Автор: Pruszyński   Bogdan  

Теги: diagnostyka   medycyna   radiologia  

ISBN: 83-200-2780-2

Год: 2003

Похожие

Rezonans Magnetyczny i Tomografia Komputerowa w praktyce klinicznej

O Piaście i piaście

O Kreml i Smoleńszczyznę. Polityka Rzeczypospolitej wobec Moskwy w latach 1607-1612

Standardy Badań USG

Текст 
                    DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
Rtg, TK, USG, MR i medycyna nuklearna
Pod redakcją


I
BOGDANA PRUSZYNSKIEGO


Sc6/11
TSE/M ·




"


,


,


p


,


"


t


ł


,


,


\


.....


L3
A3
F51


.


to


1810
L 955


'"


r


r
"tt
t
". ....


ł.


-


--.ł.


Wydawnictwo Lekarskie PZWL





DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
Rtg, TK, USG, MR i m.edycyna nuklearna
Pierwsze wydanie podręcznika ukazało się trzy lata temu.
imo to zaistniała konieczność ponownego wydania,
ponieważ w radiologii - na progu XXI wieku - nastąpił istotny postęp
i powstały nowe tendencje.
Nowości te złożyły się na pokaźne uzupełnienie treści książki.
Zachowany został podział na część ogólną, w której omówiono podstawy
metodyczne poszczególnych technik obrazowania, oraz szczegółową
- obejmującą diagnostykę obrazową narządów,
ze szczególnym podkreśleniem wskazań do badań,
podstaw patomorfologicznych stwierdzanych obrazów
oraz diagnostyki różnicowej.
Ogromną wartość dydaktyczną mają bardzo liczne, dobrze dobrane
ilustracje. W obecnym wydaniu naniesiono na nie wiele oznaczeń
I rezentowanych rodzajów patologii, co bardzo ułatwia zdobywanie
-.' umiejętności odczytywania wyników badań obrazowych.
Podręcznik przeznaczony jest dla studentów wydziałów
lekarskich i stomatologicznych.
Skorzystają z niego również lekarze, w tym radiolodzy.
f' ,., 'j "'- <
"" ł . .
,
; ,-. t
.."
.' ..
 ,
.w
.
..
30 '.. 31 . ' 32
..
ł
"
" t
*  ",.
, ...
38 39 ,  . 40
. -" .
..
r
ISBN 83-200-2780-2
#'
-46 \
47
-48
 ,0
:i ł "\-
".:, _.:::. 1 1
..:.:-:-:.-.,.- www. pzw . p
78S320 027808


DIAGNOSTYKA OBRAZOWA


AUTORZY
prof. dr hab. med.
Bogusława BENENDO- KAPUŚCIŃSKA
dr med.
Agnieszka BIEJAT
doc. dr hab. med.
Romana BOGUSŁAWSKA
dr med.
Janusz BRUSZEWSKI
dr med.
Michał BRZEWSKI
dr med.
Andrzej CIESZANOWSKI
prof. dr hab. med.
, ,
Grażyna CIESLINSKA- WILK
prof. dr hab. med.
Janina DZIUKOWA
dr hab. med.
Jacek FIJUTH
prof. dr hab. med.
Irena FLESZAROWA
prof. dr hab. med.
Marek GOŁĘBIOWSKI
prof. dr hab. med.
Teresa GOŹDZIK-ŻOŁNIERKIEWICZ
prof. dr hab. med.
,
Bożena GORAJ
prof. dr hab. med.
Wiesław GRABAN
prof. dr hab. med.
Olgierd KAPUŚCIŃSKI
lek. med.
Małgorzata KOBYLECKA
prof. dr hab. med.
Henryk KOWALSKI
prof. dr hab. med.
,
Leszek KROLICKI
prof. dr hab. med.
,
Stanisław LESZCZYNSKI
lek. med.
Ewa MACIEJEWSKA
dr med.
Grzegorz MAŁEK
prof. dr hab. med.
,
Andrzej MARCINSKI
dr med.
Anna OSÓBKA-MORAWSKA
dr hab. med.
Ryszard PACHO
dr med.
Krystyna POTOCKA
prof. dr hab. med.
Bogdan PRUSZYŃSKI
dr hab. med.
Olgierd ROWIŃSKI
dr hab. med.
Marek SĄSIADEK
mgr
Tomasz SIEDLECKI
prof. dr hab. med.
Ludwik SMAJKIEWICZ
dr hab. med.
Piotr SOSNOWSKI
dr med.
Renata SZAMOWSKA
prof. dr hab. med.
Małgorzata SZCZERBO- TROJANOWSKA
dr med.
Anna TARNOWSKA
prof. dr hab. med.
Jerzy WALECKI
dr med.
Ewa WESOŁOWSKA
prof. dr hab. med.
Jerzy ZAJGNER
prof. dr hab. med.
,
Szczęsny Leszek ZGLICZYNSKI
prof. dr hab. med.
,
Andrzej ZIEMIANSKI


DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
Rtg, TK, USG, MR i radioizotopy
Wydanie II unowocześnione
Pod redakcją
I
prof. dr. hab. med. BOGDANA PRUSZYNSKIEGO
. ..' ')v ''\,:"':. :."" .)  ,
l.
'. .' ,;tł.
.; . "
" .
. . )-.
>" .ł :....,. ... ..... <
-
. '), , ,
,  . .
. .".... -. ""..> ...... "..
w....,..... .,.. '. .....,.  """ '
_",-:". .' -J . . -:r . .... . .'. '>.#: ." :......
.d_ :( ,\, . "ł
,,': ,,:. :,' . ". -: . ,':. ,:' ::
'.! ":., .- -. ..
) '. <", .'  ";:.::
,
,'u '.
. ....' \. ..  '\::. ".
. ,:,,'
:'  ' :,<< , '. ", .: v ...... _ '. '. > ;..,. :&JłO.. .
 1'. .. : ... .......". . -.
I ., '. ..... .. ,
, .'''',,'''''  ił' 
w
\I
"".. ." .... 1.." .:- ...... ... .' ..;,
"ł'"i! : I ." ".:.. .. : "t::;.  .  "u . >'",
. . ). . . ... '. . \ .
! >1 ...., . I: ,;"  '. ,,{ > ..i'
, ..jt o'. .' '..
.>tł;:.... . . .' '{ '. .:: . :. , .
_o, H> u ,"
<'
-. ..:
. . .
,>'.  :..' t' "'. .'0 ,'O .
">'1---- > . .- '- :-:.
... .,
" '/'." ...."... ,.: :: . . .1'
A ...... ,  ł' :.; ..
. ...' )1. ...._..;.- . .;,..;
'. ....
"
>Fł  s, .
!; , ,. . ;...
 łji>. .
.,..7'-..Ał - '.. "
. . ....,. ,... .....U
"
 ł "';'11-:$.-..--"=,' _m .;-'<-"''''''
...'
:..m . . .:.. ,fi*.
..': -- {;..  -ł '  .,., .,
., . o'
I
I.
Warszawa
Wydawnictwo Lekarskie PZWL


(Q Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, 2003
Wszelkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
UWAGA In
KOPIOWANIE
ZABIJA
KSIĄŻKĘ
!
Podręcznik dotowany przez Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu.
Redaktor merytoryczny: mgr Elżbieta Michalska
Redaktor techniczny: Krzysztof Nalepa
Korekta: Zespół
Projekt okładki i stron tytułowych: Artur Levvandovvski
ISBN 83-200-2780-2
Wydanie II unowocześnione
Wydawnictwo Lekarskie PZWL
00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10
tel. (0-prefix-22) 695-40-33
Księgarnia wysyłkowa:
tel. (0-prefix-22) 695-44-80
infolinia: O 801-142-080
www.pzwl.2!
e-Inail: promoczwl.l2!
Skład i łamanie: GABO s.c., Milanówek
Druk i oprawa: Pabianickie Zakłady Graficzne S.A., Pabianice
,
ł
.-


PRZEDMOWA DO DRUGIEGO WYDANIA
ł
Trzy lata dzielące nas od pierwszego wydania pod-
ręcznika "Radiologia - diagnostyka obrazowa" to
stosunkowo krótki okres, szczególnie w rozwoju na-
uki i techniki. Niemniej w pierwszych latach XXI
wieku w wielu dziedzinach dało się zaobserwować
istotny postęp i nowe tendencje, które wyznaczają
kierunki rozwoju w najbliższej przyszłości. W dia-
gnostyce obrazowej sprowadzają się one głównie do
następujących zasadniczych punktów:
. Rozszerzenia zainteresowań badawczych, które
- inspirowane osiągnięciami biologii molekularnej
- w większym stopniu niż dotychczas uwzględnia-
ją zaburzenia czynnościowe na poziomie komórki,
a także parametry ilościowe regionalnego przepły-
wu krwi przez tkanki i narządy. Obok tradycyj-
nych studiów dotyczących głównie patomorfologii
i skuteczności rozpoznawczej stosowanych metod
prowadzone są liczne badania dotyczące intensyw-
ności wewnątrzkomórkowej przemiany materii
oraz takich zjawisk, jak apoptoza, angiogeneza,
perfuzja i dyfuzja. Badania tego typu, posługujące
się w pierwszym rzędzie technikami stosowanymi
w medycynie nuklearnej, magnetycznym rezonan-
sem i tomografią komputerową, mogą przyczynić
się do pogłębienia wiedzy na temat etiologii i/lub
patogenezy wielu schorzeń oraz do wcześniejsze-
go ich rozpoznania.
. Postępującej stopniowo zmiany środowiska pracy
lekarzy radiologów i techników elektroradiologii.
Polega ona na całkowitym wyeliminowaniu analo-
gowych systemów zapisu obrazu i zastąpieniu ich
zapisem cyfrowym, komputerowymi układall1i pa-
mięciowymi i prezentacją wyników badania na
monitorze obrazowym. Spośród wielu zalet syste-
" -; . ...
mu tego typu warto zwrOCIC uwagę na naJwaznIeJ-
sze: zmniejszenie stosowanych dawek promienio-
wania jonizującego oraz zwiększenie skuteczności
rozpoznawczej i efektywności pracy. Możliwość
elektronicznej archiwizacji wyników badań i prze-
syłania ich za pomocą miejscowych i/lub ze-
wnętrznych sieci, np. Internetu, silnie integruje za-
kład radiologii z oddziałami klinicznymi, blokiem
operacyjnym, placówkami lecznictwa otwartego
oraz z innymi ośrodkami medycznymi w skali
miasta, kraju i świata.
. Zwiększenia roli tomografii komputerowej w co-
dziennej praktyce lekarskiej. Wprowadzenie na ry-
l,.
nek zestawów z wielorzędowym układem detekto-
rów zwiększa możliwości rozpoznawcze metody.
Olbrzymia ilość danych pomiarowych uzyskiwa-
nych w czasie jednego badania powoduje znaczną
poprawę różnego typu prezentacji, szczególnie
prezentacji przestrzennych, a także wirtualnych
endoskopii. Metoda znajduje obecnie szersze za-
stosowanie w badaniach serca i układu naczynio-
wego, włącznie z oceną stanu anatomicznego tęt-
nic wieńcowych.
. Większego niż dotychczas wykorzystania metod
obrazowych w dydaktyce przed- i podyploll1owej.
Dokładne odzwierciedlenie budowy ciała ludzkie-
go, często w barwnej prezentacji przestrzennej,
oraz zmian morfologicznych i czynnościowych
w przebiegu różnych schorzeń, zachęca do wyko-
rzystania wyników badań w nauczaniu anatomii
prawidłowej i patologii oraz fizjologii i fizjopato-
logii.
Przedstawione powyżej główne kierunki rozwoju
badań obrazowych zostały zasygnalizowane w kolej-
nym wydaniu podręcznika, szczególnie w rozdziałach
poświęconych medycynie nuklearnej, tomografii
komputerowej i radiologii cyfrowej. W związku z ko-
niecznością dostosowania przepisów o bezpiecznym
stosowaniu promieniowania jonizującego do norm
obowiązujących w Unii Europejskiej unowocześnio-
ne zostały rozdziały: "Radiobiologia" i "Ochrona
przed promieniowaniem jonizującym". Spośród
zmian, które - mam nadzieję - podniosą wartość dy-
daktyczną podręcznika, należy wYll1ienić poprawę ja-
kości rycin i oznaczenie prezentowanych rodzajów
patologii, szczególnie tych, które mogą być trudne do
oceny dla czytelnika o małym doświadczeniu w inter-
pretacji badań obrazowych.
Raz jeszcze pragnę serdecznie podziękować
wszystkim współautorom. Ich zespół został rozsze-
rzony o dwóch kolejnych wybitnych specjalistów:
profesora Leszka Królickiego i dr. hab. med. Jacka
ijutha. Osobno pragnę podziękować Pani mgr Zofii
Zakowskiej, Prezes Wydawnictwa Lekarskiego
PZWL, oraz wielu Jej Współpracownikom za trud
i zaangażowanie w realizację wzorowej szaty edytor-
skiej podręcznika.
Bogdan PrusZYl1Ski
Warszawa, 2003 rok


PRZEDMOWA DO PIERWSZEGO WYDANIA
w ] 983 roku ukazało się trzecie, ostatnie wydanie
podręcznika "Radiologia" pod redakcją profesora
S. L. Zgliczyńskiego. Publikacja ta, przeznaczona
w zasadzie dla studentów medycyny, szybko zyskała
również uznanie lekarzy, a w szczególności lekarzy
radiologów. Podstawą sukcesu wydawniczego było
zwięzłe, kompleksowe opracowanie diagnostyki ob-
razowej z uwzględnieniem ówczesnego stanu wiedzy
oraz programu nauczania przeddyplomowego.
W marcu 1998 roku profesor Zgliczyński zwrócił
się do mnie z prośbą o unowocześnienie wyn1ienionej
pozycji zgodnie z postępem, jaki dokonał się w dzie-
dzinie ultrasonografii, tomografii konlputerowej i re-
"
zonansu magnetycznego. Swiadomy wyróżnienia
i czekającej mnie odpowiedzialności przyjąłem
wstępne założenie, że nowe opracowanie powinno
być kontynuacją poprzedniego. Jest to zatem pod-
ręcznik zbiorowy, napisany przez wybitnych specjali-
stów reprezentujących różne ośrodki. Zachowany zo-
stał podział dzieła na dwie zasadnicze części - ogólną
i szczegółową. W pierwszej omówione zostały pod-
stawy 11letodyczne ultrasonografii, radiodiagnostyki
medycyny nuklearnej i rezonansu magnetycznego
oraz warunki ich bezpiecznego stosowania. W części
drugiej natomiast omówiono diagnostykę obrazową
poszczególnych narządów. Autorzy zwrócili szcze-
gólną uwagę na wskazania do badań obrazowych,
podstawy patoll1orfologiczne stwierdzanych objawów
oraz diagnostykę różnicową.
Pragnę podziękować autorom poszczególnych roz-
działów za życzliwość i rzeczową współpracę. Ich
wiedza i doświadczenie przyczyniły się do znacznego
wzbogacenia przekazywanych Czytelnikowi treści.
Osobne podziękowania należą się wielu Koleżankom
i Kolegom, którzy umożliwili skompletowanie 111ate-
riału ilustracyjnego, a w szczególności Pani profesor
E. Kuligowskiej z Uniwersytetu w Bostonie oraz pro-
fesorom R. Passariello i P. Pavone z Uniwersytetu
"La Sapienza" w Rzymie, profesorom G. Marchalowi
i L. Van Hoe z Katolickiego Uniwersytetu w Leuven,
a także profesorowi L. Królickiemu, dr. hab. 111ed.
M. Elwertowskiemu, dr med. E. Leowskiej, dr. med.
K. Lerchowi i dr Jl1ed. H. Markiewicz.
Oddając w ręce Czytelnika nowoczesny, bogato
ilustrowany podręcznik, mam nadzieję, że zostanie
on przyjęty życzliwie i z podobnym zainteresowa-
niem jak dzieło mojego nauczyciela.
Bogdan PrusZ)'J1ski
Warszawa, 1999 rok
-


,
SPIS TRESCI
CZĘŚĆ OGÓLNA
..................
l. Zarys dziejów radiologii lekarskiej
- Szczęsny Leszek ZgliczY1lski, Bogdan
Pruszyński . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
2.l. Ultrasonografia - Henryk KO'ł'valski, TOl1l{lS
Siedlecki . . . . . . . . . . . . . .. ...
2.1.1. Fizyczne podstawy ultrasonografii . . . .
2.1.2. Aparatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Rezonans magnetyczny - T0111as: Siedlecki,
Henryk KOl'va/ski ..............
2.2.l. Fizyczne podstawy obrazowania rezonansu
magnetycznego . . . . . . . . . . . . .
2.2.2. Podstawy techniczne dLiałania aparatury
rezonansu lllagnetycznego .......
2.2.3. Sekwencje impulsów w rezonansie nlagne-
tycznym. Zasady otrzynlywania obrazów
2.3. Rentgenodiagnostyka - Jerzy Zajgller . . . .
2.3.1. Powstawanie promieni rentgenowskich. . .
2.3.2. Wzajemne oddziaływanie pronlieniowania
rentgenowskiego i materii . . . . . . . . . .
2.3.3. Właściwości proInieniowania rentgenowskiego
2.3.4. Podstawy techniczne rentgenodiagnostyki . .
2.3.5. Urządzenia do diagnostyki rentgenowskiej . .
2.3.6. Systemy obrazowania w rentgenodiagnostyce .
2.4. Medycyna nuklearna - Wiesł{HV Gra/Jall,
Małgor:.a(a Kobylecka, Les:ek KrÓliL-.ki . .
2.4.1. Podstawy IlletodycLne .......
2.4.2. Aparatura diagnostyczna . . . . . . . . . . .
2.4.2.1. Pozy tonowa tomografia emisyjna . . .
2.4.2.2. Zastosowania kliniczne techniki PET
2.4.3. Tomografia radioizotopowa . . . . . . . . . .
2.4.4. Wskazania i przeciwwskazania do badań
izotopowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.5. Ochrona radiologiczna w badaniach
radioizotopowych . . . . . . . . . . . . . .
2.4.6. Interpretacja badania radioizotopowego
2.5. Radiologia cyfrowa - Bogdall Prusy1iski .,.
2.5.1. Definicja i podstawowe pojęcia . . . .
2.5.2. Różnice między analogowYlll i cyfrowynl
zapisem obrazu . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.3. Stanowiska pracy w cyfrowYlll zakładzie
radiologii ....................
2.5.3.1. Stanowisko do konwencjonalnych badań
radiologicznych . . . . . . . . . . . .
2.5.3.2. Stanowisko prezentacji i opisu badań ....
2.5.4. Cyfrowe archiwum . . . . . . . .
2.5.5. Zalety i wady radiologii cyfrowej ...
13
15
21
21
21
24
29
29
35
37
43
43
44
45
46
48
49
53
54
55
55
57
58
59
59
59
59
59
60
62
62
63
63
63
,
3. Srodki cieniujące stosowane w badaniach
obrazowych - Marek Gołębio\ivski . . . . . .
3.1. Środki cieniujące stosowane w rentgeno-
diagnostyce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.1. Środki cieniujące nierozpuszczalne w wodzie
"
3.1.2. Srodki cieniujące rozpuszczalne w wodzie
"
3.2. Srodki cieniujące stosowane w badaniach
rezonansu magnetycznego . . . . . . . . . . . .
"
3.2.1. Srodki cieniujące pozytywne . . . . . .
"
3.2.2. Srodki cieniujące negatywne .......
"
3.3. Srodki cieniujące stosowane w badaniach
ultrasonograficznych . . . . . . . . . . . . . . .
4. Radiobiologia - Jacek Fijuth . . . . . . .
4.1. Oddziaływanie promieniowania jonizującego
z Illaterią . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.1. Oddziaływanie cząstek naładowanych z nlaterią
4.1 .2. Odd7iaływanie neutronów z materią . . . . .
4.1.3. Oddziaływanie promieniowania elektro-
Illagnetycznego z materią . . . . . .
4.1.4. Dawki proIllieniowania . . . . . . .
4.2. Działanie promieniowania jonizującego
na kOIllórki i tkanki ...............
4.2.1. Odpowiedź systemu biologicznego na napro-
Illienianie - tarcze komórkowe . . . . . . . .
4.2.2. Wpływ promieniowania na cykl kOIllórkowy,
DNA i inne struktury wewnątrzkomórkowe
4.2.3. Rozpoznawanie i naprawa uszkodzeń DNA
4.2.4. Apoptoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Zależność biologicznych efektów pronlienio-
wania od podanej dawki . . . . . . . . . . . . .
4.4. Typy odczynów poprolniennych w tkankach
4.5. Somatyczne skutki promieniowania . . . . .
4.5 .1. Wczesne skutki sOlllatyczne . . . . . . . . . .
4.5.2. Skutki pronlieniowania dla organiznlu w życiu
wewnątrzmacicznym ...........
4.6. Późne skutki promieniowania, poproIllienna
kancerogeneza . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Ochrona przed promieniowaniem
jonizującym - Jacek Fijuth . . . . . . . . . .
"
5.1. Zródła promieniowania jonizującego i geneza
systeInu ochrony radiologicznej. .......
5.1.1. Naturalne promieniowanie tła . . . . . . . . .
5.1.2. Ekspozycja na prolllieniowanie
5.1.3. Produkty użytkowe ..............
5.2. Stochastyczne i deterministyczne efekty
.. .
promienIowania .........
5.3. Definicje i jednostki . . . . . .
5.4. Indywidualne dawki graniczne ....
65
65
65
65
68
68
69
70
71
71
71
72
72
73
73
73
74
75
76
76
77
77
77
79
80
82
82
82
83
83
83
84
85


8 Spis treści
5.5. Ekspozycja zawodowa na promieniowanie
. . .
JonIZUjące .................
5.5. l. Sposoby ochrony przed prolnieniowaniem
5.5.2. Kontrola dawek indywidualnych . . . . . . .
5.5.3. Kontrola dozymetryczna środowiska pracy.
5.5.4. Kontrola lekarska . . . . . . . . . . . .
5.6. Ekspozycja medyczna na promieniowanie
. . .
JonIZUjące .................
5.7. Zasady ochrony pacjenta przed nadll1ierną
ekspozycj ą . . . . . . . . .
5.8. EkspoLycja ludności . . . . . . .
5.9. Ekspozycja potencjalna . . . . .
5.10. Program ochrony radiologicznej . . .
.. .. .. .. .. ..
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA
..........
6. Głowa i szyja . . . . . . . . . .. .....
6.1. Ośrodkowy układ nerwowy - Marek Golębiovvski,
Jerzy Walecki. . . . . .. ..........
6.1.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . . .
6.1.2. Anatolnia radiologiczna . . . . . . . . . .
6.1.3. Podstawy interpretacji obrazów mózgowia
6. 1 .4. Wady rozwojowe ...
6. I .5. U razy ........ . . . . . .
6. 1 .6. Choroby naczyniowe ......
6. l. 7. Guzy mózgu . . . . . . . . . .
6. I .8. Zmiany chorobowe przysadki 111ózgowej .
6. l. 9. Zapal e n i a ...................
6.1.10. Choroba Alzheimera i inne przyczyny
otępienia . . . . . . . . . . . . . . .
6.1. J I. Stwardnienie rozsiane .........
6.2. Oczodół i jego Lawartość - Piotr Sosl1o'ł't'ski
6.2.1. Anatomia ......
6.2.2. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . .
6.2.3. Zmiany chorobowe . . . . . . . . . . . .
6.3. Kość skroniowa - Irena Fles{lro'ł'v{l. Teresa
God-;,ik-Żolnierkie'ł'vicz . . . . . . . . . . .
6.3. I. Metody badania. Anatomia radiologiczna
6.3.2. Zapalenia ucha środkowego. . . . .
6.3 .3. U raz y ....... ....
6.3.4. Nowotwory ................
6.3.5. Wady rozwojowe ....... ...
6.4. Jalny nosa i zatoki przynosowe - R0l11alUl
Boguslavvska . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4.1. Metody badania. Anatomia radiologiczna
6.4.2. Wady rozwojowe i odmiany budowy
anatoll1icznej zatok przynosowych . . . . . .
6.4.3. Zapalenia .............
6.4.4. Polipy . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4.5. Nowotwory i zlniany guzopodobne ...
6.4.6. Urazy ...............
6.5. Gruczoły ślinowe - Grayn{l Cielli1iska- Wilk.
6.5.1. Metody badania . . . . . . .. .......
6.5.2. Anatoll1ia radiologiczna . . . . .
6.5.3. Kamica przewodów ślinowych . . . . . . . .
6.5.4. Zmiany zapalne . . . . . . . . . . .
6.5.5. Nowotwory ..................
6.6. Narząd żucia - Gravl1a Cie.fliTiska- Wilk
6.6.1. Metody badania zębów i tkanek okołozębo-
wych . . . . . . . . . . . .
6.6.2. Anatomia radiologiczna . . . . . . . . . .
6.6.3. Zapalenia ........
6.6.4. Urazy .....................
6.6.5. Nowotwory
86
86
87
87
87
88
90
91
91
91
93
95
95
95
97
97
101
104
106
108
111
112
114
114
1 16
I 16
l 17
118
124
125
126
127
127
128
130
130
131
133
133
134
136
137
137
138
138
139
139
141
141
143
143
144
146
6.6.6. ZI11iany chorobowe stawu skroniowo-
-żuchwowego. . . . . . . . . . . . . .
6.7. Gardło - Irena Flesarovva, Anna Osobka-
- M o ra vv s ka . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.7.1. Anatomia radiologiczna. Metody badania . . .
6.7.2. Uchyłek Zenkera . .. ........
6.7.3. Achalazja gardłowa .... . . . . . . . . . .
6.7.4. Nowotwory . . . . . . . . . . . . . . . .
6.8. Krtań -Irena Fleszarovva, Anna Osóbka-
-Mor{[\;vska . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.8.1. Anatoll1ia radiologiczna. Metody badania.
6.8.2. Porażenie nerwu krtaniowego dolnego
6. 8 . 3 . U raz y . . . . . . . . . . . .. ...
6.8.4. Torbiel kieszonki krtaniowej . . . . . . . .
6.8.5. Rak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.9. Badanie radiologiczne chorych z zaburzeniami
połykania - Grażyna CieśliTiska- Wilk . . . .
7. Klatka piersiowa . . . . . . . . .. ...
7.1. Płuca i opłucna - Boguslavva Benendo-
v ..... k
-l\..apUSClnsa . . . . . . . . . . . . . .
7.1.1. Metody badania . . . . . . . . . . . .
7.1.2. Obraz rentgenowski klatki piersiowej w pro-
jekcji tylno-przedniej .... .......
7.1.3. Anatoll1ia radiologiczna płuc
7. 1 .3. l . Płaty . . . . . . . . . . . .
7.1.3.2. Segmenty . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.3.3. Oskrzela .......
7.1.3.4. Naczynia płucne
7.1.3.5. Układ chłonny płuc. .
7.1.4. Podstawy patomorfologiczne objawów
radiologicznych ............
7.1.4.1. Niedodll1a. . . . . . . . . . . . . . .
7.1.4.2. Zagęszczenia typu pęcherzykowego
7.1.4.3. Zmiany śródll1iąższowe ..........
7.1.4.4. Obraz jamy . . . . . . . . . . . . . .
7.1.4.5.Cieńokrągły ................
7.1.4.6. Zwapnienia w węzłach chłonnych i płucach
7.1.5. Wady rozwojowe płuc ...........
7.1.5.1. Niedorozwój płuca .......
7.1.5.2. Sekwestracja płuca .
7. l. 6. Zapal enia płuc . . . . . . . . . . . . . .
7. 1.6. 1 . Płatowe zapalenie płuc
7.1.6.2. Odcinkowe (segmentowe) zapalenie płuc
7.1 .6.3. Odoskrzelowe zapalenie płuc
(bronchojJneull1onia) . . . . . . . . . . .
7. 1 .6.4. Zapalenie płuc j opłucnej (pleurojJneŁllnonia)
7.1.6.5. Gronkowcowe zapalenie płuc ...
7.1.6.6. Zapalenie płuc na tle wirusowym . . .
7.1.6.7. Pierwotniakowe zapalenie płuc . . . . .
7.1.7. Ropień płuca . . . . . . . . . . . . . .
7.1.8. Gruźlica płuc . . . . . . . . . . . . .. ...
7.1.8.1. Gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian
narządowych . . . . . . . . . . . . . .
7.1.8.2. Gruźlica pierwotna węzłów chłonnych
i węzłowo-płucna . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.8.3. Ostra gruźlica prosówkowa .........
7.1.8.4. Gruźlica rozsiana podostra i przewlekła . . .
7.1.8.5. Gruźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa
7.1.8.6. Gruźlica naciekowa. . . . . . . . . . . .
7.1.8.7. Zapalenie płuc serowate . . . . . . . . .
7.1.8.8. Gruźlica przewlekła włóknisto-jamista ...
7.1.8.9. Marskość gruźlicza płuc . . . . . . . . . .
7.1.8.10. Gruźlicze zapalenie opłucnej . . . . .
147
149
149
150
150
151
154
154
155
156
157
]57
159
16 J
161
16 ]
162
162
162
164
164
166
166
167
167
167
168
168
169
170
170
170
170
170
170
171
17]
172
172
173
173
173
174
175
]75
175
176
176
176
177
177
178
179


Spis treści 9
t
7.1. 9. Sarkoidoza płuc . . . . . .. ........
7.1.10. Zator tętnicy płucnej . . . . . . . . . . . . . .
7. 1.1 1 . Zespół płuca wstrząsowego .......
7.1.12. Zmiany płucne w chorobach ogólno-
ustrojowych . . . .
7.1.13. Rozedlna płuc. . . .
7.1.14. Pylica płuc . . . . . . .
7.1.15. Choroby oskrzeli . . .
7.1.15.1. Ciało obce w oskrzelu . . . . . .
7.1.15.2. Rozstrzenie oskrzeli . . . . .
7.1.15.3. Przewlekła nieswoista choroba oskrzelowo-
- płucna . . .. ..........
7.1.16. Nowotwory płuc . . . . . . . . . . . .
7. 1.16.1. Rak oskrzela . . . . . . . .
7.1.16.2. Gruczolak oskrzela. ........
7.1.16.3. Przerzuty nowotworowe do płuc
7. 1.17. Choroby opłucnej .... .........
7.1.17.1. Zapalenie opłucnej . .. .........
7. L.17 .2. P1euritis calcarea . . . . . . . . . . . . . . .
7.1.17.3. Diagnostyka ultradźwiękowa płynu w ja}nie
opłucnej .......
7. 1.17.4. Odma opłucnowa ..............
7.1.17.5. Nowotwory opłucnej . . . . . . . . . . . . .
7.1.18. Podstawy diagnostyki różnicowej w chorobach
płuc i opłucnej . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2. Serce i duże naczynia - Olgierd Kapu'<:ciTiski
7.2.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2.2. Anatomia radiologiczna. . . . . . . . . .
7.2.3. Podstawy patomorfologiczne objawów
radiologicznych . . . . . . . . . . . . . .
7.2.3.1. Uogólnione powiększenie serca. ......
7.2.3.2. Powiększenie poszczególnych jam serca
7.2.3.3. Szerokość dużych naczyń odchodzących od
s e rc a . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2.3.4. Zmiany w krążeniu płucnym i płucach . .
7.2.4. Wady wrodzone serca i dużych naczY}l
7.2.4.1. Ubytek przegrody lniędzyprzedsionkowej
7.2.4.2. Ubytek przegrody międzykomorowej.
7.2.4.3. Przetrwały przewód tętniczy (Botalla)
7.2.4.4. Wrodzone zwężenie tętnicy płucnej
7.2.4.5. Zespoły Pallota ..............
7.2.4.6. Zwężenie cieśni aorty (coarctatio aortae)
7.2.5. Wady nabyte serca ..............
7.2.5.1. Zwężenie zastawki dwudzielnej (Lwężenie
mi tr al n e ) . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2.5.2. Niedomykalność zastawki dwudzielnej
7.2.5.3. Skojarzona wada Illitralna . . . . . . . .
7.2.5.4. Zwężenie zastawki aorty ........
7.2.5.5. Niedomykalność zastawki aorty. . . . .
7.2.5.6. Skojar Lona wada aortalna. ....
7.2.5.7. Wada mitralno-aortalna . . . . . . . . . .
7.2.5.6. Wada wielozastawkowa . . . . . . . .
7.2.6. Miażdżyca aorty i nadciśnienie tętnicze
7.2.7. Tętniaki aorty piersiowej . . . . . . . . . . .
7.2.8. Choroba niedokrwienna serca i }l1iażdżyca
tętnic wieńcowych ......
7.2.9. Serce płucne . . . . . . . . . . . .
7.2.10. Zmiany chorobowe osierdzia . . . . .
7.2.10.1. Wysiękowe zapalenie osierdzia . . . . . . .
7.2.10.2. Zaciskające zapalenie osierdzia . . .
7.2.11. Nowotwory serca i osierdzia . . . . . . .
7.2.1 1 .1. Pierwotne nowotwory serca .. ...
7.2.1 1.2. Pierwotne nowotwory osierdzia . . . . . . .
7.2.11.3. Nowotwory przerzutowe osierdzia i serca. .
179
179
181
181
181
182
183
183
184
184
185
185
188
189
189
189
191
192
192
193
193
195
195
197
199
199
200
202
202
203
204
205
206
207
208
209
210
210
213
') 14
214
215
216
216
216
217
217
'/ 18
221
') 21
222
222
223
223
'/ 24
224
7.2. 12. Badania radiologiczne po zabiegach kardio-
c h i ru rg i c z n y c h ...............
7.3. Śródpiersie - BogusłaY\;'a Benendo-Kapuści1iska
7.3.1. Metody badania . . . . . . . .
7.3.2. Guzy . . . . . . . . . . . . . .
7.3.2.1. Guzy śródpiersia przedniego. . . . . . . . .
7.3.2.2. Guzy śródpiersia środkowego . . . . . .
7.3.2.3. Guzy śródpiersia tylnego. ... ...
7.3.2.4. Tętniaki aorty piersiowej. . . . . . . . . . .
7.3.3. Zapal en i e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.3.4. Odma śródpiersia . . . . . . . . . . . . . . .
7.4. Przełyk - Bogdan Pruszy1iski, StanisłaH'
LescZYliski . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . . .
7.4.2. Anatomia radiologiczna . . . . .. .....
7.4.3. Symptolnatologia chorób przełyku . . .
7.4.4. Zapalenie. . . . . . . . . .. ...
7.4.5. Nowotwory . . . . . . .
7.4.6. Zylaki przełyku ........
7 .4.7. A c h a l azja ..........
7.4.8. Twardzina . . . . . . . . . . . .
7.4.9. Ciało obce w przełyku. . . . . . . .
7.4.10. Uchyłki przełyku . . . . . . . . . .
7.4.11. Perforacja przełyku .. ..........
7.4.12. Podstawy różnicowania chorób przełyku. .
7.4.13.Przełykoperowany . . . . . . . . . . . . . .
7.5. Przepona - Bogdan Pruszy,iski . . . . . . .
7.5. l. Anatomia. . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.5.2. Metody badania. Anatomia radiologiczna
7.5.3. Patologia przepony ..............
7.5.3.1. Nieprawidłowe położenie przepony ...
7.5.3.2. Zaburzenia czynności przepony . . . . . . .
7.5.3.3. Nieprawidłowości zarysu przepony . . .
7.5.3.4. Przepukliny przeponowe . .. .. ...
7.5.3.5. Różnicowanie patologicznych procesów
okołoprzeponowych . . . . . . . . . . .
7.6. Urazy klatki piersiowej - Bogdan PrusZYliski .
7.6.1. Złalnania żeber ........
7.6.2. Obrażenia opłucnej ..........
7 .6. 3 . U raz y płu c a . . . . . . . . . . . . . .
7.6.4. U szkodzenie tchawicy i oskrzeli
7.6.5. Zmiany urazowe śródpiersia. . . .
7.6.6. Uszkodzenia serca i dużych naczyń.
7.7. Sutek - Janina Dziukotva, Etva Wesołott'ska
7.7.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . .
7.7.2. Metody weryfikujące zmiany w sutku ....
7.7.3. Prawidłowy sutek . . . . . . . . . .
7.7.4. Nowotwory ....... ..........
7 .7 .4. l. Rak . . . . . . . . . . . . . . . .
7.7.4.2. Zmiany łagodne . .. ..........
7.7.4.3. Badania przesiewowe w raku sutka . . . . .
8. Jama brzuszna . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1. Interpretacja obrazu dwukontrastowego -
Stan islcnv LeszcZYJiski . . . . . . . . . . . .
8.1.1. Badanie promieniem pionowym. . . . . . . .
8.1.1.1. Elementy wypukłe . . . . . .. ......
8.1.1.2. Elementy zagłębione . . . . . . . . . . . . .
8.1.2: Badanie promieniem poziomym . . . .
8.2. Zołądek i dwunastnica - LudY\;'ik SJnajkieY\;'icz
8.2.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2.2. Anatomia radiologiczna . . . . . . . . . .
8.2.3. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
8.2.4. Powikłania choroby wrzodowej . . . . . .
224
225
225
226
226
228
229
230
230
230
232
232
233
234
235
236
238
239
239
240
240
241
242
242
244
244
244
246
246
247
247
248
249
249
249
250
251
252
252
252
253
253
254
255
255
255
256
258
260
260
262
262
262
262
263
263
264
266
270


1 O Spis treści
8.2.5. N owo twory ...... ... ...
8.2.5.1. Rak . . . . . . . . . .
8.2.5.2. Nowotwory łagodne . .. ...
8.2.6. rzepuklina rozworu przełykowego plzepony
8.2.7. Zołądek operowany . . . . . . . . . . .
8.3. Jelito cienkie - Stanisłatv Lescy1iski
8.3.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . .
8.3.1.1. Zdjęcie przeglądowe. . .. ........
8.3.1.2. Badanie dwukontrastowe . ... ...
8.3. I .3. Badanie jednokontrastowe . .......
8.3.1.4. Ultrasonografia. . . . . . . . . .
8.3.1.5. Tomografia komputerowa i rezonans
magnetyczny . . . . . . . . .. ......
8.3.2. Choroby jelita cienkiego
8.3.2.l. Uchyłek Meckla . . . . . . .
8.3.2.2. Zmiany zapalne .....
8.3.2.3. Zespół złego wchłaniania . . .
8.3.2.4. Nowotwory. . . . . . .. ...
8.4. Jelito grube - Stanisłcnv Leszc2Yliski
8.4.1. Metody badania . . . . . . . . . .
8.4.1. I. Przygotowanie chorego. ...
8.4.1 .2. Zdjęcie przeglądowe . . . . . . . . . . . . .
8.4.1.3. Badanie dwukontrastowe . . . . . .
8.4.1.4. Wlew bez przygotowania . . . . . . . . . .
8.4.1.5. Badanie jednokontrastowe . .......
8.4.1.6. Ultrasonografia. . . . . . . . . . . .
8.4.1.7. Tomografia komputerowa . .. ......
8.4.2. Choroby jelita grubego
8.4.2.1. Uchyłki jelita. . . . . .
8.4.2.2. Zapalenia . . . . . . . .
8.4.2.3. Nowotwory. . . . . . . . . . .
8.4.2.4. Gruczolistość (end0I11etriosis) . . . . . . . .
8.5. "Ostry brzuch" - Bogushnva Benendo-
- Kapulci1fska . . . . . . . . . .. ...
8.5.1. Niedrożność jelit ........
8.5.1. I. Niedrożność mechaniczna jelit
8.5.1.2. Niedrożność porażenna jelit . . . . .
8.5.2. Perforacja przewodu pokarmowego. . . .
8.5.3. Diagnostyka za pomocą ultrasonografii. .
8.5.4. Diagnostyka za pomocą tOlnografii kOlllpute-
roweJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.6. Wątroba - Bogdan Prusz.Yliski, R.vsz.ard Pacho .
8.6.1. Anatomia ...................
8.6.2. Metody badania. Anatomia radiologiczna
8.6.3. Zmiany ogniskowe wątroby . . . . . . . . . .
8.6.3.1. Torbiele ...................
8.6.3.2. Ropień . . . . . . . . . . .
8.6.3.3. Rak wątrobowokolnórkowy . . .
8.6.3.4. Rak z kOlnórek nabłonka dróg żółciowych .
8.6.3.5. Ogniskowy przerost guzkowy . . .
8.6.3.6. Gruczolak ..... ...........
8.6.3.7. Guzki regeneracyjne. . . . . . . . . . .
8.6.3.8. Naczyniak jamisty . . . . . . . . . . . . . .
8.6.3.9. Przerzuty do wątroby ............
8.6.3.10. Skuteczność rozpoznawcza i różnicowanie
zmian ogniskowych ... ... ...
8.6.4. Choroby miąższowe wątroby . . . . . . . . .
8.6.4.] . Stłuszczenie wątroby . . . .
8.6.4.2. Marskość wątroby . . . . . . . . . . .
8.6.4.3. Zespół Budda-Chiariego . . .
8.6.4.4. Henlochromatoza ..... .... ...
8.6.5. Badanie związane z przeszczepianiem wątroby
8.7. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe - Bogdan
Pruszy,iski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
271
271
274
275
276
278
278
278
278
280
281
281
281
281
281
28 ?
282
284
284
284
284
284
287
287
287
287
287
287
288
293
298
298
298
299
300
302
302
303
304
304
305
308
309
310
310
311
312
312
313
313
314
316
316
316
317
317
318
319
319
8.7.1. Metody badania. Anatomia radiologiczna . .. 320
8.7.2. Kamica pęcherzyka żółciowego . . . . . . .. 322
8.7.3. Zapalenie pęcherzyka żółciowego . . . . . 323
8.7.3. I. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego . .. 323
8.7.3.2. Martwicze zapalenie pęcherzyka żółciowego 323
8.7.3.3. Zakażenie bakteriami gazotwórczymi 323
8.7.3.4. Ropniak pęcherzyka żółciowego. . . . . .. 324
8.7.3.5. Peforacja pęcherzyka żółciowego . . . . .. 324
8.7.3.6. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego 324
8.7.4. Kalnica przewodowa. . . . . . . . . . . . .. 324
8.7.5. Zwężające zapalenie dróg żółciowych .... 325
8.7.6. Rak pęcherzyka żółciowego . . . . . . . . .. 325
8.7.7. Różnicowanie przyczyn utrudnionego odpływu
żółc i ...................... 326
8.8. Trzustka - Bogdan Prusz.Yliski, Renata S:alnoyvska 328
8.8. I. Metody badania. Anatomia radiologiczna. 328
8.8.2. Zapalenie trzustki .. . . . 329
8.8.2.1. Ostre zapalenie . . . . . . . . .. 329
8.8.2.2. Przewlekłe zapalenie . . . . . . . . 331
8.8.3. Rak trzustki ..... ....... 332
8.8.4. Nowotwory części wewnątrzwydzielniczej
trzustki . . . . . . . . . . . . . . .. 334
8.9. Śledziona - Bogdan Pruszy,iski . . . . . . . 336
8.9.1. Anatomia. Metody badania . . . . . . . . 336
8.9.2. Odmiany budowy i powiększenie śledziony. 336
8.9.3. Choroby śledziony . . . . . . . . . . . . . 336
8.10. Urazy narządów jamy brzusznej - Bogdan
Pruszyriski, Ryszard Pacho . . . . . . . . . .. 337
8. I O. I. Metody badania . . . . . . . . . . .. ... 337
8.10.2. Podstawy interpretacji objawów radio-
logicznych . . . . . . . . . . . . . . . . 337
8.10.3. Urazy śledziony . . . . . . . . . . 338
8. I 0.4. Urazy wątroby.. .......... 338
8. I 0.5. Urazy trzustki . . . . . . . . . . . . . 339
8.10.6. Urazy przewodu pokarmowego . 340
8.11. Układ moczowy - Andr::.ej Cies::.anoH'ski,
Bogdan Pruszy,iski . . . . . . . . . . . . . 34 I
8.11. I. Metody badania. Anatomia radiologiczna 34 I
8. I 1.2. Wady rozwojowe i wady budowy . . . . . 346
8.1 1.2.1. Nieprawidłowa liczba i wielkość nerek 346
8.11.2.2. Nieprawidłowe położenie nerek .... 346
8. I 1.2.3. Nerki zrośnięte . . . . . . . . . . . . . 346
8. I 1.2.4. Anolnalie dotyczące kształtu i budowy nerek 347
8.11.2.5. Zmiany torbielowate nelek . . . . . . . .. 348
8. I 1.2.6. Wady kielichów, miedniczek i Inoczowodów 348
8.11.2.7. Wady pęcherza moczowego ........ 349
8.11.2.8. Wady cewki moczowej . . . . . . . . . .. 349
8.11.3. Choroby torbielowate nerek. . . . . . . . .. 349
8.11.3.1. Torbiel prosta. . . . . . .. ... 349
8.11.3.2. Torbiele powikłane . . . . . . . . . . . .. 350
8.11.3.3. Torbielowatość nerek typu niemowlęcego . 351
8.11.3.4. Torbielowatość nerek typu dorosłych ... 351
8.11.3.5. Nerka wielotorbielowata (dysplazja wiei 0-
torbielowata) ................ 351
8. I 1.3.6. Torbiel wielokomorowa (nerczak torbielo-
waty wielokomorowy) ... . .. 352
8.11.3.7. Nerka gąbczasta. . . . . . . . . . . . . .. 352
8.11.3.8. Torbielowatość nerek nabyta . . . . . . .. 352
8.11.3.9. Choroby, w których występują torbiele nerek 352
8.1] .4. Choroby zapalne nerek . . . . . . . . . . 353
8.11.4.1. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek 353
8.11.4.2. Ropień nerki ............ 353
8.11.4.3. Ropowica przynerkowa . . . .. .... 354
8.] I .4.4. Roponercze . . . . . . . . . . . . . . . .. 354


Spis treści 11
8.] 1.4.5. Gazotwórcze odmiedniczkowe zapalenie
nerek . . . . . . . . . . . . . . .. ....
8.] 1.4.6. Pyelonephritis xantogranulolllatosa . . .
8.11.4.7. Martwica brodawek nerkowych . . . . .
8.11.4.8. Przewlekłe odllliedniczkowe zapalenie nerek
8.11.4.9. Gruźlica nerek . . . . . . . . . . . .
8.11.5. Guzy nerek . . . . . . . . . . . .
8.11.5.1. Rak nerkowokoInórkowy . . . .
8.11.5.2. Rak przejściowoko111Órkowy . . . . . .
8.11.5.3. Angiomyolipoma. . . . . . . . . . .
8.11.5.4. Oncocytoma . . . . . . . . . . . . .
8.11.5.5. Gruczolak i mały ( 3 CIll) rak nerki ....
8.11.5.6. Chłoniak . . . . . . . . . . . . .
8.11.5.7. Przerzuty. . . . . . . . . .
8.11.6. KaInica nerkowa . .. ....
8.11. 7. Wapnica nerek . . . .
8.11.8. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
8.11.9. Urazy układu Illoczowego . .
8.1 1.9.1. Urazy nerek ..........
8.11.9.2. Urazy pęcherza moczowego . . . . .
8.11.10. Badanie nerki przeszczepionej
8.11.11. Podstawy diagnostyki różnicowej chorób
nerek ................
8.11.12. Choroby pęcherza moczowego .. .....
8.11.12.] . Zapalenie pęcherza moczowego
8. I I . 12.2. Guzy pęcherza 111oczowego . . . . . . .
8.11.12.3. Uchyłki pęcherza Illoczowego
8.11.12.4. Przetoki pęcherza moczowego
8.11.12.5. Kall1ica pęcherza moczowego
8.11.12.6. Pęcherz neurogenny . . . . .. ......
8.12. Przestrzeń zaotrzewnowa i nadnercza - Ryszard
Pacho, Renata S-;.al11oH'ska . . . . . . . . . . . .
8.12.1. Przestrzeń zaotrzewnowa. . . . . . . . . . .
8.12.1.1. Anatomia radiologiczna. Metody badania . .
8.] 2.1 .2. Krwiak przestrzeni zaotrzewnowej .....
8. I 2.1.3. Zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej. .
8.12. ] .4. Guzy pierwotne przestrzeni zaotrzewnowej .
8.12.2.Nadnercza ...................
8.12.2.]. Metody badania. Anatolllia radiologiczna . .
8.12.2.2. Choroby lniąższu nadnerczy .
8.12.2.3. Guzy nadnerczy . . . . . . . . . . . . . . .
354
355
355
355
355
356
356
357
358
359
359
359
360
360
361
361
362
362
363
363
364
365
365
366
367
367
367
368
368
368
368
368
369
369
370
370
370
370
9. Narządy rodne - Boż,ena Córa}, E\;va
M ae i ej e\Jvs ka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
9.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . 373
9.2. Diagnostyka obrazowa w położnictwie . . .. 375
9.3. Choroby układu rozrodczego żeńskiego ... 376
9.3.1. Gruczolistość . . . . . . 376
9.3.2. Nowotwory macicy . . . . . . . . . . . 376
9.3.3. Nowotwory jajnika . . . . . . . . . . . . . 378
9.4. Choroby układu rozrodczego Inęskiego . . 379
9.4.1. Rozpoznawanie przyczyn niepłodności
u m ęzc z y zn . . . . . . . . . . . . . . . 379
9.4.2. Zmiany chorobowe gruczołu krokowego. 380
9.4.3. Zmiany chorobowe jądra i najądrza .. 380
10. Układ kostno-mięśniowy - Janusz. Brusze'rvski,
Andrzej Zielniański ........ 383
10. I. Metody badania . . . . . . . 383
10.2. Anatomia radiologiczna . . . . . . . . . .. 384
10.3. Podstawy patoIllorfologiczne . . . . . 386
10.4. Zaburzenia i wady rozwojowe (anolnaliae
congenitae) . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
10.5. Nieswoiste zapalenie kości i stawów (ostitis)
10.6. Gruźlica kostno-stawowa (turberculosis
osteoarticularis) ..............
10.7. Reumatoidalne zapalenie stawów (arthritis
rel1natoidea) . . . . . . . . . . . . . . . .
10.8. Zmiany na tle niedokrwienia . . . . . . . . . .
10.9. Choroba zwyrodnieniowa kości i stawów . . .
10.9.1. Artropatie neurogenne ..........
10.10. Guzy kości . . . . . . . . . . . . . . . .
10.10.1. Grupa I - nowotwory wytwarzające tkankę
kostną . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.10.2. Grupa II - nowotwory wytwarzające tkankę
chrzęstną. . . . . . . . . . . . . . . . .
10. ] 0.3 . Grupa III. . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.10.4. Grupa IV - nowotwory szpiku kostnego
10.10.5. Grupa V - nowotwory pochodzenia
naczynIowego . . . . . . . . . . . . . .
10.10.6. Grupa VI - inne nowotwory tkanki łącznej
10.10.7. Grupa VII - inne nowotwory kości . . .
10.10.8. Grupa IX - zmiany nowotworopodobne
zaliczane do guzów kości . . . . . . .
10.10.9. Przerzuty nowotworowe do kości. . . . .
10.11 . Choroby na tle zaburzeń hormonalnych . .
10. 12. Zllliany kości na tle zaburzeI1Inetabolizmu . .
10.13. Choroba Pageta (osteitis fibrosa) . . .
10.14. Urazy kości i stawów . . . . . . .
10.15. Stan po implantacji endoprotezy
10.16. Guzy części miękkich . . . . . .
10. 16.1. Charakterystyka obrazu rezonansu n1agne-
tycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.17. Podstawy różnicowania w chorobach narządu
ruchu i algorytlllY diagnostyczne . . .
10. I 8. Densytometria układu kostnego . . . . . . . .
11. Kanał i rdzeń kręgowy - Marek Sąsiadek
11.1. Metody badania .... ... ....
11.2. Anatomia radiologiczna . . . . . . . . . . . .
11.3. Wady rozwojowe . . . . . . . . . . . . . . . .
I 1.4. Zwyrodnieniowa ciasnota kanału kręgowego .
l J .5. Nowotwory . . . . . . . . . . . . .
11 .6. ZIlliany pourazowe . . . . . . . .
11.7. Inne procesy wewnątrzkanałowe . . . . . .
12. Układ naczyniowy - Bogdan Prusz.Yliski,
C rzegorz M alek. . . . . . . . . . . . . .
12.1. Metody badania. Anaton1ia radiologiczna
12. 1.1. Ultrasonografia . . . . . . . . . .
12.1 .2. Tomografia komputerowa. . . . . . .
12.1.3. Rezonans magnetyczny .. ........
12. 1.4. Angiografia . . . . . . . . . . .. ....
12.2. Symptomatologia chorób układu naczyniowego
12.2. I . Zwężenie naczynia . . .. ...
12.2.2. Rozszerzenie naczynia
12.2.3. Zakrzep . . . . . . . . . . . . .
12 .2 .4. Zator ...................
J 2.2.5. Przetoka tętniczo-żylna . . . . . . . . .
12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe.
12.3.] . Niedokrwienie mózgu . ., ...
12.3.2. Tętniaki aorty . . . . . . . . . .
12.3.3. Rozwarstwienie aorty . . . . . . .. ...
12.3.4. Zwężenie tętnicy nerkowej . . . . . .
12.3.5. Niedokrwienie kończyn dolnych . .. ...
12.3.6. Zespoły zakrzepowe układu żylnego . . . . .
391
393
396
398
401
403
404
406
407
408
408
410
411
411
411
414
414
416
418
419
426
428
428
431
433
434
434
434
435
437
440
441
443
445
445
445
446
447
448
453
453
453
454
454
455
455
455
458
459
460
462
464


12 Spis treści
13. Radiologia zabiegowa - Małgorzata
Szczerbo- Trojano'rvska, Olgierd RO\Jviński 470
13.1. Embolizacja .................. 470
13.2. Umieszczanie filtrów w żyle głównej . . . .. 473
] 3.3. Przezskóme zabiegi na drogach żółciowych 473
13.4. Przez skórny drenaż nieprawidłowych zbiorników
płyn u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 474
13.5. Farmakoterapia celowana ........... 474
13.6. Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa 475
] 3.7. Wewnątrzwątrobowe zespolenia wrotno-
-systemowe (TIPSS) . . . . . . . . . . . . 479
13.8. Zastosowanie stent-graftów w chorobach
naczyń ..................... 480
13.9. Usuwanie złogów żółciowych przez lożę po
drenie Kehra . . . . . . . . . . . . . . . . .. 481
13.10. Zastosowanie stentów w zwężeniach przełyku 481
14. Radiologia pediatryczna - Andrz,ej Mar-
ciński, Michał Brze\Jvski, Agnies:ka B ieja t,
Krystyna Potocka, Anna Tarno\Jvska ...
14. l. Ośrodkowy układ nerwowy . . . . . . . . . .
] 4.2. Układ kostno-mięśniowy . . . . . . . . . . . .
] 4.2.1. Wybrane problemy diagnostyki narządu ruchu
14.2.1.1. Dysplazja stawów biodrowych . . . .
1 4.2. I .2. U raz ......... ...
14.2.1.3. Zapalenie kości . . .. ...
14.2.1.4. Martwice aseptyczne . .
14.2.1.5. Choroby metabol iczne ... ...
] 4.2.1.6. Guzy kości i tkanek miękkich
14.3. Układ oddechowy i śródpiersie
14.3.1. Układ oddechowy ........
"
14.3.2. Sródpiersie . . . . . . .. ....
14.4. Układ sercowo-naczyniowy . . . . . . . . . .
14.5. Przewód pokarmowy . . . . . . . . . . . . . .
14.5.1. Okres noworodkowy . . . . . . . . . .
14.5.1. I. Wrodzone niedrożności przewodu
pokarmowego ..........
14.5.2. Okres nielTIOwlęcy . . . . . . . . . .
14.5.2.1. Przerostowe zwężenie odźwiernika . . . .
14.5.2.2. Wgłobienie jelitowe . .
14.5.2.3. Choroba Hirschsprunga ..
14.6. Układ moczowy . . . . . . . . .
14.6.1. Zakażenie układu moczowego
14.6.2. Wady wrodzone. .. ...........
14.6.3. Guzy jamy brzusznej . . . . . . . . .
482
482
484
485
485
485
486
486
486
487
487
487
488
489
492
492
492
493
493
493
495
495
496
497
498
15. Zastosowanie izotopów promieniotwór-
czych - Wiesław Graban, Małgorzata
K o b y l e c ka . . . . . . . . . . . . . . .
15.1. Diagnostyka gruczołów wydzielania
wewnętrznego . . . . . . . . . . . . .
15.1 . l. Tarczyca . . . . . . . . . . .. ...
15.1.1.1. Scyntygrafia tarczycy . . . . . . . . .
15.1.1.2. Jodochwytność . . . . . . . . .. ...
15.1.2. Gruczoły przytarczyczne . . . . . . . . . .
15. 1. 3 . Nadnercza . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.3.1. Scyntygrafia kory nadnerczy . . . .
15.1.3.2. Scyntygrafia rdzenia nadnerczy . . . .
15.1.4. Diagnostyka guzów neuroendokrynnych . . .
15.2. Diagnostyka układu kostnego .........
15.3. Diagnostyka ośrodkowego układu nerwowego.
15.3.1. Badanie przepływu krwi w mózgu . . . . . .
15.3.2. Badania receptorowe ITIÓZgU . . . . . . . . .
15.3.3. Badanie metabolizmu glukozy i zużycia tlenu
w tkance mózgowej . . . . . . . . . .
15.4. Diagnostyka nerek . . . . . .
15.4.1. Badanie statyczne nerek . . .
15.4.2. Badanie dynamiczne nerek . .. ....
15.4.3. Badanie angioscyntygraficzne ... ....
15.5. Diagnostyka wątroby i śledziony. . . .
15.5. 1. Scyntygrafia statyczna ..... ...
15.5.2. Angioscyntygrafia wątroby . . .
15.5.3. Scyntygrafia wątroby znakowanym zbiorem
krwi . . . . . . . . . . . . . . . .. ...
15.6. Diagnostyka układu pokarmowego.
15.6. l. Scyntygrafia ślinianek. . . . . . . . . .
15.6.2. Scyntygrafia przełyku . . . . . . . . .
15.6.3. Scyntygrafia żołądka . . . . . . . . . . . . .
15.6.4. Scyntygrafia czynnościowa dróg żółciowych.
15.7. Diagnostyka układu oddechowego . . . . . . .
15.7.1. Scyntygrafia perfuzyjna . . . . .. ....
15.7.2. Scyntygrafia wentylacyjna .. . . . . . . . .
15.8. Diagnostyka układu krążenia. . . . . .
15.8.1. Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego .
15.8.1.1. Znaczenie badania perfuzyjnego mięśnia
sercowego . . . . . . . . . . . . .
15.8.2. Badanie PET w kardiologii . . . . . .
15.8.3. Wentrykulografia radioizotopowa. .
15.8.4. Scyntygrafia serca w zawale . . .
15.8.5. Znaczniki obrazujące unerwienie mięśnia
sercowego . . . . . . . . . . . . . . . .
15.8.6. Wizualizacja miejsca infekcji . . . . . . . . .
15.9. Scyntygrafia zapaleń . . . . . .
Skorowidz . . . . . . . . . .
504
504
504
504
505
506
507
507
509
509
510
513
513
514
515
515
515
516
517
517
517
518
518
519
519
519
519
519
522
522
525
525
525
526
527
527
527
528
528
528
530


, , ,
CZ SC OGOLNA


,
ZARYS DZIEJOW RADIOLOGII
lEKARSKIEJ
Szczęsny Leszek Zgliczyński, Bogdan Pruszyński
8 listopada 1895 roku Wilhelm Konrad Rontgen do-
konał epokowego odkrycia nowego rodzaju promieni,
które nazwał promieniami X.
Wiadomość o niewidzialnych promieniach, które
przenikają przez ciała nieprzezroczyste, obiegła świat
lotem błyskawicy. Nie tylko najpoważniejsi fizycy
i matematycy (Warburg, Kohlrausch, Poincare, Kel-
vin, Edison), lecz także szerokie grono klinicystów na
obu kontynentach doceniło praktyczne znaczenie
epokowego odkrycia. Rozpoczął się gorączkowy wy-
ścig. Jedni sprawdzali fizyczne właściwości nowego
promieniowania, lecz pomimo olbrzymich wysiłków
nie udało się im zakwestionować nic z tego, co W. K.
Rontgen przedstawił na historycznym posiedzeniu
Fizyko-Lekarskiego Towarzystwa w Wlirzburgu
23 stycznia 1896 roku, drudzy w tynl samym czasie
stosowali promienie Rontgena w celu uwidocznienia
kości kończyn, rozpoznania złamania lub umiejsco-
wienia ciała obcego.
Były to początki rentgenodiagnostyki - nowej
dziedziny nauk lekarskich. W ciągu paru miesięcy
nowe odkrycie stało się wspólnym dobrem całej ludz-
kości.
Na ziemiach polskich promienie Rontgena szybko
znalazły zastosowanie. W lutym 1896 roku chirurg,
prof. A. Obaliński, na podstawie zdjęcia rentgenow-
skiego rozpoznał zwichnięcie w stawie łokciowym
(Przegląd Lekarski, Kraków, 22 lutego ] 896). W tym
samym roku M. Brunner zorganizował pierwszą pra-
"
cownię rentgenowską w szpitalu Sw. Ducha w War-
szawie. W Krakowie działał internista, prof. W. Ja-
worski, który stosował nowe promienie w diagnosty-
ce chorób serca i płuc. Zdjęcia wykonywano na
szklanych kliszach, posługując się prymitywnymi
urządzeniami. Czas ekspozycji musiał być niezwykle
długi - od kilkudziesięciu minut do przeszło 2 go-
dzin.
Pierwsze sukcesy, entuzjazm świata lekarskiego
i niezwykle szybkie rozpowszechnienie nowej meto-
dy badania nie były pozbawione skutków ujemnych.
Już w pierwszych miesiącach 1896 roku zanotowano
w Anglii uszkodzenia skóry rąk u osób eksponowa-
nych na działanie promieni. To z kolei zwróciło uwa-
gę na efekt biologiczny. Promienie rentgenowskie
znalazły zastosowanie w leczeniu chorób skóry. Rów-
nocześnie z rentgenodiagnostyką zaczęła się rozwijać
rentgenoterapia.
W listopadzie 1896 roku fizyk francuski, A. H.
Becquerel, wykrył obecność naturalnej promienio-
twórczości związków uranu. W następnYl11 roku roz-
winęła się nauka o budowie materii. Thol11son wpro-
wadził pojęcie elementarnej cząsteczki o ładunku
ujemnym, którą nazywa elektronem.
Rutherford z kolei wykrył promieniowanie alfa
i beta. W 1898 roku, badając rudę uranu, małżonko-
wie Maria Skłodowska-Curie i Piotr Curie odkrywają
nowe pierwiastki promieniotwórcze - polon i rad.
Okazało się, że rad emituje trzy rodzaje promieniowa-
nia: alfa, beta i gamma, przy czym promienie gamma
mają cechy fizyczne zbliżone do promieni Rontgena,
lecz są od nich znacznie twardsze, gdyż przenikają
przez płyty ołowiowe o grubości kilku centymetrów.
Dysponując już pewnym doświadczeniem w za-
kresie działania promieni rentgenowskich na tkankę
żywą, rozpoczęto próby z zastosowaniem radu w le-
czeniu nowotworów. W latach 1901-1902 rozpo-
wszechnia się radioterapia, która wraz z rentgenodia-
gnostyką składa się na nową dziedzinę nauki
- radiologię lekarską.
Lata 1900-1920 stanowią okres intensywnej pracy
organicznej nad doskonaleniem składowych części
aparatury rentgenowskiej, poszukiwaniem materia-
łów światłoczułych, odpowiednich do wykonywania
zdjęć, oraz środków cieniujących do uwidocznienia
szczegółów budowy narządów wewnętrznych, które
normalnie nie są widoczne na zdjęciu rentgenow-
skim. Był to okres pionierskiej pracy lekarzy, fizy-
ków, chemików i przedstawicieli nauk technicznych,
którzy niezależnie od granic politycznych i geogra-
ficznych, ożywieni wspólną myślą twórczą, budowali
zręby współczesnej radiologii. Wysiłki nie były da-
remne. Stworzono materialne podstawy dalszego roz-
woju radiologii klinicznej.
W latach 1920-1930 krystalizuje się technika ba-
dań rentgenowskich, które dzisiaj uważamy za meto-
dy podstawowe. Rozwija się diagnostyka przewodu
pokarmowego, zostaje opracowana technika cholecy-
stografii, badania narządu oddechowego zostają
wzbogacone wynikami bronchografii i tOI11ografii,
diagnostyka układu krążenia opiera się na szczegóło-
wych danych l11orfologicznych (badania naczyniowe)
i czynnościowych (cewnikowanie serca, rentgenoki-
l11ografia). Diagnostyczna odma czaszkowa, naczy-
niowe badania mózgu i mielografia tworzą podstawy


16 1. Zarys dziejów radiologii lekarskiej
neuroradiologii. Rozwija się urografia jako metoda
badania nerek i dróg moczowych.
Rozwój szczegółowej diagnostyki narządowej,
ścisłe powiązanie radiologii z kliniką i kontrola roz-
poznań radiologicznych w czasie operacji lub sekcji
kształtowały sposób interpretacji radiologicznej. Była
to sprawa o znaczeniu podstawowym. W poprzednim
okresie (1915-1925) studiowano zjawiska obserwo-
wane na ekranie i szczegóły widoczne na zdjęciach,
starając się uchwycić związek tych obrazów ze stana-
mi chorobowymi. Powstawały szablony cieniowe
uważane za typowe dla określonych chorób. W latach
trzydziestych dokonał się zwrot zasadniczy. Wielolet-
nie studia anatomii radiologicznej i powiązanie obja-
wów stwierdzonych na zdjęciach z mikroskopowym
obrazem zmienionego narządu stały się mocną pod-
stawą radiologii klinicznej. Radiolog porzucił fanta-
styczne frazesy, stopniowo przestawał mówić o "za-
cienieniach" oraz "przejaśnieniach", wprowadzając
do swego orzecznictwa określenia zaczerpnięte z pro-
tokołów sekcyjnych. W ten sposób powstał i w dal-
szym ciągu kształtuje się wspólny język, który obec-
nie stanowi platformę porozumienia między radiolo-
giem, klinicystą i anatomopatologiem.
Lata powojenne są okresem szybkiego rozwoju
chirurgii serca i naczyń krwionośnych. Równocześnie
rozwijały się odpowiednie działy rentgenodiagnosty-
ki. Szczegółowa diagnostyka wrodzonych i nabytych
wad serca opiera się na wynikach angiokardiografii
i cewnikowaniu serca. Rozwój techniki cewnikowa-
nia naczyń i wybiórcza arteriografia znacznie rozsze-
rzyły możliwości diagnostyki narządowej. Sprzyjał
temu ogromny postęp techniczny w latach pięćdzie-
siątych. Wprowadzenie elektronowych wzmacniaczy
obrazu ekranowego i zastosowanie urządzeń telewi-
zyjnych zmniejszają niebezpieczeństwo długiego
prześwietlania do rozsądnych granic. Gabinety rent-
genowskie, w których wykonuje się obecnie skompli-
kowane badania serca, naczyń mózgu i narządów we-
wnętrznych, przypominają sale operacyjne i są dowo-
dem, że granice między radiologią i kliniką stopnio-
wo się zacierają, a rozpoznanie choroby jest
wynikiem badań zespołowych, w których uczestniczą
przedstawiciele wielu specjalności.
W latach powojennych radiologia lekarska wzbo-
gaciła się o zupełnie nowy dział medycyny nuklear-
nej. Izotopy promieniotwórcze mają zastosowanie
w diagnostyce i terapii. Rozwój metod izotopowych
odbywa się tak spontanicznie, że mało jest narządów,
w których diagnostyka izotopowa nie wniosłaby no-
wych, uzupełniających wartości, zarówno w dziedzi-
nie badań morfologiczno-topograficznych, jak i czyn-
nościowych.
W ciągu ostatnich trzydziestu lat stopniowo utrwa-
la się kliniczne znaczenie ultrasonografii. Postęp
techniczny, jaki dokonał się w tym okresie, spowodo-
wał znaczną poprawę kontrastowej zdolności roz-
dzielczej, a szczególnie zdolności rozdzielczej prze-
strzennej. Dziś ultrasonografia, jako metoda tania
i bezpieczna, powszechnie uznawana jest za ważne
badanie pierwszego kontaktu. Często wykorzystywa-
na jest również jako badanie przeglądowe w popula-
cjach osób o zwiększonym ryzyku zapadalności na
pewne choroby. Znajduje ona szczególne zastosowa-
nie w diagnostyce narządów jamy brzusznej i miedni-
cy oraz serca i układu krążenia.
Kolejny bardzo ważny etap rozwoju radiologii to
lata siedemdziesiąte. N a przełomie lat sześćdziesią-
tych i siedemdziesiątych Allan Cormack i Godfrey
Hounsfield, późniejsi laureaci Nagrody Nobla, stwo-
rzyli podstawy tomografii komputerowej. W uzasad-
nieniu decyzji z 1979 roku Komitet Nagrody Nobla
stwierdził między innymi, że żadna metoda diagno-
styczna nie osiągnęła dotychczas tak wydatnego po-
stępu w tak krótkim czasie. Równocześnie z rozwo-
jem tomografii komputerowej trwały prace nad kli-
nicznym zastosowaniem zjawiska magnetycznego re-
zonansu. Podstawy teoretyczne magnetycznego
rezonansu opracowali niezależnie od siebie, w 1945
roku, Bloch i Purcel1, laureaci Nagrody Nobla z dzie-
dziny fizyki z roku 1952. Pierwsze urządzenie do ob-
razowania organizmów żywych za pomocą techniki
rezonansu magnetycznego skonstruował Paul Lauter-
bur w 1973 roku, natomiast pierwsze zadowalające
obrazy ciała ludzkiego uzyskali Damadian i wsp.
w roku 1977. Tomografia komputerowa i technika
magnetycznego rezonansu umożliwiły uzyskanie ob-
razów wnętrza ciała ludzkiego z dokładnością zbliżo-
ną do atlasów anatomicznych i stworzyły nowe moż-
liwości rozpoznawcze.
W spółczesna radiologia lekarska jest ściśle zwią-
zana ze wszystkimi dziedzinami medycyny klinicznej
i doświadczalnej. Niemal każdy dzień przynosi coś
nowego w dziedzinie metodyki, aparatury lub urzą-
dzeń pomocniczych. Opanowanie całości przekracza
możliwości jednego człowieka. Dlatego w wielu kra-
jach, także w Polsce, dokonał się podział na trzy od-
rębne specjalności:
. radiologię, która uwzględnia rentgenodiagnostykę,
ultrasonografię i technikę magnetycznego rezo-
nansu; nazywana jest również diagnostyką obrazo-
wą,
. radioterapię, związaną ściśle z onkologią,
. medycynę nuklearną.
Mają one wszystkie wspólną cechę: posługują się
różnymi rodzajami fal elektromagnetycznych.


1. Zarys dziejów radiologii lekarskiej 17
Tabela 1.1
Niektóre dane historyczne
Fizyka promieniowań
1895 - 8 listopada - odkry-
cie promieni X przez W. K.
Rontgena
1896 - 23 stycznia - referat
W. K. Rontgena w Fizy-
ko-Lekarskim Towarzy-
stwie w Wtirzburgu;
listopad - odkrycie promie-
niotwórczości związków
uranu - A. H. Becquerel
1897 - odkrycie elektronów
- Thomson; odkrycie pro-
mieni alfa i beta - Ruther-
ford
1898 - lipiec - odkrycie po-
lonu;
grudzień - okrycie radu
- M. Skłodowska-Curie i P.
Curie
1919 - okrycie protonów
- Rutherford
1920 - model atomu - Bohr,
Ruthel"ford
1922 - teoria pochłaniania
.. ....
promIenIowanIa jOnIZUjące-
go - Compton
t
Radiobiologia
1896 - 27 lutego - uszko-
dzenie skóry rąk - Turner
- Londyn;
luty - początki rentgenotera-
pii - Anglia
1897 - apel o zgłaszanie
uszkodzeń popromiennych
- Towarzystwo Lekarskie
- Londyn
1901 - zastosowanie radu -
curieterapia - Danios, P. Cu-
rie i M. Skłodowska-Curie
1908 - redukcja przeciwciał
u królika po naproIl1ieniowa-
niu - Benjall1in i Sluka
1920 - pojęcie jednostki
dawki skórnej - Seitz
1922 - teoria tarczy - Des-
sauer
Techniki obrazowe
Medycyna nuklearna
1895 - 22 grudnia - pierw-
sze zdjęcia ręki żony uczo-
nego, Berty Rontgen
1896 - 17 stycznia - rozpo-
znanie złamania kości przed-
ramienia - Klingenberg
i Slaby - Berlin;
luty - rozpoznanie zwich-
nięcia stawu łokciowego
- Obaliński - Kraków;
. .. .
maj - rozpoznanIe zwęzenIa
jelita z zastosowaniell1
związków rtęci - Kronberg
1987 - badanie przełyku
z zastosowanieII1 związków
bizmutu - Rumpel, zdjęcie
klatki piersiowej - Rosen-
field
1900 - ortodiagrafia serca
- Moritz
1904 - badanie przewodu
pokarmowego za pomocą
związków bizmutu - Rieder
1906 - pielografia wstępują-
ca z zastosowaniem związ-
ków srebra - Volker i Lich-
tenberg
1908 - wprowadzenie
BaS0 4 do badania przewodu
pokarmowego - Bachem
i Gtinther
1911 - rentgenokimografia
serca - Sabat
1912 - diagnostyczna odma
otrzewnej - Lorey
1913 - próżniowa lampa
Coolidge' a - żarzące włók-
no katody, anoda z wolframu
1914 - wprowadzenie fil-
mów rtg - Eastll1an
1918 - diagnostyczna odma
czaszkowa - Dandy, Bingel
1921 - bronchografia - Sic-
card, Forestier
1922 - mielografia - Sic-
card, Forestier


18 1. Zarys dziejów radiologii lekarskiej
cd. tab. l. l
Fizyka promieniowań Radiobiologia Techniki obrazowe Medycyna nuklearna
1924 - cholecystografia
- Graham, Cole
1927 - genetyczny efekt 1927-1930 - urografia -
uszkodzeń popromiennych Binz, Lichtwitz
- MUller 1927 - angiografid mózgo-
wa - Moniz
1929 - teoria wolnych rod- 1929 - cewnikowanie serca
ników - Fricke i Morse - Forssman
1930 - aortografia brzuszna
- Dos Santos; stratygrafia
- Vallebona
1931 - cyklotron - Lawren-
ce
1932 - odkrycie neutronów
- Chadwick;
odkrycie deuteronów
- Urey;
odkrycie pozytronów - An-
derson
1933 - rentgenokinemato-
grafia - Janker
1934 - odkrycie sztucznej
promieniotwórczości - F.
Joliot, I. Joliot-Curie
1935 - diagnostyczna odma 1935 - 32p przemiana wap-
śródpiersia - Condorelli niowo- fosforowa - Chie-
witz, Hevesy
1937 - ustalenie jednostki:
dawka ekspozycyjna - rent-
gen
1938 - angiokardiografia 1938 - 131 1 tarczyca - Ha-
- Robb, Steinberg milton, Soley
1940 - betatron - Kerst 1940 - stwierdzenie zabu-
rzeń syntezy DNA po napro-
mienieniu - Mitchel
1942 - reaktor atomowy 1942 - kliniczne zastosowa-
- P ermi nie echosondy do pomiaru
komór mózgu - Dussik
1943 - diagnostyczne zasto-
sowanie 59Pe - Rossi. Cha-
plin
1945 - podstawy spektro-
skopii MR - B loch i Purcel
1946 - wyniki badań nad
uszkodzeniami poprolnien-
nymi w czasie II wojny
". .
sWlatoweJ
1947 - odkrycie Inezonów 1947 - tomografia transwer-
- Powell i wsp. salna - Vallebona
1948 - odma zaotrzewnowa
- Ruiz, Rivas
1949 - synchrocyklotron
680 MeV - Dubna
1950 - metoda pomiarów 1950 - scyntygraf - Cassen
echa spinowego - Hann
1951 - mutacje genów 1951 - elektronowy wzmac- 1951 - gammaencefalogra-
li ssaków - Russel niacz obrazu ekranowego fia - Chou i wsp.
- Osterkamp, Morgan; kse-
roradiografia - Oliphani


1. Zarys dziejów radiologii lekarskiej 19
cd. tab. ].]
Fizyka promieniowań Radiobiologia Techniki obrazowe Medycyna nuklearna
1952 - zastosowanie ultra-
dźwięków do badania części
miękkich ciała ludzkiego
- Howry
1953 - ustalenie jednostki: 1953 - zastosowanie u1tra-
dawka pochłonięta - rad dźwięków do rozpoznawa-
( rem) nia wad zastawkowych serca
- Edler, Hertz;
cholangiografia dożylna
- Langecker, Harwat, Junk-
mann;
limfografia - Kinmonth;
cewnikowanie naczyń - Sel-
dinger
1954 - elektrownia jądrowa
- ZSRR
1955 - rentgenokinemato-
grafia jako metoda rutynowa
1956 - kliniczne zastosowa- 1956 - renografia i70topowa
nie termografii - Lawson - Taplin, Winter
1957 - uwidocznienie płodu
ludzkiego za pomocą ultra-
dźwięków - Donda
1958 - pierwszy polski reak- 1958 - dawka dla personelu 1958 - ultradźwięki w gine- 1958 - gammakaIl1era - An-
"
tor jądrowy w Swierku pracowni rtg do O,] remi kologii i położnictwie - Do- naer
b
/tydzień nald
1959 - zastosowanie rentge-
notelewizji - autoInatyczne
wywoływanie błon rtg - Ko-
dak
1960 - fizyczno- matema-
tyczne podstawy tomografii
komputerowej - Connack
1961 - zastosowanie techne-
tu ( 99m Tc) - Harper, Kellers-
holm
1962 - raport ONZ o wyso- 1962 - pantomografia szczę-
kim obciążeniu ludności ki i żuchwy, farmakoangio-
rentgenodiagnostyką grafia - Abrams, Boijsen,
Borgstroll1; koronarografia
wybiórcza - Sones
1963 - zastosowanie kom- 1963 - zastosowanie znako-
putera do radiodiagnostyki wanych agregatów białko-
- Lodwick; wych - Taplin
ultradźwięki w kardiologii;
podstawy matematycznej re-
konstrukcji obrazów ciała
ludzkiego - Cormack
1966 - dawka dla personelu
pracowni rtg do 5 reIn/ro k
1968 - cholangiopankreato-
grafia wsteczna
1969 - zastosowanie syste-
mow komputerowych w me-
dycynie nuklearnej - Mię-
dzynarodowa Agencja
Energii Atomowej


20 1. Zarys dziejów radiologii lekarskiej
cd. tab. l.l
Fizyka promieniowań Radiobiologia Techniki obrazowe Medycyna nuklearna
1972 - kliniczne zastosowa-
nie tomografii komputero-
wej - Hounsfield;
folie wzmacniające z pier-
wiastkalni zieln rzadkich
1973 - metrizamide (amipa- 1973 - pozy tronowa tomo-
que) - niedysocjujący środek graficzna gammakamera
cieniujący, firma Nyegaard, - Ter- Pogossian
Norwegia; pierwsze urzą-
dzenie do obrazowania za
pomocą MR - Lauterburg
1974 - tomografia kompute-
rowa całego ciała - Ledley
1977 - nowa koncepcja mię- 1977 - pierwsze zadowalają-
dzynarodowych zaleceń, ce obrazy ciała ludzkiego za
uwzględniająca skutki ma- pOlnocą MR - Damadian;
łych i dużych dawek napro- szybkie sekwencje pomiaro-
.. . we MR (echoplanarne)
mlenlowanla
- Mansfield i Mandsley
1994 - środki cieniujące do
techniki MR - Brasch, Car,
Weinman


,
PODSTAWY TEORETYCZNE BADAN
OBRAZOWYCH
2.1
UL TRASONOG RAFIA
Henryk Kowalski, Tomasz Siedlecki
Ultradźwięki w ultrasonografii (USG) spełniają rolę
podobną do tej, jaką promieniowanie X spełnia
w diagnostyce radiologicznej. Ultradźwięki umożli-
wiają uwidocznienie powierzchni granicznych narzą-
dów i tkanek miękkich bez użycia środków cieniują-
cych, nieinwazyjne, atraumatyczne badanie pacjen-
tów, określanie wymiarów badanych narządów, głę-
bokości ich położenia, wyznaczanie powierzchni ich
przekrojów, oglądanie narządów w ruchu, a także
uzyskanie informacji o przepływającej krwi. Prak-
tycznie wszystkie metody obrazowania za pomocą ul-
tradźwięków, stosowane we współczesnej diagnosty-
ce medycznej, oparte są na technice impulsowo-echo-
wej. Fala ultradźwiękowa o natężeniu nieszkodliwym
dla pacjenta i badającego jest przekazywana w głąb
ciała ludzkiego za pomocą przetwornika piezoelek-
trycznego. Nadajnik pobudza przetwornik do krótko-
trwałej tłumionej oscylacji. Jeśli to mechaniczne
drganie napotka na swej drodze granicę między na-
rządami, nieciągłość w biologicznej tkance, jamy wy-
pełnione płynem, zwapnienia, pęcherzyki powietrza
albo ciała obce, to część energii zostaje odbita, pozo-
stała część przechodzi dalej. Ten sam przetwornik,
użyty do emisji impulsu ultradźwiękowego, odpowia-
da teraz na mechaniczne drganie fali odbitego echa
wytwarzaniem odpowiedniego sygnału elektryczne-
go. Sygnał ten ulega przetworzeniu przez szereg ob-
wodów elektrycznych i wyświetlany jest jako sygnał
luminancji na ekranie kineskopu. Na podstawie kore-
lacji między punktem świecącym na ekranie a odle-
głością przebytą przez falę ultradźwiękową w tkance
powstaje obraz organizacji warstw napotykanych
przez wiązkę ultradźwiękową w kierunku, w którym
został skierowany przetwornik.
2.1.1
Fizyczne podstawy
ultrasonografii
Właściwości i natura ultradźwięków. W przeci-
wieństwie do fal elektromagnetycznych, wykorzysty-
wanych w większości systemów obrazowania w me-
dycynie, fale ultradźwiękowe wyróżniają się tym, że
do rozprzestrzeniania się wymagają elastycznego
ośrodka, który może się deformować. Ultradźwięki
należą do zjawisk akustycznych. Są zaburzeniem me-
chanicznym rozchodzącym się ruchem falowym
w ośrodku materialnym; można je rozpatrywać jako
falę ciśnienia lub przemieszczania cząsteczek ośrodka
oscylujących wokół ich położenia równowagi. Zabu-
rzenie to polega nie na przemieszczaniu substancji,
lecz na przemieszczaniu deformacji sprężystych da-
nego ośrodka. Wraz z przekazywaniem ruchu drgają-
cego następuje przekazywanie energii. W tkankach
miękkich, które można traktować jako cieczopodobne
środowiska, ultradźwięki rozchodzą się w postaci fal
podłużnych; w kościach fali podłużnej towarzyszą też
fale poprzeczne.
Prędkość dźwięku w tkankach, z wyjątkiem ko-
ści, tkanki tłuszczowej i soczewki oka, jest w przybli-
żeniu stała. Prędkość c fali dźwiękowej jest zależna
od gęstości tkanki Q i jej S I?Żys tości objętościowej E
i wyraża się wzorem: c = E/Q. Prędkości propaga-
cji fal dźwiękowych w różnych tkankach i materia-
łach zostały zestawione w tabeli 2.1. Prędkość śred-
nia w tkankach miękkich, wynosząca 1540 m/s, jest
wartością odniesienia dla systemu pomiarowego,
w jaki jest zwykle zaopatrzony każdy ultrasonograf.
Prędkość rozchodzenia się dźwięku jest wielkością
charakterystyczną dla danego ośrodka (tkanki), co
oznacza, że przy przejściu z jednego ośrodka do dru-
giego zmienia się tylko długość fali, ponieważ czę-
stotliwość jest określona przez źródło i nie ulega przy


-
22 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
Tabela 2.1
Prędkość Ilnpedancja Q c Prędkość IlnpedancJa QC
Materiał dźwięku Materiał dźwięku
(kg ln- 2 s- 1 106) (kg In- 2 s- 1 106)
(m/s) (m/s)
Powietrze 330 0.0004 Krew 1570 1.66
Woda 1495 1,49 SIedziona 1578 1,67
Tkanka tłuszczowa 1450 1,38 Mięśnie:
Tkanki miękkie (średnio) 1540 1,63 . wzdłuż włókien 1592 1,70
Mózg 1540 1,55 . w poprzek włókien 1610 1.72
Wątroba 1550 1,64 Soczewka oka 1620 -
N erki 1560 1,62 Kości (pokrywy czaszki) 4080 3,75-7,38
tym zmianie. Długość fali A i częstotliwość j' związa-
ne są z prędkością propagacji c dobrze znaną zależ-
nością: c == Aj.
Wartości długości fali ultradźwiękowej rozchodzą-
cej się w tkankach miękkich dla częstot1iwości 3,5,
5,0 i 7,5 MHz, stosowanych najczęściej w ultrasono-
grafii, wynoszą odpowiednio: 0,44, 0,31 i 0,21 rnm.
Oporność akustyczna tkanek. Z propagacją pła-
skiej fali ultradźwiękowej w tkankach wiąże się poję-
cie oporności akustycznej właściwej, zwanej też im-
pedancją akustyczną. Wyraża ją wzór: Z == gc. Prze-
kształcając to równanie, można wykazać, że oporność
akustyczna zależy od gęstości tkanki i jej sprężysto-
ści, według wzoru: Z == JgE . Parametr ten dla róż-
nych tkanek ma różną wartość (patrz tab. 2.1) i decy-
duje w obrazie USG o echogeniczności narządów
i tkanek.
Natężenie fali. Drugim ważnym parametrem, któ-
ry decyduje o zasięgu wiązki ultradźwiękowej, a więc
o możliwości obrazowania struktur leżących głęboko
w ciele pacjenta, jest natężenie fali. Określa ono ilość
energii, przenoszonej przez falę w ciągu sekundy,
przypadającą na jednostkową powierzchnię prostopa-
dłą do kierunku rozchodzenia się fali i wyraża się
w W/m 2 . Natężenie wiązki ultradźwiękowej reguluje
się, zmieniając napięcie zasilania przetwornika.
Oddziaływanie ultradźwięków z tkankami. Fala
ultradźwiękowa rozchodząca się w tkankach ulega
odbiciu, załamaniu, ugięciu, rozproszeniu i absorpcji.
Ilościowy udział tych zjawisk zależy od rodzaju tkan-
ki, częstości ultradźwięków, wzajemnego stosunku
długości fali do rozmiarów obiektu (struktury), orien-
tacji powierzchni i oporu akustycznego ośrodka. Jeśli
fala rozchodzi się w akustycznie jednorodnym ośrod-
ku i dociera do granicy z ośrodkiem o różnej impe-
dancji właściwej, ulega odbiciu i załamaniu.
O d b i c i e. Jeśli płaska fala ultradźwiękowa pada
prostopadle na granicę dwóch ośrodków o illlpedancji
akustycznej ZI i Z2' to część energii, jaka ulega odbi-
ciu, jest okreslana wzorem:
R == 1,- == ( ZI - Z2 ) 2
lo ZI +Z2
gdzie: R - współczynnik odbicia,
lo - natężenie fali padającej,
I,. - natężenie fali odbitej.
Część energii fali przechodząca do drugiego
ośrodka równa jest l-R. Rozważmy przypadek prze-
chodzenia fali ultradźwiękowej z tkanki miękkiej do
powietrza. Po podstawieniu do wzoru wartości ZI i Z2
obliczony współczynnik odbicia wyniesie 0,9989,
a transmisji T = 0,001, co przekonuje nas, że prawie
cała energia padającej fali ulega odbiciu i praktycznie
nie stwierdza się przechodzenia fali do drugiego
ośrodka, to jest do powietrza. Przykład ten wyjaśnia,
dlaczego przestrzenie wypełnione gazem Ue1ita, płu-
ca) uniemożliwiają uwidocznienie tkanek leżących za
nimi. Jednocześnie uzasadnia to konieczność stoso-
wania w ultrasonografii środków sprzęgających w po-
staci żelu, parafiny itp. w celu zapobiegnięcia odbiciu
fali ultradźwiękowej przez powietrze zawarte w skó-
rze pacjenta. Podobnie znaczna część energii ulega
odbiciu na granicy tkanki miękkiej i tkanki kostnej.
Kości są ośrodkiem o znacznie większej impedancji
akustycznej i znacznie większej zdolności absorpcyj-
nej niż tkanki miękkie, przez co nie tylko osłabiają
natężenie fali padającej, lecz także stanowią prze-
szkodę dla powracającego echa struktur leżących za
nimi. Tak więc za żebrami, złogami (w nerce i pęche-
rzyku żółciowym) obserwuje się występowanie tzw.
cienia akustycznego.
Z a ł a m a n i e. Gdy wiązka ultradźwiękowa pada
pod kątem różnym od prostego na gładką powierzch-
nię dzielącą dwa środowiska i prędkość dźwięku
zmienia się na granicy ośrodków, to wówczas nastę-
puje odchylenie od kierunku pierwotnego wiązki"
która przechodzi z pierwszego do drugiego ośrodka.
Zjawisko to nazywamy załamaniem. Zachodzi ono,
ponieważ część czoła fali rozchodzi się z inną pręd-


2.1. Ultrasonografia 23
kością w drugim ośrodku niż w pierwszym. Wielkość
odchylenia zmienia się wraz z wielkością kąta pada-
nia. Na szczęście zjawisko załamania nie stanowi na
ogół dużego problemu w ultrasonografii, ponieważ
prędkość dźwięku w tkankach miękkich jest względ-
nie stała.
R o z p r o s z e n i e. Zjawisko rozproszenia zacho-
dzi wtedy, gdy przeszkoda rozpraszająca jest mniej-
sza od długości fali. Fala ultradźwiękowa jest wów-
czas odbijana we wszystkich kierunkach i wiązka pa-
dająca omija ją w wyniku ugięcia z niewielkim zabu-
rzeniem powierzchni falowej. Zjawisko rozproszenia
odgrywa istotną rolę w rozróżnianiu narządów i tka-
nek na obrazach sonograficznych. Wobec fal ultra-
dźwiękowych miąższ tkanek zachowuje się jak l11a-
tryca ośrodków rozpraszających. Wewnętrzna struk-
tura tkanek jest niejednorodna zarówno w zakresie
organizacji, jak i przestrzennego układu komórek, co
sprawia, że amplituda, ukształtowanie i rozkład prze-
strzenny echa zależą od natury i stanu badanej tkanki.
Wiele zmian patologicznych ma strukturę różną od
tkanek prawidłowych. Z analizy wzoru na oporność
akustyczną wynika, że ponieważ różnice gęstości tka-
nek miękkich są niewielkie, istotną rolę powinny od-
grywać różnice w ich elastyczności. Spośród wszyst-
;kich tkanek największą wartość współczynnika sprę-
żystości wykazują włókna kolagenowe tkanki łącz-
nej. Dlatego też większa amplituda sygnałów echa
z marskiej wątroby może być przypisana obecności
w niej kolagenu. Podobnie się dzieje w innych przy-
padkach, w których obserwujemy zwiększony udział
kolagenu w tkankach i strukturach.
Absorpcja i tłumienie fali ultra-
d ź w i ę k o w ej. J ak w każdym rzeczywistym
ośrodku część energii ruchu falowego jest bezpowrot -
nie tracona na skutek tarcia wewnętrznego, przewod-
nictwa cieplnego i zjawisk molekularnych, co jest po-
wodem, że amplituda drgań cząsteczek maleje wy-
kładniczo wraz z odległością - zgodnie z prawem ab-
sorpcji. Absorpcja akustyczna w tkankach jest
wynikiem przekształcania się energii fal ultradźwię-
kowych w ciepło i jest zależna od stężenia białek
w tkankach. Osłabienie natężenia wiązki ultradźwię-
ków nie jest jedynie wynikiem absorpcji, lecz rów-
nież rozpraszania wiązki. Oba te zjawiska określane
są wspólnym mianem tłumienia. Współczynnik tłu-
mienia a jest ogólnie sumą współczynnika absorpcji
i współczynnika rozpraszania. Stała ta jest zależna od
częstotliwosci i wyraża tłumienie na jednostkę długo-
ści drogi. W tkankach miękkich osłabienie wiązki
w wyniku tłumienia wynosi w przybliżeniu l dB/
/(cm . MHz).
/
Wytwarzanie fal ultradźwiękowych. Zródłem fal
ultradźwiękowych, używanych w diagnostyce do ob-
razowania narządów i tkanek, jest przetwornik pracu-
jący na zasadzie odwrotnego zjawiska piezoelek-
trycznego. Obecnie stosowane są do tego celu synte-
tyczne materiały ceramiczne, takie jak tytanian baru,
cyrkonian ołowiu itp.
Efekt piezoelektryczny polega na wytwarzaniu po-
tencjału elektrycznego, gdy kryształ jest ściskany,
przy czym napięcie jest proporcjonalne do siły ści-
skającej. Jeśli kryształ jest rozciągany, napięcie zmie-
nia znak na przeciwny.
Odwrotny efekt piezoelektryczny polega na kurcze-
niu się i rozszerzaniu kryształu zależnie od znaku
przyłożonego napięcia. Kryształy piezoelektryczne
mają zdolność wiernego odpowiadania na sygnał
elektryczny wysokiej częstości wytwarzaniem fali ul-
tradźwiękowej, a także mogą dokładnie zamieniać
energię fali ultradźwiękowej na odpowiedni sygnał
elektryczny.
Przetworniki. Przetwornik, który nadaje i odbiera
impulsy ultradźwiękowe, wykonany jest zwykle
w formie dysku z materiału piezoelektrycznego
o średnicy 1-2 cm albo składa się z wielu elementów
uporządkowanych w sposób regularny. Elementy te,
pobudzone elektrycznie za pomocą elektrod w posta-
ci dwóch równoległych powierzchni metalizowanych,
wykazują drgania grubości przetwornika. Odwrotnie,
fala akustyczna, padając na przetwornik, wywołuje
zmiany jego grubości i generuje sygnał elektryczny.
Grubość piezoelektrycznego dysku jest równa poło-
wie długości fali w materiale przetwornika dla czę-
stości, na której zaplanowano jego pracę. Warunek
ten nazywamy rezonanse111, gdyż wtedy zmiany gru-
bości płytki są największe. Podobnie przetwornik
wykazuje maksymalną czułość jako odbiornik, gdy
oddziałuje z falą o częstości rezonansowej z często-
ścią drgań własnych. Element piezoelektryczny jest
sprzężony z jednej strony z materiałem silnie tłumią-
cym fale ultradźwiękowe emitowane z tylnej części
przetwornika. Uzyskuje się dzięki temu poszerzenie
pasma częstotliwości, w jakim może pracować prze-
twornik. Przetwornik może również emitować impul-
sy bardzo krótkie, które warunkują dobrą osiową
zdolność rozdzielczą systemu echograficznego.
Charakterystyka wiązki ultradźwiękowej. Pole
ultradźwiękowe, wytwarzane przez płaski przetwor-
nik w kształcie dysku, dzieli się na dwa obszary: pole
bliskie, w którym szerokość wiązki jest stała, i pole
dalekie, w którym wiązka staje się rozbieżna. W polu
bliskim wiązka jest w przybliżeniu cylindryczna, na-
tomiast struktura pola w pobliżu przetwornika jest
niejednorodna, ze względu na występowanie licznych
maksimów i minimów natężenia. Wywołane jest to
nakładaniem się i interferencją kulistych fal cząstko-
wych, emitowanych przez poszczególne punkty drga-
jące dysku przetwornika. Przebieg zmian natężenia
w osi przetwornika w różnych odległościach w polu
bliskim przedstawia rycina 2.1. Kształt wiązki zależy
głównie od średnicy przetwornika i długości fali
w tkance, w której rozchodzi się fala. Zasięg (dłu-


24 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
Pole bliskie

Pole dalekie
. . . . . . . . . . . . . . . ..- :.
l " . . " " " " I " " " " D ......,..; . . " . . . . . .. " . " :';--:-,:. . " . . . . . . . .  I :;::""'-:'
ł ...  I ...  ..:, .;....
. .. -. lO"
- . - I - - -. - - - Ił - - - - - - - - _ _ _ _ -:''':,. 
-  . . l ._".. .
.. ,. ,:'ł' 1 e .-" ,.-
. .. . . ... .. . .. .. .. . r  .. .. . . .. .. .. .. .. .. . ..-. -.. ,ł-..  .. -:-.. :- . 7. ..-- ."e: :.._.
Przetwornik ,. -'. ...... .:.:.
a
t
b Amplituda
wasi wiązki

Oś wiązki
Ostatnie maksimum
Odległość od przetwornika .
Ryc. 2.1. Pole bliskie i dalekie kolistego przetwornika nieogniskującego: a - rozkład natężenia w osi wiązki w polu bliskim
i dalekim. Okrągłe struktury obrazują rozkład natężenia w wybranych przekrojach poprzecznych wiązki; b - zachowanie się
amplitudy drgań w osi wiązki w różnych odległościach od przetwornika.
gość) pola bliskiego wzrasta wraz ze zwiększaniem
się średnicy przetwornika i częstości ultradźwięków.
o g n i s k o w a n i e. Wiązka ultradźwiękowa
w polu bliskim ma nieregularny profil i niedokładnie
odwzorowuje badane struktury w echografii (patrz
ryc. 2.1). W celu poprawienia jakości obrazowania,
a także polepszenia zdolności rozdzielczej (bocznej)
używa się wiązek ultradźwięków w różnYl11 stopniu
zogniskowanych. Wiązki można ogniskować za po-
mocą soczewek i zwierciadeł akustycznych, nadając
przetwornikowi wklęsły kształt, lub elektronicznie
w przypadku przetworników wieloelementowych.
Zdolność rozdzielcza. Dobra zdolność rozdziel-
cza w obrazach ultrasonograficznych istotnie popra-
wia odwzorowywanie szczegółów badanych struktur
i ostrość oglądanych konturów. Wyróżniamy trzy
typy zdolności rozdzielczej: osiową, boczną oraz
zdolność rozdzielczą kontrastu.
O s i o waz d o l n ość r o z d z i e l c z a jest ro-
zumiana jako najmniejsza odległość wyrażona
w l11ilimetrach między obiektal11i punktowymi przed-
miotu leżącymi w osi wiązki, które jeszcze można
rozróżnić na obrazie ultradźwiękowym. Jest ona za-
leżna od długości trwania impulsu ultradźwiękowego:
im krótszy jest ten czas, tym lepsza jest zdolność roz-
dzielcza. Zależy ona także od częstotliwości, na jakiej
pracuje przetwornik, i polepsza się dla wyższych czę-
/ .
stoSCI.
Z d o l n ość r o z d z i e l c z a b o c z n a jest ro-
zumiana jako najmniejsza odległość l11iędzy obiekta-
mi punktowymi leżącymi w równej odległości osio-
wej od przetwornika, dającymi się jeszcze odróżnić
na obrazie. Ta zdolność rozdzielcza zależy od szero-
kości wiązki ultradźwiękowej. Najlepsza zdolność
rozdzielcza boczna (dla przetwornika ogniskującego)
występuje w rejonie ogniska wiązki ultradźwiękowej.
Im mniejsza jest plamka ogniska, tym krótsza jest po-
przeczna odległość między dwoma punktami odbija-
jącymi, przy których mogą być one rozdzielone na
obrazie. Na ogół zdolność rozdzielcza osiowa jest
lepsza od rozdzielczości bocznej. W przybliżeniu
można przyjąć, że osiowa zdolność rozdzielcza osią-
ga wartości około 1,5 długości fali, boczna zaś - od
] O do 15 A.
Z d o l n ość r o z d z i e l c z a k o n t r a s t u.
Rozdzielczość kontrastu jest definiowana jako zdol-
ność rozróżniania impedancji akustycznej poszcze-
gólnych tkanek. Jest limitowana przez wartość alllpli-
tudy echa i tłumienność tkanek. Jeśli echo powstające
od określonej tkanki jest słabe, nie będzie l11ożliwości
jego detekcji bez wzrostu wzmocnienia w odbiorni-
ku, co wiąże się ze wzrostem SZUlllÓW. Wszystkie
techniki, które powodują wzrost stosunku sygnału do
szumów, będą wzmagały przestrzenną rozdzielczość,
penetrację wiązki i wzrost kontrastu. Wzrost kontra-
stu jest również wynikiem cyfrowej techniki obrazo-
wej. Zmieniając skalę szarości, można spowodować,
że piksele, które mają podobne wartości alnplitudy
w wąskim zakresie wartości, zostaną zobrazowane
z różnym stopniem jasności. Prawidłowy wybór skali
szarości wymaga rozumienia jakości badanych tka-
nek i dużej pamięci cyfrowej. Ta skala szarości jest
zwykle dostępna w ultrasonografach jako funkcja
"preprocesingu" .
2.1.2
Aparatura
Formy obrazowania. p r e z e n t a c j a A - amplitu-
dowa - otrzymywana jest przy stacjonarnym położe-
niu sondy na powierzchni ciała. Amplitudy ech, bę-
dących odbiciem fali na granicy ośrodków różniących
się impedancją akustyczną, przedstawione są w funk-
cji głębokości. Te z powierzchni granicznych między
ośrodkami, które znajdują się w ruchu, zostaną roz-


2.1. Ultrasonografia 25
poznane na ekranie, ponieważ amplitudy ich ech będą
się poruszały w jedną i drugą stronę zgodnie z ryt-
mem zmian odległości między odbijającą powierzch-
nią i sondą. Ta jednowymiarowa prezentacja obecnie
stosowana jest praktycznie tylko w okulistyce.
p r e z e n t a c j a M otrzymywana jest, podobnie
jak prezentacja A, przy stacjonarnym położeniu son-
dy. Różnica między tymi prezentacjami polega na
tym, że echo przedstawione jest tutaj jako element
obrazu (piksel), którego jasność na ekranie zależy od
wielkości amplitudy echa. Zestawione i zapamiętane
w pamięci obrazującej linie obrazu, odpowiadające
kolejnym momentom czasu, tworzą na ekranie obraz,
który umożliwia ocenę i obserwację ruchu, jaki wy-
konywany jest przez odwzorowywany obiekt. Ta jed-
nowymiarowa prezentacja stosowana jest głównie
w kardiologii.
W p r e z e n t a c j i B badany obiekt analizowany
jest linia po linii, a zarejestrowane echa tworzą dwu-
wymiarowy obraz, będący przekrojem obiektu
w płaszczyźnie utworzonej przez kolejne położenia
przetwornika podczas jego ruchu przemiatającego.
Budowa ultrasonografów. Obrazy przekrojów
narządów i tkanek uzyskujemy w ultrasonografach,
regularnie przemiatając (skanując) płaszczyznę inte-
resującej nas okolicy ciała mikrosekundowymi im-
pulsami ultradźwiękowymi. Echa struktur tkanko-
wych, wywołane il11pulsel11 ultradźwięków, a także
geometryczne odległościowe i kierunkowe punkty
odniesienia, przyporządkowane każdemu miejscu od-
....,...
\
.\
\
\
\
\
\
\
! '
""-""
,
'" ,I
.::'
., j
'"
\
\
 ....
.
. "
'"
I 'Ir'
I'
!'
 L
.,
l 
\'I,

b
a
bicia, stanowią surowe dane skaningowe pojedynczej
linii obrazowej. Dane te podlegają obróbce, polegają-
cej na konwersji analogowych sygnałów elektrycz-
nych na cyfrowe dane informacyjne, deponowane
w matrycy pamięci obrazowej, w której tworzony jest
i zapamiętywany pojedynczy obraz. Trzydzieści ta-
kich obrazów, prezentowanych w ciągu sekundy na
ekranie monitora, daje nam obraz badanej okolicy
ciała w czasie rzeczywistym. W początkowej fazie
rozwoju diagnostyka ultradźwiękowa była zdomino-
wana przez mechaniczne metody skanowania. Wraz
z wprowadzeniem technologii liniowych przetworni-
ków wieloelementowych, a także wieloelemento-
wych przetworników pierścieniowych, mechaniczne
metody zaczęły coraz bardziej wychodzić z użycia.
Nazwa liniowej głowicy pochodzi od liniowego szy-
ku pojedynczych przetworników. Tu operacja skano-
wania osiągana jest na drodze czysto elektronicznej,
zarówno w prostokątnym (głowice liniowe), jak
i w biegunowym układzie współrzędnych (głowice
sterowane fazowo lub typu "convex"). System wielo-
elementowych przetworników stwarza dodatkowe
możliwości poprawy jakości obrazu, takie jakie daje
dynamiczne ogniskowanie i dynamiczna apertura.
W pewnych badaniach, w których wprowadzenie
fali akustycznej jest utrudnione, skuteczne okazuje
się zastosowanie skanera sektorowego, ze względu na
małą powierzchnię styku akustycznego i możliwość
łatwych zmian, jeśli chodzi o kierunek płaszczyzny
skanowania. Preferowanymi dziedzinami skanowania
dla tego typu skanera są badania serca, trzustki, przez-
,
'"' , f
 .-
,,', 
, .
.'<1 't
'I
....,
. '"1,--:....."".. ,..y:'
't:'.'I'I! . "jf,
,  "",.;" . ...>1°f .
n lo!!. . .....,-
-ł' ',',
 r.. 11' IA''
 _,...1::t.......
\Jt7tf/ .... II. . rł'}'
, ,
""
' ...
"
" ,
..
'.,.
\
,
I<JMł.
"I'
.'
(...
1)"
,-
c
'%t.
, +
d
Ryc. 2.2. Zestaw najczęściej stosowanych w ultrasonografii głowic: a - głowica sektorowa, zawierająca pojedynczy prze-
twornik sterowany mechanicznie. Odmianą tego typu jest głowica sektorowa, zawierająca wie]oe]elnentowy przetwornik
złożony z koncentrycznych współosiowych pierścieni, sterowany mechanicznie; b - głowica liniowa, zawierająca zwykle
60-120 przetworników ułożonych jeden za drugim w linii prostej; uzyskiwany obraz ma kształt prostokąta; c - głowica typu
"convex", różni się od liniowej ułożeniem przetworników na krzywiźnie stanowiącej wycinek okręgu koła o kącie 90°; uzy-
skiwany obraz ma kształt wycinka pierścienia; d - głowica liniowa sterowana fazowo, zawierająca od 48 do 128 przetwor-
ników w układzie liniowym o długości (aperturze) od 14 do 128 mm; przemiatanie elektroniczne o kącie 45°; obraz sekto-
rowy. .
)


26 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
ciemiączkowe badania mózgu u niemowląt, a także
zastosowania śródoperacyjne. Wydaje się, że sektoro-
wy sstem skanera mechanicznego będzie nadal się
rozwIJał także w przyszłości. Główną tego przyczyną
są stosunkowo małe koszty wytwarzania w porówna-
niu z elektronicznymi skanerami sektorowymi, ponie-
waż wymagania dotyczące obróbki sygnału są sto-
sunkowo łatwiejsze do spełnienia. Ze względu na ko-
listą symetrię przetwornika jakość obrazu jest bardzo
dobra, nawet bez dynamicznego ogniskowania (stałe
ognisko). Okrągły przetwornik jest zwykle umiesz-
czony w zamkniętej przestrzeni, wypełnionej odpo-
iednią cieczą, i może wykonywać ruch wahadłowy,
nIezbędny w procesie skanowania. Sprzężenie głowi-
cy z pacjentem odbywa się za pomocą kopułki prze-
puszczalnej dla dźwięków. Najprostszy ultrasonograf,
łużący do obrazowania narządów wewnętrznych,
Jest wyposażony zwykle w l lub 2 głowice sektorowe
mechaniczne, o częstości podstawowej 3,5 MHz,
i dodatkową głowicę o częstości 5 lub 7,5 MHz do
badania małych narządów. Aparat umożliwia obser-
wowanie struktur do głębokości 20 cm. Pozwala re-
gulować wzmocnienie, w zależności od głębokości
penetracji, oraz kształtować charakterystykę wzmoc-
nieia od liniowej do logarytmicznej, a także na regu-
lacJę kontrastu. Matryca pamięci obrazowej zorgani-
zowana jest zwykle w układzie 256 x 256 lub
512 x 512 punktów w 64-stopniowej skali szarości.
parat powal uzyskiwać obrazy w przentacji B
l M, a w nlektorych aparatach także i A. Srednie na-
tężenie emitowanej fali nie przekracza zwykle
20 m W Icm 2 , co według międzynarodowych norm jest
wartością całkowicie bezpieczną.
Dla lekarza w praktyce najważniejszymi elementa-
mi są: klawiatura, sonda i monitor. Klawiatura umoż-
liwia wydawanie poleceń w celu uzyskania obrazów
w poszczególnych prezentacjach, ich odpowiednie
modyfikowanie, wykonywanie pomiarów oraz pro-
wadzenie dokumentacji.
Wyższej klasy aparaty, o rozbudowanej cyfrowej
obróbce sygnałów, zaopatrzone są zwykle w różne
typy sond wieloelementowych liniowych, pierście-
niowych, typu "convex" oraz głowice sterowane fa-
zowo. Aparaty te, oprócz szerokiego asortymentu
głw.ic dostosowanych do badań w różnych specjal-
noscIach, są wyposażone dodatkowo w urządzenia do
badania przepływów w oglądanych strukturach na-
czyniowych.
Dopplerowskie metody badania przepływów.
Teoretyczną podstawą tej grupy metod jest odkryte
przez Dopplera zjawisko fizyczne polegające na
zianie częstotliwości źródła sygnału poruszającego
SIę względem obserwatora. W diagnostyce ultrasono-
graficznej takimi źródłami stają się tkanki odbijające
falę ultradźwiękową i poruszające się w stosunku do
sondy. Składowa ruchu o tym samym kierunku, co
rozchodząca się fala ultradźwiękowa, powoduje po-
wstanie sygnału dopplerowskiego, którego częstotli-
wość I1f jest proporcjonalna do prędkości. Jeśli ruch
odbywa się w kieruku sondy, odbierana częstotliwość
jest większa od częstości nadawanej i odwrotnie.
W celu oceny przepływu krwi trzeba zarejestrować
falę rozproszenia wstecznego, powstającego na będą-
cych w ruchu składnikach morfotycznych krwi. Czę-
stotliwość odbieranej fali.h jest przesunięta w stosun-
ku do częstotliwości nadawanej fo o częstotliwość
dopplerowską I1j'zgodnie ze wzorem:
I1f=h - j = 2.f  cos a
c
gdzie: \' - prędkość krwi (ośrodka odbijającego),
c - prędkość fali ultradźwiękowej,
a - kąt między kierunkiem propagacji fali a kierun-
kiem przepływu.
Z tego wzoru można obliczyć średnią prędkość
przepływu krwi, która między innymi jest zależna od
kąta a. Dla małych wartości a (0-30°) niepewność
określenia kąta nie wpływa w istotny sposób na do-
kładność pomiaru. Dla kątów większych błąd szybko
". .. . .
rosllle 1 nIe powInno SIę wykonywać pomiarów dla
kątów a większych niż 60°. Podstawowe dopplerow-
skie metody badania przepływu to:
. metoda fali ciągłej,
. metoda impulsowa,
. metoda kodowania kolorem.
W urządzeniach do badania dopplerowskq lnetodq
fali ciągłej sonda zawiera dwa przetworniki: nadaw-
czy i odbiorczy. Wiązka ultradźwięków jest stale wy-
syłana i jednocześnie odbierana (ryc. 2.3 a). Zaletą
tej metody jest brak ograniczeń dotyczących pomiaru
prędkości przepływu krwi - w praktyce nieporówny-
walnie małej w stosunku do prędkości fali ultra-
dźwiękowej. Główną wadą metody jest brak informa-
cji o głębokości miejsca, skąd pochodzi sygnał dop-
plerowski, co w praktyce oznacza, że np. przepływy
w naczyniach (tętnicy i żyle) leżących jedno za dru-
gim na kierunku rozchodzenia się fali Uak na ryc.
2.4 a) traktowane są w odbiorniku łącznie.
Wada powyższa nie występuje w dopplerowskiej
metodzie impulsowej (ryc. 2.3 b). Impulsowy tryb
pracy umożliwia stosowanie sondy składającej się
tylko z jednego przetwornika, który jest na przemian
nadajnikiem i odbiornikiem. W celu otrzymania in-
formacji z żądanej głębokości wystarczy ustawić czas
otwarcia bramki. Urządzenie przetworzy tylko sygnał
prechodzący przez bramkę czasową (objętość po-
mIarowa). Połączenie metody obrazowania w skali
szarości z dopplerowską metodą impulsową pozwala
umieścić bramkę w wybranym fragmencie naczynia
i umożliwia rejestrację widma rozkładu prędkości
przepływu w wybranym miejscu naczynia. Dobra
osiowa zdolność rozdzielcza urządzeń do badania
dopplerowską metodą impulsową wiąże się jednak
z ograniczeniem zakresu pomiarowego prędkości
oraz dokładności jej pomiaru. Dla założonej częstotli-


2.1. Ultrasonografia 27
Nadajnik
Odbiornik
Naczynie
krwionośne
Nadajnik Odbiornik
Nadajnik
+odbiornik
. .
c::::J System
/11\\ wielo-
I l I \ \ yramkow y
I I I \ \
I I I \ \
I I I \ \
I \
Naczynie
krwionośne
łE-
/ \ '
. . . . .
. . / I \
. . . . . \
. .
. . . . .
. . . . . / \
. . . . . I \
. . . . .
. . .
. . .
a b c
Ryc. 2.3. Dopplerowskie metody badania przepływów (schemat): a - metoda fali ciągłej; częstotliwość wiązki padającej
i rozproszonej na krwinkach jest stale analizowana; uzyskany sygnał dopplerowski częstotliwości różnicowej jest proporcjo-
nalny do średniej prędkości przepływu krwi; układ nie rozróżnia przepływów w innym naczyniu znajdującYITI się w polu
"widzenia" wiązki; b - metoda impulsowa; nadajnik i odbiornik pracują naprzemienni e; sygnał dopplerowski uzyskiwany
jest z braiTIki czasowej odpowiadającej objętości próbkowanej ; widmo rozkładu prędkości (profil) przepływu można otrzy-
mać, zmieniając położenie bramki w poprzek naczynia; c - metoda kodowania kolorem; wzdłuż linii obrazowych znajdują
się bramki czasowe; sygnał dopplerowski pojawia się w bramkach struktur naczyniowych; przepływ w kierunku głowicy ko-
dowany jest kolorem czerwonym, a od głowicy - niebieskim; czarny obszar graniczny oznacza brak sygnału dla kąta
ex = 90°.
wości powtarzania impulsów .f A istnieje graniczna
wartość prędkości v max badanego przepływu, wynika-
jąca z kryterium Nyquista, której przekroczenie
wprowadza niejednoznaczność pomiaru, rodzaj zafał-
szowania (ang. aliasing), objawiającego się między
innymi tym, że występuje skokowa zmiana odwzoro-
wania kierunku przepływu, a w dOJ}J}lerowskiej lneto-
dzie kodowania koloren1 - zmiana barwy z czerwonej
na niebieską lub odwrotnie.
Znaczny postęp osiągnięto ostatnio w obrazowa-
niu przepływu przez całkowity przekrój naczynia
z zaznaczeniem różnymi kolorami warstw o odmien-
nych prędkościach.
Ultrasonografia dopplerowska kodowana kolo-
rem. Pierwszym etapem w ewolucji od tradycyjnego
obrazowania impulsowo-echowego w skali szarości
do obrazowania przepływu w kolorze był rozwój wie-
lobramkowej dopplerowskiej metody impulsowej
(ryc. 2.3 c). Dopplerowska sonografia wymaga jedno-
czesnego określenia dopplerowskiego widma często-
ści odbitych fal z różnych głębokości. Aby tego
dokonać w czasie rzeczywistym, wymagane jest prze-
prowadzenie niezwykle szybkich jednoczesnych pro-
cesów transformacji fourierowskich. Tak zróżnicowa-
ne dane, jak wielkość przepływu, kierunek i ułlliej-
scowienie, są kodowane w kolorze. W obrazie skala
barw jest stosowana do kodowania kierunku przepły-
wu, natomiast wysycenie i luminancja są używane do
zakodowania częstości przesunięcia dopplerowskie-
go. Obrazowanie dopplerowskie wykorzystuje bardzo
ograniczoną paletę kolorów i chociaż do dziś skale te
nie zostały zunifikowane, to jednak najczęściej do
określenia kierunku stosuje się kolory: czerwony
i niebieski, a ich rozjaśnienia - do zakodowania pręd-
kości przepływu. Przyjęto oznaczać przepływ w kie-
runku głowicy ultradźwiękowej kolorem czerwonym,
a od głowicy - kolorem niebieskim. Na rycinie 2.4
przedstawiono niektóre obrazy dopplerowskich ul tra-
sonogramów kodowanych kolorem.
Na rycinie 2.4 a przedstawiono przepływ w tętni-
cy szyjnej (kolor czerwony) i w towarzyszącej jej
żyle (kolor niebieski). Przepływ jest laminarny. Na
rycinie 2.4 b zobrazowano przepływ w tętnicy szyjnej
sondą typu "convex". Część naczynia, w której krew
płynie w kierunku głowicy, zabarwiona jest na czer-
wono, a część, w której oddala się od głowicy - na
niebiesko. Rozjaśnienia kolorów po obu stronach
związane są z tYłll, że kąt, jaki tworzy padająca wiąz-
ka ultradźwiękowa z kierunkielll przepływu krwi, dla
każdej części naczynia jest inny. Rycina 2.4 c przed-
stawia bramkowany zapis widma częstości dopple-
rowskich w tętnicy szyjnej, uzyskany w miejscu za-
"-
znaczonym bramką w okresie jednego cyklu pracy
serca. Rycina 2.4 d przedstawia ultrasonogram wątro-
by z zaznaczoną centralną częścią, gdzie analizowano
sygnał przesunięcia dopplerowskiego. Widać wyraź-
nie, że przepływ w rozgałęzieniach żyły wrotnej ma
przeciwny kierunek niż przepływ w żyłach wątrobo-
wych.
Ultrasonografia dopplerowska kodowana kolorem '
znacznie zwiększyła potencjał diagnostyczny kon-
wencjonalnej ultrasonografii w skali szarości, szcze-
gólnie w kardiologii i w trudnych diagnostycznie
przypadkach związanych z zakrzepicą naczyń narzą-
dów jamy brzusznej. Mimo wielu ograniczeń zdobyła
sobie trwałą pozycję jako użyteczna, wspomagająca
metoda diagnostyczna.


28 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
..
.',
, .
*'
,
t
..
!I'
a
":, .,.-
o""
. , ..'
ł < ;.-:
;.>'<. "..
.,
.
'.,
'"", \-
. ł-:
. .'. .'.. .(OII*'
.. .+.(:.. . + . ...
:, .:;..
.<
,. ,'.  <. 
,.,
j> ".' ')
." ,)'
r
J.
. ",<' -' '. .
',' . '.' ...(' , , '.: .
*' "
. ,: '*
,
 ;t .. '. .
"
> ..
$
"
-.{
ił.
., ':
l!J '
-j.
'. .. .
<. . '-.I
'.
....,.  '
, "
" '1)..' '.
<,.. ,
'd' .
h ,"
",,: :O',
.. .
;
ł<' ,
'" -- , ,,'" '-" ,_ i>.O
", '". '.
, ,,',
A: "
.\ ..(
,  Pi"'"')
b
d
'"
, i!ł;,.
'IN .
"

'* "
, '. ,,<'P
,*",.,
Iti
,!1f>
'.
I

· · ł ł
.
iti

. J..
"  I.h
ł
"
ki
\ _4-
'.
c
..
".
I
I,'
, 
,J
 '
,
'_i
,
J '
"\ ..
. r .r I
F
[1'"''-

 I'.ił
" I I I ","
. "
.'
r Ii
. ,11i.
Ryc. 2.4. Dopplerowskie obrazy naczyniowych przepływów w kolorze (objaśnienie w tekście).
Bezpieczeństwo badań ultradźwiękowych.
W klasycznej ultrasonografii narażenie pacjentów na
promieniowanie ultradźwiękowe jest niewielkie i nie
przekracza wielkości natężeń akceptowanych przez
Międzynarodowy Komitet Skutków Biologicznych
przy Amerykańskim Instytucie Ultradźwięków
w Medycynie (AlUM).
Natomiast ekspozycja na ultradźwięki związana ze
stosowaniem dopplerowskich metod badania przepły-
wów może przekraczać wartości dopuszczalnych na-
tężeń, w związku z tym lekarz prowadzący badania
powinien tak dobierać parametry techniczne ekspozy-
cji, aby uwzględnić zasadę najmniejszego ryzyka.
Odnosi się to szczególnie do dopplerowskiej metody
kodowania kolorem stosowanej do badania kobiet we
wczesnych okresach ciąży, gdy ryzyko powstawania
uszkodzeń płodu jest największe.
Piśmiennictwo
'\
I. lakubo};vski W (red.): Diagnostyka ultradźwiękowa.
PZWL, Warszawa 1989.
2. Kre111er H., Dobrynski W (red.): Diagnostyka ultrasono-
graficzna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner,
Wrocław 1996.
3. Krzano};vski M., Luszczycka A.: Atlas ultrasonografii na-
czyń. Medycyna Praktyczna, Kraków 1996.
4. No};vicki A.: Podstawy ultrasonografii dopplerowskiej.
Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1995.
5. Pabner P. E. S. (red.): Diagnostyka ultrasonograficzna.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997.


2.2. Rezonans magnetyczny 29
2.2
REZONANS MAGNETYCZNY
Tomasz Siedlecki, Henryk Kowalski
W obrazowaniu metodą jądrowego rezonansu magne-
tycznego (MR) wykorzystuje111Y właściwości magne-
tyczne jąder atomu wodoru. Kiedy komórki ciała
znajdą się w polu magnetycznym, pojawia się w nich
niewielkie indukowane namagnesowanie. Stosując
różne sekwencje impulsów fal elektromagnetycz-
nych, możemy odczytać aktualny stan magnetyzacji
w wokselach badanej warstwy. Podstawą techniki
MR jest zjawisko jądrowego rezonansu magnetycz-
nego, czyli rezonansowego pochłaniania impulsów
fal elektromagnetycznych o częstotliwości radiowej
przez jądra atomowe umieszczone w stałY111 ze-
wnętrznym polu magnetycznym. Wysłane w kierunku
pacjenta impulsy pobudzające pochłaniane są tylko
przez tę warstwę ciała, która spełnia warunek rezo-
nansu. Następstwem rezonansowego pochłaniania
impulsu jest powstanie wewnątrz warstwy wirujących
pól magnetycznych, które mogą być wykryte przez
cewki odbiorcze otaczające ciało pacjenta. Bezpo-
średnio mierzoną wielkością są sygnały prądu zmien-
nego indukowane w cewkach po pewnym czasie od
zadziałania każdego impulsu pobudzającego. Zada-
niem komputera jest obliczenie rozkładu amplitudy
sygnału w płaszczyźnie warstwy, co odpowiada
otrzymaniu mapy składowej poprzecznej wektora
magnetyzacji jąder wodoru.
2.2.1
Fizyczne podstawy obrazowania
rezonansu magnetycznego
Precesja Larmora. Magnetyzacja protonów w sta-
łym polu magnetycznym Bo. Jądra atomowe
Bo
--
.." ......
m
..
.." .. ..
. .
.
. .
. . S - :
. . .
.. .
.." ..lO..
.. Ol" ..
: @ :....: :....
.. .. ". ",,:. e w " ........ . .. Ol:
.. ." .. ..
.
.. .. ...."
.. .......
.. .......
. . .
.. .... ..
.. Ol....
: ".. .. ..
...... .. ..
a
o nieparzystej liczbie protonów lub neutronów mają
własny, wewnętrzny moment pędu, nazywany sJJinenl
jqdra. Wektor spinu s nie jest związany z ruchem
nukleonów wewnątrz jądra, lecz jest czysto kwanto-
wą właściwością pojedynczych cząstek. Jądro atomo-
we mające spin staje się źródłem mikroskopowego
pola magnetycznego przypominającego pole małego
magnesu, gdyż moment magnetyczny jądra fi) jest
proporcjonalny do jego spinu S. Rycina 2.5 a pokazu-
je, że moment magnetyczny protonu Uądra atomu
wodoru) ma ten sam zwrot co wektor spinu, gdyż
n1 == "ts. Wielkość "t nazywamy stałą girolllagnetyczną
danego jądra. Zwroty poszczególnych momentów
magnetycznych są całkowicie chaotyczne. Dopiero
w zewnętrznym polu magnetycznym o indukcji ma-
gnetycznej Bo pojawia się pewne uporządkowanie
zwrotów tych momentów. Pod wpływem pola Bo

wektor momentu magnetycznego m zaczyna wykony-
wać ruch obrotowy wokół kierunku pola (ryc. 2.5 b),
zachowując stałą (dodatnią lub ujemną) wartość rzutu
wektora na kierunek pola. Ten ruch obrotowy wekto-
ra momentu magnetycznego dokoła kierunku pola
magnetycznego nazywamy precesjq Larnl0ra. W celu
ułatwienia dyskusji wprowadzimy układ współrzęd-
nych, którego oś OZ będzie pokrywała się z kierun-
kiem pola magnetycznego Bo (ryc. 2.5 b). Obracający
się wektor iiz na rycinie 2.5 b możemy rozłożyć na
dwa wektory składowe: na wektor podłużny, równo-
legły do osi OZ, i na wektor poprzeczny, wirujący
w płaszczyźnie XY. Orientacja wirującego wektora
określona jest przez fazę l/J będącą jakby "godziną"
wskazywaną przez kierunek tego wektora na płasz-
czyźnie XY (ryc. 2.5 b). Częstotliwość precesji f L
wektora momentu magnetycznego, równa częstotli-
wości ruchu wirowego, zależy od wartości indukcji
z
Stan o dużej
energii E 2
y
z
Stan o małej
renergii E 1
y
b
x
Ryc. 2.5. Pole magnetyczne protonu (a); precesja wektora m w stałym polu Bo (b).


r-
30 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
magnetycznej B w Iniejscu danego jądra (wyrażonej
w teslach) i dana jest wzorem Larmora:
-F _ yB
JL -
2n
Pole B, którego doświadcza jądro, jest sUlną stałe-
go pola zewnętrznego Bo, małej poprawki Bo
uwzględniającej niejednorodność pola elektromagne-
su, mikroskopowego pola B.f pochodzącego od mo-
mentów magnetycznych sąsiednich jąder, oraz mikro-
skopowego pola Bel, generowanego przez ruchy
elektronów na powłokach atomowych. Wyeliminuj-
my na chwilę niejednorodności pola elektromagnesu.
Wtedy w zewnętrznym polu o indukcji magnetycznej
Bo = 1,5 T częstotliwość precesji momentów magne-
tycznych protonów w cząsteczce wody wynosi około
63,86 MHz. Jednak protony z grupy metylenowej
(CH 2 ) umieszczone w tym samym polu l11ają często-
tliwość precesji mniejszą o 220 Hz. Ta zmiana czę-
stotliwości, nazywana przesunięcieJ11 chenlicznynl,
wynika z faktu, że protony z grupy metylenowej do-
świadczają trochę mniejszego pola, równego: Bo-
- Bel, gdyż pole Bel towarzyszące prądom elektro-
nowym wokół sąsiedniego atomu węgla skutecznie
ekranuje proton od wpływu pola zewnętrznego Bo.
Rycina 2.5 b ilustruje fakt, że energia jądra atomowe-
go zależy od ustawienia jego momentu magnetyczne-
go względem zwrotu wektora pola zewnętrznego. Ją-
dra atolnowe, których rzut momentu magnetycznego
na kierunek pola jest ujemny, mają energię E 2 więk-
szą od energii El jąder mających momenty ustawione
zgodnie z kierunkiem pola Bo. Ponieważ jądra atomo-
we starają się znaleźć w stanie równowagi o jak naj-
mniejszej energii, dlatego w stanie równowagi istnie-
je zawsze pewna nadwyżka jąder na niższym pozio-
mie energii. Oznacza to, że w stałYlll polu Inagne-
tycznym każdy element objętości (woksel) zawierają-
cy protony uzyskuje indukowane namagnesowanie.
Sumaryczny moment magnetyczny protonów na jed-
nostkę objętości nazywamy Inagnetyzacjq M. Równo-
z
Bo
. ..
:.. : B 1
. . .
......
A_L
x
wagowa Inagnetyzacja M R jest proporcjonalna do
pola Bo i określona wzorem M R = XBo, gdzie X jest
podatnością magnetyczną zależną od stężenia jąder
i liczby kwantowej ich spinu. Magnetyzacja równo-
wagowa jest wektorem skierowanym w kierunku pola
Bo. Składowe poprzeczne magnetyzacji Mx i My są
równe zeru, gdyż fazy ruchu precesyjnego poszcze-
gólnych momentów są nieskorelowane i przypadko-
we. Magnetyzacja równowagowa jest wektorem sta-
łym co do wartości i kierunku w przestrzeni. Metody
impulsowe rezonansu magnetycznego mają na celu
wymuszenie takiego ruchu wektora magnetyzacji
w zmiennym polu magnetycznym impulsów, aby
umożliwić pomiar składowej poprzecznej M xy chwi-
lowego wektora magnetyzacji w każdym wokselu ba-
danej warstwy.
Magnetyzacja protonów w zmiennym polu ma-
gnetycznym impulsów Bt- Niewielka nadwyżka
liczby protonów na niższym poziomie energetycznym
jest przyczyną wystąpienia zjawiska rezonansowej
absorpcji. Stosując krótki impuls oscylującego pola
magnetycznego B I o składowych poprzecznych,
można zainicjować przejścia między poziolnami
energetycznymi protonu. Niech częstotliwość pola B I
będzie równaj Kiedy energia kwantu pola BI będzie
dokładnie równa różnicy energii między poziomami
energetycznymi, wówczas nastąpi zjawisko rezonan-
sowej absorpcji. Proton, pochłaniając kwant, prze-
chodzi na wyższy poziom energetyczny i zmienia
orientację swego momentu magnetycznego na prze-
ciwną. Można wykazać, że warunkiem wystąpienia
zjawiska rezonansowej absorpcji jest równość często-
tliwości.1" zmiennego pola BI i częstotliwości Lanno-
fa f L w miejscu jądra. Konsekwencją zmian liczby
protonów na poziomach energetycznych jest zmiana
wartości składowej podłużnej wektora magnetyzacji

M. Kiedy pod wpływem impulsów liczba protonów
na górnym poziomie energetycznym jest równa licz-
bie protonów na dolnym poziomie, następuje nasyce-
z
cD
-+
M
M z - - - - - - iiI
I
I
I
I
I
Mxy
y
--
-
",
---7
Ryc. 2.6. Ruch wektora M w trakcie działania ilnpulsu pola B I. Oprócz fazy <P widoczne są składowe wektora: poprzeczna
M xy i podłużna M7.


2.2. Rezonans magnetyczny 31
M z
M R i
0,63 M R
< T 1 >
Czas
90°
-'
>
Czas
a
M z
M R - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
M L - - - -
Czas
90°
90°
90°
90°
90°
--TR---?
Czas
b
Ryc. 2.7. Zmiany lnagnetyzacji podłużnej po zastosowaniu: a - jednego impulsu; b - ciągu impulsów pobudzających.
nie. W stanie nasycenia magnetyzacja podłużna zni-
ka. Impuls rezonansowy pola B I powoduje ponadto
wzajemne uzgodnienie faz momentów magnetycz-
nych protonów, tak że w wyniku jego działania poja-
wia się niezerowa składowa poprzeczna M xy wektora
magnetyzacji. Ruch wektora magnetyzacji w chwili
pobudzenia przedstawia rycina 2.6. Zmienne pole BI
powoduje odchylenie wektora magnetyzacji o kąt a
od kierunku stałego pola Bo, przy jednoczesnym za-
chodzeniu precesji wokół pola Bo. Kąt odchylenia a
jest proporcjonalny do czasu trwania impulsu. Każdy
impuls odchylający wektor magnetyzacji o kąt a na-
zywamy impulsem a. Po wyłączeniu impulsu zacho-
dzi proces relaksacji, czyli bezpromienistego tracenia
nagromadzonej energii i powrotu układu do stanu
równowagi. Procesowi temu, nazywanemu relaksacją
podłużną, towarzyszy powrót składowej podłużnej
M z do swej wartości równowagowej M R . Na rycinie
2.7 a przedstawiono zmianę składowej podłużnej M7
w czasie po zastosowaniu jednego impulsu 90°.
Czas potrzebny na odtworzenie 63% wartości ma-
gnetyzacji równowagowej nazywamy czasen1 relak-
sacji podłużnej T l. Wartość magnetyzacji w danej
chwili zależy więc od czasu T l' Technika impulsowa
MR opiera się na zastosowaniu nie jednego impulsu
pobudzającego, a całego ciągu impulsów powtarza-
nych z czasem repetycji TR. Rycina 2.7 b ilustruje,
jak zmienia się składowa podłużna M z po zastosowa-
niu serii impulsów 90°. Jeśli czas repetycji TR będzie
dość krótki, to może się zdarzyć, że magnetyzacja
podłużna osiągnie tylko wartość M L i nie zdąży po-
wrócić do swej wartości równowagowej M R , zanim
pojawi się następny impuls. Działając nowym impul-
sem 90°, otrzymamy na płaszczyźnie XY wektor ma-
gnetyzacji o długości M L < M R , podczas gdy składo-
wa podłużna magnetyzacji w tym momencie znika
(ryc. 2.7 b). Gdyby długość wektora magnetyzacji
poprzecznej po zadziałaniu nowym impulsem była
bliska zeru, oznaczałoby to nasycenie układu impul-
sami. Nasyceniu towarzyszy zmniejszenie się alnpli-
tudy sygnału mierzonego w cewkach.
Zupełnie inaczej przebiega proces relaksa(ji po-
jJrzecznej zachodzący po wyłączeniu illlpulsu. Relak-
sacji poprzecznej towarzyszy powrót składowej po-
przecznej do swej zerowej wartości w stanie równo-
wagi. W trakcie działania impulsu 90° fazy ruchu
precesyjnego momentów magnetycznych są takie
same i wektor magnetyzacji poprzecznej woksela M xy
wykonuje precesję z częstotliwością IL' Jednak na-
tychmiast po wyłączeniu impulsu różne grupy proto-
nów zaczynają doświadczać wpływu pól magnetycz-
nych Bf i Bel, zależnych od położenia jądra. Zatem
po ustaniu pobudzenia momenty magnetyczne tych
protonów muszą obracać się z różnymi częstotliwo-
ściami precesji. Prowadzi to do zjawiska rozfaz,owa-
nia magnetyzacji poprzecznej, czyli stanu, w którym
fazy lP i ruchu precesyjnego momentów będą wraz
z upływem czasu coraz bardziej różniły się od siebie.
Rycina 2.8 a ilustruje rozfazowanie na przykładzie
kilku grup protonów, których wektory magnetyzacji
poprzecznej Mi różnią się cręstotliwością precesji.
Wektor M4 w wachlarzu obraca się szybciej niż M 3 ,
zaś M 2 szybciej niż MI' Magnetyzacja poprzeczna
M xy wszystkich protonów woksela będąca sumą wek-
torów poprzecznych Mi' będzie zanikać w czasie
w wyniku rozfazowania. Proces zaniku składowej po-
przecznej magnetyzacji M xy po ustaniu pobudzenia
nazywamy relaksQ(jq poprzecznq (ryc. 2.8 b). Przy-
czyną zaniku M xy są niejednorodności pola elektro-
magnesu Bo oraz oddziaływania wzajemne l11iędzy
bliskimi spinami jądrowymi opisywane przez Bf.
Gdyby proces zaniku M xy był spowodowany wyłącz-
nie oddziaływaniem między spinami jądrowymi, to
czas zaniku 63% wartości magnetyzacji poprzecznej
M xy byłby równy czasowi relaksacji spin-!J1 Jin (T 2)'
Jednak efektywny czas relaksacji poprzecznej ozna-
czany jako T 2 * (ryc. 2.8 b), czyli czas, po którym za-
niknie 63% początkowej wartości M xy , jest krótszy od
T 2 ze względu na obecność dodatkowej przyczyny


32 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
y M xy Relaksacja spin-spin
x M3 M4
M3 Efektywna relaksacja
M L
M 2 M 2 poprzeczna
M 1
M 1
M4
t = 5 ms
t = 30 ms
a
0,37 M L - - -
Tt
Czas
<
T 2
>
b
Ryc. 2.8. Relaksacja poprzeczna: a - rozfazowanie; b - zanik magnetyzacji poprzecznej Mxy-
rozfazowania - niejednorodności pola elektromagne-
su. W celu wyeliminowania wpływu niejednorodno-
ści pola elektromagnesu na wartość magnetyzacji
wprowadzono technikę pomiarową echa pinowego.
W sekwencji echa spinowego po impulsie pobudzają-
CY111 90° następuje impuls 180°, nazywany in1pulsen1
ogniskujqcym. Impuls ten cofa proces rozfazowania,
czyli ogniskuje magnetyzacje, obracając każdy
z wektorów Mi wewnątrz wachlarza (ryc. 2.9 a) o kąt
180° wokół osi OY. W ten sposób wektory magnety-
zacji, które obracały się szybciej (M 4 ) zostaną przesu-
nięte do tyłu, a wektory obracające się wolniej (np.
MI) w wyniku działania impulsu znajdą się na czele
wachlarza. W rezultacie ogniskowania wszystkie
wektory Mi po czasie TE od chwili wystąpienia im-
pulsu 90° będą miały ten sam kierunek. Magnetyza-
cja poprzeczna uzyskuje na chwilę wartość, jaką mia-
łaby, gdyby pole elektromagnesu było idealnie jedno-
rodne. Sygnał napięciowy indukowany wówczas
w cewkach nazywamy echem spinowyn1. Maksimum
y
x
M3
M4
M 1
M4
Po impulsie 180°
czas 30 ms
Czas 55 ms
a
sygnału echa spinowego pojawia się po czasie TE, li-
czonym od chwili wystąpienia impulsu 90° (ryc.
2.9 b). W ten sposób 111agnetyzacja poprzeczna M xy
w danym wokselu będzie zależała tylko od stężenia
protonów j od czasów relaksacji TI i T 2 w tym wok-
selu.
Czasy relaksacji: T 1 , T 2 , T 2 *. Proces relaksacji
podłużnej, nazywanej też relaksacją spin-sieć, polega
na wymianie energii między pobudzonymi jądrami
a ich otoczeniem molekularnym, umownie nazywa-
nym siecią. Cząsteczki sieci, wewnątrz których znaj-
dują się protony, są w ustawicznym ruchu translacyj-
no-rotacyjnym, dlatego też mikroskopowe pola Bt
fluktuują z częstotliwością ruchów molekularnych.
Szybkość przekazywania energii pobudzenia do sieci,
czyli liT}, jest największa, gdy pola Bf fluktuują
z częstotliwością Larmora. Długi czas relaksacji pro-
tonów (4 sekundy) w cząsteczce wody oznacza, że
częstotliwość ruchów reorientacyjnych tej cząsteczki
M xy
- - - - - Relaksacja spin-spin
M L
,
.....
"
.....
Echo
......
-
......
-
- -
- . --
<
90°
TE
180°
I
>'
Czas
>
Czas
b
Ryc. 2.9. Metoda echa spinowego: a - ogniskowanie magnetyzacji za pomocą impulsu 180°; b - powstawanie echa spino-
wego.


2.2. Rezonans magnetyczny 33
jest zbyt wysoka w stosunku do częstotliwości Lar-
mora. Jednak kiedy cząsteczki wody znajdą się
w warstwie hydratacyjnej wokół cząsteczki białka,
ich ruchy stają się wolniejsze, a czas relaksacji skraca
się do 0,5 sekundy. Z sytuacją taką spotykamy się
w obrzęku śródmiąższowym, wywołanym zaburze-
niami w odpływie płynu mózgowo-rdzeniowego.
Wówczas płyn mózgowo-rdzeniowy wnika do wnę-
trza okołokomorowej istoty białej, tak że cząsteczki
wody znajdują się w warstwie hydratacyjnej wokół
cząsteczek białek. Szybkość relaksacji podłużnej
(liT) zależy ponadto od kwadratu amplitudy pola
l ..
Bf. Największe pola fluktuacYjne wytwarza Jon pa-
ramagnetyczny w centrum aktywnym enzymu, gdyż
moment magnetyczny niesparowanego elektronu na
powłoce jest około 1000 razy większy od momentu
magnetycznego protonu. Każdy jon paramagnetyczny
staje się centrum relaksacji dla protonów w cząstecz-
ce wody znajdującej się w sąsiedztwie tego jonu. Pa-
ramagnetykiem jest np. deoksyhemoglobina, gdyż na
poziomach elektronowych jonu Fe 2 + w hemie znajdu-
ją się cztery niesparowane elektrony. Jednak trudny
dostęp cząsteczek wody do jonu Fe 2 + w deoksyhemo-
. . /.
globinie sprawia, że czas relaksacjI T l protonow nIe
ulega zmianie. Oksyhemoglobina jest diamagnety-
kiem, gdyż całkowity spin elektronów żelaza helllu
jest równy zeru. Najsilniejsze właściwości parama-
gnetyczne ma methemoglobina, ponieważ jon Fe 3 +
ma aż pięć niesparowanych elektronów, których cał-
kowity spin jest wysoki. Protony wody w sąsiedztwie
methemoglobiny mają naj krótsze czasy relaksacji po-
dłużnej T l. Jony paramagnetyczne ze względu na
właściwość zwiększania szybkości relaksacji proto-
nów zostały wykorzystane do produkcji środków
kontrastowych. Na przykład jony gadolinu Gd 3 + są
potężnymi paramagnetykami, gdyż na swych pozio-
mach elektronowych mają aż siedem niesparowanych
elektronów. Jony gadolinu są jednak toksyczne, dlate-
go podaje się je wewnątrz większych kompleksów -
chelatów. Innym jonem paramagnetycznym używa-
nym w rezonansie magnetycznym jest jon Mn 2 +. Jon
ten ma pięć niesparowanych elektronów. Wszystkie
środki kontrastowe zawierające jony paramagnetycz-
ne skracają czas relaksacji podłużnej T l protonów.
Natomiast przyczyną procesu relaksacji poprzecznej
są wolnozmienne niejednorodności pól magnetycz-
nych Bo i Bf. Zanik magnetyzacji poprzecznej M xy
zachodzi w wyniku oddziaływań spin-spin (szybkość
zaniku równa: liT 2) i niejednorodności pola elektro-
magnesu (szybkość zaniku: I/T2,elm--BO). Dodatkową
przyczyną zaniku M xy jest gradient podatności na-
gnetycznej X (szybkość zaniku: l/T 2 , x). GradIent
podatności oznacza sytuację, kiedy na granicy mię-
dzy dwoma obszarami istnieje skokowy przyrost ma-
gnetyzacji. Szybkość zaniku M xy (czyli efeky,:na
szybkość relaksacji poprzecznej), równa l/T 2 , Jest
sumą szybkości wszystkich wspomnianych proce-
"
sow:
1
+
T 2 , x
l.=-ł-+ ]
T* T 2 T 2, elm
2
Dla tkanki szpiku kostnego T 2 jest równe 62 ms,
podczas gdy T 2 * wynosi tylko 10 ms. Różnica ta spo-
wodowana jest dużymi gradientami podatności ma-
gnetycznej wewnątrz tkanki kostnej gąbczastej, która
strukturą przypomina plaster miodu. Gradienty podat-
ności istnieją np. wewnątrz krwiaka, gdyż podatność
wewnątrz erytrocytu wypełnionego methemoglobiną
różni się od podatności otoczenia erytrocytu. Protony
wewnątrz krwiaka będą doświadczały dużej iejed-
norodności pola, czyli ich czasy relaksacji T 2 * będą
krótkie. Jednak w czasie hemolizy, kiedy methemo-
globina przedostaje się do przestrzeni zewnątrzko-
mórkowej, krwiak staje się bardziej jednorodny ma-
gnetycznie i czas T 2 * wydłuża się znacznie. Duże gra-
. . / ..
dienty podatności magnetycznej powstają rownlez,
kiedy wnętrze naczynia wypełnione jest paramagne-
tycznym środkiem kontrastowym. Wszystkie środki
kontrastowe, zawierające cząsteczki ferromagnetycz-
ne lub superparamagnetyczne, skracają czas relaksa-
cji poprzecznej protonów.
Podstawy detekcji sygnału. W detekcji sygnału
podstawową rolę odgrywają cewki odbiorcze, we-
wnątrz których znajduje się badany obszar ciała.
Cewki te nazywamy kwadraturowymi, gdyż czułe są
na obecność zmiennej składowej magnetyzacji Mx
oraz obecność zmiennej składowej magnetyzacji My.
Kiedy więc magnetyzacja wewnątrz wokseli l11a tylko
stałą składową podłużną M z , to nie rejestrujemy żad-
nego sygnału. W celu wykrycia magnetyzacji jądro-
wej należy odchylić wektor magnetyzacji od osi OZ,
aby pojawiły się składowe poprzeczne M xy , wirujące
z częstotliwością Larmora. Odchylenie to dokonywa-
ne jest za pomocą impulsu zmiennego pola B l. Prze-
puszczając przez cewki nadawcze krótki impuls prą-
Tabela 2.2
Wartości czasów relaksacji dla różnych tkanek w polu o indukcji 1,5 T
L
Tkanka Mózg: Mózg: Płyn
"
istota SIedziona "
Wątroba N erka mozaowo-
Czas relaksacji Mięśnie istota biała b
tłuszczowa szara -rdzeniowy
Czas T l 870 fiS 490 fiS 650 fiS 260 fiS 790 fiS 920 fiS 780 ms 4s
Czas T 2 47 fiS 43 fiS 58 fiS 85 fiS 92 fiS 101 ms 62 mI;) 2s
I


34 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
du, możemy wytworzyć takie oscylujące pole B I od-
chylające magnetyzację o np. 90°. Po wyłączeniu im-
pulsu w wokselach warstwy pojawią się składowe
poprzeczne magnetyzacji wirujące z częstotliwością
Lanllora. Obracające się wektory magnetyzacji po-
przecznej M xy , i wewnątrz warstwy indukują w cew-
kach siłę elektromotoryczną napięcia proporcjonalną
do szybkości zmiany strumienia pola przenikającego
cewkę. Wartość indukowanego napięcia od i-tego
woksela warstwy jest proporcjonalna do magnetyza-
cji poprzecznej M xy , i W tym wokselu. Sam sygnał
oscyluje z częstotliwością precesji. Sygnał powstają-
cy w cewkach natychmiast po wyłączeniu impulsu
pobudzającego nazywamy sygnałenl indukcji swo-
bodnej - FID (ang. free induction decay). Amplituda
tego sygnału zanika z czasem relaksacji T 2 *. Sygnał,
który pojawia się po pewnym czasie TE od chwili po-
budzenia w rezultacie zogniskowania momentów ma-
gnetycznych nazywamy sygnałenl echa, np. echo spi-
nowe, echo gradientowe. Należy pamiętać, że reje-
strowany sygnał pochodzi tylko od pobudzonych pro-
tonów z danej warstwy i jest on sumą sygnałów od
poszczególnych wokseli warstwy. Zadanie komputera
polega na obliczeniu, jaką amplitudę wnosi każdy
woksel z pobudzonej warstwy. Jasność każdego wok-
sela będzie zatem proporcjonalna do wartości wirują-
cej magnetyzacji poprzecznej M xy w tym wokselu
w chwili pomiaru. W celu identyfikacji woksela,
z którego sygnał pochodzi, nakłada się na stałe pole
Bo dodatkowe pola gradientowe, czyli pola magne-
tyczne zmieniające się liniowo w wyróżnionym kie-
runku. Oznacza to, że częstotliwość Lannora będzie
zmieniała się liniowo w kierunku gradientu, czyli po-
miar częstotliwości odbieranego sygnału pozwoli
określić położenie jąder. W obrazowaniu MR stosuje-
my trzy pola gradientowe: gradient wyboru warstwy
G s , gradient kodujący częstotliwość GR i gradient ko-
dujący fazę G E .
2DMR
./ /'
/'
1/
1.........- .;'
Przekrój
poprzeczny
Przekrój
strzałkowy
/ ."j :i<r''-;- ::::S:/}--,.-..
y
iLz
:>
3DMR
Bo
a
Gradient wyboru warstwy Gsstosowa-
ny jest w dwuwymiarowej technice 2D MR w czasie
działania impulsów zmiennego pola B I. W wyniku
zastosowania gradientu, np. wzdłuż kierunku OZ, im-
puls zostanie pochłonięty tylko przez tę warstwę, któ-
rej częstotliwość precesji jest równa częstotliwości
zmiennego pola B,. Grubość warstwy zależy od sze-
rokości pasma częstotliwości w impulsie. Jeśli war-
stwa ma mieć grubość 5 mm, a szerokość pasma czę-
stotliwości ma wartość 1 kHz, to w celu wytworzenia
różnicy częstotliwości 200 Hz na milimetr musimy
użyć pola gradientowego 4,7 mT/m. Natomiast
w technice trójwymiarowej 3D MR pragniemy, aby
impuls zmiennego pola B] pochłonięty był nie przez
jedną warstwę, lecz przez całą objętość złożoną
z wielu cienkich warstw. Wtedy nie stosuje się gra-
dientu wyboru warstwy podczas pobudzenia.
Gradient kodujący częstotliwość
GR stosowany jest w czasie akwizycji sygnału (pod-
czas odczytu sygnału). Umożliwia on identyfikację
kolumny wokseli w warstwie na podstawie częstotli-
wości odbieranego sygnału echa. Na rycinie 2.10 b
przedstawiono, jak częstotliwość sygnału koduje
miejsce, z którego pochodzi sygnał. Pole gradientu
GR zmienia się w kierunku osi długiej przekroju ana-
tomicznego. Na przykład przy obrazowaniu jal11Y
brzusznej warstwami poprzecznymi stosujemy pole
gradientowe zmieniające się w kierunku poziomym,
czyli wzdłuż osi OX.
Gradient kodujqcy fazę G E o różnej
wartości stosowany jest między impulsami. Kompu-
ter l110że obliczyć amplitudy w wokselach dopiero po
zebraniu kilkuset sygnałów kodowanych różną warto-
ścią gradientu G E . Pole gradientu G E zmienia się
wzdłuż osi krótkiej przekroju anatomicznego. Sposob
kodowania położenia woksela na płaszczyźnie XY
przedstawiono na rycinie 2.10 b.
y
&
Q).>
N 
co
'lo-

U
CO"
. ...... --t>
:J
"O
o
 /
.......
c:
(J)
"O f
ro
'-
CJ
X
63t858 63 , 86 63,862 MHz
Gradient kodujący częstotliwość
b
Ryc. 2.10. Sposoby selekcji warstw (a); kodowanie w płaszczyźnie warstwy (h).


2.2. Rezonans magnetyczny 35
2.2.2
Podstawy techniczne działania
aparatury rezonansu
mag netycznego
W skład aparatury rezonansu magnetycznego wcho-
dzą: magnes (np. elektromagnes nadprzewodzący,
oporowy lub magnes stały), cewki pola gradientowe-
go, nadajnik z cewkami nadawczymi, odbiornik
z cewkami odbiorczymi i system komputerowy. Ser-
cem aparatury MR jest impulsowy spektrometr cyfro-
wy, który kształtuje sekwencje impulsów pobudzają-
cych, kontroluje proces odbioru sygnału i analizuje
widn10 sygnału. Pracą spektrometru cyfrowego steru-
je niezależny system komputerowy, nazywany syste-
mem czasu rzeczywistego.
Elektromagnes nadprzewodzący. Umożliwia on
wytworzenie nieomal jednorodnego pola magnetycz-
nego o indukcji l11agnetycznej od 0,3 do 4 T w dużym
obszarze przestrzeni. Zwoje elektromagnesu, wyko-
nane z nadprzewodnika, stopu niobu i tytanu, za-
mknięte są wewnątrz naczyń Dewara zawierających
ciekły hel. Wewnątrz elektromagnesu znajduje się od
1000 do 2000 litrów ciekłego helu wrzącego w tem-
peraturze -269°C. W tak niskich temperaturach stop
niobu i tytanu wykazuje właściwości nadprzewodzą-
ce, gdyż może bezoporowo przewodzić prąd elek-
tryczny. Bliski zeru opór zwojów elektromagnesu
oznacza również bardzo niski poziom szumów elek-
tromagnesu. Utrzymanie stanu nadprzewodnictwa
zwojów warunkuje prawidłową pracę elektromagne-
su. Utrata właściwości nadprzewodzących wiąże się
z procesem lawinowo narastającej szybkości parowa-
nia ciekłego helu i może nastąpić w momencie insta-
lowania aparatury bądź w czasie pożaru. Na rycinie
2.1] przedstawiono układ cewek zal11ontowanych na
stałe wewnątrz elektromagnesu.
Zwoje elektromagnesu otoczone łaźnią z ciekłego
helu znajdują się najdalej od otworu l11agnesu. Najbli-
żej otworu elektromagnesu znajdują się cewki nadaw-
czo-odbiorcze oraz cewki wytwarzające poJa gradien-
towe. Pola cewek gradientowych rozciągają się za-
Impulsowy
spektrometr
cyfrowy
równo wewnątrz, jak i na zewnątrz od nich. Szybkie
przełączanie pól gradientowych generuje prądy wiro-
we w osłonie elektrol11agnesu. Eliminacja wpływu
prądów wirowych na pole elektromagnesu wymaga
zainstalowania dodatkowych cewek, stanowiących
aktywną osłonę pól gradientowych. Cewki korygują-
ce stopień jednorodności pola umieszczone są blisko
zwojów elektromagnesu.
Cewki nadawcze i cewki odbiorcze. Zadaniem
nadajnika jest generacja ciągu impulsów zmiennego
pola B l o odpowiedniej mocy i długości trwania.
Cewki nadawcze umożliwiają transmisję pola B I do
badanego regionu ciała, cewki odbiorcze zaś pozwa-
lają na detekcję sygnału. Niekiedy te sallle cewki
używane są zarówno do transmisji, jak i do detekcji.
Cewki wysokiej częstotliwości stosowane w rezonan-
sie magnetycznym dzieli się na:
. kwadraturowe cewki objętościowe - wykorzysty-
wane przy badaniu całego ciała, badaniu głowy,
. cewki powierzchniowe - używane do detekcji
miejscowych sygnałów,
. wieloelementowe cewki sektorowe (fazowe)
- stosowane miejscowo przy odbiorze sygnałów
z większego obszaru ciała.
Największe cewki objętościowe, o średnicy 60 cm,
służące do badania całego ciała, zamknięte są w osło-
nie elektromagnesu i przylegają do jego otworu.
Cewki te mogą służyć zarówno do transmisji, jak i do
detekcji. Kwadraturowa cewka objętościowa złożona
jest z dwóch rezonatorów. Na rycinie 2.12 a przedsta-
wiono konfigurację samego rezonatora, przypomina-
jącą klatkę dla ptaków. Dzięki odpowiednim kierun-
kom prądów płynących w przewodach (prętach) cew-
ki możliwe jest wytworzenie zmiennego pola B I pro-
stopadłego do głównego pola magnetycznego Bo.
Przy odbiorze cewka kwadraturowa czuła jest na
zmienne składowe poprzeczne magnetyzacji Mx i My.
W przypadku użycia cewek powierzchniowych lub
wieloelementowych cewek sektorowych jako cewek
odbiorczych duża cewka objętościowa odgrywa rolę
cewki nadawczej. Cewka powierzchniowa zbiera sy-
- - - - - - - Cewki korygujące jednorodność pola
- - - - Osłona pól gradientowych
- - - - Cewki gradientowe
- - - Cewki nadawczo-odbiorcze
- - - - - - - Zwoje elektromagnesu
Ryc. 2.11. Układ cewek wewnątrz elektromagnesu nadprzewodzącego (przekrój poprzeczny).


36 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
Przekrój poprzeczny
- - - - - - - - - Kondensator
- - - - - Pręty cewki
- - - - Ekran
a
1
4
2
3
b
Ryc. 2.12. Rezonator cewki kwadraturowej (a); czteroelementowa cewka sektorowa (h).
gnał z jej najbliższego obszaru, gdyż detekcji podle-
gają sygnały z głębokości nie większych niż promień
cewki. Najbardziej złożona budowa cechuje wieloele-
mentowe cewki sektorowe. Każdy element cewki czu-
ły jest na sygnały z najbliższego sąsiedztwa. Jedno-
cześnie każdy z elementów wchodzących w skład
cewki ma swój własny wzmacniacz, swój odbiornik,
a nawet własną pamięć. Oprogramowanie umożliwia
połączenie wszystkich danych pochodzących od po-
szczególnych elementów cewki w jeden obraz danego
regionu ciała. Do zalet tych cewek należą: duże pole
obrazowania i wysoki stosunek sygnału do szumu.
Wieloelementowe cewki sektorowe używane są np.
przy badaniu kręgosłupa. Na rycinie 2.12 b przedsta-
wiono prostą, czteroelementową cewkę sektorową.
Technika łączenia mniejszych obrazów z poszczegól-
nych cewek w jeden większy obraz przekroju ciała
okazała się bardzo przydatna w diagnostyce. Sygnał
odbierany przez cewki zawiera bardzo wysokie czę-
stotliwości. Odbiornik dokonuje zmniejszenia zakre-
su częstotliwości do kilkudziesięciu kHz, odejmując
od częstotliwości sygnału częstotliwość podstawową
Szybka magistrala danych
63,86 MHz. Współrzędne sygnału o częstotliwo-
ściach różnicowych są przekształcane w postać cyfro-
wą. Tak przetworzone sygnały stanowią surowe dane
wejściowe do procesu rekonstrukcji obrazu.
System komputerowy. Na rycinie 2.13 przedsta-
wiono typowy schemat blokowy aparatury rezonansu
magnetycznego. Pracą całego systemu steruje system
komputerowy, w skład którego wchodzi główny pro-
cesor typu RISC, do którego napływają dane, oraz
procesor wektorowy (macierzowy), służący do rekon-
strukcji obrazów. Wszystkie dane archiwizowane są
na twardym dysku i na płytach CD. Niezależny sys-
tem komputerowy, nazwany przez nas systemem cza-
su rzeczywistego, steruje polami gradientowymi, pra-
cą jednostki nadawczo-odbiorczej oraz wzmacniacza-
mi sygnałów.
System czasu rzeczywistego połączony jest
z głównym procesorem szybką magistralą danych.
Zasadnicze funkcje jednostki nadawczo-odbiorczej
w spektrometrze to: generacja impulsów, detekcja sy-
gnałów z cewek i wstępna ich analiza. Natomiast do-
y
x
:/ -z
System głowny System czasu System -
Procesor RISC rzeczywistego kontrolny I
Dwa procesory
Elektromagnes
- Pulpit Wzmacniacz O I :> Bo
-
I  "---eJ
Cewki
Procesor Jed nostka Elektromagnes
- nadawczo-
wektorowy
-odbiorcza
- Twardy dysk Jed nostka sterowania
5GB polami gradientowymi
(G x , G Y1 G z )
Ryc. 2.13. System komputerowy.


2.2. Rezonans magnetyczny 37
datkowy system kontrolny sprawdza działanie elek-
tromagnesu i cewek oraz śledzi położone stołu z pa-
cjentem w polu magnetycznym. Procesor wektorowy
rekonstruuje dwuwymiarową mapę poprzecznej ma-
gnetyzacji, stosując dwuwymiarową transformację
Fouriera.
Czas rekonstrukcji obrazu wynosi około 0,5 se-
kundy, jednak w systemach stosujących technikę cią-
głej rekonstrukcji obrazu, czyli jluo ros kop ii MR, czas
ten skraca się do O, l sekundy.
2.2.3
Sekwencje impulsów
w rezonansie magnetycznym.
Zasady otrzymywania obrazów
Sekwencje echa spinowego. Sekwencja podstawowa
impulsów jest złożona z impulsów stosowanych pod-
czas jednego okresu repetycji. Jeśli pierwszym im-
pulsem w sekwencji jest impuls 90°, a następnym im-
puls 180°, to taką sekwencję nazywamy sekwencjq
echa spinowego. Sygnał, czyli echo spinowe, powsta-
je po czasie TE od pobudzenia impulsem 90°, w re-
zultacie zogniskowania magnetyzacji impulsem 180°.
Za pomocą sekwencji echa spinowego możliwy staje
się odczyt jądrowej magnetyzacji poprzecznej M xy
w chwili TE od pobudzenia i w każdym wokselu
warstwy. Amplituda A sygnału echa spinowego jest
Tabela 2.3
Sposoby otrzYll1ywania obrazów metodą echa spin owego
proporcjonalna do magnetyzacji M xy i dana jest jako
A = gE 2 (1- El)' gdzie g jest stężeniem protonów
swobodnych (w ruchomych cząsteczkach wody)
w wokselu, EJ = exp(-TRff]), E 2 = exp(-TE/T 2 ). TJ
i T 2 są odpowiednio czasami relaksacji spin-sieć i re-
laksacji spin-spin w tym konkretnym wokselu. Zako-
dowując wartość M xy magnetyzacji poprzecznej
w wokselu odpowiadającym jej stopniem szarości,
uzyskamy mapę magnetyzacji poprzecznej w płasz-
czyźnie warstwy. Obszary o małej magnetyzacji po-
przecznej, generujące słaby sygnał echa, będą ciem-
niejsze, podczas gdy obszary o większej magnetyza-
cji poprzecznej, wytwarzające silniejsze sygnały
echa, będą jaśniejsze (hiperintensywne). Należy pa-
miętać, że sygnał wytwarzają przede wszystkim wok-
sele bogate w swobodne jądra wodoru. Dlatego ob-
szary o małej zawartości protonów ruchomych, takie
jak: powietrze, część korowa kości, tkanki włókniste,
będą ciemniejsze na obrazach MR. Wybierając różne
wartości TR i TE, możemy uwydatnić w amplitudzie
sygnału echa bądź wpływ czasu relaksacji TI (obrazy
Tj-zależne), bądź wpływ czasu relaksacji T 2 (obrazy
T 2 -zależ ne ). Kiedy amplitudę sygnału określa wartość
magnetyzacji równowagowej, zależnej od stężenia
protonów ruchomych, to obraz taki nazywamy obra-
zem PD-zależnym (proton den sit y). Naturalnie ampli-
tuda sygnału na obrazach T l-zależnych również okre-
ślona jest przez gęstość protonów, jednak wpływ cza-
su relaksacji TJ rozstrzyga o jasności woksela. Tabela
2.3 ilustruje, jak należy dobrać moment pomiaru ma-
Sekwencja echa spinowego Krótki czas TE: 20 ms Długi czas TE: 90 ms
Krótki czas TR: 500 ms obraz T)-zależny obraz mi eszan y
Długi czas TR: 2-6 s obraz PD-zależny obraz T 2-zależny
M z
Mxy
M R R ówn aa_da 2nJ _m5>:.gorznog.5' _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
M Równowaga dla istoty szarej
R --------------------------------
M R Rw_nw!a_ da so!'y iałej
T-
1
-zależny
Płyn mózgowo-
-rdzeniowy
PD-
-zależny
500 ms
2000 ms TR
20 ms
90 ms
TE
--------------
90°
TR - - - - - - - - - - - - - - - - -
I
90°
---
>
Ryc. 2.14. Jasności tkanek na obrazach T)-zależnych, T 2 -zależnych, PD-zależnych. Wartość magnetyzacji jest kodowana od-
powiednim stopniell1 szarości.


38 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
gnetyzacji, czyli TE i TR, aby uzyskać powyższe
typy obrazów.
Rozpatrzmy, jaką jasność będzie miała istota biała
(T l = 800 ms, T 2 = 92 ms) oraz istota szara (T I = 950
ms, T 2 = 101 fiS) na obrazach T,-zależnych i T 2 -zale-
żnych. Pomiar magnetyzacji na obrazach T ,-zale-
żnych dokonywany jest przy krótkim TR, czyli w sy-
tuacji, gdy magnetyzacja nie zdążyła powrócić do
swej wartości równowagowej. Na podstawie ryciny
2.14 widzimy, że magnetyzacja istoty białej, zawiera-
jącej mielinę, szybciej wraca do stanu równowagi
(krótszy czas T I ) i jej jasność będzie wtedy większa
niż istoty szarej. Zatem na obrazach TI-zależnych ja-
sność woksela jest tym większa, im krótszy jest czas
relaksacji TI. Na obrazie PD-zależnym istota szara
będzie miała większą jasność ze względu na większą
zawartość wody w istocie szarej. Jasność płynów
zmienia się wraz ze zmianą czasu repetycji TR. Płyn
mózgowo-rdzeniowy, którego obydwa czasy są dłu-
gie (T) = 4 s, T 2 = 2 s), jest ciemny na obrazie
T)-zależnym, gdyż w krótkim czasie TR magnetyza-
cja wody nie zdąży powrócić do swej wartości rów-
nowagowej. Jednak gdy cząsteczki wody płynu
mózgowo-rdzeniowego wnikają do okołokomorowej
istoty białej, protony wody znajdujące się w warstwie
hydratacyjnej wokół białek zaczną mieć krótki czas
relaksacji T) i obszar okołokomorowy stanie się ja-
śniejszy. W obszarach wypełnionych płynami (ropień
lub obszar martwiczy wewnątrz guza), zawierającymi
również dużo cząsteczek białek, obserwować będzie-
my niewielkie skrócenie czasu relaksacji protonów,
czemu będzie towarzyszyła większa jasność na obra-
zach TI-zależnych. Dużą jasność na obrazach TI-za-
leżnych będą miały obszary, wewnątrz których znaj-
dują się jony paramagnetyczne (obecne np. w methe-
moglobinie lub środku kontrastowym). Protony czą-
steczek wody znajdujących się blisko jonu mają
krótkie czasy relaksacji T), obszar krwiaka w fazie
podostrej będzie więc jasny z powodu obecności me-
themoglobiny wewnątrz erytrocytów. Z kolei obrazy
T 2-zależne otrzymywane są po dłuższYITI czasie TE,
czyli tkanki z krótkim czasem relaksacji T 2 będą
z
x
y
ciemniejsze, gdyż ich magnetyzacja poprzeczna zdą-
ży już zaniknąć. Tkanki o dłuższym czasie T 2 będą
jaśniejsze, gdyż ich magnetyzacja poprzeczna zanika
wolniej (patrz ryc. 2.14). Oznacza to, że na obrazach
T 2-zależnych obszary wypełnione stacjonarnymi pły-
nami będą jaśniejsze, podczas gdy istota biała będzie
ciemniejsza. Obszar niejednorodnego magnetycznie
krwiaka będzie c i e m n y w fazie podostrej pierw-
szej na obrazach T 2 -zależnych. Natomiast w fazie
podostrej drugiej krwiak będzie j a s n y, gdyż w cza-
sie hemolizy zniesione zostają gradienty podatności
magnetycznej w obszarze krwiaka. Niestety w kla-
sycznej technice echa spinowego łączny czas zbiera-
nia danych z jednej warstwy był dość długi, szczegól-
nie w przypadku otrzymywania obrazów T 2 -zależ-
nych. W celu skrócenia czasu badania wprowadzono
sekwencję Turbo Spin Echo lub Fast Spin Echo, opar-
tą na sekwencji RARE (ang. rapid acquisition relaxa-
tion enhanced). Sekwencje te umożliwiły szybkie
otrzymywanie obrazów T 2 -zależnych. Segment pod-
stawowy nowej sekwencji Turbo Spin Echo (TS E)
składa się z impulsu 90° oraz z serii impulsów I 80°.
W ten sposób generowane jest w jednym okresie repe-
tycji wiele ech spinowych, gdyż po każdym impulsie
180° pojawia się sygnał echa spinowego. Liczbę ech
generowanych po każdym impulsie oznaczamy jako
TF. Każde echo spinowe uzyskiwane jest przy innej
wartości gradientu kodującego fazę. Czas od impulsu
pobudzającego 90° do momentu wystąpienia echa
środkowego nazywamy ejektywnym czasenl echa.
Technika TSE łączona jest zazwyczaj z techniką
wielowarstwową, w której w czasie jednego okresu
repetycji pobudza się sekwencyjnie kilka warstw, sto-
sując do każdej warstwy sekwencję TSE. Wtedy każ-
dy ciąg impulsów TSE umożliwia zebranie części ech
z jednej warstwy, w jednym okresie repetycji mieści
się tyle ciągów, ile warstw pragniemy przebadać.
Technika TSE jest przydatna np. do badania narzą-
dów jamy brzusznej. Najnowszym jej zastosowaniem
jest zupełnie bezinwazyjna cholangiojJankreatografia
rezonansu magnetycznego (MRCP), która umożliwia
otrzymywanie obrazów przewodu trzustkowego
z
Ly
..
............
./"
,
(
--
........
..
.
Ryc. 2.15. OtrzYll1ywanie obrazów rzutowych w cholangiopankreatografii MR na podstawie obrazów wielu kolejnych cien-
kich warstw dzięki zastosowaniu algorytmu MIP, tzn. projekcji z maksymalnym natężeniem


2.2. Rezonans magnetyczny 39
-M
Echo
180 0 90 0 180 0 tkanek
J( TI i I A
<: TR
i dróg żółciowych bez uciekania się do środków kon-
trastowych. Na obrazach tych przewody wypełnione
treścią płynną będą jasne. Duże znaczenie w diagno-
styce MR miało wprowadzenie sekwencji pojedyn-
czego strzału (ang. single-shot), w których po zasto-
sowaniu tylko pojedynczego impulsu pobudzającego
zbierane są wszystkie echa konieczne do rekonstruk-
cji obrazu. Sekwencje pojedynczego strzału, takie jak
HASTE (ang. half-Fourier single-shot turbo spin
echo) lub FASE pozwalają jeszcze szybciej otrzymy-
wać obrazy T 2-zależne niż w klasycznych sekwen-
cjach TSE.
Obrazy rzutowe w cholangiopankreatografii MR
można otrzymać po zebraniu obrazów kolejnych
cienkich warstw, stosując algorytm MIP, tzn. projek-
cję z maksymalnym natężeniem. Punkt na płaszczyź-
nie rzutowej uzyskuje maksymalne natężenie spośród
wszystkich wartości, na jakie może natrafić na swej
drodze każdy z "promieni" rzutujących, zaznaczo-
nych na czerwono na rycinie 2.15.
Impulsy przygotowujące (prepulsy). Sekwencje
STIR, FLAIR, SPIR. Część początkowa każdego
okresu repetycji jest miejscem, gdzie mogą pojawić
się impulsy przygotowujące, po których następuje
właściwa sekwencja pomiarowa. Impuls odwracający
180° jest impulsem przygotowującym, stosowanym
w celu uzyskania obrazów Tt-zależnych bądź w celu
wyeliminowania niepożądanego sygnału, np. od tkan-
ki tłuszczowej lub wody. Sekwencje rozpoczynające
się od impulsu 180° nazywamy sekwencjami odwró-
cenia i powrotu IR (ang. inversion recovery), gdyż
magnetyzacja w następstwie działania impulsu 180°
zostaje odwrócona, po czym powraca do swej warto-
ści równowagowej. Na rycinie 2.16 przedstawiono
pełną sekwencję IR, czyli sekwencję, którą poprzedza
impuls 180°. Czas między impulsem 180° a impul-
sem pobudzającym 90° nazywamy czasem intversji
T/. Zmieniając TI, kontrolujemy, w jakim stopniu ob-
raz zależny jest od T 1.
M z
+M
2000 ms
Płyn mózgowo-rdzeniowy
Przy obrazowaniu oczodołu, sutka, narządów jamy
brzusznej zdarza się, że sygnał od tkanki tłuszczowej
zakłóca detekcję sygnału od swobodnych cząsteczek
wody. Różnice w częstotliwościach precesji proto-
nów w wodzie i protonów w cząsteczkach lipidów
mogą prowadzić do sytuacji, w której sumaryczna
magnetyzacja poprzeczna w wokselu może być zero-
wa.
Jednym ze sposobów redukcji tego artefaktu jest
eliminacja sygnału od tkanki tłuszczowej. Wystarczy
w tym celu tak dobrać czas inwersji, aby w momen-
cie wystąpienia impulsu 90° magnetyzacja tkanki
tłuszczowej była równa zeru. Czas ten jest dość krót-
ki (TI = 150 ms w polu 1,5 T), zatem zastosowana se-
kwencja nosi nazwę STIR (ang. short TI inversion re-
covery). W sekwencji STIR sygnał pochodzi wyłącz-
nie od wody, gdyż sygnał od tkanki tłuszczowej zo-
stał wyeliminowany.
Gdybyśmy wybrali długi czas TI = 2000 ms, to
okazałoby się, że w chwili wystąpienia impulsu 90°
magnetyzacja wody była równa zeru. Sekwencja
FLAIR (ang. fluid attenuated inversion recovery),
o długim czasie TI, umożliwia więc wyeliminowanie
sygnału od płynów (patrz ryc. 2.16). Najbardziej pre-
cyzyjnym sposobem zniesienia sygnału tkanki tłusz-
czowej jest wykorzystanie technik spektralnych, wy-
korzystujących naturalne różnice w częstotliwości
precesji między protonami w wodzie i w lipidach.
Techniki te wymagają jednak wyjątkowej jednorod-
ności pola elektromagnesu. Do metod spektralnych
należy SPIR (ang. spectral presaturation with inver-
sion recovery), polegająca na zastosowaniu selektyw-
nego częstotliwościowo impulsu 180°, który działa
nasycająco na magnetyzację jądrową w lipidach,
a magnetyzację protonów wody pozostawia niezabu-
rzoną. Można wtedy, po pewnym czasie, dokonać po-
miaru magnetyzacji samych protonów wody, stosując
sekwencję SE. Bardziej zaawansowane techniki spek-
tralne tzw. transferu magnetyzacji wykorzystywane
są w angiografii MR.
FLAIR
TI = 2000 ms
Czas
180 0
I
::>
Ryc. 2.16. Przykład sekwencji odwrócenia i powrotu: sekwencja FLAIR.


40 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
Najszybsze sekwencje wykorzystujące echa
gradientowe. Wszystkie sygnały echa uzyskuje się
za pomocą metod, które cofają proces rozfazowania
momentów magnetycznych w danym wokselu.
W metodzie echa gradientowego GE lub echa polo-
\-vego FE (ang. field echo), po impulsie pobudzającym
stosujemy tylko nagłe odwrócenie znaku gradientu
GR' tzn. gradient ten przyjmuje najpierw wartość
ujemną, aby po pewnym czasie skokowo przyjąć war-
tość dodatnią. Gradient ujemny sprawia, że szybkość
precesji spada w kierunku dodatnim, czego następ-
stwem jest rozfazowanie. Kiedy zmienimy wartość
gradientu na dodatnią, szybkość precesji zwiększy się
w kierunku gradientu, czyli te jądra, których momen-
ty obracały się wolno, zaczynają wykonywać szybszy
ruch precesyjny, a jądra, których momenty obracały
się szybko, zostaną spowolnione. W rezultacie po
pewnym czasie TE wszystkie momenty magnetyczne
zaczną wskazywać ten sam kierunek, czemu towarzy-
szyć będzie powstanie sygnału echa gradientowego.
Niestety niejednorodności pola elektromagnesu nie
zostaną odwrócone w wyniku działania tego gradien-
tu, dlatego magnetyzacja poprzeczna wewnątrz wok-
sela będzie zanikała z czasem relaksacji T 2:/' (Jak sy-
gnał FID).
Cechą charakterystyczną metody echa gradiento-
wego jest stosowanie impulsów odchylających ma-
gnetyzację o małe kąty, np. a = 30°, oraz bardzo krót-
kie czasy repetycji TR między impulsami (np. 40 ms).
W metodzie echa gradientowego istotna jest wartość
resztkowej magnetyzacji poprzecznej pod koniec
okresu repetycji. Każdy nowy impuls może bowiem
zogniskować resztkową magnetyzację poprzeczną, co
prowadzi do powstania sygnału echa spinowego
w czasie, gdy generowany jest sygnał FID. Kiedy czas
repetycji między impulsami jest dość długi, magnety-
zacja resztkowa zaniknie i detekcji będzie podlegał
sam sygnał FID. Wtedy, stosując odpowiednie warto-
ści czasów echa TE i różne kąty odchylenia, podane
w tabeli 2.4, możemy uzyskać trzy odmienne typy ob-
razów: T l-zależne, T 2 * -zależne i PD-zależne.
Zauważmy, że pojęcie długi czas TE w przypadku
echa gradientowego nie pokrywa się z takim samym
terminem występującym w metodzie echa spinowe-
go. Przyczyną tego jest znaczna różnica wartości cza-
sów relaksacji T 2 i T 2 *. Kiedy czas repetycji TR sta-
Tabela 2.4
Sposoby otrzymywania obrazów metodą echa gradientowego (sekwencja FLASH)
Echo gradientowe Krótki czas TE: 8 ms Długi czas TE: 30 ms
Mały kąt a: 5-30° obraz PD-.lależny obraz T 2 * -zależny
Duży kąt a: 50-90° obraz T l-zależny obraz mieszany
Tabela 2.5
Sekwencje echa gradientowego
Nazwa sekwencji W czasie TR Charakterysty ka Zastosowanie
detekcji podlega:
FFE - Philips tylko sygnał FID lub SUl11a: * angiografia, l11ielografia
obraz T 2 -zależny, gdy mały
FE - Toshiba FID + SE kąt a
FISP - Siel11ens obraz zależny od T 2 /T I , gdy
duży kąt a
TI-FFE - Philips tylko sygnał FID obrazy Tj-zależne, tam, gdzie wYl11agana jest
FLASH - Siel11ens T 2* -zależne, PD-zależne zerowa resztkowa magnet y-
.
zac] a
T2-FFE - Philips tylko echo spinowe obraz T 2-zależny obrazy zależne od szybkości
FE - Toshiba dyfuzji protonów w tkance
PSIF - Siemens
TFE - Philips * obrazy T l-zależne, T 2-zale- jama brzuszna, serce; bada-
echo, TR < T 2
FFE - Toshiba żne (dzięki zastosowaniu nia dynamiczne, np. perfuzja
TFLASH - Siemens prepulsów) tkanek
EPI, GRASE - Philips ciąg wielu ech gradiento- obrazy T 2 * -zależne; WZI110C- czynnościowa tomografia
HybridEPI - Toshiba wych w czasie TR = O, l s nione efekty gradientu po- MR; badania dynal11iczne,
(single shot) datności perfuzja tkanek


2.2. Rezonans magnetyczny 41
I >
I
I
I
Will unJJ 
I
AAU I
A uj A AA 
Czas
nie się krótszy niż T 2 *, resztkowa magnetyzacja po-
przeczna nie zdąży zaniknąć zanim pojawi się następ-
ny impuls. Wtedy detekcji może podlegać sam sygnał
echa spinowego, sam sygnał FID bądź suma sygnału
FID i echa spinowego. W tabeli 2.5 przedstawiono
klasyfikację niektórych sekwencji pomiarowych echa
gradientowego.
Najbardziej efektywną metodą skracania czasu
akwizycji danych w MR pozostaje technika echo-pla-
narna EPI (echo planar imaging). Sekwencja EPI jest
najszybszą z metod pojedynczego strzału. W sekwen-
cji EPI-SE ciąg wielu ech gradientowych jest wytwa-
rzany w wyniku zastosowania impulsów 90° i 180°
oraz włączenia oscylującego w czasie gradientu GR.
Następstwem każdej oscylacji pola gradientowego
jest sygnał echa gradientowego. Wszystkie echa zbie-
rane są w czasie krótszym niż czas relaksacji T 2. Ob-
razy te są zależne od czasu relaksacji T 2 *. W ramach
techniki EPI można obserwować osłabienie sygnału
w tej części układu naczyniowego, w której aktualnie
znajduje się środek kontrastowy. Rzeczywiście proto-
ny blisko ściany naczynia doświadczają wtedy du-
żych gradientów podatności magnetycznej. Prowadzi
to do skrócenia czasu relaksacji T 2 *, a w konsekwen-
cji do zaniku sygnału. Nowa dziedzina radiologii -
czynnościowa tomografia rezonansu magnetycznego
- fMRI, zawdzięcza swe powstanie udoskonalonej
technice echo-planarnej. Tomografia czynnościowa
umożliwia rejestrację zwiększonej aktywności w po-
budzonej części mózgu bez uciekania się do środków
kontrastowych. Wykorzystujemy tu fakt, że w obsza-
rze pobudzonym miejscowo zwiększa się przepływ
krwi o 40%, zaś zużycie tlenu tylko o 5%. Oznacza
to, że obszar ten jest bardziej utlenowany (więcej
w nim oksyhemoglobiny) i charakteryzuje się więk-
szą jednorodnością pola i większą wartością czasu
T 2 * (obszar pobudzony będzie jaśniejszy).
Spośród sekwencji pomiarowych łączących zalety
EPI i TSE można wymienić sekwencję GRASE skła-
dającą się z impulsu 90° i serii impulsów 180°.
W czasie powstawania ech spinowych włącza się
oscylujące pole gradientowe, co oznacza, że z każde-
90°
180°
Impulsy
I
-'
GR
GE
SY9 nał
go echa spinowego powstaje kilka ech gradiento-
wych. Sekwencję podstawową GRASE przedstawio-
no na rycinie 2.17.
Angiografia rezonansu magnetycznego (ARM).
W przeciwieństwie do konwencjonalnej angiografii
rentgenowskiej technika angiografii rezonansu ma-
gnetycznego ARM nie wymaga właściwie użycia
środków kontrastowych. Sama różnica wartości mię-
dzy magnetyzacją poprzeczną krwi wpływającej do
naczyń a magnetyzacją stacjonarnych tkanek wystar-
cza do uzyskania dobrego kontrastu. Za pomocą an-
giografii rezonansu magnetycznego możemy nie tyl-
ko uwidocznić morfologię układu naczyniowego,
lecz również określić prędkości przepływu w wybra-
nych naczyniach
W celu otrzymania angiogramów stosuje się po-
wszechnie sekwencje echa gradientowego (FE) z bar-
dzo krótkimi czasami repetycji (40 ms). Metoda echa
spinowego nie znajduje więc tutaj większego zastoso-
wania. W klasycznej metodzie SE sygnał wytwarzają
tylko te jądra, które doświadczają dwóch impulsów:
impulsu 90°, pobudzającego protony danej warstwy,
i impulsu 180°, ogniskującego magnetyzacje w tej
warstwie. Zatem wnętrze naczynia na obrazie SE bę-
dzie ciemne, gdyż pobudzone protony opuszczają
daną warstwę, zanim pojawi się impuls ogniskujący.
Tymczasem w sekwencji echa gradientowego FFE do
otrzymania sygnału potrzeba tylko jednego impulsu,
ponieważ odwrócenie znaku gradientu odczuwają
wszystkie protony w całej objętości, nawet te, które
opuściły już daną warstwę. Zasadniczą przyczyną
wzmocnienia sygnału od poruszających się protonów
jest tzw. efekt napływu nienasyconych protonów Z ze-
wnątrz. Wiadomo, że układ jąder atomowych podda-
ny częstemu działaniu wielu impulsów pobudzają-
cych nasyca się i wytwarza dużo słabszy sygnał. Tak
dzieje się ze stacjonarnymi protonami wewnątrz war-
stwy, które, bombardowane wieloma impulsami po-
budzającymi, będą generować słaby sygnał. Nato-
miast napływająca do warstwy krew jest namagneso-
wana podłużnie i dopiero wewnątrz warstwy poddana
180°
90°
I
L
GRASE
Ryc. 2.17. Sekwencja GRASE łącząca zalety techniki EPI i TSE.


42 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
jest działaniu pierwszego impulsu pobudzającego.
Dlatego napływająca krew wytwarza silny sygnał.
Angiografia, która wykorzystuje różnice w wielkości
amplitudy sygnału między napływającymi protonami
a protonami stacjonarnymi, nazywana jest angiogra-
fią napływOH)q rezonansu magnetycznego (ang. in-
flow angiography, time of flight angiography). Dru-
gim typem angiografii rezonansu magnetycznego jest
angiografia fazowo-kontrastowa lub angiografia fa-
zowa. W tym typie angiografii jasność każdego wok-
sela jest proporcjonalna do zmiany fazy magnetyzacji
poruszających się protonów.
W angiografii fazowej stosowane jest specjalne bi-
polarne pole gradientowe GB w celu wytworzenia
różnic fazowych liniowo proporcjonalnych do pręd-
kości przepływu wzdłuż kierunku zmiany pola gra-
dientowego. Faza magnetyzacji poruszających się
protonów narasta wtedy proporcjonalnie do składo-
wej prędkości przepływu w tym kierunku. Zatem
mapy fazy będą odzwierciedlały różnice prędkości
w płaszczyźnie warstwy. Wielkość gradientu pola GB
jest ustalana tak, aby maksymalnej prędkości prze-
pływu, ustalanej przez parametr Venc (ang. velocity
encoding), odpowiadała maksymalna różnica faz
równa 180°. W angiografii fazowej udaje się całkowi-
cie wyeliminować sygnał od stacjonarnych tkanek,
które nie wykazują dodatkowych przesunięć fazo-
wych w polu gradientu GB.
Niestety angiografia fazowa związana jest z akwi-
zycją bardzo dużej liczby danych na jedną rekonstru-
owaną warstwę. Do obliczenia prędkości przepływu
V konieczne jest bowiem znalezienie wszystkich
składowych wektora prędkości V x' V Y' V z, co wyma-
ga użycia wszystkich trzech możliwych kierunków
bipolarnego pola gradientowego. Oznacza to, że czas
zbierania danych w angiografii fazowej może wyno-
sić 15 minut. Zaletą angiografii fazowej jest możli-
wość dokładniejszego uwidocznienia bardziej krętych
naczyń lub malformacji tętniczo-żylnych.
Spektroskopia rezonansu magnetycznego.
W badaniu np. ośrodkowego układu naczyniowego
znalazła zastosowanie spektroskopia protonowa rezo-
nansu magnetycznego - IH MRS. Metoda ta umożli-
Sygnał
Ch
Cr
Ins
wia ocenę procesów biochemicznych, zachodzących
w wyselekcjonowanym fragmencie tkanki mózgowej
(objętość l cm 3 ). Wykorzystując inne przesunięcia
chemiczne protonów wchodzących w skład różnych
cząsteczek, rejestrujemy widmo sygnału pochodzące-
go z danego elementu objętości. Wartość przesunięcia
chemicznego podawana jest w jednostkach ppm
(parts per milion), czyli w milionowych częściach
częstotliwości Larmora w danym polu zewnętrznym.
Widmo spektroskopii protonowej mózgu składa się
z charakterystycznych pików, reprezentujących stęże-
nia różnych związków zawartych w tym elemencie
objętości. Najbardziej charakterystyczne piki w tym
widmie pochodzą od N-acetyloasparaginianu (NAA),
związków zawierających grupę cholinową (CHO),
inozytolu, glicyny, kwasu mlekowego, glutaminianu.
Wysokość każdego piku określa stężenie, jest za-
tem wskaźnikiem rodzaju przemian metabolicznych.
Na przykład kwas mlekowy (8 = 1,5 ppm) jest waż-
nym wskaźnikiem metabolizmu beztlenowego, gdyż
gromadzi się w tkance mózgowej pacjentów cierpią-
cych na niedokrwienie mózgu. Pomiary stężenia mle-
czanów są więc istotne w przypadku zawału mózgu,
ponieważ dostarczają informacji o przebiegu choro-
by. Natomiast N-acetyloasparaginian (8 = 2 ppm),
jako cząsteczka występująca wewnątrz neuronów,
może być wskaźnikiem procesów chorobowych, np.
w obrębie istoty białej. W przebiegu stwardnienia
rozsianego stwierdzono znaczne zmniejszenie stęże-
nia NAA w obrębie istoty białej. Zmniejszenie stęże-
nia NAA rejestrowane jest również w obszarze ogni-
ska nowotworowego. Metody spektroskopii rezonan-
su magnetycznego pozwalają więc bezinwazyjnie śle-
dzić przemiany biochemiczne in vivo u ludzi. Wielu
informacji o przemianach metabolicznych dostarcza
również spektroskopia 3lp MRS.
Bezpieczeństwo pacjentów przy badaniu MR.
Pomimo wielu intensywnie prowadzonych badań nie
udowodniono dotychczas żadnych istotnych, nieko-
rzystnych oddziaływań biologicznych wywołanych
zjawiskami fizycznymi zachodzącymi w czasie bada-
nia MR. Potencjalne zagrożenia związane są z od-
działywaniem stałego bądź zmiennego pola magne-
NAA
Ins - inozytol
Ch - cholina
Cr - kreatyna
NAA - N-acetyloasparaginian
Brak kwasu mlekowego
/'
4
3
2
1
ppm
Ryc. 2.18. Widmo spektroskopii protonowej zdrowej tkanki mózgowej.


2.3. Rentgenodiagnostyka 43
tycznego nie tyle na organizm, co na wrażliwe na
pole magnetyczne przedmioty znajdujące się w oto-
czeniu człowieka lub w jego ciele. Tak więc bez-
względne przeciwwskazanie do badania MR stano-
wią: rozrusznik serca, ferromagnetyczny klips naczy-
niowy na tętnicach mózgowych lub w ich bezpośred-
nim sąsiedztwie, odłamek metalowy w oku lub
okolicy narządów ważnych dla życia, nieusuwalny
neurostymulator oraz metalowy lub elektroniczny im-
plant uszny, a także zaszyte pod skórą miniaturowe
aparaty słuchowe. Badanie MR osoby z jednym z ta-
kich implantów może prowadzić do nieodwracalnych
uszkodzeń groźnych dla życia. Może także prowadzić
do uszkodzenia samych elektronicznych urządzeń,
a w przypadku implantów usznych - do uszkodzenia
struktur ucha wewnętrznego.
2.3
RENTGENODIAGNOSTYKA
Piśmiennictwo
1. EIster A. D.: Questions and Answers in Magnetic Reso-
nance Imaging. Mosby, I994.
2. Gadian D.: NMR and Its Applications to Living Sys-
tems. Oxford Science Publication, Oxford I995.
3. Gonet B.: Obrazowanie magnetyczno-rezonansowe. Za-
sady fizyczne i możliwości diagnostyczne. Wydawnic-
two Lekarskie PZWL, Warszawa I 997.
4. Kowalski H., Sidorczuk A., Sijka S.: Fizyczne podstawy
tomografii MR; Rez. Mag. Med., 1993, l, (I), 9.
5. Newhouse J. H., Wiener J. I.: Understanding MRI. Little
Brown and Co., 1991.
6. Westbrook C., Kaut C.: MRI in Practice. Blackwell
Scientific Publ., Oxford 1993.
Jerzy Zajgner
Promieniowanie rentgenowskie (rtg) należy do grupy
promieniowań elektromagnetycznych. Ich istotę wy-
jaśniają dwie teorie: falowa i kwantowa. Promienie
rentgenowskie rozchodzą się w przestrzeni w formie
fal, natomiast reagują z materią tak jak cząsteczki. Są
one wysyłane z miejsca powstania w postaci cząstek
(kwantów) energii nazywanych fotonami. Jednostką
energii fotonów jest elektronowolt (e V). Długość fal
DŁUGOŚĆ FALI
CZĘSTOTLIWOŚĆ
=ale radiowe
1 O 000 000
0,0003

3
<D
.-.-
-'\
Q)
()


3
CD
<o
ID
:::r
CD
..,
o
ID
o
:::r
1
1000
3 · 10 5
3.10 6
Podczerwone 1 000 000
(cieplne)
Światło :f 1 00 000
widzialne  1 O 000
Q) 1000
Fale 
o 100
J Itrafioletowe 3
CD 10
.-.-
-'\ 1
Promienie X Q)
()
 0,1
Promienie 0,01
gamma 0 , 001
3 · 10 7
3 · 10 8
3.10 9
3 · 10 10
3 · 10 11
3 · 10 12
3 · 10 13
3 · 10 14
3 · 10 15
Ryc. 2.19. Widmo fal elektromagnetycznych.
promieni rentgenowskich jest mierzona w nanome-
trach (ryc. 2.19).
2.3.1
Powstawanie promieni
rentgenowskich
Promienie rentgenowskie powstają w szklanej bańce
próżniowej, w której umieszczone są dwie elektrody.
Elektroda ujemna, zwana katodą, zbudowana jest
z cienkiego, skręconego spiralnie drutu wolframowe-
go, zwanego włóknem żarzenia. Rozgrzanie włókna
wolframowego do 2200°C powoduje zjawisko termo-
emisji elektronów. Elektroda dodatnia (anoda) jest
zbudowana z bloku miedzianego, w który wtopiony
jest cienki krążek ze stopu metali szczególnie odpor-
nych mechanicznie i termicznie.
Włączenie lampy rentgenowskiej w obwód prądu
elektrycznego o dużej różnicy potencjałów powoduje
nadanie wolnym elektronom odpowiedniej energii ki-
netycznej. Przebiegają one od katody do anody i zo-
stają nagle zahamowane w miejscu, które nazywamy
ogniskiem lampy (ryc. 2.20).
W momencie zderzenia z powierzchnią ogniska
energia kinetyczna elektronów zostaje zamieniona na
energię promieniowania rentgenowskiego (l %) oraz
ciepło (99%).
Emitowane przez lampę rentgenowską promienio-
wanie składa się z promieni hamowania i promieni
charakterystycznych. Widmo promieniowania halno-
wania jest widmem ciągłym - składa się ono z pro-
mieni o bardzo różnej długości fal. Pron1ieniowanie


44 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
Ognisko wolframowe
Elektrony
Anoda Włókno wolframowe
katody
+

Bańka szklana z próżnią
Ryc. 2.20. Lampa rentgenowska ze stałą anodą.
charakterystyczne, odgrywające istotną rolę w mam-
mografii, stanowi jedynie niewielki odsetek ogólnej
ilości energii promienistej wysyłanej przez lampę.
Długość fali promieniowania charakterystycznego
jest zawsze jednakowa i zależy od struktury atomo-
wej materiału, z jakiego zbudowane jest ognisko lam-
py.
G jakości promieniowania rentgenowskiego decy-
duje napięcie szczytowe (kVp) prądu elektrycznego.
Natomiast na liczbę promieni rentgenowskich ma
wpływ natężenie prądu, mierzone miliamperami
(mA).
2.3.2
Wzajemne oddziaływanie
prom ien iowan ia rentgenowskiego
i materii
Część promieniowania rentgenowskiego, przenikając
przez materię, ulega osłabieniu przez wzajemne z nią
oddziaływanie. Istnieją trzy podstawowe procesy
wzajemnego oddziaływania:
. / .
. rozpraszanIe spoJne,
. zjawisko fotoelektryczne,
. rozpraszanie Comptona.
Rozpraszanie spójne. Gdy foton trafi na atom,
może spowodować wysłanie innego fotonu, o zmie-
nionym kierunku, ale o tej samej długości fali. Zjawi-
sko to powstaje wtedy, gdy foton swoją energią wpra-
wi jeden lub wszystkie elektrony atomu w drgania
z częstotliwością spójną z jego częstotliwością. Gdy
drganie wygaśnie, zostaje wyemitowany nowy foton
(ryc. 2.21). Spójne rozpraszanie przebiega bez joniza-
cji atomu.
Zjawisko fotoelektryczne. Foton promieniowania
rentgenowskiego o energii nieco większej od energii
wiązania powłoki elektronu atomu, na który trafia,
oddając całą swoją energię, wytrąca ten elektron poza
atom. Taki elektron nazywa się jotoelektroneln. Na-
stępstwem zjawiska fotoelektrycznego jest powstanie
dwóch jonów i fotonów promieniowania charaktery-
stycznego w wyniku zmian położenia elektronów na
powłokach atomu (ryc. 2.22). Zjawisko fotoelek-
....
Pobudzenie
- ::--...
-:----..
Ih \
( ( Atom \ I
\ \ II
\ 
,,=-
,/
/'V
....
'A='A
Ryc. 2.21. Rozpraszanie spójne.
.
.
/
Promieniowanie
charakterystyczne
Jon dodatni
Ryc. 2.22. Zjawisko fotoelektryczne.
Elektron

.
/'
Foton
rozproszony
Jon
dodatn i
Ryc. 2.23. Rozpraszanie Comptona


2.3. Rentgenodiagnostyka 45
tryczne odgrywa istotną rolę w procesie pochłaniania
.. .
promIenIowanIa.
Rozpraszanie Comptona. Zjawisko to występuje
wtedy, gdy foton uderza w elektron powłoki ze-
wnętrznej atomu, która ma niską energię wiązania.
Elektron zostaje wyrzucony poza atom, a pozostała
energia fotonu tworzy nowy foton - o dłuższej fali
i zmienionym kierunku, nawet do 180 0 (ryc. 2.23).
Atom pozbawiony elektronu staje się jonem.
Poza trzema wymienionymi zjawiskami wzajem-
nego oddziaływania promieniowania rentgenowskie-
go i materii istnieją jeszcze inne, takie jak zjawisko
tworzenia par i rozpadu jąder atomu. Zjawisko two-
rzenia par i związany z tym efekt anihilacji znajdują
zastosowanie w pozy tonowej tomografii emisyjnej
(patrz str. 55).
2.3.3
Właściwości promieniowania
rentgenowskiego
Promieniowanie rentgenowskie ma następujące wła-
". "'.
SCI WOSCI:
. zmniejsza swoje natężenie z kwadratem odległo-
, .
SCl
,
. ulega osłabieniu, przenikając przez materię,
. wywołuje jonizację materii,
. wywołuje zjawisko luminescencji,
. działa na emulsję fotograficzną,
. ma działanie biologiczne.
Zmiana natężenia promieniowania. Promienio-
wanie rentgenowskie, powstające w ognisku lampy,
rozchodzi się w kształcie wiązki. W miarę oddalania
się od ogniska natężenie promieniowania maleje
z kwadratem odległości; ma to istotne znaczenie dla
techniki wykonywania zdjęć rentgenowskich oraz dla
ochrony pacjenta i radiologa. Ze zjawiska tego wy-
wodzi się prosta zasada, że odległość jest najlepszą
ochroną przed promieniowaniem.
Osłabianie promieniowania. Zjawisko osłabienia
promieniowania spowodowane jest pochłanianiem
i rozpraszaniem promieni rentgenowskich przenikają-
cych przez ciało pacjenta. Za pochłanianie promie-
niowania odpowiedzialny jest głównie efekt fotoelek-
tryczny zależny od liczby atomowej pierwiastka.
Części miękkie ciała, zbudowane głównie z wodoru
(Z = 1), węgla (Z = 6), azotu (Z = 7) i tlenu (Z = 8),
wytwarzają bardzo mało fotoelektronów (tab. 2.6).
Natomiast kości, zawierające wapń (Z = 20), wy-
twarzają ich znacznie więcej. Dlatego w obrazie rent-
genowskim występują różnice zaczernienia między
powietrzem, tkankami miękkimi i kością.
Fotony promieniowania rozproszonego biegnące
w różnych, przypadkowych kierunkach nie biorą
Tabela 2.6
Liczby atomowe i energia wiązania powłoki K atomu pier-
wiastków ważnych dla diagnostyki rentgenowskiej
Liczba Energia wią-
Pierwiastek SYl11bol atomowa zania powło-
(Z) ki K (keV)
Wodór H l 0,13
Węgiel C 6 0,28
Azot N 7 0,40
Tlen O 8 053
Glin Al 13 1,6
Wapń Ca 20 4,0
Selen Se 34 12,7
Molibden Mo 42 20,0
Srebro Ag 47 25,5
Jod J 53 33
Cez Cs 55 36
Bar Ba 56 37
Lantan La 57 39
Gadolin Gd 64 50
Wolfram W 74 70
Ołów Pb 82 88
udziału w tworzeniu obrazu rentgenowskiego. Powo-
dują jego degradację przez poszarzenie błony foto-
graficznej.
Wielkość osłabienia promieniowania rentgenow-
skiego przenikającego przez ciało zależy od energii
promieniowania, efektywnej liczby atomowej róż-
nych związków i tkanek oraz ich względnej gęstości
(tab. 2.7), a także od grubości obiektu. Miękkie pro-
mieniowanie, do 70 kV, powoduje głównie zjawisko
pochłaniania promieniowania, twarde natomiast, po-
nad 100 kV, jest źródłem dużego rozpraszania.
Tabela 2.7
Względne gęstości oraz efektywne liczby atomowe powie-
trza i niektórych tkanek
Ośrodek Względna Efektywna
, , liczba atomowa
gęstosc
Powietrze 0,0013 około 7,6
Płuca 0,2 około 7,7
Tkanka tłuszczo- 0,92 około 6,0
wa
Woda 1,0 7,4
Krew, osocze, od 1,01 do 1,06 od 7,4 do 7,5
tkanki miękkie
Chrząstka 1,09 około 13,0
Kości 1,9 około 14,0


46 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
Jonizacja. Promieniowanie rentgenowskie w trak-
cie oddziaływania z materią wywołuje jonizację ato-
mów i związków chemicznych. Z punktu widzenia
biologii jonizacja jest zjawiskiem niekorzystnym. Jo-
nizacja gazów jest wykorzystywana w urządzeniach
do dawkowania promieniowania, między innymi
również do sterowania naświetlaniem błon rentge-
nowskich w czasie ekspozycji.
Luminescencja. Luminescencją nazywa się zjawi-
sko emisji światła widzialnego przez pewne związki
chemiczne pod wpływem fotonów promieniowania
rentgenowskiego. Luminescencję wykorzystuje się do
wzmocnienia działania promieniowania rentgenow-
skiego podczas zdjęć rentgenowskich oraz prześwie-
tleń (folie wzmacniające, obrazy w elektronicznYlll
wzmacniaczu obrazu).
Działanie fotograficzne. Promienie rentgenow-
skie działają na emulsję fotograficzną podobnie jak
światło widzialne. Ponieważ tylko niewielka liczba
fotonów promieniowania bierze udział w tworzeniu
obrazu, powszechnie stosuje się w radiodiagnostyce
folie wzmacniające.
Działanie biologiczne. W organizmach żywych
promieniowanie jonizujące wywołuje zmiany nieko-
rzystne (patrz str. 7 I). Szkodliwy wpływ promieni X
na tkanki wykorzystywany jest do leczenia nowotwo-
rów złośliwych.
2.3.4
Podstawy techniczne
rentgenodiagnostyki
Badania diagnostyczne są wykonywane za pomocą
aparatów rentgenowskich. W skład aparatu wchodzą:
. jedna lub więcej lamp rentgenowskich,
. generator rentgenowski,
· urządzenia umożliwiające przeprowadzenie badań.
Lampa rentgenowska. Obecnie powszechnie sto-
sowane są lampy rentgenowskie dwuogniskowe z wi-
rującą anodą. W przeciwieństwie do lampy jedno-
ogniskowej (patrz ryc. 2.20) nowoczesne lampy mają
katodę z dwoma włóknami żarzenia, różniącymi się
długością. Oba włókna znajdują się na dnie metalo-
wej czaszy, naładowanej ujemnie, której zadaniem
jest skupianie elektronów uwalnianych z wolframu na
skutek termoemisji. Wirująca anoda, w kształcie od-
wróconego talerza, umieszczona jest na osi zbudowa-
nej z molibdenu i grafitu, które są dobrymi przewod-
nikami ciepła. Od strony katody talerz ma warstwę
stopu wolframu z dodatkiem 10% renu (Z = 75) (ryc.
2.24) .
Zewnętrzna część talerza, naprzeciw włókien ka-
tody, jest podwójnie pochylona. Pochylone po-
wierzchnie mają kształt pierścieni. Podczas emisji
Oś Talerz
Stator anody anody
bo
Rotor Katoda
DIlD
Bańka Włókna
szklana katody
Ryc. 2.24. Lal11pa rentgenowska z wirującą anodą.
promieni rentgenowskich elektrony padają tylko na
niewielki prostokątny odcinek pierścienia. Miejsce to
nazywa się ogniskieln rzeczywistYln lanlpy.
Przekrój wiązki promieniowania rentgenowskiego,
wysyłanego przez ognisko rzeczywiste, ma kształt
kwadratu i nosi nazwę ogniska optycznego. Jego
wielkość jest zawsze mniejsza od powierzchni ogni-
ska rzeczywistego (ryc. 2.25).
Ele Kt ron y 
Anoda
Promień środkowy
Ognisko
rzeczywiste
Ognisko
optyczne
Ryc. 2.25. Fragment talerza wirującej anody z ogniskiem
rzeczywistym zmieniającYl11 położenie na pierścieniu.
Ognisko optyczne.
Oba ogniska optyczne w lampie różnią się wielko-
ścią. Mają one wymiary od 0,1 x 0,1 do 1,2 x ],2 mm.
Dzięki wirowaniu anody elektrony padają stale na
inne miejsce pierścienia, co umożliwia zmniejszenie
wymiarów i zwiększenie mocy ogniska oraz dobre
odprowadzanie ciepła. Anoda wiruje dzięki pracy
specjalnego silniczka. Moc ogniska lampy zwiększa
się wraz z liczbą obrotów lampy. Obecnie dostępne są
lampy z anodą wirującą od 3 do 17 tysięcy obrotów
na minutę.
Lampa rentgenowska umieszczona jest w metalo-
wym kołpaku, stanowiącym osłonę przed przenika-
niem promieniowania na zewnątrz. Kołpak wypełnio-
ny jest specjalnym olejem, charakteryzującym się do-
brymi właściwościami izolacyjnymi i dużą pojemno-
ścią cieplną. Dwa kable wysokiego napięcia łączą
lampę z generatorem rentgenowskim.
Generator rentgenowski. Zespół urządzeń zaopa-
trujących lampę w prąd elektryczny nosi nazwę gene-
ratora rentgenowskiego. Składa się on z transformato-
rów niskiego i wysokiego napięcia, układu prostują-


2.3. Rentgenodiagnostyka 47
cego kierunek prądu elektrycznego, zegarów czaso-
wych i stolika rozdzielczego. Aparat rentgenowski
wykorzystuje jedną lub trzy fazy prądu, o napięciu
220 lub 380 v.
Do zadań generatora należą:
. dostarczenie prądu o niskim napięciu do żarzenia
włókna katody,
. zmiana prądu o zmiennym kierunku na jednokie-
runkowy,
. dostarczenie lampie prądu o wysokim napięciu,
. sterowanie całym aparatem.
T r a n s f o r m a t o r y. Transformatory niskiego
napięcia dostarczają prąd o napięciu 12-20 V do
włókna żarzenia katody. Prąd wysokiego napięcia
rzędu 25-150 kV, niezbędny do wytwarzania promie-
ni X w celach diagnostycznych, wytwarzany jest
przez generator wysokiego napięcia.
p r o s t o w n i k i. Wykres funkcji prądu zmienne-
go ma kształt sinusoidy. Jej górna połówka odpowia-
da jednemu kierunkowi prądu, którego napięcie ro-
śnie od O do napięcia szczytowego (V p) i spada po-
nownie do O (ryc. 2.26 a). Dolna połówka sinusoidy
odpowiada przeciwnemu kierunkowi prądu, także ze
stopniową zmianą napięcia. Jeden okres sinusoidy,
zwany cyklem, trwa 20 ms. Przepływ prądu w jed-
nym kierunku trwa 10 fiS. Wykres prądu trójfazowe-
go przedstawia krzyżujące się ze sobą trzy sinusoidy
(ryc. 2.26 b). Zmiana prądu na jednokierunkowy jest
możliwa dzięki zastosowaniu prostowników półprze-
wodnikowych z selenu lub krzemu.
u
a
t
Okres T = 20 ms
u
t
Ryc. 2.26. Sinusoida jednej fazy prądu zmiennego 50 Hz/s
(a); wykres trzech faz prądu zmiennego (h).
W zależności od systemu zasilania lampa rentge-
nowska może pracować z różną wydajnością (ryc.
2.27). Przy układzie jednopołówkowym wydajność
lampy jest bardzo mała, bo przerwy w wysyłaniu pro-
mieni trwają 15 fiS (ryc. 2.27 a); w układzie dwupo-
łówkowym przerwy trwają tylko 5 ms (ryc. 2.27 h);
natomiast układy sześcio- i dwunastoprostownikowe
dostarczają użytecznego prądu elektrycznego bez
przerwy. Umożliwia to wykonywanie krótkoczaso-
wych zdjęć rentgenowskich (ryc. 2.27 c, d).
Współcześnie najczęściej stosuje się układy pół-
przewodnikowe sterowane mikroprocesorem zmie-
niającym prąd zmienny 50 Hz na prąd tętniący, o czę-
stotli wości od kilku do kilkunastu tysięcy Hz, który
.. "
następnIe zostaje wyprostowany poza wtornym
uzwojeniem transformatora i wygładzony przez kon-
densator (ryc. 2.27 e).
Z e g a r y c z a s o w e. Czas naświetlania błony
rentgenowskiej podczas zdjęcia dłuższy niż 250 ms
U 10 ms 10 ms
t
a
20 ms
u
5ms5ms
b
10 ms
10 ms
t
u
c
20 ms t
3,3ms 3,3ms
u
d
20 ms t
1,6ms 1,6ms
u
t
e
Ryc. 2.27. Wykorzystanie prądu (kreski) w układzie elek-
trycznym jednofazowym: a - połówkowym, h - dwupołów-
kowym, oraz trójfazowym: c - sześcioprostownikowym;
d - dwunastoprostownikowym, e - półprzewodnikowym
o wysokiej częstotliwości.


48 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
jest mierzony w aparacie za pomocą zegara mecha-
nicznego. Zegary synchroniczne mierzą czas w grani-
cach 100-250 ms, a elektroniczne - czas od l do 100
ms. Wykorzystanie komór jonizacyjnych umożliwia
automatyczne sterowanie czasem naświetlania, w za-
leżności od badanego obiektu.
S t o ] ikr o z d z i e l c z y. Sterowanie całym apa-
ratem rentgenowskim odbywa się za pomocą stolika
rozdzielczego. W jego skład wchodzą:
. włącznik prądu elektrycznego,
. regulator wysokiego napięcia (kVp),
. regulator natężenia prądu (mA),
. zegar czasowy,
. zegar określający czas trwania prześwietlenia,
. przełącznik lamp rentgenowskich i ich ognisk.
Obecnie budowane aparaty mają stoliki rozdziel-
cze wyposażone w mikroprocesor, a nawet mikro-
komputer, które automatycznie sterują aparatem i do-
borem warunków ekspozycji dostosowanych do ana-
tomicznej budowy badanej części ciała.
2.3.5
Urządzenia do diagnostyki
rentgenowskiej
Typy aparatów. Diagnostyczne aparaty rentgenow-
skie są przeznaczone do wykonywania za ich pomocą
zdjęć rentgenowskich i prześwietleń. Najczęściej
umożliwia to jeden uniwersalny aparat. Składa się on
z dwóch niezależnych od siebie części:
. ścianki do prześwietleń z lampą rentgenowską
i zestawem: wzmacniacz obrazu-telewizja,
. stołu do zdjęć w pozycji poziomej i statywu do
zdjęć w pozycji pionowej wraz z lampą. Lampa
jest podwieszona pod sufitem na przesuwalnym te-
leskopie. Stół, statyw i ścianka do prześwietleń
mają ruchome kratki przeciwrozproszeniowe
w wózkach dla kaset do zdjęć. Wzmacniacz obra-
zu umożliwia stosowanie kamery filmowej i ka-
mer małoobrazkowych, a telewizja - zastosowanie
magnetowidu. Sterowanie położeniem pacjenta
i aparatem odbywa się zdalnie, co zabezpiecza ba-
dającego radiologa i technika elektroradiologii
przed promieniowaniem.
Na rynku znajdują się również aparaty przezna-
czone do badań specjalistycznych, np.: do diagnosty-
ki serca i naczyń, do badania dzieci, zdjęć mammo-
graficznych, zdjęć zębów. Osobną grupę stanowią
aparaty jezdne do zdjęć przy łóżku chorego.
Ochrona pacjenta przed promieniowaniem jo-
nizującym. W celu ochrony badanego przed nad-
mierną dawką promieniowania stosuje się: przesłony
głębinowe, filtry, kratki przeciwrozproszeniowe i róż-
nego rodzaju uciskadła.
P r z e s ł o n a g ł ę b i n o w a. Niemal każdy koł-
pak z lampą rentgenowską jest wyposażony w prze-
słonę głębinową (ryc. 2.28). Spełnia ona następujące
funkcje:
. Dzięki oświetleniu pola badania ogranicza wiązkę
promieniowania użytecznego zgodnie z potrzebą.
. Zmniejsza ilość promieniowania rozproszonego.
. Wskazuje przebieg promienia środkowego wiązki,
przez co ułatwia właściwe ukierunkowanie prze-
biegu promieni w stosunku do obiektu badania.
Lampa rtg
U kład
przesło n
Promień
środkowy
Ryc. 2.28. Przesłona głębinowa.
F i l t r y. Zadaniem filtrów jest pochłanianie foto-
nów o długich falach, które nie tworzą obrazu rentge-
nowskiego, gdyż zostają pochłonięte w skórze pa-
cjenta. Szkło lampy rentgenowskiej, olej i okienko
bakielitowe odgrywają rolę filtra własnego lampy.
Spełnia on swoje zadania przy stosowaniu promienio-
wania poniżej 50 kVp. Dla promieniowania od 50 do
70 kVp należy stosować dodatkowy filtr aluminiowy
o grubości 0,5 mm, natomiast dla promieniowania
powyżej 70 kVp dodaje się filtr 1,5 mm. Filtry są naj-
tańszym sposobem ochrony badanego przed promie-
niowaniem. Zmniejszają dawkę padającą na skórę
o około 80%.
Zwalczanie promieniowania roz-
p r o s z o n e g o. Najskuteczniejszym urządzeniem do
zwalczania promieniowania rozproszonego jest krat-
ka przeciwrozproszeniowa. Jest ona zbudowana
z cienkich listewek ołowianych, przegradzanych ma-
teriałem dobrze przepuszczającym promieniowanie
rentgenowskie. Większość promieni rozproszonych,
które znajdują się między obiektem a błoną rentge-
nowską, jest pochłaniana przez listewki ołowiane
(ryc. 2.29).


2.3. Rentgenodiagnostyka 49
/,/
Wiązka promieni
pierwotnych
Promienie
rozproszone
Kratka przeciw-
rozproszenJowa
Ryc. 2.29. Zasada działania kratki przeciwrozproszeniowej.
Kratki przeciwrozproszeniowe wchodzą w skład
wózków do kaset rentgenowskich i znajdują się tuż
nad kasetą. Kratki dzielą się na stałe i ruchome. Mu-
szą być używane do wszystkich zdjęć grubszych czę-
ści ciała.
U c i s k a d ł a. Prostymi urządzeniami do ograni-
czania promieniowania rozproszonego są uciskadła
i szerokie pasy. Służą one głównie do diagnostyki
jamy brzusznej i sutków.
2.3.6
Systemy obrazowania
w rentgenodiagnostyce
Obecnie istnieje wiele systen1ów rejestracji i prezen-
tacji obrazu radiologicznego. Są to: konwencjonalne
zdjęcia rentgenowskie, radiologia cyfrowa, prześwie-
tlenia, systemy umożliwiające rejestrację czynności
narządu oraz tomografia komputerowa.
Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie. Pro-
mienie rentgenowskie po przejściu przez ciało pa-
cjenta padają na powierzchnię błony rentgenowskiej,
która składa się z polietylenowego podłoża, pokryte-
go 7. obu stron emulsją fotograficzną. Elllulsję tworzy
zawiesina bromku j jodku srebra w żelatynie. Błona
znajduje się w specjalnej kasecie rentgenowskiej. Jej
ściany wewnętrzne pokryte są foliami wzmacniający-
mi, które ściśle przylegają do powierzchni błony.
Istotnym elementem folii wzmacniającej jest warstwa
luminoforu w zawiesinie plastikowej. Do niedawna
najbardziej efektywnym luminoforelll był ortowolfra-
mian (VI) wapnia - CaW0 4 . Obecnie wykorzystuje
się luminofor ze związków pierwiastków Zielll rzad-
kich, które wysyłają znacznie więcej światła widzial-
nego niż wolframian wapnia. Odpowiedni dobór
wielkości ziarna luminoforu 11la istotny wpływ na ja-
kość zdjęcia i dawkę promieniowania, jakc1 otrzYITIuje
pacjent. Folie wzmaCnIające zamienIają znaczną
część padających na nie promieni rentgenowskich na
światło widzialne, a tym samYlll wzmacniają efekt
naświetlenia emulsji fotograficznej.
Po naświetleniu błona rentgenowska, podobnie jak
każda błona fotografjczna, poddawana jest obróbce
fotochemicznej. Obecnie proces ten odbywa się auto-
matycznie i składa z wywoływania, kąpieli pośred-
niej, utrwalania, płukania i suszenia.
Obraz, jaki otrzymujemy na zdjęciu rentgenow-
skim, zależy w dużej mierze od geometrii wiązki pro-
mieni rentgenowskich. Rozbieżny kształt wiązki po-
woduje, że przedmiot fotografowany ulega powięk-
szeniu. Niekorzystnemu zniekształceniu obiektu
można zapobiec, jeśli znajduje się on możliwie blisko
błony (kasety) rentgenowskiej, a odległość ogniska
lalnpy od błony jest duża. Zdjęcie rentgenowskie wy-
konuje się przeważnie z odległości ł 00 cm. Znie-
kształcenie przedmiotu w zależności od jego położe-
nia w wiązce promieni ilustruje rycina 2.30.
Błona ---- ----------
Ryc. 2.30. Zmiana kształtów i wynliarów przednliotu za-
leżna od położenia w stosunku do prolnienia środkowego.
W obrazie rentgenowskim, który jest SUIllą nakła-
dających się na siebie cieni" trudno niekiedy ocenić
niektóre części przedmiotu. Dlatego z zasady przed-
miot bada się za pomocą dwóch zdjęć, w dwóch pro-
stopadłych do siebie rzutach.
Dobry obraz rentgenowski powinien charakteryzo-
wać się właściwym kontrastem i dobrą ostrością.
Kontrast obrazu jest to różnica w zaczernieniu po-
szczególnych pól obrazu, odpowiadająca róŻniCOITI
gęstości tkanek uwidocznionych na zdjęciu. Zależy
on od jakości promieniowania, budowy przedllliotu,
czułości błony i rodzaju folii wZIllacniających oraz
ilości promieniowania rozproszonego i stopnia "za-
dyn1ienia" błony.
Ostro.(ciq nazywa się zdolność do dobrego zaryso-
wania granic części składowych przedmiotu. Nie-
ostrość zarysów utrudnia rozpoznanie szczegółów
obrazu i objawia się występowaniem półcienia. Od-
różnia się cztery rodzaje nieostrości: geometryczną,
fotograficzną, ruchową oraz nieostrość zależną od
.. .
promIenIowanIa rozproszonego.
Nieostrość geometryczna zależy od wielkości
ogniska optycznego lampy rentgenowskiej (ryc.


50 2. Podstawy teoretyczne badan obrazowych
Półcień Cień:
I , I I
Ryc. 2.31. Półcień zależny od wielkości ogniska lanlpy.
2.31). Obowiązuje zasada, że iln mniejsze ognisko,
.. . JI' ""
tym mnIejSZa nIeostrosc.
Nieostrość fotograficzna jest zależna od wielkości
ziaren luminoforu folii wzmacniającej i emulsji bło-
ny. Im współczynnik wzmocnienia folii jest większy
j im czulsza jest błona, tym nieostrość jest większa.
Ruchy przedlniotu lub jego części są przyczyną
nieostrości ruchowej. Może być ona zlnniejszona
przez krótki czas naświetlania lub przez unierucho-
mienie badanej części ciała.
Ruzdzielczo.<cią nazywa się zdolność do uwidacz-
niania oddzielnie drobnych szczegółów obrazu, które
są położone bardzo blisko siebie. Zdjęcia rentgenow-
skie wykonane bez folii wzmacniających mają bardzo
dobrą zdolność rozdzielczą. Folie wzmacniające
zmniejszają nieco rozdzielczość błony, pozwalają
jednak z 11lni ej szyć dawkę prolnieniowania, jaką
otrzymuje pacjent.
Wiązka promieni
rentgenowskich
o
--
......
ro

-CI)
 /--.
--.
-.
 -.
-.
--.
---..
..
Radiografia cyfrowa. W systelnie radiografii cy-
frowej w miejsce błony rentgenowskiej wprowadza
się odpowiednią folię pamięciową, w której rolę
bromku i jodku srebra spełniają związki fosforu lub
selenu. Po naświetleniu folii promienialni rentgenow-
skimi powstaje w niej, podobnie jak w emulsji foto-
graficznej, obraz utajony. Obraz ten odczytuje się za
pomocą czytnika laserowego i zapisuje w postaci cy-
frowej w układzie pamięciowym komputera. Po
sprzężeniu komputera z drukarką laserową można
wynik badania przedstawić na papierze tenl10czułym
lub błonie fotograficznej (str. 59).
Radiografia cyfrowa ma wiele zalet:
· Pozwala zll1niejszyć dawkę promieniowania stoso-
wanego w konwencjonalnej radiologii.
· Umożliwia dowolne przetwarzanie, a tYln sanlYln
korekcję obrazu.
. Otwiera l11ożliwości elektronicznej archiwizacji
wyników badań i przesyłanie ich na odległość.
Zasadniczą wadą systemu jest duży koszt niezbęd-
nych urządzeń i ich eksploatacji.
Prześwietlenie. Prześwietlenia są wykonywane za
pomocą wZlnacniacza obrazu połączonego z telewi-
zją w obwodzie zamkniętym.
Wzmacniacz obrazu jest szklaną bańką próżniową
(ryc. 2.32). W jej wnętrzu znajdują się: ekran lunline-
scencyjny pierwotny, fotokatoda, elektrostatyczne so-
czewki skupiające, anoda i ekran wtórny.
Zadaniem wzmacniacza jest zamiana promienio-
wania rentgenowskiego na światło widzialne. W za-
leżności od różnic pochłaniania promieniowania
przez ciało badanego na ekranie wZlllacniacza po-
wstaje obraz podobny jak na błonie rentgenowskiej.
Elektrony
I
, Światło
I
1=
Lampa Obiekt Bańka Ekran \-
rentgenowska szklana pierwotny \ foto-
katoda
Ryc. 2.32. Budowa i działanie wzrnacniac7a obrazu.
Anoda Ekran
wtórny
I
I


2.3. Rentgenodiagnostyka 51
Lampa
rentgenowska
Wzmacniacz
ekranu
kV
Komora
/ jonizująca
1
Gruby lub chudy
pacjent
D D D
Kamera
Vid ikon
Monitor TV
Centrala
TV
.. ...
,...- . . ....
...
 ..:.,
. 
o o
3
Generator rentgenowski
Samoczynny wyłącznik czasowy
Ryc. 2.33. Układ wzmacniacz obrazu-telewizja do prześwietleń.
Zwykle wzmacniacz łączy się z kall1erą telewizyjną
i monitorem, który służy do prezentacji wyniku bada-
nia (ryc. 2.33).
Korzyści prześwietlania za pomocą systemu
wzmacniacz obrazu-telewizja są następujące:
. duża jasność obrazów podczas badania w nieza-
.. . .
cIemnIonym pomIeszczenIU,
. polepszenie jakości obrazów dzięki dobremu kon-
trastowi i uwidocznieni u szczegółów,
. zmniejszenie o około 25% obciążenia prolnienio-
waniem pacjentów i radiologów,
. przeniesienie obrazów na oddalony od pacjenta
monitor, magnetowid l ub taślllę filmową,
. zamiana obrazu analogowego na cyfrowy.
Radiologiczne badania czynnościowe. Wiele na-
rządów, takich jak serce, naczynia, przewód pokar-
mowy i inne, znajduje się w ciągłym ruchu. Pojedyn-
cze zdjęcia nie zawsze są wystarczające do ich oceny.
W przypadku badania zjawisk dynamicznych Inamy
do dyspozycji następujące urządzenia:
. Zmieniacz błon rentgenowskich umożliwiający
wykonywanie do 12 zdjęć/s. System ten znajduje
szczególne zastosowanie w konwencjonalnej an-
giografii.
. Kamera filmowa 35 mm połączona ze wZlllacnia-
czem obrazu umożliwia wykonanie do 200
zdjęć/s. Znajduje zastosowanie w badaniach serca
(koronarografia, kontrastowe badanie jaIll serca).
. Magnetowid z zapisem obrazu na taślllie magne-
tycznej (badanie aktu połykania, przełyku, odpły-
wów pęcherzowo-moczowodowych itp.).
. Systemy cyfrowe z możliwością przetwarzania ob-
razu. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna Ulllożliwia
obrazowanie naczyń bez towarzyszących im cieni
części miękkich. Zasada badania polega na reje-
stracji dwóch obrazów: przed podanielll i po poda-
niu środka cieniującego do układu naczyniowego.
Następnie obrazy te odejmuje się od siebie (ryc.
2.34 ).
A
B
(A-S)
Maska = pusty
obraz
Obraz
z wypełnionymi
tętnicami
Obraz
subtrakcyjny
Ryc. 2.34. Zasada subtrakcji.
Tomografia komputerowa (TK). W urządze-
niach do tomografii komputerowej lampa rentgenow-
ska, emitująca promienie X, porusza się ruchelll
okrężnym wokół badanego obiektu, a zmiany natęże-
nia promieniowania po przejściu przez ciało pacjenta
rejestrowane są nie na błonie fotograficznej, lecz za
pomocą detektorów ulllieszczonych na obwodzie
układu. N astępnYll1 etapem jest elektroniczne prze-
tworzenie uzyskanych wartości pomiarowych i re-
konstrukcja obrazu. Bardzo uproszczonYll1 przykła-
dem' rekonstrukcji może być rycina 2.35. WyobraźnlY
sobie, że mamy do czynienia z czterema prostopadło-
ścianami o różnym, nieznanym współczynniku po-
chłaniania. Mierząc osłabienie wiązki promieniowa-
nia przebiegającej w dwu różnych kierunkach przez
dwa prostopadłościany, otrzymujemy kolejno warto-
ści, które stanowią układ czterech równań z czterell1a
niewiadomymi. Po rozwiązaniu układu otrzYIl1ujelny
wartości jego części składowych. Obraz uzyskamy,


52 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
Uproszczona zasada rekonSlruk()i budo1Y
lVeł1 J l1ętrznej
"
-, --->
';".
X, + X 2 = 5
x 3 +x,=9
.x, + X J =6
x . + ,. = 8
J ""-/
't::::rq 1\;:.:5
i\ji 9,2' x: " 1
- .
$'
.:1
'\': "
\Ji'
" - :>
,
i
v v
Ryc. 2.35. Uproszczony 1110del ilustrujący zasadę rekon-
strukcji obrazu w tomografii kOll1puterowej.
przypisując każdej wartości cyfrowej odpowiednie
zaczernIenIa.
W rzeczywistości badana warstwa podzielona jest
na kilka tysięcy takich prostopadłościanów, a ilość
pomiarów jest również odpowiednio większa. Ponie-
waż liczba równań wzrasta do kilkuset tysięcy, za-
miast układów algebraicznych stosuje się inne, bar-
dziej efektywne metody obliczeniowe, a procesem
steruje komputer.
Badanie odbywa się w bardzo korzystnych dla pa-
cjenta warunkach i nie naraża chorego na ryzyko lub
wysiłek. Stół do badania przesuwa się autolllatycznie..
tak aby uwidocznić kolejne, wybrane przez operatora
przekroje ciała. Niektóre firmy produkują ruchome
zestawy do tomografii kOłllputerowej, które mogą ob-
sługiwać kilka szpitali.
Zasadnicze znaczenie tomografii komputerowej
polega na tym, że umożliwia ona uwidocznie-
nie/przedstawienie przekrojów ciała ludzkiego z do-
kładnością zbliżoną do atlasów anatomicznych oraz
pozwala uwidocznić niedostępne dotychczas badaniu
tkanki l11iękkie, z jakich głównie zbudowane są na-
rządy człowieka, np. mózg, wątroba, trzustka.
Pulpit
z mon itorem
TV
Generator
rentgeno-
wski
Dysk
magne-
tyczny
Komputer
Ryc. 2.36. Schemat urządzenia do tOITIografii kOlnputero-
we].
Zestaw do tomografii komputerowej składa się
z wielu elementów. Najważniejsze to: statyw, w któ-
rym mieści się lampa rentgenowska i układ detekto-
rów, stół, na którym układa się pacjenta, konsola ste-
rownicza z systemami komputerowymi i pamięcio-
wymi oraz urządzenie peryferyjne (ryc. 2.36).
Schemat ilustrujący ustawienie lampy rentgenow-
skiej wobec pacjenta i detektorów przedstawia rycina
2.37.
Droga lampy
rentgenowskiej
Plerscleń
z detektorami
Wiązka
promieni
Pacjent
Ryc. 2.37. Czwarta generacja tomografii konlputerowej.
Badanie TK umożliwia określenie liniowego
współczynnika pochłaniania promieni X przez prawi-
dłowe i patologiczne struktury ciała ludzkiego (tab.
2.8, ryc. 2.38). Wymienione obiektywne wartości po-
miarowe mają istotne znaczenie diagnostyczne.
Obecnie istnieją trzy systemy tomografii kOlllpute-
rowej. Pierwszy z nich to tra dy C) jny, w którym stół
z pacjentem jest przesuwany skokami, umożliwiając
zobrazowanie kolejno po sobie następujących, wy-
Tabela 2.8
Współczynniki pochłaniania pronlieni rentgenowskich
przez tkanki i zbiorniki płynu (wg O. H. Wegenera)
W spółczynnik pochłaniania
Rodzaj struktury w jednostkach Hounsfielda
w skali +]000 do -1000
Kości >]30
Wątroba 65 + 5
"
SIedziona 45 + 5
Trzustka 40 + 10
Tkanka tłuszczowa -80 do -100
Krew 80 + 10
Surowica krwi 27 + 2
Woda 0 + 5
Powietrze w płucach < -700


2.4. Medycyna nuklearna 53
'u
'Cf)
o
3000 1 D
(l.)
c
"-
'o >-
...... S:
 o
o (l.) 
s:E o
...... o E
o
 a5 
o z " Q. 
D
et!
c
o et! (l.)
N  et! N
""'O ......  u
ID Cf) ID "-
, ({)  Z 
40 D ł= D 
Woda D D
O
et!
.c
S: e
(l.) 
  s
ODO
80
-100
-200
- 400 1
-1000 1
D

(l.)
+-'
:J
(()
cu D
 D
N o
U u
D N :J
CI) --
(l.) :J (L
N 
.t:; cu
(l.) ..Y.
S: C
o 
(L I-
Ryc. 2.38. Przybliżone gęstości tkanek w jednostkach Ho-
unsfielda.
branych przekrojów ciała. Między ekspozycjami pa-
cjent swobodnie oddycha.
System spiralnej t0111ogr(fii kOll1jJutero'vvej z ciągłą
rotacją lampy i automatycznym (zgodnie z założo-
nym programem badania), stałym przesuwem stołu.
Badania odbywają się w fazie bezdechu. Spiralna TK
ma wiele zalet, spośród których przede wszystkim
należy wymienić: znaczne skrócenie czasu badania,
większe możliwości przetwarzania obrazu (prezenta-
cja trójwymiarowa" wirtualna endoskopia) oraz moż-
liwość badania tętnic i żył w okresie największego
stężenia środka cieniującego we krwi.
W ostatnim okresie wprowadzono do praktyki kli-
nicznej zestawy do TK z 'vvie/orz.ędo'vvYl11 uk/aden1 de-
tektoróvv. Oznacza to, że na obwodzie okola zamiast
jednego szeregu ulllieszcza się detektory usytuowane
w 4-16 równoległych do siebie rzędach. Rozwiązanie
takie pozwala w czasie jednego obrotu lampy uzy-
skać odpowiednio od 4 do 16 przekrojów ciała. Przy-
czynia się to do skrócenia czasu zbierania danych
2.4
MEDYCYNA NUKLEARNA
i powiększenia bloku tkankowego, jaki można zbadać
w czasie zatrzymania przez pacjenta oddechu. Zdol-
ność rozdzielcza czasowa tego typu urządzeń wynosi
50-63 ms, natomiast przestrzenna zdolność rozdziel-
cza 0,2-0,36 mm.
Badanie za pomocą TK wielorzędowej dostarcza
olbrzymiej ilości danych cyfrowych (w czasie jedne-
go badania wykonuje się do 800 przekrojów ciała)
odzwierciedlających stan anatomiczny badanego na-
rządu. Pełne ich wykorzystanie możliwe jest jedynie
wówczas, gdy proces rekonstrukcji wspol11agany jest
odpowiednimi programami komputerowymi dostoso-
wanymi do potrzeb różnych specjalności. Jako przy-
kłady można wymienić planowanie kształtu i wielko-
ści odpowiedniej dla badanego pacjenta protezy sta-
wu biodrowego (ortopedia) lub stentu aortalnego
(chirurgia wewnątrznaczyniowa), wirtualną endosko-
pię przewodu pokarmowego (gastroenterologia) lub
drzewa tchawiczo-oskrzelowego (pulmonologia)" jed-
noczesną prezentację danych uzyskanych za pOl110Cą
różnych metod badania, np.: pozy tonowej tomografii
emisyjnej (PET) i tomografii komputerowej. Ostatnia
z wymienionych prezentacji ma szczególne znaczenie
wówczas, gdy jedna z technik obrazowych wnosi in-
formacje dotyczące zjawisk czynnościowych, np.: in-
tensywność przemian energetycznych w k0I11ÓrCe
(PET), natomiast druga informacje dotyczące stanu
anatomicznego (TK).
Nowoczesne wielorzędowe zestawy TK znajdują
szczególne zastosowanie w badaniach układu naczy-
niowego, w tym również serca i tętnic wieńcowych.
Piśmiennictwo
I. Klavvenhagen S.: Promienie X i ich zastosowanie w 111e-
dycynie. PZWL, Warszawa] 965.
2. Krestel E.: Imaging Systel11s for Medical Diagnostics.
Siemens Aktiengesel1schaft, Berlin - Munich 1990.
3. Laubenberger T.: Leitfaden der l11edizinischen Rontgen-
technik. Deutscher Arzte- Verlag GmbH, KaIn 1980.
4. LeszczYliski S. (red.): Radiologia. t. L PZWL. Warszawa
1984.
Wiesław Graban, Małgorzata Koby/eeka, Leszek Kró/ieki
Promieniotwórczość pierwiastków wykorzystywana
jest w medycynie zarówno w celach diagnostycz-
nych, jak i leczniczych. Do celów medycznych uży-
. ..". . .
wane są Izotopy proillIenlotworcze emItUjące promIe-
niowanie beta i gamma. Promieniowanie beta, silnie
pochłaniane w tkankach, wykorzystuje się w terapii.
Promieniowanie gamma stosowane jest w diagnosty-
ce obrazowej.
Izotopy promieniotwórcze stosuje się do badań
diagnostycznych in vivo i in vitro.


54 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
Diagnostyka in vitro obejllluje badania analityczne
wykonywane metodami radioilTImunologicznymi.
Diagnostyka radioizotopowa in vivo ulTIożliwia
zobrazowanie funkcji różnych narządów, nie przed-
stawia jednak obrazu anatomicznego badanej struk-
tury.
Cechą łączącą wszystkie badania scyntygraficzne
jest ich nieinwazyjność, łatwość wykonania, powta-
rzalność, niewielka szkodliwość. Większość badań
nie wymaga żadnego przygotowania ze strony pa-
cjenta.
2.4.1
Podstawy metodyczne
Zastosowanie diagnostyczne izotopów promienio-
twórczych oparte jest na odnliennych zasadach niż
badania rentgenowskie. O ile bowiem w badaniach
rentgenowskich źródło promieniowania (lampa rtg)
emituje promieniowanie pochłaniane przez tkanki
ustroju, co daje w efekcie obraz w postaci różnic za-
czernień błony światłoczułej, o tyle diagnostyka ra-
dioizotopowa polega na wprowadzeniu substancji
promieniotwórczej do tkanek i narządów. Rejestracja
promieniowania następuje za pomocą detektorów
umieszczonych poza badanYITI obiektem.
Najczęściej stosowane radioizotopy przedstawiono
w tabeli 2.9.
rrabela 2.9
Radioizotop stosowany w celach diagnostycznych
powinien emitować wyłącznie prolllieniowanie galTI-
ma. Czas półtrwania w organizmie musi być odpo-
wiednio krótki, aby nie spowodować niepotrzebnego
napromieniowania pacjenta, a jednocześnie wystar-
czający do prawidłowego wykonania badania. Naj-
lepsze obrazy narządów otrzymywane są przy zasto-
sowaniu radioizotopów o energiach kwantów prolTIie-
niowania w zakresie 100-300 keV.
Radioizotopy łączone są z różnorodnymi, nieak-
tywnymi substancjami o określonej kinetyce w ustro-
ju. KOlnpleks radioizotopu i substancji nieaktywnej
nazywamy ra(lhfÓr111aceu(vkieln. Do znakowania
większości radiofarmaceutyków używany jest technet
(99I11Tc)" który ze względu na swe właściwości fizycz-
ne najbardziej zbliżony jest do "idealnego radioizoto-
pu" (tab. 2.10).
Obecnie w medycynie nuklearnej stosuje się ra-
diofarmaceutyki o różnej charakterystyce, w zależno-
ści od badanego narządu. Idealny radiofarnlaceutyk
do badań diagnostycznych in vivo powinien być ła-
two dostępny, tani" prosty w przygotowaniu, nieszko-
dliwy, swoisty dla danego narządu (tab. 2.11).
W badaniach scyntygraficznych wykorzystywane
są fizyczne zjawiska emisji pojedynczego fotonu lub
emisji pozy tronowej. W obu przypadkach do detekto-
ra docierają kwanty gamma. Dzięki wykorzystywaniu
zjawiska fotoelektrycznego kwanty galTIma prze-
kształcane są w impulsy elektryczne. Zjawisko £oto-
Pierwiastki prol11ieniotwórcze najczęściej stosowane w diagnostyce obrazowej
Pierwiastek Izotop Czas Rodzaj Enerai a Ważniejsze radiofarnlaceutyki
b
półtrwania . (ke V)
pronllenlowanla
Technet 991llT c 6h y 140 nadtechnecjan, MIBl, DTPA, MDP
DMSA, HIDA, HM-PAO, Jnikrosfery
albul11inowe
Ta] 20lTI 3,06 d Y 77 chlorek
lad 131 I 8.05 d -/y 364 jodek, MIBG
Jod 123 1 13, ') h Y ]59 MIBG
Ind III In 2,8 d Y 173 247 oktreotid, przeciwciała antYI11io7ynowe
Selen 75Se 120,4 d Y 136 280 selenocho]esterol (Scintadren)
Gal 67Ga 3,2 d Y 93 cytrynian

Kobalt 57CO ') 71,3 d Y 120 wital11ina B 12
Fluor 18F I I O nl i n +/y 511 FDG
Tlen 150 2,0 111in +/y 511 H')O
Ze]azo ')l)F 45 d -/y ] 7 J ] 8 J
- e
Ksenon LBXe 5,3 d Y 81
Węgiel liC 20,3 Blin +ly 511 IIC-l11etionina
Azot 13N 10,0 nlin +/y 511 13NH
3


2.4. Medycyna nuklearna 55
Tabela 2.10
Właściwości technetu istotne w diagnostyce obrazowej
Energia 140 ke V
Rodzaj pronlieniowania gaml11a (y)
Czas półtrwania 6,02 h
Sposób uzyskania na 111iejscu. w Lakładzie, L generatora mo1ibdenowo-technetowego
Aktywność chenliczna 1110żliwość Lnakowania większości radiofarnlaceutyków
Szkodliwość nieszkodliwy
Koszt umiarkowany
elektryczne polega na tym, że kwant promieniowania
gamma padający na kryształ Jodku sodu ulega ab-
sorpcji, której skutkiem jest powstanie elektronu
wtórnego. Elektron wtórny, przemieszczając się
w krysztale, powoduje powstanie serii błysków świa-
tła widzialnego (zja\;visko scyntylacJjne). Błyski
światła są przekształcane w impuls elektryczny
w układzie fotopowielacza. Liczba impulsów jest
proporcjonalna do liczby kwantów promieniowania
padających na krysztal, a pochodzących z badanego
obiektu.
W pamięci komputera powstaje tablica zliczeń,
o wymiarach od 32 x 32 do 512 x 512 elementów,
odwzorowująca miejsca na powierzchni detektora, do
których dotarły kwanty gaml11a. Wartości liczbowe
przedstawiane są na ekranie monitora za pOInOCe)
umownej skali barw.
2.4.2
Aparatura diagnostyczna
Pierwszym urządzeniem umożliwiającym rejestrację
ilości kwantów promieniowania gamma radioizotopu
podanego pacjentowi w celach diagnostycznych była
sonda scyntylacyjna. Aparat rejestrował impulsy od-
powiadające kwantom prol11ieniowania gamma do-
cierającym z badanego narządu do detektora. Nieru-
choma sonda nie pozwalała na uzyskanie obrazu.
Otrzymywano wynik w postaci krzywej znlian ak-
tywności w badanym narządzie w funkcji czasu.
Kolejnym etapem rozwoju medycyny nuklearnej
było wprowadzenie scyntygrafii mającego ruchomą
głowicę rejestrującą. Powolny proces przemieszcza-
nia się sondy ograniczał zastosowanie aparatu jedynie
do badań statycznych.
Obecnie aparatem używanym do badań scyntygra-
ficznych jest kanlera scyn(vgraficz.na (ganunakcunera)
połączona z systemem komputerowym. Wraz z jej
pojawieniem się nastąpiła rewolucja obrazowania na-
rządów w medycynie nuklearnej. Umożliwia ona ob-
razowanie przestrzennego rozkładu radiofan11aceuty-
ku w badanych strukturach. Najważniejszym elemen-
tem jej budowy jest płaski kryształ jodku sodu akt y-
wowanego talem, którego wymiary określają
wielkość pola widzenia gammakamery. W stosowa-
nych obecnie gal11makamerach kryształ o dużej po-
wierzchni współpracuje z układem fotopowielaczy
i układem elektronicznym, dzięki którym możliwe
jest zarejestrowanie miejsca wystąpienia scyntylacji.
Opisywany system pozwala wykonywać zarówno ba-
dania statyczne, jak i dynamiczne, umożliwia rów-
nież rekonstrukcję przestrzennego rozkładu znaczni-
ka w badanym narządzie.
Urządzeniem umożliwiającym rejestrację proll1ie-
niowania kwantów o dużej energii (511 keV) jest ka-
l11era]JOz.ytonowa (PET).
2.4.2.1
Pozy tonowa tomografia emisyjna
Pozy tonowa tomografia emisyjna jest nieinwazyjną
metodą diagnostyczną, wykorzystującą techniki ra-
dioizotopowe w ocenie procesów metabolicznych
w organizmie. Zastosowanie radioizotopów emitują-
cych pozytony zostało wprowadzone ponad 50 lat te-
111U. W 1953 roku W. H. Sweer, neurochirurg, opubli-
kował artykuł, w którym przedstawił miernik promie-
niowania pozy tonowego. W 1973 roku J. S. Robert-
son skonstruował prototyp gammakamery do badania
techniką PET. Jednakże prawdziwym przełonlell1
w rozwoju technologii PET były prace Phelpsa
i wsp., którzy wprowadzili między innymi rnetodę
projekcji wstecznej do rekonstrukcji obrazów tOIno-
graficznych oraz korekcję zjawiska pochłaniania.
W ciągu ostatnich 10 lat metoda PET stała się uznaną
techniką diagnostyczną w praktyce klinicznej, głów-
nie w onkologii, neurologii i kardiologii.
Początkowo badania z zastosowaniem tej techniki
były prowadzone w laboratoriach naukowych. Głów-
nYlni zagadnieniami były badania nad zjawiskal11i pa-
tofizjologicznymi w mózgu i sercu. Na początku lat
dziewięćdziesiątych lnetoda ta zaczęła nabierać coraz
większego znaczenia w badaniach klinicznych. Pod
koniec lat osiemdziesiątych Phelps i wsp. skonstruo-
wali pierwszą gammakamerę do badania całego ciała,
którą można było wykonywać badania diagnostyczne
w onkologii.


56 2. Podstawy teoretyczne badan obrazowych
Tabela 2.11
Zestawienie ważniejszych badań diagnostycznych i stosowanych radiofannaceutyków
Narząd Rodzaj badania Stosowane izotopy i związki proJ11ieniotwórcze
Tarczyca scyntygrafia statyczna nadtechnecjan sodowy (Na l)() I11 Tc0 4 )
jodochwytność NalJlI
N erki angioscyntygrafia nadtechnecjan sodowy (N a 99111Tc0 4 )
scyntygrafia dynanliczna l)() I11 Tc-OTPA 13II-hipuran l)':.I I11 Tc-MAG
, , .3
scyntygrafia statyczna 99IllTc-OMSA
Płuca scyntygrafia perfuzyjna 99111Tc_ mi krosfery al bUlni nowe
scyntygrafia wentylacyjna I :nXe ()()I1lTc-aerozole
,
Wątroba scyntygrafia zbioru krwi 9911lT c-erytrocyty
scyntygrafia statyczna 99l11Tc-koloid siarczkowy
scyntygrafia dynalniczna dróg żółciowych 99111Tc_ HYDA (pochodne kwasu inlidodioctowego)
Kości scyntygrafia trójfazowa 99I1lTc_MDP 991l1Tc_PYP
,
scyntygrafia statyczna 99IllTc_MDP. 99IllTc_PYP
Mózg scyntygrafia statyczna Na 991llTc0 4 , 99I11Tc-OTPA, 9lJlllTc-glukoheptonian
angioscyntygrafia bolus Na 99111Tc0 4 , ()9I11Tc-DTPA
scyntygrafia perfuzyjna 1l1ÓZgU 99I1lTc-HM-PAO
badania układów receptorowych IBZM, IOlnazeniJ
cysternografia ':.I':.I I1l Tc-DTPA I I 'In-DTPA
,
Serce wentrykulografia radioizotopowa Y91l1T c-erytrocyty
scyntygrafia perfuzyjna 99I11Tc-MYBI 20lTI
,
scyntygrafia zawału 9() I11 Tc_PYP, Illln-przeciwciała antynlioLynowe
scyntygrafia układów receptorowych 123I-MIBG
badanie lnetaboliznlu glukozy 'Xp_PDG
Gruczoły przy tar- scyntygrafia statyczna 991llTc_ MIB I
czyczne scyntygrafia statyczna subtrakcyjna :w I TI/ 99 111 T c
Nadnercza - kora scyntygrafia statyczna 1311-jodocholesterol, 75Se-selenocholesterol (Scin-
tadren)
Nadnercza - rdzeń scyntygrafia statyczna 13IY-MIBG
, nadtechnecjan (Na 991llTc0 4 )
Slinianki scyntygrafia dynanliczna i statyczna
Przełyk scyntygrafia dynanliczna 99IllTc-DTPA, 99lllTc-koloid siarczkowy
Zołądek scyntygrafia dynanliczna pokann znakowany 991llTc
Jelita (krwawienie) scyntygrafia dynanliczna i statyczna 9lJlllTc-koloid siarczkowy, 99l11Tc-erytrocyty
, 99lllTc-koloid siarczkowy
SIedziona scyntygrafia statyczna
Układ żyJny flebografia izotopowa 99ll1Tc-mikrosfery albulllinowe
scyntygrafia zakrzepów żylnych 991l1Tc_ fibrynogen
Układ chłonny lilnfografia izotopowa 99l11Tc-koloid siarczkowy, 99l11Tc-nanokol
U lniejscowienie scyntygrafia statyczna 67Ga, znakowane przeciwciała, ilnlnunoglobuliny.
Llnian zapalnych leukocyty
Unliejscowienie scyntygrafia statyczna 67Ga. 99Il1Tc-MIBI, 20ITl, I Ił In-octreotid, swoiste
zmian nowotworo- przeciwciała
wych
Szpik kostny scyntygrafia statyczna 99 111 T c- nano ko 1


2.4. Medycyna nuklearna 57
Jądra radioizotopów stosowanych w technice PET
emitują pozytony, cząsteczki o wielkości elektronów,
zawierających jednak dodatni ładunek elektryczny.
W wyniku reakcji z elektronem środowiska (w odle-
głości nie większej niż 1-2 mm od jądra emitującego
pozyton) następuje zjawisko anihilacji, tzn. zamiany
materii pozytonu i elektronu na dwa kwanty prolnie-
niowania elektromagnetycznego o ściśle określonej
energii (51] ke V) i przebiegające równolegle do sie-
bie, w dwóch przeciwstronnych kierunkach. Technika
ta charakteryzuje się dwoma podstawowymi zaleta-
mI:
"'
. Sciśle określona energia fal elektromagnetycznych
umożliwia rejestrowanie prawie wyłącznie fal
emitowanych w wyniku zjawiska anihilacji. Dru-
gim czynnikiem decydującym o wysokiej roz-
dzielczości uzyskiwanych obrazów scyntygraficz-
nych jest zastosowanie zjawiska koincydencji:
ponieważ, jak zaznaczono wyżej w wyniku anihi-
lacji powstają dwa kwanty promieniowania elek-
troll1agnetycznego biegnące równolegle ale w prze-
ciwnych kierunkach, wykorzystuje się układy
detekcyjne złożone z par detektorów położonych
naprzeciw siebie. Impuls zostaje zarejestrowany
przez układ kOll1puterowy tylko wówczas, gdy
jednocześnie zostaną pobudzone "bliźniacze" de-
tektory. Dzięki te 111 U Inożliwe jest niemal całkowi-
te oddzielenie proIl1ieniowania rozproszonego;
uzyskiwane obrazy rozkładu radioizotopu charak-
teryzują się wysoką rozdzielczością (sięgającą kil-
ku Inilill1etrów). TYln samym znacznie przewyż-
szają one jakościowo obrazy scyntygraficzne
uzyskiwane klasycznymi 111etodami.
. Radioizotopy pozy tonowe (1 Rp, 150 liC, 13N)
mogą być wbudowywane w wiele związków orga-
nicznych biorących bezpośredni udział w proce-
sach metabolicznych w organizmie (glukoza, wo-
da, aminokwasy, transmittery neuronalne i inne).
Dzięki temu technika ta należy do unikatowych
metod badania bezpośrednio i w sposób nieinwa-
zyjny procesów metabolicznych in vivo.
Obecnie stosowane są dwa typy gall1makamer do
badań PET:
. dedykowane urządzenia do badań PET, składa-
jące się z kilkuset par detektorów zamontowanych
w okrągłym gantry. Ze względu na bardzo krótki
czas 111artwy detektorów rejestracja promieniowa-
nia następuje bardzo szybko (w ciągu 20 l11inut
można wykonać badanie tOInograficzne całego
ciała). Natoll1iast małe wYll1iary detektorów za-
pewniają wysoką rozdzielczość obrazów.
. dwugłowicowe gammakamery ogólnego zasto-
sowania (z przystosowanymi do detekcji promie-
niowania wysokoenergetycznego kryształal11i ko-
limatorall1i i układall1i elektronicznymi zapewnia-
jącymi rejestrację promieniowania w systel11ie
koincydencj i).
Obecnie coraz bardziej popularne są aparaty skła-
dające się z dwóch części: tomografu komputerowe-
go i dedykowanej gammakamery. W trakcie pojedyn-
czego badania uzyskuje się obraz TK badanego na-
rządu i obraz scyntygraficzny. W końcowym etapie
następuje nałożenie obu obrazów (tzw. fuzja obra-
zów). Dzięki temu rozwiązaniu na morfologiczny ob-
raz narządu, otrzYll1anego za pOl110Cą transmisyjnej
to 1110grafi i kOlnputerowej, nałożony jest obraz funk-
cjonalny badania radioizotopowego (tzw. PET/CT).
Drugą zaletą tego rozwiązania jest możliwość uzy-
skania na podstawie badania TK rozkładu gęstości
tkanek badanego narządu i uwzględnienie tego para-
l11etru w korekcji pochłaniania promieniowania gal11-
ma.
2.4.2.2
Zastosowania kliniczne techniki PET
Onkologia. Technika PET umożliwia badanie trzech
podstawowych fenotypów nowotworowych: wzmo-
żonego zużycia glukozy (zjawisko Warburga) WZl110-
żonej syntezy protein oraz syntezy DNA. Szczególnie
dwa pierwsze procesy biochemiczne są obecnie wy-
korzystywane w praktyce. Metabolizll1 glukozy ba-
dany jest z zastosowaniem deoksy-I Rp-glukozy
CRpDG), natomiast 111etabolizm protein z zastosowa-
niem znakowanej liC tyrozyny lub l11etioniny. Wyka-
zano, że technika PET z zastosowaniell1 18pDG wy-
kazuje najwyższą czułość w diagnostyce zmian no-
wotworowych w stosunku do innych metod badaw-
czych. IRpDG zachowuje się w organizmie w sposób
zbliżony do glukozy. Dopiero w wyniku pierwszej re-
akcji cyklu Krebsa (fosforylacja) produkty przemiany
18pDG gromadzą się w komórce, nie ulegając dal-
szym istotnYll1 przell1ianoll1, natomiast glukoza ulega
przemianie do dwutlenku węgla i wody. Ponieważ
metabolizm glukozy w obrębie zmian nowotworo-
wych jest znacznie podwyższony, w badaniu PET ob-
serwuje się ogniska nieprawidłowego gromadzenia
znacznika. Po jednokrotnym wstrzyknięciu dożylnYln
1RpDG 1110żna wykonać badanie scyntygraficzne całe-
go ciała, dzięki czemu badanie to'ull1ożliwia bardzo
dokładne określenie położenia i rozległości zmiany
pierwotnej oraz zll1ian przerzutowych.
Badania te nie są ograniczone tylko do pewnej
grupy zll1ian chorobowych. Okazały się przydatne
w diagnostyce procesów nowotworowych o różnYll1
charakterze. Zalety techniki PET znacznie przewyż-
szają obecnie inne techniki obrazowania:
. pozwalają różnicować guzy łagodne i złośliwe,
. odgrywają ważną rolę w ocenie rozległości nowo-
tworów złośliwych, a w szczególności rozpozna-
waniu odległych przerzutów z czułością i swoisto-
ścią większą niż przy zastosowaniu innych metod
diagnostycznych,
. z powodzeniem stosowane są do różnicowania
wznowy procesu nowotworowego, szczególnie


58 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
w tych przypadkach gdy objawy kliniczne i bada-
nia biochelniczne sugerują nawrót choroby nowo-
tworowej, a inne badania obrazowe są niediagno-
styczne (różnicowanie między blizną pooperacyj-
ną lub zlnianami związanymi z radioterapią
a wznową guza nowotworowego),
. ull10żliwiają monitorowanie procesu leczenia,
a w szczególności ocenę skuteczności chelniotera-
pii (zmniejszające się gromadzenie IPDG w obrę-
bie guza nowotworowego w trakcie chemioterapii
świadczy o skuteczności leczenia).
Kardiologia. Należy przede wszystkim podkreślić
znaczenie badań z zastosowanieIl1 techniki PET w ba-
daniach przepływu krwi w mięśniu sercowynl, meta-
bolizmu glukozy i metabolizmu kwasów tłuszczo-
wych. Wykazano, że czułość a przede wszystkim
swoistość tej techniki są wysokie w odniesieniu do
oceny stopnia zaawansowania choroby niedokrwien-
nej serca, określania obszaru zawału, a przede
wszystkim żywotności strefy okołozawałowej. TYI11
samym wynik badania PET jest najlepszYln wskaźni-
kiem w wyborze sposobu leczenia. Szczególne Lna-
czenie odgrywa badanie z zastosowaniel11 J8FDG
w ocenie żywotności mięśnia sercowego. Wynika to
ze zmiany toru przemian l11etabolicznych w obrębie
głęboko niedokrwionego (ale niezawałowego) Il1io-
kardiul11: w prawidłowo ukrwionYI11 mięśniu serco-
wym dOIninuje przel11iana kwasów tłuszczowych, na-
tomiast w przypadkach niedokrwienia - przel11iana
glukozy. Jeśli dany obszar l11ięśnia sercowego nie
gromadzi 18FDG, należy rozpoznać zawał i odstąpić
od inwazyjnego leczenia rewaskularyzacyjnego, jeśli
jednak znacznik grol11adzi się w podejrzanYI11 obsza-
rze l11ięśnia (nawet jeśli inne badania sugerują brak
przepływu krwi), leczenie rewaskularyzacyjne jest
w pełni uzasadnione.
Neurologia. Technika PET znajduje zastosowanie
w ocenie stopnia złośliwości guzów nlózgu, w bada-
niach chorób otępiennych, niedokrwiennych, w bada-
niach układów receptorowych ośrodkowego układu
nerwowego w określaniu l11iejsca ogniska padaczko-
rodnego przed decyzją o leczeniu operacyjnYI11. Tech-
nika ta UIllożliwia określenie w wartościach bez-
względnych przepływu krwi w l11ózgU, nasilenia pro-
cesów l11etabolicznych dla glukozy czy wybranych
al11inokwasów. Współczesne badania ośrodkowego
układu nerwowego opierają się przede wszystkiIl1 na
wynikach badań uzyskanych z zastosowanieIl1 techni-
ki pozy tonowej tOlnografii el11isyjnej.
W przedoperacyjnych badaniach stopnia złośliwo-
ści guzów mózgu (glejaków) stosowana jest przede
wszystkim 18PDG. Stwierdzono, że stopień histolo-
gicznej złośliwości guza jest proporcjonalny do stop-
nia gromadzenia się w jego obrębie deoksyglukozy
(nowotwory słabo zróżnicowane gromadzą znacznik
w znal11iennie wyższym stopniu niż nowotwory do-
brze zróżnicowane).
W badaniach wznowy guza nowotworowego po
uprzednil11 leczeniu operacyjnym/radioterapii stosuje
się 18pDG lub znakowane liC al11inokwasy (l11etioni-
nę, tyrozynę). Badanie PET z zastosowaniel11 znako-
wanych aminokwasów wydaje się lepszYI11 rozwiąza-
niem, ponieważ pozwala uzyskać korzystniejszy sto-
sunek radioaktywności Iniędzy guzem a prawidłową
tkanką mózgową (istota szara charakteryzuje się rów-
nież wysokil11 poziomem przel11iany glukozy).
W diagnostyce położenia ogniska padaczkorodne-
go (przed ewentualnYIll leczenieln operacyjnym) sto-
sowana jest 18FDG. Stwierdzono że w obrębie ogni-
ska padaczkorodnego w badaniu wykonanYI11 w fazie
międzynapadowej (inter-ictal) występuje znaczna re-
dukcja, natomiast w fazie napadu (ictal) gwałtowny
wzrost grol11adzenia 18PDG.
W przypadkach schorzeń otępiennych diagnostyka
/. . .. '" .. .
roznlcowa opIera SIę rownlez na zastosowanIu
18PDG: w chorobie Alzheimera obserwuje się obniże-
nie grol11adzenia 18FDG obustronnie w obrębie okolic
skroniowo-cielnieniowych, w otępieniu czołowo-
-skroniowym - w okolicach czołowych lub czoło-
wych i skroniowych, natomiast w otępieniu naczy-
niopochodnym występują liczne ogniska braku gro-
l11adzenia znacznika w obu półkulach lnózgu.
Na uwagę zasługują również badania PET w scho-
rzeniach układu pozapiral11idowego. W tym celu za-
stosowanie znalazła 18F-DOPA. W przypadku choro-
by Parkinsona (uszkodzenie pierwszego neuronu)
stwierdza się groIl1adzenie znacznika w rzucie jąder
podstawy ( 18 p-DOPA wiąże się z receptoralni dopa-
minergicznYlni błony postsynaptycznej drugiego neu-
ronu), natomiast w innych schorzeniach o zbliżonym
obrazie klinicznYl11, w przebiegu których następuje
uszkodzenie drugiego neuronu (np. multi-systeIl1
atrophy - MSA) nie obserwuje się radioaktywności
w tYl11 obszarze. Infonnacje te l11ają zasadnicze zna-
czenie dla postępowania terapeutycznego u chorych
u których rozpoznanie na podstawie "badania klinicz-
nego jest niepewne.
2.4.3
Tomografia radioizotopowa
Dzięki zastosowaniu techniki zwanej SPECT (ang.
single photon emission cOlnputerised tomography )
czyli kOIl1puterowej tomografii emisyjnej pojedyn-
czego fotonu, lub techniki PET (ang. positron emis-
sion tOIl1ography), czyli scyntygrafii el11isyjnej pozy-
tonowej, możliwe jest uzyskanie informacji na telnat
przestrzennego rozkładu radiofarl11aceutyku w bada-
nych strukturach.
W tomografii e 111 i syj nej przekrój tOI11ograficzny
ciała powstaje w wyniku rejestracji ell1itowanych
z wnętrza pacjenta kwantów promieniowania gamnla.
Badanie tomograficzne radioizotopowe wYIl1aga
gaml11akal11ery o rotacyjnej głowicy, pozwalającej na
wykonanie obrotu wokół ciała pacjenta. W procesie


2.5. Radiologia cyfrowa 59
rekonstrukcji powstają obrazy przestrzenne badanych
struktur, np. serca lub mózgu.
2.4.4
Wskazania i przeciwwskazania
do badań izotopowych
Wszystkie badania radioizotopowe są mało inwazyj-
ne, w większości nie wYlnagają specjalnego przygo-
towania ze strony pacjenta (szczegóły w podrozdzia-
łach dotyczących poszczególnych narządów). Zakres
wskazań do wykonania badań jest bardzo szeroki.
Radioizotopy stosuje się obecnie w diagnostyce nie-
mal wszystkich narządów jednak w większości przy-
padków scyntygrafia nie jest metodą pierwszego rzu-
tu. Scyntygrafia znacznie poszerza i ułatwia diagno-
stykę chorób serca, mózgu, gruczołów dokrewnych,
nerek, układu pokarmowego i wielu innych. Jest Ine-
todą z wyboru przy podejrzeniu przerzutów nowo-
tworowych do kości i podejrzeniu zatorowości płuc-
neJ.
Przeciwwskazanicuni do stosowania radioizotopów
są: ciąża i okres laktacjL jeśli chora karmi dziecko
. .
pIersIą.
2.4.5
Ochrona radiologiczna
w badaniach radioizotopowych
Podawane radioizotopy należą do krótkotrwałych.
Dawka pochłoniętego promieniowania na które nara-
żony jest pacjent podczas większości badań scynty-
graficznych, mieści się w zakresie dawek otrzymywa-
nych rocznie przez każdego człowieka z proInienio-
wania kosmicznego i źródeł promieniotwórczości na-
turalnej.
Skutki proInieniowania jonizującego, jakinl jest
promieniowanie galnlna l110żna podzielić na deterIl1i-
ni styczne i stochastyczne.
2.5
RADIOLOGIA CYFROWA
Skutki c[eterJ71inistycz.ne są ściśle określone i prze-
widywalne w zależności od wysokości dawki poda-
nej. Odnotowuje się je powyżej pewnej określonej
wartości progowej (np. oparzenie, uszkodzenie błon
śluzowych).
Skutki stochastyczne występują losowo. Nie są za-
leżne od wysokości dawki, nie odnotowuje się dawki
progowej. Skutki stochastyczne możemy podzielić na
uszkodzenia somatyczne i genetyczne.
W zakresie dawek stosowanych w nledycynie nu-
klearnej w celach diagnostycznych nie odnotowuje
się skutków deterministycznych, obawiać należy się
jedynie wystąpienia skutków stochastycznych, te jed-
nakże występują również u ludzi narażonych wyłącz-
nie na naturalne tło promieniowania.
2.4.6
Interpretacja badania
radioizotopowego
Na scyntygramie widoczna jest jedynie ta tkanka lub
narząd, które zgrolnadziły radioizotop. N a scyntygra-
mach ocenia się:
. obecność radiofanl1aceutyku w danym obszarze,
. ilość zgrolnadzonego znacznika,
. równoInierność rozkładu radiofarl11aceutyku,
. kinetykę znacznika.
Większość procesów chorobowych powoduje nie-
swoiste zmiany w rozkładzie, grolnadzeniu i szybko-
ści przemieszczania się znacznika. Zaletą badań scyn-
tygraficznych jest ich wielka czułość, wadą - 111ała
swoistość. Na podstawie badania scyntygraficznego
nie l110żna określić etiologii uwidocznionych zlnian
ogniskowych. Badanie izotopowe jest badanieln do-
datkowYln. Interpretacja wyniku powinna uwzględ-
niać wyniki poprzednio przeprowadzonych badań kli-
nicznych.
Bogdan Pruszyński
2.5.1
Definicja i podstawowe pojęcia
Nie ma dotychczas jednego, powszechnie akceptowa-
nego terll1inu określającego model cyfrowego zakła-
du radiologii. W literaturze najczęściej spotykamy
nazw y di g ital radi o loa y " di g i ta l imaaina" lub
" b , " b b
"fi hl1less hospital". Odnoszą się one do kOll1plekso-
wego systemu, który w znacznYll1 stopniu zInienia
środowisko pracy radiologów, podnosi na wyższy po-
ziom jakościowe i ilościowe efekty ich pracy oraz
w znacznie większym stopniu integruje zakład radio-
logii z oddziałami klinicznymi, administracją szpita-
1a, a także z innYlni placówkall1i medycznymi w skali


60 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
miasta, kraju i świata. W tynl ostatniln aspekcie sta-
nowi istotną część nowoczesnego systenlu opieki
zdrowotnej określanego jako telelnedycyna.
W radiologii system ten polega na całkowitYll1
wyelill1inowaniu tradycyjnych, halogenosrebrowych
błon rentgenowskich" czyli analogowych sposobów
zapiu obrazu, i przejściu na opisywanie wyników
badań z obrazów prezentowanych na monitorach, ar-
chiwizowaniu danych alfanumerycznych i obrazów
w elektronicznych układach panlięciowych oraz prze-
syłaniu ich na odległość w postaci cyfrowej.
Zasadniczymi elelnentami nowego środowiska
pracy są:
. radiologiczny system informatyczny (ang. radiolo-
gy information systeln - RIS),
. cyfrowy system archiwizacji i przesyłania obra-
zów (ang. picture archiving and communication
systeln - PACS),
. szpitalny system inforll1atyczny (ang. hospital in-
formation systeln - HIS) - umożliwiający wymia-
nę danych tekstowych i cyfrowych między zakła-
dem radiologii a oddziałalni klinicznYlni
i zewnętrznYlni placówkalni ochrony zdrowia,
. Ethernet jako sieć wewnętrzna i Internet jako sieć
zewnętrzna zapewniające łączność między po-
szczególnYlni stanowiskami wewnątrz i na ze-
wnątrz szpitala.
Dwa podstawowe elementy to radiologiczny sys-
tem informatyczny i cyfrowy systeln archiwizacji
i przesyłania obrazów. Pierwszy z nich służy nliędzy
innymi do wyznaczenia tenninów badań, rejestracji
pacjentów, a także gromadzenia danych dotyczących
metody i protokołu badania, wyników badatl oraz
niezbędnych badań statystycznych i epidemiologicz-
nych. Odmienne są zadania cyfrowego systemu archi-
wizacji i przesyłania obrazów. W pierwszYln rzędzie
zbiera on ze wszystkich gabinetów diagnostycznych
olbrzymią ilość informacji związanych z cyfrowYln
zapisem obrazu" gromadzi je i archiwizuje, a także
- zgodnie z potrzebalni - przesyła je do odpowied-
nich stanowisk, gdzie są prezentowane. Są to stano-
wiska opisowe, oddziały kliniczne, sale operacyjne
i sale wykładowe oraz przychodnie i inne szpitale.
Znaczna większość wymienionych operacji syste-
mów RIS, HIS i PACS odbywa się automatycznie,
bez udziału i ingerencji technika elektroradiologii,
czy też lekarza. Jest to podstawowy warunek zapew-
niający kOlnfort pracy i umożliwiający koncentrację
uwagi wyłącznie na czynnościach związanych ze spe-
cjalistyczną obsługą pacjenta.
2.5.2.
Różnice między analogowym
i cyfrowym zapisem obrazu
f!
Analogowa i cyfrowa technika zapisu obrazu znacz-
nie się różnią. W pierwszym przypadku tonacja i in-
tensywność zabarwienia różnych obszarów obrazu
zll1ieniają się w sposób ciągły. Jeśli jako przykład
przyjlniemy malarstwo, to odtworzenie bogactwa ko-
lorystycznego i ruchu pędzla artysty jest praktycznie
niemożliwe (ryc. 2.39). Bardziej zbliżony do obrazu
cyfrowego jest inny rodzaj sztuki - mozaika (ryc.
2.40). W przeciwieństwie do malarstwa kopiowanie
.,r'
OP !Uk"  ,_-L,.
O ':' \l u,:",,, .........,.,
, '. .' '. "  u. .
. .
. . .
. .. .
. -. .. . '. .
. .. ,..
. .
. .
. . , .
". '..it,
.' ;1 1 '
 . U<w o
... ..::oW>@ff&[g)
1S /«,  irt 1ó
: '.; l
, ,
 "
. ,;
\ .
.;. .==-:r'
:< ,
.t: ,: )\ .!
>
r
' , .' i .
\
 < '
t f. "i ....(  .
.'
'>"I ,
< 't. ::!' ,
u
ł ...ł ,
"l
'<,I!
,"",
1
I  .',
j v , w
! fi. "
: '.,"ł f.,.i. .:"'\ "\.. .
t . '. '. .. ł i .' y , . : " .'
r
'- . ..I " ..::.:" ....,
'-. .....:\ .,. -''''-''.'
,,:. ',.:\: ,.... .... ;:. . f'
.. . ,., . ,:,;;;,.. ( .','
. . ".' ,. '.  . ' . " .
:. . .,  ł
- "f' < . . ..
j. 1;:= ". ., v r' A
"
.
,
...
r .
"1!
. ..: ..
1;#
.,
\.,:'
'to.. ...>'
"x:......
< .
(;- (
, .
$;.
. < -....
.. ,.,
t "
'"
t' ....
"
I,
 x ";:i. x tj
': . 'H-
It -.u "(
'r,' ,I
(.A, . :,.? ':.' A
,; . "
:" 'J <.

. "
". ........ __J' o" jj:;-.: ,
...
I,  
. ,
I
) q.., 
, ' '
.. . ...>:' '
.'t
\t. .".....
. .. . :'.,: :.:.
l ".'
... , .
.
;', :
. .
..I
t
'ł8
> .,
. . .
.,. .
.- .".
.. .. . .,>
. .
'-., .
"t
. :

h
. ,. ..
, .
. "
i:.".,
'1 l. "
L ,}tJ :1.1 ... "i£
, .'
¥< . ."'.
ii'" . .;I/'f
"
. ,>
,
'..
\ :':
..  .
,=). .
fl . .
.l A  _.....
.......
,
'.>
<
'. 
..:u'j
. !
W#j;
. "
",' <
...
.,; -. .-: 
...; $
!I
ł
1"
I,
.'
"
w.o
, .
Ryc. 2.39. Plakat Toulouse-Lautreca jako przykład obrazu
analogowego (Museulll D' Albi. Paryż).
.., ..
4I....;. .
ł;,: .;, ł:: ,;
,- "ł./r-". 5).
, t,. ..ii<$' ",. i:' _;
.' ..uił ";. . 1I\P l-
;V lIł ,D . '. . _"',Ił\-
.' ,.'&< ł- ';"","'..i#ł .  ..
r'f$"')',c.it:i\.... ""'" ."""'"":/II. .:.,
xr.< : ,. t-.,r:.. :.,t," A1',' ..' \;fł./.:ił.z.....;,f;:,''"
:,,,,... i... o" , pł.': ':. ',łł,,$;.t)::t)-,, ;,/111.,'.,. ,...:\.ie
u -, <iIt:.  "'"tt.tb 1If " . :.\"'. .. 'IJ!
. . . 'f', \4t.. . ,....':.....;:.... . :-" ..:" ,::,  . .:', · :. f ',Jf;f$
". .""t.. , !"III, 1-, . " f4ł!i.l> ,,''łIi.-.' t"e: ,ł/łrir'
,." .:.;.... . _ , !,.oo'i( .,.'''$./, 4t. ... :;... ',j,'4J . ..", .' .'' ""-1-, c, ,,:t,
#t" "IIłł. " l!t ...,;\.. .... ,.' 'fł.:. ... , . :ta )< -..,.,.
::  1-;' .,i ";.;;'}'..., :1!\.{<:..: "  <#': -+'<,'. ......... ., 
,. . ł +. .:"u :o&t'11.'f;ł" . .L" <', ',  ''":::...#-! ..Io'$ł" ,-:: ;J>
u.. '"...,, /;4"!':. .:-<t..,+,..;: ';,...,' t .'.;:./' ftr.".. ,")'- łill . et. . . .:'
wt .. ,:" - ,j" I:,:,:. :$."':<"'ł':W,  tj, rJł:..... J .......::,: ,..łt. .':t.%,.
. j.1J"':'i.,. .""". ' . ",r:u, ', .. ';'" ""A '" fu.,,1IłI 't 1J. . o . .$ . \,< l #i' . ' . j . " ,
" ;t ' ',/,<,., . ",\, ..> "';:$" S,..:... .::' :. . ,:tt.'ł. . , ' . ' ,#,ł..'. ii .1_ . . <.Ii'  . '''i..., \ .i, ...... ..!- / -..,.*
.> .' 1 ,. '<. ,ę.., ,...' , . ...J:t.<i!' "... "'". , < .._!I' t \ol.'!! ...... *" 11 "  , ' ",' ..
"o . . -"r . 'iI, "'PC . .. . '.-.w' ,';..1> lo; 8'"__" . . ,.. . . . JI1" .. .a . ..;".'-łłI ...... ... '.. _ę ;ł.i,' ,  ",i ' .... ." . . . ' .
. .' '" .>: <f;;.... . t!I3 .' 'I!> f' . ''''''''' I" 'I.,. <hu .......... ..... .. :Wc'  ., ,,,-. ":'...
,.{ . r.'l.!..} . \t. . ,.;::; . i \} ;: f: Jp,,:,.. . '<.' -, ..  ..,.. ,k... ..  . .... - . '  . J'._ . ;j't;"
:'!"''';>I t "'ft,;,..Jt;.'\I':> ,..:, .....p., ,"'Ił;,,, .,/..., \.."2
. '." \",..... . ..>UtG<".;r' !i'ł..I!!; >..... ."R. .< ','11' 1t
.",{". '''.'*''1. "'.ł.'j'..ł,!ł'!">.''''';:'II.:,:", J", :¥, ,..;\ ." ""V Ił
>' .: '. :-łf;n"   '(, .(:"., ,,:.. .: "',', "' 1 '" "  . .. tli  " :< 1I..:
rl ."(. . '; .. ...>-  ,,,>t . ;ł .' ..., .. ..łl/1,. . ""'.. .' I .""' . . " .' i
'.i .,.- :'N'.' .$V. . '. , : ")'.'., " " '.. "';';'I),' ,'l' ,.
,'*:': "".JlI' .1t. 4 &,..  u.8f ':.'. ." " > .., \ł' ...' .. ,. .., . .,/
A:>if.. >;: '11';.,. . ,>Iy' 'f" I,..",' >.  .... :""'f,.. " -. i tI..'A."'" ,
Ił> " .t, ..fti'" " .';tX ,.,. -;:4 '>to 11, : .: . .,.. " ';w-..'" ,
;m... i;, '. ,', ,: . I'>.' "'.łI : . ;,;.y'...... .y.,' \;,.,1... . ',' k. ,,
, . .;',J''' . I ',;>1' ; ''jł..r: .,' 8: ,"'" . '1:", .', ....." ", ".&.... ;ł-..
{. :ulm.........w '" . .>. w.' <O , ". .. '.  ....... "
',. s ,, il' J... ."JS' , . 1:...... . ..' '¥ "-1' . . l ." 
'Pro .@;.;...<!I!i .",.,J" . ".. ,: ''''',. .... "' fi. . '. . .
... :tII .'.: 'I''; i.' ..,..'.... ""',' ,.... "t .. '. >
. . ...,;t'itt.,;u;, : 'I . .  .. ..  " . .;.:.... , .
"''fi', .', '., .-1IIIi. ... "'łIII 1Ił
. f,t';T.:'Iit. ,K>oIł. . .I ','Ałi ., !- --, ....,!,';>. '. ...'
,. "Q'.\ 'UJ 'II".. . .'. > "" ., '--v c ,....:0. ......"'. ">. '«'"
>'ł.' .. .,. . ,., . . < ,.),;../ .. "'.' ....1. ". ...,.,., '. .'.łt.. 1Cf
. ,:" \,.'.. .'':" i:.J':'.:.., ..< +L- ":'S i;;.);!.....: łl ł..__ _.-' f :<>.,,<;t, '.w= ..  V.... > ....
.. ...._..,.." \<j!: . " h,......, ,..!\) '. . . ,. ,,>1\ '-', ,...., .'"  1., ... ł!I"" .. .
,. ':. AiJ:ioSIItV '""" ...-.3f;.:-. ,.. .  -# ... ". .  . .. .. Qqj -. .,<,,-". ,.-. . .

Ryc. 2.40. Mozaika "Gra w kości" z okresu Kartaginy jako
przykład obrazu cyfrowego (Museun1 Bardo, Tunis).


2.5. Radiologia cyfrowa 61
a
l-/ .......... --
"\.
V \
'"
/ V "\
/ \
./ \
,/ ,/ ,./ /'
- / !l- V
........... ) .J
/' "" '" / L :,/'
-
/ - /
"
) -
b
c
1 2 3 3 3 3 3 3 2 2 1 1 2 3 4 4 5 5 6 7 8 g g 10 g g 8 4 2 2 3 3 4 4 4 5 5
T""" o T""" T""" T""" T""" T""" T""" o o T""" T""" o T""" o o T""" T""" o T""" o T""" T""" o T""" T""" o o o o T""" T""" o o o T""" T"""
d o T""" T""" T""" T""" T""" T""" T""" T""" T""" o o T""" T""" o o o o T""" T""" o o o T""" o o o o T""" T""" T""" T""" o o o o o
o o o o o o o o o o o o o o T""" T""" T""" T""" T""" T""" o o o o o o o T""" o o o o T""" T""" T""" T""" T"""
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o T""" T""" T""" T""" T""" T""" T""" o o o o o o o o o o
Ryc. 2.41. Podstawowe etapy znliany obrazu analogowego na cyfrowy: (l - krzywa densytonletryczna wzdłuż linii wyzna-
czonej na obrazie analogowYlll; b - podział krzywej na odcinki reprezentujące podobny stopień szarości; przypisane tynl od-
cinkom wartości cyfrowe w układzie dziesiętnynl (c) i binarnYlll (d).
-  ,
, ,
. .
I
lo...- \./ ,/.
1- '- . ...
I
I
I - -. --
I a
4 4 4 8 6 4
4 4 4 4 8 8 6 4 4
4 4 4 8 8 4 4 4 4
4 4 4 6 8 8 4 4 4 4
4 4 4 8 8 4 4 4 4
4 8 8 8 10
4 8 8 8 8 10 10
10 8 8 8 10 g 10
8 8 8 8 8
10 10 5 5 10 10
10 10 5 5 10 10
b
Ryc. 2.42. Obraz analogowy (o) i odpowiadający nlU zapis cyfrowy na nlatrycy obrazowej k0111putera (b).
.


62 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych
mozaiki wydaje się łatwiejsze pod warunkienl, że
znamy liczbę jej poszczególnych elementów (w obra-
zie cyfrowYITI pikseli), ich barwę (w technice cyfro-
wej określaną jako głębia obrazu) oraz pozycję każ-
dego z elelTIentów w matrycy, jaką stanowi mozaika.
Współcześnie ważnYITI zagadnieniem jest zamiana
obrazów analogowych na cyfrowe i odwrotnie.
W przypadku obrazów zarejestrowanych na błonie
rentgenowskiej lTIierząc densytollletrelTI gęstość
optyczną wzdłuż linii prostej otrzymuje się krzywą,
która odzwierciedla stopień zaczernienia (szarości)
w każdym punkcie wzdłuż przebiegu wybranej linii.
Jeśli otrzymaną krzywą podzieli się na odcinki repre-
zentujące podobne stopnie szarości, lTIOŻna im przy-
pisać odpowiednie wartości cyfrowe w systemie dzie-
siętnym lub binarnym (ryc. 2.41). System binarny jest
podstawą języka komputerowego i posługuje się tyl-
ko dwoma znakami O i 1. Jednostkę o wartości O lub
1 nazywamy biteITI (b). Większą jednostką jest bajt
(B), który odpowiada OŚlTIiu bitom.
Podobny proces pomiarowy gęstości dokonany na
całej powierzchni obrazu analogowego określany jest
ternlinelll skanollv'anie (ang. scanning). Zapis uzyska-
nych wartości cyfrowych odbywa się w lnacierzy
-Inatrycy (ang. 111atrix) obrazowej kOlTIputera na
kwadratowych polach których wymiary odpowiadają
odległości Iniędzy punktanli pOllliarowymi. Rycina
2.42 przedstawia obraz analogowy i odpowiadający
lnu zapis cyfrowy po skanowaniu.
Jakość obrazu cyfrowego zależy od wielkości ma-
trycy oraz liczby jej elelnentów (pikseli). Uważa się,
że matryca 4K (4096 x 4096 pikseli) o powierzchni
35 x 35 cm ma przestrzenną zdolność rozdzielczą
zbliżoną do błony rentgenowskiej. O zdolności roz-
dzielczej kontrastowej w dUŻYlll stopniu decyduje
głębia obrazu, którą mierzy się w bitach. Głębia rów-
na 8 bitom zdolna jest odtworzyć 256 odcieni szaro-
ści. W lTIedycynie obrazowej stosuje się lnatryce
o głębokości 8-14 bitów.
2.5.3
Stanowiska pracy w cyfrowym
zakładzie radiologii
2.5.3.1
Stanowisko do konwencjonalnych
badań radiologicznych
Większość współczesnych lnetod obrazowania w cza-
sie akwizycji danych z założenia wykorzystuje tech-
niki cyfrowe. Odnosi się to do 111edycyny nuklearnej
(SPECT, PET), ultrasonografii, magnetycznego rezo-
nansu oraz tomografii komputerowej i cyfrowej an-
giografii. Wyjątkiem jest radiografia konwencjonalna,
która jak dotąd, w znacznej większości ośrodków, po-
sługuje się analogowym zapiselll obrazu. W zakła-
dzie radiologii o wyłącznie cyfrowej infrastrukturze
klasyczny układ, jaki stanowi folia wZll1acniająca
i błona halogenosrebrowa, l11usi zatelll być zastąpiony
innym detektorem prolllieniowania, np.: pamięciową
płytą fosforową, selenową l ub płaskilll detektorelTI
obrazowym (ang. flat panel detector). Dotychczas
najbardziej rozpowszechnionYITI detektoreIll jest .fos-
.forolva płyta pCl111ięciolva. Pozwala ona na posługiwa-
nie się obecnie posiadaną aparaturą, gdyż detektor ten
ulTIieszcza się w szufladzie przeznaczonej na trady-
cyjną kasetę z folią wZlllacniającą i błoną rentgenow-
ską. Równocześnie ma stosunkowo dobrą charaktery-
stykę odnoszącą się do czułości, skali dynalTIicznej
oraz przestrzennej zdolności rozdzielczej.
Po przejściu przez ciało pacjenta wiązka prolTIieni
X pada na powierzchnię fosforowej płyty paIllięcio-
wej, wywołując w jej warstwie czynnej procesy ener-
getyczne polegające na wzbudzeniu elektronów krą-
żących wokół jądra atonlowego. Zmiany te są propor-
cjonalne do liczby docierających do detektora kwan-
tów promieniowania. Zarejestrowany w ten sposób
obraz utajony może być odczytany za ponlocą skane-
ra laserowego. WZlTIacnia on sygnały energetyczne,
zamienia je na impulsy elektryczne i za pOlTIOCą prze-
twornika analogowo-cyfrowego gromadzi w postaci
cyfrowej w procesorze obrazowYIll kOlllputera.
Dodatkowynl nowym urządzeniem w gabinecie do
konwencjonalnych badań radiologicznych, czyli
w lTIiejscu pracy technika elektroradiologii, jest kom-
puter sprzężony z siecią, z jednym lub dwoIlla moni-
torami i klawiaturą. Jest to podstawowa stacja dia-
gnostyczna, której zasadniczymi zadaniclIlli są:
. Zapewnienie komunikacji między technikieIll a re-
jestracją. Dwie zasadnicze infornlacje przesłane
z rejestracji zakładu radiologii to plan badań wy-
konywanych danego dnia w pracowni i skierowa-
nie do badania dla każdego pacjenta.
. Dostarczenie technikowi inforIllacji na tenlat stan-
dardowego protokołu badania w zależności od
rozpoznania klinicznego np.: obowiązkowych
projekcji wykonywanych w razie podejrzenia
uszkodzenia kości łódeczkowatej nadgarstka bó-
lów w stawie barkowynl, czy też projekcji kręgo-
słupa szyjnego przy poszukiwaniu przyczyny za-
wrotów głowy.
. Prezentacja aktualnie wykonywanego badania
i przywołanie z archiwum wyniku poprzedniego
badania do porównania.
Każda tego typu stacja diagnostyczna ma automa-
tyczne, przygotowane przez firmę progralTIY popra-
wiające jakość obrazu. Oferuje również technikowi
ograniczone możliwości manipulacji, np.: wybór po-
ziomu okna lub kontrastów w celu dalszej optYlTIali-
zacji wyniku badania.
Panuje powszechne przekonanie, że przyszłość ra-
diografii cyfrowej należy do płaskich detektorów ob-
razowych. Technologia urządzenia ulTIożliwia bo-
wieIll bezpośrednio, w bardzo krótki ITI czasie, uzy-
skać dane cyfrowe odzwierciedlające stopień pochła-
niania proll1ieni X przez tkanki i przedstawić obraz


2.5. Radiologia cyfrowa 63
na ekranie monitora. Główne, ułożone warstwowo
elementy urządzenia to:
. związany z talell1 jodek cezu - zamienia on kwan-
ty promieniowania X na sygnały świetlne,
. bezpostaciowy selen spełniający funkcję półprze-
wodnika - w tej warstwie sygnały świetlne ulegają
konwersji na impuls elektryczny,
. płyta zbudowana z lllikroprocesorów ułożonych
w rzędy i szeregi - liczba poziomych i pionowych
elementów elektronicznych określa rozdzielczość
detektora.
Przedstawione rozwiązanie ma wiele zalet. Przed
ekspozycją Ul110żliwia technikowi elektroradiologii
podgląd obrazu, co znacznie ułatwia wybór odpo-
wiedniej projekcji i skraca czas trwania badania. Do-
statecznie duży forlnat detektora Ul110żliwia wykona-
nie pełnego zakresu badań stosowanych w codziennej
praktyce. Płaski detektor obrazowy charakteryzuje się
dużą czułością oraz zdolnością rozdzielczą prze-
strzenną i kontrastową.
2.5.3.2
Stanowisko prezentacji i opisu badań
Po wykonaniu i zaakceptowaniu badania dane alfanu-
meryczne i obrazowe stają się dostępne w pokoju
opisu badań. Stanowisko pracy lekarza składa się
z komputera z klawiaturą oraz elektronicznych syste-
mów do prezentacji danych. Są to zwykle trzy wyso-
kiej jakości monitory obrazowe. Zespół wymienio-
nych urządzeń nazywa się stacją diagl1ostYCl1q (ang.
workstation). Służy ona do przeglądania aktualnych
i archiwalnych wyników badania pacjenta oraz dal-
szej optyl11a1izacji obrazu. Spośród zasadniczych
możliwości urządzenia należy w pierwszym rzędzie
. . 
wymlenlc:
. ustalenie miejsca, kolejności i f o fin atu obrazów
związanych z konkretnYl11 pacjentem,
. wybór odpowiedniego okna i poziomu przenosze-
nia kontrastów,
. powiększanie i zmniejszanie obrazów,
. automatyczną prezentację kolejnych obrazów
z odpowiednią szybkością (ang. cine nl0de),
. automatyczne pomiary odległościowe i objętościo-
\ve,
. rekonstrukcję trójwymiarową (3D),
. uwidacznianie tylko tych elelnentów anatol11icz-
nych, których współczynnik pochłaniania przekra-
cza wybraną dowolnie wartość (ang. l11axilnum in-
tensity projection),
. uwypuklenie zarysów narządów i naczyń (ang.
shaded surface display),
. uwypuklenie przestrzennego położenia badanych
struktur anatolnicznych (ang. volume rendering),
. endoskopię wirtualną narządów rurowych (ang.
virtual endoscopy),
. integrowanie obrazów uzyskanych za pOlnocą róż-
nych l11etod badania (np. badań izotopowych i wy-
ników tOl11ografii kOl11puterowej),
. inne programy specjalistyczne (np. stereotaksja).
Dalszy rozwój technologii wspomagających pracę
lekarza odbywa się w dwóch kierunkach: zastosowa-
nie płaskich detektorów obrazowych do prezentacji
wyników badań oraz wprowadzenie systelnów kom-
puterowych rozpoznających mowę, co pozwoli na
istotne skrócenie czasu niezbędnego do przygotowa-
nia opisu badania.
2.5.4 
Cyfrowe archiwum
Cyfrowe informacje obrazowe j tekstowe każdego
pacjenta zgrupowane są zwykle w czterech pakietach.
Są to: infonl1acje osobowe i l11edyczne, inforlnacje
dotyczące metody i protokołu badania, dokull1entacja
obrazowa oraz opis wyniku badania z wnioskami roz-
poznawczymi. Archiwull1 l11a układ hierarchiczny
i składa się z trzech części:
. archiwum krótkotenninowego z bardzo szybkill1
dostępel11 do danych, w którYl11 znajduje się głów-
nie dokulnentacja pacjentów aktualnie badanych
w zakładzie
. archiwul11 średnioterminowego z nieco wolniej-
SZY111 dostępem. Zwykle grol11adzone są taln dane
dotyczące pacjentów leżących w szpitalu;
. archiwull1 długoterminowego z dłuższYln czasem
dostępu do gromadzenia dokumentacji pacjentów
wypisanych ze szpitala.
Technologia i architektura układów pamięciowych
1110gą być różne. Zwykle w archiwull1 krótko- i śred-
nioterlllinowYll1 stosuje się twarde dyski do wielo-
krotnego zapisu zgrupowane w blokach. W archiwul11
długotenl1inowYl11 wykorzystywane są dyski l11agne-
tyczne typu WORM (ang. write once read lnany), do
jednorazowego zapisu, a wielokrotnego odczytu.
Ull1ieszczone są one w automatycznych zmieniaczach
(ang. jukeboxes). Innym rozwiązaniem jest taśnla lna-
gnetooptyczna. W odróżnieniu od archiwul11 krótko-
i średniotenl1inowego w tej części archiwuln dane
ulegają z reguły kompresji.
2.5.5
Zalety i wady radiologii cyfrowej
Obecnie na świecie jest około 500 w pełni ucyfrowio-
nych zakładów radiologii. Ze względu na bardzo
szybki rozwój informatyki i wciąż rozbudowującą się
sieć połączeń światłowodowych i telefonicznych,
uważa się, że do 2015 roku znaczna większość pra-
cowni radiologicznych w USA, Europie i południo-


64 2. Podstawy teoretyczne badan obrazowych
wo-wschodniej Azji posługiwać się będzie przedsta-
wioną technologią.
Zalety radiografii cyfrowej dotyczą wielu dzie-
dzin. Można sprowadzić je do następujących, zasad-
niczych punktów. Są to:
. Zwiększanie wydajności pracy w zakładzie radio-
logii, czyli możliwość przyjęcia większej liczby
pacjentów, nawet jeśli wielkość personelu ulegnie
redukcji o około 10%.
. Lepsze wykorzystanie wysokospecjalistycznego
personelu. Lekarz konsultant może opisywać ba-
danie wykonane w różnych., nawet bardzo odle-
głych placówkach.
. Usprawnienie wymiany informacji lniędzy radio-
logami i klinicystalTIi. SystelTI umożliwia szybsze
uzyskanie wyniku badania niezależnie od pory
dnia i nocy.
. Istotna poprawa możliwości rozpoznawczych
dzięki standaryzacji techniki badania, możliwości
przetwarzania i optymalizacji obrazów cyfrowych
i konsultacji trudnych przypadków z grupami eks-
pertów pracującymi w kraju lub za granicą.
. Znaczne ułatwienie działalności dydaktycznej
i naukowej, CZelTIU sprzyja łatwy dostęp do zbio-
rów archiwalnych i ułatwienia w organizacji tele-
konferencji.
. Poprawa kOlTIfortu pracy i ochrony środowiska
dzięki wyelilninowaniu technologii związanych ze
stosowaniem agresywnych chelnikaliów (wywoły-
wacz i utrwalacz).
. Obniżenie kosztów jednostkowego badania o cenę
halogenosrebrowych błon rentgenowskich.
. Usprawnienie nadzoru jakości pracy w zakładzie
radiologii.
Trudniej wskazać jest wady systemu. Dotychczas
czynnikami halTIującymi dostęp do informatycznej in-
frastruktury zakładu radiologii są wysokie koszty za-
kupu niezbędnych urządzeń.


,
SRODKI CIENIUJĄCE STOSOWANE
W BADANIACH OBRAZOWYCH
Marek Gołębiowski
3.1
,
SRODKI CIENIUJĄCE STOSOWANE
W RENTGENODIAGNOSTYCE
W rentgenodiagnostyce środkami cienIującymi są
substancje pochłaniające promieniowanie rentgenow-
skie bardziej lub mniej niż otaczające tkanki ciała. Na
tej podstawie środki cieniujące dzieli się na negatyw-
ne i pozytywne.
,
Srodki cieniujące negatywne charakteryzują się
niskim współczynnikiem pochłaniania promieni X.
Należą do nich: powietrze, tlen, podtlenek azotu,
dwutlenek węgla i gazy szlachetne. Obecnie są stoso-
wane rzadko, głównie do badania układu tętniczego.
Powietrze lub dwutlenek węgla wraz z cieniują-
cym pozytywnie siarczanem baru są szeroko stosowa-
ne do dwukontrastowego badania przewodu pokar-
mowego.
,
Srodki cieniujące pozytywne znacznie bardziej
pochłaniają promieniowanie rentgenowskie niż tkan-
ki ciała. Tworzą je bar i jod, pierwiastki o wysokich
liczbach atoll1owych i współczynniku pochłaniania
promieniowania od 50 do 1000 razy większYll1 od ta-
kich składników tkanek miękkich, jak węgiel, azot
czy tlen.
Współczesne pozytywne środki cieniujące można
podzielić na dwie podstawowe grupy: środki rozpusz-
czalne (zazwyczaj organiczne sole jodu) i nierozpusz-
czalne (w praktyce codziennej prawie wyłącznie za-
wiesina siarczanu baru) w wodzie.
3.1.1
..
Srodki cieniujące
nierozpuszczalne w wodzie
Siarczan baru (baryt). Stosowany jest do badania
przewodu pokarmowego w postaci zawiesiny zmielo-
nego, o odpowiedniej wielkości cząstek siarczanu ba-
ru, wzbogaconego o dodatki zapobiegające sedYll1en-
tacji i nadające pożądaną lepkość, pH, ładunek elek-
tryczny i trwałość, decydujące o właściwym pokryciu
błony śluzowej. Do badania 111etodą pojedynczego
kontrastu stosowana jest zawiesina o 111ałej gęstości
(0,5-1 g BaS0 4 /ml). Metoda podwójnego kontrastu
wymaga użycia preparatu gęstszego (2,0-3,5 g
BaS0 4 hl1l). Baryt, jako nie wchłaniany ze światła
przewodu pokarmowego, jest całkowicie bezpieczny
dla pacjenta. Przedostanie się siarczanu baru poza
światło perforowanego przewodu pokarmowego do
śródpiersia lub jamy otrzewnej może stymulować
tworzenie się zrostów i ziarniniaków.
Olejowe środki cieniujące. JedynYll1 stosowanYll1
jOdOWYll1 olejowYll1 środkiem cieniującym jest mie-
szanina estrów etylowych, kwasów tłuszczowych, jo-
dowanego oleju makowego (Lipiodol U1tra-Fluid).
Podawany bezpośrednio znajduje zastosowanie przy
sialografii, limfografii i niekiedy embolizacji guzów
wątroby.
3.1.2
,
Srodki cieniujące
rozpuszczalne w wodzie
W zależności od sposobu wydzielania dzieli się je na
hepato- i urotropowe.
Hepatotropowe środki cieniujące. Dzięki duże-
mu powinowactwu do tkanki wątrobowej po doust-
nym lub dożylnYll1 podaniu ulegają wydzielaniu do
żółci. Obecnie stosowane są bardzo rzadko.
Urotropowe środki cieniujące. Podane śródna-
czyniowo wykorzystywane są do wykonywania uro-
grafi i, angiografi i i tomografii kOl11puterowej. Wyda-
lane są wówczas przez nerki. Ponadto po podaniu
bezpośrednim używane są do ureteropielografii, pie-
lografii zstępującej, cystografii, histerosalpingografii,
fistulografii, cholangiopankreatografii wstecznej
i cholangiografii przezskórnej, śród- i pooperacyjnej.
NOWYIl1i środkami niejonowymi wykonywane są ra-
dikulografia i mielografia.
Najczęściej stosowane preparaty cieniujące mają
budowę opartą na strukturze pierścienia benzenowe-
go połączonego z cząsteczkall1i jodu. Modyfikacji


66
,
3. Srodki cieniujące stosowane w badaniach obrazowych
Tabela 3.1
Ważniejsze monomeryczne wodne jodowe środki cieniują-
ce
Jodowe Pochodne kwasu Pochodne kwasu
środki trijododiamino- trijodolllonoalllino-
. . benzoesowego izoftalowego
CIenIUjące
Jonowe acetrizoat (Urokon) jothalall1at (Conray)
anlidotrizoat (Uropo- joxithalanlat (Tele-
linulll, Urografin) brix)
ll1etrizoat (I sopaq ue ) joglicinat (Rayvist)
jodamid (Uromiro)
Niejonowe ll1etrizamid (AIllipa- jopronlid (Ultravist)
que) johexol (Oll1nipaque)
jopall1idol (J opallliro.
Solutrast)
joversol (Optiray)
jopentol (Illlagopa-
que)
jonleproI (Iomeron)
Tabela 3.2
Ważniejsze dilneryczne wodne jodowe środki cieniujące
Jonowe joxaglat (Hexabrix)
Niejonowe jotrolan (Isovist)
jodixanal (Visipaque)
ulega liczba atomów jodu, grupy boczne pierścienia
i 1110nomeryczna lub dimeryczna struktura związku.
Wszystkie preparaty są rozpuszczalne w wodzie, dy-
socjując na jony dodatnie i ujemne lub zachowując
elektryczną obojętność. Uwzględniając cechy budo-
wy, wodne jodowe środki cieniujące dzieli się na jo-
nowe lub niejonowe monoll1ery i dimery (tab. 3.1
Tabela 3.3
Klasyfikacja powikłań po donaczyniowYIn podaniu wod-
nych jodowych środków cieniujących
Lekkie UIniarkowane Ciężkie
Nudności Olndlenie Drgawki
Wymioty Silne wymioty Obrzęk płuc
Pokrzywka Rozległa po- Wstrząs
"' krzywka
Swiąd skóry Zatrzymanie od-
Chrypka Obrzęk twarzy dechu
Kaszel Obrzęk krtani Zatrzymanie krą-
Skurcz oskrzeli J:enIa
Kichanie
Obfite pocenie
.
SIę
Uczucie ciepła
i 3.2). Dzięki właściwościoll1 fizykochemicznYll1 pre-
paraty te mają różną toksyczność. Duża osmolalność,
jonizacja, lepkość i hydrofilność, typowe zwłaszcza
dla lnonomerów jonowych, są szczególną przyczyną
pojawiania się reakcji ubocznych.
"'
Srodki cieniujące uważane są za jedne z lepiej to-
lerowanych preparatów używanych w medycynie.
Mimo to badania epidemiologiczne pacjentów, któ-
rYln podano śródnaczyniowo tradycyjne hiperosll1o-
lalne środki cieniujące wykazują, że częstość wystę-
powania reakcji ubocznych sięga 10% (tab. 3.3).
Przeważająca ich liczba, zaliczana do powikłań lek-
kich, jest niegroźna dla życia i zdrowia badanych.
U 1-2% pacjentów stwierdza się reakcje ulniarkowa-
ne, wymagające leczenia, ale nie zagrażające życiu.
Reakcje ciężkie, stanowiące zagrożenie dla życia,
występują w 0,1-0,2%. Zejścia śmiertelne są niezwy-
kle rzadkie: 1 :50 000 łub l: 100 000 badań.
Niskoosmolalne preparaty, zwłaszcza bezjonowe,
są lepiej znoszone przez pacjentów i znacznie rza-
dziej powodują ogólnoustrojowe reakcje uboczne.
Stosowanie tych środków pozwala kilkakrotnie
zll1niejszyć liczbę zagrażających powikłań. W znacz-
nej części krajów nie są one jednak powszechnie do-
stępne ze względu na cenę.
Niepożądane reakcje występujące po podaniu jo-
nowych i niejonowych środków cieniujących poja-
wiają się najczęściej w czasie pierwszych 20 lninut
po wstrzyknięciu preparatu. Tylko w niektórych,
rzadkich przypadkach, dochodzi do nich w 24-48 go-
dzin po wstrzyknięciu. Reakcje mogą pojawiać się
zarówno po pojedynczym, jak i po kolejnYll1 podaniu.
W praktyce powikłania groźne dla życia, wYlnagają-
ce intensywnego leczenia, występują bezpośrednio
w ciągu pierwszego kwadransa od wstrzyknięcia
środka cieniującego. Na ich ciężkość może wpływać
ilość środka, sposób i szybkość jego podania. Więk-
szość odczynów to reakcje niewielkie o l11iernym na-
tężeniu. Postępowanie lecznicze ogranicza się wów-
czas do aktywnej obserwacji pacjenta.
0111awiane reakcje można podzielić na odczyny
idiosynkratyczne, nieidiosynkratyczne oraz lnieszane.
Ollczyny icliosynkra(vcz,ne (anafi laktoi dalne) wystę-
pują nagle, naśladując reakcje alergiczne. Nie zależą
od dawki preparatu. Najczęściej wywołują takie reak-
cje skórne, jak pokrzywka i świąd. Mogą jednak po-
wodować skurcz oskrzeli, obrzęk krtani lub wstrząs.
Ich przyczyną są między innymi uwalnianie lub akty-
wizacja histaminy lub serotoniny, reakcje antygen
- przeciwciało i aktywizacja komplelnentu. Częstość
występowania jest większa u chorych uczulonych na
inne preparaty farmakologiczne. Oclczyny nieidiosyn-
kratyczne (nieanafilaktoidalne) mają podłoże chenl0-
toksyczne, osmotyczne lub bezpośrednio związane
z toksycznością narządową. Odczyny te są zależne od
dawki, drogi, miejsca podania, stężenia i budowy
środka cieniującego. Osmotoksyczność objawia się
zmianami objętości surowicy, wpływem na przepusz-
czalność naczyń i ich rozszerzeniein. Jest przyczyną


3.1. Środki cieniujące stosowane w rentgenodiagnostyce 67
bólu przy wstrzyknięciu, spadku ciśnienia krwi i od-
powiedzi nerwu błędnego, wpływając na częstość ak-
cji serca. Może też zaburzyć barierę krew-mózg, od-
działując między innymi na ośrodek wyn1iotny. Dzia-
łanie chemotoksyczne obejmuje objawy neurotok-
syczne, zaburzenia rytmu i funkcji serca, uszkodzenie
naczyń. Bezpośrednie działanie organotoksyczne
obejmuje zmiany powodowane w sercu, naczyniach
i płucach.
Na podstawie dostępnej wiedzy wyodrębniono sta-
ny chorobowe, w których podanie śródnaczyniowe
środka cieniującego wiąże się ze szczególnym ryzy-
kiem powikłań. W razie konieczności wykonywania
badań u tych pacjentów, należy stosować bezjonowe
preparaty niskoosll1olalne. Do grupy ryzyka należą:
Tabela 3.4
. powikłania po poprzednill1 podaniu środka cieniu-
Jącego,
. alergia,
. astll1a,
. paraproteinełl1ia (szpiczak, choroba Walden-
stroma),
. niewydolność układu krążenia i układu oddecho-
wego,
. niewydolność nerek (stężenie kreatyniny w suro-
wicy krwi > 2 mg%),
. niewydolność wątroby,
. wiek powyżej 65 lat,
. dzieci do lat 10, zwłaszcza w okresie noworodko-
wym, niemowlęcYll1 i wczesnodziecięcym.
Proponowane postępowanie doraźne przy niepożądanych reakcjach na środki cieniujące
Dawka/droga podania
Objawy
Nudności, wynlioty
· prZemIjające
· przedłużające się/ciężkie
Pokrzywka
.. .
· prZemIjająca
· utrzymująca się
· uogólniona
Skurcz oskrzeli
· niewielki, umiarkowany
· nasilający się, ciężki
· utrzymujący się stridor
Znaczny spadek
RR
· prawidłowy rytIn zatoko-
wy/tachykardia
· bradykardia
D r g a w k i, n a p a d
padaczkowy
· pojedynczy epizod
· uogólnione, ciągłe
w s t r z ą s, z a t r z y -
manIe krążenia
Leczenie
obserwacja
chlorproInazyna (np. Fe-
nactil)
obserwacja
proInetazyna (np. Dipher-
gan)
ranitydyna (np. Zantac)
lub
cymetydyna (np. Taga-
nlet)
tlen
adrenalina sc. 1: 1000
adrenalina i. v. l: 10 000
salbutal1101
płyny i. v. (0,9% NaCL
płyn Ringera) szybki
wlew
płyny i. v. (0,9% NaCI,
płyn Ringera) + atropina
obserwacja
diazepanl (np. Relaniul11)
lub
klonazepal11 (np. Clona-
zepaIn)
podjęcie czynności resu-
scytacyj nych
dorośli
dzieci
25-50 mg i./71., i. v.
0,5-1 Ing/kg mc. i./71.
< 4 rż. nie zalecane
25-50 Ing i.ln., i. v.
l nlg/kg mc. i.ln.. i. v.
50 Ing (w 20 Inl) i. v.
200- 300 nlg (w 20 Inl) i. v.
5-10 Ing/kg 111C. i. P.
3 l/nlin
0,1-0,2 Ing (0,1-0,2 nll) sc.
3 lhnin
0,01-0,02 111g/kg nlC.
(Inaks. 0,2 nlg) sc.
0,0 l Ing/kg mc.
(maks. O,] mg) i. v.
1-2 inhalacje (aerozol z do-
zownikiem)
O, l 111g (O, l nl1) i. v.
2 inhalacje (aerozol z dozow-
nikienl)
1.0-2,0 l i. v. W szybkiIn wIe-
wie
10-20 11ll/kg mc. i. v. w szyb-
kiIn wlewie
1,0-2,0 I i. v. w szybkim wle-
wie + atropina l Ing i. v.
(bolus)
10-20 mI/kg 111C. i. v. w szyb-
kitn wlewie + atropina 0,02
Ing/kg mc. i. v. (Inaks. 0,6 111g)
5-10 Ing i. v.
0,2-0,5 11lg/kg Inc. i. v.
l In g i. 171., i. v.
0,25-0,5 mg i.nl., i. v.


68 3. Środki cieniujące stosowane w badaniach obrazowych
Preparatami tymi powinny być również wykony-
wane takie badania, jak flebografia, koronarografia,
arteriografia tętnicy szyjnej, kręgowej, płucnej, mię-
dzyżebrowej lub oskrzelowej, cysternografia, mielo-
grafia i radikulografia.
Szczególna ostrożność i rozwaga zalecane są przy
podawaniu śródnaczyniowych preparatów jodowych
chorYI11 z wolem toksycznym, guzem chromochłon-
nym lub niedokrwistością sierpowatokrwinkową.
Równie ważne jak identyfikowanie czynników ry-
zyka jest odpowiednie postępowanie lekarskie przed
badaniem. Należy do niego przede wszystkim prawi-
dłowa ocena konieczności zastosowania jodowych
środków cieniujących. Trzeba porównać zalety z wa-
dami zaleconego badania, ocenić częstość potencjal-
nych niepożądanych następstw wobec korzyści, które
niesie badanie. Konieczna jest pełna informacja cho-
rego o wszystkich aspektach planowanego badania,
w tym o zagrożeniu zdrowia i życia.
Leczenie objawów ubocznych po śródnaczynio-
wym podaniu środka cieniującego w pierwszym
i najczęściej jedynym etapie należy do lekarza radio-
loga. Stąd też konieczna umiejętność leczenia róż-
nych typów reakcji niepożądanych, w tym znajomo-
ści resuscytacji. W celu zapewnienia szybkiej drogi
podawania leków, cewnik, przez który wstrzykiwano
środek cieniujący, powinien pozostać w naczyniu co
najmniej przez 20 minut. W razie pojawienia się re-
akcji średnich lub ciężkich konieczna jest pomoc spe-
cjaJisty anestezjologa. W każdYITI gabinecie rentge-
nowskim, w którym wykonuje się badania z zastoso-
waniem środka cieniującego, musi znajdować się ła-
two dostępny zestaw leków i instrul11entów do
zwalczania objawów ubocznych.
Schemat postępowania w razie wystąpienia naj-
bardziej typowych reakcji na środki cieniujące przed-
stawiono w tabeli 3.4.
3.2
,
SRODKI CIENIUJĄCE STOSOWANE
W BADANIACH REZONANSU MAGNETYCZNEGO
Jako środki cieniujące w badaniach magnetycznego
rezonansu używane są związki zawierające niesparo-
wane elektrony o lTIałym, miejscowYITI polu magne-
tycznym, powodującYITI skrócenie czasów relaksacji
T I i T 2 protonów otoczenia. Dzieje się to na skutek
efektywnej wymiany między wodą wolną i wodą
związaną w otoczce hydratacyjnej podanego prepara-
tu. Tkanka kUlTIulująca środek cieniujący w zależno-
ści od stosowanej sekwencji pomiarowej może wyka-
zywać hiperintensywność sygnału (obrazy T I-zale-
żne) lub jego hipointensywność (obrazy T ')-zależne).
UITIożliwia to uzyskanie obrazu o lepszym kontraście
między tkankalTIi, szczególnie między tkankami pato-
logicznymi i prawidłowYlTIi. Na podstawie właściwo-
ści magnetycznych stosowane preparaty dzieli się na
środki cieniujące pozytywne i negatywne.
3.2.1
,
Srodki cieniujące pozytywne
"
Srodkami cieniującymi pozytywnymi są paramagne-
tyki skracające czas relaksacji T" zbudowane
w oparciu na związkach gadolinu, manganu, dyspro-
zu i żelaza. Spośród nich wyróżnia się:
. zewnątrzkomórkowe:
drobnocząsteczkowe, których obszarem biody-
strybucji jest przestrzeń wewnątrznaczyniowa
i zewnątrzkomórkowa (Gd-DTPA, Gd-DOTA,
Gd-DTPA-BMA, Gd-HP-D03A),
- wielkocząsteczkowe służące do oceny przepły-
wu tkankowego (albumina-Gd-DTPA, liposo-
my znaczone paramagnetykami)
. wewnątrzkolTIórkowe lub związane z kOlTIórkami:
- o powinowactwie do hepatocytów (Gd-BOPTA,
Mn-DPDP, Fe-HBED),
o powinowactwie do tkanki guza (przeciw-
ciała-Gd-DTPA, ITIetaloporfiryny),
- o powinowactwie do nadnercza (polilizy-
na-Gd-DTPA-NH )
2 '
- o powinowactwie do układu siateczkowo-śród-
błonkowego (liposomy znaczone paramagnety-
karni) ;
. służące do badania przewodu pokannowego:
- rozpuszczalne w wodzie (Fe-AC, Gd-DTPA,
MnCI 2 ),
nierozpuszczalne w wodzie (oleje roślinne,
tłuszcze ).
Obecnie w praktyce klinicznej zazwyczaj wyko-
rzystuje się paramagnetyki, których podstawowym
składnikiem jest gadolin, należący do lantanowców
pierwiastek ziem rzadkich. Na bazie gadolinium zbu-
dowane są:
. Gadopentate (Gd-DTPA/dimeglumine; Magnevist),
. Gadoterate (Gd-DOTAhneglumine; Dotarem),
. Gadodiamide (Gd-DTPA-BMA; Omniscan),


3.2. Środki cieniujące stosowane w badaniach rezonansu magnetycznego 69
. Gadoversetamide (Gd-DTPA-BMEA; Optill1ark),
. Gadoteridol (Gd-HP-D03A; Prohance),
. Gadobenate (Gd-BOPTA/meglumine; Multihance),
. Gadobutroi (Gd-D03A-butrol; Gadovist).
Są to substancje dobrze rozpuszczalne w wodzie,
wchłaniane z układu krążenia i przewodu pokarmo-
wego do przestrzeni 111iędzykoll1órkowych i szybko
wydalane przez nerki. Preparaty te zazwyczaj poda-
wane są dożylnie. Cechuje je 111ała liczba towarzyszą-
cych podaniu objawów ubocznych. Są to zazwyczaj
ból głowy i uczucie gorąca, które pojawiają się
u 1-2% pacjentów. Reakcje anafilaktoidalne stwier-
dza się u około 0,0 I % badanych.
Wzmocnienie po podaniu paramagnetycznych
środków cieniujących jest wykorzystywane w dia-
gnostyce chorób ośrodkowego układu nerwowego,
układu 111ięśniowo-stawowego, serca, wątroby, nerek
i nadnerczy, narządu rodnego. Dotyczy to zwłaszcza
rozpoznawania guzów, zl11ian zapalnych lub niedo-
krwienia.
Podany dożylnie paramagnetyk wzbogaca angio-
grafię rezonansu magnetycznego, poprawiając jakość
obrazowania 111ałych naczyń. Ponadto połączenie
uzyskanego wZl110cnienia z szybkimi technikami ob-
razowania pozwala określić perfuzję tkankową.
W rozpoznawaniu i różnicowaniu zmian ognisko-
wych wątroby znajduje niekiedy zastosowanie inny,
oparty na związku analogu wital11iny B6 i 111anganu
paramagnetyk, skracający czas relaksacji T 1. Po do-
żylnym podaniu MnDPDP (Teslascan) i wniknięciu
manganu do hepatocytów następuje wZ1110cnienie
zdrowego 111iąższu wątroby. Ul110żliwia to dokładne
określenia granic guza, odróżnienie zmian zawierają-
cych czynne komórki wątrobowe od pozbawionych
hepatocytów oraz rozpoznanie większej niż w bada-
niu bez podawania środka cieniującego liczby złnian
ogniskowych.
(
.
3.2.2
,
Srodki cieniujące negatywne
Negatywne środki cieniujące skracają czas relaksacji
T 2 , osłabiają intensywność sygnału w tkance wzmoc-
nionej preparatem. Jej obraz jest wówczas ciemniej-
szy od tkanki bez wzmocnienia. Do tych związków
i
należą superparal11agnetyki i ferroI11agnetyki różniące
się wielkością cząstek. Ferromagnetyki składają się
z cząstek większych od superparall1agnetyków. Efekt
działania obu środków jest najlepiej widoczny w se-
kwencji gradient echo. Spośród środków cieniujących
negatywnych wyróżnia się:
. zewnątrzkomórkowe:
drobnocząsteczkowe (Dy-DTPA),
- wielkocząsteczkowe (monokrystaliczne tlenki
żelaza otoczone dekstranem., albul11ina
Dy-DTA);
. wewnątrzkomórkowe lub związane z komórkal11i:
- o powinowactwie do hepatocytów (cząsteczki
tlenków żelaza otoczone arabinogalaktanem),
- o powinowactwie do układu siateczkowo-śród-
błonkowego (lipoSOll1Y znaczone superparama-
gnetykami, monokrystaliczne tlenki żelaza oto-
czone dekstranell1),
- o powinowactwie do węzłów chłonnych.,
- o powinowactwie do antygenów;
. służące do badania przewodu pokarmowego:
- rozpuszczalne w wodzie (związek tlenku żelaza
- ferristine),
- nierozpuszczalne w wodzie (sole lantanowe).
Przykładem superparamagnetycznego środka cie-
niującego jest magnetyt - Fe 3 0 4 . Podawany doustnie
lub dożylnie jest swoiście wychwytywany przez
układ siateczkowo-śródbłonkowy., a zwłaszcza ko-
mórki Kupffera.
Podawane dożylnie superparamagnetyki (Endo-
rel11, Resovist) są fagocytowane wybiórczo przez na-
leżące do układu siateczkowo-śródbłonkowego ko-
mórki Kupffera i dzięki osłabieniu sygnału T 2-zależ-
nego zdrowej i chorej tkanki, proporcjonalnego do
stopnia wychwytu wstrzykniętego związku żelaza,
znajdują zastosowanie w diagnostyce topograficznej
i morfologicznej zmian ogniskowych wątroby. Wpro-
wadzane są też do codziennej praktyki doustne nega-
tywne środki cieniujące podnoszące jakość obrazu
MR dzięki oddzieleniu przewodu pokarmowego od
przyległych tkanek oraz ograniczeniu artefaktów ru-
chowych.
Element składowy pozytywnych i negatywnych
środków cieniujących - dysproz używany jest w dia-
gnostyce niedokrwienia serca i mózgu.


