/
Текст
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Rtg, TK, USG, MR i medycyna nuklearna Pod redakcją I BOGDANA PRUSZYNSKIEGO Sc6/11 TSE/M · " , , p , " t ł , , \ ..... L3 A3 F51 . to 1810 L 955 '" r r "tt t ". .... ł. - --.ł. Wydawnictwo Lekarskie PZWL
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Rtg, TK, USG, MR i m.edycyna nuklearna Pierwsze wydanie podręcznika ukazało się trzy lata temu. imo to zaistniała konieczność ponownego wydania, ponieważ w radiologii - na progu XXI wieku - nastąpił istotny postęp i powstały nowe tendencje. Nowości te złożyły się na pokaźne uzupełnienie treści książki. Zachowany został podział na część ogólną, w której omówiono podstawy metodyczne poszczególnych technik obrazowania, oraz szczegółową - obejmującą diagnostykę obrazową narządów, ze szczególnym podkreśleniem wskazań do badań, podstaw patomorfologicznych stwierdzanych obrazów oraz diagnostyki różnicowej. Ogromną wartość dydaktyczną mają bardzo liczne, dobrze dobrane ilustracje. W obecnym wydaniu naniesiono na nie wiele oznaczeń I rezentowanych rodzajów patologii, co bardzo ułatwia zdobywanie -.' umiejętności odczytywania wyników badań obrazowych. Podręcznik przeznaczony jest dla studentów wydziałów lekarskich i stomatologicznych. Skorzystają z niego również lekarze, w tym radiolodzy. f' ,., 'j "'- < "" ł . . , ; ,-. t .." .' .. , .w . .. 30 '.. 31 . ' 32 .. ł " " t * ",. , ... 38 39 , . 40 . -" . .. r ISBN 83-200-2780-2 #' -46 \ 47 -48 ,0 :i ł "\- ".:, _.:::. 1 1 ..:.:-:-:.-.,.- www. pzw . p 78S320 027808
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
AUTORZY prof. dr hab. med. Bogusława BENENDO- KAPUŚCIŃSKA dr med. Agnieszka BIEJAT doc. dr hab. med. Romana BOGUSŁAWSKA dr med. Janusz BRUSZEWSKI dr med. Michał BRZEWSKI dr med. Andrzej CIESZANOWSKI prof. dr hab. med. , , Grażyna CIESLINSKA- WILK prof. dr hab. med. Janina DZIUKOWA dr hab. med. Jacek FIJUTH prof. dr hab. med. Irena FLESZAROWA prof. dr hab. med. Marek GOŁĘBIOWSKI prof. dr hab. med. Teresa GOŹDZIK-ŻOŁNIERKIEWICZ prof. dr hab. med. , Bożena GORAJ prof. dr hab. med. Wiesław GRABAN prof. dr hab. med. Olgierd KAPUŚCIŃSKI lek. med. Małgorzata KOBYLECKA prof. dr hab. med. Henryk KOWALSKI prof. dr hab. med. , Leszek KROLICKI prof. dr hab. med. , Stanisław LESZCZYNSKI lek. med. Ewa MACIEJEWSKA dr med. Grzegorz MAŁEK prof. dr hab. med. , Andrzej MARCINSKI dr med. Anna OSÓBKA-MORAWSKA dr hab. med. Ryszard PACHO dr med. Krystyna POTOCKA prof. dr hab. med. Bogdan PRUSZYŃSKI dr hab. med. Olgierd ROWIŃSKI dr hab. med. Marek SĄSIADEK mgr Tomasz SIEDLECKI prof. dr hab. med. Ludwik SMAJKIEWICZ dr hab. med. Piotr SOSNOWSKI dr med. Renata SZAMOWSKA prof. dr hab. med. Małgorzata SZCZERBO- TROJANOWSKA dr med. Anna TARNOWSKA prof. dr hab. med. Jerzy WALECKI dr med. Ewa WESOŁOWSKA prof. dr hab. med. Jerzy ZAJGNER prof. dr hab. med. , Szczęsny Leszek ZGLICZYNSKI prof. dr hab. med. , Andrzej ZIEMIANSKI
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Rtg, TK, USG, MR i radioizotopy Wydanie II unowocześnione Pod redakcją I prof. dr. hab. med. BOGDANA PRUSZYNSKIEGO . ..' ')v ''\,:"':. :."" .) , l. '. .' ,;tł. .; . " " . . . )-. >" .ł :....,. ... ..... < - . '), , , , . . . .".... -. ""..> ...... ".. w....,..... .,.. '. .....,. """ ' _",-:". .' -J . . -:r . .... . .'. '>.#: ." :...... .d_ :( ,\, . "ł ,,': ,,:. :,' . ". -: . ,':. ,:' :: '.! ":., .- -. .. ) '. <", .' ";:.:: , ,'u '. . ....' \. .. '\::. ". . ,:,,' :' ' :,<< , '. ", .: v ...... _ '. '. > ;..,. :&JłO.. . 1'. .. : ... .......". . -. I ., '. ..... .. , , .'''',,''''' ił' w \I "".. ." .... 1.." .:- ...... ... .' ..;, "ł'"i! : I ." ".:.. .. : "t::;. . "u . >'", . . ). . . ... '. . \ . ! >1 ...., . I: ,;" '. ,,{ > ..i' , ..jt o'. .' '.. .>tł;:.... . . .' '{ '. .:: . :. , . _o, H> u ," <' -. ..: . . . ,>'. :..' t' "'. .'0 ,'O . ">'1---- > . .- '- :-:. ... ., " '/'." ...."... ,.: :: . . .1' A ...... , ł' :.; .. . ...' )1. ...._..;.- . .;,..; '. .... " >Fł s, . !; , ,. . ;... łji>. . .,..7'-..Ał - '.. " . . ....,. ,... .....U " ł "';'11-:$.-..--"=,' _m .;-'<-"'''''' ...' :..m . . .:.. ,fi*. ..': -- {;.. -ł ' .,., ., ., . o' I I. Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL
(Q Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, 2003 Wszelkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. UWAGA In KOPIOWANIE ZABIJA KSIĄŻKĘ ! Podręcznik dotowany przez Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu. Redaktor merytoryczny: mgr Elżbieta Michalska Redaktor techniczny: Krzysztof Nalepa Korekta: Zespół Projekt okładki i stron tytułowych: Artur Levvandovvski ISBN 83-200-2780-2 Wydanie II unowocześnione Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10 tel. (0-prefix-22) 695-40-33 Księgarnia wysyłkowa: tel. (0-prefix-22) 695-44-80 infolinia: O 801-142-080 www.pzwl.2! e-Inail: promoczwl.l2! Skład i łamanie: GABO s.c., Milanówek Druk i oprawa: Pabianickie Zakłady Graficzne S.A., Pabianice , ł .-
PRZEDMOWA DO DRUGIEGO WYDANIA ł Trzy lata dzielące nas od pierwszego wydania pod- ręcznika "Radiologia - diagnostyka obrazowa" to stosunkowo krótki okres, szczególnie w rozwoju na- uki i techniki. Niemniej w pierwszych latach XXI wieku w wielu dziedzinach dało się zaobserwować istotny postęp i nowe tendencje, które wyznaczają kierunki rozwoju w najbliższej przyszłości. W dia- gnostyce obrazowej sprowadzają się one głównie do następujących zasadniczych punktów: . Rozszerzenia zainteresowań badawczych, które - inspirowane osiągnięciami biologii molekularnej - w większym stopniu niż dotychczas uwzględnia- ją zaburzenia czynnościowe na poziomie komórki, a także parametry ilościowe regionalnego przepły- wu krwi przez tkanki i narządy. Obok tradycyj- nych studiów dotyczących głównie patomorfologii i skuteczności rozpoznawczej stosowanych metod prowadzone są liczne badania dotyczące intensyw- ności wewnątrzkomórkowej przemiany materii oraz takich zjawisk, jak apoptoza, angiogeneza, perfuzja i dyfuzja. Badania tego typu, posługujące się w pierwszym rzędzie technikami stosowanymi w medycynie nuklearnej, magnetycznym rezonan- sem i tomografią komputerową, mogą przyczynić się do pogłębienia wiedzy na temat etiologii i/lub patogenezy wielu schorzeń oraz do wcześniejsze- go ich rozpoznania. . Postępującej stopniowo zmiany środowiska pracy lekarzy radiologów i techników elektroradiologii. Polega ona na całkowitym wyeliminowaniu analo- gowych systemów zapisu obrazu i zastąpieniu ich zapisem cyfrowym, komputerowymi układall1i pa- mięciowymi i prezentacją wyników badania na monitorze obrazowym. Spośród wielu zalet syste- " -; . ... mu tego typu warto zwrOCIC uwagę na naJwaznIeJ- sze: zmniejszenie stosowanych dawek promienio- wania jonizującego oraz zwiększenie skuteczności rozpoznawczej i efektywności pracy. Możliwość elektronicznej archiwizacji wyników badań i prze- syłania ich za pomocą miejscowych i/lub ze- wnętrznych sieci, np. Internetu, silnie integruje za- kład radiologii z oddziałami klinicznymi, blokiem operacyjnym, placówkami lecznictwa otwartego oraz z innymi ośrodkami medycznymi w skali miasta, kraju i świata. . Zwiększenia roli tomografii komputerowej w co- dziennej praktyce lekarskiej. Wprowadzenie na ry- l,. nek zestawów z wielorzędowym układem detekto- rów zwiększa możliwości rozpoznawcze metody. Olbrzymia ilość danych pomiarowych uzyskiwa- nych w czasie jednego badania powoduje znaczną poprawę różnego typu prezentacji, szczególnie prezentacji przestrzennych, a także wirtualnych endoskopii. Metoda znajduje obecnie szersze za- stosowanie w badaniach serca i układu naczynio- wego, włącznie z oceną stanu anatomicznego tęt- nic wieńcowych. . Większego niż dotychczas wykorzystania metod obrazowych w dydaktyce przed- i podyploll1owej. Dokładne odzwierciedlenie budowy ciała ludzkie- go, często w barwnej prezentacji przestrzennej, oraz zmian morfologicznych i czynnościowych w przebiegu różnych schorzeń, zachęca do wyko- rzystania wyników badań w nauczaniu anatomii prawidłowej i patologii oraz fizjologii i fizjopato- logii. Przedstawione powyżej główne kierunki rozwoju badań obrazowych zostały zasygnalizowane w kolej- nym wydaniu podręcznika, szczególnie w rozdziałach poświęconych medycynie nuklearnej, tomografii komputerowej i radiologii cyfrowej. W związku z ko- niecznością dostosowania przepisów o bezpiecznym stosowaniu promieniowania jonizującego do norm obowiązujących w Unii Europejskiej unowocześnio- ne zostały rozdziały: "Radiobiologia" i "Ochrona przed promieniowaniem jonizującym". Spośród zmian, które - mam nadzieję - podniosą wartość dy- daktyczną podręcznika, należy wYll1ienić poprawę ja- kości rycin i oznaczenie prezentowanych rodzajów patologii, szczególnie tych, które mogą być trudne do oceny dla czytelnika o małym doświadczeniu w inter- pretacji badań obrazowych. Raz jeszcze pragnę serdecznie podziękować wszystkim współautorom. Ich zespół został rozsze- rzony o dwóch kolejnych wybitnych specjalistów: profesora Leszka Królickiego i dr. hab. med. Jacka ijutha. Osobno pragnę podziękować Pani mgr Zofii Zakowskiej, Prezes Wydawnictwa Lekarskiego PZWL, oraz wielu Jej Współpracownikom za trud i zaangażowanie w realizację wzorowej szaty edytor- skiej podręcznika. Bogdan PrusZYl1Ski Warszawa, 2003 rok
PRZEDMOWA DO PIERWSZEGO WYDANIA w ] 983 roku ukazało się trzecie, ostatnie wydanie podręcznika "Radiologia" pod redakcją profesora S. L. Zgliczyńskiego. Publikacja ta, przeznaczona w zasadzie dla studentów medycyny, szybko zyskała również uznanie lekarzy, a w szczególności lekarzy radiologów. Podstawą sukcesu wydawniczego było zwięzłe, kompleksowe opracowanie diagnostyki ob- razowej z uwzględnieniem ówczesnego stanu wiedzy oraz programu nauczania przeddyplomowego. W marcu 1998 roku profesor Zgliczyński zwrócił się do mnie z prośbą o unowocześnienie wyn1ienionej pozycji zgodnie z postępem, jaki dokonał się w dzie- dzinie ultrasonografii, tomografii konlputerowej i re- " zonansu magnetycznego. Swiadomy wyróżnienia i czekającej mnie odpowiedzialności przyjąłem wstępne założenie, że nowe opracowanie powinno być kontynuacją poprzedniego. Jest to zatem pod- ręcznik zbiorowy, napisany przez wybitnych specjali- stów reprezentujących różne ośrodki. Zachowany zo- stał podział dzieła na dwie zasadnicze części - ogólną i szczegółową. W pierwszej omówione zostały pod- stawy 11letodyczne ultrasonografii, radiodiagnostyki medycyny nuklearnej i rezonansu magnetycznego oraz warunki ich bezpiecznego stosowania. W części drugiej natomiast omówiono diagnostykę obrazową poszczególnych narządów. Autorzy zwrócili szcze- gólną uwagę na wskazania do badań obrazowych, podstawy patoll1orfologiczne stwierdzanych objawów oraz diagnostykę różnicową. Pragnę podziękować autorom poszczególnych roz- działów za życzliwość i rzeczową współpracę. Ich wiedza i doświadczenie przyczyniły się do znacznego wzbogacenia przekazywanych Czytelnikowi treści. Osobne podziękowania należą się wielu Koleżankom i Kolegom, którzy umożliwili skompletowanie 111ate- riału ilustracyjnego, a w szczególności Pani profesor E. Kuligowskiej z Uniwersytetu w Bostonie oraz pro- fesorom R. Passariello i P. Pavone z Uniwersytetu "La Sapienza" w Rzymie, profesorom G. Marchalowi i L. Van Hoe z Katolickiego Uniwersytetu w Leuven, a także profesorowi L. Królickiemu, dr. hab. 111ed. M. Elwertowskiemu, dr med. E. Leowskiej, dr. med. K. Lerchowi i dr Jl1ed. H. Markiewicz. Oddając w ręce Czytelnika nowoczesny, bogato ilustrowany podręcznik, mam nadzieję, że zostanie on przyjęty życzliwie i z podobnym zainteresowa- niem jak dzieło mojego nauczyciela. Bogdan PrusZ)'J1ski Warszawa, 1999 rok -
, SPIS TRESCI CZĘŚĆ OGÓLNA .................. l. Zarys dziejów radiologii lekarskiej - Szczęsny Leszek ZgliczY1lski, Bogdan Pruszyński . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych 2.l. Ultrasonografia - Henryk KO'ł'valski, TOl1l{lS Siedlecki . . . . . . . . . . . . . .. ... 2.1.1. Fizyczne podstawy ultrasonografii . . . . 2.1.2. Aparatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2. Rezonans magnetyczny - T0111as: Siedlecki, Henryk KOl'va/ski .............. 2.2.l. Fizyczne podstawy obrazowania rezonansu magnetycznego . . . . . . . . . . . . . 2.2.2. Podstawy techniczne dLiałania aparatury rezonansu lllagnetycznego ....... 2.2.3. Sekwencje impulsów w rezonansie nlagne- tycznym. Zasady otrzynlywania obrazów 2.3. Rentgenodiagnostyka - Jerzy Zajgller . . . . 2.3.1. Powstawanie promieni rentgenowskich. . . 2.3.2. Wzajemne oddziaływanie pronlieniowania rentgenowskiego i materii . . . . . . . . . . 2.3.3. Właściwości proInieniowania rentgenowskiego 2.3.4. Podstawy techniczne rentgenodiagnostyki . . 2.3.5. Urządzenia do diagnostyki rentgenowskiej . . 2.3.6. Systemy obrazowania w rentgenodiagnostyce . 2.4. Medycyna nuklearna - Wiesł{HV Gra/Jall, Małgor:.a(a Kobylecka, Les:ek KrÓliL-.ki . . 2.4.1. Podstawy IlletodycLne ....... 2.4.2. Aparatura diagnostyczna . . . . . . . . . . . 2.4.2.1. Pozy tonowa tomografia emisyjna . . . 2.4.2.2. Zastosowania kliniczne techniki PET 2.4.3. Tomografia radioizotopowa . . . . . . . . . . 2.4.4. Wskazania i przeciwwskazania do badań izotopowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.5. Ochrona radiologiczna w badaniach radioizotopowych . . . . . . . . . . . . . . 2.4.6. Interpretacja badania radioizotopowego 2.5. Radiologia cyfrowa - Bogdall Prusy1iski .,. 2.5.1. Definicja i podstawowe pojęcia . . . . 2.5.2. Różnice między analogowYlll i cyfrowynl zapisem obrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3. Stanowiska pracy w cyfrowYlll zakładzie radiologii .................... 2.5.3.1. Stanowisko do konwencjonalnych badań radiologicznych . . . . . . . . . . . . 2.5.3.2. Stanowisko prezentacji i opisu badań .... 2.5.4. Cyfrowe archiwum . . . . . . . . 2.5.5. Zalety i wady radiologii cyfrowej ... 13 15 21 21 21 24 29 29 35 37 43 43 44 45 46 48 49 53 54 55 55 57 58 59 59 59 59 59 60 62 62 63 63 63 , 3. Srodki cieniujące stosowane w badaniach obrazowych - Marek Gołębio\ivski . . . . . . 3.1. Środki cieniujące stosowane w rentgeno- diagnostyce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1. Środki cieniujące nierozpuszczalne w wodzie " 3.1.2. Srodki cieniujące rozpuszczalne w wodzie " 3.2. Srodki cieniujące stosowane w badaniach rezonansu magnetycznego . . . . . . . . . . . . " 3.2.1. Srodki cieniujące pozytywne . . . . . . " 3.2.2. Srodki cieniujące negatywne ....... " 3.3. Srodki cieniujące stosowane w badaniach ultrasonograficznych . . . . . . . . . . . . . . . 4. Radiobiologia - Jacek Fijuth . . . . . . . 4.1. Oddziaływanie promieniowania jonizującego z Illaterią . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1. Oddziaływanie cząstek naładowanych z nlaterią 4.1 .2. Odd7iaływanie neutronów z materią . . . . . 4.1.3. Oddziaływanie promieniowania elektro- Illagnetycznego z materią . . . . . . 4.1.4. Dawki proIllieniowania . . . . . . . 4.2. Działanie promieniowania jonizującego na kOIllórki i tkanki ............... 4.2.1. Odpowiedź systemu biologicznego na napro- Illienianie - tarcze komórkowe . . . . . . . . 4.2.2. Wpływ promieniowania na cykl kOIllórkowy, DNA i inne struktury wewnątrzkomórkowe 4.2.3. Rozpoznawanie i naprawa uszkodzeń DNA 4.2.4. Apoptoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3. Zależność biologicznych efektów pronlienio- wania od podanej dawki . . . . . . . . . . . . . 4.4. Typy odczynów poprolniennych w tkankach 4.5. Somatyczne skutki promieniowania . . . . . 4.5 .1. Wczesne skutki sOlllatyczne . . . . . . . . . . 4.5.2. Skutki pronlieniowania dla organiznlu w życiu wewnątrzmacicznym ........... 4.6. Późne skutki promieniowania, poproIllienna kancerogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Ochrona przed promieniowaniem jonizującym - Jacek Fijuth . . . . . . . . . . " 5.1. Zródła promieniowania jonizującego i geneza systeInu ochrony radiologicznej. ....... 5.1.1. Naturalne promieniowanie tła . . . . . . . . . 5.1.2. Ekspozycja na prolllieniowanie 5.1.3. Produkty użytkowe .............. 5.2. Stochastyczne i deterministyczne efekty .. . promienIowania ......... 5.3. Definicje i jednostki . . . . . . 5.4. Indywidualne dawki graniczne .... 65 65 65 65 68 68 69 70 71 71 71 72 72 73 73 73 74 75 76 76 77 77 77 79 80 82 82 82 83 83 83 84 85
8 Spis treści 5.5. Ekspozycja zawodowa na promieniowanie . . . JonIZUjące ................. 5.5. l. Sposoby ochrony przed prolnieniowaniem 5.5.2. Kontrola dawek indywidualnych . . . . . . . 5.5.3. Kontrola dozymetryczna środowiska pracy. 5.5.4. Kontrola lekarska . . . . . . . . . . . . 5.6. Ekspozycja medyczna na promieniowanie . . . JonIZUjące ................. 5.7. Zasady ochrony pacjenta przed nadll1ierną ekspozycj ą . . . . . . . . . 5.8. EkspoLycja ludności . . . . . . . 5.9. Ekspozycja potencjalna . . . . . 5.10. Program ochrony radiologicznej . . . .. .. .. .. .. .. CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA .......... 6. Głowa i szyja . . . . . . . . . .. ..... 6.1. Ośrodkowy układ nerwowy - Marek Golębiovvski, Jerzy Walecki. . . . . .. .......... 6.1.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2. Anatolnia radiologiczna . . . . . . . . . . 6.1.3. Podstawy interpretacji obrazów mózgowia 6. 1 .4. Wady rozwojowe ... 6. I .5. U razy ........ . . . . . . 6. 1 .6. Choroby naczyniowe ...... 6. l. 7. Guzy mózgu . . . . . . . . . . 6. I .8. Zmiany chorobowe przysadki 111ózgowej . 6. l. 9. Zapal e n i a ................... 6.1.10. Choroba Alzheimera i inne przyczyny otępienia . . . . . . . . . . . . . . . 6.1. J I. Stwardnienie rozsiane ......... 6.2. Oczodół i jego Lawartość - Piotr Sosl1o'ł't'ski 6.2.1. Anatomia ...... 6.2.2. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3. Zmiany chorobowe . . . . . . . . . . . . 6.3. Kość skroniowa - Irena Fles{lro'ł'v{l. Teresa God-;,ik-Żolnierkie'ł'vicz . . . . . . . . . . . 6.3. I. Metody badania. Anatomia radiologiczna 6.3.2. Zapalenia ucha środkowego. . . . . 6.3 .3. U raz y ....... .... 6.3.4. Nowotwory ................ 6.3.5. Wady rozwojowe ....... ... 6.4. Jalny nosa i zatoki przynosowe - R0l11alUl Boguslavvska . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.1. Metody badania. Anatomia radiologiczna 6.4.2. Wady rozwojowe i odmiany budowy anatoll1icznej zatok przynosowych . . . . . . 6.4.3. Zapalenia ............. 6.4.4. Polipy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.5. Nowotwory i zlniany guzopodobne ... 6.4.6. Urazy ............... 6.5. Gruczoły ślinowe - Grayn{l Cielli1iska- Wilk. 6.5.1. Metody badania . . . . . . .. ....... 6.5.2. Anatoll1ia radiologiczna . . . . . 6.5.3. Kamica przewodów ślinowych . . . . . . . . 6.5.4. Zmiany zapalne . . . . . . . . . . . 6.5.5. Nowotwory .................. 6.6. Narząd żucia - Gravl1a Cie.fliTiska- Wilk 6.6.1. Metody badania zębów i tkanek okołozębo- wych . . . . . . . . . . . . 6.6.2. Anatomia radiologiczna . . . . . . . . . . 6.6.3. Zapalenia ........ 6.6.4. Urazy ..................... 6.6.5. Nowotwory 86 86 87 87 87 88 90 91 91 91 93 95 95 95 97 97 101 104 106 108 111 112 114 114 1 16 I 16 l 17 118 124 125 126 127 127 128 130 130 131 133 133 134 136 137 137 138 138 139 139 141 141 143 143 144 146 6.6.6. ZI11iany chorobowe stawu skroniowo- -żuchwowego. . . . . . . . . . . . . . 6.7. Gardło - Irena Flesarovva, Anna Osobka- - M o ra vv s ka . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7.1. Anatomia radiologiczna. Metody badania . . . 6.7.2. Uchyłek Zenkera . .. ........ 6.7.3. Achalazja gardłowa .... . . . . . . . . . . 6.7.4. Nowotwory . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8. Krtań -Irena Fleszarovva, Anna Osóbka- -Mor{[\;vska . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8.1. Anatoll1ia radiologiczna. Metody badania. 6.8.2. Porażenie nerwu krtaniowego dolnego 6. 8 . 3 . U raz y . . . . . . . . . . . .. ... 6.8.4. Torbiel kieszonki krtaniowej . . . . . . . . 6.8.5. Rak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.9. Badanie radiologiczne chorych z zaburzeniami połykania - Grażyna CieśliTiska- Wilk . . . . 7. Klatka piersiowa . . . . . . . . .. ... 7.1. Płuca i opłucna - Boguslavva Benendo- v ..... k -l\..apUSClnsa . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . 7.1.2. Obraz rentgenowski klatki piersiowej w pro- jekcji tylno-przedniej .... ....... 7.1.3. Anatoll1ia radiologiczna płuc 7. 1 .3. l . Płaty . . . . . . . . . . . . 7.1.3.2. Segmenty . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.3.3. Oskrzela ....... 7.1.3.4. Naczynia płucne 7.1.3.5. Układ chłonny płuc. . 7.1.4. Podstawy patomorfologiczne objawów radiologicznych ............ 7.1.4.1. Niedodll1a. . . . . . . . . . . . . . . 7.1.4.2. Zagęszczenia typu pęcherzykowego 7.1.4.3. Zmiany śródll1iąższowe .......... 7.1.4.4. Obraz jamy . . . . . . . . . . . . . . 7.1.4.5.Cieńokrągły ................ 7.1.4.6. Zwapnienia w węzłach chłonnych i płucach 7.1.5. Wady rozwojowe płuc ........... 7.1.5.1. Niedorozwój płuca ....... 7.1.5.2. Sekwestracja płuca . 7. l. 6. Zapal enia płuc . . . . . . . . . . . . . . 7. 1.6. 1 . Płatowe zapalenie płuc 7.1.6.2. Odcinkowe (segmentowe) zapalenie płuc 7.1 .6.3. Odoskrzelowe zapalenie płuc (bronchojJneull1onia) . . . . . . . . . . . 7. 1 .6.4. Zapalenie płuc j opłucnej (pleurojJneŁllnonia) 7.1.6.5. Gronkowcowe zapalenie płuc ... 7.1.6.6. Zapalenie płuc na tle wirusowym . . . 7.1.6.7. Pierwotniakowe zapalenie płuc . . . . . 7.1.7. Ropień płuca . . . . . . . . . . . . . . 7.1.8. Gruźlica płuc . . . . . . . . . . . . .. ... 7.1.8.1. Gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian narządowych . . . . . . . . . . . . . . 7.1.8.2. Gruźlica pierwotna węzłów chłonnych i węzłowo-płucna . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.8.3. Ostra gruźlica prosówkowa ......... 7.1.8.4. Gruźlica rozsiana podostra i przewlekła . . . 7.1.8.5. Gruźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa 7.1.8.6. Gruźlica naciekowa. . . . . . . . . . . . 7.1.8.7. Zapalenie płuc serowate . . . . . . . . . 7.1.8.8. Gruźlica przewlekła włóknisto-jamista ... 7.1.8.9. Marskość gruźlicza płuc . . . . . . . . . . 7.1.8.10. Gruźlicze zapalenie opłucnej . . . . . 147 149 149 150 150 151 154 154 155 156 157 ]57 159 16 J 161 16 ] 162 162 162 164 164 166 166 167 167 167 168 168 169 170 170 170 170 170 170 171 17] 172 172 173 173 173 174 175 ]75 175 176 176 176 177 177 178 179
Spis treści 9 t 7.1. 9. Sarkoidoza płuc . . . . . .. ........ 7.1.10. Zator tętnicy płucnej . . . . . . . . . . . . . . 7. 1.1 1 . Zespół płuca wstrząsowego ....... 7.1.12. Zmiany płucne w chorobach ogólno- ustrojowych . . . . 7.1.13. Rozedlna płuc. . . . 7.1.14. Pylica płuc . . . . . . . 7.1.15. Choroby oskrzeli . . . 7.1.15.1. Ciało obce w oskrzelu . . . . . . 7.1.15.2. Rozstrzenie oskrzeli . . . . . 7.1.15.3. Przewlekła nieswoista choroba oskrzelowo- - płucna . . .. .......... 7.1.16. Nowotwory płuc . . . . . . . . . . . . 7. 1.16.1. Rak oskrzela . . . . . . . . 7.1.16.2. Gruczolak oskrzela. ........ 7.1.16.3. Przerzuty nowotworowe do płuc 7. 1.17. Choroby opłucnej .... ......... 7.1.17.1. Zapalenie opłucnej . .. ......... 7. L.17 .2. P1euritis calcarea . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.17.3. Diagnostyka ultradźwiękowa płynu w ja}nie opłucnej ....... 7. 1.17.4. Odma opłucnowa .............. 7.1.17.5. Nowotwory opłucnej . . . . . . . . . . . . . 7.1.18. Podstawy diagnostyki różnicowej w chorobach płuc i opłucnej . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2. Serce i duże naczynia - Olgierd Kapu'<:ciTiski 7.2.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2. Anatomia radiologiczna. . . . . . . . . . 7.2.3. Podstawy patomorfologiczne objawów radiologicznych . . . . . . . . . . . . . . 7.2.3.1. Uogólnione powiększenie serca. ...... 7.2.3.2. Powiększenie poszczególnych jam serca 7.2.3.3. Szerokość dużych naczyń odchodzących od s e rc a . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.3.4. Zmiany w krążeniu płucnym i płucach . . 7.2.4. Wady wrodzone serca i dużych naczY}l 7.2.4.1. Ubytek przegrody lniędzyprzedsionkowej 7.2.4.2. Ubytek przegrody międzykomorowej. 7.2.4.3. Przetrwały przewód tętniczy (Botalla) 7.2.4.4. Wrodzone zwężenie tętnicy płucnej 7.2.4.5. Zespoły Pallota .............. 7.2.4.6. Zwężenie cieśni aorty (coarctatio aortae) 7.2.5. Wady nabyte serca .............. 7.2.5.1. Zwężenie zastawki dwudzielnej (Lwężenie mi tr al n e ) . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.5.2. Niedomykalność zastawki dwudzielnej 7.2.5.3. Skojarzona wada Illitralna . . . . . . . . 7.2.5.4. Zwężenie zastawki aorty ........ 7.2.5.5. Niedomykalność zastawki aorty. . . . . 7.2.5.6. Skojar Lona wada aortalna. .... 7.2.5.7. Wada mitralno-aortalna . . . . . . . . . . 7.2.5.6. Wada wielozastawkowa . . . . . . . . 7.2.6. Miażdżyca aorty i nadciśnienie tętnicze 7.2.7. Tętniaki aorty piersiowej . . . . . . . . . . . 7.2.8. Choroba niedokrwienna serca i }l1iażdżyca tętnic wieńcowych ...... 7.2.9. Serce płucne . . . . . . . . . . . . 7.2.10. Zmiany chorobowe osierdzia . . . . . 7.2.10.1. Wysiękowe zapalenie osierdzia . . . . . . . 7.2.10.2. Zaciskające zapalenie osierdzia . . . 7.2.11. Nowotwory serca i osierdzia . . . . . . . 7.2.1 1 .1. Pierwotne nowotwory serca .. ... 7.2.1 1.2. Pierwotne nowotwory osierdzia . . . . . . . 7.2.11.3. Nowotwory przerzutowe osierdzia i serca. . 179 179 181 181 181 182 183 183 184 184 185 185 188 189 189 189 191 192 192 193 193 195 195 197 199 199 200 202 202 203 204 205 206 207 208 209 210 210 213 ') 14 214 215 216 216 216 217 217 '/ 18 221 ') 21 222 222 223 223 '/ 24 224 7.2. 12. Badania radiologiczne po zabiegach kardio- c h i ru rg i c z n y c h ............... 7.3. Śródpiersie - BogusłaY\;'a Benendo-Kapuści1iska 7.3.1. Metody badania . . . . . . . . 7.3.2. Guzy . . . . . . . . . . . . . . 7.3.2.1. Guzy śródpiersia przedniego. . . . . . . . . 7.3.2.2. Guzy śródpiersia środkowego . . . . . . 7.3.2.3. Guzy śródpiersia tylnego. ... ... 7.3.2.4. Tętniaki aorty piersiowej. . . . . . . . . . . 7.3.3. Zapal en i e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.4. Odma śródpiersia . . . . . . . . . . . . . . . 7.4. Przełyk - Bogdan Pruszy1iski, StanisłaH' LescZYliski . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.2. Anatomia radiologiczna . . . . .. ..... 7.4.3. Symptolnatologia chorób przełyku . . . 7.4.4. Zapalenie. . . . . . . . . .. ... 7.4.5. Nowotwory . . . . . . . 7.4.6. Zylaki przełyku ........ 7 .4.7. A c h a l azja .......... 7.4.8. Twardzina . . . . . . . . . . . . 7.4.9. Ciało obce w przełyku. . . . . . . . 7.4.10. Uchyłki przełyku . . . . . . . . . . 7.4.11. Perforacja przełyku .. .......... 7.4.12. Podstawy różnicowania chorób przełyku. . 7.4.13.Przełykoperowany . . . . . . . . . . . . . . 7.5. Przepona - Bogdan Pruszy,iski . . . . . . . 7.5. l. Anatomia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2. Metody badania. Anatomia radiologiczna 7.5.3. Patologia przepony .............. 7.5.3.1. Nieprawidłowe położenie przepony ... 7.5.3.2. Zaburzenia czynności przepony . . . . . . . 7.5.3.3. Nieprawidłowości zarysu przepony . . . 7.5.3.4. Przepukliny przeponowe . .. .. ... 7.5.3.5. Różnicowanie patologicznych procesów okołoprzeponowych . . . . . . . . . . . 7.6. Urazy klatki piersiowej - Bogdan PrusZYliski . 7.6.1. Złalnania żeber ........ 7.6.2. Obrażenia opłucnej .......... 7 .6. 3 . U raz y płu c a . . . . . . . . . . . . . . 7.6.4. U szkodzenie tchawicy i oskrzeli 7.6.5. Zmiany urazowe śródpiersia. . . . 7.6.6. Uszkodzenia serca i dużych naczyń. 7.7. Sutek - Janina Dziukotva, Etva Wesołott'ska 7.7.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . . 7.7.2. Metody weryfikujące zmiany w sutku .... 7.7.3. Prawidłowy sutek . . . . . . . . . . 7.7.4. Nowotwory ....... .......... 7 .7 .4. l. Rak . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7.4.2. Zmiany łagodne . .. .......... 7.7.4.3. Badania przesiewowe w raku sutka . . . . . 8. Jama brzuszna . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1. Interpretacja obrazu dwukontrastowego - Stan islcnv LeszcZYJiski . . . . . . . . . . . . 8.1.1. Badanie promieniem pionowym. . . . . . . . 8.1.1.1. Elementy wypukłe . . . . . .. ...... 8.1.1.2. Elementy zagłębione . . . . . . . . . . . . . 8.1.2: Badanie promieniem poziomym . . . . 8.2. Zołądek i dwunastnica - LudY\;'ik SJnajkieY\;'icz 8.2.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2. Anatomia radiologiczna . . . . . . . . . . 8.2.3. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 8.2.4. Powikłania choroby wrzodowej . . . . . . 224 225 225 226 226 228 229 230 230 230 232 232 233 234 235 236 238 239 239 240 240 241 242 242 244 244 244 246 246 247 247 248 249 249 249 250 251 252 252 252 253 253 254 255 255 255 256 258 260 260 262 262 262 262 263 263 264 266 270
1 O Spis treści 8.2.5. N owo twory ...... ... ... 8.2.5.1. Rak . . . . . . . . . . 8.2.5.2. Nowotwory łagodne . .. ... 8.2.6. rzepuklina rozworu przełykowego plzepony 8.2.7. Zołądek operowany . . . . . . . . . . . 8.3. Jelito cienkie - Stanisłatv Lescy1iski 8.3.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . . 8.3.1.1. Zdjęcie przeglądowe. . .. ........ 8.3.1.2. Badanie dwukontrastowe . ... ... 8.3. I .3. Badanie jednokontrastowe . ....... 8.3.1.4. Ultrasonografia. . . . . . . . . . 8.3.1.5. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny . . . . . . . . .. ...... 8.3.2. Choroby jelita cienkiego 8.3.2.l. Uchyłek Meckla . . . . . . . 8.3.2.2. Zmiany zapalne ..... 8.3.2.3. Zespół złego wchłaniania . . . 8.3.2.4. Nowotwory. . . . . . .. ... 8.4. Jelito grube - Stanisłcnv Leszc2Yliski 8.4.1. Metody badania . . . . . . . . . . 8.4.1. I. Przygotowanie chorego. ... 8.4.1 .2. Zdjęcie przeglądowe . . . . . . . . . . . . . 8.4.1.3. Badanie dwukontrastowe . . . . . . 8.4.1.4. Wlew bez przygotowania . . . . . . . . . . 8.4.1.5. Badanie jednokontrastowe . ....... 8.4.1.6. Ultrasonografia. . . . . . . . . . . . 8.4.1.7. Tomografia komputerowa . .. ...... 8.4.2. Choroby jelita grubego 8.4.2.1. Uchyłki jelita. . . . . . 8.4.2.2. Zapalenia . . . . . . . . 8.4.2.3. Nowotwory. . . . . . . . . . . 8.4.2.4. Gruczolistość (end0I11etriosis) . . . . . . . . 8.5. "Ostry brzuch" - Bogushnva Benendo- - Kapulci1fska . . . . . . . . . .. ... 8.5.1. Niedrożność jelit ........ 8.5.1. I. Niedrożność mechaniczna jelit 8.5.1.2. Niedrożność porażenna jelit . . . . . 8.5.2. Perforacja przewodu pokarmowego. . . . 8.5.3. Diagnostyka za pomocą ultrasonografii. . 8.5.4. Diagnostyka za pomocą tOlnografii kOlllpute- roweJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6. Wątroba - Bogdan Prusz.Yliski, R.vsz.ard Pacho . 8.6.1. Anatomia ................... 8.6.2. Metody badania. Anatomia radiologiczna 8.6.3. Zmiany ogniskowe wątroby . . . . . . . . . . 8.6.3.1. Torbiele ................... 8.6.3.2. Ropień . . . . . . . . . . . 8.6.3.3. Rak wątrobowokolnórkowy . . . 8.6.3.4. Rak z kOlnórek nabłonka dróg żółciowych . 8.6.3.5. Ogniskowy przerost guzkowy . . . 8.6.3.6. Gruczolak ..... ........... 8.6.3.7. Guzki regeneracyjne. . . . . . . . . . . 8.6.3.8. Naczyniak jamisty . . . . . . . . . . . . . . 8.6.3.9. Przerzuty do wątroby ............ 8.6.3.10. Skuteczność rozpoznawcza i różnicowanie zmian ogniskowych ... ... ... 8.6.4. Choroby miąższowe wątroby . . . . . . . . . 8.6.4.] . Stłuszczenie wątroby . . . . 8.6.4.2. Marskość wątroby . . . . . . . . . . . 8.6.4.3. Zespół Budda-Chiariego . . . 8.6.4.4. Henlochromatoza ..... .... ... 8.6.5. Badanie związane z przeszczepianiem wątroby 8.7. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe - Bogdan Pruszy,iski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 271 274 275 276 278 278 278 278 280 281 281 281 281 281 28 ? 282 284 284 284 284 284 287 287 287 287 287 287 288 293 298 298 298 299 300 302 302 303 304 304 305 308 309 310 310 311 312 312 313 313 314 316 316 316 317 317 318 319 319 8.7.1. Metody badania. Anatomia radiologiczna . .. 320 8.7.2. Kamica pęcherzyka żółciowego . . . . . . .. 322 8.7.3. Zapalenie pęcherzyka żółciowego . . . . . 323 8.7.3. I. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego . .. 323 8.7.3.2. Martwicze zapalenie pęcherzyka żółciowego 323 8.7.3.3. Zakażenie bakteriami gazotwórczymi 323 8.7.3.4. Ropniak pęcherzyka żółciowego. . . . . .. 324 8.7.3.5. Peforacja pęcherzyka żółciowego . . . . .. 324 8.7.3.6. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego 324 8.7.4. Kalnica przewodowa. . . . . . . . . . . . .. 324 8.7.5. Zwężające zapalenie dróg żółciowych .... 325 8.7.6. Rak pęcherzyka żółciowego . . . . . . . . .. 325 8.7.7. Różnicowanie przyczyn utrudnionego odpływu żółc i ...................... 326 8.8. Trzustka - Bogdan Prusz.Yliski, Renata S:alnoyvska 328 8.8. I. Metody badania. Anatomia radiologiczna. 328 8.8.2. Zapalenie trzustki .. . . . 329 8.8.2.1. Ostre zapalenie . . . . . . . . .. 329 8.8.2.2. Przewlekłe zapalenie . . . . . . . . 331 8.8.3. Rak trzustki ..... ....... 332 8.8.4. Nowotwory części wewnątrzwydzielniczej trzustki . . . . . . . . . . . . . . .. 334 8.9. Śledziona - Bogdan Pruszy,iski . . . . . . . 336 8.9.1. Anatomia. Metody badania . . . . . . . . 336 8.9.2. Odmiany budowy i powiększenie śledziony. 336 8.9.3. Choroby śledziony . . . . . . . . . . . . . 336 8.10. Urazy narządów jamy brzusznej - Bogdan Pruszyriski, Ryszard Pacho . . . . . . . . . .. 337 8. I O. I. Metody badania . . . . . . . . . . .. ... 337 8.10.2. Podstawy interpretacji objawów radio- logicznych . . . . . . . . . . . . . . . . 337 8.10.3. Urazy śledziony . . . . . . . . . . 338 8. I 0.4. Urazy wątroby.. .......... 338 8. I 0.5. Urazy trzustki . . . . . . . . . . . . . 339 8.10.6. Urazy przewodu pokarmowego . 340 8.11. Układ moczowy - Andr::.ej Cies::.anoH'ski, Bogdan Pruszy,iski . . . . . . . . . . . . . 34 I 8.11. I. Metody badania. Anatomia radiologiczna 34 I 8. I 1.2. Wady rozwojowe i wady budowy . . . . . 346 8.1 1.2.1. Nieprawidłowa liczba i wielkość nerek 346 8.11.2.2. Nieprawidłowe położenie nerek .... 346 8. I 1.2.3. Nerki zrośnięte . . . . . . . . . . . . . 346 8. I 1.2.4. Anolnalie dotyczące kształtu i budowy nerek 347 8.11.2.5. Zmiany torbielowate nelek . . . . . . . .. 348 8. I 1.2.6. Wady kielichów, miedniczek i Inoczowodów 348 8.11.2.7. Wady pęcherza moczowego ........ 349 8.11.2.8. Wady cewki moczowej . . . . . . . . . .. 349 8.11.3. Choroby torbielowate nerek. . . . . . . . .. 349 8.11.3.1. Torbiel prosta. . . . . . .. ... 349 8.11.3.2. Torbiele powikłane . . . . . . . . . . . .. 350 8.11.3.3. Torbielowatość nerek typu niemowlęcego . 351 8.11.3.4. Torbielowatość nerek typu dorosłych ... 351 8.11.3.5. Nerka wielotorbielowata (dysplazja wiei 0- torbielowata) ................ 351 8. I 1.3.6. Torbiel wielokomorowa (nerczak torbielo- waty wielokomorowy) ... . .. 352 8.11.3.7. Nerka gąbczasta. . . . . . . . . . . . . .. 352 8.11.3.8. Torbielowatość nerek nabyta . . . . . . .. 352 8.11.3.9. Choroby, w których występują torbiele nerek 352 8.1] .4. Choroby zapalne nerek . . . . . . . . . . 353 8.11.4.1. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek 353 8.11.4.2. Ropień nerki ............ 353 8.11.4.3. Ropowica przynerkowa . . . .. .... 354 8.] I .4.4. Roponercze . . . . . . . . . . . . . . . .. 354
Spis treści 11 8.] 1.4.5. Gazotwórcze odmiedniczkowe zapalenie nerek . . . . . . . . . . . . . . .. .... 8.] 1.4.6. Pyelonephritis xantogranulolllatosa . . . 8.11.4.7. Martwica brodawek nerkowych . . . . . 8.11.4.8. Przewlekłe odllliedniczkowe zapalenie nerek 8.11.4.9. Gruźlica nerek . . . . . . . . . . . . 8.11.5. Guzy nerek . . . . . . . . . . . . 8.11.5.1. Rak nerkowokoInórkowy . . . . 8.11.5.2. Rak przejściowoko111Órkowy . . . . . . 8.11.5.3. Angiomyolipoma. . . . . . . . . . . 8.11.5.4. Oncocytoma . . . . . . . . . . . . . 8.11.5.5. Gruczolak i mały ( 3 CIll) rak nerki .... 8.11.5.6. Chłoniak . . . . . . . . . . . . . 8.11.5.7. Przerzuty. . . . . . . . . . 8.11.6. KaInica nerkowa . .. .... 8.11. 7. Wapnica nerek . . . . 8.11.8. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe 8.11.9. Urazy układu Illoczowego . . 8.1 1.9.1. Urazy nerek .......... 8.11.9.2. Urazy pęcherza moczowego . . . . . 8.11.10. Badanie nerki przeszczepionej 8.11.11. Podstawy diagnostyki różnicowej chorób nerek ................ 8.11.12. Choroby pęcherza moczowego .. ..... 8.11.12.] . Zapalenie pęcherza moczowego 8. I I . 12.2. Guzy pęcherza 111oczowego . . . . . . . 8.11.12.3. Uchyłki pęcherza Illoczowego 8.11.12.4. Przetoki pęcherza moczowego 8.11.12.5. Kall1ica pęcherza moczowego 8.11.12.6. Pęcherz neurogenny . . . . .. ...... 8.12. Przestrzeń zaotrzewnowa i nadnercza - Ryszard Pacho, Renata S-;.al11oH'ska . . . . . . . . . . . . 8.12.1. Przestrzeń zaotrzewnowa. . . . . . . . . . . 8.12.1.1. Anatomia radiologiczna. Metody badania . . 8.] 2.1 .2. Krwiak przestrzeni zaotrzewnowej ..... 8. I 2.1.3. Zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej. . 8.12. ] .4. Guzy pierwotne przestrzeni zaotrzewnowej . 8.12.2.Nadnercza ................... 8.12.2.]. Metody badania. Anatolllia radiologiczna . . 8.12.2.2. Choroby lniąższu nadnerczy . 8.12.2.3. Guzy nadnerczy . . . . . . . . . . . . . . . 354 355 355 355 355 356 356 357 358 359 359 359 360 360 361 361 362 362 363 363 364 365 365 366 367 367 367 368 368 368 368 368 369 369 370 370 370 370 9. Narządy rodne - Boż,ena Córa}, E\;va M ae i ej e\Jvs ka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 9.1. Metody badania . . . . . . . . . . . . . . 373 9.2. Diagnostyka obrazowa w położnictwie . . .. 375 9.3. Choroby układu rozrodczego żeńskiego ... 376 9.3.1. Gruczolistość . . . . . . 376 9.3.2. Nowotwory macicy . . . . . . . . . . . 376 9.3.3. Nowotwory jajnika . . . . . . . . . . . . . 378 9.4. Choroby układu rozrodczego Inęskiego . . 379 9.4.1. Rozpoznawanie przyczyn niepłodności u m ęzc z y zn . . . . . . . . . . . . . . . 379 9.4.2. Zmiany chorobowe gruczołu krokowego. 380 9.4.3. Zmiany chorobowe jądra i najądrza .. 380 10. Układ kostno-mięśniowy - Janusz. Brusze'rvski, Andrzej Zielniański ........ 383 10. I. Metody badania . . . . . . . 383 10.2. Anatomia radiologiczna . . . . . . . . . .. 384 10.3. Podstawy patoIllorfologiczne . . . . . 386 10.4. Zaburzenia i wady rozwojowe (anolnaliae congenitae) . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 10.5. Nieswoiste zapalenie kości i stawów (ostitis) 10.6. Gruźlica kostno-stawowa (turberculosis osteoarticularis) .............. 10.7. Reumatoidalne zapalenie stawów (arthritis rel1natoidea) . . . . . . . . . . . . . . . . 10.8. Zmiany na tle niedokrwienia . . . . . . . . . . 10.9. Choroba zwyrodnieniowa kości i stawów . . . 10.9.1. Artropatie neurogenne .......... 10.10. Guzy kości . . . . . . . . . . . . . . . . 10.10.1. Grupa I - nowotwory wytwarzające tkankę kostną . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.10.2. Grupa II - nowotwory wytwarzające tkankę chrzęstną. . . . . . . . . . . . . . . . . 10. ] 0.3 . Grupa III. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.10.4. Grupa IV - nowotwory szpiku kostnego 10.10.5. Grupa V - nowotwory pochodzenia naczynIowego . . . . . . . . . . . . . . 10.10.6. Grupa VI - inne nowotwory tkanki łącznej 10.10.7. Grupa VII - inne nowotwory kości . . . 10.10.8. Grupa IX - zmiany nowotworopodobne zaliczane do guzów kości . . . . . . . 10.10.9. Przerzuty nowotworowe do kości. . . . . 10.11 . Choroby na tle zaburzeń hormonalnych . . 10. 12. Zllliany kości na tle zaburzeI1Inetabolizmu . . 10.13. Choroba Pageta (osteitis fibrosa) . . . 10.14. Urazy kości i stawów . . . . . . . 10.15. Stan po implantacji endoprotezy 10.16. Guzy części miękkich . . . . . . 10. 16.1. Charakterystyka obrazu rezonansu n1agne- tycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.17. Podstawy różnicowania w chorobach narządu ruchu i algorytlllY diagnostyczne . . . 10. I 8. Densytometria układu kostnego . . . . . . . . 11. Kanał i rdzeń kręgowy - Marek Sąsiadek 11.1. Metody badania .... ... .... 11.2. Anatomia radiologiczna . . . . . . . . . . . . 11.3. Wady rozwojowe . . . . . . . . . . . . . . . . I 1.4. Zwyrodnieniowa ciasnota kanału kręgowego . l J .5. Nowotwory . . . . . . . . . . . . . 11 .6. ZIlliany pourazowe . . . . . . . . 11.7. Inne procesy wewnątrzkanałowe . . . . . . 12. Układ naczyniowy - Bogdan Prusz.Yliski, C rzegorz M alek. . . . . . . . . . . . . . 12.1. Metody badania. Anaton1ia radiologiczna 12. 1.1. Ultrasonografia . . . . . . . . . . 12.1 .2. Tomografia komputerowa. . . . . . . 12.1.3. Rezonans magnetyczny .. ........ 12. 1.4. Angiografia . . . . . . . . . . .. .... 12.2. Symptomatologia chorób układu naczyniowego 12.2. I . Zwężenie naczynia . . .. ... 12.2.2. Rozszerzenie naczynia 12.2.3. Zakrzep . . . . . . . . . . . . . 12 .2 .4. Zator ................... J 2.2.5. Przetoka tętniczo-żylna . . . . . . . . . 12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe. 12.3.] . Niedokrwienie mózgu . ., ... 12.3.2. Tętniaki aorty . . . . . . . . . . 12.3.3. Rozwarstwienie aorty . . . . . . .. ... 12.3.4. Zwężenie tętnicy nerkowej . . . . . . 12.3.5. Niedokrwienie kończyn dolnych . .. ... 12.3.6. Zespoły zakrzepowe układu żylnego . . . . . 391 393 396 398 401 403 404 406 407 408 408 410 411 411 411 414 414 416 418 419 426 428 428 431 433 434 434 434 435 437 440 441 443 445 445 445 446 447 448 453 453 453 454 454 455 455 455 458 459 460 462 464
12 Spis treści 13. Radiologia zabiegowa - Małgorzata Szczerbo- Trojano'rvska, Olgierd RO\Jviński 470 13.1. Embolizacja .................. 470 13.2. Umieszczanie filtrów w żyle głównej . . . .. 473 ] 3.3. Przezskóme zabiegi na drogach żółciowych 473 13.4. Przez skórny drenaż nieprawidłowych zbiorników płyn u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 474 13.5. Farmakoterapia celowana ........... 474 13.6. Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa 475 ] 3.7. Wewnątrzwątrobowe zespolenia wrotno- -systemowe (TIPSS) . . . . . . . . . . . . 479 13.8. Zastosowanie stent-graftów w chorobach naczyń ..................... 480 13.9. Usuwanie złogów żółciowych przez lożę po drenie Kehra . . . . . . . . . . . . . . . . .. 481 13.10. Zastosowanie stentów w zwężeniach przełyku 481 14. Radiologia pediatryczna - Andrz,ej Mar- ciński, Michał Brze\Jvski, Agnies:ka B ieja t, Krystyna Potocka, Anna Tarno\Jvska ... 14. l. Ośrodkowy układ nerwowy . . . . . . . . . . ] 4.2. Układ kostno-mięśniowy . . . . . . . . . . . . ] 4.2.1. Wybrane problemy diagnostyki narządu ruchu 14.2.1.1. Dysplazja stawów biodrowych . . . . 1 4.2. I .2. U raz ......... ... 14.2.1.3. Zapalenie kości . . .. ... 14.2.1.4. Martwice aseptyczne . . 14.2.1.5. Choroby metabol iczne ... ... ] 4.2.1.6. Guzy kości i tkanek miękkich 14.3. Układ oddechowy i śródpiersie 14.3.1. Układ oddechowy ........ " 14.3.2. Sródpiersie . . . . . . .. .... 14.4. Układ sercowo-naczyniowy . . . . . . . . . . 14.5. Przewód pokarmowy . . . . . . . . . . . . . . 14.5.1. Okres noworodkowy . . . . . . . . . . 14.5.1. I. Wrodzone niedrożności przewodu pokarmowego .......... 14.5.2. Okres nielTIOwlęcy . . . . . . . . . . 14.5.2.1. Przerostowe zwężenie odźwiernika . . . . 14.5.2.2. Wgłobienie jelitowe . . 14.5.2.3. Choroba Hirschsprunga .. 14.6. Układ moczowy . . . . . . . . . 14.6.1. Zakażenie układu moczowego 14.6.2. Wady wrodzone. .. ........... 14.6.3. Guzy jamy brzusznej . . . . . . . . . 482 482 484 485 485 485 486 486 486 487 487 487 488 489 492 492 492 493 493 493 495 495 496 497 498 15. Zastosowanie izotopów promieniotwór- czych - Wiesław Graban, Małgorzata K o b y l e c ka . . . . . . . . . . . . . . . 15.1. Diagnostyka gruczołów wydzielania wewnętrznego . . . . . . . . . . . . . 15.1 . l. Tarczyca . . . . . . . . . . .. ... 15.1.1.1. Scyntygrafia tarczycy . . . . . . . . . 15.1.1.2. Jodochwytność . . . . . . . . .. ... 15.1.2. Gruczoły przytarczyczne . . . . . . . . . . 15. 1. 3 . Nadnercza . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1.3.1. Scyntygrafia kory nadnerczy . . . . 15.1.3.2. Scyntygrafia rdzenia nadnerczy . . . . 15.1.4. Diagnostyka guzów neuroendokrynnych . . . 15.2. Diagnostyka układu kostnego ......... 15.3. Diagnostyka ośrodkowego układu nerwowego. 15.3.1. Badanie przepływu krwi w mózgu . . . . . . 15.3.2. Badania receptorowe ITIÓZgU . . . . . . . . . 15.3.3. Badanie metabolizmu glukozy i zużycia tlenu w tkance mózgowej . . . . . . . . . . 15.4. Diagnostyka nerek . . . . . . 15.4.1. Badanie statyczne nerek . . . 15.4.2. Badanie dynamiczne nerek . .. .... 15.4.3. Badanie angioscyntygraficzne ... .... 15.5. Diagnostyka wątroby i śledziony. . . . 15.5. 1. Scyntygrafia statyczna ..... ... 15.5.2. Angioscyntygrafia wątroby . . . 15.5.3. Scyntygrafia wątroby znakowanym zbiorem krwi . . . . . . . . . . . . . . . .. ... 15.6. Diagnostyka układu pokarmowego. 15.6. l. Scyntygrafia ślinianek. . . . . . . . . . 15.6.2. Scyntygrafia przełyku . . . . . . . . . 15.6.3. Scyntygrafia żołądka . . . . . . . . . . . . . 15.6.4. Scyntygrafia czynnościowa dróg żółciowych. 15.7. Diagnostyka układu oddechowego . . . . . . . 15.7.1. Scyntygrafia perfuzyjna . . . . .. .... 15.7.2. Scyntygrafia wentylacyjna .. . . . . . . . . 15.8. Diagnostyka układu krążenia. . . . . . 15.8.1. Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego . 15.8.1.1. Znaczenie badania perfuzyjnego mięśnia sercowego . . . . . . . . . . . . . 15.8.2. Badanie PET w kardiologii . . . . . . 15.8.3. Wentrykulografia radioizotopowa. . 15.8.4. Scyntygrafia serca w zawale . . . 15.8.5. Znaczniki obrazujące unerwienie mięśnia sercowego . . . . . . . . . . . . . . . . 15.8.6. Wizualizacja miejsca infekcji . . . . . . . . . 15.9. Scyntygrafia zapaleń . . . . . . Skorowidz . . . . . . . . . . 504 504 504 504 505 506 507 507 509 509 510 513 513 514 515 515 515 516 517 517 517 518 518 519 519 519 519 519 522 522 525 525 525 526 527 527 527 528 528 528 530
, , , CZ SC OGOLNA
, ZARYS DZIEJOW RADIOLOGII lEKARSKIEJ Szczęsny Leszek Zgliczyński, Bogdan Pruszyński 8 listopada 1895 roku Wilhelm Konrad Rontgen do- konał epokowego odkrycia nowego rodzaju promieni, które nazwał promieniami X. Wiadomość o niewidzialnych promieniach, które przenikają przez ciała nieprzezroczyste, obiegła świat lotem błyskawicy. Nie tylko najpoważniejsi fizycy i matematycy (Warburg, Kohlrausch, Poincare, Kel- vin, Edison), lecz także szerokie grono klinicystów na obu kontynentach doceniło praktyczne znaczenie epokowego odkrycia. Rozpoczął się gorączkowy wy- ścig. Jedni sprawdzali fizyczne właściwości nowego promieniowania, lecz pomimo olbrzymich wysiłków nie udało się im zakwestionować nic z tego, co W. K. Rontgen przedstawił na historycznym posiedzeniu Fizyko-Lekarskiego Towarzystwa w Wlirzburgu 23 stycznia 1896 roku, drudzy w tynl samym czasie stosowali promienie Rontgena w celu uwidocznienia kości kończyn, rozpoznania złamania lub umiejsco- wienia ciała obcego. Były to początki rentgenodiagnostyki - nowej dziedziny nauk lekarskich. W ciągu paru miesięcy nowe odkrycie stało się wspólnym dobrem całej ludz- kości. Na ziemiach polskich promienie Rontgena szybko znalazły zastosowanie. W lutym 1896 roku chirurg, prof. A. Obaliński, na podstawie zdjęcia rentgenow- skiego rozpoznał zwichnięcie w stawie łokciowym (Przegląd Lekarski, Kraków, 22 lutego ] 896). W tym samym roku M. Brunner zorganizował pierwszą pra- " cownię rentgenowską w szpitalu Sw. Ducha w War- szawie. W Krakowie działał internista, prof. W. Ja- worski, który stosował nowe promienie w diagnosty- ce chorób serca i płuc. Zdjęcia wykonywano na szklanych kliszach, posługując się prymitywnymi urządzeniami. Czas ekspozycji musiał być niezwykle długi - od kilkudziesięciu minut do przeszło 2 go- dzin. Pierwsze sukcesy, entuzjazm świata lekarskiego i niezwykle szybkie rozpowszechnienie nowej meto- dy badania nie były pozbawione skutków ujemnych. Już w pierwszych miesiącach 1896 roku zanotowano w Anglii uszkodzenia skóry rąk u osób eksponowa- nych na działanie promieni. To z kolei zwróciło uwa- gę na efekt biologiczny. Promienie rentgenowskie znalazły zastosowanie w leczeniu chorób skóry. Rów- nocześnie z rentgenodiagnostyką zaczęła się rozwijać rentgenoterapia. W listopadzie 1896 roku fizyk francuski, A. H. Becquerel, wykrył obecność naturalnej promienio- twórczości związków uranu. W następnYl11 roku roz- winęła się nauka o budowie materii. Thol11son wpro- wadził pojęcie elementarnej cząsteczki o ładunku ujemnym, którą nazywa elektronem. Rutherford z kolei wykrył promieniowanie alfa i beta. W 1898 roku, badając rudę uranu, małżonko- wie Maria Skłodowska-Curie i Piotr Curie odkrywają nowe pierwiastki promieniotwórcze - polon i rad. Okazało się, że rad emituje trzy rodzaje promieniowa- nia: alfa, beta i gamma, przy czym promienie gamma mają cechy fizyczne zbliżone do promieni Rontgena, lecz są od nich znacznie twardsze, gdyż przenikają przez płyty ołowiowe o grubości kilku centymetrów. Dysponując już pewnym doświadczeniem w za- kresie działania promieni rentgenowskich na tkankę żywą, rozpoczęto próby z zastosowaniem radu w le- czeniu nowotworów. W latach 1901-1902 rozpo- wszechnia się radioterapia, która wraz z rentgenodia- gnostyką składa się na nową dziedzinę nauki - radiologię lekarską. Lata 1900-1920 stanowią okres intensywnej pracy organicznej nad doskonaleniem składowych części aparatury rentgenowskiej, poszukiwaniem materia- łów światłoczułych, odpowiednich do wykonywania zdjęć, oraz środków cieniujących do uwidocznienia szczegółów budowy narządów wewnętrznych, które normalnie nie są widoczne na zdjęciu rentgenow- skim. Był to okres pionierskiej pracy lekarzy, fizy- ków, chemików i przedstawicieli nauk technicznych, którzy niezależnie od granic politycznych i geogra- ficznych, ożywieni wspólną myślą twórczą, budowali zręby współczesnej radiologii. Wysiłki nie były da- remne. Stworzono materialne podstawy dalszego roz- woju radiologii klinicznej. W latach 1920-1930 krystalizuje się technika ba- dań rentgenowskich, które dzisiaj uważamy za meto- dy podstawowe. Rozwija się diagnostyka przewodu pokarmowego, zostaje opracowana technika cholecy- stografii, badania narządu oddechowego zostają wzbogacone wynikami bronchografii i tOI11ografii, diagnostyka układu krążenia opiera się na szczegóło- wych danych l11orfologicznych (badania naczyniowe) i czynnościowych (cewnikowanie serca, rentgenoki- l11ografia). Diagnostyczna odma czaszkowa, naczy- niowe badania mózgu i mielografia tworzą podstawy
16 1. Zarys dziejów radiologii lekarskiej neuroradiologii. Rozwija się urografia jako metoda badania nerek i dróg moczowych. Rozwój szczegółowej diagnostyki narządowej, ścisłe powiązanie radiologii z kliniką i kontrola roz- poznań radiologicznych w czasie operacji lub sekcji kształtowały sposób interpretacji radiologicznej. Była to sprawa o znaczeniu podstawowym. W poprzednim okresie (1915-1925) studiowano zjawiska obserwo- wane na ekranie i szczegóły widoczne na zdjęciach, starając się uchwycić związek tych obrazów ze stana- mi chorobowymi. Powstawały szablony cieniowe uważane za typowe dla określonych chorób. W latach trzydziestych dokonał się zwrot zasadniczy. Wielolet- nie studia anatomii radiologicznej i powiązanie obja- wów stwierdzonych na zdjęciach z mikroskopowym obrazem zmienionego narządu stały się mocną pod- stawą radiologii klinicznej. Radiolog porzucił fanta- styczne frazesy, stopniowo przestawał mówić o "za- cienieniach" oraz "przejaśnieniach", wprowadzając do swego orzecznictwa określenia zaczerpnięte z pro- tokołów sekcyjnych. W ten sposób powstał i w dal- szym ciągu kształtuje się wspólny język, który obec- nie stanowi platformę porozumienia między radiolo- giem, klinicystą i anatomopatologiem. Lata powojenne są okresem szybkiego rozwoju chirurgii serca i naczyń krwionośnych. Równocześnie rozwijały się odpowiednie działy rentgenodiagnosty- ki. Szczegółowa diagnostyka wrodzonych i nabytych wad serca opiera się na wynikach angiokardiografii i cewnikowaniu serca. Rozwój techniki cewnikowa- nia naczyń i wybiórcza arteriografia znacznie rozsze- rzyły możliwości diagnostyki narządowej. Sprzyjał temu ogromny postęp techniczny w latach pięćdzie- siątych. Wprowadzenie elektronowych wzmacniaczy obrazu ekranowego i zastosowanie urządzeń telewi- zyjnych zmniejszają niebezpieczeństwo długiego prześwietlania do rozsądnych granic. Gabinety rent- genowskie, w których wykonuje się obecnie skompli- kowane badania serca, naczyń mózgu i narządów we- wnętrznych, przypominają sale operacyjne i są dowo- dem, że granice między radiologią i kliniką stopnio- wo się zacierają, a rozpoznanie choroby jest wynikiem badań zespołowych, w których uczestniczą przedstawiciele wielu specjalności. W latach powojennych radiologia lekarska wzbo- gaciła się o zupełnie nowy dział medycyny nuklear- nej. Izotopy promieniotwórcze mają zastosowanie w diagnostyce i terapii. Rozwój metod izotopowych odbywa się tak spontanicznie, że mało jest narządów, w których diagnostyka izotopowa nie wniosłaby no- wych, uzupełniających wartości, zarówno w dziedzi- nie badań morfologiczno-topograficznych, jak i czyn- nościowych. W ciągu ostatnich trzydziestu lat stopniowo utrwa- la się kliniczne znaczenie ultrasonografii. Postęp techniczny, jaki dokonał się w tym okresie, spowodo- wał znaczną poprawę kontrastowej zdolności roz- dzielczej, a szczególnie zdolności rozdzielczej prze- strzennej. Dziś ultrasonografia, jako metoda tania i bezpieczna, powszechnie uznawana jest za ważne badanie pierwszego kontaktu. Często wykorzystywa- na jest również jako badanie przeglądowe w popula- cjach osób o zwiększonym ryzyku zapadalności na pewne choroby. Znajduje ona szczególne zastosowa- nie w diagnostyce narządów jamy brzusznej i miedni- cy oraz serca i układu krążenia. Kolejny bardzo ważny etap rozwoju radiologii to lata siedemdziesiąte. N a przełomie lat sześćdziesią- tych i siedemdziesiątych Allan Cormack i Godfrey Hounsfield, późniejsi laureaci Nagrody Nobla, stwo- rzyli podstawy tomografii komputerowej. W uzasad- nieniu decyzji z 1979 roku Komitet Nagrody Nobla stwierdził między innymi, że żadna metoda diagno- styczna nie osiągnęła dotychczas tak wydatnego po- stępu w tak krótkim czasie. Równocześnie z rozwo- jem tomografii komputerowej trwały prace nad kli- nicznym zastosowaniem zjawiska magnetycznego re- zonansu. Podstawy teoretyczne magnetycznego rezonansu opracowali niezależnie od siebie, w 1945 roku, Bloch i Purcel1, laureaci Nagrody Nobla z dzie- dziny fizyki z roku 1952. Pierwsze urządzenie do ob- razowania organizmów żywych za pomocą techniki rezonansu magnetycznego skonstruował Paul Lauter- bur w 1973 roku, natomiast pierwsze zadowalające obrazy ciała ludzkiego uzyskali Damadian i wsp. w roku 1977. Tomografia komputerowa i technika magnetycznego rezonansu umożliwiły uzyskanie ob- razów wnętrza ciała ludzkiego z dokładnością zbliżo- ną do atlasów anatomicznych i stworzyły nowe moż- liwości rozpoznawcze. W spółczesna radiologia lekarska jest ściśle zwią- zana ze wszystkimi dziedzinami medycyny klinicznej i doświadczalnej. Niemal każdy dzień przynosi coś nowego w dziedzinie metodyki, aparatury lub urzą- dzeń pomocniczych. Opanowanie całości przekracza możliwości jednego człowieka. Dlatego w wielu kra- jach, także w Polsce, dokonał się podział na trzy od- rębne specjalności: . radiologię, która uwzględnia rentgenodiagnostykę, ultrasonografię i technikę magnetycznego rezo- nansu; nazywana jest również diagnostyką obrazo- wą, . radioterapię, związaną ściśle z onkologią, . medycynę nuklearną. Mają one wszystkie wspólną cechę: posługują się różnymi rodzajami fal elektromagnetycznych.
1. Zarys dziejów radiologii lekarskiej 17 Tabela 1.1 Niektóre dane historyczne Fizyka promieniowań 1895 - 8 listopada - odkry- cie promieni X przez W. K. Rontgena 1896 - 23 stycznia - referat W. K. Rontgena w Fizy- ko-Lekarskim Towarzy- stwie w Wtirzburgu; listopad - odkrycie promie- niotwórczości związków uranu - A. H. Becquerel 1897 - odkrycie elektronów - Thomson; odkrycie pro- mieni alfa i beta - Ruther- ford 1898 - lipiec - odkrycie po- lonu; grudzień - okrycie radu - M. Skłodowska-Curie i P. Curie 1919 - okrycie protonów - Rutherford 1920 - model atomu - Bohr, Ruthel"ford 1922 - teoria pochłaniania .. .... promIenIowanIa jOnIZUjące- go - Compton t Radiobiologia 1896 - 27 lutego - uszko- dzenie skóry rąk - Turner - Londyn; luty - początki rentgenotera- pii - Anglia 1897 - apel o zgłaszanie uszkodzeń popromiennych - Towarzystwo Lekarskie - Londyn 1901 - zastosowanie radu - curieterapia - Danios, P. Cu- rie i M. Skłodowska-Curie 1908 - redukcja przeciwciał u królika po naproIl1ieniowa- niu - Benjall1in i Sluka 1920 - pojęcie jednostki dawki skórnej - Seitz 1922 - teoria tarczy - Des- sauer Techniki obrazowe Medycyna nuklearna 1895 - 22 grudnia - pierw- sze zdjęcia ręki żony uczo- nego, Berty Rontgen 1896 - 17 stycznia - rozpo- znanie złamania kości przed- ramienia - Klingenberg i Slaby - Berlin; luty - rozpoznanie zwich- nięcia stawu łokciowego - Obaliński - Kraków; . .. . maj - rozpoznanIe zwęzenIa jelita z zastosowaniell1 związków rtęci - Kronberg 1987 - badanie przełyku z zastosowanieII1 związków bizmutu - Rumpel, zdjęcie klatki piersiowej - Rosen- field 1900 - ortodiagrafia serca - Moritz 1904 - badanie przewodu pokarmowego za pomocą związków bizmutu - Rieder 1906 - pielografia wstępują- ca z zastosowaniem związ- ków srebra - Volker i Lich- tenberg 1908 - wprowadzenie BaS0 4 do badania przewodu pokarmowego - Bachem i Gtinther 1911 - rentgenokimografia serca - Sabat 1912 - diagnostyczna odma otrzewnej - Lorey 1913 - próżniowa lampa Coolidge' a - żarzące włók- no katody, anoda z wolframu 1914 - wprowadzenie fil- mów rtg - Eastll1an 1918 - diagnostyczna odma czaszkowa - Dandy, Bingel 1921 - bronchografia - Sic- card, Forestier 1922 - mielografia - Sic- card, Forestier
18 1. Zarys dziejów radiologii lekarskiej cd. tab. l. l Fizyka promieniowań Radiobiologia Techniki obrazowe Medycyna nuklearna 1924 - cholecystografia - Graham, Cole 1927 - genetyczny efekt 1927-1930 - urografia - uszkodzeń popromiennych Binz, Lichtwitz - MUller 1927 - angiografid mózgo- wa - Moniz 1929 - teoria wolnych rod- 1929 - cewnikowanie serca ników - Fricke i Morse - Forssman 1930 - aortografia brzuszna - Dos Santos; stratygrafia - Vallebona 1931 - cyklotron - Lawren- ce 1932 - odkrycie neutronów - Chadwick; odkrycie deuteronów - Urey; odkrycie pozytronów - An- derson 1933 - rentgenokinemato- grafia - Janker 1934 - odkrycie sztucznej promieniotwórczości - F. Joliot, I. Joliot-Curie 1935 - diagnostyczna odma 1935 - 32p przemiana wap- śródpiersia - Condorelli niowo- fosforowa - Chie- witz, Hevesy 1937 - ustalenie jednostki: dawka ekspozycyjna - rent- gen 1938 - angiokardiografia 1938 - 131 1 tarczyca - Ha- - Robb, Steinberg milton, Soley 1940 - betatron - Kerst 1940 - stwierdzenie zabu- rzeń syntezy DNA po napro- mienieniu - Mitchel 1942 - reaktor atomowy 1942 - kliniczne zastosowa- - P ermi nie echosondy do pomiaru komór mózgu - Dussik 1943 - diagnostyczne zasto- sowanie 59Pe - Rossi. Cha- plin 1945 - podstawy spektro- skopii MR - B loch i Purcel 1946 - wyniki badań nad uszkodzeniami poprolnien- nymi w czasie II wojny ". . sWlatoweJ 1947 - odkrycie Inezonów 1947 - tomografia transwer- - Powell i wsp. salna - Vallebona 1948 - odma zaotrzewnowa - Ruiz, Rivas 1949 - synchrocyklotron 680 MeV - Dubna 1950 - metoda pomiarów 1950 - scyntygraf - Cassen echa spinowego - Hann 1951 - mutacje genów 1951 - elektronowy wzmac- 1951 - gammaencefalogra- li ssaków - Russel niacz obrazu ekranowego fia - Chou i wsp. - Osterkamp, Morgan; kse- roradiografia - Oliphani
1. Zarys dziejów radiologii lekarskiej 19 cd. tab. ].] Fizyka promieniowań Radiobiologia Techniki obrazowe Medycyna nuklearna 1952 - zastosowanie ultra- dźwięków do badania części miękkich ciała ludzkiego - Howry 1953 - ustalenie jednostki: 1953 - zastosowanie u1tra- dawka pochłonięta - rad dźwięków do rozpoznawa- ( rem) nia wad zastawkowych serca - Edler, Hertz; cholangiografia dożylna - Langecker, Harwat, Junk- mann; limfografia - Kinmonth; cewnikowanie naczyń - Sel- dinger 1954 - elektrownia jądrowa - ZSRR 1955 - rentgenokinemato- grafia jako metoda rutynowa 1956 - kliniczne zastosowa- 1956 - renografia i70topowa nie termografii - Lawson - Taplin, Winter 1957 - uwidocznienie płodu ludzkiego za pomocą ultra- dźwięków - Donda 1958 - pierwszy polski reak- 1958 - dawka dla personelu 1958 - ultradźwięki w gine- 1958 - gammakaIl1era - An- " tor jądrowy w Swierku pracowni rtg do O,] remi kologii i położnictwie - Do- naer b /tydzień nald 1959 - zastosowanie rentge- notelewizji - autoInatyczne wywoływanie błon rtg - Ko- dak 1960 - fizyczno- matema- tyczne podstawy tomografii komputerowej - Connack 1961 - zastosowanie techne- tu ( 99m Tc) - Harper, Kellers- holm 1962 - raport ONZ o wyso- 1962 - pantomografia szczę- kim obciążeniu ludności ki i żuchwy, farmakoangio- rentgenodiagnostyką grafia - Abrams, Boijsen, Borgstroll1; koronarografia wybiórcza - Sones 1963 - zastosowanie kom- 1963 - zastosowanie znako- putera do radiodiagnostyki wanych agregatów białko- - Lodwick; wych - Taplin ultradźwięki w kardiologii; podstawy matematycznej re- konstrukcji obrazów ciała ludzkiego - Cormack 1966 - dawka dla personelu pracowni rtg do 5 reIn/ro k 1968 - cholangiopankreato- grafia wsteczna 1969 - zastosowanie syste- mow komputerowych w me- dycynie nuklearnej - Mię- dzynarodowa Agencja Energii Atomowej
20 1. Zarys dziejów radiologii lekarskiej cd. tab. l.l Fizyka promieniowań Radiobiologia Techniki obrazowe Medycyna nuklearna 1972 - kliniczne zastosowa- nie tomografii komputero- wej - Hounsfield; folie wzmacniające z pier- wiastkalni zieln rzadkich 1973 - metrizamide (amipa- 1973 - pozy tronowa tomo- que) - niedysocjujący środek graficzna gammakamera cieniujący, firma Nyegaard, - Ter- Pogossian Norwegia; pierwsze urzą- dzenie do obrazowania za pomocą MR - Lauterburg 1974 - tomografia kompute- rowa całego ciała - Ledley 1977 - nowa koncepcja mię- 1977 - pierwsze zadowalają- dzynarodowych zaleceń, ce obrazy ciała ludzkiego za uwzględniająca skutki ma- pOlnocą MR - Damadian; łych i dużych dawek napro- szybkie sekwencje pomiaro- .. . we MR (echoplanarne) mlenlowanla - Mansfield i Mandsley 1994 - środki cieniujące do techniki MR - Brasch, Car, Weinman
, PODSTAWY TEORETYCZNE BADAN OBRAZOWYCH 2.1 UL TRASONOG RAFIA Henryk Kowalski, Tomasz Siedlecki Ultradźwięki w ultrasonografii (USG) spełniają rolę podobną do tej, jaką promieniowanie X spełnia w diagnostyce radiologicznej. Ultradźwięki umożli- wiają uwidocznienie powierzchni granicznych narzą- dów i tkanek miękkich bez użycia środków cieniują- cych, nieinwazyjne, atraumatyczne badanie pacjen- tów, określanie wymiarów badanych narządów, głę- bokości ich położenia, wyznaczanie powierzchni ich przekrojów, oglądanie narządów w ruchu, a także uzyskanie informacji o przepływającej krwi. Prak- tycznie wszystkie metody obrazowania za pomocą ul- tradźwięków, stosowane we współczesnej diagnosty- ce medycznej, oparte są na technice impulsowo-echo- wej. Fala ultradźwiękowa o natężeniu nieszkodliwym dla pacjenta i badającego jest przekazywana w głąb ciała ludzkiego za pomocą przetwornika piezoelek- trycznego. Nadajnik pobudza przetwornik do krótko- trwałej tłumionej oscylacji. Jeśli to mechaniczne drganie napotka na swej drodze granicę między na- rządami, nieciągłość w biologicznej tkance, jamy wy- pełnione płynem, zwapnienia, pęcherzyki powietrza albo ciała obce, to część energii zostaje odbita, pozo- stała część przechodzi dalej. Ten sam przetwornik, użyty do emisji impulsu ultradźwiękowego, odpowia- da teraz na mechaniczne drganie fali odbitego echa wytwarzaniem odpowiedniego sygnału elektryczne- go. Sygnał ten ulega przetworzeniu przez szereg ob- wodów elektrycznych i wyświetlany jest jako sygnał luminancji na ekranie kineskopu. Na podstawie kore- lacji między punktem świecącym na ekranie a odle- głością przebytą przez falę ultradźwiękową w tkance powstaje obraz organizacji warstw napotykanych przez wiązkę ultradźwiękową w kierunku, w którym został skierowany przetwornik. 2.1.1 Fizyczne podstawy ultrasonografii Właściwości i natura ultradźwięków. W przeci- wieństwie do fal elektromagnetycznych, wykorzysty- wanych w większości systemów obrazowania w me- dycynie, fale ultradźwiękowe wyróżniają się tym, że do rozprzestrzeniania się wymagają elastycznego ośrodka, który może się deformować. Ultradźwięki należą do zjawisk akustycznych. Są zaburzeniem me- chanicznym rozchodzącym się ruchem falowym w ośrodku materialnym; można je rozpatrywać jako falę ciśnienia lub przemieszczania cząsteczek ośrodka oscylujących wokół ich położenia równowagi. Zabu- rzenie to polega nie na przemieszczaniu substancji, lecz na przemieszczaniu deformacji sprężystych da- nego ośrodka. Wraz z przekazywaniem ruchu drgają- cego następuje przekazywanie energii. W tkankach miękkich, które można traktować jako cieczopodobne środowiska, ultradźwięki rozchodzą się w postaci fal podłużnych; w kościach fali podłużnej towarzyszą też fale poprzeczne. Prędkość dźwięku w tkankach, z wyjątkiem ko- ści, tkanki tłuszczowej i soczewki oka, jest w przybli- żeniu stała. Prędkość c fali dźwiękowej jest zależna od gęstości tkanki Q i jej S I?Żys tości objętościowej E i wyraża się wzorem: c = E/Q. Prędkości propaga- cji fal dźwiękowych w różnych tkankach i materia- łach zostały zestawione w tabeli 2.1. Prędkość śred- nia w tkankach miękkich, wynosząca 1540 m/s, jest wartością odniesienia dla systemu pomiarowego, w jaki jest zwykle zaopatrzony każdy ultrasonograf. Prędkość rozchodzenia się dźwięku jest wielkością charakterystyczną dla danego ośrodka (tkanki), co oznacza, że przy przejściu z jednego ośrodka do dru- giego zmienia się tylko długość fali, ponieważ czę- stotliwość jest określona przez źródło i nie ulega przy
- 22 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych Tabela 2.1 Prędkość Ilnpedancja Q c Prędkość IlnpedancJa QC Materiał dźwięku Materiał dźwięku (kg ln- 2 s- 1 106) (kg In- 2 s- 1 106) (m/s) (m/s) Powietrze 330 0.0004 Krew 1570 1.66 Woda 1495 1,49 SIedziona 1578 1,67 Tkanka tłuszczowa 1450 1,38 Mięśnie: Tkanki miękkie (średnio) 1540 1,63 . wzdłuż włókien 1592 1,70 Mózg 1540 1,55 . w poprzek włókien 1610 1.72 Wątroba 1550 1,64 Soczewka oka 1620 - N erki 1560 1,62 Kości (pokrywy czaszki) 4080 3,75-7,38 tym zmianie. Długość fali A i częstotliwość j' związa- ne są z prędkością propagacji c dobrze znaną zależ- nością: c == Aj. Wartości długości fali ultradźwiękowej rozchodzą- cej się w tkankach miękkich dla częstot1iwości 3,5, 5,0 i 7,5 MHz, stosowanych najczęściej w ultrasono- grafii, wynoszą odpowiednio: 0,44, 0,31 i 0,21 rnm. Oporność akustyczna tkanek. Z propagacją pła- skiej fali ultradźwiękowej w tkankach wiąże się poję- cie oporności akustycznej właściwej, zwanej też im- pedancją akustyczną. Wyraża ją wzór: Z == gc. Prze- kształcając to równanie, można wykazać, że oporność akustyczna zależy od gęstości tkanki i jej sprężysto- ści, według wzoru: Z == JgE . Parametr ten dla róż- nych tkanek ma różną wartość (patrz tab. 2.1) i decy- duje w obrazie USG o echogeniczności narządów i tkanek. Natężenie fali. Drugim ważnym parametrem, któ- ry decyduje o zasięgu wiązki ultradźwiękowej, a więc o możliwości obrazowania struktur leżących głęboko w ciele pacjenta, jest natężenie fali. Określa ono ilość energii, przenoszonej przez falę w ciągu sekundy, przypadającą na jednostkową powierzchnię prostopa- dłą do kierunku rozchodzenia się fali i wyraża się w W/m 2 . Natężenie wiązki ultradźwiękowej reguluje się, zmieniając napięcie zasilania przetwornika. Oddziaływanie ultradźwięków z tkankami. Fala ultradźwiękowa rozchodząca się w tkankach ulega odbiciu, załamaniu, ugięciu, rozproszeniu i absorpcji. Ilościowy udział tych zjawisk zależy od rodzaju tkan- ki, częstości ultradźwięków, wzajemnego stosunku długości fali do rozmiarów obiektu (struktury), orien- tacji powierzchni i oporu akustycznego ośrodka. Jeśli fala rozchodzi się w akustycznie jednorodnym ośrod- ku i dociera do granicy z ośrodkiem o różnej impe- dancji właściwej, ulega odbiciu i załamaniu. O d b i c i e. Jeśli płaska fala ultradźwiękowa pada prostopadle na granicę dwóch ośrodków o illlpedancji akustycznej ZI i Z2' to część energii, jaka ulega odbi- ciu, jest okreslana wzorem: R == 1,- == ( ZI - Z2 ) 2 lo ZI +Z2 gdzie: R - współczynnik odbicia, lo - natężenie fali padającej, I,. - natężenie fali odbitej. Część energii fali przechodząca do drugiego ośrodka równa jest l-R. Rozważmy przypadek prze- chodzenia fali ultradźwiękowej z tkanki miękkiej do powietrza. Po podstawieniu do wzoru wartości ZI i Z2 obliczony współczynnik odbicia wyniesie 0,9989, a transmisji T = 0,001, co przekonuje nas, że prawie cała energia padającej fali ulega odbiciu i praktycznie nie stwierdza się przechodzenia fali do drugiego ośrodka, to jest do powietrza. Przykład ten wyjaśnia, dlaczego przestrzenie wypełnione gazem Ue1ita, płu- ca) uniemożliwiają uwidocznienie tkanek leżących za nimi. Jednocześnie uzasadnia to konieczność stoso- wania w ultrasonografii środków sprzęgających w po- staci żelu, parafiny itp. w celu zapobiegnięcia odbiciu fali ultradźwiękowej przez powietrze zawarte w skó- rze pacjenta. Podobnie znaczna część energii ulega odbiciu na granicy tkanki miękkiej i tkanki kostnej. Kości są ośrodkiem o znacznie większej impedancji akustycznej i znacznie większej zdolności absorpcyj- nej niż tkanki miękkie, przez co nie tylko osłabiają natężenie fali padającej, lecz także stanowią prze- szkodę dla powracającego echa struktur leżących za nimi. Tak więc za żebrami, złogami (w nerce i pęche- rzyku żółciowym) obserwuje się występowanie tzw. cienia akustycznego. Z a ł a m a n i e. Gdy wiązka ultradźwiękowa pada pod kątem różnym od prostego na gładką powierzch- nię dzielącą dwa środowiska i prędkość dźwięku zmienia się na granicy ośrodków, to wówczas nastę- puje odchylenie od kierunku pierwotnego wiązki" która przechodzi z pierwszego do drugiego ośrodka. Zjawisko to nazywamy załamaniem. Zachodzi ono, ponieważ część czoła fali rozchodzi się z inną pręd-
2.1. Ultrasonografia 23 kością w drugim ośrodku niż w pierwszym. Wielkość odchylenia zmienia się wraz z wielkością kąta pada- nia. Na szczęście zjawisko załamania nie stanowi na ogół dużego problemu w ultrasonografii, ponieważ prędkość dźwięku w tkankach miękkich jest względ- nie stała. R o z p r o s z e n i e. Zjawisko rozproszenia zacho- dzi wtedy, gdy przeszkoda rozpraszająca jest mniej- sza od długości fali. Fala ultradźwiękowa jest wów- czas odbijana we wszystkich kierunkach i wiązka pa- dająca omija ją w wyniku ugięcia z niewielkim zabu- rzeniem powierzchni falowej. Zjawisko rozproszenia odgrywa istotną rolę w rozróżnianiu narządów i tka- nek na obrazach sonograficznych. Wobec fal ultra- dźwiękowych miąższ tkanek zachowuje się jak l11a- tryca ośrodków rozpraszających. Wewnętrzna struk- tura tkanek jest niejednorodna zarówno w zakresie organizacji, jak i przestrzennego układu komórek, co sprawia, że amplituda, ukształtowanie i rozkład prze- strzenny echa zależą od natury i stanu badanej tkanki. Wiele zmian patologicznych ma strukturę różną od tkanek prawidłowych. Z analizy wzoru na oporność akustyczną wynika, że ponieważ różnice gęstości tka- nek miękkich są niewielkie, istotną rolę powinny od- grywać różnice w ich elastyczności. Spośród wszyst- ;kich tkanek największą wartość współczynnika sprę- żystości wykazują włókna kolagenowe tkanki łącz- nej. Dlatego też większa amplituda sygnałów echa z marskiej wątroby może być przypisana obecności w niej kolagenu. Podobnie się dzieje w innych przy- padkach, w których obserwujemy zwiększony udział kolagenu w tkankach i strukturach. Absorpcja i tłumienie fali ultra- d ź w i ę k o w ej. J ak w każdym rzeczywistym ośrodku część energii ruchu falowego jest bezpowrot - nie tracona na skutek tarcia wewnętrznego, przewod- nictwa cieplnego i zjawisk molekularnych, co jest po- wodem, że amplituda drgań cząsteczek maleje wy- kładniczo wraz z odległością - zgodnie z prawem ab- sorpcji. Absorpcja akustyczna w tkankach jest wynikiem przekształcania się energii fal ultradźwię- kowych w ciepło i jest zależna od stężenia białek w tkankach. Osłabienie natężenia wiązki ultradźwię- ków nie jest jedynie wynikiem absorpcji, lecz rów- nież rozpraszania wiązki. Oba te zjawiska określane są wspólnym mianem tłumienia. Współczynnik tłu- mienia a jest ogólnie sumą współczynnika absorpcji i współczynnika rozpraszania. Stała ta jest zależna od częstotliwosci i wyraża tłumienie na jednostkę długo- ści drogi. W tkankach miękkich osłabienie wiązki w wyniku tłumienia wynosi w przybliżeniu l dB/ /(cm . MHz). / Wytwarzanie fal ultradźwiękowych. Zródłem fal ultradźwiękowych, używanych w diagnostyce do ob- razowania narządów i tkanek, jest przetwornik pracu- jący na zasadzie odwrotnego zjawiska piezoelek- trycznego. Obecnie stosowane są do tego celu synte- tyczne materiały ceramiczne, takie jak tytanian baru, cyrkonian ołowiu itp. Efekt piezoelektryczny polega na wytwarzaniu po- tencjału elektrycznego, gdy kryształ jest ściskany, przy czym napięcie jest proporcjonalne do siły ści- skającej. Jeśli kryształ jest rozciągany, napięcie zmie- nia znak na przeciwny. Odwrotny efekt piezoelektryczny polega na kurcze- niu się i rozszerzaniu kryształu zależnie od znaku przyłożonego napięcia. Kryształy piezoelektryczne mają zdolność wiernego odpowiadania na sygnał elektryczny wysokiej częstości wytwarzaniem fali ul- tradźwiękowej, a także mogą dokładnie zamieniać energię fali ultradźwiękowej na odpowiedni sygnał elektryczny. Przetworniki. Przetwornik, który nadaje i odbiera impulsy ultradźwiękowe, wykonany jest zwykle w formie dysku z materiału piezoelektrycznego o średnicy 1-2 cm albo składa się z wielu elementów uporządkowanych w sposób regularny. Elementy te, pobudzone elektrycznie za pomocą elektrod w posta- ci dwóch równoległych powierzchni metalizowanych, wykazują drgania grubości przetwornika. Odwrotnie, fala akustyczna, padając na przetwornik, wywołuje zmiany jego grubości i generuje sygnał elektryczny. Grubość piezoelektrycznego dysku jest równa poło- wie długości fali w materiale przetwornika dla czę- stości, na której zaplanowano jego pracę. Warunek ten nazywamy rezonanse111, gdyż wtedy zmiany gru- bości płytki są największe. Podobnie przetwornik wykazuje maksymalną czułość jako odbiornik, gdy oddziałuje z falą o częstości rezonansowej z często- ścią drgań własnych. Element piezoelektryczny jest sprzężony z jednej strony z materiałem silnie tłumią- cym fale ultradźwiękowe emitowane z tylnej części przetwornika. Uzyskuje się dzięki temu poszerzenie pasma częstotliwości, w jakim może pracować prze- twornik. Przetwornik może również emitować impul- sy bardzo krótkie, które warunkują dobrą osiową zdolność rozdzielczą systemu echograficznego. Charakterystyka wiązki ultradźwiękowej. Pole ultradźwiękowe, wytwarzane przez płaski przetwor- nik w kształcie dysku, dzieli się na dwa obszary: pole bliskie, w którym szerokość wiązki jest stała, i pole dalekie, w którym wiązka staje się rozbieżna. W polu bliskim wiązka jest w przybliżeniu cylindryczna, na- tomiast struktura pola w pobliżu przetwornika jest niejednorodna, ze względu na występowanie licznych maksimów i minimów natężenia. Wywołane jest to nakładaniem się i interferencją kulistych fal cząstko- wych, emitowanych przez poszczególne punkty drga- jące dysku przetwornika. Przebieg zmian natężenia w osi przetwornika w różnych odległościach w polu bliskim przedstawia rycina 2.1. Kształt wiązki zależy głównie od średnicy przetwornika i długości fali w tkance, w której rozchodzi się fala. Zasięg (dłu-
24 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych Pole bliskie Pole dalekie . . . . . . . . . . . . . . . ..- :. l " . . " " " " I " " " " D ......,..; . . " . . . . . .. " . " :';--:-,:. . " . . . . . . . . I :;::""'-:' ł ... I ... ..:, .;.... . .. -. lO" - . - I - - -. - - - Ił - - - - - - - - _ _ _ _ -:''':,. - . . l ._".. . .. ,. ,:'ł' 1 e .-" ,.- . .. . . ... .. . .. .. .. . r .. .. . . .. .. .. .. .. .. . ..-. -.. ,ł-.. .. -:-.. :- . 7. ..-- ."e: :.._. Przetwornik ,. -'. ...... .:.:. a t b Amplituda wasi wiązki Oś wiązki Ostatnie maksimum Odległość od przetwornika . Ryc. 2.1. Pole bliskie i dalekie kolistego przetwornika nieogniskującego: a - rozkład natężenia w osi wiązki w polu bliskim i dalekim. Okrągłe struktury obrazują rozkład natężenia w wybranych przekrojach poprzecznych wiązki; b - zachowanie się amplitudy drgań w osi wiązki w różnych odległościach od przetwornika. gość) pola bliskiego wzrasta wraz ze zwiększaniem się średnicy przetwornika i częstości ultradźwięków. o g n i s k o w a n i e. Wiązka ultradźwiękowa w polu bliskim ma nieregularny profil i niedokładnie odwzorowuje badane struktury w echografii (patrz ryc. 2.1). W celu poprawienia jakości obrazowania, a także polepszenia zdolności rozdzielczej (bocznej) używa się wiązek ultradźwięków w różnYl11 stopniu zogniskowanych. Wiązki można ogniskować za po- mocą soczewek i zwierciadeł akustycznych, nadając przetwornikowi wklęsły kształt, lub elektronicznie w przypadku przetworników wieloelementowych. Zdolność rozdzielcza. Dobra zdolność rozdziel- cza w obrazach ultrasonograficznych istotnie popra- wia odwzorowywanie szczegółów badanych struktur i ostrość oglądanych konturów. Wyróżniamy trzy typy zdolności rozdzielczej: osiową, boczną oraz zdolność rozdzielczą kontrastu. O s i o waz d o l n ość r o z d z i e l c z a jest ro- zumiana jako najmniejsza odległość wyrażona w l11ilimetrach między obiektal11i punktowymi przed- miotu leżącymi w osi wiązki, które jeszcze można rozróżnić na obrazie ultradźwiękowym. Jest ona za- leżna od długości trwania impulsu ultradźwiękowego: im krótszy jest ten czas, tym lepsza jest zdolność roz- dzielcza. Zależy ona także od częstotliwości, na jakiej pracuje przetwornik, i polepsza się dla wyższych czę- / . stoSCI. Z d o l n ość r o z d z i e l c z a b o c z n a jest ro- zumiana jako najmniejsza odległość l11iędzy obiekta- mi punktowymi leżącymi w równej odległości osio- wej od przetwornika, dającymi się jeszcze odróżnić na obrazie. Ta zdolność rozdzielcza zależy od szero- kości wiązki ultradźwiękowej. Najlepsza zdolność rozdzielcza boczna (dla przetwornika ogniskującego) występuje w rejonie ogniska wiązki ultradźwiękowej. Im mniejsza jest plamka ogniska, tym krótsza jest po- przeczna odległość między dwoma punktami odbija- jącymi, przy których mogą być one rozdzielone na obrazie. Na ogół zdolność rozdzielcza osiowa jest lepsza od rozdzielczości bocznej. W przybliżeniu można przyjąć, że osiowa zdolność rozdzielcza osią- ga wartości około 1,5 długości fali, boczna zaś - od ] O do 15 A. Z d o l n ość r o z d z i e l c z a k o n t r a s t u. Rozdzielczość kontrastu jest definiowana jako zdol- ność rozróżniania impedancji akustycznej poszcze- gólnych tkanek. Jest limitowana przez wartość alllpli- tudy echa i tłumienność tkanek. Jeśli echo powstające od określonej tkanki jest słabe, nie będzie l11ożliwości jego detekcji bez wzrostu wzmocnienia w odbiorni- ku, co wiąże się ze wzrostem SZUlllÓW. Wszystkie techniki, które powodują wzrost stosunku sygnału do szumów, będą wzmagały przestrzenną rozdzielczość, penetrację wiązki i wzrost kontrastu. Wzrost kontra- stu jest również wynikiem cyfrowej techniki obrazo- wej. Zmieniając skalę szarości, można spowodować, że piksele, które mają podobne wartości alnplitudy w wąskim zakresie wartości, zostaną zobrazowane z różnym stopniem jasności. Prawidłowy wybór skali szarości wymaga rozumienia jakości badanych tka- nek i dużej pamięci cyfrowej. Ta skala szarości jest zwykle dostępna w ultrasonografach jako funkcja "preprocesingu" . 2.1.2 Aparatura Formy obrazowania. p r e z e n t a c j a A - amplitu- dowa - otrzymywana jest przy stacjonarnym położe- niu sondy na powierzchni ciała. Amplitudy ech, bę- dących odbiciem fali na granicy ośrodków różniących się impedancją akustyczną, przedstawione są w funk- cji głębokości. Te z powierzchni granicznych między ośrodkami, które znajdują się w ruchu, zostaną roz-
2.1. Ultrasonografia 25 poznane na ekranie, ponieważ amplitudy ich ech będą się poruszały w jedną i drugą stronę zgodnie z ryt- mem zmian odległości między odbijającą powierzch- nią i sondą. Ta jednowymiarowa prezentacja obecnie stosowana jest praktycznie tylko w okulistyce. p r e z e n t a c j a M otrzymywana jest, podobnie jak prezentacja A, przy stacjonarnym położeniu son- dy. Różnica między tymi prezentacjami polega na tym, że echo przedstawione jest tutaj jako element obrazu (piksel), którego jasność na ekranie zależy od wielkości amplitudy echa. Zestawione i zapamiętane w pamięci obrazującej linie obrazu, odpowiadające kolejnym momentom czasu, tworzą na ekranie obraz, który umożliwia ocenę i obserwację ruchu, jaki wy- konywany jest przez odwzorowywany obiekt. Ta jed- nowymiarowa prezentacja stosowana jest głównie w kardiologii. W p r e z e n t a c j i B badany obiekt analizowany jest linia po linii, a zarejestrowane echa tworzą dwu- wymiarowy obraz, będący przekrojem obiektu w płaszczyźnie utworzonej przez kolejne położenia przetwornika podczas jego ruchu przemiatającego. Budowa ultrasonografów. Obrazy przekrojów narządów i tkanek uzyskujemy w ultrasonografach, regularnie przemiatając (skanując) płaszczyznę inte- resującej nas okolicy ciała mikrosekundowymi im- pulsami ultradźwiękowymi. Echa struktur tkanko- wych, wywołane il11pulsel11 ultradźwięków, a także geometryczne odległościowe i kierunkowe punkty odniesienia, przyporządkowane każdemu miejscu od- ....,... \ .\ \ \ \ \ \ \ ! ' ""-"" , '" ,I .::' ., j '" \ \ .... . . " '" I 'Ir' I' !' L ., l \'I, b a bicia, stanowią surowe dane skaningowe pojedynczej linii obrazowej. Dane te podlegają obróbce, polegają- cej na konwersji analogowych sygnałów elektrycz- nych na cyfrowe dane informacyjne, deponowane w matrycy pamięci obrazowej, w której tworzony jest i zapamiętywany pojedynczy obraz. Trzydzieści ta- kich obrazów, prezentowanych w ciągu sekundy na ekranie monitora, daje nam obraz badanej okolicy ciała w czasie rzeczywistym. W początkowej fazie rozwoju diagnostyka ultradźwiękowa była zdomino- wana przez mechaniczne metody skanowania. Wraz z wprowadzeniem technologii liniowych przetworni- ków wieloelementowych, a także wieloelemento- wych przetworników pierścieniowych, mechaniczne metody zaczęły coraz bardziej wychodzić z użycia. Nazwa liniowej głowicy pochodzi od liniowego szy- ku pojedynczych przetworników. Tu operacja skano- wania osiągana jest na drodze czysto elektronicznej, zarówno w prostokątnym (głowice liniowe), jak i w biegunowym układzie współrzędnych (głowice sterowane fazowo lub typu "convex"). System wielo- elementowych przetworników stwarza dodatkowe możliwości poprawy jakości obrazu, takie jakie daje dynamiczne ogniskowanie i dynamiczna apertura. W pewnych badaniach, w których wprowadzenie fali akustycznej jest utrudnione, skuteczne okazuje się zastosowanie skanera sektorowego, ze względu na małą powierzchnię styku akustycznego i możliwość łatwych zmian, jeśli chodzi o kierunek płaszczyzny skanowania. Preferowanymi dziedzinami skanowania dla tego typu skanera są badania serca, trzustki, przez- , '"' , f .- ,,', , . .'<1 't 'I ...., . '"1,--:....."".. ,..y:' 't:'.'I'I! . "jf, , "",.;" . ...>1°f . n lo!!. . .....,- -ł' ',', r.. 11' IA'' _,...1::t....... \Jt7tf/ .... II. . rł'}' , , "" ' ... " " , .. '.,. \ , I<JMł. "I' .' (... 1)" ,- c '%t. , + d Ryc. 2.2. Zestaw najczęściej stosowanych w ultrasonografii głowic: a - głowica sektorowa, zawierająca pojedynczy prze- twornik sterowany mechanicznie. Odmianą tego typu jest głowica sektorowa, zawierająca wie]oe]elnentowy przetwornik złożony z koncentrycznych współosiowych pierścieni, sterowany mechanicznie; b - głowica liniowa, zawierająca zwykle 60-120 przetworników ułożonych jeden za drugim w linii prostej; uzyskiwany obraz ma kształt prostokąta; c - głowica typu "convex", różni się od liniowej ułożeniem przetworników na krzywiźnie stanowiącej wycinek okręgu koła o kącie 90°; uzy- skiwany obraz ma kształt wycinka pierścienia; d - głowica liniowa sterowana fazowo, zawierająca od 48 do 128 przetwor- ników w układzie liniowym o długości (aperturze) od 14 do 128 mm; przemiatanie elektroniczne o kącie 45°; obraz sekto- rowy. . )
26 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych ciemiączkowe badania mózgu u niemowląt, a także zastosowania śródoperacyjne. Wydaje się, że sektoro- wy sstem skanera mechanicznego będzie nadal się rozwIJał także w przyszłości. Główną tego przyczyną są stosunkowo małe koszty wytwarzania w porówna- niu z elektronicznymi skanerami sektorowymi, ponie- waż wymagania dotyczące obróbki sygnału są sto- sunkowo łatwiejsze do spełnienia. Ze względu na ko- listą symetrię przetwornika jakość obrazu jest bardzo dobra, nawet bez dynamicznego ogniskowania (stałe ognisko). Okrągły przetwornik jest zwykle umiesz- czony w zamkniętej przestrzeni, wypełnionej odpo- iednią cieczą, i może wykonywać ruch wahadłowy, nIezbędny w procesie skanowania. Sprzężenie głowi- cy z pacjentem odbywa się za pomocą kopułki prze- puszczalnej dla dźwięków. Najprostszy ultrasonograf, łużący do obrazowania narządów wewnętrznych, Jest wyposażony zwykle w l lub 2 głowice sektorowe mechaniczne, o częstości podstawowej 3,5 MHz, i dodatkową głowicę o częstości 5 lub 7,5 MHz do badania małych narządów. Aparat umożliwia obser- wowanie struktur do głębokości 20 cm. Pozwala re- gulować wzmocnienie, w zależności od głębokości penetracji, oraz kształtować charakterystykę wzmoc- nieia od liniowej do logarytmicznej, a także na regu- lacJę kontrastu. Matryca pamięci obrazowej zorgani- zowana jest zwykle w układzie 256 x 256 lub 512 x 512 punktów w 64-stopniowej skali szarości. parat powal uzyskiwać obrazy w przentacji B l M, a w nlektorych aparatach także i A. Srednie na- tężenie emitowanej fali nie przekracza zwykle 20 m W Icm 2 , co według międzynarodowych norm jest wartością całkowicie bezpieczną. Dla lekarza w praktyce najważniejszymi elementa- mi są: klawiatura, sonda i monitor. Klawiatura umoż- liwia wydawanie poleceń w celu uzyskania obrazów w poszczególnych prezentacjach, ich odpowiednie modyfikowanie, wykonywanie pomiarów oraz pro- wadzenie dokumentacji. Wyższej klasy aparaty, o rozbudowanej cyfrowej obróbce sygnałów, zaopatrzone są zwykle w różne typy sond wieloelementowych liniowych, pierście- niowych, typu "convex" oraz głowice sterowane fa- zowo. Aparaty te, oprócz szerokiego asortymentu głw.ic dostosowanych do badań w różnych specjal- noscIach, są wyposażone dodatkowo w urządzenia do badania przepływów w oglądanych strukturach na- czyniowych. Dopplerowskie metody badania przepływów. Teoretyczną podstawą tej grupy metod jest odkryte przez Dopplera zjawisko fizyczne polegające na zianie częstotliwości źródła sygnału poruszającego SIę względem obserwatora. W diagnostyce ultrasono- graficznej takimi źródłami stają się tkanki odbijające falę ultradźwiękową i poruszające się w stosunku do sondy. Składowa ruchu o tym samym kierunku, co rozchodząca się fala ultradźwiękowa, powoduje po- wstanie sygnału dopplerowskiego, którego częstotli- wość I1f jest proporcjonalna do prędkości. Jeśli ruch odbywa się w kieruku sondy, odbierana częstotliwość jest większa od częstości nadawanej i odwrotnie. W celu oceny przepływu krwi trzeba zarejestrować falę rozproszenia wstecznego, powstającego na będą- cych w ruchu składnikach morfotycznych krwi. Czę- stotliwość odbieranej fali.h jest przesunięta w stosun- ku do częstotliwości nadawanej fo o częstotliwość dopplerowską I1j'zgodnie ze wzorem: I1f=h - j = 2.f cos a c gdzie: \' - prędkość krwi (ośrodka odbijającego), c - prędkość fali ultradźwiękowej, a - kąt między kierunkiem propagacji fali a kierun- kiem przepływu. Z tego wzoru można obliczyć średnią prędkość przepływu krwi, która między innymi jest zależna od kąta a. Dla małych wartości a (0-30°) niepewność określenia kąta nie wpływa w istotny sposób na do- kładność pomiaru. Dla kątów większych błąd szybko ". .. . . rosllle 1 nIe powInno SIę wykonywać pomiarów dla kątów a większych niż 60°. Podstawowe dopplerow- skie metody badania przepływu to: . metoda fali ciągłej, . metoda impulsowa, . metoda kodowania kolorem. W urządzeniach do badania dopplerowskq lnetodq fali ciągłej sonda zawiera dwa przetworniki: nadaw- czy i odbiorczy. Wiązka ultradźwięków jest stale wy- syłana i jednocześnie odbierana (ryc. 2.3 a). Zaletą tej metody jest brak ograniczeń dotyczących pomiaru prędkości przepływu krwi - w praktyce nieporówny- walnie małej w stosunku do prędkości fali ultra- dźwiękowej. Główną wadą metody jest brak informa- cji o głębokości miejsca, skąd pochodzi sygnał dop- plerowski, co w praktyce oznacza, że np. przepływy w naczyniach (tętnicy i żyle) leżących jedno za dru- gim na kierunku rozchodzenia się fali Uak na ryc. 2.4 a) traktowane są w odbiorniku łącznie. Wada powyższa nie występuje w dopplerowskiej metodzie impulsowej (ryc. 2.3 b). Impulsowy tryb pracy umożliwia stosowanie sondy składającej się tylko z jednego przetwornika, który jest na przemian nadajnikiem i odbiornikiem. W celu otrzymania in- formacji z żądanej głębokości wystarczy ustawić czas otwarcia bramki. Urządzenie przetworzy tylko sygnał prechodzący przez bramkę czasową (objętość po- mIarowa). Połączenie metody obrazowania w skali szarości z dopplerowską metodą impulsową pozwala umieścić bramkę w wybranym fragmencie naczynia i umożliwia rejestrację widma rozkładu prędkości przepływu w wybranym miejscu naczynia. Dobra osiowa zdolność rozdzielcza urządzeń do badania dopplerowską metodą impulsową wiąże się jednak z ograniczeniem zakresu pomiarowego prędkości oraz dokładności jej pomiaru. Dla założonej częstotli-
2.1. Ultrasonografia 27 Nadajnik Odbiornik Naczynie krwionośne Nadajnik Odbiornik Nadajnik +odbiornik . . c::::J System /11\\ wielo- I l I \ \ yramkow y I I I \ \ I I I \ \ I I I \ \ I \ Naczynie krwionośne łE- / \ ' . . . . . . . / I \ . . . . . \ . . . . . . . . . . . . / \ . . . . . I \ . . . . . . . . . . . a b c Ryc. 2.3. Dopplerowskie metody badania przepływów (schemat): a - metoda fali ciągłej; częstotliwość wiązki padającej i rozproszonej na krwinkach jest stale analizowana; uzyskany sygnał dopplerowski częstotliwości różnicowej jest proporcjo- nalny do średniej prędkości przepływu krwi; układ nie rozróżnia przepływów w innym naczyniu znajdującYITI się w polu "widzenia" wiązki; b - metoda impulsowa; nadajnik i odbiornik pracują naprzemienni e; sygnał dopplerowski uzyskiwany jest z braiTIki czasowej odpowiadającej objętości próbkowanej ; widmo rozkładu prędkości (profil) przepływu można otrzy- mać, zmieniając położenie bramki w poprzek naczynia; c - metoda kodowania kolorem; wzdłuż linii obrazowych znajdują się bramki czasowe; sygnał dopplerowski pojawia się w bramkach struktur naczyniowych; przepływ w kierunku głowicy ko- dowany jest kolorem czerwonym, a od głowicy - niebieskim; czarny obszar graniczny oznacza brak sygnału dla kąta ex = 90°. wości powtarzania impulsów .f A istnieje graniczna wartość prędkości v max badanego przepływu, wynika- jąca z kryterium Nyquista, której przekroczenie wprowadza niejednoznaczność pomiaru, rodzaj zafał- szowania (ang. aliasing), objawiającego się między innymi tym, że występuje skokowa zmiana odwzoro- wania kierunku przepływu, a w dOJ}J}lerowskiej lneto- dzie kodowania koloren1 - zmiana barwy z czerwonej na niebieską lub odwrotnie. Znaczny postęp osiągnięto ostatnio w obrazowa- niu przepływu przez całkowity przekrój naczynia z zaznaczeniem różnymi kolorami warstw o odmien- nych prędkościach. Ultrasonografia dopplerowska kodowana kolo- rem. Pierwszym etapem w ewolucji od tradycyjnego obrazowania impulsowo-echowego w skali szarości do obrazowania przepływu w kolorze był rozwój wie- lobramkowej dopplerowskiej metody impulsowej (ryc. 2.3 c). Dopplerowska sonografia wymaga jedno- czesnego określenia dopplerowskiego widma często- ści odbitych fal z różnych głębokości. Aby tego dokonać w czasie rzeczywistym, wymagane jest prze- prowadzenie niezwykle szybkich jednoczesnych pro- cesów transformacji fourierowskich. Tak zróżnicowa- ne dane, jak wielkość przepływu, kierunek i ułlliej- scowienie, są kodowane w kolorze. W obrazie skala barw jest stosowana do kodowania kierunku przepły- wu, natomiast wysycenie i luminancja są używane do zakodowania częstości przesunięcia dopplerowskie- go. Obrazowanie dopplerowskie wykorzystuje bardzo ograniczoną paletę kolorów i chociaż do dziś skale te nie zostały zunifikowane, to jednak najczęściej do określenia kierunku stosuje się kolory: czerwony i niebieski, a ich rozjaśnienia - do zakodowania pręd- kości przepływu. Przyjęto oznaczać przepływ w kie- runku głowicy ultradźwiękowej kolorem czerwonym, a od głowicy - kolorem niebieskim. Na rycinie 2.4 przedstawiono niektóre obrazy dopplerowskich ul tra- sonogramów kodowanych kolorem. Na rycinie 2.4 a przedstawiono przepływ w tętni- cy szyjnej (kolor czerwony) i w towarzyszącej jej żyle (kolor niebieski). Przepływ jest laminarny. Na rycinie 2.4 b zobrazowano przepływ w tętnicy szyjnej sondą typu "convex". Część naczynia, w której krew płynie w kierunku głowicy, zabarwiona jest na czer- wono, a część, w której oddala się od głowicy - na niebiesko. Rozjaśnienia kolorów po obu stronach związane są z tYłll, że kąt, jaki tworzy padająca wiąz- ka ultradźwiękowa z kierunkielll przepływu krwi, dla każdej części naczynia jest inny. Rycina 2.4 c przed- stawia bramkowany zapis widma częstości dopple- rowskich w tętnicy szyjnej, uzyskany w miejscu za- "- znaczonym bramką w okresie jednego cyklu pracy serca. Rycina 2.4 d przedstawia ultrasonogram wątro- by z zaznaczoną centralną częścią, gdzie analizowano sygnał przesunięcia dopplerowskiego. Widać wyraź- nie, że przepływ w rozgałęzieniach żyły wrotnej ma przeciwny kierunek niż przepływ w żyłach wątrobo- wych. Ultrasonografia dopplerowska kodowana kolorem ' znacznie zwiększyła potencjał diagnostyczny kon- wencjonalnej ultrasonografii w skali szarości, szcze- gólnie w kardiologii i w trudnych diagnostycznie przypadkach związanych z zakrzepicą naczyń narzą- dów jamy brzusznej. Mimo wielu ograniczeń zdobyła sobie trwałą pozycję jako użyteczna, wspomagająca metoda diagnostyczna.
28 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych .. .', , . *' , t .. !I' a ":, .,.- o"" . , ..' ł < ;.-: ;.>'<. ".. ., . '., '"", \- . ł-: . .'. .'.. .(OII*' .. .+.(:.. . + . ... :, .:;.. .< ,. ,'. <. ,., j> ".' ') ." ,)' r J. . ",<' -' '. . ',' . '.' ...(' , , '.: . *' " . ,: '* , ;t .. '. . " > .. $ " -.{ ił. ., ': l!J ' -j. '. .. . <. . '-.I '. ....,. ' , " " '1)..' '. <,.. , 'd' . h ," ",,: :O', .. . ; ł<' , '" -- , ,,'" '-" ,_ i>.O ", '". '. , ,,', A: " .\ ..( , Pi"'"') b d '" , i!ł;,. 'IN . " '* " , '. ,,<'P ,*",., Iti ,!1f> '. I · · ł ł . iti . J.. " I.h ł " ki \ _4- '. c .. ". I I,' , ,J ' , '_i , J ' "\ .. . r .r I F [1'"''- I'.ił " I I I "," . " .' r Ii . ,11i. Ryc. 2.4. Dopplerowskie obrazy naczyniowych przepływów w kolorze (objaśnienie w tekście). Bezpieczeństwo badań ultradźwiękowych. W klasycznej ultrasonografii narażenie pacjentów na promieniowanie ultradźwiękowe jest niewielkie i nie przekracza wielkości natężeń akceptowanych przez Międzynarodowy Komitet Skutków Biologicznych przy Amerykańskim Instytucie Ultradźwięków w Medycynie (AlUM). Natomiast ekspozycja na ultradźwięki związana ze stosowaniem dopplerowskich metod badania przepły- wów może przekraczać wartości dopuszczalnych na- tężeń, w związku z tym lekarz prowadzący badania powinien tak dobierać parametry techniczne ekspozy- cji, aby uwzględnić zasadę najmniejszego ryzyka. Odnosi się to szczególnie do dopplerowskiej metody kodowania kolorem stosowanej do badania kobiet we wczesnych okresach ciąży, gdy ryzyko powstawania uszkodzeń płodu jest największe. Piśmiennictwo '\ I. lakubo};vski W (red.): Diagnostyka ultradźwiękowa. PZWL, Warszawa 1989. 2. Kre111er H., Dobrynski W (red.): Diagnostyka ultrasono- graficzna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1996. 3. Krzano};vski M., Luszczycka A.: Atlas ultrasonografii na- czyń. Medycyna Praktyczna, Kraków 1996. 4. No};vicki A.: Podstawy ultrasonografii dopplerowskiej. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1995. 5. Pabner P. E. S. (red.): Diagnostyka ultrasonograficzna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997.
2.2. Rezonans magnetyczny 29 2.2 REZONANS MAGNETYCZNY Tomasz Siedlecki, Henryk Kowalski W obrazowaniu metodą jądrowego rezonansu magne- tycznego (MR) wykorzystuje111Y właściwości magne- tyczne jąder atomu wodoru. Kiedy komórki ciała znajdą się w polu magnetycznym, pojawia się w nich niewielkie indukowane namagnesowanie. Stosując różne sekwencje impulsów fal elektromagnetycz- nych, możemy odczytać aktualny stan magnetyzacji w wokselach badanej warstwy. Podstawą techniki MR jest zjawisko jądrowego rezonansu magnetycz- nego, czyli rezonansowego pochłaniania impulsów fal elektromagnetycznych o częstotliwości radiowej przez jądra atomowe umieszczone w stałY111 ze- wnętrznym polu magnetycznym. Wysłane w kierunku pacjenta impulsy pobudzające pochłaniane są tylko przez tę warstwę ciała, która spełnia warunek rezo- nansu. Następstwem rezonansowego pochłaniania impulsu jest powstanie wewnątrz warstwy wirujących pól magnetycznych, które mogą być wykryte przez cewki odbiorcze otaczające ciało pacjenta. Bezpo- średnio mierzoną wielkością są sygnały prądu zmien- nego indukowane w cewkach po pewnym czasie od zadziałania każdego impulsu pobudzającego. Zada- niem komputera jest obliczenie rozkładu amplitudy sygnału w płaszczyźnie warstwy, co odpowiada otrzymaniu mapy składowej poprzecznej wektora magnetyzacji jąder wodoru. 2.2.1 Fizyczne podstawy obrazowania rezonansu magnetycznego Precesja Larmora. Magnetyzacja protonów w sta- łym polu magnetycznym Bo. Jądra atomowe Bo -- .." ...... m .. .." .. .. . . . . . . . S - : . . . .. . .." ..lO.. .. Ol" .. : @ :....: :.... .. .. ". ",,:. e w " ........ . .. Ol: .. ." .. .. . .. .. ...." .. ....... .. ....... . . . .. .... .. .. Ol.... : ".. .. .. ...... .. .. a o nieparzystej liczbie protonów lub neutronów mają własny, wewnętrzny moment pędu, nazywany sJJinenl jqdra. Wektor spinu s nie jest związany z ruchem nukleonów wewnątrz jądra, lecz jest czysto kwanto- wą właściwością pojedynczych cząstek. Jądro atomo- we mające spin staje się źródłem mikroskopowego pola magnetycznego przypominającego pole małego magnesu, gdyż moment magnetyczny jądra fi) jest proporcjonalny do jego spinu S. Rycina 2.5 a pokazu- je, że moment magnetyczny protonu Uądra atomu wodoru) ma ten sam zwrot co wektor spinu, gdyż n1 == "ts. Wielkość "t nazywamy stałą girolllagnetyczną danego jądra. Zwroty poszczególnych momentów magnetycznych są całkowicie chaotyczne. Dopiero w zewnętrznym polu magnetycznym o indukcji ma- gnetycznej Bo pojawia się pewne uporządkowanie zwrotów tych momentów. Pod wpływem pola Bo wektor momentu magnetycznego m zaczyna wykony- wać ruch obrotowy wokół kierunku pola (ryc. 2.5 b), zachowując stałą (dodatnią lub ujemną) wartość rzutu wektora na kierunek pola. Ten ruch obrotowy wekto- ra momentu magnetycznego dokoła kierunku pola magnetycznego nazywamy precesjq Larnl0ra. W celu ułatwienia dyskusji wprowadzimy układ współrzęd- nych, którego oś OZ będzie pokrywała się z kierun- kiem pola magnetycznego Bo (ryc. 2.5 b). Obracający się wektor iiz na rycinie 2.5 b możemy rozłożyć na dwa wektory składowe: na wektor podłużny, równo- legły do osi OZ, i na wektor poprzeczny, wirujący w płaszczyźnie XY. Orientacja wirującego wektora określona jest przez fazę l/J będącą jakby "godziną" wskazywaną przez kierunek tego wektora na płasz- czyźnie XY (ryc. 2.5 b). Częstotliwość precesji f L wektora momentu magnetycznego, równa częstotli- wości ruchu wirowego, zależy od wartości indukcji z Stan o dużej energii E 2 y z Stan o małej renergii E 1 y b x Ryc. 2.5. Pole magnetyczne protonu (a); precesja wektora m w stałym polu Bo (b).
r- 30 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych magnetycznej B w Iniejscu danego jądra (wyrażonej w teslach) i dana jest wzorem Larmora: -F _ yB JL - 2n Pole B, którego doświadcza jądro, jest sUlną stałe- go pola zewnętrznego Bo, małej poprawki Bo uwzględniającej niejednorodność pola elektromagne- su, mikroskopowego pola B.f pochodzącego od mo- mentów magnetycznych sąsiednich jąder, oraz mikro- skopowego pola Bel, generowanego przez ruchy elektronów na powłokach atomowych. Wyeliminuj- my na chwilę niejednorodności pola elektromagnesu. Wtedy w zewnętrznym polu o indukcji magnetycznej Bo = 1,5 T częstotliwość precesji momentów magne- tycznych protonów w cząsteczce wody wynosi około 63,86 MHz. Jednak protony z grupy metylenowej (CH 2 ) umieszczone w tym samym polu l11ają często- tliwość precesji mniejszą o 220 Hz. Ta zmiana czę- stotliwości, nazywana przesunięcieJ11 chenlicznynl, wynika z faktu, że protony z grupy metylenowej do- świadczają trochę mniejszego pola, równego: Bo- - Bel, gdyż pole Bel towarzyszące prądom elektro- nowym wokół sąsiedniego atomu węgla skutecznie ekranuje proton od wpływu pola zewnętrznego Bo. Rycina 2.5 b ilustruje fakt, że energia jądra atomowe- go zależy od ustawienia jego momentu magnetyczne- go względem zwrotu wektora pola zewnętrznego. Ją- dra atolnowe, których rzut momentu magnetycznego na kierunek pola jest ujemny, mają energię E 2 więk- szą od energii El jąder mających momenty ustawione zgodnie z kierunkiem pola Bo. Ponieważ jądra atomo- we starają się znaleźć w stanie równowagi o jak naj- mniejszej energii, dlatego w stanie równowagi istnie- je zawsze pewna nadwyżka jąder na niższym pozio- mie energii. Oznacza to, że w stałYlll polu Inagne- tycznym każdy element objętości (woksel) zawierają- cy protony uzyskuje indukowane namagnesowanie. Sumaryczny moment magnetyczny protonów na jed- nostkę objętości nazywamy Inagnetyzacjq M. Równo- z Bo . .. :.. : B 1 . . . ...... A_L x wagowa Inagnetyzacja M R jest proporcjonalna do pola Bo i określona wzorem M R = XBo, gdzie X jest podatnością magnetyczną zależną od stężenia jąder i liczby kwantowej ich spinu. Magnetyzacja równo- wagowa jest wektorem skierowanym w kierunku pola Bo. Składowe poprzeczne magnetyzacji Mx i My są równe zeru, gdyż fazy ruchu precesyjnego poszcze- gólnych momentów są nieskorelowane i przypadko- we. Magnetyzacja równowagowa jest wektorem sta- łym co do wartości i kierunku w przestrzeni. Metody impulsowe rezonansu magnetycznego mają na celu wymuszenie takiego ruchu wektora magnetyzacji w zmiennym polu magnetycznym impulsów, aby umożliwić pomiar składowej poprzecznej M xy chwi- lowego wektora magnetyzacji w każdym wokselu ba- danej warstwy. Magnetyzacja protonów w zmiennym polu ma- gnetycznym impulsów Bt- Niewielka nadwyżka liczby protonów na niższym poziomie energetycznym jest przyczyną wystąpienia zjawiska rezonansowej absorpcji. Stosując krótki impuls oscylującego pola magnetycznego B I o składowych poprzecznych, można zainicjować przejścia między poziolnami energetycznymi protonu. Niech częstotliwość pola B I będzie równaj Kiedy energia kwantu pola BI będzie dokładnie równa różnicy energii między poziomami energetycznymi, wówczas nastąpi zjawisko rezonan- sowej absorpcji. Proton, pochłaniając kwant, prze- chodzi na wyższy poziom energetyczny i zmienia orientację swego momentu magnetycznego na prze- ciwną. Można wykazać, że warunkiem wystąpienia zjawiska rezonansowej absorpcji jest równość często- tliwości.1" zmiennego pola BI i częstotliwości Lanno- fa f L w miejscu jądra. Konsekwencją zmian liczby protonów na poziomach energetycznych jest zmiana wartości składowej podłużnej wektora magnetyzacji M. Kiedy pod wpływem impulsów liczba protonów na górnym poziomie energetycznym jest równa licz- bie protonów na dolnym poziomie, następuje nasyce- z cD -+ M M z - - - - - - iiI I I I I I Mxy y -- - ", ---7 Ryc. 2.6. Ruch wektora M w trakcie działania ilnpulsu pola B I. Oprócz fazy <P widoczne są składowe wektora: poprzeczna M xy i podłużna M7.
2.2. Rezonans magnetyczny 31 M z M R i 0,63 M R < T 1 > Czas 90° -' > Czas a M z M R - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - M L - - - - Czas 90° 90° 90° 90° 90° --TR---? Czas b Ryc. 2.7. Zmiany lnagnetyzacji podłużnej po zastosowaniu: a - jednego impulsu; b - ciągu impulsów pobudzających. nie. W stanie nasycenia magnetyzacja podłużna zni- ka. Impuls rezonansowy pola B I powoduje ponadto wzajemne uzgodnienie faz momentów magnetycz- nych protonów, tak że w wyniku jego działania poja- wia się niezerowa składowa poprzeczna M xy wektora magnetyzacji. Ruch wektora magnetyzacji w chwili pobudzenia przedstawia rycina 2.6. Zmienne pole BI powoduje odchylenie wektora magnetyzacji o kąt a od kierunku stałego pola Bo, przy jednoczesnym za- chodzeniu precesji wokół pola Bo. Kąt odchylenia a jest proporcjonalny do czasu trwania impulsu. Każdy impuls odchylający wektor magnetyzacji o kąt a na- zywamy impulsem a. Po wyłączeniu impulsu zacho- dzi proces relaksacji, czyli bezpromienistego tracenia nagromadzonej energii i powrotu układu do stanu równowagi. Procesowi temu, nazywanemu relaksacją podłużną, towarzyszy powrót składowej podłużnej M z do swej wartości równowagowej M R . Na rycinie 2.7 a przedstawiono zmianę składowej podłużnej M7 w czasie po zastosowaniu jednego impulsu 90°. Czas potrzebny na odtworzenie 63% wartości ma- gnetyzacji równowagowej nazywamy czasen1 relak- sacji podłużnej T l. Wartość magnetyzacji w danej chwili zależy więc od czasu T l' Technika impulsowa MR opiera się na zastosowaniu nie jednego impulsu pobudzającego, a całego ciągu impulsów powtarza- nych z czasem repetycji TR. Rycina 2.7 b ilustruje, jak zmienia się składowa podłużna M z po zastosowa- niu serii impulsów 90°. Jeśli czas repetycji TR będzie dość krótki, to może się zdarzyć, że magnetyzacja podłużna osiągnie tylko wartość M L i nie zdąży po- wrócić do swej wartości równowagowej M R , zanim pojawi się następny impuls. Działając nowym impul- sem 90°, otrzymamy na płaszczyźnie XY wektor ma- gnetyzacji o długości M L < M R , podczas gdy składo- wa podłużna magnetyzacji w tym momencie znika (ryc. 2.7 b). Gdyby długość wektora magnetyzacji poprzecznej po zadziałaniu nowym impulsem była bliska zeru, oznaczałoby to nasycenie układu impul- sami. Nasyceniu towarzyszy zmniejszenie się alnpli- tudy sygnału mierzonego w cewkach. Zupełnie inaczej przebiega proces relaksa(ji po- jJrzecznej zachodzący po wyłączeniu illlpulsu. Relak- sacji poprzecznej towarzyszy powrót składowej po- przecznej do swej zerowej wartości w stanie równo- wagi. W trakcie działania impulsu 90° fazy ruchu precesyjnego momentów magnetycznych są takie same i wektor magnetyzacji poprzecznej woksela M xy wykonuje precesję z częstotliwością IL' Jednak na- tychmiast po wyłączeniu impulsu różne grupy proto- nów zaczynają doświadczać wpływu pól magnetycz- nych Bf i Bel, zależnych od położenia jądra. Zatem po ustaniu pobudzenia momenty magnetyczne tych protonów muszą obracać się z różnymi częstotliwo- ściami precesji. Prowadzi to do zjawiska rozfaz,owa- nia magnetyzacji poprzecznej, czyli stanu, w którym fazy lP i ruchu precesyjnego momentów będą wraz z upływem czasu coraz bardziej różniły się od siebie. Rycina 2.8 a ilustruje rozfazowanie na przykładzie kilku grup protonów, których wektory magnetyzacji poprzecznej Mi różnią się cręstotliwością precesji. Wektor M4 w wachlarzu obraca się szybciej niż M 3 , zaś M 2 szybciej niż MI' Magnetyzacja poprzeczna M xy wszystkich protonów woksela będąca sumą wek- torów poprzecznych Mi' będzie zanikać w czasie w wyniku rozfazowania. Proces zaniku składowej po- przecznej magnetyzacji M xy po ustaniu pobudzenia nazywamy relaksQ(jq poprzecznq (ryc. 2.8 b). Przy- czyną zaniku M xy są niejednorodności pola elektro- magnesu Bo oraz oddziaływania wzajemne l11iędzy bliskimi spinami jądrowymi opisywane przez Bf. Gdyby proces zaniku M xy był spowodowany wyłącz- nie oddziaływaniem między spinami jądrowymi, to czas zaniku 63% wartości magnetyzacji poprzecznej M xy byłby równy czasowi relaksacji spin-!J1 Jin (T 2)' Jednak efektywny czas relaksacji poprzecznej ozna- czany jako T 2 * (ryc. 2.8 b), czyli czas, po którym za- niknie 63% początkowej wartości M xy , jest krótszy od T 2 ze względu na obecność dodatkowej przyczyny
32 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych y M xy Relaksacja spin-spin x M3 M4 M3 Efektywna relaksacja M L M 2 M 2 poprzeczna M 1 M 1 M4 t = 5 ms t = 30 ms a 0,37 M L - - - Tt Czas < T 2 > b Ryc. 2.8. Relaksacja poprzeczna: a - rozfazowanie; b - zanik magnetyzacji poprzecznej Mxy- rozfazowania - niejednorodności pola elektromagne- su. W celu wyeliminowania wpływu niejednorodno- ści pola elektromagnesu na wartość magnetyzacji wprowadzono technikę pomiarową echa pinowego. W sekwencji echa spinowego po impulsie pobudzają- CY111 90° następuje impuls 180°, nazywany in1pulsen1 ogniskujqcym. Impuls ten cofa proces rozfazowania, czyli ogniskuje magnetyzacje, obracając każdy z wektorów Mi wewnątrz wachlarza (ryc. 2.9 a) o kąt 180° wokół osi OY. W ten sposób wektory magnety- zacji, które obracały się szybciej (M 4 ) zostaną przesu- nięte do tyłu, a wektory obracające się wolniej (np. MI) w wyniku działania impulsu znajdą się na czele wachlarza. W rezultacie ogniskowania wszystkie wektory Mi po czasie TE od chwili wystąpienia im- pulsu 90° będą miały ten sam kierunek. Magnetyza- cja poprzeczna uzyskuje na chwilę wartość, jaką mia- łaby, gdyby pole elektromagnesu było idealnie jedno- rodne. Sygnał napięciowy indukowany wówczas w cewkach nazywamy echem spinowyn1. Maksimum y x M3 M4 M 1 M4 Po impulsie 180° czas 30 ms Czas 55 ms a sygnału echa spinowego pojawia się po czasie TE, li- czonym od chwili wystąpienia impulsu 90° (ryc. 2.9 b). W ten sposób 111agnetyzacja poprzeczna M xy w danym wokselu będzie zależała tylko od stężenia protonów j od czasów relaksacji TI i T 2 w tym wok- selu. Czasy relaksacji: T 1 , T 2 , T 2 *. Proces relaksacji podłużnej, nazywanej też relaksacją spin-sieć, polega na wymianie energii między pobudzonymi jądrami a ich otoczeniem molekularnym, umownie nazywa- nym siecią. Cząsteczki sieci, wewnątrz których znaj- dują się protony, są w ustawicznym ruchu translacyj- no-rotacyjnym, dlatego też mikroskopowe pola Bt fluktuują z częstotliwością ruchów molekularnych. Szybkość przekazywania energii pobudzenia do sieci, czyli liT}, jest największa, gdy pola Bf fluktuują z częstotliwością Larmora. Długi czas relaksacji pro- tonów (4 sekundy) w cząsteczce wody oznacza, że częstotliwość ruchów reorientacyjnych tej cząsteczki M xy - - - - - Relaksacja spin-spin M L , ..... " ..... Echo ...... - ...... - - - - . -- < 90° TE 180° I >' Czas > Czas b Ryc. 2.9. Metoda echa spinowego: a - ogniskowanie magnetyzacji za pomocą impulsu 180°; b - powstawanie echa spino- wego.
2.2. Rezonans magnetyczny 33 jest zbyt wysoka w stosunku do częstotliwości Lar- mora. Jednak kiedy cząsteczki wody znajdą się w warstwie hydratacyjnej wokół cząsteczki białka, ich ruchy stają się wolniejsze, a czas relaksacji skraca się do 0,5 sekundy. Z sytuacją taką spotykamy się w obrzęku śródmiąższowym, wywołanym zaburze- niami w odpływie płynu mózgowo-rdzeniowego. Wówczas płyn mózgowo-rdzeniowy wnika do wnę- trza okołokomorowej istoty białej, tak że cząsteczki wody znajdują się w warstwie hydratacyjnej wokół cząsteczek białek. Szybkość relaksacji podłużnej (liT) zależy ponadto od kwadratu amplitudy pola l .. Bf. Największe pola fluktuacYjne wytwarza Jon pa- ramagnetyczny w centrum aktywnym enzymu, gdyż moment magnetyczny niesparowanego elektronu na powłoce jest około 1000 razy większy od momentu magnetycznego protonu. Każdy jon paramagnetyczny staje się centrum relaksacji dla protonów w cząstecz- ce wody znajdującej się w sąsiedztwie tego jonu. Pa- ramagnetykiem jest np. deoksyhemoglobina, gdyż na poziomach elektronowych jonu Fe 2 + w hemie znajdu- ją się cztery niesparowane elektrony. Jednak trudny dostęp cząsteczek wody do jonu Fe 2 + w deoksyhemo- . . /. globinie sprawia, że czas relaksacjI T l protonow nIe ulega zmianie. Oksyhemoglobina jest diamagnety- kiem, gdyż całkowity spin elektronów żelaza helllu jest równy zeru. Najsilniejsze właściwości parama- gnetyczne ma methemoglobina, ponieważ jon Fe 3 + ma aż pięć niesparowanych elektronów, których cał- kowity spin jest wysoki. Protony wody w sąsiedztwie methemoglobiny mają naj krótsze czasy relaksacji po- dłużnej T l. Jony paramagnetyczne ze względu na właściwość zwiększania szybkości relaksacji proto- nów zostały wykorzystane do produkcji środków kontrastowych. Na przykład jony gadolinu Gd 3 + są potężnymi paramagnetykami, gdyż na swych pozio- mach elektronowych mają aż siedem niesparowanych elektronów. Jony gadolinu są jednak toksyczne, dlate- go podaje się je wewnątrz większych kompleksów - chelatów. Innym jonem paramagnetycznym używa- nym w rezonansie magnetycznym jest jon Mn 2 +. Jon ten ma pięć niesparowanych elektronów. Wszystkie środki kontrastowe zawierające jony paramagnetycz- ne skracają czas relaksacji podłużnej T l protonów. Natomiast przyczyną procesu relaksacji poprzecznej są wolnozmienne niejednorodności pól magnetycz- nych Bo i Bf. Zanik magnetyzacji poprzecznej M xy zachodzi w wyniku oddziaływań spin-spin (szybkość zaniku równa: liT 2) i niejednorodności pola elektro- magnesu (szybkość zaniku: I/T2,elm--BO). Dodatkową przyczyną zaniku M xy jest gradient podatności na- gnetycznej X (szybkość zaniku: l/T 2 , x). GradIent podatności oznacza sytuację, kiedy na granicy mię- dzy dwoma obszarami istnieje skokowy przyrost ma- gnetyzacji. Szybkość zaniku M xy (czyli efeky,:na szybkość relaksacji poprzecznej), równa l/T 2 , Jest sumą szybkości wszystkich wspomnianych proce- " sow: 1 + T 2 , x l.=-ł-+ ] T* T 2 T 2, elm 2 Dla tkanki szpiku kostnego T 2 jest równe 62 ms, podczas gdy T 2 * wynosi tylko 10 ms. Różnica ta spo- wodowana jest dużymi gradientami podatności ma- gnetycznej wewnątrz tkanki kostnej gąbczastej, która strukturą przypomina plaster miodu. Gradienty podat- ności istnieją np. wewnątrz krwiaka, gdyż podatność wewnątrz erytrocytu wypełnionego methemoglobiną różni się od podatności otoczenia erytrocytu. Protony wewnątrz krwiaka będą doświadczały dużej iejed- norodności pola, czyli ich czasy relaksacji T 2 * będą krótkie. Jednak w czasie hemolizy, kiedy methemo- globina przedostaje się do przestrzeni zewnątrzko- mórkowej, krwiak staje się bardziej jednorodny ma- gnetycznie i czas T 2 * wydłuża się znacznie. Duże gra- . . / .. dienty podatności magnetycznej powstają rownlez, kiedy wnętrze naczynia wypełnione jest paramagne- tycznym środkiem kontrastowym. Wszystkie środki kontrastowe, zawierające cząsteczki ferromagnetycz- ne lub superparamagnetyczne, skracają czas relaksa- cji poprzecznej protonów. Podstawy detekcji sygnału. W detekcji sygnału podstawową rolę odgrywają cewki odbiorcze, we- wnątrz których znajduje się badany obszar ciała. Cewki te nazywamy kwadraturowymi, gdyż czułe są na obecność zmiennej składowej magnetyzacji Mx oraz obecność zmiennej składowej magnetyzacji My. Kiedy więc magnetyzacja wewnątrz wokseli l11a tylko stałą składową podłużną M z , to nie rejestrujemy żad- nego sygnału. W celu wykrycia magnetyzacji jądro- wej należy odchylić wektor magnetyzacji od osi OZ, aby pojawiły się składowe poprzeczne M xy , wirujące z częstotliwością Larmora. Odchylenie to dokonywa- ne jest za pomocą impulsu zmiennego pola B l. Prze- puszczając przez cewki nadawcze krótki impuls prą- Tabela 2.2 Wartości czasów relaksacji dla różnych tkanek w polu o indukcji 1,5 T L Tkanka Mózg: Mózg: Płyn " istota SIedziona " Wątroba N erka mozaowo- Czas relaksacji Mięśnie istota biała b tłuszczowa szara -rdzeniowy Czas T l 870 fiS 490 fiS 650 fiS 260 fiS 790 fiS 920 fiS 780 ms 4s Czas T 2 47 fiS 43 fiS 58 fiS 85 fiS 92 fiS 101 ms 62 mI;) 2s I
34 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych du, możemy wytworzyć takie oscylujące pole B I od- chylające magnetyzację o np. 90°. Po wyłączeniu im- pulsu w wokselach warstwy pojawią się składowe poprzeczne magnetyzacji wirujące z częstotliwością Lanllora. Obracające się wektory magnetyzacji po- przecznej M xy , i wewnątrz warstwy indukują w cew- kach siłę elektromotoryczną napięcia proporcjonalną do szybkości zmiany strumienia pola przenikającego cewkę. Wartość indukowanego napięcia od i-tego woksela warstwy jest proporcjonalna do magnetyza- cji poprzecznej M xy , i W tym wokselu. Sam sygnał oscyluje z częstotliwością precesji. Sygnał powstają- cy w cewkach natychmiast po wyłączeniu impulsu pobudzającego nazywamy sygnałenl indukcji swo- bodnej - FID (ang. free induction decay). Amplituda tego sygnału zanika z czasem relaksacji T 2 *. Sygnał, który pojawia się po pewnym czasie TE od chwili po- budzenia w rezultacie zogniskowania momentów ma- gnetycznych nazywamy sygnałenl echa, np. echo spi- nowe, echo gradientowe. Należy pamiętać, że reje- strowany sygnał pochodzi tylko od pobudzonych pro- tonów z danej warstwy i jest on sumą sygnałów od poszczególnych wokseli warstwy. Zadanie komputera polega na obliczeniu, jaką amplitudę wnosi każdy woksel z pobudzonej warstwy. Jasność każdego wok- sela będzie zatem proporcjonalna do wartości wirują- cej magnetyzacji poprzecznej M xy w tym wokselu w chwili pomiaru. W celu identyfikacji woksela, z którego sygnał pochodzi, nakłada się na stałe pole Bo dodatkowe pola gradientowe, czyli pola magne- tyczne zmieniające się liniowo w wyróżnionym kie- runku. Oznacza to, że częstotliwość Lannora będzie zmieniała się liniowo w kierunku gradientu, czyli po- miar częstotliwości odbieranego sygnału pozwoli określić położenie jąder. W obrazowaniu MR stosuje- my trzy pola gradientowe: gradient wyboru warstwy G s , gradient kodujący częstotliwość GR i gradient ko- dujący fazę G E . 2DMR ./ /' /' 1/ 1.........- .;' Przekrój poprzeczny Przekrój strzałkowy / ."j :i<r''-;- ::::S:/}--,.-.. y iLz :> 3DMR Bo a Gradient wyboru warstwy Gsstosowa- ny jest w dwuwymiarowej technice 2D MR w czasie działania impulsów zmiennego pola B I. W wyniku zastosowania gradientu, np. wzdłuż kierunku OZ, im- puls zostanie pochłonięty tylko przez tę warstwę, któ- rej częstotliwość precesji jest równa częstotliwości zmiennego pola B,. Grubość warstwy zależy od sze- rokości pasma częstotliwości w impulsie. Jeśli war- stwa ma mieć grubość 5 mm, a szerokość pasma czę- stotliwości ma wartość 1 kHz, to w celu wytworzenia różnicy częstotliwości 200 Hz na milimetr musimy użyć pola gradientowego 4,7 mT/m. Natomiast w technice trójwymiarowej 3D MR pragniemy, aby impuls zmiennego pola B] pochłonięty był nie przez jedną warstwę, lecz przez całą objętość złożoną z wielu cienkich warstw. Wtedy nie stosuje się gra- dientu wyboru warstwy podczas pobudzenia. Gradient kodujący częstotliwość GR stosowany jest w czasie akwizycji sygnału (pod- czas odczytu sygnału). Umożliwia on identyfikację kolumny wokseli w warstwie na podstawie częstotli- wości odbieranego sygnału echa. Na rycinie 2.10 b przedstawiono, jak częstotliwość sygnału koduje miejsce, z którego pochodzi sygnał. Pole gradientu GR zmienia się w kierunku osi długiej przekroju ana- tomicznego. Na przykład przy obrazowaniu jal11Y brzusznej warstwami poprzecznymi stosujemy pole gradientowe zmieniające się w kierunku poziomym, czyli wzdłuż osi OX. Gradient kodujqcy fazę G E o różnej wartości stosowany jest między impulsami. Kompu- ter l110że obliczyć amplitudy w wokselach dopiero po zebraniu kilkuset sygnałów kodowanych różną warto- ścią gradientu G E . Pole gradientu G E zmienia się wzdłuż osi krótkiej przekroju anatomicznego. Sposob kodowania położenia woksela na płaszczyźnie XY przedstawiono na rycinie 2.10 b. y & Q).> N co 'lo- U CO" . ...... --t> :J "O o / ....... c: (J) "O f ro '- CJ X 63t858 63 , 86 63,862 MHz Gradient kodujący częstotliwość b Ryc. 2.10. Sposoby selekcji warstw (a); kodowanie w płaszczyźnie warstwy (h).
2.2. Rezonans magnetyczny 35 2.2.2 Podstawy techniczne działania aparatury rezonansu mag netycznego W skład aparatury rezonansu magnetycznego wcho- dzą: magnes (np. elektromagnes nadprzewodzący, oporowy lub magnes stały), cewki pola gradientowe- go, nadajnik z cewkami nadawczymi, odbiornik z cewkami odbiorczymi i system komputerowy. Ser- cem aparatury MR jest impulsowy spektrometr cyfro- wy, który kształtuje sekwencje impulsów pobudzają- cych, kontroluje proces odbioru sygnału i analizuje widn10 sygnału. Pracą spektrometru cyfrowego steru- je niezależny system komputerowy, nazywany syste- mem czasu rzeczywistego. Elektromagnes nadprzewodzący. Umożliwia on wytworzenie nieomal jednorodnego pola magnetycz- nego o indukcji l11agnetycznej od 0,3 do 4 T w dużym obszarze przestrzeni. Zwoje elektromagnesu, wyko- nane z nadprzewodnika, stopu niobu i tytanu, za- mknięte są wewnątrz naczyń Dewara zawierających ciekły hel. Wewnątrz elektromagnesu znajduje się od 1000 do 2000 litrów ciekłego helu wrzącego w tem- peraturze -269°C. W tak niskich temperaturach stop niobu i tytanu wykazuje właściwości nadprzewodzą- ce, gdyż może bezoporowo przewodzić prąd elek- tryczny. Bliski zeru opór zwojów elektromagnesu oznacza również bardzo niski poziom szumów elek- tromagnesu. Utrzymanie stanu nadprzewodnictwa zwojów warunkuje prawidłową pracę elektromagne- su. Utrata właściwości nadprzewodzących wiąże się z procesem lawinowo narastającej szybkości parowa- nia ciekłego helu i może nastąpić w momencie insta- lowania aparatury bądź w czasie pożaru. Na rycinie 2.1] przedstawiono układ cewek zal11ontowanych na stałe wewnątrz elektromagnesu. Zwoje elektromagnesu otoczone łaźnią z ciekłego helu znajdują się najdalej od otworu l11agnesu. Najbli- żej otworu elektromagnesu znajdują się cewki nadaw- czo-odbiorcze oraz cewki wytwarzające poJa gradien- towe. Pola cewek gradientowych rozciągają się za- Impulsowy spektrometr cyfrowy równo wewnątrz, jak i na zewnątrz od nich. Szybkie przełączanie pól gradientowych generuje prądy wiro- we w osłonie elektrol11agnesu. Eliminacja wpływu prądów wirowych na pole elektromagnesu wymaga zainstalowania dodatkowych cewek, stanowiących aktywną osłonę pól gradientowych. Cewki korygują- ce stopień jednorodności pola umieszczone są blisko zwojów elektromagnesu. Cewki nadawcze i cewki odbiorcze. Zadaniem nadajnika jest generacja ciągu impulsów zmiennego pola B l o odpowiedniej mocy i długości trwania. Cewki nadawcze umożliwiają transmisję pola B I do badanego regionu ciała, cewki odbiorcze zaś pozwa- lają na detekcję sygnału. Niekiedy te sallle cewki używane są zarówno do transmisji, jak i do detekcji. Cewki wysokiej częstotliwości stosowane w rezonan- sie magnetycznym dzieli się na: . kwadraturowe cewki objętościowe - wykorzysty- wane przy badaniu całego ciała, badaniu głowy, . cewki powierzchniowe - używane do detekcji miejscowych sygnałów, . wieloelementowe cewki sektorowe (fazowe) - stosowane miejscowo przy odbiorze sygnałów z większego obszaru ciała. Największe cewki objętościowe, o średnicy 60 cm, służące do badania całego ciała, zamknięte są w osło- nie elektromagnesu i przylegają do jego otworu. Cewki te mogą służyć zarówno do transmisji, jak i do detekcji. Kwadraturowa cewka objętościowa złożona jest z dwóch rezonatorów. Na rycinie 2.12 a przedsta- wiono konfigurację samego rezonatora, przypomina- jącą klatkę dla ptaków. Dzięki odpowiednim kierun- kom prądów płynących w przewodach (prętach) cew- ki możliwe jest wytworzenie zmiennego pola B I pro- stopadłego do głównego pola magnetycznego Bo. Przy odbiorze cewka kwadraturowa czuła jest na zmienne składowe poprzeczne magnetyzacji Mx i My. W przypadku użycia cewek powierzchniowych lub wieloelementowych cewek sektorowych jako cewek odbiorczych duża cewka objętościowa odgrywa rolę cewki nadawczej. Cewka powierzchniowa zbiera sy- - - - - - - - Cewki korygujące jednorodność pola - - - - Osłona pól gradientowych - - - - Cewki gradientowe - - - Cewki nadawczo-odbiorcze - - - - - - - Zwoje elektromagnesu Ryc. 2.11. Układ cewek wewnątrz elektromagnesu nadprzewodzącego (przekrój poprzeczny).
36 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych Przekrój poprzeczny - - - - - - - - - Kondensator - - - - - Pręty cewki - - - - Ekran a 1 4 2 3 b Ryc. 2.12. Rezonator cewki kwadraturowej (a); czteroelementowa cewka sektorowa (h). gnał z jej najbliższego obszaru, gdyż detekcji podle- gają sygnały z głębokości nie większych niż promień cewki. Najbardziej złożona budowa cechuje wieloele- mentowe cewki sektorowe. Każdy element cewki czu- ły jest na sygnały z najbliższego sąsiedztwa. Jedno- cześnie każdy z elementów wchodzących w skład cewki ma swój własny wzmacniacz, swój odbiornik, a nawet własną pamięć. Oprogramowanie umożliwia połączenie wszystkich danych pochodzących od po- szczególnych elementów cewki w jeden obraz danego regionu ciała. Do zalet tych cewek należą: duże pole obrazowania i wysoki stosunek sygnału do szumu. Wieloelementowe cewki sektorowe używane są np. przy badaniu kręgosłupa. Na rycinie 2.12 b przedsta- wiono prostą, czteroelementową cewkę sektorową. Technika łączenia mniejszych obrazów z poszczegól- nych cewek w jeden większy obraz przekroju ciała okazała się bardzo przydatna w diagnostyce. Sygnał odbierany przez cewki zawiera bardzo wysokie czę- stotliwości. Odbiornik dokonuje zmniejszenia zakre- su częstotliwości do kilkudziesięciu kHz, odejmując od częstotliwości sygnału częstotliwość podstawową Szybka magistrala danych 63,86 MHz. Współrzędne sygnału o częstotliwo- ściach różnicowych są przekształcane w postać cyfro- wą. Tak przetworzone sygnały stanowią surowe dane wejściowe do procesu rekonstrukcji obrazu. System komputerowy. Na rycinie 2.13 przedsta- wiono typowy schemat blokowy aparatury rezonansu magnetycznego. Pracą całego systemu steruje system komputerowy, w skład którego wchodzi główny pro- cesor typu RISC, do którego napływają dane, oraz procesor wektorowy (macierzowy), służący do rekon- strukcji obrazów. Wszystkie dane archiwizowane są na twardym dysku i na płytach CD. Niezależny sys- tem komputerowy, nazwany przez nas systemem cza- su rzeczywistego, steruje polami gradientowymi, pra- cą jednostki nadawczo-odbiorczej oraz wzmacniacza- mi sygnałów. System czasu rzeczywistego połączony jest z głównym procesorem szybką magistralą danych. Zasadnicze funkcje jednostki nadawczo-odbiorczej w spektrometrze to: generacja impulsów, detekcja sy- gnałów z cewek i wstępna ich analiza. Natomiast do- y x :/ -z System głowny System czasu System - Procesor RISC rzeczywistego kontrolny I Dwa procesory Elektromagnes - Pulpit Wzmacniacz O I :> Bo - I "---eJ Cewki Procesor Jed nostka Elektromagnes - nadawczo- wektorowy -odbiorcza - Twardy dysk Jed nostka sterowania 5GB polami gradientowymi (G x , G Y1 G z ) Ryc. 2.13. System komputerowy.