70
,
3. Srodki cieniujące stosowane w badaniach obrazowych
3.3
,
SRODKI CIENIUJĄCE STOSOWANE
W BADANIACH ULTRASONOGRAFICZNYCH
Ultrasonograficzne środki cieniujące (echowzmacnia-
cze ) poprawiają jakość diagnostyczną badania ultra-
sonograficznego zwłaszcza dopplerowskiego. Można
podziel ić je na zll1ieniające echogeniczność krwi i or-
ganospecyficzne.
"
Srodki wZlnacniające echogeniczność krwi stoso-
wane są przede wszystkim w echokardiografii. Są to
mikropęcherzyki powietrza zawieszone w ludzkiej al-
buminie lub roztworze galaktozy wzmacniające czas
echa do kilku minut. Zdolność przechodzenia przez
łożysko naczyniowe płuc zależy od wielkości pęche-
rzyków gazu i w znacznej mierze decyduje o zastoso-
waniu preparatu. Znaczna część środków cieniują-
cych niepenetrujących przez płucne naczynia włoso-
wate służy badaniom jall1 prawej połowy serca, ze
szczególnym uwzględnienieln wewnątrzsercowych
przecieków krwi. Pozostałe środki, zbudowane z mi-
kropęcherzyków swobodnie przechodzących przez
naczynia płucne, używane są zarówno do oceny serca
i dużych tętnic, jak i narządów jamy brzusznej. Po-
dobny efekt diagnostyczny daje zawiesina cząsteczek
tluorokarbonu, które w czasie wstrzyknięcia uzyskują
te111peraturę wrzenia, przechodząc w formę lnikropę-
cherzyków gazu. W okresie prób klinicznych znajdu-
ją się środki cieniujące zawierające mikropęcherzyki
powietrza otoczone fosfolipidami, które dzięki dłu-
giell1u okresowi półtrwania wywołują zależne od per-
fuzji wzmocnienie i zmiany skali szarości badanego
narządu.
W przeciwieństwie do ultrasonografii serca, miej-
sce środków cieniujących w ultrasonograficznej dia-
gnostyce narządów jalny brzusznej nie jest jeszcze
określone. Dotychczas znalazły one szersze zastoso-
wanie w rozpoznawaniu chorób wątroby, śledziony,
trzustki, nerek i gruczołu krokowego. Dotyczy to
zwłaszcza środka zawierającego l11ieszaninę pęche-
rzyków powietrza, galaktozy i kwasu paltnitynowego
(Levovist). Zastosowanie echowzl11acniaczy szcze-
gólnie polepsza ocenę przepływów w obrębie zmian
ogniskowych wątroby przy użyciu kolorowego obra-
zowania dopplerowskiego. Dzięki lepszej ocenie una-
czynienia guza możliwe jest jego dokładniejsze
ul11iejscowienie i ocena 1110rfologiczna, a w tym także
określenie stopnia złośliwości. W ocenie lnarskości
wątroby szczególne znaczenie 111£1 stworzenie Inożli-
wości dokładniejszego określenia dynaIl1iki miejsco-
wego przepływu krwi. Podejmowane są także próby
oceny perfuzji nerek i mięśnia sercowego. Duże na-
dzieje wiązane są z zastosowaniell1 środków organo-
specyficznych wychwytywanych przez komórki ukła-
du siateczkowo-śródbłonkowego. Obszary niezawie-
rające prawidłowych komórek widoczne są wówczas
jako zmiany relatywnie echoujeJnne względem oto-
czenIa.
Istnieją także próby zastosowania pokrytej sill1eti-
konenl celulozy, której podanie doustne poprawia ul-
trasonograficzną ocenę górnego odcinka przewodu
pokarmowego, oraz, dzięki e1inlinacji gazów jelito-
wych i stworzeniu właściwego "okna akustycznego",
trzustkL węzłów chłonnych i tętnic nerkowych.
Piśmiennictwo
l. Bush W H., S\;V0I1S011 D. P.: Ostre reakcje po donaczy-
niowym podaniu środka cieniującego - rodzaje, czynni-
ki ryzyka, rozpoznanie i leczenie. Med. Prakt.. 1993. 24
(2),3-10.
2. Hohvo S. R.: Właściwości rentgenowskich urotropo-
wych środków cieniujących. Poznań 1993.
"
3. Tołkacz A.: Srodki kontrastowe stosowane w obrazowa-
niu metodą rezonansu ll1agnetycznego. Stan wiedzy.
Rez. Mag. Med., 1997,5 (2),23-29.
4. Ulrich K.: Succes and failures in development of contrast
nledia. Blackwel1 Wissenschaft Verlag, Berlin 1995.


RADIOBIOLOGIA
Jacek Fijuth
4.1
ODDZIAŁYWANIE PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO
Z MATERIĄ
Podczas przechodzenia promieniowania jonizującego
przez warstwy ośrodka pochłaniającego jego energia
zostaje zaabsorbowana. W przypadku żywej materii
może to powodować ciąg reakcji fizycznych, che-
micznych i biologicznych. Źródłel11 energii mogą być
zarówno cząstki naładowane - elektrony, protony,
jony różnych pierwiastków, jak również obojętne
elektrycznie fotony - kwanty proll1ieniowania elek-
tromagnetycznego lub cząstki obojętne elektrycznie
- neutrony.
Atomy ośrodka pochłaniającego energię promie-
niowania jonizującego są układalni obojętnYll1i elek-
trycznie. Elektrony krążące wokół jądra utrzytnuje
energia wiązania. hn bliższa jądru jest powłoka, na
której znajduje się elektron, tYl11 energia ta jest więk-
sza. Najniższą energię wiązania mają elektrony wa-
lencyjne, znajdujące się na ostatniej powłoce atomu.
W zależności od pierwiastka wynosi ona od kilkuna-
stu do kilkudziesięciu elektronowoltów. Energia wią-
zania elektronu w atomie wodoru wynosi 13,6 e V, co
oznacza, że w przypadku dostarczenia elektronowi
wyższej energii nastąpi jego oderwanie od jądra
i atom wodoru stanie się jonem dodatnim. W wyniku
spotkania takiego jonu z wolnym elektronem docho-
dzi do połączenia i powstania obojętnego elektrycz-
nie atomu. Reakcja taka jest połączona z wyzwole-
niem energii wiązania, wypromieniowanej w postaci
.. . '"
kwantu promIenIowanIa wtornego.
'V\T przypadku gdy dostarczona energia jest dosta-
tecznie duża, aby spowodować wybicie elektronu
z orbity i powstanie pary jonów, zachodzi proces jo-
nizacji. Jeżeli energia promieniowania wystarcza je-
dynie do przemieszczenia elektronu na bardziej odle-
głą orbitę, zachodzi proces \;vz,budenia.
4.1.1
Oddziaływanie cząstek
naładowanych z materią
Istotą oddziaływania naładowanych cząstek z materią
są jch zderzenia z elektronami pochłaniającego ośrod-
ka. W wyniku zderzeń elektrony o małej masie uzy-
skują znaczną energię. Energia ta jest źródłel11 wzbu-
dzenia lub jonizacji atomów. Na wytworzenie jednej
pary jonów (elektronu i zjonizowanego atolllu) w po-
wietrzu cząstka traci energię około 35 e V, niezależnie
od prędkości i rodzaju. Naładowane cząstki elelnen-
tarne (elektrony, pozytony, protony, mezony) l11ają ła-
dunek równy wielkości ładunku elektronu. Wielkość
jonizacji w ośrodku zależy jedynie od ich prędkości.
Im wyższa jest prędkość cząstki, tym mniej energii
jest tracone na jonizację, gdyż jonizacyjna strata
energii cząstki jest odwrotnie proporcjonalna do kwa-
dratu jej prędkości. W 111iarę utraty prędkości nałado-
wana cząstka powoduje coraz większą jonizację
ośrodka. Cząstki o małej masie" podczas kolejnych
zderzeń, silnie zlnieniają również kierunek swojego
ruchu. Elektron o energii l MeV ma w tkankach
miękkich zasięg kilku l11ilimetrów. Tor jego ruchu
jest zbliżony do linii prostej, a jonizacja następuje
średnio co 0,1 11m. Promieniowanie takie charaktery-
zuje się niskim współczynnikiem liniowego przeka-
zywania energii - LPE (ang. linear energy transfer).
W miarę zmniejszania swojej szybkości, elektron sil-
niej oddziałuje z elektronami orbitalnYlni ośrodka, tor
ruchu staje się pozaginany w wyniku silniejszych
zderzeń, a jonizacja staje się bardziej gęsta. Na ryci-
nie 4.1 przedstawiono komputerową symulację prze-
biegu elektronu o energii 1 keV, będącego ostatnim"
niewielkim fraglllentem drogi elektronu o energi i
l Me V. W końcowym odcinku przebiegu elektronu
co kilka nanollletrów następuje zagęszczenie joniza-
cji. Elektrony, po kolejnych zderzeniach i zmianach
kierunku ruchu, podlegają przyspieszeniu dośrodko-


72 4. Radiobiologia
--. . ..
. ,.,.
.,-. .
: ( .zł
.1:.
.
, .
.
"
."
, ..
.,
.
.: .
. ..
--.. ... .
-... ...
.
/2,3 nm

'. . .
. ......
'ł'
.. .14
.
-----.. J
...t. ł
. .
.
· .,
'.
...,.
.
o
10 20 30
Zasięg w wodzie (n m)
40
Ryc. 4.1. Kon1puterowa synlulacja uszkodzenia podwójnej
nici DNA o średnicy 2.3 nm przez spowolniony elektron
o energii I keV, wywołujący jonizację co 2 nm.
wemu. Ładunek poruszający się z dużym przyspie-
szeniem wypromieniowuje fale elektromagnetyczne.
Energia elektronu maleje o tę ilość energii, którą uno-
szą fotony - elektron ulega hamowaniu. W przypad-
ku dużej energii elektronów poruszających się
w ośrodkach zawierających atomy pierwiastków cięż-
kich, straty energii na prolnieniowanie s(:l większe niż
na jonizację - powstaje wtedy pro1nieniowanie haIno-
wanta.
Jonizacja Inoże być wywołana przez jądra lekkich
atomów pozbawione całkowicie elektronów (np. deu-
terony, cząstki alfa, jądra litu) oraz jony cięższych
atolnów, pozbawione części elektronów i mające od-
powiednią energię. Przy tej samej energii jądra cięż-
kie jony mają znacznie większą Inasę, a stąd Inniejszą
prędkość. Z tego względu mają one znacznie większą
zdolność jonizacyjną niż cząstki ele111entarne. Ze
względu na dużą 111asę, ciężkie cząstki praktycznie
nie zmieniają kierunku swojego ruchu, pOIllimo zde-
rzeń z elektronami, a nawet jądrami atomów. Cząstki
alfa, z powodu względnie dużych wymiarów i ładun-
ku elektrycznego, 111ają powolny przebieg, tracą ener-
gię na krótkim odcinku i powodują intensywną joni-
zację. Zasięg cząstek alfa w tkance wynosi ki lka 111i-
krometrów. Cząstki beta - pozytony i negatony. Inają
mniejszą l11asę, większy zasięg w tkance. lecz powo-
dują mniej intensywną jonizację. W zależności od po-
siadanej energii mogą wnikać w tkanki na głębokość
kilku centymetrów. Protony i deuterony, czy li jądra
ciężkiego wodoru, mają przebieg liniowy, gdyż nie
podlegają oddziaływaniu elektronów mających
znacznie mniejszą Inasę, natomiast Inogą być zatrzy-
Inywane przez jądra atolnów.
4.1.2
Oddziaływanie neutronów
z materią
Neutrony, nie Inając ładunku elektrycznego, nie od-
działują bezpośrednio z elektronalni i nie powodują
jonizacji ato In ów. Szybkie neutrony mogą swobodnie
przechodzić przez powłoki elektronowe atomow
ośrodka i oddziaływać z jądrami atomów. W przy-
padku gdy dochodzi do zderzenia z jądranli lekkich
atomów, zwłaszcza z jądra111i atomów wodoru - pro-
tonami. neutrony przekazują jądrom znaczną część
swojej energii. Obdarzone energią jądra pierwiastków
powodują jonizację ośrodka. Neutrony, zderzając się
z jądrami ato 111 ów, mogą także inicjować reakcje ją-
drowe, w wyniku których dochodzi do powstania
szybkich cząstek naładowanych - protonów, cząstek
alfa lub ciężkich jonów, które powodują jonizację
ośrodka.
4.1.3
Oddziaływanie promieniowania
elektromagnetycznego z materią
Fotony X lub gam111a oddziałują z materią, przekazu-
jąc energię zazwyczaj w wyniku zderzenia z elektro-
na111 i orbitalnY111i ato111ów, wywołując jonizację lub
wzbudzenie. Sposób przekazania energii elektronom
zależy w dużej mierze od energii fotonów, lecz także
od spoistości l11aterii i budowy atomów. Przekazanie
energii przez fotony odbywa się w postaci zjawiska
fotoelektrycznego, efektu C0111ptona lub tworzenia
par.
Zjawisko fotoelektryczne. W przebiegu zjawiska
fotoelektrycznego cała energia kwantu promieniowa-
nia elektromagnetycznego zostaje przekazana elek-
tronowi powłoki. Dostarczona energia musi być
większa niż energia wiązania. Wybity .fotoelektron
ma energię kinetyczną równą różnicy energii kwantu
i energii wiązania. Największe prawdopodobieństwo
powstania zjawiska fotoelektrycznego występuje. gdy
energia fotonu jest stosunkowo niska, poniżej 100
keV i gdy materia 111a dużą liczbę atolllową (stąd
większe pochłanianie promieniowania rentgenow-
skiego w kościach niż w tkankach 111iękkich).
Efekt Comptona. Gdy energia prolnieniowania
jest znacząco wyższa niż w zjawisku fotoelektrycz-
nym (100 keV-IO MeV), po zderzeniu z elektrone111
(wolnynl lub z zewnętrznych powłok ato111u) przej-
muje on jedynie część energii kwantu. Foton ulega
spowolnieniu i zlnienia kierunek, ulega dalszY111 zde-
rzeniom lub zjawisku fotoelektrycznemu. Powstaje
pro111ieniowanie rozproszone, szybkie elektrony i jo-
. .
nlzacJa.


4.2. Działanie promieniowania jonizującego na komórki i tkanki 73
I
"
Tworzenie par. W przypadku gdy energia foto-
nów jest wyższa niż 1,02 Me V, przekazanie energii
następuje na drodze tworzenia par. Foton o tak wyso-
kiej energii, znajdując się w pobliżu silnego pola ją-
dra, zgodnie z zasadą Einsteina - przellliany energii
w masę, tworzy parę elektron-pozyton. Prawdopodo-
bieństwo wystąpienia tego zjawiska zwiększa się
wraz ze wzrostem liczby atomowej materii. Energia
pierwotnej energii fotonu zostaje wykorzystana do
nadania prędkości powstałej parze. Energia jest szyb-
ko wytracana w czasie ruchu w ośrodku. Pozyton ule-
ga anihilacji z elektronem elllitując dwa przeciw-
bieżne kwanty promieniowania elektromagnetyczne-
go o energiach 0,51 Me V.
I
4.1.4
Dawki promieniowania
Ładunek elektryczny jaki powstaje w powietrzu
w wyniku jonizacji wywołanej promieniowanieln
określa dawka ekspozycyjna (X). Jednostką dawki
ekspozycyjnej jest kulomb na kilograln (C/kg). Zwy-
czajowo używaną jednostką poza układem SI jest
rentgen (R).
l R = 0,258 x 10- 3 C/kg
Wielkość średniej energii przekazanej materii
przez promieniowanie jonizujące określa dawka po-
chłonięta (D). Jednostką dawki pochłoniętej w ukła-
dzie SI jest grej (Gy).
l Gy = l J/kg (dżul na kilogram)
Wpływ promieniowania na skutek biologiczny
uwzględniający jego dawkę, rodzaj i energię określa
równoważnik dawki (H). Jego jednostką w układzie
SI jest siwert (Sv).
H=DxQ
gdzie: Q - współczynnik jakości promieniowania.
4.2
DZIAŁAN!E PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO
NA KOM ORKI I TKANKI
.
.

4.2.1
Odpowiedź systemu biologicznego
. . .
na napromienianie -
tarcze komórkowe
}
,
Niszczące działanie promieniowania jonizującego na
systemy biologiczne jest wynikiem uszkodzenia pro-
mieniowrażliwych struktur kOlllórkowych określa-
nych jako tarc:e. Najistotniejszą biologiczną tarczą
kOlllórkową jest kwas deoksyrybonukleinowy (DNA)
zawarty w jądrze komórkowym, gdyż warunkuje on
zachowanie zdolności namnażania i przeżycia.
W następstwie oddziaływania prolnieniowania jo-
nizującego na znajdujący się na jego drodze system
biologiczny wywoływane są procesy trwające od
drobnych ułamków sekundy do wielu miesięcy i lat.
Przybliżony czas trwania trzech zasadniczych faz
tych procesów - fizycznej, chelllicznej i biologicznej
- przedstawia rycina 4.2.
W trakcie .fa:y .fiz,.vcz,nej zachodzą oddziaływania
między naładowanymi cząstkami i atomami tkanki
systelllu biologicznego. Czas przenikania szybkiego
elektronu przez cząsteczkę DNA wynosi około 10- 18
sekundy, a przez kOlnórkę ssaka około J 0- 14 sekundy.
W tYlll czasie oddziałuje on z elektronami orbitalny-
mi, powodując oderwanie części z nich od jądra ato-
mu. Powstają dodatnio naładowane jony i wolne
elektrony. Te wtórne elektrony, jeśli mają wystarcza-
jącą energię, mogą wzbudzać lub jonizować inne ato-
lny znajdujące się na ich drodze, powodując kaskadę
jonizacji. Po zaabsorbowaniu dawki l Gy w każdej
komórce o średnicy 10 11m następuje ponad 10 5 joni-
zacji. Wybijając elektrony z cząsteczki DNA i desta-
bilizując chemiczną więź poszczególnych części czą-
stek, promieniowanie oddziałuje na struktury komór-
kowe w lnechanizmie bezpośrednim.
Faza biologiczna
Faza chemiczna
Faza fizyczna
10- 18 10- 12 10- 6 1
I I I r . . I \łr I I
1 0 3 1 0 6
10 9
, I , ' s
I . . I I
Powstawanie
wolnych rodników
1 1 0 3 1 0 6
I I I I I I I I h
1 10 3
I , . I . . I Dni
Reakcja wczesna
Reakcje
enzymatyczne
Procesy naprawcze
Reakcja późna
Wzbudzenie
Jonizacja
Karcynogeneza
Proliferacja komórkowa
Ryc. 4.2. Przybliżony czas trwania fazy fizycznej. Che111icz-
nej i biologicznej oddziaływania pro111ieniowania jonizuj'-l-
cego na atolny, komórki i tkanki.


74 4. Radiobiologia
W trakcie .faz.y chel11ic:z,nej uszkodzone atomy
i cząsteczki wchodzą w szybkie reakcje chemiczne
z innymi składnikami komórki. Powstałe wzbudzone
cząsteczki, na skutek przerwania chelnicznych wią-
zań, Inogą ulec dysocjacji na fragmenty., zwane wol-
nymi rodnikami. Rodniki są fragmentalni cząsteczek
chemicznych i zawierają w powłoce niesparowany
elektron. Cechuje je krótki okres trwania (około 10- 5
sekundy) i wysoka reaktywność. Rodniki o podob-
nych właściwościach mogą się łączyć ze sobą, podle-
gając rekombinacji, mogą przyłączyć elektron lub od-
dać niesparowany elektron innej cząsteczce. W po-
wyższych reakcjach, które prowadzą do odbudowania
zaburzonej równowagi elektrycznej, rodniki wykazu-
ją właściwości reduktorów lub utleniaczy. Reakcje
zachodzą w czasie około ] ms ekspozycji na napro-
lnienianie. Ze względu na to, że woda stanowi zasad-
niczą część masy komórki, produkty jej radiolizy od-
grywają wiodącą rolę w mechanizmie pośrednim
działania promieniowania. W wyniku jonizacji czą-
steczki wody powstaje jon rodnikowy i ujelnnie nała-
dowany, wolny elektron.
  H,O  H 1 0+ + e
- -
Nietrwały jon H 2 0+ rozpada się na rodnik wodoro-
tlenowy OH- i proton:
H 2 0+  OH- + H+
Cząsteczkowy tlen, znajdujący się w protopla-
zmie, wykazuje duże powinowactwo do wolnych rod-
ników. W wyniku zachodzących reakcji w kOlnórce
wytwarzają się bardzo aktywne chemicznie cząstecz-
ki H0 2 i H 2 0 2 . Wolne rodnikL wchodząc w reakcje
z cząsteczkami organicznYlni, {worzą wolne rodniki
organiczne. Reagując z cząsteczkami DNA i białek
komórkowych, doprowadzają do ich zniszczenia.
Wysokie stężenie tlenu w kOlnórce nasila i utrwala
niekorzystne efekty promieniowania. Natolniast hi-
poksja zlnniejsza biologiczne skutki prolnieniowania
jonizującego. Odwrotny efekt wywołują także czą-
steczki zawierające grupy wodorosiarczkowe (-SH).,
które unieczynniają wolne rodniki. Przykładelll ta-
kich cząsteczek jest cysteina, cysteamina i glutation.
Dostarczenie ich zwierzętom lub kulturom tkanko-
wym bezpośrednio przed napromienianiem zmniejsza
nawet dwukrotnie liczbę trwałych uszkodzeń popro-
Illiennych. Po naprolnienianiu uczynniane są enzYlllY
katalizujące zobojętnianie rodników. Wśród nich naj-
większe znaczenie odgrywa s-transferaza glutationu.
W .faie bi%gic:nej zachodzą wszelkie dalsze
procesy wywołane promieniowanielll jonizującym.
Należą do nich reakcje enzymatyczne w zakresie
przetrwałych uszkodzeń chelnicznych. W zdecydo-
wanej większości przypadków uszkodzenia, w tytn
w zakresie DNA, zostają skutecznie naprawione (111a-
ją charakter subletalny). W przypadku gdy naprawa
uszkodzenia nie jest Illożliwa (ma charakter letalny),
a podana dawka względnie niska, po dokonaniu z re-
guły jeszcze kilku podziałów następuje ślllierć ko-
Inórki i jej liza. KOlnórki mogą także ulegać lizie
w interfazie (tzw. ślnierć w interfazie), bez wejścia
w fazę podziału. Trzecim mechanizmem jest konty-
nuowanie wzrostu i tworzenie wielojądrowych komó-
rek olbrzymich, które ostatecznie również ulegają li-
zie. Zabicie niezróżnicowanych komórek zarodzio-
wych i następowa utrata kOlllórek pochodnych pro-
wadzi do powstania klinicznych objawów wczesnej
reakcji poprolniennej, najczęściej w obrębie skóry,
błony śluzowej, nabłonka jelit i tkanki krwiotwórczej.
Po kilku miesiącach i latach od napromieniania mogą
pojawić się objawy późnej reakcji popromiennej
w postaci zwłóknienia i teleangiektazji w obrębie
skóry, poprollliennego uszkodzenia rdzenia kręgowe-
go i naczyń krwionośnych, powstania wtórnych no-
"
wotworow.
4.2.2
Wpływ promieniowania na cykl
komórkowy, DNA i inne struktury
wewnątrzkomórkowe
Zdecydowana większość komórek ma zdolność roz-
Innażania się. Zasadniczym sposobem podziału ko-
nlórki jest podział l11itotyczny (kariokinetyczny).
W jego trakcie dochodzi do podwojenia Illateriału ge-
netycznego i powstania dwóch komórek potoJllnych.
Cykl komórkowy trwa od kilku do kilkudziesięciu
godzin. Kolejne fazy cyklu komórkowego i schemat
podziału komórki przedstawia rycina 4.3. Klasyczne
prace Sinclera i Mortona wykazały, że komórki są
najbardziej wrażliwe na napromienianie w fazie G,
i M, a najmniej we wczesnej i późnej fazie S. Praw-
dopodobną przyczyną dużej promieniowrażliwości
w fazie G 2 jest niewystarczająco długi czas na napra-
wę uszkodzeń przed podziałem. Rycina 4.4 przedsta-
wia wielkość frakcji przeżywającej po napromienia-
niu komórek w różnych fazach cyklu. Po naprolnie-
M
INTERFAZA
G1
a
G2
s
MITOZA
b
Profaza
Metafaza
Anafaza
T elofaza
Ryc. 4.3. Schell1atyczny przebieg cyklu k01110rkowego:
{[ - interfaza. G I - pierwsza faza spoczynkowa., S - synteza
i podwojenie nici DNA, G 2 - druga faza spoczynkowa.,
M - l11itoza: b - l11itoza: uproszczony schel11at podziału ko-
n1órki.


4.2. Działanie promieniowania jonizującego na komórki i tkanki 75
1
Cd 0,1
u

.
Cd
:s:
>.
oN
(l.) 0,01
N
lo.....
Q..
Cd
o
U

Cd 0,001
lo.....
LL
Późna S
0,0001
O 2 4 6 8 1 O 12 14 1 6 1 8 20
Dawka promieniowania [Gy]
Ryc. 4.4. Zależność frakcji przeżywającej od fazy cyklu ko-
mórkowego, w której następuje napron1ienianie.
!
.
f
nianiu w cyklu komórkowym zachodzą charaktery-
styczne zjawiska. Jest to opóźnienie przejścia
kOll1órki z fazy Gl w M (tzw. opóźnienie l11itotyczne)
oraz z fazy Gl w S. Przyjl11uje się, że wystąpienie
opóźnienia 111a umożliwić k0l11ÓrCe naprawę uszko-
dzeń DNA. Opóźnienie w fazie Gl jest tłumaczone
działaniem genu p53 aktywującego białka kontrolują-
ce postęp cyklu komórkowego, zwłaszcza inhibitora
cyklinozależnej kinazy p21, która, oddziałując z in-
nymi białkami, blokuje replikację. Molekularne me-
chanizmy regulacji fazy G 2 nie są dokładnie poznane.
ZatrzYll1anie w fazie cyklu po naproll1ienianiu wyni-
ka z hamowania regulacyjnych cyklin a wewnątrzko-
mórkowa regulacja zahamowania w fazie G., 111a bar-
dziej istotne znaczenie dla proll1ieniowrażliwości, niż
w fazie Gl.
Najistotniejsze dla funkcjonowania k0111Órki
uszkodzenia wywołane przez proll1ieniowanie joni-
zujące, zachodzą w cząsteczce kwasu deoksyrybonu-
kleinowego - DNA. Powodują one uszkodzenie lub
utratę życiowo ważnych funkcji kOll1Órek. Uszkodze-
nia poproll1ienne mogą polegać na:
. uszkodzeniu podwójnej nici DNA,
. uszkodzeniu pojedynczej nici DNA,
. uszkodzeniu zasad (purynowej lub pirymidyno-
wej),
. powstawaniu krzyżowych połączeń białek jądro-
wych i DNA (w obrębie jednej lub dwóch nici).
Po zadziałaniu dawki 1-2 Gy powstaje ponad
1000 uszkodzeń zasad, około 1000 przerwań poje-
dynczej nici DNA i około 40 przerwań podwójnej
nici DNA. Badania laboratoryjne wykazały, że ten
ostatni typ uszkodzeń jest najtrudniejszy do napra-
wienia i najczęściej doprowadza do śll1ierci komórki.
Istnieją określone miejsca w nici DNA, których kil-
kuogniskowe uszkodzenie jest nieodwołalnie letalne.
Uszkodzenie lub utrata zasad wchodzących w skład
cząsteczki DNA prowadzi do powstania nietypowych
wiązań między resztami purynowYll1i i pirymidyno-
WYll1i sąsiadujących nici DNA, co zahall10wuje pod-
.LI
stawową zdolność transkrypcji i wytwarzania białek.
Zmiany chemiczne w obrębie pojedynczej zasady pu-
rynowej, pirymidynowej lub wypadnięcie fragmentu
DNA 1110gą prowadzić do powstania mutacji punkto-
wych. W wyniku napromieniania może dojść także
do pęknięcia i odszczepienia fragmentu chromosoll1u.
Uszkodzony w ten sposób chrOmOSOll1 l110że dokonać
połączenia z innym pękniętYl11 odcinkiell1 tego SaIl1e-
go ChrOl110S0111U lub z innym ChrOl110S0mel11. W przy-
padku gdy uszkodzeniu w tYll1 sall1ym 111iejscu ule-
gają obie chroll1atydy zachodzi aberracja ChrOl110-
somalna. Gdy uszkodzona jest chromatyda lub jej
podjednostka, l11amy do czynienia z aberracją chro-
111atydową lub subchromatydową. Aberracje chroll1o-
sOll1alne powstają podczas napromieniania komórek
znajdujących się w fazie G I' chromatydowe w fazach
S i G 2 , a subchroll1atydowe we wczesnej profazie.
Mutacje indukowane napromienianiell1 charakteryzu-
ją się dużą liczbą dużych delecji (ubytków) w stosun-
ku do prostych uszkodzeń zasad. Ten drugi typ
uszkodzenia dOll1inuje w 111utacjach spontanicznych.
Po zadziałaniu wysokich dawek promieniowania
efekt letalny zdecydowanie przeważa nad powstawa-
niem mutacji.
Proll1ieniowanie może również zaburzać funkcje
kOll1órki, uszkadzając centra aktywne enzYll1ów co
prowadzi do utraty ich zdolności katalitycznych.
Uszkodzenie błon mitochondriów zaburza reakcje
biologicznego utleniania i syntezy adenozynotrifosfo-
ranu (ATP). Innym możliwYll1 uszkodzeniell1 popro-
111iennym jest zaburzenie przepuszczalności błon ko-
mórkowych.
4.2.3
Rozpoznawanie i naprawa
uszkodzeń DNA
Podczas terapeutycznego naprol11ieniania dawką I Gy
powstaje około 10 5 jonizacji na l k0l11órkę. Z tej licz-
by jedynie jedno uszkodzenie ma nieodwracalny, le-
talny charakter. W zdecydowanej większości przy-
padków wewnątrzkomórkowe mechanizl11Y napraw-
cze są w stanie zneutralizować wywołane uszkodze-
nia. W części przypadków 1110że dochodzić do
uszkodzeń utajonych, które stają się nieodwracalne,
jeśli zadziałają dodatkowe czynniki fizyczne lub che-
miczne (np. tlen, ciepło). Wyizolowano enzymy od-
powiedzialne za naprawę popromiennych uszkodzeń
DNA. Zalicza się do nich glikozylazy i endonukleazy,
które 111ają 111ożliwość wycinania uszkodzonych nu-
kleotydów. W dalszych etapach podlegają one resyn-
tezie i ligacji. Szczególnie istotną rolę w łączeniu
przerwanych po napromienianiu nici DNA odgrywa
kinaza białka zależnego od DNA. Jej działanie polega
na fosforylacji białek wiążących z DNA niektóre
z genów (m.in. p53, .los, jun). Naproll1ienianie indu-
kuje ekspresję genów i przekazywanie sygnałów we-
wnątrzkomórkowych. Geny wczesnej odpowiedzi


76 4. Radiobiologia
wyzwalają procesy ułatwiające przeżycie komórki po
napronlienianiu. Geny pośredniej i późnej odpowie-
dzi kodują cytokiny i czynniki wzrostu mogące wpły-
wać na promienioczułość. Transfonlluj(:lcy czynnik
wzrostu beta (TGFB) stymuluje proliferację fibrobla-
stów i syntezę kolagenu, wpływając na popronlienne
zwłóknienie tkanek.
4.2.4
Apoptoza
Apoptoza indukowana naprol11ienianienl Ulllożliwia
eliminację komórki przed wejściem w kolejny cykl
podziałowy i przekazanie komórkom potomnynl
uszkodzeń DNA. KOlllórki o dużej promieniowrażli-
wości charakteryzują się nasiloną apoptozą. Wykaza-
no, że po zadziałaniu prołllieniowania apoptoza jest
nasilona, zwłaszcza w komórkach ślinianki przyusz-
nej" krypt jelita cienkiego i w płytkach krwi. W uru-
chomienie tej reakcji (inicjowanej być nl0że w błonie
komórkowej) są zaangażowane nl.in. geny supresoro-
we p53, Rb i onkogeny ln)'c i bcl-2. Niektóre cyto-
kiny (IL-3, IL-4) chronią przed popromienną apopto-
zą komórki szpiku. Czynnik wzrostu fibroblastów
(bFGF) hanluje nlechanizm apoptozy, wykazując
w ten sposób działanie radioochronne.
4.3
. , , ,
ZALEZNOSC BIOLOGICZNYCH EFEKTOW
PROMIENIOWANIA OD PODANEJ DAWKI
Podstawowe mechaniznlY biologicznych skutków od-
działywania promieniowania jonizującego na tkanki
zostały opisane w 1968 roku przez Withersa w kla-
sycznej formule 4R:
. naprawa (repair) wewnątrzkonlórkowych uszko-
dzeń subletalnych,
. redystrybucja przeżywających konlórek (powrót
do wyjściowej względnej liczby konlórek w po-
szczególnych fazach cyklu kOlllÓrkowego),
. repopulacja (przyrost bezwzględnej liczby komó-
rek klonogennych),
. reoksygenacja (poprawa utlenowania)
Powyższą formułę uzupełniono o piąte R" tj. we-
wnątrzkomórkową wrażliwość na pronlieniowanie
(ang. intrinsic radiosensitivity) uważaną za mecha-
nizm odpowiedzialny za zróżnicowanie promieni 0-
wrażliwości tkanek o tym samynl typie histologicz-
nym. Pojedyncze trafienie (ang. single-hit effect, a)
w krytyczną tarczę komórki (przerwanie podwójnego
łańcucha DNA) może wywołać efekt letalny, gdy we-
wnątrzkonlórkowe mechaniznlY są niezdolne do na-
prawy takiego uszkodzenia. Efekt ten jest liniowo za-
leżny od dawki. Efekt wielu trafień (ang. multi-hit ef-
fect, B) jest wynikienl podprogowego uszkodzenia
aktywnych centrów konlórki i może być w komórce
kunlulowany. Uszkodzenia subletalne są proporcjo-
nalne do kwadratu dawki. Wydolność i tempo napra-
wy popromiennych uszkodzeń subletalnych zależy od
wysokości podanej jednorazowo dawki (dawki frak-
cyjnej w radioterapii), mocy dawki i przedziałów cza-
sowych między dawkami. Zależność między pochło-
niętą dawką promieniowania i wielkością frakcji ko-
nlórek przeżywających przedstawia graficznie i opi-
suje krzywa przeżycia komórkowego. Stałelllu
przyrostowi dawki towarzyszy zawsze taka sama re-
dukcja frakcji komórek przeżywających. 1111 większy
efekt napromieniania określoną dawką, tym większe
nachylenie krzywej. Na rycinie 4.5 przedstawiono
dwa zasadnicze typy krzywych przeżycia.
0,001
o
10
Cd Cd
u u
Cd" Cd"
"(ij' 0---.
1 Cd
3:: 3::
>- >-
oN oN
(]) (])
N N
\.... 0,1 \.... 0,1
o.. o..
Cd Cd
0---' 0---'
u U
.Y. .Y.
Cd Cd
\.... 0,01 \.... 0,01
LL LL
0,001
O
4 8 12 16
Dawka [Gy]
4 8 12 16
Dawka [Gy]
b
a
Ryc. 4.5. Zależność przebiegu krzywej przeżycia k0l11órko-
wego od typu uszkodzenia tarczy: a - skutek pojedynczego
trafienia a, występujący po zadziałaniu proIl1ieniowania
o dużej gęstości jonizacji (wysokim współczynniku LPE);
b - skutek wielu trafień, występujący po zadziałaniu pro-
nlieniowania o Il1ałej gęstości jonizacji. Do - średnia dawka
letalna znlniejszająca liczbę kOll1órek do 37% sprzed napro-
Illieniania, Dq - dawka rzekoIl1oprogowa określająca
wewnątrzkoInórkową zdolność naprawczą.


4.5. Somatyczne skutki promieniowania 77
4.4
,
TYPY ODCZYNOW POPROMIENNYCH W TKANKACH
Według koncepcji Michałowskiego, odpowiedź na
napronlienianie deternlinuje przynależność tkanek do
typu hierarchicznego (H) lub elastycznego (F). Do
tkanek typu H należą: szpik i pochodne kOłllórki krą-
żące we krwi, naskórek, nabłonek układu pokanTIo-
wego, układu 11l0CZowego, jądra. Specyfiką tkanek
H jest, w dużym uproszczeniu, występowanie konló-
rek macierzystych różnicujących się w ponlitotyczne
komórki dojrzałe, pełniące swoiste tkankowo funkcje.
Do tkanek typu F należą: komórki tkanki łącznej, ner-
wowej, miąższu wątroby i nerki. W tkankach tych
wszystkie konlórki w równym stopniu są zdolne do
rozplenlu i sprawowania czynności tkankowo swo-
istych, natomiast nie występuje przedział komórek
macierzystych. W tkankach typu H odczyn pojawia
się wcześnie, a w tkankach typu F późno. Tak więc,
odczyny popromienne można generalnie podzielić na
. " "
wczesne I pozne.
Odczyn wczesny (ostry) pojawia się w czasie 2-4
tygodni od rozpoczęcia napromieniania i dotyczy tka-
nek typu hierarchicznego. Jest on wynikien1 uszko-
dzenia znacznej liczby konlórek zarodzi owych
i przejściowych w tkankach o szybkiej odnowie. Czas
wystąpienia odczynu ostrego uzależniony jest od cza-
su życia komórek dojrzałych w tkance i w niewielkim
stopniu zależy od wysokości dawki całkowitej pro-
mieniowania. O jego nasileniu decyduje akumulowa-
na dawka tygodniowa, a pośrednio pojedyncza poda-
na dawka. Odczyn wczesny ustępuje sal110istnie lub
po leczeniu farmakologicznym w czasie kilku tygo-
dni dzięki repopulacji przetrwałych komórek macie-
rzystych.
}
Odczyn późny pojawia się od kilku miesięcy do
kilku lat po leczeniu i jest wynikiem uszkodzenia tka-
nek typu elastycznego charakteryzujących się wol-
nym tempem odnowy. Czas jego ujawnienia i stopień
nasilenia są zróżnicowane i zależą od wielkości poje-
dynczej podanej dawki i nlocy dawki, a w konse-
kwencji od całkowitej dawki promieniowania. Zgod-
nie z koncepcją Withersa, przyczyną późnego odczy-
nu popromiennego jest uszkodzenie konlórek tarczo-
wych, charakterystycznych dla danej tkanki lub
narządu. Małe dawki lub mała ł1l0C dawki mogą wy-
woływać uszkodzenia podprogowe, które nie ujaw-
niają się klinicznie, chociaż nlogą być akumulowane
i przechowywane w pamięci komórki. Nienaprawio-
ne uszkodzenia mogą się ujawnić z dużym opóźnie-
nielll po zadziałaniu urazu mechanicznego lub che-
łllicznego. W opinii niektórych autorów dodatkowynl
elenlentenl odczynu późnego jest wynikające
z uszkodzenia śródbłonka nlałych naczyń, postępują-
ce zubożenie unaczynienia tkanek. Powyższe procesy
patofizjologiczne prowadzą do zwłóknienia i zaniku
tkanek lub ich niedokrwienia i w konsekwencji do
martwicy. Wysokość podanej jednorazowo dawki
i mocy dawki, przy niezmiennej objętości naprolllie-
nianej i dawce całkowitej, ma zasadniczy wpływ na
nasilenie reakcji późnej. Związek nliędzy nasileniełll
odczynu wczesnego i ryzykiem powstania odczynu
późnego jest wątpliwy i z dużynl prawdopodobień-
stwem dotyczy przede wszystkim tkanek, w których
występuje zarówno wczesny, jak i późny odczyn (np.
błony śluzowej). Badania laboratoryjne i kliniczne
wykazały, że wartości czasu naprawy połówkowej dla
tkanek odpowiadających odczynem wczesnynl wyno-
szą od kilkunastu do kilkudziesięciu minut, a dla tka-
nek odpowiadających odczynenl późnym od około
l godziny do 3-4 godzin.
4.5
SOMATYCZNE SKUTKI PROMIENIOWANIA
I
,
4.5.1
Wczesne skutki somatyczne

,
Wczesny odczyn popromienny, występujący do 90
dni po napromienieniu, nla przemijający charakter
i z reguły nie wpływa na wystąpienie odczynu późne-
go. Nasilenie odczynu i jego skutki dla funkcjonowa-
nia całego organiznlu zależą od promienioczułości
tkanki i wielkości naprol11ienionego obszaru. Już
w pionierskim okresie radiobiologii zostało sformuło-
wane prawo Bergonie-Tribondeau, zgodnie z którYl11
promienioczułość tkanek zależy od liczby niezróżni-
cowanych komórek w tkance, stopnia ich aktywności
mitotycznej i szybkości proliferacji. W przypadku na-


78 4. Radiobiologia
promienienia całego organizlnu, co u ludzi lnoże
mieć miejsce w trakcie wypadku radiacyjnego, wybu-
chu atomowego, nasilenie i typ reakcji popromiennej
zależą od wielkości zaabsorbowanej dawki. Typowe
objawy to wymioty, brak łaknienia, biegunka, utrata
włosów, pojawienie się wybroczyn. Po jednorazo-
WYln napromienieniu całego organizmu, wraz ze
wzrostenl dawki następuje skrócenie czasu przeżycia.
W zakresie 2-10 Gy wynosi on od kilku tygodni do
kilku dni. W zakresie ID-IDO Gy występuje plateau.
Powyżej 100 Gy czas przeżycia skraca się do kilku
godzin lub lninut.
Po zaabsorbowaniu niskich dawek zostaje uszko-
dzony układ hematopoetyczny. Powstający zespół
szpikowy charakteryzuje się brakiem prekursorów
krwinek i zmniejszaniem się liczby wszystkich fonn
nlorfologicznych. W obrazie krwi obwodowej stwier-
dza się zmniejszenie liczby erytrocytów i płytek krwi.
Objawy prodrolnalne tego zespołu to nudności i wy-
lnioty, a rozwinięty obraz choroby popromiennej cha-
rakteryzuje się objawanli jelitowymi, krwawą biegun-
ką, krwotokami tkankowymi oraz zaburzeniami go-
spodarki wodnej. Na skutek załamania odporności
rozwijają się wtórne zakażenia.
Po zaabsorbowaniu przez cały organiznl dawek
przewyższających 10 Gy rozwija się zespół jelitowy.
Charakteryzuje się on brakieln łaknienia, sennością,
Tabela 4.1
biegunką, wysoką telnperaturą i odwodnieniem. Jed-
nocześnie w obrazie krwi zanikają krwinki białe.
"
Snlierć organizmu następuje z reguły po kilku dniach.
W badaniu anatomopatologicznYln stwierdza się za-
nik błony śluzowej w jelicie cienkim i wybroczyny
krwi, opustoszenie krypt jelitowych.
Po napromienieniu organizlllu dawką przewyższa-
jącą 50 Gy rozwija się zespół mózgowo-naczyniowy.
Charakterystycznymi objawami jest naprzemienne
pobudzenie z apatią, utrata równowagi, ataksja. Na-
stępnie występują wymioty, biegunka, skurcz tężco-
wy, drgawki, śpiączka i śnlierć po kilku godzinach od
napromienienia. W badaniu anatomopatologicznym
stwierdza się nacieki opon mózgowych przez granu-
locyty, monocyty i makrofagi, zlniany zapalne naczyń
mózgowych i obrzęk mózgu.
W radiodiagnostyce, a zwłaszcza w radioterapii,
istotniejsze znaczenie ma ryzyko wystąpienia późnej
reakcji popronliennej. Zagrożenie późnymi zmianami
popronliennYllli wzrasta wraz z podaną dawką całko-
witą i jednorazową (frakcyjną) w cyklu leczenia lub
diagnostyki. Odczynem późnym na napromienianie
odpowiada większość narządów lniąższowych zbudo-
wanych z tkanek typu elastycznego. W celu zlninima-
lizowania ryzyka powstania zmian popromiennych
wyznaczono dawki tolerancji dla wielu narządów.
W zależności od możliwych konsekwencji klinicz-
Dawki tolerancji i ryzyko uszkodzenia popronliennego wybranych narządów
Tkanka Rodzaj uszkodzenia Ryzyko (%) Dawka prolnienio-
wania (Gy)
Soczewka oka " >5 >6
zacIna
MózG rdLeń kręuowy nlartwica <l 50
b' b
5 60
zespół Lhernlitte' a >35
Nerwy obwodowe denlielinizacja 5 65
zwłóknienie
Błona śluzowa jalny ustnej i gardła zlewne zapalenie 50 65-70
Skora złuszczanie 50 55-60
zwłóknienie 50 60-65
teleangiektazje 50
J el i to cienkie zwłóknienie, przetoka 5 50
Jelito grube, odbytnica zwłóknienie, przetoka 5 60
Płuco zapalenie 5 20'!'
'"
Serce zapalenie osierdzia <5 35-40
50 50-60
zwyrodnienie nlięśnia 15-20 30-36
Wątroba zapalenie. choroba Larostowa naczyn 5 20-25*
Nerka zwłóknienie kłębuszków <5 20''
','
Pęcherz lnoczowy zapalenie, owrzodzenie <5 60-65
* Dotyczy naprolllieniania całego narządu tolerancja wyższa przy naprolnienianiu częŚciowYIn.


4.5. Somatyczne skutki promieniowania 79
Tabela 4.2
Morfologiczne i funkcjonalne objawy wczesnej i późnej reakcji poprollliennej w wybranych tkankach i narządach
Tkanka/narząd W czesna reakcja poproll1ienna Późna reakcja poprolllienna
MózG objawy denlielinizacji włókien nerwowych objawy den1ielinizacji i leukoencefalopatii
b
(senność, spowolnienie) (zespół psychoorganiczny. padaczka). n1ar-
twica
Rdzeń kręgowy zespół Lherl11itte' a objawy delnielinizacji. n1artwica (częściowe
lub całkowite porażenie)
Nerwy obwodowe ubytki w Lakresie cLucia i ruchu delnielinizacja, zwłóknienie, zanik (częścio-
we lub całkowite porażenie)
Skóra run1ień, suche i wilgotne złuszczanie, zanik, zwłóknienie, teleangiektazje, trwałe
owrzodzenie zbrązowienie, n1artwica
Błona śluzowa jalny ustnej rUlnień, ogniskowe i zlewne Lapalenie, zanik, suchość (uszkodzenie ślinianek).
i gardła owrzodzenie 111artwica
Przewód pokanllowy objawy zapalenia błony śluzowej (biegunka, zanik błony śluzowej, zwłóknienie. owrzo-
ból. pieczenie) d7enie, martwica, przetoka
Płuco zapalenie, zwłóknienie (duszność, suchy ka- przewlekłe zapalenie, zwłóknienie
szeL płytki oddech)
Serce zapalenie osierdzia, wysięk zwyrodnienie, zwłóknienie Inięśnia serco-
wego, zmniejszenie wydolności
Wątroba zapalenie, powiększenie, wodobrzusze, za- postępujące zwłóknienie. l11arskość
burzenia funkcji enzYlnatycznej, choroba
"
zarostowa naczyn
Nerka postępujące Lwyrodnienie, zwłóknienie, za-
nik (białkoI110cz, nadciśnienie tętnicze. upo-
śledzone zagęszczanie IllOCZU)
Pęcherz n1oczowy zapalenie (częston10cz, ból), owrzodzenie zanik błony śluzowej, postępujące zwłók-
nienie, owrzodzenie, przetoki
I
)

I

nych, dla ryzyka wystąpienia określonych powikłań
w zakresie od 5 do 50% wyznaczono przedziały da-
wek promieniowania. W tabeli 4.] przedstawiono
dawki tolerancji dla wybranych narządów. W tabeli
4.2 przedstawiono nl0rfologiczne lub funkcjonalne
zlTIiany popromienne w zakresie wybranych narzą-
dów.
{
4.5.2
Skutki promieniowania
dla organizmu w życiu
wewnątrzmacicznym
t
)
Napromienianie zapłodnionego Jaja przed jego za-
gnieżdżeniem się w błonie śluzowej macicy doprowa-
dza najczęściej do obumarcia zygoty lub zarodka.
Napromienienie dawką 2 Gy zapłodnionego jaja nlY-
szy we wczesnYITI okresie przedimplantacyjnym po-
woduje jego obulTIarcie w 80% przypadków. W pią-
tym dniu po zapłodnieniu odsetek ten zlTIniejsza się
a
o połowę. Innynl nlożliwym skutkiem napromienie-
nia może być nieprawidłowe zagnieżdżenie jaja, pro-
wadzące do poronienia, ciąży pozamacicznej, dy-
funkcji łożyska lub wad rozwojowych. Napromienia-
nie lTIiędzy 2. a 6. tygodniem ciąży, w okresie nasi 10-
nej organogenezy, jest przyczyną powstawania
licznych wad rozwojowych, które nlogą doprowadzić
do śmierci okołoporodowej. W doświadczeniach na
zwierzętach, napromienianych we wczesnych sta-
diach wykształcania narządów, wykazano częste wy-
stępowanie małogłowia i innych zaburzeń rozwoju
lTIÓzgU. Po napronlienianiu w późniejszym okresie
organogenezy powstają uszkodzenia szkieletu (np.
wrodzony rozszczep kręgosłupa) i wady układu lTIO-
czowo-płciowego. W okresie, gdy narządy są już wy-
tworzone, ryzyko wystąpienia zmian indukowanych
promieniami jest znacznie mniejsze, jakkolwiek
może być przyczyną wad rozwojowych płodu. Jeżeli
pomimo otrzymania pewnej dawki pronlieniowania
płód przeżyje, istnieje ryzyko ujawnienia się zmian
wywołanych uszkodzeniem DNA - od lekkich zlnian
funkcjonalnych do ciężkich defektów genetycznych


80 4. Radiobiologia
i nowotworów. Z tych względów należy bezwzględ-
nie chronić przed ekspozycją na naproll1ienianie ko-
biety ciężarne.
U kobiet w okresie rozrodczYll1 należy unikać na-
promieniania okolicy miednicy nlniejszej w pierwszej
połowie cyklu nliesięcznego.
4.6
, ,
POZNE SKUTKI PROMIENIOWANIA.
POPROMIENNA KANCERO GENEZA
Późne skutki napromieniania mogą dotyczyć zarów-
no napronlienionych tkanek i narządów, jak i całego
organiznlu. Objawy późnej reakcji popromiennej
w poszczególnych narządach przedstawione są w ta-
beli 4.2. Napromienienie gonad stosunkowo niską
dawką rzędu kilku grejów, może spowodować trwałą
bezpłodność. Szacunkowa dawka, która może wywo-
łać bezpłodność u mężczyzn, wynosi około 4-6 Gy.
U kobiet dawka około 3 Gy może wywołać nlenopau-
zę. Do stosunkowo dobrze poznanych, ogólnoutrojo-
wych, późnych skutków naproll1ieniania zalicza się:
skrócenie czasu życia i powstawanie wtórnych nowo-
"
tworow.
Istotne skrócenie czasu życia po napromienianiu
obserwowano zarówno w populacji ludzi (np. amery-
kańskich radiologów pracujących bez zabezpieczenia
w pionierskich czasach radiodiagnostyki), jak
i u zwierząt laboratoryjnych. Nasilenie tego efektu
związane było z wielkością zaabsorbowanej dawki
pronlieniowania i całkowitynl CZaSell1 ekspozycji na
. . .
napromIenIanIe.
Istotne zagadnienie stanowi kancerogenne d-;,iała-
nie promieniowania jonizującego. Napromienianie
może wywoływać zmiany wIllateriale genetycznYl11
(mutacje punktowe, translokacje chronlosomalne lub
al11plifikację genów), które na skutek aktywacji donli-
nującego onkogenu lub usunięcia genu supresorowe-
go mogą prowadzić do kancerogenezy. Genetyczne
skutki prol11ieniowania jonizującego u istot żywych
są efektem powstawania punktowych I11utacji i aber-
racji chromosomalnych. Ich ocena u ludzi jest trudna,
gdyż praktycznie niemożliwa jest ocena ilościowa za-
absorbowanej dawki pronlieniowania. Potrzebny jest
kilkudziesięcioletni czas obserwacji, a liczba zdarzeń
jest zbyt nlała w stosunku do liczby możliwych do
przebadania przypadków. Poddające się obserwacji
zmiany fenotypowe mogą być pochodną dominują-
cych nlutacji alleli autosonlalnych aberracji chronlo-
somalnych lub mutacji sprzężonych z płcią. Najwięk-
szą grupę ludzi, u których oceniano genetyczne skut-
ki działania promieniowania jonizującego, były ofiary
wybuchu bomby atomowej w Hiroszimie i Nagasaki,
a zwłaszcza ich dzieci. Obserwowano w tej grupie
wiele przypadków uszkodzeń somatycznych, takich
jak: poronienia, zmiany typowych proporcji płci no-
worodków, małe l11asy urodzeniowe wady wrodzone.
Badania genetyczne pierwszego pokolenia dzieci wy-
kazały zwiększenie liczby anol11alii chronlosoma]-
nych o około 0,3% w stosunku do populacji kontrol-
nej. Ilościowa ocena popromiennych zmian genetycz-
nych jest utrudniona przez fakt, że około 10% chorób
występujących u człowieka jest uwarunkowane gene-
tycznie, a aberracje chronlosomalne występują u oko-
ło 0,6% nowo narodzonych dzieci. Szacuje się, że
napromienienie spermatogonii dawką 0,0] Gy
w 2 przypadkach na ] 00 000 narodzonych dzieci
może indukować powstanie dominujących mutacji,
wywołujących choroby dziedziczne. Liczba osobni-
ków, u których mogą wystąpić mutacje recesywne
jest około 30 razy większa.
Skutki powstania 11lutacji 1110gą mieć szeroki za-
kres - od niezauważalnych do śmiertelnych. Poten-
cjalnie najgroźniejszynl skutkiem uszkodzeń gene-
tycznych jest powstawanie popromiennych nowotwo-
rów złośliwych. Wieloletnie obserwacje i doświad-
czenia kliniczne wykazały, że promieniowanie
jonizujące może indukować powstawanie nowotwo-
rów złośliwych u ludzi. Poniżej przedstawiono przy-
kłady nowotworów popromiennych występujących
w czasach, gdy nie przestrzegano zasad ochrony ra-
diologicznej, gdyż nie były znane zagrożenia wynika-
jące z nadmiernego napromienienia organizmu.
Stwierdzono występowanie następujących nowotwo-
rów popromiennych:
. rak skóry u osób obsługujących, na początku XX
wieku, aparaturę rentgenowską,
. rak płuca u górników zatrudnionych w kopalniach
uranu
,
. nowotwory kości u pracowników używających
farby z zawartością radu,
. rak wątroby u chorych poddanych badaniom ra-
diologicznYl11 z zastosowaniem radioaktywnego
toru jako środka cieniującego (thorotrast),
. białaczki i guzy lite u osób, które przeżyły atak
atomowy na Hiroszinlę i Nagasaki,
. białaczki u chorych poddanych przeciwbólowej
radioterapii z powodu zesztywniającego zapalenia
kręgów,
. rak tarczycy u osób poddanych w dzieciństwie na-
promienianiu z powodu powiększenia grasicy lub
grzybicy strzygącej skóry głowy,


4.6. Późne skutki promieniowania. Popromienna kancerogeneza 81
. rak sutka u chorych napromienianych po porodzie
z powodu zapalenia gruczołu sutkowego lub pod-
danych wielokrotnej fluoroskopii w trakcie lecze-
nia pogruźliczej odnlY opłucnowej.
Nowotwory indukowane promieniowaniem lTIają
zróżnicowane czasy utajenia. W przypadku białaczek
wynosi on 5-7 lat, w przypadku guzów litych lTIOŻe
on trwać od kilkunastu do nawet 40 lat. Stwierdzono,
że im młodszy wiek osoby narażonej na napromienia-
nie, tYlTI wyższe ryzyko wystąpienia indukowanego
nowotworu. Zależność ta dotyczy przede wszystkilTI
raka sutka i raka tarczycy.
I
I
I
I
I
I
"j
'-
Piśmiennictwo
]. Bellinger P. W: Merill's Atlas of Radiographic Positions
and Radiologie Procedures. Mosby 1995.
2. Hall E. J.: Radiobiology for the Radiologist, part l. Lip-
pincott WillialTIS & Wilkins, 2000.
3. McMillan T. .l., Steel G. G.: DNA danlage and celI kil-
ling. l W: l Basic Clinical Radiobiology (Steel G. G.,
red.). Arnold, 1997.
4. Meder J., Michało'rv.\'ki A.: Radiobiologiczne podstawy
radioterapii. [W: l Onkologia kliniczna (Koszarowski T.,
red.). PZWL, Warszawa 1985.
5. Steel G. G.: The biological basis of radiotherapy. I W:]
Oxford Textbook of Oncology (Souhanli R. L., Tannock
1., Hohenberger P. i in., red.). Oxford University Press
Oxford 2002.
6. VÓn der Kogel A. J.: Radiation response and tolerance of
nOrITIal tissues. [W:] Basic Clinical Radiobiology (Steel
G. G. red.). Arnold, 1997.


OCHRONA PRZED PROMIENIOWANIEM
JONIZUJĄCYM
Jacek Fijuth
Nie sposób wyobrazić sobie współczesnej medycyny
bez wykorzystania promieniowania jonizującego do
diagnostyki, a także w niektórych dziedzinach do te-
rapii, jakkolwiek zawsze jego użycie łączy się z pew-
nym ryzykiem powikłań. Celem systel11u ochrony
przed promieniowaniem jonizującym jest umożliwie-
nie korzystania z jego dobrodziejstw przy najlTIniej-
szym możliwym do przyjęcia ryzyku dla zdrowia
człowieka. Podstawowym wYI110giem ochrony radio-
logicznej jest całkowite zapobieganie powstawaniu
następstw deternlinistycznych (wyjątkielTI jest lecze-
nie napromienianienl) i jak największe zmniejszenie
ryzyka stochastycznych następstw pronlieniowania.
5.1
, ,
ZRODŁA PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO
I GENEZA SYSTEMU OCHRONY RADIOLOGICZNEJ
Odkrycie przez Wilhelma Roentgena, w listopadzie
1895 roku, promieniowania X było epokowym wyda-
rzenienl naukowym, wpływającym w niezwykle
istotny sposób na rozwój technologii. Podobnie, od-
krycie zjawisk radioaktywności, w czym fundamen-
talne znaczenie miały prace P. Becquerela oraz Marii
Skłodowskiej-Curie i Pierre' a Curie, dokonało prze-
łomu w naukach fizycznych i chemicznych. Poznane
wkrótce właściwości tego promieniowania wskazy-
wały na możliwość jego zastosowania w diagnostyce
medycznej i terapii. Jednak, gdy z jednej strony na-
stępował burzliwy rozwój technik wykorzystujących
pronlieniowanie jonizujące, z drugiej poznawano nie-
korzystne skutki jego działania, w tym kolejne przy-
padki śmiertelne. Obserwacje te wymusiły opracowa-
nie metod ochrony pacjenta i operatorów podczas
diagnostyki i terapii. W 1927 roku Międzynarodowy
Kongres Radiologiczny powołał Międzynarodową
Konlisję Ochrony Radiologicznej (International COlTI-
mission on Radiological Protection, ICRP). Zada-
nienl Komisji było sformułowanie ogólnych zasad
i praktyki ochrony przed promieniowaniem X i gam-
ma stosowanych w medycynie. Po II wojnie świato-
wej zakres działań Konlisji uległ rozszerzeniu o poza-
medyczne zastosowania pronlieniowania, m.in.
w energetyce jądrowej, rolnictwie i przemyśle. Komi-
sja do swej pracy wykorzystuje wydawane co 3-5 lat
raporty Komitetu Naukowego ONZ do Badań Skut-
ków Promieniowania Atomowego (UNSCEAR). Ra-
porty te są podstawą aktualnej wiedzy na temat
wszystkich źródeł napronlieniania ludzi i możliwych
następstw tych działań. Zalecenia ICRP są podstawą
Międzynarodowych Podstawowych Norm Ochrony
przed Pronlieniowaniem JonizującYITI i Bezpieczeń-
'"
stwa Zródeł Promieniowania opracowanych i wyda-
nych przez organizacje afiliowane do ONZ (m.in.
'"
Międzynarodową Agencję Energii Atomowej, Swia-
tową Organizację Zdro.wia, Międzynarodowe Biuro
Pracy, Organizację ds. Zywienia i Rolnictwa). Doku-
ment ten został ratyfikowany przez ponad sto państw,
w tym Polskę. Przepisy narodowe dotyczące ochrony
przed prol11ieniowaniel11 w zdecydowanej większości
krajów oraz stosowne dyrektywy Unii Europejskiej
oparte są na zaleceniach ICRP.
5.1.1
Naturalne promieniowanie tła
Nieustannie jesteśmy narażeni na działanie prolTIie-
niowania jonizującego pochodzącego z wielu źródeł,
z których największym jest naturalne promieniowa-
nie tła. Pozostałe źródła to procedury medyczne: dia-
gnostyczne i terapeutyczne, zastosowania związane
z przemysłem i badaniami naukowymi oraz inne za-
stosowania użytkowe.
Człowiek, od chwili pojawienia się na Ziel11i, roz-
wijał się w stałej ekspozycji na promieniowanie, na-
zywane naturalnY111 proJnieniowanieJl1 tła. Pochodzi
ono z trzech głównych źródeł:


5.2. Stochastyczne i deterministyczne efekty promieniowania 83
t
\
,
I..
. promieniowanie ziemskie - od radionuklidów
tworzących kulę ZielTIską,
. promieniowanie kosmiczne - pochodzące ze
źródeł pozazienlskich, przede wszystkilTI ze Słoń-
ca,
. promieniowanie od radionuklidów znajdujących
się w ciele ludzkim, głównie potasu 40 ( 4 °K).
Promieniowanie ziemskie. W przebiegu fornlo-
wania się kul i ziemskiej powstały pierwiastki radio-
aktywne, których czas połowicznego rozpadu wynosi
miliony lat. Zalicza się do nich przede wszystkim
uran i tor. Podczas rozpadu pierwiastków emitowane
jest prolTIieniowanie, które wchodzi w skład pronlie-
niowania tła. Poziom promieniowania zienlskiego za-
leżny jest od położenia geograficznego, a szczególnie
od rodzaju gleby i obecności skał.
.
)
ę
(
,
Promieniowanie kosmiczne. Zródłem promienio-
wania kosnlicznego są liczne fotony oraz cząstki ele-
mentarne enlitowane przez Słońce i inne systenlY
znajdujące się poza układem słonecznym i naszą ga-
laktyką. Na jego wielkość wpływa osłaniające działa-
nie atnlosfery ziemskiej i warunki geomagnetyczne
właściwe dla danej szerokości geograficznej. Inten-
sywność pronlieniowania wzrasta wraz z szerokością
geograficzną w kierunku bieguna północnego, z po-
wodu odchylania cząsteczek przez pole magnetyczne
Ziemi, oraz wraz z wysokością.
Promieniowanie od radionuklidów znajdują-
cych się w ciele ludzkim. Powietrze, woda i żywność
zawierają małe ilości pierwiastków prolTIieniotwór-
czych. Niektóre z nich zostają wbudowane do tkanek
organiZlTIu. Najistotniejsze źródła pronlieniowania
wewnątrzustrojowego to: JH, 14C, 4°K, 226Ra, 210pO.
Ogólnie, średnia dawka pochodząca od nich wynosi
około 0,4 mGy/rok.
}
I
t
5.1.2
Ekspozycja na promieniowanie
1
Ekspozycja na promieniowanie w celach medycz-
nych. Najczęstszą przyczyną ekspozycji na promie-
niowanie jonizujące jest radiodiagnostyka nledyczna,
tj. wykonywanie zdjęć rentgenowskich, prześwietleń
(f1uoroskopii), procedur z użyciem radioizotopów"
oraz radioterapia.
Największe znaczenie mają w ty ITI przypadku
zdjęcia radiograficzne. Ocenia się, że z powodu dia-
gnostyki medycznej około 65% populacji jest narażo-
ne na działanie prolTIieniowania jonizującego.
Ekspozycja na promieniowanie związana z za-
'"
stosowaniami w przemyśle. Zródłem ekspozycji
tego typu jest nl.in.: radiografia przemysłowa" zasto-
sowanie izotopów w przemyśle, przeróbki izotopów
i ich transport. Ocenia się, że zastosowanie promie-
niowania w przemyśle jest źródłem około 2 f1Gy/rok
w dawce populacji.
Ekspozycja na promieniowanie związana z ba-
daniami naukowymi. Akceleratory cząstek, takie jak
cyklotrony i akceleratory liniowe oraz reaktory i izo-
topy wykorzystywane w badaniach naukowych" są
źródłalTIi wysokoenergetycznego promieniowania jo-
nizującego. Urządzenia badawcze są dobrze chronio-
ne zarówno przez osłony własne, jak i przez stałe ba-
riery (pierwotne i wtórne) pomieszczeń, w których są
zainstalowane.
Mikroskopy elektronowe stosowane w badaniach
struktury materii wytwarzają niskoenergetyczne pro-
mieniowanie X. Odpowiednia konstrukcja mikrosko-
pów sprawia, że nie mają one znaczącego wpływu na
otrzymywane przez populację dawki prolnieniowa-
nla.
Ogólnie narażenie z tytułu badań ndukowych nie
stanowi więcej niż] f1Gy/rok w dawce populacji.
5.1.3
Produkty użytkowe
Niektóre urządzenia powszechnego użytku, takie jak
m.in.: odbiorniki telewizyjne, nlagnetowidy, zegarki,
czujniki dymu, systenlY radarowe na lotniskach, wy-
twarzają promieniowanie rentgenowskie o małej
energii i intensywności. Promieniowanie to jest po-
chłaniane przez obudowy.
5.2
STOCHASTYCZNE I DETERMINISTYCZNE EFEKTY
PROMIENIOWANIA
(
,
.
{
Badania nad biologicznymi skutkami promieniowa-
nia jonizującego, prowadzone na zwierzętach i obser-
wowane na 1udziach, opisują ilościowy związek mię-
dzy dawką promieniowania a efektem biologicznynl.
Taka zależność dawka-odpowiedź może być opisana
z dużą dokładnością dla wczesnych efektów po du-
żych dawkach. Wykazuje ona progowy typ reakcji" co
oznacza, że istnieje poziom dawki" poniżej którego


84 5. Ochrona przed promieniowaniem jonizującym
nie wystąpi żaden skutek uboczny. Zależność ta nie
występuje dla późnych efektów biologicznych, przy
ekspozycji na małe dawki promieniowania. Uważa
się, że efekty późne nie mają progu dawki i wzrastają
wraz ze zwiększanielll dawki., co sugeruje, że żadna,
niezależnie jak mała dawka prolllieniowania nie
może być uważana za absolutnie bezpieczną. Efekty,
których prawdopodobieństwo wystąpienia, ale nie
stopień nasilenia, jest wprost proporcjonalne do daw-
ki, noszą nazwę stochastycznych. Zalicza się do nich
takie następstwa promieniowania, jak nowotwory lub
schorzenia dziedziczne. Efekty, których nasilenie za-
leży od wielkości dawki, ale które nie występują po-
5.3
DEFINICJE I JEDNOSTKI
niżej pewnego granicznego Jej poziomu, noszą nazwę
{leterlninżstycznych. Należą do nich lll.in. zaćma, de-
pilacja lub choroba popromienna.
W rozważaniach nad ujemnym wpływelTI promie-
niowania jonizującego na organizm rozpatrywane są
zarówno jego skutki stochastyczne, jak j determini-
styczne.
Podstawowym założeniem dla współczesnych
standardów ochrony radiologicznej jest przyjęcie li-
niowej zależności llliędzy prawdopodobieństwem
wystąpienia skutków stochastycznych i dawką pro-
.. .
mlenlowanla.
Aktywność. Jest to liczba przeJnian jądrowych za-
chodzących w źródle promieniotwórczym w jednost-
ce czasu. W układzie SI jednostką aktywności jest
bekerel (Bq). Źródło ma aktywność I Bq, jeżeli za-
chodzi jedna przellliana jądrowa w ciągu jednej se-
kundy.
Dawka ekspozycyjna. Jest llliarą jonizacji powie-
trza pod wpływelll działania promieniowania X lub
galllllla. Określa liczbę ładunków elektrycznych jo-
nów jednego znaku powstałych w jednostce masy po-
wietrza w wyniku działania promieniowania. W ukła-
dzie SI jednostką dawki ekspozycyjnej jest kulolllb
na kilogram (C/kg).
Dawka pochłonięta. Jest miarą pochłaniania pro-
mieniowania przez ośrodek - jest to energia, jaką tra-
ci promieniowanie, a pochłania ośrodek, przypadają-
ca na jednostkę masy tego ośrodka. W układzie SI
jednostką dawki pochłoniętej jest grej (Gy). Dawka
pochłonięta wynosi ] Gy, jeśli 1 kg lTIateriału przez
który przechodzi promieniowanie, pochłania energię
] dżula.
Dawka równoważna (ang. equivalent dose). Jest
111iarą pochłaniania energii przez żywy organizlll,
z uwzględnieniem skutków biologicznych, jakie wy-
wołują różne rodzaje promieniowania jonizującego
- jest dawką pochłoniętą promieniowania jonizujące-
go, uśrednioną w tkance lub narządzie, z uwzględnie-
niem czynnika jakości promieniowania (zależnego od
liniowego przekazania energii przy danym rodzaju
promieniowania). W układzie SI jednostką dawki
równoważnej jest siwert (Sv).
Tabela 5.1
Wielkość współczynnika jakości przy różnych rodzajach
.. .
pronllenlowanla
Rodzaj
.. .
pronllenlowanla
Współ-
czynnik
jakości
Zakres eneraii
b
.. .
prOlTIlenl0Wanla
Fotony, prolTIienio-
wanie X
wszystkie energie
l
Elektrony
wszystkie energie
l
5
10
20
10
5
20
Neutrony
< l O ke V
10-JOO keV
100 keV-2 MeV
2-20 MeV
> 20 MeV
Cząstki a, fragnlen-
ty rozszczepienia,
ciężkie jądra
Wielkość współczynnika jakości przy różnych ro-
dzajach promieniowania (ang. radiation weighting
factor) przedstawiono w tabeli 5.1.
Dawka skuteczna (ang. effective dose). Jest to
suma wszystkich dawek równoważnych w tkankach.,
pomnożonych przez odpowiedni czynnik wagowy da-
nej tkanki lub narządu.
Wielkości współczynników wagowych (ang. tissue
weighting factors), które umożliwiają uwzględnienie
wrażliwości, jaka charakteryzuje poszczególne narzą-
dy i tkanki z punktu widzenia wywołania przez pro-
l11ieniowanie skutków stochastycznych, przedstawia
tabela 5.2.


l
5.4. Indywidualne dawki graniczne 85
Tabela 5.2
Współczynniki wagowe wybranych narządów lub tkanek
\
,
Narząd lub tkanka W spółczynnik
wagowy
Gonady 0.20
Płuca 0.12
Zołądek 0,12
Szpik (układ czerwonokrwinkowy) 0,12
Jelito grube 0,12
Gruczoły sutkowe 0.05
Przełyk, tarczyca 0,05
Wątroba 0,05
Pęcherz nloczowy 0,05
Skóra 0,01
Powierzchnia kości 0.01
Pozostałe 0,05
Dawka graniczna (ang. dose limit). Jest to war-
tość dawki skutecznej lub równoważnej odnosząca
się do określonych osób, która nie nl0że być przekro-
czona w kontrolowanej działalności zawodowej. War-
tość ta powinna być sprawdzana. Ograniczenia nie
dotyczą promieniowania naturalnego i narażenia 111e-
dycznego.
5.4
INDYWIDUALNE DAWKI GRANICZNE
(
Dawki graniczne są ustanawiane w celu zdefiniowa-
nia wielkości narażenia w warunkach planowego sto-
sowania źródeł prolllieniowania. Uznaje się, że syste-
matyczne przekraczanie tych dawek nie jest nlożliwe
do zaakceptowania. W przypadku narażenia zawodo-
wego stanowią one sumę dawek dla pojedynczej oso-
by pochodzących ze wszystkich źródeł. W przypadku
narażenia ludności dotyczą średniej wartości dawki
ze wszystkich sztucznych źródeł dla grupy krytycz-
nej, tzn. grupy osób postronnych, które otrzymują od
danego źródła największą dawkę efektywną lub rów-
nowazną.
W ekspozycji zawodowej osób powyżej 18. roku
życia dawki graniczne nie powinny przekraczać:
. efektywnej dawki 20 łllSV na rok po uśrednieniu -
w okresie 5 lat,
. efektywnej dawki 50 l11SV - w żadnym z poszcze-
gólnych lat,
. równoważnej dawki 150 łllSV dla soczewki oka
i dawki równoważnej 500 nlSv dla kończyn (dło-
nie i stopy) i skóry - w żadnym roku kalendarzo-
wynl.
Dawka dla skóry oznacza średnią wartość dla
1 cm 2 w jej najbardziej naproJllienionym obszarze.
Dla uczniów zawodu w wieku 16-18 lat dawki
graniczne nie powinny przekraczać 1/3 wyżej poda-
nych wartości.
j
\
Ot
-
Dla ludności dawki graniczne nie powinny prze-
kraczać:
. efektywnej dawki l nlSv - w ciągu roku,
. w wyjątkowych okolicznościach efektywnej dawki
5 łllSV w ciągu roku przy założeniu, że średnia
dawka w ciągu 5 kolejnych lat nie przekroczy war-
tości 1 JllSV rocznie,
. dawki równoważnej dla soczewki oka 15 mSv
- w ciągu roku,
. dawki równoważnej dla skóry 50 mSv - w ciągu
roku.
Przekroczenie dawek granicznych dzieli się na
dwie kategorie wymagające podjęcia zróżnicowanych
dzi ałań:
. przekroczenie średniej wartości 20 mSv w ciągu
roku, przy zachowaniu warunku nieprzekroczenia
50 mSv - należy wyjaśnić przyczyny i okoliczno-
ści, podjąć kroki zaradcze, dążyć do zmniejszenia
narażenia w następnych latach, tak aby nie została
przekroczona dawka 100 mSv w ciągu kolejnych 5
lat kalendarzowych;
. przekroczenie rocznej wartości dawki 50 JllSV
- poza wyżej przedstawionym postępowaniem na-
leży rozpatrzyć zasadność doraźnego badania le-
karskiego. Badanie takie jest uzasadnione gdy:
średnia dawka dla całego ciała osiąga lub prze-
kracza 0,3-0,5 Sv,


86 5. Ochrona przed promieniowaniem jonizującym
istnieją wątpliwości co do prawidłowości kal-
kulacji dawki,
- prawdopodobne jest przekroczenie dawki gra-
nicznej dla skóry i oczu,
dawka zbliża się do progu dawek wywołują-
cych efekty detenninistyczne,
- na każde życzenie pracownika.
Fdkt przekroczenia dawki granicznej i jej wartość
muszą być ewidencjonowane. Informacje te powinny
być następnie przechowywane przez cały okres życia
pracownika.
5.5
EKSPOZYCJA ZAWODOWA NA PROMIENIOWANIE
JONIZUJĄCE
Ekspozycja zawodowa na pronlieniowanie jonizujące
jest to narażenie z tytułu wykonywania pracy spowo-
dowane działalnością człowieka, w tym również po-
chodzące od źródeł naturalnych, jeśli wchodzą w za-
kres tej działalności. Stosuje się wykluczenie tych na-
turalnych źródeł promieniowania, nad którymi nie
można sprawować kontroli. W przypadku natural-
nych substancji promieniotwórczych, takich jak ra-
don, uran tor, występujących w pOlnieszczeniach ro-
boczych, narażenie na promieniowanie staje się
przednliotem nadzoru, gdy wielkości dawek efektyw-
nych przekraczają kilka mi1isiwertów rocznie. Powy-
żej tych poziomów działania wdraża się systeln
ochrony radiologicznej. W przypadku radonu, za po-
ziom działania przyjmuje się stężenie 500-1500
Bq/n1 3 . Do źródeł ekspozycji zawodowej włącza się
aplikatory zawierające sztuczne lub naturalne radio-
nuklidy, wzbogacone, oraz urządzenia elnitujące
przenikliwe promieniowanie X, galnma lub neutrony.
Obszar, w którynl przebywają pracownicy narażeni
na pronlieniowanie jonizujące, dzieli się na dwie ka-
tegorie:
. obszar kontrolowany - jest to wydzielony obszar,
w którego obrębie konieczne jest stosowanie spe-
cjalnych procedur i sposobów postępowania. Ce-
lem tych działań jest ograniczenie ekspozycji pra-
cowników i osób z otoczenia. Dostęp jest ściśle
ograniczony do osób zatrudnionych, kontrolują-
cych warunki pracy i ewentualnie pacjentów. Eks-
pozycja pracowników wymaga nlonitorowania
w środowisku pracy i za pomocą osobistych 11l0ni-
torów dawek'
,
. obszar nadzorowany - wYlnaga okresowego
sprawdzania wielkości narażenia zatrudnionych
osób, ale nie jest na ogół wymagane systelnatycz-
ne nadzorowanie dawek osobniczych. Wynika to
z lnałej ekspozycji i braku możliwości nagłego
wzrostu narażenia w wyniku zaniedbań, błędu lub
braku ostrożności.
W warunkach narażenia zawodowego nie powinny
być zatrudniane osoby poniżej 18. roku życia, z wy-
jątkiem praktykantów i studentów, którzy w okresie
nauki stosują źródła pronlieniowania jonizującego.
Szczególnej ochronie powinny podlegać kobiety
w czasie ciąży i karnliące piersią.
5.5.1
Sposoby ochrony przed
.. .
prom len lowan lem
Działalność związana ze stosowaniem promieniowa-
nia jonizującego powoduje, w lnniejszYln lub więk-
szym stopniu, narażenie osób obsługujących.
W związku z tym każdy pracownik powinien znać
dobrze zasady ochrony radiologicznej i rozunlieć
znaczenie, jakie dla niej stanowi czas, odległość
i osłony. Czas ekspozycji powinien być jak najkrót-
szy, odległość między źródłem pronlieniowania i ope-
ratoreln możliwie jak największa, a lniędzy źródłeln
i operatorenl powinny znajdować się osłony.
Osłony przed prolnieniowanielll można podzielić
na:
. stałe - ściany, stropy, drzwi,
. ruchome - parawany, ekrany,
. osobiste - fartuchy, rękawice.
Pracownie, w których będą stosowane źródła pro-
lnieniowania jonizującego, nie powinny być lokalizo-
wane w pobliżu ponlieszczeń nlieszkalnych. Wynika
to z zasady ograniczenia do minimum liczby osób na-
rażonych na prolnieniowanie. Projektowanie pracow-
ni, w której będzie stosowane pronlieniowanie joni-
zujące, powinno uwzględniać rozróżnienie barier
pierwotnych (obszar, na który pada promieniowanie
pierwotne) i wtórnych (promieniowanie rozproszo-
ne). Salne projekty pracowni wymagają zatwierdze-
nia przez powołane do tego celu instytucje: Państwo-
wą Agencję Atomistyki lub stację sanitarno-epide-
nliologiczną.
Przepisy ustalają lninimalną powierzchnię pracow-
ni, najnlniejszą odległość źródła od ściany oraz ze-
zwalają na odstępstwa w uzasadnionych przypad-


5.5. Ekspozycja zawodowa na promieniowanie jonizujące 87
kach. Ograniczenia powierzchni nie mają zastosowa-
nia do małoobrazkowych oraz przenośnych aparatów
rentgenowskich.
W diagnostyce, wszędzie tam, gdzie jest to ll1ożli-
we, praca ze źródłanli proll1ieniowania powinna od-
bywać się z zastosowaniem osłon stałych (sterownie)
oraz ruchonlych (ekrany). W przypadku gdy operator
powinien znajdować się przy pacjencie, który jest
poddawany badaniu, bezwzględnYIl1 wYIl10giem jest
nałożenie fartucha osłonowego z gUIl1Y ołowiowej,
zawierającego ekwiwalent od 0,5 do l mm Pb.
Podczas badań rentgenowskich operator otrzYIl1uje
około 95% ekspozycji zawodowej przy wykonywaniu
fluoroskopii (prześwietlenia) lub stosowaniu apara-
tów przewoźnych. Znaczenie fartuchów ochronnych
jest w tynl przypadku podstawowe. Powodują one, że
narażona jest tylko część ciała w wyniku czego eks-
pozycja zostaje zredukowana co najll1niej lO-krotnie.
Należy podkreślić, że nowoczesne rozwiązania
urządzeń rentgenowskich w sposób znaczący zll1niej-
szają dawki promieniowania i 1iczba osłon jest mniej-
sza niż dawniej (np. wzmacniacz obrazu dla aparatów
z fluoroskopią zaprojektowany jest w taki sposób, że
może być traktowany jako bariera pierwotna).
Prowadzenie leczenia z zastosowaniem promienio-
wania jonizującego narzuca wymóg, aby w pomiesz-
czeniu terapeutycznym przebywał wyłącznie pacjent.
Nie dotyczy to stanów awaryjnych, w których ko-
nieczne jest zdjęcie pacjenta ze stołu terapeutycznego
pominlo pracy aparatu (np. jeśli w bombie kobalto-
wej źródło nie powróci do pozycji ochronnej po za-
kończeniu naproll1ieniania). Obsługa aparatów i po-
miary wiązek pronlieniowania (dozymetryczne) od-
bywają się w tym przypadku ze sterowni.
5.5.2
Kontrola dawek indywidualnych
Osoby narażone na promieniowanie jonizujące z tytu-
łu wykonywania pracy powinny podlegać kontroli in-
dywidualnej pod kątem otrzymanych dawek promie-
niowania. Podstawą tej kontroli jest właściwie przyję-
ty progranl ll1onitoringu indywidualnego.
Istnieją trzy rodzaje dawkomierzy do ll1onitorowa-
. .. .
Dla pronl1enlowanla:
. kieszonkowe komory jonizacyjne,
. plakietki z kliszą,
. plakietki dozymetryczne wykorzystujące f1uore-
.
scencJę.
K01110ry kiesz.onko'rre mogą być stosowane do in-
dywidualnego monitorowania. Stosowane są jednak
rzadko, ponieważ wymagają dużej ilości zapisów.
Wyjątkową ich zaletą jest to, że mogą być oceniane
codziennie. Z tego powodu stosowane są u osób, któ-
re mają okazjonalny kontakt z promieniowaniem.
Klisza fotografic-;,na była stosowana z powodze-
niem przez pół wieku. Projekt plakietki z kliszą prze-
.
chodził wiele poprawek, np. wbudowano filtry ll1eta-
lowe, które umożliwiały pomiar nie tylko ilości ale
i typu proll1ieniowania, przybliżonej energii i kierun-
ku.
Doz.YJnetria terJnoluJninescenc)yna była używana
przez blisko 30 lat. Plakietki tego typu mają taką
samą charakterystykę jak plakietki z kliszą. Ten czuły
materiał 1l10Że być używany wielokrotnie, co zll1niej-
sza koszty stosowania. Może być stosowany przez
długi czas (wielokrotność ll1iesięcznych lill1itów kli-
szy) przy monitorowaniu pracowników w odstępach
kwartalnych, a nie ll1iesięcznych czy dwutygodnio-
wych. Główną zaletą tego sposobu ll1onitorowania
jest mniejsze archiwum.
Szpital powinien mieć miejsce do przechowywa-
nia plakietek, aby nie było nlożli wości ich wynosze-
nia i niewłaściwego zastosowania.
Ważne jest umiejscowienie dawkoll1ierza (ll1onito-
ra). Powinien on być noszony na piersiach, w pobliżu
obojczyka, na zewnątrz fartucha ochronnego. Ta
część ciała otrzymuje pronlieniowanie co najnlniej
lO-krotnie większe od osłoniętego tułowia. UIl1iej-
scowienie takie pozwala na pomiar dawki dla tarczy-
cy i soczewki oka.
5.5.3
Kontrola dozymetryczna
środowiska pracy
Każda pracownia, w której stosowane jest proll1ienio-
wanie jonizujące, powinna znajdować się pod opieką
osoby uprawnionej - inspektora ochrony radiologicz-
neJ.
Kontrola dozymetryczna środowiska pracy powin-
na obejmować:
. pomiar mocy dawki w miejscach przebywania
osób narażonych zawodowo,
. pomiar stężenia aktywności powietrza i po-
wierzchniowej gęstości skażeń promieniotwór-
czych, z określeniell1 rodzaju oraz stanów fizycz-
nych i chemicznych występujących substancji
promieniotwórczych.
Wyniki pomiarów należy rejestrować.
Pracownie powinny być wyposażone w odpowied-
nie przyrządy do pomiarów kontrolnych, a pracowni-
cy powinni być zobowiązani do właściwego ich uży-
wanIa.
5.5.4
Kontrola lekarska
Praca w warunkach narażenia na proll1ieniowanie jo-
nizujące wymaga nadzoru medycznego w celu ustale-
nia stanu zdrowia pracowników i nlożliwości wyko-
nywania przez nich nałożonych zadań.
Nadzór ll1edyczny powinien obejll10Wać:


88 5. Ochrona przed promieniowaniem jonizującym
· wstępne badania lekarskie przed zatrudnieniem
pracownika,
· okresowe badania lekarskie zależnie od rodzaju
pracy i stanu zdrowia pracownika.
Po ustaniu zatrudnienia w warunkach narażenia na
promieniowanie jonizujące nadzór medyczny l110że
być kontynuowany, jeżeli uprawniony lekarz uzna to
za konieczne dla ochrony zdrowia danego pracowni-
ka.
Pracownik powinien mieć prowadzoną dokumen-
tację Jlledyczną zawierającą informację o charakterze
zatrudnienia i wynikach badań: przed przyjęciem do
pracy oraz okresowych.
5.6
EKSPOZYCJA MEDYCZNA NA PROMIENIOWANIE
JONIZUJĄCE
Za ekspozycję medyczną uznaje się dawki prolllie-
niowania pochłaniane przez narządy pacjentów pod-
dawanych diagnostycznym badaniolll rentgenow-
skilll, diagnostyce przy użyciu radiofarmaceutyków
lub napromienianych terapeutycznie z powodu nowo-
tworów złośliwych (w wyjątkowych przypadkach
w leczeniu chorób nienowotworowych).
Diagnostyka lekarska z zastosowaniem prolnienio-
wania jonizującego stanowi, poza dawkami od tła na-
turalnego, źródło największej dawki efektywnej dla
populacji ludzkiej. W krajach rozwiniętych dawka
efektywna pochodząca z tego źródła wynosi przecięt-
nie około I mSv/rok. Odpowiada to około 400/0 dawki
od tła naturalnego.
Stosowanie promieniowania jonizującego w ce-
lach medycznych, tj. diagnostycznych i leczniczych
obejmuje:
· ekspozycję wynikającą z badań lekarskich i lecze-
nia,
. ekspozycję z tytułu badań przesiewowych,
· ekspozycję wynikającą z uczestniczenia w ekspe-
rymentach medycznych,
. ekspozycję z powodów prawno-medycznych.
Wymaga to:
· zlecenia badania/terapii przez lekarza specjalistę,
· zapewnienia pacjentowi podczas badania/leczenia
wszechstronnej ponlocy i bezpieczeństwa.,
. prowadzenia przez wykwalifikowanych fizyków
l11edycznych wzorcowania., dozYllletrii i kontroli
paranletrów urządzeń,
· obsługi urządzeń przez wykwalifikowany perso-
nel, zgodnie z instrukcją obsługi i wymaganicuni
instytucji nadzorujących.
Uzasadnienie narażeń medycznych powinno wyni-
kać z rozważenia zarówno korzyści diagnostycznych
i terapeutycznych, jak i szkód popromiennych jakie
mogą one spowodować, przy uwzględnieniu innych
alternatywnych metod, niezwiązanych z narażeniem
.. ....
na pronllenIowanIe JoniZUjące.
Badanie rentgenowskie. Badanie to obejllluje
konwencjonalne badania radiologiczne, tj. wykony-
wanie zdjęć rentgenowskich i prześwietleń (tluoro-
skopii), oraz badania naczyniowe (radiologia zabie-
gowa).
Przy wykonywaniu badania pacjentowi należy za-
. "
pewnIc:
· właściwy dobór parametrów pracy lampy rentge-
nowskiej, w zależności od rodzaju wykonywanego
badania i budowy fizycznej pacjenta (optYlllalne
napięcie na elektrodach, właściwa filtracja., właści-
wa wartość iloczynu czasu i prądu w lampie rtg -
mAs),
· ograniczenie liczby i czasu ekspozycji oraz wiel-
kości napronlienianego pola do l11inimum niezbęd-
nego do uzyskania właściwej informacji diagno-
stycznej,
· osłonę narządów pacjenta niepoddawanych bada-
niu, jeśli nie koliduje to z procedurą zabiegu.,
· stosowanie materiałów zmniejszających do Inini-
. . .... . .
mum narazenIe na pronllenIowanle Jonizujące, za-
pewniających jednak uzyskanie dobrej wartości
obrazu (czułe fihllY o dobrej jakości, folie wznlac-
niające o optymalnej czułości),
· stosowanie aparatury o właściwym stanie tech-
nicznym.
Badanie izotopowe. Badanie to obejllluje badania
prowadzone w zakładach medycyny nuklearnej, z za-
stosowanienl otwartych źródeł promieniowania (ra-
diofarmaceutyków).
Przy wykonywaniu badania pacjentowi należy za-
. "
pewnlc:
. pOl11iar aktywności podawanego radiofarmaceuty-
ku,
· metody postępowania, które ograniczą odkładanie
się radiofarmaceutyku w narządach niepoddawa-
nych badaniu,


5.6. Ekspozycja medyczna na promieniowanie jonizujące 89
Tabela 5.3
Referencyjne dawki w konwencjonalnych badaniach radiologicznych
Rodzaj badania radiologicznego
Dawka (ITIGy)
U wagi
Zdjęcia rentgenowskie
Klatka piersiowa (PA)
Klatka piersiowa (LAT)
Czaszka (LAT)
Czaszka (AP/PA)
Zęby (zdjęcie punktowe)
Kręgosłup piersiowy (AP)
Kręgosłup lędźwiowy (AP)
Miednica i układ JTIoczowy (AP)
Kręgosłup piersiowy (LAT)
Kręgosłup lędźwiowy (LAT)
Zdjęcia nlanlmograficzne bez kratki przeciwroz-
proszenIOWej
Zdjęcia lTIalTIlTIograficzne z kratką przeciwrozpro-
szenIową
Fluoroskopia (norIllalna praca lampy)
Tabela 5.4
Referencyjne dawki w tOlllografii konlputerowej
0,3
1,5
3
5
5
7
10
[O
20
30
1,0
25
pOIniar dawki w powietrzu. na powierzchni ciała,
łącznie z prolTIieniowanielll rozproszonynl warto-
ści odpowiadają zdjęciolTI wykonanynl przy zasto-
sowaniu folii wZlTIacniających, o czułości około
200
dla zdjęć wykonywanych w projekcji osiowej
nl a ITI lTIografalTI i z anodą i filtrenl Illolibdenowynl
3,0
Rodzaj badania radiologicznego Dawka (nlGy) U wagi
Badanie jalTIY brzusznej 25 dawka pochłonięta w przelicLeniu na l skan. po-
Badanie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego 35 ITIiar w fantonlie o długości 15 cnl i średnicy
16 cm dla badań głowy i 30 cnl dla pozostałych
Badanie głowy 50 badaI1
. właściwą aktywność podawanego radiofarmaceu-
tyku, z uwzględnienielll nlasy ciała (pacjenci doro-
śli) i wieku (pacjenci młodociani i dzieci).
Pacjenci powinni być inforłllowani o sposobach
zachowania się w stosunku do najbliższego otocze-
nIa.
Kobiety karmiące powinny przerwać kannienie na
czas zalecony przez lekarza. W przypadku stosowa-
nia otwartych źródeł promieniowania w terapii onko-
logicznej (leczenie jodem 132), w pomieszczeniu,
w którym prowadzona jest terapia, powinien przeby-
wać wyłącznie pacjent. Pomieszczenie powinno być
monitorowane (systenl interfonii i interwizj i) oraz
mieć bramkę dozymetryczną przy wyjściu.

Dawki promieniowania otrzymywane w czasie
badań. Badania z zastosowaniem prolllieniowania jo-
nizującego powinny być prowadzone w taki sposób,
aby ograniczyć do minimum dawkę otrzynlaną przez
pacjenta, z uwzględnieniel11 wymaganego rezultatu
badania.
Wielkości dawek, mocy dawek lub aktywności ra-
diofarmaceutyków stosowanych w badaniach lub za-
biegach nie powinny przekroczyć poziomów referen-
cyjnych (wskaźnikowych) dla narażeń Inedycznych,
ustalonych przez kompetentne władze.
Konwencjonalne badanie radio-
log i c z n e. Referencyjne poziomy dawek w kon-
wencjonalnych badaniach radiologicznych, w odnie-
sieniu do standardowego pacjenta o l11asie ciała około
70 kg i wzroście 170 cm przedstawiono w tabeli 5.3.
B a d a n i e n a c z y n i o w e. W badaniach naczy-
niowych, zaliczanych do radiologii zabiegowej, daw-
ka referencyjna wynosi 100 nlGy.
To m o g r a fi a k o m p u t e r o w a. Referencyjne
dawki w tomografii komputerowej przedstawiono
w tabeli 5.4.


90 5. Ochrona przed promieniowaniem jonizującym
5.7
ZASADY OCHRONY PACJENTA PRZED NADMIERNĄ
EKSPOZYCJĄ
-'
Swiadomość ryzyka wystąpienia późnych, szkodli-
wych skutków popromiennych, zarówno sOlnatycz-
nych, jak i genetycznych, wymaga ochrony pacjenta
przed dodatkowym, zbędnym promieniowaniem.
Ważne jest to szczególnie w odniesieniu do dzieci.
O wyborze odpowiedniego badania lub leczenia,
z uwzględnieniem przeciwwskazań do stosowania
promieniowania jonizującego decyduje lekarz spe-
cjalista w danym zakresie medycyny.
Dawka, jaką otrzymuje pacjent podczas badania,
zależy od rodzaju badania, stosowanej techniki badań
i sprzętu, budowy fizycznej pacjenta oraz kwalifikacji
osoby przeprowadzającej badanie.
Badania z zastosowaniem aparatów rentgenow-
skich należy ograniczyć do niezbędnego miniinum,
stosując urządzenia spełniające wymagania ochrony
radiologicznej i bardzo czułe błony rentgenowskie,
oraz napromieniać tylko te części ciała które podle-
gają badaniu. Leczenie z zastosowanieln promienio-
wania jonizującego wymaga przestrzegania podob-
nych zasad.
Podczas badania Club leczenia) pacjent chroniony
jest przez:
. właściwie zaprojektowane urządzenia elnitujące
.. .....
promIenIowanIe JonIzuJące
. osłony,
. działania adnlinistracyjne.
Jest niezwykle istotne, aby projekt urządzenia
i jego wyposażenie gwarantowały zmniejszenie do
minimum dawki, jaką otrzymuje pacjent. Konstrukcja
aparatu rentgenowskiego powinna zawierać osłony
przed promieniowanieln ubocznYIn, umożliwiać pre-
cyzyjne kolimowanie wiązki użytecznej i zapewniać
właściwą filtrację.
Kolilna(ja to ograniczenie wiązki proInieniowania
użytecznego do badanej lub leczonej części ciała, po-
zwalające uchronić pozostałe tkanki przed niepo-
trzebną ekspozycją. Wiązka promieniowania X po-
winna być zawsze kolimowana do niezbędnego ob-
szaru anatonlicznego (im większa wiązka, tym więk-
sza dawka, jaką otrzYlnuje pacjent). Ograniczenie
wiązki powoduje znlniejszenie objętości napromie-
nionych tkanek i dawki, w dowolnynl punkcie poza
obszarem badanym, z powodu redukcji promieniowa-
nia rozproszonego. Redukcja tego pronlieniowania
wpływa dodatnio na jakość obrazu dzięki podwyższe-
niu kontrastu.
Przy prześwietleniu Ctluoroskopii) czułość WZInac-
niacza obrazu i szybkość przetwarzania obrazu lnają
wpływ na dawkę, jaką otrzynluje pacjent.
Celem .flltrac:ii jest redukcja ilości promieniowania
o niskiej energii, które otrzymuje pacjent. Tworzenie
obrazu wYlnaga promieniowania o wyższej energii.
Promieniowanie o niskiej energii jest absorbowane
przez pacjenta, zwiększając otrzymaną przez niego
dawkę całkowitą Cw postaci dawki na skórę). Wszyst-
kie lanlpy rentgenowskie pracujące, powyżej 70 kVp,
wymagają co najmniej filtra będącego ekwiwalentem
2,5 mln Al.
Do bezpośredniej ochrony pacjenta stosowane są
OSłOl1.V, które absorbują część promieniowania wiązki
pierwotnej lub promieniowanie rozproszone padają-
ce na pacjenta. Ulllieszczone w polu działania wiązki
użytecznej Cw obszarze badanym) służą do osłonięcia
organów promieniowrażliwych. Umieszczone poza
tYln obszarem służą do osłonięcia pozostałej części
ciała, w tym organów pronlieniowrażliwych.
Dobrym przykładem jest ochrona gonad, która
może być rozwiązana w dwojaki sposób:
. za ponl0cą wyciętych osłon pochłaniających pro-
mieniowanie, umocowanych do głowicy lalnpy
rentgenowskiej, umieszczonych lniędzy źródłem
promieniowania a pacjentenl, osłaniających żąda-
ny obszar dzięki ustawieniu ich na ciele pacjenta
za pomocą synlulacji świetlnej. Ten rodzaj osłon
stosowany jest na obszarze działania wiązki pier-
wotnej;
. za pOInocą osłon kontaktowych, wykonanych naj-
częściej z gumy ołowiowej, które są po prostu kła-
dzione na ciele pacjenta. Mogą być wycinane
i stosowane w polu działania wiązki użytecznej
lub stanowić rodzaj fartucha do ochrony przed
.. .
promIenIowanIem rozproszonym.
Osłony na gonady powinny być stosowane
u wzystkich pacjentów w wieku rozrodczym, jeżeli
użycie tych osłon nie kłóci się z uzyskanienl informa-
cji diagnostycznych.


5.10. Program ochrony radiologicznej 91
5.8
,
EKSPOZYCJA LUDNOSCI
Ekspozycja ludnoścL to ekspozycja ze źródeł sztucz-
nych, która nie kwalifikuje się jako narażenie zawo-
dowe lub medyczne. Są to dawki otrzymane od odpa-
dów i uwolnień substancji promieniotwórczych do
środowiska (energetyka jądrowa), opadu promienio-
twórczego z próbnych wybuchów jądrowych, zasto-
5.9
EKSPOZYCJA POTENCJALNA
sowań medycznych i przelTIysłowych. W przypadku
rygorystycznego stosowania zasad ochrony radiolo-
gicznej całej ludności wielkość tej ekspozycji jest
znikolTIa w porównaniu z narażeniem zawodowYITI
i lTIedycznym.
Ekspozycja potencjalna to możliwość wystąpienia
napromienienia ponad spodziewany poziom normal-
ny dla danej sytuacji. Jest ona najczęściej wynikiem
błędu, wypadku lub niekorzystnego zbiegu okolicz-
ności. Ekspozycja potencjalna powinna być brana
pod uwagę przy programowaniu i planowaniu wyko-
rzystania źródeł pronlieniowania, zwłaszcza gdy jej
skutki wywołałyby istotne konsekwencje zdrowotne.,
finansowe i organizacyj ne.
System zapobiegania ekspozycji potencjalnej po-
winien obejnl0wać:
. stworzenie zabezpieczeń technicznych zmniejsza-
jących prawdopodobieństwo wystąpienia czynnika
błędu ludzkiego,
. stosowanie wielokrotnych zabezpieczeń technicz-
nych zlTIniejszających ryzyko wypadku ekspozy-
cYJ nego,
. stosowanie systelTIU dublujących się urządzeń re-
gulacyjnych,
. wybór inherentnie bezpiecznych technologii funk-
cjonowania urządzeń.
Niezwykle istotnym czynnikiem jest wytworzenie
u pracowników i nadzoru świadomości, że bezpiecz-
ne stosowanie pronlieniowania jonizującego jest obo-
wiązkiem społecznym.
5.10
PROGRAM OCHRONY RADIOLOGICZNEJ
Warunkiem zapewnienia prawidłowej ochrony pra-
cowników, pacjentów i ludności jest opracowanie
i realizacja programu ochrony radiologicznej. Powi-
nien on byc zatwierdzony przez stosowne władze wy-
dające zezwolenia na stosowanie źródeł prolTIienio-
wania lub ich rejestrację. Program powinien
uwzględniać:
. charakter użycia źródeł i ekspozycji zewnętrznej,
wewnętrznej i obu łącznie,
. liczbę i rodzaj źródeł oraz możliwość ekspozycji
potencj alnej i jej wielkość,
. środki zapobiegawcze obejlTIujące: charakterysty-
kę obszarów kontrolowanych i nadzorowanych,
stosowaną technologię i systenl pracy, instrukcje
bezpieczeństwa, system osłon i środki ochrony
osobi stej,
. lTIetody kontroli narażenia w środowisku pracy,
pomiaru dawek indywidualnych,
. kontrolę ewentualnych skażeń pronlieniotwór-
czych,
. kontrolę i utylizację ewentualnych odpadów pro-
mieniotwórczych,
. systenl opieki zdrowotnej pracowników.
Podstawowymi wynlogami prawidłowego funk-
cjonowania progranlu ochrony radiologicznej jest za-
pewnienie fachowego nadzoru zapobiegawczego


92 5. Ochrona przed promieniowaniem jonizującym
i bieżącego nad stosowaniem promieniowania (zespół
fizyków medycznych, inspektor ochrony radiologicz-
nej). Równie istotne jest opracowanie i realizowanie
progralTIU zapewnienia jakości. Program taki pozwa-
la, w radiodiagnostyce, zapewnić odpowiednią jakość
obrazowania i nlonitorować dawki otrzymywane
przez personel i pacjentów, a w radioterapi i zagwa-
rantować prawidłowość przebiegu wszystkich czyn-
ności związanych z planowaniem i realizacją proce-
dur leczniczych.
Piśmiennictwo
[. Bellinger P. W: Meril1's Atlas of Radiographic Positions
and Radiologie Procedures. Mosby, 1995.
2. Counci[ Directive 97/43/EUROATOM of 30 June 1997
on health protection of individua[s against the dangers
of ionizing radiation in relation to nledical exposure. Of-
ficial Journal of the European COlTIlTIUnities, No L
[80/22,9.7.97.
3. Dyrektywa Rady Unii Europejskiej nr
96/29/EUROATOM z 13.05.1996 - Podstawowe NornlY
Bezpieczeństwa Dotyczące Ochrony Zdrowia przed
Prolnieniowanienl JonizującYITI Pracowników i Ogółu
Ludności.
4. Liniecki J.: Zasady systenlu ochrony radiologicznej.
[W:J Człowiek i promieniowanie jonizujące (Hrynkie-
wicz A. Z., red.). Wydawnictwo Naukowe PWN, War-
szawa 200 l .
5. Międzynarodowe Podstawowe NornlY Ochrony przed
ProlTIieniowanielll JonizującYITI i Bezpieczeństwa Źró-
deł Pronlieniowania. PAA, Warszawa 1997.
6. Musiałovvicz T.: Podstawowe zasady współczesnej
ochrony przed pronlieniowanienl jonizującytTI. Bezpie-
czeństwo Jądrowe i Ochrona Radiologiczna. PAA,
l 997, 2, 3 l.


,

l' l' l'
CZ SC SZCZEGOŁO A
)
l
..
.t
.
t
\


GŁOWA I SZYJA
6.1
,
OSRODKOWY UKŁAD NERWOWY
{
Marek Gołębiowski, Jerzy Walecki
t
Spektakularny rozwój diagnostyki ośrodkowego
układu nerwowego nlożliwy jest dzięki znacznemu
postępowi techniki, jaki dokonał się w ostatnich kil-
kunastu latach. Współczesne metody neuroradiolo-
giczne umożliwiają ocenę morfologiczną, czynno-
ściową, a niekiedy też leczenie chorób mózgowia.
Wprowadzone do codziennej praktyki nowe techniki
badania zasadniczo zlTIieniają dotychczas stosowane
algorytmy diagnostyczne i terapeutyczne.
ł
6.1.1
Metody badania
ł
Z dj ę c i a p r z e g l ą d o we c z a s z k i, rzadziej
wykonywane niż w przeszłości, nadal znajdują zasto-
sowanie praktyczne. Najczęściej wykorzystywane są
w poszukiwaniu:
. zlTIian urazowych (złal11anie, wgłobienie, ubytek
kostny, odma czaszkowa),
. zniszczeń kostnych (przerzuty nowotworowe,
szpiczak, torbiele, ropne zapalenie kości, ziarni-
niak kwasochłonny, gruczolak przysadki ITIÓZgO-
wej, rak nosogardzieli i zatok przynosowych, stru-
niak, chrzęstniak),
. przebudowy utkania kostnego (przerzuty raka ster-
cza, kostniak, choroba Pageta, dysplazja włókni-
sta, zgrubienie blaszki wewnętrznej kości czoło-
wej),
. zwapnień wewnątrzczaszkowych:
fizjologicznych (szyszynka, sploty naczyniów-
kowe komór bocznych, sierp mózgu),
- patologicznych (oponiak, skąpodrzewiak, cza-
szkogardlak, wągrzyca, toksoplazmoza, cyto-
megalia, miażdżyca tętnic, tętniak, naczyniak,
choroba Sturge'a-Webera),
. deformacji wrodzonych (przetrwałe szwy, dodatko-
we kostki, kraniostenoza, ubytki kostne, wgniece-
nie podstawy, płaskopodstawie).

\

{
Wykonywane do niedawna zdjęcia celowane
i warstwowe zostały obecnie zastąpione przez t o -
mografię komputerową (TK). WyjątkielTI są
zdjęcia warstwowe okolicy potyliczno-zczytowej
wykonywane w płaszczyźnie strzałkowej u pacjentów
z zaburzeniami rozwojowymi podstawy czaszki.
Dobra rozdzielczość liniowa i kontrastowa pozwa-
lająca na wyodrębnienie wielu szczegółów anato-
micznych, łatwa dostępność i stosunkowo mały koszt
powodują, że komputerowa tomografia jest badaniem
podstawowynl w diagnostyce chorób mózgowia. Do-
tyczy to zwłaszcza chorych nieprzytonlnych lub nie-
współpracujących. TK jest badaniem z wyboru po
urazie czaszkowo-mózgowym. Równie bezzwłocz-
nie należy ją wykonać u pacjentów z podejrzeniem
krwiaka wewnątrzczaszkowego, krwawienia podpaję-
czynówkowego i, w miarę możliwości, udaru niedo-
krwiennego. Także wodogłowie, zaniki mózgu
i część guzów mogą być wystarczająco dobrze oce-
nione w TK. U znacznej części chorych kontrola po-
operacyjna przeprowadzana jest za pomocą TK.
W celu zwiększenia kontrastu nliędzy tkankami po-
daje się dożylnie jodowe środki cieniujące. Patolo-
giczne, ogniskowe wzmocnienie kontrastowe zależy
od stopnia uszkodzenia bariery krew-mózg w obrębie
zl11iany, jej unaczynienia oraz sposobu podania środ-
ka cieniującego. Szybkie wstrzyknięcie preparatu
w czasie spiralnej TK umożliwia ocenę perfuzji
w tkankach mózgowia (badanie dynamiczne) lub pre-
zentację naczyń (angio- TK). Uwidacznianie naczyń
możliwe jest dzięki wielorakil11 przekształceniom
komputerowym obrazu oraz wielopłaszczyznowej
prezentacji zacieniowanych tętnic i żył (3 D an-
gio- TK). Metoda ta jest stosowana w ocenie tętnic
szyjnych, koła tętniczego nlózgu (Willisa) oraz
w rozpoznawaniu wad naczyniowych (duże naczynia-
ki, tętniaki).
Podstawowym badaniem ośrodkowego układu
nerwowego jest r e z o n a n s 111 a g n e t y c z n y
(MR). W porównaniu do TK dostarcza dokładniej-


96 6. Głowa i szyja
szych informacji, znacznie lepiej ujawnIając różnice
między tkanką zdrową a patologiczną. Szczególnie
dotyczy to istoty białej. Ponadto MR jest badanieITI
z wyboru w ocenie struktur tylnej jamy, obszaru środ-
kowego oraz podstawy czaszki, a zwłaszcza nerwów
czaszkowych. Wzmocnienie po dożylnym podaniu
paramagnetycznego środka cieniującego wykorzystu-
. . . . ",. . . .
Je SIę w rozpoznawanIu I rOZnICOWanIU ZITIIan nowo-
tworowych, w nieco mniejszym stopniu - zapalnych,
niedokrwiennych i demielinizacyjnych.
Najnowszej generacji aparaty MR, o bardzo szyb-
kich czasach akwizycji obrazów, umożliwiają ocenę
dynamiki wielu ważnych życiowo procesów, jak np.
przepływu krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego
w ośrodkowym układzie nerwowym, narastania
ewentualnego obrzęku tkanki mózgowej czy też
czynności kory po stymulacji różnymi bodźcalTIi.
C z y n n o ś c i o w e o b r a z o w a n i e MR mó-
zgu opiera się na stwierdzonej zależności właściwo-
ści magnetycznych krwi od stopnia jej utlenowania
oraz sformułowanej pod koniec XIX wieku zasadzie
określającej związek między miejscowym pobudze-
niem kory mózgu a miejscowym zwiększeniem prze-
pływu krwi. Dodatkowo wykorzystano wyniki badań
wskazujących, że wzmOŻOneITIU przepływowi krwi
w obszarach aktywnych mózgu nie towarzyszy
wprost proporcjonalne zużycie tlenu, co skutkuje
podczas zwiększonego dopływu krwi do regionów
mózgu o wzmożonej aktywności neuronalnej wzro-
stem stężenia tlenu. Hemoglobina, w zależności od
stopnia utlenowania, staje się naturalnym środkiem
cieniującym, powodując miejscowe zmiany jednorod-
ności pola magnetycznego, uwidaczniane jako zmia-
ny natężenia sygnału w obrazach silnie T 2 -zależnych.
Pozwala to określić wzmożoną aktywność regionów
mózgu biorących udział w realizacji konkretnych pro-
cesów korowych. Wyniki pomiarów są zintegrowane
z obrazem mózgu. Mapowanie ośrodków korowych
za pomocą MR jest obecnie przede wszystkim meto-
dą doświadczalną, wykorzystywaną przez neurofizjo-
logów i psychologów. Oprócz funkcji poznawczych
obrazowanie czynnościowe znajduje zastosowanie
kliniczne przy określaniu stosunku ogniskowych
zmian chorobowych do wybranych ośrodków koro-
wych. Ułatwia to planowanie zabiegu neurochirur-
gicznego dzięki ocenie potencjalnych deficytów po-
operacyjnych.
Istotne znaczenie diagnostyczne w ocenie stanu
mikrokrążenia mózgowego ma metoda p e r f u z y j -
n e g o MR. Umożliwia ona określenie przepływu
tkankowego krwi w mózgu. Najczęściej stosowana
technika wykorzystuje zmiany sygnału pochodzącego
z woksela, wywoływane przepływającym przez na-
czynia włosowate paramagnetykiem. Możliwa jest
również ocena mikrokrążenia bez stosowania środka
cieniującego na podstawie pomiaru napływu "znako-
wanych" I80-stopniowym impulsem RF spinów.
Obrazowanie w MR d y f u z j i opiera się na po-
miarach dyfundujących w przestrzeni zewnątrzko-
mórkowej cząsteczek wody. W obszarze, gdzie ruch
tych cząsteczek jest szybki, intensywność sygnału
jest mała. Ogniskowy obrzęk cytotoksyczny, wystę-
pujący np. w przebiegu niedokrwienia, powoduje
ograniczenia przestrzeni zewnątrzkomórkowej, zwal-
niając ruch cząsteczek wody i prowadząc do WZlTIO-
żenia sygnału z tego obszaru. Dyfuzyjna technika
MR pozwala wykryć zmiany niedokrwienne znacznie
wcześniej niż dotychczasowe techniki obrazowania,
traktowane do niedawna jako ITIetody z wyboru, tzn.
TK, MR czy nawet SPECT.
Przełomem w obrazowaniu naczyń stało się wpro-
wadzenie a n g i o g r a fi i MR (MRA). Odgrywa ona
istotną rolę w diagnostyce chorób naczyniowych mó-
zgowia, zarówno układu tętniczego, jak i żylnego.
Podstawową jej zaletą jest możliwość przedstawienia
przepływu krwi bez użycia środka cieniującego. Nie
dotyczy to naczyń o mniejszej średnicy, gdzie poda-
nie gadolinu znacznie poprawia jakość obrazowania.
Metoda znajduje zastosowanie w rozpoznawaniu na-
czyniaków, tętniaków, niedrożności lub zwężeń tęt-
nic, żył i zatok, a także unaczynienia patologicznego
"
guzowo
S p e k t r o s k o P i a MR (MRS), do niedawna bę-
dąca ITIetodą wyłącznie laboratoryjną, od kilku lat jest
coraz szerzej stosowana w klinicznej ocenie proce-
sów biocheIllicznych zachodzących w tkance mózgo-
wej. Wykorzystywane są zarówno spektroskopia fos-
forowa (Ip), jak i protonowa (IH). Podejmowane są
próby spektroskopowego różnicowania guzów po-
chodzenia glejowego i nerwowego wraz z określe-
niem stopnia ich złośliwości, oceny przebiegu i od-
wracalności niedokrwienia mózgu, zaawansowania
choroby Alzheimera i procesów demielinizacyjnych.
Należy sądzić, że MRS nie tylko wspomoże diagno-
stykę, lecz również poprawi znajomość patofizjologii
" .
mozgowla.
Ultrasonografia przezczaszkowa
m e t o d ą d o P P l e r o w s k ą umożliwia potTIiar
przepływu krwi w większości tętnic wewnątrzczasz-
kowych. Znajduje zastosowanie w ocenie skurczu na-
czyniowego, zwłaszcza po krwotoku podpajęczynów-
kowym, istotnych hemodynamicznie zwężeń i nie-
drożności dużych tętnic mózgowych ze szczególnym
uwzględnieniem krążenia obocznego, przepływu we-
wnątrzczaszkowego L1 chorych z podejrzenieITI śmier-
ci mózgu, naczyniaków tętniczo-żylnych. Kolorowe
dopplerowskie obrazowanie przepływu połączone
z ultrasonograficzną prezentacją B stało się obecnie
rutynowym sposobem oceny zewnątrzczaszkowych
odcinków tętnic szyjnych i kręgowych. Ocena stopnia
zwężenia, dokonywana z zastosowaniem tej ITIetody,
osiąga bardzo dużą zbieżność z wybiórczą arteriogra-
fią, pozostającą nadal metodą referencyjną.
Cyfrowa angiografia subtrakcyjna
(CAS) jest podstawową metodą diagnostyki i po czę-
ści leczenia chorób tętnic mózgowych. Badanie wy-
konuje się drogą cewnikowania tętnicy szyjnej
i kręgowej z dojścia przez tętnicę udową. Coraz bar-
....


6.1. Ośrodkowy układ nerwowy 97
dziej ograniczone zastosowanie ma przezskórne na-
kłucie tętnic szyjnych. Uzyskane obrazy wypełnio-
nych środkiem cieniującym tętnic, żył i zatok żylnych
mózgu pozwalają dokładnie ocenić ich kształt, poło-
żenie oraz drożność. CAS jest badaniem inwazyjnym.
Wiąże się z kilkuprocentowym ryzykiem powikłań na
skutek nakłucia naczyń tętniczych, wprowadzenia
cewnika i podania środka cieniującego do tętnic mó-
zgu. Badanie to wykrywa z dużą skutecznością ano-
malie naczyniowe będące przyczyną krwotoku pod-
pajęczynówkowego, dostarczając dokładnych infor-
macji o unaczynieniu zmiany, wielkości i dokładnym
umiejscowieniu tętniaka lub naczyniaka oraz o dro-
dze dostępu dla potencjalnej interwencji śródnaczy-
niowej. Badanie wykonywane jest również w celu
oceny unaczynienia niektórych guzów oraz diagno-
styki innych chorób tętnic do- i wewnątrzmózgo-
wych. W przypadkach zwężeń lub niedrożności tętnic
szyjnych lub kręgowych, kwalifikowanych do lecze-
nia chirurgicznego lub angioplastyki, arteriografia
wybiórcza wzbogacana jest o aortografię łuku aorty.
Zastosowanie metod radioizotopowych w diagno-
styce chorób ośrodkowego układu nerwowego zosta-
ło omówione w odrębnym rozdziale.
6.1.2
Anatomia radiologiczna
J
Schematy anatomii mózgowia, sporządzone w typo-
wych przekrojach stosowanych w badaniach TK
i MR, przedstawia rycina 6.1. Płaszczyzny przekro-
jów, wykonywane zwykle co 4-10 mm w badaniach
mózgu, a 2-3 mm w badaniach przysadki mózgowej,
przebiegają równolegle do linii oczodołowo-usznej.
W zależności od specyfiki badania przebieg płasz-
czyzn obrazowania może ulec zmianie.
Ryciny 6.2 i 6.3 ukazują topografię głównych pni
tętniczych będących źródłem ukrwienia mózgu: tętnic
szyjnych wewnętrznych i tętnic kręgowych. Tętnice
szyjne wewnętrzne są głównymi gałęzialTIi tętnic
szyjnych wspólnych odchodzących od łuku aorty. Od
tętnic podobojczykowych odchodzą tętnice kręgowe,
łączące się następnie w tętnicę podstawną. Między
układem tętnic kręgowych i tętnic szyjnych istnieją
połączenia przez tętnice łączące, przednią i tylną,
które tworzą na podstawie mózgu tętnicze koło Willi-
sa. Zapewnia to równomierny dopływ krwi do po-
szczególnych części mózgowia, a w razie potrzeby
krążenie oboczne. Od koła tętniczego mózgu odcho-
dzą symetryczne tętnice przeszywające, zaopatrujące
struktury głębokie, oraz trzy pary tętnic korowych:
mózgowe przednie, środkowe i tylne. Pień lTIÓZgU
i móżdżek zaopatrywane są przez tętnice móżdżkowe
odchodzące od tętnic kręgowych i tętnicy podstaw-
neJ.
Żyły mózgu nie towarzyszą tętnicom. Powstają
w tkance nerwowej z naczyń krwionośnych włosowa-
tych przechodzących w żyły biegnące w oponie
,
I
..L
miękkiej, a po przejściu w jamę podpajęczynówkową
uchodzą do zatok opony twardej. Można je podzielić
na powierzchowne, uchodzące do zatoki stJ załkowej
i zatok bocznych, oraz głębokie, prowadzące do żyły
wielkiej mózgu. Ważniejsze zatoki opony twardej
i żyły mózgowia przedstawiono na rycinie 6.4.
6.1.3
Podstawy interpretacji obrazów
, .
mozgowla
Podstawy interpretacji TK. W diagnostyce patolo-
gii wewnątrzczaszkowej metodą TK przyjęto kilka
podstawowych kryteriów diagnostycznych:
. rozkład współczynnika osłabienia promieniowania
w obrębie zmiany,
. wzmocnienie kontrastowe,
. rozległość, umiejscowienie, wpływ na sąsiednie
struktury,
. towarzyszący obrzęk.
Współczynnik osłabienia promie-
n i o w a n i a r e n t g e n o w s k i e g o w obrębie ba-
danego obszaru odnoszony jest do wartości charakte-
rystycznych dla prawidłowej tkanki mózgowej.
Zmiany o większym współczynniku osłabienia okre-
ślane są jako hiperdensyjne, o mniejszym - jako hi-
podensyjne. Współczynnik osłabienia promieniowa-
nia X dla kości czaszki wynosi 200-] 000 jednostek
Hounsfielda U.H.), krwi 40-80 j.H., tkanki mózgowej
20-40 j.H., obrzęku 8-20 j.H., płynu mózgowo-rdze-
niowego 0-8 j.H., tkanki tłuszczowej od -40 do -100
j.H., gazu -1000 j.H. Hipodensyjne ogniska we-
wnątrznlózgowe to najczęściej: obrzęk, zawał, stłu-
czenie, guz, ropień, zapalenie, naciek białaczkowy,
torbiel. Obraz hiperdensyjnych zmian wewnątrzmó-
zgowych dają: ostry krwiak, oponiak, krwawienie do
guza, torbie] koloidowa, zwapnienie. Przewlekły
krwiak i wodniak oponowy oraz torbiel pajęczynówki
położone przymózgowo mają charakter hipodensyjny,
zaś krwiak oponowy ostry i podostry oraz krwotok
podpajęczynówkowy cechuje hiperdensyjność.
Stopień wzmocnienia kontrast 0-
w e g o ocenianej tkanki zależy od przenikania środ-
ka cieniującego przez uszkodzoną barierę krew-
-mózg oraz od unaczynienia zmiany. Wpływ na przy-
legające struktury, a przede wszystkim tzw. efekt
masy, zależy od wielkości ogniska oraz towarzyszą-
cego mu obrzęku.
Podstawy interpretacji obrazu MR. Zastosowa-
nie czasów relaksacji T l i T 2 jako czynników rozpo-
znawania stanów chorobowych mózgowia przedsta-
wiono w tabelach 6.] -6.5.
Brak sygnału w polu magnetycznym cechuje:
szybko płynące krew i płyn mózgowo-rdzeniowy,
istotę korową kości, masywne zwapnienia oraz po-
wietrze.


98 6. Głowa i szyja
. . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .. . . . . . . .' . . . . . . . oS-Mar: -i 9ÓÓ i F' . . "11 :sp 1'998 . . .'. . EVM . . . . . . . . . . . . . " " . . . . . . ',' " . . . . . . . . . . . .
123/98
,
. . . . . . . .- . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,-.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . .. ... -.  . . . . . . . . . . . . . . .. .,_.......
' "
:"'.a,"
, ")
, ' > .'
Sc7/6
TSE / M
"
. ....,
"'....,..
Sc718
TSE / M
>' .)>< ". . . .,f '"
j .
", :\" ,:' "'Ii""/'
7" 'j' ,:,., " , 7
..,  . . ".- .. .,  t ,.,''''''
, ,,:'1 o '1 o  ,;:' :: >. 1 o 1 o :", .', "
,j 1."( ,);:,:111, 'ł:11 ;, ,...<.:'!::
.. ł  ,d
I ',,' .. 
" l
< :  ł ;,::: ł.
,
.  ' .
..
""
>;:ł-' >".
,"."-, '
:. ':>
:  :''
, ,
, ,
, >
 <'.: . ..X' , ".
« 8:C \" ..:: ,', ,"
;- ..,\:;:,'" 1-' ,:' ,'J,
r , __u ,9.: I ".
. "-,- < > . ":
.  .«;" ,
, ;"
..
J : . '
, -'", "':.....
! 0+
" 8
lO'
:,' ,
!.,:,
. ."., , '-- ł" ."
...;:
'ł$: '"
..
'-- '
,:,,\;';
,)o :/ .
k
,
;;:
",
151 , , , " 6 6"15 1:,,''':;' '\
 '.:t: 
t;'''' " :
.. :.
:3,:" "
....
s.,:,
l
; .. ' A
"'$-ł;'
::. 
L
.". 
:. !
.... ."}_'c\/'.
" "3. «.. ,::
&. 
.t..
,
,; ,j /,.,' '/,
.. ... . :.
.: .i. . ..- -::.
:f
, t., "
1
,
,
;:
( ';'1:..
-,
, I, . ) >
"
. .'
., .
,
'"
RO
P9
W 1834 F 11
L 1068
6c7/10 ,.
TSE / M
.._:04'3
J;"
20 J'
,
"
,; "
 ! ,
. "
'4
.'f ..\
'",:.:,;
"., !
:> <
, ,
" ".:-
;:::
 «'ł ,
,.: <
 ,,
.,. ,
-
t "I,'" t
 "
iI< "
,
1
'2
"So. o .
, ..... '.
1
.\
RO
P8
F22
l,
.:!'........
...'..: :...
.
;; ..i
 ...... 
, ,
. :'r (,<-'. 'Q...." ,,),
.:.1
;. ,
. ..." 
,. ,
,
,. -:-...
"
W 1834
L 1068
..' . ,
'..
) .l
, ,
Eu_.:..
1: ł ' .
 '. 
'" ._.:o ... .;:j, <
" ..' .
"
"",>.. '
':" ",,"':;;",,'-" '"
. ". ,. <.
._w. ., '..
0..-.... . .  ..,
Sc7/9
TSE / M
>,> .
,
, ..', <},,,
1,'--
.\,).. . ., . . ""
I, ;
, ..o:'
.
.J.
. :;'  ,
': ' .,'  I,,,
, ...ot.
..' '.: r:
.: j" : .- .
. .
. i -- .
i,
Gl ,"
'<!,u" ,"
: "'.[1.:.
, "
ł ;,;<;_::,:.
,.j ,
, "
...-.-
..: ::"j \
. : :.;: 
20
...,
,'
: i.'"
t7
ł
, ,
.- h.
<... ',;: t-;';
i\ ,,'.. ,: p .. ,
.:", ''\ -ło:  17
"   ..,:' ł
' ,:,'t_ :' ,'; ',; --'," "
. ':":" ' 1 Z
:\

L
,y. .
..-'........ <--.
.'
,: ',;,/ ,';
'"
.: JW
,> .... -..o" ..
.v.:"':
,...
p . > ,.
" .
, ,
'J
, '
( ,
;" ...;,;" ,y ..
", ," 113 <:. 25 . ",
, \. 'iW' < fi ł>, ,o'iJZ'
! ,&fl" "'ł.:.!, "-
" '.... ' :'; :?I. r
.... ..,».:.J  ł-. o ......
:,\
>'ł'! :
( ,
L
.t "
"
, '
,,3,
"
,,'
,o , <.
: (
, , "28' .
/'.. 
t.,
..J': .,
RO
P10
W 1834 FO
L 1068
'ł.\.
 fj
, 24'", ..
',,' ,,1:;8 &;::; 2 '; 281" ;' ,
. +.h .
"
ę,',
,.--
/28...... -
:-ł.
::' ,c:.t
, ... .... ot- 
,';, -':1
t
'..
2
,1 <.;'
RO
P10
F6
.. '
"
',,; ,t' ",'" ,: '.",'" '
, I." .,., '
(,. ,
. .:J..... 
',:;,;; t ;"
, ' ,
, ..
W 1834
L 11 . ;
. > I ._ < . . .. 
Sc7/11
TSE I M
I ','
: .ti.. .
, '
... ł. ...j _:- .! łł-,
Sc7/12
TSE / M
, ,'" i q
" ,,::j"
11' 1 ' ',"""
L '
:-.-,.. .
',,' \:.. :' " 'ti .
.:.
,1Y,':, "
,.,
.. '
13 13"
"r "',
2Ó t " :> ,
..,;; ,.? -.:
:. :.'
, .' : ,.ł
.;:-).
,.
,.
.
;;'" ' 20 "
""'' ", :i!:
..... .. 
L
" ,
I .., . .11 :
,. \' '20
'<01
. ,
.. --
"
l:
L
a
,..: 22:. :22,' ''':
";' -- 2; ,:,:
,"" -. ,
'-- ,..  ' 24
"', ,:' 2 ,,' ,
.  
-, 4,4  :,.-<-:::' 14
,
, :
"\
_ " !J", '.::'
r ,,,'--;,
, "ą3S' " " " 1 ' ,.., ';",.,:.' . J
h. ..  e .:. o , --: . -. o of
"29 "i
'"'''27'''
20 '
 ''
:'", "
27
':ił!"" ,:\ '"
. ,1
....: 
: 
, A\F
:  ' ......". 
Jf'
.. ....
-
 :'
w 184
L 1068
RO
P 11
H11
(' :' :"", .
ł .. .".
':, . .. ' \ , ,;' ;' "
" '{:"1
łI'7.'t  , ,' ,  '" ;'Zl':l
'i "l)"
':",j "<
.. :  :
 h
;
.":.)
RO
P10
H5
...:.., ,.:
'.'łi;
(
..,;, ... '\. 
;';.
-":', .;..:::-><.;-. .
.MK -.:._<.--.-:'_. 
w 1834
L 10Gą
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - .
. . . ". .
. . . . .,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AMB
Manual composition
Philips EasyVision R4.1
1/2
Ryc. 6.1 a b. Prawidłowa anatomia mózgowia (projekcja osiowa). l - półkula l11óżdżku, 2 - robak móżdżku, 3 - nlost
4 - komora IV, 5 - nerw przedsionkowo-ślitnakowy, 6 - tętnica podstawna, 7 - gałka oczna, 8 - nerw wzrokowy, 9 - tętnica
oczna, 10 - mięsień prosty, 11 - konlórki sitowe, 12 - płat skroniowy, 13 - płat czołowy, 14 - płat potyliczny, 15 - tętnica
sLyjna wewnętrzna, 16 - tętnica mózgowa środkowa 17 - róg dolny komory bocznej, 18 - szyszynka, 19 - spływ zatok żyl-
nych, 20 - bruzda boczna mózgu (Sylwiusza), 21 - sierp mózgu, 22 - konar lnózgu, 23 - blaszka pokrywy, 24 - zbiornik
blaszki pokrywy (czworaczej), 25 - zbiorniki okołosiodłowe, 26 - przysadka, 27 - komora III, 28 - nall1iot lnóżdżku,
29 - podwzgórze, 30 - róg przedni k0l110ry bocznej, 31 - róg tylny k0l110ry bocznej, 32 - wzgórze, 33 - jądro ogoniaste,
34 - skorupa, 35 - gałka blada. 36 - torebka wewnętrzna, 37 - kleszcze czołowe ciała nlodzelowatego, 38 - pieil ciała 1110-
dzelowatego, 39 - płat ciała 1110dzelowatego, 40 - trzon sklepienia 41 - wyspa 42 - trzon komory bocznej, 43 - płat cie-
mieniowy_ 44 - ośrodek półowalny, 45 - zatoka strzałkowa górna.


6.1 . Ośrodkowy układ nerwowy 99
05-Mar -1900 I F
123/98
11-Sep..1998
EVM
. * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. -...............................................................
Sc7/13
TS E / M
RO
P 11
H 16
Sc7/16
TSE/M
RO
P12
H33
SC7/18
TSE / M
RO
P13
H44
b
cd. ryc. 6.1.
.. ........" '"
. ',<, ( ,
i-+.. "
't,1 .',
" 1'3
t:
 . , .;. ' 7 ' P , "' 7 ' .
1/,.... a
3o.'ij\ ' :(  . ', . 
". "';35 ..' :,
41, 36;'. '36 41
27
':2 :. :,?':J
!31
"
.
e
31
"'. '
,\ ';,
i,. 4
"., ,.

t
"' ..:
,: .
.r-"
. .> ,.
.0..' ...iłU
l' {
.. \ .i
"
 ,....4Ś
"'"
. ł;
t
, . 3 . 
'. o,
I; :
I ','.
A di 40 .. ·
'lI2:, . 42
L'
. ,
". 'I::. >
""'. "?"
. < .,S .
.
,-'
""i. .." t
."S
. ",)""
." <.:-
"
"
""'"
'I
'< .;:
, .
..-"
\ <
"
./
"
.t
,
1:44
.. .
t '
,
., .
 .....ę.
tł3 '
.. -
., .
,. .'''''\
.. .....>.
. .
",1. .
.'".'
t:,
.:<:-;'- 
'. :'..' ,..:'. 'S; I
- '.,.-. . ..
;. '::
,....
. -'.. .
"
'\
.
. "
.,.....-.
'.
ł ,.
I"
,.
"
"".'
L
.
\
, :
W 1834
L 1068
l
II
W 1834
L 1068
l
F
:: c
W 1834
L 1068
Sc7/14
TS E / M

RO
P 11
H 22
SC7/17
TSE / M
:; o""
RO
P12
H38
SC7/20
TSE / M
o o JI' o
r
,
< .
1 000
0,:-
\-.'0- \
00 o j o ::; 
o " 'o o
:1 0
RO
P13
H55
1 I'
37
',.«'.' :J'"
;41:' ,.,.-
"" 30.;
( 'o o o
',56'
'3
...
12
31

"
o..
«38
32:. ".32
, .
t \.
'39
o:o_o ol:: oU : 0i
"A ':4i:. «
, ::
,..
0\0 )
,,
:, 2'1: ",
,1/ " >,
..
.13'
,'., .3 .,' '.::",.
 'O'
4fi
'., ,I
36;', ..
°A 0_ o. ,<.
.. .
l
L
ec
,'"'
. 12'.
31
1.i
.-o o.,
, .
o,o
00 ',>
W'1834
L 1068
>! {
"
"o t.":;
0:0  o0l..
l. '
1L
\
l
ł
:' ''' 4
. 42 ' .
-o .__0
, _0_00'""0
o _0 0 "" ,._00
"" ,
oo.f
. 4 '-
:' / ' > (
;,: o oc.
<.: )
:'"
""o>
ci:"
W 1834
L 1068
\ ,.
. ""
, '.:
:, ': :-t
l
..
21
,.4' '
:$.0 0-' . u.
"\.
.....
. ..
} o'.
t.., . . ?i1J "' .
ot o ;:
. .
h" ,o
o >t
W 1834
L 1068


1 00 6. Głowa i szyja
.....
"r
ł o
" >..,.
S .i
,
"- ł

4
:\1 7
t:
ł JI1 .. ł \.
I I r o' 8
< .0 6
k
000 ,.
, 9
.
10
I
... 'Jt<.  o
Mf'; . > _ "
sI
I " ; ::-"t'" , 9 4, '......4
,,..;1 '\. \,. o
Co 6 2 o,
7 3 ..:... łłół 2
8 .t'
.. H.
3
.s ->
. " .' .1' :"'...
",;
 .' 
. 1;
)
.-!,
"':t,.
.. ,
i ;
a
b
Ryc. 6.2. CAS. Tętnica szyjna wewnętrzna wraz z gałęziami w projekcji: a - przednio-tylnej; b - bocznej. 1 - tętnica szyjna
wewnętrzna, 2 - tętnica mózgowa przednia, 3 - tętnica mózgowa środkowa, 4 - tętnica okołospoidłowa, 5 - tętnica czoło-
wo-biegunowa, 6 - tętnica kątowa, 7 - tętnica ciemieniowa tylna, 8 - tętnica skroniowa tylna, 9 - tętnica mózgowa tylna,
10 - tętnica oczna.
...
.6
" 's
". :", -.<
4 -,
..
2
*'t.
s
"
.1
I
.
:0"5
:..J'"
,......_: .
: ..
.. . .
,""'Ii
. . .,
,,3
4
2
>
."
ł>.  
1
,

..
. s" .... 3
' "
"
.
. .
1
'1.,
a
b
Ryc. 6.3. CAS. Tętnica kręgowa i podstawna oraz ich gałęzie w projekcji: a - przednio-tylnej; b - bocznej. l - tętnica krę-
gowa, 2 - tętnica podstawna 3 - tętnica móżdżkowa dolna tylna, 4 - tętnica móżdżkowa górna, 5 - tętnica mózgowa tylna,
6 - tętnica naczyniówkowa tylna.
-


6.1. Ośrodkowy układ nerwowy 101
, .
1
1: .-.'" .... .S,
: .
..
'S. .,....:
.. ,,;'.:f',
, t
. ., -. 
2
.' ..
. -ł.: .'
).... .
.' :. 2 ' "
<' '2
"t
; 
. . 
, '1 I
l
I >
u'
5
9
I 
.,-,. .-
3 '
8
'.i;"
:
4'
H" . ,.,;.",..
.....
...... .
..
i
'!I,.,'
  . ¥=."., ..:-: . ,. 
" .
h
.
.t
'It
'"7
",; .:> ił ,", ',.
.:i, ,;,'
l.
J -
',.
Ryc. 6.4. CAS. Zyły i zatoki żylne tTIózgu w projekcji
bocznej. l - zatoka strzałkowa górna, 2 - ryły wstępuj ące,
3 - żyła wielka. 4 - żyła zespalająca dolna (Labbego), 5 -
zatoka strzałkowa dolna, 6 - zatoka poprzeczna, 7 - zatoka
esowata, 8 - zatoka prosta, 9 - żyły bruzdy bocznej.
Tabela 6.1
Cechy wydłużenia czasów relaksacji tkanek tTIózgowia
w obrazach MR
Obraz T ,-zależny Obraz T 2-zależny
Określenie . .
CIemna jasna
charakteru hipointensywna hiperintensywna
.
zmIany . .
o ZmnIejSZonym o WZITIozonym
sygnale sygnale
\.
Tabela 6.2
Cechy skrócenia czasów relaksacji tkanek mózgowia w ob-
razach MR
Obraz T ,-zależny Obraz T 2-zależny
Określenie .
jasna Ctenlna
charakteru hiperintensywna hipointensywna
ZITIIany . .
o wzmozonynl o zmnIejszonym
sygnale sygnale
-'
\
Ta bela 6.3
ZtTIiany chorobowe mózgowia cechujące się skróceniem
czasu relaksacji magnetycznej
Czas Tl
Tłuszczak
Przerzuty nowotworowe:
· czerniaka
· gruczolakoraka śluzowa-
tego
Torbiel koloidowa, część
jamista czaszkogardlaka
Krwiak w fazie podostrej
i przewlekłej
Zakrzep tętniczy i żylny
Czas T')
Tłuszczak
Przerzuty nowotworowe:
· czerniaka
· gruczolakoraka ślu7owa-
tego
Torbiel koloidowa, część
jamista czaszkogardlaka
Krwiak w fazie ostrej
i podostrej
Zwapnienia
Złogi hemosyderyny
Tabela 6.4
Zmiany chorobowe lTIózgowia cechujące się wydłużenieITI
czasu relaksacji lTIagnetycznej
Czas T I Czas T')
Większość procesów: Szczególnie:
. zapalnych . krwiak przewlekły
. niedokrwiennych . torbiele o dużej zawarto-
. rozrostowych ści białka
Zwapnienia Poza tYITI:
. większość zmian patolo-
gicznych, np. obrzęk
Ta bela 6.5
Zmiany chorobowe ITIózgowia izointensywne w obrazach
MR
Obraz T)-zależny Obraz T 2-za]eżny
W czesna ostra faza krwia- Mikroprzerzuty nowotwo-
ka rowe
Oponiak Oponiak
Interpretacja zdjęć rentgenowskich czaszki oraz
CAS naczyń mózgowych opierają się na bezpośred-
niej ocenie badanych struktur.
6.1.4
Wady rozwojowe
Wady rozwojowe powstające w okresie kształtowania
się układu nerwowego są spowodowane różnynli,
często złożonymi, przyczynami. Ich częstość ocenia
się na 0,5-1 % urodzeń żywych. W przeważającej


1 02 6. Głowa i szyja
części są to dysrafie, wynikające z patologicznego za-
mknięcia cewy nerwowej, zaburzenia podziału, różni-
cowania i migracji komórkowej oraz nieprawidłowo-
ści mielinizacji. Niżej omówiono najczęściej rozpo-
znawane przyżyciowo wady.
Zespół Arnolda-Chiariego. Polega na przemiesz-
czeniu do kanału kręgowego struktur tyłomózgowia
(pień mózgowia i móżdżek). Towarzyszy lnu często
mechaniczne wodogłowie. Na podstawie stopnia za-
burzeń rozwojowych wyróżnia się zazwyczaj trzy po-
stacie malformacji. Większości przypadków towarzy-
szą wady struktur kostnych okolicy podstawy czaszki
i kręgosłupa szyjnego, stwarzające warunki do prze-
mieszczenia tyłomózgowia. Są to najczęściej płasko-
podstawie i wgniecenie podstawy czaszki.
Płaskopodstawie polega na spłaszczeniu podstawy
czaszki, zwłaszcza stoku, zmniejszającYln objętość
tylnej jamy czaszki. Rozpoznawane jest na bocznych
zdjęciach rentgenowskich czaszki, uwidaczniających
spłaszczenie kąta zawartego między podstawą przed-
niego dołu czaszki a stokiem. Kąt ten w warunkach
prawidłowych nie przekracza 135 0 , przy płaskopod-
stawiu sięga 180 0 (ryc. 6.5).
1
f/
(/-- ::-:=:>

Ryc. 6.5. Kąt podstawy czaszki wyznacLany na zdjęciach
bocznych czaszki przez dwie proste przebiegające przez
punkty: nasion (l) - lubercuhf171 sellae i basion (2) - luber-
CUhU7Z sellae.
Wgniecenie podstawy czaszki polega na wpukle-
niu okolicy obramowania otworu wielkiego, powodu-
jącym zmianę stosunków anatomicznych tej okolicy
wraz z przesunięciem górnych kręgów szyjnych.
Rozpoznawane jest na rentgenowskim zdjęciu bocz-
nym, uwidaczniającym przesunięcie zęba kręgu obro-
towego powyżej poziomu linii Chamberlaina, łączą-
cej tylny brzeg podniebienia twardego z tylnYITI brze-
giem otworu wielkiego, i linii Mc Gregora, przebie-
gającej między tylnytTI brzegiem podniebienia
twardego a najniższym punktem zarysu sklepienia
tylnej jamy czaszki (ryc. 6.6). W warunkach prawi-
dłowych szczyt zęba może znajdować się najwyżej
2-3 mm ponad linią Chamberlaina i 5 mlTI ponad li-
nią Mc Gregora. Badanie MR struktur tyłomózgowia
i pogranicza czaszkowo-szyjnego umożliwia pewne

Ryc. 6.6. Linie Chanlberlaina i Mc Gregora.
rozpoznanie patologii, dodatkowo uwidaczniając
współistniejące niekiedy zaburzenia rozwojowe rdze-
nia (syringoll1yelia i hydrol11yelia) (ryc. 6.7). Przy ob-
jawach dekompensacji, spowodowanych zaburzenia-
mi odpływu żylnego, badanie MR może ujawnić hi-
perintensywne ogniska naczyniopochodne uciśnię-
tych struktur tyłomózgowia (głównie w rdzeniu
przedłużonym), widoczne w obrazach T/-zależnych.
Ponadto MR określa przyczyny ewentualnego wodo-
głowia - zniekształcenie lub niedrożność wodociągu
albo otworów odpływowych IV komory, widoczne
zarówno w obrazach morfologicznych, jak i w bada-
niach dynanlicznych (cine MR).
8
" '.>iI
-., .
OMS
Z5"', ,27
'"
! "
., . , . :
A
'" r
',.....
,
,o. ,
.
";-i.
Io...._..
. -\.
, "":c:"
:e. ; .
'J.
. . . :1''''.
"
. '.
1 . ee . '
s ,
e. 0L :".T
4.ą t=: t.4 .... I( T F"' I ł-' F
< '
an 2
---
II
Ryc. 6.7. MR w sekwencji SE, obraz T)-zależny. Zespół
ArnoJda-Chiariego u chorego z jamistością rdzenia.
Zespół Dandy'ego-Walkera. Powstaje w wyniku
zaburzeń rozwojowych IV komory i nadlTIiernego
wytwarzania płynu ITIÓzgowo-rdzeniowego. W rozpo-
znaniu, opierającYITI się na obrazie TK i/lub MR, na-


6.1 . Osrodkowy układ nerwowy 1 03
leży stwierdzić: agenezję lub hipoplazję robaka
móżdżku, poszerzenie IV komory połączone z torbie-
lą tylnego dołu czaszki, wodogłowie (75-80% cho-
rych). Badanie MR dodatkowo może uwidocznić age-
nezję otworów odpływowych IV komory oraz dysge-
nezję ciała modzelowatego, zaburzenia rozwoju
bruzd i zakrętów, a także heterotopię istoty szarej.
Anomalie przegrody przezroczystej. Najczęściej
występują jako jama przegrody przezroczystej (ca-
VUl11 septi jJel/ucidi) i jama sklepienia (caVU111 Ver-
gae). Rzadziej rozpoznawana jest CaVU111 veli interpo-
siti. Jamy wypełnione są płynem 111Ózgowo-rdze-
niowym. Dotyczą około 80% wcześniaków i 20% no-
worodków. CaVU111 septi ]Jellucidi jest położona
między blaszkami przegrody. CaVU111 Vergae leży
między odnogami sklepienia a pniell1 i ciałelTI mo-
dzelowatym. Obie odmiany rozwojowe uwidaczniają
TK i MR (ryc. 6.8). U dzieci zalecane jest USG. Ca-
VUl11 \'eli interpositi jest położone między komorami
bocznymi ku przodowi od zbiornika blaszki czwora-
czej, stanowiąc przedłużenie III komory. Najdokład-
niej rozpoznawana jest w projekcjach strzałkowych
MR.
Heterotopia istoty szarej. Spowodowana jest za-
trzymaniem skupisk migrujących neuroblastów w ob-
rębie istoty białej mózgowia, w której różnicują się
i dojrzewają. Padaczkorodne ogniska heterotopowej
kory, położone podkorowo lub podwyściółkowo.,
z wyboru rozpoznawane są w MR.
Torbiele pajęczynówki. Wypełnione są płynem
mózgowo-rdzeniowym, leżą często w okolicy bruzdy
bocznej mózgu (Sylwiusza) lub w sąsiedztwie skrzy-
10 Contr#dst
A
80/20"--'5
256 127

.  , ,", . <[
'.",. o"
. ..., "1::
--'!,
.n "':t.
... ,o.
J .>
\. ", "5..
 ...,
 ,
<
. .;.
"'
, 
1"0 ".
, ......
 j , ,
 f"..'" 
'. (..
R
L
." ł .
:.-:..
, ::.
\..
 ,
, !i
,  ,
. '
. .
- .
.....':..
, f;
-. ,}:.
00-
... q
"'."
. ,
, 
.... 
,
I' 
I: \
, 
". ;;
1.00x
./{"
41260
.ił
-....:..
#  
:. .::..,:4,. ">o" 
. .. ., .". . ł
6. Sr(.r f .
Sc ar. 9
p J.... ł S c rfJ
a
dła kości klinowej. Obecność torbieli może powodo-
wać hipoplazję przylegającej do niej kości, widoczną
bardzo dobrze w TK. W TK torbiel cechuje się
współczynnikiem osłabienia mniejszYll1 od 10 j.H.
W MR zwiększona zawartość białka i brak pulsacyj-
nego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego powo-
dują nieznaczne skrócenie czasu Tl i wydłużenie T 2 .
Zarówno TK, jak i MR nie różnicują torbieli pierwot-
nych i wtórnych, powstałych w następstwie zrostów
pozapalnych lub pokrwotocznych.
Nerwiakowłókniakowatość. Jest to choroba uwa-
runkowana genetycznie, występująca pod dwiell1a
postaciall1i. Typ I obwodowy (choroba Recklinghau-
sena) charakteryzuje się zmianami barwnikowYll1i na
skórze i guzkami podskórnymi. Uszkodzenia ośrod-
kowego układu nerwowego występują u 10-150/0
chorych i obejmują: glejaki nerwów wzrokowych
i pnia mózgowia, nerwiaki nerwu trójdzielnego i ner-
wiaki splotowe, nienowotworowe ogniska hiperplazji
lub dysplazji komórek glejowych albo nerwowych
(ha111art0/11a), malformacje naczyniowe i guzy kanału
kręgowego. Typ II ośrodkowy, w którym rzadko ob-
serwuje się zmiany skórne, cechuje się stwierdzanym
zawsze uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwo-
wego w postaci nerwiaków nerwów słuchowych i in-
nych nerwów czaszkowych (III-XII), pojedynczych
lub mnogich oponiaków, a także zwapnień kory
móżdżku, mózgu i splotów naczyniówkowych (ryc.
6.9). Stwierdza się również guzy nowotworowe kana-
łu kręgowego. Badaniem z wyboru jest MR, zwłasz-
cza u pacjentów obciążonych rodzinnie.
Stwardnienie guzowate (choroba Bournevil-
le'a-Pringle'a). Dziedziczna dysplazja nerwowo-
6
Contrast
c
.i;,;}
560/20,.....5
256/127
 ,. ,. >

"""!'"
J '
, 
. . f."". ,...:."
.  >
!
 .
L
,
R
 , 
.; "j..
ł -. '.
, 
<' -.f
 
'! '
!,
". ł .-
i l ,.
..,  ::.> ' ,
1 . 00x
,
t '
. ;
 . 
41260
f
,.

7 . 0r t .r,.,"c
>, .. ;:>': ..
Sc ar. 8
. ł 5 c ff.
,.. - - .
 ; < '-.  . ,
b
I
. ,
ł ,
Ryc. 6.8 a, b. MR w sekwencji SE, obraz T)-zależny. Janla przegrody przezroczystej i jama sklepienia.


104 6. Głowa i szyja
IPR-93
'9  35
108
I 5
_1..'.:a.'
1 ł-
H
"
ł- :r."
-. I"' ..
-., . '"
.t ' .
"
L
E
F
T
;j;
I '
I
i1iiJł
,.
'" 

" If. ,
'I,. "+}\;\ > \
d. '. u . .. 
" t. ., ,'."\
. . .' ,I:" ...+' ,,.,,,,'!."i,. <1
.,. Y, h.. , " . 1t .ł;>I- ... .
.,:' .....' '.: '.; . u';"" "' '. >;;.,:;;';'" ,: t.
.,' ,':, ..",,\ .t> ..
< I' : o"  ,' "' -.+' .". ....A
Ur't'
c::-
"-'
;" -/
x ',,;;, ......
1
.. ",
. ..
....
"u,, .,F ,
.. .
'; ,.-.".. ". 't
.M$=". :
..
, <.I)
.
''',
',.. ,.. '
"'" . , .
 ,''-',
" ,'-łłł-.' .
, + 
, 
. . J.;.

'! { · ."",..... i .
.-.- .
'J.J
C
a
-
a.
APR-9.Eh
-
1
H..
35=03
:007
N 15

..
. ,u ...
.ł
,
ł
L
E.
F
T
,.
I
' :.
,>
..
:;(' ,>;;:
5
.
:!J
ł.:""
I" ','
....,
IJ.J
C
b
PO OPE:. TU
Ryc. 6.9. TK. Nerwiakowłókniakowatość typu II: li - obustronne nerwiaki nerwów czaszkowych tworzące guzy kątów 1110-
stowo-nlóżdżkowych; b - oponiak prawej okolicy skroniowo-cienlieniowej uciskający i przell1ieszczający układ komorowy.
-skórna charakteryzująca się gruczolakalni skóry, pa-
daczką i upośledzeniem umysłowym. Cechuje się
zmiananli w wielu narządach. W obrębie mózgowia
charakteryzuje się guzami podkorowymi i pod wy-
ściółkowymi (hcunarf0I11a) stwierdzanymi u około
95% chorych. Guzy korowe rzadko ulegają zwapnie-
niu; hipo- i izodensyjne w TK, najlepiej widoczne są
w MR. Sygnał zmienia się wraz z postępem fizjolo-
gicznej mielinizacji, zlnniejszając się w obrazach
T)-zależnych i zwiększając w obrazach T')-zależnych.
Nawet duże guzy korowe nie złośliwieją. Guzy pod-
wyściółkowe wpuklają się w obręb komór, tworząc
obraz "kapiącej świecy". Wzrastając, mogą powodo-
wać wodogłowie. Guzki niezwapniałe są w TK izo-
densyjne, a w MR nieznacznie hiperintensywne
w obrazach T)- i T 2-zależnych. Po 2. roku życia czę-
sto ulegają zwapnieniu. Po podaniu środka cieniują-
cego w 30-80% przypadków ulegają wzmocnieniu
w TK i MR, co nie jest jednoznaczne z transformacją
nowotworową (10-15% glejaków).
Naczyniakowatość twarzowo-mózgowa (choroba
Sturge'a-Webera). Cechuje się obecnością naczynia-
ka skóry twarzy, oka i opon mózgowo-rdzeniowych.
Wzmocniony środkiem cieniującym naczyniak opony
miękkiej z wtórnym zanikiem i zwapnienialni kory
/ ..
mozg u oraz następczym poszerzenIem przestrzenI
podpajęczynówkowej daje typowy obraz TK i MR.
Wstępne rozpoznanie choroby można postawić już na
podstawie widocznych na zdjęciu rentgenowskim
czaszki falistych zwapnieli warstw środkowych kory,
przylegających do naczyniaka.
6.1.5
Urazy
W diagnostyce obrazowej urazów czaszkowo-mózgo-
wych metodą z wyboru jest TK. Wynika to z dużej
skuteczności diagnostycznej, szybkości oraz ogólnej
dostępności metody. TK zapewnia ocenę charakteru,
czasu trwania, wielkości i umiejscowienia ogniska
urazowego, jego wpływu na sąsiednie struktury oraz
rodzaju ewentualnych powikłań. Ponadto możliwe
jest wykrycie złamań i wgłobień kości, odmy czasz-
kowej, ciał obcych i krwawień do kości upowietrz-
nionych. Szybka diagnostyka TK zmian pourazo-
wych daje możliwość wczesnego wdrożenia odpo-
wiedniego leczenia. Służy temu zarówno klasyczna
ocena morfologiczna obrazu, jak i mające duże zna-
czenie terapeutyczne i prognostyczne pOlniary obję-
tości zmian ogniskowych, stopnia zaciśnięcia zbiorni-
ków płynowych oraz wielkości przemieszczenia
struktur obszaru środkowego. Przyczynia się to do
zmniejszenia późnych następstw urazów.
Zdjęcia rentgenowskie czaszki powinny być wy-
konywane jedynie w poszukiwaniu linijnych szczelin
złamań kości, które, przebiegając równolegle do
płaszczyzn przekrojów TK, mogą nie być wykryte
tym badaniem. Zastosowanie MR ma mniejsze zna-
czenie praktyczne. Wynika to zarówno z ograniczell
technicznych metody (relatywnie dłuższy czas bada-
nia, konieczność sedacji pobudzonych, niewspółpra-
cujących i często nieprzytomnych pacjentów oraz
wykluczenia obecności metalowych przedmiotów
w polu lnagnetycznym), jak i trudności diagnostycz-
nych (wykrywanie ostrych krwawień). MR zalecane
jest w rozpoznawaniu rozlanego urazu aksonalnego
oraz niekiedy w ocenie powikłań i odległych na-
stępstw uszkodzeń mózgu. Powikłania naczyniowe
urazów (np. zakrzep lub rozwarstwienie tętnicy szyj-
nej, zakrzepica zatoki strzałkowej lub przetoka szyj-
no-jamista) diagnozowane są za pomocą ultrasono-
grafii dopplerowskiej, MR i MRA oraz w niektórych
przypadkach dotętniczej CAS. W codziennej prakty-
ce naj częstszymi wskazaniami do badań są niżej
olnówione urazy zamknięte.
ot
"
Wstrząśnienie mózgu. Jest to pourazowe, przej-
ściowe zaburzenie czynności mózgu w zakresie pnia


6.1 . Ośrodkowy układ nerwowy 1 05
mózgowia i kory, nie mające wykładnika w bada-
niach morfologicznych TK i MR, wykonywanych
w celu wykluczenia znlian organicznych. Krótko-
trwałe zaburzenia miejscowego przepływu mózgowe-
go, towarzyszące wstrząśnieniu, można wykazać dy-
namicznym badaniem TK z użyciem ksenonu, tomo-
grafią emisyjną pojedynczych fotonów (SPECT) lub
obrazowaniem perfuzji w ultraszybkich badaniach
MR. Badania te nie są jednak stosowane rutynowo.
Stłuczenie mózgu. Jest to następstwo urazu ze
strukturalnym uszkodzeniem przejawiającym się
morfologicznie w wynaczynieniach krwi, obrzęku
oraz rozmiękaniu tkanki nerwowej. Ogniska stłucze-
nia uwidaczniają się w TK jako strefy o zlTIniejszo-
nym współczynniku osłabienia, obejlTIujące korę
i istotę białą, z często towarzyszącym uciśnięciem są-
siednich struktur mózgowia. W odróżnieniu od
ognisk niedokrwiennych są nieregularne i nie pokry-
wają się z obszarami unaczynienia tętnic mózgo-
wych. Wynaczyniona krew, tworząca różnej wielko-
ści ogniska krwotoczne, nierzadko zlewające się
w większe krwiaki, charakteryzuje się dużym współ-
czynnikiem osłabienia. Proces organizacji ognisk
stłuczenia prowadzi do odcinkowego zaniku kory
i powstania blizn oraz niekiedy jam pokrwotocznych.
W obrębie jam pokrwotocznych stwierdza się, w od-
ległym od urazu okresie, złogi hemosyderyny wi-
doczne w MR w obrazach T,- i PD-zależnych jako
ogniska zmniejszonego sygnału. Takie rozpoznanie
ma zasadnicze znaczenie w diagnostyce padaczki po-
urazoweJ.
-
THICK
INDEX
kV
mA
mAs
1.2,
'Ii, \
:1
- '-
,O
l
);
.
" 411<:
)OstER t OR
, ".
H
Ryc. 6.10. TK. Ostry krwiak nadtwardówkowy nad pra-
wynl płatelll cielllieniowYlll uciskający i przetllieszcLający
trzon prawej k0l110ry bocznej.
Krwiak nadtwardówkowy. Najczęściej powstaje
w wyniku uszkodzeń tętnicy oponowej na wewnętrz-
nej powierzchni kości skroniowej. Zazwyczaj towa-
rzyszy mu pęknięcie kości widoczne na zdjęciu prze-
glądowym i/lub TK. W TK obserwuje się typowe ob-
jawy dobrze ograniczonego hiperdensyjnego obszaru
przylegającego do mózgu, odpowiadającego zebranej
krwi między kością a oponą twardą (ryc. 6.10). Czę-
sto towarzyszą mu objawy ciasnoty wewnątrzczasz-
kowej z przemieszczeniem komór i struktur środko-
 :0
12 FIELD
THICK
INDEX
kV
mA
mAs
12
.\
."
,
\
,
,-
x.
'>
\
o;,:
.s-.. 
!1
o
1- 1,'
_ r,'"
'OSTER I OR
H i ,_, 4 , - _ ' 1 :
' ..,.
Ryc. 6.11. TK. Ostry krwiak podtwardówkowy nad lewą
półkulą mózgu uciskający komorę boczną. Krew w ukła-
dzie kOlllorowYlll.
.
THICK
INDEX
kV
mA
mAs
12
J..
\,
.:!
-)
i
o
1-
,.),;;
,{II
I; OR'
JH ,;
, 
.... 
,.}< -
.";( ;'L" <-::A.;.
Ryc. 6.12. TK. Przewlekły krwiak podtwardówkowy nad
lew'-l półkulą 111ózgU uciskający i przel11ieszczający kOtllorę
boczną.


1 06 6. Głowa i szyja
wych oraz wgłobieniem pod sierp i namiot. W póź-
niejszym okresie, w wyniku przemian biochemicz-
nych, w krwiaku pojawiają się obszary izodensyjne
i hipodensyjne.
Krwiak podtwardówkowy. Uwidacznia się jako
półksiężycowata przestrzeń, zwykle otaczająca całą
półkulę mózgu, o współczynniku osłabienia wyna-
czynionej krwi zebranej pod oponą twardą. Powstaje
najczęściej w wyniku uszkodzenia naczYll stłuczonej
powierzchni mózgu lub żył uchodzących do zatok
opony twardej (ryc. 6.1 ]). Ewakuacja krwiaka prze-
biega ze stopniowym zmniejszaniem jego gęstości, aż
do wartości cechujących płyn, tj. kilku jednostek
Hounsfielda (ryc. 6.12). Krwiaki podtwardówkowe
mogą sprawiać niekiedy trudności diagnostyczne
w okresie, gdy ich gęstość nie różni się od gęstości
tkanek mózgu (krwiaki izodensyjne). Charakter roz-
strzygający ma wówczas MR dzięki jednoznacznelnu
obrazowi krwiaka w fazie methemoglobiny.
Krwiak śródmózgowy. Powstaje w wyniku
uszkodzell naczYll w głębi mózgu, co powoduje śród-
miąższowe nagromadzenie się krwi. Krwiaki śródmó-
zgowe mogą współwystępować z krwiakalni opono-
wymi, śródkomorowymi i krwiakami pnia.
6.1.6
Choroby naczyniowe
Choroby naczyń doprowadzają do niedokrwienia, za-
wału lub krwotoku w obrębie tkanki mózgowej. Wy-
konywane wówczas badania określają stan mózgowia
i tętnic je zaopatrujących.
Niedokrwienie i zawał mózgu. Przejściowe ataki
niedokrwienia mają charakter nawrotowy i często za-
powiadają udar mózgu. W TK i MR nie stwierdza się
ognisk niedokrwiennych. Miejscowe zaburzenia per-
fuzji, odpowiedzialne za wystąpienie epizodu, lnogą
być wykryte za pomocą tomografii pojedynczych fo-
tonów (SPECT), emisyjnej tomografii pozy tonowej
(PET) lub ultraszybkich technik MR. Nie są to bada-
nia wykonywane rutynowo. Ponieważ większość in-
cydentów powoduje zator mózgu, który powstaje
z blaszek lub owrzodzeń miażdżycowych tętnic szyj-
nych albo kręgowych, istotne znaczenie praktyczne
ma rozpoznanie zwężenia i/lub obecności owrzodze-
nia tętnicy. Pozwala to kwalifikować chorego do za-
biegu naprawczego. Służą telnu: ultrasonografia dop-
plerowska, spiralna TK i MRA. Cechuje je duża,
90-95%, skuteczność diagnostyczna oceny tętnic do-
mózgowych. Tętnice wewnątrzmózgowe uwidacznia-
ne są z nlniejszą dokładnością. Badaniem referencyj-
nym pozostaje nadal dotętnicza CAS.
W ocenie udaru niedokrwiennego wykorzystywa-
ne są TK i MR. Zasadniczym celem badań jest różni-
cowanie zawału mózgu z krwotokiem wewnątrzmó-
zgowym. Duże znaczenie ma również określenie wie-
ku ogniska niedokrwiennego, nasilenia towarzyszące-
go mu obrzęku oraz ewentualnego ukrwotocznienia).
Niezwykle istotna, z perspektywy wdrożenia trolnbo-
litycznego leczenia wczesnego udaru niedokrwienne-
go, jest ocena żywotności tkanki objętej udarelTI.
Określa się ją pomiaralni współczynnika dyfuzji oraz
głównych parametrów dyfuzji, dążąc do określenia
wielkości obszaru, gdzie uszkodzenie neuronów ma
charakter odwracalny.
Okres, w jakim można naj wcześniej pokazać ogni-
sko zawałowe za pomocą stosowanych współcześnie
Inetod rozpoznawczych, ilustruje tabela 6.6.
Skuteczność rozpoznawcza MR, wzbogaconego
w miarę konieczności podaniem środka cieniującego,
sięga 100%. Metoda jest niezastąpiona w wykrywa-
niu małych zawałów korowych i podkorowych oraz
pnia mózgowia i móżdżku. Pomimo to podstawowYITI
badaniem pacjentów z niedokrwieniem mózgu pozo-
Tabela 6.6
Czas, w jakiITI można uwidocznić ognisko niedokrwienia
po dokonanym zawale mózgu
Czas, w jakiITI
Metoda nlożna uwidocznić
ognisko
Dyfuzyjna technika echoplanarna prawie natychnliast
MR
Spektroskopia protonowa MR 20-30 n1in
MR 2-6 godzin
TK 8-48 godLi n
IID
'4H'::W 61
0-]
I ,I
COUCH
TILT:
FIELD:
THICK:
INDEX:
kV:
mA:
mAs:
o
. !.. .-.... '.
'2
(
, .
12
ot
I ,(
W:
II
I,i
ł'
,
,.. ł" ..::
.
-,
!
-"
... -c:-
-,
, 
o
-i> r'-
'. ' ,'.
1-
57
j"'
ł'
,
<.
, 't-
)  ...
-,-
.;: \
Ryc. 6.13. TK. Udar ITIÓZgU. Rozległe rozlTIiękanie w ob-
szarze zaopatrywanym przez lewą tętn icę ITIÓZg:OWą środko-
wą.


6.1 . Ośrodkowy układ nerwowy 1 07
staje TK. Wiąże się to z szeroką dostępnością tego
badania, krótkim czasem i dużą swoistością, pozwa-
lającą na wykrywanie zmian o istotnym znaczeniu
klinicznym. W fazie wczesnej zmian niedokrwien-
nych współczynnik osłabienia zmienionej tkanki nie
różni się od tkanki zdrowej. Dokonany zawał uwi-
dacznia się w TK jako ognisko o nieregularnym zary-
sie i nieco zmniejszonym współczynniku osłabienia
(ryc. 6.13). Towarzyszy mu często efekt l11asy zwią-
zany z pojawienieiTI się obrzęku naczyniopochodne-
go. Od 7. do 21. dnia zarysy zawału stają się bardziej
ostre, a współczynnik osłabienia ulega dalszemu
zmniejszeniu. Po dożylnym podaniu środka cieniują-
cego można w tym okresie stwierdzić niejednorodne
wzmocnienie kontrastowe. Po 4-6 tygodniach wy-
twarza się w miejscu zawału jama porozmiękaniowa.
Ujawnia się ona jako ostro ograniczony obszar o gę-
stości zbliżonej do wody. Układ kOl11orowy w są-
siedztwie jest poszerzony i przemieszczony w kierun-
ku ubytku tkankowego.
Krwotok śródmózgowy. W śród chorób naczynio-
wych mózgu 10-20% stanowią krwotoki mózgowe.
Najczęściej powodują je: nadciśnienie tętnicze, wady
naczyniowe i skazy krwotoczne, rzadziej - przerzuty
nowotworowe oraz angiopatia al11yloidowa. Podobnie
jak u chorych z udarem mózgu badaniem zalecanYlll
"
jest TK. Swieży krwiak śródmózgowy uwidacznia się
jako ognisko hiperdensyjne (ryc. 6.] 4). Nasilenie
efektu masy, pod postacią ucisku i przemieszczenia
sąsiednich struktur, zależy od objętości krwiaka.
W czasie 3-4 tygodni krwiak przechodzi z fazy hi-
perdensyjnej w izodensyjną, a następnie hipodensyj-
Ta bela 6.7
Ewolucja krwiaka śródnlózgowego w TK i MR
ł-
o
FIELD
THICK
INDEX
kV
mA
mAs
12
.
;,
EG 106
LEN 64
12
. \\
. .. . > .
DEG -161..
LEN 40'
"
,/
.

< 'S. _
.
"
 . , '
. ";:
'..
, .
.. <.
.;.
. ;
.
,
\
ła....t
o
'" .,
"
,.
x-
y-
) d-
lan-"
1:1<' .<
'OSTER I DR
'I
Ryc. 6.14. TK. Krwiak śródmózgowy w prawynl płacie
czołowynl z przebiciem do układu komorowego.
ną. Równocześnie w strefie martwicy postępuje pro-
ces organizacji, w l11iejsce krwiaka powstaje jama
wypełniona płynem. Obraz krwiaka w MR związany
jest z efektem paramagnetycznym produktow rozpa-
du hemoglobiny (tab. 6.7). W porównaniu z TK rezo-
nans l11agnetyczny pozwala precyzyjniej wykazać
ewolucję krwotoku, umożliwiając różnicowanie z za-
wałem l11ÓZgU nawet po wielu tygodniach.
Obraz MR
Okres choroby Obraz TK
T ,-zależny T 2-zależny
Faza ostra wczesna (0-3 godzin) hiperdensyjny izointensywny hiperintensywny
(3-12 godzin) hiperdensyjny słabo hipointensywny hiperintensywny
Faza ostra (12-48 godzin) hiperdensyjny słabo hipointensywny hipointensywny
Faza podostra wczesna ( ') -5 dni) hiperdensyjny hiperintensywny hipointensywny
z otoczką hipoden-
.
sYJną
pozna (6-21 dni) hiperdensyjny z co- hiperintensywny hiperintensywny
raz większą otoczką
hipodensyjną
Faza przewlekła wczesna (od 3 do izodensyjny prze- hiperintensywny hiperintensywny
ki lkunastu tyg.) chodzący w hipo- z otoczką hipointen-
densyjny sywną
późna (kilkanaście hipodensyjny hipointensywny hi perintensywny
- kilkadziesiąt tyg.) z otoczką hipointen-
sywną


1 08 6. Głowa i szyja
Wady naczyniowe. Diagnostyka wad naczynio-
wych może odbywać się w sposób pośredni lub bez-
pośredni. Metody pośrednie (TK, MR) inforlTIują
o pierwszym objawie większości tętniaków i części
naczyniaków - krwotoku podpajęczynówkowYlll
- oraz o ewentualnych powikłaniach - krwiaku
obrzęku, zawale, wodogłowiu. Ze względu na dużą
skuteczność diagnostyczną i łatwość wykonania ba-
daniem z wyboru jest TK (ryc. 6.] 5). Metodami bez-
pośrednio uwidaczniającymi naczynia są: dotętnicza
1-8
-O
FI'ELD
HICK
INDEX
kV
mA
mAs
2'
; ł ,
'.

w
'.
lik-
12
t
lU
.';
11
,
'o
j
/
m"
II,
1
 < ':- '-
I) .ł
'OSTERlOR
t-i: ,.
...
..
,.,
;'t";:>,<,;;,.,. \r(;:
Ryc. 6.15. TK. Krwawienie podpajęczynówkowe do zbior-
ników podstawy, szczelin bocznych i podłużnej. Krew
w układzie komorowynl.
", f
...
..",
'"
..

.iL.
....., '
"N." b;i
. ""
.
,*0 fi!'"
. ,
. '<'."- .:.-:-'.-
.... ...
"
,- .. :.:.;::
.. ....... ""-".
'"
"','
,'
. ..... .
"., -o ;"'
. I .....
'. J
,-
" ił.
,/"
: L
'< ;
{">tJ'
.:1-":,
#'
.."' . '-
..; ,,<
.v.....,.." .. :" .:;
.. >.  ,._:.....
.'> _.fl:- . I
, ., :"-'t .c,"
,iii
, ;
," .«,
,
- .,. ł4., 
'i ...- ;.;hi
Ą, it
. 
,. '1
: -:
:.:.....
'. ".,t.
.
 ....:\ ;..:.....,::-. ',".:. ,:. ' .) )-"
'.:,..:. .
"
< ..
a
CAS, spiralna TK i MRA. 75% wad naczyń mózgo-
wych stanowią tętniaki. Najczęściej znajdują się one
w Iniejscach odejścia naczyń w obrębie koła tętnicze-
go mózgu (Willisa) na podstawie mózgu. Badaniem
referencyjnym w ich rozpoznawaniu jest CAS (ryc.
6. ] 6). Badanie angiograficzne powinno obejmować
wszystkie cztery główne doprowadzające tętnice mó-
zgowe, gdyż nierzadko lnamy do czynienia z tętnia-
kami mnogimi. MRA pozwala rozpoznać tętniak
o średnicy powyżej 3 mm ze skutecznością 90-98%.
Tętniaki mniejsze mogą nie być rozpoznane. Naj-
częstszym typem naczyniaka jest malformacja tętni-
czo-żylna, wada, w której splątane rozszerzone drob-
ne naczynia tętnicze przechodzą bezpośrednio w sieć
żylną, bez pośrednictwa naczYll włosowatych. Za-
zwyczaj zmiany te są widoczne w badaniach TK
i MR, często w otoczeniu typowych ognisk pokrwo-
tocznych, drobnych zwapnień i/lub złogów hemosy-
deryny. MRA uprecyzyjnia rozpoznanie, określając
lepiej położenie, rozległość i charakter zmiany.
W części przypadków kwalifikowanych do operacji
konieczne jest wykonanie CAS. Naczyniak jalnisty
i naczyniak żylny, które występują rzadziej, są dobrze
rozpoznawane w MR i MRA.
6.1.7
Guzy mózgu
Radiologiczne rozpoznawanie i różnicowanie guzów
nlózgu opiera się na badaniach TK i MR. Rzadko do-
datkowo wykonywane są CAS lub badania izotopo-
we. TK i MR umożliwiają ocenę charakteru tkanki
nowotworowej, jej unaczynienia oraz złośliwości.
Wcześniejsze wykrycie guza umożliwia MR; ponadto

.+
'}
Ił'
uli:;
ł I

;
"'łl.
ł."
f:jj
'ff, ,,
'* "
,
;:-d:
ł> ,J '.
;".,.
. .' "'ł"<'>":' ,'t.yJ
O:<:_... .
, "
;>\
i

. .-t ...
), .
::;,i.. '.'>c'
:;.") \--:! 1. '1"< :.
.v >(.i . 
"" '.;" '.. ; >
b
\ <
Ryc. 6.16 (I, b. CAS szyjna prawostronna. Dwa tętniaki na bliżsZYlll i dalszynl rozgałęzieniu prawej tętnicy mózgowej środ-
kowej.


6.1 . Ośrodkowy układ nerwowy 1 09
.. i 'I
.. ....74 C.' '. r '."
< ł-" .
  .
"-,.:;VJff ..': M
=' """? 
<. ." .'.
 ' .
. l- ."
ft"o .-,:
< ., :.-;..
.  : .
.,.
.1t.
. '".... ".
:--t .
t,.:.
.) .:
" .
.
>" ;
".
:. :
ł-
;
,.t, \
. f' '
-...... :'." . ..:..
*ł .
"
'C
."
,
,
ł-.-.
'. ,
< ".
:- ,*,'
. y'
. i
", ;d"
4'" 1,
-'ł
.-r
,.tfI
',.
- :c.
"-.;:,
".
f
'";,"
ł, \"
<S
'"
.: .
., ..."
ł
..\ ,
'u
,..,
-.'. ',,".,...
:".
',! 0"0.,
;2
:11:"..0 a
, .
< ,':.  "o';.
'0"
n14
HU
aQ . 'II'V4J
t., i t:
.... H.
.,
"f
,
, ,
,
"
'O! ....
'. .".-
 \, .....<:,
',." .
.",;
<. ." .', .: :4::. ;. 'j" .,-;
.(
: ..;.. \.
n  
 ' ,
.' :i
;:..: .J
..
<I-<.
,,".
",
. ,
. j
>,
'00
a
I" b
ł
{
Thk
rło .'
tot
. J
Ryc. 6.17. MR w sekwencji SE. Obrazy: a - T,-zależny (po podaniu środka cieniującego); b - T 2 -zależny (pr7ed podaniem
środka cieniującego). Gwiaździak prawej okolicy skroniowej z otaczającym go obrzękiem i 7aznaczonynl efektelll 111asy.
Brak wzmocnienia kontrastowego.
!
,
stwarza możliwość dokładniejszej, wielopłaszczyzno-
wej oceny kształtu, morfologii i topografii zmiany.
Niżej omówiono najczęściej występujące nowotwory
ośrodkowego układu nerwowego.
I
.
Gwiaździak. Obraz guza zależy od stopnia złośli-
wości i okresu wzrostu. W MR gwiaździaki łagodne
charakteryzują się zmniejszonynl lub niezmienionym
sygnałem w obrazach T l-zależnych i nieznacznie
zwiększonym w obrazach T 2-zależnych i PD-zależ-
nych (ryc. 6. 17). W TK dają obraz jednorodnego, hi-
podensyjnego ogniska. Rzadko ulegają wzmocnieniu
kontrastowemu i zwykle nie powodują efektu masy.
Gwiaździaki o dużej złośliwości są zazwyczaj hipoin-
tensywne w obrazach T l-zależnych i silnie hiperin-
tensywne w obrazach T l-zależnych i PD-zależnych.
Ich niejednorodny sygnał związany jest ze zwyrod-
nieniem torbielowatym i/lub obszarami martwicy.
Ulegają silnemu, nieregularnemu wzmocnieniu kon-
trastowemu. Podobny charakter obrazu ITIało zróżni-
cowanego gwiaździaka stwierdzany jest w TK. Sta-
nowią o nim: duży obrzęk, niejednakowy współczyn-
nik osłabienia, niejednorodna budowa i wzmocnienie
kontrastowe.
-'
i
I
l
Glejak wielopostaciowy. Guz o dużej złośliwości,
szybko rosnący i naciekający struktury sąsiednie.
W MR cechuje się niejednorodnYlll sygnałem, zwią-
zanym z występowaniem zmian wstecznych. Ulega
silnemu, nieregularnemu, brzeżnemu wzmocnieniu
kontrastowemu. We wczesnym okresie w TK daje
obraz ogniska hipodensyjnego, niewzmacniającego
się po podaniu środka cieniującego. Później cechuje
się zróżnicowanym współczynnikiem osłabienia, nie-
)-17 . 12 FIELD
THICK
INDEX
. kV
mA
mAs
12
'1
l'llf'
'.\
\
. }
;.
u
'.
\
"
t." "ft
o
. >
"-
"
1 l
I,
'STERIOR
.-\
."-j
:L
,. .1
Ryc. 6.18. TK. Glejak wielopostaciowy lewej półkuli mó-
zgu uciskaj(lcy i przenlieszcząjący układ k01110rowy. Silne
brzeżne wzmocnienie kontrastowe z zaznaczonYllli granica-
111i gULa i rozpadem w części centralno-tylnej.
regularnymi granicami i rozległym obrzękielTI (ryc.
6.18). Często spotykane jest krwawienie do guza.
Rozwijając się w okolicy układu komorowego, może
powodować wodogłowie.
Oponiak. Ze względu na częściowe lub całkowite
zwapnienie daje bardzo charakterystyczny obraz TK
jednolitego, hiperdensyjnego ogniska. Rzadziej wy-
stępuje jako guz częściowo lub całkowicie izodensyj-


11 O 6. Głowa i szyja
 ..... '.. .. .-:
. SZP., ZESP. .- ZAWA
20l' '
HD
HRP
W l: .
C 654
.-....:.: <>
425/36
H 05-APR-38
SO kg
HAGI£VIST
26-- :  . .'
 "ł;. '
v ._,
.t'.. II,. . ',< .
<! :..":
.. . ". <.:.,
'.,. r
'!
-.",
_1..i"j..
b:.- t;
0-°:::- 
;'!sl
, ,ł.  .
11II
.:. > ,.
".. ",)
.
,
'> i',
.. 
t.!IO<t, .'....'..
jJ!'t
.. .. .
,
.1'
,
!!"" ", ..,,' .
" ,.-:-.
. . ... . .
i ".
h,;.:. """',
." ;-_ . ł;:
":"t..
:.-:"
,. , .
.':' '. .,' .' , '
. .!. .". ... .
>i ." ,'. ..':
,'" 't .
, ",t: $; <'.,
I
!
, I
." ,,;.
)i
,
','
, '
. ,
.. : ,
..
,
.".
. ..,::.",:.
.:..".-,
".  - .ł
-:.""
. '
..' r
.,.
!.
. l
.  tsI: '" _.  .. -:.... .
. 
 .. -. ..
: . .. ",' ...,,:<-
.. . '.;:.-
,- ."
".:, . <.
r.::-:: :f-j"
 _..;
 ,,i .... \, ,;i
ł. .. "(o
.t....
 "o _:".
t
..  J:{  j . :'
, ..........
, f :'
:'.)
'"
>/
, ,
" '
".  ł'
, .  ' "
"
,\".-
,,'"
"
 
. ...
:..... ...
.- t < >. ...
'.< ["
-. '*-
. _'o. .... .
, '- .'....1 ;'; .'
..E
R .: ł
E. ,
A ....,)! >..
. M .......', '"
QV 230 ; ,
ot: .... i.'.-. ':-.;.
Thk 4. o
!.{ ; Pas -3.1
,:: 'S>C -3>T l
,','' ".':' +: F A L
 .. .. -;: .
i t
..
". 
.( <.
.,'! ,'.' ." .
... I , ..
{,.
:'> (
f:: :\... -,. :,' ."'_<
'ł':.' y)< .
,' ..1:' ". :".. O:, h'
I , _..:. >
h-s A2
a
\'" t', __
n:;>
U 4. fili. '2 ...
I J. SZP. ZESP. ....IARSZAWA
>1.
'" HPl ' .'"
-. "o ,_ .
: d" ł:..:;j ',., ".<,: . J- j: ...
. -.-.-
W 1778
C 616
HD
. _I.;" ..
.. ... ..
.j""
i
4:. .
..',
:;"  u<
'\'; . ,'o ,
'łf:._ ':" ;. <:.'-" ..<
: . .' ": IA.-: . \..'
-25/96
05-APR-38
.:. kg
. VIS T
26-JAN,-' .
21:1< '
 ,.'
łH .:
)"' .
".
....,":. . "r:=-'
"
.,
t.. . ł
..Ii!
'!"
". -. ;1>,
./r,. ;
. .
.",
I.
t .
.  ł.
",'.,r ":
:, ;;-.
U

t
ł .
< ".<.-
.< J,';..
f .,:<
""""
. <
,
i!
_m
}i . 
<. .' 
':" '<).
. -:
:J- .
\;
.' -:'
;:
,> ,.
....;. ""-
'.. i
<.:::, .'
:;-.
.,""
". ,; ''';' / ' - ""
""".,;. \I;j .. :
S ! '-: y
....,
. ,l
i
. ,
,
. ;
-'I
".
. . ł -
" .
'-
SEl
TR 600
TE 15
TA 2:56
ACQ l
FOV 230.0
,. W< r .:,'u.< r
Thk. 5.
Pas -49.
C>T 10>S
+ : F A
,3:: 'Y
'\
"
,'\,u" "
. I 
. i.. .
,:, "..< ". '-J""'
:, ,
.!
.. . u,. 
h-s 
').. -:
f: .. ;.' 
(ł. .-'n,>,
..,
b
: .__, t;
:t:.':-.;. .s< .ł...,"=';;::
".
. . J 
M.. l:t I.M .
Ryc. 6.19 a, b. MR w sekwencji SE. Obraz T,-zależny po wZll10cnieniu kontrastowYll1. Oponiak przystrzałkowy w okolicy
potylicznej zespolony z sierpem mózgu.
ny. Stopień otaczającego obrzęku zależy od ulniejsco-
wienia guza. Unaczyniony patologicznie, ulega wy-
raźnemu wzmocnieniu kontrastowemu, wykazując
łączność z oponami, sklepieniem lub podstawą czasz-
ki. Rzadziej spotyka się oponiaki wewnątrzkomoro-
we. W badaniu MR oponiaki cechują się nieznacznie
słabszym sygnałem niż tkanka mózgowa w obrazach
T )-zależnych w obrazach T 2-zależnych są niejedno-
rodnie hiperintensywne. Po podaniu środka cieniują-
cego ulegają silnemu wzmocnieniu wraz z przylega-
jącą do guza nacieczoną oponą (ryc. 6.19). Zalecana
niekiedy dotętnicza CAS ma na celu zarówno przed-
. .... J1f'
operacyjną ocenę unaczynIenIa guza I zmIan naczyn
oraz zatok żylnych, jak i ewentualną, ułatwiającą
późniejszy zabieg, embolizację.
Nerwiaki osłonko we. Najczęściej powstają w ob-
rębie przedsionkowej części VIII nerwu czaszkowego
w przewodzie słuchowym wewnętrznym. Niekiedy
mogą dotyczyć nerwu trójdzielnego, rzadziej innych
nerwów czaszkowych. W MR są izointensywne
w obrazach T)-zależnych i hiperintensywne w obra-
zach T 2 -zależnych (ryc. 6.20). Ulegają wzmocnieniu
kontrastowemu. Zaawansowany guz nerwu VIII
może powodować poszerzenie przewodu słuchowego
wewnętrznego lub, w późniejszym okresie, objawy
guza kąta mostowo-lnóżdżkowego z towarzyszącym
uciśnięciem IV komory i wodogłowielll. Zmiany te
mogą być rozpoznawane w TK.
Chłoniaki. Dotyczą układu nerwowego, pierwot-
nie lub wtórnie, występując u osób z chorobą uogól-
nioną. Mogą być powikłaniem immunosupresji zwią-
zanej z AIDS. W MR rozpoznawane są pod postacią
r ,
...c6/24
,o.H;
T1-Fr ;, E:'
, "'ł
;.
, .'
u', ..
:' J
'..1..
..  -ł'. ."
i,'
i- . . 
'.'1
"
:.
. ",
I"'..:.,
< " .',
:;.",
':;',
. ,
!
" '
.1
'.. "
<ł
'./
j,.
!..
{
i.-..:
. "., '. ",", "
.. >:ł
".0;
;, r
;.i....
#'
: (:-.-"
':
.,' , ;... ,.
. 1
I. d :'<;.,:,
> :: ,
n>
<., !'
';8>;., :-,' ł".
:.;:i .:.i.
l '\
,. ,-o
.. ,k':
" -  .
. '-', s'"
(
. . " .
. " );... '' :-: o;: .'
< >:
. !:>
. c ." . 
;:; '" .
" :-
., .(::. /"-!':.
. ,: 
II
."'  
'". .
. j
>. .,. ,"
m.:. _.. i
! (
, 'r..
:\
. .
,
<
." . (
:c.  < ._
J
. :r
.>
;/!,l.:.,'," , !'j<f;
"
\ . . . .. n r 64
.,. "'. f'
n, \.
,.;:35
."  
.:  .
":-: ;-" :t:' 
, '.
i::
..
>(" ...
.... :, J
)t:.
 f. . c. .
, <- <
1 '
-. , ,.
".
< -..
,'t,
,.
<' ,
/ ...
J'
.   :  ;,
. . >
 ł.
,.,.1 ."
+ ..;.: . .,
Ryc. 6.20. MR W sekwencji SE. Obraz T,-zależny po
wZl110cnieniu kontrastowym. Nerwiak lewego nerwu VIII
o charakterze guza kąta mostowo-móżdżkowego.
ognisk hi po intensywnych w obrazach T l-zależnych
i hiper- lub izointensywnych w T 2- i PD-zależnych,
z widoczną strefą obrzęku. W TK zmiany mają nie-
znacznie zwiększony lub niezmieniony współczynnik
osłabienia. Ulegają wzmocnieniu kontrastowemu.


6.1. Ośrodkowy układ nerwowy 111
Guzy dysontogenetyczne (naskórzak, skórzak,
potworniak). Są to łagodne nowotwory powstające
w wyniku zaburzeń rozwojowych, zawierające krysz-
tały cholesterolu, mieszki włosowe, tkankę gruczoło-
wą, tłuszczową, zwapnienia. W zależności od budo-
wy uwidaczniają się jako guzy o różnym współczyn-
niku osłabienia w TK i zróżnicowanym sygnale
w MR (ryc. 6.21).
1..,.1 to - 9 0
. C' 1 .
1:::. ,
1 0::' L :.' I I' I I I 1 - ",".c:"- 4 ,-, --ł
_Ol Ol'!' ',' ... . +_1 t-. -:'.-
". ',' . - -
1
'-:" 1 ' --ł .:.1
t-::: ....... .
.,.. .
, . ".. !
'-
-J.
:. "').'
';,
....1
..:::- -::a
ł- _,
< "..
i.("
"-
$l,

,"
-
. . ;.  
-
-
21
5$ 0
s..
!.
łI
'"
(....
 .;'
1:'- .
v)
"
'-. C=4
c;) ;:-.
1 C' c::::'
'7" 0..-'
0 1 -+
. } : ': :.
4
ą:;t;
. ,
"'. V ! ',,,
"'; ;.' h", -\..<
. ;'':-.
" .
 . ' :' ,: :: -.
';, - p. { .
'.,'""< - t:- .'"' i
.-ł" i, !
ł" ';'
:.:"
/t:.. ł . ,'
..... )
;:; Lo..
,. ,-
I
I
,I
,I ,:
,
\
, , .'-. \"' ,
,.
.- 1
,_0
.ł;..,.
94 13
1 . Ci
'=ł -,
-'
"Zł 1
:-.. "t!
jo. ł
"
_ fi'
116
1 ....,..-.
/L:.
I.d
1-'
-"
o '3
UF:OPOL '-
I L Crl;.J A /0 T U.....
Ryc. 6.21. TK. Potworniak o zróżnicowanynl współczynni-
ku osłabienia (zwapnienia. tkanka tłuszczowa. torbiele) po-
łożony w obszarze środkowYll1 111ÓZgU.
Ił. . -Ił
, .;
f. f." ';
1ł..::57: 50
'lIST l '
t h ":......:. ,..'
. ;.;;.
t:-
.....').

'.,., f''-'
1<\- .f'.::....'" ... ...« .,
,.'
.c
..... > .
.-;.  :
....t
v
:1
-,'.
.....  .
.-
" -
 ;..
I., ",.
: ...... : ---
, :
"" .,.,
.......
 ,.
'
/' ,
--:,. J :':
'" .
..:. ;..:">;.
.... ;.
, -
i:..
 :.
. t ...
,"'"- -.
i
.:)" '.
..... .,..  .
'. 
. j
'... 'oC-.  .....
$..
: f
,.: ,
t.' ..
 '
ł-
." .....
Di".
'ił,', ..', u.
'.>
.
.i
. !
,
\
 
., t
,c
..
.  '."*;"'--';'
. . _.....:<:-..
. .-,
. .......-
. , .
--..i.: "... ... ...;...
.1'
.,
::
.. ..
:-p..
.> ,.,' .,
. ., ,. <' ;.)t" . ..
i
Thk.
Pas
T"":
...
ł
\o
''1' uY
;.... v.',>,> .ą ." '. "
. ...'1: ': ,,!:
',. .," ",'-
'.
. .
".,;, .
... .........
<-:-.  -
a
..
Ryc. 6.22. MR w sekwencji SE. Obraz T t -zależny po poda-
niu środka cieniującego. Mnogie przerzuty nowotworowe
z cechall1i martwicy i obrzęku okołoguzowego.
Przerzuty nowotworowe. Należą do najczęściej
spotykanych guzów, zwłaszcza u ludzi starszych. Do-
minują zmiany wieloogniskowe, rzadziej pojedyncze.
Wartości współczynnika osłabienia w TK, intensyw-
ność sygnału w MR oraz charakter wzmocnienia kon-
trastowego zależą od charakteru budowy komórko-
wej, stopnia unaczynienia, obecności i rozległości
zmian 111artwiczych i krwotocznych. Typowe dla
przerzutów są wyraźnie zaznaczone strefy obrzęku
i efekt masy (ryc. 6.22). Ogniska przerzutowe należy
",.. '" . . . .
roznlcowac ze zmIanamI o typIe ropnIa.
6.1.8
Zmiany chorobowe przysadki
, .
mozgoWej
Metodą z wyboru w ocenie struktur około- i we-
wnątrzsiodłowych jest MR. Badanie to pozwala zróż-
nicować część gruczołową i nerwową przysadki, uwi-
dacznia zmiany krwotoczne i pokrwotoczne, określa
stosunek przysadki do struktur sąsiednich. TK służy
do oceny budowy części kostnych siodła tureckiego.
W przypadku dużych guzów, zajmujących części
kostne podstawy czaszki, zaleca się wykonanie obu
badań.
Gruczolaki. Stanowią najliczniejszą grupę guzów
przysadki mózgowej. Makrogruczolaki (> 1 cm)
w MR są zwykle izointensywne i dobrze odgraniczo-
ne od sąsiednich struktur (ryc. 6.23). W razie ich tor-
bielowatego zwyrodnienia, występowania ognisk roz-
padu lub jam poudarowych pojawiają się obszary
'ł/:;t:)
7-Jtłł-6S
j(g Iml
i'lAGł£VISr
PT
. 24:":JUL;;;95
10:55:5
?ł  >  , .
.« . ...- ._..":. ' .. ... .
_ ,: :.. , ....... ','" łdf:ff.< "..H '
.., ,,-- '< "':.. ..:.' , ,.' ,
'\  . ..>." o..
,->....
, .
j , ' ,' < ''I
; ,:-..< ..:-.. .-<
)., <S"...
. "-,.--1
II
, ..'"
.i:"
'p
'I . /.,
 '
t.,'" .
"
:- > :;
, . \.
., ..
.,1 .
f..'
't/
,. oJ,.
,.,.(
ł; ..
1ft,. 
\,
.: .S
::t:..
,,> J:,
i .
l,: ,.; "o 'i. ,
,
JI
:. .,. 
.'.
:. .
.'
..ot: ......
':łt ,,-:- "
' .I.
"o
}r
.'
....,.  '
....-
:. .H "  
.., . ' I ,
. . .-.: " .. '... ...  .._ s <>
 ..'1< ::r{ '...-
. ""'. 'II :
... . '
i.:
i. "';.
d -. .:, ,. .'. .
: ., .: tA: 
.,: '. /.>  .\'1,1 f, . .
: :: :..
.h
" .,
 .,' .
-c. ""
",
'..::t
< ,.:..'>.<'>
.: ł
.,,,,'»
"'.... ,.
. .- ::. .
. r .
': ': ) t ł... 
d3 :.
i-' S , <
. ,
, " II ".
. .oC. . ,;
>, "" ,;0:,,' >':L '. ;,
¥..  :..y:,: . J '.::
. :.: ,'U
. <.. -
 .- :'.
t<.. . i
:;< ..0):
,:
. .-.4-
I. . >
,i, >,
:. .... ...
'. '
. y :i
<. ..,
'. j
. ,'\  ..:
t :.
"  .
."-""{ '-- ,;:
Thk.
Pos
Sag>
+ :
."., ..
" ,O' ',-ł';; ,
'j ,: -ł ,'. _, '
. i ,. " 
). o:. :. ł:: : '::t . -; .: ";:i
..  .
.. ._,: .. .ł .'". :
, f  ..'N..
,.<,,.. ----/'
.:: .,,:
,:.. '
"i< : , . ,
,--: ..,
o o
h-
;. ,;,:. .:J1jX.
 . . >.- . ;,.
'" .
. ,
.
.'
i' ..
230. O'
18*512 o
':'
;.
f. ..
>'
>,<'"
, <.
,. .:
...> ..-. \,
Ryc. 6.23. MR w sekwencji SE. Obraz Tt-zależny po poda-
niu środka cieniującego. Makrogruczolak przysadki nisz-
czący siodło tureckie wraz z przeponą i naciekający kOITIOrę
111.


112 6. Głowa i szyja
t-'-:
d . .;, '. '.,. <:' !
, z!i'} f'.-SZAWA 'łI\.JiI'"'
. A -- 9803;02 .'
2:0' ,..I" /J H:'"
, t"
":,3F'
- .-6
,t J/'
'.. \, , I;:{ .'t ,,,'.",
'." . .Y. ł . :
>i.iii
-,
L
i.;.
. ł
 .,,,
 
.... ..t"": ,-.! .
.."\
:'": -,
>j:
. lilio
"
:. -:
"t:{
,
!h
t:;;
.'
'''1
< ;.
. :-", .".'I
,M',
.,
'!
. (!\ .", . 
. ,.
. :1
..,
, ,;:t:
, 
 +ptl p..:t ,.
l",,' '..;,': l
  ": ::.
d'
L
," " ''':;:''.<' ';;:' ł. . d"'
J<- . .;  t, .
.......<,.':':.:,:!r
i<
":, . ',n: l
 i.
i\: II
<" >:_' ::f..!
."" 
.' .- 
. . :".;". .. j: Ii
j. j
SE.
TE:ZO.O
TRw. 50" ,
FQ; 1J'"
JHC . . f21.'
GAP:' 0.51' , .
:;_ s:" 56,.' <
..._..,v .{. ł..
. . .>-' ,'<"
l:. "" ' i ('t.i
<, l' h.'
!; ,
, ,;
'!'
'"
. .
.: ; '
 . .' ..ł
'< .
.",,:.",.;
;,« ",. ,
i:, .
. ,,
. . "ł n
'; "C
! '. . ,,'!
ł "'0'
'tł ",
10,..,":' J
0.2 " .
,. "...6.4.....',
.,,  " c'HO\ 1:
1t,1, ,. ,
th ,!:;E:' l,
t.:
:..:?
,", )
, .
. ,",.-.,",.'
,O>
. II:
;., 'I...
!. "' F " <i L ' ".t:
, :  ! ,.. '1..1
hi:... .j w: ,.<,'....' P .
1]"
.a
in.... .
S.....,. ..- '.--'
, . "iJ'j.""
. IW
}",\.17i . 
; \. - >>'I'yP ) ,;
"'.  ł '
:' ...",<:, F"
" 'ł ...
 try . "VI' ;.. I . .
-: """!:!"'".. .-.' .:; .tt::.-t. .:..< n.:
 -.. 'łł
::;1 i'ł U';Y:Y"
l
:."
-:;. ....
ii' ,
..' " ł r::.'
., . ł .
 . : ;.:.. :ij n: 
.. t_o .
'  ....>"
,_:- ...
.k ;",,'
_ ..g; łJ'"
J
.,
.: ,
; I
.: ' . .-:
3>..::.....
,
.::.: ,;1". -:. f.
'$
."," <."
.,;:
,-o '
,,':
..
:, ._; ,
if
;. '1.',,:
14 . ' . .. . "' ... ..
fi:--;. =;'-j F
;: 'i
j
, "
,:,..:",)'
,:t.: .._,.,._ ., '/ 1" . 0/.
 (.':. . . >'l . ,.. , :
-.j. , ....!iir.
. ...cA.. . . < . .I
,} 'V; ł-  ;' ,:,: ';',' , . " ) :ii
'Pli" nfn","  "{( > ....,.' ."
. '.  . , ,:.. I'. i .', .
. ,. . , <.!.. . ł' . (.: . '' . . ., .. . . .. . . ;. , '. . A :< :"E: . ., . -:.3 . ,): . <, . '1". .:..
." .. ':;;I;:,", ':" ,,',,, ..
. .. .:).:'.:' .;:,:Sr :"; '"',,. '"':':",0i,. .:: ::' ,:i';: ,..:,: '<; ," ";,' . :_.. ";'.:'.''" ·
':f:'io;' ,,' i:, ;; t: I!(..'i:, ,'. " '''',. ",... > , . .. . .. . . .: . . . \. , ...' , . , .J; . . . < ... ,,' ',',. . ....
R.?'5'o3. ł.:' '!:', .'.' 'd ,<"', { ',:<, i>. ". r: r
F':"'6';" ' { ',. .....,!.
. .(: \>.,. ( I (ił j ł. : ,..... ( .
" ,:Q' ! ',' ";_ ., '" "';';:: : 'i; . " " :"') " '''"", ' I .,.;
<'. ::( "UJ-W , ..:II , .. ;r 
k:: > i 1 tV..: .:,'_." ;.".
 :--:_;,;. f\  :"">.- -..:  ł!,. : -:;._:' ;,.'-S n .) < .( .,; t :.j.,' ,.
\,1 ,.., :1.<1 i '., IW'", i, i:' . l4; . '" .:\t!.r.' I.;,
ł fi1 ,
',6t::.'
rT\1;ij:;'
. -:-ł
L
.P
, 7F
, . ..: 1'1
SLlCE: 6111
.
Ryc. 6.24 a. h. MR W sekwencji SE. Obraz T)-zależny po podaniu środka cieniującego. Mikrogruczolak przedniego płata
przysadki lTIÓzgowej hipointensywny w stosunku do otacLającej tkanki.
o sygnale typowym dla przestrzeni wypełnionych
płynem. W przypadku ognisk krwawienia sygnał za-
leży od okresu hemolizy. Po podaniu środka cieniu-
jącego wzmacniają się jednorodnie. Mikrogruczolaki
« l cm) uwidaczniają się jako ogniska hipointen-
sywne w stosunku do tkanki gruczołowej w obrazach
TI-zależnych i nieznacznie hiperintensywne w obra-
zach T 2 -zależnych. Po podaniu środka cieniującego
obserwuje się, na tle silnie wzmocnionej tkanki przy-
sadki, słabo wzmacniające się ognisko, które z upły-
. . . . "'.
we m czasu staje SIę Izolntensywne w porownanlu
z otoczeniem tkankowym (ryc. 6.24).
Czaszkogardlak. Jest to rzadki nowotwór rozwi-
jający się nadsiodłowo z pozostałości zarodkowych.
Około 20% guzów rozrasta się śródsiodłowo. Poza
tym guz, wpuklając się w III komorę, może prowa-
dzić do wodogłowia. Charakterystyczne dla guza
zwapnienia są dobrze wykrywane za pOlTIOCą TK lub
nawet na zdjęciach czaszki. Charakterystyczną lito-
-torbielowatą budowę guza dobrze widać na obrazach
TK i MR. Część lita ulega silnemu wzmocnieniu kon-
trastowemu. Część janlista, zazwyczaj zawierająca
płyn bogaty w cholesterol i białko, jest hipodensyjna
w TK i hiperintensywna w obrazach T 1- i T 2-zale-
żnych MR.
Oponiak guzka siodła tureckiego. W niektórych
przypadkach może dawać objawy kliniczne sugerują-
ce guz przysadki mózgowej. Wynika to z bliskości
skrzyżowania nerwów wzrokowych i układu pod-
wzgórzowo-przysadkowego. Badaniem różnicują-
cym jest MR.
Zespół pustego siodła. Polega on na wgłobieniu
śródsiodłowym wypełnionego przez płyn mózgowo-
-rdzeniowy uchyłku pajęczynówki. Jest to wynik
wrodzonego braku przepony siodła tureckiego. Ta
dość częsta anomalia (około 10% populacji) zazwy-
czaj przebiega bezobjawowo i jest przypadkowo znaj-
dowana dzięki badaniu MR lub niekiedy TK. Czasem
jednak powiększanie się powstałej torbieli prowadzi
do powiększenia siodła i zaniku przysadki - objawów
dobrze rozpoznawanych w MR.
6.1.9
Zapalenia
Procesem chorobowym może być objęty zarówno
mózg, jak i opony. Czynnikami etiologicznynli są
najczęściej bakterie i wirusy, rzadziej grzyby i paso-
żyty. Szczególnie narażone są osoby z osłabioną od-
pornością immunologiczną.
Bakteryjne zapalenia opon mózgowo-rdzenio-
wych i mózgu. Stanowią one ponad połowę wszyst-
kich zapalell. O rozpoznaniu decyduje obraz klinicz-
ny i badania płynu mózgowo-rdzeniowego. TK i MR
mają charakter pOlTIocniczy bądź to wykluczając inną
patologię, bądź wykrywając ewentualne powikłania.
Ponadto, oceniając wykonane badanie, należy wyklu-
czyć zapalenie zatok, wyrostka sutkowego, ucha
środkowego, złamanie kości czaszki i wady wrodzo-
ne, które mogą powodować wniknięcie bakterii do
płynu mózgowo-rdzeniowego. W okresie później-
szym zapalenia należy liczyć się z rozpoznaniem rop-
nia, ropniaka, zakrzepów i zawałów żylnych oraz wo-
dogłowia.
...


r

6.1. Ośrodkowy układ nerwowy 113

j
Przy wykrywaniu bezpośrednich objawów zapale-
nia opon miękkich dużą wartość ma MR, w którym
nacieki, obrzęk opon i niekiedy ścian komór widocz-
ne są pod postacią pogrubienia cechującego się
wzmożonym sygnałem w obrazach T/-zależnych,
osłabionym w obrazach T,-zależnych oraz wzmoc-
nieniem kontrastowym. Ogniska niedokrwienne
w obrębie kory i struktur podstawy mózgu, powstałe
w wyniku zakrzepów żylnych i tętniczych, widoczne
są w TK i MR.
t
.
'/
I
t

,
Ropień mózgu. Podobnie jak zapalenie opon"
może on powstać w następstwie bezpośredniego roz-
przestrzeniania się zakażenia w obrębie czaszki lub
drogą krwionośną z innych tkanek. W TK i MR tkan-
ki mózgowe wykazują początkowo obecność słabo
ograniczonego procesu zapalnego (cerebritis), na-
stępnie tworzy się płynne ognisko Inartwicze otoczo-
ne torebką zapalną (ryc. 6.25). Torebka, wyścielona
od wewnątrz ziarniną zapalną, od początku jest do-
brze widoczna w MR.
t
;

-89
 12
I 1
O
.
\
 :-:w
?
6
3
--.
...::...
ł,
\ .,
.
........ ;:.: ., -
, .
" ., . .-: '"i
.. "v. < "... .,;. ..: uw.... '., .; ''("."-1;
:T. ,....: '_;
} ..:ii; i . ..
. ... '
. . t.-
.,." .-..'
'- "
:"ł-':" 
"
,,..
:
 '!
,$
',.. ?;
,>.
:--:-
'.
 '.... -
;,k 1 '.
",:
"
., 
."
>t_ ;,
,-
, j'
. ł-:....
Y"o :1(:-0
' .... -....-
t
(
.: .:
.
l
IJ  · O L I r- A 6 0 t'1 L
Ryc. 6.25. TK. Ropnie mózgu położone w obu płatach czo-
łowych, otoczone stref'-l obrzęku.

Również w diagnostyce ropniaków nad- i pod-
twardówkowych wartość MR jest większa niż TK.
Podobnie jak w ropniach" w ropniakach płynna treść
widoczna jest jako obszar hipodensyjny w TK, a hi-
pointensywny w obrazach T,-zależnych i hiperinten-
sywny w obrazach T 2 -zależnych MR. Wzmocnieniu
kontrastowemu ulega torebka.
Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzenio-
wych. Jeżeli przebieg jest przewlekły" obejlTIuje naj-
częściej zbiorniki podpajęczynówkowe podstawy
mózgu. MR dokładniej niż TK przedstawia rozle-
głość gruźliczych nacieków opon oraz towarzyszą-
cych zawałów i gruźliczaków. Gruźliczaki wykazują
często słaby sygnał w czasie T 2-zaleznym. Drobne
zwapnienia w obrębie opon lub starych gruźliczaków,
niewidoczne w MR, są wykrywane w TK. Podobnie
jak w przebiegu innych zapaleń bakteryjnych, powi-
kłaniem zapalenia gruźliczego jest wodogłowie. Jest
ono dobrze rozpoznawane w TK i MR.
Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzenio-
wych i mózgu. Wywoływane są przez wirusy neuro-
tropowe, często atakujące wybiórczo określone struk-
tury mózgowia. Pozwala to na dość dobrą różnicową
diagnostykę obrazową tych zmian, zwłaszcza przy
zastosowaniu MR. Za pomocą MR można także prze-
prowadzić różnicowanie, wykluczając ropień, rop-
niak, guz czy zakrzep zatoki strzałkowej, które imitu-
ją zapalenie wirusowe. Niezwłocznego badania wy-
maga opryszczkowe zapalenie mózgu. MR i niekiedy
TK mogą wykazać zmiany zapalno-martwicze w pła-
tach skroniowych i skłonić do wdrożenia terapi i prze-
ciwwirusowej jeszcze przed wynikami czasochłon-
nych serologicznych badań pobranego płynu mózgo-
wo-rdzeniowego. Daje to możliwość uniknięcia cięż-
kich uszkodzeń mózgu. Kolejne badania MR są
przydatne w obserwacji dynamiki choroby i efektów
leczenia.
AIDS. W przebiegu tej choroby zmiany zapalne
ośrodkowego układu nerwowego powstają jako wy-
nik bezpośredniego działania HIV lub wtórnych za-
każeń oportunistycznych. W pierwszym przypadku
badaniem MR stwierdza się okołokomorowe obszary
zwiększonego sygnału w obrazach T 2 -zależnych, od-
powiadające rozplemowi gleju oraz okołożylnym
INST MRI REBGASSE BASEL 
124
W 87
C 64
KASI . ·
t_
-.... .
. I ""*"
<.;.4"' t
, ,.>'\.. .
"
"'\1
g
.' ', "; _.,
ł
4
, ł
j;"'.
I ..' .'
I ii .).
,. -'; ,-
ł--i.A
:ł -__
1 "
::. 
- ,I
-fr..-
 1.. .. :j:.
_ ' ' 't
-; L.:' -
. )". . . .
., t .
__ ł
-,
I
,-
It
- !.-
j .
:i .".--;:- .( .
-,
.
-ił
-- . " ..1
.  . . . .-
11<,
.'
-' !
. , , 
- ,-
, ' j
." .:".., ..
t "..
"
c ." '.
'*11- .,,-
-,
-.
't
, '
pJ
E1
R
E
k
A
1f\*'
, łr.'i
, .
- .
,-
I --
l: ). - "'1,_,
5. . ' · .
5:41 .
;
.,. .'
j f" ..- - "
.t".
Pos
-3.
-> ".:f"
Ryc. 6.26. MR w sekwencji SE. Obraz T)-zależny po poda-
niu środka cieniującego. W lewym płacie czołowynl i pra-
Wytli potylicznym torbielowate ogniska ziarniny dające ob-
raz ropni w przebiegu toksoplaznl0zy.


114 6. Głowa i szyja
ogniskom demielinizacji. Towarzyszy iln korowy za-
nik mózgu.
Cytomegalia. Podobne" bardziej ograniczone
zmiany rozpoznaje się w zapaleniu wywołanYln przez
wirusa cytomegalii.
Toksoplazmoza. U chorych z upośledzeniem od-
porności istotnym problemem jest zakażenie tokso-
plazmozą, a w jej przebiegu zapalenie mózgu. Bada-
nia TK i MR wykazują wówczas pierścieniowate za-
gęszczenia, ulegające brzeżnemu wzmocnieniu kon-
trastowemu. Towarzyszy im strefa obrzęku (ryc.
6.26).
Wągrzyca. Jest to najczęstsza pasożytnicza choro-
ba układu nerwowego. W trakcie rozwoju, degenera-
cji i martwicy wągrów położonych w mózgu, opo-
nach i układzie komorowym dochodzi do odczyno-
wej reakcji tkankowej, najlepiej widocznej w MR.
Ostatecznym zejściem procesu są zwapnienia wyka-
zywane dobrze w TK.
6.1.1 O
Choroba Alzheimera
i inne przyczyny otępienia
W ponad 900/0 przypadków powodeln otępienia są
procesy zwyrodnieniowe (głównie choroba Alzhei-
mera) lub niedokrwienie ośrodkowego układu nerwo-
wego. Przydatność MR i TK w poszukiwaniu przy-
czyn otępienia nie różni się znacząco. Wynika to Inię-
dzy innymi z faktu, że tylko w 15-20% przypadków
)-14
.
FIELD:
THICK
NDEX
kV'
mA'
mAs: :
"
. t.
12
.. :. ;:.
.,A-.,:_ oi . .
(:}".-
. .:.. "
'1: t. . A
. . "
,,,:.:.! il I>- 'J<
'., -,
,:,1:'>.
. .",-.
....... ',",
j t'
:.._::ł.. ł..
.
.
',-;.
:.ł" -:"
: <';"
.
ł
< ,......
i' "t. ,
"'ł' : y 
.,' ,':: '::>i" .... ,. '
I:
:::: "
: ;
. "
,> t
: 
"N
,
-!
I.,
. 
.
'. ,"u'"
..; :.
"i .. . '.'.
..i
<"t"
. ..'J o' < .""
,=,' ł ...
" :,. :i
,
.' "

.,
ą ł
.;:.., :.
":" h.' 'ti- :':;.-.'
.:.-.s,' .... "
'!£t.v'"' ' ", :.
o
f. . ' _
: 'ł-
" o
k '. .: /.£ ;
"
">J-.",-
"
 . "0 .,
'., ..
.'
,
;
.- .' ..,*
..
1-' l
..;,' " I ' ;;
:.
..
':.
);: "'.«.
<: ;,; t
A'. C
.OSTERIOR
H
:'\, ' I ' ,'o ..
\ >p., .
'< """ " ..,."! .
4 "
Ryc. 6.27. TK. Choroba Alzheinlera. Znaczny zanik koro-
wo-podkorowy mózgu, szczególnie obu płatów skronio-
wych.
obraz neuroradiologiczny jest typowy dla określonej
jednostki chorobowej powodującej zaburzenia pcunię-
ci i intelektu, przy czym TK pozwala równie skutecz-
ne jak MR rozpoznac proces rozrostowy, przewlekłe-
go krwiaka oponowego czy ogniska udarowe. Doty-
czy to także otępienia naczyniowego" w którym TK,
mimo mniejszej zdolności rozdzielczej, pozwala za-
dowalająco odzwierciedlić zmiany niedokrwienne
o istotnym znaczeniu klinicznym. Drobne ogniska
w istocie białej lub w jądrach podstawy są lepiej wy-
krywane w MR.
U pacjentów z chorobą Alzheimera, zwłaszcza za-
awansowaną, badania obrazowe wykazują cechy za-
niku mózgu z poszerzeniem zewnętrznych przestrzeni
płynowych (bruzdy, zbiorniki) i układu komorowego
(ryc. 6.27). Zanik dotyczy szczególnie płatów skro-
niowych, a w nich - struktur hipokampa. Nasilenie
zlnian wykracza poza fizjologiczny proces starzenia
. "
SIę mozgu.
Istnieje kilka sposobów oceny uogólnionego
i Iniejscowego zaniku mózgu badaniami TK i MR.
Należą do nich ocena subiektywna, opierająca się na
porównaniu kształtu, szerokości układu komorowego
i przestrzeni podpajęczynówkowych z obrazem osób
zdrowych, oraz ocena obiektywna, bazująca na po-
miarach liniowych poszczególnych części komór,
rowków i bruzd korowych, ocenie wskaźników okre-
ślających stosunek wielkości układu komorowego do
wielkości czaszki, pomiarach planimetrycznych lub
objętościowych przestrzeni i zbiorników podpajęczy-
nówkowych, komór, a także struktur mózgowia.
W zależności od stosowanej metody pOlniary te
umożliwiają odróżnianie zaniku mózgu w przebiegu
choroby Alzheimera od fizjologicznego zaniku mó-
zgu w 30-95% przypadków. Ponadto w różnicowej
diagnostyce zespołów otępiennych oprócz TK i MR
mogą być pomocne: ocena zaburzeń metabolizmu
glukozy (PET) oraz przepływu krwi w mózgu
(SPECT).
6.1 .11
Stwardnienie rozsiane
Stwardnienie rozsiane (sclerosis lnu/tlIJ/ex, SM) po-
woduje wieloogniskowe uszkodzenie ośrodkowego
układu nerwowego na skutek demielinizacji włókien
nerwowych. MR jest zasadniczą metodą diagnostyki
obrazowej choroby. Podstawą rozpoznania jest
stwierdzenie w mózgowiu lub rdzeniu kręgowynl
zmian o sygnale hiperintensywnym w obrazach T 2 -
i PD-zależnych (ryc. 6.28). Badaniem MR można po-
twierdzić kliniczne rozpoznanie SM, jeżeli stwierdzi
się co najmniej trzy ogniska hiperintesywne o średni-
cy powyżej 5 mm, położone wokół komór bocznych
i/lub podnamiotowo. Brak zmian w mózgowiu nie
wyklucza SM. Mogą one istnieć wyłącznie w rdzeniu
kręgowym lub nerwach wzrokowych. Obraz MR
ognisk, oparty na występowaniu wzmocnienia kon-


6.1. Ośrodkowy układ nerwowy 115
", 'HO
l
-APR-S6
J
)
2
3500
93
3:57
1
>0.0 s a
1256 o
,
(
-,
17
-APR-56
l
2
3500
96
3:57
l
30.0 s C
*56 o
13-FEB-S7
09:44:24
 . . .,
" ..; .'
,Y
"
'. ',, ,,"
' ' ił,:,; ,
l,
, , . ':-'
. .',"
I" :<,
<'>łi,
 '-Ił-
" .
, '
:.,n,
, ' . .
. ."':.," ),.:'.'
,'o
.. '
< ii
( " ' '
'" .;.
 ,: . ..-:
ł . I  
",'  ..
'.,
,
'. :-<
,.
"
,I
:  :. .:. I
"
t ,<)
" .
<::1
 .-: .
<  -: .
"
,.....
\1<
< "., .
 
ThI:.
Po s
Tra
+ : F
.: '
"
<-;;;':'"
- . :.,.. .-- 1 : ,'. - F "':
cr-h-s
HO
13-FEB-97
09:44:24
, :.1'"
ł" .,' f."
+ \ ","
 ,: . .-,
,; " ' ,
I:
ł '.
"  <
;1« ./'s :.......... ".) c
 ,. .,
ł: <:J .
; > ,"
"
t -
, ..
i"':' on 
;.;
"
;." :
-
. .
..:
"
...::"
"f
'. -ł.
, .
<'o
f " >
;'
 'q .' .".,
. '"
....." ,
/;"
;:. '
"
"
. 't,' , .
.( .
,.-
.:.:
" >
> ,j
!
fil'
""
>. ..:
'::':'-'-
"<:'"
f
Thk
Po
Tf'a
.. : f
..'
.. '-,"
..,
c('-h-s
trastowego W obrazach T l-zależnych i obrzęku tkanki
wokół, pozwala ocenić aktywność choroby. SM może
towarzyszyć zanik struktur mózgowia" w którYl11 do-
minuje zanik spoidła wielkiego.

Piśm ien n ictwo
J. Ha/tra S. R.: Synopsa neuroradiologii. Poznań J 994.
2. Lange S.. Gruf71/lle T., K/uge W i in.: Cerebral and Spi-
\
,
(
\
-56
, I
15..;.FEB-37
09:56:01
',.... . '."
v, ;.<1.
>,
. .- /.
.  ...
:,; ,y
t'
" .:
f I . .
... " ;
"-ł: <
-.--;!lI
<,
.-
t
'I''' ·
, >' t,
ł "
. . .  .
'1.-- '" -'
 ,."
;".
"
"t". +.
'oj
,.j
.... 
lo;
,.,i
o!'
,.
, ł,
h.." .
.r "
1f
.,
11>
'-
. :
. .' t. .  .

.
!" ,",',' '
. .
. . ,'>' . " : .:
.... : ,,1,"'.
»".;,
",

, I
"." ....
"'0 : 
.. ' "
y
HA'
'"
. ,.'t.!
>:
.000
90
:14
1
.0.0 b
.6<0
Thk
Pas
Sag)Cor"
+ : F
h-s
Ryc. 6.28. MR W sekwencji SE. Obrazy T 2-zaJeżne.
Stwardnienie rozsiane. Ogniska delnielinizacji ulniejsco-
wione: a - okołokomorowo; b - w ścieńczałym ciele n10-
dzelowatym; c - podnamiotowo.
na} Conlputerized Tomography. Schering AG, Berlin
J 989.
3. Walecki J.: Neuroradio}ogia. UNO, Warszawa ') 000.
4. Wa/ecki J., Ku/czycki J., Bogushnrska R. : Współczesna
diagnostyka obrazowa chorób ośrodkowego układu ner-
wowego. ZUS, Warszawa 1995.
5. Wa/ecki l., Zielnicl1iski A. (red.): Rezonans n1agnetyczny
i tomografia komputerowa w praktyce klinicznej.
Springer-PWN. Warszawa 1997.
6. Wi/af71ski E., Wi/{U71Ska E.: Tomografia kon1puterowa
głowy. Wing, Łódź 1996.


116 6. Głowa i szyja
6.2
, , ,
OCZODOŁ I JEGO ZAWARTOSC
Piotr Sosnowski
6.2.1
Anatomia
Oczodoły są to symetryczne jamy wchodzące w skład
części twarzowej czaszki, mające kształt czterościen-
nego ostrosłupa, z podstawą utworzoną przez wejście
do oczodołu (aditus orhitalis) i ze szczytem zwróco-
"
nym w kierunku kanału wzrokowego. Sciana górna
oddziela oczodół od zatoki czołowej i przedniego
'f
!'MPL:!
.1,1" "
"
,'."
,
t
. .'
,
,>
, ,
- .
...&U "... . ';,0
,
..
 :.
oM, ......
".,:t- .-'
"" ". "". .. ;.
. .
<' ',"o :_ ",_ ..'_".:.
.. -", '>"6:.
«'o
\\".,.
, I
:1-:.:_
j::
1., . . . .... . ' .
-.: .
,,m:;!:t ",' '. . ,<>
"
I  ."u,
I'R ) }. , '
i I.... " l
.( \.'
2
':
):",
:,,J
,
> .
, .
.. .,' 1 ,
,: J ".u"'-'- \!.-
'.
>
, i
, .
'CI':.
Q"
" "
. .
... -1:.::-',...::
"1
I
"
v
"
'
a ,t
:i'],b12
t'c' ;':501
".:0'0' j.,
L
.
' :- ;,:H '::r:':/ .. . "::":-:-U_?--:  :..::. :.;i: !. Mh;.)
._"":-::.:f
)1'

};
:p
,ł
:;.
!:''-'::' . 10 "";,
.' :C.' ł: -ł',: . _ "'""'_' Y: ':; .... o,,
'F',.' .:.
-'o
".
.-:<ł
. ,
'. .
..,
<>
4
. 1..: .. 1
::,...,
.-i', ',
< ... .:
t-' ;",
...:
11
[ I
;; I
;
";'. '"
"
,.
, "
. .
mii . . ""'''' h.
.: <r, "t
.....' - <., l""'"'\..'
'c >. .: ...' :_. .ł.
 .;..
I >. 
t' .),.0.]
, .
.:
.. "'''' .  ..
'i',
. , .
'. ..
: '.
(.
. ; 
. ,
\ -..' .
14
 '
"1 '
!
;. (, 0(..:
 <.-ł.
" .
,.
.'

,:\'
<}
,jł., :
.:'t..: I..
, ._;::-...,:.;
' ł
"
t.
t "" . ,
:i';, C
.1> . I.
"
;i
'f
;
"W 16?6'
C :: 840
 j f . .,. . M.' '5.
c ." c" ,.
,  ;;i::.,:..ł ,!ł'.JłU.:tht ". .,
dołu czaszki, ściana przyśrodkowa - od jalllY noso-
wej i zatok sitowych, dolna - od zatoki szczękowej,
a boczna - od dołu skroniowego i dołu środkowego
czaszki. Oczodół łączy się z janlą czaszki przez kanał
wzrokowy oraz szczeliny oczodołowe, górną i dolną.
W kanale wzrokowym biegną nerw wzrokowy i tętni-
ca oczna, a przez szczelinę oczodołową górną wnika-
ją do oczodołu nerwy czaszkowe odpowiedzialne za
poruszanie gałką oczną: III, IV i VI, oraz nerw V I.
r  .:
:1
AH>
. "
ł.-<
{ 'I.
.,. d':..."....;d".
:" :1
",
.. <
'>/
<-.. .... )"'.
,
n
. ". ,<,
'!
..;., ..-:,.
"
":. ,<o
'o:
}t.
t.
..
.'
ł':....
2
.', ..
:Y I 
. , .
: ....: ... ,,-
. ',,
,.
.,

1.
,
,I' , :i
,< ;
'i
,"
.. >.
R
.' !..
ł<,.
.' ::'b.-:.
)1
., ,.t .. ,. .j
, ,.
.: -I
:lt .
r . ': . '"
. .  "
.:fi
t
. <
.. . ł .?:
, !
:, >": ,.
.5
t ; !
b
"" 1
"ł;
",>;..JJ'
I i tq UłR<'dtl:c:B"tldj:f!,.' m U1 j.(!I' , ....J. ;Ct$ . ." i" W}<:CI"O h}' ..,. ':> ..u:>. .J.. .,'H ",. hWł" f'ł- 'i:f!.cł. ] ł-';: Mtl:<'hH:łl. :.c-_ ',: , ,:-:.i
\
Ryc. 6.29. MR. Anatolllia oczodołu. Cewka lokalna, se-
kwencja SE, obrazy T ,-zależne: [{ - przekrój strzałkowy;
b - przekrój poprzeczny; c - przekrój czołowy. l - powieki,
2 - gałka oczna, 3 - nerw wzrokowy (odcinek oczodoło-
wy), 4 - mięsień prosty górny, 5 - mięsień prosty przyśrod-
kowy, 6 - 111ięsień prosty dolny, 7 - mięsień prosty boczny,
8 - mięsień skośny górny, 9 - mięsień skośny dolny, 10
- mięsień dźwigacz powieki górnej, 11 - żyła oczna górna,
12 - tętnica OCLna, 13 - gruczoł łzowy, 14 - warstwa płynu
111ózgowo-rdzeniowego 111iędzy nerwem wzrokowY111 a jego
pochewką, 15 - odcinek wewnątrz kanałowy nerwu wzro-
kowego.
t
l


6.2. Oczodół i jego zawartość 117
Jednoimienne do ścian kostnych lnięśnie proste gałki
ocznej i otaczająca je błona lniędzYlnięśniowa dzielą
wnętrze oczodołu na część wewnątrz- i zewnątrzstoż-
kową. Oprócz lnięśni prostych w oczodole znajdują
się lnięśnie skośne: górny i dolny, oraz - położony
ponad lnięśniem prostym górnym - lnięsień dźwigacz
powieki górnej. W przestrzeni wewnątrzstożkowej,
ograniczonej od przodu gałką oczną, przebiegają:
nerw wzrokowy, żyła oczna górna i tętnica oczna.
Największą strukturą zewnątrzstożkową jest gruczoł
łzowy, położony w zagłębieniu przednio-bocznego
odcinka ściany górnej oczodołu. Granicę między
wnętrzem oczodołu a jego powierzchownymi tkanka-
mi, znajdującymi się w tzw. przestrzeni preseptalnej,
stanowi łącznotkankowa przegroda oczodołowa (sejJ-
tun1 orbitae). Wolne przestrzenie.. niezajęte przez inne
twory oczodołu, wypełnia tkanka tłuszczowa. Anato-
mię oczodołu w obrazie MR przedstawia rycina 6.29.
6.2.2
Metody badania
Do oceny oczodołu stosuje się radiografię konwen-
cjonalną, ultrasonografię (USG).. tOlnografię kOlnpu-
terową (TK), tomografię rezonansu lnagnetycznego
(MR) oraz badania naczyniowe. GłównYlni wskaza-
nialni do wykonania badania są: wytrzeszcz, niejasna
klinicznie utrata wzroku, ból ulniejscowiony w oczo-
dole, obecność lnasy przy- i wewnątrzoczodołowej,
zlniany zapalne i pourazowe oczodołu.
Rentgenowskie zdjęcia przeglądo-
w e służą do oceny ścian kostnych, wykazania nie-
prawidłowych zwapnień oraz lnetalicznych ciał ob-
" " ,,"  t ,A
1]
l
]I'
19
y"
8
11
cych oczodołu (ryc. 6.30). Na zdjęciach celowanych
lnożna uwidocznić kanał wzrokowy i szczeliny oczo-
dołowe. Badania te są coraz częściej zastępowane
przez tomografię komputerową.
Podstawową metodą obrazowania gałki ocznej
oraz tkanek miękkich w 2/3 przednich oczodołu jest
ultrasonografia w prezentacji A i B. Metoda
dopplerowska stwarza możliwości oceny drobnych
naczyń oczodołowych. Badanie USG jest wykonywa-
ne głównie przez okulistów i nie będzie olnawiane
w niniejszYln rozdziale.
W ocenie przestrzeni pozagałkowej najczęściej
korzysta się z b a d a n i a TK wykonywanego stan-
dardowo w warstwach poprzecznych o grubości
3 mm, uzupełnianych o przekroje czołowe. Dobre
uwidocznienie tkanek lniękkich wynika z naturalnego
kontrastu, jaki dla pozostałych struktur oczodołu sta-
nowi tkanka tłuszczowa. Zastosowanie środka cieniu-
jącego dostarcza dodatkowych informacji o unaczy-
nieniu zmian chorobowych i uszkodzeniu bariery na-
czyniowej. Badanie TK o dużej rozdzielczości
(HRCT) zwiększa precyzję oceny elementów kost-
nych, a możliwości oceny wielopłaszczyznowej rosną
dzięki zastosowaniu techniki spiralnej.
M e t o d a M R jest stosowana w diagnostyce
chorób oczodołu najczęściej jako uzupełnienie ultra-
sonografii i tOInografii komputerowej. W porównaniu
z TK stwarza większe lnożliwości różnicowania tkan-
kowego, a także oceny wielopłaszczyznowej, jet
przy tym nieszkod1iwa i pozwala wyeliminować
szczególnie niekorzystne dla narządu wzroku prolnie-
niowanie jonizujące. Użycie cewki powierzchniowej
(lokalnej), zamiast rutynowo stosowanej cewki gło-
wowej, poprawia uwidocznienie powierzchownie po-
_,A  {j -' ' »,
1}"
.'1)..
,
,  "
); ,
f
.....
 ....
<":\
.ł .,.
»
,
,
!\,'
,
 .
, 
. 't
41:
Ryc. 6.30. Zdjęcie radiologicLne oczodołów w projekcji tylno-przedniej. Metaliczne ciała obce wewnątrzgałkowe. l - gÓl ny
zarys wejścia do oczodołu utworzony przez kość czołową, 2 - wyrostek czołowy kości jarzmowej, 3 - trzon kości jarznlo-
wej, 4 - dolna ściana oczodołu stanowiąca równocześnie górną ścianę zatoki szczękowej, 5 - blaszka oczodołowa kości si-
towej, 6 - kresa bezilnienna.. 7 - krawędź skrzydła lnniejszego kości klinowej, 8 - szczelina oczodołowa górna. 9 - skrzydło
większe kości klinowej.


118 6. Głowa i szyja
i ' m. i...;
..
r
t :
..
;
-i;ł, .:
:I:
/
Ryc. 6.31. Flebografia oczna. Naczyniak żylny pod stropenl lewego oczodołu.
'C- Y.
. ;  ,I "\ . . ,,,P:'.. J.:,'\ J I I
!L, '.,' . '!foj, .'.} .) .'1
> I :  <  . <: -:"<:..... i 'ł .. '. . < "<' .= " H .
.\  ). :  .''Ił-'l> .j;t '",.}.:.," :.). ::' -:." ..-ł
'i . < ' i;  " . fil {..' . ..d ,I
, ,', 'i R;:: t"«:J ,'t ,'.,:,. ;:j"":\'/; ", !
. ',> ., Ił h. . oj > . >Ił..' j ., '"
' I  . '. . ' VI"
:'.' P\j;; ..(;; . h'f:: .t
II . ..' '<. 'i ,,.. #.k!.p.. ....."..:
r; . ,,: .. . . l .' ;...'t' h
<:.", -
IF; ......:..
; ;f
łożonych struktur oczodołu, w tYlll gałki ocznej. Ba-
danie MR ustępuje tomografii komputerowej w oce-
nie ścian kostnych i zwapnień, jest też trudniejsze
technicznie do wykonania. Przydatność USG, TK
i MR w obrazowaniu oczodołu określono w tabeli
6.8.
Zastosowanie arteriografii tętnicy ocznej i flebo-
grafii żyły ocznej zostało ograniczone do diagnostyki
zll1ian naczyniowych" głównie maI fortllacj i tętniczo-
-żylnych i żylaków obszaru oczodołu (ryc. 6.31).
Ocena tych nieprawidłowości możliwa jest również
w USG i MR.
6.2.3
Zmiany chorobowe
,
Sciany kostne oczodołu. Najczęściej oceniane są sta-
. . '" .
ny pourazowe oraz pierwotne I wtorne zl111any nowo-
r ł"
"
':. .  .
"
. . ,:'  rr
. -'l''''- .
. .''''-oII..t-...t.- ,. . J,
.',."
,".'. .....,,;:"O""";'Ł...u" ....
-..,. _:,- "
,
" r
1
:"..."'
") .
>
Ci,
'..'. >.
r: li:":.,,, ,,'
ł K/ f
".... j  .
.
E Lo". ,
,!>., '.
': . . nI ,\
?u.,
ł-. f,;,
",o 11
. . ..;  .
    ł . ,
,..
,pi
.  , ,
! i  ,
. ' 1"
!L li I
<d
"'
: .s
.:ry >
I'
..:. .,
,..,;y<:;.: "
.:; .  . .;"
, "< .
.j :.
\ <;!
...ł . ."
. .:.'
oN
:" .
, '
tf
"
".. > q1N b . .
, ;> Izt;. ...
ij"a ;! C  Ił 3"5!, .jt
t
a
1:
'I
.....'
tworowe obejlllujące ściany oczodołu. W badaniu TK
l110żna jednocześnie uwidocznić złalllania ścian
i uszkodzenia tkanek miękkich oczodołu. Do dokład-
nej oceny urazów dna i stropu oczodołu konieczne są
przekroje czołowe. Trudności w ich uzyskaniu, zda-
rzające się w TK, nie występują w badaniu MR"
w którym jest najlepiej widoczne przelllieszczenie
tkanki tłuszczowej poza oczodół czy zakleszczenie
mięśnia prostego dolnego przez odłaJny kostne (ryc.
6.32).
W procesach nowotworowych i zapalnych badanie
TK najlepiej ukazuje stopień destrukcji kostnej, nato-
miast za pomocą MR l110żna dokładniej ocenić rozle-
głość procesu chorobowego. Najczęstszymi guzami
są oponiaki wychodzące ze skrzydła większego kości
klinowej oraz wrastające do oczodołu złośliwe nowo-
twory zatok przynosowych, jamy nosowej i nosogar-
dzieli (ryc. 6.33). Do destrukcji kostnej ścian oczodo-
łu mogą też doprowadzić śluzowe torbiele zastoino-
-;' .
, ,. ... . 
. .
,..;..
f/"
,,'. ..
.w.... ..
,l; 
:.;t J :,. lv:
. łł ".. ł"!.,
.. 
\. '.
,>
.- j"
:  -ł-  (";
L I; >
"
.'11;,
.n s""
I; i ' 86.
: .1 .:
"
'f ; . :.:,
Ryc. 6.32. Złamanie dna lewego oczodołu. Badanie: [{ - TK; b - MR, obraz TI-zależny (przekroje czołowe). Przenlies/cze-
nie Inięśnia prostego dolnego w kierunku szczeliny złanlania i wysunięcie tkanki tłuszczowej do światła zatoki szczękowej
(strzałki).


6.2. Oczodół i jego zawartość 119
Tabela 6.8
Przydatność badania USG, TK i MR w diagnostyce chorób
oczodołu
Struktura/obszar oczodołu USG TK MR
,-
Sciany kostne - ++ +
Gałka oczna ++ +/- +
Mięśnie oCLodołu + + ++
Nerw wzrokowy + + ++
Gruczoł łzowy + ++ +
Naczynia oczodołu + +/- +
Przestrzeń pozagałkowa + ++ ++
Szczyt oczodołu +/- + ++
++ = najlepsze, + = przydatne, +/- = przydatność ograni-
czona lub niewielka, - = nieprzydatne
we (/11ucocele) powstające w następstwie przewle-
kłych stanów zapalnych zatok przynosowych.
Gałka oczna. Badania komputerowe gałki ocznej
wykonywane są głównie w przypadkach, w których
wyniki badania USG stwarzają trudności diagno-
styczne. Rola TK została ograniczona do oceny
zmian pourazowych i umiejscowienia metalicznych
ciał obcych wewnątrz gałki. Badanie MR jest nato-
miast przydatne w określeniu charakteru, umiejsco-
-, .  -:
'1 ".
;_: :  . :<' ! < ':: S,.;._
. . ..
> .,;. .
"$." "
"
d"
t-
(, \.

:-.:. .
>(
';;.;"ł!
a
.. -,: n
'I;'
".- -",
R
:. ,
Ryc. 6.33. MR. Oponiak ściany bocznej
i stropu oczodołu lewego (strzałki): {l - ob-
raz T ,-zależny, przekrój strzałkowy;
b - obraz T ?-zależny, przekrój poprzeczny;
c, d - po wZlTIocnieniu kontrastowym.
< '
": }"
,;.
c
a;"
wienia, wielkości i rozległości zl11ian ogniskowych
gałki ocznej. Do tego celu stosuje się wielopłaszczy-
znową ocenę z wykorzystaniel11 różnych technik MR
oraz wzmocnienia kontrastowego (ryc. 6.34). Po po-
daniu środka cieniującego l110żliwe jest wykazanie
zmian wewnątrz gałkowych wielkości poniżej 2 111111.
Najczęściej oceniany czerniak zawierający l11elani-
nę (l11elanotyczny) charakteryzuje się silnYI11 sygna-
łeln w obrazach T ł -zależnych i słabym w obrazach
T 2 -zależnych, co wynika ze specyficznych właściwo-
ści paramagnetycznych melaniny. W różnicowaniu
z krwawieniem wewnątrz gałkowym i innymi rzad-
sZYI11i guzami wewnątrzgałkowymi pOI11ocne jest po-
danie środka cieniującego. W badaniu MR l110żna
najlepiej ocenić przekraczanie ściany gałki ocznej
przez guz.
Nerw wzrokowy. W badaniach kOI11puterowych
możliwe jest wykazanie uniesienia tarczy nerwu
wzrokowego wywołanego różnymi przyczynami cho-
robowYI11i (ryc. 6.35 a). Odcinek wewnątrzoczodoło-
wy nerwu wzrokowego jest dobrze widoczny na tle
tkanki tłuszczowej, a w badaniu MR l110żna też wy-
kazać obecność cienkiej warstwy płynu l11ózgowO-
-rdzeniowego oddzielającego nerw od jego pochewki.
NajczęstszYI11i guzami nerwu wzrokowego są glejaki
i oponiaki. W rozpoznaniu oponiaków pOI11ocne jest
wykazanie zwapnień nerwu wzrokowego. Wykazanie
obustronnego pogrubienia nerwów wzrokowych oraz
towarzyszących zmian mózgowych - o wzmożonYI11
sygnale w obrazach T]- i T 2 -zależnych ognisk w ją-
drach podstawnych, śródl11ózgowiu i móżdżku - jest
\11
I'.
<"s
.'. :,
T"!,
'" '
ł ,';t

. .
'w'"
A,.
ł .;' !.! " :t-. >'"'.:
,
. ".. .....
j' .'. .
. : ', " "
.. ... r',...,,::, t",:> '; 1.., ,Li,., .,
< ",
, ,.;' /"
. ,,. :
, ", >
." '.0
A'
.'"'
ło, .
t:' -:
,.., . :.-'  .
. :-t:. 
.:' : 
.. t
-:... >ł.,M'
 . . .-.
< .'  ..' I
"..... , ...
. .
,
,.
..,
,
<W ,
. .:. <;
I., .
, i...,.
.>: i.('.
. .,
."
. -. (
.} ;
.'
'. "'
. ..
,"s ;
.Ą. .
 : .
,',: f;:
. ł:.
.... .-", "I' '.-
<\.
-'I
'ry,' 41-
:. ".:7
o., .
łiiJ!I
! ;."
,:.".. : ; .1" f
'; ;".,jj(
. ,
;l i
j
,liP
". ,': 'n;,
<)" .
«;':;i
, .-,,«.;> -.. ;.:: ,.' _.>."
:,(
"I,
...11
.. ,
. ",'
it:.
J.
 Ił.
.>,
.' :.... ....
-'
.,.
" '
':.
", ," ,
< ,>. .;.
,'i.."
'j.

. , ,
)/( .
,.; ;'
... . ?r
.... ..
. '.
./?: :!
. ""
. r i ': u. '. ". s -i'
It. :
. .1j , :.
;:ł '1,<':..,
:.,
/\' r
J ,
.. t.
;J
.  3
( '.' ;.
. '< :J-
) :.
....: ,:,1 · .'"'' ł ; .,. :.L ,U,7,  '
, ",..r. . .... '
)":> .
':: . , .
f..- "<.: .. .".. ::.: '..-. t,
; . ..
t
"
._.t
t... .
y ,.
..l .
., 
' '
n<"' .:':'-.': '<Q';: Ą..':' 
,j!' ,'.t :. ,
, ....' < ,< J; ;!' .", >
, . Le
V
l
::.. ".,.:. .. <>.
. "' "" .
:>. -co . < .<
ł
f .. ,
«
. ,
, J.
-' l"'
: !
y ,,<- 
.
i'
i
.. '. ' . :
"1>..1I
.;
, .
<"
, ,"':, ",,, . ,., 
,,; ,:,' ..':,  /::. '.:{,',
.
, 150
J: (; SI
'w .łi92 '; d
(i, 820


120 6. Głowa i szyja
AH
'" Jj; ,
rr, 'ł
ł .,t
,
.:.
. .
'.'.:
t
,: 
.. :U
;3'
_,m
,\

!: ;'
'" ,
'.; ." .. .'
0("'<'
. > .
. .,
.: 41
l;
'Lr, ,
. .  ",
I "
.;. '".;...I:. "......,. _ .
f .
.,
-.,",
'..
Ił
oj '
"
! .
sas "?'
,  $13' IV
l
"'" )'" I,
Ro
> :.
. j .
;  :,. ;
o,
, .:1..
.'
..
4" .
.@
"'-:"

.'1
"
tI
f-" ....
,:.
......
',., ';"". :..
B'(
,
".' .
.J
,
Ja
.
'o
. "
.;. . . .
.1
,
. .,
>" . .
, AR
"
" ,
 .  
"
"-
,,
;,
',.
, r
. .
", .
. - "ł ,"
, 00
I J ". . ,I
"
, p
,
,' J
1:;.< . .. b
:-r::c,  ' I
"""'".,
.
.
ł"
,.
 .: 'ł
',-"
, i ;
421 '.
"1OIJ '. ",
.
". . ",'
-'\
,\ ' -
..('1:
" .
łf

I
J
, ł
. .,.":,
, .
:- j d
. f' ... 
#
.
(
. y"':
". ".""!'. 
. '..n
AH
,. .
""" ;,. ,,'
,
:" ...
. .'
i
#t.
:
'''IIIIi; .
, .
. lo 4'
,.
.  t ł-
. 
,,",. "l ł
, I
:ł' ,"
*'
., .
!
,t .
, ' '.
rA...-;
.
Ńł
I
1-;
ł-=
.
ł
. .
., f'
i>
.s.:
.)
",.
..
i
. ,."
'1
 
....::.

.;e.
'.;
"
,-i
I
"l .
j
" .j
:i
..1
.;
'. n.
:.0'" d:
c ;
.
'I
i
J
"f..: ':.; ł
-+
. o f
: <"
. łJ  l' . _._ "".,' 
0',
'"" 7°
" .
.:-t
{o.
'
, "
ł:" ,
1 ( 'f
....t::

;.
I
.J
J1'1Z'
009
I
)
Ryc. 6.34. MR. Uwidocznienie małych
zmian wewnątrz gałkowych (strzałki). Ba-
danie ze wzmocnieniem kontrastowym:
a - zapalenie tarczy nerwu wzrokowego;
b - zwyrodnienie plamki.
Ryc. 6.35. MR. Czerniak gałki ocznej: a -
obraz T 2-zależny; b - obraz T ,-zależny.
Bardzo duży guz o słabym sygnale w obra-
zie T 2-zależnym i silnym sygnale w obra-
zie T ,-zależnym przekraczający ścianę gał-
ki ocznej (strzałki).
Ryc. 6.36. MR. Glejaki nerwów wzroko-
wych w nerwiakowłókniakowatości typu I:
a - obraz T ,-zależny - masa nadsiodłowa
na przebiegu drogi wzrokowej (strzałki);
b - obraz T 2-zależny - pogrubienie i wy-
dłużenie nerwów wzrokowych, zwłaszcza
prawego, z zachowaną przestrzenią płyno-
wą (groty), zmiana o silnym sygnale
w moście (strzałka); c - obraz T,-zależny-
pogrubienie obu nerwów wzrokowych
(groty); d - obraz T,-zależny po wzmoc-
nieniu kontrastowym - zmiany o silnym
sygnale w jądrach podstawnych mózgu.


6.2. Oczodół i jego zawartość 121
Ryc. 6.37. MR. Pozagałkowe zapalenie
nerwu wzrokowego: a - obraz w sekwen-
cji STIR; b - obraz T ,-zależny z saturacją
tkanki tłuszczowej po wzmocnieniu kon-
trastowym. Silny sygnał lewego nerwu
wzrokowego (strzałki).
Ryc. 6.38. MR. Orbitopatia towarzysząca
chorobie tarczycy: a - sekwencja STIR;
b - sekwencja SE, obraz T ,-zależny. Zmia-
ny naciekowe pogrubiałych mięśni oczo-
dołowych powodujące duży wytrzeszcz
obustronny.
Ryc. 6.39. MR. Zapalenie mięśnia oczodo-
łu (lny os iti s): a - obraz T,-zależny; b - ob-
raz T 2 -zależny; c, d - po podaniu środka
cieniującego. Naciek zapalny obejmujący
mięsień prosty przyśrodkowy prawego
oczodołu (strzałki), najlepiej widoczny po
wzmocnieniu kontrastowym.
,::ł
. ł.. ,
l'
a'
R
a

... ','
f:
a
" "
.. '.
c
.  ....
, .

. ;-

.
I rł' K
" ł. .., .....
"
" tli'
. .
.  
 . .;;0-
.-: .
. <
M
/
: '
rr"
ł
Ił
 ,. .; :
..
,
,?:- ,.   ,.
.,.

: "? :: ,
. .
"
li . 1 I....
.
, ':. 
ł::ł ' .. :.: '..:
u
,\
, .
, '
, ,
. I
)
 "So.,
E': . -.
..' ...... '.
:
-
" , 
, . \ '.
4;
" ,\..
.:,Ii ':'
:.  :
"
<J
.,
30.2 ,
 :..
J
.' ,t!, 1 38ZJ:::.. . O . " ., . .
G: < 7Z3 fI!)
,.
t
" ,
,J
,.t,
 . t 1
''!
f{, ..
. . '1
..# .". '
r: A ! '
,;
sP
38.8 "'.
S":
1\. .,'
\I 170011;
'l'
,
,.
ł
b
. f  '
d
/"
; .:..-h..-.
A1
OIHISCAN
I
."'].
.; ..
"" ,<
. ,
....
.1
AlI
",; <:
'l'
. ',
i-.
, ,
:..
AR
( "
" ł.
.:1 1 . I. >
.<
I'
/"
, .,
"
,'.
.. u  .
...  > '.
{
",! i...
t
1.1"' -.. .,
. - ". .
I ".
I
t.
t" ,
h .:- .
'ł
"'t'
;.
SP
, 4
Ił' :'I
C 47:3
"
,
',.
'. .4.} \ ]
,", ,'-"\
,'Ii;' ,19. .
,I
\ 31'1
 :o'


,
+
. 4
....


122 6. Głowa i szyja
patognomoniczne dla glejaka w nerwiakowłókniako-
watości typu I (ryc. 6.36). Do rzadkich przyczyn po-
szerzenia nerwu i pochewki nerwu wzrokowego nale-
żą przerzuty nowotworowe, chłoniak, białaczka i sar-
koi doza.
W diagnostyce zmian zapalnych i demielinizacyj-
nych nerwu wzrokowego najlepszą 111etodą obrazową
jest MR (ryc. 6.37). Zastosowanie technik z tłull1ie-
niell1 silnego sygnału tkanki tłuszczowej oraz podanie
środka cieniującego Ull10żliwia wykrycie ognisk cho-
robowych w obrębie nerwu wzrokowego, najczęściej
spotykanych w stwardnieniu rozsianym. Zazwyczaj
jednak o rozpoznaniu decyduje występowanie typo-
wych ognisk demielinizacyjnych mózgowia.
Mięśnie oczodołu. Najczęściej badane są lTIięśnie
proste: przyśrodkowy, boczny, dolny i górny, ocenia-
ny wspólnie z przebiegającYITI wyżej 111ięśnielTI dźwi-
gaczem powieki górnej. MR jako jedyna z metod ob-
razowania pozwala na bezpośrednie uwidocznienie
mięśni na ich całym przebiegu. Na przekrojach strzał-
kowych można dobrze przedstawić mięsień prosty
dolny i zespół mięśnia prostego górnego, a w war-
stwach poprzecznych - mięsień prosty przyśrodkowy
i boczny. Wszystkie lTIięśnie proste oczodołu widocz-
ne są jednocześnie na przekrojach czołowych, stoso-
wanych do pomiarów grubości, czasów relaksacji T 2
oraz intensywności sygnału. Powyższe łl1ożliwości
oceny ilościowej wykorzystuje się w diagnostyce
przypadków orbitopatii towarzyszącej choroboITI tar-
, :. . ,"
.<
"
- ). "," :.'
,."'f.-
.-,,- .:;,...,..: .
j'
--....- ,
.. ,:
t >
. J ;. .'
{.. -.j.  ::
. - > ")
,
'.,
;-
< 'W
,. ,
',: li
 -- -.,.: :.:. '
> ...,..... .
 : 
- :._> ,. .:::  ' ') .
"1...
, :, ...-
\ '
. ,;
\ <t.
< , l 1
\ ".:
: ..;.:
 
::.
""A.., :;
 /r-'
 w. ',t ....:...:'
t' -.
. "
" ,'j
*
, ,
. , .
_'..' . .1 .
i , 
. "'. :'1. :.
..' I
li
-"-'.. t :_
.....ł,;, ,
>.
:). t" ,'" 
'. -:.'.:..,.,)'
l"ł>'':':
.( .:.' , -:>
" . 0-"" ;;
_.; -"'. .-,,:._ :,o, .:'
ic....
! ->
'. !
. , :
i'./ "'/f'''' < ,I:;':.:,; ,: .,;:..!. ...'.: <.'
.'. ,'o , '1'>' . ...
, .: .' .'. < 'ł .t:.'
:ł  .' ' ; ",
<Ol!»
...'  .
 :
;:  . .
'/'" "
. :- ,
., )
:.
......
," 
.' .
. .
j , l'
S)'. _')."
. 
ft 1 :, ł';;,
< .
,,' '. '!'
....:>;,...:
.', ,'..
oj. , .
, '" fj .
'ł .
:..-. ..:
'.y."t}
a
,.,' ; " .,':, ' > f,
;-'-. o:. > '-=-c ,..'-. .'>.
H


i
ł ,:., -:. .. >.,' .-. ,< ,..} :-.,,:_" -. t-.,. ,.' :.'. :».- <
J t
ł:
.: ł
:.... ...
,
.,
.,. ." .:... .. .
.. '... t' , " oj. 
',:, ,:
. ,:
-7-' ." ., " .' . <:'
.,
..,. .
 <.>"
. ')":'1"
:- :
.. <
'::.. "
,.
, ,
'"
d .:  <
.1 ;:-:
. .... .< .,,.
 :
: :
.,i
c
;;' d
:: <
.) .
.', .,.
czycy i guza rzekomego oczodołu (pseu{lotU1710r)
naj częstszych przyczyn pogrubienia mięśni oczodołu.
Rozpoznanie orbitopatii towarzyszącej chorobom tar-
czycy (ryc. 6.38) opiera się na wykazaniu pogrubie-
nia lTIięśni prostych w obu oczodołach, któremu
mogą towarzyszyć: zwiększenie objętości tkanki
tłuszczowej, powiększenie gruczołu łzowego, posze-
rzenie żyły ocznej górnej, pochewki nerwu wzroko-
wego i pogrubienie przegrody oczodołowej. Pogru-
bienie lTIięśni oczodołu lTIOŻe być też spowodowane
stan (lll1i zapalnymi (ryc. 6.39) i przerzutami nowo-
tworowymi. W procesach naciekowych, obejlTIują-
cych obok mięśni inne struktury oczodołu (guz rzeko-
my, chłoniak), ocenę rozległości zmian ułatwia zasto-
sowanie środka cieniującego. Należy przy tym pa-
ITIiętać o fizjologicznym wzmocnieniu kontrastowYITI
lTIięśni oczodołu.
Zmiany naczyniowe. Główną przyczyną posze-
rzenia naczyń oczodołu - najczęściej żylnych - są
obok orbitopatii tarczycowej: żylaki, pourazowe i sa-
moistne przetoki szyjno-jalTIiste (ryc. 6.40) oraz za-
krzepica żylna. Zmiany te mogą być rozpoznane i do-
brze przedstawione w badaniu MR, zwłaszcza w pro-
graiTIach naczyniowych echa gradientowego. Pozwala
to ograniczyć wykonywanie klasycznych" inwazyj-
nych badań naczyniowych do przypadków kwalifiko-
wanych do zabiegu operacyjnego lub embolizacji.
W obszarze oczodołu występują też naczyniaki,
z których naj częstsze są naczyniaki jamiste (ryc.
... .
.  ,'<
:1 . j
-.-< .
,. .
.-
!'
;(' .
.. 
"
j -" > .
,.
. ."
,
ą
Al
':::, :
,: :i. 1 : ,<.,
.
, """,
(
 -- .
:- y_ i  . .
, l' .
I. '
Ryc. 6.40. MR. PouraLowe przetoki szyj-
no-jamiste: (I, b - obrazy T)-zależne: c, d-
rekonstrukcje MIP obrazów sekwencji GE.
ZJniany pourazowe kości i tkanek mięk-
kich obu oczodołów «(I, b) i przewlekły
krwiak namóLgowy lewostronny (strzałki)
(h). Obustronne przetoki szyjno-janliste
(strzałki) (c) i poszerzenie lewej żyły
ocznej górnej (groty) (b-d).
...
H. >:- ,;0_., .- "." .;


6.2. Oczodół i jego zawartość 123
Ryc. 6.41. Naczyniak jamisty oczodołu: Q,
h - badanie TK; c - badanie MR, obraz
T 2-zależny; d - badanie MR, obraz T ,-za-
leżny. Owalny guz lity wewnątrzstożkowy
prawego oczodołu przemieszczający nerw
wzrokowy (strzałki).
Ryc. 6.42. MR. Nerwiak oczodołu: Q - ob-
raz T 2 -zależny; b - obraz T)-zależny; c,
d - po wzmocnieniu kontrastowym. Nie-
jednorodny guz (strzałki) na przebiegu ner-
wu okoruchowego lewego przesłaniający
w oczodole nerw wzrokowy. Ten ostatni
widoczny jest w odcinku wewnątrzkanało-
wym (groty) (d).
,R
 ,
,<6#:. .
h
,.
i.
';;':'
'"f.:.
..369" .
a .
. ,
'f.:.. ,
@
. '
 .
'8
.:.>
c
."\, <
," ...
, I
.,
_b  .
,.
ł 
i\
,
.
._ .,. _.. c".
"
f
{o:
< ,.
"
.
"
.,
 :
AlI
, .
J <
:<c
II"
. ,
,, Ch,

.;
MI
10. .
...!
..
'"

' *
. .
:- .-
.",
.,
-.!-
,. :Ił
j
'1
I
:; TP
288 b
c _62
l,
l< ..
-q
.-,
, " 
-:< ':->..  r l .... 
'11 .
O.i .
ł .
;'1 d'.
" ;
I.
..,
?ł
.1'
,T. i ,
"
.. <r
I.'
, .
,.
-43" .
....>
,..
.c i<
., ,
, .
'I
, . .
.. . ... .... ..
,) .. ,
,
.>,,"
t>
, f. '
. ..,
, 0"0
. V"..
.c I'
,I
:'" d
ł .

-'.; .
s ;;"
ł
,
"
p
,
'-,
H
"".
4It
< ... ": .
"
'.,1
. ...ł:".
,


MI
tli '  .
,.
... . ,
".  -
:-::-:'
,. ..



.J
;11
" :£' ,.".....
.,. ,
, .. .,
\01 7'
c 'tt
j
.. .
.,1 1
. ,
936
1000
,!
: 
:I' ". .
.... -. :
t .
.
I
 ..
I


124 6. Głowa i szyja
6.41). Badania komputerowe są nieodzowne przed
zabiegielTI operacyjnym do przedstawienia połozenia
guza względem prawidłowych struktur, zwłaszcza
nerwu wzrokowego.
Inne zmiany chorobowe oczodołu. Ze względu
na dużą różnorodność nieprawidłowości spotykanych
w oczodole, wYlTIienione zostaną te najczęściej oce-
niane w badaniach kOlTIputerowych. W przestrzeni
preseptalnej mamy zazwyczaj do czynienia ze stana-
mi zapalnYlTIi obejlTIującymi powieki. Naturalną gra-
nicę szerzenia się procesu zapalnego do wnętrza
oczodołu stanowi przegroda oczodołowa. Przyoczo-
dołowo oraz wewnątrz oczodołu występują nerwiaki
wychodzące z gałązek nerwu V lub nerwów odpo-
wiedzialnych za poruszanie gałką oczną (ryc. 6.42).
6.3
, ,
KOSe SKRONIOWA
Powiększenie gruczołu łzowego wywołane jest za-
zwyczaj przez procesy nowotworowe i zapalne.
W raku gruczołu łzowego specyficzność rozpoznania
wzrasta po stwierdzeniu destrukcji kostnej ścian oko-
licy dołu łzowego.
Piśmiennictwo
l. GroSSI1Ul1l C. B.: Magnetic Resonance Illlaging and
COlllputed TOlllography of the Head and Spine. Wil-
lialTIS & Wilkins, Baltinlore 1996.
2. Hosten N., B()nfeld N.: Imaging of the Globe and Orbit.
A Guide to Differential Diagnosis. Thiellle, Stuttgart
1998.
3. Moseley l.: lnlaging in orbital disease. Riv. Neurora-
dio1., 1997, 10, 29-36.
.
Irena Fleszarowa, Teresa Goździk-Zołnierkiewicz
PrzedmiotelTI diagnostyki obrazowej w chorobach
uszu jest kość skroniowa (os ten1JJorale) oraz tkanki
miękkie w jej otoczeniu. Część skalista (jJors jJetroso)
kości skroniowej wśród zbitej tkanki kostnej zawiera
obwodowy narząd słuchu i równowagi oraz jalTIY po-
wietrzne, otwory i kanały kostne z przebiegającynli
w nich naczyniami i nerwalTIi; złożona budowa
i umiejscowienie części skalistej stwarzają trudności
techniczne w jej obrazowaniu. W lTIiarę rozwoju
techniki i doskonalenia aparatury liczba metod dia-
gnostycznych stale wzrastała, ale każda z nich dostar -
czała tylko pewną określoną ilość infonTIacji. Dopie-
t;J': :;f
". ..<.:..-.:
1":' '< ' u
, '.1<
: 'Ti
. "
"
'+ ".0 -f.j..". , "; "...
; "-.)_c . . ..
 ł .. . ... .
....:..
,
(.". :
. ! 
r .". < ..  
. Y' "<,
. .
u..... ':;, . r' "5.
.". "L,
t.
'. ""', '"
. . .:: .... . ): ..
'\
>,
  ; ..
<,'
": -I
. '"
c,
<t.., "'",
:; ... { '
. .: j. "!:. 
@
:,
. ,
. . ,- ..
a
tUJI
l .
.',
. ,
ro wprowadzenie tOlTIografii kOlllputerowej (TK) i re-
zonansu l11agnetycznego (MR) oraz udoskonalenie
l11etod badań naczyniowych znacznie rozszerzyło
lTIożliwości diagnostyczne. Klasyczne, przeglądowe
i warstwowe zdjęcia rentgenowskie uszu w różnych
ułożeniach i projekcjach wg Schiillera, Guillena,
Chausse i Stenversa znajdują obecnie zastosowanie
w pracowniach niewyposażonych w nowoczesną apa-
raturę. Ograniczoną wartość zachowały one do dziś
jako zdjęcia wprowadzające, dające ogólny pogląd na
zlTIiany patologiczne kości skroniowej.
 . .,
!" (-.
,;.9t
.  ,. ./
'..
..;
(
'.h. "'.<'<
. . 
,.c.';., ..
u
, 
p <
:-t '  .' J , ,.
., .' J
Ą: .
iIi<;;."
"1;'
,!Ii
).
.oC-:
5
:.i:::' :f. <
,
.". "
.: .),.
.. ,,iII" ....
.,'
..
., .
, .
Ą
b": ;.
J,
" 1 '!!
ł . ;
".".'
2': ;
a.,;:fC
b'.,
Y,.;.,
Ryc. 6.43. TK. Prawidłowy obraz części skalistej kości skroniowej: a - płaszczyzna czołowa piramid; b - płaszczyzna osio-
wa piramid. 1 - przewód słuchowy wewnętrzny. 2 - przedsionek błędnika, 3 - ślimak. 4 - kanał półkolisty górny. 5 - kanał
półkolisty boczny, 6 - kostecLki słuchowe, 7 - boczna ściana zachyłku nadbębenkowego, 8 - jama sutkowa, 9 - jal11a bęben-
kowa, 10 - przewód słuchowy zewnętrzny. 11 - k0l11órki powietrzne, 12 - górna krawędź części skalistej.


6.3. Kość skroniowa 125
6.3.1
Metody badania.
Anatomia radiologiczna
Metodą z wyboru w obrazowaniu struktur kostnych
części skalistej kości skroniowej jest t o m o g r a f i a
k o fi P u t e r o waz progralTIem wysokiej rozdziel-
czości. Pozwala ona w płaszczyznach czołowych
i osiowych uwidocznić dokładnie elementy ucha
środkowego i wewnętrznego oraz otwory i kanały
kostne, także przewody słuchowe wewnętrzne (ryc.
6.43). W diagnostyce porażeń nerwu twarzowego
można prześledzić ściany kanału nerwu VII we
wszystkich trzech jego odcinkach: błędnikowYITI, bę-
benkowym i sutkowy ITI. Na podstawie czaszki ocenia
się porównawczo otwory żył szyjnych i kanały tętnic
szyjnych. Dodatkowa technika wZlTIocnienia kontra-
stowego po dożylnYITI wstrzyknięciu środka cieniują-
cego pozwala uwidocznić patologiczne ukrwienie no-
wotworów wewnątrzskroniowych oraz wewnątrz-
i zewnątrzczaszkowych (ryc. 6.50 b).
.
t
:: 
(f.
.,
a
.
12
15
1
11
!}10
14
r
12
11
p
c
, ,
!:' .
. ..... '", 'V
,.
'.
>'f
L,.
 '... .
';: '
, .
;.ł-
'-. 
, ,
.....\.
v".i ,;', ,
)' ts
 . ..  Ji.
..
"  "'"
 '(:.
, .
.."," ".'3 .
.,: '5/";' ,..
'4",
f
, '.
,.
'.  :-...-.
;. -..v '. .''':.
. .... --.. .
> 
, . i
  ,. . .
,
d#.'!' 'i
'.  
;.." ,. ..
. .  '. .
dł
. '
 -:"
. -
. 1
,<.:: <' :,";'<--
'.- .- j.( 
. "'. J.
M
M
(.
, ..
. (. .1
;.
: ,
.;". '-
. :' ".
,
, ".d
..' ".
-:(
, "
1":, '. <' ". 
, '
.$- -- > . -:' , ,
,. ,
.' ,t.
ł. " .
" .... , .
.. . .
.'i.. i:'
:. , . . )..... ;
\\
 ' ,
..... f"c
,,i,''.. ;';,
( .")
,...: -.;,...
<., U' j' :..' ,<
5 .»
"'1"0
42
. <;;....:.. ,.N,..
. . .
. .
...... ";' ". 4: "'i', , "k
. : t ":
,
, <> < '
W 1866
. '!
Ryc. 6.44. MR. Prawidłowy obraz nerwu słuchowego
(przedsionkowo-śliI11akowego). Obraz T 2-zależny w płasz-
czyźnie osiowej (sekwencja turbo echa spinowego z rekon-
strukcją). 1 - odcinek pęczka nerwowego obejnlującego
nerw przedsionkowy górny i nerw twarzowy, 2 - kanał pół-
kolisty boczny, 3 - ślimak. 4 - kanał półkolisty tylny, 5 -
przedsionek, M - 111óżdżek.
L
Ryc. 6.45. Prawidłowy obraz części skalistej kości skroniowej: a, b - porównawcze przezoczodołowe zdjęcie piralllid kości
skroniowych (wg SchUllera II); c - zdjęcia jednostronne obu wyrostków sutkowych wg Schill1era I. Wyrostek sutkowy pra-
wy prawidłowy o zachowanej powietrzności komórkowej i cienkich przegrodach 111iędzykoI11órkowych. Wyrostek sutkowy
lewy częściowo sklerotyczny, prawie bezpowietrzny (przewlekły proces zapalny). l - przewód słuchowy wewnętrzny.
2 - przedsionek, 3 - ślimak. 4 - kanał półkolisty górny, 5 - kanał półkolisty boczny, 6 - kosteczki słuchowe, 7 - boczna
ściana zachyłku nadbębenkowego, 8 - jallla sutkowa, 9 - jallla bębenkowa, 10 - przewód słuchowy zewnętrzny, ] ] - wyro-
str:k sutkowy z komórkami powietrznymi. 12 - tylny brzeg części skalistej (przednia ściana zatoki esowatej), 13 - górna kra-
wędź części skalistej, 14 - głowa żuchwy, 15 - staw żuchwowo-skroniowy, 16 - oczodół.
ł
\
-


126 6. Głowa i szyja
R e z o n a n s ITI a g n e t y c z n y jest metodą uzu-
pełniającą TK; nie obrazując struktur kostnych,
przedstawia on obraz tkanek miękkich (ryc. 6.44)
z naczyniami krwionośnymi i nerwami. Z 12 par ner-
wów czaszkowych 8 (od V do XII) przebiega przez
kość skroniową lub w bezpośredniej z nią styczności.
Wartość diagnostyczna MR wzrasta po dożylnym po-
daniu paramagnetycznego środka cieniującego, co
znajduje zastosowanie w rozpoznawaniu ITIiędzy in-
nymi guza nerwu VIII oraz w ocenie jąder nerwów
VI i VIII w pniu mózgu.
Spośród zdjęć rentgenowskich ucha wy-
konuje się obecnie najczęściej przezoczodołowe
(przeglądowe lub warstwowe) zdjęcie piramid kości
skroniowych wg SchliJlera IL które przedstawia po-
równawczo struktury ucha środkowego i wewnętrz-
nego. Obraz struktur kostnych na tym zdjęciu podob-
ny jest do obrazu TK w przekrojach czołowych pira-
mid, ale jest znacznie mniej precyzyjny (ryc. 6.45
a, b).
Zdjęcie wg Schlillera I jest jednostronnym zdję-
cielTI przeglądowym ucha. Służy ono do oceny po-
wietrzności komórek wyrostka sutkowego i położenia
rowka zatoki esowatej (ryc. 6.45 c)" który jest waż-
nym punktem orientacyjnym w operacjach usznych.
Klasyczne b a d a n i a n a c z y n i o w e, takie jak
arteriografia tętnicy szyjnej zewnętrznej i wewnętrz-
nej, wykonywane są w chorobach ucha tylko w ściśle
określonych przypadkach, między innymi przy plano-
wanej embolizacji. Stosuje się obecnie także cyfrową
angiografię subtrakcyjną (CAS), dożylną dynalTIiczną
TK i angiografię MR (MRA).
6.3.2
Zapalenia ucha środkowego
W ostrym zapaleniu ucha środkowego obrzęk bło-
ny śluzowej i wysięk zapalny mogą powodować
zmniejszenie powietrzności jalTIY bębenkowej i nie-
kiedy - komórek wyrostka sutkowego. Przy braku
powikłań nie ITIa potrzeby wykonywania badania
rentgenowskiego.
Zapalenie wyrostka sutkowego, rzadko występu-
jące obecnie powikłanie, charakteryzuje się zniszcze-
nieITI przegród międzykomórkowych, wysiękiem
i wytwarzaniem ziarniny. Podstawowym badaniem
jest zdjęcie wg SchUllera I. Obraz radiologiczny i kli-
niczny decydują o podjęciu leczenia operacyjnego.
Podejrzenie utajonego zapalenia wyrostka sut-
kowego (lnastoiditis latens) oraz szerzenie się zapale-
nia w kierunku wierzchołka piramidy wymagają za-
stosowania TK (ryc. 6.46).
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego przebie-
gające z destrukcją kostną może powodować powi-
kłania wewnątrzskroniowe oraz wewnątrzczaszkowe
i wciąż stanowi istotny problelTI kliniczny. Powolny"
-
II' .
;,'. "
...
.ił'
'. .. 1
ł
'i., '
.'- "ł
. '. '4,'"'' '-,'\
. ' 
" . ',. . '-'
.;. ..
,F , iti'
". , . t .
, .( .."
  ... -. 6
.,',
! 't.
, ck ....
,. ':!!II, ". .'
... , .
. i
; \ "ł, . .' '.' ""
. "'. ....... .:,'. '.
. .. -.i . .. ...":. ł."
, . 4. t'..
i
- ...
.. '" ',.".. '..
".
. ."
, .,
"
"
h
.......1{,
.c
"
." "
, "
ia.,.
,
..."
. , __ItjojGlI \ Jjj(Mltrtłta:l.1i
..... ..
',';', .;
Ryc. 6.46. TK. Przekrój osiowy piramid. Przewlekłe zapa-
lenie ucha środkowego lewego bez cech destrukcji kostnej
i utajone zapalenie wyrostka sutkowego lewego. K0111Órki
wyrostka sutkowego i piramidy lewej aż do szczytu wypeł-
nione, bezpowietrzne.
toczący się latami przebieg choroby charakteryzuje
się wyciekiem z ucha, upośledzeniem słuchu i wystę-
powaniem ubytku błony bębenkowej, a w obrazie rtg
powoduje zawsze sklerotyzację struktur kostnych.
Zniszczenia kostne powstają w przewlekłYITI perla-
kowym l ub ziarninowym zapaleniu ucha środko-
wego. Destrukcja kostna rozpoczyna się zwykle
w okolicy zachyłku nadbębenkowego (attyka) i roz-
szerza się następnie w obrębie struktur jamy bęben-
kowej i sutkowej, obejmując kosteczki słuchowe
(ryc. 6.47). U około 10% chorych dochodzi do de-
strukcji kostnej otoczki błędnika i do powstania prze-
toki, najczęściej kanału półkolistego bocznego (ryc.
6.47).
'"
, .... '\
,
. .
. ł- :
pr'u..
". '( s .. J
,.
Ryc. 6.47. Przekrój czołowy piramid. Przewlekłe perlako-
we zapalenie ucha środkowego prawego z dużynl zniszcze-
niem struktur kostnych ja1T1Y bębenkowej. zachyłku nadbę-
benkowego, jamy sutkowej i kosteczek słuchowych. Ja111a
bębenkowa wypełniona częściowo masami perlaka. Przeto-
ka kanału półkolistego bocznego błędnika prawego (strzał-
ka).
Perlak nabyty w wyniku zapalenia, będący
w istocie cystą naskórkową rozwijającą się w uchu
środkowym i wyrostku sutkowym, ma właściwości
niszczenia kości. MechanizlTI tego procesu jest złożo-
ny i nie do kOIlca jeszcze poznany. Perlaki nabyte
w wyniku zapalenia stanowią około 95% wszystkich



r
6.3. Kość skroniowa 127
l
perlaków. Perlak wrodzony (perlak piramidy), zali-
czany do guzów kości skroniowej i wywodzący się
z odszczepionych w okresie rozwoju płodowego za-
wiązków ektodermy, występuje bardzo rzadko.
Niektóre postacie przewlekłego zapalenia nie po-
wodują destrukcji kostnej, np. przewlekłe proste za-
palenie ucha środkowego.
W przewlekłYln zapaleniu ucha środkowego bada-
niem z wyboru jest TK. Wykonując zdjęcia rentge-
nowskie w różnych ułożeniach" nawet warstwowe,
należy zdawać sobie sprawę z ich ograniczonej war-
tości diagnostycznej. Dopiero wynik badania obrazo-
wego wraz z oceną kliniczną stanowi podstawę do
właściwego wyboru leczenia, także operacyjnego.
f
6.3.3
Urazy
J
\
Złamania kości skroniowej dotyczą najczęściej łuski
i części skalistej. W zależności od przebiegu szczeli-
ny złamania dzielimy je na podłużne, poprzeczne
. .
1 mIeszane.
W złamaniach podłużnych szczelina złalnania
przebiega równolegle do długiej osi piramidy. Rozpo-
czyna się zwykle w łusce kości skroniowej, podąża
dalej przez przewód słuchowy zewnętrzny i pokryw-
kę jamy sutkowej i/lub bębenkowej oraz wyrostek
sutkowy, omijając masyw błędnika. Objawy kliniczne
tego złamania to: wyciek krwisty z ucha, upośledze-
nie przewodzenia słuchu oraz u około 20% chorych
niedowład lub porażenie nerwu twarzowego.
t
.
"
Złamania poprzeczne są znacznie rzadsze.
Szczelina złamania przebiega poprzecznie do długiej
osi piraInidy i przechodzi przez błędnik kostny, po-
wodując odbiorcze upośledzenie słuchu lub całkowitą
głuchotę, objawy wypadnięcia czynności przedsionka
oraz niedowład lub porażenie nerwu VII u około 50%
chorych (ryc. 6.48). Ucho środkowe, błona bębenko-
wa i przewód słuchowy zewnętrzny są najczęściej
nIenaruszone.
Szczeliny złamania w obrębie błędnika goją się
zazwyczaj przez zrost łącznotkankowy i widoczne są
w badaniu radiologicznym nieraz wiele lat po urazie.
I

f
, 
,
kV
,/\
mA
-
,.
.h":.:....
. J..... ;t.> .'.' ." ,;;!.
. - ,
.1
,- 11
. i' .'<... .. . y .
. .,. :-_.
....;...<,.<,.
1 .\ -.:,' ... . " .
. -
(,"
. - '
"'":.,-. '
{- ',.-' (
..... < .... " _ i"
£....
:_ł
, :"oIf .-:"'. .."
i'
- .
.
,..,
.],;.;...- ->
,
\.
Ryc. 6.48. TK. Przekrój czołowy pi ramid. Złanlanie po-
przeczne piramidy prawej. Szczelina złamania (strzałka)
przechodzi przez górną krawędź piranlidy, dno przewodu
słuchowego wewnętrznego oraz błędnik na pograniczu
przedsionka i śli lnaka.
Ma to istotne znaczenie w orzecznictwie. Przetrwałe
szczeliny lnogą być przyczyną nawracających zapa-
leń opon mózgowych i płynotoku.
Złamania mieszane powstają w wyniku ciężkiego
urazu czaszki, a szczelin złamania lnoże być wiele.
Przebiegają one w różnych kierunkach i mogą doty-
czyć jednocześnie sąsiednich struktur kości potylicz-
nej i klinowej.
Metodą badania z wyboru w złalnaniach jest TK
wykonana w płaszczyznach czołowych i osiowych,
uzupełniana czasem kompletem zdjęć rtg celowanych
w różnych projekcjach. Diagnostyka obrazowa po-
winna określić przebieg szczeliny złamania, Iniejsce
kostnego uszkodzenia przy objawach obwodowego
porażenia nerwu twarzowego, miejsce przetoki
w płynotoku usznym oraz ciągłość łańcucha koste-
czek słuchowych w razie stwierdzenia przewodzenio-
wego upośledzenia słuchu. W przypadkach całkowi-
tej pourazowej obustronnej głuchoty podjęcie decyzji
o założeniu wszczepu ślimakowego powinno się
opierać również na wyniku badań TK.
6.3.4
Nowotwory
Nowotwory ucha i kości skroniowej występują rzad-
ko. Nowotwory złośliwe wywodzą się najczęściej
z przewodu słuchowego zewnętrznego lub ucha środ-
kowego. Pozostałe przechodzą na kość skroniową
z otoczenia, np. z raka nosogardzieli, lub są przerzu-
talni, najczęściej z raka sutka lub gruczołu krokowe-
go.
Rak ucha środkowego w znacznej części przy-
padków rozwija się na tle przewlekłego stanu zapal-
nego ucha lub w przebiegu długotrwałego ropienia
w uchu uprzednio operowanYIn. Rozległe zniszczenia
kostne, dotyczące ścian przewodu słuchowego ze-
wnętrznego, jalny bębenkowej i wyrostka sutkowego,
widoczne są najlepiej w TK, ale ostatecznie o rozpo-
znaniu decyduje wynik badania histopatologicznego.
Guz nerwu VIII, zwany także nerwiakienl nerwu
przedsionkowo-ślimakowego, wywodzi się najczę-
ściej z osłonki nerwu przedsionkowego i stąd jego
nazwa - przedsionkowy schWQn1101na. Jest to nowo-
twór łagodny o różnej dynamice wzrostu. W 95%
występuje jako guz pojedynczy; obustronnie
- w dziedzicznej nerwiakowłókniakowatości w 2-5%
(patrz str. 103). We wczesnej postaci, gdy powoduje
jedynie zgrubienie nerwu lub lnały guzek wewnątrz
przewodu słuchowego wewnętrznego, rozpoznany
być może tylko za pomocą MR. W późniejszych fa-
zach rozwoju, gdy dochodzi do odcinkowego posze-
rzenia ścian kostnych przewodu słuchowego we-
wnętrznego lub otworu słuchowego wewnętrznego
oraz gdy guz rozrasta się w kącie mostowo-Il1Óżdż-


128 6. Głowa i szyja
"
.  .
...1_:
"
.,
,
. .s{(
w
i:
(.:
} :.
j .
, ..
! .
.. 'r
. .'
O;. .!
- . : . .
 .
, .ł.
 ..."
,;'1
..f-' .
:...
'!1łIF
, '.J
,.
..
"
;..
L ,
'..L
1"1'
i :I,.
;i,", .t.
,.
,
"

:..(
;. 1:- ,.-"
.b
'>
[6,
,.
:.-:.)
a
ID
J no .
J :..,'
-c.'" :  .
 ..':,;<; .' . . :: i
ł.", , '" '" .j ':
.,
,<
  ..
.  .  ł
l'
..  > .-
,.-ł , 
L
,., "
:j :"
, .
> .. ,\ ł,.
; 7 »
I.
FI J
r · ,-
1#
:te >":
 .  ..
....:
.J,
l
.:. . :,:. : :
, '" "
t' '.
.>.
. I <
, j ;.:- .:  ..
::.  .,
i:- ':
a
.;.,.
.!
.,

..:
b
60'
15
5.0
4:32.
7f
.- < o:.
.;.L,
"OJ
Pos
kowym. W rozpoznaniu metodą wstępną staje się TK
ze wZlTIocnienielTI kontrastowym; ostatecznie decy-
duje wynik MR (ryc. 6.49).
Kłębczak szyjno-bębenkowy (che1710dectV171a)
jest guzem rozwijającYITI się z komórek przyzwojo-
wych, znajdujących się w przydance opuszki żyły
szyjnej lub w jamie bębenkowej. Objawy kliniczne
zależą od umiejscowienia guza. Kłębczak szyjny roz-
rastający się na podstawie czaszki powoduje poraże-
nie nerwów czaszkowych IX, X, XI, kłębczak bęben-
kowy - SZUITI uszny i przewodzeniowe upośledzenie
słuchu. Jest to guz bogato unaczyniony i lTIa właści-
wości niszczenia otaczającej tkanki kostnej (ryc.
6.50 a).
Tomografia kOlTIputerowa lUTIożliwia porównaw-
czą ocenę wielkości otworów żył szyjnych oraz
zniszczeń kostnych piramidy. WZlTIocnienie kontra-
stowe w TK oraz MR potwierdza bogate unaczynie-
nie guza i wykazuje kierunek jego rozrastania się
(ryc. 6.50 h). RozstrzygającYITI badaniem jest jednak
cyfrowa angiografia subtrakcyjna lub klasyczna an-
giografia tętnicy szyjnej zewnętrznej, podczas której
wykonuje się również embolizację w celu zmniejsze-
Ryc. 6.49. Guz nerwu VIII (sclnval1l1ol1za): a - TK, prze-
krój osiowy pirall1id - poszerzenie przewodu słuchowego
wewnętrznego lewego (strzałka) przez guz wewnątrzprze-
wodowy; b - MR w sekwencji SE. obraz T,-zależny - prze-
krój osiowy i (c) przekrój czołowy. Guz wpukla się do kąta
1110stowo-lnóżdżkowego Jewego.
HPL
 ....'.
. .. \iJ' ,! i.. .,."n
.'1
" .
.:' !
I . <, . ł-
. -.'. '
 ' t
LA
,:,,:' L ,>w;,;:.
>j h"".,. '.. . ..f'>
.., ;.". ;.  __ ;t t.
, /t'r ..'*-
.f
..\iI!<.
.,
-
, i'
ł"
).
.
, .
f \.
f ."<..
l.
I'
ł.- t.' I W 'f.
>1
.  .
"
.<J
,.i :-"0
..
..1
: ._: ..:tS,
;: .' .
. ..
_: x':); ) _. S . ,
..,.. \j"'!'."'.' .': .,.J' \:".'
,  I t=
. .. ,!: ::
".:. 
. < .):"
, ....:1
. ""
ł 'to
t":
.: . "t"..... >.... . ł;:....: ::_: .
".,  : < ;":- ..
 . 'I:: ,<.. . , ..; : ' . . iWf'
. .. » " . !,:; .;t." ...:,,' i.,  ,
*'.
:', ;. . . j; ;... ,i> :ji \. ...
I, ,<' ,: " ,( ,,'< 'L.;' ;';t:: '" <,'
t.:
".. <
u.
...... .....
fi" 'L I ". 'I
. ,ł':.
c
5,:
,
3:
, .
iI.
)., <.
\
::"
-,
){"
Pos.
-*
nia krwawienia w czasie operacji (ryc. 6.50 c). Wynik
badania obrazowego stanowi podstawę rozpoznania.
Pobieranie wycinka do badania histopatologicznego
przed zabiegiem operacyjnym jest niewskazane ze
względu na obfite krwawienie.
6.3.5
Wady rozwojowe
Wady rozwojowe dotyczą najczęściej u c h a z e -
w n ę t r z n e g o i ś r o d k o w e g o przy prawidło-
wo wykształconYITI uchu wewnętrznym. Zwężenie lub
zarośnięcie przewodu słuchowego zewnętrznego unie-
lTIożliwia kliniczną ocenę stanu ucha środkowego.
Wady rozwojowe u c h a w e w n ę t r z n e g o,
przewodu słuchowego wewnętrznego i wodociągu
przedsionka są znacznie rzadsze i występują z kolei
najczęściej przy prawidłowo wykształconym uchu
środkowym i zewnętrznym.
Tomografia komputerowa ulTIożliwia określenie
stopnia niedorozwoju przewodu słuchowego ze-
wnętrznego" wyrostka sutkowego, jalTIY bębenkowej
z łańcuchem kosteczek słuchowych oraz przebiegu


6.3. Kość skroniowa 129
 
.;: ;
. -) ""
'> 
'.
"
iI
.,.
 "
;
'O;. $:.'
,:',.. 0,.
 . j. .' '".
 =c,
 '. . . .
 ,", . .
< -:
;-
..k
. .
;., .
a
",>, ,
,I'
, .
-'o
; ł!;
!II
."':
7_ . .
'c' .
. .
'i..:.
t
łł,. ł"
1 1 ;
r:: ,
\ 
; :!{-
"
,) .
, <
"-' -
,.
.\
'.;:
,.." ..
.. ,I ,c ....:

b
f ' '
;',
..
 
.,
:)
L<
I

.;:;. .-;.
(
,./I
).
.
..1
It-,
\ .-
j
..
'*
'I: .-" -
."
".:.
":
r ;
".' ,o):
, ,t.
<:.-
: ').
'I.
. I
l..
,
,):
EWA
 :
L
c
ł .
Ryc. 6.50. Kłębczak (che/nodect0I11a): a - TK, przekrój czołowy piramid - znaczne zniszczenie struktur kostnych podstawy
czaszki w okolicy otworu żyły szyjnej oraz ucha środkowego lewego przechodzące w kierunku szczytu piramidy; b - TK
dynamiczna, przekrój czołowy piramid - przebarwienie patologiczne tkanki naczyniowej kłębczaka, który wnika przez
zniszczony otwór żyły szyjnej lewej do wnętrza czaszki; c - CAS - angiografia tętnicy szyjnej zewnętrznej - guz ukrwiony
przez rozgałęzienia tętnicy gardłowej wstępującej (strzałki).
kanału nerwu twarzowego i stopnia obniżenia górnej
krawędzi piramidy, świadczącego o niski ITI położeniu
opon środkowego dołu czaszki (ryc. 6.51). TK ma za-
sadnicze znaczenie w pod ej ITI owa ni u decyzji o opera-
cji poprawiającej słuch przez odtworzenie aparatu
przewodzącego ucha. MR jest nieodzowny w rozpo-
znawaniu zwłóknień i skostnień w strukturach błonia-
stych ślimaka, zwłaszcza przed operacyjnym wszcze-
,
;I
I
,
,f .:
" J.:
.,.go ::::"
,... . .:'- ......
"
.,
'". ";,.
, ' .
,Ol .
-:  :-.
"
.,
'f.
-: ',. ". "
......:-
j ,.'
. ", ':,. :.:....
.,
,
"
!
!ID'
.... ':"." :'<:.. " <
t .....i
-q
'"
I
Ryc. 6.51. TK. Przekrój czołowy piranlid. Niedorozwój
ucha zewnętrznego i środkowego prawego. Wyrostek sut-
kowy mały, bezpowietrzny. Przewód słuchowy zewnętrzny
szczątkowy, w postaci wąskiej szczeliny drążącej od dołu
ku górze w kierunku jamy bębenkowej. Jama bębenkowa
płytka, powietrzna, bez kosteczek słuchowych. Górna kra-
wędź piramidy prawej znacznie obniżona. Błędnik prawi-
dłowo wykształcony.
--
pienieITI implantu ślimakowego (elektroniczna prote-
za słuchu).
Piśmiennictwo
l. Grzegorze\;vski M., Borol1 Z., Burz.y/iska-Makuch M.:
Kość skroniowa w tomografii komputerowej wysokiej
rozdzielczości. Pol. Przegl. Rad., 1996, 60, 134-145.
2. Jancz,e}vski G., Latko}vski R. (red.): Otoneurologia. Bel.
Corp. Sci. Publ. Co., Warszawa 1998.
3. May M., Schaitkin B. M.: The facial nerve. Imaging Stu-
dies. Thieme, New York-Stuttgart 2000, 231-273.
4. Rel11ley K. B.: SkulI base and temporaI bone. [W: l Clini-
cal Magnetic Resonance Imaging (Edelman R. R., Has-
selink J. R., Zlatkin M. B. i in., red.). W. B. Saunders
Co., Philadelphia 1996.
5. Sch\;vartz J. D., Harnsberger H. R.: Imaging 01' the tem-
poraj bone. Thieme, New York 1998.
6. Sorn M. P., Curtin H. D.: Head and Neck Imaging Tem-
poral Bone. Mosby Year Book, St. Louis 1996.
7. Sz\;vejda E.: Diagnostyka obrazowa. [W:] Urazy kości
skroniowej (Skarżyński H., Wysocki J., red.). Oficyna
Wydawnicza Rem Script, Warszawa 1999.
8. Va/vassori G. E., Buckingha111 R. A.: Radiology of the
temporai bone. lW:J Radiology of the Ear, Nase and
Throat (Valvassori G. E., Potter G. D., Hanafee W. N.
i in., red.). Thieme, New York 1996.


130 6. Głowa i szyja
6.4
JAMY NOSA I ZATOKI PRZYNOSOWE
Romana Bogusławska
6.4.1
Metody badania.
Anatomia radiologiczna
Rentgenowskie zdjęcia przeglądowe
pozwalają jedynie ocenić duże zatoki; są punktem
wyjścia diagnostyki twarzoczaszki w przypadkach
urazów, stanów zapalnych i procesów nowotworo-
wych. Będąc sumarycznym rzutem wszystkich struk-
tur głowy, nie umożliwiają wiarygodnej oceny jam
nosa i błędnika sitowego. Rutynowo wykonuje się
zdjęcia w projekcji Watersa (potyliczno-bródkowa
przy otwartych ustach - ryc. 6.52). Jako uzupełnienie
można wykonać zdjęcia w projekcjach:
'." ',_L
6
2
5
t.:
8
';r.,
,. .U'
!
!
""j
. !
L 3ł

4
c.5
"
. 'ł
"'
.... :J
9

I.> <
 , ., , , .
. ;
".">< ".."-
!;.:,
Ryc. 6.52. Zdjęcie rtg w projekcji potyliczno-bródkowej
wg Watersa. Zapalenie zatok szczękowych - przyściennie
pogrubiała błona śluzowa i poziom płynnej wydzieliny. 1 -
otwór pod oczodołowy, 2 - oczodół, 3 - kość jarzmowa, 4 -
zachyłek zębodołowy, 5 - szew czołowo-jarzmowy, 6 - za-
toka czołowa, 7 - zatoka szczękowa, 8 - przegroda nosa,
9 - zatoka klinowa.
. bocznej (w celu lepszego uwidocznienia zatok
czołowych i klinowej),
. podbródkowo-szczytowej (w celu oceny kości
podstawy czaszki i zatoki klinowej),
. potyliczno-czołowej wg Caldwella (dającej lepszy
obraz błędnika sitowego, lecz gorszy zatok szczę-
kowych).
Rentgenowskie zdjęcia warstwowe
ustępują jakością obrazu metodzie tomografii kompu-
terowej.
T o m o g r a f i a k o m p u t e r o w a (TK), dzięki
dobrej rozdzielczości liniowej (rzędu l mm) i wyso-
kiej rozdzielczości kontrastowej tkanek (na poziomie
0,2%), pozwala uzyskać doskonałe obrazy zarówno
struktur kostnych (ryc. 6.53), jak i patologii tkanek
miękkich. Zastosowanie środka cieniującego w daw-
ce 1,5-2 mI/kg mc. daje efekt wzmocnienia w tkan-
kach przekrwionych bądź patologicznie unaczynio-
nych. Nowoczesne, helikalne aparaty TK umożliwia-
ją uzyskanie dobrych rekonstrukcji wtórnych
w płaszczyźnie strzałkowej. Badanie TK o dużej roz-
dzielczości (HRCT) wykonane w płaszczyźnie czoło-
wej stanowi podstawę do kwalifikacji i planowania
zabiegu endoskopowego, którego celem jest udroż-
nienie kompleksu ujściowo-przewodowego (fizjolo-
gicznej drogi wentylacji i drenażu zatok przynoso-
wych) w przewlekłych lub ostrych, nawracających
stanach zapalnych zatok.
Metoda rekonstrukcji trójwymiarowej (3D) stwa-
rza nowe możliwości obrazowania, przydatne szcze-
gólnie w diagnostyce zmian pourazowych i do plano-
wania zabiegów rekonstrukcji twarzoczaszki, np.
w wadach wrodzonych (patrz ryc. 6.56).
R e z o n a n s m a g n e t y c z n y jest aktualnie
najlepszą metodą obrazowania tkanek miękkich; jego
przewaga nad tomografią komputerową polega rów-
nież na możliwości uzyskania obrazów w całkowicie
dowolnej płaszczyźnie.
B a d a n i e U S G znajduje zastosowanie w oce-
nie nacieku w obrębie tkanek miękkich i ewentual-
nych zmian węzłowych.
Badanie angiograficzne wykonuje się
w przypadkach guzów pochodzenia naczyniowego
(wYlnagających embolizacji) lub przed planowanym
zabiegiem operacyjnym w celu oceny dużych naczyń
sąsiadujących z naciekiem nowotworowym.
r


6.4. Jamy nosa i zatoki przynosowe 131
"i'" .
'" "'ii
;,:
1 93 ,
I ,,-
I
ł ''..
BA'( ..
. "... . i
'ii . \;. , ,
d
" '
. ') 
"
" .
.'
.n, '""..
161
t ' "",
I . "<"

: '
2
'." ,"o "i.
,-
. .1...:.... .
"'- ." :-.


,:..łj. ';:..
. .C-, "ł
. '
.'". ,,-c' . ","
. ": ..: -': ;ł ..,.:.:... ;..
;:,.-...........;c.
,
. . )',' 
 c 1"' :' $ c-
ł::
. ;:'
:-ł
-)
..
14
ti' ",,'
 '"'"
. 'ł
.
",-,
:';:
> ł
,
4
3
. ...(
, !
,
1,
\.,: 
... ,:
,.-,
15
+<
'
'-i") ;"
. )
" )
l,


, '
F I' ,; )
tl
f
l,
..
..
;a
;
"
,
,"
"+ '....
k
J
,
': j""". .- ':
'. ... > .-"ł
i
',3
9'A'CK
!:
d j
..
1
"
'l'
.  t
"
.', I
}!  F
:).
b
10
< (
-' f
,
'.\ . ;:.ii
11",:': '.. '
. ....  . , t
, :,' , : , '
.[ ,
.., Gl
". :.;;:. U
) .)..
'-: j

. \.""
" .
" / '" ' . (, :;, 12' , ; i,' t:,:",'
. ; , ': ł-'
9 ,'....," 'L '
<. ,. .. '."
. '. <' ). ,". .
, ,
s r
c ".
,
,
"
.i" ) i t'

  .
:: j
< 1
l

15
.'
:!
,
,"\
. . ;.'
'" j.'
.,
"
l
,
,
, 'I
l!' ,; ,,"
, ,
:.
.'
 
:1
":-ł
. ',' .'
)ł
, .
.,1  .
..::
:-:>
"
.C j
c
, ,
. ." t-._......  '1'.".
.
"
(
">
Ryc. 6.53 (I, b, c, d. TK. Anat0l11ia topograficzna zatok przynosowych i jam nosa. l - komórki sitowe przednie, 2 - kOlnórki
sitowe tylne, 3 - małżowina nosowa dolna, 4 - 111ałżowina nosowa środkowa, 5 - kanał wzrokowy, 6 - kanał skrzydłowy
(Vidiusa), 7 - dół skrzydłowy, 8 - otwór okrągły, 9 - lejek sitowy, 10 - kOlT1órka Hallera, ] l - wyrostek skrzydłowaty,
12 - wyrostek haczykowaty, 13 - zachyłek czołowy, ] 4 - dziób klinowy, 15 - zatoka szczękowa. 16 - zatoka klinowa.
6.4.2
Wady rozwojowe i odmiany
budowy anatomicznej zatok
przynosowych
ciem bądź zwężeniem jam nosa, wrodzoną torbielą
zastoinową (111ucocele) woreczka łzowego, a także
wadami rozwojowymi mózgowia (przepuklina opo-
nowo-lnózgowa) lub guzami pochodzenia zarodko-
wego.
(
;.-
Zarośnięcie nozdrzy tylnych (ryc. 6.54) może
być jedno- lub obustronne; częściej dotyczy dziew-
czynek; na ogół jest częściowo kostne, w 5-10%
przypadków jest wyłącznie łącznotkankowe. Może
współistnieć z rozszczepem podniebienia, zarośnię-
Zatoka klinowa wykazuje dużą znlienność kształ-
tu i podziału, zwykJe bez znaczenia patologicznego.
Pneumatyzacja pochodząca z zatoki klinowej może
obejlllować skrzydła większe kości klinowej, wyro-
stek skrzydłowaty kości klinowej, grzbiet siodła tu-
reckiego.
Wady rozwojowe mogą wystąpić jako izolowane lub
skojarzone z innymi wadalni twarzoczaszki lub móz-
goczaszki.
Odmiany położenia komórek sitowych tylnych
zależą od stopnia pnelunatyzacji przegrody nosa.


132 6. Głowa i szyja
t.
.- ,
.:
'.  
.:-
(: .  ,. - 
i:.:
"
f
!<
,. ..""::).
". ..  "
" .
J " '" ,..
i-. .:".ł:
) .",...
 'i . '
-;. F p 
.' -.
. :c.:.. ......
: ,
.,
-.;::;;
f
,(....:'
:i. '.
, :.. :
,'...... . .....
'.'J:.
d
, .
c,
ł:, ..
. i<
..
........,. ł :,.
'"
::.'"
"
f"' ".
':;
,i "
>1 .,
.;.
,. ,
,. v ,
':
'c f
- "-o-.
. ,;..,;
-"
J': } .';
H_..'.
t, t :<
 -. .
et
,u
,"'.
,. ....
,.8
";',.
.-,
Ryc. 6.54. TK. Zarośnięcie nozdrzy tylnych.
W 1-2% przypadków wśród komórek sitowych tyl-
nych występuje komórka Onodiego, nadmiernie roz-
budowana w kierunku bocznym, tak że uwypukla
ścianę przyśrodkową oczodołu.
Często spotykaną odmianą budowy komórek si-
towych przednich jest komórka Hallera (ryc. 6.53 c
i 6.55), która, leżąc przy przednio-dolnej ścianie
blaszki oczodołowej, tworzy ograniczenie boczne lej-
ka sitowego.
Małżowina nosowa środkowa może wystąpić
w postaci:
. małżowiny upowietrznionej (concha bullosa; ryc.
6.55),
. paradoksalnie zakrzywionej,
". .
. przerosnlęteJ,
. zlateralizowanej (ryc. 6.55).
Nieprawidłowy kształt i asymetria małżowin noso-
wych są następstwem skrzywienia przegrody nosa.
Powiększenie objętości małżowiny nosowej środko-
wej (z powodu pneumatyzacji, paradoksalnego
kształtu bądź przerostu) jest naj częstszą przyczyną
modelowania i nadmiernego przemieszczenia wyrost-
ka haczykowatego w bok't co jest pOWOdeITI zwężenia
lejka sitowego. Po stronie uwypuklenia przegrody
nosa małżowina nosowa środkowa jest zwykle znacz-
nie mniejsza i zlateralizowana. Ten nieprawidłowy
kształt i położenie zlateralizowanej małżowiny (przy
zmniejszonej objętości jamy nosowej po tej stronie)
ogranicza przestrzeń zajmowaną przez lejek sitowy,
co nierzadko wiąże się z upośledzeniem jego drożno-
ści (patrz ryc. 102).
h" P ,
< <... ,( <,,<' <
.'$):,.
'"
'.
I .
'... ,.01 ł
\
;; ::! t
.,
i,): (
i  .. 
, . ,
...
. .  "..
u"..,  !, ... '
. :" d .
. .
. .
"
: ;. o. ,. .
.: )-'. ";.
.  
'.';j
(.... t;VI ,. . .
o»
,.
.
..
.' ."  .
.. :.
....
L
: .
. ..."" .: .
'.
.' ,.
., 
n' ,. > . '\: "-;.. $" 
,.,
.ł"
1
"
'.

, p'
"
" ,
,  ,,'
Ryc. 6.55. TK. Zapalenie komórek sitowych przednich.
Niedrożny kompleks ujściowo-przewodowy z powodu late-
ralizacji małżowiny nosowej środkowej w następstwie
skrzywienia przegrody nosa. Po stronie przeciwnej duża
concha bullosa j komórka Hallera.
Hipoplazja zatok szczękowych zaliczana jest do
wad wrodzonych. Jej podział oparty jest na obrazie
radiologicznym badania TK (wg Bolgera):
. typ I - hipoplazja zatoki miernego stopnia przy
prawidłowo ukształtowanym wyrostku haczyko-
watym,
. typ II - zmniejszenie objętości zatoki, od mierne-
go do średniego stopnia, z hipoplastycznym wy-
rostkiem haczykowatym i nieprawidłowo ukształ-
towanym lejkielTI sitowym,
. typ III - brak światła zatoki z aplazją wyrostka
haczykowatego.
.. -
. ..;'.,
.>;-
.._;3::
'."'l
.
;. 
.
) '"'''' .
'....'" '. '.',\. .,'.
", .. 'ł . ,
"': .'
.. ,£1,.... ,. !ł : "'11
.j . .....'.. M. .
'L
..,/.. i
.w [' l
 { u
"
..:
i j;.f'i Je
1:  ;..",;
]
(
ł
. .
#'
..""
L
j
t
J.
H'- ,. .:.:..' '.
.
.<ł
.
i
..
.j.
li "
ł

,.:( I
'1ł ><ł
-
t; _."
ł
/...:- !':
Ryc. 6.56. TK rekonstrukcja 3D. Hipoplazja kości szczęko-
wej i jarzJTIowej (aplazja wyrostka skroniowego).
f


6.4. Jamy nosa i zatoki przynosowe 133
Cechą charakterystyczną jest również powiększe-
nie objętości jamy nosa i oczodołu po stronie hipo-
plastycznej zatoki szczękowej (ryc. 6.56).
Do odmian budowy zatok szczękowych należy za-
liczyć: hiperplazję, zdwojenie zatoki, obecność nie-
pełnych przegród kostnych w świetle zatoki oraz for-
mowanie zatoki sitowo-szczękowej. Zatokę sitowo-
-szczękową można rozpoznać tylko wtedy, jeżeli ma
ona samodzielne ujście do przewodu nosowego gór-
nego.
Zatoki czołowe wykazują dużą osobniczą zmien-
ność wielkości i kształtu. Do światła zachyłków czo-
łowych (w których znajdują się ujścia zatok) mogą
wpuklać się tzw. komórki czołowe, pochodzące z ko-
lnórek sitowych przednich. W przypadkach aplazji
zatoki czołowej jej miejsce zajmuje szeroka warstwa
śródkościa.
6.4.3
Zapalenia
I

Ostre zapalenie zatok przynosowych. Do diagno-
styki niepowikłanego, ostrego zapalenia zatok wy-
starczające jest przeglądowe zdjęcie rentgenowskie.
Pozwala ono wykazać obecność płynnej wydzieJiny
i zgrubień obrzękniętej oraz zapalnie zmienionej bło-
ny śluzowej w dużych zatokach (patrz ryc. 6.52).
W celu dokładniejszej oceny poszczególnych zatok
można wykonać skrócone badanie TK, składające się
zaledwie z 5 warstw. Wykonywanie pełnego badania
TK w ostrej fazie zapalenia jest niecelowe.
Zapalne torbiele retencyjne są dobrze widoczne
zarówno na zdjęciu rtg, jak i w badaniu TK, choć na
podstawie TK można wykazać charakterystyczną,
półpłynną zawartość torbieli. Powikłanie ostrego za-
palenia zatok w postaci szerzenia się stanu zapalnego
na ściany kostne zatok z ich niszczeniem wymaga
wykonania badania TK w celu oceny stopnia rozle-
głości nacieku w obrębie oczodołu i ewentualnie
struktur wewnątrzczaszkowych.
Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. Za
główne czynniki etiologiczne przewlekłych stanów
zapalnych zatok uważa się alergię i obecność odmian
budowy komórek sitowych przednich oraz bocznej
ściany nosa, mające wpływ na drożność kompleksów
uj ści owo- przewodowych.
Kompleks ujściowo-przewodowy to droga wenty-
lacji i drenażu zatok czołowych, szczękowych oraz
komórek sitowych przednich wiodąca przez układ
szczelin między komórkami sitowYlni przednimi i le-
jek sitowy do przewodu nosowego środkowego (patrz
ryc. 6.53). Lejek sitowy jest ograniczony od strony
przyśrodkowej przez tylny, wolny brzeg wyrostka ha-
czykowatego, a od strony bocznej przez ścianę przy-
środkową oczodołu lub ścianę niestale występującej
komórki Hallera (należącej do komórek sitowych
ł-.
n'.
. . }<
- 
. ul;U;.' ' '
'I!
'1.
:g,-
.! ',6
.('
, .-1  .
<
f.
". /f.. 
1) 
I h',.
I." ł
;o".. ,
I,
!>
t",
" ,
". . C
<
.: ,
  ,
;. ,,,
,
<,
>,
;fJ::' . ' .",-
'..... ;.:"
-: I "o:> .
. < '_;_'  .
"
,
" '.
" .
, .f
. ''''
:c. ')o"
,
"
"';,/
., '
""
. ;
. ".
.: < .....,
" t. , ,. t..
. <,
. ..
'..' 'fi
r
..
,. .c. ;:<., 
: .

. "
 ;,. . ."" . '. I" :: . ' I
ZATO,K I
Ryc. 6.57. TK. Grzybicze zapalenie zatoki szczękowej.
Drobne zwapnienia w nacieku zapalnym.
przednich). Duża komórka Hallera może powodować
zwężenie lejka sitowego (najczęściej jednak jest to
jedna z przyczyn upośledzenia drożności kompleksu
ujściowo-przewodowego), współistniejąc z nieprawi-
dłową lnałżowiną nosową środkową, a także z wystę-
powaniem rozdętej puszki sitowej i/lub komórek pro-
gu n osa.
Nadmiernie boczne ustawienie wyrostka haczyko-
watego najczęściej spowodowane jest powiększeniem
małżowiny nosowej środkowej (concha bu/losa, para-
doksalne zakrzywienie lub przerost), będące zwykle
następstwem nieregularnego przebiegu przegrody no-
sa. Upośledzenie drożności kompleksu ujściowo-
-przewodowego jest przyczyną szerzenia się stanu za-
palnego w obrębie komórek sitowych, a następnie na
duże zatoki zależne (tj. czołowe i szczękowe). Zmia-
ny zapalne błony śluzowej naj dłużej utrzymują się
w zatokach szczękowych. Proces włóknienia zapalnie
zlnienionej błony śluzowej prowadzi do jej utrwalo-
nych zgrubień.
Droga drenażu i wentylacji komórek sitowych tyl-
nych i zatoki klinowej wiedzie do przewodu nosowe-
"
go gornego.
Charakterystyczny jest obraz zapalenia zatok na
tle grzybiczym. Toksyny grzybów z grupy Aspergil-
lus i Mucoracea wywołują zapalenie ścian naczyń.
Sole wapnia, odkładające się w ścianach zmienionych
naczyń oraz w strefach mikrozawałów, tworzą drobne
zwapnienia w nacieczonej zapalnie błonie śluzowej.
Zwapnienia są najlepiej widoczne w badaniu TK
(ryc. 6.57), natomiast w badaniu MR mogą być prze-
oczone.
6.4.4
Polipy
Etiologia polipów jest wieloczynnikowa i niecałkowi-
cie wyjaśniona. Powstają one najczęściej w miej-


134 6. Głowa i szyja
2' JttlJ-1932
1. .0: 58
o: ..}ft&C-1994
l tli". 16
p
Woj... SZp. Zesp. f1crS?,&VM
S. ,JTt ki J\ł
AH9 5, H-PR.....:  VC l I
Mean
SD ,.
Me. .. u: .'
I "
_ 1>>-
'!Jean .
SO"i/'
40.9
31.1
3' .0
3 .9
30. G
34 ł
, . . .
".., 0"0,
...
".'
;tf
"Co.;
., 
, ,
.,,,
03
.
; '" 
:,.' ; ....  ..'.,
X':.
R
.<
,',
';
,
pQ ';:..',

",(  , , '
,')' '
. <
,
,
,
srAN 16
'fI' 3. O S
mA 70
kV 130
SI" 3 O
1'1> 490
f'o V 45
(,;'f; J' · 9
(';'r ,
n
-ł"' I
 ". : .
'jł ..
.' .
l.
.ol.
'......,1'"" '
l';
u
("
2)O()
1/9
: ..
Ryc. 6.58. TK. Polipowatość jam nosa i zatok przynoso-
wych, zanik kostny kOJllórek sitowych.
scach, w których dochodzi do kontaktoweo-o drażnie-
. b
nla błony śluzowej pokrywającej sąsiadujące ze sobą
struktury, np. wyrostek haczykowaty i boczną ścianę
małżowiny nosowej środkowej. Polipy o etiologii
alergicznej nie mają typowego umiejscowienia.
W stadium zaawansowanym polipy mogą całkowicie
wypełniać zatoki przynosowe i jamy nosa. Charakte-
rystyczny jest zanik kostnych struktur sitowych spo-
wodowany długotrwałym uciskiem i czynnikami iln-
munologicznymi (ryc. 6.58).
P o l i p y c h o a n a l n e występują głównie
u dzieci i ludzi młodych. Wyrastają z ty Ino-bocznej
. ");..,
y...., >
.".").c '..'
-.:- .. . h ..
&
, .
,....,t...
""
. I
:. ......)
./_.-<.
ł
o'.....
"
, ;: -o- "<1: .
.../.
. ,
(
;' f; ."
u.
.,
:::.,,- 
..
: ["
J ' u
. ,
. -< oc"
.(. v .
. "n. .
. . '" '..':I l ł!<!'
l, ":,'
.. ....1;. ..,.
1;.. 'JII'I
,.. -,
.. 'i.. .H .
 , (-.
):
. )
. ,
.,.
.'
 v'... ..(: '" ..::J ,,:, -:-.
) ,::.... " "':>. '  ' i
, .
.. :\
""(:.
, <:
;
..... ) i::.'
"
'J
.: f
". , '"
> .
!:;::.
.
'.
. .
+
-.- ' 'i..
"
te H",..
':_ >:>0. .....
-"
j" ,
 :
,...: --.
,:;:
'. ,
"<  ....
. ':t;
....)""", . . ., ,. .
,
f,
:
, '
if< .
" T,
, T ,.(0< -.
'I .'" ..ł-.' ";;; . '.." , ,., '.. ' '\
"
Ryc. 6.59. MR. Sluzowa torbiel zastoinowa (111ucncele) 1:a-
toki czołowej.
części zatoki szczękowej, skąd przez poszerzone cie-
miączko wrastają do jamy nosowej (niekiedy do no-
sogardzieli).
"
S l u z o wat o r b i e l z a s t o i n o w a (111UCUCe-
Le) powstaje w wyniku niedrożności ujścia zatoki,
najczęściej czołowej (ryc. 6.59), na tle zapalnym, po-
urazowym, u dzieci w przebiegu mukowiscydozy.
Zbierająca się w zatoce śluzowa wydzielina Inoże
ulec zakażeniu VJyoceLe), a szerzący się na struktury
kostne proces zapalny może penetrować w kierunku
oczodołu lub podstawy przedniego dołu czaszki.
6.4.5
Nowotwory i zmiany guzopodobne
W rozpoznawaniu zmian nowotworowych zdjęcia
przeglądowe mają wartość badania przesiewowego.
Właściwa diagnostyka obrazowa opiera się na kom-
plementarnej wartości badań TK i MR z zastosowa-
niem środków cieniujących. Ocenę rozległości nacie-
ku w obrębie tkanek miękkich można poszerzyć o ba-
danie USG, a guzy pochodzenia naczyniowego lub
bogato unaczynione - o badanie naczyniowe.
Nowotwory wywodzące się z tkanek miękkich są
trudne do rozpoznania we wczesnej fazie rozwoju,
gdyż nie różnią się od zmian błony śluzowej na tle
zapalnym i/1ub alergicznym, z którymi często współ-
istnieją. Niejednoznaczna bywa również granica na-
cieku nowotworowego w obrębie tkanek lniękkich,
stąd konieczność wykorzystania różnych, uzupełnia-
jących się metod diagnostycznych.
Za złośliwym charakterem zmiany w obrazie TK
przemawiają: nieregularne niszczenie lub nowotwo-
rzenie kości, guzowaty naciek w tkankach miękkich
penetrujący w kierunku oczodołu, dołu skrzydłowo-
-podniebiennego, dołu podskroniowego lub struktur
wewnątrzczaszkowych. Należy jednak palniętać, że
ogniska niszczenia struktur kostnych mogą wystąpić
także w przebiegu ostrego zapalenia, polipowatości,
śluzaka, ziarniniaków, sarkoidozy. Ostateczne rozpo-
znanie charakteru zmiany wy In aga badania mikrosko-
powego.
/1
Nowotwory łagodne. K o s t n i ak (oste0111a) wy-
stępuje najczęściej w zatoce czołowej i komórkach si-
towych. Charakteryzuje go zbita struktura tkanki
kostnej.
W ł ó k n i a kko s t n i ej ą c y (fibroI11[[ ossifi-
ca1s) jest zbudowany z tkanki włóknistej zawierają-
ceJ elelnenty kostne i zmineralizowane.
B r o d a w c z ak (JJapillolna) wywodzi się z tkan-
ki nabłonkowej, rośnie w postaci egzofitycznych, po-
lipowatych zgrubień błony śluzowej. Główne posta-
cie histologiczne guza są typowo umiejscowione:
. postać grzybiasta najczęściej wyrasta z przegrody
nosa,
...


6.4. Jamy nosa i zatoki przynosowe 135
. brodawczak odwrócony (papillolna invertu/n) naj-
częściej rozrasta się z małżowiny nosowej środko-
wej. W 10-15% przypadków na podłożu brodaw-
czaka rozwija się rak płaskonabłonkowy.
G r u c z o l ak (aden()Jna) pochodzi z nabłonka
gruczołowego nosa, zatok lub nosogardzieli. Kształ-
tem przypomina polipy, może wykazywać cechy
miejscowej złośliwości, często daje wznowę po nie-
całkowitej resekcji.
Naczyniakowłókniak młodzieńczy
(angiofibr()Jna iuvenile) to obficie unaczyniony guz
występujący niemal wyłącznie u dorastających chłop-
ców. Charakterystyczne umiejscowienie to nosogar-
dziel, skąd może rozrastać się do jamy nosa, zatoki
szczękowej bądź klinowej, dołu podskroniowego lub
przez komórki sitowe w kierunku oczodołu i środko-
wej części jamy czaszki. Typowy jest wczesny, silny
efekt wzmocnienia kontrastowego zarówno w bada-
niu TK, jak i MR.
R z a d z i e j s p o t Y k a n e guzy łagodne to: na-
czyniaki (często występujące jako jeden z objawów
choroby Rendu-Oslera-Webera), torbiele tętniakowa-
te, guzy wielkokomórkowe i szkliwiak, najczęściej
rozwijający się w żuchwie. Poza tym spotykane są
guzy osłonkowe nerwów obwodowych i nerwiak za-
rodkowy rynienki węchowej (aesthesioneurohlasto-
/na) dające miejscowe ogniska zniszczeń kostnych.
{
Nowotwory złośliwe. Najczęściej są to raki wy-
wodzące się z tkanki nabłonkowej, czyli rak
p ł a s k o n a b ł o n k o w y (careino/na planoeJ}ithe-
fiale) i g r u c z o l a kor a k (adenocarcinonla).
Guzy te występują po 50. roku życia, głównie u męż-
czyzn, punktem wyjścia jest zwykle zatoka szczęko-
wa lub jama nosa (ryc. 6.60). W 10% przypadków
równocześnie z wystąpieniem objawów klinicznych
(ból i obrzęk twarzy, krwawienie lub ropny wyciek
z nosa) stwierdzane są przerzuty do węzłów chłon-
nych. Nowotwory złośliwe pochodzące z tkanki łącz-
nej to mięsaki. M i ę s ak k o s t n y (osteosareo111a)
(ryc. 6.6 l) zwykle rozwija się w 3. dekadzie życia,
może powstać na podłożu zmienionej kości (dyspla-
zja włóknista, włókniak kostniejący, choroba Pageta).
Dwukrotnie rzadziej spotykany jest m i ę s a k
c h r z ę s t n y (chondrosarco111a).
R z a d k o s P o t Y k a n e g u z y z łoś l i w e.
Mięsak mięśni poprzecznie prążkowanych (rhabdo-
/nyosarcoma) jest naj częstszym złośliwym guzem
tkanek miękkich u dzieci. Szczyt zachorowań wystę-
puje w przedziałach wiekowych od 2 do 5 lat i od 15
do 19 lat. Rośnie naciekająco, powodując rozległe
zniszczenia kostne.
C h ł o n i a k (lY111pholna) może rozwi nąć się
w zatokach lub jamie nosowej u chorych ze zmiana-
mi wielonarządowymi, natomiast w nosogardzieli
(która jest częścią pierścienia Waldeyera) może
umiejscowić się chłoniak Hodgkina. W zależności od
i
..
"""""""-ł,
"
J
','
f'
,
....
<.
'.
"
! .
.'
.,
. :
l,
.)........ ,"
,<;'
"

" .
<I. ,," .,
.. .
<I. .
.. '.
a
,(, ł
I 'h, A , oI,.. .  .1->; > '
..
...,.! <,:.
.,
?>'
.... ł
1\.. ,I,
p."::.-'i.
itr
..W.
'.1' ... -:...'
,. ., !'"'"
'; . -..t; ", .-
t <C-
...
 -. .
i " .
t
.;:
.
'.
" .
.t.'
'"J- .
"'.
. "'. .
.: 
ł-, .
1f'"
ł
.... '1 ",
.. t..
<. '
; ,
; .
. .  ). ft < :
..
"
.,' , '"
,t
" :i'
4>' 6
.", ł
I.
,... . .; } .. ' . ' .
,,.. , .
l !'
. /-:;-;;.. "'\ 
'""':
.' :.
"
: ,
, "
, .
:'  '".
j ."
#
,
I
I '
".' .i'"
..
.r'
: ł..
I
L',
..,.
. ,!
I,
j
..
ł
,,"'-1"
., .
: r-...
,T
....'"
.-'0"
H....... ,"," .' 
... ,'.', "
, '
.ol: '\ .
tł!I!
l'
. .
"'s..
:' ' . ......
. ". , :
. ,.. '. ..
",
t, ' ,
, . ,'" .,
: ..
'. ."':.
, ',:. .-:.:.. ,......
. :.  ;: .
, .....:
 /.
'1!!łI'
.',
".
.,.
-f-,.
-,. ). "", J .
b
. <.
>
y...
.. _.
(,".
Ryc. 6.60. Rak płaskonabłonkowy: a - TK; b - MR. Rozle-
gły guz w tkankach miękkich twarzy niszczący szczękę, na-
ciekający jamę nosową, oczodół i skroń.
"
. .;:' '{o
. ;.
"
.p
",<i.
ą.
, ,""Ii' <
.( , .) . 'I
;> c..
f: "
. >
.Y.<
i .'
.t
",
. "
< :....
. "
. '.. :" r
'. "..
 :.-
. '.y ,
:R
' L ,
. .
l " ,):..
1I.ł l ł ,,
Ryc. 6.61. TK. Mięsak kostny. Patologiczna tkanka kostna,
niszcząca kość szczękową, wypełnia światło zatoki szczę-
kowej, dół skrzydłowo-podniebienny i skrzydłowy, czę-
ściowo dół podskroniowy. (Ze zbioru doc. U. Grzesiakow-
skiej, Instytut Onkologii).