2.2. Rezonans magnetyczny 37 datkowy system kontrolny sprawdza działanie elek- tromagnesu i cewek oraz śledzi położone stołu z pa- cjentem w polu magnetycznym. Procesor wektorowy rekonstruuje dwuwymiarową mapę poprzecznej ma- gnetyzacji, stosując dwuwymiarową transformację Fouriera. Czas rekonstrukcji obrazu wynosi około 0,5 se- kundy, jednak w systemach stosujących technikę cią- głej rekonstrukcji obrazu, czyli jluo ros kop ii MR, czas ten skraca się do O, l sekundy. 2.2.3 Sekwencje impulsów w rezonansie magnetycznym. Zasady otrzymywania obrazów Sekwencje echa spinowego. Sekwencja podstawowa impulsów jest złożona z impulsów stosowanych pod- czas jednego okresu repetycji. Jeśli pierwszym im- pulsem w sekwencji jest impuls 90°, a następnym im- puls 180°, to taką sekwencję nazywamy sekwencjq echa spinowego. Sygnał, czyli echo spinowe, powsta- je po czasie TE od pobudzenia impulsem 90°, w re- zultacie zogniskowania magnetyzacji impulsem 180°. Za pomocą sekwencji echa spinowego możliwy staje się odczyt jądrowej magnetyzacji poprzecznej M xy w chwili TE od pobudzenia i w każdym wokselu warstwy. Amplituda A sygnału echa spinowego jest Tabela 2.3 Sposoby otrzYll1ywania obrazów metodą echa spin owego proporcjonalna do magnetyzacji M xy i dana jest jako A = gE 2 (1- El)' gdzie g jest stężeniem protonów swobodnych (w ruchomych cząsteczkach wody) w wokselu, EJ = exp(-TRff]), E 2 = exp(-TE/T 2 ). TJ i T 2 są odpowiednio czasami relaksacji spin-sieć i re- laksacji spin-spin w tym konkretnym wokselu. Zako- dowując wartość M xy magnetyzacji poprzecznej w wokselu odpowiadającym jej stopniem szarości, uzyskamy mapę magnetyzacji poprzecznej w płasz- czyźnie warstwy. Obszary o małej magnetyzacji po- przecznej, generujące słaby sygnał echa, będą ciem- niejsze, podczas gdy obszary o większej magnetyza- cji poprzecznej, wytwarzające silniejsze sygnały echa, będą jaśniejsze (hiperintensywne). Należy pa- miętać, że sygnał wytwarzają przede wszystkim wok- sele bogate w swobodne jądra wodoru. Dlatego ob- szary o małej zawartości protonów ruchomych, takie jak: powietrze, część korowa kości, tkanki włókniste, będą ciemniejsze na obrazach MR. Wybierając różne wartości TR i TE, możemy uwydatnić w amplitudzie sygnału echa bądź wpływ czasu relaksacji TI (obrazy Tj-zależne), bądź wpływ czasu relaksacji T 2 (obrazy T 2 -zależ ne ). Kiedy amplitudę sygnału określa wartość magnetyzacji równowagowej, zależnej od stężenia protonów ruchomych, to obraz taki nazywamy obra- zem PD-zależnym (proton den sit y). Naturalnie ampli- tuda sygnału na obrazach T l-zależnych również okre- ślona jest przez gęstość protonów, jednak wpływ cza- su relaksacji TJ rozstrzyga o jasności woksela. Tabela 2.3 ilustruje, jak należy dobrać moment pomiaru ma- Sekwencja echa spinowego Krótki czas TE: 20 ms Długi czas TE: 90 ms Krótki czas TR: 500 ms obraz T)-zależny obraz mi eszan y Długi czas TR: 2-6 s obraz PD-zależny obraz T 2-zależny M z Mxy M R R ówn aa_da 2nJ _m5>:.gorznog.5' _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ M Równowaga dla istoty szarej R -------------------------------- M R Rw_nw!a_ da so!'y iałej T- 1 -zależny Płyn mózgowo- -rdzeniowy PD- -zależny 500 ms 2000 ms TR 20 ms 90 ms TE -------------- 90° TR - - - - - - - - - - - - - - - - - I 90° --- > Ryc. 2.14. Jasności tkanek na obrazach T)-zależnych, T 2 -zależnych, PD-zależnych. Wartość magnetyzacji jest kodowana od- powiednim stopniell1 szarości.
38 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych gnetyzacji, czyli TE i TR, aby uzyskać powyższe typy obrazów. Rozpatrzmy, jaką jasność będzie miała istota biała (T l = 800 ms, T 2 = 92 ms) oraz istota szara (T I = 950 ms, T 2 = 101 fiS) na obrazach T,-zależnych i T 2 -zale- żnych. Pomiar magnetyzacji na obrazach T ,-zale- żnych dokonywany jest przy krótkim TR, czyli w sy- tuacji, gdy magnetyzacja nie zdążyła powrócić do swej wartości równowagowej. Na podstawie ryciny 2.14 widzimy, że magnetyzacja istoty białej, zawiera- jącej mielinę, szybciej wraca do stanu równowagi (krótszy czas T I ) i jej jasność będzie wtedy większa niż istoty szarej. Zatem na obrazach TI-zależnych ja- sność woksela jest tym większa, im krótszy jest czas relaksacji TI. Na obrazie PD-zależnym istota szara będzie miała większą jasność ze względu na większą zawartość wody w istocie szarej. Jasność płynów zmienia się wraz ze zmianą czasu repetycji TR. Płyn mózgowo-rdzeniowy, którego obydwa czasy są dłu- gie (T) = 4 s, T 2 = 2 s), jest ciemny na obrazie T)-zależnym, gdyż w krótkim czasie TR magnetyza- cja wody nie zdąży powrócić do swej wartości rów- nowagowej. Jednak gdy cząsteczki wody płynu mózgowo-rdzeniowego wnikają do okołokomorowej istoty białej, protony wody znajdujące się w warstwie hydratacyjnej wokół białek zaczną mieć krótki czas relaksacji T) i obszar okołokomorowy stanie się ja- śniejszy. W obszarach wypełnionych płynami (ropień lub obszar martwiczy wewnątrz guza), zawierającymi również dużo cząsteczek białek, obserwować będzie- my niewielkie skrócenie czasu relaksacji protonów, czemu będzie towarzyszyła większa jasność na obra- zach TI-zależnych. Dużą jasność na obrazach TI-za- leżnych będą miały obszary, wewnątrz których znaj- dują się jony paramagnetyczne (obecne np. w methe- moglobinie lub środku kontrastowym). Protony czą- steczek wody znajdujących się blisko jonu mają krótkie czasy relaksacji T), obszar krwiaka w fazie podostrej będzie więc jasny z powodu obecności me- themoglobiny wewnątrz erytrocytów. Z kolei obrazy T 2-zależne otrzymywane są po dłuższYITI czasie TE, czyli tkanki z krótkim czasem relaksacji T 2 będą z x y ciemniejsze, gdyż ich magnetyzacja poprzeczna zdą- ży już zaniknąć. Tkanki o dłuższym czasie T 2 będą jaśniejsze, gdyż ich magnetyzacja poprzeczna zanika wolniej (patrz ryc. 2.14). Oznacza to, że na obrazach T 2-zależnych obszary wypełnione stacjonarnymi pły- nami będą jaśniejsze, podczas gdy istota biała będzie ciemniejsza. Obszar niejednorodnego magnetycznie krwiaka będzie c i e m n y w fazie podostrej pierw- szej na obrazach T 2 -zależnych. Natomiast w fazie podostrej drugiej krwiak będzie j a s n y, gdyż w cza- sie hemolizy zniesione zostają gradienty podatności magnetycznej w obszarze krwiaka. Niestety w kla- sycznej technice echa spinowego łączny czas zbiera- nia danych z jednej warstwy był dość długi, szczegól- nie w przypadku otrzymywania obrazów T 2 -zależ- nych. W celu skrócenia czasu badania wprowadzono sekwencję Turbo Spin Echo lub Fast Spin Echo, opar- tą na sekwencji RARE (ang. rapid acquisition relaxa- tion enhanced). Sekwencje te umożliwiły szybkie otrzymywanie obrazów T 2 -zależnych. Segment pod- stawowy nowej sekwencji Turbo Spin Echo (TS E) składa się z impulsu 90° oraz z serii impulsów I 80°. W ten sposób generowane jest w jednym okresie repe- tycji wiele ech spinowych, gdyż po każdym impulsie 180° pojawia się sygnał echa spinowego. Liczbę ech generowanych po każdym impulsie oznaczamy jako TF. Każde echo spinowe uzyskiwane jest przy innej wartości gradientu kodującego fazę. Czas od impulsu pobudzającego 90° do momentu wystąpienia echa środkowego nazywamy ejektywnym czasenl echa. Technika TSE łączona jest zazwyczaj z techniką wielowarstwową, w której w czasie jednego okresu repetycji pobudza się sekwencyjnie kilka warstw, sto- sując do każdej warstwy sekwencję TSE. Wtedy każ- dy ciąg impulsów TSE umożliwia zebranie części ech z jednej warstwy, w jednym okresie repetycji mieści się tyle ciągów, ile warstw pragniemy przebadać. Technika TSE jest przydatna np. do badania narzą- dów jamy brzusznej. Najnowszym jej zastosowaniem jest zupełnie bezinwazyjna cholangiojJankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP), która umożliwia otrzymywanie obrazów przewodu trzustkowego z Ly .. ............ ./" , ( -- ........ .. . Ryc. 2.15. OtrzYll1ywanie obrazów rzutowych w cholangiopankreatografii MR na podstawie obrazów wielu kolejnych cien- kich warstw dzięki zastosowaniu algorytmu MIP, tzn. projekcji z maksymalnym natężeniem
2.2. Rezonans magnetyczny 39 -M Echo 180 0 90 0 180 0 tkanek J( TI i I A <: TR i dróg żółciowych bez uciekania się do środków kon- trastowych. Na obrazach tych przewody wypełnione treścią płynną będą jasne. Duże znaczenie w diagno- styce MR miało wprowadzenie sekwencji pojedyn- czego strzału (ang. single-shot), w których po zasto- sowaniu tylko pojedynczego impulsu pobudzającego zbierane są wszystkie echa konieczne do rekonstruk- cji obrazu. Sekwencje pojedynczego strzału, takie jak HASTE (ang. half-Fourier single-shot turbo spin echo) lub FASE pozwalają jeszcze szybciej otrzymy- wać obrazy T 2-zależne niż w klasycznych sekwen- cjach TSE. Obrazy rzutowe w cholangiopankreatografii MR można otrzymać po zebraniu obrazów kolejnych cienkich warstw, stosując algorytm MIP, tzn. projek- cję z maksymalnym natężeniem. Punkt na płaszczyź- nie rzutowej uzyskuje maksymalne natężenie spośród wszystkich wartości, na jakie może natrafić na swej drodze każdy z "promieni" rzutujących, zaznaczo- nych na czerwono na rycinie 2.15. Impulsy przygotowujące (prepulsy). Sekwencje STIR, FLAIR, SPIR. Część początkowa każdego okresu repetycji jest miejscem, gdzie mogą pojawić się impulsy przygotowujące, po których następuje właściwa sekwencja pomiarowa. Impuls odwracający 180° jest impulsem przygotowującym, stosowanym w celu uzyskania obrazów Tt-zależnych bądź w celu wyeliminowania niepożądanego sygnału, np. od tkan- ki tłuszczowej lub wody. Sekwencje rozpoczynające się od impulsu 180° nazywamy sekwencjami odwró- cenia i powrotu IR (ang. inversion recovery), gdyż magnetyzacja w następstwie działania impulsu 180° zostaje odwrócona, po czym powraca do swej warto- ści równowagowej. Na rycinie 2.16 przedstawiono pełną sekwencję IR, czyli sekwencję, którą poprzedza impuls 180°. Czas między impulsem 180° a impul- sem pobudzającym 90° nazywamy czasem intversji T/. Zmieniając TI, kontrolujemy, w jakim stopniu ob- raz zależny jest od T 1. M z +M 2000 ms Płyn mózgowo-rdzeniowy Przy obrazowaniu oczodołu, sutka, narządów jamy brzusznej zdarza się, że sygnał od tkanki tłuszczowej zakłóca detekcję sygnału od swobodnych cząsteczek wody. Różnice w częstotliwościach precesji proto- nów w wodzie i protonów w cząsteczkach lipidów mogą prowadzić do sytuacji, w której sumaryczna magnetyzacja poprzeczna w wokselu może być zero- wa. Jednym ze sposobów redukcji tego artefaktu jest eliminacja sygnału od tkanki tłuszczowej. Wystarczy w tym celu tak dobrać czas inwersji, aby w momen- cie wystąpienia impulsu 90° magnetyzacja tkanki tłuszczowej była równa zeru. Czas ten jest dość krót- ki (TI = 150 ms w polu 1,5 T), zatem zastosowana se- kwencja nosi nazwę STIR (ang. short TI inversion re- covery). W sekwencji STIR sygnał pochodzi wyłącz- nie od wody, gdyż sygnał od tkanki tłuszczowej zo- stał wyeliminowany. Gdybyśmy wybrali długi czas TI = 2000 ms, to okazałoby się, że w chwili wystąpienia impulsu 90° magnetyzacja wody była równa zeru. Sekwencja FLAIR (ang. fluid attenuated inversion recovery), o długim czasie TI, umożliwia więc wyeliminowanie sygnału od płynów (patrz ryc. 2.16). Najbardziej pre- cyzyjnym sposobem zniesienia sygnału tkanki tłusz- czowej jest wykorzystanie technik spektralnych, wy- korzystujących naturalne różnice w częstotliwości precesji między protonami w wodzie i w lipidach. Techniki te wymagają jednak wyjątkowej jednorod- ności pola elektromagnesu. Do metod spektralnych należy SPIR (ang. spectral presaturation with inver- sion recovery), polegająca na zastosowaniu selektyw- nego częstotliwościowo impulsu 180°, który działa nasycająco na magnetyzację jądrową w lipidach, a magnetyzację protonów wody pozostawia niezabu- rzoną. Można wtedy, po pewnym czasie, dokonać po- miaru magnetyzacji samych protonów wody, stosując sekwencję SE. Bardziej zaawansowane techniki spek- tralne tzw. transferu magnetyzacji wykorzystywane są w angiografii MR. FLAIR TI = 2000 ms Czas 180 0 I ::> Ryc. 2.16. Przykład sekwencji odwrócenia i powrotu: sekwencja FLAIR.
40 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych Najszybsze sekwencje wykorzystujące echa gradientowe. Wszystkie sygnały echa uzyskuje się za pomocą metod, które cofają proces rozfazowania momentów magnetycznych w danym wokselu. W metodzie echa gradientowego GE lub echa polo- \-vego FE (ang. field echo), po impulsie pobudzającym stosujemy tylko nagłe odwrócenie znaku gradientu GR' tzn. gradient ten przyjmuje najpierw wartość ujemną, aby po pewnym czasie skokowo przyjąć war- tość dodatnią. Gradient ujemny sprawia, że szybkość precesji spada w kierunku dodatnim, czego następ- stwem jest rozfazowanie. Kiedy zmienimy wartość gradientu na dodatnią, szybkość precesji zwiększy się w kierunku gradientu, czyli te jądra, których momen- ty obracały się wolno, zaczynają wykonywać szybszy ruch precesyjny, a jądra, których momenty obracały się szybko, zostaną spowolnione. W rezultacie po pewnym czasie TE wszystkie momenty magnetyczne zaczną wskazywać ten sam kierunek, czemu towarzy- szyć będzie powstanie sygnału echa gradientowego. Niestety niejednorodności pola elektromagnesu nie zostaną odwrócone w wyniku działania tego gradien- tu, dlatego magnetyzacja poprzeczna wewnątrz wok- sela będzie zanikała z czasem relaksacji T 2:/' (Jak sy- gnał FID). Cechą charakterystyczną metody echa gradiento- wego jest stosowanie impulsów odchylających ma- gnetyzację o małe kąty, np. a = 30°, oraz bardzo krót- kie czasy repetycji TR między impulsami (np. 40 ms). W metodzie echa gradientowego istotna jest wartość resztkowej magnetyzacji poprzecznej pod koniec okresu repetycji. Każdy nowy impuls może bowiem zogniskować resztkową magnetyzację poprzeczną, co prowadzi do powstania sygnału echa spinowego w czasie, gdy generowany jest sygnał FID. Kiedy czas repetycji między impulsami jest dość długi, magnety- zacja resztkowa zaniknie i detekcji będzie podlegał sam sygnał FID. Wtedy, stosując odpowiednie warto- ści czasów echa TE i różne kąty odchylenia, podane w tabeli 2.4, możemy uzyskać trzy odmienne typy ob- razów: T l-zależne, T 2 * -zależne i PD-zależne. Zauważmy, że pojęcie długi czas TE w przypadku echa gradientowego nie pokrywa się z takim samym terminem występującym w metodzie echa spinowe- go. Przyczyną tego jest znaczna różnica wartości cza- sów relaksacji T 2 i T 2 *. Kiedy czas repetycji TR sta- Tabela 2.4 Sposoby otrzymywania obrazów metodą echa gradientowego (sekwencja FLASH) Echo gradientowe Krótki czas TE: 8 ms Długi czas TE: 30 ms Mały kąt a: 5-30° obraz PD-.lależny obraz T 2 * -zależny Duży kąt a: 50-90° obraz T l-zależny obraz mieszany Tabela 2.5 Sekwencje echa gradientowego Nazwa sekwencji W czasie TR Charakterysty ka Zastosowanie detekcji podlega: FFE - Philips tylko sygnał FID lub SUl11a: * angiografia, l11ielografia obraz T 2 -zależny, gdy mały FE - Toshiba FID + SE kąt a FISP - Siel11ens obraz zależny od T 2 /T I , gdy duży kąt a TI-FFE - Philips tylko sygnał FID obrazy Tj-zależne, tam, gdzie wYl11agana jest FLASH - Siel11ens T 2* -zależne, PD-zależne zerowa resztkowa magnet y- . zac] a T2-FFE - Philips tylko echo spinowe obraz T 2-zależny obrazy zależne od szybkości FE - Toshiba dyfuzji protonów w tkance PSIF - Siemens TFE - Philips * obrazy T l-zależne, T 2-zale- jama brzuszna, serce; bada- echo, TR < T 2 FFE - Toshiba żne (dzięki zastosowaniu nia dynamiczne, np. perfuzja TFLASH - Siemens prepulsów) tkanek EPI, GRASE - Philips ciąg wielu ech gradiento- obrazy T 2 * -zależne; WZI110C- czynnościowa tomografia HybridEPI - Toshiba wych w czasie TR = O, l s nione efekty gradientu po- MR; badania dynal11iczne, (single shot) datności perfuzja tkanek
2.2. Rezonans magnetyczny 41 I > I I I Will unJJ I AAU I A uj A AA Czas nie się krótszy niż T 2 *, resztkowa magnetyzacja po- przeczna nie zdąży zaniknąć zanim pojawi się następ- ny impuls. Wtedy detekcji może podlegać sam sygnał echa spinowego, sam sygnał FID bądź suma sygnału FID i echa spinowego. W tabeli 2.5 przedstawiono klasyfikację niektórych sekwencji pomiarowych echa gradientowego. Najbardziej efektywną metodą skracania czasu akwizycji danych w MR pozostaje technika echo-pla- narna EPI (echo planar imaging). Sekwencja EPI jest najszybszą z metod pojedynczego strzału. W sekwen- cji EPI-SE ciąg wielu ech gradientowych jest wytwa- rzany w wyniku zastosowania impulsów 90° i 180° oraz włączenia oscylującego w czasie gradientu GR. Następstwem każdej oscylacji pola gradientowego jest sygnał echa gradientowego. Wszystkie echa zbie- rane są w czasie krótszym niż czas relaksacji T 2. Ob- razy te są zależne od czasu relaksacji T 2 *. W ramach techniki EPI można obserwować osłabienie sygnału w tej części układu naczyniowego, w której aktualnie znajduje się środek kontrastowy. Rzeczywiście proto- ny blisko ściany naczynia doświadczają wtedy du- żych gradientów podatności magnetycznej. Prowadzi to do skrócenia czasu relaksacji T 2 *, a w konsekwen- cji do zaniku sygnału. Nowa dziedzina radiologii - czynnościowa tomografia rezonansu magnetycznego - fMRI, zawdzięcza swe powstanie udoskonalonej technice echo-planarnej. Tomografia czynnościowa umożliwia rejestrację zwiększonej aktywności w po- budzonej części mózgu bez uciekania się do środków kontrastowych. Wykorzystujemy tu fakt, że w obsza- rze pobudzonym miejscowo zwiększa się przepływ krwi o 40%, zaś zużycie tlenu tylko o 5%. Oznacza to, że obszar ten jest bardziej utlenowany (więcej w nim oksyhemoglobiny) i charakteryzuje się więk- szą jednorodnością pola i większą wartością czasu T 2 * (obszar pobudzony będzie jaśniejszy). Spośród sekwencji pomiarowych łączących zalety EPI i TSE można wymienić sekwencję GRASE skła- dającą się z impulsu 90° i serii impulsów 180°. W czasie powstawania ech spinowych włącza się oscylujące pole gradientowe, co oznacza, że z każde- 90° 180° Impulsy I -' GR GE SY9 nał go echa spinowego powstaje kilka ech gradiento- wych. Sekwencję podstawową GRASE przedstawio- no na rycinie 2.17. Angiografia rezonansu magnetycznego (ARM). W przeciwieństwie do konwencjonalnej angiografii rentgenowskiej technika angiografii rezonansu ma- gnetycznego ARM nie wymaga właściwie użycia środków kontrastowych. Sama różnica wartości mię- dzy magnetyzacją poprzeczną krwi wpływającej do naczyń a magnetyzacją stacjonarnych tkanek wystar- cza do uzyskania dobrego kontrastu. Za pomocą an- giografii rezonansu magnetycznego możemy nie tyl- ko uwidocznić morfologię układu naczyniowego, lecz również określić prędkości przepływu w wybra- nych naczyniach W celu otrzymania angiogramów stosuje się po- wszechnie sekwencje echa gradientowego (FE) z bar- dzo krótkimi czasami repetycji (40 ms). Metoda echa spinowego nie znajduje więc tutaj większego zastoso- wania. W klasycznej metodzie SE sygnał wytwarzają tylko te jądra, które doświadczają dwóch impulsów: impulsu 90°, pobudzającego protony danej warstwy, i impulsu 180°, ogniskującego magnetyzacje w tej warstwie. Zatem wnętrze naczynia na obrazie SE bę- dzie ciemne, gdyż pobudzone protony opuszczają daną warstwę, zanim pojawi się impuls ogniskujący. Tymczasem w sekwencji echa gradientowego FFE do otrzymania sygnału potrzeba tylko jednego impulsu, ponieważ odwrócenie znaku gradientu odczuwają wszystkie protony w całej objętości, nawet te, które opuściły już daną warstwę. Zasadniczą przyczyną wzmocnienia sygnału od poruszających się protonów jest tzw. efekt napływu nienasyconych protonów Z ze- wnątrz. Wiadomo, że układ jąder atomowych podda- ny częstemu działaniu wielu impulsów pobudzają- cych nasyca się i wytwarza dużo słabszy sygnał. Tak dzieje się ze stacjonarnymi protonami wewnątrz war- stwy, które, bombardowane wieloma impulsami po- budzającymi, będą generować słaby sygnał. Nato- miast napływająca do warstwy krew jest namagneso- wana podłużnie i dopiero wewnątrz warstwy poddana 180° 90° I L GRASE Ryc. 2.17. Sekwencja GRASE łącząca zalety techniki EPI i TSE.
42 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych jest działaniu pierwszego impulsu pobudzającego. Dlatego napływająca krew wytwarza silny sygnał. Angiografia, która wykorzystuje różnice w wielkości amplitudy sygnału między napływającymi protonami a protonami stacjonarnymi, nazywana jest angiogra- fią napływOH)q rezonansu magnetycznego (ang. in- flow angiography, time of flight angiography). Dru- gim typem angiografii rezonansu magnetycznego jest angiografia fazowo-kontrastowa lub angiografia fa- zowa. W tym typie angiografii jasność każdego wok- sela jest proporcjonalna do zmiany fazy magnetyzacji poruszających się protonów. W angiografii fazowej stosowane jest specjalne bi- polarne pole gradientowe GB w celu wytworzenia różnic fazowych liniowo proporcjonalnych do pręd- kości przepływu wzdłuż kierunku zmiany pola gra- dientowego. Faza magnetyzacji poruszających się protonów narasta wtedy proporcjonalnie do składo- wej prędkości przepływu w tym kierunku. Zatem mapy fazy będą odzwierciedlały różnice prędkości w płaszczyźnie warstwy. Wielkość gradientu pola GB jest ustalana tak, aby maksymalnej prędkości prze- pływu, ustalanej przez parametr Venc (ang. velocity encoding), odpowiadała maksymalna różnica faz równa 180°. W angiografii fazowej udaje się całkowi- cie wyeliminować sygnał od stacjonarnych tkanek, które nie wykazują dodatkowych przesunięć fazo- wych w polu gradientu GB. Niestety angiografia fazowa związana jest z akwi- zycją bardzo dużej liczby danych na jedną rekonstru- owaną warstwę. Do obliczenia prędkości przepływu V konieczne jest bowiem znalezienie wszystkich składowych wektora prędkości V x' V Y' V z, co wyma- ga użycia wszystkich trzech możliwych kierunków bipolarnego pola gradientowego. Oznacza to, że czas zbierania danych w angiografii fazowej może wyno- sić 15 minut. Zaletą angiografii fazowej jest możli- wość dokładniejszego uwidocznienia bardziej krętych naczyń lub malformacji tętniczo-żylnych. Spektroskopia rezonansu magnetycznego. W badaniu np. ośrodkowego układu naczyniowego znalazła zastosowanie spektroskopia protonowa rezo- nansu magnetycznego - IH MRS. Metoda ta umożli- Sygnał Ch Cr Ins wia ocenę procesów biochemicznych, zachodzących w wyselekcjonowanym fragmencie tkanki mózgowej (objętość l cm 3 ). Wykorzystując inne przesunięcia chemiczne protonów wchodzących w skład różnych cząsteczek, rejestrujemy widmo sygnału pochodzące- go z danego elementu objętości. Wartość przesunięcia chemicznego podawana jest w jednostkach ppm (parts per milion), czyli w milionowych częściach częstotliwości Larmora w danym polu zewnętrznym. Widmo spektroskopii protonowej mózgu składa się z charakterystycznych pików, reprezentujących stęże- nia różnych związków zawartych w tym elemencie objętości. Najbardziej charakterystyczne piki w tym widmie pochodzą od N-acetyloasparaginianu (NAA), związków zawierających grupę cholinową (CHO), inozytolu, glicyny, kwasu mlekowego, glutaminianu. Wysokość każdego piku określa stężenie, jest za- tem wskaźnikiem rodzaju przemian metabolicznych. Na przykład kwas mlekowy (8 = 1,5 ppm) jest waż- nym wskaźnikiem metabolizmu beztlenowego, gdyż gromadzi się w tkance mózgowej pacjentów cierpią- cych na niedokrwienie mózgu. Pomiary stężenia mle- czanów są więc istotne w przypadku zawału mózgu, ponieważ dostarczają informacji o przebiegu choro- by. Natomiast N-acetyloasparaginian (8 = 2 ppm), jako cząsteczka występująca wewnątrz neuronów, może być wskaźnikiem procesów chorobowych, np. w obrębie istoty białej. W przebiegu stwardnienia rozsianego stwierdzono znaczne zmniejszenie stęże- nia NAA w obrębie istoty białej. Zmniejszenie stęże- nia NAA rejestrowane jest również w obszarze ogni- ska nowotworowego. Metody spektroskopii rezonan- su magnetycznego pozwalają więc bezinwazyjnie śle- dzić przemiany biochemiczne in vivo u ludzi. Wielu informacji o przemianach metabolicznych dostarcza również spektroskopia 3lp MRS. Bezpieczeństwo pacjentów przy badaniu MR. Pomimo wielu intensywnie prowadzonych badań nie udowodniono dotychczas żadnych istotnych, nieko- rzystnych oddziaływań biologicznych wywołanych zjawiskami fizycznymi zachodzącymi w czasie bada- nia MR. Potencjalne zagrożenia związane są z od- działywaniem stałego bądź zmiennego pola magne- NAA Ins - inozytol Ch - cholina Cr - kreatyna NAA - N-acetyloasparaginian Brak kwasu mlekowego /' 4 3 2 1 ppm Ryc. 2.18. Widmo spektroskopii protonowej zdrowej tkanki mózgowej.
2.3. Rentgenodiagnostyka 43 tycznego nie tyle na organizm, co na wrażliwe na pole magnetyczne przedmioty znajdujące się w oto- czeniu człowieka lub w jego ciele. Tak więc bez- względne przeciwwskazanie do badania MR stano- wią: rozrusznik serca, ferromagnetyczny klips naczy- niowy na tętnicach mózgowych lub w ich bezpośred- nim sąsiedztwie, odłamek metalowy w oku lub okolicy narządów ważnych dla życia, nieusuwalny neurostymulator oraz metalowy lub elektroniczny im- plant uszny, a także zaszyte pod skórą miniaturowe aparaty słuchowe. Badanie MR osoby z jednym z ta- kich implantów może prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń groźnych dla życia. Może także prowadzić do uszkodzenia samych elektronicznych urządzeń, a w przypadku implantów usznych - do uszkodzenia struktur ucha wewnętrznego. 2.3 RENTGENODIAGNOSTYKA Piśmiennictwo 1. EIster A. D.: Questions and Answers in Magnetic Reso- nance Imaging. Mosby, I994. 2. Gadian D.: NMR and Its Applications to Living Sys- tems. Oxford Science Publication, Oxford I995. 3. Gonet B.: Obrazowanie magnetyczno-rezonansowe. Za- sady fizyczne i możliwości diagnostyczne. Wydawnic- two Lekarskie PZWL, Warszawa I 997. 4. Kowalski H., Sidorczuk A., Sijka S.: Fizyczne podstawy tomografii MR; Rez. Mag. Med., 1993, l, (I), 9. 5. Newhouse J. H., Wiener J. I.: Understanding MRI. Little Brown and Co., 1991. 6. Westbrook C., Kaut C.: MRI in Practice. Blackwell Scientific Publ., Oxford 1993. Jerzy Zajgner Promieniowanie rentgenowskie (rtg) należy do grupy promieniowań elektromagnetycznych. Ich istotę wy- jaśniają dwie teorie: falowa i kwantowa. Promienie rentgenowskie rozchodzą się w przestrzeni w formie fal, natomiast reagują z materią tak jak cząsteczki. Są one wysyłane z miejsca powstania w postaci cząstek (kwantów) energii nazywanych fotonami. Jednostką energii fotonów jest elektronowolt (e V). Długość fal DŁUGOŚĆ FALI CZĘSTOTLIWOŚĆ =ale radiowe 1 O 000 000 0,0003 3 <D .-.- -'\ Q) () 3 CD <o ID :::r CD .., o ID o :::r 1 1000 3 · 10 5 3.10 6 Podczerwone 1 000 000 (cieplne) Światło :f 1 00 000 widzialne 1 O 000 Q) 1000 Fale o 100 J Itrafioletowe 3 CD 10 .-.- -'\ 1 Promienie X Q) () 0,1 Promienie 0,01 gamma 0 , 001 3 · 10 7 3 · 10 8 3.10 9 3 · 10 10 3 · 10 11 3 · 10 12 3 · 10 13 3 · 10 14 3 · 10 15 Ryc. 2.19. Widmo fal elektromagnetycznych. promieni rentgenowskich jest mierzona w nanome- trach (ryc. 2.19). 2.3.1 Powstawanie promieni rentgenowskich Promienie rentgenowskie powstają w szklanej bańce próżniowej, w której umieszczone są dwie elektrody. Elektroda ujemna, zwana katodą, zbudowana jest z cienkiego, skręconego spiralnie drutu wolframowe- go, zwanego włóknem żarzenia. Rozgrzanie włókna wolframowego do 2200°C powoduje zjawisko termo- emisji elektronów. Elektroda dodatnia (anoda) jest zbudowana z bloku miedzianego, w który wtopiony jest cienki krążek ze stopu metali szczególnie odpor- nych mechanicznie i termicznie. Włączenie lampy rentgenowskiej w obwód prądu elektrycznego o dużej różnicy potencjałów powoduje nadanie wolnym elektronom odpowiedniej energii ki- netycznej. Przebiegają one od katody do anody i zo- stają nagle zahamowane w miejscu, które nazywamy ogniskiem lampy (ryc. 2.20). W momencie zderzenia z powierzchnią ogniska energia kinetyczna elektronów zostaje zamieniona na energię promieniowania rentgenowskiego (l %) oraz ciepło (99%). Emitowane przez lampę rentgenowską promienio- wanie składa się z promieni hamowania i promieni charakterystycznych. Widmo promieniowania halno- wania jest widmem ciągłym - składa się ono z pro- mieni o bardzo różnej długości fal. Pron1ieniowanie
44 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych Ognisko wolframowe Elektrony Anoda Włókno wolframowe katody + Bańka szklana z próżnią Ryc. 2.20. Lampa rentgenowska ze stałą anodą. charakterystyczne, odgrywające istotną rolę w mam- mografii, stanowi jedynie niewielki odsetek ogólnej ilości energii promienistej wysyłanej przez lampę. Długość fali promieniowania charakterystycznego jest zawsze jednakowa i zależy od struktury atomo- wej materiału, z jakiego zbudowane jest ognisko lam- py. G jakości promieniowania rentgenowskiego decy- duje napięcie szczytowe (kVp) prądu elektrycznego. Natomiast na liczbę promieni rentgenowskich ma wpływ natężenie prądu, mierzone miliamperami (mA). 2.3.2 Wzajemne oddziaływanie prom ien iowan ia rentgenowskiego i materii Część promieniowania rentgenowskiego, przenikając przez materię, ulega osłabieniu przez wzajemne z nią oddziaływanie. Istnieją trzy podstawowe procesy wzajemnego oddziaływania: . / . . rozpraszanIe spoJne, . zjawisko fotoelektryczne, . rozpraszanie Comptona. Rozpraszanie spójne. Gdy foton trafi na atom, może spowodować wysłanie innego fotonu, o zmie- nionym kierunku, ale o tej samej długości fali. Zjawi- sko to powstaje wtedy, gdy foton swoją energią wpra- wi jeden lub wszystkie elektrony atomu w drgania z częstotliwością spójną z jego częstotliwością. Gdy drganie wygaśnie, zostaje wyemitowany nowy foton (ryc. 2.21). Spójne rozpraszanie przebiega bez joniza- cji atomu. Zjawisko fotoelektryczne. Foton promieniowania rentgenowskiego o energii nieco większej od energii wiązania powłoki elektronu atomu, na który trafia, oddając całą swoją energię, wytrąca ten elektron poza atom. Taki elektron nazywa się jotoelektroneln. Na- stępstwem zjawiska fotoelektrycznego jest powstanie dwóch jonów i fotonów promieniowania charaktery- stycznego w wyniku zmian położenia elektronów na powłokach atomu (ryc. 2.22). Zjawisko fotoelek- .... Pobudzenie - ::--... -:----.. Ih \ ( ( Atom \ I \ \ II \ ,,=- ,/ /'V .... 'A='A Ryc. 2.21. Rozpraszanie spójne. . . / Promieniowanie charakterystyczne Jon dodatni Ryc. 2.22. Zjawisko fotoelektryczne. Elektron . /' Foton rozproszony Jon dodatn i Ryc. 2.23. Rozpraszanie Comptona
2.3. Rentgenodiagnostyka 45 tryczne odgrywa istotną rolę w procesie pochłaniania .. . promIenIowanIa. Rozpraszanie Comptona. Zjawisko to występuje wtedy, gdy foton uderza w elektron powłoki ze- wnętrznej atomu, która ma niską energię wiązania. Elektron zostaje wyrzucony poza atom, a pozostała energia fotonu tworzy nowy foton - o dłuższej fali i zmienionym kierunku, nawet do 180 0 (ryc. 2.23). Atom pozbawiony elektronu staje się jonem. Poza trzema wymienionymi zjawiskami wzajem- nego oddziaływania promieniowania rentgenowskie- go i materii istnieją jeszcze inne, takie jak zjawisko tworzenia par i rozpadu jąder atomu. Zjawisko two- rzenia par i związany z tym efekt anihilacji znajdują zastosowanie w pozy tonowej tomografii emisyjnej (patrz str. 55). 2.3.3 Właściwości promieniowania rentgenowskiego Promieniowanie rentgenowskie ma następujące wła- ". "'. SCI WOSCI: . zmniejsza swoje natężenie z kwadratem odległo- , . SCl , . ulega osłabieniu, przenikając przez materię, . wywołuje jonizację materii, . wywołuje zjawisko luminescencji, . działa na emulsję fotograficzną, . ma działanie biologiczne. Zmiana natężenia promieniowania. Promienio- wanie rentgenowskie, powstające w ognisku lampy, rozchodzi się w kształcie wiązki. W miarę oddalania się od ogniska natężenie promieniowania maleje z kwadratem odległości; ma to istotne znaczenie dla techniki wykonywania zdjęć rentgenowskich oraz dla ochrony pacjenta i radiologa. Ze zjawiska tego wy- wodzi się prosta zasada, że odległość jest najlepszą ochroną przed promieniowaniem. Osłabianie promieniowania. Zjawisko osłabienia promieniowania spowodowane jest pochłanianiem i rozpraszaniem promieni rentgenowskich przenikają- cych przez ciało pacjenta. Za pochłanianie promie- niowania odpowiedzialny jest głównie efekt fotoelek- tryczny zależny od liczby atomowej pierwiastka. Części miękkie ciała, zbudowane głównie z wodoru (Z = 1), węgla (Z = 6), azotu (Z = 7) i tlenu (Z = 8), wytwarzają bardzo mało fotoelektronów (tab. 2.6). Natomiast kości, zawierające wapń (Z = 20), wy- twarzają ich znacznie więcej. Dlatego w obrazie rent- genowskim występują różnice zaczernienia między powietrzem, tkankami miękkimi i kością. Fotony promieniowania rozproszonego biegnące w różnych, przypadkowych kierunkach nie biorą Tabela 2.6 Liczby atomowe i energia wiązania powłoki K atomu pier- wiastków ważnych dla diagnostyki rentgenowskiej Liczba Energia wią- Pierwiastek SYl11bol atomowa zania powło- (Z) ki K (keV) Wodór H l 0,13 Węgiel C 6 0,28 Azot N 7 0,40 Tlen O 8 053 Glin Al 13 1,6 Wapń Ca 20 4,0 Selen Se 34 12,7 Molibden Mo 42 20,0 Srebro Ag 47 25,5 Jod J 53 33 Cez Cs 55 36 Bar Ba 56 37 Lantan La 57 39 Gadolin Gd 64 50 Wolfram W 74 70 Ołów Pb 82 88 udziału w tworzeniu obrazu rentgenowskiego. Powo- dują jego degradację przez poszarzenie błony foto- graficznej. Wielkość osłabienia promieniowania rentgenow- skiego przenikającego przez ciało zależy od energii promieniowania, efektywnej liczby atomowej róż- nych związków i tkanek oraz ich względnej gęstości (tab. 2.7), a także od grubości obiektu. Miękkie pro- mieniowanie, do 70 kV, powoduje głównie zjawisko pochłaniania promieniowania, twarde natomiast, po- nad 100 kV, jest źródłem dużego rozpraszania. Tabela 2.7 Względne gęstości oraz efektywne liczby atomowe powie- trza i niektórych tkanek Ośrodek Względna Efektywna , , liczba atomowa gęstosc Powietrze 0,0013 około 7,6 Płuca 0,2 około 7,7 Tkanka tłuszczo- 0,92 około 6,0 wa Woda 1,0 7,4 Krew, osocze, od 1,01 do 1,06 od 7,4 do 7,5 tkanki miękkie Chrząstka 1,09 około 13,0 Kości 1,9 około 14,0
46 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych Jonizacja. Promieniowanie rentgenowskie w trak- cie oddziaływania z materią wywołuje jonizację ato- mów i związków chemicznych. Z punktu widzenia biologii jonizacja jest zjawiskiem niekorzystnym. Jo- nizacja gazów jest wykorzystywana w urządzeniach do dawkowania promieniowania, między innymi również do sterowania naświetlaniem błon rentge- nowskich w czasie ekspozycji. Luminescencja. Luminescencją nazywa się zjawi- sko emisji światła widzialnego przez pewne związki chemiczne pod wpływem fotonów promieniowania rentgenowskiego. Luminescencję wykorzystuje się do wzmocnienia działania promieniowania rentgenow- skiego podczas zdjęć rentgenowskich oraz prześwie- tleń (folie wzmacniające, obrazy w elektronicznYlll wzmacniaczu obrazu). Działanie fotograficzne. Promienie rentgenow- skie działają na emulsję fotograficzną podobnie jak światło widzialne. Ponieważ tylko niewielka liczba fotonów promieniowania bierze udział w tworzeniu obrazu, powszechnie stosuje się w radiodiagnostyce folie wzmacniające. Działanie biologiczne. W organizmach żywych promieniowanie jonizujące wywołuje zmiany nieko- rzystne (patrz str. 7 I). Szkodliwy wpływ promieni X na tkanki wykorzystywany jest do leczenia nowotwo- rów złośliwych. 2.3.4 Podstawy techniczne rentgenodiagnostyki Badania diagnostyczne są wykonywane za pomocą aparatów rentgenowskich. W skład aparatu wchodzą: . jedna lub więcej lamp rentgenowskich, . generator rentgenowski, · urządzenia umożliwiające przeprowadzenie badań. Lampa rentgenowska. Obecnie powszechnie sto- sowane są lampy rentgenowskie dwuogniskowe z wi- rującą anodą. W przeciwieństwie do lampy jedno- ogniskowej (patrz ryc. 2.20) nowoczesne lampy mają katodę z dwoma włóknami żarzenia, różniącymi się długością. Oba włókna znajdują się na dnie metalo- wej czaszy, naładowanej ujemnie, której zadaniem jest skupianie elektronów uwalnianych z wolframu na skutek termoemisji. Wirująca anoda, w kształcie od- wróconego talerza, umieszczona jest na osi zbudowa- nej z molibdenu i grafitu, które są dobrymi przewod- nikami ciepła. Od strony katody talerz ma warstwę stopu wolframu z dodatkiem 10% renu (Z = 75) (ryc. 2.24) . Zewnętrzna część talerza, naprzeciw włókien ka- tody, jest podwójnie pochylona. Pochylone po- wierzchnie mają kształt pierścieni. Podczas emisji Oś Talerz Stator anody anody bo Rotor Katoda DIlD Bańka Włókna szklana katody Ryc. 2.24. Lal11pa rentgenowska z wirującą anodą. promieni rentgenowskich elektrony padają tylko na niewielki prostokątny odcinek pierścienia. Miejsce to nazywa się ogniskieln rzeczywistYln lanlpy. Przekrój wiązki promieniowania rentgenowskiego, wysyłanego przez ognisko rzeczywiste, ma kształt kwadratu i nosi nazwę ogniska optycznego. Jego wielkość jest zawsze mniejsza od powierzchni ogni- ska rzeczywistego (ryc. 2.25). Ele Kt ron y Anoda Promień środkowy Ognisko rzeczywiste Ognisko optyczne Ryc. 2.25. Fragment talerza wirującej anody z ogniskiem rzeczywistym zmieniającYl11 położenie na pierścieniu. Ognisko optyczne. Oba ogniska optyczne w lampie różnią się wielko- ścią. Mają one wymiary od 0,1 x 0,1 do 1,2 x ],2 mm. Dzięki wirowaniu anody elektrony padają stale na inne miejsce pierścienia, co umożliwia zmniejszenie wymiarów i zwiększenie mocy ogniska oraz dobre odprowadzanie ciepła. Anoda wiruje dzięki pracy specjalnego silniczka. Moc ogniska lampy zwiększa się wraz z liczbą obrotów lampy. Obecnie dostępne są lampy z anodą wirującą od 3 do 17 tysięcy obrotów na minutę. Lampa rentgenowska umieszczona jest w metalo- wym kołpaku, stanowiącym osłonę przed przenika- niem promieniowania na zewnątrz. Kołpak wypełnio- ny jest specjalnym olejem, charakteryzującym się do- brymi właściwościami izolacyjnymi i dużą pojemno- ścią cieplną. Dwa kable wysokiego napięcia łączą lampę z generatorem rentgenowskim. Generator rentgenowski. Zespół urządzeń zaopa- trujących lampę w prąd elektryczny nosi nazwę gene- ratora rentgenowskiego. Składa się on z transformato- rów niskiego i wysokiego napięcia, układu prostują-
2.3. Rentgenodiagnostyka 47 cego kierunek prądu elektrycznego, zegarów czaso- wych i stolika rozdzielczego. Aparat rentgenowski wykorzystuje jedną lub trzy fazy prądu, o napięciu 220 lub 380 v. Do zadań generatora należą: . dostarczenie prądu o niskim napięciu do żarzenia włókna katody, . zmiana prądu o zmiennym kierunku na jednokie- runkowy, . dostarczenie lampie prądu o wysokim napięciu, . sterowanie całym aparatem. T r a n s f o r m a t o r y. Transformatory niskiego napięcia dostarczają prąd o napięciu 12-20 V do włókna żarzenia katody. Prąd wysokiego napięcia rzędu 25-150 kV, niezbędny do wytwarzania promie- ni X w celach diagnostycznych, wytwarzany jest przez generator wysokiego napięcia. p r o s t o w n i k i. Wykres funkcji prądu zmienne- go ma kształt sinusoidy. Jej górna połówka odpowia- da jednemu kierunkowi prądu, którego napięcie ro- śnie od O do napięcia szczytowego (V p) i spada po- nownie do O (ryc. 2.26 a). Dolna połówka sinusoidy odpowiada przeciwnemu kierunkowi prądu, także ze stopniową zmianą napięcia. Jeden okres sinusoidy, zwany cyklem, trwa 20 ms. Przepływ prądu w jed- nym kierunku trwa 10 fiS. Wykres prądu trójfazowe- go przedstawia krzyżujące się ze sobą trzy sinusoidy (ryc. 2.26 b). Zmiana prądu na jednokierunkowy jest możliwa dzięki zastosowaniu prostowników półprze- wodnikowych z selenu lub krzemu. u a t Okres T = 20 ms u t Ryc. 2.26. Sinusoida jednej fazy prądu zmiennego 50 Hz/s (a); wykres trzech faz prądu zmiennego (h). W zależności od systemu zasilania lampa rentge- nowska może pracować z różną wydajnością (ryc. 2.27). Przy układzie jednopołówkowym wydajność lampy jest bardzo mała, bo przerwy w wysyłaniu pro- mieni trwają 15 fiS (ryc. 2.27 a); w układzie dwupo- łówkowym przerwy trwają tylko 5 ms (ryc. 2.27 h); natomiast układy sześcio- i dwunastoprostownikowe dostarczają użytecznego prądu elektrycznego bez przerwy. Umożliwia to wykonywanie krótkoczaso- wych zdjęć rentgenowskich (ryc. 2.27 c, d). Współcześnie najczęściej stosuje się układy pół- przewodnikowe sterowane mikroprocesorem zmie- niającym prąd zmienny 50 Hz na prąd tętniący, o czę- stotli wości od kilku do kilkunastu tysięcy Hz, który .. " następnIe zostaje wyprostowany poza wtornym uzwojeniem transformatora i wygładzony przez kon- densator (ryc. 2.27 e). Z e g a r y c z a s o w e. Czas naświetlania błony rentgenowskiej podczas zdjęcia dłuższy niż 250 ms U 10 ms 10 ms t a 20 ms u 5ms5ms b 10 ms 10 ms t u c 20 ms t 3,3ms 3,3ms u d 20 ms t 1,6ms 1,6ms u t e Ryc. 2.27. Wykorzystanie prądu (kreski) w układzie elek- trycznym jednofazowym: a - połówkowym, h - dwupołów- kowym, oraz trójfazowym: c - sześcioprostownikowym; d - dwunastoprostownikowym, e - półprzewodnikowym o wysokiej częstotliwości.
48 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych jest mierzony w aparacie za pomocą zegara mecha- nicznego. Zegary synchroniczne mierzą czas w grani- cach 100-250 ms, a elektroniczne - czas od l do 100 ms. Wykorzystanie komór jonizacyjnych umożliwia automatyczne sterowanie czasem naświetlania, w za- leżności od badanego obiektu. S t o ] ikr o z d z i e l c z y. Sterowanie całym apa- ratem rentgenowskim odbywa się za pomocą stolika rozdzielczego. W jego skład wchodzą: . włącznik prądu elektrycznego, . regulator wysokiego napięcia (kVp), . regulator natężenia prądu (mA), . zegar czasowy, . zegar określający czas trwania prześwietlenia, . przełącznik lamp rentgenowskich i ich ognisk. Obecnie budowane aparaty mają stoliki rozdziel- cze wyposażone w mikroprocesor, a nawet mikro- komputer, które automatycznie sterują aparatem i do- borem warunków ekspozycji dostosowanych do ana- tomicznej budowy badanej części ciała. 2.3.5 Urządzenia do diagnostyki rentgenowskiej Typy aparatów. Diagnostyczne aparaty rentgenow- skie są przeznaczone do wykonywania za ich pomocą zdjęć rentgenowskich i prześwietleń. Najczęściej umożliwia to jeden uniwersalny aparat. Składa się on z dwóch niezależnych od siebie części: . ścianki do prześwietleń z lampą rentgenowską i zestawem: wzmacniacz obrazu-telewizja, . stołu do zdjęć w pozycji poziomej i statywu do zdjęć w pozycji pionowej wraz z lampą. Lampa jest podwieszona pod sufitem na przesuwalnym te- leskopie. Stół, statyw i ścianka do prześwietleń mają ruchome kratki przeciwrozproszeniowe w wózkach dla kaset do zdjęć. Wzmacniacz obra- zu umożliwia stosowanie kamery filmowej i ka- mer małoobrazkowych, a telewizja - zastosowanie magnetowidu. Sterowanie położeniem pacjenta i aparatem odbywa się zdalnie, co zabezpiecza ba- dającego radiologa i technika elektroradiologii przed promieniowaniem. Na rynku znajdują się również aparaty przezna- czone do badań specjalistycznych, np.: do diagnosty- ki serca i naczyń, do badania dzieci, zdjęć mammo- graficznych, zdjęć zębów. Osobną grupę stanowią aparaty jezdne do zdjęć przy łóżku chorego. Ochrona pacjenta przed promieniowaniem jo- nizującym. W celu ochrony badanego przed nad- mierną dawką promieniowania stosuje się: przesłony głębinowe, filtry, kratki przeciwrozproszeniowe i róż- nego rodzaju uciskadła. P r z e s ł o n a g ł ę b i n o w a. Niemal każdy koł- pak z lampą rentgenowską jest wyposażony w prze- słonę głębinową (ryc. 2.28). Spełnia ona następujące funkcje: . Dzięki oświetleniu pola badania ogranicza wiązkę promieniowania użytecznego zgodnie z potrzebą. . Zmniejsza ilość promieniowania rozproszonego. . Wskazuje przebieg promienia środkowego wiązki, przez co ułatwia właściwe ukierunkowanie prze- biegu promieni w stosunku do obiektu badania. Lampa rtg U kład przesło n Promień środkowy Ryc. 2.28. Przesłona głębinowa. F i l t r y. Zadaniem filtrów jest pochłanianie foto- nów o długich falach, które nie tworzą obrazu rentge- nowskiego, gdyż zostają pochłonięte w skórze pa- cjenta. Szkło lampy rentgenowskiej, olej i okienko bakielitowe odgrywają rolę filtra własnego lampy. Spełnia on swoje zadania przy stosowaniu promienio- wania poniżej 50 kVp. Dla promieniowania od 50 do 70 kVp należy stosować dodatkowy filtr aluminiowy o grubości 0,5 mm, natomiast dla promieniowania powyżej 70 kVp dodaje się filtr 1,5 mm. Filtry są naj- tańszym sposobem ochrony badanego przed promie- niowaniem. Zmniejszają dawkę padającą na skórę o około 80%. Zwalczanie promieniowania roz- p r o s z o n e g o. Najskuteczniejszym urządzeniem do zwalczania promieniowania rozproszonego jest krat- ka przeciwrozproszeniowa. Jest ona zbudowana z cienkich listewek ołowianych, przegradzanych ma- teriałem dobrze przepuszczającym promieniowanie rentgenowskie. Większość promieni rozproszonych, które znajdują się między obiektem a błoną rentge- nowską, jest pochłaniana przez listewki ołowiane (ryc. 2.29).
2.3. Rentgenodiagnostyka 49 /,/ Wiązka promieni pierwotnych Promienie rozproszone Kratka przeciw- rozproszenJowa Ryc. 2.29. Zasada działania kratki przeciwrozproszeniowej. Kratki przeciwrozproszeniowe wchodzą w skład wózków do kaset rentgenowskich i znajdują się tuż nad kasetą. Kratki dzielą się na stałe i ruchome. Mu- szą być używane do wszystkich zdjęć grubszych czę- ści ciała. U c i s k a d ł a. Prostymi urządzeniami do ograni- czania promieniowania rozproszonego są uciskadła i szerokie pasy. Służą one głównie do diagnostyki jamy brzusznej i sutków. 2.3.6 Systemy obrazowania w rentgenodiagnostyce Obecnie istnieje wiele systen1ów rejestracji i prezen- tacji obrazu radiologicznego. Są to: konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie, radiologia cyfrowa, prześwie- tlenia, systemy umożliwiające rejestrację czynności narządu oraz tomografia komputerowa. Konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie. Pro- mienie rentgenowskie po przejściu przez ciało pa- cjenta padają na powierzchnię błony rentgenowskiej, która składa się z polietylenowego podłoża, pokryte- go 7. obu stron emulsją fotograficzną. Elllulsję tworzy zawiesina bromku j jodku srebra w żelatynie. Błona znajduje się w specjalnej kasecie rentgenowskiej. Jej ściany wewnętrzne pokryte są foliami wzmacniający- mi, które ściśle przylegają do powierzchni błony. Istotnym elementem folii wzmacniającej jest warstwa luminoforu w zawiesinie plastikowej. Do niedawna najbardziej efektywnym luminoforelll był ortowolfra- mian (VI) wapnia - CaW0 4 . Obecnie wykorzystuje się luminofor ze związków pierwiastków Zielll rzad- kich, które wysyłają znacznie więcej światła widzial- nego niż wolframian wapnia. Odpowiedni dobór wielkości ziarna luminoforu 11la istotny wpływ na ja- kość zdjęcia i dawkę promieniowania, jakc1 otrzYITIuje pacjent. Folie wzmaCnIające zamienIają znaczną część padających na nie promieni rentgenowskich na światło widzialne, a tym samYlll wzmacniają efekt naświetlenia emulsji fotograficznej. Po naświetleniu błona rentgenowska, podobnie jak każda błona fotografjczna, poddawana jest obróbce fotochemicznej. Obecnie proces ten odbywa się auto- matycznie i składa z wywoływania, kąpieli pośred- niej, utrwalania, płukania i suszenia. Obraz, jaki otrzymujemy na zdjęciu rentgenow- skim, zależy w dużej mierze od geometrii wiązki pro- mieni rentgenowskich. Rozbieżny kształt wiązki po- woduje, że przedmiot fotografowany ulega powięk- szeniu. Niekorzystnemu zniekształceniu obiektu można zapobiec, jeśli znajduje się on możliwie blisko błony (kasety) rentgenowskiej, a odległość ogniska lalnpy od błony jest duża. Zdjęcie rentgenowskie wy- konuje się przeważnie z odległości ł 00 cm. Znie- kształcenie przedmiotu w zależności od jego położe- nia w wiązce promieni ilustruje rycina 2.30. Błona ---- ---------- Ryc. 2.30. Zmiana kształtów i wynliarów przednliotu za- leżna od położenia w stosunku do prolnienia środkowego. W obrazie rentgenowskim, który jest SUIllą nakła- dających się na siebie cieni" trudno niekiedy ocenić niektóre części przedmiotu. Dlatego z zasady przed- miot bada się za pomocą dwóch zdjęć, w dwóch pro- stopadłych do siebie rzutach. Dobry obraz rentgenowski powinien charakteryzo- wać się właściwym kontrastem i dobrą ostrością. Kontrast obrazu jest to różnica w zaczernieniu po- szczególnych pól obrazu, odpowiadająca róŻniCOITI gęstości tkanek uwidocznionych na zdjęciu. Zależy on od jakości promieniowania, budowy przedllliotu, czułości błony i rodzaju folii wZIllacniających oraz ilości promieniowania rozproszonego i stopnia "za- dyn1ienia" błony. Ostro.(ciq nazywa się zdolność do dobrego zaryso- wania granic części składowych przedmiotu. Nie- ostrość zarysów utrudnia rozpoznanie szczegółów obrazu i objawia się występowaniem półcienia. Od- różnia się cztery rodzaje nieostrości: geometryczną, fotograficzną, ruchową oraz nieostrość zależną od .. . promIenIowanIa rozproszonego. Nieostrość geometryczna zależy od wielkości ogniska optycznego lampy rentgenowskiej (ryc.
50 2. Podstawy teoretyczne badan obrazowych Półcień Cień: I , I I Ryc. 2.31. Półcień zależny od wielkości ogniska lanlpy. 2.31). Obowiązuje zasada, że iln mniejsze ognisko, .. . JI' "" tym mnIejSZa nIeostrosc. Nieostrość fotograficzna jest zależna od wielkości ziaren luminoforu folii wzmacniającej i emulsji bło- ny. Im współczynnik wzmocnienia folii jest większy j im czulsza jest błona, tym nieostrość jest większa. Ruchy przedlniotu lub jego części są przyczyną nieostrości ruchowej. Może być ona zlnniejszona przez krótki czas naświetlania lub przez unierucho- mienie badanej części ciała. Ruzdzielczo.<cią nazywa się zdolność do uwidacz- niania oddzielnie drobnych szczegółów obrazu, które są położone bardzo blisko siebie. Zdjęcia rentgenow- skie wykonane bez folii wzmacniających mają bardzo dobrą zdolność rozdzielczą. Folie wzmacniające zmniejszają nieco rozdzielczość błony, pozwalają jednak z 11lni ej szyć dawkę prolnieniowania, jaką otrzymuje pacjent. Wiązka promieni rentgenowskich o -- ...... ro -CI) /--. --. -. -. -. --. ---.. .. Radiografia cyfrowa. W systelnie radiografii cy- frowej w miejsce błony rentgenowskiej wprowadza się odpowiednią folię pamięciową, w której rolę bromku i jodku srebra spełniają związki fosforu lub selenu. Po naświetleniu folii promienialni rentgenow- skimi powstaje w niej, podobnie jak w emulsji foto- graficznej, obraz utajony. Obraz ten odczytuje się za pomocą czytnika laserowego i zapisuje w postaci cy- frowej w układzie pamięciowym komputera. Po sprzężeniu komputera z drukarką laserową można wynik badania przedstawić na papierze tenl10czułym lub błonie fotograficznej (str. 59). Radiografia cyfrowa ma wiele zalet: · Pozwala zll1niejszyć dawkę promieniowania stoso- wanego w konwencjonalnej radiologii. · Umożliwia dowolne przetwarzanie, a tYln sanlYln korekcję obrazu. . Otwiera l11ożliwości elektronicznej archiwizacji wyników badań i przesyłanie ich na odległość. Zasadniczą wadą systemu jest duży koszt niezbęd- nych urządzeń i ich eksploatacji. Prześwietlenie. Prześwietlenia są wykonywane za pomocą wZlnacniacza obrazu połączonego z telewi- zją w obwodzie zamkniętym. Wzmacniacz obrazu jest szklaną bańką próżniową (ryc. 2.32). W jej wnętrzu znajdują się: ekran lunline- scencyjny pierwotny, fotokatoda, elektrostatyczne so- czewki skupiające, anoda i ekran wtórny. Zadaniem wzmacniacza jest zamiana promienio- wania rentgenowskiego na światło widzialne. W za- leżności od różnic pochłaniania promieniowania przez ciało badanego na ekranie wZlllacniacza po- wstaje obraz podobny jak na błonie rentgenowskiej. Elektrony I , Światło I 1= Lampa Obiekt Bańka Ekran \- rentgenowska szklana pierwotny \ foto- katoda Ryc. 2.32. Budowa i działanie wzrnacniac7a obrazu. Anoda Ekran wtórny I I
2.3. Rentgenodiagnostyka 51 Lampa rentgenowska Wzmacniacz ekranu kV Komora / jonizująca 1 Gruby lub chudy pacjent D D D Kamera Vid ikon Monitor TV Centrala TV .. ... ,...- . . .... ... ..:., . o o 3 Generator rentgenowski Samoczynny wyłącznik czasowy Ryc. 2.33. Układ wzmacniacz obrazu-telewizja do prześwietleń. Zwykle wzmacniacz łączy się z kall1erą telewizyjną i monitorem, który służy do prezentacji wyniku bada- nia (ryc. 2.33). Korzyści prześwietlania za pomocą systemu wzmacniacz obrazu-telewizja są następujące: . duża jasność obrazów podczas badania w nieza- .. . . cIemnIonym pomIeszczenIU, . polepszenie jakości obrazów dzięki dobremu kon- trastowi i uwidocznieni u szczegółów, . zmniejszenie o około 25% obciążenia prolnienio- waniem pacjentów i radiologów, . przeniesienie obrazów na oddalony od pacjenta monitor, magnetowid l ub taślllę filmową, . zamiana obrazu analogowego na cyfrowy. Radiologiczne badania czynnościowe. Wiele na- rządów, takich jak serce, naczynia, przewód pokar- mowy i inne, znajduje się w ciągłym ruchu. Pojedyn- cze zdjęcia nie zawsze są wystarczające do ich oceny. W przypadku badania zjawisk dynamicznych Inamy do dyspozycji następujące urządzenia: . Zmieniacz błon rentgenowskich umożliwiający wykonywanie do 12 zdjęć/s. System ten znajduje szczególne zastosowanie w konwencjonalnej an- giografii. . Kamera filmowa 35 mm połączona ze wZlllacnia- czem obrazu umożliwia wykonanie do 200 zdjęć/s. Znajduje zastosowanie w badaniach serca (koronarografia, kontrastowe badanie jaIll serca). . Magnetowid z zapisem obrazu na taślllie magne- tycznej (badanie aktu połykania, przełyku, odpły- wów pęcherzowo-moczowodowych itp.). . Systemy cyfrowe z możliwością przetwarzania ob- razu. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna Ulllożliwia obrazowanie naczyń bez towarzyszących im cieni części miękkich. Zasada badania polega na reje- stracji dwóch obrazów: przed podanielll i po poda- niu środka cieniującego do układu naczyniowego. Następnie obrazy te odejmuje się od siebie (ryc. 2.34 ). A B (A-S) Maska = pusty obraz Obraz z wypełnionymi tętnicami Obraz subtrakcyjny Ryc. 2.34. Zasada subtrakcji. Tomografia komputerowa (TK). W urządze- niach do tomografii komputerowej lampa rentgenow- ska, emitująca promienie X, porusza się ruchelll okrężnym wokół badanego obiektu, a zmiany natęże- nia promieniowania po przejściu przez ciało pacjenta rejestrowane są nie na błonie fotograficznej, lecz za pomocą detektorów ulllieszczonych na obwodzie układu. N astępnYll1 etapem jest elektroniczne prze- tworzenie uzyskanych wartości pomiarowych i re- konstrukcja obrazu. Bardzo uproszczonYll1 przykła- dem' rekonstrukcji może być rycina 2.35. WyobraźnlY sobie, że mamy do czynienia z czterema prostopadło- ścianami o różnym, nieznanym współczynniku po- chłaniania. Mierząc osłabienie wiązki promieniowa- nia przebiegającej w dwu różnych kierunkach przez dwa prostopadłościany, otrzymujemy kolejno warto- ści, które stanowią układ czterech równań z czterell1a niewiadomymi. Po rozwiązaniu układu otrzYIl1ujelny wartości jego części składowych. Obraz uzyskamy,
52 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych Uproszczona zasada rekonSlruk()i budo1Y lVeł1 J l1ętrznej " -, ---> ';". X, + X 2 = 5 x 3 +x,=9 .x, + X J =6 x . + ,. = 8 J ""-/ 't::::rq 1\;:.:5 i\ji 9,2' x: " 1 - . $' .:1 '\': " \Ji' " - :> , i v v Ryc. 2.35. Uproszczony 1110del ilustrujący zasadę rekon- strukcji obrazu w tomografii kOll1puterowej. przypisując każdej wartości cyfrowej odpowiednie zaczernIenIa. W rzeczywistości badana warstwa podzielona jest na kilka tysięcy takich prostopadłościanów, a ilość pomiarów jest również odpowiednio większa. Ponie- waż liczba równań wzrasta do kilkuset tysięcy, za- miast układów algebraicznych stosuje się inne, bar- dziej efektywne metody obliczeniowe, a procesem steruje komputer. Badanie odbywa się w bardzo korzystnych dla pa- cjenta warunkach i nie naraża chorego na ryzyko lub wysiłek. Stół do badania przesuwa się autolllatycznie.. tak aby uwidocznić kolejne, wybrane przez operatora przekroje ciała. Niektóre firmy produkują ruchome zestawy do tomografii kOłllputerowej, które mogą ob- sługiwać kilka szpitali. Zasadnicze znaczenie tomografii komputerowej polega na tym, że umożliwia ona uwidocznie- nie/przedstawienie przekrojów ciała ludzkiego z do- kładnością zbliżoną do atlasów anatomicznych oraz pozwala uwidocznić niedostępne dotychczas badaniu tkanki l11iękkie, z jakich głównie zbudowane są na- rządy człowieka, np. mózg, wątroba, trzustka. Pulpit z mon itorem TV Generator rentgeno- wski Dysk magne- tyczny Komputer Ryc. 2.36. Schemat urządzenia do tOITIografii kOlnputero- we]. Zestaw do tomografii komputerowej składa się z wielu elementów. Najważniejsze to: statyw, w któ- rym mieści się lampa rentgenowska i układ detekto- rów, stół, na którym układa się pacjenta, konsola ste- rownicza z systemami komputerowymi i pamięcio- wymi oraz urządzenie peryferyjne (ryc. 2.36). Schemat ilustrujący ustawienie lampy rentgenow- skiej wobec pacjenta i detektorów przedstawia rycina 2.37. Droga lampy rentgenowskiej Plerscleń z detektorami Wiązka promieni Pacjent Ryc. 2.37. Czwarta generacja tomografii konlputerowej. Badanie TK umożliwia określenie liniowego współczynnika pochłaniania promieni X przez prawi- dłowe i patologiczne struktury ciała ludzkiego (tab. 2.8, ryc. 2.38). Wymienione obiektywne wartości po- miarowe mają istotne znaczenie diagnostyczne. Obecnie istnieją trzy systemy tomografii kOlllpute- rowej. Pierwszy z nich to tra dy C) jny, w którym stół z pacjentem jest przesuwany skokami, umożliwiając zobrazowanie kolejno po sobie następujących, wy- Tabela 2.8 Współczynniki pochłaniania pronlieni rentgenowskich przez tkanki i zbiorniki płynu (wg O. H. Wegenera) W spółczynnik pochłaniania Rodzaj struktury w jednostkach Hounsfielda w skali +]000 do -1000 Kości >]30 Wątroba 65 + 5 " SIedziona 45 + 5 Trzustka 40 + 10 Tkanka tłuszczowa -80 do -100 Krew 80 + 10 Surowica krwi 27 + 2 Woda 0 + 5 Powietrze w płucach < -700
2.4. Medycyna nuklearna 53 'u 'Cf) o 3000 1 D (l.) c "- 'o >- ...... S: o o (l.) s:E o ...... o E o a5 o z " Q. D et! c o et! (l.) N et! N ""'O ...... u ID Cf) ID "- , ({) Z 40 D ł= D Woda D D O et! .c S: e (l.) s ODO 80 -100 -200 - 400 1 -1000 1 D (l.) +-' :J (() cu D D N o U u D N :J CI) -- (l.) :J (L N .t:; cu (l.) ..Y. S: C o (L I- Ryc. 2.38. Przybliżone gęstości tkanek w jednostkach Ho- unsfielda. branych przekrojów ciała. Między ekspozycjami pa- cjent swobodnie oddycha. System spiralnej t0111ogr(fii kOll1jJutero'vvej z ciągłą rotacją lampy i automatycznym (zgodnie z założo- nym programem badania), stałym przesuwem stołu. Badania odbywają się w fazie bezdechu. Spiralna TK ma wiele zalet, spośród których przede wszystkim należy wymienić: znaczne skrócenie czasu badania, większe możliwości przetwarzania obrazu (prezenta- cja trójwymiarowa" wirtualna endoskopia) oraz moż- liwość badania tętnic i żył w okresie największego stężenia środka cieniującego we krwi. W ostatnim okresie wprowadzono do praktyki kli- nicznej zestawy do TK z 'vvie/orz.ędo'vvYl11 uk/aden1 de- tektoróvv. Oznacza to, że na obwodzie okola zamiast jednego szeregu ulllieszcza się detektory usytuowane w 4-16 równoległych do siebie rzędach. Rozwiązanie takie pozwala w czasie jednego obrotu lampy uzy- skać odpowiednio od 4 do 16 przekrojów ciała. Przy- czynia się to do skrócenia czasu zbierania danych 2.4 MEDYCYNA NUKLEARNA i powiększenia bloku tkankowego, jaki można zbadać w czasie zatrzymania przez pacjenta oddechu. Zdol- ność rozdzielcza czasowa tego typu urządzeń wynosi 50-63 ms, natomiast przestrzenna zdolność rozdziel- cza 0,2-0,36 mm. Badanie za pomocą TK wielorzędowej dostarcza olbrzymiej ilości danych cyfrowych (w czasie jedne- go badania wykonuje się do 800 przekrojów ciała) odzwierciedlających stan anatomiczny badanego na- rządu. Pełne ich wykorzystanie możliwe jest jedynie wówczas, gdy proces rekonstrukcji wspol11agany jest odpowiednimi programami komputerowymi dostoso- wanymi do potrzeb różnych specjalności. Jako przy- kłady można wymienić planowanie kształtu i wielko- ści odpowiedniej dla badanego pacjenta protezy sta- wu biodrowego (ortopedia) lub stentu aortalnego (chirurgia wewnątrznaczyniowa), wirtualną endosko- pię przewodu pokarmowego (gastroenterologia) lub drzewa tchawiczo-oskrzelowego (pulmonologia)" jed- noczesną prezentację danych uzyskanych za pOl110Cą różnych metod badania, np.: pozy tonowej tomografii emisyjnej (PET) i tomografii komputerowej. Ostatnia z wymienionych prezentacji ma szczególne znaczenie wówczas, gdy jedna z technik obrazowych wnosi in- formacje dotyczące zjawisk czynnościowych, np.: in- tensywność przemian energetycznych w k0I11ÓrCe (PET), natomiast druga informacje dotyczące stanu anatomicznego (TK). Nowoczesne wielorzędowe zestawy TK znajdują szczególne zastosowanie w badaniach układu naczy- niowego, w tym również serca i tętnic wieńcowych. Piśmiennictwo I. Klavvenhagen S.: Promienie X i ich zastosowanie w 111e- dycynie. PZWL, Warszawa] 965. 2. Krestel E.: Imaging Systel11s for Medical Diagnostics. Siemens Aktiengesel1schaft, Berlin - Munich 1990. 3. Laubenberger T.: Leitfaden der l11edizinischen Rontgen- technik. Deutscher Arzte- Verlag GmbH, KaIn 1980. 4. LeszczYliski S. (red.): Radiologia. t. L PZWL. Warszawa 1984. Wiesław Graban, Małgorzata Koby/eeka, Leszek Kró/ieki Promieniotwórczość pierwiastków wykorzystywana jest w medycynie zarówno w celach diagnostycz- nych, jak i leczniczych. Do celów medycznych uży- . ..". . . wane są Izotopy proillIenlotworcze emItUjące promIe- niowanie beta i gamma. Promieniowanie beta, silnie pochłaniane w tkankach, wykorzystuje się w terapii. Promieniowanie gamma stosowane jest w diagnosty- ce obrazowej. Izotopy promieniotwórcze stosuje się do badań diagnostycznych in vivo i in vitro.
54 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych Diagnostyka in vitro obejllluje badania analityczne wykonywane metodami radioilTImunologicznymi. Diagnostyka radioizotopowa in vivo ulTIożliwia zobrazowanie funkcji różnych narządów, nie przed- stawia jednak obrazu anatomicznego badanej struk- tury. Cechą łączącą wszystkie badania scyntygraficzne jest ich nieinwazyjność, łatwość wykonania, powta- rzalność, niewielka szkodliwość. Większość badań nie wymaga żadnego przygotowania ze strony pa- cjenta. 2.4.1 Podstawy metodyczne Zastosowanie diagnostyczne izotopów promienio- twórczych oparte jest na odnliennych zasadach niż badania rentgenowskie. O ile bowiem w badaniach rentgenowskich źródło promieniowania (lampa rtg) emituje promieniowanie pochłaniane przez tkanki ustroju, co daje w efekcie obraz w postaci różnic za- czernień błony światłoczułej, o tyle diagnostyka ra- dioizotopowa polega na wprowadzeniu substancji promieniotwórczej do tkanek i narządów. Rejestracja promieniowania następuje za pomocą detektorów umieszczonych poza badanYITI obiektem. Najczęściej stosowane radioizotopy przedstawiono w tabeli 2.9. rrabela 2.9 Radioizotop stosowany w celach diagnostycznych powinien emitować wyłącznie prolllieniowanie galTI- ma. Czas półtrwania w organizmie musi być odpo- wiednio krótki, aby nie spowodować niepotrzebnego napromieniowania pacjenta, a jednocześnie wystar- czający do prawidłowego wykonania badania. Naj- lepsze obrazy narządów otrzymywane są przy zasto- sowaniu radioizotopów o energiach kwantów prolTIie- niowania w zakresie 100-300 keV. Radioizotopy łączone są z różnorodnymi, nieak- tywnymi substancjami o określonej kinetyce w ustro- ju. KOlnpleks radioizotopu i substancji nieaktywnej nazywamy ra(lhfÓr111aceu(vkieln. Do znakowania większości radiofarmaceutyków używany jest technet (99I11Tc)" który ze względu na swe właściwości fizycz- ne najbardziej zbliżony jest do "idealnego radioizoto- pu" (tab. 2.10). Obecnie w medycynie nuklearnej stosuje się ra- diofarmaceutyki o różnej charakterystyce, w zależno- ści od badanego narządu. Idealny radiofarnlaceutyk do badań diagnostycznych in vivo powinien być ła- two dostępny, tani" prosty w przygotowaniu, nieszko- dliwy, swoisty dla danego narządu (tab. 2.11). W badaniach scyntygraficznych wykorzystywane są fizyczne zjawiska emisji pojedynczego fotonu lub emisji pozy tronowej. W obu przypadkach do detekto- ra docierają kwanty gamma. Dzięki wykorzystywaniu zjawiska fotoelektrycznego kwanty galTIma prze- kształcane są w impulsy elektryczne. Zjawisko £oto- Pierwiastki prol11ieniotwórcze najczęściej stosowane w diagnostyce obrazowej Pierwiastek Izotop Czas Rodzaj Enerai a Ważniejsze radiofarnlaceutyki b półtrwania . (ke V) pronllenlowanla Technet 991llT c 6h y 140 nadtechnecjan, MIBl, DTPA, MDP DMSA, HIDA, HM-PAO, Jnikrosfery albul11inowe Ta] 20lTI 3,06 d Y 77 chlorek lad 131 I 8.05 d -/y 364 jodek, MIBG Jod 123 1 13, ') h Y ]59 MIBG Ind III In 2,8 d Y 173 247 oktreotid, przeciwciała antYI11io7ynowe Selen 75Se 120,4 d Y 136 280 selenocho]esterol (Scintadren) Gal 67Ga 3,2 d Y 93 cytrynian Kobalt 57CO ') 71,3 d Y 120 wital11ina B 12 Fluor 18F I I O nl i n +/y 511 FDG Tlen 150 2,0 111in +/y 511 H')O Ze]azo ')l)F 45 d -/y ] 7 J ] 8 J - e Ksenon LBXe 5,3 d Y 81 Węgiel liC 20,3 Blin +ly 511 IIC-l11etionina Azot 13N 10,0 nlin +/y 511 13NH 3
2.4. Medycyna nuklearna 55 Tabela 2.10 Właściwości technetu istotne w diagnostyce obrazowej Energia 140 ke V Rodzaj pronlieniowania gaml11a (y) Czas półtrwania 6,02 h Sposób uzyskania na 111iejscu. w Lakładzie, L generatora mo1ibdenowo-technetowego Aktywność chenliczna 1110żliwość Lnakowania większości radiofarnlaceutyków Szkodliwość nieszkodliwy Koszt umiarkowany elektryczne polega na tym, że kwant promieniowania gamma padający na kryształ Jodku sodu ulega ab- sorpcji, której skutkiem jest powstanie elektronu wtórnego. Elektron wtórny, przemieszczając się w krysztale, powoduje powstanie serii błysków świa- tła widzialnego (zja\;visko scyntylacJjne). Błyski światła są przekształcane w impuls elektryczny w układzie fotopowielacza. Liczba impulsów jest proporcjonalna do liczby kwantów promieniowania padających na krysztal, a pochodzących z badanego obiektu. W pamięci komputera powstaje tablica zliczeń, o wymiarach od 32 x 32 do 512 x 512 elementów, odwzorowująca miejsca na powierzchni detektora, do których dotarły kwanty gaml11a. Wartości liczbowe przedstawiane są na ekranie monitora za pOInOCe) umownej skali barw. 2.4.2 Aparatura diagnostyczna Pierwszym urządzeniem umożliwiającym rejestrację ilości kwantów promieniowania gamma radioizotopu podanego pacjentowi w celach diagnostycznych była sonda scyntylacyjna. Aparat rejestrował impulsy od- powiadające kwantom prol11ieniowania gamma do- cierającym z badanego narządu do detektora. Nieru- choma sonda nie pozwalała na uzyskanie obrazu. Otrzymywano wynik w postaci krzywej znlian ak- tywności w badanym narządzie w funkcji czasu. Kolejnym etapem rozwoju medycyny nuklearnej było wprowadzenie scyntygrafii mającego ruchomą głowicę rejestrującą. Powolny proces przemieszcza- nia się sondy ograniczał zastosowanie aparatu jedynie do badań statycznych. Obecnie aparatem używanym do badań scyntygra- ficznych jest kanlera scyn(vgraficz.na (ganunakcunera) połączona z systemem komputerowym. Wraz z jej pojawieniem się nastąpiła rewolucja obrazowania na- rządów w medycynie nuklearnej. Umożliwia ona ob- razowanie przestrzennego rozkładu radiofan11aceuty- ku w badanych strukturach. Najważniejszym elemen- tem jej budowy jest płaski kryształ jodku sodu akt y- wowanego talem, którego wymiary określają wielkość pola widzenia gammakamery. W stosowa- nych obecnie gal11makamerach kryształ o dużej po- wierzchni współpracuje z układem fotopowielaczy i układem elektronicznym, dzięki którym możliwe jest zarejestrowanie miejsca wystąpienia scyntylacji. Opisywany system pozwala wykonywać zarówno ba- dania statyczne, jak i dynamiczne, umożliwia rów- nież rekonstrukcję przestrzennego rozkładu znaczni- ka w badanym narządzie. Urządzeniem umożliwiającym rejestrację proll1ie- niowania kwantów o dużej energii (511 keV) jest ka- l11era]JOz.ytonowa (PET). 2.4.2.1 Pozy tonowa tomografia emisyjna Pozy tonowa tomografia emisyjna jest nieinwazyjną metodą diagnostyczną, wykorzystującą techniki ra- dioizotopowe w ocenie procesów metabolicznych w organizmie. Zastosowanie radioizotopów emitują- cych pozytony zostało wprowadzone ponad 50 lat te- 111U. W 1953 roku W. H. Sweer, neurochirurg, opubli- kował artykuł, w którym przedstawił miernik promie- niowania pozy tonowego. W 1973 roku J. S. Robert- son skonstruował prototyp gammakamery do badania techniką PET. Jednakże prawdziwym przełonlell1 w rozwoju technologii PET były prace Phelpsa i wsp., którzy wprowadzili między innymi rnetodę projekcji wstecznej do rekonstrukcji obrazów tOIno- graficznych oraz korekcję zjawiska pochłaniania. W ciągu ostatnich 10 lat metoda PET stała się uznaną techniką diagnostyczną w praktyce klinicznej, głów- nie w onkologii, neurologii i kardiologii. Początkowo badania z zastosowaniem tej techniki były prowadzone w laboratoriach naukowych. Głów- nYlni zagadnieniami były badania nad zjawiskal11i pa- tofizjologicznymi w mózgu i sercu. Na początku lat dziewięćdziesiątych lnetoda ta zaczęła nabierać coraz większego znaczenia w badaniach klinicznych. Pod koniec lat osiemdziesiątych Phelps i wsp. skonstruo- wali pierwszą gammakamerę do badania całego ciała, którą można było wykonywać badania diagnostyczne w onkologii.
56 2. Podstawy teoretyczne badan obrazowych Tabela 2.11 Zestawienie ważniejszych badań diagnostycznych i stosowanych radiofannaceutyków Narząd Rodzaj badania Stosowane izotopy i związki proJ11ieniotwórcze Tarczyca scyntygrafia statyczna nadtechnecjan sodowy (Na l)() I11 Tc0 4 ) jodochwytność NalJlI N erki angioscyntygrafia nadtechnecjan sodowy (N a 99111Tc0 4 ) scyntygrafia dynanliczna l)() I11 Tc-OTPA 13II-hipuran l)':.I I11 Tc-MAG , , .3 scyntygrafia statyczna 99IllTc-OMSA Płuca scyntygrafia perfuzyjna 99111Tc_ mi krosfery al bUlni nowe scyntygrafia wentylacyjna I :nXe ()()I1lTc-aerozole , Wątroba scyntygrafia zbioru krwi 9911lT c-erytrocyty scyntygrafia statyczna 99l11Tc-koloid siarczkowy scyntygrafia dynalniczna dróg żółciowych 99111Tc_ HYDA (pochodne kwasu inlidodioctowego) Kości scyntygrafia trójfazowa 99I1lTc_MDP 991l1Tc_PYP , scyntygrafia statyczna 99IllTc_MDP. 99IllTc_PYP Mózg scyntygrafia statyczna Na 991llTc0 4 , 99I11Tc-OTPA, 9lJlllTc-glukoheptonian angioscyntygrafia bolus Na 99111Tc0 4 , ()9I11Tc-DTPA scyntygrafia perfuzyjna 1l1ÓZgU 99I1lTc-HM-PAO badania układów receptorowych IBZM, IOlnazeniJ cysternografia ':.I':.I I1l Tc-DTPA I I 'In-DTPA , Serce wentrykulografia radioizotopowa Y91l1T c-erytrocyty scyntygrafia perfuzyjna 99I11Tc-MYBI 20lTI , scyntygrafia zawału 9() I11 Tc_PYP, Illln-przeciwciała antynlioLynowe scyntygrafia układów receptorowych 123I-MIBG badanie lnetaboliznlu glukozy 'Xp_PDG Gruczoły przy tar- scyntygrafia statyczna 991llTc_ MIB I czyczne scyntygrafia statyczna subtrakcyjna :w I TI/ 99 111 T c Nadnercza - kora scyntygrafia statyczna 1311-jodocholesterol, 75Se-selenocholesterol (Scin- tadren) Nadnercza - rdzeń scyntygrafia statyczna 13IY-MIBG , nadtechnecjan (Na 991llTc0 4 ) Slinianki scyntygrafia dynanliczna i statyczna Przełyk scyntygrafia dynanliczna 99IllTc-DTPA, 99lllTc-koloid siarczkowy Zołądek scyntygrafia dynanliczna pokann znakowany 991llTc Jelita (krwawienie) scyntygrafia dynanliczna i statyczna 9lJlllTc-koloid siarczkowy, 99l11Tc-erytrocyty , 99lllTc-koloid siarczkowy SIedziona scyntygrafia statyczna Układ żyJny flebografia izotopowa 99ll1Tc-mikrosfery albulllinowe scyntygrafia zakrzepów żylnych 991l1Tc_ fibrynogen Układ chłonny lilnfografia izotopowa 99l11Tc-koloid siarczkowy, 99l11Tc-nanokol U lniejscowienie scyntygrafia statyczna 67Ga, znakowane przeciwciała, ilnlnunoglobuliny. Llnian zapalnych leukocyty Unliejscowienie scyntygrafia statyczna 67Ga. 99Il1Tc-MIBI, 20ITl, I Ił In-octreotid, swoiste zmian nowotworo- przeciwciała wych Szpik kostny scyntygrafia statyczna 99 111 T c- nano ko 1
2.4. Medycyna nuklearna 57 Jądra radioizotopów stosowanych w technice PET emitują pozytony, cząsteczki o wielkości elektronów, zawierających jednak dodatni ładunek elektryczny. W wyniku reakcji z elektronem środowiska (w odle- głości nie większej niż 1-2 mm od jądra emitującego pozyton) następuje zjawisko anihilacji, tzn. zamiany materii pozytonu i elektronu na dwa kwanty prolnie- niowania elektromagnetycznego o ściśle określonej energii (51] ke V) i przebiegające równolegle do sie- bie, w dwóch przeciwstronnych kierunkach. Technika ta charakteryzuje się dwoma podstawowymi zaleta- mI: "' . Sciśle określona energia fal elektromagnetycznych umożliwia rejestrowanie prawie wyłącznie fal emitowanych w wyniku zjawiska anihilacji. Dru- gim czynnikiem decydującym o wysokiej roz- dzielczości uzyskiwanych obrazów scyntygraficz- nych jest zastosowanie zjawiska koincydencji: ponieważ, jak zaznaczono wyżej w wyniku anihi- lacji powstają dwa kwanty promieniowania elek- troll1agnetycznego biegnące równolegle ale w prze- ciwnych kierunkach, wykorzystuje się układy detekcyjne złożone z par detektorów położonych naprzeciw siebie. Impuls zostaje zarejestrowany przez układ kOll1puterowy tylko wówczas, gdy jednocześnie zostaną pobudzone "bliźniacze" de- tektory. Dzięki te 111 U Inożliwe jest niemal całkowi- te oddzielenie proIl1ieniowania rozproszonego; uzyskiwane obrazy rozkładu radioizotopu charak- teryzują się wysoką rozdzielczością (sięgającą kil- ku Inilill1etrów). TYln samym znacznie przewyż- szają one jakościowo obrazy scyntygraficzne uzyskiwane klasycznymi 111etodami. . Radioizotopy pozy tonowe (1 Rp, 150 liC, 13N) mogą być wbudowywane w wiele związków orga- nicznych biorących bezpośredni udział w proce- sach metabolicznych w organizmie (glukoza, wo- da, aminokwasy, transmittery neuronalne i inne). Dzięki temu technika ta należy do unikatowych metod badania bezpośrednio i w sposób nieinwa- zyjny procesów metabolicznych in vivo. Obecnie stosowane są dwa typy gall1makamer do badań PET: . dedykowane urządzenia do badań PET, składa- jące się z kilkuset par detektorów zamontowanych w okrągłym gantry. Ze względu na bardzo krótki czas 111artwy detektorów rejestracja promieniowa- nia następuje bardzo szybko (w ciągu 20 l11inut można wykonać badanie tOInograficzne całego ciała). Natoll1iast małe wYll1iary detektorów za- pewniają wysoką rozdzielczość obrazów. . dwugłowicowe gammakamery ogólnego zasto- sowania (z przystosowanymi do detekcji promie- niowania wysokoenergetycznego kryształal11i ko- limatorall1i i układall1i elektronicznymi zapewnia- jącymi rejestrację promieniowania w systel11ie koincydencj i). Obecnie coraz bardziej popularne są aparaty skła- dające się z dwóch części: tomografu komputerowe- go i dedykowanej gammakamery. W trakcie pojedyn- czego badania uzyskuje się obraz TK badanego na- rządu i obraz scyntygraficzny. W końcowym etapie następuje nałożenie obu obrazów (tzw. fuzja obra- zów). Dzięki temu rozwiązaniu na morfologiczny ob- raz narządu, otrzYll1anego za pOl110Cą transmisyjnej to 1110grafi i kOlnputerowej, nałożony jest obraz funk- cjonalny badania radioizotopowego (tzw. PET/CT). Drugą zaletą tego rozwiązania jest możliwość uzy- skania na podstawie badania TK rozkładu gęstości tkanek badanego narządu i uwzględnienie tego para- l11etru w korekcji pochłaniania promieniowania gal11- ma. 2.4.2.2 Zastosowania kliniczne techniki PET Onkologia. Technika PET umożliwia badanie trzech podstawowych fenotypów nowotworowych: wzmo- żonego zużycia glukozy (zjawisko Warburga) WZl110- żonej syntezy protein oraz syntezy DNA. Szczególnie dwa pierwsze procesy biochemiczne są obecnie wy- korzystywane w praktyce. Metabolizll1 glukozy ba- dany jest z zastosowaniem deoksy-I Rp-glukozy CRpDG), natomiast 111etabolizm protein z zastosowa- niem znakowanej liC tyrozyny lub l11etioniny. Wyka- zano, że technika PET z zastosowaniell1 18pDG wy- kazuje najwyższą czułość w diagnostyce zmian no- wotworowych w stosunku do innych metod badaw- czych. IRpDG zachowuje się w organizmie w sposób zbliżony do glukozy. Dopiero w wyniku pierwszej re- akcji cyklu Krebsa (fosforylacja) produkty przemiany 18pDG gromadzą się w komórce, nie ulegając dal- szym istotnYll1 przell1ianoll1, natomiast glukoza ulega przemianie do dwutlenku węgla i wody. Ponieważ metabolizm glukozy w obrębie zmian nowotworo- wych jest znacznie podwyższony, w badaniu PET ob- serwuje się ogniska nieprawidłowego gromadzenia znacznika. Po jednokrotnym wstrzyknięciu dożylnYln 1RpDG 1110żna wykonać badanie scyntygraficzne całe- go ciała, dzięki czemu badanie to'ull1ożliwia bardzo dokładne określenie położenia i rozległości zmiany pierwotnej oraz zll1ian przerzutowych. Badania te nie są ograniczone tylko do pewnej grupy zll1ian chorobowych. Okazały się przydatne w diagnostyce procesów nowotworowych o różnYll1 charakterze. Zalety techniki PET znacznie przewyż- szają obecnie inne techniki obrazowania: . pozwalają różnicować guzy łagodne i złośliwe, . odgrywają ważną rolę w ocenie rozległości nowo- tworów złośliwych, a w szczególności rozpozna- waniu odległych przerzutów z czułością i swoisto- ścią większą niż przy zastosowaniu innych metod diagnostycznych, . z powodzeniem stosowane są do różnicowania wznowy procesu nowotworowego, szczególnie
58 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych w tych przypadkach gdy objawy kliniczne i bada- nia biochelniczne sugerują nawrót choroby nowo- tworowej, a inne badania obrazowe są niediagno- styczne (różnicowanie między blizną pooperacyj- ną lub zlnianami związanymi z radioterapią a wznową guza nowotworowego), . ull10żliwiają monitorowanie procesu leczenia, a w szczególności ocenę skuteczności chelniotera- pii (zmniejszające się gromadzenie IPDG w obrę- bie guza nowotworowego w trakcie chemioterapii świadczy o skuteczności leczenia). Kardiologia. Należy przede wszystkim podkreślić znaczenie badań z zastosowanieIl1 techniki PET w ba- daniach przepływu krwi w mięśniu sercowynl, meta- bolizmu glukozy i metabolizmu kwasów tłuszczo- wych. Wykazano, że czułość a przede wszystkim swoistość tej techniki są wysokie w odniesieniu do oceny stopnia zaawansowania choroby niedokrwien- nej serca, określania obszaru zawału, a przede wszystkim żywotności strefy okołozawałowej. TYI11 samym wynik badania PET jest najlepszYln wskaźni- kiem w wyborze sposobu leczenia. Szczególne Lna- czenie odgrywa badanie z zastosowaniel11 J8FDG w ocenie żywotności mięśnia sercowego. Wynika to ze zmiany toru przemian l11etabolicznych w obrębie głęboko niedokrwionego (ale niezawałowego) Il1io- kardiul11: w prawidłowo ukrwionYI11 mięśniu serco- wym dOIninuje przel11iana kwasów tłuszczowych, na- tomiast w przypadkach niedokrwienia - przel11iana glukozy. Jeśli dany obszar l11ięśnia sercowego nie gromadzi 18FDG, należy rozpoznać zawał i odstąpić od inwazyjnego leczenia rewaskularyzacyjnego, jeśli jednak znacznik grol11adzi się w podejrzanYI11 obsza- rze l11ięśnia (nawet jeśli inne badania sugerują brak przepływu krwi), leczenie rewaskularyzacyjne jest w pełni uzasadnione. Neurologia. Technika PET znajduje zastosowanie w ocenie stopnia złośliwości guzów nlózgu, w bada- niach chorób otępiennych, niedokrwiennych, w bada- niach układów receptorowych ośrodkowego układu nerwowego w określaniu l11iejsca ogniska padaczko- rodnego przed decyzją o leczeniu operacyjnYI11. Tech- nika ta UIllożliwia określenie w wartościach bez- względnych przepływu krwi w l11ózgU, nasilenia pro- cesów l11etabolicznych dla glukozy czy wybranych al11inokwasów. Współczesne badania ośrodkowego układu nerwowego opierają się przede wszystkiIl1 na wynikach badań uzyskanych z zastosowanieIl1 techni- ki pozy tonowej tOlnografii el11isyjnej. W przedoperacyjnych badaniach stopnia złośliwo- ści guzów mózgu (glejaków) stosowana jest przede wszystkim 18PDG. Stwierdzono, że stopień histolo- gicznej złośliwości guza jest proporcjonalny do stop- nia gromadzenia się w jego obrębie deoksyglukozy (nowotwory słabo zróżnicowane gromadzą znacznik w znal11iennie wyższym stopniu niż nowotwory do- brze zróżnicowane). W badaniach wznowy guza nowotworowego po uprzednil11 leczeniu operacyjnym/radioterapii stosuje się 18pDG lub znakowane liC al11inokwasy (l11etioni- nę, tyrozynę). Badanie PET z zastosowaniel11 znako- wanych aminokwasów wydaje się lepszYI11 rozwiąza- niem, ponieważ pozwala uzyskać korzystniejszy sto- sunek radioaktywności Iniędzy guzem a prawidłową tkanką mózgową (istota szara charakteryzuje się rów- nież wysokil11 poziomem przel11iany glukozy). W diagnostyce położenia ogniska padaczkorodne- go (przed ewentualnYIll leczenieln operacyjnym) sto- sowana jest 18FDG. Stwierdzono że w obrębie ogni- ska padaczkorodnego w badaniu wykonanYI11 w fazie międzynapadowej (inter-ictal) występuje znaczna re- dukcja, natomiast w fazie napadu (ictal) gwałtowny wzrost grol11adzenia 18PDG. W przypadkach schorzeń otępiennych diagnostyka /. . .. '" .. . roznlcowa opIera SIę rownlez na zastosowanIu 18PDG: w chorobie Alzheimera obserwuje się obniże- nie grol11adzenia 18FDG obustronnie w obrębie okolic skroniowo-cielnieniowych, w otępieniu czołowo- -skroniowym - w okolicach czołowych lub czoło- wych i skroniowych, natomiast w otępieniu naczy- niopochodnym występują liczne ogniska braku gro- l11adzenia znacznika w obu półkulach lnózgu. Na uwagę zasługują również badania PET w scho- rzeniach układu pozapiral11idowego. W tym celu za- stosowanie znalazła 18F-DOPA. W przypadku choro- by Parkinsona (uszkodzenie pierwszego neuronu) stwierdza się groIl1adzenie znacznika w rzucie jąder podstawy ( 18 p-DOPA wiąże się z receptoralni dopa- minergicznYlni błony postsynaptycznej drugiego neu- ronu), natomiast w innych schorzeniach o zbliżonym obrazie klinicznYl11, w przebiegu których następuje uszkodzenie drugiego neuronu (np. multi-systeIl1 atrophy - MSA) nie obserwuje się radioaktywności w tYl11 obszarze. Infonnacje te l11ają zasadnicze zna- czenie dla postępowania terapeutycznego u chorych u których rozpoznanie na podstawie "badania klinicz- nego jest niepewne. 2.4.3 Tomografia radioizotopowa Dzięki zastosowaniu techniki zwanej SPECT (ang. single photon emission cOlnputerised tomography ) czyli kOIl1puterowej tomografii emisyjnej pojedyn- czego fotonu, lub techniki PET (ang. positron emis- sion tOIl1ography), czyli scyntygrafii el11isyjnej pozy- tonowej, możliwe jest uzyskanie informacji na telnat przestrzennego rozkładu radiofarl11aceutyku w bada- nych strukturach. W tomografii e 111 i syj nej przekrój tOI11ograficzny ciała powstaje w wyniku rejestracji ell1itowanych z wnętrza pacjenta kwantów promieniowania gamnla. Badanie tomograficzne radioizotopowe wYIl1aga gaml11akal11ery o rotacyjnej głowicy, pozwalającej na wykonanie obrotu wokół ciała pacjenta. W procesie
2.5. Radiologia cyfrowa 59 rekonstrukcji powstają obrazy przestrzenne badanych struktur, np. serca lub mózgu. 2.4.4 Wskazania i przeciwwskazania do badań izotopowych Wszystkie badania radioizotopowe są mało inwazyj- ne, w większości nie wYlnagają specjalnego przygo- towania ze strony pacjenta (szczegóły w podrozdzia- łach dotyczących poszczególnych narządów). Zakres wskazań do wykonania badań jest bardzo szeroki. Radioizotopy stosuje się obecnie w diagnostyce nie- mal wszystkich narządów jednak w większości przy- padków scyntygrafia nie jest metodą pierwszego rzu- tu. Scyntygrafia znacznie poszerza i ułatwia diagno- stykę chorób serca, mózgu, gruczołów dokrewnych, nerek, układu pokarmowego i wielu innych. Jest Ine- todą z wyboru przy podejrzeniu przerzutów nowo- tworowych do kości i podejrzeniu zatorowości płuc- neJ. Przeciwwskazanicuni do stosowania radioizotopów są: ciąża i okres laktacjL jeśli chora karmi dziecko . . pIersIą. 2.4.5 Ochrona radiologiczna w badaniach radioizotopowych Podawane radioizotopy należą do krótkotrwałych. Dawka pochłoniętego promieniowania na które nara- żony jest pacjent podczas większości badań scynty- graficznych, mieści się w zakresie dawek otrzymywa- nych rocznie przez każdego człowieka z proInienio- wania kosmicznego i źródeł promieniotwórczości na- turalnej. Skutki proInieniowania jonizującego, jakinl jest promieniowanie galnlna l110żna podzielić na deterIl1i- ni styczne i stochastyczne. 2.5 RADIOLOGIA CYFROWA Skutki c[eterJ71inistycz.ne są ściśle określone i prze- widywalne w zależności od wysokości dawki poda- nej. Odnotowuje się je powyżej pewnej określonej wartości progowej (np. oparzenie, uszkodzenie błon śluzowych). Skutki stochastyczne występują losowo. Nie są za- leżne od wysokości dawki, nie odnotowuje się dawki progowej. Skutki stochastyczne możemy podzielić na uszkodzenia somatyczne i genetyczne. W zakresie dawek stosowanych w nledycynie nu- klearnej w celach diagnostycznych nie odnotowuje się skutków deterministycznych, obawiać należy się jedynie wystąpienia skutków stochastycznych, te jed- nakże występują również u ludzi narażonych wyłącz- nie na naturalne tło promieniowania. 2.4.6 Interpretacja badania radioizotopowego Na scyntygramie widoczna jest jedynie ta tkanka lub narząd, które zgrolnadziły radioizotop. N a scyntygra- mach ocenia się: . obecność radiofanl1aceutyku w danym obszarze, . ilość zgrolnadzonego znacznika, . równoInierność rozkładu radiofarl11aceutyku, . kinetykę znacznika. Większość procesów chorobowych powoduje nie- swoiste zmiany w rozkładzie, grolnadzeniu i szybko- ści przemieszczania się znacznika. Zaletą badań scyn- tygraficznych jest ich wielka czułość, wadą - 111ała swoistość. Na podstawie badania scyntygraficznego nie l110żna określić etiologii uwidocznionych zlnian ogniskowych. Badanie izotopowe jest badanieln do- datkowYln. Interpretacja wyniku powinna uwzględ- niać wyniki poprzednio przeprowadzonych badań kli- nicznych. Bogdan Pruszyński 2.5.1 Definicja i podstawowe pojęcia Nie ma dotychczas jednego, powszechnie akceptowa- nego terll1inu określającego model cyfrowego zakła- du radiologii. W literaturze najczęściej spotykamy nazw y di g ital radi o loa y " di g i ta l imaaina" lub " b , " b b "fi hl1less hospital". Odnoszą się one do kOll1plekso- wego systemu, który w znacznYll1 stopniu zInienia środowisko pracy radiologów, podnosi na wyższy po- ziom jakościowe i ilościowe efekty ich pracy oraz w znacznie większym stopniu integruje zakład radio- logii z oddziałami klinicznymi, administracją szpita- 1a, a także z innYlni placówkall1i medycznymi w skali
60 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych miasta, kraju i świata. W tynl ostatniln aspekcie sta- nowi istotną część nowoczesnego systenlu opieki zdrowotnej określanego jako telelnedycyna. W radiologii system ten polega na całkowitYll1 wyelill1inowaniu tradycyjnych, halogenosrebrowych błon rentgenowskich" czyli analogowych sposobów zapiu obrazu, i przejściu na opisywanie wyników badań z obrazów prezentowanych na monitorach, ar- chiwizowaniu danych alfanumerycznych i obrazów w elektronicznych układach panlięciowych oraz prze- syłaniu ich na odległość w postaci cyfrowej. Zasadniczymi elelnentami nowego środowiska pracy są: . radiologiczny system informatyczny (ang. radiolo- gy information systeln - RIS), . cyfrowy system archiwizacji i przesyłania obra- zów (ang. picture archiving and communication systeln - PACS), . szpitalny system inforll1atyczny (ang. hospital in- formation systeln - HIS) - umożliwiający wymia- nę danych tekstowych i cyfrowych między zakła- dem radiologii a oddziałalni klinicznYlni i zewnętrznYlni placówkalni ochrony zdrowia, . Ethernet jako sieć wewnętrzna i Internet jako sieć zewnętrzna zapewniające łączność między po- szczególnYlni stanowiskami wewnątrz i na ze- wnątrz szpitala. Dwa podstawowe elementy to radiologiczny sys- tem informatyczny i cyfrowy systeln archiwizacji i przesyłania obrazów. Pierwszy z nich służy nliędzy innymi do wyznaczenia tenninów badań, rejestracji pacjentów, a także gromadzenia danych dotyczących metody i protokołu badania, wyników badatl oraz niezbędnych badań statystycznych i epidemiologicz- nych. Odmienne są zadania cyfrowego systemu archi- wizacji i przesyłania obrazów. W pierwszYln rzędzie zbiera on ze wszystkich gabinetów diagnostycznych olbrzymią ilość informacji związanych z cyfrowYln zapisem obrazu" gromadzi je i archiwizuje, a także - zgodnie z potrzebalni - przesyła je do odpowied- nich stanowisk, gdzie są prezentowane. Są to stano- wiska opisowe, oddziały kliniczne, sale operacyjne i sale wykładowe oraz przychodnie i inne szpitale. Znaczna większość wymienionych operacji syste- mów RIS, HIS i PACS odbywa się automatycznie, bez udziału i ingerencji technika elektroradiologii, czy też lekarza. Jest to podstawowy warunek zapew- niający kOlnfort pracy i umożliwiający koncentrację uwagi wyłącznie na czynnościach związanych ze spe- cjalistyczną obsługą pacjenta. 2.5.2. Różnice między analogowym i cyfrowym zapisem obrazu f! Analogowa i cyfrowa technika zapisu obrazu znacz- nie się różnią. W pierwszym przypadku tonacja i in- tensywność zabarwienia różnych obszarów obrazu zll1ieniają się w sposób ciągły. Jeśli jako przykład przyjlniemy malarstwo, to odtworzenie bogactwa ko- lorystycznego i ruchu pędzla artysty jest praktycznie niemożliwe (ryc. 2.39). Bardziej zbliżony do obrazu cyfrowego jest inny rodzaj sztuki - mozaika (ryc. 2.40). W przeciwieństwie do malarstwa kopiowanie .,r' OP !Uk" ,_-L,. O ':' \l u,:",,, .........,., , '. .' '. " u. . . . . . . . .. . . -. .. . '. . . .. ,.. . . . . . . , . ". '..it, .' ;1 1 ' . U<w o ... ..::oW>@ff&[g) 1S /«, irt 1ó : '.; l , , " . ,; \ . .;. .==-:r' :< , .t: ,: )\ .! > r ' , .' i . \ < ' t f. "i ....( . .' '>"I , < 't. ::!' , u ł ...ł , "l '<,I! ,"", 1 I .', j v , w ! fi. " : '.,"ł f.,.i. .:"'\ "\.. . t . '. '. .. ł i .' y , . : " .' r '- . ..I " ..::.:" ...., '-. .....:\ .,. -''''-''.' ,,:. ',.:\: ,.... .... ;:. . f' .. . ,., . ,:,;;;,.. ( .',' . . ".' ,. '. . ' . " . :. . ., ł - "f' < . . .. j. 1;:= ". ., v r' A " . , ... r . "1! . ..: .. 1;# ., \.,:' 'to.. ...>' "x:...... < . (;- ( , . $;. . < -.... .. ,., t " '" t' .... " I, x ";:i. x tj ': . 'H- It -.u "( 'r,' ,I (.A, . :,.? ':.' A ,; . " :" 'J <. . " ". ........ __J' o" jj:;-.: , ... I, . , I ) q.., , ' ' .. . ...>:' ' .'t \t. ."..... . .. . :'.,: :.:. l ".' ... , . . ;', : . . ..I t 'ł8 > ., . . . .,. . .- .". .. .. . .,> . . '-., . "t . : h . ,. .. , . . " i:."., '1 l. " L ,}tJ :1.1 ... "i£ , .' ¥< . ."'. ii'" . .;I/'f " . ,> , '.. \ :': .. . ,=). . fl . . .l A _..... ....... , '.> < '. ..:u'j . ! W#j; . " ",' < ... .,; -. .-: ...; $ !I ł 1" I, .' " w.o , . Ryc. 2.39. Plakat Toulouse-Lautreca jako przykład obrazu analogowego (Museulll D' Albi. Paryż). .., .. 4I....;. . ł;,: .;, ł:: ,; ,- "ł./r-". 5). , t,. ..ii<$' ",. i:' _; .' ..uił ";. . 1I\P l- ;V lIł ,D . '. . _"',Ił\- .' ,.'&< ł- ';"","'..i#ł . .. r'f$"')',c.it:i\.... ""'" ."""'"":/II. .:., xr.< : ,. t-.,r:.. :.,t," A1',' ..' \;fł./.:ił.z.....;,f;:,''" :,,,,... i... o" , pł.': ':. ',łł,,$;.t)::t)-,, ;,/111.,'.,. ,...:\.ie u -, <iIt:. "'"tt.tb 1If " . :.\"'. .. 'IJ! . . . 'f', \4t.. . ,....':.....;:.... . :-" ..:" ,::, . .:', · :. f ',Jf;f$ ". .""t.. , !"III, 1-, . " f4ł!i.l> ,,''łIi.-.' t"e: ,ł/łrir' ,." .:.;.... . _ , !,.oo'i( .,.'''$./, 4t. ... :;... ',j,'4J . ..", .' .'' ""-1-, c, ,,:t, #t" "IIłł. " l!t ...,;\.. .... ,.' 'fł.:. ... , . :ta )< -..,.,. :: 1-;' .,i ";.;;'}'..., :1!\.{<:..: " <#': -+'<,'. ......... ., ,. . ł +. .:"u :o&t'11.'f;ł" . .L" <', ', ''":::...#-! ..Io'$ł" ,-:: ;J> u.. '"...,, /;4"!':. .:-<t..,+,..;: ';,...,' t .'.;:./' ftr.".. ,")'- łill . et. . . .:' wt .. ,:" - ,j" I:,:,:. :$."':<"'ł':W, tj, rJł:..... J .......::,: ,..łt. .':t.%,. . j.1J"':'i.,. .""". ' . ",r:u, ', .. ';'" ""A '" fu.,,1IłI 't 1J. . o . .$ . \,< l #i' . ' . j . " , " ;t ' ',/,<,., . ",\, ..> "';:$" S,..:... .::' :. . ,:tt.'ł. . , ' . ' ,#,ł..'. ii .1_ . . <.Ii' . '''i..., \ .i, ...... ..!- / -..,.* .> .' 1 ,. '<. ,ę.., ,...' , . ...J:t.<i!' "... "'". , < .._!I' t \ol.'!! ...... *" 11 " , ' ",' .. "o . . -"r . 'iI, "'PC . .. . '.-.w' ,';..1> lo; 8'"__" . . ,.. . . . JI1" .. .a . ..;".'-łłI ...... ... '.. _ę ;ł.i,' , ",i ' .... ." . . . ' . . .' '" .>: <f;;.... . t!I3 .' 'I!> f' . ''''''''' I" 'I.,. <hu .......... ..... .. :Wc' ., ,,,-. ":'... ,.{ . r.'l.!..} . \t. . ,.;::; . i \} ;: f: Jp,,:,.. . '<.' -, .. ..,.. ,k... .. . .... - . ' . J'._ . ;j't;" :'!"''';>I t "'ft,;,..Jt;.'\I':> ,..:, .....p., ,"'Ił;,,, .,/..., \.."2 . '." \",..... . ..>UtG<".;r' !i'ł..I!!; >..... ."R. .< ','11' 1t .",{". '''.'*''1. "'.ł.'j'..ł,!ł'!">.''''';:'II.:,:", J", :¥, ,..;\ ." ""V Ił >' .: '. :-łf;n" '(, .(:"., ,,:.. .: "',', "' 1 '" " . .. tli " :< 1I..: rl ."(. . '; .. ...>- ,,,>t . ;ł .' ..., .. ..łl/1,. . ""'.. .' I .""' . . " .' i '.i .,.- :'N'.' .$V. . '. , : ")'.'., " " '.. "';';'I),' ,'l' ,. ,'*:': "".JlI' .1t. 4 &,.. u.8f ':.'. ." " > .., \ł' ...' .. ,. .., . .,/ A:>if.. >;: '11';.,. . ,>Iy' 'f" I,..",' >. .... :""'f,.. " -. i tI..'A."'" , Ił> " .t, ..fti'" " .';tX ,.,. -;:4 '>to 11, : .: . .,.. " ';w-..'" , ;m... i;, '. ,', ,: . I'>.' "'.łI : . ;,;.y'...... .y.,' \;,.,1... . ',' k. ,, , . .;',J''' . I ',;>1' ; ''jł..r: .,' 8: ,"'" . '1:", .', ....." ", ".&.... ;ł-.. {. :ulm.........w '" . .>. w.' <O , ". .. '. ....... " ',. s ,, il' J... ."JS' , . 1:...... . ..' '¥ "-1' . . l ." 'Pro .@;.;...<!I!i .",.,J" . ".. ,: ''''',. .... "' fi. . '. . . ... :tII .'.: 'I''; i.' ..,..'.... ""',' ,.... "t .. '. > . . ...,;t'itt.,;u;, : 'I . . .. .. " . .;.:.... , . "''fi', .', '., .-1IIIi. ... "'łIII 1Ił . f,t';T.:'Iit. ,K>oIł. . .I ','Ałi ., !- --, ....,!,';>. '. ...' ,. "Q'.\ 'UJ 'II".. . .'. > "" ., '--v c ,....:0. ......"'. ">. '«'" >'ł.' .. .,. . ,., . . < ,.),;../ .. "'.' ....1. ". ...,.,., '. .'.łt.. 1Cf . ,:" \,.'.. .'':" i:.J':'.:.., ..< +L- ":'S i;;.);!.....: łl ł..__ _.-' f :<>.,,<;t, '.w= .. V.... > .... .. ...._..,.." \<j!: . " h,......, ,..!\) '. . . ,. ,,>1\ '-', ,...., .'" 1., ... ł!I"" .. . ,. ':. AiJ:ioSIItV '""" ...-.3f;.:-. ,.. . -# ... ". . . .. .. Qqj -. .,<,,-". ,.-. . . Ryc. 2.40. Mozaika "Gra w kości" z okresu Kartaginy jako przykład obrazu cyfrowego (Museun1 Bardo, Tunis).
2.5. Radiologia cyfrowa 61 a l-/ .......... -- "\. V \ '" / V "\ / \ ./ \ ,/ ,/ ,./ /' - / !l- V ........... ) .J /' "" '" / L :,/' - / - / " ) - b c 1 2 3 3 3 3 3 3 2 2 1 1 2 3 4 4 5 5 6 7 8 g g 10 g g 8 4 2 2 3 3 4 4 4 5 5 T""" o T""" T""" T""" T""" T""" T""" o o T""" T""" o T""" o o T""" T""" o T""" o T""" T""" o T""" T""" o o o o T""" T""" o o o T""" T""" d o T""" T""" T""" T""" T""" T""" T""" T""" T""" o o T""" T""" o o o o T""" T""" o o o T""" o o o o T""" T""" T""" T""" o o o o o o o o o o o o o o o o o o o T""" T""" T""" T""" T""" T""" o o o o o o o T""" o o o o T""" T""" T""" T""" T""" o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o T""" T""" T""" T""" T""" T""" T""" o o o o o o o o o o Ryc. 2.41. Podstawowe etapy znliany obrazu analogowego na cyfrowy: (l - krzywa densytonletryczna wzdłuż linii wyzna- czonej na obrazie analogowYlll; b - podział krzywej na odcinki reprezentujące podobny stopień szarości; przypisane tynl od- cinkom wartości cyfrowe w układzie dziesiętnynl (c) i binarnYlll (d). - , , , . . I lo...- \./ ,/. 1- '- . ... I I I - -. -- I a 4 4 4 8 6 4 4 4 4 4 8 8 6 4 4 4 4 4 8 8 4 4 4 4 4 4 4 6 8 8 4 4 4 4 4 4 4 8 8 4 4 4 4 4 8 8 8 10 4 8 8 8 8 10 10 10 8 8 8 10 g 10 8 8 8 8 8 10 10 5 5 10 10 10 10 5 5 10 10 b Ryc. 2.42. Obraz analogowy (o) i odpowiadający nlU zapis cyfrowy na nlatrycy obrazowej k0111putera (b). .
62 2. Podstawy teoretyczne badań obrazowych mozaiki wydaje się łatwiejsze pod warunkienl, że znamy liczbę jej poszczególnych elementów (w obra- zie cyfrowYITI pikseli), ich barwę (w technice cyfro- wej określaną jako głębia obrazu) oraz pozycję każ- dego z elelTIentów w matrycy, jaką stanowi mozaika. Współcześnie ważnYITI zagadnieniem jest zamiana obrazów analogowych na cyfrowe i odwrotnie. W przypadku obrazów zarejestrowanych na błonie rentgenowskiej lTIierząc densytollletrelTI gęstość optyczną wzdłuż linii prostej otrzymuje się krzywą, która odzwierciedla stopień zaczernienia (szarości) w każdym punkcie wzdłuż przebiegu wybranej linii. Jeśli otrzymaną krzywą podzieli się na odcinki repre- zentujące podobne stopnie szarości, lTIOŻna im przy- pisać odpowiednie wartości cyfrowe w systemie dzie- siętnym lub binarnym (ryc. 2.41). System binarny jest podstawą języka komputerowego i posługuje się tyl- ko dwoma znakami O i 1. Jednostkę o wartości O lub 1 nazywamy biteITI (b). Większą jednostką jest bajt (B), który odpowiada OŚlTIiu bitom. Podobny proces pomiarowy gęstości dokonany na całej powierzchni obrazu analogowego określany jest ternlinelll skanollv'anie (ang. scanning). Zapis uzyska- nych wartości cyfrowych odbywa się w lnacierzy -Inatrycy (ang. 111atrix) obrazowej kOlTIputera na kwadratowych polach których wymiary odpowiadają odległości Iniędzy punktanli pOllliarowymi. Rycina 2.42 przedstawia obraz analogowy i odpowiadający lnu zapis cyfrowy po skanowaniu. Jakość obrazu cyfrowego zależy od wielkości ma- trycy oraz liczby jej elelnentów (pikseli). Uważa się, że matryca 4K (4096 x 4096 pikseli) o powierzchni 35 x 35 cm ma przestrzenną zdolność rozdzielczą zbliżoną do błony rentgenowskiej. O zdolności roz- dzielczej kontrastowej w dUŻYlll stopniu decyduje głębia obrazu, którą mierzy się w bitach. Głębia rów- na 8 bitom zdolna jest odtworzyć 256 odcieni szaro- ści. W lTIedycynie obrazowej stosuje się lnatryce o głębokości 8-14 bitów. 2.5.3 Stanowiska pracy w cyfrowym zakładzie radiologii 2.5.3.1 Stanowisko do konwencjonalnych badań radiologicznych Większość współczesnych lnetod obrazowania w cza- sie akwizycji danych z założenia wykorzystuje tech- niki cyfrowe. Odnosi się to do 111edycyny nuklearnej (SPECT, PET), ultrasonografii, magnetycznego rezo- nansu oraz tomografii komputerowej i cyfrowej an- giografii. Wyjątkiem jest radiografia konwencjonalna, która jak dotąd, w znacznej większości ośrodków, po- sługuje się analogowym zapiselll obrazu. W zakła- dzie radiologii o wyłącznie cyfrowej infrastrukturze klasyczny układ, jaki stanowi folia wZll1acniająca i błona halogenosrebrowa, l11usi zatelll być zastąpiony innym detektorem prolllieniowania, np.: pamięciową płytą fosforową, selenową l ub płaskilll detektorelTI obrazowym (ang. flat panel detector). Dotychczas najbardziej rozpowszechnionYITI detektoreIll jest .fos- .forolva płyta pCl111ięciolva. Pozwala ona na posługiwa- nie się obecnie posiadaną aparaturą, gdyż detektor ten ulTIieszcza się w szufladzie przeznaczonej na trady- cyjną kasetę z folią wZlllacniającą i błoną rentgenow- ską. Równocześnie ma stosunkowo dobrą charaktery- stykę odnoszącą się do czułości, skali dynalTIicznej oraz przestrzennej zdolności rozdzielczej. Po przejściu przez ciało pacjenta wiązka prolTIieni X pada na powierzchnię fosforowej płyty paIllięcio- wej, wywołując w jej warstwie czynnej procesy ener- getyczne polegające na wzbudzeniu elektronów krą- żących wokół jądra atonlowego. Zmiany te są propor- cjonalne do liczby docierających do detektora kwan- tów promieniowania. Zarejestrowany w ten sposób obraz utajony może być odczytany za ponlocą skane- ra laserowego. WZlTIacnia on sygnały energetyczne, zamienia je na impulsy elektryczne i za pOlTIOCą prze- twornika analogowo-cyfrowego gromadzi w postaci cyfrowej w procesorze obrazowYIll kOlllputera. Dodatkowynl nowym urządzeniem w gabinecie do konwencjonalnych badań radiologicznych, czyli w lTIiejscu pracy technika elektroradiologii, jest kom- puter sprzężony z siecią, z jednym lub dwoIlla moni- torami i klawiaturą. Jest to podstawowa stacja dia- gnostyczna, której zasadniczymi zadaniclIlli są: . Zapewnienie komunikacji między technikieIll a re- jestracją. Dwie zasadnicze infornlacje przesłane z rejestracji zakładu radiologii to plan badań wy- konywanych danego dnia w pracowni i skierowa- nie do badania dla każdego pacjenta. . Dostarczenie technikowi inforIllacji na tenlat stan- dardowego protokołu badania w zależności od rozpoznania klinicznego np.: obowiązkowych projekcji wykonywanych w razie podejrzenia uszkodzenia kości łódeczkowatej nadgarstka bó- lów w stawie barkowynl, czy też projekcji kręgo- słupa szyjnego przy poszukiwaniu przyczyny za- wrotów głowy. . Prezentacja aktualnie wykonywanego badania i przywołanie z archiwum wyniku poprzedniego badania do porównania. Każda tego typu stacja diagnostyczna ma automa- tyczne, przygotowane przez firmę progralTIY popra- wiające jakość obrazu. Oferuje również technikowi ograniczone możliwości manipulacji, np.: wybór po- ziomu okna lub kontrastów w celu dalszej optYlTIali- zacji wyniku badania. Panuje powszechne przekonanie, że przyszłość ra- diografii cyfrowej należy do płaskich detektorów ob- razowych. Technologia urządzenia ulTIożliwia bo- wieIll bezpośrednio, w bardzo krótki ITI czasie, uzy- skać dane cyfrowe odzwierciedlające stopień pochła- niania proll1ieni X przez tkanki i przedstawić obraz
2.5. Radiologia cyfrowa 63 na ekranie monitora. Główne, ułożone warstwowo elementy urządzenia to: . związany z talell1 jodek cezu - zamienia on kwan- ty promieniowania X na sygnały świetlne, . bezpostaciowy selen spełniający funkcję półprze- wodnika - w tej warstwie sygnały świetlne ulegają konwersji na impuls elektryczny, . płyta zbudowana z lllikroprocesorów ułożonych w rzędy i szeregi - liczba poziomych i pionowych elementów elektronicznych określa rozdzielczość detektora. Przedstawione rozwiązanie ma wiele zalet. Przed ekspozycją Ul110żliwia technikowi elektroradiologii podgląd obrazu, co znacznie ułatwia wybór odpo- wiedniej projekcji i skraca czas trwania badania. Do- statecznie duży forlnat detektora Ul110żliwia wykona- nie pełnego zakresu badań stosowanych w codziennej praktyce. Płaski detektor obrazowy charakteryzuje się dużą czułością oraz zdolnością rozdzielczą prze- strzenną i kontrastową. 2.5.3.2 Stanowisko prezentacji i opisu badań Po wykonaniu i zaakceptowaniu badania dane alfanu- meryczne i obrazowe stają się dostępne w pokoju opisu badań. Stanowisko pracy lekarza składa się z komputera z klawiaturą oraz elektronicznych syste- mów do prezentacji danych. Są to zwykle trzy wyso- kiej jakości monitory obrazowe. Zespół wymienio- nych urządzeń nazywa się stacją diagl1ostYCl1q (ang. workstation). Służy ona do przeglądania aktualnych i archiwalnych wyników badania pacjenta oraz dal- szej optyl11a1izacji obrazu. Spośród zasadniczych możliwości urządzenia należy w pierwszym rzędzie . . wymlenlc: . ustalenie miejsca, kolejności i f o fin atu obrazów związanych z konkretnYl11 pacjentem, . wybór odpowiedniego okna i poziomu przenosze- nia kontrastów, . powiększanie i zmniejszanie obrazów, . automatyczną prezentację kolejnych obrazów z odpowiednią szybkością (ang. cine nl0de), . automatyczne pomiary odległościowe i objętościo- \ve, . rekonstrukcję trójwymiarową (3D), . uwidacznianie tylko tych elelnentów anatol11icz- nych, których współczynnik pochłaniania przekra- cza wybraną dowolnie wartość (ang. l11axilnum in- tensity projection), . uwypuklenie zarysów narządów i naczyń (ang. shaded surface display), . uwypuklenie przestrzennego położenia badanych struktur anatolnicznych (ang. volume rendering), . endoskopię wirtualną narządów rurowych (ang. virtual endoscopy), . integrowanie obrazów uzyskanych za pOlnocą róż- nych l11etod badania (np. badań izotopowych i wy- ników tOl11ografii kOl11puterowej), . inne programy specjalistyczne (np. stereotaksja). Dalszy rozwój technologii wspomagających pracę lekarza odbywa się w dwóch kierunkach: zastosowa- nie płaskich detektorów obrazowych do prezentacji wyników badań oraz wprowadzenie systelnów kom- puterowych rozpoznających mowę, co pozwoli na istotne skrócenie czasu niezbędnego do przygotowa- nia opisu badania. 2.5.4 Cyfrowe archiwum Cyfrowe informacje obrazowe j tekstowe każdego pacjenta zgrupowane są zwykle w czterech pakietach. Są to: infonl1acje osobowe i l11edyczne, inforlnacje dotyczące metody i protokołu badania, dokull1entacja obrazowa oraz opis wyniku badania z wnioskami roz- poznawczymi. Archiwull1 l11a układ hierarchiczny i składa się z trzech części: . archiwum krótkotenninowego z bardzo szybkill1 dostępel11 do danych, w którYl11 znajduje się głów- nie dokulnentacja pacjentów aktualnie badanych w zakładzie . archiwul11 średnioterminowego z nieco wolniej- SZY111 dostępem. Zwykle grol11adzone są taln dane dotyczące pacjentów leżących w szpitalu; . archiwull1 długoterminowego z dłuższYln czasem dostępu do gromadzenia dokumentacji pacjentów wypisanych ze szpitala. Technologia i architektura układów pamięciowych 1110gą być różne. Zwykle w archiwull1 krótko- i śred- nioterlllinowYll1 stosuje się twarde dyski do wielo- krotnego zapisu zgrupowane w blokach. W archiwul11 długotenl1inowYl11 wykorzystywane są dyski l11agne- tyczne typu WORM (ang. write once read lnany), do jednorazowego zapisu, a wielokrotnego odczytu. Ull1ieszczone są one w automatycznych zmieniaczach (ang. jukeboxes). Innym rozwiązaniem jest taśnla lna- gnetooptyczna. W odróżnieniu od archiwul11 krótko- i średniotenl1inowego w tej części archiwuln dane ulegają z reguły kompresji. 2.5.5 Zalety i wady radiologii cyfrowej Obecnie na świecie jest około 500 w pełni ucyfrowio- nych zakładów radiologii. Ze względu na bardzo szybki rozwój informatyki i wciąż rozbudowującą się sieć połączeń światłowodowych i telefonicznych, uważa się, że do 2015 roku znaczna większość pra- cowni radiologicznych w USA, Europie i południo-
64 2. Podstawy teoretyczne badan obrazowych wo-wschodniej Azji posługiwać się będzie przedsta- wioną technologią. Zalety radiografii cyfrowej dotyczą wielu dzie- dzin. Można sprowadzić je do następujących, zasad- niczych punktów. Są to: . Zwiększanie wydajności pracy w zakładzie radio- logii, czyli możliwość przyjęcia większej liczby pacjentów, nawet jeśli wielkość personelu ulegnie redukcji o około 10%. . Lepsze wykorzystanie wysokospecjalistycznego personelu. Lekarz konsultant może opisywać ba- danie wykonane w różnych., nawet bardzo odle- głych placówkach. . Usprawnienie wymiany informacji lniędzy radio- logami i klinicystalTIi. SystelTI umożliwia szybsze uzyskanie wyniku badania niezależnie od pory dnia i nocy. . Istotna poprawa możliwości rozpoznawczych dzięki standaryzacji techniki badania, możliwości przetwarzania i optymalizacji obrazów cyfrowych i konsultacji trudnych przypadków z grupami eks- pertów pracującymi w kraju lub za granicą. . Znaczne ułatwienie działalności dydaktycznej i naukowej, CZelTIU sprzyja łatwy dostęp do zbio- rów archiwalnych i ułatwienia w organizacji tele- konferencji. . Poprawa kOlTIfortu pracy i ochrony środowiska dzięki wyelilninowaniu technologii związanych ze stosowaniem agresywnych chelnikaliów (wywoły- wacz i utrwalacz). . Obniżenie kosztów jednostkowego badania o cenę halogenosrebrowych błon rentgenowskich. . Usprawnienie nadzoru jakości pracy w zakładzie radiologii. Trudniej wskazać jest wady systemu. Dotychczas czynnikami halTIującymi dostęp do informatycznej in- frastruktury zakładu radiologii są wysokie koszty za- kupu niezbędnych urządzeń.
, SRODKI CIENIUJĄCE STOSOWANE W BADANIACH OBRAZOWYCH Marek Gołębiowski 3.1 , SRODKI CIENIUJĄCE STOSOWANE W RENTGENODIAGNOSTYCE W rentgenodiagnostyce środkami cienIującymi są substancje pochłaniające promieniowanie rentgenow- skie bardziej lub mniej niż otaczające tkanki ciała. Na tej podstawie środki cieniujące dzieli się na negatyw- ne i pozytywne. , Srodki cieniujące negatywne charakteryzują się niskim współczynnikiem pochłaniania promieni X. Należą do nich: powietrze, tlen, podtlenek azotu, dwutlenek węgla i gazy szlachetne. Obecnie są stoso- wane rzadko, głównie do badania układu tętniczego. Powietrze lub dwutlenek węgla wraz z cieniują- cym pozytywnie siarczanem baru są szeroko stosowa- ne do dwukontrastowego badania przewodu pokar- mowego. , Srodki cieniujące pozytywne znacznie bardziej pochłaniają promieniowanie rentgenowskie niż tkan- ki ciała. Tworzą je bar i jod, pierwiastki o wysokich liczbach atoll1owych i współczynniku pochłaniania promieniowania od 50 do 1000 razy większYll1 od ta- kich składników tkanek miękkich, jak węgiel, azot czy tlen. Współczesne pozytywne środki cieniujące można podzielić na dwie podstawowe grupy: środki rozpusz- czalne (zazwyczaj organiczne sole jodu) i nierozpusz- czalne (w praktyce codziennej prawie wyłącznie za- wiesina siarczanu baru) w wodzie. 3.1.1 .. Srodki cieniujące nierozpuszczalne w wodzie Siarczan baru (baryt). Stosowany jest do badania przewodu pokarmowego w postaci zawiesiny zmielo- nego, o odpowiedniej wielkości cząstek siarczanu ba- ru, wzbogaconego o dodatki zapobiegające sedYll1en- tacji i nadające pożądaną lepkość, pH, ładunek elek- tryczny i trwałość, decydujące o właściwym pokryciu błony śluzowej. Do badania 111etodą pojedynczego kontrastu stosowana jest zawiesina o 111ałej gęstości (0,5-1 g BaS0 4 /ml). Metoda podwójnego kontrastu wymaga użycia preparatu gęstszego (2,0-3,5 g BaS0 4 hl1l). Baryt, jako nie wchłaniany ze światła przewodu pokarmowego, jest całkowicie bezpieczny dla pacjenta. Przedostanie się siarczanu baru poza światło perforowanego przewodu pokarmowego do śródpiersia lub jamy otrzewnej może stymulować tworzenie się zrostów i ziarniniaków. Olejowe środki cieniujące. JedynYll1 stosowanYll1 jOdOWYll1 olejowYll1 środkiem cieniującym jest mie- szanina estrów etylowych, kwasów tłuszczowych, jo- dowanego oleju makowego (Lipiodol U1tra-Fluid). Podawany bezpośrednio znajduje zastosowanie przy sialografii, limfografii i niekiedy embolizacji guzów wątroby. 3.1.2 , Srodki cieniujące rozpuszczalne w wodzie W zależności od sposobu wydzielania dzieli się je na hepato- i urotropowe. Hepatotropowe środki cieniujące. Dzięki duże- mu powinowactwu do tkanki wątrobowej po doust- nym lub dożylnYll1 podaniu ulegają wydzielaniu do żółci. Obecnie stosowane są bardzo rzadko. Urotropowe środki cieniujące. Podane śródna- czyniowo wykorzystywane są do wykonywania uro- grafi i, angiografi i i tomografii kOl11puterowej. Wyda- lane są wówczas przez nerki. Ponadto po podaniu bezpośrednim używane są do ureteropielografii, pie- lografii zstępującej, cystografii, histerosalpingografii, fistulografii, cholangiopankreatografii wstecznej i cholangiografii przezskórnej, śród- i pooperacyjnej. NOWYIl1i środkami niejonowymi wykonywane są ra- dikulografia i mielografia. Najczęściej stosowane preparaty cieniujące mają budowę opartą na strukturze pierścienia benzenowe- go połączonego z cząsteczkall1i jodu. Modyfikacji
66 , 3. Srodki cieniujące stosowane w badaniach obrazowych Tabela 3.1 Ważniejsze monomeryczne wodne jodowe środki cieniują- ce Jodowe Pochodne kwasu Pochodne kwasu środki trijododiamino- trijodolllonoalllino- . . benzoesowego izoftalowego CIenIUjące Jonowe acetrizoat (Urokon) jothalall1at (Conray) anlidotrizoat (Uropo- joxithalanlat (Tele- linulll, Urografin) brix) ll1etrizoat (I sopaq ue ) joglicinat (Rayvist) jodamid (Uromiro) Niejonowe ll1etrizamid (AIllipa- jopronlid (Ultravist) que) johexol (Oll1nipaque) jopall1idol (J opallliro. Solutrast) joversol (Optiray) jopentol (Illlagopa- que) jonleproI (Iomeron) Tabela 3.2 Ważniejsze dilneryczne wodne jodowe środki cieniujące Jonowe joxaglat (Hexabrix) Niejonowe jotrolan (Isovist) jodixanal (Visipaque) ulega liczba atomów jodu, grupy boczne pierścienia i 1110nomeryczna lub dimeryczna struktura związku. Wszystkie preparaty są rozpuszczalne w wodzie, dy- socjując na jony dodatnie i ujemne lub zachowując elektryczną obojętność. Uwzględniając cechy budo- wy, wodne jodowe środki cieniujące dzieli się na jo- nowe lub niejonowe monoll1ery i dimery (tab. 3.1 Tabela 3.3 Klasyfikacja powikłań po donaczyniowYIn podaniu wod- nych jodowych środków cieniujących Lekkie UIniarkowane Ciężkie Nudności Olndlenie Drgawki Wymioty Silne wymioty Obrzęk płuc Pokrzywka Rozległa po- Wstrząs "' krzywka Swiąd skóry Zatrzymanie od- Chrypka Obrzęk twarzy dechu Kaszel Obrzęk krtani Zatrzymanie krą- Skurcz oskrzeli J:enIa Kichanie Obfite pocenie . SIę Uczucie ciepła i 3.2). Dzięki właściwościoll1 fizykochemicznYll1 pre- paraty te mają różną toksyczność. Duża osmolalność, jonizacja, lepkość i hydrofilność, typowe zwłaszcza dla lnonomerów jonowych, są szczególną przyczyną pojawiania się reakcji ubocznych. "' Srodki cieniujące uważane są za jedne z lepiej to- lerowanych preparatów używanych w medycynie. Mimo to badania epidemiologiczne pacjentów, któ- rYln podano śródnaczyniowo tradycyjne hiperosll1o- lalne środki cieniujące wykazują, że częstość wystę- powania reakcji ubocznych sięga 10% (tab. 3.3). Przeważająca ich liczba, zaliczana do powikłań lek- kich, jest niegroźna dla życia i zdrowia badanych. U 1-2% pacjentów stwierdza się reakcje ulniarkowa- ne, wymagające leczenia, ale nie zagrażające życiu. Reakcje ciężkie, stanowiące zagrożenie dla życia, występują w 0,1-0,2%. Zejścia śmiertelne są niezwy- kle rzadkie: 1 :50 000 łub l: 100 000 badań. Niskoosmolalne preparaty, zwłaszcza bezjonowe, są lepiej znoszone przez pacjentów i znacznie rza- dziej powodują ogólnoustrojowe reakcje uboczne. Stosowanie tych środków pozwala kilkakrotnie zll1niejszyć liczbę zagrażających powikłań. W znacz- nej części krajów nie są one jednak powszechnie do- stępne ze względu na cenę. Niepożądane reakcje występujące po podaniu jo- nowych i niejonowych środków cieniujących poja- wiają się najczęściej w czasie pierwszych 20 lninut po wstrzyknięciu preparatu. Tylko w niektórych, rzadkich przypadkach, dochodzi do nich w 24-48 go- dzin po wstrzyknięciu. Reakcje mogą pojawiać się zarówno po pojedynczym, jak i po kolejnYll1 podaniu. W praktyce powikłania groźne dla życia, wYlnagają- ce intensywnego leczenia, występują bezpośrednio w ciągu pierwszego kwadransa od wstrzyknięcia środka cieniującego. Na ich ciężkość może wpływać ilość środka, sposób i szybkość jego podania. Więk- szość odczynów to reakcje niewielkie o l11iernym na- tężeniu. Postępowanie lecznicze ogranicza się wów- czas do aktywnej obserwacji pacjenta. 0111awiane reakcje można podzielić na odczyny idiosynkratyczne, nieidiosynkratyczne oraz lnieszane. Ollczyny icliosynkra(vcz,ne (anafi laktoi dalne) wystę- pują nagle, naśladując reakcje alergiczne. Nie zależą od dawki preparatu. Najczęściej wywołują takie reak- cje skórne, jak pokrzywka i świąd. Mogą jednak po- wodować skurcz oskrzeli, obrzęk krtani lub wstrząs. Ich przyczyną są między innymi uwalnianie lub akty- wizacja histaminy lub serotoniny, reakcje antygen - przeciwciało i aktywizacja komplelnentu. Częstość występowania jest większa u chorych uczulonych na inne preparaty farmakologiczne. Oclczyny nieidiosyn- kratyczne (nieanafilaktoidalne) mają podłoże chenl0- toksyczne, osmotyczne lub bezpośrednio związane z toksycznością narządową. Odczyny te są zależne od dawki, drogi, miejsca podania, stężenia i budowy środka cieniującego. Osmotoksyczność objawia się zmianami objętości surowicy, wpływem na przepusz- czalność naczyń i ich rozszerzeniein. Jest przyczyną
3.1. Środki cieniujące stosowane w rentgenodiagnostyce 67 bólu przy wstrzyknięciu, spadku ciśnienia krwi i od- powiedzi nerwu błędnego, wpływając na częstość ak- cji serca. Może też zaburzyć barierę krew-mózg, od- działując między innymi na ośrodek wyn1iotny. Dzia- łanie chemotoksyczne obejmuje objawy neurotok- syczne, zaburzenia rytmu i funkcji serca, uszkodzenie naczyń. Bezpośrednie działanie organotoksyczne obejmuje zmiany powodowane w sercu, naczyniach i płucach. Na podstawie dostępnej wiedzy wyodrębniono sta- ny chorobowe, w których podanie śródnaczyniowe środka cieniującego wiąże się ze szczególnym ryzy- kiem powikłań. W razie konieczności wykonywania badań u tych pacjentów, należy stosować bezjonowe preparaty niskoosll1olalne. Do grupy ryzyka należą: Tabela 3.4 . powikłania po poprzednill1 podaniu środka cieniu- Jącego, . alergia, . astll1a, . paraproteinełl1ia (szpiczak, choroba Walden- stroma), . niewydolność układu krążenia i układu oddecho- wego, . niewydolność nerek (stężenie kreatyniny w suro- wicy krwi > 2 mg%), . niewydolność wątroby, . wiek powyżej 65 lat, . dzieci do lat 10, zwłaszcza w okresie noworodko- wym, niemowlęcYll1 i wczesnodziecięcym. Proponowane postępowanie doraźne przy niepożądanych reakcjach na środki cieniujące Dawka/droga podania Objawy Nudności, wynlioty · prZemIjające · przedłużające się/ciężkie Pokrzywka .. . · prZemIjająca · utrzymująca się · uogólniona Skurcz oskrzeli · niewielki, umiarkowany · nasilający się, ciężki · utrzymujący się stridor Znaczny spadek RR · prawidłowy rytIn zatoko- wy/tachykardia · bradykardia D r g a w k i, n a p a d padaczkowy · pojedynczy epizod · uogólnione, ciągłe w s t r z ą s, z a t r z y - manIe krążenia Leczenie obserwacja chlorproInazyna (np. Fe- nactil) obserwacja proInetazyna (np. Dipher- gan) ranitydyna (np. Zantac) lub cymetydyna (np. Taga- nlet) tlen adrenalina sc. 1: 1000 adrenalina i. v. l: 10 000 salbutal1101 płyny i. v. (0,9% NaCL płyn Ringera) szybki wlew płyny i. v. (0,9% NaCI, płyn Ringera) + atropina obserwacja diazepanl (np. Relaniul11) lub klonazepal11 (np. Clona- zepaIn) podjęcie czynności resu- scytacyj nych dorośli dzieci 25-50 mg i./71., i. v. 0,5-1 Ing/kg mc. i./71. < 4 rż. nie zalecane 25-50 Ing i.ln., i. v. l nlg/kg mc. i.ln.. i. v. 50 Ing (w 20 Inl) i. v. 200- 300 nlg (w 20 Inl) i. v. 5-10 Ing/kg 111C. i. P. 3 l/nlin 0,1-0,2 Ing (0,1-0,2 nll) sc. 3 lhnin 0,01-0,02 111g/kg nlC. (Inaks. 0,2 nlg) sc. 0,0 l Ing/kg mc. (maks. O,] mg) i. v. 1-2 inhalacje (aerozol z do- zownikiem) O, l 111g (O, l nl1) i. v. 2 inhalacje (aerozol z dozow- nikienl) 1.0-2,0 l i. v. W szybkiIn wIe- wie 10-20 11ll/kg mc. i. v. w szyb- kiIn wlewie 1,0-2,0 I i. v. w szybkim wle- wie + atropina l Ing i. v. (bolus) 10-20 mI/kg 111C. i. v. w szyb- kitn wlewie + atropina 0,02 Ing/kg mc. i. v. (Inaks. 0,6 111g) 5-10 Ing i. v. 0,2-0,5 11lg/kg Inc. i. v. l In g i. 171., i. v. 0,25-0,5 mg i.nl., i. v.
68 3. Środki cieniujące stosowane w badaniach obrazowych Preparatami tymi powinny być również wykony- wane takie badania, jak flebografia, koronarografia, arteriografia tętnicy szyjnej, kręgowej, płucnej, mię- dzyżebrowej lub oskrzelowej, cysternografia, mielo- grafia i radikulografia. Szczególna ostrożność i rozwaga zalecane są przy podawaniu śródnaczyniowych preparatów jodowych chorYI11 z wolem toksycznym, guzem chromochłon- nym lub niedokrwistością sierpowatokrwinkową. Równie ważne jak identyfikowanie czynników ry- zyka jest odpowiednie postępowanie lekarskie przed badaniem. Należy do niego przede wszystkim prawi- dłowa ocena konieczności zastosowania jodowych środków cieniujących. Trzeba porównać zalety z wa- dami zaleconego badania, ocenić częstość potencjal- nych niepożądanych następstw wobec korzyści, które niesie badanie. Konieczna jest pełna informacja cho- rego o wszystkich aspektach planowanego badania, w tym o zagrożeniu zdrowia i życia. Leczenie objawów ubocznych po śródnaczynio- wym podaniu środka cieniującego w pierwszym i najczęściej jedynym etapie należy do lekarza radio- loga. Stąd też konieczna umiejętność leczenia róż- nych typów reakcji niepożądanych, w tym znajomo- ści resuscytacji. W celu zapewnienia szybkiej drogi podawania leków, cewnik, przez który wstrzykiwano środek cieniujący, powinien pozostać w naczyniu co najmniej przez 20 minut. W razie pojawienia się re- akcji średnich lub ciężkich konieczna jest pomoc spe- cjaJisty anestezjologa. W każdYITI gabinecie rentge- nowskim, w którym wykonuje się badania z zastoso- waniem środka cieniującego, musi znajdować się ła- two dostępny zestaw leków i instrul11entów do zwalczania objawów ubocznych. Schemat postępowania w razie wystąpienia naj- bardziej typowych reakcji na środki cieniujące przed- stawiono w tabeli 3.4. 3.2 , SRODKI CIENIUJĄCE STOSOWANE W BADANIACH REZONANSU MAGNETYCZNEGO Jako środki cieniujące w badaniach magnetycznego rezonansu używane są związki zawierające niesparo- wane elektrony o lTIałym, miejscowYITI polu magne- tycznym, powodującYITI skrócenie czasów relaksacji T I i T 2 protonów otoczenia. Dzieje się to na skutek efektywnej wymiany między wodą wolną i wodą związaną w otoczce hydratacyjnej podanego prepara- tu. Tkanka kUlTIulująca środek cieniujący w zależno- ści od stosowanej sekwencji pomiarowej może wyka- zywać hiperintensywność sygnału (obrazy T I-zale- żne) lub jego hipointensywność (obrazy T ')-zależne). UITIożliwia to uzyskanie obrazu o lepszym kontraście między tkankalTIi, szczególnie między tkankami pato- logicznymi i prawidłowYlTIi. Na podstawie właściwo- ści magnetycznych stosowane preparaty dzieli się na środki cieniujące pozytywne i negatywne. 3.2.1 , Srodki cieniujące pozytywne " Srodkami cieniującymi pozytywnymi są paramagne- tyki skracające czas relaksacji T" zbudowane w oparciu na związkach gadolinu, manganu, dyspro- zu i żelaza. Spośród nich wyróżnia się: . zewnątrzkomórkowe: drobnocząsteczkowe, których obszarem biody- strybucji jest przestrzeń wewnątrznaczyniowa i zewnątrzkomórkowa (Gd-DTPA, Gd-DOTA, Gd-DTPA-BMA, Gd-HP-D03A), - wielkocząsteczkowe służące do oceny przepły- wu tkankowego (albumina-Gd-DTPA, liposo- my znaczone paramagnetykami) . wewnątrzkolTIórkowe lub związane z kOlTIórkami: - o powinowactwie do hepatocytów (Gd-BOPTA, Mn-DPDP, Fe-HBED), o powinowactwie do tkanki guza (przeciw- ciała-Gd-DTPA, ITIetaloporfiryny), - o powinowactwie do nadnercza (polilizy- na-Gd-DTPA-NH ) 2 ' - o powinowactwie do układu siateczkowo-śród- błonkowego (liposomy znaczone paramagnety- karni) ; . służące do badania przewodu pokannowego: - rozpuszczalne w wodzie (Fe-AC, Gd-DTPA, MnCI 2 ), nierozpuszczalne w wodzie (oleje roślinne, tłuszcze ). Obecnie w praktyce klinicznej zazwyczaj wyko- rzystuje się paramagnetyki, których podstawowym składnikiem jest gadolin, należący do lantanowców pierwiastek ziem rzadkich. Na bazie gadolinium zbu- dowane są: . Gadopentate (Gd-DTPA/dimeglumine; Magnevist), . Gadoterate (Gd-DOTAhneglumine; Dotarem), . Gadodiamide (Gd-DTPA-BMA; Omniscan),
3.2. Środki cieniujące stosowane w badaniach rezonansu magnetycznego 69 . Gadoversetamide (Gd-DTPA-BMEA; Optill1ark), . Gadoteridol (Gd-HP-D03A; Prohance), . Gadobenate (Gd-BOPTA/meglumine; Multihance), . Gadobutroi (Gd-D03A-butrol; Gadovist). Są to substancje dobrze rozpuszczalne w wodzie, wchłaniane z układu krążenia i przewodu pokarmo- wego do przestrzeni 111iędzykoll1órkowych i szybko wydalane przez nerki. Preparaty te zazwyczaj poda- wane są dożylnie. Cechuje je 111ała liczba towarzyszą- cych podaniu objawów ubocznych. Są to zazwyczaj ból głowy i uczucie gorąca, które pojawiają się u 1-2% pacjentów. Reakcje anafilaktoidalne stwier- dza się u około 0,0 I % badanych. Wzmocnienie po podaniu paramagnetycznych środków cieniujących jest wykorzystywane w dia- gnostyce chorób ośrodkowego układu nerwowego, układu 111ięśniowo-stawowego, serca, wątroby, nerek i nadnerczy, narządu rodnego. Dotyczy to zwłaszcza rozpoznawania guzów, zl11ian zapalnych lub niedo- krwienia. Podany dożylnie paramagnetyk wzbogaca angio- grafię rezonansu magnetycznego, poprawiając jakość obrazowania 111ałych naczyń. Ponadto połączenie uzyskanego wZl110cnienia z szybkimi technikami ob- razowania pozwala określić perfuzję tkankową. W rozpoznawaniu i różnicowaniu zmian ognisko- wych wątroby znajduje niekiedy zastosowanie inny, oparty na związku analogu wital11iny B6 i 111anganu paramagnetyk, skracający czas relaksacji T 1. Po do- żylnym podaniu MnDPDP (Teslascan) i wniknięciu manganu do hepatocytów następuje wZ1110cnienie zdrowego 111iąższu wątroby. Ul110żliwia to dokładne określenia granic guza, odróżnienie zmian zawierają- cych czynne komórki wątrobowe od pozbawionych hepatocytów oraz rozpoznanie większej niż w bada- niu bez podawania środka cieniującego liczby złnian ogniskowych. ( . 3.2.2 , Srodki cieniujące negatywne Negatywne środki cieniujące skracają czas relaksacji T 2 , osłabiają intensywność sygnału w tkance wzmoc- nionej preparatem. Jej obraz jest wówczas ciemniej- szy od tkanki bez wzmocnienia. Do tych związków i należą superparal11agnetyki i ferroI11agnetyki różniące się wielkością cząstek. Ferromagnetyki składają się z cząstek większych od superparall1agnetyków. Efekt działania obu środków jest najlepiej widoczny w se- kwencji gradient echo. Spośród środków cieniujących negatywnych wyróżnia się: . zewnątrzkomórkowe: drobnocząsteczkowe (Dy-DTPA), - wielkocząsteczkowe (monokrystaliczne tlenki żelaza otoczone dekstranem., albul11ina Dy-DTA); . wewnątrzkomórkowe lub związane z komórkal11i: - o powinowactwie do hepatocytów (cząsteczki tlenków żelaza otoczone arabinogalaktanem), - o powinowactwie do układu siateczkowo-śród- błonkowego (lipoSOll1Y znaczone superparama- gnetykami, monokrystaliczne tlenki żelaza oto- czone dekstranell1), - o powinowactwie do węzłów chłonnych., - o powinowactwie do antygenów; . służące do badania przewodu pokarmowego: - rozpuszczalne w wodzie (związek tlenku żelaza - ferristine), - nierozpuszczalne w wodzie (sole lantanowe). Przykładem superparamagnetycznego środka cie- niującego jest magnetyt - Fe 3 0 4 . Podawany doustnie lub dożylnie jest swoiście wychwytywany przez układ siateczkowo-śródbłonkowy., a zwłaszcza ko- mórki Kupffera. Podawane dożylnie superparamagnetyki (Endo- rel11, Resovist) są fagocytowane wybiórczo przez na- leżące do układu siateczkowo-śródbłonkowego ko- mórki Kupffera i dzięki osłabieniu sygnału T 2-zależ- nego zdrowej i chorej tkanki, proporcjonalnego do stopnia wychwytu wstrzykniętego związku żelaza, znajdują zastosowanie w diagnostyce topograficznej i morfologicznej zmian ogniskowych wątroby. Wpro- wadzane są też do codziennej praktyki doustne nega- tywne środki cieniujące podnoszące jakość obrazu MR dzięki oddzieleniu przewodu pokarmowego od przyległych tkanek oraz ograniczeniu artefaktów ru- chowych. Element składowy pozytywnych i negatywnych środków cieniujących - dysproz używany jest w dia- gnostyce niedokrwienia serca i mózgu.
70 , 3. Srodki cieniujące stosowane w badaniach obrazowych 3.3 , SRODKI CIENIUJĄCE STOSOWANE W BADANIACH ULTRASONOGRAFICZNYCH Ultrasonograficzne środki cieniujące (echowzmacnia- cze ) poprawiają jakość diagnostyczną badania ultra- sonograficznego zwłaszcza dopplerowskiego. Można podziel ić je na zll1ieniające echogeniczność krwi i or- ganospecyficzne. " Srodki wZlnacniające echogeniczność krwi stoso- wane są przede wszystkim w echokardiografii. Są to mikropęcherzyki powietrza zawieszone w ludzkiej al- buminie lub roztworze galaktozy wzmacniające czas echa do kilku minut. Zdolność przechodzenia przez łożysko naczyniowe płuc zależy od wielkości pęche- rzyków gazu i w znacznej mierze decyduje o zastoso- waniu preparatu. Znaczna część środków cieniują- cych niepenetrujących przez płucne naczynia włoso- wate służy badaniom jall1 prawej połowy serca, ze szczególnym uwzględnienieln wewnątrzsercowych przecieków krwi. Pozostałe środki, zbudowane z mi- kropęcherzyków swobodnie przechodzących przez naczynia płucne, używane są zarówno do oceny serca i dużych tętnic, jak i narządów jamy brzusznej. Po- dobny efekt diagnostyczny daje zawiesina cząsteczek tluorokarbonu, które w czasie wstrzyknięcia uzyskują te111peraturę wrzenia, przechodząc w formę lnikropę- cherzyków gazu. W okresie prób klinicznych znajdu- ją się środki cieniujące zawierające mikropęcherzyki powietrza otoczone fosfolipidami, które dzięki dłu- giell1u okresowi półtrwania wywołują zależne od per- fuzji wzmocnienie i zmiany skali szarości badanego narządu. W przeciwieństwie do ultrasonografii serca, miej- sce środków cieniujących w ultrasonograficznej dia- gnostyce narządów jalny brzusznej nie jest jeszcze określone. Dotychczas znalazły one szersze zastoso- wanie w rozpoznawaniu chorób wątroby, śledziony, trzustki, nerek i gruczołu krokowego. Dotyczy to zwłaszcza środka zawierającego l11ieszaninę pęche- rzyków powietrza, galaktozy i kwasu paltnitynowego (Levovist). Zastosowanie echowzl11acniaczy szcze- gólnie polepsza ocenę przepływów w obrębie zmian ogniskowych wątroby przy użyciu kolorowego obra- zowania dopplerowskiego. Dzięki lepszej ocenie una- czynienia guza możliwe jest jego dokładniejsze ul11iejscowienie i ocena 1110rfologiczna, a w tym także określenie stopnia złośliwości. W ocenie lnarskości wątroby szczególne znaczenie 111£1 stworzenie Inożli- wości dokładniejszego określenia dynaIl1iki miejsco- wego przepływu krwi. Podejmowane są także próby oceny perfuzji nerek i mięśnia sercowego. Duże na- dzieje wiązane są z zastosowaniell1 środków organo- specyficznych wychwytywanych przez komórki ukła- du siateczkowo-śródbłonkowego. Obszary niezawie- rające prawidłowych komórek widoczne są wówczas jako zmiany relatywnie echoujeJnne względem oto- czenIa. Istnieją także próby zastosowania pokrytej sill1eti- konenl celulozy, której podanie doustne poprawia ul- trasonograficzną ocenę górnego odcinka przewodu pokarmowego, oraz, dzięki e1inlinacji gazów jelito- wych i stworzeniu właściwego "okna akustycznego", trzustkL węzłów chłonnych i tętnic nerkowych. Piśmiennictwo l. Bush W H., S\;V0I1S011 D. P.: Ostre reakcje po donaczy- niowym podaniu środka cieniującego - rodzaje, czynni- ki ryzyka, rozpoznanie i leczenie. Med. Prakt.. 1993. 24 (2),3-10. 2. Hohvo S. R.: Właściwości rentgenowskich urotropo- wych środków cieniujących. Poznań 1993. " 3. Tołkacz A.: Srodki kontrastowe stosowane w obrazowa- niu metodą rezonansu ll1agnetycznego. Stan wiedzy. Rez. Mag. Med., 1997,5 (2),23-29. 4. Ulrich K.: Succes and failures in development of contrast nledia. Blackwel1 Wissenschaft Verlag, Berlin 1995.