136 6. Głowa i szyja
. . -"1:-,.
. ,
..
.,'
,. .
:t;""
! .
<<' ł" : :.'
. -t,
"-=.;:
J\ ",,, .,'
, ,."
"':, '
'"'łI:::. O,. ).
'":
,: I
..
I'
"
..
,.
,
.'<
, ;/' ..
. , 'l'
: ł"t
.' .,
'f.-
"
,
,.
,.

\. 
'. :::;;
: ,
.,
-{
\ . ')
I
,"
'.. *' .' . .
, .
. > ,
;., . ...
. .
 i. o"... i > .. ,."
 . ,
<"
.,.
, .
'"
...... łt.----:-
Ryc. 6.62. MR. Ziarniniak Wegenera. Naciek (strzałka)
niszczący ścianę zatoki szczękowej (badanie ze wZlllocnie-
niem kontrastowym). (Ze zbioru dr. P. Dobkowskiego, In-
stytut Gruźlicy i ChorÓb Płuc).
stopnia zaawansowania procesu chłoniaki wykazują
cechy procesu łagodnego bądź złośliwego.
S z P i c z ak (myeloma) w obrębie twarzoczaszki
występuje w postaci jednoogniskowej, zwykle umiej-
scowionej pośrodkowo. Wykazuje umiarkowany
efekt wzmocnienia kontrastowego. Przerzuty spoty-
kane są w przebiegu nowotworów dających ogniska
wtórne do układu kostnego. Inne zmiany, mogące
imitować proces nowotworowy, to: dysplazja włókni-
sta, ziarniniak Wegenera (ryc. 6.62) i kwasochłonny,
sarkoidoza.
HiSpeed CT/1 s\OStCT01, >
Ex: 10060 ł "
. o,.
50: 3
O} SS1. o
.b!: 8
P"'" .,
:1.
CSK J1SWLA W'uszava
ki
;:..
19 .t 109662
27 Jan 01
S12
....h
''',
,
DFo\. 10 a-
BONtI t""
.,." 4!i. '
.:;:: >ł .<
,,31/ . e3
,
j,
..
.. ł
':
 -:",

,f ..
".' .
'.
. ,
.:>'::. \ ;J
'I' "
,: S
, . 't
r
.  '
. ,.
'", ';" i:' ,
 "Ii.
i;,
4 c
:,":.> .
"
..
"
l;'! ,
. .' ! i",.."_",,
 . ':
! f';
. ;:.- "t.
".j h-
..
i l '.
j ."
J : "
:t .
,
, ,'.' r .
..: . ł"!:
.  ':.-.
h...< j,,_:i',
'<
..  ". >
., '.
"
..
 > . ::= -
'"
i,
.ł.
I. .',.,'
'..5."
"
-:'"' t:
t"
.  : :
je:.
k\'lr
M 90
Adul t Head
3.0 M
Tilt: 20.0
1. O s 21: 30: 02
w:3370 1:-20
 ł  '" '.
. ":.,.. .
...1
,II<
;f>'';:.
.. .  f
' :'.ł
" ,'::. -:-:<)<>, .ł...1'i;' .." l,1 I ""
."},,; ,,;,a... n.:.." :...:... '_"«' .. ł"'" .,
)., .
''"
'i-.n.
lu..;' , ,. ,...... .
a
6.4.6
Urazy
Podstawowe typy zmian pourazowych twarzoczaszki
przedstawiono na rycinie 6.63.
Zdjęcia rtg twarzoczaszki pozostają podstawowym
badaniem radiologicznym w przypadkach pourazo-
wych. Badanie TK pozwala na postawienie bardziej
precyzyjnego rozpoznania pourazowych zmian kost-
nych, wykrycie krwiaka w obrębie oczodołu, umiej-
scowienie zbiorników krwistej wydzieliny w zato-
kach (ryc. 6.64).
i!iiIj
Le Fort I -.-.-
Le Fo rt II · · · · ·
Le F o rt III - - - -
;.........,
\
\.
Ryc. 6.63. Schemat. Typy Złalllatl kości twarzoczaszki.
K1Speed CT/1 SYS. etUI
E : 10061
Se: 3
()}t 12S. o
1Jt, : 3
A 119
CSK '.. 'I Ą 1i":"'C!<'" ".'
) ł.
, )( 109663
27' Jem 01
512
MF:t.3

"
DFOV lS.O
BONEl!
; .i " ,
fi T: e3-
't
.1...<
,-
ft
..
ł....
 J-.
, t
6
.-
:>
'"
.
,I J
..ł .
\h L ;,:1,; ..
,-o .
( :-:.
L;'
;: ..)
,.a
:... :-.
.:1
-:

f .
r -
.i ..
. ,:
.' ,
! .
!
"
, "
:, '.
'... j. ,
.,
"
kV 'tJ)1 :' . . .
lłL...
:, . . ) .i : I I
'. , ..' ":.ł .........ft, .
r .1 1'. '.-.,. .
, f . I .,...*.,.",.,. b
t ł:' Jł 1lr, I' '.' ."
. 1\.fXi. 
lif< ':)J . ; .
.. .'.
'rUł 1"'-" ' ,
7"""'. . 'LI"
:.' :
" 
ł<..
,
.1 .1
,t
; .:
'.' .
, i. u, .
-c' ,.' ' 10-
u -l .,
. }
..: .;.:
"
.' ) ", '
r .' . M li"
. . ł--. (&.. it.1 :
:"
.;. '.. 
"\ . r'
"
ł..
.'! '''''
""'t""
-I! .'
",.,' ...
. I', ....',".'1 ._
. : i .. ł ".: .( ....
.- ._, i:,'"" 
" . I .._ _:_.
-
. " ',' . u:' " ' A.,,:j ,,,'. '<
","
Ryc. 6.64. Złamanie ściany doJnej oczodołu z przepukliną tkanek llliękkich oczodołu do zatoki szczękowej (objaw "spada-
jącej kropli") i poziomem krwistej wydzieliny: a - TK w płaszczyźnie czołowej; h - TK w płaszczyźnie poprzecznej.


6.5. Gruczoły ślinowe 137
-.-..-.< .>:;">-:>.,..j;.
,6,:'> >::. h,:.:. ,.
'o' >. "Ci," '
lilii.. ,,', ,
«:
_'::" c:
f
ł,
, .
ik
. .  .
f
,!
, "
0"0'"
'',"
,
: :
,n
1..-.
I..:
, '
. .
-;o.. 
'"
-:
'L
'. .-..( >.
.:}

 r', ", ....tJ..
o\;
: "''''''' . '" "jj,
o" <:  :¥-
:' ;<
) 'IE.
.
, ,
,,¥','
'*  t-":".
t"4If .
....., ,""..
.i.?
,',
, ,t!
-.. . .
':> "c:,,, c, ',""
 '
"
..t,' 
..:'1
. '.  "o:'
. <..: ..
: . ;,. ."
; (", :
:-'II! '\ r "
.  -!.. 
",.>.
,-,.-< .  .
'II, ,"O
Ryc. 6.65. TK rekonstrukcja 3D. Uraz twarzoczaszki.
Nowe możliwości obrazowania skomplikowanych
zmian pourazowych kości twarzoczaszki stwarza me-
toda rekonstrukcji trójwymiarowej (3D), przydatna
szczególnie do planowania zabiegu operacyjnego
(ryc. 6.65).

6.5
,
GRUCZOŁY SLINOWE
Piśm ien n ictwo
]. Boguslavvska R.: Badanie zatok przynosowych metodą
tomografii komputerowej dla celów chirurgii endosko-
powej nosa i zatok. Belcorp, Warszawa 1995.
2. Bolger M. W E. i in.: Maxillary sinus hipoplasia: classi-
fication and description of associated uncinate process
hipoplasia. Otolaryng. Head Neck Surg., 1990, 103, 5,
759-765.
3. Chovv J. M., Leonetti J. P., Mafee M. F.: Epithelial tu-
mors of the paranasal sinuses and nasal cavity. Radiol.
Clin. North Arn., 1993, 3], 6] -73.
4. Lund V J. i in.: Functional endoscopic sinus surgery in
the management of chronic sinusitis - an objective as-
sessment. J. Laryng. atol., ] 99], ] 05, 832-835.
5. Mq{ee M. F.: Nonepithelial tumors of the paranasal si-
nuses and nasal cavity; Role of CT and MR imaging.
Radiol. Clin. North Am., ] 993, 31, 75-90.
6. Shankar L. i in.: An Atlas of Imaging of the Paranasal
Sinuses. J. B. Lippincott Co., Philadelphia] 994.
7. Soni P.: TlllTIOrS and tluTIor-like conditions of sinonasal
cavity. [W:J Head and Neck Imaging (Som P., Bergeron
R. T. red.). Mosby Year Book, St. Louis 1990, s.
169-227.
8. Stal111nberger H.: Functional endoscopic sinus surgery.
B. C. Decker, Philadelphia 1991.
9. Tessell P. , Lee Y Y: Gd-DTPA enhanced MR for de-
tecting intracranial extension of sinonasallTIalignancies,
J. Comput. Assist. Tomogr., 1991, 15.3887-3892.
10. Wila111ski E. i in.: Tomografia komputerowa części twa-
rzowej czaszki. Aba-Graf, Łódź 1997.
Grażyna Cieślińska-Wilk
6.5.1
Metody badania
I
'\
Badaniem z wyboru w diagnostyce ślinianek jest L1 l -
t r a s o n o g r a f i a (USG), wykonywana głowicą li-
niową o częstotliwości 7-10 MHz u pacjenta w pozy-
cji leżącej na plecach z głową odwróconą w stronę
przeciwną do badanej. Głowicę ustawia się w położe-
niu podłużnym i poprzecznym. Zastosowanie prezen-
tacji B oraz obrazowania dopplerowskiego w kolorze
umożliwia ocenę zmian patologicznych i ich unaczy-
nienia; stosuje się program do małych narządów oraz
szybkość przepływu 0,03-0,06 m/s. W przypadkach
kamicy lub zapalenia badanie USG powinno być uzu-
pełnione zdjęciem pantomograficznYlTI w celu oceny
stanu uzębienia, obecności zmian kostnych i ewentu-
alnie cieniujących kamieni lub ciał obcych. W proce-
sach nowotworowych za pomocą USG można okre-
ślić miejsce biopsji cienkoigłowej, a także, stosując
l11etody dopplerowskie, ocenić morfologię i przebieg
naczyń szyjnych oraz ich stosunek do guza. Istotną
sprawą jest wykluczenie rozpoznania nacieku tętnicy
lub żyły szyjnej albo uwidocznienie ewentualnego
ucisku naczyń szyjnych. Ucisk guza na żyłę szyjną
nie powoduje zaburzeń widma przepływu; ucisk tęt-
nicy powoduje zaburzenia przepływu.
T o m o g r a f i a k o m p u t e r o w a, szczególnie
spiralna z obrazowaniem 3D, jest niezwykle przydat-
na w diagnostyce nowotworów ślinianek. Pozwala
ocenić zniszczenia kostne, kierunek nacieku nowo-
tworowego w obrębie tkanek miękkich i położenie
nerwu twarzowego w stosunku do guza. Podanie
środka cieniującego ułatwia identyfikację zmian
i struktur naczyniowych, a także rozpoznanie obecno-
ści ognisk martwicy oraz powiększonych węzłów
chłonnych. Guzy po podaniu środka cieniującego wy-


138 6. Głowa i szyja
kazują zazwyczaj gęstość 80-90 j.H. Uednostek Ho-
unsfielda), podczas gdy mięśnie do 70 j.H., a tkanka
tłuszczowa - ] 00 j.H. Wypełnienia zębów, szczegól-
nie amalgamatowe, mogą powodować występowanie
artefaktów i trudności w ocenie rozległości zmian.
R e z o n a n s m a g n e t y c z n y pozwala znacz-
nie lepiej odróżnić hipodensyjne ognisko, nawet ma-
łego guzka, od otaczających struktur, a występowanie
wypełnień ubytków próchnicowych nie wpływa na
jakość obrazu. Badanie standardowe przeprowadza
się w czasie T)- i T 2 -zależnym z sekwencją T1-SE
i T 2 -SE, przy czym obrazy T 2 -SE najlepiej uwidacz-
niają guz bez podania środka cieniującego. Zastoso-
wanie paramagnetycznych środków cieniujących
umożliwia najlepsze obrazowanie guza w sekwencji
T)-SE lub T)-GE. Bardzo dobrze widoczne są granice
guza, granice martwicy i obrzęk okołonowotworowy,
który niekiedy przyczynia się do powiększenia na ob-
razie wymiarów guza w stosunku do wielkości rze-
czywistej. W nowoczesnych aparatach MR ocena
struktur kostnych bywa porównywalna z TK. Jeżeli
różnicowanie między guzem a otaczającymi tkanka-
mi w tomografii komputerowej jest niezadowalające,
badanie należy uzupełnić o rezonans magnetyczny.
B a d a n i a s i a log r a f i c z n e, polegające na
podawaniu środka cieniującego do przewodu Stenona
lub Whartona, ze względu na swoją inwazyjność oraz
niewielkie wartości diagnostyczne są obecnie bardzo
rzadko stosowane.
6.5.2
Anatomia radiologiczna
Do gruczołów ślinowych należą ślinianki przyuszne,
podżuchwowe oraz podjęzykowe. Ślinianka przyusz-
na jest największa, jej część powierzchowna leży na
gałęzi żuchwy, a część głęboka w dole żuchwowym.
Przewód wspólny wyprowadzający (S ten ona) ucho-
dzi do przedsionka jamy ustnej na wysokości drugie-
,  ł :; : ..
,-.",,"' ,'7 -, ," - "; r ---t"-;;o ". " . ,- "",:,' .... f., , L' 3841. "l H
I I hf;.. "'f' "' 1 ;:.. " ,' '7,.,::¥, '"" <, = :: :: .:..
'. ' ....,". Sł1 PA'ł-
,.. .<":v:.. ... . .. ..' -.' ..  * ;.;.:,:.: -:
, ,,',:" -"" , Jł!' "," ,.".' P U R :: a d B
' .., '* "'.ł ''''''fi>,- " ."... CI'
:,.,..:,.:#-;;" .. .!:'m,.,,.-,::,'.,>. ttif'.',i g2:= :
. :':'N"'i.,.,;:,',;:. '.,\;::,:, "
I .' I'" ''1> 'ł' " ,."":,.... ._; k,b"
, , . ł.. '," "t t ,!,., , ", ','''W
'p'''' - "'''*'- 'Q: Ł' ł", !
, ", ', Ił "."  tł. " ,,.  ;
f ' , .  . s l ił '6;
. ... .(
", ..... ."' '..1 Ą' *) ..
. . . .
' "III
.- !
"" .
fi
>
JIjI
.,
SlIHIAHKA LE
Ryc. 6.66. USG. Prawidłowa ślinianka przyuszna w rzucie
podłużnym. Zwiększona echogeniczność torebki (strzałka).
Jednorodna struktura miąższu, hipoechogeniczne, wąskie
przewody wewnątrzśliniankowe.
go zęba przedtrzonowego górnego. Ślinianka podżu-
chwowa leży w trójkącie podżuchwowym, a jej prze-
wód wyprowadzający - Whartona - uchodzi na mię-
sku podjęzykowym. W badaniu USG prawidłowa
ślinianka ma jednorodną echostrukturę, w której
można wyróżnić torebkę o nieco silniejszym echu
oraz drobne gruczoły o wzmożonej echogeniczności,
między którymi widoczne są przestrzenie o osłabio-
nej echogeniczności odpowiadające przewodom mię-
dzy- i śródzrazikowym (ryc. 6.66). Przewody główne
zaznaczone są jako linijne przestrzenie o średnicy do
2 mm i zmniejszonej echogeniczności.
W badaniu za pomocą tomografii komputerowej
widoczna jest struktura zrazikowa oraz przewody wy-
prowadzające o zmniejszonym wysyceniu w stosunku
do miąższu. Przewód Stenona leży na mięśniu żwa-
czu i modeluje się na nim w rzucie osiowym i czoło-
wym. Ślinianka podżuchwowa widoczna jest lepiej
w rzucie czołowym.
6.5.3
Kamica przewodów ślinowych
Kamica należy do najczęstszych procesów chorobo-
wych ślinianek, zwłaszcza podżuchwowych. W bada-
niu USG rozpoznawana jest jako konkrement
o wzmożonej echogeniczności, znajdujący się
w świetle poszerzonego przewodu głównego. Liczne,
drobne odbicia mogą być widoczne w miąższu ślinia-
nek w przypadkach zwapnień towarzyszących prze-
wlekłym procesom zapalnym lub guzom l11ieszanym.
Zarysy przewodu są zazwyczaj nierówne, a w są-
siedztwie kamienia widoczne są ogniska o zmniejszo-
nej echogeniczności, odpowiadające poszerzonym
przewodom okołozrazikowym (ryc. 6.67).
Uzupełnieniem badania USG są zdjęcia pantomo-
graficzne lub zgryzowe dna jamy ustnej, na których
uwapnione konkrementy widoczne są jako owalne
cienie w okolicy podżuchwowej. W różnicowaniu na-
> ...(> 1-cłł 1. tttił " .....c. ' . , . :': ..-  ... ł"!"'r ..".t ł";: ."' V" .""."
.
L738
: ..
28H.
II z.. ,
ACUS', '.
..,..:.
, P'
, , . ".1. '" . .t
.,.
t.., ,>
..   >
.
Sf1 P RTS
;,. .
.  . . .
",", '. ,:",,' -1 '.. ,.', l' ;]' :' , , , ,.t'",
. \r: I'. ,( " .
.. ." ..... . ...ł:t>'......(.. .  
" , " '!. . ,,', i', .'::
'.;"  1 .>:';"
, < v..: ""
> "
_ ł v
, ,
j. , '
PWR 8d'
59<1B 1/3/:
GAI H -28d:
. Re. L I P E ",
. '
.'
, .'
oO-:;: ., }i
I ' i,
\, ><'. "<'   
..!" .
>
"
t;.".) ,",c '.
.'i. o '1' ł
'." -..:,' J;:.
l' -
,', " ,
, ,"
, .'i.'
'1If'!'-; .' ' 
, , '
..
KOHKR
l,
SLIHIANKA PR - PODZUCHW
Ryc. 6.67. Ślinianka podżuchwowa. Ultrasonogram - po-
szerzenie przewodu Whartona (groty strzałki) z konla-e-
tnentem w świet1e (strzałka); niejednorodna echogenicz-
DOŚĆ tniąższu. Obraz powiększony.


1
6.5. Gruczoły ślinowe 139
leży brać pod uwagę zwapniałe węzły chłonne, flebo-
lity, zawiązki zatrzymanych zębów, pozostawione ko-
rzenie oraz wysepki zgęszczonej tkanki kostnej.
6.5.4
Zmiany zapalne
,
ł
Zmiany zapalne ślinianek mogą być odczynowe - Zę-
bopochodne, towarzyszące kamicy przewodowej lub
krwiopochodne - nieswoiste lub swoiste, a ich prze-
bieg bywa ostry lub przewlekły. W przeciwieństwie
do sialografii USG pozwala rozpoznać ostre zapale-
nie miąższu i przewodu głównego ślinianki. Zmiany
zapalne można podzielić na cztery stopnie:
10 - punkcikowate, liczne ogniska o zITIniejszonej
echogeniczności i średnicy od 0,5 do ] mm; szero-
kość przewodu jest prawidłowa,
11 0 - powiększenie ślinianki, ogniska zmniejszonej
echogeniczności o średnicy od l do 3 mm, bez posze-
rzenia lub z niewielkim poszerzeniem i nierównymi
zarysami przewodu,
1110 - nieregularnie ułożone zmiany "jamiste"
o średnicy do 5 mm i obniżonej echogeniczności;
przewód główny i przewody wewnątrzgruczołowe są
poszerzone, o nierównych zarysach,
IV o - zmiany destrukcyjne z dużymi ogniskaITIi
echoujemnymi, poszerzonymi przewodami, zwapnie-
niami śródmiąższowymi i niekiedy obecnością kon-
krementów w przewodach.
Badanie metodami dopplerowskimi ma niewielką
przydatność w procesach zapalnych ze względu na
niezbyt intensywne sygnały naczyniowe oraz brak
charakterystycznych cech przepływu.

.i
(

6.5.5
Nowotwory
Nowotwory ślinianek mogą być łagodne lub złośliwe,
pierwotne i przerzutowe. Nowotwory złośliwe nacie-
kają zwykle otaczające struktury kostne. Badaniem
wstępnym jest ultrasonografia oraz zdjęcie pantomo-
graficzne, mające na celu ocenę układu kostnego.
.
"
Zmiany łagodne - g r u c z o l a k i, t o r b i e 1 e
mają gładkie zarysy, są hipoechogeniczne, niekiedy
mają silniej wysyconą i wyraźnie unaczynioną toreb-
kę, co ułatwia identyfikację zmiany. Przepływy są ni-
skooporowe (RI poniżej 0,60) lub żylne. Najczęst-
szym guzem łagodnym jest g u z m i e s z a n y (ryc.
6.68), charakteryzujący się obecnością ognisk o nie-
jednorodnej echostrukturze, niekiedy z ogniskami
rozpadu i zwapnieniallli śródmiąższowymi. Unaczy-
nienie tych guzów jest słabe i niecharakterystyczne.
Różnicowanie między guzem mieszanYll1 a IV o prze-
wlekłego zapalenia ślinianki tylko na podstawie obra-
.-
, .p
M
'
"
...: L r
 ",,'
- "
- .
 .... ..
... ..
.
...
-
seN
*' ,;:
. . 
."",,: _ł-"
" ,"', '"
," :,
..;iłJf
.. .
.n 
. ...,
..' "1'1\
"
'. .
. ,.!I
'. .
 I :I'.f'
 ".  > ' . '" .:,
. , i-,
'.., ;'1'
. "ł4"i- :_
., .
-. < . jI- _.. .
,
I" '1 . . I;:. " : {- ł:t. .
t..', ił \,
.. '1
-, .. ,
..   .:
.. :.'
, . , 
. "
, ;ł
I' "
. -.(I."
)'" . 0_. . ._., . . p.
.(y
. .:. -ł'. ...,
".. ąt.
,; (ł., i .  --' ' ł
.,
.. t. ! '.
..-
". ..: ".
.'0 >:;.-
.' - ...
: ';. t"i",.;., < ;"u <
". .!  .....:'!:. ". . ' t.
.""'
;,:,t": .
. ."':
'"
'1 '
.
." 's
, ,
'_ . i,  ,cfw-
'",;';'.1,.," . u .. . :'- tu · ,
.j, ,. '
;. .  o '>,  .:=
 ., .. N ł-: . ,
.. ..., ,
'.'. . V':'''
. .... ,uU "lit;. ; , :, 'I
-: s
"
}  -.
.. . I' t;
t, ," . *:
'" :001 '.1
.  .',u i < . f/
o '. <.,'.
. ..
i!,
. ł. " ..< 
7' Y
.' --- ...
- -
.. -
..
...
... ... -
-
: 
. ....) .:t. o. . ..4'oO- . :
. :: .,:
Ryc. 6.68. USG. Prawa ślinianka przyuszna - guz miesza-
ny. Powiększenie gruczołu, nierówne zarysy, niejednorodna
echogeniczność oraz obecność zwapnień śródmiąższowych.
zu USG może być trudne; rozstrzygająca jest biopsja
pod kontrolą USG oraz obrazy mikroskopowe.
Guzy złośliwe to najczęściej rak i powodujące
nacieki kostne w postaci albo brzeżnych ubytków
osteolitycznych, albo rozległych zniszczeń kostnych.
Ocenę rozległości zmian oraz rozpoznanie nacieku
nerwu twarzowego umożliwia badanie za pomocą to-
mografii komputerowej ze środkiem cieniującym.
Guzy ślinianek (ryc. 6.69) mogą powodować na-
ciek naczyń żylnych szyi lub ich ucisk, co jest dobrze
widoczne w badaniu tej okolicy metodą dopplerow-
ską (ryc. 6.70).
Inne zmiany złośliwe, jak np. c h ł o n i a k i czy
z e s pół S j o g r e n a, występują rzadziej; widoczne
są w postaci ognisk hipoechogenicznych o różnej
wielkości. Przy jednostronnym umiejscowieniu
zmian różnicowanie z prOCeSeiTI zapalnYITI i zakaże-
nielll HIV bywa niepewne. Rozstrzygające jest bada-
nie mikroskopowe, a najłatwiej sza i najmniej obcią-
żająca jest biopsja celowana pod kontrolą USG (ryc.
6.71) .
Nowotwory złośliwe wychodzące
z j ę z Y k a i d n a j a m y u s t n e j mogą nacie-
kać śliniankę podjęzykową. W badaniu USG widocz-
ne jest ognisko hipoechogeniczne o nierównych zary-
sach. W badaniu pantomograficznym może wystąpić
naciek żuchwy, szczególnie w okolicy bródkowej.
Metodą z wyboru w rozpoznawaniu i ocenie rozległo-
ści zmian wychodzących z języka i dna jamy ustnej
jest rezonans magnetyczny z zastosowaniem parama-
gnetycznego środka cieniującego (Gd-DTPA) (ryc.
6.72).


140 6. Głowa i szyja
łfęj
l-28.:::Mł1
5MM
ee"
OFT ab
.
a
... 6061
..#06
L-5SSMM
"SM M
17-
..OFT(I
L
b
,1
;:
l}
L
OQ:06:40
"'zez
I l
(" .-
40
l,
" !
o
.
! ,
L
x
;... .
. '
.._
,'t'"
, "
. < .
, -.0".
".. < '.
s
.1;:

",..:..
1 
1
.... ..-
.: ... 
.'
s>".
1,
:- . 
. 
-:1:1
,> -'""':.
 ":-
,.'
.:
  J .
. ),"
 ,: -
. ,." .\.. ._.,
'"
,.,;':.
, ..
'\ :>
.f.
"
... t ' 
7SM 98 03 l
99:1..:58
$2CZ
, II
40
-.  :.
x
o
, '
. t
"
"
t'
w.
R
..
:-,"
'. :
II;
I'?" .
.,w'
"
'",'
>,J:'.
:.' 3_3'
Ryc. 6.69. TK. Obraz twarzoczaszki. Guz prawej ślinianki
przyusznej (x): a - rzut osiowy; b - rzut czołowy.
ł
,
-..
. . ,........ .. ".
.' <
....
-
.
.... ,<
'... . ,<
)...,
.'... .
1
" "5.,
t:
.
'. -:..0
. . '+
'1.
-ł
".:
." "
: . ,",
s :.
Ryc. 6.70. USG - badanie dopplerowskie Guz ślinianki
podżuchwowej prawej uciskający żyłę szyjną wewnętrzną
(strzałka).
-
..... .... ..
. .
L?384 1?H.
DEPTH 4.
GEN R.D
. - '. .....". '. .
. ..(
II 2
ACU
\-
" ,
# o,' :...:.' .
.... ',,'
(..
: ",_.IiI><"
.. 
<'<
.... ...:
.
-"J
, ,
, 'I l
.,< .>"",:-;'
PWR = 8d.
. '" sad B 2
>..; GAIH= . Sd .
eR CAL'PE-
. ..;.....
1" . .. ,", ."
,.
\ł > ,
"'ł .}.... b
]o ,""
<-;:o
<..;: .
., ..;: .,
( '...
.:" tI\i<
';,t,' .
. I .
. .. 'f' "/\
. .,.,. D
'. f
. r .
. "O
¥, '
...;:. 1.:-. - '".,:<, ;<:-":"."
'" liłI . '.' ." '... ...".f I <, .ł.,.
";.,.., . \,; ;i.';: .Ji " , '1, ."
,I .{.... "II' . ,,.,. '.
< . ,; '. " -ł . '.."';/-ł..," '.' y", .'7' " ",
".." .. ,,, ", . .">,,:,.':-' " . 
,. f..ł '\:\ :;',,:'
;i!\",. ,.i:.", I" "
, '.
I '\!IQ ,
> ZESP SJ"OEGRE
'
H PRZYUSZ A PRANA
Ryc. 6.71. USG.
S j6grena; obecność
oraz poszerzenIe
(groty).
"
Slinianka przyuszna lewa, zespół
ognisk hipoechogenicznych (strzałki)
przewodów wewnątrzgruczołowych


6.6. Narząd żucia 141
4" ,;:
6', ,"",
7. 
o,: .. 'ł::u, J ".
,. .
" .
".1 ol!:  (
.r_rs
9. At1
=1.3
. 
f
.. \' 
...: ;' .
,
tt"-.
'- ,:.. . ......
: .) 
.:. :
I
: 
!,
, '''".
. '.:
'.- . .,;. :!':
. '.. >
.".  ::'.
.'. :,; ",. . , . "L
 -. ....
i.
. .  :-
. " c
I
A
....,.,..
",i, ":..
."' i"
"
.,
..
"i'-
,
<,
"
["
.,; ,
).
, i
(f"

.,
'<
:.., .
.)...". . 
"
...:>i . . . u 'u'
:/-"
50
fflttl
..... ".
a
-2 .7 S
31.3 A
4 e L
co. LIR
SZCZECIN ARKONS A 4
," . .
wsz
.:. "
" .. 'JIIIIł "
:ł- ..
'! :'
.. ; '.
.  ., ;
:o ..... ł-
.
" '.','.u ') "
_.
(....
,  . . .
):.
c....""t
, .
:. ":/
,41(
""'!I ,. ,
r
, u
..
.'1,'"
.
:..':- I.
i
. ;
"
<-..
.' , :, M",." . (. ', ....:.
,; .:< .'.
.; J. ",' 'i-
f
",_. r"
1;
,,; L
:.: . i
'u
.
:... ) .
:1
." .,.
x
-;L
5.
m
'I'
<,
,,<
0.0
. .0
. "
> ,
,
"
b
""t-- '<
. '."
tł&z
ECJ" AR IN
Ryc. 6.72. MR. Obraz twarzoczaszki po podaniu środka cieniującego: a - rzut czołowy; b - rzut boczny. Guz lewej połowy
języka (strzałki), o gładkich zarysach, powodujący ucisk trzonu żuchwy (torbiel skórzasta).
Piśmiennictwo
l. Bruneton J. W, Mouron M. 1':: Ultrasound in salivary
gland disease. J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec., 1993,
55, 5, 284-289.
2. Ciellińska- Wilk G., Falko\;1'ski A., Górecka-S:y/d B. i in.:
Przydatność badań ultrasonograficznych w zespole
Sj6grena. Pol. Prze g l. Radiol., 1995, 60, l, 34-37.
3. Falkowski A., Cieśliliska- Wilk G.: Przydatność ultraso-
nografii dopplerowskiej w kolorze w diagnostyce guzów
ślinianek i guzów przerzutowych szyi. Pol. Przegl. Ra-
diol., 1997, 62, 2, ] 13-] 16.
6.6
.
NARZĄD ZUCIA
4. Lenz M., Hennans R.: Imaging 01' the oropharynx and
orał cavity. Part II. Pathology Eur. Radiol., 1996. 6,
536-549.
5. Maeurer J., Rausch M.. Richter W S. i in.: Dynamie
MRI 01' tumors in head and neck with a contrast - en-
hanced FLASH-2D sequence. Eur. Radiol., 1995, 5,
504-510.
6. Markiewicz H., Thun-Szretter K., Łako111iec B. i in.:
Skuteczność diagnostyczna współczesnych metod obra-
zowania radiologicznego schorzeń dużych gruczołów
ślinowych. Pol. Przegl. Radiol., 1996, 61, l, 39-12.
Grażyna Cieślińska-Wilk
Do narządu żucia należą zęby, kości szczęki i żu-
chwy, podniebienie twarde i miękkie, tkanki miękkie
jamy ustnej, język oraz gruczoły ślinowe.
6.6.1
Metody badania zębów i tkanek
o koło zębowych
Do badania zębów i tkanek okołozębowych stosowa-
ne są zdjęcia rentgenowskie wewnątrz- i zewnątrz ust-
ne.
Z d j ę c i a w e w n ą t r z u s t n e k o ,n wen -
c j o n a l n e wykonuje się za pomocą aparatu głowi-
cowego z długim i wąskim tubusem, posługując się
filmami o wymiarach 3 x 4 cm umieszczonymi
w bezfoliowych, tekturowych kasetkach jednorazo-
wego użytku. Kasetki i filmy mają w jednym rogu
wytłoczoną wypukłość. Powierzchnia kasetki przyle-
gająca do zęba jest porowata, a film wkłada się do
jamy ustnej wypukłością skierowaną do lewego płat-
ka ucha pacjenta - ku górze przy zębach siecznych
i ku dołowi przy zębach przedtrzonowych i trzono-
wych.


142 6. Głowa i szyja
Zdjęcia wewnątrzustne wykonuje się różnymi
technikami. Są to:
. projekcje izometryczne,
. technika kąta prostego,
. zdjęcia zgryzowe podniebienia twardego lub dna
jamy ustnej.
Projekcja izometryczna (wg Cieszyńskiego-Dicka)
polega na ustawieniu lampy rentgenowskiej tak, aby
promień centralny był prostopadły do dwusiecznej
kąta utworzonego przez długą oś filmu i długą oś
zęba (ryc. 6.73). Jeśli dobór kątów ustawienia lampy
jest prawidłowy, obrazy zębów odpowiadają ich rze-
czywistym wymiarom.
W technice kqta prostego film rentgenowski
umieszczony jest w jamie ustnej za pomocą uchwytu,
połączonego metalowym ramieniem z pierścieniem
nałożonym na nasadę tubusu lampy, i ustawiony rów-
a
b
Ryc. 6.73. Schelnat ustawienia filmu wewnątrzustnego do
zdjęć zębów: a - wg izometrii CieszYI1skiego-Dicka; b -
techniką kąta prostego. l - film rentgenowski, 2 - promiell
centralny, 3 - uchwyt do filmu.
.... .ł
1: 
7
; .:.".... -...'
.,
-g
"1'4:
9
:'!::.
, .;. ..... ...:
. ".,
.......\ ..:..
.",.:.:
,
: . -'.. '.
:
.  .' ) .,
li"
>
...
't:z
":,".,." " .,.
nolegle do długiej osi zęba; lampa ustawiona jest pod
kątem prostym do filmu. Obrazy zębów są powtarzal-
ne, dokładne i bardzo nieznacznie powiększone.
Zdjęcia zgryzowe szczęki i dna jamy ustnej wyko-
nuje się na filmach w tekturowych kasetkach jednora-
zowego użytku o wymiarach 5,7 x 7,6 cm, umiesz-
czonych w jamie ustnej i przytrzymywanych przez
zęby pacjenta. Zdjęcia te są przydatne do wykrywa-
nia i określania położenia niewyrżniętych lub nad-
liczbowych zębów, a także w rozpoznawaniu roz-
szczepów podniebienia, procesów zapalnych, nowo-
tworowych oraz kamicy ślinianki.
W radiografii cyfrowej dowewnątrzust-
nego badania zębów oraz wyrostków zębodołowych
zamiast filmu stosuje się prostokątny czujnik o wy-
miarach 3 x 4 cm (radiowizjografia) lub plastikową
płytkę o wymiarach 3 x 4 cm (w systemie Oigora).
Uzyskany obraz rentgenowski obserwuje się na ekra-
nie monitora połączonego z kOI11puterem i zapisuje
na papierze termoczułym lub odtwarza z dyskietki
komputerowej.
00 zdjęć zewnątrzustnych zalicza się:
. pantomografię,
. zdjęcia w rzucie tylno-przednim i skośnym zu-
chwy,
. półosiowe zdjęcie czaszki (zdjęcie twarzoczaszki),
. zdjęcia stawów skroniowo-żuchwowych wg
Schlillera,
. zdjęcia cefalometryczne.
p a n t o 111 o g r a f i a jest metodą rentgenowskiego
badania zakrzywionych struktur twarzoczaszki na
płaskim filmie na podstawie zasady zdjęć warstwo-
;!
2
!
.-
'
tO
6
1
4
li:
, <  .
,-) 1ft 
13,
"!II'"
16
15
L
Ryc. 6.74. Pantomogram - anatomia rentgenowska. I - szczęka, 2 - zatoka szczękowa, 3 - tylno-boczna ściana zatoki
szczękowej, 4 - guz szczęki, 5 - jama nosowa, 6 - przegroda nosa, 7 - podniebienie twarde, 8 - łuk jarzmowy, 9 - gałąź żu-
chwy, 10 - wyrotek kłykciowy żuchwy, II - wyrostek dziobiasty, 12 - trzon żuchwy, 13 - kanał żuchwy, 14 - wYlotek
ry lcowaty, 15 - warstwa korowa żuchwy, 16 - kość gąbczasta żuchwy.


6.6. Narząd żucia 143
wych. Pacjent siedzi nieruchomo, podczas gdy lampa
sprzężona z bębnem, do którego umocowana jest ka-
seta z filmem, wykonuje ruch obrotowy o 180 0 . Syn-
chroniczny z ruchem lampy ruch bębna wokół wła-
snej osi umożliwia naświetlanie kolejnych fragmen-
tów filmu. Do największych zalet pantomografii nale-
ży możliwość oceny na jednym zdjęciu stanu
uzębienia, stawów skroniowo-żuchwowych, zatok
szczękowych, łuków jarzmowych, tylno-bocznej
ściany zatoki szczękowej, guza szczęki i podniebienia
twardego (ryc. 6.74). Wyrzutowanie kręgosłupa po
obu stronach filmu pozwala bardzo dobrze uwidocz-
nić okolicę górnych i dolnych zębów siecznych oraz
bródki. Trzon żuchwy ulega "optycznemu" wydłuże-
niu, a jej gałęzie - skróceni u.
Najnowszym osiągnięciem w rentgenodiagnostyce
zębów, kości szczęki i żuchwy oraz stawów skronio-
wo-żuchwowych są p r z e kro j o wet o m o -
g r a m y s p i r a l n e, w których tylko wybrany frag-
ment kostny znajduje się w określonej warstwie i jest
ostro zarysowany. Zdjęcia są bardzo przydatne w im-
plantologi i i chirurgii stomatologicznej.
Z dj ę c i e pół o s i o we c z a s z k i jest po-
wszechnie stosowane jako przeglądowe w urazach,
zapaleniach i nowotworach zespołu szczękowo-jarz-
mowego.
Z dj ę c i a c e f a 10m e t r y c z n e (telerentgeno-
gramy) wykonywane są za pOlll0Cą aparatów panto-
mograficznych z przystawkami lub konwencjonal-
nych aparatów rentgenowskich z odległości 3 m. Po-
zwalają uwidocznić zarysy tkanek miękkich i struktur
kostnych twarzoczaszki bez powiększenia obrazu; ma
to znaczenie przy dokonywaniu pomiarów liniowych
i kątowych do celów ortodontycznych.
6.6.2
Anatomia radiologiczna
W obrazie rentgenowskim zęba można wyróżnić ko-
ronę, okolicę szyjki i korzeń. Komora korony i kanał
korzenia zbudowane są z tkanki miękkiej - miazgi,
dającej przejaśnienie w centralnej części zęba. Części
twarde zęba zbudowane są z silnie wysyconego szkli-
wa oraz słabiej wysyconych - zębiny i kostniwa.
Szkliwo pokrywa zewnętrzną część korony, zębina
- wewnętrzną część korony i szyjkę, a kostniwo - ko-
rzeń. Zęby znajdują się w zębodołach wysłanych zbi-
tą tkanką kostną, którą od korzeni oddziela tkanka
miękka - ozębna. Szpara ozębnowa widoczna jest
jako przejaśnienie wokół korzenia i ma do l mm sze-
rokości (ryc. 6.75). Wierzchołki korzeni zębów sta-
łych są zamknięte. Zęby mleczne różnią się od sta-
łych szerszymi kanałami, nieuformowanymi lub nie-
zamkniętymi wierzchołkami i krótszymi korzeniami.
Powierzchowną częścią wyrostka zębodołowego jest
rąbek zębodołowy sięgający szyjki zęba.
Schemat oznaczania zębów w szczęce i żuchwie
u dorosłych i dzieci przedstawiono na rycinie 6.76.
1
. ,t
...
... 
"
.rf
< A ,
. :
;) -
'.
'.
'",
"
3
6

8
71'
Ryc. 6.75. Anatomia zęba na zdjęciu wewnątrzustnym. l -
korona zęba pokryta szkliwem, 2 - korona zęba pokryta zę-
biną, 3 - szyjka zęba (połączenie szkliwno-kostniwne), 4 -
komora zęba wypełniona miazgą, 5 - korzeń zęba zbudo-
wany z kostniwa, 6 - kanał korzeniowy, 7 - szpara ozębno-
wa, 8 - blaszka zbita zębodołu, 9 - szczyt przegrody mię-
dzyzębodołowej.
b) 55 54 53 52 51
a) 18 17 16 15 14 13 12 11
b) 85 84 83 82 81
a) 48 47 46 45 44 43 42 41
61 62 63 64 65
21 22 23 24 25 26 27 28
71 72 73 74 75
31 32 33 34 35 36 37 38
l{yc. 6.76. Schelllat oznaczenia zębów w szcLęce i LU-
chwie: a - zęby stałe; b - zęby mleczne.
6.6.3
Zapalenia
Próchnica (caries) powoduje powstawanie ubytków
w szkliwie, zębinie i kostniwie w postaci różnego
kształtu i wielkości przejaśnień. Zll1iany mogą doty-
czyć powierzchni stycznej i/lub żującej zęba i obej-
mować: l) powierzchowną część szkliwa, oznaczoną
- CI' 2) połowę głębokości szkliwa - C 2 , 3) ubytek
szkliwa i zębiny - C 3 , 4) sięgające do kOlllory zęba
- C 4 (ryc. 6.77). W diagnostyce zll1ian próchnico-
wych najbardziej przydatne są zdjęcia wykonywane
techniką kąta prostego, pantomografia, a podczas le-
czenia kanałowego - radiowizjografia. Powikłaniem
zmian próchnicowych są zapalenia miazgi, prowa-
dzące do tworzenia się ognisk przywierzchołkowych
- ropni, ziarniaków i torbieli korzeniowych, dających
w obrazie rentgenowskim przejaśnienia. Ropnie przy-
wierzchołkowe są to nieregularne zmiany osteolitycz-
ne o niewyraźnych zarysach, ziarniaki są okrągławe
i bardziej wyraźne, a torbiele mają gładkie zarysy
oraz silniej wysyconą torebkę.
Zmiany zapalne kości szczęk mogą być zębopo-
chodne, krwiopochodne lub pourazowe. Ostre stany
zapalne nie są w obrazie radiologicznym widoczne.
Przewlekłe zmiany zapalne charakteryzują się wystę-
powaniem ułożonych naprzemiennie ognisk osteolizy


144 6. Głowa i szyja
C 1
C,.
L
C 3
U lo)
{}
o
o
..,.
Ryc. 6.77. Schemat radiologicznej klasyfikacji zmian
próchnicowych na powierzchni stycznej i żującej zęba. C I -
ubytek powierzchniowej części szkliwa, C 2 - ubytek do po-
łowy głębokości szkliwa, C 3 - ubytek szkliwa i zębiny, C 4 -
ognisko próchnicy sięga do komory zęba.
i osteosklerozy, niekiedy z odczynem okostnowym
w postaci linijnych zgrubień przy korowych. Jednym
z objawów może być zgrubienie i zniekształcenie żu-
chwy lub szczęki. Przewlekłe zapalenia przyzębia
- parodontopatie - cechują się obniżeniem wysokości
wyrostka zębodołowego wskutek osteolizy, obnaża-
niem szyjek oraz korzeni zębów i głębokimi patolo-
gicznymi kieszonkami kostnymi.
"4+, +ł'"
o>;:
>10;,
" 
..,.
-;;.,
...;
1
3
2
4
Ryc. 6.78. Schemat zapalnych zmian przywierzchołko-
wych. l - ropietl przywierzchołkowy, ogniska rozrzedzenia
struktury o zatartych, nierównych granicach; 2 - ziarniniak,
ubytek osteolityczny o wyraźnych zarysach 3 - torbiel,
ubytek osteolityczny z wyraźną otoczką osteosklerotyczną;
4 - zmiany osteosklerotyczne o wyraźnych granicach.
6.6.4
Urazy
Pourazowe złamania zębów mogą dotyczyć koron,
korzeni lub przebiegać pionowo przez cały ząb, a na
zdjęciach wewnątrzustnych widoczne są jako przeja-
śnienia odpowiadające szczelinom złamania.
Pourazowe złamania żuchwy najczęściej prze-
biegają w okolicy kłów, kątów żuchwy albo poniżej
ł

<-:
'ł'(
L
..
,.
,-,-,.,
;,

l
Ryc. 6.79. Pantomogram. Głębokie ubytki próchnicowe zębów 47 i 48 powikłane zębopochodnym zapaleniem żuchwy
w okolicy kąta po stronie prawej. Ubytki próchnicowe C 2 na powierzchniach stycznych zębów 45 i 46 (grot). Duża kieszon-
ka kostna zęba 38 w przebiegu parodontopatii (strzałka). W szczęce brak zęba 11, duży ubytek próchnicowy zęba l2, brak
korony i torbiel korzeniowa zęba 21 (mała strzałka).


6.6. Narząd żucia 145
.. - --...
'-
.
.,ł.' '.'i
.. . -o!-; .
.",.,
') .;"
.'
.. .
J
..
1\

Ryc. 6.80. Pantolllogram. Szczeliny złalllania w okolicy zębów siecznych po stronie prawej oraz kąta żuchwy po stronie
lewej (strzałki). Zatrzymany ząb 38, ułożony POZiOl1l0, uciskający korzeI1 zęba 37 (grot).
wyrostka kłykciowego. Mogą wystąpić z przemiesz-
czeniem odłamów lub bez nich i są widoczne jako
przejaśnienia w warstwie gąbczastej i korowej. Meto-
dą z wyboru jest pantomografia (ryc. 6.80). Złamania
patologiczne stwierdza się w miejscu nacieku kości.
Złamania zespołu szczękowo-jarzmowego na
wysokości wyrostka zębodołowego szczęki (typu Le
Fort I) lub kości jarzmowej i zatok szczękowych (t y-
1
(

)
"
l
l
.'
f.
Ryc. 6.81. Schemat przebiegu linii złamania wg Le Forta.
l - złamanie szczęki (Le Fort I) 2 - złamanie kości jarz-
mowych, ścian zatok i kości nosa (Le Fort II); 3 - złamanie
kości twarzoczaszki powikłane złamaniel11 ścian oczodo-
łów, komórek sitowych i rozejścien1 się szwu czołowo-jarz-
l11owego.
pu Le Fort II) są widoczne na pantomogramach. Ura-
zy powikłane złamaniem oczodołów (typu Le Fort
III), okolicy czołowej czy też mózgoczaszki wymaga-
ją, po wstępnej ocenie na zdjęciu półosiowym, do-
,
:- 
,;" ;.."s.. .:--...F-: "'
L

Ryc. 6.82. Zdjęcie półosiowe czaszki. Złamanie typu Le
Fort III po stronie lewej. Szczelina złamania przebiega
przez dolną ścianę oczodołu lewego, kość jarZ1110wą, bocz-
ną ścianę lewej zatoki szczękowej (strzałka). Rozejście się
szwu czołowo-jarzmowego lewego (grot).


146 6. Głowa i szyja
kładnej diagnostyki za pomocą tomografii kompute-
roweJ.
6.6.5
Nowotwory
Guzy twarzoczaszki dzielimy na łagodne i złośliwe.
Mogą być zębopochodne lub wywodzić się z tkanek
występujących w innych okolicach ustroju. W obra-
zach radiologicznych widoczne są jako ogniska oste-
olizy lub osteosklerozy.
t
, .,
;:.
t
,.
/
Zmiany łagodne mają gładkie i wyraźne zarysy,
często z silniej wysyconą torebką, oraz powodują
rozsunięcie korzeni zębów.
Zmiany złośliwe charakteryzują się nierównymi
zarysami, są źle odgraniczone od otaczających struk-
tur kostnych i powodują zniszczenie korzeni zębów
("zęby zawieszone w próżni"; patrz ryc. 6.85). Proce-
som złośliwym mogą towarzyszyć odwarstwienia
okostnej w postaci trójkąta CodInana.
Do naj częstszych zmian niezłośliwych zaliczamy
torbiele zawiązkowe, zębiaki, szkliwiaki, śluzaki
i kostniwiaki. To rb i e l e widoczne są jako przeja-
II
..
.. ; .S.
. -' '.,' .:
Ryc. 6.83. Pantomogram. Torbiel zawiązkowa w okolicy gałęzi żuchwy po stronie prawej (strzałki).
a
f ".
I.
..
,.
>
,.
: 
,
"
.& .
"' ł
." b
. .
Ryc. 6.84. Zdjęcie lewoskośne żuchwy: a - w trzonie żuchwy po stronie lewej ubytek kostny o gładkich zarysach z nie-
znacznie uwapnioną zmianą - wczesna postać zębiaka (strzałka); b - w okolicy kąta po stronie lewej widoczny jest zębiak
(postać dojrzała). Dobrze uwapniona masa guza (strzałka) i wyraźna sklerotyczna otoczka wokół zmiany (grot).


6.6. Narząd żucia 147
t


. .
:d -C-'
(
"
),)
.
)" "-.
'}
"o,
Ryc. 6.85. Pantomogralll. Naciek nowotworowy trzonu żuchwy po stronie prawej ze złamanienl patologicznym i odwar-
stwieniem okostnej od strony warstwy korowej (groty). Naciek korzeni zębów - "zęby zawieszone w próżni" od strony
części zębodołowej.
I
,
śnienia w kości, najczęściej z zawiązkiem zęba we-
wnątrz (ryc. 6.83).
Z ę b i a k i występują głównie w żuchwie, a ich
obraz rentgenowski zależy od stopnia dojrzałości. Po-
stacie dojrzałe za\Nierają uforl11owany zawiązek zębo-
wy z dobrze uwapnioną masą guza (ryc. 6.84).
S z k l i w i a k i i ś l u z a k i powodują podobne po-
licykliczne przejaśnienia w kości i wymagają różni-
cowania z osteolitycznymi postaciami dysplazji
włóknistej. K o s t n i w i a k i w obrazie rentgenow-
skim przedstawiają się jako ogniska osteolizy o nie-
wyraźnych brzegach i różnym stopniu mineralizacji.
Wśród guzów złośliwych najczęściej występują
rak i, rzadziej m i ę s a k i i c h ł o n i ak i. W obra-
zie rentgenowskim widoczne są zmiany osteolityczne
w postaci nacieków brzeżnych (raki dziąseł) lub głę-
bokich, obejmujących warstwę korową i gąbczastą
(raki dna jamy ustnej i języka).
Rzadko występują guzy łagodne kościotwórcze
w postaci k o s t n i ak ó w o gładkich zarysach lub
złośliwe m i ę s a ki koś c i o t wór c z e, powodują-
ce nieregularne zgęszczenia kostne z nawarstwienia-
mi okostnowymi. W diagnostyce klinicznej najbar-
dziej przydatne są pantomogramy i badanie za pomo-
cą tomografii komputerowej (ryc. 6.85).

,
,
1
(
f
6.6.6
Zmiany chorobowe stawu
skron iowo-żuchwowego
(
Choroby stawu skroniowo-żuchwowego mogą mieć
charakter morfologiczny lub czynnościowy. Strukturę
elementów kostnych i pośrednio ruchomość głowy
żuchwy ocenia się na pantomogramach czynnościo-
wych, zdjęciach wg Schtillera i tomogramach spiral-
nych. Tomografia komputerowa i rezonans magne-
tyczny pozwalają ocenić zarówno tkanki miękkie, jak
i części kostne.
W warunkach prawidłowych głowa żuchwy usta-
wiona jest w środkowej części panewki podczas
zwarcia, a szpara stawowa nie przekracza 3 mm.
W trakcie rozwarcia głowa przemieszcza się na wy-
sokość guzka stawowego (ryc. 6.86).
Rozrzedzenia i zgęszczenia struktury kostnej pa-
newek, głów lub guzków stawowych spotyka się
w artropatiach zwyrodnieniowych, pourazowych lub
pozapalnych, np. w przebiegu reumatoidalnego zapa-
lenia stawów.
Morfologię i czynność krążka stawowego można
prześledzić podczas badania ultrasonograficznego,
2
a
b
Ryc. 6.86. Schemat stawu skroniowo-żuchwowego: a -
w zwarciu; b - w rozwarciu. l - głowa żuchwy, 2 - pdnew-
ka stawu, 3 - guzek stawowy, 4 - wyrostek dziobiasty 5 -
krążek stawowy.


148 6. Głowa i szyja
w MR lub TK tej okolicy. W stawie skroniowo-
-żuchwowym mogą występować zmiany wrodzone,
urazy i nowotwory.
Badanie ultrasonograficzne stawów skroniowo-
-żuchwowych wykonuje się głowicą liniową o czę-
stotliwości l11inimum 7,5-10 MHz w pozycji siedzą-
cej pacjenta, przy zamkniętych i otwartych ustach.
Głowicę przykłada się ku przodowi od małżowiny
CI
"'"
"'łIł
...
ii!h '.
.' 
....
"""
" i " <'
...
:..:..
,
.:....
,
",
.-
. "
:,: ,>.- ..
,o. "'ł>: 
. . ',.
,..:;"":: .:.)' ,
/f
.'
!
;-!
Ryc. 6.87. USG stawu skroniowo-żuchwowego. Hipoecho-
geniczny krążek stawowy (biała strzałka), hiperechogenicz-
na głowa żuchwy (grot), tkanki miękkie stawu (czarna
trzałka).
% .. .. ..
, '.
. ..
'::'t !iW
.. > -ął
4I A
 ,.....
. ,c
..
.'
.  .
.-
'\ 
,. -arV:ł .--:--- (. , ..\v  . u.
. " . (:":
"Ii., .. ':'. ,'(;, . .,....
....
!II '11I1
..
.,
" '
,.-:.........
, ., 
y ".  r: u ,,': ;:H",.;:<\" L'.:' ,
<.;,:."",u' "":', '',,:\i "" t
f;. .-,.-
,Ol
, -: . 
). :::i,
"
, ,
, ,
;. "'., , 
,," ',,'
....,.:;.:.,.
""..' . u'i "/ ,:
;i .:; -."t
, -.0
"
. , ,-  . .
'"
.'
'I!,:
;A' ,
. .....e .00"S'
'. l
. '< ".0 '):
;>.
)
", .c.. ."
;, "5I:. ....
l" ..
) , .' .'.... . .
; ..
. .'
. .!<
;ł ,.....
";.
+. - ,
ł-?'
ł"" . ,'o  ,..
." >, ".
.--,:-. . ' '
I)"" ',. ::, '
..,:","
.-.. .
. ""..;-
. :
::. .',
. ': >..,....
'»
:;1:":: .:fł:,..:. ). :.-0+' .>'.
. . < <..  ). " ,
ł ,,'
';".; !f '." . " "';"
,
'I , " ... < ., . 
.., 141ft,!
>.. :
:j.,
,
Ryc. 6.88. USG stawu skroniowo-żuchwowego. Zwapnie-
nia w krążku stawowym (biała strzałka) oraz w chrLąstce
pokrywającej głowę żuchwy (czarna strzałka).
usznej i otworu słuchowego zewnętrznego po pal pa-
cyjnym umiejscowieniu głowy żuchwy. Ocenia się
morfologię stawu w rzucie podłużnym i poprzecz-
nym, w spoczynku oraz w ruchu - podczas otwiera-
nia i zamykania ust. W czasie badania widoczne są:
hipoechogeniczny krążek stawowy, hiperechogenicz-
na głowa żuchwy oraz tkanki miękkie - mięsień
skrzydłowy boczny (ryc. 6.87). Jednorodna echo-
struktura krążka oraz jego "płynny ruch" świadczą
o prawidłowej budowie i rucholllości krążka. Obec-
ność zwapnień w krążku stawowym (ryc. 6.88), a nie-
kiedy także w chrząstce pokrywającej głowę żuchwy,
stwarza trudności w poruszaniu się krążka i możemy
wówczas zaobserwować "ruch z przeskokiem".
Zmiany w morfologii struktur kostnych stawu
skroniowo-żuchwowego są bardzo dobrze widoczne
na zdjęciach pantomograficznych, a ruchomość gło-
wy żuchwy na czynnościowych pantomogramach tej
okolicy. Połączenie badania pantomograficznego sta-
wów skroniowo-żuchwowych z ultrasonografią ma
duże znaczenie w przypadkach dysfunkcji oraz dole-
gliwości bólowych tej okolicy ze względu na niewiel-
kie obciążenie pacjenta, możliwość postawienia
wstępnego rozpoznania w szybkim czasie, a także ni-
ski koszt badania.
Ultrasonografia nie jest przydatna u chorych
z przel11ieszczeniami głowy żuchwy i w niektórych
przypadkach po operacjach stawów skroniowo-
-żuchwowych; metodą z wyboru jest wówczas tomo-
grafia komputerowa.
Piśmiennictwo
l. Cielli1iska- Wilk G.: Rentgenodiagnostyka nowotworów
okolicy podniebienia twardego. Pol. Przegl. Radiol..
1993,57,3-4, ]36-143.
2. Markie'vvicz H., Mcuikovvska E., Thun-Schretter K.: Po-
stępy w diagnostyce radiologicznej twarzoczaszki i szyi.
Nowa Medycyna, 1995, 10, ] 9-2 I.
3. Róż.vlo T. K.: Zastosowanie radiografii cyfrowej do wi-
zualizacji tkanek twardych zębów. Storn. Wsp., ] 996, 3,
5, 379-383.
4. Różylo T. K.: Zastosowanie radiowizjografii do diagno-
styki próchnicy zębów. Mag. Storn., 1996. ] 2. 48-52.
5. Żochovvska E., Mlosek K., Lako/niee B. i in.: Technika
badania stawów skroniowo-żuchwowych za pomocą re-
zonansu magnetycznego. Czas. StOlll., 1994, 67, 4,
283-286.


I
6.7. Gardło 149
6.7
GARDŁO
Irena Fleszarowa, Anna Osóbka-Morawska
6.7.1
Anatomia radiologiczna.
Metody badania
1

Jama gardła jest przestrzenią powietrzną zawartą
między podstawą czaszki od góry i przechodzącą ku
dołowi w przedsionek krtani i przełyk. Gardło do ce-
lów klinicznych dzielimy na trzy części (ryc. 6.89):
. górną - część nosową - sięgającą od podstawy
czaszki do podniebienia miękkiego,
. środkową - część ustną - zawartą między podnie-
bieniem miękkim i nasadą języka,
. dolną - część krtaniową - od górnego brzegu ko-
ści gnykowej do dolnego brzegu chrząstki pier-
ścieniowatej; w części krtaniowej wyodrębnialllY
okolicę zapierścienną.. zachyłki gruszkowate i tyl-
ną ścianę gardła dolnego.
Obok podstawowych struktur gardła w obrazie ra-
diologicznym wyodrębniamy dwie przestrzenie: za-
,-.
- . '1
.,
 .
';a
-.'):
'"
"

'g
.J:._
(- "." .,'"
I ..
.... .. .".>.... .  M
'"
"-
.'.'. . ' " ., JiI!R>: "
. f :
,. ...
."..  i/'"
\,,- -...;d! r- ;,..': .. - 'T":,!':::h} . , . ,; -.....;....,. -, - - - - -,.- - - - -
f. .
I.
, -.',.
 .
,;oj;
..'
.ł.'  > ..
,: \
ft
,.
< <. ."
, 4' ,
",- - -  - - -:-.- :: t- - ... - 7, "'"''ii- ..... - - - -- 
-.
 ' 

-,£o,.
 
. .
.
.. ,
, ."
'. t
I"S{.
,
\:.. - .--: :;._ - - - - ..... ... - -"-<>.....-_...... .- --.
;,.
-....  ... - - -
!I'..:'
':
,g,
..@
"..'" ,
- :.
Iti.
i

--, .
.,'
(
. . ...
n1J:-!.....-r_.:H:.,,(ł:::3>.v..':>:..ł,.'>R:.Y ..' -. -;.. . -..-",: '.....  -
Ryc. 6.89. Zdjęcie boczne przeglądowe gardła (topogran1
wykonany aparaten1 TK). N - część nosowa gardła, U -
część ustna gardła K - część krtaniowa gardła. 1 - prze-
strzeń zagardłowa (cień części 11liękkich przedkręgosłupo-
wych), 2 - zatoka klinowa 3 - język i rzutujący się kąt żu-
chwy, 4 - podniebienie llliękkie, 5 - nagłośnia, 6 - kość
gnykowa.
gardłową i przygardłową. Przestrzeń zagardłowa jest
szczeliną położoną między powięzią gardłową tylnej
ściany gardła a powięzią przednią kręgosłupa szyjne-
go. Radiologicznie jest to tzw. przestrzeń przedkręgo-
słupowa, której poszerzenie na bocznym zdjęciu
może świadczyć o nacieku nowotworowym, ropniu
pozagardłowym, powiększonych węzłach chłonnych
(patrz ryc. 6.89). Przestrzeń przygardłowa znajduje
się obustronnie dobocznie od bocznych ścian jamy
gardła na poziomie części ustnej i nosowej (ryc.
6.90). Przednim jej ograniczeniem jest gałąź żuchwy,
a bocznym - głęboki płat ślinianki przyusznej. Wyro-
stek rylcowaty dzieli przestrzeń przygardłową na
część przedrylcową, w której znajdują się mięśnie
i powięzie przyczepiające się do wyrostka, oraz część
pozarylcową, w której znajdują się: tętnica i żyła
szyjna, nerwy IX, X, XI i XII, pień współczulny oraz
w luźnej tkance łącznej węzły szyjne głębokie. Prze-
strzeń przygardłowa najlepiej jest widoczna w TK
(patrz ryc. 6.90) i MR w płaszczyznach czołowych
i osiowych (ryc. 6.9 l b).
Te liczne struktury anatomiczne i skomplikowane
stosunki topograficzne powodują, że metody badania
obrazowego w poszczególnych częściach gardła są
" .
rozne.
Do uzyskania wstępnych informacji radiologicz-
nych naj prostszym badaniem jest boczne p r z e g l ą -
dowe lub warstwowe zdjęcie szyi, niekiedy
z doustnym podaniem barytu (ryc. 6.91 a). Zastoso-
wanie próby Valsalvy pozwala na lepszy wgląd
w krtaniową część gardła.
'> tł'
'II
, .
.'
.
t. . H&
,. ,
'#..o!:
.;.,u!ii!
"
3
.t; .
..... I
,. 
i"o.
,.
<
I,
1
i
2
"
J
(..:
,o. ':.....
Ryc. 6.90. TK. Przekrój czołowy części nosowej gardła.
l - przestrzeń przygardłowa, 2 - jallla nosogardzieli, 3 -
wał trąbkowy, 4 - ujście gardłowe trąbki słuchowej.


150 6. Głowa i szyja
u
,.
1
'f
''':.
2
/!
K
5
',3
< ,: .
<<-
.. ,
..: .
. ; 
,i
" 4
l
a
Uzupełniającym, nieinwazyjnym badaniem gardła
jest u l t r a s o n o g r a f i a umożliwiająca ogólną
ocenę szyi ze szczególnym uwzględnieniem niepra-
widłowych zbiorników płynu lub guzów litych i po-
większonych węzłów chłonnych. Z 800 węzłów
chłonnych w całym ciele człowieka aż 300 jest
umiejscowionych w obrębie szyi.
B a d a n i a z w y b o r u to TK ze wzmocnie-
niem kontrastowym, MR i MRA. Badania te w roz-
poznawaniu nowotworów gardła powinny obejmo-
wać zawsze całą szyję, ze względu na częstość wystę-
powania przerzutów w węzłach chłonnych. Zaletą TK
jest możliwość uwidocznienia destrukcji kostnej na
podstawie czaszki przy rozrastaniu się guzów noso-
gardzieli oraz rozróżnienie guzów przedrylcowych
i pozarylcowych. MR i MRA umożliwiają różnico-
wanie zmian także w płaszczyznach strzałkowych
i wykazują większą dokładność w ocenie tkanek
miękkich, np. w nowotworach języka i migdałków
oraz wewnątrzczaszkowych wypustek guzów.
B a d a n i a n a c z y n i o w e powinny być wyko-
nywane przed operacją, jeżeli po zastosowaniu in-
nych metod podejrzewa się guz bogato unaczyniony,
oraz we wszystkich guzach umiejscowionych w prze-
strzeni przygardłowej.
W niektórych przypadkach zachowały jeszcze
wartość inne metody badania gardła, takie jak faryn-
gografia i kinematografia. Badania czynnościowe
mają istotne znaczenie w zaburzeniach aktu połyka-
nia i napięcia mięśni gardła w różnych zespołach
os   l .. lO,
)t-)Cor 2.0
 t.. S
ł . \ ,
 :/':;: " .
".'1: :--t",' ': ""_
,"'" '.
. -<" . ,.
>, ,. . 
:' :ł':
r
:c..}:: . '-'o  ._.
-
\
\
......


\
-
ł :. .
w
.-."ł. ,". y.... ł..
f:..
I"f>
l
." (' \'.,,'" ;:t
.1


.......
\
\
. \

-"!t.'
1:.""}
;ł
N ."
. .
, .;.
.. '..'
I"
o, . <
::1 ;.
. '. :
. k
r
,," .....
.. ł
!
".< r.:  .....
,
"! !
<
, ,

.
t
,
ił..
. "
1 , ..... ,.
I ... 
,"" " .;, '. ;." __ lo . '
"'. "<..,' . ...". . """'"
,<;:':).,...,1
. . l.'
. ." ". . t 
, 'r
.t .'
2
I '.,
' ,_'ił..
.! ' .:
:l\  ł '1 1)
i,
"'" ' ,
"y"
t.......: ,rfł.., ,.
r')ntH,,)V\.łj' .
;(:ł ",-1,'
>:). )'ih..Ą"':;\ :i 
\.-ł,{. ,
.........
 ,)t ;'""?f:
'ł 
"j. «. .. ;'"
'.'
;...., v
, " (' 'I
.t ,.; ......'
: 1 .
" }
. ," f
..
! ..
oC .:
'''.< ....
. ,
"t"
".<
,:.
"
?....łr.. ,.' x
) . ."
ł -. .  s ¥'> "".. .
.1 ..
.." .
"
.. ,<.,
... .'"
. ,
, ', )o,.
.. .
.- 
, '. .'> ,-,. 'I
'\'''.''':'' ".' : 1
....,.., ...: ...
.': ': t
-,;, ....  .'C.
:.. 1
J.
. .:-'
o! .
r; ..: 
b"
. .;.. _...  . .
. , .
( .s,
-.s. .  .
o(i
'. ,"1
,
..
B:tI  .....
. Ii<
; 
Ryc. 6.91. Gardło prawidłowe: a - zdjęcie boczne gardła
po wypełnieniu barytelll. U - część ustna (środkowa), K -
część krtaniowa (dolna), strzałka - nagłośnia. l - tylna
ściana gardła, 2 - dołki nagłośniowe, 3 - zachyłki gruszko-
wate, 4 - tzw. usta przełyku, 5 - części miękkie przedkrę-
gosłupowe; b - MR obraz T l-zależny, płaszczyzna osiowa
gardła. l - przestrzeń przygardłowa, 2 - jallla nosogardzie-
l i .
neurologicznych, również w kontroli rehabilitacji
chorych po rozległych zabiegach operacyjnych jamy
ustnej, gardła i krtani.
6.7.2
Uchyłek Zen ker a
Uchyłek gardłowo-przełykowy (Zenkera), częstszy
u mężczyzn, występuje jako ograniczone uwypukle-
nie tylnej ściany gardła tuż nad wejściem do przełyku
(ryc. 6.92). Przyczyną jego powstania l110że być
WZ1110ŻOne ciśnienie wewnątrz gardła wskutek zabu-
rzenia koordynacji ruchowej na pograniczu gardła
dolnego i przełyku oraz zmniejszonej oporności roz-
warstwionej błony mięśniowej tylnej ściany gardła
w okolicy tzw. ust przełyku. Rozpoznanie radiolo-
giczne ustala się na zdjęciach po wypełnieniu bary-
tem dolnej części gardła i przełyku. Uchyłek może
mieć kształt wypustki lub nawet dużego tworu wor-
kowatego, powodującego objawy uciskowe z bólal11i
zamostkowYll1i, zaburzeniami połykania i chrypką.
6.7.3
Achalazja gardłowa
Achalazja gardłowa, zwana też zespołem l11ięśnia
pierścienno-gardłowego, należy do zaburzeń połyka-
nia, związanych z nieprawidłowym napięciel11 l11ięśni


6.7. Gardło 151
,,"
p"< -... ..
<,
(
",
,"
:.,
"}j
"<
\
't
".,
"

"
'Ł
Ryc. 6.92. Uchyłek gardłowo-przełykowy (Zenkera).
gardła. Występuje ona w chorobach neurologicznych,
zaburzeniach ukrwienia mózgu, w przypadku obec-
ności dziobiastych zwyrodnieniowych wyrośli na
krawędziach trzonów kręgów szyjnych, po opera-
cjach i w nowotworach gardła i krtani.
Achalazja jest to nieprawidłowy, niepełny roz-
kurcz włókien mięśnia pierścienno-gardłowego na
poziomie przejścia gardła w przełyk, czyli tzw. ust
przełyku, występujący w czasie aktu połykania.
W badaniu radiologicznym po doustnym podaniu ba-
rytu widoczne jest od strony tylnej ściany palcowate
wcięcie do światła gardła na poziomie kręgów
CyT-C YIl (ryc. 6.93).
6.7.4
Nowotwory
Włókniak młodzieńczy (angiofibro171a ju\'enile) jest
to guz występujący w nosogardzieli wyłącznie
u chłopców i młodych mężczyzn. W obrazie klinicz-
nym charakteryzuje się upośledzeniem drożności gór-
nych dróg oddechowych i powtarzającymi się, nieraz
bardzo obfitymi krwawieniami z nosa. W wieku doj-
rzewania następuje zazwyczaj przyspieszenie wzrostu
guza. Nowotwór ukrwiony jest głównie przez rozga-
łęzienia tętnicy szczękowej. Rozwija się z okolicy za-
chyłku gardłowego (Rosenmi.il1era); rozrastając się
wypełnia zazwyczaj nozdrza tylne i jamę nosogar-
,
..
.

Ryc. 6.93. Achalazja gardłowa (strzałka).
dzieli. Niszcząc struktury kostne, może wnikać do
jamy nosowej, zatoki klinowej i innych zatok przyno-
sowych, do jamy czaszki. Przez szczelinę oczodoło-
wą dolną może wrastać do oczodołu, a przez szczeli-
nę skrzydłowo-szczękową - do dołu podskroniowe-
go.
Tomografia komputerowa ze wzmocnienieITI kon-
trastowym przedstawia rozmiary i kierunek rozrasta-
nia się guza oraz odcinki zniszczeń kostnych (ryc.
6.94 a). Rezonans magnetyczny może różnicować
masy nowotworowe i zapalny przerost błony śluzo-
wej. Istotnym badaniem w ustaleniu rozpoznania jest
arteriografia tętnicy szyjnej zewnętrznej, określająca
budowę naczyniową włókniaka l11łodzieńczego (ryc.
6.94 b). Jednocześnie wykonuje się embolizację tętni-
cy szczękowej, co w większości przypadków znacz-
nie zmniejsza krwawienie w czasie operacji (ryc.
6.94 c).
Rak jest najczęściej występującym nowotworem
gardła. Ze względu na stosunki topograficzne gardła
i obficie zaopatrzony w naczynia chłonne rejon szyi,
przerzuty do węzłów chłonnych występują wcześnie
(ryc. 6.95). Bywa, że masy węzłowe traktowane są
czasel11 jako przerzuty nowotworowe z nieznanego
miejsca, jeżeli ognisko pierwotne w gardle jest małe
i nie rozpoznane. Około 600/0 chorych zgłaszających
się z rakiem gardła po raz pierwszy do lekarza l11a już
zazwyczaj przerzuty w węzłach chłonnych w obrębie
szyI.


152 6. Głowa i szyja
.' .
;',
'. .. \;. ."
.,!ł'
.' .
.. . . '. . '.
. .
 . ",
t,."
,
: .  I ."
 .
t-. _
:. .. -\:
".. :.....':K"
"
'.co.....
...., ,.
........... . ,'
" .
. .
i '
::.
< ;
"
I ,
, "
, c',
, ,
", j
r t
,
., - - "
hy
-.
:;i!
. .
... .
+,
. ł,::::
"q <',
'. .: ',
, ,
'.
.;..-  , ; j ;:
p
. .
,.
.,' t'
. i
':-:
..
./
"
{
a
(
.'
+
'j
k ;', 
.
c
Rak i n o s o g a r d z i e l i 1110gą występować
w postaci egzofitycznej, wpuklając się do jalllY noso-
wo-gardłowej, lub jako nacieki płaskie, podśluzów-
kowe.
Za pomocą TK ze wZłllocnieniem kontrastowYłll
określić można wielkość nowotworu, jego kierunek
rozrastania się oraz zniszczenia kostne na podstawie
czaszki (ryc. 6.96). MR w naciekach podśluzówko-
wych pozwala różnicować zmiany nowotworowe
i zapalne oraz może uwidocznić wewnątrzczaszkowy
rozrost nowotworu.
Diagnostyka rak ó w c z ę Ś c i u s t n ej
g a r d ł a mimo dobrej klinicznej dostępności wyma-
ga również badania obrazowego (ryc. 6.97). Szcze-
gólne znaczenie ma MR w przypadku raków o łlla-
łym stopniu klinicznego zaawansowania; badanie to
III'
I
',.
< ' 
. .
, .
" .
li,
I
,
, .
4 .
.  .:
. .
, .
'. t.
..
, .
, .
J
ł
::4
.:; . i-ł o::.
l-
,$I
J .', .
;;  -:'"'.
l,
. ,,,".:::-<.
.
. . s,,
'. t .. .
.  :---"
.:: 1: ;.. .
." ;. .:",1
, c.... 
"
1f1
"'t i:.
,Ck.
.'
,.
.'t
:.::' . .
"
'.
.j
.. . 
u '"
. z ... ' .',f :'
.-- t . :
. "u l
,.:: . S'."
J:<. <. . ...'
"
.-: ..
j!ł ,"'u.-"
'4 M
"
.: :t'
", '",
l>
. .....( .
1!0' i
:
l
t,
... '.
r
f

b
<-
I.
M
,
lO'
Ryc. 6.94. Włókniak ll1łodzieI1czy: a - TK. J a 111 a nosogar-
dzieli wypełniona guzel11 wpuklającYI11 się do nozdrzy tyl-
nych i zatoki klinowej po stronie prawej. Guz niszczy dolną
ścianę kostną zatoki klinowej prawej oraz przemieszcza
prLegrodę nosa w lewo; b - CAS tętnicy sLyjnej zewnętrz-
nej. Patologiczne ukrwienie guza przez rozgałęzienia tętni-
cy s7czękowej; c - ten salll włókniak 111łodzie6czy po elll-
bolizacji.
pozwala uwidocznić już nawet S-milimetrowe ogni-
sko nowotworowe w podstawie języka lub migdałku
podniebiennym. TK pozwala natomiast różnicować
granice między nowotworem, tkanką tłuszczową i ko-
ścią, co ma znaczenie w przypadku raków naciekaj(:l-
cych żuchwę.
Diagnostyka rak ó w c z ę Ś c i d o l n ej
g a r d ł a, ze względu na ścisłe zależności anatomoto-
pograficzne, obejmuje zazwyczaj także krtań. Rak
przyśrodkowej części zachyłku gruszkowatego, prze-
chodząc na krtań, nacieka i unieruchamia fałd głoso-
wy. Raki części zapierściennej i umiejscowione na
ty lnej ścianie gardła są klinicznie trudne do oceny
i koniecznie wymagają badania obrazowego. Szcze-
gólne znaczenie ma poszerzenie cienia przedkręgo-
słupowego i nacieczenie przełyku.


t
6.l.Gardło 153
.:  . ,
W 52L
o
, ł ";
", .
"'-',,-" "
. .
. ( .....
. (:>'" .
12
:o 
I
l
,:
ł.:. .
f
L
>t;
 : '
, J
"
ł
'"'. .  t
 -,-o
ił)..
,
;
"
. :
. .;,,; '::."
'\. 
M
. " .< ,.,."
o,' l

s.y
1.
w
. ,
"
.;: """"0 :
"1
"'. ':'
( r
),-
.
.,
 . "!
,
ł"(. \ ;
. . - ':.-
'-
"l ,;.'
;".
;
'\'
"" ".
!
":'" ." ...
. ł .," ,:
L
!
Ryc. 6.95. TK nosogardzieli ze wzmocnieniem kontrasto-
wym (przekrój osiowy). Rak migdałka prawego (M) z prze-
rzutami do węzłów chłonnych szyjnych (W). Żyła szyjna
i tętnica szyjna nienacieczone, ale przemieszczone przy-
środkowo przez masy węzłowe.
;: ,.
."
..
,- -'. 
. .' :.q, (..
:t
)':
........,
,
Jo-'!"
"'"" :"
) .:
   ,..
.,
:' i
G
 ,
< : --
"=, ,.-. .
"( ;-
, .
",
" .
"
p
Ryc. 6.96. TK. Rak nosogardzieli (postać egzofityczna).
Guz (G) zajmuje światło nosogardzieli wpukla się do prze-
strzeni przygardłowej lewej oraz niszczy struktury kostne
podstawy czaszki.
 "",'
o - 1" '.
fi  " . "'-
 . c:,.
o .
"'r J
I' 
.J.
 .. , .
. j
"
> 
! '
:...
. <'t
.: J
\!
ł-.,
.",
'. !
ł
....J
ł
, ---J
, I
< --I
I
--ł
I
--r
ł
---1
I
....,
I
--,
I
....,
I
: ((I
,.
R
"
:
, ł
G
t,
,". v.
5 cm
..E
A: tBfL B',
BB/12,
'I.Bx25.Bc
19Bx256
.. Bmm
nc: -)
': 13/1nex
..E_Dhdte12,SKULL
.,
,
,,f¥ "'
I ' r
" I,
, "'" \'
.  . ::{,' łr' ł 4 ';
, ,<
< ł.':4 
. I '+:ł
. 'II "
l ".1 .
. "'f :1J, ol
Ryc. 6.97. MR, obraz T l-zależny. Płaszczyzna czołowa
części ustnej gardła. Rak nasady języka po stronie lewej
(G - guz).
-:
x,
(::.
.'
..
..
J . ':.
N $
. 
,
,;
".
"f.
).,
u
i;
..
;
,
s
!
D
". \
L
Ryc. 6.98. MR gardła. Obraz T)-zależny w płaszczyźnie
czołowej po podaniu środka cieniującego. Rak egzofityczny
(naciekający) wszystkich trzech części gardła: N - nosogar-
dzieli, U - części ustnej gardła (środkowej) i D - częci
dolnej, oraz naciekający mięśnie skrzydłowe po stronie le-
wej (S).


154 6. Głowa i szyja
Piśmiennictwo
l. Hanajee W N.: Radiography of the pharynx. [W:] Ra-
diology of the Ear, Nase and Throat (Valvassori G. E.,
Potter G. D., Hanafee W. N. i in., red.). Thielne Verlag,
Stuttgart-New York 1984.
2. Janc-;,e\;vski G.: Rak krtani i gardła dolnego. [W: I Chirur-
gia głowy i szyi (Kryst L., red.). Wydawnictwo Lekar-
skie PZWL, Warszawa 1996.
3. Norhash A. M.: Nosopharynx and deep facial compart-
ments. [W:] Clinical Magnetic Resonance Imaging
6.8
,
KRTAN
(Edelman R. R., Hesselink J. R., Zlatkin M. B. i in.,
red.). W. B. Saunders Co., Philadelphia 1996.
4. Oleszczuk-Reszke K.: Gardło. [W:] Radiologia (Lesz-
czyński S., red.) PZWL, Warszawa 1984.
5. S\;vejda E.: Diagnostyka obrazowa. [W:] Rak krtani
i gardła dolnego (Janczewski G. i Osuch-Wójcikiewicz
E., red.). Wydawnictwo Medyczne (X-medica press,
Bielsko-Biała 2002.
6. Zqjko}vski P.: Zastosowanie ultrasonografii w laryngolo-
gii. [W:l Ultrasonografia praktyczna (Jakubowski W.,
red.), tom XVI. Wydawnictwo Medyczne MAKnled,
Gdańsk 2002.
Irena Fleszarowa, Anna Osóbka-Morawska
6.8.1
Anatomia radiologiczna.
Metody badania
Podstawowa dokumentacja radiologiczna krtani skła-
da się ze zdjęcia bocznego tkanek miękkich szyi oraz
zdjęć warstwowych, wykonanych w płaszczyźnie
czołowej w czasie fonacji i swobodnego oddychania
(ryc. 6.99).
Dla celów klinicznych krtań dzielimy na 3 piętra:
piętro górne odpowiada okolicy nadgłośniowej, pię-
tro środkowe - głośni oraz dolne - okolicy podgło-
śniowej. Granicę między piętrami wyznaczają umow-
ne, poziome linie (ryc. 6.100). O k o l i c a n a d -
g łoś n i o waznajduje się powyżej linii przechodzą-
cej przez kieszonki krtaniowe; obejllluje nagłośnię,
dołki nagłośniowe, fałdy nalewkowo-nagłośniowe,
fałdy przedsionkowe i chrząstki nalewkowate.
a łoś n i ę stanowią fałdy głosowe i wyrostki głoso-
we chrząstek nalewkowatych. O k o l i c a
p o d g łoś n i o w a zaczyna się poniżej dolnego,
wolnego brzegu fałdów głosowych. Sklepienie jamy
podgłośniowej w fazie fonacji ma syn1etryczne zary-
sy łukowate. Przejście jamy podgłośniowej w tchawi-
cę znajduje się na wysokości I chrząstki tchawicy,
a na zdjęciu bocznym rzutuje się na poziomie dolne-
go brzegu chrząstki pierścieniowatej.
Rusztowanie chrzęstne krtani można zidentyfiko-
wać w TK i MR, natomiast na zdjęciach przeglądo-
wych i warstwowych chrząstki są widoczne, gdy ule-
gają zwapnieniolll. Pierwsze ogniska zwapnień poja-
wiają się po 20. roku życia i rozpoczynają się zazwy-
czaj w tylno-dolnej okolicy chrząstki tarczowatej
i tylno-górnej części chrząstki pierścieniowatej.
WażnYllli elelllentami diagnostycznymi w obrazie
radiologicznYlll krtani jest loża przednagłośniowa
i jallla podgłośniowa, trudno dostępne do badania la-
ryngoskopowego, oraz cień części miękkich przed-
kręgosłupowych (ryc. 6.99 a).
Na zdjęciach warstwowych czynnościowych krta-
ni w płaszczyźnie czołowej można prześledzić zacho-
wanie się głośni. W czasie fonacji salllogłosek fałdy
głosowe są przywiedzione, a kieszonki krtaniowe
głębokie. W czasie swobodnego oddychania kieszon-
ki się wygładzają, fałdy głosowe ulegają odwiedze-
niu, a przedsionek krtani, jama podgłośniowa i tcha-
wica stanowią szeroki, powietrzny kanał o wygładzo-
nych ścianach (ryc. 6.99 b, c). Laryngografię, jako
badanie technicznie pracochłonne i nieprzyjemne dla
chorego, stosuje się obecnie rzadko.
Cennym natomiast uzupełnienielll zdjęc warstwo-
wych jest u l t r a s o n o g r a fi a szyi, która umożli-
wia przedoperacyjną diagnostykę układu chłonnego
oraz jego monitorowanie w zmianach nowotworo-
wych krtani. Pod kontrolą usa wykonuje się rów-
nież biopsje cienkoigłowe, dostarczające l11ateriału do
badań cytologicznych.
W nowoczesnej diagnostyce obrazowej krtani me-
todą z wyboru jest t o m o g r a f i a k o m p u t e r o -
wa (ryc. 6.101), a w wybranych przypadkach MR
i MRA. Badania te dostarczają precyzyjne dane
o strukturach wewnątrzkrtaniowych, rusztowaniu
chrzęstnym, węzłach chłonnych i naczyniach szyj-
nych.
Wszystkie wyniki badań obrazowych krtani należy
interpretować wspólnie z danymi klinicznymi, uzy-
skanymi na podstawie laryngoskopii pośredniej j bez-
pośredniej.
.


6.8. Krtań 155
"
.'
L
;
i
.(pJ
J
.
a
1"'.
...
2 7
3
5
:
'\
ro
4
8:
b
2
.. . .
)
t
. >
.:
9
c
Ryc. 6.99. Krtań prawidłowa: {[ - przeglądowe zdjęcie boczne. L - loża przednagłośniowa, J - jama podgłośniowa, P - cień
części miękkich przedkręgosłupowych: b - zdjęcie warstwowe przednio-tylne w fonacji samogłoski "u": (' - zdjęcie war-
stwowe przednio-tylne w czasie swobodnego oddychania. I - szpara głośni, 2 - przedsionek, 3 - zachyłek gruszkowaty,
4 - fałd głosowy, 5 - fałd przedsionkowy, 6 - kieszonka krtaniowa, 7 - fałd nalewkowo-nagłośniowy. 8 - jalna podgłośnio-
wa, 9 - tchawica.
6.8.2
Porażenie nerwu krtaniowego
dolnego
p o r a Ż e n i e lub n i e d o w ł a d nerwu krtaniowego
dolnego występuje najczęściej jako uszkodzenie po-
operacyjne po strumektomii lub w procesie nowotwo-
rowym górnego śródpiersia, zwykle lewego. W zależ-
ności od poziomu uszkodzenia nerwu i stopnia niedo-
władu porażony fałd głosowy może znajdować się
w ustawieniu przyśrodkowym, pośrednil11 lub w od-
wiedzeniu. Na czynnościowYIn, warstwowYITI zdjęciu
krtani w płaszczyźnie czołowej porażony fałd głoso-
wy w czasie swobodnego oddychania jest unierucho-
ll1iony (ryc. 6. 102).
W przypadku widocznej różnicy poziomów usta-
wienia fałdów głosowych porażony fałd znajduje się
wyżej. Przy obustronnym porażeniu położenie obu
fałdów głosowych nie zmienia się w czasie fonacji
i oddychania.
Obraz radiologiczny porażenia nerwu krtaniowego
dolnego z upośledzeniem ruchomości jednej połowy
krtani, ze spłyceniem zachyłku gruszkowatego i roz-
wartym kątem sklepienia jamy podgłośniowej 1110że
imitować naciek organiczny, dlatego w celu różnico-
wania konieczne są dane kliniczne.


156 6. Głowa i szyja
!
f
I,
"
8
 6
N
$
...
F'..:'---;:":
G
1 . ''k:
'ńr
.:"
F:: : -.-: :rw-.- .. ; ....-: ... .. - ... -  .. .. .... -- .... -.. ." :-:<:;:-:.:: . :: :r
7
p
Ryc. 6.100. Laryngografia. Krtań prawidłowa. N - okolica
nadgłośniowa, G - głośnia, P - okolica podgłośniowa. l -
szpara głośni, 2 - przedsionek, 3 - zachyłek gruszkowaty,
4 - fałd głosowy, 5 - fałd przedsionkowy, 6 - fałd nalewko-
wo-nagłośniowy, 7 - jama podgłośniowa, 8 - dołek nagło-
, .
snlowy.
. ':":.c' '.
. -i-
:,.. .'¥..
.: :
-', '
.\ .....:.." -'
......., :;,..
:;...: 
.......,;...:
<,........
".". '..;
..:; 

I
2
t"..,;.
.,
.:"' \ ( :
. ,,'
,. :;"
\
li
li.
@
1
u4
.;s
3

J
fi
@
.0.
", .t
"""":"-łf"
 .cy i..
 ,. '" '
'.,:ł .
:';-
'......:\:
f>.
.J.:'- .
.&Ji
>
"
,
,
'... ,:
Ryc. 6.101. TK. Krtań - prLekrój osiowy na pozio111ie gło-
śni. I - s7para głośni. 2 - chrząstka tarczowata. 3 - chrząst-
ka pierścieniowata, 4 - wyrostek głosowy chrząstki nalew-
kowatej, 5 - tarczyca, 6 - żyła szyjna, 7 - tętnica szyjna,
8 - 111ięsierl nl0stkowo-obojczykowo-sutkowy.
, !
p
L
Ryc. 6.102. Porażenie lewego nerwu krtaniowego dolnego.
Zdjęcie warstwowe przednio-tylne w czasie swobodnego
oddychania. Lewa, porażona połowa krtani unierucho111io-
na, kieszonka krtaniowa oraz fałd głosowy i przedsionkowy
w ustawieniu jak w fazie fonacji. Prawa połowa krtani o za-
rysach wygładzonych, odwiedziona prawidłowo, jak w fa-
zie swobodnego oddychania.
6.8.3
Urazy
U szkodzenia pourazowe krtani zależą od charakteru
urazu: tępego lub ostrego, oraz od tego, czy występu-
je przerwanie ciągłości ścian krtani lub skóry. Przy-
czynami uszkodzeń mogą być wypadki komunikacyj-
ne i urazy wywołane różnego rodzaju narzędziami,
duszeniem i powieszeniem oraz intubacjallli związa-
nymi z działaniem lekarskim. W obrazie radiologicz-
nym widoczne jest zmniejszenie powietrzności jalll
krtani i pogrubienie części miękkich wywołane
obrzękami i krwiakami. Uszkodzenie szkieletu
chrzęstnego polega na złamaniach i dyslokacji chrzą-
stek. Szczególnie niebezpieczne jest przenlieszczenie
chrząstek nalewkowatych oraz zwichnięcia w obrębie
stawów pierścienno-nalewkowych z następową dusz-
nością. Metodą badania z wyboru jest TK lub MR.
W związku z powszechnym stosowanielll dotcha-
wiczego znieczulenia ogólnego, w następstwie długo-
trwałych intubacji pojawiła się grupa uszkodzeń krta-
ni związana z obrzękiem, stanami zapalnymi i z two-
rzącą się ziarniną. Następcze zmiany bliznowate
mogą obejmować okolicę głośni, podgłośni i tchawi-
cę (ryc. 6.103).
Leczenie energią jonizującą nowotworów w obrę-
bie szyi może wywoływać zmiany zapalne chrząstek
krtani z następową martwicą (radiochondronecrosis).
...o!'II


(
6.8. Krtan 157
,j
i:
f',

N
/'
-)
( -
 <
ł_:
.'
;-
L
N
>: '
.
T

Ryc. 6.103. Zdjęcie przeglądowe szyi. Zwężenie Lapalne
z ziarniną w jalllie podgłośniowej i w górnym odcinku
tchawicy po długotrwałej intubacji. Zwężenie górnego od-
cinka tchawicy i jamy podgłośniowej o nierównych zary-
sach (strzałki). N - naciek zapalny tkanek 111iękkich s7yi
wokół zwężonego odcinka tchawicy, T - prawidłowa tcha-
wica poniżej zwężonego odcinka.
6.8.4
Torbiel kieszonki krtaniowej
Torbie] kieszonki krtaniowej (Iaryngocoele) jest nie-
prawidłowym tworelTI, w rodzaju przepukliny po-
wietrznej krtani, łączącym się z kieszonką krtaniową
(ryc. 6.104). Torbiel może powiększać się wewnątrz-
krtaniowo lub wpuklać się do zachyłku gruszkowate-
go, a nawet rozrastać zewnątrzkrtaniowo pod skórę
szyi. Przy upośledzeniu lub przerwaniu połączenia
między kieszonką a torbielą może się w niej groma-
dzić płyn śluzowy lub nawet ropny; wtedy jako twór
bezpowietrzny o gładkich zarysach, zazwyczaj owal-
G
T
) f-
p
p
L
Ryc. 6.104. Zdjęcie warstwowe krtani przednio-tylne. Tor-
biel kieszonki krtaniowej lewej wpuklająca się do zachyłku
gruszkowatego lewego i przedsionka krtani. T - torbiel,
G - zachyłek gruszkowaty prawy prawidłowy, P - okolica
podgłośniowa tchawicy, strzałki - szpara głośni.
ny lub okrągły, wymaga różnicowania z innynli guza-
l11i krtani.
6.8.5
Rak
Najczęstszymi nowotworami złośliwymi krtani są
rak i p ł a s k o n a b ł o n k o w e. W zależności od
punktu wyjścia dzielimy je na nadgłośniowe, głośni
i podgłośniowe. Niezależnie od stopnia klinicznego
zaawansowania nowotworu konieczne jest zawsze ba-
danie obrazowe. Obraz radiologiczny zależy od
umiejscowienia, wielkości nowotworu i jego postaci:
guzowatej, wrzodziejącej lub naciekowej. Spośród
badań obrazowych wykonujemy zawsze zdjęcia
boczne i warstwowe krtani oraz czasem dodatkowo
TK i MR (ryc. 6.] 05).
Raki nadgłośniowe mogą rozwijać się na krtanio-
wej powierzchni nagłośni, fałdach przedsionkowych,
fałdach nalewkowo-nagłośniowych i w kieszonkach
krtaniowych. Rozrastając się, nlogą niszczyć chrząst-
kę nagłośni i wrastać do loży przednagłośniowej,
mogą niszczyć chrząstkę tarczowatą, przerastać do
zachyłków gruszkowatych oraz szerzyć się na okolicę
zapierścienną. Przerzuty nowotworowe do węzłów
chłonnych szyi występują bardzo często; konieczne
jest więc badanie TK lub MR. Badania te wykrywają
również penetrację nacieku do loży przednagłośnio-


158 6. Głowa i szyja
" <
2
a
L
. ..  .,. j.,-". -.c,
. ,
t.",'
.... . (,
J
r'
f'
" 0".-
,.
,
.>.
1<1
,<
 ,.s.
:1
.,,' j
"
'[)
. ,
,
.ą .s:J
..I
\ :"
...
:r
.}
-"
"
r::
..e l "
. i .-: I )
 :; ':
". "f"
.;.
'.
f ..
. .' \,Iif' ,'> ' '.
. -. Ipf; <
KRTAt.
b ,' ,.,
r
:..:.
t
- .
!.
,II'.
. "
I
." .c-
--;.
,f,' I:. '.
,:1
,
jt'
'
. 
,
'..1: : 
-ł.....:-'. .»).
..:f. :
; Hf1 f,.
'tr' j
..  ł , 
, ;,1"
'; ',!!' r
, ,.
"ł.
,"
" i)1
).:.
}. . 
j !
,.
"', ", t
>.;: ::
.: 
;. .. .   .[
, ,
/ 'l' -'.
"
. ..
",
':ł i
:, J
. . .:; )i'
"
.,
 .;). .. . .
"c, .
.: t .,
t 'j
<.
'i::
\
i!f!
. 
: ,""
,.,
"ł, _
t--. .; "
.:L. ..... ,'" 1:S'::'.
( . .
I
.,
:.!.
ł." ,
;". ' " L : " , , ...,.
! .: ".
,'.' ", "
" " .1,
f . ł-
}.j":,,,;.:" '1
H-
".-'
" '.
.1 !
$ 'i. $:- .
. .'
"
-'",
....
p
:[:C
"
"( ,,-,'.' < ":"r
, 'd j'
" .
I,':
c
Ryc. 6.105. Rak okolicy nadgłośniowej: a - zdjęcie warstwowe krtani. Ograniczona postać raka fałdu przedsionkowego
i nalewkowo-nagłośniowego lewego. I - guz w obrębie fałdu kiesLonki, 2 - naciek fałdu nalewkowo-nagłośniowego b - TK
krtani w płaszczyźnie osiowej. Rak naciekający kieszonkę krtaniową. fałd kieszonki i zachyłek gruszkowaty prawej połowy
krtani; (' - MR, obraz Tt-zależny, płaszczyzna czołowa. Przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych szyi po stronie pra-
wej. ] - nlasy węzłowe.
wej; jego obecność dyskwalifikuje wykonanie opera-
cji zachowawczej.
Raki głośni, rozwijające się na fałdach głoso-
wych, wywołują dość wcześnie chrypkę i dlatego
mogą być wcześnie rozpoznawane. W zaawansowa-
nych postaciach mogą wrastać do kieszonki krtanio-
wej, okolicy pod głośniowej, szerzyć się przez spoidło
przednie do chrząstki tarczowatej, a nawet tarczycy.
Wykazują stosunkowo małą skłonność do przerzutów,
mimo to badanie TK powinno być wykonywane we
wszystkich przypadkach raka głośni. zwłaszcza o ma-
łym stopniu klinicznego zaawansowania. TK decydu-
je o wskazaniach do operacji zachowawczych krtani.
Raki okolicy podgłośniowej występują rzadko,
częściej naciek w tej okolicy przechodzi z raka gło-
śni. W obrazie rtg nacieczenie okolicy podgłośniowej
powoduje lejkowate zwężenie jamy podgłośniowej
z asymetrią jej sklepienia. Masy nowotworowe 1110gą
się wpuklać do światła krtani i tchawicy. Pierwsze
przerzuty nowotworowe powstają w węzłach przy-
tchawiczych. Metodą badania z wyboru jest MR.
W rozległych rakach krtani, zajmujących trzy pię-
tra: nadgłośnię, głośnię i okol icę podgłośniową.
punkt wyjścia jest często niemożliwy do określenia
(ryc. 6.106).
Badania obrazowe: zdjęcia warstwowe, TK i MR,
stosuje się nie tylko w rozpoznawaniu stopnia za-
awansowania procesu nowotworowego i wykrywaniu
przerzutów w węzłach chłonnych, ale również
w przypadkach wznowy raka po częściowych opera-
cjach krtani i w czasie leczenia energią jonizującą.
Obrazy krtani po napromienianiu są trudne do oceny..
....


6.9. Badanie radiologiczne chorych z zaburzeniami połykania 159
., :( '\ '" I
v
"..
J:
 :> I
R'
.: (.
. ", -,
Ryc. 6.106. Olbrzymi rak okolicy nadgłośniowej i głośni
z nacieczenie.ll nagłośni loży przednagłośniowej , fałdu
przedsionka, kieszonki krtaniowej, fałdu głosowego i z czę-
ściowym zniszczeniem chrząstki tarczowatej. Poszerzenie
cienia przedkręgosłupowego świadczy o przerzutach nowo-
tworowych do węzłów chłonnych szyi.
gdyż należy w nich różnicować zmiany obrzękowe,
zapalne i ogniska wznowy.
Piśmiennictwo
l. Curtin H. D.: Larynx. W: Head and Neck 1111aging (S0I11
P. M., Curtin H. D., red.); Mosby Year Book St. Louis
1 996.
2. Hanqlee W N.: Radiography of the larynx. [W:] Radio-
logy of the Ear, Nase and Throat (Valvassori G. E. i in.,
red.). Thiel11e Verlag, Stuttgart-New York 1984.
3. Jancz.e'rvski G.: Rak krtani i gardła dolnego. rW:] Chirur-
gia głowy i szyi (Kryst L., red.); Wydawnictwo Lekar-
skie PZWL, Warszawa 1996.
4. SZ'rvejda E.: Diagnostyka obrazowa. [W:] Rak krtani
i gardła dolnego (Janczewski G., Osuch- Wójcikiewicz
E., red.). Wydawnictwo Medyczne (X-medica press,
Bielsko-Biała 2002.
5. WeiSSI11Cll1 J. L.: Neck. [W:] Clinical Magnetic Resonan-
ce Imaging (Edelman R. R., Hesselink J. R., Zlatkin M.
B. i in., red.); W. B. Saunders Co., Philadelphia 1996.
6. Wierzbicka M., SZ111eja Z.: Wartość badania ultrasono-
graficznego w pooperacyjnym monitorowaniu układu
chłonnego szyi u chorych operowanych z powodu raka
krtani. Otolaryng. Pol., ] 998, 52, 147.
7. Willicul1s III D. W: Imaging of laryngeal cancer. Otola-
ryng. Clin. North Am., 1997, 30, 35.
8. Zqjko'rvski P.: Zastosowanie ultrasonografii w laryngolo-
gii. [W:] Ultrasonografia praktyczna (Jakubowski W.,
red.), tom XVI. Wydawnictwo Medyczne MAKnled,
Gdańsk 2002.
6.9
BADANIE RADIOLOGICZNE CHORYCH
Z ZABURZENIAMI POŁYKANIA

Grażyna Cieślińska-Wilk
'-
{
Połykanie jest aktem zsynchronizowanych czynnosci
kilku narządów na trzech poziomach początkowego
odcinka przewodu pokarmowego. Rozpoczyna się
w jamie ustnej, głównie dzięki ruchom języka i pod-
niebienia miękkiego. Druga faza - gardłowa - ma za
zadanie zabezpieczenie przed przedostawaniem się
pokarmu do jamy nosowej i dróg oddechowych. Faza
przełykowa powoduje przesunięcie kęsów pokarmo-
wych do żołądka. Zaburzenia połykania (dysfagia)
polegają na:
. wydłużeniu czasu fazy ustnej i gardłowej,
. zaleganiu treści pokarmowej w jamie ustnej i gar-
dle,
. utrudnieniu przedostawania się kęsów pokarmo-
wych do przełyku.
Przyczynami dysfagii mogą być zmiany morfolo-
giczne lub zaburzenia czynnościowe. Zmiany morfo-
t
l
(
.-
logiczne występują najczęściej na tle zapaleń, nowo-
tworów, urazów i stanów pooperacyjnych. Zaburze-
nia czynnościowe związane są głównie ze zmianami
nerwowo-mięśniowymi w przebiegu udarów, zwłók-
nień (sklerodermia, lUJ]uS erytheI11atosus), chorób
rdzenia kręgowego i kręgosłupa. Rozległe zabiegi
operacyjne w przebiegu nowotworów jamy ustnej,
języka i gardła są najczęstszą przyczyną zaburzeń ja-
trogennych.
Badanie radiologiczne ma na celu stwierdzenie
miejsca i przyczyny zaburzeń aktu połykania. Zdjęcia
rentgenowskie przeglądowe i celowane są ważne
w ocenie zmian anatomicznych. Najistotniejsze jest
badanie czynnościowe - tluoroskopia z zastosowa-
niem kamery filmowej lub magnetowidu. W ostatnich
latach wprowadzono systemy cyfrowe do obrazowa-
nia rentgenowskiego, co znacznie poprawiło jakość
i interpretację obrazu. Przed rozpoczęciem badania


160 6. Głowa i szyja
. ,,'
p
f
 0"0
Ryc. 6.107. Zdjęcie boczne jamy ustnej, gardła i górnego
odcinka przełyku. Stan po resekcji żuchwy, dna jalny LIstnej
i języka z powodu raka oraz operacji odtwórczej. Zaleganie
zawiesiny barytowej w jamie ustnej, przetoka skórna
(strzałka). Obecność środka cieniującego w krtani i tchawi-
cy świadczy o zarzucaniu zawiesiny barytowej do dróg od-
dechowych.
czynnościowego należy stwierdzić ewentualną pato-
logię w obrębie gardła i krtani.
Do badania czynnościowego stosuje się gęstą za-
wiesinę barytową, a w razie podejrzenia obecności
przetoki tchawiczo-oskrzelowej - nisko osmolarne
lub iZOOSlTIolarne jodowe środki cieniujące. Jeśli ist-
nieje podejrzenie utrudnionego połykania pokarmów
stałych, do badania można podać tabletkę, np. prze-
ciw nadkwasocie, o średnicy powyżej 13 mm. Projek-
cje standardowe badania aktu połykania to rzut bocz-
ny, przednio-tylny i lewoskośny w pozycji stojącej
oraz prawoskośny w pozycji leżącej na brzuchu.
Badanie rozpoczyna się od rzutu bocznego, w któ-
rym obserwuje się przesuwanie pokannu z przedsion-
ka jamy ustnej ku tyłowi dzięki rucholn języka i pod-
niebienia miękkiego. Podniebienie przylega do tylnej
ściany gardła, a fałdy głosowe zamykają się. Następ-
nie ocenia się odcinek połączenia gardła z przeły-
kiein, rejestrując unoszenie się chrząstki tarczowatej
i kości gnykowej oraz pochylenie nagłośni do położe-
nia prawie poprzecznego. Okolicę tę ocenia się rów-
nież w rzucie przednio-tylnym, zwracając uwagę na
symetrię i sposób przechodzenia pokarmu. Piersiowe
odcinki przełyku wraz z mięśniem zwieraczem prze-
łyku górnym bada się w rzutach skośnych i przednio-
-tylnych. Kęsy pokarmowe powinny przechodzić ku
dołowi dzięki falowym ruchom mięśni przełyku. Na-
leży zwrócić uwagę, czy nagłośnia powraca do swo-
jego położenia, a język przesuwa się ku przodowi.
Operacje onkologiczne, a następnie odtwórcze po-
wodują częste zaburzenia połykania, które w wielu
przypadkach związane są z aspiracją pokarmów
wskutek niemożności całkowitego zamknięcia przed-
sionka krtani albo zbyt późnego jego zamknięcia. Ba-
danie radiologiczne pozwala ustalić na ekranie moni-
tora najlepszą pozycję ustawienia głowy i szyi pod-
czas połykania, zapobiegającą nadmiernemu przecho-
dzeniu pokarmu do dróg oddechowych.
Nieprawidłowy przebieg aktu połykania u pacjen-
tów w starszym wieku może mieć związek z osłabie-
niem czucia i motoryki, głównie w obrębie jamy ust-
nej i gardła. Jako przyczyny wymienia się:
. procesy zwyrodnieniowe układu nerwowo-Inię-
" .
snlowego,
. choroby metaboliczne (cukrzyca, skrobiawica),
. zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (cho-
roba Parkinsona),
. zmniejszone wydzielanie śliny,
. uboczne działanie leków (np. antybiotyków, leków
immunosupresyjnych, propranololu); mogą one
osłabiać funkcję błony mięśniowej i powodować
zapalenie błony śluzowej przełyku.
Piśmiennictwo
I. DO/71(l/lski Z.: Analiza rentgenokinelnatograficzna zabu-
rzeń połykania i mechanizmów chroniących dolne drogi
oddechowe po operacyjnYlll leczeniu nowotworów jal11Y
ustnej. Pol. Przegl. Radiol., 1983, 47, 3, 199.
2. Ekberg O., Pokieser P.: Radiologie evaluation of the
dysphagic patient. Eur. Radiol., 1997,7, 1285-1295.
3. Feinberg M. J.: Radiographic techniques and interpreta-
tion of abnornlal swa110wing in adu1t and elder1y pa-
tients. Dysphagia, ] 990, 5, 2, 6] .
4. Halcz')'-Ko'rvalik L.: Zaburzenia połykania, sIllaku i CZl1-
. . . " .
cIa przestrzennego po WYCIęCIU nowotworow JanlY ust-
nej. Rozprawa habilitacyjna. PAM, Szczecin ] 997.
5. Pokieser P., Schober W, Schilna W: Videokinematogra-
phie des Schluckaktes: Indikation, Methodik und Befun-
dung. Radiologie, 1995, 35, 703-71].


t'.
KLATKA PIERSIOWA
7.1
PŁUCA I OPŁUCNA
Bogusława Benendo-Kapuścińska
7.1.1
Metody badania
B a d a n i e r a d i o log i c z n e jest podstawową
metodą diagnostyczną w wykrywaniu i rozpoznawa-
niu chorób płuc i opłucnej. Najczęściej jest to zdjęcie
przeglądowe klatki piersiowej, które wykonuje się ru-
tynowo w projekcji tylno-przedniej oraz niekiedy
bocznej, z reguły w pozycji stojącej. Można je uzu-
pełnić dodatkowo według wskazań radiologa zdję-
cIem:
. skośnym,
. w ułożeniu na boku, poziomym promieniem,
. w fazie wdechu i wydechu,
. celowanym na szczyty płuc.
W przypadku trudności diagnostycznych i szcze-
gólnych wskazań znajdują zastosowanie metody uzu-
pełniające, do których należą: tomografia tradycyjna,
tomografia komputerowa, ultrasonografia, scyntygra-
fia izotopowa, angiografia tętnicy płucnej, prześwie-
tlenie (skopia), bronchoskopia, biopsja igłowa.
Wprowadzona do badań klinicznych w latach sie-
de....mdziesiątych XX wieku tomografia komputerowa
 ir latach osiemdziesiątych tomografia kompu-
terowa o dużej rozdzielczości (HRCT) i na początku
lat dziewi ?z iesiątych spiralna tomografia kompute-
rowa (, K s anowią znaczny postęp również w dia-
gnostyc rządów klatki piersiowej. W fazie rozwo-
ju jest kolejne udoskonalenie techniczne, a mianowi-
cie TK z wielorzędowym układem detektorów.
T o m o g r a f i a t r a d y c y j n a stanowi uzupeł-
nienie zdjęcia przeglądowego w postaci zdjęć war-
stwowych płuc i/lub wnęk. Najczęściej znajduje za-
stosowanie w wykrywan iu iam g ruźliczych oraz po -
większonych węzłów chłonnych bądź masy guza we
wnęce. Wprowadzenie techniki twardej i systelllU ra-
diologii cyfrowej w wielu przypadkach pozwala na
eliminację tomografii konwencjonalnej.
Wprowadzenie t o m o g r afi i ko m p u te ro-
w ej (TK) stało się przełomem w diagnostyce radio-
logicznej. Dynamiczny rozwój tej metody pozwala
rozszerzać zakres wskazań również w chorobach płuc
Tabela 7.1
Charakterystyka naj nowszych technik tomografii kompute-
rowej
Technika
Postęp
techniczny
Zastoso-
.
wanle
kli niczne
STK
znaczne skrócenie
------ -
czasu badall
obrazowanie warstw
ciągłych
prezentacja prze-
. " . .
strzenI trOjwymIaro-
wa (3D)
HRCT
wyzsza rozdziel-
'" '"
czosc przestrzenna
uwidocznienie struk-
tur na poziomie zra-
zika płucnego
. .
przyspIeszenIe cza-
S u badań
uwidocznienie na-
czyń (angio- TK)
wirtualna endosko-
- -
pia narządów ruro-
wych
diagnostyka: diagnostyka:
· miąższu płuc. chorób śródmiąż-
(zmian ognisko- szowych
wych) · rozednlY płuc
· naczyń (zatoro-. rozstrzeni oskrzeli
wości płucnej)
· wnęk, śródpiersia
-( węzłów chłon-
nych)
· opłucnej
· ścian klatki pier-
. .
SIOWej
· urazów wielona-
rządowych
· stopnia zaawanso-
wania raka Jsta-
ging)
-

zmniejszenie arte-
faktów ruchowych
(nieostrości odde-
chowej i pulsacyj-
nej)


162 7. Klatka piersiowa
i opłucej. Dzięki dużej rozdz i elczości kontrasw ej
:vykazuje ona nieporównyw al nIe wIększą czułość
l skuteczność oceny: powiększonych węzłów chłon-
nych wnęk i śródpiersia, stanu zaawansowania raka
oskrzela (staging), przerzutów do płuc, patologii
ołucnej, guzów śródpiersia i tętniaków. Wprowadze-
nIe sys.temu dużej rodzielczości jHRCT - a ng. high
resolutlon CT) przynIosło postęp w diagnostyce prze-
wlekłych zmian śródmiąższowych, zwłóknień, roz-
strz ni oskrzeli i rozedm .
U l t r a s o n o r a f i a znajduje względnie małe
zastosowanie w chorobach płuc, natomiast jest szcze-
gólnie przydatna w wykrywaniu £łvnu w jamach
opłucnej, jak również w umiejscawianiu zbiorników
przed nakłuciem diagnostycznym. Może być ponadto
"'. . . . .
p0r:łcna v: roznIcowanIu zmIan lItych i płynnych
u OWIO do łucnowo.
S c y n t y g r a f i a i z o t o P o w a jest metodą
o Ci uzej cZU ł O Ś CI, l ecz ma ł ej swoIstości. Największe
zstos?wani ma w rozpoznawaniu zat o rowości po-
nIewaz prawIdłowy scyntygram wyklucza ca ł kow icie
 tor p ł uc a.." Jeśli stwierdza się natomiast ubytki ra-
dioaktywności, konieczne jest porównanie z aktual-
n 1m zd ..piersi we..
\ A n g i o g r a f i a t ę t n i c p ł u c n ej' est ba-
dnie-rrri:nwazYjnYln, stosowanym w ]2rzypadku zato-
rp łuc . ze wskazaniem do leczenia _opeI:aG-yjn€ge-.
oaz w Ignostyce różnicowej. .--Ill-alf-Grmagi - naczy -
niowych, jak nrzetoki t¥ tniczo-żylnej  _ Obecnie
może być zastąpiona programem angio- TK w tomo-
grafii kom uterowe' s iralne'.
( P r z e ś w i e t l e n i e (sko p ia uwidacznia obraz
na ekranie monitora TV ze wzmacniaczem elektrono-
wym. Nie jest stosowane jako samodzielna metoda
diagno.styczną; stanowi uzupełnienie badań rentge-
no:vkIch. w. przypadkach wymagających oceny czyn-
nOSCIOWej Uak ruchomość przepony czy śródpiersia,
.. "
tętnIenIe zarysow serca, dużych naczyń). Stosuje się
wówczas dokumentację w postaci zapisu na taśmie
magnetycznej, co pozwala na wielokrotne odtwarza-
nie badania na monitorze.
B r  n c h o s k o P i a, czyli badanie endoskopowe
oskrzelI, wyparła stosowaną niegdyś bronchografię.
W przypadku raka oskrzela bronchoskopia umożliwia
pobranie materiału biops_ o; w rozstrzeniach
może być zast ąpiona przez JHRCt.
B i o P s j a i g ł o w a wykonywana jest wówczas
jeśli inne metody diagnostyczne zawiodły:
a rozpznanie a decydujący wpływ na wybór postę-
p.owanIa l.ecznIczego. Biopsję przez skórną wykonuje
SIę w zmIanach położonych obwodowo; biosję en-_
doskopową - w zmianach położonych centralnie,
przywnękowo.
7.1.2
Obraz rentgenowski klatki
piersiowej w projekcji
tylno-przedniej
N djęiu klatki piersiowej w projekcji tylno-prze-
dnIej wIdoczne są dwa przejrzyste pola płucne oraz
leżący między nimi cień środkowy, utworzony przez
serce? duże naczynia, narządy śródpiersia oraz kręgo-
słup l mostek nakładające się w tym rzucie na siebie
( ry c . 7. l a) .
Pola płucne ograniczone są przez części kostne że-
ber oraz od dołu przez kopuły przepony i przyśrodko-
wo przz zarysy cienia śródpiersia. Na tle pól płuc-
nych wIdoczne są tylne i przednie odcinki żeber, któ-
re krzyżują się ze sobą. Odcinki tylne są widoczne
wyraźnie i biegną ukośnie od kręgosłupa ku dołowi
i bokom, natomiast przednie, słabiej zarysowane,
mają przebieg ukośny od strony bocznej ku dołowi
i przśrodkowo. Części chrzęstne żeber są zupełnie
nIewIdoczne. Widzimy je dopiero wtedy, kiedy
chrząstka ulegnie zwapnieniu, co pojawia się stopnio-
wo z wiekiem.
Zarys przepony tworzy łukowate wysklepienie, po
stronie prawej ustawione nieco wyżej i słabiej rucho-
m e oddechowo w p orówna n iu ze str o nąl ewą Z ary s
PQ!1Y p o stronie prawej zlewa s iŁ z jednolit ym
C IenIem wątroby, p o lewej graniczy z bańką powietrz-
ną w s kl epIen i u żołądka. W r czasie wdechu prze pona
przesuwa się o odległość około jednego międzyże-
brza ku dołowi, w czasie wydechu - ku górze.
Między zarysem przepony a boczną ścianą klatki
piersiowej są widoczne obustronnie kąty przepono-
wo-żebrowe. Na zdjęciu bocznym (ryc. 7.1 b, c) prze-
pona tworzy ostry kąt z tylną ścianą klatki piersiowej,
g?yż tylny zachyłek żebrowo-przeponowy jest głębo-
kI. Od przodu zachyłek ten jest płaski.
f
r
7.1.3
Anatomia radiologiczna płuc
7.1.3.1
Płaty
Prawe płuco składa się z trzech płatów: górnego,
środkowego i dolnego, oddzielonych skośną i pozio-
mą szczeliną międzypłatową, a płuco lewe
- z dwóch: górnego i dolnego, oddzielonych skośną
szczeliną (patrz ryc. 7.] b, c).
. W. warunkach. prawidłowych granice płatów są
nIewIdoczne. WYjątkiem jest pozioma szczelina mię-
dzypłatowa, niekiedy widoczna na wysokości przed-
niego odcinka IV żebra po stronie rawe'. Daje ona
obraz inijnego, w osowatego cienia - utworzonego
przez opłucną trafioną osiowo wiązką promieni.
W. niewielkin: odsetku przypadków zdarzają się od-
mIany rozwojowe w postaci płatów dodatkowych.
.- {\ \ O
.,,
r


\

7.1. Płuca i opłucna 163
t ::.
. 
-.-<--;
1
.,;'
;.t ..
,
I
,
ł
.
I
I
.
I
ł
ł
I
i
" :--- ł I
w*, ..,,.;i: !J[.W "7  /'
 I
j ,
:, I
:.. I
:, ,
i' '
.J' '
 t
j ,
-, I
I I
.1 ,
'"
,;. I
.::.  ,
--e :' ,
....".r........ ł
f ,
. .
ł I
... ...._-ł__ łIfJIIą.......,...I e
, -
'-:
f
1:-
!jf,
"
"
\
HO-
\
,
":""
j. -.":_:ii,:-;
,: .
,:
,
ł '
I, 1\;
f,
11
I
"
ł
f
ł
.
i
J
fi
f
ł:
t
-
l;, "
fJ "
'\jf;;;" ,;
, <: ;,.:;" .
O . . ',L/.;"( .;,
?::.::. . ,t_:,
".
,
"
'"
\
\
. ,
t
i
I

I
I
l
ł
 l
; e
I
ł
ił
ł
-' .
-",. .
""..
. ,.. ol!'
---
---
l
.,
.,
J
,
f'
I
."-q
. .

I... "
. .
I
.
.
,
:ł
\
.
,
'\
l
1;\,:
\ >.. I .. ......
 ,.J: ..
" \ ...",
'\ , .
"\i;
.fi"
\ ł'
" ;,#' ,
\.i!
1
(
,
fłf
,
"
,
,
,
,
,
,
 .,........... '
4.,.
 
..,,.


b
c
;
,
Ryc. 7.1. Szczeliny międzypłatowe: a - projekcja tylno-przednia; b - płuco prawe w projekcji bocznej; c - płuco lewe
w projekcji bocznej. Linią ciągłą oznaczono granice płatów górnych, kreskowaną - płatów dolnych, kropkowaną - płata
środkowego. 1 - płat górny, 2 - płat dolny, 3 - płat środkowy.


164 7. Klatka piersiowa
,
,
,
,
,
'-
,

a
/

\j /
I--""
- '" I 6
1 1+2
2
3
4
5
,
,
,
'-7---
.
,
"
...
,
,
7
8
9
10
Ryc. 7.2 a, b. Segmenty obu płuc w projekcji tylno-przedniej j bocznej (objaśnienia w tabeli 7.2 i w tekście).
7.1.3.2
Segmenty
Mniejszą od płata jednostką anatomiczną jest seg-
ment, stanowiący odrębny odcinek płuca zaopatrzony
we własne oskrzele i tętnicę. .Granice między se g-
mentami w warunkach prawidłowych nie są wido cz -
r
ne. Widzimy je wó w czas, gdy segment sta j e si z-
Rowiet rzn :y-wkute k nac i eku zapalnegrskości
lub niedodmy. płucojJraw e składa się gmen-
tów, płuco lewe - z 9 (ryc. 7.2 Q, b).
Tabela 7.2 wykazuje, że układ segmentów obu
płuc jest bardzo podobny, lecz istnieją pewne różnice
między stroną prawą i lewą.
Segmenty: szczytowy (1) i tylny (2) płata górnego
po stronie prawej istnieją oddzielnie, natomiast
w płucu lewym tworzą jeden wspólny segment szczy-
towo-tylny (l + 2). Seglllenty boczny (4) i przyśrod-
kowy (5) płata środkowego po stronie prawej mają
odpowiednik w segmentach górnym (4) i dolnym (5)
płata górnego po stronie lewej, łącznie objętych na-
b
zwą - języczek. Granica między segmentami 4. i 5.
po stronie prawej ma przebieg pionowy, po lewej
- poziomy. Segment podstawny przyśrodkowy (7)
dolnego płata prawego nie ma odpowiednika po stro-
nie lewej.
.,
7.1.3.3
Oskrzela
Na wysokości trzonu kręg  ChaWica dzieli się
na dwa oskrzela główne. Pra Jest szersze, krótsze
i uchodzi pod mniejszym kątem, jak gdyby w prze-
dłużeniu tchawicy, natolniast lewe jest dłuższe, węż-
sze i odchyla się od kierunk uyr z  u tchawicy_ Kąt
rozwidlenia tchawicy wynosiQ O-8Q Oskrzela głów-
ne dzielą się na oskrzela płatowe, te z kolei na
oskrzela segmentowe. Oskrzele główne prawe dzieli
się na dwie gałęzie: oskrzele p łatowe gót ne i oskrzele
- 
płatowe pośredniej ' które następnie dzieli się na
oskrzela do płata środkowego i dolnego. Oskrzele
,


7.1. Płuca i opłucna 165
Tabela 7.2
Układ segmentów w płucach
Płuco prawe
r
P ł a t gór n y (3 segmenty)
l-s. szczytowy (segJ11entUJ71 apicale)
2 - s. tylny (s. posterius)
3 - s. przedni (s. anterius)
P ł a t ś r o d k o w Y (2 segmenty)
4 - s. boczny (s. late rale)
5 - s. przyśrodkowy (s. lnediale)
0,-1 ::;:>..J- c- -
./' /-->
P ł a t d o l n y (5 segmentów)
6 - s. szczytowy płata dolnego (s. apicale )
7 - s. podstawny przyśrodkowy (s. basale lnediale)
8 - s. podstawny przedni (s. basale anterius)
9 - s. podstawny boczny (s. basale laterale)
10 - s. podstawny tylny (s. basale posterius)
główne lewe w odległości .Qkoło 4 cm od kąta rozwi -
dle nia dzieli się na oskrzela do płata górneg o i dolne-
-
go.
Przebieg oskrzeli segmentowych obrazuje rycina
7.3.
W warunkach prawidłowych drzewo oskrzelowe
nie jest widoczne na zdjęciu przeglądowym. Niekie-
dy w okolicy wnęki widzimy przekrój dużego oskrze-
la w postaci obrączkowatego cienia, jeśli zostanie
ono trafione promieniami osiowo wzdłuż swego prze-
biegu. Oskrzela: główne i płatowe są z reguły wi-
doczne na zdjęciach warstwowych.
Po obu stronach-ś.ródpiersia na wysokości przed-
nich odcinkófV III-IV żebra są widoczne cienie wnę L
Le wa wnęka leży nieco w.yżefuest częściowo zasło -
. .- -
nięta przez cień nia płucn e go i serca co s p rawi
wrażenie, że jest mniejsza niż po stronie prawej. Pra-
j
.
,
'(
J
J 2
)
I ..
------. / / .....,
l ;, ..
J
J 10
J
9 o
:
a
I
b
Płuco lewe
Płat górny (5 segmentów)
] + 2 '- s. szczytowo-tylny (s. apicoposterius)
3 - s. przedni (s. anterius)
4 - s. .górny (s. superius)
5 - s. dolny (s. inferius)
4 + 5 - języczek (lingula)
lJ.-f 7 ::
J
P ł a t d o l n y (4 segmenty)
6 - s. szczytowy płata dolnego (s. apicale )
8 - s. podstawny przedni (s. basale anterius)
9 - s. podstawny boczny (s. basale laterale)
10 - s. podstawny tylny (s. basa le posterius)
wa wnęka jest odsłonięta i łatwo dostępna do bada-
nIa.
Wnęka w p ojęciu radiologicznym jes t utworzona
w yhtcznie przez _ cienie naczyń -I2ł pcc h tętniCZych
i ży lnycb ___Epzostałe elementy, takie jak: węzły chłon-
-
ne, oskrzela, nerwy i tkanka łączna, w warunkach
prawidłowych nie są widoczne. Od wnęk ku obwodo-
wi rozchodzą się rozgałęzienia tętnicy płucnej i żył
płucnych. Stanowią one rysunek naczyniowy płuc
i przedstawiają się w postaci pasmowatych cieni,
dzielących się zwykle dychotomicznie. Ich szerokość
maleje stopniowo ku obwodowi.
W warunkach prawidłowych zewnętrzny zarys
prawe. wnęki tworz k towe wcięcie, utworzone
prz ez żyłę górnego -płata i t ę tnic ę-p osre nl . aczy-
ni i wnęki można najlepiej prześledzić na zdjęciach
warstwowych (ryc. 7.4).
1+2 C
4
l
6(
C
C
c
c
Ryc. 7.3. Rozgałęzienia oskrze1i: a - oskrzela prawego płuca w projekcji bocznej; b - oskrzela obu płuc w projekcji tylno-
-przedniej; c - oskrzela lewego płuca w projekcji bocznej (cyfrowe oznaczenia oskrzeli segmentowych).
F


166 7. Klatka piersiowa
, . ....
........-
,,'
,  . ,
t.:-...
"
.. ...... .._;;
n ....."ł. ji:'i.
I
A .;
.".,', . ''''''''"".:
...,;- OO
«o '>1: '"
ł I
ł ł
, ł
ł ł
ł ł
ł .
ł D ł
ł ł
: ł
I ł
ł I
ł \
,\ f'
j \j:
/ P1:\@,'" 'H'
I I "" ...
, ,,'I.
I.... ,.....
I ".....
.. ... I .....
- ' I .... ... ,
, .'<, /. ""'" "'i"!"
, ,..", ' ' ,,-:, ";<) :'.0:"" ......>:"
, '.'  .::':'1 . .4 , ::: '\ '','. I ' "
 ' lit I' : ",,' ,', \, ·
.., >, , _ .  )' ( : ;;: 0::",::;; u";':' . ,
"..,' ::.
..... "-. .. ::)<L u;. . .
i::: ,:1<.( "
I' ", ,
:":; ł..' 
"C , ?v!
,!

,
 <' ..
'-ł-':"'
Mn.
-' ._
,<.u '. II o,.
li.
. . ,'.< . . .. ',.. .
.;£....-:-----..-
'>.
>'. ".;::
."""
. ,'.':::',
. r .,
11i>:
_'"0 ,
"J.. -,
. "'-".
'. 't..".<'j .
w:
.;,')
'M

 .: .
," f""
 . .
:.:)' ..
. "j,..,
...  , 
f]
mt h .',.' ..
Ryc. 7.4. Zdjęcie wnęk w projekcji tylno-przedniej.
l - tchawica, 2 - oskrzele główne, 3 - oskrele pośrednie,
4 - tętnica pośrednia (międzypłatowa). 5 - żyły płucne, 6 -
żyła nieparzysta.
7.1.3.4
Naczynia płucne
W obrazie radiologicznym rysunek naczyń utworzo-
ny jest przez rozgałęzienia tętnicze odchodzące od
wnęk i żyły płucne zbiegające do lewego przedsion-
ka. <? stronie l ew e i tętnica płucna biegnie ukośnie u
t yłowi ponad oskrzelem głównynl r tworząc we wnęc e
o krąg ły lub owalny cień, od którego ku obwodo w i
-
kierują się tętnice płatowe i segmentowę- . Po stron ie
p rw _ grown y m acz y niem wn ę ki j est t ę trlica p o-
ś rdnia (międłatowa) tworząc -pas mo at y cień
o szerokości el2-15 ln-łli) leż cy bocznie 09 oskrzela
o analogicznej nazwie. Tę tnice i żyły płucne, WI ocz-
ne na tle powietrznych płuc w postaci rysunku naczy-
niowego, różnią się między sobą.
Tętnice towarzyszą oskrzelolTI, zwężają się stop-
niowo ku obwodowi i, dzieJąc. się dychotomicznie,
dają liczniejsze rozgałęzienia. Zyły natomiast mają
mniej rozgałęzień, bardziej prostoliniowy przebieg
i nie mają tak wyraźnych różnic szerokości.
yv l/i fO bwodowej części płuca w warunkach pra-
widłowych rysunek naczyniowy nie j est widoczny.
- l
L
7.1.3.5
Układ chłonny płuc
..
Prawidłowe, niepowiększone węzły chłonne nie są
widoczne. Widzimy je w stanach chorobowych, gdy
Ryc. 7.5. Układ węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia. Po-
kazano również stosunek arteria intennedia (arteria in ter-
lobalis) do odpowiedniego oskrzela. l - węzły oskrLelowo-
-płucne, 2 - węzły oskrzelowe, 3 - rozwidlenia tchawicy,
4 - węzły tchawiczo-oskrzelowe, 5 - węzły przytchawicze,
6 - węzeł aortalny, 7 - węzeł chłonny Botalla.
powiększają się, tworząc większe pakiety, lub zawie-
rają zwapnienia. Węzły chłonne układają się w kilku
grupach topograficznych, których rozmieszczenie
przedstawiono na rycinie 7.5.
Posuwając się zgodnie z biegiem chłonki od ob-
wodu płuca ku środkowi, rozróżniamy:
. węzły oskrzelowo-płucne - leżące w sąsiedztwie
oskrzeli segmentowych,
. węzły oskrzelowe - leżące wzdłuż oskrzeli płato-
wych,
. węzły rozwidlenia t chawi cy - leżące w kącie roz-
widlenia,
. węzły tch awiczo-oskrzelow e - leżące w odpo-
wiednim ką cie,
. węzły przytchawicze - liczniejsze po stronie pra-
weJ,
. węzeł aortalny - leżący w sąsiedztwie łuku aorty,
. węzeł chłonny BotaJla - leżący między aortą i tęt-
n i cą płucną.
Lprawego płuca chłonka spływa do węzł ów
c hłonn ych pr awej wnęki i węzłów przytchawiczycb
Riawycn:- ]\Tat 0Il: nast z 1ewego płuca drogi ruIDnki
.
przebiegają odmiennie: z dolnego płata lewego - po-
pr zez węzły chłonne lewe i wnęki i węzły rozwidlen ia
tch awic y do węzłów przy tchawic zych  lwych,
z gornego płata lewego - do węzłów wnęki lew ej
i w ęz łów przytchawiczych po stronie lewej . Drogi
-
spływu chłonki mają is to tne znaczenie w przypad-
kach przerzutów raka oskrzela do różnych grup wę-
złów chłonnych wnęk i śródpiersia.


7.1. Płuca i opłucna 167
W obu tych mechanizmach dochodzi do bezpo-
wietrzności pęcherzyków płucnych ze zmniejszenielll
objętości dotkniętego niedodmą obszaru i do odpo-
wiednich objawów radiologicznych.
Przykładem niedodmy z ucisku jest adnięcie
się płuca pod wpływem dużej ilości płynu lub e..o w ie
trza w jamie opłucnej. a tle komory odmow ej s p ad-
n i.ęte przywnękowo bezpowiet (Zlle p łuco jest _dobr ze
w idoczne na zdjęciu klatki n iersiowej  odczas, gdy
u-ć iśnięte i przesłonięte przez płyn mOŻell1Y dostrzec
dopiero dzięki ul tra s ono grafii.-
.RIy czyną niedodmy z wchłonięcia jest niedroż -
noś-ć -..O.Skae la oraz wtórna reso rpja powietrza z pę-
cherzyków płucnych. Najczęstszym powodem nie-
drożności u osób dorosłych jest rak oskrzela, do rzad-
szych przyczyn należą zmiany zapalne, urazowe, płucnych treścią różnego pochodzenia (przesięk, wy-
guzy łagodne, ciało obce bądź ucisk od zewnątrz sięk, krew, nacieki komórkowe).
przez powiększone węzły chłonne. Diagnostyka różnicowa oparta wyłącznie na obra-
Obraz radiologiczny zależy od mechanizmu po- zie radiologicznym często nie jest możliwa, dlatego
wstania, rozległości i czasu trwania niedodmy, do konieczne jest uwzględnienie całokształtu obrazu kli-
której objawów należą: nicznego. Przyczyny zagęszczeń przedstawia tabela
. b ezpowietrzność i jedn orodne zacienienie odpo- 7.3.
. d . b ł C . . k t l" Obraz radiologiczny nacieków pęcherzykowych
d WI t nIego l O ) szaru p uca lm Wlę szy, ym eplej jest zróżnicowany. Mogą one obejmować cały płat
os rzega ny  l b . k l . ł . "
b k b . . t h kr l . c , . u segment, ja w zapa enlU p uc o tym umlejsco-
· ra o awu -p owIe rznyc l p as l11 os ze I ang. alr-  .. ". . " . d l b
t.... t.-. . \ I --l <:' P-;;-\ i _ 1/ r (... '-cL  WlenlU, ale rownlez mogą tworzy c pOje yncze u
..y.r-Dll Qgra llLJ ,. ( v  ., k . d l b b ł h W
.. . b . t "'. d . k . d d mnogIe ognls a w je nym u o u p ucac. przy-
. ZmnIejSZenIe o ę OSCI o cln a nIe o mowego .
t " . t t . t f kt t k . . . k padku zapalenia płuc płatowego lub segmentowego
z w ornymi nas ęps wamI ego a u, a ImI ja : . . . .
rrzemieszczenie szczeJin międz yplatowyclL swlrdza Slę .o d g ł ranlczo k ne d ł o .dne b g? osaru k za?le-
. kI ł . h . . . .' nienie o prawI owym szta Cle I o ętOSCI, na tore-
I W_ IC _ zarys, unIeSIenie p rze p on y , zwęzenie ',' .
. d . b . . k . " "d' ; - go tle wIdoczne są powIetrzne pasma oskrzelI.
mIę zyze rzy, przemIeszczenIe wnę I sr o p lersla . . . .
. d d -- W zmIanach ognIskowych natomIast zagęszczenIa
n a stron ę nIe o mową. . kI k ł k ł .
- mają zwy e szta t o rąg awy, zarysy nIeostre
Objawy te mogą nie być widoczne, jeśli niedodma miękkie wysycenie i różne rozmiary - od niewielkich
dotyczy małego obszaru, nie jest całkowita lub znaj- cieni plamistych do zlewających się zacienień, obej-
duje się w początkowej fazie rozwoju. mujących duże obszary płuc.
W zależności od etiologii zagęszczeń pęcherzyko-
wych ich dynamika jest różna, natomiast ce chą __
wSl?óln je t.J2rawidłowo zachowana objętość nacie-
c one g o obszaru oraz występowanie objawu określa- _
n ego jako air-bronchogram. Te dwie cechy odróżnia-
ją b ez j2 owietrzność p łuca na tle za gę szczeń pę cher zy-
wych od\riedodmy /marskości i płynu w opłucnej.
7.1.4
Podstawy patomorfologiczne
objawów radiologicznych
7.1.4.1
Niedodma
Mechanizmy powstawania niedodmy tkanki płucnej
mogą być różne, lecz do najczęściej spotykanych na-
leżą dwa:
. niedodma z ucisku Catelectasis e cOlnpressione),
. niedodma z wchłonięcia Catelectasis e resorptio-
ne).
'\
(
7.1.4.2
Zagęszczenia typu pęcherzykowego
Odpowiednikiem tego typu zagęszczeń w obrazie pa-
tomorfologicznym jest wypełnienie pęcherzyków

Tabela 7.3
Przyczyny zagęszczeń pęcherzykowych
O b r z ę Ł pJ u c o c h o d z e n i a s e r c o w e g o:
· ostra niewydolność komorowa
· wada zastawki dwudzielnej
tJ b r z ę k P ł u c n a i n n y m t l e:
· przewodnienie
..
· mocznIca
· płuco wstrząsowe
· inhalacja gazów toksycznych
· obrzęk neurogenny
.
I

_z 111 i a n y z a p-łtln-e:
· bronchopneul11onia
· naciek gruź]iczy
· inne postacie zapalne płuc na tle bakteryjnym, paso-
żytniczym, grzybiczynl

y_p-2 ura zowe:
· stłuczenie płuca
· krwiak
· zatory tłuszczowe
r
,-

5
I n n e:
· zawał_ płuca _
· naciek eozynochłonny
· w przebiegu chorób układowych i iI11munologicznych
F



168 7. Klatka piersiowa
7.1.4.3
Zmiany śródmiąższowe
Wyróżnia się kilka typów zmian toczących się w zrę-
bie, czyli tkance śródmiąższowej płuc, które widocz-
ne są w obrazie radiologicznym. Są to:
. zmiany siateczkowate, y
. zmiany guzkowate, ..
. zmiany pasmowate. '
Odpowiednikiem patomorfologicznym tych zmian
są zgrubienia, zwłóknienia bądź nacieki w podścieli-
sku, to jest tkance łącznej J11i ędzyzrazikowei-, <2 ko ! o-
n ączynio wej i okołooskrzelowej . Mogą one mleć
charakter uogólniony bądź ograniczony. Ich etiologia
jest zróżnicowana; przedstawia ją tabela 7.4.
Obraz radiologiczny tych zmian z reguły nie jest
jednoznaczny i należy skonfrontować go z obrazem
klinicznym, a niekiedy konieczne jest uzupełnienie
wieloma badaniami wysokospecjalistycznymi.
Z m i a n y  W a t..f. są to cienkie, de-
likatne struktury linijne, nakładające się na rysunek
naczyniowy pól płucnych, tworzące obraz siatki
o drobnych oczkach, przeważnie symetrycznie umiej-
scowione przy wnękow o i w dol ł-lYch_ polach płuc -
nych. r- -
Z m i a n y  u z k o w lt J e j est to dość typowy,
choć nieswoisty, obraz drobnych cieni o średnicy 2-
-3 mm. W postaci uogólnionego wysiewu prosowate-
go towarzyszy niewielu chorobom. W różnicowaniu
Tabela 7.4
Przyczyny zll1ian śródmiąższowych w płucach
Z m i a n y krą ż e n i o w e:
· obrzęk śródmiąższowy .. )
· przewlekły zastój w niewydolności krążenia  ,
· w wadzie zastawki mitralnej tzw. linie I5erleya r 3 .....:... / "
· hemosyderoza wtórna ('-J  !!:!
· blizny pozawałowe
Z m i a n y z a p a l n e i p o z a p a I n e:
· zejście procesów zapalnych swoistych i nieswoistych
· gruźlica prosówkowa '"
· śródmiąższowe zapalenie płuc, zwykle na tl w iro-
wym
· przewlekła choroba oskrzelowo-płucna 'PaCH {1
Z 111 i a n y n o w o t w o r o w e:
· przerzuty nowotworowe IYJ11phaJ!gis carcinOTnatosa,
carcinosis Jniliaris
· ziarnica złośliwa
· białaczka
I n n e:
· pylica
· sarkoidoza
· choroby układowe, spichrzeniowe
· na tle immunologicznym (sklerodermia, toczeń trzew-
ny, choroba reumatyczna i inne)
należy brać pod uwagę: gruźlicę pr osówkową.. sarko-
ido.#ę, pJdicę, hemosyderozę i carcinOSi5 in ar is---:--
LZ m i a n y p a s m o wat e są to c i enle-ł-iTIijrre,
--- 
dość intensywnie wysycone, o ostrych zarysach, po-
. "'. . . ..
jedyncze lub w skupIskach, o roznym umIeJscowIenIu
i kierunku przebiegu, a także różnej grubości.
W większości stanowią zakończenie procesów toczą-
cych się w płucach i są dowodem ich wygojenia się
przez rozrost bliznowatej tkanki łącznej. J.eślLsą
zn acznie nasilone -.i obejmują duży obszar płuca,
określamy je mianem m a r s koś c_ i. lV!arski odcin k
często zawiera rozstrzenie oskrzeli, ma zlnni ej szpną
---- . .
objęto ść, dlatego tow ar ysz y mu przemIeszczenIe s ą-
siaduXących stru Ktur. Marskość górnych płatów zwy-
kl e j es t następstwem procesu gruźliczego. W przebie-
gu zmian śródmiąższowych najczęściej mamy do
czynienia z postacią mieszaną, gdzie oprócz wzmo-
żonego rysunku podścieliska z obrazem siateczki
współistnieją zmiany drobnoguzkowe. W celu rozpo-
znania konieczna jest diagnostyka różnicowa oparta
na wywiadzie, danych klinicznych i wielu badaniach
pomocniczych.
7.1.4.4
Obraz jamy
Jama w obrazie rdiologicz,nym a swój odpowied dp J
nik patomorfologIczny, ktorym est ek tkankI Lj J
pł unej.. p.a..'W£tały wskutek zmian martwiczych -i ichJ
 ewakua cjl Przyczyny procesów jamistych przedsta-
WI a tabela 7.5.
Jalna w obr azie _ radiologiczny m jest_ to twór
o większeLPrzel rz y stoś ci Jniony naJ c zę-ścięj po -
wi etrzem, otoczony wokół ścianami, zwykle kształ.tu
oKrągłego. W jej wykryciu i określeniu szczegółów
m orfologicznych pomocne są zdjęcia warstwowe.
Natomiast w różnicowaniu etiologii mogą być po-
mocne takie cechy, jak: uJnjs£2 wien ie, gru boś ć i za-
Tabela 7.5
Przyczyny zmian jamistych
Z m i a n y z a p a l n e:
· najczęściej gruźlica
. '" . .
· roplen pIerwotny w posocznIcy
· ropieli w zapaleniu płuc, często na tle infekcji gron-
kowcowej
· aspiracyjne zapalenie płuc

Z m i a n y n o w o t w o r o w e:
· rozpad w guzie pierwotnY111, carcinoJna bronchogenes
· rzadko rozpad w przerzutach
· IYJ11phoTna (np. ziarnica złośliwa po radioterapii)
J n n e:
· powikłania zawału płuc
· zropiały krwiak pourazowy
· rozpad w ziarniniaku Wegenera
· ropieil amebowy
· torbiel wrodzona l ub pasożytnicza
. .-


7.1. Płuca i opłucna 169
,
I
rysy ścian, zawartość p łyn na, lita lub powietrzna
w śietle ja m y oraz objawy towarz yszące ze strony
otoczenia.
U m i e j s c o w i e n i e: jamy gruźlicze występują
najczęściej w szcz y tach i polach p odoboJczykowych ,
jamy ropni po aspiracji i zaw ałach płuc - z reguły
w'polach dolnych.
G r u b ość i z a r y s y Ś c i a n: jamy grubo-
ścienne o nierównych zarysach i niere gul arn ych
kształtach powstają na tle roz p adu w g uzie. R ównież
świeże jamy gruźlicze otoczone naciekiem mogą
mieć grube ściany. -Uim y cienkościenne z oskrzel em
drenuj ącym i typo wymi zmianami swoistymi w oto-
czeniu - to s tare j amy- gruźlicze, a cienko ścienne,
pierś cieniowat - toja my-rzekome, p ęcherze r o ze-
dlTl-Y+1J neun1 atoce le -
Z a war t ość w Ś w i e t l e j a 111 y płynna,
układająca się w poziom występuje zwykle w jamie
ropnia. Jamy gruźlicze z reguły są "suche". Zawar-
tość lita, w postaci nieregularnych mas czy skrzepów
krwi, widoczna jest często w-IQ?:p adłym guzie. ?
Objaw powietrznego rąbka
w k s z t a ł c i e pół k s i ę ż y c a jest typowy dla .
grzybni k idlaka (asp.ergillolnQ) w ypełniającego
jamę gruźliczą.
Wprawdzie badanie radiologiczne jest podstawo-
we i niezmiernie istotne w wykryciu i rozpoznaniu ja-
my, jednak niekiedy pełna diagnostyka wymaga do-
datkowo badań bakteriologicznych, bronchoskopo-
wych lub innych.
7.1.4.5
Cień okrągły
.
-'
Cień okrągły to pojęcie radiologiczne o zróżnicowa-
nej etiologii klinicznej. Jest to nieswoista zmiana,

Tabela 7.6
Przyczyny cieni okrągłych
Z m i a n y z a p a l n e:
· gruźliczak
. '"
· roplen
· naciek zapalny nieswoisty
· grzybica
· torbiel pasożytnicza wypełniona płynem
Z m i a n y n o w o t w o r o we:
· rak oskrzela (postać obwodowa)
· przerzut drogą krwionośną
· guzy łagodne LA.R.-
· lynzpho117a
Z m i a n y w r o d z o n e:
· przetoka tętniczo-żylna
· torbiel zawiązkowa
I n n e:
· zawał płuca, krwiak, ziarniniak .  jvl
· cień brodawki skórnej
której charakterystyczną cechą w obrazie radiologicz-
nym jest kształt okrągły lub owalny, ostre zarysy wy-
raźnie widoczne na tle prawidłowo powietrznej tkan-
ki płucnej oraz zwykle jednorodne wysycenie. Może
występować pojedynczo lub mnogo. Jego średnica
waha się od kilku do kilkudziesięciu milimetrów.
W piśmiennictwie anglojęzycznym cień okrągły
bywa porównywany do monety (coin lesion).
Najczęściej jest to zmiana nowotworowa, pierwot-
na bądź przerzutowa, albo zapalna swoista (gruźli-
czak). W diagnostyce różnicowej należy także brać
pod uwagę inne możliwości, które wymieniono w ta-
beli 7.6.
Przypadkowo stwierdzony cień okrągły stanowi
jeden z trudniejszych problemów diagnostycznych;
wymaga aktywnej postawy ze strony radiologa i kli-
nicysty w celu ustalenia pewnego i możliwie szybkie-
go rozpoznania. W przypadkach guzków o średnicy
u owyżej 10 mm r oz waża się bi opsję przezskórną lub
tom ografię komputerową o d llzej -rozdzielczośc1 ,-
gdie po pod aniu śr o dka cie niującego w większo ści
zm ian złośliwych wiCloczne jesfwyraźne wzmocnie-
nie, cze g o nie obserw uj e się w zmianach laĘdny ch.
Niejednokrotnie o ostatecznym rozpoznaniu decydlije
wynik b adania mikroskop owe g o na podstawie biopsji
- 
przez skórnej lub śródoperacyj nej.
-
Tabela 7.7
Przyczyny zwapnień
Mnogie zwapnienia rozsiane
w miązszu płuc
· zwapniałe zmiany w gruźlicy prosówkowej
· pD osp-ię.. w-ietr-znej
· histoplazmoza ?
· pasożytnicze iparag onimiaz a)
· hemosyderoza
Zwapnienia w cieniach okrągłych
l guzach
· gruźl iczak
· odpryskowiec (hcu77artol1uz)
· flebolity w malformacjach naczyniowych
.
· przerzuty z chondrosarcoJna i osteosarCOJ1za (rzadko)
· pierścieniowate w ścianach torbieli (rzadko)
Zwapnienia na opłucnej
· pleuritis calcarea z reguły na tle gruźliczym
· Qi bestoza (l inij ne na o p łucne LP rze 12o nowe jl
Z  apnienia w miąższu płu 
· gruźlica
· rzadziej nieswoiste ognisa pozapalne
· niekiedy w zawałacb
· zwłókniały krwiak
Zwapnienia w węzłach chłonnych
· gruźlica ( bosta ciowe, ziarniste jak owoc n10rwy)
· pylica _Uak skorupkajajka)
· sarkoidoza (rzadk o) 
--
)I,-c'-
(
.-
c


170 7. Klatka piersiowa
7.1.4.6
Zwapnienia w węzłach chłonnych i płucach
K
Zwapnienia na zdjęciach klatki piersiowej są zjawi-
skiem często spotykanym i l11ają na ogół charaktery-
styczny obraz. Mogą być umiejscowione w miąższu
płuc, w opłucnej, ścianach tchawicy, oskrzeli, naczyń
oraz w węzłach chłonnych. Lepiej są dostrzegalne na
zdjęciach warstwowych, wykonanych techniką ni-
skich kV i w tomografii komputerowej. W warunkach
prawidłowych i u ludzi w starszym wieku mogą wy-
stępować w chrząstkach żeber, tchawicy i dużych
oskrzel i oraz w łuku aorty.
Tabela 7.7 przedstawia przyczyny występowania
zwapnień; najczęściej jest to proces gruźliczy; doty-
czy to zarówno płuc oraz opłucnej, jak i węzłów
chłonnych. Odkładanie się soli wapnia uważane jest
za dowód łagodności bądź wygojenia procesu, cho-
ciaż nie zawsze tak jest w istocie. W warunkach pato-
logicznych umiejscowienie zwapnień i ich typowy
charakter mogą być pomocne w diagnostyce różnico-
.
weJ.
7.1.5
Wady rozwojowe płuc
7.1.5.1
Niedorozwój płuca
Niedorozwój płuca jest to wada rozwojowa rozpozna-
wana u osób dorosłych wówczas, jeśli występuje
w formie łagodnej, cięższe p<?stacie bowiem prowa-
dzą zwykle do śmierci we wczesnym dzieciństwie.
Obraz kliniczny może być zarówno bezobjawowy,
jak i objawiać się nawrotalni infekcji dróg oddecho-
wych. Typ wady zależy od okresu życia płodowego,
w którym doszło do zahamowania rozwoju, czego na-
stępstwem jest określony stopień hipoplazji drzewa
oskrzelowego i rozgałęzień tętniczych.
Odpowiednio jest wówczas zróżnicowany obraz
radiologiczny.
W c a ł k o w i t e i h i 2..2..Q l a z li widoczne jest
_masywne zacieu ie nie pł UCa,_ z przemieszczeniem
śródpiersia na stronę chorą i-zm.- niej szeniem obJ -ętośc.L
J<latki Qiersiow W tomografii komputerowej
stwierdza się wówczas ozstrzenie oskrzeli lub niedo-
roz wój dy:ewa Q skrzelowego z_brakiem rozgałę zień
obwodowych.
- --
Zupełnie odmienny jest obraz spotykany w hipo-
plazji określanej jako Pl..l] c o -te d li o s t r o n n i e "
j a s n e. Cechą typową jest jednostronnie nadm I erna
przejrzystość płuca z objawem j2l!łapk i powietrznej
( g. air-traQDiug ). O!?jaw- tg.Ił-13 nn £orszy-01
0,rróżnianiu się_____płuca z -powietrza w czasie wy hu
wraz z przemieszczaniem śródpiersia na stronę prze-
ćivyną i ograniczenie m r uch omości przepo ny. Drug i
istotny objaw to 1Pzenl rozw0iu naczy ń, które
są skąpe i wyraźnie zwężone, począwszy od tętnicy
płucnej we wnęce, aż do rozgałęzień obwodowych.
Ten ubogi rysunek naczyń płucnych oceniamy na
zdjęciach przeglądowych, warstwowych i w angio-
grafii oraz w scyntygrafii izotopowej w postaci
zmniejszonej perfuzji.
W diagnostyce różnicowej należy LLwzględnlr za- 
lor Qłucnv i roz edmę. Pomocny jest wówczas obraz
kliniczny w konfrontacji z badaniami specjalistyczny-
mI.
7.1.5.2
Sekwestracja płuca
Sekwestracja płuca to rzadko spotykany, szczególny
typ wady rozwojowej, polegający na oddzieleniu się
części płuca od r eszt y d rz e w a os kr ze lowego i tętnic
krążenia płucnego. Ten izolowany, nieczynny frag-
ment płuca może leżeć zewnątrzpł 1 ]ruie . Częściej na-
tomiast bywa położony ewnłucnie w postaci
wydzielonego sekwu _który _ umiej sco wiony jest
zwykle w obr ębie ęgme ntów pod stawnych _dogo
plata lew
Jeśli wydzielony odcinek nie ma połączenia
z oskrzelem, wówczas wada może przebiegać bezob-
jawowo i można ją wykryć przypadkiem podczas ba-
dania radiologicznego. )Yidoczna jest jako okrągławą
r!}asa O w ysyceniu częśc i mi ę kkich, leż ąc a n ad prze-
p0 IEh-Przeważnie w d olntylnej_c _zęśc płuca lew o.
Jeśli natomiast istnieje połączenie z drzewem
oskrzelowym, towarzyszą temu objawy infekcji, rop-
nia, a nawet krwioplucia. Obraz radiologiczny może
wówczas naśladować zmiany torbielo wat e, jallliste
lub marskie. O rozpoz na n iu de cyduj-e tl0rtgrafia,/i
w której uwidacznia się zaopatrujące naczynie tętni-
cze odchodzące od aorty piersiowej, brzusznej lub jej
rozgałęzień. Leczenie sekwestracji polega na zabiegu
operacYJnym.
7.1.6
Zapalenia płuc
Stan zapalny płuca oznacza gromadzenie się wysięku
i elementów komórkowych w świetle pęcherzyków
płucnych. Tym samym tkanka płucna staje się nacie-
czona i bezpowietrzna, co znajduje swój wyraz na
zdjęciu rentgenowskim w postaci zacienienia obszaru
zmienionego zapalnie. Obszar ten bywa różnego
kształtu i wielkości - zależnie od tego, czy mamy do
czynienia z p łatowym , o dcinkowym czy odoskrzel o-
wym zapaleniem p łuc  .- ...
1Po--- ---ol
7.1.6.1
Płatowe zapalenie płuc
Płatowe zapalenie płuc jest ostrą chorobą bakteryjną,
którą rozpoznaje się na podstawie typowego obrazu
klinicznego.


7.1. Płuca i opłucna 171
, , "
>,
I..
.::,.
f

> "V>
Ryc. 7.6. Płatowe zapalenie płuc (górny płat prawy).
!
Badanie radiologiczne ma szczególne znaczenie
w przypadkach nietypowych i powikłanych oraz przy
ocenie dynamiki procesu chorobowego. Objawy ra-
diologiczne pojawiają się nieco później w stosunku
do występowania objawów klinicznych, a także póź-
niej ulegają regresji. W okresie pełnego. r ozwoju cho -
.,---
roby zmieniony zapalnie płat jest jednolicie i inten -
s ywnie zacieniony, przy czym jego objętość nie zmie-
nIa się wyraźnie. Granica między płatem zmienionym
zapaln i e i zdrową tkanką płucną jest na ogół ostra,
gdyż wyznacza ją szczelina międzypłatowa (ryc. 7.6).
Na tle nacieczonego płata mogą być widoczne po-
wietrzne pasma oskrzeli.
W okresie ustępowania zmian zapalnych stopnio-
we upowietrznianie płata powoduje, że w miejscach
jednolitego zacienienia pojawiają się plamiste, czę-
ściowo zlewające się cienie, które stopniowo znikają
w miarę resorpcji wysięku zapalnego.
W okresie klinicznego wyzdrowienia utrzymują
się jeszcze w obrazie rentgenowskim pojedyncze, pa-
semkowate zagęszczenia, które znikają po paru tygo-
dniach. Tak przedstawia się dynalllika objawów ra-
diologicznych w przypadkach niepowikłanych (ryc.
7.7). W pewnym odsetku przypadków dochodzi do
powikłań w postaci ropnia płuc, zapalenia opłucnej
lub przewlekłego zapalenia płuc i marskości. Obraz
radiologiczny każdego z tych powikłań jest omówio-
ny w odpowiednim rozdziale.
Płato A . · ie płuc należy różnicować z wy-
s iękowy m za galeniem opłUcnej, n marso -
ści oraz z zapaleniem łuc na tle swo i stynl (pneUI110-
nia caseosa). Jeżeli w tym ostatnim przypa u r ó żni-
cowanie opiera się na badaniu bakteriologicznym, to
w pozostałych możemy je przeprowadzić na podsta-
i
.

\
 '\\\\
 \' \\
  \
-- --=::...:::::-::::-
/....".
--- -..--"/£/
.:-:.-:- ....;-...-....... /'""
:-:::.



......
-....;:: ....::::
.::. ;::3
  

 
- --
---- .::::::-
 .....
 -
----+
a
b
c
Ryc. 7.7. Płatowe zapalenie płuc: a - okres pełnego rozwo-
ju choroby - na tle nacieczonego płata mogą być widoczne
powietrzne paSI11a oskrzeli; b - stopniowe upowietrznianie
płata; c - okres regresji.
wie obrazu radiologicznego. W marskości i niedo-
dm ie objętość płata jest zmritejszona, co pociąga za
śobą przemieszczenie szczelin iniędzypłatowych
i wnęk, przeciągnięcie śródpiersia oraz zwężenie
 -
l11iędzyżebrz r . W płatowym zaplenill płuca ob. t / /
pl ata j est prawie nIezm. . ., a . eg szcze.li.rL
międzyp a owyc 1, p - i enle w n ę k i śród Q iersia są
-
pra widłowe.
--ł{ óżnicowanie zapalenia płuc z wolnym płynem
w jamie opłucnej opieramy na wykazaniu przemiesz-
czenia płynu przy zmianie pozycji chorego. Jeśli wy-
sięk jest otorbiony, to kieszeń opłucnej przylega do
jednej ze ścian klatki piersiowej i w niczym nie przy-
pomina anatonlicznych granic płata. Jeśli ilość płynu

jest duża, śródpiersie . est rzemies 'e w kierunku -
stron y z row eJ , czego nie widujemy w płatowym za-
-
paleni u płuca.
--
7.1.6.2
Odcinkowe (segmentowe) zapalenie płuc
Nie zawsze stan zapalny obejmuje cały płat; często
spotykamy postac odcinkowego zapalenia płuc, doty-
czącą jednego lub kilku segmentów. Postać ta jest
znacznie trudniejsza do rozpoznania badaniem fizy-
kalnym, zwłasz cza jeśli dQtyr7Y sPgmentnl lci. ąQ1£h
. .-.--...."................... - - ---
p ywnękowo -fJlue.lJJ1-1Q!.1iB... centralis .' oddzielonych
od ściany klatki piersiowej zdrowym miąższem płu-
ca. Objawy osłuchowe i opukowe mogą być wówczas
znikome lub może ich nie być wcale, dlatego badanie
rentgenowskie w tych przypadkach jest bardzo po-
mocne.
)-Opraz r.adiolo£lC: 7n y odcinkowęgo zap.alenia płuc
jest identyczny j ak 'v 7aQ..aleniu płatowl m, z illmuj e
tylko mniejszy obszar (ryc. 7.8).
,
7.1.6.3
Odoskrzelowe zapalenie płuc
(bronchopneumonia)
Odoskrzelowe zapalenie płuc częściej występuje
u dzieci i ludzi starszych. Spotykane jest jako powi-
- 
"".- 


..""
172 7. Klatka piersiowa
ą
'9f., S, H -,
Ryc. 7.8. Odcinkowe zapalenie płuca prawego (segIllent 3.
płata górnego).
/
kłanie chorób zakaźnych" zwykle grypy, a także pod
postacią zapalenia płuc zachłystowego, pooperacyj-
nego i na tle istniejących rozstrzeni oskrzeli.
Charakterystyczne dla tego typu zapalenia płuc
jest umiejscowienie zmian zwykle 'Y -E łatach dolnych .
/ Są to ogniska pojedyncze lub mnogie, różnego kształ-
tu, nieostro ograniczone, czasem zlewające się ze
sobą (ryc. 7.9).
Obraz radiologiczny jest dość znamienny, lecz wy-
maga różnicowania 2: zawałem yłuca i n aciekiem
.. ł.E - ----.-- ...
,< "
! .
 ....
l
f,
Ryc. 7.9. Odoskrzelowe zapalenie płuc.
"I
) ,f-
!I' ,  f. '
'f)<.20 +(p .,fiĄ'""'-, )
-" 05 "'(Ovd2.- 13

swoistym, zwłas cza jeśli ognisko jest pojedyncze
i umjne w typowych dla gruźlicy segmen-
tach (J) Odróżnienie procesu nieswoistego od
nacieku gruźliczego opiera się przede wszystkim na
obserwacji dynamiki procesu chorobowego. Ogniska
nieswoiste ulegają częściowej lub całkowitej resorp-
cji w ciągu ] -2 tygodni. Nacieki swoiste utrzymują
się dłużej pomimo intensywnego leczenia.
7.1.6.4
Zapalenie płuc i opłucnej (pleuropneumonia)
Niejednokrotnie zapalenie płuc przebiega od począt-
ku z wysiękowym odczynem opłucnej. Zwykle ilość
płynu jest niewielka. Na zdjęciu pojawia się zacienie-
nie kąta przeponowo-żebrowego (ryc. 7.10).
r
--.....
\ \
\ \ \ \
\\
, \ ,\'1 " I
'1
'\. :\, " '.\:\ hl
, \ 1'1.
" '-\\\'-1'
" =-. ,.
 - .,,''-. ',/"'0
.  .:. . ",
,

":--: "
" 
," .' 
,,, 
,
, ,,'"
,
 "
. .'
, . .
.  ,,-:-. ....:.. ..
a
b
c
Ryc. 7.10. Zapalenie płuc: a - odoskrzelowe; b - pleuro-
. .
pneU17UHua; c - WIrusowe.
,
Niekiedy jednak ilość płynu narasta, wypełniając
dużą część jamy opłucnej. Na podstawie badań radio-
logicznych nie można odróżnić charakteru płynu
w jamie opłucnej (przesięk, wysięk, krew, ropa).
 r zyp-adkach zejścia korzystnego płyn resorbuj e
się równocześnie z cofaniem zagęszczeń miąższo -
w yc h, pozostaw i ając zrosty i z rubienia o łucnej.
Niebezpiecznym POWI anIem jest zropienie wysięku
z powstaniem ropniaka opłucnej (e111pye111£1 ]Jleurae).
Odróżnienie stanu zapalnego od zawału płuca jest
bardzo trudne, a czasami niemożliwe, ponieważ ob-
raz radiologiczny tych dwóch jednostek jest nie-
zmiernie podobny.
7.1.6.5
Gronkowcowe zapalenie płuc
Gronkowcowe zapalenie płuc rzadko występuje jako
postać pierwotna, znacznie częściej jest p owikłaniem
w przebiegu posocznicy, której źródłem jest ognisko
r QPne w nstIoJn (czyraJ<, ropne zapa lenie ucha, m ig-
- -
dałków, kości)W u'e cz śc' . u dzieci.
Przebieg kliniczny jest ciężki, nieraz piorunujący,
co zwłaszcza li niemowląt może doprowadzić w cią-
gu ki.lk.u..gQdz.in --do ze}cla ś m-iertelnego. W początko-
wym okresie choroby zwraca uwagę dysproporcja
----------


7.1. Płuca i opłucna 173
. ,
. ...,:. .
,?""..
.
:.1".:'.
y
"j;
,1'1
." >-.
o"i;
łk..
.ł
łit
'.}:,..
,"-
.
.
.
'."'-
r:
:
,-'
"'1
Ryc. 7.11. Gronkowcowe zapalenie płuc.
,
między ciężkim stanem klinicznym - z wysoką go-
rączką, dusznością i sinicą - a niewielkimi objawami
radiologicznymi.
W okresie pełnego rozwoju choroby obraz radiolo-
giczny cechuje wielopostaciowość, począwszy od
zmian śródmiąższowych, przez zagęszczenia plami-
ste, cienie okrągłe, objawy wysięku opłucnej i odmy,
pęcherze rozedmowe do ropni płuc włącznie (ryc.
7.11).
. .9gniska gronkowcowego zapalenia....p.łllr rb:lrakte-
r yzuje duża s k łonność do r o pienia i ro zpadu oraz zaj-
mowania oplilcneJ. O brz ęK zapa l ny Dłony śluzowej
oskrzeli prow aa z i na drodze mechanizmu wentylowe-
go do tworzenia pęcherzy rozedmowych, t e z kolei,
pękając, są przyczyną powstawania odmy opłucno-
. ,-
weJ.
Wszystkie te zjawiska powodują, że obraz rentge-
nowski w przebiegu gronkowcowego zapalenia płuc
zmienia się z godziny na godzinę. Tak więc ciężki
stan kliniczny, zmienność i wielopostaciowość obra-
zu radiologicznego, rozsiane nacieki w obu płucach
ze skłonnością do tworzenia mnogich ropni i zajęcia
opłucnej przemawiają za gronkowcowym zapaleniem
płu c.
ł
.
j
')
7.1.6.6
Zapalenie płuc na tle wirusowym
,
.}
Zapalenie płuc na tle wirusowym należy 90 nietypo-
w -¥-Ctaci zapaleń_p łuc, w którym nacieki zapaln e
dotyczą w znaczne j mie r ze tkanki podścieliskowej,
a więc zrębu płuca, w mniejszym stopniu - pęcherzy-
ków. W związku z tym objawy osłuchowe są sk9-pe,
inne zaś badania fizyka1rieczęsto nie wykazują od-
chyleń od normy.
Obraz kliniczny charakteryzuje się podwyższoną
temperaturą ciała, suchym kaszlem, bólami głowy
i kończyn oraz stanami nieżytowymi górnych dróg
oddechowych. Przypadki te są nieraz rozpoznawane
jako "grypa", "przeziębienie" lub "zapalenie oskrze-
l . "
l .
Badanie radiologiczne nabiera więc szczególnego
znaczenia w ustaleniu właściwego rozpoznania. We
wczesnym okresie choroby zwraca uwagę wzmożenie
rysunku płucnego, ze zmniejszoną przejrzystością pól
płucnych. Później pojawiają się nacieki zapalne
umiejscowione przywnękowo i szerzące się ku obwo-
dowi wzdłuż oskrzeli i naczyń w postaci pasmowa-
tych lub plamistych cieni. Zmiany te mogą być jedno-
lub obustronne.
7.1.6.7
Pierwotniakowe zapalenie płuc
Pierwotniakowe zapalenie płuc rozwija się na tle za-
każenia drobnoustrojem o nazwie PneU1110C)'stis cari-
nii, który jest zaliczany do pierwotniaków i wywołuje
tzw. infekcje oportunistyczne. Dotyczą one osób
o słabszej odporności, a więc noworodków przed-
wcześnie urodzonych oraz dorosłych leczonych im-
munosupresyjnie i chorych na AIDS. Spotyka się je
również w infekcjach mieszanych bakteryjnych, wi-
rusowych i grzybiczych u biorców narządów prze-
szczepionych, u których długotrwała immunosupresja
i steroidoterapia zapobiega procesom odrzucania,
a także u chorych na nowotwory leczonych cytostaty-
karni.
W obrazie patomorfologicznym nacieki zapalne
obejmują zarówno podścielisko, jak i pęcherzyki
płucne.
Obr az rad io logiczny to plamiste, zlewające się
ob uili6ne zacIenienia, porównwane do szyby
mleczn ej lub podobne do obrzękli_płuc. W o6fę5ie
naciek ó w widoczne są mi ejsca mi pa sma oskr zeli
i drobne pęcherzyki roze d my. P rzebieg kliniczn y
bywa najczęściej ostry, niekiedy piorunujący i nieraz
.' kończy się śmiercią, ze względu na brak sił odporno-
ściowych.
.\
'
7.1.7
Ropień płuca
Odróżniamy t.:2P.!!i,-p} otne, Qow stałe W niezll1i -
nionej tkance płucn ej (krwiopochodne, ciało obce
w os k rzelu) oraz ropni ę-- wtórne, rozwijające się na
- --
podłożu innego procesu chorobowego, np. zap alenia
płuc, zawa llI, ro zstrzeni, nowotwor u, torb i elr: -' --
'&pień płuc może być poj edynczy lub mnogi.
Wielkość jego waha się od rozmiarów wiśni do obję-
tości całego płata. j.ystszy m umiejscowieniem
_jest dolny płat prawego płuca. I
Początkowo w obrazie radiologicznym ropień płu-
ca nie różni się od nacieku zapalnego. Martwica roz-


174 7. Klatka piersiowa
pływna prowadzi do wytworzenia l11as l11artwiczych,
które zostają wydalone na zewnątrz przez oskrzela
drenujące. W obrębie nacieku zapalnego powstaje
jama ropnia, dając wówczas przejaśnienie, będące
wyrazem rozpadu tkanki płucnej. Mała jamka nie jest
widoczna na zdjęciu przeglądowym, lecz można ją
wykazać na zdjęciach warstwowych. Stopniowo ro-
pień opróżnia się i powiększa. Zarysy jamy - począt-
kowo nieregularne i zatokowate - zostają wygładzo-
ne.
Powstaje typowy obraz ropnia o okrągłym lub
owalnym kształcie, z poziomem płynu widocznym
w pozycji stojącej (ryc. 7. 12, 7. 13). W przypadku złe-
go drenażu, niewłaściwego leczenia lub oporności na
.
.;
, "',
Ryc. 7.12. Ropień płuca prawego.
.11',*"',.. 11Ii \' ,-'>r 1!tll1I 1111 II IPltllu1l ",I' O :.. ł
.44:
ł T ' 
.
l
..... ".,. .. _ "" ".0 , ..; ..' . n 
. ,'; .
. ''! 
Oj; .
t ł ._.:< . t
.. .' 
.
r
:,
;.;.,
ił,
..
< .
ł
 .
ł
"':,
"-K_.
O"
, ..
.  . . .
"'",.   .. .. .
I
.. <
..m.".>
. 1
Ryc. 7.13. TK. Ropień wielokolTIorowy w płucu prawynl.
antybiotyki naciek wokół ropnia może się powięk-
szać, a rozpad - stopniowo rozprzestrzeniać, zajITIU-
jąc większe obszary.
_Korzystnym zak()ńc7nien:L-procesu st C2{>różni e-
u.i.e ropnia i wygojenie, z wytworzeniem blizny. Ni e-
kiedy roechodzi w stan przewlekły i prowa-
, . dzi d or()Wlkłń Ul pasla c i j2rzerzutów ropnyc.fi""CIOn a-
E óW odle g ł ycb.-1uh....pr zebicia do j am y o p łuc nej
z wytworzeniem -IQ.);lniaka opłucnei z odmą (pyojJ neu-
11 1 0thorax) (ryc. 7.14). 7'
-
f /'
-
.
"-...
\ -
- ,
, \
-
- ..
Ryc. 7.14. Dynanlika rOLwoju i zejścia ropnia płuc.
Q braz radiologiczny wymaga róznicowanią
gruź . orbielą, rozpadającym się nowo-
tworem oraz otorbion m ro o ucnej.
7.1.8
Gruźlica płuc
Badania radiologiczne są podstawową metodą dia-
gnostyczną współczesnej ftyzjatrii, zarówno w rozpo-
znawaniu, jak i w ocenie dynamiki procesu chorobo-
wego. W ujęciu morfologicznym zmiany swoiste
w miąższu płucnym mogą mieć cater wysiękowy
lub w y t wórczy . Często obserwujemy rów ifOIegle wy -
s tęp owanie obu tych postaci.
Odpowiednikiem--zmian wykowycbj-ęJ swillgy
nać1ek tkaIlkLPłucne1 a z mian wytwórczych --egni-
's ko zirnlny gruźliczb ,  wane( gruzełkiem Zarówno
naciek, -jak i ziarninę swoistą charakteryzuje skłon-
ność do mc y, serowacenia i rozdu z wytwo -
rzen ie m jam. W okresie gojenia naciek ulega resorp-
cji TUb roz wI jają się zmiany włókniste, które mogą
doprowadzić do marskości. Często widuje się zwap-
nIenIa.
Wszystkie wymienione elementy mają swój odpo-
wiednik w obrazie radiologicznym:
. zl11 ianv wysiękow e dają obraz nacieku tkanki
IJhiC nej o różnej wielkości: od l11ałych, okrągła-


f
7.1. Płuca i opłucna 175
t
wych ognisk, o słabym wysyceniu i nieostrych za-
rysach, do nacieku całego płata;
. zmiany wytwórcze przedstawiaj ą się w postaci
różnej wielkości guzków, zwykle ostro odgrani-
czonych, pojedynczych lub tworzących większe
skupiska;
. _serowacenie w o brazie radiologicznym nie daje ty-
powych objawów do momentu wytworzenia jamy
gruźli czej; ---- 
. r o ad -n-a zdjęciu prze lą do wym lub warstwowYl11
daje obraz Ja my w postaci okrągłego, o wlneg o,
rzadziej nieregularnego przejaśnienia; ---..
. zmi any włókniste pr zedstawiają się w postaci cie-
ni - p asl11owatych, n ier egularnych smug lub drob-
nych blizenek;
. nienia ma'ą charakter  ez ' ac iow v<il , wy-
syconych cieni w węzłach chłonnych i w tkance
płucnej.
Przebieg kliniczny i obraz radiologiczny gruźlicy
płuc cechuje duża wielopostaciowość, co w znacz-
nym stopniu utrudnia wprowadzenie właściwego po-
działu.
Od 1954 roku obowiązuje w Polsce następująca
klasyfikacja różnych postaci gruźlicy płuc:
. gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian narzą-
dowych,
. gruźlica pierwotna węzłów chłonnych i węzłowo-
-płucna,
. ostra gruźlica prosówkowa,
. gruźlica rozsiana podostra i przewlekła,
. gruźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa,
. gruźlica naciekowa,
. zapalenie płuc serowate,
. gruźlica przewlekła włóknisto-jamista"
. marskość gruźlicza płuc,
. gruźlicze zapalenie opłucnej suche i wysiękowe.
4

,
t
,
.
t
ł
"
7.1 .8.1
Gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian
narządowych
.
Gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian narządo-
wych z reguły dotyczy dzieci i młodzieży. Rozpozna-
nie opiera się na zmianie odczynów tuberkulinowych
z ujemnych na dodatnie u dziecka nieszczepionego
przeciw gruźlicy lub u szczepionego po wygaśnięciu
odczynów. W tym okresie obraz radiologiczny płuc
nie wykazuje zmian.
{
7.1.8.2
Gruźlica pierwotna węzłów chłonnych
i węzłowo-płucna
ł
chłonne we wnęce Między tymi dwoma elementami
są widoczne smugi nacieczony ch naczyń chł onnych
(ryc. 7.15 a). lQnianLemogfU!ec serowacenirri IUZ- --4
p...adowi albo wygoić się z p ozostaw i en i em blizenek
  
lub zwapnień (ryc. 7.15 b). W gruzl iC y węzłowej
można wykazać powiększenie węzłów przytchawi-
czych i wnękowych w postaci policyklicznych cieni
widocznych na zdjęciach przeglądowych, a szczegól-
nie wyraźnie na zdjęciach warstwowych wnęk i śród-
piersia. Ucisk oskrzela przez powiększone pakiety
węzłów chłonnych może doprowadzić do zaburzeń
powietrzności tkanki płucnej (rozedma wentylowa,
niedodma). Niebezpieczeństwo gruźlicy węzłowej
stanowią przetoki węzłowo-oskrzelowe i ich następ-
stwa w postaci rozsiewu drogą aspiracji do drzewa
oskrzelowego oraz zmian bliznowatych ściany
oskrzeli.
.

tI
a
b
Ryc. 7.15. Zespół pierwotny Ghona: a - naciek w Iniąższu
płucnynl i powiększone węzły chłonne we wnęce; b -
zwapniały zespół pierwotny oraz zwapnienia w węzłach
przytchawiczych.
7.1.8.3
..,
Ostra gruźlica prosó +0f>z:Ą&f2:' C:IJJte
Ostra gruźlica prosówkowa może występować w t-.p." (.
dym okresie choroby i w każdym wieku jako wyraz
rozsiewu krwiopochodnego. Z miany mogą dotyczyć
wielu narządów, naJczęscleJ s p otykamy je w płucach.
Klinicznie stwierdza się wówczas objawy ciężkiej
toksemii, gorączkę i duszność.
Obraz rentgenowski płuc w pierwszych dniach
choroby może być prawidłowy. W pełnym okresie
rozwoju oba po la płu cne są usiane niezmiernie licz-
nymi, dro ogn iSKami, u średnicy Kitku mlITnle- 
trów. Wg stkie ogniska mają tę sam wielkość i chaA V ')(I
r,akter ( ryc. 7.16)... aj s . w gornycJt(
częściach łuc i przywn kowo, najrzadzie' - w czę-
. śc iach nadprz9Jonowych-: Na eży wyraźnie po re-
Stić , żep ojedyncze ogniska w gruźlicy prosówkowej
są zupełnie niewidoczne w czasie prześwietlenia.
Radiologiczny obraz gruźlicy prosówkowej trzeba
różnicować z innymi zmianami, które dają obrazy
zbliżone - najczęściej z QYlicą,;- sarkoidozą,_ h el11osy-
derozą i carcinosis 111i1iol'J.L, '-
W znacznej większości przypadków g ruźlica p ierwot-
 węzłów chłonnych i węzłowo-płucna doLyczy wie-
ku dziecIce go . Najc stszą postaci-ą-j-e-st-ze.s póLp ier-
 wofiiv Gh na który składa się ognisko swoistego
odoskrzelowego zapalenia płuc i powiększon węzły
O _ ? .&\.oJt.. ,
 A,,--
1)
ł
...


176 7. Klatka piersiowa
.... . 
<:.:.--
"
)" , . ....
. <. .;-.
.;
..
..... ",.
"O
"
) . -: -!..
.; ..
"
t",-
ł'
. "."";
,.
,
.
:. ,
Ryc. 7.16. Gruźlica prosówkowa.
7.1.8.4
Gruźlica rozsiana podostra i przewlekła
Do gruźlicy rozsianej podostrej i przewlekłej należą
zmiany 1:Qzs.jane zaró wno przez układ k r wionośny,
j . łonn. O glliSk a zagęszcze ń mogą b y ć r óż ne j
wielkości i mieć różny charakter, typowe jest jednak
lll11iejscowienie, obejmujące zwykle górne i środko-
we pola płucne.
Rozwój choroby przebiega rzutami w postaci na-
wracających wysiewów, które mają tendencję do go-
jenia się przez zwłóknienie.
.'0) "
',
.r=
Ryc. 7.17. Gruźlica guzkowo-włóknista Le zwapnieniaIl1i
w obu szczytach.
..
. 'I
,
"
'MJ.,,(
 f-f<-
; r .
P4
7.1.8.5 lJ
Gruźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa
Gruźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa zwykle doty-
czy szczytów płuc i okolic podobojczyk owych, przy
czym liczba ognisk jest nieduża, a obszar zmian ogra-
niczony. Na zdjęciach są widoczne jedno- lub obu-
stronne zagęszczenia guzkowate, czasem w skupie-
niach, innym razem pojedyncze, dobrze wysycone
i odgraniczone (ryc. 7.17).
7.1.8.6
Gruźlica naciekowa
Gruźlica naciekowa o....dp owia da ognisku swoisteg o
alenia płuc z p rzewi gą pr oc esów wysię k owych
z en nc do ser OW acenia i rozpadu (ryc. 7.18). Kli-
nicznie przebiega b ezo awowo u z objawami tok-
. . ruiliczeJ- - -
s b  . d . l . / 1 . t
W o raZIe ra 10 oglcznym gruz lCY tego ypu spo-
tykamy kilka post  i: I.,
LŃV"",' ,
. postacią najbac_ziej-Ł xpo st tzw. naciek wcze-
--
 , wykle lll11iejscow i ony w oK61tcy
podobojczykowej, widoczny jako okrągły cień,
o średnicy od jednego do kilku centymetrów,
o słabym wysyceniu kontrastowym i nieostrych
granicach (ryc. 7.19 a);
. czasem spotyka się plamiste, nieregularne cienie..
miejscami zlewające się ze sobą, umiejscowione
również w górnych polach płuc (ryc. 7.19 b);
. innym razem proces zajI11uje cały segI11ent 6., da-
jąc obraz nacieku okołownękowego (ryc. 7.]9 c);
. do tej grupy klasyfikacji zalicza się również od-
mienną postać gruźlicy, tzw. g r u ź l i c z a k (tu-
berculolna). Jest to twór powstały wskutek otor-
. -
, "

'\
:"--
Ryc. 7.18. Naciek gruźliczy (strzałki) z rozpadem w polu
podobojczykowym prawym


"
7.1. Płuca i opłucna 177
--
-_::-::::
-- -...'"
- - -
-:-:. ---...
-;:.:...
a
b
c
Ryc. 7.19. Gruźlica naciekowa: a - naciek podobojczyko-
wy Assmanna; b - zlewające się plalniste zagęszczenia; c -
naciek seglTIentu 6. (naciek przywnękowy).
, "
I..
" .y....."":
-
..
J
/'
'"
<: 
,
.'''. ,-.
i <.  :-.
ł
"
< \ ,:- .
 .
,
-  . <!'-
Ryc. 7.20. Gruźliczak (strzałki) w polu pod ob ojczykowy ITI
prawym. ZITIiany guzkowo-włókniste w prawym szczycie.

b ienia mas serowa t ych, radiologic znie dających
obr az cienia okrągfego, różnej wIetkościę -
ści ej o średnicy około 2 cm ( ryc. 7.20). Zarysy
gruźliczaka są ostre dzi ęki ota czaj ącęi go rebce,
we wnętrzu czasem stwierdza się drobne zwapnie-
nia lub ogniska_ ro_ z pad u. Obraz radiologiczny wy-
maga różnicowania z całą grupą zmian p atol ogicz-
nych dających cienie okrągłe, a przede wszystkIm
z postacią pierwotną i przerzutową no wotworu
płuc .
Wszystkie opisane zmiany, jeślj__ nie są leczone,
ulegają martwicy serowatej i roipadowi z wytworze-
niem jamy, a nawet mnogich jam. Gruźlica nacieko-
wa wcześnie leczona goi się przez _wessanie lub
zwłó kn ienie. W miarę postępu procesu włóknistego
. .. /_. ..
zmIany stają SIę wyraznIej wysycone l ogranIczone.
W obrębie nacieku pojawiają się pasemkowate za-
gęszczenIa.
::---
I
\
,
f
7.1.8.7 /' O ;-fOf .
Zapalenie płuc serowate Ć c.ee
Zapalenie płuc serowate j est_..Qstrą--Qostacią gru źl icy
szer zącej się Q2Przezrzehr Naciek swo i sty obeJ -=-
Illuje cały płat lub część pł a11L Wcześnie dochodzi do
martwicy serowatej (pneulnonia caseosa) i rozpadu.
W początkowym okresie obraz radiologiczny niczym
się nie różni od płatowego zapalenia płuc na tle nie-
swoistym. Rozpoznanie opiera się na bakteriologicz-
nym badaniu plwociny.
i!ł
7.1.8.8
Gruźlica przewlekła włóklJito-jamst . ( f  
 ł-U,AJ"t{)c....J. c r C-.7  
Gruźlica płuc przewlekła włóknisto-jamista cechuje \.
się .WR ółistnieniem zmian włó k nistych i rozpadu .
R ozwija się w przebiegu poprzednio wymienionycl1
postaci . Najczęściej jest następstwem gru źli cy naCIe-
ko wej. Klinic znie przebiega z okresami zaostrz.e ń

i remisji) w późnych okresach prowadząc do charłac-
r
twa.
Obraz radiologiczny wykazuje zwykle dużą wie-
lopostaciowość zmian z obecnością różnych postaci
gruźlicy - pocz ąwszy od świeżycb nacieków i ogni sk
adu do wysiewów oskrzelowo- i krwiQjlo chod-
nych oraz zmian włóknistych. Zwykle występują
zmiany wtórne w postaci rozstrzeni oskrzeli, rozedmy
płuc i zrostów opłucnej (ryc. 7.21).
Ja "icza w pełniona Illasami serowatymi
niej est widoczna na Z djęCIU. P o przebiciu do renu-
ją ce gQ_ o krzela i o dkr z tuszeniu za wa rtości ja ma uwi-
dacznia sięja kOO krągławe prze j aśi1ienIe - początko-
wo o nieregularnych zarysach, w miarę oczyszczania
"
- ostro odgraniczone. Swieża jama jest zwykle oto-
czona naciekiem (ryc. 7.22 a, b). W tym okresie
I
II
 i
-< <
:!
.,
ł. j
.,
'\
i'
,
".
"
. , j: ;'
 " < " ' 'IIł
Ryc. 7.21. Gruźlica przew1ekła włóknisto-jamista.


178 7. Klatka piersiowa


 


-=.
-:::
a
b
c
Ryc. 7.22. Jama gruźlicza: a - świeża, otoczona naciekienl;
b - stara, o wygładzonych brzegach i grubej ścianie; c -
janla z oskrzelenl drenującynl.
,> ' ".,J«, ,{- , ..
;i
A. Ó f1fl
 .. ..h;....",VJ- .
. .. 'u . ,.... .' '. > Lł
:.... ',:'u. .... . . . --..::  . . O
 . .... ... . .u.
. ...
-. ,. .
.. . .. .
. . .....
. .. .
. .
. ... .
u-u u-u,
, "
Ryc. 7.23. Jama gruźlicza z oskrzelenl drenującynl. Zdjęcie
warstwowe.
może być niewidoczna na zdjęciu przeglądowym.
Stare jamy mają przeważnie wygładzone brzegi i gru-
bą włóknistą otoczkę, dając typowy obraz cienia pier-
ścieniowatego (ryc. 7.23). Rzadko w ich obrębie wi-
dzimy treść płynną, układającą się poziomo, gdy cho-
ry przyjmuje pozycję stojącą.
Należy podkreślić, że nie zawze wielkość jalTIY
na zdjęciu odpowiada wielkości ogniska rozpadu. Ist-
n  e posta ć t7 w { y nadym anej, jeśli w oskrzelJ
drenującym wytworzy s i"ę mec Iian 1z mvvei1fY1 owy. -
Badanie tomograficzne odgrywa istotną rolę
w rozpoznawaniu procesu rozpadowego, zwłaszcza
jeśli jama jest mała, otoczona naciekiell1 lub znajduje
się w marskim odcinku płuca albo jest przysłonięta
przez grube nawarstwienia opłucnej. Na zdjęciach
warstwowych widzimy okrągławe przejaśnienie, od
którego czasem odchodzi w kierunku wnęki oskrzele
drenujące (patrz ryc. 7.22 c). Ten typowy obraz bywa
porównywany do rakiety tenisowej.
Warunkiem rozpOZnanIa j am y --je st stwierdzenie,
przynajmniej na dwóch sąsiednich warstwach, że ob-
rysy ogniska rozpadu tworzą zamknięty pierścień.
W innym przypadku należy przypuszczać, że obraz
jall1Y jest zjawiskiem pozornym, które zależy od su-
mowania się cieni morfologicznych, położonych
w różnych płaszczyznach.
7.1.8.9
Marskość gruźlicza płuc
Marskość gruźlicza płuc jest następstwelTI oraz koń-
cową fazą procesów naciekowych i jamistych. Mar-
skością określamy zwłóknienie miąższu płucnego"
przebiegające ze zmniejszeniem objętości i powietrz-
ności odpowiedniego obszaru płuca.
Marskość gruźlicza dotyczy z reguły górnych pła-
tów i daje typowy obraz radiologiczny. Widzimy
wówczas jednolite zacienienie szczytu i części pola
podobojczykowego oraz przell1ieszczenie sąsiednich
narządów wskutek zmniejszenia objętości marskiego
płata. Wnęka jest uniesiona ku górze, tchawica,
a czasem śródpiersie - przeciągnięte na stronę chorą,
międzyżebrza - zwężone, a sąsiednie odcinki płuc
, , "
Ryc. 7.24. Marskość gruźlicza płatów górnych.
.... :",...


( .«{Ą'V\ ŚvLPI J t1  0Lj t.J
, l Q c.,LL<. C2- ł..J
A- O[. - tfv. łekj
([.A.. u i opłucna 1119 -. I'
1ł-0)  't£u,v)
c...L-- CLd V
-
- zmienione rozedl11owo (ryc. 7.24). W obrębie ob-
szarów marskich powstają z reguły rozstrzenie
oskrzeli, które l110żna uwidocznić na zdjęciach war-
stwowych.
7.1.8.1 O
Gruźlicze zapalenie opłucnej
Gruźlicze zapalenie opłucnej może towarzyszyć każ-
dej postaci gruźlicy płuc, lecz występuje również
jako postać odosobniona bez zmian płucnych, często
je wyprzedzając. Obraz radiologiczny nie różni się od
nagrol11adzenia płynu w jamie opłucnej na tle innych
przyczyn.
! :i :l
Mimo sklasyfikowania gruźlicy płuc i znajomości
jej wielopostaciowych obrazów radiologicznych, mu-
simy pamiętać, że jest to choroba nadal często spoty-
kana, a niekiedy błędnie rozpoznawana. Przyczyną
tego faktu jest zmienność nie tylko immunologii prąt-
ka i obrazu klinicznego gruźlicy, lecz także w wielu
przypadkach atypowość obrazów rentgenowskich.
Dlatego też w niejasnych przypadkach patologii płuc-
nej radiolog powinien zawsze pamiętać o l11ożliwości
gruźlicy. Dotyczy to zwłaszcza chorych leczonych
steroidami, lekami iml11unosupresyjnYl11i, obciążo-
nych przewlekłą chorobą nerek, wątroby 1ub cukrzy-
cą.
7.1.9
Sarkoidoza płuc
lb 
t
.
Sarkoidoza płuc jest przewlekłą chorobą wieloukła-
dową o nieustalonej etiologii, w której wytwarza się
ziarnina niemająca tendencji do serowacenia i rozpa-
du. Najczęściej zmiany występują w płucach i wę-
złach chłonnych, przy czym na ogół istnieje dyspro-
porcja między znacznym nasileniem zmian w obrazie
radiologicznYl11 a stosunkowo niewielkimi objawami
bądź nawet ich brakiem w obrazie klinicznym. Obraz
radiologiczny natomiast jest zróżnicowany zależnie
od stadium choroby.
W I fazie stwierdza się na ogół powiększenie wę-
złów chłonnych w postaci guzowatych pakietów
o poJicyklicznych zarysach, z\YY1s!,_ Q.bustronnie we
wn ękach co "'l ymaga różnicowania z innymi typami
l }'lnJJholna lub. lY111jJhadenitis (ryc. 7 .25). Węzły te
w 60% p rz yp adków co fują się -12D _ Ieczeni u , a nawet
- -
sa moistnie . W pozostałych przypadkach choroba
może postępować w ciągu lat przez następne stadia
aż do zwłóknienia.
W II fazie zmiany obejmują tkankę płucną, gdzie
tworzy się prosowaty rozsiew drobnych guzków, cza-
sel11 ze współistnieniem siateczkowatego rY'lnku
podśc' eJiska. W fazie tej wyróżnia się odl11iantfłPłuc-
ną ił. złowo-płucnŁ
-2 Luh b
H
,
,
\
- ,
.  alt( lłu
. .
Ryc. 7.25. Sarkoidoza. Postać węzłowa.

b'T 1 \
W III fazie obraz. radiologiczny określany jest
jako "pstry". Dochodzi do zwłóknień, nacieków, 11lar-
skosci-:-tWorzenia pęcherzy rozedmy, torbieJi, roz-
str eni o różny m lUl1i ej sco wi eEil r=St opni u ro zległo-
ści. Nie jest _ to obrarakterystyczny i l110że przy-
pOll}i nać procesy - włóką.i ste -orómej etiologii. Il
Rozpoznanie sarkoidozy opiera się na weryfikacji
histologicznej, w tym na odczynie skórnYlll Kveima.
Badanie radiologiczne jest podstawą w określeniu
stadium choroby, dynamiki procesu, a także reakcji
na leczenie.
  l/A- (JtrvO/ĄĄ(Vr:.e
7.1.10
Zator tętnicy płucnej
r' ( ..
2e!6'U(
Zator tętnicy płucnej jest coraz częściej spotykaną pa-
tologią płucną, będącą następstwem nagłego za-
mknięcia tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień przez
materiał zatorowy (skrzeplinę, tłuszcz, powietrze
'"
i inne rzadziej spotykane). Zródłem materiału zatoro-
wego w większości przypadków j est zakrzepowe za-
Ralenie ż ł kończyn dolnych i miednicy mnie' sz e-;-
a w pozostałych przypa ac - s rzep lny wewntrz-
sercowe w prz eb ieg u niewydolności krążenia, wa d
serca, za5iirzeń rytmu. Z innych stanów sprzyja Ją -
cych wymienia się sta ny pooperacyjne, długotrwałe
unieruchomienie, wzmożoną krzepliwość. Do kla-
sycznych objawów klinicznych zatorowości płuc zali-
cza się: duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel,
krwioplucie, czasem podwyższenie ciepłoty ciała.
Często obraz kliniczny jest nietypowy, dlatego ciągle
jeszcze zatorowość płucna stanowi poważny problełll
diagnostyczny.


180 7. Klatka piersiowa
Badanie radiologiczne w podejrzeniu zatorowości
płucnej opiera się na:
. zdjęciu klatki piersiowej,
. scyntygrafii perfuzyjnej płuc po podaniu mikrosfer
albuminy znakowanych izotopem jodu lub techne-
tu (131 I lub 99IllTc),
. arteriografii tętnicy płucnej,
. tomografii komputerowej spiralnej.
Na zdjęciu klatki piersiowej objawem zatoru jest
zawał płuca w postaci obwodowo położonego ogni-
ska zagęszczeń, które niczYll1 nie różni się od ogniska
odoskrzelowego zapalenia płuc (ryc. 7.26). Niekiedy
towarzyszą mu inne nieswoiste objawy, takie jak: od-
czyn ze strony opłucnej w postaci wysięku w kącie
przeponowo-żebrowym, wyższe ustawienie kopuły
przepony czy płytki niedodmy. Nierzadko obserwuje-
my zawały mnogie jedno- lub obustronne. Ogniska te
ulegają resorpcji w ciągu kilku tygodni lub ulegają
rozpadowi i zropieniu, co jest niekorzystne.
W 50% przypadków zatoru płuca nie dochodzi do
powstania zawału dzięki wytworzeniu krążenia
obocznego przez tętnice oskrzelowe. Pomocnym ob-
jawem może być wówczas poszerzenie pnia tętnicy
płucnej i głównych rozgałęzień we wnękach jako wy-
raz nadciśnienia płucnego w następstwie działania se-
rotoniny; jest to jednak objaw krótkotrwały, można
go stwierdzić, porównując ze zdjęciem wykonanym
przed wystąpieniem zatoru. W takich przypadkach
zatoru decydującym badaniem jest scyntygrafia płuc
(patrz str. 162, 522), w której typowy jest wówczas
....
. ",:"

. :t

Ryc. 7.26. Zawał w dojnej części prawego płuca. Płyn
w kącie prLeponowo-żebrowym serce w całości powięk-
szone
<.j ':;.,/h.. ft,j::}:
I . 't' 1,-,", > ","" ,.h. "'...; ,.'
i!:i{4f:'t;
. .  fe!'(
'. ""'<!} -:'"
::?t; . '(
 )  ,;,
": :i:;fili. ".,.' f\,-
. .:j.'\';'" t 4  '.  .......
..:..+- ... &:, "
l&'\.j ł
. . :. /
... ..
 :)';
.::::.::
, ;l"
,.'l"
'1'.c ..: \.
.: '& I !.
..t:& :Ii,'
: '.::ił:.J.f:}1.
"c : :;.. u  ł..'Ił "':!....-,
'.J'  . .:: .' .;i 
, "'"",  I\. ,Jj.'_
. ":j' 1.; '-... "", ...1'..:.....;.........
. '  ł:., o  'i... I-!. ;t;, \.:'; ";..
. -co  ....... .'...4f"1: > ,. ......"'.." "....,
.1; .,  \ił .. 110' < . ,.'(':.-,' ":." '.
. . J, :J.:;f" '. I 14. 411OJ"?i': .:...... ł ':,}ł:'-" .
'. ,\! )' f .. ,"¥;.{:i:i"or..""Y ....,; M"'. .ł .... \.,;,., > >
  -':'fI jo, .... tiJj ...;;r..  ....:;t.,........,>}.,...}......-!.:.< ...:t"ł. .
.. "- .. "9Q :} _ ..(rf,.)'.....A..tE..'...\. :J<.......i!'"":.. ;-:... . ...
... <1ł.", '., r(h'ł.. ,i..,...'!I....h..\.-1:......,I{...  "Io,..... ł.
", ::;:\;r:u,::7: :;::t ':,
. ," .. ,- t .
f1' :"<
..<J. : . .
,:',;':. '. ::-
t.....,ł...1" . . I" .....
,, .", ' ",
-.!>';t' ... .  . 
.""""'::ł \,\ t ".  ,
.. y "..:lf.'\C,' .  <o',,.
." 'ot : ':"-<!"'h'r" '':: '..
.' ..i:V""h.°  "'''ł;
w)....... 1 (...1'4r,  :i :...'"
<..... ,.; .ć..:-.-.J:' I °l" ....
" ".:,"'i',",:r::"f :-łt$ .$  t '
.\. :':"'''':i-:'>''''''\ " i- \;
. . y. . <,;:,:..;s".iM{ I . I":.
..:.;.... .;;.  :.'£i.. .,i'> ...,' . , \1t "'\r.:'\,:'
",- .... ._.;, ........'>.:tf.łt.t:_'" _ ,....'"
>..... . ";';'N':"'t;,  "i.>-'.,
. .:,,1.ł.,.... <....(-;. /';i ;'¥,,""f;;'..,.. j -..,..:
_c.; . _.. ",,_., -:.. . "'" ..,., '"<..t ,,::\.t.
_...:. If, "'.. .....;.......t""';ł.:f;:j...1 1'.";:'
o' <e <e.:...... 9.;;,-t;A.;t -ł.(i'.... :.'!I"" , #'o .
". <'-I>' ,Y', ,,,,,!'o'., .  I lf \Ii.'
" " ...":-.c.J: ,'\.'j-fj.:...1<-.)}c! 'łł ..."'ft..
!t1:;
Ryc. 7.27. Scyntygrafia perfuzyjna płuc. Ognisko zatorowe
(strzałki) w obwodowej części płuca prawego.
. .\ n.\
::,J:. c ...;
.... - .- -.-
'. 'COUCH:
'f II r.
..0..
. ,;,' .,. '., -FIClD: F
THICK
INOEX.
kV.
mA;
PITCH:
9 110
1';.419-30-'
9 '-
1
1 .8
)))))
.'
.'.' .l
I n'
v ,"". ,
1
.:....\
2
;' :!
:"". .. "'$,'
3
; ' 'B'-.. . ,.. .:.: :_)
\:
..n.. . " .:::':,";- .
, ,,,,..!,.
f
 }"',
f, .... -., "" :- ), no
li '.'
, (' )(.":'
f ,
.  :-,
. ,
,. .
f _  i.. ".:. n _"
""".111" o'.
(ł...
...
, O
350.
'.
;:' .-.y.
'.
Hi c
 . ,j,:; , < ,.,.
POSTERlOR
4
- J', r , .
.>._
,.,.
.,'
.,
Ryc. 7.28. TK spiralna. Zator Cx) w tętnicy płucnej. 1 - aor-
ta wstępująca, 2 - żyła główna górna, 3 - tętnica płucna.
4 - aorta zstępująca.
brak radioaktyyvności na ograniczonym obszarze płu-
....
ca przy jednoczenym braku zmiaD na zdjęciach rent-
genowskich (ryc. 7.27).
Badaniem, które pozwala na bezpośrednie wyka-
zanie zatoru, jest arteriografia tętnicy płucnej. W wy-
niku podania środka cieniującego do tętnicy płucnej
i wykonania serii zdjęć zostaje uwidocznione łożysko
tętnicze płuc oraz tkwiące w nim skrzepliny. Arterio-
grafia ma decydujące znaczenie w umiejscowieniu


7.1. Płuca i opłucna 181
Choroby układowe tkanki łącznej
mają podłoże immunologiczne. Określane są również
jako kolagenozy. Należą do nich: toczeń trzewny,
t wardzina uogólniona,. zapal enie Skórno-mięśniow e
Iguzkowe zapalenie tętnic. W przebiegu tych chor ób
zm iany w narządach klatki piersiowej występują
wokoło 80% przypadków. Najczęściej spotykane
w obrazie radiologicznym są zmiany śródmiąższowe
płuc i płyn w opłucnej. Rozpoznanie opiera się na ca-
łokształcie badń klinicznych z potwi.erdzeniem i - (f,-
kroskopowym l za pOI110Cą metod ImmunologIcz- v{ (Iv
nych. A w... ::;.'I,6/C:l? V...MQ -'S C!:-
,; '7) £,l.LQ J7'if,  LJ) p£6 J u
c · C,; l /1 I" c...ć::Ą'Y J
7.1.13 3 b rt..ł2 Z JtVU:>
Rozedma płuc 'l.- !f:"
Rozedmą płuc okreś a;y tJi stan t płucnej, '-?to'l.{ "Y
w którym dochodzi do rozdęcia cl1er7yków/. ścień- '-,"J4
czenia i_ zaniku -przegród międzypęc herz y kow v ch .rp
or az zmniejszenia ło ż yska n aczyń włosowaty ch. CJ,tf.,)' .f""1
--op Isywana w n ieKtó ryc h podręczn i kach tz w. roze- '
dma starcza nie jest rozedmą we właściwym tego sło-
wa znaczeniu, lecz polega na powięks zen iu oł?jętości
płuc na tle zani ku elementów elastycznych. Prawdzi-
wa rozedma rozwija się na tle mechanizmu zaporo-
wegow drzewie oskrzelowym. Spośród najczęst-
szych przyczyn należy wymienić przewlekłe nieżyty
oskrzeli, dychawicę oskrzelową oraz śródmiąższowe
zapalenie płuc.
Rozpoznanie radiologiczne rozedmy opieramy na
poniższych objawach, które występują w różnYl11 na-
sileniu, zależnie od zaawansowania zmian. W przy-
padku r o z e d m y z n a c z n e g o s t o p n i a klat-
ka piersiowa znajduje się w u stawieniu wdechowym,
żebr a mają przebie g poziomy, m iędzyżebrza są szero --
kie, a przepona - -płaska i nisko ustawiona - wykaz u-
je m ałą ru c homość oddechową. Kąty przepono wo -
-żeorowe z 5I iżają się do kąta prostego. Podczas prze-
świetlenia stwierdza się nadmierną przejrzystość pól
płucnych, które nie ciemnieją w fazie wydechu.
W ustawieniu bocznym przestrzeń między mostkiem
a śródpiersieI11 jest szeroka, nadmiernie jasna i nie za-
W grupie tych chorób znajduje się wiele procesów nika podczas głębokiego wydechu (ryc. 7.29). Rysu-
o zróżnicowanej etiologii, spośród których należy nek naczyniowy płuc jest zmieniony. Rozgałęzienia
wymienić:  JVfU...t -S.j;  . tętnicy płucnej we wnękach są szerokie. Natomiast na
h b kł d hł L. h'lj1:_ + obwodzie płuc zwraca uwagę redukcja rysunku na-
. c oro y u a u c onnego, ""v_r'.
. chorob  . kła,ICJwę tkanIs,i łącznej. 1\,r1 h :;:;>:owego. . . . .
 i tc otv' >( -eJ""- Jest to najbardzIej typowy objaw rozedmy płuc.
Do grup cn o rób u kła d li c h ł o n n e g o za- Opory w krążeniu małym prowadzą do wytworzenia
liczamy: chłoniaki złośliwe, ziarnicę złośliw  , chło- serca płucnego.
"łIł: - ....-._
niaki nieziarnicze, .Lliałaczkę oraz cho roby rozrostowe Rozedma dotyczy zwykle obu płuc, lecz może wy-
obejmowane nazwą " histiocytoza X" . W przebiegu stępować wybiórczo w segmencie, płacie lub jednym
tych chorób stwierdza się współistnienie zmian tylko płucu. Zdarza się to w przypadkach r o z e -
w klatce piersiowej, które mogą dotyczyć węzłów d my z a s t ę P c z ej (e111]Jhyselna vicariens), kiedy
chłonnych, miąższu płuc i opłucnej. Rozpoznanie ich wskutek resekcji, marskości lub niedodmy pewnej
jest możliwe tylko po uwzględnieniu obrazu klinicz- części płuca sąsiednie odcinki ulegają rozdęciu, wy-
nego i badań specjalistycznych, ponieważ obraz ra- pełniając wolną przestrzeń. Przy zwężeniu oskrzela
diologiczny nie jest swoisty. _ l "dochodzi do rozedmy wentylowej, oówi_onej w roz-
-{ r!(}J.. u.L -  \4<J 'Lj I )(\V-df1 V. W \   Ott-.'\J 'fU1t' J Wo/.; DOl i1-i.
zatorów przed ewentualnym leczeniem operacyjnym
na drodze embolektomii. Obecnie może być zastąpio-
na programem naczyniowym tomografii komputero-
wej spiralnej (ryc. 7.28).
7.1.11
Zespół płuca wstrząsowego
Zespół płuca wstrząsowego klinicznie przebiega jako
zespół ostrej niewydolności oddechowej, w języku
angielskim określany skrótel11 ARDS (ang. adult re-
spiratory distress syndrome). Występuje w następ-
stwie wstrząsu, którego najczęstszą przyczyną jest
rozległy uraz, ciężki krwotok lub posocznica. Pato-
mechanizm tego zespołu jest niezmiernie złożony, ze
współistnieniem uszkodzenia śródbłonków pęcherzy-
ków płucnych i naczyń włosowatych, koagulopatii,
l11ikrozatorowości, obrzęku śródllliąższowego i pę-
cherzykowego płuc z nakładaniem się niedodmy,
przewodnienia i wtórnej infekcji.
Wśród objawów klinicznych dominuje ciężka nie-
wydolność oddechowa z dusznością, sinicą, hipokse-
mią, wymagająca stosowania wentylacji wspomaga-
nej za pomocą respiratora.
Obraz radiologiczny początkowo wykazuje nie-
wielkie poszerzenie naczyń płucnych we wnękach,
z zatarciem ich zarysów, a po 12-24 godzinach od
wystąpienia objawów klinicznych - gwałtownie nara-
stające objawy obrzęku płuc w postaci plamistych,
zlewających się zacienień, obejl11ujących stopniowo
oba pola płucne. Po tygodniu dołącza się infekcja
bakteryjna i ogniska zapalne, których nie l110żna od-
różnić od współistniejących zmian obrzękowych. Je-
śli leczenie respiratorem trwa dłuższy czas, mogą po-
jawić się objawy odmy śródl11iąższowej, śródpiersio-
wej i opłucnej, a także l11nogie ropnie płuc.
1
7.1.12
Zmiany płucne w chorobach
ogólnoustrojowych
(


182 7. Klatka piersiowa
.. .
...' l
"
"
I"
i
.e
d
. te
.!

f_
.['
, .
'.
'"
"
"
,"
1:
..
,
j
,.
iłu
'I
'"
'.
"
.'
.,
n-
,
'I,
c'.
<'
ł=,
l? ;' . ,.... . . ', ; .......L "l '
0'S;" :".. .. 'GO (.A c
\ \""6'&
) fi; L' 
 \- I I.>LAD-Q--J (;;>( 0 Gf".xO/-? (2.
" . c...C, ')
"- .
-.!.!  UęC
'.,
"
c.
:
) -:
,;.
g-o
'.a
Ryc. 7.29 a, b. Rozedma płuc.
(L
b ;
oli - 0UA ':j 'J\j .::J
,. I
nak tylko W szczególnych przypadkach ze wskazań
pulmonologów lub torakochirurgów, np. gdy istnieje
niezgodność między wynikami prób czynnościowych
a stanem klinicznym lub konieczna jest przedopera-
cyjna ocena pacjentów z rozedmą pęcherzową.
.
, ,
MOl!lf lU) H R LUN
COUCH 837 o
TIl T O, o
.. rł-ELD;FULL
m.' ",(  . :TH1CK, l S
lNDł::X 10,Q
.  kV UO
}mĄ 150
mAs, 1 93, ,
8K AM WAH AWA
ID 133 r /VO
TUDY 3432-8
ONT N,
9- AVe 97
.9:0'1 21,3,
f: ".
, ..
,
'. I
"
"
.
!I.
,(..,. '"
K.
t.
R
7.1.14
Pylica płuc
f\tO
Do grupy pylic zaliczamy choroby układu oddecho-
wego powstałe wskutek długotrwałego wdychania
pyłów pochodzenia organicznego lub nieorganiczne-
go (węgla, krzemu, talku, azbestu).
Ze względu na częstość występowania i następ-
stwa . i ksze znaczenie ma p y l i c akr z e ITI o -
wa (silicosis). Jest to choroba zawodowa górników
i kal11ieniarzy. Drobne cząsteczki pyłu krzemionko-
wego (Si0 2 ), o średnicy kilku mikrometrów, z prą-
dziale o ciałach obcych i nowotworach oskrzela dem wdychanego powietrza dostają się do płuc, gdzie
(patrz str. 183 i 185). ulegają fagocytozie i odkładają się w zrębie płuc
Na uwagę zasługuje postać r o z e d 111 Y P ę - i w węzłach chłonnych. Chemiczne działanie krze-
c h e r z o we j (eI11]Jhysenz(l bulloSUI11), w przebiegu mionki powoduje odczyn ze strony tkanki płucnej
której tworzą się cienkościenne okrągłe pęcherze, w postaci naciek" -<" ch i odkładania się -,
umiejscowione podopłucnowo. Mogą one pękać, do- włbkien o agenu. Proces ten prowa dzi do tworzenia:) ()U
prowadzając do samoistnej odmy opłucnowej. Pęche- -t ypowyc l{ guów krzemic7Y co łą cznie  zwłók-:. r-I/t",;.J
rze takie są nieraz trudne do odróżnienia od torbieli nim dróg chłonnyc h jest anatomicznym podło - (1 frr,
powietrznej. żem obr azu r entgenows k Iego. -
Tomografia komputerowa o dużej rozdzielczości iłr:.' Objawy kliniczne krzemicy rozwijają się w różnie
(HRCT) (ryc. 7.30) okazała się niewątpliwie naj bar- długim okresie, zależnie od stężenia pyłu, stosowania
dziej czułą I11etodą we wczesnym rozpoznawaniu ro- środków ochronnych, a prawdopodobnie i wrażliwo-
zedmy płuc in vi\'o. Badanie to wykonywane jest jed- ści osobniczej. Początkowo są to nietypowe objawy
l
G
H:
r l
1
ł
. ,.
, "
':,
,'*' !!('ł/ir Jt:
w
iJ, fi
Q
2 i,i
o
o
o
- -.. .-: ,;' ( "
, '.
;;{ "
1600;,
600 ",
!lI:., 4"
i
te,
'\
I::aD.l..fU.1:i
'. ,.. :",
Ryc. 7.30. HRCT. Zaawansowana rozednla płuc w postaci
pęcherzy i rozednlY śródzrazikowej.
rff)tL
')
)
11


IJ
przeWlekłeg lwaleni.OSkr eli, do których dołącza
się po pewnym czas duszność, a w końcowycJbfa-
zach - objawy niewydolności krążenia na tlóSerca
płucnego.
Rozpoznanie pylicy opiera się w zasadzie na bada-
niu radiologicznym. W okresie początkowym obraz
płuc może nie odbiegać od stanu prawidłowego lub
wykazywać tylko niewielkie wzmożenie rysunku
okołooskrzelowego. Stopniowo pojawia się charakte-
!Jfb rystyczna siateczka, będąca wynikiem zajęcia naczyń
1 'ł\ hłonnych. Po pewnym cza .' czynają pojawiać się
 drobne g uzki, o średnic 2- 3 111 , które łatwo prze-
o czy ć p  s prześwietlenIa, atego konieczne jest
posługiwanie się dokumentacją zdjęciową (ryc. 7.31).
Guzki pylicze, symetrycznie rozmieszczone w obu
płucach, są najczęściej skupione w . <
w }Lcl11-.rlolnych, co odróżnia je od ,gruźlicy -pros ó wkQ -
w której zmiany skupiają się w górnych czę-
ściach płuc. Jeśli w tYl11 okresie pylicy dołączy się
powiększenie węzłów chłonnych, to obraz może być
trudny do odróżnienia od sarkoidozy. Za typowe dla
pylicy uważa się zwapnienia węzłów chłonnych,
Zł utworzeniem charakterystycznej obwódki w kształ-
ie skoru .. a.k .
W późnym okresie w środkowych i górnych po-
lach płucnych rozwijają się guzy p ylicze, kt óre dają
obraz mocno wysyconyc h , i6itych ci en i . W obrębi e
guzów pyliczyc może ć do rozpadu w posta ci
ni eregularnycb....ja m W tYlTI okresie do ł ącza j ą się

zwykle objawy wtórne w postaci rozedmy, rozstrzeni
oskrzeli, zrostów opłucnej i niewydolności prawo-
komorowej w przebiegu serca płucnego.
W dużym odsetku przypadków pylica jest powi-
kłana ,gruźlicą płuc.
ł.e Sł'LŁ''
) LrS % 
i: ".
.. r>h'. ,.. -,' :_:. ;.:
.
.t
('
f :" 
,
).
I
..t,i
t ;'
: f
,

Ryc. 7.31. Pylica płuc. Guzki pylicze w obu płucach. Typo-
we Lwapnienia w węzłach chłonnych wnęk.
7.1. Płuca i opłucna 183
Rozpoznanie pylicy nie sprawia na ogół trudności"
jeśli się bierze pod uwagę wywiad dotyczący zatrud-
nienia chorego.
'_ J
<!-.IJ 2-6eI1ło _ '1l' T:'- J
 Ą pcJ C?.Jl bo2A h<..-  J P { .....
7.1 .15 11 J -  e .o
Choroby oskrzeli ,MX24c..J  ue
7.1.15.1
Ciało obce w oskrzelu
Ciało obce w oskrzelu spotyka się najczęściej u dzie-
ci, osób nieprzytoI11nych i chorych psychicznie. Ciała
obce p o c h ł a n i aj ą c e p r o m i e n i e r t g
(przedmioty metalowe, guziki, l11onety, pinezki) są
widoczne już na zdjęciu przeglądowYI11. Natomiast
ci ała, które n i e p o c h ł a n i aj ą p r o 111 i e n i
r t g (kłosy zboża, ziarna grochu, kęsy pokarmu" pest-
ki) nie są bezpośrednio widoczne na zdjęciu, lecz
można wnioskować o ich obecności na podstawie ob- (
jawów pośrednich. Do takich objawów nale ży roze-
dma wentylowa lub niedodma odcinka płucazaopa-
trywanego przez niedrożne oSKrzele.
Jeżeli ciało obce powoduje c z ę Ś c i o w ą n i e -
d r o ż n ość o s k r z e I a, to na drodze l11echanizmu
wentylowego dochodzi do rozedmy segl11entu, płata
lub nawet całego płuca. W takich przypadkach ko-
nieczne jest wykonanie zdjęcia w fazie wdechu
i wydechu. We wdechu obszar płuca, zaopatrywany
przez częściowo niedrożne oskrzele, prawidłowo wy-
pełnia się powietrzem, gdyż oskrzele rozszerza się
w fazie wdechowej (ryc. 7.32 a).
(
a
b
Ryc. 7.32. MechanizlTI rozednlY wentylowej górnego płata
prawego: a - we wdechu obraz płuc prawidłowy; h - w wy-
dechu objętość górnego płata nie zlnniejsza się.
W wydechu światło oskrzela z ęża si ę, przeszko-
da przylega do przeciwległej ściany i działa jak wen-
tyl, który zamyka światło oskrzela (ryc. 7.32 b). . Qd-
p owiedni obszar płuca pozostaje jasny, bo n ie opróż-
ni a się z p owi etrza, p odczas gg y _ pozostały l11iążs
płucn y _ p_ awidłowo ciemnieje. Jeżeli rozedmowy od-
cinek jest dostatecznie duży, to w fazie wydechu do-
chodzi do przemieszczenia śródpiersia na stronę
zdrową, która zmniejsza swoją objętość, opróżniając
się z powietrza.


184 7. Klatka piersiowa
W przypadku c a ł k o w i t e j n i e d r o ż n o ś c i
 
o s k r z e l a powietrze w obszarze płuca przez nie za-
opatrywanym ulega resorpcji, c.!QprowadzaLąc do od-
- -
c jnkowej iedodmy. Jeśli obszar ten jest dostatecznie
-
duży, to dochodzi do przemieszczenia sąsiednich na-
rządów: przepona po stronie niedodmy jest wyżej
ustawiona, szczelina międzypłatowa ma przebieg
wklęsły, międzyżebrza zwężają się, a serce i tchawica
wraz z całym śródpiersiem przesuwają na stronę cho-
r4. Wlliedodmowym obszarze dochodzi do zalegani a
wy dzieliny, co sp rz yja wtórnemu zakażeniu, 120wsta-
niu z mian zapalnych, rozstrzeni oskrzeli, a nawet rop-
nia Płuc. _
-Zasługuje na podkreślenie fakt, że od momentu
wtargnięcia ciała obcego do oskrzela do wystąpienia
objawów płucnych l110że wystąpić długi okres bezob-
jawowy. Chorzy często nie pamiętają l110mentu za-
chłyśnięcia, dlatego we wszystkich przypadkach
przedłużających się stanów zapalnych, zwłaszcza
u dzieci, należy brać pod uwagę możliwość ciała ob-
cego w oskrzelu.
7.1 .15.2
Rozstrzenie oskrzeli
Pod pojęciem rozstrzeni oskrzeli rozumiemy nabyte,
rzadziej wrodzone zmiany w drzewie oskrzelowym,
przebiegające z nieodwracalnym rozszerzeniem świa-
tła, uszkodzeniem ścian oskrzela i współistniejącym
stanem zapalnym.
Spośród licznych przyczyn r o z s t r z e n i n a -
b y t Y c h naj częstsze są: przewlekłe nawracające
stany zapalne oskrzeli, l11arskość płuca na tle swo-
istym lub nieswoistym oraz niedodma płuca spowo-
dowana niedrożnością oskrzela lub uciskiem od ze-
wnątrz (płyn w opłucnej, zrosty). W przypadkach
rzadziej spotykanych r o z s t r z e n i w r o d z o -
n y c h przyczyną jest niedorozwój elementów ściany
oskrzela. Do zasadniczych objawów klinicznych na-
. K AM WA. . " , . !
ł 17986 Vf? .>'.'
'....
lO
. ,
" l :"i
'"  "'
ł.... iIf...',
<
. :t.:
-
'UCH:l091.S
lLT: 0.0
lELO:F'ULL
TH1CK: 1. 5
" 't x: 10.0
IcV: 130
: 15'
mA$ . 19
,'" ... 'O
ODY: 19048-1. '.
ł r. III
r-t>łAR-9a:....-
:34:20.6'
"
"
. ,
:  "'7." '"
. .... ...
I
7 ..,
:t.,:,
 '\.
< ..... "0" .. .
. :.-... '11:"-:,..:' "
. ..
R
I
G
H
1.
""
a
I
.". ,:1" .__.
t- .. .",."
- :>-.
ł }
'41 ,
,
. '.. U.'
. "
- .. . ,I :' ;,"
10
,2
: 1600
600
tlE 350
.".  ..
.  .ł-........
:.-
. K.,"
'.' 'ł.
 ....... (.: \:.
a

: \ :;m.'i.iłr.1t1
\
o'A"
.' ')0>-
I":.f"t .....
:'
".. .
",
.} \ .
. cŃł-
" -+-a..-10 1 (t ( Li'OrUH /
(/
leży kaszel z odpluwaniem ropnej plwociny, okreso-
we krwioplucia i skłonność do nawracających zapa-
leń płuc.
Obraz radiologiczny bywa bardzo zróżnicowany
w zależności od wielkości rozstrzeni, stopnia wypeł-
nienia wydzieliną i stanu otaczającej tkanki płucnej.
Najczęściej na zdjęciu przeglądowym nie stwierdza
się żadnych zmian. W przypadku znacznego zgrubie-
nia ścian widzimy wzmożony rysunek okołooskrzelo-
wy, o charakterze cieni pasmowatych lub obrączko-
watych. W obrębie bezpowietrznej, zmienionej zapal-
nie lub marskiej tkanki płucnej rozstrzenie mogą da-
wać obraz okrągławych, licznych przejaśnień
- obrazowo porównywanych d!Lplastra miod!l Jeśli
rozstrzenie są dużych rozmiarów, a ponadto wypeł-
nione wydzieliną, to możemy dostrzec zagęszczenia
plamiste, czasem z poziomal11i płynu (jamki oskrze -
lodstawie opisanych objawów można po-
dejrzewać rozstrzenie, lecz Qewne rozl2oznanie opie ra
się na badaniu metodą tOl11 ografii komputerowej
o du żej rozdzielczości (ryc. 7.33). ?-(f2C r-
W tOlTIografii komputerowej na przekrojach osio-
wych rozstrzenie oskrzeli widoczne są jako twory
pierścieniowate lub pasmowate, o pogrubiałych ścia-
nach, biegnące ku obwodowi płuca bez typowego dla
normalnych oskrzeli zwężenia. Wypełnione wydzieli-
ną, śluzem lub ropą mogą tworzyć odlewy, a niekiedy
poziomy płynu, dając obraz porównywany do gniazd
jaskółczych.
i(ł-ł,

7.1.15.3
Przewlekła nieswoista choroba
oskrzelowo-płucna
Przewlekła nieswoista choroba oskrzelowo-płucna
jest często spotykaną jednostką chorobową, przebie-
gającą klinicznie z przewlekłym lub nawracającym
kaszlem, stałym lub okresowym odpluwaniem wy-
dzieliny i dusznością o różnym stopniu nasilenia.
"" '
o ' ,(u:wa' ił
" '
" ,
,v j. j.. -..
. OUCH 1065 O l
u.:r "O o
o :ta.O"f't.LL
j łoł!CK ;t
11 » . -lQ ł
, v 1 f,
.Mo 1S t '
ftI.Ą.., 193
.'-.
., .
. 1'11 10'I'J3 Si
. N
,O.....AV... .
.;, '...  
. .
i.fń
i;!!;
:;
" ,I

'JI
I
,"" I
M
...
..
, '9
"
; , .
:.: '"(
..
"." '--
s: "..
 :...
r ',2.
16t).
'"'600 ,..
'" !zt, ,4"
.. :  
- -......
',!._.;r. . ' <'i.;r..

/I' .
b
o
, '
Ryc. 7.33. HRCT. Rozstrzenie oskrzeli: a - cylindryczne; b - workowate, z pozionlami płynu.


7.1. Płuca i opłucna 185
(" ' f;> , .,
-,
,
..
1--
Ryc. 7.34. Choroba oskrzelowo-płucna.
Przyczyną tych zmian jest przewlekły nieżyt
oskrzeli lub rozedma płuc, a najczęściej współistnie-
nie obu tych chorób, prowadzące w następstwie do
zespołu serca płucnego.
Rozpoznanie bywa postawione na podstawie obra-
zu klinicznego.
Badanie rentgenowskie pozwala ocenić zll1iany
o charakterze rozedmy zaporowej oraz typowe dla
przewlekłego nieżytu oskrzeli. Są to pasmowa te
zg rubienia okołooskrzelowe, umiejscowione w prz y-
w nękowych częściach płuc, zwłaszcza w doln ych
i śr odkowych p olach płucny ch, p orówn y wane obra-
z oo do śJ.ad<iw narciarZ£l . Czę sto towarzyszy telllU
rozrost tkanki łącznej p od ścieliskowej ze wZllloże-
nielll rysunk u zrę bu płucne go o charakter ze delikat-
n siateczkj (ryc. 734) Ob raz ten wymaga różni co -
wania ze zwłóknieniem podścieliska na tle innych
przyczyn, takich jak: p rz ew l k ł y zastój, J<:ola genoza,
pylic  ------
Badanie rentgenowskie w przewlekłej nieswoistej
chorobie oskrzelowo-płucnej pozwala też ocenić dy-
namikę procesu chorobowego, a w okresie zaostrzeń
- wykryć ogniska zapalne miąższu płucnego.
7.1.16
Nowotwory płuc
Grupa nowotworów płuc obejmuje postacie łagodne
i złośliwe. Niektóre postacie łagodne (włókniak,
tłuszczak, chrzęstniak) i złośliwe (mięsak) występują
bardzo rzadko.
Do najczęściej spotykanych nowotworów płuc na-
leży rak oskrzela - guz złośliwy pochodzenia nabłon-
kowego.
7.1.16.1
Rak oskrzela
W ostatnich latach stopień zapadalności ludzi na raka
płuc poważnie wzrasta. Z danych statystycznych wy-
nika, że u mężczyzn w wieku 50-60 lat na jeden zgon
z powodu różnych chorób dróg oddechowych przypa-
dają trzy zgony z powodu raka płuc.
Nowotwór wywodzi się z komórek błony śluzowej
oskrzeli. W zależności od budow histologicznej od-
różniam trz ostacie: {' I ·
...
A.'l -
,
. rak płaskonabłonkowy (carcino111o jJlonoejJithelia-
le),c01pU03.  Ge
gruczolakorak (aclenocorcino1110),
. rak drobnokomórkowy niezróżnicowany (carcino-
Ino anajJlasticu111Inicrocellulare).
Najbardziej złośliwa i naj wcześniej dająca prze-
rzuty jest postać anaplastyczna.
Obraz kliniczny raka oskrzela nie jest charaktery-
styczny. Kaszel, krwioplucie, zwyżki ciepłoty ciała
i bóle w klatce piersiowej mogą towarzyszyć wielu
innym chorobom. A-) Ce.LL'L . 3. CJbw-ocL-&-J(
We wczesnym okresie przebieg choroby jest bez-
objawowy. Badanie fizykalne najczęściej nie wykazu-
je odchyleń od stanu prawidłowego. Stąd wynika nie-
zmierna waga badania radiologicznego, a jednocze-
śnie wielka odpowiedzialność radiologa, na którym
spoczywa ciężar właściwego rozpoznania. Należy
podkreślić, że we wszystkich nietypowych i przewle-
kających się zmianach płucnych obowiązuje radiolo-
ga "czujność nowotworowa" i dążenie do ustalenia
ich przyczyny za pomocą wszystkich dostępnych )l1e-
tod diagnostycznych.
W porównaniu z nowotworami innych narządów
rak płuca stanowi 15 % wszystkich nowotworów
u mężczyzn, a 2% u k obiet.
Obraz radiologiczny raka oskrzela cechuje wielo-
postaciowość zmian, zależna od umiejscowienia,
wielkości nowotworu i objawów wtórnych.
Rozpoznanie radiologiczne opiera się albo na ob-
jawie bezpośrednim, jaki)ll jest stwierdzenie cienia
guza, albo na objawach pośrednich, które kolejno
'" .
omowllllY.
W zależności od umiejscowienia odróżnialllY:
. postać wnękową - 2-unktem wyjścia guza st
oskrzele główne, płatowe lub segnlentowe (900/0
przypadków);
. postać obwodową - guz wychodzi z małego
oskrzela na obwodzie płuca (10% przypadków).
Między tymi dwoma postaciami istnieją zasadni-
cze różnice, dlatego ol11ówimy je oddzielnie
p o s t a ć w n ę k o w a. Jednym z najwcześniej-
szych objawów może być rozedma wentylowa. Guz
nowotworowy, wrastając do światła oskrzela, powo-
duje jego zwężenie, co na drodze l11echanizmu wen-
tylowego prowadzi do rozedmy dotyczącej odpo-
wiedniego odcinka płuc.
cL (-'L(.fi
£/.r()u


186 7. Klatka piersiowa
. _o" --i! $
. t
x-1..
, '
:1
)'I
-/I
J"
-
A,
Ryc. 7.35. Rak oskrzela górnopłatowego prawego z niedodlną: a - projekcja tylno-przednia. b - projekcja boczna.
Podczas prześwietlenia występuje wahadłowy
-,
Juch śródpiersia. We wdechu śródpiersie znajduje się
w linii ś ro dkow e] , w wydechu przemieszcza się ku
stronie zdrowej. Objawy rozedmy wentylowej są naj-
lepiej widoczne na zdjęciach wykonanych w głębo-
kim wdechu i wydechu (patrz ryc. 7.32). Jest to jed-
- nakże objaw krótkotrwały i przejściowy, dlatego
" _  / ,Dr j L£rzadko obserwowany. Nieporównywalnie częściej
tYkamy objawy całkowitej niedrożności oskrzela
J \ ;v::> postaci niedodmy.
fV\,lcJ.,Il Ś L tSt.. Częściowe zwężenie oskrzela prowadzi do zabu-
u)..GJ-o o ..rMeń wentylacji i zalegania wydzieliny. Na tym tle
.,; /'. . . '...,/ rozwija się stan zapalny. Często pierwszym objawem
 \.I nowotworu oskrzeli jest zapalenie płuc i dopiero po
J  leczeniu antybiotykami, w miarę cofania się zmian
£ zapalnych, na pierwszy plan występują objawy zwią-
- zane z nowotworem.
Stopniowy wzrost guza prowadzi do całkowitego
zamknięcia światła oskrzela i niedodl11Y obszaru płu-
ca zaopatrywanego przez to oskrzele. Niedodmowy
płat zmniejsza swą objętość, granice jego są wklęsłe,
a pozostałe płaty ulegają zastępczej rozedmie (ryc.
7.35). Łatwo .est ć niedodm dolneao ła a
lwego, !<- tór y w-P@y cji tyln o-=przedniej kryje się za
setką ser ca. Można go uwidocznić w po zycji sko-
śnej przedniej prawej l11iędzy kręgosłupem a SerCeITI,
w postaci trójkątnego cienia podstawą zwróconego
do przepony. Na zdjęciu tylno-przednil11 jest widocz-
ne przemieszczenie lewej wnęki ku dołowi i zastęp-
cza rozedma płata górnego (ryc. 7.36).
W późniejszym okresie pojawiają się zmiany we
wnęce płuca. Cień wnęki staje się szerszy i zbity. Na
zdjęciu przeglądowym trudno odróżnić prawidłowe
elementy naczyniowe (ryc. 7.37 Q, b). Zależy to czę-
ściowo od rozrastającej się masy guza, częściowo zaś
.-

J
)
]
v


 'f
(


j(( I
/"
/'
/.
a
b
Ryc. 7.36. Niedodma płata lewego: a - projekcja skośna
przednia prawa. Niedodnlowy płat tworzy trójkątny cień
między k.ręgosłupeln a sylwetką serca; b - projekcja tylno-
-przednia. Niedodnl0wy płat kryje się poza sylwetką serca.
Przelnieszczenie lewej wnęki ku dołowi.
"
od przerzutów do węzłów chłonnych. Badanie tOlTIO-
graficzne lub tomografia komputerowa mają wów-
czas duże znaczenie diagnostyczne.
Celem badania tomograficznego jest uwidocznie-
nie światła oskrzeli i nieprawidłowych mas w otocze-
niu oskrzeli i naczyń. Często udaje się wykazać guzo-
watą masę wpuklającą się do oskrzela lub jego nie-
drożność. Na podstawie tomografii można ocenić po-
nadto odległość nacieku od rozwidlenia tchawicy,
a także w większych oskrzelach - rozległość nacieku,
stopień ich zwężenia i zarysy ścian. W odcinku na-
cieczonym światło oskrzela z reguły jest zwężone,
przy czym zarysy ścian mogą być gładkie, faliste lub
pozazębiane. Niekiedy może dochodzić do całkowitej
niedrożności, określanej jako "amputacja oskrzela".
Czasem widoczne są gładkie lub nieregularne ubytki
spowodowane wrastaniem guza do światła oskrzeli
(ryc. 7.38).


7.1. Płuca i opłucna 187
.
. 
1.::
" .
;1
;<
'ł
I
L
'i
,
, ,
, ;!
,..
t-;'
,:
'"
:, l/'
, ,
'.
.",
;at:"

, I;
,.,'
'...,..')..... ;--.
...', ".'
,"..:::. .
"..' ,.
:,8
.," ,
u .
t:r
;»
'\
IĆ
.,
b
Ryc. 7.37. Rak oskrzela (strzałki), postać wnękowa: a - zdjęcie przeglądowe; h - zdjęcie warstwowe.

Na podstawie tomografii objawy te można ocenić
tylko w oskrzelach głównych i płatowych, natomiast
w ocenie oskrzeli segmentowych takie szczegóły na
zdjęciach warstwowych nie są widoczne.
Następnym etapem procesu diagnostycznego jest
bronchoskopia, której istotnym zadaniem jest nie tyl-
ko potwierdzenie wniosków wynikających z badania
radiologicznego, ale przede wszystkim pobranie wy-
cinka do badania histopatologicznego. Rozpoznanie
l11ikroskopowe decyduje bowiem o wyborze dalszego
postępowania leczniczego.
p o s t a ć o b w o d o w a. Rozpoznanie raka wy-
chodzącego z l11ałego oskrzela obwodowego jest za-
daniem niezmiernie trudnym. Nieprawidłowy cień
jest wprawdzie widoczny na tle powietrznego miąż-
szu płucnego, lecz trudno jest odróżnić cień guzka
nowotworowego od podobnych guzków na tle swo-
istych i nieswoistych procesów zapalnych. Rak ob-
wodowy może mieć kształt okrągły, rzadziej bywa
nieregularny, pozaciągany z wypustkami w kierunku
otaczającej tkanki płucnej (ryc. 7.39).
Zwapnieni£: guzie przemawiają raczej za etiolo-
gią zapalną (gruźliczak, lecz nie jest to dowód pew-
-
ny. Niekiedy w guzie dochodzi do martwicy i rozpa-
du, jednak wówczas trudno odróżnić rozpad w obrę-
bie nowotworu od jamy w gruźliczaku (tuberculo17za).
.
Obecnie w takich przypadkach coraz bardziej roz-
powszechnione jest wykonanie biopsji guzka w płucu
przez nakłucie igłą ściany klatki piersiowej pod kon-
trolą rentgenotelewizji. Jest to l11etoda bezpośrednia,
która w 800- przypadków daje pewne wyniki histopa-
tologiczne. Jeśli z powodów technicznych nie można
przeprowadzić biopsji, to wykonuje się odcinkową
resekcję płuca, z góry przyjmując pewien odsetek
a
b
/
11
d /\
c
Ryc. 7.38. TOIllografia. Rak oskrzela: a - naciek ściany
oskrzela ze zwężenienl światła; b - anlputacja oskrzela; (' -
guzek o gładkich zarysach wpukla się do światła oskrzela;
d - niedrożność oskrzela (gruczolakorak).
błędów rozpoznawczych. Stanowisko to jest jednak
usprawiedliwione, biorąc pod uwagę niebezpieczeń-
stwo przerzutow w okresie obserwacji.
W wątpliwych przypadkach dozwolona, a nawet
zalecana jest retrospektywna ocena porównawcza
z badaniami, które wykonano uprzednio. Nato]lliast
niedopuszczalna jest bierna obserwacja, ze zlecaniem
kolejnych badań kontrolnych, ponieważ w przypadku


188 7. Klatka piersiowa
..:-'-!
,M
P
&.
::-.
f:
,
1
. 
.ł
"
,
 ;j
"
It
J
"
'"
l,
,)1'0........:
iil"
b
Ryc. 7.39. Rak oskrzela (strzałki), postać obwodowa: a - zdjęcie przeglądowe, b - zdjęcie warstwowe.
zmiany nowotworowej prowadzi to do opóźnienia
właściwej terapii.
Szczególną formą postaci obwodowej jest rak
szczytu płuca, tzw. g u z P a n c o a s t a. Przebiega on
ze zniszczeniem żeber, naciekiem splotu barkowego
i nerwu współczulnego, dając silne bóle barku, zaniki
111ięśni ramienia oraz zespół Hornera. Radiologicz-
nie powoduje obraz jednolitego zacienienia szczytu,
a w późniejszym okresie - zniszczenie przylegają-
cych odcinków żeber.
Wspólną cechą postaci wnękowej i obwodowej
jest szerzenie się raka oskrzela drogą chłonną
i krwionośną.
Rak oskrzela daje p r z e r z u t y bliskie (węzły
chłonne wnęk i śródpiersia) oraz odległe (mózg,
układ kostny, nadnercza). Dq najczęstszych należą
przerzuty do węzłów chłonnych. We wnęce płuca po-
jawiają się wówczas guzowate masy, o policyklicz-
nych zarysach, dochodzi do rozszerzenia się cienia
śródpiersia, jeśli są zajęte węzły przytchawicze.
Wtórnym objawem przerzutów jest porażenie nerwu
przeponowego, z wystąpienielll paradoksalnego ru-.
chu przepony.
Naciek nowotworowy, przechodząc na opłucną,
powoduje powstanie wysięku, który nieraz zasłania
cień samego guza. Rak oskrzela z przerzutami do wę-
złów chłonnych śródpiersia jest naj częstszą przyczy-
ną zespołu żyły głównej górnej.
Ze względu na możliwość leczenia chirurgicznego
. . . "'.
Istotną sprawą Jest ocena operacYJnoscl nowotworu.
Mówiąc ogólnie, nieoperacyjne są przypadki, w któ-
rych wystąpiły przerzuty lub nacieczenie narządów
śródpiersia, dużych naczyń oraz ścian klatki piersio-
weJ.
-
Do nieoperacyjnych zaliczamy więc przypadki,
w których: ·
. naciek nowotworowy oskrzela głównego znajduje
się blisko rozwidlenia tchawicy, uniemożliwiając
amputację oskrzela;
. są widoczne powiększone węzły chłonne wnęk lub
śródpiersia;
. wystąpiły objawy porażenia przepony;
. w badaniach naczyniowych rozpoznano naciek
żyły głównej górnej lub tętnicy płucnej;
. są widoczne przerzuty w układzie kostnym. ,
W ocenie operacyjności pomocne są różne 11letody
radiologiczne, jednak obecnie największe znaczenie
ma tomografia komputerowa, dzięki której dokonał
się istotny postęp w ocenianiu stopnia zaawansowa-
nia raka oskrzela (ang. staging). Dotyczy to zarówno
oceny rozległości guza pierwotnego i jego stosunku
do otaczających ważnych struktur, jak i oznaczenia
powiększonych węzłów chłonnych, co ułatwia dostęp
przy wykonywaniu biopsji mediastinoskopowej oraz
dobór odpowiedniej 111etody dostępu operacyjnego.
7.1.16.2
Gruczolak oskrzela
Gruczolak oskrzela jest guzelll łagodnYlll, rosnącYlll
powoli wewnątrz oskrzela, o potencjalnie niskim
stopniu złośliwości. Budowa mikroskopowa jest
zróżnicowana - od carcinoid przez cylindro111a, do
adenolna i guzów obudowie mieszanej. Częściej wy-
stępuje u kobiet w wieku 30-40 lat.
Klinicznie przebiega bezobjawowo bądź daje na-
wracające infekcje, a jeśli jest obficie unaczyniony


j
7.1. Płuca i opłucna 189
- krwioplucia. Radiologiczne objawy występują
wówczas, gdy guzek osiągnie większe rozmiary i za-
myka światło oskrzela, powodując wtórnie niedodlnę.
Rzadko przerasta na zewnątrz oskrzela, dając obraz
guza we wnęce. Rozpoznanie możliwe jest podczas
bronchoskopii.
1
7.1.16.3
Przerzuty nowotworowe do płuc
Przerzuty nowotworowe rozprzestrzeniają się na dro-
dze krwionośnej lub chłonnej. Najczęstszym źródłem
przerzutów są nowotwory. nerek, s utka i kości. Są to
guzy umiejscowione w dorzeczu iyly głównej górnej
i dolnej.
Typową postacią przerzutów drogą krwionośną są
mnogie cienie okrągłe rozsiane w obu płucach,
zwłaszcza w środkow ch i dolnych częściach (ryc.
7.40). Wielkość ognisk przerzutowych może być jed-
nakowa, częściej jednak bywa zróżnicowana (ryc.
,
ł
,
:>.;"
"
"
: .
. "
..!_.
\
. "t:  ,
>
. .
o"
';' <
t
ł
:
Ryc. 7.40. Przerzuty do płuc. Mnogie cienie okrągłe.
'-
\  '
. ','
" ..,
" ',' .
,..... .' "" ,.
.  
 ".'..'.
-.. .' .'
. . '. . ....
 Hi- -  "
_ '- '&: ::::tS.-
- .. ;' ,/
. .gł ,.' , 
....: ' "'. <fil. . '.
, o6 .
// u. 
/// .
. , ,
" /. ..

€)

@
a
b
,
I

Ryc. 7.41. Przerzuty do płuc: a - mnogie cienie okrągłe;
b - IV111phangitis carcino/natosa.
7.41 a). Ich zarysy są zwykle ostre. Kolejne badania
kontrolne wykazują pojawienie się nowych przerzu-
tów i powiększenie poprzednio istniejących.
Jeśli przerzuty szerzą się przez naczynia chłonne, ,?
to rozwija się IY111phangitis carcinOlnatosa, najczę-
ściej w przypadkach rak a su tka i żoł ą dka. Od wnęk
...- 
ku obwodowi rozchodzą się pasmowate cienie zgru-
białych naczyń chłonnych. W miąższu płucnym po-
wstaje obraz siateczki z l11ałymi rozsianymi guzkami
(ryc. 7.41 b).
Niekiedy widujemy przerzuty pojedyncze w posta-
ci okrągłego cienia na obwodzie płuca, który należy
różnicować z gruźliczakiem i obwodową postacią
pierwotnego raka oskrzela. Przez długie miesiące
przerzuty mogą przebiegać bezobjawowo i często
rozpoznawane są przypadkowo.
Y! wykrywaniu przerzutów tomografia komp ute-
rowa wykazuje nieporównywalnie większą czułOSC
i precyzję w st osunku do met o d tradycyjnych. Doty-
czy to nie tytk o oceny pow i ę k szenia węzłów chłon-
nych, ale również wykrywania przerzutów w l11iąższu
płuc, niewidocznych w badaniu konwencjonalnym ze
względu na małe rozmiary lub szczególne umiejsco-
wienie, np. za sercem, kopułami przepony albo pod-
opłucnowo (ryc. 7.42).

*\u0/t.
t!"' ""
;' ł
."0 .  . .:
.
" \.'
t,:!;
"
i. '_
". .;:.,' .
.'".
l,
*, '
.  ,. >  .
, > . 
".,',.S;-..
.-
"
. -:....:
. . _'" . u.  . ..
:'.
"
, ,
r
,,",/ ,'u 
""'I'
"" .
. -. 

" .  .
;,
"
. -, on
-
. . .  --<. - .
,:- "A""
Ryc. 7.42. TK. Przerzuty do płuc (strzałki).
7.1.17
Choroby opłucnej
7.1.17.1
Zapalenie opłucnej
Zapalenie opłucnej może przebiegać z nawarstwie-
niami włóknika, jako zapalenie suche, albo z wysię-
kiem surowiczym, ropnym lub krwistym, jako zapa-


190 7. Klatka piersiowa
lenie wysiękowe. W przeważającej większości przy-
padków czynnikiel11 etiologicznYl11 jest zakażenie
gruźlicze, w pozostałych - zakażenie nieswoiste,
uraz, nowotwór, odczyn w przebiegu zapalenia płuc
zawału lub ropnia podprzeponowego.
S u c 1) e z a p a I e n i e o p ł u c n e j nie daje żad-
nych zmian w obrazie radiologicznYl11. Objawel11 po-
średnim może być upośledzenie ruchomości odde-
chowej przepony jako wyraz odruchu bólowego.
W z a p a l e n i u w y s i ę k o w y m badanie ra-
diologiczne pozwala określić ilość i umiejscowienie
płynu oraz ocenić, czy jest on wolny czy otorbiony.
Nie l110żna jednak rozpoznać charakteru płynu, po-
nieważ wysięk, przesięk, ropa, krew i chłonka po-
chłaniają promienie rtg w jednakowym stopniu. Mała
ilość płynu gromadzi się początkowo w tylnej części
zatoki przeponowo-żebrowej, a następnie - w kącie
przeponowo-żebrowYl11. Kąt ten, w warunkach prawi-
dłowych ostry i o gładkich zarysach, ulega zatarciu
i zacienieniu, nie rozwiera się podczas maksymalne-
go wdechu i wykazuje łukowatą linię płynu, który
przemieszcza się w czasie oddychania (ryc. 7.43).
Małą ilość płynu można wykazać na zdjęciu wykona-
nym poziomym promieniem przy ułożeniu pacjenta
na chorym boku. Płyn rozlewa się wówczas wzdłuż
bocznej ściany klatki piersiowej, dając przyścienne
. . .
-zaCIenIenIe.
W l11iarę zwiększania ilości płyn gromadzi się
w dolnej części jal11Y opłucnej, powodując zacienie-
nie dolnych partii płuca. Górna granica płynu tworzy
charakterystyczną linię Ellisa-Damoiseau, przebiega-
jącą łukowato od góry i boku klatki piersiowej ku do-
łowi i przyśrodkowo (ryc. 7.44). Przebieg tej linii jest
uwarunkowany różnicą ciśnień w jamie opłucnej i pę-
Ryc. 7.43. Płyn w prawej jamie opłucnej układa się według
linii Ellisa-OaITIoiseau.
cherzykach oraz tym, że w części przyśrodkowej
wnęka przy trzy l11Uj e płuco przy śródpiersiu.
W pozycji stojącej zacienienie wywołane obecno-
ścią płynu jest najbardziej intensywne u podstawy
płuc i w części bocznej, stopniowo zl11niejszając się
ku górze i przyśrodkowo (ryc. 7.44 d).
W pozycji leżącej wolny płyn przemieszcza się
w kierunku szczytu, powodując zacienienie odpo-
wiedniej połowy klatki piersiowej. Duża ilość płynu
w opłucnej prowadzi do przemieszczenia śródpiersia
na stronę zdrową, powoduje obniżenie przepony, roz-
szerzenie międzyżebrzy i uciśnięcie płuca (ryc. 7.44
c). Na tej podstawie odróżniamy zacienienie spowo-
dowane obecnością płynu w opłucnej od zacienienia
na tle zapalenia lub niedodmy płuca.
Jeśli wskutek zrostów i płaszczyznowych zlepów
opłucnej dojdzie do otorbienia płynu, to obraz radio-
logiczny przedstawia się odmiennie w zależności od
ul11iejscowienia (ryc. 7.45). Nierzadko spotykamy
płyn w obrębie szczelin l11iędzypłatowych. W pozycji
tylno-przedniej płyn w szczelinie między górnYIll
i dolnym płatem powoduje zacienienie dużej części
płuca z wyjątkiem szczytu. Intensywność cienia nara-
sta ku dołowi.
Jest to obraz niecharakterystyczny i wYl11aga uzu-
pełnienia zdjęciem w pozycji bocznej. Na tym zdję-
ciu w miejscu typowym dla przebiegu szczeliny jest
widoczny charakterystyczny, ostro odgraniczony
cień, o kształcie wrzeciona l ub osełki, zakończony
z obu stron linijnymi zgrubieniami opłucnej (ryc.
7 .46 b).
a
b
d
c
Ryc. 7.44. Płyn w jalnie opłucnej: a - w kącie przeponowo-
-żebrowym; b - linia Ellisa-Damoiseau; c - duża ilość pły-
nu z przelTIieszczenienl śródpiersia i obniżeniem przepony;
d - poziom płynu widoczny w pozycji stojącej przy obec-
ności powietrza w jamie opłucnej.
I r
'l
V'"
a
b
d
c
Ryc. 7.45. Płyn otorbiony: a - pleuritis costali.\'; b - pleuri-
tis inter/obaris na zdjęciu bocznYJTI: c - pleuritis diaphrag-
111atica; d - pleuritis /nediastinalis.


;
7.1. Płuca i opłucna 191
(
\
I
1:-
D
...

\
,

8:;.
..
2
b
Ryc. 7.46. Płyn otorbiony w szczelinach międzypłatowych: l - międLY płatem górnym i środkowym, 2 - Iniędzy płatem
dolnym i środkowYIn; a - projekcja tylno-przednia: b - projekcja boczna.
l t
[ "'-
'""'""'>
, 
.
,


. t=--..
(,-.
:
'->E
ł.
Z r O s t y U podstawy płuca powodują nieostrość
zarysów przepony i zarośnięcie kąta przeponowo-
-żebrowego. Niekiedy przedstawiają się jako nalllio-
towe cienie, napinające przeponę przy wdechu. Płasz-
czyznowe zrosty pociągają przeponę ku górze i upo-
śledzają jej ruchomość. Opisane zll1iany są typowe
i łatwe do rozpoznania. Zgrubienia i zrosty w górnej
części jamy opłucnej powodują zmniejszenie przej-
rzystości szczytu i arkadowate cienie wzdłuż dolnego
brzegu II żebra. Zrosty w szczelinie między płatallli
są widoczne w postaci linijnych cieni wzdłuż anato-
micznych granic odpowiednich płatów.
F i b r o t h o r a x bywa najczęściej zejścielll rop-
niaka opłucnej. Masywne zgrubienia i zrosty opłuc-
nej otaczają płaszczem całe płuco, powodując
zmniejszenie przejrzystości i objętości połowy klatki
piersiowej, ze zwężeniem międzyżebrzy, podciągnię-
l
i

{
Ryc. 7.47. Fibrothorax. Masywne zrosty opłucnej, podcią-
gnięcie przepony ku górze zmniejszenie objętości klatki
piersiowej i przeciągnięcie śródpiersia na stronę chorą.
cielll przepony ku górze i retrakcją śródpiersia na
stronę chorą (ryc. 7.47).
7.1 .17.2
Pleuritis calcarea
W czasie zapalenia opłucnej rozwIJaJą się nawar-
stwienia włóknikowe, które później tworzą rozległe
płaszczyznowe zgrubienia opłucnej. W obrębie tych
zgrubień mogą odkładać się złogi soli wapnia, dając
charakterystyczny obraz radiologiczny (ryc. 7.48).
"
Ryc. 7.48. Pleuritis calcarea (strzałki).


192 7. Klatka piersiowa
7.1.17.3
Diagnostyka ultradźwiękowa płynu w jamie
opłucnej
Ze względu na charakter fal ultradźwiękowych, które
nie przechodzą przez tkankę kostną i struktury wypeł-
nione gazem, zastosowanie ultradźwięków w diagno-
styce płuc i opłucnej jest bardzo ograniczone.
W praktyce klinicznej metoda ultradźwiękowa znaj-
duje przede wszystkim zastosowanie w wykrywaniu
płynu w opłucnej, co dotyczy zwłaszcza zbiorników
otorbionego płynu o nietypowym ullliejscowieniu.
Dzięki użyciu specjalnej głowicy przeprowadza się
punkcję celowaną opłucnej pod kontrolą monitora
USG, niezwykle przydatną w opróżnianiu trudno do-
stępnych, wielokomorowych zbiorników płynu. Uwa-
ża się, że płyn o objętości 100 mI wykrywany jest
w badaniu USG w 100% (ryc. 7.49).
. '.v,:" :;. '" UI ,  < .' :: , .,, ,,; ',':' : ' " 'u , ::-;'c:  ,!:>,u):17 ':
',-r' -. -; ',,. _ ::. II : ;; .,\ ":
1
. " . ".<»' <
t.".,,,",,,,< .....:. ' .)..
,," . . >./ 'i ';i"("
, u
.,
',
..
I : "m '":"''Ió
, > :.: .:._..u:,;.. .:. ..._. .k..- ._. "' >'..
../'.':"'<"; ,.
.,': "u ", "!'"
.' ,.:.;;: ..:.; n
.:. : ......
'. J':
'<':
',!\> "
. 'L.;'..
:<!
"'"..-,.
2
ł+.. . ..
 W" .
, ,'" ;I!;;'ji .' '..
. A;9!;r
,> '",":'!i. <
"-;;: -- ........3
;'3: "
..... ' >, f,.>.; " -ł;: ;",:, ,.. ..... ,mi",
',- ...-::>,,;..;, l' .;:- : ," ,,-g
,'" . . "...  >' : ..,
<  ':ł... >:<'I
, ., u ..:łr'7f;' ';;.>,;;'::\,  . ' ::" '" ..
,.': ".,; f' ".. -' < . ,." / '1Ji
- ",:',:- ," .} I
lI!IiIj 'u ,1 ..
iłIIi
'\\'{>'":l..0',,\,;. .
." ;....... ' ", "'...."<"..' ,'. :.' ".'\1
; , . 
. ... (
. ,,' '.
Ryc. 7.49. USG. Płyn i zrosty nad prawą kopułą przepony.
l - wątroba, 2 - płyn, 3 - zrosty, strzałki - przepona.
Ponadto podkreśla się przydatność tej l11etody
w różnicowaniu otorbionego płynu i płaszczyzno-
wych zrostów, a także zbiorników płynu z guzami
o budowie litej.
7.1.17.4
Odma opłucnowa
Odma opłucnowa jest to nagromadzenie powietrza
między listkami opłucnej ściennej i trzewnej i utwo-
rzenie komory odmowej w l11iejscu szczelinowatej
jamy opłucnej. Powietrze do jamy opłucnej może do-
stać się przez nakłucie (punkcja diagnostyczna lub
lecznicza) bądź innymi drogami w odmie samoistnej,
urazowej, czy też na tle przetoki opłucnowo-oskrze-
lowej.
Obraz radiologiczny OdlllY jest typowy. W obwo-
dowej części klatki piersiowej na tle krzyżujących się
-......
f'
żeber jest widoczna powiet  przestrzeń pozbawio-
na rysunku płucnego. Jeśli yomora odmowa jest l11ała
i trudno dostrzec gr anicę uciśnięte go płuca, to należy
wyknać zdjęcie wrfazie wydechły co ułatwia rozpo-
-
znanIe.
W przypadku OdlllY pod ciśnienielll płuco l110że
być całkowicie zapadnięte w postaci niedodmowego
tworu, leżącego przywnękowo, a serce i śródpiersie
są przemieszczone na stronę zdrową (ryc. 7.50). Nie-
kiedy komora odmowa składa się z kilku komór, od-
um
,>
,>
,<
<, .#1
!
.
- -) "

 .. .
". \"
Ryc. 7.50. Lewostronna odIna opłucnej z całkowitym przy-
wnękowym zapadnięciem płuca (strzałki).
oH.
/
. "fll:"".. -}
t
"
Ryc. 7.51. Płyn i powietrze (strzałki) w lewej jamie opłuc-
nej (odma). Zdjęcie wykonane w pozycji stojącej. Płyn
tworzy typowy pozIom.
.


7.1. Płuca i opłucna 193
ł

dzielonych od siebie zrostallli opłucnej, które przy-
trzymują płuco przy ścianie klatki piersiowej.
Nierzadko na dnie komory, a nawet i wyżej, znaj-
duje się poziom płynu towarzyszący odlllie. Warun-
kiem jego uwidocznienia jest wykonanie zdjęcia
w pozycji stojącej (ryc. 7.51) lub w ułożeniu na boku
poziomą wiązką promieni.
),
r
7.1.17.5
Nowotwory opłucnej
Pierwotny nowotwór opłucnej (111esotheliolna }Jleu-
rae) występuje dość rzadko. Znacznie częstsze są
przerzuty nowotworowe. Obu postaciolll towarzyszy
wysiękowy odczyn opłucnej (ryc. 7.52). Obecnie
w diagnostyce tych zmian najbardziej istotną rolę od-
grywa tomografia kOlllputerowa (ryc. 7.53), która ze
względu na większą czułość stała się l11etodą z wybo-
ru w odróżnianiu zmian opłucnowych od procesów
wychodzących z płuca. Dzięki dużej rozdzielczości
kontrastowej TK jest ponadto l11etodą'l która ulllożli-
wia różnicowanie gęstości tkanek, a tym samym oce-
nę zmian w opłucnej, czy jest to zawartość płynna,
zrosty, czy lita tkanka guza.
I
I
Ryc. 7.52. Przerzuty nowotworowe do opłucnej. Zdjęcie
warstwowe.
7.1.18
Podstawy diagnostyki różnicowej
w chorobach płuc i opłucnej
ł
"t.
I
Diagnostyka różnicowa zmian płucnych wykrytych
w badaniu radiologicznym jest szczególnie trudna.
Wynika to z następujących powodów:
I
I

-
11364-15-B
100
97
8'.9
))))
o
7
F'IELD:FU
THICK:
INDEX'.
kV. 13
mA. l'
PITCH:
". .--;"- ..:..
i7
! '
, ,
.. ".  no o"
....: :"':...> '..
I' , ':',;',;,,:
, ,y,
t' ,

, ,
i . I
)) ł-. ':..<: .. .
1.-. -ł: ..'
f ' , :tf.! :::, '
. .. i .
, )
. : ł, j
:II  j ,". ;:
.. $.. -....
, .: . .
j .,,' " ' , ":'
ł $ , <. <
;1)_ <o.
;:',.  .,
) 1-
\1; ,
t", "
, "
'. -.,";;;
r.. ',"
,. '
, .
* "t._ .jf
! II: ,. '. "" 1
\ J L I
j ,
x
\- (;, '''', ,
.
, "
. ._ ..
,) . t
}
r. ł'
- ; :ł. .
j ,
" ,
/lA
Ił
"!
"r'
. "'\
.:. .' :,
, ,.t, '1),
, i,)<
x
,
"
I
,-.. ,
. V. -'..".. .... 'IiJ.. \.'
ó'/ c",!, , : , : . , ... ,.. X / 'ł. '} 'cd . ' ;.Cd' '
 '.., f .<- :>:. -- -#,
. ',o ."," ,:: '" .. ,:, ,'.}. '.. '," ",.
. '.H: ,, ."', ....H :r:"_. < w':..,> o.." -4'" ... ...".""
,POST RtOR:,;;,'.'. , ' ,> 'j;' . . I"P " 'I' .,,,'
EXT /PRIOR> t.o v'iew, lrąa !es' Ol'" .'sel.ect 'f'eat.ure.
 <-., "'?ł ) ',.. ,+,
, .
::::'1,
'. )..;
,<
, :- .'.  :. <

.
R:
1':..
-;;::3...
, ,
Ryc. 7.53. TK. Naciek nowotworowy i płyn (x) przy tylnej
ścianie klatki piersiowej i w opłucnej śródpiersiowej po
stronie prawej. Mesothelio171Cl pleurae.
. w różnych jednostkach czy zespołach chorobo-
wych obraz radiologiczny jest zbliżony, podobny,
a nawet identyczny, milllo że schorzenia te mają
zupełnie inną etiologię i patogenezę,
. symptomatologia tej samej choroby l110że być zu-
pełnie odlllienna w zależności od przebiegu, czasu
trwania i czynników współistniejących,
. bez informacji klinicznych w większości przypad-
ków obraz radiologiczny jest wieloznaczny, wiele
objawów nie wykazuje bowielll cech swoistych
dla określonej patologii,
. wiele jednostek chorobowych cechuje polilTIor-
fizm zmian, a tylko nieliczne mają swoisty, jedno-
znaczny obraz, który umożliwia pewne rozpozna-
nie bez konieczności weryfikacji klinicznej,
a niekiedy histologicznej.
W rozdziale pl. "Podstawy patomorfologiczne ob-
jawów radiologicznych" (patrz str. 167) przedstawio-
no częściowo to zagadnienie.
W tabeli 7.8 podjęto próbę klasyfikacji podstawo-
wych zagadnień diagnostyki różnicowej.
Algorytmy w diagnostyce chorób płuc i opłucnej
Algorytmy zalllykają obszerny rozdział diagnostyki
chorób płuc i opłucnej, będących w praktyce naj-
częstszym obiektelll rozważań kliniczno-radiologicz-
nych. Ze względu na częstość występowania chorób
w tym obszarze, jak również na niezmierne ich zróż-
nicowanie, wielopostaciowość i wieloznaczność,
współpraca między klinicystą a radiologiem szcze-
gólnie w tej dziedzinie powinna być niezwykle ścisła.
Mamy nadzieję, że przedstawienie algorytmów
kolejnych badań będzie pomocne w zacieśnieniu tej
współpracy i pozwoli skrócić oraz przyspieszyć pro-
ces diagnostyczny.
-


194 7. Klatka piersiowa
Tabela 7.8
Diagnostyka różnicowa podstawowych objawów radiolo-
gicznych
Objaw
Bezpowietrzność
miąższu płucnego:
· bez zmniejszenia
objętości
· z objawem air-
-bronchogralTI
'--
· ze zmnleJ szenlem
objętości
Nadmierna przejrzy-
stość miązszu płuc-
nego
Zacienienie połowy
klatki piersiowej
PrzelTIieszczenie
śródpiersia:
· na stronę chorą
· na stronę zdrową
Przyczyny
naciek zapalny
zawał
obrzęk
niedodma
marskość
rozedma
zator
płuco jednostronnie j,.asne _ (hipo- lo
plazja) \:) GLQL,GO -
płyn w opłucnej
niedodma
stan po pneumonektomii
niedodma
marskość
.fihrothorax
płyn w opłucnej
masa guza
odma
Uniesienie przepony zmiany opłucnowe (pleuritis dia-
phraglnatica, fibrothorax)
zmniejszenie objętości płuca (nie-
dodma, marskość)
procesy w jamie brzusznej (hepa-
to-, splenolnegalia, ascites)
porazenie nerwu przeponowego
niedorozwój mięśnia przepony
(relaxatio diaphraglnae)
Cień okrągły rak pierwotny, przerzut
gruźliczak, ziarniniak
torbiel, ropień
Zmiany prosowate
Powiększenie wnęk
Zmiany jamiste
gruźlica
sarkoidoza
pylica
carcinosis Iniliaris
hemosyderoza
węzły chłonne (IYlnpholna, IYln-
phadenitis, przerzuty, sarkoido-
za)
guz (złośliwy, rzadko łagodny)
naczynia (nadciśnienie płucne,
wrodzona, nabyta wada serca)
gruźlica
'--
"
roplen
"
nowotwor
torbiel, zawał, krwiak
jamy rzekome (hulla, pneulnato-
cele)
Algorytm procesu rozpoznawczego w przypadku
cienia okrągłego
Zdjęcia przeglądowe
.
Ocena retrospektywna 
Dane kliniczne
+ Badania pomocnicze
Zdjęcia warstwowe TK
w podejrzeniu przerzutów
1
Biopsja przezskórna/otwarta
Nigdy obserwacja
prospektywna
Algorytm procesu rozpoznawczego w przypadku
zmian węzłowych
Zdjęcia przeglądowe
Zdjęcia
warstwowe
TK dwufazowa
Objawy kliniczne +
Badania pomocnicze
Biopsja
endoskopowa
lub węzłów
obwodowych
Mediastinoskopia
Algorytm procesu rozpoznawczego w przypadku
podejrzenia nowotworu
Zdjęcia przeglądowe
Zdjęcia warstwowe
Bronchoskopia
+ Biopsja
(postać
wnękowa)
Biopsja
przezskórna
(postać
obwodowa)
Ocena operacyjności
Tomografia komputerowa
I


7.2. Serce i duże naczynia 195
Algorytm procesu rozpoznawczego zmian
śródmiąższowych
(
Zdjęcie przeglądowe
1
Objawy kliniczne + Badania pomocnicze
11,
Rozpoznanie HRCT
+
Biopsja
płuca
(
Piśmiennictwo
]. Burgener F. A., KosInano M.: Oifferential diagnosis in
COInputed Tomography. Georg Thleme Verlag, Stut-
tgart-New York 1996.
"'-
2. Leszczyński S. (red.): Radiologia. PZWL, Warszawa
1990
3. Pettersson H.: AGlobal Textbook of Radiology. The Ni-
cer lnstitute, Oslo 1995.
7.2
.
SERCE I DUZE NACZYNIA
Algorytm procesu rozpoznawczego
przy podejrzeniu zatoru płuc
Zdjęcie przeglądowe
+
Sc y nt yg rafia p erf uzyjnr1
-
fi O n
, ( SC'-J (.,Lf
-> LJ - ,q..,.. _ f\
c..- rrć 0'== . '--'r
'3 D . fi-, te.., . <) f '---
Angiografia - TK spiralna
Leczenie chirurgiczne
Leczen ie zachowawcze
Arteriografia tętnicy płucnej
Kontrolna angiografia
- TK spiralna
4. Sutton D.: A Textbook of Radiology and Imaging. Chur-
chill Livingston, Edinburgh-London-Melbourne-New
York 1987.
5. Walecki J., Zielnialiski A.: Rezonans magnetyczny i to-
mografia komputerowa w praktyce klinicznej. Sprin-
ger-PWN, Warszawa 1997.
6. Wegener o. H.: Whole Body COlnputed Tomography.
Blackwell Science Schering Tutor CD-ROM, Berlin
1994.
Olgierd Kapuściński
7.2.1
Metody badania

Podstawowym badaniem radiologicznym serca jest
wy konanie z d j ę c i a p r z e g l ą d o w e g o
w rzucie tylno-przednim i bocznYlll z odległości
2 m. Tuż przed ekspozycją chory połyka zawiesinę
barytową w celu uwidocznienia przełyku, co ułatwia
ocenę wielkości lewego przedsionka. Prześwietlenie
stosuje się tylko w wybranych przypadkach, za po-
1110Cą telewizyjnego wzmacniacza obrazu rentgenow-
skiego, gdy ocenia się dynalllikę skurczowo-rozkur-
czową ścian serca, tętnienie aorty i obecność ewentu-
alnych zwapnień zastawkowych. Obraz ten rejestruje
się za pomocą rentgenokinematografii czy wideo-
rekordingu.
E c h o kar d i o g r a f i a, jako metoda nie inwazyj-
na i powszechnie dostępna, wysunęła się na pierwsze
miejsce wśród badań diagnostycznych serca i dużych
naczyń. Początkowo badanie polegało na zapisie od-
bić fal ultradźwiękowych z poszczególnych struktur
serca mających różnorodną illlpedancję akustyczną.
,
,-
\
Sygnały te w postaci licznych odbić echa I11USZą ulec
odpowiednio silnemu wzmocnieniu, aby zostały uwi-
docznione na ekranie oscyloskopu. W prezentacji TM
(ang. time motion) oceniano stopień ruchomości za-
stawek, ścian i przegród serca.
Stosowana obecnie nowoczesna echokardiografia
dwuwymiarowa (2D) pozwala uzyskać obrazy anato-
miczne - w czasie rzeczywistym (ang. real time)
- wielkości i kształtu jam serca, ruchomości i grubo-
ści ścian zarówno przedsionków, jak i komór. Stosuje
się na ogół przekroje wzdłuż długiej i krótkiej osi ser-
ca, dwu- i czterojamowe (ryc. 7.54).
Zastosowanie metody dopplerowskiej z koloro-
wym odwzorowaniem przepływu pozwala uwidocz-
nić zarówno falę zwrotną w niedomykalnościach za-
stawek serca, jak i wykazać przecieki wewnątrzserco-
we. Badanie to ulllożliwia ocenę objętościową po-
jemności minutowej serca, przepływów i powierzchni
ujść zastawkowych.
W echokardiografii serca wykorzystujenlY fale ul-
tradźwiękowe o częstotliwości zazwyczaj od 1,5
MHz do ł O MHz. W zależności od umiejscowienia


196 7. Klatka piersiowa
, ".,J: oj.
"" "f' f:':
: 'sa'
. 
1- ' 
-ł'
l _
',.' , ,.ił:
jh
t ił, ( ,
.f.>..
,,,' '4
....( .
... ""
".'- 'd
 .... .  (
) . :, ',- ",. .',
o'" .Ą
';!. A _ <.
.', 
,.i' : "ł,;t J '
j. '"'-- '
, .
.
LI<
t.". 
. .. os
.  :
, .
"'.{"'( .
.,. >1., '.
. ...: ' - ,
 : :':it:2
,
._ł...
'1 '.
',<
'.
'I .
) .."'!'t ł" ';,
M ":.':- . 4' <
",."-
., .
, . ,',jjf ,
) . 'ł '. :-,.,;
. .
+
..ił .
",.T.
,
fi
to: -i
!pp
lO "
.:ł':  ;<ł'
':  -,
'.' ...
.:......, '
.: ..... ""("
... .' . ".  'i. .... -'t" "."t
*fł _' ."-.
>,  "
-'b-.:-::. .: {<
.-'.c-' .
\ ,
. ":-=-'A":'-: t > .
.." .
H
"/,,..
'
;(
;'>\;-. ,
i
 . b Dl> r";' ul <. I< ł-  ,. +
'ł.f'Ij.l'" :L , "i.. Ił t l!
'II
Ryc. 7.54. Echokardiografia prawidłowego serca. Projekcja
czterojamowa. PK - prawa komora, PP - prawy przedsio-
nek, LK - lewa kOlllora, LP - lewy przedsionek. Ze
zbiorów doc. H. Szwed z Instytutu Kardiologii w Warsza-
WIe.
sondy i sposobu rejestrowania obrazu wyróżniamy
echokardiografię przezklatkową, przezprzełykową
śródnaczyniową oraz wewnątrzsercową. W dwóch
ostatnich elektrodę umiejscowioną na końcu cewnika
lunieszcza się w obrębie badanego naczynia lub
w świetle jamy serca. Obecnie rejestrację przepły-
wów krwi w jalnach serca i naczyniach obwodowych
stosuje się dzięki echokardiografii dopplerowskiej
czarno-białej i kolorowej. W celu uzyskania obrazów
morfologicznych i uwidocznienia przecieków we-
wnątrzsercowych stosuje się echokardiografię jedno-
wymiarową i dwuwymiarową oraz z użyciem środka
. ..
cIenIuJ ącego.
Jeżeli z przyczyn anatomicznych (klatka piersiowa
szewska, lejkowata, kurza czy rozedm owa) badanie
przezklatkowe nie może być wykonane, metodą
z wyboru jest wówczas e c h o kar d i o g r a f i a
p r z e z p r z e łyk o w a, która wymaga wprowadze-
nia głowicy wysokiej częstotliwości (od 5 do 7,5
MHz) do przełyku. Dzięki stosunkowo bliskiej odle-
głości do badanych struktur serca i aorty, ominięciu
innych struktur klatki piersiowej oraz zastosowaniu
wysokich częstotliwości fal ultradźwiękowych uzy-
skane tą metodą obrazy charakteryzują się bardzo do-
brą jakością. Wskazania do stosowania echokardio-
grafii przezprzełykowej to: ocena czynności zastawek
serca, zwłaszcza w razie dysfunkcji sztucznych zasta-
wek, zarówno w okresie przedoperacyjnYIn, rzadziej
śródoperacyjnym, jak i pooperacyjnYIn. Dalsze wska-
zania to. uzy serca (ze szczególnYln uwzględnienim
łłxD(S{ luzaka), zatorowość płucna z poszukiwaniem punktu
O wy jś c i a, In fekcje zapalne wsierdzia ze stwierdzeniem
obecności tzw. wegetacji bakteryjnych.
Badanie to może być również z wyboru w przy-
padku ostrego rozwarstwiającego tętniaka aorty pier-
siowej oraz wrodzonych anomalii, np. koarktacji; po-
nadto wykonuje się je przy stanach ciężkich na
oddziale intensywnej opieki kardiologicznej, np. mo-
nitorowanie kardiologicznych zabiegów interwencyj-
nych, jak zamykanie ubytków miedzyprzedsionko-
wych czy drożnego przewodu tętniczego (Botalla).
Przeciwwskazaniem do stosowania tej Inetody są
wrodzone i nabyte (np. po oparzeniach) zwężenia
przełyku, guzy, przetoki, uchyłki, rozległe guzy ród-
piersia i duże tętniaki aorty uciskające przełyk. Zyla-
ki przełyku w przebiegu marskości wątroby są bez-
względnym przeciwwskazaniem do stosowania tej
metody.
IstotnYln postępem w dziedzinie obrazowania ser-
ca było wprowadzenie tomografii komputerowej
z wielorzędowym zestawem detektorów. Spowodo-
wało to dalsze skrócenie zbierania danych w czasie
pojedynczego obrotu lampy (0,4-0,5 sekundy) i uzy-
skanie warstw o grubości poniżej l mm oraz istotne-
go powiększenia bloku tkankowego w osi Z badane-
go podczas zatrzymania oddychania przez chorego.
Zdolność rozdzielcza czasowa tych urządzeń wynosi
50-63 ms, a zdolność rozdzielcza przestrzenna
0,2-0,36 mm, co umożliwia badanie tętnic wieńco-
wych.
TOlnografia komputerowa z dożylnym
podaniem środka cieniującego pozwala na rejestrację
poprzecznych przekrojów uwidaczniających cztery
jamy serca, osierdzie oraz duże naczynia.
W wyniku wprowadzenia metody r e z o n a n s u
In a g n e t y c z n e g o tomografia kOlnputerowa stra-
ciła na znaczeniu w diagnostyce dużych naczyń.
Ostatnio wprowadzono nową technikę akwizycji da-
nych w zakresie rezonansu Inagnetycznego
GRE-MR - w której bez stosowania środków cieniu-
jących, w szybkich sekwencjach echa gradientowego
uwidocznione są zarówno jamy serca, jak i duże na-
czynia w ruchu.
..
"
36
D t.; (
(t)
(I)
>'"
1 (.1') 9 2
030
ł;; v
f,
:c,"..
, " '.
"" -.', .
.' '.:' 't,', ,',
. . ł.." --.
. .
.  ","
: _...;' ;, ."." .- .,.
,(' :. Ł
,',i/t """"
. '". 
":   .'.
''" \
R
2 .
$0
;.
t-, ','.
f>
.' I

II
'. ,';t
I '
'i¥ ;,
"" J .ł
. '">"u'.'-
1
'I, 4
::-. )
". 
. . 
,: ')' .",
3
.,; ,
: '.
"
./ .-
fi ....
"
, .
, '.
ot( 4-..",
"
.> s '.
j" ."::- ..-
, ' . ,;.
,;, ł.J\ .'. '"
':.\
L . . -. '--ł
, 0 >."
Tlhi: (stc ": ',
5
) :.::'.:_<
.  
1
 ' . :,;
:'''...,,,>+ , . .'"
. , ,_. o" _..
" ..,-..... .,": ','
,.,. .': """". < '."
'" ,< d
f 2 ·
S
'# 10
" ., ":' \ jj .'.
. ;.; ,;'1\ v4!,
,3&\'.,,' u ".,
.' s
AX 1
KOI...EJOWY
o n 1 "
: @Q)05
lO
- .
Ryc. 7.55. MR. Serce prawidłowe. Sekwencja echa spino-
wego w projekcji osiowej. l - prawy przedsionek, 2 - pra-
wa kOlllora, 3 - lewy przedsionek, 4 - lewa kOlllora. 5 -
aorta.


7.2. Serce i duże naczynia 197
Tabela 7.9
Normy ciśnień w jamach serca i dużych naczyniach
Wartość Lewy przed- Lewa konl0ra Aorta Prawy przed- Prawa Tętnica Zyły
." . " sionek sionek komora płucna płucne
Clsnlen
w mm Hg 4-12 140/4-12 140/90 -2 do 7 30/0- 7 30/15 5-12
'--
w kPa 0,52- J ,58 18,48/0,52-1,58 18,48/11,88 -0,26 do 0,92 3,96/0-0.92 3.96/1.98 0.66-1,58

Rezonans l11agnetyczny, dzięki dużej rozdzielczo-
ści i uwzględnieniu rozkładu gęstości protonów
w sercu oraz parametrów ich ruchu w postaci czasów
relaksacji T I i T 2' umożliwia wierne odtworzenie ob-
razu serca i dużych naczyń. Stosuje się metodę sta-
t yczną echa spinowego (SE - ang. spin-echo) oraz
dynamiczną echa aradientoweGo (GE - ang. gra di ent-
-echo. W sekwencjach echa spinowego mięsień ser-
cowy, dając silny sygnał, jest jasny i dobrze widoczny
na tle niskosygnałowej czarnej krwi wypełniającej
jamy (ryc. 7.55). Odwrotnie w echu gradientowym:
kr ew w j 8 mach serca 1 n a czy n.iacl+-je s t bia-ł-a,-H-a-t-e-
m ii\st mięsień sercowy - czarno-szary. 
Stosując metodę rezonansu magnetycznego, może-
my wybierać dowolne płaszczyzny, które praktycznie
są niedostępne w innych metodach obrazowania
serca.
ezonans magnetyczny jest metodą. z wyboru. je-
śli ardiografia serca nie e'A'neJ-o.dpo wie-
d zi. W r óżnych grupach skomplikowanych patologii
serca, szczególnie w wadach wrodzonych lub w wa-
dach wielozastawkowych, jest to obecnie najbardziej
precyzyjna i najlllniej inwazyjna metoda diagnostycz-
na.
Wskazania do stosowania tej l11etody są coraz
szersze i obejmują zarówno patologię serca, jak
i zll1ian okołosercowych, m.in.: guzy serca, wady
wrodzone serca i dużych naczyń, koarktację aorty,
nabyte zastawkowe wady serca, choroby mięśnia ser-
cowego, takie jak kardiomiopatia przerostowa i roz-
strzeniowa, a także następstwa choroby niedokrwien-
nej oraz choroby osierdzia. Ponadto jest to bezcenna
metoda w rozpoznawaniu rozwarstwiających tętnia-
ków aorty.
Stosując odpowiednie programy do badania serca
i dużych tętnic, l110żemy w sposób nieinwazyjny uzy-
skać wszystkie parametry hemodynallliczne, takie jak
pO)l1iary ciśnień wewnątrzsercowych czy gradientów
(tab. 7.9).
Tylko ze względu na stosunkowo małą dostępność
i wysokie koszty l11etoda ta nie znalazła jeszcze sze-
rokiego zastosowania w kardiologicznej praktyce kli-
. .
nlczneJ.
Nową l11etodą rezonansu magnetycznego jest
spektroskopia - MRS - dostarczająca infonllacji
o l11etabolizmie komórek mięśnia sercowego w róż-
nych grupach patologii, a szczególnie po przeszcze-
pIe serca.
r
(
,
W związku z szerokim zastosowaniem echokar-
diografii serca i wprowadzeniem rezonansu l11agne-
tycznego wskazania do cewnikowania serca i angio-
kardiografii uległy znacznemu ograniczeniu.
Z badań angiograficznych w dalszym ciągu znaj-
duje szerokie zastosowanie w y b i ó r c z a a r t e -
r i o g r a f i a t ę t n i c w i e ń c o w y c h (koronaro-
grafia). Celem koronarografii jest ocena krążenia
wieńcowego dzięki uwidocznieniu liczby, umiejsco-
wienia oraz stopnia zwężenia tętnic wieńcowych.
Umożliwia to kwalifikację do zabiegu operacyjnego
polegającego na założeniu pomostów naczyniowych,
zwanych potocznie by-passami, czyli zespolenianli
omijającymi. W przypadku pojedynczego zwężenia
chorzy są kwalifikowani do balonizacji lub endopro-
tezy za pomocą stentu. W przypadku zmian rozsia-
nych badanie to dyskwalifikuje chorego do operacji
i u)l1ożliwia podjęcie decyzji o 1eczeniu zachowaw-
CZYlll.
Badanie z zastosowaniem izoto-
p ó w p r o m i e n i o t wór c z y c h jest badaniem
uzupełniającym. Może ono polegać na wypełnieniu
jam serca substancją radioaktywną (angiokardiografia
izotopowa) lub nagromadzeniu w obrębie mięśnia
sercowego znacznika promieniotwórczego wysyłają-
. . . . '"
cego prOlll)enle gamma, z zastosowanlelll lZ0tOpow
technetu (99Tc) i talu ( W9 TI). Szybkość gromadzenia
oraz zmiany rozkładu znacznika rejestrujeIllY za po-
1110Cą gammakamery. Metoda ta stosowana jest głów-
nie w różnych fazach choroby niedokrwiennej serca
(patrz str. 218). .  d' ")
yT Le: r--Q
£; () r:>t3 <"f
7.2.2
Anatomia radiologiczna
Na zdjęciu w projekcji tylno-przedniej prawy zarys
sylwetki sercowo-naczyniowej utworzony jest przez
prawy przedsionek i żyłę główną górną (ryc. 7.56 a).
Przy maksymalnym wdechu nad przeponą l110że być
widoczny niekiedy krótki odcinek żyły głównej dol-
nej. Na lewy zarys sylwetki sercowo-naczyniowej
składają się: łuk aorty, pień płucny i lewa komora
(ryc. 7.57 a). Między pniem płucnym i lewą komorą
widać czasami odcinek odpowiadający blaszkolll
osierdzia pokrywającym uszko lewego przedsionka.
Miejsce to w czasie prześwietlenia l110że wykazywać
przeciwstawne tętnienie. Przy koniuszku serca u osób


198 7. Klatka piersiowa
a

3

3
I
I
I
I
l
r
12
I
t
\
\
, . .
b
Ryc. 7.56. JaIny prawego serca: a - projekcja tylno-przednia; h - projekcja boczna lewa. 1 - żyła główna górna; 2 - prawy
przedsionek; 3 - prawa komora; 4 - zastawka tętnicy płucnej; 5 - tętnica płucna; 6 - żyła główna dolna; 7 - zastawka trój-
dzielna.
a


b

Ryc. 7. 57. Jamy lewego serca: a - projekcja tylno-przednia; b - projekcja boczna lewa. l - lewy przedsionek, 2 - lewa ko-
mora, 3 - aorta, 4 - zastawka aorty, 5 - zastawka lnitralna.
otyłych widać czasem trójkątny cień płatka tłuszczo-
wego osierdzia.
Na zdjęciu bocznym przedni zarys sylwetki serco-
wo-naczyniowej tworzą prawa k0l110ra, pień płucny
i aorta wstępująca (ryc. 7.56 b). Tylny zarys tworzy
lewa komora, a nad nią - lewy przedsionek oraz krót-
ki nadprzeponowy odcinek żyły głównej dolnej (ryc.
7.57 b). Prawa tętnica płucna w tym rzucie widoczna
jest jako owalny cień umiejscowiony przed rozwidle-
niem tchawicy, lewa tętnica płucna tworzy łukowate
paslllo biegnące tuż powyżej lewego oskrzela.
W warunkach prawidłowych największe wychyle-
nia skurczowo-rozkurczowe obserwujelllY w okolicy
koniuszka serca: są one l11niejsze na górnym zarysie
lewej komory. Tętnienie komór jest przeciwstawne
w porównaniu z tętnieniem dużych naczyń.


7.2. Serce i duże naczynia 199
o
O
O
D
D D
D
O
T L O
a I  b
7.2.3
Podstawy patomorfolog iczne
objawów radiologicznych
7.2.3.1
Uogólnione powiększenie serca
Do powiększenia sylwetki serca l110że prowadzić wy-
biórcze powiększenie jednej lub kilku jalll. Najczęst-
szą przyczyną jest przeciążenie oporowe, objętościo-
we lub mieszane.
Do p r z e c i ą ż e n i a o p o r o w e g o dochodzi
zazwyczaj w zwężeniu ujść zastawkowych prawego
i lewego serca oraz w nadciśnieniu płucnym i syste-
mowym. Utrudnienie odpływu krwi z komory prowa-
dzi początkowo do przerostu mięśnia, a następnie do
rozszerzenia, a nawet rozstrzeni światła komory.
p r z e c i ą ż e n i e o b jęt o ś c i o w e powodują:
niedomykalność zastawek przedsionkowo-komoro-
wych lub komorowo-tętniczych oraz przecieki krwi
przez nieprawidłowe połączenia między sercem le-
wym i prawym. Mięsień komór serca może ulec stop-
. '" ..
nlOWO wyrownawczemu przerostowI, natomIast
przedsionki, o stosunkowo cienkiej ścianie, ulegają
rozszerzeniu, co prowadzi do wcześniejszego ich po-
większenia. Nawet znaczny przerost mięśnia kOIllory
nie powoduje wyraźnego powiększenia sylwetki ser-
ca, natollliast rozszerzenie czy rozstrzeń jej światła
ma wpływ zarówno na zmianę wielkości, jak i konfi-
guracJ l.
Nawet dużego stopnia rozszerzenie komór lub
przedsionków może przebiegać początkowo z wy-
równaniem krążenia. Z czasem jednak uszkodzenie
LS
włókien mięśniowych prowadzi do niedoIllogi serca
i niewydolności krążenia.
Na podstawie zdjęć przeglądowych nie jesteśmy
w stanie odróżnić przerostu od rozszerzenia, stwier-
dzamy jedynie powiększenie serca i, określając konfi-
gurację, oceniamy powiększenie poszczególnych
J alll.
Tylko w sytuacji, kiedy serce zmniejsza się lub po-
większa w ciągu krótkiej obserwacji, możemy podej-
rzewać, że decyduje o tYlll rozstrzeń i różnice napię-
cia mięśniowego. Metodą różnicującą przerost z roz-
strzenią jest echokardiografia.
Dokładna o c e n a w i e l koś c i s e r c a może
być przeprowadzona na podstawie dwóch zdjęć wy-
konanych w prostopadłych do siebie płaszczyznach
w standardowych warunkach.
Na wielkość i kształt obrazu serca wpływa wiek
i budowa ciała badanego, faza oddechowa oraz pozy-
cja, w której wykonano zdjęcie. U noworodków i nie-
l110wląt serce, wskutek wysokiego ustawienia przepo-
ny oraz poprzecznego ułożenia, a także fizjologicznej
przewagi prawej komory, sprawia wrażenie dużego.
Z biegiem czasu klatka piersiowa wydłuża się, a serce
przyjmuje pozycję pionowo-skośną. W okresie doj-
rzewania serce zbliża się do kształtu obserwowanego
u dorosłych. U pacjentów astenicznych niskie usta-
wienie przepony i długa klatka piersiowa powodują
pionowe ustawienie serca. Osoby obudowie pyknicz-
nej mają natomiast wysoko ustawioną przeponę, krót-
ką klatkę piersiową i poprzecznie ułożone serce, któ-
re robi wrażenie powiększonego. Faza oddechowa
również ma znaczenie w ocenie kształtu i konfigura-
cji serca. Dlatego zdjęcie klatki piersiowej nalezy za-
Ryc. 7.58 a, b. Objętość serca i wskaźnik sercowo-płucny. Wymiary: B - poprzeczny serca, L - podłużny serca. D - głębo-
kości serca, Tt - poprzeczny klatki piersiowej, T p - największa odległość prawego zarysu serca od linii środkowej, T I - naj-
większa odległość lewego zarysu serca od linii środkowej, T - największy poprzeczny wymiar serca = Tp + T , ; LS - linia
środkowa.


200 7. Klatka piersiowa
wsze wykonywać w pozycji stojącej i przy głębokim
wdechu.
Kształt serca zbliżony jest do elipsoidy. N a zdjęciu
tylno-przednim oceniamy wymiar podłużny (L) i po-
przeczny (B) (ryc. 7.58 a), na zdjęciu bocznym - wy-
miar strzałkowy (D) (ryc. 7.58 b). O b jęt ość
s e r c a, wyrażaną w centYJnetrach sześciennych na
metr kwadratowy powierzchni ciała, obliczamy we-
dług wzoru:
v = 0,42 x L x B x D,
gdzie: 0,42 jest współczynnikienl dla elipsoidy.
Otrzymaną wartość przeliczamy na metr kwadra-
towy powierzchni ciała, posługując się nOlnogramem
Ou Boisa uwzględniającym Inasę ciała i wzrost bada-
nego. U mężczyzn objętość serca waha się od 500 do
540 cm 3 /m 2 , a u kobiet - od 450 do 490 cm 3 hn 2 .
Różnica powyżej 50 cm 3 /m 2 w objętości serca
między dwoma kontrolnymi badaniami u tej salnej
osoby ma istotne znaczenie.
W obliczeniach wYlniarów serca bierze się pod
uwagę w s kaź n i k s e r c o w o - P ł u c n y, który
jest ilorazeln największych wymiarów poprzecznych
serca i klatki piersiowej. W warunkach prawidłowych
serce jest zazwyczaj mniejsze od połowy poprzeczne-
go wymiaru klatki piersiowej. W normie wskaźnik
ten wynosi ] :2.
7.2.3.2
Powiększenie poszczególnych jam serca
L e w y p r z e d s i o n e k jest jamą serca położoną
najwyżej i najbardziej ku tyłowi. Powiększenie lewe-
go przedsionka charakteryzuje się następującYlni ob-
jawami: utworzeniem podwójnego łuku na prawym
a
Ryc. 7.59 li, b. Powiększenie lewego przedsionka.
i lewYln zarysie serca, unIesIeniem lewego oskrzela
z poszerzeniem kąta rozwidlenia, modelowaniem
przełyku ku tyłowi na zdjęciu bocznym, powiększe-
niem uszka z uwypuklenieln łuku pośredniego na le-
wYln zarysie serca i wypełnieniem tzw. talii serca
(ryc. 7.59).
W rutynowym badaniu echokardiograficznym oce-
niamy zazwyczaj wymiar przednio-tylny lewego
przedsionka, posługując się w tym celu echokardio-
grafią jednowymiarową. Pomiaru dokonujelny, lnie-
rząc odległość między tylną ścianą aorty wstępującej
- w czasie skurczu kOlnór - a tylną ścianą lewego
przedsionka. Wymiar ten w warunkach prawidłowych
nie przekracza 4 cm.
Echokardiografia dwuwymiarowa pozwala uwi-
docznić lewy przedsionek w większości stosowanych
projekcji. Pomiarów jego wielkości dokonuje się za-
zwyczaj w osi podłużnej projekcji przymostkowej,
a ocenę przegrody międzyprzedsionkowej przeprowa-
dza w czterojamowej projekcji koniuszkowej. Wi-
doczne są wówczas dobrze oba przedsionki oraz
przegroda Iniędzyprzedsionkowa.
Powiększenie p r a w ej k o m o r y prowadzi do
przesunięcia zarysu w lewo z uniesieniem i zaokrą-
gleniem koniuszka ponad przeponą na zdjęciu przed-
nio-tylnym oraz powoduje zwiększone przyleganie
serca do mostka na zdjęciu bocznym. Pośrednim ob-
jaweln może być poszerzenie pnia płucnego (ryc.
7.60). Dokładną ocenę wielkości i kształtu prawej ko-
mory ulnożliwia badanie echokardiograficzne. W wa-
runkach prawidłowych prawa komora Jna kształt trój-
kątny, przy powiększeniu przybiera obraz owalno-
-eliptyczny. Można stosować zapisy echokardiogra-
ficzne jedno- i dwuwymiarowe. Pierwsze ulnożliwia-
ją obliczenie wymiaru zarówno skurczowego, jak
i rozkurczowego prawej komory, projekcje dwuwy-

b
ł
\J
O
O
D
O


,
7.2. Serce i duże naczynia 201
)

J
a
Ryc. 7.60 a, b. Powiększenie prawej komory.

.,
a

Ryc. 7.61 a, b. Powiększenie lewej komory.
,
miarowe służą do oceny objętości. Stosowane są rów-
nież wszystkie projekcje czterojamowe, pozwalające
dobrze ocenić wszystkie jamy serca, grubość ścian
zarówno komór, jak i przedsionków, a ponadto dają
precyzyjny wgląd zarówno w obręb przegrody mię-
dzyprzedsionkowej, jak i międzykomorowej, co
szczególnie ważne jest w ocenie wrodzonych wad
serca, takich jak ubytki przegród wewnątrzserco-
wych.
Powiększenie l e w ej k o m o r y daje wydłużenie
długiej osi serca z przemieszczeniem koniuszka serca
w lewo i ku dołowi poniżej przepony na zdjęciu tyl-
no-przednim oraz uwypukleniem dolnego zarysu ser-
ca w kierunku kręgosłupa na zdjęciu bocznYI11 (ryc.
7.61).
1
b
(
\J
O
O
O
O
O
O
b
W projekcji czterojamowej koniuszkowej ocenia
się wielkość jamy lewej komory, grubość ścian
i przegrody międzykomorowej oraz czynność skur-
czowo-rozkurczową mięśnia. JednYI11 z ważniejszych
wskaźników jest obliczenie frakcji wyrzutowej, która
świadczy o wydolności lewej komory serca. Dokład-
niejsze dane można uzyskać na podstawie echokar-
diografii dwuwymiarowej, w której do obliczeń wy-
korzystuje się oś długą lewej k01110ry.
W spółi stn i eni e p o w i ę k s z e 11 i a o b u k o -
111 Ó r nie zawsze pozwala stwierdzić, jaki jest udział
każdej z nich. I tutaj decydujące znaczenie lna echo-
kardiografia, która jest najbardziej czułą l11etodą
w ocenie zmian morfologicznych i czynnościowych
serca.


202 7. Klatka piersiowa
7.2.3.3
Szerokość dużych naczyń odchodzących
od serca
Prawidłowa a o r t a nie jest widoczna na zdjęciu tyl-
no-przednim, ponieważ pokrywa ją cień żyły głównej
górnej. U osób pyknicznych, z wysoko ustawioną
przeponą, może ona tworzyć uwypuklenie w prawo
ponad zarysem prawego przedsionka; również u osób
z nadciśnienielll tętniczYlll i w starszYlll wieku l110że
być szersza.
Łuk a o r t y natomiast wychyla się w lewo i ku
górze, sięgając do stawu mostkowo-obojczykowego.
Cień krążka aorty jest utworzony przez najbardziej
tylną część łuku aorty i w warunkach prawidłowych
widoczny jest 1,5-2 cm poniżej lewego stawu most-
kowo-obojczykowego.
Do poszerzenia aorty prowadzą: wrodzone i naby-
te wady, takie jak zwężenie, niedomykalność i złożo-
na wada zastawki aorty, nadciśnienie systelllowe, tęt-
niaki aorty wstępującej i zespół Marfana oraz prze-
cieki zewnątrzsercowe (drożny przewód tętniczy
- Botalla).
Z kolei przyczyną wąskiego łuku aorty jest jego
wrodzona hipoplazja, niektóre typy koarktacji (koark-
tacja typu niemowlęcego) oraz przecieki wewnątrz-
sercowe (ubytek l11iędzyprzedsionkowy).
Badanie echokardiograficzne pozwala dobrze uwi-
docznić aortę. W projekcji dwuwymiarowej podmost-
kowej uwidaczniamy zazwyczaj zastawkę aorty,
opuszkę aorty wraz z zatokallli oraz odejście, a nawet
początkowe odcinki obu tętnic wieńcowych. W pro-
jekcji nadmostkowej można zarejestrować nie tylko
część wstępującą aorty, ale również i jej łuk wraz
z odchodzącymi od niego dużymi tętnicami. Można
również dokonać pomiaru średnicy aorty wstępującej
i zll1ierzyć prędkość przepływu krwi w tej okolicy.
p i e ń p ł u c n y u dzieci i l11łodzieży bywa wy-
raźnie uwypuklony na lewym zarysie sylwetki serca.
U dorosłych może on mieć zarówno zarys prosty, jak
i nieznacznie uwypuklony. U pykników z wysoko
ustawioną przeponą może być wyraźnie uwypuklony;
u osób astenicznych z nisko położoną przeponą bywa
prosty lub wklęsły.
Poszerzenie i wyraźne uwypuklenie pnia płucnego
występuje w wadzie mitralnej, w wadach wrodzo-
nych serca przebiegających z nadciśnieniem hiperki-
netycznYlll (przecieki wewnątrz- i zewnątrzsercowe),
w nadciśnieniu płucnym, w zespole serca płucnego
oraz niekiedy w zatorowości płucnej.
Tętniakowate wręcz poszerzenie pnia płucnego
może występować w tzw. zespole Eisenlllengera, czy-
li w nadciśnieniu płucnYlll na tle wad wrodzonych
z odwróconym przeciekiem.
Należy podkreślić, że poszerzenie pnia płucnego
i lewej tętnicy płucnej może występować jako posze-
rzenie ponad miejscem wrodzonego zwężenia za-
stawki tętnicy płucnej (ang. poststenotic dilatation).
Spowodowane jest ono siłą wyrzutu i turbulentnYllli
wirami krwi przedostającej się przez zwęzoną za-
staw kę.
7.2.3.4
Zmiany w krążeniu płucnym i płucach
W diagnostyce chorób serca istotną rolę odgrywa
ocena rysunku naczyniowego i zmian płucnych wy-
stępujących wtórnie jako następstwo zaburzeń krąże-
nia. Zllliany te 1110gą być wczesnym lub późnym ob-
jawem patologii serca i wspólnie z danymi uzyskany-
mi w badaniu kardiologicznym stanowią znaczną po-
moc w ustaleniu rozpoznania. Co więcej, informacji,
jakie dostarcza zdjęcie rentgenowskie klatki piersio-
wej, w ocenie stanu krążenia płucnego nie może za-
stąpić inne badanie, jak np. echokardiografia. Zaletą
badania radiologicznego jest ponadto możliwość oce-
ny porównawczej podczas leczenia zachowawczego
czy po zabiegu operacyjnym.
W celu uproszczenia zmiany w krążeniu płucnym
podzielono na kilka grup, a mianowicie:
. nadciśnienie żylne,
. nadciśnienie tętnicze:
- bierne,
- hiperkinetyczne,
- w zespole serca płucnego,
. obrzęk śródmiąższowy,
. obrzęk pęcherzykowy.
N a d c i ś n i e n i e ż y l n e towarzyszy wadzie
mitralnej i niewydolności lewokomorowej, będąc na-
stępstwelll podwyższenia ciśnienia rozkurczowego
w lewej połowie serca, co utrudnia odpływ z żył
płucnych do lewego przedsionka. W obrazie radiolo-
gicznym stwierdza się poszerzenie żył górnopłato-
wych i obkurczenie żył do płatów dolnych, z uwypu-
kleniem zarysu prawej wnęki, który w warunkach
prawidłowych jest wklęsły i utworzony przez tętnicę
pośrednią i żyłę górnego płata. Hemodynalllika
zmian w nadciśnieniu żylnym zostanie szczegółowo
oll1ówiona w rozdziale dotyczącym zwężenia mitral-
nego (patrz str. 210).
N a d c i ś n i e n i e t ę t n i c z e b i e r n e stanowi
późniejszą fazę nadciśnienia żylnego w przebiegu
wady zastawki dwudzielnej i przewlekłej niewydol-
ności lewoko)l1orowej. W obrazie radiologicznym do-
łącza się poszerzenie pnia płucnego i gałęzi tętni-
czy ch we wnękach, z obkurczenielll tętnic segmento-
wych.
Nadciśnienie tętnicze hiperkine-
t y c z n e występuje w wadach wrodzonych serca
z nieprawidłowym połączeniem między krążeniem
systemowYlll i płucnym oraz z przeciekie)l1 lewo-pra-
wym. Są to: ubytek w przegrodach międzykomoro-
wej i międzyprzedsionkowej, przetrwały przewód tęt-
niczy (Botalla), okienko aortalno-płucne. W wadach
tych zwiększony przepływ przez krążenie płucne ob-
jawia się w obrazie radiologicznym poszerzeniem


)
7.2. Serce i duże naczynia 203
1
pnia płucnego i licznymi szerokinli rozgałęzieniami
tętniczynli od wnęki aż do obwodu.
Dopiero w fazie odwróconego przecieku, w tzw.
zespole Eisenlllengera, rysunek naczyń płucnych na
obwodzie zwęża się, a klinicznie pojawia się sinica.
Nadciśnienie tętnicze w zespole
s e r c a p ł u c n e g o towarzyszy często rozedmie
i przewlekłej chorobie oskrzelowo-płucnej oraz in-
nym chorobom płuc, przebiegającYlll ze zwiększe-
nielll oporów w krążeniu małym.
Obraz radiologiczny bywa na ogół charaktery-
styczny, rozgałęzienia tętnicy płucnej we wnękach są
bowielll szerokie, natollliast gwałtowna redukcja tęt-
nic obwodowych uzasadnia określenie objawu jako
"amputacji wnęk".
O b r z ę k ś ród m i ą ż s z o w y p ł u c, określa-
ny jako zastój przewlekły, pojawia się wskutek na-
grollladzenia płynu przesiękowego w przegrodach
międzyzrazikowych, przestrzeniach okołonaczynio-
wych i okołooskrzelowych, tworząc obraz wzmożo-
nego rysunku podścieliska w postaci delikatnej sia-
teczki. Jedną z postaci obrzęku śródllliąższowego są
linie Kerleya spotykane w zwężeniu zastawki l11itral-
neJ.
O b r z ę k P ę c h e r z y k o w Y P ł u c jest obja-
wem ostrej niewydolności lewej komory, występuje
także we wczesnym okresie zwężenia mitralnego. Ist-
nieje również wiele innych przyczyn, jak np. obrzęk
toksyczny, neurogenny, l110cznica czy płuco wstrzą-
sowe. Obraz radiologiczny to zagęszczenia plalniste,
szerzące się odwnękowo, zwykle sYllletrycznie, nie-
kiedy zlewające się w postaci zacienień w kształcie
skrzydeł moty la.
,

7.2.4
Wady wrodzone serca
i dużych naczyń

1
Wyrazelll przepływu płucnego, czy li ilości krwi prze-
pływającej przez krążenie płucne w jednostce czasu,
jest obraz rysunku naczyniowego płuc na przeglądo-
wym zdjęciu klatki piersiowej.
Rysunek naczyniowy płuc jest prawidłowy przy
niezlllienionym przepływie płucnym, zwiększony
przy nadmiernym przepływie i zll1niejszony przy ską-
PYlll i nikłYlll przepływie. Podział wad wrodzonych
serca z punktu widzenia radiologii konwencjonalnej
opiera się na ocenie rysunku naczyń płucnych.
Prawidłowy rysunek naczyniowy spotykamy u lu-
dzi zdrowych, lecz w pewnych przypadkach nie wy-
klucza on obecności wady serca; ma to miejsce za-
zwyczaj w wadach o niewielkilll stopniu nasilenia,
lub też w ich początkowym okresie helllodynalllicz-
nym. Z biegiem czasu niektóre z wad, jak np. wro-
dzone odosobnione zastawkowe zwężenie tętnicy
płucnej, ulegają nasileniu, pogarszając tYlll samym
warunki hell10dynamiczne, co prowadzi do zmniej-
szenia przepływu płucnego ze skąpym rysunkiel11 na-
czyniowym na zdjęciu przeglądowym.
Zwiększony rysunek naczyniowy
płuc sp ot ykalll y w nieprawidłowych połączeniach
wewnątrz- i zewnątrzsercowych (ubytek l11iędzy-
przedsionkowy, ubytek międzykomorowy, drożny
przewód tętniczy, okienko aortalno-płucne). Masy
krwi z lewego serca lub z aorty przepływają pod wyż-
szym ciśnieniem do serca prawego i krążenia płucne-
go, gdzie ciśnienie fizjologiczne jest niższe.
Zwiększony rysunek naczyniowy płuc w tych wa-
dach spowodowany jest zwiększonym przepływem
krwi przez krążenie płucne i jamy serca. Doprowadza
to z biegiem czasu do przeciążenia objętościowego,
przerostu, a nawet rozstrzeni. Nierzadko skutkiem
końcowym nieleczonych wad przeciekowych jest po-
wstanie wtórnych kardiomiopatii rozstrzeniowych
z olbrzymim powiększeniem sylwetki serca. Częściej
jednak w wyniku włączenia się mechanizmów obron-
nych, prowadzących do obkurczania płucnych tętni-
czek przedwłosowatych i naczyń włosowatych, do-
chodzi do wzrostu ciśnienia i podwyższenia oporu
naczyniowego płuc, a tym samym zmniejszenia prze-
pływu krwi z lewa na prawo, następnie do całkowite-
go ustania przecieku, a nawet, w ostatniej fazie cho-
roby, odwrócenia przecieku na prawo-lewy. Klinicz-
nie pojawi się w tYlll czasie początkowo wysiłkowa,
potem stała sinica oraz oporowo-skurczowe przecią-
żenie prawej komory. W przeglądowym obrazie ra-
diologicznym klatki piersiowej sercu o ullliarkowanej
wielkości z przewagą prawej komory będą towarzy-
szyć objawy nadciśnienia płucnego, to jest bardzo
szerokie wnęki z nagłą redukcją naczyń (tzw. ampu-
tacja wnęk) i skąpe naczynia obwodowe. Powstaje
tzw. z e s pół E i s e n m e n g e r a, czyli wysokie
nieodwracalne organiczne nadciśnienie płucne
z utrwalonym wysokim naczyniowym oporelll płuc-
nYl11 i odwróceniem przecieku z prawa na lewo.
Metodą z wyboru w rozpoznawaniu wrodzonych
wad serca jest echokardiografia, która - jako l11etoda
szeroko dostępna i nieinwazyjna - pozwala ustalić
właściwe rozpoznanie. Zarówno klasyczne badania
echokardiograficzne i/lub połączone z podawanieJll
Algorytm procesu rozpoznawczego wrodzonych
wad serca
Zdjęcia przeglądowe
Echokardiografia
Wady
. .
meoperacYJne
Wady operacyjne
Badania
kontroi ne
Cewnikowanie +
+ Angiografia
Rezonans magnetyczny


204 7. Klatka piersiowa
środka cieniującego, jak i przepływowe badania dop-
plerowskie pozwalają precyzyjnie ocenić zmiany
morfologiczne i czynnościowe w przypadku wrodzo-
nych wad serca. Umożliwiają dokładne przedstawie-
nie właściwej lub zmienionej topografii zarówno
przedsionków, jak i k0111Ór, położenia dużych naczyń;
pozwalają również wykryć zarówno przecieki we-
wnątrzsercowe, jak i stwierdzić obecność i umiejsco-
wienie zwężeń zastawkowych.
Echokardiografia odgrywa również ważną rolę
w rozpoznawaniu nadciśnienia płucnego.
7.2.4.1
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
Izolowany ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
stanowi około 10% wad serca i należy do najczęściej
spotykanych wad wrodzonych. Może być różnej
wielkości - od drobnej szczeliny do praktycznie cał-
kowitego braku przegrody: na ogół średnica jego
waha się od 2 do 3 Ctn.
Ubytek położony w środkowej części przegrody
nosi nazwę ostlllln secunduln, natoJniast w dolnej
części przegrody - osthlln priJnU111 i jest znacznie
cięższą wrodzoną wadą serca. Z reguły towarzyszy
mu rozszczepienie aortalnego płatka zastawki dwu-
dzielnej (ang. mitraI cleft), co wiąże się z wystąpie-
nieJn jej niedomykalności.
Obraz krążenia płucnego na zdjęciu przeglądo-
wym zależy od wielu czynników, a mianowicie od
wielkości ubytku., objętości przecieku z lewa na pra-
'. "./>,
"I

((
t
Ryc. 7.62. Ubytek przegrody Iniędzyprzedsionkowej
z przeciekiem lewo-prawym. Nadciśnienie hiperkinetycz-
ne.

wo, wysokości ciśnienia w prawym przedsionku oraz
wartości naczyniowego oporu płucnego.
Obraz serca i krążenia płucnego Jnoże być prawi-
dłowy tak długo, jak długo objętość przecieku z lewa
na prawo nie przekracza 5 lhnin. Wzrost przecieku
z 5 do 15 l/min powoduje umiarkowane poszerzenie
pnia płucnego oraz głównych i obwodowych rozgałę-
zień tętnicy płucnej; natoJniast olbrzymi przeciek od
15 do 30 lhnin powoduje nierzadko tętniakowate po-
szerzenie pnia płucnego, a także bardzo szerokie
j żywo tętniące naczynia (tzw. taniec wnęk).
Ubytek przegrody Jniędzyprzedsionkowej z lewo-
-prawYJn przeciekieJn, obciążając objętościowo pra-
we serce, daje w obrazie radiologicznym powiększe-
nie prawej kOJnory i prawego przedsionka: lewe serce
". :.,: /,
 .
.. .
> !
. 'o.'
t :
ł .":i:,'»..
.1.. '.'
1£ 
PTH
,.tA.
. ,
l' ł  : . . ) . J
.
,.;: -: ..< . i ,..., -- ,
:. { .
.
.
.'..
..ft."
' . ł
s'.
CAlN-
-CX"!
.
.,;t-:-'
łlY
. "..
..
 .
, . / ',' :<i.
.
; '1
,',' .
. :"h
<. .;:
}>
 .
...
'/ .
 ',j
.
..
.
s.o
"
..
-- :
'> j"{")it
":'). ,':'1
_: '.' h
i. ...
','
. h"
.
.>
i'
"
,;; .  '
i"
.
t( .
! .. .
»
.
1" >
'.-:"
p<.
L'i
"
---ł
i;.
!!:: -.",
'-.<.
n" """
. ,"ł"j
'ł... i łk..
. < .p.
;: -,< ':'P,!-,
.,
_ _&___ _a_...
Ryc. 7.63. Echokardiografia serca. Ubytek międzyprzed-
sionkowy (strzałka). Ze zbiorów prof. J, Adalnusa z WAM
w Warszawie,
.', ,',
' .
, ,><
.-: .;:<

.ł
j .
...
""'-I
. ... .....<
, :'-
"
''.
..
"ł;:
."
.:. .
'PI\
\ 
,. ,\.
';,P
 .
,. .", .';..,-
'!;
1\'
,
\. ')L: ...."
. .:
\
';!
...... L
ń ' .
" .
te.
..
. ;
.ą.... "
r. 'j,
J'
j'
jt";
'"
. >,
. . /'
 . .,
f .

,łt ...,
,
.1
oC." ..Ił"".:
'. ( ,
łf .'.:t, .' .....
". 
I
"
'.
8P,
.
...
..
:' ,
.....
ioit
-....'. '.
. '.... .. . ., . ....... . .:. .'
W \'744
Ryc. 7.64. MR. Ubytek międzyprzedsionkowy (strzałka).
Sekwencja echa spinowego, PP - prawy przedsionek, LP -
lewy przedsionek, PK - prawa komora, LK - lewa komora,
AG - aorta. Ze zbiorów prof. B. Pawlaka z AM w Pozna-
niU.


,
7.2. Serce i duże naczynia 205
!
wskutek ZmnIejSZonego przepływu krwi (ucieczka
krwi z lewego przedsionka do prawego) jest małe,
a aorta wyraźnie wąska (ryc. 7.62). Rysunek naczy-
niowy krążenia płucnego na zdjęciu radiologicznym
ma cechy zwiększonego przepływu.
Rozpoznanie l110żna ustalić na podstawie badania
echokardiograficznego (ryc. 7.63), a w przypadkach
wątpliwych - angiokardiografii bądź tomografii kOlll-
puterowej, a także rezonansu magnetycznego (ryc.
7 .64).
Ubytek międzyprzedsionkowy typu Osthl111 seCUl1-
dUln l110żna uwidocznić w echokardiografii dwuwy-
l11iarowej zarówno w osi poprzecznej projekcji przy-
mostkowej na wysokości zastawki aorty, jak i w czte-
rojamowej projekcji przYlllostkowej. Ta ostatnia
umożliwia jednoczesne przedstawienie wielkości
i kształtu obu przedsionków i kOlllór serca. W przy-
padku dużego przecieku jamy prawego serca i tętnica
płucna są wyraźnie poszerzone w porównaniu
z mniejszymi jalllallli lewego serca i wąską aortą.
Wielkość ubytku, a szczególnie kierunek przecieku
pozwalają uwidocznić zarówno badania dopplerow-
skie, jak i echokardiograficzne z użyciel11 środka cie-
. .
nlUjącego.
Ubytek międzyprzedsionkowy typu ostiuln pri-
InUln możliwy jest również do rozpoznania przy za-
stosowaniu echokardiografii zarówno dwuwymiaro-
wej, jak i czterowymiarowej w projekcji koniuszko-
wej.
Przy cewnikowaniu serca przejście cewnika z pra-
wego przedsionka do lewego poparte badanielll oksy-
metrycznym (wzrost o 2% wysycenia tlenel11 krwi
żylnej z prawego przedsionka) decyduje o rozpozna-
niu ubytku przegrody międzyprzedsionkowej.
W ubytku tym przez stosunkowo długi okres, na-
wet przez całe lata, naczyniowy opór płucny może
być prawidłowy lub tylko nieznacznie zwiększony.
Dlatego stosunkowo długo może nie dochodzić do
odwrócenia przecieku i wystąpienia zespołu Eisen-
mengera.
(
l
.

,
.
.
,
7.2.4.2
Ubytek przegrody międzykomorowej
j

W przeciwieństwie do ubytku międzyprzedsionkowe-
go ubytek przegrody międzykolllorowej jest wadą
o wiele poważniejszą, szybciej prowadzi bowielll do
nadciśnienia płucnego i zwiększonego oporu naczyń
płucnych, co w konsekwencji odwraca przeciek.
Ubytek przegrody l11iędzykomorowej może leżeć
nisko w części mięśniowej i wysoko w części błonia-
stej, tuż pod aortą. W l11ałYlll l11ięśniowym ubytku
(choroba Rogera) wskutek kurczenia się l11ięśni prze-
grody przeciek jest niewielki, a ciśnienie i opór płuc-
ny są prawidłowe. Wada taka przez wiele lat może
przebiegać z prawidłowym obrazem radiologicznym
klatki piersiowej.
Duże ubytki, położone w części błoniastej prze-
grody, charakteryzują się znacznym przeciekielll krwi
}
\
z lewa na prawo, prowadząc stosunkowo szybko do
nadciśnienia hiperkinetycznego. Z czaselll, wskutek
obronnego odruchu obkurczającego sieć drobnych
naczyń, podwyższa się naczyniowy opór płucny. Pro-
wadzi to do utrwalenia zmian organicznych w łoży-
sku naczyń, dużego oporu płucnego i w konsekwencji
odwrócenia przecieku na poziolllie kOlllór, z klinicz-
nie widoczną sinicą, czyli zespołem Eisenmengera.
Obraz radiologiczny zależy od wielkości przecie-
ku lewo-prawego, czyli od powierzchni ubytku
i oporu naczyń płucnych.
Przy małym ubytku przeciek z lewa na prawo jest
niewielki, ciśnienie i opór płucny zazwyczaj nie od-
biegają od normy, a serce i naczynia płucne w obrazie
radiologicznYlll 1110gą być zupełnie prawidłowe.
Duży ubytek z masywnym przeciekiem z lewa na
prawo powoduje objętościowe przeciążenie lewego
serca i poszerzenie naczyń płucnych. W obrazie ra-
diologicznym obserwuje się powiększenie lewej ko-
l110ry i lewego przedsionka, a w przypadku podwyż-
szenia oporu płucnego - cechy oporowego przeciąże-
nia prawej komory. Pień płucny jest już wówczas po-
szerzony, uwypuklając się na lewym zarysie serca,
a naczynia płucne są szerokie aż do obwodu (ryc.
7.65). Charakterystycznym objawem jest wąska aorta
ze względu na l11ały rzut systemowy. Obronne pod-
wyższenie naczyniowego oporu płucnego wtórnie po-
woduje obkurczenie drobnych naczyń obwodowych,
a z czasem i naczyń średnich.
Prowadzi to do powstania obrazu "anlputacji
wnęk" w postaci poszerzenia naczyń wnękowych
>' ,'
,-:
""o
..
;L
",
;
r
Ryc. 7.65. Ubytek przegrody międzykomolowej L dużynl
przeciekienl z lewa na prawo. Nadciśnienie hiperkinetycz-
ne.


206 7. Klatka piersiowa
i zwężenia obwodowych, co jest objawem świadczą-
cym o wysoki}11 nadciśnieniu płucnY}11 i znacznie
zwiększonym oporze. Długotrwałe podwyższenie ci-
śnienia w krążeniu płucnym prowadzi do pogrubienia
ścian drobnych tętniczek, głównie przedwłosowa-
tych, co w istotny sposób redukuje pojemność łoży-
ska naczyniowego i staje się przyczyną utrwalonego,
nieodwracalnego nadciśnienia w krążeniu małym.
Rozpoznanie ustala się na podstawie echokardio-
grafii i/lub rezonansu magnetycznego (ryc. 7.66).
662
A
: -1  ";." '"
--.,' !ą-".. . f.
,< "..
't
.'. r .
: "
','
'l;
,f;
;:..':
"':,
. V.i
»
 
.'."'.<:.:
',' .
(. '. ,) i:
,
-':">,'" :RV
t "o,.
. '. . ( . ';.
",:
"
.'
"' -.;-,
"',
,o, i,  LV
. -', .
..,"
. .
"
, ,. '. t,
<  : ";:"'.
, . :::"':  
, : f">
;1
;at "; :E
':W'
''\';"":",  u
", '.( .I;u ,
, ;.. . ,
;,
.
)'....
ł .......
. ,
,
...:-
, ' . '
, ''''-',t i
, ;--; :'1
ji:>,< '''''' (t
'"
. "!(;:':'.:,;<>_' ,i. .t ., ,
,..'
.l
'f'u
.';j,:":\
"t t::... . .,
. j
.",. ." ,'.
'. k."o}'
" f
1"
ii"" ....: ".::
.. :
 "
. " 
. ....
"
. "
.sp 54.4
Ryc. 7.66. MR. Ubytek międzykoITIorowy (strzałka). Se-
kwencja echa spinowego. Ze zbiorów prof. B. Pawlaka
z AM w Poznaniu.
Ubytek przegrody ł11iędzykomorowej położony
w części błoniastej przegrody najlepiej }110Żna rozpo-
znać w echokardiografii dwuwymiarowej, która po-
zwala wykazać jego średnicę. Stosując badanie kon-
trastowe i dopplerowskie, uzyskujemy wielkość i kie-
runek przecieku międzykomorowego. Ubytki w czę-
ści mięśniowej uwidaczniamy zarówno w projekcji
poprzecznej, jak i podłużnej, ponieważ w tych rzu-
tach przegroda międzykomorowa jest najlepiej wi-
doczna.
Cewnikowanie serca i angiokardiografia mogą być
wykonane w przypadkach granicznych lub wątpli-
wych, przed zabiegiem operacyjnym, w celu ustale-
nia dokładnej morfologii wady i wykluczenia współ-
istnienia innych anomalii rozwojowych. Ważne jest
wczesne rozpoznanie ze względu na właściwą kwali-
fikację do leczenia chirurgicznego.
7.2.4.3
Przetrwały przewód tętniczy (Batalia)
Przetrwały przewód tętniczy (Botalla) jest to niezaro-
śnięte po urodzeniu, przetrwałe z życia płodowego
połączenie między łukiem aorty i pniem lub lewą tęt-
,I;,
O;'.
" <:-.
.......
't
'.'
:::
... '
f!
ltf!'I!
'J
'"
. .,
: .\
.,
1.
','
Ryc. 7.67. Zespół Eisenmengera na tle przetrwałego prze-
wodu tętniczego (Botalla). Nadciśnienie płucne, odwróce-
nie przecieku.
.. .
. ..
.,
'ł!!
",
'.
q
"
,
, .
.,
. ,I, ".,
,.-
.... ,,<.
,. ,
 <'
"
Ryc. 7.68. Przetrwały przewód tętniczy (Botalla) z duży ITI
przeciekiem z lewa na prawo. Nadciśnienie hiperkinetycz-
ne.
nicą płucną. Różnica ciśnień }11iędzy aortą i tętnicą
płucną prowadzi do powstania przecieku z lewa na
prawo zarówno w fazie skurczowej, jak i rozkurczo-
.