RADIOBIOLOGIA Jacek Fijuth 4.1 ODDZIAŁYWANIE PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO Z MATERIĄ Podczas przechodzenia promieniowania jonizującego przez warstwy ośrodka pochłaniającego jego energia zostaje zaabsorbowana. W przypadku żywej materii może to powodować ciąg reakcji fizycznych, che- micznych i biologicznych. Źródłel11 energii mogą być zarówno cząstki naładowane - elektrony, protony, jony różnych pierwiastków, jak również obojętne elektrycznie fotony - kwanty proll1ieniowania elek- tromagnetycznego lub cząstki obojętne elektrycznie - neutrony. Atomy ośrodka pochłaniającego energię promie- niowania jonizującego są układalni obojętnYll1i elek- trycznie. Elektrony krążące wokół jądra utrzytnuje energia wiązania. hn bliższa jądru jest powłoka, na której znajduje się elektron, tYl11 energia ta jest więk- sza. Najniższą energię wiązania mają elektrony wa- lencyjne, znajdujące się na ostatniej powłoce atomu. W zależności od pierwiastka wynosi ona od kilkuna- stu do kilkudziesięciu elektronowoltów. Energia wią- zania elektronu w atomie wodoru wynosi 13,6 e V, co oznacza, że w przypadku dostarczenia elektronowi wyższej energii nastąpi jego oderwanie od jądra i atom wodoru stanie się jonem dodatnim. W wyniku spotkania takiego jonu z wolnym elektronem docho- dzi do połączenia i powstania obojętnego elektrycz- nie atomu. Reakcja taka jest połączona z wyzwole- niem energii wiązania, wypromieniowanej w postaci .. . '" kwantu promIenIowanIa wtornego. 'V\T przypadku gdy dostarczona energia jest dosta- tecznie duża, aby spowodować wybicie elektronu z orbity i powstanie pary jonów, zachodzi proces jo- nizacji. Jeżeli energia promieniowania wystarcza je- dynie do przemieszczenia elektronu na bardziej odle- głą orbitę, zachodzi proces \;vz,budenia. 4.1.1 Oddziaływanie cząstek naładowanych z materią Istotą oddziaływania naładowanych cząstek z materią są jch zderzenia z elektronami pochłaniającego ośrod- ka. W wyniku zderzeń elektrony o małej masie uzy- skują znaczną energię. Energia ta jest źródłel11 wzbu- dzenia lub jonizacji atomów. Na wytworzenie jednej pary jonów (elektronu i zjonizowanego atolllu) w po- wietrzu cząstka traci energię około 35 e V, niezależnie od prędkości i rodzaju. Naładowane cząstki elelnen- tarne (elektrony, pozytony, protony, mezony) l11ają ła- dunek równy wielkości ładunku elektronu. Wielkość jonizacji w ośrodku zależy jedynie od ich prędkości. Im wyższa jest prędkość cząstki, tym mniej energii jest tracone na jonizację, gdyż jonizacyjna strata energii cząstki jest odwrotnie proporcjonalna do kwa- dratu jej prędkości. W 111iarę utraty prędkości nałado- wana cząstka powoduje coraz większą jonizację ośrodka. Cząstki o małej masie" podczas kolejnych zderzeń, silnie zlnieniają również kierunek swojego ruchu. Elektron o energii l MeV ma w tkankach miękkich zasięg kilku l11ilimetrów. Tor jego ruchu jest zbliżony do linii prostej, a jonizacja następuje średnio co 0,1 11m. Promieniowanie takie charaktery- zuje się niskim współczynnikiem liniowego przeka- zywania energii - LPE (ang. linear energy transfer). W miarę zmniejszania swojej szybkości, elektron sil- niej oddziałuje z elektronami orbitalnYlni ośrodka, tor ruchu staje się pozaginany w wyniku silniejszych zderzeń, a jonizacja staje się bardziej gęsta. Na ryci- nie 4.1 przedstawiono komputerową symulację prze- biegu elektronu o energii 1 keV, będącego ostatnim" niewielkim fraglllentem drogi elektronu o energi i l Me V. W końcowym odcinku przebiegu elektronu co kilka nanollletrów następuje zagęszczenie joniza- cji. Elektrony, po kolejnych zderzeniach i zmianach kierunku ruchu, podlegają przyspieszeniu dośrodko-
72 4. Radiobiologia --. . .. . ,.,. .,-. . : ( .zł .1:. . , . . " ." , .. ., . .: . . .. --.. ... . -... ... . /2,3 nm '. . . . ...... 'ł' .. .14 . -----.. J ...t. ł . . . · ., '. ...,. . o 10 20 30 Zasięg w wodzie (n m) 40 Ryc. 4.1. Kon1puterowa synlulacja uszkodzenia podwójnej nici DNA o średnicy 2.3 nm przez spowolniony elektron o energii I keV, wywołujący jonizację co 2 nm. wemu. Ładunek poruszający się z dużym przyspie- szeniem wypromieniowuje fale elektromagnetyczne. Energia elektronu maleje o tę ilość energii, którą uno- szą fotony - elektron ulega hamowaniu. W przypad- ku dużej energii elektronów poruszających się w ośrodkach zawierających atomy pierwiastków cięż- kich, straty energii na prolnieniowanie s(:l większe niż na jonizację - powstaje wtedy pro1nieniowanie haIno- wanta. Jonizacja Inoże być wywołana przez jądra lekkich atomów pozbawione całkowicie elektronów (np. deu- terony, cząstki alfa, jądra litu) oraz jony cięższych atolnów, pozbawione części elektronów i mające od- powiednią energię. Przy tej samej energii jądra cięż- kie jony mają znacznie większą Inasę, a stąd Inniejszą prędkość. Z tego względu mają one znacznie większą zdolność jonizacyjną niż cząstki ele111entarne. Ze względu na dużą 111asę, ciężkie cząstki praktycznie nie zmieniają kierunku swojego ruchu, pOIllimo zde- rzeń z elektronami, a nawet jądrami atomów. Cząstki alfa, z powodu względnie dużych wymiarów i ładun- ku elektrycznego, 111ają powolny przebieg, tracą ener- gię na krótkim odcinku i powodują intensywną joni- zację. Zasięg cząstek alfa w tkance wynosi ki lka 111i- krometrów. Cząstki beta - pozytony i negatony. Inają mniejszą l11asę, większy zasięg w tkance. lecz powo- dują mniej intensywną jonizację. W zależności od po- siadanej energii mogą wnikać w tkanki na głębokość kilku centymetrów. Protony i deuterony, czy li jądra ciężkiego wodoru, mają przebieg liniowy, gdyż nie podlegają oddziaływaniu elektronów mających znacznie mniejszą Inasę, natomiast Inogą być zatrzy- Inywane przez jądra atolnów. 4.1.2 Oddziaływanie neutronów z materią Neutrony, nie Inając ładunku elektrycznego, nie od- działują bezpośrednio z elektronalni i nie powodują jonizacji ato In ów. Szybkie neutrony mogą swobodnie przechodzić przez powłoki elektronowe atomow ośrodka i oddziaływać z jądrami atomów. W przy- padku gdy dochodzi do zderzenia z jądranli lekkich atomów, zwłaszcza z jądra111i atomów wodoru - pro- tonami. neutrony przekazują jądrom znaczną część swojej energii. Obdarzone energią jądra pierwiastków powodują jonizację ośrodka. Neutrony, zderzając się z jądrami ato 111 ów, mogą także inicjować reakcje ją- drowe, w wyniku których dochodzi do powstania szybkich cząstek naładowanych - protonów, cząstek alfa lub ciężkich jonów, które powodują jonizację ośrodka. 4.1.3 Oddziaływanie promieniowania elektromagnetycznego z materią Fotony X lub gam111a oddziałują z materią, przekazu- jąc energię zazwyczaj w wyniku zderzenia z elektro- na111 i orbitalnY111i ato111ów, wywołując jonizację lub wzbudzenie. Sposób przekazania energii elektronom zależy w dużej mierze od energii fotonów, lecz także od spoistości l11aterii i budowy atomów. Przekazanie energii przez fotony odbywa się w postaci zjawiska fotoelektrycznego, efektu C0111ptona lub tworzenia par. Zjawisko fotoelektryczne. W przebiegu zjawiska fotoelektrycznego cała energia kwantu promieniowa- nia elektromagnetycznego zostaje przekazana elek- tronowi powłoki. Dostarczona energia musi być większa niż energia wiązania. Wybity .fotoelektron ma energię kinetyczną równą różnicy energii kwantu i energii wiązania. Największe prawdopodobieństwo powstania zjawiska fotoelektrycznego występuje. gdy energia fotonu jest stosunkowo niska, poniżej 100 keV i gdy materia 111a dużą liczbę atolllową (stąd większe pochłanianie promieniowania rentgenow- skiego w kościach niż w tkankach 111iękkich). Efekt Comptona. Gdy energia prolnieniowania jest znacząco wyższa niż w zjawisku fotoelektrycz- nym (100 keV-IO MeV), po zderzeniu z elektrone111 (wolnynl lub z zewnętrznych powłok ato111u) przej- muje on jedynie część energii kwantu. Foton ulega spowolnieniu i zlnienia kierunek, ulega dalszY111 zde- rzeniom lub zjawisku fotoelektrycznemu. Powstaje pro111ieniowanie rozproszone, szybkie elektrony i jo- . . nlzacJa.
4.2. Działanie promieniowania jonizującego na komórki i tkanki 73 I " Tworzenie par. W przypadku gdy energia foto- nów jest wyższa niż 1,02 Me V, przekazanie energii następuje na drodze tworzenia par. Foton o tak wyso- kiej energii, znajdując się w pobliżu silnego pola ją- dra, zgodnie z zasadą Einsteina - przellliany energii w masę, tworzy parę elektron-pozyton. Prawdopodo- bieństwo wystąpienia tego zjawiska zwiększa się wraz ze wzrostem liczby atomowej materii. Energia pierwotnej energii fotonu zostaje wykorzystana do nadania prędkości powstałej parze. Energia jest szyb- ko wytracana w czasie ruchu w ośrodku. Pozyton ule- ga anihilacji z elektronem elllitując dwa przeciw- bieżne kwanty promieniowania elektromagnetyczne- go o energiach 0,51 Me V. I 4.1.4 Dawki promieniowania Ładunek elektryczny jaki powstaje w powietrzu w wyniku jonizacji wywołanej promieniowanieln określa dawka ekspozycyjna (X). Jednostką dawki ekspozycyjnej jest kulomb na kilograln (C/kg). Zwy- czajowo używaną jednostką poza układem SI jest rentgen (R). l R = 0,258 x 10- 3 C/kg Wielkość średniej energii przekazanej materii przez promieniowanie jonizujące określa dawka po- chłonięta (D). Jednostką dawki pochłoniętej w ukła- dzie SI jest grej (Gy). l Gy = l J/kg (dżul na kilogram) Wpływ promieniowania na skutek biologiczny uwzględniający jego dawkę, rodzaj i energię określa równoważnik dawki (H). Jego jednostką w układzie SI jest siwert (Sv). H=DxQ gdzie: Q - współczynnik jakości promieniowania. 4.2 DZIAŁAN!E PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO NA KOM ORKI I TKANKI . . 4.2.1 Odpowiedź systemu biologicznego . . . na napromienianie - tarcze komórkowe } , Niszczące działanie promieniowania jonizującego na systemy biologiczne jest wynikiem uszkodzenia pro- mieniowrażliwych struktur kOlllórkowych określa- nych jako tarc:e. Najistotniejszą biologiczną tarczą kOlllórkową jest kwas deoksyrybonukleinowy (DNA) zawarty w jądrze komórkowym, gdyż warunkuje on zachowanie zdolności namnażania i przeżycia. W następstwie oddziaływania prolnieniowania jo- nizującego na znajdujący się na jego drodze system biologiczny wywoływane są procesy trwające od drobnych ułamków sekundy do wielu miesięcy i lat. Przybliżony czas trwania trzech zasadniczych faz tych procesów - fizycznej, chelllicznej i biologicznej - przedstawia rycina 4.2. W trakcie .fa:y .fiz,.vcz,nej zachodzą oddziaływania między naładowanymi cząstkami i atomami tkanki systelllu biologicznego. Czas przenikania szybkiego elektronu przez cząsteczkę DNA wynosi około 10- 18 sekundy, a przez kOlnórkę ssaka około J 0- 14 sekundy. W tYlll czasie oddziałuje on z elektronami orbitalny- mi, powodując oderwanie części z nich od jądra ato- mu. Powstają dodatnio naładowane jony i wolne elektrony. Te wtórne elektrony, jeśli mają wystarcza- jącą energię, mogą wzbudzać lub jonizować inne ato- lny znajdujące się na ich drodze, powodując kaskadę jonizacji. Po zaabsorbowaniu dawki l Gy w każdej komórce o średnicy 10 11m następuje ponad 10 5 joni- zacji. Wybijając elektrony z cząsteczki DNA i desta- bilizując chemiczną więź poszczególnych części czą- stek, promieniowanie oddziałuje na struktury komór- kowe w lnechanizmie bezpośrednim. Faza biologiczna Faza chemiczna Faza fizyczna 10- 18 10- 12 10- 6 1 I I I r . . I \łr I I 1 0 3 1 0 6 10 9 , I , ' s I . . I I Powstawanie wolnych rodników 1 1 0 3 1 0 6 I I I I I I I I h 1 10 3 I , . I . . I Dni Reakcja wczesna Reakcje enzymatyczne Procesy naprawcze Reakcja późna Wzbudzenie Jonizacja Karcynogeneza Proliferacja komórkowa Ryc. 4.2. Przybliżony czas trwania fazy fizycznej. Che111icz- nej i biologicznej oddziaływania pro111ieniowania jonizuj'-l- cego na atolny, komórki i tkanki.
74 4. Radiobiologia W trakcie .faz.y chel11ic:z,nej uszkodzone atomy i cząsteczki wchodzą w szybkie reakcje chemiczne z innymi składnikami komórki. Powstałe wzbudzone cząsteczki, na skutek przerwania chelnicznych wią- zań, Inogą ulec dysocjacji na fragmenty., zwane wol- nymi rodnikami. Rodniki są fragmentalni cząsteczek chemicznych i zawierają w powłoce niesparowany elektron. Cechuje je krótki okres trwania (około 10- 5 sekundy) i wysoka reaktywność. Rodniki o podob- nych właściwościach mogą się łączyć ze sobą, podle- gając rekombinacji, mogą przyłączyć elektron lub od- dać niesparowany elektron innej cząsteczce. W po- wyższych reakcjach, które prowadzą do odbudowania zaburzonej równowagi elektrycznej, rodniki wykazu- ją właściwości reduktorów lub utleniaczy. Reakcje zachodzą w czasie około ] ms ekspozycji na napro- lnienianie. Ze względu na to, że woda stanowi zasad- niczą część masy komórki, produkty jej radiolizy od- grywają wiodącą rolę w mechanizmie pośrednim działania promieniowania. W wyniku jonizacji czą- steczki wody powstaje jon rodnikowy i ujelnnie nała- dowany, wolny elektron. H,O H 1 0+ + e - - Nietrwały jon H 2 0+ rozpada się na rodnik wodoro- tlenowy OH- i proton: H 2 0+ OH- + H+ Cząsteczkowy tlen, znajdujący się w protopla- zmie, wykazuje duże powinowactwo do wolnych rod- ników. W wyniku zachodzących reakcji w kOlnórce wytwarzają się bardzo aktywne chemicznie cząstecz- ki H0 2 i H 2 0 2 . Wolne rodnikL wchodząc w reakcje z cząsteczkami organicznYlni, {worzą wolne rodniki organiczne. Reagując z cząsteczkami DNA i białek komórkowych, doprowadzają do ich zniszczenia. Wysokie stężenie tlenu w kOlnórce nasila i utrwala niekorzystne efekty promieniowania. Natolniast hi- poksja zlnniejsza biologiczne skutki prolnieniowania jonizującego. Odwrotny efekt wywołują także czą- steczki zawierające grupy wodorosiarczkowe (-SH)., które unieczynniają wolne rodniki. Przykładelll ta- kich cząsteczek jest cysteina, cysteamina i glutation. Dostarczenie ich zwierzętom lub kulturom tkanko- wym bezpośrednio przed napromienianiem zmniejsza nawet dwukrotnie liczbę trwałych uszkodzeń popro- Illiennych. Po naprolnienianiu uczynniane są enzYlllY katalizujące zobojętnianie rodników. Wśród nich naj- większe znaczenie odgrywa s-transferaza glutationu. W .faie bi%gic:nej zachodzą wszelkie dalsze procesy wywołane promieniowanielll jonizującym. Należą do nich reakcje enzymatyczne w zakresie przetrwałych uszkodzeń chelnicznych. W zdecydo- wanej większości przypadków uszkodzenia, w tytn w zakresie DNA, zostają skutecznie naprawione (111a- ją charakter subletalny). W przypadku gdy naprawa uszkodzenia nie jest Illożliwa (ma charakter letalny), a podana dawka względnie niska, po dokonaniu z re- guły jeszcze kilku podziałów następuje ślllierć ko- Inórki i jej liza. KOlnórki mogą także ulegać lizie w interfazie (tzw. ślnierć w interfazie), bez wejścia w fazę podziału. Trzecim mechanizmem jest konty- nuowanie wzrostu i tworzenie wielojądrowych komó- rek olbrzymich, które ostatecznie również ulegają li- zie. Zabicie niezróżnicowanych komórek zarodzio- wych i następowa utrata kOlllórek pochodnych pro- wadzi do powstania klinicznych objawów wczesnej reakcji poprolniennej, najczęściej w obrębie skóry, błony śluzowej, nabłonka jelit i tkanki krwiotwórczej. Po kilku miesiącach i latach od napromieniania mogą pojawić się objawy późnej reakcji popromiennej w postaci zwłóknienia i teleangiektazji w obrębie skóry, poprollliennego uszkodzenia rdzenia kręgowe- go i naczyń krwionośnych, powstania wtórnych no- " wotworow. 4.2.2 Wpływ promieniowania na cykl komórkowy, DNA i inne struktury wewnątrzkomórkowe Zdecydowana większość komórek ma zdolność roz- Innażania się. Zasadniczym sposobem podziału ko- nlórki jest podział l11itotyczny (kariokinetyczny). W jego trakcie dochodzi do podwojenia Illateriału ge- netycznego i powstania dwóch komórek potoJllnych. Cykl komórkowy trwa od kilku do kilkudziesięciu godzin. Kolejne fazy cyklu komórkowego i schemat podziału komórki przedstawia rycina 4.3. Klasyczne prace Sinclera i Mortona wykazały, że komórki są najbardziej wrażliwe na napromienianie w fazie G, i M, a najmniej we wczesnej i późnej fazie S. Praw- dopodobną przyczyną dużej promieniowrażliwości w fazie G 2 jest niewystarczająco długi czas na napra- wę uszkodzeń przed podziałem. Rycina 4.4 przedsta- wia wielkość frakcji przeżywającej po napromienia- niu komórek w różnych fazach cyklu. Po naprolnie- M INTERFAZA G1 a G2 s MITOZA b Profaza Metafaza Anafaza T elofaza Ryc. 4.3. Schell1atyczny przebieg cyklu k01110rkowego: {[ - interfaza. G I - pierwsza faza spoczynkowa., S - synteza i podwojenie nici DNA, G 2 - druga faza spoczynkowa., M - l11itoza: b - l11itoza: uproszczony schel11at podziału ko- n1órki.
4.2. Działanie promieniowania jonizującego na komórki i tkanki 75 1 Cd 0,1 u . Cd :s: >. oN (l.) 0,01 N lo..... Q.. Cd o U Cd 0,001 lo..... LL Późna S 0,0001 O 2 4 6 8 1 O 12 14 1 6 1 8 20 Dawka promieniowania [Gy] Ryc. 4.4. Zależność frakcji przeżywającej od fazy cyklu ko- mórkowego, w której następuje napron1ienianie. ! . f nianiu w cyklu komórkowym zachodzą charaktery- styczne zjawiska. Jest to opóźnienie przejścia kOll1órki z fazy Gl w M (tzw. opóźnienie l11itotyczne) oraz z fazy Gl w S. Przyjl11uje się, że wystąpienie opóźnienia 111a umożliwić k0l11ÓrCe naprawę uszko- dzeń DNA. Opóźnienie w fazie Gl jest tłumaczone działaniem genu p53 aktywującego białka kontrolują- ce postęp cyklu komórkowego, zwłaszcza inhibitora cyklinozależnej kinazy p21, która, oddziałując z in- nymi białkami, blokuje replikację. Molekularne me- chanizmy regulacji fazy G 2 nie są dokładnie poznane. ZatrzYll1anie w fazie cyklu po naproll1ienianiu wyni- ka z hamowania regulacyjnych cyklin a wewnątrzko- mórkowa regulacja zahamowania w fazie G., 111a bar- dziej istotne znaczenie dla proll1ieniowrażliwości, niż w fazie Gl. Najistotniejsze dla funkcjonowania k0111Órki uszkodzenia wywołane przez proll1ieniowanie joni- zujące, zachodzą w cząsteczce kwasu deoksyrybonu- kleinowego - DNA. Powodują one uszkodzenie lub utratę życiowo ważnych funkcji kOll1Órek. Uszkodze- nia poproll1ienne mogą polegać na: . uszkodzeniu podwójnej nici DNA, . uszkodzeniu pojedynczej nici DNA, . uszkodzeniu zasad (purynowej lub pirymidyno- wej), . powstawaniu krzyżowych połączeń białek jądro- wych i DNA (w obrębie jednej lub dwóch nici). Po zadziałaniu dawki 1-2 Gy powstaje ponad 1000 uszkodzeń zasad, około 1000 przerwań poje- dynczej nici DNA i około 40 przerwań podwójnej nici DNA. Badania laboratoryjne wykazały, że ten ostatni typ uszkodzeń jest najtrudniejszy do napra- wienia i najczęściej doprowadza do śll1ierci komórki. Istnieją określone miejsca w nici DNA, których kil- kuogniskowe uszkodzenie jest nieodwołalnie letalne. Uszkodzenie lub utrata zasad wchodzących w skład cząsteczki DNA prowadzi do powstania nietypowych wiązań między resztami purynowYll1i i pirymidyno- WYll1i sąsiadujących nici DNA, co zahall10wuje pod- .LI stawową zdolność transkrypcji i wytwarzania białek. Zmiany chemiczne w obrębie pojedynczej zasady pu- rynowej, pirymidynowej lub wypadnięcie fragmentu DNA 1110gą prowadzić do powstania mutacji punkto- wych. W wyniku napromieniania może dojść także do pęknięcia i odszczepienia fragmentu chromosoll1u. Uszkodzony w ten sposób chrOmOSOll1 l110że dokonać połączenia z innym pękniętYl11 odcinkiell1 tego SaIl1e- go ChrOl110S0111U lub z innym ChrOl110S0mel11. W przy- padku gdy uszkodzeniu w tYll1 sall1ym 111iejscu ule- gają obie chroll1atydy zachodzi aberracja ChrOl110- somalna. Gdy uszkodzona jest chromatyda lub jej podjednostka, l11amy do czynienia z aberracją chro- 111atydową lub subchromatydową. Aberracje chroll1o- sOll1alne powstają podczas napromieniania komórek znajdujących się w fazie G I' chromatydowe w fazach S i G 2 , a subchroll1atydowe we wczesnej profazie. Mutacje indukowane napromienianiell1 charakteryzu- ją się dużą liczbą dużych delecji (ubytków) w stosun- ku do prostych uszkodzeń zasad. Ten drugi typ uszkodzenia dOll1inuje w 111utacjach spontanicznych. Po zadziałaniu wysokich dawek promieniowania efekt letalny zdecydowanie przeważa nad powstawa- niem mutacji. Proll1ieniowanie może również zaburzać funkcje kOll1órki, uszkadzając centra aktywne enzYll1ów co prowadzi do utraty ich zdolności katalitycznych. Uszkodzenie błon mitochondriów zaburza reakcje biologicznego utleniania i syntezy adenozynotrifosfo- ranu (ATP). Innym możliwYll1 uszkodzeniell1 popro- 111iennym jest zaburzenie przepuszczalności błon ko- mórkowych. 4.2.3 Rozpoznawanie i naprawa uszkodzeń DNA Podczas terapeutycznego naprol11ieniania dawką I Gy powstaje około 10 5 jonizacji na l k0l11órkę. Z tej licz- by jedynie jedno uszkodzenie ma nieodwracalny, le- talny charakter. W zdecydowanej większości przy- padków wewnątrzkomórkowe mechanizl11Y napraw- cze są w stanie zneutralizować wywołane uszkodze- nia. W części przypadków 1110że dochodzić do uszkodzeń utajonych, które stają się nieodwracalne, jeśli zadziałają dodatkowe czynniki fizyczne lub che- miczne (np. tlen, ciepło). Wyizolowano enzymy od- powiedzialne za naprawę popromiennych uszkodzeń DNA. Zalicza się do nich glikozylazy i endonukleazy, które 111ają 111ożliwość wycinania uszkodzonych nu- kleotydów. W dalszych etapach podlegają one resyn- tezie i ligacji. Szczególnie istotną rolę w łączeniu przerwanych po napromienianiu nici DNA odgrywa kinaza białka zależnego od DNA. Jej działanie polega na fosforylacji białek wiążących z DNA niektóre z genów (m.in. p53, .los, jun). Naproll1ienianie indu- kuje ekspresję genów i przekazywanie sygnałów we- wnątrzkomórkowych. Geny wczesnej odpowiedzi
76 4. Radiobiologia wyzwalają procesy ułatwiające przeżycie komórki po napronlienianiu. Geny pośredniej i późnej odpowie- dzi kodują cytokiny i czynniki wzrostu mogące wpły- wać na promienioczułość. Transfonlluj(:lcy czynnik wzrostu beta (TGFB) stymuluje proliferację fibrobla- stów i syntezę kolagenu, wpływając na popronlienne zwłóknienie tkanek. 4.2.4 Apoptoza Apoptoza indukowana naprol11ienianienl Ulllożliwia eliminację komórki przed wejściem w kolejny cykl podziałowy i przekazanie komórkom potomnynl uszkodzeń DNA. KOlllórki o dużej promieniowrażli- wości charakteryzują się nasiloną apoptozą. Wykaza- no, że po zadziałaniu prołllieniowania apoptoza jest nasilona, zwłaszcza w komórkach ślinianki przyusz- nej" krypt jelita cienkiego i w płytkach krwi. W uru- chomienie tej reakcji (inicjowanej być nl0że w błonie komórkowej) są zaangażowane nl.in. geny supresoro- we p53, Rb i onkogeny ln)'c i bcl-2. Niektóre cyto- kiny (IL-3, IL-4) chronią przed popromienną apopto- zą komórki szpiku. Czynnik wzrostu fibroblastów (bFGF) hanluje nlechanizm apoptozy, wykazując w ten sposób działanie radioochronne. 4.3 . , , , ZALEZNOSC BIOLOGICZNYCH EFEKTOW PROMIENIOWANIA OD PODANEJ DAWKI Podstawowe mechaniznlY biologicznych skutków od- działywania promieniowania jonizującego na tkanki zostały opisane w 1968 roku przez Withersa w kla- sycznej formule 4R: . naprawa (repair) wewnątrzkonlórkowych uszko- dzeń subletalnych, . redystrybucja przeżywających konlórek (powrót do wyjściowej względnej liczby konlórek w po- szczególnych fazach cyklu kOlllÓrkowego), . repopulacja (przyrost bezwzględnej liczby komó- rek klonogennych), . reoksygenacja (poprawa utlenowania) Powyższą formułę uzupełniono o piąte R" tj. we- wnątrzkomórkową wrażliwość na pronlieniowanie (ang. intrinsic radiosensitivity) uważaną za mecha- nizm odpowiedzialny za zróżnicowanie promieni 0- wrażliwości tkanek o tym samynl typie histologicz- nym. Pojedyncze trafienie (ang. single-hit effect, a) w krytyczną tarczę komórki (przerwanie podwójnego łańcucha DNA) może wywołać efekt letalny, gdy we- wnątrzkonlórkowe mechaniznlY są niezdolne do na- prawy takiego uszkodzenia. Efekt ten jest liniowo za- leżny od dawki. Efekt wielu trafień (ang. multi-hit ef- fect, B) jest wynikienl podprogowego uszkodzenia aktywnych centrów konlórki i może być w komórce kunlulowany. Uszkodzenia subletalne są proporcjo- nalne do kwadratu dawki. Wydolność i tempo napra- wy popromiennych uszkodzeń subletalnych zależy od wysokości podanej jednorazowo dawki (dawki frak- cyjnej w radioterapii), mocy dawki i przedziałów cza- sowych między dawkami. Zależność między pochło- niętą dawką promieniowania i wielkością frakcji ko- nlórek przeżywających przedstawia graficznie i opi- suje krzywa przeżycia komórkowego. Stałelllu przyrostowi dawki towarzyszy zawsze taka sama re- dukcja frakcji komórek przeżywających. 1111 większy efekt napromieniania określoną dawką, tym większe nachylenie krzywej. Na rycinie 4.5 przedstawiono dwa zasadnicze typy krzywych przeżycia. 0,001 o 10 Cd Cd u u Cd" Cd" "(ij' 0---. 1 Cd 3:: 3:: >- >- oN oN (]) (]) N N \.... 0,1 \.... 0,1 o.. o.. Cd Cd 0---' 0---' u U .Y. .Y. Cd Cd \.... 0,01 \.... 0,01 LL LL 0,001 O 4 8 12 16 Dawka [Gy] 4 8 12 16 Dawka [Gy] b a Ryc. 4.5. Zależność przebiegu krzywej przeżycia k0l11órko- wego od typu uszkodzenia tarczy: a - skutek pojedynczego trafienia a, występujący po zadziałaniu proIl1ieniowania o dużej gęstości jonizacji (wysokim współczynniku LPE); b - skutek wielu trafień, występujący po zadziałaniu pro- nlieniowania o Il1ałej gęstości jonizacji. Do - średnia dawka letalna znlniejszająca liczbę kOll1órek do 37% sprzed napro- Illieniania, Dq - dawka rzekoIl1oprogowa określająca wewnątrzkoInórkową zdolność naprawczą.
4.5. Somatyczne skutki promieniowania 77 4.4 , TYPY ODCZYNOW POPROMIENNYCH W TKANKACH Według koncepcji Michałowskiego, odpowiedź na napronlienianie deternlinuje przynależność tkanek do typu hierarchicznego (H) lub elastycznego (F). Do tkanek typu H należą: szpik i pochodne kOłllórki krą- żące we krwi, naskórek, nabłonek układu pokanTIo- wego, układu 11l0CZowego, jądra. Specyfiką tkanek H jest, w dużym uproszczeniu, występowanie konló- rek macierzystych różnicujących się w ponlitotyczne komórki dojrzałe, pełniące swoiste tkankowo funkcje. Do tkanek typu F należą: komórki tkanki łącznej, ner- wowej, miąższu wątroby i nerki. W tkankach tych wszystkie konlórki w równym stopniu są zdolne do rozplenlu i sprawowania czynności tkankowo swo- istych, natomiast nie występuje przedział komórek macierzystych. W tkankach typu H odczyn pojawia się wcześnie, a w tkankach typu F późno. Tak więc, odczyny popromienne można generalnie podzielić na . " " wczesne I pozne. Odczyn wczesny (ostry) pojawia się w czasie 2-4 tygodni od rozpoczęcia napromieniania i dotyczy tka- nek typu hierarchicznego. Jest on wynikien1 uszko- dzenia znacznej liczby konlórek zarodzi owych i przejściowych w tkankach o szybkiej odnowie. Czas wystąpienia odczynu ostrego uzależniony jest od cza- su życia komórek dojrzałych w tkance i w niewielkim stopniu zależy od wysokości dawki całkowitej pro- mieniowania. O jego nasileniu decyduje akumulowa- na dawka tygodniowa, a pośrednio pojedyncza poda- na dawka. Odczyn wczesny ustępuje sal110istnie lub po leczeniu farmakologicznym w czasie kilku tygo- dni dzięki repopulacji przetrwałych komórek macie- rzystych. } Odczyn późny pojawia się od kilku miesięcy do kilku lat po leczeniu i jest wynikiem uszkodzenia tka- nek typu elastycznego charakteryzujących się wol- nym tempem odnowy. Czas jego ujawnienia i stopień nasilenia są zróżnicowane i zależą od wielkości poje- dynczej podanej dawki i nlocy dawki, a w konse- kwencji od całkowitej dawki promieniowania. Zgod- nie z koncepcją Withersa, przyczyną późnego odczy- nu popromiennego jest uszkodzenie konlórek tarczo- wych, charakterystycznych dla danej tkanki lub narządu. Małe dawki lub mała ł1l0C dawki mogą wy- woływać uszkodzenia podprogowe, które nie ujaw- niają się klinicznie, chociaż nlogą być akumulowane i przechowywane w pamięci komórki. Nienaprawio- ne uszkodzenia mogą się ujawnić z dużym opóźnie- nielll po zadziałaniu urazu mechanicznego lub che- łllicznego. W opinii niektórych autorów dodatkowynl elenlentenl odczynu późnego jest wynikające z uszkodzenia śródbłonka nlałych naczyń, postępują- ce zubożenie unaczynienia tkanek. Powyższe procesy patofizjologiczne prowadzą do zwłóknienia i zaniku tkanek lub ich niedokrwienia i w konsekwencji do martwicy. Wysokość podanej jednorazowo dawki i mocy dawki, przy niezmiennej objętości naprolllie- nianej i dawce całkowitej, ma zasadniczy wpływ na nasilenie reakcji późnej. Związek nliędzy nasileniełll odczynu wczesnego i ryzykiem powstania odczynu późnego jest wątpliwy i z dużynl prawdopodobień- stwem dotyczy przede wszystkim tkanek, w których występuje zarówno wczesny, jak i późny odczyn (np. błony śluzowej). Badania laboratoryjne i kliniczne wykazały, że wartości czasu naprawy połówkowej dla tkanek odpowiadających odczynem wczesnynl wyno- szą od kilkunastu do kilkudziesięciu minut, a dla tka- nek odpowiadających odczynenl późnym od około l godziny do 3-4 godzin. 4.5 SOMATYCZNE SKUTKI PROMIENIOWANIA I , 4.5.1 Wczesne skutki somatyczne , Wczesny odczyn popromienny, występujący do 90 dni po napromienieniu, nla przemijający charakter i z reguły nie wpływa na wystąpienie odczynu późne- go. Nasilenie odczynu i jego skutki dla funkcjonowa- nia całego organiznlu zależą od promienioczułości tkanki i wielkości naprol11ienionego obszaru. Już w pionierskim okresie radiobiologii zostało sformuło- wane prawo Bergonie-Tribondeau, zgodnie z którYl11 promienioczułość tkanek zależy od liczby niezróżni- cowanych komórek w tkance, stopnia ich aktywności mitotycznej i szybkości proliferacji. W przypadku na-
78 4. Radiobiologia promienienia całego organizlnu, co u ludzi lnoże mieć miejsce w trakcie wypadku radiacyjnego, wybu- chu atomowego, nasilenie i typ reakcji popromiennej zależą od wielkości zaabsorbowanej dawki. Typowe objawy to wymioty, brak łaknienia, biegunka, utrata włosów, pojawienie się wybroczyn. Po jednorazo- WYln napromienieniu całego organizmu, wraz ze wzrostenl dawki następuje skrócenie czasu przeżycia. W zakresie 2-10 Gy wynosi on od kilku tygodni do kilku dni. W zakresie ID-IDO Gy występuje plateau. Powyżej 100 Gy czas przeżycia skraca się do kilku godzin lub lninut. Po zaabsorbowaniu niskich dawek zostaje uszko- dzony układ hematopoetyczny. Powstający zespół szpikowy charakteryzuje się brakiem prekursorów krwinek i zmniejszaniem się liczby wszystkich fonn nlorfologicznych. W obrazie krwi obwodowej stwier- dza się zmniejszenie liczby erytrocytów i płytek krwi. Objawy prodrolnalne tego zespołu to nudności i wy- lnioty, a rozwinięty obraz choroby popromiennej cha- rakteryzuje się objawanli jelitowymi, krwawą biegun- ką, krwotokami tkankowymi oraz zaburzeniami go- spodarki wodnej. Na skutek załamania odporności rozwijają się wtórne zakażenia. Po zaabsorbowaniu przez cały organiznl dawek przewyższających 10 Gy rozwija się zespół jelitowy. Charakteryzuje się on brakieln łaknienia, sennością, Tabela 4.1 biegunką, wysoką telnperaturą i odwodnieniem. Jed- nocześnie w obrazie krwi zanikają krwinki białe. " Snlierć organizmu następuje z reguły po kilku dniach. W badaniu anatomopatologicznYln stwierdza się za- nik błony śluzowej w jelicie cienkim i wybroczyny krwi, opustoszenie krypt jelitowych. Po napromienieniu organizlllu dawką przewyższa- jącą 50 Gy rozwija się zespół mózgowo-naczyniowy. Charakterystycznymi objawami jest naprzemienne pobudzenie z apatią, utrata równowagi, ataksja. Na- stępnie występują wymioty, biegunka, skurcz tężco- wy, drgawki, śpiączka i śnlierć po kilku godzinach od napromienienia. W badaniu anatomopatologicznym stwierdza się nacieki opon mózgowych przez granu- locyty, monocyty i makrofagi, zlniany zapalne naczyń mózgowych i obrzęk mózgu. W radiodiagnostyce, a zwłaszcza w radioterapii, istotniejsze znaczenie ma ryzyko wystąpienia późnej reakcji popronliennej. Zagrożenie późnymi zmianami popronliennYllli wzrasta wraz z podaną dawką całko- witą i jednorazową (frakcyjną) w cyklu leczenia lub diagnostyki. Odczynem późnym na napromienianie odpowiada większość narządów lniąższowych zbudo- wanych z tkanek typu elastycznego. W celu zlninima- lizowania ryzyka powstania zmian popromiennych wyznaczono dawki tolerancji dla wielu narządów. W zależności od możliwych konsekwencji klinicz- Dawki tolerancji i ryzyko uszkodzenia popronliennego wybranych narządów Tkanka Rodzaj uszkodzenia Ryzyko (%) Dawka prolnienio- wania (Gy) Soczewka oka " >5 >6 zacIna MózG rdLeń kręuowy nlartwica <l 50 b' b 5 60 zespół Lhernlitte' a >35 Nerwy obwodowe denlielinizacja 5 65 zwłóknienie Błona śluzowa jalny ustnej i gardła zlewne zapalenie 50 65-70 Skora złuszczanie 50 55-60 zwłóknienie 50 60-65 teleangiektazje 50 J el i to cienkie zwłóknienie, przetoka 5 50 Jelito grube, odbytnica zwłóknienie, przetoka 5 60 Płuco zapalenie 5 20'!' '" Serce zapalenie osierdzia <5 35-40 50 50-60 zwyrodnienie nlięśnia 15-20 30-36 Wątroba zapalenie. choroba Larostowa naczyn 5 20-25* Nerka zwłóknienie kłębuszków <5 20'' ',' Pęcherz lnoczowy zapalenie, owrzodzenie <5 60-65 * Dotyczy naprolllieniania całego narządu tolerancja wyższa przy naprolnienianiu częŚciowYIn.
4.5. Somatyczne skutki promieniowania 79 Tabela 4.2 Morfologiczne i funkcjonalne objawy wczesnej i późnej reakcji poprollliennej w wybranych tkankach i narządach Tkanka/narząd W czesna reakcja poproll1ienna Późna reakcja poprolllienna MózG objawy denlielinizacji włókien nerwowych objawy den1ielinizacji i leukoencefalopatii b (senność, spowolnienie) (zespół psychoorganiczny. padaczka). n1ar- twica Rdzeń kręgowy zespół Lherl11itte' a objawy delnielinizacji. n1artwica (częściowe lub całkowite porażenie) Nerwy obwodowe ubytki w Lakresie cLucia i ruchu delnielinizacja, zwłóknienie, zanik (częścio- we lub całkowite porażenie) Skóra run1ień, suche i wilgotne złuszczanie, zanik, zwłóknienie, teleangiektazje, trwałe owrzodzenie zbrązowienie, n1artwica Błona śluzowa jalny ustnej rUlnień, ogniskowe i zlewne Lapalenie, zanik, suchość (uszkodzenie ślinianek). i gardła owrzodzenie 111artwica Przewód pokanllowy objawy zapalenia błony śluzowej (biegunka, zanik błony śluzowej, zwłóknienie. owrzo- ból. pieczenie) d7enie, martwica, przetoka Płuco zapalenie, zwłóknienie (duszność, suchy ka- przewlekłe zapalenie, zwłóknienie szeL płytki oddech) Serce zapalenie osierdzia, wysięk zwyrodnienie, zwłóknienie Inięśnia serco- wego, zmniejszenie wydolności Wątroba zapalenie, powiększenie, wodobrzusze, za- postępujące zwłóknienie. l11arskość burzenia funkcji enzYlnatycznej, choroba " zarostowa naczyn Nerka postępujące Lwyrodnienie, zwłóknienie, za- nik (białkoI110cz, nadciśnienie tętnicze. upo- śledzone zagęszczanie IllOCZU) Pęcherz n1oczowy zapalenie (częston10cz, ból), owrzodzenie zanik błony śluzowej, postępujące zwłók- nienie, owrzodzenie, przetoki I ) I nych, dla ryzyka wystąpienia określonych powikłań w zakresie od 5 do 50% wyznaczono przedziały da- wek promieniowania. W tabeli 4.] przedstawiono dawki tolerancji dla wybranych narządów. W tabeli 4.2 przedstawiono nl0rfologiczne lub funkcjonalne zlTIiany popromienne w zakresie wybranych narzą- dów. { 4.5.2 Skutki promieniowania dla organizmu w życiu wewnątrzmacicznym t ) Napromienianie zapłodnionego Jaja przed jego za- gnieżdżeniem się w błonie śluzowej macicy doprowa- dza najczęściej do obumarcia zygoty lub zarodka. Napromienienie dawką 2 Gy zapłodnionego jaja nlY- szy we wczesnYITI okresie przedimplantacyjnym po- woduje jego obulTIarcie w 80% przypadków. W pią- tym dniu po zapłodnieniu odsetek ten zlTIniejsza się a o połowę. Innynl nlożliwym skutkiem napromienie- nia może być nieprawidłowe zagnieżdżenie jaja, pro- wadzące do poronienia, ciąży pozamacicznej, dy- funkcji łożyska lub wad rozwojowych. Napromienia- nie lTIiędzy 2. a 6. tygodniem ciąży, w okresie nasi 10- nej organogenezy, jest przyczyną powstawania licznych wad rozwojowych, które nlogą doprowadzić do śmierci okołoporodowej. W doświadczeniach na zwierzętach, napromienianych we wczesnych sta- diach wykształcania narządów, wykazano częste wy- stępowanie małogłowia i innych zaburzeń rozwoju lTIÓzgU. Po napronlienianiu w późniejszym okresie organogenezy powstają uszkodzenia szkieletu (np. wrodzony rozszczep kręgosłupa) i wady układu lTIO- czowo-płciowego. W okresie, gdy narządy są już wy- tworzone, ryzyko wystąpienia zmian indukowanych promieniami jest znacznie mniejsze, jakkolwiek może być przyczyną wad rozwojowych płodu. Jeżeli pomimo otrzymania pewnej dawki pronlieniowania płód przeżyje, istnieje ryzyko ujawnienia się zmian wywołanych uszkodzeniem DNA - od lekkich zlnian funkcjonalnych do ciężkich defektów genetycznych
80 4. Radiobiologia i nowotworów. Z tych względów należy bezwzględ- nie chronić przed ekspozycją na naproll1ienianie ko- biety ciężarne. U kobiet w okresie rozrodczYll1 należy unikać na- promieniania okolicy miednicy nlniejszej w pierwszej połowie cyklu nliesięcznego. 4.6 , , POZNE SKUTKI PROMIENIOWANIA. POPROMIENNA KANCERO GENEZA Późne skutki napromieniania mogą dotyczyć zarów- no napronlienionych tkanek i narządów, jak i całego organiznlu. Objawy późnej reakcji popromiennej w poszczególnych narządach przedstawione są w ta- beli 4.2. Napromienienie gonad stosunkowo niską dawką rzędu kilku grejów, może spowodować trwałą bezpłodność. Szacunkowa dawka, która może wywo- łać bezpłodność u mężczyzn, wynosi około 4-6 Gy. U kobiet dawka około 3 Gy może wywołać nlenopau- zę. Do stosunkowo dobrze poznanych, ogólnoutrojo- wych, późnych skutków naproll1ieniania zalicza się: skrócenie czasu życia i powstawanie wtórnych nowo- " tworow. Istotne skrócenie czasu życia po napromienianiu obserwowano zarówno w populacji ludzi (np. amery- kańskich radiologów pracujących bez zabezpieczenia w pionierskich czasach radiodiagnostyki), jak i u zwierząt laboratoryjnych. Nasilenie tego efektu związane było z wielkością zaabsorbowanej dawki pronlieniowania i całkowitynl CZaSell1 ekspozycji na . . . napromIenIanIe. Istotne zagadnienie stanowi kancerogenne d-;,iała- nie promieniowania jonizującego. Napromienianie może wywoływać zmiany wIllateriale genetycznYl11 (mutacje punktowe, translokacje chronlosomalne lub al11plifikację genów), które na skutek aktywacji donli- nującego onkogenu lub usunięcia genu supresorowe- go mogą prowadzić do kancerogenezy. Genetyczne skutki prol11ieniowania jonizującego u istot żywych są efektem powstawania punktowych I11utacji i aber- racji chromosomalnych. Ich ocena u ludzi jest trudna, gdyż praktycznie niemożliwa jest ocena ilościowa za- absorbowanej dawki pronlieniowania. Potrzebny jest kilkudziesięcioletni czas obserwacji, a liczba zdarzeń jest zbyt nlała w stosunku do liczby możliwych do przebadania przypadków. Poddające się obserwacji zmiany fenotypowe mogą być pochodną dominują- cych nlutacji alleli autosonlalnych aberracji chronlo- somalnych lub mutacji sprzężonych z płcią. Najwięk- szą grupę ludzi, u których oceniano genetyczne skut- ki działania promieniowania jonizującego, były ofiary wybuchu bomby atomowej w Hiroszimie i Nagasaki, a zwłaszcza ich dzieci. Obserwowano w tej grupie wiele przypadków uszkodzeń somatycznych, takich jak: poronienia, zmiany typowych proporcji płci no- worodków, małe l11asy urodzeniowe wady wrodzone. Badania genetyczne pierwszego pokolenia dzieci wy- kazały zwiększenie liczby anol11alii chronlosoma]- nych o około 0,3% w stosunku do populacji kontrol- nej. Ilościowa ocena popromiennych zmian genetycz- nych jest utrudniona przez fakt, że około 10% chorób występujących u człowieka jest uwarunkowane gene- tycznie, a aberracje chronlosomalne występują u oko- ło 0,6% nowo narodzonych dzieci. Szacuje się, że napromienienie spermatogonii dawką 0,0] Gy w 2 przypadkach na ] 00 000 narodzonych dzieci może indukować powstanie dominujących mutacji, wywołujących choroby dziedziczne. Liczba osobni- ków, u których mogą wystąpić mutacje recesywne jest około 30 razy większa. Skutki powstania 11lutacji 1110gą mieć szeroki za- kres - od niezauważalnych do śmiertelnych. Poten- cjalnie najgroźniejszynl skutkiem uszkodzeń gene- tycznych jest powstawanie popromiennych nowotwo- rów złośliwych. Wieloletnie obserwacje i doświad- czenia kliniczne wykazały, że promieniowanie jonizujące może indukować powstawanie nowotwo- rów złośliwych u ludzi. Poniżej przedstawiono przy- kłady nowotworów popromiennych występujących w czasach, gdy nie przestrzegano zasad ochrony ra- diologicznej, gdyż nie były znane zagrożenia wynika- jące z nadmiernego napromienienia organizmu. Stwierdzono występowanie następujących nowotwo- rów popromiennych: . rak skóry u osób obsługujących, na początku XX wieku, aparaturę rentgenowską, . rak płuca u górników zatrudnionych w kopalniach uranu , . nowotwory kości u pracowników używających farby z zawartością radu, . rak wątroby u chorych poddanych badaniom ra- diologicznYl11 z zastosowaniem radioaktywnego toru jako środka cieniującego (thorotrast), . białaczki i guzy lite u osób, które przeżyły atak atomowy na Hiroszinlę i Nagasaki, . białaczki u chorych poddanych przeciwbólowej radioterapii z powodu zesztywniającego zapalenia kręgów, . rak tarczycy u osób poddanych w dzieciństwie na- promienianiu z powodu powiększenia grasicy lub grzybicy strzygącej skóry głowy,
4.6. Późne skutki promieniowania. Popromienna kancerogeneza 81 . rak sutka u chorych napromienianych po porodzie z powodu zapalenia gruczołu sutkowego lub pod- danych wielokrotnej fluoroskopii w trakcie lecze- nia pogruźliczej odnlY opłucnowej. Nowotwory indukowane promieniowaniem lTIają zróżnicowane czasy utajenia. W przypadku białaczek wynosi on 5-7 lat, w przypadku guzów litych lTIOŻe on trwać od kilkunastu do nawet 40 lat. Stwierdzono, że im młodszy wiek osoby narażonej na napromienia- nie, tYlTI wyższe ryzyko wystąpienia indukowanego nowotworu. Zależność ta dotyczy przede wszystkilTI raka sutka i raka tarczycy. I I I I I I "j '- Piśmiennictwo ]. Bellinger P. W: Merill's Atlas of Radiographic Positions and Radiologie Procedures. Mosby 1995. 2. Hall E. J.: Radiobiology for the Radiologist, part l. Lip- pincott WillialTIS & Wilkins, 2000. 3. McMillan T. .l., Steel G. G.: DNA danlage and celI kil- ling. l W: l Basic Clinical Radiobiology (Steel G. G., red.). Arnold, 1997. 4. Meder J., Michało'rv.\'ki A.: Radiobiologiczne podstawy radioterapii. [W: l Onkologia kliniczna (Koszarowski T., red.). PZWL, Warszawa 1985. 5. Steel G. G.: The biological basis of radiotherapy. I W:] Oxford Textbook of Oncology (Souhanli R. L., Tannock 1., Hohenberger P. i in., red.). Oxford University Press Oxford 2002. 6. VÓn der Kogel A. J.: Radiation response and tolerance of nOrITIal tissues. [W:] Basic Clinical Radiobiology (Steel G. G. red.). Arnold, 1997.
OCHRONA PRZED PROMIENIOWANIEM JONIZUJĄCYM Jacek Fijuth Nie sposób wyobrazić sobie współczesnej medycyny bez wykorzystania promieniowania jonizującego do diagnostyki, a także w niektórych dziedzinach do te- rapii, jakkolwiek zawsze jego użycie łączy się z pew- nym ryzykiem powikłań. Celem systel11u ochrony przed promieniowaniem jonizującym jest umożliwie- nie korzystania z jego dobrodziejstw przy najlTIniej- szym możliwym do przyjęcia ryzyku dla zdrowia człowieka. Podstawowym wYI110giem ochrony radio- logicznej jest całkowite zapobieganie powstawaniu następstw deternlinistycznych (wyjątkielTI jest lecze- nie napromienianienl) i jak największe zmniejszenie ryzyka stochastycznych następstw pronlieniowania. 5.1 , , ZRODŁA PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO I GENEZA SYSTEMU OCHRONY RADIOLOGICZNEJ Odkrycie przez Wilhelma Roentgena, w listopadzie 1895 roku, promieniowania X było epokowym wyda- rzenienl naukowym, wpływającym w niezwykle istotny sposób na rozwój technologii. Podobnie, od- krycie zjawisk radioaktywności, w czym fundamen- talne znaczenie miały prace P. Becquerela oraz Marii Skłodowskiej-Curie i Pierre' a Curie, dokonało prze- łomu w naukach fizycznych i chemicznych. Poznane wkrótce właściwości tego promieniowania wskazy- wały na możliwość jego zastosowania w diagnostyce medycznej i terapii. Jednak, gdy z jednej strony na- stępował burzliwy rozwój technik wykorzystujących pronlieniowanie jonizujące, z drugiej poznawano nie- korzystne skutki jego działania, w tym kolejne przy- padki śmiertelne. Obserwacje te wymusiły opracowa- nie metod ochrony pacjenta i operatorów podczas diagnostyki i terapii. W 1927 roku Międzynarodowy Kongres Radiologiczny powołał Międzynarodową Konlisję Ochrony Radiologicznej (International COlTI- mission on Radiological Protection, ICRP). Zada- nienl Komisji było sformułowanie ogólnych zasad i praktyki ochrony przed promieniowaniem X i gam- ma stosowanych w medycynie. Po II wojnie świato- wej zakres działań Konlisji uległ rozszerzeniu o poza- medyczne zastosowania pronlieniowania, m.in. w energetyce jądrowej, rolnictwie i przemyśle. Komi- sja do swej pracy wykorzystuje wydawane co 3-5 lat raporty Komitetu Naukowego ONZ do Badań Skut- ków Promieniowania Atomowego (UNSCEAR). Ra- porty te są podstawą aktualnej wiedzy na temat wszystkich źródeł napronlieniania ludzi i możliwych następstw tych działań. Zalecenia ICRP są podstawą Międzynarodowych Podstawowych Norm Ochrony przed Pronlieniowaniem JonizującYITI i Bezpieczeń- '" stwa Zródeł Promieniowania opracowanych i wyda- nych przez organizacje afiliowane do ONZ (m.in. '" Międzynarodową Agencję Energii Atomowej, Swia- tową Organizację Zdro.wia, Międzynarodowe Biuro Pracy, Organizację ds. Zywienia i Rolnictwa). Doku- ment ten został ratyfikowany przez ponad sto państw, w tym Polskę. Przepisy narodowe dotyczące ochrony przed prol11ieniowaniel11 w zdecydowanej większości krajów oraz stosowne dyrektywy Unii Europejskiej oparte są na zaleceniach ICRP. 5.1.1 Naturalne promieniowanie tła Nieustannie jesteśmy narażeni na działanie prolTIie- niowania jonizującego pochodzącego z wielu źródeł, z których największym jest naturalne promieniowa- nie tła. Pozostałe źródła to procedury medyczne: dia- gnostyczne i terapeutyczne, zastosowania związane z przemysłem i badaniami naukowymi oraz inne za- stosowania użytkowe. Człowiek, od chwili pojawienia się na Ziel11i, roz- wijał się w stałej ekspozycji na promieniowanie, na- zywane naturalnY111 proJnieniowanieJl1 tła. Pochodzi ono z trzech głównych źródeł:
5.2. Stochastyczne i deterministyczne efekty promieniowania 83 t \ , I.. . promieniowanie ziemskie - od radionuklidów tworzących kulę ZielTIską, . promieniowanie kosmiczne - pochodzące ze źródeł pozazienlskich, przede wszystkilTI ze Słoń- ca, . promieniowanie od radionuklidów znajdujących się w ciele ludzkim, głównie potasu 40 ( 4 °K). Promieniowanie ziemskie. W przebiegu fornlo- wania się kul i ziemskiej powstały pierwiastki radio- aktywne, których czas połowicznego rozpadu wynosi miliony lat. Zalicza się do nich przede wszystkim uran i tor. Podczas rozpadu pierwiastków emitowane jest prolTIieniowanie, które wchodzi w skład pronlie- niowania tła. Poziom promieniowania zienlskiego za- leżny jest od położenia geograficznego, a szczególnie od rodzaju gleby i obecności skał. . ) ę ( , Promieniowanie kosmiczne. Zródłem promienio- wania kosnlicznego są liczne fotony oraz cząstki ele- mentarne enlitowane przez Słońce i inne systenlY znajdujące się poza układem słonecznym i naszą ga- laktyką. Na jego wielkość wpływa osłaniające działa- nie atnlosfery ziemskiej i warunki geomagnetyczne właściwe dla danej szerokości geograficznej. Inten- sywność pronlieniowania wzrasta wraz z szerokością geograficzną w kierunku bieguna północnego, z po- wodu odchylania cząsteczek przez pole magnetyczne Ziemi, oraz wraz z wysokością. Promieniowanie od radionuklidów znajdują- cych się w ciele ludzkim. Powietrze, woda i żywność zawierają małe ilości pierwiastków prolTIieniotwór- czych. Niektóre z nich zostają wbudowane do tkanek organiZlTIu. Najistotniejsze źródła pronlieniowania wewnątrzustrojowego to: JH, 14C, 4°K, 226Ra, 210pO. Ogólnie, średnia dawka pochodząca od nich wynosi około 0,4 mGy/rok. } I t 5.1.2 Ekspozycja na promieniowanie 1 Ekspozycja na promieniowanie w celach medycz- nych. Najczęstszą przyczyną ekspozycji na promie- niowanie jonizujące jest radiodiagnostyka nledyczna, tj. wykonywanie zdjęć rentgenowskich, prześwietleń (f1uoroskopii), procedur z użyciem radioizotopów" oraz radioterapia. Największe znaczenie mają w ty ITI przypadku zdjęcia radiograficzne. Ocenia się, że z powodu dia- gnostyki medycznej około 65% populacji jest narażo- ne na działanie prolTIieniowania jonizującego. Ekspozycja na promieniowanie związana z za- '" stosowaniami w przemyśle. Zródłem ekspozycji tego typu jest nl.in.: radiografia przemysłowa" zasto- sowanie izotopów w przemyśle, przeróbki izotopów i ich transport. Ocenia się, że zastosowanie promie- niowania w przemyśle jest źródłem około 2 f1Gy/rok w dawce populacji. Ekspozycja na promieniowanie związana z ba- daniami naukowymi. Akceleratory cząstek, takie jak cyklotrony i akceleratory liniowe oraz reaktory i izo- topy wykorzystywane w badaniach naukowych" są źródłalTIi wysokoenergetycznego promieniowania jo- nizującego. Urządzenia badawcze są dobrze chronio- ne zarówno przez osłony własne, jak i przez stałe ba- riery (pierwotne i wtórne) pomieszczeń, w których są zainstalowane. Mikroskopy elektronowe stosowane w badaniach struktury materii wytwarzają niskoenergetyczne pro- mieniowanie X. Odpowiednia konstrukcja mikrosko- pów sprawia, że nie mają one znaczącego wpływu na otrzymywane przez populację dawki prolnieniowa- nla. Ogólnie narażenie z tytułu badań ndukowych nie stanowi więcej niż] f1Gy/rok w dawce populacji. 5.1.3 Produkty użytkowe Niektóre urządzenia powszechnego użytku, takie jak m.in.: odbiorniki telewizyjne, nlagnetowidy, zegarki, czujniki dymu, systenlY radarowe na lotniskach, wy- twarzają promieniowanie rentgenowskie o małej energii i intensywności. Promieniowanie to jest po- chłaniane przez obudowy. 5.2 STOCHASTYCZNE I DETERMINISTYCZNE EFEKTY PROMIENIOWANIA ( , . { Badania nad biologicznymi skutkami promieniowa- nia jonizującego, prowadzone na zwierzętach i obser- wowane na 1udziach, opisują ilościowy związek mię- dzy dawką promieniowania a efektem biologicznynl. Taka zależność dawka-odpowiedź może być opisana z dużą dokładnością dla wczesnych efektów po du- żych dawkach. Wykazuje ona progowy typ reakcji" co oznacza, że istnieje poziom dawki" poniżej którego
84 5. Ochrona przed promieniowaniem jonizującym nie wystąpi żaden skutek uboczny. Zależność ta nie występuje dla późnych efektów biologicznych, przy ekspozycji na małe dawki promieniowania. Uważa się, że efekty późne nie mają progu dawki i wzrastają wraz ze zwiększanielll dawki., co sugeruje, że żadna, niezależnie jak mała dawka prolllieniowania nie może być uważana za absolutnie bezpieczną. Efekty, których prawdopodobieństwo wystąpienia, ale nie stopień nasilenia, jest wprost proporcjonalne do daw- ki, noszą nazwę stochastycznych. Zalicza się do nich takie następstwa promieniowania, jak nowotwory lub schorzenia dziedziczne. Efekty, których nasilenie za- leży od wielkości dawki, ale które nie występują po- 5.3 DEFINICJE I JEDNOSTKI niżej pewnego granicznego Jej poziomu, noszą nazwę {leterlninżstycznych. Należą do nich lll.in. zaćma, de- pilacja lub choroba popromienna. W rozważaniach nad ujemnym wpływelTI promie- niowania jonizującego na organizm rozpatrywane są zarówno jego skutki stochastyczne, jak j determini- styczne. Podstawowym założeniem dla współczesnych standardów ochrony radiologicznej jest przyjęcie li- niowej zależności llliędzy prawdopodobieństwem wystąpienia skutków stochastycznych i dawką pro- .. . mlenlowanla. Aktywność. Jest to liczba przeJnian jądrowych za- chodzących w źródle promieniotwórczym w jednost- ce czasu. W układzie SI jednostką aktywności jest bekerel (Bq). Źródło ma aktywność I Bq, jeżeli za- chodzi jedna przellliana jądrowa w ciągu jednej se- kundy. Dawka ekspozycyjna. Jest llliarą jonizacji powie- trza pod wpływelll działania promieniowania X lub galllllla. Określa liczbę ładunków elektrycznych jo- nów jednego znaku powstałych w jednostce masy po- wietrza w wyniku działania promieniowania. W ukła- dzie SI jednostką dawki ekspozycyjnej jest kulolllb na kilogram (C/kg). Dawka pochłonięta. Jest miarą pochłaniania pro- mieniowania przez ośrodek - jest to energia, jaką tra- ci promieniowanie, a pochłania ośrodek, przypadają- ca na jednostkę masy tego ośrodka. W układzie SI jednostką dawki pochłoniętej jest grej (Gy). Dawka pochłonięta wynosi ] Gy, jeśli 1 kg lTIateriału przez który przechodzi promieniowanie, pochłania energię ] dżula. Dawka równoważna (ang. equivalent dose). Jest 111iarą pochłaniania energii przez żywy organizlll, z uwzględnieniem skutków biologicznych, jakie wy- wołują różne rodzaje promieniowania jonizującego - jest dawką pochłoniętą promieniowania jonizujące- go, uśrednioną w tkance lub narządzie, z uwzględnie- niem czynnika jakości promieniowania (zależnego od liniowego przekazania energii przy danym rodzaju promieniowania). W układzie SI jednostką dawki równoważnej jest siwert (Sv). Tabela 5.1 Wielkość współczynnika jakości przy różnych rodzajach .. . pronllenlowanla Rodzaj .. . pronllenlowanla Współ- czynnik jakości Zakres eneraii b .. . prOlTIlenl0Wanla Fotony, prolTIienio- wanie X wszystkie energie l Elektrony wszystkie energie l 5 10 20 10 5 20 Neutrony < l O ke V 10-JOO keV 100 keV-2 MeV 2-20 MeV > 20 MeV Cząstki a, fragnlen- ty rozszczepienia, ciężkie jądra Wielkość współczynnika jakości przy różnych ro- dzajach promieniowania (ang. radiation weighting factor) przedstawiono w tabeli 5.1. Dawka skuteczna (ang. effective dose). Jest to suma wszystkich dawek równoważnych w tkankach., pomnożonych przez odpowiedni czynnik wagowy da- nej tkanki lub narządu. Wielkości współczynników wagowych (ang. tissue weighting factors), które umożliwiają uwzględnienie wrażliwości, jaka charakteryzuje poszczególne narzą- dy i tkanki z punktu widzenia wywołania przez pro- l11ieniowanie skutków stochastycznych, przedstawia tabela 5.2.
l 5.4. Indywidualne dawki graniczne 85 Tabela 5.2 Współczynniki wagowe wybranych narządów lub tkanek \ , Narząd lub tkanka W spółczynnik wagowy Gonady 0.20 Płuca 0.12 Zołądek 0,12 Szpik (układ czerwonokrwinkowy) 0,12 Jelito grube 0,12 Gruczoły sutkowe 0.05 Przełyk, tarczyca 0,05 Wątroba 0,05 Pęcherz nloczowy 0,05 Skóra 0,01 Powierzchnia kości 0.01 Pozostałe 0,05 Dawka graniczna (ang. dose limit). Jest to war- tość dawki skutecznej lub równoważnej odnosząca się do określonych osób, która nie nl0że być przekro- czona w kontrolowanej działalności zawodowej. War- tość ta powinna być sprawdzana. Ograniczenia nie dotyczą promieniowania naturalnego i narażenia 111e- dycznego. 5.4 INDYWIDUALNE DAWKI GRANICZNE ( Dawki graniczne są ustanawiane w celu zdefiniowa- nia wielkości narażenia w warunkach planowego sto- sowania źródeł prolllieniowania. Uznaje się, że syste- matyczne przekraczanie tych dawek nie jest nlożliwe do zaakceptowania. W przypadku narażenia zawodo- wego stanowią one sumę dawek dla pojedynczej oso- by pochodzących ze wszystkich źródeł. W przypadku narażenia ludności dotyczą średniej wartości dawki ze wszystkich sztucznych źródeł dla grupy krytycz- nej, tzn. grupy osób postronnych, które otrzymują od danego źródła największą dawkę efektywną lub rów- nowazną. W ekspozycji zawodowej osób powyżej 18. roku życia dawki graniczne nie powinny przekraczać: . efektywnej dawki 20 łllSV na rok po uśrednieniu - w okresie 5 lat, . efektywnej dawki 50 l11SV - w żadnym z poszcze- gólnych lat, . równoważnej dawki 150 łllSV dla soczewki oka i dawki równoważnej 500 nlSv dla kończyn (dło- nie i stopy) i skóry - w żadnym roku kalendarzo- wynl. Dawka dla skóry oznacza średnią wartość dla 1 cm 2 w jej najbardziej naproJllienionym obszarze. Dla uczniów zawodu w wieku 16-18 lat dawki graniczne nie powinny przekraczać 1/3 wyżej poda- nych wartości. j \ Ot - Dla ludności dawki graniczne nie powinny prze- kraczać: . efektywnej dawki l nlSv - w ciągu roku, . w wyjątkowych okolicznościach efektywnej dawki 5 łllSV w ciągu roku przy założeniu, że średnia dawka w ciągu 5 kolejnych lat nie przekroczy war- tości 1 JllSV rocznie, . dawki równoważnej dla soczewki oka 15 mSv - w ciągu roku, . dawki równoważnej dla skóry 50 mSv - w ciągu roku. Przekroczenie dawek granicznych dzieli się na dwie kategorie wymagające podjęcia zróżnicowanych dzi ałań: . przekroczenie średniej wartości 20 mSv w ciągu roku, przy zachowaniu warunku nieprzekroczenia 50 mSv - należy wyjaśnić przyczyny i okoliczno- ści, podjąć kroki zaradcze, dążyć do zmniejszenia narażenia w następnych latach, tak aby nie została przekroczona dawka 100 mSv w ciągu kolejnych 5 lat kalendarzowych; . przekroczenie rocznej wartości dawki 50 JllSV - poza wyżej przedstawionym postępowaniem na- leży rozpatrzyć zasadność doraźnego badania le- karskiego. Badanie takie jest uzasadnione gdy: średnia dawka dla całego ciała osiąga lub prze- kracza 0,3-0,5 Sv,
86 5. Ochrona przed promieniowaniem jonizującym istnieją wątpliwości co do prawidłowości kal- kulacji dawki, - prawdopodobne jest przekroczenie dawki gra- nicznej dla skóry i oczu, dawka zbliża się do progu dawek wywołują- cych efekty detenninistyczne, - na każde życzenie pracownika. Fdkt przekroczenia dawki granicznej i jej wartość muszą być ewidencjonowane. Informacje te powinny być następnie przechowywane przez cały okres życia pracownika. 5.5 EKSPOZYCJA ZAWODOWA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE Ekspozycja zawodowa na pronlieniowanie jonizujące jest to narażenie z tytułu wykonywania pracy spowo- dowane działalnością człowieka, w tym również po- chodzące od źródeł naturalnych, jeśli wchodzą w za- kres tej działalności. Stosuje się wykluczenie tych na- turalnych źródeł promieniowania, nad którymi nie można sprawować kontroli. W przypadku natural- nych substancji promieniotwórczych, takich jak ra- don, uran tor, występujących w pOlnieszczeniach ro- boczych, narażenie na promieniowanie staje się przednliotem nadzoru, gdy wielkości dawek efektyw- nych przekraczają kilka mi1isiwertów rocznie. Powy- żej tych poziomów działania wdraża się systeln ochrony radiologicznej. W przypadku radonu, za po- ziom działania przyjmuje się stężenie 500-1500 Bq/n1 3 . Do źródeł ekspozycji zawodowej włącza się aplikatory zawierające sztuczne lub naturalne radio- nuklidy, wzbogacone, oraz urządzenia elnitujące przenikliwe promieniowanie X, galnma lub neutrony. Obszar, w którynl przebywają pracownicy narażeni na pronlieniowanie jonizujące, dzieli się na dwie ka- tegorie: . obszar kontrolowany - jest to wydzielony obszar, w którego obrębie konieczne jest stosowanie spe- cjalnych procedur i sposobów postępowania. Ce- lem tych działań jest ograniczenie ekspozycji pra- cowników i osób z otoczenia. Dostęp jest ściśle ograniczony do osób zatrudnionych, kontrolują- cych warunki pracy i ewentualnie pacjentów. Eks- pozycja pracowników wymaga nlonitorowania w środowisku pracy i za pomocą osobistych 11l0ni- torów dawek' , . obszar nadzorowany - wYlnaga okresowego sprawdzania wielkości narażenia zatrudnionych osób, ale nie jest na ogół wymagane systelnatycz- ne nadzorowanie dawek osobniczych. Wynika to z lnałej ekspozycji i braku możliwości nagłego wzrostu narażenia w wyniku zaniedbań, błędu lub braku ostrożności. W warunkach narażenia zawodowego nie powinny być zatrudniane osoby poniżej 18. roku życia, z wy- jątkiem praktykantów i studentów, którzy w okresie nauki stosują źródła pronlieniowania jonizującego. Szczególnej ochronie powinny podlegać kobiety w czasie ciąży i karnliące piersią. 5.5.1 Sposoby ochrony przed .. . prom len lowan lem Działalność związana ze stosowaniem promieniowa- nia jonizującego powoduje, w lnniejszYln lub więk- szym stopniu, narażenie osób obsługujących. W związku z tym każdy pracownik powinien znać dobrze zasady ochrony radiologicznej i rozunlieć znaczenie, jakie dla niej stanowi czas, odległość i osłony. Czas ekspozycji powinien być jak najkrót- szy, odległość między źródłem pronlieniowania i ope- ratoreln możliwie jak największa, a lniędzy źródłeln i operatorenl powinny znajdować się osłony. Osłony przed prolnieniowanielll można podzielić na: . stałe - ściany, stropy, drzwi, . ruchome - parawany, ekrany, . osobiste - fartuchy, rękawice. Pracownie, w których będą stosowane źródła pro- lnieniowania jonizującego, nie powinny być lokalizo- wane w pobliżu ponlieszczeń nlieszkalnych. Wynika to z zasady ograniczenia do minimum liczby osób na- rażonych na prolnieniowanie. Projektowanie pracow- ni, w której będzie stosowane pronlieniowanie joni- zujące, powinno uwzględniać rozróżnienie barier pierwotnych (obszar, na który pada promieniowanie pierwotne) i wtórnych (promieniowanie rozproszo- ne). Salne projekty pracowni wymagają zatwierdze- nia przez powołane do tego celu instytucje: Państwo- wą Agencję Atomistyki lub stację sanitarno-epide- nliologiczną. Przepisy ustalają lninimalną powierzchnię pracow- ni, najnlniejszą odległość źródła od ściany oraz ze- zwalają na odstępstwa w uzasadnionych przypad-
5.5. Ekspozycja zawodowa na promieniowanie jonizujące 87 kach. Ograniczenia powierzchni nie mają zastosowa- nia do małoobrazkowych oraz przenośnych aparatów rentgenowskich. W diagnostyce, wszędzie tam, gdzie jest to ll1ożli- we, praca ze źródłanli proll1ieniowania powinna od- bywać się z zastosowaniem osłon stałych (sterownie) oraz ruchonlych (ekrany). W przypadku gdy operator powinien znajdować się przy pacjencie, który jest poddawany badaniu, bezwzględnYIl1 wYIl10giem jest nałożenie fartucha osłonowego z gUIl1Y ołowiowej, zawierającego ekwiwalent od 0,5 do l mm Pb. Podczas badań rentgenowskich operator otrzYIl1uje około 95% ekspozycji zawodowej przy wykonywaniu fluoroskopii (prześwietlenia) lub stosowaniu apara- tów przewoźnych. Znaczenie fartuchów ochronnych jest w tynl przypadku podstawowe. Powodują one, że narażona jest tylko część ciała w wyniku czego eks- pozycja zostaje zredukowana co najll1niej lO-krotnie. Należy podkreślić, że nowoczesne rozwiązania urządzeń rentgenowskich w sposób znaczący zll1niej- szają dawki promieniowania i 1iczba osłon jest mniej- sza niż dawniej (np. wzmacniacz obrazu dla aparatów z fluoroskopią zaprojektowany jest w taki sposób, że może być traktowany jako bariera pierwotna). Prowadzenie leczenia z zastosowaniem promienio- wania jonizującego narzuca wymóg, aby w pomiesz- czeniu terapeutycznym przebywał wyłącznie pacjent. Nie dotyczy to stanów awaryjnych, w których ko- nieczne jest zdjęcie pacjenta ze stołu terapeutycznego pominlo pracy aparatu (np. jeśli w bombie kobalto- wej źródło nie powróci do pozycji ochronnej po za- kończeniu naproll1ieniania). Obsługa aparatów i po- miary wiązek pronlieniowania (dozymetryczne) od- bywają się w tym przypadku ze sterowni. 5.5.2 Kontrola dawek indywidualnych Osoby narażone na promieniowanie jonizujące z tytu- łu wykonywania pracy powinny podlegać kontroli in- dywidualnej pod kątem otrzymanych dawek promie- niowania. Podstawą tej kontroli jest właściwie przyję- ty progranl ll1onitoringu indywidualnego. Istnieją trzy rodzaje dawkomierzy do ll1onitorowa- . .. . Dla pronl1enlowanla: . kieszonkowe komory jonizacyjne, . plakietki z kliszą, . plakietki dozymetryczne wykorzystujące f1uore- . scencJę. K01110ry kiesz.onko'rre mogą być stosowane do in- dywidualnego monitorowania. Stosowane są jednak rzadko, ponieważ wymagają dużej ilości zapisów. Wyjątkową ich zaletą jest to, że mogą być oceniane codziennie. Z tego powodu stosowane są u osób, któ- re mają okazjonalny kontakt z promieniowaniem. Klisza fotografic-;,na była stosowana z powodze- niem przez pół wieku. Projekt plakietki z kliszą prze- . chodził wiele poprawek, np. wbudowano filtry ll1eta- lowe, które umożliwiały pomiar nie tylko ilości ale i typu proll1ieniowania, przybliżonej energii i kierun- ku. Doz.YJnetria terJnoluJninescenc)yna była używana przez blisko 30 lat. Plakietki tego typu mają taką samą charakterystykę jak plakietki z kliszą. Ten czuły materiał 1l10Że być używany wielokrotnie, co zll1niej- sza koszty stosowania. Może być stosowany przez długi czas (wielokrotność ll1iesięcznych lill1itów kli- szy) przy monitorowaniu pracowników w odstępach kwartalnych, a nie ll1iesięcznych czy dwutygodnio- wych. Główną zaletą tego sposobu ll1onitorowania jest mniejsze archiwum. Szpital powinien mieć miejsce do przechowywa- nia plakietek, aby nie było nlożli wości ich wynosze- nia i niewłaściwego zastosowania. Ważne jest umiejscowienie dawkoll1ierza (ll1onito- ra). Powinien on być noszony na piersiach, w pobliżu obojczyka, na zewnątrz fartucha ochronnego. Ta część ciała otrzymuje pronlieniowanie co najnlniej lO-krotnie większe od osłoniętego tułowia. UIl1iej- scowienie takie pozwala na pomiar dawki dla tarczy- cy i soczewki oka. 5.5.3 Kontrola dozymetryczna środowiska pracy Każda pracownia, w której stosowane jest proll1ienio- wanie jonizujące, powinna znajdować się pod opieką osoby uprawnionej - inspektora ochrony radiologicz- neJ. Kontrola dozymetryczna środowiska pracy powin- na obejmować: . pomiar mocy dawki w miejscach przebywania osób narażonych zawodowo, . pomiar stężenia aktywności powietrza i po- wierzchniowej gęstości skażeń promieniotwór- czych, z określeniell1 rodzaju oraz stanów fizycz- nych i chemicznych występujących substancji promieniotwórczych. Wyniki pomiarów należy rejestrować. Pracownie powinny być wyposażone w odpowied- nie przyrządy do pomiarów kontrolnych, a pracowni- cy powinni być zobowiązani do właściwego ich uży- wanIa. 5.5.4 Kontrola lekarska Praca w warunkach narażenia na proll1ieniowanie jo- nizujące wymaga nadzoru medycznego w celu ustale- nia stanu zdrowia pracowników i nlożliwości wyko- nywania przez nich nałożonych zadań. Nadzór ll1edyczny powinien obejll10Wać:
88 5. Ochrona przed promieniowaniem jonizującym · wstępne badania lekarskie przed zatrudnieniem pracownika, · okresowe badania lekarskie zależnie od rodzaju pracy i stanu zdrowia pracownika. Po ustaniu zatrudnienia w warunkach narażenia na promieniowanie jonizujące nadzór medyczny l110że być kontynuowany, jeżeli uprawniony lekarz uzna to za konieczne dla ochrony zdrowia danego pracowni- ka. Pracownik powinien mieć prowadzoną dokumen- tację Jlledyczną zawierającą informację o charakterze zatrudnienia i wynikach badań: przed przyjęciem do pracy oraz okresowych. 5.6 EKSPOZYCJA MEDYCZNA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE Za ekspozycję medyczną uznaje się dawki prolllie- niowania pochłaniane przez narządy pacjentów pod- dawanych diagnostycznym badaniolll rentgenow- skilll, diagnostyce przy użyciu radiofarmaceutyków lub napromienianych terapeutycznie z powodu nowo- tworów złośliwych (w wyjątkowych przypadkach w leczeniu chorób nienowotworowych). Diagnostyka lekarska z zastosowaniem prolnienio- wania jonizującego stanowi, poza dawkami od tła na- turalnego, źródło największej dawki efektywnej dla populacji ludzkiej. W krajach rozwiniętych dawka efektywna pochodząca z tego źródła wynosi przecięt- nie około I mSv/rok. Odpowiada to około 400/0 dawki od tła naturalnego. Stosowanie promieniowania jonizującego w ce- lach medycznych, tj. diagnostycznych i leczniczych obejmuje: · ekspozycję wynikającą z badań lekarskich i lecze- nia, . ekspozycję z tytułu badań przesiewowych, · ekspozycję wynikającą z uczestniczenia w ekspe- rymentach medycznych, . ekspozycję z powodów prawno-medycznych. Wymaga to: · zlecenia badania/terapii przez lekarza specjalistę, · zapewnienia pacjentowi podczas badania/leczenia wszechstronnej ponlocy i bezpieczeństwa., . prowadzenia przez wykwalifikowanych fizyków l11edycznych wzorcowania., dozYllletrii i kontroli paranletrów urządzeń, · obsługi urządzeń przez wykwalifikowany perso- nel, zgodnie z instrukcją obsługi i wymaganicuni instytucji nadzorujących. Uzasadnienie narażeń medycznych powinno wyni- kać z rozważenia zarówno korzyści diagnostycznych i terapeutycznych, jak i szkód popromiennych jakie mogą one spowodować, przy uwzględnieniu innych alternatywnych metod, niezwiązanych z narażeniem .. .... na pronllenIowanIe JoniZUjące. Badanie rentgenowskie. Badanie to obejllluje konwencjonalne badania radiologiczne, tj. wykony- wanie zdjęć rentgenowskich i prześwietleń (tluoro- skopii), oraz badania naczyniowe (radiologia zabie- gowa). Przy wykonywaniu badania pacjentowi należy za- . " pewnIc: · właściwy dobór parametrów pracy lampy rentge- nowskiej, w zależności od rodzaju wykonywanego badania i budowy fizycznej pacjenta (optYlllalne napięcie na elektrodach, właściwa filtracja., właści- wa wartość iloczynu czasu i prądu w lampie rtg - mAs), · ograniczenie liczby i czasu ekspozycji oraz wiel- kości napronlienianego pola do l11inimum niezbęd- nego do uzyskania właściwej informacji diagno- stycznej, · osłonę narządów pacjenta niepoddawanych bada- niu, jeśli nie koliduje to z procedurą zabiegu., · stosowanie materiałów zmniejszających do Inini- . . .... . . mum narazenIe na pronllenIowanle Jonizujące, za- pewniających jednak uzyskanie dobrej wartości obrazu (czułe fihllY o dobrej jakości, folie wznlac- niające o optymalnej czułości), · stosowanie aparatury o właściwym stanie tech- nicznym. Badanie izotopowe. Badanie to obejllluje badania prowadzone w zakładach medycyny nuklearnej, z za- stosowanienl otwartych źródeł promieniowania (ra- diofarmaceutyków). Przy wykonywaniu badania pacjentowi należy za- . " pewnlc: . pOl11iar aktywności podawanego radiofarmaceuty- ku, · metody postępowania, które ograniczą odkładanie się radiofarmaceutyku w narządach niepoddawa- nych badaniu,
5.6. Ekspozycja medyczna na promieniowanie jonizujące 89 Tabela 5.3 Referencyjne dawki w konwencjonalnych badaniach radiologicznych Rodzaj badania radiologicznego Dawka (ITIGy) U wagi Zdjęcia rentgenowskie Klatka piersiowa (PA) Klatka piersiowa (LAT) Czaszka (LAT) Czaszka (AP/PA) Zęby (zdjęcie punktowe) Kręgosłup piersiowy (AP) Kręgosłup lędźwiowy (AP) Miednica i układ JTIoczowy (AP) Kręgosłup piersiowy (LAT) Kręgosłup lędźwiowy (LAT) Zdjęcia nlanlmograficzne bez kratki przeciwroz- proszenIOWej Zdjęcia lTIalTIlTIograficzne z kratką przeciwrozpro- szenIową Fluoroskopia (norIllalna praca lampy) Tabela 5.4 Referencyjne dawki w tOlllografii konlputerowej 0,3 1,5 3 5 5 7 10 [O 20 30 1,0 25 pOIniar dawki w powietrzu. na powierzchni ciała, łącznie z prolTIieniowanielll rozproszonynl warto- ści odpowiadają zdjęciolTI wykonanynl przy zasto- sowaniu folii wZlTIacniających, o czułości około 200 dla zdjęć wykonywanych w projekcji osiowej nl a ITI lTIografalTI i z anodą i filtrenl Illolibdenowynl 3,0 Rodzaj badania radiologicznego Dawka (nlGy) U wagi Badanie jalTIY brzusznej 25 dawka pochłonięta w przelicLeniu na l skan. po- Badanie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego 35 ITIiar w fantonlie o długości 15 cnl i średnicy 16 cm dla badań głowy i 30 cnl dla pozostałych Badanie głowy 50 badaI1 . właściwą aktywność podawanego radiofarmaceu- tyku, z uwzględnienielll nlasy ciała (pacjenci doro- śli) i wieku (pacjenci młodociani i dzieci). Pacjenci powinni być inforłllowani o sposobach zachowania się w stosunku do najbliższego otocze- nIa. Kobiety karmiące powinny przerwać kannienie na czas zalecony przez lekarza. W przypadku stosowa- nia otwartych źródeł promieniowania w terapii onko- logicznej (leczenie jodem 132), w pomieszczeniu, w którym prowadzona jest terapia, powinien przeby- wać wyłącznie pacjent. Pomieszczenie powinno być monitorowane (systenl interfonii i interwizj i) oraz mieć bramkę dozymetryczną przy wyjściu. Dawki promieniowania otrzymywane w czasie badań. Badania z zastosowaniem prolllieniowania jo- nizującego powinny być prowadzone w taki sposób, aby ograniczyć do minimum dawkę otrzynlaną przez pacjenta, z uwzględnieniel11 wymaganego rezultatu badania. Wielkości dawek, mocy dawek lub aktywności ra- diofarmaceutyków stosowanych w badaniach lub za- biegach nie powinny przekroczyć poziomów referen- cyjnych (wskaźnikowych) dla narażeń Inedycznych, ustalonych przez kompetentne władze. Konwencjonalne badanie radio- log i c z n e. Referencyjne poziomy dawek w kon- wencjonalnych badaniach radiologicznych, w odnie- sieniu do standardowego pacjenta o l11asie ciała około 70 kg i wzroście 170 cm przedstawiono w tabeli 5.3. B a d a n i e n a c z y n i o w e. W badaniach naczy- niowych, zaliczanych do radiologii zabiegowej, daw- ka referencyjna wynosi 100 nlGy. To m o g r a fi a k o m p u t e r o w a. Referencyjne dawki w tomografii komputerowej przedstawiono w tabeli 5.4.
90 5. Ochrona przed promieniowaniem jonizującym 5.7 ZASADY OCHRONY PACJENTA PRZED NADMIERNĄ EKSPOZYCJĄ -' Swiadomość ryzyka wystąpienia późnych, szkodli- wych skutków popromiennych, zarówno sOlnatycz- nych, jak i genetycznych, wymaga ochrony pacjenta przed dodatkowym, zbędnym promieniowaniem. Ważne jest to szczególnie w odniesieniu do dzieci. O wyborze odpowiedniego badania lub leczenia, z uwzględnieniem przeciwwskazań do stosowania promieniowania jonizującego decyduje lekarz spe- cjalista w danym zakresie medycyny. Dawka, jaką otrzymuje pacjent podczas badania, zależy od rodzaju badania, stosowanej techniki badań i sprzętu, budowy fizycznej pacjenta oraz kwalifikacji osoby przeprowadzającej badanie. Badania z zastosowaniem aparatów rentgenow- skich należy ograniczyć do niezbędnego miniinum, stosując urządzenia spełniające wymagania ochrony radiologicznej i bardzo czułe błony rentgenowskie, oraz napromieniać tylko te części ciała które podle- gają badaniu. Leczenie z zastosowanieln promienio- wania jonizującego wymaga przestrzegania podob- nych zasad. Podczas badania Club leczenia) pacjent chroniony jest przez: . właściwie zaprojektowane urządzenia elnitujące .. ..... promIenIowanIe JonIzuJące . osłony, . działania adnlinistracyjne. Jest niezwykle istotne, aby projekt urządzenia i jego wyposażenie gwarantowały zmniejszenie do minimum dawki, jaką otrzymuje pacjent. Konstrukcja aparatu rentgenowskiego powinna zawierać osłony przed promieniowanieln ubocznYIn, umożliwiać pre- cyzyjne kolimowanie wiązki użytecznej i zapewniać właściwą filtrację. Kolilna(ja to ograniczenie wiązki proInieniowania użytecznego do badanej lub leczonej części ciała, po- zwalające uchronić pozostałe tkanki przed niepo- trzebną ekspozycją. Wiązka promieniowania X po- winna być zawsze kolimowana do niezbędnego ob- szaru anatonlicznego (im większa wiązka, tym więk- sza dawka, jaką otrzYlnuje pacjent). Ograniczenie wiązki powoduje znlniejszenie objętości napromie- nionych tkanek i dawki, w dowolnynl punkcie poza obszarem badanym, z powodu redukcji promieniowa- nia rozproszonego. Redukcja tego pronlieniowania wpływa dodatnio na jakość obrazu dzięki podwyższe- niu kontrastu. Przy prześwietleniu Ctluoroskopii) czułość WZInac- niacza obrazu i szybkość przetwarzania obrazu lnają wpływ na dawkę, jaką otrzynluje pacjent. Celem .flltrac:ii jest redukcja ilości promieniowania o niskiej energii, które otrzymuje pacjent. Tworzenie obrazu wYlnaga promieniowania o wyższej energii. Promieniowanie o niskiej energii jest absorbowane przez pacjenta, zwiększając otrzymaną przez niego dawkę całkowitą Cw postaci dawki na skórę). Wszyst- kie lanlpy rentgenowskie pracujące, powyżej 70 kVp, wymagają co najmniej filtra będącego ekwiwalentem 2,5 mln Al. Do bezpośredniej ochrony pacjenta stosowane są OSłOl1.V, które absorbują część promieniowania wiązki pierwotnej lub promieniowanie rozproszone padają- ce na pacjenta. Ulllieszczone w polu działania wiązki użytecznej Cw obszarze badanym) służą do osłonięcia organów promieniowrażliwych. Umieszczone poza tYln obszarem służą do osłonięcia pozostałej części ciała, w tym organów pronlieniowrażliwych. Dobrym przykładem jest ochrona gonad, która może być rozwiązana w dwojaki sposób: . za ponl0cą wyciętych osłon pochłaniających pro- mieniowanie, umocowanych do głowicy lalnpy rentgenowskiej, umieszczonych lniędzy źródłem promieniowania a pacjentenl, osłaniających żąda- ny obszar dzięki ustawieniu ich na ciele pacjenta za pomocą synlulacji świetlnej. Ten rodzaj osłon stosowany jest na obszarze działania wiązki pier- wotnej; . za pOInocą osłon kontaktowych, wykonanych naj- częściej z gumy ołowiowej, które są po prostu kła- dzione na ciele pacjenta. Mogą być wycinane i stosowane w polu działania wiązki użytecznej lub stanowić rodzaj fartucha do ochrony przed .. . promIenIowanIem rozproszonym. Osłony na gonady powinny być stosowane u wzystkich pacjentów w wieku rozrodczym, jeżeli użycie tych osłon nie kłóci się z uzyskanienl informa- cji diagnostycznych.
5.10. Program ochrony radiologicznej 91 5.8 , EKSPOZYCJA LUDNOSCI Ekspozycja ludnoścL to ekspozycja ze źródeł sztucz- nych, która nie kwalifikuje się jako narażenie zawo- dowe lub medyczne. Są to dawki otrzymane od odpa- dów i uwolnień substancji promieniotwórczych do środowiska (energetyka jądrowa), opadu promienio- twórczego z próbnych wybuchów jądrowych, zasto- 5.9 EKSPOZYCJA POTENCJALNA sowań medycznych i przelTIysłowych. W przypadku rygorystycznego stosowania zasad ochrony radiolo- gicznej całej ludności wielkość tej ekspozycji jest znikolTIa w porównaniu z narażeniem zawodowYITI i lTIedycznym. Ekspozycja potencjalna to możliwość wystąpienia napromienienia ponad spodziewany poziom normal- ny dla danej sytuacji. Jest ona najczęściej wynikiem błędu, wypadku lub niekorzystnego zbiegu okolicz- ności. Ekspozycja potencjalna powinna być brana pod uwagę przy programowaniu i planowaniu wyko- rzystania źródeł pronlieniowania, zwłaszcza gdy jej skutki wywołałyby istotne konsekwencje zdrowotne., finansowe i organizacyj ne. System zapobiegania ekspozycji potencjalnej po- winien obejnl0wać: . stworzenie zabezpieczeń technicznych zmniejsza- jących prawdopodobieństwo wystąpienia czynnika błędu ludzkiego, . stosowanie wielokrotnych zabezpieczeń technicz- nych zlTIniejszających ryzyko wypadku ekspozy- cYJ nego, . stosowanie systelTIU dublujących się urządzeń re- gulacyjnych, . wybór inherentnie bezpiecznych technologii funk- cjonowania urządzeń. Niezwykle istotnym czynnikiem jest wytworzenie u pracowników i nadzoru świadomości, że bezpiecz- ne stosowanie pronlieniowania jonizującego jest obo- wiązkiem społecznym. 5.10 PROGRAM OCHRONY RADIOLOGICZNEJ Warunkiem zapewnienia prawidłowej ochrony pra- cowników, pacjentów i ludności jest opracowanie i realizacja programu ochrony radiologicznej. Powi- nien on byc zatwierdzony przez stosowne władze wy- dające zezwolenia na stosowanie źródeł prolTIienio- wania lub ich rejestrację. Program powinien uwzględniać: . charakter użycia źródeł i ekspozycji zewnętrznej, wewnętrznej i obu łącznie, . liczbę i rodzaj źródeł oraz możliwość ekspozycji potencj alnej i jej wielkość, . środki zapobiegawcze obejlTIujące: charakterysty- kę obszarów kontrolowanych i nadzorowanych, stosowaną technologię i systenl pracy, instrukcje bezpieczeństwa, system osłon i środki ochrony osobi stej, . lTIetody kontroli narażenia w środowisku pracy, pomiaru dawek indywidualnych, . kontrolę ewentualnych skażeń pronlieniotwór- czych, . kontrolę i utylizację ewentualnych odpadów pro- mieniotwórczych, . systenl opieki zdrowotnej pracowników. Podstawowymi wynlogami prawidłowego funk- cjonowania progranlu ochrony radiologicznej jest za- pewnienie fachowego nadzoru zapobiegawczego
92 5. Ochrona przed promieniowaniem jonizującym i bieżącego nad stosowaniem promieniowania (zespół fizyków medycznych, inspektor ochrony radiologicz- nej). Równie istotne jest opracowanie i realizowanie progralTIU zapewnienia jakości. Program taki pozwa- la, w radiodiagnostyce, zapewnić odpowiednią jakość obrazowania i nlonitorować dawki otrzymywane przez personel i pacjentów, a w radioterapi i zagwa- rantować prawidłowość przebiegu wszystkich czyn- ności związanych z planowaniem i realizacją proce- dur leczniczych. Piśmiennictwo [. Bellinger P. W: Meril1's Atlas of Radiographic Positions and Radiologie Procedures. Mosby, 1995. 2. Counci[ Directive 97/43/EUROATOM of 30 June 1997 on health protection of individua[s against the dangers of ionizing radiation in relation to nledical exposure. Of- ficial Journal of the European COlTIlTIUnities, No L [80/22,9.7.97. 3. Dyrektywa Rady Unii Europejskiej nr 96/29/EUROATOM z 13.05.1996 - Podstawowe NornlY Bezpieczeństwa Dotyczące Ochrony Zdrowia przed Prolnieniowanienl JonizującYITI Pracowników i Ogółu Ludności. 4. Liniecki J.: Zasady systenlu ochrony radiologicznej. [W:J Człowiek i promieniowanie jonizujące (Hrynkie- wicz A. Z., red.). Wydawnictwo Naukowe PWN, War- szawa 200 l . 5. Międzynarodowe Podstawowe NornlY Ochrony przed ProlTIieniowanielll JonizującYITI i Bezpieczeństwa Źró- deł Pronlieniowania. PAA, Warszawa 1997. 6. Musiałovvicz T.: Podstawowe zasady współczesnej ochrony przed pronlieniowanienl jonizującytTI. Bezpie- czeństwo Jądrowe i Ochrona Radiologiczna. PAA, l 997, 2, 3 l.
, l' l' l' CZ SC SZCZEGOŁO A ) l .. .t . t \
GŁOWA I SZYJA 6.1 , OSRODKOWY UKŁAD NERWOWY { Marek Gołębiowski, Jerzy Walecki t Spektakularny rozwój diagnostyki ośrodkowego układu nerwowego nlożliwy jest dzięki znacznemu postępowi techniki, jaki dokonał się w ostatnich kil- kunastu latach. Współczesne metody neuroradiolo- giczne umożliwiają ocenę morfologiczną, czynno- ściową, a niekiedy też leczenie chorób mózgowia. Wprowadzone do codziennej praktyki nowe techniki badania zasadniczo zlTIieniają dotychczas stosowane algorytmy diagnostyczne i terapeutyczne. ł 6.1.1 Metody badania ł Z dj ę c i a p r z e g l ą d o we c z a s z k i, rzadziej wykonywane niż w przeszłości, nadal znajdują zasto- sowanie praktyczne. Najczęściej wykorzystywane są w poszukiwaniu: . zlTIian urazowych (złal11anie, wgłobienie, ubytek kostny, odma czaszkowa), . zniszczeń kostnych (przerzuty nowotworowe, szpiczak, torbiele, ropne zapalenie kości, ziarni- niak kwasochłonny, gruczolak przysadki ITIÓZgO- wej, rak nosogardzieli i zatok przynosowych, stru- niak, chrzęstniak), . przebudowy utkania kostnego (przerzuty raka ster- cza, kostniak, choroba Pageta, dysplazja włókni- sta, zgrubienie blaszki wewnętrznej kości czoło- wej), . zwapnień wewnątrzczaszkowych: fizjologicznych (szyszynka, sploty naczyniów- kowe komór bocznych, sierp mózgu), - patologicznych (oponiak, skąpodrzewiak, cza- szkogardlak, wągrzyca, toksoplazmoza, cyto- megalia, miażdżyca tętnic, tętniak, naczyniak, choroba Sturge'a-Webera), . deformacji wrodzonych (przetrwałe szwy, dodatko- we kostki, kraniostenoza, ubytki kostne, wgniece- nie podstawy, płaskopodstawie). \ { Wykonywane do niedawna zdjęcia celowane i warstwowe zostały obecnie zastąpione przez t o - mografię komputerową (TK). WyjątkielTI są zdjęcia warstwowe okolicy potyliczno-zczytowej wykonywane w płaszczyźnie strzałkowej u pacjentów z zaburzeniami rozwojowymi podstawy czaszki. Dobra rozdzielczość liniowa i kontrastowa pozwa- lająca na wyodrębnienie wielu szczegółów anato- micznych, łatwa dostępność i stosunkowo mały koszt powodują, że komputerowa tomografia jest badaniem podstawowynl w diagnostyce chorób mózgowia. Do- tyczy to zwłaszcza chorych nieprzytonlnych lub nie- współpracujących. TK jest badaniem z wyboru po urazie czaszkowo-mózgowym. Równie bezzwłocz- nie należy ją wykonać u pacjentów z podejrzeniem krwiaka wewnątrzczaszkowego, krwawienia podpaję- czynówkowego i, w miarę możliwości, udaru niedo- krwiennego. Także wodogłowie, zaniki mózgu i część guzów mogą być wystarczająco dobrze oce- nione w TK. U znacznej części chorych kontrola po- operacyjna przeprowadzana jest za pomocą TK. W celu zwiększenia kontrastu nliędzy tkankami po- daje się dożylnie jodowe środki cieniujące. Patolo- giczne, ogniskowe wzmocnienie kontrastowe zależy od stopnia uszkodzenia bariery krew-mózg w obrębie zl11iany, jej unaczynienia oraz sposobu podania środ- ka cieniującego. Szybkie wstrzyknięcie preparatu w czasie spiralnej TK umożliwia ocenę perfuzji w tkankach mózgowia (badanie dynamiczne) lub pre- zentację naczyń (angio- TK). Uwidacznianie naczyń możliwe jest dzięki wielorakil11 przekształceniom komputerowym obrazu oraz wielopłaszczyznowej prezentacji zacieniowanych tętnic i żył (3 D an- gio- TK). Metoda ta jest stosowana w ocenie tętnic szyjnych, koła tętniczego nlózgu (Willisa) oraz w rozpoznawaniu wad naczyniowych (duże naczynia- ki, tętniaki). Podstawowym badaniem ośrodkowego układu nerwowego jest r e z o n a n s 111 a g n e t y c z n y (MR). W porównaniu do TK dostarcza dokładniej-
96 6. Głowa i szyja szych informacji, znacznie lepiej ujawnIając różnice między tkanką zdrową a patologiczną. Szczególnie dotyczy to istoty białej. Ponadto MR jest badanieITI z wyboru w ocenie struktur tylnej jamy, obszaru środ- kowego oraz podstawy czaszki, a zwłaszcza nerwów czaszkowych. Wzmocnienie po dożylnym podaniu paramagnetycznego środka cieniującego wykorzystu- . . . . ",. . . . Je SIę w rozpoznawanIu I rOZnICOWanIU ZITIIan nowo- tworowych, w nieco mniejszym stopniu - zapalnych, niedokrwiennych i demielinizacyjnych. Najnowszej generacji aparaty MR, o bardzo szyb- kich czasach akwizycji obrazów, umożliwiają ocenę dynamiki wielu ważnych życiowo procesów, jak np. przepływu krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego w ośrodkowym układzie nerwowym, narastania ewentualnego obrzęku tkanki mózgowej czy też czynności kory po stymulacji różnymi bodźcalTIi. C z y n n o ś c i o w e o b r a z o w a n i e MR mó- zgu opiera się na stwierdzonej zależności właściwo- ści magnetycznych krwi od stopnia jej utlenowania oraz sformułowanej pod koniec XIX wieku zasadzie określającej związek między miejscowym pobudze- niem kory mózgu a miejscowym zwiększeniem prze- pływu krwi. Dodatkowo wykorzystano wyniki badań wskazujących, że wzmOŻOneITIU przepływowi krwi w obszarach aktywnych mózgu nie towarzyszy wprost proporcjonalne zużycie tlenu, co skutkuje podczas zwiększonego dopływu krwi do regionów mózgu o wzmożonej aktywności neuronalnej wzro- stem stężenia tlenu. Hemoglobina, w zależności od stopnia utlenowania, staje się naturalnym środkiem cieniującym, powodując miejscowe zmiany jednorod- ności pola magnetycznego, uwidaczniane jako zmia- ny natężenia sygnału w obrazach silnie T 2 -zależnych. Pozwala to określić wzmożoną aktywność regionów mózgu biorących udział w realizacji konkretnych pro- cesów korowych. Wyniki pomiarów są zintegrowane z obrazem mózgu. Mapowanie ośrodków korowych za pomocą MR jest obecnie przede wszystkim meto- dą doświadczalną, wykorzystywaną przez neurofizjo- logów i psychologów. Oprócz funkcji poznawczych obrazowanie czynnościowe znajduje zastosowanie kliniczne przy określaniu stosunku ogniskowych zmian chorobowych do wybranych ośrodków koro- wych. Ułatwia to planowanie zabiegu neurochirur- gicznego dzięki ocenie potencjalnych deficytów po- operacyjnych. Istotne znaczenie diagnostyczne w ocenie stanu mikrokrążenia mózgowego ma metoda p e r f u z y j - n e g o MR. Umożliwia ona określenie przepływu tkankowego krwi w mózgu. Najczęściej stosowana technika wykorzystuje zmiany sygnału pochodzącego z woksela, wywoływane przepływającym przez na- czynia włosowate paramagnetykiem. Możliwa jest również ocena mikrokrążenia bez stosowania środka cieniującego na podstawie pomiaru napływu "znako- wanych" I80-stopniowym impulsem RF spinów. Obrazowanie w MR d y f u z j i opiera się na po- miarach dyfundujących w przestrzeni zewnątrzko- mórkowej cząsteczek wody. W obszarze, gdzie ruch tych cząsteczek jest szybki, intensywność sygnału jest mała. Ogniskowy obrzęk cytotoksyczny, wystę- pujący np. w przebiegu niedokrwienia, powoduje ograniczenia przestrzeni zewnątrzkomórkowej, zwal- niając ruch cząsteczek wody i prowadząc do WZlTIO- żenia sygnału z tego obszaru. Dyfuzyjna technika MR pozwala wykryć zmiany niedokrwienne znacznie wcześniej niż dotychczasowe techniki obrazowania, traktowane do niedawna jako ITIetody z wyboru, tzn. TK, MR czy nawet SPECT. Przełomem w obrazowaniu naczyń stało się wpro- wadzenie a n g i o g r a fi i MR (MRA). Odgrywa ona istotną rolę w diagnostyce chorób naczyniowych mó- zgowia, zarówno układu tętniczego, jak i żylnego. Podstawową jej zaletą jest możliwość przedstawienia przepływu krwi bez użycia środka cieniującego. Nie dotyczy to naczyń o mniejszej średnicy, gdzie poda- nie gadolinu znacznie poprawia jakość obrazowania. Metoda znajduje zastosowanie w rozpoznawaniu na- czyniaków, tętniaków, niedrożności lub zwężeń tęt- nic, żył i zatok, a także unaczynienia patologicznego " guzowo S p e k t r o s k o P i a MR (MRS), do niedawna bę- dąca ITIetodą wyłącznie laboratoryjną, od kilku lat jest coraz szerzej stosowana w klinicznej ocenie proce- sów biocheIllicznych zachodzących w tkance mózgo- wej. Wykorzystywane są zarówno spektroskopia fos- forowa (Ip), jak i protonowa (IH). Podejmowane są próby spektroskopowego różnicowania guzów po- chodzenia glejowego i nerwowego wraz z określe- niem stopnia ich złośliwości, oceny przebiegu i od- wracalności niedokrwienia mózgu, zaawansowania choroby Alzheimera i procesów demielinizacyjnych. Należy sądzić, że MRS nie tylko wspomoże diagno- stykę, lecz również poprawi znajomość patofizjologii " . mozgowla. Ultrasonografia przezczaszkowa m e t o d ą d o P P l e r o w s k ą umożliwia potTIiar przepływu krwi w większości tętnic wewnątrzczasz- kowych. Znajduje zastosowanie w ocenie skurczu na- czyniowego, zwłaszcza po krwotoku podpajęczynów- kowym, istotnych hemodynamicznie zwężeń i nie- drożności dużych tętnic mózgowych ze szczególnym uwzględnieniem krążenia obocznego, przepływu we- wnątrzczaszkowego L1 chorych z podejrzenieITI śmier- ci mózgu, naczyniaków tętniczo-żylnych. Kolorowe dopplerowskie obrazowanie przepływu połączone z ultrasonograficzną prezentacją B stało się obecnie rutynowym sposobem oceny zewnątrzczaszkowych odcinków tętnic szyjnych i kręgowych. Ocena stopnia zwężenia, dokonywana z zastosowaniem tej ITIetody, osiąga bardzo dużą zbieżność z wybiórczą arteriogra- fią, pozostającą nadal metodą referencyjną. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (CAS) jest podstawową metodą diagnostyki i po czę- ści leczenia chorób tętnic mózgowych. Badanie wy- konuje się drogą cewnikowania tętnicy szyjnej i kręgowej z dojścia przez tętnicę udową. Coraz bar- ....
6.1. Ośrodkowy układ nerwowy 97 dziej ograniczone zastosowanie ma przezskórne na- kłucie tętnic szyjnych. Uzyskane obrazy wypełnio- nych środkiem cieniującym tętnic, żył i zatok żylnych mózgu pozwalają dokładnie ocenić ich kształt, poło- żenie oraz drożność. CAS jest badaniem inwazyjnym. Wiąże się z kilkuprocentowym ryzykiem powikłań na skutek nakłucia naczyń tętniczych, wprowadzenia cewnika i podania środka cieniującego do tętnic mó- zgu. Badanie to wykrywa z dużą skutecznością ano- malie naczyniowe będące przyczyną krwotoku pod- pajęczynówkowego, dostarczając dokładnych infor- macji o unaczynieniu zmiany, wielkości i dokładnym umiejscowieniu tętniaka lub naczyniaka oraz o dro- dze dostępu dla potencjalnej interwencji śródnaczy- niowej. Badanie wykonywane jest również w celu oceny unaczynienia niektórych guzów oraz diagno- styki innych chorób tętnic do- i wewnątrzmózgo- wych. W przypadkach zwężeń lub niedrożności tętnic szyjnych lub kręgowych, kwalifikowanych do lecze- nia chirurgicznego lub angioplastyki, arteriografia wybiórcza wzbogacana jest o aortografię łuku aorty. Zastosowanie metod radioizotopowych w diagno- styce chorób ośrodkowego układu nerwowego zosta- ło omówione w odrębnym rozdziale. 6.1.2 Anatomia radiologiczna J Schematy anatomii mózgowia, sporządzone w typo- wych przekrojach stosowanych w badaniach TK i MR, przedstawia rycina 6.1. Płaszczyzny przekro- jów, wykonywane zwykle co 4-10 mm w badaniach mózgu, a 2-3 mm w badaniach przysadki mózgowej, przebiegają równolegle do linii oczodołowo-usznej. W zależności od specyfiki badania przebieg płasz- czyzn obrazowania może ulec zmianie. Ryciny 6.2 i 6.3 ukazują topografię głównych pni tętniczych będących źródłem ukrwienia mózgu: tętnic szyjnych wewnętrznych i tętnic kręgowych. Tętnice szyjne wewnętrzne są głównymi gałęzialTIi tętnic szyjnych wspólnych odchodzących od łuku aorty. Od tętnic podobojczykowych odchodzą tętnice kręgowe, łączące się następnie w tętnicę podstawną. Między układem tętnic kręgowych i tętnic szyjnych istnieją połączenia przez tętnice łączące, przednią i tylną, które tworzą na podstawie mózgu tętnicze koło Willi- sa. Zapewnia to równomierny dopływ krwi do po- szczególnych części mózgowia, a w razie potrzeby krążenie oboczne. Od koła tętniczego mózgu odcho- dzą symetryczne tętnice przeszywające, zaopatrujące struktury głębokie, oraz trzy pary tętnic korowych: mózgowe przednie, środkowe i tylne. Pień lTIÓZgU i móżdżek zaopatrywane są przez tętnice móżdżkowe odchodzące od tętnic kręgowych i tętnicy podstaw- neJ. Żyły mózgu nie towarzyszą tętnicom. Powstają w tkance nerwowej z naczyń krwionośnych włosowa- tych przechodzących w żyły biegnące w oponie , I ..L miękkiej, a po przejściu w jamę podpajęczynówkową uchodzą do zatok opony twardej. Można je podzielić na powierzchowne, uchodzące do zatoki stJ załkowej i zatok bocznych, oraz głębokie, prowadzące do żyły wielkiej mózgu. Ważniejsze zatoki opony twardej i żyły mózgowia przedstawiono na rycinie 6.4. 6.1.3 Podstawy interpretacji obrazów , . mozgowla Podstawy interpretacji TK. W diagnostyce patolo- gii wewnątrzczaszkowej metodą TK przyjęto kilka podstawowych kryteriów diagnostycznych: . rozkład współczynnika osłabienia promieniowania w obrębie zmiany, . wzmocnienie kontrastowe, . rozległość, umiejscowienie, wpływ na sąsiednie struktury, . towarzyszący obrzęk. Współczynnik osłabienia promie- n i o w a n i a r e n t g e n o w s k i e g o w obrębie ba- danego obszaru odnoszony jest do wartości charakte- rystycznych dla prawidłowej tkanki mózgowej. Zmiany o większym współczynniku osłabienia okre- ślane są jako hiperdensyjne, o mniejszym - jako hi- podensyjne. Współczynnik osłabienia promieniowa- nia X dla kości czaszki wynosi 200-] 000 jednostek Hounsfielda U.H.), krwi 40-80 j.H., tkanki mózgowej 20-40 j.H., obrzęku 8-20 j.H., płynu mózgowo-rdze- niowego 0-8 j.H., tkanki tłuszczowej od -40 do -100 j.H., gazu -1000 j.H. Hipodensyjne ogniska we- wnątrznlózgowe to najczęściej: obrzęk, zawał, stłu- czenie, guz, ropień, zapalenie, naciek białaczkowy, torbiel. Obraz hiperdensyjnych zmian wewnątrzmó- zgowych dają: ostry krwiak, oponiak, krwawienie do guza, torbie] koloidowa, zwapnienie. Przewlekły krwiak i wodniak oponowy oraz torbiel pajęczynówki położone przymózgowo mają charakter hipodensyjny, zaś krwiak oponowy ostry i podostry oraz krwotok podpajęczynówkowy cechuje hiperdensyjność. Stopień wzmocnienia kontrast 0- w e g o ocenianej tkanki zależy od przenikania środ- ka cieniującego przez uszkodzoną barierę krew- -mózg oraz od unaczynienia zmiany. Wpływ na przy- legające struktury, a przede wszystkim tzw. efekt masy, zależy od wielkości ogniska oraz towarzyszą- cego mu obrzęku. Podstawy interpretacji obrazu MR. Zastosowa- nie czasów relaksacji T l i T 2 jako czynników rozpo- znawania stanów chorobowych mózgowia przedsta- wiono w tabelach 6.] -6.5. Brak sygnału w polu magnetycznym cechuje: szybko płynące krew i płyn mózgowo-rdzeniowy, istotę korową kości, masywne zwapnienia oraz po- wietrze.
98 6. Głowa i szyja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .' . . . . . . . oS-Mar: -i 9ÓÓ i F' . . "11 :sp 1'998 . . .'. . EVM . . . . . . . . . . . . . " " . . . . . . ',' " . . . . . . . . . . . . 123/98 , . . . . . . . .- . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,-.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ... -. . . . . . . . . . . . . . . .. .,_....... ' " :"'.a," , ") , ' > .' Sc7/6 TSE / M " . ...., "'....,.. Sc718 TSE / M >' .)>< ". . . .,f '" j . ", :\" ,:' "'Ii""/' 7" 'j' ,:,., " , 7 .., . . ".- .. ., t ,.,'''''' , ,,:'1 o '1 o ,;:' :: >. 1 o 1 o :", .', " ,j 1."( ,);:,:111, 'ł:11 ;, ,...<.:'!:: .. ł ,d I ',,' .. " l < : ł ;,::: ł. , . ' . .. "" >;:ł-' >". ,"."-, ' :. ':> : :'' , , , , , > <'.: . ..X' , ". « 8:C \" ..:: ,', ," ;- ..,\:;:,'" 1-' ,:' ,'J, r , __u ,9.: I ". . "-,- < > . ": . .«;" , , ;" .. J : . ' , -'", "':..... ! 0+ " 8 lO' :,' , !.,:, . ."., , '-- ł" ." ...;: 'ł$: '" .. '-- ' ,:,,\;'; ,)o :/ . k , ;;: ", 151 , , , " 6 6"15 1:,,''':;' '\ '.:t: t;'''' " : .. :. :3,:" " .... s.,:, l ; .. ' A "'$-ł;' ::. L .". :. ! .... ."}_'c\/'. " "3. «.. ,:: &. .t.. , ,; ,j /,.,' '/, .. ... . :. .: .i. . ..- -::. :f , t., " 1 , , ;: ( ';'1:.. -, , I, . ) > " . .' ., . , '" RO P9 W 1834 F 11 L 1068 6c7/10 ,. TSE / M .._:04'3 J;" 20 J' , " ,; " ! , . " '4 .'f ..\ '",:.:,; "., ! :> < , , " ".:- ;::: «'ł , ,.: < ,, .,. , - t "I,'" t " iI< " , 1 '2 "So. o . , ..... '. 1 .\ RO P8 F22 l, .:!'........ ...'..: :... . ;; ..i ...... , , . :'r (,<-'. 'Q...." ,,), .:.1 ;. , . ..." ,. , , ,. -:-... " W 1834 L 1068 ..' . , '.. ) .l , , Eu_.:.. 1: ł ' . '. '" ._.:o ... .;:j, < " ..' . " "",>.. ' ':" ",,"':;;",,'-" '" . ". ,. <. ._w. ., '.. 0..-.... . . .., Sc7/9 TSE / M >,> . , , ..', <},,, 1,'-- .\,).. . ., . . "" I, ; , ..o:' . .J. . :;' , ': ' .,' I,,, , ...ot. ..' '.: r: .: j" : .- . . . . i -- . i, Gl ," '<!,u" ," : "'.[1.:. , " ł ;,;<;_::,:. ,.j , , " ...-.- ..: ::"j \ . : :.;: 20 ..., ,' : i.'" t7 ł , , .- h. <... ',;: t-;'; i\ ,,'.. ,: p .. , .:", ''\ -ło: 17 " ..,:' ł ' ,:,'t_ :' ,'; ',; --'," " . ':":" ' 1 Z :\ L ,y. . ..-'........ <--. .' ,: ',;,/ ,'; '" .: JW ,> .... -..o" .. .v.:"': ,... p . > ,. " . , , 'J , ' ( , ;" ...;,;" ,y .. ", ," 113 <:. 25 . ", , \. 'iW' < fi ł>, ,o'iJZ' ! ,&fl" "'ł.:.!, "- " '.... ' :'; :?I. r .... ..,».:.J ł-. o ...... :,\ >'ł'! : ( , L .t " " , ' ,,3, " ,,' ,o , <. : ( , , "28' . /'.. t., ..J': ., RO P10 W 1834 FO L 1068 'ł.\. fj , 24'", .. ',,' ,,1:;8 &;::; 2 '; 281" ;' , . +.h . " ę,', ,.-- /28...... - :-ł. ::' ,c:.t , ... .... ot- ,';, -':1 t '.. 2 ,1 <.;' RO P10 F6 .. ' " ',,; ,t' ",'" ,: '.",'" ' , I." .,., ' (,. , . .:J..... ',:;,;; t ;" , ' , , .. W 1834 L 11 . ; . > I ._ < . . .. Sc7/11 TSE I M I ',' : .ti.. . , ' ... ł. ...j _:- .! łł-, Sc7/12 TSE / M , ,'" i q " ,,::j" 11' 1 ' ',""" L ' :-.-,.. . ',,' \:.. :' " 'ti . .:. ,1Y,':, " ,., .. ' 13 13" "r "', 2Ó t " :> , ..,;; ,.? -.: :. :.' , .' : ,.ł .;:-). ,. ,. . ;;'" ' 20 " ""'' ", :i!: ..... .. L " , I .., . .11 : ,. \' '20 '<01 . , .. -- " l: L a ,..: 22:. :22,' ''': ";' -- 2; ,:,: ,"" -. , '-- ,.. ' 24 "', ,:' 2 ,,' , . -, 4,4 :,.-<-:::' 14 , , : "\ _ " !J", '.::' r ,,,'--;, , "ą3S' " " " 1 ' ,.., ';",.,:.' . J h. .. e .:. o , --: . -. o of "29 "i '"'''27''' 20 ' '' :'", " 27 ':ił!"" ,:\ '" . ,1 ....: : , A\F : ' ......". Jf' .. .... - :' w 184 L 1068 RO P 11 H11 (' :' :"", . ł .. .". ':, . .. ' \ , ,;' ;' " " '{:"1 łI'7.'t , ,' , '" ;'Zl':l 'i "l)" ':",j "< .. : : h ; .":.) RO P10 H5 ...:.., ,.: '.'łi; ( ..,;, ... '\. ;';. -":', .;..:::-><.;-. . .MK -.:._<.--.-:'_. w 1834 L 10Gą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . ". . . . . . .,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AMB Manual composition Philips EasyVision R4.1 1/2 Ryc. 6.1 a b. Prawidłowa anatomia mózgowia (projekcja osiowa). l - półkula l11óżdżku, 2 - robak móżdżku, 3 - nlost 4 - komora IV, 5 - nerw przedsionkowo-ślitnakowy, 6 - tętnica podstawna, 7 - gałka oczna, 8 - nerw wzrokowy, 9 - tętnica oczna, 10 - mięsień prosty, 11 - konlórki sitowe, 12 - płat skroniowy, 13 - płat czołowy, 14 - płat potyliczny, 15 - tętnica sLyjna wewnętrzna, 16 - tętnica mózgowa środkowa 17 - róg dolny komory bocznej, 18 - szyszynka, 19 - spływ zatok żyl- nych, 20 - bruzda boczna mózgu (Sylwiusza), 21 - sierp mózgu, 22 - konar lnózgu, 23 - blaszka pokrywy, 24 - zbiornik blaszki pokrywy (czworaczej), 25 - zbiorniki okołosiodłowe, 26 - przysadka, 27 - komora III, 28 - nall1iot lnóżdżku, 29 - podwzgórze, 30 - róg przedni k0l110ry bocznej, 31 - róg tylny k0l110ry bocznej, 32 - wzgórze, 33 - jądro ogoniaste, 34 - skorupa, 35 - gałka blada. 36 - torebka wewnętrzna, 37 - kleszcze czołowe ciała nlodzelowatego, 38 - pieil ciała 1110- dzelowatego, 39 - płat ciała 1110dzelowatego, 40 - trzon sklepienia 41 - wyspa 42 - trzon komory bocznej, 43 - płat cie- mieniowy_ 44 - ośrodek półowalny, 45 - zatoka strzałkowa górna.
6.1 . Ośrodkowy układ nerwowy 99 05-Mar -1900 I F 123/98 11-Sep..1998 EVM . * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. -............................................................... Sc7/13 TS E / M RO P 11 H 16 Sc7/16 TSE/M RO P12 H33 SC7/18 TSE / M RO P13 H44 b cd. ryc. 6.1. .. ........" '" . ',<, ( , i-+.. " 't,1 .', " 1'3 t: . , .;. ' 7 ' P , "' 7 ' . 1/,.... a 3o.'ij\ ' :( . ', . ". "';35 ..' :, 41, 36;'. '36 41 27 ':2 :. :,?':J !31 " . e 31 "'. ' ,\ ';, i,. 4 "., ,. t "' ..: ,: . .r-" . .> ,. .0..' ...iłU l' { .. \ .i " ,....4Ś "'" . ł; t , . 3 . '. o, I; : I ','. A di 40 .. · 'lI2:, . 42 L' . , ". 'I::. > ""'. "?" . < .,S . . ,-' ""i. .." t ."S . ",)"" ." <.:- " " ""'" 'I '< .;: , . ..-" \ < " ./ " .t , 1:44 .. . t ' , ., . .....ę. tł3 ' .. - ., . ,. .'''''\ .. .....>. . . ",1. . .'".' t:, .:<:-;'- '. :'..' ,..:'. 'S; I - '.,.-. . .. ;. ':: ,.... . -'.. . " '\ . . " .,.....-. '. ł ,. I" ,. " "".' L . \ , : W 1834 L 1068 l II W 1834 L 1068 l F :: c W 1834 L 1068 Sc7/14 TS E / M RO P 11 H 22 SC7/17 TSE / M :; o"" RO P12 H38 SC7/20 TSE / M o o JI' o r , < . 1 000 0,:- \-.'0- \ 00 o j o ::; o " 'o o :1 0 RO P13 H55 1 I' 37 ',.«'.' :J'" ;41:' ,.,.- "" 30.; ( 'o o o ',56' '3 ... 12 31 " o.. «38 32:. ".32 , . t \. '39 o:o_o ol:: oU : 0i "A ':4i:. « , :: ,.. 0\0 ) ,, :, 2'1: ", ,1/ " >, .. .13' ,'., .3 .,' '.::",. 'O' 4fi '., ,I 36;', .. °A 0_ o. ,<. .. . l L ec ,'"' . 12'. 31 1.i .-o o., , . o,o 00 ',> W'1834 L 1068 >! { " "o t.":; 0:0 o0l.. l. ' 1L \ l ł :' ''' 4 . 42 ' . -o .__0 , _0_00'""0 o _0 0 "" ,._00 "" , oo.f . 4 '- :' / ' > ( ;,: o oc. <.: ) :'" ""o> ci:" W 1834 L 1068 \ ,. . "" , '.: :, ': :-t l .. 21 ,.4' ' :$.0 0-' . u. "\. ..... . .. } o'. t.., . . ?i1J "' . ot o ;: . . h" ,o o >t W 1834 L 1068
1 00 6. Głowa i szyja ..... "r ł o " >..,. S .i , "- ł 4 :\1 7 t: ł JI1 .. ł \. I I r o' 8 < .0 6 k 000 ,. , 9 . 10 I ... 'Jt<. o Mf'; . > _ " sI I " ; ::-"t'" , 9 4, '......4 ,,..;1 '\. \,. o Co 6 2 o, 7 3 ..:... łłół 2 8 .t' .. H. 3 .s -> . " .' .1' :"'... ",; .' . 1; ) .-!, "':t,. .. , i ; a b Ryc. 6.2. CAS. Tętnica szyjna wewnętrzna wraz z gałęziami w projekcji: a - przednio-tylnej; b - bocznej. 1 - tętnica szyjna wewnętrzna, 2 - tętnica mózgowa przednia, 3 - tętnica mózgowa środkowa, 4 - tętnica okołospoidłowa, 5 - tętnica czoło- wo-biegunowa, 6 - tętnica kątowa, 7 - tętnica ciemieniowa tylna, 8 - tętnica skroniowa tylna, 9 - tętnica mózgowa tylna, 10 - tętnica oczna. ... .6 " 's ". :", -.< 4 -, .. 2 *'t. s " .1 I . :0"5 :..J'" ,......_: . : .. .. . . ,""'Ii . . ., ,,3 4 2 > ." ł>. 1 , .. . s" .... 3 ' " " . . . 1 '1., a b Ryc. 6.3. CAS. Tętnica kręgowa i podstawna oraz ich gałęzie w projekcji: a - przednio-tylnej; b - bocznej. l - tętnica krę- gowa, 2 - tętnica podstawna 3 - tętnica móżdżkowa dolna tylna, 4 - tętnica móżdżkowa górna, 5 - tętnica mózgowa tylna, 6 - tętnica naczyniówkowa tylna. -
6.1. Ośrodkowy układ nerwowy 101 , . 1 1: .-.'" .... .S, : . .. 'S. .,....: .. ,,;'.:f', , t . ., -. 2 .' .. . -ł.: .' ).... . .' :. 2 ' " <' '2 "t ; . . , '1 I l I > u' 5 9 I .,-,. .- 3 ' 8 '.i;" : 4' H" . ,.,;.",.. ..... ...... . .. i '!I,.,' . ¥=."., ..:-: . ,. " . h . .t 'It '"7 ",; .:> ił ,", ',. .:i, ,;,' l. J - ',. Ryc. 6.4. CAS. Zyły i zatoki żylne tTIózgu w projekcji bocznej. l - zatoka strzałkowa górna, 2 - ryły wstępuj ące, 3 - żyła wielka. 4 - żyła zespalająca dolna (Labbego), 5 - zatoka strzałkowa dolna, 6 - zatoka poprzeczna, 7 - zatoka esowata, 8 - zatoka prosta, 9 - żyły bruzdy bocznej. Tabela 6.1 Cechy wydłużenia czasów relaksacji tkanek tTIózgowia w obrazach MR Obraz T ,-zależny Obraz T 2-zależny Określenie . . CIemna jasna charakteru hipointensywna hiperintensywna . zmIany . . o ZmnIejSZonym o WZITIozonym sygnale sygnale \. Tabela 6.2 Cechy skrócenia czasów relaksacji tkanek mózgowia w ob- razach MR Obraz T ,-zależny Obraz T 2-zależny Określenie . jasna Ctenlna charakteru hiperintensywna hipointensywna ZITIIany . . o wzmozonynl o zmnIejszonym sygnale sygnale -' \ Ta bela 6.3 ZtTIiany chorobowe mózgowia cechujące się skróceniem czasu relaksacji magnetycznej Czas Tl Tłuszczak Przerzuty nowotworowe: · czerniaka · gruczolakoraka śluzowa- tego Torbiel koloidowa, część jamista czaszkogardlaka Krwiak w fazie podostrej i przewlekłej Zakrzep tętniczy i żylny Czas T') Tłuszczak Przerzuty nowotworowe: · czerniaka · gruczolakoraka ślu7owa- tego Torbiel koloidowa, część jamista czaszkogardlaka Krwiak w fazie ostrej i podostrej Zwapnienia Złogi hemosyderyny Tabela 6.4 Zmiany chorobowe lTIózgowia cechujące się wydłużenieITI czasu relaksacji lTIagnetycznej Czas T I Czas T') Większość procesów: Szczególnie: . zapalnych . krwiak przewlekły . niedokrwiennych . torbiele o dużej zawarto- . rozrostowych ści białka Zwapnienia Poza tYITI: . większość zmian patolo- gicznych, np. obrzęk Ta bela 6.5 Zmiany chorobowe ITIózgowia izointensywne w obrazach MR Obraz T)-zależny Obraz T 2-za]eżny W czesna ostra faza krwia- Mikroprzerzuty nowotwo- ka rowe Oponiak Oponiak Interpretacja zdjęć rentgenowskich czaszki oraz CAS naczyń mózgowych opierają się na bezpośred- niej ocenie badanych struktur. 6.1.4 Wady rozwojowe Wady rozwojowe powstające w okresie kształtowania się układu nerwowego są spowodowane różnynli, często złożonymi, przyczynami. Ich częstość ocenia się na 0,5-1 % urodzeń żywych. W przeważającej
1 02 6. Głowa i szyja części są to dysrafie, wynikające z patologicznego za- mknięcia cewy nerwowej, zaburzenia podziału, różni- cowania i migracji komórkowej oraz nieprawidłowo- ści mielinizacji. Niżej omówiono najczęściej rozpo- znawane przyżyciowo wady. Zespół Arnolda-Chiariego. Polega na przemiesz- czeniu do kanału kręgowego struktur tyłomózgowia (pień mózgowia i móżdżek). Towarzyszy lnu często mechaniczne wodogłowie. Na podstawie stopnia za- burzeń rozwojowych wyróżnia się zazwyczaj trzy po- stacie malformacji. Większości przypadków towarzy- szą wady struktur kostnych okolicy podstawy czaszki i kręgosłupa szyjnego, stwarzające warunki do prze- mieszczenia tyłomózgowia. Są to najczęściej płasko- podstawie i wgniecenie podstawy czaszki. Płaskopodstawie polega na spłaszczeniu podstawy czaszki, zwłaszcza stoku, zmniejszającYln objętość tylnej jamy czaszki. Rozpoznawane jest na bocznych zdjęciach rentgenowskich czaszki, uwidaczniających spłaszczenie kąta zawartego między podstawą przed- niego dołu czaszki a stokiem. Kąt ten w warunkach prawidłowych nie przekracza 135 0 , przy płaskopod- stawiu sięga 180 0 (ryc. 6.5). 1 f/ (/-- ::-:=:> Ryc. 6.5. Kąt podstawy czaszki wyznacLany na zdjęciach bocznych czaszki przez dwie proste przebiegające przez punkty: nasion (l) - lubercuhf171 sellae i basion (2) - luber- CUhU7Z sellae. Wgniecenie podstawy czaszki polega na wpukle- niu okolicy obramowania otworu wielkiego, powodu- jącym zmianę stosunków anatomicznych tej okolicy wraz z przesunięciem górnych kręgów szyjnych. Rozpoznawane jest na rentgenowskim zdjęciu bocz- nym, uwidaczniającym przesunięcie zęba kręgu obro- towego powyżej poziomu linii Chamberlaina, łączą- cej tylny brzeg podniebienia twardego z tylnYITI brze- giem otworu wielkiego, i linii Mc Gregora, przebie- gającej między tylnytTI brzegiem podniebienia twardego a najniższym punktem zarysu sklepienia tylnej jamy czaszki (ryc. 6.6). W warunkach prawi- dłowych szczyt zęba może znajdować się najwyżej 2-3 mm ponad linią Chamberlaina i 5 mlTI ponad li- nią Mc Gregora. Badanie MR struktur tyłomózgowia i pogranicza czaszkowo-szyjnego umożliwia pewne Ryc. 6.6. Linie Chanlberlaina i Mc Gregora. rozpoznanie patologii, dodatkowo uwidaczniając współistniejące niekiedy zaburzenia rozwojowe rdze- nia (syringoll1yelia i hydrol11yelia) (ryc. 6.7). Przy ob- jawach dekompensacji, spowodowanych zaburzenia- mi odpływu żylnego, badanie MR może ujawnić hi- perintensywne ogniska naczyniopochodne uciśnię- tych struktur tyłomózgowia (głównie w rdzeniu przedłużonym), widoczne w obrazach T/-zależnych. Ponadto MR określa przyczyny ewentualnego wodo- głowia - zniekształcenie lub niedrożność wodociągu albo otworów odpływowych IV komory, widoczne zarówno w obrazach morfologicznych, jak i w bada- niach dynanlicznych (cine MR). 8 " '.>iI -., . OMS Z5"', ,27 '" ! " ., . , . : A '" r ',..... , ,o. , . ";-i. Io...._.. . -\. , "":c:" :e. ; . 'J. . . . :1''''. " . '. 1 . ee . ' s , e. 0L :".T 4.ą t=: t.4 .... I( T F"' I ł-' F < ' an 2 --- II Ryc. 6.7. MR w sekwencji SE, obraz T)-zależny. Zespół ArnoJda-Chiariego u chorego z jamistością rdzenia. Zespół Dandy'ego-Walkera. Powstaje w wyniku zaburzeń rozwojowych IV komory i nadlTIiernego wytwarzania płynu ITIÓzgowo-rdzeniowego. W rozpo- znaniu, opierającYITI się na obrazie TK i/lub MR, na-
6.1 . Osrodkowy układ nerwowy 1 03 leży stwierdzić: agenezję lub hipoplazję robaka móżdżku, poszerzenie IV komory połączone z torbie- lą tylnego dołu czaszki, wodogłowie (75-80% cho- rych). Badanie MR dodatkowo może uwidocznić age- nezję otworów odpływowych IV komory oraz dysge- nezję ciała modzelowatego, zaburzenia rozwoju bruzd i zakrętów, a także heterotopię istoty szarej. Anomalie przegrody przezroczystej. Najczęściej występują jako jama przegrody przezroczystej (ca- VUl11 septi jJel/ucidi) i jama sklepienia (caVU111 Ver- gae). Rzadziej rozpoznawana jest CaVU111 veli interpo- siti. Jamy wypełnione są płynem 111Ózgowo-rdze- niowym. Dotyczą około 80% wcześniaków i 20% no- worodków. CaVU111 septi ]Jellucidi jest położona między blaszkami przegrody. CaVU111 Vergae leży między odnogami sklepienia a pniell1 i ciałelTI mo- dzelowatym. Obie odmiany rozwojowe uwidaczniają TK i MR (ryc. 6.8). U dzieci zalecane jest USG. Ca- VUl11 \'eli interpositi jest położone między komorami bocznymi ku przodowi od zbiornika blaszki czwora- czej, stanowiąc przedłużenie III komory. Najdokład- niej rozpoznawana jest w projekcjach strzałkowych MR. Heterotopia istoty szarej. Spowodowana jest za- trzymaniem skupisk migrujących neuroblastów w ob- rębie istoty białej mózgowia, w której różnicują się i dojrzewają. Padaczkorodne ogniska heterotopowej kory, położone podkorowo lub podwyściółkowo., z wyboru rozpoznawane są w MR. Torbiele pajęczynówki. Wypełnione są płynem mózgowo-rdzeniowym, leżą często w okolicy bruzdy bocznej mózgu (Sylwiusza) lub w sąsiedztwie skrzy- 10 Contr#dst A 80/20"--'5 256 127 . , ,", . <[ '.",. o" . ..., "1:: --'!, .n "':t. ... ,o. J .> \. ", "5.. ..., , < . .;. "' , 1"0 ". , ...... j , , f"..'" '. (.. R L ." ł . :.-:.. , ::. \.. , , !i , , . ' . . - . .....':.. , f; -. ,}:. 00- ... q "'." . , , .... , I' I: \ , ". ;; 1.00x ./{" 41260 .ił -....:.. # :. .::..,:4,. ">o" . .. ., .". . ł 6. Sr(.r f . Sc ar. 9 p J.... ł S c rfJ a dła kości klinowej. Obecność torbieli może powodo- wać hipoplazję przylegającej do niej kości, widoczną bardzo dobrze w TK. W TK torbiel cechuje się współczynnikiem osłabienia mniejszYll1 od 10 j.H. W MR zwiększona zawartość białka i brak pulsacyj- nego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego powo- dują nieznaczne skrócenie czasu Tl i wydłużenie T 2 . Zarówno TK, jak i MR nie różnicują torbieli pierwot- nych i wtórnych, powstałych w następstwie zrostów pozapalnych lub pokrwotocznych. Nerwiakowłókniakowatość. Jest to choroba uwa- runkowana genetycznie, występująca pod dwiell1a postaciall1i. Typ I obwodowy (choroba Recklinghau- sena) charakteryzuje się zmianami barwnikowYll1i na skórze i guzkami podskórnymi. Uszkodzenia ośrod- kowego układu nerwowego występują u 10-150/0 chorych i obejmują: glejaki nerwów wzrokowych i pnia mózgowia, nerwiaki nerwu trójdzielnego i ner- wiaki splotowe, nienowotworowe ogniska hiperplazji lub dysplazji komórek glejowych albo nerwowych (ha111art0/11a), malformacje naczyniowe i guzy kanału kręgowego. Typ II ośrodkowy, w którym rzadko ob- serwuje się zmiany skórne, cechuje się stwierdzanym zawsze uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwo- wego w postaci nerwiaków nerwów słuchowych i in- nych nerwów czaszkowych (III-XII), pojedynczych lub mnogich oponiaków, a także zwapnień kory móżdżku, mózgu i splotów naczyniówkowych (ryc. 6.9). Stwierdza się również guzy nowotworowe kana- łu kręgowego. Badaniem z wyboru jest MR, zwłasz- cza u pacjentów obciążonych rodzinnie. Stwardnienie guzowate (choroba Bournevil- le'a-Pringle'a). Dziedziczna dysplazja nerwowo- 6 Contrast c .i;,;} 560/20,.....5 256/127 ,. ,. > """!'" J ' , . . f."". ,...:." . > ! . L , R , .; "j.. ł -. '. , <' -.f '! ' !, ". ł .- i l ,. .., ::.> ' , 1 . 00x , t ' . ; . 41260 f ,. 7 . 0r t .r,.,"c >, .. ;:>': .. Sc ar. 8 . ł 5 c ff. ,.. - - . ; < '-. . , b I . , ł , Ryc. 6.8 a, b. MR w sekwencji SE, obraz T)-zależny. Janla przegrody przezroczystej i jama sklepienia.
104 6. Głowa i szyja IPR-93 '9 35 108 I 5 _1..'.:a.' 1 ł- H " ł- :r." -. I"' .. -., . '" .t ' . " L E F T ;j; I ' I i1iiJł ,. '" " If. , 'I,. "+}\;\ > \ d. '. u . .. " t. ., ,'."\ . . .' ,I:" ...+' ,,.,,,,'!."i,. <1 .,. Y, h.. , " . 1t .ł;>I- ... . .,:' .....' '.: '.; . u';"" "' '. >;;.,:;;';'" ,: t. .,' ,':, ..",,\ .t> .. < I' : o" ,' "' -.+' .". ....A Ur't' c::- "-' ;" -/ x ',,;;, ...... 1 .. ", . .. .... "u,, .,F , .. . '; ,.-.".. ". 't .M$=". : .. , <.I) . ''', ',.. ,.. ' "'" . , . ,''-', " ,'-łłł-.' . , + , . . J.;. '! { · ."",..... i . .-.- . 'J.J C a - a. APR-9.Eh - 1 H.. 35=03 :007 N 15 .. . ,u ... .ł , ł L E. F T ,. I ' :. ,> .. :;(' ,>;;: 5 . :!J ł.:"" I" ',' ...., IJ.J C b PO OPE:. TU Ryc. 6.9. TK. Nerwiakowłókniakowatość typu II: li - obustronne nerwiaki nerwów czaszkowych tworzące guzy kątów 1110- stowo-nlóżdżkowych; b - oponiak prawej okolicy skroniowo-cienlieniowej uciskający i przell1ieszczający układ komorowy. -skórna charakteryzująca się gruczolakalni skóry, pa- daczką i upośledzeniem umysłowym. Cechuje się zmiananli w wielu narządach. W obrębie mózgowia charakteryzuje się guzami podkorowymi i pod wy- ściółkowymi (hcunarf0I11a) stwierdzanymi u około 95% chorych. Guzy korowe rzadko ulegają zwapnie- niu; hipo- i izodensyjne w TK, najlepiej widoczne są w MR. Sygnał zmienia się wraz z postępem fizjolo- gicznej mielinizacji, zlnniejszając się w obrazach T)-zależnych i zwiększając w obrazach T')-zależnych. Nawet duże guzy korowe nie złośliwieją. Guzy pod- wyściółkowe wpuklają się w obręb komór, tworząc obraz "kapiącej świecy". Wzrastając, mogą powodo- wać wodogłowie. Guzki niezwapniałe są w TK izo- densyjne, a w MR nieznacznie hiperintensywne w obrazach T)- i T 2-zależnych. Po 2. roku życia czę- sto ulegają zwapnieniu. Po podaniu środka cieniują- cego w 30-80% przypadków ulegają wzmocnieniu w TK i MR, co nie jest jednoznaczne z transformacją nowotworową (10-15% glejaków). Naczyniakowatość twarzowo-mózgowa (choroba Sturge'a-Webera). Cechuje się obecnością naczynia- ka skóry twarzy, oka i opon mózgowo-rdzeniowych. Wzmocniony środkiem cieniującym naczyniak opony miękkiej z wtórnym zanikiem i zwapnienialni kory / .. mozg u oraz następczym poszerzenIem przestrzenI podpajęczynówkowej daje typowy obraz TK i MR. Wstępne rozpoznanie choroby można postawić już na podstawie widocznych na zdjęciu rentgenowskim czaszki falistych zwapnieli warstw środkowych kory, przylegających do naczyniaka. 6.1.5 Urazy W diagnostyce obrazowej urazów czaszkowo-mózgo- wych metodą z wyboru jest TK. Wynika to z dużej skuteczności diagnostycznej, szybkości oraz ogólnej dostępności metody. TK zapewnia ocenę charakteru, czasu trwania, wielkości i umiejscowienia ogniska urazowego, jego wpływu na sąsiednie struktury oraz rodzaju ewentualnych powikłań. Ponadto możliwe jest wykrycie złamań i wgłobień kości, odmy czasz- kowej, ciał obcych i krwawień do kości upowietrz- nionych. Szybka diagnostyka TK zmian pourazo- wych daje możliwość wczesnego wdrożenia odpo- wiedniego leczenia. Służy temu zarówno klasyczna ocena morfologiczna obrazu, jak i mające duże zna- czenie terapeutyczne i prognostyczne pOlniary obję- tości zmian ogniskowych, stopnia zaciśnięcia zbiorni- ków płynowych oraz wielkości przemieszczenia struktur obszaru środkowego. Przyczynia się to do zmniejszenia późnych następstw urazów. Zdjęcia rentgenowskie czaszki powinny być wy- konywane jedynie w poszukiwaniu linijnych szczelin złamań kości, które, przebiegając równolegle do płaszczyzn przekrojów TK, mogą nie być wykryte tym badaniem. Zastosowanie MR ma mniejsze zna- czenie praktyczne. Wynika to zarówno z ograniczell technicznych metody (relatywnie dłuższy czas bada- nia, konieczność sedacji pobudzonych, niewspółpra- cujących i często nieprzytomnych pacjentów oraz wykluczenia obecności metalowych przedmiotów w polu lnagnetycznym), jak i trudności diagnostycz- nych (wykrywanie ostrych krwawień). MR zalecane jest w rozpoznawaniu rozlanego urazu aksonalnego oraz niekiedy w ocenie powikłań i odległych na- stępstw uszkodzeń mózgu. Powikłania naczyniowe urazów (np. zakrzep lub rozwarstwienie tętnicy szyj- nej, zakrzepica zatoki strzałkowej lub przetoka szyj- no-jamista) diagnozowane są za pomocą ultrasono- grafii dopplerowskiej, MR i MRA oraz w niektórych przypadkach dotętniczej CAS. W codziennej prakty- ce naj częstszymi wskazaniami do badań są niżej olnówione urazy zamknięte. ot " Wstrząśnienie mózgu. Jest to pourazowe, przej- ściowe zaburzenie czynności mózgu w zakresie pnia
6.1 . Ośrodkowy układ nerwowy 1 05 mózgowia i kory, nie mające wykładnika w bada- niach morfologicznych TK i MR, wykonywanych w celu wykluczenia znlian organicznych. Krótko- trwałe zaburzenia miejscowego przepływu mózgowe- go, towarzyszące wstrząśnieniu, można wykazać dy- namicznym badaniem TK z użyciem ksenonu, tomo- grafią emisyjną pojedynczych fotonów (SPECT) lub obrazowaniem perfuzji w ultraszybkich badaniach MR. Badania te nie są jednak stosowane rutynowo. Stłuczenie mózgu. Jest to następstwo urazu ze strukturalnym uszkodzeniem przejawiającym się morfologicznie w wynaczynieniach krwi, obrzęku oraz rozmiękaniu tkanki nerwowej. Ogniska stłucze- nia uwidaczniają się w TK jako strefy o zlTIniejszo- nym współczynniku osłabienia, obejlTIujące korę i istotę białą, z często towarzyszącym uciśnięciem są- siednich struktur mózgowia. W odróżnieniu od ognisk niedokrwiennych są nieregularne i nie pokry- wają się z obszarami unaczynienia tętnic mózgo- wych. Wynaczyniona krew, tworząca różnej wielko- ści ogniska krwotoczne, nierzadko zlewające się w większe krwiaki, charakteryzuje się dużym współ- czynnikiem osłabienia. Proces organizacji ognisk stłuczenia prowadzi do odcinkowego zaniku kory i powstania blizn oraz niekiedy jam pokrwotocznych. W obrębie jam pokrwotocznych stwierdza się, w od- ległym od urazu okresie, złogi hemosyderyny wi- doczne w MR w obrazach T,- i PD-zależnych jako ogniska zmniejszonego sygnału. Takie rozpoznanie ma zasadnicze znaczenie w diagnostyce padaczki po- urazoweJ. - THICK INDEX kV mA mAs 1.2, 'Ii, \ :1 - '- ,O l ); . " 411<: )OstER t OR , ". H Ryc. 6.10. TK. Ostry krwiak nadtwardówkowy nad pra- wynl płatelll cielllieniowYlll uciskający i przetllieszcLający trzon prawej k0l110ry bocznej. Krwiak nadtwardówkowy. Najczęściej powstaje w wyniku uszkodzeń tętnicy oponowej na wewnętrz- nej powierzchni kości skroniowej. Zazwyczaj towa- rzyszy mu pęknięcie kości widoczne na zdjęciu prze- glądowym i/lub TK. W TK obserwuje się typowe ob- jawy dobrze ograniczonego hiperdensyjnego obszaru przylegającego do mózgu, odpowiadającego zebranej krwi między kością a oponą twardą (ryc. 6.10). Czę- sto towarzyszą mu objawy ciasnoty wewnątrzczasz- kowej z przemieszczeniem komór i struktur środko- :0 12 FIELD THICK INDEX kV mA mAs 12 .\ ." , \ , ,- x. '> \ o;,: .s-.. !1 o 1- 1,' _ r,'" 'OSTER I OR H i ,_, 4 , - _ ' 1 : ' ..,. Ryc. 6.11. TK. Ostry krwiak podtwardówkowy nad lewą półkulą mózgu uciskający komorę boczną. Krew w ukła- dzie kOlllorowYlll. . THICK INDEX kV mA mAs 12 J.. \, .:! -) i o 1- ,.),;; ,{II I; OR' JH ,; , .... ,.}< - .";( ;'L" <-::A.;. Ryc. 6.12. TK. Przewlekły krwiak podtwardówkowy nad lew'-l półkulą 111ózgU uciskający i przel11ieszczający kOtllorę boczną.
1 06 6. Głowa i szyja wych oraz wgłobieniem pod sierp i namiot. W póź- niejszym okresie, w wyniku przemian biochemicz- nych, w krwiaku pojawiają się obszary izodensyjne i hipodensyjne. Krwiak podtwardówkowy. Uwidacznia się jako półksiężycowata przestrzeń, zwykle otaczająca całą półkulę mózgu, o współczynniku osłabienia wyna- czynionej krwi zebranej pod oponą twardą. Powstaje najczęściej w wyniku uszkodzenia naczYll stłuczonej powierzchni mózgu lub żył uchodzących do zatok opony twardej (ryc. 6.1 ]). Ewakuacja krwiaka prze- biega ze stopniowym zmniejszaniem jego gęstości, aż do wartości cechujących płyn, tj. kilku jednostek Hounsfielda (ryc. 6.12). Krwiaki podtwardówkowe mogą sprawiać niekiedy trudności diagnostyczne w okresie, gdy ich gęstość nie różni się od gęstości tkanek mózgu (krwiaki izodensyjne). Charakter roz- strzygający ma wówczas MR dzięki jednoznacznelnu obrazowi krwiaka w fazie methemoglobiny. Krwiak śródmózgowy. Powstaje w wyniku uszkodzell naczYll w głębi mózgu, co powoduje śród- miąższowe nagromadzenie się krwi. Krwiaki śródmó- zgowe mogą współwystępować z krwiakalni opono- wymi, śródkomorowymi i krwiakami pnia. 6.1.6 Choroby naczyniowe Choroby naczyń doprowadzają do niedokrwienia, za- wału lub krwotoku w obrębie tkanki mózgowej. Wy- konywane wówczas badania określają stan mózgowia i tętnic je zaopatrujących. Niedokrwienie i zawał mózgu. Przejściowe ataki niedokrwienia mają charakter nawrotowy i często za- powiadają udar mózgu. W TK i MR nie stwierdza się ognisk niedokrwiennych. Miejscowe zaburzenia per- fuzji, odpowiedzialne za wystąpienie epizodu, lnogą być wykryte za pomocą tomografii pojedynczych fo- tonów (SPECT), emisyjnej tomografii pozy tonowej (PET) lub ultraszybkich technik MR. Nie są to bada- nia wykonywane rutynowo. Ponieważ większość in- cydentów powoduje zator mózgu, który powstaje z blaszek lub owrzodzeń miażdżycowych tętnic szyj- nych albo kręgowych, istotne znaczenie praktyczne ma rozpoznanie zwężenia i/lub obecności owrzodze- nia tętnicy. Pozwala to kwalifikować chorego do za- biegu naprawczego. Służą telnu: ultrasonografia dop- plerowska, spiralna TK i MRA. Cechuje je duża, 90-95%, skuteczność diagnostyczna oceny tętnic do- mózgowych. Tętnice wewnątrzmózgowe uwidacznia- ne są z nlniejszą dokładnością. Badaniem referencyj- nym pozostaje nadal dotętnicza CAS. W ocenie udaru niedokrwiennego wykorzystywa- ne są TK i MR. Zasadniczym celem badań jest różni- cowanie zawału mózgu z krwotokiem wewnątrzmó- zgowym. Duże znaczenie ma również określenie wie- ku ogniska niedokrwiennego, nasilenia towarzyszące- go mu obrzęku oraz ewentualnego ukrwotocznienia). Niezwykle istotna, z perspektywy wdrożenia trolnbo- litycznego leczenia wczesnego udaru niedokrwienne- go, jest ocena żywotności tkanki objętej udarelTI. Określa się ją pomiaralni współczynnika dyfuzji oraz głównych parametrów dyfuzji, dążąc do określenia wielkości obszaru, gdzie uszkodzenie neuronów ma charakter odwracalny. Okres, w jakim można naj wcześniej pokazać ogni- sko zawałowe za pomocą stosowanych współcześnie Inetod rozpoznawczych, ilustruje tabela 6.6. Skuteczność rozpoznawcza MR, wzbogaconego w miarę konieczności podaniem środka cieniującego, sięga 100%. Metoda jest niezastąpiona w wykrywa- niu małych zawałów korowych i podkorowych oraz pnia mózgowia i móżdżku. Pomimo to podstawowYITI badaniem pacjentów z niedokrwieniem mózgu pozo- Tabela 6.6 Czas, w jakiITI można uwidocznić ognisko niedokrwienia po dokonanym zawale mózgu Czas, w jakiITI Metoda nlożna uwidocznić ognisko Dyfuzyjna technika echoplanarna prawie natychnliast MR Spektroskopia protonowa MR 20-30 n1in MR 2-6 godzin TK 8-48 godLi n IID '4H'::W 61 0-] I ,I COUCH TILT: FIELD: THICK: INDEX: kV: mA: mAs: o . !.. .-.... '. '2 ( , . 12 ot I ,( W: II I,i ł' , ,.. ł" ..:: . -, ! -" ... -c:- -, , o -i> r'- '. ' ,'. 1- 57 j"' ł' , <. , 't- ) ... -,- .;: \ Ryc. 6.13. TK. Udar ITIÓZgU. Rozległe rozlTIiękanie w ob- szarze zaopatrywanym przez lewą tętn icę ITIÓZg:OWą środko- wą.
6.1 . Ośrodkowy układ nerwowy 1 07 staje TK. Wiąże się to z szeroką dostępnością tego badania, krótkim czasem i dużą swoistością, pozwa- lającą na wykrywanie zmian o istotnym znaczeniu klinicznym. W fazie wczesnej zmian niedokrwien- nych współczynnik osłabienia zmienionej tkanki nie różni się od tkanki zdrowej. Dokonany zawał uwi- dacznia się w TK jako ognisko o nieregularnym zary- sie i nieco zmniejszonym współczynniku osłabienia (ryc. 6.13). Towarzyszy mu często efekt l11asy zwią- zany z pojawienieiTI się obrzęku naczyniopochodne- go. Od 7. do 21. dnia zarysy zawału stają się bardziej ostre, a współczynnik osłabienia ulega dalszemu zmniejszeniu. Po dożylnym podaniu środka cieniują- cego można w tym okresie stwierdzić niejednorodne wzmocnienie kontrastowe. Po 4-6 tygodniach wy- twarza się w miejscu zawału jama porozmiękaniowa. Ujawnia się ona jako ostro ograniczony obszar o gę- stości zbliżonej do wody. Układ kOl11orowy w są- siedztwie jest poszerzony i przemieszczony w kierun- ku ubytku tkankowego. Krwotok śródmózgowy. W śród chorób naczynio- wych mózgu 10-20% stanowią krwotoki mózgowe. Najczęściej powodują je: nadciśnienie tętnicze, wady naczyniowe i skazy krwotoczne, rzadziej - przerzuty nowotworowe oraz angiopatia al11yloidowa. Podobnie jak u chorych z udarem mózgu badaniem zalecanYlll " jest TK. Swieży krwiak śródmózgowy uwidacznia się jako ognisko hiperdensyjne (ryc. 6.] 4). Nasilenie efektu masy, pod postacią ucisku i przemieszczenia sąsiednich struktur, zależy od objętości krwiaka. W czasie 3-4 tygodni krwiak przechodzi z fazy hi- perdensyjnej w izodensyjną, a następnie hipodensyj- Ta bela 6.7 Ewolucja krwiaka śródnlózgowego w TK i MR ł- o FIELD THICK INDEX kV mA mAs 12 . ;, EG 106 LEN 64 12 . \\ . .. . > . DEG -161.. LEN 40' " ,/ . < 'S. _ . " . , ' . ";: '.. , . .. <. .;. . ; . , \ ła....t o '" ., " ,. x- y- ) d- lan-" 1:1<' .< 'OSTER I DR 'I Ryc. 6.14. TK. Krwiak śródmózgowy w prawynl płacie czołowynl z przebiciem do układu komorowego. ną. Równocześnie w strefie martwicy postępuje pro- ces organizacji, w l11iejsce krwiaka powstaje jama wypełniona płynem. Obraz krwiaka w MR związany jest z efektem paramagnetycznym produktow rozpa- du hemoglobiny (tab. 6.7). W porównaniu z TK rezo- nans l11agnetyczny pozwala precyzyjniej wykazać ewolucję krwotoku, umożliwiając różnicowanie z za- wałem l11ÓZgU nawet po wielu tygodniach. Obraz MR Okres choroby Obraz TK T ,-zależny T 2-zależny Faza ostra wczesna (0-3 godzin) hiperdensyjny izointensywny hiperintensywny (3-12 godzin) hiperdensyjny słabo hipointensywny hiperintensywny Faza ostra (12-48 godzin) hiperdensyjny słabo hipointensywny hipointensywny Faza podostra wczesna ( ') -5 dni) hiperdensyjny hiperintensywny hipointensywny z otoczką hipoden- . sYJną pozna (6-21 dni) hiperdensyjny z co- hiperintensywny hiperintensywny raz większą otoczką hipodensyjną Faza przewlekła wczesna (od 3 do izodensyjny prze- hiperintensywny hiperintensywny ki lkunastu tyg.) chodzący w hipo- z otoczką hipointen- densyjny sywną późna (kilkanaście hipodensyjny hipointensywny hi perintensywny - kilkadziesiąt tyg.) z otoczką hipointen- sywną
1 08 6. Głowa i szyja Wady naczyniowe. Diagnostyka wad naczynio- wych może odbywać się w sposób pośredni lub bez- pośredni. Metody pośrednie (TK, MR) inforlTIują o pierwszym objawie większości tętniaków i części naczyniaków - krwotoku podpajęczynówkowYlll - oraz o ewentualnych powikłaniach - krwiaku obrzęku, zawale, wodogłowiu. Ze względu na dużą skuteczność diagnostyczną i łatwość wykonania ba- daniem z wyboru jest TK (ryc. 6.] 5). Metodami bez- pośrednio uwidaczniającymi naczynia są: dotętnicza 1-8 -O FI'ELD HICK INDEX kV mA mAs 2' ; ł , '. w '. lik- 12 t lU .'; 11 , 'o j / m" II, 1 < ':- '- I) .ł 'OSTERlOR t-i: ,. ... .. ,., ;'t";:>,<,;;,.,. \r(;: Ryc. 6.15. TK. Krwawienie podpajęczynówkowe do zbior- ników podstawy, szczelin bocznych i podłużnej. Krew w układzie komorowynl. ", f ... ..", '" .. .iL. ....., ' "N." b;i . "" . ,*0 fi!'" . , . '<'."- .:.-:-'.- .... ... " ,- .. :.:.;:: .. ....... ""-". '" "',' ,' . ..... . "., -o ;"' . I ..... '. J ,- " ił. ,/" : L '< ; {">tJ' .:1-":, #' .."' . '- ..; ,,< .v.....,.." .. :" .:; .. >. ,._:..... .'> _.fl:- . I , ., :"-'t .c," ,iii , ; ," .«, , - .,. ł4., 'i ...- ;.;hi Ą, it . ,. '1 : -: :.:..... '. ".,t. . ....:\ ;..:.....,::-. ',".:. ,:. ' .) )-" '.:,..:. . " < .. a CAS, spiralna TK i MRA. 75% wad naczyń mózgo- wych stanowią tętniaki. Najczęściej znajdują się one w Iniejscach odejścia naczyń w obrębie koła tętnicze- go mózgu (Willisa) na podstawie mózgu. Badaniem referencyjnym w ich rozpoznawaniu jest CAS (ryc. 6. ] 6). Badanie angiograficzne powinno obejmować wszystkie cztery główne doprowadzające tętnice mó- zgowe, gdyż nierzadko lnamy do czynienia z tętnia- kami mnogimi. MRA pozwala rozpoznać tętniak o średnicy powyżej 3 mm ze skutecznością 90-98%. Tętniaki mniejsze mogą nie być rozpoznane. Naj- częstszym typem naczyniaka jest malformacja tętni- czo-żylna, wada, w której splątane rozszerzone drob- ne naczynia tętnicze przechodzą bezpośrednio w sieć żylną, bez pośrednictwa naczYll włosowatych. Za- zwyczaj zmiany te są widoczne w badaniach TK i MR, często w otoczeniu typowych ognisk pokrwo- tocznych, drobnych zwapnień i/lub złogów hemosy- deryny. MRA uprecyzyjnia rozpoznanie, określając lepiej położenie, rozległość i charakter zmiany. W części przypadków kwalifikowanych do operacji konieczne jest wykonanie CAS. Naczyniak jalnisty i naczyniak żylny, które występują rzadziej, są dobrze rozpoznawane w MR i MRA. 6.1.7 Guzy mózgu Radiologiczne rozpoznawanie i różnicowanie guzów nlózgu opiera się na badaniach TK i MR. Rzadko do- datkowo wykonywane są CAS lub badania izotopo- we. TK i MR umożliwiają ocenę charakteru tkanki nowotworowej, jej unaczynienia oraz złośliwości. Wcześniejsze wykrycie guza umożliwia MR; ponadto .+ '} Ił' uli:; ł I ; "'łl. ł." f:jj 'ff, ,, '* " , ;:-d: ł> ,J '. ;".,. . .' "'ł"<'>":' ,'t.yJ O:<:_... . , " ;>\ i . .-t ... ), . ::;,i.. '.'>c' :;.") \--:! 1. '1"< :. .v >(.i . "" '.;" '.. ; > b \ < Ryc. 6.16 (I, b. CAS szyjna prawostronna. Dwa tętniaki na bliżsZYlll i dalszynl rozgałęzieniu prawej tętnicy mózgowej środ- kowej.
6.1 . Ośrodkowy układ nerwowy 1 09 .. i 'I .. ....74 C.' '. r '." < ł-" . . "-,.:;VJff ..': M =' """? <. ." .'. ' . . l- ." ft"o .-,: < ., :.-;.. . : . .,. .1t. . '".... ". :--t . t,.:. .) .: " . . >" ; ". :. : ł- ; ,.t, \ . f' ' -...... :'." . ..:.. *ł . " 'C ." , , ł-.-. '. , < ". :- ,*,' . y' . i ", ;d" 4'" 1, -'ł .-r ,.tfI ',. - :c. "-.;:, ". f '";," ł, \" <S '" .: . ., ..." ł ..\ , 'u ,.., -.'. ',,".,... :". ',! 0"0., ;2 :11:"..0 a , . < ,':. "o';. '0" n14 HU aQ . 'II'V4J t., i t: .... H. ., "f , , , , " 'O! .... '. .".- \, .....<:, ',." . .",; <. ." .', .: :4::. ;. 'j" .,-; .( : ..;.. \. n ' , .' :i ;:..: .J .. <I-<. ,,". ", . , . j >, '00 a I" b ł { Thk rło .' tot . J Ryc. 6.17. MR w sekwencji SE. Obrazy: a - T,-zależny (po podaniu środka cieniującego); b - T 2 -zależny (pr7ed podaniem środka cieniującego). Gwiaździak prawej okolicy skroniowej z otaczającym go obrzękiem i 7aznaczonynl efektelll 111asy. Brak wzmocnienia kontrastowego. ! , stwarza możliwość dokładniejszej, wielopłaszczyzno- wej oceny kształtu, morfologii i topografii zmiany. Niżej omówiono najczęściej występujące nowotwory ośrodkowego układu nerwowego. I . Gwiaździak. Obraz guza zależy od stopnia złośli- wości i okresu wzrostu. W MR gwiaździaki łagodne charakteryzują się zmniejszonynl lub niezmienionym sygnałem w obrazach T l-zależnych i nieznacznie zwiększonym w obrazach T 2-zależnych i PD-zależ- nych (ryc. 6. 17). W TK dają obraz jednorodnego, hi- podensyjnego ogniska. Rzadko ulegają wzmocnieniu kontrastowemu i zwykle nie powodują efektu masy. Gwiaździaki o dużej złośliwości są zazwyczaj hipoin- tensywne w obrazach T l-zależnych i silnie hiperin- tensywne w obrazach T l-zależnych i PD-zależnych. Ich niejednorodny sygnał związany jest ze zwyrod- nieniem torbielowatym i/lub obszarami martwicy. Ulegają silnemu, nieregularnemu wzmocnieniu kon- trastowemu. Podobny charakter obrazu ITIało zróżni- cowanego gwiaździaka stwierdzany jest w TK. Sta- nowią o nim: duży obrzęk, niejednakowy współczyn- nik osłabienia, niejednorodna budowa i wzmocnienie kontrastowe. -' i I l Glejak wielopostaciowy. Guz o dużej złośliwości, szybko rosnący i naciekający struktury sąsiednie. W MR cechuje się niejednorodnYlll sygnałem, zwią- zanym z występowaniem zmian wstecznych. Ulega silnemu, nieregularnemu, brzeżnemu wzmocnieniu kontrastowemu. We wczesnym okresie w TK daje obraz ogniska hipodensyjnego, niewzmacniającego się po podaniu środka cieniującego. Później cechuje się zróżnicowanym współczynnikiem osłabienia, nie- )-17 . 12 FIELD THICK INDEX . kV mA mAs 12 '1 l'llf' '.\ \ . } ;. u '. \ " t." "ft o . > "- " 1 l I, 'STERIOR .-\ ."-j :L ,. .1 Ryc. 6.18. TK. Glejak wielopostaciowy lewej półkuli mó- zgu uciskaj(lcy i przenlieszcząjący układ k01110rowy. Silne brzeżne wzmocnienie kontrastowe z zaznaczonYllli granica- 111i gULa i rozpadem w części centralno-tylnej. regularnymi granicami i rozległym obrzękielTI (ryc. 6.18). Często spotykane jest krwawienie do guza. Rozwijając się w okolicy układu komorowego, może powodować wodogłowie. Oponiak. Ze względu na częściowe lub całkowite zwapnienie daje bardzo charakterystyczny obraz TK jednolitego, hiperdensyjnego ogniska. Rzadziej wy- stępuje jako guz częściowo lub całkowicie izodensyj-
11 O 6. Głowa i szyja ..... '.. .. .-: . SZP., ZESP. .- ZAWA 20l' ' HD HRP W l: . C 654 .-....:.: <> 425/36 H 05-APR-38 SO kg HAGI£VIST 26-- : . .' "ł;. ' v ._, .t'.. II,. . ',< . <! :..": .. . ". <.:., '.,. r '! -.", _1..i"j.. b:.- t; 0-°:::- ;'!sl , ,ł. . 11II .:. > ,. ".. ",) . , '> i', .. t.!IO<t, .'....'.. jJ!'t .. .. . , .1' , !!"" ", ..,,' . " ,.-:-. . . ... . . i ". h,;.:. """', ." ;-_ . ł;: ":"t.. :.-:" ,. , . .':' '. .,' .' , ' . .!. .". ... . >i ." ,'. ..': ,'" 't . , ",t: $; <'., I ! , I ." ,,;. )i , ',' , ' . , .. : , .. , .". . ..,::.",:. .:..".-, ". - .ł -:."" . ' ..' r .,. !. . l . tsI: '" _. .. -:.... . . .. -. .. : . .. ",' ...,,:<- .. . '.;:.- ,- ." ".:, . <. r.::-:: :f-j" _..; ,,i .... \, ,;i ł. .. "(o .t.... "o _:". t .. J:{ j . :' , .......... , f :' :'.) '" >/ , , " ' ". ł' , . ' " " ,\".- ,,'" " . ... :..... ... .- t < >. ... '.< [" -. '*- . _'o. .... . , '- .'....1 ;'; .' ..E R .: ł E. , A ....,)! >.. . M .......', '" QV 230 ; , ot: .... i.'.-. ':-.;. Thk 4. o !.{ ; Pas -3.1 ,:: 'S>C -3>T l ,','' ".':' +: F A L .. .. -;: . i t .. ". .( <. .,'! ,'.' ." . ... I , .. {,. :'> ( f:: :\... -,. :,' ."'_< 'ł':.' y)< . ,' ..1:' ". :".. O:, h' I , _..:. > h-s A2 a \'" t', __ n:;> U 4. fili. '2 ... I J. SZP. ZESP. ....IARSZAWA >1. '" HPl ' .'" -. "o ,_ . : d" ł:..:;j ',., ".<,: . J- j: ... . -.-.- W 1778 C 616 HD . _I.;" .. .. ... .. .j"" i 4:. . ..', :;" u< '\'; . ,'o , 'łf:._ ':" ;. <:.'-" ..< : . .' ": IA.-: . \..' -25/96 05-APR-38 .:. kg . VIS T 26-JAN,-' . 21:1< ' ,.' łH .: )"' . ". ....,":. . "r:=-' " ., t.. . ł ..Ii! '!" ". -. ;1>, ./r,. ; . . .", I. t . . ł. ",'.,r ": :, ;;-. U t ł . < ".<.- .< J,';.. f .,:< """" . < , i! _m }i . <. .' ':" '<). . -: :J- . \; .' -:' ;: ,> ,. ....;. ""- '.. i <.:::, .' :;-. .,"" ". ,; ''';' / ' - "" """.,;. \I;j .. : S ! '-: y ...., . ,l i . , , . ; -'I ". . . ł - " . '- SEl TR 600 TE 15 TA 2:56 ACQ l FOV 230.0 ,. W< r .:,'u.< r Thk. 5. Pas -49. C>T 10>S + : F A ,3:: 'Y '\ " ,'\,u" " . I . i.. . ,:, "..< ". '-J""' :, , .! .. . u,. h-s ').. -: f: .. ;.' (ł. .-'n,>, .., b : .__, t; :t:.':-.;. .s< .ł...,"=';;:: ". . . J M.. l:t I.M . Ryc. 6.19 a, b. MR w sekwencji SE. Obraz T,-zależny po wZll10cnieniu kontrastowYll1. Oponiak przystrzałkowy w okolicy potylicznej zespolony z sierpem mózgu. ny. Stopień otaczającego obrzęku zależy od ulniejsco- wienia guza. Unaczyniony patologicznie, ulega wy- raźnemu wzmocnieniu kontrastowemu, wykazując łączność z oponami, sklepieniem lub podstawą czasz- ki. Rzadziej spotyka się oponiaki wewnątrzkomoro- we. W badaniu MR oponiaki cechują się nieznacznie słabszym sygnałem niż tkanka mózgowa w obrazach T )-zależnych w obrazach T 2-zależnych są niejedno- rodnie hiperintensywne. Po podaniu środka cieniują- cego ulegają silnemu wzmocnieniu wraz z przylega- jącą do guza nacieczoną oponą (ryc. 6.19). Zalecana niekiedy dotętnicza CAS ma na celu zarówno przed- . .... J1f' operacyjną ocenę unaczynIenIa guza I zmIan naczyn oraz zatok żylnych, jak i ewentualną, ułatwiającą późniejszy zabieg, embolizację. Nerwiaki osłonko we. Najczęściej powstają w ob- rębie przedsionkowej części VIII nerwu czaszkowego w przewodzie słuchowym wewnętrznym. Niekiedy mogą dotyczyć nerwu trójdzielnego, rzadziej innych nerwów czaszkowych. W MR są izointensywne w obrazach T)-zależnych i hiperintensywne w obra- zach T 2 -zależnych (ryc. 6.20). Ulegają wzmocnieniu kontrastowemu. Zaawansowany guz nerwu VIII może powodować poszerzenie przewodu słuchowego wewnętrznego lub, w późniejszym okresie, objawy guza kąta mostowo-lnóżdżkowego z towarzyszącym uciśnięciem IV komory i wodogłowielll. Zmiany te mogą być rozpoznawane w TK. Chłoniaki. Dotyczą układu nerwowego, pierwot- nie lub wtórnie, występując u osób z chorobą uogól- nioną. Mogą być powikłaniem immunosupresji zwią- zanej z AIDS. W MR rozpoznawane są pod postacią r , ...c6/24 ,o.H; T1-Fr ;, E:' , "'ł ;. , .' u', .. :' J '..1.. .. -ł'. ." i,' i- . . '.'1 " :. . ", I"'..:., < " .', :;.", ':;', . , ! " ' .1 '.. " <ł './ j,. !.. { i.-..: . "., '. ",", " .. >:ł ".0; ;, r ;.i.... #' : (:-.-" ': .,' , ;... ,. . 1 I. d :'<;.,:, > :: , n> <., !' ';8>;., :-,' ł". :.;:i .:.i. l '\ ,. ,-o .. ,k': " - . . '-', s'" ( . . " . . " );... '' :-: o;: .' < >: . !:> . c ." . ;:; '" . " :- ., .(::. /"-!':. . ,: II ."' '". . . j >. .,. ," m.:. _.. i ! ( , 'r.. :\ . . , < ." . ( :c. < ._ J . :r .> ;/!,l.:.,'," , !'j<f; " \ . . . .. n r 64 .,. "'. f' n, \. ,.;:35 ." .: . ":-: ;-" :t:' , '. i:: .. >(" ... .... :, J )t:. f. . c. . , <- < 1 ' -. , ,. ". < -.. ,'t, ,. <' , / ... J' . : ;, . . > ł. ,.,.1 ." + ..;.: . ., Ryc. 6.20. MR W sekwencji SE. Obraz T,-zależny po wZl110cnieniu kontrastowym. Nerwiak lewego nerwu VIII o charakterze guza kąta mostowo-móżdżkowego. ognisk hi po intensywnych w obrazach T l-zależnych i hiper- lub izointensywnych w T 2- i PD-zależnych, z widoczną strefą obrzęku. W TK zmiany mają nie- znacznie zwiększony lub niezmieniony współczynnik osłabienia. Ulegają wzmocnieniu kontrastowemu.
6.1. Ośrodkowy układ nerwowy 111 Guzy dysontogenetyczne (naskórzak, skórzak, potworniak). Są to łagodne nowotwory powstające w wyniku zaburzeń rozwojowych, zawierające krysz- tały cholesterolu, mieszki włosowe, tkankę gruczoło- wą, tłuszczową, zwapnienia. W zależności od budo- wy uwidaczniają się jako guzy o różnym współczyn- niku osłabienia w TK i zróżnicowanym sygnale w MR (ryc. 6.21). 1..,.1 to - 9 0 . C' 1 . 1:::. , 1 0::' L :.' I I' I I I 1 - ",".c:"- 4 ,-, --ł _Ol Ol'!' ',' ... . +_1 t-. -:'.- ". ',' . - - 1 '-:" 1 ' --ł .:.1 t-::: ....... . .,.. . , . ".. ! '- -J. :. "').' ';, ....1 ..:::- -::a ł- _, < ".. i.(" "- $l, ," - . . ;. - - 21 5$ 0 s.. !. łI '" (.... .;' 1:'- . v) " '-. C=4 c;) ;:-. 1 C' c::::' '7" 0..-' 0 1 -+ . } : ': :. 4 ą:;t; . , "'. V ! ',,, "'; ;.' h", -\..< . ;'':-. " . . ' :' ,: :: -. ';, - p. { . '.,'""< - t:- .'"' i .-ł" i, ! ł" ';' :.:" /t:.. ł . ,' ..... ) ;:; Lo.. ,. ,- I I ,I ,I ,: , \ , , .'-. \"' , ,. .- 1 ,_0 .ł;..,. 94 13 1 . Ci '=ł -, -' "Zł 1 :-.. "t! jo. ł " _ fi' 116 1 ....,..-. /L:. I.d 1-' -" o '3 UF:OPOL '- I L Crl;.J A /0 T U..... Ryc. 6.21. TK. Potworniak o zróżnicowanynl współczynni- ku osłabienia (zwapnienia. tkanka tłuszczowa. torbiele) po- łożony w obszarze środkowYll1 111ÓZgU. Ił. . -Ił , .; f. f." '; 1ł..::57: 50 'lIST l ' t h ":......:. ,..' . ;.;;. t:- .....'). '.,., f''-' 1<\- .f'.::....'" ... ...« ., ,.' .c ..... > . .-;. : ....t v :1 -,'. ..... . .- " - ;.. I., ",. : ...... : --- , : "" .,., ....... ,. ' /' , --:,. J :': '" . ..:. ;..:">;. .... ;. , - i:.. :. . t ... ,"'"- -. i .:)" '. ..... .,.. . '. . j '... 'oC-. ..... $.. : f ,.: , t.' .. ' ł- ." ..... Di". 'ił,', ..', u. '.> . .i . ! , \ ., t ,c .. . '."*;"'--';' . . _.....:<:-.. . .-, . .......- . , . --..i.: "... ... ...;... .1' ., :: .. .. :-p.. .> ,.,' ., . ., ,. <' ;.)t" . .. i Thk. Pas T"": ... ł \o ''1' uY ;.... v.',>,> .ą ." '. " . ...'1: ': ,,!: ',. .," ",'- '. . . ".,;, . ... ......... <-:-. - a .. Ryc. 6.22. MR w sekwencji SE. Obraz T t -zależny po poda- niu środka cieniującego. Mnogie przerzuty nowotworowe z cechall1i martwicy i obrzęku okołoguzowego. Przerzuty nowotworowe. Należą do najczęściej spotykanych guzów, zwłaszcza u ludzi starszych. Do- minują zmiany wieloogniskowe, rzadziej pojedyncze. Wartości współczynnika osłabienia w TK, intensyw- ność sygnału w MR oraz charakter wzmocnienia kon- trastowego zależą od charakteru budowy komórko- wej, stopnia unaczynienia, obecności i rozległości zmian 111artwiczych i krwotocznych. Typowe dla przerzutów są wyraźnie zaznaczone strefy obrzęku i efekt masy (ryc. 6.22). Ogniska przerzutowe należy ",.. '" . . . . roznlcowac ze zmIanamI o typIe ropnIa. 6.1.8 Zmiany chorobowe przysadki , . mozgoWej Metodą z wyboru w ocenie struktur około- i we- wnątrzsiodłowych jest MR. Badanie to pozwala zróż- nicować część gruczołową i nerwową przysadki, uwi- dacznia zmiany krwotoczne i pokrwotoczne, określa stosunek przysadki do struktur sąsiednich. TK służy do oceny budowy części kostnych siodła tureckiego. W przypadku dużych guzów, zajmujących części kostne podstawy czaszki, zaleca się wykonanie obu badań. Gruczolaki. Stanowią najliczniejszą grupę guzów przysadki mózgowej. Makrogruczolaki (> 1 cm) w MR są zwykle izointensywne i dobrze odgraniczo- ne od sąsiednich struktur (ryc. 6.23). W razie ich tor- bielowatego zwyrodnienia, występowania ognisk roz- padu lub jam poudarowych pojawiają się obszary 'ł/:;t:) 7-Jtłł-6S j(g Iml i'lAGł£VISr PT . 24:":JUL;;;95 10:55:5 ?ł > , . .« . ...- ._..":. ' .. ... . _ ,: :.. , ....... ','" łdf:ff.< "..H ' .., ,,-- '< "':.. ..:.' , ,.' , '\ . ..>." o.. ,->.... , . j , ' ,' < ''I ; ,:-..< ..:-.. .-< )., <S"... . "-,.--1 II , ..'" .i:" 'p 'I . /., ' t.,'" . " :- > :; , . \. ., .. .,1 . f..' 't/ ,. oJ,. ,.,.( ł; .. 1ft,. \, .: .S ::t:.. ,,> J:, i . l,: ,.; "o 'i. , , JI :. .,. .'. :. . .' ..ot: ...... ':łt ,,-:- " ' .I. "o }r .' ....,. ' ....- :. .H " .., . ' I , . . .-.: " .. '... ... .._ s <> ..'1< ::r{ '...- . ""'. 'II : ... . ' i.: i. "';. d -. .:, ,. .'. . : ., .: tA: .,: '. /.> .\'1,1 f, . . : :: :.. .h " ., .,' . -c. "" ", '..::t < ,.:..'>.<'> .: ł .,,,,'» "'.... ,. . .- ::. . . r . ': ': ) t ł... d3 :. i-' S , < . , , " II ". . .oC. . ,; >, "" ,;0:,,' >':L '. ;, ¥.. :..y:,: . J '.:: . :.: ,'U . <.. - .- :'. t<.. . i :;< ..0): ,: . .-.4- I. . > ,i, >, :. .... ... '. ' . y :i <. .., '. j . ,'\ ..: t :. " . ."-""{ '-- ,;: Thk. Pos Sag> + : ."., .. " ,O' ',-ł';; , 'j ,: -ł ,'. _, ' . i ,. " ). o:. :. ł:: : '::t . -; .: ";:i .. . .. ._,: .. .ł .'". : , f ..'N.. ,.<,,.. ----/' .:: .,,: ,:.. ' "i< : , . , ,--: .., o o h- ;. ,;,:. .:J1jX. . . >.- . ;,. '" . . , . .' i' .. 230. O' 18*512 o ':' ;. f. .. >' >,<'" , <. ,. .: ...> ..-. \, Ryc. 6.23. MR w sekwencji SE. Obraz Tt-zależny po poda- niu środka cieniującego. Makrogruczolak przysadki nisz- czący siodło tureckie wraz z przeponą i naciekający kOITIOrę 111.
112 6. Głowa i szyja t-'-: d . .;, '. '.,. <:' ! , z!i'} f'.-SZAWA 'łI\.JiI'"' . A -- 9803;02 .' 2:0' ,..I" /J H:'" , t" ":,3F' - .-6 ,t J/' '.. \, , I;:{ .'t ,,,'.", '." . .Y. ł . : >i.iii -, L i.;. . ł .,,, .... ..t"": ,-.! . .."\ :'": -, >j: . lilio " :. -: "t:{ , !h t:;; .' '''1 < ;. . :-", .".'I ,M', ., '! . (!\ .", . . ,. . :1 .., , ,;:t: , +ptl p..:t ,. l",,' '..;,': l ": ::. d' L ," " ''':;:''.<' ';;:' ł. . d"' J<- . .; t, . .......<,.':':.:,:!r i< ":, . ',n: l i. i\: II <" >:_' ::f..! ."" .' .- . . :".;". .. j: Ii j. j SE. TE:ZO.O TRw. 50" , FQ; 1J'" JHC . . f21.' GAP:' 0.51' , . :;_ s:" 56,.' < ..._..,v .{. ł.. . . .>-' ,'<" l:. "" ' i ('t.i <, l' h.' !; , , ,; '!' '" . . .: ; ' . .' ..ł '< . .",,:.",.; ;,« ",. , i:, . . ,, . . "ł n '; "C ! '. . ,,'! ł "'0' 'tł ", 10,..,":' J 0.2 " . ,. "...6.4.....', .,, " c'HO\ 1: 1t,1, ,. , th ,!:;E:' l, t.: :..:? ,", ) , . . ,",.-.,",.' ,O> . II: ;., 'I... !. "' F " <i L ' ".t: , : ! ,.. '1..1 hi:... .j w: ,.<,'....' P . 1]" .a in.... . S.....,. ..- '.--' , . "iJ'j."" . IW }",\.17i . ; \. - >>'I'yP ) ,; "'. ł ' :' ...",<:, F" " 'ł ... try . "VI' ;.. I . . -: """!:!"'".. .-.' .:; .tt::.-t. .:..< n.: -.. 'łł ::;1 i'ł U';Y:Y" l :." -:;. .... ii' , ..' " ł r::.' ., . ł . . : ;.:.. :ij n: .. t_o . ' ....>" ,_:- ... .k ;",,' _ ..g; łJ'" J ., .: , ; I .: ' . .-: 3>..::..... , .::.: ,;1". -:. f. '$ ."," <." .,;: ,-o ' ,,': .. :, ._; , if ;. '1.',,: 14 . ' . .. . "' ... .. fi:--;. =;'-j F ;: 'i j , " ,:,..:",)' ,:t.: .._,.,._ ., '/ 1" . 0/. (.':. . . >'l . ,.. , : -.j. , ....!iir. . ...cA.. . . < . .I ,} 'V; ł- ;' ,:,: ';',' , . " ) :ii 'Pli" nfn"," "{( > ....,.' ." . '. . , ,:.. I'. i .', . . ,. . , <.!.. . ł' . (.: . '' . . ., .. . . .. . . ;. , '. . A :< :"E: . ., . -:.3 . ,): . <, . '1". .:.. ." .. ':;;I;:,", ':" ,,',,, .. . .. .:).:'.:' .;:,:Sr :"; '"',,. '"':':",0i,. .:: ::' ,:i';: ,..:,: '<; ," ";,' . :_.. ";'.:'.''" · ':f:'io;' ,,' i:, ;; t: I!(..'i:, ,'. " '''',. ",... > , . .. . .. . . .: . . . \. , ...' , . , .J; . . . < ... ,,' ',',. . .... R.?'5'o3. ł.:' '!:', .'.' 'd ,<"', { ',:<, i>. ". r: r F':"'6';" ' { ',. .....,!. . .(: \>.,. ( I (ił j ł. : ,..... ( . " ,:Q' ! ',' ";_ ., '" "';';:: : 'i; . " " :"') " '''"", ' I .,.; <'. ::( "UJ-W , ..:II , .. ;r k:: > i 1 tV..: .:,'_." ;.". :--:_;,;. f\ :"">.- -..: ł!,. : -:;._:' ;,.'-S n .) < .( .,; t :.j.,' ,. \,1 ,.., :1.<1 i '., IW'", i, i:' . l4; . '" .:\t!.r.' I.;, ł fi1 , ',6t::.' rT\1;ij:;' . -:-ł L .P , 7F , . ..: 1'1 SLlCE: 6111 . Ryc. 6.24 a. h. MR W sekwencji SE. Obraz T)-zależny po podaniu środka cieniującego. Mikrogruczolak przedniego płata przysadki lTIÓzgowej hipointensywny w stosunku do otacLającej tkanki. o sygnale typowym dla przestrzeni wypełnionych płynem. W przypadku ognisk krwawienia sygnał za- leży od okresu hemolizy. Po podaniu środka cieniu- jącego wzmacniają się jednorodnie. Mikrogruczolaki « l cm) uwidaczniają się jako ogniska hipointen- sywne w stosunku do tkanki gruczołowej w obrazach TI-zależnych i nieznacznie hiperintensywne w obra- zach T 2 -zależnych. Po podaniu środka cieniującego obserwuje się, na tle silnie wzmocnionej tkanki przy- sadki, słabo wzmacniające się ognisko, które z upły- . . . . "'. we m czasu staje SIę Izolntensywne w porownanlu z otoczeniem tkankowym (ryc. 6.24). Czaszkogardlak. Jest to rzadki nowotwór rozwi- jający się nadsiodłowo z pozostałości zarodkowych. Około 20% guzów rozrasta się śródsiodłowo. Poza tym guz, wpuklając się w III komorę, może prowa- dzić do wodogłowia. Charakterystyczne dla guza zwapnienia są dobrze wykrywane za pOlTIOCą TK lub nawet na zdjęciach czaszki. Charakterystyczną lito- -torbielowatą budowę guza dobrze widać na obrazach TK i MR. Część lita ulega silnemu wzmocnieniu kon- trastowemu. Część janlista, zazwyczaj zawierająca płyn bogaty w cholesterol i białko, jest hipodensyjna w TK i hiperintensywna w obrazach T 1- i T 2-zale- żnych MR. Oponiak guzka siodła tureckiego. W niektórych przypadkach może dawać objawy kliniczne sugerują- ce guz przysadki mózgowej. Wynika to z bliskości skrzyżowania nerwów wzrokowych i układu pod- wzgórzowo-przysadkowego. Badaniem różnicują- cym jest MR. Zespół pustego siodła. Polega on na wgłobieniu śródsiodłowym wypełnionego przez płyn mózgowo- -rdzeniowy uchyłku pajęczynówki. Jest to wynik wrodzonego braku przepony siodła tureckiego. Ta dość częsta anomalia (około 10% populacji) zazwy- czaj przebiega bezobjawowo i jest przypadkowo znaj- dowana dzięki badaniu MR lub niekiedy TK. Czasem jednak powiększanie się powstałej torbieli prowadzi do powiększenia siodła i zaniku przysadki - objawów dobrze rozpoznawanych w MR. 6.1.9 Zapalenia Procesem chorobowym może być objęty zarówno mózg, jak i opony. Czynnikami etiologicznynli są najczęściej bakterie i wirusy, rzadziej grzyby i paso- żyty. Szczególnie narażone są osoby z osłabioną od- pornością immunologiczną. Bakteryjne zapalenia opon mózgowo-rdzenio- wych i mózgu. Stanowią one ponad połowę wszyst- kich zapalell. O rozpoznaniu decyduje obraz klinicz- ny i badania płynu mózgowo-rdzeniowego. TK i MR mają charakter pOlTIocniczy bądź to wykluczając inną patologię, bądź wykrywając ewentualne powikłania. Ponadto, oceniając wykonane badanie, należy wyklu- czyć zapalenie zatok, wyrostka sutkowego, ucha środkowego, złamanie kości czaszki i wady wrodzo- ne, które mogą powodować wniknięcie bakterii do płynu mózgowo-rdzeniowego. W okresie później- szym zapalenia należy liczyć się z rozpoznaniem rop- nia, ropniaka, zakrzepów i zawałów żylnych oraz wo- dogłowia. ...
r 6.1. Ośrodkowy układ nerwowy 113 j Przy wykrywaniu bezpośrednich objawów zapale- nia opon miękkich dużą wartość ma MR, w którym nacieki, obrzęk opon i niekiedy ścian komór widocz- ne są pod postacią pogrubienia cechującego się wzmożonym sygnałem w obrazach T/-zależnych, osłabionym w obrazach T,-zależnych oraz wzmoc- nieniem kontrastowym. Ogniska niedokrwienne w obrębie kory i struktur podstawy mózgu, powstałe w wyniku zakrzepów żylnych i tętniczych, widoczne są w TK i MR. t . '/ I t , Ropień mózgu. Podobnie jak zapalenie opon" może on powstać w następstwie bezpośredniego roz- przestrzeniania się zakażenia w obrębie czaszki lub drogą krwionośną z innych tkanek. W TK i MR tkan- ki mózgowe wykazują początkowo obecność słabo ograniczonego procesu zapalnego (cerebritis), na- stępnie tworzy się płynne ognisko Inartwicze otoczo- ne torebką zapalną (ryc. 6.25). Torebka, wyścielona od wewnątrz ziarniną zapalną, od początku jest do- brze widoczna w MR. t ; -89 12 I 1 O . \ :-:w ? 6 3 --. ...::... ł, \ ., . ........ ;:.: ., - , . " ., . .-: '"i .. "v. < "... .,;. ..: uw.... '., .; ''("."-1; :T. ,....: '_; } ..:ii; i . .. . ... ' . . t.- .,." .-..' '- " :"ł-':" " ,,.. : '! ,$ ',.. ?; ,>. :--:- '. '.... - ;,k 1 '. ",: " ., ." >t_ ;, ,- , j' . ł-:.... Y"o :1(:-0 ' .... -....- t ( .: .: . l IJ · O L I r- A 6 0 t'1 L Ryc. 6.25. TK. Ropnie mózgu położone w obu płatach czo- łowych, otoczone stref'-l obrzęku. Również w diagnostyce ropniaków nad- i pod- twardówkowych wartość MR jest większa niż TK. Podobnie jak w ropniach" w ropniakach płynna treść widoczna jest jako obszar hipodensyjny w TK, a hi- pointensywny w obrazach T,-zależnych i hiperinten- sywny w obrazach T 2 -zależnych MR. Wzmocnieniu kontrastowemu ulega torebka. Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzenio- wych. Jeżeli przebieg jest przewlekły" obejlTIuje naj- częściej zbiorniki podpajęczynówkowe podstawy mózgu. MR dokładniej niż TK przedstawia rozle- głość gruźliczych nacieków opon oraz towarzyszą- cych zawałów i gruźliczaków. Gruźliczaki wykazują często słaby sygnał w czasie T 2-zaleznym. Drobne zwapnienia w obrębie opon lub starych gruźliczaków, niewidoczne w MR, są wykrywane w TK. Podobnie jak w przebiegu innych zapaleń bakteryjnych, powi- kłaniem zapalenia gruźliczego jest wodogłowie. Jest ono dobrze rozpoznawane w TK i MR. Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzenio- wych i mózgu. Wywoływane są przez wirusy neuro- tropowe, często atakujące wybiórczo określone struk- tury mózgowia. Pozwala to na dość dobrą różnicową diagnostykę obrazową tych zmian, zwłaszcza przy zastosowaniu MR. Za pomocą MR można także prze- prowadzić różnicowanie, wykluczając ropień, rop- niak, guz czy zakrzep zatoki strzałkowej, które imitu- ją zapalenie wirusowe. Niezwłocznego badania wy- maga opryszczkowe zapalenie mózgu. MR i niekiedy TK mogą wykazać zmiany zapalno-martwicze w pła- tach skroniowych i skłonić do wdrożenia terapi i prze- ciwwirusowej jeszcze przed wynikami czasochłon- nych serologicznych badań pobranego płynu mózgo- wo-rdzeniowego. Daje to możliwość uniknięcia cięż- kich uszkodzeń mózgu. Kolejne badania MR są przydatne w obserwacji dynamiki choroby i efektów leczenia. AIDS. W przebiegu tej choroby zmiany zapalne ośrodkowego układu nerwowego powstają jako wy- nik bezpośredniego działania HIV lub wtórnych za- każeń oportunistycznych. W pierwszym przypadku badaniem MR stwierdza się okołokomorowe obszary zwiększonego sygnału w obrazach T 2 -zależnych, od- powiadające rozplemowi gleju oraz okołożylnym INST MRI REBGASSE BASEL 124 W 87 C 64 KASI . · t_ -.... . . I ""*" <.;.4"' t , ,.>'\.. . " "'\1 g .' ', "; _., ł 4 , ł j;"'. I ..' .' I ii .). ,. -'; ,- ł--i.A :ł -__ 1 " ::. - ,I -fr..- 1.. .. :j:. _ ' ' 't -; L.:' - . )". . . . ., t . __ ł -, I ,- It - !.- j . :i .".--;:- .( . -, . -ił -- . " ..1 . . . . .- 11<, .' -' ! . , , - ,- , ' j ." .:".., .. t ".. " c ." '. '*11- .,,- -, -. 't , ' pJ E1 R E k A 1f\*' , łr.'i , . - . ,- I -- l: ). - "'1,_, 5. . ' · . 5:41 . ; .,. .' j f" ..- - " .t". Pos -3. -> ".:f" Ryc. 6.26. MR w sekwencji SE. Obraz T)-zależny po poda- niu środka cieniującego. W lewym płacie czołowynl i pra- Wytli potylicznym torbielowate ogniska ziarniny dające ob- raz ropni w przebiegu toksoplaznl0zy.
114 6. Głowa i szyja ogniskom demielinizacji. Towarzyszy iln korowy za- nik mózgu. Cytomegalia. Podobne" bardziej ograniczone zmiany rozpoznaje się w zapaleniu wywołanYln przez wirusa cytomegalii. Toksoplazmoza. U chorych z upośledzeniem od- porności istotnym problemem jest zakażenie tokso- plazmozą, a w jej przebiegu zapalenie mózgu. Bada- nia TK i MR wykazują wówczas pierścieniowate za- gęszczenia, ulegające brzeżnemu wzmocnieniu kon- trastowemu. Towarzyszy im strefa obrzęku (ryc. 6.26). Wągrzyca. Jest to najczęstsza pasożytnicza choro- ba układu nerwowego. W trakcie rozwoju, degenera- cji i martwicy wągrów położonych w mózgu, opo- nach i układzie komorowym dochodzi do odczyno- wej reakcji tkankowej, najlepiej widocznej w MR. Ostatecznym zejściem procesu są zwapnienia wyka- zywane dobrze w TK. 6.1.1 O Choroba Alzheimera i inne przyczyny otępienia W ponad 900/0 przypadków powodeln otępienia są procesy zwyrodnieniowe (głównie choroba Alzhei- mera) lub niedokrwienie ośrodkowego układu nerwo- wego. Przydatność MR i TK w poszukiwaniu przy- czyn otępienia nie różni się znacząco. Wynika to Inię- dzy innymi z faktu, że tylko w 15-20% przypadków )-14 . FIELD: THICK NDEX kV' mA' mAs: : " . t. 12 .. :. ;:. .,A-.,:_ oi . . (:}".- . .:.. " '1: t. . A . . " ,,,:.:.! il I>- 'J< '., -, ,:,1:'>. . .",-. ....... ',", j t' :.._::ł.. ł.. . . ',-;. :.ł" -:" : <';" . ł < ,...... i' "t. , "'ł' : y .,' ,':: '::>i" .... ,. ' I: :::: " : ; . " ,> t : "N , -! I., . . '. ,"u'" ..; :. "i .. . '.'. ..i <"t" . ..'J o' < ."" ,=,' ł ... " :,. :i , .' " ., ą ł .;:.., :. ":" h.' 'ti- :':;.-.' .:.-.s,' .... " '!£t.v'"' ' ", :. o f. . ' _ : 'ł- " o k '. .: /.£ ; " ">J-.",- " . "0 ., '., .. .' , ; .- .' ..,* .. 1-' l ..;,' " I ' ;; :. .. ':. );: "'.«. <: ;,; t A'. C .OSTERIOR H :'\, ' I ' ,'o .. \ >p., . '< """ " ..,."! . 4 " Ryc. 6.27. TK. Choroba Alzheinlera. Znaczny zanik koro- wo-podkorowy mózgu, szczególnie obu płatów skronio- wych. obraz neuroradiologiczny jest typowy dla określonej jednostki chorobowej powodującej zaburzenia pcunię- ci i intelektu, przy czym TK pozwala równie skutecz- ne jak MR rozpoznac proces rozrostowy, przewlekłe- go krwiaka oponowego czy ogniska udarowe. Doty- czy to także otępienia naczyniowego" w którym TK, mimo mniejszej zdolności rozdzielczej, pozwala za- dowalająco odzwierciedlić zmiany niedokrwienne o istotnym znaczeniu klinicznym. Drobne ogniska w istocie białej lub w jądrach podstawy są lepiej wy- krywane w MR. U pacjentów z chorobą Alzheimera, zwłaszcza za- awansowaną, badania obrazowe wykazują cechy za- niku mózgu z poszerzeniem zewnętrznych przestrzeni płynowych (bruzdy, zbiorniki) i układu komorowego (ryc. 6.27). Zanik dotyczy szczególnie płatów skro- niowych, a w nich - struktur hipokampa. Nasilenie zlnian wykracza poza fizjologiczny proces starzenia . " SIę mozgu. Istnieje kilka sposobów oceny uogólnionego i Iniejscowego zaniku mózgu badaniami TK i MR. Należą do nich ocena subiektywna, opierająca się na porównaniu kształtu, szerokości układu komorowego i przestrzeni podpajęczynówkowych z obrazem osób zdrowych, oraz ocena obiektywna, bazująca na po- miarach liniowych poszczególnych części komór, rowków i bruzd korowych, ocenie wskaźników okre- ślających stosunek wielkości układu komorowego do wielkości czaszki, pomiarach planimetrycznych lub objętościowych przestrzeni i zbiorników podpajęczy- nówkowych, komór, a także struktur mózgowia. W zależności od stosowanej metody pOlniary te umożliwiają odróżnianie zaniku mózgu w przebiegu choroby Alzheimera od fizjologicznego zaniku mó- zgu w 30-95% przypadków. Ponadto w różnicowej diagnostyce zespołów otępiennych oprócz TK i MR mogą być pomocne: ocena zaburzeń metabolizmu glukozy (PET) oraz przepływu krwi w mózgu (SPECT). 6.1 .11 Stwardnienie rozsiane Stwardnienie rozsiane (sclerosis lnu/tlIJ/ex, SM) po- woduje wieloogniskowe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego na skutek demielinizacji włókien nerwowych. MR jest zasadniczą metodą diagnostyki obrazowej choroby. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie w mózgowiu lub rdzeniu kręgowynl zmian o sygnale hiperintensywnym w obrazach T 2 - i PD-zależnych (ryc. 6.28). Badaniem MR można po- twierdzić kliniczne rozpoznanie SM, jeżeli stwierdzi się co najmniej trzy ogniska hiperintesywne o średni- cy powyżej 5 mm, położone wokół komór bocznych i/lub podnamiotowo. Brak zmian w mózgowiu nie wyklucza SM. Mogą one istnieć wyłącznie w rdzeniu kręgowym lub nerwach wzrokowych. Obraz MR ognisk, oparty na występowaniu wzmocnienia kon-
6.1. Ośrodkowy układ nerwowy 115 ", 'HO l -APR-S6 J ) 2 3500 93 3:57 1 >0.0 s a 1256 o , ( -, 17 -APR-56 l 2 3500 96 3:57 l 30.0 s C *56 o 13-FEB-S7 09:44:24 . . ., " ..; .' ,Y " '. ',, ,," ' ' ił,:,; , l, , , . ':-' . .'," I" :<, <'>łi, '-Ił- " . , ' :.,n, , ' . . . ."':.," ),.:'.' ,'o .. ' < ii ( " ' ' '" .;. ,: . ..-: ł . I ",' .. '., , '. :-< ,. " ,I : :. .:. I " t ,<) " . <::1 .-: . < -: . " ,..... \1< < "., . ThI:. Po s Tra + : F .: ' " <-;;;':'" - . :.,.. .-- 1 : ,'. - F "': cr-h-s HO 13-FEB-97 09:44:24 , :.1'" ł" .,' f." + \ "," ,: . .-, ,; " ' , I: ł '. " < ;1« ./'s :.......... ".) c ,. ., ł: <:J . ; > ," " t - , .. i"':' on ;.; " ;." : - . . ..: " ...::" "f '. -ł. , . <'o f " > ;' 'q .' ."., . '" ....." , /;" ;:. ' " " . 't,' , . .( . ,.- .:.: " > > ,j ! fil' "" >. ..: '::':'-'- "<:'" f Thk Po Tf'a .. : f ..' .. '-," .., c('-h-s trastowego W obrazach T l-zależnych i obrzęku tkanki wokół, pozwala ocenić aktywność choroby. SM może towarzyszyć zanik struktur mózgowia" w którYl11 do- minuje zanik spoidła wielkiego. Piśm ien n ictwo J. Ha/tra S. R.: Synopsa neuroradiologii. Poznań J 994. 2. Lange S.. Gruf71/lle T., K/uge W i in.: Cerebral and Spi- \ , ( \ -56 , I 15..;.FEB-37 09:56:01 ',.... . '." v, ;.<1. >, . .- /. . ... :,; ,y t' " .: f I . . ... " ; "-ł: < -.--;!lI <, .- t 'I''' · , >' t, ł " . . . . '1.-- '" -' ,." ;". " "t". +. 'oj ,.j .... lo; ,.,i o!' ,. , ł, h.." . .r " 1f ., 11> '- . : . .' t. . . . !" ,",',' ' . . . . ,'>' . " : .: .... : ,,1,"'. »".;, ", , I "." .... "'0 : .. ' " y HA' '" . ,.'t.! >: .000 90 :14 1 .0.0 b .6<0 Thk Pas Sag)Cor" + : F h-s Ryc. 6.28. MR W sekwencji SE. Obrazy T 2-zaJeżne. Stwardnienie rozsiane. Ogniska delnielinizacji ulniejsco- wione: a - okołokomorowo; b - w ścieńczałym ciele n10- dzelowatym; c - podnamiotowo. na} Conlputerized Tomography. Schering AG, Berlin J 989. 3. Walecki J.: Neuroradio}ogia. UNO, Warszawa ') 000. 4. Wa/ecki J., Ku/czycki J., Bogushnrska R. : Współczesna diagnostyka obrazowa chorób ośrodkowego układu ner- wowego. ZUS, Warszawa 1995. 5. Wa/ecki l., Zielnicl1iski A. (red.): Rezonans n1agnetyczny i tomografia komputerowa w praktyce klinicznej. Springer-PWN. Warszawa 1997. 6. Wi/af71ski E., Wi/{U71Ska E.: Tomografia kon1puterowa głowy. Wing, Łódź 1996.
116 6. Głowa i szyja 6.2 , , , OCZODOŁ I JEGO ZAWARTOSC Piotr Sosnowski 6.2.1 Anatomia Oczodoły są to symetryczne jamy wchodzące w skład części twarzowej czaszki, mające kształt czterościen- nego ostrosłupa, z podstawą utworzoną przez wejście do oczodołu (aditus orhitalis) i ze szczytem zwróco- " nym w kierunku kanału wzrokowego. Sciana górna oddziela oczodół od zatoki czołowej i przedniego 'f !'MPL:! .1,1" " " ,'." , t . .' , ,> , , - . ...&U "... . ';,0 , .. :. oM, ...... ".,:t- .-' "" ". "". .. ;. . . <' ',"o :_ ",_ ..'_".:. .. -", '>"6:. «'o \\".,. , I :1-:.:_ j:: 1., . . . .... . ' . -.: . ,,m:;!:t ",' '. . ,<> " I ."u, I'R ) }. , ' i I.... " l .( \.' 2 ': ):", :,,J , > . , . .. .,' 1 , ,: J ".u"'-'- \!.- '. > , i , . 'CI':. Q" " " . . ... -1:.::-',...:: "1 I " v " ' a ,t :i'],b12 t'c' ;':501 ".:0'0' j., L . ' :- ;,:H '::r:':/ .. . "::":-:-U_?--: :..::. :.;i: !. Mh;.) ._"":-::.:f )1' }; :p ,ł :;. !:''-'::' . 10 "";, .' :C.' ł: -ł',: . _ "'""'_' Y: ':; .... o,, 'F',.' .:. -'o ". .-:<ł . , '. . .., <> 4 . 1..: .. 1 ::,..., .-i', ', < ... .: t-' ;", ...: 11 [ I ;; I ; ";'. '" " ,. , " . . mii . . ""'''' h. .: <r, "t .....' - <., l""'"'\..' 'c >. .: ...' :_. .ł. .;.. I >. t' .),.0.] , . .: .. "'''' . .. 'i', . , . '. .. : '. (. . ; . , \ -..' . 14 ' "1 ' ! ;. (, 0(..: <.-ł. " . ,. .' ,:\' <} ,jł., : .:'t..: I.. , ._;::-...,:.; ' ł " t. t "" . , :i';, C .1> . I. " ;i 'f ; "W 16?6' C :: 840 j f . .,. . M.' '5. c ." c" ,. , ;;i::.,:..ł ,!ł'.JłU.:tht ". ., dołu czaszki, ściana przyśrodkowa - od jalllY noso- wej i zatok sitowych, dolna - od zatoki szczękowej, a boczna - od dołu skroniowego i dołu środkowego czaszki. Oczodół łączy się z janlą czaszki przez kanał wzrokowy oraz szczeliny oczodołowe, górną i dolną. W kanale wzrokowym biegną nerw wzrokowy i tętni- ca oczna, a przez szczelinę oczodołową górną wnika- ją do oczodołu nerwy czaszkowe odpowiedzialne za poruszanie gałką oczną: III, IV i VI, oraz nerw V I. r .: :1 AH> . " ł.-< { 'I. .,. d':..."....;d". :" :1 ", .. < '>/ <-.. .... )"'. , n . ". ,<, '! ..;., ..-:,. " ":. ,<o 'o: }t. t. .. .' ł':.... 2 .', .. :Y I . , . : ....: ... ,,- . ',, ,. ., 1. , ,I' , :i ,< ; 'i ," .. >. R .' !.. ł<,. .' ::'b.-:. )1 ., ,.t .. ,. .j , ,. .: -I :lt . r . ': . '" . . " .:fi t . < .. . ł .?: , ! :, >": ,. .5 t ; ! b "" 1 "ł; ",>;..JJ' I i tq UłR<'dtl:c:B"tldj:f!,.' m U1 j.(!I' , ....J. ;Ct$ . ." i" W}<:CI"O h}' ..,. ':> ..u:>. .J.. .,'H ",. hWł" f'ł- 'i:f!.cł. ] ł-';: Mtl:<'hH:łl. :.c-_ ',: , ,:-:.i \ Ryc. 6.29. MR. Anatolllia oczodołu. Cewka lokalna, se- kwencja SE, obrazy T ,-zależne: [{ - przekrój strzałkowy; b - przekrój poprzeczny; c - przekrój czołowy. l - powieki, 2 - gałka oczna, 3 - nerw wzrokowy (odcinek oczodoło- wy), 4 - mięsień prosty górny, 5 - mięsień prosty przyśrod- kowy, 6 - 111ięsień prosty dolny, 7 - mięsień prosty boczny, 8 - mięsień skośny górny, 9 - mięsień skośny dolny, 10 - mięsień dźwigacz powieki górnej, 11 - żyła oczna górna, 12 - tętnica OCLna, 13 - gruczoł łzowy, 14 - warstwa płynu 111ózgowo-rdzeniowego 111iędzy nerwem wzrokowY111 a jego pochewką, 15 - odcinek wewnątrz kanałowy nerwu wzro- kowego. t l
6.2. Oczodół i jego zawartość 117 Jednoimienne do ścian kostnych lnięśnie proste gałki ocznej i otaczająca je błona lniędzYlnięśniowa dzielą wnętrze oczodołu na część wewnątrz- i zewnątrzstoż- kową. Oprócz lnięśni prostych w oczodole znajdują się lnięśnie skośne: górny i dolny, oraz - położony ponad lnięśniem prostym górnym - lnięsień dźwigacz powieki górnej. W przestrzeni wewnątrzstożkowej, ograniczonej od przodu gałką oczną, przebiegają: nerw wzrokowy, żyła oczna górna i tętnica oczna. Największą strukturą zewnątrzstożkową jest gruczoł łzowy, położony w zagłębieniu przednio-bocznego odcinka ściany górnej oczodołu. Granicę między wnętrzem oczodołu a jego powierzchownymi tkanka- mi, znajdującymi się w tzw. przestrzeni preseptalnej, stanowi łącznotkankowa przegroda oczodołowa (sejJ- tun1 orbitae). Wolne przestrzenie.. niezajęte przez inne twory oczodołu, wypełnia tkanka tłuszczowa. Anato- mię oczodołu w obrazie MR przedstawia rycina 6.29. 6.2.2 Metody badania Do oceny oczodołu stosuje się radiografię konwen- cjonalną, ultrasonografię (USG).. tOlnografię kOlnpu- terową (TK), tomografię rezonansu lnagnetycznego (MR) oraz badania naczyniowe. GłównYlni wskaza- nialni do wykonania badania są: wytrzeszcz, niejasna klinicznie utrata wzroku, ból ulniejscowiony w oczo- dole, obecność lnasy przy- i wewnątrzoczodołowej, zlniany zapalne i pourazowe oczodołu. Rentgenowskie zdjęcia przeglądo- w e służą do oceny ścian kostnych, wykazania nie- prawidłowych zwapnień oraz lnetalicznych ciał ob- " " ,," t ,A 1] l ]I' 19 y" 8 11 cych oczodołu (ryc. 6.30). Na zdjęciach celowanych lnożna uwidocznić kanał wzrokowy i szczeliny oczo- dołowe. Badania te są coraz częściej zastępowane przez tomografię komputerową. Podstawową metodą obrazowania gałki ocznej oraz tkanek miękkich w 2/3 przednich oczodołu jest ultrasonografia w prezentacji A i B. Metoda dopplerowska stwarza możliwości oceny drobnych naczyń oczodołowych. Badanie USG jest wykonywa- ne głównie przez okulistów i nie będzie olnawiane w niniejszYln rozdziale. W ocenie przestrzeni pozagałkowej najczęściej korzysta się z b a d a n i a TK wykonywanego stan- dardowo w warstwach poprzecznych o grubości 3 mm, uzupełnianych o przekroje czołowe. Dobre uwidocznienie tkanek lniękkich wynika z naturalnego kontrastu, jaki dla pozostałych struktur oczodołu sta- nowi tkanka tłuszczowa. Zastosowanie środka cieniu- jącego dostarcza dodatkowych informacji o unaczy- nieniu zmian chorobowych i uszkodzeniu bariery na- czyniowej. Badanie TK o dużej rozdzielczości (HRCT) zwiększa precyzję oceny elementów kost- nych, a możliwości oceny wielopłaszczyznowej rosną dzięki zastosowaniu techniki spiralnej. M e t o d a M R jest stosowana w diagnostyce chorób oczodołu najczęściej jako uzupełnienie ultra- sonografii i tOInografii komputerowej. W porównaniu z TK stwarza większe lnożliwości różnicowania tkan- kowego, a także oceny wielopłaszczyznowej, jet przy tym nieszkod1iwa i pozwala wyeliminować szczególnie niekorzystne dla narządu wzroku prolnie- niowanie jonizujące. Użycie cewki powierzchniowej (lokalnej), zamiast rutynowo stosowanej cewki gło- wowej, poprawia uwidocznienie powierzchownie po- _,A {j -' ' », 1}" .'1).. , , " ); , f ..... .... <":\ .ł .,. » , , !\,' , . , . 't 41: Ryc. 6.30. Zdjęcie radiologicLne oczodołów w projekcji tylno-przedniej. Metaliczne ciała obce wewnątrzgałkowe. l - gÓl ny zarys wejścia do oczodołu utworzony przez kość czołową, 2 - wyrostek czołowy kości jarzmowej, 3 - trzon kości jarznlo- wej, 4 - dolna ściana oczodołu stanowiąca równocześnie górną ścianę zatoki szczękowej, 5 - blaszka oczodołowa kości si- towej, 6 - kresa bezilnienna.. 7 - krawędź skrzydła lnniejszego kości klinowej, 8 - szczelina oczodołowa górna. 9 - skrzydło większe kości klinowej.
118 6. Głowa i szyja i ' m. i...; .. r t : .. ; -i;ł, .: :I: / Ryc. 6.31. Flebografia oczna. Naczyniak żylny pod stropenl lewego oczodołu. 'C- Y. . ; ,I "\ . . ,,,P:'.. J.:,'\ J I I !L, '.,' . '!foj, .'.} .) .'1 > I : < . <: -:"<:..... i 'ł .. '. . < "<' .= " H . .\ ). : .''Ił-'l> .j;t '",.}.:.," :.). ::' -:." ..-ł 'i . < ' i; " . fil {..' . ..d ,I , ,', 'i R;:: t"«:J ,'t ,'.,:,. ;:j"":\'/; ", ! . ',> ., Ił h. . oj > . >Ił..' j ., '" ' I . '. . ' VI" :'.' P\j;; ..(;; . h'f:: .t II . ..' '<. 'i ,,.. #.k!.p.. ....."..: r; . ,,: .. . . l .' ;...'t' h <:.", - IF; ......:.. ; ;f łożonych struktur oczodołu, w tYlll gałki ocznej. Ba- danie MR ustępuje tomografii komputerowej w oce- nie ścian kostnych i zwapnień, jest też trudniejsze technicznie do wykonania. Przydatność USG, TK i MR w obrazowaniu oczodołu określono w tabeli 6.8. Zastosowanie arteriografii tętnicy ocznej i flebo- grafii żyły ocznej zostało ograniczone do diagnostyki zll1ian naczyniowych" głównie maI fortllacj i tętniczo- -żylnych i żylaków obszaru oczodołu (ryc. 6.31). Ocena tych nieprawidłowości możliwa jest również w USG i MR. 6.2.3 Zmiany chorobowe , Sciany kostne oczodołu. Najczęściej oceniane są sta- . . '" . ny pourazowe oraz pierwotne I wtorne zl111any nowo- r ł" " ':. . . " . . ,:' rr . -'l''''- . . .''''-oII..t-...t.- ,. . J, .',." ,".'. .....,,;:"O""";'Ł...u" .... -..,. _:,- " , " r 1 :"..."' ") . > Ci, '..'. >. r: li:":.,,, ,,' ł K/ f ".... j . . E Lo". , ,!>., '. ': . . nI ,\ ?u., ł-. f,;, ",o 11 . . ..; . ł . , ,.. ,pi . , , ! i , . ' 1" !L li I <d "' : .s .:ry > I' ..:. ., ,..,;y<:;.: " .:; . . .;" , "< . .j :. \ <;! ...ł . ." . .:.' oN :" . , ' tf " ".. > q1N b . . , ;> Izt;. ... ij"a ;! C Ił 3"5!, .jt t a 1: 'I .....' tworowe obejlllujące ściany oczodołu. W badaniu TK l110żna jednocześnie uwidocznić złalllania ścian i uszkodzenia tkanek miękkich oczodołu. Do dokład- nej oceny urazów dna i stropu oczodołu konieczne są przekroje czołowe. Trudności w ich uzyskaniu, zda- rzające się w TK, nie występują w badaniu MR" w którym jest najlepiej widoczne przelllieszczenie tkanki tłuszczowej poza oczodół czy zakleszczenie mięśnia prostego dolnego przez odłaJny kostne (ryc. 6.32). W procesach nowotworowych i zapalnych badanie TK najlepiej ukazuje stopień destrukcji kostnej, nato- miast za pomocą MR l110żna dokładniej ocenić rozle- głość procesu chorobowego. Najczęstszymi guzami są oponiaki wychodzące ze skrzydła większego kości klinowej oraz wrastające do oczodołu złośliwe nowo- twory zatok przynosowych, jamy nosowej i nosogar- dzieli (ryc. 6.33). Do destrukcji kostnej ścian oczodo- łu mogą też doprowadzić śluzowe torbiele zastoino- -;' . , ,. ... . . . ,..;.. f/" ,,'. .. .w.... .. ,l; :.;t J :,. lv: . łł ".. ł"!., .. \. '. ,> .- j" : -ł- ("; L I; > " .'11;, .n s"" I; i ' 86. : .1 .: " 'f ; . :.:, Ryc. 6.32. Złamanie dna lewego oczodołu. Badanie: [{ - TK; b - MR, obraz TI-zależny (przekroje czołowe). Przenlies/cze- nie Inięśnia prostego dolnego w kierunku szczeliny złanlania i wysunięcie tkanki tłuszczowej do światła zatoki szczękowej (strzałki).
6.2. Oczodół i jego zawartość 119 Tabela 6.8 Przydatność badania USG, TK i MR w diagnostyce chorób oczodołu Struktura/obszar oczodołu USG TK MR ,- Sciany kostne - ++ + Gałka oczna ++ +/- + Mięśnie oCLodołu + + ++ Nerw wzrokowy + + ++ Gruczoł łzowy + ++ + Naczynia oczodołu + +/- + Przestrzeń pozagałkowa + ++ ++ Szczyt oczodołu +/- + ++ ++ = najlepsze, + = przydatne, +/- = przydatność ograni- czona lub niewielka, - = nieprzydatne we (/11ucocele) powstające w następstwie przewle- kłych stanów zapalnych zatok przynosowych. Gałka oczna. Badania komputerowe gałki ocznej wykonywane są głównie w przypadkach, w których wyniki badania USG stwarzają trudności diagno- styczne. Rola TK została ograniczona do oceny zmian pourazowych i umiejscowienia metalicznych ciał obcych wewnątrz gałki. Badanie MR jest nato- miast przydatne w określeniu charakteru, umiejsco- -, . -: '1 ". ;_: : . :<' ! < ':: S,.;._ . . .. > .,;. . "$." " " d" t- (, \. :-.:. . >( ';;.;"ł! a .. -,: n 'I;' ".- -", R :. , Ryc. 6.33. MR. Oponiak ściany bocznej i stropu oczodołu lewego (strzałki): {l - ob- raz T ,-zależny, przekrój strzałkowy; b - obraz T ?-zależny, przekrój poprzeczny; c, d - po wZlTIocnieniu kontrastowym. < ' ": }" ,;. c a;" wienia, wielkości i rozległości zl11ian ogniskowych gałki ocznej. Do tego celu stosuje się wielopłaszczy- znową ocenę z wykorzystaniel11 różnych technik MR oraz wzmocnienia kontrastowego (ryc. 6.34). Po po- daniu środka cieniującego l110żliwe jest wykazanie zmian wewnątrz gałkowych wielkości poniżej 2 111111. Najczęściej oceniany czerniak zawierający l11elani- nę (l11elanotyczny) charakteryzuje się silnYI11 sygna- łeln w obrazach T ł -zależnych i słabym w obrazach T 2 -zależnych, co wynika ze specyficznych właściwo- ści paramagnetycznych melaniny. W różnicowaniu z krwawieniem wewnątrz gałkowym i innymi rzad- sZYI11i guzami wewnątrzgałkowymi pOI11ocne jest po- danie środka cieniującego. W badaniu MR l110żna najlepiej ocenić przekraczanie ściany gałki ocznej przez guz. Nerw wzrokowy. W badaniach kOI11puterowych możliwe jest wykazanie uniesienia tarczy nerwu wzrokowego wywołanego różnymi przyczynami cho- robowYI11i (ryc. 6.35 a). Odcinek wewnątrzoczodoło- wy nerwu wzrokowego jest dobrze widoczny na tle tkanki tłuszczowej, a w badaniu MR l110żna też wy- kazać obecność cienkiej warstwy płynu l11ózgowO- -rdzeniowego oddzielającego nerw od jego pochewki. NajczęstszYI11i guzami nerwu wzrokowego są glejaki i oponiaki. W rozpoznaniu oponiaków pOI11ocne jest wykazanie zwapnień nerwu wzrokowego. Wykazanie obustronnego pogrubienia nerwów wzrokowych oraz towarzyszących zmian mózgowych - o wzmożonYI11 sygnale w obrazach T]- i T 2 -zależnych ognisk w ją- drach podstawnych, śródl11ózgowiu i móżdżku - jest \11 I'. <"s .'. :, T"!, '" ' ł ,';t . . 'w'" A,. ł .;' !.! " :t-. >'"'.: , . ".. ..... j' .'. . . : ', " " .. ... r',...,,::, t",:> '; 1.., ,Li,., ., < ", , ,.;' /" . ,,. : , ", > ." '.0 A' .'"' ło, . t:' -: ,.., . :.-' . . :-t:. .:' : .. t -:... >ł.,M' . . .-. < .' ..' I "..... , ... . . , ,. .., , <W , . .:. <; I., . , i...,. .>: i.('. . ., ." . -. ( .} ; .' '. "' . .. ,"s ; .Ą. . : . ,',: f;: . ł:. .... .-", "I' '.- <\. -'I 'ry,' 41- :. ".:7 o., . łiiJ!I ! ;." ,:.".. : ; .1" f '; ;".,jj( . , ;l i j ,liP ". ,': 'n;, <)" . «;':;i , .-,,«.;> -.. ;.:: ,.' _.>." :,( "I, ...11 .. , . ",' it:. J. Ił. .>, .' :.... .... -' .,. " ' ':. ", ," , < ,>. .;. ,'i.." 'j. . , , )/( . ,.; ;' ... . ?r .... .. . '. ./?: :! . "" . r i ': u. '. ". s -i' It. : . .1j , :. ;:ł '1,<':.., :., /\' r J , .. t. ;J . 3 ( '.' ;. . '< :J- ) :. ....: ,:,1 · .'"'' ł ; .,. :.L ,U,7, ' , ",..r. . .... ' )":> . ':: . , . f..- "<.: .. .".. ::.: '..-. t, ; . .. t " ._.t t... . y ,. ..l . ., ' ' n<"' .:':'-.': '<Q';: Ą..':' ,j!' ,'.t :. , , ....' < ,< J; ;!' .", > , . Le V l ::.. ".,.:. .. <>. . "' "" . :>. -co . < .< ł f .. , « . , , J. -' l"' : ! y ,,<- . i' i .. '. ' . : "1>..1I .; , . <" , ,"':, ",,, . ,., ,,; ,:,' ..':, /::. '.:{,', . , 150 J: (; SI 'w .łi92 '; d (i, 820
120 6. Głowa i szyja AH '" Jj; , rr, 'ł ł .,t , .:. . . '.'.: t ,: .. :U ;3' _,m ,\ !: ;' '" , '.; ." .. .' 0("'<' . > . . ., .: 41 l; 'Lr, , . . ", I " .;. '".;...I:. "......,. _ . f . ., -.,", '.. Ił oj ' " ! . sas "?' , $13' IV l "'" )'" I, Ro > :. . j . ; :,. ; o, , .:1.. .' .. 4" . .@ "'-:" .'1 " tI f-" .... ,:. ...... ',., ';"". :.. B'( , ".' . .J , Ja . 'o . " .;. . . . .1 , . ., >" . . , AR " " , . " "- ,, ;, ',. , r . . ", . . - "ł ," , 00 I J ". . ,I " , p , ,' J 1:;.< . .. b :-r::c, ' I """'"., . . ł" ,. .: 'ł ',-" , i ; 421 '. "1OIJ '. ", . ". . ",' -'\ ,\ ' - ..('1: " . łf I J , ł . .,.":, , . :- j d . f' ... # . ( . y"': ". ".""!'. . '..n AH ,. . """ ;,. ,,' , :" ... . .' i #t. : '''IIIIi; . , . . lo 4' ,. . t ł- . ,,",. "l ł , I :ł' ," *' ., . ! ,t . , ' '. rA...-; . Ńł I 1-; ł-= . ł . . ., f' i> .s.: .) ",. .. i . ,." '1 ....::. .;e. '.; " ,-i I "l . j " .j :i ..1 .; '. n. :.0'" d: c ; . 'I i J "f..: ':.; ł -+ . o f : <" . łJ l' . _._ "".,' 0', '"" 7° " . .:-t {o. ' , " ł:" , 1 ( 'f ....t:: ;. I .J J1'1Z' 009 I ) Ryc. 6.34. MR. Uwidocznienie małych zmian wewnątrz gałkowych (strzałki). Ba- danie ze wzmocnieniem kontrastowym: a - zapalenie tarczy nerwu wzrokowego; b - zwyrodnienie plamki. Ryc. 6.35. MR. Czerniak gałki ocznej: a - obraz T 2-zależny; b - obraz T ,-zależny. Bardzo duży guz o słabym sygnale w obra- zie T 2-zależnym i silnym sygnale w obra- zie T ,-zależnym przekraczający ścianę gał- ki ocznej (strzałki). Ryc. 6.36. MR. Glejaki nerwów wzroko- wych w nerwiakowłókniakowatości typu I: a - obraz T ,-zależny - masa nadsiodłowa na przebiegu drogi wzrokowej (strzałki); b - obraz T 2-zależny - pogrubienie i wy- dłużenie nerwów wzrokowych, zwłaszcza prawego, z zachowaną przestrzenią płyno- wą (groty), zmiana o silnym sygnale w moście (strzałka); c - obraz T,-zależny- pogrubienie obu nerwów wzrokowych (groty); d - obraz T,-zależny po wzmoc- nieniu kontrastowym - zmiany o silnym sygnale w jądrach podstawnych mózgu.
6.2. Oczodół i jego zawartość 121 Ryc. 6.37. MR. Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego: a - obraz w sekwen- cji STIR; b - obraz T ,-zależny z saturacją tkanki tłuszczowej po wzmocnieniu kon- trastowym. Silny sygnał lewego nerwu wzrokowego (strzałki). Ryc. 6.38. MR. Orbitopatia towarzysząca chorobie tarczycy: a - sekwencja STIR; b - sekwencja SE, obraz T ,-zależny. Zmia- ny naciekowe pogrubiałych mięśni oczo- dołowych powodujące duży wytrzeszcz obustronny. Ryc. 6.39. MR. Zapalenie mięśnia oczodo- łu (lny os iti s): a - obraz T,-zależny; b - ob- raz T 2 -zależny; c, d - po podaniu środka cieniującego. Naciek zapalny obejmujący mięsień prosty przyśrodkowy prawego oczodołu (strzałki), najlepiej widoczny po wzmocnieniu kontrastowym. ,::ł . ł.. , l' a' R a ... ',' f: a " " .. '. c . .... , . . ;- . I rł' K " ł. .., ..... " " tli' . . . . .;;0- .-: . . < M / : ' rr" ł Ił ,. .; : .. , ,?:- ,. ,. .,. : "? :: , . . " li . 1 I.... . , ':. ł::ł ' .. :.: '..: u ,\ , . , ' , , . I ) "So., E': . -. ..' ...... '. : - " , , . \ '. 4; " ,\.. .:,Ii ':' :. : " <J ., 30.2 , :.. J .' ,t!, 1 38ZJ:::.. . O . " ., . . G: < 7Z3 fI!) ,. t " , ,J ,.t, . t 1 ''! f{, .. . . '1 ..# .". ' r: A ! ' ,; sP 38.8 "'. S": 1\. .,' \I 170011; 'l' , ,. ł b . f ' d /" ; .:..-h..-. A1 OIHISCAN I ."']. .; .. "" ,< . , .... .1 AlI ",; <: 'l' . ', i-. , , :.. AR ( " " ł. .:1 1 . I. > .< I' /" , ., " ,'. .. u . ... > '. { ",! i... t 1.1"' -.. ., . - ". . I ". I t. t" , h .:- . 'ł "'t' ;. SP , 4 Ił' :'I C 47:3 " , ',. '. .4.} \ ] ,", ,'-"\ ,'Ii;' ,19. . ,I \ 31'1 :o' , + . 4 ....
122 6. Głowa i szyja patognomoniczne dla glejaka w nerwiakowłókniako- watości typu I (ryc. 6.36). Do rzadkich przyczyn po- szerzenia nerwu i pochewki nerwu wzrokowego nale- żą przerzuty nowotworowe, chłoniak, białaczka i sar- koi doza. W diagnostyce zmian zapalnych i demielinizacyj- nych nerwu wzrokowego najlepszą 111etodą obrazową jest MR (ryc. 6.37). Zastosowanie technik z tłull1ie- niell1 silnego sygnału tkanki tłuszczowej oraz podanie środka cieniującego Ull10żliwia wykrycie ognisk cho- robowych w obrębie nerwu wzrokowego, najczęściej spotykanych w stwardnieniu rozsianym. Zazwyczaj jednak o rozpoznaniu decyduje występowanie typo- wych ognisk demielinizacyjnych mózgowia. Mięśnie oczodołu. Najczęściej badane są lTIięśnie proste: przyśrodkowy, boczny, dolny i górny, ocenia- ny wspólnie z przebiegającYITI wyżej 111ięśnielTI dźwi- gaczem powieki górnej. MR jako jedyna z metod ob- razowania pozwala na bezpośrednie uwidocznienie mięśni na ich całym przebiegu. Na przekrojach strzał- kowych można dobrze przedstawić mięsień prosty dolny i zespół mięśnia prostego górnego, a w war- stwach poprzecznych - mięsień prosty przyśrodkowy i boczny. Wszystkie lTIięśnie proste oczodołu widocz- ne są jednocześnie na przekrojach czołowych, stoso- wanych do pomiarów grubości, czasów relaksacji T 2 oraz intensywności sygnału. Powyższe łl1ożliwości oceny ilościowej wykorzystuje się w diagnostyce przypadków orbitopatii towarzyszącej choroboITI tar- , :. . ," .< " - ). "," :.' ,."'f.- .-,,- .:;,...,..: . j' --....- , .. ,: t > . J ;. .' {.. -.j. :: . - > ") , '., ;- < 'W ,. , ',: li -- -.,.: :.:. ' > ...,..... . : - :._> ,. .::: ' ') . "1... , :, ...- \ ' . ,; \ <t. < , l 1 \ ".: : ..;.: ::. ""A.., :; /r-' w. ',t ....:...:' t' -. . " " ,'j * , , . , . _'..' . .1 . i , . "'. :'1. :. ..' I li -"-'.. t :_ .....ł,;, , >. :). t" ,'" '. -:.'.:..,.,)' l"ł>'':': .( .:.' , -:> " . 0-"" ;; _.; -"'. .-,,:._ :,o, .:' ic.... ! -> '. ! . , : i'./ "'/f'''' < ,I:;':.:,; ,: .,;:..!. ...'.: <.' .'. ,'o , '1'>' . ... , .: .' .'. < 'ł .t:.' :ł .' ' ; ", <Ol!» ...' . : ;: . . '/'" " . :- , ., ) :. ...... ," .' . . . j , l' S)'. _')." . ft 1 :, ł';;, < . ,,' '. '!' ....:>;,...: .', ,'.. oj. , . , '" fj . 'ł . :..-. ..: '.y."t} a ,.,' ; " .,':, ' > f, ;-'-. o:. > '-=-c ,..'-. .'>. H i ł ,:., -:. .. >.,' .-. ,< ,..} :-.,,:_" -. t-.,. ,.' :.'. :».- < J t ł: .: ł :.... ... , ., .,. ." .:... .. . .. '... t' , " oj. ',:, ,: . ,: -7-' ." ., " .' . <:' ., ..,. . <.>" . ')":'1" :- : .. < '::.. " ,. , , '" d .: < .1 ;:-: . .... .< .,,. : : : .,i c ;;' d :: < .) . .', .,. czycy i guza rzekomego oczodołu (pseu{lotU1710r) naj częstszych przyczyn pogrubienia mięśni oczodołu. Rozpoznanie orbitopatii towarzyszącej chorobom tar- czycy (ryc. 6.38) opiera się na wykazaniu pogrubie- nia lTIięśni prostych w obu oczodołach, któremu mogą towarzyszyć: zwiększenie objętości tkanki tłuszczowej, powiększenie gruczołu łzowego, posze- rzenie żyły ocznej górnej, pochewki nerwu wzroko- wego i pogrubienie przegrody oczodołowej. Pogru- bienie lTIięśni oczodołu lTIOŻe być też spowodowane stan (lll1i zapalnymi (ryc. 6.39) i przerzutami nowo- tworowymi. W procesach naciekowych, obejlTIują- cych obok mięśni inne struktury oczodołu (guz rzeko- my, chłoniak), ocenę rozległości zmian ułatwia zasto- sowanie środka cieniującego. Należy przy tym pa- ITIiętać o fizjologicznym wzmocnieniu kontrastowYITI lTIięśni oczodołu. Zmiany naczyniowe. Główną przyczyną posze- rzenia naczyń oczodołu - najczęściej żylnych - są obok orbitopatii tarczycowej: żylaki, pourazowe i sa- moistne przetoki szyjno-jalTIiste (ryc. 6.40) oraz za- krzepica żylna. Zmiany te mogą być rozpoznane i do- brze przedstawione w badaniu MR, zwłaszcza w pro- graiTIach naczyniowych echa gradientowego. Pozwala to ograniczyć wykonywanie klasycznych" inwazyj- nych badań naczyniowych do przypadków kwalifiko- wanych do zabiegu operacyjnego lub embolizacji. W obszarze oczodołu występują też naczyniaki, z których naj częstsze są naczyniaki jamiste (ryc. ... . . ,'< :1 . j -.-< . ,. . .- !' ;(' . .. " j -" > . ,. . ." , ą Al ':::, : ,: :i. 1 : ,<., . , """, ( -- . :- y_ i . . , l' . I. ' Ryc. 6.40. MR. PouraLowe przetoki szyj- no-jamiste: (I, b - obrazy T)-zależne: c, d- rekonstrukcje MIP obrazów sekwencji GE. ZJniany pourazowe kości i tkanek mięk- kich obu oczodołów «(I, b) i przewlekły krwiak namóLgowy lewostronny (strzałki) (h). Obustronne przetoki szyjno-janliste (strzałki) (c) i poszerzenie lewej żyły ocznej górnej (groty) (b-d). ... H. >:- ,;0_., .- "." .;
6.2. Oczodół i jego zawartość 123 Ryc. 6.41. Naczyniak jamisty oczodołu: Q, h - badanie TK; c - badanie MR, obraz T 2-zależny; d - badanie MR, obraz T ,-za- leżny. Owalny guz lity wewnątrzstożkowy prawego oczodołu przemieszczający nerw wzrokowy (strzałki). Ryc. 6.42. MR. Nerwiak oczodołu: Q - ob- raz T 2 -zależny; b - obraz T)-zależny; c, d - po wzmocnieniu kontrastowym. Nie- jednorodny guz (strzałki) na przebiegu ner- wu okoruchowego lewego przesłaniający w oczodole nerw wzrokowy. Ten ostatni widoczny jest w odcinku wewnątrzkanało- wym (groty) (d). ,R , ,<6#:. . h ,. i. ';;':' '"f.:. ..369" . a . . , 'f.:.. , @ . ' . '8 .:.> c ."\, < ," ... , I ., _b . ,. ł i\ , . ._ .,. _.. c". " f {o: < ,. " . " ., : AlI , . J < :<c II" . , ,, Ch, .; MI 10. . ...! .. '" ' * . . :- .- .", ., -.!- ,. :Ił j '1 I :; TP 288 b c _62 l, l< .. -q .-, , " -:< ':->.. r l .... '11 . O.i . ł . ;'1 d'. " ; I. .., ?ł .1' ,T. i , " .. <r I.' , . ,. -43" . ....> ,.. .c i< ., , , . 'I , . . .. . ... .... .. ,) .. , , .>,," t> , f. ' . .., , 0"0 . V".. .c I' ,I :'" d ł . -'.; . s ;;" ł , " p , '-, H "". 4It < ... ": . " '.,1 . ...ł:". , MI tli ' . ,. ... . , ". - :-::-:' ,. .. .J ;11 " :£' ,."..... .,. , , .. ., \01 7' c 'tt j .. . .,1 1 . , 936 1000 ,! : :I' ". . .... -. : t . . I .. I
124 6. Głowa i szyja 6.41). Badania komputerowe są nieodzowne przed zabiegielTI operacyjnym do przedstawienia połozenia guza względem prawidłowych struktur, zwłaszcza nerwu wzrokowego. Inne zmiany chorobowe oczodołu. Ze względu na dużą różnorodność nieprawidłowości spotykanych w oczodole, wYlTIienione zostaną te najczęściej oce- niane w badaniach kOlTIputerowych. W przestrzeni preseptalnej mamy zazwyczaj do czynienia ze stana- mi zapalnYlTIi obejlTIującymi powieki. Naturalną gra- nicę szerzenia się procesu zapalnego do wnętrza oczodołu stanowi przegroda oczodołowa. Przyoczo- dołowo oraz wewnątrz oczodołu występują nerwiaki wychodzące z gałązek nerwu V lub nerwów odpo- wiedzialnych za poruszanie gałką oczną (ryc. 6.42). 6.3 , , KOSe SKRONIOWA Powiększenie gruczołu łzowego wywołane jest za- zwyczaj przez procesy nowotworowe i zapalne. W raku gruczołu łzowego specyficzność rozpoznania wzrasta po stwierdzeniu destrukcji kostnej ścian oko- licy dołu łzowego. Piśmiennictwo l. GroSSI1Ul1l C. B.: Magnetic Resonance Illlaging and COlllputed TOlllography of the Head and Spine. Wil- lialTIS & Wilkins, Baltinlore 1996. 2. Hosten N., B()nfeld N.: Imaging of the Globe and Orbit. A Guide to Differential Diagnosis. Thiellle, Stuttgart 1998. 3. Moseley l.: lnlaging in orbital disease. Riv. Neurora- dio1., 1997, 10, 29-36. . Irena Fleszarowa, Teresa Goździk-Zołnierkiewicz PrzedmiotelTI diagnostyki obrazowej w chorobach uszu jest kość skroniowa (os ten1JJorale) oraz tkanki miękkie w jej otoczeniu. Część skalista (jJors jJetroso) kości skroniowej wśród zbitej tkanki kostnej zawiera obwodowy narząd słuchu i równowagi oraz jalTIY po- wietrzne, otwory i kanały kostne z przebiegającynli w nich naczyniami i nerwalTIi; złożona budowa i umiejscowienie części skalistej stwarzają trudności techniczne w jej obrazowaniu. W lTIiarę rozwoju techniki i doskonalenia aparatury liczba metod dia- gnostycznych stale wzrastała, ale każda z nich dostar - czała tylko pewną określoną ilość infonTIacji. Dopie- t;J': :;f ". ..<.:..-.: 1":' '< ' u , '.1< : 'Ti . " " '+ ".0 -f.j..". , "; "... ; "-.)_c . . .. ł .. . ... . ....:.. , (.". : . ! r .". < .. . Y' "<, . . u..... ':;, . r' "5. .". "L, t. '. ""', '" . . .:: .... . ): .. '\ >, ; .. <,' ": -I . '" c, <t.., "'", :; ... { ' . .: j. "!:. @ :, . , . . ,- .. a tUJI l . .', . , ro wprowadzenie tOlTIografii kOlllputerowej (TK) i re- zonansu l11agnetycznego (MR) oraz udoskonalenie l11etod badań naczyniowych znacznie rozszerzyło lTIożliwości diagnostyczne. Klasyczne, przeglądowe i warstwowe zdjęcia rentgenowskie uszu w różnych ułożeniach i projekcjach wg Schiillera, Guillena, Chausse i Stenversa znajdują obecnie zastosowanie w pracowniach niewyposażonych w nowoczesną apa- raturę. Ograniczoną wartość zachowały one do dziś jako zdjęcia wprowadzające, dające ogólny pogląd na zlTIiany patologiczne kości skroniowej. . ., !" (-. ,;.9t . ,. ./ '.. ..; ( '.h. "'.<'< . . ,.c.';., .. u , p < :-t ' .' J , ,. ., .' J Ą: . iIi<;;." "1;' ,!Ii ). .oC-: 5 :.i:::' :f. < , .". " .: .),. .. ,,iII" .... .,' .. ., . , . Ą b": ;. J, " 1 '!! ł . ; ".".' 2': ; a.,;:fC b'., Y,.;., Ryc. 6.43. TK. Prawidłowy obraz części skalistej kości skroniowej: a - płaszczyzna czołowa piramid; b - płaszczyzna osio- wa piramid. 1 - przewód słuchowy wewnętrzny. 2 - przedsionek błędnika, 3 - ślimak. 4 - kanał półkolisty górny. 5 - kanał półkolisty boczny, 6 - kostecLki słuchowe, 7 - boczna ściana zachyłku nadbębenkowego, 8 - jama sutkowa, 9 - jal11a bęben- kowa, 10 - przewód słuchowy zewnętrzny. 11 - k0l11órki powietrzne, 12 - górna krawędź części skalistej.
6.3. Kość skroniowa 125 6.3.1 Metody badania. Anatomia radiologiczna Metodą z wyboru w obrazowaniu struktur kostnych części skalistej kości skroniowej jest t o m o g r a f i a k o fi P u t e r o waz progralTIem wysokiej rozdziel- czości. Pozwala ona w płaszczyznach czołowych i osiowych uwidocznić dokładnie elementy ucha środkowego i wewnętrznego oraz otwory i kanały kostne, także przewody słuchowe wewnętrzne (ryc. 6.43). W diagnostyce porażeń nerwu twarzowego można prześledzić ściany kanału nerwu VII we wszystkich trzech jego odcinkach: błędnikowYITI, bę- benkowym i sutkowy ITI. Na podstawie czaszki ocenia się porównawczo otwory żył szyjnych i kanały tętnic szyjnych. Dodatkowa technika wZlTIocnienia kontra- stowego po dożylnYITI wstrzyknięciu środka cieniują- cego pozwala uwidocznić patologiczne ukrwienie no- wotworów wewnątrzskroniowych oraz wewnątrz- i zewnątrzczaszkowych (ryc. 6.50 b). . t :: (f. ., a . 12 15 1 11 !}10 14 r 12 11 p c , , !:' . . ..... '", 'V ,. '. >'f L,. '... . ';: ' , . ;.ł- '-. , , .....\. v".i ,;', , )' ts . .. Ji. .. " "'" '(:. , . .."," ".'3 . .,: '5/";' ,.. '4", f , '. ,. '. :-...-. ;. -..v '. .''':. . .... --.. . > , . i ,. . . , d#.'!' 'i '. ;.." ,. .. . . '. . dł . ' -:" . - . 1 ,<.:: <' :,";'<-- '.- .- j.( . "'. J. M M (. , .. . (. .1 ;. : , .;". '- . :' ". , , ".d ..' ". -:( , " 1":, '. <' ". , ' .$- -- > . -:' , , ,. , .' ,t. ł. " . " .... , . .. . . .'i.. i:' :. , . . )..... ; \\ ' , ..... f"c ,,i,''.. ;';, ( .") ,...: -.;,... <., U' j' :..' ,< 5 .» "'1"0 42 . <;;....:.. ,.N,.. . . . . . ...... ";' ". 4: "'i', , "k . : t ": , , <> < ' W 1866 . '! Ryc. 6.44. MR. Prawidłowy obraz nerwu słuchowego (przedsionkowo-śliI11akowego). Obraz T 2-zależny w płasz- czyźnie osiowej (sekwencja turbo echa spinowego z rekon- strukcją). 1 - odcinek pęczka nerwowego obejnlującego nerw przedsionkowy górny i nerw twarzowy, 2 - kanał pół- kolisty boczny, 3 - ślimak. 4 - kanał półkolisty tylny, 5 - przedsionek, M - 111óżdżek. L Ryc. 6.45. Prawidłowy obraz części skalistej kości skroniowej: a, b - porównawcze przezoczodołowe zdjęcie piralllid kości skroniowych (wg SchUllera II); c - zdjęcia jednostronne obu wyrostków sutkowych wg Schill1era I. Wyrostek sutkowy pra- wy prawidłowy o zachowanej powietrzności komórkowej i cienkich przegrodach 111iędzykoI11órkowych. Wyrostek sutkowy lewy częściowo sklerotyczny, prawie bezpowietrzny (przewlekły proces zapalny). l - przewód słuchowy wewnętrzny. 2 - przedsionek, 3 - ślimak. 4 - kanał półkolisty górny, 5 - kanał półkolisty boczny, 6 - kosteczki słuchowe, 7 - boczna ściana zachyłku nadbębenkowego, 8 - jallla sutkowa, 9 - jallla bębenkowa, 10 - przewód słuchowy zewnętrzny, ] ] - wyro- str:k sutkowy z komórkami powietrznymi. 12 - tylny brzeg części skalistej (przednia ściana zatoki esowatej), 13 - górna kra- wędź części skalistej, 14 - głowa żuchwy, 15 - staw żuchwowo-skroniowy, 16 - oczodół. ł \ -
126 6. Głowa i szyja R e z o n a n s ITI a g n e t y c z n y jest metodą uzu- pełniającą TK; nie obrazując struktur kostnych, przedstawia on obraz tkanek miękkich (ryc. 6.44) z naczyniami krwionośnymi i nerwami. Z 12 par ner- wów czaszkowych 8 (od V do XII) przebiega przez kość skroniową lub w bezpośredniej z nią styczności. Wartość diagnostyczna MR wzrasta po dożylnym po- daniu paramagnetycznego środka cieniującego, co znajduje zastosowanie w rozpoznawaniu ITIiędzy in- nymi guza nerwu VIII oraz w ocenie jąder nerwów VI i VIII w pniu mózgu. Spośród zdjęć rentgenowskich ucha wy- konuje się obecnie najczęściej przezoczodołowe (przeglądowe lub warstwowe) zdjęcie piramid kości skroniowych wg SchliJlera IL które przedstawia po- równawczo struktury ucha środkowego i wewnętrz- nego. Obraz struktur kostnych na tym zdjęciu podob- ny jest do obrazu TK w przekrojach czołowych pira- mid, ale jest znacznie mniej precyzyjny (ryc. 6.45 a, b). Zdjęcie wg Schlillera I jest jednostronnym zdję- cielTI przeglądowym ucha. Służy ono do oceny po- wietrzności komórek wyrostka sutkowego i położenia rowka zatoki esowatej (ryc. 6.45 c)" który jest waż- nym punktem orientacyjnym w operacjach usznych. Klasyczne b a d a n i a n a c z y n i o w e, takie jak arteriografia tętnicy szyjnej zewnętrznej i wewnętrz- nej, wykonywane są w chorobach ucha tylko w ściśle określonych przypadkach, między innymi przy plano- wanej embolizacji. Stosuje się obecnie także cyfrową angiografię subtrakcyjną (CAS), dożylną dynalTIiczną TK i angiografię MR (MRA). 6.3.2 Zapalenia ucha środkowego W ostrym zapaleniu ucha środkowego obrzęk bło- ny śluzowej i wysięk zapalny mogą powodować zmniejszenie powietrzności jalTIY bębenkowej i nie- kiedy - komórek wyrostka sutkowego. Przy braku powikłań nie ITIa potrzeby wykonywania badania rentgenowskiego. Zapalenie wyrostka sutkowego, rzadko występu- jące obecnie powikłanie, charakteryzuje się zniszcze- nieITI przegród międzykomórkowych, wysiękiem i wytwarzaniem ziarniny. Podstawowym badaniem jest zdjęcie wg SchUllera I. Obraz radiologiczny i kli- niczny decydują o podjęciu leczenia operacyjnego. Podejrzenie utajonego zapalenia wyrostka sut- kowego (lnastoiditis latens) oraz szerzenie się zapale- nia w kierunku wierzchołka piramidy wymagają za- stosowania TK (ryc. 6.46). Przewlekłe zapalenie ucha środkowego przebie- gające z destrukcją kostną może powodować powi- kłania wewnątrzskroniowe oraz wewnątrzczaszkowe i wciąż stanowi istotny problelTI kliniczny. Powolny" - II' . ;,'. " ... .ił' '. .. 1 ł 'i., ' .'- "ł . '. '4,'"'' '-,'\ . ' " . ',. . '-' .;. .. ,F , iti' ". , . t . , .( .." ... -. 6 .,', ! 't. , ck .... ,. ':!!II, ". .' ... , . . i ; \ "ł, . .' '.' "" . "'. ....... .:,'. '. . .. -.i . .. ...":. ł." , . 4. t'.. i - ... .. '" ',.".. '.. ". . ." , ., " " h .......1{, .c " ." " , " ia.,. , ..." . , __ItjojGlI \ Jjj(Mltrtłta:l.1i ..... .. ',';', .; Ryc. 6.46. TK. Przekrój osiowy piramid. Przewlekłe zapa- lenie ucha środkowego lewego bez cech destrukcji kostnej i utajone zapalenie wyrostka sutkowego lewego. K0111Órki wyrostka sutkowego i piramidy lewej aż do szczytu wypeł- nione, bezpowietrzne. toczący się latami przebieg choroby charakteryzuje się wyciekiem z ucha, upośledzeniem słuchu i wystę- powaniem ubytku błony bębenkowej, a w obrazie rtg powoduje zawsze sklerotyzację struktur kostnych. Zniszczenia kostne powstają w przewlekłYITI perla- kowym l ub ziarninowym zapaleniu ucha środko- wego. Destrukcja kostna rozpoczyna się zwykle w okolicy zachyłku nadbębenkowego (attyka) i roz- szerza się następnie w obrębie struktur jamy bęben- kowej i sutkowej, obejmując kosteczki słuchowe (ryc. 6.47). U około 10% chorych dochodzi do de- strukcji kostnej otoczki błędnika i do powstania prze- toki, najczęściej kanału półkolistego bocznego (ryc. 6.47). '" , .... '\ , . . . ł- : pr'u.. ". '( s .. J ,. Ryc. 6.47. Przekrój czołowy piramid. Przewlekłe perlako- we zapalenie ucha środkowego prawego z dużynl zniszcze- niem struktur kostnych ja1T1Y bębenkowej. zachyłku nadbę- benkowego, jamy sutkowej i kosteczek słuchowych. Ja111a bębenkowa wypełniona częściowo masami perlaka. Przeto- ka kanału półkolistego bocznego błędnika prawego (strzał- ka). Perlak nabyty w wyniku zapalenia, będący w istocie cystą naskórkową rozwijającą się w uchu środkowym i wyrostku sutkowym, ma właściwości niszczenia kości. MechanizlTI tego procesu jest złożo- ny i nie do kOIlca jeszcze poznany. Perlaki nabyte w wyniku zapalenia stanowią około 95% wszystkich
r 6.3. Kość skroniowa 127 l perlaków. Perlak wrodzony (perlak piramidy), zali- czany do guzów kości skroniowej i wywodzący się z odszczepionych w okresie rozwoju płodowego za- wiązków ektodermy, występuje bardzo rzadko. Niektóre postacie przewlekłego zapalenia nie po- wodują destrukcji kostnej, np. przewlekłe proste za- palenie ucha środkowego. W przewlekłYln zapaleniu ucha środkowego bada- niem z wyboru jest TK. Wykonując zdjęcia rentge- nowskie w różnych ułożeniach" nawet warstwowe, należy zdawać sobie sprawę z ich ograniczonej war- tości diagnostycznej. Dopiero wynik badania obrazo- wego wraz z oceną kliniczną stanowi podstawę do właściwego wyboru leczenia, także operacyjnego. f 6.3.3 Urazy J \ Złamania kości skroniowej dotyczą najczęściej łuski i części skalistej. W zależności od przebiegu szczeli- ny złamania dzielimy je na podłużne, poprzeczne . . 1 mIeszane. W złamaniach podłużnych szczelina złalnania przebiega równolegle do długiej osi piramidy. Rozpo- czyna się zwykle w łusce kości skroniowej, podąża dalej przez przewód słuchowy zewnętrzny i pokryw- kę jamy sutkowej i/lub bębenkowej oraz wyrostek sutkowy, omijając masyw błędnika. Objawy kliniczne tego złamania to: wyciek krwisty z ucha, upośledze- nie przewodzenia słuchu oraz u około 20% chorych niedowład lub porażenie nerwu twarzowego. t . " Złamania poprzeczne są znacznie rzadsze. Szczelina złamania przebiega poprzecznie do długiej osi piraInidy i przechodzi przez błędnik kostny, po- wodując odbiorcze upośledzenie słuchu lub całkowitą głuchotę, objawy wypadnięcia czynności przedsionka oraz niedowład lub porażenie nerwu VII u około 50% chorych (ryc. 6.48). Ucho środkowe, błona bębenko- wa i przewód słuchowy zewnętrzny są najczęściej nIenaruszone. Szczeliny złamania w obrębie błędnika goją się zazwyczaj przez zrost łącznotkankowy i widoczne są w badaniu radiologicznym nieraz wiele lat po urazie. I f , , kV ,/\ mA - ,. .h":.:.... . J..... ;t.> .'.' ." ,;;!. . - , .1 ,- 11 . i' .'<... .. . y . . .,. :-_. ....;...<,.<,. 1 .\ -.:,' ... . " . . - (," . - ' "'":.,-. ' {- ',.-' ( ..... < .... " _ i" £.... :_ł , :"oIf .-:"'. .." i' - . . ,.., .],;.;...- -> , \. Ryc. 6.48. TK. Przekrój czołowy pi ramid. Złanlanie po- przeczne piramidy prawej. Szczelina złamania (strzałka) przechodzi przez górną krawędź piranlidy, dno przewodu słuchowego wewnętrznego oraz błędnik na pograniczu przedsionka i śli lnaka. Ma to istotne znaczenie w orzecznictwie. Przetrwałe szczeliny lnogą być przyczyną nawracających zapa- leń opon mózgowych i płynotoku. Złamania mieszane powstają w wyniku ciężkiego urazu czaszki, a szczelin złamania lnoże być wiele. Przebiegają one w różnych kierunkach i mogą doty- czyć jednocześnie sąsiednich struktur kości potylicz- nej i klinowej. Metodą badania z wyboru w złalnaniach jest TK wykonana w płaszczyznach czołowych i osiowych, uzupełniana czasem kompletem zdjęć rtg celowanych w różnych projekcjach. Diagnostyka obrazowa po- winna określić przebieg szczeliny złamania, Iniejsce kostnego uszkodzenia przy objawach obwodowego porażenia nerwu twarzowego, miejsce przetoki w płynotoku usznym oraz ciągłość łańcucha koste- czek słuchowych w razie stwierdzenia przewodzenio- wego upośledzenia słuchu. W przypadkach całkowi- tej pourazowej obustronnej głuchoty podjęcie decyzji o założeniu wszczepu ślimakowego powinno się opierać również na wyniku badań TK. 6.3.4 Nowotwory Nowotwory ucha i kości skroniowej występują rzad- ko. Nowotwory złośliwe wywodzą się najczęściej z przewodu słuchowego zewnętrznego lub ucha środ- kowego. Pozostałe przechodzą na kość skroniową z otoczenia, np. z raka nosogardzieli, lub są przerzu- talni, najczęściej z raka sutka lub gruczołu krokowe- go. Rak ucha środkowego w znacznej części przy- padków rozwija się na tle przewlekłego stanu zapal- nego ucha lub w przebiegu długotrwałego ropienia w uchu uprzednio operowanYIn. Rozległe zniszczenia kostne, dotyczące ścian przewodu słuchowego ze- wnętrznego, jalny bębenkowej i wyrostka sutkowego, widoczne są najlepiej w TK, ale ostatecznie o rozpo- znaniu decyduje wynik badania histopatologicznego. Guz nerwu VIII, zwany także nerwiakienl nerwu przedsionkowo-ślimakowego, wywodzi się najczę- ściej z osłonki nerwu przedsionkowego i stąd jego nazwa - przedsionkowy schWQn1101na. Jest to nowo- twór łagodny o różnej dynamice wzrostu. W 95% występuje jako guz pojedynczy; obustronnie - w dziedzicznej nerwiakowłókniakowatości w 2-5% (patrz str. 103). We wczesnej postaci, gdy powoduje jedynie zgrubienie nerwu lub lnały guzek wewnątrz przewodu słuchowego wewnętrznego, rozpoznany być może tylko za pomocą MR. W późniejszych fa- zach rozwoju, gdy dochodzi do odcinkowego posze- rzenia ścian kostnych przewodu słuchowego we- wnętrznego lub otworu słuchowego wewnętrznego oraz gdy guz rozrasta się w kącie mostowo-Il1Óżdż-
128 6. Głowa i szyja " . . ...1_: " ., , . .s{( w i: (.: } :. j . , .. ! . .. 'r . .' O;. .! - . : . . . , .ł. ..." ,;'1 ..f-' . :... '!1łIF , '.J ,. .. " ;.. L , '..L 1"1' i :I,. ;i,", .t. ,. , " :..( ;. 1:- ,.-" .b '> [6, ,. :.-:.) a ID J no . J :..,' -c.'" : . ..':,;<; .' . . :: i ł.", , '" '" .j ': ., ,< .. . . ł l' .. > .- ,.-ł , L ,., " :j :" , . > .. ,\ ł,. ; 7 » I. FI J r · ,- 1# :te >": . .. ....: .J, l .:. . :,:. : : , '" " t' '. .>. . I < , j ;.:- .: .. ::. ., i:- ': a .;.,. .! ., ..: b 60' 15 5.0 4:32. 7f .- < o:. .;.L, "OJ Pos kowym. W rozpoznaniu metodą wstępną staje się TK ze wZlTIocnienielTI kontrastowym; ostatecznie decy- duje wynik MR (ryc. 6.49). Kłębczak szyjno-bębenkowy (che1710dectV171a) jest guzem rozwijającYITI się z komórek przyzwojo- wych, znajdujących się w przydance opuszki żyły szyjnej lub w jamie bębenkowej. Objawy kliniczne zależą od umiejscowienia guza. Kłębczak szyjny roz- rastający się na podstawie czaszki powoduje poraże- nie nerwów czaszkowych IX, X, XI, kłębczak bęben- kowy - SZUITI uszny i przewodzeniowe upośledzenie słuchu. Jest to guz bogato unaczyniony i lTIa właści- wości niszczenia otaczającej tkanki kostnej (ryc. 6.50 a). Tomografia kOlTIputerowa lUTIożliwia porównaw- czą ocenę wielkości otworów żył szyjnych oraz zniszczeń kostnych piramidy. WZlTIocnienie kontra- stowe w TK oraz MR potwierdza bogate unaczynie- nie guza i wykazuje kierunek jego rozrastania się (ryc. 6.50 h). RozstrzygającYITI badaniem jest jednak cyfrowa angiografia subtrakcyjna lub klasyczna an- giografia tętnicy szyjnej zewnętrznej, podczas której wykonuje się również embolizację w celu zmniejsze- Ryc. 6.49. Guz nerwu VIII (sclnval1l1ol1za): a - TK, prze- krój osiowy pirall1id - poszerzenie przewodu słuchowego wewnętrznego lewego (strzałka) przez guz wewnątrzprze- wodowy; b - MR w sekwencji SE. obraz T,-zależny - prze- krój osiowy i (c) przekrój czołowy. Guz wpukla się do kąta 1110stowo-lnóżdżkowego Jewego. HPL ....'. . .. \iJ' ,! i.. .,."n .'1 " . .:' ! I . <, . ł- . -.'. ' ' t LA ,:,,:' L ,>w;,;:. >j h"".,. '.. . ..f'> .., ;.". ;. __ ;t t. , /t'r ..'*- .f ..\iI!<. ., - , i' ł" ). . , . f \. f ."<.. l. I' ł.- t.' I W 'f. >1 . . " .<J ,.i :-"0 .. ..1 : ._: ..:tS, ;: .' . . .. _: x':); ) _. S . , ..,.. \j"'!'."'.' .': .,.J' \:".' , I t= . .. ,!: :: ".:. . < .):" , ....:1 . "" ł 'to t": .: . "t"..... >.... . ł;:....: ::_: . "., : < ;":- .. . 'I:: ,<.. . , ..; : ' . . iWf' . .. » " . !,:; .;t." ...:,,' i., , *'. :', ;. . . j; ;... ,i> :ji \. ... I, ,<' ,: " ,( ,,'< 'L.;' ;';t:: '" <,' t.: ".. < u. ...... ..... fi" 'L I ". 'I . ,ł':. c 5,: , 3: , . iI. )., <. \ ::" -, ){" Pos. -* nia krwawienia w czasie operacji (ryc. 6.50 c). Wynik badania obrazowego stanowi podstawę rozpoznania. Pobieranie wycinka do badania histopatologicznego przed zabiegiem operacyjnym jest niewskazane ze względu na obfite krwawienie. 6.3.5 Wady rozwojowe Wady rozwojowe dotyczą najczęściej u c h a z e - w n ę t r z n e g o i ś r o d k o w e g o przy prawidło- wo wykształconYITI uchu wewnętrznym. Zwężenie lub zarośnięcie przewodu słuchowego zewnętrznego unie- lTIożliwia kliniczną ocenę stanu ucha środkowego. Wady rozwojowe u c h a w e w n ę t r z n e g o, przewodu słuchowego wewnętrznego i wodociągu przedsionka są znacznie rzadsze i występują z kolei najczęściej przy prawidłowo wykształconym uchu środkowym i zewnętrznym. Tomografia komputerowa ulTIożliwia określenie stopnia niedorozwoju przewodu słuchowego ze- wnętrznego" wyrostka sutkowego, jalTIY bębenkowej z łańcuchem kosteczek słuchowych oraz przebiegu
6.3. Kość skroniowa 129 .;: ; . -) "" '> '. " iI .,. " ; 'O;. $:.' ,:',.. 0,. . j. .' '". =c, '. . . . ,", . . < -: ;- ..k . . ;., . a ",>, , ,I' , . -'o ; ł!; !II ."': 7_ . . 'c' . . . 'i..:. t łł,. ł" 1 1 ; r:: , \ ; :!{- " ,) . , < "-' - ,. .\ '.;: ,.." .. .. ,I ,c ....: b f ' ' ;', .. ., :) L< I .;:;. .-;. ( ,./I ). . ..1 It-, \ .- j .. '* 'I: .-" - ." ".:. ": r ; ".' ,o): , ,t. <:.- : '). 'I. . I l.. , ,): EWA : L c ł . Ryc. 6.50. Kłębczak (che/nodect0I11a): a - TK, przekrój czołowy piramid - znaczne zniszczenie struktur kostnych podstawy czaszki w okolicy otworu żyły szyjnej oraz ucha środkowego lewego przechodzące w kierunku szczytu piramidy; b - TK dynamiczna, przekrój czołowy piramid - przebarwienie patologiczne tkanki naczyniowej kłębczaka, który wnika przez zniszczony otwór żyły szyjnej lewej do wnętrza czaszki; c - CAS - angiografia tętnicy szyjnej zewnętrznej - guz ukrwiony przez rozgałęzienia tętnicy gardłowej wstępującej (strzałki). kanału nerwu twarzowego i stopnia obniżenia górnej krawędzi piramidy, świadczącego o niski ITI położeniu opon środkowego dołu czaszki (ryc. 6.51). TK ma za- sadnicze znaczenie w pod ej ITI owa ni u decyzji o opera- cji poprawiającej słuch przez odtworzenie aparatu przewodzącego ucha. MR jest nieodzowny w rozpo- znawaniu zwłóknień i skostnień w strukturach błonia- stych ślimaka, zwłaszcza przed operacyjnym wszcze- , ;I I , ,f .: " J.: .,.go ::::" ,... . .:'- ...... " ., '". ";,. , ' . ,Ol . -: :-. " ., 'f. -: ',. ". " ......:- j ,.' . ", ':,. :.:.... ., , " ! !ID' .... ':"." :'<:.. " < t .....i -q '" I Ryc. 6.51. TK. Przekrój czołowy piranlid. Niedorozwój ucha zewnętrznego i środkowego prawego. Wyrostek sut- kowy mały, bezpowietrzny. Przewód słuchowy zewnętrzny szczątkowy, w postaci wąskiej szczeliny drążącej od dołu ku górze w kierunku jamy bębenkowej. Jama bębenkowa płytka, powietrzna, bez kosteczek słuchowych. Górna kra- wędź piramidy prawej znacznie obniżona. Błędnik prawi- dłowo wykształcony. -- pienieITI implantu ślimakowego (elektroniczna prote- za słuchu). Piśmiennictwo l. Grzegorze\;vski M., Borol1 Z., Burz.y/iska-Makuch M.: Kość skroniowa w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości. Pol. Przegl. Rad., 1996, 60, 134-145. 2. Jancz,e}vski G., Latko}vski R. (red.): Otoneurologia. Bel. Corp. Sci. Publ. Co., Warszawa 1998. 3. May M., Schaitkin B. M.: The facial nerve. Imaging Stu- dies. Thieme, New York-Stuttgart 2000, 231-273. 4. Rel11ley K. B.: SkulI base and temporaI bone. [W: l Clini- cal Magnetic Resonance Imaging (Edelman R. R., Has- selink J. R., Zlatkin M. B. i in., red.). W. B. Saunders Co., Philadelphia 1996. 5. Sch\;vartz J. D., Harnsberger H. R.: Imaging 01' the tem- poraj bone. Thieme, New York 1998. 6. Sorn M. P., Curtin H. D.: Head and Neck Imaging Tem- poral Bone. Mosby Year Book, St. Louis 1996. 7. Sz\;vejda E.: Diagnostyka obrazowa. [W:] Urazy kości skroniowej (Skarżyński H., Wysocki J., red.). Oficyna Wydawnicza Rem Script, Warszawa 1999. 8. Va/vassori G. E., Buckingha111 R. A.: Radiology of the temporai bone. lW:J Radiology of the Ear, Nase and Throat (Valvassori G. E., Potter G. D., Hanafee W. N. i in., red.). Thieme, New York 1996.
130 6. Głowa i szyja 6.4 JAMY NOSA I ZATOKI PRZYNOSOWE Romana Bogusławska 6.4.1 Metody badania. Anatomia radiologiczna Rentgenowskie zdjęcia przeglądowe pozwalają jedynie ocenić duże zatoki; są punktem wyjścia diagnostyki twarzoczaszki w przypadkach urazów, stanów zapalnych i procesów nowotworo- wych. Będąc sumarycznym rzutem wszystkich struk- tur głowy, nie umożliwiają wiarygodnej oceny jam nosa i błędnika sitowego. Rutynowo wykonuje się zdjęcia w projekcji Watersa (potyliczno-bródkowa przy otwartych ustach - ryc. 6.52). Jako uzupełnienie można wykonać zdjęcia w projekcjach: '." ',_L 6 2 5 t.: 8 ';r., ,. .U' ! ! ""j . ! L 3ł 4 c.5 " . 'ł "' .... :J 9 I.> < , ., , , . . ; ".">< ".."- !;.:, Ryc. 6.52. Zdjęcie rtg w projekcji potyliczno-bródkowej wg Watersa. Zapalenie zatok szczękowych - przyściennie pogrubiała błona śluzowa i poziom płynnej wydzieliny. 1 - otwór pod oczodołowy, 2 - oczodół, 3 - kość jarzmowa, 4 - zachyłek zębodołowy, 5 - szew czołowo-jarzmowy, 6 - za- toka czołowa, 7 - zatoka szczękowa, 8 - przegroda nosa, 9 - zatoka klinowa. . bocznej (w celu lepszego uwidocznienia zatok czołowych i klinowej), . podbródkowo-szczytowej (w celu oceny kości podstawy czaszki i zatoki klinowej), . potyliczno-czołowej wg Caldwella (dającej lepszy obraz błędnika sitowego, lecz gorszy zatok szczę- kowych). Rentgenowskie zdjęcia warstwowe ustępują jakością obrazu metodzie tomografii kompu- terowej. T o m o g r a f i a k o m p u t e r o w a (TK), dzięki dobrej rozdzielczości liniowej (rzędu l mm) i wyso- kiej rozdzielczości kontrastowej tkanek (na poziomie 0,2%), pozwala uzyskać doskonałe obrazy zarówno struktur kostnych (ryc. 6.53), jak i patologii tkanek miękkich. Zastosowanie środka cieniującego w daw- ce 1,5-2 mI/kg mc. daje efekt wzmocnienia w tkan- kach przekrwionych bądź patologicznie unaczynio- nych. Nowoczesne, helikalne aparaty TK umożliwia- ją uzyskanie dobrych rekonstrukcji wtórnych w płaszczyźnie strzałkowej. Badanie TK o dużej roz- dzielczości (HRCT) wykonane w płaszczyźnie czoło- wej stanowi podstawę do kwalifikacji i planowania zabiegu endoskopowego, którego celem jest udroż- nienie kompleksu ujściowo-przewodowego (fizjolo- gicznej drogi wentylacji i drenażu zatok przynoso- wych) w przewlekłych lub ostrych, nawracających stanach zapalnych zatok. Metoda rekonstrukcji trójwymiarowej (3D) stwa- rza nowe możliwości obrazowania, przydatne szcze- gólnie w diagnostyce zmian pourazowych i do plano- wania zabiegów rekonstrukcji twarzoczaszki, np. w wadach wrodzonych (patrz ryc. 6.56). R e z o n a n s m a g n e t y c z n y jest aktualnie najlepszą metodą obrazowania tkanek miękkich; jego przewaga nad tomografią komputerową polega rów- nież na możliwości uzyskania obrazów w całkowicie dowolnej płaszczyźnie. B a d a n i e U S G znajduje zastosowanie w oce- nie nacieku w obrębie tkanek miękkich i ewentual- nych zmian węzłowych. Badanie angiograficzne wykonuje się w przypadkach guzów pochodzenia naczyniowego (wYlnagających embolizacji) lub przed planowanym zabiegiem operacyjnym w celu oceny dużych naczyń sąsiadujących z naciekiem nowotworowym. r
6.4. Jamy nosa i zatoki przynosowe 131 "i'" . '" "'ii ;,: 1 93 , I ,,- I ł ''.. BA'( .. . "... . i 'ii . \;. , , d " ' . ') " " . .' .n, '"".. 161 t ' "", I . "<" : ' 2 '." ,"o "i. ,- . .1...:.... . "'- ." :-. ,:..łj. ';:.. . .C-, "ł . ' .'". ,,-c' . "," . ": ..: -': ;ł ..,.:.:... ;.. ;:,.-...........;c. , . . )',' c 1"' :' $ c- ł:: . ;:' :-ł -) .. 14 ti' ",,' '"'" . 'ł . ",-, :';: > ł , 4 3 . ...( , ! , 1, \.,: ... ,: ,.-, 15 +< ' '-i") ;" . ) " ) l, , ' F I' ,; ) tl f l, .. .. ;a ; " , ," "+ '.... k J , ': j""". .- ': '. ... > .-"ł i ',3 9'A'CK !: d j .. 1 " 'l' . t " .', I }! F :). b 10 < ( -' f , '.\ . ;:.ii 11",:': '.. ' . .... . , t , :,' , : , ' .[ , .., Gl ". :.;;:. U ) .).. '-: j . \."" " . " / '" ' . (, :;, 12' , ; i,' t:,:",' . ; , ': ł-' 9 ,'....," 'L ' <. ,. .. '." . '. <' ). ,". . , , s r c ". , , " .i" ) i t' . :: j < 1 l 15 .' :! , ,"\ . . ;.' '" j.' ., " l , , , 'I l!' ,; ,," , , :. .' :1 ":-ł . ',' .' )ł , . .,1 . ..:: :-:> " .C j c , , . ." t-._...... '1'.". . " ( "> Ryc. 6.53 (I, b, c, d. TK. Anat0l11ia topograficzna zatok przynosowych i jam nosa. l - komórki sitowe przednie, 2 - kOlnórki sitowe tylne, 3 - małżowina nosowa dolna, 4 - 111ałżowina nosowa środkowa, 5 - kanał wzrokowy, 6 - kanał skrzydłowy (Vidiusa), 7 - dół skrzydłowy, 8 - otwór okrągły, 9 - lejek sitowy, 10 - kOlT1órka Hallera, ] l - wyrostek skrzydłowaty, 12 - wyrostek haczykowaty, 13 - zachyłek czołowy, ] 4 - dziób klinowy, 15 - zatoka szczękowa. 16 - zatoka klinowa. 6.4.2 Wady rozwojowe i odmiany budowy anatomicznej zatok przynosowych ciem bądź zwężeniem jam nosa, wrodzoną torbielą zastoinową (111ucocele) woreczka łzowego, a także wadami rozwojowymi mózgowia (przepuklina opo- nowo-lnózgowa) lub guzami pochodzenia zarodko- wego. ( ;.- Zarośnięcie nozdrzy tylnych (ryc. 6.54) może być jedno- lub obustronne; częściej dotyczy dziew- czynek; na ogół jest częściowo kostne, w 5-10% przypadków jest wyłącznie łącznotkankowe. Może współistnieć z rozszczepem podniebienia, zarośnię- Zatoka klinowa wykazuje dużą znlienność kształ- tu i podziału, zwykJe bez znaczenia patologicznego. Pneumatyzacja pochodząca z zatoki klinowej może obejlllować skrzydła większe kości klinowej, wyro- stek skrzydłowaty kości klinowej, grzbiet siodła tu- reckiego. Wady rozwojowe mogą wystąpić jako izolowane lub skojarzone z innymi wadalni twarzoczaszki lub móz- goczaszki. Odmiany położenia komórek sitowych tylnych zależą od stopnia pnelunatyzacji przegrody nosa.
132 6. Głowa i szyja t. .- , .: '. .:- (: . ,. - i:.: " f !< ,. ..""::). ". .. " " . J " '" ,.. i-. .:".ł: ) .",... 'i . ' -;. F p .' -. . :c.:.. ...... : , ., -.;::;; f ,(....:' :i. '. , :.. : ,'...... . ..... '.'J:. d , . c, ł:, .. . i< .. ........,. ł :,. '" ::.'" " f"' ". ':; ,i " >1 ., .;. ,. , ,. v , ': 'c f - "-o-. . ,;..,; -" J': } .'; H_..'. t, t :< -. . et ,u ,"'. ,. .... ,.8 ";',. .-, Ryc. 6.54. TK. Zarośnięcie nozdrzy tylnych. W 1-2% przypadków wśród komórek sitowych tyl- nych występuje komórka Onodiego, nadmiernie roz- budowana w kierunku bocznym, tak że uwypukla ścianę przyśrodkową oczodołu. Często spotykaną odmianą budowy komórek si- towych przednich jest komórka Hallera (ryc. 6.53 c i 6.55), która, leżąc przy przednio-dolnej ścianie blaszki oczodołowej, tworzy ograniczenie boczne lej- ka sitowego. Małżowina nosowa środkowa może wystąpić w postaci: . małżowiny upowietrznionej (concha bullosa; ryc. 6.55), . paradoksalnie zakrzywionej, ". . . przerosnlęteJ, . zlateralizowanej (ryc. 6.55). Nieprawidłowy kształt i asymetria małżowin noso- wych są następstwem skrzywienia przegrody nosa. Powiększenie objętości małżowiny nosowej środko- wej (z powodu pneumatyzacji, paradoksalnego kształtu bądź przerostu) jest naj częstszą przyczyną modelowania i nadmiernego przemieszczenia wyrost- ka haczykowatego w bok't co jest pOWOdeITI zwężenia lejka sitowego. Po stronie uwypuklenia przegrody nosa małżowina nosowa środkowa jest zwykle znacz- nie mniejsza i zlateralizowana. Ten nieprawidłowy kształt i położenie zlateralizowanej małżowiny (przy zmniejszonej objętości jamy nosowej po tej stronie) ogranicza przestrzeń zajmowaną przez lejek sitowy, co nierzadko wiąże się z upośledzeniem jego drożno- ści (patrz ryc. 102). h" P , < <... ,( <,,<' < .'$):,. '" '. I . '... ,.01 ł \ ;; ::! t ., i,): ( i .. , . , ... . . ".. u".., !, ... ' . :" d . . . . . " : ;. o. ,. . .: )-'. ";. . '.';j (.... t;VI ,. . . o» ,. . .. .' ." . .. :. .... L : . . ..."" .: . '. .' ,. ., n' ,. > . '\: "-;.. $" ,., .ł" 1 " '. , p' " " , , ,,' Ryc. 6.55. TK. Zapalenie komórek sitowych przednich. Niedrożny kompleks ujściowo-przewodowy z powodu late- ralizacji małżowiny nosowej środkowej w następstwie skrzywienia przegrody nosa. Po stronie przeciwnej duża concha bullosa j komórka Hallera. Hipoplazja zatok szczękowych zaliczana jest do wad wrodzonych. Jej podział oparty jest na obrazie radiologicznym badania TK (wg Bolgera): . typ I - hipoplazja zatoki miernego stopnia przy prawidłowo ukształtowanym wyrostku haczyko- watym, . typ II - zmniejszenie objętości zatoki, od mierne- go do średniego stopnia, z hipoplastycznym wy- rostkiem haczykowatym i nieprawidłowo ukształ- towanym lejkielTI sitowym, . typ III - brak światła zatoki z aplazją wyrostka haczykowatego. .. - . ..;'., .>;- .._;3:: '."'l . ;. . ) '"'''' . '....'" '. '.',\. .,'. ", .. 'ł . , "': .' .. ,£1,.... ,. !ł : "'11 .j . .....'.. M. . 'L ..,/.. i .w [' l { u " ..: i j;.f'i Je 1: ;..",; ] ( ł . . #' .."" L j t J. H'- ,. .:.:..' '. . .<ł . i .. .j. li " ł ,.:( I '1ł ><ł - t; _." ł /...:- !': Ryc. 6.56. TK rekonstrukcja 3D. Hipoplazja kości szczęko- wej i jarzJTIowej (aplazja wyrostka skroniowego). f
6.4. Jamy nosa i zatoki przynosowe 133 Cechą charakterystyczną jest również powiększe- nie objętości jamy nosa i oczodołu po stronie hipo- plastycznej zatoki szczękowej (ryc. 6.56). Do odmian budowy zatok szczękowych należy za- liczyć: hiperplazję, zdwojenie zatoki, obecność nie- pełnych przegród kostnych w świetle zatoki oraz for- mowanie zatoki sitowo-szczękowej. Zatokę sitowo- -szczękową można rozpoznać tylko wtedy, jeżeli ma ona samodzielne ujście do przewodu nosowego gór- nego. Zatoki czołowe wykazują dużą osobniczą zmien- ność wielkości i kształtu. Do światła zachyłków czo- łowych (w których znajdują się ujścia zatok) mogą wpuklać się tzw. komórki czołowe, pochodzące z ko- lnórek sitowych przednich. W przypadkach aplazji zatoki czołowej jej miejsce zajmuje szeroka warstwa śródkościa. 6.4.3 Zapalenia I Ostre zapalenie zatok przynosowych. Do diagno- styki niepowikłanego, ostrego zapalenia zatok wy- starczające jest przeglądowe zdjęcie rentgenowskie. Pozwala ono wykazać obecność płynnej wydzieJiny i zgrubień obrzękniętej oraz zapalnie zmienionej bło- ny śluzowej w dużych zatokach (patrz ryc. 6.52). W celu dokładniejszej oceny poszczególnych zatok można wykonać skrócone badanie TK, składające się zaledwie z 5 warstw. Wykonywanie pełnego badania TK w ostrej fazie zapalenia jest niecelowe. Zapalne torbiele retencyjne są dobrze widoczne zarówno na zdjęciu rtg, jak i w badaniu TK, choć na podstawie TK można wykazać charakterystyczną, półpłynną zawartość torbieli. Powikłanie ostrego za- palenia zatok w postaci szerzenia się stanu zapalnego na ściany kostne zatok z ich niszczeniem wymaga wykonania badania TK w celu oceny stopnia rozle- głości nacieku w obrębie oczodołu i ewentualnie struktur wewnątrzczaszkowych. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. Za główne czynniki etiologiczne przewlekłych stanów zapalnych zatok uważa się alergię i obecność odmian budowy komórek sitowych przednich oraz bocznej ściany nosa, mające wpływ na drożność kompleksów uj ści owo- przewodowych. Kompleks ujściowo-przewodowy to droga wenty- lacji i drenażu zatok czołowych, szczękowych oraz komórek sitowych przednich wiodąca przez układ szczelin między komórkami sitowYlni przednimi i le- jek sitowy do przewodu nosowego środkowego (patrz ryc. 6.53). Lejek sitowy jest ograniczony od strony przyśrodkowej przez tylny, wolny brzeg wyrostka ha- czykowatego, a od strony bocznej przez ścianę przy- środkową oczodołu lub ścianę niestale występującej komórki Hallera (należącej do komórek sitowych ł-. n'. . . }< - . ul;U;.' ' ' 'I! '1. :g,- .! ',6 .(' , .-1 . < f. ". /f.. 1) I h',. I." ł ;o".. , I, !> t", " , ". . C < .: , , ;. ,,, , <, >, ;fJ::' . ' .",- '..... ;.:" -: I "o:> . . < '_;_' . " , " '. " . , .f . '''' :c. ')o" , " "';,/ ., ' "" . ; . ". .: < ....., " t. , ,. t.. . <, . .. '..' 'fi r .. ,. .c. ;:<., : . . " ;,. . ."" . '. I" :: . ' I ZATO,K I Ryc. 6.57. TK. Grzybicze zapalenie zatoki szczękowej. Drobne zwapnienia w nacieku zapalnym. przednich). Duża komórka Hallera może powodować zwężenie lejka sitowego (najczęściej jednak jest to jedna z przyczyn upośledzenia drożności kompleksu ujściowo-przewodowego), współistniejąc z nieprawi- dłową lnałżowiną nosową środkową, a także z wystę- powaniem rozdętej puszki sitowej i/lub komórek pro- gu n osa. Nadmiernie boczne ustawienie wyrostka haczyko- watego najczęściej spowodowane jest powiększeniem małżowiny nosowej środkowej (concha bu/losa, para- doksalne zakrzywienie lub przerost), będące zwykle następstwem nieregularnego przebiegu przegrody no- sa. Upośledzenie drożności kompleksu ujściowo- -przewodowego jest przyczyną szerzenia się stanu za- palnego w obrębie komórek sitowych, a następnie na duże zatoki zależne (tj. czołowe i szczękowe). Zmia- ny zapalne błony śluzowej naj dłużej utrzymują się w zatokach szczękowych. Proces włóknienia zapalnie zlnienionej błony śluzowej prowadzi do jej utrwalo- nych zgrubień. Droga drenażu i wentylacji komórek sitowych tyl- nych i zatoki klinowej wiedzie do przewodu nosowe- " go gornego. Charakterystyczny jest obraz zapalenia zatok na tle grzybiczym. Toksyny grzybów z grupy Aspergil- lus i Mucoracea wywołują zapalenie ścian naczyń. Sole wapnia, odkładające się w ścianach zmienionych naczyń oraz w strefach mikrozawałów, tworzą drobne zwapnienia w nacieczonej zapalnie błonie śluzowej. Zwapnienia są najlepiej widoczne w badaniu TK (ryc. 6.57), natomiast w badaniu MR mogą być prze- oczone. 6.4.4 Polipy Etiologia polipów jest wieloczynnikowa i niecałkowi- cie wyjaśniona. Powstają one najczęściej w miej-
134 6. Głowa i szyja 2' JttlJ-1932 1. .0: 58 o: ..}ft&C-1994 l tli". 16 p Woj... SZp. Zesp. f1crS?,&VM S. ,JTt ki J\ł AH9 5, H-PR.....: VC l I Mean SD ,. Me. .. u: .' I " _ 1>>- '!Jean . SO"i/' 40.9 31.1 3' .0 3 .9 30. G 34 ł , . . . ".., 0"0, ... ".' ;tf "Co.; ., , , .,,, 03 . ; '" :,.' ; .... ..'., X':. R .< ,', '; , pQ ';:..', ",( , , ' ,')' ' . < , , , srAN 16 'fI' 3. O S mA 70 kV 130 SI" 3 O 1'1> 490 f'o V 45 (,;'f; J' · 9 (';'r , n -ł"' I ". : . 'jł .. .' . l. .ol. '......,1'"" ' l'; u (" 2)O() 1/9 : .. Ryc. 6.58. TK. Polipowatość jam nosa i zatok przynoso- wych, zanik kostny kOJllórek sitowych. scach, w których dochodzi do kontaktoweo-o drażnie- . b nla błony śluzowej pokrywającej sąsiadujące ze sobą struktury, np. wyrostek haczykowaty i boczną ścianę małżowiny nosowej środkowej. Polipy o etiologii alergicznej nie mają typowego umiejscowienia. W stadium zaawansowanym polipy mogą całkowicie wypełniać zatoki przynosowe i jamy nosa. Charakte- rystyczny jest zanik kostnych struktur sitowych spo- wodowany długotrwałym uciskiem i czynnikami iln- munologicznymi (ryc. 6.58). P o l i p y c h o a n a l n e występują głównie u dzieci i ludzi młodych. Wyrastają z ty Ino-bocznej . ");.., y...., > .".").c '..' -.:- .. . h .. & , . ,....,t... "" . I :. ......) ./_.-<. ł o'..... " , ;: -o- "<1: . .../. . , ( ;' f; ." u. ., :::.,,- .. : [" J ' u . , . -< oc" .(. v . . "n. . . . '" '..':I l ł!<!' l, ":,' .. ....1;. ..,. 1;.. 'JII'I ,.. -, .. 'i.. .H . , (-. ): . ) . , .,. .' v'... ..(: '" ..::J ,,:, -:-. ) ,::.... " "':>. ' ' i , . .. :\ ""(:. , <: ; ..... ) i::.' " 'J .: f ". , '" > . !:;::. . '. . . + -.- ' 'i.. " te H",.. ':_ >:>0. ..... -" j" , : ,...: --. ,:;: '. , "< .... . ':t; ....)""", . . ., ,. . , f, : , ' if< . " T, , T ,.(0< -. 'I .'" ..ł-.' ";;; . '.." , ,., '.. ' '\ " Ryc. 6.59. MR. Sluzowa torbiel zastoinowa (111ucncele) 1:a- toki czołowej. części zatoki szczękowej, skąd przez poszerzone cie- miączko wrastają do jamy nosowej (niekiedy do no- sogardzieli). " S l u z o wat o r b i e l z a s t o i n o w a (111UCUCe- Le) powstaje w wyniku niedrożności ujścia zatoki, najczęściej czołowej (ryc. 6.59), na tle zapalnym, po- urazowym, u dzieci w przebiegu mukowiscydozy. Zbierająca się w zatoce śluzowa wydzielina Inoże ulec zakażeniu VJyoceLe), a szerzący się na struktury kostne proces zapalny może penetrować w kierunku oczodołu lub podstawy przedniego dołu czaszki. 6.4.5 Nowotwory i zmiany guzopodobne W rozpoznawaniu zmian nowotworowych zdjęcia przeglądowe mają wartość badania przesiewowego. Właściwa diagnostyka obrazowa opiera się na kom- plementarnej wartości badań TK i MR z zastosowa- niem środków cieniujących. Ocenę rozległości nacie- ku w obrębie tkanek miękkich można poszerzyć o ba- danie USG, a guzy pochodzenia naczyniowego lub bogato unaczynione - o badanie naczyniowe. Nowotwory wywodzące się z tkanek miękkich są trudne do rozpoznania we wczesnej fazie rozwoju, gdyż nie różnią się od zmian błony śluzowej na tle zapalnym i/1ub alergicznym, z którymi często współ- istnieją. Niejednoznaczna bywa również granica na- cieku nowotworowego w obrębie tkanek lniękkich, stąd konieczność wykorzystania różnych, uzupełnia- jących się metod diagnostycznych. Za złośliwym charakterem zmiany w obrazie TK przemawiają: nieregularne niszczenie lub nowotwo- rzenie kości, guzowaty naciek w tkankach miękkich penetrujący w kierunku oczodołu, dołu skrzydłowo- -podniebiennego, dołu podskroniowego lub struktur wewnątrzczaszkowych. Należy jednak palniętać, że ogniska niszczenia struktur kostnych mogą wystąpić także w przebiegu ostrego zapalenia, polipowatości, śluzaka, ziarniniaków, sarkoidozy. Ostateczne rozpo- znanie charakteru zmiany wy In aga badania mikrosko- powego. /1 Nowotwory łagodne. K o s t n i ak (oste0111a) wy- stępuje najczęściej w zatoce czołowej i komórkach si- towych. Charakteryzuje go zbita struktura tkanki kostnej. W ł ó k n i a kko s t n i ej ą c y (fibroI11[[ ossifi- ca1s) jest zbudowany z tkanki włóknistej zawierają- ceJ elelnenty kostne i zmineralizowane. B r o d a w c z ak (JJapillolna) wywodzi się z tkan- ki nabłonkowej, rośnie w postaci egzofitycznych, po- lipowatych zgrubień błony śluzowej. Główne posta- cie histologiczne guza są typowo umiejscowione: . postać grzybiasta najczęściej wyrasta z przegrody nosa, ...
6.4. Jamy nosa i zatoki przynosowe 135 . brodawczak odwrócony (papillolna invertu/n) naj- częściej rozrasta się z małżowiny nosowej środko- wej. W 10-15% przypadków na podłożu brodaw- czaka rozwija się rak płaskonabłonkowy. G r u c z o l ak (aden()Jna) pochodzi z nabłonka gruczołowego nosa, zatok lub nosogardzieli. Kształ- tem przypomina polipy, może wykazywać cechy miejscowej złośliwości, często daje wznowę po nie- całkowitej resekcji. Naczyniakowłókniak młodzieńczy (angiofibr()Jna iuvenile) to obficie unaczyniony guz występujący niemal wyłącznie u dorastających chłop- ców. Charakterystyczne umiejscowienie to nosogar- dziel, skąd może rozrastać się do jamy nosa, zatoki szczękowej bądź klinowej, dołu podskroniowego lub przez komórki sitowe w kierunku oczodołu i środko- wej części jamy czaszki. Typowy jest wczesny, silny efekt wzmocnienia kontrastowego zarówno w bada- niu TK, jak i MR. R z a d z i e j s p o t Y k a n e guzy łagodne to: na- czyniaki (często występujące jako jeden z objawów choroby Rendu-Oslera-Webera), torbiele tętniakowa- te, guzy wielkokomórkowe i szkliwiak, najczęściej rozwijający się w żuchwie. Poza tym spotykane są guzy osłonkowe nerwów obwodowych i nerwiak za- rodkowy rynienki węchowej (aesthesioneurohlasto- /na) dające miejscowe ogniska zniszczeń kostnych. { Nowotwory złośliwe. Najczęściej są to raki wy- wodzące się z tkanki nabłonkowej, czyli rak p ł a s k o n a b ł o n k o w y (careino/na planoeJ}ithe- fiale) i g r u c z o l a kor a k (adenocarcinonla). Guzy te występują po 50. roku życia, głównie u męż- czyzn, punktem wyjścia jest zwykle zatoka szczęko- wa lub jama nosa (ryc. 6.60). W 10% przypadków równocześnie z wystąpieniem objawów klinicznych (ból i obrzęk twarzy, krwawienie lub ropny wyciek z nosa) stwierdzane są przerzuty do węzłów chłon- nych. Nowotwory złośliwe pochodzące z tkanki łącz- nej to mięsaki. M i ę s ak k o s t n y (osteosareo111a) (ryc. 6.6 l) zwykle rozwija się w 3. dekadzie życia, może powstać na podłożu zmienionej kości (dyspla- zja włóknista, włókniak kostniejący, choroba Pageta). Dwukrotnie rzadziej spotykany jest m i ę s a k c h r z ę s t n y (chondrosarco111a). R z a d k o s P o t Y k a n e g u z y z łoś l i w e. Mięsak mięśni poprzecznie prążkowanych (rhabdo- /nyosarcoma) jest naj częstszym złośliwym guzem tkanek miękkich u dzieci. Szczyt zachorowań wystę- puje w przedziałach wiekowych od 2 do 5 lat i od 15 do 19 lat. Rośnie naciekająco, powodując rozległe zniszczenia kostne. C h ł o n i a k (lY111pholna) może rozwi nąć się w zatokach lub jamie nosowej u chorych ze zmiana- mi wielonarządowymi, natomiast w nosogardzieli (która jest częścią pierścienia Waldeyera) może umiejscowić się chłoniak Hodgkina. W zależności od i .. """""""-ł, " J ',' f' , .... <. '. " ! . .' ., . : l, .)........ ," ,<;' " " . <I. ,," ., .. . <I. . .. '. a ,(, ł I 'h, A , oI,.. . .1->; > ' .. ...,.! <,:. ., ?>' .... ł 1\.. ,I, p."::.-'i. itr ..W. '.1' ... -:...' ,. ., !'"'" '; . -..t; ", .- t <C- ... -. . i " . t .;: . '. " . .t.' '"J- . "'. . "'. . .: ł-, . 1f'" ł .... '1 ", .. t.. <. ' ; , ; . . . ). ft < : .. " .,' , '" ,t " :i' 4>' 6 .", ł I. ,... . .; } .. ' . ' . ,,.. , . l !' . /-:;-;;.. "'\ '""': .' :. " : , , " , . :' '". j ." # , I I ' ".' .i'" .. .r' : ł.. I L', ..,. . ,! I, j .. ł ,,"'-1" ., . : r-... ,T ....'" .-'0" H....... ,"," .' ... ,'.', " , ' .ol: '\ . tł!I! l' . . "'s.. :' ' . ...... . ". , : . ,.. '. .. ", t, ' , , . ,'" ., : .. '. ."':. , ',:. .-:.:.. ,...... . :. ;: . , .....: /. '1!!łI' .', ". .,. -f-,. -,. ). "", J . b . <. > y... .. _. (,". Ryc. 6.60. Rak płaskonabłonkowy: a - TK; b - MR. Rozle- gły guz w tkankach miękkich twarzy niszczący szczękę, na- ciekający jamę nosową, oczodół i skroń. " . .;:' '{o . ;. " .p ",<i. ą. , ,""Ii' < .( , .) . 'I ;> c.. f: " . > .Y.< i .' .t ", . " < :.... . " . '.. :" r '. ".. :.- . '.y , :R ' L , . . l " ,):.. 1I.ł l ł ,, Ryc. 6.61. TK. Mięsak kostny. Patologiczna tkanka kostna, niszcząca kość szczękową, wypełnia światło zatoki szczę- kowej, dół skrzydłowo-podniebienny i skrzydłowy, czę- ściowo dół podskroniowy. (Ze zbioru doc. U. Grzesiakow- skiej, Instytut Onkologii).
136 6. Głowa i szyja . . -"1:-,. . , .. .,' ,. . :t;"" ! . <<' ł" : :.' . -t, "-=.;: J\ ",,, .,' , ,." "':, ' '"'łI:::. O,. ). '": ,: I .. I' " .. ,. , .'< , ;/' .. . , 'l' : ł"t .' ., 'f.- " , ,. ,. \. '. :::;; : , ., -{ \ . ') I ," '.. *' .' . . , . . > , ;., . ... . . i. o"... i > .. ,." . , <" .,. , . '" ...... łt.----:- Ryc. 6.62. MR. Ziarniniak Wegenera. Naciek (strzałka) niszczący ścianę zatoki szczękowej (badanie ze wZlllocnie- niem kontrastowym). (Ze zbioru dr. P. Dobkowskiego, In- stytut Gruźlicy i ChorÓb Płuc). stopnia zaawansowania procesu chłoniaki wykazują cechy procesu łagodnego bądź złośliwego. S z P i c z ak (myeloma) w obrębie twarzoczaszki występuje w postaci jednoogniskowej, zwykle umiej- scowionej pośrodkowo. Wykazuje umiarkowany efekt wzmocnienia kontrastowego. Przerzuty spoty- kane są w przebiegu nowotworów dających ogniska wtórne do układu kostnego. Inne zmiany, mogące imitować proces nowotworowy, to: dysplazja włókni- sta, ziarniniak Wegenera (ryc. 6.62) i kwasochłonny, sarkoidoza. HiSpeed CT/1 s\OStCT01, > Ex: 10060 ł " . o,. 50: 3 O} SS1. o .b!: 8 P"'" ., :1. CSK J1SWLA W'uszava ki ;:.. 19 .t 109662 27 Jan 01 S12 ....h ''', , DFo\. 10 a- BONtI t"" .,." 4!i. ' .:;:: >ł .< ,,31/ . e3 , j, .. .. ł ': -:", ,f .. ".' . '. . , .:>'::. \ ;J 'I' " ,: S , . 't r . ' . ,. '", ';" i:' , "Ii. i;, 4 c :,":.> . " .. " l;'! , . .' ! i",.."_",, . ': ! f'; . ;:.- "t. ".j h- .. i l '. j ." J : " :t . , , ,'.' r . ..: . ł"!: . ':.-. h...< j,,_:i', '< .. ". > ., '. " .. > . ::= - '" i, .ł. I. .',.,' '..5." " -:'"' t: t" . : : je:. k\'lr M 90 Adul t Head 3.0 M Tilt: 20.0 1. O s 21: 30: 02 w:3370 1:-20 ł '" '. . ":.,.. . ...1 ,II< ;f>'';:. .. . f ' :'.ł " ,'::. -:-:<)<>, .ł...1'i;' .." l,1 I "" ."},,; ,,;,a... n.:.." :...:... '_"«' .. ł"'" ., )., . ''" 'i-.n. lu..;' , ,. ,...... . a 6.4.6 Urazy Podstawowe typy zmian pourazowych twarzoczaszki przedstawiono na rycinie 6.63. Zdjęcia rtg twarzoczaszki pozostają podstawowym badaniem radiologicznym w przypadkach pourazo- wych. Badanie TK pozwala na postawienie bardziej precyzyjnego rozpoznania pourazowych zmian kost- nych, wykrycie krwiaka w obrębie oczodołu, umiej- scowienie zbiorników krwistej wydzieliny w zato- kach (ryc. 6.64). i!iiIj Le Fort I -.-.- Le Fo rt II · · · · · Le F o rt III - - - - ;........., \ \. Ryc. 6.63. Schemat. Typy Złalllatl kości twarzoczaszki. K1Speed CT/1 SYS. etUI E : 10061 Se: 3 ()}t 12S. o 1Jt, : 3 A 119 CSK '.. 'I Ą 1i":"'C!<'" ".' ) ł. , )( 109663 27' Jem 01 512 MF:t.3 " DFOV lS.O BONEl! ; .i " , fi T: e3- 't .1...< ,- ft .. ł.... J-. , t 6 .- :> '" . ,I J ..ł . \h L ;,:1,; .. ,-o . ( :-:. L;' ;: ..) ,.a :... :-. .:1 -: f . r - .i .. . ,: .' , ! . ! " , " :, '. '... j. , ., " kV 'tJ)1 :' . . . lłL... :, . . ) .i : I I '. , ..' ":.ł .........ft, . r .1 1'. '.-.,. . , f . I .,...*.,.",.,. b t ł:' Jł 1lr, I' '.' ." . 1\.fXi. lif< ':)J . ; . .. .'. 'rUł 1"'-" ' , 7"""'. . 'LI" :.' : " ł<.. , .1 .1 ,t ; .: '.' . , i. u, . -c' ,.' ' 10- u -l ., . } ..: .;.: " .' ) ", ' r .' . M li" . . ł--. (&.. it.1 : :" .;. '.. "\ . r' " ł.. .'! ''''' ""'t"" -I! .' ",.,' ... . I', ....',".'1 ._ . : i .. ł ".: .( .... .- ._, i:,'"" " . I .._ _:_. - . " ',' . u:' " ' A.,,:j ,,,'. '< "," Ryc. 6.64. Złamanie ściany doJnej oczodołu z przepukliną tkanek llliękkich oczodołu do zatoki szczękowej (objaw "spada- jącej kropli") i poziomem krwistej wydzieliny: a - TK w płaszczyźnie czołowej; h - TK w płaszczyźnie poprzecznej.
6.5. Gruczoły ślinowe 137 -.-..-.< .>:;">-:>.,..j;. ,6,:'> >::. h,:.:. ,. 'o' >. "Ci," ' lilii.. ,,', , «: _'::" c: f ł, , . ik . . . f ,! , " 0"0'" ''," , : : ,n 1..-. I..: , ' . . -;o.. '" -: 'L '. .-..( >. .:} r', ", ....tJ.. o\; : "''''''' . '" "jj, o" <: :¥- :' ;< ) 'IE. . , , ,,¥',' '* t-":". t"4If . ....., ,"".. .i.? ,', , ,t! -.. . . ':> "c:,,, c, ',"" ' " ..t,' ..:'1 . '. "o:' . <..: .. : . ;,. ." ; (", : :-'II! '\ r " . -!.. ",.>. ,-,.-< . . 'II, ,"O Ryc. 6.65. TK rekonstrukcja 3D. Uraz twarzoczaszki. Nowe możliwości obrazowania skomplikowanych zmian pourazowych kości twarzoczaszki stwarza me- toda rekonstrukcji trójwymiarowej (3D), przydatna szczególnie do planowania zabiegu operacyjnego (ryc. 6.65). 6.5 , GRUCZOŁY SLINOWE Piśm ien n ictwo ]. Boguslavvska R.: Badanie zatok przynosowych metodą tomografii komputerowej dla celów chirurgii endosko- powej nosa i zatok. Belcorp, Warszawa 1995. 2. Bolger M. W E. i in.: Maxillary sinus hipoplasia: classi- fication and description of associated uncinate process hipoplasia. Otolaryng. Head Neck Surg., 1990, 103, 5, 759-765. 3. Chovv J. M., Leonetti J. P., Mafee M. F.: Epithelial tu- mors of the paranasal sinuses and nasal cavity. Radiol. Clin. North Arn., 1993, 3], 6] -73. 4. Lund V J. i in.: Functional endoscopic sinus surgery in the management of chronic sinusitis - an objective as- sessment. J. Laryng. atol., ] 99], ] 05, 832-835. 5. Mq{ee M. F.: Nonepithelial tumors of the paranasal si- nuses and nasal cavity; Role of CT and MR imaging. Radiol. Clin. North Am., ] 993, 31, 75-90. 6. Shankar L. i in.: An Atlas of Imaging of the Paranasal Sinuses. J. B. Lippincott Co., Philadelphia] 994. 7. Soni P.: TlllTIOrS and tluTIor-like conditions of sinonasal cavity. [W:J Head and Neck Imaging (Som P., Bergeron R. T. red.). Mosby Year Book, St. Louis 1990, s. 169-227. 8. Stal111nberger H.: Functional endoscopic sinus surgery. B. C. Decker, Philadelphia 1991. 9. Tessell P. , Lee Y Y: Gd-DTPA enhanced MR for de- tecting intracranial extension of sinonasallTIalignancies, J. Comput. Assist. Tomogr., 1991, 15.3887-3892. 10. Wila111ski E. i in.: Tomografia komputerowa części twa- rzowej czaszki. Aba-Graf, Łódź 1997. Grażyna Cieślińska-Wilk 6.5.1 Metody badania I '\ Badaniem z wyboru w diagnostyce ślinianek jest L1 l - t r a s o n o g r a f i a (USG), wykonywana głowicą li- niową o częstotliwości 7-10 MHz u pacjenta w pozy- cji leżącej na plecach z głową odwróconą w stronę przeciwną do badanej. Głowicę ustawia się w położe- niu podłużnym i poprzecznym. Zastosowanie prezen- tacji B oraz obrazowania dopplerowskiego w kolorze umożliwia ocenę zmian patologicznych i ich unaczy- nienia; stosuje się program do małych narządów oraz szybkość przepływu 0,03-0,06 m/s. W przypadkach kamicy lub zapalenia badanie USG powinno być uzu- pełnione zdjęciem pantomograficznYlTI w celu oceny stanu uzębienia, obecności zmian kostnych i ewentu- alnie cieniujących kamieni lub ciał obcych. W proce- sach nowotworowych za pomocą USG można okre- ślić miejsce biopsji cienkoigłowej, a także, stosując l11etody dopplerowskie, ocenić morfologię i przebieg naczyń szyjnych oraz ich stosunek do guza. Istotną sprawą jest wykluczenie rozpoznania nacieku tętnicy lub żyły szyjnej albo uwidocznienie ewentualnego ucisku naczyń szyjnych. Ucisk guza na żyłę szyjną nie powoduje zaburzeń widma przepływu; ucisk tęt- nicy powoduje zaburzenia przepływu. T o m o g r a f i a k o m p u t e r o w a, szczególnie spiralna z obrazowaniem 3D, jest niezwykle przydat- na w diagnostyce nowotworów ślinianek. Pozwala ocenić zniszczenia kostne, kierunek nacieku nowo- tworowego w obrębie tkanek miękkich i położenie nerwu twarzowego w stosunku do guza. Podanie środka cieniującego ułatwia identyfikację zmian i struktur naczyniowych, a także rozpoznanie obecno- ści ognisk martwicy oraz powiększonych węzłów chłonnych. Guzy po podaniu środka cieniującego wy-
138 6. Głowa i szyja kazują zazwyczaj gęstość 80-90 j.H. Uednostek Ho- unsfielda), podczas gdy mięśnie do 70 j.H., a tkanka tłuszczowa - ] 00 j.H. Wypełnienia zębów, szczegól- nie amalgamatowe, mogą powodować występowanie artefaktów i trudności w ocenie rozległości zmian. R e z o n a n s m a g n e t y c z n y pozwala znacz- nie lepiej odróżnić hipodensyjne ognisko, nawet ma- łego guzka, od otaczających struktur, a występowanie wypełnień ubytków próchnicowych nie wpływa na jakość obrazu. Badanie standardowe przeprowadza się w czasie T)- i T 2 -zależnym z sekwencją T1-SE i T 2 -SE, przy czym obrazy T 2 -SE najlepiej uwidacz- niają guz bez podania środka cieniującego. Zastoso- wanie paramagnetycznych środków cieniujących umożliwia najlepsze obrazowanie guza w sekwencji T)-SE lub T)-GE. Bardzo dobrze widoczne są granice guza, granice martwicy i obrzęk okołonowotworowy, który niekiedy przyczynia się do powiększenia na ob- razie wymiarów guza w stosunku do wielkości rze- czywistej. W nowoczesnych aparatach MR ocena struktur kostnych bywa porównywalna z TK. Jeżeli różnicowanie między guzem a otaczającymi tkanka- mi w tomografii komputerowej jest niezadowalające, badanie należy uzupełnić o rezonans magnetyczny. B a d a n i a s i a log r a f i c z n e, polegające na podawaniu środka cieniującego do przewodu Stenona lub Whartona, ze względu na swoją inwazyjność oraz niewielkie wartości diagnostyczne są obecnie bardzo rzadko stosowane. 6.5.2 Anatomia radiologiczna Do gruczołów ślinowych należą ślinianki przyuszne, podżuchwowe oraz podjęzykowe. Ślinianka przyusz- na jest największa, jej część powierzchowna leży na gałęzi żuchwy, a część głęboka w dole żuchwowym. Przewód wspólny wyprowadzający (S ten ona) ucho- dzi do przedsionka jamy ustnej na wysokości drugie- , ł :; : .. ,-.",,"' ,'7 -, ," - "; r ---t"-;;o ". " . ,- "",:,' .... f., , L' 3841. "l H I I hf;.. "'f' "' 1 ;:.. " ,' '7,.,::¥, '"" <, = :: :: .:.. '. ' ....,". Sł1 PA'ł- ,.. .<":v:.. ... . .. ..' -.' .. * ;.;.:,:.: -: , ,,',:" -"" , Jł!' "," ,.".' P U R :: a d B ' .., '* "'.ł ''''''fi>,- " ."... CI' :,.,..:,.:#-;;" .. .!:'m,.,,.-,::,'.,>. ttif'.',i g2:= : . :':'N"'i.,.,;:,',;:. '.,\;::,:, " I .' I'" ''1> 'ł' " ,."":,.... ._; k,b" , , . ł.. '," "t t ,!,., , ", ','''W 'p'''' - "'''*'- 'Q: Ł' ł", ! , ", ', Ił "." tł. " ,,. ; f ' , . . s l ił '6; . ... .( ", ..... ."' '..1 Ą' *) .. . . . . ' "III .- ! "" . fi > JIjI ., SlIHIAHKA LE Ryc. 6.66. USG. Prawidłowa ślinianka przyuszna w rzucie podłużnym. Zwiększona echogeniczność torebki (strzałka). Jednorodna struktura miąższu, hipoechogeniczne, wąskie przewody wewnątrzśliniankowe. go zęba przedtrzonowego górnego. Ślinianka podżu- chwowa leży w trójkącie podżuchwowym, a jej prze- wód wyprowadzający - Whartona - uchodzi na mię- sku podjęzykowym. W badaniu USG prawidłowa ślinianka ma jednorodną echostrukturę, w której można wyróżnić torebkę o nieco silniejszym echu oraz drobne gruczoły o wzmożonej echogeniczności, między którymi widoczne są przestrzenie o osłabio- nej echogeniczności odpowiadające przewodom mię- dzy- i śródzrazikowym (ryc. 6.66). Przewody główne zaznaczone są jako linijne przestrzenie o średnicy do 2 mm i zmniejszonej echogeniczności. W badaniu za pomocą tomografii komputerowej widoczna jest struktura zrazikowa oraz przewody wy- prowadzające o zmniejszonym wysyceniu w stosunku do miąższu. Przewód Stenona leży na mięśniu żwa- czu i modeluje się na nim w rzucie osiowym i czoło- wym. Ślinianka podżuchwowa widoczna jest lepiej w rzucie czołowym. 6.5.3 Kamica przewodów ślinowych Kamica należy do najczęstszych procesów chorobo- wych ślinianek, zwłaszcza podżuchwowych. W bada- niu USG rozpoznawana jest jako konkrement o wzmożonej echogeniczności, znajdujący się w świetle poszerzonego przewodu głównego. Liczne, drobne odbicia mogą być widoczne w miąższu ślinia- nek w przypadkach zwapnień towarzyszących prze- wlekłym procesom zapalnym lub guzom l11ieszanym. Zarysy przewodu są zazwyczaj nierówne, a w są- siedztwie kamienia widoczne są ogniska o zmniejszo- nej echogeniczności, odpowiadające poszerzonym przewodom okołozrazikowym (ryc. 6.67). Uzupełnieniem badania USG są zdjęcia pantomo- graficzne lub zgryzowe dna jamy ustnej, na których uwapnione konkrementy widoczne są jako owalne cienie w okolicy podżuchwowej. W różnicowaniu na- > ...(> 1-cłł 1. tttił " .....c. ' . , . :': ..- ... ł"!"'r ..".t ł";: ."' V" .""." . L738 : .. 28H. II z.. , ACUS', '. ..,..:. , P' , , . ".1. '" . .t .,. t.., ,> .. > . Sf1 P RTS ;,. . . . . . ",", '. ,:",,' -1 '.. ,.', l' ;]' :' , , , ,.t'", . \r: I'. ,( " . .. ." ..... . ...ł:t>'......(.. . " , " '!. . ,,', i', .':: '.;" 1 .>:';" , < v..: "" > " _ ł v , , j. , ' PWR 8d' 59<1B 1/3/: GAI H -28d: . Re. L I P E ", . ' .' , .' oO-:;: ., }i I ' i, \, ><'. "<' ..!" . > " t;.".) ,",c '. .'i. o '1' ł '." -..:,' J;:. l' - ,', " , , ," , .'i.' '1If'!'-; .' ' , , ' .. KOHKR l, SLIHIANKA PR - PODZUCHW Ryc. 6.67. Ślinianka podżuchwowa. Ultrasonogram - po- szerzenie przewodu Whartona (groty strzałki) z konla-e- tnentem w świet1e (strzałka); niejednorodna echogenicz- DOŚĆ tniąższu. Obraz powiększony.