7.2. Serce i duże naczynia 207
Tabela 7.10
Powiększenie jam serca i poszerzenie dużych naczyń w wadach serca ze zwiększonym przepływelll
Wada Prawa Lewa Lewy przed- Prawy Pień
Aorta
kOITIOra kOl110ra sionek przedsionek płucny
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) + - - +- - +
Ubytek przegrody l11iędzykomorowej (VSD) + + + - - +
Przetrwały przewód tętniczy (Botalla) (PDA) - + + - + +
t
(
wej serca. Z wysokociśnieniowej aorty krew płynie
do niskociśnieniowej tętnicy płucnej, a szerokość
przetrwałego przewodu tętniczego i opór łożyska na-
czyniowego płuc decydują o wielkości przecieku. Je-
żeli przewód tętniczy jest wąski, przeciek z lewa na
prawo może być niewielki, a obraz serca i płuc pra-
widłowy. Natomiast szeroki przewód tętniczy przy
prawidłowym oporze naczyniowym płuc powoduje
duży przeciek, który maleje jednak stopniowo wraz
ze stosunkowo szybko narastającym nadciśnienielll
i oporem płucnym. Prowadzi to z biegiem czasu do
ustania przecieku z lewa na prawo, a nawet jego od-
wrócenia (zespół Eisenmengera) (ryc. 7.67).
Wskutek objętościowego przeciążenia lewego ser-
ca i aorty wstępującej w obrazie radiologicznym wi-
doczne jest powiększenie lewej komory i lewego
przedsionka oraz poszerzenie aorty wstępującej. Po-
większenie skurczowe prawej komory dołącza się
wówczas, gdy zwiększa się opór w krążeniu płuc-
nym.
Objawy zwiększonego przepływu na zdjęciu prze-
glądowym to szeroki pień płucny i poszerzone naczy-
nia aż do obwodu. Podczas prześwietlenia stwierdza
się wyraźnie wzmożone tętnienie wnęk naczynio-
wych (ryc. 7.68).
Rozpoznanie opiera się na ogół na objawach kli-
nicznych, takich jak typowy szmer maszynowy,
współistniejący z przeciążeniem lewokomorowym
w obrazie EKG.
W obrazie radiologicznym dominuje poszerzenie
aorty wstępującej i łuku o znacznie zwiększonej am-
plitudzie tętnienia. Z czasem wysokie nadciśnienie
i podwyższony opór płucny stają się przyczyną od-
wrócenia przecieku, któremu towarzyszy sinica,
stwierdzana głównie w dolnej połowie ciała, poniżej
przewodu Botalla. Wyniki cewnikowania serca mogą
decydować o operacyjności wady lub dyskwalifikacji
do zabiegu operacyjnego.
Obecnie w ramach radiologii interwencyjnej prze-
prowadza się nieoperacyjne zabiegi zamykania prze-
wodu tętniczego na drodze cewnikowania, z wprowa-
dzaniem różnego typu urządzeń zamykających, ta-
kich jak korki, sprężynki itp.
W tabeli 7.10 przedstawiono diagnostykę różnico-
wą wymienionych wad serca ze zwiększonym prze-
pływem na podstawie zdjęcia przeglądowego.
t
t

,
ł

7.2.4.4
Wrodzone zwężenie tętnicy płucnej
Rozróżniamy trzy rodzaje zwężenia tętnicy płucnej:
zastawkowe, podzastawkowe i nadzastawkowe.
Odosobnione zwężenie tętnicy płucnej jest zazwy-
czaj zwężeniem zastawkowym; zrośnięte płatki za-
stawki pozostawiają w środku mały otwór. Do rzad-
kich postaci należy zarówno mięśniowe zwężenie
podzastawkowe, jak i zwężenie nadzastawkowe; te
dwa rodzaje występują w zespołach Fallota.
Utrudnienie przepływu przez zwężoną zastawkę
powoduje wzrost ciśnienia skurczowego w prawej
komorze, które może w krańcowych przypadkach do-
chodzić do 270 mm Hg (35,6 kPa). Komora prawa
przerasta, a siła wyrzutu krwi przedostającej się przez
zwężoną zastawkę wskutek turbulentnych wirów po-
woduje pozwężeniowe poszerzenie pnia i lewej tętni-
cy płucnej (ang. poststenotic dilatation).
.. .(
C.
Ryc. 7.69. Wrodzone zastawkowe zwężenie tętnicy płuc-
nej. Wada ze zl1111iejszonym przepływem, skąpy rysunek
naczynIowy.


208 7. Klatka piersiowa
,) (.:
!!!11
,,"
. ". 
.;.......'¥.
,  
Ryc. 7.70. Angiografia pnia płucnego. Zrośnięte płatki za-
stawki płucnej tworzą kopułę. Poszerzenie nadzastawkowe.
Jeśli komora prawa zapewnia dostateczny prze-
pływ płucny, rysunek naczyniowy może nie odbiegać
od normy. Natomiast ciasne zwężenie zastawkowe
tętnicy płucnej prowadzi do istotnej redukcj i przepły-
wu, a rysunek naczyniowy jest wąski i skąpy (ryc.
7.69).
W obrazie radiologicznym serce wykazuje cechy
powiększenia prawej komory, uwypuklenie pnia
płucnego (poszerzenie nadzastawkowe), poszerzenie
lewej tętnicy płucnej, wąską tętnicę pośrednią (arte-
ria interlnedia) i ubogi rysunek naczyniowy płuc.
Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych
oraz echokardiografii. Dwuwymiarowa echokardio-
grafia wykonana w projekcji przYl110stkowej,
uwzględniając oś poprzeczną w okolicy zastawki, po-
zwala uwidocznić płatek przedni, tylny, drogi odpły-
wu prawej konl0ry, pnia płucnego, a nawet jego roz-
dwojenia na prawą i lewą tętnicę płucną. Umożliwia
to rozpoznanie nie tylko zwężenia zastawki tętnicy
płucnej, ale i okolicy podzastawkowej oraz zwężeń
nadzastawkowych, umiejscowionych najczęściej
w miejscu rozwidlenia pnia płucnego.
Cewnikowanie serca określa wysokość ciśnienia
w prawej komorze i gradient ciśnień między prawą
k0l110rą a tętnicą płucną. Badanie kontrastowe - an-
giokardiografia - uwidacznia anatomię zwężenia
(ryc. 7.70). W zwężeniu zastawkowym istnieje możli-
wość wprowadzenia cewnika z balonem i rozszerze-
nia zwężonej zastawki przez dokonanie walwulopla-
styki płucnej na drodze balonizacji.
7.2.4.5
Zespoły Fallota
Zespoły Fal]ota należą do naj częstszych siniczych
wrodzonych wad serca ze zll1niejszonym przepły-
wem. Rozróżniamy trylogię, tetralogię i pentalogię
Fallota. Podstawowymi elementami wady są: zwęże-
nie tętnicy płucnej, nieprawidłowe połączenie l11iędzy
prawym i lewym sercem oraz oporowe przeciążenie
prawej komory.
W t r y log i i F a 11 o t a występują: zastawkowe
zwężenie tętnicy płucnej, ubytek mi ędzy przed sionko-
wy i przeciek prawo-lewy.
W najczęściej spotykanej t e t r a log i i F a 11 o-
t a występują: podzastawkowe zwężenie tętnicy płuc-
nej, ubytek w górnej, błoniastej części przegrody
l11iędzykomorowej, powiększenie prawej komory
oraz "aorta jeździec", odchodząca znad obu komór.
Duży ubytek międzykomorowy jest przyczyną wy-
równania ciśnień skurczowych w obu komorach
i aorcie. Opór zwężenia tętnicy płucnej znacznie
zmniejsza przepływ krwi przez krążenie małe, w któ-
rym ciśnienie jest niskie. Stopień zwężenia ujścia
płucnego jest odwrotnie proporcjonalny do przepły-
wu płucnego, a wprost proporcjonalny do wielkości
przecieku, co oznacza, że im ciaśniejsze jest ujście
płucne, tym mniej krwi płynie do płuc, a więcej
z prawej komory przez ubytek do komory lewej i aor-
ty. Przeciek prawo-lewy na poziomie komór powo-
duje powstanie sinicy.
W badaniu radiologicznym obserwujemy wcięcie
w miejscu hipoplastycznego pnia płucnego, wąskie
tętnice płucne, szeroką aortę, powiększoną prawą ko-
;
Ryc. 7.71. Tetralogia Fallota. Typowe "coeur en sabot".


r
\
I
7.2. Serce i duże naczynia 209
.
I
I
\
I
I
morę z charakterystycznie uniesionym koniuszkielll
ku górze, co daje sylwetkę serca określaną jako "co-
eur en sabot" (ryc. 7.71).
Skąpy rysunek naczyń płucnych 11l0Że być czę-
ściowo 11laskowany przez krążenie oboczne na drodze
tętnic oskrzelowych., o krętym., wężykowatym prze-
biegu.
W p e n t a log i i F a II o t a dodatkowo wystę-
puje ubytek międzyprzedsionkowy z prawo-lewYlll
przeciekielll.
Rozpoznanie opiera się na echokardiografii i rezo-
nansie magnetycznym. W przypadkach wątpliwych
przed zabiegiem operacyjnYlll niekiedy wskazane jest
cewnikowanie serca i angiokardiografia (ryc. 7.72).
Badania te ulllożliwiają ostateczną ocenę wady, uwi-
daczniając rodzaj zwężenia tętnicy płucnej i umiej-
scowienie ubytku.
" "";:Ii,  ,;" .,
,

'.
I>

._:  ,
ł

I
,
I,:':
f
,
,"-ł; u.
) 
:r:. U
,
:>:'.
"
"
I

t
, j
I
I
Ryc. 7.72. Tetralogia Fal10ta z prawostronnynl łukielll aor-
ty. Wentrykulografia prawej komory. Równoczesne wypeł-
nienie tętnicy płucnej ze zwężenielll podzastawkowYITI oraz
aorty drogą ubytku międzykolTIorowego.
(
I
7.2.4.6
Zwężenie cieśni aorty (coarctatio aortae)
i
I
t
f-
I
I
Zwężenie cieśni aorty, czyli koarktacja, jest wrodzo-
ną wadą aorty piersiowej, występującą w okolicy cie-
śni w postaci przewężenia, zwykle poniżej odejścia
lewej tętnicy podobojczykowej w okolicy przewodu
tętniczego.
W typie niemowlęcym zwężenie Ul1l1eJscowione
jest powyżej drożnego przewodu tętniczego, w typie
dorosłych - poniżej zarośniętego przewodu. Koarkta-
cja, będąc przeszkodą dla przepływu krwi do części
zstępującej aorty, powoduje powstanie nadciśnienia
tętniczego w górnej połowie ciała. W aorcie zstępują-
cej ciśnienie natomiast jest niskie. Różnica ciśnień
ł
,
t
(

.
t
(
t.
!'
'"'
l<
\
,
l

l
L
I'
f',.
Ryc. 7.73. Koarktacja aorty. Nadżerki na dolnych krawę-
dziach żeber (strzałki). Wcięcie na zarysie łuku.
1JU: 1;.:,",,' <-T ,. 'i -",.... f " '.
52Q1!',' " ,
. {'I'"
,.; ';1j . ".,'"
, ',:1.\1 ,,-,,;"-, IjAlIG;"I',
.: kg";"'''' ' 1;:1)
. :'::f, . .;,
,'1:', . .'>--
.'  )'.' .
"',
i
/'
1
r
ił.
:"<'"
t
, PL
"
,.
v'.
>
"
,')'
- -.
;/ '"("
".;:
$' <"
t
,-
",:,
.. '<-\'
,',
r ..
':. f .
.':.. . ,
 DO ;-
I .I.. -: s:ł;
" " ,i'f.;.. ' ,
iI 11ft:, ! ''''iQi}''
c M "'.:ł:r.l':
). :
':'.  ," j:
..
\. "\{:
,:>Cqr : I
: . . A
Ell;:
.-
" h-s, '.
, '(
_, ,;.' ,t,. ' I
Ryc. 7.74. Ciasna koarktacja aorty (str7ałka) z niedorozwo-
jelll łuku i szeroka aorta wstępująca.
jest powodem wytworzenia krążenia obocznego,
głównie przez tętnice piersiowe wewnętrzne i 11lię-
dzyżebrowe, z utworzenielll nadżerek na dolnych kra-
wędziach żeber. Nadżerki te powstają wskutek posze-
rzenia i wydłużenia tętnic międzyżebrowych nad-
11liernie tętniących. Wskutek przeciążenia oporowego
lewej kOIllory sylwetka serca może przybierać konfi-
gurację aortalną (ryc. 7.73). Aorta wstępująca zwykle
jest poszerzona, łuk aorty natomiast może być zarów-


210 7. Klatka piersiowa
no poszerzony, jak i mały, niewidoczny, zależnie od
stopnia zwężenia i umiejscowienia koarktacji. Obraz
radiologiczny typowy dla tej wady przedstawia serce
aortalne o powiększonej lewej komorze, szerokiej
aorcie wstępującej i szerokim lub wąskim łuku.
Rozpoznanie można ustalić na podstawie objawów
klinicznych oraz aortografii. Ostatnio stosuje się to-
mografię rezonansu magnetycznego (ryc. 7.74).
Badanie echokardiograficzne wykonywane w oko-
licy nadmostkowej iiI ub podobojczykowej lewej po-
zwala uwidocznić zwężenie cieśni aorty poniżej odej-
ścia lewej tętnicy podobojczykowej. Nierzadko towa-
rzyszy temu poszerzenie aorty zstępującej poniżej
miejsca koarktacji. Badanie dopplerowskie z użyciem
koloru umożliwia różnicowanie całkowitej niedroż-
ności z ciasnym, ale resztkowo drożnym miejscem
. .
zwęzenla.
Jeśli rozważa się możliwość zabiegu balonizacji,
w pierwszym etapie wykonuje się aortografię,
a w drugilll etapie tego samego zabiegu zwężenie
rozszerza się balonem.
7.2.5
Wady nabyte serca
Algorytm procesu rozpoznawczego nabytych
wad serca
Zdjęcia przeglądowe
Echokardiografia
Rezonans magnetyczny
Cewnikowanie + Angiografia
7.2.5.1
Zwężenie zastawki dwudzielnej
(zwężenie mitralne)
Najczęstszą przyczyną prowadzącą do zwężenia mi-
tralnego jest reumatyczne zapalenie wsierdzia, powo-
dujące zniekształcenie oraz zrośnięcie spoideł i płat-
ków zastawki. W efekcie tworzą one szczelinowaty
kanał w kształcie rybiego pyszczka.
Rozkurczowa powierzchnia ujścia l11itralnego
w warunkach prawidłowych wynosi od 4 do 6 cm 2 na
l11etr kwadratowy powierzchni ciała (średnio
5 cm 2 /m 2 ). Ograniczenie tej powierzchni o połowę
powoduje powstanie rozkurczowego gradientu ciśnie-
nia między lewym przedsionkielll i lewą komorą, co
utrzymuje jeszcze przepływ. Zmniejszenie tej po-
wierzchni do wartości od 1,5 do l cm 2 /m 2 powoduje
istotne utrudnienie przepływu krwi z lewego przed-
sionka do lewej komory. W tym okresie ciśnienie
w lewym przedsionku musi podwyższyć się do około
3,3 kPa, co jest równoznaczne z ciśnieniem 25 mm
Hg. Jest to wartość krytyczna zbliżona do wartości ci-
śnienia osmotycznego białek osocza, jak również po-
dobna do ciśnienia w żyłach i naczyniach włosowa-
tych. Niemożliwe jest wówczas utrzymanie prawidło-
wej pojemności minutowej lewej komory osiągniętej
dzięki wzrostowi ciśnienia w lewym przedsionku bez
równoczesnego wywołania ostrego obrzęku płuc.
Zwężenie zastawki dwudzielnej nasila się z bie-
gielll czasu. Doprowadza to do coraz większego
wzrostu ciśnienia w żyłach płucnych. Jako mech a-
nizlll obronny wyzwala się początkowo odruchowy
skurcz, a następnie pogrubienie ścian drobnych roz-
gałęzień tętnicy płucnej, co stanowi przyczynę pod-
wyższenia oporu dla krwi przepływającej przez łoży-
sko naczyń płucnych. W konsekwencji szybko wzra-
sta ciśnienie w krążeniu małym. Przeszkoda w posta-
ci zwężenia mitralnego oraz druga przeszkoda
w postaci oporu naczyń płucnych prowadzą do roz-
szerzenia lewego przedsionka oraz do skurczowego
przeciążenia prawej komory. Poszerzona prawa ko-
mora staje się niewydolna, wtórnie dochodzi do
względnej niedomykalności zastawki trójdzielnej.
Do objawów radiologicznych, które warunkowane
są stopniem zwężenia ujścia mitralnego, nadciśnie-
niem i oporami w krążeniu płucnym, zaliczamy: po-
większenie lewego przedsionka i prawej komory, po-
szerzenie pnia płucnego oraz objawy nadciśnienia
płucnego i przewlekłego zastoju w postaci obrzęku
śródmiąższowego.

I
,
I
I
,
,
,
\
,
,
,
,
...
...
...
,
\
,
I
I
,
,
,
,
I
,
,
I
I,
I "-
I _
I
I
I
,
,
\
Ryc. 7.75. Wada mitralna. Objawy powiększenia lewego
przedsionka, prawej komory i prawego przedsionka.


7.2. Serce i duże naczynia 211

We wczesnYI11 okresie choroby obraz płuc i serca
bywa prawidłowy; czasal11i jednak można dostrzec
nieznaczne powiększenie lewego przedsionka (ryc.
7.75). Powiększa się on głównie ku tyłowi i na pra-
wo; duży przedsionek wykazuje również powiększe-
nie na stronę lewą. Na zdjęciu tylno-przednim lewy
przedsionek tworzy dodatkowe uwypuklenie naj-
pierw na prawym, a później na lewym zarysie serca;
w projekcji bocznej tylna ściana lewego przedsionka
uwypukla się w kierunku kręgosłupa. Duży lewy
przedsionek unosi ku górze lewe oskrzele, rozwiera
kąt rozwidlenia tchawicy oraz przesuwa plzełyk
w prawo i do tyłu. Podanie zawiesiny cieniującej do
przełyku umożliwia wczesne uwidocznienie powięk-
szenia lewego przedsionka.
Poszerzony pień płucny powoduje uwypuklenie na
lewym zarysie sylwetki serca poniżej łuku aorty; nie
l11a jednak ścisłej korelacji między szerokością pnia
a wysokością ciśnienia w tętnicy płucnej. Poniżej za-
rysu pnia płucnego uwypuklenie tworzą uszko lewe-
go przedsionka i droga odpływu prawej komory, co
prowadzi do wyrównania talii serca. Sylwetka serca
przybiera wówczas konfigurację l11itralną; określenie
to oznacza wypełnienie talii serca,! czyli wcięcia le-
wego zarysu sylwetki sercowo-naczyniowej.
Komora prawa na zdjęciu tylno-przednil11 powięk-
sza się w lewo z uniesieniem koniuszka serca ku gó-
rze ponad zarysem lewej kopuły przepony. Przy du-
żym powiększeniu prawej komory l110że ona tworzyć
lewy zarys serca. Na zdjęciu bocznYI11 objawem po-
większenia prawej kOIllory jest przyleganie do 1110st-
ka na większej przestrzeni.
W zwężeniu mitralnYI11 lewa komora wskutek
zmniejszonej pojemności l11inutowej jest mała, a aor-
ta wąska. Ocena wielkości jal11 serca opiera się w du-
ł
l
(
(

\
,
,: -.
"o:. '.'.
-.; :......  I
,. "i" ,'o d
SI s.,. . . . -.1,- .
.. 0"0 ...",.
. . :w,
 .:-""': .," "
ł

, li
" . ,.:" "'(:" '
i :; .J
, F" ..
,(
",
:. 
, ,
{:-.ł' \", .,. .,>
, '
',I '
'i
..
':t-"-; .
,l' ·
::::/
no 
" '
:- >
:t.< .'
" I :" 'I'n:'!',
).,...... . ,.:t.
.
,. . 1<. _:
,,"."
"
 . - I
, ."<:
»'
I ,. ł  < >,
'S:. .-:. 
) łf" '.,
<,
-:( < -.
"
,
"
.
l'
.
....
,
.,
,.J' <
..
"
. . . ..
, , '
..0 --=.
"'*!
-.;..')t ,

....
.-:  .. . 
, li."
)u .,....
, >
.',
;
Ryc. 7.76. Echokardiografia. Zwężenie zastawki tnitralnej
(strzałka). Duży lewy przedsionek, pogrubiałe i zniekształ-
cone płatki zastawki dwudzielnej. Ze zbiorów prof. J. Ada-
nlusa w WAM w Warszawie.
żej l11ierze na echokardiografii (ryc. 7.76). Dwuwy-
miarowe badanie echokardiograficzne wykonuje się
zazwyczaj w osi podłużnej i poprzecznej projekcji
przymostkowej. W zwężeniu lewego ujścia żylnego
wykazuje ono wyraźnie zwiększenie wysycenia płat-
ków zastawki dwudzielnej ze znacznie zmniejszoną
rozkurczową ich ruchomością oraz istotne zll1niejsze-
nie rozkurczowej powierzchni ujścia l11itralnego. Me-
toda ta pozwala precyzyjnie uwidocznić zarówno
zwłóknienia, jak i zwapnienia w obrębie strun ścię-
gnistych oraz płatków zastawki; daje to obraz stopnia
uszkodzenia całego aparatu zastawki dwudzielnej.
Ponadto metoda ta umożliwia liczbową ocenę rozkur-
czowego gradientu oraz uwidocznienie współistnie-
nia stopnia niedol11ykalności, stosując równocześnie
badanie dopplerowskie w projekcji koniuszkowej
dwu- i czterojamowej.
Przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej ul110żliwia
wczesną ocenę objawów zastoju żylnego, nadciśnie-
nia płucnego i przewlekłego obrzęku śródl11iąższowe-
go. Zmiany w krążeniu płucnym współistnieją ze
zmianal11i konfiguracji serca i pozwalają dobrze oce-
nić zaawansowanie zwężenia mitralnego.
Z punktu widzenia patofizjologii i hemodynamiki
wady oraz zll1ian w obrazie radiologicznYI11 l110żna
wyróżnić cztery okresy.
lok r e s charakteryzuje się nieznacznYI11 zwęże-
niem ujścia l11itralnego. Powierzchnia ujścia mitralne-
go może wynosić od 3 do 3,5 cm 2 h112 powierzchni
ciała. Zaburzenia hemodynamiczne są niewielkie.
Obraz krążenia płucnego i serca jest prawidłowy.
Charakterystyczne objawy osłuchowe umożliwiają
rozpoznanie fazy początkowej wady.
II o k r e s charakteryzuje się ul11iarkowanym zwę-
żeniem; rozkurczowa powierzchnia ujścia mitralnego
ulega trzy- lub nawet czterokrotnemu zl11niejszeniu
od 1,5 do l cm 2 /m 2 . Ciśnienie spoczynkowe l11ierzone
w lewym przedsionku i w żyłach płucnych dochodzi
do 29 111m Hg (3,83 kPa). Aby zapewnić przepływ
przez zwężone ujście, ciśnienie w tętnicy płucnej
111 U si być wyższe od ciśnienia w żyłach płucnych
o 10-15 ml11 Hg i wynosić 30-35 mm Hg (3,96-4,62
kPa). W obrazie radiologicznym obserwujemy wy-
biórcze poszerzenie żył górnopłatowych i obkurcze-
nie dolnopłatowych, co pośrednio świadczy o pod-
wyższeniu ciśnienia w lewym przedsionku (ryc.
7.77). Przyczyną tego zjawiska są procesy hemody-
namiczne, które wymagają wyjaśnienia.
W pozycji pionowej (typowej dla człowieka) róż-
nica ciśnienia hydrostatycznego i hydrokinetycznego
l11iędzy żyłami górnopłatowymi adolnopłatowymi
wynosi 16 mm Hg (2,11 kPa). Przy podwyższeniu ci-
śnienia w lewym przedsionku, w żyłach górnopłato-
wych w pozycji stojącej ciśnienie będzie niższe,
w żyłach dolnopłatowych wyższe. Jak z tego wynika,
ciśnienie w dolnych żyłach płucnych, będąc sumą ci-
śnienia hydrostatycznego i hydrokinetycznego, szyb-
ciej osiągnie, a nawet przekroczy krytyczną wartość
ciśnienia osmotycznego (onkotycznego) białek oso-


212 7. Klatka piersiowa
"'" ...n..: '
d

"
"
;
}
" '
..,
(
."
A." :
. f
,..
,f
..:
..jJ
:.
 )
o:. I
".
,
..
,..
,0
;...
;.
."
to:
.!
i
! .
.,;
.'
,
li
,
:1".
:"
>.
<
l
t
,.
..
.,.
!
"
'<.
1'"..
).:
.y
. ,
l'
. ,
/
:<1
.>
b
Ryc. 7.77. Zwężenie zastawki dwudzielnej: a - projekcja przednio-tylna. II okres helTIodynalniczny; b - projekcja boczna.
U nliarkowane powiększenie lewego przedsionka.
cza krwi (25-30 mm Hg, czyli 3,3-3,9 kPa), co 1110że
prowadzić do obrzęku płuc. Dochodzi wówczas do
urucholllienia mechanizmu obronnego, polegającego
na odruchowYlll skurczu tętniczek przed włosowatych
płatów dolnych. Powoduje to zll1niejszenie przepły-
wu krwi przez płaty dolne, a krew płynie głównie
przez naczynia górnopłatowe, które ulegają wyraźne-
mu rozszerzeniu. W mniejszym stopniu rozszerzają
się tętnice górnopłatowe, ponieważ ich ściana jest
grubsza w porównaniu z cienką ścianą bardziej po-
datnych żył.
Ciśnienie w tętnicy płucnej jest w II okresie wady
nieznacznie podwyższone, a pień i główne rozgałę-
zienia tętnicy płucnej tylko nieznacznie poszerzone.
Wysiłek fizyczny, stany elllocjonalne, późny okres
ciąży, poród wskutek nagłego zwiększenia pojemno-
ści l11inutowej prawej komory i wzrostu ciśnienia
w krążeniu płucnYlll mogą prowadzić do ostrego
obrzęku płuc z przesączaniel11 płynu przesiękowego
do światła pęcherzyków.
W obrazie radiologicznym daje to charaktery-
styczny objaw symetrycznych zacienień w kształcie
skrzydeł motyla w przywnękowych częściach płuc.
Spotykamy się często z dużą zmiennością obrazu, po-
nieważ obrzęk l110że szerzyć się na środkowe i dolne
części płuc, doprowadzając do ich całkowitej bezpo-
wietrzności, lub szybko znikać pod wpływem lecze-
nia kardiologicznego.
tI
III ok r e s 1l.0 stępującego zwężenia mitralnego
p ó wstaje wówczas, gdy rozkurczowa powierzchnia
ujścia mitralnego zostaje ograniczona do l cm 2 1m 2
i poniżej. Spoczynkowe ciśnienie w żyłach płucnych
przewyższa 30 mll1 Hg (3,96 kPa), natomiast ciśnie-
nie w tętnicy płucnej przekracza kilkakrotnie warto-
ści prawidłowe i może osiągać 140 mlll Hg (18,4
kPa). Mechanizm obronny w postaci zgrubienia ścian
drobnych naczyń płucnych i samych pęcherzyków
chroni przed wystąpieniem ostrego obrzęku płuc.
Z drugiej strony prowadzi do zwiększenia oporu na-
czyniowego płuc i obciąża prawą komorę.
Obraz radiologiczny w tym okresie charakteryzuje
się szerokilll pniem płucnym, z-ł2oszerzeniem naczyń
wnęko-w p dobnie oszer rozgałęzienia
tę tnicze i żylne górnopłatowe przy wyraźnie wąs IC
lnopłato wyc h, co przemawi a za dużym i zaawan s o
wanym na dcfśnienie m w krą żeniu małym. Przewle-
KI YSródmi ą ż szowy obrzęk{Jłuc, występujący w tym
okresie, charakteryzuje się przesiąkanielll osocza do
zrębu płuc, czyli przestrzeni śródmiąższowych, dając
obraz siateczki. Równocześnie dochodzi do nadlllier-
nego wypełnienia drobnych naczyń chłonnych. Poja-
wiają się tzw. linie Kerleya położone w częściach
'-
nadprzeponowych płatów d olnych, odpowiadające
nagromadzeniu płynu przesiękowego w przegrodach
międzyzrazikowych. Objawy te są dowodem, że ci-
śnienie w drobnych żyłach płucnych jest wyższe od
ciśnienia onkotycznego osocza krwi. Długotrwały
przewlekły obrzęk śródllliąższowy prowadzi z bie-
giem czasu do zwłóknienia; są to utrwalone zll1iany
organiczne, które igdy się nie cofają, w przeciwień-
stwie do wczesnego okresu obrzęku śródmiąższowe-
go. Ponadto może dojść do licznych drobnych wyle-
.


7.2. Serce i duże naczynia 213
H'
'I
,
"
r
'I
:\
,
.,
,,;:
!"
'"
!
.
1';, "
J, ""
<
b
"o
Ryc. 7.78. Zwężenie zastawki dwudzielnej: a - projekcja przednio-tylna. IV okres hemodynanliczny, nadciśnienie płucne
z "amputacją wnęk"; b - projekcja boczna. Tętniakowaty lewy przedsionek.

wów krwi z odkładaniem ł).emosyderyny i zwapnie-
-
niepl ognisk co prozi do \wórne.jJ1tanosyderozy
pł ucnej helnosiderosis p uhnoHlll71 ). Ogniska te wy-
stępują głównIe w onyc h partlachpł-Łlc, co pozwala
na różnicowanie ich z ogniskalni gruźlicy prosówko-
weJ.
Obecnie, w dobie leczenia kardiochirurgicznego,
takie obrazy wady należą do rzadkości.
W obrazie radiologicznYll1 III okresu zwężenia
mitralnego objawy wady są jeszcze silniej wyrażone
a mianowicie lewy przedsionek może być duży, po-
dobnie prawa komora znacznie powiększona i uwy-
puklony szeroki pień płucny. Dużej prawej kOlnorze
może towarzyszyć powiększenie prawego przedsion-
ka jako wyraz względnej niedomykalności zastawki
trójdzielnej.
O k r e s IV, tzw. schyłkowy, to okres, w którYln
powierzchnia ujścia mitralnego jest mniejsza od
0,5 cm 2 na m 2 powierzchni ciała. Serce jest na ogół
olbrzymie, lewy przedsionek tętniakowato poszerzo-
ny, bardzo duża prawa komora, znacznie powiększo-
na zarówno w lewo i w prawo, jak i ku przodowi;
w tYln okresie z reguły powiększony jest także prawy
przedsionek. Ponieważ dochodzi do zmniejszenia ob-
jętości wyrzutowej, zlnniejsza się również przepływ
płucny, czego wyrazem są węższe naczynia górnopła-
towe w porównaniu z poprzednim okresem. Nato-
miast naczynia wnękowe są na ogół znacznie a cza-
sem wręcz tętniakoato poszerzone, co przy wąskich
naczyniach górno- i dolnopłatowych daje obraz "aln-
putacji wnęk" (ryc. 7.78).
..
.1<
W końcowej fazie dochodzi do poszerzenia żyły
głównej górnej i żyły nieparzystej, a w jamach opłuc-
nowych gromadzi się płyn jako wyraz niedomogi
prawokolnorowej. Rozpoznanie opiera się na obja-
wach klinicznych, echokardiografii serca oraz typo-
wym obrazie radiologicznym.
7.2.5.2
Niedomykalność zastawki dwudzielnej
Przyczyną niedomykalności zastawki dwudzielnej
(mitralnej) najczęściej bywa również reulnatyczne za-
palenie wsierdzia. Doprowadza ono do zniszczenia
płatków, skrócenia strun ścięgnistych oraz zniekształ-
cenia pierścienia zastawek. Natomiast czynnościowa,
czyli tzw. względna niedomykalność Initralna po-
wstaje wskutek rozstrzeni lewej komory i wtórnego
rozciągnięcia pierścienia zastawki, której płatki się
nie dOlnykają. Powikłanie to występuje najczęściej
przy powiększeniu lewej komory na tle wady zastaw-
ki aorty, w przebiegu nadciśnienia tętniczego i kar-
diomiopatii rozstrzeni owej .
W niedomykalności mitralnej we wczesnej fazie
skurczu komór znaczne ilości krwi przepływają z po-
wrotem do lewego przedsionka, co powoduje w niln
wzrost ciśnienia. W rozkurczu serca natomiast do le-
wej kOInory napływa zwiększona objętość krwi. Ta
dodatkowa objętość przemieszcza się wahadłowo na
przelnian do lewego przedsionka i do lewej komory,
doprowadzając do rozszerzenia obu jam lewego ser-
ca. Powoduje to objętościowe przeciążenie lewego


214 7. Klatka piersiowa
przedsionka i lewej komory proporcjonalnie do wiel-
kości fali zwrotnej, ciśnienia oraz podatności obu
Jam.
W nasilonej wieloletniej niedomykalności pocho-
dzenia reumatycznego przedsionek ulega znacznemu
poszerzeniu, a ciśnienie w jego obrębie wzrasta
ullliarkowanie.
Badanie radiologiczne uwidacznia na ogół znacz-
ne powiększenie lewego przedsionka, który uwypu-
kla się zarówno na lewym, jak i prawym zarysie serca
oraz wykazuje żywe tętnienie. Lewa kOIllora powięk-
sza się w lewo i ku tyłowi, a koniuszek serca się ob-
niża. Aorta l110że być prawidłowa lub stosunkowo
wąska, szczególnie w nasilonych postaciach niedo-
mykalności, gdy pojemność l11inutowa krwi lewej ko-
mory do aorty jest zmniejszona. Rysunek naczynio-
wy płuc na ogół jest prawidłowy.
Niedolllykalność mitralna przez długi okres jest
dobrze tolerowana, lecz z biegielll czasu dochodzi
jednak do niedomogi lewokomorowej i spadku obję-
tości wyrzutowej lewej kOIllory. Podwyższenie ci-
śnienia końcoworozkurczowego w komorze, a także
ciśnienia w lewYlll przedsionku i żyłach płucnych
może prowadzić do objawów podobnych jak w zwę-
żeniu zastawki mitralnej. Częściej niż w czystym
zwężeniu spotykamy zwapnienia w zastawce dwu-
dzielnej.
Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych
i echokardiografii. Zarówno jedno-, jak i dwuwymia-
rowa echokardiografia ulllożliwia wykazanie obja-
wów pośrednich niedomykalności mitralnej, które są
następstwem hell10dynamicznym wady. Należą do
nich: powiekszenie lewego przedsionka i lewej ko-
mory oraz wyraźny wzrost amplitudy skurczowo-roz-
kurczowej, zwłaszcza w następstwie znacznej niedo-
l11ykalności. Badanie dopplerowskie umożliwia bez-
pośrednią ocenę wielkości fali zwrotnej z kOIllory le-
wej do lewego przedsionka.
W przypadku ostrej niedomykalności mitralnej,
spowodowanej pęknięciem struny ścięgnistej lub
uszkodzeniem mięśnia brodawkowatego, lewy przed-
sionek może mieć prawidłową wielkość, podczas gdy
."'... .
CIsnienIe w nIm znacznIe wzrasta.
Badanie radiologiczne jest przydatne w ocenie sta-
nu krążenia i dynamiki rozwoju wady.
W przypadkach wątpliwych l110żna wykonać ba-
danie dynamiczne z zastosowaniem rezonansu l11a-
gnetycznego.
7.2.5.3
Skojarzona wada mitralna
Skojarzona wada mitralna jest to jednoczesne wystę-
powanie zwężenia i niedoJllykalności mitralnej.
W obrazie radiologicznym zaawansowanej wady
l11alllY do czynienia z powiększenielll obu komór ser-
ca i poszerzenielll lewego przedsionka. Krążenie
płucne wykazuje podobne objawy do tych, jakie spo-
tykamy w zwężeniu mitralnym.
Badaniem umożliwiającYlll rozpoznanie jest echo-
kardiografia serca; w wybranych przypadkach wyko-
nuje się wentrykulografię lewokolllorową, która uwi-
dacznia zwrotną falę mitralną. Równocześnie badanie
hemodynamiczne pozwala ocenić ciśnienia wewnątrz
jam serca. Badania te mogą być potrzebne do oceny
przedoperacyjnej. Ostatnio wprowadzane dynamicz-
ne badanie w sekwencji echa gradientowego, z zasto-
sowanielll rezonansu l11agnetycznego jako l11etody
nieinwazyjnej, ma coraz większe znaczenie diagno-
styczne.
7.2.5.4
Zwężenie zastawki aorty
Rozwija się na ogół na tle choroby reulllatycznej (być
l110że u osób starszych - miażdżycy) i l11a charakter
zwężenia zastawkowego.
Prawidłowa skurczowa powierzchnia ujścia aortal-
nego wynosi 3-4 Cl11 2 h11 2 powierzchni ciała. Zlllniej-
szenie powierzchni ujścia do 1/ 3 , czyli poniżej
1 cm 2 h112, staje się zwężeniem krytycznym. Powoduje
to powstanie skurczowego gradientu ciśnień między
lewą komorą i aortą. Opór zwężonego ujścia stanowi
przeszkodę dla odpływu krwi i prowadzi do oporowe-
go skurczowego przeciążenia lewej kOIllory. Przy cia-
snym zwężeniu gradient skurczowy komorowo-aorta-
lny może przekraczać nawet 200 mlll Hg (26,4 kPa).
Prowadzi to do znacznego przerostu mięśnia lewej
komory, który zapewnia prawidłowy przepływ syste-
mowy; jest to okres wyrównania wady.
Z czasem dochodzi do rozstrzeni i niewydolności
lewej komory ze wzrostem ciśnienia końcoworozkur-
. . - ...... .
. ,
"
-.""
:<
j.
"
I><
'"
J;'-
... <
""">..
,",
,:
"I  ł.
;c.
; . .
ł .
,"
,"
,.-
4
.. "
Ryc. 7.79. Zwężenie zastawki aorty. Poszerzenie aorty
wstępującej, powiększenie lewej komory.


7.2. Serce i duże naczynia 215
ł
czowego oraz odpowiednio wyższym ciśnieniem
w lewYlll przedsionku i żyłach płucnych. Obraz krą-
żenia płucnego przypomina wówczas objawy spoty-
kane w zwężeniu lewego ujścia żylnego, to jest cechy
przewlekłego zastoju i obrzęku śródmiąższowego.
W wyrównanej wadzie krew tryskająca z lewej
komory pod ciśnieniem 200 mm Hg (26,4 kPa) przez
zwężony otwór zastawki aorty powoduje powstanie
silnych wirów turbulentnych, które prowadzą do po-
szerzenia części wstępującej, co określane jest jako
rozszerzenie poza miejscelll zwężenia (ang. postste-
notic dilatation) (ryc. 7.79).
Aorta wstępująca w pewnych warunkach może
ulec tętniakowatemu poszerzeniu, wykazując wzmo-
żoną alllplitudę tętnienia. Niejednokrotnie obserwuje
się zwapnienia w rzucie zastawki aorty.
Obraz radiologiczny przez wiele lat może pozosta-
wać prawidłowy, ponieważ przerost komory lewej nie
wpływa na powiększenie sylwetki serca. Z czasem
wskutek poszerzenia jamy lewej komory dochodzi do
powiększenia jej w lewo i ku tyłowi, co zależy rów-
nież od stanu napięcia mięśnia sercowego. Na zdjęciu
przeglądowym widzilllY aortalną konfigurację serca
z powiększeniem lewej komory i poszerzoną aortą
wstępującą.
Rozpoznanie ustala się na podstawie echokardio-
grafii, która wykazuje pogrubiałe płatki zastawki,
zwężenie ujścia aortalnego oraz ewentualnie zwap-
nienia. Obraz jest charakterystyczny i przedstawid
kopułkowate pogrubienie płatków zastawki, tworzą-
cych tzw. rybi pyszczek. Badanie to pozwala również
ocenić przerost l11ięśnia lewej komory oraz poszerze-
nie jej światła.
W echokardiografii jednowymiarowej rozwarcie
płatków zastawki aorty do 15 mm uważa się za war-
tość graniczną, odpowiadającą znacznie zwężonemu
ujściu o powierzchni około 1,5 cm 2 . Echokardiografia
dwuwymiarowa wykonywana w osi podłużnej i po-
przecznej, w projekcji przYlllostkowej, ulllożliwia
ocenę ruchomości zarówno płatka wieńcowego, jak
i niewieńcowego. Szczególnie oś poprzeczna pozwa-
la uwidocznić trzy płatki i spoidła, a w czasie fazy
skurczowej pojawia się maksYl11alne rozwarcie zwę-
żonych płatków, ukazując anatomiczny obraz zwęże-
nia ujścia tętniczego. Liczbowo wyrażone gradienty
skurczowe: maksymalny i średni przez zwężone uj-
ście tętnicze możemy uzyskać z badania dopplerow-
skiego.
Cewnikowanie serca, wykonywane obecnie rza-
dziej ze względu na inwazyjny charakter badania, po-
zwala ocenić wartość liczbową ciśnień oraz ustalić
wysokość skurczowego gradientu komorowo-aortal-
nego. Wentrykulografia lewokoll1orowa może być
wykonana wówczas, gdy zwężone ujście aOltalne po-
zwoli na wprowadzenie cewnika do komory.
Wstrzyknięcie środka cieniującego uwidacznia wiel-
kość jamy lewej komory, stopień przerostu ścian
i anatomię zwężenia. Wentrykulografia obecnie jest
rzadko stosowana ze względu na wprowadzenie nie-

inwazyjnej metody rezonansu magnetycznego która
umożliwia ocenę helllodynallliczną i morfologiczną
wady. Sekwencje dynamiczne GRE-MR pozwalają
ponadto przedstawić morfologię i dynamikę wady
bez potrzeby wstrzykiwania środka cieniującego.
7.2.5.5
Niedomykalność zastawki aorty
Niedoll1ykalność zastawki aorty powstaje w wyniku
przebytej choroby reumatycznej, a także w następ-
stwie bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Kiła serco-
wo-naczyniowa należy obecnie do niezwykle rzad-
kich przyczyn.
W przebiegu tej wady dochodzi do uszkodzenia,
a czasem całkowitego zniszczenia płatków zastawki.
Powoduje to nieszczelność lub brak domykania się
zastawki, wskutek czego znaczna ilość krwi cofa się
z aorty do komory. Qbjętość frakcji zwrotnej l110że
być tak duża, że stanowi czaselll nawet połowę po-
jelllności wyrzutowej lewej komory. Dzięki telllU ob-
jętość wyrzutowa lewej komory ulega zwiększeniu
o tę ilość krwi, która w czasie każdego cyklu pracy
serca wraca z aorty do lewej komory. Powoduje to
p zecżenie objętościowe komory lewei0 tóra wy-
konuje o wiele większą pracę, pOlllpUjąC krew do aor-
ty, gdzie panuje wysokie ciśnienie rozkurczowe. Me-
chanizmallli kompensacyjnYllli, utrzymującymi wła-
ściwą bjętość wyrzutową, są .rozszelz e !1ie światła le-
wej komory ora z wzrost ciśnienia w jej ob .
Obraz radiol o giczny przedstawia znacznie posze-
rzoną i żywo tętniącą aortę pie rsiową oraz powięk-
- .
oną lewą komor ę. Objawy te są tym bardziej nasi-
lone, im większa -j est objętość zwrotnego strumienia
krwi, cofającego się z aorty do lewej kOIllory (ryc.
7.80).
.. .
>1
> -a- '':;,'
 :,
* oo. "s'
'.
A
:10,:-:;
.,.
J:
$':"
l
Ryc. 7.80. Niedomykalność zastawki aorty. Szeroka aorta
piersiowa, powiększona lewa konl0ra.
.


216 7. Klatka piersiowa
W badaniu echokaldiograficznYlTI można uwi-
docznić wyraźną separację i brak domykania się płat-
ków w czasie rozkurczu serca.
Cewnikowanie serca potwierdza znaczną alTIplitu-
dę między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowYITI
w aorcie, określa również wysokość ciśnienia końco-
worozkurczowego w lewej komorze. Aortografia po-
zwala uwidocznić wielkość i kształt cofającej się
zwrotnej fali krwi z aorty do lewej kOITIOry. Przy bar-
dzo dużej niedomykalności aortalnej wstrzyknięcie
środka cieniującego do opuszki aorty wskutek ma-
sywnego cofania się krwi powoduje natychlTIiastowe
zacienienie całej lewej komory. Badanie to obecnie
może być zastąpione dynalniczną aortografią rezo-
nansu magnetycznego.
7.2.5.6
Skojarzona wada aortalna
Skojarzona wada aortalna polega na jednoczesnYITI
występowaniu zwężenia i niedomykalności zastawki
aorty. W obrazie radiologicznYITI stwierdza się po-
większenie lewej kOlTIOry i poszerzenie aorty, co nie
jest obrazem charakterystycznym (ryc. 7.81).
, 'If
,
,
'.
c", <-)
Ryc. 7. 81. Skojarzona wada aortalna w okresie niewydol-
ności Jewokomorowej. Powiększenie serca w całości
z przewagą lewej komory, zastój żylny i przewlekły obrzęk
śródnliąższowy.
Badanie radiologiczne nie pozwala na dokładne
zróżnicowanie obu części składowych wady, można
tylko podkreślić, że ciasne zwężenie wyklucza dużą
niedomykalność aortalną. Dlatego wybiórcze posze-
rzenie aorty wstępującej przemawia raczej za zwęże-
niem zastawkowym, a nie niedomykalnością. Objawy
te lTIOgą być jednak zawodne.
Badanie echokardiograficzne lTIOŻe bardziej spre-
cyzować rozpoznanie, a stwierdzenie zwapnień za-
stawki bywa wskazaniem do wszczepienia protezy.
7.2.5.7
Wada mitralno-aortalna
Połączenie komponenty zwężenia ujścia żylnego
z wadą aortalną doprowadza do tzw. mitralizacji syl-
wetki serca. Jest to związane z faktem, że bariera
zwężenia zastawki mitralnej w hemodynalTIice serca
wysuwa się na plan pierwszy, zmieniając kształt
i konfigurację sylwetki sercowo-naczyniowej.
Echokardiografia, cewnikowanie serca i rezonans
lTIagnetyczny pozwalają ustalić właściwe rozpozna-
nIe.
7.2.5.8
Wada wielozastawkowa
Współistnienie wady zastawek: dwudzielnej, aorty
i trójdzielnej doprowadza do znacznego, a CZaSelTI na-
wet oJbrzYlniego powiększenia serca. Spowodowane
jest to złożonym przeciążeniem, z jednej strony opo-
rowym, a z drugiej - objętościowym - wszystkich
jam serca. Dochodzi do wytworzenia serca olbrzy-
lTIiego, tzw. cor bovirLLlln (ryc. 7.82). Charakteryzuje
się ono słabYITI tętnieniem, stanowiąc mało podatny,
niewydolny worek, wypełniony nagromadzoną zasto-
inową krwią. Wskutek znacznie obniżonej pojelTInO-
ści wyrzutowej krwi z prawej kOlTIOry do płuc naczy-
nia krążenia małego na zdjęciu przeglądowym są wą-
skie.
> < <,' ,
,.
. ,
. .. . (
 ':
<
=
Ryc. 7.82. Wada wielozastawkowa. Serce olbrzymie (cor
bovinu111), powiększone w zakresie wszystkinl janl.


7.2. Serce i duże naczynia 217

Rozpoznanie różnicowe z płynem w worku osier-
dziowym ustala się dzięki echokardiografii. Badanie
to jest szczególnie pożyteczne w rozpoznawaniu wie-
lozastawkowych złożonych wad serca, prowadzących
w konsekwencji do obrazu serca olbrzynliego (cor
bovinLun). Dzięki nielllu l110żna rozpoznać precyzyj-
nie uszkodzenie aparatu zastawkowego ze szczegól-
nym uwzględnieniem samych płatków i ocenić sto-
pień zwężenia, niedomykalności lub współistnienia
obu wad równocześnie. Liczbowe przedstawienie
stopnia zwężenia poszczególnych zastawek serca
umożliwia badanie dopplerowskie, pozwalające na
obliczenie gradientów skurczowych i rozkurczowych
oraz wielkości faj zwrotnych poszczególnych ujść
l Jam serca.
7.2.6
Miażdżyca aorty i nadciśnienie
tętnicze
Systemowe nadciśnienie tętnicze prowadzi do wcze-
śniejszego rozwoju miażdżycy aorty i tętnic wieńco-
wych. Wczesne okresy choroby nie zll1ieniają wyglą-
du sylwetki sercowo-naczyniowej. Powstanie zmian
uzależnione jest od wysokości ciśnienia skurczowe-
go, długotrwałości choroby, wieku chorego oraz sta-
nu naczyń wieńcowych. Z biegielll czasu pojawia się
niewielkie początkowo poszerzenie aorty wstępują-
cej. W tym okresie lewa komora llloże być jeszcze
prawidłowa lub nieznacznie powiększona. Następnie
dochodzi do poszerzenia i wydłużenia aorty zarówno
w obrębie łuku, jak i części zstępującej. Część wstę-
pująca coraz bardziej uwypukla się w prawo i ku
przodowi, łuk aorty wychyla się w lewo i ku górze,
sięgając niemal do poziomu stawu l11ostkowo-oboj-
czykowego. Aorta zstępująca wychyla się ku stronie
lewej i ma kręty przebieg. W obrębie łuku aorty czę-
sto widoczne są blaszki miażdżycowe ze zwapnienia-
mi. W tYlll okresie serce na zdjęciu rentgenowskilll
ma konfigurację aortalną. W badaniu echokardiogra-
ficznym obserwujemy przerost l11asy l11ięśnia lewej
komory, powiększenie lewego przedsionka oraz po-
szerzenie aorty wstępującej. Nierzadko dochodzi do
wykazania niedolllykalności zastawki dwudzielnej,
spowodowanej zll1ienioną przez nadciśnienie syste-
l110we geollletrią lewej kOlll0ry. Prowadzi to z kolei
do upośledzenia jej czynności rozkurczowej, co po-
twierdza badanie dopplerowskie.
7.2.7
Tętniaki aorty piersiowej
Przyczynami prowadzącymi do powstania tętniaka
aorty piersiowej są: miażdżyca, kiła, zespół Marfana,
polegający na wrodzonym niedorozwoju warstwy
środkowej ściany aorty, oraz uraz.
Morfologicznie rozróżniamy tętniaki workowate
i wrzecionowate. Ponadto dzielilllY tętniaki na praw-
dziwe i rzekome.
T ę t n i a k p r a w d z i w y polega na uwypukle-
niu wszystkich trzech warstw ściany aorty; t ę t n i ak
r z e k o m y powstaje z reguły wskutek urazu - pole-
ga na pęknięciu ściany oraz wylaniu krwi do otocze-
nia. Z biegiem czasu wynaczyniona krew tworzy
torebkę włóknistą i łączy się ze światłelll aorty w po-
staci tętniaka rzekomego (ryc. 7.83).
:
;.... ł
536
09-5&-' . )29
19:/1 ."
09-):. '(-1.995
. .. 1.9
, ..D Y 3 ,
..
. - f
'.
A2.1.
""'"'"
"<" :E.
....
t. -.
"o:. 
..,:".' fon:.
»
. ,.
,  -": . :
","j"
f r.
,
d . ą"
=..:
F 1.;'. ,
: <..
". ". i:;..: 't,
. .  .- o;:
., 5-.
.1,
 '-:

, '
'..' I
r
< .:..: ." .
, .")'
'fi
-'
Y'
. ł 1 '." II'
, TP
"
..,
J,
1
;', ',,"
"
. ',', '
<: .:....

./. .J.,.
..
.
;. .
';

<.;;;:
);
...
"
.67
8......
': t.. ..  ł
, :. 2S'.o
"\ --  /" ,.
. , łf ".-
<,
I .,
.  l
I
. f. ',..
:::. ..'
 -:
'("
.'. I,
'.
...

I"
Ir
I'ł/
..  i.. .
j; :;......
>Oj:
.z. .
t....
.,. .. . ., ',..,
:I- .'."
. .. , "*'1
. d-. .
,. 't.
... . <  . .<
ł. ·
io.M " ....j:;_
-'ł.
',"
Ryc. 7.83. MR. Tętniak rZek0I11Y aorty wstępującej (T)
w projekcji czołowej. Sekwencja echa spinowego. AG
- aorta, TP - tętnica płucna, LK - lewa kOIllora. Ze zbio-
rów prof. B. Pawlaka z AM w Poznaniu.
5485
03-05=1
SU HD V
co: MM
21.6
DEG
-88
90
04/96
33:17
ECG
SE MS
1137
020
,>i,
.,i
II\.
h "
1 ..
I..
"'ł:i
"
,
J
I
j
.<
. r
1\; .'
,.
, ,
,
...
;;<.
.. ..-r
...
I:
! ;.';
.<
...r.T ."
).:'
"
;
:: ,128
'. 2AR.w MI
S35
',;1 0.0
.1.
>:t
:  ..
: AUTO ". F .
; V I EW
AO..... A
C $< KO, " OWY
Ryc. 7.84. MR. Tętniak rozwarstwiający aorty wstępującej
(strzałki) w projekcji czołowej. Sekwencja echa spinowego.


218 7. Klatka piersiowa
Szczególną postacią natomiast jest t ę t n i a k
r o z war s t w i aj ą c y (ryc. 7.84). Dochodzi tutaj
do pęknięcia błony wewnętrznej i środkowej a krew
płynąc patologicznie utworzonym kanałel11, doprowa-
dza do stopniowego rozwarstwiania ściany aorty.
Końcowym skutkiem jest utworzenie aorty dwukana-
łowej: jeden kanał, z reguły wąski, jest kanałem
prawdziwym, drugi - kanałel11 rzekomym. Najczęst-
szą przyczyną rozwarstwienia jest wieloletnie nadci-
śnienie i miażdżyca jak również martwica błony
środkowej. Niekiedy w wywiadzie stwierdzamy
współistnienie urazu.
Tętniaki aorty piersiowej z racji swego położenia
anatomicznego 1110gą występować w każdej części
śródpiersia: tętniak aorty wstępującej - w części
przedniej, tętniak łuku - w części środkowej, a tęt-
niak aorty zstępującej ul11iejscawia się w śródpiersiu
tylnYl11.
ł'
:6 Ha" 98 OB: -ł'
ł:JOkU. 31
" SG 4
SJ.ł, 1
ST
2 1
.. 13..
r..ru
><h! ','
,. .:"::.......'... Y"o";".
, .,
 .... '.. : ;.. I::.: 
j
h" :......
. > .d;"':: >..;
 ,.,'i: '.:'
.,. > 
..".
i
, :<
!
m
!/f;"
(:. ,,
; ';_<,-<P
 .;, q "ł :..=!
'-,.;ii.
"
:>" < ;;:,-
.. ;-:..'!
,
:i1 '1
!i' ..
!t
:-'j
2
,
-'.
"
,;łI.
"*
, -
. ' 
- ' " -'t
' __» -.-
;;
,,'
.. ..
-,
t': /'_
>
Ryc. 7.85. TK. Tętniak aorty zstępującej: po podaniu środ-
ka cieniującego widoczne jest jasne światło tętniaka (I)
oraz ciemny pierścień skrzeplin na obwodzie (2).
DEG'
o
,0
!£V
L
li
I '
11.0,20
.....*,
_"
. .. .. 
..
, . ',. \." .... ...=., >
-- '"
...;. ,..... .":i( ;,. ;._
.. .. . ',',
. ,- < ."
, ,
. .: :
..... ""
'"  "
, Ał:-..:
..... "
: '.
'}. "<
, . ,.
I'L "\_ , :_
. t..i. .:._
. ,. ::. q..
.
"".
, .  .ł'.o!:.
l '
. s. f:
,iJ {.
, «
f!...
:=<.'.: t;.
... , 
- ,
.ł'f ;.  '. :l::.:I' .
n.-
!'
'"t", I,
,
'" .:
.:(
. .'.
'O. -
.,:
- ,
h'
..."-.l&;:' 1
.....-f. . :
,  . a....
'Jo .
-. Af/!  '
"', t'
, ,.-   .
. <.'
.,
, "
.... --
,',t'::-..
. ,". ' ,:
u ,_ _ C,"f.-..,, '
t.
1 .El"
:.._
;
...' ,.'.
'',
<' " '
.. '= '<,'£f" ./

. . >., ;..'"
, S35
10.0
. . .  
'"
. I' .>
'.t,'
ii. I ;' i..','.
HEAR:r
Ryc. 7.86. MR. Przypadek z ryciny 7.85. Sekwencja echa
'"
spinowego, projekcja osiowa. Swiatło tętniaka wypełnione
krwią jest cienlne (I) natollliast dająca silny sygnał skrze-
plina jasna (2).
Na zdjęciu przeglądowYl11 tętniaki dają obraz
ograniczonej masy guzowatej lub rozlanego posze-
rzenia śródpiersia, często z linijnymi zwapnienial11i
na obrzeżu. Tętnienie nie jest czynnikiell1 różnicują-
cym, występuje bowiel11 również w guzach położo-
nych w bliskim sąsiedztwie aorty, natomiast tętniak
wypełniony skrzeplinami l110że nie tętnić.
Pewne rozpoznanie daje aortografia bądź angio-
grafia cyfrowa subtrakcyjna (DSA), ostatnio coraz
częściej zastępowana przez metody nieinwazyjne, ta-
kie jak echokardiografia klasyczna lub przezprzeły-
kowa, tomografia rezonansu magnetycznego czy to-
1110grafia komputerowa. Na przekrojach widoczne
jest wówczas światło tętniaka, które wzmacnia się po
dożylnym podaniu środka cieniującego, oraz pier-
ścień na obwodzie utworzony ze ściany i skrzeplin,
często ze zwapnieniami, który nie ulega wZl110cnieniu
(ryc. 7.85). Jednak najlepszą l11etodą jest badanie
z zastosowaniel11 rezonansu magnetycznego, pozwala
bowiel11 uwidocznić wszystkie elementy tętniaka,
włącznie z rozwarstwieniem w sposób najl11niej in-
wazyjny i najbardziej dokładny (ryc. 7.86).
7.2.8
Choroba niedokrwienna serca
i miażdżyca tętnic wieńcowych
Patofizjologia zll1ian polega na zwężeniu i/lub za-
mknięci u światła tętnicy wieńcowej wskutek zll1ian
l11iażdżycowych. Stanowi to przyczynę zaburzeti
ukrwienia mięśnia sercowego w obszarze zaopatry-
wanYll1 przez zwężoną tętnicę. Całkowite, a zwłasz-
cza nagłe zamknięcie staje się powodem zawału, czy-
li ostrej l11artwicy mięśnia sercowego. Wolno postę-
pujący proces, polegający na stopniowym nawar-
stwianiu się zll1ian zakrzepowych, z czasem również
prowadzi do zamknięcia naczynia z wszystkimi kon-
sekwencjami. Po wygojeniu, czyli zastąpieniu odcin-
ka l11ięśnia sercowego przez l11ało wartościowL1 tkan-
kę włóknisto-bliznowatą, strefa ta ma upośledzoną
kurczliwość, a także ograniczoną podatność rozkur-
czową. Prowadzi to niejednokrotnie do powstania tęt-
niaka i/lub niedomogi serca.
Obraz radiologiczny w ostrej niedomodze wieńco-
wej bywa zazwyczaj prawidłowy lub odpowiedni do
wieku. Może też odpowiadać współistniejącej choro-
bie nadciśnieniowej, czy też wadzie zastawkowej ser-
ca.
Głównym postępel11 w dziedzinie nIeInwazyjnej
diagnostyki kardiologicznej jest wprowadzenie nowo-
czesnych zestawów tOl11ografii komputerowej o 16
rzędach detektorów, umożliwiających z wielką precy-
zją odzwierciedlenie stanu anatomicznego tętnic
wieńcowych. Badanie to wykonuje się w fazie tętni-
czej po doży InYl11 podaniu 140-] 60 1111 bezjonowego
środka cieniującego, z szybkością 3,5 mI/s, przy gru-
bości warstwy wynoszącej 0,75-1,0 mm, czasie jed-
nego obrotu lampy 500 I11S i przesuwie stołu 2-3


ł
...
7.2. Serce i duże naczynia 219
,
.
/
/
/
/
/
I
I
,
"
\
\
,
,
"
"-
"
\
\
2 I
I
,
I
I
I
I
/
/
/
"
..........
.......
-
-
-
-
-
\
Ryc. 7.87. Tętnica wieńcowa lewa w projekcji skośnej
przedniej prawej. 1 - lewa tętnica wieńcowa, 2 - tętnica
nliędzykonl0rowa przednia, gałęzie: 3 - okalająca, 4 - dia-
gonalna, 5 - brzegu obłego, 6 - tylno-boczna.
r
.;"
.......
.....
I
"
'\.
\
\.
\
\
\
\
\
\
\
\
\
I
I
I
/
/
I
I
/
/
/
I
\
/
/3
I
I
I
I
I
,
I
,
\
./
Ryc. 7.88. Tętnica wieńcowa prawa w projekcji skośnej
przedniej lewej. l - prawa tętnica wieńcowa, gałęzie: 2 -
węzła zatokowego, 3 - stożka, 4 - przedsionkowa, 5 - pra-
wej konl0ry, 6 - węzła przedsionkowo-komorowego, 7 -
tylnej ściany prawej komory.
J
mlll/s. Zazwyczaj jest to rekonstrukcja retrospektyw-
na, bramkowana sygnałami EKG w odstępach czaso-
wych R-R.
Tomografia komputerowa wielorzędowa li chorych
ze stabilną chorobą wieńcową i nietypowym przebie-
gielll klinicznym jest dobrą i powtarzalną l11etodą,
która umożliwia ocenę stanu anatomicznego tętnic
wieńcowych. Wykazano również, że naczynia wień-
cowe, w szczególności ich proksYlllalne i środkowe
: i:i <.;,
. .
""""t
L:<
" ,
)
-: 
"
"I
';, ',.,'.,:, u. . 'tt
-.
o',
.
=-:: I
o
.:::
ł:::
:; I,
:: !:
..
'.
Jt- . '..
I.
"
l,
< :
.,' 
.: . :A..
"'II"" 1< "",':
"
.'}
"

'fU" '
"
.,
'
;1' . .. . \. ','> .,,'
"',1 .,.
e.,
h
...., :10::';"- .'.,.:C .
." ..o"
t . :. ........
"'.
  .. .  .  . . -."
, ",-;
, .'\ ;,
.,
<o. ,
Ryc. 7.89. Wybiórcza koronarografia lewej tętnicy wieńco-
wej (L). Ciasne zwężenie pł7echodzące w niedrożność ga-
łęzi IlliędzykoIllorowej przedniej (strzałki grube). Szeroka
tętnica okalająca (O) i rozwinięte krążenie oboczne (strzał-
ki łukowate). Ze zbiorów prof. B. Pawlaka z AM w Pozna-
nIU.
l' '
:.$.. ,
,
......\,- ;
t.<. ,
p
..
Ryc. 7.90. Wybiórcza koronarografia prawej tętnicy wień-
cowej (P). Kilka rozsianych zwężeń tętnicy wieńcowej pra-
wej oznaczonych strzałkallli. Ze zbiorów prof. B. Pawlaka
z AM w Poznaniu.


220 7. Klatka piersiowa
odcinki lTIOŻna uwidocznić również za pOlTIOCą rezo-
nansu lTIagnetycznego, jednakże dotychczas uzyskane
tą metodą obrazy ustępują wynikolTI tOlTIografii kom-
puterowej.
Obraz kliniczny choroby niedokrwiennej serca
może stanowić wskazanie do koronarografii wieńco-
wej. Po wykonaniu cewnikowania serca oraz pomia-
rów hemodynamicznych wykonana wentrykulografia
lewokomorowa ujawnia zarysy i rozmiary kOlTIOry,
stopień rucholTIości ścian, pojemność skurczową oraz
frakcję wyrzutową lewej komory. Po wprowadzeniu
cewnika do lewej, a potem prawej tętnicy wieńcowej
i wybiórczym wstrzyknięciu środka cieniującego
uwidacznia się stan naczyń wieńcowych (ryc. 7.87,
7.88). Oceniamy szerokość światła tętnicy wieńco-
wej, ulTIiejscowienie oraz stopień i długość zwężenia.
OCenialTIY również stan wieńcowego krążenia obocz-
nego (ryc. 7.89, 7.90). Możemy wykryć jedno lub kil-
ka zwężeń tętnic wieńcowych, ewentualnie liczne
rozsiane zlTIiany miażdżycowe, obejlTIujące nieraz
wszystkie rozgałęzienia. Zwężenie obejlTIujące 75%
światła tętnicy i więcej uważane jest za krytyczne
i wymaga założenia pOlTIOstu wieńcowo-aortalnego,
znanego pod nazwą by-passu. Wskutek zaburzeń
ukrwienia i kurczliwości frakcja wyrzutowa lewej ko-
mory może zmniejszyć się nawet do 30%. Wiąże się
to z podwyższeniem ciśnienia końcoworozkurczowe-
go lewej komory i pojemności końcoworozkurczo-
wej, prowadząc do niedolTIogi lewokomorowej (ryc.
7.9] ).
W rentgenokinematografii i/lub badaniu dyna-
micznym za pomocą rezonansu magnetycznego mo-
żerny obserwować w tych przypadkach wyraźne
zlTIniejszenie skurczowej ruchomości ściany lewej
komory (hipokinezę), całkowite zniesienie ruchomo-
ści skurczowej (akinezę), a także ewentualnie rucho-
.;oUb
,..
Ryc. 7.91. Obrzęk pęcherzykowy płuc w ostrej niewydol-
ności lewokonl0rowej.
ITIOŚĆ paradoksalną (dyskinezę) - uwypuklenie ściany
na zewnątrz w fazie skurczu. Miejsca występowania
opisanych zjawisk w sercu ściśle korelują z obszara-
mi niedokrwienia danej tętnicy. Znaczne zmniejsze-
nie drożności lewej tętnicy wieńcowej lub jej gałęzi
przedniej zstępującej prowadzi zazwyczaj do ciężkich
zaburzeń kinetyki lewej komory.
Stopień zaawansowania miażdżycy oraz wtórne
uszkodzenie mięśnia sercowego wpływają na wiel-
kość i kształt serca. Zawał podwsierdziowy może nie
powodować powiększenia serca; natomiast zawał peł-
nościenny może być przyczyną nawet znacznego po-
większenia. Kolejne zawały mogą doprowadzić
Algorytm procesu rozpoznawczego choroby
niedokrwiennej serca i jej powikłań
Zdjęcia przeglądowe
EKG - Echokardiografia
Koronarografia
Scyntygrafia
AKGfTK/MR
..... .". ,Im! ,--,
. . "
If" :- I!.icl- :'f>.'_.
..--;
MAGNETOM IMPACT
" H-SP VA22A
+ : F A L
. -
'1;
.. :..' . ,- u
,... . .3  .... ""
7....:-::"..:.'.:; . -
...r .!'. '> .....
D 1].
,,
!!
'1
",.
0"0 )"
!.I ":".   .
l.
u.
'. ,
...
j *'
0)...' .
,"
.L
>'......j...
." iil
I' ,
,
. ..:. {  .
1
.' .
I
.... I'
. I . .
, u
 :;" .S'".
j ;.-: . . 
.t;... .
.'
n
#1 _ '..
)1"
J: .
.'
  ....
, '
.; .;,
"
.,
:-".
')....1 . ,. ...
.. :., -'I;
, '
,
.
( <
It
!'
. .
 ' ;;.,
>1
. ..". : !
.1
LK
.... . ł .
,..
\.-J;/. "; '....
.... J
. .-: 
'..
! '\: 
; !
.:)
. .....:t-.
r ..
, .
. ,
1' . , 7
- . o
_   - ,c .: o
1....; ,. - .
'or> "- ( . 3
Ą-i
'. I.\
.
: }D',
, ..
.:. .' '.
.
ij
.
r.'i"
_;;,._J
r;"
 \
:.:.
0k
,'
:* .:
'. .

!W. ..
 :)
"
(
'.
"
..
W: _  ',.
c: .
<:\
."i:S W ..
.....
Ryc. 7.92. Duży tętniak pozawałowy lewej kOIllory (LK) ze
ścieńczenieIll ściany (strzałki). Ze zbiorów prof. B. Pawla-
ka z AM w Poznaniu.


j
7.2. Serce i duże naczynia 221

w wyniku końcowym do olbrzymiego serca (cor bo-
vinl1n) i krańcowej niedomogi serca oraz niewydol-
ności krążenia.
Badanie echokardiograficzne Jest niezllliernie
istotne w rozpoznawaniu zawału serca, szczególnie
w określeniu jego zakresu i l11onitorowaniu przebiegu
w czasie badań kontrolnych. Badanie to ulllożliwia
ocenę stopnia uszkodzenia ściany lewej komory, uwi-
daczniając w sposób statyczny i dynallliczny rozle-
głość i stopień upośledzenia rucholllości zarówno
okolicy objętej zawałem, jak i okolicy okołozawało-
wej. Zmniejszenie amplitudy skurczowo-rozkurczo-
wej, czyli zll1niejszenie kurczliwości l11ięśnia lewej
komory ma związek ze stopniem niedokrwienia stre-
fy objętej zawałem.
Do stosunkowo często spotykanych sylwetek po-
zawałowych zaliczamy serce z rozlanYlll powiększe-
niem lewej komory i jednocześnie objawallli hipo-
i/lub akinezy. Tętniaki lewej komory (ryc. 7.92) po-
wodują zwykle różnej wielkości uwypuklenie lewego
zarysu serca lub ściany tylno-dolnej. Mogą one wy-
kazywać całkowity brak ruchomości (akinezę) lub
tętnienie paradoksalne (dyskinezę).
W badaniu echokardiograficznym tętniak pozawa-
łowy lewej komory objawia się zniekształceniem za-
rysu światła, zwykle ze ścieńczeniem ściany i zmniej-
szeniem amplitudy skurczowo-rozkurczowej. Obraz
dyskinezy pojawia się w następstwie całkowitego
uszkodzenia mięśnia i wówczas w fazie skurczu zdro-
wego odcinka lewej komory okolica tętniaka para-
doksalnie balonowato się uwypukla. Echokardiogra-
fia pozwala precyzyjnie umiejscowić tętniaka w obrę-
bie koniuszka, ściany przedniej, przegrody lub ściany
dolno-tylnej, a także ocenić rozległość zll1iany.
Niewydolność lewej kOIllory może powodować
w krążeniu płucnym podobne objawy do tych, jakie
opisane zostały w rozdziale o zwężeniu zastawki
dwudzielnej (patrz str. 210).
,

1
.
.
,
f

)
7.2.9
Serce płucne
,
,
Do przyczyn przewlekłego serca płucnego należą
zmiany organiczne i czynnościowe płuc oraz choroby
upośledzające ruchomość ścian klatki piersiowej, co
prowadzi do nadciśnienia płucnego, a następnie do
przerostu i niewydolności prawej komory.
Choroby obturacyjne płuc, takie jak rozedlll a,
zwłóknienie, spastyczny nieżyt czy rozstrzenie
oskrzeli, torbielowatość płuc oraz procesy w naczy-
niach krążenia małego, takie jak guzkowe zapalenie
tętnic czy zakrzepica w rozgałęzieniach tętnicy płuc-
nej, prowadzą do znacznej redukcji łożyska naczynio-
wego, co z kolei zwiększa naczyniowy opór płucny.
Poza czynnikallli mechanicznymi poważną rolę w pa-
tofizjologii nadciśnienia płucnego odgrywają zabu-
rzenia czynnościowe, opierające się na odruchu pę-
cherzy kowo- naczyniowym.
l
i
(
\
"
'.
,. );:;
..,
. ,.
'\ "

1>
Ryc. 7.93. Serce płucne.
Opisywane wyżej stany chorobowe wskutek
zll1niejszonej wentylacji prowadzą do obniżenia ci-
śnienia parcjalnego tlenu (p02) w powietrzu pęche-
rzykowym przy jednoczesnym wzroście ciśnienia
parcjalnego dwutlenku węgla (pCOl)' co z kolei po-
woduje odruchowy skurcz naczyń płucnych. Wtórnie
dochodzi do przerostu i zgrubienia ścian tętniczek
przedwłosowatych, co jeszcze bardziej pogłębia re-
dukcję łożyska naczyniowego, prowadząc w wyniku
końcowYlll do nadciśnienia.
Na zdjęci LI klatki piersiowej w przypadku roze-
dJllY obserwujemy niskie ustawienie przepony i pio-
nowe ustawienie serca; dlatego l11illl0 powiększenia
prawej komory serce pionowe i nieco skręcone l110że
wyglądać na małe. Pień płucny jest uwypuklony na
lewym zarysie serca, główne gałęzie są poszerzone,
a obwodowe - wyraźnie zwężone, co jest charaktery-
stycznym objawem nadciśnienia płucnego (ryc. 7.93).
W przypadkach zaawansowanych spotyka się obraz
określany jako "amputacja wnęk", ze skąpym rysun-
kiem płucnym w częściach obwodowych. Rozpozna-
nie opiera się na wykazaniu współistnienia choroby
l11iąższu płucnego i opisanych zll1ian w sercu.
7.2.10
Zmiany chorobowe osierdzia
Prawidłowe osierdzie nie jest widoczne na zdjęciu
przeglądowym. Obecność szybko grollladzącego się
płynu w worku osierdziowym ze zmianą kształtu
i wielkości sylwetki serca pozwala rozpoznać naj-
częstszą patologię osierdzia. Również zwapnienia
worka osierdziowego są jednym z objawów przebyte-
go procesu zapalnego.


222 7. Klatka piersiowa
7.2.10.1
Wysiękowe zapalenie osierdzia
W prawidłowych warunkach ilość płynu w worku
osierdziowym może się wahać od 5 do 20 111ł. Dopie-
ro jednak kilkunastokrotne zwiększenie ilości płynu
w osierdziu (250- 00 r l płyt ł) powoduje objawy
powiększenia serca oraz zmniejszenia amplitudy tęt-
nienia. Pourazowe krwawienie lub szybko grollladzą-
cy się płyn wysiękowy mogą powodować tamponadę
już przy ] 00-200 nI. Natollliast jeśli narastanie pły-
nu jest powolne i rozciąganie osierdzia długotrwałe't
osierdzie l110że pOlllieścić nawet kilka litrów płynu
bez klinicznych objawów tal11ponady.
.. .-.. :::- :.-
......
"
!,
r
.:j .
. ,
, .
:-: '
.- ".':'
:
 ;;
.:
"
r
, .'.
,.'
",,'
.- c. .
,
"..- -
Ryc. 7.94. Płyn w worku osierdziowYl11.
02 05 1-
SU HD VFF
MM
-1.0.3
DEG '
n
(!)
EV
<b  /' J. "I/'9 2:
9:15:44
ECG
SE MS'
0696
02€)
, ..  .:. ::
I'
.. ' ,
o-i:
...:.....!, "'... ".
::"'łI <
. ,
i.. t
>
,.,
....
'. ). .,'. u
,: ... "\ : .
. '1.'
:.  '
'., ': .
. ., 
. .h.
x
Ił
"
.0
',I""
;;" "
"
:"  :t
, >
 .''';; '\
ł "i,' ..,.,
. . ... i 
. )
I
'. ,
'I, ;;':"
'. >
,.','1 "
.' to '
x
 
\
> Ir
,-,j: :.'.
. . o,>.
",".' ,.
'"
li
"
'. :a/!, -
.I',,!,'
\J. :,r;r /
:,.' t.,
" '4 "Jf'. . ./ ..... f.
.. ..,. ..,....',,:'.'..:y-<.
-A ...... ---:CIf ,
';, 'T,.f :. '
\11..
oli,. ..
",
i '
". ..;
12' -
2A p:
S35
10.0
R ' .
' ,
"
AX T1
C g, KOLEJQWY
"
. '.

"P
Ryc. 7.95. MR. Płyn w worku osierdziowym otacza serce
(x). Obraz w przekroju OSiOWYlll. Sekwencja echa spinowe-
go.
Płyn wysiękowy gromadzi się najczęściej w l11iej-
scach naj niżej położonych i ulega przemieszczaniu
wraz ze zmianą pozycji ciała.
Sylwetka serca bywa kulista, a jej wielkość jest
proporcjonalna do ilości płynu w worku osierdzio-
WYI11 (ryc. 7.94). W krańcowych stanach tętnienie
serca może być całkowicie zniesione. Podobny objaw
może występować w ciężkiej niewydoJności mięśnia
sercowego oraz kardiollliopatii rozstrzeniowej. Roz-
poznanie różnicowe opiera się na echokardiografii.
Typowy obraz obserwujel11Y również w rezonansie
magnetycznym (ryc. 7.95).
W chorobach osierdzia badanie echokardiograficz-
ne jest badaniem z wyboru, ulllożliwiającYI11 ustale-
nie właściwego rozpoznania. W codziennej praktyce
klinicznej znajduje szerokie zastosowanie w czasie
kontroli zarówno po leczeniu zachowawczym, jak
i interwencji, w postaci nakłucia, czy też po zabie-
gach operacyjnych worka osierdziowego. W echokar-
diografii dwuwymiarowej osierdzie oddzielone jest
od tylnej ściany serca kilkulllilillletrową warstwą pły-
nu. Jeśli w worku osierdziowym nagromadzi się
większa ilość płynu, jego warstwa widoczna będzie
od przodu. Jeżeli płyn jest wolny, obraz ten l110że
zl11ienić się w związku ze zmianą pozycji ciała. W
przypadku zrostów w worku osierdziowym z tworze-
niem "kieszeni-zbiorników" obraz położenia płynu
. ...
nIe zmIenIa SIę.
7.2.10.2
Zaciskające zapalenie osierdzia
Zaciskające zapalenie osierdzia prowadzi do l11echa-
nicznego ucisku serca, powodując, że jest ono z regu-
ły l11ałe, a sylwetka wskutek zrostow zniekształcona.
Obecność zwapnień w obrębie osierdzia pozwala na
właściwe rozpoznanie. Zwapnienia obejmują zazwy-
czaj serce od przodu i dołu w postaci cieni linijnych
lub grubych płaszczyznowych pasm wapiennych (ryc.
7.96). Rzadziej widoczne są w okolicy rowka przed-
sionkowo-kolllorowego i lewej komory.
Zdjęcie z uwidocznieniem charakterystycznych
zwapnień osierdziowych pozwala ustalić właściwe
Algorytm postępowania rozpoznawczego
chorób osierdzia i nowotworów serca
Zdjęcia przeglądowe
Echokardiografia
Tomografia
komputerowa
Rezonans
magnetyczny


ł
7.2. Serce i duże naczynia 223
, l:
<p
I

J
.
'J
I
.",


4:-
,
.... f'. "'(o. .
.-> . ,
...--:>"
"
l
".')
-
.
Ryc. 7.96. Masywne zwapnienia w zaciskającynl zapaleniu
osierdzia obejnlują przednio-dolną ścianę prawej k01110ry.
(
rozpoznanie, świadczy również o przebytym procesie
zapalnynl, najczęściej na tle swoistym. Badaniem
z wyboru jest tOlTIografia komputerowa.
}
7.2.11
Nowotwory serca
i osierdzia
t

f
Nowotwory serca i osierdzia należą do rzadziej spo-
tykanych patologii serca i stanowią zwykle trudny
problem diagnostyczny. Mogą naśladować zwężenie
lewego ujścia żylnego, płyn w worku osierdziowYITI,
zwężenie zastawkowe tętnicy płucnej oraz inne za-
równo wrodzone, jak i nabyte wady serca.
Nowotwory serca dzieli się na pierwotne i wtórne,
przy czym pierwotne mogą być zarówno łagodne, jak
i złośliwe, natolTIiast wtórne bywają zawsze złośliwe.
Są to zazwyczaj zmiany przerzutowe lub bezpośred-
nie naciekania z narządów sąsiednich, takich jak płu-
ca czy opłucna.
P.erwotr gu y , r' ą rzadkie i bywają na ogół
łagodne. Do najczęstszych zalicza się ś luzaki , osną-
ce w przedsionkach serca (ryc. 7.97), a n astę pnie
włókniaki włókniakośluzaki, tłuszczaki i naczyniaki
krwionośne.
Do bardzo rzadkich należą pierwotne nowotwory
złośliwe serca o budowie mięsaków.
l
J

\
.L.
J 1; Ił
ł(H: :1:1 <> 1
SU Hl) ,'V FA
MM
43.'"1
DEO
90
'0
MICHA
1/19/96
q:54:50
ECG
SE MS
0611
020
"
E'>
,c
R I
"-;
<'.
, "
,:', ,<
',<x I
.' <
"
I>'
  .
.,
, . ...
>,
" ,
.  : .
I
-l :..
.. .
" ,
...: <.
, '
.. . j:. ..
128
2A.
835
1.5
.
J < ,.
.-. c_
'o,
o"., 'ł..:.
00:l , " F ,""' .
".00 .
ł  '
','I
 :: 
; " .'
' " < ,, _. ,, ."1 ::i:" .
.,' '.. 1
C s KO  EJOW'V
,'" , 7t,
.
Ryc. 7.97. MR. Guz prawego przedsionka (śluzak - x). Ob-
raz w projekcji czołowej. Sekwencja echa spinowego.
7.2.11.1
Pierwotne nowotwory serca
TajczęstszYITI pierwotnym nowotworelTI serca jest
< l u z a k 111 xOlna). Może on występować w każdej
jamie serca, lecz najczęściej rośnie wlewYlTI przed-
"
sionku. Sluzak może przelTIieszczać się przez zastaw-
kę z przedsionka do kOlTIOry, dając obraz kliniczny
przypolTIinający zwężenie mitralne.
BadanieITI pozwalającym uwidocznić śluzaka jest
echokardiografia serca, która dokładnie pokazuje
,
jego wielkość, kształt i umiejscowienie (ryc. 7.98).
W echokardiografii śluzak przedstawia się jako
isty t ó 4 . P chogeni zny ilnYlll wysyceni u
zarówno s a ITI ej powierzchni, ja . s 4 .. ę rz-
nych. Jeżeli szeroką podstawą łączy się z endocar-
diuln - jest tworelTI nieruchomym, natomiast uszypu-
łowany lTIOŻe przemieszczać się w skurczu z lewego
"'"
'.
,r
..

s
-
.
': . 
..
..
ł'>-:.
' ',..
,
t
\', ,<
'c. . ..
.'_ ł /"
..
.
i; t'
" .
"
j.:.. <:;..;.
.. y ..'
t..:. ". 
;;..
"If
, '
, '
Ryc. 7.98. Echokardiogranl. Duży guz (śluzak - strzałka)
wypełnia prawie cały lewy przedsionek. Ze zbioru prof. J.
AdaITIUSa z WAM w Warszawie.


224 7. Klatka piersiowa
, ',<!) '/1 0 8 . 1
'SU/HD' VFL
MM .
...'" 1 2
DEGi
4: (r)
90'
E;>
.<!> Łł " '3 0/ 9 1
11:44:27 li
, . ECG
SE . MS (1
'. 0876
:20
.,::
. .
: . 
.: .
.,
, n...) -t_
'.<
\1
. :"t.'
0""
..
.A
. ....., ,..n.: .  ":
>: . -.', ):- 
: . .
J
. '.f ':" łr c.' . ,..
'i'\
 "" .', ... . .
, ,>
".," ': . 1("';
. .
. .
. ,
, .
', i
.'
!; .'
. > .
. .,
''<1:
.
 ..-j
" ;<'
:  '
. A.;'
!lil .: " ., '
,'"'A . .-.a: _
1+>< ,'\.' . ; ".
. "".' ,
. ','-' .,  
" ,
,': .
.J .'
.'.<
..ł:
" .i.-:: .. . .
.; 24D
2A R
. S35
' .  l! 5. . 0 .
t < ..
.,1
:Ił ;;1 0
. :/  4\
,  L:g. "..Q WY

:.....r.
. \1>.. ł....
. '"'h. >< .... .....
-j.(' ,';<'.
:;.:par("; .-)' : i
." ,I:' .'.
 f: ". t.:
. _.>-..
. <.
<
. .
oJ
)I.
u :'f ::  ". :.  .: :
c
Ryc. 7.99. MR. Guz o charakterze tłuszczaka (strzałki)
w mięśniu lewej kOITIory. Projekcja wzdłuż krótkiej osi ser-
ca.
przedsionka do lewej komory. Jeśli wychodzi z lewej
komory, co zdarza się rzadziej, w czasie skurczu ser-
ca przemieszcza się do aorty, powodując kliniczny
obraz zwężenia lewego ujścia tętniczego.
Również rezonans magnetyczny umożliwia rozpo-
znanie guza serca. Guzy zawierające dużą ilość tkan-
ki tłuszczowej, ze względu na wysoki sygnał, dają
charakterystyczny obraz w tOlllografi i rezonansu ma-
gnetycznego (ryc. 7.99).
7.2.11.2
Pierwotne nowotwory osierdzia
Najczęstszymi nowotworami biorącymi
z tkanki osierdzia są: w ł o k n i a k
w ł ó k n i a k o m i ę s ak (fibrosarcolna
b ł o n i ak (lnesotheliolna). .
Torbiele osierdzia, położone typowo w praWYl11
kącie przeponowo-sercowym, mają charakterystycz-
ny obraz. Mogą być wykrywane na zdjęciu przeglą-
dowym klatki piersiowej. POIl10Cna w rozpoznaniu
jest echokardiografia i tOlllografia komputerowa.
początek
(fi b ro Ina ,
między-
7.2.11.3
Nowotwory przerzutowe osierdzia i serca
Nowotwory przerzutowe osierdzia i serca są znacznie
częściej spotykane niż nowotwory pierwotne. Naj-
częstszym źródłem przerzutów do serca i osierdzia
są: rak oskrzela i sutka, czerniak (111elal1()Jl1a), guzy
złośliwe z grupy chłoniaków (IY111ph()Jna).
Prawidłowy obraz radiologiczny serca nie wyklu-
cza występowania w nilll guza, szczególnie o umiej-
scowieniu wewnątrzsercowYl11 lub odległYlll od za-
stawek.
Zarysy zewnętrzne sylwetki serca 1110gą być znie-
kształcone w przypadkach guzów wywodzących się
z osierdzia. Nietypowy kształt serca l110że przel11a-
wiać za obecnością l11asy guzowatej, naśladującej
którąkolwiek z jam serca. "Pierzaste", zazębione za-
rysy sylwetki serca spotyka się w międzybłoniaku
osierdzia naciekającym otaczające narządy.
Guzy typu l11ięsaków, wywodzące się z mięśnia
sercowego i naciekające osierdzie, 1110gą dawać po-
dwójny nieregularny zarys lewej granicy serca.
Uogólnione powiększenie sylwetki serca w przy-
padku guzów spowodowane jest najczęściej obecno-
ścią płynu w osierdziu. N atollliast zmiana kształtu
poszczególnych jam serca zależy głównie od guzów
wywodzących się z mięśnia lub wsierdzia.
Guzy wewnątrzjamowe, prowadząc do zwężenia
ujść, 1110gą naśladować zwężenie mitralne.
Badanie echokardiograficzne w guzach pierwot-
nych i przerzutowych opiera się na echokardiografii
dwuwYllliarowej. Nowotwory wrastające do jalll ser-
ca uwidaczniają się zazwyczaj w świetle kOlllór czy
przedsionków jako twory hiperechogeniczne. Należy
je różnicować z kulistymi skrzeplinal11i wewnątrzser-
cowymi. Guzy śródścienne wykazują z reguły znacz-
nie wyższą echogeniczność w porównaniu z otocze-
nielll. Nowotwory wychodzące z osierdzia charakte-
ryzują się zwykle obecnością płynu w worku osier-
dziowym. Guzy olbrzymie wychodzące z l11ięśnia
serca i zajl11ujące osierdzie zniekształcają sylwetkę
serca i wymagają różnicowania z kardiollliopatią
przerostową, tętniakiem pozawałowYlll serca, uchył-
kiem osierdzia czy guzem okołosercowym.
7.2.12
Badania radiologiczne
po zabiegach
kardiochirurgicznych
t
Rozwój kardiochirurgii w ostatnich latach spowodo-
wał, że radiolog coraz częściej spotyka się z pacjenta-
mi po przebytych zabiegach operacyjnych na sercu.
Spośród tych operacji najeży wymienić: wszczepie-
nie sztucznych zastawek (ryc. 7.100), pomosty aortal-
no-wieńcowe, różne operacje w wadach wrodzonych,
. . .
a wreSZCIe przeszczepienIe serca.
W przypadku pOlllyślnego wyniku operacji obraz
radiologiczny narządów klatki piersiowej zwykle nie
wykazuje zmian.
Zdarzają się natomiast powikłania, w których ba-
danie radiologiczne jest pOIl10Cne w wykryci LI i roz-
poznaniu. Do powikłań tych należą zmiany, towarzy-
szące również innym operacjom torakochirurgicz-
nYlll, takie jak: odczyn osierdziowy bądź opłucnowy,
poszerzenie śródpiersia w następstwie krwiaka lub
odczynu zapalnego, odllla opłucnowa, niedodma, za-
wał lub zmiany zapalne płuc.


,
7.3. Śródpiersie 225
-: ,<
t .)
"
.. .
I; ,<
. . "-
\ :I 
, ",..
.," ".0':
,
',' I
. ,!,
. <,
. ,
." J,.. . 
Ryc. 7.100. Stan po implantacji sztucznych zastawek w uj-
ścia zastawek: trójdzielnej, dwudzielnej i aorty.
7.3
, ,
SRODPIERSIE
W przypadku przeszczepienia serca najczęstsZYl11
powikłaniem jest odrzucenie, l110gące objawiać się
różnym stopniem niewydolności krążenia - od nie-
wielkiego zastoju do obrzęku płuc.
Są to jednak objawy późne. W celu zapobiegania
procesom odrzucania prowadzi się stałą ocenę badań
enzymatycznych, a w razie potrzeby wykonuje się
biopsję endollliokardialną.
Piśmiennictwo
1. Lesz.czy/iski S. (red.): Radiologia. PZWL, Warszawa
1990.
2. Miller S. W (red.): Cardiac Radiology. The Requisites.
Mosby, Boston 1996.
3. PettersSOl1 H. (red.): AGlobal Textbook of Radiology.
The Nicer Institute, Oslo 1995.
4. SUttOl1 D.: A Textbook of Radiology and Illlaging. Chur-
chill Livingston, Edinburgh-London-Melbourne-New
York 1987.
5. Walecki J., ZiC/l1lclliski A. (red.): Rezonans J11agnetyczny
i ton10grafia kOll1puterowa w praktyce klinicznej.
Springer-PWN, Warszawa 1997.
Bogusława Benendo-Kapuścińska
f
"
Sródpiersie jest to przestrzeń położona centralnie
w klatce piersiowej między dwoma płucallli, ograni-
czona od przodu przez mostek, od tyłu - przez kręgo-
słup i sięgająca od nasady szyi do przepony.
Na zdjęciu klatki piersiowej zarysy śródpiersia
stanowi tzw. cień środkowy, utworzony przez serce
i duże naczynia. W śródpiersiu l11ieszczą się wszyst-
kie narządy klatki piersiowej, z wyjątkiem płuc; oto-
czone są tkanką łączną i tłuszczową, dzięki czemu ła-
two je identyfikować we współcześnie stosowanych
metodach diagnostyki obrazowej. Szerokość cienia
śródpiersia w pojęciu radiologicznym nie jest ocenia-
na w wartościach bezwzględnych, ponieważ w wa-
runkach fizjologicznych podlega dużym wahaniolll.
U osób starszych, otyłych jest ono szersze niż u mło-
dych i szczupłych, a na zdjęciu w pozycji stojącej
i przy głębokim wdechu - węższe niż w pozycji leżą-
cej i przy wydechu. U dzieci śródpiersie bywa szero-
kie, dopóki grasica nie ulegnie zanikowi i stłuszcze-
nIU.
,

Zmiany w śródpiersiu często przebiegają bezobja-
wowo i u osób w młodym wieku bywają przypadko-
wo rozpoznawane w badaniu radiologicznym. Spo-
śród objawów klinicznych, które 1110gą nasuwać po-
dejrzenie zmian w śródpiersiu, należy wymienić: stri-
dor, dysfagię, utrzymującą się chrypkę, objawy
/l1yasthenia gravis i zespół żyły głównej górnej. Są to
objawy wynikające z ucisku lub nacieku narządów
sąsiednich, takich jak tchawica, przełyk, nerw krta-
niowy wsteczny i żyła główna górna, a w przypadku
l11iastenii - z przerostu lub guza grasicy.
7.3.1
Metody badania
Do chwili wprowadzenia tomografii komputerowej
i rezonansu magnetycznego diagnostyka chorób śród-
piersia była bardziej skomplikowana i nieraz wYllla-
gała kolejnych badań wszystJGch narządów położo-


226 7. Klatka piersiowa
nych w jego obrębie. Odma diagnostyczna, stosowa-
na dawniej w celu uwidocznienia guzów grasicy, na-
leży dzisiaj do metod o znaczeniu historycznYl11.
Spośród metod stosowanych współcześnie należy
. . "
wymlenlc:
. zdjęcie klatki piersiowej z zastosowaniem techniki
wysokiego napięcia powyżej 120 k V lub z uży-
ciem aparatury cyfrowej;
. t0l110grafię tradycyjną;
· tomografię komputerową, o znacznie większej
czułości i rozdzielczości, stanowiącą obecnie lne-
todę z wyboru, która powinna być stosowana
w przypadku istotnych wskazań;
· tomografię rezonansu magnetycznego, która jest
najbardziej obiecującą lnetodą w diagnostyce
śródpiersia, ze względu na możliwość wielopłasz-
czyznowej oceny zmian, precyzję badania i niesto-
sowanie promieniowania jonizującego; jest ona
szczególnie przydatna w rozpoznawaniu tętniaków
aorty (również rozwarstwiających) oraz guzów
śródpiersia; aparatura najnowszej generacji po-
zwala skrócić czas akwizycji i tYln samYln wyeli-
minować artefakty wynikające z ruchów fizjolo-
gicznych, takich jak tętnienie serca czy ruchy
oddechowe przepony; ograniczeniem tego badania
jest natomiast niewystarczająca jeszcze dostęp-
ność i wysokie koszty;
· wymienione wyżej metody umożliwiają w wielu
przypadkach eliminację inwazyjnych badań naczy-
niowych, takich jak aortografia czy kawografia,
które lnogą być zastąpione również przez cyfrową
angiografię subtrakcyjną (DSA);
. nadal znajduje zastosowanie scyntygrafia izotopo-
wa w diagnostyce i różnicowaniu zmian mających
związek z tarczycą;
. u dzieci często stosowana jest ultrasonografia
w diagnostyce grasicy i węzłów chłonnych śród-
piersia, a u dorosłych - echokardiografia w wybra-
nych przypadkach patologii, takich jak np. torbiel
opłucn owo-os i erdzi owa;
. jedną z lnetod, która pozwala na weryfikację mi-
kroskopową wykrytych zmian, jest biopsja igłowa
śródpiersia; badanie to wykonywane jest dość
rzadko, ze względu na ryzyko powikłań i liczne
przeciwwskazania; jest to badanie bardzo specjali-
styczne, wymagające dużej wprawy, wykonywane
przeważnie przez torakochirurgów.
7.3.2
Guzy
Anatolniczne rozlllieszczenie nieprawidłowych mas
w śródpiersiu umożliwia diagnostykę różnicową gu-
zów ze względu na częstość ich występowania w po-
szczególnych regionach. Z tego powodu dzielimy
śródpiersie na zdjęciu bocznym klatki piersiowej na
przednie, środkowe i tylne. Granicę między nimi sta-
nowi płaszczyzna czołowa, przechodząca przez tcha-
wicę i obie wnęki.
Część przednia leży ku przodowi od tchawicy
i blaszki osierdzia pokrywającej serce od przodu.
Część środkowa obejmuje tchawicę i zawartość wor-
ka osierdziowego. Część tylna położona jest ku tyło-
wi od tchawicy i tylnej powierzchni osierdzia
7.3.2.1
Guzy śródpiersia przedniego
Do najczęściej spotykanych w przednim śródpiersiu
należą guzy wychodzące z tarczycy, grasicy, listków
Ryc. 7.101. Schelnat unl1eJscowienia guzów śródpiersia.
,
Sródpiersie przednie: l - wole zalTIostkowe, 2 - grasiczak,
guzy zawiązkowe (potworniak, torbiel skórzasta), 3 - tor-
,
biel osierdziowo-opłucnowa. Sródpiersie środkowe: 4 - po-
,
większone węzły chłonne, torbiel oskrzelopochodna. Srod-
piersie tylne: 5 - guz neurogenny, 6 - tętniak aorty
zstępującej, 7 - guz neurogenny, masa okołokręgowa.
i< '
f---....-

.
. <
i
,i
ft
Ryc. 7.102. Wole zamostkowe. PrzelTIieszczenie tchawicy
(strzałki) i typowe zwapnienia


7.3. Śródpiersie 227
zarodkowych, takie jak torbiel skórzasta i potwor-
niak, oraz torbiel osierdziowo-opłucnowa (ryc.
7.101). Wole śródpiersiowe (struJ7za aberrans, strUI11a
retrosternalis) z reguły umiejscawia się w części
przedniej, znacznie rzadziej - w tyle, wpuklając się
między tchawicę a przełyk. Typowy dla wola jest bli-
ski kontakt z tchawicą, która zwykle jest uciskana
i przemieszczana, a czasem zwężona, czego następ-
stwem bywa duszność określana jako stridor (ryc.
7.102, 7.103).
W obrębie płatów tarczycy stosunkowo często
stwierdza się zwapnienia bezpostaciowe i ziarniste
lub - w ścianach torbieli koloidowych - pierścienio-
wate. W różnicowaniu guzów tarczycy z guzami in-
nego pochodzenia pomocna jest scyntygrafia izotopo-
wa.
Guzy grasicy mogą przebiegać bezobjawowo, lecz
niejednokrotnie występują u chorych z 111yasthenia
gravis. Wówczas wykrycie guza jest wskazanielll do
leczenia na drodze zabiegu chirurgicznego. Guzy wy-
chodzące z grasicy to łagodne i złośliwe grasiczaki
(thYJn0I11a), torbiele, a również zmiany przerostowe.
2442-3-A
.77.68rnm
.::25:59
, , '
, ........ :. .' "/' ',.
" ..;
:'-,. ';.<,'
Aj{ '"
,l,
". : .p<
<.' "'
, '
.". ....
. .-' -'.
-..(
+='::h': 
*'łIi.c
'3JI'ł
't.:. <
XI '
.:1  .
",,")"
;,-;p.::' »....:<.< .
"
J( .
"!.....
ł: ' , .' .., ,;.- "
.:;:.- '
\:,
;'\
..
 -,
",
" ,;.fot
,'«1" '"
" "."t" :...... "t>
'" , ',:i'","'.f ,.. ,-<: ''';.
". ....,.
.,
.'
- "
,:"," ...........'  r"..  't
,.
:/"

. ".
Ryc. 7.103. TK. Strll111{{ aherral1s (x).
ł
"
,,'
)
""
.
-
a
Jeśli guz ma l11ałe rozmiary, może kryć się w cieniu
śródpiersia, nie będąc widocznym na zdjęciu klatki
piersiowej. Większe guzy natomiast wychylają się
z jednej lub obu stron, a na zdjęciu profilowym wy-
pełniają przestrzeń zamostkową. Rozpoznanie po-
twierdza tOlllografia komputerowa, wykazując litą
l11asę guza o gęstości tkanek miękkich, niekiedy ze
zwapnienielll, lub rzadziej zawartość płynną w torbie-
l i (ry c . 7. l 04).
Guzy zawiązkowe rozwijają się z pierwotnych ko-
l11órek zarodka, przetrwałych w śródpiersiu. Należą
do nich: torbiel skórzasta (cystis ClerJ110idalis - z ko-
;,
-
,::r j>
.. '''''ł''.
, " ),)',. " <.
r ł.  Ja
...<...) ...
. ,
. ,
-&:.:
; .;
,(
oC',....
"
!
.....
r;)
c
y:......
.'
....
"
"
C(3
>-- 
,)Jł1f-.
<
. .-
\
ej:
) f
" ..
.. '
,
Ił
.c,
kl,J.,.
'ttł: : , '"
_JD
 .. 
11
"Bi
j,' ,
... ,,
,. . 
u' '(.
Ryc. 7.104. Guz śródpiersia po stronie lewej uciskający
i przel11iezczający tchawicę.
-<
4r"
*
1
I,
,
o'
t,
. ..
I
:
1

:  -.;
b
Ryc. 7.105. Torbiel osierdziowo-opłucnowa (strzałki) w prawynl kącie przeponowo-sercowym. Zdjęcie warstwowe: a - tyl-
no-przednie; b - boczne. Torbiel w przednilll śródpiersiu.


228 7. Klatka piersiowa
mórek ektodermy) oraz łagodny bądź złośliwy po-
tworniak (terat01110 - z 3 listków zarodkowych). Po-
nieważ guzy te rosną powoli od urodzenia, są one
przez długi czas bezobjawowe, a ich rozpoznanie jest
bądź przypadkowe, bądź ustalone wówczas, gdy osią-
gną znaczne rozmiary i zaczną powodować objawy
uciskowe.
Guzy łagodne mają zwykle kształt owalny lub
okrągły, a złośliwe - zarys policykliczny, choć nie
jest to regułą. Gwałtowny wzrost może świadczyć
o krwotoku do światła guza lub przemianie złośli-
.
weJ.
Uwidocznienie na zdjęciu klatki piersiowej
w przednim śródpiersiu guza z widocznym cieniem
zęba lub tkanki kostnej przelllawia za potworniakiem.
Tętnienie udzielone, jeśli guz przylega do aorty czy
serca, wymaga nieraz różnicowania z tętniakiem.
Rozpoznanie potwierdza tomografia komputerowa,
która w przypadku torbieli wykazuje zawartość płyn-
ną, a w potworniaku l11asę 1 i tą o zróżnicowanej gęsto-
ści tkanek miękkich, płynu, zwapnień, kości i tłusz-
czu.
Torbiel osierdziowo-opłucnowa, tzw. torbiel celo-
matyczna, umiejscowiona jest typowo w kącie prze-
ponowo-sercowym prawYlll od przodu (ryc. 7.105).
Ponieważ torbiel ma cienką ścianę i wypełniona jest
płynem surowiczym, zmienia swój kształt na zdję-
ciach wykonanych w fazie wdechu i wydechu. Różni-
cuje się ją z otorbionym płynem w opłucnej i przepu-
kliną przeponową. W rozpoznaniu pOIl10Cne jest ba-
danie USG, TK bądź nakłucie diagnostyczne.
7.3.2.2
Guzy śródpiersia środkowego
Guzy śródpiersia środkowego wychodzą najczęściej
z układu chłonnego, w śródpiersiu środkowym znaj-
duje się bowiem najwięcej grup węzłów chłonnych.
Guzy te dają typowy obraz policyklicznych tworów
:;;" A:'.."" W'
10 14318;: V(),
o, '
$h1óv' 146b56-A;:
'CQNI' u Q'.'
,01":OC1.91'!
"'1$,,3440'. ';' Oo 000
\,,\ ,,"
'nu)J o o J,-' _
1.. ..
... ......' ..., ". .....
> -
tU:: omł S.lRAl Aa.., N.
, COlICH: 174,0
llLT' 0.0
r-tEL.O:F\JLL
!THtCK' 8.0
1 . X 8,0
, 00 _ ',',kV 130
A :1. 00' """
,. lTCH. 1.5. <
,
.;,. .
'ł-".
.. , . . ....
': v;'I
r
P
t
'c
K
e:
R
x
:i.
. .:, .
-,
p
o
2
o
(}
(}
--,
o
, X
.
..
,.. ;2'
 . ;
/: f
- ,
..
, '
.";.ł;: .
...",": ..'
',  "
I , ,.
a
... "", 
miL
lIbZ:łUi  i <, '
Ryc. 7.106. Guzowate poszerzenie śródpiersia o policy-
klicznych zarysach, typowe dla zmian pochodzenia węzło-
wego (ponadto przerzuty do płuc - cienie okrągłe).
w jednej lub obu wnękach bądź poszerzenia śródpier-
sia w postaci komina przy powiększeniu węzłów
przytchawiczych (ryc. 7.106). W nielicznych przy-
padkach konieczna jest tomografia komputerowa,
która umożliwia odróżnienie powiększonych węzłów
od struktur naczyniowych. Wykonuje się wówczas
badanie dwufazowe TK przed podanielll dożylnym
środka cieniującego i po nilll (ryc. 7.] 07).
Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych są
liczne; należą do nich: przerzuty nowotworów bli-
skich i odległych, choroby układu chłonnego, takie
CSI< AM WARSZAWA!
10' 1437& VO,
STUO'{. t4 .)b-8- ,
ceNT. Ulu ,
Q7C""97'< " -
15 : 34 : 42. U ł
), ,]))
:QOSTQM. SPlRAI. A800MEN'
"o" '.,.Ct... 190.1
'TJt.. T' 0;'0
F!a..o.FULL '
THICK: 8.1> 1
. "INO£X: 8.0
,kV: 13.'",
< ' " ,litA: 10ł "o,'
'PITCH 1. t
"-ł.()... ..
.- 1"""
ł'o"S. .
I( ".
, .-
" H
P
l
'c
K
E
.. R
.
R
I
G
H
T
,1-,.
"
x
, ,
"
, 
-i X
p-
et
2
o
o
o
.
.
:;
z 2
< 3QO
2S
I ze: , 350.
'I,
 -.'>. .,.
", ,. , .» .'fw
"I,
/
.. "
b
4&.
Ryc. 7.107. TK. Obraz śródpiersia po dożylnynl podaniu środka cieniującego. WZITIocnienie naczyń w II fazie. Powiększone
węzły okołotchawicze bez wznlocnienia (x).


7.3. Śródpiersie 229
  '- 
L
l
C
(
(
[
[
[
b c 'd
r-


e
f



g
h
Ryc. 7.108. Guzy śródpiersia: {l - torbiel skórzasta, potworniak (l, 2), torbiel celomatycLna (3); b - wole zanlostkowe, zwę-
żenie tchawicy; c - grasiczak: d - nerwiakowłókniak; e - sarcoidosis; f - ziarnica złośliwa; g - nlięsak lil11fatyczny;
h - przerzuty nowotworowe.
jak ziarnica, białaczka, mięsak lil11fatyczny, zll1iany
zapalne, takie jak gruźlica, l11ononukleoza, a ponadto
sarkoidoza, histoplazl11oza, pylica i inne, rzadziej
spotykane. Istnieją pewne cechy, uważane za charak-
terystyczne w zl11ianach pochodzenia węzłowego
(ryc. 7.108), np. obustronne zajęcie węzłów wnęk
spotyka się często w sarkoidozie, natomiast współist-
nienie powiększenia węzłów wnęki i przytchawi-
czych zwykle po stronie prawej - raczej w ziarnicy
złośliwej. Rozrost pakietów węzłowych o nieostrych
zarysach, z naciekiem tkanki płucnej, uważa się za
typowy dla I.vlnphosarC0l11a. Zwapnienia obrączko-
wate na obwodzie węzłów charakteryzują zl11iany py-
licze, natol11iast ziarniste jak owoce morwy - przeby-
ty proces gruźliczy.
Mimo to rozpoznanie etiologii na podstawie obra-
zu radiologicznego nie zawsze jest l11ożliwe; niekiedy
pornocne są: współistniejące objawy płucne, charak -
ter zwapnień czy inforl11acje kliniczne. Pewne rozpo-
znanie ustala się jednak na podstawie biopsji węzłów
obwodowych lub na drodze bronchoskopii czy l11e-
diastinoskopii.
Drugą, rzadziej spotykaną grupę guzów śródpier-
sia środkowego stanowią torbiele rozwojowe,
a wśród nich torbiel oskrzelopochodna. U l11iej sco-
wiona najczęściej w okolicy rozdwojenia tchawicy,
unosi je ku górze, przel11ieszczając oskrzela główne.
Z racji zawartości śluzowo-płynnej ma zwykle kształt
kulisty i charakterystyczną gęstość w tOl11ografii
kOll1puterowej. Torbiele rozwojowe z komórek cewy
pokarmowej, czyli torbiele enterogenne, umiejsca-
wiają się w śródpiersiu środkowo-tylnYl11.
7.3.2.3
Guzy śródpiersia tylnego
Guzy śródpiersia tylnego są najczęściej pochodzenia
neurogennego (ryc. 7.109 b), wychodzące z korzeni
nerwowych i kOl11órek zwojów współczulnych. Ich
budowa histologiczna może być różna. WYl11ienia się
guzy obudowie neUrirl(Jlna, neurojlbroll1a, neurobla-
sto111a (częściej u dzieci), schvvann(Jlna, ganglioneu-
rOlna. Mogą przebiegać bezobjawowo lub powodo-
wać bóle pleców, bóle korzonkowe czy objawy neu-
rologiczne ucisku rdzenia. Rosnąc powoli, 1110gą
przyczyniać się do powstania brzeżnych nadżerek,
wskutek ucisku na przylegające struktury kostne.
Przykładem jest guz klepsydrowaty, dający typowy
objaw poszerzenia otworu l11iędzykręgowego na po-
ziol11ie, w którym guz wychodzi z kanału kręgowego
do śródpiersia.
W wykryciu guza przydatne są zdjęcia klatki pier-
siowej i kręgosłupa. Potwierdzenie uzyskujemy dzię-
ki badaniol11 metodal11i tOl11ografii kOl11puterowej i re-
zonansu magnetycznego.
W tylnym śródpiersiu spotykal11Y również zmiany
innego pochodzenia, takie jak przepuklina przepono-
wa, procesy wychodzące z przełyku, zmiany około-


230 7. Klatka piersiowa
i 
- ....:Y
__ "111"-.-
iiii>. .,
,,  '
. ......
.'.
x
.
,..
a
I
x
" ,Jj
 /
. ,
.:, ,, 
.,
b
Ryc. 7.109. Guz neurogenny śródpiersia górnego (x) po stronie lewej: a - Ldjęcie tylno-przednie. guz widoczny powyżej
łuku aorty; b - zdjęcie boczne, guz widoczny w śródpiersiu tylnYlll.
kręgowe, np.: krwiak pourazowy. ropień opadowy
gruźliczy, powiększone węzły chłonne, tętniaki.
W tych chorobach zarówno konwencjonalne, jak
i specjalistyczne badania radiologiczne ulnożliwiają
wykrycie i rozpoznanie zlnian.
7.3.2.4
Tętniaki aorty piersiowej
Tętniaki aorty piersiowej nie są guzałni w ścisłYlll
tego słowa znaczeniu, ale nieraz wYlllagają różnico-
wania z nillli i dlatego są określane jako guzy rzeko-
l11e (ryc. 7.1] O). Szczegółowa diagnostyka guzów
śródpiersia pochodzenia naczyniowego olnówiona
jest w rozdziale "Serce i duże naczynia" (patrz str.
217).
7.3.3
Zapalenie
Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia śródpiersia
są urazy jatrogenne w postaci perforacji przełyku
w wyniku ezofagogastroskopii diagnostycznej lub
przeprowadzonej w celu usunięcia ciała obcego albo
podczas innych zabiegów terapii endoskopowej. Do
rzadkich przyczyn należy przechodzenie stanu zapal-
nego z nosogardzieli i szerzenie się ropowicy szyi
wzdłuż powięzi.
Objawy kliniczne są silnie wyrażone i charaktery-
zują się wysoką gorączką, dusznością, bólenl,
zwłaszcza w czasie kaszlu i połykania. Obraz radiolo-
giczny jest początkowo wątpliwy i niecharaktery-
styczny. Poszerzenie cienia śródpiersia z zatarcielll
zarysów jest objawelll subiektywnym i mało czy tel-
nYlll. Czasem l110żna dostrzec naciek przedkręgowy,
obecność powietrza lub wydobywanie się środka cie-
niującego poza światło przełyku. W późniejszYl11
okresie tworzenia się ropnia śródpiersia powstaje
ograniczony cień guza zapalnego, niekiedy z pozio-
111el11 płyn u i gazu.
Zastosowanie tOInografii kOlllputerowej z uwzględ-
nienielll całokształtu obrazu klinicznego pozwala
ustalić właściwe rozpoznanie, co jest niezmiernie
istotne ze względu na ciężki stan pacjenta.
7.3.4
Odma śródpiersia
Odllla śródpiersia powstaje albo wskutek przebicia
tchawicy, oskrzela czy przełyku, albo w następstwie
przenikania powietrza wzdłuż oskrzeli i naczyń z pę-
kających pęcherzyków płucnych. Ten mechanizlll łą-
czy się z gwałtownym podwyższeniem ciśnienia, co
l11a l11iej sce podczas forsownego kaszlu, parcia czy
urazu klatki piersiowej.
Obraz radiologiczny jest dość typowy, powietrze
grollladzi się bowiem w potencjalnych przestrzeniach
śródpiersia, oddzielając opłucną śródpiersiową.
z utworzeniem wąskiego przejrzystego rąbka na zary-
sie łuku aorty, pnia płucnego i lewego zarysu serca
(ryc. 7.]]]). Pośrednil11 objawem odmy śródpiersia
jest przechodzenie powietrza wzdłuż powięzi i du-


7.3. Śródpiersie 231
A
>
t
. .
t!".
t
.
x
,.
r -. 0 . .:-:-, . ,: :.;
". u/'. . t . .u,l'"
"'
2 , ;"
, '. 1..., .
, . EG.J . ',:r
.v.  ,'i"" ". .'
.. fi . . 1'*..: ...<'  ..
!fi':.: ,
l" 0 '., o
, ..;, .::'l 2 .". " 1 7
- :;,.. . ,.
'\ , '{OW' ! ':C
':'- !  ''';'>\:''a.. "
)':'Jt:,;:}>:::.6.;\: "I
.'. !,,' .--:, I
,:(,,'
 .,!
-:"
"
: łi:;' .;. )
. 
i': -ł
. "
. .. ,łt; . .
(.; 
iio-
".
,>
. f
,:. "'*
,K ., '
. "
u>
!Ił.. ,.,
, ,," \ ;,("'" ..."t.., ;'\
-:- >.

"
r
- ,
: 
'..
., "o.
:i . <"
,'
x
"
:" 
'Ii
"
;.r:" "
. .
.. 
':t«
x
. j. .
i-\ ":
'K
-;..
.;
'.'
"
 . "- . 
. ........
.'
. "-':1.
. 'I. .
t I> 8
2A
2' 35
r' 0
. ł.
. ,.
"
"  ¥-
c.
. u
l.",.,>",''''
'.
.'
"
J \ ł  
j-::= 
Ryc. 7.111. Odnla śródpiersia. Powietrze grolnadzi się
wzdłuż lewego zarysu serca i w szyi.
.
J
J
i
>
.
.
..
x

n
"
,1
b
"j
Ryc. 7.110. Guz śródpiersia tylnego (x): {l - zdjęcie tylno-
-przednie; b - zdjęcie boczne; c - badanie MR wykazało,
że jest to tętniak aorty zstępującej.
żych naczyń do tkanek szyi, gdzie widoczne jest ono
w postaci podłużnych pasm, tzw. Odl11Y podskórnej
i śródl11ięśniowej. Jeśli powietrza nagrol11adzi się
dużo, może być ono widoczne w częściach miękkich
otaczających klatkę piersiową. N atol11iast l11ała odl11a
śródpiersi owa może być z trudel11 dostrzegalna, a na-
wet - przeoczona.
Piśmiennictwo
1. Burgener F. A., Kosnuzno M.: Oifferential Diagnosis in
C0111puted T01110graphy. Georg Thieme Ver1ag, Stutt-
gart-New York 1996.
2. LeszczYl1Ski S. (red.): Radiologia. PZWL, Warszawa
l 990.
3. Pettersson H.: AGlobal Textbook of Radiology. The Ni-
cer Institute, Oslo 1995.


232 7. Klatka piersiowa
4. Sutton D.: A Textbook of Radiology and hnaging. Chur-
chill Livingston, Edinburgh-London-Melbourne-New
York 1987.
5. Walecki l., Zie/71llUiski A. (red.): Rezonans magnetyczny
i tOlnografia komputerowa w praktyce klinicznej.
Springer-PWN, Warszawa 1997.
7.4
PRZEŁYK
6. Wegener o. H.: Whole Body COITIputed TOlTIography.
BlackweJl Science Schering Tutor CD-ROM, Berlin
l 994.
Bogdan Pruszyński, Stanisław Leszczyński
Przełyk jest częścią przewodu pokarmowego, która
łączy gardło z żołądkiem. Z punktu widzenia topo-
graficznego odróżnial11Y jego segment szyjny, piersio-
"
wy i brzuszny. Sciana przełyku zbudowana jest z kil-
ku warstw: błony śluzowej, tkanki podśluzowej, bło-
ny l11ięśniowej oraz błony zewnętrznej. W l11iejscu
połączenia gardła z przełykiel11 znajduje się zwieracz
górny. W stanie spoczynku pozostaje on zal11knięty,
co zapobiega dostawaniu się powietrza do przełyku
w czasie oddychania. Początkowo w akcie połykania
zwieracz ten ulega rozluźnieniu, a następnie, po
przejściu kęsa pokarmowego, ponownie się kurczy.
Cofaniu się kwaśnej zawartości żołądka do przełyku
zapobiegają dwa zwieracze: wewnętrzny i zewnętrz-
ny. Zwieracz wewnętrzny odpowiada brzusznemu od-
cinkowi przełyku. Mianem zwieracza zewnętrznego
okreśhl111Y wiązki mięśniowe przyśrodkowych odnóg
części lędźwiowej przepony. W czasie głębokiego
wdechu zwieracz zewnętrzny wspol11aga działanie
zwieracza wewnętrznego.
Zaburzenia czynnościowe błony l11ięśniowej prze-
łyku oraz zwężenie jego światła powodują trudności
w połykaniu (dysphagia) oraz WYl11ioty. Pieczenie za
mostkiel11 i bóle w klatce piersiowej, szczególnie
w czasie połykania (o(lYl1ojJhagia), mogą być objawa-
mi zapalenia przełyku. W przypadku żylaków przeły-
ku występują masywne krwawienia z górnego odcin-
ka przewodu pokarl11owego.
7.4.1
Metody badania
Do podstawowych l11etod badania przełyku należą:
wziernikowanie (ezofagoskopia) i badania radiolo-
giczne. Obecnie istnieją dwie metody radiologiczne-
go badania przełyku: radiografia kontrastowa i tOl110-
gratia komputerowa.
Radiografia kontrastowa polega na uwidocznieniu
światła przełyku po doustnYl11 podaniu środka cieniu-
jącego. Badanie l11a charakter dwufazowy. Uwzględ-
nia ono metody podwójnego i pojedynczego kontra-
stu.
Badanie dwukontrastowe pozwala dokładnie od-
zwierciedlić powierzchnię błony śluzowej przełyku.
Jest szczególnie wskazane u pacjentów z podejrze-
niem wczesnego raka przełyku lub z objawami zapa-
lenia przełyku. WYl11aga odpowiedniego przygotowa-
nia chorego, które polega na dożylnYl11 lub domię-
śniowym podaniu silnie działających środków roz-
kurczowych (np. preparaty: Buscopan, Glucagon)
oraz doustnym podaniu preparatów gazotwórczych.
Jako środek cieniujący stosuje się zawiesinę siarcza-
nu baru o dużej gęstości i l11ałej lepkości.
W czasie badania jednokontrastowego polecamy
chorel11u wypić kilka łyków stabilizowanej zawiesiny
barytowej o l11ałej gęstości i dużej lepkości. Zdjęcia
wykonujemy w czasie przechodzenia środka cieniują-
cego przez przełyk, w fazie głębokiego wdechu oraz
po jego przejściu do żołądka.
Badanie jednofazowe pozwala ocenić stan przeły-
ku na całej jego długości, a także rozpoznać zaburze-
nia czynnościowe, przepuklinę rozworu przełykowe-
go (patrz str. 248), uchyłki oraz guzy i żylaki przeły-
ku.
W czasie stosowania l11etody zarówno jedno-, jak
i dwukontrastowej pacjent badany jest w pozycji sto-
jącej oraz w pozycji Jeżącej na plecach i na brzuchu.
Przełyk uwidacznia się najlepiej na tle powietrznych
płuc w pozycjach skośnych. W czasie badania dolne-
go odcinka przełyku zaleca się również pozycję ni-
skiego skłonu. Stan przełyku rejestrujemy na serii
zdjęć celowanych. Zaburzenia czynnościowe narządu
l110żna udokul11entować na taśl11ie magnetycznej,
a także w czasie kinel11atografii analogowej lub cy-
frowej.
TOl11ografia kOl11puterowa służy głównie do oceny
rozległości raka przełyku, a w szczególności do okre-
ślenia stosunku nacieku do sąsiednich narządów śród-
piersia (aorty zstępującej, lewej gałęzi tętnicy płuc-
nej, lewego oskrzela głównego i osierdzia). Badanie
pozwala również rozpoznać przerzuty do okolicznych
węzłów chłonnych oraz przerzuty do płuc i wątroby.
Inforl11acje te l11ają istotne znaczenie w ocenie opera-
cyjności raka przełyku. Badanie wykonuje się po do-
żylnYl11 podaniu jodowego środka cieniującego


7.4. Przełyk 233
w celu lepszego uwidocznienia struktur naczynio-
wych śródpiersia.
Ultrasonografia wewnątrzprzełykowa (endosono-
grafia) wykonywana jest w wybranych przypadkach.
Pozwala ona odzwierciedlić poszczególne warstwy
z jakich składa się ściana przełyku a tym samYl11
określić głębokość nacieku nowotworowego. Znajdu-
je zastosowanie w rozpoznawaniu wczesnych postaci
raka przełyku.
7.4.2
Anatomia radiologiczna
Krótki, szyjny odcinek przełyku położony jest w linii
środkowej ciała poza tchawicą, na wysokości trzo-
nów kręgów CVI-C ylI . Piersiowa część przełyku stop-
niowo oddala się od kręgosłupa i modeluje na otacza-
jących ją narządach śródpiersia. Są to: łuk tętnicy
głównej, który wpukla się do przełyku od strony le-
wej, oraz lewe oskrzele główne i lewy przedsionek
serca, które mogą uciskać przełyk od przodu (ryc.
7.112).
Zarysy przełyku są gładkie natolniast szerokość
światła zależy od wypełnienia i napięcia błony lnię-
śniowej . W czasie przechodzenia przez przełyk za-
wiesina barytowa wnika między fałdy błony śluzo-
wej. Na zdjęciu wykonanym po przejściu barytu do
, I
,
.ł
.
1"
/
>
t,
',:,"-':,"
.+
I
,
,
<'
,

Iml
Ryc. 7.112. Jednofazowe badanie przełyku. WidocLne po-
dłużne fałdy błony śluzowej. 1 - wpuklanie si« łuku tętnicy
głównej, 2 - pl zełyk modeluje się na lewynl przedsionku.
., ¥'
.::
 "
"-;;.
t; .n
. !
. d
 
.. .. ł .i:'.
,: ...
:'
': .;
<.'
>'
;L
li:
r
:ł
"
"
. .
'
i
..
,. ..
:-t,
1
i
'.
i.
<
"
r
"
".o.p..
!
..
!'
ą>
h '
> ,
; .
. . , . ł". :.
r
l  :
,,'
h
:=:
"
f
",u,
,.. !r...-s o".:, ....
...
"
Ryc. 7.113. Badanie dwukontrastowe przełyku. Obraz pra-
widłowy.
-:-1
 .:
:>;,
,
: ,
 I
.'"1
: .
"
r
,<
;:PL
, ...
Ryc. 7.114. Bańka pl7eponowa przełyku.


234 7. Klatka piersiowa
żołądka widoczne są 2-3 równoległe pasl11a biegnące
wzdłuż przełyku. Linijne cienie odpowiadają bruz-
dOl11, w których zalega środek cieniujący, natol11iast
pasmowate przejaśnienia o grubości 2-3 111111 - po-
dłużnym fałdom błony śluzowej. W czasie badania
metodą podwójnego kontrastu, po zwiotczeniu błony
l11ięśniowej, błona śluzowa przełyku jest całkowicie
gładka (ryc. 7.1 ] 3).
Połknięty pokarm wyzwala w przełyku pierwotną
falę perystaltyczną, która ruchem ciągłYl11 przesuwa
kęs ku dołowi. Gdy zawartość przełyku zbliża się do
przepony, odruchowo zwalnia się napięcie zwieracza
wewnętrznego dolnego i pokarl11 swobodnie przecho-
dzi do żołądka. Mechanizm ten działa w warunkach
płytkiego oddychania i w czasie wydechu. Jeśli jed-
nak w l110mencie zbliżania się połkniętego kęsa do
przepony nastąpi głęboki wdech, to zawartość przeły-
ku zatrzYl11a się tuż powyżej rozworu przełykowego
przepony, przełyk zaś w tym miejscu ulegnie rozsze-
rzeniu (ryc. 7.114). Rozszerzenie to, okrągłe lub
11 
I. : ] 9", ,,;,:;,'Y:""":':;c'.:'""";' "', '.,l, ,"",." ,. " . :'.;.:.. ' '.
. . < . . . .. \ . ., :""":;.':' " ." .;1 .".',.. "';'
 ."o. ,f-'"i 'J' 
" r ' I' 20 ';.:' ,.,,..." ,. r.,J'.:J j'.J\ "",''''... '\I
,:;. . < '.,4fĘ" ,. T '
>, . "';,
L . '" ."...";: .. .
 $ . . . ::; i '¥' ..
, J' ',J ." ..... .' ..' -' :Jt.::. ' .
A"'" .,.: ",.;,1 f"-
:11' . . ;<A "J -,..  <,
." ;t"L'::"" 'M ,.
 """". -, -
 "' . ';'i. '
'..r- ""'\'> '.'
 \; Ir i eJ.' .
l r'" .łt: . --t ,'- ,
....... 4 . ..;" ';' .
".-, " 
;:;:r,. " ,:" ...., ":. :1, ;: ., t ł r:: ..
.. b:':,' .....ł. .... \PI'. . . ' z . f"'-;' .. .. :. ;'7 . ' . ._.. . .' . ' ':;
, !! .;. . <:r" 'c :.... . _ : :::":. ł':;: ",' =
., ,"" ;. «., . ..,'. 1" " . .....; .._ . .... .
,h . a::ałod' ¥.. . ,. ....", , 'u
 ''''  ,..:. :'':"_..,.. <':.:"'',.':z.,';:'u".f\.:,.,,,;r).;,. ',:_""_ ,t<' - >' < / . ' . .'
'I ' . . " ..... '.' '.-. u' .,. . , ..../
1"1 .  ....
'400., .." > ł"';::' ."
,i,  "..". . o", .  ...............- . r-...if. ,.'
,.,,. d..
, .'; 'I",:-#" Y:" I
a POSTe;JO. R f. ": ",,\
kV' ..
mA' 101
PITCH:
, "
" "
\,
l" ..wj .': ..... .
s., :J :t,.i
"':  f>:--. .
, :;."'" ;10> '"o
f_; . _,. . , ., '. ': . ':-"A' ..
J,... "':- '
  .
. t.,,\'
\ :
, ..
.""" .'
. u
,,' (, ' ,",'y.
"ł,>-,
. .. . .
: .f;<-.ł"  . "
; ,',. ....' -;....
::\3""4 A: 
'. -.:;- H
.....
';
"
< ....F
,.. '.,
"'"
-7
..6
1]))
, .,' . \ .:': '<1:*'"  ,t ",,'1<'; :':'I'; i!;" .':,. ' ;,' : .;>1
 '<' 'l .... .
< .& .. -"-
P" , .(: I.. "..''''  >. "... ,''''Y'
I '':I kV:
te"" i mA.
,,;, PITCH
'.._._.., łt.r
., \.
. ,'(" ,
j' t-ł
, ,:110 <
. .
','
! ,,'
[ , ; 20 ,Ji ,r u . -,1."
J:, : -: ,:." -' .'/
J 'f . .'. "O
I:' " ," _(:5/'"
 < ,,-!. , "",
In ; ,.:t { ,
 ..1 ..
<. "
f, »1',1 :; ,
r if '"  t ,.,
,.
ł.:.,
". ,
';J ':, :';'<";:"",
+ co'
'; ."" ł
 . ""
'. -,
;,
 '{
/: -. ;
 ł:'
,',.
" );..,
:tt
f' . I
.,
.'.1'
, J "'" "
, łrt '< .
. fl. v "
j.  .
.J?
. :
-
'.:r.>
-I',
: < I, ;. li;
..
. ."'
\""  ::' ,., .":-
.. : 
f"',,, . '\..
:',-" . 'l.ł;., ..'\ \.. d' .::.,,\
.. ,1!b..' \ \,. ,.". 
 ;-. " . '"
'!it. ' t" .. " .
;<,; ; ::.. .< . :it. ..' '.... _ ,...... . .. . .
. ' , >1,;'.,.":.'>.:,:- : .-l'',,;:": .:;: ,"; .'.. ,.'
"00  .">",V<1t',.u, 't.... ",,;:'.., ...' 
. I . .'" ;, _ . '. .' '. . .: . .. . '. - l ;,i{r-:, \'
",' " .... ;;' < \
POSTER lOR . R 1 , _ , ' ". " . "' '£ . 2
, '" "'- ...."
b ;............ ./ : .,.:f ;":,
 .:  .}
:,,} - ł "+-t.t
to. < .. ł
Ryc. 7.115. TK. Położenie przełyku powyżej łuku tętnicy
głównej (a); przebieg przełyku poniżej łuku tętnicy głównej
na wysokości skrzyżowania z lewym oskrzelem (b). Identy-
fikację przełyku (strzałki) ułatwia śladowa ilość powietrza
w jego świetle.
owalne, o gładkich zarysach, nazywal11Y bańką prze-
ponową przełyku (alnpulla JJhrenica).
W tOl11ografii kOl11puterowej na poprzecznych
przekrojach ciała segl11ent szyjny i górna część pier-
siowego odcinka przełyku położone są między kręgo-
słupel11 a tchawicą (ryc. 7.115). Poniżej skrzyżowania
z łukiem tętnicy głównej przełyk sąsiaduje wzdłuż
swojej tylnej ściany z częścią zstępującą aorty,
a wzdłuż swojej przedniej ściany - kolejno z tchawi-
cą, jej rozwidleniem oraz z lewYl11 przedsionkiel11
serca. Niewielka ilość powietrza, jaka często znajduje
się w świetle przełyku, ułatwia jego umiejscowienie.
"
Sciana przełyku ma grubość 2-3 111m.
7.4.3
Symptomatologia chorób przełyku
Przełyk otoczony luźną tkanką łączną łatwo ulega
przesunięciu przez powiększony lewy przedsionek
lub guz śródpiersia. Kierunek przemieszczenia uła-
twia ulniejscowienie i ocenę punktu wyjścia guza.
U ludzi starszych najczęstszą przyczyną zl11iany poło-
I
Ryc. 7.116. Przelnieszczenie dolnej części przełyku przez
wydłużoną część zstępującą tętnicy głównej.


7.4. Przełyk 235
żenia przełyku jest wydłużona i tworząca wygięcie
część zstępująca aorty (ryc. 7.116).
Jednym z najważniejszych objawów jest zwężenie
światła przełyku, upośledzające jego drożność. Ponad
zwężeniel11 przełyk ulega rozszerzeniu, a zawiesina
cieniująca zalega powyżej przeszkody. Przyczyną
tego stanu l110że być skurcz błony mięśniowej okręż-
nej lub zl11iany organiczne w ścianie przełyku. Skurcz
błony mięśniowej ustępuje czasem scl1110istnie lub
pod wpływel11 środków rozkurczowych. Zwężenie or-
ganiczne ma charakter trwały i najczęściej jest obja-
wel11 nacieku nowotworowego, rzadziej zapalnego
lub zl11ian bliznowatych w ścianie przełyku.
O naddatku cieniowYI11 mówil11Y wówczas, gdy
baryt wnika do ograniczonej przestrzeni położonej na
zewnątrz od zarysów przełyku. Przestrzeń ta może
odpowiadać uchyłkowi, niszy wrzodowej lub kratero-
wi wśród rozpadających się mas nowotworowych.
Zaburzenia czynnościowe towarzyszą zwykle
zl11ianom organicznYl11. Stan zapalny lub wrzód tra-
wienny odruchowo wyzwalają odcinkowy skurcz bło-
ny mięśniowej. U ludzi starszych liczne okrężne
skurcze występują bez uchwytnej przyczyny (ryc.
7.117). Hipotonię i hipokinezę przełyku obserwuje-
r
,
', .
:$. -.:....:'...
t=.ij"
I.t, ,.
!
.
".. ." '.;
Ryc. 7.117. Liczne skurcze okrężne przełyku.
111Y natol11iast w przebiegu twardziny, miastenii oraz
u pacjentów leczonych silnie działającYI11i środkalni
rozkurczowymi.
Niewydolność wpustu polega na cofaniu się za-
wartości żołądka do przełyku (odpływ - refluks żo-
łądkowo-przełykowy). Refluks często towarzyszy
przepuklinie rozworu przełykowego przepony. Objaw
ten występuje wówczas, gdy wzrasta ciśnienie w ja-
mie brzusznej. W celu uwidocznienia niewydolności
wpustu należy badać chorego w pozycji Trendelen-
burga, podczas działania tłoczni mięśni brzucha.
7.4.4
Zapalenie
Zapalenie przełyku może być wywołane czynnikal11i
fizycznymi, chemicznymi i biologicznymi. Najczęst-
Tabela 7.11
Przyczyny zapaleń przełyku
Cofanie się treści żołądkowej do przełyku (rejluxus ga-
stroesophagealis)
Zapalenie grzybicze (candidosis)
Zapalenia wirusowe:
· wirus opryszczki
· cytomegalowirus
· HIV
Zapalenie polekowe (tetracyklina, doksycyklina, kwas
salicy lowy)
Zapalenie po wypiciu substancji żrących (zasady, kwasy)
Zapalenie poprol11ienne
</
if
'I
:r,
,<
.
!!
I
,.
li
1 1
:$-::
,j
1'.' ,
> t
()
!I f,
,
,.
't
 
l;!, f
 
.
If
< 
, :'
.;; 
'j
,: t, "
: l!
 . I
j"I'
I..,'
.':
"
(, :
II',

P:t::dH , 1:; .h.
Ryc. 7.118. Badanie dwukontrastowe przełyku. Zapalenie
przełyku. Zapalenie błony śluzowej po przewlekłYl11 stoso-
waniu tetracykliny. Zgrubienie fałdów błony śluzowej,
owrzodzenia.


236 7. Klatka piersiowa
sze postacie zapaleń przełyku zostały przedstawione
w tabeli 7. l L
Obserwowane zmiany patol11orfologiczne zależą
głównie od nasilenia i długości trwania procesu za-
palnego. W okresie wczesnym dominuje zwiotczenie
błony 111ięśniowej przełyku i przekrwienie oraz
obrzęk błony śluzowej. W okresie późniejszYl11 poja-
wiają się nadżerki i owrzodzenia. Przewlekłe zapale-
nie prowadzi do zl11ian bliznowatych w ścianie narzą-
du.
Obraz radiologiczny odpowiada zlnianOll1 anato-
"
micznym i czynnościowYI11. Swiatło przełyku ulega
rozszerzeniu powyżej 25 mm, a szerokość pogrubia-
łych fałdów błony śluzowej przekracza 3 lnl11. W cza-
sie badania techniką podwójnego kontrastu po-
wierzchnia wewnętrzna przełyku staje się drobno- lub
gruboziarnista. Nadżerki powodują nierówność zary-
li
....
..
. .
Ryc. 7.119. Marskość pozapalna przełyku.
sów przełyku, a owrzodzenia ujawniają się jako nie-
prawidłowe naddatki cieniowe (ryc. 7.1] 8). W okre-
sie bliznowacenia ściany przełyku stają się sztywne.
Mogą również pojawić się zwężenia tego narządu lub
jego skrócenie.
Różnicowanie charakteru zl11ian wyłącznie na
podstawie obrazu radiologicznego jest zawodne. Nie-
mniej jednak umiejscowienie zmian, ich nasilenie
oraz objawy towarzyszące w wielu przypadkach po-
zwalają wnioskować o etiologii zapalenia. Tak więc
re.fluxus gastroesophagealis, jedna z naj częstszych
chorób przewodu pokarl11owego, dotyczy dolnej czę-
ści przełyku. Cofanie się zawartości żołądka do prze-
łyku obserwujelllY przy niewydolności wpustu, po re-
sekcji części wpustowej żołądka i zespoleniu przeły-
kowo-żołądkowym oraz w przypadkach przepukliny
rozworu przełykowego przepony. Grzybicze zapale-
nie przełyku występuje zwykle u osób o upośledzonej
naturalnej odporności. Są to pacjenci cierpiący na cu-
krzycę, nowotwory, długotrwale leczeni antybiotyka-
111 i lub cytostatykal11i. W przebiegu AIDS obserwuje
się płaskie, duże owrzodzenia w środkowej i dolnej
"
części przełyku. Srodki żrące - kwasy, a w szczegól-
ności zasady - wywołują głęboką l11artwicę ścian
przełyku. W okresie gojenia powstają rozległe blizny,
które zwężają światło narządu na dłuższym odcinku.
W typowych przypadkach górna część przełyku zwę-
ża się lejkowato, przechodząc w długi, wąski kanał
o sztywnych ścianach (ryc. 7.1] 9). Przy różnicowa-
niu ze zwężeniem nowotworowym pomaga wywiad
chorobowy.
7.4.5
Nowotwory
Rak jest naj częstszą przyczyną zwężenia przełyku.
Po raku oskrzela jest to jeden z najgorzej rokujących
nowotworów. Pierwotny, płaskokomórkowy rak prze-
łyku ul11iejscawia się zwykle w środkowej części
przełyku, poniżej łuku aorty. Naciek odcinka brzusz-
. '" . . . .
nego Jest cLęsclej następstwem szerzenIa SIę nowo-
tworu z okolicy wpustu żołądka. Guzy te lnają utka-
nie raka gruczołowego (adenocarcin(J111a).
Obraz radiologiczny zależy głównie od okresu
rozwoju nowotworu.
O wczesnej postaci l11ówil11Y wówczas, gdy naciek
obejl11uje błonę śluzową i podśluzową. W okresie
tYl11 ustalenie rozpoznania na podstawie badania ra-
diologicznego napotyka trudności i możliwe jest wy-
łącznie na podstawie badania dwukontrastowego.
Guz l110że się wówczas ujawnić jako płakie, ograni-
czone uwypuklenie błony śluzowej lub owrzodzenie
o nieregularnej powierzchni. Granica l11iędzy nowo-
tworen1 a prawidłową wewnętrzną powierzchnią
przełyku jest ostra (ryc. 7.] 20). Głębokość nacieku
można określić na podstawie ultrasonografii we-
wnątrzprzeły kowej.


7.4. Przełyk 237
..
'L 
":::: t""
"'"
t
v....,... ,:-
 "..
i
;
.. ':
. ",
Ryc. 7.120. Badanie dwukontrastowe przełyku. Wczesna
postać raka przełyku nieupośledzająca jego elastyczności.
W okresie zaawansowanym, gdy nowotwór nacie-
ka wszystkie warstwy ściany przełyku odróżnial11Y
trzy postacie makroskopowe: guz o charakterze poli-
powatYl11, naciekającym i wrzodziejącYl11. Postać po-
lipowata obej 111 uj e jedynie część obwodu ściany prze-
łyku. W codziennej praktyce najczęściej spotykamy
się z rakiem naciekającYI11 i wrzodziejącym. ZI11iana
ma charakter okrężny i powoduje znaczne zwężenie
światła przełyku. Wpuklające się do przełyku l11asy
nowotworowe o nierównej guzkowatej powierzchni
powodują, że kanał zwężenia jest nieregularny. Wob-
rębie nacieku często obserwujel11Y głęboki krater, od-
.8
)}
kV 13-
,mA. 101
PITCH
.,J::'" ........".
'j
?-:! "
,.'" !._.i '- ,
. ":,) lU. ".
 -} .".. :".
J .'
17
<. .
, r;',:
,. ..
, " .;.,:" . .;... .  ' .ł
.'i.!,
"'
i-.'
).:. .
;"
.,'
.:.- (
" . ,
li"
"""" I ,ł!!i!
.,
.-<:..-."
-t
.
,. '.
, .>.. '
, .
l" ;.,
J ,,".
!t
."\

, '.
I,
 ,
." .
':" . ,";" 
<  ': . I
ł- ,:,
i ,A  ._
, 'L
,.
."./:
.< .
"
-: :"
_,O i '
. ,,- ,
» "
." .
)0"- :-ł '
t+
..,
.
.. ") ..':
i' . :v ......
. ..;:........' :.  ,:..,;? ,'
, "
--" 
>'I"i'  t.-
, .
....,., ....
'yt"ł..,. '"
, ", .H._ ,," ."
Y-mm:
.
CSK' u-. ul.
," .
, .
;';'"
J
Ryc. 7.121. Rak naciekający środkową część przełyku.
powiadający l11artwicy tkankowej. Ponad zwężeniel11
światło przełyku jest l11iernie rozszerzone, a zawiesi-
na barytowa zalega powyżej przeszkody (ryc. 7.121).
W przypadkach zaawansowanego raka przełyku
badanial11i uzupełniającymi są zdjęcie narządów klat-
ki piersiowej i tOI11ografia kOl11puterowa. Zasadni-
czym celel11 TK jest ocena rozległości 111iejscowej no-
wotworu, a także okolicznych węzłów chłonnych,
płuc, wątroby i nadnerczy - miejsc, w których rozwi-
jają się przerzuty raka przełyku. Na poziomie guza
tOlTIografia kOI11puterowa wykazuje pogrubienie ścian
przełyku powyżej 5 ml11 (ryc. 7.122). Przesłanki, ja-
,',d; j
.
INDEX:
kV: 13'
mA: 10'
PITCH:
, <  \
,,'
97 <
16.3 , f
.',
I))))) ..
r- (

.r
,, .
II'
f\
I,
Pf,
.T
! ...
. . ;
'-- O ,...-.; s,
.-, ,c'"
",,1,
, ! ;...
, .. .c" ... "i'-.
:- ><h."..H:_,._:, .- .'.:
''11
\ .
'.1'
A.
.>. '
-" ,
-: ł
-. ".. .s>'::. 'iC.S- H._" ,
.,. ł '>: \
'1' . 
\
"
 ),
, ... :,
"
. '\h.. u".:.
,
"<
: 
;:
i":
. '.
i
1'.'
.' !
,
.tl 
+-. .
, '"
.<,<,, '7'}'
. "':/"" .'
. . :...,
.,,' <.,f)
._:.__,ł ,t
.. ,."
 - 2 -'-
""-
'b POSTERlOR
ł: .:".'" "'Q
'." ,lic ,
 .-
,> ',.' ...--.:
. ...;...."0 ., ,,')
.;'y;. ). "... .)"' ¥
ł,l-" .
,
,..
A.i "<>


. I
R <,
..:.) -.:: ."

f'/-:'!, 4
e .
,
t." ,-"o ,-:_
., , s.
Ryc. 7.122. TK śródpiersia. Rak środkowej części przełyku: a - l11iędzy lewYITI przedsionkien1 serca a częścią zstępującą tęt-
nicy głównej znajduje się przełyk o pogrubiałych ścianach (strzałki). Naciek sąsiaduje ze ścianą tętnicy głównej: b - prze-
rzuty do węzłów chłonnych okolicy podprzeponowej. Powiększony węzeł chłonny Dliędzy żołądkiel11, wątrobą i aortą
brzuszną (x).


238 7. Klatka piersiowa
3
2
1
3
2
1
a
3
2
1
Ryc. 7.123. SChelllat ilustrujący zasadę oceny rozległości 11liejscowej raka przełyku: a - tkanka tłuszczowa rozdziela przełyk
i narządy sąsiednie b - naciek sąsiaduje ze ścianą oskrzela i aorty, nie można z całą pewnością ustalić stosunku guza do na-
rządów sąsiednich c - nowotwór przerasta ścianę i wpukla się do światła oskrzela i aorty. 1 - część zstępująca aorty, 2 -
przeły k, 3 - oskrzele główne lewe.
-, li
""...". .
t
\
L
'i
l
,..,
Ryc. 7.124. Nowotwór łagodny przełyku (leioll1Y(Jlna)
(strzałki).
kil11i należy się kierować przy ocenie miejscowej roz-
ległości nacieku, zostały przedstawione na rycinie
7.123. Zasada ta dotyczy zarówno stosunku guza do
tętnicy głównej, jak i tętnicy płucnej oraz drzewa
tchawiczo-oskrzelowego. W zależności od ull1iejsco-
wienia rak przełyku daje przerzuty do węzłów chłon-
nych okołoprzełykowych i okołotchawiczych, a także
do węzłów chłonnych rozwidlenia tchawicy, węzłów
umiejscowionych w okolicy pnia trzewnego i wzdłuż
małej krzywizny żołądka. Powiększenie węzłów naj-
bliższych naciekowi do 5-8 mm oraz węzłów bardziej
odległych powyżej 10 mm przemawia za obecnością
w nich przerzutów. Zasady rozpoznawania przerzutów
do płuc, wątroby i nadnerczy zostały podane w odpo-
wiednich rozdziałach (patrz str. 189, 314, 37 J).
Inne nowotwory złośliwe, takie jak mięsak czy
chłoniak, występują w przełyku bardzo rzadko. Spo-
śród nowotworów łagodnych najczęstszy jest 111ię-
śniak gładkokomórkowy (lehnnY(Jlna). Guz ten ujaw-
nia się jako owalny, gładkościenny twór, wpuklający
się do światła przełyku. Błona śluzowa pokrywająca
nowotwór jest napięta i wygładzona. Czasem na
szczycie guza znajduje się owrzodzenie (ryc. 7.124).
7.4.6
.
Zylaki przełyku
Zylaki przełyku rozwijają się najczęściej w wyniku
nadciśnienia wrotnego, znacznie rzadziej - w następ-
stwie niedrożności żyły głównej górnej. W obu wy-
mienionych stanach żyły przełyku są jednym z ogniw
krążenia obocznego. W l11arskości wątroby lub bloku
przedwątrobowYll1 część krwi z układu wrotnego od-
pływa przez żyłę żołądkową lewą i żyły żołądkowe
krótkie do splotów podśluzówkowych okolicy dna
żołądka i przełyku, a za ich pośrednictwem - do ukła-
du żyły głównej górnej. Podobnie w przypadkach
niedrożności żyły głównej górnej powyżej ujścia żyły
nieparzystej - krew płynie w kierunku przeciwnYll1
przz żyły górnego odcinka przełyku.
Zylaki przełyku, rozwijające się w wyniku nadci-
śnienia wrotnego, są drugą co do częstości, po wrzo-
dach żołądka i dwunastnicy, przyczyną 111asywnych
krwawień z przewodu pokarmowego. Najbardziej
czułą metodą ich rozpoznawania jest wziernikowanie
przełyku.
Radiologiczne rozpoznanie żylaków możliwe jest
wokoło 80% przypadków. Zdjęcia wykonuje się po
przejściu niewielkiej ilości gęstej zawiesiny baryto-
wej u pacjenta w pozycji leżącej, w fazie wydechu.
Stopień wypełnienia żył splotu podśluzówkowego za-
leży od stanu napięcia błony mięśniowej przełyku.
W czasie jej skurczu sploty żylne zostają opróżnione.


7.4. Przełyk 239
'.'.'>
"
 :::
!L
)
>.
..
?,'
(-
'J.,:
"
"
,

l!<
r 
"
'!
. ,.,'.;;
-, 
, ' 
..
i
l ;
. -: t .
 '>
: .
; ., 
. t..
. .  ,
'.'.

",
, ,
"
L..... ..;..:
Ryc. 7.125. Żylaki przełyku.
Na zdjęciach wykonanych w tej fazie żylaki 1110gą
być niewidoczne. Rozpoznanie żylaków ułatwia ba-
danie przełyku po podaniu silnie działających środ-
ków rozkurczowych. Ujawniają się one jako okrągłe
lub wężykowate guzki wpuklające się do światła
przełyku (ryc. 7.125.
Jednyn1 ze sposobów leczenia krwawiących żyla-
ków przełyku jest nastrzykiwanie ich środkami powo-
dującymi obliterację żylaków. Wielokrotnie powta-
rzane zabiegi tego typu wywołują jatrogenne zapale-
nie i postępujące włóknienie ściany przełyku. W ob-
razie radiologicznyn1 stwierdza się rozszerzenie
światła przełyku, nierówną powierzchnię błony ślu-
zowej, usztywnienie ściany i odcinkowe zwężenie
przeły ku.
7.4.7
Achalazja
Achalazja przełyku (achalasio cardiae) jest zaburze-
niem czynnościowym, polegającym na braku fali pe-
rystaltycznej oraz upośledzeniu czynności dolnego
zwieracza przełyku. UtrzYl11ujący się przez długie
okresy skurcz wpustu utrudnia opróżnianie się prze-
łyku do żołądka. Badaniell1 histopatologicznym
stwierdza się zl11iany zwyrodnieniowe splotu warstwy
l11ięśniowej przełyku (Auerbacha) oraz przerost
i zl11iany degeneracyjne zwieracza dolnego.
-.
"
 

;,
. :<\,
Ryc. 7.126. Achalazja przełyku. Rozszerzony przełyk po-
wyżej przepony. Brzuszny odcinek przełyku lejkowato
zwęzony.
Na zdjęciu klatki piersiowej szeroki, wypełniony
treścią pokarll1ową przełyk lTIOŻe powodować posze-
rzenie cienia śródpiersia. Podana zawiesina barytowa
spływa strumieniami wśród zalegających resztek po-
karmowych. Brak fali perystaltycznej najłatwiej wy-
kazać, badając pacjenta w pozycji leżącej. Rozszerzo-
ny i wydłużony przełyk tworzy esowate zagięcia,
szczególnie w okolicy nadprzeponowej. Odcinek
brzuszny jest stożkowato zwężony, a zarysy zwężenia
są gładkie (ryc. 7.] 26).
7.4.8
Twardzina
Twardzina uogólniona (scleroderlnia) jest chorobą
wielonarządową. W ponad 50% przypadków zll1iany
dotyczą przełyku. Niekiedy objawy ze strony przeły-
ku wyprzedzają pojawienie się zll1ian skórnych.
Zll1iany w ścianie narządu polegają przede wszyst-
kil11 na zaniku i włóknieniu błony mięśniowej. Prze-
łyk staje się mniej elastyczny i ulega skróceniu.
W obrazie radiologicznYll1 przełyk jest rozszerzony,
wypełniony powietrzell1 i pozbawiony fałdów błony
śluzowej. Fala perystaltyczna jest niewidoczna lub
pojawia się w dłuższych odstępach czasu i jest spły-
cona. Podana zawiesina barytowa zalega w przełyku,
co związane jest z upośledzoną czynnością zwieracza
dolnego. Nasilenie zmian zależy od stopnia zaawan-


240 7. Klatka piersiowa
SPS.
Ir.n.
"
A
<"
,.
J
:
oj.
,
 ,
..
I
Ryc. 7.127. Twardzina przełyku. Przełyk lniernie rozsze-
rzony, o wygładzonych ścianach. W świetle przełyku zale-
ga duża ilość powietrza. Gorsze opróżnianie się przełyku
z zaleganiem środka cieniującego.
sowania choroby (ryc. 7.127). Powikłaniem twardzi-
ny może być przepuklina rozworu przełykowego
przepony i refluks żołądkowo-przełykowy.
7.4.9
Ciało obce w przełyku
Rozpoznawanie i ul111eJscowienie ciała obcego
w przełyku należy do częstych zadań radiologa. Ciała
obce najczęściej zatrzymują się w okolicy wejścia do
przełyku, na wysokości kręgów Cy1-C yII , lub na po-
ziol11ie niżej położonych zwężeń fizjologicznych (po-
ZiOl11 łuku tętnicy głównej i okolicy rozworu przeły-
kowego przepony).
Sposób postępowania i l11ożliwości rozpoznawcze
zależą od rodzaju ciała obcego.
Ciało pochłaniające prol11ienie rentgenowskie ła-
two uwidocznić na zdjęciach przeglądowych szyi lub
klatki piersiowej. Szczególnie cenne są zdjęcia w po-
zycjach bocznej i skośnych (ryc. 7.128). Celowe
l110że być wykonanie zdjęcia przeglądowego jal11Y
brzusznej, gdyż objawy bólowe ze strony przełyku
utrzYl11ują się przez dłuższy czas po przejściu ciała
obcego do żołądka.
Ciało obce niecieniujące lub słabo pochłaniające
prol11ieniowanie (ości rybie, tworzywa sztuczne)
l110żna rozpoznać po doustnYl11 podaniu środka cie-
a
'"
 ł 
b
Ryc. 7.128. Ciało obce w przełyku. Moneta w szyjnynl od-
cinku przełyku; a - projekcja tylno-przednia b - projekcja
boczna.
niującego lub kawałków waty zal11oczonych w zawie-
sinie barytowej. Cieniujące strzępy waty zatrzYI11ują
się na wystającej do światła przełyku części ciała ob-
cego i pozostają tam nawet po wypiciu kilku łyków
wody.
7.4.10
Uchyłki przełyku
Uchyłki przełyku są to ograniczone uwypuklenia
światła przełyku, wysłane od wewnątrz błoną śluzo-
wą. Zależnie od l11echanizl11u powstawania dzielimy
je na uchyłki z pociągania i uchyłki z uwypuklenia.
U c h Y ł k i z P o c i ą g a n i a najczęściej ul11iej-
scawiają się na przedniej ścianie środkowej części
przełyku. Rozwijają się w następstwie pociągania


7.4. Przełyk 241
. . -w.; -.. .m'..,
'\'\.
"
Ryc. 7.129. Zdjęcie przełyku w pozycji niskiego skłonu.
Uchyłek z pociągania na przedniej ścianie środkowej części
przełyku.
".
CSK AH U-ua ul.:
JAROSL'
. .': 
:<;- <
,
-. ;,.
-E
"r
J
>.
>
Ryc. 7.130. Uchyłek Zenkera na tylnej ścianie s7yjnej czę-
ści przełyku.
ściany przełyku przez bliznowato zl11ienione węzły
chłonne. Rozpoznawane są przypadkowo, gdyż zwy-
kle nie powodują dolegliwości (ryc. 7.129).
Znacznie rzadszy jest u c h y ł e k z u w y -
p u k l e n i a, który ułl1iejscawia się na granicy gardła
i szyjnej części przełyku na tylnej jego ścianie (uchy-
łek Zenkera) (ryc. 7.] 30). Uchyłki w okolicy nad-
przeponowej mogą być wrodzone.
U c h y łka m i r z e k o m y 111 i są tak zwane
uchyłki śródścienne przełyku. Odpowiadają one roz-
szerzonYI11 przewodom gruczołoWYITI, do których
wnika zawiesina barytowa. Najczęściej towarzyszą
stanOITI zapalnYITI przełyku. Ujawniają się jako liczne
niewielkie naddatki cieniowe (ryc. 7.13]).
"
,"
.. s
"
c,
::j,
.;. . \i "!
1'" ł..
';
;,
 <.
"
, t
"
"
"
'" , v
Ryc. 7.131. Uchyłki śródścienne przełyku.
7.4.11
Perforacja przełyku
Mechanizl11 perforacji ściany przełyku łTIOŻe być róż-
ny. Często jest ona powikłaniem raka przełyku lub
raka oskrzela, szczególnie po leczeniu energi4 pro-
n,
l'.
" < '
Ryc. 7.132. Perforacja przełykowo-tchawicza w przebiegu
raka przełyku. Podany doustnie środek cieniujący prLedo-
staje się do oskrzeli.


242 7. Klatka piersiowa
mienistą. Perforacje spontaniczne są to różnej głębo-
kości pęknięcia ściany dolnej części przełyku po
gwałtownych wYl11iotach (zespół Mallory' ego-
-Weissa, zespół Boerhaave). Perforacje jatrogenne są
spowodowane przez wprowadzane do przełyku w ce-
lach rozpoznawczych lub leczniczych różne narzę-
dzia, najczęściej fiberoskopy. Następstwal11i perfora-
cji są przetoki przełykowo-śródpiersiowe lub opłuc-
nowe, a także przetoki przełykowo-tchawicze lub
przełykowo-oskrzelowe. Często rozwija się zapalenie
śródpiersia l ub płuc i opłucnej.
WstępnYl11 badaniem radiologicznym jest zdjęcie
narządów klatki piersiowej. Wczesnymi objawal11i
perforacji przełyku są odma śródpiersiowa i, rzadziej,
opłucnowa. Poszerzenie śródpiersia przemawia za
stanem zapalnym w tej okolicy.
Doustne podanie środka cieniującego umożliwia
rozpoznanie miejsca i kierunku perforacji (ryc.
7.132). W przypadkach tych zaleca się stosowanie
wodnych roztworów preparatów jodowych (Gastro-
grafin).
Tabela 7.12
Różnicowanie zwężeń przełyku
7.4.12
Podstawy różnicowania chorób
przełyku
Do chorób przełyku najważniejszych z punktu widze-
nia klinicznego należą zwężenia i zaburzenia czynno-
ściowe. Podstawy ich różnicowania zostały przedsta-
wione w tabelach 7.] 2 i 7.13.
7.4.13
Przełyk operowany
Spośród zasadniczych wskazań do leczenia operacyj-
nego przełyku wYl11ienia się zwężenie lub niedroż-
ność narządu pochodzenia wrodzonego (atrezja), no-
wotworowego, bliznowatego oraz czynnościowego
(achalazja).
W okresie pierwszych dni po zabiegu wykonuje
się zdjęcie narządów klatki piersiowej. Celel11 bada-
Przyczyna UIl1iejscowienie Charakter zwężenia Inne objawy
Rak środkowa i dolna część przeły- nieregularny ostra granica między naciekiem
ku błona śl uzowa zniszczona a prawidłową błoną śluzową
Achalazja brzuszny odcinek lejkowate zwężenie o gładkinl brak perystaltyki
zarysie przełyk znacznie rozszerzony
Zapalenie prze- dolna i środkowa część przeły- . " przepuklina rozworu przełykowego
nIerowne zarysy
łyku ku zmieniona błona śluzowa ref! uks żołądkowo- przeły kowy
Skurcz nietypowe gładki, błona śl uzowa zacho- przeIl1ijający charakter
wana ustępuje po lekach rozkurczowych
Ucisk nietypowe gładki, błona śl uzowa zacho- guz w śródpiersiu
z zewnątrz wana przemieszczenie przełyku
Tabela 7.13
Różnicowanie zaburzeń czynnościowych przełyku
Przyczyna Perystalty ka Czynność zwieracza Szerokość światła Inne objawy
dolnego
AchalazJa brak trwale upośledzona . gładkościenne, lejkowa-
znaczne rozszerzenie
.. / .
te zwęzenie CZęSCi
brzusznej
Twardzina upośledzona okresowo upośledzona . . przepuklina przeponowa
Il1Ierne poszerzenIe
zmiany skórne
Przełyk starczy skurcze odcinkowe prawidłowa naprzemienne skurcze charakter przej ściowy
. .
I rozszerzenia
Grzybica nieco osłabiona prawidłowa prawidłowa zapalne zmiany błony
śl uzowej
Kurcz rozlany w okresie skurczu nie nie do oceny niedrożność przełyku charakter przejściowy
do oceny


7.4. Przełyk 243
 +
..-......--.:.....

, -ł
:,:
I
t .
...
'",
,':'"
m
. ,
. .
,...
y
. Ił '"
'.'
',';'"
L 1 ;.
. J.:"
<,
Ryc. 7.133. Stan po zespoleniu żołądkowo-przełykowynl
z wprowadzeniem żołądka do klatki piersiowej. Zbiornik
powietrza z poziomem płynu przy prawym zarysie śród-
piersia odpowiada wnętrzu żołądka. Rurka trachcotonlijna
wprowadzona do tchawicy.
. .  "
t . .- <.
.  ;
,.
, i, ;: C
'f
n
"ii'-
tiu
\.
'\
>-.--
, : ,< " !
<
v
,<o
(
. .,
t,'
r
:- :
Ryc. 7.134. Pacjent z niedrożnością przełyku po onlyłko-
wym wypiciu kwasu siarkowego. Zespolenie górnej części
przełyku z żołądkienl za pośrednictwenl wstawki z jelita
grubego, które zostało przemieszczone poza ITI ostek.
ni a jest ocena stanu opłucnej, płuc i śródpiersia. Nie-
szczelność zespolenia przełykowo-żołądkowego lub
przełykowo-jelitowego można wykazać po doustnym
podaniu środka cieniującego. W późniejszym okresie
po operacji celem badania jest ocena drożności prze-
łyku. W zależności od choroby podstawowej i rodza-
ju zabiegu obraz może być różny.
Resekcja dolnej i środkowej części przełyku z wy-
tworzen i e 111 zespolenia przełykowo-żołądkowego
(oesoJJhagect(Jlnia et oesophagogastrost(Jlnia) wiąże
się z wprowadzeniem górnej części żołądka do klatki
piersiowej. Na zdjęciu narządów klatki piersiowej
w śródpiersiu tylnym występuje zbiornik gazu z po-
ziol11el11 płynu, odpowiadający części wpustowej żo-
łądka. Miejsce zespolenia można ocenić po doustnYl11
podaniu środka cieniującego (ryc. 7.133).
W przebiegu raków okolicy wpustowej żołądka,
szerzących się na brzuszny odcinek przełyku, po usu-
nięciu nacieku wykonuje się zespolenie przełykowo-
-jelitowe (oesophagogastrectol11ia et oeso]Jhagoieiu-
l1ostoI11ia). Po doustnYl11 podaniu zawiesiny cieniują-
cej poniżej l11iejsca zespolenia widoczny jest nad
przeponą pierzasty zarys błony śluzowej typowy dla
jelita cienkiego.
)
f
-
-
-ł
.. .....
 
Ryc. 7.135. Rurka intubacyjna w przełyku.


244 7. Klatka piersiowa
Odtworzenie przełyku wykonuje się zazwyczaj
u chorych z rozległymi nowotworal11i lub bliznowaty-
mi zwężeniami przełyku po wypiciu ługów lub kwa-
,
sowo
Zabieg polega na przel11ieszczeniu części okręż-
nicy do śródpiersia przedniego oraz zespoleniu jelita
z żołądkiem i przełykiel11 powyżej l11iejsca zwężenia.
Przełyk odtworzony z jelita grubego wykazuje typo-
wą haustrację (ryc. 7.] 34).
Do najważniejszych powikłań wYl11ienionych za-
biegów należą: rozejście się szwów oraz zwężenie
w l11iejscu zespolenia. Refluks żołądkowo-przełyko-
wy l110że być przyczyną owrzodzenia przeszczepio-
nego jelita.
Nacięcie warstwy mięśniowej okolicy wpustu
w przebiegu achalazji (oesophago/nyoto1Jzia) powo-
duje rozszerzenie brzusznego odcinka przełyku i lep-
sze jego opróżnianie się. Skuteczność zabiegu wpły-
wa na stopniowe zwężenie się piersiowego odcinka
przełyku. Spośród powikłań zabiegu wymienia się re-
fluks żołądkowo-przełykowy, a także owrzodzenie
przełyku i wtórne bliznowate zwężenie dolnej części
przełyku.
7.5
PRZEPONA
W przebiegu nieoperacyjnego raka w celu zapew-
nienia drożności przełyku wprowadza się do jego
światła różne protezy. Intubacja tego typu jest zabie-
giel11 paliatywnYl11. Wprowadzona do przełyku rura
lub sprężyna zwykle pochłania promienie rentgenow-
skie, co umożliwia jej umiejscowienie (ryc. 7.] 35).
Piśmiennictwo
l. Chen M. ł: M., Oh D. J., Sindair J. W i in.: Gastroeso-
phageal ref! ux disease: Corelation of esophageal pH te-
sting and radiographic findings. Radiology, 1992, 185,
483-186.
2. Gollub M. J., Gerdes H., Bains M. S.: Radiographic ap-
pearences of esophagial stents. Radiographics, 1997, 17,
1169-1182.
3. Leszczy/iski S. (red.): Radiologia. PZWL, Warszawa
1990.
4. Le\'ine M. S.: Radiology of esophagitis a patern appro-
ach. Radiology, 1991, ] 79, 1-7.
5. Le\'ine M. S., Henl1an J. B., Furth E. E.: Barretts eso-
phagus and esophageal carcinoma: the scope of the pro-
blelll. Abdo111. Imaging. ] 995, 20, 291-298.
Bogdan Pruszyński
7.5.1
Anatomia
Przepona stanowi mięśniowo-ścięgnistą przegrodę,
oddzielającą jamę brzuszną od klatki piersiowej.
Składa się z części lędźwiowej, żebrowej i mostko-
wej. Część lędźwiowa rozpoczyna się na przedniej
i bocznej powierzchni kręgów lędźwiowych dwiema
\
odnogami: prawą i lewą. Odnogi te otaczają rozwór
aortowy i przełykowy.
1\1iędzy pasl11ću11i ścięgnistYl11i odnóg przebiegają
nerwy trzewne oraz żyła nieparzysta i żyła nieparzy-
sta krótka, a także pnie współczulne. Otwór dla żyły
głównej dolnej znajduje się w środkowej ścięgnistej
, .
CZęSCl przepony.
Oprócz wYl11ienionych otworów w przeponie znaj-
dują się szczeliny, gdzie przestrzenie podsurowicze
jal11Y piersiowej i brzusznej są od siebie oddzielone
cienką warstwą tkanki łącznej. Są to: trójkąt lędźwio-
wo-żebrowy (trigonul11 hllnbo-costale s. trigornl111
Bochdalek) oraz trójkąt l11ostkowo-żebrowy (trigo-
nun? sternocostale s. trigonu/n Larrey-Morgagni).
Stanowią one l11iejsca, przez które narządy jamy
brzusznej mogą wpuklać się do klatki piersiowej.
Grubość przepony wynosi 2-3 mm. W czasie wy-
dechu wpukla się ona kopulasto do klatki piersiowej.
W czasie wdechu ulega obniżeniu i spłaszczeniu.
7.5.2
Metody badania.
Anatomia radiologiczna
Ze względu na ukształtowanie i ruchomość przepona
jest trudno dostępna do badania. Górną jej po-
wierzchnię, sąsiadującą z powietrznymi płucami,
można uwidocznić na zdjęciach klatki piersiowej
(ryc. 7. 136). Pod lewą kopułą przepony znajdują się
zbiorniki gazu w okolicy wpustowej żołądka i w za-
gięciu śledzionowym okrężnicy. Grubość cienia poło-
żonego między bańką gazową żołądka a podstawą le-
wego płuca wynosi 4-8 111111. Cień ten utworzony jest
przez przeponę, ścianę żołądka oraz ścienną i trzewną
blaszkę opłucnej i otrzewnej. Dolna powierzchnia
prawej kopuły przepony sąsiaduje z górną powierzch-
nią wątroby. Między zarysem przepony a boczną
ścianą klatki piersiowej widoczne są zachyłki przepo-
nowo-żebrowe. U osób dorosłych w pozycji stojącej


7.5. Przepona 245
,...t. ('.
-
\."
..........
--
'..
.,jJ
,
,
4
". : -," --
a
,
mm mI!
;
{
d
,
:'

'r"
I -:
,:.,"
t
r
,
'C.
,:
:',!
,j:
i
,'.
.,
....!
\". ."
i
R
.,
'.
b.
Ryc. 7.136. Zarys przepony na Ldjęciu narządów klatki piersiowej: a - projekcja tylno-przednia; b - projekcja boczna.
"  '
. ...: . < ',
'.' ": < -' . .,
" .
:":,;-"",,-
"., .,
) .'
,
. ł.>"
., ,
. ,l'
"
 .:"
H,
I, :.
'::: t
j . ,-
 ,
 '.:: .
'./"
' ' 
............ 1 ";-' .
. --...)..
'"
!, ". ' -.
ł .:
'.,'L
i." , 
,I, lt . ;.,<:.
, I
< . 
" '
r ",'
. .),....
. .. :.
,ł<.
!", '-ł,)
. 
t....
. -"''ł'
. . :>:,.
h?!(
· ;. 'ł.J"ii: H . .': '_łł':ł'-4'. __'.
U'}i .....
. "fił
it '"
....
';""ł...., .
1't(- ."
ł","" .
. . "'-c.H
.- :-<.. .
::_.., '00;..
.--:.:. "ł'" ....... .t( ..-1-.:-..-
Ryc. 7.137. TK. Lędźwiowe odnogi przepony (strzałki)
otaczaj ą tętnicę główną.
i w czasie wdechu górny zarys przepony znajduje się
na wysokości IX żebra, zwykle nieco wyżej po stro-
nie prawej. Na bocznYlll zdjęciu klatki piersiowej
przednia część przepony położona jest na wysokości
przedniego odcinka VI żebra, natollliast tylna - na
poziomie XII żebra.
W tomografii kOlllputerowej szczególnie dobrze
uwidaczniają się lędźwiowe odnogi przepony (ryc.
...I....  .JI JtD"
:e:.:: .IN
.,
.' ......
. :,: . w:; ,
W i ....;. .ł:.;- .tN' '.>
....M j #
..

.,
\
!
". (:, ;.-:::: "-ł>i
 ": 
. ." .
... ., ;-.
<t,'
f.
_.J(ł
" : .ł
",
. .  . . ;.; >:
 -Co ' , :. 'i .....
'<.
i:!.'"
f,.' . ,
. . ,
..:-;.. -\' -:
, ,> .-.
'. .
':::'i'
.
,,':, w.
/; "'- -t'
' t "t-s.,_, ,_
J
.: ", ::,:f
: ,
d-&j
;.
<,
.
." J
.
'1>
"
" .t' ''
: :
" :
.. .
: * :
:; :
, "
.. V ..
: i
: :: ;:
'," '.
:;.. ".' ;
,
 ' -'
. o:. .
,.
.,:'1'
"'.. .""
.,u :P: .
H
iIIłoIiI
. 11 iii::';; ...n": .
Ryc. 7.138. USO. Silnie echogeniczna linia (strzałki) od-
dziela wątrobę od podstawy prawego płuca. Odpowiada
ona przeponie.
7.137). Otaczają one aortę i przełyk. Przeponę lTIOŻna
także uwidocznić metodą ultrasonografii, wykorzy-
stując dojście przez wątrobę i śledzionę (ryc. 7.138).
Rysuje się ona wówczas jako silnie echogeniczna li-
nia, przebiegająca łukowato między wątrobą lub śle-
dzioną a powietrznYI11i płucal11i.
Czynność przepony badal11Y w czasie skopii. Pod-
czas głębokiego wdechu przepona spłaszcza się i ob-
niża o jedno do dwóch 111iędzyżebrzy. RucholTIOŚĆ
obu kopuł przepony może być w niewielkim stopniu
asynchroniczna.


246 7. Klatka piersiowa
7.5.3
Patologia przepony
Pierwotne choroby przepony występują rzadko. Czę-
ściej zmiany położenia, kształtu i ruchol11ości przepo-
ny są następstwem procesow patologicznych toczą-
cych się w klatce piersiowej lub jal11ie brzusznej.
7.5.3.1
Nieprawidłowe położenie przepony
o nieprawidłowym położeniu przepony 111ówil11Y
wówczas, gdy cała przepona lub jej część są nadl11ier-
nie uniesione lub obniżone (ryc. 7.139, 7.140). Naj-
częstsze przyczyny nieprawidłowego położenia prze-
pony zostały przedstawione w tabeli 7.14.
. .....
',o
-.-: -;;.. :
....;;
"'
...

ł::- _..ł.
.. 
. 'Y o:. ..
;,
,8
.. .,.'.)'.'. ".,...J ....., ' ,.
u\'
\
" -.
:t.. ..
q,V}
w
,-.
ł
/

,"I,"
.'
{
,,/
."
.:.
,"
..
<
,;
,,"
,
,""
b
.... ....,.:.-. -,... .,.- ,.!:-
Ryc. 7. 139. Uniesienie lewej kopuły przepony w przebiegu
ropnia podprzeponowego: {l - zdjęcie narządów klatki pier-
siowej. Przepona po lewej stronie uniesiona, ślad płynu
w lewej zatoce przeponowo-żebrowej; b - tOlTIografia konl-
puterowa. Ropień pod lewą kopułą przepony (x) .
,o,
"",
ił.
. ...... 
'"t

;:" o"'" ,"n
;.
i
,
".,
ł ,
;
. .. ł".
-t;{
'I'
, "
/
"
.. 
Ryc. 7.140. Zdjęcie klatki piersiowej. Uniesienie prawej
kopuły przepony. Zbiornik powietrza z poZiOmeITI płynu
pod prawą kopułą przepony odpowiada ropniowi pod prze-
pOnOWelTIu.
Tabela 7.14
Przyczyny nieprawidłowego ustawienia przepony
1
U stawienie Możli we przyczyny
przepony
Obustronnie otyłość
wysokie .
cląza
duży guz w jalTIie brzusznej
płyn w j alTIie otrzewnej
obustronne porażenie nerwu przepono-
weO"O
b
Jednostron- niedodma płata dolnego lub płuca
nie wysokie otorbiony płyn u podstawy płuca
lTIarskość płuca
zator tętnicy płucnej
niedorozwój płuca
.
porazenIe przepony
zwiotczenie przepony
powiększenie wątroby
nadnlierne wypełnienie gazem żołądka
lub okrężnicy
przepuklina przeponowa
Obustronnie budowa asteniczna
niskie rozednla
stan dychawiczy
Jednostron- odma znadciśnienielTI
nie niskie duża torbiel płuca
rozedma wentylowa
Ograniczone ograniczone zwiotczenie przepony

uwypuklenie przepuklina przeponowa
guz wątroby
guz przepony (opłucnej pr7eponowej)


7.5. Przepona 247
7.5.3.2
Zaburzenia czynności przepony
Nieprawidłową ruchol11ość przepony obserwujemy
najczęściej w przebiegu procesów zapalnych, ul11iej-
scowionych u podstawy płuc i w nadbrzuszu, a także
w wyniku zwiotczenia przepony lub porażenia nerwu
przeponowego (tab. 7.15).
Tabela 7.15
Zestawienie charakteru l przyczyn zaburzeń ruchomości
przepon y
Charakter Możliwe przyczyny
nieprawidłowości
Obustronnie ograni- rozedn1a płuc
czona ruchomość procesy zapalne pod- i nadprzepo-
nowe
stan dychawiczy
zatrucia (morfiną, barbituranaIl1i)
poliol11yelitis
zwyrodnienie Il1ięśniowe
Jednostronne ograni- procesy zapalne nad- i podprzepo-
czenie ruchomości nowe
zator tętnicy płucnej
zwiotczenie przepony
Wzmożenie rucho- zesztywniające zapalenie stawów
" . kręgosłupa
nlOSCI
Nieskoordynowane czkawka
skurcze histeria
Ruchy paradoksalne porażenie nerwu przeponowego
zwiotczenie przepony
".
,
'"
,
,
/
I
I
...
....
...

"
..
..
\
,
Ryc. 7.141. Schemat ilustrujący paradoksalne ruchy lewej
kopuły przepony. Linią ciągłą oznaczono położenie przepo-
ny w czasie wdechu, a linią przerywaną w czasie wydechu.
Charakterystycznymi objawal11i porażenia nerwu
przeponowego są: wysokie ustawienie przepony oraz
tak zwany ruch paradoksalny. Polega on na tYl11, że
w czasie wdechu porażona połowa przepony przesu-
wa się ku górze, natomiast w czasie wydechu - ku
dołowi (ryc. 7.141). Przeciwną niż po stronie zdrowej
ruchol11ość porażonej przepony najłatwiej uwidocznić
w czasie prześwietlenia, gdy pacjent wykonuje kilka
następujących po sobie krótkich wdechów przez nos
(próba wąchania).
Zwiotczenie przepony częściej występuje po stro-
nie lewej . Uniesieniu przepony towarzyszy prze-
l11ieszczenie wpustu żołądka i lewego zagięcia okręż-
nicy ku górze. Sródpiersie może być przemieszczone
na stronę prawą. Uniesiona kopuła przepony wykazu-
je ograniczoną ruchomość. Często zwiotczała przepo-
na porusza się w sposób paradoksalny. Wówczas róż-
nicowanie z porażeniem nerwu przeponowego jest
utrudnione.
7.5.3.3
Nieprawidłowości zarysu przepony
Nieprawidłowości górnego zarysu przepony występu-
ją najczęściej w przebiegu chorób płuc i opłucnej.
Czasem są spowodowane patologią narządów jal11Y
brzusznej, głównie wątroby. Wyjątkowo rzadko są
Tabela 7.16
Rodzaje i przyczyny nieprawidłowego zarysu przepony
Charakter zll1iany
Możliwe przyczyny
Zacienienie zachył-
ku żebrowo-przepo-
nowego
płyn w opłucnej
zrosty opłucnowe
żebrowe przyczepy przepony
płatek tłuszczowy
zrosty opłucnowo-osierdziowe
torbiel (uchyłek osierdzia)
niedodma płata środkowego
płyn w szczelinie międzypłatowej
cień żyły głównej dolnej
przepuklina przeponowa
Zacienienie kąta
przeponowo-serco-
wego prawego
Zacienienie kąta
przeponowo-serco-
wego lewego
płatek tłuszczowy
zrosty opłucnowo-osierdziowe
torbiel (uchyłek osierdzia)
naciek l ub guz płuca
Namiotowate cienie
" .
na gornYIl1 zarysIe
przepony
zrosty opłucnowe
płyn w szczelinie Il1iędzypłatowej
Ograniczone uwypu-
klenie górnego zary-
su przepony
ograniczone zwiotczenie przepo-
ny
otorbiony płyn u podstawy płuca
uwypuklenie lub guz na po-
wierzchni wątroby
przepuklina przeponowa
guz przepony lub opłucnej prze-
ponoweJ


248 7. Klatka piersiowa
następstwem pierwotnych procesów patologicznych
przepony (tab. 7.16).
7.5.3.4
Przepukliny przeponowe
Przepukliną przeponową nazywa111Y stan, w którY111
narządy jamy brzusznej wpuklają się do klatki pier-
siowej przez otwór naturalny lub ubytek w przeponie.
Jeśli ciągłość otrzewnej i opłucnej jest zachowana,
a tym samym jamy surowicze są rozdzielone, 111ówi-
my o przepuklinie prawdziwej. Przepuklina rzekoll1a,
najczęściej pourazowa, pozbawiona jest worka
otrzewnowo-opłucnowego. W zależności od charak-
teru ubytku (niedorozwój, rozerwanie przepony)
przepukliny przeponowe dzieli się na wrodzone i na-
byte.
Naturalnymi wrotami wrodzonej przepukliny prze-
ponowej są: od tyłu - trójkąt lędźwiowo-żebrowy
(Bochdaleka), od przodu - trójkąt 111ostkowo-żeb-
rowy (Larreya-Morgagniego). Najliczniejszą grupę
stanowią nabyte przepukliny rozwaru przełykowego
oraz przepukliny pourazowe w następstwie pęknięcia
przepony. Przez nieprawidłowy otwór mogą wpuklać
się do klatki piersiowej: okrężnica, jelito cienkie, żo-
łądek, wątroba lub śledziona.
Przepukliny wrodzone oraz pourazowe rozpoznaje
się na zdjęciu narządów klatki piersiowej. W typo-
wych przypadkach zarys przepony po stronie zmian
nie jest wyraźnie widoczny, a dolna część jamy
opłucnej jest zacieniona. Jeśli przepuklinę stanowią
jelita, zacienienie to 111a charakter niejednorodny,
ł'
...., 
..": .j>
..
,
t,
I
t- .:
,. ,
,
,.
t.
!"
"
Ryc. 7.142. Zdjęcie narządów klatki piersiowej. Wrodzona
przepuklina przeponowa po stronie lewej. Powyżej przepo-
ny znajdują się pętle jelitowe. Sródpiersie przenliesLczone
na stronę prawą.
a objawem charakterystycznynl jest obecność pozio-
mów płynu i powietrza w pętlach jelitowych (ryc.
7.142). Obecność jelit w klatce piersiowej można po-
twierdzić po doustnym podaniu środka cieniującego
(ryc. 7.143). Skuteczną metodą rozpoznawania prze-
puklin przeponowych, szczególnie pourazowych jest
tomografia komputerowa (ryc. 7.144).
Najczęściej występujące przepukliny rozworu
przełykowego przepony zostały opisane na stronie
275.
a
_.;.
, ,
b
Ryc. 7. 143. Zdjęcie klatki piersiowej: [l - przepona lewa
w okolicy lewej zatoki przeponowo-żebrowej ustawiona
prawidłowo. Powy Lej na tle serca nieprawidłowy zbiornik
z poziomem płynu; b - po doustnYll1 podaniu zawiesiny ba-
rytowej uwidocznił się żołądek, którego znaczna część
Lnajduje się nad przeponą. Skręt żołąd a o 180° tak, Le duża
krzywizna skierowana jest do góry, a krzywizna l11ała do
dołu.


7.6. Urazy klatki piersiowej 249
J,.' .
I' .=
'..
. .
i\
. "
:.1
" .'
I. .
<. 
 y
1
:-..
;t.
i":".
 :- 
, ,.
:...:.
ty:
 ' ..
p
\.
.... ....... 
,:'
'.-
,}
<
(,; .:.
\.;
,.
. .
:...t.., ,.
2 "o
. .
,:: 2
,
....) "..t: J -\;
. ,
,.
i
"-;"  + i>
Ryc. 7.144. TK - rekonstrukcja w płaszczyźnie zbliżonej
do strzałkowej. Pourazowa przepuklina przeponowa. l -
serce, 2 - przepona zwidocznYlTI ubytkienl pourazowym.
przez który wpukla się do klatki piersiowej sieć (P). Przy-
padek potwierdzony operacyjnie.
7.5.3.5
Różnicowanie patologicznych procesów
około przeponowych
Wysokie ustawienie jednej z kopuł przepony lub za-
cienienie u podstawy płuca o gładkilll zbliżonym do
przepony górnym zarysie l110że odpowiadać wielu
chorobom (patrz tab. 7.14). Trudno w tych przypad-
kach ustalić jednoznaczny schelllat postępowania roz-
poznawczego, a szanse różnicowania procesów nad-
i podprzeponowych po stronie prawej i lewej są róż-
ne.
Płyn przesiękowy lub wysiękowy u podstawy płu-
ca, który w pozycji stojącej grol11adzi się między
ścienną a płucną blaszką opłucnej przeponowej,
może przelllieszczać się do wolnej jamy opłucnej
7.6
URAZY KLATKI PIERSIOWEJ
w pozycji Jeżącej na plecach lub na boku. W przy-
padkach wątpliwych rozpoznanie możliwe jest za po-
nlocą przezwątrobowej Jub przezśledzionowej ultra-
sonografii, a także tomografii kOlllputerowej. Metody
te ułatwiają również ocenę położenia przepony oraz
rozpoznanie procesów patologicznych, toczących się
w narządach miąższowych śródbrzusza (wątroba,
trzustka, śledziona).
Wpuklenie się do klatki piersiowej żołądka i/lub
jelit można potwierdzić po doustnym podaniu środka
cieniującego, natomiast wpuklenie się narządów
miąższowych jamy brzusznej - w czasie tOlllografii
komputerowej.
Nieprawidłowy zbiornik powietrza l11iędzy prze-
poną a górną powierzchnią wątroby sugeruje niepra-
widłowe położenie okrężnicy (interjJositio hejJatodia-
phraglnatica coli) lub obecność wolnego powietrza
w jalllie otrzewnej (np. po perforacji przewodu po-
karmowego). Po lewej stronie dolną powierzchnię
przepony wyznaczają zbiorniki gazu w części wpu-
stowej żołądka i w lewym zagięciu okrężnicy. Ich
przemieszczenie lub zniekształcenie l110że przema-
wiać za obecnością guza, ropnia lub krwiaka w tej
okolicy. RozstrzygającYlll badaniem jest wówczas to-
mografia kOlllputerowa.
Piśmiennictwo
l. Alexonder C.: Diaphragm ITIOVelllents and the diagnosis
of diaphragll1atic paralysis. CI in. Radiol. 1996. 17.
79-83.
2. Panicek D. M., Bengun C. B., Gottlieh R. H. i in.: The
diaphragm: anatolllic. pathologic and radiologie con-
siderations. Radiographics, 1988, 8, 385-425.
Bogdan Pruszyński
Urazy klatki piersiowej zdarzają się stosunkowo czę-
sto. Stwierdza się je u około 40% ofiar wypadków
drogowych. Następstwem urazu może być uszkodze-
nie ściany klatki piersiowej opłucnej, płuca, drzewa
tchawiczo-oskrzelowego osierdzia, serca i dużych
naczyń. Z punktu widzenia klinicznego urazy dzieli-
my na zalllknięte i otwarte, to znaczy takie, w któ-
rych istnieje lub istniało połączenie między środowi-
skiem zewnętrznym a narządami mieszczącymi się
w klatce piersiowej.
Podstawowymi badanianli radiologicznYllli
w przypadkach urazów są: zdjęcie narządów klatki
piersiowej i tomografia komputerowa. Badanie na-
czyniowe wskazane jest w przypadku podejrzenia
uszkodzenia tętnic i żył, szczególnie dużych naczyń
śródpiersia. Ultrasonografia ma znaczenie pOlllocni-
cze przy rozpoznawaniu płynu w jamie opłucnej
i osierdziowej oraz przy wykonywaniu ich przezskór-
nego drenażu.
7.6.1
Złamania żeber
Złamanie środkowych i dolnych żeber należy do naj-
częstszych obrażeń klatki piersiowej. W przypadkach
złalllania dolnych żeber należy liczyć się z możliwo-
ścią uszkodzenia wątroby lub śledziony (patrz str.


250 7. Klatka piersiowa
; ,
fi
Ryc. 7.145. Złamanie żeber górnych po stronie prawej.
Krwiak podopłucnowy. Płyn (krew) w opłucnej.
338). Złamanie dwóch górnych żeber i kości obręczy
kończyny górnej sugeruje współistnienie uszkodzeń
narządów klatki piersiowej. Zdjęcia żeber wykonuje
się w rzutach skośnych, li pacjenta w pozycji leżącej,
na stole z kratką Bucky'ego. Złamanie żebra uwi-
docznia się jako przerwanie ciągłości i przelllieszcze-
nie zarysu warstwy korowej. Krwiak w okolicy
uszkodzonego żebra powoduje pogrubienie i uwypu-
klenie opłucnej ściennej (ryc. 7.145, 7.146).
, 
"
..:. "
. .
... ,- d
I, ' ,i:i .
r;
,.
.;  . ,
,. .,.
"u:';:
\

"
,":f. .'
""
.,
. . ;
r
 jo: 
:.:.
"
r
a
,- ,"..,"
:.-:
7.6.2
Obrażenia opłucnej
I
Występowanie płynu w jamie opłucnej po urazie su-
geruje, że może to być krew, która znalazła się tam
w wyniku uszkodzenia naczyń ściany klatki piersio-
wej, płuca, śródpiersia lub przepony. Jeżeli płyn
występuje po stronie lewej, może to być chłonka
(uszkodzenie przewodu chłonnego). Różnicowanie
świeżo wynaczynionej krwi i chłonki możliwe jest za
pOl1l0Cą tomografii kOlllputerowej, gdyż ich współ-
czynniki pochłaniania promieni X znacznie się róż-
nIą.
O d nl a o p ł u c n o w a powstaje wówczas, gdy
jama opłucnej 11la połączenie ze środowiskielll ze-
wnętrznYlll. Jej bezpośrednią przyczyną może być
przerwanie ciągłości ściany klatki piersiowej (rany
kłute i postrzałowe) lub uszkodzenie blaszki opłucnej
płucnej i płuca. Technikę badania oraz objawy odmy
opłucnowej przedstawiono na stronie 192. Istotne
znaczenie kliniczne ma rozpoznanie odmy opłucno-
wej prężnej. Powstaje ona wówczas, gdy w miejscu
uszkodzenia płuca tworzy się mechanizm zastawko-
wy, a ilość powietrza w jamie opłucnej w czasie każ-
dego wdechu zwiększa się. W przypadkach tych do-
chodzi do ucisku narządów śródpiersia, co zagraża
życiu pacjenta. Radiologicznie stwierdza się prze-
rnieszczenie serca i śródpiersia na stronę przeciwną
oraz obniżenie położenia przepony po stronie odmy
(ryc. 7.147). Odmę ullliejscowioną od przodu naJła-
twiej rozpoznać za ponlocą tOlllografii konlputerowej
( ryc. 7. 148).
....
,I,
.
(:.
i':
..,:";
t
"
I:
t:
,<
"
< 
"
.- )
i;
-.;,.
;;
..
'\
b
Ryc. 7.146. Stan po luazie kOlllunikacyjnym: a - zdjęcie tylno-przednie klatki piersiowej; b - zdjęcie boczne klatki piersio-
"
wej. Złall1anie mostka. Złamanie obojczyka po stronie lewej. Duży krwiak podopłucnowy po stronie prawej. SIad płynu
w prawej jalllie opłucnej (krwawienie do jall1Y opłucnej).


7.6. Urazy klatki piersiowej 251
. '.<_.
"""- ...
, 
-,'
)
-....,..
, ,
i/
\
'>
"
1
.
ł
..
"
i
Ryc. 7.147. Odll1a opłucnowa prężna po stronie prawej
"
(strzałki). Przepona prawa spłaszczona. Sródpiersie prze-
mieszczone na stronę lewą.
l
.
......
. : .:_  I
f
PI"
, .
. .
4., .
.,...,..' . '" . 
.
*"
. ,
" ..
J
)1'
. \.' . -  ."
:'' \
,
'1
 . "
'.> t'c
''!ji:'
=
i,
I
: .
..
.:. t' "'i
i
.
.". ' ..i' . 
.....:--
10'" :
:"" ,!*,
, ,
. .. .."
.. . . :.
i.
.
:.-(
.'
l' ,.
I
f

....
,(o . 
"",
. --.....
Ryc. 7.148. TK. Stan po urazie klatki piersiowej. Odma
podskórna (strzałki) oraz odłl1a opłucnowa położona od
przodu w stosunku do serca i spadniętych płuc.

7.6.3
Urazy płuca
..
S t ł u c z e n i e p ł u c a jest to uszkodzenie charakte-
ryzujące się występowaniem krwotoków oraz przedo-
stawaniem się płynu z układu naczyniowego do pę-
cherzyków płucnych i tkanki łącznej śródmięśniowej.
Objawy radiologiczne pojawiają się w ciągu pierw-
szych czterech godzin po urazie w postaci ogniska
nieostro ograniczonych zagęszczeń o charakterze pę-
cherzykowynl (ryc. 7.149). W przypadkach niepowi-
kłanych zll1iany cofają się po 6-8 dniach. Obraz nale-
ży różnicować z zapaleniem płuc.
)
(
! I _. <
h ..,
)
". > '\'
.-5<
  ':..
:I
'ł
.
y >
 
, ;1 .
oh"
'*
i ':"

) ',,'..
,::C.
 i:
l

ł
>,
< ' . '-- :-.
,
ł> ".
... .
.'
A
{.
, ł ' . ." <
l." ;' ",:, ',,,.
.....,
;, \ '
 ",I. Y
JII
,
""
. '" r \
'i'"
"f
........

,," .A.:", ,
----
Ryc. 7.149. TK. Upadek na plecy. Objawy obustronnego
stłuczenia płuc. Zagęszczenia miąższu płucnego, z dobrze
widocznym bronchogramem powietrznym położone przy
tylnej ścianie klatki piersiowej.
,.
I.., ..
, , A  I ,.  
 .'
.'T
'" '"%,.
, ,.
«
') :
, ,.
". ".<
,/.-
.! ,
I...
n
. I
) '$:
" "'" .' '''-.
..".
.
.:Ł-,
1
... :
.'''< .
, 'J--.:
,'.
'I
 .:
.... .I
y ,
, .
< ..;
,..
, '! .
..... . ,..
. .,!f'"
. .'
;"
, '.
,<. ,. >  .u
>, .
" .
:.{
. J-..
N. w.:. .,
(;;.
{ .
..
 ..... :I .
t
u-.;.
'.:':"1;'
, 
."" .{
..'  >:<::, !:", I"
': łj /..
.' ,
.... J-. ,).
,.
. ,
J- ': ł.....
....,...'
. -'%
 .ł.
. ..
. .,
i-...
'
'{o _:. :-. '*
',.: .,
I '.'
;r
"
'. :':''',.,'.,.>,,'':, .
... 
A ' ...
. :J: .
& .
, ,
"
J!"
, .
. "".
.:. ;j:E,'d.... "".
.-, .
. ... .-, .' . "" . . ,. .. ..;.""
. "" .,.. ł , .: I ';:,.. .:i..
. .
. .

Ryc. 7.150. TK. Rozerwanie płuca prawego. Widoczny
krwiak (x) oraz pourazowe torbiele. Przy tylnej ścianie
klatki piersiowej objawy stłuczenia płuca.
20,
"y tj"
'tit
1
... ..
ł'. ........
.... ....., , , .
):  )J-. ,
". .. ..
'" . 4!,.. ".,..
.:" j
..
v:
" .
..
PI
«,  Ił .1;j: .
. .... <- te..
.. .
('
,.(
\,
.
)1;' ;.
,"
.00
.....
' - '': " '"
.. .. ,..'.ł"
. o', ., . i} ł '
. -;,;-
_.,
'"
,t
.,. ł
,., ., '.\,! ł
. ; ..;-
;;:.
OFF': ,,".. ''''

'1' <-,t''(f
. .-:j;' ł
t'\:l-c-
Ryc. 7.151. TK. Pourazowa torbiel płuca lewego. Płyn
w szczelinie nliędzypłatowej po stronie prawej.


252 7. Klatka piersiowa
K r w i a k p ł u c a jest to ograniczony zbiornik
krwi w miejscu pęknięcia lub rozerwania miąższu
płucnego (ryc. 7.150). Krwiak rozwija się i narasta
w ciągu kilku dni po urazie, a następnie wchłania się
w ciągu kilku miesięcy. Na zdjęciu klatki piersiowej
ujawnia się jako owalny lub okrągły gładkościenny
twór o różnej średnicy (] -15 cm). W przypadku połą-
czenia zbiornika krwi z drzewem oskrzelowym po-
wstaje obraz jamy z poziomem płynu. Mówimy
wówczas o pourazowej torbiel i płuca (ryc. 7.] 51).
7.6.4
Uszkodzenia tchawicy i oskrzeli
Uszkodzenia tchawicy i oskrzeli obserwujemy u ofiar
ciężkich wypadków, głównie wówczas, gdy siła ura-
"
zu działa na przednią ścianę klatki piersiowej. Sciany
tchawicy i głównych oskrzeli ulegają zazwyczaj roze-
rwaniu w okolicy rozdwojenia tchawicy. Rozwija się
rozległa odma śródpiersiowa, podskórna i między-
l11ięśniowa. W przypadku całkowitego oderwania
oskrzela lub zatkania jego światła czopem śluzu czy
też skrzepem krwi powstaje niedodma. Pewne rozpo-
znanie i umiejscowienie zmian urazowych w tchawi-
cy i oskrzelach l110żliwe jest za pOl110Cą bronchosko-
pu.
7.6.5
Zmiany urazowe śródpiersia
o d m a ś ród p i e r s i o w a powstaje w wyniku
przerwania ciągłości pęcherzyków płucnych, drzewa
tchawiczo-oskrzelowego lub przełyku. Rozpoznanie
odmy śródpiersiowej na zdjęciu przeglądowym klatki
piersiowej zwykle jest niemożliwe. Dobrze uwidacz-
nia się ona natomiast w czasie tomografii komputero-
wej (ryc. 7.] 52).
K r w i a k ś ród P i e r s i a rozwija się po ura-
zach przebiegających z uszkodzeniel11 naczyń śród-
17
.- .
. ,('1:,. ,
.,.
.'
..,
...
tl :Ir.. .,
,',
,,'
.....1&". ".
",
:... '
" .,,
. '
, ". ...'. . ,
",,'. .'
. ,
.. i'>. .
 . , u.
<" < . ,'o I,
.', .,«  .:';
 ':
u).. '.
 . ... .
, C,,:
'\.... ł '. -. .
,
.' .
,>,
(..
. ...::::<
l' ,,' ,:.:.,.
. :. . ....  ..r
.,
.. ".
.. .  '. ," ,
.. .
, t.
'. ,,,,-.
." ' .
j.ł . ,.
, . n_. " 1 J  .
.' 't.- "..'
, 1 .".,. u
.,
. fi ...
..,
."
:.' ,...'
t:';\ "\"_
,"" .., '.,
., , "'. ,¥
 u
...
--,I
..
''j:"'ł ._
"';.
", ;  t" '"
,c" ....
,
. .. I
"
.
.,
f ..
.
,.
"
I.
.
.
.
.
{t.. . >
." I,
. f
. ..
.  .,.
"" '%.; .";. . .
. . .
. ,
. .
." .... '.} ,.
. s--,F
.. ''- -łI:
.t ::iW
.,
. ..M:,
,
.
Ryc. 7.152. TK. Pourazowa odma śródpiersiowa. Powietrze
w śródpiersiu otacza tchawicę, przełyk i duże naczynia. Po
obu stronach odl11a ograniczona jest przez ścienną blaszkę
opłucnej śródpiersiowej.
piersia. Krwiak powoduje rozszerzenie cienia śród-
piersia i zatarcie szczegółów anatomicznych na zary-
sie śródpiersia. Ocena szerokości śródpiersia na zdję-
ciach klatki piersiowej wykonanych u pacjenta
w pozycji leżącej może być utrudniona. Pewne roz-
poznanie krwiaka l110żliwe jest za pomocą tOl11ografii
komputerowej.
7.6.6
Uszkodzenia serca i dużych
,
naczyn
Uszkodzenia urazowe serca i dużych naczyń
w 50-60% przypadków są śmiertelne. W przypad-
kach o mniej gwałtownym przebiegu l110że dojść do
powstania krwiaka i tamponady osierdzia. Obecność
płynu w jal11ie osierdziowej rozpoznajel11Y za pomocą
ultrasonografii. Na zdjęciach klatki piersiowej serce
ulega powiększeniu. Spośród struktur naczyniowych
najczęściej ulegają uszkodzeniu: tętnica główna
w okolicy cieśni, pień ramienno-głowowy lub tętnica
podobojczykowa lewa oraz ich rozgałęzienie, np. tęt-
nica piersiowa wewnętrzna.
Najbardziej groźne dla życia pacjenta są u s z -
k o d z e n i a a o r t y P i e r s i o w ej. Rozwij a się
wówczas krwiak śródpiersia, któremu często towa-
rzyszy płyn w opłucnej po stronie lewej. Pewne roz-
poznanie uszkodzenia naczynia możliwe jest za po-
mocą tOITIografii komputerowej, rezonansu magne-
tycznego lub arteriografi i piersiowej. Objawem typo-
WYl11 jest nieprawidłowe uwypuklenie ściany aorty
i rozszerzenie oraz nierówne zarysy jej światła (ryc.
7.153 i 7.] 54). W czasie aktywnego krwawienia,
w tętniczej fazie badania TK, po dożylnym podaniu
środka cieniującego, można wykazać wynaczynienie
krwi cieniującej do tkanek otaczających.
1
'r
.
.\
'\
'.
r
,1-
 ' o')
o
.. <
. ł.'
t
..
. .'
! ,
J
;c:: "'o
...
. . nt. "" ...;
.'
,
JA'
ij.
Ryc. 7.153. TK. Urazowe uszkodzenie aorty. Nieprawidło-
we uwypuklenie na lewYl11 zarysie łuku aorty (pseudouchy-
łek pourazowy). W otoczeniu krwiak śródpiersia.


7.7. Sutek 253
.KI;.
d
":';..,
:R-:.
.',

.,
"
........
I
l
\
\
)
Ryc. 7.154. Aortografia. Pourazowy tętniak aorty piersio-
weJ.
{
l
7.7
SUTEK
Piśmiennictwo
]. FisIzer R. G., Sanchez- Torre M., Whigha/l1 G. J.: Subtle
or atypical injures of the thoracic aorta and bl achio-
-cephalic vessels in blunt thoracic tralllna. Radiogra-
phies, ] 997, 17, 835-849.
2. Ticino J. M.: Role of CT in chest traulna. Radiology.
1990,164,288-291.
3. Wieky S. i in.: Imaging of blend chest tralllna. Eur. Ra-
diol., 2000, 10, 1524-1538.
.)
Janina Dziukowa, Ewa Wesołowska
Sutek jest narządem łatwo dostępnym do badań kli-
nicznych metodami obrazowania i do wszelkich ba-
dań weryfikujących.
7.7.1
Metody badania
.
I

M a m m o g r a f i a r e n t g e n o w s k a jest podsta-
wową metodą badania sutków, ale musi spełniać
określone warunki - przy l11ałej dawce promieniowa-
nia (1-3 mGy) zdjęcia muszą mieć bardzo dobrą ja-
kość, odpowiadającą przyjętym standardol11. W spół-
czesne mammografy mają lampy dwuogniskowe (O, I
i 0,3 mm) z wirującą anodą ze ścieżką molibdenową
oraz dwa rodzaje filtrów - molibdenowy i rodowy,
a system automatyki gwarantuje powtarzalność badań
przy optymalnie dobranych warunkach. Równie waż-
na jest jakość detektora oraz automatyczny proces
wywoływania. Do oceny mammogramów należy
używać negatoskopów, zapewniających światło
o widl11ie emisyjnym odpowiadającYl11 światłu wi-
:I
t

dzialnemu. Wszystkie elel11enty wyposażenia pra-
cowni mammograficznej l11USZą podlegać stałym pro-
cedurom kontroli jakości, a odpowiedzialność za wła-
ściwe funkcjonowanie pracowni spoczywa na radio-
logu.
Badanie mammograficzne wykonuje się w dwóch
podstawowych projekcjach - skośnej (przyśrodkowo-
-bocznej) i kranio-kaudalnej (CC). Istnieją liczne do-
datkowe projekcje, ale w praktyce najczęściej wyko-
nuje się zdjęcia celowane z uciskiem punktowym
i zdjęcia powiększone (ogniskiem O, l 111m).
Opis badania mammograficznego powinien zawie-
rać ocenę stwierdzanych zmian morfologicznych,
końcowe wnioski i zalecenia dalszego postępowania.
W 1993 roku Amerykańskie Towarzystwo Radiolo-
giczne (ACR) opracowało systel11 BI-RADS (Breast
Imaging Reporting and Data System), który powinien
stać się standardel11 opisów nlammograficznych.
Prawidłowo wykonane badanie mal111110graficzne
umożliwia dokładną ocenę sutka, dobre uwidocznie-
nie zmian patologicznych oraz wykrywanie zmian
niewyczuwalnych palpacyjnie. Czułość metody


254 7. Klatka piersiowa
/
w wykrywaniu zmian klinicznie bezobjawowych wy-
nosi 95%, a w sutkach o "gęstej" strukturze - 80%,
ale swoistość badania jest mniejsza. Wartość metody
w różnicowaniu zl11ian łagodnych i złośliwych jest
mała. O charakterze wykrytej mamIl10graficznie
zmiany rozstrzyga weryfikacja mikroskopowa.
U l t r a s o n o g r a f i a (sonomal11mografia) jest
obecnie najczęściej wykonywanym badaniem sutków
jako metoda najbardziej dostępna i najtańsza. Jest ba-
daniem subiektywnym, którego wartość zależy od do-
świadczenia badającego, jakości aparatury oraz budo-
wy sutka. Ważną zaletą metody jest duża łatwość wy-
konywania celowanych biopsji cienkoigłowych
(BAC) zmian uwidocznionych w czasie badania.
USG jest cennYl11 uzupełnieniem badania mammo-
graficznego w gęstych, gruczołowych sutkach, trud-
nych do oceny mammograficznej. Jest badaniem de-
cydującym w różnicowaniu zmian litych i torbielowa-
tych. Natomiast cechuje je mała czułość i swoistość
w wykrywaniu zmian klinicznie bezobjawowych.
Nowoczesne ultrasonografy (głowice 7-10 MHz)
używane do badania sutków z zastosowaniem techni-
ki dopplerowskiej z kolorowYl11 odwzorowaniem
przepływu umożliwiają jednoczesną ocenę unaczy-
nienia zmian w sutkach.
R e z o n a n s m a g n e t y c z n y (MR) jest naj-
bardziej czułą metodą uzupełniającą badanie mam-
mograficzne. W badaniach sutków wykonuje się za-
wsze MR dynamiczne (z zastosowaniel11 Gd-DTPA),
ponieważ w ocenie charakteru zl11ian istotne są różni-
ce czasu i stopnia wzmocnienia sygnału. ZI11iany zło-
śliwe ulegają szybkiemu i intensywnel11u wzmocnie-
niu, brak wzmocnienia - z dużym prawdopodobień-
stwem wyklucza raka. Czułość metody w wykrywa-
niu zmian złośliwych przekracza 95% (dla raka
inwazyjnego - do 99%).
Mniejsza czułość w wykrywaniu raka przedinwa-
zyjnego jest związana z nieuwidocznieniel11 mikro-
zwapnień, które często są jedynYl11 objawel11 raka
przedinwazyjnego. Dlatego badanie MR powinno być
oceniane łącznie z badaniem mammograficznYl11.
Wskazaniem do badania MR są wszystkie przypadki
trudne diagnostycznie i wątpliwe. Należy pamiętać,
że MR nie może zastąpić badania mikroskopowego.
Ważną zaletą metody jest możliwość oceny wielo-
ogniskowości raka oraz jednoczesnej oceny węzłów
chłonnych.
Rezonans magnetyczny bez podania środka cie-
niującego wykonuje się tylko w badaniach sutków
z wszczepionYl11i endoprotezami.
M a m m o s c y n t y g r a f i a jako metoda badania
sutków rozwija się dynamiczniej od 1980 roku, od
wprowadzenia do diagnostyki scyntygraficznej
99mTc-MIBI (metoksyizonitrylu). Czułość badania
(według danych z piśmiennictwa) zależy od wielko-
ści zmiany i określana jest na 84-96%, swoistość
-70-100%.
Jest to metoda przydatna do różnicowania wyczu-
walnych palpacyjnie zmian w sutku, a także ważna
metoda służąca do wykrywania zmian w węzłach
chłonnych. Ma jednak ograniczoną swoistość wobec
przerzutów raka. Jej rozwój rokuje postęp w ocenie
skuteczności leczenia, zwłaszcza chemioterapii oraz
wrażliwości na określone cytostatyki.
Pozy tonowa tomografia emisyjna
(PET) z zastosowaniem znakowanego analogu gluko-
zy (FDG) jest techniką opartą na wykrywaniu zabu-
rzonego metabolizl11U w tkance nowotworowej. Po-
lnimo znacznej różnicy w FDG-PET w wychwytywa-
niu FDG między tkanką nowotworową a zmianami
łagodnymi, ograniczona rozdzielczość przestrzenna
PET utrudnia zastosowanie FDG-PET w wykrywaniu
małych guzków sutka.
7.7.2
Metody weryfikujące zmiany
w sutku
Każde badanie dające obraz odbiegający od normy
powinno prowadzić do wdrożenia procedury wyja-
śniającej - badania cytologicznego lub histopatolo-
gIcznego.
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
(BAC), czyli nakłucie zmiany wyczuwalnej palpacyj-
nie igłą o średnicy 0,5-0,7 mm, często wykonywana
jest pod kontrolą ultrasonografii, co zwiększa precyzję
nakłucia. Zmiany niewyczuwalne nakłuwa się rów-
nież pod kontrolą USG lub pod kontrolą manlmografii
- za pomocą przystawki stereotaktycznej do mammo-
grafu (SBAC - stereotaktyczna biopsja aspiracyjna
cienkoigłowa). Do procedur stereotaktycznych można
również używać samodzielnej aparatury z obrazenl
cyfrowYl11. Dynamiczny rozwój cytodiagnostyki przy-
czynił się do rozpowszechnienia l11etod BAC.
Drugą ważną metodą w weryfikacji, przede
wszystkim zl11ian z występUjąCYl11i mikrozwapnienia-
mi jest b i o P s j a g r u b o i g ł o w a (BG, SBG).
Materiał pobrany igłą o średnicy najczęściej 2,1 mm
jest badany histologicznie.
Jedną z najnowocześniejszych metod biopsji gru-
czołu piersiowego jest b i o P s j a 111 a nl m o t o -
m i c z n a. M al11111otomia (ang. vacuum-assisted
biopsy - VAB) jest rodzajem biopsji gruboigłowej
połączonej z systemem próżniowym, wykonywanej
przy użyciu specjalnego oprzyrządowania (mamrno-
tomu) pod kontrolą ultrasonograficzną lub rentge-
nowską (technika stereotaksji). Dzięki mammotomii
l110żna za pomocą jednego wkłucia pobrać zmianę
o wielkości do 2 CI11 3 . Umożliwia to pobranie do ba-
dania zmian wieloogniskowych. Przy jednokrotnym
wprowadzeniu igły biopsyjnej w okolicę podejrzanej
zmiany możliwe jest seryjne pobranie materiału z kil-
ku miejsc do 3 CI11 3 , zachowując ciągłość (kolejne
skrawki pobierane są po obrocie igły pod zaprogra-
mowanYl11 kątem) - jest to istotne dla oceny histopa-
tologicznej. Biopsja l11ammotonliczna jest procedurą
l11ało inwazyjną. W odróżnieniu od biopsji chirur-


7.7. Sutek 255
łj
gicznej, może być wykonywana ambulatoryjnie.
Biopsja mammotomiczna nie pozostawia blizny
w miejscu pobrania tkanki, co często zdarza się
w przypadku biopsji chirurgicznej.
Mal11motomia jest metodą diagnostyczną, ale jest
również możliwe w czasie zabiegu usunięcie zmian
w całości. W takim przypadku można precyzyjnie
umieścić znacznik, który w razie późniejszej inter-
wencji chirurgicznej pozwala określić miejsce pobra-
nia wycinka, a w przypadku rozpoznania zll1iany ła-
godnej umożliwia obserwację miejsca po biopsji.
W przypadkach, w których żadną z przedstawio-
nych l11etod nie można rozstrzygnąć charakteru zmia-
ny, wykonuje się b i o P s j ę c h i rur g i c z n ą, tzw.
otwartą, z pobraniel11 l11ateriału do badania histopato-
logicznego. Przed planowanym zabiegiem wprowa-
dza się pod kontrolą nlammografii lub USG metalo-
wy haczykowaty znacznik, który ulega zakotwiczeniu
w obrębie niepalpacyjnej zmiany sutka.
;
,
,
t
7.7.3
Prawidłowy sutek
i
Sutek zbudowany jest z tkanki gruczołowej, włókni-
stej tkanki łącznej i tkanki tłuszczowej. Jest to narząd
zależny od oddziaływania hormonów płciowych, co
ma wpływ na zmienność obrazu l11ammograficznego
i ultrasonograficznego. Obraz mammograficzny zale-
ży od stosunku ilościowego tkanki tłuszczowej przej-
rzystej dla promieni, tworzącej naturalne tło, oraz
tkanki gruczołowej i łącznej, między którymi różnice
gęstości są niewielkie. Obraz radiologiczny sutka
gruczołowo-tłuszczowego jest charakterystyczny,
a przy odpowiedniej kompresji dobrze widoczne są
poszczególne elementy budowy oraz skóra i brodaw-
ka (ryc. 7.155). W sutku tłuszczowym dobrze wi-
doczne są tętnice i żyły. Węzły chłonne wewnątrzsut-
kowe o małej gęstości, wielkości poniżej l Cl11, kształ-
tu fasolki z regularnym przejaśnieniem, odpowiadają-
cym zatoce tłuszczowej, najczęściej są widoczne
w kwadrancie górno-zewnętrznym. Naczynia chłonne
w prawidłowym sutku są niewidoczne.
Rozkład tkanki gruczołowej jest niejednorodny,
najwięcej jest jej w części centralnej i górno-bocznej
(w tych okolicach najczęściej rozwijają się raki). 1111
więcej tkanki tłuszczowej, tym wyraźniejszy jest ob-
.. ... " .
raz zmIan l tym mnIejsze zmIany mogą zostac UWI-
docznione.
(
f
'!.
)
\
7.7.4
Nowotwory
.
.
7.7.4.1
Rak
.

Najważniejszym zadaniem w diagnostyce sutka jest
rozpoznanie raka sutka. Rak sutka jest najczęstszym
.
"
w
'.
. . .
,.
.;:.
. : ' ., :
Ryc. 7.155. Mammografia. Obraz prawidłowego sutka
o utkaniu gruczołowo-tłuszczowytn.
złośliwym nowotworem u kobiet (w Polsce rejestruje
się około 12 tys. nowych zachorowań rocznie, z tego
połowa kobiet umiera).
W histologicznej klasyfikacji guzów sutka (WHO)
przyjęto podział nowotworów złośliwych na raki
przedinwazyjne: rak przewodowy - CDIS (earcino-
Ina duetale in situ) i rak zrazikowy - CLIS (eareino-
111Cl lobulare in situ), oraz raki inwazyjne (stanowią
95% raka sutka); w tej grupie najczęściej występuje
rak przewodowy (ponad 80%).
Rak o dużych rozmiarach nie stanowi problemu
diagnostycznego. PodstawowYl11 objawem w obrazie
mammograficznym jest guzek okrągły lub owalny,
o dużej gęstości, niereguJarnej części centralnej, oto-
czony pierścieniem wypustek - guzek spikularny
(ryc. 7.156). Ten typ zmiany stanowi ponad 80% wy-
czuwalnych złośliwych zll1ian sutka; najczęściej są to
inwazyjne raki przewodowe. Pośrednimi objawami
złośliwości są pogrubienie i/lub wciągnięcie skóry
oraz wciągnięcie brodawki. Mogą być widoczne łlli-
krozwapnienia. Zmiany spikularne J110gą być trudne
do rozpoznania w gęstym utkaniu gruczołowym (ryc.
7.157).


256 7. Klatka piersiowa
-.0 '.
'!
».
'..
;;.....
Ryc. 7.156. Mamll1ografia, projekcja skośna. Nieostro
ograniczony guzek dobrze widoczny w sutku tłuszczowynl
(rak inwazyjny przewodowy).
Ważnym objawem, Ull10żliwiającym wykrycie ma-
łych, niewyczuwalnych palpacyjnie raków sutka, są
mikrozwapnienia. Mammografia jest jedyną wiary-
godną metodą oceny mikrozwapnień, już od wielko-
ści 50 11m (ryc. 7.158). Wokoło 50% przypadków ra-
ków niewyczuwalnych jedynym objawelll są lllikro-
zwapnienia i często są to raki przedinwazyjne. Mi-
krozwapnienia występują wokoło 80% przypadków
raka wewnątrzprzewodowego, w połowie przypad-
ków inwazyjnego raka przewodowego i raka Pageta,
nieco rzadziej w inwazyjnym raku zrazikowym, w in-
nych typach raka - do 20%. Są więc ważnym obja-
wem diagnostycznynl. Opisując mikrozwapnienia,
należy ocenić ich liczbę, kształt i rozmieszczenie oraz
zasugerować, która z metod weryfikacji wydaje się
najlepsza. Najczęściej jest to biopsja gruboigłowa lub
mammotomiczna.
Zmianą patologiczną najczęściej stwierdzaną
w mammografii jest guzek dobrze odgraniczony, któ-
ry w 95% przypadków okazuje się zmianą łagodną.
Czasami może być objawem raka, najczęściej inwa-
zyjnego przewodowego, a obecność l11ikrozwapnień
zwiększa prawdopodobieństwo zmiany złośliwej.
".
,.
:i.
'f
,.t
:t:.
 ".0
. .,
;.:.
Ryc. 7.157. Guzek spikularny w ,gęstym" sutku (strzałki).
Badanie histopatologiczne: rak inwazyjny zrazikowy.
W ultrasonografii rak sutka najczęściej widoczny
jest w postaci guzka. Cechuje się przede wszystkilTI
słabą echogenicznością, a wysokoechogenne halo
wokół guzka jest wyrazem reakcji otaczającej tkanki
na obecność nowotworu. Jednym z objawów różnicu-
jących z guzkami łagodnymi jest stosunek wysokości
do szerokości zll1iany. Za wielkość różnicującą przy-
jęto wartość W : S = 0,8.
Zaburzenie struktury może być jedynYll1 i/lub
wczesnym objawem raka, stwierdzanYlll zarówno
w obrazie mamnl0graficznym, jak i ultrasonograficz-
nym. Takie utrzymujące się zmiany są wskazanieiTI
do wykonania MR, a nawet niewielkie wzmocnienie
po podaniu środka cieniującego jest bezwzględnym
wskazaniem do operacyjnego usunięcia zmiany.
Inne nowotwory złośliwe: mięsaki, nowotwory
układu chłonnego, przerzuty do sutka, występują
rzadko. Ich obraz manlmograficzny i ultrasonogra-
ficzny nie jest charakterystyczny. Rozstrzyga badanie
mikroskopowe.
7.7.4.2
Zmiany łagodne
Spośród zmian łagodnych guzowatych najczęściej
występuje w ł ó k n i a k o g r u c z o] ak (fibroadeno-
111a), dający obraz dobrze odgraniczonego guzka. Po-
jawiające się w jego obrębie zwapnienia są wyrazelll
zl11ian inwolucyjnych. Badanie ultrasonograficzne
przeprowadza się w celu różnicowania ze zmianą tor-
bielowatą. Najczęściej wykonuje się biopsję aspira-
cyjną cienkoigłową pod kontrolą USG. Rzadko wy-


7.7. Sutek 257
,.
..
..
(Io)' . ..
Ryc. 7.158. Liczne polill1orficzne 111ikrozwapnienia (zdjęcie powiększone). Badanie histopatologiczne: rak przewodowy
przedinwazyjny.
,.....
., -- ... . -' ...;. "r
#".-- ..
. "I ,>11I#'. : .., .1
: łJ ..:J
.. .. .,:
..; .""
.,
,
i-.. '.. .... .'"
, :"._ t:
s t
,i" ..
't. 'U'.,,: ..
'"
.:
',) .'
.t
F t .
'j .
b _.."
."  .. 1
.,.. I'
'I
,
, ił
:m"
.<.... .
.",. .
,,'i'
.
. ,
,". I. .
.. :»;"" 't'"
", 'l"ł
[ ..j.
..  : ,
:;..1
.... fi."'
. rli!
.F . J.
, ,.
"' "( ł
, r
t
. .,
łł. ji'.." <
I.' <..... .
-<. .....
.....
.:;.:'
..:>. ,' ..
, "'"
 .....) .
""
....... .
.. '.: ,"
""
.. -.... ;..
"
...;
-:-ł
.lM

b
Mo
a
Ryc. 7.159. Mammografia - guzek dobrze ograniczony (a);
USG - torbiel prosta (h).


258 7. Klatka piersiowa
stępuje współistniejący rak - wtedy najczęściej
przedinwazyjny.
G r u c z o l a k - uważany jest za odmianę gruczo-
lakowłókniaka.
Brodawczaki - stanowią ]-1,5% wszystkich
zmian sutka. Podstawowynl objawem klinicznym jest
wyciek z brodawki sutkowej, a badanie cytologiczne
wycieku często rozstrzyga o rozpoznaniu. W diagno-
styce brodawczaków wykonuje się przede wszystkim
badania nieinwazyjne: mammografię i USG, a w na-
stępnej kolejności galaktografię (duktografię). Na
podstawie badań obrazowych trudno jest odróżnić
brodawczaka od wewnątrzprzewodowego raka, a nie-
które typy brodawczaków wiążą się ze zwiększonym
ryzykiem powstania raka. Dlatego rozpoznany bro-
dawczak jest wskazaniel11 do leczenia operacyjnego.
Najnowszą metodą oceny przewodu wydzielające-
go jest galaktografia rezonansu magnetycznego.
Torbiele są częstymi zmianami w sutku dającymi
charakterystyczny obraz USG (ryc. 7.159). Stanowią
wskazanie do badania ultrasonograficznego i najczę-
ściej są nakłuwane pod kontrolą USG, co jest zabie-
giem diagnostycznym i terapeutycznym (ewakuacja
płynu). Uzupełniającym badaniem jest pneul11ocysto-
grafia; po ewakuacji płynu podaje się powietrze, a na
wykonanych zdjęciach widoczne są prawidłowe zary-
sy torbieli i ewentualnie patologie jej ścian.
Torbiele w różnych fazach rozwoju, wśród gęstego
utkania sutka, tworzą obrazy zmian określanych na
podstawie badań obrazowych jako sutki dysplastycz-
ne; są wyrazem zmian honllonalnych. Najczęściej od-
powiadają rozpoznawaniu histologicznemu: cl.vspla-
sia benigna. Po upewnieniu się, że nie ma wśród
zmian raka, postępowanie jest zachowawcze. Takie
zmiany najczęściej są obserwowane i monitorowane
w badaniach ultrasonograficznych.
Inne zmiany w obrębie sutka, takie jak zmiany za-
palne, krwiaki itp., występują rzadziej, w ich diagno-
styce pomocne jest badanie kliniczne.
7.7.4.3
Badania przesiewowe w raku sutka
W badaniach przesiewowych (skriningowych) w raku
sutka podstawowYl11 celel11 jest wykrycie choroby
w możliwie wczesnym okresie rozwoju. Udowodnio-
no, że wczesne rozpoznanie raka sutka wydłuża okres
. .
przezycla.
Mammografia rentgenowska jest jedyną metodą
badania przesiewowego, którego wartość została udo-
wodniona w randomizowanych badaniach klinicz-
nych. W populacji kobiet objętych programem skri-
ningowym umieralność z powodu raka sutka zmniej-
szyła się o około 40%.
W badaniach przesiewowych l11USZą być spełnio-
ne pewne warunki, przede wszystkim wysoka jakość
mammografii i tu priorytetową sprawą jest prowadze-
nie kontroli jakości. Duże znaczenie ma doświadcze-
nie personelu, a zwłaszcza radiologów. I wreszcie,
prowadząc program skriningowy, należy mieć możli-
wość jego monitorowania i oceny zgodnie z przy jęt y-
111i standardami jakości.
Ponad 90% kobiet ma negatywny (prawidłowy)
wynik mammografii skriningowej. Pozostałe wyma-
gają dalszych procedur diagnostycznych (badania ob-
razowe i weryfikujące). Około 80% przypadków raka
sutka wykrytych w skriningu ma dobre rokowanie
- przeważają raki małe i raki przedinwazyjne.
Pacjentki ze zmianami wykrytymi w skriningu tra-
fiają do pracowni diagnostycznych, gdzie dąży się do
jak naj szybszego ustalenia charakteru tych zl11ian.
Jest to możliwe w ośrodkach dysponujących odpo-
wiednim sprzętem diagnostycznym, w których pracu-
ją doświadczeni radiolodzy zaznajomieni ze schema-
tallli postępowania i w których istnieje ścisła współ-
praca między chirurgiem, radiologiem i patologielll.
Zasady postępowania przedstawiono w przyjętym al-
gorytmie procesu diagnostycznego.
W przypadku dodatniego badania mammograficz-
nego (+) rozpoznanie mikroskopowe raka sutka po-
Algorytm diagnostyczny w niepalpacyjnych zmianach sutka
Zmiana niejednoznaczna
+/-
MammografiaJUSG
Zmiana podejrzana
+
Inwazyjne metody weryfikujące
(BAC, BG, BM) stereotaktyczne +
lub pod kontrolą USG
Leczenie Biopsja
otwarta
Zmiana prawdopodobnie łagodna
+
Leczenie
Obserwacja
Leczenie Obserwacja 6 miesięcy

..


7.7. Sutek 259
zwala ustalić jednoznaczne rozpoznanie 1 Jest bez-
względnym wskazaniem do zabiegu operacyjnego.
Znajomość rozpoznania morfologicznego ułatwia na-
wiązanie współpracy z pacjentką i wspólne ustalenie
dalszego postępowania. Ujemne badanie mikroskopo-
we nie wyklucza złośliwego charakteru zmiany i pa-
cjentki z takim wynikiem również powinny być ope-
rowane.
Jeśli wynik badania Inammograficznego jest nie-
jednoznaczny (+/-), dodatni wynik badania mikro-
skopowego rozstrzyga wątpliwości diagnostyczne
i jest podstawą do wykonania odpowiedniego zabiegu
operacyjnego. Ujemny wynik badania mikroskopo-
wego w tej grupie pozwala na zakwalifikowanie pa-
cjentek do obserwacji.
Wśród populacji objętej programelTI skriningo-
wym największą grupę stanowią kobiety z mammo-
graficznie wykrytymi zmianami niepodejrzanYlni
o złośliwy charakter (-). W części przypadków do-
brym postępowaniem jest obserwacja i badanie kon-
trolne za 6 lniesięcy.
W przypadkach, w których wykonano biopsję, jej
negatywny wynik badania stanowi potwierdzenie
zmiany łagodnej. Połączone badania InamlTIograficz-
ne i mikroskopowe stanowią wiarygodną podstawę
do decyzji o zaniechaniu zabiegu operacyjnego.
,
\

,
(
Wśród zmian o małym prawdopodobieństwie raka
w obrazie Inammograficznym wykonanie biopsji
umożliwia wykrycie nielicznych przypadków raka.
W ten sposób elilninuje się niekorzystne dla pacjen-
tek błędnie ujemne rozpoznania mammograficzne.
Piśmiennictwo
I. AI11erican ColIege of Radio1ogy (ACR): Breast Imaging
Reporting and Data System (BI-RADS). Reston, VA,
ACR 1993.
2. Bane B., Pentek Z., Perbeck L. i in.: Oiagnostic accuracy
of malnmography and contrast-enhanced MR inlaging
in 238 histological, verified breast 1esions. Acta Radiol..
1997, 38, 489-496.
3. Breast cancer screening with Il1al11111ography in W0l11en
aged 40-years. Raport of the Organising Committee. Br.
J. Cance, 1996,68,693-699.
4. Burak Z.. Argon M., Melni.\' A. i in.: Evaluation of palpa-
ble breast masses with 99 Tc MIBI: a comparative study
with 111alllmography and ultrasonography. NucI. Med.
COlllillun., 1994, 15, 604-612.
5. DUUl11 L., Guit G. L.., Zaat J. i in.: Sensitivity. specifity
and predictive values of breast imaging in the detection
of cancer. Br. J. Cancer, 1997,76.377-381.
6. DiukoH'a 1. (red.): Manl1110grafia w diagnostyce raka
sutka. Wydawnictwo Bel Corp., Warszawa 1998.


JAMA BRZUSZNA
8.1
INTERPRETACJA OBRAZU DWU KONTRASTOWEGO
Promień pionowy
I \
.-
A. 3
. (:'/<9
e (9
.$ 1 "...-:
 :.L
>.
E s 5 6
o , fi
N
o .. 6
o... - 5
'c
(J)
E - .- ,
o i
 .- '"
CL 
 2 "'Q) ......
cY ,O-
u o.
?J,J
'/ ..:; 4
B
Stanisław Leszczyński
Radiologiczne badanie dwukontrastowe powinno być
techniką powszechnie stosowaną do oceny przełyku,
żołądka, jelita cienkiego i grubego; tylko wyjątkowo
można ograniczy.ć się do badania jednokontrastowego
(patrz rozdział "Zołądek j dwunastnica", str. 263).
Badanie dwukontrastowe wymaga zastosowania
innej techniki niż jednokontrastowe, a interpretacja
zdjęć wykonanych tą techniką także znacznie się róż-
ni od interpretacji badania jednokontrastowego. Po-
prawnie wykonane badanie dwukontrastowe pozwala
precyzyjnie ocenić nawet bardzo delikatne zmiany
błony śluzowej.
ł UW!ł
1
3
2
4
h'
.
"
W badaniu jednokontrastowym duzą rolę odgrywa
prześwietlenie, w czasie którego zwracamy głównie
uwagę na zarysy i światło przewodu pokarmowego.
Stosujemy w tej technice badania dozowany ucisk,
który l110że uwidocznić pewne zmiany, jednak bez
możli wości określenia, czy dotyczą one przedniej,
czy tylnej ściany (ściana A i B), i wykazania drob-
nych zmian błony śluzowej. W badaniu dwukontra-
stowym prześwietlenie służy zasadniczo do kontroli
wprowadzanej zawiesiny cieniującej i gazu, do wyko-
nania odpowiednich zdjęć, natomiast mniej do dia-
gnostycznej oceny, którą przeprowadzanlY na podsta-
Ryc. 8.1. Przekrój poprzeczny jelita (kolor
czarny - gaz, kolor szary - ściana i ele-
menty wypukłe, kolor biały - baryt). Na
przekroju poprzecznym je1ita widoczne są
elementy wypukłe: polip (l) ze stalakty-
teIn na ścianie A i polip (2) na ścianie B,
oraz elementy zagłębione: uchyłek (3) na
ścianie A i uchyłek (4) na ścianie B. Poni-
żej schematyczny obraz tych polipów
i uchyłków widoczny na zdjęciu (1, 2, 3,4)
wykonanym promieniell1 pionowym. Po
prawej stronie przekroju poprzecznego je-
lita schell1atyczny obraz polipa (5) i uchył-
ku (6) widoczny na zdjęciu wykonanynl
.. .
promIenIem POZIOll1Yll1.
...


8.1. Interpretacja obrazu dwukontrastowego 261
 ... "" . .m' ..... .. . - .   ,.., ..
L. ....';.. . ., /". '-- . ",
Prd)/ ,";,<::';""' " ..:.:,' ", .
r:'  :.- "' i ' /. ,. \.. .' .
a . ,. ........., I ". .i','. . ,." ..,. _' ".:. :-:;::'c:' \;'h , , '., .,C' 
A+B','.'..'/ y"':'" trz' "U C ':' 'f:.' ":';::1\ir
 I: vt . ';:',-,: > '<'  'i,' 'j" 8": 9 "'. ')f
, ,", :? '," - ,c.. . ": .... !J, _
. !
r
wie ich interpretacji. Odpowiednie rozdęcie gazem
powoduje rozciągnięcie fałdów błony śluzowej, która
po pokryciu zawiesiną przedtawia się w warunkach
prawidłowych jako gładka, jednolicie szara po-
wierzchnia. Aby dobrze uwidocznić delikatną struk-
turę tej powierzchni, należy ją wielokrotnie "przemy-
wać" zawiesiną (obroty).
W technice dwukontrastowej ważne jest szybkie
przeprowadzenie badania, aby nie dopuścić do t10ku-
lacji cienkiej warstwy zawiesiny pokrywającej błonę
śluzową. Błona śluzowa traci wówczas na obrazie
równomierną szarą powierzchnię, co może być przy-
czyną błędnej interpretacji. Nieprawidłowe pokrycie
l
 ł..
'.

A
I

,3;. :
5. ;
, ł.'l
.,
ł';:
.. .
.
.' rze. n. '
ł:n ( > '
'I
I '!-
błmh
.!"I. . ".'
1\f.Rm'
; Poli py;;
 T _ ,
j_.; . :, ... <
.,i + talakt t f'"
.,
 :,i'
.", ł
. .. ). i m. 
"
..;: ,
II': . 2 ;i,.< " "
. -"-ł ł,
4
i..s
.,
n
 .p.'ł .L:.:.'.
..ł:::tłł'...-łi 
B
(
'I"
błony śluzowej może również powstać w wyniku sto-
sowania niewłaściwej zawiesiny, a także w przypad-
ku obecności dużej ilości płynu, kwasu, śluzu lub
wskutek przedłużania się badania. Nieregularne, pla-
miste pokrycie błony śluzowej l110że prowadzić do
przeoczenia wielu zmian.
W badaniu dwukontrastowynl przełyku, żołądka
i jelita odróżniamy elementy wypukłe (fałdy błony
śluzowej, polipy, guzy) i elementy zagłębione (nad-
żerki, wrzody, uchyłki, rozpad guza). Te sanle ele-
menty na zdjęciu wykonanym promieniem pionowYl11
przedstawiają się inaczej niż na zdjęciu wykonanym
promieniem poziomYlll (ryc. 8.1 i 8.2).
{I}
....
......:

 u7'
v
.:.. -:.
t
.....,
....
i'<' .I q ;;
, ,il.' II
IJ! l'" I.
'-
"?I<! l'
',H
.",: 8
.:;
r
,  .<,:.'. .d '.-:,":
Uchyłki
Jeziorko + Pol i ·
 Polp + POi'[;'i;i
z szypułą
.;J;U",
J .........d ł- -c. ..':.
. ;,
1.. t.
k
9
I,
F ł-'
'11.., ł
"""
1 iii
".(,
7
. .t. J.tsttł
...,.,oł<!f'""
PROMIEŃ PIONOWY
... .
. "ł'
"
,

l(I,--- «
./ ..... <,':.Ą/'
1:;:'.,"'" 1,/-- .. ".
j'""':f ,';: '..
."., , ..;>
F '\: " . .s":";" 2 ': .,,  ,' '. '', 3
. . . -' :.;. ...,., - . ."  .. .
' .p/' .u ;'.."
. .:";. . -.;- . ,..,:.,.  ".. .' :.':- :-
..:.:-: ';Q. - . .;-' .. -",.
. '
"''' "
.. ..
. "'>,.
 :
,'.
". '..c[}( , ) ' .. · ..'7)
'" 5  . ,.' ,.  ....
4>,6 7
.,,,.,,,,,.,
"'"., .....c  ;-
..  ': . 0 ,'" .", "?,t ,"', "..:,: , ;', .'\'.
.:. .:..' ,'::' ' 10 ,- , .
.. 8 '- ..  .' \ ; :,:;,"'. "II'
. "'. . .,--...',:."'...'1.;........ .  ... '....'.; IO . a : ."'-
.#' .«,.,' ./
. _'. _:_ o:: :, .: .' ::::..:": o:' ,< <_,,,,.v_,_ . <-:to..
'."'1-..
......ł:tt'm"
PROMIEŃ POZIOMY
Ryc. 8.2. Przekrój podłużny jelita, poniżej którego zalnieszczono schelnatyczny obraz elementów wypukłych i zagłębio-
nych, widoczny na zdjęciu wykonanym prolnienielll pionowym i poziolnYln. Elelllenty te oznaczone są tynli sanlYlni kolej-
nYlni numerallli jak na przekroju poprzecznynl jelita.
(


262 8. Jama brzuszna
8.1.1
Badanie promieniem pionowym
W żołądku i jelicie odróżniamy ścianę A - położoną
wyżej, bliżej lampy, i ścianę B - położoną niżej, tj.
bliżej kasety. Oznacza to, że przy położeniu pacjenta
na plecach ściana A jest górną ścianą żołądka lub je-
lita (bliżej powłok brzusznych), a ściana B - dolnq
(bliżej kręgosłupa). W położeniu na brzuchu określa-
my podobnie: wyżej położoną ścianę bliżej lampy,
nazywamy ścianą A, niżej położoną, czyli bliżej ka-
sety - ścianą B. Wszystkie elementy zagłębione na
ścianie A wypełnione są gazem, natomiast na ścianie
B - wypełnione są zawiesiną cieniującą. Elementy
wypukłe na ścianie A dają obraz szary (pokryte cien-
ką warstwą zawiesiny, podobnie jak ściana A), a na
ścianie B dają obraz ciel11niejszy na tle otaczającego
jeziorka barytu (patrz ryc. 8.1 i 8.2).
8.1.1.1
Elementy wypukłe
I
F a ł d b ł o n y ś] u z o we j na ścianie A jest szary,
otoczony przez dwie równoległe cienkie białe linie
(rzut zawiesiny pokrywającej boczne brzegi fałdu).
Taki sam fałd na ścianie B jest ciel11niejszy, otoczony
przez dwa szersze białe pasma zawiesiny, które
w miejscu przylegania do fałdu mają ostry zarys, na-
tomiast ich zarys zewnętrzny jest nieostry, rozmyty.
Podobny jest obraz p o l i P ó w: na ścianie
A brzegi polipa są konturowane cienką białą linią
o kształcie pierścienia, a sam polip jest szary. We-
. "'. . .
wnętrzny zarys plerSClenla Jest ostry, zewnętrzny
- mniej ostry (w zależności od kształtu polipa). Nato-
miast na ścianie B polip widoczny jest jako ubytek
wypełnienia (tj. ubytek w jeziorku barytu). Polip jest
ciemniejszy, jego zarysy są ostre, a otaczające go je-
ziorko w kształcie pierścienia ma zewnętrzne zarysy
nieostre. Polip o jednym brzegu równoległym do pro-
mienia, a drugim bardziej pochyłym, może na zdjęciu
dać obraz tylko cienkiej białej linii. Polip na ścianie
A o brzegach pochyłych do promienia l110że na zdję-
ciu być niewidoczny, a na ścianie B - kiedy jest zato-
piony w jeziorku barytu - może wydawać się mniej-
szy, niż jest w rzeczywistości. Zwisająca ze szczytu
fałdu lub polipa zawiesina (na ścianie A) wygląda jak
stalaktyt, który może na zdjęciu sugerować owrzo-
dzenie (objaw stalaktytu).
8.1.1 .2
Elementy zagłębione
Na ścianie A u c h y ł e k lub n i s z a w r z o d o w a
mają wygląd pierścieniowaty. Brzegi zewnętrzne tego
pierścienia są ostre, natomiast brzegi wewnętrzne -
nieostre łagodnie zanikają. P o l i P na scianie A
również daje pierścieniowaty zarys, lecz brzeg we-
wnętrzny pierścienia jest ostry (odwrotnie jak uchył-
ku), zewnętrzny - nieostry, zanikający. Umożliwia to
odróżnienie elementów wypukłych od zagłębionych,
np. uchyłku od polipa (częste pomyłki w interpretacji
tych zmian). Elementy zagłębione (nisza, uchyłek) na
ścianie B dają obraz zbiornika barytu.
!: ;: :
Obraz dwukontrastowy elementów wypukłych
i zagłębionych zależy od odpowiedniego rozdęcia
przełyku, żołądka lub jelita, od dobrego pokrycia za-
wiesiną błony ś] uzowej oraz od umiejętności radiolo-
ga w przel11ieszczaniu zawiesiny tak, aby pokryć nią
interesującą nas część jelita lub żołądka albo odsłonić
zl11iany na błonie śluzowej spod jeziorka barytu
(patrz ryc. 8.1 i 8.2).
8.1.2
Badanie promieniem poziomym
W tej technice badania ściany A i B są identycznie
pokryte zawiesiną cieniującą, która spływa z nich ku
dołowi, gdzie tworzy poziom. Elementy wypukłe wi-
doczne są w kształcie pierścienia, który l11a dolny
brzeg szerszy (zawiesina spływa ku dolnemu brzego-
wi elementu). Elementy zagłębione widoczne są rów-
nież w kształcie pierścienia z szerszym dolnym brze-
giem, lecz pierścień ten ma kształt sierpowaty lub,
gdy wypełnienie zawiesiną jest większe, tworzy ona
w nil11 poziom (patrz ryc. 8.1 i 8.2).
Odróżnienie ściany jelita bliższej od dalszej jest
możliwe po wykonaniu dodatkowego zdjęcia promie-
niem bardziej skośnYll1.
Piśmiennictwo
l. Le s';. c';.y1iski S. (led.): Radiologia. PZWL. Warszawa
1984.


8.2. Zołądek i dwunastnica 263
8.2
.
ZOŁĄDEK I DWUNASTNICA
Ludwik Smajkiewicz
8.2.1
Metody badania
{
Badanie kontrastowe żołądka i dwunastnicy, z zasto-
sowaniem zawiesin siarczanu (VI) baru, było do nie-
dawna jedyną metodą postępowania diagnostyczne-
go. Obecnie szerokie zastosowanie znajdują także ba-
dania endoskopowe, endoskopowa ultrasonografia
oraz, w mniejszym zakresie, ultrasonografia konwen-
cjonalna i tomografia komputerowa. Badanie kontra-
stowe nie straciło jednak na znaczeniu i jest nadal
ważną komplementarną metodą obrazowania diagno-
stycznego (patrz rozdz.: "Interpretacja obrazu dwu-
kontrastowego"; str. 260).
M e t o d a j e d n o k o n t r a s t o w a. Badanie
przeprowadzone tą metodą obejmuje: uwidocznienie
rzeźby błony śluzowej, całkowite wypełnienie światła
żołądka środkiel11 cieniującYJ11 oraz wybiórcze stoso-
wanie dozowanego ucisku. Badanie rozpoczynamy
od doustnego podania 30-50 mI zawiesiny siarczanu
(VI) baru pod kontrolą monitora telewizji rentgenow-
skiej. Ten etap, z małą ilością środka cieniującego,
stanowi studium rzeźby błony śluzowej żołądka. Ob-
racając chorego w pozycji leżącej wokół długiej osi
ciała, uzyskuje się dobre pokrycie środkiem cieniują-
cym całej błony śluzowej. Całkowite wypełnienie żo-
łądka uzyskujemy po podaniu pacjentowi w pozycji
stojącej dalszych 200 mi zawiesiny cieniującej. Tym
sposobem uwidocznial11Y zmiany zarysów, ubytki lub
naddatki cieni owe oraz nieprawidłową sztywność
ściany. Stosowanie wybiórczego i dozowanego uci-
sku stwarza najkorzystniejsze warunki uzyskania nie-
zbędnej ilości środka cieniującego na powierzchni
błony śluzowej. Badanie przełyku, żołądka i dwu-
nastnicyodbywa się jednocześnie. W czasie opróż-
niania żołądka wypełnia się opuszka dwunastnicy
i wówczas staje się możliwe określenie jej kształtu
i zarysów. Błonę śluzową opuszki dwunastnicy moż-
na uwidocznić za pomocą dozowanego ucisku lub
stosując metodę podwójnego kontrastu.
Przyjl11ujemy zasadę, że podstawą rozpoznania
jest zdjęcie. Prześwietlenie jest ważnym źródłeJ11 in-
formacji o zaburzeniach czynności, służy ono jednak
głównie monitorowaniu przebiegu badania i doboro-
wi najkorzystniejszych rzutów zdjęciowych. Chory
zgłasza się do badania na czczo. Zaleganie w żołądku
płynu uniemożliwia badanie błony śluzowej, resztki
pokarmowe zaś mogą być przyczyną błędnych wnio-
sków diagnostycznych. Znajomość wstępnego rozpo-
znania klinicznego i istotnych w danym przypadku
wyników badań endoskopowych jest warunkiem sku-
tecznego badania.
M e t o d a d w u k o n t r a s t o w a skutecznością
znacznie przewyższa badanie jednokontrastowe. Ba-
danie przeprowadza się z zastosowaniem zawiesiny
siarczanu (VI) baru o dużej gęstości i małej lepkości
jako dodatniego środka cieniującego oraz dwutlenku
węgla jako ujemnego środka cieniującego. W tym
celu pacjentowi doustnie podaje się dostępne na ryn-
ku mieszaniny uwalniające w żołądku dwutlenek wę-
gla, a następnie 30-60 1111 zawiesiny siarczanu (VI)
baru.
Badanie przeprowadza się w pozycji leżącej na
brzuchu, dokonując stopniowego obrotu pacjenta
o 180 0 na plecy, a następnie na bok prawy i lewy,
dzięki czemu l110żliwe staje się dokładne pokrycie
błony śluzowej żołądka cienką warstwą zawiesiny
cieniującej. Uwalniający się w żołądku gaz powoduje
rozciąganie ścian żołądka i błony śluzowej, stwarza-
jąc optymalne warunki oceny struktury jej rzeźby. In-
tegralną częścią badania l11etodą podwójnego kontra-
stu jest także dobre uwidocznienie opuszki i części
pozaopuszkowej dwunastnicy.
W warunkach badania dwukontrastowego możli-
we staje się wykrycie drobnych nadżerek błony ślu-
zowej, wrzodów l11niejszych od l Cl11, blizn powrzo-
dowych i wczesnych postaci raka żołądka. Dowodzi
to dużej skuteczności metody, dorównującej wyni-
kom badań endoskopowych. Badanie dwukontrasto-
we jako metoda z wyboru służy ponadto do oceny
tych odcinków anatomicznych, w których endoskopia
jest mało skuteczna, np. krzywizny większej i części
wpustowej żołądka, oraz do oceny zmian rozwijają-
cych się śródściennie i guzów leżących poza żołąd-
kiem, powodujących objawy ucisku na żołądek.
Farmakoradiografia w wybranych przy-
padkach jest ważną częścią kontrastowego badania
żołądka i dwunastnicy. Polega ona na stosowaniu
środków farmakologicznych, dzięki którym uzyskuje
się korzystniej sze obrazy morfologiczne i czynno-
ściowe badanych narządów. W praktyce jest l11etodą
z wyboru, pozwalającą różnicować zmiany organicz-
ne z zaburzeniami czynnościowymi. W diagnostyce
radiologicznej żołądka stosuje się l11etoklopramid,
butylobrol11ek hioscyny (Buscolysin) lub glukagon.
E n d o s k o p i a. W ostatnim trzydziestoleciu en-
doskopia stała się szeroko stosowaną metodą badania
górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie
wykonuje się za pomocą fiberoskopów, które, poza
możliwością bezpośredniego obrazowania po-
wierzchni błony śluzowej, unl0żliwiają wykonanie
biopsji celowanej. Wyniki badań endoskopowych do-
równują, a niekiedy nawet przewyższają badanie


264 8. Jama brzuszna
dwukontrastowe. NajważniejszYłni wskazaniami do
endoskopii są między innYlTIi:
. ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu po-
karITIOwego,
. konieczność wykonania biopsji celowanej w przy-
padkach różnicowania wrzodu trawiennego i raka
oraz u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka
i dwunastnicy wywołaną bakterią Helicobacter
pylori.
Ograniczenia endoskopii wynikają z inwazyjnego
charakteru badania, z czym wiąże się także określone
ryzyko dla pacjenta.
U I t r a s o n o g r a f i a e n d o s k o P o w a. Bada-
nie to umożliwia obrazowanie struktur ścian żołądka
i dwunastnicy, a także przyległych tkanek i narządów
na głębokość penetracji wiązki ultradźwięków, tj. 5-
-7 cm. Polega ono na wprowadzeni u do światła żo-
łądka lub dwunastnicy sondyendoskopowej o dużej
częstotl i wości: 7,5 1 ub 12 MHz, generuj ącej obrazy
o dużej rozdzielczości. Dzięki temu metoda pozwala
uwidocznić 5-warstwową strukturę ściany żołądka,
tj.: hiperechogeniczną błonę śluzową, hipoechoge-
niczną blaszkę mięśniową błony śluzowej hiperecho-
geniczne utkanie błony podśluzowej hipoechoge-
niczną błonę mięśniową i hiperechogeniczną błonę
surowiczną. W związku z tym ultrasonografia endo-
skopowa jest obecnie zaliczana do najbardziej czu-
łych metod wczesnego rozpoznania raka żołądka,
rozległości guza pierwotnego i przerzutów do oko-
licznych węzłów chłonnych przed planowanYłll za-
biegiem operacyjnym.
Ultrasonografia konwencjonalna
nla ograniczone znaczenie w diagnostyce żołądka
i dwunastnicy. Przydatność tej łlletody sprowadza się
do przypadkowego wykrywania dużych guzów żołąd-
ka bądź oceny zgrubienia ścian żołądka u chorych
z rakiem lub chłoniakiem. Jest ona niekiedy stosowa-
na do oceny czynności ruchowej części odźwierniko-
wej żołądka i sposobu opróżniania żołądka w zespo-
łach z zastojem treści płynnej.
T o m o g r a f i a k o m p u t e r o w a (TK) znajdu-
je zastosowanie jako metoda uzupełniająca badanie
dwukontrastowe, głównie u chorych z rozpoznanym
rakienl lub chłoniakiem żołądka. Poprzeczne przekro-
je uzyskiwane w TK umożliwiają ocenę grubości
ścian żołądka, których wYlniar w prawidłowych wa-
runkach wynosi do 7 mm. W raku, jak wiadołTIo, na
skutek naciekania dochodzi do ograniczonego lub
rozlanego zgrubienia ścian żołądka a następnie roz-
rostu masy guza poza błonę surowiczą na zewnątrz.
Tak więc TK może być metodą oceny stopnia za-
awansowania procesu nowotworowego, głównie du-
żych guzów wyrastających poza żołądek oraz ich sto-
sunku do otoczenia.
8.2.2
Anatomia radiologiczna
Na ogół dzielimy żołądek na trzy części a mianowi-
cie: część wpustową, trzon i część odźwiernikową
(ryc. 8.3, 8.4 i 8.5). Jest to podział najbardziej uza-
sadniony, ponieważ uwzględnia różnice nie tylko
anatomiczne i fizjologiczne, lecz także radiologiczne
- wynikające z odmiennej symptonlatologii i często
różnej techniki badania.
/
/
----- . -- . --
.-/" . .
..........
"
1
"
'\.
-------
3
8
5
6
Ryc. 8.3. Poszczególne części żołądka. I - sklepienie, ? -
część wpustowa, 3 - trzon, 4 - wcięcie kątowe, 5 - część
odźwiernikowa, 6 - odźwiernik, 7 - krzywizna Illniejsza,
8 - krzywizna więksLa.
Na zdjęciu przeglądowYlll janlY brzusznej, wyko-
. ... ." """ .
nanym u pacjenta w POZYCJI stojącej, gorna częsc zo-
łądka, położona pod przeponą, jest wypełniona po-
wietrzem, które tworzy tzw. bańkę powietrzną żołąd-
ka. Jej dokładna ocena jest nieodłącznym elementenl
diagnostyki tej okolicy. Nieprawidłowości kształtu
i zarysów bańki, jakie często obserwuje się np.
w raku okolicy wpustu żołądka, mogą być widoczne
na zdjęciu przeglądowym. Zawarte w żołądku powie-
trze wykorzystujemy ponadto, badając rzeźbę błony
śluzowej całego żołądka w najkorzystniejszej diagno-
stycznie metodzie dwukontrastowej.
Cień, oddzielający bańkę gazową od podstawy
płuca lewego, tworzy sklepienie żołądka i przepona.
Kształt prawidłowego żołądka po wypełnieniu za-
wiesiną cieniującą zależy od napięcia błony mięśnio-
wej, budowy osobniczej i położenia ciała. Sylwetkę
żołądka ograniczają dwie krzywizny - mniejsza
i większa. Zarysy ich są gładkie. Jedynie w sklepie-
niu żołądka i wzdłuż krzywizny większej zarysy są
nierówne i ząbkowane, co zależy od przebiegu fał-
dów błony śluzowej. W pozycji skośnej przedniej le-
wej wpust jest widoczny w Illiejscu połączenia skle-
pienia z krzywizną mniejszą. Wyznacza on granicę
l11iędzy częścią wpustową i trzonem żołądka. Kąt żo-
łądka wyznacza granicę między trzonelll i częścią


8.2. Zołądek i dwunastnica 265
;"'. )
t
}
,
ł
).."
"
, 
"
i,
,,; .
-.-"
,
..
"
:" 
-..,
 ' t fi' , ,.,
Ryc. 8.4. ObraL prawidłowego żołądka u chorego w pozy-
cji stojącej.
f. ._:-:: ".
'. ,',,.. 'C
..{,." "'.',., .".' '..,..' ",'
,
. c . . ... (,. . 
..
-' ;" '." ".: ....t .
t .
. \ "...
"
. .
"
,);
. f ł'"'
.': . 
'"
,
",
., "ł t ".
":,',<
.. ,"
t.
. .  '-:
!
,
i:. .
:= ,-
" .
j.

.
<,
. . t.
". :J:
. I
"" )
.»1 .. c-. ,",
.,1
. -- . .'::
':1
"
')1
'.
f:' ł \
" "",1
-: .
...., !IIi,
-:" 
,\
--:1 i
li ..'
,I .<
. ...
": . ";
. ;
11
". ""i
"
".:., ".,
". .!S,..,:i..
,<'
, ,"h( >.'
. 'łf ,''
Ryc. 8.5. TK. Obraz żołądka wypełnionego środkiem cie-
niującYlll. Gładkie, prawidłowej grubości ściany części
wpustowej i trzonu żołądka.
odźwiernikową. Odźwiernik w rzucie bocznynl
i w czasie rozkurczu tworzy gładki, regularny kanał
o szerokości 5-6 cm. W pozycji skośnej przedniej
prawej uwidacznia się tylna i przednia ściana żołądka
oraz przestrzeń pozażołądkowa. Mianownictwo po-
szczególnych części żołądka ilustruje rycina 8.3.
W dwunastnicy rozróżnia się opuszkę, górne
zgięcie, część zstępującą, dolne zgięcie i część wstę-
pującą (ryc. 8.6 i 8.7).
W czasie masywnego wypełnienia środkiem cie-
niującym opuszka ma kształt stożka, a jej zarysy są
gładkie. Odchylenia od prawidłowego kształtu opusz-
ki stanowią między innynli podstawę rozpoznania
choroby wrzodowej dwunastnicy. Wygląd dalszej
części dwunastnicy zależy w dużej mierze od budowy
osobniczej. Pętla dwunastnicy obejmuje głowę trzust-
ki. Szczególnie ściśle przylega do niej część zstępują-
Ryc. 8.6. Obraz prawidłowej opuszki i części zstępującej
dwunastnicy.
2
r
1
3
Ryc. 8.7. Poszczegó]ne części dwunastnicy. l - opuszka,
2 - górne zgięcie, 3 - część zstępująca, 4 - dojne zgięcie,
5 - część wstępująca, 6 - zgięcie dwunastnic7o-czcze.


266 8. Jama brzuszna
ca. Uzasadnia to znaczenie badania radiologicznego
dwunastnicy w chorobach głowy trzustki.
Prawidłowy obraz błony śluzowej żołądka
i dwunastnicy. Rzeźbę błony śluzowej żołądka cha-
rakteryzują w obrazie radiologicznym dwa rodzaje
struktury, tj. fałdy żołądkowe i pola żołądkowe.
+,
d
: 
,
i<-$:">'A-:- p' , ,.. "o
Ryc. 8.8. Obraz prawidłowego żołądka u chorego w pozy-
cji leżącej na grzbiecie. Widoczna rzeźba błony śluzowej
trzonu i części odźwiernikowej.
". ' ., "
H
"
i
F
I"
Ryc. 8.9. Mikrorzeźba błony śluzowej 70łądka przedsta-
wiająca pola żołądkowe. Linijna blizna wrzodowa po wy-
gojonYl11 wrzodzIe (strzałka).
F a ł d Y ż o ł ą d k o w e układają się równolegle
wzdłuż całej długości żołądka w kierunku podłużnym
na przedniej i tylnej ścianie (ryc. 8.8). Szerokość fał-
dów jest różna, a zależy od wielu czynników
- między innymi od stanu napięcia blaszki mięśnio-
wej błony śluzowej.
p o l a ż o ł ą d k o w e (areae gastricae) w postaci
drobnych wyniosłości błony śluzowej, o przekroju
1-6 l11n1, tworzą tzw. mikrorzeźbę, przypominającą
układem rysunek plastra l11iodu (ryc. 8.9).
Prawidłowy obraz radiologiczny błony śluzowej
d w u n a s t n i c y jest rozmaity w różnych jej odcin-
kach. Badanie opuszki dwunastnicy, głównie podczas
ucisku, wykazuje obraz cienkich fałdów podłużnych,
zbliżonych do fałdów żołądka. Cechą obrazu błony
śluzowej dalszej części dwunastnicy są fałdy okrężne
(Kerckringa), o charakterystycznym pierzastYl11 wy-
glądzie.
Czynność ruchowa żołądka rozpoczyna się już
w chwilę po podaniu środka cieniującego. Od strony
obu krzywizn pojawiają się pojedyncze, okrężne i sy-
metryczne skurcze ścian, tworzące tzw. f a l e p e -
r y s t a l t Y c z n e. Są one zazwyczaj widoczne
w dolnych 2/3 żołądka. Co 15-30 seund w tym sa-
mym miejscu pojawia się nowa fala. Zołądek znajdu-
jący się w stanie spoczynku ma obkurczony zarówno
wpust, jak i odźwiernik. Odźwiernik w przeciwień-
stwie do wpustu nie otwiera się przy każdej zbliżają-
cej się fali perystaltycznej, lecz w określonym rytmie
- zależnym od procesu trawienia w żołądku. Opuszka
dwunastnicy kurczy się koncentrycznie, przemiesz-
czając treść do dalszej części dwunastnicy. Obserwa-
cja czynności ruchowej żołądka i dwunastnicy jest
ważną częścią badania.
8.2.3
Choroba wrzodowa żołądka
i dwunastnicy
Dzięki rozwojowi nowoczesnej diagnostyki endosko-
powej poczyniono wiele nowych spostrzeżeń z dzie-
dziny SYl11ptomatologii radiologicznej chorób żołąd-
ka; dotyczą one głównie morfologii wrzodu trawien-
nego, kryteriów różnicowania wrzodu łagodnego
i złośliwego oraz rozpoznawania wczesnych postaci
raka żołądka. W wyniku tego postępu oraz uspraw-
nienia metod badania zwiększyła się skuteczność dia-
gnostyki radiologicznej.
Duże znaczenie miało także w ostatnich latach po-
znanie roli He/icobacter jJylori w patogenezie prze-
wlekłych zapaleń błony śluzowej żołądka, wrzodu
żołądka i dwunastnicy. W chorobach tych badanie
dwukontrastowe obok testówendoskopowych odgry-
wa szczególnie dużą folę.
Z punktu widzenia morfologicznego w r z ó d
t f a w i e n n y jest ostro odgraniczonym ubytkielll
tkanki, którego głębokość zależy od stopnia drążenia


8.2. Zołądek i dwunastnica 267
1 %
.- , .-.-
---- .
.
64 % I
I
.
J
. 3%
I
.,/
\
Ryc. 8.10. Schelnat rozlllieszczenia wrzodu trawiennego
w żołądku.
ściany żołądka. N a d żer k a jest powierzchownYłll
ubytkiem błony śluzowej, nieprzekraczającYlll war-
stwy podśluzowej. W r z ó d drą ż ą c y oznacza
ubytek głębszy, przenikający błonę śluzową, podślu-
zową i l11ięśniową. Zniszczenie błony surowiczej
oznacza przebicie wrzodu do jamy otrzewnej. Więk-
szość wrzodów trawiennych żołądka to wrzody krzy-
wizny Jllniejszej oraz wrzody części odźwiernikowej.
Tylko niewielki odsetek stanowią wrzody części
wpustowej i krzywizny większej (ryc. 8.10).
Wrzód żołądka. Podstawą jego rozpoznania ra-
diologicznego jest wykrycie niszy wrzodowej. Meto-
"'-'''''''''1.
(/ "
II . '
\\ . I
,,,-,/
--'
a
b
c
-.,
I
d
e
f
t
Ryc. 8.11. Zestawienie objawów radiologicznych wrzodu
trawiennego żołądka (olnówienie niżej w tekście).
da jednokontrastowa umożliwia rozpoznanie 80%
wrzodów. Skuteczność metody dwukontrastowej zbli-
ża się do 96% i dorównuje wynikom badań endosko-
powych. Umożliwia ona wykrycie wrzodów powierz-
chownych, nadżerek i blizn powrzodowych. W roz-
poznaniu obowiązuje zasada uwidocznienia i oceny
niszy wrzodowej wraz z otoczeniem w dwóch płasz-
czyznach, tj. przednio-tylnej i bocznej. Niszę trawien-
ną żołądka charakteryzują objawy przedstawione na
rycinie 8.1 I .
Boczny rzut niszy wrzodowej wypełnionej środ-
kiem cieniującYłll odpowiada odgraniczonej prze-
strzeni, która stanowi jakby dodatek cieniowy na za-
rysie żołądka. Zarysy niszy są gładkie i regularne
(ryc. 8.12).
Obraz klasycznej niszy Haudeka charakteryzuje
układ trój warstwowy, tj. gromadzący się na dnie ni-
szy środek cieniujący, powyżej płyn, a następnie po-
wietrze. W rzucie przednio-tylnym nisza wrzodowa
jest okrągłą lub owalną plal11ą środka cieniującego,
którą otacza różnego stopnia naciek zapalny. Złllniej-
sza się on stopniowo ku obwodowi, przechodząc nie-
ostrą granicą w prawidłową błonę śluzową. Na zdję-
ciach wykonanych z uciskiem lub badaniem metodą
dwukontrastową naciek (obrzęk) zapalny przedstawia
się jako pierścieniowate przejaśnienie otaczające ni-
szę wrzodową (ryc. 8.13).
W rzucie bocznym towarzyszący niszy wrzodowej
naciek zapalny ma wygląd płaskiego ubytku cienia po
jej obu stronach. Kołnierz niszy, utworzony przez wa-
łowaty obrzęk błony śluzowej" nadaje jej z profilu
kształt grzyba (patrz ryc. 8.12). Jest to spowodowane
-......
\
Ryc. 8.12. Okrągła nisza wrzodowa tylnej ściany części
odźwiernikowej żołądka (strzałka) z obrzękielll błony ślu-
zowej w otoczeniu. Widok od przodu.


268 8. Jama brzuszna
-..
Ii'.
<.
",


;1
,
I
I
t
.."
 ',' :' " ," '>'.< ' >" '
, '
Ryc. 8.13. Modzelowata nisza wrzodowa w górnej części
krzywizny 111niejszej żołądka wid7iana w rzucie bocznYIn.
U podstawy niszy zaznaczona linia Halnptona (strzałki);
szerokie dno niszy.
większym drążeniełll niszy na boki w obrębie błony
podśluzowej, która jest pozbawiona fizjologicznej
odporności na soki trawienne. Niekiedy u podstawy
niszy jest widoczny wąski pas przejaśnienia, wywoła-
ny nawisem błony śluzowej na brzegu niszy. Jest to
tzw. linia Han1ptona (patrz ryc. 8.12).
W okresie gojenia nisza wrzodowa wypełnia się
ziarniną. Kurczenie się tkanki bliznowatej powoduje
zbieżny układ fałdów błony śluzowej w kierunku
owrzodzenia - dobrze widoczny na zdjęciach przed-
nio-tylnych i bocznych (ryc. 8.] 4 i 8.15).
Prawie 95% wszystkich wrzodów żołądka stano-
wią nisze trawienne. W przypadkach trudnych dia-
gnostycznie liczą się wyniki badań endoskopowych,
cytologicznych i tzw. test terapeutyczny, czyli wyniki
leczenia w okresie trzech łlliesięcy. Stwierdzono, że
rozpad z wytworzeniem niszy może powstać w nacie-
ku raka, natomiast nie l11a dowodów, że wrzód tra-
wienny ulega zrakowaceniu.
Chorobie wrzodowej towarzyszą często zaburze-
nia czynności w postaci wzmożonej lub upośledzonej
czynności ruchowej żołądka, zl11iennego napięcia
błony mięśniowej, kurczu odźwiernika i nadmiernego
wydzielania soku żołądkowego. Nierzadkil11 obja-
wel11, na skutek kurczu mięśni okrężnych, jest wcią-
gnięcie krzywizny większej do światła żołądka na po-
, "
,; >.
,;. >:
:;
.. ...:-
,.
,
;:"
t
, 
:,;. ,
Ryc. 8.14. Okrągła nisza wrzodowa (strzałka) tylnej ściany
trzonu w okolicy wcięcia kątowego żołądka, ze zbieżnością
fałdów żołądkowych w otoczeniu. Badanie dwukontrasto-
we.
 ijW
.. . .   .- . .

;
t
k
,
\:
,.
'"S;,-;
 .
,"":"
<. ., >.: no..
Ryc. 8.15. Gojenie niszy wrzodowej ze 7bieżnością fałdów
żołądkowych w rzucie bocznYlll.


{
8.2. Zołądek i dwunastnica 269

zioll1ie wrzodu. Zrosty okołożołądkowe i złlliany bli-
znowate w ścianie zmieniają kształt i położenie żo-
łądka. Bardzo typowe jest skrócenie krzywizny
mniejszej, prowadzące do tzw. żołądka kapciuchowa-
tego.
,
f
Wrzód dwunastnicy. Choroba wrzodowa dotyczy
częściej dwunastnicy niż żołądka. W większości
przypadków wrzodu dwunastnicy nisza umiejscawia
się w opuszce. Najczęściej występuje na przedniej
ścianie opuszki, na ścianie tylnej lub na krzywiźnie
mniejszej. Kształt niszy może być okrągły, owalny,
nieregularny lub linijny. We wczesnym okresie cho-
roby opuszka zachowuje kształt prawidłowy. Przy ba-
daniu w pozycji przednio-tylnej lub tylno-przedniej
ostra nisza wrzodowa położona na przedniej lub tyl-
nej ścianie opuszki uwidacznia się w czasie ucisku
jako okrągła plama środka cieniującego otoczona wa-
łem obrzęku (ryc. 8.16 a i 8.17 a).
Nisza widziana w rzucie bocznYll1 uwidacznia się
jako dodatek cieniowy łączący się szeroką podstawą
ze światłem opuszki (ryc. 8.17 b).
Początek bliznowacenia wiąże się ze zmianą
kształtu niszy, która z okrągłej staje się "trójkątna"
lub "linijna" (ryc. 8.16 b). Wielkość i głębokość ni-
szy, podobnie jak towarzyszący obrzęk, zmniejszają
się; przy badaniu z uciskiem ukazują się fałdy błony
śluzowej zbieżne, ułożone prołllieniście w stosunku
do niszy (ryc. 8.18).
Okrężny kurcz opuszki jest bardzo charaktery-
stycznym objawem początkowego trwałego znie-
kształcenia opuszki. Rozwój zmian bliznowatych
prowadzi w końcu do dużej różnorodności form
i stopni zniekształcenia opuszki (ryc. 8.19).
U podstawy opuszki tworzą się typowe zachyłki
w kształcie kieszonki. Często skraca się jedna z krzy-
t
,.
4
l
)

II-=
I, ,. .:
" . I
-""/
-....
b
j
d

l
Ryc. 8.16. Ewolucja zlnian w przewlekłynl wrzodzie dwu-
nastnicy: a - ostra nisza wrzodowa z obrzękietn błony śJu-
zowej; b - początek bliznowacenia; c - zniekształcenie
opuszki w przewlekłYlll wrzodzie; d - zanik opuszki (phthi-
sis bulbi).
wizn opuszki, a kanał odźwiernika uchodzi niesyme-
trycznie w stosunku do jej podstawy (ryc. 8.19).
Kurczliwość opuszki w następstwie zmian bliznowa-
tych jest upośledzona. Przewlekły wrzód dwunastni-
cy charakteryzuje zespół objawów, z których głów-
nym jest znaczne zniekształcenie (ryc. 8.16 c), zwę-
żenie i upośledzenie drożności dwunastnicy, określo-
ne jako zanik opuszki (jJhtisis bu/bis) (ryc. 8.16 d).
\
!
< .
,
i
.+.
@
\
J
b
Ryc. 8.17. Ostry wrzód opuszki dwunastnicy. Nisza (strzał-
ka) 7 wałowatYlll nacieczenienl błony śluzowej widziana:
{[ - od przodu; b - w projekcji bocznej.


270 8. Jama brzuszna
'ł">
.
-'
I
,
I
,
I

......i.,.q ,:-".:,>" . ..-("
Ryc. 8.18. Gojenie wrzodu opuszki dwunastnicy ze zbież-
nością fałdów błony śluzowej (strzałka).
W późnym okresie dochodzi do zwężenia odźwierni-
ka i upośledzonego opróżniania żołądka. Wykrycie
niszy wrzodowej w znacznie zniekształconej opuszce
jest często niemożliwe, gdyż trudno odróżnić blizno-
wate zniekształcenie ściany od salllej niszy. W tych
przypadkach ograniczamy się do rozpoznania wrzo-
dowego zniekształcenia opuszki.
O"
'o

ił
;:j
ł
'; ;
I
E
t'o
'.
.r
,
,o
"
"
,
\.
n
.
,
,.
,.C'_.-:"\_:
a
8.2.4
Powikłania choroby wrzodowej
Krwawienie z przewodu pokarmowego należy do
najczęstszych objawów choroby wrzodowej żołądka
i dwunastnicy. Szczególnego znaczenia nabierają
ostre, masywne krwawienia z górnego odcinka prze-
wodu pokarmowego, wYl11agające pilnej interwencji.
Metodą priorytetową jest badanie endoskopowe
z Illożliwością koagulacji l11iejsca krwawienia.
W ośrodkach, gdzie wykonanie endoskopii nie jest
możliwe, postępowaniem z wyboru jest badanie ra-
diologiczne, które powinno być wykonane lllożliwie
najwcześniej, tzn. natychmiast po przybyciu chorego
do kliniki. Rozpoznanie niszy wrzodowej w czasie
badania radiologicznego ma wartość bezspornego do-
wodu w określeniu l11iejsca krwawienia. Nie do rzad-
kości jednak należy negatywny wynik badania, kiedy
nisza wypełnia się skrzepliną i staje się niewidoczna.
MilllO to zgodność rozpoznania radiologicznego
z wynikallli operacyjnymi jest duża i wynosi średnio
80%. Wielkie znaczenie w wykrywaniu ostrego ma-
sywnego krwawienia ma wybiórcza angiografia tętnic
żołądka i dwunastnicy. Badanie to bardzo chętnie wy-
konywane jest przed badaniel11 kontrastowYlll nie tyl-
ko ze względów diagnostycznych, lecz także terapeu-
tycznych, gdyż przy wybiórczej infuzji adrenaliny lub
wazopresyny można w 150/0 przypadków opanować
krwawienie.
Przedziurawienie wrzodu żołądka i dwunastnicy
należy do najgroźniejszych powikłań choroby wrzo-
dowej. Przebicie wrzodu do jamy otrzewnej w 700/0
wywołuje objawy gromadzenia się wolnego powie-
trza w najwyżej położonych częściach jamy brzusz-
........ ....
I
,
,00
.
)
,
,
,l
b
\
Ryc. 8.19. Bliznowacenie z okrężnynl przewężeniClTI opuszki dwunastnicy (a) i przewlekłą niszą wrzodową (b) (strzałka).


8.2. Zołądek i dwunastnica 271
"
,
I
j
Ryc. 8.20. Zdjęcie przeglądowe pogranicza klatki piersiowej i nadbrzusza u chorego w pozycji stojącej. Widoczne powietrze
skupione pod obu kopułallli przepony (strzałki) po przebiciu wrzodu żołądka.
nej, tj. pod przeponą. Uwidacznia się to na zdjęciach
przeglądowych jamy brzusznej.. wykonanych w pozy-
cji stojącej i leżącej na lewYłll boku, w postaci sierpo-
watych i podłużnych zbiorników gazu (ryc. 8.20).
W razie podejrzenia przebicia nie podaje się za-
wiesiny siarczanu (VI) baru w celu wykrycia nliejsca
przetoki, lecz wodny roztwór środka cieniującego,
np. gastrografinę.
lo-
Zwężenie odźwiernika. PóźnYłll powikłanielll
przewlekłego wrzodu żołądka lub dwunastnicy jest
zwężenie albo niedrożność odźwiernika. W przypad-
kach umiejscowienia wrzodu w okolicy odźwiernika,
tzn. w opuszce dwunastnicy, kanale odźwiernika albo
części odźwiernikowej, bliznowacenie lub odczyn za-
palny stają się przyczyną zwężenia i utrudnionego
przechodzenia treści z żołądka do dalszych odcinków
przewodu pokarl11owego. Badanie radiologiczne łlla
na celu określenie miejsca, charakteru i stopnia zwf(-
żenia. Nieraz pod wpływel11 środków rozkurczowych
skurcz ustępuje w takim stopniu, że jest lllożliwa
nlorfologiczna ocena stosunków wokół odźwiernika.
W obrazie radiologicznYłll dOIllinuje sylwetka dużego
żołądka, o okresowo pogłębionej segnlentującej pery-
staltyce stenotycznej, z zaleganienl treści cieniującej
w żołądku jeszcze po upływie 24 godzin. Zwężenie
odźwiernika wYl11aga różnicowania z rakien1 żołądka.
,

8.2.5
Nowotwory
8.2.5.1
Rak
,
\
Z punktu widzenia patomorfologii odróżnial11Y wcze-
snego raka i postać zaawansowaną. Pojęcie wczesne-
go raka obejl11uje naciek ściany ograniczony do błony
śluzowej i nieprzekraczający błony podśluzowej. Ra-
diologicznie jest to Zl11iana nie większa niż 2 Clll.
Wczesną postać raka określa nie tylko wielkość zl11ia-
ny na powierzchni błony śluzowej, ale również głę-
bokość naciekania ściany żołądka.
Radiologiczne wykrycie wczesnej postaci raka
wiąże się nieraz z wieloma trudnościallli, głównie
wtedy, kiedy naciek nowotworowy, lllający zarówno
charakter wypukły (polip), jak i zagłębiony (nisza
wrzodowa), jest na tyle mały, że staje się niewidocz-
ny. Podobne, a nawet większe trudności występują
w raku płaskil11, w którym nie doszło ani do wypukle-
nia, ani do zagłębienia. Podstawą rozpoznania postaci
wczesnej jest dokładna ocena obrazu fałdów błony
śluzowej w części przylegającej do zl11iany w badaniu
dwukontrastowym. Wczesne rozpoznanie jest szcze-
gólnie ważne, gdyż pacjenci z takil11i zmianallli, le-
czeni operacyjnie, przeżywają 5 lat w ponad 90%,
a 10 - wokoło 60% przypadków.
W klasyfikacji radiologicznej i endoskopowej wy-
różnia się trzy podstawowe postaci 111orfologiczne
raka zaawansowanego: polipowatą, naciekające}
i wrzodziejącą.
Postać polipowata. W okresie zaawansowanynl
postać polipowata na ogół nie przedstawia większych
trudności rozpoznawczych. Są to zwykle nieregularne
lub płatowe ubytki wypełnienia, odpowiadające wra-
stającYlll do światła żołądka l11aSOl11 guza. Obraz ce-
chuje duży polilllorfizm złllian, wynikający z różnego
ul11iejscowienia guza i stopnia jego rozrostu (ryc.
8.21 ).
W każdym przypadku dochodzi do zniszczenia
rzeźby błony śluzowej. Typowa jest nagła przerwa
w przebiegu fałdów błony śluzowej na granicy nacie-
ku i zdrowej ściany żołądka. Nacieczony odcinek żo-
łądka jest sztywny, nie bierze udziału w perystaltyce
i przez cały czas badania zachowuje niezłllieniony
kształt. Małe zmiany, wielkości około l CI11, przedsta-
wiają się w obrazie błony śluzowej jako okrągławe


272 8. Jama brzuszna
I
I
1
.
w' -,
Ryc. 8.21. Polipowata postać raka żołądka. Guz tylnej ścia-
ny części wpustowej. wrastający do światła żołądka (strzał-
kd), widoczny w badaniu dwukontrastowYlll.
A
;;

fi
I
,

'I
.
I.
,.
..,
11
A, ,1'1'"
Ryc. 8.22. Zaawansowana postać polipowata raka części
odiwiernikowej żołądka.
lub owalne guzki. Stosunkowo często zllliany ul11iej-
scawiają się w części odźwiernikowej żołądka.
W okresie zaawansowanym naciek nowotworowy
prowadzi z CZaSell1 do wytworzenia wąskiego sztyw-
nego kanału o nierównych poszarpanych brzegach
(ryc. 8.22). Przechodzenie zawartości żołądka do
dwunastnicy jest upośledzone.
Postać naciekającą, często związaną z histolo-
gicznym typem raka włóknistego, charakteryzuje roz-
rost śródścienny, który w późnym okresie powoduje
zwężenie światła żołądka o gładkill1 zarysie (ryc.
8.23). W części odźwiernikowej jest to charaktery-
styczne lejkowate zwężenie, prowadzące do objawów
niedrożności odźwiernika. Zlllianonl towarzyszy
,'t
"
'"'
Ryc. 8.23. Naciekająca postać raka tr./onu i części odźwier-
nikowej żołądka. Badanie dwukontrastowe uwidacznia
zwężenie światła żołądka i objawy naciekania fałdów żo-
łądkowych
\'
<.,
,
.,
)o'
N
o.
-#
,>
l
"
.
..
rf
f
+-E-
,
.j
r
,.
hl;
,.
' 
,:
,
..
,<' '" i
" '
Ryc. 8.24. Wrzodziejąca postać raka. Nieregularna nisza
wrzodowa położona wewnątrz światła żołądka (N) w oto-
czeniu nieprawidłowych fałdów błony śluzowej, tępo ury-
wających się i kolbowato rozszerzonych (strzałki).


8.2. Zołądek i dwunastnica 273
sztywność ścian, brak perystaltyki i ubytki w rzeźbie
błony śluzowej.
Rozpoznanie postaci naciekającej we wczesnym
okresie rozwoju lnoże napotkać poważne trudności.
Okres ten charakteryzuje nacieczenie ograniczone do
błony podśluzowej lub też i śluzowej z obrazem lil1i-
tis J}lastica. Niekiedy jedynym objawelll l110że być
odcinkowe usztywnienie ściany. Podstawą rozpozna-
nia jest dobre uwidocznienie błony śluzowej 111etodą
dwukontrastową. Duże znaczenie ma endoskopia
i endoskopowa ultrasonografia, umożliwiająca także
pobranie materiału do badania histologicznego.
Postać wrzodziejąca raka stanowi pewien okres
rozwoju nowotworu, w którYl11 na skutek 111artwicy
i rozpadu dochodzi do owrzodzenia. Obraz radiolo-
giczny wrzodu złośliwego zależy od stopnia zaawan-
sowania nowotworu. Rozpoznanie owrzodzenia
w obrębie dużego nacieku nowotworowego nie stano-
wi trudności. Krater owrzodzenia położony jest wów-
"
t
i
1
"
'!
".
'!
.....b
C1
czas wewnątrz światła żołądka, zaś jego wałowate
brzegi odpowiadają l11asie guza. Przy ucisku widocz-
ny jest objaw l11enisku (Carl11ana).
Wątpliwości diagnostyczne narastają, kiedy dOllli-
nującYln objawem jest ubytek tkanki na podłożu Ina-
łego nacieku nowotworowego. W różnicowaniu ze
zwykłą niszą trawienną ważna jest szczególnie do-
kładna ocena zachowania się fałdów żołądkowych,
które w otoczeniu niszy są zbieżne, jednak nie docho-
dzą do jej brzegów. Są one przy tym rozciągnięte,
nieraz łączą się ze sobą i urywają w l11iejscu przejścia
w prawidłową błonę śluzową. Obraz szerokich, ma-
czugowato zniekształconych fałdów błony śluzowej
świadczy o głębokil11 naciekaniu ściany żołądka (ryc.
8.24) .
Znliany w obrazie błony śluzowej obejmują po-
wierzchnię 2-4 cm od brzegu niszy. Różna głębokość
dna niszy przel11awia także za rakiem. Przyponlnij lny..
że wrzody łagodne l11ają płaskie, jednakowej szeroko-
,< .
.. .
i!t
 :
u... .iw
_! u
.'n-.
: .
,
... . .
, ..
'"
"'>
"" b'
....:.
".1
-:-<-.
:-  '.-.
,
i:
:_: <  ł
I- :-c
.: ... : L:
! <
..1. C
...
:E ....
,.
.t
. :. f. t o;::  . . . f
.. ,
: .

. .
b, ,
; ;..
,I
-.ił
. " ..
;
 :
 \
. ł :0)
..
'@'
{:
Ryc. 8.25. Rak zołądka: a - rozległy rozrost guza żoh1dka z kraterenl rozpadającego się nowotworu (strzałka). W badaniu
kontrastowytTI widoczne jest całkowite Lniszczenie fałdów żołądkowych; b - TK ukazuje bezpośrednio miejscową roz-
ległość guza, nienlal całkowicie wypełniającego światło trLonu i cżęści odźwiernikowej żołądka, oraz jego stosunek do oto-
czenia; c - obraz TK przedstawia w części wpustowej nieregularny zarys światła nacieczonego żołądka z objawanli rozpadu
guza (strzałka).


274 8. Jama brzuszna
ści dno i zbieżne, jednakowej grubości fałdy błony
śluzowej, dochodzące do samej niszy.
Rak połączenia przełykowo-żołądkowego, podob-
nie jak części odźwiernikowej, zasługuje na odrębny
opis ze względu na narastającą częstość występowa-
nia i trudności w różnicowaniu - we wczesnYll1 okre-
sie - z kurczem wpustu oraz zll1iananli zapalnymi
i bliznowatYll1i występującYll1i na tle odpływu żołąd-
kowo-przełykowego (re.fluxus gastroesoJ}hagealis).
Pierwszym sygnałell1 zll1ian, które skłaniają chorego
do badania radiologicznego, są dolegliwości związa-
ne z utrudnionYll1 połykanienl. Rak tej okolicy rozwi-
ja się podśluzówkowo, częściej w brzusznym odcinku
przełyku, przechodząc następnie na wpust. Jest to
zwykle rak płaskokomórkowy. Podstawą rozpoznania
jest dobra znajol110ŚĆ stosunków morfologiczno-
-czynnościowych połączenia przełykowo-żołądkowe-
go. Objawem podstawowYll1 jest stożkowate zwęże-
nie odcinka brzusznego przełyku, połączone ze
sztywnością ścian. Rak rozwijający się w okolicy
wpustu jest to zwykle gruczolakorak, dający w bada-
niu dwukontrastowYll1 obraz polipoidalnych nacie-
ków powleczonych środkiell1 cieniującYłll w okolicy
brodawki wpustu.
Obraz zwężenia części odźwiernikowej, jaki towa-
rzyszy rozwojowi raka, przysparza nieraz trudności
diagnostycznych ze względu na podobne zl11iany
w zwężeniach na tle wrzodu trawiennego. Te dwa
różne procesy chorobowe często ullliejscawiają się
w części odźwiernikowej na krzywiźnie mniejszej żo-
łądka. W rozpoznaniu znaczenie rozstrzygające l11a
endoskopia i ultrasonografia endoskopowa. Przypad-
ki te są najczęściej przedmiotem interwencji chirur-
. .
glczneJ.
Ocena stopnia zaawansowania procesu nowotwo-
rowego ma istotne znaczenie w planowaniu leczenia.
U ponad 25% chorych z rakiem żołądka, poddawa-
nych laparotoll1ii, odstępuje się od zabiegów resek-
cyjnych z powodu błędnej oceny stopnia zaawanso-
wania procesu nowotworowego. Udowodniono, że
wyniki chirurgicznego leczenia raka żołądka zależą
między innymi od głębokości naciekania ścian żołąd-
ka przez nowotwór.
Badanie dwukontrastowe jest bardzo skuteczną
metodą wykrywania wczesnych postaci raka, wyno-
szącą 96% trafnych rozpoznań. Badanie to nie po-
zwala jednak w pełni ocenić stopnia zaawansowania
nowotworu w kategoriach klasyfikacji TNM. No-
wych możliwości oceny rozległości nowotworu do-
starczyły ostatnio tomografia kOll1puterowa i ultraso-
nografia endoskopowa. Znaczenie TK poza oceną
rozległości guza (T) wewnątrz i poza światłelll żołąd-
ka polega na 111ożliwości określenia jego stosunku do
otoczenia, stanu węzłów chłonnych (N) i przerzutów
odległych (M). Tomografia kOll1puterowa nie jest jed-
nak metodą wczesnego wykrywania raka żołądka.
W przypadkach operacyjnie wątpliwych praktycznie
pozwala uchronić chorego przed zbędną laparotoll1ią
(ryc. 8.25).
Ultrasonografia endoskopowa w porównaniu z en-
doskopią i TK zajllluje obecnie czołowe miejsce
wśród przedoperacyjnych metod oceny rozległości
nowotworu. Ull10żliwia ona z dużą dokładnością roz-
poznanie raka ograniczonego do błony śluzowej
i utkania podśluzowego (T)), guzów zaawansowa-
nych naciekających błonę mięśniową (T ')/T 1) i przera-
stających otoczenie (T 4) (ryc. 8.26).
Duża skuteczność ultrasonografii endoskopowej
wynika także z możliwości wykrywania przerzutów
do okolicznych węzłów chłonnych oraz różnicowania
guzów rozwijających się podśluzówkowo. Każda
z przedstawionych metod oceny stopnia zaawansowa-
nia raka żołądka ma określony zakres skuteczności,
z czego wynika ich komplell1entarny charakter.
"t .'
't, '"
.,
.
..'
i. .1
;, ::
;: v)....
... .,
:: .,. ,>
--."';
\. .
, ".
.. <.,
"
. .. 'yJ. .:, >.: .....
" ..
D,
, --
'r ," . :...... "
. -.6>':
.  .,
," <,
,,;:t'f
)'1
Ryc. 8.26. Ultrasonografia endoskopowa. Rak okolicy
wpustu żołądka naciekający nien1al całą szerokość ściany
żołądka (strzałki).
8.2.5.2
Nowotwory łagodne
Łagodne nowotwory żołądka są spotykane rzadko.
Należą do nich polipy, tj. guzy pochodzenia nabłon-
kowego. Polipy występują często jako guzy uszypu-
łowane pojedyncze lub mnogie. Spośród guzów l11e-
zenchymalnych, rozwijających się śródściennie, naj-
częściej spotyka się mięśniaki, rzadziej - włókniaki,
nerwiaki i naczyniaki. Wszystkie one wykazują histo-
logiczne cechy guzów łagodnych, jednak w większo-
ści są traktowane jako stany przedrakowe. Do obja-
wów klinicznych należą niedokrwistość niedobarwli-
wa i krwawienie z przewodu pokanl1owego. Często
jednak przebieg ich jest bezobjawowy. Guzy położo-
ne na przedniej lub tylnej ścianie żołądka uwidacz-
niają się w postaci okrągłych lub owalnych ubytków
wypełnienia o gładkich zarysach. W dużej części


8.2. Zołądek i dwunastnica 275
if
i
,
Ryc. 8.27. Mięśniak części odźwiernikowej żołądka powo-
dujący ubytek wypełnienia (c7arne strzałki) z owrzodze-
niem (biała strzałka). Widok od przodu.
"
"
(
(
Ryc. 8.28. Mięśniak krzywizny 111niejszej trzonu żołądka
widziany w rzucie bocznY111. W badaniu dwukontrastowY111
widoczny jest śródścienny rozrost guza zniekształcający za-
rys ściany żołądka (strzałki).

,
1l1ięśniaków dochodzi do owrzodzeń, z charaktery-
stycznym obrazem zalegającej planlY środka cieniują-
cego w ich obrębie (ryc. 8.  7).
W rozpoznaniu tych guzów zastosowanie znajdują
badanie dwukontrastowe i endoskopowa ultrasono-
grafia (ryc. 8.28).
I
,

8.2.6
Przepuklina rozworu
przełykowego przepony
o przepuklinie rozworu przełykowego przepony mó-
wimy, kiedy dochodzi do przemieszczenia części,
rzadziej całego żołądka, przez rozwór przepony do
klatki piersiowej. Przepuklina ta powstaje najczęściej
w następstwie niewydolności rozworu przełykowego
przepony, zaś czynnikiem sprzyjającYll1 11l0Że być
wzrost ciśnienia śródbrzusznego u osób z nadwagą.
Ze względu na postać odróżnia się zasadniczo dwa
typy 111orfologiczne przepukliny rozworu przełyko-
wego: przepuklinę wślizgową i przepuklinę około-
przełykową.
W przepuklinie wślizgowej, występującej najczę-
ściej, dochodzi do przemieszczenia podprzeponowe-
go odcinka przełyku i części wpustowej żołądka do
klatki piersiowej. Małe przepukliny wślizgowe są
najczęściej odprowadzalne, przez co ł1l0gą pojawiać
się okresowo.
Rozpoznanie małej przepukliny wymaga znajonlo-
ści objawów radiologicznych i odpowiedniej techniki
badania, ponieważ obraz radiologiczny trudno nieraz
odróżnić od fizjologicznego połączenia przełykowo-
-żołądkowego. Różnice wynikają z tego, że fizjolo-
giczna baI1ka nadprzeponowa przełyku ma kształt
okrągły i gładkie zarysy, podczas gdy przepuklinę
charakteryzuje okrężny pierścień przewężenia" który
dzieli ją na dwie części: górną i dolną, wyznaczając
w ten sposób położenie anatonlicznego zwieracza
wpustu ponad rozworem przełykowYłTI (ryc. 8.29
i 8.30).
, ,
'"
'>
..
,>
Ryc. 8.29. Prawidłowa budowa anatonliczna przełyku.
Bańka nadprzeponowa przełyku. Odcinek brzuszny przeły-
ku ponizej rozworu przełykowego przepony


276 8. Jama brzuszna
"<' - '>
"
l
.,
n
1-,
j"
j
"-
"'s"
Ryc. 8.30. Mała prLepukhna rozworu przełykowego prze-
pony. Pierścień przewężenia wyznacza położenie zwieracza
wpustu powyżej rozworu przełykowego przepony.
.'..

......
Ryc. 8.31. UtrwaJona przepukJina rozworu przełykowego
z niereguJarnyn1 zwężenielll dojnej części przełyku (prze-
łyk Barretta) i głębokilni owrzodzenialni (strzałki).
Większe przepukliny 111ają zwykle charakter trwa-
ły i są widoczne na zdjęciach klatki piersiowej poza
sylwetką serca, po stronie lewej. Przepuklinom tego
typu mogą towarzyszyć objawy choroby niedo-
krwiennej serca lub krwawienia z górnego odcinka
przewodu pokarmowego.
Najczęstszym jednak powikłaniem przepukliny
wślizgowej jest odpływ żołądkowo-przełykowy (re-
.fluxus gastroeso]Jhagealis) prowadzący do nieodwra-
calnych stanów zapalnych przełyku ze zwężeniel11
i przełyku Barretta. Nierzadko w obrazie zll1ian wy-
stępują różnej głębokości owrzodzenia dolnej części
przełyku (ryc. 8.31).
I'
Przepukliny okołoprzełykowe występują dużo
rzadziej niż wślizgowe. Różnią się one od przepukli-
ny wślizgowej prawidłowym podprzeponowym poło-
żeniem wpustu żołądka. Przemieszczeniu przez roz-
wór przełykowy przepony ulega natomiast bliższa
część żołądka, która przylega wówczas równolegle
do dolnego odcinka przełyku po stronie lewej w śród-
piersi u ty InYll1. Przepuklina okołoprzełykowa wiąże
się z ryzykiem uwięźnięcia lub zadzierzgnięcia oraz
powikłań wynikających z niedokrwienia ściany żo-
łądka. Postępowanie lecznicze w przypadku przepu-
kliny okołoprzełykowej różni się także od postępowa-
nia w przypadku przepukliny wślizgowej, ponieważ
najczęściej wskazany jest zabieg operacyjny.
8.2.7
.
Zołądek operowany
Celell1 badania radiologicznego żołądka operowane-
go jest ocena morfologicznych i czynnościowych sto-
sunków pooperacyjnych, a zatenl wyników leczenia.
Do typowych operacji bez wycięcia (resekcji) żołąd-
ka należą: obszycie wrzodu, zespolenie żołądkowo-
-jelitowe i plastyka odźwiernika. Zabiegi z częścio-
wym wycięciem żołądka i zespoleniell1 żołądkowo-

Rydyg ier
Pean
Ryc. 8.32. Stan po wycięci u żołądka i zepoJeniu żołądko-
wo-dwunastniczyn1.


8.2. Zołądek i dwunastnica 277
r---....
o
Billroth
Reichel-Polya Hofmeister-Finsterci
Ryc. 8.33. Stan po wycięciu żołądka i zespoleniu żołądko-
wo-jelitowym.
Ryc. 8.34. Całkowite wycięcie żołądka. Zespolenie przeły-
kowo-jelitowe.
,
'"
I
-dwunastniczym lub żołądkowo-jelitowynl przedsta-
wiają ryciny 8.32 i 8.33. Całkowite wycięcie żołądka
jest zabiegiem wykonywanYlll na ogół tylko w przy-
padkach nowotworów (ryc. 8.34).
Wskazania do badania radiologicznego we wcze-
snym okresie po operacji żołądka sprowadzają się do
upośledzenia drożności zespolenia lub rozejścia się
szwu w 111iejscu zespolenia. Spośród innych wskazań
w okresie późniejszym należy wymienić zespół popo-
siłkowy (poresekcyjny ang. dlllllping syndrol11e), ze-
spół pętli doprowadzającej, zespół małego żołądka
oraz wrzód trawienny jelita cienkiego. Interpretacja
wyników badań radiologicznych nie jest łatwa. Pra-
widłowość oceny zależy od właściwej techniki bada-
nia, znajol11ości operacyjnych odl11ian resekcji i naj-
częstszych powikłań pooperacyjnych. W czasie bada-
nia obowiązuje zasada l11ałej ilości zawiesiny cieniu-
jącej, ewentualnie technika dwukontrastowa. Tylko
w ten sposób l110żna uzyskać dobre uwidocznienie
struktury błony śluzowej, pierścienia zespolenia i ze-
spolonych pętli jelita. W rozpoznawaniu powikłali
ostrych we wczesnym okresie pooperacyjnYlll należy
posługiwać się wodnYl11i roztworami środka cieniują-

(
,
Ryc. 8.35. Nisza wrzodowa (strzałka) w zespoleniu żołąd-
kowo-dwunastniczynl lnetodą Rydygiera. Badanie dwukon-
trastowe.
cego. Po częściowynl wycięciu żołądka wrzód jelita
czczego jako powikłanie późne jest rozpoznawany
w 2-5% przypadków. Nisza wrzodowa po resekcji
l11etodą Rydygiera jest ul11iejscowiona w dwunastnicy
tuż poza l11iejscel11 zespolenia (ryc. 8.35).
Przy zespoleniu żołądkowo-jelitowyn1 wrzód
ullliejscawia się w jelicie naprzeciwko otworu zespo-
Jenia. Rozpoznanie raka w żołądku zoperowanym
wiąże się z pierwotnynl rozwojem nowotworu lub
wznową raka w kikucie.
Piśmiennictwo
l. LeszczY1lski S. (red.): Radiologia. PZWL, Warszawa
1984.
2. Odo Op den Orth J.: Use of bariull1 in evaluation of di-
sorders of the upper gastrointestinal tract: current status.
Radiology, 1989, 173, 601-608.
3. PettersOl1 H. (red.): AGlobal Textbook of Radiology.
The Nicer lnstitute, Oslo 1995.
4. PrlfsYliski B. (red.): Diagnostyka obrazowa. Podstawy
teoretyczne i lnetodyka badań. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2000.


278 8. Jama brzuszna
8.3
JELITO CIENKIE
Stanisław Leszczyński
Jelito cienkie składa się z dwunastnicy, jelita czczego
i jelita krętego. Zagadnienia dotyczące dwunastnicy
zostały omówione w poprzednim rozdziale.
Długość jelita cienkiego waha się od 3 do 10 111.
Jelito czcze nla najczęściej około 2,5 111, a jelito kręte
- około 3,5 m. Po wlewie dojelitowYI11 (enteroclysis)
jelito czcze nla szerokość 3-4 cnl, natol11iast jelito
kręte jest węższe - 2,5-3 cm. Grubość ścian jelita
możemy zmierzyć na zdjęciu, jeżeli dwie pętle przy-
legają równolegle do siebie. Łączna grubość obu
ścian w warunkach prawidłowych nie przekracza
2 111111.
Błona śluzowa wraz z tkanką podśluzową wpukla-
ją się do światła jelita w postaci fałdów okrężnych
o grubości około 2 l11nl i wysokości około 8 111m. Fał-
dy te są najwyższe w dwunastnicy i stają się coraz
niższe w kierunku jelita krętego. Na odcinku 10 CJ11
jelita występuje od 12 do 15 fałdów okrężnych.
8.3.1
Metody badania
8.3.1.1
Zdjęcie przeglądowe
W przypadkach podejrzenia o niedrożność jelita cien-
kiego badanie rozpoczynal11Y od zdjęć przeglądo-
wych jamy brzusznej (poziomym promienielll).
8.3.1.2
Badanie dwukontrastowe
Badanie dwukontrastowe (wlew jelitowy - enterocly-
sis - badanie za pomocą zgłębnika wprowadzonego
do dwunastnicy) jest dokładniejsze niż jednokon-
trastowe - po podaniu zawiesiny drogą doustną,
zwłaszcza w przypadkach subtelnych zl11ian błony
śluzowej o charakterze zapalnYlll i nowotworowYl11.
Wlew jelitowy, prowadzony w sposób ciągły, powo-
duje l11aksynlalne rozszerzenie światła jelita, ułatwia
badanie z uciskienl poszczególnych pętli i wykrycie
nawet nieznacznego zwężenia. Wlew taki umożliwia
uwidocznienie nakładających się na siebie pętli jelita
(ryc. 8.36 i 8.37), co przy badaniu jednokontrasto-
WY111 (podanie zawiesiny drogą doustną) jest często
nienlożliwe wskutek zagęszczania się zawiesiny ba-
rytowej, zwłaszcza w dalszych odcinkach jelita.
Badanie dwukon.trastowe wYJ11aga jednak opano-
wania techniki i poświęcenia więcej czasu niż na ba-
danie po doustnym podaniu barytu.
---
, , ".
,
Ryc. 8.36. Dwukontrastowy obraz prawidłowego jelita
cienkiego (0,5% roztwór Inetylocelulozy).
Wskazania i przeciwwskazania. Wskazaniem do
badania dwu kontrastowego są objawy kliniczne nasu-
wające podejrzenie zmian w jelicie cienkinl, takie
jak: ból, biegunka, krwawienia, częściowa (przenlija-
jąca) niedrożność i guz jamy brzusznej.
Przeciwwskazaniel11 jest całkowita niedrożność je-
lita cienkiego i grubego oraz podejrzenie perforacji.
Niedrożność jelita cienkiego jest względnYll1 prze-
ciwwskazaniem, jelito jest bowienl wypełnione pły-
nelll i nie występuje niebezpieczeIistwo zagęszczenia
zawiesiny barytowej pogłębiającego niedrożność.
Przygotowanie chorego. Dwa dni przed bada-
niem stosujelllY dietę ubogoresztkową, dzień przed
badanienl podajell1Y czyste płyny - do 3-4 l, a 30 11li-
nut przed badaniem podajemy tetrakainę: tabletkę
preparatu Amethocain 30 mg (do ssania). Przed
wprowadzeniem zgłębnika znieczulamy gardło za po-
ł110Cą lidokainy (aerozol).
Technika badania
/
S r o d e k c i e n i uj ą c y. Do przeprowadzenia
wlewu stosujell1Y rozcieńczony preparat Micropaque
lub nierozcie6czoną zawiesinę Micropaque i 0,5%
roztwór Illetylocelulozy. W pierwszej, łatwiejszej do
J.


8.3. Jelito cienkie 279


><
In
b

--,-:J' .
"
m,
. , "l
1IIrII....' ." .,. .

.,
r_ 
"
, .(.........:
..
(:
t
r:.
b:
.:
.,
<

.>
.:: :...
1_.
t'.
* a m.m..,
".  ł .('
Ryc. 8.37. Prawidłowe pętle jelita cienkiego: a - grubość
dwóch przylegających do siebie ścian - 2 111111 (strzałka),
wysokość fałdów okrężnych 3-4 111111 (strzałka). Widoczne
są również fałdy o trójkątnY111 kształcie. Zgłębnik dochodzi
do zgięcia dwunastniczo-czczego: b - prawidłowe górne
pętle jelita cienkiego w obrazie dwukontrastowynl. Do dol-
nych odcinków jelita roztwór 111etylocelulol'Y jeszcze nie
dotarł. wypełnione są one jednokontrastową zawiesiną ba-
rytową.
I
.
przeprowadzenia, technice rozcieIiczal11Y dziesięcio-
krotnie sproszkowany (lub w zawiesinie 850/0 W/V,
100 mI) Micropaque albo inny podobny preparat
przez dodanie 1000 mi wody. W drugiej technice
przygotowujemy nierozcieIiczoną zawiesinę 100-200
mI Micropaque i 0,5% roztwór Illetylocelulozy. Aby
otrzymać ten i 4 0ztwór rozpuszczal11Y 100 1111 preparatu
Cologel (lub preparat analogiczny) w wodzie destylo-
wanej do objętości 1500-2000 m1. Możel11Y również
użyć lOg sproszkowanej metylocelulozy, którą do-
kładnie rozprowadzamy w 400 mi gorącej wody
(80-90°C), a następnie dodajelllY zimną, destylowaną
wodę do objętości 1500-2000 mI.
J n t u b a c j a d w u n a s t n i c y. Przygotowujel11Y
odpowiedni zgłębnik: Bilbao-Dotter (135 cm długo-
ści) lub Silk. Na rynku nlamy wybór różnych rodza-
jów zgłębników, spośród których najbardziej popular-
ne są Bilbao-Dotter 12 F. Oferowane są również
zgłębniki z balonel11, do zapobiegania refluksowi
z dwunastnicy do żołądka (co 111£1 znaczenie w przy-
padku stosowania metylocelulozy).
Przed badaniem zawsze sprawdzamy, czy prowad-
nik swobodnie przesuwa się w zagiętym zgłębniku.
Po znieczuleniu gardła pacjentowi w pozycji sie-
dzącej wprowadzamy zgłębnik przez nos (po spraw-
dzeniu drożności nosa) lub przez usta. W czasie prze-
111ieszczania zgłębnika przez gardło prosimy pacjenta,
aby przełykał.
Po przejściu zgłębnika przez wpust wprowadzal11Y
llletalowy prowadnik. Po dojściu końca zgłębnika do
odźwiernika kładziemy pacjenta na lewYIll boku (po-
wietrze z dna żołądka przemieszcza się do okolicy
odźwiernika, co wpływa na wyprostowanie żołądka),
usuwalllY prowadnik do wysokości kąta żołądka
i przesuwanlY zgłębnik do dwunastnicy. Przy zastoso-
waniu zgłębnika Silk kładziemy pacjenta na prawym
boku (metalowy koniec opada w kierunku odźwierni-
ka).
Przesuwając zgłębnik do dwunastnicy, obracal11Y
go wzdłuż jego osi zgodnie z ruchel11 wskazówek ze-
gara. W przypadku zwijania się zgłębnika prostujemy
go, wyciągając, i po ponownym wprowadzaniu uci-
skamy dno żołądka lub próbujel11Y wprowadzić
zgłębnik w pozycji siedzącej (ryc. 8.38). W intubacji
dwunastnicy czasel11 pOlllaga podanie metoklopranli-
du (20 mg dożylnie).
Optymalne położenie końca zgłębnika to zgięcie
dwunastniczo-czcze (patrz ryc. 8.37). W celu zorien-
towania się w stosunkach anatolllicznych i położeniu
zgłębnika możemy podać łyk zawiesiny cieniującej.
Wprowadzenie zawiesiny cieniu-
j ą c ej. Przy stosowani u rozcieńczonej dziesięcio-
krotnie zawiesiny (1000 mi) wprowadzal11Y ją w spo-
sób ciągły za pOl110Cą strzykawki 50 mI.
Natonliast w technice z użyciem 0,5% roztworu
111etylocelulozy najpierw wprowadzcll11Y przez zgłęb-
nik 150-200 mi nie rozcieńczonej zawiesiny preparatu
Micropaque za pomocą 20 mI strzykawki z szybko-
ścią 100-150 mI/min. Wprowadzanie barytu przery-
wamy, kiedy zawiesina dotrze do jelita krętego (gdy
w jelicie znajduje się płyn, wprowadzamy większą
ilość zawiesiny, do połowy jelita krętego). Następnie
podajel11Y 1500-2000 mi 0,5% roztworu metylocelu-
lozy za ponlocą 50 mi strzykawki, również z tą sal11ą
szybkością. Należy w czasie wprowadzania zawiesi-
ny cieniującej i metylocelulozy zwracać uwagę na
stopień rozszerzania się pętli jelit. Jeśli pętla rozsze-
rza się zbyt szybko, należy przerwać wstrzykiwanie
lub zwolnić jego tempo.


280 8. Jama brzuszna
!
 
j
"
','
"
r
.' . ;<,.
'i 1'<:):';;::""
: -- 
:,' ,::
,
"
j<
.
'H
. .  .
,.... :
1: . ': < ;: .. :\, !
<. \ :, ' '«.":' o ._..
'I'>
.j:.
di
>,
'; 
'1
"
l:'.)
: j
li"
l"'
"
i';' fi::...
. ).SJI;
\
+.H-:H.t:. >,.;
, 't.
> > . 
t
'!!
'f
t
.i
'i
"

. '''.
;t,; .< ;"1'.
l}; .'
j 
,:,'  .
." < . . ,.
"
, 
:r;:,.
. ,'Y
'. " 
. ,";::"
!< ..
.....:c. .','" "',' " .'
 :'
,:ą;
"., .:--m:...,. .... <.' .,;'
:1:
@;
.",.
!T
i'
).!
: :
".1
..:1
. ; II
, : - ;
..:: 
. .,
,.
I, .
' :
..;,:
.. .:
:': 'I
w :- 
( '.,
'.'
'.'
 :
j<'-
,..
 ,.:'
'.
" '
.1:t  " (
.\-<>: .
;r
" ,
<
. .:<
H<i:.'.,
'(j
o"i: =.;.' ",",'
-. :i'
.': ::..  .-: ;.. '4-JA ''''
:\." .
o:}
, '1
.{t
 ,. rtc )., ""< '
. . ......,.
';1.
, .,.
:[1
,.
.)
h
l;
u
'.
._ 1
. :.
'. "
.:(. .-"
'.: .
. ....:tSh-
:.- !
"....'  1 .
" .'.:łi"''
l
"
. .
,.
II
:
'","
(/'
Ryc. 8.38. Wprowadzanie zgłębnika do dwunastnicy: a - zgłębnik tworzy pętlę w dnie żołądka (należy go wyciągnąć): b -
Lgłębnik zagięty w okolicy odźwiernikowej: c - dalsze wprowadzanie 7głębnika wydłuża tylko pętlę (najeży go wyciągnąć);
d - koniec zgłębnika w dwunastnicy (na zdjęciu tylno-przedninl robi wrajenie zagiętego w żołądku - sprawdzanlY w rzucie
bocznynl); e - zgłębnik w trzeciej części dwunastnicY;.t - zgłębnik poza zgięcielll dwunastnic Lo-czczym.
D o k u m e n t a c j a. Po wprowadzeniu Illetyloce-
lulozy usuwanlY zgłębnik, zasysając płyn z żołądka
(aby zapobiec aspiracji do oskrzeli). Następnie doku-
mentujemy zdjęcianli obraz poszczególnych pętli jeli-
ta, stosując dozowany ucisk. Jelito czcze i górny od-
cinek jelita krętego badamy w rzucie nieco skośnynl
(prawy bok uniesiony nieco wyżej), a końcowy odci-
nek jelita krętego - w odwrotnynl skosie. W czasie
ucisku oceniamy stopień przeIllieszczenia (rucho-
nl0ść) pętli, w celu wykluczenia zrostów, i ich podat-
ność na ucisk (wykluczenie nacieku).
Według naszego doświadczenia lepszy obraz uzy-
skujeIllY za pomocą metylocelulozy (patrz ryc. 8.36
i 8.37) niż po użyciu rozcieńczonej zawiesiny.
Po badaniu nie należy podawać płynów i pokar-
mów przez 5 godzin.
P o w i kła n i a występują rzadko (aspiracja do
oskrzeli, przedziurawienie dwunastnicy w czasie
wprowadznia zgłębnika). Poważnym problelllelll
może być cofanie się metylocelulozy do żołądka, co
wywołuje często nagłe wYlllioty. W znacznYlll stop-
niu zapobiega im wprowadzenie zgłębnika poniżej
zgięcia dwunastniczo-czczego. Przy pierwszych obja-
wach retluksu do żołądka należy wolniej wstrzyki-
wać metylocelulozę, zwłaszcza gdy zgłębnik wpro-
wadzony jest tylko do pierwszej lub drugiej części
dwunastnicy.
Należy uprzedzić chorego, że po badaniu l110że
wystąpić krótkotrwała biegunka.
8.3.1.3
Badanie jednokontrastowe
Wskazania i przeciwwskazania. Wskazaniem do
badania jednokontrastowego jest jedynie nieudane
badanie dwukontrastowe za ponlocą wlewu przez
zgłębnik wprowadzony do dwunastnicy (patrz: wska-
zania do badania dwukontrastowego - str. 278).
Przeciwwskazania są podobne jak w badaniu dwu-
kontrastowYlll.
Przygotowanie chorego do badania jednokontra-
stowego jest identyczne jak do badania dwukontra-
stowego (poza znieczulenielll gardła).
Technika badania. Około 20 minut przed bada-
nielll podajemy doustnie 20 nlg metoklopramidu, któ-
ry przyspiesza opróżnianie żołądka.
Stosujemy rozcieńczoną zawiesinę barytową (45%
W/V) w ilości 300-600 mI. Pacjent wypija ją, leżąc
na prawynl boku. Zdjęcia w rzucie tylno-przedninl
wykonujelllY w pierwszej godzinie badania co 20 mi-
nut, następnie co 30 minut, aż zawiesina wypełni kąt-
nIcę.
Zdjęcia celowane wykonuje się z uciskiem (lub
w ułożeniu na brzuchu), w pozycjach skośnych
i w pozycji Trendelenburga (tj. głową nieco ku doło-
wi). Jeśli stwierdzanlY uchyłki jelita, pacjenta trzeba
również zbadać w pozycji stojącej; widoczne są
wówczas poziomy płynu.