1 6.5. Gruczoły ślinowe 139 leży brać pod uwagę zwapniałe węzły chłonne, flebo- lity, zawiązki zatrzymanych zębów, pozostawione ko- rzenie oraz wysepki zgęszczonej tkanki kostnej. 6.5.4 Zmiany zapalne , ł Zmiany zapalne ślinianek mogą być odczynowe - Zę- bopochodne, towarzyszące kamicy przewodowej lub krwiopochodne - nieswoiste lub swoiste, a ich prze- bieg bywa ostry lub przewlekły. W przeciwieństwie do sialografii USG pozwala rozpoznać ostre zapale- nie miąższu i przewodu głównego ślinianki. Zmiany zapalne można podzielić na cztery stopnie: 10 - punkcikowate, liczne ogniska o zITIniejszonej echogeniczności i średnicy od 0,5 do ] mm; szero- kość przewodu jest prawidłowa, 11 0 - powiększenie ślinianki, ogniska zmniejszonej echogeniczności o średnicy od l do 3 mm, bez posze- rzenia lub z niewielkim poszerzeniem i nierównymi zarysami przewodu, 1110 - nieregularnie ułożone zmiany "jamiste" o średnicy do 5 mm i obniżonej echogeniczności; przewód główny i przewody wewnątrzgruczołowe są poszerzone, o nierównych zarysach, IV o - zmiany destrukcyjne z dużymi ogniskaITIi echoujemnymi, poszerzonymi przewodami, zwapnie- niami śródmiąższowymi i niekiedy obecnością kon- krementów w przewodach. Badanie metodami dopplerowskimi ma niewielką przydatność w procesach zapalnych ze względu na niezbyt intensywne sygnały naczyniowe oraz brak charakterystycznych cech przepływu. .i ( 6.5.5 Nowotwory Nowotwory ślinianek mogą być łagodne lub złośliwe, pierwotne i przerzutowe. Nowotwory złośliwe nacie- kają zwykle otaczające struktury kostne. Badaniem wstępnym jest ultrasonografia oraz zdjęcie pantomo- graficzne, mające na celu ocenę układu kostnego. . " Zmiany łagodne - g r u c z o l a k i, t o r b i e 1 e mają gładkie zarysy, są hipoechogeniczne, niekiedy mają silniej wysyconą i wyraźnie unaczynioną toreb- kę, co ułatwia identyfikację zmiany. Przepływy są ni- skooporowe (RI poniżej 0,60) lub żylne. Najczęst- szym guzem łagodnym jest g u z m i e s z a n y (ryc. 6.68), charakteryzujący się obecnością ognisk o nie- jednorodnej echostrukturze, niekiedy z ogniskami rozpadu i zwapnieniallli śródmiąższowymi. Unaczy- nienie tych guzów jest słabe i niecharakterystyczne. Różnicowanie między guzem mieszanYll1 a IV o prze- wlekłego zapalenia ślinianki tylko na podstawie obra- .- , .p M ' " ...: L r ",,' - " - . .... .. ... .. . ... - seN *' ,;: . . ."",,: _ł-" " ,"', '" ," :, ..;iłJf .. . .n . ..., ..' "1'1\ " '. . . ,.!I '. . I :I'.f' ". > ' . '" .:, . , i-, '.., ;'1' . "ł4"i- :_ ., . -. < . jI- _.. . , I" '1 . . I;:. " : {- ł:t. . t..', ił \, .. '1 -, .. , .. .: .. :.' , . , . " , ;ł I' " . -.(I." )'" . 0_. . ._., . . p. .(y . .:. -ł'. ..., ".. ąt. ,; (ł., i . --' ' ł ., .. t. ! '. ..- ". ..: ". .'0 >:;.- .' - ... : ';. t"i",.;., < ;"u < ". .! .....:'!:. ". . ' t. .""' ;,:,t": . . ."': '" '1 ' . ." 's , , '_ . i, ,cfw- '",;';'.1,.," . u .. . :'- tu · , .j, ,. ' ;. . o '>, .:= ., .. N ł-: . , .. ..., , '.'. . V':''' . .... ,uU "lit;. ; , :, 'I -: s " } -. .. . I' t; t, ," . *: '" :001 '.1 . .',u i < . f/ o '. <.,'. . .. i!, . ł. " ..< 7' Y .' --- ... - - .. - .. ... ... ... - - : . ....) .:t. o. . ..4'oO- . : . :: .,: Ryc. 6.68. USG. Prawa ślinianka przyuszna - guz miesza- ny. Powiększenie gruczołu, nierówne zarysy, niejednorodna echogeniczność oraz obecność zwapnień śródmiąższowych. zu USG może być trudne; rozstrzygająca jest biopsja pod kontrolą USG oraz obrazy mikroskopowe. Guzy złośliwe to najczęściej rak i powodujące nacieki kostne w postaci albo brzeżnych ubytków osteolitycznych, albo rozległych zniszczeń kostnych. Ocenę rozległości zmian oraz rozpoznanie nacieku nerwu twarzowego umożliwia badanie za pomocą to- mografii komputerowej ze środkiem cieniującym. Guzy ślinianek (ryc. 6.69) mogą powodować na- ciek naczyń żylnych szyi lub ich ucisk, co jest dobrze widoczne w badaniu tej okolicy metodą dopplerow- ską (ryc. 6.70). Inne zmiany złośliwe, jak np. c h ł o n i a k i czy z e s pół S j o g r e n a, występują rzadziej; widoczne są w postaci ognisk hipoechogenicznych o różnej wielkości. Przy jednostronnym umiejscowieniu zmian różnicowanie z prOCeSeiTI zapalnYITI i zakaże- nielll HIV bywa niepewne. Rozstrzygające jest bada- nie mikroskopowe, a najłatwiej sza i najmniej obcią- żająca jest biopsja celowana pod kontrolą USG (ryc. 6.71) . Nowotwory złośliwe wychodzące z j ę z Y k a i d n a j a m y u s t n e j mogą nacie- kać śliniankę podjęzykową. W badaniu USG widocz- ne jest ognisko hipoechogeniczne o nierównych zary- sach. W badaniu pantomograficznym może wystąpić naciek żuchwy, szczególnie w okolicy bródkowej. Metodą z wyboru w rozpoznawaniu i ocenie rozległo- ści zmian wychodzących z języka i dna jamy ustnej jest rezonans magnetyczny z zastosowaniem parama- gnetycznego środka cieniującego (Gd-DTPA) (ryc. 6.72).
140 6. Głowa i szyja łfęj l-28.:::Mł1 5MM ee" OFT ab . a ... 6061 ..#06 L-5SSMM "SM M 17- ..OFT(I L b ,1 ;: l} L OQ:06:40 "'zez I l (" .- 40 l, " ! o . ! , L x ;... . . ' .._ ,'t'" , " . < . , -.0". ".. < '. s .1;: ",..:.. 1 1 .... ..- .: ... .' s>". 1, :- . . -:1:1 ,> -'""':. ":- ,.' .: J . . )," ,: - . ,." .\.. ._., '" ,.,;':. , .. '\ :> .f. " ... t ' 7SM 98 03 l 99:1..:58 $2CZ , II 40 -. :. x o , ' . t " " t' w. R .. :-," '. : II; I'?" . .,w' " '",' >,J:'. :.' 3_3' Ryc. 6.69. TK. Obraz twarzoczaszki. Guz prawej ślinianki przyusznej (x): a - rzut osiowy; b - rzut czołowy. ł , -.. . . ,........ .. ". .' < .... - . .... ,< '... . ,< )..., .'... . 1 " "5., t: . '. -:..0 . . '+ '1. -ł ".: ." " : . ,", s :. Ryc. 6.70. USG - badanie dopplerowskie Guz ślinianki podżuchwowej prawej uciskający żyłę szyjną wewnętrzną (strzałka). - ..... .... .. . . L?384 1?H. DEPTH 4. GEN R.D . - '. .....". '. . . ..( II 2 ACU \- " , # o,' :...:.' . .... ',,' (.. : ",_.IiI><" .. <'< .... ...: . -"J , , , 'I l .,< .>"",:-;' PWR = 8d. . '" sad B 2 >..; GAIH= . Sd . eR CAL'PE- . ..;..... 1" . .. ,", ." ,. \ł > , "'ł .}.... b ]o ,"" <-;:o <..;: . ., ..;: ., ( '... .:" tI\i< ';,t,' . . I . . .. 'f' "/\ . .,.,. D '. f . r . . "O ¥, ' ...;:. 1.:-. - '".,:<, ;<:-":"." '" liłI . '.' ." '... ...".f I <, .ł.,. ";.,.., . \,; ;i.';: .Ji " , '1, ." ,I .{.... "II' . ,,.,. '. < . ,; '. " -ł . '.."';/-ł..," '.' y", .'7' " ", ".." .. ,,, ", . .">,,:,.':-' " . ,. f..ł '\:\ :;',,:' ;i!\",. ,.i:.", I" " , '. I '\!IQ , > ZESP SJ"OEGRE ' H PRZYUSZ A PRANA Ryc. 6.71. USG. S j6grena; obecność oraz poszerzenIe (groty). " Slinianka przyuszna lewa, zespół ognisk hipoechogenicznych (strzałki) przewodów wewnątrzgruczołowych
6.6. Narząd żucia 141 4" ,;: 6', ,"", 7. o,: .. 'ł::u, J ". ,. . " . ".1 ol!: ( .r_rs 9. At1 =1.3 . f .. \' ...: ;' . , tt"-. '- ,:.. . ...... : .) .:. : I : !, , '''". . '.: '.- . .,;. :!': . '.. > .". ::'. .'. :,; ",. . , . "L -. .... i. . . :- . " c I A ....,.,.. ",i, ":.. ."' i" " ., .. "i'- , <, " [" .,; , ). , i (f" ., '< :.., . .)...". . " ...:>i . . . u 'u' :/-" 50 fflttl ..... ". a -2 .7 S 31.3 A 4 e L co. LIR SZCZECIN ARKONS A 4 ," . . wsz .:. " " .. 'JIIIIł " :ł- .. '! :' .. ; '. . ., ; :o ..... ł- . " '.','.u ') " _. (.... , . . . ):. c....""t , . :. ":/ ,41( ""'!I ,. , r , u .. .'1,'" . :..':- I. i . ; " <-.. .' , :, M",." . (. ', ....:. ,; .:< .'. .; J. ",' 'i- f ",_. r" 1; ,,; L :.: . i 'u . :... ) . :1 ." .,. x -;L 5. m 'I' <, ,,< 0.0 . .0 . " > , , " b ""t-- '< . '." tł&z ECJ" AR IN Ryc. 6.72. MR. Obraz twarzoczaszki po podaniu środka cieniującego: a - rzut czołowy; b - rzut boczny. Guz lewej połowy języka (strzałki), o gładkich zarysach, powodujący ucisk trzonu żuchwy (torbiel skórzasta). Piśmiennictwo l. Bruneton J. W, Mouron M. 1':: Ultrasound in salivary gland disease. J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec., 1993, 55, 5, 284-289. 2. Ciellińska- Wilk G., Falko\;1'ski A., Górecka-S:y/d B. i in.: Przydatność badań ultrasonograficznych w zespole Sj6grena. Pol. Prze g l. Radiol., 1995, 60, l, 34-37. 3. Falkowski A., Cieśliliska- Wilk G.: Przydatność ultraso- nografii dopplerowskiej w kolorze w diagnostyce guzów ślinianek i guzów przerzutowych szyi. Pol. Przegl. Ra- diol., 1997, 62, 2, ] 13-] 16. 6.6 . NARZĄD ZUCIA 4. Lenz M., Hennans R.: Imaging 01' the oropharynx and orał cavity. Part II. Pathology Eur. Radiol., 1996. 6, 536-549. 5. Maeurer J., Rausch M.. Richter W S. i in.: Dynamie MRI 01' tumors in head and neck with a contrast - en- hanced FLASH-2D sequence. Eur. Radiol., 1995, 5, 504-510. 6. Markiewicz H., Thun-Szretter K., Łako111iec B. i in.: Skuteczność diagnostyczna współczesnych metod obra- zowania radiologicznego schorzeń dużych gruczołów ślinowych. Pol. Przegl. Radiol., 1996, 61, l, 39-12. Grażyna Cieślińska-Wilk Do narządu żucia należą zęby, kości szczęki i żu- chwy, podniebienie twarde i miękkie, tkanki miękkie jamy ustnej, język oraz gruczoły ślinowe. 6.6.1 Metody badania zębów i tkanek o koło zębowych Do badania zębów i tkanek okołozębowych stosowa- ne są zdjęcia rentgenowskie wewnątrz- i zewnątrz ust- ne. Z d j ę c i a w e w n ą t r z u s t n e k o ,n wen - c j o n a l n e wykonuje się za pomocą aparatu głowi- cowego z długim i wąskim tubusem, posługując się filmami o wymiarach 3 x 4 cm umieszczonymi w bezfoliowych, tekturowych kasetkach jednorazo- wego użytku. Kasetki i filmy mają w jednym rogu wytłoczoną wypukłość. Powierzchnia kasetki przyle- gająca do zęba jest porowata, a film wkłada się do jamy ustnej wypukłością skierowaną do lewego płat- ka ucha pacjenta - ku górze przy zębach siecznych i ku dołowi przy zębach przedtrzonowych i trzono- wych.
142 6. Głowa i szyja Zdjęcia wewnątrzustne wykonuje się różnymi technikami. Są to: . projekcje izometryczne, . technika kąta prostego, . zdjęcia zgryzowe podniebienia twardego lub dna jamy ustnej. Projekcja izometryczna (wg Cieszyńskiego-Dicka) polega na ustawieniu lampy rentgenowskiej tak, aby promień centralny był prostopadły do dwusiecznej kąta utworzonego przez długą oś filmu i długą oś zęba (ryc. 6.73). Jeśli dobór kątów ustawienia lampy jest prawidłowy, obrazy zębów odpowiadają ich rze- czywistym wymiarom. W technice kqta prostego film rentgenowski umieszczony jest w jamie ustnej za pomocą uchwytu, połączonego metalowym ramieniem z pierścieniem nałożonym na nasadę tubusu lampy, i ustawiony rów- a b Ryc. 6.73. Schelnat ustawienia filmu wewnątrzustnego do zdjęć zębów: a - wg izometrii CieszYI1skiego-Dicka; b - techniką kąta prostego. l - film rentgenowski, 2 - promiell centralny, 3 - uchwyt do filmu. .... .ł 1: 7 ; .:.".... -...' ., -g "1'4: 9 :'!::. , .;. ..... ...: . "., .......\ ..:.. .",.:.: , : . -'.. '. : . .' ) ., li" > ... 't:z ":,".,." " .,. nolegle do długiej osi zęba; lampa ustawiona jest pod kątem prostym do filmu. Obrazy zębów są powtarzal- ne, dokładne i bardzo nieznacznie powiększone. Zdjęcia zgryzowe szczęki i dna jamy ustnej wyko- nuje się na filmach w tekturowych kasetkach jednora- zowego użytku o wymiarach 5,7 x 7,6 cm, umiesz- czonych w jamie ustnej i przytrzymywanych przez zęby pacjenta. Zdjęcia te są przydatne do wykrywa- nia i określania położenia niewyrżniętych lub nad- liczbowych zębów, a także w rozpoznawaniu roz- szczepów podniebienia, procesów zapalnych, nowo- tworowych oraz kamicy ślinianki. W radiografii cyfrowej dowewnątrzust- nego badania zębów oraz wyrostków zębodołowych zamiast filmu stosuje się prostokątny czujnik o wy- miarach 3 x 4 cm (radiowizjografia) lub plastikową płytkę o wymiarach 3 x 4 cm (w systemie Oigora). Uzyskany obraz rentgenowski obserwuje się na ekra- nie monitora połączonego z kOI11puterem i zapisuje na papierze termoczułym lub odtwarza z dyskietki komputerowej. 00 zdjęć zewnątrzustnych zalicza się: . pantomografię, . zdjęcia w rzucie tylno-przednim i skośnym zu- chwy, . półosiowe zdjęcie czaszki (zdjęcie twarzoczaszki), . zdjęcia stawów skroniowo-żuchwowych wg Schlillera, . zdjęcia cefalometryczne. p a n t o 111 o g r a f i a jest metodą rentgenowskiego badania zakrzywionych struktur twarzoczaszki na płaskim filmie na podstawie zasady zdjęć warstwo- ;! 2 ! .- ' tO 6 1 4 li: , < . ,-) 1ft 13, "!II'" 16 15 L Ryc. 6.74. Pantomogram - anatomia rentgenowska. I - szczęka, 2 - zatoka szczękowa, 3 - tylno-boczna ściana zatoki szczękowej, 4 - guz szczęki, 5 - jama nosowa, 6 - przegroda nosa, 7 - podniebienie twarde, 8 - łuk jarzmowy, 9 - gałąź żu- chwy, 10 - wyrotek kłykciowy żuchwy, II - wyrostek dziobiasty, 12 - trzon żuchwy, 13 - kanał żuchwy, 14 - wYlotek ry lcowaty, 15 - warstwa korowa żuchwy, 16 - kość gąbczasta żuchwy.
6.6. Narząd żucia 143 wych. Pacjent siedzi nieruchomo, podczas gdy lampa sprzężona z bębnem, do którego umocowana jest ka- seta z filmem, wykonuje ruch obrotowy o 180 0 . Syn- chroniczny z ruchem lampy ruch bębna wokół wła- snej osi umożliwia naświetlanie kolejnych fragmen- tów filmu. Do największych zalet pantomografii nale- ży możliwość oceny na jednym zdjęciu stanu uzębienia, stawów skroniowo-żuchwowych, zatok szczękowych, łuków jarzmowych, tylno-bocznej ściany zatoki szczękowej, guza szczęki i podniebienia twardego (ryc. 6.74). Wyrzutowanie kręgosłupa po obu stronach filmu pozwala bardzo dobrze uwidocz- nić okolicę górnych i dolnych zębów siecznych oraz bródki. Trzon żuchwy ulega "optycznemu" wydłuże- niu, a jej gałęzie - skróceni u. Najnowszym osiągnięciem w rentgenodiagnostyce zębów, kości szczęki i żuchwy oraz stawów skronio- wo-żuchwowych są p r z e kro j o wet o m o - g r a m y s p i r a l n e, w których tylko wybrany frag- ment kostny znajduje się w określonej warstwie i jest ostro zarysowany. Zdjęcia są bardzo przydatne w im- plantologi i i chirurgii stomatologicznej. Z dj ę c i e pół o s i o we c z a s z k i jest po- wszechnie stosowane jako przeglądowe w urazach, zapaleniach i nowotworach zespołu szczękowo-jarz- mowego. Z dj ę c i a c e f a 10m e t r y c z n e (telerentgeno- gramy) wykonywane są za pOlll0Cą aparatów panto- mograficznych z przystawkami lub konwencjonal- nych aparatów rentgenowskich z odległości 3 m. Po- zwalają uwidocznić zarysy tkanek miękkich i struktur kostnych twarzoczaszki bez powiększenia obrazu; ma to znaczenie przy dokonywaniu pomiarów liniowych i kątowych do celów ortodontycznych. 6.6.2 Anatomia radiologiczna W obrazie rentgenowskim zęba można wyróżnić ko- ronę, okolicę szyjki i korzeń. Komora korony i kanał korzenia zbudowane są z tkanki miękkiej - miazgi, dającej przejaśnienie w centralnej części zęba. Części twarde zęba zbudowane są z silnie wysyconego szkli- wa oraz słabiej wysyconych - zębiny i kostniwa. Szkliwo pokrywa zewnętrzną część korony, zębina - wewnętrzną część korony i szyjkę, a kostniwo - ko- rzeń. Zęby znajdują się w zębodołach wysłanych zbi- tą tkanką kostną, którą od korzeni oddziela tkanka miękka - ozębna. Szpara ozębnowa widoczna jest jako przejaśnienie wokół korzenia i ma do l mm sze- rokości (ryc. 6.75). Wierzchołki korzeni zębów sta- łych są zamknięte. Zęby mleczne różnią się od sta- łych szerszymi kanałami, nieuformowanymi lub nie- zamkniętymi wierzchołkami i krótszymi korzeniami. Powierzchowną częścią wyrostka zębodołowego jest rąbek zębodołowy sięgający szyjki zęba. Schemat oznaczania zębów w szczęce i żuchwie u dorosłych i dzieci przedstawiono na rycinie 6.76. 1 . ,t ... ... " .rf < A , . : ;) - '. '. '", " 3 6 8 71' Ryc. 6.75. Anatomia zęba na zdjęciu wewnątrzustnym. l - korona zęba pokryta szkliwem, 2 - korona zęba pokryta zę- biną, 3 - szyjka zęba (połączenie szkliwno-kostniwne), 4 - komora zęba wypełniona miazgą, 5 - korzeń zęba zbudo- wany z kostniwa, 6 - kanał korzeniowy, 7 - szpara ozębno- wa, 8 - blaszka zbita zębodołu, 9 - szczyt przegrody mię- dzyzębodołowej. b) 55 54 53 52 51 a) 18 17 16 15 14 13 12 11 b) 85 84 83 82 81 a) 48 47 46 45 44 43 42 41 61 62 63 64 65 21 22 23 24 25 26 27 28 71 72 73 74 75 31 32 33 34 35 36 37 38 l{yc. 6.76. Schelllat oznaczenia zębów w szcLęce i LU- chwie: a - zęby stałe; b - zęby mleczne. 6.6.3 Zapalenia Próchnica (caries) powoduje powstawanie ubytków w szkliwie, zębinie i kostniwie w postaci różnego kształtu i wielkości przejaśnień. Zll1iany mogą doty- czyć powierzchni stycznej i/lub żującej zęba i obej- mować: l) powierzchowną część szkliwa, oznaczoną - CI' 2) połowę głębokości szkliwa - C 2 , 3) ubytek szkliwa i zębiny - C 3 , 4) sięgające do kOlllory zęba - C 4 (ryc. 6.77). W diagnostyce zll1ian próchnico- wych najbardziej przydatne są zdjęcia wykonywane techniką kąta prostego, pantomografia, a podczas le- czenia kanałowego - radiowizjografia. Powikłaniem zmian próchnicowych są zapalenia miazgi, prowa- dzące do tworzenia się ognisk przywierzchołkowych - ropni, ziarniaków i torbieli korzeniowych, dających w obrazie rentgenowskim przejaśnienia. Ropnie przy- wierzchołkowe są to nieregularne zmiany osteolitycz- ne o niewyraźnych zarysach, ziarniaki są okrągławe i bardziej wyraźne, a torbiele mają gładkie zarysy oraz silniej wysyconą torebkę. Zmiany zapalne kości szczęk mogą być zębopo- chodne, krwiopochodne lub pourazowe. Ostre stany zapalne nie są w obrazie radiologicznym widoczne. Przewlekłe zmiany zapalne charakteryzują się wystę- powaniem ułożonych naprzemiennie ognisk osteolizy
144 6. Głowa i szyja C 1 C,. L C 3 U lo) {} o o ..,. Ryc. 6.77. Schemat radiologicznej klasyfikacji zmian próchnicowych na powierzchni stycznej i żującej zęba. C I - ubytek powierzchniowej części szkliwa, C 2 - ubytek do po- łowy głębokości szkliwa, C 3 - ubytek szkliwa i zębiny, C 4 - ognisko próchnicy sięga do komory zęba. i osteosklerozy, niekiedy z odczynem okostnowym w postaci linijnych zgrubień przy korowych. Jednym z objawów może być zgrubienie i zniekształcenie żu- chwy lub szczęki. Przewlekłe zapalenia przyzębia - parodontopatie - cechują się obniżeniem wysokości wyrostka zębodołowego wskutek osteolizy, obnaża- niem szyjek oraz korzeni zębów i głębokimi patolo- gicznymi kieszonkami kostnymi. "4+, +ł'" o>;: >10;, " ..,. -;;., ...; 1 3 2 4 Ryc. 6.78. Schemat zapalnych zmian przywierzchołko- wych. l - ropietl przywierzchołkowy, ogniska rozrzedzenia struktury o zatartych, nierównych granicach; 2 - ziarniniak, ubytek osteolityczny o wyraźnych zarysach 3 - torbiel, ubytek osteolityczny z wyraźną otoczką osteosklerotyczną; 4 - zmiany osteosklerotyczne o wyraźnych granicach. 6.6.4 Urazy Pourazowe złamania zębów mogą dotyczyć koron, korzeni lub przebiegać pionowo przez cały ząb, a na zdjęciach wewnątrzustnych widoczne są jako przeja- śnienia odpowiadające szczelinom złamania. Pourazowe złamania żuchwy najczęściej prze- biegają w okolicy kłów, kątów żuchwy albo poniżej ł <-: 'ł'( L .. ,. ,-,-,., ;, l Ryc. 6.79. Pantomogram. Głębokie ubytki próchnicowe zębów 47 i 48 powikłane zębopochodnym zapaleniem żuchwy w okolicy kąta po stronie prawej. Ubytki próchnicowe C 2 na powierzchniach stycznych zębów 45 i 46 (grot). Duża kieszon- ka kostna zęba 38 w przebiegu parodontopatii (strzałka). W szczęce brak zęba 11, duży ubytek próchnicowy zęba l2, brak korony i torbiel korzeniowa zęba 21 (mała strzałka).
6.6. Narząd żucia 145 .. - --... '- . .,ł.' '.'i .. . -o!-; . .",., ') .;" .' .. . J .. 1\ Ryc. 6.80. Pantolllogram. Szczeliny złalllania w okolicy zębów siecznych po stronie prawej oraz kąta żuchwy po stronie lewej (strzałki). Zatrzymany ząb 38, ułożony POZiOl1l0, uciskający korzeI1 zęba 37 (grot). wyrostka kłykciowego. Mogą wystąpić z przemiesz- czeniem odłamów lub bez nich i są widoczne jako przejaśnienia w warstwie gąbczastej i korowej. Meto- dą z wyboru jest pantomografia (ryc. 6.80). Złamania patologiczne stwierdza się w miejscu nacieku kości. Złamania zespołu szczękowo-jarzmowego na wysokości wyrostka zębodołowego szczęki (typu Le Fort I) lub kości jarzmowej i zatok szczękowych (t y- 1 ( ) " l l .' f. Ryc. 6.81. Schemat przebiegu linii złamania wg Le Forta. l - złamanie szczęki (Le Fort I) 2 - złamanie kości jarz- mowych, ścian zatok i kości nosa (Le Fort II); 3 - złamanie kości twarzoczaszki powikłane złamaniel11 ścian oczodo- łów, komórek sitowych i rozejścien1 się szwu czołowo-jarz- l11owego. pu Le Fort II) są widoczne na pantomogramach. Ura- zy powikłane złamaniem oczodołów (typu Le Fort III), okolicy czołowej czy też mózgoczaszki wymaga- ją, po wstępnej ocenie na zdjęciu półosiowym, do- , :- ,;" ;.."s.. .:--...F-: "' L Ryc. 6.82. Zdjęcie półosiowe czaszki. Złamanie typu Le Fort III po stronie lewej. Szczelina złamania przebiega przez dolną ścianę oczodołu lewego, kość jarZ1110wą, bocz- ną ścianę lewej zatoki szczękowej (strzałka). Rozejście się szwu czołowo-jarzmowego lewego (grot).
146 6. Głowa i szyja kładnej diagnostyki za pomocą tomografii kompute- roweJ. 6.6.5 Nowotwory Guzy twarzoczaszki dzielimy na łagodne i złośliwe. Mogą być zębopochodne lub wywodzić się z tkanek występujących w innych okolicach ustroju. W obra- zach radiologicznych widoczne są jako ogniska oste- olizy lub osteosklerozy. t , ., ;:. t ,. / Zmiany łagodne mają gładkie i wyraźne zarysy, często z silniej wysyconą torebką, oraz powodują rozsunięcie korzeni zębów. Zmiany złośliwe charakteryzują się nierównymi zarysami, są źle odgraniczone od otaczających struk- tur kostnych i powodują zniszczenie korzeni zębów ("zęby zawieszone w próżni"; patrz ryc. 6.85). Proce- som złośliwym mogą towarzyszyć odwarstwienia okostnej w postaci trójkąta CodInana. Do naj częstszych zmian niezłośliwych zaliczamy torbiele zawiązkowe, zębiaki, szkliwiaki, śluzaki i kostniwiaki. To rb i e l e widoczne są jako przeja- II .. .. ; .S. . -' '.,' .: Ryc. 6.83. Pantomogram. Torbiel zawiązkowa w okolicy gałęzi żuchwy po stronie prawej (strzałki). a f ". I. .. ,. > ,. : , " .& . "' ł ." b . . Ryc. 6.84. Zdjęcie lewoskośne żuchwy: a - w trzonie żuchwy po stronie lewej ubytek kostny o gładkich zarysach z nie- znacznie uwapnioną zmianą - wczesna postać zębiaka (strzałka); b - w okolicy kąta po stronie lewej widoczny jest zębiak (postać dojrzała). Dobrze uwapniona masa guza (strzałka) i wyraźna sklerotyczna otoczka wokół zmiany (grot).
6.6. Narząd żucia 147 t . . :d -C-' ( " ),) . )" "-. '} "o, Ryc. 6.85. Pantomogralll. Naciek nowotworowy trzonu żuchwy po stronie prawej ze złamanienl patologicznym i odwar- stwieniem okostnej od strony warstwy korowej (groty). Naciek korzeni zębów - "zęby zawieszone w próżni" od strony części zębodołowej. I , śnienia w kości, najczęściej z zawiązkiem zęba we- wnątrz (ryc. 6.83). Z ę b i a k i występują głównie w żuchwie, a ich obraz rentgenowski zależy od stopnia dojrzałości. Po- stacie dojrzałe za\Nierają uforl11owany zawiązek zębo- wy z dobrze uwapnioną masą guza (ryc. 6.84). S z k l i w i a k i i ś l u z a k i powodują podobne po- licykliczne przejaśnienia w kości i wymagają różni- cowania z osteolitycznymi postaciami dysplazji włóknistej. K o s t n i w i a k i w obrazie rentgenow- skim przedstawiają się jako ogniska osteolizy o nie- wyraźnych brzegach i różnym stopniu mineralizacji. Wśród guzów złośliwych najczęściej występują rak i, rzadziej m i ę s a k i i c h ł o n i ak i. W obra- zie rentgenowskim widoczne są zmiany osteolityczne w postaci nacieków brzeżnych (raki dziąseł) lub głę- bokich, obejmujących warstwę korową i gąbczastą (raki dna jamy ustnej i języka). Rzadko występują guzy łagodne kościotwórcze w postaci k o s t n i ak ó w o gładkich zarysach lub złośliwe m i ę s a ki koś c i o t wór c z e, powodują- ce nieregularne zgęszczenia kostne z nawarstwienia- mi okostnowymi. W diagnostyce klinicznej najbar- dziej przydatne są pantomogramy i badanie za pomo- cą tomografii komputerowej (ryc. 6.85). , , 1 ( f 6.6.6 Zmiany chorobowe stawu skron iowo-żuchwowego ( Choroby stawu skroniowo-żuchwowego mogą mieć charakter morfologiczny lub czynnościowy. Strukturę elementów kostnych i pośrednio ruchomość głowy żuchwy ocenia się na pantomogramach czynnościo- wych, zdjęciach wg Schtillera i tomogramach spiral- nych. Tomografia komputerowa i rezonans magne- tyczny pozwalają ocenić zarówno tkanki miękkie, jak i części kostne. W warunkach prawidłowych głowa żuchwy usta- wiona jest w środkowej części panewki podczas zwarcia, a szpara stawowa nie przekracza 3 mm. W trakcie rozwarcia głowa przemieszcza się na wy- sokość guzka stawowego (ryc. 6.86). Rozrzedzenia i zgęszczenia struktury kostnej pa- newek, głów lub guzków stawowych spotyka się w artropatiach zwyrodnieniowych, pourazowych lub pozapalnych, np. w przebiegu reumatoidalnego zapa- lenia stawów. Morfologię i czynność krążka stawowego można prześledzić podczas badania ultrasonograficznego, 2 a b Ryc. 6.86. Schemat stawu skroniowo-żuchwowego: a - w zwarciu; b - w rozwarciu. l - głowa żuchwy, 2 - pdnew- ka stawu, 3 - guzek stawowy, 4 - wyrostek dziobiasty 5 - krążek stawowy.
148 6. Głowa i szyja w MR lub TK tej okolicy. W stawie skroniowo- -żuchwowym mogą występować zmiany wrodzone, urazy i nowotwory. Badanie ultrasonograficzne stawów skroniowo- -żuchwowych wykonuje się głowicą liniową o czę- stotliwości l11inimum 7,5-10 MHz w pozycji siedzą- cej pacjenta, przy zamkniętych i otwartych ustach. Głowicę przykłada się ku przodowi od małżowiny CI "'" "'łIł ... ii!h '. .' .... """ " i " <' ... :..:.. , .:.... , ", .- . " :,: ,>.- .. ,o. "'ł>: . . ',. ,..:;"":: .:.)' , /f .' ! ;-! Ryc. 6.87. USG stawu skroniowo-żuchwowego. Hipoecho- geniczny krążek stawowy (biała strzałka), hiperechogenicz- na głowa żuchwy (grot), tkanki miękkie stawu (czarna trzałka). % .. .. .. , '. . .. '::'t !iW .. > -ął 4I A ,..... . ,c .. .' . . .- '\ ,. -arV:ł .--:--- (. , ..\v . u. . " . (:": "Ii., .. ':'. ,'(;, . .,.... .... !II '11I1 .. ., " ' ,.-:......... , ., y ". r: u ,,': ;:H",.;:<\" L'.:' , <.;,:."",u' "":', '',,:\i "" t f;. .-,.- ,Ol , -: . ). :::i, " , , , , ;. "'., , ,," ',,' ....,.:;.:.,. ""..' . u'i "/ ,: ;i .:; -."t , -.0 " . , ,- . . '" .' 'I!,: ;A' , . .....e .00"S' '. l . '< ".0 '): ;>. ) ", .c.. ." ;, "5I:. .... l" .. ) , .' .'.... . . ; .. . .' . .!< ;ł ,..... ";. +. - , ł-?' ł"" . ,'o ,.. ." >, ". .--,:-. . ' ' I)"" ',. ::, ' ..,:"," .-.. . . ""..;- . : ::. .', . ': >..,.... '» :;1:":: .:fł:,..:. ). :.-0+' .>'. . . < <.. ). " , ł ,,' ';".; !f '." . " "';" , 'I , " ... < ., . .., 141ft,! >.. : :j., , Ryc. 6.88. USG stawu skroniowo-żuchwowego. Zwapnie- nia w krążku stawowym (biała strzałka) oraz w chrLąstce pokrywającej głowę żuchwy (czarna strzałka). usznej i otworu słuchowego zewnętrznego po pal pa- cyjnym umiejscowieniu głowy żuchwy. Ocenia się morfologię stawu w rzucie podłużnym i poprzecz- nym, w spoczynku oraz w ruchu - podczas otwiera- nia i zamykania ust. W czasie badania widoczne są: hipoechogeniczny krążek stawowy, hiperechogenicz- na głowa żuchwy oraz tkanki miękkie - mięsień skrzydłowy boczny (ryc. 6.87). Jednorodna echo- struktura krążka oraz jego "płynny ruch" świadczą o prawidłowej budowie i rucholllości krążka. Obec- ność zwapnień w krążku stawowym (ryc. 6.88), a nie- kiedy także w chrząstce pokrywającej głowę żuchwy, stwarza trudności w poruszaniu się krążka i możemy wówczas zaobserwować "ruch z przeskokiem". Zmiany w morfologii struktur kostnych stawu skroniowo-żuchwowego są bardzo dobrze widoczne na zdjęciach pantomograficznych, a ruchomość gło- wy żuchwy na czynnościowych pantomogramach tej okolicy. Połączenie badania pantomograficznego sta- wów skroniowo-żuchwowych z ultrasonografią ma duże znaczenie w przypadkach dysfunkcji oraz dole- gliwości bólowych tej okolicy ze względu na niewiel- kie obciążenie pacjenta, możliwość postawienia wstępnego rozpoznania w szybkim czasie, a także ni- ski koszt badania. Ultrasonografia nie jest przydatna u chorych z przel11ieszczeniami głowy żuchwy i w niektórych przypadkach po operacjach stawów skroniowo- -żuchwowych; metodą z wyboru jest wówczas tomo- grafia komputerowa. Piśmiennictwo l. Cielli1iska- Wilk G.: Rentgenodiagnostyka nowotworów okolicy podniebienia twardego. Pol. Przegl. Radiol.. 1993,57,3-4, ]36-143. 2. Markie'vvicz H., Mcuikovvska E., Thun-Schretter K.: Po- stępy w diagnostyce radiologicznej twarzoczaszki i szyi. Nowa Medycyna, 1995, 10, ] 9-2 I. 3. Róż.vlo T. K.: Zastosowanie radiografii cyfrowej do wi- zualizacji tkanek twardych zębów. Storn. Wsp., ] 996, 3, 5, 379-383. 4. Różylo T. K.: Zastosowanie radiowizjografii do diagno- styki próchnicy zębów. Mag. Storn., 1996. ] 2. 48-52. 5. Żochovvska E., Mlosek K., Lako/niee B. i in.: Technika badania stawów skroniowo-żuchwowych za pomocą re- zonansu magnetycznego. Czas. StOlll., 1994, 67, 4, 283-286.
I 6.7. Gardło 149 6.7 GARDŁO Irena Fleszarowa, Anna Osóbka-Morawska 6.7.1 Anatomia radiologiczna. Metody badania 1 Jama gardła jest przestrzenią powietrzną zawartą między podstawą czaszki od góry i przechodzącą ku dołowi w przedsionek krtani i przełyk. Gardło do ce- lów klinicznych dzielimy na trzy części (ryc. 6.89): . górną - część nosową - sięgającą od podstawy czaszki do podniebienia miękkiego, . środkową - część ustną - zawartą między podnie- bieniem miękkim i nasadą języka, . dolną - część krtaniową - od górnego brzegu ko- ści gnykowej do dolnego brzegu chrząstki pier- ścieniowatej; w części krtaniowej wyodrębnialllY okolicę zapierścienną.. zachyłki gruszkowate i tyl- ną ścianę gardła dolnego. Obok podstawowych struktur gardła w obrazie ra- diologicznym wyodrębniamy dwie przestrzenie: za- ,-. - . '1 ., . ';a -.'): '" " 'g .J:._ (- "." .,'" I .. .... .. .".>.... . M '" "- .'.'. . ' " ., JiI!R>: " . f : ,. ... .".. i/'" \,,- -...;d! r- ;,..': .. - 'T":,!':::h} . , . ,; -.....;....,. -, - - - - -,.- - - - - f. . I. , -.',. . ,;oj; ..' .ł.' > .. ,: \ ft ,. < <. ." , 4' , ",- - - - - -:-.- :: t- - ... - 7, "'"''ii- ..... - - - -- -. ' -,£o,. . . . .. , , ." '. t I"S{. , \:.. - .--: :;._ - - - - ..... ... - -"-<>.....-_...... .- --. ;,. -.... ... - - - !I'..:' ': ,g, ..@ "..'" , - :. Iti. i --, . .,' ( . . ... n1J:-!.....-r_.:H:.,,(ł:::3>.v..':>:..ł,.'>R:.Y ..' -. -;.. . -..-",: '..... - Ryc. 6.89. Zdjęcie boczne przeglądowe gardła (topogran1 wykonany aparaten1 TK). N - część nosowa gardła, U - część ustna gardła K - część krtaniowa gardła. 1 - prze- strzeń zagardłowa (cień części 11liękkich przedkręgosłupo- wych), 2 - zatoka klinowa 3 - język i rzutujący się kąt żu- chwy, 4 - podniebienie llliękkie, 5 - nagłośnia, 6 - kość gnykowa. gardłową i przygardłową. Przestrzeń zagardłowa jest szczeliną położoną między powięzią gardłową tylnej ściany gardła a powięzią przednią kręgosłupa szyjne- go. Radiologicznie jest to tzw. przestrzeń przedkręgo- słupowa, której poszerzenie na bocznym zdjęciu może świadczyć o nacieku nowotworowym, ropniu pozagardłowym, powiększonych węzłach chłonnych (patrz ryc. 6.89). Przestrzeń przygardłowa znajduje się obustronnie dobocznie od bocznych ścian jamy gardła na poziomie części ustnej i nosowej (ryc. 6.90). Przednim jej ograniczeniem jest gałąź żuchwy, a bocznym - głęboki płat ślinianki przyusznej. Wyro- stek rylcowaty dzieli przestrzeń przygardłową na część przedrylcową, w której znajdują się mięśnie i powięzie przyczepiające się do wyrostka, oraz część pozarylcową, w której znajdują się: tętnica i żyła szyjna, nerwy IX, X, XI i XII, pień współczulny oraz w luźnej tkance łącznej węzły szyjne głębokie. Prze- strzeń przygardłowa najlepiej jest widoczna w TK (patrz ryc. 6.90) i MR w płaszczyznach czołowych i osiowych (ryc. 6.9 l b). Te liczne struktury anatomiczne i skomplikowane stosunki topograficzne powodują, że metody badania obrazowego w poszczególnych częściach gardła są " . rozne. Do uzyskania wstępnych informacji radiologicz- nych naj prostszym badaniem jest boczne p r z e g l ą - dowe lub warstwowe zdjęcie szyi, niekiedy z doustnym podaniem barytu (ryc. 6.91 a). Zastoso- wanie próby Valsalvy pozwala na lepszy wgląd w krtaniową część gardła. '> tł' 'II , . .' . t. . H& ,. , '#..o!: .;.,u!ii! " 3 .t; . ..... I ,. i"o. ,. < I, 1 i 2 " J (..: ,o. ':..... Ryc. 6.90. TK. Przekrój czołowy części nosowej gardła. l - przestrzeń przygardłowa, 2 - jallla nosogardzieli, 3 - wał trąbkowy, 4 - ujście gardłowe trąbki słuchowej.
150 6. Głowa i szyja u ,. 1 'f ''':. 2 /! K 5 ',3 < ,: . <<- .. , ..: . . ; ,i " 4 l a Uzupełniającym, nieinwazyjnym badaniem gardła jest u l t r a s o n o g r a f i a umożliwiająca ogólną ocenę szyi ze szczególnym uwzględnieniem niepra- widłowych zbiorników płynu lub guzów litych i po- większonych węzłów chłonnych. Z 800 węzłów chłonnych w całym ciele człowieka aż 300 jest umiejscowionych w obrębie szyi. B a d a n i a z w y b o r u to TK ze wzmocnie- niem kontrastowym, MR i MRA. Badania te w roz- poznawaniu nowotworów gardła powinny obejmo- wać zawsze całą szyję, ze względu na częstość wystę- powania przerzutów w węzłach chłonnych. Zaletą TK jest możliwość uwidocznienia destrukcji kostnej na podstawie czaszki przy rozrastaniu się guzów noso- gardzieli oraz rozróżnienie guzów przedrylcowych i pozarylcowych. MR i MRA umożliwiają różnico- wanie zmian także w płaszczyznach strzałkowych i wykazują większą dokładność w ocenie tkanek miękkich, np. w nowotworach języka i migdałków oraz wewnątrzczaszkowych wypustek guzów. B a d a n i a n a c z y n i o w e powinny być wyko- nywane przed operacją, jeżeli po zastosowaniu in- nych metod podejrzewa się guz bogato unaczyniony, oraz we wszystkich guzach umiejscowionych w prze- strzeni przygardłowej. W niektórych przypadkach zachowały jeszcze wartość inne metody badania gardła, takie jak faryn- gografia i kinematografia. Badania czynnościowe mają istotne znaczenie w zaburzeniach aktu połyka- nia i napięcia mięśni gardła w różnych zespołach os l .. lO, )t-)Cor 2.0 t.. S ł . \ , :/':;: " . ".'1: :--t",' ': ""_ ,"'" '. . -<" . ,. >, ,. . :' :ł': r :c..}:: . '-'o ._. - \ \ ...... \ - ł :. . w .-."ł. ,". y.... ł.. f:.. I"f> l ." (' \'.,,'" ;:t .1 ....... \ \ . \ -"!t.' 1:.""} ;ł N ." . . , .;. .. '..' I" o, . < ::1 ;. . '. : . k r ,," ..... .. ł ! ".< r.: ..... , "! ! < , , . t , ił.. . " 1 , ..... ,. I ... ,"" " .;, '. ;." __ lo . ' "'. "<..,' . ...". . """'" ,<;:':).,...,1 . . l.' . ." ". . t , 'r .t .' 2 I '., ' ,_'ił.. .! ' .: :l\ ł '1 1) i, "'" ' , "y" t.......: ,rfł.., ,. r')ntH,,)V\.łj' . ;(:ł ",-1,' >:). )'ih..Ą"':;\ :i \.-ł,{. , ......... ,)t ;'""?f: 'ł "j. «. .. ;'" '.' ;...., v , " (' 'I .t ,.; ......' : 1 . " } . ," f .. ! .. oC .: '''.< .... . , "t" ".< ,:. " ?....łr.. ,.' x ) . ." ł -. . s ¥'> "".. . .1 .. .." . " .. ,<., ... .'" . , , ', )o,. .. . .- , '. .'> ,-,. 'I '\'''.''':'' ".' : 1 ....,.., ...: ... .': ': t -,;, .... .'C. :.. 1 J. . .:-' o! . r; ..: b" . .;.. _... . . . , . ( .s, -.s. . . o(i '. ,"1 , .. B:tI ..... . Ii< ; Ryc. 6.91. Gardło prawidłowe: a - zdjęcie boczne gardła po wypełnieniu barytelll. U - część ustna (środkowa), K - część krtaniowa (dolna), strzałka - nagłośnia. l - tylna ściana gardła, 2 - dołki nagłośniowe, 3 - zachyłki gruszko- wate, 4 - tzw. usta przełyku, 5 - części miękkie przedkrę- gosłupowe; b - MR obraz T l-zależny, płaszczyzna osiowa gardła. l - przestrzeń przygardłowa, 2 - jallla nosogardzie- l i . neurologicznych, również w kontroli rehabilitacji chorych po rozległych zabiegach operacyjnych jamy ustnej, gardła i krtani. 6.7.2 Uchyłek Zen ker a Uchyłek gardłowo-przełykowy (Zenkera), częstszy u mężczyzn, występuje jako ograniczone uwypukle- nie tylnej ściany gardła tuż nad wejściem do przełyku (ryc. 6.92). Przyczyną jego powstania l110że być WZ1110ŻOne ciśnienie wewnątrz gardła wskutek zabu- rzenia koordynacji ruchowej na pograniczu gardła dolnego i przełyku oraz zmniejszonej oporności roz- warstwionej błony mięśniowej tylnej ściany gardła w okolicy tzw. ust przełyku. Rozpoznanie radiolo- giczne ustala się na zdjęciach po wypełnieniu bary- tem dolnej części gardła i przełyku. Uchyłek może mieć kształt wypustki lub nawet dużego tworu wor- kowatego, powodującego objawy uciskowe z bólal11i zamostkowYll1i, zaburzeniami połykania i chrypką. 6.7.3 Achalazja gardłowa Achalazja gardłowa, zwana też zespołem l11ięśnia pierścienno-gardłowego, należy do zaburzeń połyka- nia, związanych z nieprawidłowym napięciel11 l11ięśni
6.7. Gardło 151 ,," p"< -... .. <, ( ", ," :., "}j "< \ 't "., " " 'Ł Ryc. 6.92. Uchyłek gardłowo-przełykowy (Zenkera). gardła. Występuje ona w chorobach neurologicznych, zaburzeniach ukrwienia mózgu, w przypadku obec- ności dziobiastych zwyrodnieniowych wyrośli na krawędziach trzonów kręgów szyjnych, po opera- cjach i w nowotworach gardła i krtani. Achalazja jest to nieprawidłowy, niepełny roz- kurcz włókien mięśnia pierścienno-gardłowego na poziomie przejścia gardła w przełyk, czyli tzw. ust przełyku, występujący w czasie aktu połykania. W badaniu radiologicznym po doustnym podaniu ba- rytu widoczne jest od strony tylnej ściany palcowate wcięcie do światła gardła na poziomie kręgów CyT-C YIl (ryc. 6.93). 6.7.4 Nowotwory Włókniak młodzieńczy (angiofibro171a ju\'enile) jest to guz występujący w nosogardzieli wyłącznie u chłopców i młodych mężczyzn. W obrazie klinicz- nym charakteryzuje się upośledzeniem drożności gór- nych dróg oddechowych i powtarzającymi się, nieraz bardzo obfitymi krwawieniami z nosa. W wieku doj- rzewania następuje zazwyczaj przyspieszenie wzrostu guza. Nowotwór ukrwiony jest głównie przez rozga- łęzienia tętnicy szczękowej. Rozwija się z okolicy za- chyłku gardłowego (Rosenmi.il1era); rozrastając się wypełnia zazwyczaj nozdrza tylne i jamę nosogar- , .. . Ryc. 6.93. Achalazja gardłowa (strzałka). dzieli. Niszcząc struktury kostne, może wnikać do jamy nosowej, zatoki klinowej i innych zatok przyno- sowych, do jamy czaszki. Przez szczelinę oczodoło- wą dolną może wrastać do oczodołu, a przez szczeli- nę skrzydłowo-szczękową - do dołu podskroniowe- go. Tomografia komputerowa ze wzmocnienieITI kon- trastowym przedstawia rozmiary i kierunek rozrasta- nia się guza oraz odcinki zniszczeń kostnych (ryc. 6.94 a). Rezonans magnetyczny może różnicować masy nowotworowe i zapalny przerost błony śluzo- wej. Istotnym badaniem w ustaleniu rozpoznania jest arteriografia tętnicy szyjnej zewnętrznej, określająca budowę naczyniową włókniaka l11łodzieńczego (ryc. 6.94 b). Jednocześnie wykonuje się embolizację tętni- cy szczękowej, co w większości przypadków znacz- nie zmniejsza krwawienie w czasie operacji (ryc. 6.94 c). Rak jest najczęściej występującym nowotworem gardła. Ze względu na stosunki topograficzne gardła i obficie zaopatrzony w naczynia chłonne rejon szyi, przerzuty do węzłów chłonnych występują wcześnie (ryc. 6.95). Bywa, że masy węzłowe traktowane są czasel11 jako przerzuty nowotworowe z nieznanego miejsca, jeżeli ognisko pierwotne w gardle jest małe i nie rozpoznane. Około 600/0 chorych zgłaszających się z rakiem gardła po raz pierwszy do lekarza l11a już zazwyczaj przerzuty w węzłach chłonnych w obrębie szyI.
152 6. Głowa i szyja .' . ;', '. .. \;. ." .,!ł' .' . .. . . '. . '. . . . ", t,." , : . I ." . t-. _ :. .. -\: ".. :.....':K" " '.co..... ...., ,. ........... . ,' " . . . i ' ::. < ; " I , , " , c', , , ", j r t , ., - - " hy -. :;i! . . ... . +, . ł,:::: "q <', '. .: ', , , '. .;..- , ; j ;: p . . ,. .,' t' . i ':-: .. ./ " { a ( .' + 'j k ;', . c Rak i n o s o g a r d z i e l i 1110gą występować w postaci egzofitycznej, wpuklając się do jalllY noso- wo-gardłowej, lub jako nacieki płaskie, podśluzów- kowe. Za pomocą TK ze wZłllocnieniem kontrastowYłll określić można wielkość nowotworu, jego kierunek rozrastania się oraz zniszczenia kostne na podstawie czaszki (ryc. 6.96). MR w naciekach podśluzówko- wych pozwala różnicować zmiany nowotworowe i zapalne oraz może uwidocznić wewnątrzczaszkowy rozrost nowotworu. Diagnostyka rak ó w c z ę Ś c i u s t n ej g a r d ł a mimo dobrej klinicznej dostępności wyma- ga również badania obrazowego (ryc. 6.97). Szcze- gólne znaczenie ma MR w przypadku raków o łlla- łym stopniu klinicznego zaawansowania; badanie to III' I ',. < ' . . , . " . li, I , , . 4 . . .: . . , . '. t. .. , . , . J ł ::4 .:; . i-ł o::. l- ,$I J .', . ;; -:'"'. l, . ,,,".:::-<. . . . s,, '. t .. . . :---" .:: 1: ;.. . ." ;. .:",1 , c.... " 1f1 "'t i:. ,Ck. .' ,. .'t :.::' . . " '. .j .. . u '" . z ... ' .',f :' .-- t . : . "u l ,.:: . S'." J:<. <. . ...' " .-: .. j!ł ,"'u.-" '4 M " .: :t' ", '", l> . .....( . 1!0' i : l t, ... '. r f b <- I. M , lO' Ryc. 6.94. Włókniak ll1łodzieI1czy: a - TK. J a 111 a nosogar- dzieli wypełniona guzel11 wpuklającYI11 się do nozdrzy tyl- nych i zatoki klinowej po stronie prawej. Guz niszczy dolną ścianę kostną zatoki klinowej prawej oraz przemieszcza prLegrodę nosa w lewo; b - CAS tętnicy sLyjnej zewnętrz- nej. Patologiczne ukrwienie guza przez rozgałęzienia tętni- cy s7czękowej; c - ten salll włókniak 111łodzie6czy po elll- bolizacji. pozwala uwidocznić już nawet S-milimetrowe ogni- sko nowotworowe w podstawie języka lub migdałku podniebiennym. TK pozwala natomiast różnicować granice między nowotworem, tkanką tłuszczową i ko- ścią, co ma znaczenie w przypadku raków naciekaj(:l- cych żuchwę. Diagnostyka rak ó w c z ę Ś c i d o l n ej g a r d ł a, ze względu na ścisłe zależności anatomoto- pograficzne, obejmuje zazwyczaj także krtań. Rak przyśrodkowej części zachyłku gruszkowatego, prze- chodząc na krtań, nacieka i unieruchamia fałd głoso- wy. Raki części zapierściennej i umiejscowione na ty lnej ścianie gardła są klinicznie trudne do oceny i koniecznie wymagają badania obrazowego. Szcze- gólne znaczenie ma poszerzenie cienia przedkręgo- słupowego i nacieczenie przełyku.
t 6.l.Gardło 153 .: . , W 52L o , ł "; ", . "'-',,-" " . . . ( ..... . (:>'" . 12 :o I l ,: ł.:. . f L >t; : ' , J " ł '"'. . t -,-o ił).. , ; " . : . .;,,; '::." '\. M . " .< ,.,." o,' l s.y 1. w . , " .;: """"0 : "1 "'. ':' ( r ),- . ., . "! , ł"(. \ ; . . - ':.- '- "l ,;.' ;". ; '\' "" ". ! ":'" ." ... . ł .," ,: L ! Ryc. 6.95. TK nosogardzieli ze wzmocnieniem kontrasto- wym (przekrój osiowy). Rak migdałka prawego (M) z prze- rzutami do węzłów chłonnych szyjnych (W). Żyła szyjna i tętnica szyjna nienacieczone, ale przemieszczone przy- środkowo przez masy węzłowe. ;: ,. ." .. ,- -'. . .' :.q, (.. :t )': ........, , Jo-'!" "'"" :" ) .: ,.. ., :' i G , < : -- "=, ,.-. . "( ;- , . ", " . " p Ryc. 6.96. TK. Rak nosogardzieli (postać egzofityczna). Guz (G) zajmuje światło nosogardzieli wpukla się do prze- strzeni przygardłowej lewej oraz niszczy struktury kostne podstawy czaszki. "",' o - 1" '. fi " . "'- . c:,. o . "'r J I' .J. .. , . . j " > ! ' :... . <'t .: J \! ł-., .", '. ! ł ....J ł , ---J , I < --I I --ł I --r ł ---1 I ...., I --, I ...., I : ((I ,. R " : , ł G t, ,". v. 5 cm ..E A: tBfL B', BB/12, 'I.Bx25.Bc 19Bx256 .. Bmm nc: -) ': 13/1nex ..E_Dhdte12,SKULL ., , ,,f¥ "' I ' r " I, , "'" \' . . ::{,' łr' ł 4 '; , ,< < ł.':4 . I '+:ł . 'II " l ".1 . . "'f :1J, ol Ryc. 6.97. MR, obraz T l-zależny. Płaszczyzna czołowa części ustnej gardła. Rak nasady języka po stronie lewej (G - guz). -: x, (::. .' .. .. J . ':. N $ . , ,; ". "f. )., u i; .. ; , s ! D ". \ L Ryc. 6.98. MR gardła. Obraz T)-zależny w płaszczyźnie czołowej po podaniu środka cieniującego. Rak egzofityczny (naciekający) wszystkich trzech części gardła: N - nosogar- dzieli, U - części ustnej gardła (środkowej) i D - częci dolnej, oraz naciekający mięśnie skrzydłowe po stronie le- wej (S).
154 6. Głowa i szyja Piśmiennictwo l. Hanajee W N.: Radiography of the pharynx. [W:] Ra- diology of the Ear, Nase and Throat (Valvassori G. E., Potter G. D., Hanafee W. N. i in., red.). Thielne Verlag, Stuttgart-New York 1984. 2. Janc-;,e\;vski G.: Rak krtani i gardła dolnego. [W: I Chirur- gia głowy i szyi (Kryst L., red.). Wydawnictwo Lekar- skie PZWL, Warszawa 1996. 3. Norhash A. M.: Nosopharynx and deep facial compart- ments. [W:] Clinical Magnetic Resonance Imaging 6.8 , KRTAN (Edelman R. R., Hesselink J. R., Zlatkin M. B. i in., red.). W. B. Saunders Co., Philadelphia 1996. 4. Oleszczuk-Reszke K.: Gardło. [W:] Radiologia (Lesz- czyński S., red.) PZWL, Warszawa 1984. 5. S\;vejda E.: Diagnostyka obrazowa. [W:] Rak krtani i gardła dolnego (Janczewski G. i Osuch-Wójcikiewicz E., red.). Wydawnictwo Medyczne (X-medica press, Bielsko-Biała 2002. 6. Zqjko}vski P.: Zastosowanie ultrasonografii w laryngolo- gii. [W:l Ultrasonografia praktyczna (Jakubowski W., red.), tom XVI. Wydawnictwo Medyczne MAKnled, Gdańsk 2002. Irena Fleszarowa, Anna Osóbka-Morawska 6.8.1 Anatomia radiologiczna. Metody badania Podstawowa dokumentacja radiologiczna krtani skła- da się ze zdjęcia bocznego tkanek miękkich szyi oraz zdjęć warstwowych, wykonanych w płaszczyźnie czołowej w czasie fonacji i swobodnego oddychania (ryc. 6.99). Dla celów klinicznych krtań dzielimy na 3 piętra: piętro górne odpowiada okolicy nadgłośniowej, pię- tro środkowe - głośni oraz dolne - okolicy podgło- śniowej. Granicę między piętrami wyznaczają umow- ne, poziome linie (ryc. 6.100). O k o l i c a n a d - g łoś n i o waznajduje się powyżej linii przechodzą- cej przez kieszonki krtaniowe; obejllluje nagłośnię, dołki nagłośniowe, fałdy nalewkowo-nagłośniowe, fałdy przedsionkowe i chrząstki nalewkowate. a łoś n i ę stanowią fałdy głosowe i wyrostki głoso- we chrząstek nalewkowatych. O k o l i c a p o d g łoś n i o w a zaczyna się poniżej dolnego, wolnego brzegu fałdów głosowych. Sklepienie jamy podgłośniowej w fazie fonacji ma syn1etryczne zary- sy łukowate. Przejście jamy podgłośniowej w tchawi- cę znajduje się na wysokości I chrząstki tchawicy, a na zdjęciu bocznym rzutuje się na poziomie dolne- go brzegu chrząstki pierścieniowatej. Rusztowanie chrzęstne krtani można zidentyfiko- wać w TK i MR, natomiast na zdjęciach przeglądo- wych i warstwowych chrząstki są widoczne, gdy ule- gają zwapnieniolll. Pierwsze ogniska zwapnień poja- wiają się po 20. roku życia i rozpoczynają się zazwy- czaj w tylno-dolnej okolicy chrząstki tarczowatej i tylno-górnej części chrząstki pierścieniowatej. WażnYllli elelllentami diagnostycznymi w obrazie radiologicznYlll krtani jest loża przednagłośniowa i jallla podgłośniowa, trudno dostępne do badania la- ryngoskopowego, oraz cień części miękkich przed- kręgosłupowych (ryc. 6.99 a). Na zdjęciach warstwowych czynnościowych krta- ni w płaszczyźnie czołowej można prześledzić zacho- wanie się głośni. W czasie fonacji salllogłosek fałdy głosowe są przywiedzione, a kieszonki krtaniowe głębokie. W czasie swobodnego oddychania kieszon- ki się wygładzają, fałdy głosowe ulegają odwiedze- niu, a przedsionek krtani, jama podgłośniowa i tcha- wica stanowią szeroki, powietrzny kanał o wygładzo- nych ścianach (ryc. 6.99 b, c). Laryngografię, jako badanie technicznie pracochłonne i nieprzyjemne dla chorego, stosuje się obecnie rzadko. Cennym natomiast uzupełnienielll zdjęc warstwo- wych jest u l t r a s o n o g r a fi a szyi, która umożli- wia przedoperacyjną diagnostykę układu chłonnego oraz jego monitorowanie w zmianach nowotworo- wych krtani. Pod kontrolą usa wykonuje się rów- nież biopsje cienkoigłowe, dostarczające l11ateriału do badań cytologicznych. W nowoczesnej diagnostyce obrazowej krtani me- todą z wyboru jest t o m o g r a f i a k o m p u t e r o - wa (ryc. 6.101), a w wybranych przypadkach MR i MRA. Badania te dostarczają precyzyjne dane o strukturach wewnątrzkrtaniowych, rusztowaniu chrzęstnym, węzłach chłonnych i naczyniach szyj- nych. Wszystkie wyniki badań obrazowych krtani należy interpretować wspólnie z danymi klinicznymi, uzy- skanymi na podstawie laryngoskopii pośredniej j bez- pośredniej. .
6.8. Krtań 155 " .' L ; i .(pJ J . a 1"'. ... 2 7 3 5 : '\ ro 4 8: b 2 .. . . ) t . > .: 9 c Ryc. 6.99. Krtań prawidłowa: {[ - przeglądowe zdjęcie boczne. L - loża przednagłośniowa, J - jama podgłośniowa, P - cień części miękkich przedkręgosłupowych: b - zdjęcie warstwowe przednio-tylne w fonacji samogłoski "u": (' - zdjęcie war- stwowe przednio-tylne w czasie swobodnego oddychania. I - szpara głośni, 2 - przedsionek, 3 - zachyłek gruszkowaty, 4 - fałd głosowy, 5 - fałd przedsionkowy, 6 - kieszonka krtaniowa, 7 - fałd nalewkowo-nagłośniowy. 8 - jalna podgłośnio- wa, 9 - tchawica. 6.8.2 Porażenie nerwu krtaniowego dolnego p o r a Ż e n i e lub n i e d o w ł a d nerwu krtaniowego dolnego występuje najczęściej jako uszkodzenie po- operacyjne po strumektomii lub w procesie nowotwo- rowym górnego śródpiersia, zwykle lewego. W zależ- ności od poziomu uszkodzenia nerwu i stopnia niedo- władu porażony fałd głosowy może znajdować się w ustawieniu przyśrodkowym, pośrednil11 lub w od- wiedzeniu. Na czynnościowYIn, warstwowYITI zdjęciu krtani w płaszczyźnie czołowej porażony fałd głoso- wy w czasie swobodnego oddychania jest unierucho- ll1iony (ryc. 6. 102). W przypadku widocznej różnicy poziomów usta- wienia fałdów głosowych porażony fałd znajduje się wyżej. Przy obustronnym porażeniu położenie obu fałdów głosowych nie zmienia się w czasie fonacji i oddychania. Obraz radiologiczny porażenia nerwu krtaniowego dolnego z upośledzeniem ruchomości jednej połowy krtani, ze spłyceniem zachyłku gruszkowatego i roz- wartym kątem sklepienia jamy podgłośniowej 1110że imitować naciek organiczny, dlatego w celu różnico- wania konieczne są dane kliniczne.
156 6. Głowa i szyja ! f I, " 8 6 N $ ... F'..:'---;:": G 1 . ''k: 'ńr .:" F:: : -.-: :rw-.- .. ; ....-: ... .. - ... - .. .. .... -- .... -.. ." :-:<:;:-:.:: . :: :r 7 p Ryc. 6.100. Laryngografia. Krtań prawidłowa. N - okolica nadgłośniowa, G - głośnia, P - okolica podgłośniowa. l - szpara głośni, 2 - przedsionek, 3 - zachyłek gruszkowaty, 4 - fałd głosowy, 5 - fałd przedsionkowy, 6 - fałd nalewko- wo-nagłośniowy, 7 - jama podgłośniowa, 8 - dołek nagło- , . snlowy. . ':":.c' '. . -i- :,.. .'¥.. .: : -', ' .\ .....:.." -' ......., :;,.. :;...: .......,;...: <,........ ".". '..; ..:; I 2 t"..,;. ., .:"' \ ( : . ,,' ,. :;" \ li li. @ 1 u4 .;s 3 J fi @ .0. ", .t """":"-łf" .cy i.. ,. '" ' '.,:ł . :';- '......:\: f>. .J.:'- . .&Ji > " , , '... ,: Ryc. 6.101. TK. Krtań - prLekrój osiowy na pozio111ie gło- śni. I - s7para głośni. 2 - chrząstka tarczowata. 3 - chrząst- ka pierścieniowata, 4 - wyrostek głosowy chrząstki nalew- kowatej, 5 - tarczyca, 6 - żyła szyjna, 7 - tętnica szyjna, 8 - 111ięsierl nl0stkowo-obojczykowo-sutkowy. , ! p L Ryc. 6.102. Porażenie lewego nerwu krtaniowego dolnego. Zdjęcie warstwowe przednio-tylne w czasie swobodnego oddychania. Lewa, porażona połowa krtani unierucho111io- na, kieszonka krtaniowa oraz fałd głosowy i przedsionkowy w ustawieniu jak w fazie fonacji. Prawa połowa krtani o za- rysach wygładzonych, odwiedziona prawidłowo, jak w fa- zie swobodnego oddychania. 6.8.3 Urazy U szkodzenia pourazowe krtani zależą od charakteru urazu: tępego lub ostrego, oraz od tego, czy występu- je przerwanie ciągłości ścian krtani lub skóry. Przy- czynami uszkodzeń mogą być wypadki komunikacyj- ne i urazy wywołane różnego rodzaju narzędziami, duszeniem i powieszeniem oraz intubacjallli związa- nymi z działaniem lekarskim. W obrazie radiologicz- nym widoczne jest zmniejszenie powietrzności jalll krtani i pogrubienie części miękkich wywołane obrzękami i krwiakami. Uszkodzenie szkieletu chrzęstnego polega na złamaniach i dyslokacji chrzą- stek. Szczególnie niebezpieczne jest przenlieszczenie chrząstek nalewkowatych oraz zwichnięcia w obrębie stawów pierścienno-nalewkowych z następową dusz- nością. Metodą badania z wyboru jest TK lub MR. W związku z powszechnym stosowanielll dotcha- wiczego znieczulenia ogólnego, w następstwie długo- trwałych intubacji pojawiła się grupa uszkodzeń krta- ni związana z obrzękiem, stanami zapalnymi i z two- rzącą się ziarniną. Następcze zmiany bliznowate mogą obejmować okolicę głośni, podgłośni i tchawi- cę (ryc. 6.103). Leczenie energią jonizującą nowotworów w obrę- bie szyi może wywoływać zmiany zapalne chrząstek krtani z następową martwicą (radiochondronecrosis). ...o!'II
( 6.8. Krtan 157 ,j i: f', N /' -) ( - < ł_: .' ;- L N >: ' . T Ryc. 6.103. Zdjęcie przeglądowe szyi. Zwężenie Lapalne z ziarniną w jalllie podgłośniowej i w górnym odcinku tchawicy po długotrwałej intubacji. Zwężenie górnego od- cinka tchawicy i jamy podgłośniowej o nierównych zary- sach (strzałki). N - naciek zapalny tkanek 111iękkich s7yi wokół zwężonego odcinka tchawicy, T - prawidłowa tcha- wica poniżej zwężonego odcinka. 6.8.4 Torbiel kieszonki krtaniowej Torbie] kieszonki krtaniowej (Iaryngocoele) jest nie- prawidłowym tworelTI, w rodzaju przepukliny po- wietrznej krtani, łączącym się z kieszonką krtaniową (ryc. 6.104). Torbiel może powiększać się wewnątrz- krtaniowo lub wpuklać się do zachyłku gruszkowate- go, a nawet rozrastać zewnątrzkrtaniowo pod skórę szyi. Przy upośledzeniu lub przerwaniu połączenia między kieszonką a torbielą może się w niej groma- dzić płyn śluzowy lub nawet ropny; wtedy jako twór bezpowietrzny o gładkich zarysach, zazwyczaj owal- G T ) f- p p L Ryc. 6.104. Zdjęcie warstwowe krtani przednio-tylne. Tor- biel kieszonki krtaniowej lewej wpuklająca się do zachyłku gruszkowatego lewego i przedsionka krtani. T - torbiel, G - zachyłek gruszkowaty prawy prawidłowy, P - okolica podgłośniowa tchawicy, strzałki - szpara głośni. ny lub okrągły, wymaga różnicowania z innynli guza- l11i krtani. 6.8.5 Rak Najczęstszymi nowotworami złośliwymi krtani są rak i p ł a s k o n a b ł o n k o w e. W zależności od punktu wyjścia dzielimy je na nadgłośniowe, głośni i podgłośniowe. Niezależnie od stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu konieczne jest zawsze ba- danie obrazowe. Obraz radiologiczny zależy od umiejscowienia, wielkości nowotworu i jego postaci: guzowatej, wrzodziejącej lub naciekowej. Spośród badań obrazowych wykonujemy zawsze zdjęcia boczne i warstwowe krtani oraz czasem dodatkowo TK i MR (ryc. 6.] 05). Raki nadgłośniowe mogą rozwijać się na krtanio- wej powierzchni nagłośni, fałdach przedsionkowych, fałdach nalewkowo-nagłośniowych i w kieszonkach krtaniowych. Rozrastając się, nlogą niszczyć chrząst- kę nagłośni i wrastać do loży przednagłośniowej, mogą niszczyć chrząstkę tarczowatą, przerastać do zachyłków gruszkowatych oraz szerzyć się na okolicę zapierścienną. Przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych szyi występują bardzo często; konieczne jest więc badanie TK lub MR. Badania te wykrywają również penetrację nacieku do loży przednagłośnio-
158 6. Głowa i szyja " < 2 a L . .. .,. j.,-". -.c, . , t.",' .... . (, J r' f' " 0".- ,. , .>. 1<1 ,< ,.s. :1 .,,' j " '[) . , , .ą .s:J ..I \ :" ... :r .} -" " r:: ..e l " . i .-: I ) :; ': ". "f" .;. '. f .. . .' \,Iif' ,'> ' '. . -. Ipf; < KRTAt. b ,' ,., r :..:. t - . !. ,II'. . " I ." .c- --;. ,f,' I:. '. ,:1 , jt' ' . , '..1: : -ł.....:-'. .»). ..:f. : ; Hf1 f,. 'tr' j .. ł , , ;,1" '; ',!!' r , ,. "ł. ," " i)1 ).:. }. . j ! ,. "', ", t >.;: :: .: ;. .. . .[ , , / 'l' -'. " . .. ", ':ł i :, J . . .:; )i' " ., .;). .. . . "c, . .: t ., t 'j <. 'i:: \ i!f! . : ,"" ,., "ł, _ t--. .; " .:L. ..... ,'" 1:S'::'. ( . . I ., :.!. ł." , ;". ' " L : " , , ...,. ! .: ". ,'.' ", " " " .1, f . ł- }.j":,,,;.:" '1 H- ".-' " '. .1 ! $ 'i. $:- . . .' " -'", .... p :[:C " "( ,,-,'.' < ":"r , 'd j' " . I,': c Ryc. 6.105. Rak okolicy nadgłośniowej: a - zdjęcie warstwowe krtani. Ograniczona postać raka fałdu przedsionkowego i nalewkowo-nagłośniowego lewego. I - guz w obrębie fałdu kiesLonki, 2 - naciek fałdu nalewkowo-nagłośniowego b - TK krtani w płaszczyźnie osiowej. Rak naciekający kieszonkę krtaniową. fałd kieszonki i zachyłek gruszkowaty prawej połowy krtani; (' - MR, obraz Tt-zależny, płaszczyzna czołowa. Przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych szyi po stronie pra- wej. ] - nlasy węzłowe. wej; jego obecność dyskwalifikuje wykonanie opera- cji zachowawczej. Raki głośni, rozwijające się na fałdach głoso- wych, wywołują dość wcześnie chrypkę i dlatego mogą być wcześnie rozpoznawane. W zaawansowa- nych postaciach mogą wrastać do kieszonki krtanio- wej, okolicy pod głośniowej, szerzyć się przez spoidło przednie do chrząstki tarczowatej, a nawet tarczycy. Wykazują stosunkowo małą skłonność do przerzutów, mimo to badanie TK powinno być wykonywane we wszystkich przypadkach raka głośni. zwłaszcza o ma- łym stopniu klinicznego zaawansowania. TK decydu- je o wskazaniach do operacji zachowawczych krtani. Raki okolicy podgłośniowej występują rzadko, częściej naciek w tej okolicy przechodzi z raka gło- śni. W obrazie rtg nacieczenie okolicy podgłośniowej powoduje lejkowate zwężenie jamy podgłośniowej z asymetrią jej sklepienia. Masy nowotworowe 1110gą się wpuklać do światła krtani i tchawicy. Pierwsze przerzuty nowotworowe powstają w węzłach przy- tchawiczych. Metodą badania z wyboru jest MR. W rozległych rakach krtani, zajmujących trzy pię- tra: nadgłośnię, głośnię i okol icę podgłośniową. punkt wyjścia jest często niemożliwy do określenia (ryc. 6.106). Badania obrazowe: zdjęcia warstwowe, TK i MR, stosuje się nie tylko w rozpoznawaniu stopnia za- awansowania procesu nowotworowego i wykrywaniu przerzutów w węzłach chłonnych, ale również w przypadkach wznowy raka po częściowych opera- cjach krtani i w czasie leczenia energią jonizującą. Obrazy krtani po napromienianiu są trudne do oceny.. ....
6.9. Badanie radiologiczne chorych z zaburzeniami połykania 159 ., :( '\ '" I v ".. J: :> I R' .: (. . ", -, Ryc. 6.106. Olbrzymi rak okolicy nadgłośniowej i głośni z nacieczenie.ll nagłośni loży przednagłośniowej , fałdu przedsionka, kieszonki krtaniowej, fałdu głosowego i z czę- ściowym zniszczeniem chrząstki tarczowatej. Poszerzenie cienia przedkręgosłupowego świadczy o przerzutach nowo- tworowych do węzłów chłonnych szyi. gdyż należy w nich różnicować zmiany obrzękowe, zapalne i ogniska wznowy. Piśmiennictwo l. Curtin H. D.: Larynx. W: Head and Neck 1111aging (S0I11 P. M., Curtin H. D., red.); Mosby Year Book St. Louis 1 996. 2. Hanqlee W N.: Radiography of the larynx. [W:] Radio- logy of the Ear, Nase and Throat (Valvassori G. E. i in., red.). Thiel11e Verlag, Stuttgart-New York 1984. 3. Jancz.e'rvski G.: Rak krtani i gardła dolnego. rW:] Chirur- gia głowy i szyi (Kryst L., red.); Wydawnictwo Lekar- skie PZWL, Warszawa 1996. 4. SZ'rvejda E.: Diagnostyka obrazowa. [W:] Rak krtani i gardła dolnego (Janczewski G., Osuch- Wójcikiewicz E., red.). Wydawnictwo Medyczne (X-medica press, Bielsko-Biała 2002. 5. WeiSSI11Cll1 J. L.: Neck. [W:] Clinical Magnetic Resonan- ce Imaging (Edelman R. R., Hesselink J. R., Zlatkin M. B. i in., red.); W. B. Saunders Co., Philadelphia 1996. 6. Wierzbicka M., SZ111eja Z.: Wartość badania ultrasono- graficznego w pooperacyjnym monitorowaniu układu chłonnego szyi u chorych operowanych z powodu raka krtani. Otolaryng. Pol., ] 998, 52, 147. 7. Willicul1s III D. W: Imaging of laryngeal cancer. Otola- ryng. Clin. North Am., 1997, 30, 35. 8. Zqjko'rvski P.: Zastosowanie ultrasonografii w laryngolo- gii. [W:] Ultrasonografia praktyczna (Jakubowski W., red.), tom XVI. Wydawnictwo Medyczne MAKnled, Gdańsk 2002. 6.9 BADANIE RADIOLOGICZNE CHORYCH Z ZABURZENIAMI POŁYKANIA Grażyna Cieślińska-Wilk '- { Połykanie jest aktem zsynchronizowanych czynnosci kilku narządów na trzech poziomach początkowego odcinka przewodu pokarmowego. Rozpoczyna się w jamie ustnej, głównie dzięki ruchom języka i pod- niebienia miękkiego. Druga faza - gardłowa - ma za zadanie zabezpieczenie przed przedostawaniem się pokarmu do jamy nosowej i dróg oddechowych. Faza przełykowa powoduje przesunięcie kęsów pokarmo- wych do żołądka. Zaburzenia połykania (dysfagia) polegają na: . wydłużeniu czasu fazy ustnej i gardłowej, . zaleganiu treści pokarmowej w jamie ustnej i gar- dle, . utrudnieniu przedostawania się kęsów pokarmo- wych do przełyku. Przyczynami dysfagii mogą być zmiany morfolo- giczne lub zaburzenia czynnościowe. Zmiany morfo- t l ( .- logiczne występują najczęściej na tle zapaleń, nowo- tworów, urazów i stanów pooperacyjnych. Zaburze- nia czynnościowe związane są głównie ze zmianami nerwowo-mięśniowymi w przebiegu udarów, zwłók- nień (sklerodermia, lUJ]uS erytheI11atosus), chorób rdzenia kręgowego i kręgosłupa. Rozległe zabiegi operacyjne w przebiegu nowotworów jamy ustnej, języka i gardła są najczęstszą przyczyną zaburzeń ja- trogennych. Badanie radiologiczne ma na celu stwierdzenie miejsca i przyczyny zaburzeń aktu połykania. Zdjęcia rentgenowskie przeglądowe i celowane są ważne w ocenie zmian anatomicznych. Najistotniejsze jest badanie czynnościowe - tluoroskopia z zastosowa- niem kamery filmowej lub magnetowidu. W ostatnich latach wprowadzono systemy cyfrowe do obrazowa- nia rentgenowskiego, co znacznie poprawiło jakość i interpretację obrazu. Przed rozpoczęciem badania
160 6. Głowa i szyja . ,,' p f 0"0 Ryc. 6.107. Zdjęcie boczne jamy ustnej, gardła i górnego odcinka przełyku. Stan po resekcji żuchwy, dna jalny LIstnej i języka z powodu raka oraz operacji odtwórczej. Zaleganie zawiesiny barytowej w jamie ustnej, przetoka skórna (strzałka). Obecność środka cieniującego w krtani i tchawi- cy świadczy o zarzucaniu zawiesiny barytowej do dróg od- dechowych. czynnościowego należy stwierdzić ewentualną pato- logię w obrębie gardła i krtani. Do badania czynnościowego stosuje się gęstą za- wiesinę barytową, a w razie podejrzenia obecności przetoki tchawiczo-oskrzelowej - nisko osmolarne lub iZOOSlTIolarne jodowe środki cieniujące. Jeśli ist- nieje podejrzenie utrudnionego połykania pokarmów stałych, do badania można podać tabletkę, np. prze- ciw nadkwasocie, o średnicy powyżej 13 mm. Projek- cje standardowe badania aktu połykania to rzut bocz- ny, przednio-tylny i lewoskośny w pozycji stojącej oraz prawoskośny w pozycji leżącej na brzuchu. Badanie rozpoczyna się od rzutu bocznego, w któ- rym obserwuje się przesuwanie pokannu z przedsion- ka jamy ustnej ku tyłowi dzięki rucholn języka i pod- niebienia miękkiego. Podniebienie przylega do tylnej ściany gardła, a fałdy głosowe zamykają się. Następ- nie ocenia się odcinek połączenia gardła z przeły- kiein, rejestrując unoszenie się chrząstki tarczowatej i kości gnykowej oraz pochylenie nagłośni do położe- nia prawie poprzecznego. Okolicę tę ocenia się rów- nież w rzucie przednio-tylnym, zwracając uwagę na symetrię i sposób przechodzenia pokarmu. Piersiowe odcinki przełyku wraz z mięśniem zwieraczem prze- łyku górnym bada się w rzutach skośnych i przednio- -tylnych. Kęsy pokarmowe powinny przechodzić ku dołowi dzięki falowym ruchom mięśni przełyku. Na- leży zwrócić uwagę, czy nagłośnia powraca do swo- jego położenia, a język przesuwa się ku przodowi. Operacje onkologiczne, a następnie odtwórcze po- wodują częste zaburzenia połykania, które w wielu przypadkach związane są z aspiracją pokarmów wskutek niemożności całkowitego zamknięcia przed- sionka krtani albo zbyt późnego jego zamknięcia. Ba- danie radiologiczne pozwala ustalić na ekranie moni- tora najlepszą pozycję ustawienia głowy i szyi pod- czas połykania, zapobiegającą nadmiernemu przecho- dzeniu pokarmu do dróg oddechowych. Nieprawidłowy przebieg aktu połykania u pacjen- tów w starszym wieku może mieć związek z osłabie- niem czucia i motoryki, głównie w obrębie jamy ust- nej i gardła. Jako przyczyny wymienia się: . procesy zwyrodnieniowe układu nerwowo-Inię- " . snlowego, . choroby metaboliczne (cukrzyca, skrobiawica), . zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (cho- roba Parkinsona), . zmniejszone wydzielanie śliny, . uboczne działanie leków (np. antybiotyków, leków immunosupresyjnych, propranololu); mogą one osłabiać funkcję błony mięśniowej i powodować zapalenie błony śluzowej przełyku. Piśmiennictwo I. DO/71(l/lski Z.: Analiza rentgenokinelnatograficzna zabu- rzeń połykania i mechanizmów chroniących dolne drogi oddechowe po operacyjnYlll leczeniu nowotworów jal11Y ustnej. Pol. Przegl. Radiol., 1983, 47, 3, 199. 2. Ekberg O., Pokieser P.: Radiologie evaluation of the dysphagic patient. Eur. Radiol., 1997,7, 1285-1295. 3. Feinberg M. J.: Radiographic techniques and interpreta- tion of abnornlal swa110wing in adu1t and elder1y pa- tients. Dysphagia, ] 990, 5, 2, 6] . 4. Halcz')'-Ko'rvalik L.: Zaburzenia połykania, sIllaku i CZl1- . . . " . cIa przestrzennego po WYCIęCIU nowotworow JanlY ust- nej. Rozprawa habilitacyjna. PAM, Szczecin ] 997. 5. Pokieser P., Schober W, Schilna W: Videokinematogra- phie des Schluckaktes: Indikation, Methodik und Befun- dung. Radiologie, 1995, 35, 703-71].
t'. KLATKA PIERSIOWA 7.1 PŁUCA I OPŁUCNA Bogusława Benendo-Kapuścińska 7.1.1 Metody badania B a d a n i e r a d i o log i c z n e jest podstawową metodą diagnostyczną w wykrywaniu i rozpoznawa- niu chorób płuc i opłucnej. Najczęściej jest to zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej, które wykonuje się ru- tynowo w projekcji tylno-przedniej oraz niekiedy bocznej, z reguły w pozycji stojącej. Można je uzu- pełnić dodatkowo według wskazań radiologa zdję- cIem: . skośnym, . w ułożeniu na boku, poziomym promieniem, . w fazie wdechu i wydechu, . celowanym na szczyty płuc. W przypadku trudności diagnostycznych i szcze- gólnych wskazań znajdują zastosowanie metody uzu- pełniające, do których należą: tomografia tradycyjna, tomografia komputerowa, ultrasonografia, scyntygra- fia izotopowa, angiografia tętnicy płucnej, prześwie- tlenie (skopia), bronchoskopia, biopsja igłowa. Wprowadzona do badań klinicznych w latach sie- de....mdziesiątych XX wieku tomografia komputerowa ir latach osiemdziesiątych tomografia kompu- terowa o dużej rozdzielczości (HRCT) i na początku lat dziewi ?z iesiątych spiralna tomografia kompute- rowa (, K s anowią znaczny postęp również w dia- gnostyc rządów klatki piersiowej. W fazie rozwo- ju jest kolejne udoskonalenie techniczne, a mianowi- cie TK z wielorzędowym układem detektorów. T o m o g r a f i a t r a d y c y j n a stanowi uzupeł- nienie zdjęcia przeglądowego w postaci zdjęć war- stwowych płuc i/lub wnęk. Najczęściej znajduje za- stosowanie w wykrywan iu iam g ruźliczych oraz po - większonych węzłów chłonnych bądź masy guza we wnęce. Wprowadzenie techniki twardej i systelllU ra- diologii cyfrowej w wielu przypadkach pozwala na eliminację tomografii konwencjonalnej. Wprowadzenie t o m o g r afi i ko m p u te ro- w ej (TK) stało się przełomem w diagnostyce radio- logicznej. Dynamiczny rozwój tej metody pozwala rozszerzać zakres wskazań również w chorobach płuc Tabela 7.1 Charakterystyka naj nowszych technik tomografii kompute- rowej Technika Postęp techniczny Zastoso- . wanle kli niczne STK znaczne skrócenie ------ - czasu badall obrazowanie warstw ciągłych prezentacja prze- . " . . strzenI trOjwymIaro- wa (3D) HRCT wyzsza rozdziel- '" '" czosc przestrzenna uwidocznienie struk- tur na poziomie zra- zika płucnego . . przyspIeszenIe cza- S u badań uwidocznienie na- czyń (angio- TK) wirtualna endosko- - - pia narządów ruro- wych diagnostyka: diagnostyka: · miąższu płuc. chorób śródmiąż- (zmian ognisko- szowych wych) · rozednlY płuc · naczyń (zatoro-. rozstrzeni oskrzeli wości płucnej) · wnęk, śródpiersia -( węzłów chłon- nych) · opłucnej · ścian klatki pier- . . SIOWej · urazów wielona- rządowych · stopnia zaawanso- wania raka Jsta- ging) - zmniejszenie arte- faktów ruchowych (nieostrości odde- chowej i pulsacyj- nej)
162 7. Klatka piersiowa i opłucej. Dzięki dużej rozdz i elczości kontrasw ej :vykazuje ona nieporównyw al nIe wIększą czułość l skuteczność oceny: powiększonych węzłów chłon- nych wnęk i śródpiersia, stanu zaawansowania raka oskrzela (staging), przerzutów do płuc, patologii ołucnej, guzów śródpiersia i tętniaków. Wprowadze- nIe sys.temu dużej rodzielczości jHRCT - a ng. high resolutlon CT) przynIosło postęp w diagnostyce prze- wlekłych zmian śródmiąższowych, zwłóknień, roz- strz ni oskrzeli i rozedm . U l t r a s o n o r a f i a znajduje względnie małe zastosowanie w chorobach płuc, natomiast jest szcze- gólnie przydatna w wykrywaniu £łvnu w jamach opłucnej, jak również w umiejscawianiu zbiorników przed nakłuciem diagnostycznym. Może być ponadto "'. . . . . p0r:łcna v: roznIcowanIu zmIan lItych i płynnych u OWIO do łucnowo. S c y n t y g r a f i a i z o t o P o w a jest metodą o Ci uzej cZU ł O Ś CI, l ecz ma ł ej swoIstości. Największe zstos?wani ma w rozpoznawaniu zat o rowości po- nIewaz prawIdłowy scyntygram wyklucza ca ł kow icie tor p ł uc a.." Jeśli stwierdza się natomiast ubytki ra- dioaktywności, konieczne jest porównanie z aktual- n 1m zd ..piersi we.. \ A n g i o g r a f i a t ę t n i c p ł u c n ej' est ba- dnie-rrri:nwazYjnYln, stosowanym w ]2rzypadku zato- rp łuc . ze wskazaniem do leczenia _opeI:aG-yjn€ge-. oaz w Ignostyce różnicowej. .--Ill-alf-Grmagi - naczy - niowych, jak nrzetoki t¥ tniczo-żylnej _ Obecnie może być zastąpiona programem angio- TK w tomo- grafii kom uterowe' s iralne'. ( P r z e ś w i e t l e n i e (sko p ia uwidacznia obraz na ekranie monitora TV ze wzmacniaczem elektrono- wym. Nie jest stosowane jako samodzielna metoda diagno.styczną; stanowi uzupełnienie badań rentge- no:vkIch. w. przypadkach wymagających oceny czyn- nOSCIOWej Uak ruchomość przepony czy śródpiersia, .. " tętnIenIe zarysow serca, dużych naczyń). Stosuje się wówczas dokumentację w postaci zapisu na taśmie magnetycznej, co pozwala na wielokrotne odtwarza- nie badania na monitorze. B r n c h o s k o P i a, czyli badanie endoskopowe oskrzelI, wyparła stosowaną niegdyś bronchografię. W przypadku raka oskrzela bronchoskopia umożliwia pobranie materiału biops_ o; w rozstrzeniach może być zast ąpiona przez JHRCt. B i o P s j a i g ł o w a wykonywana jest wówczas jeśli inne metody diagnostyczne zawiodły: a rozpznanie a decydujący wpływ na wybór postę- p.owanIa l.ecznIczego. Biopsję przez skórną wykonuje SIę w zmIanach położonych obwodowo; biosję en-_ doskopową - w zmianach położonych centralnie, przywnękowo. 7.1.2 Obraz rentgenowski klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej N djęiu klatki piersiowej w projekcji tylno-prze- dnIej wIdoczne są dwa przejrzyste pola płucne oraz leżący między nimi cień środkowy, utworzony przez serce? duże naczynia, narządy śródpiersia oraz kręgo- słup l mostek nakładające się w tym rzucie na siebie ( ry c . 7. l a) . Pola płucne ograniczone są przez części kostne że- ber oraz od dołu przez kopuły przepony i przyśrodko- wo przz zarysy cienia śródpiersia. Na tle pól płuc- nych wIdoczne są tylne i przednie odcinki żeber, któ- re krzyżują się ze sobą. Odcinki tylne są widoczne wyraźnie i biegną ukośnie od kręgosłupa ku dołowi i bokom, natomiast przednie, słabiej zarysowane, mają przebieg ukośny od strony bocznej ku dołowi i przśrodkowo. Części chrzęstne żeber są zupełnie nIewIdoczne. Widzimy je dopiero wtedy, kiedy chrząstka ulegnie zwapnieniu, co pojawia się stopnio- wo z wiekiem. Zarys przepony tworzy łukowate wysklepienie, po stronie prawej ustawione nieco wyżej i słabiej rucho- m e oddechowo w p orówna n iu ze str o nąl ewą Z ary s PQ!1Y p o stronie prawej zlewa s iŁ z jednolit ym C IenIem wątroby, p o lewej graniczy z bańką powietrz- ną w s kl epIen i u żołądka. W r czasie wdechu prze pona przesuwa się o odległość około jednego międzyże- brza ku dołowi, w czasie wydechu - ku górze. Między zarysem przepony a boczną ścianą klatki piersiowej są widoczne obustronnie kąty przepono- wo-żebrowe. Na zdjęciu bocznym (ryc. 7.1 b, c) prze- pona tworzy ostry kąt z tylną ścianą klatki piersiowej, g?yż tylny zachyłek żebrowo-przeponowy jest głębo- kI. Od przodu zachyłek ten jest płaski. f r 7.1.3 Anatomia radiologiczna płuc 7.1.3.1 Płaty Prawe płuco składa się z trzech płatów: górnego, środkowego i dolnego, oddzielonych skośną i pozio- mą szczeliną międzypłatową, a płuco lewe - z dwóch: górnego i dolnego, oddzielonych skośną szczeliną (patrz ryc. 7.] b, c). . W. warunkach. prawidłowych granice płatów są nIewIdoczne. WYjątkiem jest pozioma szczelina mię- dzypłatowa, niekiedy widoczna na wysokości przed- niego odcinka IV żebra po stronie rawe'. Daje ona obraz inijnego, w osowatego cienia - utworzonego przez opłucną trafioną osiowo wiązką promieni. W. niewielkin: odsetku przypadków zdarzają się od- mIany rozwojowe w postaci płatów dodatkowych. .- {\ \ O .,, r
\ 7.1. Płuca i opłucna 163 t ::. . -.-<--; 1 .,;' ;.t .. , I , ł . I I . I ł ł I i " :--- ł I w*, ..,,.;i: !J[.W "7 /' I j , :, I :.. I :, , i' ' .J' ' t j , -, I I I .1 , '" ,;. I .::. , --e :' , ....".r........ ł f , . . ł I ... ...._-ł__ łIfJIIą.......,...I e , - '-: f 1:- !jf, " " \ HO- \ , ":"" j. -.":_:ii,:-; ,: . ,: , ł ' I, 1\; f, 11 I " ł f ł . i J fi f ł: t - l;, " fJ " '\jf;;;" ,; , <: ;,.:;" . O . . ',L/.;"( .;, ?::.::. . ,t_:, ". , " '" \ \ . , t i I I I l ł l ; e I ł ił ł -' . -",. . "".. . ,.. ol!' --- --- l ., ., J , f' I ."-q . . I... " . . I . . , :ł \ . , '\ l 1;\,: \ >.. I .. ...... ,.J: .. " \ ...", '\ , . "\i; .fi" \ ł' " ;,#' , \.i! 1 ( , fłf , " , , , , , , .,........... ' 4.,. ..,,. b c ; , Ryc. 7.1. Szczeliny międzypłatowe: a - projekcja tylno-przednia; b - płuco prawe w projekcji bocznej; c - płuco lewe w projekcji bocznej. Linią ciągłą oznaczono granice płatów górnych, kreskowaną - płatów dolnych, kropkowaną - płata środkowego. 1 - płat górny, 2 - płat dolny, 3 - płat środkowy.
164 7. Klatka piersiowa , , , , , '- , a / \j / I--"" - '" I 6 1 1+2 2 3 4 5 , , , '-7--- . , " ... , , 7 8 9 10 Ryc. 7.2 a, b. Segmenty obu płuc w projekcji tylno-przedniej j bocznej (objaśnienia w tabeli 7.2 i w tekście). 7.1.3.2 Segmenty Mniejszą od płata jednostką anatomiczną jest seg- ment, stanowiący odrębny odcinek płuca zaopatrzony we własne oskrzele i tętnicę. .Granice między se g- mentami w warunkach prawidłowych nie są wido cz - r ne. Widzimy je wó w czas, gdy segment sta j e si z- Rowiet rzn :y-wkute k nac i eku zapalnegrskości lub niedodmy. płucojJraw e składa się gmen- tów, płuco lewe - z 9 (ryc. 7.2 Q, b). Tabela 7.2 wykazuje, że układ segmentów obu płuc jest bardzo podobny, lecz istnieją pewne różnice między stroną prawą i lewą. Segmenty: szczytowy (1) i tylny (2) płata górnego po stronie prawej istnieją oddzielnie, natomiast w płucu lewym tworzą jeden wspólny segment szczy- towo-tylny (l + 2). Seglllenty boczny (4) i przyśrod- kowy (5) płata środkowego po stronie prawej mają odpowiednik w segmentach górnym (4) i dolnym (5) płata górnego po stronie lewej, łącznie objętych na- b zwą - języczek. Granica między segmentami 4. i 5. po stronie prawej ma przebieg pionowy, po lewej - poziomy. Segment podstawny przyśrodkowy (7) dolnego płata prawego nie ma odpowiednika po stro- nie lewej. ., 7.1.3.3 Oskrzela Na wysokości trzonu kręg ChaWica dzieli się na dwa oskrzela główne. Pra Jest szersze, krótsze i uchodzi pod mniejszym kątem, jak gdyby w prze- dłużeniu tchawicy, natolniast lewe jest dłuższe, węż- sze i odchyla się od kierunk uyr z u tchawicy_ Kąt rozwidlenia tchawicy wynosiQ O-8Q Oskrzela głów- ne dzielą się na oskrzela płatowe, te z kolei na oskrzela segmentowe. Oskrzele główne prawe dzieli się na dwie gałęzie: oskrzele p łatowe gót ne i oskrzele - płatowe pośredniej ' które następnie dzieli się na oskrzela do płata środkowego i dolnego. Oskrzele ,
7.1. Płuca i opłucna 165 Tabela 7.2 Układ segmentów w płucach Płuco prawe r P ł a t gór n y (3 segmenty) l-s. szczytowy (segJ11entUJ71 apicale) 2 - s. tylny (s. posterius) 3 - s. przedni (s. anterius) P ł a t ś r o d k o w Y (2 segmenty) 4 - s. boczny (s. late rale) 5 - s. przyśrodkowy (s. lnediale) 0,-1 ::;:>..J- c- - ./' /--> P ł a t d o l n y (5 segmentów) 6 - s. szczytowy płata dolnego (s. apicale ) 7 - s. podstawny przyśrodkowy (s. basale lnediale) 8 - s. podstawny przedni (s. basale anterius) 9 - s. podstawny boczny (s. basale laterale) 10 - s. podstawny tylny (s. basale posterius) główne lewe w odległości .Qkoło 4 cm od kąta rozwi - dle nia dzieli się na oskrzela do płata górneg o i dolne- - go. Przebieg oskrzeli segmentowych obrazuje rycina 7.3. W warunkach prawidłowych drzewo oskrzelowe nie jest widoczne na zdjęciu przeglądowym. Niekie- dy w okolicy wnęki widzimy przekrój dużego oskrze- la w postaci obrączkowatego cienia, jeśli zostanie ono trafione promieniami osiowo wzdłuż swego prze- biegu. Oskrzela: główne i płatowe są z reguły wi- doczne na zdjęciach warstwowych. Po obu stronach-ś.ródpiersia na wysokości przed- nich odcinkófV III-IV żebra są widoczne cienie wnę L Le wa wnęka leży nieco w.yżefuest częściowo zasło - . .- - nięta przez cień nia płucn e go i serca co s p rawi wrażenie, że jest mniejsza niż po stronie prawej. Pra- j . , '( J J 2 ) I .. ------. / / ....., l ;, .. J J 10 J 9 o : a I b Płuco lewe Płat górny (5 segmentów) ] + 2 '- s. szczytowo-tylny (s. apicoposterius) 3 - s. przedni (s. anterius) 4 - s. .górny (s. superius) 5 - s. dolny (s. inferius) 4 + 5 - języczek (lingula) lJ.-f 7 :: J P ł a t d o l n y (4 segmenty) 6 - s. szczytowy płata dolnego (s. apicale ) 8 - s. podstawny przedni (s. basale anterius) 9 - s. podstawny boczny (s. basale laterale) 10 - s. podstawny tylny (s. basa le posterius) wa wnęka jest odsłonięta i łatwo dostępna do bada- nIa. Wnęka w p ojęciu radiologicznym jes t utworzona w yhtcznie przez _ cienie naczyń -I2ł pcc h tętniCZych i ży lnycb ___Epzostałe elementy, takie jak: węzły chłon- - ne, oskrzela, nerwy i tkanka łączna, w warunkach prawidłowych nie są widoczne. Od wnęk ku obwodo- wi rozchodzą się rozgałęzienia tętnicy płucnej i żył płucnych. Stanowią one rysunek naczyniowy płuc i przedstawiają się w postaci pasmowatych cieni, dzielących się zwykle dychotomicznie. Ich szerokość maleje stopniowo ku obwodowi. W warunkach prawidłowych zewnętrzny zarys prawe. wnęki tworz k towe wcięcie, utworzone prz ez żyłę górnego -płata i t ę tnic ę-p osre nl . aczy- ni i wnęki można najlepiej prześledzić na zdjęciach warstwowych (ryc. 7.4). 1+2 C 4 l 6( C C c c Ryc. 7.3. Rozgałęzienia oskrze1i: a - oskrzela prawego płuca w projekcji bocznej; b - oskrzela obu płuc w projekcji tylno- -przedniej; c - oskrzela lewego płuca w projekcji bocznej (cyfrowe oznaczenia oskrzeli segmentowych). F
166 7. Klatka piersiowa , . .... ........- ,,' , . , t.:-... " .. ...... .._;; n ....."ł. ji:'i. I A .; .".,', . ''''''''"".: ...,;- OO «o '>1: '" ł I ł ł , ł ł ł ł ł ł . ł D ł ł ł : ł I ł ł I ł \ ,\ f' j \j: / P1:\@,'" 'H' I I "" ... , ,,'I. I.... ,..... I "..... .. ... I ..... - ' I .... ... , , .'<, /. ""'" "'i"!" , ,..", ' ' ,,-:, ";<) :'.0:"" ......>:" , '.' .::':'1 . .4 , ::: '\ '','. I ' " ' lit I' : ",,' ,', \, · .., >, , _ . )' ( : ;;: 0::",::;; u";':' . , "..,' ::. ..... "-. .. ::)<L u;. . . i::: ,:1<.( " I' ", , :":; ł..' "C , ?v! ,! , <' .. '-ł-':"' Mn. -' ._ ,<.u '. II o,. li. . . ,'.< . . .. ',.. . .;£....-:-----..- '>. >'. ".;:: .""" . ,'.':::', . r ., 11i>: _'"0 , "J.. -, . "'-". '. 't..".<'j . w: .;,') 'M .: . ," f"" . . :.:)' .. . "j,.., ... , f] mt h .',.' .. Ryc. 7.4. Zdjęcie wnęk w projekcji tylno-przedniej. l - tchawica, 2 - oskrzele główne, 3 - oskrele pośrednie, 4 - tętnica pośrednia (międzypłatowa). 5 - żyły płucne, 6 - żyła nieparzysta. 7.1.3.4 Naczynia płucne W obrazie radiologicznym rysunek naczyń utworzo- ny jest przez rozgałęzienia tętnicze odchodzące od wnęk i żyły płucne zbiegające do lewego przedsion- ka. <? stronie l ew e i tętnica płucna biegnie ukośnie u t yłowi ponad oskrzelem głównynl r tworząc we wnęc e o krąg ły lub owalny cień, od którego ku obwodo w i - kierują się tętnice płatowe i segmentowę- . Po stron ie p rw _ grown y m acz y niem wn ę ki j est t ę trlica p o- ś rdnia (międłatowa) tworząc -pas mo at y cień o szerokości el2-15 ln-łli) leż cy bocznie 09 oskrzela o analogicznej nazwie. Tę tnice i żyły płucne, WI ocz- ne na tle powietrznych płuc w postaci rysunku naczy- niowego, różnią się między sobą. Tętnice towarzyszą oskrzelolTI, zwężają się stop- niowo ku obwodowi i, dzieJąc. się dychotomicznie, dają liczniejsze rozgałęzienia. Zyły natomiast mają mniej rozgałęzień, bardziej prostoliniowy przebieg i nie mają tak wyraźnych różnic szerokości. yv l/i fO bwodowej części płuca w warunkach pra- widłowych rysunek naczyniowy nie j est widoczny. - l L 7.1.3.5 Układ chłonny płuc .. Prawidłowe, niepowiększone węzły chłonne nie są widoczne. Widzimy je w stanach chorobowych, gdy Ryc. 7.5. Układ węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia. Po- kazano również stosunek arteria intennedia (arteria in ter- lobalis) do odpowiedniego oskrzela. l - węzły oskrLelowo- -płucne, 2 - węzły oskrzelowe, 3 - rozwidlenia tchawicy, 4 - węzły tchawiczo-oskrzelowe, 5 - węzły przytchawicze, 6 - węzeł aortalny, 7 - węzeł chłonny Botalla. powiększają się, tworząc większe pakiety, lub zawie- rają zwapnienia. Węzły chłonne układają się w kilku grupach topograficznych, których rozmieszczenie przedstawiono na rycinie 7.5. Posuwając się zgodnie z biegiem chłonki od ob- wodu płuca ku środkowi, rozróżniamy: . węzły oskrzelowo-płucne - leżące w sąsiedztwie oskrzeli segmentowych, . węzły oskrzelowe - leżące wzdłuż oskrzeli płato- wych, . węzły rozwidlenia t chawi cy - leżące w kącie roz- widlenia, . węzły tch awiczo-oskrzelow e - leżące w odpo- wiednim ką cie, . węzły przytchawicze - liczniejsze po stronie pra- weJ, . węzeł aortalny - leżący w sąsiedztwie łuku aorty, . węzeł chłonny BotaJla - leżący między aortą i tęt- n i cą płucną. Lprawego płuca chłonka spływa do węzł ów c hłonn ych pr awej wnęki i węzłów przytchawiczycb Riawycn:- ]\Tat 0Il: nast z 1ewego płuca drogi ruIDnki . przebiegają odmiennie: z dolnego płata lewego - po- pr zez węzły chłonne lewe i wnęki i węzły rozwidlen ia tch awic y do węzłów przy tchawic zych lwych, z gornego płata lewego - do węzłów wnęki lew ej i w ęz łów przytchawiczych po stronie lewej . Drogi - spływu chłonki mają is to tne znaczenie w przypad- kach przerzutów raka oskrzela do różnych grup wę- złów chłonnych wnęk i śródpiersia.
7.1. Płuca i opłucna 167 W obu tych mechanizmach dochodzi do bezpo- wietrzności pęcherzyków płucnych ze zmniejszenielll objętości dotkniętego niedodmą obszaru i do odpo- wiednich objawów radiologicznych. Przykładem niedodmy z ucisku jest adnięcie się płuca pod wpływem dużej ilości płynu lub e..o w ie trza w jamie opłucnej. a tle komory odmow ej s p ad- n i.ęte przywnękowo bezpowiet (Zlle p łuco jest _dobr ze w idoczne na zdjęciu klatki n iersiowej odczas, gdy u-ć iśnięte i przesłonięte przez płyn mOŻell1Y dostrzec dopiero dzięki ul tra s ono grafii.- .RIy czyną niedodmy z wchłonięcia jest niedroż - noś-ć -..O.Skae la oraz wtórna reso rpja powietrza z pę- cherzyków płucnych. Najczęstszym powodem nie- drożności u osób dorosłych jest rak oskrzela, do rzad- szych przyczyn należą zmiany zapalne, urazowe, płucnych treścią różnego pochodzenia (przesięk, wy- guzy łagodne, ciało obce bądź ucisk od zewnątrz sięk, krew, nacieki komórkowe). przez powiększone węzły chłonne. Diagnostyka różnicowa oparta wyłącznie na obra- Obraz radiologiczny zależy od mechanizmu po- zie radiologicznym często nie jest możliwa, dlatego wstania, rozległości i czasu trwania niedodmy, do konieczne jest uwzględnienie całokształtu obrazu kli- której objawów należą: nicznego. Przyczyny zagęszczeń przedstawia tabela . b ezpowietrzność i jedn orodne zacienienie odpo- 7.3. . d . b ł C . . k t l" Obraz radiologiczny nacieków pęcherzykowych d WI t nIego l O ) szaru p uca lm Wlę szy, ym eplej jest zróżnicowany. Mogą one obejmować cały płat os rzega ny l b . k l . ł . " b k b . . t h kr l . c , . u segment, ja w zapa enlU p uc o tym umlejsco- · ra o awu -p owIe rznyc l p as l11 os ze I ang. alr- .. ". . " . d l b t.... t.-. . \ I --l <:' P-;;-\ i _ 1/ r (... '-cL WlenlU, ale rownlez mogą tworzy c pOje yncze u ..y.r-Dll Qgra llLJ ,. ( v ., k . d l b b ł h W .. . b . t "'. d . k . d d mnogIe ognls a w je nym u o u p ucac. przy- . ZmnIejSZenIe o ę OSCI o cln a nIe o mowego . t " . t t . t f kt t k . . . k padku zapalenia płuc płatowego lub segmentowego z w ornymi nas ęps wamI ego a u, a ImI ja : . . . . rrzemieszczenie szczeJin międz yplatowyclL swlrdza Slę .o d g ł ranlczo k ne d ł o .dne b g? osaru k za?le- . kI ł . h . . . .' nienie o prawI owym szta Cle I o ętOSCI, na tore- I W_ IC _ zarys, unIeSIenie p rze p on y , zwęzenie ',' . . d . b . . k . " "d' ; - go tle wIdoczne są powIetrzne pasma oskrzelI. mIę zyze rzy, przemIeszczenIe wnę I sr o p lersla . . . . . d d -- W zmIanach ognIskowych natomIast zagęszczenIa n a stron ę nIe o mową. . kI k ł k ł . - mają zwy e szta t o rąg awy, zarysy nIeostre Objawy te mogą nie być widoczne, jeśli niedodma miękkie wysycenie i różne rozmiary - od niewielkich dotyczy małego obszaru, nie jest całkowita lub znaj- cieni plamistych do zlewających się zacienień, obej- duje się w początkowej fazie rozwoju. mujących duże obszary płuc. W zależności od etiologii zagęszczeń pęcherzyko- wych ich dynamika jest różna, natomiast ce chą __ wSl?óln je t.J2rawidłowo zachowana objętość nacie- c one g o obszaru oraz występowanie objawu określa- _ n ego jako air-bronchogram. Te dwie cechy odróżnia- ją b ez j2 owietrzność p łuca na tle za gę szczeń pę cher zy- wych od\riedodmy /marskości i płynu w opłucnej. 7.1.4 Podstawy patomorfologiczne objawów radiologicznych 7.1.4.1 Niedodma Mechanizmy powstawania niedodmy tkanki płucnej mogą być różne, lecz do najczęściej spotykanych na- leżą dwa: . niedodma z ucisku Catelectasis e cOlnpressione), . niedodma z wchłonięcia Catelectasis e resorptio- ne). '\ ( 7.1.4.2 Zagęszczenia typu pęcherzykowego Odpowiednikiem tego typu zagęszczeń w obrazie pa- tomorfologicznym jest wypełnienie pęcherzyków Tabela 7.3 Przyczyny zagęszczeń pęcherzykowych O b r z ę Ł pJ u c o c h o d z e n i a s e r c o w e g o: · ostra niewydolność komorowa · wada zastawki dwudzielnej tJ b r z ę k P ł u c n a i n n y m t l e: · przewodnienie .. · mocznIca · płuco wstrząsowe · inhalacja gazów toksycznych · obrzęk neurogenny . I _z 111 i a n y z a p-łtln-e: · bronchopneul11onia · naciek gruź]iczy · inne postacie zapalne płuc na tle bakteryjnym, paso- żytniczym, grzybiczynl y_p-2 ura zowe: · stłuczenie płuca · krwiak · zatory tłuszczowe r ,- 5 I n n e: · zawał_ płuca _ · naciek eozynochłonny · w przebiegu chorób układowych i iI11munologicznych F
168 7. Klatka piersiowa 7.1.4.3 Zmiany śródmiąższowe Wyróżnia się kilka typów zmian toczących się w zrę- bie, czyli tkance śródmiąższowej płuc, które widocz- ne są w obrazie radiologicznym. Są to: . zmiany siateczkowate, y . zmiany guzkowate, .. . zmiany pasmowate. ' Odpowiednikiem patomorfologicznym tych zmian są zgrubienia, zwłóknienia bądź nacieki w podścieli- sku, to jest tkance łącznej J11i ędzyzrazikowei-, <2 ko ! o- n ączynio wej i okołooskrzelowej . Mogą one mleć charakter uogólniony bądź ograniczony. Ich etiologia jest zróżnicowana; przedstawia ją tabela 7.4. Obraz radiologiczny tych zmian z reguły nie jest jednoznaczny i należy skonfrontować go z obrazem klinicznym, a niekiedy konieczne jest uzupełnienie wieloma badaniami wysokospecjalistycznymi. Z m i a n y W a t..f. są to cienkie, de- likatne struktury linijne, nakładające się na rysunek naczyniowy pól płucnych, tworzące obraz siatki o drobnych oczkach, przeważnie symetrycznie umiej- scowione przy wnękow o i w dol ł-lYch_ polach płuc - nych. r- - Z m i a n y u z k o w lt J e j est to dość typowy, choć nieswoisty, obraz drobnych cieni o średnicy 2- -3 mm. W postaci uogólnionego wysiewu prosowate- go towarzyszy niewielu chorobom. W różnicowaniu Tabela 7.4 Przyczyny zll1ian śródmiąższowych w płucach Z m i a n y krą ż e n i o w e: · obrzęk śródmiąższowy .. ) · przewlekły zastój w niewydolności krążenia , · w wadzie zastawki mitralnej tzw. linie I5erleya r 3 .....:... / " · hemosyderoza wtórna ('-J !!:! · blizny pozawałowe Z m i a n y z a p a l n e i p o z a p a I n e: · zejście procesów zapalnych swoistych i nieswoistych · gruźlica prosówkowa '" · śródmiąższowe zapalenie płuc, zwykle na tl w iro- wym · przewlekła choroba oskrzelowo-płucna 'PaCH {1 Z 111 i a n y n o w o t w o r o w e: · przerzuty nowotworowe IYJ11phaJ!gis carcinOTnatosa, carcinosis Jniliaris · ziarnica złośliwa · białaczka I n n e: · pylica · sarkoidoza · choroby układowe, spichrzeniowe · na tle immunologicznym (sklerodermia, toczeń trzew- ny, choroba reumatyczna i inne) należy brać pod uwagę: gruźlicę pr osówkową.. sarko- ido.#ę, pJdicę, hemosyderozę i carcinOSi5 in ar is---:-- LZ m i a n y p a s m o wat e są to c i enle-ł-iTIijrre, --- dość intensywnie wysycone, o ostrych zarysach, po- . "'. . . .. jedyncze lub w skupIskach, o roznym umIeJscowIenIu i kierunku przebiegu, a także różnej grubości. W większości stanowią zakończenie procesów toczą- cych się w płucach i są dowodem ich wygojenia się przez rozrost bliznowatej tkanki łącznej. J.eślLsą zn acznie nasilone -.i obejmują duży obszar płuca, określamy je mianem m a r s koś c_ i. lV!arski odcin k często zawiera rozstrzenie oskrzeli, ma zlnni ej szpną ---- . . objęto ść, dlatego tow ar ysz y mu przemIeszczenIe s ą- siaduXących stru Ktur. Marskość górnych płatów zwy- kl e j es t następstwem procesu gruźliczego. W przebie- gu zmian śródmiąższowych najczęściej mamy do czynienia z postacią mieszaną, gdzie oprócz wzmo- żonego rysunku podścieliska z obrazem siateczki współistnieją zmiany drobnoguzkowe. W celu rozpo- znania konieczna jest diagnostyka różnicowa oparta na wywiadzie, danych klinicznych i wielu badaniach pomocniczych. 7.1.4.4 Obraz jamy Jama w obrazie rdiologicz,nym a swój odpowied dp J nik patomorfologIczny, ktorym est ek tkankI Lj J pł unej.. p.a..'W£tały wskutek zmian martwiczych -i ichJ ewakua cjl Przyczyny procesów jamistych przedsta- WI a tabela 7.5. Jalna w obr azie _ radiologiczny m jest_ to twór o większeLPrzel rz y stoś ci Jniony naJ c zę-ścięj po - wi etrzem, otoczony wokół ścianami, zwykle kształ.tu oKrągłego. W jej wykryciu i określeniu szczegółów m orfologicznych pomocne są zdjęcia warstwowe. Natomiast w różnicowaniu etiologii mogą być po- mocne takie cechy, jak: uJnjs£2 wien ie, gru boś ć i za- Tabela 7.5 Przyczyny zmian jamistych Z m i a n y z a p a l n e: · najczęściej gruźlica . '" . . · roplen pIerwotny w posocznIcy · ropieli w zapaleniu płuc, często na tle infekcji gron- kowcowej · aspiracyjne zapalenie płuc Z m i a n y n o w o t w o r o w e: · rozpad w guzie pierwotnY111, carcinoJna bronchogenes · rzadko rozpad w przerzutach · IYJ11phoTna (np. ziarnica złośliwa po radioterapii) J n n e: · powikłania zawału płuc · zropiały krwiak pourazowy · rozpad w ziarniniaku Wegenera · ropieil amebowy · torbiel wrodzona l ub pasożytnicza . .-
7.1. Płuca i opłucna 169 , I rysy ścian, zawartość p łyn na, lita lub powietrzna w śietle ja m y oraz objawy towarz yszące ze strony otoczenia. U m i e j s c o w i e n i e: jamy gruźlicze występują najczęściej w szcz y tach i polach p odoboJczykowych , jamy ropni po aspiracji i zaw ałach płuc - z reguły w'polach dolnych. G r u b ość i z a r y s y Ś c i a n: jamy grubo- ścienne o nierównych zarysach i niere gul arn ych kształtach powstają na tle roz p adu w g uzie. R ównież świeże jamy gruźlicze otoczone naciekiem mogą mieć grube ściany. -Uim y cienkościenne z oskrzel em drenuj ącym i typo wymi zmianami swoistymi w oto- czeniu - to s tare j amy- gruźlicze, a cienko ścienne, pierś cieniowat - toja my-rzekome, p ęcherze r o ze- dlTl-Y+1J neun1 atoce le - Z a war t ość w Ś w i e t l e j a 111 y płynna, układająca się w poziom występuje zwykle w jamie ropnia. Jamy gruźlicze z reguły są "suche". Zawar- tość lita, w postaci nieregularnych mas czy skrzepów krwi, widoczna jest często w-IQ?:p adłym guzie. ? Objaw powietrznego rąbka w k s z t a ł c i e pół k s i ę ż y c a jest typowy dla . grzybni k idlaka (asp.ergillolnQ) w ypełniającego jamę gruźliczą. Wprawdzie badanie radiologiczne jest podstawo- we i niezmiernie istotne w wykryciu i rozpoznaniu ja- my, jednak niekiedy pełna diagnostyka wymaga do- datkowo badań bakteriologicznych, bronchoskopo- wych lub innych. 7.1.4.5 Cień okrągły . -' Cień okrągły to pojęcie radiologiczne o zróżnicowa- nej etiologii klinicznej. Jest to nieswoista zmiana, Tabela 7.6 Przyczyny cieni okrągłych Z m i a n y z a p a l n e: · gruźliczak . '" · roplen · naciek zapalny nieswoisty · grzybica · torbiel pasożytnicza wypełniona płynem Z m i a n y n o w o t w o r o we: · rak oskrzela (postać obwodowa) · przerzut drogą krwionośną · guzy łagodne LA.R.- · lynzpho117a Z m i a n y w r o d z o n e: · przetoka tętniczo-żylna · torbiel zawiązkowa I n n e: · zawał płuca, krwiak, ziarniniak . jvl · cień brodawki skórnej której charakterystyczną cechą w obrazie radiologicz- nym jest kształt okrągły lub owalny, ostre zarysy wy- raźnie widoczne na tle prawidłowo powietrznej tkan- ki płucnej oraz zwykle jednorodne wysycenie. Może występować pojedynczo lub mnogo. Jego średnica waha się od kilku do kilkudziesięciu milimetrów. W piśmiennictwie anglojęzycznym cień okrągły bywa porównywany do monety (coin lesion). Najczęściej jest to zmiana nowotworowa, pierwot- na bądź przerzutowa, albo zapalna swoista (gruźli- czak). W diagnostyce różnicowej należy także brać pod uwagę inne możliwości, które wymieniono w ta- beli 7.6. Przypadkowo stwierdzony cień okrągły stanowi jeden z trudniejszych problemów diagnostycznych; wymaga aktywnej postawy ze strony radiologa i kli- nicysty w celu ustalenia pewnego i możliwie szybkie- go rozpoznania. W przypadkach guzków o średnicy u owyżej 10 mm r oz waża się bi opsję przezskórną lub tom ografię komputerową o d llzej -rozdzielczośc1 ,- gdie po pod aniu śr o dka cie niującego w większo ści zm ian złośliwych wiCloczne jesfwyraźne wzmocnie- nie, cze g o nie obserw uj e się w zmianach laĘdny ch. Niejednokrotnie o ostatecznym rozpoznaniu decydlije wynik b adania mikroskop owe g o na podstawie biopsji - przez skórnej lub śródoperacyj nej. - Tabela 7.7 Przyczyny zwapnień Mnogie zwapnienia rozsiane w miązszu płuc · zwapniałe zmiany w gruźlicy prosówkowej · pD osp-ię.. w-ietr-znej · histoplazmoza ? · pasożytnicze iparag onimiaz a) · hemosyderoza Zwapnienia w cieniach okrągłych l guzach · gruźl iczak · odpryskowiec (hcu77artol1uz) · flebolity w malformacjach naczyniowych . · przerzuty z chondrosarcoJna i osteosarCOJ1za (rzadko) · pierścieniowate w ścianach torbieli (rzadko) Zwapnienia na opłucnej · pleuritis calcarea z reguły na tle gruźliczym · Qi bestoza (l inij ne na o p łucne LP rze 12o nowe jl Z apnienia w miąższu płu · gruźlica · rzadziej nieswoiste ognisa pozapalne · niekiedy w zawałacb · zwłókniały krwiak Zwapnienia w węzłach chłonnych · gruźlica ( bosta ciowe, ziarniste jak owoc n10rwy) · pylica _Uak skorupkajajka) · sarkoidoza (rzadk o) -- )I,-c'- ( .- c
170 7. Klatka piersiowa 7.1.4.6 Zwapnienia w węzłach chłonnych i płucach K Zwapnienia na zdjęciach klatki piersiowej są zjawi- skiem często spotykanym i l11ają na ogół charaktery- styczny obraz. Mogą być umiejscowione w miąższu płuc, w opłucnej, ścianach tchawicy, oskrzeli, naczyń oraz w węzłach chłonnych. Lepiej są dostrzegalne na zdjęciach warstwowych, wykonanych techniką ni- skich kV i w tomografii komputerowej. W warunkach prawidłowych i u ludzi w starszym wieku mogą wy- stępować w chrząstkach żeber, tchawicy i dużych oskrzel i oraz w łuku aorty. Tabela 7.7 przedstawia przyczyny występowania zwapnień; najczęściej jest to proces gruźliczy; doty- czy to zarówno płuc oraz opłucnej, jak i węzłów chłonnych. Odkładanie się soli wapnia uważane jest za dowód łagodności bądź wygojenia procesu, cho- ciaż nie zawsze tak jest w istocie. W warunkach pato- logicznych umiejscowienie zwapnień i ich typowy charakter mogą być pomocne w diagnostyce różnico- . weJ. 7.1.5 Wady rozwojowe płuc 7.1.5.1 Niedorozwój płuca Niedorozwój płuca jest to wada rozwojowa rozpozna- wana u osób dorosłych wówczas, jeśli występuje w formie łagodnej, cięższe p<?stacie bowiem prowa- dzą zwykle do śmierci we wczesnym dzieciństwie. Obraz kliniczny może być zarówno bezobjawowy, jak i objawiać się nawrotalni infekcji dróg oddecho- wych. Typ wady zależy od okresu życia płodowego, w którym doszło do zahamowania rozwoju, czego na- stępstwem jest określony stopień hipoplazji drzewa oskrzelowego i rozgałęzień tętniczych. Odpowiednio jest wówczas zróżnicowany obraz radiologiczny. W c a ł k o w i t e i h i 2..2..Q l a z li widoczne jest _masywne zacieu ie nie pł UCa,_ z przemieszczeniem śródpiersia na stronę chorą i-zm.- niej szeniem obJ -ętośc.L J<latki Qiersiow W tomografii komputerowej stwierdza się wówczas ozstrzenie oskrzeli lub niedo- roz wój dy:ewa Q skrzelowego z_brakiem rozgałę zień obwodowych. - -- Zupełnie odmienny jest obraz spotykany w hipo- plazji określanej jako Pl..l] c o -te d li o s t r o n n i e " j a s n e. Cechą typową jest jednostronnie nadm I erna przejrzystość płuca z objawem j2l!łapk i powietrznej ( g. air-traQDiug ). O!?jaw- tg.Ił-13 nn £orszy-01 0,rróżnianiu się_____płuca z -powietrza w czasie wy hu wraz z przemieszczaniem śródpiersia na stronę prze- ćivyną i ograniczenie m r uch omości przepo ny. Drug i istotny objaw to 1Pzenl rozw0iu naczy ń, które są skąpe i wyraźnie zwężone, począwszy od tętnicy płucnej we wnęce, aż do rozgałęzień obwodowych. Ten ubogi rysunek naczyń płucnych oceniamy na zdjęciach przeglądowych, warstwowych i w angio- grafii oraz w scyntygrafii izotopowej w postaci zmniejszonej perfuzji. W diagnostyce różnicowej należy LLwzględnlr za- lor Qłucnv i roz edmę. Pomocny jest wówczas obraz kliniczny w konfrontacji z badaniami specjalistyczny- mI. 7.1.5.2 Sekwestracja płuca Sekwestracja płuca to rzadko spotykany, szczególny typ wady rozwojowej, polegający na oddzieleniu się części płuca od r eszt y d rz e w a os kr ze lowego i tętnic krążenia płucnego. Ten izolowany, nieczynny frag- ment płuca może leżeć zewnątrzpł 1 ]ruie . Częściej na- tomiast bywa położony ewnłucnie w postaci wydzielonego sekwu _który _ umiej sco wiony jest zwykle w obr ębie ęgme ntów pod stawnych _dogo plata lew Jeśli wydzielony odcinek nie ma połączenia z oskrzelem, wówczas wada może przebiegać bezob- jawowo i można ją wykryć przypadkiem podczas ba- dania radiologicznego. )Yidoczna jest jako okrągławą r!}asa O w ysyceniu częśc i mi ę kkich, leż ąc a n ad prze- p0 IEh-Przeważnie w d olntylnej_c _zęśc płuca lew o. Jeśli natomiast istnieje połączenie z drzewem oskrzelowym, towarzyszą temu objawy infekcji, rop- nia, a nawet krwioplucia. Obraz radiologiczny może wówczas naśladować zmiany torbielo wat e, jallliste lub marskie. O rozpoz na n iu de cyduj-e tl0rtgrafia,/i w której uwidacznia się zaopatrujące naczynie tętni- cze odchodzące od aorty piersiowej, brzusznej lub jej rozgałęzień. Leczenie sekwestracji polega na zabiegu operacYJnym. 7.1.6 Zapalenia płuc Stan zapalny płuca oznacza gromadzenie się wysięku i elementów komórkowych w świetle pęcherzyków płucnych. Tym samym tkanka płucna staje się nacie- czona i bezpowietrzna, co znajduje swój wyraz na zdjęciu rentgenowskim w postaci zacienienia obszaru zmienionego zapalnie. Obszar ten bywa różnego kształtu i wielkości - zależnie od tego, czy mamy do czynienia z p łatowym , o dcinkowym czy odoskrzel o- wym zapaleniem p łuc .- ... 1Po--- ---ol 7.1.6.1 Płatowe zapalenie płuc Płatowe zapalenie płuc jest ostrą chorobą bakteryjną, którą rozpoznaje się na podstawie typowego obrazu klinicznego.
7.1. Płuca i opłucna 171 , , " >, I.. .::,. f > "V> Ryc. 7.6. Płatowe zapalenie płuc (górny płat prawy). ! Badanie radiologiczne ma szczególne znaczenie w przypadkach nietypowych i powikłanych oraz przy ocenie dynamiki procesu chorobowego. Objawy ra- diologiczne pojawiają się nieco później w stosunku do występowania objawów klinicznych, a także póź- niej ulegają regresji. W okresie pełnego. r ozwoju cho - .,--- roby zmieniony zapalnie płat jest jednolicie i inten - s ywnie zacieniony, przy czym jego objętość nie zmie- nIa się wyraźnie. Granica między płatem zmienionym zapaln i e i zdrową tkanką płucną jest na ogół ostra, gdyż wyznacza ją szczelina międzypłatowa (ryc. 7.6). Na tle nacieczonego płata mogą być widoczne po- wietrzne pasma oskrzeli. W okresie ustępowania zmian zapalnych stopnio- we upowietrznianie płata powoduje, że w miejscach jednolitego zacienienia pojawiają się plamiste, czę- ściowo zlewające się cienie, które stopniowo znikają w miarę resorpcji wysięku zapalnego. W okresie klinicznego wyzdrowienia utrzymują się jeszcze w obrazie rentgenowskim pojedyncze, pa- semkowate zagęszczenia, które znikają po paru tygo- dniach. Tak przedstawia się dynalllika objawów ra- diologicznych w przypadkach niepowikłanych (ryc. 7.7). W pewnym odsetku przypadków dochodzi do powikłań w postaci ropnia płuc, zapalenia opłucnej lub przewlekłego zapalenia płuc i marskości. Obraz radiologiczny każdego z tych powikłań jest omówio- ny w odpowiednim rozdziale. Płato A . · ie płuc należy różnicować z wy- s iękowy m za galeniem opłUcnej, n marso - ści oraz z zapaleniem łuc na tle swo i stynl (pneUI110- nia caseosa). Jeżeli w tym ostatnim przypa u r ó żni- cowanie opiera się na badaniu bakteriologicznym, to w pozostałych możemy je przeprowadzić na podsta- i . \ '\\\\ \' \\ \ -- --=::...:::::-::::- /....". --- -..--"/£/ .:-:.-:- ....;-...-....... /'"" :-:::. ...... -....;:: ....:::: .::. ;::3 - -- ---- .::::::- ..... - ----+ a b c Ryc. 7.7. Płatowe zapalenie płuc: a - okres pełnego rozwo- ju choroby - na tle nacieczonego płata mogą być widoczne powietrzne paSI11a oskrzeli; b - stopniowe upowietrznianie płata; c - okres regresji. wie obrazu radiologicznego. W marskości i niedo- dm ie objętość płata jest zmritejszona, co pociąga za śobą przemieszczenie szczelin iniędzypłatowych i wnęk, przeciągnięcie śródpiersia oraz zwężenie - l11iędzyżebrz r . W płatowym zaplenill płuca ob. t / / pl ata j est prawie nIezm. . ., a . eg szcze.li.rL międzyp a owyc 1, p - i enle w n ę k i śród Q iersia są - pra widłowe. --ł{ óżnicowanie zapalenia płuc z wolnym płynem w jamie opłucnej opieramy na wykazaniu przemiesz- czenia płynu przy zmianie pozycji chorego. Jeśli wy- sięk jest otorbiony, to kieszeń opłucnej przylega do jednej ze ścian klatki piersiowej i w niczym nie przy- pomina anatonlicznych granic płata. Jeśli ilość płynu jest duża, śródpiersie . est rzemies 'e w kierunku - stron y z row eJ , czego nie widujemy w płatowym za- - paleni u płuca. -- 7.1.6.2 Odcinkowe (segmentowe) zapalenie płuc Nie zawsze stan zapalny obejmuje cały płat; często spotykamy postac odcinkowego zapalenia płuc, doty- czącą jednego lub kilku segmentów. Postać ta jest znacznie trudniejsza do rozpoznania badaniem fizy- kalnym, zwłasz cza jeśli dQtyr7Y sPgmentnl lci. ąQ1£h . .-.--...."................... - - --- p ywnękowo -fJlue.lJJ1-1Q!.1iB... centralis .' oddzielonych od ściany klatki piersiowej zdrowym miąższem płu- ca. Objawy osłuchowe i opukowe mogą być wówczas znikome lub może ich nie być wcale, dlatego badanie rentgenowskie w tych przypadkach jest bardzo po- mocne. )-Opraz r.adiolo£lC: 7n y odcinkowęgo zap.alenia płuc jest identyczny j ak 'v 7aQ..aleniu płatowl m, z illmuj e tylko mniejszy obszar (ryc. 7.8). , 7.1.6.3 Odoskrzelowe zapalenie płuc (bronchopneumonia) Odoskrzelowe zapalenie płuc częściej występuje u dzieci i ludzi starszych. Spotykane jest jako powi- - "".-
.."" 172 7. Klatka piersiowa ą '9f., S, H -, Ryc. 7.8. Odcinkowe zapalenie płuca prawego (segIllent 3. płata górnego). / kłanie chorób zakaźnych" zwykle grypy, a także pod postacią zapalenia płuc zachłystowego, pooperacyj- nego i na tle istniejących rozstrzeni oskrzeli. Charakterystyczne dla tego typu zapalenia płuc jest umiejscowienie zmian zwykle 'Y -E łatach dolnych . / Są to ogniska pojedyncze lub mnogie, różnego kształ- tu, nieostro ograniczone, czasem zlewające się ze sobą (ryc. 7.9). Obraz radiologiczny jest dość znamienny, lecz wy- maga różnicowania 2: zawałem yłuca i n aciekiem .. ł.E - ----.-- ... ,< " ! . .... l f, Ryc. 7.9. Odoskrzelowe zapalenie płuc. "I ) ,f- !I' , f. ' 'f)<.20 +(p .,fiĄ'""'-, ) -" 05 "'(Ovd2.- 13 swoistym, zwłas cza jeśli ognisko jest pojedyncze i umjne w typowych dla gruźlicy segmen- tach (J) Odróżnienie procesu nieswoistego od nacieku gruźliczego opiera się przede wszystkim na obserwacji dynamiki procesu chorobowego. Ogniska nieswoiste ulegają częściowej lub całkowitej resorp- cji w ciągu ] -2 tygodni. Nacieki swoiste utrzymują się dłużej pomimo intensywnego leczenia. 7.1.6.4 Zapalenie płuc i opłucnej (pleuropneumonia) Niejednokrotnie zapalenie płuc przebiega od począt- ku z wysiękowym odczynem opłucnej. Zwykle ilość płynu jest niewielka. Na zdjęciu pojawia się zacienie- nie kąta przeponowo-żebrowego (ryc. 7.10). r --..... \ \ \ \ \ \ \\ , \ ,\'1 " I '1 '\. :\, " '.\:\ hl , \ 1'1. " '-\\\'-1' " =-. ,. - .,,''-. ',/"'0 . .:. . ", , ":--: " " ," .' ,,, , , ,,'" , " . .' , . . . ,,-:-. ....:.. .. a b c Ryc. 7.10. Zapalenie płuc: a - odoskrzelowe; b - pleuro- . . pneU17UHua; c - WIrusowe. , Niekiedy jednak ilość płynu narasta, wypełniając dużą część jamy opłucnej. Na podstawie badań radio- logicznych nie można odróżnić charakteru płynu w jamie opłucnej (przesięk, wysięk, krew, ropa). r zyp-adkach zejścia korzystnego płyn resorbuj e się równocześnie z cofaniem zagęszczeń miąższo - w yc h, pozostaw i ając zrosty i z rubienia o łucnej. Niebezpiecznym POWI anIem jest zropienie wysięku z powstaniem ropniaka opłucnej (e111pye111£1 ]Jleurae). Odróżnienie stanu zapalnego od zawału płuca jest bardzo trudne, a czasami niemożliwe, ponieważ ob- raz radiologiczny tych dwóch jednostek jest nie- zmiernie podobny. 7.1.6.5 Gronkowcowe zapalenie płuc Gronkowcowe zapalenie płuc rzadko występuje jako postać pierwotna, znacznie częściej jest p owikłaniem w przebiegu posocznicy, której źródłem jest ognisko r QPne w nstIoJn (czyraJ<, ropne zapa lenie ucha, m ig- - - dałków, kości)W u'e cz śc' . u dzieci. Przebieg kliniczny jest ciężki, nieraz piorunujący, co zwłaszcza li niemowląt może doprowadzić w cią- gu ki.lk.u..gQdz.in --do ze}cla ś m-iertelnego. W początko- wym okresie choroby zwraca uwagę dysproporcja ----------
7.1. Płuca i opłucna 173 . , . ...,:. . ,?"".. . :.1".:'. y "j; ,1'1 ." >-. o"i; łk.. .ł łit '.}:,.. ,"- . . . '."'- r: : ,-' "'1 Ryc. 7.11. Gronkowcowe zapalenie płuc. , między ciężkim stanem klinicznym - z wysoką go- rączką, dusznością i sinicą - a niewielkimi objawami radiologicznymi. W okresie pełnego rozwoju choroby obraz radiolo- giczny cechuje wielopostaciowość, począwszy od zmian śródmiąższowych, przez zagęszczenia plami- ste, cienie okrągłe, objawy wysięku opłucnej i odmy, pęcherze rozedmowe do ropni płuc włącznie (ryc. 7.11). . .9gniska gronkowcowego zapalenia....p.łllr rb:lrakte- r yzuje duża s k łonność do r o pienia i ro zpadu oraz zaj- mowania oplilcneJ. O brz ęK zapa l ny Dłony śluzowej oskrzeli prow aa z i na drodze mechanizmu wentylowe- go do tworzenia pęcherzy rozedmowych, t e z kolei, pękając, są przyczyną powstawania odmy opłucno- . ,- weJ. Wszystkie te zjawiska powodują, że obraz rentge- nowski w przebiegu gronkowcowego zapalenia płuc zmienia się z godziny na godzinę. Tak więc ciężki stan kliniczny, zmienność i wielopostaciowość obra- zu radiologicznego, rozsiane nacieki w obu płucach ze skłonnością do tworzenia mnogich ropni i zajęcia opłucnej przemawiają za gronkowcowym zapaleniem płu c. ł . j ') 7.1.6.6 Zapalenie płuc na tle wirusowym , .} Zapalenie płuc na tle wirusowym należy 90 nietypo- w -¥-Ctaci zapaleń_p łuc, w którym nacieki zapaln e dotyczą w znaczne j mie r ze tkanki podścieliskowej, a więc zrębu płuca, w mniejszym stopniu - pęcherzy- ków. W związku z tym objawy osłuchowe są sk9-pe, inne zaś badania fizyka1rieczęsto nie wykazują od- chyleń od normy. Obraz kliniczny charakteryzuje się podwyższoną temperaturą ciała, suchym kaszlem, bólami głowy i kończyn oraz stanami nieżytowymi górnych dróg oddechowych. Przypadki te są nieraz rozpoznawane jako "grypa", "przeziębienie" lub "zapalenie oskrze- l . " l . Badanie radiologiczne nabiera więc szczególnego znaczenia w ustaleniu właściwego rozpoznania. We wczesnym okresie choroby zwraca uwagę wzmożenie rysunku płucnego, ze zmniejszoną przejrzystością pól płucnych. Później pojawiają się nacieki zapalne umiejscowione przywnękowo i szerzące się ku obwo- dowi wzdłuż oskrzeli i naczyń w postaci pasmowa- tych lub plamistych cieni. Zmiany te mogą być jedno- lub obustronne. 7.1.6.7 Pierwotniakowe zapalenie płuc Pierwotniakowe zapalenie płuc rozwija się na tle za- każenia drobnoustrojem o nazwie PneU1110C)'stis cari- nii, który jest zaliczany do pierwotniaków i wywołuje tzw. infekcje oportunistyczne. Dotyczą one osób o słabszej odporności, a więc noworodków przed- wcześnie urodzonych oraz dorosłych leczonych im- munosupresyjnie i chorych na AIDS. Spotyka się je również w infekcjach mieszanych bakteryjnych, wi- rusowych i grzybiczych u biorców narządów prze- szczepionych, u których długotrwała immunosupresja i steroidoterapia zapobiega procesom odrzucania, a także u chorych na nowotwory leczonych cytostaty- karni. W obrazie patomorfologicznym nacieki zapalne obejmują zarówno podścielisko, jak i pęcherzyki płucne. Obr az rad io logiczny to plamiste, zlewające się ob uili6ne zacIenienia, porównwane do szyby mleczn ej lub podobne do obrzękli_płuc. W o6fę5ie naciek ó w widoczne są mi ejsca mi pa sma oskr zeli i drobne pęcherzyki roze d my. P rzebieg kliniczn y bywa najczęściej ostry, niekiedy piorunujący i nieraz .' kończy się śmiercią, ze względu na brak sił odporno- ściowych. .\ ' 7.1.7 Ropień płuca Odróżniamy t.:2P.!!i,-p} otne, Qow stałe W niezll1i - nionej tkance płucn ej (krwiopochodne, ciało obce w os k rzelu) oraz ropni ę-- wtórne, rozwijające się na - -- podłożu innego procesu chorobowego, np. zap alenia płuc, zawa llI, ro zstrzeni, nowotwor u, torb i elr: -' -- '&pień płuc może być poj edynczy lub mnogi. Wielkość jego waha się od rozmiarów wiśni do obję- tości całego płata. j.ystszy m umiejscowieniem _jest dolny płat prawego płuca. I Początkowo w obrazie radiologicznym ropień płu- ca nie różni się od nacieku zapalnego. Martwica roz-
174 7. Klatka piersiowa pływna prowadzi do wytworzenia l11as l11artwiczych, które zostają wydalone na zewnątrz przez oskrzela drenujące. W obrębie nacieku zapalnego powstaje jama ropnia, dając wówczas przejaśnienie, będące wyrazem rozpadu tkanki płucnej. Mała jamka nie jest widoczna na zdjęciu przeglądowym, lecz można ją wykazać na zdjęciach warstwowych. Stopniowo ro- pień opróżnia się i powiększa. Zarysy jamy - począt- kowo nieregularne i zatokowate - zostają wygładzo- ne. Powstaje typowy obraz ropnia o okrągłym lub owalnym kształcie, z poziomem płynu widocznym w pozycji stojącej (ryc. 7. 12, 7. 13). W przypadku złe- go drenażu, niewłaściwego leczenia lub oporności na . .; , "', Ryc. 7.12. Ropień płuca prawego. .11',*"',.. 11Ii \' ,-'>r 1!tll1I 1111 II IPltllu1l ",I' O :.. ł .44: ł T ' . l ..... ".,. .. _ "" ".0 , ..; ..' . n . ,'; . . ''! Oj; . t ł ._.:< . t .. .' . r :, ;.;., ił, .. < . ł . ł "':, "-K_. O" , .. . . . . "'",. .. .. . I .. < ..m.".> . 1 Ryc. 7.13. TK. Ropień wielokolTIorowy w płucu prawynl. antybiotyki naciek wokół ropnia może się powięk- szać, a rozpad - stopniowo rozprzestrzeniać, zajITIU- jąc większe obszary. _Korzystnym zak()ńc7nien:L-procesu st C2{>różni e- u.i.e ropnia i wygojenie, z wytworzeniem blizny. Ni e- kiedy roechodzi w stan przewlekły i prowa- , . dzi d or()Wlkłń Ul pasla c i j2rzerzutów ropnyc.fi""CIOn a- E óW odle g ł ycb.-1uh....pr zebicia do j am y o p łuc nej z wytworzeniem -IQ.);lniaka opłucnei z odmą (pyojJ neu- 11 1 0thorax) (ryc. 7.14). 7' - f /' - . "-... \ - - , , \ - - .. Ryc. 7.14. Dynanlika rOLwoju i zejścia ropnia płuc. Q braz radiologiczny wymaga róznicowanią gruź . orbielą, rozpadającym się nowo- tworem oraz otorbion m ro o ucnej. 7.1.8 Gruźlica płuc Badania radiologiczne są podstawową metodą dia- gnostyczną współczesnej ftyzjatrii, zarówno w rozpo- znawaniu, jak i w ocenie dynamiki procesu chorobo- wego. W ujęciu morfologicznym zmiany swoiste w miąższu płucnym mogą mieć cater wysiękowy lub w y t wórczy . Często obserwujemy rów ifOIegle wy - s tęp owanie obu tych postaci. Odpowiednikiem--zmian wykowycbj-ęJ swillgy nać1ek tkaIlkLPłucne1 a z mian wytwórczych --egni- 's ko zirnlny gruźliczb , wane( gruzełkiem Zarówno naciek, -jak i ziarninę swoistą charakteryzuje skłon- ność do mc y, serowacenia i rozdu z wytwo - rzen ie m jam. W okresie gojenia naciek ulega resorp- cji TUb roz wI jają się zmiany włókniste, które mogą doprowadzić do marskości. Często widuje się zwap- nIenIa. Wszystkie wymienione elementy mają swój odpo- wiednik w obrazie radiologicznym: . zl11 ianv wysiękow e dają obraz nacieku tkanki IJhiC nej o różnej wielkości: od l11ałych, okrągła-
f 7.1. Płuca i opłucna 175 t wych ognisk, o słabym wysyceniu i nieostrych za- rysach, do nacieku całego płata; . zmiany wytwórcze przedstawiaj ą się w postaci różnej wielkości guzków, zwykle ostro odgrani- czonych, pojedynczych lub tworzących większe skupiska; . _serowacenie w o brazie radiologicznym nie daje ty- powych objawów do momentu wytworzenia jamy gruźli czej; ---- . r o ad -n-a zdjęciu prze lą do wym lub warstwowYl11 daje obraz Ja my w postaci okrągłego, o wlneg o, rzadziej nieregularnego przejaśnienia; ---.. . zmi any włókniste pr zedstawiają się w postaci cie- ni - p asl11owatych, n ier egularnych smug lub drob- nych blizenek; . nienia ma'ą charakter ez ' ac iow v<il , wy- syconych cieni w węzłach chłonnych i w tkance płucnej. Przebieg kliniczny i obraz radiologiczny gruźlicy płuc cechuje duża wielopostaciowość, co w znacz- nym stopniu utrudnia wprowadzenie właściwego po- działu. Od 1954 roku obowiązuje w Polsce następująca klasyfikacja różnych postaci gruźlicy płuc: . gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian narzą- dowych, . gruźlica pierwotna węzłów chłonnych i węzłowo- -płucna, . ostra gruźlica prosówkowa, . gruźlica rozsiana podostra i przewlekła, . gruźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa, . gruźlica naciekowa, . zapalenie płuc serowate, . gruźlica przewlekła włóknisto-jamista" . marskość gruźlicza płuc, . gruźlicze zapalenie opłucnej suche i wysiękowe. 4 , t , . t ł " 7.1 .8.1 Gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian narządowych . Gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian narządo- wych z reguły dotyczy dzieci i młodzieży. Rozpozna- nie opiera się na zmianie odczynów tuberkulinowych z ujemnych na dodatnie u dziecka nieszczepionego przeciw gruźlicy lub u szczepionego po wygaśnięciu odczynów. W tym okresie obraz radiologiczny płuc nie wykazuje zmian. { 7.1.8.2 Gruźlica pierwotna węzłów chłonnych i węzłowo-płucna ł chłonne we wnęce Między tymi dwoma elementami są widoczne smugi nacieczony ch naczyń chł onnych (ryc. 7.15 a). lQnianLemogfU!ec serowacenirri IUZ- --4 p...adowi albo wygoić się z p ozostaw i en i em blizenek lub zwapnień (ryc. 7.15 b). W gruzl iC y węzłowej można wykazać powiększenie węzłów przytchawi- czych i wnękowych w postaci policyklicznych cieni widocznych na zdjęciach przeglądowych, a szczegól- nie wyraźnie na zdjęciach warstwowych wnęk i śród- piersia. Ucisk oskrzela przez powiększone pakiety węzłów chłonnych może doprowadzić do zaburzeń powietrzności tkanki płucnej (rozedma wentylowa, niedodma). Niebezpieczeństwo gruźlicy węzłowej stanowią przetoki węzłowo-oskrzelowe i ich następ- stwa w postaci rozsiewu drogą aspiracji do drzewa oskrzelowego oraz zmian bliznowatych ściany oskrzeli. . tI a b Ryc. 7.15. Zespół pierwotny Ghona: a - naciek w Iniąższu płucnynl i powiększone węzły chłonne we wnęce; b - zwapniały zespół pierwotny oraz zwapnienia w węzłach przytchawiczych. 7.1.8.3 .., Ostra gruźlica prosó +0f>z:Ą&f2:' C:IJJte Ostra gruźlica prosówkowa może występować w t-.p." (. dym okresie choroby i w każdym wieku jako wyraz rozsiewu krwiopochodnego. Z miany mogą dotyczyć wielu narządów, naJczęscleJ s p otykamy je w płucach. Klinicznie stwierdza się wówczas objawy ciężkiej toksemii, gorączkę i duszność. Obraz rentgenowski płuc w pierwszych dniach choroby może być prawidłowy. W pełnym okresie rozwoju oba po la płu cne są usiane niezmiernie licz- nymi, dro ogn iSKami, u średnicy Kitku mlITnle- trów. Wg stkie ogniska mają tę sam wielkość i chaA V ')(I r,akter ( ryc. 7.16)... aj s . w gornycJt( częściach łuc i przywn kowo, najrzadzie' - w czę- . śc iach nadprz9Jonowych-: Na eży wyraźnie po re- Stić , żep ojedyncze ogniska w gruźlicy prosówkowej są zupełnie niewidoczne w czasie prześwietlenia. Radiologiczny obraz gruźlicy prosówkowej trzeba różnicować z innymi zmianami, które dają obrazy zbliżone - najczęściej z QYlicą,;- sarkoidozą,_ h el11osy- derozą i carcinosis 111i1iol'J.L, '- W znacznej większości przypadków g ruźlica p ierwot- węzłów chłonnych i węzłowo-płucna doLyczy wie- ku dziecIce go . Najc stszą postaci-ą-j-e-st-ze.s póLp ier- wofiiv Gh na który składa się ognisko swoistego odoskrzelowego zapalenia płuc i powiększon węzły O _ ? .&\.oJt.. , A,,-- 1) ł ...