8.3. Jelito cienkie 281
Jakość obrazu pętli jelita cienkiego na zdjęciach
wykonywanych tą metodą 1110Żemy polepszyć, wpro-
wadzając powietrze do jelita grubego.
8.3.1.4
Ultrasonografia
J
Ultrasonografia jelita cienkiego nla ograniczone moż-
liwości z powodu gazu w jelitach. MOŻell1Y jednak
wykazać ropień poza światłem jelita, duże zgrubienia
ścian (hipoechogeniczne), np. w chorobie Leśnio-
wskiego-Crohna lub w zapaleniu wyrostka robaczko-
wego, nieprawidłowe masy krezki jelita, powiększo-
ne węzły chłonne i guz jelita.
8.3.1.5
Tomografia komputerowa
i rezonans magnetyczny
W ostatnich latach coraz częściej stosuje się badanie
jelita za pOl110Cą tOll10grafii komputerowej (po poda-
niu doustnYll1 około l litra rozcieńczonej zawiesiny
cieniującej). Badaniem tYll1 1110Żemy wykazać zmia-
ny zapalne lub objawy niedokrwienia jelita w postaci
sYl1letrycznego pogrubienia ściany, a przy zmianach
nowotworowych - nieregularne, asymetryczne zgru-
bienia.
Rezonans magnetyczny ma ograniczone zastoso-
wanie (np. do odróżniania zlllian zapalnych od
zwłóknienia lub przetoki od ropnia).
8.3.2
Choroby jelita cienkiego
8.3.2.1
Uchyłek Meckla
Uchyłek Meckla występuje dość często (około 20%
populacji) w jelicie krętym, w odległości kilkunastu
centymetrów od zastawki krętniczo-kątniczej, i zwy-
kle ma około 5 cm długości.
W 20-30% przypadków uchyłki Meckla objawiają
się klinicznie w postaci sl1lołowatych stolców. Krwa-
wienia te występują wskutek owrzodzenia w uchyłku
ektopowej błony śluzowej żołądka. Badanie po poda-
niu doustnym barytu jest zwykle bezskuteczne. Bada-
nie dwukontrastowe jest bardziej czułe, umożliwia
ono uwidocznienie uchyłku na ścianie jelita po prze-
ciwnej stronie krezki, czasem z obraZell1 fałdów żo-
łądkowych.
8.3.2.2
Zmiany zapalne
.
I
Choroba Leśniowskiego-Crohna. Objawy radiolo-
giczne przy badaniu dwukontrastowYl1l są dość swo-
iste, nie odpowiadają jednak stanowi zaawansowania
tej choroby.
Zwykle pierwszym badaniem jest USG, które
1110Że wykazać nieregularne pogrubienie ściany (do
10 mlll).
Badanie radiologiczne we wczesnYll1 okresie uwi-
dacznia pogrubiałe fałdy (wywołane obrzękiem tkan-
ki podśluzowej), owrzodzenia aftowe (drobne zbior-
niki zawiesiny z halo) i małe guzki. Podobne zl1liany
spotykamy w zakażeniu pałeczką jersiniozy.
W zaawansowanych zll1ianach pojawiają się więk-
sze owrzodzenia (znika wówczas halo), poprzeczne
i podłużne, objawy "kamieni brukowych" - bardziej
nasilone przy brzegu krezkowym jelita. Brzegi te są
często skrócone lub wydłużone. Zll1iany występują
niesYl1letrycznie, wyspowo (odcinki prawidłowe na
przemian z dobrze ograniczonymi zll1ianami patolo-
gicznYllli) oraz dotyczą wszystkich warstw ściany je-
li ta. Może doj ść do przetok charakterystycznych dla
tej choroby i do zwężenia jelita z powodu ucisku
przez masy krezkowe lub ropnie, a w późniejszYlll
okresie w następstwie zwłóknienia. Końcowy odci-
nek jelita krętego jest prawie zawsze zll1ieniony,
a w 30% przypadków zll1iany dotyczą wyłącznie
ileu171 ternlinale.
Nacieki krezki są lepiej widoczne w USG i TK.
Przetoki mogą komunikować się z sąsiadującYllli pę-
tlami jelita cienkiego, z okrężnicą, z drogallli IllOCZO-
wymi, a nawet skórą. W wielu przypadkach obraz
choroby Leśniowskiego-Crohna jest podobny do
gruźlicy i chłoniaka jelita. W chłoniaku widoczne są
duże owrzodzenia i większe guzki bez zlllian zapal-
nych błony śluzowej.
Gruźlica jelit. Choroba ta występuje dość po-
wszechnie na świecie, chociaż w Polsce gruźlica
o tYlll ull1iejscowieniu należy obecnie do rzadkości.
Częściej zdarza się wśród chorych z dodatnim odczy-
nell1 HIV. W 50% przypadków zmiany gruźlicze jeli-
ta współistnieją z gruźlicą płuc i zazwyczaj dotyczą
okolicy krętniczo-kątniczej. Wczesne objawy nie są
charakterystyczne: polegają na występowaniu pogru-
bienia fałdów błony śluzowej i guzków w końcowYlll
odcinku jelita krętego. Zmianolll tYll1 może towarzy-
szyć kurcz kątnicy, zwłaszcza w ostrej fazie. N astęp-
nie pojawiają się owrzodzenia i zwężenie końcowego
odcinka. Zmiany przypominają chłoniaka i chorobę
Leśniowskiego-Crohna. Zastawka krętniczo-kątni-
cza może być ziejąca, w końcoWYll1 jednak stadiulll
jest zwykle zwężona. W TK widoczne są powiększo-
ne węzły chłonne, płyn w jall1ie otrzewnej (ascites)
i zgrubienia ściany jelita z zapalnYll1i 111asami w oto-
czenIU.
Zapalenie wyrostka robaczkowego. Badanie
USG jest bardzo pomocne w rozpoznaniu ostrego za-
palenia wyrostka robaczkowego i powikłań (naciek,
ropień), zwłaszcza kiedy objawy kliniczne są niety-
powe. Prawidłowy wyrostek jest często trudno uwi-
docznić, natoll1iast w przypadku zll1ian zapalnych
możemy udokull1entować jego obrzęknięte ściany


282 8. Jama brzuszna
IIO..łaIODZKX SZPITAL <:tD=
Z. A ZNY MARSZAWA <
- " ,"" ..
B LOOP, lEC
.f ....4..
>P1IR=18 lSOS-9a
) 07:21:48
. DE O'. 0Cłt
F 3.75
_ ł...', .:-. :_,_
IIIf>',
>.:1'
4,,_<;;'i :., : t 
'4
Fil 15
. ." . ".,.. ". '''-;++''''''. ł-' l' ....
.'(.''<t..: r ', :;:>:. . .''1:
. ł.,
.)_. . ) f .,..... .
'.' '."""
! ,"
-'
. 
.t:
:..
.'
 -'j
fi!
-:-._,
"
..
4
, """

. .
-.h
',.
  .*: ,-y :.... -:.;
y. ..
r,_}
....3...
""
, .' .  ¥'" ., -'
(" ... ::' ił . . .  tł::... .... ....., 
,'; "", ; .:";,';" ' ,'..:;'.,:,;m::: "'C,;,",'
,j ': , '_ . ' . ' , ,... . : . :.. :  ,:: , ,:,u,: , .:' *' " '-" ...  :.,....:._ ........ ,
_ ''':'. .-.....::n '-"'< :_'.. <
. ' ':. ....; .'
.. j
.  ..i;
{IW "
<. ......... '.
.p 2
:c: :.
 >j. """4 .ss <"
,:  "..:'" 
.. ,. .....'
.......
, . 
....
... '"
"'1f
, H
, ; ,., '!tij" ..
.....
.""_.
"ł'"" ł ........
:;, "'. .
- .. PE4
bR 70
. "a 2
. ."i' ':. .E a» DCIt
.
a
. :-....>.,:.... :':ł.:"'::""': 
, ,
110"-'£110021(1 :' ""AL (10;
ZAKAZ "" WARSZAWA.. <
.. . . . ' J!""
Ił LOOP KC
)PII"=18 18.08.8a
) 0717:25
. o DE O.OC
F 3.75
.,
1$4:
FR tS
"(" . :r
. 'ł'; :.,
+ -.
,';.;>,t: c
, i* -, ">-:.
.>J d-.ł.', ;.
.
. ./!t>. 'F' :.
{' . "m ł:
.. ,
...
,,. .,
.. .,
." ". :""'}':','  «.
:>.. :
.. I
. "0.'
- "' +
.' ,

.....
.  .,." ,..
,....,.,'
,,,." . .. . ..... . ' . ,":' JI.: }  
 '.- -' .
>' ""'Jł!':.. " "',) : \( x
.> . ..r." oJ:
<- ',.( ,j<
::
""';#1;; .,
c.fj 
"t< ,_::>
...
...t '4..
. . :,"j
... .. . . _ .  , ' . _: . ';' . ,: : ;< , :-," '-t:.<." .'' -:::"iI$+,-. ';..
, "'- !. .,."....
. < .:. :[ .
j# .. .
· " '\0.; ",'
", :l-,; >', ';'. ," :i,\J'" .,
"';'> < "." .... I. .
. '.,<'.: ;'"i"" 
f' ',,"": '. ,,:-, ;'" i..' ;,;;::::;;";" '"
. <. 'P«J... . :.. .".,«" . /Ił . . .t "<' ':_ '"
->- . _.: ',.,...o  "t;:.- .. :(.. t.
.  ł
, .
< .>,;
t' "...:r
..1 '.<P':' >
,';
. .,,,:,jL. (" ,f' P '2
, 'I'u ' . . CI: 72
PE4
OA 70
££ 2
DE 7..5CK
b
Ryc. 8.39. USG. Zapalenie wyrostka robaczkowego: a - wyrostek o znacznie zgrubiałych ścianach z widocznym naciekiell1
(ropień); b - widoczny naciek przy ścianie kqtnicy i zgrubiałe ściany wyrostka.
i wykazać naciek lub ropień w otoczeniu (ryc. 8.39).
Badanie USG wyrostka położonego zakątniczo jest
niedokładne. Poszerzenie wyrostka powyżej 6 mlll
/
przemawia za ostrym zapalenielll. Srednica wyrostka
mniejsza niż 6 111m nie wyklucza jednak ostrego za-
palenia. Należy badać za pOl110Cą sondy liniowej
o częstotliwości co najmniej 5 MHz i opierać się
również na obrazie klinicznYl11. W ostrym zapaleniu
wyrostka robaczkowego USG ma czułość 80%, swo-
istość 95,6%, skuteczność 98,9%.
8.3.2.3
Zespół złego wchłaniania
Zespół złego wchłaniania jest u dorosłych najczęściej
wywołany chorobą trzewną (celiakią), występuje
również w stwardnieniu rozsianym, w uchyłkowato-
ści, chorobie Whipple' a i po resekcji jelita.
Obraz radiologiczny nie jest charakterystyczny: je-
lito czcze może być poszerzone i hipotoniczne z obja-
wami segmentacji, zwiększoną zawartością płynu
i flokulacją barytu. Może być również mniej fałdów
błony śluzowej: 3-4 na lO-centymetrowy odcinek je-
lita. W dwunastnicy czasem dochodzi do przerostu
gruczołow dwunastniczych (Brunnera).
Powikłania In i choroby trzewnej są: zapalenie
wrzodziejące jelita; zwężenia, chłoniak, zanik śle-
dziony i rak przełyku. Rozpad krezkowych węzłów
chłonnych występuje rzadko i jest objawenl źle roku-
Jącynl.
8.3.2.4
Nowotwory
Nowotwory łagodne (gruczolaki, l11ięśniaki i guzy na-
czyni owe) występują częściej w jelicie CZCZYl11, nato-
miast guzy złośliwe - w jelicie krętYl11. Dużą wartość
rozpoznawczą ma TK, zwłaszcza w połączeniu z wle-
wem dwukontrastowym jelita cienkiego.
Rakowiak należy do najczęściej występujących
nowotworów jelita cienkiego. Przeważnie występuje
w końcowym odcinku jelita krętego; dwa razy czę-
ściej zdarza się u l11ężczyzn. Jeżeli jest większy niż
2 cm, należy uważać go za złośliwy; ponad 70% wy-
krytych badaniel11 radiologicznym rakowiaków l11a
charakter złośliwy.
Rakowiak widoczny jest jako ubytek wypełnienia
(ryc. 8.40) lub okrężne zwężenie. W przypadku nie-
prawidłowej masy w krezce (przerzuty) l11ożel11Y za-
obserwować kątowe zagięcie jednej lub kilku pętli je-
lita, a także usztywnienie i unieruchonlienie ściany
jelita. Pogrubienie fałdów może być następstwem
,. \
.',
/
:.-:
,
Ryc. 8.40. Rakowiak. Polipowaty twór uwypukJa się do
światła jelita.


8.3. Jelito cienkie 283
niedokrwienia wywołanego uciskien1 guza na naczy-
nia. TK w tych pl zypadkach ułatwia rozpoznanie.
\.
',
-;:. ..
!Ił
' o'. .
'1
..

'H __ -_'. ".
Ryc. 8.41. Chłoniak. Duży naciek kOllcowego odcinka jeli-
ta krętego i jego krezki powodujący rozstęp między pęthul1i
oraz liczne drobne guzki z większynli polipowatynli twora-
nli. Zmiany te rozciągają się dalej przez zastawkę na jelito
grube.
L "1\ .,- ','."
,'"
'<!I:
l'
.-:i.
-
:= :,. .,.. 
--....
!
"
ł;....:s..
.. ..: 
" ;--', .'"
J-; ;;' ,u'"v"r'
:
.......:.:'<
'., "
" .:, ił,,,,
ąjo;""'-',
"',,-', ,, -'
", -- '-
.. .. ,.
.,.. .-.
u ,
"
- '''--
_. .... ,"  -$".]: .. :I'.;' -1:$->
*
i
(,
, .
",."
, '"
:
'.,
!"; ..
.. .,. ..
','
o ,,-..','"
I .'"
,I,
"-
t;
I,,',
:., -..- ...).
,,;
:
i:
t 
;
.. j
.-l.
/
j;.-
- .
. 
łf
ioF,..
" t
. '
,,,£
.'
.. .. oC
==\.*
..
,. \.
...
.. .....u
.. : 
,
".\
1\
.
\
ł".
",
.. "oG>";Y..-  .. .. "....
.. -a.." '. ..
,-,
---
'ł.ł v. '....
': .Jił
Ryc. 8.42. Chłoniak. Pętle kOllcowego odcinka jelita kręte-
go są przewężone i rozsunięte przez nieprawidłowe l11asy
w krezce. Duży twór podśluzówkowy (tworzy ze ścianą je-
lita kąt rozwarty) uwypukla się do światła jelita (strzałka).
Zespół kliniczny rakowiaka występuje z reguły
w przypadku przerzutów do wątroby.
Chłoniak najczęściej występuje w końcowym od-
cinku jelita krętego i zmiany te przechodzą przez za-
stawkę na kątnicę. Postać wieloogniskowa występuje
w kilkunastu procentach przypadków.
Obraz radiologiczny jest różnorodny: często są to
drobnoguzkowe, rozsiane zmiany, zwężenia jelit
z płytkillli owrzodzeniallli, duże owrzodzenia i krate-
rowate ubytki w guzowatych naciekach oraz niepra-
widłowe masy poza światłem jel ita, które 1110gą pro-
wadzić do przetok (ryc. 8.41).
Pierwotny chłoniak może przebiegać z zaburze-
niem wchłaniania i zanikielll koslllków jelitowych.
Zllliany rozpoczynają się w grudkach chłonnych, któ-
re ulegają powiększeniu, tworząc guzkowate uwypu-
klenia do światła jelita, niektóre z nich dochodzą do
wielkości dużych polipowatych tworów, które mogą
prowadzić do wgłobienia.
l'
\;,. ,
:.
, "
 ::b-"; .
'L '.: .
,.
.:.....
"
".' Jo .
,." -...  :.
'....
'»
, \..
';, 'ł"
"(

... ..
a
,',
.. .....;,.
.. Jo..
:' '
','
"
,.
,.:=
. ..
'. !1 ;<.," 'i-'" . 'ł:: #',
.'
. ....t
i
"-.;:
"
"
::
<ił
I
ł f_.
;...

,,'
.._.' t..
b u:..
-- -
' .
,<
-. .'f
"
Ryc. 8.43. Rak jelita cienkiego: a - duży guz zwężający
światło jelita; b - polipowaty gUL (o zarysach klepsydrowa-
tych) uwypuklający się do światła jelita czczego.


284 8. Jama brzuszna
Przy naciekach krezki i węzłów chłonnych wi-
doczne są objawy ucisku jelita przez nieprawidłowe
masy z zewnątrz (ryc. 8.42).
Rak gruczołowy. Nowotwór ten w jelicie cienkim
najczęściej występuje w początkOWYI11 odcinku jelita
czczego i daje podobne objawy jak rak jelita grubego:
często w postaci okrężnego nacieku zwężającego
światło jelita, rzadziej w postaci polipowatej l11asy
(ryc. 8.43).
Wlew cieniujący do jelita cienkiego Ul110żliwia
rozpoznanie w 850/0 przypadków.
Przerzuty do otrzewnej. Rozsiew wewnątrz-
otrzewnowy występuje częściej niż przerzuty drogą
krwionośną. Zwykle towarzyszy temu płyn w jamie
otrzewnej gromadzący się w zachyłkach. Zmiany te
widoczne są głównie na powierzchni krezki. Pierwot-
nym guzem jest najczęściej rak jajnika, szyjki l11acicy
i okrężnicy. Guzy l11iednicy mniejszej mogą bezpo-
średnio naciekać jelita. Fałdy błony śluzowej jelita są
zwykle zachowane, jednak wyraźnie zl11ienione, pod-
minowane przez uwypuklające się guzki.
8.4
JELITO GRUBE
Niewielki wysiew do jamy otrzewnej nie daje ob-
jawów w badaniu dwukontrastowym ani w TK, która
jednak l11a tę przewagę, że l110że wykazać przerzuty
do krezki.
W TK 1110gą być widoczne nieprawidłowe masy
rozdzielające pętle jelit.
Piśmiennictwo
l. Buckley J. A., JOlles B., Fis/l1nan E. K.: 5111a11 boweJ
cancer: illlaging features and staging. Radiol. CJin.
North Aln., 1997; 35: 381.
2. Gore R. M.: SmaJJ boweJ cancer: cJinicaJ and pathologic
features. Radiol. CJin. North Am., 1997; 35: 351.
3. Leszczyriski S.: JeJito cienkie. l W:] Radiologia (Lesz-
czyński S., red.). PZWL, Warszawa 1984.
4. Maglinte D. D. T., Re)'es B. L.: SI11a11 boweJ cancer: ra-
diologie diagnosis. Radiol. CJin. North Am., 1997 35:
361.
5. Wills J. S., Lobis l. F, Denstnlan F. J.: Crohn disease:
state af the art. Radiology, 1997; J 94: 597.
Stanisław Leszczyński
W jelicie grubynl odróżniamy kątnicę Uelito ślepe),
okrężnicę (wstępującą, poprzeczną, zstępującą i eso-
watą) i odbytnicę. Kątnica jest zwykle ruchoma dzię-
ki krótkiej krezce, okrężnica wstępująca i zstępująca,
położone zaotrzewnowo, są nieruchome. Okrężnica
poprzeczna i esowata położone są wewnątrzotrzew-
nowo, często na długiej krezce, co ul110żliwia ich
znaczną ruchol110ŚĆ: okrężnica poprzeczna w pozycji
stojącej l110że się zwieszać w kierunku miednicy
111niejszej, esowata natomiast często tworzy dodatko-
wą pętlę, która położona jest zwykle po stronie lewej.
Odbytnica jest nieruchol11a, leży zaotrzewnowo. Two-
rzy ona łuk równoległy do przedniej powierzchni ko-
ści krzyżowej. Między tylną ścianą odbytnicy
i przednią kości krzyżowej znajduje się przestrzeń za-
otrzewnowa o szerokości 5-10 111111.
8.4.1
Metody badania
8.4.1.1
Przygotowanie chorego
Należy dokładnie oczyścić jelito z mas kałowych:
l . dnia - dieta bezresztkowa,
2. dnia - czyste płyny, do 3-4 l, i tabletka bisako-
dylu,
3. dnia - lewatywa - l godzinę przed badaniem.
8.4.1.2
Zdjęcie przeglądowe
Wskazania: "ostry brzuch", podejrzenie niedrożności,
niedokrwienie jelita, ostry stan zapalny (Jnegacolon
toxicunl).
8.4.1.3
Badanie dwu kontrastowe
Badanie dwu kontrastowe jelita wykonuje111Y rutyno-
wo z wyjątkiem przypadków, w których istnieją
wskazania do badania jednokontrastowego. Do prze-
ciwwskazań należą następujące stany: niedrożność,
potencjalne trudności techniczne (np. ciężko chory,
nie współpracujący pacjent), głęboka biopsja przed
40 dnial11i, ostre zaawansowane zmiany zapalne (lne-
gacolon toxicl1n), ostre zapalenie (perforacja) uchył-
ków (diverticulitis); w przypadkach tych wskazane
jest wykonanie USG i TK.



8.4. Jelito grube 285
"
,
Technika badania. Badanie przeprowadzamy za
pomocą zestawu jednorazowego użytku. Przygotowu-
jell1Y pojemnik z zawiesiną, który dodatkowo wypeł-
niall1Y powietrzeln (lub dwutlenkiem węgla, ulegają-
cym szybszemu wchłanianiu). Chorego układa111Y na
lewym boku, tyłem do badającego. Aby ułatwić
wprowadzenie kanki do odbytnicy, najpierw masuje-
my palcell1 (w rękawiczce gUll1owej) zwieracz odbytu
w celu jego rozluźnienia, a następnie wprowadzall1Y
kankę. Kankę z balonikiem stosujell1Y jedynie
w przypadkach niewydolności zwieracza odbytu. Na-
leży zachować wówczas należytą ostrożność, gdyż
często, gdy balonik jest zbyt rozdęty, dochodzi do
perforacji odbytnicy. Po wprowadzeniu kanki chory
leży na brzuchu. W pozycji tej wprowadzall1Y naj-
pierw gaz, aby rozszerzyć jelito, a następnie zawiesi-
nę, wypełniając odbytnicę i okrężnicę esowatą. Do-
kllll1entację badania odbytnicy i okrężnicy esowatej
przeprowadzamy przed wypełnieniem całej okrężni-
cy, aby uniknąć nakładania się obrazów różnych od-
cinków jelita w rzutach skośnych. Zdjęcie odbytnicy
i okrężnicy esowatej wykonujelny na stole prolllie-
niem pionowym w momencie maksYll1alnego ich roz-
dęcia po szybkil11 wprowadzeniu gazu, w położeniu
chorego na brzuchu i na plecach (w skosie - pod ką-
tem zależnym od położenia okrężnicy esowatej; ryc.
8.44) .
Po wykonaniu dokumentacji okrężnicy esowatej
ponownie wprowadzamy zawiesinę, aż dotrze ona do
prawego zgięcia okrężnicy. W czasie wprowadzania
zawiesiny obracamy chorego z pozycji leżącej na ple-
f
.j. - M'i
- -----'- - - --"'],
:".,
  ..;
r
/
,
'\

}\.> '.
.':.
:'!
J": :'':",;"
"v : j
-c" .;. ,
: 
.'" :C' 
ji! ł
<
,
j! :-::
.:,,". ........
,t:' -"
.." -;
.'
{.
,
,.
-!;
.
.'.
'.. ".:.' ,
Ryc. 8.44. Badanie dwukontrastowe jelita pionowynl pro-
ll1ienieITI. Zdjęcie wykonane w 1110mencie szybkiego wpro-
wadzenia gazu. Dobrze widoczna okrężnica esowata.
cach na bok lewy (wypełnia się okrężnica zstępują-
ca), następnie na brzuch (okrężnica poprzeczna)
i przez bok prawy ponownie na plecy (wypełnia się
okrężnica wstępująca i kątnica). W celu dobrego po-
krycia błony śluzowej zawiesiną cieniującą należy
obroty te powtórzyć (zgodnie z ruchem wskazówek
zegara). W przypadku niewypełniania się kątnicy na-
dal podajemy gaz i ponownie obracall1Y chorYl11. Po
pokryciu błony śluzowej opróżniamy jelito: opusz-
czamy poje111nik na podłogę, aby spłynął do niego
nadnliar zawiesiny z jelita.
Dokumentację całego jelita grubego mozemy
przeprowadzić dWOll1a sposobami:
. . .
. za pomocą proll1IenIa pIonowego,
.. .
. za pomocą promIenIa pozlolnego.
B a d a n i e p r o 111 i e n i e 111 p i o n o w y 111.
Zdjęcia wszystkich odcinków jelita wykonujelllY
w odpowiedni111 ułożeniu chorego, pod kontrolą prze-
świetlenia. Podczas obracania chorego kolejne odcin-
ki jelita wypełniają się gazel11, dając obraz dwukon-
trastowy (patrz ryc. 8.44).
B a d a n i e p r o m i e n i e 111 p o z i o 111 Y 111. Ba-
danie to jest proste i przy odpowiednim doświadcze-
niu technika rentgenowskiego trwa bardzo krótko.
Chory leży na kozetce przystawionej do stojaka (do
zdjęć klatki piersiowej).
Zdjęcia wykonujemy w następującej kolejności:
. na boku prawym - brzuchell1 do kasety,
. na boku lewYll1,
. w pozycji kolanowo-łokciowej (odbytnica),
. w pozycji stojącej w prawYln i lewYll1 skosie
(30°).
Zawiesina barytowa spływa w tych pozycjach do
odcinków jelita położonych naj niżej, miejsca zaś po-
łożone wyżej wypełniają się gazem (ryc. 8.45 i 8.46).
W badaniach dwukontrastowych podajemy gaz
w takiej ilości, aby błona śluzowa była rozciągnięta
(o gładkiej powierzchni), co Ull10żliwia pokrycie jej
cienką warstwą zawiesiny cieniującej (patrz ryc.
8.44) .
W warunkach prawidłowych warstwa ta na zarysie
światła jelita widoczna jest w postaci cienkiej, regu-
larnej linii, odpowiadającej powierzchni błony śluzo-
wej w rzucie bocznYll1. Jest to tzw. linia profilowa
błony śluzowej.
Badanie powinno być zakończone po 15 minutach
od chwili wprowadzenia zawiesiny. Jeśli badanie
przedłuża się, występuje flokulacja utrudniająca oce-
nę błony śluzowej.
Chory nie powinien opuszczać pracowni do czasu
ustąpienia nieostrości widzenia po butylobromku hio-
scyny (Buscopan).
W przypadkach skłonności do zaparć należy po-
dać środek przeczyszczający, aby usunąć baryt.
Powikłania występują bardzo rzadko, najczęściej
. . .
wymIenIa SIę:


286 8. Jama brzuszna
! ! !
'-'"J.)
ł
".0'
""
Ryc. 8.45. Badanie dwukontrastowe jelita poziomym promieniem w pozycji leżącej na boku lewym Dobrze widoczna kąt-
nica i część wstępująca okrężnicy wraz z uszypułowanym polipem z drobnym "stalaktytem" () W okolicy kątnicy dwa
drobne uchyłki (-7) i pierścieniowaty zarys małego polipa (1------*).
"
fi
j
Ryc. 8.46. Badanie dwukontrastowe jelita poziomym promieniem w pozycji leżącej na boku prawym. Dobrze widoczna
część zstępująca okrężnicy wraz z lewym jej zgięciem z drobnym uchyłkiem (strzałka).
. perforację jelita (zalecane ostrożne badanie: nowo-
rodków, niemowląt i osób starszych, w przypad-
kach dużych owrzodzeń, u leczonych kortykoste-
roidami, w niedoczynności tarczycy) oraz
uszkodzenie ściany odbytnicy po zbyt znacznym
rozdęciu balonika zabezpieczającego (dość czę-
s te ),
. zator płucny (po dostaniu się zawiesiny do żyły),
. zatrucie wodne (najczęściej w Inegacolon): sen-
ność i drgawki,
. zaburzenie czynności serca (arytmia) w czasie roz-
ciągania odbytnicy,
. pokrzywka (uczulenie na gumę balonika w odbyt-
nicy)


8.4. Jelito grube 287
8.4.1.4
Wlew bez przygotowania
,
l,
Badanie bez przygotowania chorego wykonujell1Y
w ostrych stanach zapalnych przebiegających z bie-
gunką (colitis ulcerosa), zwłaszcza w badaniach kon-
trolnych, w celu oceny dynamiki i rozległości znlian
w czasie leczenia.
Przec i wwskazan i a:
. lnegacolon toxiculn,
. biopsja jelita (wlew po 40 dniach od wykonania
biopsji),
. wieloletnie wrzodziejące zapalenie jelita (koniecz-
ne badanie dwukontrastowe w celu wykluczenia
dysplazji błony śluzowej lub raka),
. choroba Leśniowskiego-Crohna Gedynie badanie
dwukontrastowe może wykazać wszystkie znlia-
ny).
Dokładna ocena błony śluzowej w tego rodzaju
wlewie jest niell10żliwa (resztki płynnego kału).
8.4.1.5
Badanie jednokontrastowe
Zasadniczym badaniem jest wlew dwukontrastowy.
Badania jednokontrastowe wykonujell1Y wówczas,
kiedy z różnych powodów nie l110żemy wykonać wle-
wu dwukontrastowego: jelito nieoczyszczone z mas
kałowych, podejrzenie niedrożności, u pacjentów
bardzo starych, niedołężnych i z ograniczoną rucho-
" .
1110SClą.
Po badaniu dwukontrastowYl11 zalecane jest wyko-
nanie badania jednokontrastowego okrężnicy esowa-
tej w przypadku jej uchyłkowatości.
8.4.1.6 .
Ultrasonografia
I
\
Podobnie jak w zmianach jelita cienkiego, badanienl
USG możemy określić grubość ściany jelita, nacieki
ściany, ropnie lub przebicie uchyłku. Dokładniejsza
ocena tych zmian jest często ograniczona obecnością
gazu w jelicie.
W badaniach endoskopowych USG jest stosowane
w celu określenia l11iejscowej rozległości nacieku
w raku odbytnicy.
8.4.1.7
Tomografia komputerowa
Przygotowanie jest podobne jak do badania dwukon-
trastowego jelita. Należy 3-4 godziny przed bada-
nienl podać rozcieńczoną zawiesinę cieniującą (do-
ustnie). Jeżeli badanie TK zaplanowane jest na godzi-
ny ranne zawiesinę można podać wieczorenl po-
przedniego dnia albo wypełnić jelito środkienl
cieniującYll1 lub powietrzell1.
Tomografia kOll1puterowa jest coraz częściej sto-
sowana w celu wyjaśnienia rozległości zmian nowo-
tworowych, zll1ian zapalnych i ropni poza światłenl
jelita oraz w zapaleniu uchyłków.
Badanie to ma również ograniczone 111ożliwości
diagnostyczne: na podstawie grubości ściany jel ita
nie zawsze 1110Żna rozpoznać naciekanie nowotworo-
we. Również ocena węzłów chłonnych za ponl0cą
TK nie zawsze jest jednoznaczna: prawidłowa ich
wielkość nie wyklucza przerzutów. W wielu przypad-
kach pOlllaga w rozpoznaniu dożylne wprowadzenie
środka cieniującego, co może spowodować w TK
wZll10cnienie kontrastowe podejrzanych zmian i uwi-
docznić przerzuty do wątroby (patrz ryc. 8.65).
8.4.2
Choroby jelita grubego
8.4.2.1
Uchyłki jelita
U pacjentów powyżej 50. roku życia uchyłki jelita
występują w 30-500/0. Najczęściej dotyczą one bocz-
nej ściany okrężnicy esowatej zstępującej 111iędzy ta-
śmą krezkową i taśmą swobodną (uchyłki rzekonle),
lecz również mogą być po prawej stronie (uchyłki
prawdziwe). W 10-150/0 przypadków występują
w okrężnicy wstępującej i poprzecznej.
Określenie diverticulosis dotyczy dużej liczby
uchyłków jelita bez objawów klinicznych, natoll1iast
diverticulitis - przypadków zmian zapalnych w na-
stępstwie perforacji uchyłku. W przypadkach diverti-
"'.<,"
. 'f ..
? ... 11 ,.
...... ... 
i
.. m.
.diiil.'
..... .
. .. ','
. .'
.. ..
.. ,....
, ) ....: . :
:"v
,
.i
I,..:'
,<:
. . .
Ryc. 8.47. Uchyłkowatość całego jelita grubego. W części
zstępującej okrężnicy widoczny jest uS7ypułowany polip
(strzałka), szypuła polipa oznaczona grotalni.


288 8. Jama brzuszna
culosis, a zwłaszcza w {liverticulitis łatwo jest prze-
oczyć polipy błony śluzowej jelita (ryc. 8.47).
W odróżnieniu polipa od uchyłku w badaniu dwu-
kontrastowYITI ponlaga znajomość załączonego sche-
ITIatu w rozdziale na temat interpretacji obrazu dwu-
kontrastowego (patrz ryc. 8.1 i 8.2).
8.4.2.2
Zapalenia
Zapalenie jelita na tle perforacji uchyłków (diverti-
culitis). Ostre zapalenie powoduje ból w miejscu per-
foracji, podwyższoną temperaturę i leukocytozę.
Pierwszym badanieiTI powinno być USG, za pOl110Cą
którego ITIożelTIY wykazać uchyłki, perforację i l11iej-
scowe pogrubienie ściany jelita oraz ropień (ryc.
8.48). Utrudnieniem oceny za pOl110Cą USG nloze
być duża ilość gazu w jelicie.
8 LOOP REC
WOEUODZKI SZPITAL <10:_
ZAKAZHY WARSZAWA <
    łt
,..
'.
>PWR:18 25.03.97
> 09:25:17
DE O.OCH
F 3.75
FR 15
". :ł '
. ł'ł..,. -t:'' ':.
, !i....,'-
, .. 
:" ', .-, 'ł,"' -{!!'I""
""" .
Ho ,, #
 ,.'".v,.':", ':, ;i:::
,!Iłf
.o-. '.
" " '__.":o""c.>,., "'" .1J...,':" .:<,!)rJ'' ,
,-ł . . ; '..   - .. <.   J I  : (
.._.' >  >.' \:..:,.. ' , ł'".'ł.: .,; ,....<,, "t'" ,..; .#.:':. '. '."
. : .. ..... ....: . .  ':"\./--., '.- ./?:- t: / " ::: , ". -;E.. '-;,..¥.... . ' ._",. ...... . . ""'  P--1t
;" ,,'. __ ..0 . .' "0..' __ " ,,-' __   < .'0' '..  >
 V "":x - ,>,>.'.:-;;'  ". . ...( (=: ...:. '"0 .. "'> o '''.. #"0_
'" :"":'<-u"<,"- :,":::: ':, .'" ., :. '::
o;(. ::" . 'i ,:.{,; ,," u .,'
r
, '
'"
- 0,-10
o 0'0  ".'.__
....
..
.'
;P 2
.C: 74
o ...-
t <; :k;;
i....
H "'{'!: o :: ! o
 ':'  t,;, ,..' .0.... ;
00 o :: 0000 _, ,, '<, _:o"o
PE4
DR 55
E£ l
E 12.0CH
, f,., o (
»'1) . ; + .
Ryc. 8.48. USG. Diverticulitis. Badanie wykazało objawy
przebicia uchyłku części zstępującej okrężnicy z naciekiem
jej ściany w okolicy uchyłku.
Dokładniejszy obraz malTIY w TK (po podaniu
wodnych środków cieniujących). Metodą tą ITIożelTIY
uwidocznić naciek zapalny w ścianie jelita i w jej
otoczeniu oraz ropień, co ma znaczenie dla postępo-
wania leczniczego (drenaż). Różnicowanie zlTIian za-
palnych i nowotworowych na podstawie TK nie za-
wsze jest ITIożliwe. Badanie to ITIOŻe nie wykluczyć
nacieku nowotworowego.
Badanie za pOlTIOCą wlewu cieniującego (w ostrym
stanie wodne środki cieniujące) wykazuje w większo-
ści przypadków uchyłki i zmiany zapalne przebiega-
jące na tym tle. Po przebiciu uchyłku może dojść do
nacieku sąsiednich uchyłków i na zdjęciu widzilTIY
wówczas obkurczenie jelita (ryc. 8.49). Często do-
chodzi do powstania przetok l11iędzy uchyłkami, co
ITIożelTIY również uwidocznić. Rzadziej nlamy do
czynienia z przetoką ITIiędzy okrężnicą esowatą i pę-
cherzel11, jelitel11 cienkim i skórą. Ropień może pro-
o
:' I
;' ł
........
,
o(o
, ł.
"
,.
t
o ,  o o
,--o 
'o
S::t- 0 o  o' :
o
.' ,
:., > o
,:., ! ':.'
, "
Ryc. 8.49. Diverticu/itis. Duży naciek ściany okrężnicy
esowatej uciśniętej przez otaczający ropień (-7). Przetoki
(==> ).
wadzić do ucisku jelita, bardzo rzadko do niedrożno-
ści (ryc. 8.49).
W przypadku krwawienia z uchyłku badanie za
pOlTIOCą wlewu jest przeciwwskazane (endoskopia).
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis
ulcerosa). Choroba ta l11a przeważnie charakter prze-
wlekły. Początkowo objawy kliniczne są ostre, często
z krwawynli biegunkami, a następnie występują okre-
sy remisji i ponownego zaostrzenia. Wyjątkowo wy-
stępuje postać piorunująca, która kończy się zejścieITI
śmiertelnym. Najczęściej zmiany występują w odbyt-
nicy, a następnie postępują w sposób ciągły, obejmu-
jąc całą okrężnicę (ryc. 8.50 a). Mogą się jednak
ograniczyć tylko do odbytnicy.
W przypadku wystąpienia ostrych objawów należy
wykonać zdjęcie przeglądowe, które ITIOŻe wykazać
lnegacolon toxicł1n; najczęściej dotyczy poszerzenia
okrężnicy poprzecznej (do 8 cm), ale również lTIOŻe
obejmować inne odcinki jelita grubego. W jelicie
cienkil11 może również występować poszerzenie
o charakterze niedrożności porażennej. Rozpoznanie
to jednak powinno być oparte zarówno na badaniu ra-
diologicznYlTI, jak i klinicznynl. CZaSelTI wraz z za-
ostrzenianli objawów występuje obraz grudek kało-
wych, przylegających do błony śluzowej w pobliżu
czynnych zmian zapalnych, co możemy wykazać na
zdjęciu przeglądowym. Niekiedy przy postępującym
zaostrzeniu występuje gaz w ścianie jelita wskutek
ITIiejscowej perforacji, która ITIOŻe również spowodo-
wać ]Jneulno]Jeritoneuln. Jeśli jelito poszerzone jest
do 5 cnl, należy traktować badanego jako chorego
o poważnym rokowaniu i często kontrolować stan je-
lit za pOlTIOCą zdjęć przeglądowych.
We wczesnym okresie choroby występuje prze-
krwienie i obrzęk błony śluzowej. PierwszYl11 obja-
WelTI w badaniu dwukontrastowYITI jest ziarnistość
błony śluzowej, która l11a charakter równomierny
i nie jest ostro ograniczona od prawidłowej błony ślu-
zowej (ryc. 8.50 b). Następnie dochodzi do powstania
płytkich owrzodzeń. Błona śluzowa ma wówczas wy-
gląd gruboziarnisty. Linia profilowa błony śluzowej
jest nieregularna, ITIOŻe być postrzępiona wskutek
....


r
8.4. Jelito grube 289
(
f
t
}
-t::
i
"'
.,
":"l( "".
"
1
T
.8
'.''1
._:... 0"0 > .....J. P 
11
:-. .
 .
,
&e,
....
,
; . . <  .
L
".i'
,
"
\,
I:":
-."<
,,: .
f"':"
,.,,'

fi'" ',.
':
.. -
 :.
b
Ryc. 8.50. Co/itis ule'erusa: a - skrócenie jelita z brakiem haustracji. Ziarnisty obraz błony śluzowej; b - zlTIiany drobnoziar-
niste błony śluzowej (obrzęk i przekrwienie) w części zstępującej okrężnicy.
, ,"< ,,'
'
, .,','..
j
\
I
Ryc. 8.51. Co/itis u/cerusa. Zmiany gruboziarniste w od-
bytnicy i okrężnicy esowatej oraz owrzodzenia linijne
i głębsze wrzody. Linia profilowa błony śluzowej nieregu-
larna, przerywana i miejscami o podwójnynl zarysie. Brak
fałdów poprLecznych.

podIllinowania przez owrzodzenia (ryc. 8.51). Z cza-
sem pojawiają się objawy polipowatości rzekomej,
wskutek obrzęku i przerostu wysepek zachowanej
błony śluzowej, oraz większe owrzodzenia. Mogą
również pojawić się owrzodzenia grzybowate wsku-
tek podll1inowania błony śluzowej. Fałdy półksięży-
t
\

:: .
; ?')'
! ,
,,"
.,
1 1 ;
':.,: '
, c::==;;>i
i,
"
 ;.
. . ";-S ::.
tli
'u'
"
,
){
"':..- ,
r
.. !.:
..... .
,;".
.,' J.-
"
I
.}
:
" \,. :
).0"'.____
. ,"" .".
\.>"
....,r......,;
,.
',,- )
,
.
''.', ':". ,J
Ryc. 8.52. Colitis ulcerosa chro/lic(l. Rozległe znliany
drobno- i gruboziarniste w całYITI jelicie grubYITI obejlTIują
również jelito cienkie, które ITIa podobny obraz (1------*). Brak
haustracji. Kątnica znacznie skrócona. Zastawka krętniczo-
-kątnicza szeroka, sztywna, ziejąca (). Liczne polipy za-
palne (-7). Odcinkowe zwężenia jelita.
cowate, początkowo pogrubiałe, stają się płytsze
i w końcu zanikają.
W stanach przewlekłych jelito jest skrócone,
o mniejszYll1 przekroju światła, bez haustracji (ryc.


290 8. Jama brzuszna
=Iii] tUB i ? {, ,), ", H' ? <,, ", ' ", \
Ryc. 8.53. Proctitis ulce rosa. Niewielkie zl11iany błony ślu-
" .
zowej. Swiatło odbytnicy zwężone, brak 7astawek. Prze-
strzeń zaotrzewnowa (l11iędzy tylną ścianą odbytnicy i ko-
ścią krzyżową) jest poszerzona.
8.52). Zastawki (fałdy) odbytnicy również zanikają,
a przestrzeń zaotrzewnowa (między tylną ścianą od-
bytnicy i kością krzyżową) jest często poszerzona.
Odbytnica ulega zwężeniu, zlllniejszając swą obję-
tość (ryc. 8.53). W przypadkach obejlllujących całe
jelito grube może także dojść do zmian zapalnych
końcowego odcinka jelita cienkiego, które wówczas
przyponlina zmienione zapalnie jelito grube. Zastaw-
ka krętniczo-kątnicza jest wtedy ziejąca, niewydolna
(patrz ryc. 8.52).
W okresach remisji 11l0żell1Y lllieć do czynienia
z polipami pozapalnYll1i o kształcie nitkowatym Uak
robaczki) lub drobnych guzków sterczących do świa-
tła jelita (ryc. 8.54). Powstają one w następstwie pod-
111inowania błony śluzowej przez owrzodzenia i rege-
neracji nabłonka lub z wysepek błony śluzowej, które
ulegają przerostowi. Zllliany te powstają w okresie
remisji, po ustąpieniu procesu zapalnego, i mają cha-
rakter trwały. Są one wyrazem gojenia się i nie należy
ich traktować jako stanu patologicznego.
Przewlekłe zllliany zapalne nlogą prowadzić do ła-
godnych przewężeń, lecz również do raka okrężnicy.
Zwężenia dotyczą zwykle okrężnicy esowatej i od-
bytnicy, są sYllletryczne i łagodnie przechodzą w nor-
malną szerokość sąsiadujących odcinków jelita.
W przypadkach, w których zmiany zapalne obejlTIują
. . : ' v' " '.;. "  .
. . ': . ","'
-".1
:J
a
5' s  ____j.mttIUmU.i
. " -  '.
, "":.,"
."ł ,
"," .   '. .
«-. ,--
";'. /:
,;.< ,"'d
_.. . ': .--,?:fB==
f'.".
, . .: .:
I. ..
,
L
;\ ,
"
:.'
,"
<".:
,.
,
:....".
b
Ryc. 8.54. Q, b. Polipy pozapalne. Liczne pręcikowate
i guzkowate polipy rzekoll1e, sterczące do światła jelita.
całe jelito i zaczęły się w wieku l11łodzieńczYlTI lub
dziecięcYITI oraz trwają dłużej niż] O lat, należy się li-
czyć z możliwością powstania raka na tle dysplazji
błony śluzowej (ryc. 8.55).
Zmiany o charakterze dysplazji należy traktować
jako potencjalnie złośliwe. Zwykle w okolicy raka na
tle colitis ulcerosa lllożemy wykazać również objawy
dysplazji (patrz ryc. 8.55). Objawy te charakteryzują
się skupiskami nieregularnych, drobnych guzków;
rzadziej obraz błony śluzowej ITIa wygląd kosmkowa-


8.4. Jelito grube 291
" .-
<-
J
, " I
i ' h, '
.'.1'"
. ,
.
.1

. J;
.".... 1._
.,'
.
..
.1', "
..I '
,J
.. 
i..',.
" 
[ . 
r
ił
, ,.
":. ;:. .": ,',
' :<
Ryc. 8.55. Rak okrężnicy wstępującej na tle co/itis u/cerosa
(po 20 latach trwania choroby). W okolicy nacieku nowo-
tworowego () widoczne objawy dysplazji błony śluzowej
w postaci drobnych nieregularnych guzków ().

........
'', <
\
,
.....mUl..

\
(
..
.
. <
.. "(
:_' .qw --
'\
.,
,.
,._ ._,c,
.... 1J :\.
I
i
\
<:". ,
.,,::<.-  <
a "c.,.,,,.,,,,.,..
ty (ryc. 8.56). Czasem trudno je odróżnić od rzeko-
111ych polipów zapalnych, które zwykle 111ają bardziej
ostre zarysy.
Choroba Leśniowskiego-Crohna. Choroba ta 111a
charakter przewlekły z okresowYll1i zaostrzeniall1i.
Nacieki zapalne początkowo pojawiają się w błonie
podśluzowej, a następnie obejmują całą ścianę jelita,
co wyjaśnia tendencję do tworzenia zatok, przetok
i przewężeń. Według statystyki światowej li około
550/0 chorych zmiany obejIllują okolicę krętniczo-ką-
tniczą, u 300/0 występują tylko w jelicie cienkim,
a u 15% tylko w jelicie grubym. W naszYll1 111ateriale
(46 przypadków) zmiany ograniczone tylko do jelita
grubego występowały prawie w 200/0 przypadków.
Objawy kliniczne nie są charakterystyczne: chorobie
towarzyszą biegunki, nudności, WYIllioty, bóle brzu-
cha i stany podgorączkowe. We wczesnYIll okresie
obraz radiologiczny jest podobny jak w jelicie cien-
kim. Są to drobne owrzodzenia aftowe otoczone pra-
widłową błoną śluzową lub z niewielkill1 jej obrzę-
kieIll, określonynl mianem halo. Owrzodzenia te po-
wstają wskutek nlartwicy błony śluzowej, wywołanej
uciskiem przez grudki chłonne, powstające w tkance
podśluzowej. Zmiany te widoczne są tylko w badaniu
dwukontrastowynl (ryc. 8.57).
W miarę powiększania się owrzodzeń ustępuje ha-
lo. Radiologiczne objawy w okresie wczesnym nale-
ży różnicować ze zmianaIlli wywołanYll1i pałeczkanli

b
Ryc. 8.56. Dysplazja błony śluzowej w przebiegu co/itis
ulcerosa: a - w części zstępującej okrężnicy widoczne są
drobnoguzkowate skupienia na błonie śluzowej i nieregu-
larne powiększone pola okręznicze (strzałka); b - podobne
zmiany o charakterze dysplazji, w innyn1 przypadku,
w okolicy zgięcia śledzionowego okrężnicy zstępującej.


292 8. Jama brzuszna
. + ,.-
- '.,.
.,- - -
; ,'(
I
!
_,<- '_y ___ "I
.'
""-'-', .;: 
. ,t.., " -.,
l 
. :' >, . 
- !
'b-
..
:.
,-
-'
....
', '
-d
u, ' ." -
'tL,,-.:- . .,
'" y
q... j
" ..
o:: ; . ., '!' :-; ,;;. ". ...... : ';
-,
 . .. "" . "
Ryc. 8.57. Choroba Leśniowskiego-Crohna. Liczne, płyt-
kie owrzodzenia aftowe z widocznynl halo, większe owrzo-
dzenia bez halo i nieliczne guzkowate wyniosłości.
..,j::
,<
': l
l
Ryc. 8.58. Choroba Leśniowskiego-Crohna. Liczne linijne
i głębokie owrzodzenia podłużne i poprzeczne, między
którYl11i widoczne są wysepki obrzękniętej błony śluzowej
(obraz "kamieni brukowych"). Pojedyncze owrzodzenia
grzybowate. Powyżej tych zmian prawidłowy odcinek
okrężnicy.
Yersinia i występującymi w pełzakowicy (a1110ebio-
si s), w chorobie Beheta, w niedokrwieniu jelita
i w innych procesach zapalnych okrężnicy. W począt-
kowynl okresie błona śluzowa może l11ieć wygląd
ziarnisty, podobny jak w colitis ulce rosa. Obraz ten
występuje rzadko w chorobie Leśniowskiego-
-Crohna, lecz wówczas trudno jest odróżnić te dwie
jednostki chorobowe tylko na podstawie badania ra-
diologicznego. W wielu przypadkach odróżnienie ich
jest również niemożliwe na podstawie badania end 0-
skopowego, a nawet po biopsji.
W przypadkach zaawansowanych dochodzi do
owrzodzeń o kształcie linijnym i szczelinowatyn1, od-
dzielających wysepki błony śluzowej, które ulegają
obrzękowi lub przerostowi, co może dać obraz tzw.
kall1ieni brukowych (ryc. 8.58). Duże wrzody 1110gą
111ieć kształt grzybowaty, jednak w odróżnieniu od
co/itis ulcerosa błona śluzowa w ich otoczeniu nie ma
wyglądu ziarnistego. Polipy zapalne występują po-
dobnie jak w colitis ulce rosa.
ZI11iany te, co jest już bardzo charakterystyczne
dla choroby Leśniowskiego-Crohna, są asymetrycz-
ne, występują "skokowo", oddzielone prawidłowymi
odcinkal11i jelita, i są bardziej nasilone przy jednym
"
z brzegów jelita (ryc. 8.59). Sciana jelita może być po
"
,I
',"""",
- .
.q ---
1
>' .
).:
c'.. ..
ł 'j
- !:' "
-'-:f;
.

,
, - 'f";
!'
-O.
;
:" ;,,'
--
-- -.. I'
, ., .:...
.:\-:: .
'A .'
-
.A....
, "".o
Ryc. 8.59. Choroba Leśniowskiego-Crohna. Rozległe, wy-
stępujące odcinkowo, "skokowe" zmiany w całej okrężnicy
na przemian z odcinkami prawidłowymi. Zwężenia światła
jelita w zlnienionych zapalnie odcinkach. Liczne owrzodze-
nia podłużne i poprzeczne, obraz "kamieni brukowych"
między nimi (w części zstępującej okrężnicy).


8.4. Jelito grube 293
Tabela 8.1
Podstawy różnicowania objawów radiologicznych w chorobie Leśniowskiego-Crohna i w colitis ulcerosa
Charakterystyka objawów
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Colitis ulcerosa
zawsze
nigdy (znliany skokowe)
Zmiany asynletryczne
Ciągłość zmian
Rozległość zmian
Znliany w odbytnicy
Znliany w jelicie krętynl
Ziarnistość błony śluzowej
Błona śluzowa w otoczeniu wrzodu
Przetoki
Zwężenia
Złośliwienie
" .
rozna
około 50%
częste
wyjątkowo
prawidłowa
częste
częste
wyjątkowo
jednej stronie skrócona wskutek zwłóknienia i zl11ian
bliznowatych oraz uwypuklona workowato po stronie
przeciwnej. W 500/0 przypadków zITIian okrężnicy ob-
jęta jest nimi również odbytnica.
W okresie remisji może dojść do powstania poli-
pów pozapalnych jak w co/itis ulcerosa.
Kręte, podłużne i poprzeczne wrzody z obrazem
"kamieni brukowych" lub bez tego obrazu, przetoki
,,'
ł
. .'
,t.-
"
,
:;
,
,
, .
<o:
0-°>1:
, .,.
,
r,.
i,
{
"
'.'
1:
;.
.,
"
',;
{

, ,,", 'A;: >  ....> 
Ryc. 8.60. Gruźlica jelita. Zmiany naciekowe obejlTIują kąt-
nicę i część wstępującą okrężnicy, które są znacznie prze-
wężone i bliznowato pozaciągane. Widoczne zlniany guz-
kowe i płytkie owrzodzenia (chory z rozległą gruźlicą płuc).
nigdy
zawsze
różna
zawsze
wyjątkowo
zawsze
ziarnista
wyjątkowo
wyjątkowo
możliwe
i zwężenia są podobne jak w chorobie Leśnio-
wskiego-Crohna jelita cienkiego. Ropnie można uwi-
docznić badaniem USG lub TK.
Diagnostyka różnicowa dotycząca colitis ulcerosa
i choroby Leśniowskiego-Crohna (tab. 8.1) jest waż-
na nie tylko ze względu na odl11ienny sposób leczenia
zachowawczego, lecz również z powodu wskazań
chirurgicznych. Po resekcji okrężnicy z powodu coli-
lis ulcerosa następuje wyleczenie, podczas gdy resek-
cja okrężnicy w chorobie Leśniowskiego-Crohna
może być nieskuteczna, ponieważ w 55% przypad-
ków zmiany dotyczą również jelita cienkiego.
Gruźlica jelit. Choroba ta obecnie rzadko wystę-
puje. Zwykle współistnieje ze zl11ianami gruźliczyn1i
w płucach. Najczęściej dotyczy końcowego odcinka
jelita krętego i kątnicy. W postaci wrzodziejącej wi-
doczne są wrzody linijne, poprzeczne i podłużne. Do-
chodzi często do przewężenia klepsydrowatego. Kąt-
nica jest zwykle podciągnięta ku górze i bliznowato
pozaciągana (ryc. 8.60).
W postaci przerostowej obok zmian guzkowatych
błony śluzowej 1110gą być widoczne masy zapalne..
zagłębiające się do światła jelita.
8.4.2.3
Nowotwory
Badanie radiologiczne jelita grubego w kierunku
zmian nowotworowych powinno być uzasadnione nie
tylko przyjętYl11i powszechnie wskazanianli, lecz
również warunkami technicznymi, tj. ITIożliwością
wykonania kolonoskopii.
Wskazaniami dodatkowymi (poza wymienionymi
już wyżej) są obciążenia rodzinne: w wywiadzie poli-
powatość rodzinna, rak jelita grubego, zwłaszcza
u bliskich krewnych (rodzice, rodzeństwo, dziadko-
wie), przewlekłe zapalenie jelita grubego (ponad 10
lat), utajona krew w stolcu (u osób powyżej 40 lat).
Jeżeli więc pacjent należy do grupy ryzyka i nla do-


294 8. Jama brzuszna
datkowe, nawet nieznaczne objawy, takie jak l111eJ-
scowy ból, nieprawidłowy lub utrudniony stolec" uta-
jona krew w stolcu lub podejrzenie zl11ian w USG,
należy badania rozpocząć od kolonoskopii. American
College of Radiology zaleca, aby u osób w wieku po-
wyżej 40 lat, należących do grupy ryzyka (obciążenie
rodzinne), przeprowadzać radiologiczne badania
dwukontrastowe co 4-5 lat. Tego rodzaju badania
przesiewowe nie są jednak powszechnie akceptowane
nawet w USA.
Polipy jelita grubego. Polipenl określal11Y ograni-
czoną wypukłość błony śluzowej, niezależnie od jej
budowy histologicznej. Odróżnial11Y polipy nowotwo-
rowe o nabłonku gruczołowym od nienowotworo-
wych.
p o l i p y n o w o t w o r o w e mogą być łagodne
i złośliwe. Gruczolaki łagodne mają postać z szeroką
podstawą lub są uszypułowane. Polipy z szypułą są
najczęściej gruczolakal11i i rzadziej ulegają przel11ia-
nie złośliwej niż te bez szypuły. Jako pojedyncze
określamy polipy, jeśli jest ich mniej niż 10 (wystę-
pują w 3-15% populacji). Liczba polipów zwiększa
się wraz z wiekiel11, szczególnie po 40 roku życia
(l11ężczyźni : kobiety jak 2: l).
Umiejscowienie polipów zależne jest od wieku ba-
danego. U osób młodszych występują głównie po
stronie lewej, u starszych (powyżej 60 lat) - po pra-
wej. Małe gruczolaki « 1 Cl11) są bezobjawowe. Duże
(> l cm), nieuszypułowane, o nieregularnych zary-
sach i płatowej budowie (kOsl11kowate - aeleno/na vi/-
losu/n) wykazują czterokrotnie większą tendencję do
złośliwienia. Gruczolaki l11niejsze niż 1 cm są w 1 %
złośliwe. Gruczolaki 1-2 cm ulegają w 10% przemia-
nie złośliwej, a większe niż 2 Cl11 są złośliwe w 50%
przypadków.
W śród p o l i p ó w n i e n o w o t w o r o w y c h
odróżnial11Y polipy hiperplastyczne, hamartomaty,
poli py zapalne i pozapalne.
Polipy-hal11artol11aty występują częściej u dzieci
(w 4-6 roku życia), głównie w okrężnicy esowatej
i odbytnicy (w 800/0). Mają wielkość 0,3-5 cnl, często
są uszypułowane.
Polipy hiperplastyczne rozwijają się wskutek bra-
ku równowagi między podziałem kOl11órkowynl bło-
ny śluzowej i jej złuszczaniem. Są to twory okrągła-
we, o średnicy nie przekraczającej 5 111111, najczęściej
pojedyncze, dobrze odgraniczone od otaczającej ich
błony śluzowej. Trudne do odróżnienia od gruczola-
ków.
Polipy zapalne i pozapalne oll1ówione są w pod-
rozdziale "Zapalenia" (str. 288).
Polipy nabłonkowe występują w jelicie grubYI11
bardzo często, zwłaszcza w wieku starszynl. Najczę-
ściej spotykal11Y je w okrężnicy esowatej i odbytnicy,
chociaż wraz z wiekiem narasta ich ilość po prawej
stronie okrężnicy. W 50% przypadków są to polipy
mnogIe.
Zespoły polipowatości. W jelicie grubym nloże-
lny mieć do czynienia z polipowatością gruczolako-
watą rodzinną i zespołem Gardnera. W zespołach
tych występują bardzo liczne gruczolaki (setki lub ty-
siące), które z reguły ulegają zrakowaceniu (ryc.
8.61 ).
.:
"
I
':
,:.
'Ii.
l
: .:
:r
,..">-
:, <> . ł
Ryc. 8.61. Polipowatość rodzinna. Liczne polipy od drob-
nych do średnicy 15 mln.
Przeciętny wiek chorego z polipowatością bez
raka wynosi 27 lat, z rakiem - 39 lat. Po 5 latach
zlniany złośliwe występują w 120/0 przypadków, po
15-20 latach - w ponad 50% przypadków.
Objawy kliniczne (krwawienia, biegunka, bóle)
występują późno: w 2/ 1 przypadków chorzy Inają już
zlniany złośliwe (ryc. 8.62). Po rozpoznaniu tych ze-
społów konieczna jest jak najszybsza colecto/nia,
zwłaszcza po stwierdzeniu polipów o średnicy więk-
szej niż 5-10 nl111. Po wycięciu okrężnicy należy czę-
sto badać odbytnicę, aby usuwać powstające tal11 póź-
niej polipy. W odróżnieniu od polipowatości rzeko-
mej, wywołanej przewlekłYl11i zmiananli zapalnYlni,
ściana jelita jest elastyczna z zachowanymi haustra-
cjami, a przestrzeń zaotrzewnowa między odbytnicą
i kością krzyżową jest prawidłowa, bez znlian rako-
wych. Należy wykluczyć obecność polipów w jelicie
cienkim.
W polipowatości gruczolakowatej ograniczonej
liczba polipów jest niewielka (od kilku do kilkudzie-
sięciu) i l11niejsze jest ryzyko powstania raka
(25-30% ).


8.4. Jelito grube 295
) :
;,
n
>'
f
{
"
,
J
.
'"
Ryc. 8.63. Rak okrężny okrężnicy esowatej i rak polipowa-
ty (1------*) z wciągnięciem podstawy oraz polip łagodny - hi-
perplastyczny (-7).
Ryc. 8.62. Polipowatość rodzinna. Wycinek pooperacyjny.
Bardzo liczne drobne polipy oraz większe (strzałki) z wcią-
gnięciem podstawy. Badanie histopatologiczne: raki.
w z e s p o l e G a r d n e r a obraz kliniczny poli-
powatości jelita grubego jest identyczny z powyż-
szynl, jedynie występują dodatkowo: kostniaki czasz-
ki i żuchwy (w 80% przypadków), torbiele epiderIllo-
idalne, guzki włókniste skóry, nieprawidłowe wyrzy-
nanie się zębów i twarde włókniaki (des/no/na; ang.
desmoid tumor). Zespołowi temu mogą również to-
\
t
t
"

,/
...
,
.

-- .
,

J
a
b
" ',
.:
Ryc. 8.64. Płaski rak jelita (zmiany o wyglądzie płytkowym szerzące się w utkaniu podśluzowym): a - widoczny jedynie li-
nijny cień (stycznie do nacieku) w okolicy prawego zgięcia okrężnicy (strzałki); b - zdjęcie w innym rzucie wykazuje płytki
naciek (strzałki) z pierścieniowatym owrzodzeniel11 na ścianie A (patrz rozdz: Interpretacja obrazu dwukontrastowego,
str. 260).


296 8. Jama brzuszna
warzyszyć: rak kory nadnercza, rak tarczycy, gruczo-
laki jelita cienkiego, a zwłaszcza bardzo częste gru-
czolaki w dwunastnicy (90%) z tendencją do zmian
złośliwych w okolicy brodawki większej (Vatera)
oraz gruczolaki w żołądku (68%).
Rak. Rak jelita grubego najczęściej występuje
w odbytnicy i okrężnicy esowatej, w dalszej kolejno-
ści w kątnicy i (coraz częściej) w innych częściach
okrężnicy. W USA i krajach Europy Zachodniej rak
ten, spośród innych zll1ian złośliwych, jest najczęściej
spotykany u osób należących do grupy wysokiego ry-
zyka (rak lub polipowatość jelita w najbliższej rodzi-
nie). Według nowszych danych rak jelita grubego wy-
stępuje w 51 % przypadków w okrężnicy esowatej
i odbytnicy, w 260/0 - w kątnicy i okrężnicy wstępują-
cej't w 170/0 - w okrężnicy poprzecznej oraz w 50/0
- w okrężnicy zstępującej.
W 600/0 rak l11a postać pierścieniowatą (ryc. 8.63),
w 38% - polipowatą (ryc. 8.63) a w 90/c - płytkową
(ryc. 8.64).
Dzięki badaniu dwukontrastowemu, wykonanelllu
poprawnie, l110żna rozpoznać 90-95% raków jelita
(!), w tYl11 około 5-7% jako raki I11nogie (patrz ryc.
8.63). Najczęściej bywają przeoczone polipy i raki
umiejscowione w okrężnicy esowatej't zwłaszcza kie-
dy współistnieje uchyłkowatość, oraz w kątnicy.
Prawie każdy rak jelita rozwija się z polipa gru-
czolakowatego lub w przypadkach długotrwałego co-
[ilis ulcerosa na tle dysplazji błony śluzowej. Rak je-
lita grubego rozwija się powoli. Od czasu stwierdze-
nia zmian złośliwych w polipie o 10-12 ml11 średnicy
do rozwinięcia się guza o średnicy 30-40 mm upływa
zwykle 3-5 lat.
O b j a w y r a d i o log i c z n e. Jeżeli w badaniu
radiologicznYI11 stwierdzimy obecność polipa, które-
SK 4.\\ \\RSZ.\h'
'Qooo 2159
0-)l.In-98 11: O
;.łL
o: 200G; \1.1.
ONT: 1.100
"'NT
-o -104'
.1. c: t ;\'4
Loc:: 1139 18m
X, '; 4, O 18m
, 13.4 18m
Z -1139.7 ni
Zooni: 2, SS X
f-::-"- .
.':t . .,_  
":..:łt . .! . ."+.:. .:.i,::.... ..
",
f.
, ":j:...
p. 
". .', ' \
, '. 
.,
.,
¥..
. , '' < . .".
:< .
"
:-J 
;;.  '
"
"-,
.... .:., :" : :"'''<
, '.
.  > :=
"
. ,
,..
, ;",.,
,1,'
1
 .
"
"
'"u s...
. ''''Ii;.. ..... .'
:.v....;:
.>
r 
\<,,"
... 
. ii!
'., ",. }"
'"
M,
I:. ::::< '.'\:".: .'. .". .
:"i:
"..,... ....,.
"
."... '
, . ... '
,,' ,
.'
..c,;: ..
.. \ ."
. ,
ł .. 
. ,,, ł
"0" ., '''1
h.( . . . I" >
 ""'-"0 ""-,
 - ."
a
" ' ..
. .,S:t""'.
:I;'<,...t3'< >
-,.. .
. >-.
:t-. F...J <'0-:, "
. ,.
.
'n.f r.-w..o ,..
-
. . ""'<y....... .
H.o..: .H'«-'. ,x..,:....-...;,.'- .:"'.. ,..
. .
go średnica przekracza 10 111111, a wynik kolonoskopii
jest negatywny, należy powtórzyć to badanie.
W badaniu dwukontrastowym obraz zaawansowa-
nego raka nloże być następujący:
. Zwężenie okrężne, które występuje najczęściej
i jest najbardziej charakterystyczne. W l11iejscu
przewężenia naciek błony śluzowej przypomina
czasem ogryzek jabłka (patrz ryc. 8.63). Zwężenie
widoczne na długil11 odcinku nasuwa podejrzenie
zmian o innej etiologii. W nacieku mogą być wi-
doczne owrzodzenia.
. Zmiany polipowate o kształcie grzybowatym.
. Zagłębienie u podstawy polipa (patrz ryc. 8.63).
. Nieregularne zarysy polipa.
. Zmiany płaskie naciekające utkanie podśluzowe,
trudne do wykrycia, dające, w zależności od kąta
padania promienia centralnego, obraz ubytku bło-
ny śluzowej o kształcie płytki z wypukłymi nieco
brzegal11i lub linii przy brzegu jelita (patrz ryc.
8.64) .
. Guzy z kraterowatym rozpadel11 i uniesionYI11i
brzegallli.
Rzadko dochodzi do perforacji ściany jelita lub jej
niedokrwienia, wywołanego uciskiem guza na naczy-
nia krezkowe.
Japończycy we wczesnym okresie rozwoju raka
jelita grubego odróżniają, podobnie jak w raku żołąd-
ka, zll1iany wypukłe lub polipowate, płaskie i zagłę-
bione.
Poszukiwanie przerzutów bliskich (w węzłach)
i odległych (w wątrobie) za ponlocą TK jest mało
skuteczne (48-74%). Nacieki okołoodbytnicze w TK
nie zawsze są dobrze widoczne (ryc. 8.65). W raku
odbytnicy dobre rezul taty osiąga się za pomocą
przezodbytniczej USG (80-900/0). Wyniki ultrasono-
SI\ ;\/ \.1.RSZ\P.
. , .
'Q2000 2149
tO.Jun-98 11 02
oH
. o: 2006-' 'I
Of\T: q,oo
ĄNT
:' .,., .
" ",. 'o 854- rlftl
'. ,,} ":::' 7 mm
, : .., - 0" "I
:-6;4.:
Zoo m: 2.;; '<;
,
. .-:ł
", , 2 - O .'I.L.,;':
. . et \ . "
"'1. ' i
 .. __o
t
..
. . r ,..
. , . .
-'8': ." .).
:'*
j....
ł:: o :a:
..".  j
1,
.
,'f .
4'
.' J..
fII:! :
,
, .
l,
. .'
:_,:. ')0
;
. -  ,
''tł .:::," :-.-.
..
:ł.i., '4-'ł :: ... . ..i ,
.
. '1<
, ,-c; >
,{ ... t. .
lei L.
(.. f
"
., "$
:.1 :...c
,t t
..-':'.  
'ł .
4
ł
'$
. .$
,'! "i _', ;
J .
°i'l t'
. I. ..c-;. <.0
:," <- . t.- ł._. . .
.' -. 
 '. .<y
f:
.! , .
ł-< .
".
.'
"
"_. .
,_o 4. .
 t ł; ;'('.;.
fji. --..
ł3i:t-. 'n. s.
. . . --.< .:..,.: t.
 .
-" "
. .

.>:-'
. »
-'
!t.
I
..
<'., t
:. ...,t
,"I
'.."..
l' I
"
,ł<' .j.. 
. 
. ł;, .. 'ił.. . .
. .(> hl, f' ,.,8J '. .
.'.". .-j
. .'
..:,.
; . ..
"j
.. (.,
¥!",
T.t,
t,' II
'111..t 'ł-,
-:-:ł"
- łI ł .0 i: "ł.
.... .. s ł-
.. <.:..
< n
..
,
.
. .p ,
 .'.<.J
, -t .. ..:'. <. ł .
:_ i: .. . . :..   . .t < ...-
".' '.' '. .:."'" },. . "i"h,.,:':;,>,;l '. '''tO ;:' . . . ' , :'. . . , .....: . 't. 
. .:. i .:
,.f.- w_....
" :",:« o. '.
!
 ł-
..-.. <
b
Ryc. 8.65. TK. Widoczny duży naciek po zabiegu operacyjnynl raka odbytnicy (o). Liczne przerzuty w wątrobie (h).


8.4. Jelito grube 297
.-
WOEWODZkI SZPITAL
Z"ICA HY 't"Ił.''''''.

h,
. LOO" HC
<10=
<
.

PWR:18 18.05.."
08:01:42
DE O.OCH
F 3.75
F'R 15

"-

. '::
')". "."
, ,''t:"::'t: , ,:''.:: ,;;o' .
#",. <,
. )'k..'"
:i: , ., _.._..:..w 
7"" ., .'.' >".,, . ';, ""f 
"- ,'.::'..::'. .x'. -  'fi r_.o-.<.." < .' ...i<-.- ..
. . . '''''cC:\:. ;' {,:.'.= ::.<"",' ;'f,.
.'"r:. ' . L .. ,:.. # . ,
. ;.,. ....}..j.i"::...Ft.1'..0:..
",ł..; ... ..,; r#'" ,'. " ....  .. ',j',..
;" .":':t£: _.{ . .-i):::-
'",:,; , " w $"'"""' . ';  ;- ..; -' P 2
F "'..... ,.' "- ,., '" ," : ""I' ' J4 ' CI: 82
;>o< 1 i' ", '..." "',.' .". """. '", ......
fi _ .. . _" ",.., ,. '". . .' ..... ' . .........
,:..; '.' , ,," ".'. ",;' , .<,ę DR !l5
.') .91....:... ...":... . J .
. r :- ...w' !ftt. "'.. ". " '. '. . EE I
"',-" . ,,,,,,,"""", .. '. , ',.:a.' ,", ;,t'" i  .",.' ID.OCM
..<. 
l
.{
:¥
Ryc. 8.66. USG. Polip o średnicy 13 mnl w okolicy prawe-
go zgięcia okrężnicy (++).
SP,PRACY SPEC.RTC (ID:
WARYN.KIECO 8 <
... - -.. ......
PIIR:I. 18.08.88
> 14:33:48
" . " DE O.OCH
F 3."5
FR 18
. ,
>C, .. ",
....: .
'"
"
J
t ,'', ":\7;:-
',. '.> '"': .: . " 
,
. .: ;;:;,-'" .   .(:;.,;"
:;. < .if . ,<',:: 

:.  
-'$(", *
:
',..' ,. <;..
.;/ &,0'1;;<
. ,
..
" . _ _. . :.; . i:.:_::: . ' , _:" :.:';' '« W.. ._. ( .4'">!. .:_ < ".t...
':""'" S'
..""'I
..'
.
t
"'J'
.
',41--
,.
P/R l/O
IP 4
C 84
PE 4
DR 55
EE l
DE 14.8CM
'. '.' \ ..$';'. ..
"
ł.o.. )
._tl C "
v
"
a
",' ..' . ,_o ,.__
, h .  " ..
SP. PRACY SPEC.RTG <10:
WARYH SKIEO 9 <
.. .. 7 ..
PWR=18 18.0S.98
> 14:29:41
DE O.OCH
F' 3.75
FR 19
!
ł
u <.... - -._:'J:
. '.
. '." ,
"', .. o.< ": ł-">ł
--'".:--
. .,
 ,.."
.', '..
:. . :'
.,:.
<
. ...':
; >
 '"
.'
'4:< .
" i'"

>.:}
"u .+
.. ,
.-ł;;:
"
.. 
,.
.\< '1:
f:' _.ł;
. .
. .
'łj
<o. -><.,' 
,i:....
." ', j('"
<r' 5?"
 :
.
.
...
"
'"' .
...,
,. "
". t- r
7...
: P/R 1/0
IP 4
C 82
PE 4
DR 55
IEE 1
'E 12.0CM
'.: 4kM'
'23,. .
,  1;;":-:.;; -- . :--. ! ,-:. ; : :...
b
-..-:.-.::-:. ;;.
'';.:..-::<: ".:ł
Ryc. 8.67. USG. Duży naciek nowotworowy (a) cLęści
wstępującej okrężnicy z widocznynli powiększonynli wę-
złanli (b) w tej okolicy (przerzuty) (++) (xx).
f
I
1
.. ITAL .C1IIONGU'f' ( ID:
_JAS£CZNO (
)PVR=18 18.08.87
) 08=10:82
DE O.OCH
F 3.75
FR 18
--' .:/ : <.; ; "".:-
. , ,
._; -'o
4!11t"ł . ,.f
lj- . ,
..
",j.
. ., '":-1;
 -....
"'ł . . '.
. :; :
.-a
"
, .. .. "
"'. """;" "f' .." 1f.,'" ,,,
. U,," '. . ,@._
I . '><" 1" <
)ii ._.". )  «- ." i:C
,,'1\.. f
1 '.. ł .  . ,._,."
 'I >.
..0-.. .

 '(':--
"'y
.,
ir
v:<
"
I<
" f;"'"
'. tę
:..
_. u''' ł. ,_, .
po. .
.' ,' .
... . >MI .
.. '", " ..'
. f .,.>..,o;,..' ..'.
: ":". ł ",   v
;.ł _
....
:.. "> te. ;_ '"'>
". 'Ar"'::",
-..
--Jlii... ." ". .:" > . . < ;
fil'
,. "'....
.) . :> :'. > :. ..
!łI£ :."" :.,"
. .- ';;0:-
...p a
,-'C ..
wo:;' .' P£S
DR 55
EE l
UL 0Cłt
. .'
$'
,.." .=..-.
>'i>,' ....J'
 -,--
"",,< -c-
fo ,., .... ,
>,t"o
'. .; li'
Ryc. 8.68. USG. Rozległy guz nowotworowy odbytnicy
(u mężczyzny lat 47) z naciekaniel11 pęcherza moczowego.
grafii endoskopowej mogą wskazywać na znliany na-
ciekowe w przypadkach odczynu zapalnego w okoli-
cy guza. MR w ocenie zmian miejscowych daje lep-
sze rezultaty niż TK, zwłaszcza z zastosowanielll
cewki wewnętrznej, w przypadku raka odbytnicy.
Badanienl USG możelny wykryć zlniany nowo-
tworowe jelita przypadkowo, w czasie rutynowego
badania jalllY brzusznej (ryc. 8.66, 8.67, 8.68).
{
:; ,
'.,
;':.=
 < . .
Ryc. 8.69. Endollletrioza odbytnicy. Gładki naciek przed-
niej ściany odbytnicy na odcinku 6-7 Cl11 zagłębiający się
do jej światła. Przeciwna ściana odbytnicy prawidłowa.


298 8. Jama brzuszna
8.4.2.4
Gruczolistość (endometriosis)
W 85% przypadków gruczolistość występuje na
przedniej ścianie odbytnicy, na granicy z okrężnicą
esowatą. Związane jest to z rozrastającą się błoną ślu-
zową Illacicy (endOlnetriLun), która grollladzi się
w zagłębieniu odbytniczo-macicznym Gamie Dougla-
sa) i nacieka przednią ścianę odbytnicy. W obrazie ra-
diologicznYlll widoczne są objawy ucisku odbytnicy
przez naciek podśluzówkowy. Naciek ten ma zarysy
gładkie, czasem ząbkowane i rozciąga się na odcinku
kilku centYIlletrów (ryc. 8.69).
W okresie krwawienia miesiączkowego naciek ten
zlllienia się i nasilają się objawy kliniczne (bolesne
parcie na stolec).
Piśmiennictwo
l. Bach D. B.: Missed diagnosis ol' colorectal carCi11011la

at bariul11 enema exal11ination. Radiology, 1995, 194,
580.
8.5
"OSTRY BRZUCH"
? Cho M.-J., Ha C. S., Allen P K. i In.: Primary
non-Hodgkin Iymphoma. Radiology, 1997,205, 535.
3. FL(jiya M., Maruyalna M.: SmalI depressed neoplasl11s
of the large bowel: Radiographic visualization and eli-
nical significal1ce. Abdom. Imag., 1997, 22, 325.
4. Gore R. M.: Colorectal cancer: clinical and pathological
features. Radiol. Clin. North Am., 1997, 35, 403.
5. Johnson R. D., Geisinger K. R.: Colorectal adenocarci-
nOI11a: staging and histopatology. Seminar. Roentgenol,
] 996, 3 I, 94.
6. LescYliski S.: Jelito grube. W: Radiologia (Leszczyń-
ski S., red.). PZWL, Warszawa 1984.
7. MatsLl1noto T., lida M., Kuraki F. i in.: Dysplasia in
ulcerative colitis: is radiography adequate for diagno-
sis? Radiology, 1996, 199, 85.
8. Pradel J. A., Adell J. F., Taourel P. G. i in.: Acute eolo-
nic diverticulitis: prospective comparative evaluation
with US and CT. Radiology, 1997, 205, 503.
9. Scharling E. S., Wolftnan N. T., Bechto/d R. E.: Compu-
ter tOI11ography evaluation of eolorectal earcinol11a. Se-
111 i n. Roentgenol, ] 996, 3], 142.
10. Snzith C.: Colorectal cancer: radiologie diagnosis. Ra-
diol. Clin. North An1., 1997, 35,439.
[ 1. S:ucs R. A.t Turner M. A.: Gastrintestinal tract involve-
111ent by ginecologic diseases. Radiographics, 1996, 16,
1 ? 51.
Bogusława Benendo-Kapuścińska
Zagadnienia "ostrego brzucha" obejlllują wiele sta-
nów doraźnego zagrożenia, z reguły wymagających
interwencji chirurgicznej. Do najważniejszych nale-
żą: ostra niedrożność jelit i perforacja przewodu po-
karlllowego. W obu tych grupach patologicznych ba-
danie radiologiczne stanowi wydatną pomoc w usta-
leniu właściwego rozpoznania.
8.5.1
Niedrożność jelit
Niedrożność jelit to stan, w którym dochodzi do za-
trzymania przesuwania treści jelitowej wskutek prze-
szkody mechanicznej w przewodzie pokarlllowynl
lub porażenia czynności Illotorycznej jelit.
Biorąc pod uwagę etiopatogenezę niedrożności je-
lit, podzielono ją na dwie grupy: mechaniczną i czyn-
nościową, co przedstawia tabela 8.2.
Objawy kliniczne ostrej niedrożności jelit zależą
od jej uIlliejscowienia, czasu trwania i przyczyny.
Są to bóle brzucha, wymioty, wzdęcia, zatrzyma-
nie gazów i stolca. Niejednokrotnie obraz kliniczny
. . . ". . . . .
nIe Jest typowy l WYlllaga rOZnlCOWanla z InnYIllI
ostrYllli chorobami jamy brzusznej. W tych zwłasz-
cza przypadkach badanie radiologiczne oddaje cenne
usługi.
Technika badania radiologicznego w przypadkach
podejrzenia niedrożności opiera się na przeglądo-
wych zdjęciach janlY brzusznej wykonanych pOZiOlllą
wiązką promieni u pacjenta w pozycji stojącej, leżą-
cej na plecach i na bokach. W przypadkach wątpli-
wych wyjątkowo badanie uzupełnia się doustnym
bądź doodbytniczYlll podanielll środka cieniującego.
Zasadniczą rolę w patofizjologii niedrożności od-
grywa nagromadzenie w pętlach jelit dużej ilości pły-
nu i gazu. Płyn w przeważającej części składa się z fi-
zjologicznych wydzielin przewodu pokarmowego
(ślina, żółć, sok żołądkowy, jelitowy, trzustkowy),
których ilość dobowa waha się od 5 do 9 litrów.
W późniejszynl okresie niedrożności zawartość jeli-
tową stanowi ponadto płyn obrzękowy, będący prze-
"
siękienl z naczyń. Zródłem gazów jest przede wszyst-
killl połknięte powietrze, znikome ilości pochodzą
z dyfuzji, ferlllentacji i procesów gnilnych. Rozdęcie
pętli jelitowych gazeIll i tworzenie POZiOll1ÓW płynów
w pozycji stojącej to podstawowe, klasyczne objawy
radiologiczne niedrożności jelit. Samo stwierdzenie
tych objawów jest jednak niewystarczające dla chi-
rurga, który z reguły zadaje radiologowi dwa pytania:



8.5. "Ostry brzuch" 299
Tabela 8.2
Niedrożność jelit i jej przyczyny

Niedrożność jelit Przyczyny
Mechaniczna:
. pros ta ucisk od zewnątrz (zrosty, guzy
zapalne, nowotworowe)
. z zatkan ia (ex ub- zatkanie światła od wewnątJ7 (ka-
turatione) n1ie{i, ciało obce, robaki)
wady rozwojowe (u noworodków)
. z zadzierzgnięcia uwięźnięcie (incarceratio, zrosty,
(e strangulatione) przepuklina)
skręt (volvulus)
wgłobienie (invaginatio)
Czynnościowa:
. porazenna zapalenie otrzewnej
zapalenie wyrostka robaczkowego
zapalenie pęcherzyka żółciowego
perforacja wrzodu
.
mocznIca
toksemia
bakterielnia (zapalenie płuc)
po operacjach brzusznych
. odruchowa kolka nerkowa
ostre zapalenie trzustki
skręt torbieli jajnika
urazy kręgosłupa. lniednicy, nerek
krwiak zaotrzewnowy
"
i
NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNA
. czy l11al11Y do czynienia z niedrożnością czynno-
ściową, czy l11echaniczną?
. jeśli jest to niedrożność mechaniczna, to w którym
odcinku jelit jest unliejscowiona przeszkoda?
Na podstawie oceny rozdętych odcinkow jelit,
a zwłaszcza ich ul11iejscowienia, szerokości 't zarysów
ścian i rzeźby błony śluzowej, l110żna odpowiedzieć
na te pytania wokoło 80% przypadków. W pozosta-
łych przypadkach obraz radiologiczny bywa tak nie-
charakterystyczny, że właściwa ocena jest nieznlier-
nie trudna. Dotyczy to przypadków niedrożności
"mieszanej", gdy współistnieje czynnik porażenny
i nlechaniczny, niedrożności z zadzierzgnięcia (stran-
gulacyjnej) jelita cienkiego i niedrożności niedo-
krwiennej z zatorel11 krezki.
Na rycinie 8.70 przedstawiono schematy różnych
postaci niedrożności, zależnie od ul11iejscowienia
przeszkody. Wynika z tego, że jelita powyżej prze-
szkody są rozdęte i występują w nich poziomy płynu,
a poniżej przeszkody - spadnięte, niewidoczne na
zdjęciu rentgenowski 111.
8.5.1.1
Niedrożność mechaniczna jelit
Niedrożność mechaniczna jelita cienkiego bywa naj-
częściej ul11iejscowiona w miednicy l11niejszej i doty-
czy jelita krętego. Jej przyczyną z reguły są zrosty
pooperacyjne i pozapalne (aplJendicitis, saljJingitis).
Typowy obraz to wzdęcie pętli jelita cienkiego powy-
."
z wydolną zastawką kręt-
niczo-kątniczą (Bauhina)
jelita cienkiego
jelita grubego
I
I
I
z niewydolną zastawką
krętn iczo-kątn iczą
>
NIEDROŻNOŚĆ PORAŻENNA
 Jelito rozdęte
"Pętla
na straży"
r\Jv Jelito spadnięte
_ Przeszkoda
Ryc. 8.70. Schemat niedrożności jelit.


300 8. Jama brzuszna
,
; I
1.
jJ
,.

!f
,.'
a
'.
.'
{
i
i
<:
,.
1.
i
i
b
: 1
Ryc. 8.71. Niedrożność l11echaniczna w dolnynl odcinku jelita cienkiego: a - pętle jelita cienkiego są rozszerzone i wypeł-
nione płynenl oraz gazenl, jelito grube spadnięte, niewidoczne na zdjęciu b - w pozycji stojącej poziomy płynu w jelicie
cienkim.
żej przeszkody, w śródbrzuszu i lewym nadbrzuszu.
Pętle te wykazują charakterystyczny okrężny układ
fałdów błony śluzowej, a w pozycji stojącej - liczne
krótkie pozionlY płynu, układające się tarasowato. Je-
lito grube jest spadnięte, opróżnione z gazu i lnas ka-
łowych (ryc. 8.71).
Niedrożność mechaniczna jelita grubego dotyczy
z reguły okrężnicy esowatej i w przeważającej więk-
szości przypadków powstaje na tle pierwotnego no-
wotworu zwężającego światło jelita bądź skrętu
okrężnicy esowatej. Pełny obraz niedrożności obej-
muje wzdęcie odcinków okrężnicy proksymalnie do
przeszkody, z typową haustracją ścian i tworzeniem
fałdów, które nie przekraczają połowy szerokości
światła jelita. Poziomy płynu w okrężnicy są nlniej
liczne, lecz za to dłuższe (ryc. 8.72). Skręt okrężnicy
esowatej w większości przypadków bywa rozpozna-
wany na zdjęciach przeglądowych dzięki typowej
sYlnptomatologi i radiologicznej (ryc. 8.73).
8.5.1.2
Niedrożność porażenna jelit
Niedrożność porażenna jelit jest jedną z częściej spo-
tykanych postaci niedrożności, która niejednokrotnie
sprawia poważne trudności diagnostyczne. Powstaje
w następstwie zapalenia otrzewnej, które prawie za-
wsze wynlaga doraźnej operacji chirurgicznej, i w na-
stępstwie chorób, w których operacja nie jest ko-
nieczna, a nawet wręcz przeciwwskazana, takich jak
mocznica, hipokalielnia, toksenlia. Osłabienie, a na-
wet porażenie perystaltyki jelit prowadzi do nagro-
madzenia gazu i płynu w jelitach, nadmiernego ich
rozdęcia i upośledzenia wchłaniania.
Do klasycznych objawów radiologicznych należ4
wzdęcia i poziolny płynu zarówno w jelicie cienkiIn,
jak i grubym, ale obraz ten występuje w postaciach
zaawansowanych i to nie zawsze (ryc. 8.74). Istnieją
fornlY odcinkowej niedrożności porażennej, w któ-
rych ulega wzdęciu tylko jelito cienkie, bądź jego od-
cinek, lub tylko jelito grube. Jako przykład nloże po-
służyć objaw tzw. pętli na straży w przebiegu ostrego
zapalenia trzustki czy kolki nerkowej.
Jedną z fornl niedrożności porażennej jest niedroż-
ność pooperacyjna, występująca w pierwszych do-
bach po operacjach jamy brzusznej. Zarówno obraz
kliniczny, jak i radiologiczny nlogą być tak SkOlllpli-
kowane, że w celu wyłączenia niedrożności lnecha-
nicznej bywa konieczne doustne podanie wodnych
związków jodowych.


8.5. "Ostry brzuch" 301
.
i
f
i t
<
' 8 "
"
b
Ryc. 8.72. Niedrożność mechaniczna jelita grubego: a - zdjęcie w pozycji leżącej wykazuje rozdętą okrężnicę z typową
haustracją: b - zdjęcie w pozycji stojącej z poziomami płynu w jelicie grubym.
t"
", '
'),
, '
, '
. _\t<
'if
i
,
;..'-
. ;
>,
 "-ł-
" 8
,
, .;:.........,;
!b
Ryc. 8.73. Skręt okrężnicy esowatej: a - znaczne rozszerzenie okrężnicy, inne odcinki jelita grubego rozszerzone w mniej-
szym stopniu; b - ten sam przypadek, zdjęcie w pozycji stojącej.


302 8. Jama brzuszna
, 1ft
..... - .

"
>' ,
, ,
,
,
,
,o>
,<C :..
.o,.
"
-:.j
,
. .""."," "."
..  ':.
.'
.."
;:
(
-:-.
('
Ryc. 8.74. Niedrożność porażenna w przebiegu zapalenia
otrzewnej. Rozszerzone, rozdęte gazem zarówno pętle jelita
cienkiego, położone w śródbrzuszu, jak i jelito grube poło-
żone w częściach obwodowych jalllY brzusznej. ZnacLnie
rozdęty gazem żołądek.
8.5.2
Perforacja przewodu
pokarmowego
Perforacja przewodu pokarmowego jest najczęściej
spotykana w praktyce klinicznej jako powikłanie cho-
roby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.
Następstwem przebicia wrzodu do wolnej janlY
otrzewnej jest przedostanie się powietrza z żołądka
przez otwór perforacyjny do najwyżej położonej czę-
'" . . .
SCt JalTIY otrzewnej.
Na zdjęciu wykonanym w pozycji stojącej lub le-
żącej na lewym boku, poziomą wiązką promieni, jest
widoczny zbiornik gazu lTIiędzy kopułą przepony
a górną powierzchnią wątroby (ryc. 8.75). Jest to ob-
jaw obserwowany w 80% przypadków perforacji.
W pozostałych przypadkach nie stwierdza się gazu
pod przeponą, co tłumaczymy obecnością zrostów
(jJer.foratio tecta), I11ałą zawartością powietrza w żo-
łądku lub zatkaniem otworu perforacji przez czą-
steczkę pokarI11u.
Mimo że objaw wolnego gazu w jalTIie otrzewnej
jest typowy dla perforacji, należy pamiętać, że spoty-
kalTIY go również po przebytej laparotoI11ii i zabiegu
przedmuchiwania jajowodów. Wolny gaz z pozio-
lTIem płynu jest objawem ropnia pod przeponowego;
diagnostyka różnicowa opiera się na wywiadzie i ob-
jawach klinicznych. W ostatnich latach rozpoznawa-
><II
.. .. ,
Ryc. 8.75. Perforacja przewodu pokanllowego (niszy wrzo-
dowej żołądka). Wolny gaz w jamie otrzewnej, układający
się pod obiema kopułami przepony, wyraźniej widoczny po
stronie prawej lniędzy przeponą i wątrobą.
nie ropni jaI11Y brzusznej opiera się przede wszystkinl
na badaniu ultrasonograficznym.
Rzadszą przyczyną wolnego gazu w jalTIie otrzew-
nej jest perforacja jelita grubego, zwykle kątnicy. Per-
foracja wyrostka robaczkowego nie daje objawów
wolnego gazu pod przeponą; towarzyszącynl zespo-
łeI11 bywa wtedy niedrożność porażenna w przebiegu
zapalenia otrzewnej.
8.5.3
Diagnostyka za pomocą
ultrasonografii
Podczas badania USG w przypadkach niedrożności
jelit i perforacji przewodu pokarmowego zawartość
gazu w jelitach lub w wolnej jamie otrzewnej może
być powodem trudności i błędów diagnostycznych.
MiI110 to coraz częściej spotyka się pogląd, że ultra-
sonografia powinna być metodą przesiewową, stoso-
waną rutynowo u chorych z ostrymi bólaI11i jamy
brzusznej. Badanie to dostarcza bowiem wielu cen-
nych informacji dotyczących stanu wątroby, dróg żół-
ciowych, trzustki, nerek, naczyń jamy brzusznej,
a także obecności wolnego płynu w jaI11ie otrzewnej,
ropni, torbieli czy też guzów. Tym samym ultrasono-
grafia spełnia istotną rolę w diagnostyce różnicowej
chorób, które klinicznie przedstawiają zespół obja-
wów "ostrego brzucha" o niejasnej etiologii. Do naj-
częściej spotykanych należą: kanlica dróg żółcio-
wych, niedrożność I11oczowodu z wodonerczem, za-
palenie trzustki, zakrzepica żyły wrotnej, tętniak aor-
ty, ropnie, guzy i następstwa urazów narządowych.


8.5. "Ostry brzuch" 303
Tak więc chociaż w rozpoznawaniu niedrożności
i perforacj i badanie radiologiczne nadaj odgrywa rolę
zasadniczą, to w diagnostyce różnicowej "ostrego
brzucha" ultrasonografia jest nie 111niej przydatna
jako szybka, nieinwazyjna metoda przesiewowa. Za-
stosowanie obu tych Illetod, wzajelllnie się uzupełnia-
jących, pozwala zwiększyć odsetek prawidłowych
rozpoznań przedoperacyjnych.
8.5.4
Diagnostyka za pomocą tomografii
komputerowej
Przyczyną nagle pojawiających się lub nasilających
się silnych bólów w jall1ie brzusznej, którym 1110gą
towarzyszyć objawy podrażnienia otrzewnej i/lub
wstrząsu i które często wYl11agają doraźnej POl110CY
lekarskiej, są nie tylko wYl11ienione wcześniej nie-
drożność jelit i perforacja przewodu pokarmowego,
ale również wiele innych chorób (tab. 8.3).
Badania obrazowe w przypadkach wYll1ienionych
w tabeli 8.3 l11ają istotne znaczenie: pomagają w usta-
leniu rozpoznania i ułatwiają podjęcie decyzji o spo-
Tabela 8.3
Zestawienie przyczyn nagłych silnych bólów w janlie
brzusznej
C h o r o b y P r z e w o d LI P o kar nl o w e g o:
· niedrożność jelit
· perforacja przewodu pokarmowego (ryc. 8.75)
· ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (ryc. 8.76)
· ostre zapalenie uchyłku jelita grubego (ryc. 8.77)
· toksyczne zapalenie jelita grubego
· niedokrwienie jelit (ryc. 8.78)
C h o r o b y u kła d u ż ó ł c i o we g o:
· ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z powikłania-
llli (zapalenie lllartwicze, ropniak, zespół Mirizziego,
perforacja pęcherzyka żółciowego, ropień okołopęche-
rzykowy, niedrożność żółciowa)
Choroby trzustki:
· ostre zapalenie trzustki z powikłanianli (lllartwica, ro-
pień, zapalenie krwotoczne)
Choroby śledziony:
· zawał śledziony
· ropień śledziony
Choroby układu nloczowego
i n a r z ą d ó w r o d n y c h:
· kamica układu mocLowego i jej powikłania
· ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
· pęknięta ciąża pozamaciczna
· skręt torbieli jajnika
· ostre zapalenie jajowodu
C h o r o b y LI kła d u n a c z y n i o we g o:
· pęknięcie tętniaka aorty
· rozwarstwienie aorty powikłane niedokrwieniel11 jelit,
śledziony, nerki
· zator tętnicy krezkowej
-. -
i8,
..,<.. , ,"t
=
,r
:- .....
';t." t
;;t'
y
,--
't
 , "-c .
. 
.:10 :
 .... :... :;
;:' ! '- ,'- f 0<_
. . ..
'..:.  ł r 
łl ;
-t.__ - 't
!M--
Col"
JIi', J
j
,"
,-
l<
y
-,
 ;,:
,-
.'
.' -
.'-
-,-
 ;,
, !
,f
 k __
. ....
....:..
J
u
 i'-'

i
 "';..
j', I
- '1
>sł-
..}:"", .
,
- .' (
-,-
h .
." ....:ł.
:- :a m '
 .......
 ', :"
.: ....  .
>,'
.
. . "
''f;
'fu- _ __
łt.':'
"
.t
=ł'
-j
łł J:; .'
,t.
','
. -t,,-_ -
 ':'k
c " "''''''' '
Ryc. 8.76. TK jamy brzusznej po dożylnYlll podaniu środka
cieniującego. W prawym dole biodrowYl11 nieprawidłowy,
okrągły zbiornik płynu z otoczką ulegającą wZlllocnieniu
kontrastowemu. Nieco przyśrodkowo wyrostek robaczko-
wy o rozszerzonynl świetle i zgrubiałych ścianach. Naciek
zapalny w okolicy. Zapalenie wyrostka robaczkowego
z perforacją i ropnienl okołowyrostkowYl11.
CONT Ul Q' '.ł1 «jUi '<
J3-AP'R-O:1! >,
1))))mm1f11); ..4.>..
T H!EK
lNIJŁX
v 13
mA 10
PIlCH'
-..
, .
"
-I
--Q
....
R ,"
a .;;--:(:,
,'H "I' -,'
T ,- ,,,-:
t;:
. ,c"'.'
. . ...:'. .-_.- .. .;  " ";.
,
J h:>
. ..; .  .).'i':
 ';,.. . <
-
."  

( .:
,- -
!'-
/
<......" .-"
.(,.
. :
z ...
340
L 25) -,
l ZE ,380; -"
':11'" .()',
1/-
''?
- -,
. ..:;:. . . ..
"
..,;"1:'
!t..
, -
11 ..
 .'1
,'. . 
, --
(,,, .
t_ __ - 0,
>Xmrn.
y rt'OI
., deg,
Ryc. 8.77. Zapalenie uchyłku okrężnicy esowatej (oznaczo-
ny kreską). Nieprawidłowy zbiornik płynu (ropień) przy
-" .
SCJanJe.
sobie leczenia. Większość wymienionych w tabeli
przyczyn ostrego brzucha 1110że być rozpoznana za
pomocą ultrasonografii i zdjęć przeglądowych jal11Y
brzusznej. Niemniej jednak panuje zgodna opinia, że
tOl11ografia kOl11puterowa jest w tych przypadkach ba-
daniell1 najbardziej kOll1pleksowynl i naj skuteczniej-
SZYl11. Pozwala uwidocznić narządy jamy brzusznej
od przepony do spojenia łonowego, rozpoznać Odlllę
otrzewnową i płyn w otrzewnej. Po doustnym poda-
niu środka cieniującego można wykazać wydobywa-
nie się zawartości jelit do otrzewnej w przypadkach
perforacji przewodu pokarnlowego. U pacjentow
z podejrzeniell1 patoJogii naczyniowej po dożyJnynl


304 8. Jama brzuszna
'" .'
. ,
. ,
,.<t.:.'.' ",',.
..
" ,<
.......,..
" ,
, .
,
.',.. .-: ;1:'
",- > > : -.
,. . ",.,.. .':: ;:"
..",."" . .
'"'::' .:'
'. .,>-: .:
-ł- o,":,:."
.'
. '(- łfr.
i<' ,1<
ł !  .
. .... : i !
<::: ;,}."-..--."
"'. ""'1 ,.."
... ; ,)  ,< (- A, '''' ' . '" A
 .:". _ ,:- -i.'III!':I ... ,
.' . łt_: '
::. . ,t :.
J;
<.
"
,
f
i!
}:' <  -.
, : + ,',
, ",
, . ,".
:f- .'' .- . '" :.",
.;. ;.' :'yJ'
. .:' j,".:
...
,..... ..
d" '.',
, '
...... ..:
:":"..1
,ł,
.';,"
:".....
c.' .
"
....; ."
;.
, .
.  '
< ,,,'
:i
.-
; ,<
fe." _._(1 >
';1 . '.
,
,
;., (" ...
.. ".': .......' '>....
".( "
,
, :"
",j 
> ...:. ..' .' ... " <
'> ...
'.1"'" ....
fe.\ .
 .,";"
. .. :",( <
.:"
) .... .. er;ł  ,"
ł-',. c"t' .
< ... ..
 ";.- :-:.- >::-::; ,," ł.
':' . -', ..
.. '_: :"ł" "ł. :'.' '
. ", "","
I;
..,} ". ł
 ((
".
.>.""' :".'.
'.:,>-"
" ..
'''''' ..
, . -. .c","':
, ':":  ", ,,,,'
.:ff 't .-...
"'>"I! '\..
1:-.
r:(:4'
':ł:,f- ,-.,. <-
I :
 ł..
:
. .;:<
::.: '
... .
"'!' ."-
<" :;
;.  .. f:
j: J;
,j:
","
:?:-}" i.
de
. I
:. '
"
(:
"..l "
! .A
r':
"
, ".:t , ;'" ":"""
.:.  '!ił!'.'."
(:
\ :: ,. .
, ,.
.',
1(""""
t,.'
'f
"
. < . 
.'
, ':-;; ....-:
". .  "j _. <". ..
.::  -.-" :
O:, ".;,: t
u_o 
I;
-::;. :-,  ,
;.
 ,.;::
:;t
c:'
,
A "j
....
< t.: +.
';,..\
. :,..
t
.",. }::,.
. i 
.,
!f
....;
. )"
.- )(
:: ...i :-.
. ....' .. ..... ..:.
Ryc. 8.78. TK po dożylnYl11 podaniu środka cieniującego.
"
Swiatło jelita cienkiego poszerzone. a ściana pogrubiała.
Widoczny warstwowy układ budowy ściany w następstwie
obrzęku tkanki łącznej błony podśluzowej (objaw tarczy).
Niedokrwienie ściany jelita.
8.6
WĄTROBA
podaniu środka cieniującego badanie jest bardzo sku-
teczne w rozpoznawaniu tętniaków i rozwarstwień
aorty brzusznej, a we wczesnej fazie tętniczej obser-
wuje się wydobywanie krwi cieniującej poza światło
(krwotok).
Szczegółowe zasady rozpoznawania chorób narzą-
dów miąższowych jaIllY brzusznej i ostrych chorób
przewodu pokarmowego zostały przedstawione w od-
powiednich rozdziałach.
Piśmiennictwo
l. Ahn S. H., Mayo-S/11ith W W, Murphy B. L. i in.: Acute
nontraumatic abdominal pain in ad ul t patients: Abdonli-
na l radiography cOlllpared with CT evaluation. Radiolo-
gy, 2002, 225, 159-164.
? Furukcnva A., Yanlasaki M., Feruchi K. i in.: Helical CT
in the diagnosis ot s111all bowel obstruction. Radiogra-
phics, 200 l, ? l, 341-355.
3. Urban B. A., Fislunan E. K.: Tailored helical CT evalu-
ation ot acute abdol11en. Radiographics. 2000. ? O
725-749.
Bogdan Pruszyński, Ryszard Pacho
8.6.1
Anatom ia
Wątroba jest największym narządelll miąższowym
jamy brzusznej. Jej powierzchnia górna przylega do
przepony. Przebiegające w płaszczyźnie strzałkowej
więzadło sierpowate stanowi granicę l11iędzy prawynl
a lewym płatem wątroby. Na powierzchni dolnej
znajdują się dwie równoległe bruzdy strzałkowe
i bruzda poprzeczna. Dzielą one wątrobę na cztery
płaty: prawy, czworoboczny, ogoniasty i lewy (ryc.
8.79).
Z powierzchnią dolną prawego płata sąsiadują:
prawa nerka i nadnercze, okrężnica poprzeczna i pę-
cherzyk żółciowy, położony w przedniej części bruz-
dy strzałkowej prawej; z dolną powierzchnią płata le-
wego sąsiaduje żołądek. Bruzda poprzeczna, która
znajduje się między płatami czworobocznYlll i ogo-
niastynl, stanowi wnękę wątroby. Zawiera ona żyłę
wrotną, tętnicę wątrobową i przewód wątrobowy
wspólny.
Ryc. 8.79. Dolna powierzchnia wątroby. 1 - płat prawy. 2 -
płat czworoboczny. 3 - płat ogoniasty, 4 - płat lewy, 5 - pę-
cherzyk żółciowy, 6 - żyła główna dolna. Między płatem
lewym a czworobocznym znajduje się więzadło obłe wątro-
by, l11iędzy płatelll prawym a czworobocl.nym - dół pęche-
rzyka żółciowego. Płat ogoniasty ogranicza z boków bruz-
da żyły głównej dolnej i dół strzałkowy lewy Między
płatelll czworobocznym i ogoniastym znajduje się wnęka
wątroby.


8.6. Wątroba 305
Ryc. 8.80. Schematycznie oznaczone segmenty wątroby.
Ciemne - żyły wątrobowe. Jasne - rozgałęzienie żyły wrot-
nej (wg COllinalld).
3
......
2
c
Z punktu widzenia chirurgii bardzo duże znacze-
nie ma podział wątroby na 8 segmentów. Każdy seg-
ment stanowi odrębny anatomicznie fragment, una-
czyniony przez odpowiednią gałąź żyły wrotnej i tęt-
nicy wątrobowej oraz drenowany przez jeden z we-
wnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. Zyły
wątrobowe przebiegają między segmentami.
Ich topografia ułatwia identyfikację segmentów
w czasie badań obrazowych (ryc. 8.80 i 8.81).
W przeciwieństwie do innych narządów wątroba
unaczyniona jest z dwóch źródeł. Są to żyła wrotna,
która dostarcza ponad 70% krwi do wątroby, i tętnica
wątrobowa właściwa. Zyły wątrobowe, zazwyczaj
trzy, uchodzą do żyły głównej dolnej.
8.6.2
Metody badania.
Anatomia radiologiczna
Ze względu na dużą skuteczność i szeroką dostęp-
ność najczęściej bada się wątrobę za pomocą ultraso-
nografii i tomografii komputerowej. Spośród metod
3
8/5
d
2
7/6 .,
Ryc. 8.81. SchelTIaty wątroby w przekrojach poprzecznych: a - przekrój na poziomie żył wątrobowych, b - przekrój na po-
ziomie rozgałęzienia lewej gałęzi żyły wrotnej, c - przekrój na poziomie rozgałęzienia prawej gałęzi żyły wrotnej; d - cięcie
przez piętro pęcherzykowe. CielTIne - żyły wątrobowe, jasne - rozgałęzienia żyły wrotnej (wg COllinalld w ITIodyfikacji
Bismutha).


306 8. Jama brzuszna
uzupełniających należy wymienić rezonans magne-
tyczny, badania izotopowe i arteriografię tętnicy wą-
trobowej.
U l t r a s o n o g r a f i a. Badanie ultrasonograficz-
ne jamy brzusznej ma charakter kOl11pleksowy, po-
winno zatem uwzględnić również inne narządy nad-
brzusza, a w szczególności trzustkę, śledzionę,
a także nerki. Wynik badania, jak we wszystkich
technikach obrazowych, składa się z dwóch integral-
nych części: zdjęć i opisu. Właściwie wykonana do-
kumentacja zdjęciowa umożliwia konsultację przy-
padku z lekarzalni innych specjalności, monitorowa-
nie przebiegu choroby oraz ma istotne znaczenie
prawne.
Pacjent zgłasza się do pracowni po 6-8 godzinach
od ostatniego posiłku. W stanach nagłych Illożl i we
jest badanie wątroby bez przygotowania. W czasie
badania ocenia się wielkość, kształt i zarysy ze-
wnętrzne narządu, a także jego echogeniczność
i strukturę wewnętrzną (naczynia, przewody żółcio-
we). Wątroba jest narządem stosunkowo łatwo do-
stępnym do oceny z dojścia podżebrowego i między-
żebrowego. Typowa dokumentacja uwzględnia nastę-
pujące przekroje:
. przekrój podłużny płata prawego przechodzący
równocześnie przez prawą nerkę,
. przekrój podłużny przez wątrobę i żyłę główną
dolną,
. przekrój podłużny przez wątrobę i aortę brzuszną.,
. przekrój podłużny śledziony i lewej nerki,
. przekrój poprzeczny na wysokości podziału pnia
trzewnego,
. przekrój poprzeczny na wysokości odejścia od
aorty tętnicy krezkowej górnej; na poziomie tym
zwykle uwidacznia się trzustka,
. wybrane przekroje skośne z uwidocznienielll pę-
cherzyka żółciowego.
W warunkach prawidłowych struktura wątroby
jest jednorodna z drobnymi równomiernie rozłożony-
, .'$H " :
I p , j " ) \ " ,j'  ,).' ,> ),., ,; .' ,.,
'.' <!!ar ""1,4, '  <'., . '.'<, ;"<"" <'.< .'. "'.' ,::'('<:"'1'-
'<v<' 1>'  'v -:T . . " ' h
'I ::  ' ,<  ;;;p' ':6 ó .  ,,:,<"'. ,< ,""<'o 'i'''' <  . "" . ,., Q
1 'I . o< ,.... r -  \.1'1 . "... ......ł ....ł",-. ..... ".".
, .,"  'i ' '".d'  .. t ,..- ...... .' ł.. .:'" ,
:--' ,;"J :)1:" 't?' l ""..6.\ ':i .,. .  ;.. 'I> ",t" .
:  .<'C!' It'!; "71. 1 11 " <; r- h -. -  O;i; <,
: ł;.,;;)' g:  ..' (. .).:. »". łt łło*t-t ". »J'O<Iot1.jiI .''
:A '".  <! ' " : S " :. ,I .:: .,>. :.'" "? :-t"'" t: '.JJ.  . "'-'.; -: ..... I<;
1 , tl <' 4 ' '. r.&  · <+ <'0' .,' ,"; '«"> I '.- . ,.;p! ,-
t " . 1':'> ;;;' I . .. : "'!i.h' .... " + ,>- "-łI! '..
;...'..' I Lii ' '3 e' ' ",:;;>It. '. .... 'I' ',!-".I".'-' ,< n''''
U<N !""';'" .' jf ;9,- ;,,+.., '!"!:i;':Z' " '::. .łf:......:'...,;'" >'
N J:" AR' ł .....' 3 0 ,,' ; ,";t;'. .;'!<'., '< ;...,;. .
. ": R < >' ,I:, n 5 :'£., .ki',." '< . '. '. .i:.Jt. ,.
F H __ J t;;;jI ,. .."h": ,. . .', , "..... .,;, ... _:.łf '--<;lr. ",.' .;
j ......i;t' ..'''''..t.*'"''t<;\.,/*łt.t '',,"'. ....... :',.... !.
, " <:::':1jł:., :;:".: ',: , ,"
 :.
! .,'
i _,v'."t., .:,¥ft'" ; .
 :. 1. 1 (:
l' .
Ir
, dl
-
'-
P"'
<._  '' ...; 1 :
.hhi 
'«
Jf 
  ł'
"""h! ()-: .
. '-
 y t
(..ł"
f;' . .
v.':e...ł'!'
.:J':O>jł
- ...:.,
, ....::---{.
b.,.m
.. ,
Si- ,..,;-, ._(,
 . " < .
" {
a
",", {","'- :  :"',
c' '. Ii :.  :"  ... 
mi odbiciami. Strukturę wewnętrzną tworzą jedynie
naczynia żylne. Rozgałęzienia żyły wrotnej przebie-
gają od wnęki wątroby ku obwodowi, stopniowo ule-
/
Ęając zwężeniu. Sciany ich są hiperechogeniczne.
Zyły wątrobowe zbiegają się w kierunku żyły głów-
nej dolnej (ryc. 8.82).
Technika dopplerowska z kolorowym odwzorowa-
niem przepływu znajduje zastosowanie w badaniu
unaczynienia wątroby i różnicowaniu rozgałęziell.
żyły wrotnej, żył wątrobowych i rozszerzonych prze-
wodów żółciowych. W diagnostyce różnicowej gu-
zów wątroby duże znaczenie ma ocena ich ukrwienia.
Najlepsze wyniki osiąga się w tych przypadkach po
śródnaczyniowym podaniu środka cieniującego w po-
staci stabilizowanych mikropęcherzyków gazu.
Istotny postęp w chirurgii wątroby stanowi zasto-
sowanie ultrasonografii śródoperacyjnej . Ta stosun-
kowo nowa nletoda ułatwia chirurgowi umiejscowie-
nie ogniska chorobowego, wybór najbezpieczniejszej
dla pacjenta drogi dojścia do zmiany oraz precyzyjne
określenie rozległości resekcji tkanki wątrobowej.
Tomografia komputerowa. Badanie wą-
troby przed podaniem środka cieniującego służy
głównie do uwidocznienia zwapnień, świeżo \yyna-
czynionej krwi i guzków regeneracyjnych w przebie-
gu marskości wątroby.
Decydujące znaczenie w rozpoznawaniu chorób
wątroby ma badanie po śródnaczyniowym podaniu
środka cieniującego. Ze względu na unaczynienie
wątroby z dwóch źródeł oraz występowanie guzów.,
które mogą być zaopatrywane przez żyłę wrotną lub
tętnicę wątrobową, miejsce i sposób podania środka
cieniującego, a także czas, w jakim wykonuje się
zdjęcia, decydują o skuteczności rozpoznawczej me-
tody. Stężenie preparatu w aorcie brzusznej, żyle
wrotnej i miąższu wątroby w funkcji czasu po poda-
niu środka cieniującego do jednej z żył zgięcia łok-
ciowego ilustruje rycina 8.83.
Preferowane są trzy programy badania wątroby po
podaniu środka cieniującego:
, ., "1
, (, , ,'. .... ,.( .. .u ! ,t¥" v; dHj' "n' ''1{'  : w - : :: :. . 
...."';'J"-.- ....  to: "ft...  . : , V;:""''-¥ł "'..,.' ; . ..t9ł . . . _
l >- "> -rl: M ............ ł I .. '... ' , , ' ,b  l"
. _. " .." .......  cł'f' ..... ł:t ; \!-t-1 '.
. , _ - ;, < < "'", " . ' . I>'
 . , ,.. , ,.::; )..... Ił"' . ..... -",.,.... ...,-:-.
. . ) "fI ,   /,...
I';'  ' ;' +1 ;
,  ->__ iiI)o. ..,:   ,.<' u.
'".. :-. ---:' .;<, - .'. .;;: . "
<-iCiW:I -- ;;'''''''''-..M- 
\' I
"
n
> r'" ..."fu:' ........... ....' ,'--, *- "/i.. . , . Je
:  ': '" '" ';...,, .::.,..':-., ,:.:":: - - -,,: ,..',   "" ' ,', ,","':,.'
.... .t..-w..aew '- M........ 1-); "-  ,:'V'
:tt ,"W. 1:  ....... .....  ,. "  - "  !1j.1
"". t' :  ':- ;:- "::ii::' :':;< '
. ,.. ._ _.......-..,,<>.. ___,,-_o ł'.-,. " ,
:: :' > :1F:;"C.:\ , L,   :_ _ ;_ J';'; ,
.' . , l. ':h.'_,, ,"" " <"", .--; .., . .; .pE3
.. b ' ,$... ..__F). .   ,..   -.,. -:,+:   .,;4:. . :.n... tti1'"
,. - '...." ,.......'t. --., 'n.'......, -.r "'. n .,--- ...., ".:a
: v.:  ._': .-; :--,. ..- --=-.  , ł  :":.. .  .':'..ł.o:: .. _., '....,  :,.
 : 
,.
,-
.1& 26i-'..;""'-1
, '15::.-:,
O£' c:i.."
F 3 i:7S ,,'
. . .
, ,
-.1
Ryc. 8.82. USG. Prawidłowa wątroba: a - przekrój na POZi0111ie żył wątrobowych; b - przekrój w płaszczyźnie żyły wrotnej.


8.6. Wątroba 307
J.H.
350
300
250
200
150
100
50
I I
o 10 20 130 40 50 60' 70 80 90 100 120
1 2
s
Ryc. 8.83. Wykres ilustrujący stężenie środka cieniującego
w rozgałęzieniach tętnicy wątrobowej i w nliąższu wątroby
w funkcji czasu po podaniu 120 1111 60% preparatu z szyb-
kością 5 mI/s. N a osi rzędnych wZlllocnienie kontrastowe
w jednostkach Hounsfielda, na osi odciętych czas, jaki
upłynął od początku wstrzyknięcia. Linia górna ilustruje
wzmocnienie kontrastowe w aorcie brzusznej, linia dolna
- wzmocnienie miąższu wątroby. Liniall1i pionowymi ozna-
czono optymalny czas badania dla fazy tętniczej (l) i bada-
nia miąższu wątroby (2) (wg Helkenema i wsp.).
. Preparat w dawce 120-150 mI 60% roztworu po-
daje się dożylnie z szybkością 3-5 1111/s. Badanie
zazwyczaj rozpoczyna się po zakończeniu
wstrzyknięcia.
. Badanie dwufazowe, które możliwe jest do wyko-
nania za pomocą spiralnej tOlll0grafii konlputero-
wej. Dożylnie wstrzykuje się 120 Inl 60% środka
cieniującego z szybkością 5 mI/s. W celu uwi-
docznienia fazy tętniczej serię zdjęć rozpoczyna
się po 20-25 sekundach od początku wstrzyknię-
cia. Druga seria po 60 sekundach odzwierciedla
układ wrotny i miąższ wątroby.
. Dużą skutecznością rozpoznawczą charakteryzuje
się badanie po podaniu środka cieniującego przez
cewnik wprowadzony wybiórczo do tętnicy śle-
dzionowej lub tętnicy krezkowej górnej. TK wą-
troby po dotętniczym podaniu preparatu wykonane
w momencie wzmocnienia miąższu wątroby
(TKAP) jest metodą inwazyjną i znajduje zastoso-
wanie jedynie w wybranych przypadkach.
Obraz TK prawidłowej wątroby przedstawia ryci-
na 8.84.
R e z o n a n s m a g n e t y c z n y. Obrazowanie
narządów jamy brzusznej za pomocą techniki MR
wymaga spełnienia określonych warunków. Są to:
duża zdolność rozdzielcza przestrzenna i kontrasto-
wa, krótki czas badania oraz możliwość uzyskania
dużej ilości warstw o grubości nie przekraczającej
10 mm. Powyższe wymagania były trudne do speł-
nienia w okresie powszechnego stosowania tradycyj-
nych sekwencji echa spinowego i gradientowego. Sy-
tuacja uległa radykalnej zmianie po wprowadzeniu na
rynek nowej generacji zestawów MR o szybko nara-
stającym, silnym polu gradientowYIn. Postęp tech-
';" "_o H.
. .
.' .,,! .
" ł!ii
¥f .
. -.ł
. )
..
;..: "';r..::,"
... '\  "tł
f .. ,. .
, .. .
--; iW'
".. w
,. ;
,.
'.
',.
M f
".!
. ,:
P ';"
..
:'
.
<"
"h"*
'" ,
")"ł
'.
,;r '
"t,
. ,
,.
." .."
.. .
..
.1'
,> .
;(..
,. {o: r;
,.
",:'II :
<>rH.
. .....
:-.. ,',«.::".
N-:::
.:. <.:>._<-s;. :::: .,>-:-:. . .
. . -.
Ryc. 8.84. TK. Prawidłowa wątroba w fazie żylnej.
niczny umożliwił opracowanie nowych, ultraszybkich
technik obrazowania.
Skrócenie czasu badania stało się Illożliwe dzięki
równoczesnej rejestracji wielu ech niezbędnych do
otrzYlnania obrazu w efekcie pojedynczego wzbudze_-
nia (technika "single shot") oraz wykorzystania jedy-
nie części transformacji Fouriera do rekonstrukcji ob-
razu. W czasie badania wątroby najczęściej wykorzy-
stuje się następujące sekwencje:
. odmianę szybkiego echa spinowego z krótszym
i dłuższym czaseln echa,
. badanie metodą przesunięcia chemicznego w se-
kwencjach T 2-zależnych,
. badanie dynamiczne trójwymiarowe, w fazie tętni-
cy wątrobowej, żyły wrotnej i w fazie opóźnionej,
 5311'55
26:MArl..t
09: .; ,
05;';JUN1998
I .G£.," .'
STUDY '4:
H
... T<JI )-
H-SP
F',
-\.:
..
..
,.

r
t; l'.}
p .:,
Sl
FoV3 'II
l60h 5:-
Car
2'i.., T
m. 4.3
TE lo.o l
TA 00: ..
AC 2:
w
c
Ryc. 8.85. MR. Prawidłowa wątroba. Widoczne rozgałęzie-
nia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.


308 8. Jama brzuszna
"I,
 .')
.""
'\. ",
" r.
6
7
5
4
, v
, ,
,
..,
'""""
J f c" ,
"
"",
."
"' ,
,..
('.
: <,I
v '
O">':""
2
,
',')
"'sf' .
'I,
",.
,'."
, ,3
1
.' , .
Ryc. 8.86. Wybiórcza arteriografia tętnicy trzewnej. Prawidłowe unaczynienie wątroby. 1 - pień trzewny, 2 - tętnica śledzio-
nowa, 3 - tętnica wątrobowa wspólna, 4 - tętnica żołądkowo-dwunastnicza, 5 - tętnica wątrobowa właściwa, 6 - gałąź lewa
tętnicy wątrobowej właściwej, 7 - gałąź prawa tętnicy wątrobowej właściwej.
przy użyciu echa gradientowego, po dożylnym po-
daniu paramagnetycznego środka cieniującego
(Gadolinillln).
Po podaniu środka cieniującego możliwe jest ba-
danie czynnościowe wątroby w fazie tętniczej i wrot-
nej. Zasady badania są podobne jak w TK, a polegają
na kontrolowanym podaniu preparatu i obrazowaniu
fazy tętniczej oraz wrotnej.
Dalszy postęp w rozpoznawaniu chorób wątroby
związany jest z syntezą nowych środków cieniują-
cych, które wybiórczo wychwytywane są przez układ
siateczkowo-śródbłonkowy lub komórki wątroby (he-
patocyty) .
Badania MR znajdują szczególne zastosowanie
w rozpoznawaniu i różnicowaniu ogniskowych cho-
rób wątroby, obrazowaniu dróg żółciowych, pęche-
rzyka żółciowego i przewodu trzustkowego.
A r t e r i o g r a f i a. Przez nakłucie tętnicy udowej
wprowadza się cewnik do brzusznego odcinka aorty.
Szczyt cewnika umieszcza się w pniu trzewnym,
a następnie w tętnicy krezkowej górnej. Po podaniu
odpowiedniej dawki jodowego środka cieniującego
rejestruje się przepływ krwi cieniującej w fazie tętni-
czej, miąższowej i żylnej (ryc. 8.86).
L
Podstawowymi wskazaniami do wykonania arte-
riografii są hemobilia oraz próba pa1iatywnego lecze-
nia nieoperacyjnych nowotworów złośliwych wątro-
by za pomocą embolizacji i miejscowego stosowania
preparatów cytostatycznych.
Badania izotopowe wątroby zostały przedstawione
na stronie 5] 7.
8.6.3
Zmiany ogniskowe wątroby
Do zmian ogniskowych wątroby zaliczamy przede
wszystkiln torbiele, ropnie, krwiaki, guzki regenera-
cyjne i dysplastyczne oraz nowotwory wątroby (tab.
8.4). Nowotwory wątroby mogą wywodzić się z ko-
mórki wątrobowej, z nabłonka dróg żółciowych,
z układu naczyniowego; rzadziej z innych tkanek.
Osobną grupę stanowią przerzuty do wątroby.
W przypadkach tych cele badań obrazowych można
sprowadzić do czterech punktów. Są to:
l. Wykrycie pojedynczego guzka lub mnogich zmian
ogniskowych.
2. Umiejscowienie zmiany w stosunku do płatów
i segmentów wątroby.


8.6. Wątroba 309
Tabela 8.4
Zmiany ogniskowe wywodzące się z komórki wątrobowej
Rodzaj guzka Charakter guzka
Guzki regeneracyjne łagodne postacie regenera-
Guzki hiperplastyczne cji k0l11órki wątrobowej
Ogniskowy przerost guzko-
wy
Gruczolak wątroby łagodne guzkowe postacie
Guzki dysplastyczne dysplazji określane jako
stan przedrakowy
Rak wątrobowo-komórko- nowotwór o dUŻYll1 stopniu
wy złośliwości
Rak wątrobowo-komórko- nowotwór złośliwy o ła-
wy włóknisto-b]aszko- godniejszym przebiegu
waty i lepszYll1 rokowaniu
3. Określenie charakteru zmiany, a w szczególności
różnicowanie ognisk złośliwych i łagodnych.
W przypadkach tych ważną rolę odgrywa ocena
wielkości, zarysu i struktury guza, zwłaszcza jego
. .
unaczynIenIa.
4. Ocena stopnia zaawansowania nowotworu złośli-
wego, czyli stosunku nacieku do dużych naczyń,
dróg żółciowych i narządów sąsiednich.
Wykrycie i umiejscowienie zmian ITIożliwe jest za
pomocą ultrasonografii i tomografii komputerowej.
Różnicowanie charakteru guzków i ocena ich rozle-
głości często wymagają stosowania większości do-
stępnych obecnie technik obrazowych z uwzględnie-
niem badań izotopowych, a w szczególności magne-
tycznego rezonansu.
8.6.3.1
Torbiele
I
,
.
W wątrobie występują torbiele prawdziwe, rzekome,
najczęściej pochodzenia urazowego, oraz torbiele pa-
sożytnicze (bąblowiec). Wrodzonym mnogill1 torbie-
lom wątroby towarzyszy torbielowatość trzustki i ne-
rek.
Typowa torbiel ujawnia się w ultrasonografii jako
okrągły, gładkościenny, pozbawiony odbić wewnętrz-
nych zbiornik płynu z typOWYITI wzmocnieniem aku-
stycznym poza torbielą (ryc. 8.87).
Tomografia komputerowa potwierdza makrosko-
pową budowę zmiany. Zawartość torbieli wykazuje
współczynnik pochłaniania promieni X zbliżony do
wody. Po dożylnym podaniu środka cieniującego tor-
biel nie ulega wzmocnieniu kontrastowemu (ryc.
8.88).
W czasie badania za pomocą rezonansu magne-
tycznego torbiel charakteryzuje się słabym sygnałem
w obrazach T l-zależnych i silnym sygnałem w obra-
zach T 2-zależnych.
(
KL.CHIR.OG. I CHOR.WATROBY AH
_CINE 11 .
ID:

-
,
..
...
j<. '
.,
'" ,
 . ).
. JSI'., .....
............, .
M'  "., <:  'l!
'"
-, .
__o .
wfo
..'
:-:-:',  ;1t

.--
>( ....
.. < .
. :
ot'
-
,.
D
HIS
";',"'; .,. +T:
.....
.. o L:
M=
, '
,:.t.

,<  ,.' .,
fi
.", 
,,,.
, ,<'*';,
""*',,'" , ' ."
. . . ...

"L  ,'U i""' :: ";', 
:?""" "' : ,..  ' <.-
_ E x : ł ;: -  - .J.
.M... )11:<" " , 
: '- " : ,:<. J-. ':t     .J:t¥I'
: : . _:, -'..' '".:.. -. .:..
. .. r...3.5 G4 - '. .,. .', .... ;;::' .!Ii;
I STGlPłAM ':1.', I, .: '- "ł ,: "V';'; , >,":,." t S
EXIT CLE. ..' "H. -: H'I'-T
Ryc. 8.87. USG. Torbie] wątroby. Wzmocnienie akustyczne
poza torbielą.
. ,-.
>  .
-'
I: U "
-ł--:l- >'
,L :,
.'. ,If'ti  ..
".>" ł .
.<: '. f: '
." ,. :,::
.- 1
". ->LIt:
. ,10..'
, ,
 ,ł
". <
. .
"
6...& ...-..... '""
. ł:. .
, ,
. .:1'. ,
!,"
;'ł! 1\'
».f.
,
..
 :i".
ilłł/
I _:" 
no . '\fi:
 .' 
"'t,.
,ł
"
c. ;'
. ... ". '"
-'ł". 1+.'-.!łt_
.', "." .
.... ., -. 
'1', 
. . ...: ... ."f
'.<0 ", .:..). i.:Ji ;
 ł r'
..
..
..
......
"
".
.IItt
.
> .-
.
, ."t<
.. ,*' .
4 :>..
.
'" <I. r'
t
"
'?"
. X-
,. >,
, ;':( ..  '{',::. '.'! 
"-4 ' -łłf.'" ,-" ...... .
. .- ,:.. ;:..

...
u .. ,
 ;-:. :<. . #
...
'fł.",
. ..
'*
..,":-
I"
.
u:
. ,;
'1
'U": ił
.1 im)
-it:
fr'
",.
.!": :. .. I ,s
"I
. 
. 1., ....:\".t, ;i:1 ":': <,', v,''':''
..ł...,.j, '." .'\ . .;;. ,., . " '..'... .
. r ,< - . 'ł.'
10>...
"'"
łMt" --\.ww .

-
Ryc. 8.88. TK. Duża torbiel wątroby.
U/J.6-b-
U80
98
9.7
))))
.
.. . ..
THICK:
INDEX:
kV: 1
mA: l'
PITCH:
w+" -"-  f"..... > """*'
"- -. <
'. ' ., .:::; w
". ".ł+" <" ' '... ...ł...   x') ,...
._.t." 1-'  ......
f :ł. '" f.., . ', . : . , . ;;. . :. : . ..i,..... .. .:.:iI -łł. .
. -. . :1:.\" "'i ."1_ _-,,: ..c . "
ł. ..t" .  ł.;,;.; ;:;  .  ...- ;> . .-. r
::' . ". ... ! ;:<:i'....t.U :';.A;:-0'.., J ,':t>., 1Y,
. .::' .:! '<', , . < . . ';sf. "'" ... '1'1< -'
Y.;.".: 
.<{.. ::;r"J,' .", ,'r. ".:. ' .,  '-t
. ., ,(" ';:' >, .'f ", '. ..:r:t;(;;
\ '" ",,', .' \łJ --'.ł., < ł. t,1. . .' n'..... .: y <.0'4;.:,_ i ,,,or::. ,
':. ::1 '\1'" ,: .. ", "o ""' ,: "7r'!;',. " ',;,: ,.: : ':ł:J:::. "., "
'. ..,' \: .' , '"N,'II' ,", ". :;;,.....,.,':.._... f '
.. '  ';: ::/':.." : ':,-.;'J ',," ;,J.:vib2'; ;'-«3:"':,. ': .l:::-.. '. ,,-'
"'.',, \,1,  r,:.:i ';, Zil*, .'
.,< < "'\' .' J, ',!,A . . . ". ..' .... ,.,,' .; ,,t,.
, '. 0\'" :!,''.:':':):: ;:, ,.:;,.':-,< "" ,>,:<
A 00 """ .....1f't-..:'.,:. .. '"'i' "''':''",."
'"  . . ..,.,.., .,Y,,,L';\< . ".,', ,.,,'.,......(!o' ...:.' , l
, ... f-" "'I!:'. --v .. . +
" ..,. ......' ..;.,;..: ł, . '
. 62
20
'\
',..
t"
"
"
.ł -..:.,.
:?: >
62
,
POSTERlOR
"
R
....
..( ":'
Ryc. 8.89. TK. Bąblowiec wątroby. Guz torbielowaty o nie-
jednorodnej strukturze ze zwapnieniami śródściennYll1i.


310 8. Jama brzuszna
Objawami sugerującymi występowanie torbieli pa-
sożytniczej są: gruba ściana, która ulega wzmocnie-
niu kontrastowemu, obecność zwapnień śródścien-
nych, przegród łącznotkankowych w świetle torbie1i
oraz niejednorodna struktura wewnętrzna (ryc. 8.89).
Torbiele wątroby należy różnicować z torbielami
dróg żółciowych, zbiornikami żółci po uszkodzeniu
przewodów żółciowych, z ropnialni wątroby i nowo-
tworami z rozpadem w części centralnej.
8.6.3.2
Ropień
Pojedynczy ropień wątroby może być pochodzenia
urazowego lub przerzutowego. Mnogie ropnie są naj-
częściej powikłaniem przewlekłego, ropnego zapale-
nia dróg żółciowych. Patomorfologia ropnia zależy
od okresu jego rozwoju. We wczesnej postaci ITIamy
do czynienia z zapalnym naciekiem i obrzękiem.
W okresie późniejszym w środkowej części nacieku
KL.CHIR.O&.I
CIfiE 11-
-
.. .. ",'IIV ...
.
ID:
....
'(. (
. : . :, <: ,X;<t' A '.... +'" <;> ,. 
I'
1
: .-
;
i
,..
'(
*'
..
""
Dl
. . .
. . .
>2'." ..

 ... ł ł.
. .,:..
..
>.:
.,. <
...
. ł : ,
.. . d':'
I.
- ,."
. o:. ,.,_
'.,
'.
.
'J. .
..
. .." ł ,
. "
".'
;.f:>
,,< ,
,  "N;
:,-:
. ,.
. .' l'
>-
 .;-  r- "
,.'." ,
I
,'.
.' p 7 I .
.' .:  ....:,
 ,'. .
...... .....łL.. .. .
.  '
Ryc. 8.90. usa. Ropień wątroby. Nieregularny zbiornik
płynu otoczony grubą torebką.
".
. . .
..
.-.
t!'
1 .'
. .. ..
" , .' ;' . . -,j:.''<)''l',
.
.:J ..
'.
- " ' ,

...,
'o',
."
. I
. '
t. .'
:1:' '\
.1' .'
..
..w *M:-"
.......
:-.j.'..: .
.  ";":'
..:' '" ...t-... :.
., .y.
:i'; .." . ",,'
ił"
..ł;-';' '<'.;I!;'
 .....-....... ...
ł.'' ._;?'ł """r'"'
""- ""
'1' -"f;J'; - :/' .
<'.-'$ (,  . ".-.j..ł
ł .
:. :!.  .
t Mo.: v (-. .'": '"
oT .
 ". - '," & ", .
' " ',-'--?' ......
. '" ł'
x'
,
';:ł' <'
. ,Ił
'" .
:  M;
. ., ' .'
. t" ł
., .
. -';';"ł "!;; ".',"
... _ """_ V"
'{ i "." .. ..'
...-
;... -- '
 ._:-" <",'II ,
. 't"
.._ i'i'
._, '_'. i
,.'
. ,.;;.....,.  1 .h'! ,_:"":.......:'<-(;'... ':":ł: ..,;,...
"..
''(' ':0.' ,.'
"
Ryc. 8.91. TK. Ropień wątroby. Nieregularny zbiornik pły-
nu otoczony grubą torebką.
pojawia się nieregularne ognisko rozpadu. Z czaseIll
jama ropnia staje się gładkościenna, a otaczająca ją
torebka włóknieje.
W fazie nacieku ultrasonografia wykazuje istnie-
nie ogniska tkankowego o osłabionej echogeniczno-
ści. Rozpad ujawnia się jako zbiornik płynu wykazu-
jący wZIllocnienie akustyczne, z licznymi, często nie-
regularnymi, odbiciami wewnętrznYlni, otoczony wy-
raźną torebką (ryc. 8.90).
W tomografii komputerowej ropień przedstawia
się jako ognisko hipodensyjne o większym współ-
czynniku pochłaniania niż w przypadku torbieli. To-
rebka ropnia wykazuje wzmocnienie kontrastowe po
dożylnym podaniu środka cieniującego (ryc. 8.91).
W rezonansie magnetycznyn1 płynna zawartość
ropnia, podobnie jak w przypadku torbieli, ma słaby
sygnał w obrazach T,-zależnych i silny w obrazach
T 2-zależnych. Zmiana otoczona jest torebką o pośred-
niej intensywności sygnału. W obrazach T 2-zale-
żnych torebka włóknista ITIa słaby sygnał, natolTIiast
obrzęk otaczający ropień charakteryzuje się stosunko-
wo silnym sygnałem.
8.6.3.3
Rak wątrobowokomórkowy
Raki wywodzące się z komórek wątrobowych są naj-
J'-- ... . .
częscIeJ występUjącymI pIerwotnymI nowotworalTII
złośliwYITIi wątroby. Szczególnie często spotyka się
je u pacjentów z marskością wątroby. Istnieje wiele
podziałów uwzględniających patomorfologię nowo-
tworu. Z punktu widzenia radiologicznego rozróżnia-
my postać guzowatą, guzy mnogie ograniczone do
części wątroby, a także postać rozsianą. Nowotwór
unaczyniony jest przez gałęzie tętnicy wątrobowej.
Jego budowa makroskopowa jest zróżnicowana.
Wokoło 25% przypadków guz otoczony jest torebką,
w pozostałych - nieregularnie nacieka miąższ wątro-
by. W obrębie nowotworu często występują ogniska
rozpadu i przegrody łącznotkankowe. Naciek szerzy
się wewnątrzwątrobowo drogą rozgałęzień żyły wrot-
nej. Może również, przez żyły wątrobowe, dawać
przerzuty do płuc i innych narządów.
Ultrasonografia ITIa duży udział we wczesnym roz-
poznawaniu raka wątroby. U pacjentów z marskością
wątroby powinna być wykonywana co 4-6 Iniesięcy
jako badanie profilaktyczne. Guzy Illałe, o średnicy
do 30 mm, są najczęściej hipoechogeniczne. Większe
nacieki mogą również występować pod postacią
ognisk izo- lub hiperechogenicznych. Echostruktura
nowotworu zależy od obecności tkanki tłuszczowej
i włóknistej oraz krwawień i towarzyszących im ob-
szarów martwicy. Badanie metodą dopplerowską
ujawnia bogate unaczynienie guza (ryc. 8.92).
Obraz TK zależy również od budowy makrosko-
powej raka wątroby. Przed podaniem środka cieniują-
cego guz ujawnia się niekiedy jako obszar hipoden-
syjny. Ogniska tkanki tłuszczowej i martwicy mają
szczególnie Inały współczynnik pochłaniania. Zarysy


8.6. Wątroba 311
KL.CHIR.OG. I CHOR.WATAOBY RH
Ji.!NE 11 .
ID:
 ;
28
B?
: . pJI
J.,
""
<, "::<7:" <: ,." :, ;:; .. ..,
.
 .
t'.'-
..ł
"  "" - ' - ' -
":-...
"> ,
. \ ,.- . '-. !
". . ."' .. . -' .... ..  ...
.(
Jo"!:....'.
":. .,!:",,,",
,._ 1:<
,I. .'"'. -, .',--:' '.
"'. '-...;. 
':..0.: !;

--"'.
. ;'...-».   ",'
......, . ,' ł $:
_. '.::':;>:1
"
. .
.<

, '..'; .
<,.- /'
}.ł_.
-: (: . *"
i  i. t";- A. . :
.....:..; ;:..>-';
.. .. . c<, 
a : :. -.$'_ . o:.
:  :" :..-. ;.. .
: : rF3. s' a44 C4 P "," ,
HEAS · 11* I. 2:,." .>. '3 -" . .
B-PAGE1 CLEAR DIS' AREA-T OB
5
"STEN
KL.CHIR.oa. I CHOR.WATROBY AH
_CINE 11 .
ID:
-+
'"
',>". '.'-
1
;
..,.....,.., """
- ": i
:..
_.-'-' ..
" '"
'. "t  .
'" .
..
"". ;-:
-
"ł'),
,
-
i7
-.;
......m:{.
. 01
"'-
;11
"'.
<.
..,1
I .... .
<
. f<
,,,
::'..  ,...
/ '.,
ł'i"" .
-' ., '.
t ......
, .,
''/".:.
. 
'....
MO.
,',.'
.lir
."
."' -
<
. , \.
.,
.
. ".. .
.>, ...... " .
:",...
,. .<I;.- . ,
iJh" '-- -- _
-(, 4" .... n.'
..'.>
.."j
$ ":

....." - ...
)"'* .'-----. ' ;:
..., 
'.+i:I.:
b i :
: : : :;
"o '.:
't--:' ''-C'' .' "ł"
R T
ł 4 I
OB
li
"STEN
HEAS ·
B-PAGE1 CLE-- D-ST
Ryc. 8.92. USO. Rak wątrobowo komórkowy: {l - guz otoczony torebką; b - towarzysząca naciekowi zakrzepica żyły wrot-
neJ.
nacieku mogą być gładkie lub częściej nieostre i nie-
regularne. W czasie dwufazowej, spiralnej TK, we
wczesnej fazie tętniczej widoczne jest wyraźne przej-
ściowe wZITIocnienie kontrastowe (ryc. 8.93).
Wyniki badania MR potwierdzają niejednolitą
strukturę nacieku, szczególnie w obrazach T 2-zale-
żnych, ujawniają wzmocnienie kontrastowe guza
w fazie tętniczej i towarzyszącą nowotworowi za-
krzepicę żylną. Torebka guza uwidacznia się jako
otoczka o osłabionym sygnale zarówno w obrazach
T,-, jak i T 2 -zależnych. Jeśli torebka jest gruba
(> 4 mm), może ona mieć charakter dwuwarstwowy.
Jej warstwa zewnętrzna, odpowiadająca uciśniętym
I
. n ;' u.'
.", E ELI)
Tt-iU:;K
I. EX
'V
.
O 'o
JLt..
$:(
a.
'1 .
'l
3. '.1
.:. .
.' " . .
;
t.. . .,
"
, 
+  OH,
, '
"r'
'I
. '
"a
.;
;a1
:a
..
!!
...... . . t \..:
....
!,
f
n.
k
. " ('
,<
'.
, I
....,<; j"
"::,
1.' .
:, b
<-::>
. ,
,.'
t" .
;,' - .
'j:::
"
l' :,'
t.
), ,.. < .
.- ;, .
SYtA Ił''''.
..:r....
l"  ":r.. .
'.' :-'.'C
, . 5.-....
.,>
"
..,)I!"'"'
Ryc. 8.93. Spiralna TK. Rak wątrobowokomórkowy. W tęt-
niczej fazie badania widoczne naczynia patologiczne
w obrębie nacieku.
naczyniom i drogom żółciowym, może być hiperin-
tensywna w obrazach T 2-zależnych.
W przebiegu raka wątrobowokomórkowego często
stwierdza się zakrzepicę żył wątrobowych, żyły wrot-
nej i/l ub zakrzepicę żyły głównej dolnej.
Rak wątrobowo-kolTIórkowy włóknisto-blaszko-
waty (flbrol(unellar heJJatocellular carcino/na) jest
zwykle hipointensywny w obrazach T,-zależnych
i hiperintensywny w obrazach T 2 -zależnych. Rzadziej
niż w poprzednio opisanej postaci nowotworu stwier-
dza się towarzyszącą guzowi inwazję układu naczy-
niowego oraz przerzuty do regionalnych węzłów
chłonnych i przerzuty odległe.
8.6.3.4
Rak z komórek nabłonka dróg żółciowych
Rak wywodzący się z komórek nabłonka dróg żółcio-
wych występuje rzadko. Najczęściej umiejscawia się
w okolicy wnęki wątroby. Wpuklanie się guza do
przewodów wątrobowych lub przewodu żółciowego
wspólnego powoduje upośledzenie odpływu żółci
i rozszerzenie dróg żółciowych powyżej przeszkody
(ryc. 8.94).
Ultrasonografia wykazuje większą skuteczność
rozpoznawczą w przypadkach guzów typu polipowa-
tego, wpuklających się do dróg żółciowych, nato-
miast TK umożliwia rozpoznanie guzów szerzących
się naciekowo. Przeglądowe badanie TK 1110Że ujaw-
nić obszar hipodensyjny o nieostrych granicach. Na-
ciek jest skąpo unaczyniony i po dożylnym podaniu
środka cieniującego ulega w fazie tętniczej jedynie
niewielkiemu wzmocnieniu kontrastowemu.
Badanie MR wykazuje rozszerzone drogi żółcio-
we. Naciek nowotworowy ma słaby sygnał w se-
kwencjach T,-zależnych i nieznacznie nasilony w se-
kwencjach T l-zależnych.


312 8. Jama brzuszna
j i 
\ j i: ', ł. ; ::
, ..
f; ;
"
: .- ";'..
.- - < .- : .._,j.': It': >:.- '
;.:, 'l':, t"; <' , . l " ' . '  . :: , . . ":'''' ..)'?:. ':, ' "
, ,'.1\" ...'
.- )'-;:
.,'" (' '3!łf . ">!'" \ 'f>;' .:,;,",,!
. ... _ t '.",.' _ ,:"',:.-
t. .
ł
.' ,".!'
1'::, '\ '1: ",
t-->,..
, ,:.-.', '. :':,. "'''.':.''
>.:i ' .- .- ;:, .- 
.-., :
'. "4
'" .t
,  <..>."'" j' . " ".' ,'I.. ł".'\'-'
,""7t;;':'L f'.;!1 ",' :'
ł:.., "," .q
 : f......ft:'.: ,;< :.- . 'ł" .-
'-I' ,". .-
JI (',",
-, .- 
....J
,
',.,.:.

, .'
.
jo'
:. \t"'-: .:-":'. 1t-ł
L"" .
"t- ,.-
.-'- "": 
.,..:' li.'
. . .
,
'.
'-:' ......"
.- .. j 
. ">.' ',..:1,
.. ".
.Ii
, .-"
p
Ryc. 8.94. Naciek w okolicy wnęki wątroby powodujący
rozdLielenie i niedrożność dróg żółciowych wewnątrzwą-
trobowych płata prawego i lewego. Powyżej drogi żółciowe
znacznie rozszerzone. Rak wywodzący się z komórek na-
błonka dróg żółciowych (guz Klatskina).
8.6.3.5
Ogniskowy przerost guzkowy
Ogniskowy przerost guzkowy jest to łagodny nowo-
twór, zbudowany z komórek wątroby z charaktery-
styczną łącznotkankową blizną w części centralnej.
Najczęściej wykrywany jest przypadkowo.
Wynik badania ultrasonograficznego jest niecha-
rakterystyczny. Badaniem metodą dopplerowską
w centralnej części guzka stwierdza się przepływ
o charakterze tętniczym. Tomografia komputerowa
przeglądowa uwidacznia guz o współczynniku po-
chłaniania słabszym niż otaczający miąższ wątroby.
W czasie dynamicznego badania dwufazowego
w pierwszych 20-30 sekundach po podaniu środka
:::U/-.c:.ą-'
.0
> :I: c. +:ęr
..... FI ELD: FULL
Ti'i! CK  8 . o .
INDEX' 8.0 u
kV: 130
I A: 100
PIlCH. 1. 50
< <  
, "
2
J
"o)
) (j ..  '.- .
 ,.- .
,
,-::.-
"
( )
lO
l":
; '
.'  ..
ul
. .
Joł
j .=:-' "
! .
;":"
II: "fo .
1,,\ -:;;
l
" ,p
Q
. 2
; o
o,
o'
'.'
.:
.. .:-
 r
1"::
.' s, ł
:. Ui
. .
'ł n'
! .
; :,""
..,ł: <,
:;
ł'--
,< ; ,
"\
"
< ; . :.:. i
. .j:
".:
",
4
. 
"ł. ::';:Ui'ł':.
'POSTERloR
< I't' ;H ....::;. -ł:_-;S> '
.
.
> ,
.. . to""
"tt.. '","
t
.
-3'"
;.ł
Ryc. 8.95. Spiralna TK. Ogniskowy przerost guzkowy.
Wzmocnienie kontrastowe guza w tętniczej faLie badania.
W centralnej części nacieku blizna łącznotkankowa.
CienIUjącego występuje krótkotrwałe wZlllocnienie
kontrastowe. W okresie późniejszym wysycenie guza
l110że być identyczne z wysyceniem prawidłowego
miąższu wątroby. W środkowej części nowotworu
często uwidacznia się łącznotkankowa blizna
z gwiaździstymi wypustkami jako struktura silnie hi-
podensyjna (ryc. 8.95).
W badaniu MR guz jest nieco hipointensywny
wobrazach Tt-zależnych i nieco hiperintensywny
w stosunku do otoczenia w obrazach T 1 -zależnych.
Ognisko w niektórych przypadkach nie różni się od
prawidłowego miąższu wątroby. Centralna blizna po-
woduje mocny sygnał w obrazach T 2 -zależnych. Gu-
zek wykazuje silne, jednorodne wzmocnienie kontra-
stowe w fazie tętniczej po dożylnym podaniu prepa-
ratów paramagnetycznych (np. Gd-DTPA).
8.6.3.6
Gruczolak
Gruczolak jest guzem łagodnym, rzadko występują-
cym, głównie u kobiet przyjmujących przez długi
czas doustne środki antykoncepcyjne. Nowotwór czę-
sto ulega zezłośliwieniu. Może być również przyczy-
ną krwotoków do jamy otrzewnej.
H I R. Ga. I CHOR. WATROBV RH I D :
IHE 11 .
-ł-
o'
,
89-0;.
12: -
., t Ut; j. .. 1,,". W'.,....t
'..Hdt-ł " t' '1,
ł- .:. 's  I <,.» :-'. : ; ', ' :
">* "---o ,"""-'-<,",',,,,"
'< 1"
. .-
ł
'"
... Mo ".fi
:... -.>
JBtł:;«.
.....
.,
-,
... '
łI.............."*Pff '""i :..
"..
'I
< ."..  , ł .
-   - <
, .,:-   ,:' '':: '''''. '  . "j u '-: "';":)i;,:
:'", ... . '_c, ......" '-. ;.. .
, ", "". : ,;., ,;': -: ." ::,';> ..; >;"'. :
'. ,
. J. I jf;,.:: .... ' ._.-,
r-
..  ,{
). "'«'.'
. :,
,.
i"
, . .,
. ' . ._" A
+:,. ;e<...
,< ... 
. "
. '
.: .
'. .....:.
. .,)f
t....:.:. .._. ,' ,::: _.., . :.<._
._ n. ;;/, ::, <. ':"
'II _
.> +;.,.
IJ' .'
1 to. .
+  . -ł
H !\ -:
.. 7'. .t-=: 
.,.' 'r.
'-:;-' '
/ . i'h'.::: '" ;): . ,"'::'.
.+.' ..... o.ł".,
''l';- ,<.:.:: :-;"
:<.:;: ,;1. . .:.
., > ., {
'-ł-
d<
'.", - 1}L
: ... ,.,, ł ;
.'ł. :'., :1- .._. . ... S'ł).
3. 5 r_...:i:.. ł......; . > .'4
- 1 · · 11 ..' "  1
-c 1 CLEAR DIST AREA-T
. .';.'... ..
., A'>
:> .
I 1 4 ,
OB
I I S I
"STEN
Ryc. 8.96. USG. Gruczolak lewego płata wątroby.
Obraz radiologiczny jest nietypowy (ryc. 8.96).
W badaniu TK guz jest hipodensyjny. Jego struktura
wewnętrzna bywa nieregularna (wylewy krwi, ogni-
ska martwicy).
Rezonans magnetyczny wykazuje umiarkowane
osłabienie sygnału w obrazach T] -zależnych
i wzmocnienie sygnału w sekwencjach T 2 -zależnych.
Często guz otoczony jest torebką, a jego struktura
wewnętrzna jest niejednorodna. W odróżnieniu od
ogniskowego przerostu guzkowego badanie metodą
dopplerowską ujawnia w obwodowej części guza
przepływ o charakterze żylnym. W scyntygrafii ogni-


8.6. Wątroba 313
skowy przerost guzkowy prezentuje się jako guzek
gorący, natomiast gruczolak - jako guzek zimny
(patrz str. 517).
8.6.3.7
Guzki regeneracyjne

Guzki regeneracyjne to zwykle niewielkie (0,2-
-15 mm), mnogie ogniska odpowiadające proliferacj i
hepatocytów w przebiegu różnego rodzaju uszkodzeń
wątroby. W badaniu USG powodują powstanie licz-
nych, nieprawidłowych odbić. Miąższ wątroby wyda-
je się być niejednorodny, drobnoziarnisty. W czasie
() ,  .:>
9-20021002
c:t; H
ł:.' o o 111111
\ o o mm
Z - .ł 8 l mm
. ';, 'ZQom 2,.H"
.' .'." .""
'.' ,\
}
." 
16:; \rC
LI:! O
; .
":'. .
'.'
",.
-.,' .)
I
I

, ,>.:
- ;:
, . 
,.
. , 1łif
_  .!'ł.
,.
':.-
.:: .
.,
: F 
 
"
r '(
, .'
:... "".
f
..  ..:
J
"  ł :"
. I <
"(;r ': 'ł.
 ; ."' ł
".  '..::
, ,
:$ ,
> <",.
,.' "1'
'.
. ,.
>.'
."{
"
":'-'-'".
cm
{.
<: >
.
.
,....
Ryc. 8.97. MR, sekwencja echa gradientowego po podaniu
środka cieniującego. Płyn w otrzewnej otacza wątrobę. W ą-
troba o nierównych zarysach i niejednorodnYlll, gruboziar-
nistym miąższu. Marskość wątroby, guzki regeneracyjne.
ł.
OUCH; 1003 7
;, TILit' : o o
,', JtLO:fUll
THIGK: 10.0
(I INf)E)(; 10,0.
'kV: 130.,'
mA; 100
'f PITCH: 1.50
j, L" ,... . . d, 
<
'ł-: '.,<
.:'
.'
"",
.
.;. . . <
"'" ..', t., 1 ,
',' ro\
.,/
, .1'
, ... .
". .... .
/i.'>
.::'.... :'E'<'
. '.  ....
., \.
..1
ł
.

. .:.., (
i'
f
'ł

'): .
f' ": .__
.yw'.:$ 'c
'iQ,
f': :, .'
.'
"". .
A .
.. ' ,
;ł&, . r"
n .\. L
.
',' .:'
,
,',)' ......
,
, 8
"'"
,'-.:.
, .'
J
..
a
b
TK większe guzki, o średnicy> 3 111m, mogą uwi-
docznić się przed dożylnym podaniel11 środka cieniu-
jącego. Po podaniu preparatu w fazie żylnej mogą
ulec wzmocnieniu kontrastowemu na tle hipodensyj-
nych przegród łącznotkankowych. Wykazują one
osłabienie intensywności sygnału w obrazach T:cza-
leżnych. Obrazy T] -zależne są niecharakterystyczne.
8.6.3.8
Naczyniak jamisty
Naczyniak jamisty jest najczęściej spotykanym no-
wotworel11 łagodnym wątroby. Występuje u 5-20%
populacji osób dorosłych. Zwykle są to l11ałe, prze-
biegające bezobjawowo guzki, które wykrywa się
przypadkowo. Różnorodność stwierdzanych obja-
wów radiologicznych zależy od wielkości guza oraz
jego budowy, szczególnie od stopnia zwłóknienia,
a także występowania ognisk rozpadu i zwapnień.
121 ., 1.8 + ą...c
.' .3 <'La'
. ' .--:
.,,,:,,:ł j ': >,-:-- ,:.. , -:- ,_o :, ..... ";'._
!!i:tii j:f:;-: _  : - _  _-;:;!:  *
F.. II. S . <.;' ",," ', :" . '. . ,-::.. . "Ą.",:'<.:r- . .
""" . s. ił' c'.'" _ '> ."*
,.. . .'<'
>., .': "'" ,....." ',n,'
.
Dl '..2.."
Da'.2111"
.. " ..'.  $.:""
-",  ,' 
..,. .
...
-'.
 .......
oIf! l'::,:";'
, ...' .
( .ł..',. ""-ł-
..f.'I"o:...:-:' ._._., ",
c . ..."""::, :łtrwx y." .,...,.... > ) 
. IM
..
-.
. .
Ryc. 8.98. USG. Duży naczyniak wątroby o niejednorodnej
strukturze.
. \ (Ilh; ti, lOt n
III l ' () 9,
. f lElDH1JU '
. T H I C'C 1 (' !
IND! '1;' to,o
I<V' I.'W
rl.lA 100.
fi l r CH 1 o
MOOP H,P ,
I .. At Ał1C"'.
"I .". Hł!.t1
, o n
lU I ilU
HU ł\. łI I)
1 łt 1
łl.V ł (
'!t.A i
łt ,.
. :
('.'
.',
" r
}' i'
 . .
,I.,
f"'j 'Ii .
.. .
.' .
"  :
...1t,
< '
p . ł')
. .. . f -. ".
m ,.(-. .... :.> ,.. '>
I
J'"
"
 '. '
(
...


t'
-,.....
J. ?
" .
;l;. ,:; , <.
.'.
... )1$.,
 -. ,
:» <r
. .
. , t$. .:...
,.
j
,;t'
. :p:'
11 li
c
Ryc. 8.99. TK. Naczyniak wątroby: a - przed podanietll środka cieniującego; b - po podaniu środka cieniującego brzeżne
wZlllocnienie kontrastowe; c - w późnej fazie badania wzmocnienie kontrastowe całego naczyniaka, którego współczynnik
pochłaniania upodabnia się do pochłaniania ł11iąższu wątroby.
,


314 8. Jama brzuszna
- ."':'"'-I'F'"
;'7\:;._ M:- f'!_m ......
 . 'WF& 
.." '.. .". ..
,'" '..".,-...".. '\. , ' --- p .-
. "'::">e-.  "ł-: ,.... I::.........
" ". " ,.-ł
. fc \ ' S 1.-.1
. " -  . .>
'.C!:.
2A
; t.- ,.
','
I ; ,
.
c
:.':1'
.;-,.. ,Ii"
j ",
,d t,<_>(... "_""':I," '.
, It ,,'
f'.: .;
". 
 --.
. :  ,  <ł- . .
<, "o
.. 0":- kI<
;
r
. ,'.
'.... 
s. o"
'.
". ,(.;. ,.
" .
" .
,.c.
." 
, ;.
I.. i" ',.'
,. 
__,
,.
. ,,'.;.:t
:.: ":0\ '\.
,'.
,.
,
"  < -.
, '1..': >
L'
>, .
.. 0(.;....
D'
. <
"ł',_ " ....
..,.
a
",
" '
 .
. . "tt
,. .-.".  
..\ł ./....ł
, ,
"
ł," .:.-ł,
"
"ł":"
!'
"ł_< '/J.)
 . l. .-
! .:!
.
, "
, ,
. ł', .:. ".'
]i !;'"
'.; 1.::
f
,<. -:-H
:....¥ :.
, j,
ł'
!'
:..
,--- --." ".., . ",[
'j
"..... "
. ,
. ': '
,
:  <
. ( (".,
::t
".  .(.
.n .ł-"
.> :-<:.
'hJ ;';>,;:
,
., ,
.( ...
: . "<."
. . ':" . . ! ' " ' "
...., ;:,
h
. ., o"w .
.;:
--0.1:, ;,'",.
 .c "
"
b
t .
.' .
'.' "
:<'
'. - : ',to ;,
, "',
Ryc. 8.100. a, b. MR. Naczyniak wątroby. Zwraca uwagę
szczególnie silny sygnał w sekwencji T 2 -zależnej (b).
W przypadkach typowych ultrasonografia wyka-
zuje dobrze odgraniczone, okrągłe ognisko hiper-
echogeniczne (ryc. 8.98).
W badaniu metodą tomografii kOll1puterowej
stwierdzamy zmianę hipodensyjną. Po dożylnym po-
daniu środka cieniującego, w okresie 30-60 sekund
widoczne jest wyraźne wzmocnienie kontrastowe,
początkowo zaznaczone na obwodzie, a w miarę
upływu czasu obejmujące również centralną część
naczyniaka (ryc. 8.99).
Wysoce specyficzną metodą rozpoznawania na-
czyniaków wątroby jest rezonans 111agnetyczny.
W sekwencjach T,-zależnych dają one sygnał hipoin-
tensywny, natomiast w sekwencjach T 2-zależnych
charakteryzują się szczególnie silnym sygnałem (ryc.
8.100).
W badaniu dynamicznym po podaniu środka cie-
niującego (Gd-DTPA) charakter wZll10cnienia kontra-
stowego jest identyczny jak w TK.
8.6.3.9
Przerzuty do wątroby
Przerzuty stanowią ponad 90% wszystkich nowotwo-
rów wątroby. Najczęściej obserwujell1Y ogniska n1no-
gie, rzadziej pojedyncze. Ich średnica może wynosić
od kilku milimetrów do kilkunastu centymetrów. Za-
opatrywane są przez gałęzie tętnicy wątrobowej.
Mogą być bogato lub skąpo unaczynione. Do pierw-
szej grupy należą przerzuty raka nerki, tarczycy, czę-
ści wewnątrzwydzielniczej trzustki irakowiaki.
W drugiej grupie znajdują się częściej spotykane
CHIR.oa. I CHOR. WATRO BY RH
_CIHE 11 .
ID:

.
 f
. , , 'J' .r. >
,.,,.. .... W: 1#' Jo... j ,
_.' " .' , -"I.), Oł fiP. 4 '-'- '!'"
 ;;;
1
l'
-
4- 1 :
<
',..
c:- "
, ,..:
o . 
ł>
Dl
l' ,:
,  ,> >
. '.
. ..
.' ,
<
< .
><i<>
'o, "
"\ :.
'!'I
)o' ł::4-
v,
.--.
,
..'
",H
.. .
ł" ...;. 
'" :.,
:" ....j
t
-::ti:: ..'
'-
. . .,
"
.;,
i=-.
,
"
'.'
<
.,
"-C'
.', ,
" .,.h<
'HU"
".
",.<'1\.
,  >
,<
. . "c'
.EE ,,',
 : ('"
--: :Je: .
. . ' "
. ..
. .
_: "": . ." < .J'
;. : :F3 -. <> r l -#' .. -:'<
El' · 'CAR "
. .t ..
--
I." ._.-:,-. '., .- .
. ,
,,'
'", <
:.&1; ."
,< '
'.
ł 4 . ł ł S I
OB "STEN
ł ł
DIST
.. EA-T
.CHIR.OG. J CHOR.WRTROBY RH ID:
INE 11 .
 . .
i' > ' - ,
. " !  ;
-
-......... .;:.. . ".''', ,.,w.,."
" :' ""'Wi,:11I"".., __ '..,
'" - ,- ..-:
-+
1
B'
..;;.'....
> . t
,j\:j ?- ' ,
..a;
.
.. ł/ . (:. -- 
,I: '" :''::",; "" >:i>,,-, ":' 1'<, <
oM ,I .l., ., ..', .  ,,>,.. ::.!:;'/ "
'.'
H < <,;/ .... .' : .:;." ..;;: ':II!
,:..... . ,;w:':i;"  :._ ".:-;:"  .:._ ,,,_, w
",;;:,::','>:-!" ».. >
.i .' i . ;:;;,'  ::<::' ":7'S'::!t
. ,... ,-.. .,... .. 
_ ) )x =.. '"::: M".
. ..,  'lo '.
_: "" 5.. :- "".... .  "I.... y, ':,
. . -F . A > t;j o'
1<0 ł. . . . ". -, - h.. J' . I . . . . I
.'
.'
".
.. ."
. -
"A'i<-
> ......"'" '_.,. -ł
. - ,:'._':";;'; > ...
. . . , I
D
Ryc. 8.101. USG. Przerzuty do wątroby: li - hiperechoge-
niczne przerzuty raka jelita grubego; b - hipoechogeniczne
przerzuty 111ięsaka kości.
przerzuty raka jelita grubego, żołądka, trzustki, pę-
cherzyka żółciowego, sutka i oskrzela. Osobną grupę
stanowią przerzuty raków, których komórki wytwa-
rzają śluz. Wywodzą się one z jelita grubego, żołąd-
ka, trzustki i jajnika. Podstawowymi metodami roz-
poznawczymi są ultrasonografia, tomografia kOll1pu-
terowa i rezonans magnetyczny. Większe przerzuty
o średnicy> 25 Inm można również rozpoznać za po-
mocą badania izotopowego. W zasadzie nie Ina
związku między wynikami badań obrazowych a bu-
dową histopatologiczną ogniska, natomiast szanse
rozpoznania zależą głównie od wielkości przerzutu.
W ultrasonografii przerzuty ujawniają się jako
ogniska hipoechogeniczne (słabo unaczynione) lub
hiperechogeniczne (bogato unaczynione) z 1icznYll1i
odbicialni wewnętrznymi (ryc. 8.101).


8.6. Wątroba 315
)J)
.
, A: 100
,'PIrCH: 1
,.
.. :,.
.::' .'łr ..
 .

. ,j
. .: .
.. .
f;,". ....
: :",. łł_:ą: ,"
' \!łJliikłtB , ., ., u
. ,:'h."
. ......
....,;,:I
. ,.
..
'..L'
..
))))) .
,
, ,.: ,--.,--
.
. A: 10
'PlrCH:
"
, p
, "'t-'-'
-.",,<> .
. .  - ',.
. .. ;,.<"
, . ,'" 
. ,". -, ;..
.,.
1/ ,'.
,}-.
'..
,. ,
.. f'
. 1:_. .
ł: 
,.
"
:;
l'"
:
';".
.' )!
. : r '
> .
,
k
,;
;g

.
t
,
ł.' ,.

j,.
i:-
. . 
50
. . . . .
. -'", ""..., ...' ..
--°1
" ....:
or
.;:.-.
o",'
."
. ,. :C' . oC
",",.
, .< ,. .
a
Jł
l
.,;,.u .
. .: .  .
j.: -,:

. t',
<;..
:...' .
 . . .-
.", ,
or'
b
, c
, ',,:
' ) "'o
.. 'f
. .;::!\....
Ryc. 8.102. Spiralna TK. Bogato unaczynione przerzuty do wątroby: {l - widoczne w tętniczej fazie badania; b - niewidocL-
ne w późniejszej fazie badania.
-02-Feb-44
05.Nov-02
oe.sa:5301.
J IMA 1-2
SPI4
SP-159,Q
VA40C
H-ąP-CR
:;.> "
/< ..:
. . ." : .:..;; .. :-<F ..
'._;..ł ;..J.t
.;; ł't. (,' . '-.
u_.... ..
 .ł'
 ....
1'"
, , .
...
., .. 
,
" ,
.
, .: -.
,
o:,
" .
, . (
. .., .-!'
1.. v:. .. .>....,. >.
!:"-  t::
.. ,. r .,
)
.. . .. '
...... .'-
ł.""
.. .. fi
..
".' ...
.  r';!  '.:'" ..
. / : -
'.
" ".fł'
<:..:"
i'c..' 
':,'
:.:
'... ...
i:
1:.i-\ ,
.,;ł
. ., .',. :}
"::;,
.:..'ł 
.' '1
;-:._ {...t -
';S" :--
'.:i' ',,,:
 ,." -' H1: .::.. Au
uf'
-:
'.
oł,1
..,. .
, ,
, .. .": u::" >
:!
" . "'-'
 .:\ . :'ł. :3:' .::
sr QH . ,. .......ł.. '. :
.... ., ,,;'. :,<,}.;.:;,/r,.
''" - .: ;. ,
".ł
::." , ".
 .
> . ł .  .
. ,-
i_
 (:
.  ....: -
-":. ".
:"',
-. . )
.',' '..?#!
.; \:.
.jI' 
". "r.
,"f " -'
. :1,:
..,
.,'.
.
'"
.....
,. .
..
:; #: 
... 
;
+C' ..,,:
kV 1  d j
eftm". 5
mA 1 O . ',: .... . tj;: . ,
Ti o,a
GTO,Q
SL 8.0'4.0112.1, £'1 ,
56 4"0
B_40$ l3CO D
}..:::"
,.
,.
, :.
I
..
':,:;
, " .
( :..:
1r. ",....
-'. ,
.'; ..,.
::":,"':.,
iti
c.
.  .,
'.' .
. .-.':1; .: .,." , ;.
.w .4 t .
r.:,. ::;...1
'):.' h),
.. ..,'" ..,,', .:, ..,. >t. n: \,.;..
., ) ,.  " ,-
h .'
Ryc. 8.103. TK po podaniu środka cieniującego, faza żylna.
Mnogie przerzuty do wątroby raka jelita grubego.
Przerzuty położone powierzchownie powodują
uwypuklenie miąższu wątroby, a ulegające 11lartwicy
wykazują obszar płynu w części centralnej. Niekiedy
echogeniczność przerzutów jest zróżnicowana; na ob-
razie widoczne jest ognisko izo- lub hiperechogenicz-
ne otoczone warstwą o zmniejszonej echogeniczności
(obraz oka wolego).
W badaniu TK charakterystyczne dla przerzutów
są mnogie ogniska hipodensyjne, które wyraźniej
uwidaczniają się w czasie wzmocnienia kontrastowe-
go miąższu wątroby (ryc. 8. 102 i 8.103).
,!OJ. SZP, ZESP. -WARSZANA
>
-15/S6
2!)-FEB-40 . 2G-JAtHJ6 '
; g 11:44:29
K&SS
D
'" 9
C 61
. ;: ..
.. . "_: .( 
, .
3f . .
..
:i!:' .'
'...:;\ .
..
t.., ......
-f'.
II
<:'
..,..
.
,.
.t
. '..'
:..i'
, li....
. :ł  .
! :-'.,'
.'"j
,"ł'
'L
':.. .
'. '-
X ;.
- '.,::
. .
",,
. '
: t:.
. . ;'.j' . 1:.:" Jo ;
'; -Iq
;t";..
. "
. . .. > , «
,':-- .. .¥'.... .,
. ,
. ,
"Wf..<I . .
:"<, ,.
,-: .-
.;., .'
..... ,/ j
.,.
r
SEl
TR 600
TE 15
TA 5:48
ACO 3
FOV 550.0
M 192*256 o
,I, .
 ł '.
Thk 10. ł
PO$ -75. I
Tt'a
+ : F A
S
cr-h-!; . .
"<:1.: I
Ryc. 8.104. MR wątroby. Obraz T,-zależny. Przerzuty raka
jelita grubego do wątroby.
W przypadku przerzutów bogato unaczynionych
dwufazowa, spiralna tomografia kOłllputerowa ujaw-
nia krótkotrwałe ich przebarwienie w tętniczej fazie
badania.
Obrazy MR ł1l0gą być znacznie zróżnicowane.
W przypadkach typowych czasy relaksacji TI i T 2 są
wydłużone, co oznacza osłabienie sygnału w sekwen-
cjach T] i wZlllocnienie w sekwencjach T 2 . Występo-
wanie ognisk 11lartwicy i krwotoków powoduje, że in-
tensywność sygnału może być niejednorodna (ryc.
8. I 04 i 8. 1 05).


316 8. Jama brzuszna
. ZESP. " . ..
r.J
W 507
C 262
-50 19-JUL-96
12:56:25
. ,',' '
.,.,<,,;
. ';". j . 
.". . ,.; .'
o:;: ......
;. '. ... ,"' ,'" r'i  .'-," , .
;b" :
_.::ł'-'
.<1'.""
. ..... '
,( <
., '-'.  , . ': '
 -.
.
"i_:. '
n." ,"
'\
"," .:;<
-'-"-,  '
.'.
..
r. ,
.: .;
<
\.
,
"","
 .
. I.
, .
;. .  '
'-. ;. <
5
" t,.
l'"
, 1
: I
. j
. ,
.; '.,'
: .,
. 
, . . ,." ....
'" "
f'': 
'"'. '.:
:,"....! : .
;:-;.. 
: ,'",
..(:...! .
r.
).:
H:
...:", .
I , <')"'{'<'
... ',,  ....:..
" I :"
;L. ;.L",\
" :
 ". \
....-:
'. ,,
',:(
"
,t-o
... ,--:' ". '.
" 'O:,,;';';
r
, ,
"
. ' ." .
",:'ł .;..
, ,
,".. ;_"; ... . r;. ._.:'.. :
:' o".. ..
90
.. Ił
90
fA" .,.
ThK 10..
Po!: -104.:
T....e
+. .
. .
Ryc. 8.105. MR wątroby. Obraz T 2-zależny. Liczne nie-
wielkie przerzuty do wątroby w przebiegu raka sutka.
8.6.3.10
Skuteczność rozpoznawcza i różnicowanie
zmian ogniskowych
Różnicowanie zmian ogniskowych nie zawsze jest
możliwe na podstawie wyników badań obrazowych.
Za złośliwością nowotworu przemawia bogate una-
czynienie, występowanie przetok tętniczo-żylnych,
nieregularne zarysy oraz zróżnicowana struktura na-
cieku, a także objawy zakrzepicy żylnej. Istotne zna-
czenie ma stężenie markerów nowotworowych.
Tabela 8.5
Zasady różnicowania najczęściej występujących guzów wątroby
W przypadkach wątpliwych, gdy nie ma wskazań do
leczenia operacyjnego, należy dążyć do potwierdze-
nia rozpoznania za pomocą celowanej biopsji ogniska
i badania cytologicznego lub histopatologicznego.
Ogólne zasady formułowania wniosków rozpo-
znawczych zostały przedstawione w tabeli 8.5.
8.6.4
Choroby miąższowe wątroby
Badania obrazowe wykazują stosunkowo typowe
zll1iany w stłuszczeni u i marskości wątroby, zespole
Budda-Chiariego oraz hemochromatozie.
8.6.4.1
Stłuszczenie wątroby
Spośród przyczyn stłuszczenia wątroby wymienia się
otyłość, przewlekły alkoholizm i cukrzycę. Nadmier-
ne gromadzenie tkanki tłuszczowej występuje rów-
nież w chorobie Cushinga i przy długotrwałYll1 przyj-
mowaniu hormonów nadnerczy (leczenie immunosu-
presyjne). W przypadkach tych w ultrasonografii
stwierdza się zwiększoną echogeniczność wątroby.
Współczynnik osłabienia promieni X ulega zmniej-
szeniu. Na zdjęciach wykonanych za pomocą tomo-
grafii komputerowej wyraźnie uwidaczniają się na-
czynia wątroby, które pochłaniają promieniowanie
w stopniu większym niż otaczający miąższ (ryc.
8.106).
Uogólnione stłuszczenie wątroby nie przedstawia
trudności rozpoznawczych. Stłuszczenie ograniczone
do części wątroby wymaga różnicowania z choroba-
mi ogniskowymi.
Rodzaj badania
Typ guza TK MR Inne objawy
USO
faza tętnicza faza żylna T, T 2
Torbiel - - - - ++ ostre, gładkie Larysy, jednorodna struktura
Rak wątrobowo- + + - + + zarysy zatarte, struktura niejednorodna,
- kOll1órkowy zakrzep żyły wrotnej
Naczyniak + + + - +++ wzmocnienie kontrastowe narastające od
obwodu
Przerzuty + + - - + ogniska mnogie
+ = wZlllocnicnie sygnału (hiperechogeniczny, hiperdensyjny. hiperintensywny)
+ + + = silne wZI110cnienie sygnału
- = osłabienie sygnału lub brak sygnału (hipoechogeniczny, hipodensyjny, hipointensywny)
+ = sygnał LI11ienny


,
;
8.6. Wątroba 317
KL.CHIR.OG.I
_CIHE 1j,
.. ... - -.. BY' ..
.
ID:
-+
...
:e.",.., , .łA"(
;'''''''':'- :"
:"
2
... > 
,
, .
'(
.
" 
11>, #,
 ., \.
.". 
,
.... >....

, ,
> "-.
f#:
"1 ::- c ..
, ,
 «:'.t.., f  ).j.< "
.::;. ..;:  . :'. :':'>':''
"!'!j" . < ... :<
 < "
-:'1
1ł....
.<
:.' ::
:.
""':
,>.' .
) .,'
I'
't.
, :. :'.t..:..::< ... ·
.Jł};, .....t+i . <';""   -' ,..
.'. ';'.7'.::."'),T.,:,,ł::'; ..w':':";:' ';'"
h < -  f-<-' '':'*:: }'. ł
':"":;' ' . ..f"" ,
l..
,H,,"t
". :.;s.
. 't*" ""
M '.
"
"
..
.
8'
. , ':3_,5 C'_;_ 1=4 ł P ł? I . . . . I
. .
. . I
f
"
. "
o;. ?<' :<:. ....<.
. .
. .
;"C
. -'
. .
"r ,i

.... .,!f!!I , ..
'H'- 
:::--
.'
.../ '"
I-
l.
.
f
"f
..
'0,.. ,
. -. . :
,
<I: .
,
 ,
 ." ."
,.
, ,
"
'. I
sm
j....
"', :
. " ,.1
. .' ;: ł
, .
. ,.
, ,
....
}
"
. r .
"
. . ,
,
:-' <
. "
'$ "":.-
". .,
r.... '
 ,
., .'\:
.. ..
,o,::::.
.. ..
.,-...; I'
-'jj... .: . : -' . ._ . .. . . -. '. ..... "'
., . :.L'.
b
: J....>ąJ1i1t <' .;.... .:........
,,:.j '. .p....H'.":-'- 'f,':".",. .,.
Ryc. 8.106. Stłuszczenie wątroby: a - ultrasonografia; h - tomografia komputerowa.
..
.
8.6.4.2
Marskość wątroby
ł
Najczęstszymi przyczynall1i marskości wątroby są:
zapalenia wirusowe oraz przewlekły alkoholizm.
Istotą zmian jest destrukcja miąższu" zwłóknienie
i obecność guzków regeneracyjnych. Guzki o średni-
cy od l do 10 mm uciskają na przebiegające w są-
siedztwie żyły i powodują utrudnienie odpływu krwi
z układu wrotnego. Ciśnienie krwi w żyle wrotnej
i jej dopływach wzrasta. Rozwijają się liczne drogi
krążenia obocznego łączące układ wrotny z systemo-
wym (patrz str. 467).
i
CHIROG. I CHOR.WATROBY AH
IHE 11 .
2.'7
ID:
 ,I ".
,,;" < .-., w...
*.Wł'.:>.. .  p
."
....
.'
. ..":.., "I, f,. n ...::" "'\ .,' ,",:, ,;..-=..
.  :
I;: -ł '.
. ---
>. ,ł: ,. .f..... ".
- ,., .,. .; !;: :. . ..
ł:' <
_......_,_,"-' '. ., A. (, .  >
:0.,." ,. t""_:
, .r;t4'< . ,':........  ._c
, ,ł ,> . :.  .. .. ot ;i
, . ł ..,
<:r:. ;<fJ. A:" ._.:._.:_.. >.
.- .. ..' -.-> .- '.'.
.< <
.
.

.
..
.
.
.
.
.
-
.
.

-
I:

I
.
Ryc. 8.107. USO. Marskość wątroby. Liczne nieprawidło-
we odbicia w miąższu wątroby. Żyła wrotna drożna.
W badaniach obrazowych stwierdza się przerost
płata czworobocznego, a w szczególności płata ogo-
niastego, przy zmniejszeniu wymiarów prawego i le-
wego płata wątroby. Zewnętrzna powierzchnia wątro-
by jest nierówna, a jej miąższ ma utkanie niejedno-
rodne. W ultrasonografii zmiany miąższowe powodu-
ją powstanie licznych nieprawidłowych odbić (ryc.
8.107).
Podobne zlniany wykazuje obraz w tomografii
komputerowej. Guzki regeneracyjne ulegają WZI110C-
nieniu kontrastowemu podobnie jak lniąższ narządu,
dlatego lepiej uwidaczniają się w TK przed podaniem
środka cieniującego.
W badaniu MR w sekwencjach T 2 -zależnych guz-
ki te ujawniają się jako ognisko hipointensywne
z otoczkami o wyraźnie wzmożonym sygnale. Wiel-
kość guzków regeneracyjnych wynosi od 3 do
15 mm.
Często obserwowanymi objawami towarzyszący-
mi marskości wątroby są: wodobrzusze, powiększe-
nie śledziony, poszerzenie żyły wrotnej oraz liczne
naczynia krążenia obocznego w okolicy wnęki wątro-
by i w przestrzeni zaotrzewnowej, a także żylaki
przełyku (ryc. 8.108).
Powikłaniami marskości mogą być krwotoki z ży-
laków przełyku (patrz str. 238), rak wątroby (patrz str.
310) oraz niewydolność wątroby.
8.6.4.3
Zespół Budda-Chiariego
Podłożem zmian patom orfo logicznych w zespole
Budda-Chiariego jest zakrzepica żył wątrobowych
lub zakrzep żyły głównej dolnej. Czynnikiem etiolo-
gicznym mogą być zapalenia lub nowotwory wątro-
by, a także choroby krwi przebiegające ze zwiększoną
jej krzepliwością. Zakrzepicę żylną można rozpoznać


318 8. Jama brzuszna
RSlAWA CSK
902/6e
, 10452-1:
U80
R..96
45 9
)))))))) . '
t"łLE IMAGE
MODIrltD SPIRAL AS
COUCł ł
TILT
fIELD:
THrCK.
I NOE X
kV
mA
p 1 T CH
.
17

."> . ł-. :II, '
. ..,
ł- .
.
f   _.' :.
ł, ,,,..ł"''
.
¥. .-:ł":
 .....
..
, >,
.. ". .
.. .-...
-.i<
"". <
....1
'( ,!\
",i ;4
'ł
'I, 'i.!,.<
.. ,
: t . .
. .
W.t.. '
"
.c 
.....
'J.". >.
-  . (
. J:
.
o:{ \. >o>.. ; ,qy..' .:-1
"..-'1ft .", -L' ,.)
::.. , ..'  . "t: '. ",.10 ,.." .. , t
.-"  '.A ".' ". ) , < '"
. '. .." k  :;."'\ 'Ii, ;"'f,,, '. ':' ",'/
'ł  l , "...." ",' .
.'.. , > ',;'' ",;\.::'.::.:.-. .
SIto:'1I . . _ .....  .,,-.
li. ,
.>
. ',,1 '"
, J
, t'
., . 'Ci
".-. ..... 
'." . 
." "'?
fli.
.
. .
: "i
;; .:
L
1:
.) ,
<-.,
, Ii'-:-
3f';'; .'
.<"):

'>>..... .)
,.
., "",,
,.
'f'
:\ 
..;1 . .".:- .
'< ."
.. -
- .ł.. ...
i
o O
350
. .
. . >
....
';";:' ł.f .' . ł; ..:c:
""ł.;' . -. ,i" . ...,." ,. ,.
. 'I ,;...(." i,.' i.. ,:,;:...t"" ..'
'.., ': >, :":r ,,".,
. "ł. ".'  '.,
, : : .
<I<
a -.
POSTERIO 
t Op$rtion -
'.
..
 ł8-
, ,;
5
n
INDEX
kV
mA
PITCH
..
.
.<i
"
" ,
1- 17
1- .!
L
,
"
i
ł '
:'

. r .
L
I "' ,. '
- "1 'I
.
r
I
1-
,
ł'.
r
f"
'. Ol ,..
. t
..:"'4"i...;-.
, .
I
,I"
1'.
'-o
',
.. . <j
. . :
o ' .,'
t ' b - -: "-_
h  '"
"'--. .
._:. ł.  . j
, ł. >,
, <
 <.
.. .,-....."'.....
37'
,'-
Ryc. 8.108. TK. Marskość wątroby: a - wodobrzusze. W ą-
troba zniekształcona z zanikiem płata prawego i lewego,
względny przerost płata ogoniastego i czworobocznego, po-
większona śledziona. Między wątrobą i śledzioną liczne na-
czynia krążenia obocznego; b - żylaki okolicy dna żołądka
i przełyku.
..
za pomocą ultrasonografii lub tomografii komputero-
wej (ryc. 8.109).
Zazwyczaj stosunkowo dobrze zachowane jest
krążenie w obrębie płata ogoniastego i w centralnej
części prawego płata wątroby. Płaty te ulegają przero-
stowi, a tomografia komputerowa po dożylnym poda-
niu środka cieniującego wykazuje silne, nieregularne
wzmocnienie kontrastowe w tej okolicy (ryc. 8.110).
f, ... r
ZAKAZ. ;- Z' o'
t
ł'''"1fj ULCU'.łU!
I a HU'  IJ
o!: eL aCH
, II'!
rfl ił
',' 
-...... ...,  ..
'., : .;t I" j'.r.-f'"
> >
"

:' ;. -. \--:. ..;: .}.  :f<"'II <.
t.,M"ij, "l ,.' e Jt t } . :t', ..łf,,/'
..... 'i. .;r!z2:L' . .'" . - , . .t., ..;r ;'':('.',',/
, ._  . i"?\igłr":,,l);t:' A,
. """ ... ..  '
..- ". ... ,;f' . ......,' « - ':? . -;.r .-: /1>'
, ; "\.'-.-, :'r:.L ,.'ji ,....'3>"> . ./ "
'.0 -..s.",' .':-W:, ."f:" . .,'
..". .. ;'  ,- w ł-ł<t'.f;h ,:':' 'ł, ..' ..
 ...  1,- ..;¥' ł- ..
,  .'II> . ," . '
",. ,  " '. ""a,.' ',,,'
, '.' .1\..1( .."''''' ,: ...., "l"\: - . '  ., ... , »
-. ,'';''  . . t ..,  Me . \; _........: ·
).«''  A ."Jtt.,-'-ł , ., >r'Ji.. ' h
, ..... 't  ;.., '1t::". _...- I': '.IW' . , ....'
. -,.,ł., -wt:-o.  ._ ___. ':;''''"., 'ł
. ';'''ł''  '''' "rl . .,........e, ',.
,<':- :j' 'J;0 ".... ....111'. '. '. : ,.»0' .'-,."
."'-' ,__.-ł- ""'...,. .."
.... . 'i.,; , '",., ...' . -..r _.' "'Ił ""... "'. .#P"'
 .. II,   "'J.' ,'!!.,  ' ,:;":'" ,o>" :  ".:..J: . 'o' ,'....
.   ,łJ ł- ,> ..ł! ,-
"t. . 'fi  ". ,j..f'  #' _"'">:ł'  .
,,., .:' "';t'<>-ł;;>-"Y','
., '.:  "'. ,""."
. -', .. , fJ I
(} 114
fi!"
tU !j
t. 1
,t ULtłH
r{
'" '...-' . ,.
.... .
'...  ...; ":
t ._ ,",
, . . '< -," ""
. <' 
.
",,"-,(.  , <."
'"
,  jj
Ryc. 8.109. USG. Zespół Budda-Chiariego. Zakrzepica zył
wątrobowych.
_...'.:.-....':. ; ł-_
. .
FIELD: FULL
THICK: 8
INDEX: 8
kV: 130
mA: 100
PlrCH: j
7826-5.
:0
::5
. .7
))))
o
17
.
. <;1" ,,
t."'.
. . " ,
.; , '! :.'i:', ,, 'ł; . ,.:k; ,
o.'
" ł. .
....

p . H
,;j
,>1
.
.. "t .
';(
, 
"Sł.) i
.... 1'".,
j: ł: , ." ..' ". . j >
17
I"j: R
It...-ł:...
J1'''OJ"
J:, # l : " \. ,;;r;'n
;r :ł-Jł t<> , "'f'-.... __1 , '4 ł.ą Ą. : ;. i t
. l  ;"'i  ;"',:  f, f ...:1', .
: '  ?1.  }; '  ł 't'"   .
'0 "'.rt" H., _. , .
. ,t"'(.A-C "'4: if #. j"ł;-t C , ,.łf'" [.,- wt.  t;. f) , "
 h'.ł. j:f!o.  "''''- ,A A: j lo!' .'
.. .. '," ' t ł t.: . '._. ł.. . " ">11,.,, ',  . ' ',ł ' 
11.! t!>j ł < .ł, " > . , .' .
' :':łf' ł .ł.: /F loS "->_.' +  .J  ':-.. O ,ł-_ .
,,,, "L' <;., 1', " ".-. "-'.' .,r,'-o. ' " . .,
,Vl«'(t< '"1;,1. .ł... J,'..."......... 0. 1 "ł. I,
II..'" ,,' ł .".... $ of: F-,"  ;. t' #1..< ;r: -ł- Ą" J.., > \.
.  ".oS ł. ;s}! <>. .>"'A: ... . ..t!-ł.{ 'ii.1:i>',""e . 'lo: " . . "" ,.
.....J"'łt' J-  "'ł.' 4. ,I ...... .,ł.""\'f/4({ . -'it  .: >' ł
Ałl;, ¥ fi""» A\.: ,.. .A,.......-t"H.l'1 :>. c..
, ". :-."{, ł" j 4.. (,., '" ..: ":'w ,'. ,';.-.....' , ' ,'. ...\ :.
't i1t- .v.. , ,_.;. .. "\.ł'J\:;'" -,. ł:.
.. 1&1,..   ł: .. -\ st v _ f.' 7 ł'J&f .'tI)'J'"  ...
;, :':{ł. .'Jo,.c.<"+ł+ł ..\> s'f<;j.'''' .......";..'\...r > . . .
. <' "'<"';ł"'" ." ,"/ ':1<1 .."fi. ,.,'.ol; 'łt . " " ':..o.. ,#'l
 ;-- .1#!:. ,.o:,>  J ..'t ł,;-\4I+"'" Aj,"I i' . < ł"  I .". . ' 
" . ". "" J ."''''T'' ) J  ' '"'1",,,. .' Ą "t . .-
" .' "','-," ''''''''J-",,'''' '\ I.... ,"', .
(fł'" ;Jcił:' ,,,,,(. 1...,.:):"w.  ...H .  fi "8' ł .' ')' . . ....
'y ';f*:, (1jt''if ą-{....."ł> '_  ..  t ""'t , J.... ...... ..
, t.,'.,' " -,"'," . 4''" . ,'Jp ,.. ' 
r ',....  :, '/",0' '" a:., { , .. '" '.' I,''''''''' 
._ ł'&..!. <"¥J "" :OC;..... ł ' ;,}.., ,,'. ' .  t _.... ofi."'..!;t....... '-t
'>I "JS:' "." t."'" , ,'' ,:: ..., }., '" ,. '. '  . 
., , '. . t t;':;'.  ...t'> .  . J;.:\ ,.".l1
., -'t.. ł _"C  t- :  ," .-.ł.': . . .c_... - . ....... 4:1)"
. > :JIj:"'ł A t .. -ę...i:\I- .. .  ....:.... -: '- v.  . 
- O . ": . . . . J.I. t . ' . . : . ;, ,,' . , o "'t., . ....., \;" ,..'
łC-ł t ' "", t  : p . ... 1'Jt > 'r.:- }. J _.. 
., li ." . "  .. . ,,_,..t,.  . ' ,
> '" .!. .. .:  '. \.c \1. ...... .
. 'I'-.fi' . .. .' 'i t . ; , . \''i,,; ';' ," . . . .
""">" . ,"",   . ;p,> _; "" l . o.'. .
,... . f,.fi.' :.If!t.. '. W,-' "'\""łl."\" ... -...;, ,,'
... . .)J {1 't" f.."\ -" ,k ...ł .,.\".A:c. \  rt c ,t* ...4.. ł "....
.ł' .- t 1 j." +J-. ...:oO.,. \"=":SI  '::«'iI:_ *' \. .?....,,,y-,'i.. ...:",':0- .. -:.,j ..
...:.:... . <";,.,) . <fE.,;;. ,,",\: ł' ... f.
PO --':" W'"'' --::: R56' :'56
'peration. ,
1\ ..."
l,

t."
...
r-
!
,
.,'Ił
. .
 .1
.', ,
"
-1;' ......
J> 
 t'.. .. . t.
,
.. .w 
<, ..
,
,
. ,
";'
- I'.'
 L.-(...
"'p,' .
'50
Ryc. 8.110. TK. Zespół Budda-Chiariego. Wodobrzusze,
zniekształcenie wątroby, przerost płata ogoniastego. Po do-
żylnym podaniu środka cieniującego miejscowe wznlocnie-
nie kontrastowe w okolicy płata ogoniastego.
8.6.4.4
Hemochromatoza
Magazynowanie nadmiernej ilości żelaza w komór-
kach wątroby może mieć charakter pierwotny lub wy-
stępuje wtórnie w przebiegu anemii hemolitycznej,
a także u pacjentów po częstych przetaczaniach krwi.
Tomografia komputerowa wykazuje znaczne,
uogólnione zwiększenie wartości współczynnika po-
chłaniania przez miąższ wątroby. Obrazy MR charak-
teryzują się zmniejszeniem sygnału, początkowo wy-
stępującym w obrazach T 2-zależnych, natomiast


8.7. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe 319
w stanach zaawansowanych również w obrazach
T,-zależnych. Szczególną czułość wykazują sekwen-
cje echa spinowego.
8.6.5
Badanie związane
z przeszczepianiem wątroby
Badania obrazowe u dawców i biorców wątroby
przed przeszczepem wykonuje się w celu oceny stanu
morfologicznego miąższu wątroby oraz jej układu na-
czyniowego i żółciowego. Badaniem kompleksowym
i najbardziej skutecznym jest rezonans magnetyczny.
Istotne znaczenie u dawców mają również badania
objętościowe fragmentu wątroby, który ma ulec prze-
szczepieniu. Najczęściej przeszczepia się segmenty
płata lewego.
Najczęściej występujące powikłania po przeszcze-
pie wątroby zostały zestawione w tabeli 8.6.
W rozpoznawaniu wymienionych powikłań istotne
znaczenie 111a ultrasonografia w prezentacji B oraz
Tabela 8.6
Powikłania po przeszczepie wątroby
Rodzaj powikłania Częstość wystę-
powania w %
Zwężenie lub niedrożność tętnicy 4-12
wątrobowej
Zwężenie lub Lakrzepica żyły wrot- 1-10
.
neJ
Zwężenie lub zakrzepica żyły głów- 1-6
nej dolnej
Martwica lub zwężenie dróg żółcio- 13-25
wych
technika dopplerowska z kolorowym odwzorowa-
niell1 przepływu. W przypadku całkowitej zakrzepicy
miejsca zespolenia stwierdza się brak przepływu. Za-
mknięcie tętnicy wątrobowej powoduje zawał wątro-
by. Zwężenie ujawnia się jako zwiększenie prędkości
przepływu. Poza zwężeniell1 występuje turbulentny
przepływ krwi. Zakrzepy przyścienne uwidaczniają
się jako obszary hiperechogeniczne (patrz str. 464).
Piśm ien n ictwo
l. BOSl11ans H. L., Aerts P. i in.: Pocal liver lessions: Fast
T-2 weighted MR imaging with half-Fourier rapid ac-
quisition with relaxation enhanenlent. Radiology, 1996,
20 I, 8 I 7-822.
2. Glockner J. F: Three-dil11ensional Gadoliniunl enhancel
MR angiography: app1ication for abdoll1inal ill1aging.
Radiographics, 2002, 21, 357-372.
3. Kanelnatsn H., Hoshi H., Murak{l111i T. i in.: Oetection
of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis.
MR il11aging versus angiographically assisted helical
CT. AJR, ]997, 169, 1507-1516.
4. Katsuyoshi J., Kanul1itsu H., Takeshi F. i in.: Liver neo-
plasnls. Diagnostic pitfalls in cross-sectional inlaging.
Radiographics, 1996, 16, 273-293.
5. Kravvcz.yk M.: Resekcja wątroby. Biblioteka Polskiego
Przeglądu ChirurgicLnego, Warszawa 1995.
6. Kucz.yk B. 5., Bluel11ke D. A., Urba/l B. A. i in.: Portal-
-phase contrast -enhanced helical CT for the detection of
ll1alignant hepatic tUI11ors: Sensitivity based on cOll1pari-
son with intraoperative and pathologic findings. AJR,
1996, 166, 91-95.
7. La/liado M., Kopp A. F: Liver specific contrast nledia:
A l11agic bullet or a weapon for dedicated targets. Ra-
diology, 1997, 205, 319-322.
8. Mitchell D. G.: Focal hepatic lesions. The continuing
search for the optimal MR inlaging pulse sequences. Ra-
diology, 1994, 193, 17-18.
8.7
. , . ,
PĘCHERZYK ZOŁCIOWY I DROGI ZOŁCIOWE
Bogdan Pruszyński
Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych
są często wskazaniem do badań radiologicznych. Od-
różniamy drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe i ze-
wnątrzwątrobowe. Pierwsze z nich stanowią systelll
kanałów śród wątrobowych, które w okolicy wnęki
wątroby łączą się, tworząc przewody wątrobowe pra-
wy i lewy. Przewody wątrobowe po połączeniu się
dają początek drogom zewnątrzwątrobowYIl1. Należy
do nich przewód wątrobowy wspólny, który poniżej
ujścia przewodu pęcherzykowego przyjmuje nazwę
przewodu żółciowego wspólnego. Szerokość przewo-
du żółciowego wspólnego wynosi 6-7 mm. Uchodzi
on do dwunastnicy razem z przewodem trzustkowym
na szczycie brodawki dwunastniczej większej (ryc.
8.] 11).


320 8. Jama brzuszna
4
Ryc. 8.111. Anatoll1ia dróg żółciowych. la - przewód wą-
trobowy prawy, 1 b - przewód wątrobowy lewy, 2 - pęche-
rzyk żółciowy, 3 - przewód pęcherzykowy, 4 - przewód
wątrobowy, 5 - przewód żółciowy wspólny, 6 - przewód
trzustkowy, 7 - dwunastnica.
8.7.1
Metody badania.
Anatomia radiologiczna
W ciągu ostatnich lat w związku z postępem techniki
medycznej działanie rozpoznawcze w chorobach dróg
żółciowych uległo zmianie. Do podstawowych metod
badania należą ultrasonografia i rezonans magnetycz-
ny. Ze względu na utrudniony dostęp do nowocze-
snych zestawów MR, umożliwiających uwidocznie-
nie dróg żółciowych, często stosuje się również inne
techniki obrazowe: tomografię komputerową, pankre-
B LOOP REC
...... '"
)PWA=18 OB.l1.95
> 09:44:58
OE O.OCM
F :1.75
UOJEUOOZKI SZPITAL <ID:
ZAKAZHY WARSZAWA <
"' "
. ":-:
"" .' ". ....- -.,.-.....,.
u"""" """.
FA 15

\
ł..."

l?\
"
."
....
. . 
. "
'!'f
: ..}
/'
PE4
,DR 55
"". Et: 1
"' E 12. OCH
;... .p 2
" fi 88
.1
" ;G
Ryc. 8.112. USG. Prawidłowy pęcherzyk żółciowy czę-
ściowo wypełniony zagęszczoną żółcią.
atocholangiografię wsteczną, cholangiografię izoto-
pową oraz cholangiografię przezskórną. W praktyce
chirurgicznej istotne znaczenie ma cholangiografia
śródoperacyjna i pooperacyjna.
U I t r a s o n o g r a f i a jest najczęściej wykony-
wanym badaniem wstępnym. Zwykle stosuje się gło-
wice sektorowe 3,5-5,0 MHz. Badanie pęcherzyka
żółciowego wykonuje się co najmniej po 8 godzinach
od ostatniego posiłku, w płaszczyźnie poprzecznej
i podłużnej. Rozpoznaniu kamicy pęcherzyka żółcio-
wego sprzyja badanie pacjenta w różnych pozycjach.
Prawidłowy przewód żółciowy wspólny można uwi-
docznić w 980/0 przypadków. Szczególnie trudna do
oceny jest oko1ica brodawki dwunastniczej większej
(ryc. 8.112).
Uwidocznienie dróg żółciowych i przewodu
trzustkowego za pomocą rezonansu magnetycznego
Illożliwe jest od niedawna. Okazało się, że w czasie
badania techniką ultraszybką (HASTE, RARE) obra-
zy T 2 -zależne z równoczesną supresją tkanki tłusz-
czowej powodują wzmocnienie sygnału ze strony
zbiorników statycznego płynu z równoczesnym
znacznym osłabieniem sygnału z tkanek otaczających
i płynącej w naczyniach krwi. Szczegółowy protokół
badania zależy w dużej mierze od typu aparatu.
Badanie za pomocą rezonansu magnetycznego łą-
czy zalety pankreatocholangiografii wstecznej, ultra-
sonografii i tomografii komputerowej. Pozwala ono
odzwierciedlić zarysy wewnętrzne oraz zawartość pę-
cherzyka żółciowego, zewnątrz- i wewnątrzwątrobo-
wych dróg żółciowych oraz przewodu trzustkowego,
a także ocenić stosunki anatomiczne w ich okolicy.
Rozdzielczość obrazów jest zbliżona do pankreato-
cholangiografii wstecznej (ryc. 8.113).
Tomografia komputerowa. Najlepsze
wyniki uzyskuje się za pomocą spiralnej tomografii
kOll1puterowej, wykonując szereg nakładających się
" .;:
';<: :'
r u;  - :
3
1 ,
; '.f
" <
.,): :
. ,
,
" "j
'1;" ',.- ,
: ; <
Ryc. 8.113. MR. Prawidłowe drogi żółciowe i pęcherzyk
żółciowy. l - przewód żółciowy wspólny, 2 - pl zewód
trzustkowy, 3 - pęcherzyk żółciowy.


8.7. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe 321
.7
FROT
" ,
:- :- (
-  .'. -." .
. : 
, .
"
: " 
. . ....
, )
.' ....
. I
('
": .: '
;,', r-
'.1
'. .
.',
.'
h'
"
; '. ,:-r:
?s
.. .
, h"
L.
. ;f
". "' "")o
)i{
.t'. (
.
\ ' ,
 :--j.' .
.  -:
j,,-"
"J'
.--, ;:-
.' .ł i,
. ,'"
, -,..
, .
  i <, . .' f
.,.
'-ci:-
,'.
t,
'ł :1"
..<
.::,
t
i-.
"'." IM-'u
, 1.,
. ił,'
.. ,
, !,
o". > ' , .
> . \/-.- .' .
. ;' .)'
..,;: ". >..........,> .
. i
:,;:  -. j.
";.-
" 'r.
: ,. .
, '
. '.C ; '!' ':
, .>' !:.;' ,
;..,. . ..;.
:"; t -='". ..,' ,:..; .
"'";-:. .
r   .'
,
ł.--
I
:łf
'.s.ł
) ; i
"
,
...H
.--: .
. ,;.
,'.
"  "'o
. )it: .
"tj.
:. «"'!:
'j:' <
'c
; 'o' 'F'
"'J< ....,
'"
.' ." < .., .'
. > .....;
":" ';,flł.I'
'I
. , .' ><!
n",. ..... 
.' i"'"
',.' 'I'
,.j.<
'.""'.''11 "
.' >'
! '<,I
J . BZLISZt-.lA
Ryc. 8.114. TK. Prawidłowy pęcherzyk żółciowy (x).
warstw o grubości 3-5 mm. W niektórych ośrodkach
wykorzystuje się różne możliwości rekonstrukcji ob-
razu, np. w płaszczyźnie czołowej lub projekcji trój-
wymiarowej (ryc. 8.1 ] 4).
Badanie przed dożylnym podaniem środka cieniu-
jącego ułatwia rozpoznanie kamieni żółciowych.
W fazie tętniczej, po dożylnYlll podaniu środka cie-
niującego, istnieją optymalne warunki rozpoznania
nacieków zapalnych i nowotworowych (rak pęche-
rzyka żółciowego).
Pankreatocholangiografia wstecz-
n a. Duodenoskop wprowadza się do części zstępują-
cej dwunastnicy w celu umiejscowienia brodawki
dwunastniczej większej (Vatera). Przez kanał biop-
tyczny instrumentu wprowadza się polietylenowy lub
teflonowy cewnik, którego szczyt ulllieszcza się w uj-
3
h .
2
II
. :: .
1
j<o":
'oi
l"
t' .
Ryc. 8.115. Pankreatocholangiografia wsteczna. Obraz pra-
widłowy. l - przewód żółciowy wspólny, 2 - przewód
trzustkowy, 3 - pęcherzyk żółciowy.
ściu brodawki. Przewód żółciowy wspólny
i trzustkowy wypełnia się 5- 10 mI środka cieniujące-
go (60% roztwór Uropolinuln), a następnie wykonuje
zdjęcia w projekcji tylno-przedniej i w rzutach sko-
śnych (ryc. 8. I 15).
Badanie pozwala uwidocznić szerokość i zarysy
wewnętrzne przewodów żółciowych, a także złogi
w świetle przewodu oraz zwężenia nowotworowe
i zapalne. Istotną zaJetą metody jest możliwość oceny
stanu anatomicznego i czynnościowego brodawki
dwunastniczej większej oraz pobrania wycinków z tej
okolicy. Pankreatocholangiografia wsteczna często
bywa wstępelll do zabiegów polegających na endo-
skopowym nacięciu brodawki i/lub usunięciu złogów
z dróg żółciowych. W 3- 10% przypadków próba
cewnikowania brodawki Vatera kończy się niepowo-
dzeniem.
C h o I a n g i o g r a f i a p r z e z s k ó r n a. W znie-
czuleniu miejscowym, pod kontrolą rentgen ot elewi-
zji, cienką igłą (igła Chiba) nakłuwa się przez skórę
jeden z wewnątrzwątrobowych przewodów żółcio-
wych, a następnie wypełnia drogi żółciowe środkiem
cieniującym i wykonuje zdjęcia rentgenowskie. Ze
względu na możliwość wystąpienia powikła6 w po-
staci wycieku żółci lub krwotoku do jamy otrzewnej
zabieg wykonuje się jedynie wówczas, gdy inne Ine-
tody nie pozwoliły rozpoznać miejsca i charakteru
przeszkody w odpływie żółci.
C h o l a n g i o g r a f i a ś ród o p e r a c y j n a.
W czasie operacji, poJegającej na usunięciu pęche-
rzyka żółciowego (cholecystektomia), przez przewód
pęcherzykowy wprowadza się środek cieniujący
w celu oceny drożności i zawartości przewodów żół-
ciowych, a w szczególności przewodu żółciowego
, '1""$.<"'-
:j
,
,
,o.
r
"
,
, 
d .'
11 '  .
'::":
1.'
.-,:-::
<':'
I
i
-'
 :. : .
; 0"0
< -
"," <
. -- ,
. j
< +'..<
«o:
-. . . "'.
!.
."
-'
<

,
A '"
.
-. . .,; ..". (.
-f
=" .
 ( .. ł
Ryc. 8.116. Cholangiografia pooperacyjna. Środek cieniu-
jący podany przez dren wprowadLony do przewodu żółcio-
wego wspólnego. Obraz prawidłowy.


322 8. Jama brzuszna
wspólnego. Badanie zapobiega pozostawieniu zło-
gów w drogach żółciowych i jest nieodzowną częścią
zabiegu operacyjnego.
/
C h o 1 a n g i o g r a f i a p o o p e r a c y j n a. Sro-
dek cieniujący wprowadza się przez dren pozostawio-
ny przez chirurga w przewodzie żółciowym wspól-
nym (dren Kehra). Badanie pozwala ocenić stan dróg
żółciowych po operacji (ryc. 8. I 16).
C h o l a n g i o g r a f i a i z o t o P o wazostała
opisana na stronie 517.
8.7.2
Kamica pęcherzyka żółciowego
Złogi w pęcherzyku żółciowym stwierdza się u 20%
populacj i osób dorosłych. U ponad połowy z nich
przebiegają one bezobjawowo i wykrywane są przy-
padkowo. Powikłaniem kamicy ITIOgą być ostre
i przewlekłe zapalenia, ropniak, a także perforacja
pęcherzyka żółciowego (tab. 8.7). W przypadkach
tych celem badań radiologicznych jest wykazanie
złogów w pęcherzyku oraz wczesne rozpoznanie po-
wikłań. Wyniki badań radiologicznych mają istotne
znaczenie w ustaleniu wskazań do leczenia operacyj-
nego, a także podjęcia decyzji o rodzaju zabiegu
(operacja z otwarciem jamy brzusznej, cholecystekto-
mia endoskopowa, litotrypsja).
Tabela 8.7
Powikłania kanlicy pęcherzyka i:ółciowego
Rodzaj
powikłania
Konlentarz
Ostre zapalenie
w > 90% przypadków kal11ień bloku-
je szyję pęcherzyka J ub przewód pę-
cherzykowy. Inne l110żliwe konse-
kwencje: nlartwicze zapalenie
pęcherzyka, ropniak pęcherzyka (ryc.
8.120)
Zespół Mirizzie-
niedrożność przewodu żółciowego
wspólnego w następstwie ucisku
przez naciek Lapalny towarzyszący
kat11ieniowi zaklinowanemu w prze-
wodzie pęcherzykowynl
°0
b
Perforacja pęche-
rzyka
w konsekwencji rozwija się ropień
okołopęcherzykowy lub wewnątrz-
wątrobowy
nieprawidłowe połączenie między
pęcherzykiem a przewodel11 pokar-
mowym. Sprzyja rozwojowi niedroż-
ności żółciowej
Przetoka żółcio-
wa
Przewlekłe zapa-
lenie pęcherzyka
Pęcherzyk porce-
lanowy
wokoło 20% przypadków prowadzi
do rozwoj u raka pęcherzyka
zwapnienia w ścianie pęcherzyka
B LOOP REC
WOJEWOD%KI SZPITAL <ID:
ZAKAZ HV WARSZAWA <Hl IOS
 ..  J ... ...  . ...  ...
PWR=16 27.10.95
) 09:09:56
. . . DE o . OCH
F 3.75
FR 15
. .
,:;. ,.:. ;.w.',:,..."."'....'
;;,
"
" ł)"::
-:
._- 
..'.,
;{:.. ,
,;.
.
, ....<. ,
.,
..0
"!
.-h
q
,'.
r;
... <.
.'-")
., '. ,,
". <"',,0:".
. ..JC.,..
"
&.
i'!'
, .
, I
'..1
L
P 2
Ci: 88
:,,:::   .
PE4
DR 55
EE 1
DE ts. OCH
,7'.. },
. ".
. o:. ,:_:_,
. 0_...... ...> o" ,
a
B LOOP REC
WOJEWODZKI SZPITAL {ID:
ZAKAZ HY WARSZAWA <
.. ' . , .
.., .d .....
>PWR=16 04.01..96
) , _. OB: 35 : 16
. DE: O.OCH
F" 3.75
.
F"R 15
d; .
ł: .
", ,=
l.  ._.
.s".
:: "< 4.,
:...
. ł')
.' >
.'j'
) ,. 
' ir
.. :$-;-
';<;<;;:". .
l; .. ,,' . .
.":.:" . ,.' 
:f.
->' :11'""
 . 'ł;,
..\',
.
_..,<.1
:'  ;
< '.
 '".
. ł.. .
. ..
t',": ""  ....
. i ;.. ....f.' ,-s.. ::.,
..i:.
'11'" ,
..\ > '.
4 ...
'."'.'.. ."
.. .

-- '1
.<
.. . ><.
." ., i. ,
.....
. .
UlI! >
'-'",,"> .<..
P 2
c: 88
,>
--.:' "",
PE4
DR 55
EE l
E 10. OCH
b
,. .. ':. ","<,-: ;E .,:.. . h . h.::: łł. ;' .,' '. >- > II
Ryc. 8.117. USG. Kanlica pęcherzyka żółciowego: a - po-
jedynczy złóg z wyraźnym cieniem akustycznynl: b - nlno-
gie złogi.
Tabela 8.8
Różnicowanie złogów wewnątrzpęcherzykowych
Rodzaj patologii Objawy
Kanlienie echogeniczne twory z cieniel11 aku-
stycznYI11 przel11ieszczające się
w czasie ucisku pęcherzyka lub przy
zmianie pozycji ciała
Zagęszczona żółć echogeniczny twór przemieszczający
się, ale bez cienia akustycznego
Gruczolak echogeniczny twór związany ze ścia-
Brodawczak ną pęcherzyka, nie przemieszczający
się, bez towarzyszącego cienia aku-
stycznego
Ogniskowa cho- objawy jak w przypadku gruczolaka
lesteroJoza lub brodawczaka
Rak rozległe. nieregularne zgrubienia
ściany pęcherzyka, l110że całkowicie
wypełniać jego światło


8.7. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe 323
Podstawową metodą rozpoznawania kamicy pę-
cherzyka żółciowego jest ultrasonografia. Rozpozna-
nie opiera się na stwierdzeniu w świetle pęcherzyka
echogenicznych tworów z cieniem akustycznym,
zwykle przemieszczających się w czasie ucisku pę-
cherzyka i przy zmianie pozycji pacjenta (tab. 8.8).
Szansa rozpoznania zależy głównie od wielkości zło-
gu. Małe kamyki, o wielkości 1-2 ITIm, łatwo prze-
oczyć, szczególnie jeśli są pojedyncze. Mnogie, poło-
żone obok siebie - powodują powstanie cienia aku-
stycznego (ryc. 8.117).
U osób z upośledzoną kurczliwością pęcherzyka
(nieprawidłowa dieta, żywienie pozajelitowe) zagęsz-
czona żółć powoduje również powstawanie odbić
przypominających złóg. W przeciwieństwie do kamy-
ków z otoczką wapniową nie stwierdza się jednak
wówczas cienia akustycznego.
8.7.3
Zapalenie pęcherzyka żółciowego
Zapalenie pęcherzyka żółciowego ITIa charakter ostry
lub przewlekły. Stwierdzane objawy kliniczne cza-
sem mogą być niecharakterystyczne. Badania radio-
logiczne ułatwiają zatem różnicowanie przyczyny bó-
lów w prawym nadbrzuszu.
Dla chirurga istotne znaczenie ITIa również rozpo-
znanie powikłań ostrego zapalenia.. które wiążą się
z dużym ryzykiem wystąpienia perforacji pęcherzy-
ka. Są to przede wszystkim: zapalenie ITIartwicze, za-
każenie bakteriami gazotwórczymi oraz ropniak pę-
cherzyka żółciowego.
8.7.3.1
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Badaniem rozstrzygającym jest ultrasonografia. Roz-
poznanie opiera się na wykazaniu czterech objawów:
, ",: /88/16 :., :28 FA: 18 U...
,:34:4e DVN:3 EHH:2/2 SCC:6
.1 : ."".':-ł".
.. '; .
.'>1..
.::i'q:: '1,,::.'. .
,_"",,'
l;; "'......
......0..  .ik , -.
:1 ".... __ .. .
,'<, --A:' -- ":." ...:...,
"::' :--:..f ." .'.'
...
...
::;:+' .' ";;,:::  'F, ";,,,:,,,
"
:-- .':" 
.I,...{ ,,: ..
" '3". , . :rrł
,ł'._, .
'..:Ji . 
,. .
.'C. -,.
. . .
, ,
.: . <, l .; "  .r..,
: "0-,:-
itt::" .; $  <
li:

.
, '.
" >t.
.
,.:;;1
";.t-
..
. A '
: :
\ ;
: + :
; "
: V :
. . .
: . :
", '';(
"'ł
r./P-
FA
".:iI ...., . >
. ';,..
1 >".. t(.d h. > ;.
"'
. y
:s->;:-,. t  'b, '-ł.i
I,.(!I.. c&-yr
CSK Alt
. ...... .
. - RTO
ID:
F 1...:45, :
fItM:L
S.S1t
Ryc. 8.118. USG. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Złóg w pęcherzyku, ściana pęcherzyka pogrubiała, pasmo
obrzęku wokół pęcherzyka.
obecności złogów w pęcherzyku, nasilenia się bólu
w czasie ucisku sondą okolicy pęchel zyka, zgrubienia
jego ścian 3,O mm oraz występowania obrzęku śród-
ściennego w postaci jednej lub kilku wąskich warstw
o wzmożonej echogeniczności (ryc. 8.118).
Zastosowanie techniki dopplerowskiej o podwyż-
szonej czułości (ang. power Doppler) może wykazać
przekrwienie ściany pęcherzyka. W przypadkach
wątpliwych wynik badania potwierdza tomografia
komputerowa. W czasie badań po dożylnym podaniu
środka cieniującego oprócz wyżej wymienionych ob-
jawów można wykazać wzmocnienie kontrastowe
wokół pęcherzyka (naciek zapalny).
8.7.3.2
Martwicze zapalenie pęcherzyka żółciowego
Martwica może spowodować rozwarstwienie ściany
pęcherzyka. W przypadkach tych ultrasonografia wy-
kazuje linijną strukturę hiperechogeniczną w świetle
pęcherzyka. Odpowiada ona odwarstwionej błonie
śluzowej (ryc. 8.119).
B LOOP REC
)PWR:16 14,02.96
08:08;17
·  -D E o " OCH
F' 3.75
F'R 15
WOEWODZKI SZPITAL <ID;
ZAKA HY .WARZAA.  'VI .
" T ł '"
"" ";k",':--, ,

..... ::' t. -ł I')
...";.. :. <';';:<.:.s:.:: -.c-- ;. .-:-< c'
'>. ".
:-':..
'. -:;;<-
 <
;:ł:
( ..
-. .-:
, t '.
,.,:>-:
)" t'
\
. ..
.. /.
;) .
I . ..
H.
. ,;'I .
'. . .o;
. .
.-'.-. >.
t .' -.." ,
. k. W......, >"
. "
i
,.
;.
':P 2
. . ' C 78
" PE4
DR 55
EE 1
E lZ.0CM
pi
.
,
:__ ....,._:.;: >. :>../s <.,_;'
Ryc. 8.119. USG. Martwicze zapalenie pęcherzyka żółcio-
wego. WyraLne odwarstwienie błony wewnętrznej.
W scyntygrafii stwierdza się ubytek radioaktywno-
ści w świetle pęcherzyka, natomiast wokół pęcherzy-
ka - grolTIadzenie się znacznika, naj prawdopodobniej
w następstwie przekrwienia wątroby w tej okolicy.
8.7.3.3
Zakażenie bakteriami gazotwórczymi
Czynnikiem etiologicznym są najczęściej bakterie
z rodzaju ClostridiuJn. Pęcherzyki gazu, ograniczone
początkowo do ściany pęcherzyka żółciowego, szerzą
się w kierunku jego światła lub na zewnątrz. Badanie
ultrasonograficzne wykazuje zatarcie struktur anato-
micznych w tej okolicy w następstwie obecności licz-
nych pęcherzyków gazu rozpraszających fale ultra-
dźwiękowe. Pęcherzyki gazu można wykazać rów-


324 8. Jama brzuszna
nież za pomocą tomografii komputerowej, a czasem
na zdjęciu rentgenowskim prawego podżebrza.
8.7.3.4
Ropniak pęcherzyka żółciowego
W przebiegu ropniaka pęcherzyk ulega znacznemu
powiększeniu. Może sięgać nawet do talerza biodro-
wego. Ultrasonografia wykazuje liczne, drobne struk-
tury echogeniczne w jego świetle. W tomografii konl-
puterowej zawartość pęcherzyka wykazuje wyższy
współczynnik pochłaniania niż żółć (ryc. 8.] 20).
PRZSPEC.LI!:K.RENTC. <to:
WARYNSKIECO 9 (
. ."  ..
>PWR=18 2".02..9"
> 09:29:11
. DE O.OCH
F 3.75
FR 19
 .. a. _--. "". . t":.
:: " ',,'::,u "':,,::!: <\ .,
-, ........... .
"\, ", ,. ",<,*
::t 1 "
. ?
'I'
'1
F'
'"'
,.'
,,,i
.t
"
"
ł .
::
:.:>-ł..:. ..
t ..... ;!<:'_.:
f,
r., ...
. ....
'Yl
'< ,...ł.
{ ;:1;. .;: ., ....,. '"""< <." li;;.
 -
".,.
"

M41ii
.fłis: .... ..' 00-
 . ....,..ł- __ on _ .,;" ...., ':']
. I'
? , "' .. " . u' . ' . ., "' . .. .t' ..,,
 .: . .
"'.
. .
" -:--
"1->'. .
""'f»;""",.
."" ,'.
". A'
-''''fII. 
:
'P/R 1/0
......'.: IP 4
 »' C 82
,, ;' PI!: 4
$' .;. DR 55.
d'" '" EE 1
,.' .......,..ł. ,
." ., ,t, ' . E 12. OCH
.0....."
ot.
o'!" "
.......'
ter' ».
::;;;x . "..-,] f<"" ,,,"--.- :..  :.
D 8 .1' .a. jo,I;-::.. -:,;;
...: .;.:;;..... . .-.:.. . """..;.: ,0 0 -'
Ryc. 8.120. USG. Ropniak pęcherzyka żółciowego. Pęche-
rzyk żółciowy powiększony. Zawartość pęcherzyka wyka-
zuje liczne nieprawidłowe odbicia.
8.7.3.5
Perforacja pęcherzyka żółciowego
Złóg w pęcherzyku oraz towarzyszący mu stan zapal-
ny mogą doprowadzić do perforacji ściany pęcherzy-
ka. Rozwija się wówczas ropień okołopęcherzykowy
lub położony w okolicy pęcherzyka ropień śródwątro-
bowy. Inną konsekwencją perforacji pęcherzyka jest
przetoka między pęcherzykiem żółciowYlll a przewo-
dem pokarmowym, najczęściej dwunastnicą, przez
którą złóg dostaje się do światła jelita. Dostatecznie
duży złóg może zaklinować się w końcowym odcinku
jelita cienkiego i być powodem niedrożności przewo-
du pokarmowego (niedrożność żółciowa, str. 299).
Obok objawów niedrożności na zdjęciach przeglq-
dowych jamy brzusznej stwierdza się występowanie
gazu w drogach żółciowych; Illożna je również wyka-
zać metodą tomografii komputerowej (ryc. 8.] 21).
Podana doustnie zawiesina barytowa może prze-
dostać się przez przetokę do pęcherzyka lub przewo-
du żółciowego wspólnego.
Spośród innych przyczyn przetoki między droga-
mi żółciowymi a przewodem żółciowym wymienia
się chorobę wrzodową oraz nowotwory żołądka
i dwunastnicy. Występowanie gazu w drogach żółcio-
wych należy również różnicować z niewydolnością
'j'
. ...4 1 "'¥'
L
E
F
T
'« 
.'
.t..... s :._
.,l
'f.
., -.  ': ł
'.
,
'.W I:
, .
. ,t
. .,
... ",
'f
-e:
5 Ct'1
...
".'
. :
- .".
I
....
"
,t,
L.
!\
m
-:w 2 0
.::..
,'.
"
t.J 1 82
,-- 49
....
I "
" f'
.t .'
 ;-.,; 
.'
'"""ł!
,. ."
. ,
"._:><> _: . ..>.;<:_,-::;. ". 'o. ..wtt' .,
. -\ (.-".::," .,' .....'. .,' .
'I)) A T R.I) B A
GASTR.URI)POLINA 80ml
Ryc. 8.121. TK. Gaz w drogach żółciowych.
zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej a także ze
stanem po operacji polegającej na zespoleniu dwu-
nastnicy z przewodem żółciowym wspólnym.
8.7.3.6
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
Objawami przewlekłego zapalenia pęcherzyka żół-
ciowego są: obecność złogów w świetle pęcherzyka
zgrubienie jego ściany oraz upośledzenie jego kurcz-
liwości (ryc. 8. J 22). Czasami w ścianie pęcherzyka
odkładają się sole wapnia (pęcherzyk porcelanowy).
Wówczas pęcherzyk można uwidocznić na zdjęciu
przeglądowym jamy brzusznej.
B LOOP REC
WOJEWODZKI SZPITAL
ZAKA  NY  ARS ' AWA _
<ID:
<
.
>PWR=18 14.04.97
) 07:44:57
. DE O.OCH
.. F 3.75
FR 15
-.. > ,
. <_.._.... I.:, . >" .;
' .   f
. l' ,
...
łt. . ,; -"*
. . "
" .
., - -c
,,-o g.:
h .-,;
,1.(' ..
j"
{
>Ił'
".. /S:
-cL".ł-- 0J_:
.. ."
 ;<
" ;i.
,'. ' ,
,.
.. .
,
., ..>
, ;{
,"
" "
J
,ą
. ;"
>:; »
.,
!""
1::
,
.,' 'łt
-
.,
P 2
G 76
....
.....
PE4
,,.,. DR !SS
EE t
l!: tO.OCM


u "".
..
Ryc. 8.122. USO. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółcio-
wego ze znacznYłl1 pogrubieniełll jego ścian.
8.7.4
Kamica przewodowa
Kamica przewodowa najczęściej towarzyszy kamicy
pęcherzyka żółciowego. Rozwojowi jej sprzyja zastój
żółci oraz zapalenie dróg żółciowych i ich wady roz-


8.7. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe 325
<.
Ryc. 8.123. Cholangiografia przezskórna. Złóg w końco-
WYll1 odcinku przewodu żółciowego wspólnego.
wojowe. Złogi najczęściej znajdują się w przewodzie
żółciowym wspólnym (ryc. 8.123), rzadziej w dro-
gach wewnątrzwątrobowych. Najczęstszymi powikła-
niami kamicy przewodowej są: żółtaczka zastoinowa,
zapalenie dróg żółciowych i zapalenie trzustki.
Kamienie przewodowe są znacznie trudniejsze do
rozpoznania za pomocą ultrasonografii niż złogi
.  "I - .
21 :18  ':"
07.JM.Ą:y:Li1998
r:''.GE';,:.t">j.,
u. , . .. ;:" l'
)ll!;..!J .' 4
i"" ..
"o - - .' ;o .
'''''''u''+ ; :'k;; "«1
j: .....:;. m
M' U 1 ; 2 5
.' , 
ł.,;." .
/,
1:\"
'i' . .,-.
:: '-ł
..."t...". -. ., '.
 *. : .' f(
.. -)" ..
 .  : . ..(. .  '. ),
: .
>\'''''' "'< .......
> . B.... ."
 .".
<'o .
{:.:.. .,.-
,(
.--::-< :.  (
". ......... ",
RP
. .. : ..< r:'. ..<jqr.
. ..., j . 'uu {;f' :....
\ .' Uu u'" ,J;,;(: "::..:..
>....,E..:h:j .r:."""" ...i ",,;
.\.:-.'< .:-.  . ....
i, ".  ł
.
. . I.
:ł
:i.
''',.' t
.",..........,...
J.L ;
:i..:.
",S-:

:f,se,,1 . 50
FS,
TR 11. 9
TE 95.0/1
TA 00:20
AC 1
'.ł.= ..-,.
t.""
\, .
:
d
< 
,
.'



. . \
'{1'1':1 Jot.
4U'. ":"" ,.
C
':'. -:...:....
:::o .::...... O";": .";
::  N,o>.
Ryc. 8.124. CMR. Kall1ica przewodowa (strzałki). Powyżej
złogu drogi żółciowe poszerzone.
w pęcherzyku żółciowym. Preferowanymi 111 etodal11 i
badania są: cholangiopankreatografia MR i pankre-
atocholangiografia wsteczna. Zasadniczymi objawa-
mi w rezonansie magnetycznym są: okrągły ubytek
sygnału otoczony żółcią oraz poszerzenie dróg żół-
ciowych powyżej złogu (ryc. 8.124). W czasie pan-
kreatocholangiografii wstecznej, żółć cieniująca ota-
cza ubytek wypełnienia.
8.7.5
Zwężające zapalenie
dróg żółciowych
Etiologia zwężającego zapalenia dróg żółciowych
jest niejasna, dotyczy wewnątrz- i zewnątrzwątrobo-
wych dróg żółciowych i polega na obecności odcin-
kowych, naprzemiennie występujących zwężeń i roz-
szerzeń przewodów żółciowych. Ultrasonografia i to-
mografia komputerowa mogą uwidocznić zl11iany,
jednak pewne rozpoznanie ustala się za pomocą chol-
angiopankreatografii MR lub pankreatocholangiogra-
fii wstecznej (ryc. 8.125). Choroba sprzyja rozwojowi
raka wywodzącego się z nabłonka dróg żółciowych
(patrz str. 3 11 ).
Sęq
I'.."'''r.
, .
t
t.' " <
o 0""0 : o o
00'0
"'AOoo "o
" .b... ;11 1
" ',: ;;, :;/>. 'f
"j o 1 s'
. i',"':''.t":,\ 1 ,:>'u(" ,;; .'1 '.!!
o o 0:-00 r. o O"o -a- .: o -" !
 0y
, . 
o o,
 'O:".:' o ;
.>" :ol\,
"11 ."'
. " .
. ,
". ,,
": <
: '; .Ii
:o.h
""o  o
. .
"  ;0 o 
10;:1;0
'u' l
.,'
f'.
Ryc. 8.125. MR. Drogi żółciowe wewnątrz wątrobowe sze-
rokie z naprzelniennie występującymi zwężeniallli i rozsze-
rzenialni. Zwężające zapalenie dróg żółciowych.
8.7.6
Rak pęcherzyka żółciowego
Najczęstszym nowotworem pęcherzyka jest gruczola-
korak. Jest to nowotwór o złym rokowaniu; występu-
je częściej li kobiet w starszym wieku.
We wczesnYl11 okresie zarówno w ultrasonografii,
jak i tomografii komputerowej stwierdza się ognisko-
we lub bardziej rozlane zgrubienie ściany i wpuklanie
się do światła pęcherzyka nieprawidłowych 111 as
o echogeniczności i współczynniku pochłaniania od-
powiadającym tkankom miękkim (ryc. 8.126).
Naciek często szerzy się na zewnątrz pęcherzyka.
Ponieważ pęcherzyk jest słabo unaczyniony, w czasie
tomografii komputerowej po dożylnym podaniu środ-


326 8. Jama brzuszna
8 LOOP REC
WO£WODZKI SZPITAL <10:
ZAKAZ NY WARSZAWA (
. . -  ..
>PWA=18 24.12.98
> 09:58:35
. DE O.OCH
F 3."S
FA tS
.
.. 
, .,;, ,
n'{': +
..
-o. .,:,.
",'ł, .,
;. łł ,. .,_>
'ł' .",". ."
 " '
.0..-' ., .-f < 'i>- .....,. ł 
_ -. "-. r. ,:II ,. 
, .,. )
, 

:J
;
, ..
,
., g
".
. ". :
no ...  ..,
;
:...t'cłl"'4t ,ił
. ,
 "
, ,
. ".
__"" ., .,
'<.. "
....iV.,.
p a
c 80
PE4
"DR SS
EE 1
E tO. OCH
Ryc. 8.126. USG. Rak pęcherzyka żółciowego. Do światła
pęcherzyka wpukla się nieprawidłowa 1l1asa.
. . . , ;)o-.;).;)
T: USO ,;
NOV-9S t' ,
)]Dif {,';L ;
( . . . no
,. J -:
, ::.,. " ,.,'.....-1... ,''Oj:,
.. .
"., .... HI CK: S
., .. NDEX: 5
,.',;..""! kV: 130
mA: 100
. PITCH: 1
" -.''i
: .
ł ' . . .
,
h, ho '.-:
, . . ' ł ., . ,_.. .
, '
} . ł.
!
- .: . "f " ...,
_/ ł ...'
,
.,
. ,
. -v : '.
". ....
'i4- '.' ,>
( . .f
<.:-. ,. ' ...:t.
>,
. "
--- .
......
..-. "\>
.,
, <
'{
..
" .
..;. ..
, '
!. . .'
, . .J,.
t .w';,
" ;
':«
.  ..
,
;- 
 _:-.
ł..... .
..'
'. J
. )
,
....' :.
. .
'. /f'
J :  >
,
I < "'lo >,
...."".-:
.. ,
.  ".
. .  ._... 
fi
'.
> .:. ":' 'o 'ir ,.,.' ł,
" -'" "'i" ił!
:. -.' ",
I:' ,< r ': .'. .
. /,J. , '" . ' ',t
tW ł: h
'., "'.... '. , '. 'Ii
,1ft r" . '.' ;.
:... .. -:.. :: . .<......
:. .  .. \
2
3(10
2S
P'ł:: : 350
I  ,_j;--;_: (..
. .
-"= 
-:01,
''!'iii-
iI,... ._,
. l',:' " ,
"
ił
. . .
.... ' .-
-'.q l.. Ił; \. ._..
'oC
'C. ,. ,.. lO ,.. .. :....',..
_ 1". . :....
Ryc. 8.127. TK. Zaawansowany rak pęcherzyka żółciowe-
go.
'--'
ka CieniUjącego nie ulega większemu wZl110cnieniu
kontrastowemu. Węzły chłonne w okolicy wnęki wą-
troby mogą być powiększone.
W okresie bardziej zaawansowanym dOIllinuje na-
ciek narządów sąsiednich: wątroby, przewodu żółcio-
wego wspólnego, a nawet dwunastnicy i żołądka.
"
Swiatło przewodu wątrobowego i żółciowego wspól-
nego ulega zwężeniu o nierównych zarysach. Powy-
żej zwężenia drogi żółciowe są rozszerzone. W wą-
trobie mogą pojawić się przerzuty (ryc. 8.127).
Różnicowanie zapalenia pęcherzyka z rakiem,
szczególnie we wczesnym okresie oraz w przypad-
kach występowania złogów, l110że być utrudnione.
Dlatego każde nietypowe zgrubienie ściany pęcherzy-
ka oraz zniekształcenie jego światła powinno nasu-
wać podejrzenie nowotworu.
Rak wywodzący się z nabłonka dróg żółciowych
został przedstawiony na stronie 311 .
8.7.7
Różnicowanie przyczyn
utrudnionego odpływu żółci
W przebiegu żółtaczki mechanicznej zasadniczym
celem badań obrazowych jest ustalenie l11iejsca
. .
:- ,,' 
. .:-t
"
"",
.. ,
, :' '<'\:,\ "'!',
fM .. ..,.
 ' 'jf":'
, .;:o
. .-.... >. .
,,' "
:-;;, >
« >
.:,
";.. .\,,'
. .,
-; . .  ' _:
..
...,
'.
"
, ,.M!
R
I
  . ł '
t ._< .
ł .:.
 .:
 . ..
T
'.ł .
,
.: . , . ,
;.:- .;:.' , li
. . , .
;
. , . ,...
, I,
. ('
'.... )!. .
, . ('., 
FSE; ".1 >l. ',y
9000/126 ,i;, .,
Etl: 14 '-": .I,.. I
35. Ox26. '10'
252x34P
4.0mm
Enc: A \.
10:48/4nx
.k'"
'" M
. .  >: .::- ;
M
. .
.', 
... ..
, ,4;;1
d
. ..,j....
.c:.., 
" 1,;
I «'0
, ,
, ...
:f: ...
.' o
ł
t', t.,
..  -
11, '
"iiI',
',.
'-1"
ł
,
. ..
I,
..
ł
. , '.:. "
. ,:.. -> <;:: , ' . + . -. ::-,  o.
łi 
<"'11o:",......... ,.,':' . '
: "14":,,, '7.... _,,:, ;

-ł., <,'
i:;l).< '." . .
< 'to-
....'f:>:>
" .::
..
. I
( '.
.... ....
<#>df'.łMIfł
Ryc. 8.128. MR. Rozszerzone drogi żółciowe. Naciek no-
wotworowy w okolicy wnęki wątroby.
LECZH, TEL.820-84-02<IO
UL E MILII PLATER 47 <
.... .... .,. ..
>
>
27.03.97
17:55:07
DE D.OCH
..
"'A
"'" <p
-b<"
.':':.
,""
v:>-
;"'.3
  '
.' - . t _.>t . > "X-
.'
:>..u.
:II 1,.;., ..  ;
"i
...
ło>.' u. .,. .  ,", ,. , ." I, ', ',:,' ';,;
.; ... '_t:o,ol:( );._;i 
"
' 

, .. 't .
" ,
.-  .:
o. .. ;., :-
"< I'" < t.. .
 :., .J >
. .1.: "W:!'ł" 
,'" ł); _ o..: ł'""'
J. ,.
,., :f ;;ł . >\. 
"'" .,' Ił. ""'v .
" ......: "
.: . ł.;.
t-
\'. '., }:
) . . -:  . :
..> .
.... .,. ...'Ii.
:011 :, '"
I,
f, ,
. ".,., ! :"i,.:; ,I,. "."j":j i'
""
:..-
:;
.. . ;;
"" !Io"
 _:.,y
'... '::: ' ..
?:t.... . .,.
-
'.
1!"'1\
", ,....1
"
{
a
" .:': :'
'* .,
.p;, .<ł- 
,"< " 'ł', ......
''''''
IJ' .> .
-,.:.
. ._""
"-
;;  -ł<:<
.
:"'' :'
 ł-I-...._ :..
-::: v...
' , :
c;.
F3."S CIOO IP 2
..,
ID:.
PR".KO"8U_
'. .-..; ..
PVF'..,;ł75MT
.),. E _;....
.'ft -
T -'i_ . 2084" ....."".
02.08.a"
tO:05=20
2.S.
C37-3."
18Hz
, .
'",... - o :-.. ..:,.<
""
.' .
Ę...
.'  ' .........
_"A'''',
..
 ,
,
ł.-.- .. .
i'''' 
- :,,.
'.1
.;:s:;:.:rił
,
H
...ł'
 0.- _ >
f.
'.....>
""
. NI, .F
.
.. . :1 . I.. .
. 'M '.. k '.'
.', ,.:", .. :
. .,..
.,>" -ł
...'
'!lU
; i
.. .,1.. "" ',: .:..
f. .  ..
> . . ....'" :ij.<:t" :: .e_,-" :. 1:'... ..'>'
 ""#.. W , '2:; tt " "0 I' ,
<. _,  ..... . ł . .: . .,. . : . <..<
. . ': .. J _ > ._ '.. ,- o' ".:...
,  ... 
...,.,.   '. '. s- -c ft1,o1111r
.. J; ,"',"'" , "1f " .,;:;: ;,'.}:':/;'::,:. ,
:.,'i\ii1, ,.' :' ';,;,:..r . "'
I '. ,' '_... . j k'._. -.... ..;". , . ł .:<,.,t.<;',+,.> ;-:.. . :\:.-... .
r ,,. .....c ',ol
,Ił
,1/ 88
'io 5c.
. '..
< .
.,;.... '" .
rt
.,:-. \.
b
Ryc. 8.129. USG. Poszerzenie dróg żółciowych Ca); złóg
w przewodzie żółciowynl wspólnYlll (h). l - poszerzony
powyżej złogu przewód żółciowy wspólny, 2 - złóg, 3 -
cień akustyczny.


8.7. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe 327
i przyczyny upośledzenia odpływu żółci. Dobór od-
powiednich metod badania zależy od możliwości
technicznych, jakimi dysponuje szpital. BadanieiTI
wstępnym jest ultrasonografia. Rezonans lTIagnetycz-
ny w większości przypadków pozwala ustalić osta-
teczne rozpoznanie (patrz ryc. 8.124).
Ponieważ dostęp do wysokiej klasy nowoczesnych
zestawów MR jest utrudniony, stosunkowo po-
wszechnie stosujemy również inne techniki. Tomo-
grafia komputerowa często pozwala ustalić poziom
i charakter przeszkody, szczególnie jeśli drogi żółcio-
we zwężone są przez naciek lub ucisk z zewnątrz.
Wnętrze dróg żółciowych ITIOŻna precyzyjnie ocenić
w czasie pankreatocholangiografii wstecznej lub chol-
angiografii przez skórnej (patrz ryc. 8.123).
Obecnie powyższe n1etody coraz częściej stają się
również integralną częścią postępowania leczniczego
(zewnętrzny lub wewnętrzny drenaż żółci, str. 473).
Podstawowym objawem żółtaczki mechanicznej
jest rozszerzenie dróg żółciowych powyżej przeszko-
dy (ryc. 8.128).
Rozszerzenie przewodów wewnątrzwątrobowych
ujawnia się w ultrasonografii jako obraz hipoechoge-
nicznych kanałów, równoległych do rozgałęzień żyły
wrotnej. Za pomocą aparatów nowszej generacji
ITIOŻna je uwidocznić, gdy osiągną średnicę 1-2 ITIm.
W różnicowaniu przewodów żółciowych z gałęziami
żyły wrotnej pOIllocna jest technika dopplerowska
z kolorowym odwzorowaniem przepływu (ryc.
8.129).
Tabela 8.9
Zestawienie naj częstszych przyczyn niedrożności dróg żół-
ciowych w zależności od Iniejsca przeszkody
)
\
Miejsce przeszkody Przypuszczalna etiologia
.
zwężenIa
Drogi wewnątrzwątro- zwężające zapalenie dróg żół-
bowe ciowych
guz wątroby
OkoJica wnęki wątroby przerzuty do węLłów chłon-
nych
rak dróg żółciowych
rak pęcherzyka żółciowego
rak wątroby
Przewód żółciowy rak trzustki
wspólny w odcinku uszkodzenia jatrogenne
nadtrzustkowynl zapalenie trzustki
rak dróg żółciowych
Przewód żółciowy złogi żółciowe
wspólny w odcinku dy- rak trzustki
stalnYlll zapalenie trzustki
bliznowate zwężenie brodawki
większej dwunastnicy (Va-
tera)
rak brodawki większej dwu-
nastnicy (Vatera)
O rozszerzeniu przewodu żółciowego wspólnego
mÓWilTIY wówczas, gdy jego szerokość wynosi powy-
żej 7 111m, u osób starszych powyżej 8 mm. Ustalenie
poziomu przeszkody możliwe jest wówczas, gdy ści-
śle określimy miejsce, w którym drogi żółciowe za-
czynają się rozszerzać. Objaw ten ma duże znaczenie,
b
Ryc. 8.130. Schelnat typowych zmian 1l1orfologicznych
w przewodzie żółciowynl wspólnynl w zależności od ro-
dzaju przeszkody: a - obraz prawidłowy b - kanlica
c i d - naciek przewodu.
 PVF75MT
='.KOHSUL Ul LATER 47 TEL.' -84-2 . ".
, "<.... ,I,. .:-.,.... .. ..:: .-.. :. : ł'.ł' łt.. . )
. '''''''''.<'q;nt J! ".., >.
  }f ,',::;:>,,::;'i'::,., ':,",: "
I 'i;t".< 1It ',' ...."'-.  .... . ..... ... lł/ł.. 
: ....,.,. _ Ił \-...... . -: "." .:. ."  )..;"& ><-.1. . .: _. ' '
,. .. '. ,'. . '£!..,. <>< ;;r _ . . :,' y ..
, -:'>;;i:.::-:t.", 3;\' ., ',,; ;
I>,:;::'::,,,,:>:' :..' "«"'.,".' ;,' >, ,:. .,'
.. f :c.. .. <cł.. M:!  - .
I. .... '<-Su . _. . .j . . "  )
, >'.."  /''', , :' > . . ".':'" : " '', li: .::-: 
'.;:.ł:'' ,'., "n" , tł"" , .  ' ';. . , ",. II'
:).....-__ 'I....   ł. I)'  . ...) ...,... <
': j ', "....s' ł,,; "",,,.' <....I«';/ .,) I ,, .
<,:Ii ,'" ", I' .::n.;" ,<." fil . " " .,. ,
łr."" '; < ,>r  :\ . fI') ,<  ł,' '>, ,   I
..q .. , '" . > h",
" ," ,;"1"",: :'..'''... 'I.." ," '"
"1'0 " '," ", .,' " 1'<"
,\ ,;.. I  .1ł1>
: ... : :: , ' , _: , " .   , u ' , ' , ' > , . : . . . > ." , i . . . :' / "  i A < .1 , ' , :;','1 , ' , . " """; .... <41 .... ..... ",: "
y  , > I '  . .;.ł<  ...ł-};, MMł 'ł-", '.. ,., ł
27.11.8.,
14:38:0.
2.8GM
C37-3.7
18łła
l
al' 7.
ta.8GM
.
Ryc. 8.131. USG. Naciek przewodu żółciowego wspólnego
(strzałki). Rak dróg żółciowych.


328 8. Jama brzuszna
albowiem pośrednio pozwala wnioskować o charak-
terze przeszkody (tabela 8.9).
Oceniając charakter zwężenia, należy w pierw-
szym rzędzie rozważyć, czy mal11Y do czynienia
z procesem łagodnym, czy też złośl i WYl11. Schel11aty
typowych zmian morfologicznych w różnych choro-
bach dróg żółciowych zostały przedstawione na ryc.
8.130.
Precyzyjne określenie etiologii zwężenia nie za-
wsze jest możliwe. Skuteczność rozpoznawania złogu
w przewodzie żółciowYl11 wspólnYl11 za pOl110Cą me-
tod obrazowych jest następująca: ultrasonografia
75-80%, tOl11ografia komputerowa 75%, rezonans
l11agnetyczny 90%. W przebiegu zwężającego zapale-
nia dróg żółciowych występują liczne zwężenia we-
wnątrz- i zewnątrzwątrobowych przewodów żółcio-
wych. Najłatwiej uwidocznić je w czasie cholangio-
grafii wstecznej i za pOl110Cą rezonansu l11agnetyczne-
go. W zwężeniach nowotworowych zwykle stwierdza
się obecność mniej lub bardziej rozległego nacieku
w okolicy (ryc. 8.131).
8.8
TRZUSTKA
Piśmiennictwo
I. Barish M. A., Sofo J. A.: MR cholangiopancreatography:
techniques and clinica] app]ications. AJR 1997, 169,
]295-1303.
') . B{)rf{ff G. A., Chen M. 1': M. i in.: Gallb]adder stones:
inlaging and intervention Radiographics. 2000. 20.
75 ]-766.
3. Colzell S. M., Kurf A. B.: Biliary sonography. Radiol.
C]in. North Anl., ] 991, 29, 117] -1195.
4. Fid/er J., Pau/sol1 E. K., La.rlie/d L.: CT eva]uation of
acute cholecystis. AJR, 1996, ] 66, J 085-] 088.
5. Guihallf L., Bref P. M., Riel1ho/d C. i in.: Bi]e duct ob-
struction and cho]edocholithiasis: Diagnosis with MR
L-'
cholangiography. Radiology, ] 995, 197 ] 09-115.
6. Hall J. K., Choi B. J., Kbn T K. i in.: Hilar cholangio-
L.-
carcinollla: Thin-section spiral CT findings with cholan-
giographic correlation. Radiographics, 1997  17.
1475-1486.
7. Ho/kllachf J., Gauger J., SaCk/11al111 M. i in.: Breathho]d
MR cho]angiography with endoscopic retrograde cho-
]angiography. Radiology 1998, 206 657-664.
Bogdan Pruszyński, Renata Szamowska
Trzustka jest położona zaotrzewnowo, w górnej czę-
ści jamy brzusznej. Leży poprzecznie przed kręgosłu-
pem na wysokości 1.-3. kręgu lędźwiowego, l11iędzy
pętlą dwunastnicy a wnęką śledziony. Podział narzą-
du na głowę, trzon i ogon ma charakter umowny.
Granicę l11iędzy częściami trzustki wyznacza prze-
bieg tętnicy i żyły krezkowej górnej oraz zgięcie
dwunastniczo-czcze. W warunkach prawidłowych
grubość głowy trzustki w płaszczyźnie poprzecznej
ciała wynosi 25-30 mm, trzonu 15-20 mlll, natomiast
grubość ogona 10-15 mm. Przewód trzustkowy
główny (Wirsunga) ma szerokość 2-3 111m. Trzustka
należy do gruczołów o wydzielaniu zewnętrznYlll
i wewnętrznym. Miejscem wytwarzania soku trzust-
kowego są komórki pęcherzyków trzustkowych, na-
tomiast wydzielania wewnętrznego - wyspy trzustko-
we (Langerhansa).
Do najczęściej spotykanych w praktyce klinicznej
chorób trzustki należą stany zapalne i gruczolakorak.
8.8.1
Metody badania.
Anatomia radiologiczna
Do podstawowych metod badania trzustki należą: ul-
trasonografia, tOlllografia komputerowa i pankreato-
cholangiografia wykonywana metodą konwencjonal-
ną lub za pomocą rezonansu magnetycznego.
U l t r a s o n o g r a fi a. Trzustka należy do narzą-
dów trudno dostępnych badaniu. Wskazane jest jej
odzwierciedlenie w płaszczyznach poprzecznej i po-
dłużnej oraz w rzutach skośnych. Umiejscowienie
trzustki ułatwiają duże naczynia przebiegające w jej
. . . ..
f "
)PWR:14 22.02..9
) 15:31 2
. DE O.OCH
F' 3.75
PJASECZ"O
... 
<RZ
... ... .....
L 1\
.... q'S. > ł
,;..,,:...,,; fII_ ..
_.$ '''t';; t, "'Ii 1¥' ;;< <
.. ..  '__"":' '. I' '...
.. '.' ....... .'. ".', -,...,;'. ). .'
 . f\.. Jl"., '. I..... , tJ-'ł'ł 'iJł"'f!
, ..... "_"<t .. ,'; .,,  .,.J' '.' .)' ....
:"'t=?"t,< /. ty.,  -::'ł" " r",,, c. < ....,
. '):.'J.....:e:Jlt't'" ..... .... . \",. . J'",'
''*..;'I,*, "J. '.'. -". '
l &'. . " ł  ... ... "4 Jl¥ .' ,'. -.
-... .", "':::'t . :  ""!lit >. ':,:4..... #t" _" .F W .o!>W>..... I -JL.... t. ..i:
. ''''&'  ''' .. ..0. '," ,.' .,..
. ..'-ł....- """ :....U?:,..iIt ",-.i; ., ..,.,}-'1' ....-.a: ł .. .:ł ..;.}" " . ,q w-::-: 1P
_.1.*':ł ".. .'.  )" t to,:. t, ,,!. ". _. _'_
 . > t,'-" ., I' .  -. > . .-ł."   r '
> ,o, [< .. '"'<\f.!''' Ał--.'.J . "___' .j . t.. iił>' l" _ 
". "- " Jt!I to i ..,  :'......' ., ';ł;,W" ,. . ,,"(..łf
l.. ..;.,...., ,Y'o. '.; 1q'"' ." f>j.:,' . "':' :" ::r  jt .,. ')O'. ..";J" . , .. .
.16   ". '<I>"ł.,. . -..ft" ł-'"'" ....>4.,łtr""' J - 'o S..a;;..... 000 fiiił:t o "i.o # o
 ':,.... j, -"". ..',., . . ';oJ;'"', .. ,"' '" . 5 . :"\' '.. """JC,t .;'  
· ..:,: "\5::.:t:.",:"./.,:;.:,, ',2".t"kł' '* {. .   '
. -... ''''4'' "'. .. , - ., . ,.r:, ,.'.. 4" .ł<" .,'.,
." ""'.,......... . '-<,k;... "' . ... -. ",> "'..;. '-, .- ".... ::: 6 -:' . ,:",,J:' . "" . .
..j/) "ł>:......... '.', --I"",'", .";..  ., :11:';'.,\:;: .
. "Ą'",,:or---Ł' '. ,':" ........ ,"-'.r ,"Oj' /f!i.. '
..... '"_..:'"> ........ . ,,'  ... .t , ,
1 i fł J ": o." -... o" ..   4 . t,..... /'  ł+ \
; ;."" ,1>,,"..:_ .. .-,_..:_ . .' ''*}.i,:'«",
. . ' ''1'0:.'''' - '1ł '.' ., '. ........ " '. ..:W"
.:ł\. "'4 0 .' ,,"" j '1 .;-> :._ Y"'T l,#
. .'.:1IL.'" "F"""" 0'-' '. . ......... ". . -ł,' "
. , '" .,;-"" .........." . "o.,,! .' ''t'!;'ł'''-' 1.. '. .
.. .:: :",:;." >," "f>,<>...It!I'.';I:i:.:!" ,i:"'£1 :""'" p 2
-"" . . , " 1 ; .'. . <t .. .. ...... ''; c: 78
''f' . :ł/  :"" 11> if \ "";..> p1t:." '. ... . ',....
''- . . , .... .. .. . _I PI: 3
...  '" . .  .": 'ft!;< ' ....R 55
 I °1:}'$.ł -Ą(fł .,
.,.. "" t' ..II- E£ 1
:i.. '..,,, . . H
.
F'R 10
Ryc. 8.132. USG. Prawidłowa trzustka w przekroju po-
przecznynl. ] - trzon kręgowy, 2 - tętnica główna, 3 - żyła
główna dolna, 4 - tętnica krezkowa górna 5 - żyła ś]edzio-
nowa, 6 - trLllstka, 7 - Jewy płat wątroby.


8.8. Trzustka 329
sąsiedztwie. Są to: żyła główna dolna, żyła wrotna
i śledzionowa oraz rozgałęzienia pnia trzewnego i tęt-
nicy krezkowej górnej (ryc. 8.132).
T o m o g r a f i a k o 111 P U t e r o w a. Dwadzieścia
minut przed badaniem podaje się doustnie 3-5% roz-
twór jodowego środka cieniującego w celu określenia
położenia żołądka, dwunastnicy i jelit. Trzustka lepiej
uwidacznia się po dożylnym podaniu środka cieniują-
cego w dawce 120-150 mI 60% roztworu. Najwięk-
szą skuteczność rozpoznawczą uzyskuje się za pOlll0-
cą dwufazowej, spiralnej TK. Faza tętnicza pojawia
się po 20-25 sekundach od początku wstrzyknięcia
faza żylna - po około 60 sekundach (ryc. 8.133).
"
, . "''1Wk, ,'o .
,  .
,t. .. . : .( ,:<..
\ '....."
"
  . .
, ..
;.. :_' 
. 
. ",, . , :,\.
.,.  >".,' \ .' ;.
. :- 
-  .
!ł"
, J
::t-_.
i.
".
!:.
,
i
! .. ........"f ł( C"
. , <:. ":.
: ',',t
: ,;.
<t
,.
, t
;
- 'I\... ;:,
: ,
:ł"-
,oti ł .. ...?
:". f. -.  >
. c'
:0$ '  .
+=<:
. '
.- .."-
; ;
.,! ,
' . -c .
;'
., ,
. < ... .:";'. : )",:.
..;J .:
. . -ił;
 t.: -
.. ,'"
-. ., :.: 
6 """1 <';.; 6""",
..: .:. ł.... ,,
..
:". .
 ;'.-. .. .,-  o." . . .
.... __ o.y :ł' " , ,
. ..... .. 
, ) , ".
'", ,.,.t. .'.
, : .f
f:'.:"
.. " "',
.. ,
)  .-". .
':. >'1 <..
,.,.. l' ".." ,.
. .,3+
. . :- 
, <.;.'.   <
2 ,I
. ł ..
-ł-t
 "
..
j .:
.-d
. '..,'
. '
'. '.;.)
..'f}
','
:fc
.,.,
"n  
".? .!....,
rr
'
 '.
c
"
!. '
:- 
_.i:
'>.
4
. 1 .".
,..
: .1
5
.:' '-f\
'. N
J\j .i., "w'.
ł.:-'!:Io l}
.J ':,
; '.:.,,:, ". .1
.': ".'  , '
, ,
",u,o ,
. "
. . ':. 
 ,
'.' ;:. '. . s.... .. '-
. ,:..,- j;
 ..' 'ł-
".$.. :<.
.,
.r
i: .... i
"
.' ...
.-: * ">
",
'. . ).
<. . .... :"""
....1
no"
'.#
.,
. <." .", ,: \ + .:. 
j.
 . ., <, 1-' / .... o;: :: 
Ryc. 8.133. TK. Prawidłowa trzustka. I - trzon kręgowy,
2 - tętnica główna, 3 - żyła główna dolna. 4 - wątroba,
5 - śledziona, 6 - trzustka.
\.
\.
\
!,
O" .'
:.;::' .
, .
<-
,
; -,"
.'
, .
,9
,..;.
_,o
,',
,< :t ' 1.
Ryc. 8.134. Pankreatocholangiografia wsteczna. Prawidło-
wy przewód trzustkowy (strzałki).
Pankreatocholangiografia wstecz-
n a. Zarówno technika konwencjonalnej pankreato-
cholangiografii wstecznej, jak i podstawy l11etodycz-
ne pankreatocholangiografii za pomocą MR zostały
przedstawione na stronie 307. Badania te ulllożliwia-
ją uwidocznienie przewodu trzustkowego i dróg żół-
ciowych (ryc. 8. I 34).
8.8.2
Zapalenie trzustki
Odróżniamy ostre i przewlekłe zapalenie trzustki. Za-
równo patomorfologia, jak i przebieg kliniczny oraz
postępowanie lecznicze w każdej z wYlllienionych
. .. /..
postacI znacznIe SIę roznlą.
8.8.2.1
Ostre zapalenie
W zależności od stopnia uszkodzenia trzustki ostre
jej zapalenie może mieć postać martwiczą, o ciężkim
przebiegu klinicznym lub znacznie łagodniejszą for-
mę obrzękową.
Zasadniczymi celallli badania radiologicznego
w tych przypadkach są: potwierdzenie rozpoznania
klinicznego różnicowanie zmian l11artwiczych
i obrzękowych oraz wczesne rozpoznanie towarzy-
szących procesowi powikłań. Dotychczas najwięcej
informacji rozpoznawczych można uzyskać za pOlll0-
cą tomografii komputerowej. Wstępną l11etodą bada-
nia jest ultrasonografia.
Ostre obrzękowe zapalenie trzust-
k i powoduje znaczne jej powiększenie. Naciek za-
palny szybko szerzy się na otaczającą tkankę tłusz-
czową, tak że położone w tej okolicy struktury ulega-
ją zatarciu. Zgrubieniu ulega blaszka przednia powię-
zi nerkowej. Przedstawione zmiany l11orfologiczne
-
v
Z3 .Jut 9B 11s oz .... 0.9
09:Z9 Fr..łS Z3 Oem
. Z.RJC CSk AU W-wa
C1..z - I . AbdlGłAA1M
"i" ""..;" ""'>'. ".1;,,' ,:.:..>
,. ,
ł '
,',1;;
'1'.....
,  : . y'
.,
." . .....;;:.. ...;:..J... .,)/ ;t.
li
'. "t
''''.' .."
,,: .j.. 
_4
"1
0\'-.::" , .
. ...::.'
;".>t
,..1
:: :t.
:...i<')1*";-r..:,
,i
i}..: ."
. .,
3
m.'
"
, .'
.....
"""
: ",:" ::-:1r;-r. ",_." . >t.: :.:k" ;>-. ... .,:<->;L;t_;;.... :...":."<-. ._:. :.c;.,:...;,..;;_-;; :-;:t- -:.w .
...'
Ryc. 8.135. USG. Ostre zapalenie trzustki. I - [ewy płat
wątroby, 2 - płyn w torbie ieciowej, 3 - powiększona
trzustka o WZlllożonej echogeniczności i zatartych zary-
sach.


330 8. Jama brzuszna
można wykazać za pOITIOCą ultrasonografii i tomogra-
fii komputerowej (ryc. 8.135).
W odróżnieniu od ostrego zapalenia obrzękowego
w przebiegu z a p a l e n i a m a r t w i c z e g o trzust-
ka jest zwykle miernie powiększona, a odczyn ze
strony tkanek okołotrzustkowych jest słabiej wyrażo-
ny. Cechą charakterystyczną procesu jest martwica
narządu, która dotyczyć może znacznej części trzust-
ki. Występowanie i rozległość ITIartwicy można wy-
kazać za pomocą tomografii kOITIputerowej. Najbar-
dziej skuteczną metodą jest dwufazowa, dynamiczna
TK po dożylnYITI podaniu środka cieniującego. Pod-
stawą wniosków rozpoznawczych jest wykazanie bra-
ku przepływu krwi przez obszary, które uległy mar-
twicy. W przeciwieństwie do zachowanej części na-
rządu, ognisko martwicy nie ulega wZITIocnieniu kon-
trastowemu (ryc. 8.136).
Zasadniczym wskazanieITI do badań kontrolnych
jest pogorszenie się stanu pacjenta. CeleITI badania
jest wówczas ocena dynanliki procesu zapalnego oraz
wczesne rozpoznanie powikłań, spośród których naj-
częściej obserwuje się nieprawidłowe, wewnątrz-
.. ..
.' : 1:1i : 41 4; ,,':
l' )) <:
,.. ._c.. .-.
.. .
. .A' '100
'... IrCH: 150
...,;:.:."..

.
"Ii-- t,
!'; .
',,' ,,', \ "
 .: < ł __
, ' o.
,..j ,
, <'
,,- ...
, .
"
t-: .../1 -"Y:.,.....:,...
1", ,>. ...
, '
,::.- I.  ,
. ,:."  . )
'11
"", .j'
."" " , t
:<- ..:
'1 )
;R'.',::
" f
R '
l,.. ,>
," .
G'
t
".
"""
,
,
 ł.. ...
'p,
'Q'
2
o
o
o ..
,, . .
{
x
;ł
x
, ":",
. ,.
 :" . ".
.-'
....
."'-", '.H
::-; " .
.. ."':-łł..}
. '
t -; ,," '.:.. A
>:
, 
.":"
" ,
,(
,,-..;.
n:;:;.:..:;:ł
',{..; .-:. 
. ,i
, ". .
)<
 320
30 .
: IlE, :3'
.'.
<.
....
, "
. o"" c-. ). «:)1
x.ilńW: ':'38',
y":rMI 60
,deg: 144
len-lTIt1\; G,:
....; -:.;
... 
:l.I.d:ll:ł(tJ:J . >", "",,: .
, 
'. " ":::- (
,.
j&
, .; 
..- . '. .
<
.... m
Ryc. 8.136. Spiralna TK. Postać 111artwicza ostrego zapale-
nia trzustki. Trzustka 111iernie powiększona. Po dożylnYlll
podaniu środka cieniującego obszary lllartwicy w obrębie
głowy i trzonu trzustki nie ulegają wZlllocnieniu kontrasto-
welllU (x).
Tabela 8.10
Zasady różnicowania torbieli rzeko111ej i ropnia
i/Iub zewnątrztrzustkowe zbiorniki płynu zakrzepicę
żyły śledzionowej lub wrotnej, uszkodzenie naczyń
tętniczych z rozwojem tętniaka lub wystąpieniem
krwotoku oraz szerzenie się nacieku zapalnego na są-
siednie struktury anatolTIiczne (przewód żółciowy
wspólny, dwunastnica).
T
ID: "
PRAC.A'N:ULT.US EN.PLATER 47 TEL.aOB.Qa ;"'.
Ut. ta.."
''':35:0.
C37-3.7
18Wa
\ ,  > j'
, > ' ,,:<,:,; .'. t .' .' ':.,  -;.o. , , ł u
!b..;:.:;, ,....... ....._: ' '.'" .. ,.
'-"-łł:'1 ,!i:.-'.. :';;/ . :
-;>..:   >.' .) (,
. "J{' ...,. _. ". .._.' _. t. ,."
-*
' 'l'.' L
<M#
'..;'
#.
",.,."
. .:::: -.
>. .<:':' ..,. .
ł i "'
- >
...,':;. : 'f...
',;:S";: '", ,;,:
''''"11
(. ,;/;f;<._ j;.,.... . Ił
lU;,., ,"4i;:,:t;;.
';I;L " :. ". ':';,:;. f
.t ..;: -.s-o' ., . łf" . '
:JiI ,. ., .'';j t ..:';f!
 . , -7 .
 j.i",
.. .,:: !r '.-.
. jr:' · ',/,u ;,!,::'i "
1
. '.,1 .
. .
..
';'{ ,
...... ....
. '.
) :.......
.t' u,
"'< '. .
}.;;::"';- ''';'nj'
>,:' . ., ...c ,:.,,:'. ":. ,,' _.. 1, I . :. I
::'t.::;t.'I;."' .
". ". )..
! .""
'<
''''
..,
., ,
łł
; .- 
! ,.
< :  ",).
2/ 80
10. Oc.
..,
.
Ryc. 8.137. USG. Torbiel rzekoma trzustki.
ONT. G (, .', .(/,.. h' THICK:
15-SEP-95 , '","",'ł>""" '.,,' '.fj!.l, I.," INDEX: :
14:08:15.3 ,.. ,,,,4' .'.j ;!" I,' i> .' '. " , kV' 13'
)) I) ) \1W\W\'\" :' ',,' >" ';. Ii ,. ", i", ,, '.;: '<,,:', łt!' '>, ..,>. mA: 10'
,!JJJIJJlJJJJJJJ ,' : ""." ',', I'li ,\I;'}>J PITCH.
 17-" ' z;:/;.': :' , p , , ';:>:-,;.,::.'}::.7!"! -"" ' .'
- ., ,' -ł'.te t,,,(, , . y d 'P.ł; I  '... .f'  ) ,
, . ,,., .., _.," .,'  _ .., Uw. .,! -, -' '
, ..',,...' r,--ł'\;-ł!'" , ..:Ł" ..  .t ) .  -i '1..<-;" ł-  ..' " I 
«< ' :"',., r:..... . '0."  '\. ("" ",;1"1 .f{ 4_*- jM:' ;.t'., ,
'- l .':- :'",:, "':i;<::f, . , - r!t"i\ t.'," ' :-', 'f ",:, 11-, , ';'
.. >....   ł": "" '.h ,,. q... ..,,'(, 8:.  ł'  ł r <11:, 'fi <f
. !,.   :-" . '  ¥" t',....  :,,\. ; u: $::: , I '
.$ ł' +':t.ł. "", .(-.......I ,."" 'f,-łt:. ( £ .,.ł ł,..ł X: <
, '1 '."f'..... -:....'\..'. "'::11J.;""" VIa: :c. y .,!. ,.Ął -::'" 1" .;.' '\\ ) a
_ S ;.'!:>..., c >l""'!t '/-'" jt ......)i"'.. t<...;.. ,f>'ł't ,ł,' . .., "" ,.., ih t.... ;.:_
, ) !;"'ł" .;?';l;;A' r.cQ. 'I t! t Jf,... t.._)1 'J ;!I '>-.:  ;::". ; ,
A> '). ..:.S- 'I....\=:/-ł t ł.,.y. >... -j H...."t'.)łJ.r... ;...->.  . ,:"f;' _?' '"
. "r "" <, ...1ł>..s.... ":'ł'ł f<>J+".  <.!: . ... ) ł  ił t-:...:", .;....,..... i'''.
), V.... ...:-;t..}:-;>"'łł:"; '" -ł,::.' '''''ł f((O 1-- ł'''':r  "'_'łł.:,..' ,;. ,4IV':t,4",>..... .:- ....
> :,... /4:;.,,;{1. "J"!-';'.-...u<,...;:.: al '.' ;;{1.ł;t":.,If'. "ł»._ł't;' ł  l;ł';.,'k'c..) .:",",,}:' ):-'l."t",
> ,.,-, +-.f::1' t; "t\1' "'''*' -ł+ ,... )..s ...... t- J L1ł¥= "k tt-..:. 1t:1-ł. ' f. . g;.: . \<..\<1t . ,"" h 
  ..(.....: ':;...:.. ... .£1-Y;.j.." .... łłł ,:'.}$ ,C ..' -}tł"'(fJ.+.c ':f tr"ł .  ;j:ł....: ....:. .'
, . ':  . . 'ił  lo"' .  As ł  ....\: , ..ł.... lf-. ,.,+1; _l :'£,1f"::":' , ,"s. , " ,...:n.'....' -.;!\'\": '
 , . ol... .) ,.  , '. ,  t ii.f .. "" ." tr  1F 'i .;'-, Co. . {..łt/>   ,. ,'J \..'" )
-. f';' ;F 4". '1<)' #"">} f, 'ii...A;, '..,)cjl;;-..,""""'."
.', "",,:. " łk ""'''''' :r ' ',', ";" I'< '  ' _.'::.:.\;. 'Ii -"
. ...... .1' ':( łt;jf"..1:"" '', . -4 " :"fł I\:""';)";-;).O:; >
. "., .... n .. J"'-f...ł , .ł.t: ... t,' ł1nł!'",,"':r
J "J .. , ...... t'w...,.., ,') 't; l' {..' : lIi ' \. """""\,,, .
 ! .   HI" ,tJ .t" ,": .>r'., "'\.¥' ....';,.1-':!".,.
, ...., ",( .'t...:' !!j'" \,:,j:ł.:-Ą'$''::-::>"\': , "
't1 .;... ł; ,..', ) ł -x t :,\.,,«.... "\. «""'-1.T:""'fA""'' ...:-;'...;..,
'.. ,"",. , '  . r,;.,,{, , 1 --i1 , . "'. . 'i'<:. ' '>"'" <'
"t' ......,  ł-.:' ::'''. {, "...,... ,," ft: "f .
;;:N'" "' 1 '" I, .' . r .f -,y . -  y.,.,,,< " ',..."co " '
\. . 6 ;'-f, '),. ..... . łr...... *'-,...,....,..fo<:.. '"!Ił' >
. ,  H ,. If> i  , ... -..,. \ to- .f  .c; , .  . '.1>.
'f ,"'1, " 'i:', ;tł. :.i'- ,":rv---}--:" } \>'. ł:;...
" , '. ..- "..r.' Jt .; .... . . . ....1>.,.,,'......... ,
.  \... ) łł--ł ,( r."" ;:,' '-...... i!: .. -  '1t: '\'ł:>"t c''..j":-" ,
 f.?" t ł>'" \.\.. .1'-1'\ l,:;..f..,>ł ''''' U.{1 Ji y1£.' '. .)
c ': ... (....lf:\!   Ti;#'.i k.; .{1 <,,,;... : "'..;:';" ."" f. A
' 17 0 L O >"''iJ,<J'f.'' ' 1 {!V'j J1 :tt{\"!':":I\,"" ,
,  .......... ", '-', ?}.' _Lt>,,,-'1-" .' "
ZO 350 ' _ ' .' ".:_:..,,<':",' , -- ,
.
..
R
I
G
Ił"
T
łH
, '
"
t ,.
, _.. ... te.
Ryc. 8.138. TK. Torbiel rzekoma okolicy ogona trzustki.
Charakter zmiany
Struktura
torbiel . -'
roplen
-'
Sciana zbiorni ka cienka i gładka gruba, nieregularna
Powierzchnia we- gładka w początkOWY111 okresie nierówna; stopniowo
wnętrzna ulega wygładzeniu
Za wartość w USG - brak odbić w USG - liczne drobne odbicia
w TK - współczynnik osłabienia zbliżony do w TK - współczynnik osłabienia] 0-30 j.H.
wody


i
8.8. Trzustka 331
-... \ - ....< Ił ,łJ "'.
, - " m
Z 1()3S ,Sm
Zo<:>m: 2: 46
41j:3 3 vtS
-JT ulOO
'. ". "  !,. ł
... . on v I}_
,:...: '. ..
. 
;.:
'.'
j:
.;;
l.
."
:
. 
"
...::
"...';'
"f
.!
ft-,.
ą. '..,
"'t '
"
.....t>... .
"<On
I
> 'I-
>.."'J'
;
, ,

.... . ,:-. "... .:-.
l.
< < < 
;
.-,).:".
,;..' , ;... ... .. :1::.,
.  ,"
u..  t";.
'.J jf..
,
 I".
i!iiI
F-:"
J!
._, . .t".. .
,. 1:).... ,.......
":ł..
."n   ' ".:. ,;-
 . : < '
";U ł .-';:
, ,
(-ł,'
,'h ''',,',
t
, -:.. t'
''ł '
. :
',.,; '.:
>,-:
"j
.'
:
.-1: 1
:- 
. ;:
-. ....
." "",o.""
!!
.
I
".,"
"
t
'! < "
, k .'1'
.. r \.'.
. .,'
::  > .
:-('
__',,:
. -j
"
"
({
.łrx
.":1:
 '.: . t

"I'>
-::.-, 
"; 
;:
. ;
n  ."
-ol,. . ł . '
. ,'"
h,' ,'.. "
....... ,., "
i
Ryc. 8.139. TK po dOLylnY111 podaniu środka cieniującego.
Powiększenie głowy trzustki. W jej obrębie ognisko 1l1ar-
twicy rozpływnej o obniżonynl współczynniku pochłania-
nia proIl1ieni X. Niewielki tętniak tętnicy krezkowej górnej
ograniczającej ognisko rozpadu od strony lewej. Wynaczy-
nienie krwi cieniującej do ogniska rozpadu. Rozległy na-
ciek w okolicy głowy trzustki.
......, '
...
 .,.... "
 '-<:-.

"
,.. .
:t:=
k'
h,
Ryc. 8.140. Badanie górnego odcinka przewodu pokanno-
wego. ObrLęk przyśrodkowej ściany dwunastnicy w prze-
biegu ostrego zapalenia trzustki.
Występujące w przebiegu ostrego zapalenia trzust-
ki nieprawidłowe zbiorniki płynu 1110gą odpowiadać
torbielom rzekomym, ropniol11, ogniskom l11altwicy
rozpływnej lub wolnemu płynowi w jamie otrzewnej
i opłucnej.
Torbiel rzekoma jest najczęściej występującym po-
wikłaniem zapalenia trzustki. Rozwija się po 3-6 ty-
godniach od początku choroby. Jest to różnej wielko-
ści gładko ścienny zbiornik płynu, zawierający sok
trzustkowy, otoczony łącznotkankową torebką. W ul-
trasonografii uwidacznia się jako bezechowy okrągły
obszar płynu z typowym wzmocnieniem echa poza
zlnianą (ryc. 8.137). Tomografia kOlnputerowa po po-
daniu środka cieniującego może wykazać niewielkie
wzmocnienie kontrastowe otoczki torbieli, podczas
gdy współczynnik pochłaniania promieni X przez za-
wartość torbieli nie ulega zmianie i pozostaje zbliżo-
ny do wody (ryc. 8.138). Podstawy różnicowania tor-
bieli i ropnia zostały przedstawione w tabeli 8.10.
Podstawową l11etodą leczenia torbieli i ropni
trzustki jest drenaż po przezskórnYl11 nakłuciu zbior-
nika płynu pod kontrolą ultrasonografii (patrz str.
474).
Najpoważniejszymi powikłanialni ze strony ukła-
du naczyniowego są tętniaki i krwotoki (ryc. 8.139)
oraz zakrzepica żyły śledzionowej I ub wrotnej. Roz-
poznawanie zakrzepicy zostało przedstawione na
stronie 464. Szerzenie się nacieku na ścianę dwunast -
nicy lub przewód żółciowy wspólny powoduje obrzęk
ich ściany i zwężenie światła (ryc. 8.] 40). W czasie
badania górnego odcinka przewodu pokanllowego
można wykazać sztywność i pogrubienie okrężnych
fałdów błony śluzowej po przyśrodkowej stronie czę-
ści zstępującej dwunastnicy.
8.8.2.2
Przewlekłe zapalenie
Etiologia przewlekłego zapalenia trzustki nie jest
w pełni wyjaśniona. Objawy kliniczne są niecharak-
terystyczne. U większości pacjentów występują bóle
w nadbrzuszu, stolce z dużą zawartością tłuszczów,
a w okresie zaawansowanym - żółtaczka i cukrzyca.
Choroba charakteryzuje się szerokim zakreselll
zmian anatol11opatologicznych, które l110żna wykazać
wieloma metodami obrazowYllli. Największą sku-
tecznością rozpoznawczą charakteryzuje się tOl11ogra-
fi a kOlllputerowa i pankreatocholangiografia konwen-
cjonalna lub za pomocą techniki rezonansu magne-
tycznego. W okresach regresji wymiary trzustki
1110gą być prawidłowe. W czasie zaostrzeń procesu
zapalnego ulega ona powiększeniu. Zarysy narządu
zazwyczaj są nierówne, a struktura wewnętrzna nie-
jednorodna. Do typowych objawów, umożliwiających
pewne rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki,
należą: rozszerzenie i nierówne zarysy przewodu
trzustkowego głównego i jego bocznych gałęzi, tor-
bielowate rozszerzenia przewodów trzustkowych


332 8. Jama brzuszna
"
"
,
"
A<'A';'_::'"")'"''':'''''':''''--\':'''':':''' "'. (:-
n ,''.". -'"".' . . C ......
::'P. :"
:.:'- ..... 
>,- .
':,' d 1;-
. < :
,t!
<
.'--,.
'@.
..IiI; .w
> , ,,' '
v'-:". .1.
.-.. .. . :,.......< . " ,"
.... .. .......
. ,.
'. ":y'"
. ",,:"o
<".. "I
l" . --:
-( . '"<':'""'"
11
"\./
 .'--
,.
,
.,
, -." , . :;.
-,".
u.l
"
" b
.' t'"
Ryc. 8.141. TK. Przewlekłe zapalenie trzustki: ({ - zwapnienia w trzonie, b - zwapnienia w ogonie.
.. : ł"
, .'; .' 'I )"f! .:,.. "u
';.,... 'u '<',
"'" '.'. . . > ,".
łi
n.. ',. "",,' . '1
. >;, ,,
. . . -Go'; .. I,' r.., .
. '. ',. . i' :;;. "
, ,
. . .
. . . .
<,,"o
,.
'.' ('. " '
'i..
'_. 'i f.'.',
..: . .\". '
".  !:/
. '" ",-.' '. {
1
lO. ,.
__. !.. .' 1.-
'q:;": )<....'
.ł"''"
ą. ...
. "",:.-
-=. ::; :. - ,
;, "" "" ",..!
,
,:) ,';;' ':,', ::' :"',
'. t':. u'u:'. I. {\ ",,' ., ]
;;,<,,,:,: .",:[, """,,; 
; .: " ',\ "
.1
\'
....fłtłi
-"
,
'_:
.f
!
;; .
>r.., t
" l'
o"v
2
'! t
. > .
, '
, , < i c. ...
,'' 'iJ. t
.ff
lO' ,....." ..:.' "',. . .!I.
:'l, ' , '.
I,. n \; :;
< ....
.: .
'1\1 ,',:,
.: ... '" ,.;._.\
. ."u: ;:Z
,.'
"
 . 
"
.,! d:
, 1 :
. '
. .
. . J /.. . ".
; 
i
:!.
ą-
'( !- ):.. :".
.'. 1': ':',
;'..!i<, f .
. .
U'o , u
.:-" '." ,"
.. .
, 'h, :" '"ą.
t
'.
. ' , ,i,': ','. '.
. ''',
w1 ._:-:.
"I' I I
.".. ..I.
.,, " C
. 'dir
,:..: "&." ';-i:
.
. JfIMtfu
,,--'
.', ! '. ....
.\... '"
.." .') ,
. . ;........ , ".'
 ,. . ;....
.,', . "",'
0"0 ,
" '
I', , , ,
J BR,2LISZł..JA U ., H
AST"f;.: .:/URCIPOLINA 6'01"f11
Ryc. 8.142. TK. Przewlekłe zapa]enie trzustki. Trzustka
mała o nierównych zarysach, przewód trzustkowy znacznie
rozszerzony. powiększony pęcherzyk żółciowy i rozszerzo-
ny przewód trzustkowy (], 2).
r
..
Xii..... .:,;
.>-
::.
:
i'-:-
.}
-
. ,
,'o
", ł .
',. .:.... ....... "j+:<
.-.......1\ ( <
:: ,...' '.-' '..."
.. -.-' ,'!" .... .',
. .'i:ł. . "'10:; . ::-
j  . . ..
j.
;E
;
j'.
,
"
, ><'
,
. .
. . '.:t i .
." ',<
.  \
. . ......
li;
<.L":' 
"'"
'1
>ił
:! .' :
.f
!/
t
;....,.. ł.
Ryc. 8.143. Pankreatocholangiografia wsteczna. Przewlekłe
zapa]enie trzustki. Przewód trzustkowy rozsze17ony, o nie-
równych zarysach.
oraz występowanie w ich świetle złogów inkrustowa-
nych solall1i wapnia.
Wokoło 10% przypadkow przewlekłego zapalenia
trzustki zwapnienia można uwidocznić na zdjęciu
przeglądowym jamy brzusznej. Najczulszą metodą
ich wykrywania jest tomografia komputerowa (ryc.
8. ] 41). Poszerzenie przewodu trzustkowego udaje się
wykazać za pomocą ultrasonografii i tomografii kom-
puterowej (ryc. 8.142). Metodami z wyboru w ocenie
charakteru i rozległości zmian są: pankreatocholan-
giografia wsteczna (ryc. 8.] 43) lub pankreatografia
MR.
8.8.3
Rak trzustki
Gruczolakorak (adenocarci/1olna), wywodzący się
z nabłonka przewodów trzustkowych, stanowi około
90% wszystkich nowotworów trzustki. Najczęściej
umiejscawia się w głowie narządu i stosunkowo
wcześnie nacieka przewód żółciowy wspólny.
Celem badania radiologicznego jest rozpoznanie
nowotworu oraz ocena jego zaawansowania. W przy-
padkach tych wykorzystuje się różne metody obrazo-
we, z których dużą skuteczność rozpoznawczą 111a
dwufazowa, spiralna tomografia komputerowa.
Rozpoznanie guza, który nie przekracza granic
anatomicznych trzustki i którego średnica wynosi
mniej niż 20 mlTI, lTIOŻe być utrudnione, gdyż pochła-
nianie proll1ieni X przez naciek i przez prawidłowy
miąższ trzustki jest zbliżone. Ponieważ rak trzustki
należy do guzów skąpo unaczynionych, po dożylnYITI
podaniu środka cieniującego nie ulega on wzmocnie-
niu kontrastowemu i staje się widoczny jako obszar
hipodensyjny na tle przebarwienia tkanek zdrowych
(ryc. 8.144). Guz o średnicy większej niż 25 mm
zwykle powoduje uwypuklenie zarysu trzustki i miej-
scowe jej zgrubienie. Odcinek przewodu trzustkowe-
go położony obwodowo w stosunku do guza jest
zwykle rozszerzony. Skuteczność TK w wykrywaniu
raka trzustki o średnicy powyżej 30 mll1 wynosi



8.8. Trzustka 333
-- - ..
.

0
O
O
Gl
,"t
"," ł  ....
, ,
'< ".
".  j
. ...." . '!I' . "ł,..
, '
.;( .
I " .
J! u...... ",'
'l:. ",". . ')' : ,,,.. .. :. .." t;:) . 
'"
)3 "
o:,
:ł."
)< ."
" \,
)., " .
. .;:
,.
. 1." ;; f
,.
(
1:i: , '.' ..
V' o 
.,
'ł:
/'
.,)". i  . '(
".q<
1
:...
0,.. ł" r ...i
. :
... l"
(i
I
. .
ol,' .<'nl\
  ł
( ,,:.ł
'..' !:n,
.-\-::
.. , ,.;:..- o".
. h
A.. , . "-<.
· i, ,. r
" ! '
.,
t  ,
, ", tt.
. , ""j
'"
. .q,
.' i.
ił+di" '. .
',$, lift I" "Ił< '. .;
, ,",' ,,:,'" ,:..:../, t' J" 
." .
'7
'. .....
. . Y.
:: I.
.' ,
:' ;
l..
,
 \ ," ,- .:..... .
" 4fi\
.  'fłł"

1.aJ
C
'. ..
" '
, . . < ,
:t. .
'. <"n ,.f ," L
{: '. ,. .J- ,.",
f '
<\
','! ''':'-''''''':. :.."
, "
Ryc. 8.144. TK. Rak trzustki. Guzowata lnasa o nieostrych
zarysach i niejednorodnej strukturze wewnętrznej w okoli-
cy głowy trzustki.
I

KL. CHIR. oa I c;; ... ....TRO.V ""
NE 11 .
.........
ID:
"
ł- I /. ) _
... ':-
( -o'" """ .
+::
23-09-97
08:38:11
,
. . ,
".
I( .."tł-'
, ",".;. ::": ; -.,,<:'f ;-' .:
FOCUS
1.j'B
ł:"
8ł...:.
l.;: :: (. , . ,; ': '<. .:: ".," ..... .>:'>: . '''\,
"" ł. i,- 'I 1;....-
  
· " ...;","'C .F' -:"::: -T., t( ;:;'"1'" ):,:'., '.' ,. DISTNK;E
, P. z. ". -,.:....;..:': <'-",  ,,:' >_ ", ;' :::: 01. 6c:a
, .. .', o'\, " ,.Jf;.....,.:' . , .: 83. 6...
- ,.. ') .. . ..  . , . . . :. . ; .>.' .,,\':' Z: '>' , ,':
__ _  _ n  . ' , .
.' ',.: 1":'"t, H" ;;..' '!,,_.,'.' ...... .
WRO' iI
 ,! . ..
 ,;.5 . .. ,
...-.+.., ..
:
, ':,::";-::''
'-":  "
-i. . .  ,. 
' ,*,...  7 f :-. ...-k':.
.. ....' , .-=+:: ;;. ':. ...:,; 
,- >'.'. . ,.",;1\:" , .:' . . <,: . . :"n' 
""". ;: W &-' _. ..- ł'!:\
 . ::,....:1, "c.;tfiI'; .-.' : \:i,"::;:imII: u:. :' , n <
,\ "; '; " M. .:', ;,:;j> .' .:', .'.- ;, ',' '. ,
, n
.....;
:.f"'.',:"
)
' ..:' ł:.... '\ :( J.. "-4:;
._1*"._  >< _. .......' .':
c'.:_:. ;.. 1 * < -: ..   ,
HEAS .. , ,..
B-P rEs' . ,.-:
6
NEXT
Ryc. 8.145. USG. Rak głowy trzustki naciekający przewód
żółciowy wspólny. Powyżej przeszkody przewód żółciowy
wspólny rozszerzony.

\
90-96%. W czasie ultrasonografii naciek ujawnia się
jako ognisko hipoechogeniczne (ryc. 8.145).
Ocena rozległości l11iejscowej guza uwzględnia
następujące elementy:
. Naciek głowy trzustki często szerzy się na prze-
wód żółciowy wspólny i przewód trzustkowy, po-
wodując ich zwężenie (ryc. 8.146). Powyżej zwę-
żenia drogi żółciowe i pęcherzyk żółciowy ulegają
rozszerzenIU.
. Naciekanie przyśrodkowej ściany dwunastnicy
w początkowym okresie ujawnia się jako usztyw-
nienie i pogrubienie fałdów błony śluzowej,
w późniejszym - nowotwór może wpuklać się do
światła dwunastnicy (ryc. 8.147). Nacieczeniu
może ulec również tylna ściana żołądka.
. W ocenie operacyjności nowotworu istotne zna-
czenie ma stosunek guza do dużych naczyń prze-
;M
 '
f
. \." .:

ł
'l'
 )
. >. . -... :
s
Ryc. 8.146. Pankreatocholangiografia wsteczna. Naciec7e-
nie przewodu trzustkowego przez raka trzonu trzustki.
d
CSK Ał1 (J-wa ul.:
DR
'"
...
/
ta..
.;j
Ryc. 8.147. Badanie górnego odcinka przewodu pokarnlo-
wego. Nacieczenie części zstępującej dwunastnicy w prze-
biegu raka głowy trzustki.
biegających w sąsiedztwie. Towarzyszącą nowo-
tworowi zakrzepicę żył układu wrotnego lub pnia
trzewnego i tętnicy krezkowej górnej można roz-
poznać l11etodą ultrasonografii i/lub tomografii
komputerowej. Podstawą wniosków rozpoznaw-
czych w tomografii komputerowej jest zachowanie
się tkanki tłuszczowej przestrzeni zaotrzewnowej
oraz wypełnienie światła naczyń krwią cieniującą
w tętniczej i żylnej fazie badania. Otaczająca
trzustkę tkanka tłuszczowa o nlałYlll współczynni-
ku pochłaniania prolllieni X wyraźnie rozdziela
naczynia i narządy przestrzeni zaotrzewnowej. Jej
zanik i zatarcie zarysów naczynia przemawiają za
naciekiem tętnicy lub żyły. Po dożylnym podaniu
środka cieniującego niedrożny odcinek naczynia


334 8. Jama brzuszna
nie wypełnia się krwią cieniującą, a w sąsiedztwie
może uwidocznić się krążenie oboczne. Stosunki
anatomiczne w tej okolicy trudniej ocenić u osób
niedożywionych lub wyniszczonych. Wskaźniki
skuteczności ultrasonografii i tomografii kompute-
rowej w rozpoznawaniu szerzenia się raka trzustki
na układ naczyniowy wynoszą: czułość 78-80%,
specyficzność 81-89%. W przypadkach wątpli-
wych wykonuje się arteriografię tętnic lub rezo-
nans magnetyczny.
Za pomocą nowoczesnych zestawów do MR moż-
na w czasie jednego badania dokonać kompleksowej
oceny trzustki: odzwierciedlić jej kształt, wielkość
i strukturę miąższu, uwidocznić przewód trzustkowy
i przewód żółciowy wspólny, a także rozpoznać na-
cieczenie tętnic i żył przebiegających w sąsiedztwie
(ryc. 8.148).
I."Y.;,
ł . , : , "1",
r 111
. '}.<:;';;
.. FA.
i; ". 
; "\.ł ;:..<"
. <
" '
-....
;,
, :\...
.'t:", .
.: ,;;. ł
! ",".
 ".
T .:
!"" ,." :.,' ".:
:.t . r: ""
'.':t. :ł.-.  . 1;'
, .
, '''tą
- ;
:'ł. :.._...' .':.;:
:.-.:: "ł
.,.'  .
'.. "<
':. T
(i .'
.
!\. )'
, .
 "j.",\;_. n...
... "0
:
. ).t_,..
....
.,. (6 .(
." 
:'4
, . '"""::". .;
:".:. f' :.t-:'"
.",
.'. f
" .
/;.l .'1: ,". J,
_ J"'1'!; ".
" ;
'
. .'
1 ".';
.: ,.
'ł ..
'3. ': . .-.
.:: '.'

"<".' . :4'f1
" 'ł:
. " " :
ł .7.,< :..:..r ...
.... .!,..."
 :
.. ". "'". ,,' ........':;;,...t.:(
:: .:,': > ł; ..
(:::
SP 46. u:
" >:. ,,20.. 11
.' ł,.! 1 ....
lt:-Ź,.
. w'; H >" 11
" '.
. ::. ... .,  ..
... :' ....., (
. . " i:: ł:';3
. . '11ł-O. '
: " 7 ' ' 12 '" ,.
.' "; . S
Ryc. 8.148. MR. Rak trzonu trzustki. Nacieczenie przewo-
du trzustkowego.

Tabela 8.1]
Zasady różnicowania raka i przewlekłego zapalenia trzustki
POlllimo postępów techniki medycznej rozpozna-
nie przerzutów raka trzustki do okolicznych węzłów
chłonnych nadal napotyka trudności. Objaweln prze-
l11awiającym za ich występowaniel11 jest powiększe-
nie węzła chłonnego powyżej 8-] O ml11. Przerzuty
nowotworowe w powiększonych węzłach chłonnych
stwierdza się badaniem histopatologicznym jedynie
wokoło 60% przypadków. Skuteczniejszą 111etodą
rozpoznawania przerzutów w węzłach chłonnych jest
pozy tonowa tomografia emisyjna (PET, str. 55).
Rozpoznanie przerzutów w wątrobie zostało Oll1Ó-
wione na stronie 3 ] 4.
Różnicowanie raka i przewlekłego zapalenia
trzustki może napotykać trudności, tym bardziej że
objawy kliniczne obu chorób są podobne. Podstawo-
we zasady różnicowania zostały zestawione w tabeli
8.11.
8.8.4
Nowotwory części
wewnątrzwydziel n iczej trzustki
Nowotwory części wewnątrzwydzielniczej trzustki
wywodzą się z kOl11órek wysp trzustkowych (wyspia-
ki). Są to bogato unaczynione, zwykle niewielkie
guzki o średnicy 10-20 111m. Mogą mieć charakter ła-
godny łub złośliwy. W zależności od wydzielanej
substancji wywołują określone zespoły kliniczne: na-
padową hipoglikemię (insulino/na), uporczywą hiper-
glikemię (glucagono/na), zespół Zollingera-Ellisona
i inne. Wyspiaki honnonalnie czynne rozpoznawane
są na podstawie objawów klinicznych i badań bioche-
l11icznych (tab. 8.] 2).
Zasadniczym celem badania radiologicznego jest
umiejscowienie guzka przed leczeniel11 operacyjnym.
W procesie rozpoznawczym stosuje się różne 111etody
obrazowe, gdyż nowotwory te są szczególnie trudne
do oceny.
W ultrasonografii mają charakter hipoechogenicz-
ny. Tomografia kOll1puterowa po dożylnYl11 podaniu
Przewlekłe zapalenie Rak
Wielkość narządu prawidłowa I u b powiększona prawidłowa lub powiększona, czasenl nliejsco-
wy zanik
Zarysy narządu gładkie lub nieregularne llliejscowe uwypuklenie
L) L)
Miąższ narLądu o lllniej regularnej strukturze ogniskowy obszar upośledzonego ukrwienia
Przewód tr J:ustkowy rozszerzony o nieregularnych zarysach rozszerzony o gładkich zarysach
Drogi żółciowe prawidłowe lub rozszerzone rozszerzone lub prawidłowe
L)
Inne objawy zwapnienia w rzucie narządu naciek przestrzeni zaotrzewnowej, występują
przerzuty


8.8. Trzustka 335
Tabela 8.12
Typy wyspiaków trzustki i związane z nin li zespoły klinicz-
ne
Typ
komórek
Wydzielany
horlllon
Zespół kliniczny
Beta
insulina
napadowa hipoglikenlia
zaburzenia psychiczne
Alfa
Glukao'on
b J::'
hi pergl i kenlia
anel111a
G
gastrinolna
;
,
GórneGo
b b
odcinka przewodu
pokannowego
biegunki, niedożywie-
lue (zespół Zol-
I i ngera-Ellisona)
owrzodzenie
De lta l
VIP
wodniste biegunki, hi-
L-'
pokal ienlia. kwasica,
achlorhydria (zespól
Vernera-Morrisona)

Delta
somatostatyna
hi perglikel11ia
upośledzone wydziela-
nie soku żółciowego
L)
zakrzepica żylna
,
,
środka cieniującego umożliwia uwidocznienie guzka
wówczas, gdy ulegnie on wzmocnieniu kontrastowe-
mu. Najlepsze wyniki uzyskuje się za pomocą dwufa-
zowej spiralnej TK (ryc. 8.149). Bogate unaczynienie
guza można wykazać również w arteriografii trzew-
nej. Nadzieje na poprawę skuteczności rozpoznaw-
czej wyspiaków trzustki wiąże się z wynikami dyna-
micznych badań MR po podaniu środka cieniującego
(ryc. 8.150) oraz ultrasonografii śródoperacyjnej.
Jeśli ulniejscowienie honnonalnie czynnego wy-
spiaka za pomocą metod obrazowych zawodzi, Inożna
wykonać przezskórne cewnikowanie żył trzustko-
wych. Po fannakologicznYln pobudzeniu wysp trzust-
kowych z różnych miejsc pobiera się próbki krwi do
badań biochemicznych. Na poziomie ogniska reje-
struje się wzrost stężenia odpowiedniego honnonu.
I
"
{
Piśmiennictwo
I
,
.
1. Cha[,ners A. G.: The role of il11aging in ac ut e pancreati-
tis. Eur. J. Gastroenterol. Hepat., 1997, 9, 106-116.
2. Freenev p.: Angio CT: diagnosis and detection of conl-
_ L-' L-'
plications of acute pancreatitis. Hepatogastroenterology,
199 L 98. 109-115.
3. Ichika'rl'a T., Ha radOl1 z e H., Hachiya J. i in.: Pancreatic
ductal ad en oc ar ci nom a: preoperative assessnlent with
helica] CT versus dynal11ic MR inlaging. Radiology,
1997,204,655-662.
4. PruszyTiski B., RowiTiski O. i wsp.: Przeztętnicza stynlu-
lacja trzustki jako l11etoda umiejscawiania hon11on"t1nie
f
{
4553 vc .
COUCH:l073.7
TILT' 0,0
FI ELD : F'ULL
.., THI CK : 5 . o
, "lNDEX:5.0';
'-0 < :..,- .:....: kV: 130:.,
. mA: 150'''. '
PFCH: 1.00
"f
Oy: 1278-27 . :,',
T: U80 ""
JUL-9G
00:27, 'ł:.
b)]'
. , '. I, <,' <)' ,. " '
: . ,. ' .'. <, ',!'"
. . .
. . .. ..
. .-....-...
.,
--:. ''A
'. ) I
: ....:.. ,I
.,;:,,
,.
.1< ,. .. ' "
" "..;::-": ,'\
i
,{' . : m . .' 
'-.'t i 
.'
.".
\
. , ,.' " <", - ,\
.  -S
. ""p, . , , "".
, '
, . ) ,
 I .:.; .
, .'
. ... ł .
. . ,
: j , " , <;:
..', .i.
'.,:"p ""
'l
:C
'K '
,, E
.;:' R'.
, f t
.:::' :_,  :,
j..'
-
.i . :- -. "1
',.,'j .,:,,'
· 1Ił . "j!,
t.._,
.. ......,
. "
. <1
'iłi.,
,. .:.1.
'-'
ł...,
. ..--:-.,,:-
.' "....., .ł"
. J. ., ;;:.-.,
.' ': 1 -
I,..
" " .
. H
.
-

. :':: ' .;;-.
-:, . >;
 :ł
'
f"/
. .
",.
;
. (.,
:,- ..
, -, :' ):f ....
<'fil> ..'
, .
. ..
ł ł - ł 
I " ;.. ,:.
. . ."4: .  . . .+.
.,.-j
'.
..;{ "" ,k
f:.
.
2 .
297
116
rE: 350
J 1-  .. ,: ..::_  >.
::.t ł ' - .: ?
"1
; :l
." , L
i1
.' :.,,::_: .ł:
':i'1'::1I:ł(.):
..c,
."" r. . ..
fi:' ! l-
" : \'
..-. .. ,
. ,i. łij -..
. : M' :..;,
;: .:. (>
a
..; j , . .
I . li ,'.
...
 .10 .. ,
I '<.
',.;::-:-" .:.- I. ,.
. ..<
:-. :-,.. ..
" ., ,
, ,
" I
IND:
, '.'-1 .
!< ..
._j;< ....:..
, ,.
I
I I
! .'1:" -,
i :c; r
. ....
.
'.'
 . .
. .
" .
l I .. ,
,.'
\p I T 4
.
.t: .,
" ,
('
.' - ;
Jł
.. I
i,
łf.:. .
-.
"O,
': 
::.w.
o.'
"o
1-"
, ,
.  -' I
f'.;-; .
'<1 
. ;j .',..
!
...)
.10.. ( ,.
,
" 1
:: 
ł" ł
., ,
.1'
Ił :_..
1 .;.-
','i,
!':; ,
<t t1
.nł,
.;
:.1.',
"'. \...
;-ł>,

':1-"
. .
. ,
 '<:;
. ,
l:';
,(.'-;.; ..,.,
'jj
"
.;;.. .ł:
, ' ' 
.,,1¥t;, .': J ,'>
.j . .. ... ł O', ,.
- :;"!
., 'I":
J" J
 ! ;
,
:/ '
::u ;,
"'.
': li,.
._
/
.:
(. "
.. ,
..1
. j.'"
.:..
";.1
, .i ,
-f;..
,;
. <f :,(S
l
'ł'._.
I ; .," '. 'l. . ,
',W'<,
'f'
,(ł' .,:
.. ..., ol
....... . .
t. .:' "O::
"i ,
.:. i
, .
. "
.... '"'
'. ' .. . ł . . . .,)
... ... .... ___::! . > " . . , . i' __ .,.,;.  .,
. f,: .( H «> #-:.:.
. ,t ,::'; ,
> s ,., . , ' '. ",,' ! .1 , ,
21

-
'li
...A ł...< 
II.
,  .. .
,f' :",
b
RIOR
R 25 .
Ryc. 8.149. TK. Wyspiak trzustki: ({ - niewielkie ognisko
wZlllocnienia kontrastowego w przedniej części narządu
(strzałki) b - przerzut do wątroby (strzałki).
/16
E/M
.
PI
i,
,. ....  .
. --
L
\. '"' . . ';' .'
:< '  -- '
'. A'
').M
.-,1
"
. ,
;,1
, ) \ :,1: '.." .:.'\.. . 
p. ...' ('.: ..
. .. ",
,.
',...
. (..
 .. < ( ,
, .!(., 'I'
. J i ., : < :i.' '
;. :' ('ł ... '('.'._:.\
.: .
r ...
.....' ,
,.: :,
'R
,. II' "
.ł.: .
.
t
W 108'
L 540
Ryc. 8.150. MR po podaniu środka kontrastowego. Wy-
spiak o średnicy około 10 111111 w okolicy ogona trzustki
(strzałki).


336 8. Jama brzuszna
czynnych gruczolaków. Pol. Przegl. Radiol., 1997, 62,
I S-l 7.
5. Sofo J., Barish M., Yucel E. i in.: Pancreatic duct MR
cholangiopancreatography with a three dimensional fast
spin-echo technique. Radiology, 1995, 196, 459-461.
8.9
,
SLEDZIONA
6. Zenla/1 R. K., Cooper C., Zeiberg A. S. i in.: TNM sta-
ging 01' pancreatic carCin0111a: use of he1ica} CT. AJR,
1997,169,459-464.
Bogdan Pruszyński
8.9.1
Anatomia.
Metody badania
"
SIedziona położona jest w lewYITI podżebrzu. Sąsia-
duje z lewą kopułą przepony od góry, żołądkiem od
przodu, ogonelTI trzustki i lewą nerką od strony przy-
środkowej oraz zagięciem śledzionowym okrężnicy
od dołu. Oś długa śledziony w kierunku głowowo-
-ogonowym ma do ] 5 cm, a w kierunku poprzecznym
około 10 cm.
Podstawowymi obrazowymi metodami badania
śledziony są ultrasonografia i tomografia kOITIputero-
wa. Prawidłowa śledziona ma strukturę jednorodną
i gładkie zarysy. Jej echogeniczność jest nieco niższa
od echogeniczności wątroby.
8.9.2
Odmiany budowy
i powiększenie śledziony
"
SIedzi ona czasami składa się z 3-10 osobnych frag-
mentów. Najczęstszą odlTIianą budowy jest dodatko-
wa śledziona ulTIiejscowiona w okolicy ogona trzust-
ki.
Powiększenie śledziony towarzyszy różnego typu
infekcjom ogólnoustrojowym, chorobom spichrzenio-
WYlTI, amyloidozie, hemosyderozie i niektórym cho-
rObOITI krwi. Jest ono charakterystycznYITI objawem
nadciśnienia wrotnego, torbieli i guzów narządu.
8.9.3
Choroby śledziony
"
SIedziona rzadko jest przedmiotem badań obrazo-
wych. Największe znaczenie kliniczne mają: torbiel,
zawał i zlTIiany pourazowe narządu.
To r b i e l ś l e d z i o n y najczęściej jest pocho-
dzenia wtórnego np.: po przebytYITI urazie. Może
osiągać znaczne rozmiary. Ultrasonografia ujawnia
gładki, okrągły, bezechowy twór związany ze śledzio-
ną, z typowym wzmocnieniem odbić poza torbielą.
W TK torbiel ma współczynnik pochłaniania promie-
ni X zbliżony do wody (0-5 j.H.), nie ulega wzmoc-
nieniu kontrastowemu po dożylnym podaniu środka
cieniującego (ryc. 8.15]). W różnicowaniu zmian na-
leży uwzględnić: torbiel bąblowca, ropieli il1ub
krwiak śledziony.
24-Sep-02
11 :58:05.66
6 IMA 22
SPI4
SP -104.5
H-SP-CR
,. <
('. ..;: ..
-".- + . .r. r  ...
'. },
''sic. .
. .-i
 . . . ,.
11
',. 1
,
 ". . ; 
 _ :h.;. -..   _ >'(.',
 I
' 1
"
)
R
',.
., l
.. "'ł-. 
1." .. ,
f \., ;}
. ..
,j.. J
lO .
.
" "o
 "
.t. f!'
ł I
, .
,> I
..' ., 
« :..
.'
+c
kV 110
eff.mAs 67
mA 126
1-.0 :
GT O ł
I',
';
. . .  t
.,. .
: r,
'v
'1-'."""
ł- .:"0 A
Ryc. 8.151. TK po dożylnYlll podaniu środka cieniującego.
Bardzo duża torbiel wywodLąca się ze śledziony prze-
111ieszcza i uciska żołądek, wątrobę oraz pozostały, prawi-
dłowy fraglllent śledziony.
Z a wał ś l e d z i o n y ITIOŻe występować
w przebiegu zapalenia trzustki, białaczki ] ub w sarko-
idozie. Klinicznie, ze względu na towarzyszące scho-
rzeniu silne bóle, wymieniany jest jako jedna z przy-
czyn "ostrego brzucha". W ultrasonografii ujawnia
się jako obszar o różnym kształcie, dotyczący części
lub całej śledziony o wyraźnie zmniejszonej echoge-
niczności. Podczas badania TK stwierdza się ognisko
hipodensyjne, nieulegające wzmocnieniu kontrasto-
wemu po dożylnYlll podaniu środka cieniującego.
Nowotwory pierwotne i przerzutowe śledziony
występują bardzo rzadko. Urazy śledziony opisane
zostały w rozdziale dotyczącym urazów narządów
jamy brzusznej (str. 338).


8.10. Urazy narządów jamy brzusznej 337
Piśmiennictwo
l. Asshlock S. l., Harris J. H., KaH'({shiI11({ A.: Conlputed
tOIllography of splenie trauma. EIllerg. Radiol., 1998. 5,
192-199.
2. Urrztfia M., Mergo P. J., Ros L. H.: Cystie masses of the
spleen: Radiologie - patologie eorrelation. Radiogra-
phies, 1996, 16, ] 07-112.
8.10
,
URAZY NARZĄDOW JAMY BRZUSZNEJ
Bogdan Pruszyński, Ryszard Pacho
Uszkodzenia urazowe jamy brzusznej dzielilllY na
otwarte i zamknięte. Urazy otwarte (rany postrzało-
we, pchnięcia nożem) wymagają natychmiastowej in-
terwencji chirurgicznej i rzadko są przedmiotem ba-
dań radiologicznych. Urazy zalllknięte (spowodowa-
ne wypadkallli kOlllunikacyjnymi, upadkallli z wyso-
kości, uderzeniami narzędziem tępym) mogą
powodować uszkodzenie ściany jamy brzusznej, na-
rządów miąższowych: śledziony, wątroby i trzustki,
przewodu pokarmowego i naczyń przebiegających
w jamie brzusznej. Opracowany przez Amerykańskie
Towarzystwo Traulllatologiczne podział skutków ura-
zu (Organ Injury Scale - OlS) uwzględnia zmiany
patomorfologiczne oraz rozległość uszkodzenia na-
rządu. Najczęściej występujące obrażenia pourazowe
to stłuczenie, krwiak podtorebkowy lub śródmiąższo-
wy, pęknięcie lub rozerwanie narządu.
Bezpośrednio po urazie najpoważniejszYll1 powi-
kłaniem jest krwotok do jamy otrzewnej lub prze-
strzeni zaotrzewnowej. W okresie późniejszym
w miejscu uszkodzenia narządu może rozwinąć się
torbiel pourazowa lub ropieli
Znacznie rzadziej dochodzi do uszkodzeń cewy
przewodu pokarmowego. W przebiegu ciężkich ura-
zów uszkodzeniom trzustki 1110że towarzyszyć pęk-
nięcie zaotrzewnowego odcinka dwunastnicy.
8.10.1
Metody badania
Zwykle wstępną metodą badania jest ultrasonografia.
Jej wykonanie 1110że napotykać trudności ze względu
na bolesność uciskową ściany jamy brzusznej oraz
dużą ilość gazów w jelitach. Badanie umożliwia nato-
miast monitorowanie ewolucji zmian urazowych.
Panuje zgodne przekonanie, że najlepiej znoszo-
nym przez pacjentów i naj skuteczniejszym badaniem
jest tomografia kOlllputerowa. Przekroje ciała wyko-
nuje się od sklepienia przepony do dolnego zarysu
spojenia łonowego po dożylnYlll podaniu środka cie-
niującego. Badanie uwidacznia nie tylko uszkodzenia
narządów wewnętrznych, ale również współistniejące
uszkodzenia układu kostnego, a w szczególności krę-
gosłupa i 111iednicy.
Arteriografia umożliwia rozpoznanie uszkodzenia
naczyń, np. tętniaka rzekomego, przetoki tętniczo-ży-
lnej, niedrożności i krwotoku. Jest szczególnie wska-
zana w przypadkach, w których planuje się leczenie
krwotoku za pomocą embolizacji (patrz str. 470).
8.10.2
Podstawy interpretacji objawów
radiologicznych
Występowanie po urazie wolnego płynu w jamie
otrzewnej przemawia za krwotokiem do tej jalllY.
W czasie badania TK w pozycji leżącej na plecach
najniżej położoną częścią jamy otrzewnej jest zagłę-
bienie odbytniczo-pęcherzowe u 111ężczyzn, a u ko-
biet zagłębienie odbytniczo-maciczne. W tych okoli-
cach w pierwszej kolejności gromadzi się płyn. Może
on również znajdować się w okolicy uszkodzonego
narządu, w zachyłkach przyokrężniczych otrzewnej
oraz 111iędzy wątrobą i nerką (zachyłek Morisona).
, :..' li ',', 'U"'I' .1
,< """'"-<., '1 .<
. .' : "). :" . "." .:
:t . . ., ......... . "'*.. .
.! ;))""'
, . :". ": ..'. .,
; A.'
.$.:' \ ':;..
TILT ot
r:L 0
'..;.. .
x
'I
1
v, .:(.. m
I .'
t
 ;
"
"
",
I "'ł".
')':
:! '.
Ryc. 8.152. TK. Krwiak przedniej ściany jaJllY brzusznej
(x).


338 8. Jama brzuszna
I
. ",-;::
-,'I I "{!4!-
, .- p' "
- '.',,' ... -'-, ,- ....-
,-- 5
> ',..;
"
,l ::' .,/r
:. ,\:: . . 
 ' t: p i' ;. j \.
Uj
tli ' -
:.  <
'-{
,
/-
\
'.-,:
- ,
. .

: ,; .--:..
"
::,;/
'-) ,>t\
, ,-
t"o"

:::;L '!,
-,"

.. ł
:j
,;
J, ..1__
f'
l
. : j
-! ,:'
.""c
.... :. .
 ,... . '
--i
 j
¥,
1
..
+
:<\.
 '"
"
\ . . ,
. . '
< ł),
>' >,'> > >:> > > ..: T
-c; -
o"
mIRt
,-.' ,
Ryc. 8.153. TK. Pourazowe uszkodzenia śledziony: pęknię-
cie śledziony (strzałka). stłuczenie 111iąższu (dłuższe strzał-
ki).
W miejscu krwawienia, po dożylnym podaniu środka
cieniującego, można uwidocznić wydobywanie się
krwi z układu naczyniowego do jalny otrzewnej.
Płyn w jamie otrzewnej może również odpowiadać
zawartości jelit. Charakterystyczny In objawem pęk-
nięcia ściany jelita jest wydobywanie się do jamy
otrzewnej środka cieniującego podanego doustnie.
W przypadkach tych dochodzi również do powstania
odlny otrzewnowej. Powietrze, w pozycji leżącej na
plecach, gromadzi się zwykle pod przednią ścianą
jamy brzusznej. Rzadziej mamy do czynienia z ura-
zowym uszkodzeniem układu żółciowego i obecno-
ścią żółci w otrzewnej.
Stłuczenie śledziony, wątroby i trzustki, krwiaki
śródmiąższowe i podtorebkowe ujawniają się w TK
jako obszary hipodensyjne (ryc. 8.153 i 8.154).
Krwiaki pod torebkowe położone są w okolicy po-
wierzchni narządu i mają zwykle kształt dwuwypu-
kłej soczewki. Rozerwanie narządu uwidacznia się
jako hipodensyjna szczelina, często o charakterze
rozgałęzionym (patrz ryc. 8.] 55).
Obrzęk ujawnia się jako obszar hipodensyjny, na-
tomiast zawał - jako fragment narządu, który nie ule-
ga wzmocnieniu kontrastowemu po dożylnym poda-
niu środka cieniującego.
8.10.3
Urazy śledziony
W 20-30% urazów jamy brzusznej dochodzi do
uszkodzenia śledziony. Na rutynowym zdjęciu jamy
brzusznej możemy często wykazać uszkodzenie dol-
nych żeber po stronie lewej oraz przemieszczenie
bani gazowej żołądka. Bezpośrednie skutki urazu
ujawnia ultrasonografia i tomografia komputerowa.
Skuteczność rozpoznawcza TK w tych przypadkach
Tabela 8.13
Stopnie uszkodzenia śledziony według OLS
Stopień Rodzaj i rozległość urazu
I krwiak podtorebkowy obejmujący < 10% po-
wierzchni narządu; rozerwanie narządu o głę-
bokości < 10 n1111
II krwiak podtorebkowy obejlllujący 10-50lff po-
wierzchni narządu; krwiak śródn1iąższowy
o średnicy < 5 Clll: rozerwanie l11iążSZll o głę-
bokości 10-30 mll1 (ryc. 8.153)
III krwiak pod torebkowy obejll1ujący > 50% po-
wierzchni narządu; krwiak śródl11iąższowy
o średnicy> 5 Clll; pęknięcie torebki; rozerwa-
nie l11iąższu o głębokości> 3 Cll1
IV rozerwanie 111iąższu z llszkodzeniell1 szypuły
naczyniowej narządu
V rozkawałkowanie śledziony; oderwanie narzą-
du od szypuły naczyniowej
osiąga ] 00%. Stopnie uszkodzenia śledziony według
OLS zostały przedstawione w tabe]i 8.13.
Najczęściej obserwujemy krwiaki podtorebkowe
lub śródmiąższowe oraz pęknięcia lub fragmentacje
narządu (patrz ryc. 8.] 53).
8.10.4
Urazy wątroby
Najczęściej uszkodzeniu ulega tylna część prawego
płata wątroby. Następstwalni urazu, podobnie jak
w przypadkach uszkodzeń śledziony, mogą być: stłu-
czenie, krwiak podtorebkowy lub śródmiąższowy
(ryc. 8.154 i 8.155). Losy krwiaka śródmiąższowego
mogą być różne. Najczęściej ulega on całkowitemu
KL.CHIR. tt.1 CHOR.WATROBY AM
NE 11 .
ID: _
19-
D8:
 >.
". : ł.o( '';". .
. .: 
, oC' <'¥1
(  . ,. ->....
.tf!t ';: . :. <.<  .' J .. -:;.'.
( .-.
+:,.-.- :-
'J. .....
) ,
'"j: ,
-I
-,
. "..' .. '---;... .
'.. j ....:-. ..' ". ':"".
. .s-...o-', :./_
.  :t:"-' .w
."" "'Wj.łi! -. F
.
{:I .
['""
DIST
<
41:,,::05
: :: "6
,"?'
fJt
......
-,-
' ti'
, .'. 4: '"
<
.fi
. ,o{.
'j>. .
..:..' ,. <,
.- ,
.)!;
-  .. :
. .
.. ..
.. ..
. .
... .,,:
lila : :Ił s
.. .. '
.. ..
.- ..
.. v .. ",
: .. : P3 -, r.II _;J[<>. ;-,
.. .. r .    '"f
.-::" . _" I ''',' I _ ,,-_' ",
....... .-. . ( , _  s
B-PAc 1 CLEAR, - ,- ST
)', «tł".
, .."
OB
S
"STEN
. .. EA-T
Ryc. 8.154. USG. Pourazowe pęknięcie wątroby.


8.10. Urazy narządów jamy brzusznej 339
ł:j:t-!. '< ' ! ( ;. .; 
. . ł''''''' .
"
, ..
$" .
,
'fi,
.,
ił>. .
'"

!!
1<
.:r>.; t.
.-
<" o.}1 .".
:.;: .
'.. ,.,'
>-..:....y
.',
i: <'f..co: J: ._'
. ."
:;.
'':'-:,'': ;:
'.'
ł. ......
ł";"
, .' ,i .
<:  .;.
. .
, ';1"
., "'.: ,) ,','.': i"
::€:
".!"
:
. ,.
.",:--,
''tl
.:- ;. 
 ,.
ł
;f,-
. ':
"
 . 
,.
p" ':
t";Ą
".; ......
" \
Ryc. 8.155. TK. Rozległe uszkodzenie prawego płata wą-
troby. Stłuczenie narządu z krwiakienl śródmiąższowYlll.
'( f'W '. AUł . PAN ; .:,
>., 'tuąAt., ,,"',t t- .' "'.' <
Cł" 6'" :'u
, r t. f 4) o .
r- U:U:t .,fUJ.,
THICK \+O
UłJ(1j( Et i
feV' ,11
... t.
· n <:H' 1.ą'i
.-....,.
-.:.  .'" ::
fi
.. ...
,.
:i ...: :
.
.... . ,
':
..;;." >; - ' .
,..
i.
,,'
"
"
f
,
..,
. 4I;,..s
. __:.
-"'
,
"
: ':;
.
ł:' .....
,
a' .
; ł
jł
;:ł ;
'.
. ,..",.'. 1
i;,
>'.:' ,'.
.
"\
L
-.., ::,
. ';',: . ;\
, .
, ,<,""
. ". -,,":
..f:' .,
1'£nrt .. u ."u, .... -
. lIii.
mm!
Ryc. 8.156. TK po dożylnym podaniu środka cieniującego.
Stan po wypadku samochodowYlll. Pęknięcie wątroby
z oderwanielll dużej części płata prawego i przerwanielll
ciągłości naczYI1. W jamie otrzewnej, ku przodowi od wą-
troby powietrze, po doraźnej operacji w celu opanowania
krwotoku, wykonanej w szpitalu położonynl najbliżej llliej-
sca wypadku.
wygojeniu, rzadziej może przekształcić się w torbiel
pourazową lub ulec zakażeniu (ropień). Pęknięcie
wątroby z rozerwaniem torebki może spowodować
silne krwawienie do jamy otrzewnej i często wymaga
leczenia operacyjnego (ryc. 8.156).
Znacznie rzadziej następstwem urazu jest uszko-
dzenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych.
W badaniu TK można wówczas wykazać nieprawi-
dłowy zbiornik płynu w okolicy wnęki wątroby lub
w jej miąższu, a także ubytek ściany pęcherzyka żół-
ciowego. Spośród powikłań naczyniowych wynlienia
się niedrożność gałęzi tętnicy wątrobowej, tętniak
rzekolny i przetokę tętniczo-żylną.
Tabela 8.14
Stopnie uszkodzenia wątroby według OlS
StopieI1 Rodzaj i rozległość urazu
I krwiak podtorebkowy obejnlujący < 10% po-
wierzchni narządu; podtorebkowe pęknięcie
1l1iąższu o głębokości < l Clll
II krwiak podtorebkowy obejlllujący 10-50% po-
wierzchni narządu: krwiak śródnliąższowy
o średnicy < 10 cm; pęknięcie miąższu o głębo-
kości 1-3 Clll
III krwiak pod torebkowy obejlllujący > 50% po-
wierzchni wątroby: krwiak śródnliąższowy
o średnicy> 10 cm; pęknięcie torebki wątroby;
pęknięcie wątroby o głębokości> 3 cnl (ryc.
8.155)
IV uszkodzenie 25-75% objętości jednego płata
lub 1-3 seglllentów w obrębie płata; uszkodze-
nie żył wątrobowych l ub żył układu wrotnego
(ryc. 8.156)
V oderwanie wątroby od szypuły naczyniowej
Stopnie uszkodzenia wątroby według OlS zostały
przedstawione w tabeli 8.14.
8.10.5
Urazy trzustki
Trzustka ulega częściej uszkodzeniu u osób młodych
ze względu na niewielką ilość tkanki tłuszczowej
w przestrzeni zaotrzewnowej. Częścią najbardziej
eksponowaną na uraz jest okolica l11iędzy głową
a trzonem narządu. W czasie laparotomii trzustka,
położona za żołądkiem, torbą sieciową i blaszką
ścienną otrzewnej, jest szczególnie trudno dostępna
do oceny. Badanie TK lna zatem duże znaczenie.
. 8: IO : 09.4 ,.
))) )1))))))))
If'""'"a .. -., 'd
. I . .
'nA: 100,.
. ITCH: 1. 50
. ,
\
,. , >j.
 ;,,' .; ..
p
. I
,»
I
.... ">:

. ..... .I>
.' . 
",
.,
ł. ii"
P
Q
2
O '
O
O
"
'ł

:.>.
. .i ';'
: 2
: 340 ,
IL: 50.
SIZE: 350 '-.
c. <.. .
,"
 f'.I . "o
2
:t<>":-' -
ł-
.:JJ:.
. ....... .
.. ";1 t '.
" ijII;1
"'-- 
.--'Q'"
.." p.,.
:.... 
. .
. .S:H > >,-; H' <, ., s., ,
.;,.>.łS'; .
. ;.-.
, -
Ryc. 8.157. TK. Uszkodzenie trzustki. Pęknięcie trzustki
z niewielką szczeliną na tylnej powierzchni narządu na po-
graniczu głowy i trzonu.


340 8. Jama brzuszna
Tabela 8.15
Stopnie uszkodzenia trzustki według Lukasa
Stopień Rodzaj i rozległość uszkodzenia
I krwiak lub niewielkie pęknięcie narządu bez
uszkodzenia przewodu trzustkowego (ryc.
8.157)
[J wyraźny krwiak w okolicy trzonu lub części
ogonowej trzustki; pęknięcie w okolicy trzonu
lub ogona z podejrzenienl uszkodzenia przewo-
du trzustkowego
L-'
III pęknięcie narządu w okolicy głowy i szyi
z uszkodzenienl przewodu trzustkowego (ryc.
8.158)
IV skojarzone uszkodzenie trzustki i dwunastnicy;
rozerwanie proksYll1alnej części narządu
z uszkodzeniem brodawki dwunastnicy (Vate-
ra)
:"'. -.:., ."  :(;:;:' ':." )
f..;' '
','<.' : .": '.,' :'""I "
 '9 ".. ".
:< . -Ą' .
.,'.,,,.. "' , "\..
"" ..'.
',', . ; '. .,'
'j:"".:'-, .
",!, .
...:> i '
H :......
t {j . .
.......,
' ,
'". OC<
. - .
.-z< .
II. '
..
'.t
 ;.
) ",>:-
" .."
"
:. :H. ..:. .<
.
',I
'. \o< "ib_ , ""Ł;,;<'  ,> :" );"\
+,. .. '!,,'"
\.
"
,
,I
 :.
,'c' :"'0 .
';,' ".: ';
. .j\ :.;, ...