176 7. Klatka piersiowa .... . <:.:.-- " )" , . .... . <. .;-. .; .. ..... ",. "O " ) . -: -!.. .; .. " t",- ł' . ".""; ,. , . :. , Ryc. 7.16. Gruźlica prosówkowa. 7.1.8.4 Gruźlica rozsiana podostra i przewlekła Do gruźlicy rozsianej podostrej i przewlekłej należą zmiany 1:Qzs.jane zaró wno przez układ k r wionośny, j . łonn. O glliSk a zagęszcze ń mogą b y ć r óż ne j wielkości i mieć różny charakter, typowe jest jednak lll11iejscowienie, obejmujące zwykle górne i środko- we pola płucne. Rozwój choroby przebiega rzutami w postaci na- wracających wysiewów, które mają tendencję do go- jenia się przez zwłóknienie. .'0) " ', .r= Ryc. 7.17. Gruźlica guzkowo-włóknista Le zwapnieniaIl1i w obu szczytach. .. . 'I , " 'MJ.,,( f-f<- ; r . P4 7.1.8.5 lJ Gruźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa Gruźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa zwykle doty- czy szczytów płuc i okolic podobojczyk owych, przy czym liczba ognisk jest nieduża, a obszar zmian ogra- niczony. Na zdjęciach są widoczne jedno- lub obu- stronne zagęszczenia guzkowate, czasem w skupie- niach, innym razem pojedyncze, dobrze wysycone i odgraniczone (ryc. 7.17). 7.1.8.6 Gruźlica naciekowa Gruźlica naciekowa o....dp owia da ognisku swoisteg o alenia płuc z p rzewi gą pr oc esów wysię k owych z en nc do ser OW acenia i rozpadu (ryc. 7.18). Kli- nicznie przebiega b ezo awowo u z objawami tok- . . ruiliczeJ- - - s b . d . l . / 1 . t W o raZIe ra 10 oglcznym gruz lCY tego ypu spo- tykamy kilka post i: I., LŃV"",' , . postacią najbac_ziej-Ł xpo st tzw. naciek wcze- -- , wykle lll11iejscow i ony w oK61tcy podobojczykowej, widoczny jako okrągły cień, o średnicy od jednego do kilku centymetrów, o słabym wysyceniu kontrastowym i nieostrych granicach (ryc. 7.19 a); . czasem spotyka się plamiste, nieregularne cienie.. miejscami zlewające się ze sobą, umiejscowione również w górnych polach płuc (ryc. 7.19 b); . innym razem proces zajI11uje cały segI11ent 6., da- jąc obraz nacieku okołownękowego (ryc. 7.]9 c); . do tej grupy klasyfikacji zalicza się również od- mienną postać gruźlicy, tzw. g r u ź l i c z a k (tu- berculolna). Jest to twór powstały wskutek otor- . - , " '\ :"-- Ryc. 7.18. Naciek gruźliczy (strzałki) z rozpadem w polu podobojczykowym prawym
" 7.1. Płuca i opłucna 177 -- -_::-:::: -- -...'" - - - -:-:. ---... -;:.:... a b c Ryc. 7.19. Gruźlica naciekowa: a - naciek podobojczyko- wy Assmanna; b - zlewające się plalniste zagęszczenia; c - naciek seglTIentu 6. (naciek przywnękowy). , " I.. " .y....."": - .. J /' '" <: , .'''. ,-. i <. :-. ł " < \ ,:- . . , - . <!'- Ryc. 7.20. Gruźliczak (strzałki) w polu pod ob ojczykowy ITI prawym. ZITIiany guzkowo-włókniste w prawym szczycie. b ienia mas serowa t ych, radiologic znie dających obr az cienia okrągfego, różnej wIetkościę - ści ej o średnicy około 2 cm ( ryc. 7.20). Zarysy gruźliczaka są ostre dzi ęki ota czaj ącęi go rebce, we wnętrzu czasem stwierdza się drobne zwapnie- nia lub ogniska_ ro_ z pad u. Obraz radiologiczny wy- maga różnicowania z całą grupą zmian p atol ogicz- nych dających cienie okrągłe, a przede wszystkIm z postacią pierwotną i przerzutową no wotworu płuc . Wszystkie opisane zmiany, jeślj__ nie są leczone, ulegają martwicy serowatej i roipadowi z wytworze- niem jamy, a nawet mnogich jam. Gruźlica nacieko- wa wcześnie leczona goi się przez _wessanie lub zwłó kn ienie. W miarę postępu procesu włóknistego . .. /_. .. zmIany stają SIę wyraznIej wysycone l ogranIczone. W obrębie nacieku pojawiają się pasemkowate za- gęszczenIa. ::--- I \ , f 7.1.8.7 /' O ;-fOf . Zapalenie płuc serowate Ć c.ee Zapalenie płuc serowate j est_..Qstrą--Qostacią gru źl icy szer zącej się Q2Przezrzehr Naciek swo i sty obeJ -=- Illuje cały płat lub część pł a11L Wcześnie dochodzi do martwicy serowatej (pneulnonia caseosa) i rozpadu. W początkowym okresie obraz radiologiczny niczym się nie różni od płatowego zapalenia płuc na tle nie- swoistym. Rozpoznanie opiera się na bakteriologicz- nym badaniu plwociny. i!ł 7.1.8.8 Gruźlica przewlekła włóklJito-jamst . ( f ł-U,AJ"t{)c....J. c r C-.7 Gruźlica płuc przewlekła włóknisto-jamista cechuje \. się .WR ółistnieniem zmian włó k nistych i rozpadu . R ozwija się w przebiegu poprzednio wymienionycl1 postaci . Najczęściej jest następstwem gru źli cy naCIe- ko wej. Klinic znie przebiega z okresami zaostrz.e ń i remisji) w późnych okresach prowadząc do charłac- r twa. Obraz radiologiczny wykazuje zwykle dużą wie- lopostaciowość zmian z obecnością różnych postaci gruźlicy - pocz ąwszy od świeżycb nacieków i ogni sk adu do wysiewów oskrzelowo- i krwiQjlo chod- nych oraz zmian włóknistych. Zwykle występują zmiany wtórne w postaci rozstrzeni oskrzeli, rozedmy płuc i zrostów opłucnej (ryc. 7.21). Ja "icza w pełniona Illasami serowatymi niej est widoczna na Z djęCIU. P o przebiciu do renu- ją ce gQ_ o krzela i o dkr z tuszeniu za wa rtości ja ma uwi- dacznia sięja kOO krągławe prze j aśi1ienIe - początko- wo o nieregularnych zarysach, w miarę oczyszczania " - ostro odgraniczone. Swieża jama jest zwykle oto- czona naciekiem (ryc. 7.22 a, b). W tym okresie I II i -< < :! ., ł. j ., '\ i' , ". " . , j: ;' " < " ' 'IIł Ryc. 7.21. Gruźlica przew1ekła włóknisto-jamista.
178 7. Klatka piersiowa -=. -::: a b c Ryc. 7.22. Jama gruźlicza: a - świeża, otoczona naciekienl; b - stara, o wygładzonych brzegach i grubej ścianie; c - janla z oskrzelenl drenującynl. ,> ' ".,J«, ,{- , .. ;i A. Ó f1fl .. ..h;....",VJ- . . .. 'u . ,.... .' '. > Lł :.... ',:'u. .... . . . --..:: . . O . .... ... . .u. . ... -. ,. . .. . .. . . . ..... . .. . . . . ... . u-u u-u, , " Ryc. 7.23. Jama gruźlicza z oskrzelenl drenującynl. Zdjęcie warstwowe. może być niewidoczna na zdjęciu przeglądowym. Stare jamy mają przeważnie wygładzone brzegi i gru- bą włóknistą otoczkę, dając typowy obraz cienia pier- ścieniowatego (ryc. 7.23). Rzadko w ich obrębie wi- dzimy treść płynną, układającą się poziomo, gdy cho- ry przyjmuje pozycję stojącą. Należy podkreślić, że nie zawze wielkość jalTIY na zdjęciu odpowiada wielkości ogniska rozpadu. Ist- n e posta ć t7 w { y nadym anej, jeśli w oskrzelJ drenującym wytworzy s i"ę mec Iian 1z mvvei1fY1 owy. - Badanie tomograficzne odgrywa istotną rolę w rozpoznawaniu procesu rozpadowego, zwłaszcza jeśli jama jest mała, otoczona naciekiell1 lub znajduje się w marskim odcinku płuca albo jest przysłonięta przez grube nawarstwienia opłucnej. Na zdjęciach warstwowych widzimy okrągławe przejaśnienie, od którego czasem odchodzi w kierunku wnęki oskrzele drenujące (patrz ryc. 7.22 c). Ten typowy obraz bywa porównywany do rakiety tenisowej. Warunkiem rozpOZnanIa j am y --je st stwierdzenie, przynajmniej na dwóch sąsiednich warstwach, że ob- rysy ogniska rozpadu tworzą zamknięty pierścień. W innym przypadku należy przypuszczać, że obraz jall1Y jest zjawiskiem pozornym, które zależy od su- mowania się cieni morfologicznych, położonych w różnych płaszczyznach. 7.1.8.9 Marskość gruźlicza płuc Marskość gruźlicza płuc jest następstwelTI oraz koń- cową fazą procesów naciekowych i jamistych. Mar- skością określamy zwłóknienie miąższu płucnego" przebiegające ze zmniejszeniem objętości i powietrz- ności odpowiedniego obszaru płuca. Marskość gruźlicza dotyczy z reguły górnych pła- tów i daje typowy obraz radiologiczny. Widzimy wówczas jednolite zacienienie szczytu i części pola podobojczykowego oraz przell1ieszczenie sąsiednich narządów wskutek zmniejszenia objętości marskiego płata. Wnęka jest uniesiona ku górze, tchawica, a czasem śródpiersie - przeciągnięte na stronę chorą, międzyżebrza - zwężone, a sąsiednie odcinki płuc , , " Ryc. 7.24. Marskość gruźlicza płatów górnych. .... :",...
( .«{Ą'V\ ŚvLPI J t1 0Lj t.J , l Q c.,LL<. C2- ł..J A- O[. - tfv. łekj ([.A.. u i opłucna 1119 -. I' 1ł-0) 't£u,v) c...L-- CLd V - - zmienione rozedl11owo (ryc. 7.24). W obrębie ob- szarów marskich powstają z reguły rozstrzenie oskrzeli, które l110żna uwidocznić na zdjęciach war- stwowych. 7.1.8.1 O Gruźlicze zapalenie opłucnej Gruźlicze zapalenie opłucnej może towarzyszyć każ- dej postaci gruźlicy płuc, lecz występuje również jako postać odosobniona bez zmian płucnych, często je wyprzedzając. Obraz radiologiczny nie różni się od nagrol11adzenia płynu w jamie opłucnej na tle innych przyczyn. ! :i :l Mimo sklasyfikowania gruźlicy płuc i znajomości jej wielopostaciowych obrazów radiologicznych, mu- simy pamiętać, że jest to choroba nadal często spoty- kana, a niekiedy błędnie rozpoznawana. Przyczyną tego faktu jest zmienność nie tylko immunologii prąt- ka i obrazu klinicznego gruźlicy, lecz także w wielu przypadkach atypowość obrazów rentgenowskich. Dlatego też w niejasnych przypadkach patologii płuc- nej radiolog powinien zawsze pamiętać o l11ożliwości gruźlicy. Dotyczy to zwłaszcza chorych leczonych steroidami, lekami iml11unosupresyjnYl11i, obciążo- nych przewlekłą chorobą nerek, wątroby 1ub cukrzy- cą. 7.1.9 Sarkoidoza płuc lb t . Sarkoidoza płuc jest przewlekłą chorobą wieloukła- dową o nieustalonej etiologii, w której wytwarza się ziarnina niemająca tendencji do serowacenia i rozpa- du. Najczęściej zmiany występują w płucach i wę- złach chłonnych, przy czym na ogół istnieje dyspro- porcja między znacznym nasileniem zmian w obrazie radiologicznYl11 a stosunkowo niewielkimi objawami bądź nawet ich brakiem w obrazie klinicznym. Obraz radiologiczny natomiast jest zróżnicowany zależnie od stadium choroby. W I fazie stwierdza się na ogół powiększenie wę- złów chłonnych w postaci guzowatych pakietów o poJicyklicznych zarysach, z\YY1s!,_ Q.bustronnie we wn ękach co "'l ymaga różnicowania z innymi typami l }'lnJJholna lub. lY111jJhadenitis (ryc. 7 .25). Węzły te w 60% p rz yp adków co fują się -12D _ Ieczeni u , a nawet - - sa moistnie . W pozostałych przypadkach choroba może postępować w ciągu lat przez następne stadia aż do zwłóknienia. W II fazie zmiany obejmują tkankę płucną, gdzie tworzy się prosowaty rozsiew drobnych guzków, cza- sel11 ze współistnieniem siateczkowatego rY'lnku podśc' eJiska. W fazie tej wyróżnia się odl11iantfłPłuc- ną ił. złowo-płucnŁ -2 Luh b H , , \ - , . alt( lłu . . Ryc. 7.25. Sarkoidoza. Postać węzłowa. b'T 1 \ W III fazie obraz. radiologiczny określany jest jako "pstry". Dochodzi do zwłóknień, nacieków, 11lar- skosci-:-tWorzenia pęcherzy rozedmy, torbieJi, roz- str eni o różny m lUl1i ej sco wi eEil r=St opni u ro zległo- ści. Nie jest _ to obrarakterystyczny i l110że przy- pOll}i nać procesy - włóką.i ste -orómej etiologii. Il Rozpoznanie sarkoidozy opiera się na weryfikacji histologicznej, w tym na odczynie skórnYlll Kveima. Badanie radiologiczne jest podstawą w określeniu stadium choroby, dynamiki procesu, a także reakcji na leczenie. l/A- (JtrvO/ĄĄ(Vr:.e 7.1.10 Zator tętnicy płucnej r' ( .. 2e!6'U( Zator tętnicy płucnej jest coraz częściej spotykaną pa- tologią płucną, będącą następstwem nagłego za- mknięcia tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień przez materiał zatorowy (skrzeplinę, tłuszcz, powietrze '" i inne rzadziej spotykane). Zródłem materiału zatoro- wego w większości przypadków j est zakrzepowe za- Ralenie ż ł kończyn dolnych i miednicy mnie' sz e-;- a w pozostałych przypa ac - s rzep lny wewntrz- sercowe w prz eb ieg u niewydolności krążenia, wa d serca, za5iirzeń rytmu. Z innych stanów sprzyja Ją - cych wymienia się sta ny pooperacyjne, długotrwałe unieruchomienie, wzmożoną krzepliwość. Do kla- sycznych objawów klinicznych zatorowości płuc zali- cza się: duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel, krwioplucie, czasem podwyższenie ciepłoty ciała. Często obraz kliniczny jest nietypowy, dlatego ciągle jeszcze zatorowość płucna stanowi poważny problełll diagnostyczny.
180 7. Klatka piersiowa Badanie radiologiczne w podejrzeniu zatorowości płucnej opiera się na: . zdjęciu klatki piersiowej, . scyntygrafii perfuzyjnej płuc po podaniu mikrosfer albuminy znakowanych izotopem jodu lub techne- tu (131 I lub 99IllTc), . arteriografii tętnicy płucnej, . tomografii komputerowej spiralnej. Na zdjęciu klatki piersiowej objawem zatoru jest zawał płuca w postaci obwodowo położonego ogni- ska zagęszczeń, które niczYll1 nie różni się od ogniska odoskrzelowego zapalenia płuc (ryc. 7.26). Niekiedy towarzyszą mu inne nieswoiste objawy, takie jak: od- czyn ze strony opłucnej w postaci wysięku w kącie przeponowo-żebrowym, wyższe ustawienie kopuły przepony czy płytki niedodmy. Nierzadko obserwuje- my zawały mnogie jedno- lub obustronne. Ogniska te ulegają resorpcji w ciągu kilku tygodni lub ulegają rozpadowi i zropieniu, co jest niekorzystne. W 50% przypadków zatoru płuca nie dochodzi do powstania zawału dzięki wytworzeniu krążenia obocznego przez tętnice oskrzelowe. Pomocnym ob- jawem może być wówczas poszerzenie pnia tętnicy płucnej i głównych rozgałęzień we wnękach jako wy- raz nadciśnienia płucnego w następstwie działania se- rotoniny; jest to jednak objaw krótkotrwały, można go stwierdzić, porównując ze zdjęciem wykonanym przed wystąpieniem zatoru. W takich przypadkach zatoru decydującym badaniem jest scyntygrafia płuc (patrz str. 162, 522), w której typowy jest wówczas .... . ",:" . :t Ryc. 7.26. Zawał w dojnej części prawego płuca. Płyn w kącie prLeponowo-żebrowym serce w całości powięk- szone <.j ':;.,/h.. ft,j::}: I . 't' 1,-,", > ","" ,.h. "'...; ,.' i!:i{4f:'t; . . fe!'( '. ""'<!} -:'" ::?t; . '( ) ,;, ": :i:;fili. ".,.' f\,- . .:j.'\';'" t 4 '. ....... ..:..+- ... &:, " l&'\.j ł . . :. / ... .. :)'; .::::.:: , ;l" ,.'l" '1'.c ..: \. .: '& I !. ..t:& :Ii,' : '.::ił:.J.f:}1. "c : :;.. u ł..'Ił "':!....-, '.J' . .:: .' .;i , "'"", I\. ,Jj.'_ . ":j' 1.; '-... "", ...1'..:.....;......... . ' ł:., o 'i... I-!. ;t;, \.:'; ";.. . -co ....... .'...4f"1: > ,. ......"'.." "...., .1; ., \ił .. 110' < . ,.'(':.-,' ":." '. . . J, :J.:;f" '. I 14. 411OJ"?i': .:...... ł ':,}ł:'-" . '. ,\! )' f .. ,"¥;.{:i:i"or..""Y ....,; M"'. .ł .... \.,;,., > > -':'fI jo, .... tiJj ...;;r.. ....:;t.,........,>}.,...}......-!.:.< ...:t"ł. . .. "- .. "9Q :} _ ..(rf,.)'.....A..tE..'...\. :J<.......i!'"":.. ;-:... . ... ... <1ł.", '., r(h'ł.. ,i..,...'!I....h..\.-1:......,I{... "Io,..... ł. ", ::;:\;r:u,::7: :;::t ':, . ," .. ,- t . f1' :"< ..<J. : . . ,:',;':. '. ::- t.....,ł...1" . . I" ..... ,, .", ' ", -.!>';t' ... . . .""""'::ł \,\ t ". , .. y "..:lf.'\C,' . <o',,. ." 'ot : ':"-<!"'h'r" '':: '.. .' ..i:V""h.° "'''ł; w)....... 1 (...1'4r, :i :...'" <..... ,.; .ć..:-.-.J:' I °l" .... " ".:,"'i',",:r::"f :-łt$ .$ t ' .\. :':"'''':i-:'>''''''\ " i- \; . . y. . <,;:,:..;s".iM{ I . I":. ..:.;.... .;;. :.'£i.. .,i'> ...,' . , \1t "'\r.:'\,:' ",- .... ._.;, ........'>.:tf.łt.t:_'" _ ,....'" >..... . ";';'N':"'t;, "i.>-'., . .:,,1.ł.,.... <....(-;. /';i ;'¥,,""f;;'..,.. j -..,..: _c.; . _.. ",,_., -:.. . "'" ..,., '"<..t ,,::\.t. _...:. If, "'.. .....;.......t""';ł.:f;:j...1 1'.";:' o' <e <e.:...... 9.;;,-t;A.;t -ł.(i'.... :.'!I"" , #'o . ". <'-I>' ,Y', ,,,,,!'o'., . I lf \Ii.' " " ...":-.c.J: ,'\.'j-fj.:...1<-.)}c! 'łł ..."'ft.. !t1:; Ryc. 7.27. Scyntygrafia perfuzyjna płuc. Ognisko zatorowe (strzałki) w obwodowej części płuca prawego. . .\ n.\ ::,J:. c ...; .... - .- -.- '. 'COUCH: 'f II r. ..0.. . ,;,' .,. '., -FIClD: F THICK INOEX. kV. mA; PITCH: 9 110 1';.419-30-' 9 '- 1 1 .8 ))))) .' .'.' .l I n' v ,"". , 1 .:....\ 2 ;' :! :"". .. "'$,' 3 ; ' 'B'-.. . ,.. .:.: :_) \: ..n.. . " .:::':,";- . , ,,,,..!,. f }"', f, .... -., "" :- ), no li '.' , (' )(.":' f , . :-, . , ,. . f _ i.. ".:. n _" """.111" o'. (ł... ... , O 350. '. ;:' .-.y. '. Hi c . ,j,:; , < ,.,. POSTERlOR 4 - J', r , . .>._ ,.,. .,' ., Ryc. 7.28. TK spiralna. Zator Cx) w tętnicy płucnej. 1 - aor- ta wstępująca, 2 - żyła główna górna, 3 - tętnica płucna. 4 - aorta zstępująca. brak radioaktyyvności na ograniczonym obszarze płu- .... ca przy jednoczenym braku zmiaD na zdjęciach rent- genowskich (ryc. 7.27). Badaniem, które pozwala na bezpośrednie wyka- zanie zatoru, jest arteriografia tętnicy płucnej. W wy- niku podania środka cieniującego do tętnicy płucnej i wykonania serii zdjęć zostaje uwidocznione łożysko tętnicze płuc oraz tkwiące w nim skrzepliny. Arterio- grafia ma decydujące znaczenie w umiejscowieniu
7.1. Płuca i opłucna 181 Choroby układowe tkanki łącznej mają podłoże immunologiczne. Określane są również jako kolagenozy. Należą do nich: toczeń trzewny, t wardzina uogólniona,. zapal enie Skórno-mięśniow e Iguzkowe zapalenie tętnic. W przebiegu tych chor ób zm iany w narządach klatki piersiowej występują wokoło 80% przypadków. Najczęściej spotykane w obrazie radiologicznym są zmiany śródmiąższowe płuc i płyn w opłucnej. Rozpoznanie opiera się na ca- łokształcie badń klinicznych z potwi.erdzeniem i - (f,- kroskopowym l za pOI110Cą metod ImmunologIcz- v{ (Iv nych. A w... ::;.'I,6/C:l? V...MQ -'S C!:- ,; '7) £,l.LQ J7'if, LJ) p£6 J u c · C,; l /1 I" c...ć::Ą'Y J 7.1.13 3 b rt..ł2 Z JtVU:> Rozedma płuc 'l.- !f:" Rozedmą płuc okreś a;y tJi stan t płucnej, '-?to'l.{ "Y w którym dochodzi do rozdęcia cl1er7yków/. ścień- '-,"J4 czenia i_ zaniku -przegród międzypęc herz y kow v ch .rp or az zmniejszenia ło ż yska n aczyń włosowaty ch. CJ,tf.,)' .f""1 --op Isywana w n ieKtó ryc h podręczn i kach tz w. roze- ' dma starcza nie jest rozedmą we właściwym tego sło- wa znaczeniu, lecz polega na powięks zen iu oł?jętości płuc na tle zani ku elementów elastycznych. Prawdzi- wa rozedma rozwija się na tle mechanizmu zaporo- wegow drzewie oskrzelowym. Spośród najczęst- szych przyczyn należy wymienić przewlekłe nieżyty oskrzeli, dychawicę oskrzelową oraz śródmiąższowe zapalenie płuc. Rozpoznanie radiologiczne rozedmy opieramy na poniższych objawach, które występują w różnYl11 na- sileniu, zależnie od zaawansowania zmian. W przy- padku r o z e d m y z n a c z n e g o s t o p n i a klat- ka piersiowa znajduje się w u stawieniu wdechowym, żebr a mają przebie g poziomy, m iędzyżebrza są szero -- kie, a przepona - -płaska i nisko ustawiona - wykaz u- je m ałą ru c homość oddechową. Kąty przepono wo - -żeorowe z 5I iżają się do kąta prostego. Podczas prze- świetlenia stwierdza się nadmierną przejrzystość pól płucnych, które nie ciemnieją w fazie wydechu. W ustawieniu bocznym przestrzeń między mostkiem a śródpiersieI11 jest szeroka, nadmiernie jasna i nie za- W grupie tych chorób znajduje się wiele procesów nika podczas głębokiego wydechu (ryc. 7.29). Rysu- o zróżnicowanej etiologii, spośród których należy nek naczyniowy płuc jest zmieniony. Rozgałęzienia wymienić: JVfU...t -S.j; . tętnicy płucnej we wnękach są szerokie. Natomiast na h b kł d hł L. h'lj1:_ + obwodzie płuc zwraca uwagę redukcja rysunku na- . c oro y u a u c onnego, ""v_r'. . chorob . kła,ICJwę tkanIs,i łącznej. 1\,r1 h :;:;>:owego. . . . . i tc otv' >( -eJ""- Jest to najbardzIej typowy objaw rozedmy płuc. Do grup cn o rób u kła d li c h ł o n n e g o za- Opory w krążeniu małym prowadzą do wytworzenia liczamy: chłoniaki złośliwe, ziarnicę złośliw , chło- serca płucnego. "łIł: - ....-._ niaki nieziarnicze, .Lliałaczkę oraz cho roby rozrostowe Rozedma dotyczy zwykle obu płuc, lecz może wy- obejmowane nazwą " histiocytoza X" . W przebiegu stępować wybiórczo w segmencie, płacie lub jednym tych chorób stwierdza się współistnienie zmian tylko płucu. Zdarza się to w przypadkach r o z e - w klatce piersiowej, które mogą dotyczyć węzłów d my z a s t ę P c z ej (e111]Jhyselna vicariens), kiedy chłonnych, miąższu płuc i opłucnej. Rozpoznanie ich wskutek resekcji, marskości lub niedodmy pewnej jest możliwe tylko po uwzględnieniu obrazu klinicz- części płuca sąsiednie odcinki ulegają rozdęciu, wy- nego i badań specjalistycznych, ponieważ obraz ra- pełniając wolną przestrzeń. Przy zwężeniu oskrzela diologiczny nie jest swoisty. _ l "dochodzi do rozedmy wentylowej, oówi_onej w roz- -{ r!(}J.. u.L - \4<J 'Lj I )(\V-df1 V. W \ Ott-.'\J 'fU1t' J Wo/.; DOl i1-i. zatorów przed ewentualnym leczeniem operacyjnym na drodze embolektomii. Obecnie może być zastąpio- na programem naczyniowym tomografii komputero- wej spiralnej (ryc. 7.28). 7.1.11 Zespół płuca wstrząsowego Zespół płuca wstrząsowego klinicznie przebiega jako zespół ostrej niewydolności oddechowej, w języku angielskim określany skrótel11 ARDS (ang. adult re- spiratory distress syndrome). Występuje w następ- stwie wstrząsu, którego najczęstszą przyczyną jest rozległy uraz, ciężki krwotok lub posocznica. Pato- mechanizm tego zespołu jest niezmiernie złożony, ze współistnieniem uszkodzenia śródbłonków pęcherzy- ków płucnych i naczyń włosowatych, koagulopatii, l11ikrozatorowości, obrzęku śródllliąższowego i pę- cherzykowego płuc z nakładaniem się niedodmy, przewodnienia i wtórnej infekcji. Wśród objawów klinicznych dominuje ciężka nie- wydolność oddechowa z dusznością, sinicą, hipokse- mią, wymagająca stosowania wentylacji wspomaga- nej za pomocą respiratora. Obraz radiologiczny początkowo wykazuje nie- wielkie poszerzenie naczyń płucnych we wnękach, z zatarciem ich zarysów, a po 12-24 godzinach od wystąpienia objawów klinicznych - gwałtownie nara- stające objawy obrzęku płuc w postaci plamistych, zlewających się zacienień, obejl11ujących stopniowo oba pola płucne. Po tygodniu dołącza się infekcja bakteryjna i ogniska zapalne, których nie l110żna od- różnić od współistniejących zmian obrzękowych. Je- śli leczenie respiratorem trwa dłuższy czas, mogą po- jawić się objawy odmy śródl11iąższowej, śródpiersio- wej i opłucnej, a także l11nogie ropnie płuc. 1 7.1.12 Zmiany płucne w chorobach ogólnoustrojowych (
182 7. Klatka piersiowa .. . ...' l " " I" i .e d . te .! f_ .[' , . '. '" " " ," 1: .. , j ,. iłu 'I '" '. " .' ., n- , 'I, c'. <' ł=, l? ;' . ,.... . . ', ; .......L "l ' 0'S;" :".. .. 'GO (.A c \ \""6'& ) fi; L' \- I I.>LAD-Q--J (;;>( 0 Gf".xO/-? (2. " . c...C, ') "- . -.!.! UęC '., " c. : ) -: ,;. g-o '.a Ryc. 7.29 a, b. Rozedma płuc. (L b ; oli - 0UA ':j 'J\j .::J ,. I nak tylko W szczególnych przypadkach ze wskazań pulmonologów lub torakochirurgów, np. gdy istnieje niezgodność między wynikami prób czynnościowych a stanem klinicznym lub konieczna jest przedopera- cyjna ocena pacjentów z rozedmą pęcherzową. . , , MOl!lf lU) H R LUN COUCH 837 o TIl T O, o .. rł-ELD;FULL m.' ",( . :TH1CK, l S lNDł::X 10,Q . kV UO }mĄ 150 mAs, 1 93, , 8K AM WAH AWA ID 133 r /VO TUDY 3432-8 ONT N, 9- AVe 97 .9:0'1 21,3, f: ". , .. , '. I " " . !I. ,(..,. '" K. t. R 7.1.14 Pylica płuc f\tO Do grupy pylic zaliczamy choroby układu oddecho- wego powstałe wskutek długotrwałego wdychania pyłów pochodzenia organicznego lub nieorganiczne- go (węgla, krzemu, talku, azbestu). Ze względu na częstość występowania i następ- stwa . i ksze znaczenie ma p y l i c akr z e ITI o - wa (silicosis). Jest to choroba zawodowa górników i kal11ieniarzy. Drobne cząsteczki pyłu krzemionko- wego (Si0 2 ), o średnicy kilku mikrometrów, z prą- dziale o ciałach obcych i nowotworach oskrzela dem wdychanego powietrza dostają się do płuc, gdzie (patrz str. 183 i 185). ulegają fagocytozie i odkładają się w zrębie płuc Na uwagę zasługuje postać r o z e d 111 Y P ę - i w węzłach chłonnych. Chemiczne działanie krze- c h e r z o we j (eI11]Jhysenz(l bulloSUI11), w przebiegu mionki powoduje odczyn ze strony tkanki płucnej której tworzą się cienkościenne okrągłe pęcherze, w postaci naciek" -<" ch i odkładania się -, umiejscowione podopłucnowo. Mogą one pękać, do- włbkien o agenu. Proces ten prowa dzi do tworzenia:) ()U prowadzając do samoistnej odmy opłucnowej. Pęche- -t ypowyc l{ guów krzemic7Y co łą cznie zwłók-:. r-I/t",;.J rze takie są nieraz trudne do odróżnienia od torbieli nim dróg chłonnyc h jest anatomicznym podło - (1 frr, powietrznej. żem obr azu r entgenows k Iego. - Tomografia komputerowa o dużej rozdzielczości iłr:.' Objawy kliniczne krzemicy rozwijają się w różnie (HRCT) (ryc. 7.30) okazała się niewątpliwie naj bar- długim okresie, zależnie od stężenia pyłu, stosowania dziej czułą I11etodą we wczesnym rozpoznawaniu ro- środków ochronnych, a prawdopodobnie i wrażliwo- zedmy płuc in vi\'o. Badanie to wykonywane jest jed- ści osobniczej. Początkowo są to nietypowe objawy l G H: r l 1 ł . ,. , " ':, ,'*' !!('ł/ir Jt: w iJ, fi Q 2 i,i o o o - -.. .-: ,;' ( " , '. ;;{ " 1600;, 600 ", !lI:., 4" i te, '\ I::aD.l..fU.1:i '. ,.. :", Ryc. 7.30. HRCT. Zaawansowana rozednla płuc w postaci pęcherzy i rozednlY śródzrazikowej. rff)tL ') ) 11
IJ przeWlekłeg lwaleni.OSkr eli, do których dołącza się po pewnym czas duszność, a w końcowycJbfa- zach - objawy niewydolności krążenia na tlóSerca płucnego. Rozpoznanie pylicy opiera się w zasadzie na bada- niu radiologicznym. W okresie początkowym obraz płuc może nie odbiegać od stanu prawidłowego lub wykazywać tylko niewielkie wzmożenie rysunku okołooskrzelowego. Stopniowo pojawia się charakte- !Jfb rystyczna siateczka, będąca wynikiem zajęcia naczyń 1 'ł\ hłonnych. Po pewnym cza .' czynają pojawiać się drobne g uzki, o średnic 2- 3 111 , które łatwo prze- o czy ć p s prześwietlenIa, atego konieczne jest posługiwanie się dokumentacją zdjęciową (ryc. 7.31). Guzki pylicze, symetrycznie rozmieszczone w obu płucach, są najczęściej skupione w . < w }Lcl11-.rlolnych, co odróżnia je od ,gruźlicy -pros ó wkQ - w której zmiany skupiają się w górnych czę- ściach płuc. Jeśli w tYl11 okresie pylicy dołączy się powiększenie węzłów chłonnych, to obraz może być trudny do odróżnienia od sarkoidozy. Za typowe dla pylicy uważa się zwapnienia węzłów chłonnych, Zł utworzeniem charakterystycznej obwódki w kształ- ie skoru .. a.k . W późnym okresie w środkowych i górnych po- lach płucnych rozwijają się guzy p ylicze, kt óre dają obraz mocno wysyconyc h , i6itych ci en i . W obrębi e guzów pyliczyc może ć do rozpadu w posta ci ni eregularnycb....ja m W tYlTI okresie do ł ącza j ą się zwykle objawy wtórne w postaci rozedmy, rozstrzeni oskrzeli, zrostów opłucnej i niewydolności prawo- komorowej w przebiegu serca płucnego. W dużym odsetku przypadków pylica jest powi- kłana ,gruźlicą płuc. ł.e Sł'LŁ'' ) LrS % i: ". .. r>h'. ,.. -,' :_:. ;.: . .t (' f :" , ). I ..t,i t ;' : f , Ryc. 7.31. Pylica płuc. Guzki pylicze w obu płucach. Typo- we Lwapnienia w węzłach chłonnych wnęk. 7.1. Płuca i opłucna 183 Rozpoznanie pylicy nie sprawia na ogół trudności" jeśli się bierze pod uwagę wywiad dotyczący zatrud- nienia chorego. '_ J <!-.IJ 2-6eI1ło _ '1l' T:'- J Ą pcJ C?.Jl bo2A h<..- J P { ..... 7.1 .15 11 J - e .o Choroby oskrzeli ,MX24c..J ue 7.1.15.1 Ciało obce w oskrzelu Ciało obce w oskrzelu spotyka się najczęściej u dzie- ci, osób nieprzytoI11nych i chorych psychicznie. Ciała obce p o c h ł a n i aj ą c e p r o m i e n i e r t g (przedmioty metalowe, guziki, l11onety, pinezki) są widoczne już na zdjęciu przeglądowYI11. Natomiast ci ała, które n i e p o c h ł a n i aj ą p r o 111 i e n i r t g (kłosy zboża, ziarna grochu, kęsy pokarmu" pest- ki) nie są bezpośrednio widoczne na zdjęciu, lecz można wnioskować o ich obecności na podstawie ob- ( jawów pośrednich. Do takich objawów nale ży roze- dma wentylowa lub niedodma odcinka płucazaopa- trywanego przez niedrożne oSKrzele. Jeżeli ciało obce powoduje c z ę Ś c i o w ą n i e - d r o ż n ość o s k r z e I a, to na drodze l11echanizmu wentylowego dochodzi do rozedmy segl11entu, płata lub nawet całego płuca. W takich przypadkach ko- nieczne jest wykonanie zdjęcia w fazie wdechu i wydechu. We wdechu obszar płuca, zaopatrywany przez częściowo niedrożne oskrzele, prawidłowo wy- pełnia się powietrzem, gdyż oskrzele rozszerza się w fazie wdechowej (ryc. 7.32 a). ( a b Ryc. 7.32. MechanizlTI rozednlY wentylowej górnego płata prawego: a - we wdechu obraz płuc prawidłowy; h - w wy- dechu objętość górnego płata nie zlnniejsza się. W wydechu światło oskrzela z ęża si ę, przeszko- da przylega do przeciwległej ściany i działa jak wen- tyl, który zamyka światło oskrzela (ryc. 7.32 b). . Qd- p owiedni obszar płuca pozostaje jasny, bo n ie opróż- ni a się z p owi etrza, p odczas gg y _ pozostały l11iążs płucn y _ p_ awidłowo ciemnieje. Jeżeli rozedmowy od- cinek jest dostatecznie duży, to w fazie wydechu do- chodzi do przemieszczenia śródpiersia na stronę zdrową, która zmniejsza swoją objętość, opróżniając się z powietrza.
184 7. Klatka piersiowa W przypadku c a ł k o w i t e j n i e d r o ż n o ś c i o s k r z e l a powietrze w obszarze płuca przez nie za- opatrywanym ulega resorpcji, c.!QprowadzaLąc do od- - - c jnkowej iedodmy. Jeśli obszar ten jest dostatecznie - duży, to dochodzi do przemieszczenia sąsiednich na- rządów: przepona po stronie niedodmy jest wyżej ustawiona, szczelina międzypłatowa ma przebieg wklęsły, międzyżebrza zwężają się, a serce i tchawica wraz z całym śródpiersiem przesuwają na stronę cho- r4. Wlliedodmowym obszarze dochodzi do zalegani a wy dzieliny, co sp rz yja wtórnemu zakażeniu, 120wsta- niu z mian zapalnych, rozstrzeni oskrzeli, a nawet rop- nia Płuc. _ -Zasługuje na podkreślenie fakt, że od momentu wtargnięcia ciała obcego do oskrzela do wystąpienia objawów płucnych l110że wystąpić długi okres bezob- jawowy. Chorzy często nie pamiętają l110mentu za- chłyśnięcia, dlatego we wszystkich przypadkach przedłużających się stanów zapalnych, zwłaszcza u dzieci, należy brać pod uwagę możliwość ciała ob- cego w oskrzelu. 7.1 .15.2 Rozstrzenie oskrzeli Pod pojęciem rozstrzeni oskrzeli rozumiemy nabyte, rzadziej wrodzone zmiany w drzewie oskrzelowym, przebiegające z nieodwracalnym rozszerzeniem świa- tła, uszkodzeniem ścian oskrzela i współistniejącym stanem zapalnym. Spośród licznych przyczyn r o z s t r z e n i n a - b y t Y c h naj częstsze są: przewlekłe nawracające stany zapalne oskrzeli, l11arskość płuca na tle swo- istym lub nieswoistym oraz niedodma płuca spowo- dowana niedrożnością oskrzela lub uciskiem od ze- wnątrz (płyn w opłucnej, zrosty). W przypadkach rzadziej spotykanych r o z s t r z e n i w r o d z o - n y c h przyczyną jest niedorozwój elementów ściany oskrzela. Do zasadniczych objawów klinicznych na- . K AM WA. . " , . ! ł 17986 Vf? .>'.' '.... lO . , " l :"i '" "' ł.... iIf...', < . :t.: - 'UCH:l091.S lLT: 0.0 lELO:F'ULL TH1CK: 1. 5 " 't x: 10.0 IcV: 130 : 15' mA$ . 19 ,'" ... 'O ODY: 19048-1. '. ł r. III r-t>łAR-9a:....- :34:20.6' " " . , : "'7." '" . .... ... I 7 .., :t.,:, '\. < ..... "0" .. . . :.-... '11:"-:,..:' " . .. R I G H 1. "" a I .". ,:1" .__. t- .. .",." - :>-. ł } '41 , , . '.. U.' . " - .. . ,I :' ;," 10 ,2 : 1600 600 tlE 350 .". .. . .ł-........ :.- . K.," '.' 'ł. ....... (.: \:. a : \ :;m.'i.iłr.1t1 \ o'A" .' ')0>- I":.f"t ..... :' ".. . ", .} \ . . cŃł- " -+-a..-10 1 (t ( Li'OrUH / (/ leży kaszel z odpluwaniem ropnej plwociny, okreso- we krwioplucia i skłonność do nawracających zapa- leń płuc. Obraz radiologiczny bywa bardzo zróżnicowany w zależności od wielkości rozstrzeni, stopnia wypeł- nienia wydzieliną i stanu otaczającej tkanki płucnej. Najczęściej na zdjęciu przeglądowym nie stwierdza się żadnych zmian. W przypadku znacznego zgrubie- nia ścian widzimy wzmożony rysunek okołooskrzelo- wy, o charakterze cieni pasmowatych lub obrączko- watych. W obrębie bezpowietrznej, zmienionej zapal- nie lub marskiej tkanki płucnej rozstrzenie mogą da- wać obraz okrągławych, licznych przejaśnień - obrazowo porównywanych d!Lplastra miod!l Jeśli rozstrzenie są dużych rozmiarów, a ponadto wypeł- nione wydzieliną, to możemy dostrzec zagęszczenia plamiste, czasem z poziomal11i płynu (jamki oskrze - lodstawie opisanych objawów można po- dejrzewać rozstrzenie, lecz Qewne rozl2oznanie opie ra się na badaniu metodą tOl11 ografii komputerowej o du żej rozdzielczości (ryc. 7.33). ?-(f2C r- W tOlTIografii komputerowej na przekrojach osio- wych rozstrzenie oskrzeli widoczne są jako twory pierścieniowate lub pasmowate, o pogrubiałych ścia- nach, biegnące ku obwodowi płuca bez typowego dla normalnych oskrzeli zwężenia. Wypełnione wydzieli- ną, śluzem lub ropą mogą tworzyć odlewy, a niekiedy poziomy płynu, dając obraz porównywany do gniazd jaskółczych. i(ł-ł, 7.1.15.3 Przewlekła nieswoista choroba oskrzelowo-płucna Przewlekła nieswoista choroba oskrzelowo-płucna jest często spotykaną jednostką chorobową, przebie- gającą klinicznie z przewlekłym lub nawracającym kaszlem, stałym lub okresowym odpluwaniem wy- dzieliny i dusznością o różnym stopniu nasilenia. "" ' o ' ,(u:wa' ił " ' " , ,v j. j.. -.. . OUCH 1065 O l u.:r "O o o :ta.O"f't.LL j łoł!CK ;t 11 » . -lQ ł , v 1 f, .Mo 1S t ' ftI.Ą.., 193 .'-. ., . . 1'11 10'I'J3 Si . N ,O.....AV... . .;, '... . . i.fń i;!!; :; " ,I 'JI I ,"" I M ... .. , '9 " ; , . :.: '"( .. "." '-- s: ".. :... r ',2. 16t). '"'600 ,.. '" !zt, ,4" .. : - -...... ',!._.;r. . ' <'i.;r.. /I' . b o , ' Ryc. 7.33. HRCT. Rozstrzenie oskrzeli: a - cylindryczne; b - workowate, z pozionlami płynu.
7.1. Płuca i opłucna 185 (" ' f;> , ., -, , .. 1-- Ryc. 7.34. Choroba oskrzelowo-płucna. Przyczyną tych zmian jest przewlekły nieżyt oskrzeli lub rozedma płuc, a najczęściej współistnie- nie obu tych chorób, prowadzące w następstwie do zespołu serca płucnego. Rozpoznanie bywa postawione na podstawie obra- zu klinicznego. Badanie rentgenowskie pozwala ocenić zll1iany o charakterze rozedmy zaporowej oraz typowe dla przewlekłego nieżytu oskrzeli. Są to pasmowa te zg rubienia okołooskrzelowe, umiejscowione w prz y- w nękowych częściach płuc, zwłaszcza w doln ych i śr odkowych p olach płucny ch, p orówn y wane obra- z oo do śJ.ad<iw narciarZ£l . Czę sto towarzyszy telllU rozrost tkanki łącznej p od ścieliskowej ze wZllloże- nielll rysunk u zrę bu płucne go o charakter ze delikat- n siateczkj (ryc. 734) Ob raz ten wymaga różni co - wania ze zwłóknieniem podścieliska na tle innych przyczyn, takich jak: p rz ew l k ł y zastój, J<:ola genoza, pylic ------ Badanie rentgenowskie w przewlekłej nieswoistej chorobie oskrzelowo-płucnej pozwala też ocenić dy- namikę procesu chorobowego, a w okresie zaostrzeń - wykryć ogniska zapalne miąższu płucnego. 7.1.16 Nowotwory płuc Grupa nowotworów płuc obejmuje postacie łagodne i złośliwe. Niektóre postacie łagodne (włókniak, tłuszczak, chrzęstniak) i złośliwe (mięsak) występują bardzo rzadko. Do najczęściej spotykanych nowotworów płuc na- leży rak oskrzela - guz złośliwy pochodzenia nabłon- kowego. 7.1.16.1 Rak oskrzela W ostatnich latach stopień zapadalności ludzi na raka płuc poważnie wzrasta. Z danych statystycznych wy- nika, że u mężczyzn w wieku 50-60 lat na jeden zgon z powodu różnych chorób dróg oddechowych przypa- dają trzy zgony z powodu raka płuc. Nowotwór wywodzi się z komórek błony śluzowej oskrzeli. W zależności od budow histologicznej od- różniam trz ostacie: {' I · ... A.'l - , . rak płaskonabłonkowy (carcino111o jJlonoejJithelia- le),c01pU03. Ge gruczolakorak (aclenocorcino1110), . rak drobnokomórkowy niezróżnicowany (carcino- Ino anajJlasticu111Inicrocellulare). Najbardziej złośliwa i naj wcześniej dająca prze- rzuty jest postać anaplastyczna. Obraz kliniczny raka oskrzela nie jest charaktery- styczny. Kaszel, krwioplucie, zwyżki ciepłoty ciała i bóle w klatce piersiowej mogą towarzyszyć wielu innym chorobom. A-) Ce.LL'L . 3. CJbw-ocL-&-J( We wczesnym okresie przebieg choroby jest bez- objawowy. Badanie fizykalne najczęściej nie wykazu- je odchyleń od stanu prawidłowego. Stąd wynika nie- zmierna waga badania radiologicznego, a jednocze- śnie wielka odpowiedzialność radiologa, na którym spoczywa ciężar właściwego rozpoznania. Należy podkreślić, że we wszystkich nietypowych i przewle- kających się zmianach płucnych obowiązuje radiolo- ga "czujność nowotworowa" i dążenie do ustalenia ich przyczyny za pomocą wszystkich dostępnych )l1e- tod diagnostycznych. W porównaniu z nowotworami innych narządów rak płuca stanowi 15 % wszystkich nowotworów u mężczyzn, a 2% u k obiet. Obraz radiologiczny raka oskrzela cechuje wielo- postaciowość zmian, zależna od umiejscowienia, wielkości nowotworu i objawów wtórnych. Rozpoznanie radiologiczne opiera się albo na ob- jawie bezpośrednim, jaki)ll jest stwierdzenie cienia guza, albo na objawach pośrednich, które kolejno '" . omowllllY. W zależności od umiejscowienia odróżnialllY: . postać wnękową - 2-unktem wyjścia guza st oskrzele główne, płatowe lub segnlentowe (900/0 przypadków); . postać obwodową - guz wychodzi z małego oskrzela na obwodzie płuca (10% przypadków). Między tymi dwoma postaciami istnieją zasadni- cze różnice, dlatego ol11ówimy je oddzielnie p o s t a ć w n ę k o w a. Jednym z najwcześniej- szych objawów może być rozedma wentylowa. Guz nowotworowy, wrastając do światła oskrzela, powo- duje jego zwężenie, co na drodze l11echanizmu wen- tylowego prowadzi do rozedmy dotyczącej odpo- wiedniego odcinka płuc. cL (-'L(.fi £/.r()u
186 7. Klatka piersiowa . _o" --i! $ . t x-1.. , ' :1 )'I -/I J" - A, Ryc. 7.35. Rak oskrzela górnopłatowego prawego z niedodlną: a - projekcja tylno-przednia. b - projekcja boczna. Podczas prześwietlenia występuje wahadłowy -, Juch śródpiersia. We wdechu śródpiersie znajduje się w linii ś ro dkow e] , w wydechu przemieszcza się ku stronie zdrowej. Objawy rozedmy wentylowej są naj- lepiej widoczne na zdjęciach wykonanych w głębo- kim wdechu i wydechu (patrz ryc. 7.32). Jest to jed- - nakże objaw krótkotrwały i przejściowy, dlatego " _ / ,Dr j L£rzadko obserwowany. Nieporównywalnie częściej tYkamy objawy całkowitej niedrożności oskrzela J \ ;v::> postaci niedodmy. fV\,lcJ.,Il Ś L tSt.. Częściowe zwężenie oskrzela prowadzi do zabu- u)..GJ-o o ..rMeń wentylacji i zalegania wydzieliny. Na tym tle .,; /'. . . '...,/ rozwija się stan zapalny. Często pierwszym objawem \.I nowotworu oskrzeli jest zapalenie płuc i dopiero po J leczeniu antybiotykami, w miarę cofania się zmian £ zapalnych, na pierwszy plan występują objawy zwią- - zane z nowotworem. Stopniowy wzrost guza prowadzi do całkowitego zamknięcia światła oskrzela i niedodl11Y obszaru płu- ca zaopatrywanego przez to oskrzele. Niedodmowy płat zmniejsza swą objętość, granice jego są wklęsłe, a pozostałe płaty ulegają zastępczej rozedmie (ryc. 7.35). Łatwo .est ć niedodm dolneao ła a lwego, !<- tór y w-P@y cji tyln o-=przedniej kryje się za setką ser ca. Można go uwidocznić w po zycji sko- śnej przedniej prawej l11iędzy kręgosłupem a SerCeITI, w postaci trójkątnego cienia podstawą zwróconego do przepony. Na zdjęciu tylno-przednil11 jest widocz- ne przemieszczenie lewej wnęki ku dołowi i zastęp- cza rozedma płata górnego (ryc. 7.36). W późniejszym okresie pojawiają się zmiany we wnęce płuca. Cień wnęki staje się szerszy i zbity. Na zdjęciu przeglądowym trudno odróżnić prawidłowe elementy naczyniowe (ryc. 7.37 Q, b). Zależy to czę- ściowo od rozrastającej się masy guza, częściowo zaś .- J ) ] v 'f ( j(( I /" /' /. a b Ryc. 7.36. Niedodma płata lewego: a - projekcja skośna przednia prawa. Niedodnlowy płat tworzy trójkątny cień między k.ręgosłupeln a sylwetką serca; b - projekcja tylno- -przednia. Niedodnl0wy płat kryje się poza sylwetką serca. Przelnieszczenie lewej wnęki ku dołowi. " od przerzutów do węzłów chłonnych. Badanie tOlTIO- graficzne lub tomografia komputerowa mają wów- czas duże znaczenie diagnostyczne. Celem badania tomograficznego jest uwidocznie- nie światła oskrzeli i nieprawidłowych mas w otocze- niu oskrzeli i naczyń. Często udaje się wykazać guzo- watą masę wpuklającą się do oskrzela lub jego nie- drożność. Na podstawie tomografii można ocenić po- nadto odległość nacieku od rozwidlenia tchawicy, a także w większych oskrzelach - rozległość nacieku, stopień ich zwężenia i zarysy ścian. W odcinku na- cieczonym światło oskrzela z reguły jest zwężone, przy czym zarysy ścian mogą być gładkie, faliste lub pozazębiane. Niekiedy może dochodzić do całkowitej niedrożności, określanej jako "amputacja oskrzela". Czasem widoczne są gładkie lub nieregularne ubytki spowodowane wrastaniem guza do światła oskrzeli (ryc. 7.38).
7.1. Płuca i opłucna 187 . . 1.:: " . ;1 ;< 'ł I L 'i , , , , ;! ,.. t-;' ,: '" :, l/' , , '. .", ;at:" , I; ,.,' '...,..')..... ;--. ...', ".' ,"..:::. . "..' ,. :,8 .," , u . t:r ;» '\ IĆ ., b Ryc. 7.37. Rak oskrzela (strzałki), postać wnękowa: a - zdjęcie przeglądowe; h - zdjęcie warstwowe. Na podstawie tomografii objawy te można ocenić tylko w oskrzelach głównych i płatowych, natomiast w ocenie oskrzeli segmentowych takie szczegóły na zdjęciach warstwowych nie są widoczne. Następnym etapem procesu diagnostycznego jest bronchoskopia, której istotnym zadaniem jest nie tyl- ko potwierdzenie wniosków wynikających z badania radiologicznego, ale przede wszystkim pobranie wy- cinka do badania histopatologicznego. Rozpoznanie l11ikroskopowe decyduje bowiem o wyborze dalszego postępowania leczniczego. p o s t a ć o b w o d o w a. Rozpoznanie raka wy- chodzącego z l11ałego oskrzela obwodowego jest za- daniem niezmiernie trudnym. Nieprawidłowy cień jest wprawdzie widoczny na tle powietrznego miąż- szu płucnego, lecz trudno jest odróżnić cień guzka nowotworowego od podobnych guzków na tle swo- istych i nieswoistych procesów zapalnych. Rak ob- wodowy może mieć kształt okrągły, rzadziej bywa nieregularny, pozaciągany z wypustkami w kierunku otaczającej tkanki płucnej (ryc. 7.39). Zwapnieni£: guzie przemawiają raczej za etiolo- gią zapalną (gruźliczak, lecz nie jest to dowód pew- - ny. Niekiedy w guzie dochodzi do martwicy i rozpa- du, jednak wówczas trudno odróżnić rozpad w obrę- bie nowotworu od jamy w gruźliczaku (tuberculo17za). . Obecnie w takich przypadkach coraz bardziej roz- powszechnione jest wykonanie biopsji guzka w płucu przez nakłucie igłą ściany klatki piersiowej pod kon- trolą rentgenotelewizji. Jest to l11etoda bezpośrednia, która w 800- przypadków daje pewne wyniki histopa- tologiczne. Jeśli z powodów technicznych nie można przeprowadzić biopsji, to wykonuje się odcinkową resekcję płuca, z góry przyjmując pewien odsetek a b / 11 d /\ c Ryc. 7.38. TOIllografia. Rak oskrzela: a - naciek ściany oskrzela ze zwężenienl światła; b - anlputacja oskrzela; (' - guzek o gładkich zarysach wpukla się do światła oskrzela; d - niedrożność oskrzela (gruczolakorak). błędów rozpoznawczych. Stanowisko to jest jednak usprawiedliwione, biorąc pod uwagę niebezpieczeń- stwo przerzutow w okresie obserwacji. W wątpliwych przypadkach dozwolona, a nawet zalecana jest retrospektywna ocena porównawcza z badaniami, które wykonano uprzednio. Nato]lliast niedopuszczalna jest bierna obserwacja, ze zlecaniem kolejnych badań kontrolnych, ponieważ w przypadku
188 7. Klatka piersiowa ..:-'-! ,M P &. ::-. f: , 1 . .ł " , ;j " It J " '" l, ,)1'0........: iil" b Ryc. 7.39. Rak oskrzela (strzałki), postać obwodowa: a - zdjęcie przeglądowe, b - zdjęcie warstwowe. zmiany nowotworowej prowadzi to do opóźnienia właściwej terapii. Szczególną formą postaci obwodowej jest rak szczytu płuca, tzw. g u z P a n c o a s t a. Przebiega on ze zniszczeniem żeber, naciekiem splotu barkowego i nerwu współczulnego, dając silne bóle barku, zaniki 111ięśni ramienia oraz zespół Hornera. Radiologicz- nie powoduje obraz jednolitego zacienienia szczytu, a w późniejszym okresie - zniszczenie przylegają- cych odcinków żeber. Wspólną cechą postaci wnękowej i obwodowej jest szerzenie się raka oskrzela drogą chłonną i krwionośną. Rak oskrzela daje p r z e r z u t y bliskie (węzły chłonne wnęk i śródpiersia) oraz odległe (mózg, układ kostny, nadnercza). Dq najczęstszych należą przerzuty do węzłów chłonnych. We wnęce płuca po- jawiają się wówczas guzowate masy, o policyklicz- nych zarysach, dochodzi do rozszerzenia się cienia śródpiersia, jeśli są zajęte węzły przytchawicze. Wtórnym objawem przerzutów jest porażenie nerwu przeponowego, z wystąpienielll paradoksalnego ru-. chu przepony. Naciek nowotworowy, przechodząc na opłucną, powoduje powstanie wysięku, który nieraz zasłania cień samego guza. Rak oskrzela z przerzutami do wę- złów chłonnych śródpiersia jest naj częstszą przyczy- ną zespołu żyły głównej górnej. Ze względu na możliwość leczenia chirurgicznego . . . "'. Istotną sprawą Jest ocena operacYJnoscl nowotworu. Mówiąc ogólnie, nieoperacyjne są przypadki, w któ- rych wystąpiły przerzuty lub nacieczenie narządów śródpiersia, dużych naczyń oraz ścian klatki piersio- weJ. - Do nieoperacyjnych zaliczamy więc przypadki, w których: · . naciek nowotworowy oskrzela głównego znajduje się blisko rozwidlenia tchawicy, uniemożliwiając amputację oskrzela; . są widoczne powiększone węzły chłonne wnęk lub śródpiersia; . wystąpiły objawy porażenia przepony; . w badaniach naczyniowych rozpoznano naciek żyły głównej górnej lub tętnicy płucnej; . są widoczne przerzuty w układzie kostnym. , W ocenie operacyjności pomocne są różne 11letody radiologiczne, jednak obecnie największe znaczenie ma tomografia komputerowa, dzięki której dokonał się istotny postęp w ocenianiu stopnia zaawansowa- nia raka oskrzela (ang. staging). Dotyczy to zarówno oceny rozległości guza pierwotnego i jego stosunku do otaczających ważnych struktur, jak i oznaczenia powiększonych węzłów chłonnych, co ułatwia dostęp przy wykonywaniu biopsji mediastinoskopowej oraz dobór odpowiedniej 111etody dostępu operacyjnego. 7.1.16.2 Gruczolak oskrzela Gruczolak oskrzela jest guzelll łagodnYlll, rosnącYlll powoli wewnątrz oskrzela, o potencjalnie niskim stopniu złośliwości. Budowa mikroskopowa jest zróżnicowana - od carcinoid przez cylindro111a, do adenolna i guzów obudowie mieszanej. Częściej wy- stępuje u kobiet w wieku 30-40 lat. Klinicznie przebiega bezobjawowo bądź daje na- wracające infekcje, a jeśli jest obficie unaczyniony
j 7.1. Płuca i opłucna 189 - krwioplucia. Radiologiczne objawy występują wówczas, gdy guzek osiągnie większe rozmiary i za- myka światło oskrzela, powodując wtórnie niedodlnę. Rzadko przerasta na zewnątrz oskrzela, dając obraz guza we wnęce. Rozpoznanie możliwe jest podczas bronchoskopii. 1 7.1.16.3 Przerzuty nowotworowe do płuc Przerzuty nowotworowe rozprzestrzeniają się na dro- dze krwionośnej lub chłonnej. Najczęstszym źródłem przerzutów są nowotwory. nerek, s utka i kości. Są to guzy umiejscowione w dorzeczu iyly głównej górnej i dolnej. Typową postacią przerzutów drogą krwionośną są mnogie cienie okrągłe rozsiane w obu płucach, zwłaszcza w środkow ch i dolnych częściach (ryc. 7.40). Wielkość ognisk przerzutowych może być jed- nakowa, częściej jednak bywa zróżnicowana (ryc. , ł , :>.;" " " : . . " ..!_. \ . "t: , > . . o" ';' < t ł : Ryc. 7.40. Przerzuty do płuc. Mnogie cienie okrągłe. '- \ ' . ',' " .., " ',' . ,..... .' "" ,. . ".'..'. -.. .' .' . . '. . .... Hi- - " _ '- '&: ::::tS.- - .. ;' ,/ . .gł ,.' , ....: ' "'. <fil. . '. , o6 . // u. /// . . , , " /. .. €) @ a b , I Ryc. 7.41. Przerzuty do płuc: a - mnogie cienie okrągłe; b - IV111phangitis carcino/natosa. 7.41 a). Ich zarysy są zwykle ostre. Kolejne badania kontrolne wykazują pojawienie się nowych przerzu- tów i powiększenie poprzednio istniejących. Jeśli przerzuty szerzą się przez naczynia chłonne, ,? to rozwija się IY111phangitis carcinOlnatosa, najczę- ściej w przypadkach rak a su tka i żoł ą dka. Od wnęk ...- ku obwodowi rozchodzą się pasmowate cienie zgru- białych naczyń chłonnych. W miąższu płucnym po- wstaje obraz siateczki z l11ałymi rozsianymi guzkami (ryc. 7.41 b). Niekiedy widujemy przerzuty pojedyncze w posta- ci okrągłego cienia na obwodzie płuca, który należy różnicować z gruźliczakiem i obwodową postacią pierwotnego raka oskrzela. Przez długie miesiące przerzuty mogą przebiegać bezobjawowo i często rozpoznawane są przypadkowo. Y! wykrywaniu przerzutów tomografia komp ute- rowa wykazuje nieporównywalnie większą czułOSC i precyzję w st osunku do met o d tradycyjnych. Doty- czy to nie tytk o oceny pow i ę k szenia węzłów chłon- nych, ale również wykrywania przerzutów w l11iąższu płuc, niewidocznych w badaniu konwencjonalnym ze względu na małe rozmiary lub szczególne umiejsco- wienie, np. za sercem, kopułami przepony albo pod- opłucnowo (ryc. 7.42). *\u0/t. t!"' "" ;' ł ."0 . . .: . " \.' t,:!; " i. '_ ". .;:.,' . .'". l, *, ' . ,. > . , > . ".,',.S;-.. .- " . -:....: . . _'" . u. . .. :'. " , , r ,,",/ ,'u ""'I' "" . . -. " . . ;, " . -, on - . . . --<. - . ,:- "A"" Ryc. 7.42. TK. Przerzuty do płuc (strzałki). 7.1.17 Choroby opłucnej 7.1.17.1 Zapalenie opłucnej Zapalenie opłucnej może przebiegać z nawarstwie- niami włóknika, jako zapalenie suche, albo z wysię- kiem surowiczym, ropnym lub krwistym, jako zapa-
190 7. Klatka piersiowa lenie wysiękowe. W przeważającej większości przy- padków czynnikiel11 etiologicznYl11 jest zakażenie gruźlicze, w pozostałych - zakażenie nieswoiste, uraz, nowotwór, odczyn w przebiegu zapalenia płuc zawału lub ropnia podprzeponowego. S u c 1) e z a p a I e n i e o p ł u c n e j nie daje żad- nych zmian w obrazie radiologicznYl11. Objawel11 po- średnim może być upośledzenie ruchomości odde- chowej przepony jako wyraz odruchu bólowego. W z a p a l e n i u w y s i ę k o w y m badanie ra- diologiczne pozwala określić ilość i umiejscowienie płynu oraz ocenić, czy jest on wolny czy otorbiony. Nie l110żna jednak rozpoznać charakteru płynu, po- nieważ wysięk, przesięk, ropa, krew i chłonka po- chłaniają promienie rtg w jednakowym stopniu. Mała ilość płynu gromadzi się początkowo w tylnej części zatoki przeponowo-żebrowej, a następnie - w kącie przeponowo-żebrowYl11. Kąt ten, w warunkach prawi- dłowych ostry i o gładkich zarysach, ulega zatarciu i zacienieniu, nie rozwiera się podczas maksymalne- go wdechu i wykazuje łukowatą linię płynu, który przemieszcza się w czasie oddychania (ryc. 7.43). Małą ilość płynu można wykazać na zdjęciu wykona- nym poziomym promieniem przy ułożeniu pacjenta na chorym boku. Płyn rozlewa się wówczas wzdłuż bocznej ściany klatki piersiowej, dając przyścienne . . . -zaCIenIenIe. W l11iarę zwiększania ilości płyn gromadzi się w dolnej części jal11Y opłucnej, powodując zacienie- nie dolnych partii płuca. Górna granica płynu tworzy charakterystyczną linię Ellisa-Damoiseau, przebiega- jącą łukowato od góry i boku klatki piersiowej ku do- łowi i przyśrodkowo (ryc. 7.44). Przebieg tej linii jest uwarunkowany różnicą ciśnień w jamie opłucnej i pę- Ryc. 7.43. Płyn w prawej jamie opłucnej układa się według linii Ellisa-OaITIoiseau. cherzykach oraz tym, że w części przyśrodkowej wnęka przy trzy l11Uj e płuco przy śródpiersiu. W pozycji stojącej zacienienie wywołane obecno- ścią płynu jest najbardziej intensywne u podstawy płuc i w części bocznej, stopniowo zl11niejszając się ku górze i przyśrodkowo (ryc. 7.44 d). W pozycji leżącej wolny płyn przemieszcza się w kierunku szczytu, powodując zacienienie odpo- wiedniej połowy klatki piersiowej. Duża ilość płynu w opłucnej prowadzi do przemieszczenia śródpiersia na stronę zdrową, powoduje obniżenie przepony, roz- szerzenie międzyżebrzy i uciśnięcie płuca (ryc. 7.44 c). Na tej podstawie odróżniamy zacienienie spowo- dowane obecnością płynu w opłucnej od zacienienia na tle zapalenia lub niedodmy płuca. Jeśli wskutek zrostów i płaszczyznowych zlepów opłucnej dojdzie do otorbienia płynu, to obraz radio- logiczny przedstawia się odmiennie w zależności od ul11iejscowienia (ryc. 7.45). Nierzadko spotykamy płyn w obrębie szczelin l11iędzypłatowych. W pozycji tylno-przedniej płyn w szczelinie między górnYIll i dolnym płatem powoduje zacienienie dużej części płuca z wyjątkiem szczytu. Intensywność cienia nara- sta ku dołowi. Jest to obraz niecharakterystyczny i wYl11aga uzu- pełnienia zdjęciem w pozycji bocznej. Na tym zdję- ciu w miejscu typowym dla przebiegu szczeliny jest widoczny charakterystyczny, ostro odgraniczony cień, o kształcie wrzeciona l ub osełki, zakończony z obu stron linijnymi zgrubieniami opłucnej (ryc. 7 .46 b). a b d c Ryc. 7.44. Płyn w jalnie opłucnej: a - w kącie przeponowo- -żebrowym; b - linia Ellisa-Damoiseau; c - duża ilość pły- nu z przelTIieszczenienl śródpiersia i obniżeniem przepony; d - poziom płynu widoczny w pozycji stojącej przy obec- ności powietrza w jamie opłucnej. I r 'l V'" a b d c Ryc. 7.45. Płyn otorbiony: a - pleuritis costali.\'; b - pleuri- tis inter/obaris na zdjęciu bocznYJTI: c - pleuritis diaphrag- 111atica; d - pleuritis /nediastinalis.
; 7.1. Płuca i opłucna 191 ( \ I 1:- D ... \ , 8:;. .. 2 b Ryc. 7.46. Płyn otorbiony w szczelinach międzypłatowych: l - międLY płatem górnym i środkowym, 2 - Iniędzy płatem dolnym i środkowYIn; a - projekcja tylno-przednia: b - projekcja boczna. l t [ "'- '""'""'> , . , . t=--.. (,-. : '->E ł. Z r O s t y U podstawy płuca powodują nieostrość zarysów przepony i zarośnięcie kąta przeponowo- -żebrowego. Niekiedy przedstawiają się jako nalllio- towe cienie, napinające przeponę przy wdechu. Płasz- czyznowe zrosty pociągają przeponę ku górze i upo- śledzają jej ruchomość. Opisane zll1iany są typowe i łatwe do rozpoznania. Zgrubienia i zrosty w górnej części jamy opłucnej powodują zmniejszenie przej- rzystości szczytu i arkadowate cienie wzdłuż dolnego brzegu II żebra. Zrosty w szczelinie między płatallli są widoczne w postaci linijnych cieni wzdłuż anato- micznych granic odpowiednich płatów. F i b r o t h o r a x bywa najczęściej zejścielll rop- niaka opłucnej. Masywne zgrubienia i zrosty opłuc- nej otaczają płaszczem całe płuco, powodując zmniejszenie przejrzystości i objętości połowy klatki piersiowej, ze zwężeniem międzyżebrzy, podciągnię- l i { Ryc. 7.47. Fibrothorax. Masywne zrosty opłucnej, podcią- gnięcie przepony ku górze zmniejszenie objętości klatki piersiowej i przeciągnięcie śródpiersia na stronę chorą. cielll przepony ku górze i retrakcją śródpiersia na stronę chorą (ryc. 7.47). 7.1 .17.2 Pleuritis calcarea W czasie zapalenia opłucnej rozwIJaJą się nawar- stwienia włóknikowe, które później tworzą rozległe płaszczyznowe zgrubienia opłucnej. W obrębie tych zgrubień mogą odkładać się złogi soli wapnia, dając charakterystyczny obraz radiologiczny (ryc. 7.48). " Ryc. 7.48. Pleuritis calcarea (strzałki).
192 7. Klatka piersiowa 7.1.17.3 Diagnostyka ultradźwiękowa płynu w jamie opłucnej Ze względu na charakter fal ultradźwiękowych, które nie przechodzą przez tkankę kostną i struktury wypeł- nione gazem, zastosowanie ultradźwięków w diagno- styce płuc i opłucnej jest bardzo ograniczone. W praktyce klinicznej metoda ultradźwiękowa znaj- duje przede wszystkim zastosowanie w wykrywaniu płynu w opłucnej, co dotyczy zwłaszcza zbiorników otorbionego płynu o nietypowym ullliejscowieniu. Dzięki użyciu specjalnej głowicy przeprowadza się punkcję celowaną opłucnej pod kontrolą monitora USG, niezwykle przydatną w opróżnianiu trudno do- stępnych, wielokomorowych zbiorników płynu. Uwa- ża się, że płyn o objętości 100 mI wykrywany jest w badaniu USG w 100% (ryc. 7.49). . '.v,:" :;. '" UI , < .' :: , .,, ,,; ',':' : ' " 'u , ::-;'c: ,!:>,u):17 ': ',-r' -. -; ',,. _ ::. II : ;; .,\ ": 1 . " . ".<»' < t.".,,,",,,,< .....:. ' .).. ,," . . >./ 'i ';i"(" , u ., ', .. I : "m '":"''Ió , > :.: .:._..u:,;.. .:. ..._. .k..- ._. "' >'.. ../'.':"'<"; ,. .,': "u ", "!'" .' ,.:.;;: ..:.; n .:. : ...... '. J': '<': ',!\> " . 'L.;'.. :<! "'"..-,. 2 ł+.. . .. W" . , ,'" ;I!;;'ji .' '.. . A;9!;r ,> '",":'!i. < "-;;: -- ........3 ;'3: " ..... ' >, f,.>.; " -ł;: ;",:, ,.. ..... ,mi", ',- ...-::>,,;..;, l' .;:- : ," ,,-g ,'" . . "... >' : .., < ':ł... >:<'I , ., u ..:łr'7f;' ';;.>,;;'::\, . ' ::" '" .. ,.': ".,; f' ".. -' < . ,." / '1Ji - ",:',:- ," .} I lI!IiIj 'u ,1 .. iłIIi '\\'{>'":l..0',,\,;. . ." ;....... ' ", "'...."<"..' ,'. :.' ".'\1 ; , . . ... ( . ,,' '. Ryc. 7.49. USG. Płyn i zrosty nad prawą kopułą przepony. l - wątroba, 2 - płyn, 3 - zrosty, strzałki - przepona. Ponadto podkreśla się przydatność tej l11etody w różnicowaniu otorbionego płynu i płaszczyzno- wych zrostów, a także zbiorników płynu z guzami o budowie litej. 7.1.17.4 Odma opłucnowa Odma opłucnowa jest to nagromadzenie powietrza między listkami opłucnej ściennej i trzewnej i utwo- rzenie komory odmowej w l11iejscu szczelinowatej jamy opłucnej. Powietrze do jamy opłucnej może do- stać się przez nakłucie (punkcja diagnostyczna lub lecznicza) bądź innymi drogami w odmie samoistnej, urazowej, czy też na tle przetoki opłucnowo-oskrze- lowej. Obraz radiologiczny OdlllY jest typowy. W obwo- dowej części klatki piersiowej na tle krzyżujących się -...... f' żeber jest widoczna powiet przestrzeń pozbawio- na rysunku płucnego. Jeśli yomora odmowa jest l11ała i trudno dostrzec gr anicę uciśnięte go płuca, to należy wyknać zdjęcie wrfazie wydechły co ułatwia rozpo- - znanIe. W przypadku OdlllY pod ciśnienielll płuco l110że być całkowicie zapadnięte w postaci niedodmowego tworu, leżącego przywnękowo, a serce i śródpiersie są przemieszczone na stronę zdrową (ryc. 7.50). Nie- kiedy komora odmowa składa się z kilku komór, od- um ,> ,> ,< <, .#1 ! . - -) " .. . ". \" Ryc. 7.50. Lewostronna odIna opłucnej z całkowitym przy- wnękowym zapadnięciem płuca (strzałki). oH. / . "fll:"".. -} t " Ryc. 7.51. Płyn i powietrze (strzałki) w lewej jamie opłuc- nej (odma). Zdjęcie wykonane w pozycji stojącej. Płyn tworzy typowy pozIom. .
7.1. Płuca i opłucna 193 ł dzielonych od siebie zrostallli opłucnej, które przy- trzymują płuco przy ścianie klatki piersiowej. Nierzadko na dnie komory, a nawet i wyżej, znaj- duje się poziom płynu towarzyszący odlllie. Warun- kiem jego uwidocznienia jest wykonanie zdjęcia w pozycji stojącej (ryc. 7.51) lub w ułożeniu na boku poziomą wiązką promieni. ), r 7.1.17.5 Nowotwory opłucnej Pierwotny nowotwór opłucnej (111esotheliolna }Jleu- rae) występuje dość rzadko. Znacznie częstsze są przerzuty nowotworowe. Obu postaciolll towarzyszy wysiękowy odczyn opłucnej (ryc. 7.52). Obecnie w diagnostyce tych zmian najbardziej istotną rolę od- grywa tomografia kOlllputerowa (ryc. 7.53), która ze względu na większą czułość stała się l11etodą z wybo- ru w odróżnianiu zmian opłucnowych od procesów wychodzących z płuca. Dzięki dużej rozdzielczości kontrastowej TK jest ponadto l11etodą'l która ulllożli- wia różnicowanie gęstości tkanek, a tym samym oce- nę zmian w opłucnej, czy jest to zawartość płynna, zrosty, czy lita tkanka guza. I I Ryc. 7.52. Przerzuty nowotworowe do opłucnej. Zdjęcie warstwowe. 7.1.18 Podstawy diagnostyki różnicowej w chorobach płuc i opłucnej ł "t. I Diagnostyka różnicowa zmian płucnych wykrytych w badaniu radiologicznym jest szczególnie trudna. Wynika to z następujących powodów: I I - 11364-15-B 100 97 8'.9 )))) o 7 F'IELD:FU THICK: INDEX'. kV. 13 mA. l' PITCH: ". .--;"- ..:.. i7 ! ' , , .. ". no o" ....: :"':...> '.. I' , ':',;',;,,: , ,y, t' , , , i . I )) ł-. ':..<: .. . 1.-. -ł: ..' f ' , :tf.! :::, ' . .. i . , ) . : ł, j :II j ,". ;: .. $.. -.... , .: . . j .,,' " ' , ":' ł $ , <. < ;1)_ <o. ;:',. ., ) 1- \1; , t", " , " '. -.,";;; r.. '," ,. ' , . * "t._ .jf ! II: ,. '. "" 1 \ J L I j , x \- (;, '''', , . , " . ._ .. ,) . t } r. ł' - ; :ł. . j , " , /lA Ił "! "r' . "'\ .:. .' :, , ,.t, '1), , i,)< x , " I ,-.. , . V. -'..".. .... 'IiJ.. \.' ó'/ c",!, , : , : . , ... ,.. X / 'ł. '} 'cd . ' ;.Cd' ' '.., f .<- :>:. -- -#, . ',o ."," ,:: '" .. ,:, ,'.}. '.. '," ",. . '.H: ,, ."', ....H :r:"_. < w':..,> o.." -4'" ... ..."."" ,POST RtOR:,;;,'.'. , ' ,> 'j;' . . I"P " 'I' .,,,' EXT /PRIOR> t.o v'iew, lrąa !es' Ol'" .'sel.ect 'f'eat.ure. <-., "'?ł ) ',.. ,+, , . ::::'1, '. )..; ,< , :- .'. :. < . R: 1':.. -;;::3... , , Ryc. 7.53. TK. Naciek nowotworowy i płyn (x) przy tylnej ścianie klatki piersiowej i w opłucnej śródpiersiowej po stronie prawej. Mesothelio171Cl pleurae. . w różnych jednostkach czy zespołach chorobo- wych obraz radiologiczny jest zbliżony, podobny, a nawet identyczny, milllo że schorzenia te mają zupełnie inną etiologię i patogenezę, . symptomatologia tej samej choroby l110że być zu- pełnie odlllienna w zależności od przebiegu, czasu trwania i czynników współistniejących, . bez informacji klinicznych w większości przypad- ków obraz radiologiczny jest wieloznaczny, wiele objawów nie wykazuje bowielll cech swoistych dla określonej patologii, . wiele jednostek chorobowych cechuje polilTIor- fizm zmian, a tylko nieliczne mają swoisty, jedno- znaczny obraz, który umożliwia pewne rozpozna- nie bez konieczności weryfikacji klinicznej, a niekiedy histologicznej. W rozdziale pl. "Podstawy patomorfologiczne ob- jawów radiologicznych" (patrz str. 167) przedstawio- no częściowo to zagadnienie. W tabeli 7.8 podjęto próbę klasyfikacji podstawo- wych zagadnień diagnostyki różnicowej. Algorytmy w diagnostyce chorób płuc i opłucnej Algorytmy zalllykają obszerny rozdział diagnostyki chorób płuc i opłucnej, będących w praktyce naj- częstszym obiektelll rozważań kliniczno-radiologicz- nych. Ze względu na częstość występowania chorób w tym obszarze, jak również na niezmierne ich zróż- nicowanie, wielopostaciowość i wieloznaczność, współpraca między klinicystą a radiologiem szcze- gólnie w tej dziedzinie powinna być niezwykle ścisła. Mamy nadzieję, że przedstawienie algorytmów kolejnych badań będzie pomocne w zacieśnieniu tej współpracy i pozwoli skrócić oraz przyspieszyć pro- ces diagnostyczny. -
194 7. Klatka piersiowa Tabela 7.8 Diagnostyka różnicowa podstawowych objawów radiolo- gicznych Objaw Bezpowietrzność miąższu płucnego: · bez zmniejszenia objętości · z objawem air- -bronchogralTI '-- · ze zmnleJ szenlem objętości Nadmierna przejrzy- stość miązszu płuc- nego Zacienienie połowy klatki piersiowej PrzelTIieszczenie śródpiersia: · na stronę chorą · na stronę zdrową Przyczyny naciek zapalny zawał obrzęk niedodma marskość rozedma zator płuco jednostronnie j,.asne _ (hipo- lo plazja) \:) GLQL,GO - płyn w opłucnej niedodma stan po pneumonektomii niedodma marskość .fihrothorax płyn w opłucnej masa guza odma Uniesienie przepony zmiany opłucnowe (pleuritis dia- phraglnatica, fibrothorax) zmniejszenie objętości płuca (nie- dodma, marskość) procesy w jamie brzusznej (hepa- to-, splenolnegalia, ascites) porazenie nerwu przeponowego niedorozwój mięśnia przepony (relaxatio diaphraglnae) Cień okrągły rak pierwotny, przerzut gruźliczak, ziarniniak torbiel, ropień Zmiany prosowate Powiększenie wnęk Zmiany jamiste gruźlica sarkoidoza pylica carcinosis Iniliaris hemosyderoza węzły chłonne (IYlnpholna, IYln- phadenitis, przerzuty, sarkoido- za) guz (złośliwy, rzadko łagodny) naczynia (nadciśnienie płucne, wrodzona, nabyta wada serca) gruźlica '-- " roplen " nowotwor torbiel, zawał, krwiak jamy rzekome (hulla, pneulnato- cele) Algorytm procesu rozpoznawczego w przypadku cienia okrągłego Zdjęcia przeglądowe . Ocena retrospektywna Dane kliniczne + Badania pomocnicze Zdjęcia warstwowe TK w podejrzeniu przerzutów 1 Biopsja przezskórna/otwarta Nigdy obserwacja prospektywna Algorytm procesu rozpoznawczego w przypadku zmian węzłowych Zdjęcia przeglądowe Zdjęcia warstwowe TK dwufazowa Objawy kliniczne + Badania pomocnicze Biopsja endoskopowa lub węzłów obwodowych Mediastinoskopia Algorytm procesu rozpoznawczego w przypadku podejrzenia nowotworu Zdjęcia przeglądowe Zdjęcia warstwowe Bronchoskopia + Biopsja (postać wnękowa) Biopsja przezskórna (postać obwodowa) Ocena operacyjności Tomografia komputerowa I
7.2. Serce i duże naczynia 195 Algorytm procesu rozpoznawczego zmian śródmiąższowych ( Zdjęcie przeglądowe 1 Objawy kliniczne + Badania pomocnicze 11, Rozpoznanie HRCT + Biopsja płuca ( Piśmiennictwo ]. Burgener F. A., KosInano M.: Oifferential diagnosis in COInputed Tomography. Georg Thleme Verlag, Stut- tgart-New York 1996. "'- 2. Leszczyński S. (red.): Radiologia. PZWL, Warszawa 1990 3. Pettersson H.: AGlobal Textbook of Radiology. The Ni- cer lnstitute, Oslo 1995. 7.2 . SERCE I DUZE NACZYNIA Algorytm procesu rozpoznawczego przy podejrzeniu zatoru płuc Zdjęcie przeglądowe + Sc y nt yg rafia p erf uzyjnr1 - fi O n , ( SC'-J (.,Lf -> LJ - ,q..,.. _ f\ c..- rrć 0'== . '--'r '3 D . fi-, te.., . <) f '--- Angiografia - TK spiralna Leczenie chirurgiczne Leczen ie zachowawcze Arteriografia tętnicy płucnej Kontrolna angiografia - TK spiralna 4. Sutton D.: A Textbook of Radiology and Imaging. Chur- chill Livingston, Edinburgh-London-Melbourne-New York 1987. 5. Walecki J., Zielnialiski A.: Rezonans magnetyczny i to- mografia komputerowa w praktyce klinicznej. Sprin- ger-PWN, Warszawa 1997. 6. Wegener o. H.: Whole Body COlnputed Tomography. Blackwell Science Schering Tutor CD-ROM, Berlin 1994. Olgierd Kapuściński 7.2.1 Metody badania Podstawowym badaniem radiologicznym serca jest wy konanie z d j ę c i a p r z e g l ą d o w e g o w rzucie tylno-przednim i bocznYlll z odległości 2 m. Tuż przed ekspozycją chory połyka zawiesinę barytową w celu uwidocznienia przełyku, co ułatwia ocenę wielkości lewego przedsionka. Prześwietlenie stosuje się tylko w wybranych przypadkach, za po- 1110Cą telewizyjnego wzmacniacza obrazu rentgenow- skiego, gdy ocenia się dynalllikę skurczowo-rozkur- czową ścian serca, tętnienie aorty i obecność ewentu- alnych zwapnień zastawkowych. Obraz ten rejestruje się za pomocą rentgenokinematografii czy wideo- rekordingu. E c h o kar d i o g r a f i a, jako metoda nie inwazyj- na i powszechnie dostępna, wysunęła się na pierwsze miejsce wśród badań diagnostycznych serca i dużych naczyń. Początkowo badanie polegało na zapisie od- bić fal ultradźwiękowych z poszczególnych struktur serca mających różnorodną illlpedancję akustyczną. , ,- \ Sygnały te w postaci licznych odbić echa I11USZą ulec odpowiednio silnemu wzmocnieniu, aby zostały uwi- docznione na ekranie oscyloskopu. W prezentacji TM (ang. time motion) oceniano stopień ruchomości za- stawek, ścian i przegród serca. Stosowana obecnie nowoczesna echokardiografia dwuwymiarowa (2D) pozwala uzyskać obrazy anato- miczne - w czasie rzeczywistym (ang. real time) - wielkości i kształtu jam serca, ruchomości i grubo- ści ścian zarówno przedsionków, jak i komór. Stosuje się na ogół przekroje wzdłuż długiej i krótkiej osi ser- ca, dwu- i czterojamowe (ryc. 7.54). Zastosowanie metody dopplerowskiej z koloro- wym odwzorowaniem przepływu pozwala uwidocz- nić zarówno falę zwrotną w niedomykalnościach za- stawek serca, jak i wykazać przecieki wewnątrzserco- we. Badanie to ulllożliwia ocenę objętościową po- jemności minutowej serca, przepływów i powierzchni ujść zastawkowych. W echokardiografii serca wykorzystujenlY fale ul- tradźwiękowe o częstotliwości zazwyczaj od 1,5 MHz do ł O MHz. W zależności od umiejscowienia
196 7. Klatka piersiowa , ".,J: oj. "" "f' f:': : 'sa' . 1- ' -ł' l _ ',.' , ,.ił: jh t ił, ( , .f.>.. ,,,' '4 ....( . ... "" ".'- 'd .... . ( ) . :, ',- ",. .', o'" .Ą ';!. A _ <. .', ,.i' : "ł,;t J ' j. '"'-- ' , . . LI< t.". . .. os . : , . "'.{"'( . .,. >1., '. . ...: ' - , : :':it:2 , ._ł... '1 '. ',< '. 'I . ) .."'!'t ł" ';, M ":.':- . 4' < ",."- ., . , . ,',jjf , ) . 'ł '. :-,.,; . . + ..ił . ",.T. , fi to: -i !pp lO " .:ł': ;<ł' ': -, '.' ... .:......, ' .: ..... ""(" ... .' . ". 'i. .... -'t" "."t *fł _' ."-. >, " -'b-.:-::. .: {< .-'.c-' . \ , . ":-=-'A":'-: t > . .." . H "/,,.. ' ;( ;'>\;-. , i . b Dl> r";' ul <. I< ł- ,. + 'ł.f'Ij.l'" :L , "i.. Ił t l! 'II Ryc. 7.54. Echokardiografia prawidłowego serca. Projekcja czterojamowa. PK - prawa komora, PP - prawy przedsio- nek, LK - lewa kOlllora, LP - lewy przedsionek. Ze zbiorów doc. H. Szwed z Instytutu Kardiologii w Warsza- WIe. sondy i sposobu rejestrowania obrazu wyróżniamy echokardiografię przezklatkową, przezprzełykową śródnaczyniową oraz wewnątrzsercową. W dwóch ostatnich elektrodę umiejscowioną na końcu cewnika lunieszcza się w obrębie badanego naczynia lub w świetle jamy serca. Obecnie rejestrację przepły- wów krwi w jalnach serca i naczyniach obwodowych stosuje się dzięki echokardiografii dopplerowskiej czarno-białej i kolorowej. W celu uzyskania obrazów morfologicznych i uwidocznienia przecieków we- wnątrzsercowych stosuje się echokardiografię jedno- wymiarową i dwuwymiarową oraz z użyciem środka . .. cIenIuJ ącego. Jeżeli z przyczyn anatomicznych (klatka piersiowa szewska, lejkowata, kurza czy rozedm owa) badanie przezklatkowe nie może być wykonane, metodą z wyboru jest wówczas e c h o kar d i o g r a f i a p r z e z p r z e łyk o w a, która wymaga wprowadze- nia głowicy wysokiej częstotliwości (od 5 do 7,5 MHz) do przełyku. Dzięki stosunkowo bliskiej odle- głości do badanych struktur serca i aorty, ominięciu innych struktur klatki piersiowej oraz zastosowaniu wysokich częstotliwości fal ultradźwiękowych uzy- skane tą metodą obrazy charakteryzują się bardzo do- brą jakością. Wskazania do stosowania echokardio- grafii przezprzełykowej to: ocena czynności zastawek serca, zwłaszcza w razie dysfunkcji sztucznych zasta- wek, zarówno w okresie przedoperacyjnYIn, rzadziej śródoperacyjnym, jak i pooperacyjnYIn. Dalsze wska- zania to. uzy serca (ze szczególnYln uwzględnienim łłxD(S{ luzaka), zatorowość płucna z poszukiwaniem punktu O wy jś c i a, In fekcje zapalne wsierdzia ze stwierdzeniem obecności tzw. wegetacji bakteryjnych. Badanie to może być również z wyboru w przy- padku ostrego rozwarstwiającego tętniaka aorty pier- siowej oraz wrodzonych anomalii, np. koarktacji; po- nadto wykonuje się je przy stanach ciężkich na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej, np. mo- nitorowanie kardiologicznych zabiegów interwencyj- nych, jak zamykanie ubytków miedzyprzedsionko- wych czy drożnego przewodu tętniczego (Botalla). Przeciwwskazaniem do stosowania tej Inetody są wrodzone i nabyte (np. po oparzeniach) zwężenia przełyku, guzy, przetoki, uchyłki, rozległe guzy ród- piersia i duże tętniaki aorty uciskające przełyk. Zyla- ki przełyku w przebiegu marskości wątroby są bez- względnym przeciwwskazaniem do stosowania tej metody. IstotnYln postępem w dziedzinie obrazowania ser- ca było wprowadzenie tomografii komputerowej z wielorzędowym zestawem detektorów. Spowodo- wało to dalsze skrócenie zbierania danych w czasie pojedynczego obrotu lampy (0,4-0,5 sekundy) i uzy- skanie warstw o grubości poniżej l mm oraz istotne- go powiększenia bloku tkankowego w osi Z badane- go podczas zatrzymania oddychania przez chorego. Zdolność rozdzielcza czasowa tych urządzeń wynosi 50-63 ms, a zdolność rozdzielcza przestrzenna 0,2-0,36 mm, co umożliwia badanie tętnic wieńco- wych. TOlnografia komputerowa z dożylnym podaniem środka cieniującego pozwala na rejestrację poprzecznych przekrojów uwidaczniających cztery jamy serca, osierdzie oraz duże naczynia. W wyniku wprowadzenia metody r e z o n a n s u In a g n e t y c z n e g o tomografia kOlnputerowa stra- ciła na znaczeniu w diagnostyce dużych naczyń. Ostatnio wprowadzono nową technikę akwizycji da- nych w zakresie rezonansu Inagnetycznego GRE-MR - w której bez stosowania środków cieniu- jących, w szybkich sekwencjach echa gradientowego uwidocznione są zarówno jamy serca, jak i duże na- czynia w ruchu. .. " 36 D t.; ( (t) (I) >'" 1 (.1') 9 2 030 ł;; v f, :c,".. , " '. "" -.', . .' '.:' 't,', ,', . . ł.." --. . . . "," : _...;' ;, ."." .- .,. ,(' :. Ł ,',i/t """" . '". ": .'. ''" \ R 2 . $0 ;. t-, ','. f> .' I II '. ,';t I ' 'i¥ ;, "" J .ł . '">"u'.'- 1 'I, 4 ::-. ) ". . . ,: ')' .", 3 .,; , : '. " ./ .- fi .... " , . , '. ot( 4-..", " .> s '. j" ."::- ..- , ' . ,;. ,;, ł.J\ .'. '" ':.\ L . . -. '--ł , 0 >." Tlhi: (stc ": ', 5 ) :.::'.:_< . 1 ' . :,; :'''...,,,>+ , . .'" . , ,_. o" _.. " ..,-..... .,": ',' ,.,. .': """". < '." '" ,< d f 2 · S '# 10 " ., ":' \ jj .'. . ;.; ,;'1\ v4!, ,3&\'.,,' u "., .' s AX 1 KOI...EJOWY o n 1 " : @Q)05 lO - . Ryc. 7.55. MR. Serce prawidłowe. Sekwencja echa spino- wego w projekcji osiowej. l - prawy przedsionek, 2 - pra- wa kOlllora, 3 - lewy przedsionek, 4 - lewa kOlllora. 5 - aorta.
7.2. Serce i duże naczynia 197 Tabela 7.9 Normy ciśnień w jamach serca i dużych naczyniach Wartość Lewy przed- Lewa konl0ra Aorta Prawy przed- Prawa Tętnica Zyły ." . " sionek sionek komora płucna płucne Clsnlen w mm Hg 4-12 140/4-12 140/90 -2 do 7 30/0- 7 30/15 5-12 '-- w kPa 0,52- J ,58 18,48/0,52-1,58 18,48/11,88 -0,26 do 0,92 3,96/0-0.92 3.96/1.98 0.66-1,58 Rezonans l11agnetyczny, dzięki dużej rozdzielczo- ści i uwzględnieniu rozkładu gęstości protonów w sercu oraz parametrów ich ruchu w postaci czasów relaksacji T I i T 2' umożliwia wierne odtworzenie ob- razu serca i dużych naczyń. Stosuje się metodę sta- t yczną echa spinowego (SE - ang. spin-echo) oraz dynamiczną echa aradientoweGo (GE - ang. gra di ent- -echo. W sekwencjach echa spinowego mięsień ser- cowy, dając silny sygnał, jest jasny i dobrze widoczny na tle niskosygnałowej czarnej krwi wypełniającej jamy (ryc. 7.55). Odwrotnie w echu gradientowym: kr ew w j 8 mach serca 1 n a czy n.iacl+-je s t bia-ł-a,-H-a-t-e- m ii\st mięsień sercowy - czarno-szary. Stosując metodę rezonansu magnetycznego, może- my wybierać dowolne płaszczyzny, które praktycznie są niedostępne w innych metodach obrazowania serca. ezonans magnetyczny jest metodą. z wyboru. je- śli ardiografia serca nie e'A'neJ-o.dpo wie- d zi. W r óżnych grupach skomplikowanych patologii serca, szczególnie w wadach wrodzonych lub w wa- dach wielozastawkowych, jest to obecnie najbardziej precyzyjna i najlllniej inwazyjna metoda diagnostycz- na. Wskazania do stosowania tej l11etody są coraz szersze i obejmują zarówno patologię serca, jak i zll1ian okołosercowych, m.in.: guzy serca, wady wrodzone serca i dużych naczyń, koarktację aorty, nabyte zastawkowe wady serca, choroby mięśnia ser- cowego, takie jak kardiomiopatia przerostowa i roz- strzeniowa, a także następstwa choroby niedokrwien- nej oraz choroby osierdzia. Ponadto jest to bezcenna metoda w rozpoznawaniu rozwarstwiających tętnia- ków aorty. Stosując odpowiednie programy do badania serca i dużych tętnic, l110żemy w sposób nieinwazyjny uzy- skać wszystkie parametry hemodynallliczne, takie jak pO)l1iary ciśnień wewnątrzsercowych czy gradientów (tab. 7.9). Tylko ze względu na stosunkowo małą dostępność i wysokie koszty l11etoda ta nie znalazła jeszcze sze- rokiego zastosowania w kardiologicznej praktyce kli- . . nlczneJ. Nową l11etodą rezonansu magnetycznego jest spektroskopia - MRS - dostarczająca infonllacji o l11etabolizmie komórek mięśnia sercowego w róż- nych grupach patologii, a szczególnie po przeszcze- pIe serca. r ( , W związku z szerokim zastosowaniem echokar- diografii serca i wprowadzeniem rezonansu l11agne- tycznego wskazania do cewnikowania serca i angio- kardiografii uległy znacznemu ograniczeniu. Z badań angiograficznych w dalszym ciągu znaj- duje szerokie zastosowanie w y b i ó r c z a a r t e - r i o g r a f i a t ę t n i c w i e ń c o w y c h (koronaro- grafia). Celem koronarografii jest ocena krążenia wieńcowego dzięki uwidocznieniu liczby, umiejsco- wienia oraz stopnia zwężenia tętnic wieńcowych. Umożliwia to kwalifikację do zabiegu operacyjnego polegającego na założeniu pomostów naczyniowych, zwanych potocznie by-passami, czyli zespolenianli omijającymi. W przypadku pojedynczego zwężenia chorzy są kwalifikowani do balonizacji lub endopro- tezy za pomocą stentu. W przypadku zmian rozsia- nych badanie to dyskwalifikuje chorego do operacji i u)l1ożliwia podjęcie decyzji o 1eczeniu zachowaw- CZYlll. Badanie z zastosowaniem izoto- p ó w p r o m i e n i o t wór c z y c h jest badaniem uzupełniającym. Może ono polegać na wypełnieniu jam serca substancją radioaktywną (angiokardiografia izotopowa) lub nagromadzeniu w obrębie mięśnia sercowego znacznika promieniotwórczego wysyłają- . . . . '" cego prOlll)enle gamma, z zastosowanlelll lZ0tOpow technetu (99Tc) i talu ( W9 TI). Szybkość gromadzenia oraz zmiany rozkładu znacznika rejestrujeIllY za po- 1110Cą gammakamery. Metoda ta stosowana jest głów- nie w różnych fazach choroby niedokrwiennej serca (patrz str. 218). . d' ") yT Le: r--Q £; () r:>t3 <"f 7.2.2 Anatomia radiologiczna Na zdjęciu w projekcji tylno-przedniej prawy zarys sylwetki sercowo-naczyniowej utworzony jest przez prawy przedsionek i żyłę główną górną (ryc. 7.56 a). Przy maksymalnym wdechu nad przeponą l110że być widoczny niekiedy krótki odcinek żyły głównej dol- nej. Na lewy zarys sylwetki sercowo-naczyniowej składają się: łuk aorty, pień płucny i lewa komora (ryc. 7.57 a). Między pniem płucnym i lewą komorą widać czasami odcinek odpowiadający blaszkolll osierdzia pokrywającym uszko lewego przedsionka. Miejsce to w czasie prześwietlenia l110że wykazywać przeciwstawne tętnienie. Przy koniuszku serca u osób
198 7. Klatka piersiowa a 3 3 I I I I l r 12 I t \ \ , . . b Ryc. 7.56. JaIny prawego serca: a - projekcja tylno-przednia; h - projekcja boczna lewa. 1 - żyła główna górna; 2 - prawy przedsionek; 3 - prawa komora; 4 - zastawka tętnicy płucnej; 5 - tętnica płucna; 6 - żyła główna dolna; 7 - zastawka trój- dzielna. a b Ryc. 7. 57. Jamy lewego serca: a - projekcja tylno-przednia; b - projekcja boczna lewa. l - lewy przedsionek, 2 - lewa ko- mora, 3 - aorta, 4 - zastawka aorty, 5 - zastawka lnitralna. otyłych widać czasem trójkątny cień płatka tłuszczo- wego osierdzia. Na zdjęciu bocznym przedni zarys sylwetki serco- wo-naczyniowej tworzą prawa k0l110ra, pień płucny i aorta wstępująca (ryc. 7.56 b). Tylny zarys tworzy lewa komora, a nad nią - lewy przedsionek oraz krót- ki nadprzeponowy odcinek żyły głównej dolnej (ryc. 7.57 b). Prawa tętnica płucna w tym rzucie widoczna jest jako owalny cień umiejscowiony przed rozwidle- niem tchawicy, lewa tętnica płucna tworzy łukowate paslllo biegnące tuż powyżej lewego oskrzela. W warunkach prawidłowych największe wychyle- nia skurczowo-rozkurczowe obserwujelllY w okolicy koniuszka serca: są one l11niejsze na górnym zarysie lewej komory. Tętnienie komór jest przeciwstawne w porównaniu z tętnieniem dużych naczyń.
7.2. Serce i duże naczynia 199 o O O D D D D O T L O a I b 7.2.3 Podstawy patomorfolog iczne objawów radiologicznych 7.2.3.1 Uogólnione powiększenie serca Do powiększenia sylwetki serca l110że prowadzić wy- biórcze powiększenie jednej lub kilku jalll. Najczęst- szą przyczyną jest przeciążenie oporowe, objętościo- we lub mieszane. Do p r z e c i ą ż e n i a o p o r o w e g o dochodzi zazwyczaj w zwężeniu ujść zastawkowych prawego i lewego serca oraz w nadciśnieniu płucnym i syste- mowym. Utrudnienie odpływu krwi z komory prowa- dzi początkowo do przerostu mięśnia, a następnie do rozszerzenia, a nawet rozstrzeni światła komory. p r z e c i ą ż e n i e o b jęt o ś c i o w e powodują: niedomykalność zastawek przedsionkowo-komoro- wych lub komorowo-tętniczych oraz przecieki krwi przez nieprawidłowe połączenia między sercem le- wym i prawym. Mięsień komór serca może ulec stop- . '" .. nlOWO wyrownawczemu przerostowI, natomIast przedsionki, o stosunkowo cienkiej ścianie, ulegają rozszerzeniu, co prowadzi do wcześniejszego ich po- większenia. Nawet znaczny przerost mięśnia kOIllory nie powoduje wyraźnego powiększenia sylwetki ser- ca, natollliast rozszerzenie czy rozstrzeń jej światła ma wpływ zarówno na zmianę wielkości, jak i konfi- guracJ l. Nawet dużego stopnia rozszerzenie komór lub przedsionków może przebiegać początkowo z wy- równaniem krążenia. Z czasem jednak uszkodzenie LS włókien mięśniowych prowadzi do niedoIllogi serca i niewydolności krążenia. Na podstawie zdjęć przeglądowych nie jesteśmy w stanie odróżnić przerostu od rozszerzenia, stwier- dzamy jedynie powiększenie serca i, określając konfi- gurację, oceniamy powiększenie poszczególnych J alll. Tylko w sytuacji, kiedy serce zmniejsza się lub po- większa w ciągu krótkiej obserwacji, możemy podej- rzewać, że decyduje o tYlll rozstrzeń i różnice napię- cia mięśniowego. Metodą różnicującą przerost z roz- strzenią jest echokardiografia. Dokładna o c e n a w i e l koś c i s e r c a może być przeprowadzona na podstawie dwóch zdjęć wy- konanych w prostopadłych do siebie płaszczyznach w standardowych warunkach. Na wielkość i kształt obrazu serca wpływa wiek i budowa ciała badanego, faza oddechowa oraz pozy- cja, w której wykonano zdjęcie. U noworodków i nie- l110wląt serce, wskutek wysokiego ustawienia przepo- ny oraz poprzecznego ułożenia, a także fizjologicznej przewagi prawej komory, sprawia wrażenie dużego. Z biegiem czasu klatka piersiowa wydłuża się, a serce przyjmuje pozycję pionowo-skośną. W okresie doj- rzewania serce zbliża się do kształtu obserwowanego u dorosłych. U pacjentów astenicznych niskie usta- wienie przepony i długa klatka piersiowa powodują pionowe ustawienie serca. Osoby obudowie pyknicz- nej mają natomiast wysoko ustawioną przeponę, krót- ką klatkę piersiową i poprzecznie ułożone serce, któ- re robi wrażenie powiększonego. Faza oddechowa również ma znaczenie w ocenie kształtu i konfigura- cji serca. Dlatego zdjęcie klatki piersiowej nalezy za- Ryc. 7.58 a, b. Objętość serca i wskaźnik sercowo-płucny. Wymiary: B - poprzeczny serca, L - podłużny serca. D - głębo- kości serca, Tt - poprzeczny klatki piersiowej, T p - największa odległość prawego zarysu serca od linii środkowej, T I - naj- większa odległość lewego zarysu serca od linii środkowej, T - największy poprzeczny wymiar serca = Tp + T , ; LS - linia środkowa.
200 7. Klatka piersiowa wsze wykonywać w pozycji stojącej i przy głębokim wdechu. Kształt serca zbliżony jest do elipsoidy. N a zdjęciu tylno-przednim oceniamy wymiar podłużny (L) i po- przeczny (B) (ryc. 7.58 a), na zdjęciu bocznym - wy- miar strzałkowy (D) (ryc. 7.58 b). O b jęt ość s e r c a, wyrażaną w centYJnetrach sześciennych na metr kwadratowy powierzchni ciała, obliczamy we- dług wzoru: v = 0,42 x L x B x D, gdzie: 0,42 jest współczynnikienl dla elipsoidy. Otrzymaną wartość przeliczamy na metr kwadra- towy powierzchni ciała, posługując się nOlnogramem Ou Boisa uwzględniającym Inasę ciała i wzrost bada- nego. U mężczyzn objętość serca waha się od 500 do 540 cm 3 /m 2 , a u kobiet - od 450 do 490 cm 3 hn 2 . Różnica powyżej 50 cm 3 /m 2 w objętości serca między dwoma kontrolnymi badaniami u tej salnej osoby ma istotne znaczenie. W obliczeniach wYlniarów serca bierze się pod uwagę w s kaź n i k s e r c o w o - P ł u c n y, który jest ilorazeln największych wymiarów poprzecznych serca i klatki piersiowej. W warunkach prawidłowych serce jest zazwyczaj mniejsze od połowy poprzeczne- go wymiaru klatki piersiowej. W normie wskaźnik ten wynosi ] :2. 7.2.3.2 Powiększenie poszczególnych jam serca L e w y p r z e d s i o n e k jest jamą serca położoną najwyżej i najbardziej ku tyłowi. Powiększenie lewe- go przedsionka charakteryzuje się następującYlni ob- jawami: utworzeniem podwójnego łuku na prawym a Ryc. 7.59 li, b. Powiększenie lewego przedsionka. i lewYln zarysie serca, unIesIeniem lewego oskrzela z poszerzeniem kąta rozwidlenia, modelowaniem przełyku ku tyłowi na zdjęciu bocznym, powiększe- niem uszka z uwypuklenieln łuku pośredniego na le- wYln zarysie serca i wypełnieniem tzw. talii serca (ryc. 7.59). W rutynowym badaniu echokardiograficznym oce- niamy zazwyczaj wymiar przednio-tylny lewego przedsionka, posługując się w tym celu echokardio- grafią jednowymiarową. Pomiaru dokonujelny, lnie- rząc odległość między tylną ścianą aorty wstępującej - w czasie skurczu kOlnór - a tylną ścianą lewego przedsionka. Wymiar ten w warunkach prawidłowych nie przekracza 4 cm. Echokardiografia dwuwymiarowa pozwala uwi- docznić lewy przedsionek w większości stosowanych projekcji. Pomiarów jego wielkości dokonuje się za- zwyczaj w osi podłużnej projekcji przymostkowej, a ocenę przegrody międzyprzedsionkowej przeprowa- dza w czterojamowej projekcji koniuszkowej. Wi- doczne są wówczas dobrze oba przedsionki oraz przegroda Iniędzyprzedsionkowa. Powiększenie p r a w ej k o m o r y prowadzi do przesunięcia zarysu w lewo z uniesieniem i zaokrą- gleniem koniuszka ponad przeponą na zdjęciu przed- nio-tylnym oraz powoduje zwiększone przyleganie serca do mostka na zdjęciu bocznym. Pośrednim ob- jaweln może być poszerzenie pnia płucnego (ryc. 7.60). Dokładną ocenę wielkości i kształtu prawej ko- mory ulnożliwia badanie echokardiograficzne. W wa- runkach prawidłowych prawa komora Jna kształt trój- kątny, przy powiększeniu przybiera obraz owalno- -eliptyczny. Można stosować zapisy echokardiogra- ficzne jedno- i dwuwymiarowe. Pierwsze ulnożliwia- ją obliczenie wymiaru zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego prawej komory, projekcje dwuwy- b ł \J O O D O
, 7.2. Serce i duże naczynia 201 ) J a Ryc. 7.60 a, b. Powiększenie prawej komory. ., a Ryc. 7.61 a, b. Powiększenie lewej komory. , miarowe służą do oceny objętości. Stosowane są rów- nież wszystkie projekcje czterojamowe, pozwalające dobrze ocenić wszystkie jamy serca, grubość ścian zarówno komór, jak i przedsionków, a ponadto dają precyzyjny wgląd zarówno w obręb przegrody mię- dzyprzedsionkowej, jak i międzykomorowej, co szczególnie ważne jest w ocenie wrodzonych wad serca, takich jak ubytki przegród wewnątrzserco- wych. Powiększenie l e w ej k o m o r y daje wydłużenie długiej osi serca z przemieszczeniem koniuszka serca w lewo i ku dołowi poniżej przepony na zdjęciu tyl- no-przednim oraz uwypukleniem dolnego zarysu ser- ca w kierunku kręgosłupa na zdjęciu bocznYI11 (ryc. 7.61). 1 b ( \J O O O O O O b W projekcji czterojamowej koniuszkowej ocenia się wielkość jamy lewej komory, grubość ścian i przegrody międzykomorowej oraz czynność skur- czowo-rozkurczową mięśnia. JednYI11 z ważniejszych wskaźników jest obliczenie frakcji wyrzutowej, która świadczy o wydolności lewej komory serca. Dokład- niejsze dane można uzyskać na podstawie echokar- diografii dwuwymiarowej, w której do obliczeń wy- korzystuje się oś długą lewej k01110ry. W spółi stn i eni e p o w i ę k s z e 11 i a o b u k o - 111 Ó r nie zawsze pozwala stwierdzić, jaki jest udział każdej z nich. I tutaj decydujące znaczenie lna echo- kardiografia, która jest najbardziej czułą l11etodą w ocenie zmian morfologicznych i czynnościowych serca.
202 7. Klatka piersiowa 7.2.3.3 Szerokość dużych naczyń odchodzących od serca Prawidłowa a o r t a nie jest widoczna na zdjęciu tyl- no-przednim, ponieważ pokrywa ją cień żyły głównej górnej. U osób pyknicznych, z wysoko ustawioną przeponą, może ona tworzyć uwypuklenie w prawo ponad zarysem prawego przedsionka; również u osób z nadciśnienielll tętniczYlll i w starszYlll wieku l110że być szersza. Łuk a o r t y natomiast wychyla się w lewo i ku górze, sięgając do stawu mostkowo-obojczykowego. Cień krążka aorty jest utworzony przez najbardziej tylną część łuku aorty i w warunkach prawidłowych widoczny jest 1,5-2 cm poniżej lewego stawu most- kowo-obojczykowego. Do poszerzenia aorty prowadzą: wrodzone i naby- te wady, takie jak zwężenie, niedomykalność i złożo- na wada zastawki aorty, nadciśnienie systelllowe, tęt- niaki aorty wstępującej i zespół Marfana oraz prze- cieki zewnątrzsercowe (drożny przewód tętniczy - Botalla). Z kolei przyczyną wąskiego łuku aorty jest jego wrodzona hipoplazja, niektóre typy koarktacji (koark- tacja typu niemowlęcego) oraz przecieki wewnątrz- sercowe (ubytek l11iędzyprzedsionkowy). Badanie echokardiograficzne pozwala dobrze uwi- docznić aortę. W projekcji dwuwymiarowej podmost- kowej uwidaczniamy zazwyczaj zastawkę aorty, opuszkę aorty wraz z zatokallli oraz odejście, a nawet początkowe odcinki obu tętnic wieńcowych. W pro- jekcji nadmostkowej można zarejestrować nie tylko część wstępującą aorty, ale również i jej łuk wraz z odchodzącymi od niego dużymi tętnicami. Można również dokonać pomiaru średnicy aorty wstępującej i zll1ierzyć prędkość przepływu krwi w tej okolicy. p i e ń p ł u c n y u dzieci i l11łodzieży bywa wy- raźnie uwypuklony na lewym zarysie sylwetki serca. U dorosłych może on mieć zarówno zarys prosty, jak i nieznacznie uwypuklony. U pykników z wysoko ustawioną przeponą może być wyraźnie uwypuklony; u osób astenicznych z nisko położoną przeponą bywa prosty lub wklęsły. Poszerzenie i wyraźne uwypuklenie pnia płucnego występuje w wadzie mitralnej, w wadach wrodzo- nych serca przebiegających z nadciśnieniem hiperki- netycznYlll (przecieki wewnątrz- i zewnątrzsercowe), w nadciśnieniu płucnym, w zespole serca płucnego oraz niekiedy w zatorowości płucnej. Tętniakowate wręcz poszerzenie pnia płucnego może występować w tzw. zespole Eisenlllengera, czy- li w nadciśnieniu płucnYlll na tle wad wrodzonych z odwróconym przeciekiem. Należy podkreślić, że poszerzenie pnia płucnego i lewej tętnicy płucnej może występować jako posze- rzenie ponad miejscem wrodzonego zwężenia za- stawki tętnicy płucnej (ang. poststenotic dilatation). Spowodowane jest ono siłą wyrzutu i turbulentnYllli wirami krwi przedostającej się przez zwęzoną za- staw kę. 7.2.3.4 Zmiany w krążeniu płucnym i płucach W diagnostyce chorób serca istotną rolę odgrywa ocena rysunku naczyniowego i zmian płucnych wy- stępujących wtórnie jako następstwo zaburzeń krąże- nia. Zllliany te 1110gą być wczesnym lub późnym ob- jawem patologii serca i wspólnie z danymi uzyskany- mi w badaniu kardiologicznym stanowią znaczną po- moc w ustaleniu rozpoznania. Co więcej, informacji, jakie dostarcza zdjęcie rentgenowskie klatki piersio- wej, w ocenie stanu krążenia płucnego nie może za- stąpić inne badanie, jak np. echokardiografia. Zaletą badania radiologicznego jest ponadto możliwość oce- ny porównawczej podczas leczenia zachowawczego czy po zabiegu operacyjnym. W celu uproszczenia zmiany w krążeniu płucnym podzielono na kilka grup, a mianowicie: . nadciśnienie żylne, . nadciśnienie tętnicze: - bierne, - hiperkinetyczne, - w zespole serca płucnego, . obrzęk śródmiąższowy, . obrzęk pęcherzykowy. N a d c i ś n i e n i e ż y l n e towarzyszy wadzie mitralnej i niewydolności lewokomorowej, będąc na- stępstwelll podwyższenia ciśnienia rozkurczowego w lewej połowie serca, co utrudnia odpływ z żył płucnych do lewego przedsionka. W obrazie radiolo- gicznym stwierdza się poszerzenie żył górnopłato- wych i obkurczenie żył do płatów dolnych, z uwypu- kleniem zarysu prawej wnęki, który w warunkach prawidłowych jest wklęsły i utworzony przez tętnicę pośrednią i żyłę górnego płata. Hemodynalllika zmian w nadciśnieniu żylnym zostanie szczegółowo oll1ówiona w rozdziale dotyczącym zwężenia mitral- nego (patrz str. 210). N a d c i ś n i e n i e t ę t n i c z e b i e r n e stanowi późniejszą fazę nadciśnienia żylnego w przebiegu wady zastawki dwudzielnej i przewlekłej niewydol- ności lewoko)l1orowej. W obrazie radiologicznym do- łącza się poszerzenie pnia płucnego i gałęzi tętni- czy ch we wnękach, z obkurczenielll tętnic segmento- wych. Nadciśnienie tętnicze hiperkine- t y c z n e występuje w wadach wrodzonych serca z nieprawidłowym połączeniem między krążeniem systemowYlll i płucnym oraz z przeciekie)l1 lewo-pra- wym. Są to: ubytek w przegrodach międzykomoro- wej i międzyprzedsionkowej, przetrwały przewód tęt- niczy (Botalla), okienko aortalno-płucne. W wadach tych zwiększony przepływ przez krążenie płucne ob- jawia się w obrazie radiologicznym poszerzeniem
) 7.2. Serce i duże naczynia 203 1 pnia płucnego i licznymi szerokinli rozgałęzieniami tętniczynli od wnęki aż do obwodu. Dopiero w fazie odwróconego przecieku, w tzw. zespole Eisenlllengera, rysunek naczyń płucnych na obwodzie zwęża się, a klinicznie pojawia się sinica. Nadciśnienie tętnicze w zespole s e r c a p ł u c n e g o towarzyszy często rozedmie i przewlekłej chorobie oskrzelowo-płucnej oraz in- nym chorobom płuc, przebiegającYlll ze zwiększe- nielll oporów w krążeniu małym. Obraz radiologiczny bywa na ogół charaktery- styczny, rozgałęzienia tętnicy płucnej we wnękach są bowielll szerokie, natollliast gwałtowna redukcja tęt- nic obwodowych uzasadnia określenie objawu jako "amputacji wnęk". O b r z ę k ś ród m i ą ż s z o w y p ł u c, określa- ny jako zastój przewlekły, pojawia się wskutek na- grollladzenia płynu przesiękowego w przegrodach międzyzrazikowych, przestrzeniach okołonaczynio- wych i okołooskrzelowych, tworząc obraz wzmożo- nego rysunku podścieliska w postaci delikatnej sia- teczki. Jedną z postaci obrzęku śródllliąższowego są linie Kerleya spotykane w zwężeniu zastawki l11itral- neJ. O b r z ę k P ę c h e r z y k o w Y P ł u c jest obja- wem ostrej niewydolności lewej komory, występuje także we wczesnym okresie zwężenia mitralnego. Ist- nieje również wiele innych przyczyn, jak np. obrzęk toksyczny, neurogenny, l110cznica czy płuco wstrzą- sowe. Obraz radiologiczny to zagęszczenia plalniste, szerzące się odwnękowo, zwykle sYllletrycznie, nie- kiedy zlewające się w postaci zacienień w kształcie skrzydeł moty la. , 7.2.4 Wady wrodzone serca i dużych naczyń 1 Wyrazelll przepływu płucnego, czy li ilości krwi prze- pływającej przez krążenie płucne w jednostce czasu, jest obraz rysunku naczyniowego płuc na przeglądo- wym zdjęciu klatki piersiowej. Rysunek naczyniowy płuc jest prawidłowy przy niezlllienionym przepływie płucnym, zwiększony przy nadmiernym przepływie i zll1niejszony przy ską- PYlll i nikłYlll przepływie. Podział wad wrodzonych serca z punktu widzenia radiologii konwencjonalnej opiera się na ocenie rysunku naczyń płucnych. Prawidłowy rysunek naczyniowy spotykamy u lu- dzi zdrowych, lecz w pewnych przypadkach nie wy- klucza on obecności wady serca; ma to miejsce za- zwyczaj w wadach o niewielkilll stopniu nasilenia, lub też w ich początkowym okresie helllodynalllicz- nym. Z biegiem czasu niektóre z wad, jak np. wro- dzone odosobnione zastawkowe zwężenie tętnicy płucnej, ulegają nasileniu, pogarszając tYlll samym warunki hell10dynamiczne, co prowadzi do zmniej- szenia przepływu płucnego ze skąpym rysunkiel11 na- czyniowym na zdjęciu przeglądowym. Zwiększony rysunek naczyniowy płuc sp ot ykalll y w nieprawidłowych połączeniach wewnątrz- i zewnątrzsercowych (ubytek l11iędzy- przedsionkowy, ubytek międzykomorowy, drożny przewód tętniczy, okienko aortalno-płucne). Masy krwi z lewego serca lub z aorty przepływają pod wyż- szym ciśnieniem do serca prawego i krążenia płucne- go, gdzie ciśnienie fizjologiczne jest niższe. Zwiększony rysunek naczyniowy płuc w tych wa- dach spowodowany jest zwiększonym przepływem krwi przez krążenie płucne i jamy serca. Doprowadza to z biegiem czasu do przeciążenia objętościowego, przerostu, a nawet rozstrzeni. Nierzadko skutkiem końcowym nieleczonych wad przeciekowych jest po- wstanie wtórnych kardiomiopatii rozstrzeniowych z olbrzymim powiększeniem sylwetki serca. Częściej jednak w wyniku włączenia się mechanizmów obron- nych, prowadzących do obkurczania płucnych tętni- czek przedwłosowatych i naczyń włosowatych, do- chodzi do wzrostu ciśnienia i podwyższenia oporu naczyniowego płuc, a tym samym zmniejszenia prze- pływu krwi z lewa na prawo, następnie do całkowite- go ustania przecieku, a nawet, w ostatniej fazie cho- roby, odwrócenia przecieku na prawo-lewy. Klinicz- nie pojawi się w tYlll czasie początkowo wysiłkowa, potem stała sinica oraz oporowo-skurczowe przecią- żenie prawej komory. W przeglądowym obrazie ra- diologicznym klatki piersiowej sercu o ullliarkowanej wielkości z przewagą prawej komory będą towarzy- szyć objawy nadciśnienia płucnego, to jest bardzo szerokie wnęki z nagłą redukcją naczyń (tzw. ampu- tacja wnęk) i skąpe naczynia obwodowe. Powstaje tzw. z e s pół E i s e n m e n g e r a, czyli wysokie nieodwracalne organiczne nadciśnienie płucne z utrwalonym wysokim naczyniowym oporelll płuc- nYl11 i odwróceniem przecieku z prawa na lewo. Metodą z wyboru w rozpoznawaniu wrodzonych wad serca jest echokardiografia, która - jako l11etoda szeroko dostępna i nieinwazyjna - pozwala ustalić właściwe rozpoznanie. Zarówno klasyczne badania echokardiograficzne i/lub połączone z podawanieJll Algorytm procesu rozpoznawczego wrodzonych wad serca Zdjęcia przeglądowe Echokardiografia Wady . . meoperacYJne Wady operacyjne Badania kontroi ne Cewnikowanie + + Angiografia Rezonans magnetyczny
204 7. Klatka piersiowa środka cieniującego, jak i przepływowe badania dop- plerowskie pozwalają precyzyjnie ocenić zmiany morfologiczne i czynnościowe w przypadku wrodzo- nych wad serca. Umożliwiają dokładne przedstawie- nie właściwej lub zmienionej topografii zarówno przedsionków, jak i k0111Ór, położenia dużych naczyń; pozwalają również wykryć zarówno przecieki we- wnątrzsercowe, jak i stwierdzić obecność i umiejsco- wienie zwężeń zastawkowych. Echokardiografia odgrywa również ważną rolę w rozpoznawaniu nadciśnienia płucnego. 7.2.4.1 Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej Izolowany ubytek przegrody międzyprzedsionkowej stanowi około 10% wad serca i należy do najczęściej spotykanych wad wrodzonych. Może być różnej wielkości - od drobnej szczeliny do praktycznie cał- kowitego braku przegrody: na ogół średnica jego waha się od 2 do 3 Ctn. Ubytek położony w środkowej części przegrody nosi nazwę ostlllln secunduln, natoJniast w dolnej części przegrody - osthlln priJnU111 i jest znacznie cięższą wrodzoną wadą serca. Z reguły towarzyszy mu rozszczepienie aortalnego płatka zastawki dwu- dzielnej (ang. mitraI cleft), co wiąże się z wystąpie- nieJn jej niedomykalności. Obraz krążenia płucnego na zdjęciu przeglądo- wym zależy od wielu czynników, a mianowicie od wielkości ubytku., objętości przecieku z lewa na pra- '. "./>, "I (( t Ryc. 7.62. Ubytek przegrody Iniędzyprzedsionkowej z przeciekiem lewo-prawym. Nadciśnienie hiperkinetycz- ne. wo, wysokości ciśnienia w prawym przedsionku oraz wartości naczyniowego oporu płucnego. Obraz serca i krążenia płucnego Jnoże być prawi- dłowy tak długo, jak długo objętość przecieku z lewa na prawo nie przekracza 5 lhnin. Wzrost przecieku z 5 do 15 l/min powoduje umiarkowane poszerzenie pnia płucnego oraz głównych i obwodowych rozgałę- zień tętnicy płucnej; natoJniast olbrzymi przeciek od 15 do 30 lhnin powoduje nierzadko tętniakowate po- szerzenie pnia płucnego, a także bardzo szerokie j żywo tętniące naczynia (tzw. taniec wnęk). Ubytek przegrody Jniędzyprzedsionkowej z lewo- -prawYJn przeciekieJn, obciążając objętościowo pra- we serce, daje w obrazie radiologicznym powiększe- nie prawej kOJnory i prawego przedsionka: lewe serce ". :.,: /, . .. . > ! . 'o.' t : ł .":i:,'».. .1.. '.' 1£ PTH ,.tA. . , l' ł : . . ) . J . ,.;: -: ..< . i ,..., -- , :. { . . . .'.. ..ft." ' . ł s'. CAlN- -CX"! . .,;t-:-' łlY . ".. .. . , . / ',' :<i. . ; '1 ,',' . . :"h <. .;: }> . ... '/ . ',j . .. . s.o " .. -- : '> j"{")it ":'). ,':'1 _: '.' h i. ... ',' . h" . .> i' " ,;; . ' i" . t( . ! .. . » . 1" > '.-:" p<. L'i " ---ł i;. !!:: -.", '-.<. n" """ . ,"ł"j 'ł... i łk.. . < .p. ;: -,< ':'P,!-, ., _ _&___ _a_... Ryc. 7.63. Echokardiografia serca. Ubytek międzyprzed- sionkowy (strzałka). Ze zbiorów prof. J, Adalnusa z WAM w Warszawie, .', ,', ' . , ,>< .-: .;:< .ł j . ... ""'-I . ... .....< , :'- " ''. .. "ł;: ." .:. . 'PI\ \ ,. ,\. ';,P . ,. .", .';..,- '!; 1\' , \. ')L: ...." . .: \ ';! ...... L ń ' . " . te. .. . ; .ą.... " r. 'j, J' j' jt"; '" . >, . . /' . ., f . ,łt ..., , .1 oC." ..Ił"".: '. ( , łf .'.:t, .' ..... ". I " '. 8P, . ... .. :' , ..... ioit -....'. '. . '.... .. . ., . ....... . .:. .' W \'744 Ryc. 7.64. MR. Ubytek międzyprzedsionkowy (strzałka). Sekwencja echa spinowego, PP - prawy przedsionek, LP - lewy przedsionek, PK - prawa komora, LK - lewa komora, AG - aorta. Ze zbiorów prof. B. Pawlaka z AM w Pozna- niU.
, 7.2. Serce i duże naczynia 205 ! wskutek ZmnIejSZonego przepływu krwi (ucieczka krwi z lewego przedsionka do prawego) jest małe, a aorta wyraźnie wąska (ryc. 7.62). Rysunek naczy- niowy krążenia płucnego na zdjęciu radiologicznym ma cechy zwiększonego przepływu. Rozpoznanie l110żna ustalić na podstawie badania echokardiograficznego (ryc. 7.63), a w przypadkach wątpliwych - angiokardiografii bądź tomografii kOlll- puterowej, a także rezonansu magnetycznego (ryc. 7 .64). Ubytek międzyprzedsionkowy typu Osthl111 seCUl1- dUln l110żna uwidocznić w echokardiografii dwuwy- l11iarowej zarówno w osi poprzecznej projekcji przy- mostkowej na wysokości zastawki aorty, jak i w czte- rojamowej projekcji przYlllostkowej. Ta ostatnia umożliwia jednoczesne przedstawienie wielkości i kształtu obu przedsionków i kOlllór serca. W przy- padku dużego przecieku jamy prawego serca i tętnica płucna są wyraźnie poszerzone w porównaniu z mniejszymi jalllallli lewego serca i wąską aortą. Wielkość ubytku, a szczególnie kierunek przecieku pozwalają uwidocznić zarówno badania dopplerow- skie, jak i echokardiograficzne z użyciel11 środka cie- . . nlUjącego. Ubytek międzyprzedsionkowy typu ostiuln pri- InUln możliwy jest również do rozpoznania przy za- stosowaniu echokardiografii zarówno dwuwymiaro- wej, jak i czterowymiarowej w projekcji koniuszko- wej. Przy cewnikowaniu serca przejście cewnika z pra- wego przedsionka do lewego poparte badanielll oksy- metrycznym (wzrost o 2% wysycenia tlenel11 krwi żylnej z prawego przedsionka) decyduje o rozpozna- niu ubytku przegrody międzyprzedsionkowej. W ubytku tym przez stosunkowo długi okres, na- wet przez całe lata, naczyniowy opór płucny może być prawidłowy lub tylko nieznacznie zwiększony. Dlatego stosunkowo długo może nie dochodzić do odwrócenia przecieku i wystąpienia zespołu Eisen- mengera. ( l . , . . , 7.2.4.2 Ubytek przegrody międzykomorowej j W przeciwieństwie do ubytku międzyprzedsionkowe- go ubytek przegrody międzykolllorowej jest wadą o wiele poważniejszą, szybciej prowadzi bowielll do nadciśnienia płucnego i zwiększonego oporu naczyń płucnych, co w konsekwencji odwraca przeciek. Ubytek przegrody l11iędzykomorowej może leżeć nisko w części mięśniowej i wysoko w części błonia- stej, tuż pod aortą. W l11ałYlll l11ięśniowym ubytku (choroba Rogera) wskutek kurczenia się l11ięśni prze- grody przeciek jest niewielki, a ciśnienie i opór płuc- ny są prawidłowe. Wada taka przez wiele lat może przebiegać z prawidłowym obrazem radiologicznym klatki piersiowej. Duże ubytki, położone w części błoniastej prze- grody, charakteryzują się znacznym przeciekielll krwi } \ z lewa na prawo, prowadząc stosunkowo szybko do nadciśnienia hiperkinetycznego. Z czaselll, wskutek obronnego odruchu obkurczającego sieć drobnych naczyń, podwyższa się naczyniowy opór płucny. Pro- wadzi to do utrwalenia zmian organicznych w łoży- sku naczyń, dużego oporu płucnego i w konsekwencji odwrócenia przecieku na poziolllie kOlllór, z klinicz- nie widoczną sinicą, czyli zespołem Eisenmengera. Obraz radiologiczny zależy od wielkości przecie- ku lewo-prawego, czyli od powierzchni ubytku i oporu naczyń płucnych. Przy małym ubytku przeciek z lewa na prawo jest niewielki, ciśnienie i opór płucny zazwyczaj nie od- biegają od normy, a serce i naczynia płucne w obrazie radiologicznYlll 1110gą być zupełnie prawidłowe. Duży ubytek z masywnym przeciekiem z lewa na prawo powoduje objętościowe przeciążenie lewego serca i poszerzenie naczyń płucnych. W obrazie ra- diologicznym obserwuje się powiększenie lewej ko- l110ry i lewego przedsionka, a w przypadku podwyż- szenia oporu płucnego - cechy oporowego przeciąże- nia prawej komory. Pień płucny jest już wówczas po- szerzony, uwypuklając się na lewym zarysie serca, a naczynia płucne są szerokie aż do obwodu (ryc. 7.65). Charakterystycznym objawem jest wąska aorta ze względu na l11ały rzut systemowy. Obronne pod- wyższenie naczyniowego oporu płucnego wtórnie po- woduje obkurczenie drobnych naczyń obwodowych, a z czasem i naczyń średnich. Prowadzi to do powstania obrazu "anlputacji wnęk" w postaci poszerzenia naczyń wnękowych >' ,' ,-: ""o .. ;L ", ; r Ryc. 7.65. Ubytek przegrody międzykomolowej L dużynl przeciekienl z lewa na prawo. Nadciśnienie hiperkinetycz- ne.
206 7. Klatka piersiowa i zwężenia obwodowych, co jest objawem świadczą- cym o wysoki}11 nadciśnieniu płucnY}11 i znacznie zwiększonym oporze. Długotrwałe podwyższenie ci- śnienia w krążeniu płucnym prowadzi do pogrubienia ścian drobnych tętniczek, głównie przedwłosowa- tych, co w istotny sposób redukuje pojemność łoży- ska naczyniowego i staje się przyczyną utrwalonego, nieodwracalnego nadciśnienia w krążeniu małym. Rozpoznanie ustala się na podstawie echokardio- grafii i/lub rezonansu magnetycznego (ryc. 7.66). 662 A : -1 ";." '" --.,' !ą-".. . f. ,< ".. 't .'. r . : " ',' 'l; ,f; ;:..': "':, . V.i » .'."'.<:.: ',' . (. '. ,) i: , -':">,'" :RV t "o,. . '. . ( . ';. ",: " .' "' -.;-, "', ,o, i, LV . -', . ..," . . " , ,. '. t, < : ";:"'. , . :::"': , : f"> ;1 ;at "; :E ':W' ''\';"":", u ", '.( .I;u , , ;.. . , ;, . )'.... ł ....... . , , ...:- , ' . ' , ''''-',t i , ;--; :'1 ji:>,< '''''' (t '" . "!(;:':'.:,;<>_' ,i. .t ., , ,..' .l 'f'u .';j,:":\ "t t::... . ., . j .",. ." ,'. '. k."o}' " f 1" ii"" ....: ".:: .. : " . " . .... " . " .sp 54.4 Ryc. 7.66. MR. Ubytek międzykoITIorowy (strzałka). Se- kwencja echa spinowego. Ze zbiorów prof. B. Pawlaka z AM w Poznaniu. Ubytek przegrody ł11iędzykomorowej położony w części błoniastej przegrody najlepiej }110Żna rozpo- znać w echokardiografii dwuwymiarowej, która po- zwala wykazać jego średnicę. Stosując badanie kon- trastowe i dopplerowskie, uzyskujemy wielkość i kie- runek przecieku międzykomorowego. Ubytki w czę- ści mięśniowej uwidaczniamy zarówno w projekcji poprzecznej, jak i podłużnej, ponieważ w tych rzu- tach przegroda międzykomorowa jest najlepiej wi- doczna. Cewnikowanie serca i angiokardiografia mogą być wykonane w przypadkach granicznych lub wątpli- wych, przed zabiegiem operacyjnym, w celu ustale- nia dokładnej morfologii wady i wykluczenia współ- istnienia innych anomalii rozwojowych. Ważne jest wczesne rozpoznanie ze względu na właściwą kwali- fikację do leczenia chirurgicznego. 7.2.4.3 Przetrwały przewód tętniczy (Batalia) Przetrwały przewód tętniczy (Botalla) jest to niezaro- śnięte po urodzeniu, przetrwałe z życia płodowego połączenie między łukiem aorty i pniem lub lewą tęt- ,I;, O;'. " <:-. ....... 't '.' ::: ... ' f! ltf!'I! 'J '" . ., : .\ ., 1. ',' Ryc. 7.67. Zespół Eisenmengera na tle przetrwałego prze- wodu tętniczego (Botalla). Nadciśnienie płucne, odwróce- nie przecieku. .. . . .. ., 'ł!! ", '. q " , , . ., . ,I, "., ,.- .... ,,<. ,. , <' " Ryc. 7.68. Przetrwały przewód tętniczy (Botalla) z duży ITI przeciekiem z lewa na prawo. Nadciśnienie hiperkinetycz- ne. nicą płucną. Różnica ciśnień }11iędzy aortą i tętnicą płucną prowadzi do powstania przecieku z lewa na prawo zarówno w fazie skurczowej, jak i rozkurczo- .
7.2. Serce i duże naczynia 207 Tabela 7.10 Powiększenie jam serca i poszerzenie dużych naczyń w wadach serca ze zwiększonym przepływelll Wada Prawa Lewa Lewy przed- Prawy Pień Aorta kOITIOra kOl110ra sionek przedsionek płucny Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) + - - +- - + Ubytek przegrody l11iędzykomorowej (VSD) + + + - - + Przetrwały przewód tętniczy (Botalla) (PDA) - + + - + + t ( wej serca. Z wysokociśnieniowej aorty krew płynie do niskociśnieniowej tętnicy płucnej, a szerokość przetrwałego przewodu tętniczego i opór łożyska na- czyniowego płuc decydują o wielkości przecieku. Je- żeli przewód tętniczy jest wąski, przeciek z lewa na prawo może być niewielki, a obraz serca i płuc pra- widłowy. Natomiast szeroki przewód tętniczy przy prawidłowym oporze naczyniowym płuc powoduje duży przeciek, który maleje jednak stopniowo wraz ze stosunkowo szybko narastającym nadciśnienielll i oporem płucnym. Prowadzi to z biegiem czasu do ustania przecieku z lewa na prawo, a nawet jego od- wrócenia (zespół Eisenmengera) (ryc. 7.67). Wskutek objętościowego przeciążenia lewego ser- ca i aorty wstępującej w obrazie radiologicznym wi- doczne jest powiększenie lewej komory i lewego przedsionka oraz poszerzenie aorty wstępującej. Po- większenie skurczowe prawej komory dołącza się wówczas, gdy zwiększa się opór w krążeniu płuc- nym. Objawy zwiększonego przepływu na zdjęciu prze- glądowym to szeroki pień płucny i poszerzone naczy- nia aż do obwodu. Podczas prześwietlenia stwierdza się wyraźnie wzmożone tętnienie wnęk naczynio- wych (ryc. 7.68). Rozpoznanie opiera się na ogół na objawach kli- nicznych, takich jak typowy szmer maszynowy, współistniejący z przeciążeniem lewokomorowym w obrazie EKG. W obrazie radiologicznym dominuje poszerzenie aorty wstępującej i łuku o znacznie zwiększonej am- plitudzie tętnienia. Z czasem wysokie nadciśnienie i podwyższony opór płucny stają się przyczyną od- wrócenia przecieku, któremu towarzyszy sinica, stwierdzana głównie w dolnej połowie ciała, poniżej przewodu Botalla. Wyniki cewnikowania serca mogą decydować o operacyjności wady lub dyskwalifikacji do zabiegu operacyjnego. Obecnie w ramach radiologii interwencyjnej prze- prowadza się nieoperacyjne zabiegi zamykania prze- wodu tętniczego na drodze cewnikowania, z wprowa- dzaniem różnego typu urządzeń zamykających, ta- kich jak korki, sprężynki itp. W tabeli 7.10 przedstawiono diagnostykę różnico- wą wymienionych wad serca ze zwiększonym prze- pływem na podstawie zdjęcia przeglądowego. t t , ł 7.2.4.4 Wrodzone zwężenie tętnicy płucnej Rozróżniamy trzy rodzaje zwężenia tętnicy płucnej: zastawkowe, podzastawkowe i nadzastawkowe. Odosobnione zwężenie tętnicy płucnej jest zazwy- czaj zwężeniem zastawkowym; zrośnięte płatki za- stawki pozostawiają w środku mały otwór. Do rzad- kich postaci należy zarówno mięśniowe zwężenie podzastawkowe, jak i zwężenie nadzastawkowe; te dwa rodzaje występują w zespołach Fallota. Utrudnienie przepływu przez zwężoną zastawkę powoduje wzrost ciśnienia skurczowego w prawej komorze, które może w krańcowych przypadkach do- chodzić do 270 mm Hg (35,6 kPa). Komora prawa przerasta, a siła wyrzutu krwi przedostającej się przez zwężoną zastawkę wskutek turbulentnych wirów po- woduje pozwężeniowe poszerzenie pnia i lewej tętni- cy płucnej (ang. poststenotic dilatation). .. .( C. Ryc. 7.69. Wrodzone zastawkowe zwężenie tętnicy płuc- nej. Wada ze zl1111iejszonym przepływem, skąpy rysunek naczynIowy.
208 7. Klatka piersiowa ,) (.: !!!11 ,," . ". .;.......'¥. , Ryc. 7.70. Angiografia pnia płucnego. Zrośnięte płatki za- stawki płucnej tworzą kopułę. Poszerzenie nadzastawkowe. Jeśli komora prawa zapewnia dostateczny prze- pływ płucny, rysunek naczyniowy może nie odbiegać od normy. Natomiast ciasne zwężenie zastawkowe tętnicy płucnej prowadzi do istotnej redukcj i przepły- wu, a rysunek naczyniowy jest wąski i skąpy (ryc. 7.69). W obrazie radiologicznym serce wykazuje cechy powiększenia prawej komory, uwypuklenie pnia płucnego (poszerzenie nadzastawkowe), poszerzenie lewej tętnicy płucnej, wąską tętnicę pośrednią (arte- ria interlnedia) i ubogi rysunek naczyniowy płuc. Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych oraz echokardiografii. Dwuwymiarowa echokardio- grafia wykonana w projekcji przYl110stkowej, uwzględniając oś poprzeczną w okolicy zastawki, po- zwala uwidocznić płatek przedni, tylny, drogi odpły- wu prawej konl0ry, pnia płucnego, a nawet jego roz- dwojenia na prawą i lewą tętnicę płucną. Umożliwia to rozpoznanie nie tylko zwężenia zastawki tętnicy płucnej, ale i okolicy podzastawkowej oraz zwężeń nadzastawkowych, umiejscowionych najczęściej w miejscu rozwidlenia pnia płucnego. Cewnikowanie serca określa wysokość ciśnienia w prawej komorze i gradient ciśnień między prawą k0l110rą a tętnicą płucną. Badanie kontrastowe - an- giokardiografia - uwidacznia anatomię zwężenia (ryc. 7.70). W zwężeniu zastawkowym istnieje możli- wość wprowadzenia cewnika z balonem i rozszerze- nia zwężonej zastawki przez dokonanie walwulopla- styki płucnej na drodze balonizacji. 7.2.4.5 Zespoły Fallota Zespoły Fal]ota należą do naj częstszych siniczych wrodzonych wad serca ze zll1niejszonym przepły- wem. Rozróżniamy trylogię, tetralogię i pentalogię Fallota. Podstawowymi elementami wady są: zwęże- nie tętnicy płucnej, nieprawidłowe połączenie l11iędzy prawym i lewym sercem oraz oporowe przeciążenie prawej komory. W t r y log i i F a 11 o t a występują: zastawkowe zwężenie tętnicy płucnej, ubytek mi ędzy przed sionko- wy i przeciek prawo-lewy. W najczęściej spotykanej t e t r a log i i F a 11 o- t a występują: podzastawkowe zwężenie tętnicy płuc- nej, ubytek w górnej, błoniastej części przegrody l11iędzykomorowej, powiększenie prawej komory oraz "aorta jeździec", odchodząca znad obu komór. Duży ubytek międzykomorowy jest przyczyną wy- równania ciśnień skurczowych w obu komorach i aorcie. Opór zwężenia tętnicy płucnej znacznie zmniejsza przepływ krwi przez krążenie małe, w któ- rym ciśnienie jest niskie. Stopień zwężenia ujścia płucnego jest odwrotnie proporcjonalny do przepły- wu płucnego, a wprost proporcjonalny do wielkości przecieku, co oznacza, że im ciaśniejsze jest ujście płucne, tym mniej krwi płynie do płuc, a więcej z prawej komory przez ubytek do komory lewej i aor- ty. Przeciek prawo-lewy na poziomie komór powo- duje powstanie sinicy. W badaniu radiologicznym obserwujemy wcięcie w miejscu hipoplastycznego pnia płucnego, wąskie tętnice płucne, szeroką aortę, powiększoną prawą ko- ; Ryc. 7.71. Tetralogia Fallota. Typowe "coeur en sabot".
r \ I 7.2. Serce i duże naczynia 209 . I I \ I I morę z charakterystycznie uniesionym koniuszkielll ku górze, co daje sylwetkę serca określaną jako "co- eur en sabot" (ryc. 7.71). Skąpy rysunek naczyń płucnych 11l0Że być czę- ściowo 11laskowany przez krążenie oboczne na drodze tętnic oskrzelowych., o krętym., wężykowatym prze- biegu. W p e n t a log i i F a II o t a dodatkowo wystę- puje ubytek międzyprzedsionkowy z prawo-lewYlll przeciekielll. Rozpoznanie opiera się na echokardiografii i rezo- nansie magnetycznym. W przypadkach wątpliwych przed zabiegiem operacyjnYlll niekiedy wskazane jest cewnikowanie serca i angiokardiografia (ryc. 7.72). Badania te ulllożliwiają ostateczną ocenę wady, uwi- daczniając rodzaj zwężenia tętnicy płucnej i umiej- scowienie ubytku. " "";:Ii, ,;" ., , '. I> ._: , ł I , I,:': f , ,"-ł; u. ) :r:. U , :>:'. " " I t , j I I Ryc. 7.72. Tetralogia Fal10ta z prawostronnynl łukielll aor- ty. Wentrykulografia prawej komory. Równoczesne wypeł- nienie tętnicy płucnej ze zwężenielll podzastawkowYITI oraz aorty drogą ubytku międzykolTIorowego. ( I 7.2.4.6 Zwężenie cieśni aorty (coarctatio aortae) i I t f- I I Zwężenie cieśni aorty, czyli koarktacja, jest wrodzo- ną wadą aorty piersiowej, występującą w okolicy cie- śni w postaci przewężenia, zwykle poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej w okolicy przewodu tętniczego. W typie niemowlęcym zwężenie Ul1l1eJscowione jest powyżej drożnego przewodu tętniczego, w typie dorosłych - poniżej zarośniętego przewodu. Koarkta- cja, będąc przeszkodą dla przepływu krwi do części zstępującej aorty, powoduje powstanie nadciśnienia tętniczego w górnej połowie ciała. W aorcie zstępują- cej ciśnienie natomiast jest niskie. Różnica ciśnień ł , t ( . t ( t. !' '"' l< \ , l l L I' f',. Ryc. 7.73. Koarktacja aorty. Nadżerki na dolnych krawę- dziach żeber (strzałki). Wcięcie na zarysie łuku. 1JU: 1;.:,",,' <-T ,. 'i -",.... f " '. 52Q1!',' " , . {'I'" ,.; ';1j . ".,'" , ',:1.\1 ,,-,,;"-, IjAlIG;"I', .: kg";"'''' ' 1;:1) . :'::f, . .;, ,'1:', . .'>-- .' )'.' . "', i /' 1 r ił. :"<'" t , PL " ,. v'. > " ,')' - -. ;/ '"(" ".;: $' <" t ,- ",:, .. '<-\' ,', r .. ':. f . .':.. . , DO ;- I .I.. -: s:ł; " " ,i'f.;.. ' , iI 11ft:, ! ''''iQi}'' c M "'.:ł:r.l': ). : ':'. ," j: .. \. "\{: ,:>Cqr : I : . . A Ell;: .- " h-s, '. , '( _, ,;.' ,t,. ' I Ryc. 7.74. Ciasna koarktacja aorty (str7ałka) z niedorozwo- jelll łuku i szeroka aorta wstępująca. jest powodem wytworzenia krążenia obocznego, głównie przez tętnice piersiowe wewnętrzne i 11lię- dzyżebrowe, z utworzenielll nadżerek na dolnych kra- wędziach żeber. Nadżerki te powstają wskutek posze- rzenia i wydłużenia tętnic międzyżebrowych nad- 11liernie tętniących. Wskutek przeciążenia oporowego lewej kOIllory sylwetka serca może przybierać konfi- gurację aortalną (ryc. 7.73). Aorta wstępująca zwykle jest poszerzona, łuk aorty natomiast może być zarów-
210 7. Klatka piersiowa no poszerzony, jak i mały, niewidoczny, zależnie od stopnia zwężenia i umiejscowienia koarktacji. Obraz radiologiczny typowy dla tej wady przedstawia serce aortalne o powiększonej lewej komorze, szerokiej aorcie wstępującej i szerokim lub wąskim łuku. Rozpoznanie można ustalić na podstawie objawów klinicznych oraz aortografii. Ostatnio stosuje się to- mografię rezonansu magnetycznego (ryc. 7.74). Badanie echokardiograficzne wykonywane w oko- licy nadmostkowej iiI ub podobojczykowej lewej po- zwala uwidocznić zwężenie cieśni aorty poniżej odej- ścia lewej tętnicy podobojczykowej. Nierzadko towa- rzyszy temu poszerzenie aorty zstępującej poniżej miejsca koarktacji. Badanie dopplerowskie z użyciem koloru umożliwia różnicowanie całkowitej niedroż- ności z ciasnym, ale resztkowo drożnym miejscem . . zwęzenla. Jeśli rozważa się możliwość zabiegu balonizacji, w pierwszym etapie wykonuje się aortografię, a w drugilll etapie tego samego zabiegu zwężenie rozszerza się balonem. 7.2.5 Wady nabyte serca Algorytm procesu rozpoznawczego nabytych wad serca Zdjęcia przeglądowe Echokardiografia Rezonans magnetyczny Cewnikowanie + Angiografia 7.2.5.1 Zwężenie zastawki dwudzielnej (zwężenie mitralne) Najczęstszą przyczyną prowadzącą do zwężenia mi- tralnego jest reumatyczne zapalenie wsierdzia, powo- dujące zniekształcenie oraz zrośnięcie spoideł i płat- ków zastawki. W efekcie tworzą one szczelinowaty kanał w kształcie rybiego pyszczka. Rozkurczowa powierzchnia ujścia l11itralnego w warunkach prawidłowych wynosi od 4 do 6 cm 2 na l11etr kwadratowy powierzchni ciała (średnio 5 cm 2 /m 2 ). Ograniczenie tej powierzchni o połowę powoduje powstanie rozkurczowego gradientu ciśnie- nia między lewym przedsionkielll i lewą komorą, co utrzymuje jeszcze przepływ. Zmniejszenie tej po- wierzchni do wartości od 1,5 do l cm 2 /m 2 powoduje istotne utrudnienie przepływu krwi z lewego przed- sionka do lewej komory. W tym okresie ciśnienie w lewym przedsionku musi podwyższyć się do około 3,3 kPa, co jest równoznaczne z ciśnieniem 25 mm Hg. Jest to wartość krytyczna zbliżona do wartości ci- śnienia osmotycznego białek osocza, jak również po- dobna do ciśnienia w żyłach i naczyniach włosowa- tych. Niemożliwe jest wówczas utrzymanie prawidło- wej pojemności minutowej lewej komory osiągniętej dzięki wzrostowi ciśnienia w lewym przedsionku bez równoczesnego wywołania ostrego obrzęku płuc. Zwężenie zastawki dwudzielnej nasila się z bie- gielll czasu. Doprowadza to do coraz większego wzrostu ciśnienia w żyłach płucnych. Jako mech a- nizlll obronny wyzwala się początkowo odruchowy skurcz, a następnie pogrubienie ścian drobnych roz- gałęzień tętnicy płucnej, co stanowi przyczynę pod- wyższenia oporu dla krwi przepływającej przez łoży- sko naczyń płucnych. W konsekwencji szybko wzra- sta ciśnienie w krążeniu małym. Przeszkoda w posta- ci zwężenia mitralnego oraz druga przeszkoda w postaci oporu naczyń płucnych prowadzą do roz- szerzenia lewego przedsionka oraz do skurczowego przeciążenia prawej komory. Poszerzona prawa ko- mora staje się niewydolna, wtórnie dochodzi do względnej niedomykalności zastawki trójdzielnej. Do objawów radiologicznych, które warunkowane są stopniem zwężenia ujścia mitralnego, nadciśnie- niem i oporami w krążeniu płucnym, zaliczamy: po- większenie lewego przedsionka i prawej komory, po- szerzenie pnia płucnego oraz objawy nadciśnienia płucnego i przewlekłego zastoju w postaci obrzęku śródmiąższowego. I , I I , , , \ , , , , ... ... ... , \ , I I , , , , I , , I I, I "- I _ I I I , , \ Ryc. 7.75. Wada mitralna. Objawy powiększenia lewego przedsionka, prawej komory i prawego przedsionka.
7.2. Serce i duże naczynia 211 We wczesnYI11 okresie choroby obraz płuc i serca bywa prawidłowy; czasal11i jednak można dostrzec nieznaczne powiększenie lewego przedsionka (ryc. 7.75). Powiększa się on głównie ku tyłowi i na pra- wo; duży przedsionek wykazuje również powiększe- nie na stronę lewą. Na zdjęciu tylno-przednim lewy przedsionek tworzy dodatkowe uwypuklenie naj- pierw na prawym, a później na lewym zarysie serca; w projekcji bocznej tylna ściana lewego przedsionka uwypukla się w kierunku kręgosłupa. Duży lewy przedsionek unosi ku górze lewe oskrzele, rozwiera kąt rozwidlenia tchawicy oraz przesuwa plzełyk w prawo i do tyłu. Podanie zawiesiny cieniującej do przełyku umożliwia wczesne uwidocznienie powięk- szenia lewego przedsionka. Poszerzony pień płucny powoduje uwypuklenie na lewym zarysie sylwetki serca poniżej łuku aorty; nie l11a jednak ścisłej korelacji między szerokością pnia a wysokością ciśnienia w tętnicy płucnej. Poniżej za- rysu pnia płucnego uwypuklenie tworzą uszko lewe- go przedsionka i droga odpływu prawej komory, co prowadzi do wyrównania talii serca. Sylwetka serca przybiera wówczas konfigurację l11itralną; określenie to oznacza wypełnienie talii serca,! czyli wcięcia le- wego zarysu sylwetki sercowo-naczyniowej. Komora prawa na zdjęciu tylno-przednil11 powięk- sza się w lewo z uniesieniem koniuszka serca ku gó- rze ponad zarysem lewej kopuły przepony. Przy du- żym powiększeniu prawej komory l110że ona tworzyć lewy zarys serca. Na zdjęciu bocznYI11 objawem po- większenia prawej kOIllory jest przyleganie do 1110st- ka na większej przestrzeni. W zwężeniu mitralnYI11 lewa komora wskutek zmniejszonej pojemności l11inutowej jest mała, a aor- ta wąska. Ocena wielkości jal11 serca opiera się w du- ł l ( ( \ , ,: -. "o:. '.'. -.; :...... I ,. "i" ,'o d SI s.,. . . . -.1,- . .. 0"0 ...",. . . :w, .:-""': .," " ł , li " . ,.:" "'(:" ' i :; .J , F" .. ,( ", :. , , {:-.ł' \", .,. .,> , ' ',I ' 'i .. ':t-"-; . ,l' · ::::/ no " ' :- > :t.< .' " I :" 'I'n:'!', ).,...... . ,.:t. . ,. . 1<. _: ,,"." " . - I , ."<: »' I ,. ł < >, 'S:. .-:. ) łf" '., <, -:( < -. " , " . l' . .... , ., ,.J' < .. " . . . .. , , ' ..0 --=. "'*! -.;..')t , .... .-: .. . , li." )u .,.... , > .', ; Ryc. 7.76. Echokardiografia. Zwężenie zastawki tnitralnej (strzałka). Duży lewy przedsionek, pogrubiałe i zniekształ- cone płatki zastawki dwudzielnej. Ze zbiorów prof. J. Ada- nlusa w WAM w Warszawie. żej l11ierze na echokardiografii (ryc. 7.76). Dwuwy- miarowe badanie echokardiograficzne wykonuje się zazwyczaj w osi podłużnej i poprzecznej projekcji przymostkowej. W zwężeniu lewego ujścia żylnego wykazuje ono wyraźnie zwiększenie wysycenia płat- ków zastawki dwudzielnej ze znacznie zmniejszoną rozkurczową ich ruchomością oraz istotne zll1niejsze- nie rozkurczowej powierzchni ujścia l11itralnego. Me- toda ta pozwala precyzyjnie uwidocznić zarówno zwłóknienia, jak i zwapnienia w obrębie strun ścię- gnistych oraz płatków zastawki; daje to obraz stopnia uszkodzenia całego aparatu zastawki dwudzielnej. Ponadto metoda ta umożliwia liczbową ocenę rozkur- czowego gradientu oraz uwidocznienie współistnie- nia stopnia niedol11ykalności, stosując równocześnie badanie dopplerowskie w projekcji koniuszkowej dwu- i czterojamowej. Przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej ul110żliwia wczesną ocenę objawów zastoju żylnego, nadciśnie- nia płucnego i przewlekłego obrzęku śródl11iąższowe- go. Zmiany w krążeniu płucnym współistnieją ze zmianal11i konfiguracji serca i pozwalają dobrze oce- nić zaawansowanie zwężenia mitralnego. Z punktu widzenia patofizjologii i hemodynamiki wady oraz zll1ian w obrazie radiologicznYI11 l110żna wyróżnić cztery okresy. lok r e s charakteryzuje się nieznacznYI11 zwęże- niem ujścia l11itralnego. Powierzchnia ujścia mitralne- go może wynosić od 3 do 3,5 cm 2 h112 powierzchni ciała. Zaburzenia hemodynamiczne są niewielkie. Obraz krążenia płucnego i serca jest prawidłowy. Charakterystyczne objawy osłuchowe umożliwiają rozpoznanie fazy początkowej wady. II o k r e s charakteryzuje się ul11iarkowanym zwę- żeniem; rozkurczowa powierzchnia ujścia mitralnego ulega trzy- lub nawet czterokrotnemu zl11niejszeniu od 1,5 do l cm 2 /m 2 . Ciśnienie spoczynkowe l11ierzone w lewym przedsionku i w żyłach płucnych dochodzi do 29 111m Hg (3,83 kPa). Aby zapewnić przepływ przez zwężone ujście, ciśnienie w tętnicy płucnej 111 U si być wyższe od ciśnienia w żyłach płucnych o 10-15 ml11 Hg i wynosić 30-35 mm Hg (3,96-4,62 kPa). W obrazie radiologicznym obserwujemy wy- biórcze poszerzenie żył górnopłatowych i obkurcze- nie dolnopłatowych, co pośrednio świadczy o pod- wyższeniu ciśnienia w lewym przedsionku (ryc. 7.77). Przyczyną tego zjawiska są procesy hemody- namiczne, które wymagają wyjaśnienia. W pozycji pionowej (typowej dla człowieka) róż- nica ciśnienia hydrostatycznego i hydrokinetycznego l11iędzy żyłami górnopłatowymi adolnopłatowymi wynosi 16 mm Hg (2,11 kPa). Przy podwyższeniu ci- śnienia w lewym przedsionku, w żyłach górnopłato- wych w pozycji stojącej ciśnienie będzie niższe, w żyłach dolnopłatowych wyższe. Jak z tego wynika, ciśnienie w dolnych żyłach płucnych, będąc sumą ci- śnienia hydrostatycznego i hydrokinetycznego, szyb- ciej osiągnie, a nawet przekroczy krytyczną wartość ciśnienia osmotycznego (onkotycznego) białek oso-
212 7. Klatka piersiowa "'" ...n..: ' d " " ; } " ' .., ( ." A." : . f ,.. ,f ..: ..jJ :. ) o:. I ". , .. ,.. ,0 ;... ;. ." to: .! i ! . .,; .' , li , :1". :" >. < l t ,. .. .,. ! " '<. 1'".. ).: .y . , l' . , / :<1 .> b Ryc. 7.77. Zwężenie zastawki dwudzielnej: a - projekcja przednio-tylna. II okres helTIodynalniczny; b - projekcja boczna. U nliarkowane powiększenie lewego przedsionka. cza krwi (25-30 mm Hg, czyli 3,3-3,9 kPa), co 1110że prowadzić do obrzęku płuc. Dochodzi wówczas do urucholllienia mechanizmu obronnego, polegającego na odruchowYlll skurczu tętniczek przed włosowatych płatów dolnych. Powoduje to zll1niejszenie przepły- wu krwi przez płaty dolne, a krew płynie głównie przez naczynia górnopłatowe, które ulegają wyraźne- mu rozszerzeniu. W mniejszym stopniu rozszerzają się tętnice górnopłatowe, ponieważ ich ściana jest grubsza w porównaniu z cienką ścianą bardziej po- datnych żył. Ciśnienie w tętnicy płucnej jest w II okresie wady nieznacznie podwyższone, a pień i główne rozgałę- zienia tętnicy płucnej tylko nieznacznie poszerzone. Wysiłek fizyczny, stany elllocjonalne, późny okres ciąży, poród wskutek nagłego zwiększenia pojemno- ści l11inutowej prawej komory i wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnYlll mogą prowadzić do ostrego obrzęku płuc z przesączaniel11 płynu przesiękowego do światła pęcherzyków. W obrazie radiologicznym daje to charaktery- styczny objaw symetrycznych zacienień w kształcie skrzydeł motyla w przywnękowych częściach płuc. Spotykamy się często z dużą zmiennością obrazu, po- nieważ obrzęk l110że szerzyć się na środkowe i dolne części płuc, doprowadzając do ich całkowitej bezpo- wietrzności, lub szybko znikać pod wpływem lecze- nia kardiologicznego. tI III ok r e s 1l.0 stępującego zwężenia mitralnego p ó wstaje wówczas, gdy rozkurczowa powierzchnia ujścia mitralnego zostaje ograniczona do l cm 2 1m 2 i poniżej. Spoczynkowe ciśnienie w żyłach płucnych przewyższa 30 mll1 Hg (3,96 kPa), natomiast ciśnie- nie w tętnicy płucnej przekracza kilkakrotnie warto- ści prawidłowe i może osiągać 140 mlll Hg (18,4 kPa). Mechanizm obronny w postaci zgrubienia ścian drobnych naczyń płucnych i samych pęcherzyków chroni przed wystąpieniem ostrego obrzęku płuc. Z drugiej strony prowadzi do zwiększenia oporu na- czyniowego płuc i obciąża prawą komorę. Obraz radiologiczny w tym okresie charakteryzuje się szerokilll pniem płucnym, z-ł2oszerzeniem naczyń wnęko-w p dobnie oszer rozgałęzienia tę tnicze i żylne górnopłatowe przy wyraźnie wąs IC lnopłato wyc h, co przemawi a za dużym i zaawan s o wanym na dcfśnienie m w krą żeniu małym. Przewle- KI YSródmi ą ż szowy obrzęk{Jłuc, występujący w tym okresie, charakteryzuje się przesiąkanielll osocza do zrębu płuc, czyli przestrzeni śródmiąższowych, dając obraz siateczki. Równocześnie dochodzi do nadlllier- nego wypełnienia drobnych naczyń chłonnych. Poja- wiają się tzw. linie Kerleya położone w częściach '- nadprzeponowych płatów d olnych, odpowiadające nagromadzeniu płynu przesiękowego w przegrodach międzyzrazikowych. Objawy te są dowodem, że ci- śnienie w drobnych żyłach płucnych jest wyższe od ciśnienia onkotycznego osocza krwi. Długotrwały przewlekły obrzęk śródllliąższowy prowadzi z bie- giem czasu do zwłóknienia; są to utrwalone zll1iany organiczne, które igdy się nie cofają, w przeciwień- stwie do wczesnego okresu obrzęku śródmiąższowe- go. Ponadto może dojść do licznych drobnych wyle- .
7.2. Serce i duże naczynia 213 H' 'I , " r 'I :\ , ., ,,;: !" '" ! . 1';, " J, "" < b "o Ryc. 7.78. Zwężenie zastawki dwudzielnej: a - projekcja przednio-tylna. IV okres hemodynanliczny, nadciśnienie płucne z "amputacją wnęk"; b - projekcja boczna. Tętniakowaty lewy przedsionek. wów krwi z odkładaniem ł).emosyderyny i zwapnie- - niepl ognisk co prozi do \wórne.jJ1tanosyderozy pł ucnej helnosiderosis p uhnoHlll71 ). Ogniska te wy- stępują głównIe w onyc h partlachpł-Łlc, co pozwala na różnicowanie ich z ogniskalni gruźlicy prosówko- weJ. Obecnie, w dobie leczenia kardiochirurgicznego, takie obrazy wady należą do rzadkości. W obrazie radiologicznYll1 III okresu zwężenia mitralnego objawy wady są jeszcze silniej wyrażone a mianowicie lewy przedsionek może być duży, po- dobnie prawa komora znacznie powiększona i uwy- puklony szeroki pień płucny. Dużej prawej kOlnorze może towarzyszyć powiększenie prawego przedsion- ka jako wyraz względnej niedomykalności zastawki trójdzielnej. O k r e s IV, tzw. schyłkowy, to okres, w którYln powierzchnia ujścia mitralnego jest mniejsza od 0,5 cm 2 na m 2 powierzchni ciała. Serce jest na ogół olbrzymie, lewy przedsionek tętniakowato poszerzo- ny, bardzo duża prawa komora, znacznie powiększo- na zarówno w lewo i w prawo, jak i ku przodowi; w tYln okresie z reguły powiększony jest także prawy przedsionek. Ponieważ dochodzi do zmniejszenia ob- jętości wyrzutowej, zlnniejsza się również przepływ płucny, czego wyrazem są węższe naczynia górnopła- towe w porównaniu z poprzednim okresem. Nato- miast naczynia wnękowe są na ogół znacznie a cza- sem wręcz tętniakoato poszerzone, co przy wąskich naczyniach górno- i dolnopłatowych daje obraz "aln- putacji wnęk" (ryc. 7.78). .. .1< W końcowej fazie dochodzi do poszerzenia żyły głównej górnej i żyły nieparzystej, a w jamach opłuc- nowych gromadzi się płyn jako wyraz niedomogi prawokolnorowej. Rozpoznanie opiera się na obja- wach klinicznych, echokardiografii serca oraz typo- wym obrazie radiologicznym. 7.2.5.2 Niedomykalność zastawki dwudzielnej Przyczyną niedomykalności zastawki dwudzielnej (mitralnej) najczęściej bywa również reulnatyczne za- palenie wsierdzia. Doprowadza ono do zniszczenia płatków, skrócenia strun ścięgnistych oraz zniekształ- cenia pierścienia zastawek. Natomiast czynnościowa, czyli tzw. względna niedomykalność Initralna po- wstaje wskutek rozstrzeni lewej komory i wtórnego rozciągnięcia pierścienia zastawki, której płatki się nie dOlnykają. Powikłanie to występuje najczęściej przy powiększeniu lewej komory na tle wady zastaw- ki aorty, w przebiegu nadciśnienia tętniczego i kar- diomiopatii rozstrzeni owej . W niedomykalności mitralnej we wczesnej fazie skurczu komór znaczne ilości krwi przepływają z po- wrotem do lewego przedsionka, co powoduje w niln wzrost ciśnienia. W rozkurczu serca natomiast do le- wej kOInory napływa zwiększona objętość krwi. Ta dodatkowa objętość przemieszcza się wahadłowo na przelnian do lewego przedsionka i do lewej komory, doprowadzając do rozszerzenia obu jam lewego ser- ca. Powoduje to objętościowe przeciążenie lewego
214 7. Klatka piersiowa przedsionka i lewej komory proporcjonalnie do wiel- kości fali zwrotnej, ciśnienia oraz podatności obu Jam. W nasilonej wieloletniej niedomykalności pocho- dzenia reumatycznego przedsionek ulega znacznemu poszerzeniu, a ciśnienie w jego obrębie wzrasta ullliarkowanie. Badanie radiologiczne uwidacznia na ogół znacz- ne powiększenie lewego przedsionka, który uwypu- kla się zarówno na lewym, jak i prawym zarysie serca oraz wykazuje żywe tętnienie. Lewa kOIllora powięk- sza się w lewo i ku tyłowi, a koniuszek serca się ob- niża. Aorta l110że być prawidłowa lub stosunkowo wąska, szczególnie w nasilonych postaciach niedo- mykalności, gdy pojemność l11inutowa krwi lewej ko- mory do aorty jest zmniejszona. Rysunek naczynio- wy płuc na ogół jest prawidłowy. Niedolllykalność mitralna przez długi okres jest dobrze tolerowana, lecz z biegielll czasu dochodzi jednak do niedomogi lewokomorowej i spadku obję- tości wyrzutowej lewej kOIllory. Podwyższenie ci- śnienia końcoworozkurczowego w komorze, a także ciśnienia w lewYlll przedsionku i żyłach płucnych może prowadzić do objawów podobnych jak w zwę- żeniu zastawki mitralnej. Częściej niż w czystym zwężeniu spotykamy zwapnienia w zastawce dwu- dzielnej. Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych i echokardiografii. Zarówno jedno-, jak i dwuwymia- rowa echokardiografia ulllożliwia wykazanie obja- wów pośrednich niedomykalności mitralnej, które są następstwem hell10dynamicznym wady. Należą do nich: powiekszenie lewego przedsionka i lewej ko- mory oraz wyraźny wzrost amplitudy skurczowo-roz- kurczowej, zwłaszcza w następstwie znacznej niedo- l11ykalności. Badanie dopplerowskie umożliwia bez- pośrednią ocenę wielkości fali zwrotnej z kOIllory le- wej do lewego przedsionka. W przypadku ostrej niedomykalności mitralnej, spowodowanej pęknięciem struny ścięgnistej lub uszkodzeniem mięśnia brodawkowatego, lewy przed- sionek może mieć prawidłową wielkość, podczas gdy ."'... . CIsnienIe w nIm znacznIe wzrasta. Badanie radiologiczne jest przydatne w ocenie sta- nu krążenia i dynamiki rozwoju wady. W przypadkach wątpliwych l110żna wykonać ba- danie dynamiczne z zastosowaniem rezonansu l11a- gnetycznego. 7.2.5.3 Skojarzona wada mitralna Skojarzona wada mitralna jest to jednoczesne wystę- powanie zwężenia i niedoJllykalności mitralnej. W obrazie radiologicznym zaawansowanej wady l11alllY do czynienia z powiększenielll obu komór ser- ca i poszerzenielll lewego przedsionka. Krążenie płucne wykazuje podobne objawy do tych, jakie spo- tykamy w zwężeniu mitralnym. Badaniem umożliwiającYlll rozpoznanie jest echo- kardiografia serca; w wybranych przypadkach wyko- nuje się wentrykulografię lewokolllorową, która uwi- dacznia zwrotną falę mitralną. Równocześnie badanie hemodynamiczne pozwala ocenić ciśnienia wewnątrz jam serca. Badania te mogą być potrzebne do oceny przedoperacyjnej. Ostatnio wprowadzane dynamicz- ne badanie w sekwencji echa gradientowego, z zasto- sowanielll rezonansu l11agnetycznego jako l11etody nieinwazyjnej, ma coraz większe znaczenie diagno- styczne. 7.2.5.4 Zwężenie zastawki aorty Rozwija się na ogół na tle choroby reulllatycznej (być l110że u osób starszych - miażdżycy) i l11a charakter zwężenia zastawkowego. Prawidłowa skurczowa powierzchnia ujścia aortal- nego wynosi 3-4 Cl11 2 h11 2 powierzchni ciała. Zlllniej- szenie powierzchni ujścia do 1/ 3 , czyli poniżej 1 cm 2 h112, staje się zwężeniem krytycznym. Powoduje to powstanie skurczowego gradientu ciśnień między lewą komorą i aortą. Opór zwężonego ujścia stanowi przeszkodę dla odpływu krwi i prowadzi do oporowe- go skurczowego przeciążenia lewej kOIllory. Przy cia- snym zwężeniu gradient skurczowy komorowo-aorta- lny może przekraczać nawet 200 mlll Hg (26,4 kPa). Prowadzi to do znacznego przerostu mięśnia lewej komory, który zapewnia prawidłowy przepływ syste- mowy; jest to okres wyrównania wady. Z czasem dochodzi do rozstrzeni i niewydolności lewej komory ze wzrostem ciśnienia końcoworozkur- . . - ...... . . , " -."" :< j. " I>< '" J;'- ... < """>.. ,", ,: "I ł. ;c. ; . . ł . ," ," ,.- 4 .. " Ryc. 7.79. Zwężenie zastawki aorty. Poszerzenie aorty wstępującej, powiększenie lewej komory.
7.2. Serce i duże naczynia 215 ł czowego oraz odpowiednio wyższym ciśnieniem w lewYlll przedsionku i żyłach płucnych. Obraz krą- żenia płucnego przypomina wówczas objawy spoty- kane w zwężeniu lewego ujścia żylnego, to jest cechy przewlekłego zastoju i obrzęku śródmiąższowego. W wyrównanej wadzie krew tryskająca z lewej komory pod ciśnieniem 200 mm Hg (26,4 kPa) przez zwężony otwór zastawki aorty powoduje powstanie silnych wirów turbulentnych, które prowadzą do po- szerzenia części wstępującej, co określane jest jako rozszerzenie poza miejscelll zwężenia (ang. postste- notic dilatation) (ryc. 7.79). Aorta wstępująca w pewnych warunkach może ulec tętniakowatemu poszerzeniu, wykazując wzmo- żoną alllplitudę tętnienia. Niejednokrotnie obserwuje się zwapnienia w rzucie zastawki aorty. Obraz radiologiczny przez wiele lat może pozosta- wać prawidłowy, ponieważ przerost komory lewej nie wpływa na powiększenie sylwetki serca. Z czasem wskutek poszerzenia jamy lewej komory dochodzi do powiększenia jej w lewo i ku tyłowi, co zależy rów- nież od stanu napięcia mięśnia sercowego. Na zdjęciu przeglądowym widzilllY aortalną konfigurację serca z powiększeniem lewej komory i poszerzoną aortą wstępującą. Rozpoznanie ustala się na podstawie echokardio- grafii, która wykazuje pogrubiałe płatki zastawki, zwężenie ujścia aortalnego oraz ewentualnie zwap- nienia. Obraz jest charakterystyczny i przedstawid kopułkowate pogrubienie płatków zastawki, tworzą- cych tzw. rybi pyszczek. Badanie to pozwala również ocenić przerost l11ięśnia lewej komory oraz poszerze- nie jej światła. W echokardiografii jednowymiarowej rozwarcie płatków zastawki aorty do 15 mm uważa się za war- tość graniczną, odpowiadającą znacznie zwężonemu ujściu o powierzchni około 1,5 cm 2 . Echokardiografia dwuwymiarowa wykonywana w osi podłużnej i po- przecznej, w projekcji przYlllostkowej, ulllożliwia ocenę ruchomości zarówno płatka wieńcowego, jak i niewieńcowego. Szczególnie oś poprzeczna pozwa- la uwidocznić trzy płatki i spoidła, a w czasie fazy skurczowej pojawia się maksYl11alne rozwarcie zwę- żonych płatków, ukazując anatomiczny obraz zwęże- nia ujścia tętniczego. Liczbowo wyrażone gradienty skurczowe: maksymalny i średni przez zwężone uj- ście tętnicze możemy uzyskać z badania dopplerow- skiego. Cewnikowanie serca, wykonywane obecnie rza- dziej ze względu na inwazyjny charakter badania, po- zwala ocenić wartość liczbową ciśnień oraz ustalić wysokość skurczowego gradientu komorowo-aortal- nego. Wentrykulografia lewokoll1orowa może być wykonana wówczas, gdy zwężone ujście aOltalne po- zwoli na wprowadzenie cewnika do komory. Wstrzyknięcie środka cieniującego uwidacznia wiel- kość jamy lewej komory, stopień przerostu ścian i anatomię zwężenia. Wentrykulografia obecnie jest rzadko stosowana ze względu na wprowadzenie nie- inwazyjnej metody rezonansu magnetycznego która umożliwia ocenę helllodynallliczną i morfologiczną wady. Sekwencje dynamiczne GRE-MR pozwalają ponadto przedstawić morfologię i dynamikę wady bez potrzeby wstrzykiwania środka cieniującego. 7.2.5.5 Niedomykalność zastawki aorty Niedoll1ykalność zastawki aorty powstaje w wyniku przebytej choroby reumatycznej, a także w następ- stwie bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Kiła serco- wo-naczyniowa należy obecnie do niezwykle rzad- kich przyczyn. W przebiegu tej wady dochodzi do uszkodzenia, a czasem całkowitego zniszczenia płatków zastawki. Powoduje to nieszczelność lub brak domykania się zastawki, wskutek czego znaczna ilość krwi cofa się z aorty do komory. Qbjętość frakcji zwrotnej l110że być tak duża, że stanowi czaselll nawet połowę po- jelllności wyrzutowej lewej komory. Dzięki telllU ob- jętość wyrzutowa lewej komory ulega zwiększeniu o tę ilość krwi, która w czasie każdego cyklu pracy serca wraca z aorty do lewej komory. Powoduje to p zecżenie objętościowe komory lewei0 tóra wy- konuje o wiele większą pracę, pOlllpUjąC krew do aor- ty, gdzie panuje wysokie ciśnienie rozkurczowe. Me- chanizmallli kompensacyjnYllli, utrzymującymi wła- ściwą bjętość wyrzutową, są .rozszelz e !1ie światła le- wej komory ora z wzrost ciśnienia w jej ob . Obraz radiol o giczny przedstawia znacznie posze- rzoną i żywo tętniącą aortę pie rsiową oraz powięk- - . oną lewą komor ę. Objawy te są tym bardziej nasi- lone, im większa -j est objętość zwrotnego strumienia krwi, cofającego się z aorty do lewej kOIllory (ryc. 7.80). .. . >1 > -a- '':;,' :, * oo. "s' '. A :10,:-:; .,. J: $':" l Ryc. 7.80. Niedomykalność zastawki aorty. Szeroka aorta piersiowa, powiększona lewa konl0ra. .
216 7. Klatka piersiowa W badaniu echokaldiograficznYlTI można uwi- docznić wyraźną separację i brak domykania się płat- ków w czasie rozkurczu serca. Cewnikowanie serca potwierdza znaczną alTIplitu- dę między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowYITI w aorcie, określa również wysokość ciśnienia końco- worozkurczowego w lewej komorze. Aortografia po- zwala uwidocznić wielkość i kształt cofającej się zwrotnej fali krwi z aorty do lewej kOITIOry. Przy bar- dzo dużej niedomykalności aortalnej wstrzyknięcie środka cieniującego do opuszki aorty wskutek ma- sywnego cofania się krwi powoduje natychlTIiastowe zacienienie całej lewej komory. Badanie to obecnie może być zastąpione dynalniczną aortografią rezo- nansu magnetycznego. 7.2.5.6 Skojarzona wada aortalna Skojarzona wada aortalna polega na jednoczesnYITI występowaniu zwężenia i niedomykalności zastawki aorty. W obrazie radiologicznYITI stwierdza się po- większenie lewej kOlTIOry i poszerzenie aorty, co nie jest obrazem charakterystycznym (ryc. 7.81). , 'If , , '. c", <-) Ryc. 7. 81. Skojarzona wada aortalna w okresie niewydol- ności Jewokomorowej. Powiększenie serca w całości z przewagą lewej komory, zastój żylny i przewlekły obrzęk śródnliąższowy. Badanie radiologiczne nie pozwala na dokładne zróżnicowanie obu części składowych wady, można tylko podkreślić, że ciasne zwężenie wyklucza dużą niedomykalność aortalną. Dlatego wybiórcze posze- rzenie aorty wstępującej przemawia raczej za zwęże- niem zastawkowym, a nie niedomykalnością. Objawy te lTIOgą być jednak zawodne. Badanie echokardiograficzne lTIOŻe bardziej spre- cyzować rozpoznanie, a stwierdzenie zwapnień za- stawki bywa wskazaniem do wszczepienia protezy. 7.2.5.7 Wada mitralno-aortalna Połączenie komponenty zwężenia ujścia żylnego z wadą aortalną doprowadza do tzw. mitralizacji syl- wetki serca. Jest to związane z faktem, że bariera zwężenia zastawki mitralnej w hemodynalTIice serca wysuwa się na plan pierwszy, zmieniając kształt i konfigurację sylwetki sercowo-naczyniowej. Echokardiografia, cewnikowanie serca i rezonans lTIagnetyczny pozwalają ustalić właściwe rozpozna- nIe. 7.2.5.8 Wada wielozastawkowa Współistnienie wady zastawek: dwudzielnej, aorty i trójdzielnej doprowadza do znacznego, a CZaSelTI na- wet oJbrzYlniego powiększenia serca. Spowodowane jest to złożonym przeciążeniem, z jednej strony opo- rowym, a z drugiej - objętościowym - wszystkich jam serca. Dochodzi do wytworzenia serca olbrzy- lTIiego, tzw. cor bovirLLlln (ryc. 7.82). Charakteryzuje się ono słabYITI tętnieniem, stanowiąc mało podatny, niewydolny worek, wypełniony nagromadzoną zasto- inową krwią. Wskutek znacznie obniżonej pojelTInO- ści wyrzutowej krwi z prawej kOlTIOry do płuc naczy- nia krążenia małego na zdjęciu przeglądowym są wą- skie. > < <,' , ,. . , . .. . ( ': < = Ryc. 7.82. Wada wielozastawkowa. Serce olbrzymie (cor bovinu111), powiększone w zakresie wszystkinl janl.
7.2. Serce i duże naczynia 217 Rozpoznanie różnicowe z płynem w worku osier- dziowym ustala się dzięki echokardiografii. Badanie to jest szczególnie pożyteczne w rozpoznawaniu wie- lozastawkowych złożonych wad serca, prowadzących w konsekwencji do obrazu serca olbrzynliego (cor bovinLun). Dzięki nielllu l110żna rozpoznać precyzyj- nie uszkodzenie aparatu zastawkowego ze szczegól- nym uwzględnieniem samych płatków i ocenić sto- pień zwężenia, niedomykalności lub współistnienia obu wad równocześnie. Liczbowe przedstawienie stopnia zwężenia poszczególnych zastawek serca umożliwia badanie dopplerowskie, pozwalające na obliczenie gradientów skurczowych i rozkurczowych oraz wielkości faj zwrotnych poszczególnych ujść l Jam serca. 7.2.6 Miażdżyca aorty i nadciśnienie tętnicze Systemowe nadciśnienie tętnicze prowadzi do wcze- śniejszego rozwoju miażdżycy aorty i tętnic wieńco- wych. Wczesne okresy choroby nie zll1ieniają wyglą- du sylwetki sercowo-naczyniowej. Powstanie zmian uzależnione jest od wysokości ciśnienia skurczowe- go, długotrwałości choroby, wieku chorego oraz sta- nu naczyń wieńcowych. Z biegielll czasu pojawia się niewielkie początkowo poszerzenie aorty wstępują- cej. W tym okresie lewa komora llloże być jeszcze prawidłowa lub nieznacznie powiększona. Następnie dochodzi do poszerzenia i wydłużenia aorty zarówno w obrębie łuku, jak i części zstępującej. Część wstę- pująca coraz bardziej uwypukla się w prawo i ku przodowi, łuk aorty wychyla się w lewo i ku górze, sięgając niemal do poziomu stawu l11ostkowo-oboj- czykowego. Aorta zstępująca wychyla się ku stronie lewej i ma kręty przebieg. W obrębie łuku aorty czę- sto widoczne są blaszki miażdżycowe ze zwapnienia- mi. W tYlll okresie serce na zdjęciu rentgenowskilll ma konfigurację aortalną. W badaniu echokardiogra- ficznym obserwujemy przerost l11asy l11ięśnia lewej komory, powiększenie lewego przedsionka oraz po- szerzenie aorty wstępującej. Nierzadko dochodzi do wykazania niedolllykalności zastawki dwudzielnej, spowodowanej zll1ienioną przez nadciśnienie syste- l110we geollletrią lewej kOlll0ry. Prowadzi to z kolei do upośledzenia jej czynności rozkurczowej, co po- twierdza badanie dopplerowskie. 7.2.7 Tętniaki aorty piersiowej Przyczynami prowadzącymi do powstania tętniaka aorty piersiowej są: miażdżyca, kiła, zespół Marfana, polegający na wrodzonym niedorozwoju warstwy środkowej ściany aorty, oraz uraz. Morfologicznie rozróżniamy tętniaki workowate i wrzecionowate. Ponadto dzielilllY tętniaki na praw- dziwe i rzekome. T ę t n i a k p r a w d z i w y polega na uwypukle- niu wszystkich trzech warstw ściany aorty; t ę t n i ak r z e k o m y powstaje z reguły wskutek urazu - pole- ga na pęknięciu ściany oraz wylaniu krwi do otocze- nia. Z biegiem czasu wynaczyniona krew tworzy torebkę włóknistą i łączy się ze światłelll aorty w po- staci tętniaka rzekomego (ryc. 7.83). : ;.... ł 536 09-5&-' . )29 19:/1 ." 09-):. '(-1.995 . .. 1.9 , ..D Y 3 , .. . - f '. A2.1. ""'"'" "<" :E. .... t. -. "o:. ..,:".' fon:. » . ,. , -": . : ","j" f r. , d . ą" =..: F 1.;'. , : <.. ". ". i:;..: 't, . . .- o;: ., 5-. .1, '-: , ' '..' I r < .:..: ." . , .")' 'fi -' Y' . ł 1 '." II' , TP " .., J, 1 ;', ',," " . ',', ' <: .:.... ./. .J.,. .. . ;. . '; <.;;;: ); ... " .67 8...... ': t.. .. ł , :. 2S'.o "\ -- /" ,. . , łf ".- <, I ., . l I . f. ',.. :::. ..' -: '(" .'. I, '. ... I" Ir I'ł/ .. i.. . j; :;...... >Oj: .z. . t.... .,. .. . ., ',.., :I- .'." . .. , "*'1 . d-. . ,. 't. ... . < . .< ł. · io.M " ....j:;_ -'ł. '," Ryc. 7.83. MR. Tętniak rZek0I11Y aorty wstępującej (T) w projekcji czołowej. Sekwencja echa spinowego. AG - aorta, TP - tętnica płucna, LK - lewa kOIllora. Ze zbio- rów prof. B. Pawlaka z AM w Poznaniu. 5485 03-05=1 SU HD V co: MM 21.6 DEG -88 90 04/96 33:17 ECG SE MS 1137 020 ,>i, .,i II\. h " 1 .. I.. "'ł:i " , J I j .< . r 1\; .' ,. , , , ... ;;<. .. ..-r ... I: ! ;.'; .< ...r.T ." ).:' " ; :: ,128 '. 2AR.w MI S35 ',;1 0.0 .1. >:t : .. : AUTO ". F . ; V I EW AO..... A C $< KO, " OWY Ryc. 7.84. MR. Tętniak rozwarstwiający aorty wstępującej (strzałki) w projekcji czołowej. Sekwencja echa spinowego.
218 7. Klatka piersiowa Szczególną postacią natomiast jest t ę t n i a k r o z war s t w i aj ą c y (ryc. 7.84). Dochodzi tutaj do pęknięcia błony wewnętrznej i środkowej a krew płynąc patologicznie utworzonym kanałel11, doprowa- dza do stopniowego rozwarstwiania ściany aorty. Końcowym skutkiem jest utworzenie aorty dwukana- łowej: jeden kanał, z reguły wąski, jest kanałem prawdziwym, drugi - kanałel11 rzekomym. Najczęst- szą przyczyną rozwarstwienia jest wieloletnie nadci- śnienie i miażdżyca jak również martwica błony środkowej. Niekiedy w wywiadzie stwierdzamy współistnienie urazu. Tętniaki aorty piersiowej z racji swego położenia anatomicznego 1110gą występować w każdej części śródpiersia: tętniak aorty wstępującej - w części przedniej, tętniak łuku - w części środkowej, a tęt- niak aorty zstępującej ul11iejscawia się w śródpiersiu tylnYl11. ł' :6 Ha" 98 OB: -ł' ł:JOkU. 31 " SG 4 SJ.ł, 1 ST 2 1 .. 13.. r..ru ><h! ',' ,. .:"::.......'... Y"o";". , ., .... '.. : ;.. I::.: j h" :...... . > .d;"':: >..; ,.,'i: '.:' .,. > ..". i , :< ! m !/f;" (:. ,, ; ';_<,-<P .;, q "ł :..=! '-,.;ii. " :>" < ;;:,- .. ;-:..'! , :i1 '1 !i' .. !t :-'j 2 , -'. " ,;łI. "* , - . ' - ' " -'t ' __» -.- ;; ,,' .. .. -, t': /'_ > Ryc. 7.85. TK. Tętniak aorty zstępującej: po podaniu środ- ka cieniującego widoczne jest jasne światło tętniaka (I) oraz ciemny pierścień skrzeplin na obwodzie (2). DEG' o ,0 !£V L li I ' 11.0,20 .....*, _" . .. .. .. , . ',. \." .... ...=., > -- '" ...;. ,..... .":i( ;,. ;._ .. .. . ',', . ,- < ." , , . .: : ..... "" '" " , Ał:-..: ..... " : '. '}. "< , . ,. I'L "\_ , :_ . t..i. .:._ . ,. ::. q.. . "". , . .ł'.o!:. l ' . s. f: ,iJ {. , « f!... :=<.'.: t;. ... , - , .ł'f ;. '. :l::.:I' . n.- !' '"t", I, , '" .: .:( . .'. 'O. - .,: - , h' ..."-.l&;:' 1 .....-f. . : , . a.... 'Jo . -. Af/! ' "', t' , ,.- . . <.' ., , " .... -- ,',t'::-.. . ,". ' ,: u ,_ _ C,"f.-..,, ' t. 1 .El" :.._ ; ...' ,.'. '', <' " ' .. '= '<,'£f" ./ . . >., ;..'" , S35 10.0 . . . '" . I' .> '.t,' ii. I ;' i..','. HEAR:r Ryc. 7.86. MR. Przypadek z ryciny 7.85. Sekwencja echa '" spinowego, projekcja osiowa. Swiatło tętniaka wypełnione krwią jest cienlne (I) natollliast dająca silny sygnał skrze- plina jasna (2). Na zdjęciu przeglądowYl11 tętniaki dają obraz ograniczonej masy guzowatej lub rozlanego posze- rzenia śródpiersia, często z linijnymi zwapnienial11i na obrzeżu. Tętnienie nie jest czynnikiell1 różnicują- cym, występuje bowiel11 również w guzach położo- nych w bliskim sąsiedztwie aorty, natomiast tętniak wypełniony skrzeplinami l110że nie tętnić. Pewne rozpoznanie daje aortografia bądź angio- grafia cyfrowa subtrakcyjna (DSA), ostatnio coraz częściej zastępowana przez metody nieinwazyjne, ta- kie jak echokardiografia klasyczna lub przezprzeły- kowa, tomografia rezonansu magnetycznego czy to- 1110grafia komputerowa. Na przekrojach widoczne jest wówczas światło tętniaka, które wzmacnia się po dożylnym podaniu środka cieniującego, oraz pier- ścień na obwodzie utworzony ze ściany i skrzeplin, często ze zwapnieniami, który nie ulega wZl110cnieniu (ryc. 7.85). Jednak najlepszą l11etodą jest badanie z zastosowaniel11 rezonansu magnetycznego, pozwala bowiel11 uwidocznić wszystkie elementy tętniaka, włącznie z rozwarstwieniem w sposób najl11niej in- wazyjny i najbardziej dokładny (ryc. 7.86). 7.2.8 Choroba niedokrwienna serca i miażdżyca tętnic wieńcowych Patofizjologia zll1ian polega na zwężeniu i/lub za- mknięci u światła tętnicy wieńcowej wskutek zll1ian l11iażdżycowych. Stanowi to przyczynę zaburzeti ukrwienia mięśnia sercowego w obszarze zaopatry- wanYll1 przez zwężoną tętnicę. Całkowite, a zwłasz- cza nagłe zamknięcie staje się powodem zawału, czy- li ostrej l11artwicy mięśnia sercowego. Wolno postę- pujący proces, polegający na stopniowym nawar- stwianiu się zll1ian zakrzepowych, z czasem również prowadzi do zamknięcia naczynia z wszystkimi kon- sekwencjami. Po wygojeniu, czyli zastąpieniu odcin- ka l11ięśnia sercowego przez l11ało wartościowL1 tkan- kę włóknisto-bliznowatą, strefa ta ma upośledzoną kurczliwość, a także ograniczoną podatność rozkur- czową. Prowadzi to niejednokrotnie do powstania tęt- niaka i/lub niedomogi serca. Obraz radiologiczny w ostrej niedomodze wieńco- wej bywa zazwyczaj prawidłowy lub odpowiedni do wieku. Może też odpowiadać współistniejącej choro- bie nadciśnieniowej, czy też wadzie zastawkowej ser- ca. Głównym postępel11 w dziedzinie nIeInwazyjnej diagnostyki kardiologicznej jest wprowadzenie nowo- czesnych zestawów tOl11ografii komputerowej o 16 rzędach detektorów, umożliwiających z wielką precy- zją odzwierciedlenie stanu anatomicznego tętnic wieńcowych. Badanie to wykonuje się w fazie tętni- czej po doży InYl11 podaniu 140-] 60 1111 bezjonowego środka cieniującego, z szybkością 3,5 mI/s, przy gru- bości warstwy wynoszącej 0,75-1,0 mm, czasie jed- nego obrotu lampy 500 I11S i przesuwie stołu 2-3
ł ... 7.2. Serce i duże naczynia 219 , . / / / / / I I , " \ \ , , " "- " \ \ 2 I I , I I I I / / / " .......... ....... - - - - - \ Ryc. 7.87. Tętnica wieńcowa lewa w projekcji skośnej przedniej prawej. 1 - lewa tętnica wieńcowa, 2 - tętnica nliędzykonl0rowa przednia, gałęzie: 3 - okalająca, 4 - dia- gonalna, 5 - brzegu obłego, 6 - tylno-boczna. r .;" ....... ..... I " '\. \ \. \ \ \ \ \ \ \ \ \ I I I / / I I / / / I \ / /3 I I I I I , I , \ ./ Ryc. 7.88. Tętnica wieńcowa prawa w projekcji skośnej przedniej lewej. l - prawa tętnica wieńcowa, gałęzie: 2 - węzła zatokowego, 3 - stożka, 4 - przedsionkowa, 5 - pra- wej konl0ry, 6 - węzła przedsionkowo-komorowego, 7 - tylnej ściany prawej komory. J mlll/s. Zazwyczaj jest to rekonstrukcja retrospektyw- na, bramkowana sygnałami EKG w odstępach czaso- wych R-R. Tomografia komputerowa wielorzędowa li chorych ze stabilną chorobą wieńcową i nietypowym przebie- gielll klinicznym jest dobrą i powtarzalną l11etodą, która umożliwia ocenę stanu anatomicznego tętnic wieńcowych. Wykazano również, że naczynia wień- cowe, w szczególności ich proksYlllalne i środkowe : i:i <.;, . . """"t L:< " , ) -: " "I ';, ',.,'.,:, u. . 'tt -. o', . =-:: I o .::: ł::: :; I, :: !: .. '. Jt- . '.. I. " l, < : .,' .: . :A.. "'II"" 1< "",': " .'} " 'fU" ' " ., ' ;1' . .. . \. ','> .,,' "',1 .,. e., h ...., :10::';"- .'.,.:C . ." ..o" t . :. ........ "'. .. . . . . -." , ",-; , .'\ ;, ., <o. , Ryc. 7.89. Wybiórcza koronarografia lewej tętnicy wieńco- wej (L). Ciasne zwężenie pł7echodzące w niedrożność ga- łęzi IlliędzykoIllorowej przedniej (strzałki grube). Szeroka tętnica okalająca (O) i rozwinięte krążenie oboczne (strzał- ki łukowate). Ze zbiorów prof. B. Pawlaka z AM w Pozna- nIU. l' ' :.$.. , , ......\,- ; t.<. , p .. Ryc. 7.90. Wybiórcza koronarografia prawej tętnicy wień- cowej (P). Kilka rozsianych zwężeń tętnicy wieńcowej pra- wej oznaczonych strzałkallli. Ze zbiorów prof. B. Pawlaka z AM w Poznaniu.
220 7. Klatka piersiowa odcinki lTIOŻna uwidocznić również za pOlTIOCą rezo- nansu lTIagnetycznego, jednakże dotychczas uzyskane tą metodą obrazy ustępują wynikolTI tOlTIografii kom- puterowej. Obraz kliniczny choroby niedokrwiennej serca może stanowić wskazanie do koronarografii wieńco- wej. Po wykonaniu cewnikowania serca oraz pomia- rów hemodynamicznych wykonana wentrykulografia lewokomorowa ujawnia zarysy i rozmiary kOlTIOry, stopień rucholTIości ścian, pojemność skurczową oraz frakcję wyrzutową lewej komory. Po wprowadzeniu cewnika do lewej, a potem prawej tętnicy wieńcowej i wybiórczym wstrzyknięciu środka cieniującego uwidacznia się stan naczyń wieńcowych (ryc. 7.87, 7.88). Oceniamy szerokość światła tętnicy wieńco- wej, ulTIiejscowienie oraz stopień i długość zwężenia. OCenialTIY również stan wieńcowego krążenia obocz- nego (ryc. 7.89, 7.90). Możemy wykryć jedno lub kil- ka zwężeń tętnic wieńcowych, ewentualnie liczne rozsiane zlTIiany miażdżycowe, obejlTIujące nieraz wszystkie rozgałęzienia. Zwężenie obejlTIujące 75% światła tętnicy i więcej uważane jest za krytyczne i wymaga założenia pOlTIOstu wieńcowo-aortalnego, znanego pod nazwą by-passu. Wskutek zaburzeń ukrwienia i kurczliwości frakcja wyrzutowa lewej ko- mory może zmniejszyć się nawet do 30%. Wiąże się to z podwyższeniem ciśnienia końcoworozkurczowe- go lewej komory i pojemności końcoworozkurczo- wej, prowadząc do niedolTIogi lewokomorowej (ryc. 7.9] ). W rentgenokinematografii i/lub badaniu dyna- micznym za pomocą rezonansu magnetycznego mo- żerny obserwować w tych przypadkach wyraźne zlTIniejszenie skurczowej ruchomości ściany lewej komory (hipokinezę), całkowite zniesienie ruchomo- ści skurczowej (akinezę), a także ewentualnie rucho- .;oUb ,.. Ryc. 7.91. Obrzęk pęcherzykowy płuc w ostrej niewydol- ności lewokonl0rowej. ITIOŚĆ paradoksalną (dyskinezę) - uwypuklenie ściany na zewnątrz w fazie skurczu. Miejsca występowania opisanych zjawisk w sercu ściśle korelują z obszara- mi niedokrwienia danej tętnicy. Znaczne zmniejsze- nie drożności lewej tętnicy wieńcowej lub jej gałęzi przedniej zstępującej prowadzi zazwyczaj do ciężkich zaburzeń kinetyki lewej komory. Stopień zaawansowania miażdżycy oraz wtórne uszkodzenie mięśnia sercowego wpływają na wiel- kość i kształt serca. Zawał podwsierdziowy może nie powodować powiększenia serca; natomiast zawał peł- nościenny może być przyczyną nawet znacznego po- większenia. Kolejne zawały mogą doprowadzić Algorytm procesu rozpoznawczego choroby niedokrwiennej serca i jej powikłań Zdjęcia przeglądowe EKG - Echokardiografia Koronarografia Scyntygrafia AKGfTK/MR ..... .". ,Im! ,--, . . " If" :- I!.icl- :'f>.'_. ..--; MAGNETOM IMPACT " H-SP VA22A + : F A L . - '1; .. :..' . ,- u ,... . .3 .... "" 7....:-::"..:.'.:; . - ...r .!'. '> ..... D 1]. ,, !! '1 ",. 0"0 )" !.I ":". . l. u. '. , ... j *' 0)...' . ," .L >'......j... ." iil I' , , . ..:. { . 1 .' . I .... I' . I . . , u :;" .S'". j ;.-: . . .t;... . .' n #1 _ '.. )1" J: . .' .... , ' .; .;, " ., :-". ')....1 . ,. ... .. :., -'I; , ' , . ( < It !' . . ' ;;., >1 . ..". : ! .1 LK .... . ł . ,.. \.-J;/. "; '.... .... J . .-: '.. ! '\: ; ! .:) . .....:t-. r .. , . . , 1' . , 7 - . o _ - ,c .: o 1....; ,. - . 'or> "- ( . 3 Ą-i '. I.\ . : }D', , .. .:. .' '. . ij . r.'i" _;;,._J r;" \ :.:. 0k ,' :* .: '. . !W. .. :) " ( '. " .. W: _ ',. c: . <:\ ."i:S W .. ..... Ryc. 7.92. Duży tętniak pozawałowy lewej kOIllory (LK) ze ścieńczenieIll ściany (strzałki). Ze zbiorów prof. B. Pawla- ka z AM w Poznaniu.
j 7.2. Serce i duże naczynia 221 w wyniku końcowym do olbrzymiego serca (cor bo- vinl1n) i krańcowej niedomogi serca oraz niewydol- ności krążenia. Badanie echokardiograficzne Jest niezllliernie istotne w rozpoznawaniu zawału serca, szczególnie w określeniu jego zakresu i l11onitorowaniu przebiegu w czasie badań kontrolnych. Badanie to ulllożliwia ocenę stopnia uszkodzenia ściany lewej komory, uwi- daczniając w sposób statyczny i dynallliczny rozle- głość i stopień upośledzenia rucholllości zarówno okolicy objętej zawałem, jak i okolicy okołozawało- wej. Zmniejszenie amplitudy skurczowo-rozkurczo- wej, czyli zll1niejszenie kurczliwości l11ięśnia lewej komory ma związek ze stopniem niedokrwienia stre- fy objętej zawałem. Do stosunkowo często spotykanych sylwetek po- zawałowych zaliczamy serce z rozlanYlll powiększe- niem lewej komory i jednocześnie objawallli hipo- i/lub akinezy. Tętniaki lewej komory (ryc. 7.92) po- wodują zwykle różnej wielkości uwypuklenie lewego zarysu serca lub ściany tylno-dolnej. Mogą one wy- kazywać całkowity brak ruchomości (akinezę) lub tętnienie paradoksalne (dyskinezę). W badaniu echokardiograficznym tętniak pozawa- łowy lewej komory objawia się zniekształceniem za- rysu światła, zwykle ze ścieńczeniem ściany i zmniej- szeniem amplitudy skurczowo-rozkurczowej. Obraz dyskinezy pojawia się w następstwie całkowitego uszkodzenia mięśnia i wówczas w fazie skurczu zdro- wego odcinka lewej komory okolica tętniaka para- doksalnie balonowato się uwypukla. Echokardiogra- fia pozwala precyzyjnie umiejscowić tętniaka w obrę- bie koniuszka, ściany przedniej, przegrody lub ściany dolno-tylnej, a także ocenić rozległość zll1iany. Niewydolność lewej kOIllory może powodować w krążeniu płucnym podobne objawy do tych, jakie opisane zostały w rozdziale o zwężeniu zastawki dwudzielnej (patrz str. 210). , 1 . . , f ) 7.2.9 Serce płucne , , Do przyczyn przewlekłego serca płucnego należą zmiany organiczne i czynnościowe płuc oraz choroby upośledzające ruchomość ścian klatki piersiowej, co prowadzi do nadciśnienia płucnego, a następnie do przerostu i niewydolności prawej komory. Choroby obturacyjne płuc, takie jak rozedlll a, zwłóknienie, spastyczny nieżyt czy rozstrzenie oskrzeli, torbielowatość płuc oraz procesy w naczy- niach krążenia małego, takie jak guzkowe zapalenie tętnic czy zakrzepica w rozgałęzieniach tętnicy płuc- nej, prowadzą do znacznej redukcji łożyska naczynio- wego, co z kolei zwiększa naczyniowy opór płucny. Poza czynnikallli mechanicznymi poważną rolę w pa- tofizjologii nadciśnienia płucnego odgrywają zabu- rzenia czynnościowe, opierające się na odruchu pę- cherzy kowo- naczyniowym. l i ( \ " '. ,. );:; .., . ,. '\ " 1> Ryc. 7.93. Serce płucne. Opisywane wyżej stany chorobowe wskutek zll1niejszonej wentylacji prowadzą do obniżenia ci- śnienia parcjalnego tlenu (p02) w powietrzu pęche- rzykowym przy jednoczesnym wzroście ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCOl)' co z kolei po- woduje odruchowy skurcz naczyń płucnych. Wtórnie dochodzi do przerostu i zgrubienia ścian tętniczek przedwłosowatych, co jeszcze bardziej pogłębia re- dukcję łożyska naczyniowego, prowadząc w wyniku końcowYlll do nadciśnienia. Na zdjęci LI klatki piersiowej w przypadku roze- dJllY obserwujemy niskie ustawienie przepony i pio- nowe ustawienie serca; dlatego l11illl0 powiększenia prawej komory serce pionowe i nieco skręcone l110że wyglądać na małe. Pień płucny jest uwypuklony na lewym zarysie serca, główne gałęzie są poszerzone, a obwodowe - wyraźnie zwężone, co jest charaktery- stycznym objawem nadciśnienia płucnego (ryc. 7.93). W przypadkach zaawansowanych spotyka się obraz określany jako "amputacja wnęk", ze skąpym rysun- kiem płucnym w częściach obwodowych. Rozpozna- nie opiera się na wykazaniu współistnienia choroby l11iąższu płucnego i opisanych zll1ian w sercu. 7.2.10 Zmiany chorobowe osierdzia Prawidłowe osierdzie nie jest widoczne na zdjęciu przeglądowym. Obecność szybko grollladzącego się płynu w worku osierdziowym ze zmianą kształtu i wielkości sylwetki serca pozwala rozpoznać naj- częstszą patologię osierdzia. Również zwapnienia worka osierdziowego są jednym z objawów przebyte- go procesu zapalnego.
222 7. Klatka piersiowa 7.2.10.1 Wysiękowe zapalenie osierdzia W prawidłowych warunkach ilość płynu w worku osierdziowym może się wahać od 5 do 20 111ł. Dopie- ro jednak kilkunastokrotne zwiększenie ilości płynu w osierdziu (250- 00 r l płyt ł) powoduje objawy powiększenia serca oraz zmniejszenia amplitudy tęt- nienia. Pourazowe krwawienie lub szybko grollladzą- cy się płyn wysiękowy mogą powodować tamponadę już przy ] 00-200 nI. Natollliast jeśli narastanie pły- nu jest powolne i rozciąganie osierdzia długotrwałe't osierdzie l110że pOlllieścić nawet kilka litrów płynu bez klinicznych objawów tal11ponady. .. .-.. :::- :.- ...... " !, r .:j . . , , . :-: ' .- ".':' : ;; .: " r , .'. ,.' ",,' .- c. . , "..- - Ryc. 7.94. Płyn w worku osierdziowYl11. 02 05 1- SU HD VFF MM -1.0.3 DEG ' n (!) EV <b /' J. "I/'9 2: 9:15:44 ECG SE MS' 0696 02€) , .. .:. :: I' .. ' , o-i: ...:.....!, "'... ". ::"'łI < . , i.. t > ,., .... '. ). .,'. u ,: ... "\ : . . '1.' :. ' '., ': . . ., . .h. x Ił " .0 ',I"" ;;" " " :" :t , > .''';; '\ ł "i,' ..,., . . ... i . ) I '. , 'I, ;;':" '. > ,.','1 " .' to ' x \ > Ir ,-,j: :.'. . . o,>. ",".' ,. '" li " '. :a/!, - .I',,!,' \J. :,r;r / :,.' t., " '4 "Jf'. . ./ ..... f. .. ..,. ..,....',,:'.'..:y-<. -A ...... ---:CIf , ';, 'T,.f :. ' \11.. oli,. .. ", i ' ". ..; 12' - 2A p: S35 10.0 R ' . ' , " AX T1 C g, KOLEJQWY " . '. "P Ryc. 7.95. MR. Płyn w worku osierdziowym otacza serce (x). Obraz w przekroju OSiOWYlll. Sekwencja echa spinowe- go. Płyn wysiękowy gromadzi się najczęściej w l11iej- scach naj niżej położonych i ulega przemieszczaniu wraz ze zmianą pozycji ciała. Sylwetka serca bywa kulista, a jej wielkość jest proporcjonalna do ilości płynu w worku osierdzio- WYI11 (ryc. 7.94). W krańcowych stanach tętnienie serca może być całkowicie zniesione. Podobny objaw może występować w ciężkiej niewydoJności mięśnia sercowego oraz kardiollliopatii rozstrzeniowej. Roz- poznanie różnicowe opiera się na echokardiografii. Typowy obraz obserwujel11Y również w rezonansie magnetycznym (ryc. 7.95). W chorobach osierdzia badanie echokardiograficz- ne jest badaniem z wyboru, ulllożliwiającYI11 ustale- nie właściwego rozpoznania. W codziennej praktyce klinicznej znajduje szerokie zastosowanie w czasie kontroli zarówno po leczeniu zachowawczym, jak i interwencji, w postaci nakłucia, czy też po zabie- gach operacyjnych worka osierdziowego. W echokar- diografii dwuwymiarowej osierdzie oddzielone jest od tylnej ściany serca kilkulllilillletrową warstwą pły- nu. Jeśli w worku osierdziowym nagromadzi się większa ilość płynu, jego warstwa widoczna będzie od przodu. Jeżeli płyn jest wolny, obraz ten l110że zl11ienić się w związku ze zmianą pozycji ciała. W przypadku zrostów w worku osierdziowym z tworze- niem "kieszeni-zbiorników" obraz położenia płynu . ... nIe zmIenIa SIę. 7.2.10.2 Zaciskające zapalenie osierdzia Zaciskające zapalenie osierdzia prowadzi do l11echa- nicznego ucisku serca, powodując, że jest ono z regu- ły l11ałe, a sylwetka wskutek zrostow zniekształcona. Obecność zwapnień w obrębie osierdzia pozwala na właściwe rozpoznanie. Zwapnienia obejmują zazwy- czaj serce od przodu i dołu w postaci cieni linijnych lub grubych płaszczyznowych pasm wapiennych (ryc. 7.96). Rzadziej widoczne są w okolicy rowka przed- sionkowo-kolllorowego i lewej komory. Zdjęcie z uwidocznieniem charakterystycznych zwapnień osierdziowych pozwala ustalić właściwe Algorytm postępowania rozpoznawczego chorób osierdzia i nowotworów serca Zdjęcia przeglądowe Echokardiografia Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny
ł 7.2. Serce i duże naczynia 223 , l: <p I J . 'J I .", 4:- , .... f'. "'(o. . .-> . , ...--:>" " l ".') - . Ryc. 7.96. Masywne zwapnienia w zaciskającynl zapaleniu osierdzia obejnlują przednio-dolną ścianę prawej k01110ry. ( rozpoznanie, świadczy również o przebytym procesie zapalnynl, najczęściej na tle swoistym. Badaniem z wyboru jest tOlTIografia komputerowa. } 7.2.11 Nowotwory serca i osierdzia t f Nowotwory serca i osierdzia należą do rzadziej spo- tykanych patologii serca i stanowią zwykle trudny problem diagnostyczny. Mogą naśladować zwężenie lewego ujścia żylnego, płyn w worku osierdziowYITI, zwężenie zastawkowe tętnicy płucnej oraz inne za- równo wrodzone, jak i nabyte wady serca. Nowotwory serca dzieli się na pierwotne i wtórne, przy czym pierwotne mogą być zarówno łagodne, jak i złośliwe, natolTIiast wtórne bywają zawsze złośliwe. Są to zazwyczaj zmiany przerzutowe lub bezpośred- nie naciekania z narządów sąsiednich, takich jak płu- ca czy opłucna. P.erwotr gu y , r' ą rzadkie i bywają na ogół łagodne. Do najczęstszych zalicza się ś luzaki , osną- ce w przedsionkach serca (ryc. 7.97), a n astę pnie włókniaki włókniakośluzaki, tłuszczaki i naczyniaki krwionośne. Do bardzo rzadkich należą pierwotne nowotwory złośliwe serca o budowie mięsaków. l J \ .L. J 1; Ił ł(H: :1:1 <> 1 SU Hl) ,'V FA MM 43.'"1 DEO 90 '0 MICHA 1/19/96 q:54:50 ECG SE MS 0611 020 " E'> ,c R I "-; <'. , " ,:', ,< ',<x I .' < " I>' . ., , . ... >, " , . : . I -l :.. .. . " , ...: <. , ' .. . j:. .. 128 2A. 835 1.5 . J < ,. .-. c_ 'o, o"., 'ł..:. 00:l , " F ,""' . ".00 . ł ' ','I :: ; " .' ' " < ,, _. ,, ."1 ::i:" . .,' '.. 1 C s KO EJOW'V ,'" , 7t, . Ryc. 7.97. MR. Guz prawego przedsionka (śluzak - x). Ob- raz w projekcji czołowej. Sekwencja echa spinowego. 7.2.11.1 Pierwotne nowotwory serca TajczęstszYITI pierwotnym nowotworelTI serca jest < l u z a k 111 xOlna). Może on występować w każdej jamie serca, lecz najczęściej rośnie wlewYlTI przed- " sionku. Sluzak może przelTIieszczać się przez zastaw- kę z przedsionka do kOlTIOry, dając obraz kliniczny przypolTIinający zwężenie mitralne. BadanieITI pozwalającym uwidocznić śluzaka jest echokardiografia serca, która dokładnie pokazuje , jego wielkość, kształt i umiejscowienie (ryc. 7.98). W echokardiografii śluzak przedstawia się jako isty t ó 4 . P chogeni zny ilnYlll wysyceni u zarówno s a ITI ej powierzchni, ja . s 4 .. ę rz- nych. Jeżeli szeroką podstawą łączy się z endocar- diuln - jest tworelTI nieruchomym, natomiast uszypu- łowany lTIOŻe przemieszczać się w skurczu z lewego "'" '. ,r .. s - . ': . .. .. ł'>-:. ' ',.. , t \', ,< 'c. . .. .'_ ł /" .. . i; t' " . " j.:.. <:;..;. .. y ..' t..:. ". ;;.. "If , ' , ' Ryc. 7.98. Echokardiogranl. Duży guz (śluzak - strzałka) wypełnia prawie cały lewy przedsionek. Ze zbioru prof. J. AdaITIUSa z WAM w Warszawie.
224 7. Klatka piersiowa , ',<!) '/1 0 8 . 1 'SU/HD' VFL MM . ...'" 1 2 DEGi 4: (r) 90' E;> .<!> Łł " '3 0/ 9 1 11:44:27 li , . ECG SE . MS (1 '. 0876 :20 .,:: . . : . .: . ., , n...) -t_ '.< \1 . :"t.' 0"" .. .A . ....., ,..n.: . ": >: . -.', ):- : . . J . '.f ':" łr c.' . ,.. 'i'\ "" .', ... . . , ,> ".," ': . 1("'; . . . . . , , . ', i .' !; .' . > . . ., ''<1: . ..-j " ;<' : ' . A.;' !lil .: " ., ' ,'"'A . .-.a: _ 1+>< ,'\.' . ; ". . "".' , . ','-' ., " , ,': . .J .' .'.< ..ł: " .i.-:: .. . . .; 24D 2A R . S35 ' . l! 5. . 0 . t < .. .,1 :Ił ;;1 0 . :/ 4\ , L:g. "..Q WY :.....r. . \1>.. ł.... . '"'h. >< .... ..... -j.(' ,';<'. :;.:par("; .-)' : i ." ,I:' .'. f: ". t.: . _.>-.. . <. < . . oJ )I. u :'f :: ". :. .: : c Ryc. 7.99. MR. Guz o charakterze tłuszczaka (strzałki) w mięśniu lewej kOITIory. Projekcja wzdłuż krótkiej osi ser- ca. przedsionka do lewej komory. Jeśli wychodzi z lewej komory, co zdarza się rzadziej, w czasie skurczu ser- ca przemieszcza się do aorty, powodując kliniczny obraz zwężenia lewego ujścia tętniczego. Również rezonans magnetyczny umożliwia rozpo- znanie guza serca. Guzy zawierające dużą ilość tkan- ki tłuszczowej, ze względu na wysoki sygnał, dają charakterystyczny obraz w tOlllografi i rezonansu ma- gnetycznego (ryc. 7.99). 7.2.11.2 Pierwotne nowotwory osierdzia Najczęstszymi nowotworami biorącymi z tkanki osierdzia są: w ł o k n i a k w ł ó k n i a k o m i ę s ak (fibrosarcolna b ł o n i ak (lnesotheliolna). . Torbiele osierdzia, położone typowo w praWYl11 kącie przeponowo-sercowym, mają charakterystycz- ny obraz. Mogą być wykrywane na zdjęciu przeglą- dowym klatki piersiowej. POIl10Cna w rozpoznaniu jest echokardiografia i tOlllografia komputerowa. początek (fi b ro Ina , między- 7.2.11.3 Nowotwory przerzutowe osierdzia i serca Nowotwory przerzutowe osierdzia i serca są znacznie częściej spotykane niż nowotwory pierwotne. Naj- częstszym źródłem przerzutów do serca i osierdzia są: rak oskrzela i sutka, czerniak (111elal1()Jl1a), guzy złośliwe z grupy chłoniaków (IY111ph()Jna). Prawidłowy obraz radiologiczny serca nie wyklu- cza występowania w nilll guza, szczególnie o umiej- scowieniu wewnątrzsercowYl11 lub odległYlll od za- stawek. Zarysy zewnętrzne sylwetki serca 1110gą być znie- kształcone w przypadkach guzów wywodzących się z osierdzia. Nietypowy kształt serca l110że przel11a- wiać za obecnością l11asy guzowatej, naśladującej którąkolwiek z jam serca. "Pierzaste", zazębione za- rysy sylwetki serca spotyka się w międzybłoniaku osierdzia naciekającym otaczające narządy. Guzy typu l11ięsaków, wywodzące się z mięśnia sercowego i naciekające osierdzie, 1110gą dawać po- dwójny nieregularny zarys lewej granicy serca. Uogólnione powiększenie sylwetki serca w przy- padku guzów spowodowane jest najczęściej obecno- ścią płynu w osierdziu. N atollliast zmiana kształtu poszczególnych jam serca zależy głównie od guzów wywodzących się z mięśnia lub wsierdzia. Guzy wewnątrzjamowe, prowadząc do zwężenia ujść, 1110gą naśladować zwężenie mitralne. Badanie echokardiograficzne w guzach pierwot- nych i przerzutowych opiera się na echokardiografii dwuwYllliarowej. Nowotwory wrastające do jalll ser- ca uwidaczniają się zazwyczaj w świetle kOlllór czy przedsionków jako twory hiperechogeniczne. Należy je różnicować z kulistymi skrzeplinal11i wewnątrzser- cowymi. Guzy śródścienne wykazują z reguły znacz- nie wyższą echogeniczność w porównaniu z otocze- nielll. Nowotwory wychodzące z osierdzia charakte- ryzują się zwykle obecnością płynu w worku osier- dziowym. Guzy olbrzymie wychodzące z l11ięśnia serca i zajl11ujące osierdzie zniekształcają sylwetkę serca i wymagają różnicowania z kardiollliopatią przerostową, tętniakiem pozawałowYlll serca, uchył- kiem osierdzia czy guzem okołosercowym. 7.2.12 Badania radiologiczne po zabiegach kardiochirurgicznych t Rozwój kardiochirurgii w ostatnich latach spowodo- wał, że radiolog coraz częściej spotyka się z pacjenta- mi po przebytych zabiegach operacyjnych na sercu. Spośród tych operacji najeży wymienić: wszczepie- nie sztucznych zastawek (ryc. 7.100), pomosty aortal- no-wieńcowe, różne operacje w wadach wrodzonych, . . . a wreSZCIe przeszczepienIe serca. W przypadku pOlllyślnego wyniku operacji obraz radiologiczny narządów klatki piersiowej zwykle nie wykazuje zmian. Zdarzają się natomiast powikłania, w których ba- danie radiologiczne jest pOIl10Cne w wykryci LI i roz- poznaniu. Do powikłań tych należą zmiany, towarzy- szące również innym operacjom torakochirurgicz- nYlll, takie jak: odczyn osierdziowy bądź opłucnowy, poszerzenie śródpiersia w następstwie krwiaka lub odczynu zapalnego, odllla opłucnowa, niedodma, za- wał lub zmiany zapalne płuc.
, 7.3. Śródpiersie 225 -: ,< t .) " .. . I; ,< . . "- \ :I , ",.. .," ".0': , ',' I . ,!, . <, . , ." J,.. . Ryc. 7.100. Stan po implantacji sztucznych zastawek w uj- ścia zastawek: trójdzielnej, dwudzielnej i aorty. 7.3 , , SRODPIERSIE W przypadku przeszczepienia serca najczęstsZYl11 powikłaniem jest odrzucenie, l110gące objawiać się różnym stopniem niewydolności krążenia - od nie- wielkiego zastoju do obrzęku płuc. Są to jednak objawy późne. W celu zapobiegania procesom odrzucania prowadzi się stałą ocenę badań enzymatycznych, a w razie potrzeby wykonuje się biopsję endollliokardialną. Piśmiennictwo 1. Lesz.czy/iski S. (red.): Radiologia. PZWL, Warszawa 1990. 2. Miller S. W (red.): Cardiac Radiology. The Requisites. Mosby, Boston 1996. 3. PettersSOl1 H. (red.): AGlobal Textbook of Radiology. The Nicer Institute, Oslo 1995. 4. SUttOl1 D.: A Textbook of Radiology and Illlaging. Chur- chill Livingston, Edinburgh-London-Melbourne-New York 1987. 5. Walecki J., ZiC/l1lclliski A. (red.): Rezonans J11agnetyczny i ton10grafia kOll1puterowa w praktyce klinicznej. Springer-PWN, Warszawa 1997. Bogusława Benendo-Kapuścińska f " Sródpiersie jest to przestrzeń położona centralnie w klatce piersiowej między dwoma płucallli, ograni- czona od przodu przez mostek, od tyłu - przez kręgo- słup i sięgająca od nasady szyi do przepony. Na zdjęciu klatki piersiowej zarysy śródpiersia stanowi tzw. cień środkowy, utworzony przez serce i duże naczynia. W śródpiersiu l11ieszczą się wszyst- kie narządy klatki piersiowej, z wyjątkiem płuc; oto- czone są tkanką łączną i tłuszczową, dzięki czemu ła- two je identyfikować we współcześnie stosowanych metodach diagnostyki obrazowej. Szerokość cienia śródpiersia w pojęciu radiologicznym nie jest ocenia- na w wartościach bezwzględnych, ponieważ w wa- runkach fizjologicznych podlega dużym wahaniolll. U osób starszych, otyłych jest ono szersze niż u mło- dych i szczupłych, a na zdjęciu w pozycji stojącej i przy głębokim wdechu - węższe niż w pozycji leżą- cej i przy wydechu. U dzieci śródpiersie bywa szero- kie, dopóki grasica nie ulegnie zanikowi i stłuszcze- nIU. , Zmiany w śródpiersiu często przebiegają bezobja- wowo i u osób w młodym wieku bywają przypadko- wo rozpoznawane w badaniu radiologicznym. Spo- śród objawów klinicznych, które 1110gą nasuwać po- dejrzenie zmian w śródpiersiu, należy wymienić: stri- dor, dysfagię, utrzymującą się chrypkę, objawy /l1yasthenia gravis i zespół żyły głównej górnej. Są to objawy wynikające z ucisku lub nacieku narządów sąsiednich, takich jak tchawica, przełyk, nerw krta- niowy wsteczny i żyła główna górna, a w przypadku l11iastenii - z przerostu lub guza grasicy. 7.3.1 Metody badania Do chwili wprowadzenia tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego diagnostyka chorób śród- piersia była bardziej skomplikowana i nieraz wYllla- gała kolejnych badań wszystJGch narządów położo-
226 7. Klatka piersiowa nych w jego obrębie. Odma diagnostyczna, stosowa- na dawniej w celu uwidocznienia guzów grasicy, na- leży dzisiaj do metod o znaczeniu historycznYl11. Spośród metod stosowanych współcześnie należy . . " wymlenlc: . zdjęcie klatki piersiowej z zastosowaniem techniki wysokiego napięcia powyżej 120 k V lub z uży- ciem aparatury cyfrowej; . t0l110grafię tradycyjną; · tomografię komputerową, o znacznie większej czułości i rozdzielczości, stanowiącą obecnie lne- todę z wyboru, która powinna być stosowana w przypadku istotnych wskazań; · tomografię rezonansu magnetycznego, która jest najbardziej obiecującą lnetodą w diagnostyce śródpiersia, ze względu na możliwość wielopłasz- czyznowej oceny zmian, precyzję badania i niesto- sowanie promieniowania jonizującego; jest ona szczególnie przydatna w rozpoznawaniu tętniaków aorty (również rozwarstwiających) oraz guzów śródpiersia; aparatura najnowszej generacji po- zwala skrócić czas akwizycji i tYln samYln wyeli- minować artefakty wynikające z ruchów fizjolo- gicznych, takich jak tętnienie serca czy ruchy oddechowe przepony; ograniczeniem tego badania jest natomiast niewystarczająca jeszcze dostęp- ność i wysokie koszty; · wymienione wyżej metody umożliwiają w wielu przypadkach eliminację inwazyjnych badań naczy- niowych, takich jak aortografia czy kawografia, które lnogą być zastąpione również przez cyfrową angiografię subtrakcyjną (DSA); . nadal znajduje zastosowanie scyntygrafia izotopo- wa w diagnostyce i różnicowaniu zmian mających związek z tarczycą; . u dzieci często stosowana jest ultrasonografia w diagnostyce grasicy i węzłów chłonnych śród- piersia, a u dorosłych - echokardiografia w wybra- nych przypadkach patologii, takich jak np. torbiel opłucn owo-os i erdzi owa; . jedną z lnetod, która pozwala na weryfikację mi- kroskopową wykrytych zmian, jest biopsja igłowa śródpiersia; badanie to wykonywane jest dość rzadko, ze względu na ryzyko powikłań i liczne przeciwwskazania; jest to badanie bardzo specjali- styczne, wymagające dużej wprawy, wykonywane przeważnie przez torakochirurgów. 7.3.2 Guzy Anatolniczne rozlllieszczenie nieprawidłowych mas w śródpiersiu umożliwia diagnostykę różnicową gu- zów ze względu na częstość ich występowania w po- szczególnych regionach. Z tego powodu dzielimy śródpiersie na zdjęciu bocznym klatki piersiowej na przednie, środkowe i tylne. Granicę między nimi sta- nowi płaszczyzna czołowa, przechodząca przez tcha- wicę i obie wnęki. Część przednia leży ku przodowi od tchawicy i blaszki osierdzia pokrywającej serce od przodu. Część środkowa obejmuje tchawicę i zawartość wor- ka osierdziowego. Część tylna położona jest ku tyło- wi od tchawicy i tylnej powierzchni osierdzia 7.3.2.1 Guzy śródpiersia przedniego Do najczęściej spotykanych w przednim śródpiersiu należą guzy wychodzące z tarczycy, grasicy, listków Ryc. 7.101. Schelnat unl1eJscowienia guzów śródpiersia. , Sródpiersie przednie: l - wole zalTIostkowe, 2 - grasiczak, guzy zawiązkowe (potworniak, torbiel skórzasta), 3 - tor- , biel osierdziowo-opłucnowa. Sródpiersie środkowe: 4 - po- , większone węzły chłonne, torbiel oskrzelopochodna. Srod- piersie tylne: 5 - guz neurogenny, 6 - tętniak aorty zstępującej, 7 - guz neurogenny, masa okołokręgowa. i< ' f---....- . . < i ,i ft Ryc. 7.102. Wole zamostkowe. PrzelTIieszczenie tchawicy (strzałki) i typowe zwapnienia
7.3. Śródpiersie 227 zarodkowych, takie jak torbiel skórzasta i potwor- niak, oraz torbiel osierdziowo-opłucnowa (ryc. 7.101). Wole śródpiersiowe (struJ7za aberrans, strUI11a retrosternalis) z reguły umiejscawia się w części przedniej, znacznie rzadziej - w tyle, wpuklając się między tchawicę a przełyk. Typowy dla wola jest bli- ski kontakt z tchawicą, która zwykle jest uciskana i przemieszczana, a czasem zwężona, czego następ- stwem bywa duszność określana jako stridor (ryc. 7.102, 7.103). W obrębie płatów tarczycy stosunkowo często stwierdza się zwapnienia bezpostaciowe i ziarniste lub - w ścianach torbieli koloidowych - pierścienio- wate. W różnicowaniu guzów tarczycy z guzami in- nego pochodzenia pomocna jest scyntygrafia izotopo- wa. Guzy grasicy mogą przebiegać bezobjawowo, lecz niejednokrotnie występują u chorych z 111yasthenia gravis. Wówczas wykrycie guza jest wskazanielll do leczenia na drodze zabiegu chirurgicznego. Guzy wy- chodzące z grasicy to łagodne i złośliwe grasiczaki (thYJn0I11a), torbiele, a również zmiany przerostowe. 2442-3-A .77.68rnm .::25:59 , , ' , ........ :. .' "/' ',. " ..; :'-,. ';.<,' Aj{ '" ,l, ". : .p< <.' "' , ' .". .... . .-' -'. -..( +='::h': *'łIi.c '3JI'ł 't.:. < XI ' .:1 . ",,")" ;,-;p.::' »....:<.< . " J( . "!..... ł: ' , .' .., ,;.- " .:;:.- ' \:, ;'\ .. -, ", " ,;.fot ,'«1" '" " "."t" :...... "t> '" , ',:i'","'.f ,.. ,-<: ''';. ". ....,. ., .' - " ,:"," ...........' r".. 't ,. :/" . ". Ryc. 7.103. TK. Strll111{{ aherral1s (x). ł " ,,' ) "" . - a Jeśli guz ma l11ałe rozmiary, może kryć się w cieniu śródpiersia, nie będąc widocznym na zdjęciu klatki piersiowej. Większe guzy natomiast wychylają się z jednej lub obu stron, a na zdjęciu profilowym wy- pełniają przestrzeń zamostkową. Rozpoznanie po- twierdza tOlllografia komputerowa, wykazując litą l11asę guza o gęstości tkanek miękkich, niekiedy ze zwapnienielll, lub rzadziej zawartość płynną w torbie- l i (ry c . 7. l 04). Guzy zawiązkowe rozwijają się z pierwotnych ko- l11órek zarodka, przetrwałych w śródpiersiu. Należą do nich: torbiel skórzasta (cystis ClerJ110idalis - z ko- ;, - ,::r j> .. '''''ł''. , " ),)',. " <. r ł. Ja ...<...) ... . , . , -&:.: ; .; ,( oC',.... " ! ..... r;) c y:...... .' .... " " C(3 >-- ,)Jł1f-. < . .- \ ej: ) f " .. .. ' , Ił .c, kl,J.,. 'ttł: : , '" _JD .. 11 "Bi j,' , ... ,, ,. . u' '(. Ryc. 7.104. Guz śródpiersia po stronie lewej uciskający i przel11iezczający tchawicę. -< 4r" * 1 I, , o' t, . .. I : 1 : -.; b Ryc. 7.105. Torbiel osierdziowo-opłucnowa (strzałki) w prawynl kącie przeponowo-sercowym. Zdjęcie warstwowe: a - tyl- no-przednie; b - boczne. Torbiel w przednilll śródpiersiu.
228 7. Klatka piersiowa mórek ektodermy) oraz łagodny bądź złośliwy po- tworniak (terat01110 - z 3 listków zarodkowych). Po- nieważ guzy te rosną powoli od urodzenia, są one przez długi czas bezobjawowe, a ich rozpoznanie jest bądź przypadkowe, bądź ustalone wówczas, gdy osią- gną znaczne rozmiary i zaczną powodować objawy uciskowe. Guzy łagodne mają zwykle kształt owalny lub okrągły, a złośliwe - zarys policykliczny, choć nie jest to regułą. Gwałtowny wzrost może świadczyć o krwotoku do światła guza lub przemianie złośli- . weJ. Uwidocznienie na zdjęciu klatki piersiowej w przednim śródpiersiu guza z widocznym cieniem zęba lub tkanki kostnej przelllawia za potworniakiem. Tętnienie udzielone, jeśli guz przylega do aorty czy serca, wymaga nieraz różnicowania z tętniakiem. Rozpoznanie potwierdza tomografia komputerowa, która w przypadku torbieli wykazuje zawartość płyn- ną, a w potworniaku l11asę 1 i tą o zróżnicowanej gęsto- ści tkanek miękkich, płynu, zwapnień, kości i tłusz- czu. Torbiel osierdziowo-opłucnowa, tzw. torbiel celo- matyczna, umiejscowiona jest typowo w kącie prze- ponowo-sercowym prawYlll od przodu (ryc. 7.105). Ponieważ torbiel ma cienką ścianę i wypełniona jest płynem surowiczym, zmienia swój kształt na zdję- ciach wykonanych w fazie wdechu i wydechu. Różni- cuje się ją z otorbionym płynem w opłucnej i przepu- kliną przeponową. W rozpoznaniu pOIl10Cne jest ba- danie USG, TK bądź nakłucie diagnostyczne. 7.3.2.2 Guzy śródpiersia środkowego Guzy śródpiersia środkowego wychodzą najczęściej z układu chłonnego, w śródpiersiu środkowym znaj- duje się bowiem najwięcej grup węzłów chłonnych. Guzy te dają typowy obraz policyklicznych tworów :;;" A:'.."" W' 10 14318;: V(), o, ' $h1óv' 146b56-A;: 'CQNI' u Q'.' ,01":OC1.91'! "'1$,,3440'. ';' Oo 000 \,,\ ,," 'nu)J o o J,-' _ 1.. .. ... ......' ..., ". ..... > - tU:: omł S.lRAl Aa.., N. , COlICH: 174,0 llLT' 0.0 r-tEL.O:F\JLL !THtCK' 8.0 1 . X 8,0 , 00 _ ',',kV 130 A :1. 00' """ ,. lTCH. 1.5. < , .;,. . 'ł-". .. , . . .... ': v;'I r P t 'c K e: R x :i. . .:, . -, p o 2 o (} (} --, o , X . .. ,.. ;2' . ; /: f - , .. , ' .";.ł;: . ...",": ..' ', " I , ,. a ... "", miL lIbZ:łUi i <, ' Ryc. 7.106. Guzowate poszerzenie śródpiersia o policy- klicznych zarysach, typowe dla zmian pochodzenia węzło- wego (ponadto przerzuty do płuc - cienie okrągłe). w jednej lub obu wnękach bądź poszerzenia śródpier- sia w postaci komina przy powiększeniu węzłów przytchawiczych (ryc. 7.106). W nielicznych przy- padkach konieczna jest tomografia komputerowa, która umożliwia odróżnienie powiększonych węzłów od struktur naczyniowych. Wykonuje się wówczas badanie dwufazowe TK przed podanielll dożylnym środka cieniującego i po nilll (ryc. 7.] 07). Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych są liczne; należą do nich: przerzuty nowotworów bli- skich i odległych, choroby układu chłonnego, takie CSI< AM WARSZAWA! 10' 1437& VO, STUO'{. t4 .)b-8- , ceNT. Ulu , Q7C""97'< " - 15 : 34 : 42. U ł ), ,])) :QOSTQM. SPlRAI. A800MEN' "o" '.,.Ct... 190.1 'TJt.. T' 0;'0 F!a..o.FULL ' THICK: 8.1> 1 . "INO£X: 8.0 ,kV: 13.'", < ' " ,litA: 10ł "o,' 'PITCH 1. t "-ł.()... .. .- 1""" ł'o"S. . I( ". , .- " H P l 'c K E .. R . R I G H T ,1-,. " x , , " , -i X p- et 2 o o o . . :; z 2 < 3QO 2S I ze: , 350. 'I, -.'>. .,. ", ,. , .» .'fw "I, / .. " b 4&. Ryc. 7.107. TK. Obraz śródpiersia po dożylnynl podaniu środka cieniującego. WZITIocnienie naczyń w II fazie. Powiększone węzły okołotchawicze bez wznlocnienia (x).
7.3. Śródpiersie 229 '- L l C ( ( [ [ [ b c 'd r- e f g h Ryc. 7.108. Guzy śródpiersia: {l - torbiel skórzasta, potworniak (l, 2), torbiel celomatycLna (3); b - wole zanlostkowe, zwę- żenie tchawicy; c - grasiczak: d - nerwiakowłókniak; e - sarcoidosis; f - ziarnica złośliwa; g - nlięsak lil11fatyczny; h - przerzuty nowotworowe. jak ziarnica, białaczka, mięsak lil11fatyczny, zll1iany zapalne, takie jak gruźlica, l11ononukleoza, a ponadto sarkoidoza, histoplazl11oza, pylica i inne, rzadziej spotykane. Istnieją pewne cechy, uważane za charak- terystyczne w zl11ianach pochodzenia węzłowego (ryc. 7.108), np. obustronne zajęcie węzłów wnęk spotyka się często w sarkoidozie, natomiast współist- nienie powiększenia węzłów wnęki i przytchawi- czych zwykle po stronie prawej - raczej w ziarnicy złośliwej. Rozrost pakietów węzłowych o nieostrych zarysach, z naciekiem tkanki płucnej, uważa się za typowy dla I.vlnphosarC0l11a. Zwapnienia obrączko- wate na obwodzie węzłów charakteryzują zl11iany py- licze, natol11iast ziarniste jak owoce morwy - przeby- ty proces gruźliczy. Mimo to rozpoznanie etiologii na podstawie obra- zu radiologicznego nie zawsze jest l11ożliwe; niekiedy pornocne są: współistniejące objawy płucne, charak - ter zwapnień czy inforl11acje kliniczne. Pewne rozpo- znanie ustala się jednak na podstawie biopsji węzłów obwodowych lub na drodze bronchoskopii czy l11e- diastinoskopii. Drugą, rzadziej spotykaną grupę guzów śródpier- sia środkowego stanowią torbiele rozwojowe, a wśród nich torbiel oskrzelopochodna. U l11iej sco- wiona najczęściej w okolicy rozdwojenia tchawicy, unosi je ku górze, przel11ieszczając oskrzela główne. Z racji zawartości śluzowo-płynnej ma zwykle kształt kulisty i charakterystyczną gęstość w tOl11ografii kOll1puterowej. Torbiele rozwojowe z komórek cewy pokarmowej, czyli torbiele enterogenne, umiejsca- wiają się w śródpiersiu środkowo-tylnYl11. 7.3.2.3 Guzy śródpiersia tylnego Guzy śródpiersia tylnego są najczęściej pochodzenia neurogennego (ryc. 7.109 b), wychodzące z korzeni nerwowych i kOl11órek zwojów współczulnych. Ich budowa histologiczna może być różna. WYl11ienia się guzy obudowie neUrirl(Jlna, neurojlbroll1a, neurobla- sto111a (częściej u dzieci), schvvann(Jlna, ganglioneu- rOlna. Mogą przebiegać bezobjawowo lub powodo- wać bóle pleców, bóle korzonkowe czy objawy neu- rologiczne ucisku rdzenia. Rosnąc powoli, 1110gą przyczyniać się do powstania brzeżnych nadżerek, wskutek ucisku na przylegające struktury kostne. Przykładem jest guz klepsydrowaty, dający typowy objaw poszerzenia otworu l11iędzykręgowego na po- ziol11ie, w którym guz wychodzi z kanału kręgowego do śródpiersia. W wykryciu guza przydatne są zdjęcia klatki pier- siowej i kręgosłupa. Potwierdzenie uzyskujemy dzię- ki badaniol11 metodal11i tOl11ografii kOl11puterowej i re- zonansu magnetycznego. W tylnym śródpiersiu spotykal11Y również zmiany innego pochodzenia, takie jak przepuklina przepono- wa, procesy wychodzące z przełyku, zmiany około-
230 7. Klatka piersiowa i - ....:Y __ "111"-.- iiii>. ., ,, ' . ...... .'. x . ,.. a I x " ,Jj / . , .:, ,, ., b Ryc. 7.109. Guz neurogenny śródpiersia górnego (x) po stronie lewej: a - Ldjęcie tylno-przednie. guz widoczny powyżej łuku aorty; b - zdjęcie boczne, guz widoczny w śródpiersiu tylnYlll. kręgowe, np.: krwiak pourazowy. ropień opadowy gruźliczy, powiększone węzły chłonne, tętniaki. W tych chorobach zarówno konwencjonalne, jak i specjalistyczne badania radiologiczne ulnożliwiają wykrycie i rozpoznanie zlnian. 7.3.2.4 Tętniaki aorty piersiowej Tętniaki aorty piersiowej nie są guzałni w ścisłYlll tego słowa znaczeniu, ale nieraz wYlllagają różnico- wania z nillli i dlatego są określane jako guzy rzeko- l11e (ryc. 7.1] O). Szczegółowa diagnostyka guzów śródpiersia pochodzenia naczyniowego olnówiona jest w rozdziale "Serce i duże naczynia" (patrz str. 217). 7.3.3 Zapalenie Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia śródpiersia są urazy jatrogenne w postaci perforacji przełyku w wyniku ezofagogastroskopii diagnostycznej lub przeprowadzonej w celu usunięcia ciała obcego albo podczas innych zabiegów terapii endoskopowej. Do rzadkich przyczyn należy przechodzenie stanu zapal- nego z nosogardzieli i szerzenie się ropowicy szyi wzdłuż powięzi. Objawy kliniczne są silnie wyrażone i charaktery- zują się wysoką gorączką, dusznością, bólenl, zwłaszcza w czasie kaszlu i połykania. Obraz radiolo- giczny jest początkowo wątpliwy i niecharaktery- styczny. Poszerzenie cienia śródpiersia z zatarcielll zarysów jest objawelll subiektywnym i mało czy tel- nYlll. Czasem l110żna dostrzec naciek przedkręgowy, obecność powietrza lub wydobywanie się środka cie- niującego poza światło przełyku. W późniejszYl11 okresie tworzenia się ropnia śródpiersia powstaje ograniczony cień guza zapalnego, niekiedy z pozio- 111el11 płyn u i gazu. Zastosowanie tOInografii kOlllputerowej z uwzględ- nienielll całokształtu obrazu klinicznego pozwala ustalić właściwe rozpoznanie, co jest niezmiernie istotne ze względu na ciężki stan pacjenta. 7.3.4 Odma śródpiersia Odllla śródpiersia powstaje albo wskutek przebicia tchawicy, oskrzela czy przełyku, albo w następstwie przenikania powietrza wzdłuż oskrzeli i naczyń z pę- kających pęcherzyków płucnych. Ten mechanizlll łą- czy się z gwałtownym podwyższeniem ciśnienia, co l11a l11iej sce podczas forsownego kaszlu, parcia czy urazu klatki piersiowej. Obraz radiologiczny jest dość typowy, powietrze grollladzi się bowiem w potencjalnych przestrzeniach śródpiersia, oddzielając opłucną śródpiersiową. z utworzeniem wąskiego przejrzystego rąbka na zary- sie łuku aorty, pnia płucnego i lewego zarysu serca (ryc. 7.]]]). Pośrednil11 objawem odmy śródpiersia jest przechodzenie powietrza wzdłuż powięzi i du-
7.3. Śródpiersie 231 A > t . . t!". t . x ,. r -. 0 . .:-:-, . ,: :.; ". u/'. . t . .u,l'" "' 2 , ;" , '. 1..., . , . EG.J . ',:r .v. ,'i"" ". .' .. fi . . 1'*..: ...<' .. !fi':.: , l" 0 '., o , ..;, .::'l 2 .". " 1 7 - :;,.. . ,. '\ , '{OW' ! ':C ':'- ! ''';'>\:''a.. " )':'Jt:,;:}>:::.6.;\: "I .'. !,,' .--:, I ,:(,,' .,! -:" " : łi:;' .;. ) . i': -ł . " . .. ,łt; . . (.; iio- ". ,> . f ,:. "'* ,K ., ' . " u> !Ił.. ,., , ,," \ ;,("'" ..."t.., ;'\ -:- >. " r - , : '.. ., "o. :i . <" ,' x " :" 'Ii " ;.r:" " . . .. ':t« x . j. . i-\ ": 'K -;.. .; '.' " . "- . . ........ .' . "-':1. . 'I. . t I> 8 2A 2' 35 r' 0 . ł. . ,. " " ¥- c. . u l.",.,>",'''' '. .' " J \ ł j-::= Ryc. 7.111. Odnla śródpiersia. Powietrze grolnadzi się wzdłuż lewego zarysu serca i w szyi. . J J i > . . .. x n " ,1 b "j Ryc. 7.110. Guz śródpiersia tylnego (x): {l - zdjęcie tylno- -przednie; b - zdjęcie boczne; c - badanie MR wykazało, że jest to tętniak aorty zstępującej. żych naczyń do tkanek szyi, gdzie widoczne jest ono w postaci podłużnych pasm, tzw. Odl11Y podskórnej i śródl11ięśniowej. Jeśli powietrza nagrol11adzi się dużo, może być ono widoczne w częściach miękkich otaczających klatkę piersiową. N atol11iast l11ała odl11a śródpiersi owa może być z trudel11 dostrzegalna, a na- wet - przeoczona. Piśmiennictwo 1. Burgener F. A., Kosnuzno M.: Oifferential Diagnosis in C0111puted T01110graphy. Georg Thieme Ver1ag, Stutt- gart-New York 1996. 2. LeszczYl1Ski S. (red.): Radiologia. PZWL, Warszawa l 990. 3. Pettersson H.: AGlobal Textbook of Radiology. The Ni- cer Institute, Oslo 1995.
232 7. Klatka piersiowa 4. Sutton D.: A Textbook of Radiology and hnaging. Chur- chill Livingston, Edinburgh-London-Melbourne-New York 1987. 5. Walecki l., Zie/71llUiski A. (red.): Rezonans magnetyczny i tOlnografia komputerowa w praktyce klinicznej. Springer-PWN, Warszawa 1997. 7.4 PRZEŁYK 6. Wegener o. H.: Whole Body COITIputed TOlTIography. BlackweJl Science Schering Tutor CD-ROM, Berlin l 994. Bogdan Pruszyński, Stanisław Leszczyński Przełyk jest częścią przewodu pokarmowego, która łączy gardło z żołądkiem. Z punktu widzenia topo- graficznego odróżnial11Y jego segment szyjny, piersio- " wy i brzuszny. Sciana przełyku zbudowana jest z kil- ku warstw: błony śluzowej, tkanki podśluzowej, bło- ny l11ięśniowej oraz błony zewnętrznej. W l11iejscu połączenia gardła z przełykiel11 znajduje się zwieracz górny. W stanie spoczynku pozostaje on zal11knięty, co zapobiega dostawaniu się powietrza do przełyku w czasie oddychania. Początkowo w akcie połykania zwieracz ten ulega rozluźnieniu, a następnie, po przejściu kęsa pokarmowego, ponownie się kurczy. Cofaniu się kwaśnej zawartości żołądka do przełyku zapobiegają dwa zwieracze: wewnętrzny i zewnętrz- ny. Zwieracz wewnętrzny odpowiada brzusznemu od- cinkowi przełyku. Mianem zwieracza zewnętrznego okreśhl111Y wiązki mięśniowe przyśrodkowych odnóg części lędźwiowej przepony. W czasie głębokiego wdechu zwieracz zewnętrzny wspol11aga działanie zwieracza wewnętrznego. Zaburzenia czynnościowe błony l11ięśniowej prze- łyku oraz zwężenie jego światła powodują trudności w połykaniu (dysphagia) oraz WYl11ioty. Pieczenie za mostkiel11 i bóle w klatce piersiowej, szczególnie w czasie połykania (o(lYl1ojJhagia), mogą być objawa- mi zapalenia przełyku. W przypadku żylaków przeły- ku występują masywne krwawienia z górnego odcin- ka przewodu pokarl11owego. 7.4.1 Metody badania Do podstawowych l11etod badania przełyku należą: wziernikowanie (ezofagoskopia) i badania radiolo- giczne. Obecnie istnieją dwie metody radiologiczne- go badania przełyku: radiografia kontrastowa i tOl110- gratia komputerowa. Radiografia kontrastowa polega na uwidocznieniu światła przełyku po doustnYl11 podaniu środka cieniu- jącego. Badanie l11a charakter dwufazowy. Uwzględ- nia ono metody podwójnego i pojedynczego kontra- stu. Badanie dwukontrastowe pozwala dokładnie od- zwierciedlić powierzchnię błony śluzowej przełyku. Jest szczególnie wskazane u pacjentów z podejrze- niem wczesnego raka przełyku lub z objawami zapa- lenia przełyku. WYl11aga odpowiedniego przygotowa- nia chorego, które polega na dożylnYl11 lub domię- śniowym podaniu silnie działających środków roz- kurczowych (np. preparaty: Buscopan, Glucagon) oraz doustnym podaniu preparatów gazotwórczych. Jako środek cieniujący stosuje się zawiesinę siarcza- nu baru o dużej gęstości i l11ałej lepkości. W czasie badania jednokontrastowego polecamy chorel11u wypić kilka łyków stabilizowanej zawiesiny barytowej o l11ałej gęstości i dużej lepkości. Zdjęcia wykonujemy w czasie przechodzenia środka cieniują- cego przez przełyk, w fazie głębokiego wdechu oraz po jego przejściu do żołądka. Badanie jednofazowe pozwala ocenić stan przeły- ku na całej jego długości, a także rozpoznać zaburze- nia czynnościowe, przepuklinę rozworu przełykowe- go (patrz str. 248), uchyłki oraz guzy i żylaki przeły- ku. W czasie stosowania l11etody zarówno jedno-, jak i dwukontrastowej pacjent badany jest w pozycji sto- jącej oraz w pozycji Jeżącej na plecach i na brzuchu. Przełyk uwidacznia się najlepiej na tle powietrznych płuc w pozycjach skośnych. W czasie badania dolne- go odcinka przełyku zaleca się również pozycję ni- skiego skłonu. Stan przełyku rejestrujemy na serii zdjęć celowanych. Zaburzenia czynnościowe narządu l110żna udokul11entować na taśl11ie magnetycznej, a także w czasie kinel11atografii analogowej lub cy- frowej. TOl11ografia kOl11puterowa służy głównie do oceny rozległości raka przełyku, a w szczególności do okre- ślenia stosunku nacieku do sąsiednich narządów śród- piersia (aorty zstępującej, lewej gałęzi tętnicy płuc- nej, lewego oskrzela głównego i osierdzia). Badanie pozwala również rozpoznać przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych oraz przerzuty do płuc i wątroby. Inforl11acje te l11ają istotne znaczenie w ocenie opera- cyjności raka przełyku. Badanie wykonuje się po do- żylnYl11 podaniu jodowego środka cieniującego
7.4. Przełyk 233 w celu lepszego uwidocznienia struktur naczynio- wych śródpiersia. Ultrasonografia wewnątrzprzełykowa (endosono- grafia) wykonywana jest w wybranych przypadkach. Pozwala ona odzwierciedlić poszczególne warstwy z jakich składa się ściana przełyku a tym samYl11 określić głębokość nacieku nowotworowego. Znajdu- je zastosowanie w rozpoznawaniu wczesnych postaci raka przełyku. 7.4.2 Anatomia radiologiczna Krótki, szyjny odcinek przełyku położony jest w linii środkowej ciała poza tchawicą, na wysokości trzo- nów kręgów CVI-C ylI . Piersiowa część przełyku stop- niowo oddala się od kręgosłupa i modeluje na otacza- jących ją narządach śródpiersia. Są to: łuk tętnicy głównej, który wpukla się do przełyku od strony le- wej, oraz lewe oskrzele główne i lewy przedsionek serca, które mogą uciskać przełyk od przodu (ryc. 7.112). Zarysy przełyku są gładkie natolniast szerokość światła zależy od wypełnienia i napięcia błony lnię- śniowej . W czasie przechodzenia przez przełyk za- wiesina barytowa wnika między fałdy błony śluzo- wej. Na zdjęciu wykonanym po przejściu barytu do , I , .ł . 1" / > t, ',:,"-':," .+ I , , <' , Iml Ryc. 7.112. Jednofazowe badanie przełyku. WidocLne po- dłużne fałdy błony śluzowej. 1 - wpuklanie si« łuku tętnicy głównej, 2 - pl zełyk modeluje się na lewynl przedsionku. ., ¥' .:: " "-;;. t; .n . ! . d .. .. ł .i:'. ,: ... :' ': .; <.' >' ;L li: r :ł " " . . ' i .. ,. .. :-t, 1 i '. i. < " r " ".o.p.. ! .. !' ą> h ' > , ; . . . , . ł". :. r l : ,,' h :=: " f ",u, ,.. !r...-s o".:, .... ... " Ryc. 7.113. Badanie dwukontrastowe przełyku. Obraz pra- widłowy. -:-1 .: :>;, , : , I .'"1 : . " r ,< ;:PL , ... Ryc. 7.114. Bańka pl7eponowa przełyku.
234 7. Klatka piersiowa żołądka widoczne są 2-3 równoległe pasl11a biegnące wzdłuż przełyku. Linijne cienie odpowiadają bruz- dOl11, w których zalega środek cieniujący, natol11iast pasmowate przejaśnienia o grubości 2-3 111111 - po- dłużnym fałdom błony śluzowej. W czasie badania metodą podwójnego kontrastu, po zwiotczeniu błony l11ięśniowej, błona śluzowa przełyku jest całkowicie gładka (ryc. 7.1 ] 3). Połknięty pokarm wyzwala w przełyku pierwotną falę perystaltyczną, która ruchem ciągłYl11 przesuwa kęs ku dołowi. Gdy zawartość przełyku zbliża się do przepony, odruchowo zwalnia się napięcie zwieracza wewnętrznego dolnego i pokarl11 swobodnie przecho- dzi do żołądka. Mechanizm ten działa w warunkach płytkiego oddychania i w czasie wydechu. Jeśli jed- nak w l110mencie zbliżania się połkniętego kęsa do przepony nastąpi głęboki wdech, to zawartość przeły- ku zatrzYl11a się tuż powyżej rozworu przełykowego przepony, przełyk zaś w tym miejscu ulegnie rozsze- rzeniu (ryc. 7.114). Rozszerzenie to, okrągłe lub 11 I. : ] 9", ,,;,:;,'Y:""":':;c'.:'""";' "', '.,l, ,"",." ,. " . :'.;.:.. ' '. . . < . . . .. \ . ., :""":;.':' " ." .;1 .".',.. "';' ."o. ,f-'"i 'J' " r ' I' 20 ';.:' ,.,,..." ,. r.,J'.:J j'.J\ "",''''... '\I ,:;. . < '.,4fĘ" ,. T ' >, . "';, L . '" ."...";: .. . $ . . . ::; i '¥' .. , J' ',J ." ..... .' ..' -' :Jt.::. ' . A"'" .,.: ",.;,1 f"- :11' . . ;<A "J -,.. <, ." ;t"L'::"" 'M ,. """". -, - "' . ';'i. ' '..r- ""'\'> '.' \; Ir i eJ.' . l r'" .łt: . --t ,'- , ....... 4 . ..;" ';' . ".-, " ;:;:r,. " ,:" ...., ":. :1, ;: ., t ł r:: .. .. b:':,' .....ł. .... \PI'. . . ' z . f"'-;' .. .. :. ;'7 . ' . ._.. . .' . ' ':; , !! .;. . <:r" 'c :.... . _ : :::":. ł':;: ",' = ., ,"" ;. «., . ..,'. 1" " . .....; .._ . .... . ,h . a::ałod' ¥.. . ,. ....", , 'u '''' ,..:. :'':"_..,.. <':.:"'',.':z.,';:'u".f\.:,.,,,;r).;,. ',:_""_ ,t<' - >' < / . ' . .' 'I ' . . " ..... '.' '.-. u' .,. . , ..../ 1"1 . .... '400., .." > ł"';::' ." ,i, "..". . o", . ...............- . r-...if. ,.' ,.,,. d.. , .'; 'I",:-#" Y:" I a POSTe;JO. R f. ": ",,\ kV' .. mA' 101 PITCH: , " " " \, l" ..wj .': ..... . s., :J :t,.i "': f>:--. . , :;."'" ;10> '"o f_; . _,. . , ., '. ': . ':-"A' .. J,... "':- ' . . t.,,\' \ : , .. .""" .' . u ,,' (, ' ,",'y. "ł,>-, . .. . . : .f;<-.ł" . " ; ,',. ....' -;.... ::\3""4 A: '. -.:;- H ..... '; " < ....F ,.. '., "'" -7 ..6 1])) , .,' . \ .:': '<1:*'" ,t ",,'1<'; :':'I'; i!;" .':,. ' ;,' : .;>1 '<' 'l .... . < .& .. -"- P" , .(: I.. "..'''' >. "... ,''''Y' I '':I kV: te"" i mA. ,,;, PITCH '.._._.., łt.r ., \. . ,'(" , j' t-ł , ,:110 < . . ',' ! ,,' [ , ; 20 ,Ji ,r u . -,1." J:, : -: ,:." -' .'/ J 'f . .'. "O I:' " ," _(:5/'" < ,,-!. , "", In ; ,.:t { , ..1 .. <. " f, »1',1 :; , r if '" t ,., ,. ł.:., ". , ';J ':, :';'<";:"", + co' '; ."" ł . "" '. -, ;, '{ /: -. ; ł:' ,',. " );.., :tt f' . I ., .'.1' , J "'" " , łrt '< . . fl. v " j. . .J? . : - '.:r.> -I', : < I, ;. li; .. . ."' \"" ::' ,., .":- .. : f"',,, . '\.. :',-" . 'l.ł;., ..'\ \.. d' .::.,,\ .. ,1!b..' \ \,. ,.". ;-. " . '" '!it. ' t" .. " . ;<,; ; ::.. .< . :it. ..' '.... _ ,...... . .. . . . ' , >1,;'.,.":.'>.:,:- : .-l'',,;:": .:;: ,"; .'.. ,.' "00 .">",V<1t',.u, 't.... ",,;:'.., ...' . I . .'" ;, _ . '. .' '. . .: . .. . '. - l ;,i{r-:, \' ",' " .... ;;' < \ POSTER lOR . R 1 , _ , ' ". " . "' '£ . 2 , '" "'- ...." b ;............ ./ : .,.:f ;":, .: .} :,,} - ł "+-t.t to. < .. ł Ryc. 7.115. TK. Położenie przełyku powyżej łuku tętnicy głównej (a); przebieg przełyku poniżej łuku tętnicy głównej na wysokości skrzyżowania z lewym oskrzelem (b). Identy- fikację przełyku (strzałki) ułatwia śladowa ilość powietrza w jego świetle. owalne, o gładkich zarysach, nazywal11Y bańką prze- ponową przełyku (alnpulla JJhrenica). W tOl11ografii kOl11puterowej na poprzecznych przekrojach ciała segl11ent szyjny i górna część pier- siowego odcinka przełyku położone są między kręgo- słupel11 a tchawicą (ryc. 7.115). Poniżej skrzyżowania z łukiem tętnicy głównej przełyk sąsiaduje wzdłuż swojej tylnej ściany z częścią zstępującą aorty, a wzdłuż swojej przedniej ściany - kolejno z tchawi- cą, jej rozwidleniem oraz z lewYl11 przedsionkiel11 serca. Niewielka ilość powietrza, jaka często znajduje się w świetle przełyku, ułatwia jego umiejscowienie. " Sciana przełyku ma grubość 2-3 111m. 7.4.3 Symptomatologia chorób przełyku Przełyk otoczony luźną tkanką łączną łatwo ulega przesunięciu przez powiększony lewy przedsionek lub guz śródpiersia. Kierunek przemieszczenia uła- twia ulniejscowienie i ocenę punktu wyjścia guza. U ludzi starszych najczęstszą przyczyną zl11iany poło- I Ryc. 7.116. Przelnieszczenie dolnej części przełyku przez wydłużoną część zstępującą tętnicy głównej.
7.4. Przełyk 235 żenia przełyku jest wydłużona i tworząca wygięcie część zstępująca aorty (ryc. 7.116). Jednym z najważniejszych objawów jest zwężenie światła przełyku, upośledzające jego drożność. Ponad zwężeniel11 przełyk ulega rozszerzeniu, a zawiesina cieniująca zalega powyżej przeszkody. Przyczyną tego stanu l110że być skurcz błony mięśniowej okręż- nej lub zl11iany organiczne w ścianie przełyku. Skurcz błony mięśniowej ustępuje czasem scl1110istnie lub pod wpływel11 środków rozkurczowych. Zwężenie or- ganiczne ma charakter trwały i najczęściej jest obja- wel11 nacieku nowotworowego, rzadziej zapalnego lub zl11ian bliznowatych w ścianie przełyku. O naddatku cieniowYI11 mówil11Y wówczas, gdy baryt wnika do ograniczonej przestrzeni położonej na zewnątrz od zarysów przełyku. Przestrzeń ta może odpowiadać uchyłkowi, niszy wrzodowej lub kratero- wi wśród rozpadających się mas nowotworowych. Zaburzenia czynnościowe towarzyszą zwykle zl11ianom organicznYl11. Stan zapalny lub wrzód tra- wienny odruchowo wyzwalają odcinkowy skurcz bło- ny mięśniowej. U ludzi starszych liczne okrężne skurcze występują bez uchwytnej przyczyny (ryc. 7.117). Hipotonię i hipokinezę przełyku obserwuje- r , ', . :$. -.:....:'... t=.ij" I.t, ,. ! . ".. ." '.; Ryc. 7.117. Liczne skurcze okrężne przełyku. 111Y natol11iast w przebiegu twardziny, miastenii oraz u pacjentów leczonych silnie działającYI11i środkalni rozkurczowymi. Niewydolność wpustu polega na cofaniu się za- wartości żołądka do przełyku (odpływ - refluks żo- łądkowo-przełykowy). Refluks często towarzyszy przepuklinie rozworu przełykowego przepony. Objaw ten występuje wówczas, gdy wzrasta ciśnienie w ja- mie brzusznej. W celu uwidocznienia niewydolności wpustu należy badać chorego w pozycji Trendelen- burga, podczas działania tłoczni mięśni brzucha. 7.4.4 Zapalenie Zapalenie przełyku może być wywołane czynnikal11i fizycznymi, chemicznymi i biologicznymi. Najczęst- Tabela 7.11 Przyczyny zapaleń przełyku Cofanie się treści żołądkowej do przełyku (rejluxus ga- stroesophagealis) Zapalenie grzybicze (candidosis) Zapalenia wirusowe: · wirus opryszczki · cytomegalowirus · HIV Zapalenie polekowe (tetracyklina, doksycyklina, kwas salicy lowy) Zapalenie po wypiciu substancji żrących (zasady, kwasy) Zapalenie poprol11ienne </ if 'I :r, ,< . !! I ,. li 1 1 :$-:: ,j 1'.' , > t () !I f, , ,. 't l;!, f . If < , :' .;; 'j ,: t, " : l! . I j"I' I..,' .': " (, : II', P:t::dH , 1:; .h. Ryc. 7.118. Badanie dwukontrastowe przełyku. Zapalenie przełyku. Zapalenie błony śluzowej po przewlekłYl11 stoso- waniu tetracykliny. Zgrubienie fałdów błony śluzowej, owrzodzenia.
236 7. Klatka piersiowa sze postacie zapaleń przełyku zostały przedstawione w tabeli 7. l L Obserwowane zmiany patol11orfologiczne zależą głównie od nasilenia i długości trwania procesu za- palnego. W okresie wczesnym dominuje zwiotczenie błony 111ięśniowej przełyku i przekrwienie oraz obrzęk błony śluzowej. W okresie późniejszYl11 poja- wiają się nadżerki i owrzodzenia. Przewlekłe zapale- nie prowadzi do zl11ian bliznowatych w ścianie narzą- du. Obraz radiologiczny odpowiada zlnianOll1 anato- " micznym i czynnościowYI11. Swiatło przełyku ulega rozszerzeniu powyżej 25 mm, a szerokość pogrubia- łych fałdów błony śluzowej przekracza 3 lnl11. W cza- sie badania techniką podwójnego kontrastu po- wierzchnia wewnętrzna przełyku staje się drobno- lub gruboziarnista. Nadżerki powodują nierówność zary- li .... .. . . Ryc. 7.119. Marskość pozapalna przełyku. sów przełyku, a owrzodzenia ujawniają się jako nie- prawidłowe naddatki cieniowe (ryc. 7.1] 8). W okre- sie bliznowacenia ściany przełyku stają się sztywne. Mogą również pojawić się zwężenia tego narządu lub jego skrócenie. Różnicowanie charakteru zl11ian wyłącznie na podstawie obrazu radiologicznego jest zawodne. Nie- mniej jednak umiejscowienie zmian, ich nasilenie oraz objawy towarzyszące w wielu przypadkach po- zwalają wnioskować o etiologii zapalenia. Tak więc re.fluxus gastroesophagealis, jedna z naj częstszych chorób przewodu pokarl11owego, dotyczy dolnej czę- ści przełyku. Cofanie się zawartości żołądka do prze- łyku obserwujelllY przy niewydolności wpustu, po re- sekcji części wpustowej żołądka i zespoleniu przeły- kowo-żołądkowym oraz w przypadkach przepukliny rozworu przełykowego przepony. Grzybicze zapale- nie przełyku występuje zwykle u osób o upośledzonej naturalnej odporności. Są to pacjenci cierpiący na cu- krzycę, nowotwory, długotrwale leczeni antybiotyka- 111 i lub cytostatykal11i. W przebiegu AIDS obserwuje się płaskie, duże owrzodzenia w środkowej i dolnej " części przełyku. Srodki żrące - kwasy, a w szczegól- ności zasady - wywołują głęboką l11artwicę ścian przełyku. W okresie gojenia powstają rozległe blizny, które zwężają światło narządu na dłuższym odcinku. W typowych przypadkach górna część przełyku zwę- ża się lejkowato, przechodząc w długi, wąski kanał o sztywnych ścianach (ryc. 7.1] 9). Przy różnicowa- niu ze zwężeniem nowotworowym pomaga wywiad chorobowy. 7.4.5 Nowotwory Rak jest naj częstszą przyczyną zwężenia przełyku. Po raku oskrzela jest to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Pierwotny, płaskokomórkowy rak prze- łyku ul11iejscawia się zwykle w środkowej części przełyku, poniżej łuku aorty. Naciek odcinka brzusz- . '" . . . . nego Jest cLęsclej następstwem szerzenIa SIę nowo- tworu z okolicy wpustu żołądka. Guzy te lnają utka- nie raka gruczołowego (adenocarcin(J111a). Obraz radiologiczny zależy głównie od okresu rozwoju nowotworu. O wczesnej postaci l11ówil11Y wówczas, gdy naciek obejl11uje błonę śluzową i podśluzową. W okresie tYl11 ustalenie rozpoznania na podstawie badania ra- diologicznego napotyka trudności i możliwe jest wy- łącznie na podstawie badania dwukontrastowego. Guz l110że się wówczas ujawnić jako płakie, ograni- czone uwypuklenie błony śluzowej lub owrzodzenie o nieregularnej powierzchni. Granica l11iędzy nowo- tworen1 a prawidłową wewnętrzną powierzchnią przełyku jest ostra (ryc. 7.] 20). Głębokość nacieku można określić na podstawie ultrasonografii we- wnątrzprzeły kowej.
7.4. Przełyk 237 .. 'L ":::: t"" "'" t v....,... ,:- ".. i ; .. ': . ", Ryc. 7.120. Badanie dwukontrastowe przełyku. Wczesna postać raka przełyku nieupośledzająca jego elastyczności. W okresie zaawansowanym, gdy nowotwór nacie- ka wszystkie warstwy ściany przełyku odróżnial11Y trzy postacie makroskopowe: guz o charakterze poli- powatYl11, naciekającym i wrzodziejącYl11. Postać po- lipowata obej 111 uj e jedynie część obwodu ściany prze- łyku. W codziennej praktyce najczęściej spotykamy się z rakiem naciekającYI11 i wrzodziejącym. ZI11iana ma charakter okrężny i powoduje znaczne zwężenie światła przełyku. Wpuklające się do przełyku l11asy nowotworowe o nierównej guzkowatej powierzchni powodują, że kanał zwężenia jest nieregularny. Wob- rębie nacieku często obserwujel11Y głęboki krater, od- .8 )} kV 13- ,mA. 101 PITCH .,J::'" ........". 'j ?-:! " ,.'" !._.i '- , . ":,) lU. ". -} .".. :". J .' 17 <. . , r;',: ,. .. , " .;.,:" . .;... . ' .ł .'i.!, "' i-.' ).:. . ;" .,' .:.- ( " . , li" """" I ,ł!!i! ., .-<:..-." -t . ,. '. , .>.. ' , . l" ;., J ,,". !t ."\ , '. I, , ." . ':" . ,";" < ': . I ł- ,:, i ,A ._ , 'L ,. ."./: .< . " -: :" _,O i ' . ,,- , » " ." . )0"- :-ł ' t+ .., . .. ") ..': i' . :v ...... . ..;:........' :. ,:..,;? ,' , " --" >'I"i' t.- , . ....,., .... 'yt"ł..,. '" , ", .H._ ,," ." Y-mm: . CSK' u-. ul. ," . , . ;';'" J Ryc. 7.121. Rak naciekający środkową część przełyku. powiadający l11artwicy tkankowej. Ponad zwężeniel11 światło przełyku jest l11iernie rozszerzone, a zawiesi- na barytowa zalega powyżej przeszkody (ryc. 7.121). W przypadkach zaawansowanego raka przełyku badanial11i uzupełniającymi są zdjęcie narządów klat- ki piersiowej i tOI11ografia kOl11puterowa. Zasadni- czym celel11 TK jest ocena rozległości 111iejscowej no- wotworu, a także okolicznych węzłów chłonnych, płuc, wątroby i nadnerczy - miejsc, w których rozwi- jają się przerzuty raka przełyku. Na poziomie guza tOlTIografia kOI11puterowa wykazuje pogrubienie ścian przełyku powyżej 5 ml11 (ryc. 7.122). Przesłanki, ja- ,',d; j . INDEX: kV: 13' mA: 10' PITCH: , < \ ,,' 97 < 16.3 , f .', I))))) .. r- ( .r ,, . II' f\ I, Pf, .T ! ... . . ; '-- O ,...-.; s, .-, ,c'" ",,1, , ! ;... , .. .c" ... "i'-. :- ><h."..H:_,._:, .- .'.: ''11 \ . '.1' A. .>. ' -" , -: ł -. ".. .s>'::. 'iC.S- H._" , .,. ł '>: \ '1' . \ " ), , ... :, " . '\h.. u".:. , "< : ;: i": . '. i 1'.' .' ! , .tl +-. . , '" .<,<,, '7'}' . "':/"" .' . . :..., .,,' <.,f) ._:.__,ł ,t .. ,." - 2 -'- ""- 'b POSTERlOR ł: .:".'" "'Q '." ,lic , .- ,> ',.' ...--.: . ...;...."0 ., ,,') .;'y;. ). "... .)"' ¥ ł,l-" . , ,.. A.i "<> . I R <, ..:.) -.:: ." f'/-:'!, 4 e . , t." ,-"o ,-:_ ., , s. Ryc. 7.122. TK śródpiersia. Rak środkowej części przełyku: a - l11iędzy lewYITI przedsionkien1 serca a częścią zstępującą tęt- nicy głównej znajduje się przełyk o pogrubiałych ścianach (strzałki). Naciek sąsiaduje ze ścianą tętnicy głównej: b - prze- rzuty do węzłów chłonnych okolicy podprzeponowej. Powiększony węzeł chłonny Dliędzy żołądkiel11, wątrobą i aortą brzuszną (x).
238 7. Klatka piersiowa 3 2 1 3 2 1 a 3 2 1 Ryc. 7.123. SChelllat ilustrujący zasadę oceny rozległości 11liejscowej raka przełyku: a - tkanka tłuszczowa rozdziela przełyk i narządy sąsiednie b - naciek sąsiaduje ze ścianą oskrzela i aorty, nie można z całą pewnością ustalić stosunku guza do na- rządów sąsiednich c - nowotwór przerasta ścianę i wpukla się do światła oskrzela i aorty. 1 - część zstępująca aorty, 2 - przeły k, 3 - oskrzele główne lewe. -, li ""...". . t \ L 'i l ,.., Ryc. 7.124. Nowotwór łagodny przełyku (leioll1Y(Jlna) (strzałki). kil11i należy się kierować przy ocenie miejscowej roz- ległości nacieku, zostały przedstawione na rycinie 7.123. Zasada ta dotyczy zarówno stosunku guza do tętnicy głównej, jak i tętnicy płucnej oraz drzewa tchawiczo-oskrzelowego. W zależności od ull1iejsco- wienia rak przełyku daje przerzuty do węzłów chłon- nych okołoprzełykowych i okołotchawiczych, a także do węzłów chłonnych rozwidlenia tchawicy, węzłów umiejscowionych w okolicy pnia trzewnego i wzdłuż małej krzywizny żołądka. Powiększenie węzłów naj- bliższych naciekowi do 5-8 mm oraz węzłów bardziej odległych powyżej 10 mm przemawia za obecnością w nich przerzutów. Zasady rozpoznawania przerzutów do płuc, wątroby i nadnerczy zostały podane w odpo- wiednich rozdziałach (patrz str. 189, 314, 37 J). Inne nowotwory złośliwe, takie jak mięsak czy chłoniak, występują w przełyku bardzo rzadko. Spo- śród nowotworów łagodnych najczęstszy jest 111ię- śniak gładkokomórkowy (lehnnY(Jlna). Guz ten ujaw- nia się jako owalny, gładkościenny twór, wpuklający się do światła przełyku. Błona śluzowa pokrywająca nowotwór jest napięta i wygładzona. Czasem na szczycie guza znajduje się owrzodzenie (ryc. 7.124). 7.4.6 . Zylaki przełyku Zylaki przełyku rozwijają się najczęściej w wyniku nadciśnienia wrotnego, znacznie rzadziej - w następ- stwie niedrożności żyły głównej górnej. W obu wy- mienionych stanach żyły przełyku są jednym z ogniw krążenia obocznego. W l11arskości wątroby lub bloku przedwątrobowYll1 część krwi z układu wrotnego od- pływa przez żyłę żołądkową lewą i żyły żołądkowe krótkie do splotów podśluzówkowych okolicy dna żołądka i przełyku, a za ich pośrednictwem - do ukła- du żyły głównej górnej. Podobnie w przypadkach niedrożności żyły głównej górnej powyżej ujścia żyły nieparzystej - krew płynie w kierunku przeciwnYll1 przz żyły górnego odcinka przełyku. Zylaki przełyku, rozwijające się w wyniku nadci- śnienia wrotnego, są drugą co do częstości, po wrzo- dach żołądka i dwunastnicy, przyczyną 111asywnych krwawień z przewodu pokarmowego. Najbardziej czułą metodą ich rozpoznawania jest wziernikowanie przełyku. Radiologiczne rozpoznanie żylaków możliwe jest wokoło 80% przypadków. Zdjęcia wykonuje się po przejściu niewielkiej ilości gęstej zawiesiny baryto- wej u pacjenta w pozycji leżącej, w fazie wydechu. Stopień wypełnienia żył splotu podśluzówkowego za- leży od stanu napięcia błony mięśniowej przełyku. W czasie jej skurczu sploty żylne zostają opróżnione.
7.4. Przełyk 239 '.'.'> " ::: !L ) >. .. ?,' (- 'J.,: " " , l!< r " '! . ,.,'.;; -, , ' .. i l ; . -: t . '> : . ; ., . t.. . . , '.'. ", , , " L..... ..;..: Ryc. 7.125. Żylaki przełyku. Na zdjęciach wykonanych w tej fazie żylaki 1110gą być niewidoczne. Rozpoznanie żylaków ułatwia ba- danie przełyku po podaniu silnie działających środ- ków rozkurczowych. Ujawniają się one jako okrągłe lub wężykowate guzki wpuklające się do światła przełyku (ryc. 7.125. Jednyn1 ze sposobów leczenia krwawiących żyla- ków przełyku jest nastrzykiwanie ich środkami powo- dującymi obliterację żylaków. Wielokrotnie powta- rzane zabiegi tego typu wywołują jatrogenne zapale- nie i postępujące włóknienie ściany przełyku. W ob- razie radiologicznyn1 stwierdza się rozszerzenie światła przełyku, nierówną powierzchnię błony ślu- zowej, usztywnienie ściany i odcinkowe zwężenie przeły ku. 7.4.7 Achalazja Achalazja przełyku (achalasio cardiae) jest zaburze- niem czynnościowym, polegającym na braku fali pe- rystaltycznej oraz upośledzeniu czynności dolnego zwieracza przełyku. UtrzYl11ujący się przez długie okresy skurcz wpustu utrudnia opróżnianie się prze- łyku do żołądka. Badaniell1 histopatologicznym stwierdza się zl11iany zwyrodnieniowe splotu warstwy l11ięśniowej przełyku (Auerbacha) oraz przerost i zl11iany degeneracyjne zwieracza dolnego. -. " ;, . :<\, Ryc. 7.126. Achalazja przełyku. Rozszerzony przełyk po- wyżej przepony. Brzuszny odcinek przełyku lejkowato zwęzony. Na zdjęciu klatki piersiowej szeroki, wypełniony treścią pokarll1ową przełyk lTIOŻe powodować posze- rzenie cienia śródpiersia. Podana zawiesina barytowa spływa strumieniami wśród zalegających resztek po- karmowych. Brak fali perystaltycznej najłatwiej wy- kazać, badając pacjenta w pozycji leżącej. Rozszerzo- ny i wydłużony przełyk tworzy esowate zagięcia, szczególnie w okolicy nadprzeponowej. Odcinek brzuszny jest stożkowato zwężony, a zarysy zwężenia są gładkie (ryc. 7.] 26). 7.4.8 Twardzina Twardzina uogólniona (scleroderlnia) jest chorobą wielonarządową. W ponad 50% przypadków zll1iany dotyczą przełyku. Niekiedy objawy ze strony przeły- ku wyprzedzają pojawienie się zll1ian skórnych. Zll1iany w ścianie narządu polegają przede wszyst- kil11 na zaniku i włóknieniu błony mięśniowej. Prze- łyk staje się mniej elastyczny i ulega skróceniu. W obrazie radiologicznYll1 przełyk jest rozszerzony, wypełniony powietrzell1 i pozbawiony fałdów błony śluzowej. Fala perystaltyczna jest niewidoczna lub pojawia się w dłuższych odstępach czasu i jest spły- cona. Podana zawiesina barytowa zalega w przełyku, co związane jest z upośledzoną czynnością zwieracza dolnego. Nasilenie zmian zależy od stopnia zaawan-
240 7. Klatka piersiowa SPS. Ir.n. " A <" ,. J : oj. , , .. I Ryc. 7.127. Twardzina przełyku. Przełyk lniernie rozsze- rzony, o wygładzonych ścianach. W świetle przełyku zale- ga duża ilość powietrza. Gorsze opróżnianie się przełyku z zaleganiem środka cieniującego. sowania choroby (ryc. 7.127). Powikłaniem twardzi- ny może być przepuklina rozworu przełykowego przepony i refluks żołądkowo-przełykowy. 7.4.9 Ciało obce w przełyku Rozpoznawanie i ul111eJscowienie ciała obcego w przełyku należy do częstych zadań radiologa. Ciała obce najczęściej zatrzymują się w okolicy wejścia do przełyku, na wysokości kręgów Cy1-C yII , lub na po- ziol11ie niżej położonych zwężeń fizjologicznych (po- ZiOl11 łuku tętnicy głównej i okolicy rozworu przeły- kowego przepony). Sposób postępowania i l11ożliwości rozpoznawcze zależą od rodzaju ciała obcego. Ciało pochłaniające prol11ienie rentgenowskie ła- two uwidocznić na zdjęciach przeglądowych szyi lub klatki piersiowej. Szczególnie cenne są zdjęcia w po- zycjach bocznej i skośnych (ryc. 7.128). Celowe l110że być wykonanie zdjęcia przeglądowego jal11Y brzusznej, gdyż objawy bólowe ze strony przełyku utrzYl11ują się przez dłuższy czas po przejściu ciała obcego do żołądka. Ciało obce niecieniujące lub słabo pochłaniające prol11ieniowanie (ości rybie, tworzywa sztuczne) l110żna rozpoznać po doustnYl11 podaniu środka cie- a '" ł b Ryc. 7.128. Ciało obce w przełyku. Moneta w szyjnynl od- cinku przełyku; a - projekcja tylno-przednia b - projekcja boczna. niującego lub kawałków waty zal11oczonych w zawie- sinie barytowej. Cieniujące strzępy waty zatrzYI11ują się na wystającej do światła przełyku części ciała ob- cego i pozostają tam nawet po wypiciu kilku łyków wody. 7.4.10 Uchyłki przełyku Uchyłki przełyku są to ograniczone uwypuklenia światła przełyku, wysłane od wewnątrz błoną śluzo- wą. Zależnie od l11echanizl11u powstawania dzielimy je na uchyłki z pociągania i uchyłki z uwypuklenia. U c h Y ł k i z P o c i ą g a n i a najczęściej ul11iej- scawiają się na przedniej ścianie środkowej części przełyku. Rozwijają się w następstwie pociągania
7.4. Przełyk 241 . . -w.; -.. .m'.., '\'\. " Ryc. 7.129. Zdjęcie przełyku w pozycji niskiego skłonu. Uchyłek z pociągania na przedniej ścianie środkowej części przełyku. ". CSK AH U-ua ul.: JAROSL' . .': :<;- < , -. ;,. -E "r J >. > Ryc. 7.130. Uchyłek Zenkera na tylnej ścianie s7yjnej czę- ści przełyku. ściany przełyku przez bliznowato zl11ienione węzły chłonne. Rozpoznawane są przypadkowo, gdyż zwy- kle nie powodują dolegliwości (ryc. 7.129). Znacznie rzadszy jest u c h y ł e k z u w y - p u k l e n i a, który ułl1iejscawia się na granicy gardła i szyjnej części przełyku na tylnej jego ścianie (uchy- łek Zenkera) (ryc. 7.] 30). Uchyłki w okolicy nad- przeponowej mogą być wrodzone. U c h y łka m i r z e k o m y 111 i są tak zwane uchyłki śródścienne przełyku. Odpowiadają one roz- szerzonYI11 przewodom gruczołoWYITI, do których wnika zawiesina barytowa. Najczęściej towarzyszą stanOITI zapalnYITI przełyku. Ujawniają się jako liczne niewielkie naddatki cieniowe (ryc. 7.13]). " ," .. s " c, ::j, .;. . \i "! 1'" ł.. '; ;, <. " , t " " " '" , v Ryc. 7.131. Uchyłki śródścienne przełyku. 7.4.11 Perforacja przełyku Mechanizl11 perforacji ściany przełyku łTIOŻe być róż- ny. Często jest ona powikłaniem raka przełyku lub raka oskrzela, szczególnie po leczeniu energi4 pro- n, l'. " < ' Ryc. 7.132. Perforacja przełykowo-tchawicza w przebiegu raka przełyku. Podany doustnie środek cieniujący prLedo- staje się do oskrzeli.
242 7. Klatka piersiowa mienistą. Perforacje spontaniczne są to różnej głębo- kości pęknięcia ściany dolnej części przełyku po gwałtownych wYl11iotach (zespół Mallory' ego- -Weissa, zespół Boerhaave). Perforacje jatrogenne są spowodowane przez wprowadzane do przełyku w ce- lach rozpoznawczych lub leczniczych różne narzę- dzia, najczęściej fiberoskopy. Następstwal11i perfora- cji są przetoki przełykowo-śródpiersiowe lub opłuc- nowe, a także przetoki przełykowo-tchawicze lub przełykowo-oskrzelowe. Często rozwija się zapalenie śródpiersia l ub płuc i opłucnej. WstępnYl11 badaniem radiologicznym jest zdjęcie narządów klatki piersiowej. Wczesnymi objawal11i perforacji przełyku są odma śródpiersiowa i, rzadziej, opłucnowa. Poszerzenie śródpiersia przemawia za stanem zapalnym w tej okolicy. Doustne podanie środka cieniującego umożliwia rozpoznanie miejsca i kierunku perforacji (ryc. 7.132). W przypadkach tych zaleca się stosowanie wodnych roztworów preparatów jodowych (Gastro- grafin). Tabela 7.12 Różnicowanie zwężeń przełyku 7.4.12 Podstawy różnicowania chorób przełyku Do chorób przełyku najważniejszych z punktu widze- nia klinicznego należą zwężenia i zaburzenia czynno- ściowe. Podstawy ich różnicowania zostały przedsta- wione w tabelach 7.] 2 i 7.13. 7.4.13 Przełyk operowany Spośród zasadniczych wskazań do leczenia operacyj- nego przełyku wYl11ienia się zwężenie lub niedroż- ność narządu pochodzenia wrodzonego (atrezja), no- wotworowego, bliznowatego oraz czynnościowego (achalazja). W okresie pierwszych dni po zabiegu wykonuje się zdjęcie narządów klatki piersiowej. Celel11 bada- Przyczyna UIl1iejscowienie Charakter zwężenia Inne objawy Rak środkowa i dolna część przeły- nieregularny ostra granica między naciekiem ku błona śl uzowa zniszczona a prawidłową błoną śluzową Achalazja brzuszny odcinek lejkowate zwężenie o gładkinl brak perystaltyki zarysie przełyk znacznie rozszerzony Zapalenie prze- dolna i środkowa część przeły- . " przepuklina rozworu przełykowego nIerowne zarysy łyku ku zmieniona błona śluzowa ref! uks żołądkowo- przeły kowy Skurcz nietypowe gładki, błona śl uzowa zacho- przeIl1ijający charakter wana ustępuje po lekach rozkurczowych Ucisk nietypowe gładki, błona śl uzowa zacho- guz w śródpiersiu z zewnątrz wana przemieszczenie przełyku Tabela 7.13 Różnicowanie zaburzeń czynnościowych przełyku Przyczyna Perystalty ka Czynność zwieracza Szerokość światła Inne objawy dolnego AchalazJa brak trwale upośledzona . gładkościenne, lejkowa- znaczne rozszerzenie .. / . te zwęzenie CZęSCi brzusznej Twardzina upośledzona okresowo upośledzona . . przepuklina przeponowa Il1Ierne poszerzenIe zmiany skórne Przełyk starczy skurcze odcinkowe prawidłowa naprzemienne skurcze charakter przej ściowy . . I rozszerzenia Grzybica nieco osłabiona prawidłowa prawidłowa zapalne zmiany błony śl uzowej Kurcz rozlany w okresie skurczu nie nie do oceny niedrożność przełyku charakter przejściowy do oceny
7.4. Przełyk 243 + ..-......--.:..... , -ł :,: I t . ... '", ,':'" m . , . . ,... y . Ił '" '.' ',';'" L 1 ;. . J.:" <, Ryc. 7.133. Stan po zespoleniu żołądkowo-przełykowynl z wprowadzeniem żołądka do klatki piersiowej. Zbiornik powietrza z poziomem płynu przy prawym zarysie śród- piersia odpowiada wnętrzu żołądka. Rurka trachcotonlijna wprowadzona do tchawicy. . . " t . .- <. . ; ,. , i, ;: C 'f n "ii'- tiu \. '\ >-.-- , : ,< " ! < v ,<o ( . ., t,' r :- : Ryc. 7.134. Pacjent z niedrożnością przełyku po onlyłko- wym wypiciu kwasu siarkowego. Zespolenie górnej części przełyku z żołądkienl za pośrednictwenl wstawki z jelita grubego, które zostało przemieszczone poza ITI ostek. ni a jest ocena stanu opłucnej, płuc i śródpiersia. Nie- szczelność zespolenia przełykowo-żołądkowego lub przełykowo-jelitowego można wykazać po doustnym podaniu środka cieniującego. W późniejszym okresie po operacji celem badania jest ocena drożności prze- łyku. W zależności od choroby podstawowej i rodza- ju zabiegu obraz może być różny. Resekcja dolnej i środkowej części przełyku z wy- tworzen i e 111 zespolenia przełykowo-żołądkowego (oesoJJhagect(Jlnia et oesophagogastrost(Jlnia) wiąże się z wprowadzeniem górnej części żołądka do klatki piersiowej. Na zdjęciu narządów klatki piersiowej w śródpiersiu tylnym występuje zbiornik gazu z po- ziol11el11 płynu, odpowiadający części wpustowej żo- łądka. Miejsce zespolenia można ocenić po doustnYl11 podaniu środka cieniującego (ryc. 7.133). W przebiegu raków okolicy wpustowej żołądka, szerzących się na brzuszny odcinek przełyku, po usu- nięciu nacieku wykonuje się zespolenie przełykowo- -jelitowe (oesophagogastrectol11ia et oeso]Jhagoieiu- l1ostoI11ia). Po doustnYl11 podaniu zawiesiny cieniują- cej poniżej l11iejsca zespolenia widoczny jest nad przeponą pierzasty zarys błony śluzowej typowy dla jelita cienkiego. ) f - - -ł .. ..... Ryc. 7.135. Rurka intubacyjna w przełyku.
244 7. Klatka piersiowa Odtworzenie przełyku wykonuje się zazwyczaj u chorych z rozległymi nowotworal11i lub bliznowaty- mi zwężeniami przełyku po wypiciu ługów lub kwa- , sowo Zabieg polega na przel11ieszczeniu części okręż- nicy do śródpiersia przedniego oraz zespoleniu jelita z żołądkiem i przełykiel11 powyżej l11iejsca zwężenia. Przełyk odtworzony z jelita grubego wykazuje typo- wą haustrację (ryc. 7.] 34). Do najważniejszych powikłań wYl11ienionych za- biegów należą: rozejście się szwów oraz zwężenie w l11iejscu zespolenia. Refluks żołądkowo-przełyko- wy l110że być przyczyną owrzodzenia przeszczepio- nego jelita. Nacięcie warstwy mięśniowej okolicy wpustu w przebiegu achalazji (oesophago/nyoto1Jzia) powo- duje rozszerzenie brzusznego odcinka przełyku i lep- sze jego opróżnianie się. Skuteczność zabiegu wpły- wa na stopniowe zwężenie się piersiowego odcinka przełyku. Spośród powikłań zabiegu wymienia się re- fluks żołądkowo-przełykowy, a także owrzodzenie przełyku i wtórne bliznowate zwężenie dolnej części przełyku. 7.5 PRZEPONA W przebiegu nieoperacyjnego raka w celu zapew- nienia drożności przełyku wprowadza się do jego światła różne protezy. Intubacja tego typu jest zabie- giel11 paliatywnYl11. Wprowadzona do przełyku rura lub sprężyna zwykle pochłania promienie rentgenow- skie, co umożliwia jej umiejscowienie (ryc. 7.] 35). Piśmiennictwo l. Chen M. ł: M., Oh D. J., Sindair J. W i in.: Gastroeso- phageal ref! ux disease: Corelation of esophageal pH te- sting and radiographic findings. Radiology, 1992, 185, 483-186. 2. Gollub M. J., Gerdes H., Bains M. S.: Radiographic ap- pearences of esophagial stents. Radiographics, 1997, 17, 1169-1182. 3. Leszczy/iski S. (red.): Radiologia. PZWL, Warszawa 1990. 4. Le\'ine M. S.: Radiology of esophagitis a patern appro- ach. Radiology, 1991, ] 79, 1-7. 5. Le\'ine M. S., Henl1an J. B., Furth E. E.: Barretts eso- phagus and esophageal carcinoma: the scope of the pro- blelll. Abdo111. Imaging. ] 995, 20, 291-298. Bogdan Pruszyński 7.5.1 Anatomia Przepona stanowi mięśniowo-ścięgnistą przegrodę, oddzielającą jamę brzuszną od klatki piersiowej. Składa się z części lędźwiowej, żebrowej i mostko- wej. Część lędźwiowa rozpoczyna się na przedniej i bocznej powierzchni kręgów lędźwiowych dwiema \ odnogami: prawą i lewą. Odnogi te otaczają rozwór aortowy i przełykowy. 1\1iędzy pasl11ću11i ścięgnistYl11i odnóg przebiegają nerwy trzewne oraz żyła nieparzysta i żyła nieparzy- sta krótka, a także pnie współczulne. Otwór dla żyły głównej dolnej znajduje się w środkowej ścięgnistej , . CZęSCl przepony. Oprócz wYl11ienionych otworów w przeponie znaj- dują się szczeliny, gdzie przestrzenie podsurowicze jal11Y piersiowej i brzusznej są od siebie oddzielone cienką warstwą tkanki łącznej. Są to: trójkąt lędźwio- wo-żebrowy (trigonul11 hllnbo-costale s. trigornl111 Bochdalek) oraz trójkąt l11ostkowo-żebrowy (trigo- nun? sternocostale s. trigonu/n Larrey-Morgagni). Stanowią one l11iejsca, przez które narządy jamy brzusznej mogą wpuklać się do klatki piersiowej. Grubość przepony wynosi 2-3 mm. W czasie wy- dechu wpukla się ona kopulasto do klatki piersiowej. W czasie wdechu ulega obniżeniu i spłaszczeniu. 7.5.2 Metody badania. Anatomia radiologiczna Ze względu na ukształtowanie i ruchomość przepona jest trudno dostępna do badania. Górną jej po- wierzchnię, sąsiadującą z powietrznymi płucami, można uwidocznić na zdjęciach klatki piersiowej (ryc. 7. 136). Pod lewą kopułą przepony znajdują się zbiorniki gazu w okolicy wpustowej żołądka i w za- gięciu śledzionowym okrężnicy. Grubość cienia poło- żonego między bańką gazową żołądka a podstawą le- wego płuca wynosi 4-8 111111. Cień ten utworzony jest przez przeponę, ścianę żołądka oraz ścienną i trzewną blaszkę opłucnej i otrzewnej. Dolna powierzchnia prawej kopuły przepony sąsiaduje z górną powierzch- nią wątroby. Między zarysem przepony a boczną ścianą klatki piersiowej widoczne są zachyłki przepo- nowo-żebrowe. U osób dorosłych w pozycji stojącej
7.5. Przepona 245 ,...t. ('. - \." .......... -- '.. .,jJ , , 4 ". : -," -- a , mm mI! ; { d , :' 'r" I -: ,:.," t r , 'C. ,: :',! ,j: i ,'. ., ....! \". ." i R ., '. b. Ryc. 7.136. Zarys przepony na Ldjęciu narządów klatki piersiowej: a - projekcja tylno-przednia; b - projekcja boczna. " ' . ...: . < ', '.' ": < -' . ., " . :":,;-"",,- "., ., ) .' , . ł.>" ., , . ,l' " .:" H, I, :. '::: t j . ,- , '.:: . './" ' ' ............ 1 ";-' . . --...).. '" !, ". ' -. ł .: '.,'L i." , ,I, lt . ;.,<:. , I < . " ' r ",' . .),.... . .. :. ,ł<. !", '-ł,) . t.... . -"''ł' . . :>:,. h?!( · ;. 'ł.J"ii: H . .': '_łł':ł'-4'. __'. U'}i ..... . "fił it '" .... ';""ł...., . 1't(- ." ł","" . . . "'-c.H .- :-<.. . ::_.., '00;.. .--:.:. "ł'" ....... .t( ..-1-.:-..- Ryc. 7.137. TK. Lędźwiowe odnogi przepony (strzałki) otaczaj ą tętnicę główną. i w czasie wdechu górny zarys przepony znajduje się na wysokości IX żebra, zwykle nieco wyżej po stro- nie prawej. Na bocznYlll zdjęciu klatki piersiowej przednia część przepony położona jest na wysokości przedniego odcinka VI żebra, natollliast tylna - na poziomie XII żebra. W tomografii kOlllputerowej szczególnie dobrze uwidaczniają się lędźwiowe odnogi przepony (ryc. ...I.... .JI JtD" :e:.:: .IN ., .' ...... . :,: . w:; , W i ....;. .ł:.;- .tN' '.> ....M j # .. ., \ ! ". (:, ;.-:::: "-ł>i ": . ." . ... ., ;-. <t,' f. _.J(ł " : .ł ", . . . . ;.; >: -Co ' , :. 'i ..... '<. i:!.'" f,.' . , . . , ..:-;.. -\' -: , ,> .-. '. . ':::'i' . ,,':, w. /; "'- -t' ' t "t-s.,_, ,_ J .: ", ::,:f : , d-&j ;. <, . ." J . '1> " " .t' '' : : " : .. . : * : :; : , " .. V .. : i : :: ;: '," '. :;.. ".' ; , ' -' . o:. . ,. .,:'1' "'.. ."" .,u :P: . H iIIłoIiI . 11 iii::';; ...n": . Ryc. 7.138. USO. Silnie echogeniczna linia (strzałki) od- dziela wątrobę od podstawy prawego płuca. Odpowiada ona przeponie. 7.137). Otaczają one aortę i przełyk. Przeponę lTIOŻna także uwidocznić metodą ultrasonografii, wykorzy- stując dojście przez wątrobę i śledzionę (ryc. 7.138). Rysuje się ona wówczas jako silnie echogeniczna li- nia, przebiegająca łukowato między wątrobą lub śle- dzioną a powietrznYI11i płucal11i. Czynność przepony badal11Y w czasie skopii. Pod- czas głębokiego wdechu przepona spłaszcza się i ob- niża o jedno do dwóch 111iędzyżebrzy. RucholTIOŚĆ obu kopuł przepony może być w niewielkim stopniu asynchroniczna.
246 7. Klatka piersiowa 7.5.3 Patologia przepony Pierwotne choroby przepony występują rzadko. Czę- ściej zmiany położenia, kształtu i ruchol11ości przepo- ny są następstwem procesow patologicznych toczą- cych się w klatce piersiowej lub jal11ie brzusznej. 7.5.3.1 Nieprawidłowe położenie przepony o nieprawidłowym położeniu przepony 111ówil11Y wówczas, gdy cała przepona lub jej część są nadl11ier- nie uniesione lub obniżone (ryc. 7.139, 7.140). Naj- częstsze przyczyny nieprawidłowego położenia prze- pony zostały przedstawione w tabeli 7.14. . ..... ',o -.-: -;;.. : ....;; "' ... ł::- _..ł. .. . 'Y o:. .. ;, ,8 .. .,.'.)'.'. ".,...J ....., ' ,. u\' \ " -. :t.. .. q,V} w ,-. ł / ,"I," .' { ,,/ ." .:. ," .. < ,; ,," , ,"" b .... ....,.:.-. -,... .,.- ,.!:- Ryc. 7. 139. Uniesienie lewej kopuły przepony w przebiegu ropnia podprzeponowego: {l - zdjęcie narządów klatki pier- siowej. Przepona po lewej stronie uniesiona, ślad płynu w lewej zatoce przeponowo-żebrowej; b - tOlTIografia konl- puterowa. Ropień pod lewą kopułą przepony (x) . ,o, "", ił. . ...... '"t ;:" o"'" ,"n ;. i , "., ł , ; . .. ł". -t;{ 'I' , " / " .. Ryc. 7.140. Zdjęcie klatki piersiowej. Uniesienie prawej kopuły przepony. Zbiornik powietrza z poZiOmeITI płynu pod prawą kopułą przepony odpowiada ropniowi pod prze- pOnOWelTIu. Tabela 7.14 Przyczyny nieprawidłowego ustawienia przepony 1 U stawienie Możli we przyczyny przepony Obustronnie otyłość wysokie . cląza duży guz w jalTIie brzusznej płyn w j alTIie otrzewnej obustronne porażenie nerwu przepono- weO"O b Jednostron- niedodma płata dolnego lub płuca nie wysokie otorbiony płyn u podstawy płuca lTIarskość płuca zator tętnicy płucnej niedorozwój płuca . porazenIe przepony zwiotczenie przepony powiększenie wątroby nadnlierne wypełnienie gazem żołądka lub okrężnicy przepuklina przeponowa Obustronnie budowa asteniczna niskie rozednla stan dychawiczy Jednostron- odma znadciśnienielTI nie niskie duża torbiel płuca rozedma wentylowa Ograniczone ograniczone zwiotczenie przepony uwypuklenie przepuklina przeponowa guz wątroby guz przepony (opłucnej pr7eponowej)
7.5. Przepona 247 7.5.3.2 Zaburzenia czynności przepony Nieprawidłową ruchol11ość przepony obserwujemy najczęściej w przebiegu procesów zapalnych, ul11iej- scowionych u podstawy płuc i w nadbrzuszu, a także w wyniku zwiotczenia przepony lub porażenia nerwu przeponowego (tab. 7.15). Tabela 7.15 Zestawienie charakteru l przyczyn zaburzeń ruchomości przepon y Charakter Możliwe przyczyny nieprawidłowości Obustronnie ograni- rozedn1a płuc czona ruchomość procesy zapalne pod- i nadprzepo- nowe stan dychawiczy zatrucia (morfiną, barbituranaIl1i) poliol11yelitis zwyrodnienie Il1ięśniowe Jednostronne ograni- procesy zapalne nad- i podprzepo- czenie ruchomości nowe zator tętnicy płucnej zwiotczenie przepony Wzmożenie rucho- zesztywniające zapalenie stawów " . kręgosłupa nlOSCI Nieskoordynowane czkawka skurcze histeria Ruchy paradoksalne porażenie nerwu przeponowego zwiotczenie przepony ". , '" , , / I I ... .... ... " .. .. \ , Ryc. 7.141. Schemat ilustrujący paradoksalne ruchy lewej kopuły przepony. Linią ciągłą oznaczono położenie przepo- ny w czasie wdechu, a linią przerywaną w czasie wydechu. Charakterystycznymi objawal11i porażenia nerwu przeponowego są: wysokie ustawienie przepony oraz tak zwany ruch paradoksalny. Polega on na tYl11, że w czasie wdechu porażona połowa przepony przesu- wa się ku górze, natomiast w czasie wydechu - ku dołowi (ryc. 7.141). Przeciwną niż po stronie zdrowej ruchol11ość porażonej przepony najłatwiej uwidocznić w czasie prześwietlenia, gdy pacjent wykonuje kilka następujących po sobie krótkich wdechów przez nos (próba wąchania). Zwiotczenie przepony częściej występuje po stro- nie lewej . Uniesieniu przepony towarzyszy prze- l11ieszczenie wpustu żołądka i lewego zagięcia okręż- nicy ku górze. Sródpiersie może być przemieszczone na stronę prawą. Uniesiona kopuła przepony wykazu- je ograniczoną ruchomość. Często zwiotczała przepo- na porusza się w sposób paradoksalny. Wówczas róż- nicowanie z porażeniem nerwu przeponowego jest utrudnione. 7.5.3.3 Nieprawidłowości zarysu przepony Nieprawidłowości górnego zarysu przepony występu- ją najczęściej w przebiegu chorób płuc i opłucnej. Czasem są spowodowane patologią narządów jal11Y brzusznej, głównie wątroby. Wyjątkowo rzadko są Tabela 7.16 Rodzaje i przyczyny nieprawidłowego zarysu przepony Charakter zll1iany Możliwe przyczyny Zacienienie zachył- ku żebrowo-przepo- nowego płyn w opłucnej zrosty opłucnowe żebrowe przyczepy przepony płatek tłuszczowy zrosty opłucnowo-osierdziowe torbiel (uchyłek osierdzia) niedodma płata środkowego płyn w szczelinie międzypłatowej cień żyły głównej dolnej przepuklina przeponowa Zacienienie kąta przeponowo-serco- wego prawego Zacienienie kąta przeponowo-serco- wego lewego płatek tłuszczowy zrosty opłucnowo-osierdziowe torbiel (uchyłek osierdzia) naciek l ub guz płuca Namiotowate cienie " . na gornYIl1 zarysIe przepony zrosty opłucnowe płyn w szczelinie Il1iędzypłatowej Ograniczone uwypu- klenie górnego zary- su przepony ograniczone zwiotczenie przepo- ny otorbiony płyn u podstawy płuca uwypuklenie lub guz na po- wierzchni wątroby przepuklina przeponowa guz przepony lub opłucnej prze- ponoweJ
248 7. Klatka piersiowa następstwem pierwotnych procesów patologicznych przepony (tab. 7.16). 7.5.3.4 Przepukliny przeponowe Przepukliną przeponową nazywa111Y stan, w którY111 narządy jamy brzusznej wpuklają się do klatki pier- siowej przez otwór naturalny lub ubytek w przeponie. Jeśli ciągłość otrzewnej i opłucnej jest zachowana, a tym samym jamy surowicze są rozdzielone, 111ówi- my o przepuklinie prawdziwej. Przepuklina rzekoll1a, najczęściej pourazowa, pozbawiona jest worka otrzewnowo-opłucnowego. W zależności od charak- teru ubytku (niedorozwój, rozerwanie przepony) przepukliny przeponowe dzieli się na wrodzone i na- byte. Naturalnymi wrotami wrodzonej przepukliny prze- ponowej są: od tyłu - trójkąt lędźwiowo-żebrowy (Bochdaleka), od przodu - trójkąt 111ostkowo-żeb- rowy (Larreya-Morgagniego). Najliczniejszą grupę stanowią nabyte przepukliny rozwaru przełykowego oraz przepukliny pourazowe w następstwie pęknięcia przepony. Przez nieprawidłowy otwór mogą wpuklać się do klatki piersiowej: okrężnica, jelito cienkie, żo- łądek, wątroba lub śledziona. Przepukliny wrodzone oraz pourazowe rozpoznaje się na zdjęciu narządów klatki piersiowej. W typo- wych przypadkach zarys przepony po stronie zmian nie jest wyraźnie widoczny, a dolna część jamy opłucnej jest zacieniona. Jeśli przepuklinę stanowią jelita, zacienienie to 111a charakter niejednorodny, ł' ...., ..": .j> .. , t, I t- .: ,. , , ,. t. !" " Ryc. 7.142. Zdjęcie narządów klatki piersiowej. Wrodzona przepuklina przeponowa po stronie lewej. Powyżej przepo- ny znajdują się pętle jelitowe. Sródpiersie przenliesLczone na stronę prawą. a objawem charakterystycznynl jest obecność pozio- mów płynu i powietrza w pętlach jelitowych (ryc. 7.142). Obecność jelit w klatce piersiowej można po- twierdzić po doustnym podaniu środka cieniującego (ryc. 7.143). Skuteczną metodą rozpoznawania prze- puklin przeponowych, szczególnie pourazowych jest tomografia komputerowa (ryc. 7.144). Najczęściej występujące przepukliny rozworu przełykowego przepony zostały opisane na stronie 275. a _.;. , , b Ryc. 7. 143. Zdjęcie klatki piersiowej: [l - przepona lewa w okolicy lewej zatoki przeponowo-żebrowej ustawiona prawidłowo. Powy Lej na tle serca nieprawidłowy zbiornik z poziomem płynu; b - po doustnYll1 podaniu zawiesiny ba- rytowej uwidocznił się żołądek, którego znaczna część Lnajduje się nad przeponą. Skręt żołąd a o 180° tak, Le duża krzywizna skierowana jest do góry, a krzywizna l11ała do dołu.