">,,"
,
'11:_ "";
.,.
... ;,..."
>.,,
! ':
\.c:,_,,: .:.:.::h: -.;-.
H ł .".'
. ..
.. ..':f.
.
!, ' ' . ..' ,
,
;':
. '!':'.
II'

. ...
\i"
M' 
i,
,. ,
. -.j,.
'';<'. <.-"
',; .
,, ."
..
;1:,:
..
,
a
':. .,:.. . ł ,':.
. . >'łt,.ł:,nn:j
.1< .
  t)' .:
....
(h,!'  .' "ł  '
. .. .., !j
.. ,
."
" j . ,
, , ., .
"
, '
;:.., ,. ...,<.; ..,
d
.. . 'ę.'$"
'<j .c
li-
J  .
, ,,$i ,. ",
. :.': :. ;  ",'
, .
, _ -ł ,
I 'I "" .'.:: ., ",,' ;:.:'.;' '::-, ". :''<" ""
... ,
, s. ,. .'f$ ,
,.
iiJ>,
.
,....
'¥
..
I.
nti1:E.:.:.
,' '"'. . :,t,:,Jł '..;.. :"
. . . . + -1 ..u,. . ., ..t. T ,u
'f.;" .;>..: 'Ą} \':.
.. ..:
l,
. ,., ,
,
> s.. .,
n ;,;.
.,-'
! '
.......\ I
.
"
ł'
. .
.,1. ,
> ..::
.Il.,
,..
.
.,. a
. "V
. ...:
...;--. ): .
. .
...: li "fi
, :
"'':;:"."'f : !'>','. .." , ..
.. ?  -,. (. ! .'10.( ,,'
"
 '\. ....
>';b
:' ",.. .. ,.'. -i....,
 t :;. <:>, . *..
f. u
..f
. .J I
ol. ,.
. .. . <,..
Ryc. 8.158. TK. Pourazowe zapalenie trzustki: a - trzustka
powiększona o nieostrych zarysach; b - torbiel rZekOll1a
trzustki.
Stopnie uszkodzenia trzustki według Lukasa zo-
stały przedstawione w tabeli 8.15.
Do najczęstszych powikłań uszkodzeń trzustki na-
leżą: krwotok, zapalenie, torbiel rzekolna lub ropień
(ryc. 8.157 i 8.158). Objawy stwierdzone w badaniu
metodą tomografii kOlnputerowej i ultrasonografii zo-
stały opisane w rozdziale dotyczącym chorób trzustki
(str. 328).
8.10.6
Urazy przewodu pokarmowego
Uraz jamy brzusznej może spowodować uszkodzenie
jelita cienkiego, okrężnicy, dwunastnicy, żołądka oraz
krezki i sieci. Urazy jelita dzielimy na pięć grup. Są
to:
. stłuczenie i krwiak śródścienny, który ujawnia się
jako miejscowe zgrubienie ściany jelita >3,5 mln,
. częściowe pęknięcie ściany bez perforacji przewo-
du pokarmowego,
. pęknięcie ściany jelita z perforacją o rozległości
ponad 50% obwodu jelita,
. pełne rozerwanie ciągłości jelita,
. rozerwanie jelita z ubytkiem tkankowym w na-
stępstwie zll1iażdżenia lub niedokrwienia.
W przypadku perforacji lub rozerwania ściany jeli-
ta jego zawartość i powietrze wydobywają się do oto-
czenia: do otrzewnej, gdy pętla jelitowa położona jest
wewnątrz otrzewnowo, lub do przestrzeni zaotrzew-
nowej, gdy uszkodzeniu ulegają zaotrzewnowe odcin-
ki dwunastnicy i jelita grubego.
Piśm ien n ictwo
1. Backer C. D., Menf!u[ G., Terrier F.: Blunt abdoł11inal
trauma in adu1ts: role ot' CT in the diagnosis and 111ana-
gement of visceral injures. Eur. Radiol., [998, 8,
553-562.
2. Bigaffini D., Boverie H., Dondelinger R. E.: CT 01' blunt
trauma of Lhe pancreas in adult. Eur. Radiol., 1999, 9,
244-249.
3. Weishaupf D., Grozqj A. M. i in.: Traumatic injures:
ill1aging ot' abdominal and pelvic injures. Eur. Radiol.,
2002,12,1295-1311.


8.11. Układ moczowy 341
8.11
UKŁAD MOCZOWY
Andrzej Cieszanowski, Bogdan Pruszyński
8.11 .1
Metody badania.
Anatomia radiologiczna
Podstawowymi metodami badania układu ITIOCZOWe-
go są: ultrasonografia, urografia i tomografia kompu-
terowa.
U r o g r a f i a. Zdjęcie prz.eglqdovve ja/ny br:us:-
nej (ryc. 8.] 59) zawsze poprzedza urografię. Powinno
obejmować zarówno górne bieguny nerek, jak i spo-
jenie łonowe. Ocenia się występowanie zwapnień, za-
rysy ITIięśni lędźwiowych, układ kostny, obecność
gazu w drogach moczowych.
Zvvapnienia. Zdjęcie przeglądowe umożliwia uwi-
docznienie znacznej większości (85-90%) złogów
w układzie moczowym. Niektóre złogi cieniujące,
znajdujące się w moczowodzie i rzutujące się na wy-
rostki poprzeczne kręgów lędźwiowych lub na kość
krzyżową, mogą być niewidoczne na zdjęciu przegh:ł-
dowym. Również gazy jelitowe i masy kałowe mogą
utrudniać ocenę zwapnień w układzie lTIOCZOWYITI. Na
zdjęciu przeglądowym ITIOŻna uwidocznić cienie imi-
.'.
ł
Ił" ;
/
: :;:.:;- 

,. :
r
Ryc. 8.159. Zdjęcie przeglądowe janlY brzusznej. Dobrze
widoczny zarys prawej nerki (krótkie strzałki) i ll1ięśni bio-
drowo-lędźwiowych (długie strzałki). Na zarys lewej nerki
rzutuje się powietrze w żołądku i lnasy kałowe w jelicie
grubynl. W miednicy po stronie prawej widoczny jest drob-
ny, okrągły cieil, odpowiadający flebolitowi.
tujące kamienie ITIOCZowe. Należą do nich: złogi
w pęcherzyku żółciowym, zwapniałe węzły chłonne,
zwapnienia w ścianach tętnic, zwapnienia w splotach
żylnych miednicy (flebolity), zwapnienia w gruczole
krokowym, połknięte tabletki. Flebolity mają na ogół
regularny, okrągły kształt i drobne przejaśnienie
w środku.
Zarysy i kształt l11ię.<ni lędź,vviovvych. Zatarcie zary-
sów ITIięśni biodrowo-lędźwiowych spotykane jest
w chorobach zapalnych obejmujących przestrzeli.
okołonerkową (np. ropowica przynerkowa).
Z/l1iany kostne. Wrodzone wady kręgosłupa lTIOgą
towarzyszyć wadolll układu moczowego lub być
przyczyną zaburzeń jego funkcji (np. pęcherz neuro-
genny). Przerzuty osteosklerotyczne są typowe dla
raka gruczołu krokowego.
Gaz, H' układz.ie lnOCz,ovVYln świadczy o przetoce
między przewodelTI pokarmowYITI a drogami lTIOCZO-
wYlTIi (wyjątkiem są pacjenci z cewnikiem Foleya
w pęcherzu moczowYITI).
Urografia polega na dożylnym podaniu jodowego
środka cieniującego, który jest wydalany przez nerki
(ryc. 8.] 60). Badanie wymaga dobrego przygotowa-
nia pacjenta. Gazy jelitowe i ITIasy kałowe rzutujące
się na układ moczowy mogą utrudniać jego ocenę.
!lA
- '
<.... >" '.'...
"
.;
,,
,<$...) .'.
"
,> A" ',< 
Ryc. 8.160. Urografia. Prawidłowe nerki. Mocz cieniujący
widoczny jest w układzie kielichowo-n1iednic7kowym,
w górnych i środkowych odcinkach l11oczowodów i w pę-
cherzu mocLowym.


342 8. Jama brzuszna
Urografia przeciwwskazana jest w przypadku wola
toksycznego, szpiczaka Innogiego, ciężkiego uszko-
dzenia wątroby i uczulenia na środek cieniujący. Już
w niecałą minutę po wstrzyknięciu środek cieniujący
znajduje się w kłębuszkach, kanalikach i cewkach ner-
kowych, powodując równomierne zacienienie miąż-
szu narządu (fa:a ne.frogrqficzna). Nefrograln opóź-
niony lub o mniejszej intensywności obserwuje się
w zaburzeniach ukrwienia (zwężenie tętnicy nerko-
wej). Utrzymujący się długo nefrograln jest spowodo-
wany upośledzonYlll odpływem krwi z nerki (zakrzep
żyły nerkowej) lub zmniejszonYln wydalaniem środka
cieniującego (zastój moczu w drogach moczowych).
W.faz.ie \tv}'(lalnicz,ej dochodzi do zacienienia układu
kielichowo-miedniczkowego, a następnie 11l0CZOWO-
dów i pęcherza lnoczowego. Ocenia się kolejno:
Wielkoś( nerek. Prawidłowa nerka nie powinna
być dłuższa niż 4 kolejne kręgi lędźwiowe, łącznie
z przestrzeniami międzykręgowymi (9-14 cln u doro-
słych). Lewa nerka jest często większa od prawej.
Różnica długości ponad 2 cm sugeruje chorobę ukła-
du moczowego.
Kształt. Zarysy nerki powinny być gładkie. W od-
mianach rozwojowych, takich jak przetrwała budowa
płatowa nerek i garb nerki, oraz w położonych po-
wierzchownie guzach, torbielach i bliznach pozapal-
nych lub pozawałowych zarysy nerki ulegają znie-
kształceniu.
Położenie. Nerki położone są na poziolnie Th xI
- LIII' lewa - nieco wyżej od prawej. Ich wnęki znaj-
dują się na wysokości trzonów kręgów LII - LIII. Gór-
ne bieguny nerek skierowane są przyśrodkowo, dolne
- bocznie. W pozycji stojącej nerki przelnieszczają
się o 4-5 Cln ku dołowi. Ruchomość oddechowa wy-
nosi 2-3 cm podczas spokojnego oddychania; może
być znacznie większa przy głębokich oddechach.
Zniesienie ruchomości oddechowej spotyka się
w zmianach zapalnych okołonerkowych.
Warst\tvf In iqż,sz,o\tvq. Ocena grubości warstwy
Iniąższowej polega na pOlniarze odległości między
sklepienialni kielichów a zewnętrznym zarysenl ner-
ki. Prawidłowo wynosi ona 15-20 Inln. Wgłębienia
o umiejscowieniu innym niż w płatowatości nerek
odpowiadają najczęściej bliznom pozapalnYln lub po-
zawałowym.
Układ kielicho\tvo-lniednicz.koH)'. Prawidłowe skle-
pienia kielichów Inają kształt łukowaty, Ufoflllowany
przez wpuklające się do nich brodawki nerkowe. Ner-
ka zawiera 10-15 kielichóH' l11niejszych, które łączą
się w kielichy \tviększe (najczęściej 3, rzadziej 2) zwa-
ne: górnym, środkowym i dolnym. Kielichy górny
i dolny składają się z kilku kielichów Inniejszych;
kielich środkowy ma często jedną brodawkę. Kieli-
chy uchodzą do l11iednic::,ki l1erkove.j. Miedniczka
Inoże być położona H'e\tvnqtrz,nerkoH'o; jest wtedy
ograniczona przez tkankę tłuszczową zatoki nerki
i ma kształt trójkątny lub linijny. Mieclniczka z.e-
\tvnątrznerko\tva znajduje się poza narządem, jest
większa i ma kształt kulisty; może osiągać znaczne
..   ,
Ryc. 8.161. Zonografia nerek. Zdjęcie warstwowe pozwoli-
ło lepiej uwidocznić układy kielichowo-nliedniczkowe.
rozlniary i jeśli kielichy nie są poszerzone, nie należy
rozpoznawać zastoju w drogach lnoczowych. W celu
lepszego uwidocznienia układu kielichowo-Iniednicz-
kowego w niektórych ośrodkach wykonuje się zdję-
cia warstwowe nerek (zonografia) (ryc. 8.161) lub
stosuje się ucisk utrudniający odpływ moczu cieniu-
jącego z miedniczki i kielichów.
W kielichach mniejszych lub większych oraz rza-
dziej w obwodowej części miedniczki nerkowej
1110gą być widoczne poprzeczne ubytki zacienienia,
spowodowane uciskiem z zewnątrz przez naczynia
nerkowe. Równolnierny ucisk kielichów i Iniedniczki
nerkowej spotyka się w stłuszczeniu zatokowYIn, zaś
odcinkowy ucisk z zewnątrz Inoże być spowodowany
przerostem kolumny (słupa) nerkowej (Bertina).
M oczo\tvody. W części górnej biegną na przedniej
powierzchni mięśni biodrowo-lędźwiowych, bocznie
do wyrostków poprzecznych górnych kręgów lędź-
wiowych. W środkowej 1/3 części zbliżają się do linii
pośrodkowej i rzutują na wyrostki poprzeczne do]-
nych kręgów lędźwiowych. W części dolnej odchyla-
ją się łukowato ku tyłowi i bocznie, uchodząc do pę-
cherza moczowego w obrębie trójkąta pęcherza n10-
czowego. Wyróżnia się trzy fizjologiczne przewęże-
nia Inoczowodu:
. połączenie miedniczkowo-Inoczowodowe,
. 111iejsce skrzyżowania z naczynial11i biodrowYlni
wspólnymi,
. połączenie 1110CZowodowo-pęcherzowe.
Moczowody ulegają okresowym skurczom i sto-
pień ich wypełnienia moczem cieniującYlll jest \.
zmienny - nie zawsze udaje się je uwidocznić w cało-
ści w trakcie badania. Gdy pacjent leży na brzuchu,
dobrze wypełniają się Inoczem cieniującYIn, co
Ul110żliwia ich lepszą ocenę. Moczowody 1110gą być
przelllieszczone w przypadku tętniaka aorty brzusz-
nej, powiększenia węzłów chłonnych zaotrzewno-
wych, guzów przestrzeni zaotrzewnowej i miednicy,
ropni i krwiaków, przerostu l11ięśni lędźwiowych


8.11. Układ moczowy 343
u ludzi młodych. W ciąży dochodzi do poszerzenia
moczowodów. Ubytki zacienienia są spowodowane
obecnością złogów lub guzów 1110czowodu.
Pęcherz, nl0CZOVv}'. Wyróżnia się szczyt, dno i trzon
pęcherza. Jest on położony zewnątrzotrzewnowo; je-
dynie dno i część trzonu pokrywa otrzewna ścienna.
Kształt pęcherza moczowego zależy od stopnia jego
wypełnienia płynem. Wypełniony 11l0CZem cieniują-
cym ma gładkie i zaokrąglone zarysy. Odcinkowe
wyprostowanie lub zniekształcenie zarysów sugeruje
chorobę pęcherza. Na zdjęciach wykonanych po mik-
cji błona śluzowa pęcherza moczowego nie powinna
wykazywać ubytków ani nieregularności.
U] t r a s o n o g r a fi a. Badanie osób dorosłych
wykonuje się najczęściej głowicą o częstotliwości
3,5 MHz, a noworodków i małych dzieci - sondą
5 MHz. Ultrasonografia pozwala dokładnie ocenić
nerki i pęcherz 1110CZOWY. Prawidłowe moczowody
nie są widoczne w badaniu USG. Możliwe jest uwi-
docznienie poszerzonych moczowodów, choć dokład-
ne prześledzenie ich przebiegu często utrudniają gazy
jelitowe.
Badanie prawej nerki wykonuje się tak, aby fala
ultradźwiękowa przechodziła przez wątrobę, która
służy jako tzw. okno akustyczne. Badanie nerki lewej
jest trudniejsze ze względu na przylegające pętle jeli-
towe; jako "okno akustyczne" wykorzystuje się czę-
sto śledzionę.
W badaniu ultrasonograficznym ocenia się kształt
i wielkość nerek, ich zewnętrzne zarysy, szerokość
i echogeniczność miąższu, a także zatokę nerki (ryc.
8.162). Szerokość warstwy miąższowej (kora +
rdzeń) jest zróżnicowana. U młodych ludzi wynosi od
1,5 do 2,5 cm i zmniejsza się z wiekiem. U osób po
60. roku życia może wynosić niewiele ponad l cm.
Echogeniczność miąższu porównuje się do wątroby
(nerka prawa) j śledziony (nerka lewa). Powinna ona
być taka sama lub nieco słabsza od echogeniczności
prawidłowej wątroby i śledziony. Zwiększenie echo-
geniczności miąższu jest objawem nieswoistym, ob-
serwowanym w wielu chorobach nerek (patrz tab.
.,
y . t ł: I'.... o:'
,08 Od!IB
(1$:11 :1.
tIs 0.2 MI OoS ł;
F'r -.. 13.1et1ł
. Z.R łL CSk AtA w.....
KI
C4-Z4OR .. ł"
,tA .
....p fi '
OynRg $OdS
Pers;st Utd
Fr Rałt łMd
20 Opt:
: o PtCi
ColO PgO
':. "J;,""1f(::; .," · .
..... ..<,.......
'.... . ..;.
 -'ot. .. -" .-
.t1,.- eJ ł: ':'" ;""':""'.1.'.'.
."',. .. "I';,;,/ . .'."
-ł; "1 ..... ''!ji.' '" '. ;; jJ, .'.
.... ' ;"j, F Z':;": ", i i. ". :""
-
)"
.',
If';
'>-";j. III:
.. .
.j
 '. .
<.." ,""C

.' .
;t.... 0.°'
".,
"..". >  .
1f!"
II
_.
"';'om
{:
,.. . ,JI!"
'.
. -: 
,".',
'0S6 .
1\:;:.
Ryc. 8.162. USG. Prawidłowa nerka prawa.
8.23). Jedynie u małych dzieci echogeniczność kory
nerki jest większa 1ub taka sama jak echogeniczność
wątroby. Obserwuje się wtedy wyraźne zróżnicowa-
nie korowo-rdzeniowe - na tle podwyższonej echoge-
niczności kory względnie hipoechogeniczne piramidy
stają się lepiej widoczne. Zatoka nerki zajmuje cen-
tralną część narządu i zawiera kielichy, miedniczkę,
tkankę tłuszczową oraz naczynia. Jej echogeniczność
jest większa od echogeniczności miąższu nerki. Kie-
lichy uwidaczniają się jedynie przy poszerzeniu ukła-
du kielichowo-miedniczkowego.
Podstawową zaletą ultrasonografii jest możliwość
różnicowania zmian litych i torbie] i. Metoda ta po-
zwala trafnie rozpoznać naj częstszą zmianę ognisko-
wą nerki - torbiel - w blisko 100%. Badanie USG
jest również przydatne w ocenie wodonercza, kamie-
ni, guzów, chorób miąższu nerki, okołonerkowych
zbiorników płynu, nerki przeszczepionej. U chorych
z guzalni nerki badanie USG umożliwia dobrą ocenę
wrastania guza w żyłę nerkową lub żyłę główną dol-
ną (zwłaszcza w odcinku wewnątrzwątrobowym).
Pod kontrolą USG wykonuje się przezskórne za-
biegi interwencyjne: wytworzenie przetoki skórno-
-nerkowej, biopsję nerki, drenaż ropnia nerki. Ultra-
sonografia metodą dopplerowską umożliwia rozpo-
znanie zwężenia tętnicy nerkowej u chorych z nadci-
śnieniem naczyniowo-nerkowym.
Odmiany budowy, takie jak: garb nerki, przetrwała
budowa płatowa nerki, przerost kolumny nerkowej
(Bertina) lub stłuszczenie zatokowe, mogą być przy-
czyną błędnego rozpoznania nieprawidłowych zmian
w nerce.
Badanie pęcherza moczowego wykonywane jest
najczęściej przez powłoki brzuszne, po wypełnieniu
pęcherza moczem (lub płynem podanym przez cew-
nik). Oceniając struktury znajdujące się po stronie
prawej pęcherza, należy przyłożyć głowicę po stronie
lewej od linii pośrodkowej i skierować ją ukośnie
w prawo (odwrotnie - w celu oceny strony lewej).
Najlepsze obrazy ścian pęcherza moczowego uzy-
skuje się za pomocą specjalnej głowicy wprowadzo-
nej do pęcherza Illoczowego przez cewkę lnoczową.
Ultrasonografia pozwala uwidocznić guzy, kaInie-
nie i uchyłki pęcherza moczowego oraz umożliwia
pOllliar objętości moczu zalegającej w pęcherzu po
mikcji.
T o m o g r a f i a k o m p u t e r o w a jest ważną
metodą w diagnostyce chorób nerek. Badanie może
być wykonane przed dożylnym podaniem środka cie-
niującego i po jego podaniu (ryc. 8.163). Badanie bez
podawania środka cieniującego pozwala lepiej uwi-
docznić zwapnienia, świeże krwiaki oraz złogi znaj-
dujące się w nerkach, moczowodach lub pęcherzu
moczowym. Większość zmian lepiej uwidacznia się
po dożylnym podaniu środka cieniującego. Porównu-
jąc obie fazy badania, można dokładnie określić sto-
pień wzmocnienia kontrastowego nieprawidłowych
zmian (w jednostkach Hounsfielda), co jest szczegól-
nie przydatne w różnicowaniu małych zlnian litych


344 8. Jama brzuszna
" '"' '.  ;.,  '!(  . . '
. . . :"::; -i:. .
,"
}U
 "
r(l!' ..
i,:'
/." '.
l,i.: 'ł"
"'.
,).,: ,, ...\...... ",:" ,_ :'" :.", ;.. o,v....":(.. . ...
... ł "IE..:-.;..
:1 ..'.: '.(:'-'..;., ::;. "'. .'.....
'"
'\", ';\
.. ...,
,,'" '. '.' ')
. .  . ,.

. " m. .
. . . " ;
"." ., ,. ,
......:..,
.' ,
., .
;\
,1.'>:,
- ,I;
! A
. 
,';. f'
,>  t
 :t}.- .
oii.. ,.'
i .
..
..
,
" ,
3.,
 :" F. , .
,:\ ''i l'
,.
"I .<
. '",
i, ,' '", '\f:"" ł .
. " .  .  r . .....;: ,.4j ""; I ., . ,.')t>,... ..'.. i.
. ; ,':" . ,;:' ,':.' "i ,. ' " '
:', ' .' . .....  .1< o" I" "
" "'" ,,"f;J:>"" ,." .
. ',' . ,t.' l' . ,
" " :';"  " " :-4: t, :-. ti. . .
 " { . a "" ,
-t')ł>  . " . ...; e. ,
( '". .....1; ( , . > .;.';. .ł:ł,<'.... .-!.  ,ł
 
.. "',"; . , 
'"
-.. (.
'-'ł' ':
, .
 Y.'
:"l
.' .,'.;;:
:':' ą"
'''.' P' ,_o . ...< Ił.
: ,. . fi{" ' A..
 f<>" :; ,i,' "'I!, f"" 
: '":,' ',' .t
. ,.,
,; 0,:'.
, -
. ,:
l :t
..; \1'.
: "4, - i
.::' ;':, ' ł
, . L 't A . ;łJ 
. '"., }":"", ; "-
i .
. -.' ..;.,f.
""-'<,l '.;
. "" > ..\..
;" r
. \
. .. -
',.. . . 
. , - .- . .
. .
., ,. .
::',:.\. ,,' '"., ..
;.. ;';',::',::",'
'.
. ,. '>-.:.;s: -,
, " ".'< . ,
"."''''' ''-
\. ,; ,. ...
.'
n\c
.{}
y
..."'" '\
ł 5 i,
-I
, ..".' :.;
.,) . .....,;"
.."
 'I <:m '"
.;;... .':,
',........ .
....(;.
: ...
\.:.... ',.. ,. '"
. (" .
.. S.f ", i... .
'; .;..
a
.. > .i; I.' :...;><-..... .i'
:..>!..; . .<: ....
....".;
. nu -.""."'I-._:' .'#-I;j;i;-... '. '*'..,
,_o "))
.; '"">.......;; "..ł.....;:.  '., ..
' 4
;W'
"''( "...
<>,1
lO ° ,
, ,q
, .', ;.: ..:... I"' .<y;>
':
,: '
,. '*:- <..
 . . ..-.$
j' ./' ',<
,  <
..
"
;,'
; ;,.:
.".. -.'p
\ ,:.. '\... I
I ,'
'r!:
,  ..
, ., . . :'1
'0"
..-_'0
J .;0..;
(/. '.,'
,  ' ta
 .
d
" .
'. "I) .., f"': o/-i>
1,,",.,'.-><
<,  .. .. O 9-
-,;  " '. ,",, ,. {'\"
j ...' ,;,' 'c' <.'
T ""' '" .'
". ..'_', ,;<';:1 '
1ł.'" !'.r  .... j ....  ;
;.:, ..
, .'
,. ,
, "
!r'" .'.
"
, . \..
'
:' t'
I!... .
.' I'
,,; , " ."
, "
l I
1] , >
t.:;
.ił,
. ,
., .
, i
\.; ,';:j::
-;.. ... O "J. .'..' ;.ł:. ., .,...;
'. I,., Ji.i . "':
 ,..... :-;....'  - -Jłł
, "'>::<'J"',:,: ..,",\ t,.,;,:"::,
", ' . ..:;::,\W łt';" ..;,"> :. > ): .hl'"
}j B. ;1..
   i: ; ,
h'
: ;'.i .
.,
f'.
, '
t. :,,,'
>}
).'. :t. Pt'
. . .  \
,< ' . . / :. :.... . .r. 
'. . "\y  .:j;! ':, ",.,
'\' ,-\\ 
..  Ci' ,
(ij
, ;,  , ...!)' <
.;,.,
"
e"
'!< ':
. '10' ".I
.  ... . 'c.
.( .;
, .
. .... ';'.> ,:<:.. , ';, ,,:,..",: , '-  ",; , " ' ; ';"':"' .. ,.. . ; . . .... '
,-. t-.-. .: . .tr ii . _. fe' .. .;; s.: /..);:
'. ,r' , t.. , . ' .1 ' 1 ,I ..,... ",
li'. ..' .,,:,,', ',\JJi' ."'ł. '.
... i' '..1' ./.: ' i;; , ., ' . _.' ... :.u' . " .
.. ... :1') ".,' .;ł
! .' (; ...' ; .  l :. :j1' i{' ," .<.:, . . ".
.j ,- '(.. . .  f. ...
 'l'" , ,) :' ' »:.tk, ..lI""'.', .:'
, . .' ,'" ,. "I,'j >q! .. ".
"./w .' . , -" . .. ,. . .." .. ,  ' ; I:"'" - >i: :\:. '"}; ,, " "
  ł. :  ..    <, ( J. ) ", ł : ".
"IfIJ. { .  's.;I '''';.t  ,1t ; .,: ,  s. I
,,'°1 ,}>/"''t ' li ' "" ,..' . f
' . ,  'j{ t,:'>. t" .' , , ..«" ,
.. ./: .. <y:..' ,! ,,.. ;it!.\::.J'; ą;.;,:' . . · :,':' '..,
"'if>':' z '. f.' "; 1 ", . X J
' ,: t.. ,
, . ,.". . 't-... f .. "l i.' .:' '1 l,
","", fi. , k' \-' , ".. .. " < . I '
',. , ,I,:':!;. ',', "", H': ).> ,,' ,,' ,
cm .,.1::1 j " " l:::.t:,
'! ' ! 'f "'{( . .. ":T ....., <:"._0 ,<c" j)'
 . "":"I>""'!.":""': ::':;j;7',,:.::r:\(>';:,',""':::;':"i::"':  ' ' .'
i><  + +(,+>.<.!y",)( <. . H' P:
b . . , .'.l!< ' . "
, '.. ";. ..
,
, -,.  .c
-:
."': .", .
4 VA
"  F'
O,
','J!
:' . ...
. . , I ,
!dl .'
I
20
COUC'
TILl . J
FIELD:FULL
THICK: 10
INDEX: 10
..:\ kV: 130
':,:'. ,mA; 100
PITCH: 1
..i  u
3127-19-A
80
8
,9
))
;  ' .' ),,}S
. ."
" ...... j"R'-:;,o-... A. ,",
" ....: > <'.
., t"':-
\>' .. -:.-ł:
. --;1 1 , " , '3.... .p._ -..;fi' ;. \.
, .', :' S'." N,ł?' ,.",..
'.' :I!::::" ,;:i ':'r,: ', ,,.;;' '.' o, >" .,i
.: ..,  ..-;.. .
.: .,
.
 '. o
:'  (., . ':"
. __, f" .""'.
--:- 2Q "
. . " . 't
'. , "..,
-\.. < '.  - ":. ,). '.-
i,... .
.",. h
-....
. ,
"
.. ; 'c,
. ;
:..;;:'  . ;.'

>': V '". . ,.'
.'.,. l ') ./' .. . "i ) " -:... . :."..\ .:. ' ; .",.  ;  _, .:'
\ <;:i<.:, ." \::: ;", o,':' .C., " ., ,;' .
, . " ",' ",. ...".,. ., c.,,:,,., .;/ ' .. ..,,
, ,1,' ." '<'< ., ',,>##l .. "'." . "-;" ,
; ". "., ..j :,';M . ;\,: \, ;:!:'," ':sc',
 > \ " "',::'!:, . l ,':.',': ,> .
". !I.' 'ł.- > " . ....," ",.
. ,'. t' , ," ;<  '; \1. :'''.:,
' ;,. .,I,ł, .... '.'. .' \ " '; , J ;', ::"<' ,
<- .....-"Ił. (s'   <:, \ '. "'t: .. . ....... .'>'
.' o ' ł   ,'... "".:-
, " " . < .' , \ ,.. , ,....
H' '1'1 l
. (.' ' ."';.- . 1
; ,,'l
I ' . .
!  "':'
. ,
,;... ,--:.:.- "\..
; :l, ';,
, » 
...., >:'...-.q:
 ;.
l, "'.<"
c
':':.'.
,< ,
.
, ,
; ,.
\. "'ł
...
'.':,
. t......
i-.:
;-c_ .Y"
'. V;
u.;'3;Z;jIx-,'v . ..:.;
, -',,-,'
<'$'.. "»'
Ł !  ' ) , ,) < ;< 
".,. ,. < ,.",.".."
j;ł ....( ./.
,. ... .... ). <.. ..).. ». .'
00 d
l  
.:
1 .
I'
,,'
 '
.-.):
Ryc. 8.163. TK. Prawidłowe nerki (różni pacjenci): a - badanie przed podanielTl środka cieniującego. Zatoka tłuszczowa
nerki (strzałka); b - badanie po dożylnYlll podaniu środka cieniującego - faza korowa. Silne wZlllocnienie kontrastowe war-
stwy korowej (strzałka). Środek cieniujący nie dotarJ jeszcze do piralllid nerkowych (zakrzywiona strzałka). Żyła nerkowa
(trójkąt), tętnica nerkowa (gruba strzałka); c - faza nliąższowa. Kora i rdzeń nerki uległy równollliernelllu w71Tlocnieniu
kontrastowelllu. Zyły nerkowe (strzałki); d - faza wydalnicza. Mocz cieniujący wypełnia kielichy i ITliedniczkę nerkową
(długie strzałki). WZITlocnienie kontrastowe ITliąższu nerki uległo LITlniejszeniu w porównaniu z fazą ITliąższową. Nerki,
wraz z otaczającą je tkanką tłuszczową (zakrzywiona strzałka), znajdują się w przestrzeni około nerkowej. Jest ona ograni-
CLona z przodu przez przednią blaszkę powięzi nerkowej (Geroty) (gruba strLałka), z tyłu i z boku przez jej tylnć! blaszkę
(krótka strzałka).
i torbielowatych. Rozwój TK spiralnej (helikaInej)
wpłynął na znaczne skrócenie czasu badania, lepsze
wykorzystanie środka cieniującego (angio- TK tętnic
nerkowych, badanie nerek w różnych fazach WZł110C-
nienia kontrastowego) i umożliwił wykonywanie re-
konstrukcji trójwymiarowych (3-D) dróg moczowych
. ...
l naczyn.
A n g i o g r a f i a. Rozwój badań nieinwazyjnych
(ultrasonografia metodą dopplerowską, angiografia
rezonansu magnetycznego, angio- TK) spowodował
ograniczenie ilości badań naczyniowych.
Nerki unaczynione są najczęściej przez pojedyn-
cze tętnice nerkowe, odchodzące od aorty na pozio-
111ie LI (ryc. 8.164). U około 20% ludzi występują tęt-
nice nerkowe dodatkowe. Arteriografia wykonywana
jest najczęściej u chorych z podejrzeniem nadciśnie-
nia naczyniowo-nerkowego, u których przyczyną
Jll0Że być zwężenie tętnicy nerkowej. Po rozpoznaniu
zwężenia l110żna wykonać angioplastykę zmienionej
tętnicy. U chorych z guzem nerki arteriografia może
poprzedzać embolizację tętnicy nerkowej, wykony-
waną jako zabieg paliatywny u chorych z guzall1i nie-
operacyjnymi lub jako zabieg poprzedzający operację
dużych guzów. W przypadku urazów arteriografia
ull10żliwia rozpoznanie niedrożności oraz oderwania
tętnicy nerkowej, rozkawałkowania nerki, przetoki


8.11. Układ moczowy 345
W."
;;: 
......-:
;t:
rr ,
j 'H.
,"'.::: ' I ':'::"
"
 '-  ....
. .
,. .
 ." . . to "iI: '
,", -'o .
,1 1 . ... . .. . ":.. . . '
,I .- ,'" . """",
11- .; =: '. '_, :. i;..__
;
.. ",'4:'.
:&;: ....'<
;
.... .;"
,
'. :..'i!
,:1

,,
'i:
N(
ł:
,
!ok.
".
"łi i
'fI

",-O-,
."S ,,<
1 - ....... . "ł- ..... ł
" ,", C' .
;:;Y' , "'>..-; ł "
, :" . ,up ,'.:,' 'łi.
tH ".): 3f
<>ł
. ,.
'''''
(: . ;, ;:p!
t.f'/':" >,' :'
" . ," -,JW
"'."-.
". t:. ',!:.  .
li'
:;... ,:. 
"
, ,
(v _v"
H. >. l'
....,...W( '-I.
. ,f
..;. < ,.
,!!$ł' .. f-t" f" . ...'" . tt<-." l'"
.-...,
'1 
,i;
11
,
..
,i:;",,"
"f <.:.
, ::J:
'"...... ', .',: '.:'
. . I - .
.;' i-
I.,
i::

...t,"

.> \
., '............... , .
'...- 
..
{'o :
i, r.,',
:t )/1 ,!
j\ «
ii ,t;'
'4' (.
.. .;'
: r.. ,.j..<
Ryc. 8.164. Aortografia brzuszna prawidłowych nerek
z uwidocznienielll pojedynczych tętnic nerkowych (strzał-
ki) i ich rozgałęzie6.
:-1..,
."
".
,.
ł.."....(
F'
.r '.' '.,.
. .
."':;. >i:. .....
. "

.,
.
. 'i.,
II'
1"
(, '',ilif:;(;::';:u
,.. \,
,"
f"
t.
,..,., A. .
.,",;
 .:{
ł-r-;ł
... ""'<¥i'"
i
.,. .":;Wliu,: 1<"> ., '.
on .
<:
...< .-'.:: r
:. :: -, :::
!Ii"
Ił' .
"
 n ł 
., . i  . .
'J!
...... f i
>; '>'tIł
.c:  ).
'.'
, :.
'. -:'
.,
,..,
 :.
, :
..
ł::>"" ;ł: }.':.:..: o
Ii'- ,. .-:, . "'00'. ',' ,
h .. .'-i
o. ),
"'C".::
'-:.:,..'.=-1
' .
,
)
;.: . ,,\ II;
. .,
, .
..:r
"
:.)
'''o>iI
, .'. 1łł
._;,..;
. .  .
.  .t
-
..
I...
U
:-<
., .,
'.' :.
#:. ,;.  >,' ";"'
 ;.,
\
ij'
'j;
.:1
f' ,
..... ł
f", .,
, . ;.:'9' _,
,,) . .).
.- . ,.
,,: .
} . ,.::.:. ". ",:'
,- ..,Iti
..
...
'ł'.. o. 't:.
,.":'"t' ' :
. ł-;
.. .'<; i ...../
. .: .t ł .
"
. ł.  ;.. - .
. $:,'..,.:.
<,j"
. 'ł
.::0"
u
"
i:, .,__ =\,
,,
i
 :, :......
,<,
.. . t. j
,"
:..:! ,
,.,. i" ,, .
c
.,
 I'.
< łf" .,f' . /
,' .!
,,' f111'
 '." o
.: -.l; - _:
j"' (-.
1,00;'. '. , .'
. no 't 
,. (,;"u .'
/. ::c
, :1:". ,:,
at,,,,.
T t<,'",
ł . . .1 :
, 
.. .
+
.' .
Sł
.. - .
.-. :'1: 'o.
k '"
':ł:..
""io,$.. .;'.<
"
'''ij
r,
;,,<':'/1
. r
.  '
! ;..:. 'i'"', '
., o, ;"'>:
:'.
.:,t' « t'
" J'
. '.i'
i
"
.-;.,  . 
<.: "} 
I"" .
.. <-:
.,
\ . f k
i\: '.f)::..,.
.., :. <, .: 
i'
:.
.! ..
/,r;V :,
r.;".-,/ .,
F
1
'.,
,I
Ot ..
, .
..,.j
. .)C
.
"y"1 Wrj<
 "
'.., " ,., 'j
.. ..
Ryc. 8.165. Angiografia rezonansu l11agnetycznego po do-
żylnYlll podaniu środka cieniującego. Stan po przeszczepie
nerki w okolicę lewego talerza biodrowego. Badanie uwi-
doczniło prawidłową tętnicę i żyłę nerkową p17eszczepio-
nej nerki.
tętniczo-żylnej i tętniaka rzeko]nego. E]nbolizacja ga-
łęzi tętnicy nerkowej jest metodą z wyboru w lecze-
niu przetoki tętniczo-żylnej i tętniaka rzeko]nego ner-
ki.
R e z o n a n s m a g n e t y c z n y. Umożliwia do-
brą ocenę nerek i pęcherza; cechuje się nieco gorszą
rozdzielczością przestrzenną i lepszym kontrasteITI
lTIiędzy tkanka]ni miękki ITI i w porównaniu z TK.
Badanie MR wskazane jest u chorych ze zmianami
ogniskowYlni nerek, u których inne metody nie były
skuteczne w określaniu charakteru z]nian i ich stop-
nia zaawansowania oraz u pacjentów ze wskazanialTIi
do badania TK, którzy są uczuleni na środki zawiera-
jące jod. MR lunożliwia lepszą niż TK ocenę guzów
nerki wrastających do żyły nerkowej i żyły głównej
dolnej. Angiografia rezonansu 111agnetyc';,l1ego (ryc.
8.165) jest nie inwazyjną ]netodą stosowaną w dia-
gnostyce zwężenia tętnicy nerkowej w nadciśnieniu
naczyniowo-nerkowym.
Najlepsze obrazy tętnic nerkowych uzyskuje się
przy użyciu techniki wykorzystującej wzmocnienie
kontrastowe. Coraz częściej stosowana jest również
urogrqfia MR. Obrazy uzyskuje się przy użyciu
dwóch technik. Pierwsza, opierająca się na obrazach
bardzo silnie T 2-zależnych, jest od lnianą hydrografii
MR, pozwalającą obrazować płyny statyczne (lub
wolno płynące) w drogach moczowych. Druga ITI et 0-
da, analogicznie do urografii rentgenowskiej, obrazu-
je wydalanie podanego dożylnie paramagnetycznego
środka cieniującego, w obrazach TI-zależnych. Przy
użyciu techniki rezonansu magnetycznego ]nożliwa
jest również ocena dynamiki wzmocnienia kontrasto-
wego nerek (renografia MR) oraz pO]TIiary prędkości
przepływu krwi w tętnicach nerkowych.
P i e log r a f i a. Pielografia wstępująca polega na
wprowadzeniu cystoskopu, a następnie cewnika do
]noczowodu i wstecznym podaniu środka cieniujące-
go (np. Uropolinu]TI 30%). W trakcie pielografii zstę-
pującej środek cieniujący podaje się do dróg ITI ocz 0-
wych po przezskórnym nakłuciu 111iedniczki nerko-
wej lub jednego z kielichów pod kontrolą USG.. tlu-
oroskopii lub, rzadko, TK. Badanie to 1110Że
poprzedzać wytworzenie czasowego lub trwałego
drenażu nerki.
C y s t o g r a f i a m i k c y j n a. Przez cewnik
wprowadza się do pęcherza moczowego rozciellczo-
ny środek cieniujący (np. Uropolinum 10-15%). Wy-
konuje się zdjęcia statyczne oraz mikcyjne, co UlTIOŻ-
liwia rozpoznanie nisko- i wysokociśnieniowego
retluksu pęcherzowo-moczowodowego, rozerwania
pęcherza, guzów, uchyłków i przetok pęcherzowo-
-jelitowych.
U r e t r o g r a f i a. Cewka moczowa dzieli się na
część tylną (od szyi pęcherza do zwieracza zewnętrz-
nego) i przednią (od zwieracza zewnętrznego do uj-
ścia). U lnężczyzn część tylna składa się z części ster-
czowej i błoniastej, część przednią stanowi część
gąbczasta. Badanie może być wykonane zarówno
w czasie ]nikcji (cystouretrografia mikcyjna), jak


346 8. Jama brzuszna
i podczas wstecznego wprowadzania środka cieniują-
cego do cewki moczowej (uretrografia wstępująca).
Umożliwia ono rozpoznanie wrodzonych lub naby-
tych zwężeń cewki moczowej, przetok pourazowych,
uchyłków cewki moczowej, ektopowego ujścia 1110-
czowodu do cewki.
8.11 .2
Wady rozwojowe i wady budowy
8.11 .2.1
Nieprawidłowa liczba i wielkość nerek
A g e n e zj a, czyli wrodzony. całkowity brak tkanki
nerkowej, występuje bardzo rzadko; brak również
moczowodu i tętnicy nerkowej. Brak nadnercza po tej
samej stronie stwierdza się w 10% przypadków. Age-
nezji nerki często towarzyszą inne wady układu mo-
czowo-płciowego.
A p l a zj a występuje w przypadku zatrzymania
rozwoju nerki w życiu płodowym, a następnie jej
atrofii. Szczątkowa nerka nie wydziela nlOCZU, gdyż
nie ma ona czynnego miąższu. Nie l11a również mied-
niczki i bliższego odcinka moczowodu. Dalszy odci-
nek moczowodu jest ślepo zakończony w części gór-
nej; jego ujście do pęcherza moczowego jest prawi-
dłowe.
H i P o P l a zj a nerki, czyli wrodzony niedoro-
zwój charakteryzuje się tym, że nerka jest 111ała, ale
wydziela zazwyczaj mocz cieniujący. Hipoplazję na-
leży różnicować z niedokrwieniel11 lub J11arskością.
Agenezji, aplazji i hipoplazji towarzyszy p r z e -
r o s t z a s t ę P c z y drugiej nerki.
N e r k i n a d l i c z b o w e występują bardzo
rzadko. Większość jest hipoplastyczna i znajduje się
poniżej POZiOll1U nerek właści wych.
8.11.2.2
Nieprawidłowe położenie nerek
N i e d o k o n a n y z w r o t n e r k i. Miedniczka
nerkowa zamiast przyśrodkowo, skierowana jest ku
przodowi. W urografii kielichy rzutują się przyśrod-
kowo do miedniczki nerkowej. Często współistnieje
z ektopią lub zrośnięciem nerek.
E k t o P i i n e r k i, czyli nieprawidłowemu poło-
żeniu towarzyszy zazwyczaj niedokonany zwrot na-
rządu. Nerki ektopowe 1110gą znajdować się w 111ied-
nicy (nerka 111iednicz,na). na talerzu biodrowYJ11 (ner-
ka hiodroH'a), na poziomie dolnych kręgów lędźwio-
wych, a nawet w klatce piersiowej (nerka ]Jiersio'rva).
Często nerki miedniczne są "niel11e" klinicznie.
W blisko 50% przypadków towarzyszy im refluks pę-
cherzowo-moczowodowy i wodonercze, a nieco rza-
dziej inne wady układu moczowo-płciowego, układu
kostnego, serca i przewodu pokarmowego.
E k t o p i a s k r z y ż o w a n a. Nerka znajduje się
po stronie przeciwnej, natoll1iast odchodzący od niej
,
ł ,. < .: .ł' ;;:' , !.;(.:. . f
... ;l,
. ". "::
.:W.. .
.:ti -;::
. ;,11)-.'
:t. '.
.... ....,. L
< ,,'i
:.,"! ":. -ł' /1'
{.(."f."
'! >!  $.," '(
<'S,,,]:.
...J!: f1łii....'
... ..ip',<.,,":';',.
. .. . y
'fr."", ."'
!..j;t ',< -,0-': o".
L
*'.
, . ,.,.,<,<' .,:'7:." .,..
""" . "'... . '.' .,
łJ':f ł 1./'-: d.
<,<.. k"":;'" x': '
,'o ,"'IŁ,::; . :t .-
", .WW!i\. i f .
. . P'
,.
ał:
': ,.... ',' ;:J.;;'łi
, .t
. 
"",
. f" <- 
"
t J '-'
!'-.
-t:
. t
. . .' 'j
. "
. ,.,
''{"' ' ,;. ,. :'
,
 ". ł--" 
:)
I'.
.L.., :.\."
" "  <,--w
Iij,.
:. "
' . 
:11(
r. "',
'.. > . j 
:::' ,lp
'''1
"
,,',
oii;
'"
.'1
" .
I<f
"I !i.
," '!
) !. 
".I
 . .'''''
j ::.
< >;
f
(., .,. 
,.
'6
I
)!n!"'UH/'<iI#dl H/I .'r,; ". <
1407 173,
Ryc. 8.166. MR, obraz Tl-zależny po podaniu środka cie-
niującego. Ektopia skrzyżowana. Nerka lewa położona jest
po stronie prawej, jej górny biegun połączony jest z dolnYlll
biegunelll prawidłowo położonej nerki prawej. Torbiel
w centralnej części prawej nerki.
1110czowód krzyżuje się z linią pośrodkową i uchodzi
w prawidłowym miejscu. Najczęściej (wokoło 90%
przypadków) ektopii skrzyżowanej towarzyszy zro-
śnięcie biegunów nerki (nerka esovvata; ang. crossed
fused ectopy) - biegun dolny nerki położonej prawi-
dłowo zrośnięty jest z górnYITI biegunem nerki prze-
ITIieszczonej (ryc. 8.166). Rzadziej spotyka się ekto-
pię skrzyżowaną, w której brak drugiej nerki, i obu-
stronnq ektopię skrzyżołvanq. Urografia umożliwia
rozpoznanie ektopii skrzyżowanej; rozpoznanie zro-
stu nerek jest możliwe w USG, TK lub MR. Współ-
istnienie innych wad wrodzonych jest rzadkie.
8.11.2.3
Nerki zrośnięte
Poza zrostem towarzyszącYITI ektopii skrzyżowanej
(nerka es()Vvata) wyróżnić można nerkę jJodko'rviastq
i nerkę ]Jlackovvatq. Rzadko spotykana nerka placko-
wata położona jest w miednicy i powstaje ze zrośnię-
cia przyśrodkowych powierzchni nerek.
N e r k a p o d k o w i a s t a jest naj częstszą posta-
cią - zrośnięte są dolne bieguny nerek, co sprawia, że
osie nerek zbiegają się ku dołowi i przyśrodkowo
(ryc. 8.167). Cieśń łącząca nerki przebiega do przodu
od aorty i żyły głównej dolnej. Tworzy ją 111iąższ ner-
ki lub, rzadziej, pasmo tkanki łącznej. Na skutek nie-
dokonanego zwrotu nerek ich miedniczki skierowane
są ku przodowi. U l/l osób nie występują objawy kli-
niczne. W 1/3 przypadków wadzie towarzyszy zwęże-


l
8.11. Układ moczowy 347
'.. -.!ł
f
1
..
ł
.f
.. .
'. fi
'a

,>
,  ,j 
. ,p  .......
;i ., :.';. \.
..... $: , . ".' . . ,f , .
HI>!>_' 17 ' " '," " : ,,',< . ' \<:; '" .' ','l' ''' " , :':::', ł>., '/' ,  ".' .::
\1, ,. ,:"...' ,,-: '." i", ,'
):'1 u  ) :r (Q ': ." ,
"1 ...;, '" . '. ' ':r .
'.:J." " -,', ". ." "
'!,. ,", ,!:,\,::r.", ,;: ii.'  ". ,
. , " j " ' , t .:1'iIt .., "\f '1.,.( 'ł4 '" 
: ".' ..:.,' '>o..,: ':.-':"'-,-,''...ili,,: i, ,. «I' ł' ;i' ...",..,. ':""-'1f A " fi"" .' > \ "
.' , '" r, ,'.a. .i..... 1 ł '111 ,', . ' """, <, , . , t
. .ii,.:,: ' t,. ''':>i(;j,,,!..,.t . t:. "0. " ",,';'" , ,.i '', j '.aII jt . ,
c. '_.rł.. .'.t.. .ł.t ':' .-:._.:'.' <..-'.  't, '" . .- . ..) :'" "'. ;; &"';t. .'
L'. . tlij iIKf!.,, '.. . 4'.( ..11 . . .. .'. "." t, ... ,. . '
. t '., '-ł. .ft t ,? It,'   ;.:'\ -,. '';-''''t: ". ,
s.Q  ;  . .ołD -'!«t ł"\ f'<:,;
,r; ;...,  .\ , ;: -- I . ':-..""'1 'ł-' '!:> " <" \'; -,,
'.'.ł",,,-"i: ' ",,..'" ,J ' .Ń' ".-'"
t:., . .,:.: . "',': .  ' f  f-",;"
... ( . ,;.  "):c. '7 A . W .  ł '1 1.. ,ht, "> ;-.bo
, .>(:oł;' ,- ... o.c  ... ""- Ali')" '\.  \<./' ;.),.
. !lO{ !'#'' i o Jf"ł ,- . '., '\";'ł
, 'r;" t. " 'I,,,' .\ --J '\ . ..., ¥: .. ł<''';t' \ .'
'ił f " ."', , . >(;,
h', '; r.;# {:f.' 11<;' ..' "
,,& "jy'"",,, H . ',." .. "j.' ",
,.,
,'. .1
ł
),:'
;
'l "
I :jJp
,
:J:.... .
.--
" ,
,<i',..."
".:; ,... .'.<. ...
__,
..,.. .'.,
: .,
. .
Ryc. 8.167. Nerka podkowiasta: a - urografia uwidoczniła
obustronny podwójny układ kielichowo-Iniedniczkowy oraz
skierowane ku sobie dolne bieguny obu nerek b - TK inne-
go pacjenta. Liczne, duże kainienie w obu nerkach (krótkie
strzałki). Cieśń łącząca nerki (długa strzałka) przebiega do
przodu od aorty i żyły głównej dolnej.
nie pod]11iedniczkowe, które sprzyja zastojowi ]110-
czu, zakażenio]n i tworzeniu się kall1ieni (ryc. 8.167
b). U 1/3 pacjentów obserwuje się wady przewodu po-
kannowego, serca i kostne.
8.11.2.4
Anomalie dotyczące kształtu i budowy nerek
Anomalie dotyczące kształtu i budowy powodują
często zniekształcenie zarysu nerki lub przemieszcze-
nie układu kielichowo-miedniczkowego i są przyczy-
ną tzw. objałrvu guz.a rZek0171ego w urografii lub ultra-
sonografii.
G a r b n e r k i. Górna część zewnętrznego za-
rysu lewej nerki jest niekiedy wklęsła, na skutek uci-
sku przez śledzionę. Poniżej tworzy się uwypuklenie
- garb nerki (garb wielbłądzi).
p r z e t r wał a b u d o w a p ł a t o w a n e rek.
Nerki płodów 111ają zarysy policykliczne na skutek
uwypuklania się płatów. W przetrwałej budowie pła-
towej nerki o takich zarysach występują u dorosłych.
Uwypuklenia zarysu ograniczone są zewnętrznie nie-
wielkimi bruzdall1i i odpowiadają anato]11icznell1U
przebiegowi płatów (znajdują się między kielichall1i).
Blizny w przebiegu od]11iedniczkowego zapalenia ne-
rek są zazwyczaj głębsze i 111niej l iczne.. położone na
poziomie kielichów.
U b y t e k m i ą ż s z u n e r k i (ang. junctional
parenchymal defect) odpowiada niecałkowitell1u po-
łqczeniu się segmentów nerki, co prowadzi do po-
wstania wgłębienia na zewnętrznym zarysie narządu.
Najlepiej widoczny jest w badaniu USG, w którY1l1
stwierdza się hiperechogeniczny, trójkątny obszar.. bę-
dący wypustkq tkanki tłuszczowej zatoki, wnikającą
w 111iąższ na całą jego szerokość.
p r z e r o s t k o l u ]11 n y n e r k o we j (Bert in a)
jest częstą odlTIianą budowy; kora nerki wpukla się
w obręb zatoki nerkowej, co może powodować uci-
śnięcie kielichów lub miedniczki nerkowej, najczę-
ściej w środkowo-górnej części nerki (ryc. 8.168).
W USG przerośnięta kolumna ma echogeniczność
taką jak kora i nie powoduje uwypuklenia zewnętrz-
nego zarysu nerki, co umożliwia odróżnienie jej od
guza nerki. Leżące naprzeciw siebie przerośnięte ko-
lumny nerkowe powodują powstanie tzw. 1110Stu
l11iąższowego, który może imitować podwójny układ
ki el ichowo- miedn iczkowy.
.,.. > .j...,
... ....-ł.....« :"'- T .-
,..,. .,
. f.' /-_ł.:_: . . :y_ . ,..
h ..... .,.... . - .," .ł.""'''''''' - ,
>. ':',; i':' ,."";;* ' ..,!,,;. .:" ,
. ",..'*.., - -.-'. . j . . M,' __ .-' ...ł!
._t_ :!Io..:, :"""_ --> -A '":.....:r-.-...-Oł'....<'...., <,- AIł . :. "".ł
.'" . ""-.: .';;. ":::'-"':.ł:::-"-"¥,.:;.....:
'  '1 ...... '."'" ..'"  r-...... ,.
-. . \.:-t." : l' ;. <. ::,. .... ., -=.....<>#. .'\ .-.- ;,...-... r,....  '
. .'"  _.... .. .,', ,. ... ','.. łiw- ,
:!t ,:" .  . '* ..:,.": :.. '. ,_:; 1.;._;...:-- .: ,
u......"   > .'H. ," _ ' u'<h;*. ,<" .f.;<"./:'
1""'. ." "h' ij;, tJ'. "'.n ....' "",t£P.:.. -.ff.  -K_. ,..,P'f'
.,,, 'u' ". ".' ". :, ,<. ."i'*'  ,.. ', ., . . W.' -ł- ' . '.;: ,".
 '. "}\, '"';..' > " .:;. '.'u':, ,';',
,..,<.. ł ,"...,._.;:. . ' .  ,,<,
., ..., ...... ...... ... ..t<' u/,.
I.... .... « .. .....,;-. ':' ... .. .. '.
" ...... ......: __ . .... ':1.., ' ;'.. . . ... ..;;t,'"
 ....  . .* ... ']::' . :-..... -".L '.' - -, ....,: . :!:# . ..;4-.
, ,...... -.::::: , .' -:, "- . "T'"  "';,. - :1' ..:;..c.u." '
. ..,,"   ....&t, . """" -..... ..... - . "%'  I I Ntf, "". /  .<
" . , .  '4"4'. -. 1 + - -'...,.,...;-r"" ... /'
""'" "',.... ',.. -¥ , , -  - .- ."'. "........ '"
..': ".... :' .:: :,'? .'i:u. .' ... ."-;;' .' '-<
.  --- ;. '- "","'" . , . ,'. ' - ... '-';;;' ,',  :t,
':'  ...' . ......'., . ,  - - ' .-.. - .. $J'
"',," :ii. ", , ':"":-':L '. , '_ "'  ... 'A#,, .. ".'" .. ,
:F" u. .. ,  :j>",-,,, --. ';.,..r'!"  .... ". .
,,,.:;;........... t  ....,;f"...... :'Y' Ił.4 .  .J'.."...... . I.
.,.:=.  -;...:-  ; i '-<
"'!k ,::......;.. '....'7...... _  '. .,' '-:_;;;......._ __-': ..."". .,
- ...... .". - ." ,- -..... ._ . ."'Jiff. ,...,,..
:-. .:  ł-. ... . .::;.<_. < .. t. ;A..-.'7'..t...-¥..
,
'1
...
Ryc. 8.168. USG. Przerost kolumny nerkowej (Iniędzy
Lnacznikcuni).
S t ł u s z c z e n i e z a t o k o w e spotyka się na
ogół u osób starszych lub otyłych. Może u nich dojść
do zgromadzenia nadmiernej ilości tkanki tłuszczo-
wej w obrębie zatoki nerki, co prowadzi do równo-
miernego uciśnięcia kielichów i 111iedniczki.


348 8. Jama brzuszna
8.11.2.5
Zmiany torbielowate nerek
Wady wrodzone nerek wraz ze zmiancl1ni torbielowa-
tYlni omówiono w podrozdziale "Choroby torbielo-
wate nerek" (patrz str. 349).
8.11 .2.6
Wady kielichów, miedniczek i moczowodów
u c h Y ł e k k i e l i c h a. W urografii widoczna jest
owalna jama znajduj1ca się w lTIiąższu nerki i połą-
czona szypułą ze światłem kielicha. W uchyłku mogą
powstawać kamienie.
p o d w ó j n a fi i e d n i c z k a n e r k o w a jest
częstą anolnalią; nie prowadzi do zaburzeń czynności
układu moczowego. Górna miedniczka drenuje kieli-
chy górne, dolna - kielichy środkowe i dolne. Mied-
niczki łączą się powyżej połączenia lniedniczkowo-
-1110CZowodowego.
Zwężenie połączenia miedniczko-
w o - m o c z o w o d o w e g o powoduje utrudnienie
odpływu moczu z układu kielichowo-miedniczko-
wego i powstanie wodonercza. Przyczyną jest wada
połączenia miedniczkowo-moczowodowego (w 80%
przypadków) lub ucisk z zewnątrz - najczęściej przez
dodatkowe naczynie nerkowe. U noworodków
stwierdza się wyczuwalny przez powłoki guz. Niekie-
dy wada rozpoznawana jest dopiero u osób doro-
słych. W urografii stwierdza się opóźnione wypełnia-
nie lTIOCZem cieniującym poszerzonego układu kieli-
chowo-miedniczkowego. Rozpoznanie ultrasonogra-
ficzne opiera się na uwidocznieniu znacznie
poszerzonego układu kielichowo-miedniczkowego
,
przy braku poszerzenia lTIoczowodu. Srednica 11lied-
niczki nerkowej może niekiedy przekraczać 10 cnI.
...
O l 10, o
\ 1"
" ',ł
.ł,- .....:.:. tS
, ...
( I, \
,.,,' .. . >,t,t'H-<.. i\' .,;... .'
Ryc. 8.169. Urografia. Podwójny (nerka lewa) i potrójny
(nerka prawa) moczowod.
W przypadkach l11niej zaawansowanych wadę należy
różnicować z dużą zewnątrznerkową miedniczką.
Miedniczce zewnątrznerkowej nie towarzyszy posze-
rzenie kielichów.
Zwężenie połączenia 11l0CZOWO-
d o w o - p ę c h e r z o we g o występuje rzadziej
prowadzi do poszerzenia układu kielichowo-mied-
niczkowego i l11oczowodu.
Z d woj e n i e m o c z o w o d u. Oddzielne mo-
czowody drenują górny i dolny biegun nerki (patrz
'f'.
,':
..L ł' '. ,
,:
'" . .
'.t.
as
@
) \) <, < +)'
.... . t 1 > +
:1"
')
;I
:".J
...; ..
",.
.
.\>:'
". , .
-
;: "",
.' ..1:"
" ..
): .., ".
" '.\! ,.
:. ,
. :L_. .
 ." ,,:' i. .'..' -. ..
.' ',' : I:'.;,., "
, ,;. .,.
,,,.... . ':: ,,",; ;:h' <::' . :. .
....... -
.....c. i,.: :.
. .,;Ił ..,,<.'
,  "ł..) !"}"
. .1,
>:
<::."ł. ....',
, $.-.
... '
:: -c'
.;ł <
. ""ł i....
ł:>< ",: .   . -.. .
":';;;
.. ">ti.
...
,,1\j,.;
,. .. ': ".
.._ .".. ....... . .' . ,
> ..' > _ ;_. :J .. ..'./.'. . _ -c-. _ ,
': ',. .'. "'<'"" "",.. ", . , ' ':i4ii fk . , . _ ...
 "ol) > '-"... <:.. .:...
.; -'-t:..¥ ..-  <-
.. -c...'. 'E
. " : h... ....,
. .":"1 '.', . ',.
,'c .:.;t,:}" ...; ..:""
.), i- .
 ;. .",," . >
"""
b
. .-
t.:. ... ._. ... :;;!., .
, . .,  .-.., .. ..
I
'IIt,,--"
Ryc. 8.170. U reterocele: a - obustronne ureterocele w ba-
daniu urograficznYIn. Typowy obraz "głowy kobry" (strzał-
ki); b - USG innego pacjenta. Wpuklająca się do światła
pęcherza I110Czowego okrągła zll1iana o słabej echogenicz-
ności (strzałka).


l
8.11. Układ moczowy 349
ł
ryc. 8.167 a i 8.169). Mogą one łączyć się ze sobą
(zdvr(jenie cz.ęściovve; ureter .fissus) lub uchodzić od-
dzielnie do pęcherza moczowego (zdvvojenie calkovvi-
te; ureter dU}J/ex). W zdwojeniu całkowitym ]TIOCZO-
wód dolny uchodzi w okolicy trójkąta pęcherza mo-
czowego, a moczowód górny uchodzi ektopowo.
Zdwojenie całkowite wiąże się ze zwiększoną często-
ścią zakażeń układu moczowego. W ITIoczowodzie
drenującym dolny biegun nerki ]TIoże występować
wsteczny odpływ pęcherzowo-]TIoczowodowy, pro-
wadzący do poszerzenia dróg ]TIoczowych, a w póź-
niejszY]TI okresie do zmian bliznowatych w kieli-
chach dolnych. Ujście ]TIoczowodu górnego jest czę-
sto zwężone, co prowadzi do zastoju moczu w kieli-
chach górnych i ich poszerzenia. Poszerzone kielichy
górne słabo wydzielają mocz cieniujący i przemiesz-
czają kielichy środkowe i dolne ku dołowi (obraz
"opadniętych kwiatów" w urografii).
p o t rój n y ITI o C Z o w ó d spotyka się bardzo
rzadko (ryc. 8.169). Moczowody mogą łączyć się lub
uchodzić oddzielnie do pęcherza moczowego.
U r e t e r o c e l e jest to torbielowate poszerzenie
pęcherzowego ujścia ]TIoczowodu, które wpukla się
do światła pęcherza ]TIoczowego, pociągając za sobą
błonę śluzową pęcherza. W urografii daje to typowy
obraz "głowy kobry" - środek cieniujący, znajdujący
się wewnątrz zmiany, objęty jest podwójną, nieci e-
niującą warstwą błony śluzowej (]l1oczowodu
i pęcherza), którą otacza środek cieniujący wypełnia-
jący pęcherz ITIOCZOWY (ryc. 8.170 a). Zmiana może
być również rozpoznana w badaniu USG (ryc. 8.170
b) lub TK. Ureterocele jJroste dotyczy pojedynczego
moczowodu uchodzącego w obrębie trójkąta pęche-
rza. W jego wnętrzu ]TIogą tworzyć się złogi. Uretero-
cele ektojJovve związane jest ze zdwojeniem ]TIOCZO-
wodu - ]TIoczowód drenujący kielichy górne uchodzi
poza trójkątem pęcherza. PowikłanieITI jest utrudnie-
nie odpływu moczu i zastój. W urografii widoczny
jest ubytek zacienienia w pęcherzu" który odpowiada
ureterocele - na skutek zastoju 1110CZ cieniujący nie
dociera do wnętrza zll1iany lub dociera tam z opóź-
nieniem. Poszerzony moczowód i kielichy górne
można uwidocznić na zdjęciach późnych oraz w USG
i TK.
E k t o p i a m o c z o w o d u występuje wówczas,
gdy moczowód uchodzi poza trójkąte]TI pęcherza mo-
czowego. Ujście ektopowe może znajdować się za-
równo w obrębie pęcherza, jak i poza ni ITI. W 80%
przypadków ektopia związana jest z całkowitY]TI
zdwojenie]TI ]TIoczowodu.
t

t

8.11 .2.7
Wady pęcherza moczowego
W Y n i c o w a n i e p ę c h e r z a ]TI o c Z o w e g o.
Błona śluzowa pęcherza łączy się ze skórą podbrzu-
sza. Wadzie towarzyszy rozszczepienie spojenia ło-
nowego i wierzchniactwo.
Z d woj e n i e p ę c h e r z a m o c z o w e g o jest
rzadką wadą. Pojedyncze lub ]TInogie przegrody dzie-
lą pęcherz ]TIoczowy na łączące się lub całkowicie
oddzielone części.
P ę c h e r z n e u r o g e n n y omówiono w pod-
rozdziale "Choroby pęcherza ]TIoczowego" (patrz str.
368).
8.11.2.8
Wady cewki moczowej
Z a s t a w k a c e w k i t Y l n e j omówiona jest
w rozdziale "Radiologia pediatryczna" (patrz str.
498).
U c h Y ł k i c e w k i m o c z o w e j spotyka się
u noworodków i dzieci płci męskiej (u dorosłych ko-
biet są nabyte). W czasie ]l1ikcji stopniowo wypełnia-
ją się mocze]TI, co prowadzi do zwężenia" a nawet
całkowitego uciśnięcia cewki moczowej i unie]TIożli-
wia opróżnienie pęcherza, sprzyjając jego zakaże-
niom. W uchyłkach mogą tworzyć się kamienie.
Zwężenie ujścia zewnętrznego ce-
w k i ]TI o C Z o w e j występuje najczęściej u dziew-
czynek i powoduje poszerzenie cewki moczowej.
Z d woj e n i e c e w k i m o c z o w e j ]TIoże być
całkowite lub częściowe. Współistnieje ze zdwoje-
niem pęcherza moczowego, zdwojeniem prącia, spo-
dziectwe]TI lub wierzchniactwe]TI.
Zespół niedorozwoju mięśni po-
w ł o k j a ]11 y b r z u s z n ej, inaczej zespół suszo-
nej śliwki (ang. prune-belly syndrome), spotykany
jest rzadko i dotyczy prawie wyłącznie chłopców. Ce-
chuje się on niedorozwojem mięśni ściany jalllY
brzusznej, niezstąpienie]TI jąder i wadami układu mo-
czowego.
8.11.3
Choroby torbielowate nerek
8.11.3.1
Torbiel prosta
Torbiel prosta jest najczęściej spotykaną zmianą
w nerce, występującą u 50% osób po 50. roku życia.
T o r b i e] kor o w a uważana jest za z]TIianę na-
bytą. Nie łączy się z układem kielichowo-miednicz-
kowY]TI. Większość torbieli ma przebieg bezobjawo-
wy.
T o r b i e ] e o koł o m i e d n i c z k o w e powsta-
ją w obrębie zatoki tłuszczowej nerki. Mogą uciskać
układ kielichowo-miedniczkowy, prowadząc do za-
stoju moczu i poszerzenia kielichów.
Sporadycznie duże torbiele widoczne są na zdjęciu
przeglqdowym ja]TIY brzusznej jako uwypuklenie ze-
wnętrznego zarysu nerki. W urografii, w fazie nefro-
gramu, mogą powodować ubytki zacienienia w miąż-
szu nerki. W fazie wydalniczej torbiele, które przy-


350 8. Jama brzuszna
.3.1MI0.6
c- E4
.
-6
18\ -T KlD
., -AGI
,.
..
a
0160 o
.....  I
45- .... ł5
I I \
,30 l"
9439-82- ..
00
8
.7
)
- ol'
L ł
o
20
J'
.. . >   .;:.
 . i 
FIELD:F
THICK:
INDEX:
. .' <, '\ ,f )J 'łą ł
!' kV:
. >  .', . t: mA '
'>,;; :" -' 't 1PITCH:
;:J" ''', ";', ">:.  .
< ".0  fi.
l. __-'
"'t , '" lr!,
! ")
:t J \t  .-I\ .". ") ł..)ł  .
, 1
, ,")
.. ..:j. J J
, .ł1-'
::':'Ii!
=:; ..t,;,..:.-:>t'
, t
r .
t' <"J
'(. <" ł-f :,-';.
I\,''';'
;;t' ,
"
,o. '" v -< v,_,  ' ", ł- ""ł
. .:-
... O"
-, <
'L' ','
,I
,,'< .d'; .!
<:<.. ." <'.. ,s ł") : o,. 
t-;-.:. . f ,,: _ "..
,try '.('" ,;;;":
:.
.'
t.c;..
Ił 'j:,'
IV '
li
l it:' ",,'
l! < I  , '"
 t . ;:-- ,. _ " , . '
"._,.,. , .
;" ,',;..,': '
w.: .'
' '
. ". y.
.,.
, i' ".:
J -.-; .'ł '\
. ""(c-
...iof.
 :.1 .""..   '
, . '
,," .:i 1 ':. ,....
;, I :.:\': ": .' }'
ł . , :\,,<, <i
,: " " ":,,,:::, ":.' ;; ',' ", " ;: "" );'
, !, ,t' ", , "  I<
-ł < , ...1".... r-
;",,' :"l , ',,<  ""'" I ' , ',' '.'
" !i  €j"r' ,,,,. " '",,1: '," ',\., ,  ,,'..ł.''.:! /
. , ,', .tt"', I:;,,' ,', ,," ,'.' ,
" " ill .ł L ,n4U I
,}; !" ' . '; '" ;J!,I
" " ' 
" """" 'f" ' <!.:."'" ' ,,,;,': !', , ,
. >< .-;
: < ..1
" ,,:' f!i\ ' 1 ' ,' ,
... ł'I 9:- .
/ ". ';":.J:' .. >'.
:;t
. ::. <'-.'
, ....
, " '
t' <;;,'i . ':. '
,: :,',--,', ,"',
5 ..' 'ni( ." "",'" '
r i!%ą.' ' t'
LO
,
ł
s. :
,
. ,( '0. "'V
00
¥ł!I:f' ną:.\-..,, ,,"(
c
" -
legają do układu kielichowo-ll1iedniczkowego, mogą
go uciskać lub przemieszczać (ryc. 8.17] a).
Ultrasonografia i tOJl1ografia komputerowa unlOż-
liwiają rozpoznanie znacznie większej liczby torbieli
niż urografia. Cechami torbieli prostej w badaniu
USG są: brak ech wewnętrznych, wzmocnienie echa
za torbielą, dobrze widoczna ściana tylna i cienkie,
prawie niewidoczne pozostałe ściany (ryc. 8.] 71 b).
Niekiedy widoczne są cienkie przegrody wewnętrzne.
W badaniu TK gęstość torbieli powinna w przybli-
żeniu odpowiadać gęstości wody (0-20 j.H.). Torbie-
le nie ulegają wZJl10cnieniu kontrastowell1u, ich zary-
sy są gładkie, a ściany nie powinny być widoczne
(ryc. 8.171 c).
Rezonans magnetyczny nie jest stosowany w dia-
gnostyce torbieli nerek. W badaniu MR torbiele ce-
chują się osłabionym sygnałem w obrazach TI-zale-
żnych (hipointensywne) (ryc. 8.166) i silnym sygna-
łeJl1 w obrazach T 2 -zależnych (hi per i ntensywne).
5'231
RSITV HOSPITAI.
 -, 1:52 ·
I 'ELOOP CR) RE
Ij ...
s","
 "',
. »-
";.f
.:.: .-«
 
ii,J
.., ".
. .(. i ł-f"
"";.-;t .
:: :_. ft.
." n .->
" ! ,- ' n
L
li "
"
,'"
'j
,
, ,. .' n" ;' Ił'
,:C. x),
..
<f: "," =.;.:">
"
)!:,,.... .  . Ą
ł-,' .
"'.Ą
..f t ,. ..' .-+'<
I.:'ł .H' ,,",
""
'1
:"0; ..ą. ")
. f. o:. 'I- t
. . d.... '"
...
...
k
)::
'. 'tC łł.'< ,>: ';'':' -( -.-.
i>
, ..ł.. n .: ;::.' '.'
, ,
10-;,
'
"Hi
, ,,/-fu
Ifo;,
..;
...
.'.
'.
P=:.
!" m;
v""
.
",</'
"
Ifi;'
b
1--
. ,
;: - ..-.<:-:->-'--:.;.<.,.
.....1><,. '"O(
"
Ryc. 8.171. Torbiele proste: a - urografia. Duża torbiel gór-
nego bieguna prawej nerki powoduje uwypuklenie górnego
zarysu nerki (krótkie strzałki) i uciśnięcie kielichów gór-
nych (strzałka). Obraz taki wYlnaga różnicowania z rakielll
nerkowokolllórkowYln; b - USG. Torbiel prosta dolnego
bieguna prawej nerki (strzałka). Widoczne wZlllocnienie
echa za torbielą; c - TK, faza wydzielnicza. Torbiel nerki
prawej (]), uciskająca j przelllieszczająca nliedniczkę ner-
kową (2). Prawidłowa lewa ll1iedniczka (3).
Torbiele proste nerek wymagają różnicowania
z torbielowatym rakiem nerki, łagodnYlni nowotwo-
raJl1i torbielowatymi i torbielami powikłanYJl1i. "Zło-
tym standardem" w ocenie zmian ogniskowych
w nerkach jest obecnie tOJl1ografia komputerowa, jed-
nak najpowszechniejszą metodą w ocenie zmian tor-
bielowatych nerek pozostaje ultrasonografia.
8.11 .3.2
Torbiele powikłane
Zmiany torbielowate, które nie spełniają kryteriów
torbieli prostych, wymagają dalszej diagnostyki
w celu wykluczenia nowotworu (ryc. 8.172).
p r z e g r o d y w e w n ę t r z n e, cienkie i regular-
ne, obserwuje się w 5% przypadków łagodnych tor-
bieli nerek. Pogrubienie przegrody (odcinkowe lub na
całej długości) sugeruje złośliwy charakter zmiany.


8.11. Układ moczowy 351
. ("1. ł' - , , . ..
.----,;,- r
;'._.i .!'!łjJ:'
""
0"
-
-'. :.
*. i rl('.: .: - :- '".: ł;F ,-: . ....
....

< ,
 t;'> --_ "..'
.:.ł-.
'.- ". :....'.: 
:> .t C
_-I ,
,.... .
JJj _t: - ,
".:..-ł".łft. <..
..., :e...
;-<" _:'" j,it: >_ u
.'
,
 vt.".  > .... ;.,
'-.-;; ,
 ';.".,' . 
": (
".. :." ..Mj:
.;:. -'.-: ;;
- -
. -
f! . ( .. -,..., ;";" t :'.
łł . _: :f
,-
''
'.  (},
'\ -.' ""
". '..
"'.... ......
;F
,i
, '!'
,.-
:'" . 
,
, 'N
....,
,,:,
II.
".-:--
..
A'
.  :-,
':. .
0610". .- ":=. F
..;." -'/
Ryc. 8.172. USG. Torbiel powikłana. Widoczne dwa wpu-
klające się do światła torbieli guzki (strzałki), co nasuwa
podejrzenie guza torbielowatego.
z w a p n i e n i a obecne są w 1-3% przypadków
torbieli i są zazwyczaj rezultatelll przebytego krwa-
wienia lub zakażenia. Cienkie, podłużne i położone
obwodowo zwapnienia nie powinny nasuwać podej-
rzenia nowotworu. Większe, owalne zwapnienia prze-
mawiają za procesem złośliwy ITI.
p o g r u b i a łaś c i a n a wyklucza rozpoznanie
torbieli prostej i wymaga różnicowania między tor-
bielą krwotoczną, zapalną lub gruczolakorakiem tor-
bielowatym nerki. Wpuklające się do światła torbieli
pojedyncze lub ITI nogi e guzki nasuwają podejrzenie
guza torbielowatego (ryc. 8.172).
Torbiele o z w i ę k s z o n e j g ę s t o ś c i (hi per-
densyjne) stwierdzane w badaniu TK są zazwyczaj
rezu1tatelTI przebytego krwawienia lub dużej zawarto-
ści białka. Ich gęstość jest większa od 20 j .H. (na
ogół 60-90 j.H.). Brak wzmocnienia kontrastowego
pozwala odróżnić je od guzów. Również ultrasono-
grafia umożliwia prawidłowe rozpoznanie. Torbiele
krwotoczne mają charakterystyczny obraz w badaniu
MR: silny sygnał w obrazach T 1 - i T 2 -zależnych.
8.11 .3.3
Torbielowatość nerek typu niemowlęcego
Torbielowatość nerek typu niemowlęcego dziedziczo-
na jest recesywnie i dotyczy obu nerek, które są
znacznie powiększone. Towarzyszyć jej lTIOŻe zwłók-
nienie wątroby. Na skutek niewydolności nerek 90%
nieITIowląt dotkniętych tą wadą nie przeżywa pierw-
szego roku życia. W urografii wydalanie moczu cie-
niującego jest upośledzone. Badaniem z wyboru jest
ultrasonografia. W obrazie USG widoczne są znacz-
nie powiększone, hiperechogeniczne nerki, z zatar-
tym zróżnicowanieITI korowo-rdzeniowym. Torbiele
nie zawsze są widoczne, a ich średnica nie przekracza
5 mm.
8.11.3.4
Torbielowatość nerek typu dorosłych
Torbielowatość nerek typu dorosłych dziedziczona
jest dominująco; dotyczy obu nerek, które są powięk-
szone i mają policykliczne zarysy. Przebieg kliniczny
jest zróżnicowany: od zupełnego braku objawów do
niewydolności nerek. Objawy (nadciśnienie, niewy-
dolność nerek) pojawiają się najczęściej między 30.
a 50. rokielTI życia. Liczba torbieli zwiększa się wraz
z powiększaniem się nerek i pogarszaniell1 się ich
czynności. Najczęstszymi powikłaniami są: zakaże-
nia torbieli, krwawienia do ich światła i tworzenie się
złogów. Wadzie tej lTIOgą towarzyszyć torbiele wątro-
by i trzustki. U 18-26% pacjentów występuje tętniak
wewnątrzczaszkowy.
W urografii widoczne jest modelowanie się kieli-
chów i miedniczki na torbielach. W obrazie USG
i TK obie nerki są powiększone, zajęte przez liczne
torbiele o różnej wielkości (ryc. 8.173). W ultrasono-
grafIi krwotok do światła torbieli powoduje wzrost
ich echogeniczności i pojawienie się odbić wewnętrz-
nych, w TK - wzrost ich gęstości (do 50-90 j.H.).
,
s < .. .
THIC
I NO E
k
ITI
PITC
:";:-,r:
",
.- ....,..: );.'
C.:"
>'-
j"l _-
)-> >-
:. .
---';,-"" ---
.'
',L: f,
.:<
t--.,- _' ,_- .;r,-
1t.-
,
11' ,
, -_,:d;
.'
: .  .
,, ,--  t.-:,-
r.  . -:.- - i ' ,
,. '"..,' , .
, ..'"
 "Jt' . (.<  . I
fe.-.
-, -
, __O,
- - -
.... 
< $'u,
"
.-.
.. .)lI '-,.: i:
'.0 <;1 -'....
-- -
<. '-.0:; 
. l"
"' 1..
i'
. _.fi__
<' }., ."
' ł -'--
 >;
. ;;
C_' >:: 't ,"
. .-'
... '-:(
- -
. -I
.: ,.-'....
)l..;
r -
''.: : ,. ::::,.
tEG -94 Ił,. -. "" -"L, .-'
N 111"ii: 'If:'; ,i:i ,<'
. .<+j:' '.
in>:---; ':..... "OEG -91
".. "/' U::_..?14. .
--
,-
.tir '_ - -' . ," _ _
k- ,' -' -_0"-. -">_-,--,, -k'--- - -
. ':1;-"
x
y
Ryc. 8.173. TK. Torbielowatość nerek typu dorosłych. Obie
nerki nielnal całkowicie zajęte przez torbiele o różnej wiel-
kości. Kilka torbieli w wątrobie.
8.11.3.5
Nerka wielotorbielowata
(dysplazja wielotorbielowata)
Nerka wielotorbielowata (dysplazja wielotorbielowa-
ta; ang. multicystic dysplastic kidney) jest wadą wro-
dzoną, często rozpoznawaną w okresie noworodko-
WYI11 jako wyczuwalny palpacyjnie guz. Dotyczy jed-
nej nerki, którą tworzą liczne torbiele i dysplastyczny
miąższ. Zmianom towarzyszy niedrożność lub brak
ITIoczowodu. Ponieważ nerka nie zawiera czynnego
miąższu, w urografii i w TK nie stwierdza się wyda-
lania moczu cieniującego. W USG i TK widoczne


352 8. Jama brzuszna
jest skupisko licznych torbieli oddzielonych przegro-
dami, które odpowiadają dysplastyczne]TIu l11iąższo-
wio Nerka wielotorbielowata może zachować duże
rozmiary i torbielowaty charakter lub zmniejszać się,
ulegając atrofii.
8.11.3.6
Torbiel wielokomorowa (nerczak torbielowaty
wielokomorowy)
Torbiel wielokomorowa (nerczak torbielowaty wielo-
kO]TIorowy; ang. multilocular cystic nephroma) jest
łagodną z]TIianą wrodzoną, która nie jest dziedziczo-
na. Tworzy ją skupisko torbieli (o średnicy do kilku-
nastu cm), otoczone grubą torebką, często wpuklające
się w obręb miedniczki nerkowej. Cechą charaktery-
styczną jest występowanie przylegającej do zmiany,
uciśniętej, ale poza tym prawidłowej tkanki nerkowej
oraz wykształconego moczowodu. Pomi]TIo typowe-
go obrazu w USG, TK i MR badania te nie pozwalają
pewnie odróżnić torbieli wielokol11orowej od guza
WihTIsa. Najczęstszym leczeniel11 jest chirurgiczne
.. .
usunIęcIe zmIany.
8.11 .3.7
Nerka gąbczasta
Nerka gąbczasta jest łagodną postacią torbielowatości
rdzenia; poszerzeniu ulegają kanaliki zbiorcze pira-
mid nerkowych. Tworzą one torbiele lub uchyłki łą-
czące się z kielichami. Dotyczy to jednej lub wielu
piramid; nie upośledza funkcji nerki. Proble]TI stano-
wią towarzyszące powikłania: złogi tworzące się
w poszerzonych kanalikach, zakażenia i krwawienia.
Złogi widoczne są na zdjęciu przeglądowym, w rzu-
cie pira]TIid (ryc. 8.174 a). W urografii i TK widać, że
mocz cieniujący gromadzi się w poszerzonych kana-
, "
.--
'
!T,
'C:L"
,," .
"L<
. ;
"
, ,
,"
-Oł i
a
.; -.::
likach, w obrębie piramid nerkowych. W badaniu
USG najczęściej stwierdza się odwrócenie zróżnico-
wania korowo-rdzeniowego z silnie echogenicznYllli
piramidami (ryc. 8.174 b).
8.11.3.8
Torbielowatość nerek nabyta
Torbielowatość nerek nabyta występuje u chorych ze
schyłkową niewydolnością nerek, długotrwale diali-
zowanych. Torbiele stwierdza się u 45% chorych dia-
lizowanych przez 3 lata i u 90% chorych dializowa-
nych od 5 do 10 lat. Również guzy lite występują ze
zwiększoną częstością - do 70/0.
8.11.3.9
Choroby, w których występują torbiele
nerek
S t war d n i e n i e g u z o wat e (choroba Bourne-
viile' a) jest chorobel dziedziczną, na którą składają się
guzy 11lieszane (ha111arto111a), występujące w różnych
narządach (mózg, skóra, oczy, serce i nerki).
W nerkach często występują mnogie naczyniakomię-
śniakotłuszczaki (angi0/11yolijJOlna), którym 1110gą to-
warzyszyć torbiele. Diagnostyka opiera się na USG
i TK.
Z e s pół H i p P l a - L i n d a u a jest chorobą
dziedziczną, w której spotyka się naczyniaki zarodko-
we w ośrodkowym układzie nerwowym, naczyniaki
siatkówki, wyspiaki trzustki, guzy chromochłonne
nadnerczy, gruczolaki torbielowate najądrzy. W ner-
kach u 75% chorych obecne są torbiele, a u 25-450/0
- guzy, często obustronne, wieloogniskowe i ]l1ałe.
Nierzadko dochodzi do rozrostu nowotworowego
w ścianie torbieli. Jeżeli liczba torbieli jest duża, cho-
roba wymaga różnicowania z torbielowatością nerek

'<Ił .
+,. ""
Ił' .
H , "
.' ..:" S
, <:r
..
 ".
"
! .:.
'"
... - !'!:  .
..
I :
ł- . :;-' 71_,<".
'+ u'
.
'''') .,
' 1 '
.' .
". h .
.),"Ii
, .
:;;'ł I
"ł ',,' '.', "
,." 4. .. : ._
. t.: .: < :::'"......).
. . ., -.
.-:
.,'''<'--::. .
. t' *'-.
:;:i
If
. ....ft.) .:' ':
.-
:'-: "
-'\\
:.....--. .,
.h ,.
u ''ł
< " .....,
.. ." "..
. ,-' .
: ,
"""...
, . ,':-
...." '-.;.;:;.',
V'
b
: .l
,i :.}.......:t- 
.)j{
Ryc. 8.174. Nerka gąbczasta: a - zdjęcie przeglądowe janlY
brzusznej. Widoczne liczne złogi w rzucie piralTlid obu ne-
rek (strzałki); b - USG (inny pacjent). Zwracają uwagę sil-
nie echogeniczne piralTlidy (strzałki).


8.11. Układ moczowy 353
typu dorosłych. Zmiany nowotworowe najlepiej wi-
doczne są w TK.
8.11 .4
Choroby zapalne nerek
8.11 .4.1
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Ostre od]TIiedniczkowe zapalenie nerek jest rezulta-
tem wstępującego zakażenia bakteryjnego i dotyczy
układu kielichowo-miedniczkowego oraz miąższu
nerki. Diagnostyka obrazowa wskazana jest jedynie
w razie trudności w ustaleni u rozpoznania, podejrze-
nia powikłań lub w celu rozpoznania czynników ]TIO-
gących sprzyjać uszkodzeniu nerki i nawracaniu za-
każenia.
Urografia i ultrasonografia nie wykazują zmian
u 75% pacjentów. U pozostałych 25% chorych w uro-
grafii obserwuje się powiększenie nerki, opóźniony
i słaby nefrogram, opóźnione wydalanie ITIOCZU cie-
niującego (w przypadkach ciężkich - brak wydala-
nia). W USG nerka jest powiększona, a echogenicz-
ność ]TIiąższu osłabiona lub zwiększona. TK wykazu-
je większą czułość w rozpoznawaniu niewielkich
zmian w miąższu nerki niż USG. Zll1iany te widoczne
są jako obszary lub równoległe prążki o osłabionY]11
wzmocnieniu kontrastowym (ryc. 8.175). Zll1iany za-
palne ]TIogą obejmować okołonerkową tkankę tłusz-
czową i prowadzić do pogrubienia powięzi nerkowej
(Geroty) .
Rzadziej obserwuje się ognisko'rve ostre od171ied-
niczkovve z.ajJalenie nerek. Zmiany najlepiej widoczne
są w tO]TIografii komputerowej jako obszary o osła-
bionym wZ]TIocnieniu kontrastowym i w kształcie
płata nerki. Mogą one powodować "efekt ]TIasy" z od-
, . h '
...-':.':t;. --. f ., :' .. .....
z
".<:_;:.;;H(
. .ji':
.. :-"".
"'. .
-:.,.:: :,.
.
'"',)
._ _:s.(
,
!I.....
.....L.
'.
"t
11
C
j-
" 't
".
:'..;\"
.,' . ..
..... ;)".
. . . -'
.:'; }I.""
,. .!
.) I 
. ( 
t,
,., :' . 'i;\;:-, ..;¥. :.i 1 ":.:
"'''';:r:' , ,}:<; .
ł "'. . >_ -c ''''
.. '
o.'
;». . . J
.:-i
..-.' "(
" li.
,.. ...
. ..'
. .,
'"'''
. ł:
. . . 
., . '
. .
.*.
...,"'.,
I
, \'"
. ,"'-.
....... '. .
.,!, .',
'. .-;.:: .
,t 'ł'.
'
t
 ':
<c" ;
:
 ''1 1 , ,
'..' -rsc-
"fil' ,.',: ':"1: .,f>'"
-v '''l:'
:"')ł .._:>:.h
Ryc. 8.175. TK. Ostre odnliedniczkowe zapalenie nerek
powikłane wytworzenielll się ropni. Badanie uwidoczniło
niejednorodny obszar wzmocnienia kontrastowego o cha-
rakterze prążków i kształcie stożka (strzałki) oraL dwa rop-
nie o pogrubiałych ścianach (l i 2).
cinkowym uciśnięciem kielichów. W ogniskach za-
palnych 1110gą tworzyć się 171ikroropnie o średnicy do
l cm, z których ]TIogą powstawać typowe ropnie nerki
(ryc. 8.175). Zalicza się je, wraz z ropowicą przyner-
kową i wodonerczem, do powikłań ostrego odnlied-
niczkowego zapalenia nerek.
8.11.4.2
Ropień nerki
Ropień nerki najczęściej powstaje w przebiegu ostre-
go odll1iedniczkowego zapalenia nerek jako zll1iana
pojedyncza. Mnogie ropnie sugerują zakażenie
krwiopochodne. Tworzeniu się ropni sprzyja cukrzy-
ca, zażywanie narkotyków, wsteczny odpływ pęc he-
rzowo-ll1oczowodowy i kamica.
W urografii dominuje "efekt masy" z uciśnięciem
i prze]l1ieszczenie]TI kielichów przez naciek zapalny.
W miejscu ropnia widoczne może być uwypuklenie
zarysu nerki. W badaniu USG stwierdza się zbiornik
płynu o ]TIałej echogeniczności, często niejednorodny,
,
z echami wewnętrznymi (ryc. 8.176). Sciana ropnia
może być pogrubiała. Gaz tworzy się rzadko obser-
wuje się wtedy obszar hiperechogeniczny z towarzy-
szącym cieniem akustycznY]TI. Badaniem z wyboru
w ostrym ropniu nerki jest tOlllografia kO]TIputerowa,
która uwidacznia obszar o małej, zbliżonej do płynu,
gęstości (patrz ryc. 8.175). Po dożylnym podaniu
środka cieniującego część centralna z]TIiany nie ulega
wzmocnieniu, podczas gdy ściana, której grubość do-
chodzi do kilku milimetrów, przeważnie wysyca się
środkie]l1 cieniującY]TI. Nacieki zapalne w tkance
tłuszczowej okołonerkowej widoczne są jako podłuż-
..,
. 'i;<' j'<.<, . <:;.:ot':,<: '. u:;:.::.:,i. !:" M':'tr.." > <
" ,JtIł<. . . ._
.-' "M--.!!II p ..
......
. "
.,,.
!"
.,
,..1("
. :.,  ...
....
, >? . .....
. ......
;i!Ii
"'..
""'-
" ;o..
. :' :' -- ' :., tłU,
...
Ryc. 8.176. USG. Ropień nerki. Widoczny POZiOlll (strzał-
ki) utworzony 111iędzy znajdującynl się w górnej części
zlllian płynelll a znajdującą się poniżej gęstą treścią.


354 8. Jama brzuszna
ne pasma o zwiększonej gęstości. Pogrubieniu ulega
powięź nerkowa (Geroty).
8.11.4.3
Ropowica przynerkowa
Ropowica przynerkowa jest procesen1 zapalnym
obejmującYlll przestrzeń okołonerkową. Powstaje
w wyniku przejścia zmian zapalnych z nerki lub prze-
strzeni zaotrzewnowej na przestrzeń okołonerkową.
Niekiedy może dojść do zakażenia jatrogennego lub
krwiopochodnego.
Do objawów radiologicznych ropowicy przyner-
kowej zalicza się zatarcie zarysów nerki, zarysów
mięśni biodrowo-lędźwiowych i bocznych zarysów
jalTIY brzusznej. Nerka jest unierucholTIiona, co moż-
na uwidocznić na zdjęciach wykonanych w czasie od-
dychania. Jeśli zmiany są duże obserwuje się cień
guza oraz boczne skrzywienie kręgosłupa w stronę
przeciwną. U części chorych pojawiają się zlTIiany
zapalne w płucach, płyn w jamie opłucnej i wyższe
ustawienie kopuły przepony. W ultrasonografii
stwierdza się zbiornik płynu przylegający do nerki
(ryc. 8.177). Może on być bezechowy lub zawierać
echa wewnętrzne. W części przypadków w zlTIianie
tworzy się gaz, który wygląda jak gaz w ropniu nerki.
Badaniem z wyboru w ropowicy przynerkowej jest
TK, która umożliwia dokładne określenie zasięgu
zmiany (naciekanie mięśnia biodrowo-lędźwiowego..
przestrzeni przy nerkowej tylnej, przestrzeni poza-
otrzewnowych miednicy).
6E4
11::  " r '""
>, ( .. .".
Z. :', :c. ,i. .; 
. o" ...,t'
",....ł. <.. i.
 I : :;. .
..ł.. .w.
'"
r
 't
,r'-"_=ł
>..i.-:-;.. '--."'.......... ':
'l/ ..
.:  \_.. .::....
:" .:,;..
ioi;
.-"..< ."..
, ...(;:, 
.,. . :.. ' ...,.
...:?'
"
. -1-. .'
"
".,,: .
,".""+
: p...J;.. :\
"..) '...
"'.f.J
"
'i
\<,'11
: .,
.. . .."
,.,..:
:>
1 "
12.41 1 .'em.
 ę .....
'Xl:  .:
. \ . -';':-..' "o-o"  .- . i ! 1 )
, '(
+
1$"
f". "
. ,
 "'.. . . ,
.. . '
. .'... .;. ..
..::....
).. <: .,;,.
ID::'.. .
.". :..".  j 
!ół 'fI. ":
 IW':"....
.
- '°So'> ",
... .... ;;
,-. .. (i(".
. .
>("0 :....<;; "'" . :. .."
Ryc. 8.177. USG. Ropowica przynerkowa u pacjenta z ro-
ponerczem. Poszerzony układ kielichowo-ITliedniczkowy ze
słabymi echami wewnętrznYlTli. Hipoechogeniczny obszar
otaczający całą nerkę odpowiada procesowi zapalnen1u
w przestrzeni okołonerkowej.
Skuteczną lTIetodą leczenia ropni nerki i ropowicy
przynerkowej jest przezskórny drenaż. Najczęściej
wykonywany jest pod kontrolą USG.
8.11.4.4
Roponercze
RoponerCZelTI nazywa się ropne zapalenie układu kie-
lichowo-lTIiedniczkowego. Przyczyną jest zablokowa-
nie odpływu moczu, spowodowane najczęściej obec-
nością kamienia w drogach moczowych, rzadziej
chorobą nowotworową, zmianami pooperacyjnYlTIi
lub zwłóknieniem zaotrzewnowym. Nieleczone ropo-
nercze prowadzi do posocznicy i ślTIierci.
U większości chorych na zdjęciu przeglądowYlll
jamy brzusznej widoczne są cienie złogów. W uro-
grafii, w zaawansowanych zmianach, nerka lTIOŻe być
"niema". W pozostałych przypadkach uwidocznić
może się jedynie nefrogralTI lub, jeśli funkcja wydal-
nicza nerki jest zachowana, mocz cieniujący w posze-
rzonYITI układzie kielichowo-miedniczkowym. Ultra-
sonografia pozwala w 60-90% przypadków odróżnić
roponercze od wodonercza (patrz ryc. 8.177). W ro-
ponerczu, w znacznie poszerzonym układzie kieJi-
chowo-lTIiedniczkowym, obserwuje się odbicia we-
wnętrzne i poziom tworzący się lniędzy znajdującym
się u góry moczem a gęstą treścią ropną, która opada
na dno. Niekiedy stwierdza się obecność gazu. W to-
mografii komputerowej widoczny jest poszerzony
układ kielichowo-miedniczkowy, wypełniony treścią
o gęstości większej niż woda. Obserwuje się nacieki
zapalne w tkance tłuszczowej zatoki nerki i przestrze-
ni okołonerkowej. Wydzielanie moczu cieniującego
jest upośledzone jak w urografii. TK umożliwia okre-
ślenie poziomu i charakteru przeszkody utrudniającej
odpływ ITIOCZU.
Roponercze jest wskazanieITI do nakłucia zakażo-
nego układu kielichowo-miedniczkowego i założenia
przezskórnej przetoki nerkowej pod kontrolą USG
i/lub fluoroskopii.
8.11.4.5
Gazołwórcze odmiedniczkowe
zapalenie nerek
Gazotwórcze odlTIiedniczkowe zapalenie nerek jest
bardzo ciężką, szybko postępującą postacią zapalenia
nerek, w której w miąższu nerki występuje gaz.
W 90% przypadków dotyczy chorych z cukrzycą.
Przy leczeniu zachowawczYITI śmiertelność wynosi
od 60% (zmiany ograniczone do nerki) do 80%
(zlTIiany obejmują przestrzeń okołonerkową). Nefrek-
tomia zmniejsza ślTIiertelność do 30-50%.
Uwidocznienie drobnych lub zlewających się ob-
szarów gazu w obrębie lTIiąższu nerki lUTIożliwia
ustalenie rozpoznania. Proces zapalny może obejmo-
wać przestrzeń okołonerkową, a nawet przekraczać
powięź nerkową (Geroty). Największą czułość wyka-
zuje TK, choć gaz można również uwidocznić na


8.11. Układ moczowy 355
'!
>
......
-.ł. :
"
'{
.
"\
)( ..+
Ryc. 8.178. Zonografia. Gazotwórcze odlniedniczkowe za-
palenie nerek. Widoczny gaz w Iniąższu nerki lewej (długa
strzałka) i w przestrzeni okołonerkowej (krótka strzałka).
zdjęciu przeglądowym jalllY brzusznej, w urografii
(ryc. 8.178) i ultrasonografii.
8.11 .4.6
Pyelonephritis xantogranulomatosa
PyelonejJhritis xantogral1u!olnatosa jest to przewlekły
proces zapalny, będący nietypową reakcją nerki na
zastój w drogach moczowych spowodowany obecno-
ścią złogu (w 75% przypadków) lub zwężeniem pod-
miedniczkowym. Warstwa miąższowa jest zwężona,
zastąpiona przez obładowane lipidami l11akrofagi.
Klasycznie stwierdza się triadę objawów: kal11ień
w drogach l11oczowych, powiększenie nerki, brak wy-
dalania moczu cieniującego. Złóg jest najczęściej du-
ży, o charakterze odlewowYl11.
8.11 .4.7
Martwica brodawek nerkowych
W przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek do-
chodzi niekiedy do martwicy brodawek nerkowych
(najczęściej mnogich). Dotyczy to zwłaszcza chorych
na cukrzycę.
Urografia jest jedynym badaniem obrazowym
umożliwiającym dobre uwidocznienie zmian. W ob-
rębie brodawek obserwuje się wypełnione środkiem
cieniującYl11 jamki, które łączą się ze światłem kieli-
chów. Niekiedy martwicze brodawki oddzielają się
do kielichów i widoczne są jako ubytki zacienienia
w układzie kielichowo-miedniczkowYłll. Niewydalo-
ne brodawki 1110gą ulegać wapnieniu, co można uwi-
docznić na zdjęciu przeglądowYl11 jal11Y brzusznej.
Kielichy wraz ze sklepieniami poszerzają się, przy-
bierając kolbowaty lub trójkątny kształt.
8.11.4.8
Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
Przewlekłe odlniedniczkowe zapalenie nerek jest to
przewlekłe zapalenie miąższu nerki. U dzieci naj-
częstszą przyczyną choroby jest wsteczny odpływ pę-
cherzowo-moczowodowy. Prowadzi on do postępują-
cego uszkodzenia nerki, zwanego nefropatią ret1ukso-
wą. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek roz-
wija się również w przebiegu innych chorób" które
prowadzą do zastoju w drogach moczowych: kamicy,
wad rozwojowych, przerostu stercza.
Podstawowym badaniem obrazowYl11 w przewle-
kłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest urogra-
fia. Uwidacznia ona pojedyncze lub nlnogie zmiany
bliznowate, które powodują powstanie wcięć na ze-
wnętrznych zarysach nerek. Prowadzą one do kolbo-
watego zniekształcenia i poszerzenia przylegających
kielichów (ryc. 8.179). Brodawki nerkowe są spłasz-
czone. Wydalanie moczu cieniującego jest prawidło-
we, upośledzone lub całkowicie zniesione. Grubość
warstwy miąższowej może ulec znacznel11U złnniej-
szeniu, podobnie jak długość nerki. Postępująca cho-
roba prowadzi do l11arskości nerki.
Ultrasonografia umożliwia ocenę grubości war-
stwy l11iąższowej. Zmiany bliznowate łll0gą być wi-
doczne jako obszary o zwiększonej echogeniczności.
TOlllografia komputerowa nie pozwala dokładnie oce-
nić zniekształconych kielichów.
,< ....)
, .' ' , ., 

.i.JP.
.:.>.
....
IIi,
1
mi.
Ryc. 8.179. Urografia. Przewlekłe odmiedniczkowe Lapale-
nie nerek. Zniekształcone, kolbowato poszerzone kielichy
(strzałki), blizna pozapalna na zewnętrznYITI zarysie lewej
nerki (długa strzałka).
8.11.4.9
Gruźlica nerek
Gruźlica nerek rozwija się na skutek krwiopochodne-
go rozsiewu Mycobacteriu111 tubercu!osis, najczęściej
z płuc. Jedynie u 30-40% chorych obserwuje się ra-


356 8. Jama brzuszna
diologiczne objawy przebytej gruźlicy płuc, zaś
u 10% pacjentów obraz typowy dla czynnej postaci
choroby. W nerce, na pograniczu kory i rdzenia. two-
rzą się mnogie ogniska. które mogą się przebić do
układu kielichowo-miedniczkowego. Zakażenie sze-
rzy się wtedy na moczowód i pęcherz.
Obserwuje się zmiany w brodawkach nerkowych,
zwapnienia i zmiany bliznowate w drogach J1l0CZO-
wych. We wczesnym okresie kształt brodawek jest
nieregularny, w okresie późnym może dojść do ich
lTIartwicy i wytworzenia jam łączących się z kielicha-
mI.
W 500/0 przypadków występują zwapnienia. Mogą
to być niewielkie zwapnienia w miąższu lub masyw-
ne zmiany, obejlTIujące cały segment lub nerkę. Nie-
kiedy zwapniałe ITIasy serowate wypełniają poszerzo-
ny układ kielichowo-miedniczkowy ("nerka kito'rva")
(ryc. 8.] 80).
" "
; ,lu
-"
'i

"'
.>
. i;:.:
 .{. - . .
><."": ";,..;.
". '
r-"
},:'
"1
,....
, ..
-4
 10""
',.U f'"
:5
a
r
'::'., <
...
""'"
Ryc. 8.180. Urografia. Gruźlica nerek - .,nerka kitowa".
Zmiany bliznowate występują u 20% chorych
i często dotyczą końcowych odcinków kielichów,
które poszerzają się powyżej zwężenia. W postaci za-
awansowanej nerka jest mała, zwapniała i nie wy-
dziela środka cieniującego. Zbliznowacenia występu-
ją również w moczowodzie oraz w pęcherzu. Oba na-
rządy tracą elastyczność, a ich zarysy stają się nie-
/
rowne.
Metodą nąjlepiej obrazującą zmiany w gruźlicy
nerek jest urografia. Tomografia kOITIputerowa cechu-
je się najwyższą czułością w rozpoznawaniu zwap-
. /
nIen.
8.11.5
Guzy nerek
8.11.5.1
Rak nerkowokomórkowy
Rak nerkowokolTIórkowy stanowi około 90% nowo-
tworów nerki. Prawdopodobieństwo rozwoju guza
jest większe u pacjentów z chorobą Hippla-Lindaua
(występuje on u 360/0 pacjentów) i u chorych prze-
wlekle dializowanych. U większości chorych nie ob-
serwuje się klasycznego obrazu klinicznego, na który
składają się: wyczuwalny guz, ból i krwioIl1ocz. Pa-
cjenci z podejrzeniem guza nerki kierowani są na ba-
danie USG. Jeżeli potwierdzi ono występowanie
zIl1iany litej lub wynik jest niejednoznaczny, wykony-
wana jest tomografia komputerowa.
Rak nerkowokomórkowy może zostać rozpoznany
na zdjęciu przeglądowYITI jamy brzusznej lub w uro-
grafii. Na zdjęciu przeglądowym duży guz powoduje
powiększenie wYllliarów nerki, uwypuklenie jej zary-
su, przemieszczenie nerki, rozsunięcie pętli jelito-
wych, zatarcie zarysów mięśni biodrowo-lędźwio-
wych. Zwapnienia występują w 20-300/0 przypadków
raka nerki. Występowanie zwapnień w guzie nerki
przelTIawia za jego złośliwym charakterell1. Więk-
szość raków rośnie rozprężająco, powodując w uro-
grafii rozsunięcie, modelowanie i odcinkowe znie-
kształcenie kielichów. Niekiedy może dojść do aIl1pU-
tacji pojedynczych lub lTInogich kielichów. Rzadko
rak nerkowokomórkowy wrasta w obręb układu kieli-
chowo-miedniczkowego, prowadząc do powstania
ubytków zacienienia o nierównych zarysach.
W ultrasonografii guzy nerki mogą być hiper-, izo-
lub hipoechogeniczne, a także torbielowate (rzadko)
(ryc. 8.181 a). Rozpoznanie guzów izoechogenicz-
nych jest najtrudniejsze i opiera się na uwidocznieniu
zIlliany, która uwypukla się poza zarys nerki lub za-
burza strukturę narządu. Guzy silnie echogeniczne
wYlTIagają różnicowania z anRio171yoli)J0111a, a guzy
torbielowate - z torbielami łagodnymi. Przeciwko
torbieli łagodnej przemawiają pogrubiałe przegrody,
wpuklające się do światła obszary lite oraz stwierdze-
nie przepływu krwi w obrębie ścian lub przegród
w badaniu lTIetodą dopplerowską. W guzach dochodzi
niekiedy do lTIartwicy lub krwotoku (ryc. 8.181 b).
W 30% przypadków rak nerki wrasta w żyłę nerko-
wą, a w 5-10% przypadków w żyłę główną dolną
(ryc. 8.181 b). USG ulTIożliwia dobrą ocenę żył,
zwłaszcza przylegającego do wątroby odcinka żyły
głównej dolnej.
Tomografia komputerowa umożliwia skuteczne
rozpoznanie (trafność około 95%) i określenie stop-
nia zaawansowania (trafność około 90%) raka nerko-
wokoITIórkowego (patrz ryc. 8.181 b). Podobnie jak
USG pozwala odróżnić zmiany lite od torbielowa-
tych. Po dożylnYITI podaniu środka cieniującego guzy
lite ulegają wzmocnieniu kontrastowenlu większenlu
niż 10 j.H. Wzmocnienie to jest zazwyczaj Il1niejsze


8.11. Układ moczowy 357
t- E4
-.  :
c'ł-/'
SAG LFT

>1
r .
.-'
. ",-j
.M ..."  . .?-", .:-.
f"' : _" t
. ,.'«.
'.
''$":./
<. ",-,:
'. 

:. ''('
 :;:'".
"i,-'
. <'..'S, .,' ,1>,""
"y. , :' :\1". "'. '. ,.
, . .....:". ,. ','
. -. " :f.:.:..  .
: '"". . :" '.-. ::I
"
. < ...\', 
. .
{.. '::,
ł1i'
+. 
. .
,  : ,.,: hl,
 . ił .":"' ..") j,'" . dt.
.,'>:, . : , : '1':'  ..'; , .' r  '::
,. ł >, :::
'>; ... < "ł''" . :.t
"
...
:.., ,'
. ... ł . ,
.1,..... .<:.<_.-:-' 
, ,
......+
.ł' ..-,'.
. f.. ;. ', -. .
. .
,'ł'f . -ł" "ł ." . .::,1).i 1..
" .
. I',... . ;'. .,
';
. -H
..... . ,
,
t""t.t ł,
. S ",-," . s.... . to. :. ..
.  ,u,.  _:-.Hft. .
i_.:. -",""'-"-'.t:_; ':'.. "'":. '" < :.;... ." -"':' ':.t..:'' 
i
..'", >.>- "'" ł " > ":' "._.
.i.": ".   m :. . - +f : ..-',
. .. .
. .) . > »
.:
,...
ł: '. -"n'". ,,.:.: "-'\;'''- ".:._:>, ....'<. ,} 
"'D,;:"'::"I:-i":" . . ..
, . ..
ł-'
.:...... 
--ł'..
.
. "', "1 !:
:. ..
jf .".. '--. ','
.
.
"". ,..' ;' "
" to.' , ....'
a _lti.;.." ' 
.. .  . .:.
, ,{ ,
aiłm
, i$'..
.,-,
...". .......,
...,,p.  - )ęc-'1 :,.."
..- ...)
...
,łł:;' . "
;;:...
. :-.
ł..-< :... :.
,ił
. ł ....,.
)'f:< .
, w
t', . .:. . .: .:-;:
;:)'
. .'.ł
.; ł
 r ..,
.  ,I , .
'+."..
'.1'
'1 .;
t . ;: 'd
" ii   i'''; ";
,. . .. ). '; . . .
12 ir' ,
 ' . ......
",:" ':,
. . ' , :.... ,. ,\1-" .
...r'. ł .  '. ;" :,\ :,
,,' ':': . : , . . ; : : . <'. . ' . ; . ' . I . : ,  . " , '", : '  "  " ' " + " . .: !.
" : ".,! ... . . "W> ', ,:'.
.3: ;.. (
,
. '., y ,. " l;
(- -t;-.ł. "!:"'....
ł;,;. Y' ..,>
 + ,)..,..
..-;' .'01-
I " ", ; ,
.;) ..., .
ł 
. ":i
J'
. i
-;::-> ..
(:f
'" "< .'..:  
"
s .l  - "'''-'''  
.-',.;. [ ..
.) ..... :.. ..,.
..:>..; .. .:;.>-.,.......
.-< .
.).- 
't."\.. "'.: '; ::!', ..
./: :; ,.
.', i
 ... J
.. ;-v..-:- -:.- ....
. .. .c ,:
. ".r',': ;;;;;;;";'<., N,:,:i/" .' ,..: ',,' <"
;. oQ,... .".
, ,,
.ł .- -.
...
'..
.t
.':, " M 'JI.
..
'; 
)..;:.
...
s..' '.'.
'.''<- .',..}l .:-'t
'. '" ", ',' ,>,\  : i(;
, :i ,.:, n A ,:' I.,:: .:'.- " .
 ..' '  J.f ł  ,'01-
 r ,," ' "'<.
\;lł>, ;.:,>.i:; "
1 ,ł.' ....:;>.
+/ . (-., 
, ftF;'::: ':i#,f'  -'!I.: 
'r"'
",", ..-:.;
t:', -rf
" ,
"
..:,.
..- i
.( :r:....
.
. 
 , .' ..',"',
, ':1;, -' .
i.. ;.,
, .
 . ,. ,.
"
".1
'
.< ,;l ..._. >
,
ł 
. ,L
 ,.. .,
".. "
..... ,. .
>t .
. ('
. .....
l.: .. i
<.
, --,
<:- ; :>.-..,
. " '. ,
.:". ...,;. .>
.:.\."....., .'>\ '
.; .,<
ol, ..' 
 :., .....
c ','.
',. .ł--,"" !
,Li ;:
:1 .
,'.-' "<
".,t'
..c...;.,l:rł:. A
, ,'....
... -  :'J;..
';, k..
:. ;:jł .'. f,
",   .
, .'>::"'.': " ,::',;- , : ,,: . " }"':("";';H' ",,,
, _ .., '.' 'ł i . :,' ."
"''\,",  ,.,:,;..: ,,,'''',.. :.,,". c" ..).', '", "'0",," ,f: " ,.",,' M'
ło; ,
).'
. -::..
b
Ryc. 8.181. Rak nerkowokotTIórkowy. {l - USG. Duży guz
(znaczniki), o echogeniczności nieco większej niż echoge-
niczność kory. uwypukla się poza zarys nerki b - TK,
Duży guz lewej nerki (małe strzałki) L centralnynl obsza-
reJTI martwicy (duża strzałka), który wykazuje brak WZJTIOC-
nienia kontrastowego. Guz wrasta w żyłę nerkową (gruba
strzałka) i w żyłę główną dolną (zakrzywiona strzałka),
niż wz]nocnienie kontrastowe miąższu nerki. Diagno-
styka różnicowa raków torbielowatych oparta jest na
kryteriach podobnych jak w USG. U 400/0 pacjentów
z rozpoznanym rakiem nerkowoko]nórkowYlll wystę-
pują przerzuty (do płuc, węzłów chłonnych zaotrzew-
nowych, wątroby, kości, nadnerczy i drugiej nerki).
TK i scyntygrafia kości są metoda]ni najlepiej obra-
zującymi zmiany przerzutowe.
Rezonans ]nagnetyczny znajduje zastosowanie
u chorych, u których przeciwwskazane jest dożylne
podanie środka cieniującego oraz gdy TK nie pozwa-
la jednoznacznie rozpoznać raka nerki. MR najdo-
kładniej określa stopień zaawansowania guza. Arte-
riografia wykonywana jest bardzo rzadko (może po-
przedzać e]nbo1izację guzów).
8.11.5.2
Rak przejściowo komórkowy
Pierwotne guzy układu kielichowo-miedniczkowego
stanowią mniej niż 10% wszystkich nowotworów
nerki. Większość z nich (85-90%) to r dki przejścio-
woko]nórkowe. Poza nerką występują one w ]1l0CZO-
wodzie i pęcherzu ]noCzowynl. Najczęściej choroba
dotyczy ]nężczyzn po 60. roku życia. Może być wie-
I i >.  "
j , +,' ....."1-' lo
........... ) ...
..!.:.-.
.: i 
"',
.
18
>'<:'j" ,'>'
 .' ' ,
" "'I;W""';'" j
">
.:, '01-.. f; : ..
, ... : 1  . \. . ..,
': "4>0.
 ... ,
I ">' ,,'
J ..' '.
:i
-'.-:-'
., .
. 4"'
"
. ,
,. ..,:.<4 "
'if'.: . ,', ".
-.'. ,> #-_,
.. .- + '. .
, ' <
,
. .. ;. -.'
ił .
: j
. . ')', '.'
,
::'; J'" /".:.,:. '',;.:,
''.. -
, ,. ,.....
... . "
r
:.. .'$ ""
,,;:
r
, ,
.,0" ,
.
R ',';;" ';'
. < ..
"ł:,.. ,
<,1 .' ;: '1, ::<
. d
< " 
. ,
p;; 'i;,
Pl t.., '.
"
';: :' . ,:,<:"
-. ¥ ...
. '
"
,
. :;,.
': 'I>
:-.. ". f
.-....  ..
". . <",._, - '-.-. >
'. , "'" .
.$:.' . : " ,';( ...: .;..
 ._t/
C'. " .'
,{ .,
, > '
,. ..I
" '
. ,
.-' ..,<.!
'l . . 
,(, <
.' . o;: \ "' \ "-
Iw. . ""'-'. '. .,.
..... - ..- . . . .'" , . . <
,_ . 'ł ...
1 ). '.
 c: .
..-> ; .,':.
,"
 _.
. < t",1ł,<;
."" "":-A'"
'%;.
,,'ł.
"
'< "
. "'ij;""
"".,?,::
o
,.
;,"1
.  -:.. .
w
t."
. .-. .  . -. .
-:..,. >
...
l.,
f;
, .
t--;:. .'1'
t ,c.,:_
\;.
ł'.
."";.': ,,,<'t.;> . ).
-I
b ---.....
.'
I ''',....:,.'
-"I
,
>"
ł _.. .
. ,
h I '
Ryc. 8.182. Rak przejściowokoJnórkowy: a - ureterografia
wstępująca. Duży guz miedniczki nerkowej; b - TK. Guz
nliedniczki nerkowej (strzałka).


358 8. Jama brzuszna
loogniskowa - u chorych z rozpoznanym rakiel11
z nabłonka przejściowego konieczna jest dokładna
diagnostyka dróg l11oczowych. Zazwyczaj nowotwór
cechuje się wzrostem naciekającym. Najczęstszymi
miejscami przerzutów są okoliczne węzły chłonne,
wątroba, płuca i kości.
Urografia i ureteropielografia wstępująca pozosta-
ją podstawowymi metodami w obrazowaniu raka
z nabłonka przejściowego. Guz uwidacznia się jako
nieregularny ubytek cieniowy, połączony ze ścianą
l11iedniczki, l11oczowodu lub pęcherza moczowego
(ryc. 8.182 a). Przyczyną powstania ubytków cienio-
wych mogą być również złogi lub skrzepy krwi.
W miejscu guza drogi moczowe mogą być zwężone,
. .
a powyzeJ - poszerzone.
W ultrasonografii udaje się uwidocznić jedynie
niektóre guzy. Mają one wygląd zmiany litej (zazwy-
czaj hipoechogenicznej), wpuklającej się do światła
układu kielichowo-miedniczkowego. Podobny obraz
obserwuje się w tomografii komputerowej (ryc. 8. l 82
b). Ul110żliwia ona ocenę stopnia zaawansowania no-
wotworu (naciekanie sąsiednich tkanek, lilllfadeno-
patia, przerzuty odległe). W przypadkach niejedno-
znacznych TK Ul110żliwia różnicowanie ze złogami
w moczowodzie. Złogi, podobnie jak guzy 1110CZOWO-
du, mogą powodować powstanie ubytków cienio-
wych lub zastój w drogach 111oczowych. Gęstość zło-
gów (nawet moczanowych) jest znacznie większa od
gęstości nowotworu, który z kolei ulega wZl110cnieniu
po dożylnYl11 podaniu środka cieniującego.
8.11.5.3
Angiomyolipoma
AngiolnyolijJOlna, czyli naczyniakomięśniakotłusz-
czak, jest łagodnym guzem, składającym się z niepra-
widłowych naczyń, mięśni gładkich i tkanki tłuszczo-
wej. W większości (80% przypadków) są to guzy po-
jedyncze, wykrywane najczęściej przypadkowo u ko-
biet w średnil11 wieku. Pozostałe 20% stanowią guzy
u pacjentów ze stvvardnieniel71 gu-;'O\;VatY111 (choroba
Bourneville' a), często liczne i obustronne. Większość
guzów znajduje się w warstwie korowej i ma małe
rozl11iary (do 2 cm). Duże zl11iany 1110gą być przyczy-
ną niebezpiecznych krwotoków.
Obraz ultrasonograficzny jest typowy - obecność
tkanki tłuszczowej sprawia, że angiol71)'olijJ0171a jest
najbardziej echogenicznym guzem nerki (ryc. 8.183
a). Ponieważ niektóre spośród raków nerki są rów-
nież silnie echogeniczne, USG nie zawsze pozwala
na jednoznaczne rozpoznanie.
Tomografia komputerowa cechuje się największą
swoistością w rozpoznawaniu angi0171.Volipolna. Uwi-
docznienie obszarów tkanki tłuszczowej (o gęstości
od - l 00 do -80 j .H.) jest typowe dla tego guza (ryc.
8.183 b). Nowotwory złośliwe nerek zawierające
tkankę tłuszczową (lijJosarc(Jlna) należą do ogromnej
rzadkości. Sporadycznie angi0171.Volipo171a nie zawiera
widocznej w TK tkanki tłuszczowej.
. ., ......
. ... . ,
. "',
y .
. ; (
. .
SECTOR
De:PTH 11
F"
:n. .t. . ' .
A h
>,
,. .
. ,; ł.
".' i> . ,
Ił.. i. _:'
.
"--".. ; 't"
vt',_ : .
.". . . >fI'W
. : .. . .:-.; ,. . .,.
. .
i _.- .: . 
!. ".'
t ,. .. .
. "ol t
. !",
".-,
" . t , .'
_,:ł ,
. .
..
, ' "
....:
',"
""';, ., ... .
." N
-łar :."0 ".-q.

.,....<... '--,:
....f#II"'.
....
'.
.n c, .,A,...' ,
. :-.1 -..-,_<
..." '; < :,' (. <1' .,i,
..
 . .
. t ." ".,
"' . . . - ,
a
> ł.  :" ,  .
.
fi}
-----'----
. -
'rt
l]OkU. J
SC
SW
ST
7.
......-- --
/
;:. ss
I>
- ,
,
-="
.,.t
'II!'
. 
, ::i
4ł
...
:a:
,:' (
,.,' .
s: .0
-..< ::. <"
'. .... \.
, .
\,.,
lo.
,,
.( . . .,
'''<:''''
,"--
" '(, /
..,
. ..
o." ::" ;
. " y ";..
..  (' I
"
. .... '.
.
.-
I
. :tjO.
. ..o, ;.
'"
. i, '. I' <..
-,
, ,
. .c.
. ł  
.' 'W
:"
.
...,
"
1i
4\1"0.
"'-"11'.' "".
,.,::
, ,
b
. c5/11
,El M
i
,
. )
,.
"
.. (
.,.
.
Jł
'I
'1
\. 
.  <..
': "
..
/ :
,..: .
. .
. .,
y.'
1 .\,
., ; 'o
! , .
t S:.  (
.'
1 0 ..- +. ."'1
._ h:f...
 y=,
. .
I
-",;!.
, f
ł... I:.
.- "':
.. , ..
< '
.T ;.
"
\ ,c'
. .:.
: ,< .,/ o
.  " ;
 '<-'- .)
_.1, )
l ..-:. '. >-
.ł. 1
1,$:. ;fL o.
.': )-:... :  ' ! ,.
Y!'"1'
. <1
... ; 3 ....
I'
;. 1.
,'./.
'"
'_:.  .
,
"
...  ..(
:--:ł,
c
, "
F
. Jv1/1
"I
 ,(?... ..,
f', .'. ,..,
Ryc. 8.183. Angiol71yolipolna: a - USG. Silnie echogenicz-
ny guz (strzałka) w warstwie lliiąższowej; b - TK. Guz ner-
ki lewej o średnicy 4 Clli, składający się w większości
z tkanki tłuszczowej (współczynnik pochłaniania od -90 do
-60 j.H.); (' - MR, obraz Tt-zależny. Hiperintensywny,
lnały guz dolnego bieguna prawej nerki (strzałka).


8.11. Układ moczowy 359
Rezonans lTIagnetyczny również pozwala stwier-
dzić występowanie w guzie tkanki tłuszczowej. Ce-
chuje się ona wysokim sygnałem w obrazach TI-za-
leznych (ryc. 8.183 c).
8.11 .5.4
Oncocytoma
011cocyto111a jest dobrze ograniczonym, łagodnym
guzem, składającYITI się z kwasochłonnych kOlTIÓrek
zwanych onkocytami. Stanowi 4-5% guzów nerki.
Najczęściej występuje u mężczyzn w siódlTIej deka-
dzie życia. Większość guzów jest bezobjawowa, roz-
poznawana przypadkowo. Cechą charakterystyczną
jest występowanie blizny centralnej. Obserwuje się ją
u 1/3 pacjentów w badaniu TK (ryc. 8.184), u 25% pa-
cjentów w badaniu USG i czasami w badaniu MR.
Obraz ten nie jest jednak patognomoniczny dla 011-
cocytonla i można go niekiedy spotkać w raku nerki.
Ponieważ żadne z badań nie lUTIożliwia jednoznacz-
nego rozpoznania guza, leczenie jest chirurgiczne.
Badania obrazowe mogą jedynie zasugerować wystę-
powanie ol1cocyt0l11a (uwidocznienie blizny central-
nej), dzięki czemu u chorych często wykonuje się
częściową nefrektomię.
CSK AM WARSZAWA' , >.,,' MOD. SPIRAL ABDOMEN
D: 149/CONV/" '",;; " 'u ';:;:';i;':oi:,. E; 113 6 : 6
STUDV: "2193-39-8 " ",o FIELD:FULL
CO NT : USO ,', <.' "-' ,,',' THICK: 8.0
,", J ". " '.". "i,' >:' :<. ;c. 'c . . .. ..'u'.'.. . ... . . :; .. . ,. >. ,J..:, INDEX ' 8 O
14-AUG-98" ". ': " "",' r. t ,. . "': . ,. , . ..... . o,' _ : '
10'43'006 "" ", . ,,' ..'/'" ',;", ", kV.130
eJ'}}}}))') ;'''i::'':'ł:.--;i'' :";;;:,,""",, ,">',:,":":''. . '\','.':ic 10.50
:';i.'J,/" .." < t.)<, ::,';:' ..' <./>.:."\;; .'::::::,,\:\ . i
." j..'.'   t .. "-, '<" ' :. .w ,,:' (.; C
j..!/ ; . . ' t.,' : M 'I '. ' :. . . '. ..:' K
.-.ł, y. . -,; .".-y
" ',""""'. "'. ':;: ,,"" ," ._;-.,:" o ", 
"A:" '\I,::;ji.".; . ,f '1 '. ,>, "
+ "} .,.v
.., ::;:". :;':.:-.,  .  ";-. :. ..: .
 i ij ')
",. ><.'" -,' ."'. \.  -..-
.J .  r,.., /._' ,,-'
{ 
: -ł" .'
.!
G

I" ".'
-{.. .
p
"": Q
2
o
,o
.
."
"
:_' L
:.\"
'. . . 
.;;
. '.c..,., '1;.' "."
. ....
-.I
 
: .
..
",ri,:',' ł 
, J ".'''' "'
A. .,. '.... .
;;.-. '-i' '". ',. ".
 .
 , ... '.c;- ,
Z : :. u '. .,,', , .'. ,} . . "
L7 "".:,i U ,," "'A ,/:;:;:\' ,.,':,},\, .... ,:,,I'y ;i.", " "':',,>
SI ZE: 350 ' ., .,
, ',. ,,' _', :.: · 'u .lc;, :cę' ':l 
., ,;0"',> POSTE,RIOR'",,,": N '._ ,
. .- -"', :'''-, .... 'ł' " . .'ł:".
( .
"fI#. '.:: . .
<.
o"
Ryc. 8.184. TK. Oncocyt0J71a. Badanie po dożylnYln poda-
niu środka cieniującego uwidoczniło guz (strzałki) z cha-
rakterystyczną blizną centralną (trójkąty).
8.11.5.5
Gruczolak i mały ( 3 cm) rak nerki

Jak wynika z definicji, gruczolak jest lTIałYlTI, łagod-
nYITI guzelTI nerki, o średnicy do 3 cm, który nie daje
przerzutów. Badania obrazowe nie pozwalają odróż-
nić gruczolaka od raka nerki. Co więcej, wielu auto-
rów uważa, że gruczolak jest małym rakiem nerki,
który nie dał jeszcze przerzutów. Leczony jest lTIeto-
dą całkowitej, a ostatnio, coraz częściej, częściowej
nefrektomi i.
W t01110grafii kOlTIputerowej zmiany te, podobnie
jak duże guzy, ulegają słabszemu niż lTIiąższ nerki
wZlTIocnieniu kontrastowemu. Aby odróżnić guz od
małej torbieli nerki, należy wykazać jego wzmocnie-
nie kontrastowe (ponad 10 j.H.). Badanie wykonuje
się cienkimi warstw(uTIi (5 mm) przed dożylnYITI po-
daniem środka cieniującego i po jego podaniu (ryc.
8. l 85).
"aJ' k... .. ii .
I ':"',.! J..j,' .łI'JIf,],. ,<,i
, ,." f. : 
,I t ),
l , "
tt'ł'o"\"I""-ł-'l' ,,"
,ł. .   , . .... '. > 
.',
v.
.,' '. t,'"
, ,.
.\.
." .
,.t .4.
:.., ,<,.'
. , "
I ,.
....i ;. .
. / : t.. :.
. :,: i
...<
f....;. )'<''').
r". ....)
t,. .;'
.. .-:,
.. 
.1'
",' ,.';
'J
;ł.'
<t, ,
,.J!i<. ','
i ..
,, ''ł
'- .
,>
.;
,
B'.
ł'
l'
((
'.'L.
;.
vł ,.
,.
i U;; " :
'Ił
*
) --o. ... ł.. ".' . . .
,tJ ' .100<.0.
'l
1- "\I
,
.t
F'
. ,
.. I,
. . ,.3., . ,\
, "...
w
.. .,;_ .. .o;:.-:,=.
..
,t   4' ! ,. <..
.. ok,
.. /'
;'. :W,..
,'O
\:
::-.
.:. iii'
:.
 .",
.</J ..,
..
.  
A
,
: Ił
'-.
... l
'
".
t..:"
. . :Jj;'
!
:i;
If
t
,..J"< '.
"
',,'1\' ",
.. .
. (': >,
. ! 

.-
1-' " I
Ryc. 8.185. TK. GrucLolak. Badanie przed dożylnYln poda-
nielll środka cieniującego i po jego podaniu (grubość
warstw 5 mln). Mały guz prawej nerki (strzałki) ulegający
niewielkielllu wZlllocnieniu kontrastowemu (o 20 j.H.).
Torbiel lewej nerki (grube strzałki) nie ulegająca WZlnoc-
. .
nlenlU.
8.11.5.6
Chłoniak
Pierwotny chłoniak nerki jest postacią rzadką;
w większości przypadków zmiany w nerkach towa-
rzyszą uogólnionemu procesowi chorobowemu,
z licznymi, powiększonYlTIi węzłami chłonnYlTIi.
Ogniska w nerkach występują znacznie częściej u pa-
cjentów z chłoniakiem nieziarniczYlTI (ang.
non-Hodgkins). Najczęściej obserwuje się liczne,
obustronne zmiany, rzadziej - pojedyncze ognisko
lub rozlane nacieki z powiększenieITI nerki.
Urografia lTIOŻe uwidocznić pojedyncze lub mno-
gie ogniska albo uogólnione powiększenie nerek.
Bliższe odcinki moczowodów lTIOgą być przelTIiesz-
czone bocznie przez węzły chłonne okołoaortalne..
a odcinki dalsze - przyśrodkowo przez węzły chłonne
biodrowe zewnętrzne.
W ultrasonografii chłoniak nerki jest zmianą
o znacznie zmniejszonej echogeniczności, która nie-
kiedy może imitować obraz torbieli. T01110grafia
kOll1puterowa pozwala ocenić guz i towarzyszące


360 8. Jama brzuszna
z]TIiany pozanerkowe. Guz ulega słabemu wzmocnie-
niu kontrastowe]TIu.
8.11.5.7
Przerzuty
U chorych z rozsianą chorobą nowotworową przerzu-
ty krwiopochodne do nerek nie należą do rzadkości.
Najczęstszym punktenl wyjścia są raki płuca, sutka..
jelita grubego oraz czerniak złośliwy. W większości
przypadków obserwuje się lTIałe, ]TInogie, obustronne
guzy nerek. Przerzut z raka jelita grubego jest często
duży i pojedynczy. Badania obrazowe nie pozwalają
odróżnić przerzutów od raka pierwotnego nerki. Guz
nerki, uwidoczniony u chorego z rozpoznanymi prze-
rzutami w innych narządach, jest najprawdopodob-
niej przerzutem.
8.11 .6
Kamica nerkowa
Tworzeniu się kamieni nerkowych sprzyja zastój 1110-
czu, zakażenie dróg moczowych, niektóre zaburzenia
metaboliczne, przyjl110wanie niewielkiej ilości pły-
nów i dieta bogata w białko zwierzęce. Kc.l1TIienie
znajdujące się w moczowodzie są przyczyną zastoju
]TIOCZU i wodonercza.
Zdjęcie przeglądowe jal11Y brzusznej pozwala uwi-
docznić 85-90% kamieni moczowych (ryc. 8.186).
Najczęstsze (85-90%) są złogi zawierające związki
wapnia (szczawiany, fosforany i węglany). Kan1ienie
z kwasu moczowego (5-10%) nie są widoczne na
zdjęciu przeglądowYITI, a kamienie cystynowe « 5%)
.
"
I
j
"
::"
( ,<"
"
. 
:
,
,
.......
.',' \
 ...:"
i£

'1
..:?".-.
t
,
. :
:.-ł ".
,.-.
:".'..(.
, .,i\d
f
. t;.
,_ "_ ,_,Ił
_,. >,' -"1";--'
. ." .-:. '''''.
- -
'. ; .
--:':ą
'.) ...
H
- . -
--,
,--
" tI
Ryc. 8.186. Zdjęcie przeglądowe. Kalnica nerkowa. Złogi
odlewowe w kielichach górnych, środkowych i dolnych
nerki prawej i złóg w nerce lewej (strzałka).
powodują słabe zacienienie. Złogi uwapnione, które
rzutują się na wyrostki poprzeczne kręgów lub kość
krzyżową, ]TIogą nie uwidocznić się na zdjęciu prze-
glądowynl.
Urografia pozwala ustalić, czy widoczne na zdję-
ciu przeglądowym zwapnienie znajduje się w świetle
dróg moczowych oraz umożliwia ocenę stopnia za-
stoju w drogach 1110czowych. Ka]TIienie niecieniujące
na zdjęciu przeglądowY]TI powodują powstanie ubyt-
ków w wypełnionych mocze]TI cieniującym drogach
moczowych. Złogi ]TIogą występować w każdYl11 od-
cinku dróg moczowych (najczęściej w ]TIiedniczce
nerkowej, w okolicy skrzyżowania moczowodu z na-
czyniami biodrowymi wspólnynli i w połączeniu mo-
czowodowo- pęcherzowym).
Gdy złóg blokuje odpływ ]TIOCZU, dochodzi do za-
stoju w drogach moczowych i poszerzenia układu
kielichowo-lTIiedniczkowego, zwanego \;vodonerCz.el71.
Stopień poszerzenia zależy od czasu trwania niedroż-
ności 111oczowodu i tego, czy niedrożność jest całko-
wita. Długotrwałe wodonercze prowadzi do zaniku
miąższu nerki. Objawem zastoju w drogach 1110CZO-
wych jest wydłużenie fazy nefrograficznej i opóźnio-
ne wydalanie moczu cieniującego. Drogi moczowe są
poszerzone do pozio]TIU złogu. W skrajnych przypad-
kach nerka nie wydala ]TIOCZU cieniującego.
W ultrasonografii ka]TIienie nerkowe widoczne są
jako silnie echogeniczne ogniska, za którY]TIi wystę-
puje cień akustyczny (ryc. 8.] 87). W przypadku ITIa-
łych złogów często nie obserwuje się cienia akustycz-
nego. Kamienie znajdujące się w moczowodzie udaje
się uwidocznić rzadziej niż złogi znajdujące się
w nerce. Na ogół dobrze widoczne są ka]TIienie w po-
łączeniu moczowodowo-pęcherzowY]TI. Badanie wy-
KIDI
)  ":t,-::.;'f"III!
:-< - .4 . I. ..c-" .
. :v . .
, <-
. . ł .
;c.: ....;:
- 11<,  __ "_-g "'%
". _." ,..
.  .". ł.....
- -
, J-
- <»; --
- ,;
'"( ...
m
-ł-
n".' ".v)
'o,
,
 _: J
<:t..;' S"
J
l
,I
-,
__ 'w
...
} .
I ., '
 .
l 'j. .-.. .
_ -jJ,
: l': 
: _o...:
. u, . .
, łti;.-_
t h ',\
{ - < -
. -. .
. f  :
v"
"
. u....
_, 'L ...,
.  ,.:i.:
!<.,....
..{
.. j 
- "
-,
..
.<
. '
--I
.: . : <
"
. . : . ,, . .
, ...(:
'...;  
:-.- )
" ,.
'j
r . --ł. ... .__: .. .. "::. u ..
r :::'::1 ",<::',
.f. .
.<..' < (. :....,: .t /,;
. ,.. .:.
.. .', .. u <'
; ..... :   ,. "
,-__ - :,,_' ,_._'<'_ <ąi
.. . . 
..:". 
'. :
.'.t '."j
""
;»;,
.3
-.r .' :' '  ...
.  .... .,
""
; -' -' , ""'
..
;' ,.::. ,.....
 ,_. t
, -,
Ai."' 1,.
L "o "
.. .
i!:;;'.
Ryc. 8.187. USO. Kalnica odlewowa. Widoczne trzy ogni-
ska hiperochogeniczne (strzałki) z szerokilni cienialni aku-
stycznynli.


8.11. Układ moczowy 361
t
konuje się przez wypełniony 1110czem pęcherz. Rza-
dziej widoczne są kamienie w górnY]l1 i środkowym
odcinku moczowodu.
Znacznie wyższą czułość w rozpoznawaniu kami-
cy moczowodowej osiąga ultrasonografia wykonywa-
na razem ze zdjęcielll przeglądowym. Do rozpozna-
nia kamienia upoważnia uwidocznienie cienia złogu
na zdjęciu przeglądowym oraz poszerzenia układu
kielichowo-miedniczkowego w USG.
Ultrasonografia jest najlepszą 111etodą w ocenie
wodonercza (ryc. 8.188). Poszerzone kielichy i mied-
,
i
-IDB - E4
Dl
,/' }ł' A:"'> '; ;::ł ;!:Y ':,
 -
.,,'.:"
SAG LK
;r-. _: ':'C:::..,;E'  '.
2
.:
}
too

.' ...".."..",......<!
. . . ';  ",  . < . 
...
-
. ','  .'
:'.' .;:...)
ł
<')
. .ł )
.  ,(.
. ." ł' , .
,,:-: ''tf' _,o,
,. ..
4
',Ii
" '0.-"
'.
,/
.
.  "H
ł$ "
" ..,
. . . 
.' ,
f >,.-.."
n '.<' . .).. .  .
'I'
s:"
!'I" ::- I
q; , ,,'"
:' ",.
. mA
(
6
.

li;.
h( :.
. .'. - ., ",
'-. ,:-,
" .
,
t,
"
"'-
',1
.o>
. :.: , '-1
, "'tł
,:>ij
',.."
I," n .
..
"'""..:&.
.':.....1
s
"
"
t
. f:
f"
<\
}
.  .: f'
,f,
.. :.. .. ..
". ,. ,.
\'"...
1
J
Ryc. 8.188. USG. Wodonercze. Badanie uwidoczniło bez-
echowe obszary odpowiadające poszerzonYlll kielicholll,
111iedniczce i początkowelllu odcinkowi Illoczowodu (lllię-
dzy strzałkallli).
)
...">,, -- .
.. .,. '" ", :', ' ' ';j,,::"; ';.;:': ',', "<ii , ;I,, ,,<
!:t",,' , .' "' :"', :;ł:;,' . ;
... .". "!f  n._
..\;.. .'''-':;'ł...-,. :..' >,
'<) < .",), N" t i:  ł t-;   ,. ..; . -i, .
, '. ,>, ".. f' > "I'" .i'" ,i'" 'J <
,;'t . , . . "II' .;f', ....:.: ,: " ,..... , '.' .
;".. -I , ,.Jł ,< 1-:: ;" .. :.
ł . .....
.'".. ,<c',,'
"..'.., 1-
. .=»: <. :) .
, .:'.
.. ',' .1 " '
j..-.
; ;'"
..,. , .
. >
. ..,.. ł
'.,
').;-a- -.:;
I

', l ,
"
':' . .
-;,
. <.. 
, :'ł:.
I"
'
".1..
;i, '- J
'.
I
/
... y  ... .
,'-łłl\
. .
..  .
"
. ,
. ',
"',
,;' ł
..:. "1"<,..> c  ,;c' ,..> ..'.; '. '.
,
.. 
1., . . '. >, "''',:'
.. " 11> y.
<), ,> s ' .
fi
:<:.
.:) . ..
.. '«o .
I 't\ .
.. .... ;
j' !
< "
':'! ',:..: ,".' "..' «
,.. . . j,'
I '
!; .'
.',
y
"'.k".
. <..:kH...'
:=)..,....... ' ".: .j:. .. ,.. \;>=.'> .."
. \ < <: 'i' . ,. .,
.; łr"
t
:".1')
.t ;:
\ .:. .;;, !
;.< . .,
,::..
';: < (-/.,;'
"}...; 't \ ,. ..
. .:
. ,:1\. :;-
( .:').
, u.;" ..
; :.
,
-. -.., ".:...."'.....:
)< )'< ,..
<1'. .
:L
<fi'
,. :;..
;,.'',;.,'
. c..; 't, ,(,
:
!' ...  <
.
,'. .
> ,'-
., 'O:'
,{<;. .  u
. "
.
..: .,;, .
'4'" .,';" '
;t. ,  :\:;i
....:-.,.:) -
,j>:
,<
. fI.
I ,,:
....j
., c' I'
, '.
. .:.):"
. ",.\,,:. ::,
. ;"
:. ł.-
.-:':..?,
< ih :f-
.
.. ,f." .
'. ":..t'!),,tn: t:':
,
:':u
'I: .....
. -,;.....;.:..
... , _>... .:,ti .t..
. "S..,
' ,j 'ł 
C1 25
1 24?
" ... .,.
.. .... ,.
'. '" ,....
", f:.', .. .;.
Ik .,
" " 
.  .i;'. ::'. - .
. >
.(,,,. !
,... l' ....
".'
.' ,
. .
._ ,-.:....

Ryc. 8.189. TK - badanie bez dożylnego podania środka
cieniującego. Złóg w IllOC7owodzie. Poszerzenie kielichów
(]), Illiedniczki nerkowej (2) i lewego 111oczowodu (strzał-
ki). W dolnynl odcinku moczowodu Lnajduje się kall1ie6.
(trójkąt).
niczka nerkowa uwidaczniają się jako połączone ze
sobą obszary bezechowe. Poza kamicą lTIoczowodo-
wą która jest naj częstszą przyczyną wodonercza,
1110Że ono występować w przebiegu guzów moczowo-
du, zwężenia moczowodu lub ucisku z zewnątrz.
Tomografia kO]l1puterowa (bez dożylnego podawa-
nia środka cieniującego) cechuje się najwyższą, spo-
śród badań obrazowych, czułością w rozpoznawaniu
kamicy ]l1oczowodowej. Pozwala ona rozpoznać zło-
gi niewidoczne na zdjęciu przeglądowym (ryc.
8.189).
8.11.7
Wapnica nerek
Zwapnienia nerkowe, które znajdują się poza ukła-
dem kielichowo-miedniczkowym, w miąższu nerki
określa się terminem wapnicy nerek. Określenie to
nie obej]l1uje zwapnień znajdujących się w guzach
ścianach torbieli, zmianach zapalnych i naczyniach.
Wapnica dotyczy kory ]ub rdzenia nerki i jest zwykle
obustronna.
WajJ11ica koro'vva jest rzadka (5% wszystkich przy-
padków wapnicy nerek) i najczęściej występuje
w przebiegu przewlekłego kłębuszkowego zapalenia
nerek oraz ostrej ]l1artwicy kory nerek (spowodowa-
nej niedokrwieniem lub toksynami).
Znacznie częstsza "vvapnica rdz.enioH'{J towarzyszy
nadczynności gruczołów przytarczycznych, nerce
gąbczastej, nerkowej kwasicy cewkowej i hiperwita-
minozie D (patrz ryc. 8.174). B adania]l1 i obrazowy-
mi, wykonywanymi u chorych z podejrzenie]l1 wapni-
cy, są: zdjęcie przeglądowe ja]l1Y brzusznej, urogra-
fia, TK i USG. Wapnicy nerek nierzadko towarzyszy
kamica nerkowa.
8.11.8
Nadciśnienie
naczyniowo-nerkowe
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe stanowi najczę-
ściej spotykaną chorobę u pacjentów z wtórnY]l1 nad-
ciśnieniem tętniczym. Najczęstszą przyczyną jest
zwężenie tętnicy nerkowej. Jednak nie każde zwęże-
nie tętnicy nerkowej prowadzi do nadciśnienia. Wy-
kazanie związku rozpoznanego zwężenia z nadciśnie-
niem naczyniowo-nerkowYlll jest trudne i nie zawsze
możliwe. Najczęstszymi przyczynami zwężenia tętni-
cy nerkowej jest miażdżyca (2/3 przypadków) i zwy-
rodnienie włóknisto-mięśniowe (blisko 1/3 przypad-
ków). Diagnostyka nadciśnienia naczyniowo-nerko-
wego o]l1ówiona została w rozdziale "Układ naczy-
niowy" (str. 460).


362 8. Jama brzuszna
8.11 .9
Urazy układu moczowego
8.11 .9.1
Urazy nerek
Urazy nerek towarzyszą często urazom innych narzą-
dów jamy brzusznej; uraz nerki prawej może być
związany z uszkodzeniem wątroby, a nerki lewej
- z urazem śledziony. Przyczyną może być uraz tępy
lub penetrujący (fragment kostny, nóż, kula, igła
biopsyjna). Niemal zawsze poważnym urazom nerki
towarzyszy krwiomocz. Ponieważ sposób leczenia
zależy od ciężkości urazu (tabela 8.16), badania obra-
zowe powinny zapewnić nie tylko rozpoznanie, ale
również określenie stopnia urazu. Najlepiej służy
temu celowi tomografia komputerowa. Pozwala ona
jednocześnie rozpoznać współistniejące urazy innych
narządów jamy brzusznej. Badanie wykonuje się po
dożylnym podaniu środka cieniującego. Gdy badanie
TK jest niedostępne, należy wykonać urografię.
Umożliwia ona rozpoznanie istotnych klinicznie ura-
zów nerek. Ultrasonografia może być wykonana jako
badanie uzupełniające. Najczęściej jest jednak stoso-
wana do monitorowania rozpoznanych wcześniej
krwiaków. Na zdjęciu przeglądowym krwiaki we-
wnątrznerkowe powodują powiększenie cienia nerki,
krwiaki okołonerkowe zaś powodują zatarcie zary-
sów nerek i mięśni biodrowo-lędźwiowych.
S t ł u c z e n i e n e r k i to obszar niewielkiego
uszkodzenia miąższu z towarzyszącym obrzękiem,
który w badaniu TK ulega słabszemu, w porównaniu
z pozostałą częścią narządu, wzmocnieniu kontrasto-
wemu. Jest to najlepiej widoczne w fazie miąższo-
wej. Urografia wykazuje prawidłowe lub słabsze wy-
dalanie moczu cieniującego.
Pęknięcie miąższu nerki bez usz-
kodzenia układu kielichowo-mied-
n i c z k o w e g o i t o r e b k i n e r k o w e j prowa-
dzi do powstania niewielkich krwiaków wewnątrz-
nerkowych lub podtorebkowych, które są na ogół do-
brze widoczne w tomografii komputerowej.
W urografii krwiaki wewnątrznerkowe uwidaczniają
się w fazie nefrograficznej jako ubytek w obrębie za-
cienionego miąższu, w późniejszej fazie mogą powo-
dować rozsunięcie i przemieszczenie kielichów. Duże
krwiaki podtorebkowe prowadzą do uciśnięcia miąż-
Tabela 8.16
Klasyfikacja i leczenie urazów nerek
szu nerki. Ultrasonografia umożliwia monitorowanie
krwiaków wewnątrznerkowych i podtorebkowych
"
Swieżo wynaczyniona krew jest, podobnie jak kla-
rowny płyn, bezechowa. Wytworzony skrzep jest sil-
nie echogeniczny. W miarę ulegania hemolizie echo-
geniczność krwiaka staje się mieszana, z obszarami
hiper- i hipoechogenicznymi. Całkowita hemoliza
prowadzi do powstania bezechowego zbiornika pły-
nu.
Pęknięcie miąższu z uszkodze-
niem układu kielichowo-miednicz-
k o w e g o prowadzi do wycieku moczu cieniującego
w obręb miąższu nerki lub do przestrzeni okołonerko-
wej. Tomografia komputerowa wykonana w fazie wy-
dalniczej i urografia umożliwiają uwidocznienie mo-
czu cieniującego w nieprawidłowym umiejscowieniu.
Niekiedy w przestrzeni zaotrzewnowej tworzą się
duże torbiele zawierające mocz. Rozległym pęknię-
ciom miąższu nerki towarzyszą zazwyczaj krwiaki
okołonerkowe.
R o z k a wał k o w a n i e n e r k i jest stanem,
w którym fragmenty nerki oddzielone są od siebie
"
I
I
L
, ',,'..'
: 
Ryc. 8.190. Arteriografia wybiórcza tętnicy nerkowej. Roz-
kawałkowanie nerki. Płaszczyzny złamania (strzałki) od-
dzielają fragl11enty uszkodzonej nerki.
Stopień urazu Rodzaj urazu Leczenie
I - lekki (75-85%) stłuczenie, niewielkie pęknięcie llliąższu zachowawcze
II - znaczny (10%) pęknięcie llliąższu łączące się z układelll kie1ichowo-llliedniczkowym, zachowawcze lub
krwiaki podtorebkowe i okołonerkowe .
operdcYJne
III - bardzo ciężki (5%) rozkawałkowanie nerki, uszkodzenie szypuły naczyniowej, rozerwanie operacyjne
llliedniczki lub bliższej części l11oczowodu


8.11. Układ moczowy 363
mnogimi płaszczyznami złamania (ryc. 8. ł 90). Nie-
które z fragmentów mogą być pozbawione unaczy-
nienia. Rozkawałkowaniu zawsze towarzyszy duży
krwiak okołonerkowy.
Uszkodzenie szypuły naczyniowej
występuje najczęściej na skutek nadl11iernego rozcią-
gnięcia tętnicy nerkowej, co prowadzi do powstania
skrzepliny w jej świetle. Podstawowym badaniem jest
arteriografia, choć rozpoznanie można postawić rów-
nież na podstawie tomografii komputerowej i ultraso-
nografii metodą dopplerowską. W TK miąższ nerki
nie ulega wzmocnieniu kontrastowemu, z wyjątkiem
cienkiej obwódki unaczynionej przez krążenie obocz-
ne. W urografii nie stwierdza się nefrogral11u ani wy-
dalania moczu cieniującego. Jedynie szybka inter-
wencja chirurgiczna umożliwia zachowanie nerki.
Oderwanie tętnicy nerkowej spotykane jest rzadko.
Towarzyszy mu, podobnie jak uszkodzeniu żyły ner-
kowej, duży krwiak przestrzeni zaotrzewnowej. Za-
krzepica żyły nerkowej prowadzi do powiększenia
nerki z opóźnionym i wydłużonYI11 nefrogral11em za-
równo w urografii, jak i w tomografii kOI11puterowej.
O d e r w a n i e m i e d n i c z k i n e r k o w e j lub
początkowego odcinka 111 o c Z o w o d u można roz-
poznać w badaniu TK i w urografii. Funkcja nerki
jest zachowana. Brak moczu cieniującego w moczo-
wodzie przemawia za całkowitym rozerwaniel11
miedniczki lub początkowego odcinka moczowodu.
Mocz cieniujący gromadzi się na ogół w przestrzeni
przynerkowej przedniej.
Przetoki tętniczo-żylne i tętniaki
r z e k o m e mogą towarzyszyć penetrującym i tępYI11
urazom nerki. Badaniem z wyboru jest arteriografia.
Uwidocznienie krwi w żyle drenującej, w tętniczej
fazie badania upoważnia do rozpoznania przetoki tęt-
niczo-żylnej. Tętniak rzekomy powstaje na skutek
uszkodzenia ściany tętnicy wewnątrznerkowej.
8.11.9.2
Urazy pęcherza moczowego
U około 70% chorych z urazami pęcherza moczowe-
go stwierdza się złamania kości l11iednicy. Złama-
niom kości miednicy w 5-10% przypadków towarzy-
szą urazy pęcherza moczowego. Krwiol11ocz wystę-
puje u prawie wszystkich pacjentów. PodstawowYl11
badaniem obrazowym, umożliwiającyn1 rozpoznanie
pęknięcia pęcherza moczowego, jest cystografia, po-
legająca na ostrożnym podaniu dużej ilości (350-
-400 mI) 30% środka cieniującego. W zależności od
umiejscowienia pęknięcia środek cieniujący przedo-
staje się do jamy otrzewnej lub przestrzeni zaotrzew-
nowej. Gdy z powodu urazu wielonarządowego wy-
konywana jest tomografia komputerowa jamy brzusz-
nej, przed badaniel11 można wypełnić pęcherz 1110CZO-
wy 300-350 mI 4,4% środka cieniującego. Metoda ta
umożliwia rozpoznanie urazów pęcherza z co naj-
mniej taką samą dokładnością jak cystografia.
8.11.10
Badanie nerki przeszczepionej
W większości przypadków nerkę przeszczepia się
w okolicę prawego dołu biodrowego, zespalając na-
czynia nerkowe z naczyniami biodrowYI11i zewnętrz-
nymi koniec do boku.
Ultrasonografia jest metodą umożliwiającą rozpo-
znanie znacznej liczby p o w i kła ń p o o p e r a -
c y j n y c h. W wielu przypadkach do oceny stanu
przeszczepu konieczne jest wykonanie biopsji nerki.
('. F
'"
. I,'
.<.. ...".
..-.;
"
,"
1-"" ,: ",". .
,: ,.,
.:..: 
.' \. '.
< .' <
" i
). .
s....
.. . Ił ,
j,
, ) :.
,'. l
<.>
"
:'Y'.
'.,
, .
-:
',.
I';" ".,..
\":"
i'\> ,
'>.(
" \
. "",.,: .
. .
";.," ;
. .': '  " 'v
. . .
"
," f" :- )o
),,;>;";It .
(:< ':
'. ,>.
. . '- ... "'. i<
22i2'''3>8h ... :,., ....... m .)":,'r ' 'il, :f'"
<.. ) < , ,. ''.
";'". ."
+
" .
..
."""'''',\-'
R ,,'
"
, ,-
" ,I
l"'
,
ił' .
",ł': ).
,
. 
!' '
t .
,.
><
. ,
:- :.
,.
"",
,j',
( :-. 
1-
.38 ';,',
i J . ,.. 
". '... ł' ....:
. I ,"j;
, !
" ": ):
 <.
-..t'-  .
,.
<.).
11
>,
':
.t I" .
.;
,.'>
..: -
.,+-
je
c:. ..!
. j 1 i :<: /
. ') , '.> . ,.' '"
.".>S ."
1,
"
..
'to
- {
' >
- ..
"
."}" r
. ą.
. '"' ,<!"
Ryc. 8.191. TK. Torbiel limfatyczna (grube strzałki) utrud-
nia odpływ moczu z nerki przeszczepionej. PoszerLony lTIO-
czowód (cienkie strzałki). Pęcherz 11lOCZOWY (zakrzywiona
strzałka).
W okresie pooperacyjnym obserwuje się o koł o -
n e r k o w e z b i o r n i k i P ł y n u, spośród których
jedynie świeży krwiak ma typowy wygląd w badaniu
USG - jest on silnie echogeniczny. Pozostałe, takie
jak t o r b i e l m o c z o w a (urino111a), t o r b i e l
l i m f a t y c z n a (ryc. 8. ł 9 ł) czy z b i o r n i k i
P ł y n u s u r o w i c z e g o, są obszarami bezechowy-
mi, których nie można zróżnicować w USG. Naj-
większy niepokój budzą zbiorniki, których wymiary
zwiększają się w kolejnych badaniach, oraz zl11iany
duże, uciskające nerkę, jej naczynia i l11oczowód.
Uril'l()Jna powstaje najczęściej na skutek nieszczelne-
go zespolenia moczowodu, co wymaga zazwyczaj
korekty operacyjnej. R o p n i e powstają w przebie-
gu zakażenia dróg moczowych, jako powikłanie po-
operacyjne, lub w istniejących zbiornikach płynu.
W badaniu USG widoczne są często odbicia we-
wnętrzne w obrębie ropnia.
Do powikłań naczyniowych zalicza się z w ę ż e -
nie tętnicy nerkowej, zakrzep tęt-
nicy lub żyły nerkowej, przetoki tęt-
n i c z o - Ż y l n e i t ę t n i a kir z e k o 111 e. Ultra-
sonografia metodą dopplerowską umożliwia nieinwa-
zyjne rozpoznanie tego typu zmian.


364 8. Jama brzuszna
Pooperacyjny o b r z ę k ITI o C Z o w o d u w mIeJ-
scu zespolenia może prowadzić do jego niedrożności
i poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego.
Należy pamiętać, że poszerzenie układu kielichowo-
-miedniczkowego może być również spowodowane
odnerwieniem miedniczki lub wstecznym odpływem
pęcherzowo- moczowodowym.
Zmiany obejmujące miąższ nerki, takie jak o d -
rzucanie przeszczepu, ostra martwi-
ca cewek i nefrotoksyczność sp owo-
d o w a n a c y k los P o r Y n ą, są zazwyczaj trudne
do zróżnicowania w badaniu USG. Ostra martwica
cewek spowodowana jest niedokrwieniem nerki i wy-
stępuje często we wczesnYITI okresie pooperacyjnym.
Ostre odrzucanie przeszczepu może prowadzić do po-
większenia wymiarów nerki, obrzęku piramid (po-
większenie i osłabienie echogeniczności piramid
w USG), zatarcia części centralnej. Cennym uzupeł-
nieniem badania USG jest metoda dopplerowska -
w procesie odrzucania dochodzi do zwiększenia
wskaźników oporu (RI) i tętnienia (PI). W razie bra-
ku ultrasonograficznych objawów odrzucania nie jest
możliwe różnicowanie z innymi stanami prowadzący-
mi do zaburzeń czynności przeszczepu. Konieczna
jest wtedy biopsja nerki. Odrzucanie przewlekłe ce-
chuje się zmniejszeniem nerki (zwłóknienie).
Z a każ e n i a dr ó g m o c z o w y c h występują
u 30-60% chorych z przeszczepem, najczęściej
w okresie pierwszych 4 miesięcy po zabiegu.
Ryzyko rozwoju n o w o t w o r u u pacjentów po
przeszczepie nerki, którzy otrzymują leki immunosu-
presyjne, jest około 100 razy większe niż w normal-
nej populacji i wynosi 6%.
8.11 .11
Podstawy diagnostyki różnicowej
chorób nerek
W przebiegu chorób nerek JTIoże dochodzić do ich
powiększenia, zmniejszenia (ryc. 8.192), powstania
zmian ogniskowych lub zaburzeń w wydalaniu mo-
czu. Niektóre choroby nerek prowadzą do zmiany
echogeniczności miąższu w badaniu USG (ryc.
8.193). Najczęstsze choroby, w których stwierdza się
nieprawidłowe wymiary nerek, zmiany ogniskowe,
patologiczne wzmocnienie kontrastowe i zwiększoną
echogeniczność miąższu, wymieniono w tabelach
8.] 7-8.23.
Tabela 8.17
Przyczyny występowania jednostronnej małej nerki
Zwężenie tętnicy nerkowej
Zawał nerki
Hipoplazja
Atrofia (pozapalna, refluksowa, zastoinowa, po radiotera-
pii)
9381-24-'
'0
,I ,,,' , ,: , MODIFIED SPIRAL ABDO
i1t',' " . .', . ..J. COUCH : l'
'd' . ,.'..t " I  TILT:
L;' .':., , 7 FIELD:F
. t".:. Co .
. '.A', THICK:
". :''", , l NOEX :
'Dtt.'" kV: 1
<br.'.ł .. ,.,. ,I:. łł
u.,':,':.'.'" '«., , '.\ "'. InA :
" " , P I r'CH :
i'. :+ '-.i_": ,. : 'i"'''''"0.:::." :1i.. :)'1 .: ., ; -; ł .
'-, :lo .J
:1 ,t "'ii' . ':"',1,' "
 ł" \.' .'
I"': ': :: ' , ' . " " . > ,' o. , : ':;jr . ::. , ;'<,: . .,.: ".';' I '" . , ' ;: . . I J: , " ",:::: ,
. .. .: . ',' " ' ,.,;,:,; ",
'.,' "''''',;" ,', ':'. ,,:' (ny-::"., ':'., , '. .;, '.J,
,'j" ,." . . ",- I< '" ',. ". .;t' :.. . . . ., _'"
'y- -'ło'>,*,',: .,
r'-
41L
"
.' . "
#.'
.
-
.4
)) , .
..I, /
1, . 't
>;' I'
I <łf;, 
! "c." '1..
( I.. ': . ,
'$ .-
<' .
:  ".:o .
t,
:'
. N
"'l" .
I.,'
t .  t' ' . :-  . ..>-  ;. >
 ;,-oQ«
, ,
 ,.- ., ,,'
} .... 
,.';)'jil :;. .
t . :__.-.'.
 ". .
,",' ,
>
r -','. ....'..',
:.'  .
- _ 1-'
'. '.,  , i .'
....
., :$:); :-ti
. .
J...

. .
:. <
, "'«" . !l. -  ., " : "
.100$ ".r"")"':\';it': .
-  " , _.,,- >'
_"'ił' - .,
. ,"." . ":' . jł>.; ';i  l .' ;w t ',.>:-- '- ':0 t . ,' , :
,i :t q....'
'4 lit,;
I"
) fi
> '
,
r
-.-.. o
>, r
, "o ". '. ,.1t.
, -"-'. ".'
( '," .
, ,. ; 4' .....rr
q..' .." ,
'błr',-..ł'" ł'- . o"
o;. ;ł- .;",," . ,"(' .
. ".: "o, ';  ""  ":'C
50
1.,
.. n t"o,,"
! .: ., c: ,:' ,
. "ł
Ryc. 8.192. TK, faza Jniąższowa. Mała nerka prawa. Atro-
fia zastoinowa na skutek utrudnionego odpływu lnoczu, po-
szerzenie kielichów i miedniczki nerki prawej. Wzmocnie-
niu kontrastowemu uległa jedynie wąska warstwa korowa.
Prawidłowe wZlllocnienie kontrastowe llliąższu nerki lewej.
1994
03 FEB
01 : 19
DYNRNG
47 db
7 t;1"
, j
LILJERJRT KlD
LONG_ . .".: , . 'h"";'. , ,_
..- ,');;'. ,'o
. ,....'
.. A, :: ;.....::
Troro
ł-.. -:r':+ q: ,i>:_:
_ ::.r..,...;. !".' ;*....
;....f_i. -
":- '
.'
on. ..
(, '.k:,  .:;-'-:..
.. . .
"
. :-
.'
:'.' -."
"
....:
'. I>: :" . ".,;, ._,
, .-'-.J' ..
:: . :. > : n .-. w." .  ;_ .'-....
.'
.
'.  _.. J- ,.....-.:
., <  :. ,1'1" >y "," C ,.- It!ł.
:'*",' , "
_,.iI_<: . :,:.:.._:.> _ ....._ ..ł.. ..)IA"
__...... _<" , . V _
,>"" , .",:..:-':'' ,:'.,:, "
,.- "". >łłf .. ..
1"-: .::.. :":..",,::,. 
., """""" .
; :':"'}., ,." , ........
:11.-.-- .. <"_.
fi-
.,:  }$
:\,<
1
GREY
7
'.I
'"..;",<:
. _ '''i
. "-'...
:'! ,"
.. ;":"';
.  ',.....
.. ->.
.... '
.,' .. "'. ,":;..i ,t; :0:;
.
"I: '
<.}:::: ..
, ,
. .
.,....  ..
"...,. ,........ "".,.;.
 -!.--NJ.:
.' 0\1<
  f;.<.,,-::
" . '. -..
  .. c::
u.,) ., "
.
"
., )ł
f', ' _.._ ::> J. "J.. . -:...<" "
r'S
-:<
S t"lO O T H ' ..:J.d
F 2 "iil,:"
 ,.. .,
t,.
.,...
"
....'
... '
" O    .:i>,,"ł
Ryc. 8.193. AIDS. Znaczne zwiększenie echogeniczności
miąższu nerki w badaniu USG.
Tabela 8.18
Przyczyny występowania jednostronnej dużej nerki
Ostry zator tętnicy nerkowej
Ostra zakrzepica żyły nerkowej
Podwójny układ kiel ichowo- tlliedniczkowy
N erka wielotorbielowata
Ostre odlniedniczkowe zapalenie nerek
Zastój w drogach moczowych
Przerost zastępczy


8.11. Układ moczowy 365
Tabela 8.19
Przyczyny występowania obustronnie dużych nerek
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
Białaczka/chłoniak
Obrzęk 11liąższu (ostra martwica cewek, ostra martwica
kory, obustronne ostre odllliedniczkowe zapalenie ne-
rek)
Wady (torbielowatość nerek, obustronny podwójny układ
kielichowo-miedniczkowy)
Tabela 8.20
Jednostronne zmiany ogniskowe w nerce
G li Z Y z łoś I i w e:
· rak nerkowokomórkowy
· rak przejściowokolllórkowy
· guz Wilmsa
· chłoniak
· przerzuty
G u z y ł a g o d n e:
· gruczolak
· angi0/11yol ipOI1Ul
· oncorytol1za
Z m i a n y z a p a I n e:
· ogniskowe ostre odn1iedniczkowe Lapalenie nerek
· ropie6 nerki
· pyelonephritis xantograllulol1zatosa
T o r b i e l e:
· torbiel prosta
· nerka wielotorbielowata
· torbiel wielokomorowa
Odcinkowe wodonercze
Tabela 8.21
Obustronne zmiany ogniskowe w nerce
G u z y z łoś 1 i w e:
· chłoniak
· przerzuty
· rak nerkowokolllórkowy
· guz Wilmsa
G u z y ł a g o d n e:
· ang ionlyolipoJna
· zwojak zarodkowy
T o r b i e l e:
· torbiele proste,
· torbielowatość nerek typu dorosłych
· torbielowatość nerek nabyta
,
.
Tabela 8.22
Objawy patologiczne obserwowane po dożylnY111 lub dotęt-
niczY111 podaniu środka cieniującego
Objaw Stany chorobowe nerek
Całkowity brak nefrogralllu zator tętnicy nerkowej
oderwanie szypuły naczy-
.
nl0Wej
Segmentowy brak nefro- zllliany ogniskowe (guzy,
aramu torbiele, ropnie)
b
zator gałęzi tętnicy nerko-
.
wej
Przedłużony nefrogram/ zwężenie tętnicy nerkowej
/Opóźnione wydalanie 1110- zakrzepica żyły nerkowej
. .. przeszkoda w drogach n10-
czu CIenIUjącego
czowych
Nefrogram prążkowany ostre odmiedniczkowe La-
palenie nerek
przeszkoda w drogach 1110-
czowych
zakrzepica żyły nerkowej
Tabela 8.23
Przyczyny zwiększonej echogeniczności miąższu nerki
Ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
Toczniowe zapalenie nerek
Stwardnienie naczyniowe nerek
Cukrzyca
Chłoniak/białaczka
AIDS
Amyloidoza
8.11.12
Choroby pęcherza moczowego
Ureterocele omówiono na stronie 349; urazy pęche-
rza na stronie 363.
8.11.12.1
Zapalenie pęcherza moczowego
Z a p a l e n i e o s t r e i p r z e w l e k ł e. Czynnika-
mi sprzyjającymi powstaniu zmian zapalnych w pę-
cherzu moczowym są: urazy, zastój moczu, kamica,
ciała obce, nowotwory, uchyłki, pęcherz neurogenny.
Diagnostyka obrazowa wskazana jest w przypadku
przewlekłych, nawracających stanów zapalnych. Ob-
jawy radiologiczne obserwuje się jedynie w posta-
"
ciach zaawansowanych. Sciany pęcherza są pogrubia-
łe. W badaniach kontrastowych ma on nierówne zary-
sy (objaw "kostki brukowej" spowodowany zmiana-
łlli zapalnYłlli błony śluzowej), a jego objętość
.. .
ZmnIejSZa SIę.


366 8. Jama brzuszna
Z a p a 1 e n j e g a z o t wór c z e jest rzadką po-
stacią zapalenia, w której obserwuje się gaz w ścia-
nach i w świetle pęcherza moczowego. Ogromną
większość przypadków stanowią chorzy z cukrzycą.
Gaz w świetle pęcherza i jednoczesny jego brak
w ścianie, jest najczęściej spowodowany przetoką pę-
cherzowo-jelitową lub zabiegami przezcewkowymi.
8.11.12.2
Guzy pęcherza moczowego
Guzy łagodne spotykane są rzadko. Spośród nich
najczęstszy jest m i ę ś n i a k g ł a d kok o mór -
k o w y (leio111)'olna).
Guzy złośliwe są znacznie częstsze. Rak i
P r z ej ś c i o w o k o mór k o w e stanowią 90% no-
wotworów złośliwych pęcherza l11oczowego. Często
towarzyszą guzom miedniczki nerkowej i moczowo-
du - u wszystkich chorych, u których podejrzewa się
istnienie guza, lub z rozpoznanym nowotworem nale-
ży wykonać urografię w celu wykluczenia współist-
niejących ognisk. Większość guzów pęcherza moczo-
wego większych niż 1,5 cm jest widoczna w urografii
jako przyścienny ubytek wypełnienia (ryc. 8.194 li)
(inne zmiany przyścienne w pęcherzu wymieniono
w tabeli 8.24). Niekiedy nowotwór prowadzi jedynie
do odcinkowego spłaszczenia zarysu pęcherza.
Guzy znajdujące się w okolicy ujścia Jlloczowodu
mogą powodować jego niedrożność.
> ,> , . < ,> > h  ' ')'"

.  "" .
;:-{ --ł
"
'.
,
..
'(.D)
.
"
! ł łj 
Skuteczną metodą w rozpoznawaniu guzów pę-
cherza jest USG. Nowotwór widoczny jest jako zmia-
na wyrastająca ze ściany pęcherza moczowego (ryc.
8.194 b). Tomografia komputerowa i rezonans ma-
gnetyczny stosowane są do określania stopnia za-
awansowania rozpoznanych wcześniej guzów (nacie-
kanie ściany pęcherza, narządów sąsiednich, przerzu-
ty do węzłów chłonnych i innych narządów). Badanie
MR jest bardziej przydatne niż TK w ocenie nacieka-
nia ściany pęcherza moczowego i narządów sąsied-
nich. Ocena węzłów chłonnych oparta jest w obu me-
todach na kryterium wielkości - węzły miednicy
większe niż 1,5 cm uznawane są za objęte przez pro-
ces nowotworowy.
Tabela 8.24
Zllliany pr Lyścienne/ubytki wypełnienia pęcherza 11lOCLO-
wego
Ureterocele (proste lub ektopowe)
Rak przejściowokolllórkowy
Łagodne guzy pęcherza moczowego
S krzepy krwi *
Kal11ienie l11oczowe*
* przell1ieszczajq się przy zlnianie pozycji pacjenta
- E4
",
'
.., tlf'l
,i .
'." ..
, 
.  ,
!t' '
_:-::. '.<
, ,
< '
I..",
, k"",
.
 ,
,  i':" .. 'I
 Ił' ..
i'
, -t',
j' , ' I
' ,' ' " ..;' 
,, ....
, ,
>.> s
 ,
. S:
ff-:.-
't ..
łiI,
-ł,'
...
0-0 ;
': 
:v. ł
k.. '
I ,
, <ł
i
"
 I )
, ..,:-..
.... ,
'"
'. t<
. 
i:ętł....
 \,
 .;. 
 <
,", .
 ,
_ ot 
=-ł-ł 
r
... <
.
""" ,  ,"
-,. :
..
.....
b
..."
" .u' .
Ryc. 8.194. Guzy pęcherza l11oczowego: {l - urografia. Guz
pęcherza zalllykający ujście prawego l11oczowodu (strzał-
ka). Prawa nerka nie wydziela moczu cieniującego; b -
USG. Kalafiorowata lllasa wpuklająca się do światła pęche-
rza (znaczniki).


8.11. Układ moczowy 367

8.11.12.3
Uchyłki pęcherza moczowego
U c h y ł k i w r o d z o n e są rzadkie, na ogół poje-
dyncze, a ich ściana składa się z takich samych
warstw jak ściana pęcherza. Znajdują się w okolicy
połączenia moczowodowo-pęcherzowego i są często
związane ze wstecznym odpływem pęcherzowo-mo-
czowodowym.
U c h y ł k i n a b y t e są zazwyczaj mnogie; ich
ścianę stanowi błona śluzowa pęcherza, która uwypu-
kla się między pęczkami mięśniowymi. Przyczyną
powstania uchyłków jest długotrwałe utrudnienie od-
dawania moczu. Często prowadzą one do zakażeń pę-
cherza moczowego, a w ich świetle mogą znajdować
się złogi lub, rzadziej, guzy. Uchyłki o szerokiej pod-
stawie opróżniają się w czasie lnikcji wraz z pęche-
rzem. W uchyłkach o wąskiej szyi po mikcji może
zalegać znaczna ilość moczu.
Uchyłki są zazwyczaj dobrze widoczne w urogra-
fii. Jedynie niektóre, o wąskiej szyi, mogą nie wypeł-
nić się moczem cieniującym. Metodą z wyboru
w ocenie uchyłków jest obecnie badanie USG (ryc.
8.195). Pozwala ono również uwidocznić znajdujące
się w ich świetle kamienie i guzy. Tomografia kom-
puterowa umożliwia bardzo dobrą ocenę uchyłków
- badanie to jest jednak na ogół zbędne.
r
ł
,

i
"
. 
,.". 
>;:"-.;--.'
,:Ot:,:'-,,> .." 'i', -:  :':" '::- ":'" " :,,,."
. "'. ,I-- if  ...."'1:. .' " " oI'1'..d . ..'
 ,\ '.: .:.".;. ,,,'. "',:":::, >;'  . " "
. "n... ... , '. .
,> . o>' _. .,....
\

,G
,ł
I'
..L.::j :c ;
.' .,;,
 .-. -,.
> "'.,<
. .
. .=a.:.
: ;:-
.f '; iII.:
t, 
. .. .
-- .
. ,." > ..
.-.,< '(o.'.,
'"\:..:. .
: '
:'. '

,.
, ..
>j'::f' ,
, :.
.:"
.i; '"
r
",,- J
'k
...
; .
.
:f ".' fA: .. ,'u .
)
.
'.
.\'s '
r . >' ..'
:,  ,," (
. 1«
'.,',
," J.,. '. '
....::.
"
",. tt, .
I' ,:_';'::;.""t ,
_ .: .".'<1
,.';', "".' \
'.,"-:':
-
-#f!i!¥-'
'.....i.
--. ł.ł . .
,'' n<':.,i.'
ą<:. 
...... .-'; .: .'
..-:. !". . ,
..
:.:: . :,-,""
....,;
;;',+--. ..41,., ':.'
,
:::-,. t
(lo ......'" it ..
.
, ł. ;.ł , .:
..
,.,
- -:II: ,
ł.f...-.... :".
; .: .  ' ł:::..>'  .;.':
:;.......
"... Ii<' ;.. ,.' ........
tli-  .. ..., .". .. ".. ".: ""* .. ,- <.. '<;""': :..':
. .,:: "
l
.
Ryc. 8.195. USG. Uchyłek pęcherza. Hiperechogeniczny
obszar, odpowiadający skrzepowi krwi (otwarta strzałka)
w świetle dużego uchyłku. Widoczne Illiejsce połączenia
uchyłku z pęcherzelll (strzałka).
(
8.11.12.4
Przetoki pęcherza moczowego
Najczęstsza jest p r z e t o k a p ę c h e r z o w o - j e-
l i t o waspowodowana, w większości przypadków,
.
{
zapaleniem uchyłków jelita grubego. Rzadsze przy-
czyny przetoki pęcherzowo-jelitowej to: nowotwory
jelita grubego i pęcherza moczowego, wrzodziejące
zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskie-
go-Crohna. W przypadku istnienia przetoki pęcherz
objęty jest przewlekłym stanem zapalnym.
Badanie kontrastowe jelita grubego i cystografia
pozwalają uwidocznić jedynie 35% przetok. Niekiedy
kanał przetoki widoczny jest w tomografii kompute-
.
roweJ.
Rzadziej spotyka się p r z e t o k i p ę c h e r z o-
wo-pochwowe, pęcherzowo-skórne
i p ę c h e r z o w o - m a c i c z n e.
8.11.12.5
Kamica pęcherza moczowego
W pęcherzu moczowym obserwuje się zarówno ka-
)nienie, które przemieściły się z nerek, jak i te, które
wytworzyły się w pęcherzu. Tworzeniu się złogów
w pęcherzu moczowym sprzyja zastój moczu, zaka-
żenie i obecność ciał obcych.
't!i!:i& .. _I _
,.
, .
".

...C'........ ......".
Ryc. 8.196. Zdjęcie przeglądowe. Duży kamień w pęcherzu
moczowYIll.
Podobnie jak w przypadku kamieni nerkowych,
złogi zawierające związki wapnia (fosforany, szcza-
wiany) są widoczne na zdjęciu przeglądowym (ryc.
8.196). Pozostałe złogi (moczanowe, cystynowe,
ksantynowe) nie uwidaczniają się na zdjęciu przeglą-
dowym, mogą natomiast powodować ubytki wypeł-
nienia w badaniach kontrastowych (urografia, cysto-
grafia). Ultrasonografia pozwala rozpoznać kaInienie
niezależnie od ich budowy. Widoczne są one jako
struktury o silnej echogeniczności, za którymi obser-
wuje się cień akustyczny. Po zmianie pozycji kamie-
nie swobodnie przemieszczają się, co pomaga odróż-
nić je od zwapniałych guzów pęcherza.


368 8. Jama brzuszna
8.11.12.6
Pęcherz neurogenny
Pęcherz neurogenny to zaburzenia nerwowo-mięśnio-
we, w wyniku których dochodzi do upośledzonego
opróżniania pęcherza moczowego. Najczęściej są one
spowodowane urazami rdzenia kręgowego, rzadziej
wadami i innymi chorobami rdzenia, kręgosłupa
i mózgu. Wyróżnia się dwa typy pęcherza neurogen-
nego: s p a s t y c z n y i a t o n i c z n y. W pęcherzu
neurogennym dochodzi często do zastoju moczu,
przewlekłych zakażeń i tworzenia się kamieni.
W większości przypadków ściany stają się pogrubiałe
z wyraźnie widocznym beleczkowaniem. Objętość
pęcherza może być zmniejszona lub zwiększona.
Piśmiennictwo
]. Benendo-KapuściJiska B., ClunieleH'ski W, Gołębievvski
J. i in.: Wartość ultrasonografii w diagnostyce nerki
przeszczepionej. U1trason. Pol., 1991, L 21-28.
2. Bosniak M. A., Ro.fsky N. M.: ProbJems in the detection
and characterization of slllall renaI masses. Radiology.
1996, ]98,638-641.
3. Brant W E., Hehns C. A.: Fundamentais of Diagnostic
Radiology. WilliaJn & Wilkins. Baltimore 1994.
4. Choyke P. L.: Inherited cystic disease of the kidney. Ra-
diol. Clin. North AJner., 1996, 34, 925-946.
5. Davidson A. J., Hartlnan D. S.: Radiology of the Kid-
ney and Urinary Tract. W. B. Saunders Co.. Philadel-
phia 1994.
6. Heleno1Z O., El Rody F., Correas J. i in.: Color Doppler
US of renovascular disease in native kidneys. Radiogra-
phics, ] 995, ] 5, 833-854.
7. Huntingtol1 D. K., SUVi1110l C. H., Hill M. C.: Sonogra-
phic Jnanifestation of Jnedical renal disease. Senl. Ultra-
sound, CT, MR, 1991, 12, 290-307.
8. Johnson G. L.. Fis/l1nan E. K.: Using CT to evaluate the
aCllte abdolnen: spectrum of urinary pathology. AJR,
1997, 168,273-276.
9. Kre111er H., Dobrinski W (red.): Diagnostyka ultrasono-
graficzna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
Wrocław 1996.
10. LeszczYliski S. (red.): Radiologia. PZWL, Warszawa
1984.
11. Lerille E.: Renal cell carcinonla: clinicaI aspects. inla-
ging diagnosis and staging. Sem. Roentgenol., 1995,
30, 128-148.
12. Levitin A.. Becker J. A.: Tunlorlike conditions of the
kidney. Selll. Roentgeno!., 1995, 30, 185-199.
13. Marci1iski A. (red.): Ultrasonografia pediatryczna. San-
lnedia, Warszawa 1994.
14. Mirvis S. E.: Trauma. Radiol. Clin. North Anler., 1996.
34, ] 225-1257.
15. PO';.l1iak M. A., Kelcz F, Dodd III G. D.: Renal trans-
plant ultrasound: ilnaging and Doppler. SeJn. Ultraso-
und, CT, MR, 1991, 12, 3] 9-334.
16. Saunders H. S., Dyer R. B., Sh(frin R. 1: i in.: The CT
nephrogram: implications for evaluation of urinary tract
disease. Radiographics, ]995, ]5, 1065-1085.
17. Urban B. A., Buckley J., Soyer P. i in.: CT apperance of
transitional cell carcinollla of the renal pelvis. part l.
Early-stage disease. AJR, 1997, 169, 157-161.
18. Urban B. A., Buckley J., Soyer P. i in.: CT apperance or
transitiona] cell carcinoma of the rena] pe]vis, part 2.
Advanced-stage disease. AJR, 1997, 169, 163-168.
19. Webb J. A. W: The role of iJnaging in adult acute llrina-
ry tract infection. Eur. Radiol., 1997, 7, 837-843.
8.12
,
PRZESTRZEN ZAOTRZEWNOWA I NADNERCZA
Ryszard Pacho, Renata Szamowska
Diagnostyka większości narządów umiejscowionych
w przestrzeni zaotrzewnowej została omówiona
w osobnych rozdziałach; niniejszy poświęcony jest
pierwotnym chorobom przestrzeni zaotrzewnowej
i chorobom nadnerczy.
8.12.1
Przestrzeń zaotrzewnowa
8.12.1.1
Anatomia radiologiczna. Metody badania
Przestrzeń zaotrzewnowa sięga od poziomu przepony
do miednicy. Od przodu ograniczona jest otrzewną
ścienną tylnej ściany jamy brzusznej, od tyłu nato-
miast powięzią poprzeczną. W wymienionym obsza-
rze anatomicznym znajdują się nadnercza, nerki, n10-
czowody, a także aorta, żyła główna dolna, trzustka,
węzły chłonne, nerwy oraz zaotrzewnowe odcinki
dwunastnicy i jelita grubego.
Podstawowymi Inetodami badania przestrzeni za-
otrzewnowej są tomografia komputerowa i rezonans
magnetyczny.
8.12.1 .2
Krwiak przestrzeni zaotrzewnowej
Krwiak przestrzeni zaotrzewnowej występuje u pa-
cjentów leczonych preparatami przeciwzakrzepowy-
mi (ryc. 8.197), po urazach tułowia, jako powikłanie
pęknięcia tętniaka aorty brzusznej oraz w przypad-


r
8.12. Przestrzeń zaotrzewnowa i nadnercza 369
i.",
'.,'. ,':ot: :;
,"..fi
. ł:;
:.;..ł 'l.-ł'-.
II
t: .:
, .
<, .
 :
k ,":",' A
,. , : '.', . .' I"""':': .''
. / .;:_;. . \.r .-'
 n.:  ,tJ':
,'łf"':ł . "
,( L : i
':.., .." ł. ...
. ,'"..., :... ł,
',' .", !, ' :....,..
.' ,
n '-;:
.,'
.......
. -. 
< .
...... . ,t- .f.  :  "
" : ,,;,>.. ,, '< :  . ,»,:; <>''', ',\,!" , ''" ..;
..., .,., ( ,..' " " . """.,. ,. . '. .. 'I. ... ":"':,' /: :'
\.. ., , ,>.(".ii,: ;", > . . . :':' . , . :., ,:, ,<i:<' .. '. " , ' . .. ,. ,..y"  ,I ":.: ..'
o ... . ., ł".' : ł- :. . .
". h... ....-....  t: -.-;   j., ł ' " .. .. .;<  " .
1'.,.' l!' . '"
". :-::;.,r 'C. ..". :'"  
" f . ' ;;<' h..c (": ....  . . +
,;',( .;'.'
. iif' ;,
. . ':1;"'.. ,; ,- . i
 ..."": "'t' ....ł , /t.,-; +"
'.
>:
,"t;
,
, ,
-',' \.... ;:'..,' J
',,1
../, '
. ... }.'
"
t
..
..
.,'
r,
'c
j,
_..... ,ł' ....
.... ., C",.,_,
. .. łoi. .
""j . . .., .
\. >b' . f;; ,', ..:,;;, .'
::;,t,: ': ' i...... ,;<
If. . '<;;owt ," .. " ,
. ,.:<,::.._:::ł .'.' _. ,_ ,.. .'p
. . ; ,  .
-ł"....r .'
. .(.
, .,
,'.
"'"," ,.,: .,
no\,. "i-,.
.s ....'ł.
.- <,.
 ,, ;:.
.'1
Ryc. 8.197. TK. Chory leczony lekami przeciwzakrzepo-
wymi. Duży krwiak w przestrzeni zaotrzewnowej po stro-
. .
nIe praweJ.
\
\
..
kac h krwawiących guzów przestrzeni zaotrzewnowej.
Niekiedy spotyka się krwiaki jatrogenne, np. po biop-
sji. Rozpoznanie krwiaka ma istotne znaczenie prak-
tyczne ze względu na potencjalnie dużą pojemność
przestrzeni zaotrzewnowej, która może być rezerwu-
arem znacznej ilości wynaczynionej krwi. We wcze-
snym okresie rozwoju krwiaka więcej i nfOrIllacji
"
wnosi tomografia komputerowa. Swieżo wynaczynio-
na krew silnie pochłania promienie rentgenowskie.
W okresie późniejszym, w związku z przemianą
hemoglobiny w methemoglobinę, ulega wzmocnieniu
sygnał MR.
.
,
8.12.1.3
Zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej
)
Zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej jest bardzo
rzadkim schorzeniem. Charakteryzuje się rozplemem
tkanki łącznej zaotrzewnowej. W przebiegu choroby
dochodzi do zwężenia moczowodów i zaotrzewnowej
lb:UU:b6.0
))))))))))))))))" ,'o .
.. .ł. '".
: .
mA: 100
PITCI: 1.50
. ". _: '." ., :.." .:.L..-.' .. ,
. .. ....... ., -.
.. ."10. ,.
... .
....-.. .:" ,.
",' 0"0 .f >'-:., :
< ,:Ułtu' ':'.'
1"1,'0 "
"
.:-
,
.

..
o;.
'.' ."joe
. 'I.
C "
K j '.
E.:
D ';, !.:
y
<,..
< .....'
..
t  / . ..
ł
" .
.:,
','
u ..= '
.1;
"i " I
< O "I,
: O ' t
. ,
'>.

,
l
.1
<.
Z: < 2 "
w: 199
L: 50 .,,.",
SIZE: 350'
" "\' . f ,n ", ..
'POSTERIÓR "  ': . ,'łI 4. .' . ,"' ..,. :' "' '
, .:,:,','..,'...,'.....,...,-'. , '
. ".:,. . .., ',=:. ....ł:. ....-. '. ,,::.-': k..:_.. ":'" ".' ":.""." .,'!"... <: .", .' A"
. "
h. "' ..' ;. ....
"
Ryc. 8.198. TK. Zwłóknienie zaotrzewnowe. W okolicy
przedkręgosłupowej nieprawidłowa Inasa. Zarysy narządów
przestrzeni zaotrzewnowej zatarte. Obie nerki powiększone
 z poszerzonYllli układalni kielichowo-Illiedniczkowymi.
części dwunastnicy. Czasem rozwija się tętniak aorty
brzusznej. Rozpoznanie opiera się na wykazaniu nie-
prawidłowych mas w przestrzeni zaotrzewnowej oraz
powikłań nadmiernego rozwoju tkanki włóknistej:
wodonercza, rozszerzenia żołądka i tętniaka aorty
brzusznej (ryc. 8.198).
8.12.1.4
Guzy pierwotne przestrzeni zaotrzewnowej
Guzy pierwotne przestrzeni zaotrzewnowej występu-
ją rzadko. Zwykle są pochodzenia mezodermalnego
(najczęściej mięsaki). Osiągają najczęściej duże roz-
miary. Rozpoznanie opiera się na badaniach obrazo-
wych: ultrasonografii, ton10grafii komputerowej i na
badaniach metodą rezonansu magnetycznego. W ba-
daniu ultrasonograficznym widoczne są: przemiesz-
czenie nerek i innych struktur przestrzeni zaotrzew-
nowej, a niekiedy masa guza ze znajduj ącynl i się
w niej zwapnieniami. Więcej informacji wnosi tOlll0-
grafia komputerowa. Uwidacznia ona strukturę we-
wnętrzną guza (zwapnienia, tkankę tłuszczową, to-
rebkę guza oraz obszary zwłóknień w guzie), a także
jego położenie w stosunku do narządów sąsiednich
(ryc. 8.199). Podobnych informacji dostarcza MR.
Badanie to pozwala wykazać methemoglobinę w gu-
zie, co odpowiada przebytym krwawieniom. Wystę-
powanie dużej ilości tkanki tłuszczowej ze zwapnie-
niami pozwala zasugerować rozpoznanie tłuszczako-
m i ęsaka.
«,;<
" ,..
. ...." ..'::8-;"'.". . ., < ,
".,_"0_,"
'I. < . . .
;'ł' +, ,<. . . .. -.,
" ' ': ,
,
. .'
 , . ..
. . .
. o;: >;:<:._ . ,_ .
". ł( <.,. <'
 -,
,
';.:1. '...:." '.;
, " .+'
, ,
.;a:. . .:.
.
'.,.
. . . /..
'"" ..,.>:;:;,."
ł-' ,.'
,
,
't
..Att.,.. li ":
'1, . i"
". f.;j
.
..<
.,}ł,....
1;, .", '.:,
ł "
;- , 
" \
,,,, 
"
'ą
,y.:"
I"
, .
J
,
-......
. #
.
J.,
<  ł... ....
>:: , .
- .:b- ;..
,
. .
.,
.
.H; :" ,t w
-._ ":i"" --
,....1 --i...
).. t.
., ..' ....
. .
.... ;/!!'
l',
i
.,.
""
>
,;,
:I!>;':
,.I'
. . 1»-. ",
"
1...1
C
. 'H:: ,."I" ł ,"'I- ,<>'.;. . fU ''',', '," ,m
,,...
....><v,
:j jt
,-,
m_. "ił" .
.. . .':;: o;. ; ,_:.<.;'_; ..A....
Ryc. 8.199. TK. Tłuszczak przestrzeni zaotrzewnowej. Po
stronie prawej guz otorbiony, wybitnie hipodensyjny, poło-
żony na zewnątrz od dolnego bieguna prawej nerki.


370 8. Jama brzuszna
8.12.2
Nadnercza
8.12.2.1
Metody badania. Anatomia radiologiczna
Diagnostyka obrazowa chorób nadnerczy prawie wy-
łącznie opiera się na badaniach metodą tomografii
komputerowej i rezonansu magnetycznego. Obie te
metody wykazują podobną czułość w rozpoznawaniu
nawet bardzo lnałych zmian ogniskowych w nadner-
czach.
W obrazach TK nadnercza są dobrze widoczne na
tle otaczającej je tkanki tłuszczowej. Nadnercze pra-
we ma kształt pasma rzutującego się przyśrodkowo
od brzegu prawego płata wątroby i bocznie od lędź-
wiowej odnogi przepony. Nadnercze położone jest za
żyłą główną dolną i powyżej górnego bieguna nerki.
Nadnercze lewe ma najczęściej kształt odwróconej li-
tery L lub pasma położonego przed górnym biegu-
nem lewej nerki. Nadnercze lewe znajduje się z boku
od lędźwiowej odnogi przepony, za żyłą śledzionową.
Nadnercza uwidaczniają się również dobrze w bada-
niu MR - zarówno w przekrojach czołowych, jak
i poprzecznych (ryc. 8.200).
SEf "Y.. ,:"
; l' :
,.,
E i -... A{
h
,
... " :.. < :..
\t. ) ... 
:"1
.'1
n ,/ . ..
 k ",: .
. 1 ł1 '  .
.
: .ł: -. ."
.. ,
'.' . ,"o f
'.!
;L
. / .,:-
.;... ..:. ::>..-" .:: "."  ...
: < ł.
.:".1,:': .:
. 
., ,
.,
:i:,
, Jj
< . . >, '
'.... .  ,,_. ::'.
. . , " >-...... 'I
. ":" :;,;
i.
,,,"
'., ..1
.. ,
". .,
:).
h !' ">".,
i.\.,
. . . . .  '
... ',1
;.t; :
; . ' >\;
...-..! '
:\= -{"  ' .
t:, ',",I
."
",
,
"
: ;c
 ..
t':' .
.)0".
, ;-
L.:
O-0:.. > ;.
o:.  :,
'. .1, '....
. ;
_ł . \t
.. I>
,
"
! i ł-
"
 : . ¥.. t
.,
..... ,,_:
C: j .
.. '::,
. 
-ł._ ...."  <-I; :; ",\
;No , 
':..,
"-;.. : ':. ..
.........
L 7 '
P 21
F55
", , .y
 ..."::
'. .
"
,,:i/::":\; ..;
-J j -J104
. ' c... :..:
. ,. ;. ".
.... -t
..,. ," w jio"
Ryc. 8.200. MR. Prawidłowy obraz nadnerczy w płasz-
czyźnie czołowej. Ponad górnynli biegunanli nerek, otoczo-
ne tkanką tłuszczową, widoczne nadnercze: prawe - w po-
staci odwróconej litery V, lewe - w postaci odwróconej
litery Y (struktury ciemne na jasnym tle).
Ultrasonografia ma ograniczone znaczenie w roz-
poznawaniu chorób nadnerczy - oba narządy są do-
brze widoczne u dzieci i u osób szczupłych. U osób
dorosłych prawe nadnercze jest łatwiej dostępne do
badania przez "okno wątrobowe". Zastosowanie
scyntygrafii w diagnostyce nadnerczy zostało przed-
stawione na stronie 507.
8.12.2.2
Choroby miąższu nadnerczy
N i e d o c z y n n ość kor y n a d n e r c z y (ostra
lub przewlekła) jest możliwa do rozpoznania, jeżeli
dochodzi do morfologicznie widocznego uszkodzenia
narządu (np. krwotoku w ostrej niewydolności, czy
też powstania zwapnień w nadnerczach w przebiegu
gruźlicy nadnerczy). Zmiany związane z blokami en-
zymatycznymi nie znajdują morfologicznego odpo-
wiednika w obrazach TK i MR.
Zespoły nadczynności kory nad-
n e r c z y. Czasem do powstania zespołu chorobowe-
go prowadzi przerzut do kory nadnerczy. Za prawi-
dłową wartość graniczną uznaje się długość narządu
do 40 mln, szerokość natomiast do 5 mm. Rozpozna-
nie przerostu nadnerczy jest możliwe, jeśli narząd po-
większy się we wszystkich wymiarach powyżej przy-
jętej normy. Bardzo rzadko spotykanym schorzenielll
przebiegającym z nadczynnością nadnerczy jest prze-
rost gruczolakowaty. Polega on na występowaniu
licznych, drobnych gruczolaków w warstwie koro-
weJ.
8.12.2.3
Guzy nadnerczy
G u z y n a d n e r c z y u d z i e c i. Najczęściej wy-
stępującym guzem nadnerczy u dzieci jest neurobla-
stanIa. MR jest podstawową metodą rozpoznawczą.
Badanie umożliwia dokładną ocenę ewentualnego na-
ciekania naczyń jamy brzusznej i trudno dostępnej
dla TK przestrzeni okołokręgowej oraz kanału kręgo-
wego bez konieczności podawania środków cieniują-
cych.
G r u c z o l a k i kor y n a d n e r c z y. Występo-
wanie gruczolaków kory nadnerczy stwierdza się
u 4% populacji. Mogą one przebiegać bezobjawowo,
K AM WARSZAWA
: 18146 I ID
UDY: 19 ćU-8-A
NT: N ."
-MAR-98
:15:04,0
))))))))) )
r:;.oJ 1;,;4; -0:" - "o ; ,::t:: 'u:"1iP';;,",,;< ,\;. - - couc  · 942 ,9
><' '..,' , TI L T : o , o
"';ir;' .;i{ FI ELO : FULL
. . THICK: 5,0
INDEX: 5,0
kV: 130
A: 100
\PJTCH: 1,50
"lcJ
,t'
."
. ł
 .
."
.
(. ,,.
..,
l:>u'.; : ,..,
» .:+)
.<" </':". <.'.ł:',
""ł.:. +
,"
.ł(.;}
''-7
,  ' .. . .,;
;, ot
.,.-. -: ),
P
I
,> C
, K
E
R
>::l!;ł-
'''l'
" "
I \. i
/ _: '. ,r', . ', '".;: '
""'ł"'"'' '.
:','] , " , .. .... '." .t;:./'c .:}:..' .,
, . ł \>  . ,):,:.
. > . >.:..
. .
P
Q
2
o
o
o
"I' ",ł
ł.'
'"-":" . .).) .... 
, < o"  _.). r<'
" <.''5.., ">
.:..,.... 
f'..
, ...
,
t-- j
. tt' 'l <
, <
: \0-->
""'/.,r..
-.-: !.
,-.-,
'-."ł ".
::<.
. .. y ,
't A
,':.. \J::'.
ł . ?, .
.'!.
.. "';
. ? . 
/ . '- <: , ,
>' o ,j . '. .  ..
_.0{ .. ....''I&.o.k .....' . . #!J.:'.",:' __ ..
L,;. " '\ ( .. """
.-f ' .
,<
. <.
. . -. "',
 . '"
je..
j'",
f' ,....- ."
340 . '.: ':'1'
25 -
ZE: 250
U:. ,';;/ :'i'"" . . '" .-
'
. .ł.-
. ,
. ,!fi
oC> " . łI'-.
< ...: ł
" ", , .', X-mm: -35
.. " "'J ......".... ' "..,.. "... -; .,- '-", Y-mm: 10
,. "" " . . . ..'. >' ,deg: -128
.......POST Ę RIOR.:.--..  ..''' ..'",,, ':' ".. ...:   lel..-mm: 15
""-
Ryc. 8.201. TK. Chory z zespołem hiperaldosteronizlllu
pierwotnego. Niewielki gruczolak nadnercza prawego (kre-
ska).


8.12. Przestrzeń zaotrzewnowa i nadnercza 371
c" 
.'1Im
£ 'WD&1 ;j
be
I '-ł..s .. "-
Oe/e3' -7
1!.1!.g08
"
..!
! ".' ""
'.
t.....
: .:.,....:;..f...('l
e.-
,:';, '
'1.. '<
. ..' "
: f'
 k,
$"'" f . -.
.. ,
'"
'. -.<
. "':L
t..
Ik
L..
"
'i
I
"
r ".
"'. ,': L
.. ..;g':-':
" 0 ""
. .,'
.: ..-, . .
. . . ,
. ...:;',f
': .
"
's
 . ..."

"
;6
, t J '
....
i
. ,
t., ,."
- . .
"
t '. "
<
, l'
. ',
.
.  PISR/7 .
.... g@@ a
, ,.,<.
.' ::' .: ?"' <'
. , .:,.
:." ' : ,,(.'  \:-,< ;' ',''"
, ;, : ".. \; , Jt.
.
: . ::::><-';:(';':' :'-:'.» ' ,
-
II
. }'mc, ;"'.:'", ....
 II'" I1:in1D ,d .
'.9
. ..' ftg 11
.' u, ''łf' _ ,*
, 1'1;" ,,,. '.
,. ,O<; .
,. .
. .... , '
" .
. -'-
'I'
f ; . .' ".
..-(>0;.
). .;:'.
:. : :.:
. '.: "
..
..,
, ,
".' 
'''1'
. _ ; -:c
. "
. >'
".,' .f  ,.,,-' '.:"". /.
.ł"', '
. ... ,"
..\".
. t:
, "
,ł""
..
. .' . A;
... -: ... . . ł . ". :.
R:,
, : l',.,
7;;: .'d'
1" ;.. ';
.: --..
,.   '<: .... .
"'' '--;. ""'):;....;<-... !:;... .. '
,... ";. 41', . ,', w," ......
"";;ł .'. "
"!;., .; '.;".
, :':,;J
.-.:.-t"....,
t',",. " " .>. <I', .:-" '-
. ;;j ł'' ," ;'
. ,,"":t.
.....: ",1

'&I
"
;
" .
"\.
"
. .,
,.,
';'.,
. . "
- ::., . I.,
...... ". -
'.,.--.
, .
.  :;; ..
.1':. "OC . ,!'
::'t>. '
;,' "' :" i': ':; ',!tl"" ."
..; ,: ..'\, ' . .,O!'
fM ' ''' , >'' .... i :::,,.':' " . ( . :'tf . . . : . '. . ' t'()'t':'
.' . """ ";'9ł.,, y;; "'/
rg@ b '\ "','" ' ,-.;:.i . ,,'J> fil' ",, .'
TE ' l ri:1t/Jfi!1 ...,. l', ,;:ł' '. '4i
'",  . QWIlIr ,.", .. ,.,
, , ' ", .lii'n..1Ub.
,  ł.. . ' ,
Ryc. 8.202. MR. Gruczolak nadnercza prawego. Zachowa-
nie się gruczolaka przy wykorzystaniu ll1etody przesunięcia
CheITIicznego: a - badanie w fazie. Guz 111a ulTIiarkowanq
intensywność sygnału zbliżoną do sygnału wątroby; b - ba-
danie w przeciw fazie. Sygnał guza uległ hnaCZnelTIU osła-
bieniu. co przelTIawia za obecnością lipidów w gruczolaku.
i

l

być przyczyną zespołu Conna lub zespołu Cushinga.
W przebiegu hiperaldosteronizmu pierwotnego obser-
wujemy zwykle niewielkie guzki do 20 mn1 średnicy.
Większe mogą powodować nadmierne wytwarzanie
glikokortykosteroidów (zespół Cushinga).
W obrazie TK gruczolaki widoczne są jako okrą-
głe guzki o Illałym osłabieniu promieni X dzięki za-
wartości lipidów. Występowanie ciał tłuszczowych
można również wykazać techniką MR (ryc. 8.20 l
i 8.202).
G u z y c h r o m o c h ł o n n e (pheochro17zocyfO-
1na) osiągają wielkość kilku centYllletrów. Są to no-
wotwory bogato unaczynione, mocno wysycające się
po podaniu środka cieniującego. Struktura ich może
być niejednorodna, z ogniskami rozpadu w obrębie
nacieku. Guzy chromochłonne o położeniu pozanad-
. ".. .. .. .
nerczowym najCzęsclej UmiejSCaWIają SIę W prze-
strzeni zaotrzewnowej w okolicy nerek, w okolicy
rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej i w śródpiersiu.

,
\
l
:. ? 11,..-a.!.' ','.
N  ,(,I  .. -.
P-98 ' ,"»
, :03.7
))))))))) ,'I:""'(
',r')':',
! f::. . s.
 t .-.
V,f'
. 
'. .',
<c.. c'. .;...
. ",. , "   ::... '''. .
 ,--.,.
. '", '+:,.:. THICK: 5.
'.; . ''"'!INDEX: 5.
, kV: 130
A: 100
PITCH: 1.
'.: . .:.- 3:- ł.' < .,
,.. .
. t ... . 1 :
, I!ł'
.-. .jL- ' ..
_, :t; :t'
 . :1j:;' '5:'
"
,.
;.' "i ; , " ...,..
, - ';,,;i
'." ;', "i -'i / ;,
, . 'l' ,
r,
l
. "
;'! '
..
....s.
. <,
. :t "_.. (-- .
- .,. .
.  '::' J -./
x
, .
'f'
'1'
. '
L' '.
:\. .
f "\"' '"
, . '
, "', <''  , 
1 ,f .;' "',
o . u'
'. 
J
-,:t -:-
" .
. ,. .)
:' ._:  y-u .
. ..
. .. . ".  '; ""
'. - .;: -..... c:. ..,..
..
40
5
: 250
 ,y - ł ' j.... .:. '
;1. <';'.'r':"',:; ..ł..,
. , "''' r". ". ........; t,
. " c.łt.
i . <",. ił,
.. .. . V:-.- .._..c. :..":. -- ,{.:;'.:." *-.. .
>   v   ..'. ...;' ,. <, - .
.: .'  
'<.-,
,"
.:.
c::_ -..  .. .
...
'l "
Ryc. 8.203. TK. Guz chromochłonny nadnercza prawego
(x). Nieprawidłowa ITIaSa z rozpadelTI o wyraźnych grani-
cach (strzałka).
11-MAY-98
15:10:20.0
))))))))))))))))
NDEX ; 5 . o
kV: 130
OlA: 100
PITCH: 1,50
-17
. ...}_: ':
 .:.. .
,. ,. ł'
,!-: ..
..
. ; 
" ,
P
I
C
K
E
R
'. . >
. ' '-"
., ':':,,. f:
'¥- c  -;':'1
i
u .
tf,
'-
\\
R
I
G
H
T
",
,,:;f;. . i::'
.... '" ".:: ,u"", "u ." "'j
.'." .."
l
P
Q
2
o
o
o
, ,
. c,. .
. ;  f
. " :t (.
, ,
. ;-
'It,
.-:-'. ,.
,
..
.".'.
f .:
'f!" '
<, .łi .J
'>:t t .
:" ';; :>",\, 
u f ' . . .
,-., .-
--....
h .-ł
.. ...,< .
t  o __ n__ o , '. ,"-
......-........ ' ,,' n
SIZE: 350 _ '
POSTERlOR
"
;>,
..'

1 .

..." _.c
". f,
FI';' ,
 4
"-
Ryc. 8.204. TK. Rak prawego nadnercza. Rozległy naciek,
wywodzący się z nadnercza, szerzy się na prawy płat wą-
troby.
Ich obraz radiologiczny jest identyczny jak tych, któ-
re wywodzą się z nadnercza (ryc. 8.203).
Rak i n a d n e r c z a wywodzą się z kory nad-
"
nercza. Zwykle osiągają duże rozmiary. Srednica na-
cieku n10że przekraczać 10 cm. Ich budowa jest nie-
jednorodna. Charakteryzują się obecnością tkanki
tłuszczowej, ognisk rozpadu i zwapnień. Jeśli nacie-
kają nerkę lub wątrobę, trudno je różnicować z guza-
mi wywOdZąCYllli się z tych narządów (ryc. 8.204).
p r z e r z u t Y d o n a d n e r c z y często wystę-
pują w przebiegu raka oskrzela. Występują jako guzy
lite o różnej wielkości, zwykle o średnicy kilku cen-
tymetrów. Często rozpoznawane są za pomocą ultra-
sonografii. W badaniu TK po dożylnYIll podaniu
środka cieniującego prawie nie ulegają wZIllocnieniu
kontrastowemu.
I n c i d e n t o m a. Rozwój technik obrazowych
i znaczny wzrost ich przestrzennej zdolności roz-
dzielczej spowodował częstsze przypadkowe wy kry-


372 8. Jama brzuszna
wanie guzków nadnerczy, na ogół nieczynnych hor-
monalnie i niewymagających leczenia. Stało się to
obecnie częstą przyczyną postępowania rozpoznaw-
czego biochemicznego i obrazowego.
Piśmiennictwo
1. Lee J. K. T., Sage/ S. S., Stan/ey R. J.: COlllputed Body
Tomography with MRI Correlation. Raven Press, New
York 1997.
2. Pacho R., PrusZYliski B.: TOlllografia k0l11puterowa
w diagnostyce nowotworów nadnerczy. [W: l Radiodia-
gnostyka zmian nowotworowych (Buraczewski J., red.).
PZWL, Warszawa 1987.
3. Peppercorn P. D., Reznek R. H.: State-of-the-art CT and
MRI of the adrenal gland. Eur. Radiol., 1997, 822-836.


NARZĄDY RODNE
Bożena Góraj, Ewa Maciejewska
9.1
METODY BADANIA
,
Podstawową metodą obrazową w ginekologii i po-
łożnictwie jest obecnie badanie ultrasonograficzne
wykonywane przez powłoki brzucha lub głowicą do-
pochwową. Ultrasonografia jest, jako badanie prze-
siewowe, metodą z wyboru w diagnostyce tkanek
miękkich. Eliminując narażenie pacjentki na promie-
niowanie rentgenowskie, ultrasonografia znalazła
szerokie zastosowanie w ocenie warunków anato-
micznych, wad rozwojowych i zmian patologicznych
narządów rodnych II dziewcząt i kobiet dojrzałych.
W wybranych przypadkach diagnostykę rozszerza się
o badanie metodą tomografii komputerowej i rezo-
nansu magnetycznego.
Spośród klasycznych metod radiologicznych z wy-
korzystaniem środków cieniujących stosowana jest
nadal histerosalpingografia (HSG) umożliwia ona
ocenę wad rozwojowych macicy oraz badanie droż-
ności jajowodów. HSG jako jedyna metoda bezpo-
średnio obrazuje jednocześnie kształt jamy l11acicy
oraz przebieg i drożność jajowodów. Do oceny droż-
ności jajowodów stosowane bywają metody radioizo-
topowe z użyciem izotopów ksenonu lub technetu.
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej n1a ograni-
czoną przydatność diagnostyczną. W prawidłowych
warunkach macica, jajowody i jajniki pochłaniają
promieniowanie rentgenowskie w takilll samym stop-
niu jak tkanki otaczające i są niewidoczne na zdję-
ciach przeglądowych. Uwidaczniają się natomiast
zmiany patologiczne zawierające zwapnienia, np.
mięśniaki macicy, potworniaki (patognomoniczne za-
wiązki zębowe).
Pelwigrafia, pneumopelwigrafia oraz badania na-
czyniowe stosowane w ubiegłych latach nie są obec-
nie wykonywane.
H i s t e r o s a l p i n g o g r a f i a (HSG) jest bada-
niem najczęściej stosowanym do oceny drożności ja-
jowodów. Polega na uwidocznieniu kanału szyjki
i jamy macicy oraz jajowodów po wprowadzeniu do
ich światła wodnego roztworu środka cieniującego.
Badanie wykonuje się w pierwszej połowie cyklu
miesiączkowego, najlepiej w 7.-9. dniu. Badaną pa-
>
l
cjentkę układa się na stole rentgenowskim i po ustale-
niu części pochwowej szyjki macicy za pomocą kulo-
ciągu, wprowadza się kaniulę, szczelnie zamykając
ujście zewnętrzne. Następnie pod kontrolą rtg-TV
wprowadza się środek cieniujący, jednocześnie wyko-
nując zdjęcia celowane (ryc. 9.1). Histerosalpingo-
grafia pozwala uwidocznić niedrożność jajowodów,
spowodowaną np. zapaleniami narządów miednicy
mniejszej, zrostami, oraz określić położenie, kształt,
wielkość i wady macicy. Bezwzględnym przeciw-
wskazaniem do wykonania HSG są: ciąża oraz ostre
zmiany zapalne narządu rodnego.
B a d a n i a u l t r a s o n o g r a f i c z n e narzą-
dów miednicy mniejszej należy wykonywać przy cał-
kowicie wypełnionym pęcherzu moczowym. Płyn
w pęcherzu moczowym dobrze przewodzi fale ultra-
dźwiękowe, co znacznie ułatwia uzyskiwanie dobrej
jakości obrazów ultrasonograficznych narządów
l11iednicy mniejszej (u kobiet macicy, jajników
u 11lężczyzn gruczołu krokowego). Badania narządów
,
i"
::. :.
: ',A:.
R<;.:, .
,,'
" 
,"
: ":""'" -: . i' .", ._
. ..-
:.. ,..
",
J
Ryc. 9.1. HisterosaJpingografia. Macica dwurożna.


374 9. Narządy rodne
" .,r
"
'..,. +
. '., j."v.".
.:':. . 'lo " , ." , '
. ", . .,
. ... ::. :=c:I..  .. . ,"
.. ,
-7" . .., "-- .,.
.. . '.
-'d
;' .-
'.,.....
'
1
,1
'j v
..1
.,
:,
.,.
. ,"-."
 ' " ".
;...1
.(
Ryc. 9.2. Histerosalpingografia. Mięśniaki lnacicy (strzałki).
.BUt:m:'11'"ftt
r/l.,
;{/
'.,...'<;;. ';,'
, T
"
fi...."':
:'4 ..
';,
....
'ł' ,
"
jI--
 . 
'I. .
)':.
.'

r
:, 1
I
Ryc. 9.3. Histerosalpingografia. Obustronne torbielowate
poszerzenie jajowodów (strzałki).
miednicy lliniejszej przez powłoki brzucha wykony-
wane są za pomocą sond linearnych lub sektorowych
o częstotliwości 3,5 MHz. Do badania jąder stosuje
się sondy oczęstotli wości 5 MHz l ub 7,5 MHz.
Wprowadzenie do badań sondy dopochwowej o wyż-
szej częstotliwości 7,0-7,5 MHz poprawiło jakość
i rozdzielczość obrazów małych struktur, np. jajnika
enclonzetriuJn. Ograniczeniami badania USG jako Ine-
tody diagnostycznej są:
. gazy w obrębie jelit,
. otyłość pacjenta,
. niedostateczne wypełnienie pęcherza moczowego
. blizny i niegojące się rany w obrębie powłok
brzusznych,
. ograniczenia powtarzalności obrazów,
. brak współpracy z pacjentelli (pacjenci w ciężkinl
stanie ).
Ultrasonografia jest jedyną spośród obecnie wyko-
rzystywanych metod obrazowania w odniesieniu do
której nie stosuje się przeciwwskazań (ograniczenia
jedynie w pierwszym trymestrze ciąży). Pozostaje ru-
tynową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu gu-
zów nowotworowych łagodnych i złośliwych, torbieli
i guzów jajnika. Mniejsze znaczenie ma w diagnosty-
ce raka szyjki macicy, zapaleniu przydatków.
Badanie miednicy mniejszej lnetodą t o m o -
g r a f i i k o m p u t e r o w ej (TK) powinno być po-
przedzone odpowiednim przygotowaniem. Przygoto-
wanie ma na celu opróżnienie jelit z treści pokanno-
wej i wypełnienie ich środkiem pozwalającYln na jed-
noznaczne odróżnienie jelit od innych struktur
(tkanek miękkich). Najczęściej stosowany jest poda-
wany doustnie w kilku fazach wodny roztwór jodo-
wego środka cieniującego. Pacjentowi zaleca się po-
zostanie na czczo i środki przeczyszczające lub wlew
doodbytniczy oczyszczający w dniu poprzedzającynl
badanie i w dniu badania. Przystępując do badania
u kobiet w celu lepszego uwidocznienia pochwy i jej
sklepienia lliożna zastosować tampony dopochwowe
nasycone środkiem cieniującym. Rutynowo badanie
TK wykonuje się warstwami grubości 10 mili, w ra-
zie konieczności, np. poszukiwania zmian patologicz-
nych w obrębie jajników, można zmniejszyć grubość
warstwy do 5-4 mm. Ton10grafia komputerowa po-
zwala obrazować w projekcji poprzecznej z lnożliwo-
ści,-! rekonstrukcji czołowej i strzałkowej jednak ja-
kość obrazów uzyskanych metodą rekonstrukcji jest
gorsza od podstawowych przekrojów poprzecznych.
Tomografia metodą spiralną ma tutaj wyższość nad
starszą technicznie TK osiową.
Najnowsza zdobycz techniki TK, czyli t o ITI 0-
g r a fi a w i e lor z ę d o w a, unl0żliwia zobrazowa-
nie - drogą odpowiedniego zaprogramowania rekon-
strukcji zebranych danych surowych - badanej obję-
tości bardzo dużą ilością cienkich warstw, co wydat-
nie poprawia dokładność obrazowania i pozwala
otrzYlllywać obrazy w dowolnych rzutach. Podawa-
nie, w trakcie skaningu, donaczyniowego środka cie-
niującego, pozwala dokładnie określić przebieg na-
czyń i jednoznacznie odróżnić je od węzłów chłon-
nych.
Badanie przy użyciu r e z o n a n s u m a g n e-
t Y c z n e g o powinno być wykonywane u pacjenta
będącego na czczo przy nieznacznie wypełnionynl
pęcherzu moczowym lub bezpośrednio po mikcji.
W celu wykluczenia artefaktów pochodzących z pe-
rystaltyki jelitowej i ruchów oddechowych, zalecane
jest podanie domięśniowo tuż przed badaniem l alli-
pułki glukagonu. Badanie miednicy mniejszej u ko-


9.2. Diagnostyka obrazowa w położnictwie 375
biety powinno zaczynać się od projekcji przynajlnniej
w dwoch płaszczyznach, przed podaniem środka cie-
niującego, z zastosowaniem sekwencji T] -, T 2- zale -
żnych oraz gęstości protonowej. Zalecane są sekwen-
cje echa spinowego oraz szybkie sekwencje, np. fast
spin-echo, a także sekwencje z tłumieniem sygnału
z tkanki tłuszczowej. Do oceny budowy warstwowej
macicy najlepsza jest projekcja strzałkowa, a do oce-
ny przydatków - poprzeczna i czołowa. Stosowane
do celów badania środki cieniujące (w użyciu są to
najczęściej paralnagnetyczne substancje na bazie ga-
dolinu + chelaty) uchodzą za związki bezpieczne dla
organizmu. Jakiekolwiek działania niepożądane ob-
serwuje się tylko u l % pacjentów. W warunkach pra-
widłowych najsilniejszemu wzmocnieniu kontI asto-
wemu ulega błona mięśniowa (lnyolnetriu/71), słabsze-
mu - błona śluzowa macicy (endOlnetrhan) i podście-
lisko łącznotkankowe szyjki macicy. Widoczne są
także zmiany grubości endOlnetriull1 związane z cy-
klem miesiączkowYln oraz nawet kilkumilimetrowe
zmiany patologiczne macicy, ze szczególnym
uwzględnieniem kanału i podścieliska szyjki macicy.
9.2
.
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W POŁOZNICTWIE
Diagnostyka obrazowa w położnictwie powinna być
ograniczona do metod najmniej szkodliwych dla mat-
ki i płodu. Szczególnym zagadnieniem w rentgeno-
diagnostyce położniczej jest niebezpieczeństwo szko-
dliwego wpływu promieniowania jonizującego na
płód we wczesnym okresie jego rozwoju. W pierw-
szym trymestrze ciąży jakiekolwiek badania radiolo-
giczne należy ograniczyć do minimum. Bezwzględ-
nie unika się badania narządów jamy brzusznej, zdjęć
kręgosłupa lędźwiowego i miednicy. Wyjcltkowo
w trzecim trymestrze ciąży jest dopuszczalne wyko-
nanie pojedynczych zdjęć tylko w przypadkach ko-
niecznych do ustalenia prawidłowego rozpoznania.
Metodą z wyboru w położnictwie ze względu na do-
stępność, łatwość obsługi i - co najważniejsze - wy-
eliminowanie promieniowania jonizującego jest ba-
danie ultrasonograficzne.
Zakres zastosowania u l t r a s o n o g r a fi i
w diagnostyce położniczej jest szeroki. Badanie to
pozwala:
. określić wiek ciąży,
. ocenić rozwój i położenie płodu,
. stwierdzić ciążę mnogą,
. ustalić przyczyny krwawienia w czasie ciąży,
. ocenić warunki do wykonania alnniopunkcji
i określ ić ilość płynu owodniowego,
. stwierdzić obumarcie płodu,
. rozpoznać wady rozwojowe płodu,
. rozpoznać niewydolność cieśniowo-szyjkową.

Ponadto ocena USG Jest przydatna w podejmowa-
niu decyzji dotyczących czasu i sposobu rozwiązania
. .
CI ązy.
W przypadku wczesnego okresu ciąży obowiązuje
zasada wykonywania badań ultrasonograficznych
przy wypełnionym pęcherzu moczowyn1. W później-
szych okresach ciąży badanie przeprowadza się po
mikcji.
(
Dotąd nie zaobserwowano występowania niepożą-
danych następstw u ludzi, u których zastosowano dia-
gnostykę z użyciem aparatury ultradźwiękowej. Fale
ultradźwiękowe nie jonizują materii, jednak ich dłu-
gotrwałe oddziaływanie może doprowadzić do uszko-
dzenia kOlnórki na drodze tenllicznej lub mechanicz-
neJ.
Zastosowanie obrazowania metodą r e z o n a n -
s u m a g n e t y c z n e g o w położnictwie jest ogra-
niczone do przypadków, kiedy życie bądź zdrowie
matki czy płodu jest zagrożone, a inne bardziej do-
stępne metody zawiodły lub nie dały jednoznacznej
odpowiedzi. Najbardziej krytyczny dla płodu jest
okres embrionalny. Dotychczas nie wykazano szko-
dliwego wpływu pól magnetycznych, stosowanych
w badaniach rezonansu magnetycznego, na rozwój
i różnicowanie komórek. Należy jednak unikać wy-
konywania tego badania u kobiet w ciąży, a zwłasz-
cza w jej pierwszym trYlnestrze. W celu zlnniejszenia
ekspozycji płodu na zmienne pole elektromagnetycz-
PT
1. .: l
.: 1'-
11  04: 34AM.
C5 21HZ
i.(1t.U. 1 ea...
Ab.o..."
PWR" 0dB
S3dJ 1 3/2
CAIH- idB
.R CLIPER
CI
>F
.:.
.k
.
,
II
'tio ,. "", ,-
 : -- -" .
..> .:   .
> I.
.'-;t:
. ,-.  ł. < >
x
.".
'1'\ " .
.
ił .,:
:;\.
" , ,
«
c'"''; o..
. c- .  .:: ."
,. 'W ;:.
, tf' i,,,"
, ,/ ,lA
. .S
+ DISTAHCE = S4.4.
EXIT .
..:£: (" H
)(J CAL
Ryc. 9.4. USG. Badanie sondą sektorową przez powłoki
brzuszne Wczesna ciąża (strzałki).


376 9. Narządy rodne
ne badania wykonywane są głównie z zastosowaniel11
cewek powierzchniowych. Badanie MR jest pOlllocne
w monitorowaniu wewnątrzmacicznego rozwoju pło-
du. Bardzo dobrze widoczne są: kształt, położenie
oraz wady rozwojowe macicy. Również narządy we-
wnętrzne płodu, a co za tym idzie - większość ich
morfologicznych wad wrodzonych, są doskonale wi-
doczne w badaniu MR. Dzięki wprowadzeniu odpo-
wiednich narzędzi stało się możliwe wewnątrzma-
ciczne przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych ko-
niecznych do dalszego rozwoju płodu, np. w przypad-
ku wodogłowia.
T o m o g r a f i a k o m p u t e r o w a jako metoda
diagnostyczna wykorzystująca promieniowanie joni-
zujące jest w położnictwie mało użyteczna. Wykony-
wana w ostatnich tygodniach ciąży, do oceny wymia-
rów miednicy oraz pomiaru wielkości płodu, jest bar-
dziej dokładna i dużo mniej szkodliwa dla matki
i płodu niż dawniej stosowana pelwil11etria rentge-
nowska.
9.3
. ,
CHOROBY UKŁADU ROZRODCZEGO ZENSKIEGO
9.3.1
Gruczolistość
Gruczolistość zewnętrzna - endometrioza - polega na
występowaniu błony śluzowej macicy poza macicą,
najczęściej w jajnikach, jajowodach, zagłębieniu od-
bytniczo-macicznym, więzadłach odbytniczo-l11acicz-
nych, jelitach. Pozamaciczne enchnnetriuJJl tak samo
jak błona śluzowa w jamie macicy reaguje na stymu-
lację hormonami płciowYl11i, ulega więc cyklicznym
przemianom z okresowymi krwawienial11i. Patogene-
za endometriozy nadal nie jest znana. Jako jeden
z mechanizmów występowania rozważa się wsteczny
przepływ krwi podczas miesiączki.
Czynnikami predysponującymi są:
. obciążający wywiad rodzinny
. przebyta ciąża pozamaciczna,
. pochodzenie azjatyckie.
. m.
ł ,
"
."Jo-<.
;., .
R
:j.,
;"
"\
.,=
, :

:1
ł
:- I
.,-.
{'
SE.
TE: 8.0
TR: 301
r:oV; 40,0
THCK: 7 o
-GAP- 2.0
.J1ES: 192JC2S6
PS; 2,000
B..IP: 90
QO:03:55
NSA: 2
:SAFł' 1 ąe a
< ,
a
F
S.9L
- '" . -:......... ... ,
;" . ...."-O....
"'n'," 'f:", !
SLłCE: 13118
Obraz endometriozy w badaniu USG jest uzależ-
niony od stopnia zaawansowania choroby. Ma to tak-
że wpływ na wynik badania w tomografii komputero-
wej który zależy od stadium hemolizy wynaczynio-
nej krwi (ryc. 9.5). Rezonans magnetyczny cechuje
się dużą czułością w wykrywaniu nawet drobnych
ognisk endometriozy w obrębie miednicy l11niejszej.
Pewne rozpoznanie można jednak postawić dopiero
po wykonaniu laparoskopii i po ocenie morfologiczej
pobranych zmian patologicznych.
9.3.2
Nowotwory macicy
Nowotwory macicy występują w różnych postaciach
nie mają jednolitego charakteru zarówno pod wzglę-
....
"
.....
.)j.-
",
< '
'V"o
li1
",
. .  ".
: f
l,
:t.
T E: 8.1 ""
'TR: 5"7
"'FOV: 40.0
"TH""1o(: 7. o
-GAP: 2.0
-PES: 192x256
J!S: 0.750
AlP: 90
..Q.O:08:18
NSA: 6 b
SA R: 2.05
no a
.:/
.;.;. .. r
. t
"" .I}';
\1t. '';t,'
" .. .. ' "
p
 ta'..
Ryc. 9.5. MR W płaszczyźnie: a - czołowej; b - poprzecznej. Ogniska endollletriozy w obrębie powłok brzusznych oraz
spojenia łonowego. Wyraźne hiperintensywne ogniska w czasie T , -zależnYlll.


9.3. Choroby układu rozrodczego żeńskiego 377
dem budowy morfologicznej, jak i przebiegu klinicz-
nego.
M i ę ś n i a k i są częstymi nowotworami łagodny-
mi narządów płciowych u kobiet. Występują najczę-
ściej między 35. a 45. rokiem życia. Zależnie od
umiejscowienia dzieli się je na: śródścienne, podślu-
zówkowe, podsurowicówkowe. Mięśniaki ITIOgą być
pojedyncze lub mnogie. Trzon macicy jest wówczas
powiększony, o nierównej powierzchni (ryc. 9.6).
Zmiany te bywają diagnozowane głównie na podsta-
wie badania klinicznego i ultrasonograficznego.
W przypadkach wątpliwych tomografia komputerowa
może wnieść dodatkowe dane do diagnostyki, uwi-
daczniając np. ogniska martwicy oraz pozwalając
precyzyjnie określić rozległość zlTIiany. Szczególnie
istotne jest to w sytuacji, gdy uszypułowane mięśnia-
ki macicy współistnieją z płynem w jamie otrzewnej.
Rezonans ITIagnetyczny jest badaniem bardziej czu-
łym od ultrasonografii i tomografii komputerowej,
jednakże również nie pozwala dokładnie zróżnicować
łagodnego mięśniaka od leiolnyosarcol11a.
y"',...:!i8S .(........... ''1 ...,-!> ':_;"1:"::"
.--:-:t.= "'o"" '';"aM ... .. -. .......0 _,.(. .;
j  ,
&
.....;
." ..... .\;.,..
.. '" I
... ";;". ¥
,: ,: J
..'p, .1
. -....... : .
_,o, .
" . -.' .
.... 0.01«
." "..:.. ". .<," ,:'..,....
/:
. .-.;;--,
'.:t-'.\"
. .....
a'.
.. ,
: ,.': ". . . '"
:', ..,'..
;'n
A.-P;.......
. ''n
;), ---.j.
:0\..,.
't'
, . i,; .
I,;
...: '.- > 
"
..,
. ....
1..;"
\'"
......:
'.
. -"'.

>.:; '" 
\ ","
 .:
;. );.--.:':
L,
\..
J
. .-
'1'::'..
 "," ; -.,;"
..:. . n"
. .'Ji
! . "-.Y'"
./.
.( $".- ....
...'W , ,
f:
 '--
).. .'' ..... . '.-
"':1..';".
... .
.,Y'<:
., .
,/>. :. '-
.,.
... W):.
,:.,.
,
.', . "'. 
'.,
",. .(
.' .
 ('.:"
i:. ".
.,t.
.
...
-"'\
. $o :..... .
O . . kf>i:i
'"'. '
t., ;.. \. . >.
't <,"
6;...
. ,f.
.....: .--.:: .- ..;:p...... -'J1:....'}.i:'
,". ..,. J.9
. .. . .. ...
...... , ..
,,'i,:: >/"':<,.....łl ,, ,,,'
.....1',
Ryc. 9.6. MR. Mięśniak nlacicy (strzałki).
t
.
U kobiet w wieku postmenopauzalnYlTI, najczęst-
szym nowotworem złośliwym jest rak e n d o ITI e -
t r i u 111. Ultrasonografia, przede wszystkim we-
wnątrzpochwowa, pozwala ocenić grubość endolne-
triunz. Grubość powyżej 5 mm jest wskazanieITI do
wykonania biopsji. Badanie z użyciem rezonansu ITIa-
gnetycznego jest bardzo czułq, jednak mało swoistą
ITIetodą oceny patologicznego rozrostu end01Jletriuln.
Z tego względu powinno być stosowane do oceny
stopnia zaawansowania raka potwierdzonego bada-
niem histopatologicznym. Tomografia komputerowa
wskazana jest tylko w zaawansowanych przypadkach,
w celu poszukiwania nacieków nowotworowych
I
i
... IR"...
.  . 
. '.'-, 
«.ł .
I u ." '.:.
f ... i !
j<
..
..
\ ," ..
l,
. : '. :
; ,
.,
.' ...t ,. ,
:ł....:.
... ' " "
. .
., . ...... "t"  .
\c .
".. .. ..
\. .. L,
. ,...
:' . 
, .
.,
'I
, ,
ł i>'.' 
--..
,l
.,
-.., ..
.,
. t""
,\<;. li.....
ł : .ł:"\'" ... !
U\.: ! .< :.. . .. I
..: <
, .. 
. ,
... . . 
.  : '"
. u..
. .
.. '(..: "':. >-"
,<
t :-.'
,, ...
. t;..
. .
.'"
, .
.,
-:
... ."'....
.s .. 
-,  ..
.
.'
'"
...
Ił
., .
.fi'
If . . .:<-,.
.. ..
.. ,
'. I
{
'-ł'
, ..
,.
.:.. 
.- ...:,.
,

,"
..
:."
,.'
..' "'ł ':"- - - .
-f.-.
.£ ...",.
./f
.. .
 1: ,.,.
:s». "',;;,,:"_ ,,/-Y'" '.. ::.(:
..m ".
." :  ,.
. . . '-':f
" .,..
., 
.:\-:
., <..
'!fl ' ,
i!t
'9K' , .
+y ."S..
 .  r,,;
Co  i.  "f . ;-:-..
,ł,
., I' '
.. c,
" 'tj., ,u;
'" ..
ł' . . - .': .'.)' .'.. 

Ryc. 9.7. MR, sekwencja TI-zależna po podaniu paranla-
gnetycznego środka cieniującego. Rak endolnetrill111 (strzał-
ki).
w otaczających tkankach oraz przerzutów w węzłach
chłonnych.
Rak s z Y j k i m a c i c Y to drugi co do często-
ści występowania, po raku sutka, nowotwór u kobiet
powyżej 50. roku życia. Zazwyczaj wykrywany jest
podczas rutynowych badań cytologicznych testem
Papanicolau (Pap). Badanie ultrasonograficzne ma
niewielką przydatność diagnostyczną, gdyż pozwala
wykazać zmiany o dużym stopniu zaawansowania.
Również badanie TK jest przydatne dopiero
j ł ,.' ł ił, t, I I i d '
CENTRUM ZDROy,ł.'IA MATKI 'p(jtJd
! ,,,. I I f
W:1983
l: :. 5
z: 1. Ił
; +0.0 cm
+0.0 cm
10; 011149 ,,'" 'u
-63 FES .: 18;',' '. 'u .
-61. ' .....
I>
,
 :, ,', <', . (, ' ,.. <
. >.
, '
... f
" '-,-:: "
'._ . ,.:10 ._.,.
:: .
.   '.
,
,
.\..-" ,
.. >
 "
:\.
...
'. }
, .'
. ..
. ,
,.
.,;. . . . ł 
':-:ł
oj, -':
"
'ti:'
E
.' "" .<..." .". . 'Ii";
..t "
,. ::': . :
,J "...
, ... n "%,.
. ... .
". ,.:.
"

. f J
:; :.> A
, .. : .'1'
'. R '.' .'.-'. 5 '..u
. .?)
FOV:t2X,.
T .. .e:ś.,.'
/.J.. ..ł.s.h:"'. ł.'.
. ., .. M- . !.><...
-ES.'256x '4'.
... $; 2.' . .
LIP( 90
....;;16
..SA:, 2
CONTRAST:MAGNEVIS
sAR.' 1 38 ,.B ,z", li ,'!I,i"
u. ł{
 .. 
"'<L
. .
"
,.
,. ',t;'\': , .  \
":' -,'1 '>. :.
..", . ,
;,".u" ,n" . ':", \
,, "... '
" '. ' -. . >. ' \
..t .  -1
...... ._'" "'.,....... .  ..
I. "': .  . ':-' :-;' .. ..r  ł.'"
. '' i& .:";. '..", l
.L......J 
. .4:!: __
....: :):::
(,.. ,.
..a.::H:.:_:
p,
Ryc. 9.8. MR w sekwencji z wytłumienielll tłuszczu. Rak
szyjki lllacicy (strzałki).


378 9. Narządy rodne
w późniejszych stadiach zaawanowania, wówczas
gdy następuje pogrubienie szyjki macicy oraz nacie-
kanie trzonu i pochwy. Rezonans magnetyczny jest
najlepszą obrazową lnetodą diagnostyczną zalecaną
w celu wykrycia guza, określenia jego rozlniarów
oraz kierunku szerzenia się w stosunku do przyle-
głych tkanek (ryc. 9.8). Zarówno tomografia kompu-
terowa jak i rezonans magnetyczny są stosowane do
oceny powiększenia węzłów chłonnych - kryteriuln
uznawanego za podstawowe w wykrywaniu przerzu-
,
tow.
9.3.3
Nowotwory jajnika
Nowotwory jajnika zajmują pierwsze miejsce wśród
przyczyn ulnieralności na nowotwory narządów
płciowych kobiet. Najczęściej przebieg choroby jest
"':t
i. t : j ;., ." t . ;::{'
.J:--,... j' "':łI!= .
 ..
.. gr...
t  :
:' "
, '
. ..ł < ,
: "'< '
>IW.
"",' '. .'f. '
:""'f':ł!:;-H' "
,ta< I ..,t
::fi ." '1"
: . .."  ,j ;; t ,
, , 21;"
, \
...-;.;"
...
".< ....q,
'«
, , *"(
."
  -:;.".
"k .\.. '
f ,... ...
, <--'
. . "0 ."
..,;) ( ';',":'
. ..u '_"_";;;':;. ,: _'." . ,
""':>..,'". !
"o
ł '. ._:;... :__". _:
..
:  '
 I ltWt ft('!'
,
;-,.. ' . 
'-<,--"
':, ,"
; . . .. -.
.. r
t
,
.  "
...,' --I' >":'\.;,
t.ł . '+ .
,
t" "'...... '. ".

.

.. "
,I
,.
': ' ,) ł-
..
(_ ' I : ,
,; 'i i" ....
,.' :,;(, ,
"," 
'. ,
" ł"
" "
, "".
. , :',,' <' :: ,_""":.,,-.c_} : 
n',( ," . jf
'i
" . X,",
..,:- "", ,
.' 44Ił, ,'., ł'1_
".".."i,
., ." j'-
L ' ' . SA4lf .,
"
: .-H. . .-::- .. :(.;
,11 .
L ,t "-- .
:': .
;',.'r
,',
.AI . .
"'.+
"
 ,.,
':''-,:: ':jV<"
",;1&'
< :. .,
I": :
"JP'''''''
':', '
'''łł Vliw Ot f-
, , ' :..' J'.. IM1
'.,' ",,"':  "1, ti,__::r'
, ').'  1"""r: -m:.Jt!W'{"'.1  ,
_..;., 11: t;;::.  < ' ł -. 1ł1.. '
,I,
.n! ,. i; j" ... h ij
, :'., ,,',, -, .ji, .....: 
.--:'';., {. > -   ..
 '*
';ił <"',: , "o "'---'."..' "".".l'
':: 'i" "'h.'T'<', r.Di
Mf ,
"'';; 'tJ.,".l i,'<'
Ryc. 9.9. TK. Badanie tnetodą spiralną z zastosowaniem
rekonstrukcji wielopłaszczyznowej. Duży guz jajnika o bu-
dowie litej z ogniskami rozpadu (strzałka).
... ,... '- .. o,. ...
,o: 2604"'$ f,
Tooy t 1 h'1<1 ,<O
'T U-..
, 3-.JAN-96
3;17:38.2
....""'. ...-.., ,-,:...., , . 'I; :-.'t. .... ,:... "ł >l-:"łlt{ ':a:-
..., ' 'i' "..II .. " 1304. *
, TU,T: . O.,
17 rlELDFVLL
, t'ł>łt CI( : a. .'
lNOtX' a + II
ł<V' '130
mA 125.
F ,1',
,., ,"<>,
!II.-,
P
1
'c
K
£
,R
. Ił' "t'... 

\ v
R
t
o
T
""
\ l
,,: ,. ., R:
f
P
,Q
2
O'
o
.
, ,
! !
< .-:
"'"

,
t'-
l!
.;
-.

,
..
 "
;u:.J1'
,.po
iI.
.'
. <"'m
,-
. -
:j.
":;"
"'.- ..0 .
"'IiiI ,-Ńł
. t'IłI "...w-

..,.- -. łt: .""':
, , ,
l'
. 101..
1(...".. : 27
V""fMI : ..38
33 CT )6
,1,, __
. OI:T J:UM , ,
. v. u....o,. < TR .. H AL.ł...> Ot'> ... .et. r-.or: t.yp.
'......... . .
, Ił.... ...-'k .,. ..... .!tA ,,4Ir
.....<;
.: .. .... .
Ryc. 9.10. TK. Potworniak prawego jajnika (strzałki).
bardzo długo bezobjawowy. Objawy występują do-
piero po osiągnięciu przez guz dużych rozlniarów.
Nowotwory jajnika są bardzo zróżnicowane pod
względem budowy morfologicznej (lite, torbielowate,
mieszane torbielowato-lite), mogą wykazywać rów-
nież różną czynność horn10nalną (ryc. 9.9 i 9.10).
Rozpoznanie t o r b i e l i jaj n i k a nie przedstawia
większych trudności, a dokładność diagnostyczna
USG wynosi około 900/0. Torbiel prosta, jednokomo-
rowa o regularnym owalnym lub okrągłym kształcie,
dobrze ograniczona może mieć w badaniu USG drob-
ne echa wewnętrzne. Wielokomorowe torbiele różnią
się od jednokomorowych obecnością linijnych ech
, Im!
I I
I ' +
..w;
.- M"; DR" WIA MATKI I PoLKt "
. .
f;; .
< <i
r .,p'
. . :' pi<
."e 
'I
l"
,.'. _ '.':_' r
. &:
,
,;
.l
,>
. M" '",
I,
f', .
"
"'\..;.
,
"
, . ..' 
",
, 1
."
li
/;- "
;...". .(
., , +lit '\
; \. .'1 . ' t '
,.'
,<  :. ('
".... ..
 .. .
:",
..O
.'.
33.0
. : 6.0
2 o ., <.... .:Io,p;'
;'. .". '
2,;.' ,,'
1 ' ,,' ,
I 3. :, "
t . .
,: , ' .'1.,..:.
" 'I.
, '
'I; '....-:...: .
.. .
:.1'
's"
. -:
- -
': ..' ."/4''-'
" r«
...",111 ł, '1.
. L.
":; " 1 \
.' . ił'&-"
"ą: 'I.,;;
, j
;. f . ""'"
{.'", ','-.
a
I" ,
F,-- ,
,.
3
I ,
I'
W:.' ,
',L: -:.
"7UM ZQRdWłA MATK1- -,LKI
. >;:. ' ! <
" I
,,'
li
r
t
 . .... ........
.
.. "
to ..
O .,
"
A
f
1<
..'
.
.
n-: "
Y,.- '.
.
,
{
"
I..J,"
j
MIli ' '.' ':.
[i1
 ':
':r
'>iJ
'Y, ....'
" 0
,..
,.
-ł,"
,< o
". '¥". . 
i . 6.0 . , ; ,
l.
 20 f" '
.2 ".:.,;'. :. "'"",, '. .
" 33 ' ,- ;:1
"". .
..  . :'., : i 't . t,"
, >' ,. .:
:, . ,. Ił ł+<
,', :",
-. ł
. ". \ 't-J;
s: . ::
 -. <".-
. ':'..
',' k'
:".  .,
('.: .-
:t: ,)1
 i.
'<' .
., .....
U. .,;
'dlł ;'.'
¥S'
.. '. '. ; ,-;-....  , ' ,.
:. t":
1'<-
, .
b
,.: ,(d - 0"0
;...T " . NI <' . ,
3' 'q-"::r : .
'.'
"""
.... ,. , ':.
ł$('
F!
Ryc. 9.11. MR, sekwencja T,-zależna: a - przed dożylnytn
podaniem paramagnetycznego środka cieniującego (płasz-
czyzna czołowa); b - po podaniu środka cieniującego.


9.4. Choroby układu rozrodczego męskiego 379
- ł --'.

..,. ".
0981 29A.
EC? 23H
Lut1r' . , e,.. .
. ttdoVł9
110..0
/
" '. .. Id'
,qłi 1 3 I
-AlH 4<łB
- CAlIPE"
!Ił'"
.ts. L . H '" ..:t..," ....-:1 
.
'I'
. 1<
:.<.
) . ,
.  "-<
,- '.
i' '1 ;
...,
....
x DISTAHCE · 23.0_m
+ DISTANCE = 39.3mm
EXIT
+1 CL.
E CAL
Ryc. 9.12. USG. Badanie sondą dopochwową. Zmiany
drobnotorbielowate (strzałki) w obrębie jajnika.
odpowiadających przegrodom llliędzy poszczególny-
Illi zbiornikami płynu (ryc. 9.] l). Pogrubienie torbieli
oraz obecność wyrośli brodawczak owa tych endo-
i egzofitycznych przemawia za zmianą złośliwą.
Ultrasonografia, szczególnie wykonana sondą do-
pochwową, jest tu badaniem pierwszoplanowym (ryc.
9.12). TK i obrazowanie rezonansem l11agnetycznynl
wskazane są w przypadkach, kiedy powstają wątpli-
wości czy zmiany stwierdzane w badaniu USG są
zmianami złośliwymi, czy łagodnymi. Ocenie podda-
je się także przymacicze, narządy sąsiednie i węzły
chłonne, co zapewnia dodatkowe przesłanki w proce-
. /.. .
Sle rozpoznawczo-roznlcuJącym.
9.4
CHOROBY UKŁADU ROZRODCZEGO MĘSKIEGO
f
9.4.1
Rozpoznawanie przyczyn
niepłodności u mężczyzn
)
Niepłodność męska może wynikać z powodu:
. zaburzenia czynności jąder
. zaburzenia w transporcie nasienia,
. zaburzeń czynnościowych.
W diagnostyce przyczyn niepłodności nie należy
zaniedbać pełnego badania przedmiotowego. Wyko-
nuje się też badanie morfologiczne nasienia, gdyż
u co najmniej 85% niepłodnych mężczyzn występują
wewnątrzpochodne zaburzenia wytwarzania plemni-
ków.
Zaburzenia w transporcie nasienia wynikają głów-
nie z niedrożności dróg nasiennych. Niedrożność ta
może być wrodzona lub nabyta. Radiologiczne bada-
nie dróg nasiennych (vesikulosenlinodeferentografia)
uwidacznia najądrza, nasieniowody i pęcherzyki na-
sienne. Wykonywane jest ono w wyspecjalizowanych
ośrodkach w celu ustalenia przyczyn męskiej nie-
płodności oraz diagnostyki stanów zapalnych i nowo-
"
tworów powyższych narządów. Srodek cieniujący
(1-2 mI), który llla uwidocznić drogi nasienne
wstrzykuje się cienką igłą wprowadzoną w kierunku
docewkowym do światła nasieniowodu naciętego po-
przecznie w obrębie nloszny. Następnie zmienia się
kierunek igły i podaje 0,5-1,0 mI środka cieniującego
J
t
do odcinka nasieniowodu prowadzącego do najądrza.
Badanie przeprowadza się jedno- lub obustronnie.
Zdjęcia wykonuje się w projekcji przednio-tylnej
(lampa pochylona pod kątem 45° w kierunku nóg),
skośnej prawej i lewej oraz ewentualnie w projekcji
grzbietowo-krzyżowej. Cechą obrazów prawidło-
wych jest ich sYllletryczność w stosunku do linii
strzałkowej ciała, ponieważ u poszczególnych osób
nawet prawidłowe obrazy różnią się znacznie nliędzy
sobą. Badanie pozwala ocenić przebieg:
. nasieniowodu,
. ujścia pęcherzyków nasiennych przechodzących
wraz z bańkami nasieniowodów w przewody wy-
tryskowe,
. przewodów najądrza.
W celu oceny dróg wyprowadzających nasienie
wykonuje się uretrografię lub cystografię mikcyjną.
Do badań kontrastowych cewki moczowej należy sto-
sować wyłącznie środki cieniujące łatwo rozpuszczal-
ne w wodzie, gdyż środki oleiste (np. lipiodol) prze-
dostające się do żył okołocewkowych mogą spowo-
dować zatory tłuszczowe w płucach.
Radioizotopowa diagnostyka męskich narzą-
dów płciowych. Scyntygrafia moszny (skrotoscynty-
grafia) jest pomocna w diagnostyce różnicowej skrętu
szypuły jądra oraz ostrego zapalenia jądra i najądrza.
Jest to badanie szybkie i proste, a jego czułość ocenia
się na ponad 90%.


380 9. Narządy rodne
9.4.2
Zmiany chorobowe
gruczołu krokowego
Podstawą badania gruczołu krokowego (stercza) na-
dal pozostaje badanie jJer rectU/'71. Pozwala ono okre-
ślić wielkości płatów, konsystencję gruczołu i jego
powierzchni. W radiologicznym badaniu urograficz-
nym lub cystograficznym powiększony gruczoł kro-
kowy powoduje objaw wpuklania zarysu dna pęche-
rza moczowego, lecz ocena wielkości gruczołu na tej
podstawie nie jest miarodajna.
Badanie ultrasonograficzne (USG) gruczołu kro-
kowego oraz ocena zalegania 1110CZU przez powłoki
jamy brzusznej ma jedynie wartość orientacyjną do-
tyczącą jego wielkości i ewentualnie dużych zmian
morfologicznych w jego miąższu (ryc. 9.13). Dokład-
niejsze jest badanie wykonane sondą doodbytniczą.
Ze względu na dość powszechną dostępność tej lTIe-
tody, prostotę jej wykonania i wysoką wartość dia-
gnostyczną (również biopsja pod kontrolą USG), każ-
dy pacjent, u którego w ocenie jJer rectU/71 stwierdza
się zmiany gruczołu krokowego, powinien być bada-
ny tym sposobem.
. > '9-,.(." -x«>. o"
I ;.. ,"
"
, "''''Ł
:tłł 
,P
'1
,
Ii><." 11 L ł ,:t:'łltł! ,H.. '" .
.. .  , . ,,I'''i  J li
 ,'r<
j.-   : 
, : 'r', ,.' > . ' ! lO>!! k ł
W ,
,11
'm " ....
 ".'
" ',' "ł(,
H."." . ł
I' , "
 . c,
W .TI
","  ',', ,:., tf', " ., ., H . i .;
, . ., . . , W f f ' .,., ,., .;1 }ł  .,..
<.;. ".' "., ' . r ,J
, , ., H_
J

.  !
:-:
'. I ' .
. ' . "
;; 

''I
'U j
..
,
 -M
V'L
.w . ' U .
IW "
I,
. ,
.,w 
,
<if'
>1.
'- "<.:.
''9-?!
,
..
 ł.
W .
'. '. ' "
f;'" ,," >
*'


".:
'.
, >
I -
1#'
"
. '.
, <,.."
" . ;, .. I {'I ;' . :'" . If," > . ,.'
. ,.'.ą'. , ""'" .m'..... "'., ł ' #łj> 't
" ,i
Ryc. 9.13. USG. Ropień gruczołu krokowego.
Przyczyny łagodnego p r z e r o s t u g r u c z o ł u
kro k o w e g o nie są znane, prawdopodobnie mogą
być związane z przemianami hormonalnymi, których
powodem jest starzenie się organizmu. W obrazie ul-
trasonograficznym przerost gruczołu krokowego cha-
rakteryzuje się powiększeniem jego rozmiarów, wy-
nikającym ze zwiększenia liczby elementów gruczo-
łowych, co również przyczynia się do zlTIiany struk-
tury wewnętrznej narządu. W przypadkach przerostu
torebka gruczołu pozostaje zawsze równa, gładka,
wyraźnie widoczna. Badanie ultrasonograficzne son-
dą doodbytniczą, umożliwia wokoło 95% przypad-
ków prawidłowe rozpoznanie przerostu gruczołu kro-
kowego. Największe trudności diagnostyczne wystę-
pują w ocenie przewlekłego zapalenia gruczołu kro-
kowego. We wszystkich wątpliwych przypadkach
należy wykonać biopsję aspiracyjną gruczołu pod
kontrolą obrazu USG, dokonywaną z co najmniej kil-
ku obszarów miąższu tego narządu.
Rak g r u c z o łuk rok o w e g o może mieć
długi przebieg bezobjawowy. Często występują obja-
wy niedrożności ujścia pęcherzowego cewki 1110CZO-
wej, zwężenie moczowodu oraz krwiolTIocz i ropo-
mocz, których nie stwierdza się w łagodnym przero-
ście prostaty. Charakterystycznym objawem jest
zwiększenie aktywności fosfatazy kwaśnej w surowi-
cy oraz zwiększenie stężenia antygenu swoistego dla
gruczołu krokowego (PSA).
Ultrasonograficzne objawy obecności procesu zło-
śliwego to: asymetryczne powiększenie gruczołu
z zatarciem jego zarysów, zmiana echogeniczności
w obrębie gruczołu (ryc. 9.14). Powyżej 250/0 przy-
padków raka stercza to zmiany izoechogeniczne
w stosunku do prawidłowego miąższu. Badanie USG
ma więc ograniczoną wartość różnicującą w diagno-
styce pacjentów z podejrzeniem raka stercza. Badanie
TK jest zalecane, gdy zachodzi podejrzenie obecno-
ści przerzutów do węzłów chłonnych. Rezonans l11a-
gnetyczny jest najefektywniejszą metodą uwidacznia-
nia i oceny miejscowego oraz naciekającego szerze-
nia się nowotworu (rozrost poza torebkę, naciekanie
pęcherzyków nasiennych) oraz przerzutów do wę-
złów chłonnych.
W przypadku podejrzenia przerzutów do kości, za-
leca się wykonanie badania scyntygraficznego.
"<.$ ", ,:.. ....1<1".. ... ,. ,' "<'$",j,:U+ 1 ". .
.. '. F'RQ
.rOCL
I
C
. . '.
. .,':;'. ."'!f. ,.
 -) , ti ,.
.,
!tA ..,;łt, ,"" · 4 l"" ' , . ,.,!tl u u '''' ';;"" .
" "f',.. II, " > ':., .< .t../.
"
$UPIN: IPRO
/'t
tr
':,',T \,
,'" u f,. 
!  -.
."; ::.4:- ... .,;:11:"....
.1
/
' STEP 0 5 C
I STEP 'I' C.
I STEP DEC.
. I WRI TE
-II E:Rf=lSE:
ARE:
PRM
VOL
SUR
LL.
lJ T l, r
'> :.-"{:
.. .j
. ) ,.:"("
"
.,1<""
. .
>,  . : __: ;. ,,ł.
. ;.!
,.. I >.< t
 ł < '(
"..-co ". . ...t"t '
-;1 _ .J:. '
. ""i ,J.ii I
, ...... :?".:':, ' 'i", ;.li':,: '.
,', 'k ", .... ,i.! .,',j .', J. G;' ".., I
 ."', HiJ'" i'::' «' . '\ '/"f;> .'
I ' ł .(J1 '. 1,,1 ł I',.,
";.' ł ....; .'.\ ,t'.. 1'/,,' '., "".",,.."j ;
\\ }tl,< t,"
t!i.' I  ' '\,) ') " .-.
!i.  4j '», li
, I" .. "''11 ' "
;t 'ł:':.';' ".( .. " ' ,
j
-'  .; 
" '., <
: . ą .'
, ' , :
... " ',' u.. !
( +. ,,(\ .'
. i T:. ,. ':: '_.'
'.V< .,. I i  '
tł .
,I'
. .  {
c
C
C
C
C
5:.1C
" '
. I' .. ł. ..-
. . . j .
. .
l" '. ,'"
t .  
. f"t!. I ":, ." I,' I', I
' ił ft!t . :J r '. . J fJ ,,' ..
Jw 'W :":/ ." t: .
.,;. 1. .' ..;r...'
Ryc. 9.14. USG. Badanie sondą doodbytniczą. Rak gruczo-
łu krokowego (strzałki).
9.4.3
Zmiany chorobowe jądra i najądrza
Ultrasonografia jest badaniem pozwalającym w spo-
sób szybki, nieinwazyjny i bardzo dokładny uwidocz-


9.4. Choroby układu rozrodczego męskiego 381
nić zawartość moszny oraz ocenić zmiany l11orfolo-
giczne w jej obrębie. Jest to badanie z wyboru w ra-
zie podejrzenia chorób l110szny oraz jedyne badanie
pozwalające monitorować zl11iany narządów worka
mosznowego w trakcie ich leczenia.
Prawidłowe jądro w obrazie USG jest tworem
o dość wysokiej echogeniczności, równych zarysach,
z bardzo drobnymi, regularnie ułożonynli echami we-
wnętrznymi. Między zarysel11 jądra a otaczającą je
osłoną białawą w warunkach patologicznych l110że
znajdować się niewielka ilość płynu. WY111iary prawi-
dłowych jąder l11ierzone wzdłuż ich długiej osi wyno-
szą od 1,0 Cl11 u dzieci do 3,5-4,0 Cl11 u dorosłych.
Najądrze uwidacznia się w USG jako obszar odbić
fali ultradźwiękowej położony do tyłu i nieco bocznie
od jądra, o echogeniczności trochę większej niż jego
. .
mlązsz.
W badaniu MR przy użyciu cewki powierzchnio-
wej jądra są widoczne jako twory owalne, jednorod-
ne, o średniej intensywności sygnału w obrazie
T ]-zależnYl11 oraz dużej intensywności sygnału w ob-
razie T 2 -zależnym w porównaniu do podskórnej tkan-
ki tłuszczowej. Jądra otoczone są cienkim pasmem
o sygnale o słabej intensywności, odpowiadającym
osłonce białawej. Widoczna jest również niewielka
ilość płynu między warstwami tUllica vaginalis.
Najądrze w obrazie T)-zależnYl11 charakteryzuje
się pośrednią intensywnością sygnału, a w obrazie
T 2 -zależnym jest znacznie mniej intensywny niż ją-
dro.
Powrózek nasienny, splot wIcIowaty, widoczny
jest jako kręta, cewkowata struktura, słabo intensyw-
na, mieszcząca się przy górnej powierzchni jądra.
ł
Nowotwory jądra. Najczęstszym nowotworel11 ją-
dra jest nasieniak, który występuje w 30-40%
wszystkich nowotworów tego narządu; kolejne pod
względem częstości występowania są: rak zarodkowy
i potworniak. Głównym objawel11 jest stopniowo po-
większający się guz l11oszny, z reguły niebolesny,
czasami powiązany z niewielkil11 urazem. Gwałtowne
,
J
\

!iIf' . ......
1 . .: . '-""'" < yir-t ..
."ł"
Ił : .. ł.
*
.
13-' 12<'92
28:83:0.6
STOP
FQ75
AT96
FC F*
OF 15 I
"6
I
FV (2 I
DR 4'5 I
Ct 50 I
SI 59
EV 54 I
I
.
I
<
1:-,
" <
,.
. ." J
.. :"
'" ,"".  .-' "I( . :.. ". .

, lJ
· 1-" 18900 .. 'łW.BRy.cz-a.alk""Sk;,j.23 [ZJ
> :;
"
III:
, ł.
! I:
1-+
tO= 3 9ft"
ID. BLADA

Ryc. 9.15. USG. Guz jądra prawego.
powiększenie się guza może powodować przeszywa-
jący ból z towarzyszącym krwawienielll. Podstawowe
badanie diagnostyczne stanowi USG, połączona z ba-
daniel11 fizykalnym. Gdy wynik badania okazuje się
niejednoznaczny, np. istnieje rozbieżność między ba-
daniem ultrasonograficznym a badanielll fizykalnym,
przydatne jest badanie metodą rezonansu magnetycz-
nego (MR) lub tOl11ografii komputerowej (TK). Dzię-
ki tym l11etodom można uwidocznić guz, ocenić jego
rozległość oraz stwierdzić powiększenie węzłów
chłonnych. Zalecane jest także wykonanie tomografii
komputerowej płuc, w celu wczesnego wykrycia
przerzutów (drobne przerzuty mogą pozostać nie-
ujawnione w zwykłym badaniu rentgenowskim).
9
ID:
SAHODZ1ELNY SZPITAL WOEWODZKI
02.02.28
: . :
--."
.. ... .
t ,.k-::. t
:  z '
.,
""..d. .
H_,.>.<; ''':_' .. <., .-,":,
. .,_..'.
..
'. z
....J"
,.."" lłIi
, t
.. .
<.
ł "
,
ł.
,
:<' >#
.<
,;"+
, .,.
) , 
..- ",
, .'
. ,
! ,>
".
.. ". .....
. . ....
.,.:".,.1....::.,.. .,i!''' __
 '-ł
-'d
I
"":'  .,f .-.:>;_. ,"" .
>-, t <
.,.. '. '>-,.:
')'
:;;
., .....'"
. ..,
, . I<  .' ..:
'"!o,.',' '.A
: ł< "'-$,
..
't t, ....
.1" "
. .
....,:(1'
, ......
81' 82.
6.0 .
,--,
> '-" :
81' 82
8.0c
.
Ryc. 9.16. USG. Rak jądra prawego. Jądro lewe prawidło-
we.
Wodniak jądra. Praktycznie u 100% chorych ba-
danie USG umożliwia prawidłowe rozpoznanie wod-
niaka. Wodniak jądra objawia się w postaci bezecho-
wego obszaru wokół jądra i najądrza. Różnicowanie
l11iędzy wodniakiem prostym, sal110istnym a wtórnym
sprowadza się do ocenyechostruktury jądra i nają-
drza. Jeśli jądro i najądrze są w obrazie USG prawi-
dłowe, l110żna na tej podstawie rozpoznać wodniak
samoistny. Jeśli natomiast obserwuje się zmiany
echostruktury jądra, należy podejrzewać pochodzenie
odczynowe zmian. Przegrody w jamie przestrzeni
płynowej świadczą, że wodniak jest zejściem krwiaka
]ub ropniaka.
Zapalenie jąder i najądrzy. W zapaleniu jądra
obserwuje się rozlane zmniejszenie echogeniczności
jego miąższu. Echa jąder są słabiej zaznaczone, po-
rozdzielane przestrzeni a 111 i bezechowYl11i. Zapalenie
najądrzy charakteryzuje się ich powiększeniem
i zmniejszeniem ich echogeniczności. W okresie
ostrego stanu echogeniczność najądrzy l110że być
znacznie osłabiona. Zarówno zapaleniu jąder, jak
i zapaleniu najądrzy często towarzyszy odczynowy
wodniak.


382 9. Narządy rodne
BELCHATICIW ZDO
lD(
(
,'T 
) OZ/12/12
J ZO:54:3b
111
.. . .
 .-.;
 . .... . .- 1;
, <
. -;-:"   .
FUS
ftiil34 f:'!
PHR: 80;'
.
.
*
s
..
'..
1-:<" :::ł

....
,
#:.f" .
,' .
"-'"':.y".-.
j ",,,'". .. ......
, "
":;: ...
. ł "F
: - . . :j!
 . .:.
;ł>i
 . . :'
, t._t.
.t,

,....40'100. ,
'S"'G '.'-'.-. ;:>.mW. \-,U
ł>""" , H"' ,"-c.. ł "'..T.:.:-..-.t'" : "
a
II. , .....:I . ł
.ELCHATH ZDO
.
  ,
IDI
1
I 02....12/12
J 20:55:13
" 111
. 
. .
, F' US.
':' 4 m
PHR: BO""'
.
u ,
'v.
. , <  '
....
.;,.
'IJ;
, , ,
, ,
< '.
;..':'''"
.. H
L
.... ":-f.
'.-::" >ł
. ':. d:  . .._ :.; .) >
,
v ......
"
 :'ł' ł.._.>_::" . J,t
.+,>
;_1.
 ,
ol
, j.. t
..,. "'..$< ,'';'
. "\:> .. -<-'.'
t
...
.
..
.
"
". ł;.
.. '-
-'
:-.-
."""}
.:.Jo<""4
,
"ł.:..
....>jI;.........
't.
.> ł
". ... A"
p..
',>
U]"
t" "._-'. 'm '" _n.:<
....ł.
.-' *.
 ł-
-..-: ..: l'), ;.' ''''j' 7."
: +> ."
 :  '1.. '
-t !<I
<, l: '. :" .
. . ,. ' 
.. -:....).
'" ! ,
(y)
... J
--"_..wf
,,'
.ł' . ."  
F
b
: -r.;:
Ryc. 9.17 a, b. USG. Wodniak jądra.
Urazy moszny. Badanie USG pozwala precyzyj-
nie ocenić, czy podczas urazu doszło tylko do po-
wstania krwiaka moszny, czy też nastąpiło zmiażdże-
nie (pęknięcie jądra).
.
Zylaki powrózka nasiennego. W badaniu USG
żylaki powrózka nasiennego widoczne są w postaci
pasmowatych, linijnych obszarów braku odbić fali u]-
tradźwiękowej wzdłuż powrózka nasiennego.
Piśmiennictwo
l. Aallfas K., Korrs M.: Radiology, 1980. 137. 167.
2. Boss E. A. i in.: The role of MR inlaging on invasive
cervical carcinoma. Eur. Radiol., 2000, 10, 256-270.
3. Brqerf l., SpacYliski M., Pisarski T.: Gin Pol., 1982,
9, 593.
4. Ca171pbell S., NelV111al1 G.: J. Obstet.: Gynecol. Btit.
COlnmon., 1971, 87, 513.
5. Defer R., Harrisf R., Hadloek F.: J. CI in. Ultrasound.,
1082, 10, 9.
6. Frqezek A., KliTl1ek R.: Zastosowanie obrazowania za
pOlll0Cą ll1agnetycznego rezonallSU (MR) w ginekologii
i położnictwie. Rez. Magn. Med., 1993, 1, I. 86-90.
7. Gordon A. N. i in.: Preoperative assessnlent 01' ll1yon1e-
trial invasion of endon1etrial adenocarcinon1a by sono-
graphy and ll1agnetic resonance imaging. Gynecol. 011-
col., 1989,34,175-179.
8. Gral111u111 P., Berkolt'ifz. R., Hobbil1S l.: Alll. J. Radiol.
Clin. NA, 1982, 20, 353.
9. Grasel R. P. i ill.: Endornetrial polyps: MR ilnaging te-
atures and distinction froll1 endometrial carcinolna. Ra-
dio10gy, 2000, 214, 47-52.
10. Hadlock F., Defer R., Harrisf R.: J. Ultrasound Med.,
1982, 1, 97.
II. Hoehler C.: Contemp. Obstet. Gynecol., 1982, 20, 169.
12. Hrieak H. i in.: Endometrial carcinon1a staging by MR
ill1aging. Radiology, 1987. 162, 297-305.
13. King D.: Radiology, 1973, 103, 167.
14. Nelson L.: J. Clin. Ultrasound, 1981,9,67.
15. Pisarski L., Spac::.yTiski M., Brq::.erf l.: Gin. Pol., 1981,
10, 855.
16. Posfe111a S. i in.: MR ill1aging of uterine cervical carci-
nOlna: cOlnparison between fast spin-echo MRI and
GRASE. Eur. Radiol., 1998, 8, 45-49.
17. Raybllrn W: Aln. 1. Obstet. Gynecol., 1982, 144, 967.
18. Robinson H., Fle111ing l.: Br. J. Obstet. Gynecol., 1975,
82, 703.
19. Sirnis S. i in.: Myoll1etrial invasion by endoll1etrial car-
cinolna: assesslnent by MR ilnaging. Anl. J. Roentge-
no1., 1992, 158, 565-569.
20. SpacYliski M., Krqjelvski A.: Gin. Pol., 1985, I. 45.
] 979, 3, 45.
21. Spacy/iski M., Pisarski T.. Brqerf l.: Gin. Pol., 1981.
7,591.
22. Spaczy/iski M.: Gin. Pol., 1985, 7-8, 397.
23. TY171i1iska B., lakuboH}ski W: Rez. Magn. Med., 1994,
2, 2, 27-33.


l'
UKŁAD KOSTNO-MIĘSNIOWY
{
ł
,
ł
Janusz Bruszewski, Andrzej Ziemiański

\
10.1
METODY BADANIA
.
B a d a n i a k o n wen c j o n a 1 n e. Z d j ę c i a r a -
d i o log i c z n e. Podstawowym badaniem układu
kostnego są klasyczne zdjęcia rentgenowskie, wyko-
nane w co najmniej dwóch prostopadłych do siebie
płaszczyznach. Stosuje się również dodatkowe usta-
wienia specjalne, pozwalające na wyrzutowapie i lep-
sze uwidocznienie wybranych elementów anatomicz-
nych. W zależności od potrzeb stosuje się tomografię
komputerową (TK) i/lub rezonans magnetyczny
(MR), a w przypadku braku dostępu do tych metod
- tomografię konwencjonalną. W przypadku niektó-
rych okolic kośćca, np. kręgosłupa lub stawów, przy-
datne są badania czynnościowe, polegające na wyko-
naniu zdjęć w krańcowych ustawieniach: w maksy-
malnym zgięciu i l11aksynlalnynl wyproście. W ten
sposób można wnioskować o zakresie ruchów w sta-
wach, możliwości korekcji nieprawidłowych usta-
wień, występowaniu zwichnięć lub podwichnięć,
a pośrednio - o uszkodzeniu części miękkich, np.
więzadła międzykolcowego kręgosłupa.
Zdjęcia porównawcze są to zdjęcia wykonane jed-
nocześnie i na tej samej błonie rtg, a więc podlegają-
ce tym samym warunkom ekspozycji i obróbki ciem-
niowej. Zdjęcia te, dotyczące symetrycznych stawów
lub okolic kośćca, umożliwiają wcześniejsze wykry-
cie subtelnych zmian w obrazie radiologicznym.
T o 111 o g r a f i a k o nl p u t e r o w a (TK) jest do-
skonałą metodą uzupełniającą, służącą do obrazowa-
nia układu kostnego, wiąże się jednak z obciążeniel11
ustroju promieniami X.
.
(
,

c
)

Badanie metodą rezonansu nlagne-
t y c z n e g o (MR) jest niezastąpione przy określaniu
z111ian w szpiku kostnym, wykrywaniu zapalnych lub
11lartwiczych ognisk kostnych oraz zll1ian nowotwo-
rowych. Badanie stawów tą metodą pozwala uwi-
docznić ogniska chorobowe w chrząstkach stawo-
wych, w mięśniach i powięziach, w tkance tłuszczo-
wej podskórnej, w układzie naczyniowYl11, w struk-
turach wewnątrzstawowych, np. w łąkotkach, wię-
zadłach i w stawach kręgosłupa. Możliwość
wykonywania badania MR w dowolnie wybranej
płaszczyźnie i w odpowiednim programie jest ogrom-
ną zaletą tej l11etody.
U l t r a s o n o g r a f i a (USO) jest doskonałą
i ogólnie stosowaną metodą wykrywania m.in. wro-
dzonych wad stawów biodrowych u noworodków
i niemowląt. USG zyskuje również coraz większe
znaczenie w badaniu tkanek miękkich. Jakość obrazu
i l11ożliwości aparatury ulegają stałej poprawie,
a koszt i dostępność w porównaniu z badanienl MR
są nieporównywalnie korzystniejsze.
Metody TK i MR zastąpiły w znacznym stopniu
badania radiologiczne stawów z użycienl środków
cieniujących oraz badania naczyniowe.
B a d a n i e i z o t o P o w e kośćca l110że wcze-
śniej niż inne stosowane metody wykryć ogniska no-
wotworowe lub zapalne. Technika ta przy dużej czu-
łości charakteryzuje się jednak małą swoistością
(patrz str. 510).


384 10. Układ kostno-mięśniowy
10.2
ANATOMIA RADIOLOGICZNA
Znajomość anatomii radiologicznej wraz z często wy-
stępującymi odmianami budowy jest nieodzowna do
oceny układu kostnego. Należy uwzględnić także róż-
nice anatomiczne zależne od wieku badanego - z cze-
go wypływa obowiązek podania na skierowaniu do
badania daty urodzenia pacjenta. Nie bez znaczenia
jest także podanie pełnego il11ienia w celu określenia
płci badanej osoby. Jest to ważne ze względu na wy-
stępowanie różnych chorób układu kostno-lllięśnio-
wego z przewagą u jednej płci. Infornlacje te mają
zatel11 istotne znaczenie w formułowaniu przypusz-
czalnego rozpoznania.
Różnice w obrazie anatol11icznym kości związane
z wiekiem są zasadnicze w wieku dziecięcym. Kolej-
ność występowania jąder kostnienia poszczególnych
kości jest charakterystyczna i wykazuje prawidło-
wość, pozwalającą określić wiek kosty, który wiąże
się z wiekiem metrykalnym. Podobnie u dzieci w róż-
nym wieku odmienny jest obraz szczelin chrząstek
nasadowych (wzrostowych), kształtu trzonów kręgo-
wych, a nawet fizjologicznych wygięć kręgosłupa.
Do o k r e ś l e n i a w i e kuk o s t n e g o służy
zdjęcie nadgarstków i rąk, a wynik badania porównu-
je się z odpowiednimi tabelami. Ponieważ różne
czynniki zewnętrzne, takie jak rasa, k1i 111 at, warunki
bytowania, mogą wpływać na szybkość dojrzewania,
należy korzystać z tabel opracowanych dla dzieci pol-
skich lub chociaż europejskich.
Typowy obraz rentgenowski koś c i d ł u g i c h
stanowi wydłużony cień, przyponlinający rurę o po-
szerzonych końcach, pokrytą sklerotyczną warstwą
korową. Warstwa zewnętrzna kości, tzw. kora, pokry-
wająca część wewnętrzną, zwaną warstwą gąbczastą"
w środkowej części trzonu jest najszersza i zwęża się
ku końcom kości aż do cieniutkich blaszek pokrywa-
jących nasady. Koś c i P ł a s k i e składają się
z cienkich warstw korowych i śródkościa - bez odpo-
wiednika jamy szpikowej.
Od zewnątrz kość pokryta jest o k o s t n ą" która
nie jest widoczna na zdjęciu rentgenowskim. Przez
warstwę korową mogą być widoczne przebiegające
ukośnie k a n a ł y o d ż y w c z e dla naczyń, wyście-
lone delikatną warstwćl korową. Znajol11ość ich wy-
stępowania, typowy układ, przechodzenie przez jedną
warstwę kory do jamy szpikowej chronią przed myl-
nYl11 rozpoznaniem szczeliny złanlania (ryc. 10.1,
10.2).
Cienie nasad zależą od procesu ich kostnienia.
Dojrzały płód ma po urodzeniu możliwe do uwidocz-
nienia w badaniu rentgenowskim jądra kostne nasad
dalszych kości udowych oraz jądra kości skokowych
i piętowych. Dalszy rozwój kośćca i jego dojrzewanie
polega na pojawianiu się jąder kostnienia, zazwyczaj
według określonej kolejności, ich wzroście, a wresz-
cie następuje zrośnięcie kostne nasad z trzonanli Od-
::f
, ' ), Ą"
Ryc. 10.1. Prawidłowy obraz trzonów kości długich i nasad
u rocznego dziecka. Warstwa korowa najszersza w środko-
wych częściach trzonów. Jądra kostnienia nasad oddzielone
chrząstką nasadową, za którą widoczne jest pasnlo czaso-
wego wapnienia. W panewkach stawów biodrowych wi-
doczne szczeliny chrząstek w Iniejscach połączenia kości
tworzących panewkę.


,.
10.2. Anatomia radiologiczna 385
,.
t::
,.
..
...
4
ł
..
';
"
,
.::"ł
;!
I
Ryc. 10.2. Szczelina kanału odżywczego biegnąca przez
warstwę korową kości pronlieniowej od strony kości łok-
ciowej (strzałki).
,
A
f
.,
powiednio do wieku jądra kostnienia, początkowo
ITIałe, owalne cienie o nieostrych ITIiejscanli obrysach,
powiększają się. Strefa przejaśnienia 111iędzy nasadą
i trzonem, stanowiąca chrząstkę nasadową, zwęża się.
Nasada przyj ITI uje wreszcie swój anatomiczny kształt,
a chrząstka nasadowa zarasta.
Szczelina utworzona przez sumę chrząstek stawo-
wych, pokrywających nasady kości tworzących staw
i wąziutką szczelinę stawową, widoczna jest na radio-
gramie jako tzw. r a d i o log i c z n a s z c z e l i n a
s t a w o w a. Jest ona oczywiście znacznie szersza niż
szczelina anatomiczna. Zwężenie szpary stawowej
jest dowodem uszkodzenia chrząstek stawowych,
a poszerzenie zazwyczaj jest skutkiem pojawienia się
płynu w stawie.
W stawie kolanowym, oceniając szerokość szcze-
liny radiologicznej, trzeba uwzględnić również obec-
ność łąkotek. Trudno określić bezwzględne wymiary
szpar stawowych. Granice normy charakteryzują się
zmiennością w zależności od wielu czynników.
Ocena obrazów rentgenowskich wYłTIaga wykona-
nia zdjęć w typowych ustawieniach. Rozpatrując
zdjęcia, trzeba zdać sobie sprawę, że niektóre obrazy
są bardzo złożone, przedstawiają bowiell1 bryły prze-
strzenne i w tym sensie ITIUSZą być interpretowane.
W zasadzie każdy element obrazu rtg powinien lTIieć
swoje wytłumaczenie anatomiczne lub powinien być
potraktowany jako zlTIiana patologiczna.
Wiele a n o ITI a ł i i koś ć c a zaliczanych jest do
odchyleń anatomicznych, występujących względnie
często i nie mających znaczenia klinicznego. Znajo-
ITIOŚĆ tych odlTIian budowy zapobiega przypisywaniu
ilTI znaczenia patologicznego, choć niektóre z nich
ITIOgą ograniczać ruchomość stawu lub powodować
zniekształcenia ciała, szczególnie kończyn.
Najczęściej występują kostki nadliczbowe okolic
nadgarstków i stępu, na przykład kość trójkąta stępu
(os trigonU111 tarsi) lub kostka położona przyśrodko-
wo od kości łódkowatej stępu (os t[biale externu111)
(ry c . ] 0.3).
Trzeszczki, skostnienia w przyczepach ITIięśnio-
wych w postaci okrągławych cieni występują typowo
w okolicy głowy kości śródręcza II, III, IV i V jako
kostki pojedyncze lub mnogie. W dalszych stawach
ITIiędzypaliczkowych spotyka się trzeszczki w kciuku
i wskazicielu. W stopie typowe występowanie trzesz-
czek dotyczy stawów śródstopno-paliczkowych oraz
stawu lTIiędzypaliczkowego palucha i dalszego stawu
ITIiędzypaliczkowego palca II. W okolicy stawu kola-
nowego często bywa widoczna trzeszczka w ścięgnie
mięśnia brzuchatego łydki (tabelia). Oprócz tego
można się spotkać z nietypowym występowanienl
trzeszczek. Trudności mogą pojawić się, jeśli
trzeszczki nietypowe lub kostki dodatkowe ITIUSZą
być różnicowane z ewentualnymi odłamami kostnYITIi
po urazie. Ocenia się wówczas obecność kory na ob-
,
;. ' :
) . :-
l
h.
.r=
,. .
"0:,
Ryc. 10.3. Dodatkowe kostki od strony przyśrodkowej ko-
ści łódkowatych (os tibiale exterl111171).


386 10. Układ kostno-mięśniowy
rysach fraglTIentu kostnego, jego kształt oraz miejsce
ewentualnego odprysku kostnego, w którYITI ITIOŻe
być zauważony brak kory.
Znając warunki anatomiczne i technikę wykony-
wania zdjęć radiologicznych, lTIOŻna wytłull1aczyć
powiększenie niektórych elementów obrazu, spowo-
dowane oddaleniem od filmu, oraz zagęszczenia po-
wstałe na skutek nakładania się na siebie obrazów
elementów kostnych. Uwzględnienia wymagają fizjo-
logiczne "przejaśnienia" w kościach lub stawach,
spowodowane rzutowanieITI się gazów w jelitach lub
tkanki tłuszczowej (ciało Hoffy w stawie kolano-
wym). Na zdjęciach ITIOŻna zazwyczaj uwidocznić
należące do obrazu anatomicznego cienie grubszych
ścięgien lub więzadeł, np. ścięgno Achillesa, ścięgna
mięśnia czworogłowego obszernego, biegnącego do
rzepki, oraz więzadła rzepki. Nie można zapolTInieć
o obrazie krtani rzutującym się na kręgosłup szyjny
na zdjęciu przednio-tylnym. W odcinku lędźwiowynl
kręgosłupa oceniamy zarysy ITIięśni biodrowo-lędź-
wiowych, a w odcinku piersiowYITI zWraCalTIY uwagę
na cień przykręgosłupowy, odpowiadający zarysowi
opłucnej śródpiersiowej i aorcie zstępującej.
10.3
PODSTAWY PATOM ORFO LO GICZNE
Kość zbudowana jest z tkanek wysyconych solami
wapnia, tworzących siatkę beleczek śródkościa i zbi tą
tkankę korową, oraz z tkanek miękkich. Stosunek
masy substancji organicznej do nieorganicznej w ko-
ści wynosi l: 1, co umożliwia jej uwidocznienie na
zdjęciu radiologicznym, ocenę kształtu i struktury
makroskopowej. Zmineralizowana tkanka kostna za-
wiera komórki kostne (osteocyty, osteoblasty i osteo-
klasty) oraz naczynia. Struktura beleczkowa wykazu-
je w zależności od działania sił statycznych typowe
prawidłowości układu. KlasycznYITI przykładem jest
układ beleczek w szyjce kości udowej.
W kościach stale zachodzą procesy tworzenia
i niszczenia tkanki kostnej. W zależności od nasilenia
tych procesów występuje stan równowagi, przewaga
kościotworzenia albo niszczenia tkanki kostnej. Dzia-
łalność osteoblastów i osteoklastów ITIOŻe być stymu-
lowana różnymi czynnikami pochodzenia zewnątrz-
i wewnątrzustrojowego. Mogą wystąpić braki, np.
białka, wapnia, witamin, które unielTIożliwiają prawi-
dłową czynność komórek kostnych. Wiele chorób
i zaburzeń czynnościowych narządów ma swoje odbi-
cie w metabolizmie tkanki kostnej. Procesy chorobo-
we, np. zapalne, nowotworowe, powodują niszczenie
tkanki kostnej, dając obraz 111iejscowych zmian. Inne
czynniki mogą wpływać na cały kościec wraz ze sta-
wami. Różne są też, w zależności od rodzaju dynalTIi-
ki zlTIian chorobowych, odczyny otaczającej ognisko
chorobowe tkanki kostnej zarówno ze strony śródko-
ścia, jak i okostnej. Mogą one występować w postaci
rąbka sklerotycznego lub szerokiego odczynu sklero-
tycznego w śródkościu. Podobnie odczyn okostnej
może występować w postaci nawarstwień lub prowa-
dzić z czasem do pogrubienia warstwy korowej kości.
Przyj ITI uje się, że dopiero ubytek 30-50% masy kost-
nej jest zauważalny na zdjęciu rentgenowski ITI. Mimo
to niektóre ogniska zniszczenia kości, np. w kręgo-
słupie nawet o średnicy l cm, mogą zostać na zdjęciu
sumacyjnYITI niewidoczne.
Osteoporoza (osteoporosis) jest to zanik kostny
uogólniony lub miejscowy. Dotyczy on zarówno
tkanki kostnej nieuwapnionej (organicznej), jak
i tkanki wysyconej SOlalTIi wapnia. W obrazie radio-
logicznym widoczny jest zanik części beleczek kost-
nych - obszar przejaśnienia, poprzedzony zatarcienl
ich struktury. Uogólniony zanik kostny (osteoporosis
generalisata) występuje w wieku starczym lub
w chorobach ogólnoustrojowych, zwłaszcza w zabu-
rzeniach endokrynologicznych lub kolagenozach
i niedoborach pokarmowych albo zaburzeniach
wchłaniania. Miejscowy zanik kostny powstaje
w wyniku procesów chorobowych miejscowych,
ograniczonych do pewnej okolicy kośćca lub kończy-
ny, np. zapalenie, zaniki z powodu nieczynności przy
unieruchomieniu, w porażeniach, zaburzeniach od-
żywczych. Zanik dotyczy tkanki kostnej gąbczastej
i korowej, powodując ścieńczenie kory, nieraz znacz-
nego stopnia, aż do jej zaniku. Miejscowa osteoporo-
za ITIOŻe przybrać postać plamistą - z ogniskowymi
przejaśnieniami struktury - jak to bywa po urazach
(osteoporoza plamista typu Sudecka). Po ustąpieniu
czynników powodujących osteoporozę struktura be-
leczkowa i korowa ITIOŻe powrócić do pierwotnego
stanu. Może jednak nastąpić inny sposób gojenia się
osteoporozy, kiedy liczba beleczek kostnych nie
zwiększa się, istniejące beleczki stają się grubsze
(tzw. zanik przerostowy), a przestrzenie między nilTIi
pozostają szerokie. Ten obraz jest dość charaktery-
styczny dla gojenia się zmian gruźliczych kości.
Osteoporoza może doprowadzić do ZłalTIań kości dłu-
gich (typowe złamanie szyjki kości udowej w star-
SZYITI wieku) lub do złamań powierzchni trzonów
kręgowych z powstaniem tr zo nów w kształcie dwu-
wklęsłych soczewek, tzw. kręgów rybich.


10.3. Podstawy patomorfologiczne 387
Osteomalacja (osteoll1alacio) jest wynikielTI zabu-
rzenia w odkładaniu się soli wapnia w tkance kostna-
wej. Przy prawidłowym, fizjologicznynl procesie
niszczenia kości prowadzi to do powstawania stref
niezlTIineralizowanych. Typowym zaburzeniem tego
typu jest krzywica u dzieci, kiedy brak witalTIiny
D nie pozwala na prawidłowe przyswojenie wapnia.
Osteoliza (osteolysis) jest to zniszczenie struktury
kości dotyczące zarówno istoty gąbczastej, jak i isto-
ty zbitej - w zależności od umiejscowienia zmian pa-
tologicznych. Najczęściej są to procesy zapalne lub
nowotworowe. Ogniskom osteolizy towarzyszyć
może odczyn demarkacyjny w postaci rąbka sklero-
tycznego o różnej szerokości, a w przypadku zll1ian
korowych - odczyn okostnej. Bezodczynowa osteoli-
za jest objawelTI szybkiego niszczenia kości i budzi
zawsze podejrzenie procesu złośliwego. Małe ogni-
ska osteolizy 1110gą być trudne do wykrycia, szcze-
gólnie w warstwie korowej kości. Brzeżnie występu-
jące ogniska osteolityczne określane są jako nadżerki
kostne, w odróżnieniu od torbielek ITIających otoczkę
kostną. Obwodowa osteoliza paliczków (akroosteoli-
za) ITIOŻe występować w wielu chorobach - akro-
osteoliza pourazowa.. neurogenna (syrillg0111yel ia),
zapalna w sklerodermii, w chorobie Raynauda.. w cu-
krzycy. Osteo1ityczne przerzuty nowotworowe ITIają
charakter ognisk w śródkościu - bez odczynu tkanki
kostnej.
.
.
}
Osteoskleroza (osteosclerosis, hY/Jerostosis) jest
to proces zwiększenia ITIasy kostnej; powoduje po-
wstawanie intensywnego cienia w obrazie rtg. Zmia-
ny sklerotyczne mogą być uogólnione lub ograniczo-
ne do pewnych obszarów kości oraz [TIogą występo-
wać w istocie gąbczastej i/lub w korze kości. Przy-
czyn sklerotyzacji kości jest wiele, nie wszystkie są
dotychczas wyjaśnione. Uogólnione zmiany sklero-
tyczne widoczne są np. w chorobie Camuratiego-En-
gelmanna, chorobie Albersa-Schonberga (osteopetro-
sis generalisata), chorobie Leriego (lnelorheustosis).
Ograniczone ogniska osteosklerozy o różnY111
stopniu wysycenia 1110gą występować w osteobla-
stycznych lub mieszanych przerzutach nowotworo-
wych (rak stercza, rak sutka). Są to zwykle ogniska
bez odczynu otaczającej tkanki kostnej, o nieostrych
odgraniczeniach, naciekające. CZaSelTI sklerotyzacja
dotyczy całego trzonu kręgowego, który bywa nazy-
wany wówczas kręgiem z kości słoniowej (przerzut
raka stercza). Sklerotyzacja śródkościa przy jedno-
czesnym mozaikowatym rozrzedzeniu kory jest w ko-
ściach długich charakterystyczna dla choroby Pageta
(osteitis jibrosa). Sklerotyzacja podchrzęstna wystę-
pująca w stawach, jest wczesnYITI objawem zlTIian
zwyrodnieniowych.
t
(

I
'!
Zwapnienia i skostnienia w częściach miękkich
(calcinosis). Zwapnienia części miękkich ujawniają
się jako cienie bezpostaciowe lub ziarniste nie mające
struktury kostnej, odpowiadające złogom w tkankach
miękkich. Mogą one występować w ogniskach zapal-
nych, w wapniejących krwiakach., w bliznach, przy
zaburzeniach przemiany ITIaterii, w porażeniach na tle
uszkodzenia rdzenia, w przypadkach pewnych fonTI
pasożytów tkanek miękkich (trychinoza). Zwapnienia
uogólnione w częściach miękkich występują w prze-
biegu wapnicy. Zwapnienia mogą pojawić się w wę-
złach chłonnych jako objaw wygojonych zmian za-
palnych oraz w wielu narządach miąższowych
- w ogniskach pozapalnych lub martwiczych. Zwap-
nienia bezpostaciowe w guzach części 111iękkich
wskazują na złośliwy charakter guza. Skostnienia
(ossficatio) w tkankach miękkich tworzą struktury
beleczkowe przypominające utkania kostne, w przy-
czepach mięśniowych lub w mięśniach (ll1yositis ossi-
ficans jJrogressiva). W zależności od ułożenia bele-
czek kostnych w skostnieniach tkanek miękkich ITIOŻ-
na wnioskować o procesie łagodnym lub o różnych
stopniach złośliwości zmian. Chaotyczny układ zło-
gów budzi podejrzenie procesu złośliwego. Zawsze,
gdy pojawią się zwapnienia lub skostnienia w czę-
ściach miękkich, należy dążyć do wyjaśnienia ich
przyczyny.
Odczyny okostnej. Okostna jest warstwą tkanki
włóknistej z kOITIórkami kościotwórczYITIi (osteobla-
stall1i), naczyniami i włóknami nerwowymi. Pokrywa
ona trzony kości długich i przynasady oraz kości pła-
skie. Chrząstkę otacza warstwa ochrzęstnej. Podobnie
jak kość gąbczasta, okostna reaguje na ogniska
umiejscowione w warstwie korowej lub w śródko-
ściu. Odczyn okostnej polega na jej odwarstwieniu
i odsunięciu od powierzchni kości. W tym stadiu111
ITIOgą być widoczne tylko obłoczkowate, delikatne
cienie przy powierzchni kości lub obraz rentgenowski
może nie wykazywać zmian. Odwarstwiona okostna
widoczna jest dopiero wówczas, gdy dochodzi do jej
skostnienia w postaci pasemka cienia przebiegające-
go równolegle do powierzchni trzonu kości. Najwy-
raźniej odczyn okostnej widoczny jest w trzonowych
częściach kości długich. W okolicach przynasad,
gdzie okostna jest cieńsza, odczyn ten jest wyrażony
znacznie słabiej lub jest niedostrzegalny. Powtarzają-
ce się nawarstwienia okostnej prowadzą do poszerze-
nia warstwy korowej kości. Miejscowe odczyny
okostnej występują w bezpośredniITI sąsiedztwie
zmian chorobowych (ognisk zapalnych, zmian nowo-
tworowych, zmian urazowych). Uogólnione odczyny
okostnej widoczne są w białaczkach, jako wyraz licz-
nych krwawień podokostnowych, w chorobie Caf-
feya, w osteojJathia pubnonalis. Bardzo znaczne, sze-
rokie odwarstwienia okostnej, prowadzące do defor-
macji trzonu kości, spotyka się w zapaleniach kości
u niemowląt oraz w hipowitaminozie C. Zmiany te
ITIOgą wystąpić w jednym ITIiejscu lub w wielu miej-
scach. W szybko rozrastających się zlTIianach nowo-
tworowych początkowe nawarstwienia okostnej, po-
równywane do łusek cebuli, zostają przerwane,


388 10. Układ kostno-mięśniowy
a masy guzowate wydostają się do tkanek przykost-
nych. W miejscu plzerwania okostnej powstaje cha-
rakterystyczny próg trójkątny (mankiet albo trójkLlt
Codmana), budzący zawsze podejrzenie złośliwego
procesu nowotworowego. W obszarze tym pojawiajLl
się delikatne cienie igiełkowate, prostopadłe do po-
wierzchni kości (spikule). Czasem ostry proces zapal-
ny może budzić podejrzenie zlTIian złośliwych.
W przewlekłych procesach zapalnych nawarstwienia
okostnej nie tworzą układu "cebulkowatego", lecz są
podobne do nieregularnych cieni, otaczających kości
jakby delikatną woalką. W okresie gojenia się tych
zlTIian warstwa korowa kości ulega pogrubieniu.
10.4
ZABURZENIA I WADY ROZWOJOWE
(anomaliae congenitae)
Zaburzenia rozwojowe kości występują w różnych
postaciach i jeśli nie upośledzają czynności, traktuje-
my je jak odlTIiany rozwojowe. Jeśli są one przyczyną
ograniczenia sprawności, określalTIY je mianem wad
rozwojowych. Zaburzenia mogą dotyczyć kształtu
kości, jej długości, kości nadliczbowych lub całkowi-
tego albo częściowego ich braku, mogą dotyczyć zro-
stu ITIiędzy kośćmi itp.
W kręgosłupie zaburzenia rozwo-
j o w e mogą występować w postaci kręgów połowi-
czych (heJnivertebro), kręgów motylich (ryc. 10.4),
bloków kostnych oraz upodabniania się kręgów na
,,!,,, ,
Ryc. 10.4. Kręg piersiowy "nlotyli". Sąsiednie trzony dopa-
sowane kształtem do zrnienionego trzonu.
L.'
pograniczu odcinków szyjno-piersiowego, piersiowo-
-lędźwiowego i lędźwiowo-krzyżowego do cech od-
cinka sąsiedniego. Siódmy kręg szyjny może nlieć
szczątkowe żebra ("żebra szyjne"), dwunasty kręg
piersiowy może być bez żeber, piąty kręg lędźwiowy
ITIOŻe zrastać się całkowicie lub po jednej stronie
z kością krzyżową (sacrolisotio, he/11isacralisatio),
pierwszy kręg krzyżowy może wydzielić się z kości
krzyżowej (hlll1balisatio lub h e 111 ilu/l1ba liso tio ) (ryc.
ł 0.5). OdlTIianom tym towarzyszą zmiany części
miękkich, mogące być przyczyną zaburzeń ruchu lub
statyki - szczególnie w odcinku lędźwiowo-krzyżo-
wym.
':--....
Ryc. 10.5. Henlisakralizacja kręgu Lv po stronie lewej. Wy-
rostek poprzeczny upodabnia się do skrzydła kości krzyżo-
wej. Szczelina połączenia przypomina szczelinę stawu rze-
kOlnego.


10.4. Zaburzenia i wady rozwojowe 389
.,
Do wad wrodzonych zalicza się d y s P I a z j ę
s t a w ó w b i o d r o w y c h z przemieszczenieln
(zwichnięciem) lub bez przemieszczenia. Wada ta
wYlnaga jak najwcześniejszego rozpoznania i postę-
powania leczniczego. Obecnie za pomocą badania
USG 1110żna wykryć nieprawidłowości rozwojowe
w stawach biodrowych u noworodków. Nieleczona
dysplazja stawów może doprowadzić do znacznego
kalectwa (ryc. ł 0.6).
Wrodzone wady kości mogą dotyczyć nieprawi-
dłowości w tworzeniu się tkanki kostnej. W r o d z o-
n a ł a m l i w ość koś c i (osteojJsathyrosis, os-
teogenesis i/11]Jerfecta), spowodowana zaburzeniami
kostnienia w tkance mezenchymalnej, występuje
w dwóch postaciach: jako choroba Vrolika, nazywana
również postacią ślniertelną, objawia się ll1nogilni
złamanialni wewnątrzlnacicznYlni płodu; w czasie
akcji porodowej dochodzi do dalszych złaInań, pro-
wadzących najczęściej do śmierci noworodka; u dzie-
ci dotkniętych tą wadą zwykle spotyka się niebieskie
zabarwienie twardówek; i druga postać, późna, zwana
chorobą Lobsteina - kości długie widoczne są jako
cienkie pastna z ledwie zaznaczoną korą i przejrzy-
stym śródkościem; miękkie kości długie ulegają wie-
Ryc. 10.6. Wrodzona dysplazja prawego stawu biodrowego
ze zwichnięcienl nadpanewkowynl. Widoczna "wtórna pa-
newka". Po stronie zwichniętej jądro kostnienia głowy ko-
ści udowej nlniejsze.
' {
"
!>
".
.  
J
l
(
.
ł
a
.
Ryc. 10.7. Wrodzona hunliwość kości: {[ - cienkie, słabo wysycone nasady i trzony oraz wygięcie b - w środkowej części
trzonu kości piszczelowej złanlanie z blizną kostną (strzałka).


390 10. Układ kostno-mięśniowy
'.. .
i:;
ł.--
:"
",
, ,
.... ,
i
'Ił
:i:
ł
">
,
,
"
",ł"
,;
Ryc. 10.8. Me/orheosfosis. Sklerotyzacja i pogrubienie
trzonu prawej kości piszczelowej i udowej przypolllinające
spływający wosk świecy.
"'I
,
:::
. ;:
:.; <
,-,
>.,"'
".: 
Ryc. 10.9. OSfeopoiki/osis. W przynasadach i nasadach ko-
ści goleni i w kościach stóp widoczne liczne planlkowate
zagęszczenia o gładkich zarysach.
lokierunkowym wygięciom oraz złaITIaniom, które
goją się z obfitą kostniną zewnętrzną; w kręgosłupie
widoczne są dwuwklęsłe trzony kręgowe ("kręgi ry-
bie"); objawy kliniczne i radiologiczne pojawiają się
około 2. roku życia, a tendencja do złalTIań zanika
zwykle po osiągnięciu dojrzałości płciowej; pozostają
jednak różnego stopnia zniekształcenia i kalectwo
(ryc. 10.7).
C h o r o b a m a r ITI u r o w a koś c i (osteope-
trosis generalisata, choroba Albersa-Schonberga)
spowodowana jest osłabienieITI działalności osteobla-
stów, co jest przyczyną braku przebudowy uwapnio-
nej chrząstki w prawidłową tkankę kostną. W efekcie
następuje zwiększenie ilości tkanki kostnej i sklero-
tyczny obraz kości - zwłaszcza nasad. C h o r o b a
C a ITI u r a t i e g o - E n g e 1 nl a n n a daje podobny
obraz radiologiczny, lecz zmiany dotyczą trzonów
kości długich. Melorheostosis jest postępującą sklero-
tyzacją kości, zazwyczaj jednej tylko kończyny, z po-
grubienieITI obrysów kości tylko po jednej stronie
(ryc. 10.8). Obraz ten porównywany jest do świecy ze
spływającYITI woskiem. Osteopoikilosis - zaburzenie
rozwojowe wykrywane zazwyczaj przypadkowo
- charakteryzuje się licznYITIi plalTIistymi zagęszcze-
niami o średnicy do l CITI, zazwyczaj dość sYlnetrycz-
nie rozsianYITIi w kościach kończyn. ZITIiany te nie
postępują (ryc. 10.9).
Mnogie wrodzone wyrośla chrzęs-
t n o - k o s t n e (exostoses InultiJJ/iees hereditariae)
:::,-
"
','
i -:
;,
.'..-!
I ł .
,
':'1
r.
"
i
:ł'

 ,. .
::.
j
ą
j'.
F
,(,
. .
-
Ryc. 10.10. Wyrośla chrzęstno-kostne zniekształcające
okolice przynasad kości goleni.


10.5. Nieswoiste zapalenie kości i stawów 391
UmIejSCaWIają się najczęściej W okolicy przynasad
kości długich. Wyrośla na szypule kostnej o różnej
długości zwykle są mnogie, ułożone niesymetrycznie.
Kliniczne zmiany są większe niż na obrazie rentge-
nowskim, ponieważ wyrośla kostne pokrywa warstwa
chrzęstna, niewidoczna na zdjęciu. Duże wyrośla
chrzęstno-kostne mogą być przyczyną zaburzeń ru-
cholTIości kończyn, mogą uciskać naczynia i nerwy.
Choroba występuje rodzinnie (ryc. 10.10).
C h o r o b a O l l i e r a (enchondro1710tosis inter-
na) objawia się mnogimi chrzęstniakalTIi śródkostny-
mi lub korowymi. Chrzęstniaki zawierają zwapnienia
i skostnienia. Choroba występuje prawie wyłącznie 
u płci męskiej wykazuje tendencję do umiejscowie-
nia w jednej połowie ciała i ITIOŻe doprowadzić do
zniekształceń kończyn, żeber i łopatek (ryc. 10.11).
i
,.
;:
Ryc. 10.11. Choroba OBiera. Chrzęstniaki w kor7e i śród-
kościu kości ramiennej (strzałka) oraz w trzonie łopatki.
10.5
, ,
NIESWOISTE ZAPALENIE KOSCli STAWOW
( ostitis)
ł
.
.
Do nieswoistego zapalenia kości dochodzi przez za-
każenie drogą krwionośną. Zakażenie spowodowane
jest najczęściej gronkowcem złocistym, choć w zasa-
dzie każda bakteria może być pOWOdeiTI zapalenia ko-
ści. Zapalenia dzielimy na ostre i przewlekłe - wtór-
nie lub pierwotnie. Charakterystyczną cechą klinicz-
ną ostrego ropnego zapalenia kości jest szybki i burz-
liwy przebieg choroby z wysoką gorączką..
miejscowym obrzękiem, uciepleniem i bolesnością.
Przebieg choroby odróżnia ją w istotny sposób od za-
palenia gruźliczego, którego cechą jest przewlekły
rozwój choroby.
/
Ostre zapalenie kości obejmuje wszystkie jej
składniki, a więc również i szpik kostny. Przebiega
różnie, w zależności od umiejscowienia zlTIian i wie-
ku chorego. U noworodków zapalenie ropne stawów
spowodowane jest najczęściej zakażenieITI pępowino-
wym, atakuje wiele miejsc jednocześnie i występuje
jednakowo często u obu płci. Proces zapalny niszczy
elementy stawowe, szczególnie nasady kości, prowa-
dząc do rozlTIaitego stopnia kalectwa. Zakażeniem
mogą być objęte również całe trzony kości długich.
Odsunięcie okostnej przez ropę na znacznej długości
trzonu powoduje powstanie dużego rurowatego ITIar-
twaka całego trzonu, a po wygojeniu zlTIian - znaczne
pogrubienie nowo odbudowanego trzonu (ryc. 10.12).
U młodzieży ogniska zapalne umiejscawiają się
w okolicach przynasad, rozprzestrzeniając się na
trzon. W tej grupie wiekowej istnieje już wyraźna
przewaga częstości zachorowań u płci lTIęskiej i pro-
porcja ta wzrasta z wiekiem osób, u których choroba
się pojawia (ryc. 10.] 3).
Szansą na skuteczne leczenie ostrego zapalenia
kości jest wczesne prawidłowe rozpoznanie i lecze-
nie. Rozpoznanie radiologiczne nie należy jednak do
wczesnych. Klasyczne objawy kliniczne zapalenia
i brak zll1ian w obrazie radiologicznym nasuwają
przede wszystkim podejrzenie ostrego zapalenia.
Pierwsze objawy radiologiczne mogą się pojawić
w drugim tygodniu trwania choroby, nieraz i później
są nimi odczyny odwarstwionej okostnej i ogniska
przejaśnienia w strukturze kości umiejscowione cen-
tralnie. Dalsze objawy to tworzenie się ITIartwaków,
otoczonych przejaśnienieITI (tzw. trumienki). Silne
wysycenie cienia martwaka spowodowane jest bra-
kielTI unaczynienia kości pierwotnie dobrze wysyco-
nej oraz zanikiem kości w otoczeniu.
Przerwanie warstwy korowej kości powoduje wy-
pływ ropy do tkanek miękkich, nieraz z powstaniell1


392 10. Układ kostno-mięśniowy
..
...
Ryc. 10.12. Zapalenie ostre kości udowej u n1ałego dziec-
ka. Trzon kości w postaci 111artwaka (strzałki) otoczony n1a-
san1i zapalnyn1L odsuwającynli okostną i 1110delującYlni
nowy szeroki trzon.
przetoki. Leczenie rozpoczęte w tym okresie choroby
nie może już dać efektu powrotu do stanu prawidło-
wego, a proces często przechodzi w zapalenie wtór-
nie przewlekłe. Mimo że brak objawów w obrazie
rtg nie potwierdza wczesnej fazy zapalenia kości, to
również nie może go wyłączyć. Badanie radiologicz-
ne powinno być jednak wykonane, ponieważ II ma-
łych dzieci podobne objawy kliniczne ITIOgą pojawić
się po złamaniu kości z ewentualnym przelTIieszcze-
niem i krwiakielTI. O wiele wcześniejsze rozpoznanie
ostrego zapalenia kości możliwe jest za p0l110Cą ba-
dania izotopowego, USG, TK, a szczególnie MR.
W okresie zapalenia przewlekłego wtórnego odczyny
korowe mają charakter nieregularnych, paslTIowatych
cieni przykostnych słabiej wysyconych, innych niż
"cebulkowate" odczyny korowe w zapaleniu ostrym.
Najcięższe postacie zapaletl kości dotyczą zakażeń
spowodowanych postrzałalTIi i otwarty ITI i złanlania-
mi. Dochodzi wówczas do zapaletl wielobakteryjnych
przez ciągłość od zakażonych tkanek. Zapalenie rop-
ne stawów powoduje ich obrzęk i bolesność oraz
ogólne objawy zapalne. W obrazie radiologicznYITI
I."
!
I(
t
i
.r-
t
";f:
j1
I.:
,.
..
I.
:.
 "łj
, .
L
I::
\i
! ,
:"t-(
.-),
,:I :1 1
'. J:!
1:-
j::
,j
j
!"
,,'
i.
!,
":  >
!
'I
,JI
,
 !
.'
!
. .
Ryc. 10.13. Zapalenie kości ranliennej z "cebulkowatyn1i"
nawarstwienianli kory (strzałka), ogniskan1i zapalnyn1i
w śródkości LI i warstwie korowej.
może początkowo wystąpić poszerzenie szczeliny
stawowej, wywołane płynem, a następnie jej zwęże-
nie, spowodowane niszczeniem chrząstek stawowych
i elelTIentów kostnych. ZITIiany zapalne dotyczą rów-
nież błony ITIaziowej. Nasady kości i elementy kostne
tworzące staw ulegają destrukcji i mogą w czasie go-
jenia prowadzić do jego zesztywnienia - co zdarza
się częściej niż w swoistych zapaleniach gruźliczych.
Pierwotnie przewlekłe zapalenie kości występuje
najczęściej w przynasadach kości długich w okolicy
stawu kolanowego i skokowo-goleniowego. ZITIiany
mogą być wieloogniskowe. Centralnie położone
ognisko przejaśnienia jest otoczone dość szeroką stre-
fą sklerotyczną kości bez ostrych granic. Jest to tzw.
ropień Brodiego (ryc. 10. 14). Odczyn korowy ITIOŻe
być znikomy. Innym pierwotnie przewlekłym zapale-
nieITI kości jest tzw. suche zapalenie typu Garn: (ryc.
10.15). Jest to proces zapalny ograniczony do war-
stwy korowej kości z jej zwiększoną sklerotyzacją



10.6. Gruźlica kostno-stawowa 393
t::
.ł;"
.,
h
.',
;
. i , <
-i
Y
;-
,j
)
!
.;
;J
II,
(;
t
'.,
>
,
,
 !
:..
.'
t-:
>
t
,:!
:-
< .
)
c:
1<'
;)<
. 
T
,I
:
,.
,
'.t
......:
"
Ryc. 10.14. Ropień Brodiego w przy nasadzie i nasadzie
dalszej kości piszczelowej. Ognisko przejaśnienia otoczone
szerokim pasmelll odczynowej sklerotyzacji. Widoczne ka-
nały ropnia w kości.
i pogrubieniem. Obraz ten należy różnicować z kost-
niakienl kostnawYl11 (osteol1za osteoides), w którYl11
pogrubienie kory jest bardziej jednostronne, ograni-
. ."".. /-
czone oraz zaWIera często przeJasnlenle w CZęSCI cen-
tralnej.
Niekiedy zapalenia nieswoiste kości 1110gą wyma-
-'" "'. . .
gac r o z n 1 c o w a n 1 a z p r o c e s e 111 s w o -
i s t y m. Kiłowe zapalenie kości powoduje najczę-
, III
"
",
;-"o...;
Ryc. 10.15. Zapalenie przewlekłe typu Garre. Znaczna
sklerotY7acja kości udowej z wrzecionowatYlll poszerze-
nienl jej obrysów od strony grzbietowej.
ściej zapalenie kości piszczelowej z obrazel11 sklero-
tycznych nawarstwień na jej przedniej powierzchni
("piszczel szablowata") i z przejaśnienial11i - kilaka-
mi. Zapalenie jednego stawu krzyżowo-biodrowego
l110że wYl11agać różnicowania z brucelozą, szczegól-
nie u osób związanych ze służbą weterynaryjną. Izo-
lowane zapalenie stawu kolanowego l110że wYl11agać
wyłączenia podejrzenia rzeżączki.
10.6
,
GRUZLICA KOSTNO-STAWOWA
(tuberculosis osteoarticularis)
Gruźlica kostno-stawowa należy do swoistych zapa-
leń kości. Zazwyczaj są to zl11iany wtórne przy istnie-
jących ogniskach płucnych lub węzłowych, a do za-
każenia dochodzi prawie zawsze drogą krwionośną.
Przebieg choroby jest przewlekły.
Gruźlica kości umiejscawia się w pobliżu sta-
wów, tal11 gdzie tkanka kostna jest bogato unaczynio-
na. PierwszYl11 objawelll w obrazie radiologicznym
jest miejscowa osteoporoza. Innych wczesnych obja-
wów zarówno ze strony kory, jak i śródkościa zazwy-
czaj nie l11a. Na tle osteoporozy trudno jest dostrzec
ognisko osteolizy spowodowane ziarniną swoistą.
Należy się liczyć z tym, że istniejące ognisko gruźli-
cze jest w istocie większe niż się to wydaje na pod-
stawie obrazu radiologicznego. W przypadku zapale-
nia swoistego błony l11aziowej w stawie osteoporoza
l110że być jedynym objawel11 radiologicznYl11.


394 10. Układ kostno-mięśniowy
W ogniskach kostnych powstające ze śródkościa
drobne martwaki są trudne do wykrycia, tym bardziej
że tworzą się z kości, która uległa uprzednio osteopo-
rozie. Zmiany radiologiczne w stosunku do objawów
klinicznych są późne. Do rzadkości należy zajęcie
trzonu kości długiej, występujące u dzieci. Typowe
dla tej postaci jest ognisko w trzonie kości śródręcza
lub śródstopia (51)ina ventosa) z torbielowatYl11 rozdę-
ciem trzonu, centralnym ogniskiel11 przejaśnienia
i nawarstwieniami kory - nietypowymi dla innej po-
staci gruźlicy.
Krę g o s ł u p jest najczęstsZYl11 l1łll1eJscowie-
niem gruźliczego zapalenia kości (ponad 300/0). Zaję-
te są zazwyczaj dwa sąsiednie trzony kręgowe i krą-
żek międzykręgowy. Znacznie rzadziej występują
wieloogniskowe zmiany w kręgosłupie. Najwcze-
śniejszym objawem obok osteoporozy jest zwężenie
krążka międzykręgowego. Nieco później powstaje ro-
pień przykręgosłupowy, który w odcinku piersiowym
rozsuwa obustronnie listki opłucnej śródpiersiowej ,
a w odcinku lędźwiowym powoduje zatarcie lub
uwypuklenie zarysu mięśnia biodrowo-lędźwiowego
po jednej stronie. Ropnie mogą zawierać l11artwaki
i zwapnienia, i mogą drążyć do tkanek l11iękkich (tzw.
ropnie zimne) daleko od pierwotnego ogniska. Znisz-
czone w różnym stopniu trzony kręgowe zbliżają się
do siebie - często wbijając się jeden w drugi. Zajęcie
procesem gruźliczym łuków kręgowych jest dUŻel
rzadkością - podobnie jak pojedyncze ognisko gruźli-
cze w części środkowej trzonu kręgowego. Wygoje-
r
i
(:
l"
t
.f:.:
.f:"
i;
i!
f'
I'
)
..
r
t

b
id
I,;
i
<>
11; a
H
:
, ",. .... .
, ,,,,". .
nie l110że doprowadzić do zrostu kostnego. Powstaje
kifotyczny garb gruźJiczy. W okresie gojenia poja-
wiają się ogniska sklerotyczne. Wygojoną gruźlicę
kręgosłupa należy różnicować ze zmianal11i wrodzo-
nYllli lub pourazowymi (ryc. 10.16).
Przebieg gruźlicy stawowej, której najczęściej
ulegają stawy biodrowy i kolanowy, zależy od ul11iej-
scowienia ogniska kostnego. Gruźlicze zapalenie bło-
ny [llaziowej może nie rozprzestrzenić się na elemen-
ty kostne i ulec wygojeniu na tYl11 etapie. Widoczna
radiologicznie osteoporoza jest wówczas jedynYl11
objawel11 ze strony kości. Obrzęk części l11iękkich
okolicy stawu prowadzi do zatarcia obrazu beleczek
kostnych. W fazie gojenia powstaje obraz beleczek
pogrubiałych, lecz o utkani u znacznie rzadszYl11
- tzw. zanik przerostowy (ryc. 10.17).
W s t a w i e b i o d r o w y m w okresie początko-
wym l110że nie występować zwężenie szczeliny sta-
wowej. Zapalenie umiejscawia się zwykle po jednej
stronie i najczęściej zdarza się u dzieci do 10. roku
życia. Z czasem dochodzi do zwężenia szczeliny sta-
wowej i jeśli powstało ognisko kostne - do jego
ujawnienia. Siedliskiem zmian kostnych jest głowa
albo szyjka kości udowej, rzadziej kości panewki bio-
drowej. Jeśli ognisko połączy się z jalllą stawu, znisz-
czenia mogą być bardzo znaczne. Zapalenie l110że
szerzyć się na panewkę, występuje proces tzw. wę-
drowania panewki ku górze jako wyraz zniszczenia
kości. We wtórnej patologicznej panewce widoczna
b
Ryc. 10.16. Gruźlica kręgosłupa: a - nielnal całkowite zniszczenie trzonu X kręgu piersiowego oraz częściowe trzonów IX
i XI (strzałka). Garb kifotyczny; b - rozsunięcie listków opłucnej śródpiersiowej po obu stronach kręgosłupa przez ropień.
"Pająkowaty" układ żeber, spowodowany zniszczenieITI trzonów.


l
10.6. Gruźlica kostno-stawowa 395
".' >
:-.
.....
:U
ł. .M'
al'
':
,""  ,..s ' , ¥) "
tmfI!mI
'- )..
.,
. "'
.,-ł
"'
:..
.
1
IJ,
Ryc. 10.17. Zapalenie gruźlicze typu nlaziówkowego stawu
biodrowego prawego: a - znaczna osteoporoza prawej ko-
ści udowej, zwężenie szczeliny prawego stawu biodrowe-
go; b - po upływie około 2,5 roku wygojenie zapalnych
znlian błony nlaziowej z typowynl tzw. zanikiell1 przerosto-
WYITI w kości udowej i biodrowej.
., ,mm
fi

>

: " 
Ryc. 10.18. Gruźlicze zapalenie stawu biodrowego prawe-
go. Objawy znacznej osteoporozy oraz widoczne w stropie
i dnie panewki ogniska przejaśnienia spowodowane swoistą
ziarniną (strzałka).
jest zniszczona głowa kości udowej lub kikut szyjki.
Zmiany radiologiczne w gruźlicy stawu biodrowego
odpowiadają objawol11 klinicznym, w odróżnieniu od
zmian w chorobie Perthesa, kiedy istnieją dyspropor-
cje między obrazem radiologicznYITI i klinicznym
(ryc. 10.18).
W s t a w i e k o l a n o w y m początkowe zmiany
gruźlicze błony ITIaziowej mogą charakteryzować się
obrzękiem części ITIiękkich, wypełnieniem zachyłku
nadrzepkowego i zatarciem ciała tłuszczowego Hof-
fy. Podobnie jak w stawach biodrowych obowiązuje
wykonanie zdjęcia porównawczego przednio-tylnego
i bocznego obu kolan, co ułatwia właściwe rozpozna-
nie. Szczelina stawu kolanowego może długo pozo-
stawać nie zwężona, a w przypadku wysięku śródsta-
wowego ITIOŻe być nawet poszerzona. Z czasenl do-
chodzi do jej zwężenia, co spowodowane jest bar-
dziej degeneracją chrząstek stawowych niż
bezpośredniITI zniszczeniem przez ziarninę gruźliczą
której ogniska tworzą nadżerki kostne na pograniczu
chrząstek nasad i kości. W tym okresie obraz radiolo-
giczny należy różnicować ze skazą krwotoczną.
W stawie po krwawych wylewach błona Inaziowa
zwykle daje cień wyrazistszy na skutek obecności
soli żelaza, odkładających się z hemosyderyny (ryc.
ł 0.19). W postaci gruźlicy z ogniskiem śródkostnYITI,
po przebiciu się do stawu, powstają duże zniszczenia
nasady - zwykle kości udowej, rzadziej piszczelowej.
G r u ź l i c a s t a w u r a m i e n n e g o, występu-
jąca zwykle u dorosłych, ma często klinicznie inny
przebieg, bez wysięku i obrzęku tkanek lTIiękkich,
jako tzw. postać sucha (caries sicco). Obraz radiolo-
, H ." , '< "",
..-
a
-
,.,
!
"
'"
Ryc. 10.19 a, b. Helllofilia - staw kolanowy po powtarzają-
cych się wylewach krwawych. Znaczna os te OpOI oz a, nad-
żerki powierzchni stawowych i silne wysycenie torebki sta-
wowej (strzałka) spowodowane odkładanie Ul się heul0sy-
deI yny.


396 10. Układ kostno-mięśniowy

ł
"
,
"
Ryc. 10.20. Gruźlica stawu raI1liennego (caries sieca).
Duży ubytek górnej części głowy kości raI1liennej bez wy-
raźnej osteoporozy.
giczny jest dość charakterystyczny. Zaczyna się ogni-
skiem osteolitycznynl w głowie kości ralniennej
z niewielką osteoporozą (ryc. ł 0.20). Po przebiciu się
ogniska zapalnego do stawu powstają duże ubytki
głowy kości ralniennej. W różnicowaniu uwzględnić
należy zmiany mogące występować w przebiegu ja-
mistości rdzenia kręgowego (arthrojJathia svringo-
l11yelica ).
Gruźlica kości stępu i nadgarstka
objawia się przede wszystkim osteoporozą. Ogniska
pojawiają się zwykle w jednej lub dwóch sąsiadują-
cych kościach.
G r u ź l i c a koś c i p ł a s k j c h jest rzadkością
(około ł %) i może wystąpić w kościach czaszki lub
lniednicy w postaci ogniska osteolizy.
Zlniany gruźlicze w s t a w a c h k r z y ż o w o -
- b i o d r o w y c h pojawiają się zazwyczaj po jednej
stronie u dorosłych, najczęściej między 20. a 40. ro-
kieln życia. Oprócz zakażenia krwiopochodnego,
szczególnie przy gruźlicy istniejącej w innych narzą-
dach (płuca, nerki), może dojść do zakażenia przez
ropień opadowy w gruźlicy kręgosłupa lędźwiowego.
Przebieg choroby jest przewlekły. W procesie goje-
nia, często samoistnego, dochodzi do znacznej skle-
rotyzacji lub do skostnienia. Szpara stawowa zanika.
10.7
,
REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWO W
(arthritis reumatoidea)
Choroba reumatoidalna jest chorobą całego ustroju.
Etiologia nie jest wyjaśniona. Schorzenie rozwija się
w sposób przewlekły, postępujący i może rozpocząć
się w każdym wieku, chociaż około 4 razy częściej
występuje u osób dorosłych, zwłaszcza li kobiet.
Reumatoidalne zapalenie stawów zaczyna się prze-
wlekłYln zapaleniem stawów rąk i stóp. Zwykle są
zajęte stawy śródręczno-paliczkowe. U dzieci choro-
ba zaczyna się zapaleniem jednego dużego stawu, np.
stawu kolanowego lub biodrowego. Rozwój choroby,
zanim pojawi się dodatni odczyn Waalera-Rosego,
może trwać od Iniesiąca do paru miesięcy i toczy się
przez ldta, ciągle postępując. Wczesny objaw, taki jak
pogrubienie torebek stawowych i poszerzenie części
miękkich okolicy stawów, łatwiejszy jest do stwier-
dzenia badaniem klinicznym. Początkowe radiolo-
giczne objawy kostne są trudne do wykrycia i ograni-
czają się do okołostawowej osteoporozy, szczególnie
w okolicach stawów śródręczno-paliczkowych i mię-
dzypaliczkowych bliższych. W fazie osteoporozy
okołostawowej dochodzi stopniowo do zwężenia
szczelin stawów. W dalszYln przebiegu choroby poja-
wiają się torbielkowate przejaśnienia śródkostne
przystawowe (tzw. geody), wypełnione ziarniną za-
palną. Z geod mogą powstać nadżerki powierzchni
stawów, dając obraz charakterystycznych zlnian roz-
poznawanych jako relllnatoidalne zapalenie stawów.
Wcześniejsze rozpoznanie radiologiczne nie jest pew-
ne i jako reulnatoidalne zapalenie stawów 1110że być
ustalone tylko z udziałem klinicysty. W stanach za-
awansowanych widoczne są podwichnięcia i zwich-
nięcia w Inałych stawach rąk (ryc. ] 0.21). Za zlniany
charakterystyczne i to przez długi czas bezobjawowe
Ir
,;
1
f
I',:
I'
!
..
,.
"
..0 ,.
 .::
, ,.<
.  >
.,
I
'''1
:
_ t  ?
i"- ,. "
I..  ł
:: ,.1 .....
. >
,
ą..
'.'
, ,« .
,'o :/""' . i
: -ł j
:: '
..,'
"
:,'
:  
:,
:-:;>t
"t'
"uH
.: '
"h ".
Ryc. 10.21. RentgenograITI rąk. ReUI1latoidalne zapalenie
stawów. Osteoporoza, szczególnie okołostawowa, zwężenie
szczelin stawów nadgarstków i rąk, podwichnięcia stawów,
pojedyncze torbielki i nadżerki kostne przystawowe.


10.7. Reumatoidalne zapalenie stawów 397
ol
t
uważa się zniszczenie w mnIejSzym lub większym
stopniu wyrostka rylcowatego kości łokciowej. Zmia-
ny w dużych stawach polegają na osteporozie, ewen-
tualnie pojawieniu się wysięku śródstawowego i na-
stępnie na zwężeniu szczeliny stawowej, odpowiada-
jącemu zmianom w chrząstkach stawowych.
Przebieg choroby w wieku dziecięcym jest bar-
dziej burzliwy; powoduje zaburzenia kostnienia na-
sad kości oraz ich wzrostu. Odmiana reul11atoidalne-
go zapalenia stawów o ciężkil11 przebiegu klinicznYl11
u dzieci (2-8 lat) nazywana jest chorobą StiIIa.
Zmiany zapalne w reumatoidalnym zapaleniu sta-
wów występują dość często w górnym odcinku krę-
gosłupa szyjnego, zajnlując "stawy 111iędzywyrostko-
we'" i powodując podwichnięcia kręgów. Wokoło
20% przypadków zapalenie rozwija się również
w stawach krzyżowo-biodrowych, w których obraz
podobny jest do zll1ian w zesztywniającym zapaleniu
stawów kręgosłupa.
W przypadku podejrzenia lub radiologicznego 1110-
nitorowania reul11atoidalnego zapalenia stawów przy-
jęto, odpowiednio do pojawiających się zmian, nastę-
pujący standard badania radiologicznego:
. zdjęcia grzbietowo-dłoniowe rąk i stóp,
. zdjęcie boczne kręgosłupa szyjnego,
. zdjęcie boczne kości piętowych (ponieważ zapale-
nie kaletki ścięgna AchilJesa na tle reumatoidalne-
go zapalenia stawów powoduje zll1iany w tylnej
części guza piętowego w postaci nieregularnych
i nieostrych jego obrysów).
Progral11 ten należy uważać za progranl 111inil11ul11.
Choroba 1110że prowadzić do znacznego kalectwa, do
zniekształceń stawów, zwłaszcza rąk, z upośledze-
niem ich funkcji. Wystąpienie skrobiawicy narządów
miąższowych jest szczególnie niekorzystnym prze-
biegiem choroby.
Różnicowanie przede wszystkim należy przepro-
wadzić z dną, której towarzyszy bardzo żywa bole-
sność i typowe umiejscowienie (paluch) oraz zwięk-
szenie stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi.,
z gruźlicą., która zwykle nie występuje wielostawo-
wo, z ropnym zapaleniem stawów, które ma ostry
przebieg kliniczny oraz z łuszczycowym zapaleniem
stawów (arthritis psoriatica), którego ullliejscowie-
nie dotyczy raczej dalszych stawów 111iędzypaliczko-
wych i towarzyszą 111U zmiany skórne. Podobne zmia-
ny zwyrodnieniowe umiejscawiają się w dalszych
stawach 111iędzypaliczkowych.

ej
i
)

.
(
J
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
- choroba Bechterewa (sjJol1dy!oarthritis anky'!o-
jJoetica) - jest chorobą nieuleczalną, przewlekłą, po-
stępującą, o niewyjaśnionej etiologii. Zapadają na nią
mężczyźni (90%), w wieku 20-40 lat. Pierwsze obja-
wy to przel11ijające bóle kręgosłupa i czasel11 jedno-
1
t
r:łmn"" sm! Im!
l
..
;. ,
'!j'
Ryc. 10.22. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
stadiulTI zaawansowane. Stawy krzyżowo-biodrowe zaro-
śnięte, kręgosłup podobny do "kija banlbusowego".
cześnie jednego dużego stawu. Charakterystyczne
jest zapalenie obu stawów krzyżowo-biodrowych.
W diagnostyce stawów krzyżowo-biodrowych przy-
datne są zdjęcia z dogłowowym skierowaniel11 pro-
mienia o 20° oraz zdjęcia warstwowe tych stawów.
W procesie chorobowym początkowe pozorne posze-
rzenie szczelin stawów w dolnych biegunach, spowo-
dowane podchrzęstną osteoporozą, przechodzi
w zwężenie szczeliny. Podchrzęstne ubytki zapalne
dają obraz nadżerek powierzchni stawowych. W dal-
SZYl11 etapie dochodzi do zarośnięcia szczelin stawów
krzyżowo-biodrowych. W piersiowym odcinku krę-
gosłupa zwiększa się kifoza, prowadząc do znacznej
zmiany sylwetki i do trudności w unoszeniu głowy.
Trzony kręgowe w odcinku piersiowYlll przybiera-
ją kształt kasetowy, bez wklęsłości przednich po-
wierzchni. Następuje zesztywnienie kręgosłupa, spo-
wodowane kostnieniem pierścieni włóknistych krąż-
ka międzykręgowego, głównie w odcinku szyjnYlll
i lędźwiowym, oraz połączeń wyrostków stawowych,
które na tle osteoporozy kręgów tworzą pionowe pa-
sma sklerotyczne. Odczyn Waalera-Rosego jest
ujelllny. Późny obraz radiologiczny kręgosłupa po-
równywany jest do kija bal11busowego (ryc. ł 0.22).
Czasel11 przebieg choroby jest względnie łagodny
i długotrwały, w innych przypadkach zmiany postę-
pują szybko i prowadzą do całkowitego zesztywnie-
nia kręgosłupa.


398 10. Układ kostno-mięśniowy
10.8
ZMIANY NA TLE NIEDOKRWIENIA
Stany niedokrwienia kości mogą być przyczyną
zmian martwiczych. Do martwic w układzie kostnym
zaliczamy choroby niedokrwienne, występujące
szczególnie w wieku dziecięcym i u osób młodych.
Dotyczą one najczęściej stawu biodrowego jako mar-
twica aseptyczna głowy kości udowej (choroba
Calvego-Legga-Perthesa). Inne ul11iejscowienia to:
martwica płytek granicznych i powierzchownych czę-
ści trzonów kręgowych (choroba Scheuermanna),
martwica apofizy guzowatości kości piszczelowej
(choroba Osgooda-Schlattera), l11artwica apofizy
guza kości piętowej (choroba Haglunda), l11artwica
kości łódkowatej stępu (choroba Kohlera), martwica
głowy II lub III kości śródstopia (choroba
Freiberga-Kohlera), martwica kłykcia przyśrodkowe-
go kości piszczelowej (choroba Blounta), l11artwica
oddzielająca (osteochondrosis dissecans) i wiele in-
nych, występujących rzadziej. Istnieje ponad 40
miejsc występowania martwicy jałowej w kościach
i nazwy ich pochodzą zwykle od nazwisk autorów,
którzy je opisali. Zmiany l11artwicze występują nie-
zwłocznie po okresie niedokrwienia, jednak radiolo-
gicznie w tYl11 okresie są bezobjawowe. Z czasem
kość ulega zgnieceniu, kompresji na skutek działania
sił obciążania.
W chorobie Perthesa na zdjęciu w pozycji przed-
nio-tylnej pojawia się silniejsze wysycenie cienia gło-
wy kości udowej. NajwcześniejszYl11 objawem jest
delikatne pasmo osteoporozy i załamanie kory głowy
kości udowej. Do wczesnych objawów należy rów-
nież poprzeczne pasmo przejaśnienia, przebiegające
przez szyjkę kości udowej przy chrząstce nasadowej
(ryc. 10.23). W późniejszYl11 okresie głowa kości
udowej obniża swoją wysokość, staje się bardziej pła-
". ..
:;,.
"
.. < ..,
ł.i
ska i silniej wysycona, a szczelina stawu biodrowego
poszerza się. Do wczesnego rozpoznania konieczne
są porównawcze zdjęcia obu stawów biodrowych
(ryc. ] 0.24).
We wczesnYl11 okresie dolegliwości bólowe i ogra-
niczenie ruchomości chorego stawu są duże, nie-
wspóh11ierne do obrazu radiologicznego. W przypad-
kach klinicznego podejrzenia choroby Perthesa pod-
kreślić należy szczególną rolę badania MR, ponieważ
z dostępnych l11etod obrazowania jedynie badanie
MR pozwala wykryć najwcześniejsze objawy l11ar-
twicy, wyrażające się obrzękiel11 szpiku (ryc. 10.25).
Badanie MR informuje również o rozległości i ul11iej-
scowieniu l11altwicy, co może decydować o podjęciu
leczenia chirurgicznego. Po okresie l11artwicy nastę-
puje okres odbudowy, w którym naczynia włosowate
pączkują do obszarów l11artwiczych (okres rewasku-
Jaryzacji). Powoduje to fragmentację martwiczego ją-
dra kostnego głowy kości udowej i powstanie obsza-
Ryc. 10.24. Choroba Perthesa lewej kości udowej. Frag-
111entacja sklerotycznego jądra kostnego głowy.
:.r "i
",'"
.,
:...
Ryc. 10.23. Wczesne znliany w chorobie Perthesa lewego stawu biodrowego. Zdjęcie w pozycji Lauensteina, polegającej na
zgięciu stawów biodrowych pod kątenl 90° i 1110żliwie dużynl odwiedzeniu kończyn dolnych. Podkorowe półksiężycowate
wąskie paslna przejaśnienia z obniżeniem powierzchni nie były widoczne na zdjęciu przednio-tylnym (strzałki).


r
t
10.8. Zmiany na tle niedokrwienia 399
. "
, . f" <'.
,..
-..
,
...
>.: ," : .
:--=.
,. " ,";,  ...'.': U"
, , . ".Ił.
..
,.
 ". ".) '\t.'"
'.  "-. '... f'"

j ..
.  
, : -  : (' ....,
::: -"C r .:
. "
}  :/I>
 ", ; (: :. .
.. , 1"
..
t.
'..
,j' ., .....0; :.:',
":"...1-1-';< "< ł ł..
. .
,
T{'), (.,"
, . ".
<".;...w .
. . .
ł
). ., .ł '. '::.' >;' 'I.. 
U .
,< 0("'
"  ".. \. ..:.. '.
,-" ",-,
< tU
(.:
,.).
. .. .
::n! ; '
< ''';.. -'1

_. .." ł . :  .
.. .
. .
":.' ," b. .' : ;"u>I1, :..t . '.. . ,.."
, t , ";"
: ' .
. .,
. ,
""'IIt!
::< '
"". '""
< .  .
 "  "'
. ,:. .
+
 ':-;, . ;,,".
"'1" . "!.'  ".
O"'.  >;-" ._.: f ....
, p, :'.' ,Ił .,";t ,:"
'\<
. ::,J
..
. ,
. , < :. < .: ,
,;
,
\
Ryc. 10.25. MR. Badanie stawu biodrowego lewego. Roz-
legły obszar nlartwicy (pole czarne - słaby sygnał w obra-
zie T] -zależnym), obejnlujący górny odcinek głowy lewej
kości udowej.
!
i
rów o zmniejszonej intensywności cienia. W tym
okresie obraz radiologiczny wykazuje duże zmiany,
staje się nie proporcjonalny do stanu kJinicznego, któ-
ry ulega znacznej poprawie. Dalsza odbudowa polega
na przywróceniu bardziej prawidłowej struktury be-
leczkowej głowy kości udowej z większym lub
mniejszym jej odkształcenielll. We wczesnym okresie
choroby trzeba w różnicowaniu uwzględnić zapalenie
stawu - zwłaszcza swoiste zapalenie gruźlicze.
{
I
\
Choroba Scheuermanna (kYJJhosis iuvenilis ado-
lescentiul11) dotyczy zaburzeń kostnienia na skutek
niedokrwienia płytek granicznych trzonów kręgo-
wych, zmian martwiczych w płytkach i przyległych
}
'.
l
$"
t
Ryc. 10.26. Choroba Scheuennanna. Zwiększona kifoza
kręgosłupa piersiowego. Obniżenie wysokości i klinowaty
kształt trzonów kręgowych, niejednolite wysycenie płytek
granicznych trzonów z ubytkanli powierzchni (guzki
Schnlorla), przednie części płytek granicznych nieregular-
ne, silnie wysycone.
częściach trzonów kręgowych. Choroba występuje
u ITIłodocianych, częściej u chłopców, powodując bo-
lesne kifotyczne wygięcie kręgosłupa piersiowego
z niewielkim zazwyczaj skrzywieniem bocznYITI.
Płytki graniczne trzonów kręgowych wykazują nie-
jednolite sklerotyczne wysycenie, z obszaralTIi przeja-
śnień. SzczeJiny międzykręgowe zwężają się, zarysy
ich granic są nieostre. Powstają wklęśnięcia jąder
lTIiażdżystych w głąb trzonów kręgowych, tworzące
charakterystyczne wpuklenia o sklerotycznYITI dnie,
nazywane guzkami Schmorla. Obraz bywa łatwy do
interpretacji, chociaż zmiany mogą występować
w postaci ograniczonej, dotycząc nawet jednego tyl-
ko segmentu, albo mogą przyjąć postać poronną
z subtelnymi zmianalTIi w płytkach granicznych, bez
obrazu typowych guzków Schmorla. Po wygojeniu
zmian pozostaje zwiększona, utrwalona kifoza w od-
cinku piersiowym i wąskie szczeliny ITIiędzykręgowe
oraz deformacje trzonów (ryc. ] 0.26 i 10.27).
j
--+
.. 
Ryc. 10.27. Kręgosłup dziecka z prawidłowo kostniejącynli
płytkanli granicznynli trzonów kręgowych (strzałka).
Choroba Osgooda-Schlattera (aJJoJ}hysitis ti-
biae) dotyczy zmian niedokrwiennych apofizy guzo-
watości piszczeli. Bolesny obrzęk przedniej części
goleni poniżej kolana sprawia trudności w klękaniu.
Rozpoznanie kliniczne jest w zasadzie decydujące.
Badanie radiologiczne ma na ceJu przede wszystkilTI
wykluczenie zlTIian nowotworowych lub zapalnych.
Choroba Os go oda-S chlat tera może występować
w jednej kończynie, chociaż zmiany sYITIetryczne nie
należą do rzadkości. Radiologicznie ITIOŻna stwier-
dzić fragmentację i niejednolite wysycenie fragmen-
tów apofizy guzowatości piszczeli oraz zatarcie cie-
nia więzadła rzepki. PalTIiętać trzeba, że apofiza gu-
zowatości piszczeli często składa się z paru jąder


400 10. Układ kostno-mięśniowy
kostnienia, co lTIOŻe mylnie sugerować fragnlentację.
Po wygojeniu mogą pozostać nierówności zarysów
przedniej części bliższej przynasady kości piszczelo-
weJ.
Choroba Haglunda (apophysitis ca!canei) - mar-
twica jałowa apofizy guza piętowego u starszych
dzieci - powoduje ból pięty i bolesność uciskową
okolicy apofizy oraz przyczepu rozcięgna podeszwo-
wego stopy. Podobnie jak w obrazie apofizy głowy
kości piszczelowej należy pamiętać, że apofiza guza
kości piętowej może składać się z dwóch czy trzech
jąder kostnienia, oraz o tym, że w prawidłowych wa-
runkach wysycenie cienia apofizy jest większe niż
kości piętowej. Nieprawidłowym objawelTI radiolo-
gicznym jest obecność stref nieregularnych przeja-
śnień w "półksiężycu" cienia apofizy.
Choroba Kohlera (neerosis asejJtica ossis naviCll-
laris peclis) jest ITIartwicą niedokrwienną kości łódko-
watej stępu u dzieci. Choroba zwykle bywa rozpo-
znawana dość późno, kiedy w obrazie radiologicz-
nym widoczny jest wąski, silnie wysycony, czaselll
rozfragmentowany cień kości łódkowatej z szerokimi
szczelinami chrzęstnymi od strony kości śródstopia
i kości skokowej. W niewielkiITI odsetku przypadków
zlTIiany mogą obejmować I i II kość klinowatą. Prze-
budowa jest długa, trwa kilkanaście miesięcy i prze-
ważnie nie pozostawia śladów przebytej choroby
(ryc. 10.28).
.. .;:.. .;;_:.
'';;'...
Ryc. 10.28. Choroba Kohlera. Cień kości łódkowatej zwę-
żony. niejednolicie silniej wysycony.
Choroba Freiberga-Kohlera (necrosis asejJtica
capitis Jnetatarsi) jest jałową martwicą głowy II lub
III kości śródstopia, występuje częściej li dorastają-
cych dziewcząt. Radiologicznie stwierdza się posze-
rzenie szczeliny stawu śródstopno-paliczkowego, ob-
niżenie głowy kości śródstopia, zagęszczenie jej
struktury kostnej, rzadziej niewielką fragmentację.
Wygojona choroba pozostawia niejednokrotnie duże
poszerzenie dalszej przy nasady chorej kości śródsto-
pia i osteofity.
Choroba Blounta (piszczel szpotawa, tibia vara).
Uważa się, że zaburzenie wzrostu bliższej przyśrod-
kowej przy nasady i nasady kości piszczelowej jest
spowodowane niedokrwieniem. Prawidłowo rosnąca
strona boczna powoduje szpotawe wygięcie osi
w stawie kolanowym i ukośny przebieg chrząstki na-
sadowej. U Illłodszych dzieci zmiany występują czę-
ściej w obu kończynach, u młodzieży - raczej jedno-
stronnie. Leczenie operacyjne polega na osteotolTIii
wyrównującej oś kończyny.
Martwica oddzielająca (osteochOl1clrosis disse-
eans) powoduje ograniczone zllliany podchrzęstne na
powierzchniach stawowych - najczęściej kolana lub
głowy kości udowej. Cień silniej wysyconego mar-
twaka kostnego jest oddzielony od zajmowanego
"łoża" paslllelll przejaśnienia. W zależności od prze-
strzeni śródstawowej dochodzi do opuszczenia "łoża"
przez Illartwak, który po przebudowie, odżywiany
płynem śródstawowym, może wzrastać, tworząc wol-
ne ciało stawowe. Ciało to jest zazwyczaj większe niż
jego obraz rentgenowski ze względu na warstwę
chrząstki. Opuszczone "łoże" zabudowuje się tkanką
kostną i staje się płytsze, powodując dysproporcję
wielkości między ciałelll wolnYlll a miej scelll jego
wydzielenia. Niekiedy zmiany występują w kilku sta-
wach jednocześnie (ryc. 10.29).
- '
-(
o,.
"
,
II
o::"
b
a
Ryc. 10.29. Martwica oddzielająca w stawie kolanowynl.
Wydzielone fragnlenty na powierzchni stawowej kłykcia
przyśrodkowego i na bocznej powierzchni kłykcia boczne-
go kości udowej (strzałka).
Martwica nasad kości długich, najczęściej głowy
kości udowej, występująca u dorosłych, bywa niekie-


J
ł
...
10.9. Choroba zwyrodnieniowa kości i stawów 401
a ,

ł;.::
r
"i..
a
..
tl
{
"
(
I
S
dy związana z kuracjq steroidową. Objawy kliniczne
to ból i ograniczenie ruchon10ści stawu.
ZITIiany w obrazie radiologiczny ITI polegają na nie-
jednolitym zwiększeniu wysycenia cienia nasady
zwykle głowy kości udowej, z obszanlnli przejaśnień.
W dalszYlll okresie choroby następuje Lapadnięcie się
nasady. Badanie radiologiczne, podobnie jak w cho-
robie Perthesa, ITIusi uwzgl«dnić zdjęcia porównaw-
cze, a w przypadku stawów biodrowych - również
zdjęcia \\' pozycji Lauensteina. Badanie MR., tak jak
w chorobie Perthcsa n1a zasadnicze znaczenie (ryc.
10.30). Do zaburz ell ukrwienia kości za I iczanlY rów-
(
....
r
.1:' ". .
)";"
.; . 1" .
. '
. '
}1'
.  -. ,':.-
.-.;,.0{
. .' M M
. ,.
,.
.'1 :'.
'łliill V
... '
'i.
":t.
"..<' ,
. >
.,
ol ,:' '
'ł .
..
,." '<'"
'S.
. r ...-
. "-. o;,
-"'t"i :
. "\" :.:-.... 
"f; .'$
. < f.
'*
. ..ii
. t;'
'tł,
, ;
\ :-
>' :
-.)... .:.:" :. \.
,
.. , '\ ł.
". U i:
!
.  .
 >' .',' .. n
" . .
':,; u, "":;'1
> : ". » ::: ł' .: . .:
. ,
:...  ..
..-j ",-
.
u; T..... ,
\. ł
. .
"u.. ;1
.. 
. . .!
< ",.
!j .
'., .
'1
 f-'! . :
. 'k- {..
f.
ł ;:
t. I.,
l'..
 ",
..
"...., "
< " '., ". 
s, < ". :',
..\:
,.
." "
b
.",.' {', "
c' 't  .;-:  : 
_.":s- .
; ,
': !

Ryc. 10.30. Martwica jałowa głowy kości udowej u osoby
dorosłej: (/ - charakterystyczne obszary sklerotyzacji na
zdj«ciu rtg; h - obszar o słabynl sygnale w obra7ic MR
T I-zalcżnynl. (Taki sanl sygnał w obrazie T 2-zalcżnynl nie
został pokazany).
nież zawały śródkostne, spowodowane zaczopowa-
nien1 naczyń odżywczych danej okolicy. Niedrożność
naczyń lTIOgq spowodować zatory tłuszczowe albo
np. pęcherzyki azotu w chorobie kesonowej u nur-
ków. Radiologicznie zawały śródkostne sq widoczne
dopiero wtedy kiedy tkanki l11altwicze zostaną inkru-
stowane solan1i wapnia. Zmiany dotyczą okolic przy-
nasadowych kości długich. Obraz zwapniałego zawa-
łu przedstawia stożkowaty wydłużony cieli w janlie
szpikowej, silnie wysycony, o strukturze ziarnistej.
W różnicowaniu trzeba uwzględnić chrzęstniak śród-
kostny (encho/1drof1z{l).
10.9
, ,
CHOROBA ZWYRODNIENIOWA KOSCI I STAWO W
Chorobą zwyrodnieniową określa się zll1iany pier-
wotne lub wtórne połączone z występowanienl bólu
i ograniczenieiTI rucholll0Ści stawu. Choroba obejll1u-
je wszystkie elen1enty stawu a więc chrząstk« stawo-
wą błonę ITIaziową, torebkę stawu i podchrzęstną
warstwę kości. Wczesnyn1 objawenl radiologicznynl
jest zwężenie szczeliny stawowej odpowiadaj'-1ce
zlllianOITI degeneracyjnYITI chrząstki stawowej. Jedno-
cześnie n10gą wyst'-lpić podchrzęstne Lagęszczenia
śródkościa szczególnie w liniach osi obciążenia sta-
wu. W lTIiarę postępu choroby na krawędziach po-
wierzchni stawowych poj awi aj '-1 się osteority jako
wyraz WZlTIOŻonego kościotworzenia. Przebieg cho-
roby jest przewlekły. Osteofity 1110gą występować ze-
wnątrz- lub wewnątrzstawowo. W zaawansowanych
zn1ianach zwyrodnieniowych powstają torbielowate
przejaśnienia podchrzęstne w elelTIentach tworzących
staw: sq to tzw. geody wypełnione substancją galare-
towatą.
Znliany zwyrodnieniowe pierwotne nie wykaLują
w obrazie radiologicznym cech uzasadniających ich
powstanie. Występują zwykle po 50. roku życia i s'-1
uważane za objaw Lużycia chrząstki, chociaż u wielu
starszych osób zll1iany lTIOgą się nie pojawić. Wtórne
zn1iany zwyrodnieniowe powstają na tle przebytej
choroby stawu, zn1iany pourazowej, zn1ian wrodzo-


402 10. Układ kostno-mięśniowy
nych bądź nieprawidłowych sił działających na staw.
W zależności od stawu zmiany zwyrodnieniowe
mogą przybierać różny obraz.
Staw biodrowy. Pierwotne zllliany zwyrodnienio-
we występują zwykle ok. 60. roku życia. Zmiany
zwyrodnieniowe wtórne pojawiają się wcześniej i no-
szą cechy np. wrodzonej dysplazji, przebytej choroby
Perthesa, stanu po złuszczeniu głowy kości udowej
czy po zapaleniu stawu. Osteofity różnej wielkości
powstają na krawędzi bocznej stropu panewki oraz na
jej krawędzi dolnej. Na obwodzie chrząstki głowy
kości udowej pojawiają się przy szyjce zaostrzenia
krawędzi i osteofity, widoczne stycznie jako wyrośla
kostne. Otaczają one głowę kości udowej i dlatego są
nazwane "kołnierzem podgłówkowym". WYlllienione
osteofity są umiejscowione zewnątrzpanewkowo.
Osteofity wewnątrzpanewkowe odgradzają ścianką
pogłębienie panewki, tworząc tzw. obraz podwójnego
dna panewki. Również przy dołku głowy kości udo-
wej (fo\'ea capitis) mogą być widoczne 11lałe sklero-
tyczne osteofity okołodołkowe. Szczelina stawowa
szczególnie w górnej części - w miejscu największe-
go ucisku, ulega zwężeniu. W przebiegu choroby
może dojść również do oddalenia głowy kości udo-
wej od dna panewki oraz do nawarstwień korowych
przyśrodkowej powierzchni szyjki kości udowej.
Okresowo mogą pojawić się większe bóle i dysfunk-
cja stawu z ewentualnym wysiękiem i objawallli su-
gerującymi proces zapalny. NarastającYlll zmiano111
zwyrodnieniowym towarzyszy ból oraz trudności
. .
w poruszanIu SIę.

"O
,,"
O"
f
(.).
:!:
p:
i,
t-
>.,
to.
.-:,.
i
",-
Ryc. 10.31. Zlniany zwyrodnieniowe stawu kolanowego.
Zwężenie bocznej części szczeliny stawowej osteofity
brzeżne powierzchni stawowych. podchrzęstna sklerotyza-
cja bocLnej części powierzchni stawowej kości piszczelo-
wej, wydłużone i zaostrzone guzki wyniosłości nliędzy-
kłykciowej.
C h O r O b a O t t o - C h r o b a k a należy do cho-
rób uwarunkowanych genetycznie i objawia się po-
stępUjąCYlll wpuklaniem się panewek stawów biodro-
wych w kierunku wnętrza miednicy mniejszej, aż do
głębokiego zanurzenia głowy w panewkę i wytworze-
nia cienkiego dna od strony miednicy. Szczelina sta-
wowa ulega znaCZnelllU zwężeniu. Choroba występu-
je u kobiet.
Staw kolanowy. Jednym z pierwszych objawów
zlllian zwyrodnieniowych jest zwężenie szczeliny sta-
wowej, które 11l0Że dotyczyć tylko jej części przy-
środkowej lub bocznej. Zwężeniu ulega szczelina sta-
wu rzepkowo-udowego. Osteofity pojawiają się na
krawędziach powierzchni stawowych kości piszcze-
lowej, kłykci kości udowej i powierzchni stawowej
rzep ki.
Obraz zlllian zwyrodnieniowych uzupełniają pod-
chrzęstne zagęszczenia utkania kostnego (ryc. 10.31).
Zmiany radiologiczne rzadziej są tak zaawansowane
jak w stawie biodrowym, co nie jest równoznaczne
z mniejszymi dolegliwościami.
Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Objawy
radiologiczne mogą dotyczyć trzonów, krążków mię-
dzykręgowych i stawów międzykręgowych. Najczę-

.l 
:: 
:;'f.
,II'
ł>' 'W",  (,' ,
Ryc. 10.32. Zlniany zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwio-
wego. Szczeliny 111iędzykręgowe zwężone na wielu pozio-
lnach. Liczne osteofity krawędzi trzonów kręgowych z ten-
dencją do tworzenia mostków kostnych.


10.9. Choroba zwyrodnieniowa kości i stawów 403
(
t
ściej powstają zmiany w odcinku lędźwiowYln i szyj-
nym, w postaci bocznych i przednich osteofitów trzo-
nów kręgowych, niejednokrotnie z tendencją do two-
rzenia "mostków" kostnych. Krążki międzykręgowe
ulegają zwężeniu., a płytki graniczne trzonów kręgo-
wych - sklerotyzacji. Kostniejące więzadła (synde-
smofity) nie tworzą się na krawędziach trzonów, lecz
poniżej nich, często też zaczynają kostnieć na wyso-
kości szczeliny nliędzykręgowej, zmierzając w kie-
runku trzonów. Widoczne bywają również wapnieją-
ce więzadła podłużne przednie, rzadziej tylne. Osteo-
tity na tylnych krawędziach trzonów kręgowych
często towarzyszą przesunięciu się krążka lniędzykrę-
gowego ku tyłowi do kanału kręgowego lub wypad-
nięciu jądra miażdżystego. Dolegliwości bólowe nie
są proporcjonalne do wielkości osteofitów, które czę-
sto bywają wykryte przypadkowym badaniem radio-
logicznym. W połączeniach stawów Iniędzykręgo-
wych zlniany przejawiają się zatarcieln i/lub zwęże-
niem szczelin stawowych i podchrzęstną sklerotyza-
cją. Rzadziej widoczne są ostre wydłużenia
wyrostków stawowych w fonnie wyrośli kostnych.
Do uwidocznienia wyrostków stawowych i ich połą-
czell przydatne są zdjęcia skośne w odcinku lędźwio-
WYIn, a w odcinku szyjnym - podobne zdjęcia do
uwidocznienia zwężeń otworów międzykręgowych
(ryc. 10.32).
C h o r o b a B a a s t r u p a objawia się stykieln
i tarciem między wyrostkalni kolczysty In i w odcinku
lędźwiowym, nieraz ze sklerotyzacją brzegów tych
wyrostków, przYPolninającą stawy rzekoJne.
l
,
(
,
"
Zmiany zwyrodnieniowe stawów krzyżowo-bio-
drowych. Przy zdjęciach kręgosłupa lędźwiowego
powinna być zawsze uwzględniona ocena stawów
krzyżowo-biodrowych. W stawach tych Jnogą wystę-
pować zlniany zapalne o różnej etiologii oraz., rza-
dziej, zmiany zwyrodnieniowe.
Zlniany zwyrodnieniowe stawów krzyżowo-bio-
drowych objawiają się zwężeniem szczeliny stawo-
wej, podchrzęstną sklerotyzacją, lnałYlni osteofitalni
na górnych i dolnych krawędziach powierzchni sta-
wowych oraz geodami, zwłaszcza od strony kości
biodrowej. Osteofitów nie należy Inylić z rowkieln
(suleus jJaraglenoiLlalis) przy dolnym biegunie stawu
krzyżowo-biodrowego, w którym biegnie więzadło
biodrowo-lędźwiowe (ligalnentU171 iliolLnnbale). Wap-
nienie torebek stawowych lnoże uzupełniać obraz ra-
diologiczny zmian zwyrodnieniowych.
ł
W obrębie obręczy kończyny górnej zlniany
w s t a w i e r a m i e n n y m nie wykazują zwykle
dużych osteofitów. Częściej występują torbiele zwy-
rodnieniowe. Nierówności powierzchni stawowych
i niejednolicie wysycone obszary sklerotyzacji pod-
chrzęstnej widoczne są w stawach b ark o w o -
- o b o j c z y k o w y c h. Bezpostaciowe zwapnienia
w stawie, często występujące w okolicy guzka więk-
szego kości ralniennej, są obj aweln towarzyszącYln
zmianom zapalnym okołostawowy In VJeriarthritis
hUf1lerOSCajJularis).
W s t a w a c h ł o k c i o w y c h lnałe osteofity
tworzą się na brzegach powierzchni stawowej głowy
kości promieniowej i na wyrostku łokciowym kości
łokciowej. Objawem towarzyszącYln jest zwężenie
szczeliny stawowej.
10.9.1
Artropatie neurogenne
W chorobach i uszkodzeniach układu nerwowego
Inogą wystąpić w stawach zmiany, które, szczególnie
w okresie początkowym, przYPolninają zlniany zwy-
rodnieniowe. Najczęściej powodem jest wiąd rdzenia
kręgowego (tabes dorsalis) lub jalnistość rdzenia (sy-
ringolnyelia), a artropatia nazywana jest neurogenną
lub stawem Charcota. Około 80% tych zmian zależy
od zakażenia kiłowego, ł 0% spowodowane jest jami-
stością rdzenia oraz] 0% przypada na artropatie spo-
wodowane cukrzycą lub innymi czynnikami (np.
ochrol1osis).
Prawdopodobnie przyczyną zaburzeń troficznych
i naczynioruchowych w okolicach stawów są zmiany
w autonomicznym układzie nerwowym, współtowa-
rzyszące chorobie rdzenia. Zaburzenia czucia bólu,
zwłaszcza głębokiego, niezborność ruchów, zwiot-
czenie elelnentów stabilizujących staw to dalsze
czynniki sprzyjające uszkodzeniu stawu. W jalnisto-
ści rdzenia, która występuje głównie w górnYln jego
odcinku, zmiany artropatyczne pojawiają się w kOll-
czynie górnej w stawie ramiennym i w stawie łokcio-
wym. W przebiegu wiądu rdzenia zmiany artropa-
tyczne dotyczą przede wszystkim kończyny dolnej
(staw biodrowy, kolanowy, skokowo-goleniowy, sta-
wy stopy). Początkowe zmiany zwyrodnieniowe sta-
wu nie mają cech umożliwiających rozpoznanie ar-
tropatii neurogennej. W dalszym przebiegu następują
jednak znaczne zniszczenia chrząstki stawowej, zła-
Inania nasad - często o poprzecznym przebiegu
szczelin, kruszenie się kości ze znaczną sklerotyza-
cją, powstaniem wolnych ciał śródstawowych i wy-
siękiem w stawie. Rozdęta torebka stawowa może
ulec inkrustacji solami wapnia, ukazując lniejscami
łukowate zarysy cienia. Końce przynasad przybierają
wygląd "kamieni oszlifowanych przez wodę". Zlnia-
ny są wynikieln lnechanicznych uszkodzeń., a dolegli-
wości bólowe chorych są zwykle niewspóhniernie
małe do obrazu radiologicznego ze względu na zabu-
rzenia czucia. Objawy artropatii neurogennych są
w szczegółach podobne do siebie, a ich umiejscowie-
nie sugeruje możliwość istnienia jamistości czy też
wiądu rdzenia. Wiek chorych (20-40 lat) przelnawia
raczej za jamistością. Podejrzane przypadki lnoże
wyjaśnić odczyn Wassermanna z płynu mózgowo-
-rdzeniowego. Wartropatycznych stawach nie stwier-
dza się ziarniny swoistej. W kręgosłupie w przebiegu
wiądu rdzenia mogą wystąpić zmiany miejscowe


404 10. Układ kostno-mięśniowy
) 
: ,
,
J
 :-; ...
,.
1
,
...
i
.
>,
<:
}
!'
,
, ,
I
ł
.,
;;
Ryc. 10.33. Artropatia neurogenna stawu łokciowego
w przypadku janlistości rdzenia. Zeszlifowane kości two-
rzące staw, 1iczne nieregularne ciała śródstawowe, rozdęte
obrysy stawu, w trzonie kości prolllieniowej staw rzekonlY
( strzałka).
1 0.1 O
,
GUZY KOSCI
w postaci sklerotycznej przebudowy trzonów z wyjąt-
kowo dużynli osteofitami i ewentualnymi przemiesz-
czeniami trzonów. Złamania kości długich w przebie-
gu jamistości rdzenia prowadzą zwykle do powstania
stawu rzekomego, ponieważ na ogół nie są wcześniej
wykryte i unieruchomione. Guzowate rozdęcia tka-
nek miękkich wokół złamań bywają mylnie rozpo-
znawane jako zll1iany nowotworowe (ryc. 10.33).
Artropatie neurogenne w przebiegu cukrzycy
występują zwykle u osób starszych (po 60. roku ży-
cia) i dotyczą najczęściej stawów stępu i śródstopia.
Obraz radiologiczny jest podobny do artropatii spo-
wodowanej wiądem rdzenia. Po urazach rdzenia z po-
rażeniami kończyn zdarzają się obfite skostnienia
części miękkich w okolicach dużych stawów (para-
ostevarthropathia) (ryc. ] 0.34).
;SI
Ryc. 10.34. Rozległe zwapnienia i skostnienia części Inięk-
kich w pl zypadku paraplegii kończyn dolnych po uszko-
dzeniu rdzenia kręgowego (paraosteoarthropathia).
Guzami kości nazywamy zll1iany nowotworowe i no-
wotworopodobne występujące w kościach. OzielilllY
je na guzy łagodne, złośliwe oraz przerzuty nowotwo-
rowe do kości.
Istnieje wiele klasyfikacji guzów kości. Ogólnie
przyjęty jest podział zaproponowany przez WHO
w 1972 roku (tab. lO. 1).
Guzy łagodne kości cechuje powolny wzrost; nie
dają one przerzutów ani wznowy po radykalnym le-
czeniu operacyjnym. Guzy złośliwe rosną zazwyczaj
szybko, burzliwie, niszcząc kość i wcześnie dając
przerzuty., najczęściej do płuc i narządów miąższo-
wych, rzadziej do kości. Wiele guzów łagodnych
1110że ulec l11etaplazji złośliwej. Również na podłożu


10.10. Guzy kości 405
Tabela 10.1
Klasyfikacja pierwotnych nowotworów i I'lnian nowotworopodobnych kości (WHO, 1972) według Schajowicza i wsp.
I. N owotwory wytwarzaj ące tkankę kos tną:
A.Łagodne:
l. Kostniak (osteoJ7'za)
2. Kostniak Larodkowy (osteob/asto17u[ bt'llignU171)
3. Kostniak kostnawy (osteoT71a osteoides)
B. Złośliwe:
l. Mięsak kostny (osteosa rC(Jl71 a )
2. Mięsak przy korowy (osteosarco17za iuxtacortica-
fe)
n. Nowotwory wytwarzające tkankę chrzęstną:
A. Łagodne:
Lo'
I. Chrzęstniak (chondrol7u[)
2. Kostniakochrzęstniak (osteoc!zondro/71a)
3. Chrzęstniak zarodkowy (c!zondrob/asto17za beni-
gnUJ77 )
4. Chrzęstniakowłókniak śluzowy (c!zondro171y.ro.fi-
br0J110)
B. Złośli we:
l. Chrzęstniakolnięsak (c!zondrosarco17za)
2. Chrzęstniakolnięsak przy korowy (c!zondrosarco-
J1Ut iuxtacortica!e)
3. Chrzęstniakolnięsak 1l1ezenchYlllalny (chondro-
San"O/71a 171esenc!z)'171a!e)
III. GU7 olbrzYlniokol11órkowy (tu17zor gigalltocellu!aris,
osteoc!ostol1za)
IV. Nowotwory szpiku kostnego:
l. Mięsak Ewinga (sarco171a Ering)
2. Mięsak siateczkowy kości (reticu!osarCOJlla ossis)
3. Mięsak lilnfatyczny kości (lY171phosarcoI71a ossis)
4. Szpiczak (J1zyeI0J71a, plas171oc)'toT71a)
V. Nowotwory tkanki naczyniowej:
A. Łagodne:
l. Naczyniak krwionośny (!zaeI71angioJ71a)
2. Naczyniak l i Infatyczny (lY17zphang i o171a)
3. Kłębczak (glonzangio171a)
A l. Pośredniej złośliwości:
l. Naczyniak śródbłonkowy (haeI71angioendot!ze-
/ioTna)
2. Pr Lybłoniak (haenzal1giope ricyto171a)
B. Złośliwe:
l. Mięsak naczyniowy (angiosarco17za)
zmian nowotworopodobnych l110że dojść do rozwoju
guza złośliwego. W kościach nie rozwijają się pier-
wotne raki, natomiast ogniska przerzutowe Inogą być
pochodzenia rakowego.
W przypadku guza kości radiolog musi odpowie-
dzieć, czy widoczna zmiana wykazuje cechy radiolo-
giczne świadczące o złośliwości procesu. Niekiedy
obraz radiologiczny jest charakterystyczny, co po-
zwala wnioskować o typie nowotworu. Ostateczne
rozpoznanie zostaje ustalone na podstawie badania
cytologicznego lub histologicznego. Często mainy do
czynienia ze zlnianami nietypowymi, które wYI11agają
bezpośrednich konsultacji radiologa, klinicysty i hi-
stopatologa. Dotyczy to szczególnie pacjentów z ra-
diologicznYln podejrzeniem nowotworu złośliwego,
VI. Inne nowotwory tkanki łącznej:
A. Łagodne:
l. Włókniak powięziowy, włókniec (fihrol71a de-
s/71op!asticuJ7'z)
2. Tłuszczak (Iip0J11a)
B. Złośliwe:
l. Włókniakomięsak (jibrosarC0111a)
2. Tłuszczakolnięsak (!iposarco171a)
3. Nowotwór złośliwy pochodzenia 1l1ezenchYIllal-
nego (/l1esenchYl1uJlna 171a/ignlul1)
4. Mięsak niezróżnicowany (sarC0171(/ indiJferentia-
fe)
VII. Inne nowotwory kości:
I. Struniak (chordol11a)
2. Szkl i wiak kości długich (" ada171aJ1tino111a" ()ssi lll11
! ongorLl111)
3. Osłoniak (schH'anllO/1U[, neurinol11a)
4. N erwiakowłókniak (neurojihr()Jl1{[)
VIII. Nowotwory niesklasyfikowane
IX. Zmiany nowotworopodobne kości:
l. Torbiel salnotna kości (cystis ossis so/itaria)
2. Torbiel tętniakowata kości (c)'stis aneurysI71{[tic{[
ossis)
3. Torbiel przystawowa kości, śródkostna torbiel gala-
retowata (cystis iuxtaarticu!aris ossis)
4. Przynasadowy włóknisty ubytek kości włókniak
niekostniejący (dejectus jibroslls, jibrol7ul non ossi-
fiCll 11 s)
5. Ziarniniak kwasochłonny (grallu!oI71a eosinoplzyli-
eu/n)
6. Dysplazja włóknista kości (dysp!{[sia .fihrosa)
7. Kostniejące zapalenie mięśni (111yositis oss(fic{[lls)
8. Guz brunatny spowodowany nadczynnością gruczo-
łów przytarczycznych (osteod.vstrophia parat!zyre-
oidea)
które nie znajduje potwierdzenia w badaniu histopa-
tologicznym. Pamiętać należy o możliwości pobrania
materiału do badania z nieodpowiedniego miejsca
i o tym, że nie cały guz może wykazywać utkanie
złośli we.
Duże znaczenie dla wniosków rozpoznawczych
Ina wiek chorego, dokładne umiejscowienie guza
i dynamika jego rozwoju oraz objawy kliniczne.
Niektóre łagodne guzy kości mogą okresami wzra-
stać wyjątkowo szybko (torbiel tętniakowa), inne po-
wodują charakterystyczne bóle nocne, ustępujące po
salicylanach (kostniak kostnawy). Znajomość takich
danych przy rozpatrywaniu obrazu radiologicznego
może znacznie ułatwić i przybliżyć właściwe rozpo-
znanIe.


406 10. Układ kostno-mięśniowy
Za zasadę należy przyjąć, że podejrzenie guza ko-
ści jest jednocześnie zobowiązaniem do ostatecznego
wyjaśnienia charakteru procesu i do zastosowania
wszystkich dostępnych badań, takich jak: zdjęcia
warstwowe, badanie TK, scyntygrafia, badania na-
czyniowe czy MR, aż do pobrania wycinka i badania
histopatologicznego. W niewyjaśnionych przypad-
kach wyczekiwanie i obserwacja guza jest błęde)11
i może zaprzepaścić wyleczenie. W przypadku prze-
rzutów do kośćca należy dążyć do ujawnienia ogni-
ska pierwotnego.
Istnieją progra)11Y komputerowe lub tzw. tablice
prawdopodobieństwa z zebranymi danymi, dotyczą-
cY)11i wieku chorego, dokładnego umiejscowienia,
oceny radio)11orfologicznej, które ułatwiają rozpozna-
nie rodzaju guza. Tabele te w rękach doświadczonego
radiologa mogą być bardzo przydatne.
We wspomnianej klasyfikacji (WHO - 1972/
/1990) wyodrębnia się IX grup guzów łagodnych
i złośliwych (patrz tab. 10. I). Omówimy je wybiór-
czo.
1 0.1 0.1
Grupa I - nowotwory wytwarzające
tkankę kostną
Guzy łagodne: kostniak (osteo17za), kostniak kostna-
wy (osteol1ZLl osteoides), kostniak zarodkowy (osteo-
blast0/11a benignLun).
K o s t n i a k i tworzą się najczęściej w kościach
czaszki. TYPowY)11 umiejscowieniem są zatoki czoło-
we. Dają obraz tworu gładko konturowanego, o sil-
nym wysyceniu, od wielkości kilku mili)11etrów do
cienia zajmującego znaczną część zatoki.
> " r+ ", > > '
.-
p.
i.
>-
..
'.
,.
'j
;1:
Ryc. 10.35. Kostniak kostnawy kości udowej. Znaczne po-
grubienie warstwy korowej kości z przejaśnieniem zawiera-
jącym delikatny cieli
K o s t n i a kko s t n a w y rozrasta się zwykle
korowo w okolicy przynasady lub trzonu kości dłu-
giej, powodując niesymetryczny, znaczny odczyn
kory z jej pogrubieniem. W sklerotycznej korze wi-
doczne bywa ognisko przejaśnienia, CZaSelTI z drob-
nym cieniem centralnym (niclus) (ryc. 10.35). Zmia-
nom chorobowym towarzyszy ból, szczególnie noc-
ny.. który jest powode)11 zgłoszenia się chorego do le-
karza.
Ł a g o d n y k o s t n i a k z a r o d k o w y zbudo-
wany jest podobnie jak kostniak kostnawy z tkanki
kostnawej i histologicznie oba te guzy )11ają podobny
obraz. Osteoblast0/11a jest guzem większym powyżej
I cm średnicy; odczyn kostny jest słabiej wyrażony.
Umiejscawia się w centralnej części kości. Kostniak
zarodkowy pojawia się czasem jako guz z cechami
złośl i wymi.
Guzy złośliwe. M i ę s ak k o s t n y (osteosarco-
171a) jest najczęściej występującym, szczególnie
u dzieci, złośliwym guzem kości. Przeważnie umiej-
scawia się w przynasadach okolicy stawu kolanowe-
łV'i .. ,
a
'.'..:
,.
f.
".
't
.'
'ł
I;
c.
o
b
Ryc. 10.36. Mięsak kostny bliższej części kości udowej:
li - początkowe zmiany sklerotyczne szyjki kości udowej;
h - w ciągu 5 tygodni nastąpiła rozległa osteoliza bliższej
części kości udowej oraz powstał duży guz części mięk-
kIch.


ł
10.10. Guzy kości 407
:,
go, lecz 1110że się rozwijać w każdej kości., również
w kościach płaskich. Nie spotkano mięsaka kostnego
w kościach rąk.
Zależnie od odczynu kostnego rozróżnia się postać
osteolityczną lub osteosklerotyczną.
Osteoliza objawia się bezodczynowym niszcze-
niem tkanki kostnej w śródkościu z następczym prze-
rwaniell1 warstwy korowej. Odczyn okostnej powo-
duje, w zależności od aktywności procesu, nawar-
stwienia kory, które szybko ulegają przerwaniu przez
guz "kipiący" do tkanek otaczających kość. W l11iej-
scu przerwania kory tworzy się próg nazywany "trój-
kątem lub mankietem Codmana". Jest to jeden z waż-
nych objawów radiologicznych złośliwości guza. Kli-
nicznie stwierdza się w tym 111iejscu guz, a obraz
guza części miękkich bywa czasem widoczny rów-
nież na zdjęciu rentgenowskim (ryc. 10.36, 10.37).
Objawem złośliwości procesu są również bardzo
delikatne, ułożone prostopadle do powierzchni kości
igiełki (spikule). Liczne drobne przejaśnienia bez od-
czynu kostnego, porównywane do l11ateriału ..,wygry-
zionego przez mole", przell1awiają również za złośli-
wym charakterem zll1ian.
Guzy odmiany sklerotycznej przybierają postać
zagęszczeń struktury kostnej, nierzadko w kościach
płaskich, bez wyraźnych granic tej strefy. Mogą wy-
stępować zll1iany l11ieszane" łącz(lce cechy sklerotyza-
cji i osteolizy. Z intensywności odczynu kostnego
można wnioskować o dynamice rozwoju guza, brak
odczynu świadczy o dużej złośliwości. Najwięcej in-
1
'-t
u 
ł
I
Ryc. 10.37. Mięsak kostny dalszej części kości udowej.
Mieszane zlTIiany osteolityczne i sklerotyczne. N awarstwia-
jący odczyn kory przerwany od strony przyśrodkowej. Wi-
doczny trójkąt Codmana, spikule oraz guz części 111iękkich
(trzałka).
formacji o ewentualnym naciekaniu tkanek miękkich,
o obecności torebki otaczającej guz oraz o zawartości
jamy szpikowej dostarczyć 1110że badanie 11letodą re-
zonansu magnetycznego.
M i ę s a k p r z y kor o w y (sarconla iuxtacorti-
cale) jest dość łagodną odlllianą mięsaka kostnego.
Guz ten rozwija się od strony kory kości, jest zawsze
sklerotyczny, późno nacieka śródkoście i długo nie
wykazuje tendencji do tworzenia przerzutów. Rady-
kalne usunięcie guza może prowadzić do wyleczenia
(ryc. 10.38).
_.-
f
,-
f
t
Ryc. 10.38. Mięsak przykorowy kości udowej. Obfite nlasy
sklerotyczne z prolTIienistYITI układem cieni, naciekające od
zewnątrz kość. Długotrwały wywiad chorobowy.
10.10.2
Grupa II - nowotwory
wytwarzające tkankę chrzęstną
Guzy łagodne: chrzęstniak (cho!1{!r0I11a), kostniako-
-chrzęstniak (osteochondroJna), chrzęstniak zarodko-
wy (chon[lroblastonla benignunl), chrzęstniakowłók-
niak śluzowy (chon[lr0111vxojibronla).
C h r z ę s t n i a k i są guzami wytwarzającymi
tkankę chrzęstną. Mogą rozrastać się wewnątrz kości
bądź przerastać na zewnątrz. Budowa chrzęstniaka
wykazuje strukturę zrazikowatą (ryc. 10.39). Dokład-
na ocena występujących w guzach chrzęstnych zwap-
nień i skostnień pozwala wcześnie wykryć metaplazję
złośliwą. Chrzęstniaki łagodne umiejscowione w po-
bliżu dużych stawów (staw biodrowy, ramienny) na-
leży uznać za potencjalnie złośliwe, ponieważ wyka-
zują szczególną tendencję do przemiany złośliwej.


408 10. Układ kostno-mięśniowy
>,
"
.'
"
",.;
t
',1
i:-.
. 
. ,
< _Ił
'<T
;
"
.
':.
a
b
Ryc. 10.39 a, b. Chrzęstniak śródkostny kości piszczelo-
wej. Obszar skostniell i zwapnień w przedniej c7ęści okoli-
cy trzonowo-prLynasadowej. Zrazikowata struktura guza
i względnie regularny układ cieni w guzie.
Mnogie wyrośla chrzęstno-kostne zostały Oll1Ó-
wione w rozdziale dotYCZąCYll1 wad rozwojowych
(patrz str. 390).
Chrzęstniak zarodkowy.. guz Cod-
m a n a (chOl1(!roblasfoJna benignu17z) najczęściej wy-
stępuje w nasadach kości długich, zwłaszcza kości ra-
miennej. Utkanie guza przedstawia się w postaci
plamkowatych zagęszczeń.
Guzy złośliwe. C h r z ę s t n i a k o 111 i ę s a k
(chondrosarconza). Guz ten może od chwili wykrycia
wykazywać cechy złośliwości bądź też mogą się one
pojawić w guzie chrzęstnym ocenianYll1 przez lata
jako łagodny. Szybki rozrost oraz szczególnie cha-
otyczny układ skostnień i zwapnieli w taki ITI guzie są
cechami złośliwYll1i.
Chrzęstniakoll1ięsak
(chondrosarconza iuxtaco rtica l e)
nie jak mięsak przykostny.
przykorowy
rozwija się podob-
10.10.3
Grupa III
W grupie III znalazł się g u z o l b r z y ITI i o k o -
mór k o w y (osteoclasto111a, tUJJIOr gigantocellula-
ris). Najczęściej występuje w 2.-4. dekadzie życia,
w postaci łagodnej lub złośliwej. Umiejscawia się
w nasadach i przynasadach kości długich. Powoduje
niewielkie rozdęcie kości" lecz penetruje do jej
wszystkich zachyłków" pozostawiając zwykle wąską
strefę niezmienionej tkanki kostnej. Wewnątrz guza
widoczne są przegródki kostne (ryc. 10.40). Nagły
wzrost guza i zanik przegródek kostnych mogą suge-
rować przemianę złośliwą. Pierwotnie złośliwa od-
miana guza 0lbrzymiokon1órkowego powoduje bez-
odczynowe niszczenie nasady lub przynasady. Niety-
>,'

. ;.
./
..-: .  
.", .
"1'.>
..
.:.
.
', ,
Ryc. 10.40. Guz olbrzymiokolllórkowy nasady i przynasa-
dy dalszej kości udowej bez cech złośliwości. Lekki odgra-
niczający rąbek sklerotyczny w kości udowej. Widoczne
przegrody kostne w guzie.
powe umiejscowienie osteoclastorna budzi podejrze-
nie potencjalnej złośliwości.
10.10.4
Grupa IV - nowotwory szpiku
kostnego
M i ę s a k E w i n g a (sarconza El1'ing) jest to guz
złośliwy, składający się z gęsto ułożonych drobnych
kOll1órek z okrągłym jądrem, bez międzykomórko-
wych włókien siateczki (w odróżnieniu od reticulo-
SarCOJl1a). Najczęściej spotykany u osób w wieku
S-20 lat. Po mięsaku kostnym jest drugim co do czę-
stości występowania guzem złośliwym u dzieci
i ITIłodzieży. Typowe umiejscowienie to trzon kości
długiej, chociaż guz może pojawić się w innych ko-
ściach, nawet i w płaskich.
Wczesne objawy kliniczne bywają podobne do
ropnego zapalenia kości. Widoczne na zdjęciu wrze-
cionowate rozdęcie środkowej części trzonu z cen-
tralnym przejaśnieniem, pojawienie się "cebulkowa-
tych"" nawarstwień kory z następczym jej przerwa-
niell1, trójkąt (ll1ankiet) Codmana i obecność spikuli
to typowy obraz mięsaka Ewinga (ryc. 10.41 ).
W okresie tym w częściach miękkich wyczuwalny
jest guz. Patologiczne utkanie naczyniowe guza może
być ujawnione badaniem arteriograficznYll1. Obecnie
badanie MR umożliwia najwcześniejsze określenie
rozmiarów guza wewnątrz kości i poza nią (ryc.
10.42). Mięsak Ewinga może występować wieloogni-


10.10. Guzy kości 409
...
, ,
,
skowo, co dawniej było uważane za tworzenie się
przerzutów kostnych. Obecnie przeważa pogląd, że
mięsak Ewinga jest uogólnionym nowotworem ukła-
du kostnego. Guz jest pronlienioczuły.
M i ę s a k s i a t e c z k o w y koś c i (reticu/o-
SarC0/11Ll ossis) został wyodrębniony z guzów uważa-
nych dawniej za guz Ewinga. Spotykany u osób mię-
dzy 30. a 40. rokiem życia, u dzieci występuje rzad-
ko. Przebieg choroby jest wolniejszy. Podkreśla się
dobry ogólny stan chorego, nawet przy rozległych
zniszczeniach kości. Obraz radiologiczny jest niecha-
rakterystyczny. Przeważają objawy plamistej osteoli-
zy i złośliwego odczynu okostnej. Umiejscowienie
jest podobne jak w przypadku guza Ewinga. Podob-
nie jak łllięsak Ewinga guz ten jest prolllienioczuły.
S z p i c z a k (nlyelolna, jJlaSll1ocyt0J71a, 111yelot110
Inu/tljJlex) najczęściej występuje w postaci ognisk
mnogich. Zdarzające się początkowe ogniska pier-
wotne prawie zawsze ulegają uogólnieniu. Występuje
na ogół po 5. dekadzie życia i należy do najczęst-
szych zmian nowotworowych kości u osób starszych.
Nieco częściej jest spotykany u mężczyzn. We krwi
i w 1110CZU chorych występuje nietypowe białko.
Wskazana jest elektroforeza i immunoelektroforeza
surowicy oraz badanie 1110CZU na białko Bence Jone-
sa, które występuje wokoło 50% przypadków.
Charakterystyczny jest trzycyfrowy wynik odczytu
opadania krwinek po pierwszej godzinie. WczesnYlll

',.
a
b
'>'
Ryc. 10.41. Mięsak Ewinga: {[ - w środkowej części trzonu
kości piszczelowej słabo widoczne centralne przejaśnienie.
Od strony bocznej odczyn kory z typowym trójkątenl Cod-
l1lana (strzałka). Guz leczony naproll1ieniowanienl cofnął
się: b - po 2 latach W7nowa choroby L obrazelll niszczenia
kości i dużynl cienienl guza w częściach nliękkich.
:L
., ;
;
"
lO'
,;
fj .\ .
( ,
-'
 :i
, .
, "
!'
'i
"
J
,'1
" ."
,. .
"
'.,
<' 
J ,
"
.....<'
'.
-,. , .
:. :" ., 
: :-,j/..
'..
. '"."
F ..: :
":1:"'::'
l
;
n,
. .,
;..
,I
l'
. .  ";
'j
:  .
I +J..
.
"
)
<:
.!:- 1- ."
,I
'l,'
. .
'c
h '.
I';
,\
-'
ł. 
.J
'," ")
':k <'
:
(
!:.
'.
:.( .
.->
"
"".j
" 
,,"
,
.'.1
,.'
<:,.:.
j<.
> .
). ':!'
,y :. >,
.. :.)
;:; .
.'
ł,
" ł-)'. .
; ;;.': , .
.,' 'L
'. ;'1 . ,c.
:'."'-C-'
.:: ;{" . ""
  "

"
.. ':I;'
, '
,,',
} ;
:f:
,
! ;,
.
'1
 ',: ...
ł  '::' '
.r i " , 
, :,'
\
, 
<:'
 ;
:,
: ,
. ':;'"
';
.f
>
,

. " 
'.,
-->
, :t
... 
\ "
.  
. .
',' l"

,- <, I
ii
),[
.'
'.
...
, t
,ot
'. .
i! 
'\
,.,
.
,:ł.:
"
,"
.,
F l-,
':Ił::
, '
, , ",,'
,)..::
'"
"
'i '
jt ": ::
,
, lo. , ) )
;i', :: ," : ,:... ,:'
f..., ,
"5,
:...
.""ł
fi
, '
".
: ':'
.:
10;.
,.
,,;11
-' ' ,
', .
"'-:<:: >' "
..
.....;: T !
" ,. .'!
.., ,.'
,,*
. .,
;., "
'.( '
'f"_:,,. :
""'
, "
...
, '
,.
\, .
a
o;:: ".'....: ': "
'" ",  \":: , , ,,::
j w
c
b
c
Ryc. 10.42. MR. Mięsak Ewinga kości udowej: {{ - obraz TI-zależny; h - obraz T 2 -zależny. Rozległy, dość jednorodny guz
w 1/3 dalszej trLonu kości, naciekający korę od wewnątrz.


410 10. Układ kostno-mięśniowy
,<
,..
'\
t
b
a
'r:" 'J
,<., .
'. . 
"-. t
. .'
. .
:. .'<
{ t
'I
'1
.
jo)
"
to:
.. ",->
Ryc. 10.43. Szpiczak: {{ - mnogie ogniska osteolityczne w kości udowej i kulszowej (strzałki); b - wysztancowane, mnogie
okrągławe ubytki w kościach pokrywy czaszki.
objawem klinicznym może być ból, a nawet zła)11anie
patologiczne. W kościach długich widoczne bywają
niewielkie rozdęcia i ogniska osteolizy z przegrodami
i zachowaniem skorupkowatej kory (ryc. 10.43 a).
W kręgosłupie we wczesnej postaci guza jedynym
objawem może być zaawansowana osteoporoza. Ce-
chy złośliwości guza są w tym okresie wątpliwe.
W postaciach typowych w kościach pokrywy czaszki
stwierdza się drobne, wysztancowane, okrągławe
ubytki, w kościach długich - podobne półokrągłe
ubytki kory występują od strony jal11Y szpikowej
(ryc. 10.43 b). W postaciach zaawansowanych wi-
doczne są większe, nieregularne ubytki w kręgach,
trzonach kości długich i w kościach płaskich - bez
odczynu ze strony kości. W różnicowaniu trzeba
uwzględnić przerzuty nowotworowe do kości.
10.10.5
Grupa V - nowotwory
pochodzenia naczyniowego
Nowotwory łagodne. N a c z y n i a k (hae111angiol1la
ossis) występuje zwykle jako guz tkanek lniękkich.
Najczęstsze umiejscowienie w kościach to kręgi
i czaszka. Często zmiany radiologiczne są wykrywa-
ne przypadkowo. Guz zbudowany jest z rozrastają-
cych się naczyń typu włosowatego i jamistego.
W kręgach naczyniaki mogą zajmować trzony i łuki.
Struktura kręgów, zwłaszcza trzonów, wykazuje pio-
nowe, grube beleczki kostne lub może tworzyć obraz
grubobeleczkowej siatki i zatokowatych rozrzedze)l
(ryc. 10.44). W kościach płaskich w naczyniakach
wytwarzają się promieniste beleczki poza zarysem
kości, możliwe do uwidocznienia na zdjęciach stycz-
nych
Ryc. 10.44. Naczyniak kręgu LI. Nieco poszerzony na boki
trzon kręgu ze strukturą grubobeleczkowatej siatki. Znliany
dotyczą również łuku, którego nasady wykazują podobną
strukturę.
Nowotwory złośliwe. N a c z y n i a k z łoś l i -
w y ({u1gi{)sarcolna) charakteryzuje się szybkim roz-
roste)11, przebiegającym z bezodczynowym niszcze-
nie)11 tkanki kostnej, czasem z udziałem sklerotyzacj i.
Guz daje przerzuty do płuc


j
10.10. Guzy kości 411
10.1 0.6
Grupa VI - inne nowotwory tkanki
łącznej
j
W ł ó k n i a k o m i ę s ak (jibro.\'arCo171a) jest guzem
złośliwYITI, który nie wytwarza chrząstki lub kości
i składa się z pęczków włókien kolagenowych, fibro-
blastów i komórek anaplastycznych. Wewnątrz guza
nie występują zwapnienia. Bywa uważany za nowo-
" .. . . ".
twor rozwIJaJący SIę wtornIe na podłożu łagodnych
zlTIian typu .fibr"(Jlnatosis. Występuje częściej u osób
dorosłych, po 25. roku życia. Najczęściej umiejsca-
wia się w przynasadach kości długich. W obrazie ra-
diologicznym obserwujemy osteolizę, czasem z roz-
dęciem kości i delikatnym odczynem śródkostnym.
W ł ó k n i a k (włókniak powięziowy, .fibro17za de-
sJnojJlasticull1) charakteryzuje się wytwarzanielll włó-
kien kolagenowych. Komórki guza nie wykazują po-
lilTIorfizmu, a spośród objawów klinicznych przy du-
żych włókniakach występują bóle oraz niekiedy zła-
mania patologiczne. Radiologicznie stwierdza się
w przynasadzie kości długiej obszar wYIllazanej
struktury beleczkowej, niekiedy podobnej do dyspla-
zji włóknistej, porównywany czasami do obrazu "pla-
stra miodu", bez cech złośliwości.
t
t
I

I '

a
1 0.10.7
Grupa VII - inne nowotwory kości
S t r u n i ak (chordo111a) jest guzem złośliwym. Po-
wstaje z pozostałości struny grzbietowej, wykazuje
zrazikową strukturę. Guz ulTIiejscawia się w okolicy
podpotylicznej lub krzyżowej kręgosłupa. Struniak
rośnie powoli i wykrywany jest zwykle późno, kiedy
zniszczenia osteolityczne tkanki kostnej są rozległe,
a guz nie nadaje się już do resekcji. W diagnostyce
przydatne są tomografia komputerowa i rezonans ma-
gnetyczny.
1 0.10.8
Grupa IX - zmiany
nowotworopodobne zaliczane do
guzów kości
T o r b i e l koś c i p o j e d y n c z a (cystis ossea so-
Utaria) jest to jama w śródkościu, wypełniona pły-
nem o zabarwieniu żółtawYlll lub krwistym. Jal11a jest
wyścielona błoną z tkanki łącznej, zawierającą osteo-
klasty. Występuje głównie u dzieci w okolicy przy-
nasady kości długiej, najczęściej w bliższej przynasa-
dzie kości ramiennej lub w kości udowej (ryc. 10.45).
Aktywne torbiele z czynnymi osteoklastami są ulTIiej-
scowione przy chrząstce nasadowej. W miarę utraty
..
H:
>, .
l.
b .
Ryc. 10.45." Torbiel poJedyncza .kośi. Centr)ne przejaśnienie w kości udowej z lekkim rozdęciem i ze ścieilczenieITI kory
bez odczynowokostnej: a - projekcja przednIo-tylna; b - projekcja boczna.


412 10. Układ kostno-mięśniowy
aktywności torbiele "oddalają się" od chrząstki, nie
powodując już niszczenia narastającej kości. Przy le-
czeniu operacyjnym uwzględniano ten objaw, gdyż
torbiel "dojrzała" nie niszczy wszczepów kostnych.
Często torbiele wykrywane są po złamaniu patolo-
gicznynl, które bywa bodźceITI do samoistnego wygo-
jenia się torbiel i.
T o r b i e l t ę t n i a k o wat a koś c i (c-,"stis
aneur.vsJnatica ossis) powoduje rozdęcie kości przy-
pominające tętniak. Przestrzenie torbieli, zawierającej
przegrody kostne i tkankę łączną z kOl11órkami ol-
brzymimi, są wypełnione krwią. Rozdęta kość pokry-
ta jest cienką blaszką kostną, nieraz 1110żliwą do uwi-
docznienia dopiero na zdjęciach warstwowych. Tor-
biel tętniakowata występuje najczęściej u osób l11ło-
dych. Jej umiejscowienie to przy nasadowe części
kości długich, ale lTIOŻe występować również w krę-
gach i w kościach płaskich. Guz może wykazywać
okresowo bardzo szybki wzrost, jednak nie stwierdza
się cech złośliwości w obrazie radiologicznym. Od
strony śródkościa często widoczna jest strefa zagęsz-
czenia, przelTIawiająca za prOCeSelTI łagodnynl (ryc.
10.46 ).
. t
r
,
1
i.
"
"
,<
Ryc. 10.46. Torbiel tętniakowata kości udowej. Od przy-
środkowej strony w okolicy krętarza nlniejszego widoczne
balonowate rozdęcie z widocznym zarysenl cienkiej war-
stwy korowej. Od strony śródkościa utrzYITIuje się lekki rą-
bek sklerotyczny.
Włókniak korowy - niekostniejący
u b y t e kko s t n y (dejectus jibrosus cortica/is /UJ/1
ossfic(l/ls) jest guzem łagodnYl11, występUjąCYITI
w warstwie korowej kości, najczęściej w okolicach
przynasad tworzących staw kolanowy (80%)
i w dalszej przynasadzie kości piszczelowej. Ubytek
ma zarysy wielołukowe, wyraźnie odgraniczone wą-
skil11 pasmem sklerotycznym; nie wykazuje zwapnieli
wewnątrz guza. Zawiera tkankę włóknistą z komór-
kalTIi olbrzYlTIimi i histiocytami. Pojawia się u dzieci
w wieku szkolnym i u 111łodzieży, i bardzo często jest
wykrywany przypadkowo. Przy większych rozmia-
rach lTIOŻe być przyczyną złal11ania patologicznego.
Nie centralne, lecz zdecydowanie korowe umiejsco-
wienie zmian jest jednym z ważnych objawów (ryc.
10.47), różnicujących ubytek korowy z torbielą. Ist-
nieją dowody na sporadyczne zezłośliwienie ubytków
korowych, zwłaszcza większych.
ci'
l
i
'..
::.1'
, -.
. <
"
l"
:
 
.;
a
b
Ryc. 10.47. Włóknisty korowy ubytek kostny. Charaktery-
styczne korowe umiejscowienie znlian z delikatnynl rąb-
kienl sklerotycznym: (l - projekcja AP (strzałka); b - pro-
jekcja bOCLna.
Z i a r n i n i ak k was o c h ł o n n y (gronu/orna
eos)'nophiliculn, histiocytosis X). Nazwą histiocytosis
X objęto ziarniniaka siateczkowo-śródbłonkowego
w różnych postaciach, nazywanych dawniej zespołem
Handa-Schilllera-Christana oraz Letterera-Siwego.
Etiologia guza nie jest znana; powstaje on przez roz-
rost elelTIentów siateczkowo-histiocytarnych z zawar-
tością leukocytów kwasochłonnych i kOl11órek ol-
brzymich. ZITIiany jednoogniskowe pojawiają się naj-
częściej li małych dzieci od l. roku życia i u star-
szych do 15. roku życia.
Zmiany nl0gą wystąpić w kościach długich, ko-
ściach pokrywy czaszki, kręgosłupie i żebrach. Ra-
diologicznie spostrzega się centralne ubytki struktury
kostnej owalnego kształtu bez sklerotycznego ograni-
czenia od strony śródkościa. Odczyn kory zależy od


10.10. Guzy kości 413

umiejscowienia zmian. W części trzonowej ziarniniak
tworzy nawarstwienia, podobne do "cebulkowatych",
bez przerywania kory. W okolicach przynasadowych
odczyn kory jest nikły lub nie l11a go zupełnie. Nie-
które etapy rozwoju guza mogą przYPol11inać proces
złośliwy. Kora ulega pogrubieniu nawet w znacznej
odległości od ogniska. W kręgosłupie zajęty bywa je-
den lub więcej trzonów kręgowych, które obniżają
swoją wysokość z zagęszczeniel11 struktury. Nie ma
zmian w krążkach międzykręgowych (ryc. 10.48).
Zmiany mogą być mnogie o różnym umiejscowieniu.
W czaszce pojawiają się przejaśnienia o różnej wiel-
kości i kształcie. Małe, pojedyncze ziarniniaki kwa-
sochłonne mogą cofnąć się bez leczenia; duże zll1iany
bywają leczone chirurgicznie; postacie uogólnione
mogą wYlllagać chemioterapii.
....
--...
;
Ryc. 10.48. Ziarniniak kwasochłonny kręgu C VI . Trzon krę-
gowy w postaci wąskiego pasnla sklerotycznego o posze-
rzonych wYIniarach przednio-tylnich. Szczeliny nliędzykrę-
gowe prawidłowe. Zllliana nosi również nazwę \'ertebra
plano.
,
.
)
D y s P l a zj a w ł ó k n i s t a koś c i (dr5jJlasia
.(ihrosa) jest to prawdopodobnie zaburzenie rozwojo-
we kości, polegające na śródkostnym rozroście tkanki
łącznej włóknistej. Choroba jest zaliczana do zIllian
guzopodobnych. Zmiany mogą występować wieI 0-
ogniskowo, niekiedy również z zaburzeniaIlli hormo-
nalnYl11i. Częste umiejscowienie to kość udowa, pisz-
czelowa i żebra. Radiologicznie stwierdza się lekkie
rozdęcie kości ze znacznym ścieńczeniem warstwy
korowej, bez odczynu okostnej. Wysycenie cienia
tkanki patologicznej jest delikatne i porównywane
z obrazem Illatowego szkła (ryc. 10.49). Dysplazja
włóknista może być miejscem wyjścia torbieli tętnia-
kowatej. Udowodniona jest również możliwość wy-
stąpienia guza złośliwego na podłożu dysplazji.
W przypadku umiejscowienia ogniska w bliższej czę-
ści kości udowej dochodzi do wygięcia kości, którą
l110żna porównać do kija pasterskiego.
, 
 . s .
i:
l, ;
.  
.,: )
" " "I
-.:: ; 1
"" !
, ,
': 
..". 
i! !
,. ,
Ryc. 10.49. Dysplazja włóknista kości piszczelowej. Mier-
ne rozdęcie obrysów trzonu z cienką warstwą korową. Wy-
sycenie cienia guza przypomina "matowe szkło".
K O s t n i ej ą c e z a p a I e n i e m i ę ś n i (rn\'-
ositis oss(ficans) występuje dość często po urazie
i charakteryzuje się tworzeniem kości poza układem
kostnYIll, w tkankach miękkich. Nie jest nowotworem
ani procesem zapalnym, jakby sugerowała nazwa.


414 10. Układ kostno-mięśniowy
Etiologia zmian nie jest znana. Rozróżnia się nastę-
pujące postacie choroby:
. postępujące kostnienie tkanek )11iękkich (JJlyositis
ossficans progressiva) - jest to choroba dziedzicz-
na o złY)11 rokowaniu;
. pourazowe kostnienie mięśni (ll1yositis ossificans
j)osttraunlatica) - obejmuje około 3/ 4 przypadków;
. samoistne kostnienie mięśni (nlyositis ossfical1s
idiojJathica).
Obok tkanki kostnej )110Że w mięśniach rozrastać
się również tkanka chrzęstna. Badanie radiologiczne
nie wykrywa cech złośliwości procesu.
M a z i ó w c z a k z łoś l i w y (synoVi(J/l1a JJutli-
gnlln, sarconlLl synoviale) jest to guz części mięk-
kich, choć związany z układem kostnY)11. Zazwyczaj
nie wywodzi się z maziówki stawu, ale często wzra-
sta w okolicy stawu, najczęściej kolanowego. Poja-
wia się zwykle w 5. dekadzie życia. Rozrasta się wol-
no, czasem niszczy sąsiadującą kość, a dość często
daje przerzuty do płuc. Wewnątrz guza często wi-
doczne są zwapnienia.
10.10.9
Przerzuty nowotworowe do kości
Przerzuty występują w układzie kostnym częściej niż
nowotwory pierwotne. Przede wszystkim zdarzają się
w rakach: sutka, gruczołu krokowego, płuca i nerki.
U około 150/0 chorych z przerzutami nowotworów do
kości nie udaje się ustalić, z jakiego narządu pocho-
dzą; szerzą się drogą krwionośną układem tętniczym
lub żylnym, ale również drogami chłonnymi.
Najczęściej przerzuty do kości spotykane są u cho-
rych powyżej 50. roku życia, ale zdarzają się również
u dzieci. Przerzut umiejscawia się zwykle w kości za-
wierającej czynny szpik czerwony (kręgi.. miednica,
żebra, przynasady kości długich). PierwszY}11 obja-
wem klinicznY)11 jest ból, a badanie radiologiczne
w tym okresie może dać wynik negatywny. Jeśli
u chorego rozpoznano pierwotny nowotwór jakiegoś
narządu, to w przypadku wystąpienia bólów kostnych
należy wykonać scyntygrafię kośćca (patrz str. 5 10).
Scyntygrafia może przyspieszyć wykrycie prze-
rzutów o kilka miesięcy. Duże możliwości wykrycia
ognisk przerzutowych ma również badanie MR.
Z większone stężenie fosfatazy, częściej zasadowej,
pojawia się w przerzutach raka stercza, znacznie
zwiększony odczyn opadania krwinek, zmiany
w elektroforezie i immunoelektroforezie białek w su-
rowicy krwi potwierdzają rozpoznanie szpiczaka.
Radiologicznie rozróżnia się ogniska przerzutowe
osteolityczne., osteosklerotyczne i mieszane. Różne
/ /
typy przerzutow )110gą występowac u tego samego
pacjenta. Łatwiejsze do wczesnego wykrycia radiolo-
gicznego są przerzuty kościotwórcze.
Ogniska osteolityczne występują częściej i przeja-
wiają się pojedynczymi lub mnogimi przejaśnieniami
w śródkościu jamy szpikowej. Kora kości ulega
zniszczeniu, nieraz aż do całkowitego zatarcia obrazu
kości. Nie stwierdza się odczynów ze strony śródko-
ścia lub kory albo są one bardzo nikłe. Przerzuty
osteolityczne powstają w rakach: sutka (wokoło 10%
przypadków mogą być )11ieszane), nerki, płuca, tar-
czycy.
Dla raka stercza typowe są przerzuty kościotwór-
cze. Tworzą się pojedyncze lub mnogie ogniska skle-
rotyzacji w typowych dla przerzutu miejscach, rów-
nież w kościach płaskich. Przerzut raka stercza w krę-
gosłupie l110że spowodować powstanie obrazu inten-
sywnego cienia - tzw. kręgu z kości słoniowej.
Przerzuty osteolityczne do kręgosłupa mogą pozo-
stać nierozpoznane, jeśli w trzonach kręgowych nie
osiągną średnicy 1 cm lub większej. W przypadku
podejrzenia przerzutów należy korzystać ze zdjęć
warstwowych, tomografii komputerowej lub rezonan-
su magnetycznego. Przy umiejscowieniach przerzutu
osteolitycznego w łuku kręgu znika z jednej lub obu
stron owalny obraz nasady łuku, rzutujący się na
trzon na zdjęciu przednio-tylnym. Najczęściej prze-
rzuty w kręgosłupie umiejscawiają się w odcinku lę-
dźwiowYl11, naj rzadziej - w odcinku szyjnym.
W przypadku mnogich ognisk kostnych o charakterze
przerzutów trzeba uwzględnić możliwość istnienia
szpiczaka (jJlaSlnoc)'tOl1'la, lnyel(Jlna).
1 0.11
,
CHOROBY NA TLE ZABURZEN HORMONALNYCH
Niektóre z hormonów wytwarzanych przez ustrój
działają na kościec. Przy ich optymalnYITI stężeniu
zmiany w kościach zachodzą w sposób wyrównany,
przy zachwianiu tej równowagi, np. zwiększeniu wy-
dzielania, zmniejszeniu lub braku jednego z hOr}110-
nów, dochodzi do zaburzenia metabolizmu kostnego.
Do gruczołów wydzielania wewnętrznego, )11ających
szczególny wpływ na układ kostny, należą gruczoły
przytarczyczne, kora nadnerczy, przysadka mózgowa
i tarczyca.
Choroba
/ /
czynnosc
Recklinghausena, nad-
gruczołów przytarczycz-


f
10.11. Choroby na tle zaburzeń hormonalnych 415
:.....;..>:ł:-
<).
..
...
ł

t.
ił
:.1
j
.j
.,
ł
.
,
,
4..
,)
 ' .) f '." "'")
.' .".
Ryc. 10.50. Nadczynność gruczołów przytarczycznych.
Guz brunatny niszczący kość łokciową. Torbielowate prze-
jaśnienia w dalszej nasadzie kości ranliennej. Zagęszczenie
struktury podkorowej w kości promieniowej i w podstawie
IV kości śródręcza. Zmiany nl0gą budzić podejrzenie pro-
cesu złośliwego.
,
;
.,.
j
n y c h (hyperparathyreoidis171US) spowodowana jest
gruczolakiem. Wokoło 500/0 przypadków występują
zmiany kostne. Nadmierne wydzielanie parathormo-
nu prowadzi do zaburzeń przemiany wapniowo-fos-
foranowej, powstaje hiperkalcelllia i hipofosfatemia
przy zwiększonym wydalaniu z łlloczem soli wapnia
i fosforu. Prawidłowa tkanka kostna zostaje zastąpio-
na tkanką włóknistą.
Radiologicznym objawem choroby Recklinghau-
sena jest osteoporoza z tworzenielll się torbielowa-
tych guzów kostnych, wypełnionych płynełll krwi-
stym ("guzy brunatne"), przYPolllinających budową
histologiczną guz olbrzymiokomórkowy (ryc. 10.50).
Dochodzi do wygięć kości długich i niekiedy do zła-
mań patologicznych. Czasami ogniska tkanki patolo-
gicznej ulegają silnemu wysyceniu solami wapnia.
Do zmian charakterystycznych należy zanik blaszek
granicznych zębodołów oraz podokostnowy zanik
,
,

<j
{'
, ; 

\.
Ryc. 10.51. Choroba Recklinghausena, n adczynność gru-
czołów przytarczycznych. Obraz dwuwklęsłych trzonów
kręgowych ("kręgi rybie" ) (strzałka).
-
warstwy korowej środkowych paliczków rąk. W krę-
gosłupie osteoporoza 11l0Że spowodować obraz trzo-
nów dwuwklęsłych ("kręgi rybie") (ryc. 10.51). Roz-
różnia się nadczynność przytarczyc pierwotną i wtór-
ną - przy niewydolności nerek.
Z e s pół C u s h i n g a (hypercorticoidis171US)
charakteryzuje się dużym stężeniem hormonu we
krwi wydzielanego przez przerosłą korę nadnerczy,
czego przyczyną może być nowotwór nadnercza.
Częściej choroba wywołana jest zaburzeniallli wy-
dzielania kortykotropiny przez przysadkę mózgową.
Oprócz klinicznych objawów zespołu Cushinga (oty-
łość, zwłaszcza brzucha i karku, nadciśnienie tętni-
cze, cukromocz) radiologicznie spostrzega się osteo-
porozę w obrębie kośćca osiowego i czaszki. Trzony
kręgowe obniżają swoją wysokość i przybierają
kształt dwuwklęsły przy poszerzonych szczelinach
międzykręgowych. Złalllaniom żeber lub kręgów to-


416 10. Układ kostno-mięśniowy
warzyszy nadmierna kostnina, w której nie występuje
prawidłowa struktura kości. Na zdjęciach czaszki za-
zwyczaj nie stwierdza się powiększenia siodła turec-
kiego.
Akr o m e g a I i a. Gruczolak kwasochłonny czę-
ści gruczołowej przysadki mózgowej jest przyczyną
zwiększonego wydzielania hormonu wzrostu. Na
zdjęciu siodła stwierdza się jego balonowate powięk-
szenie, czasem z zanikiem grzbietu siodła. Zmiany
chorobowe, występujące przed ukończeniem wzrostu,
prowadzą do gigantyzmu przysadkowego (wzrost po-
wyżej 2 m). Choroba rozpoczynająca się po ukończe-
niu wzrostu powoduje pogrubienie kości pokrywy
czaszki, zwiększenie zatok czołowych i szczękowych
z silnie uwypuklonymi łukami brwiowYllli a także
przerost kostny żuchwy. Kości rąk i stóp ulegają prze-
rostowi, szczególnie główki kości śródstopia i śródrę-
cza. Mogą tworzyć się osteofity brzegów nasad kości
śródręcza i paliczków oraz zmiany zwyrodnieniowe
innych stawow.
Niedoczynność przysadki mózg 0-
we j, spowodowana różnymi czynnikami, jest przy-
czyną karłowatości przysadkowej, objawiającej się
niskim wzrostelll i znacznym opóźnieniem wieku
kostnego (do 5 lat)
N a d c z y n n ość t a r c z y c y (hyperthyreoidi-
S17IUS) powoduje osteoporozę, głównie kośćca osio-
wego, żuchwy i kości udowych.
N i e d o c z y n n ość t a r c z y c y wrodzona jest
powodelll znacznych zmian w kośćcu o charakterze
opóźnienia wieku kostnego. Nasady kości długich
kostnieją w postaci nieregularnych licznych cieni
- zwłaszcza charakterystyczny jest obraz kostnienia
głów kości udowych. W nadgarstkach widoczne są
szerokie przestrzenie między kośćnli. Trzony kręgo-
we stają się płaskie (platy.s])ondylia) i poszerzone.
Z e s pół T u r n e r a (dysgenezja gonad, karło-
watość jajnikowa) powoduje opóźnione zrastanie się
nasad z trzonami. Do wieku 12-14 lat rozwój kośćca
jest prawidłowy. Później w obrazie radiologicznYlll
l110żna spostrzec wiele nieprawidłowości kośćca,
zwłaszcza w budowie i kostnieniu kości nadgarstków
i rąk.
I
1 0.12
, ,
ZMIANY KOSCI NA TLE ZABURZEN METABOLIZMU
Krzywica (rachitis). Rozróżniamy krzywicę spowo-
dowaną niedoborem witaminy D w ustroju oraz krzy-
wicę nerkową, oporną na leczenie witallliną D.
Krzywica z niedoboru witaminy D
dotyczy przede wszystkilll dzieci do 3. roku życia..
najczęściej w pierwszych 111iesiącach życia. Niedobór
lub brak witaminy D może być spowodowany niedo-
statecznym dostarczaniell1 tej witaminy w pokar-
mach, ale również niemożnością jej przyswajania
przy złym wchłanianiu tłuszczów, w których dostar-
czana jest witamina. Wytwarzana w procesie wzrostu,
szczególnie przy chrząstkach nasadowych, tkanka
kostnawa nie może ulec prawidłowelllu wysyceniu
solami wapnia ponieważ brak witall1iny D powoduje
również niell1ożność wchłaniania wapnia z jelita.
Zmniejszone stężenie wapnia pobudza gruczoły przy-
tarczyczne do wzmożonego wydzielania parathormo-
nu i pobierania wapnia z kości, szczególnie z okolic
przynasad, co daje obraz uogólnionej osteoporozy,
prowadzi do rozmiękania kości i w l11iejscach obcią-
żonych do ich zniekształceń.
W obrazie radiologicznym zanika częściowo lub
całkowicie strefa czasowego wapnienia.. natollliast
poszerza się strefa przejaśnienia między przynasadą
a jądrem kostnienia nasady - co bywa określane jako
oddalenie nasady od przynasady. Ta poszerzona
szczelina przejaśnienia składa się z chrząstki nasado-
wej i strefy tkanki kostnawej, w której nie odkładają
się sole wapnia. Wobec rozllliękania przynasad mogą
one ulec kielichowatYll1 wklęśnięciom i poszerze-
niolll, w zależności od istniejącego obciążenia (ryc.
10.52 a). U dzieci pełzających zll1iany te dotyczą
przede wszystkim stawów promieniowo-nadgarstko-
wych, a u dzieci chodzących - okolic stawów koń-
czyn dolnych. W trzonach kości długich przy istnieją-
cej ogólnej osteoporozie mogą uwidocznić się pozio-
me pasmowate strefy przejaśnienia - tzw. strefy Loo-
sera. Wygięcia kości długich wykazują pogrubienie
warstwy korowej od strony wklęsłej wygięcia
- w odróżnieniu od szablowatego kształtu trzonu..
'-'
spowodowanego nawarstwieniall1i i pogrubieniell1
kory z przedniej strony kości piszczelowej, spotyka-
nego w kile wrodzonej. Przy leczeniu witaminą D na-
stępuje powrót do prawidłowego obrazu radiologicz-
nego okolic przynasad. Przejaśnienie między przyna-
sadą i nasadą utworzone jest wówczas tylko przez
chrząstkę wzrostową. Po okresie intensywnego lecze-
nia pozostają w kościach długich, w pobliżu przyna-
sad, poprzeczne wąskie strefy sklerotyzacji (ryc.
10.52 b).
K r z y w i c a n e r k o w a nie ma nic wspólnego
z niedoborem witaminy D i nie poddaje się leczeniu
tą witaminą nawet po długotrwałYlll, intensywnym jej
podawaniu. Choroby nerek, takie jak przewlekłe od-
miedniczkowe zapalenie nerek, prowadzą do zll1niej-
szenia wydalania fosforanów i zwiększenia ich stęże-


)T
J
f
.
"
10.12. Zmiany kości na tle zaburzeń metabolizmu 417
..; 0 v , ..
,.

I
'., I'
r
"
.'!II

>\ .
..:.
. :
", . .
<-
Ił
'I.
t
h
:

. a
HlW.
)
,
b
Ryc. 10.52. Krzywica: li - poszerzenie i nieregularne grani-
ce szczelin chrząstek nasadowych; b - kubkowate wklę-
śnięcie przynasad. Podwójny Larys stropów panewek sta-
wów biodrowych odpowiada odbudowie w trakcie leczenia
(strzałka).
nia w surowicy. Zaburzenie proporcji stężenia wapnia
i fosforu powoduje wtórną nadczynność gruczołów
przytarczycznych z dalszymi konsekwencjal11L takil11i
jak w krzywicy z niedoboru wital11iny D. Obraz ra-
diologiczny okolic przystawowych i osteoporoza są
podobne dla obu chorób.
Osteomalacja, rozmiękanie kości (osteuIIlalatio).
Choroba ta, spowodowana niedoborem witaminy D,
1110że być uważana za odpowiednik krzywicy dziecię-
cej u osób dorosłych. Powstaje przy nieprawidłowynl
odżywianiu się, u osób głodujących lub przy choro-
bach uniemożliwiających wchłanianie wital11iny D.
Radiologicznie stwierdza się uogólnioną osteopo-
rozę ze ścieńczeniem korowej warstwy kości długich,
które ulegają odkształceniol11 lub nawet złal11anioI11.
Zazwyczaj w miejscach wykrzywień widoczne są
przebiegające poprzecznie pasma przejaśnień, tzw.
strefy Loosera. Często zmiany tego rodzaju tworzą
się w gałęziach kości łonowych lub kulszowych.
Uogólnione zmiany tego typu noszą nazwę zespołu
Milkmanna.
Choroba Mollera-Barlowa, szkorbut dziecięcy
(hypovita/11inosis C). Niedobór witaminy C powoduje
zI11niejszenie wytwarzania substancji podstawowej
kości oraz nieszczelność naczyń włosowatych, pro-
wadzącą do krwawych wylewów podokostnowych
'. «, h

).,.
, 
,.
:!:{
;.
Ryc. 10.53. Skaza ITIOCZanowa. W głowie I kości śródsto-
pia ubytki okrągłe około- i śródslawowe (strzałka).


418 10. Układ kostno-mięśniowy
i odwarstwień okostnej, niekiedy bardzo znacznych.
W obrazie radiologicznym widoczna jest uogólniona
osteoporoza, a przez strefy przygotowawczego wap-
nienia i w ich okolicy widoczne są wąskie obszary
przejaśnień, przebiegające poprzecznie do osi trzonu.
Po wyleczeniu hipowitalninozy C można spotkać
w nasadach podwójne kontury otaczające pierwotne
jądro nasady.
Dna, podagra, skaza moczanowa (cliathesis uri-
ca). Choroba charakteryzuje się zwiększoną syntezą
puryn. Stężenie kwasu moczowego w surowicy
znacznie wzrasta (norlTIa: kobiety - 140-360 fJmol/l;
mężczyźni - 180-420 1--1ITIol/1). Dna jest uwarunko-
10.13
CHOROBA PAGETA
(osteitis fibrosa)
wana genetycznie i występuje głównie u męzczyzn
(w 90% przypadków).
W okolicach stawów w częściach miękkich i ko-
ściach odkładają się sole kwasu Inoczowego w posta-
ci kryształów, powodując stan zapalny ścięgien, Inię-
śni, kaletek. Zmianom towarzyszy silna bolesność.
Bóle występują napadowo. Choroba dotyczy męż-
czyzn powyżej 30. roku życia, a typowym ulTIiejsco-
wienieiTI jest paluch.
Radiologicznie oprócz obrzęków zajętych okolic
Inogą być widoczne małe, ostro zarysowane, okrągłe
ubytki kostne, a w częściach miękkich lTIOgą wystę-
pować zwapnienia w guzkach zawierających soje
kwasu moczowego (ryc. 10.53).
Etiologia i patogeneza choroby Pageta nie są ustalo-
ne. W metabolizmie kości występuje wZlnożony pro-
ces osteolityczny z nieprawidłową, chaotyczną odbu-
dową. We krwi pojawia się znacznie zwiększone stę-
żenie fosfatazy zasadowej. Kość staje się plastyczna
i ulega zniekształceniu, a szpik kostny - zwłóknieniu.
Zmiany występują tylko w pewnych okolicach kość-
ca, nie są uogólnione, a choroba może występować
rodzinnie, na ogół w 5. dekadzie życia. Jej przebieg
bywa bezobjawowy. Zmiany najczęściej umiejsca-
wiają się w kości krzyżowej, kręgosłupie, kości udo-
wej i czaszce. Niektóre pubJikacje podają, że ulniej-
scowienie zmian w kręgosłupie występuje wokoło
50% przypadków.
Radiologicznie kora kości długich upodabnia się
do śródkościa; powstaje obraz tzw. hOlnogenizacji
struktury kostnej, który makroskopowo może przypo-
minać mozaikę (ryc. 10.54). Kość uJega pogrubieniu
i łukowatelnu odkształceniu, w zależności od działa-
nia sił obciążenia, a szpik kostny zanika i włóknieje.
W kręgach powstaje obraz trzonu "ramowego", ina-
czej "kręgu w kręgu", o nieostrych obrysach (ryc.
1 0.55).
Charakterystyczne zmiany mogą występować
w kościach sklepienia czaszki i polegają na niszcze-
niu blaszki zewnętrznej i przebudowie osteoJityczno-
-sklerotycznej śródkościa, powodującej pogrubienie
kości pokrywy od strony zewnętrznej. U chorych wy-
stępuje tzw. objaw zbyt małego kapelusza. W zmia-
nach zaawansowanych zniszczeniu ulega również
blaszka wewnętrzna.
Scyntygrafia wykazuje znacznie wzmożony wy-
chwyt izotopu w ogniskach chorobowych.
:)
"
: 
. :
.  
.:-,
.. .
,
: i
.,:
:,1
;";.-.
Ryc. 10.54. Choroba Pageta. Kość udowa: SLpotawe wygię-
cie osi kości, mozai kowata struktura kory.
Zlniany kostne w chorobie Pageta bywają wokoło
10% przypadków Iniejscem wyjścia w t ó r n e g o
111 i ę  a k a k o s t n e g o, rokującego gorzej niż pier-
wotne postacie mięsaka.


10.14. U razy kości i stawów 419
I

(
,
Ryc. 10.55. Choroba Pageta. Kręgosłup: ranl0wy zarys
trzonu kręgu LII z lekkinl wklęśnięcienl górnej i dolnej po-
wierJ:chni.
(
10.14
I' I'
URAZY KOSCI I STAWOW
.
,
I
..
Urazy kości i stawów Bl0gą powodować złanlania,
zwichnięcia, podwichnięcia i uszkodzenia części
l11iękkich w stawach, na przykład torebki stawowej
więzadeł, elementów chrzęstnych lub włóknistych.

Złamaniem nazywall1Y przerwanie wszystkich
elelllentów kości, a więc kory, śródkościa i naczYli
Wiek pacjenta, rodzaj urazu, Bliejsce złalllania wpły-
wają na różne postacie złamań.
Tylko badanie radiologiczne może dostarczyć po-
trzebnych informacji dotyczących przebiegu szczeli-
ny, przemieszczeń i liczby fraglllentów kostnych.
Wobrazie radiologicznYlll s z c z e l i n a z ł a nl a -
n i a przedstawia się jako cienka, ostro zarysowana
linia, częściej o prostym przebiegu. Szczelinę złal11a-
nia należy różnicować z rowkiem naczyniowym, od-
powiadającYlll kanałowi odżywczelllu w kości, który
jest mniej ostro zarysowany (patrz ryc. 10.2), oraz ze
szwem kostnYlll w czaszce. Bardzo ważne jest okre-
ślenie, czy złamanie nastąpiło w kości zdrowej, czy
dotyczy ono miejsca uprzednio patologicznie zll1ie-
nionego (złamanie patologiczne).
Niektóre ze złalllań określa się mianelll "złanlania
typowe"; dotyczy to podobnych do siebie zl11ian ura-
zowych kości, występujących po podobnych urazach
i dotyczących tej salllej okolicy kośćca - np. złama-
nia przynasady dalszej kości promieniowej.
Inne złamania wymagają dokładniejszego opisu,
informującego o przebiegu szczeliny złalllania (np.
poprzeczne, ukośne, spiralne, w kształcie litery Y, li-
tery T) oraz rodzaju przelllieszczenia.
p r z e m i e s z c z e n i a określalllY według frag-
l11entu obwodowego i stron [przyśrodkowe, boczne
grzbietowe (tylne), brzuszne (przednie)]. Rozsunięcie


420 10. Układ kostno-mięśniowy
1.1 " H' ,
'0-.
I
t
-'., 
: :-.
I'
:; ::
 i
>
:.. 
!
,.'
 -:
J
<.
:;"fl
j
:-.,.

..
,
."
. ,
'!
':
.-:.,
.:
,.
:1'
.;
"
.
-, .,
; j
'l
J
I
<,
'"
,..
;;
<:
:.:
Ryc. 10.56. Złalnanie podokostnowe kości prolnieniowej li dziecka. Widoczny garbik w obrysie okolicy przynasadowej dal-
szeJ.
.",..'" .
J
I
I
< 
...
;.t., ...'"<'
I'
" .
<,
: ".::.. ,. ,., >
" ,"'
" .
d
< < I
\
<,
Ryc. 10.57. Złalnanie w chrząstce nasadowej dalszej kości pronlieniowej u dLiecka. Grzbietowe przenlieszczenie nasady.
widoczne tylko na zdjęciu bocznynl. Na zdjęciu grzbietowo-dłoniowynl brak wyraźnej szczeliny chrząstki nasadowej. Kli-
nowaty fragnlent, oderwany z przynasady, widoczny jest od strony grzbietowo-łokciowej (strzałka).
odłamów w osi długiej nazywan1Y wydłużeniem
w przeciwieństwie do skrócenia, jeśli odłamy znajdu-
ją się obok siebie. Przemieszczenie może również po-
legać na rotacji fragmentów wobec siebie.
Złal11ania w pobliżu stawów wYI11agają niejedno-
krotnie analizy ustawienia powierzchni stawu w sto-
sunku do osi długiej kości i pomiarów kąta między
nil11i. W ten sposób określa się na przykład tzw. ra-
dializację czy dorsalizację przy złal11aniu typOWYI11


10.14. Urazy kości i stawów 421
kości promieniowej, polegającą na odchyleniu po-
wierzchni stawowej kości promieniowej w kierunku
promieniowym lub grzbietowym. Pomiar kąta pomię-
dzy osią trzonu i dalszą nasadą kości ramiennej l110że
być przydatny w wykryciu złamania w okolicy stawu
łokciowego. Dokładnej oceny wymagają złal11ania
śródstawowe, kiedy szczelina złamania dochodzi do
powierzchni stawowej i nierzadko powoduje uskok
w jej płaszczyźnie.
W wieku dziecięcym występują z ł a m a n i a
p o d o k o s t n o w e. Gruba okostna nie zostaje prze-
rwana, co powoduje, że nie ujawnia się wówczas wy-
raźna szczelina zhll11ania, lecz garbik, spowodowany
krwiakiel11 odsuwającym okostną na wysokości
szczeliny. Obraz porównywany jest do złal11ania zie-
lonej gałązki (ryc. ] 0.56).
U dzieci 1110gą również powstać z ł a 111 a n i a
w c h r z ą s t c e n a s a d o w e j, powodujące ode-
rwanie nasady. Przel11ieszczoną nasadę zauważa się
łatwo. Jeśli nastąpi sal110istna repozycja, wówczas
nierówności granic chrząstki nasadowej, jej niesYlne-
tryczne poszerzenie lub zwężenie jest ważnYln obja-
weln radiologicznYIn. Często przy takim złalnaniu
powstaje klinowy odhlln przynasady wyjaśniający
zlnianę urazową (ryc. 10.57). W stawie łokciowYln
u dzieci w różnicowaniu ze złamanicuni trzeba uwz-
ględnić prawidłowe jądra kostnienia oraz ich właści-
we ul11iejscowienie. Wskazane wówczas jest wyko-
nywanie zdjęć porównawczych symetrycznego sta-
wu.
Złamanie bliższej części kości
u d o w e j może przebiegać w różnych miejscach
(złcunanie podgłowowe, boczne szyjki, przezkrętarzo-
we ) i oprócz przemieszczeń bocznych oraz rotacyj-
nych lnoże wykazywać zmianę kąta szyjkowo-trzono-
wego, powodując szpotawość lub koślawość biodra.
Z ł a m a n i a 111 i e d n i c y, powstające przy du-
żych urazach, np. komunikacyjnych wymagają obok
dokładnej obserwacji kości biodrowych panewek
stawów biodrowych i okolic spojenia łonowego rów-
nież wnikliwej oceny stawów krzyżowo-biodrowych.
Niektóre złamania mogą być trudne do wykazania
w badaniu rtg bezpośrednio po urazie. Do takich na-
leży z ł a m a n i e koś c i ł ó d e c z k o wat ej
n a d g a r s tka. Jeśli odłalny nie ulegną przenliesz-
czeniu i przylegają ściśle do siebie" można nie do-
strzec ani szczeliny złamania, ani zaburzeń w struktu-
rze beleczkowej kości. Zmiany mogą wystąpić dopie-
ro kilka dni po urazie, kiedy na skutek działania
osteoklastów na powierzchniach złalnania ujawni się
szczelina. Przeoczenie takiego początkowo niewi-
docznego złamania grozi martwicą fragmentu kości
łódeczkowatej (ryc. 10.58) lub powstaniem stawu
rzekomego. Badanie MR ulnożliwia wczesne i pewne
rozpoznanie złamania kości łódeczkowatej lub pozo-
stałych kości nadgarstka.
Aby uwidocznić z ł a m a n i a koś c i P ł a s -
k i c h, szczególnie pokrywy czaszki, niejednokrotnie
konieczne jest skierowanie promieni X stycznie do
"
.  'r" '7tr.1
.,
..
ił.
L>ł:=
.
...
Ryc. 10.58. Złalllanie kości łódeczkowatej nadgarstka z ob-
Elwenl lnartwicy fragnlentu bliższego w postaci zagęsLc ze-
nia cienia odłalllu.
InleJsca urazu. Szczeliny pęknięć pokrywy czaszki,
szczególnie u dzieci, muszą być różnicowane ze
szczelincuni szwów. Złamania twarzoczaszki zostały
omówione na stronie 136.
Z ł a m a n i akr ę g o s ł u p a dotyczą nie tylko
trzonów, ale również łuków kręgów, wyrostków sta-
wowych poprzecznych oraz wyrostków kolczystych.
W złamaniach zgięciowych (fleksyjnych) trzon krę-
gowy jest obniżony w przedniej części, często z odła-
InanYln fragmentem na przednio-górnej krawędzi.
Obniżenie wIniarę sYll1etryczne wysokości całego
trzonu kręgowego nazywamy z{(unanieI11 k(J111presyj-
nyn1. Mechanizln urazu z wygięcieln kręgosłupa ku
tyłowi lnoże spowodować rzadziej występujące zła-
/l1anie Z prz.ejJrosfu (ekstensyjne). Złalnania łuków
kręgowych lepiej uwidaczniają się na zdjęciach sko-
śnych lub warstwowych (ryc. 10.59).
Obecnie rozpoznanie ułatwiają tomografia kompu-
terowa (TK) i tOlnografia rezonansu magnetycznego
(MR).
W odcinku szyjnym złamanie łuku I kręgu szyjne-
go oraz złamanie zęba kręgu obrotowego lub prze-
rwanie więzadła poprzecznego może prowadzić do
krwiaków, przelnieszczeń i ucisku na rdzeń kręgowy.
W przypadkach gdy podejrzewa się uszkodzenie wię-
zadeł Iniędzykolcowych w odcinku szyjnym, stosuje
się zdjęcia czynnościowe w zgięciu szyi do przodu.
Rozerwanie więzadła lniędzykolcowego powoduje
zwiększenie odległości między wyrostkcuni kolczy-


422 10. Układ kostno-mięśniowy
k
a
b
Ryc. 10.59. Złalnanie zgięciowo-kolnpresyjne trzonu kręgu LIII w stadiul11 gojenia (a). Od przodu widoczny fraglnent kotny
trzonu (b).
stymi na wysokości uszkodzenia. W lędźwiowYI11 od-
cinku kręgosłupa oprócz trzonów kręgowych ocenia-
my stan wyrostków poprzecznych i kolczystych.
Z ł a m a n i a koś c i r a 111 i e n n e j, występują-
ce typowo w szyjce chirurgicznej, wymagają niekie-
dy zdjęć warstwowych lub tak zwanych transtorakal-
nych, czyli bocznych przez klatkę piersiową. Złal11a-
nia obojczyka wykrywa się zazwyczaj na zdjęciach
w jednej płaszczyźnie, przednio-tylnej. Typowyn1
przemieszczeniem jest przesunięcie fragl11entu dal-
szego ku dołowi.
Z ł a 111 a n i a ż e b e r bywają trudne do wykrycia.
Przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej nie wystarcza.
Obowiązują zdjęcia celowane na bolesną okolicę, co
najmniej w płaszczyźnie czołowej i skośnej. Złal11a-
nia żeber w częściach przednich, na granicy kostno-
-chrzęstnej, 1110żliwe są do uwidocznienia, tylko jeśli
chrząstki są zwapniałe. Przy pourazowej ocenie klatki
piersiowej trzeba zwrócić uwagę na ewentualną odl11ę
opłucnową i na płyn (krwiak) w jamie opłucnej (patrz
str. 250) oraz na ewentualne objawy stłuczenia płuca.
Osobnym zagadnieniem są z ł a 111 a n i a p r z e -
w l e k ł e, tzw. złal11ania l11arszowe, zl11ęczeniowe lub
przeciążeniowe. Powtarzające się niewielkie urazy
powodują nadłall1ania beleczek kostnych i warstwy
korowej, czemu towarzyszy tworzenie się blizny
kostnej. W obrazie rentgenowskim objawia się to cie-
niem kostniny zewnętrznej lub paSmelTI sklerotyzacji
w śródkościu. Zmiany tego rodzaju występują
zwłaszcza u osób uprawiających intensywnie sport
i wymagają niekiedy różnicowania z guzami kości
(ryc. 10.60). Czasami wskutek urazu kości, zwłaszcza
..... ,> ot- ''''<'
Ił
bo
K
"
. .
Ryc. 10.60. Złalnanie przewlekłe III kości śródstopia. Obfi-
ta kostnina zewnętrzna w połowie trzonu kości przy wi-
docznej ukośnej szczelinie Złal11ania
w stawie kolanowym, dochodzi do ograniczonego
złal11ania beleczek kostnych warstwy gąbczastej
z krwawieniem do otoczenia, lecz bez przerwania ko-
ry. Stan taki nazywal11Y s t ł u c z e n i e 111 koś c i.
Zmiana ta nie jest widoczna na zdjęciu rentgenow-


10.14. Urazy kości i stawów 423
B
"'1'1'
Ił
\
l .-
, ODO !?ozna
MAGNETO . I:MPAC
. ,,>-:... Vt
F \.
. o!
i' Ol
ł
,
tt..
ił
.
 .
,.
.0
, ''ił''
.....;, . 
',, .:". k" ..:::. 'łi!<'
¥T . ...... "y" . <
"t .$' ..: '. _.
. ....'''''''!!.
I
.j
...
'J ,
..ł<....
; I'
;,.
'., w.. .'!t
1"t ...
..
',"'1 ;', :\-
II .
.,
'>
..
. . ., ,. . "... .'. ;
-:,;::.: . "".ł.'" .< .
''ł
'<t.
"'"
."
.... ,,!<ó;
".. ;t
, .
@'., .
:0iI,
J
f
...
Je

ł
.
..' 't"'
,
, . II"
..  .h
, '.
-.:>
"f' ........ :
;iIłł\,
Ryc. 10.61. MR. Badanie kości udowej. Duży obszar stłu-
czenia ( s-zarnQle - słaby sygnał w o brazie T j -7a!.einyn1)
w kłykciu UdOWYITI bocznYITI.
skim, natolniast uwidacznia się w badaniu MR (ryc.
10.61).
Zmiany urazowe stawów oprócz złaInań śródsta-
wowych i stłuczeń kości objawiają się podwichnię-
ciami lub zwichnięcialni. P o d w i c h n i ę c i e In na-
zywamy niecałkowite, trwałe przemieszczenie po-
wierzchni stawowych wobec siebie, z w i c h n i ę -
c i e m na tOlni as t - przemieszczenie całkowite tych
powierzchni (ryc. 10.62). Zwichnięciom i podwich-
. . ." .
01ęCIOłll towarzyszą często zmIany urazowe CZęSCI
miękkich stawów, np. torebek stawowych lub więza-
deł. Przy izolowanym uszkodzeniu części miękkich
:- ł+s: "---- "......
..., ,

'Ii
!'
g:
. :
.1
\
$O-
..
, ", <
r"
fi,; <. . ..
 ł;.,'
 ,.' -o. >
..
, <
,
'..:: ..

, t

!
,
...
, I ·
. '><6' '. ,.
, "
: .:;. .   '\.
. 'I.' . "'-
'<, .
, .....
-",.. . ... .
'--.' . '-.
j
"ł)" t
,.
:' 
"<. 
., ....
i; ...l..
'ił,
AL
' ,
-)
ł : .
,"'
ił
<ł
"
"
.1 ' .
'I ..
, :-
II
II > '-
t .'
u
1tM>
*
....
'.' .;: 
 .
 )\-; 0"0.1 , ! . _
f". . t \ ' ":,' '.
....t: .. u.  ,.... .  c .
"t .- ,.-:-.-. -:
'"""C;;:: :. ." '-'>'
.J! ,:'
n
. '. ..: f(
(,
 .' JIJi'.
i-
 j...f ..:'
ł ł..., ..
. ą
;: .'
łc; ').
,,,
 :.... .-.
i,.: I
l':
;
, ' .
. ,.
, ..
.,
'!
. "
1> _......
: <. ...
'. . .
- .
ti ts;
e'' ,
a
..t" 
. .-. 
 .: ' .
. .
" ,

Ryc. 10.62. Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego z ode-
rWanieiTI i przelTIieszczenielTI ku górze fragnlentu tylnej
części stropu panewki (strzałka).
stawu lub po samoistnej repozycji wykrycie tych
uszkodzeń metodą radiologiczną jest trudne i wyma-
ga specjalnych zdjęć i ułożeń.
W badaniu miękkich części stawów, zwłaszcza
szczególnie narażonych na uraz, takich jak staw kola-
nowy, ramienny lub prolnieniowo-nadgarstkowy ba-
ł
r
r
. ..
r-:

'!.'
. ..
'"
'j
>
,ł-
'I
.,;...
. .,
ł)
:I  !
,.. ,
. '\
tli

 .r f
'ł fI I
..1'
:.}
«
.}.
\. ,
" '<lo
:" ,
I: . ,'!
,.,
tI

t>
ł
'4,: . :.'
':i;o t.
,....
...
...
'j ,
. .... J '-
" ,
, '."t:
:f r:
. " ;:' n " ." .
., I .
ił . .
..  ,
L ,'j
la  ..
. i -
",. . ! 'I
" ..... I
!
'1-
. ! I
,.,
: ,jj
j,' , .. .. . . . , H :.
,. J
. .1. f
, ""  :J
I . '
r
J.
4 "
"-{,' ' .
' 'łłł;-. >
. ;:. 'i:
t L ..
>II
. i{
'ł
"
..
. n" ł -6;.
\,
, '."
ł
.k';':'''''
.. .
', . i t,>

. ::
.. .,..
'
'" ..'
"" . . r..
" .
- :," ,,'!<
,. .3,:, . '\,   . .ł
"C.. .
. ł . ..
 '  >
.;: :-:< O:
,; :c.." "-.1.""
I :t: '.
. i..... ".
.'-L .
',,,
", <ts
. 11
. l .
"-"',:\ ' . 
:.,
, '......
-.$: :>; : . q.
' YU,..,y .'"t. . -} .
 ' "<; >'\ '"
.:t
IW
, . .  .'
.' ;,
o,i
., 
"
:- .!; .... 
:; ;-:< ,
w
fe:;"
$'
:':I' .-t
<
b
:;".  i!." ,.'.', ,
'.'t. ; ,,<'

",  . . .
.,
, -:
Ryc. 10.63. MR. Badanie stawu kolanowego. Uszkodzenie łąkotki i więzadła: a - przerwanie rogu tylnego łąkotki (strzał-
ka); h - uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego. W jego rzucie strefa o słabszYITI sygnale w stosunku do lTIięśni, od-
powiadająca ŚWieŻelTIU krwiakowi (strzałka). Poniżej i z tyłu fraglTIent więzadła krzyżowego tylnego (dolna strzałka) wi-
doczny w tej warstwie.


424 10. Układ kostno-mięśniowy
 
"
:bU;W
1!
'.
.J . t.- .
. ""P''''='''
:.
.!
> .'" .,
< -..
;
lir
l
1;
,;. ".)
"-;' ."
-  _.
"

..
l"-
:t
','
.. .-... ..
.. .
,*"",
". .
. ;: ..
", :
.. h"
.:'
}
..  !
"."' .f
,
I> 
. i
 & ="
,.
<,,(:".
" !'.
f..
:f
"ł.;ł
{
/
J'
..I,J/
,.
. ,>
". .
.'
- .,.
._< .. 1>v.{ ,(;. - ...:>;:-.
. .-..
,.
+-ł.'.:-
, .
.
"
. :1:_.. . r : :
;. . r
';:   _:.... .. "O'H . .
"';;.
. su
,
'.: 'I
" .
'"
..... .;..,
--"'c": . ... "-:t
.......... ,...""" . ;:
-, ,.....:._-. -c-;.,...:.
."  ,,«-,.,y... '>I:.t: K ... "ł-
-:\o. . ;.
.. '
"
,,'

-.........
, M
li. ' ,
"
. ..........
.'/
A ,.
..
./-
ł

, >.  oj.
;.";.' r-
.7- "1-:
<..c :J.
.',
.... ,
'-I- .  -::
o." ł ....J<.
,}:.:
,.  !
I,F 2
C.
. -
"" , f..
..:-:;"
.a .:
Ryc. 10.64. MR. Uszkodzenie chrząstki trójkątnej. Ode-
rwanie od przyczepu łokciowego (strzałka) i rozfragnlento-
wanie chrząstki trójkątnej.
(
.,'
r;
j(
>
:;
......
.

j,
.n
..:>.,
li'
.'t
"
:.f
>
::ł
\-
t
'"
1[:.
'.:
(
{.
{
, , ':+ . { , , 
'.1
'-.:'!
. ,
.  .: i
.'ł,
Ryc. 10.65. Staw rzekonlY w 1/3 dalszej części trzonu kości
piszczelowej. Wgłębienie powier7chni złan1ania dalszego
fragnlentu szeroka, nieregularna szczelina o sklerotycz-
nych brzegach, ślad l110stka kostnego od strony grzbieto-
wej. Na tej sal11ej wysokości zrost kostny strzałki po zhlll1a-
nlU.
"
danie MR jest badaniem z wyboru. Pozwala ono wy-
kazać uszkodzenie łąkotek lub torebki stawowej, stłu-
czenie, zerwanie więzadeł krzyżowych lub pobocz-
nych, torbiele i płyn w jamie stawu (ryc. ] 0.63).
W stawie rallliennym badanie MR Illoże uwidocz-
nić uszkodzenie mięśni obrotowych (rotatorów) i to-
rebki stawowej, a także oderwanie obrąbka stawowe-
go. Natollliast w stawie promieni owo-nad garstko-
WYJll pozwala rozpoznać uszkodzenie chrząstki trój-
kątnej, ścięgien mięśni dłoni i więzadeł międzykost-
nych (ryc. ] 0.64).
Leczenie zhunań może być prowadzone Illetodą
chirurgiczną lub zachowawczą i wYlllaga kontroli ra-
diologicznej. W czasie badania oceniamy położenie
odłamów oraz proces gojenia się złamania. Styk odła-
IllÓW po repozycji powinien dotyczyć co najmniej po-
łowy ich powierzchni złalllania.
Gojenie następuje przez wytworzenie kostniny
śródkostnej i okostnowej. N adlniernie obfita kostnina
może być spowodowana niedostatecznYln unierucho-
mieniem. Czas gojenia się złalllań bywa różny i zale-
ży od wielu czynników. Opóźniony zrost wYlnaga
przedłużenia unieruchomienia't brak zrostu prowadzi
do powstania stawu rzekomego (ryc. 10.65).
W ocenie zrostu radiolog zwraca uwagę na obec-
ność kostniny i/lub istnienie pełnej przebudowy bele-
czek kostnych oraz zanik szczeliny złamania jako
wyraz całkowitego wyleczenia (ryc. 10.66).
....

I
'Ii
Ryc. 10.66. Złal11anie trzonu kości prol11ieniowej w fazie
gojenia. Widoczna delikatna kostnina zewnętrzna oraz uko-
śna, nie regularna szczelina złal11ania z lekko sklerotyczny-
111 i brzegc.ll11i (strzałka).
Złamania otwarte z przerwaniem części mięk-
kich z reguły ulegają zakażeniu, które może prowa-
dzić do zmian zapalnych. Ewentualne przetoki ropne
wYlllagają często badań kontrastowych (fistulografii)
w celu wykrycia miejsca ropienia.


,
10.14. Urazy kości i stawów 425
:)
Powikłaniem złamania l110że być Inartwica frag-
mentu kostnego pozbawionego wystarczającego
ukrwienia. Odnosi się to szczególnie do głowy kości
udowej po uszkodzeniu pęczków naczyniowych od-
żywiających nasadę.
Objawy radiologiczne nlartwicy, takie jak zagęsz-
czenie struktury kostnej głowy czy jej częściowe za-
padnięcie, są objawami późnYll1i. Wcześniej rozpo-
znanie można ustalić badaniel11 izotopowYI11 lub MR
- co jest pożądane ze względu na ustalenie wskazań
do leczenia chirurgicznego endoprotezą, szczególnie
u osób w podeszłYll1 wieku (patrz str. 426).
,
;

Plamisty zanik kostny obwodowy typu Sudecka
jest powikłaniem spowodowanym zaburzeniami neu-
rotroficznymi (ryc. ] 0.67).
)
". .:",{  ,
1-
; !
5.
,-
,
I -
--
 . -, :.
::. :,'
,-
,
,
". 
(": :".:
>; ;:
--
!!tt

 '
.; 
,-o ; f
C' !
;jł
,
li
: , (
: <.
<;..
 '-.
, :.
'1;:
."
-
:.-. )
"
I
y
:ij
;
,-
, 
,--
 :.
... ;.
'. ,
!
J
J
Ryc. 10.67. Plalllisty zanik kostny typu Sudecka w obwo-
dowej części kończyny dolnej po złanlaniu kostki bocznej.
Kręgozmykiem (spolldylvlistlzesis) nazywamy
przemieszczenie kręgu ku przodowi wraz z kręga]TIi
leżącymi powyżej. Najczęściej kręgoznlyk występuje
na poziomie Lv-SI' znacznie rzadziej na poziomie
LIv-Lv, a wyjątkowo w WYŻSZYll1 odcinku lędźwio-
wym.
Kręgozl11yk pochodzenia kostnego (cieśni owego)
spowodowany jest przerwą ciągłości łuku kręgowego
w okolicy między wyrostkowej, czyli cieśni łuku
(istlunus), zazwyczaj po obu stronach. Tylko tylna
część łuku z wyrostkami stawowymi dolnymi pozo-
staje w dawnYI11 nliejscu, przednia część łuku z wy-
rostkcu11i stawowynli górnymi oraz trzonem i kręgo-
słupem, znajdującym się powyżej zl11ienionego krę-
gu, przesuwa się ku przodowi. Istnieje kilka ITI et od
pOI11iaru wielkości kręgozmyku. Zdjęcia czynnościo-
we w skłonie do przodu i do tyłu stosuje się do zba-
dania stabilności z]l1ian. W celu dokładnego uwi-
docznienia przerw w łuku kręgowYll1 wykonuje się
zdjęcia skośne kręgosłupa lędźwiowego, uwidacznia-
jące osobno prawą i lewą część łuku kręgowego. Fi-
gura łuku na zdjęciach skośnych przypomina wyglą-
del11 pieska. Okolica międzywyrostkowa odpowiada
szyi psa i w przypadku kręgozmyku jest przerwana.
Obecność pasl11owatego przejaśnienia w łuku kręgu
bez przemieszczenia odpowiada szczelinie chrzęstnej
i nazywa się L\]Jondylolysis. Mówi się, że "piesek nosi
obrożę"; obraz taki może wystąpić z jednej strony
i wówczas część łuku po przeciwnej stronie ulega od-
czynowej sklerotyzacji z przeciążenia (ryc. 10.68).
Przyczyną kręgozJ11yku często są wady wrodzone,
przetrwałe chrzęstne szczeliny w łuku i zl11iany ura-
zowe. Często szczeliny w cieśni łuku uwidaczniają
się na zdjęciach bocznych kręgosłupa.
/
;1
'j
" Ił
Ryc. 10.68. Skośne zdjęcie kręgosłupa lędźwiowego ujaw-
nia szeroką szczelinę w lniędzywyrostkowej części łuku
lędźwiowego jako przyczynę kręgozmyku (strzałka).
W krę g o z m y k u t Y l n y ]TI, zwanym tyłoz]11Y-
kiem (retrolisthesis), nie występują przerwy w łuku
kręgowym. Krę g o Z 111 Y k r z e k o m y (jJseudo-
sjJondylolisthesis) odnosi się do niekostnych przy-
czyn powstania ześlizgu. Dotyczy to głównie ukośne-
go ustawienia powierzchni połączeń międzywyrost-
kowych, sprzyjającego przedniemu ześlizgowi, czę-
sto z towarzyszeniem zmian zwyrodnieniowych.
Złuszczenie głowy kości udowej młodzieńcze
(ejJijJhysiolysis cajJitis .len10ris iuvenilis). Etiologia
choroby nie jest w pełni wyjaśniona. Być 1110Że złusz-
czenie jest następstwem przewlekłych urazów, cho-
ciaż nie 1110żna wykluczyć wpływu zaburzeń hOrI11o-
nalnych. Choroba występuje częściej u chłopców,


426 10. Układ kostno-mięśniowy
J.
>(.
, :.
a
b
Ryc. 10.69. Złuszczenie nlłodzieńcze głowy kości udowej
po stronie lewej; ({ - brak pokrywania się przyśrodkowej
części szyjki kości udowej L panewką. Linia prosta, będąca
przedłużenielll górnej krawędzi szyjki w kierunku stawu,
nie przecina cienia głowy kości udowej (objaw Kleina)
b - na zdjęciu w pozycji Lauensteina widoczny kierunek
i wielkość 7łuszczenia.
Ił M
.J
,:"
,")"
, 
Ryc. 10.70. Wtórne zllliany zwyrodnieniowe stawów bio-
drowych po nieleczonYlll złuszczeniu głów obu kości udo-
wych. Charakterystyczny walcowaty kształt nasad.
zwłaszcza otyłych. Następuje powolne złuszczenie
głowy kości udowej, najczęściej ku tyłowi i dołowi.
Złuszczenie ostre występuje rzadko.
Rozpoznanie radiologiczne powinno być posta-
wione już na podstawie zdjęcia przednio-tylnego
l11iednicy (ryc. 10.63). Zdjęcia osiowe służą do po-
twierdzenia rozpoznania i ustalenia wielkości złusz-
czenia. Na zdjęciu miednicy występuje uskok w linii
poprowadzonej wzdłuż przyśrodkowo dolnej części
szyjki kości udowej i otoczenia kostnego dolnego
bieguna panewki stawu biodrowego. Podobnie prosta
przeprowadzona po zewnętrznej powierzchni szyjki
kości udowej w kierunku stawu przebiega ponad ją-
drelll kostnienia głowy kości udowej.
Wczesne wykrycie złuszczenia decyduje o unik-
nięciu znacznych wtórnych zmian zwyrodnieniowych
stawu biodrowego (ryc. 10.70).
10.15
STAN PO IMPLANTACJI ENDOPROTEZY
Pierwowzorem endoprotezy stawu biodrowego 70 lat
temu była kapa metalowa oddzielająca głowę kości
udowej od panewki. Pierwsze endoprotezy, stosowa-
ne w latach czterdziestych XX wieku do leczenia zła-
mań szyjki kości udowej, były jednoczęściowe, Illeta-
lowe, zbudowane z trzpienia i różnej wielkości głowy
kości udowej. Przez 60 lat, do czasów obecnych, en-
doprotezy całkowite stawu biodrowego ulegały
znacznej modyfikacji. Początkowo składały się
z dwóch części metalowych - panewki i części udo-
wej. Obecnie stosuje się endoprotezy trzy- lub cztero-
częściowe z wymienną "głową" kości udowej. Do
ulllocowania endoprotezy służy celllent kostny akry-
lowy z domieszkami dającYll1i cień na zdjęciu rentge-
nowskim. Słabą stroną endoprotez cementowych są
zmiany zachodzące w cemencie, powodujące z cza-
sem aseptyczne obluzowanie endoprotezy. Wprowa-
dzenie endoprotez bezcementowych pozwala uniknąć
tego procesu. Część panewkowa takiej endoprotezy
ma na zewnętrznej stronie gwint dający l110cne osa-
dzenie w kości. Trzpień części udowej zaopatrzony
jest w żeberkowate nacięcia służące również do sta-
bilnego osadzenia w jamie szpikowej trzonu kości
udowej. Głowy tej części są wymienialne. Panewka
jest wyścielona wkładem polietylenowym (ryc.
10.71). Ograniczeniem możliwości stosowania endo-
protez bezcementowych jest stan kośćca, często zwią-
zany z wiekiem chorego (osteoporoza). U osób star-
szych, w wieku ponad 65-70 lat, zaleca się endopro-
tezy cementowe.


J
10.15. Stan po implantacji endoprotezy 427

\
>,
li
I,
.'
,-
.
11
.
.
..
',.
I
t
ł

:
l"'
}"
,
);"
k "
1
:
 :.
,
h
a
b
,'I',
r
Ryc. 10.71. Endoproteza całkowita stawu biodrowego trzy-
częściowa, cenlentowa. Widoczny cień cenlentu wokół ele-
lnentów endoprotezy (a). Endoprote7a bezcenlentowa. Wi-
doczny gwint na części panewkowej (b).
.
J
..
Zastosowanie endoprotezy jest ITIożliwe w róż-
nych stawach (np. staw biodrowy, kolanowy, ral11ien-
ny, łokciowy, skokowo-goleniowy, stawy śródręczno-
-paliczkowe i międzypaliczkowe), jednak praktycznie
najczęściej stosuje się endoprotezy stawu biodrowego
i kolanowego. W skazaniem do endoprotezy stawu
biodrowego są zll1iany zwyrodnieniowe i reumatycz-
ne (reumatoidalne zapalenie stawów) oraz złamanie
szyjki kości udowej, zwłaszcza u osób starszych.
Endoprotezy stawu kolanowego mogą być jedno-
przedziałowe - na część przyśrodkową lub boczną
stawu, albo dwuprzedziałowe na obie części stawu
jako protezy dwuczęściowe. Druga grupa to endopro-
tezy trzyczęściowe, na obie części stawu z częścią
rzepkową. W stawach kolanowych o uszkodzonej sta-
bilności stosuje się endoprotezy typu zawiasowego.
Powierzchnie stawowe części piszczelowej endopro-
tezy kolana pokryte są tworzywem sztucznyn1 wi-
docznym na zdjęciu jako szpara stawowa (ryc.
10.72).
Po zabiegu implantacji endoprotezy wykonuje się
zdjęcia rtg w celu stwierdzenia prawidłowej instalacji
elel11entów endoprotezy. W dalszej obserwacji trzeba
ocenić ewentualne przemieszczanie się części endo-
protezy lub wystąpienie odczynów osteolitycznych
wokół endoprotezy lub cementu. Również badania
izotopowe 1110gą służyć do ujawnienia tych zll1ian,
wymagających wymiany lub usunięcia endoprotezy.
Endoprotezy stawów rąk dotyczą głównie stawów
śródręczno-paliczkowych i l11iędzypaliczkowych.
Wykonane są z tworzywa sztucznego, tylko niekiedy
lnają elementy l11etalowe. Zclllliast powierzchni sta-

.
J
10
-ł "
".- . t--
o:,.
h.
I""
ę
"
; H
"
.r
<,
..
,"
.'
i
'I
: ,
(..
"....
,
:; I 
i('.
;",
"'
! ":
:;Ji:,'
>, "
.u:-
'j
 :-l 
"' "
:-
.
',".j 
! ,
,.
',\
A,',
"-.-.
,(o
" t
! ' '.
, ' t
J
"o
)j .
 ł
""i
i.
"'
r
.'
, "".. '7
;)
" 'L}
;
i.pr "i
;,
i
" ,
 .. .. . ,<i
'':! ,
,.,;,.,.: "i
:: ,:
,"
 
" 
..
'
I""
,"
",:; .:
Ryc. 10.72. Endoproteza trzyczęściowa stawu kolanowego.
Widoczny dren pooperacyjny w stawie.
';':'.
-:)
":1
j
 'C
i
,1.'
,J'"
";Y",
J
"
,"
<'
-,
.}
".
"
:; 
;<
'I
.i
;
"t::
. :->
, "
}
Ryc. 10.73. Stan po resekcji stawów śródręczno-paliczko-
wych II, III, IV i V palca i po wszczepieniu endoprotez
plastikowych. Stożkowe przejaśnienia w trLonach kości
śródręcza i paliczkach bliższych (strzałka) odpowiadają
plastikowynl trzpieniolll endoprotez.


428 10. Układ kostno-mięśniowy
wowych stosuje się w miejscu resekowanego stawu
kulkę elastyczną z odnogami spełniającymi rolę
trzpieni wnikających w jamy szpikowe paliczków czy
kości śródręcza. Obraz rtg tych endoprotez jest inny
10.16
I'
GUZY CZĘSCI MIĘKKICH
ze względu na brak części metalowych i celnelltu.
Nowsze endoprotezy tego typu mają powierzchnie
stawowe otoczone balonikiell1 z tworzywa sztuczne-
g o (ryc. 1 0.73).
W rozpoznawaniu guzów części miękkich konwen-
cjonalne zdjęcie radiologiczne jest nadal badaniem
podstawowym. Można na ninl wykazać wtórne nisz-
czenie lub zniekształcenie kości, odczyny okostnowe,
wyrośla kostne, zwapnienia" zllliany zapalne i inne"
które pozwalają różnicować guzy części 11liękkich
z guzami kostnymi i zmianal11i nienowotworowymi.
Metoda rezonansu 111agnetycznego, dzięki 11lożli-
wości uzyskania silnego kontrastu między tkankami
oraz wykonania badania w każdej płaszczyźnie, stała
się badaniell1 z wyboru w diagnostyce guzów części
l11iękkich. Guzy te występują rzadko i stanowią około
I % wszystkich nowotworów. Patogeneza jest niezna-
na. Zll1iany występują częściej u 111ężczyzn.
10.16.1
Charakterystyka obrazu rezonansu
magnetycznego
Większość złośliwych guzów części l11iękkich l11a sła-
bą (kolor czarny) intensywność sygnału w obrazach
TI-zależnych i mocną (kolor biały) intensywność
w obrazach T 2 -zależnych. Nie są to jednak cechy
swoiste, występują bowiem również w zl11ianach za-
palnych. Ponadto zwapnienia i osteosklerotyczne
składniki mają słaby sygnał w obrazach T,-zale-
żnych. Niektóre guzy pochodzenia nerwowego 11l0gą
mieć mocniejszy sygnał w obrazach T ,-zależnych
wynikający z zawartości tkanki tłuszczowej i melani-
ny. W guzach o strukturze tłuszczowej i naczyniowej
występuje wzmocniony lub mocny sygnał w obra-
zach T ,- i T 2-zależnych. POlllimo dużej rozdzielczo-
ści kontrastowej możliwości MR w zakresie oceny
histologicznej guza są ograniczone. Obrazy MR do-
starczają jednak wielu pośrednich informacji o budo-
wie guza dzięki wykazaniu fizykochemicznych wła-
ściwości jego składników" takich jak tłuszcz, krew,
woda czy kolagen. W każdym guzie składniki te
mogą wystąpić w różnej proporcji ilościowej w za-
leżności od wieku, stopnia zaawansowania choroby
czy leczenia.
Badanie MR jest dotychczas jedyną nieinwazyjną
metodą określającą miejscowe cechy guza, takie jak
wielkość, głębokość, stosunek do pęczka naczynio-
wo-nerwowego, kości czy stawu, niezbędne w plano-
waniu leczenia operacyjnego.
Do naj częstszych łagodnych guzów części 111ięk-
kich należą: tłuszczak, naczyniak i nerwiak osłon-
kowy.
T ł u s z c z ak (lip(Jlna). Jest guzell1 powstającYl11
na podłożu 111ezenchymalnYJll. Występuje u doro-
słych po 50. roku życia. Jest guzell1 wolno rosnącym"
może osiągnąć średnicę przekraczającą 10 cm. W ba-
daniu MR uwidacznia się jako guz jednorodny o wy-
raźnych granicach i silnym sygnale w obrazach Tl-
i T 2-zależnych (kolor biały, ryc. 10.74).
'! -'"
łł...,wW'
,#;.
- -
'i
BA
--
,
..
< .
"
r

>
c
,l
,--
w; 319-
C;,: 63
Ryc. 10.74. MR. Tłuszczak ręki. W nlięśniach części łok-
ciowej dłoni rozległa. częściowo niejednorodna strefa (pole
białe - silny sygnał w obrazie T ,-zależnYITI). Badanie histo-
patologiczne: Iip0171a.
N a c z y n i ak (haen1angi(J/l1a). Guz ten umIeJ-
scawia się zwykle powierzchownie w kończynach"
częściej u młodych kobiet. W zależności od dOl11inu-
jącej postaci naczyniowej naczyniaki dzieliJllY na
włosowate, jamiste, żylne i tętniczo-żylne. W bada-
niu MR większe naczyniaki wykazują budowę nie-


10.16. Guzy części miękkich 429
-
,r
Ił ,
. .
,... ".
.,: ","
" ;
. .
: .
.'
\f .
t
,<
"
;.
"
,
tI
-
1
 .

I
1-
"
I
I
i
i
"
I
I
ł' .
< '
:!
'.. ". .
';..
'"

"
.;.-='"
,--
-.....
l
"
(ł'.'" < 
:....: .
't. -.
), "
. ł-
",
li
<'o
)
k
.-
II.
,.
I:..
w: I: ....
c: . 6 < ·
I l)
'j'
,
,.
,.
I.
.,
Ryc. 10.77. MR. Badanie uda lewego. W bliższej części
uda duży, nieostro odgraniczony, niejednorodny, zrazowaty
guz o pośrednilll sygnale w obrazie T ,-zależnYlll (kolor ja-
snoszary). Wśród opisanych zmian obszar 111artwicy o słab-
szym sygnale w obrazie T]-zależnYlll (kolor cielllnoszary).
Badanie histopatologiczne: histiocytoJna.
1
--........
)'. ....,
. .
"" ... :." .
.i
. "
'". '. ,.
,
,""
\"-.
<:
". ' 

.'
j
Ryc. 10.75. MR. Badanie przedranlienia. W mięśniach licz-
ne, drobne, nieregularne, łączące się obszary o pośrednilll
sygnale w obrazie T]-zależnYlll (kolor szary). Badanie hi-
stopatologiczne: haeJnangioJna cavernOSU171.
f
.H
::(
..i-
.,
t
).
'- .
". .
<.
...  ,
..
.. 1#
i;

.,
;  i
I." ..
I . I
,...
.
,
. . ,.
.. ,
.. ..
.", ....
. >
<..
" .
r ..
. '(ł" I.),,;.
<  . ( .
('-'. .
1f'
ił
'1
. -.i,.-.
R
, ..  .
'''''\
, '.
I:.f. .
y
..
'iW
. '

.
.
,
; j
... . '
; ..
..- ,"
'\
: 
......'
..ł,..x
",o ..
. ., '" '.
"... 
.
'I"-
..
r- ,:
,r'
..
ł;". ... ...
J
" Oli
"'tt.
. ;.'
,
, .
; .'
 "
".
.
&
,,;
a
h -",
.... ."
,
\: .
'., ....
" i.
,'. 
w:
c:
142
65
b
. ,
,
ł
Ryc. 10.76. MR. Badanie goleni: a - w mięśniach po stronie bocznej dobrze odgraniczony guz o nierównym obrysie i po-
średnim sygnale w obrazie T,-zależnYlll (kolor szary); b - w obrazie T 2 -zależnym (kolor biały) budowa zrazowata guza
o wyraźnie wZlllocnionYlll sygnale. Badanie histopatologiczne: sclnvannoJna.


430 10. Układ kostno-mięśniowy
J
,o,: ,.
R,1
J>
('
!
"(
"
{., t
s"-.-
,i; .I;
  t
,-:' . ,
, :;, '
. d.
!
:'. :" > '::
"
..1,...::.
R
c
11.,
 {- ";",.
i.<..
. .. t
 ':ł:f:.
.'
.s..
'.
. ._
!
'.
"
.' "
.!
i
.
'(
-:::)0 >
"
\
,
,ł ; 
 --
>..., < ......... '....
. ...., ".
!.
I
-.t'
.,


.'
.... '
 ""
f
,.
"'''; i
" .
,.
,
: nu.:: .
,
..
, .'.u,\
, 
..: .
. "
t..
i..
l.
 ._
. .>.;oą:
>
lU, <,{
..Ot"

"
"
.,
. ,
 - 
, ,
, ,; . . \
"S
u" 
.,' .' 'ł" !ił' 
,Jio, I
.'", > łti
"
I .
:"t.
."
,
'i
...
ł;
.'
.
" ':.
, '
, '
.. ,
, ,
r '-I:
r
. '{
t.
.... r
H
.;,:
't
h
t
. r
!
t:
. 
 .
,.'
 ,.
k
"
\-
y
J.
. :.. "O: . t,.$
.:1. ",'} ...
'fi' .'
Y'.' ""\ 'i
; ,:" h t . .
I
W:
J.9:-
6
c:
! ;
.S  -)
, .
i'
,;'.:. i';'
..;.
;... .
"
W: . 168
C\< SS
....::.; ,".,:
1...,'/ 

jednorodną, o takim seul1ym lub nieco mOCnIejSzYITI
sygnale w porównaniu z tkanką mięśniową w obra-
zach T)-zależnych (kolor szary) i silnYll1 sygnale
w obrazach T 2 -zależnych (kolor biały; ryc. 10.75).
W porównaniu z tomografią komputerową (TK)
kontrast między guzem a otaczającą tkanką jest więk-
szy w MR.
N e r w i a k o s ł o n k o w y (schwal1l1o/11a, neuri-
Ho/na lub neurile/l1/no/l1a). Jest guzem otorebkowa-
nYll1, wychodzącym z osłonek nerwów czaszkowych,
rdzeniowych lub obwodowych. Występuje u ludzi
lTIłodych pojedynczo na głowie, szyi i na powierzchni
przedniej kończyn. Najczęściej dotyczy nerwu błęd-
nego, strzałkowego lub łokciowego. Nerwiak osłon-
kowy jest guzem dobrze odgraniczonym, owalnYJTI
lub wrzecionowatym, o gładkich obrysach, wolno ro-
snąCYll1. W badaniu MR sygnał z guza jest taki sam
lub nieco mocniejszy niż sygnał tkanki mięśniowej
(kolor szary). W obrazie T 2 -zależnym sygnał jest
Ryc. 10.78. MR. Badanie uda. W nlięśniach rozległy, do-
brze odgranic70ny guz o niejednorodnynl sygnale z prze-
wagą sygnału lllocniejszego od sygnału l11ięśni w obrazie
T )-zależnynl (kolor jasnoszary). Badanie histopatologiczne:
liposa rCOI1UI.
,'o
;;
"
.-,<
1
r:
f:
;!
> j
:,

'!
;.:u:)
!
>.
>"  : :-!
.- ,<
 
.' i.,'
.'
.L
. .
.'
:ł. <
],
'M
,
]

,
.:.. i-
ł>'
"
,
,L '"
< i
.:! '
:.' ,.
,ł,
..° 1
--
. "".
..' ,.
.-':,
"
!
,
II
ł
I
R
H ".
,.. ,t
.'
"
-' ,t
X
:;
.1 ;
:
 . __o
I,
,.
:i
I
.:,. 
II
.,
l.,
, , t
'i. ';
r!
'/
, '
,.
,;
, ." .
,
..
) ,( q.
i
.ł - 
:'1  . .:
. , .. J
,I . '<
,. :_i E-:'
,( . ::t 1 ." .s_. i
. :: 
...
" .:.:
(ł :- :c.
.1
H
 ::
,--
J
j'
'"
,.. . .
i
", :k
. , ,
..
':,>
'.. I.
,
.0",
.. ,
ł::
, (
-: ; "..< 0"$ ).. o::
,: II.,: ..,
"n  I
.  ..
:.
: ,. )"
:; J:.:-.
. . f' ...
,
 ł .
. f::
"t :f>
k- .:"
f..
!;
b
v
'.:'1
5
92'
43
J: -.:. 
.,',
W:
c:
o,!
Ryc. 10.79. MR. Badanie uda: a, b - płaszczyzna czołowa;
c - płaszczyzna poprzeczna. W l11ięśniach grupy tylno-
-przyśrodkowej uda duży guz o płatowatej budowie, ostro
odgraniczony. Intensywność sygnału dość jednorodna, nie-
co większa od sygnału nlięśni w obrazie T)-zależnynl (ko-
lor szary) (a, c) i wyraźnie większa lub duża w obrazie
T 2 -zależnynl (kolor jasnoszary i biały) (b). Badanie histopa-
tologiczne: rhahdo111yosalTo111a a I\'eola re.
...


f
10.17. Podstawy różnicowania w chorobach narządu ruchu i algorytmy diagnostyczne 431
\
dość silny i powoduje dobry kontrast l11iędzy silnYl11
sygnałel11 z guza i słabY111 z mięśni (ryc. 10.76).
Do rzadziej występujących łagodnych guzów czę-
ści miękkich należą guzy wychodzące z mięśni i tor-
biele. M i ę ś n i a k g ł a d kok o mór k o w y (leio-
111)'olna) i prą ż k o w a n o k o mór k o w y (rhabdo-
I11Y(Jlna) są guzal11i rzadkil11i, okrągłyn1i, wolno ro-
snącymi. Występują zazwyczaj w obrębie głowy, szyi
lub części rodnych. W badaniu MR guzy te są jedno-
rodne, dobrze odgraniczone. W obrazach T 1 - i T 2 -za-
leżnych intensywność ich sygnału jest pośrednia, nie-
co większa od otaczających mięśni.
ł
i
(
Do często występujących złośliwych guzów czę-
ści miękkich należą: histiocytoIJza, postać złośliwa
nerwiaka osłonkowego (sch\;VannOI11a 111alignUI11),
tłuszczakomięsak (lijJosarcoI11a) oraz mięsaki l11ięśni
gładkich i poprzecznie prążkowanych.
H i s t i o c Y t o m a występuje zwykle u mężczyzn
pOl11iędzy 50. a 70. rokiem życia i rozwija się w mię-
śniach oraz powięziach kończyny dolnej. W badaniu
MR guz ma płatową budowę i nieostre granice. Na
przekroju jest niejednorodny. W obrazie T,-zależnym
intensywność sygnału jest mała i odpowiada mię-
śniol11. W obrazie T ')-zależnym sygnał jest l11ocniej-
szy (kolor biały; ryc. 10.77).
\.
I
.
Postać złośliwa nerwiaka osłon-
k o w e g o (schvvann0l11a Inalignuln) występuje
u chorych w wieku 20-50 lat jako guz duży, wrzecio-
nowaty, umiejscowiony wzdłuż przebiegu dużych pni
nerwowych tułowia, kończyny górnej i dolnej. W ba-
daniu MR guz ten jest słabo odgraniczony, o nie-
ostrym obrysie.
T ł u s z c z a k o m i ę s ak (liposarco17za) położo-
ny jest zwykle w obrębie kończyn lub w przestrzeni
zaotrzewnowej; jest dobrze odgraniczony, o średnicy
5-10 cm. W badaniu MR wykazuje niejednorodną
budowę płatową i wzmocniony sygnał w obrazach
TJ- i T 2 -zależnych (ryc. 10.78).
M i ę s a k m i ę ś n i g ł a d k i c h występuje
głównie u osób starszych, w kończynach i przestrzeni
zaotrzewnowej, jako guz duży, ostro odgraniczony.
Mięsak mięśni poprzecznie prąż-
k o w a n y c h (rhabd(Jl11yosarCoJna) występuje
przede wszystkim u dzieci, ul11iejscawiając się głów-
nie w kończynach. W badaniu MR mięsaki zarówno
lnięśni gładkich, jak i poprzecznie prążkowanych są
guzcuni niejednorodnymi, dobrze odgraniczonYlni,
o słabym sygnale w obrazach T,-zależnych (kolor
czarny) i mocnym w obrazach T'")-zależnych (kolor
biały; ryc. 10.79).
10.17
I' .
PODSTAWY ROZNICOWANIA W CHOROBACH NARZĄDU
RUCHU I ALGORYTMY DIAGNOSTYCZNE
(
.
ł
\.
Podstawą diagnostyki w chorobach układu kostnego
są klasyczne zdjęcia radiologiczne. Jednak do oceny
narządu ruchu rOZlll11ianego szerzej, jeżeli uwzględ-
nia1ny tkanki l11iękkie, jest to metoda o ograniczo-
nych możliwościach. Badanie rentgenowskie jest
związane z obciążeniel11 ustroju dawką promieniowa-
nia, musi więc być celowe i ograniczone do działania
niezbędnego.
Skierowanie do zdjęcia rentgenowskiego powinno
być poprzedzone badaniel11 klinicznYl11 i l11usi do-
kładnie określać okolicę ciała oraz zawierać przybli-
żone rozpoznanie. Jeżeli jest możliwe uzyskanie wy-
starczających danych innYl11i metodami niż badanie
rtg - należy z nich skorzystać przede wszystkił11,
zwłaszcza gdy dotyczy to dzieci. Badania stawów
biodrowych u małych dzieci powinny być wykony-
wane wyłącznie metodą USG.
Oceniający badanie rtg specjalista decyduje, czy
wynik może stanowić odpowiedź na pytanie posta-
wione przez lekarza kierującego lub czy pozwala
ustalić rozpoznanie. Dalsze decyzje 1110gą polegać na
zaleceniu badania USG lub innych badań rtg w posta-
ci zdjęć w ułożeniach specjalnych albo zdjęć war-
(
,
J
'\'
stwowych. Dalszym postępowaniem diagnostycznym
może być tomografia komputerowa lub rezonans ma-
gnetyczny, lub też badanie scyntygraficzne.
Na każdYl11 etapie postępowania diagnostycznego
celowy jest kontakt radiologa i klinicysty. Wskazania
do badań specjalnych, takich jak np. badania naczy-
niowe, powinny być zawsze ustalone na wspólnych
konsultacjach.
Znaczenie USG w badaniu narządu ruchu stale
wzrasta chociaż popularność i znajomość tych badań
jest niewspółmiernie ł11ała w stosunku do ich przydat -
ności. Badanie dotyczy głównie części miękkich.
więc mięśni, ścięgien, powierzchni chrzęstnych, pni
nerwowych i naczyń, ale może uwidocznić również
zewnętrzne zarysy kości. Charakterystyczny obraz
umożliwia rozróżnienie np. chrząstek szklistych
i włóknistych lub struktur powięzi. Postęp techniczny
w dziedzinie USG, możliwość stosowania głowic
o wysokiej częstotliwości z uzyskanieln obrazu o du-
żej rozdzielczości, badanie techniką dopplerowską
- powinny sprzyjać szerszemu zainteresowaniu leka-
rzy radiologów i klinicystów tą l11etodą badania na-
rządu ruchu. Wielką zaletą USG jest możliwość bada-


432 10. Układ kostno-mięśniowy
s
, ,
'..<' ,;:..., t 
, ..... .
..
. .
..-
, '"
'I'
..
.. ,
..........- ,
..
....'
I
.
«11n. Ortopedii Al P-n
10 J9.le 02 02.00
1 II 0.5
, IL40n. Z
A dOlften
eJ
u 8 RS.
... Cli 41 'p.
, 
S'EM£NS
...
.  I
, '"
;OlI
, '
",'
." t'
j.:
>
4
¥S
T..: t
ł-:. ·

".
/
"
'. .
.ł 
. ..... :
. '
."
..
",." :ł

*'"'
'"'1f!O
jj
:(\Y"i.,
l.
....
- "
--. > 'S
.
.'
it
""
c
.( .,
<Oj'
..
-:
....
o
< '-y
\
a
b
<'.
,''''.... 4fb
III!
..
.......
i - ....... . "..;,i. . .
 ;,
Ryc. 10.80. USG: a - ścięgno Achil1esa w przekroju podłużnym. A - tkanka podskórna, B - ścięgno Achillesa (Iniędzy
krzyżykalni), dobrze widoczna prawidłowa włókienkowa struktura ścięgna, C - bloczek kości skokowej, D - koniec dalszy
kości piszczelowej, E - słabo widoczna chrząstka szklista bloczka kości skokowej (oznaczona krzyżykalni); b - achillody-
nia. Widoczne zmiany zapalne ścięgna Achillesa (hiperechogeniczność wskutek obrzęku) oraz wrzecionowate poszerzenie
zarysu ścięgna.
.
rl ł ł ł I I Ił ł t.
. ,t. ł
 . ...-
..
"
j,I", .,
.,... ...
::i., ' ,
. '"
<.cm
'.cm
-
tO: <.!1.'
"'31 OC'T Ol 11: ł'
'. :; y ,
«",," to:'
.,'
".
 "!I::""
fi'
"
i .
a
... ,,'."
L:.. (1
-r:A.TSA
..:fe: ".!
TA: "
1=Ov: n. ,.
..:fHCK: "
GAP: 0.5
'ReS: 1."'# #"
--PS: 1.3M
PUP: :,
00:1. 19
-NSA: 4 b
R: 1.04
" . '"
"
121.2 L
71.3 P
.1 H
ECHO: 111
FL SUCE:: eN7
,B
Szpital «lini(ny NRl
t4.17.ł4 25.11.02
. 7,SL 0/9,0
III O.
, SIEMENS
MM
(".,
.
NM
SIlI. H
100'1
22d8
4.0Cft\
Ryc. 10.81. Zespół bolesnego barku: a - rentgenogranl.
Zwapnienia w okolicy guzka większego kości ralniennej;
b - MR, obraz T 2-zależny. Widoczne umiejscowienie zwap-
nień w ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego i niejednorod-
ny sygnał ścięgna. Ślad płynu w jalnie stawu i w kaletce
podbarkowej; c - USG. Okolica guzka większego wykazuje
hiperechogeniczny obszar zwapnień w przyczepie Inięśnia
nadgrzebieniowego. GW - guzek większy, MN - nlięsień
naralnienny. Obszar zwapnień oznaczony krzyżykalni.

. oOO"t '. y.....-
.. .<s. " .
, .:-:
.. <
-
.11I",
,
< 
łi
QJ
..
. "-:..' .
" .,..

T(łKt
c
." o' :? 1. 9'1111
 l) :J.. gff'ftI


10.18. Densytometria układu kostnego 433
nia czynnościowego, dynamicznego, pozwalającego
dokładnie określić stan (uszkodzenia) mięśni, ścię-
gien, więzadeł lub niestabilności stawu (ryc. 10.80 (l,
b). Pod kontrolą USG można wykonywać precyzyjne
nakłucia celowane przestrzeni płynowych (np. krwia-
ka) służące do ewakuacji płynu lub miejscowego po-
dania leku. W zespole bólowym barku np. kiedy zdję-
cie rtg lTIOŻe wykazać najwyżej zwapnienia śródsta-
wowe, badanie MR i USG lTIOŻe określić ich lUTIiej-
scowienie, związek z elelTIentami ścięgien i stan tzw.
pierścienia rotatorów (ścięgna mięśni: nadgrzebienio-
wego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego i pod-
łopatkowego) (ryc. 10.81 (l, b, c).
Obraz badania USG jest trudniejszy do interpreta-
cji niż obraz MR, wymaga doświadczenia i doblej
znajomości anatomii, fizjologii i patologii narządu ru-
chu.
Udoskonalona metoda scyntygrafii dynamicznej
układu kostnego stanowi również postęp w diagno-
styce chorób narządu ruchu.
10.18
DENSVTOMETRIA UKŁADU KOSTNEGO
Próby określenia wysycenia kości sohuTIi wapnia za
pOlTIOCą promieni rtg podejmowane były od wielu lat
i polegały przede wszystkim na porównaniu cienia
badanej kości i wzorca na wspólnym zdjęciu rtg.
Wzorzec był klinenl kostnym lub układem różnej
grubości płytek kostnych albo metalowych (alulTIinio-
wych). Pomiarów dokonywano za pOlll0Cą fotometru.
Badanie polegało więc na ocenie pośredniego zacie-
nienia filmu rtg.
Nowoczesne aparaty do pomiarów wysycenia ko-
ści solami wapnia i określenia stopnia osteoporozy
111ierzą bezpośrednio intensywność promieniowania
przechodzącego przez kość. POlTIiary wykonuje się
najczęściej w kręgosłupie lędźwiowym, ale niekiedy
korzystniejsze jest badanie bliższego końca kości
przedramienia. Opracowanie komputerowe wyników
pozwala na przedstawienie wartości pOllliarów w sto-
sunku do wartości optymalnych oraz w stosunku do
normy wiekowej i płci badanej osoby. Obciążenie
ustroju dawką promieniowania jest nieznaczne. Naj-
dokładniejszy jest sposób pomiaru gęstości kości
z zastosowaniem tOlTIografii komputerowej.
Do badań masowych stosuje się metodę USG
- zwykle kości piętowej. Wyniki są jednak 111niej do-
kładne i mają wartość raczej orientacyjną.
Najdokładniejszą 111etodą określania stopnia osteo-
porozy pozostaje nadal badanie wycinka kostnego za
pomocą analizy mikroskopowej.
Piśmiennictwo
I. Borejko M., D;,iak A.: Badanie radiologiczne w ortope-
dii. PZWL, Warszawa 1978.
2. Buracz.evski J. (red.): Radiodiagnostyka zlnian nowo-
tworowych. PZWL, Warszawa 1977.
3. Daniel B.: Atlas anatonlii rentgenowskiej człowieka.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
4. Dega W, Senger A. (red.): Ortopedia i rehabilitacja. Wy-
dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
5. Kellner H., Rei/ners C. D.: Ultrasonografia układu ru-
chu. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wro-
cław 1998.
6. Leszczy/iski S. (red.): Radiologia. Wydawnictwo Lekar-
skie PZWL, Warszawa 1993.
7. Serqfin-KrÓI M.: Ultrasonografia narządu ruchu. Wy-
dawnictwo Medyczne MAKnled, Gdańsk 1997.
8. Tybnan D., Dziak A. (red.): Traunlatologia narządu ru-
chu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
9. Walecki l., Zie/l1ia/iski A.: Rezonans lTIagnetyczny i to-
ITI o grafia kOlTIputerowa. Springer-PWN, Warszawa
1 997.


,
KANAŁ I RDZEN KRĘGOWY
Marek Sąsiadek
11.1
METODY BADANIA
Badanie radiologiczne kanału kręgowego należy roz-
począć od z d jęć p r z e g l ą d o w y c h kręgosłupa.
Ich wartość jest ograniczona, jednak w części przy-
padków można wykryć objawy, nasuwające podejrze-
nie procesu patologicznego w obrębie kanału. Są to
np. wady rozwojowe kręgów, które mogą towarzy-
szyć wadom wewnątrzkanałowYll1" poszerzenie sze-
rokości kanału kręgowego przy dużych, wolno rosną-
cych guzach kanału kręgowego, czy też zmiany
osteolityczne przy złośliwych nowotworach zajmują-
cych kręgi i przestrzeń wewnątrzkanałową.
Po wykonaniu zdjęć przeglądowych kolejnym ba-
daniem jest r e z o n a n s 111 a g n e t y c z n y (MR)
lub tOll1ografia komputerowa (TK), które
ull10żliwiają nieinwazyjną ocenę struktur wewnątrz-
kanałowych. W większości stanów patologicznych
kanału kręgowego 111etodą z wyboru jest badanie MR,
w którYll1 kanał i rdzeń kręgowy mogą być dobrze
uwidocznione w dowolnej płaszczyźnie (patrz ryc.
11.1). TK jest najlepszą metodą obrazowania części
kostnych kanału kręgowego (patrz ryc. ] 1.9, 11.15);
jest także skutecznYll1 badaniem w chorobie zwyrod-
nieniowej kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego (patrz
ryc. 11.8, 11.9). U części chorych, głównie z procesa-
111i nowotworowYll1i, zarówno TK, jak i MR, powin-
ny być uzupełnione dożylnym podaniell1 środka cie-
niującego. W przypadku TK stosuje się jodowe środ-
11.2
ANATOMIA RADIOLOGICZNA
ki cieniujące, a przy MR substancje paranlagnetycz-
ne, oparte na Gadolinium (patrz ryc. 11.12, 11.13,
11.14). W niektórych przypadkach stosuje się dodat-
kowe opcje badania TK (np. wielopłaszczyznowa lub
trójwymiarowa rekonstrukcja obrazu TK) i MR (np.
sekwencje gradientowe, sekwencja supresji tłuszczu,
angiografia MR, mielografia MR).
Badanie kontrastowe przestrzeni podpajęczynów-
kowej kanału kręgowego, czyli mielografia jest obec-
nie, w miarę zwiększania się dostępności do TK
i MR, wykonywane coraz rzadziej (patrz ryc. II.] 8).
Polega ono na podaniu jodowego niejonowego środ-
ka cieniującego drogą punkcji lędźwiowej lub nakłu-
cia zbiornika wielkiego w odcinku szyjnym. Ze
względu na inwazyjny charakter mielografii, powinna
być ona stosowana jedynie wyjątkowo, najczęściej
u chorych z przeciwwskazaniami do MR. Jeśli zacho-
dzi konieczność jej wykonania, powinna być uzupeł-
niona badaniell1 TK odcinka kanału, w którYll1 podej-
rzewa się zmiany (mielografia TK).
Spośród innych badań należy wymienić scyntygra-
fię kości za pomocą radioaktywnego technetu, wska-
zaną przy podejrzeniu nowotworowych zmian krę-
gów, współistniejących z procesem wewnątrzkanało-
wym, oraz angiografię rdzeniową, stosowaną przy
111alformacjach naczyniowych kanału kręgowego.
Kanał kręgowy jest przestrzenią" sięgającą od otworu
wielkiego czaszki do dolnej części kości krzyżowej,
ograniczoną od przodu przez tylne powierzchnie trzo-
nów kręgowych i krążków międzykręgowych, a od
tyłu i obu boków - przez łuki kręgowe wraz z wy-
rostkami stawowymi oraz więzadła żółte.
Głównym elementell1 anatoll1icznym kanału krę-
gowego jest worek oponowy, zawierający rdzeń krę-


11.3. Wady rozwojowe 435
KA - -- , i- "i
,,;', "'I
1951
1994
8 '
. ;'I' ;4:1\.'0 "0 'l"
HL '; ;,<. . -','j 951
!'<,.:,,<: R '\ g4
.' !'-ni' . fi' c t- 
.., ;'." <'t' Y
..::. "-:  :r'
-I"
,,'
, ,
. '",
>-c R
,
" '
t.' "
; '". .'.-. .
,)"
.,
.: . 
'f
t '.;
< - 
1 ."j."
"
"
. ".... . 
, . : li' : .:r""' .
i ':.' i>. , '-: ci'
" łoi
..,
,r,,- J
 ,!
. '¥
T
: ..t
T
'i
" '.- "
ł:: ;.J" >'
'fr ".
 .. -:-
; 
<,
, .. .' h.'
, '!. '. ' 
<: :"t < ;: , ' .
:;',,' ,"";";"''''', '::' O 'ł
 :., 1>< 'h .' .'.:' (" .:
:.. 0'- -'>
" !
:, /'< ,,-.,; ' ;, 0
' :"'t; '';,
: ''--
, ..
i/--": -ł.' :J
 . ') 
(,., . ii'
 . -'to . 
--;'"
, . j
. ,. . ..' .
 <! :, "".
 "','
K
,!.,
',, ....":c, W
"'-,' ,,,;. ;.',- -3:.
. , " ""'" .' "- . do
, ""..',
,;:''" :
'I.,\,,:-:. .
,: -  .' "'
K -.....:t,
,... . """ ': ':.ą, ;'-""
',;,. "."H W
:ą..... . '.tt'
..:.,'....,
, ,
180
';
.' ." , -- ..< ,. . :"
'"' :.:' ; .: .
h'
50.0'
.0/1
3:02
a
. :.: ..
.<,:....
-'",: . ;'1: ,, <.
I . o
 1/2
b
',:
.It..-'
Ryc. 11.1. MR. Prawidłowy kręgosłup lędźwiowo-krzyżo-
wy w obrazie T I -zależnYlTI (o) i T 2 -zależnYlTI (b). R - rdzeń
kręgowy, O - ogon koński, W - worek oponowy, K - krą-
żek llliędzykręgowy Lv/SI' T - trzon kręgu LIII.
11.3
WADY ROZWOJOWE
"
gowy. Scianę worka oponowego tworzą opona twarda
i pajęczynówka. Przestrzeń między pajęczynówką
a rdzeniem kręgowym wypełnia płyn 111Ózgowo-rdze-
niowy. W centrUll1 rdzenia znajduje się bardzo wąski
kanał centralny (w warunkach prawidłowych niewi-
doczny). Na pozioll1ie każdego segmentu od rdzenia
odchodzą korzenie nerwów rdzeniowych, składające
się z części brzusznej (ruchowej) i grzbietowej (czu-
ciowej), które opuszczają kanał kręgowy przez otwo-
ry międzykręgowe. Rdzeń kręgowy kończy się na po-
ziomie kręgu LI lub LII stożkiem rdzeniowYll1 (COI1US
lneclullaris), którego przedłużenie stanowią korzenie
lędźwiowe i krzyżowe, tworzące ogon koński (cauda
equina) (ryc. 11.1). Na zewnątrz od worka oponowe-
go znajduje się przestrzeń nadtwardówkowa, wypeł-
niona głównie tkanką tłuszczową; ponadto znajdują
się tam obwodowe części korzeni, sploty żylne, a tak-
że więzadło podłużne tylne, biegnące wzdłuż przed-
niego ograniczenia kanału kręgowego.
Elell1enty kostne kanału kręgowego są widoczne
już na zdjęciach przeglądowych rtg, jednak najlepiej
zobrazowane mogą być za pomocą TK. Struktury
miękkotkankowe kanału kręgowego (zwłaszcza rdzeń
kręgowy) oraz krążki międzykręgowe najlepiej uwi-
dacznia MR.
)
,
Największą grupę zaburzeń rozwojowych stanowią
wady dysraficzne, polegające na braku zamknięcia
struktur kanału kręgowego w linii środkowej. Mogą
one być otwarte (z przerwaniem ciągłości skóry), np.
przepuklina oponowo-rdzeniowa, lub zamknięte
(z zachowaniem ciągłości skóry), np. przepuklina
tłuszczowo-opon owo-rdzeniowa. Wśród tych ostat-
nich wyróżnia się jeszcze grupę wad utajonych,
w których nie stwierdza się uwypuklania tkanek
miękkich na zewnątrz (np. jamistość rdzenia, roz-
szczepienie rdzenia, grzbietowa zatoka skórna).
Diagnostykę rozpoczyna się od zdjęć przeglądo-
wych, które wykrywają rozszczep łuków kręgowych,
jednak badanie]l1 z wyboru jest MR - badanie pozwa-
lające precyzyjnie ocenić worek oponowy, rdzeń krę-
gowy, nieprawidłową tkankę tłuszczową i inne.
W wybranych przypadkach MR uzupełniany jest ba-
daniem TK lub mielografią konwencjonalną i 111ielo-
grafią TK. U dzieci z przepukliną uwypuklającą się
na zewnątrz przydatne jest badanie USG.
Przepuklina oponowo-rdzeniowa
(l11yelolneningocele) jest naj częstszą wadą dysraficz-
ną. Umiejscowiona jest z reguły w okolicy lędźwio-
wo-krzyżowej. Zawiera głównie opony i płyn mózgo-
wo-rdzeniowy. Rdzeń kręgowy jest zwykle zrośnięty
ł


<
., "-ol
z wrotami przepukliny (zakotwiczenie rdzenia - ang.
tethered cord). Rozpoznanie kliniczne jest tak ewi-
dentne, że w większości przypadków diagnostyka ob-
razowa 1110Że ograniczyć się do badania USG. Rezo-
nans magnetyczny może być przydatny w okresie po-
operacyjnYll1 w celu oceny położenia rdzenia kręgo-
wego i wykrycia innych współistniejących wad
kanału kręgowego. Ponadto zawsze należy wykonać
badanie obrazowe głowy (przezciemiączkowe USG,
TK lub MR), gdyż niemal wszystkim przypadkoll1
przepukliny oponowo-rdzeniowej towarzyszy zespół
ciężkich wad czaszki i 111ózgowia, w postaci l11alfor-
macji Arnolda-Chiariego typu 2.
Przepuklina tłuszczowo-opon owo-
- r d z e n i o w a (lij)()l11 en ing(J/l1 velocele) należy do
wad zall1kniętych, tzn. jest pokryta skórą. Zawiera
zl11ienną ilość tkanki tłuszczowej, wnikającej wraz
z workiem oponowym do powłok miękkich grzbietu.
Z reguły stwierdza się zakotwiczenie rdzenia. Bada-
niem z wyboru jest MR, w którYll1 tkanka tłuszczowa
ma charakterystyczny silny sygnał w obrazach TI-za-
leżnych (ryc. 11.2).
J a 111 i s t ość r d z e n i a (syringol11yelia) to
obecność przestrzeni płyn owej w obrębie rdzenia krę-
gowego. Zbliżoną wadą jest w o d o r d z e n i e (l1y-


436 11. Kanał i rdzeń kręgowy
.,
.1"; 1
;o'31M
:...
)__.}:;( UH,

981ł'lr
994,
I . "..
Ar
"0 J) ow.
<p" . .. ., ł"
H-: .
..
 -. ...
. ', :,- 't-:I"
J':. . ;. , ....::
):
f ".  . +c. ":
.'
..
.
,.
.....
,......:;' .
"
,:" Jf
.. .'--":f.: . > b".,.
,,':::)1' }:?..,
L
<'"ł
::. 
<} 
". .\\ '.'.
, ,< .
t("
""'ł/
'" ' :\
" 
,..... :,'.........
., '"
-':. :"
k ..
H...
.'. \.
(
':";>" ') )
''I '
<'
, '"
..).... "" ' ' J 
... >:('    ...
, '
.11 .'. . ,
=4i;
........ ...
.,
0'.0
:: b
>3'
1,<':' .
a
m"';!
., '. ,q'(fW jJW'i.i(
Ryc. 11.2. MR, przekrój strzałkowy (o) i poprzeczny (b).
Duża przepuklina tłuszczowo-oponowo-rdzeniowa (groty).
Wrota przepukliny (krótkie strzałki) na pozionlie Ly/SI.
Znaczna ilość tkanki tłuszczowej w obrębie przepukliny
i wewnątrz kanału (długa strzałka).
, " ; ł .. .. ,
J.-i 1.0: , :' iL' . ',..
!II! Hr'ił; .(
q$ .,' . ',H:1U'"   '}' <
. ;, ''''';;r"   .:
.  
: >
II ' ',I J t,' . kPr
.... , . BO..
'. :sv.
.... "':'," f 9: ).
. ..... ,1
:. ....:/:,... :t<.
<
li
: '
, ,
n '
h :-, .,:!/:.'"
:r.:. :. .. ,;;. .
;jdi,
., . .: :_.1 .. ,
;. .5"
<,,'t';: .
.:'! :: : lo ,
Ił.::
t: -: ::". -:'. q .,-
j-.:--:
[ ' , '
. .
...
!
"
."  .:.
.. ,
q . 5.
,t.
: . -& ".
.  . u) :
!t "::.: I
'-,
II'
111'
:
.-1
<
"":.
.. .
..
 ,; <, ::
. .. -
:  (:
. :
" ,
 >y .
-.'f&
. ;: ' '(
:; ... ,
I<
 d'
\ .,
I L
. ,:, "'"
,I ,i';i:,';- I';il:
'. " ''': ',:" +. . !fi:
..'.r.'<>..,i' . -';": J :!; .
t .........  :. -, :". :;, . '
','" '..\, r. 'I,' ".; '<.. : 
... .. "v " ;' .,.1' 1 ':"
"'if:t\,'":i::k,, : ",'
';"\.' -':':': "\';:,,:, ,-\
."., "
'.  . ' , ' , _ , , :' : .  . , )  , i . ; , ' . : . t . ' : ': . ' , ! , : I ' . ; , LJ>
 : ", ," !,' /WIi1 Qt 1:;",\ J;5  >
,
!ił '
!'
.,/,
.,;
).": ł
.... ---11
". 9" -:"
t
e:pf
..,
.........,
tL .
.. ......
" i,
.:. .
!O";
.",. :
a
Ryc. 11.3. MR, obra7 T 2-zależny w przekroju strzałkowYlll
(a) oraz T)-zależny w przekroju poprzecznYln (b). Jallla sy-
ringonlielicLna w rdzeniu kręgowYlll (strzałki).
drol11yelia), w którym dochodzi do poszerzenia kana-
łu centralnego rdzenia. W praktyce obie wady są
trudne do rozróżnienia, stąd często określane są
wspólną nazwą: syringohyclr(J/l1yelio. Jamistość rdze-
nia l110że być nabyta (np. pourazowa), jednak najczę-
ściej jest zaburzeniem wrodzonym, które 1110Że wy-
stępować samodzielnie bądź towarzyszyć innYl11 wa-
dom dysraficznym, np. przepuklinie oponowo-rdze-
niowej lub malformacji Arnolda-Chiariego typu 1.
J a 111 a syringoll1ieliczna może zajmować różne odcin-
ki rdzenia kręgowego, jednak często obejmuje cały
rdzeń, a niekiedy płyn wnika także do rdzenia prze-
dłużonego (syringobulbio). W obrazie MR stwierdza
się przestrzeń płynową wewnątrzrdzeniową, której
5.te:ł1Q: #1: .51 'o< 'H' ," 
Ex : 109!:,
s" . j
Ii.
0° J.,..' >b
,.  ." .
". 1;:) 11\ ':. ",u,,::,:. .....',i... !'j' .'b ,'f",",;. t. id k :. ,
ilik 
_gą"':;Rt# ;:8'r
ł1 1' 1't1 :I.ijłilti
UOB:10'ji'.t ,1'136
".. . '16 Oct ":
'1t):q,:02
. -: :: l<'A
-'
..,;"'jj
.:t.
;',}, '
.:: 'f,
. ..
.>t)r-'
, :
; ,
" .
p
L
f..<:'.
. ..
.U1'"
". r
>s 4' ".ub.:
. . ,. :
" ,
,,(I
f
..
-
i ..'
-t::.
'5-.' <:
:,:'1' t ;,
C ""o:
I'>,
>'
(. ......-
I>
; j
(,
.,( :,
-:>,
;
;-:-. ,
..,...
'f(:'.: ;
'. .M
 )"" S
(>
.,
I:"
< on:. 
,- -. .,? -';"
'; !,
i. '
i
,.
I',.. . '
;e'
,
"
. :
.: :.. '
- "
, ,.
".
F'ŚE"';XL/
TR:440b
T u:9Q/£f ' Sk : 1
,( , .1.', A; U\ooi
w-.....: '<-. ." .v.. .rJ4t..
r.
<>.:.;..< ."
...,:.t "
 .".
.. - ,", :J
N<;;'!
. . :f',
'.Ii> :..
,";-.
u(
<-: . .
":.t
". <I
k>' '!, :ł,, [.,  , "':, U.
. "'111.'  '"
. . <:f . "ł
,. . .y ",.,. . ..... .
'Ek,_ ""l:5f'Ji ".' ..'
f ;.::a ::l: :4:5) ... , '.
".)lĘip
.1'ó.. ....
'i'''wr\il'I;': . \'#", ""
F '. .' /':,:aJ: 11! Q!/Z5i JCi; ,1\
:t ! t! .. f$SI
',' "".\'iI';
.' "\' :.. :,," .... ': i':". "!' ."
ł"'  . .'.o'
l H
'T
"
<
'" : 1.$ .  :" ')' 'jl '}": ;f.:':
< £! I :WfHf 1!1.d:L j \"j!
. ..>.{:.-.....;".....
N;"
j .
'" :''iI' .
. ..
I" :m
.>"
"I'">
,)::t;;ę6' 1:.= '
Ryc. 11.4. MR, obraz T 2 -zależny. Rozszczepienie rdLenia.
Widoczne są dwie części rdzenia (groty) w osobnych wor-
kach oponowych, rozdzielone przegrodą kostną (strzałki).
, 
1....
El'" .,  t, ).d '',I
« 's Ił )'T;-, j
f(:. . ,Y ( ('-$
, At f
, " .,' .+
.) .'
f:\' .
.....
1-: :;)/:i
li ...' l
.' f'
. ,.
. ;', . $ .
 ( , .'. 
.:.: .' ',.;;::
:.,J
". . .  ','
(
. :
,I
 ł., ._
W"f
'
','j
" :;:
,'o ".".:"" ."
"":>
, ,
,- .. 
(
II: 111.,
I ';.'
:-=1,
, "1. .
 j .< "\ . ", 
;t
:. .,
. "
, ł
, .; 1: t:
t '. " ,'!
. ,jj.
':Y' ",;, . ' ]";l"
; ", , I ':';", iI;!): >
!/  "ł'l 'I
> 11
ł \'! ( 
, '",11",% "
..   c ".  .' 
I....'. "
I
;:::, .l
"
"
:: f";; '""1
fi,
.'
O". _,
I .;
,;'9i
. ... I ".
i":, :.j .... . t
...i, "". ,
:.,t ..' '.
, f
;:! )..
,',
,
.! ;,
t"
i. \>. '. i'l
. . 'c. 0 ,'1 ,
'"",''m:::'l'\ ,>
-....... ... <
." .... :
". '. "o
;&':"<.-
:. ';
. "'-',
.'1E ł ,,\ i..'
..;.;:. ;.; <
, ;. ';; ":..:, J
",. n
. (1
. ,
,
..... .
. I ....;: :!!:.;-:.::..;. V'
.
ii;" .:...
",
't.,<- ""'0'.
f
j "" '
:;:
"", t."', \
,
,!.
I:  I>
. f/Eł'"
,.! i1'iliił,;I!i
. . t
.. '... ".: «
. -. ,'.. . ,
.ł' -".,...,
;t' . .... II: :>kiłi! ., It l: '
I, '. " "' ., ., ,. ,.:ifj >. ;" , . . ,:: , ,,_ 'I> , ', . ;'. . L.
. ", '1 , : . .' ,. t  .,. . t 00' '! "
:'. (P!.  !S<I  . . ' ., ' . . . 1łP;r  f'O , , '<j !J I ' ..- -. .. ...
.' ,. '" ". ....'
,.: ""':':":,;Ji \;I " to;,! . «"':;;i'!,,;,' '3ą,
. ..
. .s
r.-
r
;.s ' ;,,:  :1'_ } I ' I ,,ł;, h'. '
C, .,1.,«»<>,1 . ,
'''I. · 31ł ,-: ....'1.- ;
"!! ,:;6 ._". .J, ..... '
;h ,
a
Ryc. 11.5. MR. obrazy T 2 -zależne (a, b) i T)-zależny (c).
Złożona wada dysraficzna: grzbietowa zatoka skórna
w tkankach miękkich grzbietu (długa czarna strzałka) wni-
kająca do kanału kręgowego i łącząca się z rdzenienl kręgo-
WYlll (grot). Zagłębienie skóry w lniejscu zatoki (zakrzy-
wiona strzałka). W tylnej części kanału kręgowego,
w obrębie zatoki widoczne skupisko tkanki tłuszczowej
(długa biała strzałka). Rdzeń kręgowy zakotwiczony na po-
ziolllie zatoki powyżej zawiera jalllę syringolllieliczną
(krótka biała strzałka).
sygnał jest zbliżony do sygnału płynu mózgowo-rdze-
niowego (ryc. 11.3; patrz też 11.5).
R o z s z c z e p i e n i e r d z e n i a (diastenlatol71Y-
elja) należy do grupy wad zamkniętych utajonych.
W zaburzeniu tym rdzeń podzielony jest na dwie czę-
ści przez przegrodę kostną, chrzęstną lub włóknistą.
Obie części rdzenia mogą znajdować się we wspól-
nYll1 bądź osobnym worku oponowym. Badaniem


11 .4. Zwyrodnieniowa ciasnota kanału kręgowego 437
,. .
, "
..
b:' ,u.- --... :. ;..
v"-
,"
"
'J,":..\.
" .
" '>:- ""' '::
 '=' .. . '
. '."<t
'SP 32 . 8
SL 3 . o
FoV 280:4(280
200. :A:2560
Sag>Tra ..........2
180
T... .
. 4000. o
,90.0/2
.;0 ,tłJ44
"" ,., 1
" .
,. <"
.......... . .'1..
" ,
',:", ,
'-- . -". ....
 ".'
'-, ;.
fI: 1074
.c : 452
<II
.-'d.';-;.:::':: ::::: :'-u:_ . ._:'::::. ::._:_-.,).:: .::-. '''_:':_._''': :" :"-:...'  :::;.: : :,;;.'::': .::-:...-.: ., >I' '-. .>  :...i:',:, -;.:.-:, ::'-"-'::":"-:..' ,.....:.-. ." > .">,
."" . ",.-0
. ..
-..-.. ..'-u'-.. . ",,_." . ....
. :.:..,;,.., ..1 ,u_
. .... .. "".-,....
'-.: ' -.. 
.... "' . .
AF'
o D o Wroclaw-O.ole
łmGłJETOM 11,." ACT
H-SP-CR VA22 1
+ : F A L
1.-1937
2 ,,' ..' .
. .t--1' 9 {)
E< 36"
4
.,35',
I\.t ,< .'.
,./
..fe
... ;'.,
';...,.
"" ........
,
!" :',
1 i
"
t " < ;"
, I"
'. ł
.:---.
"'H

,f.
,,,:. "
;!Ii. ..-
l!'
'----'
. -  ' >,
:,-i,
.. -
-ł;;t --..1
SP 69.8
SI.J 4 . o
FoV 220*220
204 :41:256
,T."":'3 :>Cor 3 5
b
. , .....
... '...
LT
100.0
Ryc. 11.6. MR, obraz T:2-zależny, pl7ekrój strzałkowy (o)
i T l-zależny, przekrój poprzeczny (b). Duża torbiel opono-
wa (krótkia strzałka) w obrębie kanału kości krzyżowej
(długie strzałki).
L
\
z wyboru jest MR, uzupełnione w celu oceny zl11ian
kostnych zdjęcicu11i konwencjonalnymi rtg i TK (ryc.
11.4 ).
G r z b i e t o waz a t o k a s k ó r n a to przetrwa-
ły kanał łączący powierzchnię skóry z kanałem krę-
gowym. Fizykalnie stwierdza się zagłębienie skóry.
MR dokładnie uwidacznia część zewnątrzkanałową
i wewnątrzkanałową zatoki oraz współistniejące inne
wady rozwojowe (ryc. 11.5).
To r b i e l e o p o n o we są wrodzony 111 i uchył-
kcU11i opony twardej. Najczęściej ul11iejscawiają się
one w odcinku krzyżowym, rzadziej szyjnYl11 i pier-
siowynl. Małe torbiele nie powodują objawów kli-
nicznych i są stwierdzane przypadkowo. Duże torbie-
le w odcinku krzyżowym powodują ucisk na korzenie
krzyżowe oraz ściany kostne kanału kręgowego, co
przyczynia sie do jego poszerzenia. Metodą z wyboru
jest MR, w którYl11 uwidaczniają się gładko konturo-
wane przestrzenie, często mnogie o sygnale płynu
mózgowo-rdzeniowego (ryc. 11.6).
11.4
ZWYRODNIENIOWA CIASNOTA KANAŁU KRĘGOWEGO
'l
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa często prowa-
dzi do ucisku na struktury kanału kręgowego, powo-
dując bóle i objawy neurologiczne (najczęściej w od-
cinku lędźwiowo-krzyżowym i szyjnynl). Jest to czę-
sto utożscu11iane z przepukliną jądra 111iażdżystego,
jednak należy pamiętać, że ucisk na struktury we-
wnątrzkanałowe może być też wynikiel11 wielu in-
nych zmian zwyrodnieniowych, np. osteofitów trzo-
nów i stawów międzykręgowych, pogrubienia więza-
deł żółtych, kręgozmyku zwyrodnieniowego.
Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowe-
go, określane jako dyskopatia, 1110gą prowadzić do
jego obniżenia i sYl11etrycznego uwypuklenia całego
,
"
krążka na zewnątrz (ang. bulging). Jeśli następuje
przerwanie pierścienia włóknistego i przesunięcie ją-
dra l11iażdżystego w kierunku kanału, to powstaje
przepuklina jądra miażdżystego, powodująca zwykle
ucisk na korzenie nerwowe lub rdzeń kręgowy. Prze-
puklina występuje najczęściej w odcinku szyjnym
i lędźwiowo-krzyżowym. W obrazie TK lub MR
stwierdza się odcinkowe uwypuklenie tylnego zarysu
krążka l11iędzykręgowego (ryc. ] 1.7, ] 1.8; patrz też
11.10).
Do ciasnoty kanału kręgowego i ucisku na jego
struktury może też dojść bez obecności przepukliny
jądra miażdżystego przy uogólnionym procesie zwy-


438 11. Kanał i rdzeń kręgowy
, ..". ...
l'
,. .
ttm ..
J,.<:,,""u" .'
.lU -..."
:f
;ł u.
< P f
. 
oe
e
( t t
.
l
.
ł- "'ł ł
:j;
:. '::'. 
'-. .
. U,!
'I>. .
. ,,',..,1'
f .Ii
 .'
;--.: 
.,
f:
r
'.
- "i.._
i S
..J.
ł'ł-(-':'.':
:' 'i-''
r
"'m" .. ,ol
. . .". ..". 
t '+
 _.  <-. ł
... ., ..
'. .
..- . 
'1:.' <
""'. .
'. ,..,..
'1
;r ,m
f', '.I'. '. .'
....,.
', ."
. U
I --;
:- 'Ol
,
, ""'
" ..
. "'";.
, ..' -ł-. _ .:,
.  
"  ..,........
.:' "--:"L,... , ...-- '" 'uu.'" ''',
.:.-t ..
,
, !JJ;:) .
 
.. ;.>,'.' !. ;
;".rtłIf _,'   .... S ."....
, ":.'  :.
'.......--
<-  <:,
., .
.U,-...
.,: " J ':::' ....
: .::; ::;ł
a
:t,
li.
Ryc. 11.7. MR, obraz T,-za]eżny (a). Duża przepuklina ją-
dra miażdi:ystego Lv/SI (strzałka) oraz uwypuklenie krążka
lniędzykręgowego LIV/Ly (grot strzałki). Badanie MR inne-
go pacjenta, obraz T 2-zależny (b). OlbrzYlnia przepuklina
jądra lniażdżystego Ly/SI (strzałka). Obniżenie sygnału
krążka Illiędzykręgowego na tej wysokości.
K SS Z WROCI AH:;:: >" ,;
37 .... ,:;u'u,"; . \ r
EIC .,,:..,'
ł61J-19" o
,:: ::; "':'" .;f..:: ,:'
.-:: '.' -:.,",:.:", .,",-:,:., .-.
. - .-........-.., .
,(,tJ J OH UJt1UAf{ ,p I
, ,
. ; "j
u.-) .i'. i'-':  (t... :
" " ,". l' 'ł 'ł-jj !' ' """.' "",,.' . .'
1,1 .
. 'OUCłł: t
:ł1L r:
;. . rr lO n
>rH(('ł(
JłiO£X
o.' U 'u KV 1
i1A. 1
AtA5-: ...
8
o. 'I
8

., ..!
..-. 
,
.,'
l'
....:
. .,t> . :. . .. .:: A
.., '1'<S .'. '
.,
)
"
I
,.
:-.-
, ;
.'
 .. .
<,. h
'.
" ..,
. .
,< ..,
.. ..... ł . .. ........
..:.
. '...
Ii"... >o.. '.
< . ,'\ .." . ...<.-
.,
:.'.. .:...:.
.:

} .
,.
, < :.
;,
:1 f.,.
,(
"lIi 
I .
.. ,
". ..
.J.. .Ą .,..
l'
. o
lWi
.  . ........ .
. . '
. 1
":
t
..
. .'! >.. i:'.. .
":".
.  ,: i'.
ON .0 .'.
.t "
T. ..
o::: I
\
Ryc. 11.8. TK. Duża przepuklina jądra 111iażdżystego na
p07iOIl1ie Lv/S, (długa strzałka) uciskająca korzeti nerwowy
(krótka strzałka) oraz worek oponowy (grot).
rodnieniowym który doprowadza do zwyrodnienio-
wego zwężenia kanału kręgowego. Jego przyczyną są
zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych,
osteofity tylnych krawędzi trzonów, opisane wyżej
uwypuklenie całego krążka Illiędzykręgowego, prze-
rost więzadeł żółtych, wreszcie zwyrodnienie więza-
deł podłużnych, prowadzące do kręgozmyku zwyrod-
nieniowego (ryc. l] .9).
Badanie radiologiczne powinno zawsze rozpoczy-
nać się od zdjęć przeglądowych odpowiedniego od-
cinka kręgosłupa. Pozwalają one ocenić zmiany zwy-
rodnieniowe trzonów kręgowych, stwierdzić zwęże-
nie przestrzeni międzykręgowej, co jest pośrednilll
objawem zwyrodnienia krążka (lecz nie musi świad-
czyć o przepuklinie jądra miażdżystego), a także
ewentualnie wykazać skrzywienie kręgosłupa, kręg 0-
Zll1yk czy współistniejące anomalie rozwojowe.
W przypadkach uporczywych zespołów bólowych
bądź przy wystąpieniu neurologicznych objawów
ubytkowych wskazane są nieinwazyjne badania obra-
zowe: TK lub MR.
W chorobie zwyrodnieniowej odcinka lędźwiowo-
-krzyżowego obie wymienione metody mają zbliżoną
skuteczność. Zaletą MR jest bezpośrednie obrazowa-
nie całego odcinka lędźwiowo-krzyżowego w prze-
krojach strzałkowych oraz możliwość łatwego rozpo-
znania zwyrodnienia krążka międzykręgowego, na
podstawie osłabienia jego sygnału w obrazach T 2-za-
leżnych (patrz ryc. 11.7). Z kolei TK znakolllicie ob-
razuje struktury kostne, co jest szczególnie istotne
w przypadkach zwyrodnieniowego zwężenia kanału
kręgowego (patrz ryc. 11.9). Badanie TK powinno
być wykonane co najmniej na trzech poziomach
(LII/LIv' LIv/Lv, Ly/SI)' warstwami równoległymi do
przestrzeni międzykręgowych (patrz ryc. l 1.8, l] .9).
MR wykonuje się w przekrojach strzałkowych (w ob-
razach T 1- i T 2-zależnych) (patrz ryc. l l .7, I I . I O)
oraz w przekrojach poprzecznych (analogicznie jak
w TK), na poziolllach zmian stwierdzonych w obra-
zach strzałkowych.
W procesach zwyrodnieniowych odcinka szyjnego
i piersiowego najlepszą metodą badania jest MR,
gdyż pozwala ocenić ucisk rdzenia kręgowego
i ewentualnie wtórnych zmian w samym rdzeniu, czy-
li mielopatii zwyrodnieniowej (ryc. l I. 10). Podobnie
jak w odcinku lędźwiowo-krzyżowym badanie MR
wykonuje się zawsze w przekrojach strzałkowych
oraz poprzecznych na poziomach przestrzeni między-
kręgowych, na których podejrzewa się zllliany.
Rezonans magnetyczny jest też badaniem z wybo-
ru w zespołach bólowych po operacji przepukliny ją-
dra miażdżystego, gdyż najlepiej różnicuje ponowną
przepuklinę od blizny pooperacyjnej (blizna ulega
wzmocnieniu po dożylnym podaniu środka cieniują-
cego ).
Mielografia, jako badanie inwazyjne, powinna być
stosowana wyjątkowo, jeśli obraz TK i MR jest niej a-
sny, bądź u chorych z przeciwwskazaniami do MR.
W tych nielicznych przypadkach warto uzupełnić ją
mielografią TK.


11 .4. Zwyrodnieniowa ciasnota kanału kręgowego 439
"n -WIHn TK SS2 WRO(;LAH',., t,",
to: 48 LAT .,,,.,';;,,,.
'ti ,. . JAH '
S ruOy: ;';t'if1 o
eOHT: HO.,'
ZO-lłn'/-94' ,
14 :34 :07,7;
T T ,'u
CUS T OH I IltolllAR SP I /'łr JnJn
l COllCłI: l :1:0 . ()
'. 'T II T. (, .5
rrn,D: flll L
nil CK: !1 . o
HIOEX 4.0
KV . 130
HA : 105
łłAS. 440
PRneOWN JAr K SS2 WROCU'lti
ID: 48 LAT" I I
. . ,JAH
sruoy: ; -1-7 o
eOH r: HO
20-t'łAY-94 .
14:34:20.
, .
Irl
ClIS rOt1 Ulłłllnl SP [HI,
r T
r ' - I
' 
:
COIlCłI:
'T II f:
Fr ELf> :
THJeK.
IHOEX'
KV'
lłA'
ł.tA '
U!14,
fi. e-
FUl I
5.
'4.r
1.l0 .
L05
'440
:f ."c: '
"
-f:ł
.:
P
I
e
K R
E I
R G
 H
r :-<
"
I
Q
,>
i'
P
I
C
K
E
R
R
I
G
H
T
"
c.
,', *'
'; I Fi"""'
: i'
,. I
,
I
Q
..> O
"."  .
...
, .
: ,
ti
i.
,.
.;
w: ::150 ,': t500
l: 50 2300
S r7E': 1hO
1:1T:T.Iir'.m
PRfVlfW ON
posrERIOR
.,
-:,$ > . ,
W: :150 !: t500
L: 50 : 2300
Ci I ZE: t (,O
'!f':!.",mIN"l
 .;:'"
";::.q.-.- . . .,; --:.;.; :r . o:.
r
,.
PRl V I r w OH
POS rHHOI{
-"i
. 
l
1.5511

.
PRACOWH lA TK SSZ WIOCLnH
11): 40 LA T
.. .. ' , ... \ < JAH
S rllOY:  141- o
eOtH: HO
20-ł-InY-94
14:39:3.1,7
"i r 1- T f ,
CUS IOto1 Lmn Inr SP [ NT lCI)O
'11 ' COIJCłI: U04,n
, lIt f: " I,n
() rr [LD: IIIU
nIlCK: .n
IHL>EX: " . o
KV : lJO
, BA: W;
,AS: 140
PRACOWH I A T K SSZ WROCLnH _.
10: 48 LA r ' r "
\:. . '':''_ ;.: JnH . 1
s rUD Y:  t. - 5 ()
COH r: HO
.?O-WW-94
14:39:44,3
1- -r--r-r- I
CUSTQt-t I IJUnnR SPIHt
I . '<:OIlCII : 1.lOn . (
IILT: 1,0
8 I II LO: I I n L
rtłlCK: 5,(
IHDEX: 4.
KV : 13(1
łn : Wf)
fAS: 440
8
Kr
\
8
-
.
-.
I
Q
'".......
Kan
'I !
'>"":" \ --. -
" z.
p
(
C
.K
E
R
R
J
G
H
T h
...
.',
.....
.., p
r
e
K
F.
,R
R
r
11
H
r
t.'
;:.--.:"
.:= ..
.
ł.:
t'.
'I.
I
Q
'I ,,'
W: J!jO '( . 5 I I
L: 50 : 2300
S l/E: tGU
iifm."[ '
1
4
W: 350 J: : 500
1.: 50 . 2300
S r ZE: 160
... 'L W I .tW
 
.-:.-H <."
.1
,.
2.
1
oS
L
. .-ł
"*,
POS Tno! f or
. ..
:i:
PosrERrOR
l550
.,
Ryc. 11.9. TK, okno podwójne (kostne i lniękkotkankowe). Duże zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowynl. Kan
- kanał krgowy, Kr - krążek Il1iędzykręgowy, B - uwypuklenie krążka lniędzykręgowego, O - osteofit, St - staw Il1iędzy-
kręgowy, Z - pogrubiałe więzadło żółte.
, 11 .
E. H?
h: 11)
l",,: fi
'OSc.; ; ,
. . łJt
- ". . rl.... t :1'
,.t. .I1O
.. p l.ł h
. '.t..,., n'1I
., . ł.
006:
!Ofl ł. ,,*
.4., t'
. fi' '.  4
"
. .v'
Mi),',
:;1 .
,:1" ( .
"..
.',
. .
'. I
f!:)\' ,.;
) ...
T:'3
. 1
..... 1:1'=33
 :r- >
.'
..
.- -:.'" ,
I
.
!' 1
..
t -
,., \'
" Si (, \
"!! .,
J
" t
.t<
,
,
:&.-')1
.
.. no,'
..
, .,
-1
po

. .,
H

l
;.
: ..1 .
,
t .:..-:.
,q
;

,.
...
" t
"'.
.11-:.....<
. .
, '.
". . .
Ryc. 11.10. MR, obrazy T 2 -zależne. Duża przepuklina ją-
dra miażdżystego (ciągła strzałka), uciskająca rdzeń kręgo-
wy. Dodatkowo ucisk na tylną powierzchnię rdzenia przez
osteofit (grot). W obrębie rdzenia na tym poziomie ognisko
mielopatii (przerywana strzałka).
. Rf £: , I)
ts::: 4..(1
fE; I I "PEl
! :t 'I 41  ?kti':'
...\\
i'
. '. rtf gĘ, l e
.: 4eł'(ł
. :t 1,4, Et
'.ot,./'1 41. ?kM:
.. 
1
,. .
3.jtąkl6.. h;J
J

.t P- '
"
. 3._t '.)sl
 :
I 1. 09
.1
to". ;t
l 10iA '"
''''"1.. '" iU'>


440 11 . Kanał i rdzeń kręgowy
11.5
NOWOTWORY
Nowotwory wewnątrzkanałowe dzieli się na trzy gru-
py, w zależności od ich stosunku do rdzenia kręgowe-
go i worka oponowego:
l. Guzy zewnątrz o pono we. Najczęściej
powstają w wyniku szerzenia się procesu nowotworo-
wego z kręgów. Powiększając się, powodujq ucisk na
worek oponowy, a następnie także na rdzeń kręgowy.
W większości są to nowotwory złośliwe, najczęściej
przerzutowe (ryc. l l. l l), rzadziej zmiany niezłośli-
we, np. nerwiaki zwojowo-komórkowe (ryc. 11.12).
'.,
.:. .,' .
.' .!.
> .
..
ł:- :>>.. __ .. ( '
. tfłb' "
'. ", );:\'11':
 !".!;
, .
. ,
.. '.' .t
. ..
.-. -".."
 ": ....
.j
" l ,
':,.'
b" .
ł
'f--
 ' ,R
l
i
ł
:ij

"

-'.
i< 11
\ ,J
;.
.....-
.,.... .
"-
,; .. ,)' 0"0  .ł.
. ....  ....., . . - .. .
. ..... ."""t- ..

i,01
"' '
..;:.":.'..:-:.. ::-" _g....::. :.. .-.: . .'r .. ,: ,
>o..,:.. "!"::.'. '.,-:;_. ł::
... .
,
. 't.
Ryc. 11.11. MR. obraz TI-zaIeżny. Duży guz zajlllujący
kręg piersiowy żebro oraz przestrzeń zewnątrzoponową ka-
nału kręgowego (strzałki), uciskający rdzeń kręgowy (R).
2. G u z y w e w n ą t r z o p o n o w e z e -
w n ą t r z r d z e n i o w e. Rozwijają się w przestrzeni
podoponowej, z reguły uciskając na rdzeń kręgowy.
Najczęściej są to guzy niezłośliwe głównie nerwiaki
i oponiaki (ryc. 1 l .13). W przestrzeni wewnątrzopo-
. . '" .. '"
nowej występUją rownlez przerzuty nowotworow we-
wnątrzczaszkowych (np. Jneclu!!ob!as!OJl1a) drogą
płynu mózgowo-rdzeniowego.
3. G u z y w e w n ą t r z r d z e n i o w e. Są nieco
rzadsze niż guzy z poprzednio wymienionych grup.
Najczęściej są to glejaki (gwiaździaki i wyściółcza-
ki), rzadziej naczyniaki płodowe, guzy elllbrionalne
i przerzuty do rdzenia. Powodują zwykle koncen-
tryczne poszerzenie rdzenia kręgowego ze zwęże-
niem przestrzeni podoponowej (ryc. ] 1.14).
Badanie radiologiczne rozpoczyna się od zdjęć
przeglądowych w celu uwidocznienia ewentualnych
zmian destrukcyjnych w kręgach lub poszerzenia ka-
nału kręgowego (objaw występujący jedynie w du-
żych, wolno rosnących guzach). Badanielll z wyboru
w diagnostyce nowotworów wewnątrzkanałowych
jest jednak MR. Badanie to pozwala uwidocznić za-
równo salllego guza, jak i jego stosunek do rdzenia
.. '
...
....
...
l
....
i;<"
l
,.";"
."; , ....
. ., ".
., ;
, '
..,
/'1
.. . ..... '.=
,' "
 ,
,<oj ,
,
.';',
, .., .
;;. .
III
b
.,
'. #
'1
f

:". ""i
.... . ,
. ,M!i/ifII" " " .',
',o
, .
.: ,I"
II;',....' '1
.
." I
t" .. .
. .". .. 
". . -:. 
..
"
"
.,
-i .:
 .",
ł:.) .......,
".":".h
'f
. : 1
'.,
"
.....,
.... :.-:- -
..0 r
: . 
):.
d.
 
. " . "
.,
'.,. 'i:
':..""
, ,o.
j;',<
  ;; I
..
"
" !
. "
-+-:1
:f,
:""«
'. .
 I ; ::: ,
:< '
......
.: )
" fi "
:! 
I :
;i
l,:
\ . 
" .,
." '.' '('
I .. I" .
,. tJ'.
d
c
Ryc. 11.12. Duży kJepsydrowaty nerwiak. Na zdjęciu rtg
(o) widoczne znaczne poszerzenie otworu llliędzykręgowe-
go (groty). W MR po podaniu środka cieniującego (b) wi-
doczny guz obejlllujący kanał kręgowy, otwór lniędzykrę-
gowy i okoJicę przykręgosłupową (strzałki). Mielografia
MR (r) uwidacznia znaczny ucisk na worek oponowy
(strzałka). W angiografii MR (d) stwierdza się ucisk prawej
tętnicy kręgowej przez guz (strzałki).
kręgowego, worka oponowego oraz struktur kost-
nych. Badanie MR wykonuje się przed i po podaniu
środka cieniującego, w trzech płaszczyznach: strzał-
kowej, poprzecznej i wieńcowej.
W niektórych przypadkach guzów wewnątrzkana-
łowych MR jest uzupełniany badanielll TK w celu
dokładniejszej oceny współistniejących zmian de-
strukcyjnych kręgów. W razie podejrzenia przerzuto-
wego charakteru guza zewnątrzoponowego wskazane
jest wykonanie scyntygrafii kości w celu rozpoznania
ewentualnych dalszych ognisk przerzutowych. Nie
ma natollliast praktycznie wskazań do mielografii.


11.6. Zmiany pourazowe 441
'. ., . .  ..
.l :
." .t ' ł':
; ...
O;:. {;;>:..... .",...\
, ;
,. ,
.{. - I., ., 
':! . Ii
 <, ..::
"'', '.
: :'. .'.. . -.:" :
: ":::.' k" :
.. ,
. :'. t
. ...'- .,;t
:}:," -. ł.
(":- 1 ,'.:.:
.-'S,":: .
,'-
--, '. "1'
! ""
jł,::-
1:-'
,i:" _,
> "\::".'
>,
>!' /,
"
.
-ł" '<r ".'
.ł. . ,:'" ..
 ...."
,:.." .
',. ,--
- "'"-,10
'<:;;:
i,
'.
a...-
: .
'-..
,.
,rł >.
"
?'tl ':!t
 . t "'.
: .:-. .,
... ..,.:.... i" ,. .
."'
'.
.
'.; !'-.: '.:, !j{.:
, , .. k
, . .
"'.
: 
':) +, < .., '. ;,
:"1,
., .."
 ._ ' :..- . <:"".
,
. i ",
 . - .t
t'
.. '
:; . "": .;.
. ,
) ,..
jj
-.
- "+ : 
A:;
' \:
:.....
.':+ <
,o,> '.:
:;. ;'"
.. " t:' :
.",  (; , '
"
"> '. ,
.... 
. .
:. :. : '.
"
:. '"
",-' t
.", o,.
.." .
,. <
. .
: 
.t
!.
  '
,.t:
.t
k . " tioo.
',::., ," ,. .
, ;y, /i':t.',.'
..' ,.,,' ..... ; ", :: J" , ,
':c;.""
,
: <Ił
.......'_:.. ....;
t:" "
 .' < (
,- '. .
 i.
"ł  >
-- 1-
 .:
.,;." ......<. .
: f' ,....
: ' " . 
j'
.',
.. . .,, .', ,':,- "t.".
:;:/. ..:-f . . .... .c.
'. :r
. t;";:: ... ,:.
.'
n... :..t.' ....".u . o :.
i'
.1
.,.. . > ł
:.. .:' ',< ...... ..C Not  }
.  ..... 
. ,
. ,
'. . "
u',
: .  .:.."
.. ,.
.' .... '. 
:-.  '.:, ."'....
,t. . n. .:1
:'\
!,
..,.'. ,;1',\
t.:: .
;: .:"i
it,
a
.tą(" .."
b
Ryc. 11.13. MR po podaniu środka cieniującego w przekro-
ju strzałkowym (a) i wieńcowYITI (b). Duży guz '::Vewnąz -
op onowy, zewn ą![z rd z _eniowy (oponiak) (strzał ki).
11.6
ZMIANY POURAZOWE
'; :OZEHA'
.: ':; I ,h ,... f Ił.
. t -
',' ,ł MAG
,..
. ,.. I "
",
: 5
. '
, . ,. 7 " 8 '
,. '\ 
\ it .HA ł ,"
", ,. ł ' II..
,ł' . r
>;;', }\
>,;
> D()EN
,. ,
.. "ł"
;:,,; ,.
.I
: :1
 > S;>:t-'"
'1,' 'ł ,-
t  ,'.; :,
:i'.... '.... l
I !\;,!' ,ti' :'
<' l .'(...i... ..' .'- I .
. .'''' ,,,."j ,.
r
l ,u. 
It .,"
'J
I
"'""
,
+--
. . '..... '
.,... (
: . C'
, ,'" '::-.. t,.;' .
0/ ':* .:; . t- I
.... ł. .
ł',;(\.., 
t "1 / 'L". 'ł/
. II'''';'' ,; . .'": ....' .
w. .t.: ":-. t .
,. .
, "t
.  ,:f..
,,'
f t "'
"
" .
,
{ . ,.:..
!'ł.....: .... .
o I' ....
;, "',', ..
.. . .. {Io.. .
. t:
. 'I
j . .: ł {J
0:..: '5.
':.'.:.,..  \k:
. . .
l"/.:' ..
I"
= t łł
: . 'ł
li
1'+.
.' 
la
13
3
J'I'.
,.'
(':
. : I
t 
,.
,'t ;.' '_
ę-"
, '..
b
, ',H,U:
. !
. ;,.
. < 
" T
:::'!:
: ł
.. : !  ..
Ryc. 11.14. MR. Badanie przed podanieITI (a) i po podaniu
(h) środka cieniującego. Guz wewnątrzrdzeniow y (strzał-
ka), powodujący znaczne pogrubienie rdzen i a ( g l ty).
Ciężkie urazy kręgosłupa mogą powodować uszko-
dzenia struktur kanału kręgowego wskutek prze-
mieszczenia do jego światła elelllentów kostnych
bądź zmian pourazowych w samym kanale. Najgroz-
niejsze jest uszkodzenie rdzenia kręgowego (obrzęk
lub stłuczenie rdzenia, krwawienie do rdzenia, roze-
rwanie lub całkowite przerwanie rdzenia), które pro-
wadzi do niedowładu lub porażenia kończyn dolnych
albo wszystkich czterech kończyn.

'f- ,
;,
. 
.,. ł\..
." . .<:
" .  ,
.C:" .:;: , ,.',.,
. "
. .
...0' <..

,..('-4:': : .
..
. .,;;'
;- .
a
b
W ostrych przypadkach diagnostyka obrazowa
(i ewentualnie operacja) powinny być przeprowadzo-
ne w ciągu kilkunastu godzin po urazie, zanilll doj-
dzie do nieodwracalnych zlllian w rdzeniu.
Wyjściowym badaniem są zdjęcia rtg, które należy
wykonać bez zmiany pozycji chorego (zdjęcia boczne
POZiOll1Yll1 promienielll). U chorych z objawami neu-
rologicznYllli należy następnie wykonać TK lub MR.
OptYlllalne jest zastosowanie obu tych badań (ryc.
11.15).
" ".t.
..' ...:.  :.",. .
 t - $.) 
ł, j)
. ';1
-:..  S'.
: ,
"
,'.
t' . ' .'j
}'I '1' .'-
L:.. ..;.; :/ ł
" '. fi
"
.,
.'  £
..;
"
..
p>
"
' ) . t
" " " "t ".

, ,
. '...
::. ! I .q
.<
,:'), <)'"
"
.,.
t.. '.0
.:f..-:.
;!
:-::::-
. >I!'. .:. .
': f ' I ' ,,  ..
L .l., ":,' , .. -"'"
!
>,(::.. . .:. :
",t
. .
:.... <: 
o . 
"
fi'
,. . .... . ,j i .
 ,.:u
't ,: . .; łI,.
,. :.: ., L
 :
;, 2
.':' .: ; .;).
'. 1 1 ;;
.. .. I.
'," -',
c;.A.. -r.:...
. > ".'1;
, i;łI ,J
.. ..) :.':.)łł .:.
\:
Ryc. 11.15 a, h - TK z rekonstrukcją strzałkową. Wieloodłanl0we złalnanie kręgu L wpuklanielll się odłamów do kanału
kręgowego (strzałka); c - MR, obraz T 2 -zalei:IlY. Strefa stłuczenia i obrzęku w obrębie rdzenia kręgowego (groty).


442 11. Kanał i rdzeń kręgowy
:... .i(
',.
;",
, : ". ,
on , .. ,.
"
.
. . ." ..
. .
.. :+
.f
,.
!}( ,l
::.c. $, ".
<t.-; .,:"
",:"-s', ;
,A'
,
I' -"" ,
.,
;":,.)!".
't{;."
"
"
...
, ,<
. ..... ....1;
:':..., ....,
 -:.: .
" '
:;. -
.,! Ii!
.
.,
'f
>{
u.;,:..:;.....
." ,:t:..
';'j'
,. '11
..
..
( :"
" ,. } o.: . o .. .
, ': ,\.-
)'.: {<:";.:<' uu'
< f "
, :'
, '.
,f
i'
;{''
. '.
. !Ii
........
!:i .}
". >:
. .
:" ,"1:.::.'
:.;
.,
,. ł I
o
, .
, '.
.!
,
"t, '":1::;',
'l_( . .
 'o. .
',:f, 
,,," "
1 '.
j'
;; .)
.:" """'.
<1&
t
"ł. .,'
*, .:..
.,' ,,<.,. u:"'u, jł, "
.t" ..P .
,
.
....
." . ; 
. ,,',,::
."  > < .
. '-:-:-h::
. '>h.,
'..
iL
;> i-
l, ;
-:.t" '"," -.
rt :f
,'<.
K
(
.+....:;
.-;.W'"
. ,". -v..,,: .'.,.
.. '
<
',-
,.
". 

. ł,..
...., '0'''(' .'., :'0,'" o 
.:....;.-:-
i 
"
,
x.:
'
: .: r..
.' .:.
:' "\
);; ,/,:...
;:':'
"
;!
. ,
I
." ',
,.;
:-:-  
  :  i: .:
'1
...-:"..:
 :"
li
"
'.,
 "1
 . "
fil ',",
'?
,.
...  =1:
b ',
'.
. i.
':.  j' .. ł
Ryc. 11.16. MR, obraz TI-zależny (o) i T 2 -zależny (h).
Ucisk na rdzeń kręgowy przez zhullany i przelllieszczony
ku tyłowi trzon. Rozległa strefa stłuczenia i obrzęku
w rdzeniu kręgowYlll (strzałki).
Tomografia komputerowa pozwala dokładnie oce-
nić złamania oraz przelllieszczenia trzonów i łuków
kręgowych, a także określić stopień zwężenia kanału
kręgowego przez przemieszczone odhllTIY zła ITI ani a
bądź nadwichnięte kręgi (patrz ryc. I I. 15). Badanie
TK powinno obejmować odcinek kręgosłupa na po-
ziomie i w bezpośrednim sąsiedztwie zmian stwier-
dzonych na zdjęciach rtg (warstwami prostopadłymi
do długiej osi kanału kręgowego), lnetodą sekwencyj-
ną lub spiralną. Integralną częścią badania są rekon-
strukcje obrazu TK, co naj ITI niej w płaszczyźnie
strzałkowej (patrz ryc. I I . ] 5), ewentualnie także re-
konstrukcje trój wYlTIiarowe.
Badanie MR ulTIożliwia bezpośrednią ocenę uci-
sku na rdzeń kręgowy i ewentualnych zlnian w sa-
m y ITI rdzeniu (patrz ryc. 11.15, I I .16, 11.] 7). Zaletą
MR jest też ITIożliwość łatwego uwidocznienia dłu-
giego odcinka kanału kręgowego, a nawet całej prze-
strzeni wewnątrzkanałowej. Dlatego w niektórych
ośrodkach MR jest jedynym badanieITI w ostrych
ciężkich urazach kręgosłupa. Jednak w opinii autora
niniejszego rozdziału dla pełnego rozpoznania skut-
ków urazu oraz zaplanowania ewentualnego zabiegu
operacyjnego optYlTIalne jest wykonanie zarówno
TK, jak i MR, zwłaszcza że urazy kręgosłupa często
towarzyszą urazo ITI innych narządów, a TK pozwala
łatwo zobrazować wiele okolic ciała w trakcie jedne-
go badania.
U chorych z późnymi objawami pourazowymi MR
jest badanieITI z wyboru, natomiast TK wykonuje się
bf "
$. '. ,'1 '
1M' .' .'
0$4'  ",<.;'
:;./; '.;;:
". ,;
; '''', , ;....,OBU
'I .....; ..;D..cau:t
.;- .t.a
" ..łf".. 2.'
. . '1.1,
" o,:,OT.
.(.  .
frUJ .
. ......"
: I
',.
<  :
'.,
.r.t;
, .A'
j'.
.<,' .
'o.> !
.. ..' < ,: » ., r ",
 ','
.: '
",<" '
. :. :: "I,'
"-< . .
>.
. .; 
Ił
; 
!
-.:. .=- 
,o
,
r
. . ',
.. ' o:. "u)
 ;"
I
. "> 
'" '; <..:'
;
"-J,
'.. .' ...:
.,<,
.-;
.' <
;..,!!5 '"''.'I: <
::< "'. o
. .
! :.
"'$£11)(1./9.
TR . ..... .
tun6/1t
Cti 11 4&. k".
". ,.
,'.';
)." <" ;.' . ""
j,!: !'" ; '<
,o".,
>:- y. ><".
.).... .".
..\hk/..bJ
. :.:;.... 
..( :',"  .'
". . 'V:>
aal
,"  ,(:,-. .
tLił .". "7 L
Ryc. 11.17. MR, obraz T 2 -zależny. Podwichnięcie kręgo-
słupa na POziolllie Cy/C YII (strzałka) z urazową przepukli-
ną jądra Iniażdżystego i znacznYIll uciskiem na rdzell krę-
gowy.
"
'.
" '
, f..
1. >
,.
., ",
.
.,
.;:-.
. i';
!......... ".
.,. .
..
HO
J
}f<:
'" "c
!\
-{.
"
< .:
..
o,
-łłł"
a
b
Ryc. 11.18. Mielografia konwencjonalna (o) i Il1ielografia
MR (h). L icLne duże torbiele rzekome (strza ł ki) jako w yraz
wyrwania korzeni C yll , C Yll1 i Th I z r d zenIa k ręgoweg o .
jedynie, jeżeli obraz zmian kostnych na zdjęciach rtg
jest niejasny. W razie podejrzenia pourazowego wy-
rwania korzeni z rdzenia kręgowego do niedawna sto-
sowano mielografię, uzupełnianą ewentualnie lTIielo-
grafią TK, jednak obecnie porównywalne wyniki
można osiągnąć za pomocą całkowicie nieinwazyjnej
mielografii MR (ryc. 11.18).


f
11.7. Inne procesy wewnątrzkanałowe 443
11.7
INNE PROCESY WEWNĄTRZKANAŁOWE
.
,
Z In i a n y z a p a I n e w kanale kręgowYIn są rzad-
kie i z reguły powstają w następstwie przejścia proce-
su zapalnego z innych części kręgosłupa, najczęściej
z krążka międzykręgowego i trzonów kręgowych
(spondy/o(liscitis). Powstaje wówczas ropniak nad-
oponowy. Rzadziej zajęte są struktury wewnątrzopo-
nowe. Badanieln z wyboru jest MR uzupełnione po-
daniem środka cieniującego (ryc. ] ] .19).
1:,'.-' !l"J'; SYS'GE.i
: ,.t,.., . .
ł ' ;""'.
.-:" l'
tli.:' ,
I' 't..2' tJ:
. ," · 'o
'5';: ",
H:tl,'f'. :n:,;T ,."t PrĘt:; .Inia ,.
", < JERZV
. J  -c.' 1021M
; .::t-; f> r'- b 1936
", ,:1") 502
, r ep
: ':39:43
': iH.. . >= 2.0
,; L: .' .
r' r:
.   . '. '  "'5'>',
\- 
ł.," > .... -....
<Co",.
"'
'" I
., >
. " .
(
,
£T:29
",
;',: , ,."
 " .
I,
"
.....,>..
< ...
'ą !
>". :
.' .  : .
:   
, . . .
'. > i
A
9
15;
-,- .
',")o'"
- p
9
1 5
1
\
" \
'"
.L
{ ,.
,.
"", ,;
.',
. .
,.
111I
H '. C,"
, j "'" ',. '.
"
.
j,"
"
. 
#
FRFSE;"'Xl: ..i,
TR :4020 ,
. TE · l11/Ef,
. . '.. '. ."... "
r:'CO'. l ' 1 4 4 ' 1 , 7 1"' H "'"
.< . '. .ł...> ,", ""
P!' "
'. c ;T234/st:rC
. f!!:n,. "..;;.£:).
ru.'. ...)V;J.Q. .
3i;.'" ,t:> '.. :"':,
;'44224/6 HE){, '.:',
:St:a/HPIVB/TRF;..Ł1iSPf
, . < . ' ; . ' .. .   . ;' (" ..
A
1'.
: I
. ,
l '
.
7 -. 
"
. , 'I
, .  
... .. 
ł, :
"
} 
. 
. '"' ,
.. }.
>:
t:
. . . ..... '!tr." :.
..".,. ',"".,
.::,.: .
.,
.c, ,:, ". . " 11 . .. \ . '
..:... )o.," t.. I: ł
'.
:. v '
;, ":;C'L,,,"i&J. I, :::; t 344
. ł .
: .:-'
. >IL
..'.: . nł:

<
Ryc. 11.19. MR, obraz T 1 -zależny. Naciek zapalny krążka
międzykręgowego i trzonów kręgowych (s JJ olldv/odiscitis -
....... ......"..
groty) z wpuklaniel11 się do kanału kręgowego i uciskiel11
rdzenia kręgowego.
u
Spośród z In i a n n a c z y n i o w y c h należy
wymienić przede wszystkilll malfonnacje naczynio-
we. Zawierają one nieprawidłowo poszerzone naczy-
nia, które uciskają na rdzeń i często są przyczyną
krwotoków dokanałowych. PodstawowYIn badanieln
jest MR uzupełnione opcją naczyniową (angio-MR).
Ostateczne rozpoznanie jest ustalane na podstawie
angiografii rdzeniowej. Ze względu na Innogość
i zmienność anatollliczną naczyń zaopatrujących ka-
nał kręgowy, jest to zabieg trudny technicznie, dlate-
go powinien być wykonywany w wyspecjalizowa-
nych ośrodkach, gdzie lnoże być połączony z elnboli-
zacją malformacji.
Drugą grupę zlnian naczyniowych stanowi niedo-
krwienie rdzenia kręgowego. W MR, w obrazach
T 2-zależnych w obrębie rdzenia uwidaczniają się
ogniska hi per intensywne, nie powodujące jego posze-
rzenia. Rozpoznanie możliwe jest przy uwzględnie-
niu obrazu klinicznego.
Z m i a n y d e m i e l i n i z a c y j n e w rdzeniu
kręgowYIn powstają najczęściej w przebiegu stward-
nienia rozsianego. Obraz MR jest podobny jak
w zlnianach niedokrwiennych rdzenia. W razie podej-
rzenia deInielinizacyjnego charakteru zIniany należy
dodatkowo wykonać badanie MR głowy, gdyż izolo-
wane ogniska stwardnienia rozsianego w rdzeniu sq
rzadkie (ryc. 11.20).
.,,:-.
;. .'W'..,,
.: '
I
.t
t.
, '
"
'.
t .
J
'r.
.', .f"
"
"
;
,(
ł..,
. "
  ...
,:.,«'.
Ił.. U"'_I
. -;
"
.t
'\  r L
f '.
....
i1
;
. 11 .
"""
..  : ....
I . . :.",'  :_.
)4.,
!i
'. ...
T :ł . 
ł :'
i ; _ '
: . 
".
':.;ł
:' . .....
Ik .n'
ł,:
i
r-
. "d ..
.;. ,.:
': ;. .
:f
.-,
.łY
:,1'<>
.. -.
"
;.<S .
."
..
 --
.:':,,,,,,,.
J ;#:<i!ł
,. . ..
::. '"
. t..
,,'
, , q
:. t
.-1. '::'
.
"J. ..:-.-.'.1
.«
h.
_""u._. ...
:1" I
<\_.:. 
ioe-u:,  .ł-'
. '.
., :.;.>....
.,. :
., .,<"
.......
 ....
Ryc. 11.20. MR, obraz T 2 -zależny. Liczne ogniska hiperin-
tensywne w obrębie rdzenia kręgowego (strzałki) jako wy-
raz 7mian demielinizacyjnych u chorej ze stwardnieniel11
rozslanynl.
Piśmiennictwo
I. Acken71([1l S. l., Steulberg E. P, BrY([/l R. N. i in.: Persi-
stent low back pain in patients suspected 01' having her-


444 11. Kanał i rdzeń kręgowy
niated nucleus pulposus: radiologie predictors of func-
tional outcome - implieations for treatnlent selectiol1.
Radiology, 1997, 203, 815.
2. Kraelner J.: Bandscheibenbedingte Erkrankungen.
Georg Thielne Verlag, Stuttgart-New York 1994.
3. Sąsiadek M.. Turek T. : Współczesna diagnostyka obra-
zowa urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Medical
Science Review - Diagnostyka Obrazowa. 2002, 25-34.
4. Thortoll M. J., Lee M. J., Pender S. i in.: Evaluation of
the role of Inagnetic resonanee 111yelography in lunlbar
spine imaging. Eur. Radiol., 1999, 9, 924-929.
5. Vroolnen P. C. A. J., Wibnink J. T., de Kroln M. C. T. F.
M.: Prognostic value of MRI findings in seiatica. Neuro-
radiology, 2002, 44. 59-63.
6. Walecki J. (red.): Neuroradiologia. Upowszechnienie
Nauki - Oświata "UN-O", Warszawa 2000.


t
UKŁAD NACZYNIOWY
l
ł
Bogdan Pruszyński, Grzegorz Małek
Metody obrazowe odgrywają ważną rolę w rozpozna-
waniu chorób układu naczyniowego. Praktyczne ich
znaczenie jest jednak różne i zależy głównie od stop-
nia inwazyjności, kosztów badania, dostępności me-
tody, a także od topografii badanego obszaru anato-
l11icznego i wskazań klinicznych. Rozdział ten po-
święcony jest diagnostyce obwodowego układu na-
czyniowego. Patologia serca i dużych naczyń klatki
piersiowej została omówiona w osobnej części pod-
ręcznika.
12.1
METODY BADANIA. ANATOMIA RADIOLOGICZNA
l
t
"#
12.1.1
Ultrasonografia
,
Badania ultradźwiękowe znajdują szerokie zastoso-
wanie w diagnostyce chorób układu naczyniowego.
Odgrywają pierwszoplanową rolę w badaniach serca,
tętnicy głównej, tętnic szyjnych, dużych naczyń jal11Y
brzusznej, a także tętnic i żył kończyn.
Ultrasonograficzne badanie układu naczyniowego
uwzględnia równoczesną ocenę stanu anatol11icznego
i wybranych paral11etrów hemodynamicznych. Połą-
czenie obrazowania w prezentacji B z badaniel11 me-
todą dopplerowską określamy terminem "duplex
Doppler". Badanie za pOI110Cą techniki dopplerow-
skiej z kolorowym odwzorowaniem przepływu za-
pewnia najbardziej korzystne warunki oceny układu
naczynIowego.
Istnieją dwie l11ożliwoŚCl rejestracji przepływu
krwi: ciągła i impulsowa. Pomiar ciągły rejestruje
ruch krwi we wszystkich naczyniach znajdujących się
na drodze wiązki ultradźwięków. Metoda il11pulsowa
pozwala badać ruch krwi w świetle jednego, wybra-
nego naczynia. Pod kontrolą obrazu w prezentacji B
wyznacza się bral11kę w świetle naczynia. Wiarygod-
ne po 111 i ary przepływu uzyskuje się tylko wówczas,
gdy kąt l11iędzy wiązką ultradźwięków a długą osią
naczynia jest mniejszy niż 60°. Graficzne przedsta-
wienie wyniku badania nazywamy w i d m e m
p r z e p ł y w u.
W warunkach prawidłowych, w prezentacji B za-
rysy światła naczynia są równe i gładkie, a krew l11a
jednorodną echogeniczność. Lal11inarny przepływ
charakteryzuje się uporządkowanYI11 ruchel11 elel11en-
i

.\
ł
!
Oj
.
1

tów 111orfotycznych krwi, równolegle do długiej osi
naczynia (ryc. 12. l). Kształt widl11a tętniczego zależy
od wielu czynników, do których w pierwszym rzędzie
należy opór obwodowy. W zależności od oporu, jaki
stwarza łożysko naczyniowe badanej tętnicy, odróż-
niamy dwa typy przebiegu krzywej: wysokooporowy
(tętnice układu l11ięśniowego) i niskooporowy (tętni-
ce unaczyniające narządy wewnętrzne).
Krzywa wysokooporowa charakteryzuje się obec-
nością trzech załamków. W fazie skurczu lewej ko-
mory rejestruje się szybkie narastanie przepływu, na-
stępnie prędkość przepływu gwałtownie spada do
zera lub wartości ujemnej, po czym następuje trzeci,
dodatni załal11ek (ryc. 12.2). W obszarach o przepły-
r ..r' . . ""'T ..
...- . .
, P.. " \  1...
<
. 1I._ la I..,'
'.'.7'
o. -,
" a"
l.
, : ',
, .
-' J,
.:: ""....'.,1>, I. ""'..J< ".
".:'" !
. : ,
_> _.o.. .. "n-
,'. '
'.
 ._.
""
Te
," > t
. A S'
o-.':.+f. .
,. ,
( .
". .;. .
. . ...... --
. ': r
.."t
.
. :tł. -.,. ...ł  p
F:...A, ,.,
:-;,
l
T
. .... ,_. .,:t.- _.:_5 } ;::::' 
. t.}'
.
I.
,) i,
> .. . .... ." . Jh :
M "u.
$ . .:-. 'T dHI";'. ,
,. :...,
, -ł:
, .
.'
-, .. "."
:'. . "S'.';;' -..:.
,;:
, .,
, "
W' ,.,., i'''' ;-,', '.,
1.;. .
).- .,
)+",
't
Ryc. 12.1. USG w prezentacji B. Prawidłowy obraz tętnicy
głównej brzusznej oraz odchodzących od niej: tętnicy
trzewnej (TC) i tętnicy krezkowej górnej (AMS).


446 12. Układ naczyniowy
lZAK. CSK NA \¥-'R
tu.... ; . . PVutNtn
. Mat' , '.0.7'" I .
"$1  f'r"" U 
. 1'.1' .
..8
DynRg I.;
P . st ł.łi4
Fr ftlb lAM
"4
'$V AItr/tł :" I
o.p ZJI 
salO _
Freq 4.0 Uttr
WF Low
, ..:". Map 2 140
PRF "' I I łłz -
'4
. łS.l
CoI14'1. ..... s
WF Low
PlłF .1 11 Nr
Fłow* . :łAed V
BW P1ł-
Coł p.
- 120
"
- 100
"
f - BO
co
..
20
- -ł's
- -zo
- ...
.1
I"
ł . ...
ł . I .
.t, ·
Ryc. 12.2. WidlllO przepływu tętniczego wysokooporowe-
(T O
b .
II . ZJU CSł{ NAW....
31 u.y. .o.s łAJO..c
17,e Fr ..t; C.1 CM
'.,
1.7-4;' PVasd!ft.n
1:' .j
.... 8
ł . g 'I.':
PłfSist ..et
Fr Ratt ....et
SV Mgle crr
Dep 3Z 
Sim 2.0 _
Freq4.o utII .
Wf low
:łRF , ł::' 2 . - -110
--130
--1ZO
--110
--100
- ...
! ...-aD
t, --70
. "I . c 1 ' ' \ .....co
:\' " \t ..:id . t: 
, r I, ,.':, i"" t } .... J,-
'.j d,. . t,l , . ,' :,,: ; 1 :1' ,L-
, ł . f ł 1-' ¥': '.' l. ' . j  ' -
. r. : t. .' L ., !.,; - -lO
. . l ',' .'. .' :f
, - -10
L .etIfs
,. . If .
_u_o . ;.._
: t. . . .
. ł
; Pg
Col Pg

'.
j'ftł .
j. " .
';,,': L .
 l, I' ,'.; , I .
.' ł ,! , ; ": < ,'ell l .
" '" t,' 'l (li I
l."" .
t'tł"1 . '1..
ł ł ł . ł
.
.. .. I . ,. . ł . . . ,
Ryc. 12.3. WidlllO przepływu tętniczego niskooporowego.
cm
. IZ.R.IC.. CSkAUW....
17-4;' PVauNen
31 u.y. ThO..$ łAJ'.o
11:$2:37 Fr"" U CM
.... 8
. . g '. . :
PłfSist ł-et
Fr Ratt....et
y:
. .' . !'
; jłrĄ
'if
.'S2
4
,; - 19.2
$V AngIt :".
Dep 2.s c.
Siał.o ....
Freq".o tMłr
WF low
, . .  ""'2
PRF 1515 łtz ...
- .-3Z
Coł7'" Map 5
WF Low
PAF .11 ł łtz
Fłow Opł:Ued V
BW Pg
Col Pg
... ,I
-
- -Z1
-
... I
, ,
" I...
'. .
I' '
'. .
...
- -1'
...
... -12
- ...
.-' -
- -4
ł I,
... ..
- 8
- 12
- 1C
... ze
. . . , , ł ł .'," ł." i' ł ł ł  ,. ł I,. .' " ł ł :K'. ł ., MI.
Ryc. 12.4. WidlllO przepływu żylnego.
"
\'
::'
".' >'
, u
..ł-..:- :".
. <- .
..
:,: .
.,
".: 
. .
'f
.. .
. ," ,'.\t,''''
.-.' (. <
"c- .t!:
:. ,
'c 1
f
..
111 , . .
2 " i
-(  ł-
 :<
. , ." < ., ..;.
, '."
?). .
'.
;+.
; . . ..,
.,
.,
,
. xi.
f.:
.,,;j
Ryc. 12.5. USG wewnątrznaczyniowa. l - światło tętnicy
szyjnej wewnętrznej, 2 - ognisko miażdżycy z przewagą
elenlentów włóknistych częściowo zwapniałych.
wie niskooporowym w czasie skurczu kOlnór ob ser-
wujelny (nniejsze prędkości narastania oraz utrzynlY-
wanie się stosunkowo szybkiego stałego przepływu
w fazie rozkurczowej (ryc. 12.3).
Prawidłowy przepływ żylny ma następujące ce-
chy: spontaniczność, co oznacza ciągły, niewymuszo-
ny przepływ krwi przez naczynie, fazowość przepły-
wu, która uzależniona jest od fazy oddechowej, oraz
brak przepływu wstecznego (ryc. 12.4). W czasie uci-
sku kończyny poniżej miejsca przyłożenia głowicy
przepływ żylny ulega przyspieszeniu. W czasie próby
Valsalvy obserwujemy zwolnienie lub brak przepły-
wu. W czasie ucisku naczynia głowicą, ze względu
na dużą podatność, ściany żyły zbliżają się do siebie,
a jej światło ulega zamknięciu.
Ultrasonografia przezprzełykowa ma duże znacze-
nie w diagnozowaniu układu krążenia. Ze względu na
bliskie sąsiedztwo przełyku z lewym przedsionkieIn
serca, tętnicą płucną i z częścią piersiową tętnicy
głównej struktury te są szczególnie dobrze dostępne
dla wiązki ultradźwięków emitowanych przez spe-
cjalną głowicę lunieszczoną w świetle przełyku.
Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (na znacznie
lnniejsze znaczenie kliniczne, ograniczone do szcze-
gólnych przypadków, zwłaszcza (niażdżycy tętnic
wieńcowych. Polega ona na wprowadzeniu do światła
badanego naczynia cewnika z 111iniaturową głowicą
ultrasonograficzną o częstotliwości około 30 MHz.
Cewnik wprowadza się po przezskórnYlll nakłuciu
tętnicy udowej. Badanie umożliwia ocenę budowy
ściany tętnicy, a w szczególności charakteru blaszki
lniażdżycowej (ryc. 12.5).
12.1.2
Tomografia komputerowa
Znaczenie TK w badaniach układu naczyniowego
znacznie wzrosło po wprowadzeniu do praktyki kli-


l
..
12.1. Metody badania. Anatomia radiologiczna 447
{
nicznej spiralnej tomografii kOl11puterowej z wielo-
rzędowYl11 układel11 detektorów. Zasada badania pole-
ga na wykonaniu wielu poprzecznych przekrojów
ciała w okresie, gdy stężenie środka cieniującego we
krwi badanego naczynia jest największe. Przy powyż-
szym założeniu ważne jest precyzyjne określenie ob-
szaru zainteresowania oraz czasu napływu krwi cie-
niującej do badanej tętnicy lub żyły. Jodowy środek
cieniujący wstrzykuje się do jednej z żył zgięcia łok-
ciowego. Ze względu na indywidualne różnice szyb-
kości przepływu krwi zaleca się próbne wstrzyknięcie
20 1111 60% preparatu z równoczesnym obrazowaniel11
badanej tętnicy z szybkością jednego przekroju na se-
kundę. Niektóre aparaty mają automatyczny system,
umożliwiający wyznaczenie optYl11alnego programu
badania. Diagnostyczną dawkę środka cieniującego
(120-150 mI) podaje się strzykawką autol11atyczną
z szybkością 3-5 mI/s. Badanie rozpoczyna się
z opóźnieniel11 ustalonym w czasie wstrzyknięcia
próbnego i polega na wykonaniu w fazie bezdechu
kilkudziesięciu częściowo nakładających się lub co
najl11niej stykających się ze sobą przekrojów badane-
go obszaru anatol11icznego.
Zebrane w czasie badania infon11acje cyfrowe
w zasadzie l110żna dowolnie przetwarzać. W praktyce
najczęściej wykorzystuje się rekonstrukcje ułatwiają-
ce rozpoznanie charakteru i rozległości procesu pato-
logicznego. Są to:
. prezentacja trójwYl11iarowa. Pozwala odzwiercie-
dlić przestrzenne stosunki anatol11iczne oraz ścia-
ny naczynia niezależnie od kierunku projekcji;
. prezentacja pikseli wybranych w zależności od re-
prezentowanych wartości pochłaniania prol11ieni
X; algorytm oznaczony akronil11el11 MIP (ang. l11a-
Xil11Ul11 intensity projection) umożliwia uwidocz-
nienie naczyń bez towarzyszących inl zarysów ko-
ści i części miękkich (ryc. 12.6);
. /' .
. prezentacja wnętrza naczyn z zastosowanlel11 spe-
cjalnych programów wirtualnej endoskopii.
ł

r
ł
j
(
1
ł
"4
(
J
ł
.<
)

"I
Ryc. 12.6. Spilalna TK, prezentacja MIP. Okolica rozwi-
dlenia tętnicy szyjnej wspólnej. Zwężenie tętnicy szyjnej
wewnętrznej w początkowyn1 odcinku.
Spiralna tomografia komputerowa znajduje szcze-
gólne zastosowanie w badaniach pnia i rozgałęzień
tętnicy płucnej, tętnic szyjnych, nerkowych i dużych
naczyń jamy brzusznej. Istotnym postępem jest wpro-
wadzenie do badań klinicznych TK spiralnej z wielo-
rzędowym układem detektorów. Aparaty tego typu
pozwalają uwidocznić tętnice wieńcowe.
12.1.3
Rezonans magnetyczny
Angiografia l11etodą rezonansu magnetycznego (an-
gio-MR) l11a ponaddziesięcioletnią tradycję. W okre-
sie tym powstało wiele koncepcji metodycznych,
umożliwiających uwidocznienie jam serca, tętnic
i żył. W zasadzie wszystkie opierały się na istnieją-
cych różnicach magnetyzacji struktur stacjonarnych
i płynącej krwi, czyli na wpływie ruchu cząsteczek na
amplitudę i fazę sygnału swobodnej precesji.
Do najbardziej rozpowszechnionych należą dwie
następuj ące techniki:
. angiografia czasu napływu (ang. TOF - til11e of
flight), umożliwiająca odzwierciedlenie stanu ana-
. /'
tomlcznego naczyn;
. angiografia kontrastu fazy (ang. PC - phase con-
trast), pozwalająca odzwierciedlić zarówno stan
morfologiczny, jak i pewne paral11etry hem odyna-
l11Iczne.
Istotny postęp został dokonany w ostatnich latach
po wprowadzeniu na rynek nowej generacji zesta-
wów MR o wysokim, szybko narastającym polu gra-
dientowym, umożliwiającym uzyskanie 15-50 obra-
zów w ciągu jednej sekundy. Zastosowanie uItraszyb-
kich technik obrazowania i przetwarzania danych
umożliwiło, podobnie jak w spiralnej tomografii
komputerowej, precyzyjne progral11owanie badania
wybranego obszaru naczyniowego po dożylnYl11 po-
daniu środka cieniującego.
Podane dożylnie Gd-DTPA w dawce O2 11111101/kg
mc. osiąga największe stężenie w aorcie i jej głów-
nych gałęziach po 16-25 sekundach od początku
wstrzyknięcia. Ponieważ szybkość krążenia zależy od
wielu czynników, optymalny progral11 badania można
ustalić po podaniu próbnej dawki preparatu w ilości
4 mI i rejestracji sygnału z badanej tętnicy w 1-2-se-
kundowych odstępach czasu. Szczegółowe paral11etry
badania zależą od typu aparatu. Zaleca się wykonanie
20-60 warstw o grubości 1,5-2,0 mm. Ultraszybka,
trójwYl11iarowa technika obrazowania układu naczy-
niowego po podaniu środka cieniującego (ang. ultra-
fast contrast-enhanced 3D-MR angiography) pozwala
uwidocznić tętnice o średnicy 1,5-2,0 mm, ze zdol-
nością rozdzielczą zbliżoną do cyfrowej angiografii
subtrakcyjnej (ryc. 12.7).
Możliwości prezentacji obrazu są podobne jak
w czasie tomografii komputerowej. Rezonans l11agne-
tyczny odgrywa istotną rolę w rozpoznawaniu chorób


448 12. Układ naczyniowy
-r'
Z* 1. 75 Tra
Z* 1.7
. 3D J VS 'h
947/35 0/6,: .' ';'\';'J ,;,\,
E t l : 16 . '. , ...:
. 30. Ox20. dero'
- 80x180
20 cm 1 O
. nim
Enc. ,..
16:37/1nex
. :...:. . .
, ..
H"-:.:
I:'
. ,
 >. . -
-:" h;
",":..j'i.
,q ,.
. j,'VS ' .. ",
I . ' 1 "1 i. "
 7/350 '6 .;' ..
l : 16 1','" C" <I
I.OxO.Ocm "
Ix180
.Omro
c: ,..
:,'3:7/1ne'x
,!' 1
. i
!,::
:.i .-
. i. :. . 
h ,;--.,
. ;;...
". .' I
3
,..:
c-:.
"n!
3D V-SHORT w/Respira tory&.'Cardiac Synch.
. :'..
..' 'I.
:.l " '. 5' '(
4' ....:."
 h( .
<' . .
2'
, ."
3. ,
..
R
,I'
1
"  (
+ f
'!
CI,.
'0"0". _::!
, 
", ,
':",:,,,,! :"',.':,.,
..,
,1,
,20 C
Ryc. 12.7. MR. Prawidłowe tętnice nerkowe: a - obraz w płaszczyźnie czołowej; b - obraz w poprzecznej płaszczyźnie cia-
ła. 1 - tętnica główna, 2 - prawa tętnica nerkowa, 3 - lewa tętnica nerkowa, 4 - tętnica trzewna, 5 - początkowy odcinek tęt-
nicy śledzionowej.
tętnic 111ózgowych, w badaniach innych obszarów
układu naczyniowego, a w szczególności serca, aorty
i jej głównych gałęzi oraz tętnic i żył kończyn.
12.1.4
Angiografia
Angiografia polega na wstrzyknięciu jodowego środ-
ka cieniującego do układu naczyniowego i rejestracji
przepływu krwi cieniującej. W zależności od miejsca
wstrzyknięcia preparatu mówimy o aortografii, arte-
/'
riografii lub flebografii. Srodek cieniujący wstrzykuje
się do tętnicy lub żyły przez cewnik, znacznie rza-
dziej bezpośrednio przez kaniulę igły umieszczoną
w świetle naczynia. W czasie badania tętnicy głównej
i/lub jej rozgałęzień cewnik wprowadza się do aorty
po nakłuciu tętnicy udowej, czasem tętnicy pachowej.
Układ żylny i tętnicę płucną cewnikuje się po nakłu-
ciu żyły udowej lub jednej z żył powierzchownych
okolicy zgięcia łokciowego.
Te c h n i k a c e w n i k o w a n i a. Po nakłuciu na-
czynia igłą typu Seldingera (ostry mandryn tępa
kaniula) usuwa się 111andryn, a przez kaniulę wpro-
wadza do światła naczynia 111etalowy lub teflonowy
prowadnik. Igłę usuwa się, a na prowadnik nawleka
cewnik (ryc. 12.8). Zastosowanie cewników zawiera-
jących w ścianie cząstki 111etali, które widoczne są
w czasie prześwietlania, Ulllożliwia wprowadzenie
szczytu cewnika do dowolnej tętnicy odchodzącej od
1
2
3
4
5
6
Ryc. 12.8. Technika cewnikowania naczyń metodą SelJingera. I - nakłucie tętnicy, 2 - wycofywanie kaniuli aż do uka7ania
się strllInienia krwi, 3 - wprowadzenie prowadnika, 4 - usunięcie kaniuli, 5 - naw]ec7enie cewnika na prowadnik, 6 - usu-
nięcie prowadnika.


12.1. Metody badania. Anatomia radiologiczna 449
.'łt..""i
: 
f'
2
.
;; ':. ł. ."
r' --_ _
:'-; :lo'
. : ..
....1 . .
:i m - :. : t..
. ,.
"0'.:-.'.'..
,.< . . > ..,
. . .." .. ....
. ,
:
a
.. 'ił .,
Ryc. 12.9. Wybiórcza arteriografia tętnicy śled7ionowej: a
2 - 111i ąższ śledziony, 3 - żyła śledzionowa. 4 - żyła wrotna.
aorty. Wybiórcza arteriografia tętnic nerkowych.
trzewnych oraz dużych gałęzi odchodzących od łuku
aorty pozwala bardzo dobrze uwidocznić łożysko tęt-
nicze odpowiednich narządów.
Przepływ krwi cieniującej przez badany obszar na-
czyniowy można zarejestrować w układzie palnięcio-
wynl kOl11putera, na taślllie fihllowej lub na odpo-
wiednio programowanej serii zdjęć rentgenowskich.
Pierwszą z wymienionych metod cechuje duża kon-
trastowa zdolność rozdzielcza, co umożliwia uwi-
docznienie niektórych tętnic po dożylnYlll podaniu
środka cieniującego. Zabieg jest wówczas lllniej in-
wazyjny i lepiej znoszony przez chorych.
. "."
2
4
--- 3
b
o;;, 
faza tętnicza b - faza żylna. 1 - tętnica śledzionowa,
Badania naczyniowe pozwalają odzwierciedlić
szerokość i zarysy wewnętrzne tętnic oraz żył. Tętni-
ce w SWYlll przebiegu ku obwodowi stopniowo się
zwężają. W świetle żył kończyn dolnych uwidacznia-
ją się zastawki żylne. W warunkach prawidłowych
zarysy naczyń są gładkie i równe. Na zdjęciach seryj-
nych po fazie wypełnienia tętnic następuje WZlllOC-
nienie kontrastowe tkanek zaopatrywanych przez ba-
daną tętnicę. W kolejnej fazie, zwanej żylną. środek
cieniujący pojawia się w żyłach badanego obszaru
unaczynienia (ryc. 12.9).
Każda angiografia jest zabiegiem inwazyjnYlll,
w czasie którego 11lOgą wystąpić różne, niekiedy
groźne dla pacjenta powikłania. Są one zWIązane
/
Ryc. 12.10. Aortografia. l - tętnica główna, 2 - tętnica śledzionowa, 3 - tętnica wątrobowa wspólna, 4 - tętnica wątrobowa
właściwa, 5 - tętnica żołądkowa lewa. 6 - tętnica żołądkowo-dwunastnicza, 7 - tętnice nerkowe, 8 - tętnica krezkowa górna.
9 - dodatkowa gałąź do prawego płata wątroby odchodząca od tętnicy krezkowej górnej, 10 - tętnica kre7kowa dolna.
11 - tętnice biodrowe wspólne, 12 - tętnice biodrowe wewnętrzne, 13 - tętnice biodrowe Lewnętrzne.
i

I


450 12. Układ naczyniowy
z podaniem śródnaczyniowym jodowego środka cie-
niującego (patrz str. 66) lub z techniką zabiegu. NL-
częściej mamy do czynienia z mało groźnymi powi-
kłaniami w postaci przedłużającego się krwawienia
i krwiaka w miejscu nakłucia, odwarstwienia błony
wewnętrznej lub oderwania blaszki miażdżycowej.
Ciężkie powikłania w postaci zatoru, zakrzepu lub
przetoki tętniczo-żylnej zdarzają się wyjątkowo rzad-
ko. Występowaniu powikłań sprzyja ciężki stan ogól-
ny pacjenta, zaawansowana miażdżyca, nadciśnienie
tętnicze, cukrzyca i wiele innych chorób ogólnoustro-
jowych. Znacznie mniejszą liczbę powikłań rejestruje
się w dobrze wyposażonych ośrodkach badań naczy-
niowych, gdzie wykonuje się więcej niż 3-5 zabie-
gów dziennie.
1
2
r
i
/
4
5
3
7
8
10
Ryc. 12.11. Tętnice kończyny dolnej. I - tętnica biodrowa
wspolna, 2 - tętnica biodrowa zewnętrzna, 3 - tętnica udo-
wa, 4 - tętnica udowa głęboka, 5 - tętnica podkolanowa,
6 - tętnica piszczelowa przednia, 7 - tętnica piszczelowa
tylna, 8 - tętnica strzałkowa, 9 - tętnica grzbietowa stopy,
10 - tętnica podeszwowa.
Arteriografia cechuje się bardzo dobrą zdolnością
rozdzielczą przestrzenną i kontrastową. POlnil11o in-
wazyjnego charakteru jest często cenną metodą
umożliwiającą racjonalne planowanie zabiegu opera-
cyjnego, szczególnie wówczas, gdy wyniki innych
l11etod obrazowych są niepewne. Badanie jest rów-
nież integralną częścią zabiegów z zakresu radiologii
interwencyjnej (wewnątrznaczyniowej). Anatomię
układu naczyniowego ilustrują ryciny 12. I 0-] 2.18.
1
2
3
4
___ 5
6
7
8
9
10
Ryc. 12.12. Tętnice kończyny górnej. 1 - tętnica podoboj-
czykowa, 2 - tętnica pachowa, 3 - tętnica raJnienna głębo-
ka, 4 - tętnica ralnienna, 5 - tętnica międzykostna, 6 - tęt-
nica promieniowa, 7 - tętnica łokciowa, 8 - łuk dłoniowy
głęboki, 9 - łuk dłoniowy powierzchowny, 10 - tętnice dło-
niowe wspólne palców.
..


I
12.1. Metody badania. Anatomia radiologiczna 451
\
Ryc. 12.13. Wybiórcza arteriografia tętnicy trzewnej. ] -
pień trzewny, 2 - tętnica śledzionowa. 3 - tętnica wątrobo-
wa wspólna, 4 - tętnica wątrobowa właściwa, 5 - gałąź
lewa tętnicy wątrobowej, 6 - gałąź prawa tętnicy wątrobo-
wej, 7 - tętnica żołądkowa lewa, 8 - tętnica żołądkowo-
-dwunastnicza, 9 - tętnica żołądkowo-sieciowa, 10 - gałę-
zie tętnicy śledzionowej unaczyniające trzon i ogon
trzustki, 11 - tętnica trzustkowa grzbietowa, 12 - gałęzie
tętnicy żołądkowo-dwunastniczej unaczyniające dwunastni-
cę i głowę trzustki.
(

.
(
Ryc. 12.14. Wybiórcza arteriografia tętnicy krezkowej gór-
nej. l - tętnica krezkowa górna, 2 - tętnica trzustkowo-
-dwunastnicza dolna, 3 - tętnice jelita czczego, 4 - tętnice
jelita krętego, 5 - tętnica krętniczo-kątnicza, 6 - tętnica
okrężnicza prawa.



>
Ryc. 12.15. Splenoportografia. l - żyła śledzionowa, 2 -
żyła krezkowa górna, 3 - żyła wrotna, 4 - gałąź lewa żyły
wrotnej, 5 - gałąź prawa żyły wrotnej, 6 - żyła żołądkowa
lewa.
LJ
)-
.\
.....--.;...;. _..._"-':'.... -_.
... ... ,--... ...._--:... . . ..._-.
.... "':::::::::::'::..:::.i:"}'"'''''' ....::::.-=:::.::.,....
'.
"
./ ;
,
J\ \
,.-........ ....."'.....
- 1" '\
-- --t.z"'r "'"':t
.:" ./
,
oJ.,
o',
"
':
.,
-.
.1
'.........
,
f'r
. n
l. . ł .J
C.--};A. :_.)
. .
. .
. .
, .
I .
.; -.. -............., ':. '.
\:


452 12. Układ naczyniowy
1
l
2
,
.
3
5
9
10
Ryc. 12.16. Flebografia kończyny dolnej. l - żyła biodro-
wa wspólna, 2 - żyła biodrowa zewnętrzna, 3 - żyła głębo-
ka uda, 4 - żyła odpiszczelowa wielka. 5 - żyła udowa, 6 -
żyła podkolanowa, 7 - para żył piszczelowych przednich,
8 - para żył strzałkowych, 9 - żyła odpiszczelowa mała,
10 - para żył piszczelowych tylnych.
'f
.<łi: i .
1
>.......--
--
. ¥;.
 J
-' -. - . .._ . :t,
l'
. .- "
.-
,;"
-
:-," ". y
.;..
Ryc. 12.17. Flebografia żyły głównej górnej. l - żyła głów-
na górna. 2 - żyły ralllienno-głowowe, 3 - żyła szyjna we-
wnętrzna, 4 - żyła podobojczykowa, 5 - żyła pachowa.
/"
./
/'
\. 2 l. '
\ ,",'
" r

«

'\ "-
......
3
. 
-----i
\ )-----ł
(
i l
rr( I L
I j 11
t
'/
1-
\
Ryc. 12.18. Flebografia żyły głównej dolnej. l - żyła głów-
na dolna, 2 - żyły biodrowe wspólne, 3 - żyła nerkowa le-
wa.


12.2. Symptomatologia chorób układu naczyniowego 453
12.2
,
SYMPTOMATOLOGIA CHOROB UKŁADU
NACZYNIOWEGO
12.2.1
Zwężenie naczynia
Zwężenie tętnic występuje w przebiegu różnych cho-
rób. Klinicznie wyraża się niedokrwieniem tkanek
położonych obwodowo, z tynl że zespół objawów za-
leży od ul11iejscowienia zwężenia. Czynnikiel11 etio-
logicznym jest najczęściej miażdżyca, znacznie rza-
dziej zapalenie tętnic lub zwyrodnienie włóknisto-
. /' .
-mlęsnlowe.
M i a ż d ż y c a (artheriosclerosis) jest przewlekłą
uogólnioną chorobą tętnic, która nasila się z wiekiem.
Zmiany patomorfologiczne 111ają charakter rozsiany
wieloogniskowy. W okresie początkOWYI11 dochodzi
do 111iejscowego stłuszczenia błony wewnętrznej oraz
obrzęku, krwotoków i 111ikrozawałów. W okresie za-
awansowanym ulega uszkodzeniu warstwa śródbłon-
ka. Rozwijające się owrzodzenie sprzyja powstawa-
niu zakrzepów przyściennych. W okresie później-
szym ognisko miażdżycy włóknieje i wapnieje.
Z a p a l e n i e t ę t n i c (aortitis, arteriitis) wy-
wołują różne czynniki (guzkowe zapalenie tętnic, ze-
spół Wegenera, choroba Winiwartera-Bi.irgera, rza-
dziej gruźlica lub kiła). W ścianie naczyń występują
zl11iany naciekowe i martwicze.
Zwyrodnienie włóknisto-Illięśnio-
we (dys]Jlasia jibroJ11uscularis) polega na przebudo-
wie ściany naczynia. W zależności od przewagi
zl11ian proliferacyjnych lub zanikowych oraz od ich
umiejscowienia w ścianie naczynia odróżniamy kilka
postaci dysplazji. Do najczęściej występujących nale-
żą: dysplazja włóknista błony środkowej oraz hiper-
plazja 111ięśniowa błony środkowej.
Zwężenie tętnicy może mieć również pochodzenie
wrodzone lub jatrogenne, np. w [11iejscu zespolenia

ł
1
2
3
4
6
5
Ryc. 12.19. Schemat ilustrujący różnego typu zwężenia tęt-
nic. 1 - lniażdżyca, 2 - zwyrodnienie włóknisto-mięśniowe,
3 - zator, 4 - zapalenie tętnic, 5 - naciek nowotworowy, 6 -
ucisk z zewnątrz.
chirurgicznego. Morfologia radiologiczna różnego
typu zwężeń tętniczych została przedstawiona na ry-
cinie 12.19.
NajczęstsZYI11i przyczynami upośledzenia drożno-
ści żyły są zakrzepica lub ucisk z zewnątrz.
Istotne znaczenie kliniczne [11a określenie stopnia
zwężenia naczynia i towarzyszących zaburzeń hemo-
dynamicznych. W celu obiektywizacji wyników ba-
dań posługujemy się zarówno metodami umożliwia-
jącymi dobre odzwierciedlenie stanu 111orfologiczne-
go (arteriografia, tomografia kOI11puterowa, rezonans
111agnetyczny), jak również badaniami dopplerowski-
111i. Na podstawie kryteriów 111orfologicznych stopień
zwężenia względnego określamy w procentach na
podstawie następującego wzoru:
% zwężenie = 100 x
( I średnica w miej scu zwężenia )
x - średnica w odcinku prawidłowYI11
Zwężenie bezwzględne oblicza się według wzoru:
% zwężenie = 100 x
( I średnica zwężonego strumienia krwi )
x - prawidłowa szerokość naczynia w tym 111iejscu
W mIeJscu zwężenia dochodzi do zwiększenia
szybkości przepływu krwi, natol11iast w bliskiej odle-
głości poza zwężeniem charakter przepływu może
być turbulentny. Dokładna analiza widma przepływu
przed zwężeniem, w jego miejscu i poza nil11 Ulllożli-
wia odzwierciedlenie zaburzeń hemodynal11icznych.
Niestety wyniki badań często nie są w pełni obiek-
tywne, gdj1ż zależą od rozległości krążenia oboczne-
go.
12.2.2
Rozszerzenie naczynia
Miejscowe rozszerzenie naczynia nazywal11Y t ę t -
n i a k i e m. W zależności od kształtu odróżniamy
tętniaki workowate i wrzecionowate. Szczególnymi
postaciami tętniaków są tętniak rozwarstwiający oraz
pourazowy tętniak rzekomy. Wymienione rodzaje tęt-
niaków zostały przedstawione na rycinie 12.20.
Tętniaki rozwijają się w następstwie uszkodzenia
ściany naczynia; najczęściej w przebiegu miażdżycy,
rzadziej w następstwie urazu lub na tle procesów za-
palnych i zwyrodnieniowych. Do najgroźniejszych
powikłań należy pęknięcie tętniaka.
Szanse rozpoznania tętniaka zależą od jego ul11iej-
scowienia i wielkości. Tętniaki tętnic l11ózgowych


454 12. Układ naczyniowy
1
2
3
4
Ryc. 12.20. Schemat ilustrujący różne typy tętniaków. l -
tętniak rozwarstwiający zdwollla kanałallli przepływu
krwi, z których jeden znajduje się pod odwarstwioną błoną
wewnętrzną, 2 - tętniak wrzecionowaty, 3 - tętniak worko-
waty, 4 - tętniak rzekomy pourazowy, czyli krwiak w czę-
ściach Illiękkich łączący się ze światłem tętnicy.
rozpoznawane są za pomocą tomografii komputero-
wej, rezonansu magnetycznego i arteriografii. W roz-
poznawaniu tętniaków aorty i tętnic obwodowych
wykorzystuje się różne techniki obrazowe. W przy-
padku l11ałych tętniaków, o średnicy poniżej 3 mm,
największą skuteczność rozpoznawczą wykazuje ar-
teriografia.
12.2.3
Zakrzep
Zakrzepica stosunkowo często dotyczy układu żylne-
go. Jej rozwojowi sprzyjają: uszkodzenie śródbłonka
naczyń, zwolnienie przepływu krwi oraz zmiany
w składzie krwi. Skrzeplina całkowicie zamyka świa-
.tU...." _ ':.. ..u _ ........ł..
...,., .......,...........- ......
-
'.
-t!ft..
't ....;..
:;; 
...", ::I r.1!
"I tir> t/"ł'
rM*'
,o"

..' .. ':Iś''''it
11
....4 "
"
. i-
'"
.. '.;"
 "-
...,.
''iiI<,
.'
...
,
, ...
...
"
..
..
..
"
4It
....,
.ł-
..
..
.
'. ł
8 . .
ł
,.
. ,
I
Ryc. 12.21. USO z kolorowym odwzorowanielll przepły-
wu. Zakrzepica żyły udowej. Przepływ w żyle oznaczony
"
kolorelll czerwonym. Swiatło żyły zwężone przez rozległą
skrzeplinę przyścienną.
tło żyły lub przylega do ściany naczynia, powodując
zwężenie światła i utrudnienie przepływu krwi.
Z czasel11 może ona ulec rekanalizacji, trol11bolizie
i całkowitemu lub częściowel11u wessaniu. O nieko-
rzystnym przebiegu choroby l11ówimy wówczas, gdy
skrzeplina ulega organizacji - zwłóknieniu i powodu-
je całkowitą niedrożność naczynia. Innym, często
występującym powikłaniem zakrzepicy może być za-
tor tętnicy płucnej. Bezpośrednillli objawami zakrze-
picy żylnej, stwierdzanYllli w czasie ultrasonografii,
są: brak zdolności do zapadania się żyły podczas uci-
sku (próba kOlll pre sj i), poszerzenie światła żyły, ob-
niżenie echogeniczności, rzadziej pojedyncze echa
stacjonarne oraz zaburzenia przepływu, takie jak brak
przepływu, przepływ kilkollla kanałami (ryc. 12.21).
Flebografia wykazuje obecność nieprawidłowych
przyściennych ubytków wypełnienia lub niedrożność
naczynIa.
12.2.4
Zator
Zator jest to częściowe lub całkowite zalllknięcie na-
czynia czopem stałym lub pęcherzem gazu (powie-
trze, azot), przyniesionym z prądem krwi. Elementa-
llli stałymi mogą być skrzeplina, fragmenty tkanek
lub kOlllórki nowotworowe. Choroba ma przebieg
gwałtowny i powoduje ostre niedokrwienie tkanek
lub zawał.
W przebiegu zatoru w obrazie USG stwierdzalny
"
różne objawy. Swieża zakrzepica charakteryzuje się
osłabioną echogenicznością. Przemiany w obrębie
skrzepliny (włóknienie, wapnienie) powodują zmianę
echogeniczności. Zator gazowy rozprasza fale ultra-
dźwiękowe. Towarzyszące zatorowi miejscowe zabu-
, v'  m "
,Oc
r
: ' ł
, ,,-
'I\. "
t',.'
....
fj;'
,<'" t.'
, " 
-- , ' :,.

I':" '
{t ".
'"
, .
Ryc. 12.22. Arteriografia miednicowa. Zator tętnicy bio-
drowej zewnętrznej prawej. Przeszczep aortalno-udowy po
stronie lewej.
..f


,
12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 455
rzenia krążenia lTIOŻna rozpoznać za p01TIOCą badania
dopplerowskiego. Tomografia komputerowa wykazu-
je w miejscu zatoru ubytek wypełnienia. Stopień po-
chłaniania promieni X przez czop zatorowy zależy od
jego budowy. CharakterystycznYITI objawem, stwier-
dzanynl w czasie arteriografii, jest zwężenie lub nie-
drożność naczynia przy jednoczesnym braku krążenia
obocznego (ryc. 12.22).
12.2.5
Przetoka tętniczo-żylna
Przetoką tętniczo-żylną nazywamy połączenie tętnicy
i żyły z pominięciem łożyska naczyń włosowatych.
Połączenie takie 1110że 111ieć charakter bezpośredni
(przetoka pourazowa lub jatrogenna) lub pośredni
przez liczne, nieprawidłowe, pozbawione błony l11ię-
śniowej kanały naczyniowe (przetoka wrodzona,
przetoki w nacieku nowotworowym). PodstawowYlTIi
zaburzeniami hemodynalTIicznymi w przebiegu prze-
toki są: przepływ dużej ilości krwi z tętnicy do żyły
oraz niedokrwienie tkanek obwodowych. Zmiany
anatomiczne i czynnościowe można naj pełniej od-
zwierciedlić metodą ultrasonografii i arteriografii
(ryc. 12.23).
-<:
_"
"\
i.. ....,
.
I ..
.1. ',.. L
: /
.,. /. ''''''.. 
:. 'or." "'. 4"
t;
.....<"

..
.-> 
!):.
t
o"."
;: i
. .
Ryc. 12.23. Przetoka tętnicza kończyny doJnej prawej na
wysokości stawu kolanowego.
12.3
,
NAJCZĘSCIEJ SPOTYKANE ZESPOŁY CHOROBOWE
12.3.1
Niedokrwienie mózgu
Rozdział ten poświęcony jest rozpoznawaniu ze-
wnątrzczaszkowych przyczyn niedokrwienia 111ÓZgU.
Mózg unaczyniony jest za pośrednictwem czterech
tętnic. Są to:
. prawa tętnica szyjna wspólna, która jest gałęzią
pnia ramienno-głowowego,
. lewa tętnica szyjna wspólna odchodząca bezpo-
średnio od łuku aorty,
. dwie tętnice kręgowe, które są odgałęzieniami po-
czątkowego odcinka prawej i lewej tętnicy pod-
obojczykowej (ryc. 12.24).
Jedną z naj częstszych przyczyn niedokrwienia
"'. .. . .. .
mozgu Jest zwęzenIe tętnIcy sZyjnej wewnętrznej
w początkOWYl11 odcinku. Rzadziej zl11iany umiejsco-
wione są w innych tętnicach odchodzących od łuku
aorty.
SzczególnYl11i postaciami niedokrwienia lTIÓZgU
są: zespół podkradania, choroba Takayasu, a także
niedokrwienie mózgu w przebiegu tętniaka rozwar-
stwiającego aorty typu A.
Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zwęże-
nie ma zwykle charakter l11iażdżycowy. Ul11iejscawia
się najczęściej w początkOWYITI odcinku tętnicy szyj-
nej wewnętrznej na granicy z zatoką tętnicy szyjnej
wewnętrznej. Bezpośrednią przyczyną niedokrwie-
nia l11ÓZgU jest upośledzony napływ krwi lub zator
/'
tętnic wewnątrzmózgowych. Zródłem zatorów są
skrzepliny z l11iejsca owrzodzenia blaszki miażdżyco-
wej lub z lewej połowy serca. Celem badań obrazo-
wych jest wykazanie obecności zwężenia, określenie
stopnia upośledzenia przepływu krwi oraz charakteru
blaszki miażdżycowej, a w szczególności rozpozna-
nie owrzodzenia. Blaszki o osłabionej echogeniczno-
ści prawdopodobnie łatwiej pękają i stanowią więk-
sze ryzyko wystąpienia zatoru. Budowa blaszki miaż-
dżycowej może lTIieć znaczenie przy wyborze metody
1eczenia. Wiadomo, że ognisko z przewagą tkanki
włóknistej i zwapnień gorzej poddaje się przezskór-
nej angioplastyce.
Podstawową metodą badania tętnicy szyjnej jest
ultrasonografia. Badanie w prezentacji B ujawnia
wpuklającą się do światła naczynia blaszkę lTIiażdży-
cową oraz pozwala wnioskować o jej charakterze.
Echogeniczność blaszki tłuszczowo-włóknistej jest


456 12. Układ naczyniowy
 > -:".
"
 ",.
.,-.
, :1
ff !J "'I
,; ,o:!
. ..,
, ,
,."..,
,
>,:
u' "..
,,\',!,
.,. i
 i- . ł ; 
:"',I , ::' ',.'; ';.;:' J < i
,I
.-.. ;
 
;ł:
" t:'
Ii!
.,; i
' ",
I',
, i
,,'
, ' ,
I. . ł;: ł . \
"
łł ,.:
t, ,
<I:"
I,,
d.
'i':
O"
 '3'
, "
:t: .
'<
":.'.
, ' 4
C.'
):-.:
< ,
<- ':
':4
:.... .
2
:3
..'. ,
-.; . ,'(
. ':-
;.
)'
"
,
, ,
 
; ,
. . !
I',
"
1
1
l:., ,"'
......:'
a
F
o:.
:/ 'I'
, 
-.
"
)"' "
, '
.,'. .,
"
" ,
"
) .. -)
> .:.-:{. -
. .. :I'
li
<
, '..:";.
F
.. .
('f
"
, ' o,;
; . ,..' s.t .
, ,
'" </
0"0 j
t
;
. .
._ ....:1'. .
,
Jtt
I;
2
, '
". <. 
'"
.!:
- ł .

, ,
, <,ol
)
I
:_Ocm
,..!, "
i;  1
" ,
, ; ..  
; .': L.
o r-ł ,
""\"..t:-
j ,
"
3
..
4
4,
t
ex,
I,
< >
: 1
1
j
:
 <I
"
:J
':
<'C" ".
b
F
Ryc. 12.24. MR. Tętnice szyjne i kręgowe w rzucie skośnynl: (/ - prawYlll; b - lewym. l - tętnica szyjna wspólna. 2 - tęt-
nica szyjna wewn«trzna. 3 - tętnica szyjna zewnętrzna. 4 - tętnice kręgowe.
, I!':URAH '
CAROTłO
L 1 O-S 38mm CVasdCar
, 7Jun9G
; ;
7;4S:12 łm
 h , L ,
. . ł 
tłs o.O 'M' I.'
f,.ł4l ' 1 4,8 t"
 '
, ,
I
. <\t łh.w.. u
, ,
1.4.1 ' ,.L!',
DynRgSOdu;
Persłst to\!( ',,:
Ft at łted '
<. ." " .
,o'
Uf'" >",'.',
,',
","r "",., , '. J.
»..)'-
: ..
;ł'
,-;
. """ "","' .
.
; !
... o"" .".
, ,'.
t. '":-.-:<"
.:-'i;:;
.... _): no "
;;
. ". f."
'. ", .....
 ...... '.', , ,« ..-......«.
.-,'';;;' .......
+ "
"
:.
I
i...
.; "," "y,
'>"",'
,
t .
'.... ,.
,,,I
Ryc. 12.25. USG. Blaszka Illiażdżycowa (strzałka) w tętni-
cy szyjnej wewnętrznej.
Tabela 12.1
Ocena stopnia zwężenia tętnicy szyjnej wspólnej w zalei:-
ności od zaburzeń hemodynanlicznych
Stopień zwężenia Stwierdzone J:aburzenia pI7epływu
50-79% wzrost maksYlllalnej prędkości skur-
czowej do 130-200 cnl/s
> 80 wzrost maksYlllalnej prędkości skur-
czowej do 250 Clll/S
słaba. W przypadku przewagi zwłóknienia wZlllacnia
się, a przy obecności krwawienia do blaszki jej echo-
geniczność staje się niejednorodna. Charakterystycz-
nynl objawelll przemawiającYl11 za obecnością zło-
gów wapnia jest cień akustyczny (ryc. 12.25).
Zaburzenia helllodynal11iczne ocenia się na podsta-
wie analizy widl11a przepływu w l11iejscu zwężenia.
Dla oceny zwężenia tętnicy szyjnej istotne znaczenie
mają pOlniary l11aksymalnej prędkości przepływu
i prędkości końcoworozkurczowej (tab. 12.1).
Poza miejscem zwężenia często mal11Y do czynie-
nia z przepływel11 turbulentnYl11. Odzwierciedlenie
zwężenia umożliwiają wszystkie współczesne techni-
ki obrazowe (ryc. ] 2.26). Różni się natomiast ich
skuteczność w rozpoznawaniu owrzodzenia, charak-
teru blaszki miażdżycowej oraz w ocenie zaburzeń
helllodynamicznych.
l
i.
Zwężenie tętnic odchodzących od łuku aorty.
Blaszki miażdżycowe rozwijają się głównie w lniej-
scach odejścia tętnic od łuku aorty oraz w okolicy po-
działów naczyń. Szczególną postacią niedokrwienia
l11ózgu jest z e s pół P o d kra d a n i a. Zwężenie
początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej lub
pnia ral11ienno-głowowego powoduje obniżenie ci-
śnienia skurczowego poza l11iejscem zwężenia. Róż-
nica ciśnień na kończynach górnych powyżej
2,66 kPa (20 111111 Hg) sugeruje l11ożliwość wsteczne-
go przepływu krwi w tętnicy kręgowej po stronie
zwężenia. Stan ten powoduje upośledzenie ukrwienia


12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 457
......
. "
"
, ,
, .t
r
!.:.
'I
¥'ł .; ;t;,
..... .': ,.;':,.. .i ","
-.... .,.ot"
,,' -!:
,  .."
,,'
" ,)
., 

,""
t
...., 'ł' ". .... '
 >
'\.
.. ' r- ,-
II
:. >
d'
, ,.
,.
n:
"
,
Il
Ryc. 12.26. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna. Zwężenie
tętnicy szyjnej wewnętrznej tuż powyżej rozwidlenia tętni-
cy szyjnej wspólnej.
'''1 ,;.'"
,.
!>,i .... ,l, ,'i' 
. ! -I...
J /.
 "'

.:_'H<.;::.
:t.
J:'
:' . ' ,
..
,
.
,
Ryc. 12.27. Schemat ilustrujący zaburzenia hemodyna-
miczne w zwężeniu pnia ramienno-głowowego. Tętnice
kręgowe stanowią główną drogę krążenia obocznego.
Strzałki oznaczają kierunki przepływu krwi.
I.
a
9 "'"
6-APR- '2....
3:28 .
l-MAY-ł-'8 .'
$ . ,
MAGE 18 .' .'
TUDY ,11 ,;;
F 1. 19 -,"
H

. . GNETOM VISlON pl u 
H-SP VB311
+ FA
S.' 
. !
)-:.-1)
'j
! ,.
r
. r
.- '1.
;, !
 : 
; ,
.p
-
';
, I
j ,
.,
t !
l . :
t "..)
 .: <
!
.: . 
. t
.. ,
"
3d 25
SAT
... 3..3
.5l 300.0
FoV 263*300
179 *2560
Cor>Sag 10
'. ,
5.0
"
2.011
· b 00:2,
W 542
, ,
Ryc. 12.28. Uogólniona miażdżyca tętnic odchodzących od
łuku aorty. a - aortografia; b - MR. Nierówne zarysy na-
czyń, liczne zwężenia światła, l1iedrożność tę tnicy szyjnej
wewnętrznej lewej. -
mózgu, szczególnie struktur mieszczących się w tyl-
nym dole czaszkowym (ryc. 12.27). Wsteczny prze-
pływ krwi w tętnicy kręgowej można wykazać za po-
mocą ultrasonografii dopplerowskiej. Bardzo dobre
odzwierciedlenie stanu anatomicznego tętnic odcho-
dzących od łuku aorty umożliwia aortografia łuku tęt-


458 12. Układ naczyniowy
nicy głównej lub badanie MR (ryc. 12.28). Badanie to
wykonuje się przed planowanym leczeniem operacyj-
nym niedokrwienia mózgu w celu kompleksowej
oceny ukrwienia mózgu od poziomu łuku tętnicy
głównej do podstawy czaszki.
12.3.2
Tętniaki aorty
Tętniak jest to miejscowe rozszerzenie naczynia
o średnicy większej niż 1,5 prawidłowej szerokości
naczynia. W przeważającej większości przypadków
czynnikiem powodującym osłabienie ściany tętnicy,
szczególnie tętnicy głównej, jest miażdżyca. Jedynie
wokoło I 0% przypadków przyczynami tętniaka
mogą być inne schorzenia: zapalenie przestrzeni za-
otrzewnowej, zapalenia, zwyrodnienia i martwica
błony środkowej oraz uraz. Najważniejszym powikła-
niem jest pęknięcie tętniaka z krwotokiem do śród-
piersia lub przestrzeni zaotrzewnowej. Ryzyko pęk-
nięcia tętniaka zależy od wielu czynników, wśród
których na pierwszym miejscu wymienia się szero-
I:i! .. Z fI.K. C KAMW....
>et
1$ I :-1'."
C1-2..ł .. C"' , Lł
zz......... .-;
:2221:14
j-'-,). J' ,
Fr -.; 1C
.;...,. 
:'- :,..'-
t . .
.... ""<$
.$ ..
I" C
DynPg SP"
Persł- Ued
FrR_
ZO Opt7Gen
BWS Pg 1
Coł4 Pg 1
.t'
,yt,
; .
+-
"' ,
. f
.. . '
.
}
?
::., (,., -:
1
 1 , '..,". .'
7S1e.
a
Ci!
'Z.R.K. CSt:. AlA W-wa
KI
nit 0.3 ... 1.1
Fr .;.; 16.sc.
1 ! ;-tSZ7
ot..t .. .. r- 1U
zz .lun 9B
2Z:Z1 :«
lAap'
DynAg I.:
Persist Ued
Fr Rate IMd
ZO Opt:Gen
BWS Pg 1
CoI4 Pg 1 . .
" 4.'
' .
'. W ł
'.
o.
'..

.
. ); : 
11:" .":' '.,. "'..;
, .
, < ,"
. .
\'. ,
'>'
. .
.,
 : ł
,..'
.
. '-
.. :. ,
\. .<.....
,-"
l ';"
I . . ':
Y"
<,1
'.
t"
.. .("" .
", q <:'. '...,
1
,'--ł
," :'  .
,P'.....1 ;;,".
 ...
'"
".-. . 
>_.
-} 1.',
Z.1ean
b
.. n... . . ( " . .:,,.,
Ryc. 12.29. USG. Tętniak aorty brzusznej: a - przekrój po-
przeczny; b - przekrój podłużny. 1 - światło aorty brzusz-
nej, 2 - warstwa skrzeplin.
kość tętniaka i szybkość, z jaką powiększa się rozsze-
rzenie aorty oraz od rodzaju tętniaka.
Odróżniamy następujące postacie tętniaków aorty:
. tętniaki miażdżycowe wrzecionowate lub worko-
wate umiejscowione najczęściej w brzusznym od-
cinku aorty, rzadziej w piersiowym; wokoło 10%
przypadków tętniak obejmuje zarówno część pier-
siową, jak i brzuszną;
. rozwarstwienie aorty (tradycyjna nazwa: tętniak
rozwarstwiający); charakterystyczne objawy to
pęknięcie błony wewnętrznej i powstanie dodatko-
....r .' '":: .' "..:". .', ; "'. .'
i 1 " , .,. # ;.,.  . . . . > ""
t- ." ,
 17 /,. ", .
b,
ł-f  r i _: _>.-a._
. ł '.. _.
,: / :_.  .  .q;. ł
"'" ."4
. ,,J.;r. .
, .' .:.,. .
.-\: .;' 't' -.
y "r
""'.".,
..
\-
.1>; _'" , .;.
. ..
 ';;;"',..: :
<..
,
0-.... ,> ....
-. .,
I
r .
If
l
....... \::..... :. .
-. {,  s
-:Y ....$ \'
ł,
 
.. t Y .'- , . o,:.
ti  ,.: '

:_.:s',>lo >'
. ,},< 
... .t,,,.,,
I .
. -.
.
. . :.
. '__' :"'0
) ,
r ,et'
L O'
,,:ą
,,0, \ £."., ,.,::>, .,>'u:' .>:'; .
". '..r"'" :", ...y ",..': ", i'
,'." '"_.. :ł.:,.:.. . ' :' : i ,.. ._. ..
, . ., u ;".- '. u,"" 3. '" ......i 6 '
..... :H";:"<; '::,< ,,:" ,,' uu;.
..."  <
' "R
.J,
::.: .
'r;. .'
. :' '., ,,',.:
". . .,.#' 
<':"".  :,: .)'
. ,,
ł';.
.t<>. ."
f" :-;0.
<1' -:" ..;tt
350
:::::---.
EWOF  ""
POSTERlOR
Ryc. 12.30. TK po podaniu środka cieniującego. Krwawią-
cy tętniak aorty brzusznej. Krew cieniująca wydobywa się
z worka tętniaka do dużego krwiaka zaotrzewnowego po
stronie prawej. Struktury przestrzeni zaotrzewnowej zatar-
te.
F-
i,
'.."
, "
, , - . . -  'f.
.. .n",.
.. - ..... '$'.. '.
. .")" .':'".
,: )
'-. .....)
Ryc. 12.31. Aortografia. Duży workowaty tętniak aorty
brzuszneJ.


l
12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 459

01 '" ..
a
...  .......... ! . ............... ................ ............ ..............
02 ... b  H 1
c
... .. ................................................
vu

b
.
L4
03
... 03a "
a
H2
H3
H4
a
H4
b
c
Ryc. 12.32 Q, b, c. Schelllaty ilustrujące zasady oceny patolTIorfologii tętniaków części zstępującej aorty i brzusznego odcin-
ka tętnicy głównej. D - pomiary szerokości naczynia w wyznaczonych miejscach, L i H - pomiary odległości oraz pomiary
kątów przy krętym przebiegu tętnic. Wyniki pomiarów ułatwiają dobór odpowiedniej wielkości i kształtu wewnątrznaczy-
niowej protezy (stentu).
.
t
,
I
wego, śródściennego kanału przepływu krwi. Roz-
warstwienie może obejmować część wstępującą
i łuk (typ A) lub być ograniczone do części zstępu-
jącej tętnicy głównej (typ B);
. tętniak pourazowy, który najczęściej umiejscawia
się w okolicy cieśni aorty tuż poza od ej ściem tę t -
nicy podobojczykowej lewej; w przypadku urazu
dochodzi do pęknięcia błony wewnętrznej i środ-
kowej naczynia z uwypukleniem zachowanej bło-
ny zewnętrznej i krwiakiem w okolicy. Tętniak
tego typu nazywany jest pourazowym pseudo-
uchyłkiem aorty.
Tętniaki aorty brzusznej wykrywa się często przy-
padkowo, w czasie badań ultrasonograficznych (ryc.
12.29). Szczegółową patomorfologię tętniaka oraz
tętniaki aorty piersiowej można uwidocznić za pomo-
cą TK, MR i aortografii (ryc. 12.30 i 12.31). Celem
badań obrazowych w tych przypadkach jest:
. wykazanie poszerzania się aorty i ocenę szeroko-
ści światła tętniaka,
. określenie rozległości tętniaka, a w szczególności
jego stosunku do lewej tętnicy podobojczykowej,
tętnic nerkowych i biodrowych,
. ocenę drożności tętnic nerkowych, tętnic trzew-
nych i tętnic biodrowych,
. możliwe wczesne rozpoznanie towarzyszącego
tętniakowi krwiaka w przestrzeni zaotrzewnowej
(patrz ryc. 12.30).
.
4
\
.
.
Obecnie, kiedy tętniaki odcinka zstępującego aor-
ty piersiowej i tętniaki tętnicy głównej brzusznej
można leczyć mało inwazyjną metodą polegającą na
wprowadzeniu wewnątrznaczyniowej protezy przez
tętnicę biodrową zewnętrzną, dokładne określenie pa-
tomorfologii tętniaka ma istotne znaczenie praktycz-
ne. Rycina 12.32 przedstawia parametry, które należy
uwzględnić przy ocenie tętniaka.
Tomografia komputerowa jest bardzo skuteczną
metodą w rozpoznawaniu przewlekłego krwawienia
z tętniaka. Krwiak umiejscawia się zwykle po lewej
stronie kręgosłupa i ujawnia jako pogrubienie części
Iniękkich w tej okolicy, powodujące zatarcie zarysów
i przemieszczenie sąsiednich struktur anatomicznych
(patrz ryc. ] 2.30). Aortografia i rezonans magnetycz-
ny służą czasami do oceny drożności tętnic nerko-
wych, trzewnych gałęzi brzusznego odcinka aorty
i tętnic biodrowych (patrz ryc. 12.3]).
12.3.3
Rozwarstwienie aorty
Rozwarstwienie aorty występuje w następstwie
zmian zwyrodnieniowych w ścianie tętnicy głównej.
Dochodzi wówczas do wylewu krwi z vasa vasorUln
do błony środkowej. Najprawdopodobniej w pierw-
szej fazie rozwija się krwiak śródścienny, który na-
stępnie szerzy się w postaci kanału wzdłuż długiej osi
tętnicy. Kanał ten może łączyć się ze światłem aorty
w odcinku proksymalnym i/lub dystalnym. Zwolnio-
ny przepływ krwi w kanale rozwarstwienia w stosun-
ku do przepływu krwi w zachowanym świetle aorty
oraz upośledzenie drożności tętnic odchodzących od
tętnicy głównej w odcinku rozwarstwionym to głów-
ne zaburzenia chemodynamiczne. Do powstania roz-
warstwienia usposabia miażdżyca, nadciśnienie, ze-
spół Marfana oraz zmiany zapalne w ścianie aorty.
R o z war s t w i e n i e t y P u A (ryc. 12.33 i 12.34)
obejmuje część wstępującą i łuk aorty. Jest stanem
zagrażającym życiu pacjenta i wymaga leczenia ope-
racyjnego. R o z war s t w i e n i e t y P u B, doty-


460 12. Układ naczyniowy
- ....
i2Mar;.6Ó '
3 < .. ,q!
'Nov;.02,
< p).": .),.',."
t4:30' 3 .e, ",.,
>eT td,:::,!ł: '.,
a?I¥J' '.'
 e,....,..:.:.. f ..i;;f\
,' . -r\:; ." 
... If . .
',., :'1
VA40C
"<'III,.SP-CR
...... .
". ,.. ...... . . 
.,-:.::!.,.' .
. <f
.»Ii<
11
. , .
;.
;
_:';:. :;'9"';'<'
'W
.- 
) ; 
,. ..'. . ,. ,!f
":",.
j <>''
:;  
t'. ,:
m<., , :
.  . . oj, ""."
c< "':" . '..J:
"', ,...:':.:...'.'"
;..> ' -I  ..
'.:f.,
.::.
', " . :111
t
!i:',1
,
". ::=:.
i\
j H......
L:., '." .
'):; .
i:f
q.. .
R
. n.' ' '
".. ...
, J' "\ \f:';,
I ! ' i:; ,
).:: \
"
, -'li
',.
"i'
 . ':)
.. 
.J
(,
.
','- ;\;{,:/
<. 'i :,. .
5cm
,.: . ..
< "o:,:,
'ł.' .
.'.
.'
..:
..... )-"--'
j. ',' .
..  ". .
...I" .,
+C:
W::1301; P'
ef1:mAs 48,
mA 12Q,II1fUI
0.8 . ,#
GTf. ..ąii\'<
SL3.0I2.5/'lr.o "
{Ii; ł' .
i: I
 ::-::  l
. ;>t.;
l','
. "i
<I'
, :;
,i<!
I.
- "
o
.: > ".,>':;:,: '''-' <\ . ," 'iIi
q
.', ',",
n. .
hl ,ł re.
< J. :ł=ł
)....
$<" ., "". ,,'.
. Ił -...
Ryc. 12.33. TK po dożylnYlll podaniu środka cieniującego.
ROLwarstwienie aorty typu A. Poprzeczny przekrój ciała
w fazie tętniczej. Widoczna odwarstwiona błona wewnętl7-
na i różne wysycenie światła tętnicy głównej i kanału roz-
warstwnienia.
czące części zstępującej, jest obecnie leczone we-
wnątrznaczyniowo za pomocą sten tu wprowadzanego
do światła aorty przez tętnicę biodrową zewnętrzną.
Rozpoznanie rozwarstwienia możliwe jest za po-
mocą USG, TK, MR i aortografii. Celem badań obra-
zowych jest umiej scowienie i ocena rozległości roz-
warstwienia, identyfikacja kanału prawdziwego oraz
rzekomego, ustalenie, od którego kanału odchodzą
głowne gałęzie aorty i jaki jest stopień oraz mecha-
nizm upośledzenia ich drożności.
12.3.4
Zwężenie tętnicy nerkowej
Tętnice nerkowe odchodzą od aorty brzusznej 10-
-20 mm poniżej miejsca odejścia tętnicy krezkowej
górnej. Na wysokości wnęki nerki tętnica dzieli się
na gałęzie przed- i zamiedniczkowe zaopatrujące po-
szczególne segmenty nerki. W wielu przypadkach
nerka może być zaopatrzona przez więcej niż jedną
tętnicę.
Zwężenie tętnicy nerkowej najczęściej ma charak-
ter miażdżycowy. Rzadziej występuje w przebiegu
zwyrodnienia włóknisto-mięśniowego.
Upośledzone ukrwienie nerki powoduje postępują-
ce, nieodwracalne uszkodzenie struktury i czynności
narządu. Może być również przyczyną nadciśnienia
, " h
I  I"q '''<i 'f, .hP+>1+1 ,I't" i ,; 'p N3: I li i,<:
.. 'Ij I.' ':
H
II' 'f:
I E'I v
.':H. .' . "
, "
"-ą
\ "'ł'  S
m
. )/;'. "
'..
. ;"
!'
,.
, -:
ii-
i\'
,j i".It-' "',.
, 1 '.' 
.-: ł . ł'Jł(.,..'. ;' "1""''; ; ....  I::..
1 ;:. o;: -;-'.f
( : . n":. ). .;
< II'.' '. .'. -/:;'".:;! "",' : .;:
r}' I'. . "tl
'I ;.,
f 
, -
'"
p
rt
I'
.
"
I j
II
, .
l'
L
i:

I,, ' .
fe ,!'.,
..' ''H'
( . -
t.,:" .. ,.; s:-
, : >...
.¥
"'. f'
,
. :
:<
.
,.
.
., i:
, i;:
') ) is
.
I> ,
, )
...... ;. .
.- 
łi '
.
,.
'r:" _ _
., >j;
!( r,
,
l" \.
< .
:. f"
.'" ',I
. ..
 "
!:<
;" .,-:.
,h
., ......---od:
,
I  ' . '; 
li
.t.
f
f
,'.
IlW!
.ł
.... !
,<
o,
,-
,
li
Jf
"I
, " !
"
,
.,
,.'
;
,
"
+ :)
Ryc. 12.34. Angio-MR po podaniu środka cienIuJącego,
prezentacja IW płaszczyźnie strzałkowej. Rozwarstwienie
aorty typu Ałszerzące się na część zstępującą i brzuszną tęt-
nicy głównej. W górnej części aorty zstępującej odwar-
st wiona błona wewnętrzna znacznie pogrubiona naj prawdo-
podobniej w następstwie przylegania skrzepliny. Zwężenie
początkowych odcinków tętnic odchodzących od łuku tętni-
cy głównej.
naczyniowo-nerkowego. Związek przyczynowy mię-
dzy zwężeniem tętnicy nerkowej a nadciśnieniem nie
zawsze l110żna ustalić z całą pewnością. Wskazania
do leczenia hemodynall1icznie czynnego zwężenia
tętnicy nerkowej uległy ostatnio rozszerzeniu, głów-
nie dzięki szerokiemu wdrożeniu do praktyki klinicz-
nej mało inwazyjnej przezskórnej angioplastyki. Ce-
lem badań obrazowych jest wykazanie obecności
zwężenia, jego etiologii i umiejscowienia oraz ocena
zaburzeń hemodynamicznych.
Ultrasonografia ma charakter wstępnego badania
przesiewowego. Umożliwia uwzględnienie w diagno-
styce różnicowej naczyniowego tła nadciśnienia tęt-
niczego oraz ułatwia rozpoznanie ewentualnej przy-
czyny niewydolności nerek. Odgrywa ważną rolę
w monitorowaniu pacjentów po przezskórnej angio-
plastyce tętnicy nerkowej. Tętnice nerkowe są szcze-
gólnie trudno dostępne do badania. Początkowe od-
cinki naczynia można uwidocznić z dostępu w linii
pośrodkowej, natomiast końcowe - w projekcji bocz-
nej. Rzadko udaje się prześledzić tętnice nerkowe na
całej długości. Decydujące znaczenie w rozpoznawa-
niu zwężenia ma wzrost wskaźnika uwzględniającego
stosunek maksymalnej prędkości przepływu w tętnicy
nerkowej do maksymalnej prędkości przepływu krwi
w aorcie, tzw. RAR (ang. renal aortic ratio). Przyjmu-
je się, że zwężenie tętnicy nerkowej wynosi powyżej
60%, gdy RAR przekracza wartość 3,5 (ryc. 12.35).
.,


r
12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 461
... .
...  t' . 7c..łs
.
.
.

.':- ,::.t
; <. . ,
, .....
.j,
. . : 
;. h,"
, :
,,'
I ł, '-,.,
.". j . . . ."  l" . ( . . . .:-  ...' .
. :Ii>' 1\ :! . )", . I ł '. .." .'0
"1; .' F ł · fli. " .;' : " .' a t
,.: __ \ ri .: ł f' .' . --: " ł \t'" .
'" ' '. i',: .¥j[;:,( "'.. ł ', ,; 'I ,;, :::.\':::' ,'};.'ł:...',',:'.' .J
"O ł.. "',"""'.". ;.rif -- ""':ł !.i:' ,--..,." '",,:.
" ,.t, "'7,j,:>,, I,;.,:," ' :' :!:'"ł,","':::__:;',/' \ :
 ., '. ' ł.   't ; .ł'.I. ,', , '
'ił .
1
t,
" , ',' ,; 4
; ;". ,'""-'t' :', .
! :. /. ....).'.." ł;. .
> ;<"'1"":. ,: i. :., ". ., ; :,' .;
"
: .".:.
',)   ' ł ł <... '( , #' ,
, , I _ , __ . \,";' " .!, , ;.. . Ił I . '. " . " :' 'I, .
. "',' j ' , ' ! ,." " , f ,>, łIł' > , " '
,- ,'" -- ł ' "  . < >' t \. ł '. ,'>' , >f
". > ,,',,* .,. .',':' ,.' ''*' \ 't ",,"
-' .,....'... ><." ' >,.,""", "ł'ł . i"'ł'  ,) 'Ał...... ...
, '. ... ... ", '."'"i ".... " < 't t . ...... " j-
",' ' ,';, ' ,.. " , " : " : .'t ": ł > " '
  \
a
: ,
l
.
,
I
11
Ryc. 12.35. Analiza widnul przepływu w przypadku zwęże-
nia tętnicy nerkowej: Ci - przed zwężenienl przepływ O82
m/s; b - w llliejscu zwężenia szybkość przepływu 3,78 ITI/S;
c - poza zwężenienl przepływ turbulentny. RAR: 46.
\

,
,
.
,
I
I
I
.;
I
<
"
J
..
'i
,.
.:..,...-; ....":...
on .-i' L,:&<
,.....
\, .' . '*- : . '. '
:>-:,':..J"
" "".. t,- ...

f
.
,
Ryc. 12.36. CAS. Dysplazja włóknista tętnicy nerkow ej .
J
.

,L
l".. ':.'
':'1
.L
u k >
,I
o":: >,-' , .
ił', ,';.,.
,., [., ,Ił'-
.jj
", :':
-.,
... _, .. I
'<,', \': ił -: .' ';
:Ij.
.t
:- : 
h
f. \ ' . ,'u "
, '>
 >::-:
r n
'ł'
:: ," ,.
..... i
." l ,  .,
'. . ,', .-: :..
'. · .. Ii, ;:; f," . .
". "
." ł,; , ,
".". r
.  'h'
ł ,
, fu . ,
"A  :=
. I'.:.. ,'.
, 1
n", _......
..   ";';, : 'c '
.t,'
'>" ,b"
h;
". .'\ .
I:"
'.
, . :;; .. .
.!': - ",:" il1'; 1,;:, " '. ,,', ł
, "
. :lo. ".
. .
. t" >.-.". ..".
),- .,
!'
,
<.
I"
4.:
,'.
.' j
i:.'
.
ł ,.
:: ...:
I
:', F;
'! .:""
"
"
.. ," .."
'I
., ".0",
::. :-
. .,
. '; : 1'\
u ił-
. >  .
$ .i q '.
,.,. ,1 .,1, '1
, .., 'Ił '\
. "(
. .-
. "
; 1 9 .
, ( . . .:; ,.'
, ':-
......j ..... :'!
j .
,.t. ".
 {
- . '.,':: .'-
. '''ł
b
-"
.
... I .: ./15
.
"
"o
,
.'
,';ł , I ::"
,..: .  . - :t.. 
. !
.'. , 4
,:,1'. "ł"",
) ł !  - +, '
f'l',
.. 
 :
L .> ".
i' {
1"
'i 't.: .;
. ,. ..... 
. .:f'.  ł }.> <
-  -'." . :
,. , , f ' . .
' ' . '. :"\ li' > > ł' , "
1"',,,,,'. " "I...; :, . iii, . ,'j :-' ''ł " t'j': ',- ' 1 ' -- '.
" ; , ' . !l: t'" . , f . ' f- ł ., 'j ,
· "ł I .T Ił ,II"("::;\ l:(",'(id 1 , }I.«I!,"
.' .' .,łłlł:"i l ' ';.':'u 'ł/..,' .:. wL\' ł ":". f";".';,,',>:'-
I "; · · :L, < I < t< t, $ < < <. ,I: T I L, t' n , < ':
. .. __ .  .:..... J ',l .- t >, _ '. <.L ,.' ' "".' U ił '
.... .," 1!!" . . < ''''f:.....
C,,'< .,<,""" UJ:,
. ... IJ. ..
Arteriografię nerkową można wykonać dwiema
metodami. Po wprowadzeniu cewnika do aorty
brzusznej i podaniu jodowego środka cieniującego
otrzymuje się obrazy o dużej zdolności rozdzielczej.
Cyfrowa angiografia subtrakcyjna umożliwia od-
zwierciedlenie stanu tętnic nerkowych po dożylnym
podaniu środka cieniującego; taki zabieg jest mniej
inwazyjny i lepiej znoszony przez pacjentów; wyniki
techniczne badania są jednak gorsze.
Badanie naczyniowe umożliwia rozpoznanie
i umiejscowienie zwężenia, a także różnicowanie
zmian na tle miażdżycy i zwyrodnienia włóknisto-
-mięśniowego (ryc. 12.36). Pośrednimi objawami
zwężenia hemodynamiczni e istotnego są: rozszerze-
nie tętnicy poza miejscem zwężenia, wolniejszy na-
pływ krwi cieniującej do nerki oraz zmniejszenie wy-
miarów nerki.
Spiralna tomografia komputerowa nla skuteczność
rozpoznawczą nieco mniejszą niż arteriografia tętnic
nerkowych. Pozwala natomiast wyraźniej niż badanie
naczyniowe uwidocznić zwężenie tętnicy w miejscu
odejścia od aorty (ryc. 12.37).
Ostatnie doświadczenia wykazały dużą skutecz-
ność rozpoznawczą techniki MR, szczególnie badania
dynamicznego, po podaniu środka cieniującego (Ga-
dolinium) z prezentacją trójwymiarową. Przy rozpo-


462 12. Układ naczyniowy
ł.. 
, -.::"
j£
H

,
t "
."
1
,.
"
),.' »h  ' <!. ' <
Ryc. 12.37. Spiralna TK. Zwężenie obu tętnic nerkowych
w miejscu odejścia od tętnicy głównej. Płaska blaszka
miażdżycowa w brzusznym odcinku aorty tuż poniżej miej-
sca odejścia lewej tętnicy nerkowej.
':1.
i
"
;:
",
.-
'"C"
.::
l
;
.t
, ::
.I
j,
'\
.'
"
.i"
.,
 .
'."
,.,"
:-' <:'
)'  .
,  . ". -
:"'I:..... .. .-,.:,. . -3:'
.  " . . . ..
-.' '''.--,
..".,' ' ,....'
 .

,f
:{
,
('.:"
 ;
.,
!.
""',L
,'i
.;
-) , ',,",,:,
ł ):,'i> :>;' ,
, .;'
" .f
-:t..-
:.... .?: ...:
.';
'< '.
., ".',
:; :\' . ' L
!
t,
'-\:
':1;
.[
" "j..... ( .<. - ,
,
i'
'\!"
.: ' '":'<' ..."
.'
c"' ",,':""
......,
--.
,"."
;.
:. .
.,'
:. >
,..... i
:, ,.
('
{ ...Q-'
\: > 
.: -":".
" ..
;:" " \
'"-. /".
:.\i
'1:; . .
'/ .;.,
l;,'
<}:: k
,,.: '"

"1.
f ;
Ryc. 12.38. MR. Zwężenie początkowego odcinka lewej
tętnicy nerkowej.
znawaniu zwężeń powyżej 50% metoda charaktery-
zuje się 100% czułością i 98% specyficznością (ryc.
12.38). MR pozwala również ocenić stopień uszko-
dzenia i czynność nerki podobnie jak renoscyntygra-
fia dynamiczna (patrz str. 516).
12.3.5
Niedokrwienie kończyn dolnych
W przeważającej większości przypadków przyczyną
niedokrwienia kończyn jest miażdżyca, rzadziej zwę-
żające zapalenie tętnic (choroba Winiwartera-Biirge-
ra) lub zator. Charakterystycznymi objawami prze-
wlekłego upośledzonego ukrwienia kończyn dolnych
są: chromanie przestankowe, a w stanach zaawanso-
wanych - bóle spoczynkowe. Wymienione objawy
występują u 5% mężczyzn i 2,5% kobiet w wieku po-
wyżej 60 lat. Zmiany miażdżycowe, powodujące
.. . .. ... . "'..
zwęzenIe tętnIcy, UmIejSCaWIają SIę najCzęsclej w tęt-
nicach biodrowych, udowych powierzchownych
i podkolanowych. W przypadkach niedrożności
brzusznego odcinka tętnicy głównej mówimy o ze-
spole Leriche' a. Każdemu zwężeniu tętnicy towarzy-
szy rozwój krążenia obocznego.
Celem badań obrazowych jest umiejscowienie
i ocena stopnia zwężenia. Metodami najczęściej sto-
sowanymi w praktyce klinicznej są ultrasonografia
i arteriografia.
Arteriografię wykonuje się u pacjentów, u których
planowana jest przezskórna angioplastyka tętnicy lub
leczenie operacyjne, szczególnie wówczas, gdy wy-
nik ultrasonografii jest niepewny.
Ultrasonografia typu "duplex Doppler" obejmuje
układ tętniczy od poziomu aorty brzusznej do obwo-
dowych części kończyny. Prezentacja B umożliwia
rozpoznanie blaszek miażdżycowych i zwapnień
w ścianie naczyń. Ocena stopnia zwężenia opiera się
na porównaniu szczytowych prędkości przepływu
w sąsiednich odcinkach tętnicy.
Wartości przepływu u osób zdrowych zostały
uwzględnione w tabeli 12.2.
Tabela 12.2
Szczytowe prędkości przepływu u osób zdrowych
Miej sce badania Szybkość
przepływu w cm/s
Aorta brzuszna 100 + 20
Tętnice biodrowe 119 + 22
Tętnica udowa wspólna 114 + 25
Tętnica udowa powierzchowna 93 + 14
Tętnica podkolanowa 69 + l4
Możliwość kolorowego odwzorowania przepływu
ułatwia i skraca czas badania. Przyjmuje się następu-
jące kryteria oceny wyników badania:
. zwężenie> 50% - 2-3-krotny wzrost maksymal-
nej prędkości skurczowej,
. zwężenie> 75% - 4-krotny wzrost maksymalnej
prędkości skurczowej.
Ze względu na rozsiane zmiany wielopoziomowe
w tętnicach kończyn dolnych oraz rozwój krążenia
obocznego wyniki badań są mniej pewne niż przy
. . '" . .. .
rozpoznawanIu zwęzen tętnIcy sZYjnej wewnętrznej.
Badanie ultrasonograficzne znajduje również za-
stosowanie w śledzeniu naturalnego przebiegu miaż-
dżycy tętnic kończyn dolnych, a także przy monitoro-
waniu drożności protez i przeszczepów naczynio-
wych.


12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 463
!w
-!":ł .' "5:.
, -i"

t .
" r
':f.;
ł j"
it. .
< - '-,
-'
'-,; '\:""''-
.
L
, ,;
" 'ł.
,. .
. .>,.
.
.\
,
'.
:.' t. ,'i ;--
f'
.  )
. : .
, Wf>
",
< [ ',i,
. -"o .  . .
: . . ', 
,.-. "
.4Ii
.....-,
. 1'- ,..
: ,
"'XI :," ;
. . :f. /
-. 
.1 r
.,; ...
,
! ;:
. t
\' <F."<"'---':-.
'.
"
"',' :10"-<,\
,
; r:
.. --
.: ;,
, <.
....
,
. 
 !
\
",
«.
<
;., .
,
.  ; >
'.ł '
"o ,_
<';"
ł: 
t:
. ;:<t,')
, .
>',. .
$
. . .
 .: :i
. ", <',,1;, I:;,"
"., "I' .'
...:": ;,.. ...
::
, ,
...; ''11- "';.>....r;- -  "'"
".....: ',.. '. '. ,

"I
. 11;. _
\.
,; '--
. 
. . r
. .
. " 
".  ".
J
-
'>
....: ".
-" . . .
< . .;
"
,

'f
....
;". "
..... .
h, ,'"
-'"
'"
'''"'
. .:
,
t-
 :-
.'
>.ę"
.-
'-
...
 b
a ,:.
t
...
Ryc. 12.39. CAS: a - tętnice l11iednicy drożne, wydłużone;
b - dużego stopnia zwężenie lewej tętnicy udowej powierz-
chownej, prawie na całej długości; c - niedrożność prawej
tętnicy piszczelowej tylnej i upośledzona drożność tętnicy
piszczelowej tylnej lewej oraz niedrożność lewej tętnicy
piszczelowej przedniej.
1

Aortoarteriografię kończyn dolnych wykonuje się
dwiema metodami. Przy zachowanym tętnie nakłuwa
się tętnicę udową, a następnie wstecznie cewnikuje
tętnice biodrowe. Szczyt cewnika umieszcza się po-
nad rozwidleniem aorty. Po podaniu jodowego środka
cieniującego wykonuje się odpowiednio programo-
waną serię zdjęć tak, aby uwidocznić tętnice obu koń-
czyn dolnych od poziomu powyżej rozwidlenia aorty
do stopy. Jeśli na tętnicach udowych wspólnych nie
ma tętna, nakłuwa się tętnicę pachową lub bezpośred-
nio aortę brzuszną metodą Dos Santosa (ryc. 12.40).
Tętnice kończyn dolnych można również uwi-
docznić za pomocą cyfrowej angiografii subtrakcyj-
I
"
<:-
I.. .
-...
"
"
. li.
i'
.,
,,:
\.
1'. '.
!'
_i-
.-.
k
.
"
"
,
. I>
;
t"
.....
-.
"'''
- ,
l,
c
nej po dożylnym podaniu środka cieniującego. Uzy-
skane obrazy charakteryzuje jednak nieco mniejsza
przestrzenna zdolność rozdzielcza.
Arteriografia umożliwia precyzyjną ocenę zmian
morfologicznych oraz rozwoju krążenia obocznego
natomiast ultrasonografia - towarzyszących zwężeniu
zaburzeń hemodynamicznych. Obie metody charakte-
ryzują się podobnymi wskaźnikami skuteczności roz-
poznawczej, jeśli chodzi o umiejscowienie i ocenę
stopnia zwężenia.
Coraz większe znaczenie w ocenie drożności tęt-
nic kończyn dolnych zyskuje technika MR i spiralna
wielorzędowa TK (ryc. 12.41).


464 12. Układ naczyniowy
 ;
, "If'
...
'!w
./l> .,»
.-.
.
i
.:' 

". , . 
t
:".
IW' '-...  u
'"," ..  .....), =,
"
,
. . ł" . ł
.....
I
.
v.
'.
v :+
, ">;:
!!'
!!II'
o
Ryc. 12.40. CAS. Zespół Leriche' a. Niedrożność tętnicy
głównej brzllznej tuż poniżej tętnic nerkowych.
. t
, .,
" : t "
., .
". .' \, -.
. -III '... :'<,, ."1;
.,
c,
'.......:;. i ."t '
: . "\.-
f. I
. ..:f':'\", 'J" " .
. .;. (,. .;t .:.:<.. ._ 
"f';m'::':,.'t'r:' '.
I..
. ł,.:
".: .
" "
"j
.-
h .: .;
'.,' j,
Ryc. 12.41. Angio-MR po dożylnym podaniu środka cie-
niującego. Obwodowe odcinki tętnic goleni i tętnice stopy.
12.3.6
Zespoły zakrzepowe układu
żylnego
W praktyce klinicznej najczęściej spotykamy zakrze-
picę żył układu głębokiego kończyn dolnych, układu
wrotnego oraz żył głównych: dolnej lub górnej.
Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych. Za-
krzepica żył układu głębokiego kończyn dolnych jest
jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób, a jej
występowanie systematycznie wzrasta. Poważnym
problemem klinicznym są również powikłania za-
krzepicy: zator tętnicy płucnej oraz zespół pozakrze-
powy. We wczesnym okresie przebieg choroby jest
podstępny, często bezobjawowy. Rozpoznanie l110żna
ustalić na podstawie ultrasonografii i flebografii koń-
czyn dolnych.
W czasie ostrego zapalenia zakrzepowego podsta-
wowe znaczenie diagnostyczne ma ultrasonografia
i badanie izotopowe. Badanie ultrasonograficzne wy-
konuje się zestawem z możliwością odzwierciedlenia
przepływu krwi metodą dopplerowską, najlepiej z ko-
lorowym obrazowaniem. Stosuje się dwie głowice:
o częstotliwości 3,5 MHz do badania żył biodrowych
i 7,5 MHz do badania żył poniżej więzadła pachwi-
nowego. Żyły w segmencie biodrowo-udowym bada
się u pacjenta w pozycji leżącej, natoll1iast żyłę pod-
kolanową i żyły goleni w pozycjach leżącej i siedzą-
cej. Objawy przemawiające za obecnością zakrzepicy
można podzielić na bezpośrednie i pośrednie.
Objawami bezpośrednimi są:
. brak zdolności do zapadania się żyły w czasie uci-
sku (ryc. 12.42),
. obecność stacjonarnych obszarów o wzmożonej
echogeniczności w świetle naczynia,
\ ;; , . : : \ OVłł.', [NH
. co. , ' Q Yłł ; S .., t ! łH; 2 gen l.
.. .. ,I ...., t, ;- ,t V t.. + ł Iu, I i,11 I. H Il 
.
a.. .""J!ł
,.... .') :'. ,.:, "'.  :u,;:.,'::,,,.
< , .. . . . 
._- ..,
--
". . ..-....
t". . ()
..' .
t
"
s:  ...,:: .
> . 
L . .

... . "-c-. 1Pt.;.' . "<"
. . ..... v - ::-o'.:..
.- ł:-.........
2
.!<  "-:..
:s>. .... ":f.':..y
. . .).   ". .
"'ł;. ,-
,-
f'.
2
," '1
1
. .'
.'; . w  ""... .
',;
ł." . ;
...,.  .
I.. .
, ,.
#
.. .;
....
-.0 :-".. "j!:'.
.: . </ :;.
,
'"
"

s:
.-.fI <"C-
, "'"'- ..
! ,.
< -- . ,-
"'" ,. 
.' .f'.. > ,,{':'
:., '. '. .-....
, .
.'ł'
"f' .
ł:ł:
. !\f,"
'"
"
. ':'.'
: o:: _. .::.
.' " 1If"'
. -1-' :'....;.. .t
.,-'< . ,  o'.. .
. < :;.;;.,t.',.
...,,,(i.,,,,....' .,:
SP. Wł  ' . .. ....
. :"T, :,,:;: ., ,
,< ' '''" ł
po" 'ł-:..
..: ". 
...:. }ił. ,.',:+
"t,
t
: l,'::' " ; :::.;.. ł-"
l
.. '. , ,.dll'"
:" ". .ł
. : - ./ -
ił ;*. J ! f .... i.' J' ;
.' w ,,., .X,,',
, .". M"
._,
..
li
- .-....
". i,-
.M1
:.....;:. ......t ".".... .
F1ti.;:s4
PW'HłOH
, m;:u
'7 SH'
750tł
SI BQ:-S FR:8
48 DVN:3 EHH:2 SCC:l
.  7
! -"888 IW
::'''. ..... 1!!\ "..
l. ,.. ,. jol!. , .
...:, .....,- . <
- .". --
,.  ..........1 i "
., .-. >< hIr' ...... <fi"
- .' .,:' .. - :..::. ''. ':
. <;0,.'. . ....'
:> ... . '>. ..(---.c
... ..., 1 '...... '-"'
. ". "':"I'-'::
-- . , .iIIIt-, -
.' ".','_ ,2 "f ....,..,
SG:-tł "M:tf lP'H;;S4.1
DVN=S EHH=2 SCC.l ,
, ... ' ..-' ..e-.,
i;:' 2i4 ':, ' ;'. .' : -:',': ",
, -,. ' '.... 
 . " .
,... .
,.
 >' ".. ."" - .
, :' ,. .-"
,$. ,
-- >'1- ' ,;".- .)s _,... ": "$W. -.4. 'I"ł, '
. . "   " ' ;" ' ._"'-' .....}
 ... -.. _ ..- #. >4' ".,,:., .
t,. . ". "., ,..... .....,
. .-.,:_ ....,;.. '.,łfM 2 - ."",- "":
:c",,,.;..../:..;. '*,S->:. "
: . oK- 
w_ t!19'ł . , . .h_. .".. '-.'i,...' ""....."... ," ,
F" '. '" .. """łJII ...
'" " _ _', .  ;, "':.':'.. .' . .,'!łt- .... '
, .-
,;' ";"0,,;:.., \",< < ,.,:... ,
.  »u...." *," '*' ...3 :.
< . ., ,. . ,'" . ;,,' ,
"'  ':.:ISKU, .,
d .
'"
":
. ."
'l .\1'.r ;:.ei
.' - . I ,...1 "
. -.;:1'.... . t s l. 
ł ,<1'e (I" . . .
.:. e-.fJ.:" "":' . .....ł-,. 1'"' * t:. ,"" (
<-  '1SJfft  ł +)\łłł 4[.'
t ł ... 
F1P4
Ryc. 12.42. Reakcja na ucisk żyły zdrowej i 7111ienionej
w przebiegu zakrzepicy: a - przed uciskien1 wyraźnie wi-
doczne światło żyły (l) i tętnicy (2); b - w czasie ucisku
zdrowa żyła zapada się, widoczne jest tylko światło tętnicy
(2); c, d - w przebiegu zakrzepicy żyła nie zapada się
w czasie ucisku.
..


12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 465
f!
...
-
DVH:3 EHH:2 SCC:l
,. .  >ł :ł <.,........
." \ . .. .'
. "" ' .c;:.. ...f>"" -:. t;.>."" :.:  j
, ..-' < ; .." ->'
'''', ,'" :'.. . ".,' . ",.J <, ,':',::  ' ::'. ',:"' . ','
''';'', <'"i"':: " " '-;'.: . :, " " " ,- " , ;",, , ,: . : .
'.,;..'.'D<':: ": -
'" .."t. .-' " iIM"
,....' ;,' u:  .">,"':;>O!< r:. ., '. '
',. ', 
J
-:
.
4' .
!,
,
't
.., v; u,
...;; , ,,"r::'i";.' . ł",
. d' ...,,  v
.,: , ___  ....ot+,.  v.
" ..... .,  ".:;' .."
.', .. ...... if....
ł '..  :.j;1-.t  <.
 < .
. :",,'1f
'''j  . ł
- .
.... u' .
,
1
.:"
t
,
,.
"
 ::
.....
.
" 
.
m"",.>-:>' ':,\. >. 'd:::<;: ' ł L
rl
Ryc. 12.43. USG żyły podkolanowej. W świetle żyły wi-
doczna skrzeplina częściowo rekanalizowana. Przepływ
krwi kilk o In a kanałami.
I
,

. brak przepływu w czasie badania dopplerowskiego
lub przepływ wie1011la wąskimi kanałami między
obszarami o wzmożonej echogeniczności, które
odpowiadają skrzeplinom wypełniającYlll światło
żyły (ryc. 12.43).
Spośród objawów pośrednich wYlllienia się:
. utratę fazowości przepływu; przepływ ma charak-
ter ciągły w obwodowym do miejsca zakrzepu od-
cinku naczynia;


I
I.
I i
\.
. ".
l
J'I
..
. 
,""
.' ł
. .
I

t> ·
: :: s':';;:; ",- -
: ł .'.
.;: 
.>
.<"
i'
u. ,. ł .
:. .
.t
I
.: l
..:)
r;
.,
11
{"
'01
" .
r
(.
[.,
<
'"
(
(
I
-ł.= ł j
 ' " ;.
: (:.-. .
, .
j 
, 
..:. .
< '.r:
 ". 
, . - .
,: >i.
. . ".i
.. .:
): '
.<
l' ' .,
Tabela 12.3
Wskaźniki skuteczności rozpoznawczej ultrasonografii
w przypadku zakrzepicy żył głębokich kOIlczyn dolnych
Umiejscowienie Czułość Swoistość
zmIan
Powyżej kolana 83-100% 87-1000/c
Poniżej kolana 40-90% 35-82%
. brak fizjologicznej reakcji strumienia kI wi w cza-
sie próby Valsalvy, jeśli żyła jest niedrożna powy-
żej miejsca badania;
. niewystępowanie wzmożonego przepływu krwi
w czasie uruchomienia pompy mięśniowej lub ma-
sażu goleni, jeśli żyła jest niedrożna poniżej miej-
sca badania;
. rozszerzenie światła żyły w stosunku do jedno-
imiennej tętnicy.
Skuteczność rozpoznawcza ultrasonografii w przy-
padku zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej zo-
stała przedstawiona w tabeli 12.3.
Zespół pozakrzepowy kończyn dolnych. Zespół
pozakrzepowy rozwija się w okresie 2-5 lat u cho-
rych po przebytej zakrzepicy żył głębokich kończyny
dolnej. W patogenezie zespołu istotną rolę odgrywa
rekanalizacja (udrożnienie) żył, które w okresie za-
krzepicy były niedrożne lub w znacznym stopniu
zwężone. Istotnymi elementami choroby są: uszko-
 ">
"
:" .,
: 
"
"
)
Ryc. 12.44. Flebografia kończyny dolnej. W obrębie goleni drożna jedynie para żył strzałkowych. Niedrożne żyły piszcze-
lowe przednie i tylne. Od strony strzałkowej widoczne dwie pary niewydolnych żył łączących. Zastawka w żyle podkoldno-
. .
weJ znIszczona.
,

.


466 12. Układ naczyniowy
dzenie i niewydolność zastawek żył głębokich oraz
niewydolność żył łączących układ żylny głęboki
z powierzchownym. Zadaniem radiologa jest ocena
drożności żył głębokich, wydolności zastawek oraz
ujawnienie i umiejscowienie niewydolnych żył łączą-
cych.
Klinicznie zespół pozakrzepowy wyraża się obec-
nością żylaków żył powierzchownych, bólallli
i obrzękami kończyny, zmianami barwnikowymi oraz
owrzodzeniami goleni. Badaniem wstępnym jest ul-
trasonografia, która pozwala rozpoznać obecność
zmian anatomicznych i hemodynamicznych. Przed
planowanym leczeniem operacyjnym istnieje często
wskazanie do wykonania flebografii żył kończyny
dolnej.
Technika flebografii polega na nakłuciu jednej
z żył powierzchownych stopy i wstrzyknięciu 30-40
mI 60% jodowego środka cieniującego. Powyżej ko-
stek zakłada się opaskę uciskową, dzięki której prąd
krwi cieniującej kierowany jest do żył głębokich go-
leni. Badanie wykonuje się u pacjenta w pozycji sto-
jącej. Przepływ środka cieniującego rejestruje się na
zdjęciach celowanych poszczególnych odcinków
układu żylnego.
W warunkach prawidłowych przy zachowanej wy-
dolności zastawek żylnych i żył przeszywających od-
pływ środka cieniującego odbywa się wyłącznie
przez żyły głębokie. Zarysy żył są gładkie i równe.
Płatki zastawek przedstawiają się w postaci linijnych
ubytków, wypukłością skierowanych ku obwodowi.
Krew cieniująca wypełnia zachyłki zastawek, lecz nie
cofa się ku obwodowi.
W przebiegu zespołu pozakrzepowego żyły głębo-
kie kończyny dolnej są zwykle drożne, o nierównych
zarysach ścian. W ich świetle mogą występować
ubytki wypełnienia odpowiadające skrzeplinie. Za-
stawki żylne są niewidoczne. Wsteczny przepływ
środka cieniującego z żył głębokich do układu po-
wierzchownego .świadczy o niewydolności zastawek
żył łączących. Zyły powierzchowne są poszerzone,
o nieregularnych zarysach. Odpływ środka cieniują-
cego odbywa się zarówno przez żyły głębokie, jak
i powierzchowne (ryc. 12.44).
Nadciśnienie wrotne. W warunkach prawidło-
wych ciśnienie w układzie wrotnym wynosi 8-10 mm
Hg. Wzrost ciśnienia może być spowodowany wielo-
ma czynnikami, a bezpośrednia przyczyna upośledze-
nia przepływu krwi może być umiejscowiona w ukła-
dzie wrotnym, w miąższu wątroby, a także w żyłach
wątrobowych lub w żyle głównej dolnej (tab. 12.4).
Szczególną postacią jest n a d c i ś n i e n i e
w r o t n e h i P er k i n e t y c z n e (patrz ryc. 12.47).
Rozwija się ono w następstwie napływu nadmiernej
ilości krwi do układu żyły wrotnej. Bezpośrednią
przyczyną choroby jest jatrogenna, wrodzona lub na-
byta przetoka tętniczo-żylna między jedną z tętnic
i żył trzewnych.
Tabela 12.4
N ajczęściej spotykane przyczyny nadciśnienia wrotnego
B lok p r z e d z a t o k o w y,
zewnątrz wątrobowy
Zakrzepica żyły wrotnej lub śledzionowej w przebiegu
procesów zapalnych lub nowotworowych, znacznie
rzadziej zakrzepica pourazowa
Ucisk lub naciek pnia śledzionowo-wrotnego
Wady rozwojowe żyły wrotnej
Blok wewnątrz wątrobowy
Marskość wątroby pozapalna l ub alkoholowa
Pierwotna 111arskość wątroby żółciowa
Schistosomoza
Blok pozazatokowy
Zespół Budda-Chiariego
Zaciskające zapalenie osierdzia
Zakrzepica lub anomalie rozwojowe żyły głównej dolnej
powyżej ujścia żył wątrobowych
€1
f'
'., h
'.......
t" 'ł
. fil' ,
:41
Ryc. 12.45. Schemat połączeń między układem wrotnym
wątroby a żyłami układu systetllowego.


12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 467
. . .. '"t. r""

.. . .
.
09:50:
DE: O.OC
F 3.75
FR 15
łł .
.
.'
)
.
'"'- ,.
,'\' ", 
,<;o'v' .
1.",;",,,,,,
.... 'J '" . .of
",;:':'.::" ,
.'<>;ii"
." '. .ł' :.. " .
,...' .',
.,
,: 't.',:'.
., '':',
.. '
.  .-
"'; 
'ł'  ol
. , "1/,
, ). (
.  ł .
"
tT
' ":>w
. '.-:.., - -.
""," .,(
J - l ( ,<.;(
j,'i'" " .. '..... 
,.,. .'\.' ,"" .
> ..,.... ( ,  '< ....,'..
  ł <..-.: ,ł, .,t..
t -,-  . j
,'*', ; ", \ '..; " ... > .: :,' >:''",,'"
. ' . .-.. . ) -- 
"'"  1Ii'o; 'h" j .:' :"'" . :o. 'ł-
"'... "" . '
" t' ., ,,,",:'.  .. '-: ;; . ." .", '... .
"  .'" 4- . <I' .......>...............-: !>oj. .
::. .', ::: .; ';.; .",, .:;: : .,_.< :..,
,,. .: ."*,"'. '-..: .....",'.... ..,.'....
.. .  ":.'" ""....,.. A< ':...,::.. .+.. .,;:.t 1. '" : ' "
..........F  .. 'rłłr'  -ę. ... 
.>;" >. ."';:  ......". #'..... . _... --- -ł:....,..,
,". ............ -ł-...' . (..,.; t...._ ",., ._.rI t. ......
'''.._ .., "ł"."...:....t.,.,.....
,<: ', .:........   ..t ,.... o :.»
. ' '" . ..u;J:.;, .. ,. _ ....,''': ! ;.;;.';>. -'
" .
j )oo .,
I' .
 A 
-
:' '. '.:..,
ł<'
. . o
","
p 
C 76
PE
DR SS
EE 1
DE 12.0C
Ryc. 12.46. USG. Zakrzepica żyły wrotnej. W świetle żyły
widoczna skrzeplina (znaczniki).
Wzrost ciśnienia wrotnego kompensowany jest
zwiększeniem pojemności łożyska naczyniowego
(powiększenie śledziony, rozszerzenie żył układu
wrotnego) oraz otwarciem się normalnie nieczynnych
połączeń między układem wrotnym a żyłami krążenia
systemowego. Są to:
. połączenia żołądkowo-przełykowe, rzadziej śle-
dzionowo-nerkowe,
......
'UlI
1.4
1
2'

,',
, h.. o
.
- -<:
. .ł.;. ,.
'-'
. ';t
I
.t
,.' '\
"
 : -\ o o o
1
.,.
" , '., J n
.- . l: . JlI( 1 1* )III( . II .......J."".. 'rł'ł.
-eł-. 1 ł "I< I"  f"
.,
ł '\ ,T ....
";S .
. "
\ .
,'
't
. .
tĄ ".
1....
( r
"("'.
.
,
. ,
 ,j
'_ .J
,., '""-"I,
:' ,,_ ..l,
..

li
 ,
'' ę 
",
.' .""
''''-':' . ' ""
."1' .,,01 .\
"1 '
00 '!. ...
,Ii:
"','" .
:'
..,6j,k' .'
" .
J.:, . ;: r '" L 'I)   
o'ł "
.. ',' '-1>
- "'"
- """"'J!'M  .,..
\":\ '-\.
r l   .m.J":
 ,r .
t ,
.ł. .

" ,'\, :Q JCJ'"'
'.- ': C:A" ",D OCI.
,: ' ' . . OP " II: I 3 łł
, ."'".' "': . OK
 t . . -(I- 
,"" ' , , fł :ł"
,;\.:". . H C .
UT -es.
?ł"'łlCC: 0" .
fI. C es
?'ł"ł"1"DI. ....-
"010
mi 
0011
,I,
't- . .  )
\ . J ... Git T
ł '. .  t
, ,
o )
.' .
, 1 r
". .' . .
 . . .
c. '. ,"Q,. ,".'
 ,. .. :;J. . :o
. . ' . ' I
, .
. połączenia za pośrednictwem żył okołopępkowych
i nabrzusznych,
. połączenia okołoodbytnicze,
. pozaotrzewnowy układ żylny Retziusa (ryc.
12.45).
Zasadniczymi celami badań obrazowych w prze-
biegu nadciśnienia wrotnego są: ocena drożności żył
układu wrotnego, określenie kierunku i szybkości
przepływu krwi w żyle wrotnej, umiejscowienie prze-
szkody w odpływie krwi, odzwierciedlenie stanu ana-
tomicznego wątroby oraz rozpoznanie obecności ży-
laków przełyku, które mogą być przyczyną krwawień
z przewodu pokarmowego (patrz str. 238).
Podstawowym badaniem ulllożliwiającym od-
zwierciedlenie stanu anatomicznego, a także kierun-
ków i wielkości przepływu krwi wrotnej, jest ultraso-
nografia. Jako badanie uzupełniające stosuje się rów-
nież tomografię komputerową. Zastosowanie ultraso-
nografii i tomografii komputerowej w rozpoznawaniu
marskości wątroby i zespołu Budda-Chiariego zosta-
ło przedstawione na stronie 317.
"
Srednica prawidłowej żyły wrotnej wynosi 9-11 mm,
natomiast szybkość przepływu krwi 15-20 cm/s.
W przebiegu ostrej zakrzepicy świeża skrzeplina
może mieć prawidłową lub nieco wzmocnioną echo-
geniczność (ryc. 12.46). Objawami dominującYll1i są:
znacznego stopnia poszerzenie żyły wrotnej i po-
większenie śledziony. Krążenie oboczne w tej fazie
101
li.
I
-o "Y'0o ;..:
"0 3 ''I
'- .
:o :t-
. l
o o . ) :a;o
'"
.;1
"
!. '
"
.... .,.
: 
: ,-.
oL o,L
. .
0ł- ."0
I.
.
;0 00
...... -
r
3-
,. .
J
ł
b
III
.'
..  A
...
Ryc. 12.47. Arteriografia tętnicy wątrobowej (a, b): przeto-
ka tętniczo-żylna wątroby, nadciśnienie hiperkinetyczne.
l - tętnica wątrobowa, 2 - przetoka tętniczo-żylna. 3 -
wczesny odpływ żylny. Ultrasonografia (c): odwrócony
przepływ w żyle wrotnej.


468 12. Układ naczyniowy
., . . : . .::.. :-).-
TIlT o.'
, fI ELO : rULL
:- ..' ',' '" fHIf'K 8.0
INOCX: 8.0
" 'kV: 130
", nA; 1 00
PITCH: 1.50
STUDY; .880-57-.
CONT. U130
.05-NOV U2
14.: 05 : 07 97
)))1))))))))1)'n \,.
.. u..' .....
. .-.:.-,.
.,- :. .' /  (
.. . ,
. '''ł.,. -: .
..,
"I
j" . ".
,-
'.
;- :.
I ',
..
..
, 
"', ""
. .... .
,
.'
. . 'ł> P
l
C
K
.
R
.,,( "
'! ."
r '.
--->".
.,' 'f
. . " ;:t .. '. .
i'ij'J
';'/ "..
+.:
''.'
'. ".:, ".
R
I
G
H
T
>,
:::łł  . 
. "
c
i.
,>
,
. :'-;'.." .
."....
p
'.' Q
"., 2
O
O
O
' -.' >
.,
L.
.  . .
;o
,! '<
::: ł
'..-\, 4
'.
..::-..  ", :....'
,.
.'
. ,
: 1.30
W' 340
L 50
sr ZE. 350
..'
r'';:'';';:''':.

o
,
'.;.:t
......
! .
\"'(
':,"
-:" ..
POSf£'rłIOR
Ryc. 12.48. TK po dożylnym podaniu środka cieniującego
w fazie żylnej. Nadciśnienie wrotne w przebiegu 111arskości
wątroby. Wodobrzusze, powiększona śledziona. Balotująca
skrzeplina w pniu żyły wrotnej (x). Rozszerzone żyły krą-
żenia obocznego widoczne nliędzy wątrobą i śledzioną.
nie jest wykształcone. W przypadkach o przebiegu
przewlekłym echogeniczność skrzepliny stopniowo
wzrasta. Otwierają się również drogi krążenia obocz-
nego. W niedrożnym odcinku żyły badaniem dopple-
rowskim stwierdza się brak przepływu, a przed prze-
szkodą można wykazać odwrócenie kierunku prze-
pływu (ryc. ł 2.47). Stwierdzenie krążenia obocznego
odwątrobowego (hepatofugalnego) przemawia za
obecnością żylaków przełyku. Tomografia kompute-
rowa pozwala wykazać obecność skrzepliny w świe-
tle naczynia i jest szczególnie przydatna w obrazowa-
niu krążenia obocznego (ryc. 12.48). Ultrasonografia
i tomografia komputerowa, szczególnie spiralna TK,
mają podobne wskaźniki skuteczności rozpoznawczej
w ocenie drożności układu wrotnego: od 85 do 95%.
Zespół żyły głównej dolnej. Zakrzepica żyły
głównej dolnej rozwija się w następstwie narastania
w kierunku dosercowym zakrzepicy żył l11iednicy lub
żył nerkowych, procesów zapalnych i nowotworo-
wych toczących się w przestrzeni zaotrzewnowej i ja-
mie brzusznej lub ucisku przez powiększone węzły
chłonne. Zwężenie lub niedrożność żyły powoduje
rozwój krążenia obocznego przez żyły lędźwiowe
wstępujące, sploty żylne okołokręgosłupowe i we-
wnątrz kanału kręgowego oraz podpowięziowe i pod-
skórne połączenia żył nabrzusznych. Zakrzepy umiej-
scowione w przysercowym odcinku żyły mogą powo-
dować zespół Budda-Chiariego. Rozpoznanie zakrze-
picy żyły głównej dolnej możliwe jest za pomocą
ultrasonografii i tomografii kOl11puterowej (ryc.
] 2.49).
Zespół żyły głównej górnej. Przyczyną zakrzepi-
cy żyły głównej górnej jest najczęściej rak oskrzela
fZJ t J 1 . e -+ ><
" 63 SP"... .__
... e e ł '.' . '. :.::: I -"' .., . --
8S,...-'27  .' ... ,. - .'. ""! .' ",.
l 2 · II · 34 I . '"'' . ,'.. u!' . i"",. .
'''I N J 3 e , y tj"," . _, . .. ;.: '....
N E A R J - 3 ta <...... '.1;'>
.. V .. ':"
F A R J l . 8 ....! ,." .";. "" . . .: ::.,.>
-_o .  ,:;-
u
_e
"
JI"', '....
.. 
....
.. ..
> ", ..':"  .
> >........
.  
oIII.r .
..
, '. f....
>0+, ..:ł' '.: _.,,' ..;;, "_:- ..
. n. {-ł6"' '. "
, ., '., ,
""" .
<t' . 't::"
h,.,. .
, lo
. .'
'.". .0-
"II
. . ł , .:
.
..,
',. ".
.... ł ,"Y"»:" ', «." -':"
· ..ł-"J
.. > - . .'
" .
:E. '£.
",ij ,.
...
 . ... . .,""'. - ,..
oM'..A#' ....'
.. .. 'f7... '.;;..-" i '4"". <
.. ,...,.",....1L "II II ,
. ..1IY;.
. w
":'. .:...
>u .
...
. ,
. u-.:._' ",.. ;-;ft
SI<-ZEP ':INA
" -
ZAKL.MED.HUKL.CSK "AM WARSZAWA
Ryc. 12.49. USG. Skrzeplina w żyje głównej dolnej (znacz-
niki).
:,: .,
.
. 10
__-C:
.,.
..
..
I
j.
h..
.
i-ib,
..
Ryc. 12.50. Flebografia żyły głównej górnej. Zakrzepica
żyły ramienno-głowowej prawej w przebiegu guza płata
górnego płuca prawego.
lub złośliwy nowotwór śródpiersia. Rzadziej zakrze-
pica rozwija się w następstwie zapalenia śródpiersia
lub ucisku z zewnątrz. Krążenie oboczne, rozwijające
się w wyniku przeszkody, zależy od umiejscowienia
zakrzepu w stosunku do ujścia żyły nieparzystej.
Rozpoznanie, umiejscowienie i ocena rozległości
zakrzepicy możliwe są za pomocą tomografii kompu-
terowej, rezonansu magnetycznego i flebografii żyły
głównej górnej. Badania te umożliwiają wykazanie
obecności ubytków wypełnienia, odpowiadających
skrzeplinom przyściennym, lub całkowitej niedrożno-


12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 469
ści żyły. Widoczne są również rozszerzone żyły krą-
żenia obocznego (ryc. 12.50).
Piśm ien n ictwo
l. Bertolossi C., Neri E., Cara/nel/a D.: CT in vascular pa-
thologies. EUf. Radiol., 1998, 8, 679-684.
2. Carriero A., Jezzi A., Magarelli N. i in.: Magnetic reso-
nance angiography and color Doppler sonography in the
evaluation of abdominaI aortic aneurYS1l1s. Eur. Radiol.,
1997,7, 1495-1500.
3. Carroi B. A.: Carotid sonography. Radiology, 1991, 178,
303-313.
4. Davis C. P., Han." T. F., Widennuth S. i in.: Postproces-
sing techniques for Gadoliniunl enhenced three-dill1en-
tional MR angiography. Radiographics, 1997, 17,
1061-1077.
5. Debatin J. F., Ting R. H., Weg111iiller H. i in.: Renal arte-
ry blood flow: quantification with phase-contrast MR
I

(

1
\
inlaging with and without breath holding. Radiology,
1994, 190, 371-378.
6. KrytycLny przegląd metod rozpoznawania i leczenia
przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Stanowi-
sko All1erican Heart Association. Med. Prakt., 1997,
7-8, 11-30.
7. Pieters P. C., Willi{l/n P., Miler J. i in.: Evaluation of the
portal venous system. COlllplementary role of invasive
and noninvasive inlaging strategies. Radiographics,
1997, 17, 879-895.
8. Thurnher S. A., Dorjjiler R., Tlulrnher M. M. i in.: Eva-
luation of abdonlinal aortic aneuryslll for stentgraft
plaCell1ent. COll1parison of GadoliniuIll enhenced MR
angiography versus helical CT, angiography and digital
subtraction angiography. Radiology 1997  205
341-352.
9. Ze/11an R. K., Si/l'en110n P. M., BennGn P. M. i in.: Ab-
dOll1inal aortic aneurysnl. Evaluation with variable colli-
111ation helical CT and overlapping reconstruction. Ra-
diology, 1994, 193, 555-560.


RADIOLOGIA ZABIEGOWA
Małgorzata Szczerbo- Trojanowska, Olgierd Rowiński
Radiologia zabiegowa wykorzystuje metody obrazo-
wania narządów oraz sprzęt i techniki stosowane
w radiologii naczyniowej do przeprowadzania zabie-
gów leczniczych. Zabiegi te zastępują, uzupełniają
lub ułatwiają przeprowadzane tradycyjnym sposobem
zabiegi chirurgiczne.
Radiologia zabiegowa powstała na pograniczu
rentgenodiagnostyki i chirurgii, łącząc pewne ele-
menty obu tych dyscyplin. Charakterystyczne cechy,
które odróżniają zabiegi wykonywane przez radiolo-
gów od klasycznych operacji chirurgicznych, dotyczą
innego sposobu docierania do wymagających lecze-
nia narządów. Cięcia skórne oraz preparowanie
i przecinanie tkanek zostały zastąpione przez przez-
skórną punkcję i oparte na metodzie Seldingera nie-
operacyjne wprowadzanie prowadników i cewników
do układu naczyniowego, dróg żółciowych i moczo-
wych oraz jam ciała. Po prowadnikach lub przez
światło cewników wprowadza się następnie, stosow-
nie do celu zabiegu, materiały embolizacyjne, środki
farmakologiczne, precyzyjne narzędzia, takie jak
13.1
EMBOLIZACJA
cewniki balonowe, światłowody laserów, koszyczki,
skalpele oraz urządzenia lecznicze, takie jak filtry
żyły głównej dolnej, protezy dróg żółciowych i mo-
czowych, stenty naczyniowe i inne.
Zabiegi radiologiczne obciążają chorego w znacz-
nie mniejszym stopniu niż chirurgiczne. Nie wyma-
gają zwykle znieczulenia ogólnego, nie wiążą się
z utratą krwi ani rozległym naruszeniem tkanek, dla-
tego mogą być wykonywane również u chorych nie-
kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego ze
względu na ciężki stan ogólny. Leczenie metodami
radiologii zabiegowej jest znacznie tańsze od leczenia
chirurgicznego w związku z mniejszym zużyciem
materiałów, leków i krwi oraz krótszym czasem za-
biegu i hospitalizacji. Również personel potrzebny do
wykonania takiego zabiegu jest znacznie mniejszy od
zespołu operacyjno-anestezjologicznego.
Do podstawowych metod radiologii zabiegowej
należą: elllbolizacja, angioplastyka i rekanalizacja tęt-
nic, przezskórne drenaże lecznicze, farmakoterapia
celowana.
Embolizacja jest zabiegiem, którego celem jest za-
mknięcie naczyń zaopatrujących zmianę patologicz-
ną. Stosowana jest przede wszystkil11 w tamowaniu
krwotoków o różnej etiologii, leczeniu malformacji
naczyniowych, zmian pourazowych, a także guzów
nowotworowych.
Zabiegi embolizacji przeprowadzane są przede
wszystkim w obrębie układu tętniczego, rzadziej za-
mykane są naczynia żylne. Najczęstszym wskaza-
niem do emboIizacji w obrębie układu żylnego są ży-
laki powrózka nasiennego i żylne malformacje naczy-
nIowe.
Pierwsze próby embolizacji podjęto w celu lecze-
nia trudnych do chirurgicznego usunięcia wad naczy-
niowych układu nerwowego. Za pionierów przez-
skórnej, przezcewnikowej embolizacji zostali uznani
Doppman i jego współpracownicy, którzy rozpoczęli
w 1966 roku embolizację naczyniaków rdzenia. Duża
skuteczność lecznicza oraz znacznie mniejsze w po-
równaniu z zabiegiem chirurgicznym obciążenie cho-
rego spowodowały, że embolizacja bardzo szybko
znalazła zastosowanie również w leczeniu innych
chorób.
Embolizacja polega na wprowadzeniu cewnika do
układu naczyniowego i umieszczeniu go pod kontrolą
rentgenowską we właściwym naczyniu. Następnie
przez cewnik wprowadzany jest do światła naczynia
l11ateriał embolizacyjny, który powoduje jego za-
mknięcie. Wykorzystywane są różne materiały: gąbka
żelatynowa, alkohol poliwinylowy, metalowe spirale,
kleje cyjanoakrylowe, balony odczepialne i wiele in-
nych. Materiał embolizacyjny dobierany jest zależnie
od umiejscowienia, wielkości i charakteru zmiany pa-
tologicznej. O rozległości zmian anatomopatologicz-


13.1. Embolizacja 471
2 " .'
t... '
., :
-JUN-'6
". 42'5
. III $ 6 
"'" H"t
W
C:::;Ibb"'b
1922
1 2/
I.o 1
5-JUH- 96 1
11:13:15
E::bb :1b
1922
j- h Y s : 6 A
::: 12.9
85
:: . 
 ..
-...-
/'
"
.. .
;:: .""-.
 ..
, \ .
to.. ,'\
'''.
" ; .' .
,.
/' '*j
'1
ł",_
I'
I- . < t
u.d
1:','
(
; !( , 
; , .-"' :". _ ".J:ł
.. .
;'
>'. ,- -":,
II
"
ł , -.. '. :łtI f,... < ł ,.><"'"'
lIt<
. <:"
. > .'
"
,.
,""", ..
;e 
,
'""
m
4
,,;--"'. i):
a
fĘHTR'ilH.N
b
"
'::.
""
SI A'l ..
. !
....: :;!.( 'J":,' " ;. '.:::\.  ł.r . I _. ł" :.. ,. ......._
Ryc. 13.1. Enlbolizacja raka wątrobowo-komórkowego: a - arteriografia pnia trzewnego. Bogato unaczyniony guz prawego
płata wątroby (strzałka); b - wybiórcza arteriografia tętnicy wątrobowej. Stan po embolizacji - naczynia guza nie wypełniają
się krwią cieniującą (strzałka).
ublinle.
lnie
, -..'.. ""
..... -.:-. >' .
"o amIo lzac.} ru l
" '"
. ',X
;
"
"
I .
i:.

)
. .
a
"
L
Ryc. 13.2. Embolizacja guza nerki: a - arteriografia tętnicy nerkowej lewej. Bogato unaczyniony guz górnego bieguna ner-
ki; b - kontrolna angiografia po embolizacji guza. Brak wypełniania się środkiem cieniującym naczyń patologicznych guza.
t
nych wywołanych embolizacją decydują: stopień pe-
netracji materiału embolizacyjnego w głąb naczyń,
wielkość obszaru objętego embolizacją i trwałość
materiału embolizacyjnego.
Embolizacja w leczeniu nowo-
l w o rów jest stosowana jako leczenie paliatywne
u chorych z bogato unaczynionymi guzami, którzy ze
względu na rozległość procesu nowotworowego nie
kwalifikują się do leczenia chirurgicznego. W tych
przypadkach zamknięcie naczyń zaopatrujących no-
wotwór pozwala opanować krwawienia z guza,
zmniejszyć jego masę i dzięki temu osłabić dolegli-


472 13. Radiologia zabiegowa
woci bólowe, a także zwolnić wzrost guza i wydłu-
żyć czas życia chorego. Najczęściej używanymi ma-
teriałami embolizacyjnymi są: gąbka żelatynowa, al-
kohol etylowy, alkohol poliwinylowy i spirale meta-
lowe.
W leczeniu nowotworów stosowana jest również
chemioembolizacja, która polega na podawaniu do
naczyń guza leków cytostatycznych razem z Inateria-
łeln embolizacyjnym (ryc. 13.1).
Embolizacja może być wykonywana przed zabie-
giem chirurgicznym bogato unaczynionych nowotwo-
rów. Dotyczy to przede wszystkiln guzów jasnoko-
mórkowych nerek, oponiaków, naczyniaków i włók-
niaków młodzieńczych. Embolizacja przedoperacyjna
zmniejsza utratę krwi w czasie zabiegu chirurgiczne-
'Wf'
,
, >
" ""'
"..
jWM'
11'"
Ok;
.tł',,;-
;' :: :;
. ."
< ...
.
. .
i¥
. 
,1(' ,
, 
,. ;':::,'
<,
, ..
L' ,,'"
.......: "-"' "'o>.,.
,,
ł > .:
., .
,.
.,
,i: .r
<:t.
- :
:< 
..
,"-
"':1.. '..
n« ..
-- ':;1 :..'ł........ _ n..(.........n .
. l.. <. <
" y -" ,....  .1: 
 .Wj
" , .:

go ułatwia preparowanie guza i dzięki temu skraca
czas operacji (ryc. 13.2).
Etnbolizacja w leczeniu wad na-
c z y n i o w Y c h może być uzupełnieniem operacji
lub stanowić samodzielną metodę leczniczą. Na dro-
dze embolizacji są zatnykane przetoki tętniczo-żylne,
tętniaki i malformacje naczyniowe. Szczególne miej-
sce zajmuje embolizacja w leczeniu wewnątrzczasz-
kowych wad naczyniowych. W ostatnich latach jest
ona coraz częściej stosowana zamiast zabiegu chirur-
gicznego. Metodą etnbolizacji leczone są tętniaki, na-
czyniaki i przetoki tętniczo-jamiste. Do zabiegu em-
bolizacji kwalifikowani są przede wszystkim chorzy
z tętniakami w obszarze krążenia kręgowo-podstaw-
nego i naczyniakami położonymi w obrębie ważnych
J ..
it
ij
., ,
.,
,'. t"
$
'-, o" .
{.-.-.
, ..
II
"
,
.,
f ł-";
.
.!
 ". ..
 .), n .
:;. 
".
. .
ł '".
 . .;:.:
" ;..
. Je: .;.. ł-c: .:
y"o :..:-...:....,..... .
ł,
,.
b
..,
, ,
Ryc. 13.3. Enlbolizacja tętniaka tętnicy podstawnej. Arteriografia tętnicy kręgowej: a - duży tętniak wypełniony krwią cie-
niującą; b - po elnbolizacji jalna tętniaka wypełniona spiralalni została całkowicie wyłączona z krążenia mózgowego.
"
" 
11:
"
;, .:
,,,-...,,,,. . ',u
,"'..f"..' ...
,) , ,:,
 ..:"h: '-.'
'. .
'; i':
, ł'
,t
-s;.ł:.""'=';' '.. 
 ' ' " .
I'
..
J
'-i
, '
 .:
i.-
a
. "'.;.
liK iIi
błI
\
. . ,:..... ...' -.; i....:.:  >«:.1
."-.. 
"
l
; <\
on .....
.. : 't ... . 

....'. ;. - .
'i
'" . --. ,..
.- . .../. .:
, J..' .' ,.,)t.
; ,. - .>,:
,I( ..
i.!.'.'
. .. .je , a. .
"'. . Ief
f'
:-  : '.- ,
(,
.., <.
< :} <
.... 'ł  . .
.. t
. . :-_'0"":... _ :ł.J.,....  .
....;..' :"<->1.'
. r . .' .1 , ' :J .L:
I' ot- .  >. j...- . ""-:
I . _.. ' :.-.k ,> . .,.
,(:",;,<,<:" .'" ." ;'...
,"'""
,:}
,.
,.: ...,
. "m!:'
',,-. .
, '... ..;.. i:.:
. '
,.t,.'
,... ł-:... ..;
. ,
{. tc-.-
:;-.! . .-:..,. !.
."
.:  J''if.o'.'ff.'_. :.
. .'.,.'{ :,.c
/
.::*
..' I
'q,
<:

.,) <
:.. ..::
,.
'.F ..__'.
'<-.:.:.. ..., 'ł- .
, l..,. .
. ... ,,: u
l '..'
'.::, .
<::".:,;,,>;.,, C."
.....t'
....
< :' , -t . "- . ' .
f. ,
b
.
., . ..
Ryc. 13.4. Masywny krwotok z górnego odcinka przewodu pokarn10wego: (f - wybiórcza arteriografia tętnicy Lołądkowej
lewej Wydobywanie się krwi cieniującej do światła żołądka b - stan po elnbolizacji tętnicy żołądkowej lewej. Wybiórcze
wstrzyknięcie środka cieniującego do pnia trzewnego. Widoczny kikut zalnkniętej tętnicy żołądkowej lewej.


13.3. Przezskórne zabiegi na drogach żółciowych 473
czynnościowo struktur mózgu. Tętniaki zamykane są
spiralami metalowymi, a naczyniaki - przy użyciu
klejów cyjanoakrylowych (ryc. 13.3). W leczeniu
przetok tętniczo-jamistych embolizacja jest metodą
bardziej skuteczną i bezpieczniejszą niż zabieg chi-
.
rurglczny.
Embolizacja w leczeniu zmian
pourazowych i krwawień z przewodu
p o kar m o w e g o ma na celu opanowanie krwawie-
nia przez zamknięcie uszkodzonych naczyń oraz po-
wstałych w wyniku urazu przetok tętniczo-żylnych
i pseudotętniaków (ryc. 13.4).
Po embolizacji u 20-50% chorych może wystąpić
z e s pół P o e m b o l i z a c y j n y, który jest reakcją
organizmu na miejscowe zaburzenia krążenia
i obecność w naczyniu krwionośnym ciała obcego,
jakim jest materiał embolizacyjny. Objawy zespołu
poembolizacyjnego w postaci bólu i wzrostu ciepłoty
ciała ustępują zwykle po 2-3 dniach. Nasilenie i cha-
rakter objawów zależą od rozległości obszaru zaopa-
trywanego przez zamknięte naczynie, od wprowadzo-
nego materiału embolizacyjnego, czynności emboli-
zowanych narządów, a także od osobniczej wrażliwo-
ści chorego.
Skuteczność embolizacji oceniana jest na
80-100%. Częstość występowania powikłań związa-
nych z zabiegiem embolizacji nie przekracza I %.
Najpoważniejszymi powikłaniami są: niezamierzone
przemieszczenie się materiału embolizacyjnego
i uszkodzenie embolizowanego naczynia.
13.2
, . ,
UMIESZCZANIE FILTROW W ZYLE GŁOWNEJ
t
Filtry są zakładane do żyły głównej u chorych, u któ-
rych występuje zagrożenie zatorowością płucną. Naj-
częstszym źródłem materiału zatorowego jest zakrze-
pica żył głębokich kończyn dolnych i llliednicy
mniejszej. Wystąpieniu zakrzepicy sprzyjają przede
wszystkim: obwodowa niewydolność krążenia, no-
wotwory złośliwe w obrębie jamy brzusznej, nad-
krwistość, a także rozległe zabiegi chirurgiczne i or-
topedyczne. Podstawowe leczenie zatorowości płuc-
nej polega na podawaniu leków przeciwzakrzepo-
wych. U chorych z przeciwwskazaniem do tego typu
terapii są stosowane filtry.
Filtr jest konstrukcją metalową zbudowaną najczę-
ściej z cienkiego drutu, która ma za zadanie zatrzy-
mać materiał zatorowy płynący w kierunku serca.
Filtr w stanie złożonym jest wprowadzany do żyły
głównej przez żyłę udową lub szyjną i umieszczany
poniżej ujścia żył nerkowych. W czasie implantacji
ulega rozprężeniu i na stałe pozostaje w żyle. Sku-
teczność filtrów oceniana jest na 95-97%. Powikłania
związane z ich założeniem występują w 5-7% przy-
padków. Najczęściej spotykane jest nieprawidłowe
rozwarcie filtru, jego przemieszczenie i zakrzepica.
W ostatnich latach wprowadzono filtry czasowe,
których przewaga nad filtrami stałymi polega na
możliwości ich usunięcia z układu żylnego, kiedy mi-
nie zagrożenie zatorowością płucną.
13.3
, . ,
PRZEZSKORNE ZABIEGI NA DROGACH ZOŁCIOWYCH
Wskazaniem do tych zabiegów jest zastój w drogach
żółciowych. Przyczyną zastoju są najczęściej zwęże-
nia lub niedrożności przewodów żółciowych powsta-
łe w przebiegu chorób nowotworowych lub jako na-
stępstwo zmian zapalnych.
Do najczęściej wykonywanych zabiegów należą
drenaże odbarczające, plastyka balonowa dróg żół-
ciowych i ich protezowanie.
D r e n a ż d róg ż ó ł c i o w y c h jest postępo-
waniem paliatywnym. Ma na celu odprowadzenie
żółci z poszerzonych dróg żółciowych przez cewnik
wprowadzony do nich przezskórnie, przezwątrobowo
(ryc. 13.5 a). Może być też stosowany jako zabieg
przygotowujący chorego do leczenia chirurgicznego.
p l a s t y k a dr ó g ż ó ł c i o w y c h polega na
przezwątrobowym wprowadzeniu i umieszczeniu
w przewężonych przewodach żółciowych cewnika
z balonem, którego napełnianie pozwala rozszerzyć
zwężone odcinki. Cewniki balonowe i technika zabie-
gu są takie same jak przy angioplastyce.
Przez skórne protezowanie dróg
ż ó ł c i o w y c h polega na umieszczeniu stentów, po-
dobnych do stosowanych w protezowaniu naczyń
(ryc. 13.5 h), w poszerzonych na drodze plastyki ba-


474 13. Radiologia zabiegowa
ć,
- 12'
,........,1
:,,1
.'1
'.'1
'! 
".
j,
I
i

"
l,
""'$,"
. '.
{.
Jj
'!
;.1
'"
ł.
..
,I
". ,)
.,. 'Ii.
"',.t' ","
. " {"
. .
./
f
.: .
(
t
'.
! 
,..
,
.;' Sł'
a.
.' .. :',":." .,.- :": .:".. :. ......": ......._. ',U ..r.'"""" ):- .;-u
. . ,
1436
ł 2 . e 7 . 2 2 , :;';!
-..łJ
le-SEP-9t:
12:e4:1
Phys:PR
WULI 39:
. ,
Wc'L.1 29
,.t
!'
"
.;ł<
6/-
!I !.
r:
1 (.J .,.'  ,"'
.... ,;
..
,",
A
'"
. .',l" oC'
""
.' . . !"" < ".
,. . fI""'. .
_.
"
_.
,
:<0"
-"'0:.
:o i ,
. '.'
.- I
:-.
:-
<.:-
... .
"".:.
j u.
,' ::
 .
..'
.r
"
,.
". .
'ł \
ł::.,
, fJ '"
m
,-
1
.-):
"
.......
-
p.
...
b
'.
,;:.<
.,
.'
, :';>l1@-i-Er  . '; - Ą ::' ,-::>.{.IJi's > I N I E
(,)) 
...........
"
Z !Zł '
Ryc. 13.5. Protezowanie dróg żółciowych: a - przezskórna cholangiografia. Poszerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobo-
we, niedrożny przewód żółciowy wspólny, założono drenaż zewnętrzny; b - przywrócono drożność przewodu żółciowego
wspólnego, lunieszczając w ninl stent.
lonowej odcinkach dróg żółciowych. Protezowanie
przewodów żółciowych wykonywane jest przede
wszystkim w leczeniu zwężeń powstałych w przebie-
gu procesów nowotworowych.
Powodzenie zabiegów na drogach żółciowych
oceniane jest na 65-90%. Najczęstsze powikłania to:
zapalenie dróg żółciowych, hemobilia, ropnie.
13.4
, .
PRZEZSKORNV DRENAZ NIEPRAWIDŁOWVCH
,
ZBIORNIKOW PŁ VNU
Nieprawidłowe zbiorniki płynu mają najczęściej po-
stać torbieli lub ropni i mogą być leczone l11etodą
przezskórnego nakłucia i opróżnienia. Zabiegi te wy-
konywane są pod kontrolą rentgenowską lub ultraso-
nograficzną. Do torbieli, po ich opróżnieniu, może
być podany środek sprzyjający wytworzeniu odczynu
zlepnego, np. w torbielach nerek 95% alkohol etylo-
wy, który następnie po kilkunastu sekundach jest usu-
wany.
W ropniach, po ich opróżnieniu, pozostawiany jest
cewnik drenujący, przez który jama ropnia może być
opróżniana i płukana antybiotykiem.
13.5
FARMAKOTERAPIA CELOWANA
Przezskórna farmakoterapia polega na podawaniu le-
ków przez cewnik wprowadzony do naczyń zaopatru-
jących bezpośrednio obszar zmian chorobowych.
Taki sposób podawania leku pozwala uzyskać miej-
scowe duże jego stężenie, mimo małej dawki. Farma-
koterapia celowana jest najczęściej stosowana w:


l
13.6. Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa 475
;.
. tamowaniu krwawień z przewodu pokarmowego
przez obkurczenie tętnic krezkowych i trzewnych
środkami naczynioskurczowymi,
. rekanalizacji naczyń za pomocą środków fibryno-
litycznych,
. leczeniu stanów zapalnych podawaniem antybioty-
ków i leczeniu chorób nowotworowych infuzją cy-
stostatyków.
Do najczęściej stosowanych l e k ó w o b kur -
c z aj ą c y c h naczynia zaliczana jest wazopresyna.
U chorych krwawiących z rozległych powierzchni
przewodu pokarmowego w przebiegu zmian zapal-
nych z owrzodzeniami błony śluzowej, angiodyspla-
zji, uchyłkowatości jelita, a także uszkodzeń jatro-
gennych celowane podanie wazopresyny do tętnic
trzewnych i krezkowych jest postępowaniem bardzo
skutecznym. Wazopresyna wywołuje skurcz mięśni
gładkich naczyń trzewnych, co powoduje znaczne
zmniejszenie przepływu krwi w tętnicach i sprzyja
wytworzeniu skrzepu w miejscu krwawienia. Sku-
teczność metody oceniana jest na 50-85%.
F i b r y n o l i z a c e l o w a n a polega na rozpusz-
czaniu zakrzepów, które doprowadziły do zamknięcia
naczynia. Najczęściej stosowana jest w leczeniu nie-
drożności tętnic kończyn dolnych u chorych z miaż-
dżycą. Zwężenia i niedrożności światła tętnic zmie-
nionych miażdżycowo sprzyjają powstawaniu skrze-
J
.
.
I

plin przyściennych, które, narastając, prowadzą do
niedrożności. Powodzenie fibrynolizy zależy od po-
datności zakrzepu na leki trombolityczne, właściwe-
go ich doboru i metody podawania. W praktyce kli-
nicznej najczęściej stosowanymi lekami są: streptoki-
naza, urokinaza i rekombinowany aktywator plazmi-
"
nogenu. Srodek trombolityczny jest podawany
bezpośrednio do zakrzepu. W tym celu cewnik wpro-
wadzany jest do układu naczyniowego, a jego koniec
umieszczany w obrębie zakrzepu. Można uzyskać
w ten sposób większe stężenie leku, który działa na
większą powierzchnię zakrzepu. Pozwala to zmniej-
szyć dawkę leku i skrócić czas potrzebny do rozpusz-
czenia skrzeplin.
Powodzenie leczenia fibrynolitycznego potwier-
dzane jest kontrolną angiografią, ultrasonograficznym
badaniem dopplerowskim oraz oceną poprawy stanu
klinicznego. Skuteczność tej metody oceniana jest na
63-97% i zależy przede wszystkim od wieku skrze-
pliny i stosowanego leku trombolitycznego. Do naj-
częstszych powikłań zaliczany jest krwotok i zatory
obwodowe.
Fibrynoliza celowana rzadko jest leczeniem samo-
dzielnym. Po przywróceniu drożności naczynia uwi-
docznione zostają miejsca krytycznych jego przewę-
żeń i dlatego fibrynoliza często jest uzupełniana an-
gioplastyką balonową.
13.6
,
PRZEZSKORNA ANGIOPLASTYKA
WEWNĄTRZNACZYNIOWA
,

I
.r
...
Pierwsze zabiegi udrażniania naczyń za pomocą cew-
ników współosiowych wykonał w 1964 roku Ch.
Dotter. Także on zaproponował zastosowanie nitino-
lowych sprężyn wprowadzanych do światła poszerzo-
nego naczynia w celu uzyskania trwałego skutku le-
czenia. Metody te nie znalazły wówczas powszechnej
akceptacji.
Szybki rozwój technik wewnątrznaczyniowych
w leczeniu chorób niedokrwiennych i zwężeń naczyń
żylnych zapoczątkował dziesięć lat później A. Grlin-
tzig. Wdrożył on w 1974 roku do praktyki klinicznej
własnej konstrukcji balon wysokociśnieniowy, osa-
dzony na cewniku diagnostycznym. Pierwszy nitino-
lowy stent wzorowany na pomyśle Dottera implanto-
wał w 1980 roku D. Mass.
f
Podstawy metodyczne zabiegu. Angioplastykę
wykonuje się pod kontrolą rentgenotelewizji w pra-
cowniach wyposażonych w aparaturę angiograficzną.
W zależności od rodzaju zabiegu wykonuje się nakłu-
cie przezskórne tętnicy udowej, pachowej, promie-
niowej lub żyły szyjnej, udowej, czy też odłokciowej.
Techniką zaproponowaną przez S. Seldingera wpro-
wadza się do światła naczynia prowadnik, a następnie
wymienia go na cewnik diagnostyczny o pożądanej
krzywiźnie. Kolejnym etapem zabiegu jest wykona-
nie angiografii w celu umiejscowienia i oceny stopnia
zaawansowania zmian. Za pomocą specjalistycznych
prowadników i cewników pokonuje się zwężenie lub
niedrożność, a następnie wzdłuż pozostawionego
w naczyniu prowadnika wprowadza cewnik leczniczy
z balonem wysokociśnieniowym. Balon wypełnia się
środkiem cieniującym, obserwując jego rozprężenie
pod kontrolą rentgenotelewizji. Wynik zabiegu oce-
nia się na podstawie kontrolnej angiografii z ewentu-
alnym pomiarem ciśnień transstenotycznych. Wobec
niezadowalającego wyniku zabiegu możliwe jest
wprowadzenie stentu naczyniowego w miejsce zwę-
żenia wzdłuż tego samego prowadnika (ryc. 13.6).
Mechanizm angioplastyki i nawrotu zwężeń.
Rozszerzanie balonem zmienionej miażdżycowo tęt-


476 13. Radiologia zabiegowa
1
2
.i  ..
r'""'f- .Mł  
.,
. J.'
,.
!:
'i!
II
fi
"M,.
'"
:<
<.
,
..
l.
;1'
i ..,
) -#.,.
(
f..  i,
lO
.' po: . ,<' +=;...J>, ....
'[!mI;r-m .ftj< r
,........ ......-.
- -- "( ', '
"""fI;
,L.
r
y \.

i . uf
'I I' i '>
f,' <
:r t.t.;
, ,
) .....
:. .. ,
".,: ł
"", '
Ił.
I

;"";1
: -'I
,
..
l
..
."
/.
>.. :
> .
( .'
ł" .;"
'j;
ł
;!i
. '.W'nw '":'.
,;.;'" ,I'
.' . !!1
"
< 
l\
.. '.".
. .,":.: .("
"", ; , 
c'" .
.< ".(". . . .;.,:L'

(.
Ji
!:
1(;
 !i
;J,
,
  !::
:.
l
'I"'
=:
;,
;!!
;'
}!
>1
{

.!
.,
,..
uf
,k
"
'J u
!
',::',<,,'
. :.;
...
..',
'0: f
.«
p:;
:/i
l' ,..
i' b
"
,.
.
'I, f',
3
4
.Q;'ł  Ntt1 

" ,." ,w'
,>"
..
;i
..
'
f
'. 
<.
.'

It'łł;':\''''
.-.">, ł:
m ."=-.
.. >;.::-  .
ąq; .,.) ::":_' ...... :  :,.tł"" ..
 Ą,":.j; . ,"'
..
 '
,
"
;; 
,%
.'
,
ł  ..
,\ł$i(:'"
:'r' u
"
,
,
'.!:
,!i
. .
.. " 
.! v>.+:!J ',-.:..;.:....>
'":,,, -.: ,: " .. 1-. .... :. . ..

.,
"1;"
I
,<
O}.
....
j: /
<.,;.-
!"",-.
 f" ,.;.... l
. ii" l. ....f'.
vh 'w-' ,. :'.
.:I
!
-. ... "..: .n '.
..... ,. .<, ""
.. .: .
.
.J  
 .;. Jr.
"
-:-.:.., ..",..."
.....-- ,
, ....., ..:.: ... ,. 1; . o' "
... < ..., > +
Ryc. 13.6. Schemat angioplastyki tętnicy nerkowej. l -
cewnik diagnostyczny wprowadzony do tętnicy nerkowej.
w świetle cewnika prowadnik, 2 i 3 - wYI11iana cewnika
diagnostycznego na leczniczy, 4 - faza rozprężania balonu
w miejscu zwężenia tętnicy. Aortonefrografia (a): zwężenie
lewej tętnicy nerkowej. Stan po angioplastyce (b).
nicy prowadzi w pierwszym etapie do podłużnego
pęknięcia blaszki miażdżycowej i błony wewnętrznej
oraz do oddzielenia ich na części obwodu od błony
środkowej. W obrazie angiograficznym i w ultrasono-
grafii wewnątrznaczyniowej widoczne są na tym eta-
pie: ni e regularne poszerzenie światła i rozwarstwie-
nie ściany tętnicy. Dalsze poszerzanie prowadzi do
częściowego przerwania błony środkowej i wyrówna-
nia obrysu przekroju naczynia. Elementy sprężyste
ściany naczyniowej mogą niekiedy ulegać czasowe-
mu rozciągnięciu bez ich uszkodzenia, co grozi szyb-
kim nawrotem zwężenia. Stwierdzenie istotnego roz-
warstwienia lub niepełnego rozszerzenia jest wskaza-
niem do implantacji stentu, który utrwala działanie
siły odśrodkowej na ściany rozszerzanego naczynia.
Proces naprawczy po uszkodzeniu trwa kilka tygodni.
Polega on na formowaniu neointimy, do której migru-
ją włókna mięśniowe z głębszych warstw ściany tęt-
nicy. Nadmierny odczyn naprawczy nazywany jest
przerostem myointimalnym, może on doprowadzić
do nawrotu zwężenia po angioplastyce lub zwężenia
w stencie.
Współczesne techniki udrażniania i rozszerza-
nia naczyń. B a lon y d o a n g i o p l a s t y k i
uległy znaczącej ewolucji w stosunku do pierwowzo-
ru. Są to cewniki dwukanałowe z osadzonym na koń-
cu balonem wykonanym z PE, PC V lub poliuretanu,
widziane we fIuoroskopii dzięki metalowym znaczni-
kom. Wytrzymałość na ciśnienie wynosi dla różnych
"
konstrukcji od 3,5 do 17 atm. Srednica cewnika przy
wprowadzaniu i wyprowadzaniu z naczynia nie prze-
kracza 3 mm, natomiast średnica balonu po rozpręże-
niu w zależności od potrzeb może osiągać nawet
30 mm. W zależności od średnicy rozszerzanego na-
czynia cewnik leczniczy może być wprowadzony
przez światło cewnika diagnostycznego, co nazywa-
my techniką współosiową, lub wzdłuż prowadnika
umieszczonego uprzednio w naczyniu za pomocą
cewnika diagnostycznego, co nazywamy techniką
wymIenną.
S t e n t y n a c z y n i o w e są to konstrukcje me-
talowe biologicznie neutralne, wykonane ze stali.. ni-
tinolu lub tantalu. Stenty mogą być rozprężane
w naczyniu za pomocą balonu wysokociśnieniowego
lub rozprężać się samodzielnie na skutek własnej
sprężystości czy pamięci termicznej. Mogą być
sztywne lub giętkie. Różni je podatność na zgniata-
nie, gęstość utkania, grubość filamentów, sposób ]110-
cowania do ściany naczynia. Po rozprężeniu stanowią
cylindryczną siateczkę, podtrzymującą okrężnie ścia-
nę naczynIa.
S t e n t - g r a f t Y są to konstrukcje, w których
sten ty stanowią rusztowania dla protez chirurgicz-
nych wykonanych z Dacronu lub Goretexu. Krańco-
we, niepowleczone fragmenty stentu stanowią pier-
ścienie mocujące protezę do światła naczynia.
Współczesne instrumenty dostawcze, umożliwiające
u]l1ieszczenie stent-graftu w naczyniu, mają średnicę
od 3 do 8 mm. Z tego względu do wykonania zabiegu
niezbędny jest niekiedy dostęp chirurgiczny do tętni-
cy biodrowej zewnętrznej.
A t e rek t o m y są to urządzenia służące do me-
chanicznego niszczenia zmian miażdżycowych.
W zależności od założeń konstrukcyjnych rozdrab-
niają patologiczne tkanki do mikrocząsteczek lub tną
je na większe fragmenty, usuwane na zewnątrz. Przy-
kładem może być Rotablator - cewnik zakończony
oliwką z powierzchnią ścierną, napędzany do 100 000
obrotów/min, który może być używany jako samo-


13.6. Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa 477
t
-4
dzielne urządzenie udrażniające w naczyniach o śred-
nicy 2-3 mm. W naczyniach o średnicach większych
pozwala na uzyskanie kanału pierwotnego, który po-
szerza się następnie balonem angioplastycznym.
U r z ą d z e n i a l a s e r o wenie znalazły dotąd
powszechnego zastosowania w chirurgii wewnątrzna-
czyniowej. Niszczenie blaszki miażdżycowej odbywa
się na drodze oddziaływania wiązki światła pocho-
dzącej ze źródła argonowego, neodymowego lub kse-
nonowego, przewodzonej światłowodem o średnicy
cewnika naczyniowego. Końcówkę stanowi synte-
tyczny szafir. Główne problemy wynikają z trudności
w dostarczaniu dużej energii przy niewielkim efekcie
termicznym. W przypadku zastosowania urządzeń la-
serowych do wytworzenia kanału pierwotnego kolej-
nym etapem zabiegu jest poszerzenie kanału balonem
angioplastycznym.
.
Wskazania do angioplastyki. Kwalifikacja pa-
cjentów do zabiegów wewnątrznaczyniowych obej-
muje w każdym przypadku: ocenę istotności hemody-
namicznej zwężenia, wskazania kliniczne wynikające
z zaawansowania choroby niedokrwiennej o swo-
istym dla obszaru anatomicznego obrazie, stan ogól-
ny pacjenta i miejscowe warunki patomorfologiczne
w odwzorowaniu angiograficznym.
Za z w ę ż e n i a i s t o t n e uważa się takie, które
powodują redukcję średnicy naczynia o ponad 50%,
co odpowiada zmniejszeniu pola przekroju o 70%,
i spadek ciśnienia transstenotycznego o ponad 15 mm
Hg.
N a c z y n i a w i e ń c o w e - dobrymi kandyda-
tami do zabiegu angioplastycznego są pacjenci płci
męskiej, poniżej 70. roku życia, z chorobą jednona-
czyniową i pojedynczym zwężeniem, ujen1nym wy-
wiadem w kierunku zastoinowej niewydolności krą-
żenia, z frakcją wyrzutową lewej komory powyżej
40%, stabilną postacią dusznicy bolesnej, zwężeniem
typu A mniejszym niż 90% światła tętnicy.
Zwężenie typu A w charakterystyce koronarogra-
ficznej oznacza zwężenie krótsze niż 10 mm, koncen-
tryczne, łatwo dostępne dla cewnika, ullliej scowione
w niezagiętym odcinku tętnicy (mniej niż 45°),
o gładkich obrysach, bez istotnych zwapnień, niekry-
tyczne, poza miejscelll rozgałęzienia, nieprzechodzą-
ce na główne odgałęzienia, bez skrzepliny.
Grupa zwiększonego ryzyka obejmuje pacjentów
starszych, powyżej 65 lat (zwłaszcza kobiety), pa-
cjentów z cukrzycą, po przebytym zawale serca,
z chorobą wielonaczyniową, chorobą pnia tętnicy
wieńcowej lewej, z dużym obszarem mięśnia serco-
wego zagrożonym uszkodzeniem, frakcją wyrzutową
lewej komory poniżej 30%, z odchodzącymi dystal-
nie od miejsca zwężenia odgałęzieniami tętniczymi
zaopatrującymi duży obszar mięśnia sercowego, ze
zwężeniami typu B i C przekraczającymi 90% światła
tętnicy.
T ę t n i c e n e r k o w e - wskazaniem do angio-
plastyki może być nadciśnienie naczyniowo-nerkowe,
.

i
(
..
j
j
ł
niewydolność nerek lub upośledzenie czynności ze
zmniejszeniem masy nerki w przebiegu zwężenia tęt-
nicy nerkowej. Rokowanie dotyczące wyleczenia
nadciśnienia jest lepsze u pacjentów młodych,
zwłaszcza kobiet do 30. roku życia, lub pacjentów po
50. roku życia z nagłym wystąpieniem nadciśnienia,
zwłaszcza fazy przyspieszonej, u których aktywność
reni nowa osocza w teście z kaptoprilem jest znalllien-
nie wyższa, a badanie angiograficzne wykazuje obec-
ność zmian podatnych na angioplastykę (patrz ryc.
13.6) .
Zmiany o typie zwyrodnienia włóknisto-mięśnio-
wego błony środkowej ("sznur pereł") lub wewnętrz-
nej, położone w dystalnym odcinku pnia tętnicy ner-
kowej, i krótkie, koncentryczne, niezwapniałe zmiany
miażdżycowe, położone w proksymalnym odcinku
pnia tętnicy nerkowej, stanowią dobre wskazania do
angioplastyki.
Równie dobre wyniki daje rozszerzanie zwężeń
w zespoleniach chirurgicznych, w tym z tętnicą nerki
. .
przeszczepIOnej.
Gorsze rokowania występują LI pacjentów z prze-
wlekłym nadciśnieniem, po 60. roku życia, ze zwęże-
niami długimi, zwapnienialni ścian, owrzodzeniami
w blaszkach miażdżycowych, w zwężeniach o innej
etiologii i umiejscowieniu w obrębie OStiU/11, tzn.
w pierwszych 15 mm tętnicy. W tym ostatnilll przy-
padku wskazana jest doraźna implantacja stentów.
Niewydolność nerek o charakterze postępującym po-
. . . .. '" . . .
jaWla SIę zazwyczaj u pacJentow ze zwęzenIamI tęt-
nic zaopatrujących jedną nerkę, w tym przeszczepio-
ną, lub z obustronnymi zwężeniami tętnic nerkowych.
Czynniki rokownicze dotyczące powodzenia zabiegu
są podobne do przedstawionych wyżej.
N a c z y n i a koń c z y n d o l n y c h - z punktu
widzenia klinicznego dobrymi kandydatami do an-
gioplastyki są pacjenci w grupie [I Fontaine' a, tzn.
z chromaniem przestankowym pojawiającym się po
przejściu maksymalnie 200 m. Gorsze wyniki uzy-
skuje się u pacjentów z cechami niedokrwienia (gru-
pa III - bóle spoczynkowe, IV - martwica i owrzo-
dzenia), szczególnie obciążonych cukrzycą lub prze-
wlekłym nikotynizmem.
Z punktu widzenia oceny angiograficznej lepiej
rokują zwężenia krótkie, niezwapniałe, koncentrycz-
ne gorzej - niedrożności, długie zwężenia, okrężne
. . "'. ...
masywne zwapnIenIa sClany naczynIoweJ, rozsIane,
wielopoziomowe zmiany, blaszki miażdżycowe z wi-
docznymi owrzodzeniami. Odcinki zwężeń i niedroż-
ności, które uważa się za dobre wskazanie do angio-
plastyki, różnią się dla poszczególnych pięter naczy-
niowych. W obrębie tętnic biodrowych dobrym
wskazaniem są zmiany poniżej 3 cm długości, w tęt-
nicach udowych powierzchownych do 7 cm, w obrę-
bie tętnic goleni do l cm. W przypadku zastosowania
stentów długość zmian w tętnicach biodrowych prze-
staje mieć zasadnicze znaczenie. W odniesieniu do
tętnic udowych, pomimo zastosowania stentów, wy-
niki są gorsze w grupie pacjentów ze zwężeniami


478 13. Radiologia zabiegowa
przekraczającymi 10 cm. Złe rokowanie występuje
w przypadku zmian w miejscach zgięciowych.
Objawy niedokrwienia skłaniające do podjęcia le-
czenia zabiegowego mogą występować we wszyst-
kich obszarach naczyniowych. Objawy kliniczne są
swoiste w zależności od umiejscowienia.
Wskazaniem do angioplastyki n a c z y ń
t r z e w n y c h są objawy chromania jelitowego.
W przypadku zwężenia t ę t n i c y P o d o b o j -
c z y k o w e j celem angioplastyki jest leczenie nie-
dokrwienia kończyny górnej - "zespołu podkradania"
(patrz str. 456). W przypadku zwężeń tętnic
o d c h o d z ą c y c h o d łuk u a o r t y objawy
mogą przyjąć formę napadowego przemijającego nie-
dokrwienia (TIA).
Wskazaniami do angioplastyki i implantacji sten-
tów w t ę t n i c a c h s z Y j n Y c h w e w n ę t r z -
n y c h są zwężenia: pooperacyjne, umiejscowione
przy wysokim podziale tętnicy szyjnej wspólnej
(CII-C llI ), mnogie, związane z niedrożnością drugiej
tętnicy szyjnej wewnętrznej lub z rozwarstwieniami.
Coraz częściej dyskutuje się wskazania do implanta-
cji stentów i angioplastyki tętnic szyjnych wewnętrz-
nych.
Dobrym wskazaniem do zabiegów wewnątrzna-
czyniowych są również zespoły wynikające z obec-
ności zwężeń lub niedrożności w obrębie d u ż y c h
n a c z y ń ż Y l n y c h. Między innymi zespół żyły
głównej górnej oraz upośledzenie przepływu w prze-
tokach dializacyjnych.
Wyniki angioplastyki wewnątrznaczyniowej.
Wyniki angioplastyki należy rozpatrywać w dwóch
kategoriach: wyniku technicznego i wyniku klinicz-
nego.
Za w y n i k t e c h n i c z n y bardzo dobry uważa
się poszerzenie naczynia o co najmniej 20%
z resztkowym zwężeniem mniejszym niż 30% średni-
cy i gradientem ciśnień nie przekraczającym 10 mm
Hg. W przypadku obecności częściowego zwężenia
wynik 30-50% uznawany jest za dobry. Zwężenie
resztkowe przekraczające 50% średnicy świadczy
o niepowodzeniu zabiegu. Wystąpienie w czasie za-
biegu powikłań trwale obciążających pacjenta jest
również kryterium kwalifikującym zabieg jako nie-
udany.
W y n i k k l i n i c z n y zależy od bardzo wielu
czynników. Stosuje się odrębne kryteria dla różnych
obszarów naczyniowych.
Dobre wyniki p o s z e r z a n i a t ę t n i c
w o d c i n k u a o r t a l n o - b i o d r o w y muzy-
skuje się średnio w 92% przypadków. Uwzględniając
doraźne niepowodzenia, u 70% pacjentów można
oczekiwać dobrego wyniku w obserwacji 5-letniej.
W grupie pacjentów z krótkim odcinkiem zwężenia
i objawami klinicznymi ograniczonymi do chromania
przestankowego skuteczność zabiegu wynosi 93%,
a po 5 latach 83%. W przypadku pacjentów z odcin-
kową niedrożnością naczyń i objawami niedo-
krwienia kończyny skuteczność doraźna wynosi 83%,
a w obserwacji 5-letniej 26%. Powikłania zabiegu
zdarzają się wokoło 3% przypadków.
W odcinku udowo-podkolanowym
doraźne powodzenie zabiegu uzyskuje się średnio w
89% przypadków, ale po 5 latach spada ono do 45%.
W grupie pacjentów ze zwężeniem tętnicy i objawa-
mi chromania przestankowego dobre wyniki osiąga
się doraźnie u 95% operowanych i u 83% po 5 latach.
W przypadku niedrożności z objawami niedokrwie-
nia udrożnienie jest możliwe u 75% pacjentów, ale
tylko 120/0 wykazuje dobry wynik po 5 latach. Istotne
powikłania występują w 2% przypadków.
Wyniki uzyskane w czasie angioplastyki t ę t n i c
g o l e n i w grupie pacjentów ze zwężeniami tętnic są
dobre w 93% przypadków, a po 3 łatach 65% pacjen-
tów można uznać za wyleczonych. Znacznie gorsze
wyniki uzyskuje się u pacjentów z niedrożnościami
i z krytycznym niedokrwieniem, jednakże w grupie
tej należy uznać za znaczący sukces odroczenie lub
obniżenie poziomu amputacji kończyny.
W przypadku zwężeń miażdżycowych t ę t n i c
n e r k o w Y c h powodzenie techniczne zabiegu uzy-
skuje się u 87% pacjentów. Poszerzenie tętnicy zwę-
żonej w przebiegu zwyrodnienia włóknisto-mięśnio-
wego jest możliwe u 90% pacjentów. Podobne wyni-
ki uzyskuje się w przypadku zwężeń w zespoleniach
chirurgicznych.
W kategoriach klinicznych za wyleczenie uznawa-
na jest normalizacja ciśnienia z wartościami rozkur-
czowymi poniżej 90 mm Hg przy odstawieniu
wszystkich leków. Za poprawne uważa się obniżenie
ciśnienia rozkurczowego o 15% przy zachowaniu po-
przednio stosowanego leczenia lub zmniejszeniu da-
wek leków. W przypadku pacjentów ze zwężeniallli
na tle miażdżycy wyleczenia obserwuje się wokoło
15% przypadków, zaś poprawę - w 44%. W grupie
pacjentów ze zwyrodnieniem włóknisto-mięśniowym
wyleczenie występuje znacznie częściej - w 59%,
a u 33% pacjentów obserwuje się poprawę. W przy-
padku występowania niewydolności nerek o charak-
terze postępującym skuteczne poszerzenie tętnicy
jednej nerki lub przynajmniej jednego zwężenia,
w sytuacji zwężeń obustronnych, pozwala na regresję
zmian w ł /3 przypadków i stabilizację u ł /3 pacjentów.
Istotne powikłania występują wokoło 7% przypad-
ków.


r
13.7. Wewnątrzwątrobowe zespolenia wrotno-systemowe (TI PS S) 479
13.7
WEWNĄTRZWĄTROBOWE ZESPOLENIA
WROTNO-SYSTEMOWE (TIPSS)

ł
Pierwszy zabieg wykonał w 1988 roku Ritcher.
Wskazaniami do tego typu zespolenia są: krwa-
wienia z żylaków przełyku oporne na leczenie farnla-
kologiczne i skleroterapię, krwawienie z żylaków ek-
topowych lub z błony śluzowej żołądka, a także wo-
dobrzusze w przebiegu marskości wątroby, zakrzepi-
cy żył wątrobowych lub zakrzepicy żyły wrotnej.
Przeciwwskazaniem jest ciężka niewydolność
wątroby lub prawej komory
t
 .. ..'
,
..
"
"
'"
.,
';'t:  .. . c':.' ,,:,
: .(.. '. .
.. :.'" '<-" ." ":=: :r
" --.'''1'';'::'"
f .....,

"
.t ..:.
))?'!
Ił-.t
;r.;,ł'
"," '\'
1-:
. 'r?(
. ł.
<t:.
 .,<
(
,"
.
,":.. ,
,
..
"
':t .'.
> . :-' ,<
,",,::,,,....:;...4"',;1
h}'
,  .:
...
,,' "
, '1
,',
". -.;;:.t
I",.,
1
..iJ:;: :
,J
-',,)  
..
{'
f
2 (:,
..
. ,
. '5"
. -:'.:
...... '
:-; ,; ,.
. :!. 'łł-:-=:k' , 
 '. '.. "."i
.,
. -
": .r
'*..
a
\. ;!
"- '-
.1
'..
;A'
:II:! , <
j ".:.>}
.' ,> ,.
J


I
ł
J
'I.
Ryc. 13.7. Nadciśnienie wrotne w przebiegu marskości wą-
troby: a - portografia bezpośrednia z dostępu przez żyłę
szyjną wewnętrzną. Krążenie oboczne (strzałki) przez żyłę
żołądkową lewą w kierunku żył przełyku. l - i:yła wrotna,
2 - żyła śledzionowa; b - stan po implantacji stentu (strzał-
ki) lniędzy gałąź żyły wrotnej i żyłę wątrobową. W dal-
SZYlD ciągu widoczny wsteczny odpływ krwi cieniującej
przez żyłę żołądkową lewą c - w następnej fazie zabiegu
dokonano embolizacji żyły żołądkowej lewej. Widoczny ki-
kut żyły (strzałka).
Technika zabiegu. Zabieg wykonuje się z dostępu
przez żyłę szyjną. Po zacewnikowaniu żyły wątrobo-
wej wprowadza się do niej długą, zakrzywioną igłę
lub system współosiowy i pod kontrolą USG dokonu-
je przekłucia do gałęzi wewnątrzwątrobowej żyły
wrotnej. Kanał przekłucia poszerza się do 8- 10 mm
i wypełnia stentami w całym przebiegu. W razie ko-
nieczności dostęp można wykorzystać do doraźnej
embolizacji żylaków przełyku Zabieg kończy się po-
miarem gradientu ciśnień między układem wrotnym
?
, ,
II
'
,''
'.
-:-... ".'
,
.  .
". "( '."
'  .
,;. .-, .-.-
>-; . -:' . ..... ' . .. . . . . ' .
.. ."- , " -;. .'
.., .'<-:"
.
,<
i'
tt.
.
._ -;
".". 
'.
<I.
"
" ,
$;
<I, "
b
x ".', .::::
. r
".-,"
., I

. 
,
V ',i..
. '.. .... ...... . .'
. .
. :-- :" .
. - ..
. .
... ..
.- .. ".- <. . ;"
rt
. ...... '"

ł ,.
, ,- ..
-:t ;
łI.'.
.
,...1\
,rr"
":1"'.
. <
,
.,.
;
". ł.
 '
.1 '"
"
. ,
>  .
,i." ::_.,:
>
, "
, l..
. ; ... . .
C :', .,".
""<',::.:..,
"'<'
..
.L
. _..t.i:"' ':"
',J'
't, ,'''''1
:.&w.' ."..a: ",


480 13. Radiologia zabiegowa
i systemowym; nie powinien on przekraczać 12 mm
Hg (ryc. ] 3.7).
Wyniki. W ośrodkach wyspecjalizowanych powo-
dzenie doraźne - wytworzenie zespolenia - możliwe
jest w 97% przypadków. Skuteczność w zwalczaniu
ostrych krwotoków określono na 9] %. Ponowne
krwawienia w obserwacji 2-letniej pojawiają się
u 21 % pacjentów. Skuteczność w leczeniu wodobrzu-
"
sza określono na 65% przypadków. Smiertelność 30-
-dniowa wynosi około l ] % i dotyczy głównie pacjen-
tów w grupie Childa C. U około 20% pacjentów nale-
ży się spodziewać pogorszenia lub wystąpienia ence-
falopatii. W ciągu roku u około 42% pacjentów
konieczna jest reinterwencja ze względu na zwężenia
w stencie lub w obrębie żyły wątrobowej.
Powikłania. Do możliwych powikłań należy wy-
tworzenie wewnątrzwątrobowych połączeń tętniczo-
-żylnych lub żylno-żółciowych w przebiegu kanału
wkłucia, wymagających embolizacji. Innym l11ożli-
wym powikłaniem jest przekłucie do jamy otrzewnej.
Najgroźniejszym powikłaniem jest zewnątrzwątrobo-
we wykonanie zespolenia, które prowadzi do groźne-
go krwawienia.
13.8
,
ZASTOSOWANIE STENT-GRAFTOW
,
W CHOROBACH NACZVN
Wskazaniem do implantacji stent-graftu może być
tętniak, przetoka tętniczo-żylna, perforacja lub pęk-
nięcie naczynia. Niektórzy zalecają ich zastosowanie
we wszystkich przypadkach udrażniania naczyń.
Tętniak aorty brzusznej może być zaopatrzony
wewnątrznaczyniowo pod warunkiem, że rozpoczyna
się poniżej tętnic nerkowych. Zdrowy odcinek aorty
poniżej tętnic nerkowych powinien mieć przynaj-
mniej 15 mm długości, a jego średnica nie powinna
być większa niż 30 mm. Tętniak może przechodzić
na tętnice biodrowe wspólne.
 __' :._ __:ł
; . .-" , on 
oe..
. {
 ..
;ł-
,... t
:t"'\
$
_...-ł..
...
C'
,
h"
 '
t:"
.
'"
jI
"'=.=: '
>-
,j
I
. .'
t
"
.-
,,"<:.-
,.1
I':' ..
y

,,{".:J ,,"..
'i.
,
;.(
. .. 1,.
. <
")
"
': a
.1,
.....,.
II' '"...
.. , tJ.;,'
Tętniaki aorty brzusznej są zaopatrywane stent-
-graf tarni rozwidlonymi. Główna część stent-graftu
jest mocowana w aorcie poniżej tętnic nerkowych,
a odnogi w tętnicach biodrowych wspólnych (ryc.
13.8). Niepowodzeniem zabiegu jest przeciek krwi do
worka tętniaka obok górnego lub dolnego przyczepu,
przemieszczenie stentu lub jego zakrzepica. Alterna-
tywnym rozwiązaniem jest stent jednostronny. W tym
przypadku w celu zaopatrzenia przeciwległej kończy-
ny wykonywany jest chirurgiczny pomost nadłonowy.
.....
.::in
,"
,...
 x . .
I"t "-ł--ił
,:r:i.
:t. . 
)-:..:.
<
.
..
1
FI
"
..!
i
}
.
!\ 't
;,
j:
I
,"
,
I
. <
.
. 
II'
... .... j ' . ..
 ,:
;
.t
.
)< ;i;_.
,.,
", ..
b
. ') 
j'
$,',  j s >łt,'<,, J < v < A+ W ' ,
! v.l- .  + < {-
Ryc. 13.8. Przezskórna implantacja stentu w przebiegu tętniaka aorty brzusznej. Aortografia - tętniak aorty brzusznej poło-
żony poniżej tętnic nerkowych: a - stan prLed in1plantacją stentu; b - stan po implantacji stentu.


13.10. Zastosowanie stentów w zwężeniach przełyku 481
Tętniak aorty piersiowej jest wskazaniem do im-
plantacji stent-graftu prostego. Jego wymiary mogą
osiągać 36 mm średnicy. W przypadku tętniaków roz-
warstwiających typu B Standforda, tzn. rozpoczyna-
jących się za lewą tętnicą podobojczykową, implanta-
cja stentu zamyka wrota pierwotne, stanowiące drogę
napływu krwi do tętniaka, i może być leczenienl osta-
tecznym.
Doświadczenie zespołów implantujących stent-
-grafty w przypadkach tętniaków aorty wskazuje na
dużą skuteczność tej techniki, ale wyniki odległe nie
są Jeszcze znane.
13.9
, ., .
USUWANIE ZŁOGOW ZOŁCIOWYCH PRZEZ LOZĘ
PO DRENIE KEHRA
Pomimo wykonywania cholangiografii śródoperacyj-
nej, przeoczenie złogów w drogach żółciowych zda-
rza się wokoło 5% przypadków. Usunięcie złogu
przez lożę po drenie T jest możliwe w 3-4 tygodnie
od operacji, gdy kanał ten ulegnie zwłóknieniu. Za-
bieg polega na wprowadzeniu - w miejsce drenu
Kehra - cewnika radiologicznego, który umożliwia
zbliżenie się do złogu. Kolejnym etapem zabiegu jest
uchwycenie złogu w koszyczek stalowy, wprowadzo-
ny przez cewnik, i usunięcie go na zewnątrz. Skutecz-
ność zabiegu sięga 95%. Nie wymaga on znieczule-
nia i może być wykonywany w trybie ambulatoryj-
nym.
13.10
, .
ZASTOSOWANIE STENTOW W ZWĘZENlACH PRZEŁYKU
J
Wskazaniem do implantacji stentu powlekanego czy
stent-graftu są nowotworowe zwężenia przełyku nie-
kwalifikujące się do leczenia operacyjnego. Rzadkie
wskazania obejmują przetoki przełykowe, np. przeto-
ki przełykowo-oskrzelowe, zwężenia nienowotworo-
we oporne na leczenie plastyką, wznowę nowotworu
w zespoleniu chirurgicznym. W przypadku całkowi-
tej niedrożności przełyku zabieg można poprzedzić
udrożnieniem za pomocą endoskopowej laseroterapii.
W przypadku zwężeń wystarczające jest pokonanie
przeszkody prowadnikiem naczyniowym pod kontro-
lą rentgenotelewizji. Po podaniu środka cieniującego
umiejscawia się naciek nowotworowy i wprowadza
samorozprężalny stent powlekany w taki sposób, aby
jego końce znajdowały się w obrębie zdrowej ściany
przełyku. Siła rozprężania stentu wystarcza do posze-
rzenia światła w nacieczonym odcinku i powoduje
szczelne przyleganie jego krańcowych, niepowleczo-
nych elementów do zdrowej ściany przełyku.
W rzadkich przypadkach zdarza się migracja sten-
tu do żołądka (10-300/0) lub wrastanie mas nowotwo-
rowych do stentu (3%). W 1,5-15% przypadków po
implantacji stentu mogą wystąpić krwotoki z przewo-
du pokarmowego.
4
.,
Piśmiennictwo
l. Castaneda Zuniga W R. i i n.: The lnechanisln of baloon
angioplasty. Radiology, 1980, 135, 565-571.
2. Hashal Z. J. i in.: Transjugular intrahepatic portosyste-
mic shunt stenosis and revision. Early and Inidtenn re-
su1ts; AJR, 1994, 163,439-444.
3. Mathias K. D. i in.: Percutaneous translunlinal angiopla-
sty of proximal subclavian artery occlusions. Cardio-
vasco Intervent. Radiol., ] 993, 16, 214-218.
4. Matsi P. J. i in.: Chronic critical lower limb ischelnia
prospective trial of angioplasty with 1-36 month follow
up. Radiology, 1993, 188, 381-387.
5. Me Lean G. K., Jordan H. A.: Percutaneous transhepatic
biliary drainage. Comlnents and recommendations. Se-
lnin. lntervent. Radiol., 1985, 2, 69-73.
6. Sos T. A. i in.: Percutaneous translulninal angioplasty for
renovascular hypertension due to artherosclerosis and fi-
broll1uscular dysplasia. N. Engl. J. Med., 1983, 309,
274-279.
7. Szczebro- Trojanowska M. i in.: Wyniki przeLnaczynio-
wego leczenia chorych z tętniakami aorty brzusznej
przy użyciu rozwidlonych stent-graftów aortalnych. Pol.
PrzegI. Rad., 2002, 67, l, 29-34.


RADIOLOGIA PEDIATRYCZNA
Andrzej Marciński, Michał Brzewski, Agnieszka Biejat, Krystyna Potocka,
Anna Tarnowska
Podstawy diagnostyki obrazowej osób dorosłych
i dzieci są w znacznej mierze wspólne. Odrębności
radiologii pediatrycznej dotyczą przede wszystkim
wskazań do badania, algorytmów procesu rozpo-
znawczego, a w niektórych przypadkach również za-
sad interpretacji wyników badań. Niniejszy rozdział
przedstawia niezbędne dla każdego lekarza minimum
informacji na ten temat.
14.1
,
OSRODKOWY UKŁAD NERWOWY
Niżej przedstawiamy naj częstsze wskazania do dia-
gnostyki obrazowej ośrodkowego układu nerwowego.
Okres noworodkowy:
. wady budowy mózgu stwierdzane w życiu płodo-
wym,
. mała masa urodzeniowa - wcześniactwo (ryc.
14.1 ),
. uraz porodowy,
. zaburzenia oddychania w okresie okołoporodo-
wym,
. nieprawidłowości w badaniu neurologicznynl,
. rozszczep kręgosłupa i przepuklina oponowa oraz
oponowo-rdzeniowa (patrz str. 435, 436).
j "ł. -  ':t.d(:(P, -. .. ł, . -: -"'-::t 
mw.s < p sł, :ł. ,._ ,. ; .' ...rt:a:tt:1' ':....". "d "C'  't.
.... ;,'.:,'.,. ,<,r .":t,
 nrlq:M:
Gr.;:r - , G
1!'....
?i" '::'.'=:
- '. I
_.:-:;. '
,f',
. ,,: ! ", ;:J
> ," '.
. - :- 
, ... < '< ł'
,;:! S::-=--
, .
. .. ;:":?' T  ";,>
! ' ""'" ;;;ot ,.,..
" ;:;-, '. "" '
 ,'w  . . ::::,. .,t}'":./:.' '.
.m;.:"f<-;;. .. ' ,.' .
::' .o.:.' .:"t1-.!'f'''' $' _ "ł
- ->-'
..
"-'
:C-::!;
",
.,
. .
-.
,,"fi
'-o >,, ,,N.;
,"",.
,.......
'$.
.
.;;:;,,.J. .
?".; . ;::
'. ,
" ,
.. 
...... "
.'1
, '.
J' . \....  i
.-
c:' ...-..:
. .,... j 
 r ,.:::
.-:......-*':"y>

.t')ł'.
--
Dzieci w wieku powyżej l miesiąca:
. nadmierny przyrost obwodu głowy,
. nieprawidłowości w badaniu neurologicznym,
. opóźnienie rozwoju psychoruchowego,
. nieprawidłowości stwierdzone w okresie noworod-
kowym.
W diagnostyce chorób ośrodkowego układu ner-
wowego u dzieci stosowane są różne metody obrazo-
wania (tab. 14.1).
Zawsze jednak stosowana metoda musi być odpo-
wiednia do typu patologii, której poszukujemy u ba-
danego pacjenta (tab. 14.2).
.". .....,. (, "-1' ., H 1tt1' . 'h > ./'ł Itł.ł< ł.> f, f
RADIOL PEDIAT.., . W'WA
. .  I , . < .
'!I .
10:083
. oj I..
,f.?1ł f,m Pd!,p. l'
,Fr .': 9.7 en
:,.>,
: ','
" ,
Mapa
DynRg SSdB
,- ersist Med
ł- Rate Med
r D Opt:R.es
Ki.
;,/';-:,. ,-;\;..
. .,:..
S I r-li
,J  . .....; to C _,.
.  ;::» '_::-;'"
 ... .i ( ,..... ,.t ."
, > L:" >/. ,,-- . . <': },- .',!" .",,; ,4, tr,
. . A ..,:..
1.' ",  , .  :::j ; .::...it . 
'. ". > . n, '." ' . ... . . '
: :-:i"+ ': "L,' '< . '.
..' '..'. "'-. .. ".7 ł" .,.t"..:.'t .."".....;.  .''
'''" . ... ., . ,
""':i;.; "'P"!.. *".! .
. ... ,
I ..
"
. .-.:;-. _ v<'-' ..- .;:::
r ..  .ff ..,....
. ... ",. -i-.....:f;;._, '- _.«:,'. <
 ..:.;
,.-
. / <'
, ,
I.,,!:,,: '.
M'
,A I ,
« :; n
b
Ryc. 14.1. usa przezciemiączkowa: a - przekrój czołowy; b - przy strzałkowy. Wcześniak 2-dniowy. Stan po niedotlenieniu
i krwawieniu śródczaszkowym IV stopnia. Wodogłowie powylewowe, rozległe skrzepy w konl0rze bocznej lewej i w komo-
rze III, ognisko martwicy rozpływnej okolicy przykoJllorowej lewej.


14.1. Ośrodkowy układ nerwowy 483
Tabela 14.1
Metody obrazowania w diagnostyce ośrodkowego układu nerwowego
Metoda
Zalety
Zdjęcie rentgenowskie szeroko dostępne
obrazuje całość układu kostnego
Badanie ultrasonogra-
ficzne
bezpieczne
uwidacznia tkankę mózgową, przestrzenie pły-
. /
nowe wewnątrz- I zewnątrzmozgowe
bez preIl1edykacji
można wykonać przy łóżku chorego
łatwo powtarzalne
mały koszt badania
TOIl1ografia kompute-
rowa
bardzo dobrze obrazuje części kostne i dobrze
struktury mózgu
badanie szybkie
badanie powtarzalne
Rezonans magnetycz-
ny
bardzo dobrze obrazuje tkankę mózgową. Il1ÓŻ-
dżek, pień mózgu i rdzeń kręgowy
możliwe obrazowanie naczyń
Angiografia
bardzo dobre uwidocznienie układu naczynio-
weao
b
Tabela 14.2
Wady
uwidacznia prawie wyłącznie zmiany w czę-
ściach kostnych
nie wykrywa około 30% złamań kości czaszki
naraza na napromIenIenIe
zbyt słabo uwidacznia tylną jamę czaszki
nie dostarcza informacji o kościach
słabo wykazuje zIl1iany niedotlenieniowe oraz
zapalne tkanki mózgowej
słabo wykazuje zaburzenia migracji neuronów
naraża na pronlieniowanie rentgenowskie
trudne obrazowanie rdzenia kręgowego
badanie trudno dostępne
ograniczone obrazowanie części kostnych
u dzieci często konieczna co najmniej prenle-
dykacja
duży koszt badania
o tkance Inózgowej i układzie kOll1orowym in-
formuje tylko pośrednio
badanie inwazyjne
naraza na napromIenIenIe
Znaczenie poszczególnych metod obrazowania w wybranych jednostkach chorobowych ośrodkowego układu nerwowego
li dziec i
Patologia Zdjęcie usa TK MR ANGIO
przeglądowe
Krwawienie O ++/+++ +++ +++ +
Niedotlenienie O +/0 +++ +++ O
Guzy
nadnamiotowe +/0 ++ +++ +++ +
podnamiotowe O + ++ +++ +
Wady rozwojowe (poza naczy- +/0 ++ +++ ++++ +/0
niowymi)
Wady rozwojowe naczyniowe O +/0 ++ ++ ++++
Uraz głowy +/0 + +++ ++ +/0
o - lnetoda nieprzydatna, + - I11ała wartość diagnostyczna, ++ - badanie wartościowe, +++ - badanie bardzo dobrze obrazujące patologię.
++++ - badanie zdecydowanie najlepsze
ANGIO - arteriografia, MR - rezonans n1agnetyczny, TK - tomografia k0I11puterowa, USG - ultrasonografia przezciellliączkowa
W okresie noworodkowym i wczesnonienl0wlę-
cym ultrasonografia przezciemiączkowa jest metodą
najczęściej stosowaną, choć nie jedyną. Jeśli np.
u 4-miesięcznego niemowlęcia badanie neurologiczne
wykazuje odchylenia od normy świadczące o zmia-
nach ogniskowych (np. po przebytym urazie głowy),
należy wykonać badanie TK, a nie badanie USG.
Obowiązuje również następująca zasada: jeżeli wy-
stępują objawy ogniskowe, a pierwsze badanie obra-
zowe nie wykazuje zmian, trzeba wtedy zastosować


484 14. Radiologia pediatryczna
inną metodę diagnostyczną albo też powtórzyć pierw-
sze badanie w kIótkim odstępie czasu. Zasady dia-
gnostyki neuroradiologicznej u dzieci i dorosłych są
podobne, z wyjątkiem niektórych problemów okresu
noworodkowego. Warto zapamiętać jednak następu-
jące stwierdzenia:
. Guzy ośrodkowego układu nerwowego są naj-
częstszymi nowotworami w 1. roku życia.
. Sam fakt zaistnienia urazu głowy nie jest wskaza-
niem do diagnostyki obrazowej; naj częstszym
wskazaniem są nieprawidłowe objawy neurolo-
.
glczne.
14.2
,
UKŁAD KOSTNO-MIĘSNIOWY
Diagnostyka obrazowa chorób układu kostno-mięś-
niowo-stawowego jest pod względem częstości wy-
konywanych badań drugą po diagnostyce chorób na-
rządów klatki piersiowej.
Najczęstszymi wskazaniami do badania narządu
ruchu są:
Tabela 14.3
. uraz,
. bój o niewyjaśnionej etiologii,
. wrodzone wady układu kostno-mięśniowego,
. choroby metaboliczne,
. nowotwory układu kostno-mięśniowego (pierwot-
ne i przerzutowe).
Metody obrazowania stosowane w diagnostyce układu kostnego, ich zalety i wady
Meooda Zcty
Zdjęcie rentgenowskie obrazuje całą badaną część
ciała
szeroko dostępne
pozwala zaplanować dalszą
diagnostykę obrazową
Ultrasonografia pozwala na ograniczoną oce-
nę mięśni, ścięgien i chrzą-
stek
dobrze obrazuje przestrzenie
płynowe
pozwala ocenić dynalniczną
ruchomość ścięgien, sta-
,
wow
Tomografia kOlnpute-
rowa
najdokładniej obrazuje struk-
turę kostną
dobrze obrazuje jalnę szpiko-
wą
dość dobrze obrazuje tkanki
miękkie
Rezonans magnetycz-
ny
naj dokładniej obrazuje
chrząstki, łąkotki, tkanki
miękkie, szpik
dostarcza infonnacji o tkance
kostnej
nie jest znana szkodliwość
Scyntygrafia
można uwidocznić cały układ
kostny
czuła metoda w di agnostyce
zl11ian przerzutowych, sta-
nów zapalnych
Wady
.łby t słabo uwidacznia Llniany
w częściach miękkich
i w tkance chrzestnej
nie daje informacji o szpiku
naraża dziecko na naprolnie-
nienie
nie daje infonnacji o struktu-
rze kostnej 1 szpiku
Inało precyzyjna nletoda
w diagnostyce zmian poło-
żonych wewnątrz stawów
słabo obrazuje chrząstki oraz
łąkotki
. . .
naraza na napromIenIenIe
nie daje dokładnych informacji
o strukturze kostnej
nie obrazuje struktury kostnej,
tkanek miękkich i szpiku
bardzo słaba rozdzielczość
Uwagi
najczęściej wykonywane bada-
nie, w 90% przypadków,
jako jedyne i dające wystar-
czające informacje do po-
stawienia diagnozy
wykorzystywana często, ale
też często wymaga uzupeł-
nienia o badanie MR
szerokie zastosowanie w Pol-
sce wynika w dużej mierze
z małej ilości aparatow MR
ciągle mało dostępna metoda,
godna szerszego stosowania
stosowana w wybranych sta-
nach klinicznych


14.2. Układ kostno-mięśniowy 485
W diagnostyce obrazowej chorób narządu ruchu
znajduje zastosowanie wiele metod (tab. 14.3). Pod-
kreślić jednak należy, że nie ma jednej metody mogą-
cej dostarczyć lekarzowi wszystkich informacji o sta-
nie układu kostnego oraz mięśniowo-stawowego.
Do prawidłowej oceny układu kostnego konieczna
jest znajomość anatomii rozwojowej dziecka i wielu
patologii występujących tylko w tej grupie wiekowej.
Musimy pamiętać również, że układ kostny dziecka
jest swoistym "lustrem", w którym odbijają się naj-
rozmaitsze zaburzenia funkcjonowania organizmu.
Zaburzenia tempa wzrastania i dojrzewania organi-
zmu mogą być wykryte dzięki ocenie tzw. wieku
kostnego, ocenianego na podstawie kolejności poja-
wiania się poszczególnych jąder kostnienia w nasa-
dach, przynasadach i apofizach kości (patrz str. 384).
14.2.1
Wybrane problemy diagnostyki
narządu ruchu
14.2.1.1
Dysplazja stawów biodrowych
Dysplazja stawów biodrowych polega na niedosta-
tecznym, dla prawidłowego ustawienia kości udowej,
najpierw nachyleniu, a później także wymodelowaniu
stropu panewki stawu biodrowego. Powodować to
może następcze przemieszczanie się kości udowej, ze
zwichnięciem kości udowej włącznie. Badanie ultra-
sonograficzne jest najlepszą metodą diagnostyczną
w pierwszych miesiącach życia dziecka (ryc. 14.2).
Później konieczne może być wykonanie zdjęcia
rentgenowskiego, a w szczególnych przypadkach ba-
dania - MR i/lub TK.
14.2.1.2
Uraz
Uraz jest najczęstszą przyczyną badania rentgenow-
skiego układu kostnego. W razie podejrzenia złama-
nia konieczne jest wykonanie dwóch zdjęć, w płasz-
czyznach prostopadłych do siebie (najczęściej zdjęcie
przednio-tylne i boczne badanego odcinka kostnego).
Uwaga: Należy podkreślić, że wskazaniem do wy-
konania badania nie jest przebyty uraz, ale jego na-
stępstwa kliniczne. "Rutynowe" wykonywanie badań
rentgenowskich kośćca po niewielkim urazie, niejed-
nokrotnie przed badaniem klinicznym pacjenta, jest
klasycznym przykładem nadużywania metod radiolo-
gicznych.
Oto typy złamań kości występujące tylko u dzieci:
. złamanie typu "zielonej gałązki" - kiedy wygięta
kość pęka po stronie przeciwnej w stosunku do
miejsca urazu, zaś okostna utrzymuje oba odłamy
we wzajemnej łączności (ryc. 14.3) (patrz str.
421 )
4SdB
Mad
M«d
:Rls
,
· >f' ;;:i 4T;:""'""," "
..... . '-J. .
... ....
i': . (¥,' .t
;,. .-> > .
-; - .. , ł
 .... ...
.  ';" ... >'
". ","'16;< . .
ł
. '.
= . . -:, ... . ;: ,..,y s '" .
C>,,"',,::?:;,:> ¥ f-:,,-,:., ,"o .'
. I.).. . " -., -: .<-., ".:. '. >-
'.

. .,
-: .......
, . , ... . ... ..
., .. , (,
"Ą ".::..: :y.' "'"':;.
"'to . '.
, ,
-<1>:"." "
". .. .,' ;""',," ',"""'. ' ,
" > .. ,J, ;.': ",!:.,;, >
.:.' 
.;«."'A""  . 't
.-
'"
.
<
:" f/:-
,,;,,;:,';'I '':;
.
<. '*
:- . . "(' Ą
 ' .
..
. I. .
... .. I '. .,
" >
DEX
) ," 
)) ."" >":' ,
..  .,.
,.. )
a
O,":: ,  , .
... I I ...... 1'" ..... 
"'W ,. ,'.' '
"v, ".:_.. .. .,. ,.  .
.
.
<. .
, ,<, 'C,' '..... ' '< <' ...... ,
'. '.:;h .:t. .
. .
*._«....... '>. ..:.: /.'.{;,..(.:. :..
.1 i<:
....
,.v);-
'tli; O" <
'"
M ,
. "
H ,)  "( oC- ,<
. .:
. :., . ..
A >- .-..);.
, 
 > .....

...'
;00-;:..
(.« (#:
.... . ., ..
\ .. .... ,
 -
. <. <
. 'i ...- <i: ': , .
. .
.  . . .,. .V. _ . ""..
, .
o-
11. , '
b
Ryc. 14.2. Badanie stawów biodrowych wg metody Grafa:
a - nienl0wlę 2-miesięczne, staw prawidłowy; b - nienlow-
lę 6-tygodniowe, dysplazja panewki stawu biodrowego le-
wego. Niedokształcona panewka oznaczona strzałkanli.
<'<f
!
t !
, ,. <.
"
, '.
< 
: (
+- """--
,...
'i-O
Ryc. 14.3. Dziecko 4-1etnie. Złamanie podokostnowe dal-
szej części trzonu kości prolnieniowej lewej.


486 14. Radiologia pediatryczna
. uszkodzenie chrząstki wzrostowej przebiegające
ze złamaniem (lub bez złamania) przylegających
części kostnych oraz z przemieszczeniem lub bez
przemieszczenia nasad (epifizeoliza);
. złamanie odkształceniowe, gdy kość ulega wygię-
ciu, ale nie stwierdza się przerwania ciągłości be-
leczek kostnych;
. oderwanie przyczepów l11ięśni wraz z odpowiada-
jącymi im jądrami kostnienia (np. nadkłykci kości
ramiennej).
Uwaga: Uszkodzenia chrząstki wzrostowej wy-
krywane są nierzadko dopiero w chwili stwierdzenia
zaburzeń wzrastania i modelowania kości. Badaniel11
z wyboru w tych przypadkach jest rezonans magne-
tyczny.
Jeżeli stwierdza się liczne złalllania kostne u l11ałe-
go dziecka (np. w okolicach przynasadowych, tyl-
nych części żeber), należy rozważyć możliwość ist-
nienia tzw. zespołu bitego dziecka lub chorób wro-
dzonych (np. wrodzona łamliwość kości) (patrz str.
389).
14.2.1.3
Zapalenie kości
U dzieci zapalenie kości zwykle jest wynikiem po-
socznicy, znacznie rzadziej szerzenia się procesu
przez ciągłość z otaczających tkanek miękkich.
Objawy kliniczne wyprzedzają pojawienie się
zmian widocznych na zdjęciach rentgenowskich
o 7-[4 dni. W tej fazie właściwie jedynie badanie
izotopowe może wykazać zmiany kostne i potwier-
dzić rozpoznanie kliniczne (patrz str. 484, 510). Przy-
datne może być także badanie ultrasonograficzne,
umożliwiające ocenę zmian w częściach miękkich.
Badania TK i MR wykorzystywane są zwykle w dia-
gnostyce stanów przewlekłych. Jednakże w przypad-
ku niejednoznacznego wyniku badania scyntygraficz-
nego lub zajęcia stawu przez proces zapalny, wynik
wcześnie wykonanego MR może być decydujący dla
rozpoznania klinicznego.
14.2.1.4
Martwice aseptyczne
Martwice aseptyczne występują często i mogą doty-
czyć każdej kości. U podstaw ich rozwoju leży zabu-
rzenie ukrwienia jądra kostnienia.
Objawy kliniczne w wielu przypadkach decydują
o rozpoznaniu choroby, a celem wykonania zdjęcia
rentgenowskiego nie jest potwierdzenie rozpoznania
martwicy aseptycznej, a wyłączenie innych zmian
kostnych, np. zapalenia, guza (patrz str. 391).
Najczęstszymi martwicami aseptycznymi są: cho-
roba Perthesa (martwica głowy kości udowej; ryc.
14.4), choroba Osgooda-Schlattera (martwica guzo-
watości piszczeli), choroba Scheuermanna (płytki
graniczne trzonów kręgów).
.,.--" "- <o,
.',
. -i..
,
""
"
Ryc. 14.4. Dziecko 9-letnie. Choroba Perthesa. Martwica
aseptyczna głowy kości udowej lewej.
14.2.1.5
Choroby metaboliczne
Rosnący wraz z dzieckiem układ kostny jest podatny
na zaburzenia metaboliczne, a punkt ich wyjścia
może być bardzo różny (przewód pokarmowy wątro-
ba, nerki). Najczęstszymi zaburzeniami są: krzywica
oraz nadczynność gruczołów przytarczycznych, roz-
wijające się w przebiegu przewlekłych chorób nerek.
Należy pamiętać, że najczęstszą przyczyną dużego
opóźnienia wieku kostnego jest niedoczynność tar-
czycy (ryc. 14.5) (patrz str. 416).
..
: ..>
. .
Ryc. 14.5. Dziewczynka 5-letnia. Wrodzona niedoczynność
tarczycy. Opóźnienie wieku kostnego, liczba i obraz jąder
kostnienia w kościach ręki i nadgarstka odpowiadają wie-
kowi dziewczynki 2-letniej.


14.3. Układ oddechowy i śródpiersie 487
14.2.1.6
Guzy kości i tkanek miękkich
Pierwotne, złośliwe nowotwory układu kostnego
u dzieci (osteosarcolna, guz Ewinga, chondrosarco-
Ina), występują rzadko. Częściej występują guzy ła-
godne (torbiele proste, torbiele tętniakowate, korowe
ubytki włókniste i in.). Przerzuty do układu kostnego
występują najczęściej, zwłaszcza w przypadku zwo-
jaka zarodkowego i białaczek. Diagnostyka z111ian
kostnych jest trudna i wymaga współdziałania radio-
loga, klinicysty i histopatologa. Do pełnego obrazo-
wania zmian guzowatych kości niejednokrotnie jest
konieczne użycie zarówno zdjęcia rentgenowskiego,
jak i badania TK oraz MR.
14.3
, ,
UKŁAD ODDECHOWY I SRODPIERSIE
14.3.1
Układ oddechowy
Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej - najczęściej
wykonywane badanie radiologiczne u dzieci - stano-
wi pierwszy krok w diagnostyce chorób płuc i śród-
piersia. Ponad 50% wszystkich badań obrazowych
u dzieci to proste zdjęcia klatki piersiowej. Wielo-
krotnie prawidłowa interpretacja zdjęcia umożliwia
ustalenie ostatecznego rozpoznania lub zaprogramo-
wanie właściwego algorytmu diagnostycznego z sze-
rokiej gamy metod obrazowych, jakimi są:
. zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej w innych
ułożeniach (boczne, skośne, z promieniem central-
nym biegnącym poziomo) lub w różnych fazach
oddychania,
. zdjęcia z zacieniowanYIll przełykienllbadanie
przełyku,
. ultrasonografia,
. tomografia komputerowa,
. rezonans magnetyczny,
. badania izotopowe,
. angiografia, angiokardiografia,
. bronchografia (bronchoskopia); jedynymi wskaza-
niami do bronchografii pozostały rozstrzenie
oskrzeli; zwiększająca się dostępność spiralnej to-
mografii komputerowej wyeliminuje niebawem
także i to ostatnie wskazanie.
Dobór kolejnych Inetod zależy od ich wartości
diagnostycznej przy rozwiązywaniu określonego pro-
blemu klinicznego, a także od dostępności metody,
. ... . "'.. .. .
stopnIa jej InwazYjllOSCI l narazenIa pacjenta na na-
. . .
promIenIenIe.
Ponadto należy przestrzegać zasady odstępowania
od badania rentgenowskiego narządów klatki piersio-
wej zawsze wtedy, gdy jest to nlożliwe bez uszczerb-
ku dla całego procesu diagnostycznego. Tak więc
u dzieci i młodych osób dorosłych (poniżej 35. roku
życia), u których badanie kliniczne nie wykazuje
zmian w obrębie narządów klatki piersiowej, nie na-
leży wykonywać tzw. rutynowych badań przedopera-
cyjnych.
Wprowadzenie bardziej nowoczesnych i lnnlej
inwazyjnych metod całkowicie wyeliminowało prze-
świetlenie z algorytmu diagnostycznego, stosowanego
w rozpoznawaniu chorób narządów klatki piersiowej.
Ponadto znacznie ograniczyło stosowanie tomografii
klasycznej, bronchografii i badań naczyniowych.
Obecnie ocena węzłów chłonnych, zmian ognisko-
wych w płucach oraz struktur śródpiersia jest domeną
tOInografii komputerowej. Ocena ruchomości przepo-
ny, wykrycie płynu w jamie opłucnej czy w osierdziu
jest dokonywana za pomocą ultrasonografii. Zaburze-
nia przepływu krwi w łożysku płucnym można zobra-
zować badaniami izotopowYlni, rezonans nlagnetycz-
ny zaś wypiera badania naczyniowe.
Specyfika budowy klatki piersiowej dzieci w róż-
nym wieku oraz warunki techniczne wykonywania
zdjęć powodują, że obraz narządów klatki piersiowej
dziecka znacznie się różni od obserwowanego u osób
dorosłych. Znajomość tych różnic jest konieczna do
właściwej interpretacji zdjęć. Należą do nich: beczko-
waty kształt klatki piersio!ej, wysokie ustawienie
przepony, szeroki cień górnego śródpiersia, obecność
dodatkowych cieni, np. fałdów skórnych, a ponadto
fakt, że u Inłodszych dzieci zdjęcia wykonywane są
w pozycji leżącej.
Na szczególną uwagę zasługuje opierająca się na
zdjęciach przeglądowych klatki piersiowej diagnosty-
ka o s t rej n i e w y d o l n o ś c i o d d e c h o w e j
n o w o r o d k ó w, której naj częstszymi przyczynami
są:
. zespół samoistnych zaburzeń oddechowych [ze-
spół błon szklistych (hialinowych), RDS] - wystę-
pujący głównie u wcześniaków, nawet u 900/0 dzie-
ci urodzonych z masą ciała poniżej 1000 g,
. zespół aspiracyjny (zachłyśnięcie się wodami pło-
dowymi/smółką) - występuje częściej u dużych,
donoszonych noworodków,
. zespół "mokrych płuc" - spowodowany zalega-
niem płynu owodniowego w pęcherzykach płuc-
nych,
. wrodzone zapalenie płuc,
. odnla opłucnowa, płyn w jamach opłucnej.


488 14. Radiologia pediatryczna
Zasadniczymi objawami umożliwiającymi rozpo-
znanie powyższych stanów są zaburzenia w upo-
wietrznieniu płuc.
Duże znaczenie w pediatrii mają wad y
r o z woj o w e p ł u c, będące często podłożem na-
wracających stanów zapalnych lub zaburzeń oddy-
chania. Szczególnie nasiloną duszność l110że powo-
dować wrodzona rozedma płatowa. Obecność przeto-
ki przełykowo-tchawiczej, refluksu żołądkowo-prze-
łykowego czy wady dużych naczyń, powodującej
ucisk na tchawicę i oskrzela, to kolejna przyczyna
zmian w układzie oddechowym u dzieci. Nieprawi-
dłowości te można wykryć za pomocą zdjęć klatki
piersiowej i badania przełyku.
Z a każ e n i a u kła d u o d d e c h o w e g o są
naj częstszą przyczyną kierowania dziecka na badania
radiologiczne klatki piersiowej. W przebiegu gron-
kowcowego zapalenia płuc stwierdza się charaktery-
styczne zmiany w postaci ropni, pęcherzy rozedmo-
.....
,Ij
k-
 ,
": -
Ą'
.1
y
:.:. .
l'
 ':
,.
'.
; I
"",
,{ ::
, '
ot ?"
j
Ryc. 14.6. Dziecko 2-letnie. Ciało obce (orzeszek) w
oskrzelu głównym prawym. Rozedma wentylowa płuca
prawego.
Algorytm diagnostyczny u dzieci z podejrzeniem
ciała obcego
Wywiad i badanie kliniczne
l
Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej
/ 
Ciało obce cieniujące
l
Ciało obce niecieniujące
l
Bronchoskopia
Zdjęcie w fazie wdechu i wydechu
7
Marskość Niedodma Rozedma
l /tYlowa
Bronchoskopia
wych, zmian opłucnowych - śledzenie ich ulllożliwia
monitorowanie leczenia.
Stosunkowo częstym problemem u dzieci jest po-
dejrzenie c i a ł a o b c e g o w drogach oddechowych
(ryc. 14.6). Niżej przedstawiono algorytm diagno-
styczny w takim przypadku.
14.3.2
,
Sródpiersie
Szeroki cień górnego śródpiersia, spowodowany
zwykle fizjologicznym przerostem grasicy, jest typo-
wy dla niemowląt i dzieci do 2. roku życia. Badanie
ultrasonograficzne śródpiersia jest znakomitą metodą,
umożliwiającą ocenę grasicy - jej położenia, wielko-
ści i struktury. Bardzo duże poszerzenie śródpiersia
wymaga różnicowania ze stanami patologicznymi.
Niżej przedstawiono algorytm diagnostyczny stoso-
wany do ich wykrywania.
I
Algorytm diagnostyczny stosowany
w przypadkach "poszerzenia" śródpiersia
Grasica
Węzły Guz
chłonne śródpiersia
l l
USG USG
Anomalie
naczyniowe
l
USG
Badanie
przełyku
l
TK Badanie
przełyku
l
TK
ECHO
MR lub ANGIO
ANGIO - angiografia/angiokardiografia, ECHO - echokardiogra-
fia, MR - rezonans ll1agnetyczny klatki piersiowej i śródpiersia,
TK - ton10grafia k0I11puterowa klatki piersiowej, USG - ultrasono-
grafia śródpiersia.
Różnicując guzy śródpiersia, należy zwrócić
szczególną uwagę na ich charakter (guzy lite, torbie-
lowate), obecność zmian w układzie kostnym (żebra,
kręgi), zwapnienia, modelowanie przełyku, tchawicy
i dużych oskrzeli. Około 30% guzów śródpiersia
znajduje się w przednim śródpiersiu - są to chłoniaki,
guzy wychodzące z grasicy, tarczycy oraz potwornia-
ki. W śródpiersiu środkowym przeważają guzy zwią-
zane z rozwojem embrionalnym przewodu pokarmo-
wego i drzewa oskrzelowego, w śródpiersiu tylnym
natomiast (ok. 40% guzów śródpiersia) - guzy po-
chodzenia nerwowego.


14.4. Układ sercowo-naczyniowy 489
14.4
UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY
.
J
Diagnostyka obrazowa w kardiologii dziecięcej zaj-
muje się zgoła innymi problemami w porównaniu
z kardiologią wieku dorosłego. Najczęstszymi stana-
mi patologicznymi układu sercowo-naczyniowego są
u dzieci wady wrodzone serca i wielkich naczyń*.
Rozwój diagnostyki obrazowej spowodował, że
dysponujemy całą gamą możliwych do wykonania
badań, od najmniej inwazyjnych, takich jak echokar-
diografia i zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej, do
cewnikowania serca i angiokardiografii włącznie.
I choć dysponujemy obecnie w protokole diagno-
stycznym takimi badaniami, jak TK, MR czy badanie
izotopowe serca, to jednak zawsze badanie rozpoczy-
namy od wykonania zdjęcia rentgenowskiego klatki
. . .
pIersioweJ.
Algorytm diagnostyczny stosowany
u dzieci z wadami wrodzonymi serca
ł
Badania kliniczne
1
,
\
EKG + Zdjęcie przeglądowe
klatki piersiowej (AP, PA)
1
Echokardiografia
+ Metoda dopplerowska
;
Wady nieoperacyjne
7 opera
Diagnostyka M R
. .
Inwazyj na

Cewnikowanie
serca
Angiokardiografia Terapia "cewnikowa"
(zabieg Rashkinda,
walwuloplastyka,
angioplastyka,
embolizacja,
stenty, zamykanie
ubytków
w przegrodzie
serca)
Uwaga: Zanim przystąpisz do badania dziecka
z wadą wrodzoną serca zapan1iętaj dwie podstawowe
informacj e:
* Wady wrodzone serca występują u około 0,89(- noworodków
iywo urodzonych.
. U noworodków, niemowląt i małych dzieci (dla
których pozycja pionowa nie jest jeszcze pozycją
fizjologiczną) zdjęcia rentgenowskie klatki pier-
siowej wykonujemy w pozycji leżącej (zdjęcie
przednio-tylne ).
. Standardem jest zdjęcie w jednej płaszczyźnie
(zdjęcie przednio-tylne); zdjęcia w ułożeniu bocz-
nym nie są potrzebne**.
Jakich inforlnacji, dotyczących stanu układu ser-
cotvo-naczynio'vvego, pO'vvinny dostarczyć z.djęcia
klatki piersio'vvej tvykonane u naszych chorych?
Zdjęcia przeglądowe klatki piersiowej pozwalają
wstępnie ocenić położenie, kształt i wielkość serca
oraz stan naczyń płucnych (małego krążenia).
Położenie serca oznaczamy w stosunku do położe-
nia żołądka, wątroby, łuku aorty i drzewa oskrzelo-
wego.
Wielkość serca i jego kształt zmieniają się znacz-
nie w zależności od fazy oddechowej - w fazie wyde-
chu około 1/3 dolnej części serca rzutuje się poniżej
kopuł przepony. Ponadto grasica, niekiedy bardzo
duża w pierwszych miesiącach życia, może utrudniać
ocenę rzeczywistej wielkości oraz kształtu serca
i wielkich naczyń.
Uwaga: Wielkość serca możemy oceniać na pod-
stawie tzw. wskaźnika sercowo-piersiowego (iloraz
poprzecznych wymiarów serca i klatki piersiowej).
W prawidłowych warunkach wynosi on około 0,5.
Oznacza to, że wymiar poprzeczny serca stanowi po-
łowę poprzecznego wymiaru klatki piersiowej.
Oceniając stan małego krążenia, bierzemy pod
uwagę naczynia płucne zarówno tętnicze, jak i żylne..
w okolicach wnęk i w częściach obwodowych. Jeśli
jest to możliwe, porównujemy szerokość gałęzi tętni-
cy płucnej z szerokością odpowiedniego oskrzela.
Ocena stanu małego krążenia, a także dane kli-
niczne dotyczące występowania sinicy pozwalają
uszeregować najczęściej występujące wady serca
w następujące grupy:
G r u p a L Wady z prawidłowym przepływen1
w krążeniu płucnym, bez sinicy, bez nieprawidło-
wych połączeń między jamami serca i wielkimi na-
czyniami. Zaliczamy do nich:
. izolowane zwężenie tętnicy płucnej,
. zwężenie cieśni aorty (ryc. 14.7),
. pierścienie naczyniowe (np. podwójny łuk aorty,
nieprawidłowe odejście tętnic podobojczykowych
i inne).
i:* Jest to następstwenl wprowadzenia echokardiografii do diagno-
styki wad serca i wielkich naczy6.


490 14. Radiologia pediatryczna
omr mmm. .
\.
.J
o ,
a
Ryc. 14.7. Noworodek 2-tygodniowy: a - zdjęcie rentge-
nowskie klatki piersiowej. Zwężenie cieśni aorty, powięk-
szenie serca z cechami zastoju w łożysku płucnynl b - an-
giografia. Cewnik w lewym przedsionku. Dużego stopnia
okrężne zwężenie cieśni aorty hipoplazja łuku aorty.
G r u p a II. Wady ze zwiększonym przepływem
w krążeniu płucnym, bez sinicy, z nieprawidłowYlni
połączeniami między jaman1i serca i/lub wielkimi na-
czyniami. Należą do nich:
. ubytek przegrody międzyprzedsionkowej,
. ubytek przegrody międzykoJllorowej,
. przetrwały przewód tętniczy (BotaIIa).
G r u p a ITI. Zaliczamy tu wady w których istnieć
mogą nieprawidłowe połączenia wewnątrzsercowe,
nieprawidłowe odejście wielkich naczyń, którym to
anolnaliom towarzyszy sinica. Stan krążenia płucne-
go (od zmniejszonego przepływu aż do zastoju
w małym krążeniu) zależy od anatolnii wady. W tej
grupie znajdują się:
. zespół Fallota,
. przestawienie wielkich tętnic
. całkowity, nieprawidłowy spływ żył płucnych.
Znaczna czułość i dostępność echokardiografii
spowodowały, że jej wyniki, wraz z wynikami bada-
nia klinicznego, elektrokardiografii i przeglądowego
zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, stanowią
podstawę do przeprowadzenia szybkiej i wystarczają-
co dokładnej diagnostyki nieinwazyjnej wad wrodzo-
nych serca. Dzięki niej 60-70% chorych z wadami
wrodzonymi serca jest kwalifikowanych do leczenia
operacyjnego bez konieczności wykonywania cewni-
kowania serca i angiokardiografii.
Inną nieinwazyjną metodą diagnostyczną, stoso-
waną w kardiologii, jest rezonans n1agnetyczny
(MR). Metoda ta służy głównie do oceny anatolnii
wady, zwłaszcza w wadach dużych naczyń choć
nowa generacja aparatów MR pozwala także oceniać
niektóre parametry hemodynamiczne (ryc. 14.8).
, >l'1l"'"
f.
..,. . ., .';,;
.
.'
,
I
b
'.1
A
R.
.'
:.:
','. 
'"S!;
P
L
..:.:--:
<"
..'
....:-.. . '. ....;- . .". . "Pi
). . " ..
. ,. t.
..
I',
Iii
'
:1
,,>
":1
.t
:s ,.  "1;", .
(,
'-.) :-. ....
)'t;
H,
iDY
R\ "
\.':';''
\ ",Y':' "
 . ,. . p.--J,
.'
t
14.6. ł-1Ip.
eF'gre3d/45 ' '. Hjlf{J'. .11",£)"[
FOV .... 6 O « . ...,.... , 'o'
: . I::... Gm . \: o,: ":"
2 o mmthOli/
. s"
.:.1-
1>" .
'Iv
,L
. ;
- <  ';>ł
{.oJ - 118, L 'r A:::"
: ,
t
Ryc. 14.8. Dziecko 3-letnie. Angiografia l11etodą rezonansu
111agnetycznego. Zwężenie cieśni aorty.
Inwazyjne metody diagnostyczne (cewnikowanie
serca i angiokardiografia) stosowane są u 30-40%
chorych. Służą one do oceny zaburzeń hemodyna-
Jnicznych, anatomii zmian wewnątrz- i zewnątrzser-
cowych, których wykrycie metodami nieinwazyjnymi
jest trudne lub niemożliwe (takich jak zwężenie na-
czyń płucnych, nieprawidłowe połączenia płucno-sy-
stelnowe). Wykonuje się je także przed tzw. zabiega-
mi interwencyjnymi. Są to zabiegi stanowiące albo
alternatywę w stosunku do leczenia operacyjnego,
albo też będące zabiegami paliatywnymi, przygoto-
wującymi chorego do ostatecznego leczenia operacyj-
nego.


14.4. Układ sercowo-naczyniowy 491
l '; S..S-;
2. t"A" '8,
ex: : 0  li'
PJ(CC 2 ł l' '
I<L I!t. K'dO..I£)(:
OZt!CI!CEGD
PEO. "'"f"
.
(;1
" t-
(..,., . łł '
, ,
"....c"
!t,
L .
,,'
ł ,.
.'
::,;;, ..,' <$, Ii.a-
lt ' S
)(łU .. '. "
,
". ':.: '- :. ,"' ".
,
I . . " .;.
, »
1'"
!e'1Z
, 
'-;(; t.
....:
.
.;
a
I 1,ru I m..:,i
!:W-łłh'ł-'91'Jt1J 
-
l :: 5.5-5
: t'fN 9'$
&9:29:85
PROC 2 1"
LrN.k D. NIE U
DZIECIECEGO
PEO. CA1'OI-
10:
CR
fUł.
. 89291: 15
5",' "/5
)(l1tT:A
.. ł )
LGC (Ui
u!
. '''t>'''ic
,,' 'iii u ,
" ,. , fu,"; I' ;
 ..;.
... fi,
 <
"  ft .-.
. '>: >
,
u;"h '"
.
-" '''':: ' :. <'
.
,1
4CH
59HZ
..
<:'-
.... .
ł', ....,
, ,
,;m
ł' ,"," , 1: '.:..', 
.' ""  ,
. .. ,': . .
"
.  ::" .' ,.
I ..  "1.
I >--': . ,
b
.
Ryc. 14.9. Noworodek 2-dniowy. Przestawienie wielkich naczYl1: zabieg Rashkinda wykonywany pod kontrolą echokardio-
grafii; cewnik z balonikielTI (strzałki) przeciągany jest z lewego (o) do prawego (b) przedsionka.
.
...
"
,-,
t

J
a
..
,/
"
" 
I
b
Ryc. 14.10. Dziecko jednoroczne. Stan po enlbolizacji przetrwałego przewodu tętniczego (Botalla). Sprężynki (strzałki) wi-
doczne w r7ucie przewodu tętniczego. Zdjęcia w ułożeniu: o - przednio-tylnynl b - bocznYITI.
.

Niżej wymieniono n a c z y n i o w e z a b i e g i
i n t e r wen c y j n e (terapia cewnikowa) najczęściej
stosowane u dzieci z wadami wrodzonymi serca (po-
dano także autora i rok wykonywania pierwszego za-
biegu):
. atrioseptostomia balonowa - wykonywana w przy-
padku przestawienia wielkich tętnic; W. Rashkind,
1966 (ryc. 14.9);
. zamykanie przewodu tętniczego (korek z gąbki
iwalonowej); W. Portslllan, 1967;
. zamykanie przewodu tętniczego i ubytków we-
wnątrzsercowych (system "podwójnej parasolki");
W. Rashkind, 1982, 1987;
.
I
,
"
. walwu10plastyka balonowa - stosowana w przy-
padku zwężenia zastawek tętnicy płucnej i aorty;
J. S. Kan, Z. Lababidi, 1982, 1984;
. protezy wewnątrznaczyniowe (sten ty) - służą do
poszerzania zwężonych gałęzi tętnicy płucnej;
M.P. O'Laughlin, 1989;
. zamykanie wąskiego przewodu tętniczego - za po-
mocą sprężynki (ang. coil); P. A. Cambier, 1992
(ryc. 14.10);
. zamykanie ubytku międzyprzedsionkowego ("ko-
rek" Amplatza), 1995.


492 14. Radiologia pediatryczna
14.5
,
PRZEWOD POKARMOWY
Choroby przewodu pokarmowego występujące u no-
worodków i niemowląt różnią się istotnie od chorób
spotykanych w następnych latach życia dziecka
i u dorosłych (tab. 14.4).
Znajomość tych odrębności warunkuje prawidło-
wy tok procesu diagnostycznego i umożliwia posta-
wienie właściwego rozpoznania.
Stosowana najczęściej metodyka badań obrazo-
wych przewodu pokarmowego sprowadza się do
zdjęć przeglądowych jamy brzusznej, ultrasonografii,
a w odniesieniu do narządów ITIiąższowych - także
TK.
Jednym z naj częstszych zadań stawianych radiolo-
gowi jest diagnostyka niedrożności przewodu pokar-
mowego.
Tabela 14.4
Najczęstsze choroby przewodu pokannowego u dzieci wy-
magające diagnostyki radiologicznej
Wiek dziecka Choroby
Noworodki wrodzone niedrożności:
. przełyku
. jelita cienkiego
. odbytu i odbytnicy
zaburzenia położenia jelita
niedrożność smółkowa
korek smółkowy
martwicze zapalenie jelita (głównie
wcześniaki, dzieci z posocznicą)
choroba Hirschsprunga
Nienl0w lęta zaburzenia zwrotu jelita
przerostowe zwężenie odźwiernika
(2. Iniesiąc życia)
choroba Hirschsprunga
wgłobienie jelitowe (3.-12. ll1iesiąc
życia)
Dzieci powyżej ostre zapalenie wyrostka robaczko-
l. roku życia weao
b
wgłobienie jelitowe (znacznie rza-
dziej niż w I. roku życia, w wieku
szkolnym zawsze należy wyklu-
czyć naciek nowotworowy)
retluks żołądkowo-przełykowy
nowotwory jelita (głównie nieziarni-
czy chłoniak złośli wy)
wrzodziejące zapalenie jelita
choroba Leśniowskiego-Crohna
bakteryjne zapalenia jelit
14.5.1
Okres noworodkowy
14.5.1.1
Wrodzone niedrożności przewodu
pokarmowego
Niedrożność przełyku. Podejrzenie niedrożności
przełyku pojawia się zwykle zaraz po urodzeniu
dziecka, kiedy cewnik, rutynowo wprowadzany do
przełyku, nie przechodzi do żołądka. Dziecko wYITIa-
ga natychmiastowej diagnostyki i leczenia operacyj-
nego w ośrodku chirurgii dziecięcej. Badanie radiolo-
giczne polega na wykonaniu zdjęć przednio-tylnego
i bocznego tułowia (klatki piersiowej i jamy brzusz-
nej) z włożonym do przełyku miękkim, kontrastują-
cym cewnikiem (ryc. 14.11).
Zagięcie cewnika odpowiada ulniejscowieniu nie-
drożności. Stwierdzenie powietrza w pętlach jelito-
wych dowodzi istnienia przetoki między drZeWelTI
oskrzelowym a dolnym odcinkiem zarośniętego prze-
ły ku.
Niedrożność jelit. Niedrożności jelita cienkiego
są następne pod względelTI częstości występowania
po niedrożności przełyku. Najczęściej dochodzi do
niedrożności na poziomie dwunastnicy. Podejrzenie
takiej patologii powinno być uwzględnione już
w czasie badania ultrasonograficznego płodu.
Badanie radiologiczne ma za zadanie potwierdzić
rozpoznanie kliniczne. W tym celu wykonuje się trzy
zdjęcia rentgenowskie: przednio-tylne w pozycji pio-
nowej, przednio-tylne w pozycji leżącej i boczne
w pozycji leżącej. Na zdjęciach poszukujemy typo-
wych dla niedrożności cech: rozdęcia i poziomów
płynu w obrębie pętli jelitowych powyżej poziomu
przeszkody (tzw. zespół dwóch baniek na zdjęciu
przeglądowym jamy brzusznej). Konieczne jest zwró-
cenie uwagi na obecność patologicznych zwapnień
w obrębie jamy brzusznej, worka mosznowego czy
w okolicy SrOITIU, co dowodzi przebytego w życiu
płodowym smółkowego zapalenia otrzewnej. Podkre-
ślić należy, że radiologicznie można stwierdzić nie-
drożność na jakiejś wysokości, ale nie da się wyklu-
czyć następnych niedrożności (zjawisko dość częste)
w dalszych odcinkach jelita.
Niedrożność odbytu i odbytnicy. Rozpoznanie
jest ustalane natychmiast po urodzeniu wobec braku
odbytu skórnego. Zadaniem radiologa jest określenie
długości zarośniętego odcinka odbytnicy. Najpopular-
niejszą metodą stosowaną w tym celu jest wykony-


l
14.5. Przewód pokarmowy 493
, ...'
.

'.,>
!
""
<[
"
a
'.
. .').
"
11\
.. ",
. <-i
, li
...
 '. \,; ""
f
< .
"
::..
 ," . «"
-,
:-)
..tC .11
'1
. 
".c-.
; l
::s. r-:::1,
i
b"
Ryc. 14.11. Noworodek l-dniowy. Atrezja przełyku typu III z przetoką przełykowo-tchawiczą dolnego odcinka przełyku:
a - zdjęcie przednio-tylne klatki piersiowej i jamy brzusznej. Cieniujący cewnik wyznacza miejsce niedrożności (strzałki).
Przewód pokarmowy wypełniony powietrzem; b - zdjęcie boczne klatki piersiowej i jamy brzusznej. Widoczny poszerzony
górny odcinek zarośniętego przełyku, w nim pętla drenu cieniującego. Przemieszczenie i uciśnięcie tchawicy (strzałka).
W jamie brzusznej widoczne pętle jelitowe wypełnione gazem
wanie zdjęć rentgenowskich w końcu 1. doby życia,
uwidaczniających, do jakiej wysokości dochodzi po-
wietrze w obrębie odbytnicy. Ocenę niedrożności
przeprowadza się na zdjęciu bocznym. Noworodek
znajduje się w pozycji głową w dół. Ultrasonografia
przezkroczowa jest metodą alternatywną. U dzieci
starszych rezonans magnetyczny miednicy mniejszej
jest metodą z wyboru.
14.5.2
Okres niemowlęcy
14.5.2.1
Przerostowe zwężenie odźwiernika
Przyczyną przerostowego zwężenia odźwiernika jest
przerost mięśni odźwiernika, zaciskających jego
światło i wydłużających kanał odźwiernika. Prowadzi
to do narastających, chlustających wymiotów. Bada-
niem z wyboru jest badanie ultrasonograficzne (ryc.
14.12).
14.5.2.2
Wgłobienie jelitowe
Wgłobienie jelitowe polega na wejściu bliższego od-
cinka jelita w dalszy. Najczęstszymi postaciami są:
wgłobienie jelita krętego przez zastawkę krętniczo-
-kątniczą w obręb jelita grubego lub kompleks krętni-
czo-krętniczy, gdy jelito kręte wpukla się w dalszy
odcinek jelita krętego, a następnie w światło jelita
grubego.
Wgłobienie jelitowe występuje najczęściej w okre-
sie od 3. miesiąca do l. roku życia dziecka. Typowe
objawy kliniczne to: napadowe, powtarzające się bóle
brzucha, wyczuwalny podczas palpacji guz brzucha,
zabarwiony krwią stolec.


494 14. Radiologia pediatryczna
- ł ł. -..ł' T_ AU
fi
1.L3
25 Hz 2..B
- .. -;:1 1. AU w-Y/A
L " ,.
 . .
p
l$S:l1
2:9 łłr U Qa
....
.-....
""
 >
,; ,,',.. ..:, ,.,. .....
"..' '\: ',
,. 'łii ... "', < :-
..
,__ "\, f',\
. ,
-./£
. -:-
. -.- -- >-  ....:
-uł.o.' < . ..
f R:o- 1.4łod, ,
. o .. .- K ,,'
* ,, -  j.....' .
. .
- . -=:
. !
. ... .. ."
- -... Lew!, "
t IbU .;'
· ::RK..' .,
3 PgZ.
ołO PgO ....
y.
. ;0-.--,-
 ł'-..., ---* iJ :-
,, (, 
,....
",
,.;
,""
. -
. g. ,
. .

."
."
: .'"
.. ... .'., . ""
Z Pg1,;;
. -... I :
>. ; 
j;( .
,
.. . 
" --.:" ",-" <:
,. , tiov"'!i;
f:' ":. . _':f.:...
' ..
.-. "n .
Vo' :>:.-1.
: . ' :.
'>,'iI' "
.< . >Ii:-":-
'.. < ,
. ,.<'fj
. ....
l. .&if.... ",...
.  ,
., '." ,,' .,.
, 
.et'
""'... ::..
. ,
. 
'.' ....
> .
'ł-
.S' .-.'':;.... \ .
.1'", " .  '. '.
. ił . t: . .. ..
'> .'
.....1i... ,
::-,',' ,
, . ::: ':'1
" ł-
ł.'
-:I". 
..... 
.;..
 ". ,;
:.AW
I
 .
;W.r
.>
..
'.1, lo,).
f ._
','6
, n' ..: .
 -,
" !II ,"I
"'' .- .,.
','.':';,
f""'.
, )
 ..
 "
, ",'
"  " .' ' fi'
. ",,0 . ł_,\..;,;. 
. .
f
'"
 ...
..
.>1
",'
... $".
\ .
" '. "
,"o ",' ."
.. -. ",",
", ' '".. "'11
....,
....4
,..:
" ;...
"!
J: - +.
"..} .,"""'. ....
';*' ....
-ł' '""",
,_. S. o>:
','
. "
"> ....i  -! .
*,'
4"
""
O:tE
a
',-..'.-. '..--,"..'.' ...
. .. . . . .. . .
_._ on H"' ._ ."...
...' .... :". ..-
.-.:.,:  : . ,'-. ';':'.'->
b
0.1S.";] .
at:
Ryc. 14.12. USG. Chłopiec 6-tygodniowy. Przerostowe zwężenie odźwiernika: a - przekrój podłużny; b - przekrój po-
przeczny. Widoczna "oliwka" w miejscu odźwiernika (strzałki).
J."
h
t"' '
Ryc. 14.13. USG. Niemowlę ID-miesięczne. Ostre wgło-
bienie jelitowe krętniczo-kątnicze: a - widoczne czoło
wgłobienia (objaw "tarczy strzelniczej" - strzałki); b - od-
głobienie za pomocą powietrza. Czoło wgłobienia widocz-
ne w zagięciu wątrobowym okrężnicy (strzałki); c - po za-
kończeniu zabiegu powietrze wypełnia całą okrężnicę
i część jelita krętego.
...
.
.
. .'-":»"
>" ł
... .
. """"-
.'"
..
"
, .
.. -. >
- ....,: .;;«
., .
, ' .
:' \
".: N:' o::
". "
,.
SI:_::
r
0"1
.
; i
.
:'
"
i-
'
t
, .. H
 h
n
a "

I
...
,
b
C
li,


14.6. Układ moczowy 495

Rozpozndnie stawia się na podstawie badania ul-
trasonograficznego (ryc. 14.13).
Jednocześnie wykonuje się zdjęcia przeglądowe
jamy brzusznej w celu wykluczenia perforacji prze-
wodu pokarmowego. Odgłobienie może być wykona-
ne na drodze nieoperacyjnej (wlew wodny - pod kon-
trolą USO, wlew powietrzny - pod kontrolą fluoro-
skopii) lub w czasie zabiegu chirurgicznego. Bez-
względnymi przeciwwskazaniami do leczenia
nieoperacyjnego są: obecność ostrych objawów
otrzewnowych w badaniu fizykalnym oraz perforacja
przewodu pokarmowego widoczna na zdjęciach rent-
genowskich.
f
>

l
Uwaga: Zdjęcia rentgenowskie w diagnostyce nie-
drożności przewodu pokarmowego powinny być wy-
konane, zanim dziecko zostanie zbadane JJer rectUl11
i zanim zostanie założony dren do żołądka i odbytni-
cy. W następstwie tych zabiegów w odbytnicy 1110że
znaleźć się powietrze, co doprowadzi do fałszywego
rozpoznania niedrożności porażennej zamiast mecha-
nicznej. Poza tym wprowadzenie drenu ponad miej-
sce przeszkody (np. w chorobie Hirschsprunga) l110że
spowodować odprowadzenie zalegającej treści jelito-
wej i gazów, a co za tym idzie zniesienie objawów
niedrożności przewodu pokarmowego.
Na wykonanych zdjęciach poszukuje się zawsze
cech perforacji przewodu pokarmowego - wolnego
gazu w jamie otrzewnej. Jeśli jednak nastąpiła perfo-
racja tylnej ściany żołądka do torby sieciowej lub do
przestrzeni położonej w nacieku zapalnym, oklejonej
siecią, to uwidocznienie wolnego powietrza może
być trudne lub niemożliwe na zdjęciach przeglądo-
wych. Przydatne może być wtedy badanie kontrasto-
we (rozpuszczalnymi w wodzie środkami cieniujący-
mi) lub tomografia komputerowa.
i

l
14.5.2.3
Choroba Hirschsprunga
l
U podłoża choroby Hirschsprunga leży zahamowanie
zstępowania komórek nerwowych wzdłuż ściany jeli-
ta w życiu płodowym. W następstwie rozwija się od-
cinek jelita, od pewnej wysokości do odbytu (włącz-
nie), pozbawiony komórek nerwowych. Skutkiem jest
nieprawidłowa czynność skurczowa jelita, zwężenie
}
t
"
14.6
U KŁAD MOCZOWY
,
;'I:,'oo,h
i;
't,
ł
.. :,
.,.....
o"
"
r
.;.. .
. . .-.-1
OJ. o 'Ii!'
  '.;.. ..
.'
}}. ł .
'I
 , "Ii- 
....,
....., ".,
, '
: łł
l,
e
;o
,
lu
;
"
"
oj
; -;. :"n
,':' .::. .:
J.<
'-j ': 'oo o
."  
". .:.
. '......,;:
 "::,
\.
, ,,'
Ryc. 14.14. Dziecko lO-letnie. Choroba Hirschsprunga.
Wlew doodbytniczy z barytetn. Wąski odcinek bezzwojo-
wy obejmuje odbytnicę.
w odcinku bezzwojowym i zaleganie mas kałowych
w jelicie powyżej niego, prowadzące do jego posze-
rzenIa.
Objawy kliniczne mogą wystąpić już w pierw-
szym okresie po urodzeniu Uako "ostre" objawy
brzuszne) lub mogą być na tyle łagodne, że rozpozna-
nie choroby stawia się po kilku czy nawet kilkunastu
miesiącach życia.
Diagnostyka radiologiczna ma za zadanie uwi-
docznić odcinek bezzwojowy (wąski) oraz wykazać
rozszerzenie i ewentualne zapalenie jelita powyżej
niego. Typowym badaniem jest wlew barytowy z wy-
pełnieniem całego jelita grubego (ryc. 14.14).
Potwierdzeniem rozpoznania jest wynik biopsji
ściany jelita - brak kOl11órek zwojowych - oraz duże
stężenie esterazy acetylocholinowej.
.
!
<,
Ocena układu moczowego zarówno morfologiczna,
jak i czynnościowa jest zadaniem diagnostyki obrazo-
wej. Rozwój techniki lnedycznej w ostatnich deka-
dach spowodował, że dysponujemy obecnie bogatym
wyborel11 metod diagnostyki obrazowej, od zdjęcia
przeglądowego poczynając, na rezonansie magne-
tycznym kończąc.


496 14. Radiologia pediatryczna
Porównując istniejące obecnie możliwości diagno-
styczne ze stanem sprzed lat kilkunastu, możemy
stwierdzić z całą stanowczością, że stopień inwazyj-
ności i potencjalnego narażenia dzieci na najrozmait-
sze powikłania diagnostyki obrazowej uległ znaczne-
.. .
mu zmnIeJszenIu.
Wprowadzenie ultrasonografii, jako podstawowe-
go i nierzadko przesiewowego badania narządów
jamy brzusznej, to pierwszy przejaw zaistniałych
zmian. Ponadto coraz częstsze stosowanie tomografii
komputerowej i rezonansu magnetycznego powoduje,
że nie tylko arteriografia nerkowa wykonywana jest
już bardzo rzadko, ale przede wszystkim liczba wy-
konywanych urografii, najczęstszego dawniej badania
układu moczowego, uległa istotnemu zmniejszeniu.
Oczywiste jest, że w zasadzie możemy wykonać
każde badanie obrazowe, chyba że istnieją ku temu
bezwzględne przeciwwskazania.
Uwaga: Odwodnienie jest najczęstszym, bez-
względnym przeciwwskazaniem do śródnaczyniowe-
go podawania środków cieniujących, zwłaszcza u no-
worodków.
Jednakże zanim podjęta zostanie decyzja dotyczą-
ca rodzaju i kolejności badań należy odpowiedzieć
na następujące pytania:
Dlaczego tvykonuję to badanie?
Czego oczekję \tv jego tvyniku?
Konieczne jest dokonanie racjonalnego wyboru
badań z całej gamy rozmaitych możliwości postępo-
wania diagnostycznego, odpowiednio do istniejących
objawów klinicznych. Oto krótki przegląd najczęściej
spotykanych sytuacji klinicznych w nefrologii j uro-
logii dziecięcej wraz z propozycjami odpowiednich
protokołów diagnostycznych.
14.6.1
Zakażenie układu moczowego
Zakażenia są naj częstszą przyczyną diagnostyki ukła-
du moczowego u dzieci (tab. 14.5). Leukocyturia
w badaniu ogólnym moczu oraz znamienna bakteriu-
ria w posiewie moczu są wykładnikami zakażenia,
a także wskazaniem do przeprowadzenia badań dia-
gnostycznych.
Diagnostykę zakażeń układu moczowego powinny
rozpocząć: badanie ultrasonograficzne oraz zdjęcie
przeglądowe jamy brzusznej.
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej pozwoli
stwierdzić:
. czy widoczne są złogi CienIUjące w rzucie dróg
moczowych,
. czy widoczne są zmiany w obrębie układu kostne-
go.
Badanie ultrasonograficzne zobrazuje narządy
jamy brzusznej, a zwłaszcza układu moczowego, czy-
li pozwoli ocenić:
Tabela 14.5
Wskazania do ultrasonografii jalllY brzusznej u dzieci
z choroballli układu 11l0CZowego
Zakażenie układu moczowego
Guz jamy brzusznej
Niewydolność nerek (ostra i przewlekła)
Poszukiwanie wad nerek u chorych z:
· wadami kręgosłupa
· wrodzonYlll zarośnięciem odbytu
· wadalni narządów płciowych
Nerka "niewydzielająca" w urografii i scyntygrafii
Badanie kontrolne u chorych z:
· pęcherzem neurogennYlll
· po zabiegach chirurgicznych w obrębie układu 1110CZO-
wego
Urazy jalllY brzusznej
Podejrzenie kamicy
Nieprawidłowości wykryte w badaniu USG płodu
i'
'.
c..--C-...
.,<
'.;,
,',
,
,ł. n
<,
'iii'
<" ,
Ryc. 14.15. Dziecko 8-letnie. Obustronne odpływy pęche-
rzowo-moczowodowe IV stopnia. Po stronie lewej objawy
zdwojenia układu kielichowo-llliedniczkowego z odpły-
wem wybiórczo do układu dolnego.


14.6. Układ moczowy 497
. wielkość nerek i ich miąższ,
. stopień poszerzenia układu kielichowo-miednicz-
kowego oraz moczowodów,
. pęcherz moczowy.
Zakażenia układu moczowego u dzieci najczęściej
objawiają się odpływami pęcherzowo-moczowodo-
wymi. Jest to stan, w którym mocz cofa się z pęche-
rza moczowego do moczowodu (moczowodów) oraz
do układu kielichowo-miedniczkowego (ryc. 14.15).
Można go stwierdzić, wykonując cystoureterografię
mikcyjną albo, rzadziej, sonocystografię lub cysto-
grafię izotopową (tab. 14.6). W zależności od stopnia
nasilenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych
(ryc. 14.16) stosowane jest leczenie zachowawcze lub
operacyjne. W przypadku niewielkich odpływów
(I i II stopień) stosuje się leczenie zachowawcze,
a w dużych (III, IV i V stopień) chirurgiczne.
Leczenie chirurgiczne odpływów pęcherzowo-
-moczowodowych powinno być poprzedzone wyko-
naniem urografii lub scyntygrafii nerek.
Następstwem dużych odpływów jest trwałe uszko-
dzenie nerek w postaci nefropatii odpływowej. Stan
ten może doprowadzić do powstania małej, marskiej
nerki, objawiającej się u dziecka nadciśnieniem tętni-
czym.

Tabela 14.6
Wskazania do cystoureterografii mikcyjnej u dzieci
Zakażenia układu moczowego
Zaburzenia mikcji (zwłaszcza u chłopców)
Wodonercze wykryte w badaniu ultrasonograficznym
Wady odcinka lędźwiowego i krzyżowego kręgosłupa
Zarośnięcie odbytu
t

1°
Ryc. 14.16. Schematy ilustrujące stopnie nasilenia odpły-
wów pęcherzowo-moczowodowych w klasyfikacji między-
narodowej.
Tabela 14.7
Wskazania do urografii u dzieci z chorobalni układu mo-
czowego
Zakażenie układu Inoczowego Ueśli stwierdzono III lub
IVo odpływu w cystoureterografii mikcyjnej)
Kamica nerkowa
Uraz nerki
Pierwsze badanie kontrolne po operacji rekonstrukcyjnej
w obrębie układu moczowego
Nieprawidłowości stwierdzone w badaniu USO
Algorytm diagnostyczny u dzieci z zakażeniami
układu moczowego
Objawy kliniczne zakażenia
l
USG + Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
Cystou reterografia
/
Norma lub odpływ I lub 11°

Stop
Odpływ III-Vo
lub inna patologia

Scyntygrafia
lub urografia
14.6.2
Wady wrodzone
Wady wrodzone mogą objawiać się zakażeniem ukła-
du moczowego i/lub zaburzeniami mikcji. Najczę-
ściej występujące wady to: ektopia moczowodu, ure-
terocele (proste lub ektopowe), moczowód olbrzymi
(megaureter), zastawka cewki tylnej, pęcherz neuro-
genny oraz zwężenie podmiedniczkowe. Zwężenie
przypęcherzowe moczowodu rzadziej przebiega z ob-
jawami zakażenia.
Wady te można uwidocznić, stosując po badaniu
ultrasonograficznym: cystografię mikcyjną, urografię
i scyntygrafię, a przy zaburzeniach mikcji również
badanie cystometryczne.
E k t o P i a m o c z o w o d u jest to umiejscowie-
nie ujścia pęcherzowego moczowodu poza trójkątem
pęcherza.
U r e t e r o c e l e jest to torbielowate poszerzenie
śródściennego odcinka moczowodu; może być proste,
gdy moczowód prawidłowo uchodzi w trójkącie pę-
cherza, i ektopowe (zawsze związane z górnym ukła-
dem kielichowo-miedniczkowym nerki podwójnej),
gdy moczowód uchodzi poza trójkątem pęcherza
(ryc. 14.17) (patrz str. 349).
M e g a u r e t e r jest to dużego stopnia poszerze-
nie moczowodu z towarzyszącym poszerzeniem ukła-
du kielichowo-miedniczkowego, o niejasnej etiologii
(urete rohydronephrosis).


498 14. Radiologia pediatryczna
H:t
5O.dB
Med:'
Med ,.
'Ge ,:
.. -:J;.:
>-..;-:- -<+'
. .
 .:"':- \
( ,1';  , .. (.
..
, -
..... +  (.:-
.........::..tA ':;'.". '"...."", '.
. .;:
"".<
.,  <.. !k' ",,,;
... .:....""\,;
-.f.
SIN
': .ft. ,-:.. ':.:
  '."..,
1;n
D"';";
"' ..
. __ on
. -7'=" ,. o'": "Y"-"i.' t" ". <'":
. 1J"'- _:
....:1.
:;3:,', ,' ....." 
;:: ,.
. ",
no ,
, 0"0 .H ,<
". ," :., '(
.
: - tł.'d ."
'i
!<
.: '.-...
.j< . ,.
. . ''t:-.. .. ....
v>;
'. .. .<
,''' ',,*,
"
, : 1£: 
.. <. '.' .' M '. ..fi,. . .
:. -;< ., -
. . " .,.< ....:':':. '.'
":t<.-  :...... ", '" ,.,' ,_ K, 'ł' :;.;>--:-;..'
:. łt .' __ ......."Io--. :.::"" _
. .'. .. O
Ij<f
. : i' ...'ł}
-'9:tłI"  ;-
....1tI!' '.
-: .
,. ,,' ..
..:=". .
. ':. .
..
> ',.
. .
-.." ."" t",.:".,.;."
".p' .'
0'-' ;-> ........
; " #!,i>.. . >..<' <
. n '"
-> . .'. ;ł.
*>xr(
 w<" '
, .
., $<'::... '.0 ,
.; '-
N < .
o(.':'W.  "f,g,
 ' :".:::.
':.0., ... :
" ,.
_"
'
:. ...,';
,
,.,., .-}.,
'-
'Y >, w
;: -. 'Ho...
-: .:
,.
 _"ł.,  -: :"
","'-
I  .: -  ".
.- "'"
..Ji':.:..:_...
... ,. ,Mi 1IiiW'
WI. : .
.
...;.;";: ;:f:'< o
. .1.. on
,;;." ", 'J;;::' :. <. ,  . ; :. ",\ . ' : >1 ę .",'-' ..' '.
.L .< [ . ''" ...... .". ;>.. '. ..:  '.. '., .>. . .
.;o.- ....'" .,.. .'...' ....., ,.. 
;<. ;t ". ';',:,.,:: . .. . . ";"'- ';'."."
"J.'" .. ':-r
:t'-:ł'
_. .... ....>.:..-s.s::,..,.
\h S: ., i......::.:. h. .....:...:. .,
r;;'E.:: "'<':>r:.iY' ,,1,.,
i. _.
F'" "t.
,," ,. .
.. tt1::
"
.'
,
"". ¥
;.;: :.: .,j :;
., J' .
:.: :-:r :.;.,
. ..:.: 
7
.
.",
"'9'
,
..
, .. O .
; a <
. <
'"
.. ,..
'.. "
. .
: . ..... I
...
.,
"
.'
'..
ł.
. ..;..  . ,.  .
 ' , ,",'
. .'. II:>: ',\..' ,--._.
<Wf'
ł....
. .--:. r .
+.<-:  -:. .., .... -- :.... -...-.
y:.;

..... ""-,,:
t;'
..-..t'
. "ł;;.. ;'\,:i
."
.........
""
, .
-M
. -c..
'
:. .
: >4f"
...
""
.....
t.
.
<.'
";. .
. o!ii.
...
.,@
'r <:
.. 
;.
A
'. ,
" '"
c
< 
, .
Ryc. 14.17. NielTIowlę 7-miesięczne. Ektopowe ureterocele nerki prawej: a, b - USG. Objawy ureterohydronephrosis górnej
części nerki prawej z poszerzeniem moczowodu i ureterocele w pęcherzu moczowym; c - urografia. Objawy zdwojenia ner-
ki prawej, śladowe wydzielanie środka cieniującego w górnYITI układzie kielichowo-ITIiedniczkowym, ureterocele w pęche-
rzu.
Z a s t a w k a c e w k i t Y l n e j występuje tylko
u chłopców. Powstaje przez zgrubienie i wpuklanie
się fałdów do światła cewki lub w wyniku występo-
wania błon dzielących poprzecznie cewkę. Dochodzi
do przeszkody podpęcherzowej, a w następstwie do
poszerzenia cewki tylnej, przerostu ściany pęcherza
i powstania odpływów pęcherzowo-moczowodowych
(ryc. 14.18).
Badania diagnostyczne układu moczowego u dzie-
ci przeprowadza się także z powodu krwinkom oczu.
W rozpoznaniu różnicowym przyczyn krwinko m oczu
należy brać pod uwagę kamicę, a także choroby
miąższu nerek (np. kłębuszkowe zapalenie nerek).
14.6.3
Guzy jamy brzusznej
U każdego dziecka ze stwierdzonym (lub podejrze-
wanym) guzem jamy brzusznej proces diagnostyczny
powinien rozpocząć się od badań najmniej inwazyj-
nych.
Wykrycie nieprawidłowej masy nakazuje dalsze
prowadzenie badań z uwzględnieniem wieku dziecka,
objawów klinicznych i umiejscowienia guza.
Należy mieć na względzie, że badania rentgenow-
skie, takie jak badanie przewodu pokarmowego czy
wlew doodbytniczy, przeprowadzane po uprzedninl
podaniu barytu, uniemożliwiają szybkie i sprawne
poprowadzenie całego cyklu innych badań, takich
jak: ultrasonografia jamy brzusznej, badania izotopo-
we, tomografia komputerowa czy urografia. Należy
zatem dokładnie rozważyć kolejność badań.
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej i ultrasono-
grafia jamy brzusznej są najmniej inwazyjnymi bada-
niami i od nich rozpoczyna się cały tok postępowania
diagnostycznego.
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej pozwoli
określić:
. "efekt masy", czyli przemieszczenie narządów
przewodu pokarmowego, wypełnionych powie-
trzem, przez nieprawidłową masę;
. zwapnienia (w węzłach chłonnych, nadnerczach
- w wyniku krwiaka lub zwojaka zarodkowego)
czy nawet fragmenty tkanki kostnej (potworniak);
. przerzuty w obrębie kręgosłupa, miednicy i kości
udowych.
Badanie ultrasonograficzne umożliwia:
. wyjaśnienie, czy guz brzucha, stwierdzany w ba-
daniu klinicznym, nie jest przypadkiem tzw. gu-
zem rzekomym (rozdęty pęcherz moczowy, masy
kałowe, kręgosłup wyczuwalny jako guz przez po-
włoki);
. ustalenie dalszego postępowania diagnostycznego
w zależności od umiejscowienia guza, jego rozle-
głości i przypuszczalnej etiologii.


14.6. Układ moczowy 499
." /lO --
, '
".
, :. ,. .
t,." . .. 1; .. ,
....
, ,
,« t
.. .->' . . -. -:- ..
. ...'<'
. . ,'..
. "
. ł.' .':.: '- .. ."'"
,.":
., ,
I'
,;
I
" u,<ł\
.. '
.: .>
,+
u,
- ' .
"4 ,}
<"!
.. ""
- .
.'
'#
'.
<., ;'(0 ,
. ..
, "
';' :<_ M"
:-, ...
. .
'< .
"
 tj?:
a,
.' >".
..". .-_.
..- .n: ,":'.:',:>""
....:......., . ,
. 'I!
Ryc. 14.18. Zastawka cewki tylnej.
Chłopiec 6-dniowy. USG: al - wy-
raźnego stopnia poszerzenie ukła-
dów kielichowo-miedniczkowych
obu nerek i moczowodów; Oli - pę-
cherz moczowy (1) łączy się z po-
szerzoną tylną częścią cewki 1110-
czowej (2); b - cystouretrografia
mikcyjna. Poszerzenie cewki 1110-
czowej tylnej ze znacznym utrud-
nieniel11 wypływu moczu. Ściana
pęcherza przerośnięta, odpływy pę-
cherzowo-moczowodowe; (' - nie-
mowlę lO-I11iesięczne, cystouretro-
grafia l11ikcyjna. Poszerzona tylna
część cewki moczowej (ponad prze-
szkodą), ściana pęcherza przerośnię-
ta, odpływ pęcherzowo-I110CZOWO-
dowy lewostronny IV stopnia.
i,
.  
b

J

Uwaga: Guzy nowotworowe niezłośliwe występu-
ją u dzieci bardzo rzadko. Najczęstszymi, nienowo-
tworowymi guzami nerek są: wodonercze, nerka wie-
lotorbielowata oraz torbielowatość nerek dziedziczo-
na recesywnie. Najczęstszym guzem nienowotworo-
wym nadnercza jest krwiak.
W o d o n e r c z e jest najczęściej spowodowane
podmiedniczkowym zwężeniem moczowodu. Prowa-
dzi nie tylko do różnego nasilenia zaburzeń odpływu
moczu, ale w skrajnych przypadkach także do zaniku
zaporowego nerki i tzw. nerki niemej, która już utra-
ciła zdolność filtracji moczu.
N e r k a w i e lot o r b i e l o wat a jest częstą
wadą nerki, stwierdzaną zwykle w okresie noworod-
kowym. Jest to skrajna postać dysplazji nerki, w któ-
rej obrębie nie ma właściwego miąższu nerkowego.
Układ kielichowo-ll1iedniczkowy i moczowód są nie-

..
MIZST
Lto:-s .;< p.
:1Iso.4 Ul1.o
II HI 7." <II'
I' Otc "
,ZO:łs:łO
- I.
PEOIAT. 'AU W-wA
Ua96 '
9" ;
Pusist L.
F ł' RłIł.t ł.I.t<ł
ro e, -n
; , Pg-3'
CofO PgO
. . 
=<:i>-,".
. ' w 
> ":'},,:
..
1
.
ot
, u
I
.
..
"'Ii
ł
..
ł::
-
li
.
ali
.E
...
::
c
wykształcone. Nerka wielotorbielowata jest nerką
nieczynną (ryc. 14.19).
T o r b i e 1 o wat ość n e rek - stwierdzana za-
wsze w obu nerkach - występuje w dwóch posta-
ciach. Pierwsza to wada dziedziczona autosomalnie,
recesywnie, najczęściej spotykana u noworodków
i niemowląt. Druga to wada dziedziczona autosolnal-
nie, dominująco, zwykle spotykana u młodzieży i do-
rosłych. Funkcja zmienionych nerek zależy od stop-
nia nasilenia wady. W torbielowatości typu noworod-
kowego i niemowlęcego istnieje znaczne poszerzenie
kanalików zbiorczych, co w obrazie USG daje po-
większone, hiperechogeniczne nerki.
K r w i a k n a d n e r c z a, stwierdzany u nowo-
rodków, wykrywany jest zwykle w czasie badania
USG. Wymaga różnicowania ze zwojakienl zarodko-
wym (na podstawie określenia stężenia amin katecho-


500 14. Radiologia pediatryczna
Algorytm diagnostyczny stosowany u dzieci z guzami brzucha
Guz brzucha

Zdjęcie przeglądowe
jamy brzusznej

USG
l
Twór torbielowaty
Guz brzucha

Zdjęcie przeglądowe
jamy brzusznej
l
USG
l
Twór lity
Nerki Nadnercza Wątroba Trzustka
l l l l Nerki Nadnercza Wątroba Węzły
l l l chłonne
l
CYSTO USG Scyntygrafia USG
(USG - + TK TK TK TK?
  
badanie (USG -
kontrolne)
badanie
kontrolne) Zdjęcie Scyntygrafia ANGIO?
klatki piersiowej kości MR?
l
TK klatki l l
. . .
pierSiowej
Scyntyg rafia, TK TK Badan ie Badanie
urografia stężenia stężenia
amin a-fetoproteiny
katecholowych l
l
(Guz Wilmsa) (Zwojak (Hepato- (Chłoniak
zarodkowy) blastoma) złośliwy)
ANGIO - angiografia, CYSTO - cystouretrografia mikcyjna, MR - rezonans magnetyczny, TK - tomografia komputerowa, USG - badanie
ultrasonograficzne jamy brzusznej
I, ./\...
! ,1 1 '
, " ,<
.: t  .
l' '  'I
' / "+-
>, '_ I
'j ! . , .,
,<, .1
, ;1.
I" t', . -
: , H 1;:;,.. '." , . <> . :. ::
, I I' 't............, .. "".:.....,... '.
fol: ł'"';"/t, I: M.  ,.';. b
" ;:ś: r: ..i)'; ,
<,,,,:,, , ';i'::,
;:'J. :. -.,,..«II"Ii'." .,.
"L,,:">t'-:'+::?" "
;;,.". ::;" .i.<,:--
.;': , ; , " , ' ,, ': , ' , . , ; , : ,  , .> \;/,, :j '"'-
"". ... :" -- '..
":: .;:, £"-,
"I .:: .:.y-_........:--,. ....> . '"'f'.....:.<><.. r' :
 ",.  . i ( .>:.;... . '. ., 
' ."": ,. "';'-""
.'. ;5"'' ,. ' ,>, .:-;; .....
li; I :...;. .:. ł- .."  
, .. ;
,I ' ,v,... ."." t., -. . \
. '? > .. >
, , ,--',' - , " , ; " J '" ''", ' -- -- ,
. .. : : . ,:, . .:' - , ..: " ,.; , t'''' ", l
-- ,:' '-ł--' ;:';-;" - ,
, ".) ",' '< " ," ,....< '
..} ";;.: ,; "; .... -- " " ", -- 
,i,;::.:"':---;;: ':;? .--.'
ii-' .. ; (,
+
,.'''''' .,.:,
:y'- , .
 ,:::,: -t ,' '
'.."...'-- --
...... -':1'.: 1
.. . ':.l:<
>;.,.
< .
';'--
'. ...........
.'\.(.<:<.. :'
, ,,'. t"",'",: <
ic. ':u..:,
<>-:'...;
- :' ..
", ;, '," , ,--"",
'<'
.. .w 
, , . . .........
),!
"
-,
:' r _:"+'_. .:.
"
"'-'> >< ,__",
" ........t!
(.' Hu. . -
:';:\::",,-"' "> ',t: -- ,--
,N
,:ł .
.  '..
 . -. , .. "" ...'
: '. . ." .; 1',l"'.j
.co'. .
_ho:> 
, ,
, 
J"
--"".;
. ,. n
w;; , . ...'  ..w: .
..-.
t
n,
,)o"
" ',.-.
..... "
,. ':-j
'.'$. .
 "::':..'-"': ....,.
<, tj:'.-
!----.,,;. ',' ,
,: 'Y..
:----
 '" ..
" ,
".
'-
f'i"
f-
.1."
Ryc. 14.19. USG. Noworodek S-dniowy. Nerka wielotor-
bielowata. W 111iej scu nerki lewej widoczne są liczne, nie-
łączące się ze sobą, torbielowate twory, poprzedzielane
pasmami hiperechogenicznych tkanek. Miąższ nerki niewi-
doczny.
lowych w moczu). W pierwszych dniach po urodze-
niu (krwiak powstaje w okresie okołoporodowYlll)
jest guzem litym (USG), po kilkunastu dniach prze-
kształca się w torbiel.
Uwaga: Guzy nowotworowe złośliwe pierwotne
. ;1'.. .... .
najCzęscIej rozwIjają SIę w przestrzenI zaotrzewno-
wej. Są nimi: guzy nerek (guz Wilmsa - nerczak pło-
dowy, nephrohlastolna) oraz guzy pozanerkowe
(zwojaki zarodkowe).
G u z W i l m S a rozwija się zwykle między 2.
i 5. rokiem życia. Początek jest zwykle bezobjawowy.
Charakterystyczne jest odwrócenie tzw. triady Israela
(krwiomocz, ból, guz) i na czoło objawów wysuwa
się guz. Badanie USG wykazuje guz lity łub lito-tor-
bielowaty (ryc. 14.20).
Struktura układu kielichowo-miedniczkowego
w zajętej nerce (urografia lub TK) jest znacznie zmie-
niona. Gdy guz zajmuje znaczną część nerki, jej
funkcja zanika. U dzieci z guzem Wilmsa często są
spotykane przerzuty do płuc.


14.6. Układ moczowy 501
. . t'OL PEDIAT. AM W-WA
, ., ,
'100893
,C1-41OR Abd1R.n.1
ta
tn':7' .  .--.. .
 
,:>.:... :..:.},.."  O"'-"ł;" -'. J ,.
" .... '.", . ,Mf}.,t.. , :,.1, 
. " } . : .  . . < "J . ' " ./ ,, '.;':'::.' ;". "<.<:.  ,
.. ' . '$,' .: . .:,.'"t>., .
""¥toK -'t<' , . _ł '.. ł
/"c{Ź;,:'f':; .,., ;1':,' ,
't ...,... . "." , ., ';
.... ;.. .  .- ,.-' .'ł : "'ł;
," " ,  .: . -. .' " '"oł _-: ,l
30 Jan 98 i Tls 0.5 ..., 03
09:46:47 Fr .;.; )2.0cm
r
RADIOL PEDIAT. A W-WA
100893
C1-410!\ Abd/Rl!n.1
30 Jan 98 Tls 0.5 M10.7
09:56-11 Fr '71 1Z.o(-,
.p6
· Ag SOdS
. rslst Mld
r Aate ....ed
. O Opt:Gen
p6
· ynAg $OdS
. rslst Med
r Rat. H.d
. D Opt:G.n
- A 8S% ....ap 1
F M.d
-RF 1'" HI
. w Opt:M.d V
Kt ,
"
.
........
__ ., ,,tst
1::
,
"
;:J:f
. <, .
'.ł:c2'" ).,
. -1-"  :-- :.-
.'
CM
1
.:
"-. ., - \ .... .. ,
. -  
-.- -
:. r -" .; ti".
.
4
.j
:"}:;: t   ) . '.. . .;;" "}:'4'  "  ;A " '.
 .. _ . '"  ' 'ł - :'"
___ , ,- :tt'.
,}.t . .-... -h...i4 Ą ..""=..
, 'L, . t.,:
. . ,
1/ 
S ł ..
....
"..... .:<' 
.  .:f.
j[
,;
:"
1oJ: .0
,.ą
.. :<
:;". .
. ...
.... ....
"..,. ,.. ", - .,> -. . . . .
: "'.1 . -
.:C::....... ....... .
'.
':':>(...
.
... '.N
-...Ii
'- , . ..., o:<-":
.
:.
0.7$cm
l.3Gcm
7.18cm
 h '., o
 , 'ł'If"'
.... i. , 
.,'
:-
"
1021c
S.57 cm "
. ,
a
 ł.:
.,. "01""'1
I' ...
.....'
,.j ,. ł:;:,   .:
"'"
. .
'lo>/" M;"';,:..
.o--.-.Q, "U 
,
ł :..
1;_ł,
.....
h :; ..
- ,
.< .-.--,
.
.
0:05:18 .
():ł1:25 -
,.-,- .
b
,.(ł »
: ,.ił 'ł . - )
.-.>-:'i'-:(.Y>  .q.>... -}', ..>.
+ . .
.'.. . .
" .  .;-
;..,;
,
l
fi
II
T
<>
. ......
"
:--.,;.,
'..

. ..,
. .
. ;',.
, .
ł'1
."!'
.. ..>Ii
,
\-.... .
..:ł-:-
j
'J
.. .0
ł.
.
-ł'..
o.
+
... '
>,
t
\,:'
,.
: :
,
,,,,.";
'"
.,<
Tt 1
mA toS
.... 1.0
SL S S
(;1 G
:.0 :0 :.5
tł ct 1 )
 50 .,
lit
,",#'Ii AB "'557S
tł .... ......F:..
HH'
[ l11iJ ( JP bU
. l J ..,
.. -
«'.11' ł
T ..$"
.
F
I
1
H
T
K
,

I ł
h>,
 ';
"1 
'o ...-
E ł t
O .
:: 7'5'7'$
4...FEB 9::
, ..
o,
w-:.........
I..OHTP TU J e'::US::HEJ
J:OłiT T +." - TFO.;PAF
t:OUTP TU J SF:US::'-łE J
t:OłlT AST"$TP'GPAF
...
C
łl
:S(ł
'50
3
. Lt
I 'p'" .H" ..ł-
,t ł ' . .. .s
..." ł 1''' t 5
r.. ...63
t1UTEPJOP,
,4TEIHOP
>.:
'.
"
-ę
1 ' '.>
"
 «
. ,.
.c. .J'
. .
'4$i
,
>  .,;;., o \ ....
.<"
5
C
f1
,(
"
5
C
"
11\,
r
.I'
', ,.
. .,
,
" .
'"
,. '
'.
 ::
':l.
!
li'
'.
. <'
c
Tl 1
mA 165
..
Ryc. 14.20. Dziecko 5-letnie. Guz Wilmsa nerki lewej: a, b - USG. Heterogenny, lity guz nerki lewej. Widoczny zachowany
fragment miąższu nerki w przedniej części bieguna górnego, a także poszerzony układ kielichowo-Iniedniczkowy, modelu-
jący się na masie guza; b - badanie dopplerowskie ("power Doppler"). Wykazuje unaczynienie patologiczne w guzie;
c - TK. Heterogeny, lity guz nerki lewej, dochodzący do linii pośrodkowej, przedniej i lewej ściany jamy brzusznej. Posze-
rzona miedniczka nerkowa, zachowany niewielki fraglnent miąższu nerki lewej w jej części tylnej.
f


502 14. Radiologia pediatryczna
 .)-
«< .
t.,...:....', ...t-'  ..
<r.'S.
< 
. t:r::.:::-.
...... >
Ryc. 14.21. Dziecko 4-1etnie. Zwojak zarodkowy: a -
USG. Nieprawidłowa, niejednorodna masa ze zwapnienia-
mi w okolicy podwątrobowej prawej; b - TK. Heterogenna
Inasa, z drobnymi zwapnieniami, widoczna w przestrzeni
zaotrzewnowej po stronie prawej i pośrodkowo.
1'-
, '_-w.o.. n' ,
. :..
:te:
'ł
.
iti.: < .
. -.0 ......
-(:> .
< '.
__""
. ..'"
'."",::"''''. .. t:
". ..... --., " .  ,
. . .
l'
:'.,
...... '
., '.
". -..> '
'.'-: ' "
-ł .
..
.Ik
>u,
? -- ..:
..,
- (
"""':"
. ".
< \
y ...
.'., ....'..v. .,..];"
II." '-" " ....,
: .;.
-,
-,
--ł-
.'
U
." __'"r _: .
..:
.-
."a,
. .
.
34: 53
)1n,J-1995
:;E 59
.
]1:35:05
01-JID.J-] 99 5
I J.fAGE fi O
) ."
ł(
oCi.... u' ::..-
"<' 0"0 N'"
. :--- -" -.
"
r.
,. .
"ł' .
"
, I R
,.
....)
"
;:
. .; ". "'' .
u 5 g ',1'-
3 . O '-tu
50
130
5.0
370
203
5/ O GUZ OK. NERKI +Gl\S'J'n.O
O SZP.LI TE Jn5Kl\ !'ULTR1\VrS'r
.:,:
b
350
50
SCAl.J
1'1,
}lA
kV
SL
1P
FoV
ct:
Gr
60 :
3 . O'' ,
o '"
130
5.0
,. ,
. < . <'J<
.
.", v.c
-"i":,>"""
-- .
. .... . . '.'
.
....c,:- .
H
C
-375
JOJ
5/ o (ltJ  ot<. ł CI KI  G/\S"I RO
O SZPLJ Tl:JtSKl\+Ol/l'RAVI £;T
n
c
350
50

, .
s.ft.-ł
Ryc. 14.22. Dziecko 4-letnie. Zwojak zarodkowy. Zlniany
destrukcyjne, przerzutowe, w kościach pokrywy czaszki
z cechami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, rozej-
ście się szwów czaszkowych.
i
fi-


14.6. Układ moczowy 503
z woj a k z a r o d k o w y (neuroblastoJna) jest
guzell1 wywodzącym się bądź z rdzenia nadnercza,
bądź też ze zwojów współczulnych. U 90-95% pa-
cjentów nowotwór ten wytwarza w nadmiarze aminy
katecholowe. Cechą charakterystyczną są często spo-
tykane (40-50% przypadków) zwapnienia w masie
guza (ryc. 14.21).
Jest to zwykle guz lity (USG, TK), przemieszcza-
jący nerkę. Zwojak zarodkowy u 40-50% chorych
powoduje powstanie przerzutów do układu kostnego
(ryc. 14.22).
.,
.
-r
Piśmiennictwo
]. Haller J. O., Slovis T. L.: Pediatrie Radiology. Springer.
Berlin-Heidelberg 1995.
2. Marci1iski A.: Radiologia pediatryczna (skrypt). Akade-
ł11ia Medyczna, Warszawa 1998.
3. Marciliski A. (red.): Ultrasonografia pediatryczna. San-
l11edia, Warszawa 1994.
4. ROłViński K. (red.): Rentgenodiagnostyka pediatryczna.
PZWL, Warszawa 1970.


,
ZASTOSOWANIE IZOTOPOW
,
PROMIE NIOTW ORCZYC H
Wiesław Graban, Małgorzata Koby/ecka
15.1
,
DIAGNOSTYKA GRUCZOŁOW
WYDZIELANIA WEWNĘTRZNEGO
15.1 .1
Tarczyca
Badania radioizotopowe tarczycy zarówno scyntygra-
ficzne, jak i radioimmunologiczne należą do najczęst-
szych badań diagnostycznych wykonywanych w pra-
cowniach medycyny nuklearnej. Obraz anatomiczny
gruczołu, uzyskiwany w badaniu USG, jest uzupeł-
niany informacjami na temat funkcji tkanki tarczyco-
weJ.
Radioizotopy stosowane w diagnostyce oraz w le-
czeniu przedstawia tabela 15.1.
15.1 .1.1
Scyntygrafia tarczycy
Komórki pęcherzykowe tarczycy w wyniku działania
pompy jodowej mają zdolność wybiórczego groma-
dzenia jodków i ich analogów (nadtechnecjanu, nad-
chloranu).
Scyntygrafia opiera się na założeniu, że chorobo-
wo zmieniony miąższ tarczycy ma inną niż miąższ
prawidłowy zdolność wychwytu radioizotopów jodu
i technetu. Nieprawidłowe rozmieszczenie podanego
związku świadczy o obecności zmian patologicznych.
Tabela 15.1
Radioizotopy stosowane w diagnostyce oraz w leczeniu
W rutynowej scyntygrafii technet w dawce 40-60
MBq (1-2 mCi) podawany jest dożylnie. Jod promie-
niotwórczy cł 3I I), podawany doustnie w dawce 2-4
MBq (54-108 flCi), stosowany jest tylko w szczegól-
nych przypadkach, ze względu na stosunkowo więk-
sze napromieniowanie pacjenta.
Do wykonania badania scyntygraficznego tarczycy
nclepiej stosować gammakamerę dedykowaną - apa-
rat o małym polu widzenia, przystosowany do bada-
nia małych narządów.
Prawidłowa tarczyca na scyntygramie wykonywa-
nym rutynowo w projekcji przednio-tylnej uwidacz-
nia się jako dwupłatowy gruczoł, położony powyżej
poziomu wcięcia jarzll1owego mostka. Wymiar po-
dłużny płatów bocznych tarczycy nie przekracza
5 cm. Szerokość płatów wynosi 2-3 cm. Z reguły płat
prawy tarczycy jest nieco większy niż płat lewy. Roz-
kład radioaktywności w miąższu tarczycy jest równo-
mierny (ryc. 15.1).
Scyntygrafię ncczęściej wykonuje się w warun-
kach podstawowych, czyli bez uprzedniego podania
związków mogących wpływać na metabolizm narzą-
du. Niekiedy wykonuje się badania po zahamowaniu
wydzielania TSH (hormonu tyreotropowego) prepa-
ratami hormonalnymi (w celu uwidocznienia tkanki
Radioizotop T 1/ 2 Promieniowanie Zastosowanie
Technet 991TI 6 godzin y rutynowa scyntygrafia tarczycy (patrz tab. l5.2)
lod 1 3 1 8 dni B terapia nadczynności tarczycy, leczenie zróżnicowanego raka
tarczycy i jodochwytnych przerzutów
y scyntygrafia (wole zamostkowe), ektopia tarczycy, jodochwyt-
ność przed planowanym leczeniem
Jod 123 13 godzin y niestosowany w rutynowej diagnostyce (wysoki koszt)
lod 125 60 dni y radioimmunologia


15.1. Diagnostyka gruczołów wydzielania wewnętrznego 505
III lJD UJ PATlENT MME ; MI<
PAT lENT NO :1158
STUDY DTE : tB-łł'.J-CJa
RIRTH DArł: :L 47
ORGAN : Tarcz'::.!cd
. 'r- NlICL ID :Tc99
! ! 8 Cl't
, l ACTIUITY : -&H MRq
I 
I I
I
----l I  -.--,
I 00 L
I I
I
Ut=18B I ------'
U=Z8 Ut" t"
I
. I
I
I
I
I
r 5 CM
b +
[JJ
[]]
11] PATIEt4T MAME :SJ
PATI.EMT NO : 11:19
STUDY DATE : 14-e5-98
DIRTH DAtf. :L 37
DRGAli : r",n:;z':}(:;a
NU(LID : Tc99
ACTIVITY :-68 MB
f ---.- --,
L!t_.J
.
I
I I
I
,
I
I
I
".

I
, r:::--;-ł
; I S Cft
i L..-__J
a
Ll"Z5
 .. 
[J . w
r..
. , .\.
9.  .
.
l i 8 cn j .... +
IL____ . .
! .
. .
.... .
.. .
. . . 
:1
l Al( ) J
: .
i
i
! t
 I
. .
; 1
I 
I , .
! i'-5- .
L_ .
.
.
. . " .e
.
.
c .
. .
fil I)ATIENT NnME:OP
l2..J PAT lENT NO : 1382
STlmy DATE :81 er, -98
BIRTH DATE :291.
ORGAN :TrczycA
NUCLID : Tr.99
ACTIVITY :-68 MBq

r-
Lt=1.8
Ił . i
___ I
Ut . 100
.
.
.
,--'
LJ
,-;
L
m PATIEMT NAME:M!
PArIE"T HO :t433
STUDY DATE : lB--86-"'Ja
BIHTH DATE :3BL.
ORGAN : Tarczyca
NUCLlD : Tc9
ACTIVITY :-68 MBq
I !I.__J
,
II
,
,
. '
I ;
,
,
I
,
I
.
i
;
I !-"-'-:1
!i ) C"_J
Ci -.
Lt-7
Ut:: um
t
.
Ryc. 15.1. Scyntygram technetowy tarczycy: a - tarczyca prawidłowa; b - wole; c - guzek zimny. Strzałki wskazują obszar
braku gromadzenia znacznika w górnym biegunie lewego płata; d - guzek gorący. Obszar intensywnego grolnadzenia znacz-
nika w dojnYITI biegunie prawego płata (strzałka).
l'
autonomicznej) lub po pobudzeniu miąższu gruczołu
po podaniu TSH (w celu uwidocznienia całej tarczy-
cy). Obecnie dzięki powszechnej dostępności USG
i dokładnym testom hormonalnym, zastosowanie po-
wyższych badań jest ograniczone.
Wskazania do wykonania badania scyntygraficz-
nego tarczycy przedstawia tabela 15.2.
Duże znaczenie kliniczne ma diagnostyka guzków
tarczycy. W zależności od stopnia gromadzenia
J
Tabela 15.2
Wskazania do badania scyntygraficznego tarczycy
.
Radiofarmaceu- Sytuacja kliniczna
tyk
Na 99l11 TcO wole nadczynne
4
podejrzenie autonomii
zapalenia tarczycy
diagnostyka zmian ogniskowych
ocena rozległości zabiegu po operacji
tarczycy
l3I I określenie jodochwytności przed le-
cZenielTI jodelTI radioaktywnym
wole zalTIostkowe
ektopia tarczycy
scyntygrafia całego ciała w poszuki-
wani u przerzutów zróżnicowanych
raków tarczycy
u
znaczników guzki dzielimy na: zimne, chłodne, cie-
płe i gorące.
Guzek "ciepły" gromadzi radioizotop podobnie
jak pozostały miąższ tarczycy.
Guzek "gorący" gromadzi radioizotop wyłącznie
lub prawie wyłącznie. Pozaguzkowy miąższ gruczołu
gromadzi znacznik śladowo lub nie gromadzi go
wcale.
Guzek "chłodny" gromadzi radioizotop znacznie
mniej intensywnie niż pozostała tkanka tarczycy.
Guzek "zimny" nie gromadzi znacznika.
Scyntygrafia przedstawia funkcję tkanki tarczyco-
wej, nie wystarcza natomiast do postawienia rozpo-
znania. Przykładowo obszar opisywany w scyntygra-
fii jako "zimny" może być zarówno zmianą litą, jak
i torbielą. Guzki "gorące" są najczęściej autonomicz-
ne, tzn. wytwarzają i wydzielają hormony tarczycy
niezależnie od stężenia TSH. Guzki "ciepłe" mają
najczęściej charakter łagodny. Guzki "zimne" w oko-
ło ] 0% przypadków mogą mieć charakter nowotwo-
rowy i z tego powodu zawsze konieczna jest dalsza,
uważna diagnostyka.
15.1 .1.2
Jodochwytność
Test jodochwytności wykonywany jest u pacjentów
wymagających leczenia nadczynności tarczycy jodem
promieniotwórczym, w celu ustalenia odpowiedniej


506 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych
Tabela 15.3
Wykaz leków i związków chemicznych, które wpływają na przelnianę jodu w ustroju i losy hormonów tarczycy
Grupa leków i preparatów
Sposób działania
Wymagany
okres przerwy
Jod stosowany zewnętrznie, środki dezynfekcyjne: jodyna,
jodopowidon (Betadine, Polseptol), gaza jodoformowa, prepara-
ty dennatologiczne (Locacorten, Millicorten, Zostruln, Virungu-
ent), kosmetyki zawierające jod, niektóre pasty do czyszczenia
zębów
zwiększenie zbioru jodków nieorga-
nicznych
6 tygodni
Rentgenowskie środki cieniujące, zawierające jod środki cieniu- zwiększenie zbioru jodków nieorga- 6-12 miesięcy
jące do urografii, angiografii, badania dróg żółciowych, układu nicznych
nerwowego, oddechowego itp.
Leki zawierające jod: płyn Lugola, amiodaron, środki geria-
tryczne (Geriavit), preparaty witaminowe (Vitaral), środki
okulistyczne
Preparaty bromu, progesteron, związki kobaltu
Leki przeciwtarczycowe: tiamazol (Metizol), pochodne tio-
mocznika, rodanek potasu, nadchloran sodu i potasu
zwiększenie zbioru jodków nieorga-
niczonych
1-3 miesięcy
wpływ na gromadzenie jodu w tar-
czycy
2 tygodnie
blokowanie l11echanizmu wbudowy-
wania jodu do honllonów tarczycy
2-4 tygodni
Hormony tarczycy, wysuszona tarczyca (thyreoideuln), tyroksy-
na, trijodotyronina
halnowanie przysadkowego działa-
nia TSH
3-8 tygodni
Związki kobaltu, doustne leki przeciwcukrzycowe, przeciwprąt- wpływ na stężenie PBI
kowe, moczopędne
Glikokortykosteroidy, estrogeny, środki antykoncepcyjne, sali-
cylany, duże niedobory pokan11owe
Sulfonalnidy, rezerpina, propranolol, środki uspokajające
dawki leczniczej 1311. Test polega na pomiarze wiel-
kości promieniowania tarczycy po 6 i 24 godzinach
od doustnego podania 185-370 kBq Na 131 1. Wychwyt
jodu 131 w tarczycy określa się procentowo w sto-
sunku do dawki podanej.
Na wyniki testu jodochwytności i na obraz scynty-
graficzny tarczycy mają wpływ niektóre leki, jodowe
środki cieniujące stosowane w radiologii i tomografii
komputerowej, jak również w mniejszym stopniu die-
ta i położenie geograficzne. Preparaty zawierające
nieradioaktywny jod doprowadzają do wysycenia tar-
czycy i braku gromadzenia radiojodu; pomiar jodo-
chwytności jest wówczas bliski zeru, a zablokowana
tarczyca nie uwidacznia się w badaniu scyntygraficz-
nym (tab. 15.3).
Scyntygrafia całego ciała po podaniu 131 1. Do
wybiórczego wychwytu jodu ma zdolność nie tylko
tkanka tarczycy, ale również większość przerzutów
zróżnicowanych raków gruczołu tarczowego. Właści-
wość tę wykorzystuje się do oceny stopnia zaawanso-
wania choroby nowotworowej i planowania leczenia
] 31 I. Scyntygrafię całego ciała wykonuje się rutynowo
dopiero po całkowitej strumektomii i po ablacji
ewentualnie pozostawionej tkanki tarczycowej. Bada-
4 tygodnie
wpływ na czynność wiązania TBG
4 tygodnie
mechanizm różny
3 tygodnie
nie należy wykonać w stanie hipotyreozy (TSH > 30
jm./mJ) w celu dodatkowej stymulacji tkanki nowo-
tworowej do wychwytu radiojodu. Przyjęte są dwie
metody badania: wykonuje się je, podając choremu
dawkę diagnostyczną (180-360 MBq), lub też po po-
daniu dawki ablacyjnej ] 31 1 (JOOO-5000 MBq). Reje-
strację scyntygramów przeprowadza się 24-72 godzi-
ny po podaniu radiojodu. Badanie scyntygraficzne ca-
łego ciała powtarza się okresowo co 1-3 lata.
15.1.2
Gruczoły przytarczyczne
Scyntygrafia nie pozwala uwidocznić prawidłowych
gruczołów przytarczycznych, np. przed operacją tar-
czycy, jest natomiast przydatna w przypadku ich nad-
czynności, w celu umiejscowienia gruczolaka lub
rozrostu. Głównym wskazaniem do wykonania bada-
nia jest podejrzenie ektopowego położenia gruczola-
ka (np. przy braku normalizacji stanu klinicznego po
przeprowadzonej operacji usunięcia nadczynnego
gruczołu przytarczycznego). Ektopowe położenie
zmiany, np. za mostkiem lub pod obojczykiem, jest


15.1. Diagnostyka gruczołów wydzielania wewnętrznego 507
Te 3€1 min
M!BI 22 min
-
.. ,..
. ,r.-\
' :, ," ':,1;
. I. J J
I
. ...
. jJ
.f
"Ot, ",,'
.. ...
. ł.".
a
b

." .
NIBI 22 min -
- Te 30 min

t;\
!--
h
111'" ;.,
I . "
c

Ryc. 15.2. Scyntygrafia gruczołów przytarczycznych
( 99m Tc-MIBI) wykonana techniką subtrakcyjną: a - scynty-
gram tarczycy po podaniu 991llTc b - scyntygrafia tarczycy
wykonana po 20 minutach od podania 99mTc-MIBI; C - ob-
raz po wykonaniu subtrakcji 99I11Tc-MIBI - 99mTc. Strzałka
wskazuje uwidoczniony powiększony gruczoł przytar-
czyczny.
!
..
Al' MIRI 13&'
, ""
,
Ryc. 15.3. Scyntygrafia gruczołów przytarczycznych po
podaniu 99I11Tc-MIBI wykonana techniką dwufazową. Ogni-
sko grollladzenia znacznika (strzałka) o przedłużonej w sto-
sunku do tkanki tarczycowej retencji odpowiada powięk-
szonemu gruczołowi przytarczycznemu.
niemal niemożliwe do wykrycia przez chirurga
w trakcie operacji, a skuteczność innych l11etod obra-
zowania (TK, MR i USO) wynosi około 50%.
W diagnostyce scyntygraficznej gruczołów przy-
tarczycznych stosowane są dwa typy badań: scynty-
grafia dwufazowa z użyciem MIBI i scyntygrafia su b-
trakcyjna. W badaniu subtrakcyjnym stosowane są
dwa radioizotopy: 20lTI i 99mTc lub 123 1 i 99mTc-MIBl.
Technet i jod gromadzą się w tkance tarczycowej,
a tal i MIBI zarówno w tkance tarczycowej, jak
i zmienionych chorobowo gruczołach przytarczycz-
nych. Rejestracja obrazów rozkładu obu znaczników
wykonywana jest jednocześnie, dzięki wykorzystaniu
dwóch okien energetycznych analizatora gammaka-
p
L
L
..
1':'
I
$
IJ!I.
!f
./'
--ł""
/, '
26-36 Min
po podaniu znacznika
126-136 Min
po podaniu znacznika
Ryc. 15.4. Scyntygram gruczołów przytarczycznych
( 99m Tc-MIBI). Ognisko gromadzenia znacznika w śródpier-
siu (strzałka) odpowiada ektopowemu gruczolakowi gru-
czołów przytarczycznych.
mery, odpowiednio do różnych energii prol11ieniowa-
nia użytych radioizotopów. Po zastosowaniu techniki
subtrakcji w opracowaniu badania możliwe jest uwi-
docznienie zmian chorobowych (nieprawidłowe gru-
czoły przytarczyczne) (ryc. 15.3).
W technice dwufazowej wykorzystuje się zjawi-
sko zróżnicowanego zaniku 99mTc-MIBI Z tarczycy
i gruczołów przytarczycznych: radiofarmaceutyk ten
znacznie szybciej ulega usuwaniu z tkanki tłuszczo-
wej niż przytarczycznej (ryc. 15.4). W celu przepro-
wadzenia badania podaje się choremu dawkę 720
MBq 99mTc-MIBI. Rejestrację przeprowadza się 20
minut po podaniu znacznika (widoczny jest zarys tar-
czycy i ewentualnie ektopowo położonych gruczołów
przytarczycznych) i 2 godziny później (w obrazie
scyntygraficznym dominuje radioaktywność w rzucie
zmienionych chorobowo gruczołów przytarczycz-
nych).
15.1.3
Nadnercza
Ze względu na odrębność funkcjonalną, scyntygrafia
rdzenia i kory nadnerczy stanowi dwa zupełnie różne
badania. Badanie kory nadnerczy wykonywane jest
seleno- lub jodocholesterolem, znakowanym radio-
izotopowo substratem wykorzystywanym do produk-
cji hormonów steroidowych.
W celu oceny funkcji rdzenia nadnerczy podaje się
MIBO - metajodobenzyloguanidynę, znakowaną jo-
dem 13], będącą fizjologicznym analogiem noradre-
naliny i guanetydyny.
15.1.3.1
Scyntygrafia kory nadnerczy
Znakowany izotopowo cholesterol, podany dożylnie
w dawce 37-74 MBq (1-2 mCi) Godocholesterol)
i 11-15 MBq (0,3-0,5 mCi) (selenocholesterol), gro-


508 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych
.
-".. .1
... ..
.
.
"'",..
""
.,. '"
"'J',..,
." " ,
tł......... .", tI" 
.. .,,,,
""
,
"
.
 .
 .
...
.
,.
: ł.
,..
,..

. '"
=:
.
,.
.
. .
:  r
'lo r_ lo *
.
... .. .
,...
.. .
. . .""
a
'. .
i" ł'- '" .
,
.
.
Ji
: 
. .
. .
ł
.-
...
b
Ryc. 15.5. Scyntygram nadnerczy w projekcji tylno-przedniej - 75Se-cholesterol (Scyntadren). Na scyntygralTI naniesione są
kontury nerek. Obraz prawidłowych nadnerczy (a) oraz gruczolak prawego nadnercza (h). Strzałką zaznaczony został obszar
zwiększonego gromadzenia znacznika w rzucie prawego nadnercza.
madzi się wybiórczo w części korowej nadnerczy.
Gromadzenie jest stosunkowo powolne, dlatego też
scyntygrafię wykonuje się po 3-7 dniach od podania
preparatu. Cholesterol jest substratem do produkcji
wszystkich hormonów steroidowych, dlatego też na
podstawie obrazu scyntygraficznego nie można usta-
lić, której warstwy kory nadnerczy dotyczy uwidocz-
. .
nlona zmIana.
Badanie scyntygraficzne czynności kory nadner-
czy można wykonać w warunkach podstawowych
oraz po zahamowaniu wydzielania ACTH (hormonu
adrenokortykotropowego) deksametazonem. Deksa-
metazon, podawany w dawce l mg 4 razy dziennie
przez 7 dni przed podaniem radiofarmaceutyku lub
w dawce 2 mg 4 razy dziennie przez 3 dni przed po-
daniem radiofarmaceutyku, hamuje głównie warstwę
pasmowatą, zależną ściśle od wydzielania ACTH. Po-
dawanie deksametazonu należy kontynuować do mo-
mentu zakończenia badania. Test supresji kory nad-
nerczy pozwala uwidocznić patologie w zakresie
warstwy kłębkowatej (mineralokortykoidy) oraz róż-
nicować proces zależny i niezależny od ACTH.
W celu dokładnego określenia położenia nadner-
czy razem ze scyntygramem nadnerczy wykonuje się
scyntygram nerek (ryc. 15.5).
Prawidłowe nadnercza uwidaczniają się jako dwa
owalne lub okrągłe obszary radioaktywności, położo-
ne sYll1etrycznie po obu stronach kręgosłupa, powy-
żej lub na wysokości górnych biegunów nerek. Prawe
nadnercze jest z reguły położone nieco wyżej niż le-
we, a jego aktywność jest w przybliżeniu o 10%
większa niż lewego. W warunkach prawidłowych
nadnercza uwidaczniają się w scyntygrafii w ] 00%.
Gromadzenie znacznika w rzucie jednego nadner-
cza jest związane z obecnością gruczolaka lub ze sta-
nem po operacji nadnercza. Brak gromadzenia znacz-
nika w nadnerczach jest charakterystyczny dla raka.
Jest to związane z nieprawidłową przemianą chole-
sterolu w komórkach guza oraz zahamowaniem wy-
dzielania ACTH przez hormonalnie czynne substan-
cje produkowane przez guz.
Głównym wskazaniem do badania scyntygraficz-
nego nadnerczy jest zespół Cushinga i choroba Cu-
shinga oraz pierwotny hiperaldosteronizm.
W z e s p o l e C u s h i n g a scyntygrafia pozwala
różnicować obustronny przerost kory nadnerczy, gru-
czolaka i raka kory nadnerczy. W celu różnicowania
należy wykonać badanie podstawowe oraz badanie
po podaniu deksametazonu. W przypadku prawidło-
wych nadnerczy następuje całkowita supresja groma-
dzenia jodocholesterolu. Również w przeroście war-
stwy kłębkowatej o typie drobnoguzkowym, zależ-
nym od ACTH, obserwuje się zahamowanie groma-
dzenia znakowanego cholesterolu w obydwu
nadnerczach. Tkanka gruczolaka nadal będzie groma-
dzić radiofarmaceutyk. W przeroście guzkowym, nie-
zależnym od ACTH, oba nadnercza również będą
gromadzić znakowany cholesterol.
W z e s p o l e C o n n a podanie deksametazonu,
powodując zahamowanie warstwy pasmowatej,
umożliwia uwidocznienie patologii dotyczącej lnine-
ralokortykosteroidów. Badanie pozwala na przedope-
racyjne uwidocznienie gruczolaka kory nadnerczy.
Charakterystyczne dla gruczolaka jest wczesne gro-
madzenie znacznika w rzucie nadnercza - 4-5 dni od
podania znacznika.
Inny 111 i wskazaniami do wykonania badania scyn-
tygraficznego kory nadnerczy są:
. umiejscowienie przerzutów raka kory nadnerczy,
. guzy wirylizujące nadnerczy - scyntygrafia wyja-
śnia, czy guz znajduje się w nadnerczu, czy poza
nim, np. w jajniku,
. poszukiwanie pozostałości nadnerczy po adrena-
lektomii - scyntygrafia jest metodą z wyboru
w poszukiwaniu nadczynnych fragmentów nadner-


15.1. Diagnostyka gruczołów wydzielania wewnętrznego 509
czy w przypadkach nawrotu zespołu Cushinga po
obustronnej adrenalektomii; metoda pozwala uwi-
docznić i dokładnie umiejscowić te fragmenty
przed zabiegiem operacyjnym.
15.1.3.2
Scyntygrafia rdzenia nadnerczy

Badanie scyntygraficzne rdzenia nadnerczy wykonuje
się po podaniu MIBG - metajodobenzyloguanidyny,
znakowanej 131 1 lub 123 1, będącej analogiem amin ka-
techolowych. Oprócz rdzenia nadnerczy w badaniu
scyntygraficznym z zastosowaniem MIBG uwidocz-
nią się narządy ze znaczącym unerwieniem adrener-
gicznym: śledziona, serce, ślinianki oraz wątroba,
a także nerki, przez które substancj a jest wydalana.
Badanie scyntygraficzne rdzenia nadnerczy wykonuje
się w celu uwidocznienia guzów chromochłonnych
pojedynczych i mnogich, umiejscowionych zarówno
w nadnerczach, jak i poza nimi (ryc. 15.6).
I

"'-
. '
.. i
.
J
I
_/
)
\
')
Ryc. 15.6. Scyntygrall1 nadnerczy w projekcji tylno-prze-
dniej C 3l I-MIBG). Na scyntygram naniesiono kontury ne-
rek. Guz chromochłonny prawego nadnercza (strzałka).
"1\
Badanie znajduje zastosowanie również w diagno-
styce neuroblastoma, zwłaszcza w razie podejrzenia
nacieczenia szpiku kostnego, oraz w leczeniu nie-
-operacyjnych guzów chromochłonnych za pomocą
MIBG znakowanej 1311.
.
j
15.1.4
Diagnostyka guzów
neuroendokrynnych
Większość guzów z kOll1órek układu APUD (ang.
amine precursors uptake and decarboxylation), tzw.
guzów neuroendokrynnych, ma receptory somatosta-
tynowe. W diagnostyce radioizotopowej stosowane
są znakowane analogi somatostatyny: oktreotyd zna-
kowany indem 111 (111In) i depreotyd znakowany
technetem 99m ( 99m Tc). Scyntygrafia z użyciem ana-
logów somatostatyny pozwala uwidocznić guzy neu-
roendokrynne, ziarniniaki i nieprawidłowe ogniska
w chorobach autoimmunizacyjnych, w których nastę-
puje aktywacja leukocytów. Scyntygrafia ma naj-
większą wartość u osób z objawami klinicznymi
i wskazaniami do leczenia chirurgicznego, u których
umiejscowienie guza okazało się niemożliwe za po-
mocą tradycyjnych metod wizualizacyjnych. Techni-
ka umożliwia uwidocznienie nawet mikrogruczola-
ków z rodzaju glukagono111a i insulino/na. Częstość
występowania receptorów somatostatynowych w gu-
zach typu APUD-oma przedstawia tabela 15.4.
Tabela 15.4
Guzy zawierające receptory somatostatynowe
Częstość
Rodzaj guza występowania
receptorów
Gastrinolna 100%
Insulino111a 61%
Carcinoid 96%
Rak drobnokomórkowy płuc ]00%
Paraganglio111a ]00%
Glukagonolna 100%
Pheochro/noc}'to/na 86%
Guz przysadki 75%
Rak rdzeniasty 71%
Nieklasyfikowane APUD-oma 89%
Stwierdzenie na podstawie badania scyntygraficz-
nego obecności receptorów somatostatynowych
umożliwia zastosowanie leczenia z użyciem somato-
statyny. Wykazano, że pobudzanie receptorów soma-
tostatynowych guza powoduje zahamowanie wzrostu,
a nawet zmniejszenie wielkości zmiany, co często-
kroć umożliwia wykonanie radykalnego zabiegu chi-
.
rurglcznego.


51 O 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych
ANT
4h
POST
4h
'"

ł.- .
',1. 'i'
.>+ ".
ANT
48 h
. POST
48 h

\.
:\ r
'.
ANT
24 h
POST
24 h
$'
r.:'?'ecan, In 11. ,200:B-:--' ]
II
Ryc. 15.7. Scyntygrafia całego ciała, po podaniu 1 l 1 In-octreoscanu. Guz trzustki. Zmiany przerzutowe w węzłach chłonnych.
15.2
DIAGNOSTYKA UKŁADU KOSTNEGO
Scyntygrafię układu kostnego wykonuje się za pomo-
cą związków fosfonianowych znakowanych techne-
tem 99m.
Kompleksy te wykazują duże powinowactwo do
tkanki kostnej, w której gromadzą się w 35-40% ilo-
ści wprowadzonej do ustroju. Obecnie najczęściej
stosowane są związki z grupy difosfonianów oraz pi-
rofosforany.
Badanie nie wymaga szczególnego przygotowania
pacjenta. Związki fosfonianowe znakowane techne-
tem podawane są dożylnie w dawce 370-555 MBq
(10-15 mCi) i po upływie 2-3 godzin wykonywany
jest scyntygram. Około 40% substancji podanej wy-
dala się przez nerki.
W zależności od rodzaju choroby wykonywane
jest badanie statyczne kości lub badanie trójfazowe,
z oceną fazy: naczyniowej, miąższowej i późnej.
Scyntygram trójfazowy wykonuje się w razie podej-
rzenia zapalenia kości. Scyntygram całego kośćca
uzyskuje się, wykonując skan całego ciała pacjenta;
l110żna wykonać również zdjęcia celowane. Napro-
mieniowanie pacjenta nie zmienia się wraz ze zwięk-
szeniem liczby wykonanych zdjęć. U osób zdrowych
największe gromadzenie znacznika obserwuje się


15.2. Diagnostyka układu kostnego 511
,
".<ił!
\
\
;.*
"
.
'/
I" 
'i':"
;>.
L ,'
, .
i"
" .
"
: \
'"
\ . ,
j"
"!"
\
IJ ł ,
, ,
.)
"
;
c'
.
w
ł
,
M'

"
,
W.
AKr ;?:łłR
P()-T  HR
i
Ryc. 15.8. Scyntygram kości ( Y9m Tc-MDP). Prawidłowy
kościec.
\

w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, kości krzyżowej
i w okolicach nasad kości długich. Rozkład znacznika
związany jest z grubością tkanki kostnej w danym
miejscu, zależy od ukrwienia i szybkości metaboli-
zmu kości (ryc. 15.8).
Wskazaniami do badania scyntygraficznego kości
są: nowotwory pierwotne, przerzuty nowotworowe
(ryc. 15.9), zapalenia kości i szpiku (ryc. ]5.10), zła-
mania patologiczne i urazowe, zaburzenia w l11etabo-
lizmie wapnia (np. w nadczynności gruczołów przy-
tarczycznych), choroba Pageta, określenie wielkości
nowotworu przed planowanym zabiegiem chirurgicz-
nym, niektóre przypadki chorób stawów, powikłania
po operacjach ortopedycznych, zmiany przeciążenio-
we kości i mikrourazy (np. u sportowców). Scynty-
grafia kości jest badaniem rutynowo wykonywanym
u pacjentów przed przeszczepem wątroby w celu wy-
kluczenia zmian w kośćcu o typie przerzutów. Jest
również podstawowym badaniem decydującym
o możliwości leczenia objawów bólowych w przy-
padkach zmian przerzutowych do kości za pomocą
preparatów beta-promieniotwórczych.
.t;"'
/
./,
': 
(.
M,
. ,
....
,""
m.
.,
"ł!t
..Ni
" ,
.
;
\'
;
"
.r
: .
:;
;
iJ;.
II
< ',
I.
,. ;. ! .,
. 
.*
f'
'H O ..
.' 
\..
'"
\
'"
4\
"
,
. ,
.
:.,
;
. .
,.',
\

..
. ,
o :
/, ,
'.
$1
.J;-
",..
ANt 'JHł-ł
f().1 co. n
Ryc. 15.9. Scyntygralll kości ( 99m Tc_MDP). Przerzuty no-
wotworowe do kości. Liczne ogniska zwiększonego groma-
dzenia znacznika w kościach. Strzałki wskazują przykłado-
we ogniska przerzutowe,
Choroby kości uwidaczniają się na scyntygramie
w postaci pojedynczych lub mnogich ognisk zwięk-
szonego gromadzenia znacznika - są to "ogniska go-
rące", związane z zachodzącymi intensywnymi pro-
cesami przebudowy kości. Rzadko zmiany kości uwi-
daczniają się w postaci "ognisk zimnych" - czyli bra-
ku gromadzenia znacznika; obraz taki wskazuje na
obecność ogniska osteolitycznego, bez odczynu os-
teoblastycznego, co spotyka się sporadycznie. Należy
pamiętać, że scyntygrafia nie służy do przedstawiania
szczegółów anatomicznych kości - morfologię najle-
piej ocenia badanie rentgenowskie. Badanie scynty-
graficzne umożliwia jednak wcześniejsze uwidocz-
nienie zmian chorobowych w kościach. Na zdjęciu
rentgenowskim zmiany w strukturze kostnej są wi-
doczne dopiero przy 30-50% odwapnieniu. W scyn-
tygrafii niewielka zmiana metabolizmu (około 5%)
uwidacznia się w postaci ogniska nieprawidłowego
gromadzenia znacznika. Zaletą badania jest duża czu-
łość, a wadą - mała swoistość (tab. 15.5).


512 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych
Dynamie ftow
fi
Latf!..rnages .. . .
"v,'
t ;I I
4
f "
_..ł."
,

o
».., 1
'"
,
i
Ił
"..
'I!',
fU cm
,
.
I
!
. ../ł
 
.
,.-
" fit,
.
:ł

ANT
.ł..
ł...ł.= _..,;.. _ ......u.u.____.,;.............I.....u.. ...; ............_."" - , ............ I
. ... , ."...,............-,..-.:.. -r.-ro.-r>-n.."":Jr.........., ....................-___..............-:-- .....,.;...-._r. -...,...,.....,........... ...".......,_-.:r.--...".-.-r.,;
.... .,'
/*
LEFT
,I
RIGHT
> .
"""
20
40
:ot
post
8łood pooJ
,,' c
ANTSMIN
P03TSM,N
Ryc. 15.10. Scyntygram trójfazowy kości ( 99m Tc-MDP). Zapalenie dystalnego odcinka kości piszczelowej i kości śródstopia.
Strzałki wskazują obszar intensywnie zwiększonego gromadzenia znacznika w rzucie dystalnej części kości piszczelowej
i w kościach śródstopia, widoczny we wszystkich trzech fazach badania, odpowiadający zapaleniu.


15.3. Diagnostyka ośrodkowego układu nerwowego 513
Tabela 15.5
Porównanie badania scyntygraficznego i rentgenowskiego kości
Znaczenie badania Rt cr Scyntygrafia
b
Prezentuje anatomię kości metabolizm kości
Ekspozycja na promieniowanie kolejne zdjęcia zwiększają dawkę po- dowolna liczba zdjęć nie zwiększa
chłoniętą dawki pochłoniętej
Umiejscowienie zdjęcia celowane uwidoczniony jest cały szkielet
Czas uwidocznienia się zmian dość późno bardzo wcześnie, tuż po zaistnieniu pa-
tologii
Procent odwapnienia umożliwiający 30-50% 5-100/0
uwidocznienie się zmiany
Rozdzielczość bardzo duża, dokładne przedstawienie ok. I cm dla zdjęć planarnych
szczegółów
Informacje o chorobie określenie etiologii procesu określenie stopnia nasilenia aktywno-
" .
SCt procesu
Swoistość duża 111ała
Czułość średnia, zależy od etiologii i czasu ba- bardzo duża, bliska 100%
dania
15.3
,
DIAGNOSTYKA OSRODKOWEGO UKŁADU
NERWOWEGO
Do badań scyntygraficznych ośrodkowego układu
nerwowego należy angioscyntygrafia mózgowa, ba-
danie statyczne planarne z zastosowaniem znaczni-
ków nieprzechodzących przez barierę krew-mózg,
badanie perfuzyjne mózgu wykonane znacznikami li-
pofilnymi, przechodzącymi przez barierę krew-mózg,
badania receptorowe mózgu, badanie stopnia zużycia
glukozy i tlenu w ośrodkowym układzie nerwowym
(badania metabolizmu glukozy i zużycia tlenu wyko-
nywane są techniką PET, z zastosowaniem znaczni-
ków pozy tonowych).
Poza metodami umożliwiającymi diagnostykę sa-
mej tkanki mózgowej radioizotopy stosowane są do
oceny krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. Cy-
sternografia znajduje zastosowanie w diagnostyce
i planowaniu leczenia wodogłowia normotensyjnego,
w ocenie drożności założonych zastawek łączących
układ komorowy mózgu z przedsionkiem serca lub
z jamą otrzewnej oraz w diagnostyce płynotoków.
Scyntygrafia mózgu jest obecnie wykonywana nie-
mal wyłącznie techniką SPECT. Planarne, dwuwy-
miarowe badanie scyntygraficzne mózgu z zastoso-
waniem znaczników nieprzechodzących przez barierę
krew-mózg i badanie angioscyntygraficzne mózgu
powoh tracą znaczenie. Coraz większe znaczenie zy-
skują natomiast badania radioizotopowe, umożliwia-
jące ocenę zaburzeń funkcjonalnych mózgu, nie po-
wodujących widocznych zmian anatomicznych.
Mowa tu o badaniu przepływu krwi w mózgu, bada-
niach receptorowych oraz badaniach metabolizmu
glukozy i zużycia tlenu w tkance mózgowej.
15.3.1
Badanie przepływu krwi
,
w mozgu
Badanie przepływu krwi w mózgu wykonywane jest
techniką SPECT. Najczęstszym radiofarmaceutykiem
stosowanym w tym badaniu jest 99mTc-HM-PAO,
związek o charakterze lipofilnym, przechodzący
przez barierę krew-mózg. Rozkład znacznika w tkan-
ce mózgowej pozwala ocenić stopień ukrwienia po-
szczególnych jej obszarów (ryc. 15.11).
Podstawowymi wskazaniami do radioizotopowej
oceny perfuzji mózgowej są:
. choroby naczyniowe mózgu (diagnostyka niedo-
krwienia, diagnostyka udaru mózgu),
. padaczka (umiejscowienie ogniska),


514 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych
m: YDG F HLXw015
rRANSVEf'" $ 9 G l ., ... ,
t ' 
'0'
I
b;, "L
.. ',,: <
r "
{C ..
. ,
.
,.. "1:
 '; ,' ...
... . ..
.. t'  
); '..: '
<.,
,  ",''''''"
><' -.\." : .
(,,".:;'
':!< '
. , ..
. :".:;' t'.'''.
)t. j' .
. .
 -': " J ł :_
.  H.
.:.'' ".,:),
',..... , . . ,.' 't<';
'.,' ,,' "  " '..... '<
".;ł: ,i .:,'''-'' .....
, .
.". .,,, -ł oc >
. , .
.: .....' ... .; "':, ,
 . .'''' '".".'
- .'" "." .
. .... 
. .
,.:' \.. ..t .,1',,:'
> ". "f. j
. . ł.. .
,.... ił''';'
,.
 '=
.   -;.  >:
'. '''; ..:"'- 4=-:  L : .
..... 
'i
, . o":"
"
I
I
(- 
+11
:    ...
-,' ':-ł .,
ł.,':" L
::.1.'. . .. ,
 L.  --. .....:
i<".' .
: .  v. . i
ł r '",
  
-i- '..

iłf .
'<t"".
, .
." .
"," :
"\' ;,
. --fi- . : ł ..' .
.. .
0,
:.. . "." y"' "-." o:. /
..
ł-<. ',',,': "f
"\:ł h .:.
. .)1'. .
...... :r.'-; 't :<....: 
'. '<l"
. "J
..:. . ...  .
'""-:i::' łł. '.
i.;.:-  ..:. . ł'
'><1 . .. .
. .
<.
'I
III
, I
I .ł
.......:-1
i. ,. .... ł..... .
.,
o:. .
. .'ł
'::;:1';:' .
. 't. .
. i"
." '. . -I
. /;,.:; ;  '"}'
>, <>yl../ .
"'., . .
'1 . .
,'.. >."
. .. 'L'. .'
. ,,' <t'.. ' .
'. J<" .'. .." I
:!.':. ,- '\. h
...,,1: 'it . ,u..
 . ł'
" 5
 (..:< < <
I j
I I
,I.
..
lm VOG Fi HL75
I 't
oram....tllł ł. (h4
CORONAL S 9 G 5
',. .
fl ' ) ' '.
., .
<... . ..,:
,&j' .
" . :' .  . ,i. J "
,. ..-
, .
', .
;:" .
.. ..., -'\.-
",.,
.< l'
. .: .'
. {'
,'o . ,
,I
.. ł
's:.:::;:f . :.'.: .' . -:..
-- . "{ 
A '"
.$. ).tt  .
.. .':- ,\.
.. ." . + "":ł :j..
,ł> ' "
'f;ł'',{f"..,
'ł -  
".1 ."  ł'( f..
 ;' :.łf
. .
'ł "t. '.
. ,
'r  ;.,\"..:
"L"" .
".:Et '11:.
'1
III
'I! 4; I II
..
.
, ,,'"
ł J <Ił<
, .. 
I'
1",1 :
" < . ''l'jt!fi;'.łf,ł'!/M".fLJf< .......
! <, l.$CINT\VOO.T r ;,,< "'.'" , , 'u, ". "', ,...' ".,
.EU' ." '_it 'k''h . tr . nJ:J t,' , , ,Yf . .f.,n  Jp
 
,:.:rv
1::'- ' i ' tł Ort d Aidii '
 . "'Ii: .J
'.
; \I A P '." H .1,..
I . . .. .
; I t"H  'I p.. ' ,', s < ) '...!e (j 'I 
 :-
tJ.łYKi1%
i.
-, ",
;! ;' J H, I ECT
I" H" f ')' , , "
1;1 ,TC..09; < , . fAO
 ł , " 1t $'_
!jl D 'I ' ,. 6 ' J
II u u o.... ,,, , , '
I " '-d,HAł" )\ł l j'd ,i H '1 ',b, ,< " I
:' ,Co, . 4L t I r't UFO/fi ,I
, , II) < '  1 ł (  "
, "
, .
,/"" tl:
, ,,, , l J ,tM:411 AfchW.
r"R ,
V. ,.
,q I F,' IMc,
'1
.:-
:. fl".'
i I <>" , , .
) , ,un
.
'. flit I "
I;.., ,I.".,
łł  '
,'; "" 60: lic '
',(. H' '
, .2
, 'I I' I
, f fi I , " , , .40
, I
 I. d),
I ;»' Cpf(lrtlOf'ld 'Vf. ;,
1,4
<
! ;' . .'. .,, ..1
;drł2:1 {'\łl'P' . " t 'U,I'!,
J, '":.l "J', I " .'. .
LIC  'h''',' Pau .
H s! ! . t H
,
L
m rvD.ćf"Ft 'i L*(f75 'l .
ł 0
II ' < I;';' < ,' ;;ij sl:";' "
,..
n
, ,  ' ,
._....,<....
1J( ":.'':d'" ,: < "
,.
, ;;. 'ril; ,! iew..... '.'ected
, '< j " '  , iaf1:-:łłUtfJ.I1ł luat.o 9 tiKi'
< d,  s I
. . {....ił :..'. . :-' :, ' j  '!
, I '  'J f'" +'1" .,' ,
'I ;' . , . < ; I ' J I il J J' '1.11 ;!fll" ".  . .,
"! , , " I " i , ,,, "'"
fia .,  p, '  . . ' t# ' '
f "'", <! ' '
!;; '.'i :1:'.i j: f'': a n, r,lacr
, '" ..'.. r  IJ Ilcit'lQ
, C.:.' " ;:: LI; I ,;j;, ,,;: j ::..> '0, r t Ił " ,
(A' .r:' tAdDllimJIThoJ/lum,
t ;';Jf1 ,Proc . ing .
« :
---
ł'
i "!' > -.....
. ..
:,. \
.. .....
,,,.,, V ' I " " F 'Ił, i
..... J
" f l'
......l..,, .
'f","" .K : 1
. ""f;l;" .
. :!",) i. 
. f:
. ." - .
,",,;..,'} .'
-._0.. .,
:rJ' VIWS'
f
J .
' $: ł
..
l,
I
1łij,
.. .
11
. .
.:; .-;,t
t
.' .'if'! \,' ł
.A. '.! I 1
, ł "
, .
j"
1
/I.
"":': >',: \ 1 ;(1\.,
, -ł . ,
'II , <" '.,' ,.t,. .. ", ...
4łłW "t!ł łMw ła:
. , .
t . 4 . :..' " ",':
'1< . r" .
'tłt <. ,
I ,1
JI;
Ryc. 15.11. Scyntygram mózgu (99I11Tc-HM-PAO). Prawidłowy przepływ lnózgowy.
. choroby psychiczne otępienne, choroba Alzheime-
ra, rozlana miażdżyca naczyń mózgowych, encefa-
lopatia podkorowa, pląsawica Huntingtona, afazja
postępująca),
. różnicowanie głębokiej śpiączki i zgonu,
. wodogłowie normotensyjne.
W ocenie perfuzji mózgowej znajduje zastosowa-
nie test farmakologiczny z użyciem acetazolamidu,
który pozwala ocenić rezerwę perfuzyjną mózgu (ba-
danie odpowiedzi naczyń mózgowych na hiperkap-
nię). Test pomaga w wykryciu obszarów hipoperfuzji
mózgowej (zwłaszcza u chorych z przemijającymi
napadami niedokrwienia - TIA) oraz pozwala ocenić
stopień ukrwienia li osób z niedrożnością tętnicy
sZYJneJ.
15.3.2
Badania receptorowe mózgu
Badania receptorowe mózgu są grupą badań funkcjo-
nalnych wprowadzoną dość niedawno do diagnostyki
radioizotopowej ośrodkowego układu nerwowego.
Część z nich pozostaje ciągle w fazie prób lub znaj-
duje zastosowanie wyłącznie w projektach nauko-
wych.
Najczęściej stosowanym w praktyce badaniem jest
badanie gęstości receptorów dopaminergicznych.
Używane radiofarmaceutyki pozwalają uwidocznić
receptory pre- i postsynaptyczne. Najpopularniejsze
jest badanie receptorów D-2 - post syn ap tycznych, za
pomocą IBZM znakowanego ]231. Przydatność kli-
niczna badania polega na zróżnicowaniu choroby Par-
kinsona z innymi zespołami mającymi podobny obraz
kliniczny (przebiegającymi z uogólnioną atrofią i po-
stępującym porażeniem nadjądrowym). Inne badania
receptorowe wymienione są w tabeli 15.6 razem ze
s tosow anym i rad i o farmaceu ty karni.


15.4. Diagnostyka nerek 515
Tabela 15.6
Badania scyntygraficzne układów receptorowych JTIózgu
Układ receptorowy Radiofarmaceu- Miejsce
tyk wychwytu
Dopaminergiczny IBZM, p-CIT prążkowi e
Benzodiazepinowy iomazenil kora mózgu
Serotoninergiczny ketanseryna kora mózgu
Cho1inergiczny QNB kora mózgu
Opiatowy jodomorfina
15.4
DIAGNOSTYKA NEREK
15.3.3
Badanie metabolizmu glukozy
i zużycia tlenu w tkance mózgowej
Badania wykonywane są techniką PET; radiofarma-
ceutykami są substancje zawierające radioizotopy
emitujące pozytony. Do tej grupy należą radioizotopy
pierwiastków stanowiących podstawowy materiał bu-
dulcowy organizmów żywych: węgla, tlenu, azotu.
W diagnostyce ośrodkowego układu nerwowego sto-
sowana jest fluorodeoksyglukoza (] 8F) oraz znakowa-
na radioizotopem tlenu woda ( 15 0), a także wiele in-
nych substancji, np. leków, stosowanych w diagno-
styce układów receptorowych ośrodkowego układu
nerwowego.
Badania radioizotopowe nerek są szeroko stosowane
w diagnostyce klinicznej. Metodami radioizotopowy-
mi można ocenić unaczynienie nerek, funkcję miąż-
szową (wydzielniczą) nerek, funkcję wydalniczą
(przepływ moczu z miedniczki nerkowej do pęcherza
moczowego), obecność refluksów moczowych, obli-
czyć przepływ krwi lub osocza przez nerki, oznaczyć
wielkość przesączania kłębuszkowego, obliczyć kli-
rens nerkowy.
Spośród badań radioizotopowych nerek wyróżnia-
my badanie statyczne nerek, badanie dynamiczne ne-
. .
. '
: ':".
..:;.." 
:t
. .j.1
,, !..
'.:
-.t  ':. 
:-:".. :. . . :\;n
-. -
,
J.;.-: ..
. . ','
:\). ';'''"
(
'.,,'-J. .
c'- I
a
-';djt:i,'i1f:"' .;.
rek, angioscyntygrafię nerkową, pomiar klirensu ner-
kowego różnych substancji znakowanych izotopowo,
np. 13II-hipuranu.
15.4.1
Badanie statyczne nerek
Badanie statyczne nerek umożliwia ocenę ich położe-
nia i wielkości, czynności komórek kanalików nerko-
wych. Znacznikiem jest 99mTc-DMSA, gromadzący
b
Ryc. 15.12. Scyntygram nerek ( 99m Tc-DMSA): a - obraz prawidłowy; b - zmiany pozapalne w lTIiąższu nerek. Nierówno-
mierny rozkład znacznika w miąższu nerek, "pozaciągany" zarys nerek, spowodowany obecnością blizn pozapalnych
w miąższu (strzałki).


516 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych
S 5 ..,. ... ... "" ..., " '" "' 't' -. .., .- .. ... .., .... ,... '1" .... .... .." ,... .... .... "" ... ..;.. .... .. .... .... .... ... .... ... ..; ... ".. ." ... .... ... .... ..' ....;.".d ..h... '" .... ... ... :.m - ... .... .... .... .... .... '.'1"" "h .... .h' .... .... .... .... ..:;... .......- . ., _. .. r" .... ... ... "" o.. .... ... .... .
I I , I I I I I
5 Q ... .... .... .... .... .... h., ... _o .(.  'h' +- ..h .... ... ... '"' .... ... ... .. .... .... .... .... ... ... 'O. .1.... ... .... .. .... ..,.." .. ....:.... ... ... ,.. ... ... "'I"" .... .... .... ... .... .... .... ..., :.... ..u .... .... .... ... ... .... .... i.. .... .... .'. . .......... .. i.. ". .. o., ....
_F '- I I I I I I:
45 -, ł ',," , I I I . I ;
. .." .... .... .... .... ." j" r ,.. - .... .... .... .... ..., ": .... .,. d" .... .... "" .. .: .,.. .." .... ",. .." ".. .... "! ..., .... .... .... .... .... ..' ....; ,... ...' ... "...... .... m.: ... ... ... .... ..., ... .... ". .... f'" ... .... . . .... .". .... ... ". r. .... ..., .. r ... . .., .,., .. .......
49. ... o'" .... .... .Ok:' .... - r .- ... -. .... .... .... .." .... 'I" .......... .... ... ... .... .... .!' ... "" .... .... .... .... ..., .... "I .... .... .... .... .... .... ... .... ....1".. .... ". .... .... ... .... ... ....,.. ... ... .... ,,,. .... ...... ...., ' .... .... .... ....... .... .... ... r" .." .... .... .. r" .... .... .... ... ... ....
I f "'! I ; I i I I
3 5 .., "'f' llf ...... .... '"I" ..,. ....' .1,. .,'ł _ . ".. 'HI _. .." -,., .I.. ... .." ,... 74",", .... '" .... ..1. '. ...... , .11'0 '.... .... .0" 1,1' .II,.'. .... ,II ,I.. .... .,., ..1. .... "..1 ,II' " I .... .... .'tU .... ".. ",''' lo J I"' .... "P' ". .,. ....,."'" ,.... .., I,,., .." ,... .., '110 ,.10 .... .... . O, ł_ .... "",.,.,  ..,. ...... 0#1, ...,. l.. .... ..... ....'1 .1,' .... ,... .... '.h .
I I " I I I I I !
: I ........"""'--, I I I I I I
3 9. 'n'.... ..... ....... .....- t........ ".. n,. .... .... .... .... .!.. .... .... .... M' .... ..... ....... .... .... .... .... .". .... .... ....;".. ... .... .o .... .... ... "" ...:.... .... .... .... ... .... .... .... ....:... ....... .... ...... .... .... .... !.. ....... '" .... .... ,.,.. !..... .... .... ..., ........ ... ,
25. --I-°.---t--------.---- ----f  .  '"..".- o. ; 0--1--..------:- - .o______ ___o -. -.... - ,,-
29. - / ' {..P -' .... .n. ... -. .. "n'" w....... ..........., .;............................. .... ..;. ...........,........... ...,.... ........ .... .... .... ..+:-:-::-::-:..... . . ...L- - ::..... ''':..:-.:.:.. '.
15 .. ".... ,... .. .... .n. ........ ,. n. .... ... .... .... .... ....... .;.. .... .... .... .... .... ... ... .. .... .." .. .-0... ... ...1.... .... .... .... .... ........ .... ....... .... .... .... ....... .... ..,,: ....... .... .... .., ........ . ....1... ........ .... .... ." ... .... .,.. 1... .... .... ... .... ." ........ .... :- .... .
J I I I I I I I I I
1. 9 ,;ł. .... .... .... .... ... .... o . .L. .... .... .... .... .... .... ... .... .1.. ... .... .... ... .... .... .... .. .L .... .... '" ... 'O., .... .... .... ...1 ... .... ....... .... ... .... .... ....1.... .... .... .... .... .... .... ,... ...1 ....... ...... ... .... .... .n. ...In.. .... .... ... .... .... .... .... .... 1... '" .... .... ... .... .... .... ... L. .... ... ... ........... .... ._ ..
l ; I I I I I I I ł
J I I ' I I I I I ,
5 'Ił.......... .... ... ... .- ... .,.. .- .... '''' .... .... .... ..., .... .. .... .... ..., .... . . .., .... .... I........ .............. ... .... ..j ... .... .... .. .., .... .... .." . ..1.., .... .... .., .... .... .... .... ....,.... .... .... .... .... ... .... .. ... I.... ." ... .... ... ......... ! ., ... .... .... .... .... o.
l I I I I I I I
I I I I I I I
. L , J I I I
246 8 111
o 2 4
się W komórkach kanalików bliższych nefronów.
Uwidocznienie obszaru braku gromadzenia znacznika
(obszaru "zimnego") świadczy o uszkodzeniu funkcji
tej części nefronu. Badanie wykonuje się w przypad-
kach podejrzenia anomalii rozwojowych nerek, braku
nerki lub obecności nerki ektopowej, przy podejrze-
niu guza nerki, w przypadkach nie rozstrzygniętych
jednoznacznie w badaniu USG, czasem również
w celu oceny obecności zmian pozapalnych w miąż-
szu nerek (ryc. 15.12).
15.4.2
Badanie dynamiczne nerek
Badanie dynamiczne nerek umożliwia ocenę czynno-
ści po dożylnym podaniu związku znakowanego ra-
dioizotopowo. Do badania stosowane są różnorodne
radio farmaceutyki: najczęściej 99mTc-DTPA, podlega-
jący filtracji kłębuszkowej, lub 99mTc-MAG3 i rza-
I LHidl1ey RJ<idney
... ..\.." v....
F_s lope I 54 /:: 46 /:
I
-
F area 49  51 %
-
-- -_.-
Upt.ake 1 /: 1 x
......---.
I T."ax 3 .. B sek 2 .. 38 sek
Mln Mln
-'--
T 1/2 12 . 11 ..
Mln Mln
-- .-
Depth 59 ł'i1M 59 1'1\'"
----.-.--.-
Residual activity (as :% of Max)
at 19 . 38 sek 19 .. 38 sek
Mln "'In
38 /:: 38 
T[58 ] . sek .. sek
Mln rr11n
ASYMetria = 5 X
[cnt]*18B
9 0
LHidney RXidne4
dziej jodohipuran, podlegające sekrecji kanalikowej
i następnie wydalane z moczem.
Wynik badania przedstawiany jest za pomocą
dwóch krzywych, które są odzwierciedleniem kinety-
ki znacznika w obu nerkach w ciągu 20 minut trwa-
nia badania (ryc. 15.13).
W krzywej ren os cyn ty graficznej wyróżnia się trzy
fazy:
Faza I naczyniowa. Obejmuje pierw-
szych 40 sekund badania. Cechuje się stromym nara-
staniem, związanym z szybkim napływem znacznika
z krwią do nerek.
Faza 11 miąższowa (wydzielnicza).
Trwa 3-5 minut. Cechuje się mniej stromym narasta-
niem. Przedstawia okres przechodzenia znacznika
przez miąższ nerki.
F a z a I I J - w y d a l n i c z a. Rozpoczyna się
w momencie spadku aktywności krzywej renoscynty-
graficznej, związanego z odpływem moczu do pęche-
rza moczowego.
r
..
I
:D :zl
(") %101
 I
ł-I
c
....
 ::t1
w: c..
In
I 
N ....

ł.... S)
:z
tt1
.,Q
r=-
1iiij;g
'! .:;.
...
",
:itt
..:z;
i3;

\
f,

.,
.
o
....
.
..
'..."i.
....
-=
r-ł'
"!:II:r,ł ::Tr't5r
L"
 m -.i ...
.I'1!"'-1
,
. .,
L
H
o %
:;rj C
C) :I
%lo tx.1
:z rłj
.. =
..
:z
fi) -J
10$ W
 
..,.
1
6
1
8
:z
c:
(") 
O" t'"ł :D
CO .... 
 
.. ..
 I
(')
 I

2
Q
[in]
Ryc. 15.13. Scyntygram nerek ( 99m Tc-DTPA). Prawidłowa funkcja nerek. Prawidłowy kształt krzywych renoscyntygraficz-
nych.


15.5. Diagnostyka wątroby i śledziony 517
Wszystkie stany chorobowe przebiegające z zabu-
rzeniami ukrwienia nerek, uszkodzeniem miąższu
i zaburzeniem w odpływie moczu z układu kielicho-
wo-miedniczkowego, stanowią wskazania do wyko-
nania badania dynamicznego nerek.
Jednym z zespołów chorobowych, w którym scyn-
tygrafia dynamiczna nerek ma szczególne znaczenie
diagnostyczne, jest nadciśnienie tętnicze naczyniowo-
-nerkowe. Metoda pozwala ocenić symetrię ukrwie-
nia nerek i określić przepływ krwi przez każdą nerkę
w mililitrach na minutę. Wykonanie testu kaptoprilo-
wego umożliwia potwierdzenie lub wykluczenie na-
czyniowo-nerkowej przyczyny nadciśnienia tętnicze-
go. Test kaptoprilowy polega na porównaniu badania
wykonanego w warunkach podstawowych z bada-
niem po podaniu kaptoprilu. W przypadku naczynio-
wo-nerkowej przyczyny nadciśnienia tętniczego asy-
metria krzywych nerkowych zwiększa się w sposób
znamienny w badaniu po podaniu kaptoprilu (tzn. po-
nad 10%). Uważa się powszechnie, że scyntygrafia
jest dobrym testem przeglądowym wykrywającym
różnicę w ukrwieniu nerek. Zaletą metody jest jej
prostota, możliwość częstego powtarzania, brak ja-
kichkolwiek przeciwwskazań i znikome napromie-
niowanie osób badanych.
Cenną metodą oceny funkcji nerek jest możliwość
ilościowego obliczenia efektywnego przepływu krwi
lub osocza przez nerki (ERPF) oraz wielkości przesą-
czania kłębuszkowego (GFR).
Dodatkowo w trakcie badania dynamicznego ne-
rek można wykonać test furosemidowy (różnicowa-
nie uropatii czynnościowej i zaporowej), dokonać po-
miaru refluksu nerkowego i objętości moczu zalega-
jącego po mikcji.
15.4.3
Badanie angioscyntygraficzne
Badanie angioscyntygraficzne polega na ocenie wę-
drówki radiofarmaceutyku w łożysku naczyniowym
tętniczym nerek w diagnostyce naczyniowo-nerkowe-
go nadciśnienia tętniczego lub przy monitorowaniu
efektu zabiegów inwazyjnych na naczyniach nerko-
wych.
15.5
,
DIAGNOSTYKA WĄTROBY I SLEDZIONY
15.5.1
Scyntygrafia statyczna
Scyntygrafia wątroby pozwala ocenić jej kształt,
wielkość i położenie oraz równomierność rozkładu
znacznika promieniotwórczego w miąższu. Po-
wszechnie stosowane są związki koloidalne znakowa-
ne technetem 99m, wychwytywane przez komórki
układu siateczkowo-śródbłonkowego wątroby i śle-
dziony (ryc. 15.14).
Rutynowo badanie wykonywane jest techniką pla-
narną. Prawidłowy obraz wątroby w projekcji przed-
niej zbliżony jest do nierównobocznego trójkąta,
z wyraźnie zaznaczonym płatem prawym i mniej-
szym płatem lewym. Rozkład znacznika w miąższu
wątroby jest równomierny, najintensywniejszy
w miejscach największej grubości narządu. Wnęka
wątroby i loża pęcherzyka żółciowego uwidaczniają
się jako obszary zmniejszonego gromadzenia znacz-
nika. Kształt wątroby w projekcji przednio-tylnej
może wykazywać różne odmiany osobnicze.
Nieprawidłowe obrazy scyntygraficzne wątroby
wiąże się ze zmianą jej położenia, wielkości, kształtu,
intensywności i równomierności gromadzenia znacz-
nika. Zmniej szone gromadzenie znacznika promie-
niotwórczego w miąższu wątroby może być wyni-
kiem marskości, rozsianego procesu nowotworowego
lub zmian zapalnych. Ogniskowy brak gromadzenia
może odpowiadać zarówno torbieli i dużemu naczy-
niakowi, jak i chorobie nowotworowej czy pasożytni-
czeJ.
Scyntygrafię wątroby należy traktować jako jedno
z badań pomocniczych, które ma wartość w zestawie-
niu z całością obrazu klinicznego i innymi badaniami
diagnostycznymi.
Obecność w wątrobie zmian nowotworowych za-
równo pierwotnych, jak i przerzutowych stwierdza
się obecnie na podstawie wyniku badania USG i TK.
Scyntygrafia jest wykonywana w razie wątpliwości
diagnostycznych co do złośliwego charakteru zmiany
litej. Scyntygrafia pozwala np. zróżnicować zmianę
nowotworową i guzkowy przerost wątroby. W przy-
padku guzkowego przerostu wątroby w obrazie scyn-
tygraficznym nie stwierdza się obecności zmian
"zimnych", które zostałyby opisane w przypadku
zmian nowotworowych. W monitorowaniu marskości
wątroby wykorzystywany jest indeks wątrobowo-śle-
dzionowy, będący wskaźnikiem stopnia uszkodzenia
miąższu wątroby. Innymi wskazaniami do badania są
ropień wątroby i ropień podprzeponowy. Ogranicze-
niem metody jest brak swoistości oraz brak zdolności
wykrycia zmian małych, poniżej 1,5 cm, których wy-
krywalność zwiększa się przy zastosowaniu techniki
SPECT.


518 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych
. ,-:.
- :. :.-  ,
J;Ar<' <flf
+"
a
\
r
t;; :
'. ..........
....::. ...
I '''
,,/' x'"
b
Ryc. 15.14. Scyntygram wątroby (koloid): a - prawidłowa wątroba. Stan po splenektomii. Uwidoczniono śledzionę dodat-
kową (strzałka); b - przerzuty nowotworowe do wątroby. Ogniska braku gromadzenia znacznika (strzałki) odpowiadają
przerzutom nowotworowym.
15.5.2
Angioscyntygrafia wątroby
Angioscyntygrafia pozwala ocenić przepływ tętniczy
j wrotny krwi w wątrobie. Prawidłowy stosunek krą-
żenia tętniczego do wrotnego wynosi 7:3, a ulega
zmniejszeniu w przypadku zwiększonego ciśnienia
wrotnego.
.
, .-
..
>;o-  t
..
-" ,
....' ,
i:- \'łJ} 'J'
. 1\
.'" fi- 
',','"  '
.. J!i .,
... ,
'.< :
," ""(" j:',"..t .
, .........:,
a. "trfI/!:1 "r"![i
'YI/A
II! ....... "". . ',,;ł. łt) ,
'# .i"'1!., "'." '\i".......
" ""... f 'te;, ,;'" fi' ",,>;' ,;'t"....,.,':'.. .-
... '"ł,N..:,.... ' .  '" "" ...."'olej; ..
-t: oJ, Y; !ot' ,ł ,f'1 \ 'I, ol
., 'yf 'I. "i '", ' \: . ,. '/If
< ">ił_ ". 1 ...: J
-..łI":,,. ,'J,,,'\Io1
.J'J1JIt.' ł -łł  oł.It . .u.... :A.
fIt/'łf.1łf: , c t.:;;'" ..,.
'"'f'. "". ..
'"
1i\ ... ..
, .
..
, .
ł>,
','

, '
..,
'Ili
'$ '., '
".. i1!.JI,'
 :.  ł
....... .,J .r
..  ' .. ".
/1;. :E'*'=
.,
I
'"
Ryc. 15.15. Diagnostyka naczyniaka. Scyntygrafia znako-
wanym zbiorem krwi. Strzałka wskazuje ognisko "gorące"
odpowiadające naczyniakowi (strzałka).
15.5.3
Scyntygrafia wątroby znakowanym
zbiorem krwi
Badanie wykonuje się, stosując znakowane radioizo-
topowo erytrocyty. Głównym wskazaniem do badania
jest różnicowanie charakteru zmian ogniskowych
stwierdzanych w badaniu TK lub USG. Ocena puli
krwj w obrębie analizowanej zmiany pozwala odróż-
nić naczyniaka od zmiany złośliwej (ryc. 15.15
i 15.16).
....: 't,,;.,.,'.
J".._
. , ,
. ..
,,/'
J
Ryc. 15.16. Diagnostyka naczyniaka. Scyntygrafia koloido-
wa wątroby. Ognisko "zimne" odpowiadające naczyniako-
wi (strzałka)


15.6. Diagnostyka układu pokarmowego 519
15.6
DIAGNOSTYKA UKŁADU POKARMOWEGO
15.6.1
Scyntygrafia ślinianek
Badanie scyntygraficzne ślinianek wykonywane jest
w celu oceny funkcji wydzielniczej gruczołów. Stoso-
wanym radiofarmaceutykiem jest technet 99m w po-
staci nadtechnecjanu, który po dożylnym podaniu
wydzielany jest ze śliną. Funkcja ślinianek przedsta-
wiana jest za pomocą krzywych sjalograficznych.
Wskazaniem do badania są zaburzenia funkcji śli-
nianek o różnej etiologii: w przebiegu ostrego i prze-
wlekłego zapalenia ślinianek, w niedrożności prze-
wodów wyprowadzających, w zespole Sjogrena, po
operacjach chirurgicznych w obrębie szyi, również
w przypadku guzów.
15.6.2
Scyntygrafia przełyku
Badanie wykonywane jest w celu oceny motoryki
przełyku. Radiofarmaceutyk podawany jest doustnie.
Najczęściej stosowane są mikrosfery albul11inowe
znakowane technetem. Rejestrowane jest przesuwa-
nie się substancji; wynik przedstawiany jest za pomo-
cą wykresów krzywych zmian aktywności w po-
szczególnych częściach przełyku (ryc. 15.17).
Motorykę przełyku ocenia się w różnych choro-
bach miejscowych (zmiany organiczne przełyku),
ogólnoustrojowych (w przypadkach chorób układu
nerwowego, mięśni gładkich, w kolagenozach, cu-
krzycy), a także jako badanie kontrolne po operacji.
15.6.3
Scyntygrafia żołądka
Celem badania scyntygraficznego jest ocena motory-
ki żołądka. Badanie jest przydatne w chorobach miej-
scowych i ogólnoustrojowych, w których zaburzone
jest opróżnianie żołądka.
Radiofarmaceutyk, najczęściej albuminy znakowa-
ne technetem, podawany jest doustnie, po wymiesza-
niu z pokarmem stałym lub płynnym. Uzyskany wy-
kres krzywej zmian aktywności radiofarmaceutyku
w polu żołądkowym umożliwia wyciągnięcie wnio-
sków diagnostycznych (ryc. 15.18).
Zaburzenia motoryki żołądka opisywane są w cho-
robie Leśniowskiego-Crohna, przy występowaniu re-
fluksów, przy podejrzeniu anomalii rozwojowych,
w zwężeniu odźwiernika, w dyspepsji, cukrzycy, jak
również w chorobach degeneracyjnych mięśni
i uszkodzeniach układu nerwowego.
Wskazaniem do wykonania badania jest diagno-
styka refluksów: dwunastniczo-żołądkowego i żołąd-
kowo-przełykowego, jak również monitorowanie po-
operacyjne, po operacjach górnego odcinka przewodu
pokarmowego, a także ocena funkcji żołądka podczas
leczenia farmakologicznego.
15.6.4
Scyntygrafia czynnościowa dróg
żółciowych
Do badania scyntygraficznego czynności dróg żółcio-
wych stosowane są pochodne kwasu imidooctowego
(IDA) znakowane technetem. W zależności od stęże-
nia bilirubiny w osoczu do badania używane są różne
pochodne (HIDA, Br-IDA itp.).
99mTc-HIDA po podaniu dożylnym jest wychwyty-
wany przez komórki wątrobowe (hepatocyty), a na-
stępnie z żółcią wydalany do pęcherzyka żółciowego
i j elit (ryc. 15. 1 9).
W przebiegu badania wyróżnia się trzy fazy:
W fazie pierwszej (10-15 minut od poda-
nia znacznika) obserwuje się nagromadzenie znaczni-
ka w wątrobie. Obraz scyntygraficzny jest w tej fazie
podobny do obrazu uzyskanego w badaniu statycz-
nym wątroby.
F a z a d r u g a (15.-30. minuta badania) odpo-
wiada przechodzeniu żółci do dróg żółciowych.
F a z a t r z e c i a (rozpoczyna się w 25.-30. mi-
nucie badania) to wydalenie żółci do jelit i gromadze-
nie jej w pęcherzyku. Faza ma różną długość trwania,
w zależności od stanu klinicznego badanego. Reje-
stracji kolejnych obrazów wątroby dokonuje się
w przedziałach 5- lub lO-minutowych. Analiza kom-
puterowa obrazów umożliwia nie tylko uwidocznie-
nie narządu, ale także ocenę szybkości oczyszczania
krwi ze znacznika, co jest miarą sprawności miąższu
wątrobowego.
Badanie dynamiczne wątroby jest przydatne
w monitorowaniu pooperacyjnym po operacjach na
drogach żółciowych, w razie podejrzenia wrodzonych
wad rozwojowych dróg żółciowych li dzieci (torbiele,
zarośnięcia, zwężenia), w diagnostyce refluksu dwu-
nastniczo-żołądkowego oraz jako badanie uzupełnia-
jące w diagnostyce żółtaczek.


520
15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych
5.88 H f" łi_
-  ______o _____ __
ROI TO TAL MAX ,AVER CELLS
- - -.
B A_ 83B9 95 38 274
B_ 3712 92 39 93
-- -----.-
C IBB8 66 22 B5
i ._---- -
C D. 25B5 76 31 82
\ J( 4984 218 75 65
"
" L_ 647B 385 174 37
D
.'
A = B + C + D
.&
.&
SUM curve [regular]
[cnt]*lB8
16 --------------
15
14
13
12
11 -------....
19 --------
9 ---------
8
7
6 -------
5 - -------
4 ------
3 ------
2
1
9 0
----------------------------------- ----------- ---- ------------------ ----------- -- -------- ------------
I I I I I I
 1 1 I 1 I I I 1 I
:------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------
1 I 1 1 1 1 1 1 I
1 1 I 1 I 1 1 I I
------------r-----------,------------,------------r------------r------------r-----------,------------,------------r------------
'I I 1 I I 1 1 I I
',I I I I I 1 1 I I
-----------,-----------,------------l------------r------------r------------,-----------j------------,------------r------------
1 I I I I 1 I I I
____________L_______________________________________________L____________L______________________________________________
'I I I 1 1 I I I I
1 I I 1 1 I I I I
----------____4-----------------------------_______-----------------------4-.----------_-------_____-___________
1 I I 1 I I I I ,
I 1 I I I I 1
--r-------- - ------------,----- ----,----- -----,------------r ------
I 1 I
1 1 1 1 1 1 I
--,---- ------,-------- -- l------------r------------r------------,-----------,------------T------------r------------
1 1 1 I 1 1 I I J
--- ------------------------___________________L_______ _ _____L______________________________________________
I I 1 I 1 1 I I
I I I 1 1 1 I I
-- '--------4----------------------__-----------------------------------4------------4------------.--------___
I I I 1 I 1 I 1
1 I 1 I I I I I
--------------------------------------------------------------------------------------------.-----------
1 I 1 I I I I I
I 1 I 1 I 1 1 I
- -I -----------,------------T------------r------------r------------,-----------,------------T------------r-----------
I 1 I 1 I 1 I I 1
_L -----------------------------_________________L____________L________________________________________________
I I 1 1 1 1 I 1 I
1 I 1 I 1 1 1 1 I
--- --------4----------__------------____________------______--------___------______-------------------- _
I 1 I 1 1 1 I I I
, I I I I I 1 1 I
------- ------- ---------
-,
I I I I
- ....._ - - - - __{ - __ ___ __ ---:11I _ I _ ____ ____...._ _  __ _ _-: _ _ __ ____.
./
-_..._---_... -
....._...:-i...... ---.---..
1
8
2
7
3
6
4
5
-
5
4
...,........... -,
( -- . -
-.-,
6
3
7
2
8
1
9
9
a
A
B
c
D
1;1'
L
[sec]
15.88 U 1 "ł'-_
ROI TOTAL MAX AVER CELLS
- -
B A_ 73652 1732 263 288
- -
B_ 9899 417 113 B7
C. 41513 1732 483 183
-
<\ J D. 26629 1178 3B6 87
" C
., -- --
.u '\ J( 13829 2645 46B 38
f'i L_ 2251 148 32 69
D
A - B + C + D .& .&
-
c:J
,
L SUM curue [regular]
[cnŁ]*188
3 ..._.,--
9
I
1 1 1 1 1 I I 1 I
------------r-----------,------------T------------r------------r------------r-----------,------------------------r------------
1 1 I 1 1 ł ł I I
1 I I 1 I I 1 I I
----------------------------------______________L__ -_________L____________L___________J_________________ _______L_____________
I I I I I I I I I
I 1 I I 1 I I I I
1 1 I I I 1 1 I I
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I I I I I I I 1 I
I I I 1 1 I 1 I 1
--L--------___________________________L____________L--------____L____________I________________________L____________
I I I 1 1 I ł I I
I I , 1 1 1 I I I
I 1 I 1 1 I I I I
--- ------- -------------------.- -------- -------------------------------------------------
1 1 1 1 1 I I
I I I I 1 I
1 I I
---- ---,----- ------;-
I
12
11
19
8
7
6
5
4 ------
I
2 _________
1 I
....... ___............- I __ ".. .,j--..
""'""- _."'7" I
-------------------------.------------
1
8
2
7
3
6
4
5
5
4
6
3
I
I
7
2
I
I
8
1
9
9
b
A
B
c
D
;
II
L
[sec]
Ryc. 15.17. Scyntygrafia dynamiczna przełyku: a - obraz prawidłowy; b - zaburzenie połykania.


15.6. Diagnostyka układu pokarmowego 521
SOLID
View: AP
[x]
T_1/2[nin]=1BS.3
90
89
70
69
59
49
39
29
19
j
I I I I I I
I I I I I I I
--------------------------------
I I I I I I
I I I I I I
- -------------------
I I , I
I , I
___....____L.____
I
I
----.-
I I
I I
--------------
I I I I
I I I I I
____L.____....____L____L____L____ _
I I I I I I
I I I I I , I
____L____L____L____L____L____L____l____L
I I I I I I I I
I I I I I I I I
I I I I I I I I I
----r----r----r----r----r----r----r----r----r-
I I I I I I I I I
I I I I I I I I I
----r----r----r----r----r----r----r----r----r----
I I I I I I I I I
I I I I I I I I I
----------------------------------------
I I I I I I I I I
I I I I I I I I I
----------------------------------------
I I I I I I I I I
I I I I I I I I I
____L____L____L____L____L____L____L____L---_L____
I I I I I I I I I
I I I I I I I I I
I I I I I I ! I I
9 1 2 3 456 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1
9 9
9
9
Sol id
S_aprL
[l'Itin]
Ryc. 15.18. Scyntygrafia dynamiczna żołądka. Obraz prawidłowy.
.1
)j
\t; f:ł:"łt iL;Bi r
;:)(Jl;. je
łd:;.;
\;>
 ł' 
. :-'<

. --: - s: '*,.
... ....
. .
, ,.
.ve .
." o?'''.
 .
. .
'''' .
... . .
.. .,
.'
,
. .
.
. A' t>"
o ,
.. s- ,.:' ,,
. > ,
, ł-'
.ł j....',
! t l; .::  <. . 'ł. ,"
f ..  .
51
. .
);...f:'i
"""
ł '.' .:.
t .:
'iii '" ""
.; -.,,, .  ,." +
.. . i;tc' ; /";.f
,.",
:: ;< ł,
1ti :'.
.  ."  oto-:-
. <4-;.
'.
-t..
". ,
},::;.,.:;, ,
'..%  ').: ....4.,.; 
."..  ").
:on,.:.i<.,;." f
, . c 
, ' '::+. " " o,A;.:,
.,..,, . ''f t: ;+ ' ':"' "-.
.'," .
, .
..
:....:, .
. .
35 1
,.,..
. :.... (._. ;:: :lo"' :: 
.. .1
,$.. .. ...a .
1".... : 'ł ,.
..,
::'
- li
. !
t ;.
'''H
,"
, ,
,.
. ,
.:.
-'
, .

','
" .$
.
.;, ,.
...,..',.
 '" i tJ ' 2
. 9 '. :t' )" . , .. 7 ;...
>t.: .
.' ,
 :. ..
 ,  .t
. ,
'.11' ,
. ,
,
, ' .
, " .;W;' t
;{, i; ->
, .:.
25 1
15 1
'.c .,>,A
. 's.. -  '-ł...
.. . . 
,t. :
, ...
"\ f
ki.

, .
.'j .
. I-"'..
\,
< ..
tfS. )}j:: . . .»
.:>;.J:
,.';i);,: <t.,.
>".:
._
.4.'
.
.>" 
..
.,
..

, <,
.
t' .
}.
":,,. ,li
..,,\ . ,
.:,: ': 'C-
,
;, .-','""
,"
.......-. .J;
. C" , t( t
I.
I: ł'
. \, ,.'..,.,.
.' .
. ,.C'. 
._" . ,..,A_v'
F'
'. ..h>! ..
" '-.
',",; . <; 'y
ł' . '!;: .<:,.. ,
. ... .: ..
k,:
45 1
'" ;r.'It;i..
Ryc. 15.19. ScyntygralTI wątroby i dróg żółciowych ( 99m Tc-HIDA). Obrazy wykonane w 5., 15., 25., 35. i 45. minucie po po-
daniu znacznika. Prawidłowe przechodzenie znacznika do jelit. Obszar grolTIadzenia znacznika (strzałka) w polu żołądko-
wym, widoczny w 45. minucie po jego podaniu, odpowiada refluksowi żółciowemu.


522 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych
15.7
DIAGNOSTYKA UKŁADU ODDECHOWEGO
Metodami stosowanymi w diagnostyce radioizotopo-
wej układu oddechowego są scyntygrafia perfuzyjna
i scyntygrafia wentylacyjna płuc.
15.7.1
Scyntygrafia perfuzyjna
Scyntygrafia perfuzyjna jest badaniem z wyboru
w razie podejrzenia zatorowości płucnej. Podanie al-
buminy ludzkiej w postaci mikrosfer lub makroagre-
gatów znakowanych technetem pozwala uwidocznić
z dużą dokładnością perfuzję w płucnych naczyniach
włosowatych. Obraz płuc rejestrowany jest w mo-
mencie przejściowego unieruchomienia cząsteczek
znakowanej albuminy w tych naczyniach. Liczba po-
danych cząsteczek powoduje powstanie mikrozato-
rów mniej więcej w co 10 000. naczyniu włosowatym
, "
<,
,
. ,
, .
 , 1. n
n':' n .... ... R _ '
A . .w_w A""  ....A ...., A _ _ _.., h __ _ _ _ .. _ _A _., A''M  . _ A_M_ _ Y Y MV A A"A"".' , .

\' ",
.'
" J'"
"
krążenia płucnego. Nie stwierdza się jakichkolwiek
powikłań hemodynamicznych po badaniu perfuzyj-
nym płuc.
Scyntygrafię perfuzyjną należy rutynowo wykony-
wać przynajmniej w 6 projektach: przedniej, tylnej,
skośnych przednich i skośnych tylnych. Dodatkowe
informacje uzyskuje się przy zastosowaniu techniki
SPECT (ryc. 15.20), pozwalającej uniknąć nakłada-
nia się struktur i lepiej umiej scowić przestrzennie
zmianę. Zastosowanie techniki SPECT zwiększa czu-
łość badania scyntygraficznego płuc.
Prawidłowa perfuzja płuc powoduje równomierny
rozkład radiofarmaceutyku w obu polach płucnych,
nieco mniej intensywny w szczytach płuc niż u pod-
stawy (ryc. 15.21).
Scyntygram perfuzyjny potwierdza podejrzenie
kliniczne zatorowości płucnej, jeśli uwidocznią się
ubytki perfuzji w kształcie trójkąta, położone najczę-
", 
\
- -
(  . .
'{ -I -
,--
"C", ,
,--
:.ł
{
. .;
,. ";
2
rł  '",
I.

ł .
-,
. :
,
_ ł .. ri ł
ł o ,-:as Cm/SIi c 3. "
-4
".
-
..
s
6
"
.
t
t ,
.
7
8
r......1'V. '1t...,..."""".... . ł.: > ,.  :_
, ;
-'I
,-
;.-ł>ł;
_ .,'. 9-
o ArB.... m Jirr  A
10
C", .:;
: . .
".
'}
-,
. . ł'" 'i.:. . . ł 
, ł ł 2
 .
,/:.
, Ir
ł .:
,
\,
13
14
,
-3 CIII/$I c
I
Ryc. 15.20. Scyntygrafia perfuzyjna płuc po podaniu 99lTITc-lnikrosfer wykonana techniką SPECT. Ubytki perfuzji odpowia-
dające zmianom zatorowym (strzałki).


,
15.7. Diagnostyka układu oddechowego 523
i" ,
. ._ ...............- -- ...................-. ..
,,>
, 
ł
t
:r:
l?
er.
t il  :
(")
-
J
#
 JC
, ,
, -
  
#
.
: :n Li:
Q) ;AJ
:'X'
'tu
'"C
d::
-
..
t/)
C)
-
j
'* #. ił.
@J@j@]
ił-
 . L
; <:) t
, ,..... 
,. ..." )
-
-
....
Q,}
-

-
C'i
Q)
(f)
M
O)
Q.
Co
::J
C)
-
"=
"O
..-

J;."
r»
.ł
.-3
16

.C
!"'"""
._-ł-łłfń
" T'YT " ¥"<IN'
" " , , I "'
,.,.
, "\
\
",r'(-ł'Jftł
. Jt"n
,
?f
Ol....... ........"J
\
11
I 
1'"..........' -łII'4""',..............*.........,'
 !.
tI-. i "\', :, ł.
" i.'i ..
.
.
"
..
"
"
t"
J-
(J)
o
a..
.,
, .
.....' I
,
.;!"I
,
")
ł-
«
-J
a:
ł-
<
..J
-ł
.'iiii.
f
< -
-Ii' '
.iIiI>:,
,',
" ... !i
I
t
łi .-
I
, ,
It/&,n,..
'.

,
t-
en
o
a..
\" n
\ '. 
"
o
«
a;
o
<
..J
'.
"
"
rł: ,',-
, ,
ił. ,' . ",'
I
'"
...
t;ł ,\
.,-
. "
. /.
,
-
"
".
,.,
..
l'
'I,
'"
"\
M.,
'., ,
. ,\\,
.....,.......pn
ł-
Z
<t
a
D'ł.'
o
0-
c:
o
0-
J

Ryc. 15.21. Scyntygram perfuzyjny płuc (99I11Tc-mikrosfery): a - obraz prawidłowy; b - zatorowość płucna. Strzałkami za-
znaczone są przykładowe trójkątne obszary braku perfuzji, charakterystyczne dla zatorowości płucnej. Projekcje: ANT
- przednia, POST - tylna, RPO - prawa tylna skośna, RAO - prawa przednia skośna, RLAT - prawa boczna, LPO - lewa
tylna skośna, LAO - lewa przednia skośna, LLAT - lewa boczna.


524 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych
, ,
.. 1- (j.' ł;Jt ot!. 
..
:r tO' ł.O ..,. 
f"!
......,  -
-
tY'
.......
?P- ił. 1Ff! of!.
t: .  C?I t.Jj
,w Ch
'" (tł  ł- i (\JJ ...,. ł
;j )( 
'
',- ....
- ,...
.- -
.. Qł .... Q)' ... -
... CD - & co
C 'O
C CD Q. "'O ł S
CD a. ..- j 
.3 tJ) :J :i
"  .". ¥'r:_ -'I-.... .IQ.\
f.(t."r> 
- - . """
I " . .
J
t._
-- - . "
.
ł
ł
i
t' 
ł- ...."""'" "'-.4\11f, , ł-
(/) «
o -ł
a.. o::
,
"'''oł
.
,"
"
, .
,
',u' .
/,
I-
t/)
o
o..
o
«
tr
I
'/o
,
..,
i
'' ,/1,
ł-
Z
«
o
o..
,11:
b
Ryc. 15.21 b.
ł-
oC{
-J
...J
.
o
<i
..J
o
ci.
.J
"
h
,.
" /
,
q
?
,
:ł:,u I
.,'1 \
'(' ,\"
""łtJ
C,
'", -, 1
'.,
1'1 (
"


15.8. Diagnostyka układu krążenia 525
Tabela 15.7
Kryteria PIOPED - V/Q scan
Prawdopodobień- Obraz scyntygraficzny
, . i radiologiczny
stwo zatoroWOSCl
Zadne (0%) prawidłowy obraz scyntygrafii
perfuzyjnej
Małe prawdopodo- małe ubytki perfuzji niezależnie
bieństwo « 20%) od liczby ubytków wentylacji
i zmian rtg
ubytki perfuzji mniejsze niż zmia-
ny w rtg
skojarzone ogniska braku perfu-
zji i wentylacji bez zmian pato-
logicznych w badaniu rtg
ubytki perfuzji niepokrywające
się z układem segmentów
Pośrednie prawdo- zmiany niesklasyfikowane jako
podobieństwo duże lub małe prawdopodo-
(20-79%) bieństwo (szczególnie pojedyn-
cze ognisko braku perfuzji
wielkości segmentu lub mniej-
sze bez zlnian w scyntygrafii
wentylacyjnej i rtg oraz ubytki
perfuzji odpowiadające zmia-
nom widocznym w rtg)
Duże prawdopodo- dwa lub więcej dużych ognisk
bieństwo (80%) braku perfuzji przy prawidło-
wej scyntygrafii wentylacyjnej
i rtg
ściej na obwodzie, i jeśli zmianom w perfuzji nie to-
warzyszą zmiany w miąższu płucnym widoczne
w badaniu rentgenowskim.
Choroby miąższu płucnego również powodują wy-
stąpienie zaburzeń perfuzji, wtórnych do przyczyny
widocznej w badaniu rtg, dlatego do interpretacji ba-
dania perfuzyjnego niezbędny jest rentgenogram klat-
ki piersiowej wykonany bezpośrednio przed bada-
niem scyntygraficznym.
Brak lub upośledzenie perfuzji płucnej spowodo-
wane zatorowością są widoczne w badaniu scynty-
graficznym bezpośrednio po wystąpieniu przyczyny,
w okresie, gdy badanie rentgenowskie płuc nie wyka-
zuje jeszcze żadnych zmian patologicznych. Do oce-
ny prawdopodobieństwa występowania zatorowości
płucnej stosowane są kryteria oceny PIOPED (tab.
] 5.7), zestawiające charakterystyczne obrazy scynty-
graficzne perfuzyjne (Q) i wentylacyjne (V) płuc oraz
odpowiadające im obrazy radiologiczne.
Scyntygrafia perfuzyjna płuc jest badaniem nie-
szkodliwym, nieinwazyjnym, powtarzalnym. Dobrze
nadaje się do monitorowania leczenia zatorowości.
15.7.2
Scyntygrafia wentylacyjna
Scyntygrafia wentylacyjna polega na ocenie wentyla-
cji płuc po podaniu gazu radioaktywnego. Obecnie do
badania używany jest ksenon e 33 Xe), podawany dro-
gą wziewną, lub krypton (81mKr), podawany dożylnie,
co pozwala ocenić perfuzję i wentylację w trakcie
jednego badania.
Coraz częściej radioaktywne gazy szlachetne, ze
względu na wysoką cenę i trudną dostępność, są za-
stępowane aerozolami, np. DTPA- 99m Tc, lub znako-
waną technetem albuminą. Badanie wentylacyjne jest
obecnie wykonywane dość rzadko, ze względu na
warunki aparaturowe i cenowe.
Zwiększenie swoistości badania uzyskuje się po
przeprowadzeniu skojarzonego badania wentylacyj-
nego i perfuzyjnego. Trójkątny ubytek w obrazie per-
fuzyjnym i brak ubytku w badaniu wentylacyjnym
świadczą o zatorowym charakterze zmiany.
15.8
.
DIAGNOSTYKA UKŁADU KRĄZENIA
Najważniejsze metody stosowane w diagnostyce izo-
topowej serca to scyntygrafia perfuzyjna mięśnia ser-
cowego, wentrykulografia radioizotopowa i ostatnio
PET.
Korzyści z zastosowania metod izotopowych to
możliwość oceny w sposób nieinwazyjny, relatywnie
tani, powtarzalny obecności i stopnia nasilenia choro-
by niedokrwiennej serca, możliwość kontroli przebie-
gu choroby i kontroli leczenia. Połączenie badań ra-
dioizotopowych z testami wysiłkowymi umożliwia
uwidocznienie zaburzeń obecnych w czasie wysiłku,
a nierozpoznawalnych jeszcze w warunkach spoczyn-
kowych.
15.8.1
Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia
sercowego
W badaniu perfuzyjnym mięśnia sercowego podany
radiofarmaceutyk gromadzi się w żywych komórkach
myocardium. Najczęściej stosowanym preparatem


526 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych
,Pi
.,
L
.." 1-
. ,!l,
Ap Et
sA...Stress
,t,
.',
, -,
,,'
< >,
;"
"
, ,
'/
"
, ,
.,
>'ł >
2
3
..
5
,',
.
,
:
.'
SA.-.Stress
SA.-.Rest
.... .:, 
.,
, ;........

""'(
:3
I,,
, '" hł,f'.
'Y
VLĄ-Stres.
VLA...:.,Rest
> ,. H . .i ' ,':.,'
to ' ,".1.. :.,
. :.'' : o.
. ! I
"
",
.>.) ,
,(;I .'
m..........
"
".h
"
"';
,L
B,
lof. >,)-'
.' HLĄ-.St''''1f.iI:
," "z"
:-'-
:)
,
HLA.Jłęt'
, t
2,
3
..
5
- ,
1łt.'
"i,
, '
i
I "
....,
. "0 .
6
8
7
, I
"" I
II
I'
, j
i
..,,;
..,
"
, ,', '.'0;,
- ...
......
Ut.' ..
ło, :" <-  >. ." u .
\ 
""
....,.,..
."," ." ":"V.:= >
{ . > '"I . :- -.>
'.
( , . mt .  2
, '< La'te.ra I
,> jl
, L ,ę: xpand łt' Shrink. I
I "
t,
'. . o,,,"; >'.'> .
.ł...;
, "
33
.,u-. "
. t,..<,  ''.
w ".<.:' ,
"
,,'
<1<.Arł f
:"" ....
, Ił l,łf <fl1J r .'
l'
".
2
6
Re"Alian Locat Max Tools CLOSE
7
Ryc. 15.22. ScyntygralTI perfuzyjny serca ( 99m Tc-MIBI). Strzałka wskazuje obszar niedokrwienia.
jest obecnie MIBI (metoksyizonitryl) znakowany
technetem 99m oraz tal 20 l, będący analogiem pota-
su
Na scyntygramie perfuzyjnym mięśnia sercowego
widoczna jest głównie lewa komora, ze względu na
dużą masę mięśniową (ryc. 15.22).
Tabela 15.8
Porównanie perfuzji mięśnia sercowego w czasie wysiłku
i w warunkach spoczynkowych
Stan mięśnia Badanie Badanie
sercowego wysiłkowe spoczynkowe
Norma nie występuje nie występuje
ubytek perfuzji ubytek perfuzj i
Niedokrwienie ubytek perfuzji nie występuje
. , . ubytek perfuzji
mI ęsnld
Blizna pozawało- ubytek perfuzji ubytek perfuzji
wa
..
Dzięki scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego
można określić funkcjonalne znaczenie zwężenia na-
czynia wieńcowego, a także zróżnicować bliznę
i mięsień dotknięty niedokrwieniem, z potencjalną
możliwością usunięcia zwężenia (tab. 15.8).
Badanie perfuzji mięśnia sercowego jest obecnie
wykonywane niemal wyłącznie techniką SPECT, po-
zwalającą uzyskać obraz serca w trzech projekcjach.
Badanie perfuzyjne planarne wykonywane jest rzad-
ko. SPECT umożliwia dokładniejsze niż w metodzie
planarnej przyporządkowanie miejsca niedokrwio-
nego do obszaru perfuzji konkretnego naczynia wień-
cowego i lepszą ocenę wielkości niedokrwienia.
15.8.1.1
Znaczenie badania perfuzyjnego
mięśnia sercowego
Badanie perfuzyjne mięśnia sercowego powinno być
wykonywane u pacjentów ze średnim prawdopodo-
bieństwem wystąpienia choroby naczyń wieńcowych:
u pacjentów z objawami bólowymi bez zmian
w EKG, u pacjentów bez objawów bólowych ze


15.8. Diagnostyka układu krążenia 527
zmianami w EKG, w przypadku EKG niediagno-
stycznego, w razie niemożności przeprowadzenia
próby wysiłkowej (próba farmakologiczna).
W razie rozpoznania choroby wieńcowej badanie
scyntygraficzne umożliwia uzyskanie dodatkowych
informacji: ustalenie funkcjonalnego znaczenia zmian
morfologicznych widocznych w koronarografii, oce-
nę wielkości niedokrwienia, jest również przydatne
w kontrolowaniu terapii.
W diagnostyce zawału serca w badaniu perfuzyj-
nym można ocenić wielkość blizny pozawałowej,
stwierdzić obszar niedokrwienia wokół blizny, a tak-
że ocenić reperfuzję po przezskórnej śródnaczynio-
wej plastyce tętnic wieńcowych (PTCA) lub by-pas-
sach.
Badanie perfuzyjne serca również dostarcza istot-
nych informacji rokownicznych co do przebiegu cho-
roby niedokrwiennej serca.
15.8.2
Badanie PET w kardiologii
W kardiologii badanie PET jest szczególnie przydat-
ne do stwierdzenia obecności mięśnia "zamrożone-
go". Procesy metaboliczne, zachodzące w obszarze
bardzo znacznie niedokrwionego mięśnia, mogą zo-
stać zobrazowane za pomocą analogu glukozy znako-
wanego fluorem 18 - emitującego promieniowanie
pozy tonowe ( 18 F-FDG). W tych przypadkach rutyno-
we scyntygraficzne badanie perfuzyjne stwierdzi
obecność blizny pozawałowej. Metoda PET, ze
względu na wysokie koszty i znaczne wymagania
techniczne, nie znajduje jeszcze zastosowania
w praktyce klinicznej.
15.8.3
Wentrykulografia radioizotopowa
!.
Celem wentrykulografii radioizotopowej jest określe-
nie funkcji komór serca, w praktyce głównie lewej
komory, ocena całkowitej i miejscowej kurczliwości
mięśnia, obliczenie frakcji wyrzutowej komór serca,
obliczenie objętości komory. Badanie można wyko-
nać w spoczynku i w warunkach wysiłku fizycznego.
Obecnie, dzięki powszechnemu zastosowaniu
echokardiografii, wentrykulografia radioizotopowa
wykonywana jest rzadziej.
Badanie wskazane jest u pacjentów, u których ist-
nieją różne przeszkody fizyczne utrudniające badanie
echokardiograficzne: zniekształcenie klatki piersio-
wej, rozedma płuc itp. Obliczanie frakcji wyrzutowej
i objętości na podstawie badania scyntygraficznego
wskazane jest u pacjentów, u których zniekształcenie
lewej komory powoduje zafałszowanie wyników
otrzymywanych metodą geometryczną, stosowaną
w echokardiografii.
Wskazaniami do bramkowanego badania mięśnia
sercowego są: choroba naczyń wieńcowych, niewy-
dolność krążenia, kardiomiopatia rozstrzeniowa, mo-
nitorowanie funkcji serca przy zastosowaniu leków
kardiotoksycznych.
Badanie jest nieinwazyjne, o niewielkiej szkodli-
wości, powtarzalne.
15.8.4
Scyntygrafia serca w zawale
Zastosowanie pirofosforanów znakowanych techne-
tem lub znakowanych przeciwciał antymiozynowych
umożliwia uwidocznienie obszaru martwicy powsta-
łej w mięśniu sercowym po zawale. Pirofosforany
akumulują się w mięśniu sercowym w ciągu kilku go-
dzin po zawale; największy wychwyt opisywany jest
po 24-72 godzinach i utrzymuje się przez 6-10 dni.
Za gromadzenie pirofosforanów odpowiedzialna jest
degeneracja miofibry1i. W obrazie histologicznym
stwierdza się obecność mikrozwapnień w mitochon-
driach. Prawdopodobnie pirofosforany wiążą się
z kryształami fosforanu wapnia.
Badanie z zastosowaniem przeciwciał antymiozy-
nowych jest bardziej swoiste. Miozyna jest jedną
z protein budujących miofibryle. W mOlllencie po-
wstania martwicy komórek włókna miozyny wchodzą
w kontakt ze znakowanymi przeciwciałami. Uwi-
doczniony rozmiar zawału jest największy w czasie
wystąpienia piku CK-MB (izoenzymu sercowego ki-
nazy kreatynowej). Przeciwciała należy podać jak
najwcześniej po zaistnieniu zawału, ponieważ w cią-
gu kilku następnych dni spada ilość miozyny
i zmniejsza się wychwyt przeciwciał antymiozyno-
wych.
.-. .d.
" '....+
:L: .  ;..,' .
;;!; ...; t..'
,.,
.
'v
->1/'
i'
 tt'
+'! , . ił
.4.t. f(łil .;.,łq:: t - ,.:
-rl
;'f ',""
;1/ :". . ł.;
. < . d."- ;1. .
:':'.;.:;Ijt J
.
Ił." '.,
f.'
.  ,..",:., ';;,j
t  \" .
<:;..
" ". ":.. 4;" i.. ...,
"ł ..
't.,
 i.,
-.",.
. -: ,"."
.> 'J
',.; ii ;
 "'Ł
 .-.. ,.
":.-0._;' ł..
,
'J,$'
 't
."
;j .
..
w!ł,.
ł. ,.--
łi _: ::'
::/ ".

"
:;t:,t ;40
ft'. >Ii
":f
'":iIt'''
it ,.' "'.."" c.
o',
,
.;. .-'
"
..
,
'.
łr: , '
r
; -I....
'.'1 :. ,
f .
-o-i.>
, .,.. I!.:
.:+=
ł- e. f
-
fi
i
I
t
Ut <.;:t o( '" <
....., < ..... ; ... ,".1.1
Ryc. 15.23. Scyntygrafia ogniska zawałowego po podaniu
99I11Tc-pirofosforanów. Obszar gromadzenia znacznikd
(strzałka) odpowiada strefie zawału.


528 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych
15.8.5
Znaczniki obrazujące unerwienie
. , .
mlęsnla sercowego
Serce jest unerwione współczulnie i przywspółczul-
nie. Metody radioizotopowe stosuje się głównie
w obrazowaniu układu współczulnego. Stosowane są
"fałszywe" neurotransmittery, mające strukturę analo-
giczną do noradrenaliny. Najczęściej używany jest
123I-MIBG.
15.9
,
SCYNTYGRAFIA ZAPALE N
15.8.6
Wizualizacja miejsca infekcji
Zastosowanie leukocytów znakowanych HM-PAO in-
dem lub technetem umożliwia uwidocznienie miejsca
infekcji. Badanie jest przydatne w razie podejrzenia
ropnia o nieznanym umiejscowieniu, zapalenia po
wszczepieniu zastawki lub ropnego zapalenia osier-
dzia. W infekcj ach serca częściej stwierdza się nagro-
madzenie płytek krwi i fibryny niż leukocytów. Dla-
tego stosuje się znakowane indem 111 płytki krwi lub
przeciwciała monoklonalne przeciwpłytkowe (w celu
uwidocznienia zatorów tętniczych).
Funkcjonalny charakter badań scyntygraficznych sta-
nowi o ich przydatności w diagnostyce zapaleń. Ba-
dania rtg, TK, MR czy USG opierają się na obrazie
anatomicznym, ponadto przedstawiają jedynie wybra-
ny obszar ciała pacjenta. Na podstawie obrazów rtg,
TK i MR, w razie istnienia zmian w obrazie anato-
micznym, różnicowanie zapalnego i niezapalnego
charakteru zmian również czasem bywa zawodne.
W scyntygraficznej diagnostyce zapaleń najczęst-
szymi wskazaniami do wykonania badania są infek-
cje i zapalenia układu mięśniowo-szkieletowego, go-
rączka o nieznanym pochodzeniu, zapalenia w obrę-
ANT 4H
ANT 24H
bie jamy brzusznej, zapalenia i infekcje naczyniowe
oraz zapalenia płuc, zwłaszcza u pacjentów z upośle-
dzoną czynnością układu immunologicznego (tab.
15.9).
Do podstawowych radiofarmaceutyków stosowa-
nych w diagnostyce zapaleń należą: 67Ga-cytrynian,
l l lIn-leukocyty, 99Il1Tc-HM-PAO-Ieukocyty, przeciw-
ciała przeciwko granulocytom znakowane technetem
991l1Tc-MoAb (Fab'). Stosowane są również nowe ra-
diofarmaceutyki należące do peptydów aktywowa-
nych w ognisku zapalnym: fMet-Leu-Phe, antagoni-
ści tufsiny, PF4, interleukiny IL-], IL-l ra, IL-2, IL-8,
I I
I
,
ANT 48H
Ryc. 15.24. Scyntygrafia całego ciała po podaniu cytrynianu galu ( 67 Ga). Poszukiwanie ogniska zapalnego. Strzałka wskazu-
je obszar intensywnego gromadzenia znacznika odpowiadający ropniowi w obrębie jamy brzusznej.


15.9. Scyntygrafia zapaleń 529
". "
 .
'ił .
ł<
,
i.
ł'
..
...
.'ł
..
i ...
'.. ...,
-

J
...":
:
'. "ł\'
Ryc. 15.25. Zapalenie kości. Scyntygrafia trójfazowa kości wykonana po podaniu 99mTc-MDP. Zapalenie żebra: a - faza na-
czyniowa h - faza miąższowa (blood pool); c - faza kostna. Widoczny obszar intensywnego gromadzenia znacznika w rzu-
cie VII żebra w linii środkowoobojczykowej po stronie prawej we wszystkich trzech fazach badania.
Tabela 15.9
Zestawienie głównych wskazań do wykonania badania
scyntygraficznego w diagnostyce zapale{i
Rodzaj zapalenia Przyczyna
Zapalenie i infekcje układu bolesność w l11iejscu prote-
mi ęśniowo- szkieletowego zy stawu
stopa cukrzycowa
stawy Charkota
zapalenie kości i szpiku
pourazowe zakażenia
Gorączka o nieznanYln
punkcie wyjścia (FUG)
Zapalenia w obrębie jalny ropnIe
brzusznej przew lekłe zapalenie jelit
Zapalenia i infekcje naczy- zapalenie protez naczynio-
. wych
nlowe
zapalenie zastawek serca
substancja P. Obecnie większość z nich jest jednakże
jeszcze w trakcie badań klinicznych.
Piśmiennictwo
l. Hennann H. l.: Nuklearmedizin. Urban & Schwarzen-
berg, Muenchen-Wien-Baltimore 1992.
2. Hźggźns C. B., ALfffennann W: Endocrine hnaging Text-
book and Atlas. Georg Thiellle Verlag, Stuttgart-New
York 1994.
3. KrÓlźcki L.: Medycyna nuklearna. Fundacja im. Ludwi-
ka Rydygiera Warszawa 1996.
4. Larock M.-P., Braat S. H., Sochor H. i in.: Neue En-
twicklungen der Myokardszintigraphie Technetiul11-99m
SESTAMIBl. Martin Dunitz Ltd., 1993.
5. Murray l. P. C., Ell P. J.: Nuclear Medicine in Clinical
Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone, Edin-
burg-London-Madrid-Melbourne-New York- Tokyo
1994.
6. Pfannenstiel P., Sal/er B.: Schilddruesenkrankheiten.
Diagnose und Therapie. Henning, Berlin 1995.


SKOROWIDZ
Achalazja 239
- gardłowa 150
Agenezja nerki 346
AIDS, zmiany w ośrodkowym układzie nerwo-
wym 113
AkromegaJia 416
Aktywność 84
Angiografia 448
- czasu napływu 447
fazowa 42
fazowo-kontrastowa 42
- kontrastu fazy 447
- napływowa 43
- rezonansu magnetycznego 41
- tętnicy sJ:yjnej 162
Angiomyolipol1111 358
Angioplastyka naczyń. trzewnych, wskazania
478
- - wieńcowych. wskazania 477
- - żylnych dużych, wskazania 478
- tętnic(y), goleni, wyniki 478
- - kończyn dolnych, wskazania 477
- - nerkowych, wskaJ:ania 477
- - - wyniki 478
podobojczykowej, wskazania 478
- - szyjnych wewnętrznych. wskazania 478
- - w odcinku, aortalno-biodrowym, wyniki
478
- - - udowo-podkolanowym, wyniki 478
wewnątrznacLyniowa przezskórna 475
- wskazania 477
- wyniki 478
Angioscyntygrafia 517
- wątroby 5 l 8
Anomalie przegrody pr /ezroczystej 103
Aorta 202
- piersiowa, uszkodLenie 252
Aortoarteriografia końcLyn dolnych 463
Aplazja nerki 346
Apoptoza 76
Archiwum cyfrowe 63
Arteriografia tętnic(y), kreLkowej górnej 451
- trzewnej 45 I
- wieńcowych wybiórcza 197
Arteriopatie neurogenne, 403
- w przebiegu cukrzycy 404
Aterektomy 476
Badanie(a), echokardiograficzne w zawale serca
221
- radiologiczne, czynnościowe 51
- - dwukontrastowe 260
- - - żołądka i jelita, interpretacja 262
- - jednokontrastowe 260
- radiologiczne po zabiegach kardiochirurgicz-
nych 224
- - stanowisko konwencjonalne 62
- - żołądka operowanego 276
- re/onansu magnetycznego. bezpieczeństwo
pacjenta 42
- - środki cieniujące 68
- scyntygraficzne 54
- ultrasonograficzne, bezpieczeństwo 28
- - środki cieniujące 70
Balony do angioplastyki 476
Baryt 65
Bąblowiec wątroby 309
Biopsja. mammotomiczna 254
- sutka, aspiracyjna cienkoigłowa 254
- - chirurgiczna 255
- - gruboigłowa 254
Błona śluzowa, dwunastnicy, obraz prawidłowy
266
- żołądka, obraz prawidłowy 266
Brodawczak(i) 134
- sutka 258
Bronchoskopia 162
Cewka(i), moczowa. wady 349
nadawcze 35
- odbiorcze 35
- sektorowe wieloelementowe 36
Cewnikowanie, naczyń 448
- serca 21 5
Chemioembolizacja 472
Chłoniak(i). gruczołów ślinowych 139
- jam nosowych 135
- jelita cienkiego 283
- mózgowia 110
....
- ncrki 359
- twarzocJ:aszki 147
Cholangiografia, pooperacyjna 322
- przezskórna 321
- śródoperacyjna 321
Cholangiopankreatografia rezonansu magnetyc/-
nego 38
Choroba(y) Alzheimera 114
- Blounta 400
- Bourneville'a 352
Bourneville'a-Pringle'a 103
- Camuratiego-Engelmanna 390
- Freiberga-Kohlera 400
- Haglunda 400
- Hirschsprunga 495
Kohlera 400
Leśniowskiego-Crohna 281, 291 , 292
marmurowa kości 390
metaboliczne u dzieci 486
- miąższowe wątroby 316
- miąższu nadnerczy 370
- Mollera-Barlowa 417
- naczyń mózgu 106
nerek, diagnostyka różnicowa 364
- niedokrwienna serca, 218
- - badanie echokardiografic7ne 221
koronarografia wieńcowa 220
- - rezonans magnetyczny 220
- - tomografia komputerowa 219
- Olliera 391
- Osgooda-Schlattera 399. 486
- oskrzelowo-płucna nieswoista przewlekła 184
Pageta 418
Perthesa 398, 486
płuc i, opłucnej, diagnostyka różnicowa 193
- - śródpiersia u dzieci, diagnostyka 487
- przełyku, różnicowanie 242
- przewodu pokarmowego u dzieci 492
- Recklinghausena 414
Choroba(y) Scheuermanna 399, 486
- Sturge ' a-Webera 104
ucha, badania naczyniowe 126
układowe tkanki łącznej, zmiany płucne 181
- układu chłonnego, zmiany płucne 182
- wrzodowa żołądka i dwunastnicy, 266
- - krwawienie z przewodu pokarmowego
270
- - powikłania 270
- - zwężenie odźwiernika 271
- zwyrodnieniowa 40 I
- - kręgosłupa 437
Chrząstka w Lrostowa, uszkodzenie 486
Chrzęstniak(i) 407
- zarodkowy 408
Chrzęstniakomięsak 408
Ciało obce w, drogach oddechowych 488
- przełyku 240
Ciasnota kanału kręgowego J:wyrodnieniowa
437
Cień okrągły w płucach 169
Cystografia mikcyjna 345
Cytomegalia, zmiany w ośrodkowym układzie
nerwowym 114
Czas, echa efektywny 38
- relaksacji spin-spin 31
Czaszka, tomografia komputerowa 95
- 7djęcie przeglądowe 95
Czaszkogardlak 112
Czerniak gałki ocznej 120
Część skalista kości skroniowej, obraz prawidło-
wy 124. 125
rezonans magnetyczny 126
tomografia komputerowa 125
- zdjęcie rentgenowskie 126
Dawki promieniowania 73
Densytometria układu kostnego 433
Deteksja sygnału 33
Diagnostyka radioizotopowa, aparatura 55
interpretacja 59
- narządów płciowych męskich 379
- ochrona radiologiczna 59
- podstawy metodyczne 54
- przeciwwskazania 59
- wskazania 59
Dna 41 8
Drogi, oddechowe, ciało obce 488
- żółciowe, anatomia radiologiczna 320
- - rozszerzenie 327
tomografia komputerowa 320
- - ultrasonografia 320
- - zabiegi przeLskórne 473
Dwunastnica, anatomia radiologicJ:na 265
- badanie radiologiczne, dwukontrastowe 263
- - jcdnokontrastowe 263
błona śluzowa, obraL prawidłowy 266
endoskopia 263
farmakokardiografja 263
- ultrasonografia, endoskopowa 264
- - konwencjonalna 264
Dyskopatia 437
Dysplazja, jelita grubego 290
- nerki wielotorbielowata 351


Skorowidz 531
Dysplazja, stawów biodrowych 389, 485
- włóknista kości 413
Echo, gradientowe 40
- spinowe 32
Echokardiografia 195
- przezprzełykowa 196
Efekt, Compta 72
- piezoelektryczny odwrotny 23
Ekspozycja na promieniowanie, w celach me-
dycznych 83
- związana z, badaniami naukowymi 83
- - przemysłem 83
Ektopia, mocLowodu 349, 497
- nerki 346
- - skrzyżowana 346
Elektromagnes nadprzewodzący 35
Embolizacja 470
- w leczeniu, nowotworów 471
- - wad naczyniowych 472
- - zmian pourazowych i krwawień z przewodu
pokarmowego 473
Endometrioza 376
Endoproteza stawu(ów), biodrowego 426
- kolanowego 427
- rąk 427
Endoskopia, dwunastnicy 263
- żołądka 263
Fala( e), perystaltyczne żołądka 266
- ultrad.Łwiękowa, absorpcja 23
natężenie 22
odbicie 22
przetworniki 23
rozproszenie 23
tłumienie 23
wytwarzanie 23
załamanie 22
Fałdy żołądkowe 266
Farmakokardiografia, dwunastnicy 263
- żołądka 263
Farmakoterapia celowana 474
Fast Spin Echo 38
Faza, biologicLna odpowiedzi systemu biolo-
gicznego na promieniowanie jonizujące 74
- chemiczna odpowiedzi systemu biologicznego
na promieniowanie jonizujące 74
- fizyczna odpowiedzi systemu biologicznego
na promieniowanie jonizujące 73
FibrothorllX 191
Fibrynoliza celowana 475
Filtr 473
- założenie do żyły głównej 473
Flebografia, kończyny dolnej 452
- żyły głównej, dolnej 452
- - górnej 452
Fluoroskopia rezonansu magnetycznego 37
Formuła 4R 76
Fotony 43
Gałka oczna, badanie komputerowe 119
Gammakamera 55
- typy 57
Garb nerki 347
Gardło, anatomia radiologiczna 149
Generator rentgenowski 46
L-
Glejak(i), nerwów w7rokowych 120
- wielopostaciowy 109
Gradient podatności magnetyc7nej 33
Grasica, przerost u dzieci 488
Gruczolak(i) 135
gruczołów ślinowych 139
kory nadnerczy 370
nerki 359
oskrzela 188
przysadki mózgowej III
sutka 258
wątroby 3 12
Gruczolakorak 135
- trzustki 332
Gruczolistość 376
- jelita grubego 298
Gruczoł(y), krokowy, zmiany chorobowe 380
- przytarczyczne, badanie radioizotopowe 506
- ślinowe, anatomia radiologiczna 138
badanie sialograficzne 138
guzy złośliwe 139
rezonans magnetyczny 138
tomografia komputerowa 137
ultrasonografia 137
zmiany, nowotworowe łagodne 139
- - - zapalne 139
Gruilica, włóknisto-guzkowa 176
- guzkowa 176
- jelita. cienkiego 281
- - grubego 293
- kości 393
- - płaskich 396
- - stępu i nadgarstka 396
- kręgosłupa 394
- naciekowa 176
nerek 355
pierwotna, bez uchwytnych zmian narządo-
wych 175
- - węzłowo-płucna 175
- - węzłów chłonnych 175
płuc 174
prosówkowa ostra 175
przewlekła włóknisto-jamista 177
rozsiana, ostra 176
- - podostra 176
- stawowa 394
- stawu( ów), biodrowego 394
kolanowego 395
- - krzyżowo-biodrowych 396
- - ramiennego 395
L-
Guz(y), chromochłonne nadnerczy 37]
- COdmal1(l 408
- części miękkich. łagodne 428
- - obraŁ reLonansu magnetycLnego 428
- - złośliwe 431
- dysontogenetyczne mózgowia 111
- grasicy 227
- jamy brzusznej u dLieci 498
- kości, klasyfikacja 404
bgodne406,407,410
- - u dzieci 487
- - złośli we 406, 408, 410
mieszany gruczołów ślinowych 139
- mózgu 108
- nadnerczy 370
- - u dzieci 370
- nerki, łagodne 366
- - złośli we 366
nerwu VIII 127
- neuroendokrynne. badanie radioizotopowe
509
- olbrzymiokomórkowy 408
- Pancoasta 188
- pierwotne przestrzeni zaotrzewnowej 369
- śródpiersia 488
pierwotne 226
- - środkowego 228
- - tylnego 229
- tarczycy 227
tkanek miękkich u dzieci 487
- wewnątrzoponowe zewnątrzrdzeniowe 440
wewnątrzrdzeniowe 440
Wilmsa 500
Lewnątrzoponowe 440
Guzki regeneracyjne wątroby 313
Gwiaździak 109
Impuls ogniskujący 32
lncidentol1w 371
Izotopy promicniotwórcze, zastosowanie diagno-
styczne 54
Jama(y), brzuszna. diagnostyka obrazowa
u dzieci 498
- - stłuczenie narządów 338
- - urazy narządów, intcrprctacja objawów ra-
diologicznych 337
- - - metody badania 337
- nosa i zatoki przynosowe, anatomia topogra-
ficzna 13 I
- - angiografia 130
- - nowotwory, łagodne 134
- - - złośliwe 135
reLomms magnetycl'ny 130
tomografia komputerowa 130
ultrasonografia 130
zdjęcie rentgenowskie, prLeglądowe 130
- - - warstwowe 130
opłucnej, płyn, diagnostyka ultrad/więkowa
192
serca, powiększenie 200
Jamistość rdzenia 435
Jądra i najądrze, zmiany chorobowe 380
Jelita( o), badanie radiologiczne promieniem.
pionowym 262
- - poziomym 262
- cienkie, badanie, dwukontrastowe, dokumen-
tacja 280
- - - - powikłania 280
- - - - technika badania 280
- - - - wskazania i przeciwwskazania 278
- - - jednokontrastowe, technika badania 28D
- - - - wskazania i przeciwwskazania 280
gruźlica 281
rezonans magnetyczny 281
tomografia komputerowa 281
ultrasonografia 281
zdjęcie przeglądowe 278
zmiany zapalne 281
- grube, badanie dwukontrastowe 285
- - badanie jednokontrastowe 287
- - dysplaLja 290
- - gruźlica 293
- - przygotowanie do badania 284
- - tomografia komputerowa 287
ultrasonografia 287
- - wlew bez przygotowania 287
- - zdjęcie przeglądowe 284
- pęknięcie 338
J odochwytność 505
Jon paramagnetyczny 33
Jonizacja 71
Kamera, pozy tonowa 55
- scyntygraficzna 55
Kamica, nerkowa 360
- pęcher7a moczowego 367
- pęcherzyka żółciowego. 322
- - powikłania 322
- przewodowa 324
- przewodów ślinowych 138
Kanał, i rdzeń kręgowy, anatomia radiologiczna
434
rezonans magnetyczny 343
tomografia komputerowa 434
wady rozwojowe 435
zdjęcie przeglądowe 434
- kręgowy, zmiany. demielinizacyjne .+43
- - - naczyniowe 443
- - - zapalne 443
Kancerogeneza popromienna 80
Kardiologia dziecięca. diagnostyka obrazowa
489
Kąt podstawy czaszki 102
Klatka piersiowa, budowa, różnice u dzieci
487
Hemochromatoza 318
Heterotopia istoty szarej 103
Hipoplazja nerki 346
Histerosalpingografia 373
Histiocytoma 431


532 Skorowidz
Klatka piersiowa, obraz rentgenowski w projek-
cji tylno-przedniej 162
Kłębczak szyjno-bębenkowy 128
Komora(y), serca lewa, powięks/enie 20 I
- serca prawa, powiększenie 200
- serca, powiększenie 20 I
Komórki sitowe, odmiany budowy 132
- tylne, odmiany, położenia 131
Koronarografia wieńcowa 220
KostniakCi) 134, 406
- kostnawy 406
- zarodkowy łagodny 406
Kostniwiaki 147
Kościec, anomalia 385
Kość(ci), budowa 386
- długie, obraz rentgenowski 384
- płaskie, obraz rentgenowski 384
- skroniowa, złamania, mieszane 127
- - - podłużne 127
- - - poprzeczne 127
- stany niedokrwienia 398
- twarzoczaszki, typy złamań 136
Kręgosłup, choroba zwyrodnieniowa 402
- zmiany pounlLowe 441
Kręgozmyk 425
- rzekomy 425
- tylny 425
Krtań, anatomia radiologic7na 154
- tomografia komputerowa 154
- ultrasonografia 154
- urazy 156
Krwawienie z przewodu pokarmowego 270
Krwiak, nadnercza 499
- nadtwardówkowy 105
- płuca 252
- podtwardówkowy 106
- przestrzeni zaotrzewnowej 368
- śródmózgowy 106
Krwotok śródmózgowy 107
Kryteria oceny PIOPED 525
Krzywica, nerkowa 41 6
- z niedoboru witaminy D 416
Lampa rentgenowska 46
Linia(e). Chamberlaina 102
- ElIisa-Damoiseau 190
Hamptona 268
KerJeya 212
- Mc Gregora 102
Luminescencja 46
Lamliwość kości wrodzona 389
Łuk aorty 202
MagnetY7acja 30
Malformacje naczyniowe żylne 470
MaVowina nosowa środkowa, odmiany budowy
132
Mammografia rentgenowska 253
Mammoscyntygrafia 254
Mammotomia 254
Marskość, gruźlical płuc 178
- płuc 168
- wątroby 317
Martwica(e), brodawek nerkowych 355
- nasad kości długich 400
- kości, oddzielająca 400
- - septyczne u dzieci 486
Maziówczak złośliwy 414
Megaureter 497
Metabolizm glukozy w tkance mózgowej. bada-
nie radioizotopowe 515
Metody badania przepływów dopplerowskie 26
Miażdżyca, aorty 217
- tętnic 453
- - wieńcowych 2 18
Miąższ nerki, ubytek 347
Miedniczka nerkowa podwójna 348
Międzybłoniak osierdzia 224
Mięsak(i), chrzęstny 135
- EwinfJa 408
b
- kostny 135, 406
- - wtórny 418
- mięśni, gładkich 43 I
- - poprLecznie prążkowanych 431
- przykorowy 407
- siateczkowy kości 409
- twarzoczasLki 1-t.7
Mięsicń(nie), oczodołu, badanic komputerowe
122
- sercowy, scyntygrafia, perfuzyjna 525
- - - w zawale 527
- - unerwienie, znaczniki 428
- - wizualizacja miejsca infekcji 528
Mięśniak(i), gładkokomórkowy 431
- macicy 377
- prążkowanokomórkowy 431
Moczowód(y), obrz<;k 364
- urografia 342
- potrójny 349
Moszna, urazy 382
Mózg, badanie receptorowe 514
- niedokrwienie I 06
- reLonans magnetyczny, czynnościowy 96
- - perfuzyjny 96
Mózgowie, anatomia radiologiczna 98
- interpretacja obraLów, rezonansu magnetycz-
netTO 97
b
- - tomografii komputerowej 97
Naczynia duże. uszkodzenie 252
płucne, anatomia radiologiczna 166
- rozszerzenie 453
- wiel1cowe 477
Naczyniak(i) 428
- jamisty. oczodołu 123
- - wątroby 3 13
kości 410
- rdLenia 470
- złośliwy kości 410
Naczyniakomięśniakotłuszczaki nerck 352, 358
N aczyniakowatość twarzowo-mózgowa I 04
Naczyniakowłókniak młodzicńc/y 135
Nadciśnienie, naczyniowo-nerkowe 361
- tętnicze 2 17
bierne 202
hiperkinetyc7ne 202
naczyniowo-ncrkowe, scyntygrafia 517
w zespole serca płucnego 203
- wrotne 466
- - hiperkinetyc7ne 466
- żylne 202
Nadczynność, gruczołów przytarczycznych 414
- tarcLYcy 416
Nadnercza, anatomia radiologiczna 370
- badanie radioizotopowe 507
- metody badania 370
Nadżerka błony śluzowej lołądka 267
Narząd(y), rodne, badanie ultrasonograficzne
373
- - rezonans magnetyczny 374
- - tomografia, komputerowa 374
- - - wielonarządowa 374
- żucia, anatomia radiologiczna 143
'-'
- - tomogramy spiralne przekrojowe 143
- - zdjęcie wewnątrzustne konwencjonalne 14 J
Nasycenie magnetyzacji 30
Natężenie fali ultradźwiękowej 22
Nerczak torbielowaty wielokomorowy 352
Nerka(i), badanie radioizotopowe, 515
- - dynamiczne 516
- - statyczne 5 15
- biodrowa 346
- esowata 346
- gąbczasta 352
- kitowata 356
kształt 342
liczba i wielkość nieprawidłowe 346
Nerka(i), miednicJ:na 346
- nadliczbowe 346
- piersiowa 346
- plackowata 346
- podkowiasta 346
- położenie 342
- - nieprawidłowe 346
- prJ:eszczepiona, powikłania naczyniowe 363
- - zbiorniki okołonerkowe 363
przetrwała budowa płatowa 347
- ubytek miąższu 347
urazy 362
wielkość 342
- wielotorbielowata 35 I
7rośnięte 346
Nerw słuchowy, obraz prawidłowy 125
- wzrokowy, badanie komputerowe 119
Nerwiak. oCJ:odołu 123
osłonkowy 430
- postać złośliwa 431
- mózgowia 110
Nerwiakowłókniakowatość 103
Niedoczynność, miąższu nadnerczy 370
- przysadki mózgowej 416
- tarczycy 416
Niedodma 167
Niedokrwienie, i zawał mózgu 106
- kOlkzyn dolnych 462
- mózgu 455
Niedomykalność zastawki. aorty 215
- dwudzielnej 213
Niedrożność, jelit 298
- - mechaniczna 299
- - porażenna 300
- - przyczyny 299
- - u dzieci 492
- odbytnicy u dzieci 492
- odbytu u dzieci 492
- przewodu pokarmowego wrodzona 492
Niewydolność oddechowa noworodków otra
487
Nisza Haudeka 267
Nowotwory, jajnika 378
- jądra 381
- jelita, grubego 293
- - cienkiego łagodne 282
- macicy 376
- opłucnej 193
- osierdzia, pierwotne 224
- - przerzutowe 224
- przełyku 236
- serca, pierwotne 223
- - przer Lutowe 224
- twarzoczaszki, niezłośliwe 146
- - złośliwe 147
- wychodzące z języka i dna jamy ustnej złośli-
we 139
żołądka łagodne 274
Nozdral tylne, zarośnięcie 132
Objaw powietrznego rąbka w kształcie półksię-
życa 169
Obnl/(Y), TI-zależne 37
- T 2 -zależne 37
- ultrasonograficzny, formy 24
- - preLentacja, B 25
- - - A 24
- - - M 25
- - zdolność rozdzielcza, bocLna 24
- - - kontrastu 24
- - - osiowa 24
Obrzęk, moczowodu 364
- płuc, pęcherzykowy 203
- - śródmiąższowy 203
Ochrona radiologiczna 91
Oczodoły, anatomia 116
- metouy badania 117
- rezonans magnetyczny 117
ściany kostne, ocena radiologiczna II 8
- tomografia komputerowa 117



Skorowidz 533
l
Oczodoły, ultrasonografia 117
- zdjęcie prLeglądowe rentgenowskie 117
- zmiany naczyniowe 122
Odczyn(y), anafilaktyczne 66
idiosynkratyczne 66
nieanafilaktyczne 66
nieidiosynkratyczne 66
okostnej 387
popromienny w tkankach. późny 77
- - typy 77
- - wczesny 77
Oddziaływanie 7 materią, neutronów 72
- promieniowania elektromagnetycznego 72
Oderwanie miedniczki nerkowej 363
Odma, opłucnowa 192, 250
- śródpiersiowa 230, 252
Odpływ(y), pęcherzowo-moczowodowe 497
- żołądkowo-przełykowy 276
Oncoc)'fomll 359
Opłucna, obrażenia 250
Oponiak, guzka siodła tureckiego 112
- mózgowia 109
- oczodołu 11 9
Oporność akustyczna tkanek 22
Osierdzie, zmiany chorobowe 221
Oskrzele(a). anatomia radiologiczna 164
ciało obce 183
- niedrożność całkowita 184
- uszkodzenie 252
Osteoliza 387
Osteomalacja 387. 417
Osteoporoza 386
Osteoskleroza 387
Otępienie naczyniowe 114
Pankreatocholangiografia wsteczna 321, 329
L- L-
Pantomografia 142
L-
Pentaloaia fallota 209
b
Perforacja, pęcherzyka żółciowego 324
przełyku 241
przewodu pokarmowego, 302
- tomografia komputerowa 303
- - ultrasonografia 302
L-
Perlak, nabyty 126
- wrodzony 127
Pęchel7, moczowy, urazy 363
- - urografia 343
- - wady 349
- neurogenny 349. 368
PęcherLyk żółciowy, anatomia radiologiczna 320
tomografia komputerowa 320
- ultrasonografia 320
- Lakażenie bakteriami ga70twórczymi 323
Pęknięcie miąższu ncrki 362
Pielografia 345
Pień płucny 202
Plastyka dróg żółciowych przezskórna 473
Pleurifis calcarea 191
Płaty płuc 162
Płuco(a), anatomia radiologiczna 162
cień okrągły 169
hipoplazja całkowita 170
i, opłucna, badanie radiologiczne 161
biopsja igłowa 162
prześwietlenie 162
scyntygrafia iLotopowa 162
tomografia, komputerowa 161
- - tradycyjna 161
- ultrasonografia 162
węzły chłonne, zwapnienia 170
- jednostronnie jasne 170
niedorozwój 170
objaw powietrznego rąbka w kS7tałcie pół-
księżyca 169
płaty 162
przerzuty nowotworowe 189
rysunek naczyniowy zwiększony 203
scyntygrafia, perfuzyjna 522
- - wentylacyjna 525
- segmenty 164
Płuco(a), urazy 251
wady rozwojowe 170, 488
zagęszczenia typu pęcherzykowego 167
zmiany, jamiste 168
- śródmiąższowe, guzkowate 168
- - - pasmowate 168
- - - siateczkowate 168
Podagra 418
Podwichnięcie stawu 423
Pola, gradientowe 34
L-
- żołądkowe 266
Polipowatość gruczolakowata rodzinna 294
Polipy, choanalne 134
- jam nosowych i zatok przynosowych 134
- jelita grubego 294
- pozapalne 290
- Lołądka 274
Połączenie, miedniczkowo-moczowodowe, zwę-
żenie 348
- moczowodowo-pęcherzowe, zwęi:enie 348
Położnictwo, re70nans magnetyczny 375
- tomografia komputerowa 376
- ultrasonografia 375
Porażenie nerwu krtaniowego dolnego 155
Potworniak śródpiersia 228
Powiększenie serca uogólnione 199
Pozy tonowa tomografia emisyjna - patrz: Tomo-
grafia emisyjna pozy tonowa
Precesja Larmora 29
Prezentacja i opis badań, stanowisko 63
Prędkość dźwięku w tkankach 21
Procesy patologiczne okołoprzeponowe, różni-
cowanie 249
Promienie rentgenowskie, działanie biologiczne
46
działanie fotograficzne 46
i materia. oddziaływanie wzajemne 44
ochrona pacjenta 48
osłabienie 45
powstawanie 43
rozpraszanie, Comptona 45
- - spójne 44
- właściwości 45
- zmiana natężenia 45
Promieniowanie, jonizujące, dawka(i) ekspozycji
84
- - - graniczna( e) 85
- - - - indywidualne 85
- - - kontrola 85
pochłonięta 84
równowalna 84
skuteczna 84
- - - w czasie badań 89
ale2ność efektów biologicznych 76
- - ekspozycja, ludności 91
medycLna 88
nadmierna, ochrona pacjenta 90
potencjalna 91
w czasie badania, dawki 89
- - - izotopowego 88
- - - rentgenowskiego 88
- - zawodowa 86
- kontrola, dozymetryczna środowiska pracy
87
- lekarska 87
- - oddziaływanie z materią 71
odpowiedź systemu biologicLnego, 73
- faza. biologiczna 74
- - chemiczna 74
- - fizyczna 73
pó;ne 80
skutki, dla organizmu w życiu wewnątrzma-
cicznym 79
- - somatyczne wczesne 77
sposoby ochrony 86
- wpływ, na cykl komórkowy 74
- - - na DNA 75
kosmiczne 83
od radionuklidów znajdujących si y w ciele
ludzkim 83
tła naturalne 82
Promieniowanie. ziemskie 83
Prostowniki 47
Protezowanie dróg :i'ółciowych przezskórne 473
Próchnica 143
Przedsionek serca lewy, powięks7enie 200
Pregroda, międzykomorowa. ubytek 205
- międzyprzedsionkowa, ubytek 204
Przełyk. anatomia radiologiczna 233
operowany 242
radiografia kontrastowa 232
scyntygrafia 519
tomografia komputerowa 232
zwęi:enia. zastosowania stentów 481
Przemieszczenie złamań kości 419
Przepływ krwi w mózgu, badanie radioizotopo-
we 5 13
Przepona, anatomia radiologiczna 244
metody badania 244
nieprawidłowości zarysu 247
położenie nieprawidłowe 246
zaburLenia czynności 247
Przepuklina(y), okołoprzełykowa 276
- oponowo-rdzeniowa 435
Przepukliny przeponowe 248
rozworu przełykowego pl7epony 275
- tłuszczowo-oponowa 435
- wślizgowa 275
Przerost. grasicy u dLieci 488
gruczołu krokowego 380
- gUl:kowy ogniskowy wątroby 312
- kolumny nerkowej 347
PrLerzuty nowotworowe do, kości 414
mózgowia 111
L-
nadnerczy 371
nerki 360
otrzewnej 284
wątroby 314
Przestrzeń aotrzewnowa, anatomia radiologic7-
na 368
- metody badania 368
Przesunięcie chemiczne 30
Przeszczepianie wątroby 319
Prześwietlenie 50
Przetoka(i) pęcherza moczowego 367
- s/yjno-jamiste pourazowe 122
- tętniczo-żylna 455
PrzewódCy), pokarmowy, perforacja 302
- urazy 340
ślinowe, kamica 138
tętniczy przetrwały 206
:i'ółciowy wspólny, rozszerzenie 327
Przysadka mózgowa. zmiany chorobowe III
Pyelonephrifis xanfograllulo11lafOSa 355
Pylica płuc 182
Radiofarmaceutyki 54, 56
Radiografia cyfrowa 50
Radioizotopy 54
Radiologia cyfrowa. zalety i wady 63
Rak(i), części, dolnej gardła 152
- - ustnej gardła 152
endometrium 377
gardła 151
L-
głośni 158
gruczołowy jel i ta cienkiego 284
gruczołu krokowego 380
- J "elita orubeao 296
b b
nadnerczy 37 J
nagłośniowe 157
L-
nerkowokomórkowy 356
nosogardzieli 152
okolicy podgłośniowej 158
okręinicy 290
oskrzela, postać, obwodowa 185
- - wnękowa 185
- przerzuty 188
pęcherzyka żółciowego 325
płaskonabłonkowy I 35
- krtani 157
połącLenia przełykowo-żołądkowego 274


534 Skorowidz
Rak(i), przejściowokomórkowe nerki 357
- sutka 255
- - badanie przesiewowe 258
- szyjki macicy 377
- trzustki 332
- ucha środkowego 127
L-
wątrobowokomórkowy 310
- z komórek nabłonka dróg żółciowych 311
- lołądka, ocena stopnia zaawansowania 274
- - postać, naciekająca 272
- - polipowata 271
- - - wrzodziejąca 272, 273
- - ultrasonografia endoskopowa 274
Rakowiak jelita cienkiego 282
Relaksacja, podłużna 31
- poprzeczna 3 I
- spin-sieć 32
Rentgenodiagnostyka, podstawy techniczne 46
systemy obraowania 49
- środki cieniujące 65
- urządzenia 48
ReLonans absorpcji 30
Ropień, mózgu 113
- nerki 353
- płuc 173
- wątroby 310
Ropniak(i), nadtwardówkowe 113
- pęcher7yka żółciowego 324
- podtwardówkowe 113
Roponercze 354
Ropowica prLynerkowa 354
Rozedma płuc, 181
- pęcherzowa I 82
- zastępcza 181
Rozfazowanie magnety;:acji 31
Rozkawałkowanie 362
Romiękanie kości 417
RozprasLanie Comptona 45
Rozstrzenie oskrzeli, nabyte 184
- wrodzone 184
Rozszczepienie rdzenia 436
Rozszerzenie dróg żółciowych 327
Rozwarstwienie aorty 458, 459
Sarkoidoza płuc 179
Scyntygraf 55
Scyntygrafia, całego ciała po podaniu I nl 506
- kory nadnerczy 507
- kości 5 I I
nerek 515
perfuzyjna, mięśnia sercowego 525
- - płuc 522
przełyku 519
- rdLenia nadnerczy 509
serca w zawale 527
statyczna wątroby 517
- ślinianek 519
tarczycy 504
wątroby znakowanym zbiorem krwi 5 I 8
- wentylacyjna płuc 525
- /ołądka 519
Segmenty płuc 164
Sekwencja, echa spinowego 37
- FLAIR 39
- GRASE 41
- odwrócenia i powrotu 39
- STIR 39
Sekwestracja płucna 170
Serce, badanie z zastosowaniem izotopów pro-
mieniotwórczych [97
- cewnikowanie 215
- i duże naczynia, anatomia radiologiczna 197
- - wady wrodzone 203
- ocena wielkości 199
- płucne 22 I
- powiększenie uogólnione 199
- przeciążenie, objętościowe 199
- - oporowe 199
- rezonans magnetyczny 196
- spektroskopia 197
Serce, tomografia komputerowa 196
uszkodzenie 252
- wady wrodzone 210
- zdjęcia przeglądowe 195
Siarczan baru 65
Skanowanie 62
Skaza moczanowa 418
Skręt okrężnicy esowatej 30 I
Skrzywienie przegrody nosa 132
Spektroskopia rezonansu magnetycznego 42
Splenoportografia 45 I
Stany niedokrwienia kości 398
Staw(y), biodrowy, choroba zwyrodnieniowa
402
kolanowy, choroba zwyrodnieniowa 402
- krzyżowo-biodrowe, choroba zwyrodnieniowa
403
- skroniowo-żuchwowy. zmiany chorobowe 147
Stent-grafty 476
- zastosowanie w chorobach naczyń 480
Stenty, naczyniowe 476
- zastosowanie w zwężeniach przełyku 481
Stłuczenie. kości 422
mózgu 104
- nerki 362
- płuca 251
Stłuszczenie, wątroby 3] 6
- zatokowe nerki 347
Stopień wzmocnienia kontrastowego 97
Struniak 411
Stwardnienie, guzowate 103, 352
- rozsiane 114
Sutek, biopsja. aspiracyjna cienkoigłowa 254
- - chirurgiczna 255
- - gruboigłowa 254
- prawidłowy 255
rezonans magnetyczny 254
tomografia emisyjna pozy tonowa 254
- ultrasonografia 254
Sygnał, echa 34
- indukcji swobodnej 34
System, czasu rzeczywistego 35
- informatyczny, radiologiczny 60
- - szpi talny 60
Szczelina, stawowa radiologiczna 385
- złamani a 419
Szkliwiaki 147
Szkorbut dziecięcy 417
Szpiczak 136, 409
Szyja, badanie naczyniowe 150
tomografia komputerowa 150
- ultrasonoarafia 150
b
- zdjęcie warstwowe 149
Ściany kostne oczodołu, ocena radiologiczna
118
Śledziona, anatomia 336
- odmiany budowy 336
- urazy 338
Ślinianki, scyntygrafia 519
Śluzak(i) 147
- serca 223
Środki cieniujące, hepatotropowe 65
negatywne 65, 69
- nierozpuszczalne w wodzie 65
olejowe 65
pOLytywne 65, 68
- reakcje niepożądane, postępowanie 67
rozpuszczalne w wodzie 65
- urotropowe 65
Śródpiersie, metody nadania 225
Tarcze komórkowe 73
Tarczyca, badanie radioizotopowe 504
Tchawica, uszkodzenie 252
Technika, echo-planarna 41
- zapisu obrazu, analogowa 60
- - cyfrowa 60
Tetralogia Fallota 208
Tętniak(i) 453
- aorty, brzusznej 458, 459
- - miażdżycowe, workowate 458
- - - wrzecionowate 458
- - piersiowej 230
- - - prawdziwy 217
- - - rozwarstwiający 218
- - - rzekomy 217
- - pouralowe 459
Tętnice końcLyny, dolnej 450
- górnej 450
TIPSS 479
Tłuszczak 428
- przestrzeni zaotrzewnowej 369
Tłuszczakomięsak 431
Toksoplazmoza, zmiany w ośrodkowym ukła-
dzie nerwowym 114
Tomografia, emisyjna pozy tonowa. 55
- - w kardiologii 527
- - zastosowanie klinic7ne 57
- komputerowa 51
- radioizotopowa 58
- rezonansu magnetycznego czynnościowa 41
Torbiel(e), celomatyczna 228
- gruczołów ślinowych 139
- jajnika 378
- kieszonki krtaniowej 157
- kości, pojedyncza 41 I
- - tętniakowata 412
- nerki, gęstość zwięks70na 351
korowa 349
- - pogrubienie ściany 351
- - prosta 349
- - przegrody 350
- - wielokomorowa 352
- - zwapnienia 350
- okołomiedniczkowe 349
- oponowe 437
- osierdziowo-opłucnowa 228
pajęczynówki 103
sutka 258
- śledziony 336
śródpiersia skórzasta 227
- trzustki rzekoma 330
twarzoczaszki 146
wątroby 309
- Lastoinowa śluzowa 134
Torbielowatość nerek, 499
- nabyta 352
- typu, dorosłych 351
- - niemowlęcego 351
Transformatory 47
Trylogia Fallota 208
Trzustka, anatomia radiologiczna 328
- tomografia komputerowa 329
- ultrasonografia 328
L-
urazy 339
zapalenie przewlekłe 331
Turbo Spin Echo 38
Twardzina uogólniona 239
Twarzoczaszka, typy złamań 136
Tworzenie par 73
Ubytek. kości niekostniejący 412
- przegrody, międzykomorowej 205
- - międzyprzedsionkowej 204
- - - typu, ostiUl11 pril11U111 205
- - - - ostium secundum 205
Ucho środkowe, wady rozwojowe 128
Uchyłek(i), cewki moczowej 349
- jelita grubego 287
- kielicha nerki 348
- Meckla 281
- nerki, nabyte 367
- - wrodzone 367
- przełyku, rzekome 241
- - z, pociągania 240
- - - uwypuklenia 241
Uchyłkowatość jelita grubego 287
Udar mózgu 106


Skorowidz 535
Udrażnianie naczyń 476
Układ, chłonny płuc 166
- kielichowo-miedniczkowy. urografia 342
- kostno-mięśniowy, anatomia radiologiczna 384
- - badanie izotopowe 383
- - diagnostyka u dzieci, metody obrazowania
484
- - rezonans magnetyczny 383
- - tomografia komputerowa 383
- - ultrasonografia 383
- - zdjęcie radiologiczne 383
- kostny, badanie radioizotopowe 5 10
- krążenia, badanie radioizotopowe 525
- moczowy, anatomia radiologiczna 341
angiografia 344
diagnostyka obrazowa u dzieci 496
pielografia 345
rezonans magnetycl:ny 345
tomografia komputerowa 343
ultrasonografia 343
urografia 341
wady, rozwojowe i wady budowy 346
- - - wrodzone 497
- - zwapnienia 341
- naczyniowy, rezonans magnetyczny 447
- - tomografia komputerowa 446
- - ultrasonografia 445
L-
- nerwowy ośrodkowy, angiografia rezonansu
magnetycznego 96
badanie radioizotopowe 513
- - cyfrowa angiografia subtrakcyjna 96
- - diagnostyka u dzieci. metody obrazowania
483
- - - wskazania 482
rezonans 111agnetyczny 95
- - spektroskopia rezonansu magnetycznego 96
- - wady rozwojowe 101
- oddechowy, badanie radioizotopowe 522
- - zakażenia u dzieci 488
- pokarmowy, badanie radioizotopowe 519
Ultradźwięki 21
- oddziaływanie L tkankami 22
Ultrasonografia, dopplerowska kodowana kolo-
rem 27
przezczaszkowa, metodą dopplerowską 96
- przezprzełykowa 446
- wewnątrLnaczyniowa 446
Ultrasonografy, budowa 25
Uraz(y), czaszkowo-mózgowe 104
krtani 156
moszny 382
narządów jamy brzusLncj 337
nerek 362
pęcherza moczowego 363
- płuc 25 I
śledziony 338
- trzustki 339
układu kostnego u dLieci 485
L-
wątroby 338
Ureterocele 348, 349, 497
Uretrografia 345
Urografia 341
Urządzenia laserowe do udrażniania naczyń 477
Uszkodzenie, chrząstki wzrostowej 486
- DNA przez promieniowanie jonizujące, napra-
wa 75
- - rozpoznanie 75
- szypuły nac7yniowej nerki 363
Wada(y), naczyniowe mózgowia 108
- rozwojowe płuc 488
- - ucha środkowego 128
- serca, aorta1na skojarzona 216
mitralna skojarzona 214
mitralno-aortalna skojarona 216
wielozastawkowa 216
wrodzona 489
- - - grupy 489
- wrodzone układu moczowego 497
Wapnica nerek 361
W ągrzyca, zmiany w ośrodkowym układzie ner-
wowym 114
Wątroba, anatomia 304
- anatomia radiologiczna 305
- angioscyntygrafia 5 18
- arteriografia 308
L-
- badanie radioizotopowe statyczne 517
- choroby n1iąższowe 616
- przeszczepianie 319
- rezonans magnetyczny 307
tomografia komputerowa 306
- ultrasonografia 306
- urazy 338
- 7miany ogniskowe, 308
- - różnicowanie 316
Wentrykulografia radioizotopowa 527
Wgłobienie jelitowe u dzieci 493
Wiązka ultradźwiękowa, charakterystyka 23
- ogniskowanie 24
Widmo prJ:epływu 445
Wiek kostny, określenie 384
Włókniak, korowy 412
- kostniejący 134
młodzieńczy 15 I
osierd/ia 224
- powięziowy 411
Włókniakogruczolak sutka 256
L-
Włókniakomięsak 411
- osierdzia 224
Wodniak jądra 38]
Wodonercze 499
Wodordzenie 435
Woksel 30
Wole śródpiersiowe 227
Wrzód, drążący 267
- dwunastnicy 269
- - przedziurawienie 270
trawienny 266
- zespolenia żołądkowo-dwunastnicLego 277
- żołądka 267
- - przedziurawienie 270
W skaźnik sercowo-płucny 200. 489
Współczynnik, liniowego przekazywania energii
71
- osłabienia promieniowania rentgenowskiego
97
W strząśnienie mózgu 104
Wynicowanie p'(cherza moczowego 349
Wyrośla chrzęstno-kostne mnogie wrodzone 390
Wyspiaki trzustki 334
Wzbudzenie 71
Zabiegi naczyniowe inwazyjne u dzieci 49]
- radiologiczne 470
Zaburzenia czynności pr I:epony 247
- cLynnościowe przełyku, różnicowanie 242
- połykania. zdjęcia rentgenowskie 159
- rozwojowe kręgosłupa 388
Zachyłek Zenkera 150
Zagęszc7enia typu pęcherzykowego w płucach,
167
- przyczyny 167
Zakażenie, układu, moczowego LI dzieci 496
- - oddechowego u dzieci 488
- pęcherzyka żółciowego bakteriami gazot wór-
czymi 323
Zakład radiologii cyfrowy 59
Zakrzep 454
Zakrzepica, pnia trzewnego 333
- lył układu wrotnego 333
Zanik kostny plamisty obwodowy typu Sudecka
425
Zapalenie(a), dróg żółciowych wężające 325
- jąder i najądrLY 381
- jelita grubego, na tle uchyłków 288
- - wrzodziejące 288
- kości, ostre 391
- - przewlekłe, pierwotnie 392
- - - wtórnie 392
- - u dzieci 486
Zapalenie(a), mięśnia(i) kostniejące 413
- - oczodołu 121
- nerek odmiedniczkowe. gazotwórcze 354
- - ostre 353
- - pr;:ewlekłe 355
- nerwu wzrokowego 121
- opłucnej. gruźlicze 179
- - suche 189
- - wysiękowe 190
- opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, bakte-
ryjne 112
- - wirusowe II 3
- osierdzia, wysiękowe 222
- - zaciskające 222
- pęcherza moczowego. 365
- - gazotwórcze 366
L-
- pęcherzyka żółciowego, martwicze 323
- - ostre 323
- - przewlekłe 324
- płuc, gronkowcowe 172
i opłucnej 172
- - na tle wirusowym 173
odcinkowe 171
- - odoskrzelowe 17 I
- - pierwotniakowe 173
płatowe 170
- - segmentowe 171
L-
- - serowate] 77
- przełyku 235
- scyntygrafia 528
- stawów, kręgosłupa zesztywniające 397
- - reumatoidalne 396
śródpiersia 230
- tętnic 453
- trzustki, martwicze 330
- - ostre 329
- - - obrzękowe 329
- - przewlekłe 321
- ucha środkowego, 126
- - perlakowe 126
- - przewlekłe] 26. 127
- - j;iarninowe 126
- wyrostka, robaczkowego 281
- - sutkowego 126
L-
- - - utajone 126
- zatok. przynosowych. ostre 133
- - - przewlekłe 133
- - sLczękowych 130
- żył kończyn dolnych zakrzepowe 464
Zarośnięcie nozdrzy tylnych 131
Zastawka. aorty. niedomykalność 215
- - 7wężenie 215
- cewki tylnej 498
- dwudzielna, niedomykalność 214
Zatoka(i), czołowe, odmiany budowy 133
- klinowa. odmiany budowy 131
- skórna grzbietowa 437
L-
Zator 454
- tętnicy płucnej I 79
Zawał. erca, badanie echokardiografic/lle 221
'-
- śledziony 336
Zbiorniki płynu nieprawidłowe, drenaż przez-
skórny 474
Zdjęcie(a), cefalometryczne czaszki 143
osiowe czaszki 143
- przeglądowe czaszki 95
- rentgenowskie konwencjonalne 49
Zdwojenie, cewki moczowej 349
- moczowodu 348
- pęcherza moczowego 349
Zegary czasowe 47
Zespolenie(a), wrotno-systemowe wewnątrzwą-
trobowe 479
- żołądkowo-jelitowe, wrLód 277
Zespół(y), Arnolda-Chim-iego 102
bolesnego barku 432
- Budda-Chiariego 317
- Cushinga 415
L-
Dandy'ego-Walkera 102
- Eisenmengera 203
L-
- Fallota 208


536 Skorowidz
Zespół(y), Gardnera 295
Handa-Schi.illera-Christana 412
- Hippla-Lindaua 352
Leriche' a 464
- Letterera-Siwego 412
mięśnia pierścienno-gardłowego 150
- nadczynności kory nadnerc7Y 370
niedoro/woju mięśni powłok jamy brzusznej
349
płuca wstrząsowego 181
- podkradania 456
poembolizacyjny 473
- polipowatości jelita grubego 294
pOLakrzepowy kończyn dolnych 465
- pustego siodła l 12
Sj(jgrena 139
- Turnera 416
- Lłego wchłaniania 282
- żyły głównej, dolnej 468
- - górnej 468
Zębiaki 147
Ziarniniak, kwasochłonny 412
- Wegenera 126
Zjawisko fotoelektryczne 44, 72
Złamanie(a), bliższej części kości udowej 421
- kości 419
łódeczkowatej nadgarstka 421
- - odkształcające 486
płaskich 421
podokostnowe 421
ramiennej 422
typu .,Lielonej gałązki" 485
- kn;gosłupa 421
- marszowe 422
- miednicy 421
otwarte z przemieszczeniem części miękkich
424
- pl7ewlekłe 422
Złdmanie(a), w chrząstce nasadowej 421
zespołu szczękowo-jarzmowego 145
- Lębów pourazowe 144
- żeber 249. 422
- żuchwy pourazowe 144
Złogi, wewnątrLpęcherzykowe, różnicowanie
322
- żółciowe, usuwanie przez lożę po drenie Keh-
ra 48 1
Złuszczenie głowy kości udowej młodziellcze
425
Zmiany, chorobowe stawu skroniowo-żuchwo-
weao 147
b
- demielinizacyjne w kanale kręgowym 443
- jamiste w płucach 168
- naczyniowe w kanale kręgowym 443
- pourazowe kręgosłupa, 441
rezonans magnetyczny 442
- - tomografia komputerowa 442
- - zdjęcie rentgenowskie 441
- sutka łagodne 256
L-
- śródmiąższowe w płucach 168
urazowe stawów 423
- I:apalne, kości szczęki 143
- - w kanale kręgowym 443
- zwyrodnieniowe t kręgosłupa 402
- - stawów krzy2owo-biodrowych 403
Zużycie tlenu w tkance mÓl:gowej, badanie ra-
dioizotopowe 515
Zwapnienia i skostnienia w częściach mi<;kkich
387
Zwężenie(a), cieśni aorty 209
- mitralne 210
- naczynia krwionośnego. bezwzględne, okre-
ślenie stopnia 453
- - określenie stopnia 453
- naczyri. mechanizm 475
- odźwiernika 271
Zwężenie(a). odźwiernika przerostowe 493
- przełyku t różnicowanie 242
- tętnic(y) 453
nerkowej 460
odchodzących od łuku aorty 456
płucnej wrod/.one 207
sLyjnej wewnętrznej 455
- ujścia zewnętrznego cewki moczowej 349
- /.astawki, aorty 214
- - dwudzielnej 210
- - - okresy 211
Zwichnięcie stawu 423
Zwłóknienie przestrzeni zaotr7ewnowej 369
Zwojak zarodkowy 503
Zwrot nerki niedokonany 346
Zwyrodnienie włóknisto-mięśniowe naczynia
krwionośnego 453
Zebra, złamania 249
Żołądek, anatomia radiologic/na 264
- badanie radiologiczne, dwukontrastowe 263
- - jednokontrastowe 263
- - promieniem, pionowym 262
- - - poziomym 262
- błona śluzowat obraz prawidłowy 266
czynność ruchowa 266
- endoskopia 263
fannakokardiografia 263
- operowany, badanie radiologiczne 276
scyntygrafia 519
- tomografia komputerowa 264
ultrasonografia. endoskopowa 264
- - konwencjonalna 264
Żółtaczka mechaniczna 326
Żylaki, powrózka nasiennego 382, 470
- przełyku 238