7.6. Urazy klatki piersiowej 249 J,.' . I' .= '.. . . i\ . " :.1 " .' I. . <. y 1 :-.. ;t. i":". :- , ,. :...:. ty: ' .. p \. .... ....... ,:' '.- ,} < (,; .:. \.; ,. . . :...t.., ,. 2 "o . . ,:: 2 , ....) "..t: J -\; . , ,. i "-;" + i> Ryc. 7.144. TK - rekonstrukcja w płaszczyźnie zbliżonej do strzałkowej. Pourazowa przepuklina przeponowa. l - serce, 2 - przepona zwidocznYlTI ubytkienl pourazowym. przez który wpukla się do klatki piersiowej sieć (P). Przy- padek potwierdzony operacyjnie. 7.5.3.5 Różnicowanie patologicznych procesów około przeponowych Wysokie ustawienie jednej z kopuł przepony lub za- cienienie u podstawy płuca o gładkilll zbliżonym do przepony górnym zarysie l110że odpowiadać wielu chorobom (patrz tab. 7.14). Trudno w tych przypad- kach ustalić jednoznaczny schelllat postępowania roz- poznawczego, a szanse różnicowania procesów nad- i podprzeponowych po stronie prawej i lewej są róż- ne. Płyn przesiękowy lub wysiękowy u podstawy płu- ca, który w pozycji stojącej grol11adzi się między ścienną a płucną blaszką opłucnej przeponowej, może przelllieszczać się do wolnej jamy opłucnej 7.6 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ w pozycji Jeżącej na plecach lub na boku. W przy- padkach wątpliwych rozpoznanie możliwe jest za po- nlocą przezwątrobowej Jub przezśledzionowej ultra- sonografii, a także tomografii kOlllputerowej. Metody te ułatwiają również ocenę położenia przepony oraz rozpoznanie procesów patologicznych, toczących się w narządach miąższowych śródbrzusza (wątroba, trzustka, śledziona). Wpuklenie się do klatki piersiowej żołądka i/lub jelit można potwierdzić po doustnym podaniu środka cieniującego, natomiast wpuklenie się narządów miąższowych jamy brzusznej - w czasie tOlllografii komputerowej. Nieprawidłowy zbiornik powietrza l11iędzy prze- poną a górną powierzchnią wątroby sugeruje niepra- widłowe położenie okrężnicy (interjJositio hejJatodia- phraglnatica coli) lub obecność wolnego powietrza w jalllie otrzewnej (np. po perforacji przewodu po- karmowego). Po lewej stronie dolną powierzchnię przepony wyznaczają zbiorniki gazu w części wpu- stowej żołądka i w lewym zagięciu okrężnicy. Ich przemieszczenie lub zniekształcenie l110że przema- wiać za obecnością guza, ropnia lub krwiaka w tej okolicy. RozstrzygającYlll badaniem jest wówczas to- mografia kOlllputerowa. Piśmiennictwo l. Alexonder C.: Diaphragm ITIOVelllents and the diagnosis of diaphragll1atic paralysis. CI in. Radiol. 1996. 17. 79-83. 2. Panicek D. M., Bengun C. B., Gottlieh R. H. i in.: The diaphragm: anatolllic. pathologic and radiologie con- siderations. Radiographics, 1988, 8, 385-425. Bogdan Pruszyński Urazy klatki piersiowej zdarzają się stosunkowo czę- sto. Stwierdza się je u około 40% ofiar wypadków drogowych. Następstwem urazu może być uszkodze- nie ściany klatki piersiowej opłucnej, płuca, drzewa tchawiczo-oskrzelowego osierdzia, serca i dużych naczyń. Z punktu widzenia klinicznego urazy dzieli- my na zalllknięte i otwarte, to znaczy takie, w któ- rych istnieje lub istniało połączenie między środowi- skiem zewnętrznym a narządami mieszczącymi się w klatce piersiowej. Podstawowymi badanianli radiologicznYllli w przypadkach urazów są: zdjęcie narządów klatki piersiowej i tomografia komputerowa. Badanie na- czyniowe wskazane jest w przypadku podejrzenia uszkodzenia tętnic i żył, szczególnie dużych naczyń śródpiersia. Ultrasonografia ma znaczenie pOlllocni- cze przy rozpoznawaniu płynu w jamie opłucnej i osierdziowej oraz przy wykonywaniu ich przezskór- nego drenażu. 7.6.1 Złamania żeber Złamanie środkowych i dolnych żeber należy do naj- częstszych obrażeń klatki piersiowej. W przypadkach złalllania dolnych żeber należy liczyć się z możliwo- ścią uszkodzenia wątroby lub śledziony (patrz str.
250 7. Klatka piersiowa ; , fi Ryc. 7.145. Złamanie żeber górnych po stronie prawej. Krwiak podopłucnowy. Płyn (krew) w opłucnej. 338). Złamanie dwóch górnych żeber i kości obręczy kończyny górnej sugeruje współistnienie uszkodzeń narządów klatki piersiowej. Zdjęcia żeber wykonuje się w rzutach skośnych, li pacjenta w pozycji leżącej, na stole z kratką Bucky'ego. Złamanie żebra uwi- docznia się jako przerwanie ciągłości i przelllieszcze- nie zarysu warstwy korowej. Krwiak w okolicy uszkodzonego żebra powoduje pogrubienie i uwypu- klenie opłucnej ściennej (ryc. 7.145, 7.146). , " ..:. " . . ... ,- d I, ' ,i:i . r; ,. .; . , ,. .,. "u:';: \ " ,":f. .' "" ., . . ; r jo: :.:. " r a ,- ,"..," :.-: 7.6.2 Obrażenia opłucnej I Występowanie płynu w jamie opłucnej po urazie su- geruje, że może to być krew, która znalazła się tam w wyniku uszkodzenia naczyń ściany klatki piersio- wej, płuca, śródpiersia lub przepony. Jeżeli płyn występuje po stronie lewej, może to być chłonka (uszkodzenie przewodu chłonnego). Różnicowanie świeżo wynaczynionej krwi i chłonki możliwe jest za pOl1l0Cą tomografii kOlllputerowej, gdyż ich współ- czynniki pochłaniania promieni X znacznie się róż- nIą. O d nl a o p ł u c n o w a powstaje wówczas, gdy jama opłucnej 11la połączenie ze środowiskielll ze- wnętrznYlll. Jej bezpośrednią przyczyną może być przerwanie ciągłości ściany klatki piersiowej (rany kłute i postrzałowe) lub uszkodzenie blaszki opłucnej płucnej i płuca. Technikę badania oraz objawy odmy opłucnowej przedstawiono na stronie 192. Istotne znaczenie kliniczne ma rozpoznanie odmy opłucno- wej prężnej. Powstaje ona wówczas, gdy w miejscu uszkodzenia płuca tworzy się mechanizm zastawko- wy, a ilość powietrza w jamie opłucnej w czasie każ- dego wdechu zwiększa się. W przypadkach tych do- chodzi do ucisku narządów śródpiersia, co zagraża życiu pacjenta. Radiologicznie stwierdza się prze- rnieszczenie serca i śródpiersia na stronę przeciwną oraz obniżenie położenia przepony po stronie odmy (ryc. 7.147). Odmę ullliejscowioną od przodu naJła- twiej rozpoznać za ponlocą tOlllografii konlputerowej ( ryc. 7. 148). .... ,I, . (:. i': ..,:"; t " I: t: ,< " < " .- ) i; -.;,. ;; .. '\ b Ryc. 7.146. Stan po luazie kOlllunikacyjnym: a - zdjęcie tylno-przednie klatki piersiowej; b - zdjęcie boczne klatki piersio- " wej. Złall1anie mostka. Złamanie obojczyka po stronie lewej. Duży krwiak podopłucnowy po stronie prawej. SIad płynu w prawej jalllie opłucnej (krwawienie do jall1Y opłucnej).
7.6. Urazy klatki piersiowej 251 . '.<_. """- ... , -,' ) -....,.. , , i/ \ '> " 1 . ł .. " i Ryc. 7.147. Odll1a opłucnowa prężna po stronie prawej " (strzałki). Przepona prawa spłaszczona. Sródpiersie prze- mieszczone na stronę lewą. l . ...... . : .:_ I f PI" , . . . 4., . .,...,..' . '" . . *" . , " .. J )1' . \.' . - ." :'' \ , '1 . " '.> t'c ''!ji:' = i, I : . .. .:. t' "'i i . .". ' ..i' . .....:-- 10'" : :"" ,!*, , , . .. .." .. . . :. i. . :.-( .' l' ,. I f .... ,(o . "", . --..... Ryc. 7.148. TK. Stan po urazie klatki piersiowej. Odma podskórna (strzałki) oraz odłl1a opłucnowa położona od przodu w stosunku do serca i spadniętych płuc. 7.6.3 Urazy płuca .. S t ł u c z e n i e p ł u c a jest to uszkodzenie charakte- ryzujące się występowaniem krwotoków oraz przedo- stawaniem się płynu z układu naczyniowego do pę- cherzyków płucnych i tkanki łącznej śródmięśniowej. Objawy radiologiczne pojawiają się w ciągu pierw- szych czterech godzin po urazie w postaci ogniska nieostro ograniczonych zagęszczeń o charakterze pę- cherzykowynl (ryc. 7.149). W przypadkach niepowi- kłanych zll1iany cofają się po 6-8 dniach. Obraz nale- ży różnicować z zapaleniem płuc. ) ( ! I _. < h .., ) ". > '\' .-5< ':.. :I 'ł . y > , ;1 . oh" '* i ':" ) ',,'.. ,::C. i: l ł >, < ' . '-- :-. , ł> ". ... . .' A {. , ł ' . ." < l." ;' ",:, ',,,. ....., ;, \ ' ",I. Y JII , "" . '" r \ 'i'" "f ........ ,," .A.:", , ---- Ryc. 7.149. TK. Upadek na plecy. Objawy obustronnego stłuczenia płuc. Zagęszczenia miąższu płucnego, z dobrze widocznym bronchogramem powietrznym położone przy tylnej ścianie klatki piersiowej. ,. I.., .. , , A I ,. .' .'T '" '"%,. , ,. « ') : , ,. ". ".< ,/.- .! , I... n . I ) '$: " "'" .' '''-. ..". . .:Ł-, 1 ... : .'''< . , 'J--.: ,'. 'I .: .... .I y , , . < ..; ,.. , '! . ..... . ,.. . .,!f'" . .' ;" , '. ,<. ,. > .u >, . " . :.{ . J-.. N. w.:. ., (;;. { . .. ..... :I . t u-.;. '.:':"1;' , ."" .{ ..' >:<::, !:", I" ': łj /.. .' , .... J-. ,). ,. . , J- ': ł..... ....,...' . -'% .ł. . .. . ., i-... ' '{o _:. :-. '* ',.: ., I '.' ;r " '. :':''',.,'.,.>,,'':, . ... A ' ... . :J: . & . , , " J!" , . . "". .:. ;j:E,'d.... "". .-, . . ... .-, .' . "" . . ,. .. ..;."" . "" .,.. ł , .: I ';:,.. .:i.. . . . . Ryc. 7.150. TK. Rozerwanie płuca prawego. Widoczny krwiak (x) oraz pourazowe torbiele. Przy tylnej ścianie klatki piersiowej objawy stłuczenia płuca. 20, "y tj" 'tit 1 ... .. ł'. ........ .... ....., , , . ): )J-. , ". .. .. '" . 4!,.. ".,.. .:" j .. v: " . .. PI «, Ił .1;j: . . .... <- te.. .. . (' ,.( \, . )1;' ;. ," .00 ..... ' - '': " '" .. .. ,..'.ł" . o', ., . i} ł ' . -;,;- _., '" ,t .,. ł ,., ., '.\,! ł . ; ..;- ;;:. OFF': ,,".. '''' '1' <-,t''(f . .-:j;' ł t'\:l-c- Ryc. 7.151. TK. Pourazowa torbiel płuca lewego. Płyn w szczelinie nliędzypłatowej po stronie prawej.
252 7. Klatka piersiowa K r w i a k p ł u c a jest to ograniczony zbiornik krwi w miejscu pęknięcia lub rozerwania miąższu płucnego (ryc. 7.150). Krwiak rozwija się i narasta w ciągu kilku dni po urazie, a następnie wchłania się w ciągu kilku miesięcy. Na zdjęciu klatki piersiowej ujawnia się jako owalny lub okrągły gładkościenny twór o różnej średnicy (] -15 cm). W przypadku połą- czenia zbiornika krwi z drzewem oskrzelowym po- wstaje obraz jamy z poziomem płynu. Mówimy wówczas o pourazowej torbiel i płuca (ryc. 7.] 51). 7.6.4 Uszkodzenia tchawicy i oskrzeli Uszkodzenia tchawicy i oskrzeli obserwujemy u ofiar ciężkich wypadków, głównie wówczas, gdy siła ura- " zu działa na przednią ścianę klatki piersiowej. Sciany tchawicy i głównych oskrzeli ulegają zazwyczaj roze- rwaniu w okolicy rozdwojenia tchawicy. Rozwija się rozległa odma śródpiersiowa, podskórna i między- l11ięśniowa. W przypadku całkowitego oderwania oskrzela lub zatkania jego światła czopem śluzu czy też skrzepem krwi powstaje niedodma. Pewne rozpo- znanie i umiejscowienie zmian urazowych w tchawi- cy i oskrzelach l110żliwe jest za pOl110Cą bronchosko- pu. 7.6.5 Zmiany urazowe śródpiersia o d m a ś ród p i e r s i o w a powstaje w wyniku przerwania ciągłości pęcherzyków płucnych, drzewa tchawiczo-oskrzelowego lub przełyku. Rozpoznanie odmy śródpiersiowej na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej zwykle jest niemożliwe. Dobrze uwidacz- nia się ona natomiast w czasie tomografii komputero- wej (ryc. 7.] 52). K r w i a k ś ród P i e r s i a rozwija się po ura- zach przebiegających z uszkodzeniel11 naczyń śród- 17 .- . . ,('1:,. , .,. .' .., ... tl :Ir.. ., ,', ,,' .....1&". ". ", :... ' " .,, . ' , ". ...'. . , ",,'. .' . , .. i'>. . . , u. <" < . ,'o I, .', .,« .:'; ': u).. '. . ... . , C,,: '\.... ł '. -. . , .' . ,>, (.. . ...::::< l' ,,' ,:.:.,. . :. . .... ..r ., .. ". .. . '. ," , .. . , t. '. ,,,,-. ." ' . j.ł . ,. , . n_. " 1 J . .' 't.- "..' , 1 .".,. u ., . fi ... .., ." :.' ,...' t:';\ "\"_ ,"" .., '., ., , "'. ,¥ u ... --,I .. ''j:"'ł ._ "';. ", ; t" '" ,c" .... , . .. I " . ., f .. . ,. " I. . . . . {t.. . > ." I, . f . .. . .,. "" '%.; .";. . . . . . . , . . ." .... '.} ,. . s--,F .. ''- -łI: .t ::iW ., . ..M:, , . Ryc. 7.152. TK. Pourazowa odma śródpiersiowa. Powietrze w śródpiersiu otacza tchawicę, przełyk i duże naczynia. Po obu stronach odl11a ograniczona jest przez ścienną blaszkę opłucnej śródpiersiowej. piersia. Krwiak powoduje rozszerzenie cienia śród- piersia i zatarcie szczegółów anatomicznych na zary- sie śródpiersia. Ocena szerokości śródpiersia na zdję- ciach klatki piersiowej wykonanych u pacjenta w pozycji leżącej może być utrudniona. Pewne roz- poznanie krwiaka l110żliwe jest za pomocą tOl11ografii komputerowej. 7.6.6 Uszkodzenia serca i dużych , naczyn Uszkodzenia urazowe serca i dużych naczyń w 50-60% przypadków są śmiertelne. W przypad- kach o mniej gwałtownym przebiegu l110że dojść do powstania krwiaka i tamponady osierdzia. Obecność płynu w jal11ie osierdziowej rozpoznajel11Y za pomocą ultrasonografii. Na zdjęciach klatki piersiowej serce ulega powiększeniu. Spośród struktur naczyniowych najczęściej ulegają uszkodzeniu: tętnica główna w okolicy cieśni, pień ramienno-głowowy lub tętnica podobojczykowa lewa oraz ich rozgałęzienie, np. tęt- nica piersiowa wewnętrzna. Najbardziej groźne dla życia pacjenta są u s z - k o d z e n i a a o r t y P i e r s i o w ej. Rozwij a się wówczas krwiak śródpiersia, któremu często towa- rzyszy płyn w opłucnej po stronie lewej. Pewne roz- poznanie uszkodzenia naczynia możliwe jest za po- mocą tOITIografii komputerowej, rezonansu magne- tycznego lub arteriografi i piersiowej. Objawem typo- WYl11 jest nieprawidłowe uwypuklenie ściany aorty i rozszerzenie oraz nierówne zarysy jej światła (ryc. 7.153 i 7.] 54). W czasie aktywnego krwawienia, w tętniczej fazie badania TK, po dożylnym podaniu środka cieniującego, można wykazać wynaczynienie krwi cieniującej do tkanek otaczających. 1 'r . .\ '\ '. r ,1- ' o') o .. < . ł.' t .. . .' ! , J ;c:: "'o ... . . nt. "" ...; .' , JA' ij. Ryc. 7.153. TK. Urazowe uszkodzenie aorty. Nieprawidło- we uwypuklenie na lewYl11 zarysie łuku aorty (pseudouchy- łek pourazowy). W otoczeniu krwiak śródpiersia.
7.7. Sutek 253 .KI;. d ":';.., :R-:. .', ., " ........ I l \ \ ) Ryc. 7.154. Aortografia. Pourazowy tętniak aorty piersio- weJ. { l 7.7 SUTEK Piśmiennictwo ]. FisIzer R. G., Sanchez- Torre M., Whigha/l1 G. J.: Subtle or atypical injures of the thoracic aorta and bl achio- -cephalic vessels in blunt thoracic tralllna. Radiogra- phies, ] 997, 17, 835-849. 2. Ticino J. M.: Role of CT in chest traulna. Radiology. 1990,164,288-291. 3. Wieky S. i in.: Imaging of blend chest tralllna. Eur. Ra- diol., 2000, 10, 1524-1538. .) Janina Dziukowa, Ewa Wesołowska Sutek jest narządem łatwo dostępnym do badań kli- nicznych metodami obrazowania i do wszelkich ba- dań weryfikujących. 7.7.1 Metody badania . I M a m m o g r a f i a r e n t g e n o w s k a jest podsta- wową metodą badania sutków, ale musi spełniać określone warunki - przy l11ałej dawce promieniowa- nia (1-3 mGy) zdjęcia muszą mieć bardzo dobrą ja- kość, odpowiadającą przyjętym standardol11. W spół- czesne mammografy mają lampy dwuogniskowe (O, I i 0,3 mm) z wirującą anodą ze ścieżką molibdenową oraz dwa rodzaje filtrów - molibdenowy i rodowy, a system automatyki gwarantuje powtarzalność badań przy optymalnie dobranych warunkach. Równie waż- na jest jakość detektora oraz automatyczny proces wywoływania. Do oceny mammogramów należy używać negatoskopów, zapewniających światło o widl11ie emisyjnym odpowiadającYl11 światłu wi- :I t dzialnemu. Wszystkie elel11enty wyposażenia pra- cowni mammograficznej l11USZą podlegać stałym pro- cedurom kontroli jakości, a odpowiedzialność za wła- ściwe funkcjonowanie pracowni spoczywa na radio- logu. Badanie mammograficzne wykonuje się w dwóch podstawowych projekcjach - skośnej (przyśrodkowo- -bocznej) i kranio-kaudalnej (CC). Istnieją liczne do- datkowe projekcje, ale w praktyce najczęściej wyko- nuje się zdjęcia celowane z uciskiem punktowym i zdjęcia powiększone (ogniskiem O, l 111m). Opis badania mammograficznego powinien zawie- rać ocenę stwierdzanych zmian morfologicznych, końcowe wnioski i zalecenia dalszego postępowania. W 1993 roku Amerykańskie Towarzystwo Radiolo- giczne (ACR) opracowało systel11 BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), który powinien stać się standardel11 opisów nlammograficznych. Prawidłowo wykonane badanie mal111110graficzne umożliwia dokładną ocenę sutka, dobre uwidocznie- nie zmian patologicznych oraz wykrywanie zmian niewyczuwalnych palpacyjnie. Czułość metody
254 7. Klatka piersiowa / w wykrywaniu zmian klinicznie bezobjawowych wy- nosi 95%, a w sutkach o "gęstej" strukturze - 80%, ale swoistość badania jest mniejsza. Wartość metody w różnicowaniu zl11ian łagodnych i złośliwych jest mała. O charakterze wykrytej mamIl10graficznie zmiany rozstrzyga weryfikacja mikroskopowa. U l t r a s o n o g r a f i a (sonomal11mografia) jest obecnie najczęściej wykonywanym badaniem sutków jako metoda najbardziej dostępna i najtańsza. Jest ba- daniem subiektywnym, którego wartość zależy od do- świadczenia badającego, jakości aparatury oraz budo- wy sutka. Ważną zaletą metody jest duża łatwość wy- konywania celowanych biopsji cienkoigłowych (BAC) zmian uwidocznionych w czasie badania. USG jest cennYl11 uzupełnieniem badania mammo- graficznego w gęstych, gruczołowych sutkach, trud- nych do oceny mammograficznej. Jest badaniem de- cydującym w różnicowaniu zmian litych i torbielowa- tych. Natomiast cechuje je mała czułość i swoistość w wykrywaniu zmian klinicznie bezobjawowych. Nowoczesne ultrasonografy (głowice 7-10 MHz) używane do badania sutków z zastosowaniem techni- ki dopplerowskiej z kolorowYl11 odwzorowaniem przepływu umożliwiają jednoczesną ocenę unaczy- nienia zmian w sutkach. R e z o n a n s m a g n e t y c z n y (MR) jest naj- bardziej czułą metodą uzupełniającą badanie mam- mograficzne. W badaniach sutków wykonuje się za- wsze MR dynamiczne (z zastosowaniel11 Gd-DTPA), ponieważ w ocenie charakteru zl11ian istotne są różni- ce czasu i stopnia wzmocnienia sygnału. ZI11iany zło- śliwe ulegają szybkiemu i intensywnel11u wzmocnie- niu, brak wzmocnienia - z dużym prawdopodobień- stwem wyklucza raka. Czułość metody w wykrywa- niu zmian złośliwych przekracza 95% (dla raka inwazyjnego - do 99%). Mniejsza czułość w wykrywaniu raka przedinwa- zyjnego jest związana z nieuwidocznieniel11 mikro- zwapnień, które często są jedynYl11 objawel11 raka przedinwazyjnego. Dlatego badanie MR powinno być oceniane łącznie z badaniem mammograficznYl11. Wskazaniem do badania MR są wszystkie przypadki trudne diagnostycznie i wątpliwe. Należy pamiętać, że MR nie może zastąpić badania mikroskopowego. Ważną zaletą metody jest możliwość oceny wielo- ogniskowości raka oraz jednoczesnej oceny węzłów chłonnych. Rezonans magnetyczny bez podania środka cie- niującego wykonuje się tylko w badaniach sutków z wszczepionYl11i endoprotezami. M a m m o s c y n t y g r a f i a jako metoda badania sutków rozwija się dynamiczniej od 1980 roku, od wprowadzenia do diagnostyki scyntygraficznej 99mTc-MIBI (metoksyizonitrylu). Czułość badania (według danych z piśmiennictwa) zależy od wielko- ści zmiany i określana jest na 84-96%, swoistość -70-100%. Jest to metoda przydatna do różnicowania wyczu- walnych palpacyjnie zmian w sutku, a także ważna metoda służąca do wykrywania zmian w węzłach chłonnych. Ma jednak ograniczoną swoistość wobec przerzutów raka. Jej rozwój rokuje postęp w ocenie skuteczności leczenia, zwłaszcza chemioterapii oraz wrażliwości na określone cytostatyki. Pozy tonowa tomografia emisyjna (PET) z zastosowaniem znakowanego analogu gluko- zy (FDG) jest techniką opartą na wykrywaniu zabu- rzonego metabolizl11U w tkance nowotworowej. Po- lnimo znacznej różnicy w FDG-PET w wychwytywa- niu FDG między tkanką nowotworową a zmianami łagodnymi, ograniczona rozdzielczość przestrzenna PET utrudnia zastosowanie FDG-PET w wykrywaniu małych guzków sutka. 7.7.2 Metody weryfikujące zmiany w sutku Każde badanie dające obraz odbiegający od normy powinno prowadzić do wdrożenia procedury wyja- śniającej - badania cytologicznego lub histopatolo- gIcznego. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC), czyli nakłucie zmiany wyczuwalnej palpacyj- nie igłą o średnicy 0,5-0,7 mm, często wykonywana jest pod kontrolą ultrasonografii, co zwiększa precyzję nakłucia. Zmiany niewyczuwalne nakłuwa się rów- nież pod kontrolą USG lub pod kontrolą manlmografii - za pomocą przystawki stereotaktycznej do mammo- grafu (SBAC - stereotaktyczna biopsja aspiracyjna cienkoigłowa). Do procedur stereotaktycznych można również używać samodzielnej aparatury z obrazenl cyfrowYl11. Dynamiczny rozwój cytodiagnostyki przy- czynił się do rozpowszechnienia l11etod BAC. Drugą ważną metodą w weryfikacji, przede wszystkim zl11ian z występUjąCYl11i mikrozwapnienia- mi jest b i o P s j a g r u b o i g ł o w a (BG, SBG). Materiał pobrany igłą o średnicy najczęściej 2,1 mm jest badany histologicznie. Jedną z najnowocześniejszych metod biopsji gru- czołu piersiowego jest b i o P s j a 111 a nl m o t o - m i c z n a. M al11111otomia (ang. vacuum-assisted biopsy - VAB) jest rodzajem biopsji gruboigłowej połączonej z systemem próżniowym, wykonywanej przy użyciu specjalnego oprzyrządowania (mamrno- tomu) pod kontrolą ultrasonograficzną lub rentge- nowską (technika stereotaksji). Dzięki mammotomii l110żna za pomocą jednego wkłucia pobrać zmianę o wielkości do 2 CI11 3 . Umożliwia to pobranie do ba- dania zmian wieloogniskowych. Przy jednokrotnym wprowadzeniu igły biopsyjnej w okolicę podejrzanej zmiany możliwe jest seryjne pobranie materiału z kil- ku miejsc do 3 CI11 3 , zachowując ciągłość (kolejne skrawki pobierane są po obrocie igły pod zaprogra- mowanYl11 kątem) - jest to istotne dla oceny histopa- tologicznej. Biopsja l11ammotonliczna jest procedurą l11ało inwazyjną. W odróżnieniu od biopsji chirur-
7.7. Sutek 255 łj gicznej, może być wykonywana ambulatoryjnie. Biopsja mammotomiczna nie pozostawia blizny w miejscu pobrania tkanki, co często zdarza się w przypadku biopsji chirurgicznej. Mal11motomia jest metodą diagnostyczną, ale jest również możliwe w czasie zabiegu usunięcie zmian w całości. W takim przypadku można precyzyjnie umieścić znacznik, który w razie późniejszej inter- wencji chirurgicznej pozwala określić miejsce pobra- nia wycinka, a w przypadku rozpoznania zll1iany ła- godnej umożliwia obserwację miejsca po biopsji. W przypadkach, w których żadną z przedstawio- nych l11etod nie można rozstrzygnąć charakteru zmia- ny, wykonuje się b i o P s j ę c h i rur g i c z n ą, tzw. otwartą, z pobraniel11 l11ateriału do badania histopato- logicznego. Przed planowanym zabiegiem wprowa- dza się pod kontrolą nlammografii lub USG metalo- wy haczykowaty znacznik, który ulega zakotwiczeniu w obrębie niepalpacyjnej zmiany sutka. ; , , t 7.7.3 Prawidłowy sutek i Sutek zbudowany jest z tkanki gruczołowej, włókni- stej tkanki łącznej i tkanki tłuszczowej. Jest to narząd zależny od oddziaływania hormonów płciowych, co ma wpływ na zmienność obrazu l11ammograficznego i ultrasonograficznego. Obraz mammograficzny zale- ży od stosunku ilościowego tkanki tłuszczowej przej- rzystej dla promieni, tworzącej naturalne tło, oraz tkanki gruczołowej i łącznej, między którymi różnice gęstości są niewielkie. Obraz radiologiczny sutka gruczołowo-tłuszczowego jest charakterystyczny, a przy odpowiedniej kompresji dobrze widoczne są poszczególne elementy budowy oraz skóra i brodaw- ka (ryc. 7.155). W sutku tłuszczowym dobrze wi- doczne są tętnice i żyły. Węzły chłonne wewnątrzsut- kowe o małej gęstości, wielkości poniżej l Cl11, kształ- tu fasolki z regularnym przejaśnieniem, odpowiadają- cym zatoce tłuszczowej, najczęściej są widoczne w kwadrancie górno-zewnętrznym. Naczynia chłonne w prawidłowym sutku są niewidoczne. Rozkład tkanki gruczołowej jest niejednorodny, najwięcej jest jej w części centralnej i górno-bocznej (w tych okolicach najczęściej rozwijają się raki). 1111 więcej tkanki tłuszczowej, tym wyraźniejszy jest ob- .. ... " . raz zmIan l tym mnIejsze zmIany mogą zostac UWI- docznione. ( f '!. ) \ 7.7.4 Nowotwory . . 7.7.4.1 Rak . Najważniejszym zadaniem w diagnostyce sutka jest rozpoznanie raka sutka. Rak sutka jest najczęstszym . " w '. . . . ,. .;:. . : ' ., : Ryc. 7.155. Mammografia. Obraz prawidłowego sutka o utkaniu gruczołowo-tłuszczowytn. złośliwym nowotworem u kobiet (w Polsce rejestruje się około 12 tys. nowych zachorowań rocznie, z tego połowa kobiet umiera). W histologicznej klasyfikacji guzów sutka (WHO) przyjęto podział nowotworów złośliwych na raki przedinwazyjne: rak przewodowy - CDIS (earcino- Ina duetale in situ) i rak zrazikowy - CLIS (eareino- 111Cl lobulare in situ), oraz raki inwazyjne (stanowią 95% raka sutka); w tej grupie najczęściej występuje rak przewodowy (ponad 80%). Rak o dużych rozmiarach nie stanowi problemu diagnostycznego. PodstawowYl11 objawem w obrazie mammograficznym jest guzek okrągły lub owalny, o dużej gęstości, niereguJarnej części centralnej, oto- czony pierścieniem wypustek - guzek spikularny (ryc. 7.156). Ten typ zmiany stanowi ponad 80% wy- czuwalnych złośliwych zll1ian sutka; najczęściej są to inwazyjne raki przewodowe. Pośrednimi objawami złośliwości są pogrubienie i/lub wciągnięcie skóry oraz wciągnięcie brodawki. Mogą być widoczne łlli- krozwapnienia. Zmiany spikularne J110gą być trudne do rozpoznania w gęstym utkaniu gruczołowym (ryc. 7.157).
256 7. Klatka piersiowa -.0 '. '! ». '.. ;;..... Ryc. 7.156. Mamll1ografia, projekcja skośna. Nieostro ograniczony guzek dobrze widoczny w sutku tłuszczowynl (rak inwazyjny przewodowy). Ważnym objawem, Ull10żliwiającym wykrycie ma- łych, niewyczuwalnych palpacyjnie raków sutka, są mikrozwapnienia. Mammografia jest jedyną wiary- godną metodą oceny mikrozwapnień, już od wielko- ści 50 11m (ryc. 7.158). Wokoło 50% przypadków ra- ków niewyczuwalnych jedynym objawelll są lllikro- zwapnienia i często są to raki przedinwazyjne. Mi- krozwapnienia występują wokoło 80% przypadków raka wewnątrzprzewodowego, w połowie przypad- ków inwazyjnego raka przewodowego i raka Pageta, nieco rzadziej w inwazyjnym raku zrazikowym, w in- nych typach raka - do 20%. Są więc ważnym obja- wem diagnostycznynl. Opisując mikrozwapnienia, należy ocenić ich liczbę, kształt i rozmieszczenie oraz zasugerować, która z metod weryfikacji wydaje się najlepsza. Najczęściej jest to biopsja gruboigłowa lub mammotomiczna. Zmianą patologiczną najczęściej stwierdzaną w mammografii jest guzek dobrze odgraniczony, któ- ry w 95% przypadków okazuje się zmianą łagodną. Czasami może być objawem raka, najczęściej inwa- zyjnego przewodowego, a obecność l11ikrozwapnień zwiększa prawdopodobieństwo zmiany złośliwej. ". ,. :i. 'f ,.t :t:. ".0 . ., ;.:. Ryc. 7.157. Guzek spikularny w ,gęstym" sutku (strzałki). Badanie histopatologiczne: rak inwazyjny zrazikowy. W ultrasonografii rak sutka najczęściej widoczny jest w postaci guzka. Cechuje się przede wszystkilTI słabą echogenicznością, a wysokoechogenne halo wokół guzka jest wyrazem reakcji otaczającej tkanki na obecność nowotworu. Jednym z objawów różnicu- jących z guzkami łagodnymi jest stosunek wysokości do szerokości zll1iany. Za wielkość różnicującą przy- jęto wartość W : S = 0,8. Zaburzenie struktury może być jedynYll1 i/lub wczesnym objawem raka, stwierdzanYlll zarówno w obrazie mamnl0graficznym, jak i ultrasonograficz- nym. Takie utrzymujące się zmiany są wskazanieiTI do wykonania MR, a nawet niewielkie wzmocnienie po podaniu środka cieniującego jest bezwzględnym wskazaniem do operacyjnego usunięcia zmiany. Inne nowotwory złośliwe: mięsaki, nowotwory układu chłonnego, przerzuty do sutka, występują rzadko. Ich obraz manlmograficzny i ultrasonogra- ficzny nie jest charakterystyczny. Rozstrzyga badanie mikroskopowe. 7.7.4.2 Zmiany łagodne Spośród zmian łagodnych guzowatych najczęściej występuje w ł ó k n i a k o g r u c z o] ak (fibroadeno- 111a), dający obraz dobrze odgraniczonego guzka. Po- jawiające się w jego obrębie zwapnienia są wyrazelll zl11ian inwolucyjnych. Badanie ultrasonograficzne przeprowadza się w celu różnicowania ze zmianą tor- bielowatą. Najczęściej wykonuje się biopsję aspira- cyjną cienkoigłową pod kontrolą USG. Rzadko wy-
7.7. Sutek 257 ,. .. .. (Io)' . .. Ryc. 7.158. Liczne polill1orficzne 111ikrozwapnienia (zdjęcie powiększone). Badanie histopatologiczne: rak przewodowy przedinwazyjny. ,..... ., -- ... . -' ...;. "r #".-- .. . "I ,>11I#'. : .., .1 : łJ ..:J .. .. .,: ..; ."" ., , i-.. '.. .... .'" , :"._ t: s t ,i" .. 't. 'U'.,,: .. '" .: ',) .' .t F t . 'j . b _.." ." .. 1 .,.. I' 'I , , ił :m" .<.... . .",. . ,,'i' . . , ,". I. . .. :»;"" 't'" ", 'l"ł [ ..j. .. : , :;..1 .... fi."' . rli! .F . J. , ,. "' "( ł , r t . ., łł. ji'.." < I.' <..... . -<. ..... ..... .:;.:' ..:>. ,' .. , "'" .....) . "" ....... . .. '.: ," "" .. -.... ;.. " ...; -:-ł .lM b Mo a Ryc. 7.159. Mammografia - guzek dobrze ograniczony (a); USG - torbiel prosta (h).
258 7. Klatka piersiowa stępuje współistniejący rak - wtedy najczęściej przedinwazyjny. G r u c z o l a k - uważany jest za odmianę gruczo- lakowłókniaka. Brodawczaki - stanowią ]-1,5% wszystkich zmian sutka. Podstawowynl objawem klinicznym jest wyciek z brodawki sutkowej, a badanie cytologiczne wycieku często rozstrzyga o rozpoznaniu. W diagno- styce brodawczaków wykonuje się przede wszystkim badania nieinwazyjne: mammografię i USG, a w na- stępnej kolejności galaktografię (duktografię). Na podstawie badań obrazowych trudno jest odróżnić brodawczaka od wewnątrzprzewodowego raka, a nie- które typy brodawczaków wiążą się ze zwiększonym ryzykiem powstania raka. Dlatego rozpoznany bro- dawczak jest wskazaniel11 do leczenia operacyjnego. Najnowszą metodą oceny przewodu wydzielające- go jest galaktografia rezonansu magnetycznego. Torbiele są częstymi zmianami w sutku dającymi charakterystyczny obraz USG (ryc. 7.159). Stanowią wskazanie do badania ultrasonograficznego i najczę- ściej są nakłuwane pod kontrolą USG, co jest zabie- giem diagnostycznym i terapeutycznym (ewakuacja płynu). Uzupełniającym badaniem jest pneul11ocysto- grafia; po ewakuacji płynu podaje się powietrze, a na wykonanych zdjęciach widoczne są prawidłowe zary- sy torbieli i ewentualnie patologie jej ścian. Torbiele w różnych fazach rozwoju, wśród gęstego utkania sutka, tworzą obrazy zmian określanych na podstawie badań obrazowych jako sutki dysplastycz- ne; są wyrazem zmian honllonalnych. Najczęściej od- powiadają rozpoznawaniu histologicznemu: cl.vspla- sia benigna. Po upewnieniu się, że nie ma wśród zmian raka, postępowanie jest zachowawcze. Takie zmiany najczęściej są obserwowane i monitorowane w badaniach ultrasonograficznych. Inne zmiany w obrębie sutka, takie jak zmiany za- palne, krwiaki itp., występują rzadziej, w ich diagno- styce pomocne jest badanie kliniczne. 7.7.4.3 Badania przesiewowe w raku sutka W badaniach przesiewowych (skriningowych) w raku sutka podstawowYl11 celel11 jest wykrycie choroby w możliwie wczesnym okresie rozwoju. Udowodnio- no, że wczesne rozpoznanie raka sutka wydłuża okres . . przezycla. Mammografia rentgenowska jest jedyną metodą badania przesiewowego, którego wartość została udo- wodniona w randomizowanych badaniach klinicz- nych. W populacji kobiet objętych programem skri- ningowym umieralność z powodu raka sutka zmniej- szyła się o około 40%. W badaniach przesiewowych l11USZą być spełnio- ne pewne warunki, przede wszystkim wysoka jakość mammografii i tu priorytetową sprawą jest prowadze- nie kontroli jakości. Duże znaczenie ma doświadcze- nie personelu, a zwłaszcza radiologów. I wreszcie, prowadząc program skriningowy, należy mieć możli- wość jego monitorowania i oceny zgodnie z przy jęt y- 111i standardami jakości. Ponad 90% kobiet ma negatywny (prawidłowy) wynik mammografii skriningowej. Pozostałe wyma- gają dalszych procedur diagnostycznych (badania ob- razowe i weryfikujące). Około 80% przypadków raka sutka wykrytych w skriningu ma dobre rokowanie - przeważają raki małe i raki przedinwazyjne. Pacjentki ze zmianami wykrytymi w skriningu tra- fiają do pracowni diagnostycznych, gdzie dąży się do jak naj szybszego ustalenia charakteru tych zl11ian. Jest to możliwe w ośrodkach dysponujących odpo- wiednim sprzętem diagnostycznym, w których pracu- ją doświadczeni radiolodzy zaznajomieni ze schema- tallli postępowania i w których istnieje ścisła współ- praca między chirurgiem, radiologiem i patologielll. Zasady postępowania przedstawiono w przyjętym al- gorytmie procesu diagnostycznego. W przypadku dodatniego badania mammograficz- nego (+) rozpoznanie mikroskopowe raka sutka po- Algorytm diagnostyczny w niepalpacyjnych zmianach sutka Zmiana niejednoznaczna +/- MammografiaJUSG Zmiana podejrzana + Inwazyjne metody weryfikujące (BAC, BG, BM) stereotaktyczne + lub pod kontrolą USG Leczenie Biopsja otwarta Zmiana prawdopodobnie łagodna + Leczenie Obserwacja Leczenie Obserwacja 6 miesięcy ..
7.7. Sutek 259 zwala ustalić jednoznaczne rozpoznanie 1 Jest bez- względnym wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Znajomość rozpoznania morfologicznego ułatwia na- wiązanie współpracy z pacjentką i wspólne ustalenie dalszego postępowania. Ujemne badanie mikroskopo- we nie wyklucza złośliwego charakteru zmiany i pa- cjentki z takim wynikiem również powinny być ope- rowane. Jeśli wynik badania Inammograficznego jest nie- jednoznaczny (+/-), dodatni wynik badania mikro- skopowego rozstrzyga wątpliwości diagnostyczne i jest podstawą do wykonania odpowiedniego zabiegu operacyjnego. Ujemny wynik badania mikroskopo- wego w tej grupie pozwala na zakwalifikowanie pa- cjentek do obserwacji. Wśród populacji objętej programelTI skriningo- wym największą grupę stanowią kobiety z mammo- graficznie wykrytymi zmianami niepodejrzanYlni o złośliwy charakter (-). W części przypadków do- brym postępowaniem jest obserwacja i badanie kon- trolne za 6 lniesięcy. W przypadkach, w których wykonano biopsję, jej negatywny wynik badania stanowi potwierdzenie zmiany łagodnej. Połączone badania InamlTIograficz- ne i mikroskopowe stanowią wiarygodną podstawę do decyzji o zaniechaniu zabiegu operacyjnego. , \ , ( Wśród zmian o małym prawdopodobieństwie raka w obrazie Inammograficznym wykonanie biopsji umożliwia wykrycie nielicznych przypadków raka. W ten sposób elilninuje się niekorzystne dla pacjen- tek błędnie ujemne rozpoznania mammograficzne. Piśmiennictwo I. AI11erican ColIege of Radio1ogy (ACR): Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Reston, VA, ACR 1993. 2. Bane B., Pentek Z., Perbeck L. i in.: Oiagnostic accuracy of malnmography and contrast-enhanced MR inlaging in 238 histological, verified breast 1esions. Acta Radiol.. 1997, 38, 489-496. 3. Breast cancer screening with Il1al11111ography in W0l11en aged 40-years. Raport of the Organising Committee. Br. J. Cance, 1996,68,693-699. 4. Burak Z.. Argon M., Melni.\' A. i in.: Evaluation of palpa- ble breast masses with 99 Tc MIBI: a comparative study with 111alllmography and ultrasonography. NucI. Med. COlllillun., 1994, 15, 604-612. 5. DUUl11 L., Guit G. L.., Zaat J. i in.: Sensitivity. specifity and predictive values of breast imaging in the detection of cancer. Br. J. Cancer, 1997,76.377-381. 6. DiukoH'a 1. (red.): Manl1110grafia w diagnostyce raka sutka. Wydawnictwo Bel Corp., Warszawa 1998.
JAMA BRZUSZNA 8.1 INTERPRETACJA OBRAZU DWU KONTRASTOWEGO Promień pionowy I \ .- A. 3 . (:'/<9 e (9 .$ 1 "...-: :.L >. E s 5 6 o , fi N o .. 6 o... - 5 'c (J) E - .- , o i .- '" CL 2 "'Q) ...... cY ,O- u o. ?J,J '/ ..:; 4 B Stanisław Leszczyński Radiologiczne badanie dwukontrastowe powinno być techniką powszechnie stosowaną do oceny przełyku, żołądka, jelita cienkiego i grubego; tylko wyjątkowo można ograniczy.ć się do badania jednokontrastowego (patrz rozdział "Zołądek j dwunastnica", str. 263). Badanie dwukontrastowe wymaga zastosowania innej techniki niż jednokontrastowe, a interpretacja zdjęć wykonanych tą techniką także znacznie się róż- ni od interpretacji badania jednokontrastowego. Po- prawnie wykonane badanie dwukontrastowe pozwala precyzyjnie ocenić nawet bardzo delikatne zmiany błony śluzowej. ł UW!ł 1 3 2 4 h' . " W badaniu jednokontrastowym duzą rolę odgrywa prześwietlenie, w czasie którego zwracamy głównie uwagę na zarysy i światło przewodu pokarmowego. Stosujemy w tej technice badania dozowany ucisk, który l110że uwidocznić pewne zmiany, jednak bez możli wości określenia, czy dotyczą one przedniej, czy tylnej ściany (ściana A i B), i wykazania drob- nych zmian błony śluzowej. W badaniu dwukontra- stowym prześwietlenie służy zasadniczo do kontroli wprowadzanej zawiesiny cieniującej i gazu, do wyko- nania odpowiednich zdjęć, natomiast mniej do dia- gnostycznej oceny, którą przeprowadzanlY na podsta- Ryc. 8.1. Przekrój poprzeczny jelita (kolor czarny - gaz, kolor szary - ściana i ele- menty wypukłe, kolor biały - baryt). Na przekroju poprzecznym je1ita widoczne są elementy wypukłe: polip (l) ze stalakty- teIn na ścianie A i polip (2) na ścianie B, oraz elementy zagłębione: uchyłek (3) na ścianie A i uchyłek (4) na ścianie B. Poni- żej schematyczny obraz tych polipów i uchyłków widoczny na zdjęciu (1, 2, 3,4) wykonanym promieniell1 pionowym. Po prawej stronie przekroju poprzecznego je- lita schell1atyczny obraz polipa (5) i uchył- ku (6) widoczny na zdjęciu wykonanynl .. . promIenIem POZIOll1Yll1. ...
8.1. Interpretacja obrazu dwukontrastowego 261 ... "" . .m' ..... .. . - . ,.., .. L. ....';.. . ., /". '-- . ", Prd)/ ,";,<::';""' " ..:.:,' ", . r:' :.- "' i ' /. ,. \.. .' . a . ,. ........., I ". .i','. . ,." ..,. _' ".:. :-:;::'c:' \;'h , , '., .,C' A+B','.'..'/ y"':'" trz' "U C ':' 'f:.' ":';::1\ir I: vt . ';:',-,: > '<' 'i,' 'j" 8": 9 "'. ')f , ,", :? '," - ,c.. . ": .... !J, _ . ! r wie ich interpretacji. Odpowiednie rozdęcie gazem powoduje rozciągnięcie fałdów błony śluzowej, która po pokryciu zawiesiną przedtawia się w warunkach prawidłowych jako gładka, jednolicie szara po- wierzchnia. Aby dobrze uwidocznić delikatną struk- turę tej powierzchni, należy ją wielokrotnie "przemy- wać" zawiesiną (obroty). W technice dwukontrastowej ważne jest szybkie przeprowadzenie badania, aby nie dopuścić do t10ku- lacji cienkiej warstwy zawiesiny pokrywającej błonę śluzową. Błona śluzowa traci wówczas na obrazie równomierną szarą powierzchnię, co może być przy- czyną błędnej interpretacji. Nieprawidłowe pokrycie l ł.. '. A I ,3;. : 5. ; , ł.'l ., ł';: .. . . .' rze. n. ' ł:n ( > ' 'I I '!- błmh .!"I. . ".' 1\f.Rm' ; Poli py;; T _ , j_.; . :, ... < .,i + talakt t f'" ., :,i' .", ł . .. ). i m. " ..;: , II': . 2 ;i,.< " " . -"-ł ł, 4 i..s ., n .p.'ł .L:.:.'. ..ł:::tłł'...-łi B ( 'I" błony śluzowej może również powstać w wyniku sto- sowania niewłaściwej zawiesiny, a także w przypad- ku obecności dużej ilości płynu, kwasu, śluzu lub wskutek przedłużania się badania. Nieregularne, pla- miste pokrycie błony śluzowej l110że prowadzić do przeoczenia wielu zmian. W badaniu dwukontrastowynl przełyku, żołądka i jelita odróżniamy elementy wypukłe (fałdy błony śluzowej, polipy, guzy) i elementy zagłębione (nad- żerki, wrzody, uchyłki, rozpad guza). Te sanle ele- menty na zdjęciu wykonanym promieniem pionowYl11 przedstawiają się inaczej niż na zdjęciu wykonanym promieniem poziomYlll (ryc. 8.1 i 8.2). {I} .... ......: u7' v .:.. -:. t ....., .... i'<' .I q ;; , ,il.' II IJ! l'" I. '- "?I<! l' ',H .",: 8 .:; r , .<,:.'. .d '.-:,": Uchyłki Jeziorko + Pol i · Polp + POi'[;'i;i z szypułą .;J;U", J .........d ł- -c. ..':. . ;, 1.. t. k 9 I, F ł-' '11.., ł """ 1 iii ".(, 7 . .t. J.tsttł ...,.,oł<!f'"" PROMIEŃ PIONOWY ... . . "ł' " , l(I,--- « ./ ..... <,':.Ą/' 1:;:'.,"'" 1,/-- .. ". j'""':f ,';: '.. ."., , ..;> F '\: " . .s":";" 2 ': .,, ,' '. '', 3 . . . -' :.;. ...,., - . ." .. . ' .p/' .u ;'.." . .:";. . -.;- . ,..,:.,. ".. .' :.':- :- ..:.:-: ';Q. - . .;-' .. -",. . ' "''' " .. .. . "'>,. : ,'. ". '..c[}( , ) ' .. · ..'7) '" 5 . ,.' ,. .... 4>,6 7 .,,,.,,,,,., "'"., .....c ;- .. ': . 0 ,'" .", "?,t ,"', "..:,: , ;', .'\'. .:. .:..' ,'::' ' 10 ,- , . .. 8 '- .. .' \ ; :,:;,"'. "II' . "'. . .,--...',:."'...'1.;........ . ... '....'.; IO . a : ."'- .#' .«,.,' ./ . _'. _:_ o:: :, .: .' ::::..:": o:' ,< <_,,,,.v_,_ . <-:to.. '."'1-.. ......ł:tt'm" PROMIEŃ POZIOMY Ryc. 8.2. Przekrój podłużny jelita, poniżej którego zalnieszczono schelnatyczny obraz elementów wypukłych i zagłębio- nych, widoczny na zdjęciu wykonanym prolnienielll pionowym i poziolnYln. Elelllenty te oznaczone są tynli sanlYlni kolej- nYlni numerallli jak na przekroju poprzecznynl jelita. (
262 8. Jama brzuszna 8.1.1 Badanie promieniem pionowym W żołądku i jelicie odróżniamy ścianę A - położoną wyżej, bliżej lampy, i ścianę B - położoną niżej, tj. bliżej kasety. Oznacza to, że przy położeniu pacjenta na plecach ściana A jest górną ścianą żołądka lub je- lita (bliżej powłok brzusznych), a ściana B - dolnq (bliżej kręgosłupa). W położeniu na brzuchu określa- my podobnie: wyżej położoną ścianę bliżej lampy, nazywamy ścianą A, niżej położoną, czyli bliżej ka- sety - ścianą B. Wszystkie elementy zagłębione na ścianie A wypełnione są gazem, natomiast na ścianie B - wypełnione są zawiesiną cieniującą. Elementy wypukłe na ścianie A dają obraz szary (pokryte cien- ką warstwą zawiesiny, podobnie jak ściana A), a na ścianie B dają obraz ciel11niejszy na tle otaczającego jeziorka barytu (patrz ryc. 8.1 i 8.2). 8.1.1.1 Elementy wypukłe I F a ł d b ł o n y ś] u z o we j na ścianie A jest szary, otoczony przez dwie równoległe cienkie białe linie (rzut zawiesiny pokrywającej boczne brzegi fałdu). Taki sam fałd na ścianie B jest ciel11niejszy, otoczony przez dwa szersze białe pasma zawiesiny, które w miejscu przylegania do fałdu mają ostry zarys, na- tomiast ich zarys zewnętrzny jest nieostry, rozmyty. Podobny jest obraz p o l i P ó w: na ścianie A brzegi polipa są konturowane cienką białą linią o kształcie pierścienia, a sam polip jest szary. We- . "'. . . wnętrzny zarys plerSClenla Jest ostry, zewnętrzny - mniej ostry (w zależności od kształtu polipa). Nato- miast na ścianie B polip widoczny jest jako ubytek wypełnienia (tj. ubytek w jeziorku barytu). Polip jest ciemniejszy, jego zarysy są ostre, a otaczające go je- ziorko w kształcie pierścienia ma zewnętrzne zarysy nieostre. Polip o jednym brzegu równoległym do pro- mienia, a drugim bardziej pochyłym, może na zdjęciu dać obraz tylko cienkiej białej linii. Polip na ścianie A o brzegach pochyłych do promienia l110że na zdję- ciu być niewidoczny, a na ścianie B - kiedy jest zato- piony w jeziorku barytu - może wydawać się mniej- szy, niż jest w rzeczywistości. Zwisająca ze szczytu fałdu lub polipa zawiesina (na ścianie A) wygląda jak stalaktyt, który może na zdjęciu sugerować owrzo- dzenie (objaw stalaktytu). 8.1.1 .2 Elementy zagłębione Na ścianie A u c h y ł e k lub n i s z a w r z o d o w a mają wygląd pierścieniowaty. Brzegi zewnętrzne tego pierścienia są ostre, natomiast brzegi wewnętrzne - nieostre łagodnie zanikają. P o l i P na scianie A również daje pierścieniowaty zarys, lecz brzeg we- wnętrzny pierścienia jest ostry (odwrotnie jak uchył- ku), zewnętrzny - nieostry, zanikający. Umożliwia to odróżnienie elementów wypukłych od zagłębionych, np. uchyłku od polipa (częste pomyłki w interpretacji tych zmian). Elementy zagłębione (nisza, uchyłek) na ścianie B dają obraz zbiornika barytu. !: ;: : Obraz dwukontrastowy elementów wypukłych i zagłębionych zależy od odpowiedniego rozdęcia przełyku, żołądka lub jelita, od dobrego pokrycia za- wiesiną błony ś] uzowej oraz od umiejętności radiolo- ga w przel11ieszczaniu zawiesiny tak, aby pokryć nią interesującą nas część jelita lub żołądka albo odsłonić zl11iany na błonie śluzowej spod jeziorka barytu (patrz ryc. 8.1 i 8.2). 8.1.2 Badanie promieniem poziomym W tej technice badania ściany A i B są identycznie pokryte zawiesiną cieniującą, która spływa z nich ku dołowi, gdzie tworzy poziom. Elementy wypukłe wi- doczne są w kształcie pierścienia, który l11a dolny brzeg szerszy (zawiesina spływa ku dolnemu brzego- wi elementu). Elementy zagłębione widoczne są rów- nież w kształcie pierścienia z szerszym dolnym brze- giem, lecz pierścień ten ma kształt sierpowaty lub, gdy wypełnienie zawiesiną jest większe, tworzy ona w nil11 poziom (patrz ryc. 8.1 i 8.2). Odróżnienie ściany jelita bliższej od dalszej jest możliwe po wykonaniu dodatkowego zdjęcia promie- niem bardziej skośnYll1. Piśmiennictwo l. Le s';. c';.y1iski S. (led.): Radiologia. PZWL. Warszawa 1984.
8.2. Zołądek i dwunastnica 263 8.2 . ZOŁĄDEK I DWUNASTNICA Ludwik Smajkiewicz 8.2.1 Metody badania { Badanie kontrastowe żołądka i dwunastnicy, z zasto- sowaniem zawiesin siarczanu (VI) baru, było do nie- dawna jedyną metodą postępowania diagnostyczne- go. Obecnie szerokie zastosowanie znajdują także ba- dania endoskopowe, endoskopowa ultrasonografia oraz, w mniejszym zakresie, ultrasonografia konwen- cjonalna i tomografia komputerowa. Badanie kontra- stowe nie straciło jednak na znaczeniu i jest nadal ważną komplementarną metodą obrazowania diagno- stycznego (patrz rozdz.: "Interpretacja obrazu dwu- kontrastowego"; str. 260). M e t o d a j e d n o k o n t r a s t o w a. Badanie przeprowadzone tą metodą obejmuje: uwidocznienie rzeźby błony śluzowej, całkowite wypełnienie światła żołądka środkiel11 cieniującYJ11 oraz wybiórcze stoso- wanie dozowanego ucisku. Badanie rozpoczynamy od doustnego podania 30-50 mI zawiesiny siarczanu (VI) baru pod kontrolą monitora telewizji rentgenow- skiej. Ten etap, z małą ilością środka cieniującego, stanowi studium rzeźby błony śluzowej żołądka. Ob- racając chorego w pozycji leżącej wokół długiej osi ciała, uzyskuje się dobre pokrycie środkiem cieniują- cym całej błony śluzowej. Całkowite wypełnienie żo- łądka uzyskujemy po podaniu pacjentowi w pozycji stojącej dalszych 200 mi zawiesiny cieniującej. Tym sposobem uwidocznial11Y zmiany zarysów, ubytki lub naddatki cieni owe oraz nieprawidłową sztywność ściany. Stosowanie wybiórczego i dozowanego uci- sku stwarza najkorzystniejsze warunki uzyskania nie- zbędnej ilości środka cieniującego na powierzchni błony śluzowej. Badanie przełyku, żołądka i dwu- nastnicyodbywa się jednocześnie. W czasie opróż- niania żołądka wypełnia się opuszka dwunastnicy i wówczas staje się możliwe określenie jej kształtu i zarysów. Błonę śluzową opuszki dwunastnicy moż- na uwidocznić za pomocą dozowanego ucisku lub stosując metodę podwójnego kontrastu. Przyjl11ujemy zasadę, że podstawą rozpoznania jest zdjęcie. Prześwietlenie jest ważnym źródłeJ11 in- formacji o zaburzeniach czynności, służy ono jednak głównie monitorowaniu przebiegu badania i doboro- wi najkorzystniejszych rzutów zdjęciowych. Chory zgłasza się do badania na czczo. Zaleganie w żołądku płynu uniemożliwia badanie błony śluzowej, resztki pokarmowe zaś mogą być przyczyną błędnych wnio- sków diagnostycznych. Znajomość wstępnego rozpo- znania klinicznego i istotnych w danym przypadku wyników badań endoskopowych jest warunkiem sku- tecznego badania. M e t o d a d w u k o n t r a s t o w a skutecznością znacznie przewyższa badanie jednokontrastowe. Ba- danie przeprowadza się z zastosowaniem zawiesiny siarczanu (VI) baru o dużej gęstości i małej lepkości jako dodatniego środka cieniującego oraz dwutlenku węgla jako ujemnego środka cieniującego. W tym celu pacjentowi doustnie podaje się dostępne na ryn- ku mieszaniny uwalniające w żołądku dwutlenek wę- gla, a następnie 30-60 1111 zawiesiny siarczanu (VI) baru. Badanie przeprowadza się w pozycji leżącej na brzuchu, dokonując stopniowego obrotu pacjenta o 180 0 na plecy, a następnie na bok prawy i lewy, dzięki czemu l110żliwe staje się dokładne pokrycie błony śluzowej żołądka cienką warstwą zawiesiny cieniującej. Uwalniający się w żołądku gaz powoduje rozciąganie ścian żołądka i błony śluzowej, stwarza- jąc optymalne warunki oceny struktury jej rzeźby. In- tegralną częścią badania l11etodą podwójnego kontra- stu jest także dobre uwidocznienie opuszki i części pozaopuszkowej dwunastnicy. W warunkach badania dwukontrastowego możli- we staje się wykrycie drobnych nadżerek błony ślu- zowej, wrzodów l11niejszych od l Cl11, blizn powrzo- dowych i wczesnych postaci raka żołądka. Dowodzi to dużej skuteczności metody, dorównującej wyni- kom badań endoskopowych. Badanie dwukontrasto- we jako metoda z wyboru służy ponadto do oceny tych odcinków anatomicznych, w których endoskopia jest mało skuteczna, np. krzywizny większej i części wpustowej żołądka, oraz do oceny zmian rozwijają- cych się śródściennie i guzów leżących poza żołąd- kiem, powodujących objawy ucisku na żołądek. Farmakoradiografia w wybranych przy- padkach jest ważną częścią kontrastowego badania żołądka i dwunastnicy. Polega ona na stosowaniu środków farmakologicznych, dzięki którym uzyskuje się korzystniej sze obrazy morfologiczne i czynno- ściowe badanych narządów. W praktyce jest l11etodą z wyboru, pozwalającą różnicować zmiany organicz- ne z zaburzeniami czynnościowymi. W diagnostyce radiologicznej żołądka stosuje się l11etoklopramid, butylobrol11ek hioscyny (Buscolysin) lub glukagon. E n d o s k o p i a. W ostatnim trzydziestoleciu en- doskopia stała się szeroko stosowaną metodą badania górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie wykonuje się za pomocą fiberoskopów, które, poza możliwością bezpośredniego obrazowania po- wierzchni błony śluzowej, unl0żliwiają wykonanie biopsji celowanej. Wyniki badań endoskopowych do- równują, a niekiedy nawet przewyższają badanie
264 8. Jama brzuszna dwukontrastowe. NajważniejszYłni wskazaniami do endoskopii są między innYlTIi: . ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu po- karITIOwego, . konieczność wykonania biopsji celowanej w przy- padkach różnicowania wrzodu trawiennego i raka oraz u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy wywołaną bakterią Helicobacter pylori. Ograniczenia endoskopii wynikają z inwazyjnego charakteru badania, z czym wiąże się także określone ryzyko dla pacjenta. U I t r a s o n o g r a f i a e n d o s k o P o w a. Bada- nie to umożliwia obrazowanie struktur ścian żołądka i dwunastnicy, a także przyległych tkanek i narządów na głębokość penetracji wiązki ultradźwięków, tj. 5- -7 cm. Polega ono na wprowadzeni u do światła żo- łądka lub dwunastnicy sondyendoskopowej o dużej częstotl i wości: 7,5 1 ub 12 MHz, generuj ącej obrazy o dużej rozdzielczości. Dzięki temu metoda pozwala uwidocznić 5-warstwową strukturę ściany żołądka, tj.: hiperechogeniczną błonę śluzową, hipoechoge- niczną blaszkę mięśniową błony śluzowej hiperecho- geniczne utkanie błony podśluzowej hipoechoge- niczną błonę mięśniową i hiperechogeniczną błonę surowiczną. W związku z tym ultrasonografia endo- skopowa jest obecnie zaliczana do najbardziej czu- łych metod wczesnego rozpoznania raka żołądka, rozległości guza pierwotnego i przerzutów do oko- licznych węzłów chłonnych przed planowanYłll za- biegiem operacyjnym. Ultrasonografia konwencjonalna nla ograniczone znaczenie w diagnostyce żołądka i dwunastnicy. Przydatność tej łlletody sprowadza się do przypadkowego wykrywania dużych guzów żołąd- ka bądź oceny zgrubienia ścian żołądka u chorych z rakiem lub chłoniakiem. Jest ona niekiedy stosowa- na do oceny czynności ruchowej części odźwierniko- wej żołądka i sposobu opróżniania żołądka w zespo- łach z zastojem treści płynnej. T o m o g r a f i a k o m p u t e r o w a (TK) znajdu- je zastosowanie jako metoda uzupełniająca badanie dwukontrastowe, głównie u chorych z rozpoznanym rakienl lub chłoniakiem żołądka. Poprzeczne przekro- je uzyskiwane w TK umożliwiają ocenę grubości ścian żołądka, których wYlniar w prawidłowych wa- runkach wynosi do 7 mm. W raku, jak wiadołTIo, na skutek naciekania dochodzi do ograniczonego lub rozlanego zgrubienia ścian żołądka a następnie roz- rostu masy guza poza błonę surowiczą na zewnątrz. Tak więc TK może być metodą oceny stopnia za- awansowania procesu nowotworowego, głównie du- żych guzów wyrastających poza żołądek oraz ich sto- sunku do otoczenia. 8.2.2 Anatomia radiologiczna Na ogół dzielimy żołądek na trzy części a mianowi- cie: część wpustową, trzon i część odźwiernikową (ryc. 8.3, 8.4 i 8.5). Jest to podział najbardziej uza- sadniony, ponieważ uwzględnia różnice nie tylko anatomiczne i fizjologiczne, lecz także radiologiczne - wynikające z odmiennej symptonlatologii i często różnej techniki badania. / / ----- . -- . -- .-/" . . .......... " 1 " '\. ------- 3 8 5 6 Ryc. 8.3. Poszczególne części żołądka. I - sklepienie, ? - część wpustowa, 3 - trzon, 4 - wcięcie kątowe, 5 - część odźwiernikowa, 6 - odźwiernik, 7 - krzywizna Illniejsza, 8 - krzywizna więksLa. Na zdjęciu przeglądowYlll janlY brzusznej, wyko- . ... ." """ . nanym u pacjenta w POZYCJI stojącej, gorna częsc zo- łądka, położona pod przeponą, jest wypełniona po- wietrzem, które tworzy tzw. bańkę powietrzną żołąd- ka. Jej dokładna ocena jest nieodłącznym elementenl diagnostyki tej okolicy. Nieprawidłowości kształtu i zarysów bańki, jakie często obserwuje się np. w raku okolicy wpustu żołądka, mogą być widoczne na zdjęciu przeglądowym. Zawarte w żołądku powie- trze wykorzystujemy ponadto, badając rzeźbę błony śluzowej całego żołądka w najkorzystniejszej diagno- stycznie metodzie dwukontrastowej. Cień, oddzielający bańkę gazową od podstawy płuca lewego, tworzy sklepienie żołądka i przepona. Kształt prawidłowego żołądka po wypełnieniu za- wiesiną cieniującą zależy od napięcia błony mięśnio- wej, budowy osobniczej i położenia ciała. Sylwetkę żołądka ograniczają dwie krzywizny - mniejsza i większa. Zarysy ich są gładkie. Jedynie w sklepie- niu żołądka i wzdłuż krzywizny większej zarysy są nierówne i ząbkowane, co zależy od przebiegu fał- dów błony śluzowej. W pozycji skośnej przedniej le- wej wpust jest widoczny w Illiejscu połączenia skle- pienia z krzywizną mniejszą. Wyznacza on granicę l11iędzy częścią wpustową i trzonem żołądka. Kąt żo- łądka wyznacza granicę między trzonelll i częścią
8.2. Zołądek i dwunastnica 265 ;"'. ) t } , ł ).." " , " i, ,,; . -.-" , .. " :" -.., ' t fi' , ,., Ryc. 8.4. ObraL prawidłowego żołądka u chorego w pozy- cji stojącej. f. ._:-:: ". '. ,',,.. 'C ..{,." "'.',., .".' '..,..' ",' , . c . . ... (,. . .. -' ;" '." ".: ....t . t . . \ "... " . . " ,); . f ł'"' .': . '" , ", ., "ł t ". ":,',< .. ," t. . . '-: ! , i:. . := ,- " . j. . <, . . t. ". :J: . I "" ) .»1 .. c-. ,", .,1 . -- . .':: ':1 " ')1 '. f:' ł \ " "",1 -: . ...., !IIi, -:" ,\ --:1 i li ..' ,I .< . ... ": . "; . ; 11 ". ""i " ".:., "., ". .!S,..,:i.. ,<' , ,"h( >.' . 'łf ,'' Ryc. 8.5. TK. Obraz żołądka wypełnionego środkiem cie- niującYlll. Gładkie, prawidłowej grubości ściany części wpustowej i trzonu żołądka. odźwiernikową. Odźwiernik w rzucie bocznynl i w czasie rozkurczu tworzy gładki, regularny kanał o szerokości 5-6 cm. W pozycji skośnej przedniej prawej uwidacznia się tylna i przednia ściana żołądka oraz przestrzeń pozażołądkowa. Mianownictwo po- szczególnych części żołądka ilustruje rycina 8.3. W dwunastnicy rozróżnia się opuszkę, górne zgięcie, część zstępującą, dolne zgięcie i część wstę- pującą (ryc. 8.6 i 8.7). W czasie masywnego wypełnienia środkiem cie- niującym opuszka ma kształt stożka, a jej zarysy są gładkie. Odchylenia od prawidłowego kształtu opusz- ki stanowią między innynli podstawę rozpoznania choroby wrzodowej dwunastnicy. Wygląd dalszej części dwunastnicy zależy w dużej mierze od budowy osobniczej. Pętla dwunastnicy obejmuje głowę trzust- ki. Szczególnie ściśle przylega do niej część zstępują- Ryc. 8.6. Obraz prawidłowej opuszki i części zstępującej dwunastnicy. 2 r 1 3 Ryc. 8.7. Poszczegó]ne części dwunastnicy. l - opuszka, 2 - górne zgięcie, 3 - część zstępująca, 4 - dojne zgięcie, 5 - część wstępująca, 6 - zgięcie dwunastnic7o-czcze.
266 8. Jama brzuszna ca. Uzasadnia to znaczenie badania radiologicznego dwunastnicy w chorobach głowy trzustki. Prawidłowy obraz błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Rzeźbę błony śluzowej żołądka cha- rakteryzują w obrazie radiologicznym dwa rodzaje struktury, tj. fałdy żołądkowe i pola żołądkowe. +, d : , i<-$:">'A-:- p' , ,.. "o Ryc. 8.8. Obraz prawidłowego żołądka u chorego w pozy- cji leżącej na grzbiecie. Widoczna rzeźba błony śluzowej trzonu i części odźwiernikowej. ". ' ., " H " i F I" Ryc. 8.9. Mikrorzeźba błony śluzowej 70łądka przedsta- wiająca pola żołądkowe. Linijna blizna wrzodowa po wy- gojonYl11 wrzodzIe (strzałka). F a ł d Y ż o ł ą d k o w e układają się równolegle wzdłuż całej długości żołądka w kierunku podłużnym na przedniej i tylnej ścianie (ryc. 8.8). Szerokość fał- dów jest różna, a zależy od wielu czynników - między innymi od stanu napięcia blaszki mięśnio- wej błony śluzowej. p o l a ż o ł ą d k o w e (areae gastricae) w postaci drobnych wyniosłości błony śluzowej, o przekroju 1-6 l11n1, tworzą tzw. mikrorzeźbę, przypominającą układem rysunek plastra l11iodu (ryc. 8.9). Prawidłowy obraz radiologiczny błony śluzowej d w u n a s t n i c y jest rozmaity w różnych jej odcin- kach. Badanie opuszki dwunastnicy, głównie podczas ucisku, wykazuje obraz cienkich fałdów podłużnych, zbliżonych do fałdów żołądka. Cechą obrazu błony śluzowej dalszej części dwunastnicy są fałdy okrężne (Kerckringa), o charakterystycznym pierzastYl11 wy- glądzie. Czynność ruchowa żołądka rozpoczyna się już w chwilę po podaniu środka cieniującego. Od strony obu krzywizn pojawiają się pojedyncze, okrężne i sy- metryczne skurcze ścian, tworzące tzw. f a l e p e - r y s t a l t Y c z n e. Są one zazwyczaj widoczne w dolnych 2/3 żołądka. Co 15-30 seund w tym sa- mym miejscu pojawia się nowa fala. Zołądek znajdu- jący się w stanie spoczynku ma obkurczony zarówno wpust, jak i odźwiernik. Odźwiernik w przeciwień- stwie do wpustu nie otwiera się przy każdej zbliżają- cej się fali perystaltycznej, lecz w określonym rytmie - zależnym od procesu trawienia w żołądku. Opuszka dwunastnicy kurczy się koncentrycznie, przemiesz- czając treść do dalszej części dwunastnicy. Obserwa- cja czynności ruchowej żołądka i dwunastnicy jest ważną częścią badania. 8.2.3 Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Dzięki rozwojowi nowoczesnej diagnostyki endosko- powej poczyniono wiele nowych spostrzeżeń z dzie- dziny SYl11ptomatologii radiologicznej chorób żołąd- ka; dotyczą one głównie morfologii wrzodu trawien- nego, kryteriów różnicowania wrzodu łagodnego i złośliwego oraz rozpoznawania wczesnych postaci raka żołądka. W wyniku tego postępu oraz uspraw- nienia metod badania zwiększyła się skuteczność dia- gnostyki radiologicznej. Duże znaczenie miało także w ostatnich latach po- znanie roli He/icobacter jJylori w patogenezie prze- wlekłych zapaleń błony śluzowej żołądka, wrzodu żołądka i dwunastnicy. W chorobach tych badanie dwukontrastowe obok testówendoskopowych odgry- wa szczególnie dużą folę. Z punktu widzenia morfologicznego w r z ó d t f a w i e n n y jest ostro odgraniczonym ubytkielll tkanki, którego głębokość zależy od stopnia drążenia
8.2. Zołądek i dwunastnica 267 1 % .- , .-.- ---- . . 64 % I I . J . 3% I .,/ \ Ryc. 8.10. Schelnat rozlllieszczenia wrzodu trawiennego w żołądku. ściany żołądka. N a d żer k a jest powierzchownYłll ubytkiem błony śluzowej, nieprzekraczającYlll war- stwy podśluzowej. W r z ó d drą ż ą c y oznacza ubytek głębszy, przenikający błonę śluzową, podślu- zową i l11ięśniową. Zniszczenie błony surowiczej oznacza przebicie wrzodu do jamy otrzewnej. Więk- szość wrzodów trawiennych żołądka to wrzody krzy- wizny Jllniejszej oraz wrzody części odźwiernikowej. Tylko niewielki odsetek stanowią wrzody części wpustowej i krzywizny większej (ryc. 8.10). Wrzód żołądka. Podstawą jego rozpoznania ra- diologicznego jest wykrycie niszy wrzodowej. Meto- "'-'''''''''1. (/ " II . ' \\ . I ,,,-,/ --' a b c -., I d e f t Ryc. 8.11. Zestawienie objawów radiologicznych wrzodu trawiennego żołądka (olnówienie niżej w tekście). da jednokontrastowa umożliwia rozpoznanie 80% wrzodów. Skuteczność metody dwukontrastowej zbli- ża się do 96% i dorównuje wynikom badań endosko- powych. Umożliwia ona wykrycie wrzodów powierz- chownych, nadżerek i blizn powrzodowych. W roz- poznaniu obowiązuje zasada uwidocznienia i oceny niszy wrzodowej wraz z otoczeniem w dwóch płasz- czyznach, tj. przednio-tylnej i bocznej. Niszę trawien- ną żołądka charakteryzują objawy przedstawione na rycinie 8.1 I . Boczny rzut niszy wrzodowej wypełnionej środ- kiem cieniującYłll odpowiada odgraniczonej prze- strzeni, która stanowi jakby dodatek cieniowy na za- rysie żołądka. Zarysy niszy są gładkie i regularne (ryc. 8.12). Obraz klasycznej niszy Haudeka charakteryzuje układ trój warstwowy, tj. gromadzący się na dnie ni- szy środek cieniujący, powyżej płyn, a następnie po- wietrze. W rzucie przednio-tylnym nisza wrzodowa jest okrągłą lub owalną plal11ą środka cieniującego, którą otacza różnego stopnia naciek zapalny. Złllniej- sza się on stopniowo ku obwodowi, przechodząc nie- ostrą granicą w prawidłową błonę śluzową. Na zdję- ciach wykonanych z uciskiem lub badaniem metodą dwukontrastową naciek (obrzęk) zapalny przedstawia się jako pierścieniowate przejaśnienie otaczające ni- szę wrzodową (ryc. 8.13). W rzucie bocznym towarzyszący niszy wrzodowej naciek zapalny ma wygląd płaskiego ubytku cienia po jej obu stronach. Kołnierz niszy, utworzony przez wa- łowaty obrzęk błony śluzowej" nadaje jej z profilu kształt grzyba (patrz ryc. 8.12). Jest to spowodowane -...... \ Ryc. 8.12. Okrągła nisza wrzodowa tylnej ściany części odźwiernikowej żołądka (strzałka) z obrzękielll błony ślu- zowej w otoczeniu. Widok od przodu.
268 8. Jama brzuszna -.. Ii'. <. ", ;1 , I I t .." ',' :' " ," '>'.< ' >" ' , ' Ryc. 8.13. Modzelowata nisza wrzodowa w górnej części krzywizny 111niejszej żołądka wid7iana w rzucie bocznYIn. U podstawy niszy zaznaczona linia Halnptona (strzałki); szerokie dno niszy. większym drążeniełll niszy na boki w obrębie błony podśluzowej, która jest pozbawiona fizjologicznej odporności na soki trawienne. Niekiedy u podstawy niszy jest widoczny wąski pas przejaśnienia, wywoła- ny nawisem błony śluzowej na brzegu niszy. Jest to tzw. linia Han1ptona (patrz ryc. 8.12). W okresie gojenia nisza wrzodowa wypełnia się ziarniną. Kurczenie się tkanki bliznowatej powoduje zbieżny układ fałdów błony śluzowej w kierunku owrzodzenia - dobrze widoczny na zdjęciach przed- nio-tylnych i bocznych (ryc. 8.] 4 i 8.15). Prawie 95% wszystkich wrzodów żołądka stano- wią nisze trawienne. W przypadkach trudnych dia- gnostycznie liczą się wyniki badań endoskopowych, cytologicznych i tzw. test terapeutyczny, czyli wyniki leczenia w okresie trzech łlliesięcy. Stwierdzono, że rozpad z wytworzeniem niszy może powstać w nacie- ku raka, natomiast nie l11a dowodów, że wrzód tra- wienny ulega zrakowaceniu. Chorobie wrzodowej towarzyszą często zaburze- nia czynności w postaci wzmożonej lub upośledzonej czynności ruchowej żołądka, zl11iennego napięcia błony mięśniowej, kurczu odźwiernika i nadmiernego wydzielania soku żołądkowego. Nierzadkil11 obja- wel11, na skutek kurczu mięśni okrężnych, jest wcią- gnięcie krzywizny większej do światła żołądka na po- , " ,; >. ,;. >: :; .. ...:- ,. , ;:" t , :,;. , Ryc. 8.14. Okrągła nisza wrzodowa (strzałka) tylnej ściany trzonu w okolicy wcięcia kątowego żołądka, ze zbieżnością fałdów żołądkowych w otoczeniu. Badanie dwukontrasto- we. ijW .. . . .- . . ; t k , \: ,. '"S;,-; . ,"":" <. ., >.: no.. Ryc. 8.15. Gojenie niszy wrzodowej ze 7bieżnością fałdów żołądkowych w rzucie bocznYlll.
{ 8.2. Zołądek i dwunastnica 269 zioll1ie wrzodu. Zrosty okołożołądkowe i złlliany bli- znowate w ścianie zmieniają kształt i położenie żo- łądka. Bardzo typowe jest skrócenie krzywizny mniejszej, prowadzące do tzw. żołądka kapciuchowa- tego. , f Wrzód dwunastnicy. Choroba wrzodowa dotyczy częściej dwunastnicy niż żołądka. W większości przypadków wrzodu dwunastnicy nisza umiejscawia się w opuszce. Najczęściej występuje na przedniej ścianie opuszki, na ścianie tylnej lub na krzywiźnie mniejszej. Kształt niszy może być okrągły, owalny, nieregularny lub linijny. We wczesnym okresie cho- roby opuszka zachowuje kształt prawidłowy. Przy ba- daniu w pozycji przednio-tylnej lub tylno-przedniej ostra nisza wrzodowa położona na przedniej lub tyl- nej ścianie opuszki uwidacznia się w czasie ucisku jako okrągła plama środka cieniującego otoczona wa- łem obrzęku (ryc. 8.16 a i 8.17 a). Nisza widziana w rzucie bocznYll1 uwidacznia się jako dodatek cieniowy łączący się szeroką podstawą ze światłem opuszki (ryc. 8.17 b). Początek bliznowacenia wiąże się ze zmianą kształtu niszy, która z okrągłej staje się "trójkątna" lub "linijna" (ryc. 8.16 b). Wielkość i głębokość ni- szy, podobnie jak towarzyszący obrzęk, zmniejszają się; przy badaniu z uciskiem ukazują się fałdy błony śluzowej zbieżne, ułożone prołllieniście w stosunku do niszy (ryc. 8.18). Okrężny kurcz opuszki jest bardzo charaktery- stycznym objawem początkowego trwałego znie- kształcenia opuszki. Rozwój zmian bliznowatych prowadzi w końcu do dużej różnorodności form i stopni zniekształcenia opuszki (ryc. 8.19). U podstawy opuszki tworzą się typowe zachyłki w kształcie kieszonki. Często skraca się jedna z krzy- t ,. 4 l ) II-= I, ,. .: " . I -""/ -.... b j d l Ryc. 8.16. Ewolucja zlnian w przewlekłynl wrzodzie dwu- nastnicy: a - ostra nisza wrzodowa z obrzękietn błony śJu- zowej; b - początek bliznowacenia; c - zniekształcenie opuszki w przewlekłYlll wrzodzie; d - zanik opuszki (phthi- sis bulbi). wizn opuszki, a kanał odźwiernika uchodzi niesyme- trycznie w stosunku do jej podstawy (ryc. 8.19). Kurczliwość opuszki w następstwie zmian bliznowa- tych jest upośledzona. Przewlekły wrzód dwunastni- cy charakteryzuje zespół objawów, z których głów- nym jest znaczne zniekształcenie (ryc. 8.16 c), zwę- żenie i upośledzenie drożności dwunastnicy, określo- ne jako zanik opuszki (jJhtisis bu/bis) (ryc. 8.16 d). \ ! < . , i .+. @ \ J b Ryc. 8.17. Ostry wrzód opuszki dwunastnicy. Nisza (strzał- ka) 7 wałowatYlll nacieczenienl błony śluzowej widziana: {[ - od przodu; b - w projekcji bocznej.
270 8. Jama brzuszna 'ł"> . -' I , I , I ......i.,.q ,:-".:,>" . ..-(" Ryc. 8.18. Gojenie wrzodu opuszki dwunastnicy ze zbież- nością fałdów błony śluzowej (strzałka). W późnym okresie dochodzi do zwężenia odźwierni- ka i upośledzonego opróżniania żołądka. Wykrycie niszy wrzodowej w znacznie zniekształconej opuszce jest często niemożliwe, gdyż trudno odróżnić blizno- wate zniekształcenie ściany od salllej niszy. W tych przypadkach ograniczamy się do rozpoznania wrzo- dowego zniekształcenia opuszki. O" 'o ił ;:j ł '; ; I E t'o '. .r , ,o " " , \. n . , ,. ,.C'_.-:"\_: a 8.2.4 Powikłania choroby wrzodowej Krwawienie z przewodu pokarmowego należy do najczęstszych objawów choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Szczególnego znaczenia nabierają ostre, masywne krwawienia z górnego odcinka prze- wodu pokarmowego, wYl11agające pilnej interwencji. Metodą priorytetową jest badanie endoskopowe z Illożliwością koagulacji l11iejsca krwawienia. W ośrodkach, gdzie wykonanie endoskopii nie jest możliwe, postępowaniem z wyboru jest badanie ra- diologiczne, które powinno być wykonane lllożliwie najwcześniej, tzn. natychmiast po przybyciu chorego do kliniki. Rozpoznanie niszy wrzodowej w czasie badania radiologicznego ma wartość bezspornego do- wodu w określeniu l11iejsca krwawienia. Nie do rzad- kości jednak należy negatywny wynik badania, kiedy nisza wypełnia się skrzepliną i staje się niewidoczna. MilllO to zgodność rozpoznania radiologicznego z wynikallli operacyjnymi jest duża i wynosi średnio 80%. Wielkie znaczenie w wykrywaniu ostrego ma- sywnego krwawienia ma wybiórcza angiografia tętnic żołądka i dwunastnicy. Badanie to bardzo chętnie wy- konywane jest przed badaniel11 kontrastowYlll nie tyl- ko ze względów diagnostycznych, lecz także terapeu- tycznych, gdyż przy wybiórczej infuzji adrenaliny lub wazopresyny można w 150/0 przypadków opanować krwawienie. Przedziurawienie wrzodu żołądka i dwunastnicy należy do najgroźniejszych powikłań choroby wrzo- dowej. Przebicie wrzodu do jamy otrzewnej w 700/0 wywołuje objawy gromadzenia się wolnego powie- trza w najwyżej położonych częściach jamy brzusz- ........ .... I , ,00 . ) , , ,l b \ Ryc. 8.19. Bliznowacenie z okrężnynl przewężeniClTI opuszki dwunastnicy (a) i przewlekłą niszą wrzodową (b) (strzałka).
8.2. Zołądek i dwunastnica 271 " , I j Ryc. 8.20. Zdjęcie przeglądowe pogranicza klatki piersiowej i nadbrzusza u chorego w pozycji stojącej. Widoczne powietrze skupione pod obu kopułallli przepony (strzałki) po przebiciu wrzodu żołądka. nej, tj. pod przeponą. Uwidacznia się to na zdjęciach przeglądowych jamy brzusznej.. wykonanych w pozy- cji stojącej i leżącej na lewYłll boku, w postaci sierpo- watych i podłużnych zbiorników gazu (ryc. 8.20). W razie podejrzenia przebicia nie podaje się za- wiesiny siarczanu (VI) baru w celu wykrycia nliejsca przetoki, lecz wodny roztwór środka cieniującego, np. gastrografinę. lo- Zwężenie odźwiernika. PóźnYłll powikłanielll przewlekłego wrzodu żołądka lub dwunastnicy jest zwężenie albo niedrożność odźwiernika. W przypad- kach umiejscowienia wrzodu w okolicy odźwiernika, tzn. w opuszce dwunastnicy, kanale odźwiernika albo części odźwiernikowej, bliznowacenie lub odczyn za- palny stają się przyczyną zwężenia i utrudnionego przechodzenia treści z żołądka do dalszych odcinków przewodu pokarl11owego. Badanie radiologiczne łlla na celu określenie miejsca, charakteru i stopnia zwf(- żenia. Nieraz pod wpływel11 środków rozkurczowych skurcz ustępuje w takim stopniu, że jest lllożliwa nlorfologiczna ocena stosunków wokół odźwiernika. W obrazie radiologicznYłll dOIllinuje sylwetka dużego żołądka, o okresowo pogłębionej segnlentującej pery- staltyce stenotycznej, z zaleganienl treści cieniującej w żołądku jeszcze po upływie 24 godzin. Zwężenie odźwiernika wYl11aga różnicowania z rakien1 żołądka. , 8.2.5 Nowotwory 8.2.5.1 Rak , \ Z punktu widzenia patomorfologii odróżnial11Y wcze- snego raka i postać zaawansowaną. Pojęcie wczesne- go raka obejl11uje naciek ściany ograniczony do błony śluzowej i nieprzekraczający błony podśluzowej. Ra- diologicznie jest to Zl11iana nie większa niż 2 Clll. Wczesną postać raka określa nie tylko wielkość zl11ia- ny na powierzchni błony śluzowej, ale również głę- bokość naciekania ściany żołądka. Radiologiczne wykrycie wczesnej postaci raka wiąże się nieraz z wieloma trudnościallli, głównie wtedy, kiedy naciek nowotworowy, lllający zarówno charakter wypukły (polip), jak i zagłębiony (nisza wrzodowa), jest na tyle mały, że staje się niewidocz- ny. Podobne, a nawet większe trudności występują w raku płaskil11, w którym nie doszło ani do wypukle- nia, ani do zagłębienia. Podstawą rozpoznania postaci wczesnej jest dokładna ocena obrazu fałdów błony śluzowej w części przylegającej do zl11iany w badaniu dwukontrastowym. Wczesne rozpoznanie jest szcze- gólnie ważne, gdyż pacjenci z takil11i zmianallli, le- czeni operacyjnie, przeżywają 5 lat w ponad 90%, a 10 - wokoło 60% przypadków. W klasyfikacji radiologicznej i endoskopowej wy- różnia się trzy podstawowe postaci 111orfologiczne raka zaawansowanego: polipowatą, naciekające} i wrzodziejącą. Postać polipowata. W okresie zaawansowanynl postać polipowata na ogół nie przedstawia większych trudności rozpoznawczych. Są to zwykle nieregularne lub płatowe ubytki wypełnienia, odpowiadające wra- stającYlll do światła żołądka l11aSOl11 guza. Obraz ce- chuje duży polilllorfizm złllian, wynikający z różnego ul11iejscowienia guza i stopnia jego rozrostu (ryc. 8.21 ). W każdym przypadku dochodzi do zniszczenia rzeźby błony śluzowej. Typowa jest nagła przerwa w przebiegu fałdów błony śluzowej na granicy nacie- ku i zdrowej ściany żołądka. Nacieczony odcinek żo- łądka jest sztywny, nie bierze udziału w perystaltyce i przez cały czas badania zachowuje niezłllieniony kształt. Małe zmiany, wielkości około l CI11, przedsta- wiają się w obrazie błony śluzowej jako okrągławe
272 8. Jama brzuszna I I 1 . w' -, Ryc. 8.21. Polipowata postać raka żołądka. Guz tylnej ścia- ny części wpustowej. wrastający do światła żołądka (strzał- kd), widoczny w badaniu dwukontrastowYlll. A ;; fi I , 'I . I. ,. .., 11 A, ,1'1'" Ryc. 8.22. Zaawansowana postać polipowata raka części odiwiernikowej żołądka. lub owalne guzki. Stosunkowo często zllliany ul11iej- scawiają się w części odźwiernikowej żołądka. W okresie zaawansowanym naciek nowotworowy prowadzi z CZaSell1 do wytworzenia wąskiego sztyw- nego kanału o nierównych poszarpanych brzegach (ryc. 8.22). Przechodzenie zawartości żołądka do dwunastnicy jest upośledzone. Postać naciekającą, często związaną z histolo- gicznym typem raka włóknistego, charakteryzuje roz- rost śródścienny, który w późnym okresie powoduje zwężenie światła żołądka o gładkill1 zarysie (ryc. 8.23). W części odźwiernikowej jest to charaktery- styczne lejkowate zwężenie, prowadzące do objawów niedrożności odźwiernika. Zlllianonl towarzyszy ,'t " '"' Ryc. 8.23. Naciekająca postać raka tr./onu i części odźwier- nikowej żołądka. Badanie dwukontrastowe uwidacznia zwężenie światła żołądka i objawy naciekania fałdów żo- łądkowych \' <., , ., )o' N o. -# ,> l " . .. rf f +-E- , .j r ,. hl; ,. ' ,: , .. ,<' '" i " ' Ryc. 8.24. Wrzodziejąca postać raka. Nieregularna nisza wrzodowa położona wewnątrz światła żołądka (N) w oto- czeniu nieprawidłowych fałdów błony śluzowej, tępo ury- wających się i kolbowato rozszerzonych (strzałki).
8.2. Zołądek i dwunastnica 273 sztywność ścian, brak perystaltyki i ubytki w rzeźbie błony śluzowej. Rozpoznanie postaci naciekającej we wczesnym okresie rozwoju lnoże napotkać poważne trudności. Okres ten charakteryzuje nacieczenie ograniczone do błony podśluzowej lub też i śluzowej z obrazem lil1i- tis J}lastica. Niekiedy jedynym objawelll l110że być odcinkowe usztywnienie ściany. Podstawą rozpozna- nia jest dobre uwidocznienie błony śluzowej 111etodą dwukontrastową. Duże znaczenie ma endoskopia i endoskopowa ultrasonografia, umożliwiająca także pobranie materiału do badania histologicznego. Postać wrzodziejąca raka stanowi pewien okres rozwoju nowotworu, w którYl11 na skutek 111artwicy i rozpadu dochodzi do owrzodzenia. Obraz radiolo- giczny wrzodu złośliwego zależy od stopnia zaawan- sowania nowotworu. Rozpoznanie owrzodzenia w obrębie dużego nacieku nowotworowego nie stano- wi trudności. Krater owrzodzenia położony jest wów- " t i 1 " '! ". '! .....b C1 czas wewnątrz światła żołądka, zaś jego wałowate brzegi odpowiadają l11asie guza. Przy ucisku widocz- ny jest objaw l11enisku (Carl11ana). Wątpliwości diagnostyczne narastają, kiedy dOllli- nującYln objawem jest ubytek tkanki na podłożu Ina- łego nacieku nowotworowego. W różnicowaniu ze zwykłą niszą trawienną ważna jest szczególnie do- kładna ocena zachowania się fałdów żołądkowych, które w otoczeniu niszy są zbieżne, jednak nie docho- dzą do jej brzegów. Są one przy tym rozciągnięte, nieraz łączą się ze sobą i urywają w l11iejscu przejścia w prawidłową błonę śluzową. Obraz szerokich, ma- czugowato zniekształconych fałdów błony śluzowej świadczy o głębokil11 naciekaniu ściany żołądka (ryc. 8.24) . Znliany w obrazie błony śluzowej obejmują po- wierzchnię 2-4 cm od brzegu niszy. Różna głębokość dna niszy przel11awia także za rakiem. Przyponlnij lny.. że wrzody łagodne l11ają płaskie, jednakowej szeroko- ,< . .. . i!t : u... .iw _! u .'n-. : . , ... . . , .. '" "'> "" b' ....:. ".1 -:-<-. :- '.-. , i: :_: < ł I- :-c .: ... : L: ! < ..1. C ... :E .... ,. .t . :. f. t o;:: . . . f .. , : . . . b, , ; ;.. ,I -.ił . " .. ; : \ . ł :0) .. '@' {: Ryc. 8.25. Rak zołądka: a - rozległy rozrost guza żoh1dka z kraterenl rozpadającego się nowotworu (strzałka). W badaniu kontrastowytTI widoczne jest całkowite Lniszczenie fałdów żołądkowych; b - TK ukazuje bezpośrednio miejscową roz- ległość guza, nienlal całkowicie wypełniającego światło trLonu i cżęści odźwiernikowej żołądka, oraz jego stosunek do oto- czenia; c - obraz TK przedstawia w części wpustowej nieregularny zarys światła nacieczonego żołądka z objawanli rozpadu guza (strzałka).
274 8. Jama brzuszna ści dno i zbieżne, jednakowej grubości fałdy błony śluzowej, dochodzące do samej niszy. Rak połączenia przełykowo-żołądkowego, podob- nie jak części odźwiernikowej, zasługuje na odrębny opis ze względu na narastającą częstość występowa- nia i trudności w różnicowaniu - we wczesnYll1 okre- sie - z kurczem wpustu oraz zll1iananli zapalnymi i bliznowatYll1i występującYll1i na tle odpływu żołąd- kowo-przełykowego (re.fluxus gastroesoJ}hagealis). Pierwszym sygnałell1 zll1ian, które skłaniają chorego do badania radiologicznego, są dolegliwości związa- ne z utrudnionYll1 połykanienl. Rak tej okolicy rozwi- ja się podśluzówkowo, częściej w brzusznym odcinku przełyku, przechodząc następnie na wpust. Jest to zwykle rak płaskokomórkowy. Podstawą rozpoznania jest dobra znajol110ŚĆ stosunków morfologiczno- -czynnościowych połączenia przełykowo-żołądkowe- go. Objawem podstawowYll1 jest stożkowate zwęże- nie odcinka brzusznego przełyku, połączone ze sztywnością ścian. Rak rozwijający się w okolicy wpustu jest to zwykle gruczolakorak, dający w bada- niu dwukontrastowYll1 obraz polipoidalnych nacie- ków powleczonych środkiell1 cieniującYłll w okolicy brodawki wpustu. Obraz zwężenia części odźwiernikowej, jaki towa- rzyszy rozwojowi raka, przysparza nieraz trudności diagnostycznych ze względu na podobne zl11iany w zwężeniach na tle wrzodu trawiennego. Te dwa różne procesy chorobowe często ullliejscawiają się w części odźwiernikowej na krzywiźnie mniejszej żo- łądka. W rozpoznaniu znaczenie rozstrzygające l11a endoskopia i ultrasonografia endoskopowa. Przypad- ki te są najczęściej przedmiotem interwencji chirur- . . glczneJ. Ocena stopnia zaawansowania procesu nowotwo- rowego ma istotne znaczenie w planowaniu leczenia. U ponad 25% chorych z rakiem żołądka, poddawa- nych laparotoll1ii, odstępuje się od zabiegów resek- cyjnych z powodu błędnej oceny stopnia zaawanso- wania procesu nowotworowego. Udowodniono, że wyniki chirurgicznego leczenia raka żołądka zależą między innymi od głębokości naciekania ścian żołąd- ka przez nowotwór. Badanie dwukontrastowe jest bardzo skuteczną metodą wykrywania wczesnych postaci raka, wyno- szącą 96% trafnych rozpoznań. Badanie to nie po- zwala jednak w pełni ocenić stopnia zaawansowania nowotworu w kategoriach klasyfikacji TNM. No- wych możliwości oceny rozległości nowotworu do- starczyły ostatnio tomografia kOll1puterowa i ultraso- nografia endoskopowa. Znaczenie TK poza oceną rozległości guza (T) wewnątrz i poza światłelll żołąd- ka polega na 111ożliwości określenia jego stosunku do otoczenia, stanu węzłów chłonnych (N) i przerzutów odległych (M). Tomografia kOll1puterowa nie jest jed- nak metodą wczesnego wykrywania raka żołądka. W przypadkach operacyjnie wątpliwych praktycznie pozwala uchronić chorego przed zbędną laparotoll1ią (ryc. 8.25). Ultrasonografia endoskopowa w porównaniu z en- doskopią i TK zajllluje obecnie czołowe miejsce wśród przedoperacyjnych metod oceny rozległości nowotworu. Ull10żliwia ona z dużą dokładnością roz- poznanie raka ograniczonego do błony śluzowej i utkania podśluzowego (T)), guzów zaawansowa- nych naciekających błonę mięśniową (T ')/T 1) i przera- stających otoczenie (T 4) (ryc. 8.26). Duża skuteczność ultrasonografii endoskopowej wynika także z możliwości wykrywania przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych oraz różnicowania guzów rozwijających się podśluzówkowo. Każda z przedstawionych metod oceny stopnia zaawansowa- nia raka żołądka ma określony zakres skuteczności, z czego wynika ich komplell1entarny charakter. "t .' 't, '" ., . ..' i. .1 ;, :: ;: v).... ... ., :: .,. ,> --."'; \. . , ". .. <., " . .. 'yJ. .:, >.: ..... " .. D, , -- 'r ," . :...... " . -.6>': . ., ," <, ,,;:t'f )'1 Ryc. 8.26. Ultrasonografia endoskopowa. Rak okolicy wpustu żołądka naciekający nien1al całą szerokość ściany żołądka (strzałki). 8.2.5.2 Nowotwory łagodne Łagodne nowotwory żołądka są spotykane rzadko. Należą do nich polipy, tj. guzy pochodzenia nabłon- kowego. Polipy występują często jako guzy uszypu- łowane pojedyncze lub mnogie. Spośród guzów l11e- zenchymalnych, rozwijających się śródściennie, naj- częściej spotyka się mięśniaki, rzadziej - włókniaki, nerwiaki i naczyniaki. Wszystkie one wykazują histo- logiczne cechy guzów łagodnych, jednak w większo- ści są traktowane jako stany przedrakowe. Do obja- wów klinicznych należą niedokrwistość niedobarwli- wa i krwawienie z przewodu pokanl1owego. Często jednak przebieg ich jest bezobjawowy. Guzy położo- ne na przedniej lub tylnej ścianie żołądka uwidacz- niają się w postaci okrągłych lub owalnych ubytków wypełnienia o gładkich zarysach. W dużej części
8.2. Zołądek i dwunastnica 275 if i , Ryc. 8.27. Mięśniak części odźwiernikowej żołądka powo- dujący ubytek wypełnienia (c7arne strzałki) z owrzodze- niem (biała strzałka). Widok od przodu. " " ( ( Ryc. 8.28. Mięśniak krzywizny 111niejszej trzonu żołądka widziany w rzucie bocznY111. W badaniu dwukontrastowY111 widoczny jest śródścienny rozrost guza zniekształcający za- rys ściany żołądka (strzałki). , 1l1ięśniaków dochodzi do owrzodzeń, z charaktery- stycznym obrazem zalegającej planlY środka cieniują- cego w ich obrębie (ryc. 8. 7). W rozpoznaniu tych guzów zastosowanie znajdują badanie dwukontrastowe i endoskopowa ultrasono- grafia (ryc. 8.28). I , 8.2.6 Przepuklina rozworu przełykowego przepony o przepuklinie rozworu przełykowego przepony mó- wimy, kiedy dochodzi do przemieszczenia części, rzadziej całego żołądka, przez rozwór przepony do klatki piersiowej. Przepuklina ta powstaje najczęściej w następstwie niewydolności rozworu przełykowego przepony, zaś czynnikiem sprzyjającYll1 11l0Że być wzrost ciśnienia śródbrzusznego u osób z nadwagą. Ze względu na postać odróżnia się zasadniczo dwa typy 111orfologiczne przepukliny rozworu przełyko- wego: przepuklinę wślizgową i przepuklinę około- przełykową. W przepuklinie wślizgowej, występującej najczę- ściej, dochodzi do przemieszczenia podprzeponowe- go odcinka przełyku i części wpustowej żołądka do klatki piersiowej. Małe przepukliny wślizgowe są najczęściej odprowadzalne, przez co ł1l0gą pojawiać się okresowo. Rozpoznanie małej przepukliny wymaga znajonlo- ści objawów radiologicznych i odpowiedniej techniki badania, ponieważ obraz radiologiczny trudno nieraz odróżnić od fizjologicznego połączenia przełykowo- -żołądkowego. Różnice wynikają z tego, że fizjolo- giczna baI1ka nadprzeponowa przełyku ma kształt okrągły i gładkie zarysy, podczas gdy przepuklinę charakteryzuje okrężny pierścień przewężenia" który dzieli ją na dwie części: górną i dolną, wyznaczając w ten sposób położenie anatonlicznego zwieracza wpustu ponad rozworem przełykowYłTI (ryc. 8.29 i 8.30). , , '" '> .. ,> Ryc. 8.29. Prawidłowa budowa anatonliczna przełyku. Bańka nadprzeponowa przełyku. Odcinek brzuszny przeły- ku ponizej rozworu przełykowego przepony
276 8. Jama brzuszna "<' - '> " l ., n 1-, j" j "- "'s" Ryc. 8.30. Mała prLepukhna rozworu przełykowego prze- pony. Pierścień przewężenia wyznacza położenie zwieracza wpustu powyżej rozworu przełykowego przepony. .'.. ...... Ryc. 8.31. UtrwaJona przepukJina rozworu przełykowego z niereguJarnyn1 zwężenielll dojnej części przełyku (prze- łyk Barretta) i głębokilni owrzodzenialni (strzałki). Większe przepukliny 111ają zwykle charakter trwa- ły i są widoczne na zdjęciach klatki piersiowej poza sylwetką serca, po stronie lewej. Przepuklinom tego typu mogą towarzyszyć objawy choroby niedo- krwiennej serca lub krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Najczęstszym jednak powikłaniem przepukliny wślizgowej jest odpływ żołądkowo-przełykowy (re- .fluxus gastroeso]Jhagealis) prowadzący do nieodwra- calnych stanów zapalnych przełyku ze zwężeniel11 i przełyku Barretta. Nierzadko w obrazie zll1ian wy- stępują różnej głębokości owrzodzenia dolnej części przełyku (ryc. 8.31). I' Przepukliny okołoprzełykowe występują dużo rzadziej niż wślizgowe. Różnią się one od przepukli- ny wślizgowej prawidłowym podprzeponowym poło- żeniem wpustu żołądka. Przemieszczeniu przez roz- wór przełykowy przepony ulega natomiast bliższa część żołądka, która przylega wówczas równolegle do dolnego odcinka przełyku po stronie lewej w śród- piersi u ty InYll1. Przepuklina okołoprzełykowa wiąże się z ryzykiem uwięźnięcia lub zadzierzgnięcia oraz powikłań wynikających z niedokrwienia ściany żo- łądka. Postępowanie lecznicze w przypadku przepu- kliny okołoprzełykowej różni się także od postępowa- nia w przypadku przepukliny wślizgowej, ponieważ najczęściej wskazany jest zabieg operacyjny. 8.2.7 . Zołądek operowany Celell1 badania radiologicznego żołądka operowane- go jest ocena morfologicznych i czynnościowych sto- sunków pooperacyjnych, a zatenl wyników leczenia. Do typowych operacji bez wycięcia (resekcji) żołąd- ka należą: obszycie wrzodu, zespolenie żołądkowo- -jelitowe i plastyka odźwiernika. Zabiegi z częścio- wym wycięciem żołądka i zespoleniell1 żołądkowo- Rydyg ier Pean Ryc. 8.32. Stan po wycięci u żołądka i zepoJeniu żołądko- wo-dwunastniczyn1.
8.2. Zołądek i dwunastnica 277 r---.... o Billroth Reichel-Polya Hofmeister-Finsterci Ryc. 8.33. Stan po wycięciu żołądka i zespoleniu żołądko- wo-jelitowym. Ryc. 8.34. Całkowite wycięcie żołądka. Zespolenie przeły- kowo-jelitowe. , '" I -dwunastniczym lub żołądkowo-jelitowynl przedsta- wiają ryciny 8.32 i 8.33. Całkowite wycięcie żołądka jest zabiegiem wykonywanYlll na ogół tylko w przy- padkach nowotworów (ryc. 8.34). Wskazania do badania radiologicznego we wcze- snym okresie po operacji żołądka sprowadzają się do upośledzenia drożności zespolenia lub rozejścia się szwu w 111iejscu zespolenia. Spośród innych wskazań w okresie późniejszym należy wymienić zespół popo- siłkowy (poresekcyjny ang. dlllllping syndrol11e), ze- spół pętli doprowadzającej, zespół małego żołądka oraz wrzód trawienny jelita cienkiego. Interpretacja wyników badań radiologicznych nie jest łatwa. Pra- widłowość oceny zależy od właściwej techniki bada- nia, znajol11ości operacyjnych odl11ian resekcji i naj- częstszych powikłań pooperacyjnych. W czasie bada- nia obowiązuje zasada l11ałej ilości zawiesiny cieniu- jącej, ewentualnie technika dwukontrastowa. Tylko w ten sposób l110żna uzyskać dobre uwidocznienie struktury błony śluzowej, pierścienia zespolenia i ze- spolonych pętli jelita. W rozpoznawaniu powikłali ostrych we wczesnym okresie pooperacyjnYlll należy posługiwać się wodnYl11i roztworami środka cieniują- ( , Ryc. 8.35. Nisza wrzodowa (strzałka) w zespoleniu żołąd- kowo-dwunastniczynl lnetodą Rydygiera. Badanie dwukon- trastowe. cego. Po częściowynl wycięciu żołądka wrzód jelita czczego jako powikłanie późne jest rozpoznawany w 2-5% przypadków. Nisza wrzodowa po resekcji l11etodą Rydygiera jest ul11iejscowiona w dwunastnicy tuż poza l11iejscel11 zespolenia (ryc. 8.35). Przy zespoleniu żołądkowo-jelitowyn1 wrzód ullliejscawia się w jelicie naprzeciwko otworu zespo- Jenia. Rozpoznanie raka w żołądku zoperowanym wiąże się z pierwotnynl rozwojem nowotworu lub wznową raka w kikucie. Piśmiennictwo l. LeszczY1lski S. (red.): Radiologia. PZWL, Warszawa 1984. 2. Odo Op den Orth J.: Use of bariull1 in evaluation of di- sorders of the upper gastrointestinal tract: current status. Radiology, 1989, 173, 601-608. 3. PettersOl1 H. (red.): AGlobal Textbook of Radiology. The Nicer lnstitute, Oslo 1995. 4. PrlfsYliski B. (red.): Diagnostyka obrazowa. Podstawy teoretyczne i lnetodyka badań. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.
278 8. Jama brzuszna 8.3 JELITO CIENKIE Stanisław Leszczyński Jelito cienkie składa się z dwunastnicy, jelita czczego i jelita krętego. Zagadnienia dotyczące dwunastnicy zostały omówione w poprzednim rozdziale. Długość jelita cienkiego waha się od 3 do 10 111. Jelito czcze nla najczęściej około 2,5 111, a jelito kręte - około 3,5 m. Po wlewie dojelitowYI11 (enteroclysis) jelito czcze nla szerokość 3-4 cnl, natol11iast jelito kręte jest węższe - 2,5-3 cm. Grubość ścian jelita możemy zmierzyć na zdjęciu, jeżeli dwie pętle przy- legają równolegle do siebie. Łączna grubość obu ścian w warunkach prawidłowych nie przekracza 2 111111. Błona śluzowa wraz z tkanką podśluzową wpukla- ją się do światła jelita w postaci fałdów okrężnych o grubości około 2 l11nl i wysokości około 8 111m. Fał- dy te są najwyższe w dwunastnicy i stają się coraz niższe w kierunku jelita krętego. Na odcinku 10 CJ11 jelita występuje od 12 do 15 fałdów okrężnych. 8.3.1 Metody badania 8.3.1.1 Zdjęcie przeglądowe W przypadkach podejrzenia o niedrożność jelita cien- kiego badanie rozpoczynal11Y od zdjęć przeglądo- wych jamy brzusznej (poziomym promienielll). 8.3.1.2 Badanie dwukontrastowe Badanie dwukontrastowe (wlew jelitowy - enterocly- sis - badanie za pomocą zgłębnika wprowadzonego do dwunastnicy) jest dokładniejsze niż jednokon- trastowe - po podaniu zawiesiny drogą doustną, zwłaszcza w przypadkach subtelnych zl11ian błony śluzowej o charakterze zapalnYlll i nowotworowYl11. Wlew jelitowy, prowadzony w sposób ciągły, powo- duje l11aksynlalne rozszerzenie światła jelita, ułatwia badanie z uciskienl poszczególnych pętli i wykrycie nawet nieznacznego zwężenia. Wlew taki umożliwia uwidocznienie nakładających się na siebie pętli jelita (ryc. 8.36 i 8.37), co przy badaniu jednokontrasto- WY111 (podanie zawiesiny drogą doustną) jest często nienlożliwe wskutek zagęszczania się zawiesiny ba- rytowej, zwłaszcza w dalszych odcinkach jelita. Badanie dwukon.trastowe wYJ11aga jednak opano- wania techniki i poświęcenia więcej czasu niż na ba- danie po doustnym podaniu barytu. --- , , ". , Ryc. 8.36. Dwukontrastowy obraz prawidłowego jelita cienkiego (0,5% roztwór Inetylocelulozy). Wskazania i przeciwwskazania. Wskazaniem do badania dwu kontrastowego są objawy kliniczne nasu- wające podejrzenie zmian w jelicie cienkinl, takie jak: ból, biegunka, krwawienia, częściowa (przenlija- jąca) niedrożność i guz jamy brzusznej. Przeciwwskazaniel11 jest całkowita niedrożność je- lita cienkiego i grubego oraz podejrzenie perforacji. Niedrożność jelita cienkiego jest względnYll1 prze- ciwwskazaniem, jelito jest bowienl wypełnione pły- nelll i nie występuje niebezpieczeIistwo zagęszczenia zawiesiny barytowej pogłębiającego niedrożność. Przygotowanie chorego. Dwa dni przed bada- niem stosujelllY dietę ubogoresztkową, dzień przed badanienl podajell1Y czyste płyny - do 3-4 l, a 30 11li- nut przed badaniem podajemy tetrakainę: tabletkę preparatu Amethocain 30 mg (do ssania). Przed wprowadzeniem zgłębnika znieczulamy gardło za po- ł110Cą lidokainy (aerozol). Technika badania / S r o d e k c i e n i uj ą c y. Do przeprowadzenia wlewu stosujell1Y rozcieńczony preparat Micropaque lub nierozcie6czoną zawiesinę Micropaque i 0,5% roztwór Illetylocelulozy. W pierwszej, łatwiejszej do J.
8.3. Jelito cienkie 279 >< In b --,-:J' . " m, . , "l 1IIrII....' ." .,. . ., r_ " , .(.........: .. (: t r:. b: .: ., < .> .:: :... 1_. t'. * a m.m.., ". ł .(' Ryc. 8.37. Prawidłowe pętle jelita cienkiego: a - grubość dwóch przylegających do siebie ścian - 2 111111 (strzałka), wysokość fałdów okrężnych 3-4 111111 (strzałka). Widoczne są również fałdy o trójkątnY111 kształcie. Zgłębnik dochodzi do zgięcia dwunastniczo-czczego: b - prawidłowe górne pętle jelita cienkiego w obrazie dwukontrastowynl. Do dol- nych odcinków jelita roztwór 111etylocelulol'Y jeszcze nie dotarł. wypełnione są one jednokontrastową zawiesiną ba- rytową. I . przeprowadzenia, technice rozcieIiczal11Y dziesięcio- krotnie sproszkowany (lub w zawiesinie 850/0 W/V, 100 mI) Micropaque albo inny podobny preparat przez dodanie 1000 mi wody. W drugiej technice przygotowujemy nierozcieIiczoną zawiesinę 100-200 mI Micropaque i 0,5% roztwór Illetylocelulozy. Aby otrzymać ten i 4 0ztwór rozpuszczal11Y 100 1111 preparatu Cologel (lub preparat analogiczny) w wodzie destylo- wanej do objętości 1500-2000 m1. Możel11Y również użyć lOg sproszkowanej metylocelulozy, którą do- kładnie rozprowadzamy w 400 mi gorącej wody (80-90°C), a następnie dodajelllY zimną, destylowaną wodę do objętości 1500-2000 mI. J n t u b a c j a d w u n a s t n i c y. Przygotowujel11Y odpowiedni zgłębnik: Bilbao-Dotter (135 cm długo- ści) lub Silk. Na rynku nlamy wybór różnych rodza- jów zgłębników, spośród których najbardziej popular- ne są Bilbao-Dotter 12 F. Oferowane są również zgłębniki z balonel11, do zapobiegania refluksowi z dwunastnicy do żołądka (co 111£1 znaczenie w przy- padku stosowania metylocelulozy). Przed badaniem zawsze sprawdzamy, czy prowad- nik swobodnie przesuwa się w zagiętym zgłębniku. Po znieczuleniu gardła pacjentowi w pozycji sie- dzącej wprowadzamy zgłębnik przez nos (po spraw- dzeniu drożności nosa) lub przez usta. W czasie prze- 111ieszczania zgłębnika przez gardło prosimy pacjenta, aby przełykał. Po przejściu zgłębnika przez wpust wprowadzal11Y llletalowy prowadnik. Po dojściu końca zgłębnika do odźwiernika kładziemy pacjenta na lewYIll boku (po- wietrze z dna żołądka przemieszcza się do okolicy odźwiernika, co wpływa na wyprostowanie żołądka), usuwalllY prowadnik do wysokości kąta żołądka i przesuwanlY zgłębnik do dwunastnicy. Przy zastoso- waniu zgłębnika Silk kładziemy pacjenta na prawym boku (metalowy koniec opada w kierunku odźwierni- ka). Przesuwając zgłębnik do dwunastnicy, obracal11Y go wzdłuż jego osi zgodnie z ruchel11 wskazówek ze- gara. W przypadku zwijania się zgłębnika prostujemy go, wyciągając, i po ponownym wprowadzaniu uci- skamy dno żołądka lub próbujel11Y wprowadzić zgłębnik w pozycji siedzącej (ryc. 8.38). W intubacji dwunastnicy czasel11 pOlllaga podanie metoklopranli- du (20 mg dożylnie). Optymalne położenie końca zgłębnika to zgięcie dwunastniczo-czcze (patrz ryc. 8.37). W celu zorien- towania się w stosunkach anatolllicznych i położeniu zgłębnika możemy podać łyk zawiesiny cieniującej. Wprowadzenie zawiesiny cieniu- j ą c ej. Przy stosowani u rozcieńczonej dziesięcio- krotnie zawiesiny (1000 mi) wprowadzal11Y ją w spo- sób ciągły za pOl110Cą strzykawki 50 mI. Natonliast w technice z użyciem 0,5% roztworu 111etylocelulozy najpierw wprowadzcll11Y przez zgłęb- nik 150-200 mi nie rozcieńczonej zawiesiny preparatu Micropaque za pomocą 20 mI strzykawki z szybko- ścią 100-150 mI/min. Wprowadzanie barytu przery- wamy, kiedy zawiesina dotrze do jelita krętego (gdy w jelicie znajduje się płyn, wprowadzamy większą ilość zawiesiny, do połowy jelita krętego). Następnie podajel11Y 1500-2000 mi 0,5% roztworu metylocelu- lozy za ponlocą 50 mi strzykawki, również z tą sal11ą szybkością. Należy w czasie wprowadzania zawiesi- ny cieniującej i metylocelulozy zwracać uwagę na stopień rozszerzania się pętli jelit. Jeśli pętla rozsze- rza się zbyt szybko, należy przerwać wstrzykiwanie lub zwolnić jego tempo.
280 8. Jama brzuszna ! j " ',' " r .' . ;<,. 'i 1'<:):';;::"" : -- :,' ,:: , " j< . 'H . . . ,.... : 1: . ': < ;: .. :\, ! <. \ :, ' '«.":' o ._.. 'I'> .j:. di >, '; '1 " l:'.) : j li" l"' " i';' fi::... . ).SJI; \ +.H-:H.t:. >,.; , 't. > > . t '!! 'f t .i 'i " . '''. ;t,; .< ;"1'. l}; .' j ,:,' . ." < . . ,. " , :r;:,. . ,'Y '. " . ,";::" !< .. .....:c. .','" "',' " .' :' ,:ą; "., .:--m:...,. .... <.' .,;' :1: @; .",. !T i' ).! : : ".1 ..:1 . ; II , : - ; ..:: . ., ,. I, . ' : ..;,: .. .: :': 'I w :- ( '., '.' '.' : j<'- ,.. ,.:' '. " ' .1:t " ( .\-<>: . ;r " , < . .:< H<i:.'., '(j o"i: =.;.' ",",' -. :i' .': ::.. .-: ;.. '4-JA '''' :\." . o:} , '1 .{t ,. rtc )., ""< ' . . ......,. ';1. , .,. :[1 ,. .) h l; u '. ._ 1 . :. '. " .:(. .-" '.: . . ....:tSh- :.- ! "....' 1 . " .'.:łi"'' l " . . ,. II : '"," (/' Ryc. 8.38. Wprowadzanie zgłębnika do dwunastnicy: a - zgłębnik tworzy pętlę w dnie żołądka (należy go wyciągnąć): b - Lgłębnik zagięty w okolicy odźwiernikowej: c - dalsze wprowadzanie 7głębnika wydłuża tylko pętlę (najeży go wyciągnąć); d - koniec zgłębnika w dwunastnicy (na zdjęciu tylno-przedninl robi wrajenie zagiętego w żołądku - sprawdzanlY w rzucie bocznynl); e - zgłębnik w trzeciej części dwunastnicY;.t - zgłębnik poza zgięcielll dwunastnic Lo-czczym. D o k u m e n t a c j a. Po wprowadzeniu Illetyloce- lulozy usuwanlY zgłębnik, zasysając płyn z żołądka (aby zapobiec aspiracji do oskrzeli). Następnie doku- mentujemy zdjęcianli obraz poszczególnych pętli jeli- ta, stosując dozowany ucisk. Jelito czcze i górny od- cinek jelita krętego badamy w rzucie nieco skośnynl (prawy bok uniesiony nieco wyżej), a końcowy odci- nek jelita krętego - w odwrotnynl skosie. W czasie ucisku oceniamy stopień przeIllieszczenia (rucho- nl0ść) pętli, w celu wykluczenia zrostów, i ich podat- ność na ucisk (wykluczenie nacieku). Według naszego doświadczenia lepszy obraz uzy- skujeIllY za pomocą metylocelulozy (patrz ryc. 8.36 i 8.37) niż po użyciu rozcieńczonej zawiesiny. Po badaniu nie należy podawać płynów i pokar- mów przez 5 godzin. P o w i kła n i a występują rzadko (aspiracja do oskrzeli, przedziurawienie dwunastnicy w czasie wprowadznia zgłębnika). Poważnym problelllelll może być cofanie się metylocelulozy do żołądka, co wywołuje często nagłe wYlllioty. W znacznYlll stop- niu zapobiega im wprowadzenie zgłębnika poniżej zgięcia dwunastniczo-czczego. Przy pierwszych obja- wach retluksu do żołądka należy wolniej wstrzyki- wać metylocelulozę, zwłaszcza gdy zgłębnik wpro- wadzony jest tylko do pierwszej lub drugiej części dwunastnicy. Należy uprzedzić chorego, że po badaniu l110że wystąpić krótkotrwała biegunka. 8.3.1.3 Badanie jednokontrastowe Wskazania i przeciwwskazania. Wskazaniem do badania jednokontrastowego jest jedynie nieudane badanie dwukontrastowe za ponlocą wlewu przez zgłębnik wprowadzony do dwunastnicy (patrz: wska- zania do badania dwukontrastowego - str. 278). Przeciwwskazania są podobne jak w badaniu dwu- kontrastowYlll. Przygotowanie chorego do badania jednokontra- stowego jest identyczne jak do badania dwukontra- stowego (poza znieczulenielll gardła). Technika badania. Około 20 minut przed bada- nielll podajemy doustnie 20 nlg metoklopramidu, któ- ry przyspiesza opróżnianie żołądka. Stosujemy rozcieńczoną zawiesinę barytową (45% W/V) w ilości 300-600 mI. Pacjent wypija ją, leżąc na prawynl boku. Zdjęcia w rzucie tylno-przedninl wykonujelllY w pierwszej godzinie badania co 20 mi- nut, następnie co 30 minut, aż zawiesina wypełni kąt- nIcę. Zdjęcia celowane wykonuje się z uciskiem (lub w ułożeniu na brzuchu), w pozycjach skośnych i w pozycji Trendelenburga (tj. głową nieco ku doło- wi). Jeśli stwierdzanlY uchyłki jelita, pacjenta trzeba również zbadać w pozycji stojącej; widoczne są wówczas poziomy płynu.
8.3. Jelito cienkie 281 Jakość obrazu pętli jelita cienkiego na zdjęciach wykonywanych tą metodą 1110Żemy polepszyć, wpro- wadzając powietrze do jelita grubego. 8.3.1.4 Ultrasonografia J Ultrasonografia jelita cienkiego nla ograniczone moż- liwości z powodu gazu w jelitach. MOŻell1Y jednak wykazać ropień poza światłem jelita, duże zgrubienia ścian (hipoechogeniczne), np. w chorobie Leśnio- wskiego-Crohna lub w zapaleniu wyrostka robaczko- wego, nieprawidłowe masy krezki jelita, powiększo- ne węzły chłonne i guz jelita. 8.3.1.5 Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny W ostatnich latach coraz częściej stosuje się badanie jelita za pOl110Cą tOll10grafii komputerowej (po poda- niu doustnYll1 około l litra rozcieńczonej zawiesiny cieniującej). Badaniem tYll1 1110Żemy wykazać zmia- ny zapalne lub objawy niedokrwienia jelita w postaci sYl1letrycznego pogrubienia ściany, a przy zmianach nowotworowych - nieregularne, asymetryczne zgru- bienia. Rezonans magnetyczny ma ograniczone zastoso- wanie (np. do odróżniania zlllian zapalnych od zwłóknienia lub przetoki od ropnia). 8.3.2 Choroby jelita cienkiego 8.3.2.1 Uchyłek Meckla Uchyłek Meckla występuje dość często (około 20% populacji) w jelicie krętym, w odległości kilkunastu centymetrów od zastawki krętniczo-kątniczej, i zwy- kle ma około 5 cm długości. W 20-30% przypadków uchyłki Meckla objawiają się klinicznie w postaci sl1lołowatych stolców. Krwa- wienia te występują wskutek owrzodzenia w uchyłku ektopowej błony śluzowej żołądka. Badanie po poda- niu doustnym barytu jest zwykle bezskuteczne. Bada- nie dwukontrastowe jest bardziej czułe, umożliwia ono uwidocznienie uchyłku na ścianie jelita po prze- ciwnej stronie krezki, czasem z obraZell1 fałdów żo- łądkowych. 8.3.2.2 Zmiany zapalne . I Choroba Leśniowskiego-Crohna. Objawy radiolo- giczne przy badaniu dwukontrastowYl1l są dość swo- iste, nie odpowiadają jednak stanowi zaawansowania tej choroby. Zwykle pierwszym badaniem jest USG, które 1110Że wykazać nieregularne pogrubienie ściany (do 10 mlll). Badanie radiologiczne we wczesnYll1 okresie uwi- dacznia pogrubiałe fałdy (wywołane obrzękiem tkan- ki podśluzowej), owrzodzenia aftowe (drobne zbior- niki zawiesiny z halo) i małe guzki. Podobne zl1liany spotykamy w zakażeniu pałeczką jersiniozy. W zaawansowanych zll1ianach pojawiają się więk- sze owrzodzenia (znika wówczas halo), poprzeczne i podłużne, objawy "kamieni brukowych" - bardziej nasilone przy brzegu krezkowym jelita. Brzegi te są często skrócone lub wydłużone. Zll1iany występują niesYl1letrycznie, wyspowo (odcinki prawidłowe na przemian z dobrze ograniczonymi zll1ianami patolo- gicznYllli) oraz dotyczą wszystkich warstw ściany je- li ta. Może doj ść do przetok charakterystycznych dla tej choroby i do zwężenia jelita z powodu ucisku przez masy krezkowe lub ropnie, a w późniejszYlll okresie w następstwie zwłóknienia. Końcowy odci- nek jelita krętego jest prawie zawsze zll1ieniony, a w 30% przypadków zll1iany dotyczą wyłącznie ileu171 ternlinale. Nacieki krezki są lepiej widoczne w USG i TK. Przetoki mogą komunikować się z sąsiadującYllli pę- tlami jelita cienkiego, z okrężnicą, z drogallli IllOCZO- wymi, a nawet skórą. W wielu przypadkach obraz choroby Leśniowskiego-Crohna jest podobny do gruźlicy i chłoniaka jelita. W chłoniaku widoczne są duże owrzodzenia i większe guzki bez zlllian zapal- nych błony śluzowej. Gruźlica jelit. Choroba ta występuje dość po- wszechnie na świecie, chociaż w Polsce gruźlica o tYlll ull1iejscowieniu należy obecnie do rzadkości. Częściej zdarza się wśród chorych z dodatnim odczy- nell1 HIV. W 50% przypadków zmiany gruźlicze jeli- ta współistnieją z gruźlicą płuc i zazwyczaj dotyczą okolicy krętniczo-kątniczej. Wczesne objawy nie są charakterystyczne: polegają na występowaniu pogru- bienia fałdów błony śluzowej i guzków w końcowYlll odcinku jelita krętego. Zmianolll tYll1 może towarzy- szyć kurcz kątnicy, zwłaszcza w ostrej fazie. N astęp- nie pojawiają się owrzodzenia i zwężenie końcowego odcinka. Zmiany przypominają chłoniaka i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Zastawka krętniczo-kątni- cza może być ziejąca, w końcoWYll1 jednak stadiulll jest zwykle zwężona. W TK widoczne są powiększo- ne węzły chłonne, płyn w jall1ie otrzewnej (ascites) i zgrubienia ściany jelita z zapalnYll1i 111asami w oto- czenIU. Zapalenie wyrostka robaczkowego. Badanie USG jest bardzo pomocne w rozpoznaniu ostrego za- palenia wyrostka robaczkowego i powikłań (naciek, ropień), zwłaszcza kiedy objawy kliniczne są niety- powe. Prawidłowy wyrostek jest często trudno uwi- docznić, natoll1iast w przypadku zll1ian zapalnych możemy udokull1entować jego obrzęknięte ściany
282 8. Jama brzuszna IIO..łaIODZKX SZPITAL <:tD= Z. A ZNY MARSZAWA < - " ,"" .. B LOOP, lEC .f ....4.. >P1IR=18 lSOS-9a ) 07:21:48 . DE O'. 0Cłt F 3.75 _ ł...', .:-. :_,_ IIIf>', >.:1' 4,,_<;;'i :., : t '4 Fil 15 . ." . ".,.. ". '''-;++''''''. ł-' l' .... .'(.''<t..: r ', :;:>:. . .''1: . ł., .)_. . ) f .,..... . '.' '.""" ! ," -' . .t: :.. .' -'j fi! -:-._, " .. 4 , """ . . -.h ',. .*: ,-y :.... -:.; y. .. r,_} ....3... "" , .' . ¥'" ., -' (" ... ::' ił . . . tł::... .... ....., ,'; "", ; .:";,';" ' ,'..:;'.,:,;m::: "'C,;,",' ,j ': , '_ . ' . ' , ,... . : . :.. : ,:: , ,:,u,: , .:' *' " '-" ... :.,....:._ ........ , _ ''':'. .-.....::n '-"'< :_'.. < . ' ':. ....; .' .. j . ..i; {IW " <. ......... '. .p 2 :c: :. >j. """4 .ss <" ,: "..:'" .. ,. .....' ....... , . .... ... '" "'1f , H , ; ,., '!tij" .. ..... .""_. "ł'"" ł ........ :;, "'. . - .. PE4 bR 70 . "a 2 . ."i' ':. .E a» DCIt . a . :-....>.,:.... :':ł.:"'::""': , , 110"-'£110021(1 :' ""AL (10; ZAKAZ "" WARSZAWA.. < .. . . . ' J!"" Ił LOOP KC )PII"=18 18.08.8a ) 0717:25 . o DE O.OC F 3.75 ., 1$4: FR tS "(" . :r . 'ł'; :., + -. ,';.;>,t: c , i* -, ">-:. .>J d-.ł.', ;. . . ./!t>. 'F' :. {' . "m ł: .. , ... ,,. ., .. ., ." ". :""'}':',' «. :>.. : .. I . "0.' - "' + .' , ..... . .,." ,.. ,....,.,' ,,,." . .. . ..... . ' . ,":' JI.: } '.- -' . >' ""'Jł!':.. " "',) : \( x .> . ..r." oJ: <- ',.( ,j< :: ""';#1;; ., c.fj "t< ,_::> ... ...t '4.. . . :,"j ... .. . . _ . , ' . _: . ';' . ,: : ;< , :-," '-t:.<." .'' -:::"iI$+,-. ';.. , "'- !. .,.".... . < .:. :[ . j# .. . · " '\0.; ",' ", :l-,; >', ';'. ," :i,\J'" ., "';'> < "." .... I. . . '.,<'.: ;'"i"" f' ',,"": '. ,,:-, ;'" i..' ;,;;::::;;";" '" . <. 'P«J... . :.. .".,«" . /Ił . . .t "<' ':_ '" ->- . _.: ',.,...o "t;:.- .. :(.. t. . ł , . < .>,; t' "...:r ..1 '.<P':' > ,'; . .,,,:,jL. (" ,f' P '2 , 'I'u ' . . CI: 72 PE4 OA 70 ££ 2 DE 7..5CK b Ryc. 8.39. USG. Zapalenie wyrostka robaczkowego: a - wyrostek o znacznie zgrubiałych ścianach z widocznym naciekiell1 (ropień); b - widoczny naciek przy ścianie kqtnicy i zgrubiałe ściany wyrostka. i wykazać naciek lub ropień w otoczeniu (ryc. 8.39). Badanie USG wyrostka położonego zakątniczo jest niedokładne. Poszerzenie wyrostka powyżej 6 mlll / przemawia za ostrym zapalenielll. Srednica wyrostka mniejsza niż 6 111m nie wyklucza jednak ostrego za- palenia. Należy badać za pOl110Cą sondy liniowej o częstotliwości co najmniej 5 MHz i opierać się również na obrazie klinicznYl11. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego USG ma czułość 80%, swo- istość 95,6%, skuteczność 98,9%. 8.3.2.3 Zespół złego wchłaniania Zespół złego wchłaniania jest u dorosłych najczęściej wywołany chorobą trzewną (celiakią), występuje również w stwardnieniu rozsianym, w uchyłkowato- ści, chorobie Whipple' a i po resekcji jelita. Obraz radiologiczny nie jest charakterystyczny: je- lito czcze może być poszerzone i hipotoniczne z obja- wami segmentacji, zwiększoną zawartością płynu i flokulacją barytu. Może być również mniej fałdów błony śluzowej: 3-4 na lO-centymetrowy odcinek je- lita. W dwunastnicy czasem dochodzi do przerostu gruczołow dwunastniczych (Brunnera). Powikłania In i choroby trzewnej są: zapalenie wrzodziejące jelita; zwężenia, chłoniak, zanik śle- dziony i rak przełyku. Rozpad krezkowych węzłów chłonnych występuje rzadko i jest objawenl źle roku- Jącynl. 8.3.2.4 Nowotwory Nowotwory łagodne (gruczolaki, l11ięśniaki i guzy na- czyni owe) występują częściej w jelicie CZCZYl11, nato- miast guzy złośliwe - w jelicie krętYl11. Dużą wartość rozpoznawczą ma TK, zwłaszcza w połączeniu z wle- wem dwukontrastowym jelita cienkiego. Rakowiak należy do najczęściej występujących nowotworów jelita cienkiego. Przeważnie występuje w końcowym odcinku jelita krętego; dwa razy czę- ściej zdarza się u l11ężczyzn. Jeżeli jest większy niż 2 cm, należy uważać go za złośliwy; ponad 70% wy- krytych badaniel11 radiologicznym rakowiaków l11a charakter złośliwy. Rakowiak widoczny jest jako ubytek wypełnienia (ryc. 8.40) lub okrężne zwężenie. W przypadku nie- prawidłowej masy w krezce (przerzuty) l11ożel11Y za- obserwować kątowe zagięcie jednej lub kilku pętli je- lita, a także usztywnienie i unieruchonlienie ściany jelita. Pogrubienie fałdów może być następstwem ,. \ .', / :.-: , Ryc. 8.40. Rakowiak. Polipowaty twór uwypukJa się do światła jelita.
8.3. Jelito cienkie 283 niedokrwienia wywołanego uciskien1 guza na naczy- nia. TK w tych pl zypadkach ułatwia rozpoznanie. \. ', -;:. .. !Ił ' o'. . '1 .. 'H __ -_'. ". Ryc. 8.41. Chłoniak. Duży naciek kOllcowego odcinka jeli- ta krętego i jego krezki powodujący rozstęp między pęthul1i oraz liczne drobne guzki z większynli polipowatynli twora- nli. Zmiany te rozciągają się dalej przez zastawkę na jelito grube. L "1\ .,- ','." ,'" '<!I: l' .-:i. - := :,. .,.. --.... ! " ł;....:s.. .. ..: " ;--', .'" J-; ;;' ,u'"v"r' : .......:.:'< '., " " .:, ił,,,, ąjo;""'-', "',,-', ,, -' ", -- '- .. .. ,. .,.. .-. u , " - '''-- _. .... ," -$".]: .. :I'.;' -1:$-> * i (, , . ",." , '" : '., !"; .. .. .,. .. ',' o ,,-..','" I .'" ,I, "- t; I,,', :., -..- ...). ,,; : i: t ; .. j .-l. / j;.- - . . łf ioF,.. " t . ' ,,,£ .' .. .. oC ==\.* .. ,. \. ... .. .....u .. : , ".\ 1\ . \ ł". ", .. "oG>";Y..- .. .. ".... .. -a.." '. .. ,-, --- 'ł.ł v. '.... ': .Jił Ryc. 8.42. Chłoniak. Pętle kOllcowego odcinka jelita kręte- go są przewężone i rozsunięte przez nieprawidłowe l11asy w krezce. Duży twór podśluzówkowy (tworzy ze ścianą je- lita kąt rozwarty) uwypukla się do światła jelita (strzałka). Zespół kliniczny rakowiaka występuje z reguły w przypadku przerzutów do wątroby. Chłoniak najczęściej występuje w końcowym od- cinku jelita krętego i zmiany te przechodzą przez za- stawkę na kątnicę. Postać wieloogniskowa występuje w kilkunastu procentach przypadków. Obraz radiologiczny jest różnorodny: często są to drobnoguzkowe, rozsiane zmiany, zwężenia jelit z płytkillli owrzodzeniallli, duże owrzodzenia i krate- rowate ubytki w guzowatych naciekach oraz niepra- widłowe masy poza światłem jel ita, które 1110gą pro- wadzić do przetok (ryc. 8.41). Pierwotny chłoniak może przebiegać z zaburze- niem wchłaniania i zanikielll koslllków jelitowych. Zllliany rozpoczynają się w grudkach chłonnych, któ- re ulegają powiększeniu, tworząc guzkowate uwypu- klenia do światła jelita, niektóre z nich dochodzą do wielkości dużych polipowatych tworów, które mogą prowadzić do wgłobienia. l' \;,. , :. , " ::b-"; . 'L '.: . ,. .:..... " ".' Jo . ,." -... :. '.... '» , \.. ';, 'ł" "( ... .. a ,', .. .....;,. .. Jo.. :' ' ',' " ,. ,.:= . .. '. !1 ;<.," 'i-'" . 'ł:: #', .' . ....t i "-.;: " " :: <ił I ł f_. ;... ,,' .._.' t.. b u:.. -- - ' . ,< -. .'f " Ryc. 8.43. Rak jelita cienkiego: a - duży guz zwężający światło jelita; b - polipowaty gUL (o zarysach klepsydrowa- tych) uwypuklający się do światła jelita czczego.
284 8. Jama brzuszna Przy naciekach krezki i węzłów chłonnych wi- doczne są objawy ucisku jelita przez nieprawidłowe masy z zewnątrz (ryc. 8.42). Rak gruczołowy. Nowotwór ten w jelicie cienkim najczęściej występuje w początkOWYI11 odcinku jelita czczego i daje podobne objawy jak rak jelita grubego: często w postaci okrężnego nacieku zwężającego światło jelita, rzadziej w postaci polipowatej l11asy (ryc. 8.43). Wlew cieniujący do jelita cienkiego Ul110żliwia rozpoznanie w 850/0 przypadków. Przerzuty do otrzewnej. Rozsiew wewnątrz- otrzewnowy występuje częściej niż przerzuty drogą krwionośną. Zwykle towarzyszy temu płyn w jamie otrzewnej gromadzący się w zachyłkach. Zmiany te widoczne są głównie na powierzchni krezki. Pierwot- nym guzem jest najczęściej rak jajnika, szyjki l11acicy i okrężnicy. Guzy l11iednicy mniejszej mogą bezpo- średnio naciekać jelita. Fałdy błony śluzowej jelita są zwykle zachowane, jednak wyraźnie zl11ienione, pod- minowane przez uwypuklające się guzki. 8.4 JELITO GRUBE Niewielki wysiew do jamy otrzewnej nie daje ob- jawów w badaniu dwukontrastowym ani w TK, która jednak l11a tę przewagę, że l110że wykazać przerzuty do krezki. W TK 1110gą być widoczne nieprawidłowe masy rozdzielające pętle jelit. Piśmiennictwo l. Buckley J. A., JOlles B., Fis/l1nan E. K.: 5111a11 boweJ cancer: illlaging features and staging. Radiol. CJin. North Aln., 1997; 35: 381. 2. Gore R. M.: SmaJJ boweJ cancer: cJinicaJ and pathologic features. Radiol. CJin. North Am., 1997; 35: 351. 3. Leszczyriski S.: JeJito cienkie. l W:] Radiologia (Lesz- czyński S., red.). PZWL, Warszawa 1984. 4. Maglinte D. D. T., Re)'es B. L.: SI11a11 boweJ cancer: ra- diologie diagnosis. Radiol. CJin. North Am., 1997 35: 361. 5. Wills J. S., Lobis l. F, Denstnlan F. J.: Crohn disease: state af the art. Radiology, 1997; J 94: 597. Stanisław Leszczyński W jelicie grubynl odróżniamy kątnicę Uelito ślepe), okrężnicę (wstępującą, poprzeczną, zstępującą i eso- watą) i odbytnicę. Kątnica jest zwykle ruchoma dzię- ki krótkiej krezce, okrężnica wstępująca i zstępująca, położone zaotrzewnowo, są nieruchome. Okrężnica poprzeczna i esowata położone są wewnątrzotrzew- nowo, często na długiej krezce, co ul110żliwia ich znaczną ruchol110ŚĆ: okrężnica poprzeczna w pozycji stojącej l110że się zwieszać w kierunku miednicy 111niejszej, esowata natomiast często tworzy dodatko- wą pętlę, która położona jest zwykle po stronie lewej. Odbytnica jest nieruchol11a, leży zaotrzewnowo. Two- rzy ona łuk równoległy do przedniej powierzchni ko- ści krzyżowej. Między tylną ścianą odbytnicy i przednią kości krzyżowej znajduje się przestrzeń za- otrzewnowa o szerokości 5-10 111111. 8.4.1 Metody badania 8.4.1.1 Przygotowanie chorego Należy dokładnie oczyścić jelito z mas kałowych: l . dnia - dieta bezresztkowa, 2. dnia - czyste płyny, do 3-4 l, i tabletka bisako- dylu, 3. dnia - lewatywa - l godzinę przed badaniem. 8.4.1.2 Zdjęcie przeglądowe Wskazania: "ostry brzuch", podejrzenie niedrożności, niedokrwienie jelita, ostry stan zapalny (Jnegacolon toxicunl). 8.4.1.3 Badanie dwu kontrastowe Badanie dwu kontrastowe jelita wykonuje111Y rutyno- wo z wyjątkiem przypadków, w których istnieją wskazania do badania jednokontrastowego. Do prze- ciwwskazań należą następujące stany: niedrożność, potencjalne trudności techniczne (np. ciężko chory, nie współpracujący pacjent), głęboka biopsja przed 40 dnial11i, ostre zaawansowane zmiany zapalne (lne- gacolon toxicl1n), ostre zapalenie (perforacja) uchył- ków (diverticulitis); w przypadkach tych wskazane jest wykonanie USG i TK.
8.4. Jelito grube 285 " , Technika badania. Badanie przeprowadzamy za pomocą zestawu jednorazowego użytku. Przygotowu- jell1Y pojemnik z zawiesiną, który dodatkowo wypeł- niall1Y powietrzeln (lub dwutlenkiem węgla, ulegają- cym szybszemu wchłanianiu). Chorego układa111Y na lewym boku, tyłem do badającego. Aby ułatwić wprowadzenie kanki do odbytnicy, najpierw masuje- my palcell1 (w rękawiczce gUll1owej) zwieracz odbytu w celu jego rozluźnienia, a następnie wprowadzall1Y kankę. Kankę z balonikiem stosujell1Y jedynie w przypadkach niewydolności zwieracza odbytu. Na- leży zachować wówczas należytą ostrożność, gdyż często, gdy balonik jest zbyt rozdęty, dochodzi do perforacji odbytnicy. Po wprowadzeniu kanki chory leży na brzuchu. W pozycji tej wprowadzall1Y naj- pierw gaz, aby rozszerzyć jelito, a następnie zawiesi- nę, wypełniając odbytnicę i okrężnicę esowatą. Do- kllll1entację badania odbytnicy i okrężnicy esowatej przeprowadzamy przed wypełnieniem całej okrężni- cy, aby uniknąć nakładania się obrazów różnych od- cinków jelita w rzutach skośnych. Zdjęcie odbytnicy i okrężnicy esowatej wykonujelny na stole prolllie- niem pionowym w momencie maksYll1alnego ich roz- dęcia po szybkil11 wprowadzeniu gazu, w położeniu chorego na brzuchu i na plecach (w skosie - pod ką- tem zależnym od położenia okrężnicy esowatej; ryc. 8.44) . Po wykonaniu dokumentacji okrężnicy esowatej ponownie wprowadzamy zawiesinę, aż dotrze ona do prawego zgięcia okrężnicy. W czasie wprowadzania zawiesiny obracamy chorego z pozycji leżącej na ple- f .j. - M'i - -----'- - - --"'], :"., ..; r / , '\ }\.> '. .':. :'! J": :'':",;" "v : j -c" .;. , : .'" :C' ji! ł < , j! :-:: .:,,". ........ ,t:' -" .." -; .' {. , ,. -!; . .'. '.. ".:.' , Ryc. 8.44. Badanie dwukontrastowe jelita pionowynl pro- ll1ienieITI. Zdjęcie wykonane w 1110mencie szybkiego wpro- wadzenia gazu. Dobrze widoczna okrężnica esowata. cach na bok lewy (wypełnia się okrężnica zstępują- ca), następnie na brzuch (okrężnica poprzeczna) i przez bok prawy ponownie na plecy (wypełnia się okrężnica wstępująca i kątnica). W celu dobrego po- krycia błony śluzowej zawiesiną cieniującą należy obroty te powtórzyć (zgodnie z ruchem wskazówek zegara). W przypadku niewypełniania się kątnicy na- dal podajemy gaz i ponownie obracall1Y chorYl11. Po pokryciu błony śluzowej opróżniamy jelito: opusz- czamy poje111nik na podłogę, aby spłynął do niego nadnliar zawiesiny z jelita. Dokumentację całego jelita grubego mozemy przeprowadzić dWOll1a sposobami: . . . . za pomocą proll1IenIa pIonowego, .. . . za pomocą promIenIa pozlolnego. B a d a n i e p r o 111 i e n i e 111 p i o n o w y 111. Zdjęcia wszystkich odcinków jelita wykonujelllY w odpowiedni111 ułożeniu chorego, pod kontrolą prze- świetlenia. Podczas obracania chorego kolejne odcin- ki jelita wypełniają się gazel11, dając obraz dwukon- trastowy (patrz ryc. 8.44). B a d a n i e p r o m i e n i e 111 p o z i o 111 Y 111. Ba- danie to jest proste i przy odpowiednim doświadcze- niu technika rentgenowskiego trwa bardzo krótko. Chory leży na kozetce przystawionej do stojaka (do zdjęć klatki piersiowej). Zdjęcia wykonujemy w następującej kolejności: . na boku prawym - brzuchell1 do kasety, . na boku lewYll1, . w pozycji kolanowo-łokciowej (odbytnica), . w pozycji stojącej w prawYln i lewYll1 skosie (30°). Zawiesina barytowa spływa w tych pozycjach do odcinków jelita położonych naj niżej, miejsca zaś po- łożone wyżej wypełniają się gazem (ryc. 8.45 i 8.46). W badaniach dwukontrastowych podajemy gaz w takiej ilości, aby błona śluzowa była rozciągnięta (o gładkiej powierzchni), co Ull10żliwia pokrycie jej cienką warstwą zawiesiny cieniującej (patrz ryc. 8.44) . W warunkach prawidłowych warstwa ta na zarysie światła jelita widoczna jest w postaci cienkiej, regu- larnej linii, odpowiadającej powierzchni błony śluzo- wej w rzucie bocznYll1. Jest to tzw. linia profilowa błony śluzowej. Badanie powinno być zakończone po 15 minutach od chwili wprowadzenia zawiesiny. Jeśli badanie przedłuża się, występuje flokulacja utrudniająca oce- nę błony śluzowej. Chory nie powinien opuszczać pracowni do czasu ustąpienia nieostrości widzenia po butylobromku hio- scyny (Buscopan). W przypadkach skłonności do zaparć należy po- dać środek przeczyszczający, aby usunąć baryt. Powikłania występują bardzo rzadko, najczęściej . . . wymIenIa SIę:
286 8. Jama brzuszna ! ! ! '-'"J.) ł ".0' "" Ryc. 8.45. Badanie dwukontrastowe jelita poziomym promieniem w pozycji leżącej na boku lewym Dobrze widoczna kąt- nica i część wstępująca okrężnicy wraz z uszypułowanym polipem z drobnym "stalaktytem" () W okolicy kątnicy dwa drobne uchyłki (-7) i pierścieniowaty zarys małego polipa (1------*). " fi j Ryc. 8.46. Badanie dwukontrastowe jelita poziomym promieniem w pozycji leżącej na boku prawym. Dobrze widoczna część zstępująca okrężnicy wraz z lewym jej zgięciem z drobnym uchyłkiem (strzałka). . perforację jelita (zalecane ostrożne badanie: nowo- rodków, niemowląt i osób starszych, w przypad- kach dużych owrzodzeń, u leczonych kortykoste- roidami, w niedoczynności tarczycy) oraz uszkodzenie ściany odbytnicy po zbyt znacznym rozdęciu balonika zabezpieczającego (dość czę- s te ), . zator płucny (po dostaniu się zawiesiny do żyły), . zatrucie wodne (najczęściej w Inegacolon): sen- ność i drgawki, . zaburzenie czynności serca (arytmia) w czasie roz- ciągania odbytnicy, . pokrzywka (uczulenie na gumę balonika w odbyt- nicy)
8.4. Jelito grube 287 8.4.1.4 Wlew bez przygotowania , l, Badanie bez przygotowania chorego wykonujell1Y w ostrych stanach zapalnych przebiegających z bie- gunką (colitis ulcerosa), zwłaszcza w badaniach kon- trolnych, w celu oceny dynamiki i rozległości znlian w czasie leczenia. Przec i wwskazan i a: . lnegacolon toxiculn, . biopsja jelita (wlew po 40 dniach od wykonania biopsji), . wieloletnie wrzodziejące zapalenie jelita (koniecz- ne badanie dwukontrastowe w celu wykluczenia dysplazji błony śluzowej lub raka), . choroba Leśniowskiego-Crohna Gedynie badanie dwukontrastowe może wykazać wszystkie znlia- ny). Dokładna ocena błony śluzowej w tego rodzaju wlewie jest niell10żliwa (resztki płynnego kału). 8.4.1.5 Badanie jednokontrastowe Zasadniczym badaniem jest wlew dwukontrastowy. Badania jednokontrastowe wykonujell1Y wówczas, kiedy z różnych powodów nie l110żemy wykonać wle- wu dwukontrastowego: jelito nieoczyszczone z mas kałowych, podejrzenie niedrożności, u pacjentów bardzo starych, niedołężnych i z ograniczoną rucho- " . 1110SClą. Po badaniu dwukontrastowYl11 zalecane jest wyko- nanie badania jednokontrastowego okrężnicy esowa- tej w przypadku jej uchyłkowatości. 8.4.1.6 . Ultrasonografia I \ Podobnie jak w zmianach jelita cienkiego, badanienl USG możemy określić grubość ściany jelita, nacieki ściany, ropnie lub przebicie uchyłku. Dokładniejsza ocena tych zmian jest często ograniczona obecnością gazu w jelicie. W badaniach endoskopowych USG jest stosowane w celu określenia l11iejscowej rozległości nacieku w raku odbytnicy. 8.4.1.7 Tomografia komputerowa Przygotowanie jest podobne jak do badania dwukon- trastowego jelita. Należy 3-4 godziny przed bada- nienl podać rozcieńczoną zawiesinę cieniującą (do- ustnie). Jeżeli badanie TK zaplanowane jest na godzi- ny ranne zawiesinę można podać wieczorenl po- przedniego dnia albo wypełnić jelito środkienl cieniującYll1 lub powietrzell1. Tomografia kOll1puterowa jest coraz częściej sto- sowana w celu wyjaśnienia rozległości zmian nowo- tworowych, zll1ian zapalnych i ropni poza światłenl jelita oraz w zapaleniu uchyłków. Badanie to ma również ograniczone 111ożliwości diagnostyczne: na podstawie grubości ściany jel ita nie zawsze 1110Żna rozpoznać naciekanie nowotworo- we. Również ocena węzłów chłonnych za ponl0cą TK nie zawsze jest jednoznaczna: prawidłowa ich wielkość nie wyklucza przerzutów. W wielu przypad- kach pOlllaga w rozpoznaniu dożylne wprowadzenie środka cieniującego, co może spowodować w TK wZll10cnienie kontrastowe podejrzanych zmian i uwi- docznić przerzuty do wątroby (patrz ryc. 8.65). 8.4.2 Choroby jelita grubego 8.4.2.1 Uchyłki jelita U pacjentów powyżej 50. roku życia uchyłki jelita występują w 30-500/0. Najczęściej dotyczą one bocz- nej ściany okrężnicy esowatej zstępującej 111iędzy ta- śmą krezkową i taśmą swobodną (uchyłki rzekonle), lecz również mogą być po prawej stronie (uchyłki prawdziwe). W 10-150/0 przypadków występują w okrężnicy wstępującej i poprzecznej. Określenie diverticulosis dotyczy dużej liczby uchyłków jelita bez objawów klinicznych, natoll1iast diverticulitis - przypadków zmian zapalnych w na- stępstwie perforacji uchyłku. W przypadkach diverti- "'.<," . 'f .. ? ... 11 ,. ...... ... i .. m. .diiil.' ..... . . .. ',' . .' .. .. .. ,.... , ) ....: . : :"v , .i I,..:' ,<: . . . Ryc. 8.47. Uchyłkowatość całego jelita grubego. W części zstępującej okrężnicy widoczny jest uS7ypułowany polip (strzałka), szypuła polipa oznaczona grotalni.
288 8. Jama brzuszna culosis, a zwłaszcza w {liverticulitis łatwo jest prze- oczyć polipy błony śluzowej jelita (ryc. 8.47). W odróżnieniu polipa od uchyłku w badaniu dwu- kontrastowYITI ponlaga znajomość załączonego sche- ITIatu w rozdziale na temat interpretacji obrazu dwu- kontrastowego (patrz ryc. 8.1 i 8.2). 8.4.2.2 Zapalenia Zapalenie jelita na tle perforacji uchyłków (diverti- culitis). Ostre zapalenie powoduje ból w miejscu per- foracji, podwyższoną temperaturę i leukocytozę. Pierwszym badanieiTI powinno być USG, za pOl110Cą którego ITIożelTIY wykazać uchyłki, perforację i l11iej- scowe pogrubienie ściany jelita oraz ropień (ryc. 8.48). Utrudnieniem oceny za pOl110Cą USG nloze być duża ilość gazu w jelicie. 8 LOOP REC WOEUODZKI SZPITAL <10:_ ZAKAZHY WARSZAWA < łt ,.. '. >PWR:18 25.03.97 > 09:25:17 DE O.OCH F 3.75 FR 15 ". :ł ' . ł'ł..,. -t:'' ':. , !i....,'- , .. :" ', .-, 'ł,"' -{!!'I"" """ . Ho ,, # ,.'".v,.':", ':, ;i::: ,!Iłf .o-. '. " " '__.":o""c.>,., "'" .1J...,':" .:<,!)rJ'' , ,-ł . . ; '.. - .. <. J I : ( .._.' > >.' \:..:,.. ' , ł'".'ł.: .,; ,....<,, "t'" ,..; .#.:':. '. '." . : .. ..... ....: . . ':"\./--., '.- ./?:- t: / " ::: , ". -;E.. '-;,..¥.... . ' ._",. ...... . . ""' P--1t ;" ,,'. __ ..0 . .' "0..' __ " ,,-' __ < .'0' '.. > V "":x - ,>,>.'.:-;;' ". . ...( (=: ...:. '"0 .. "'> o '''.. #"0_ '" :"":'<-u"<,"- :,":::: ':, .'" ., :. ':: o;(. ::" . 'i ,:.{,; ,," u .,' r , ' '" - 0,-10 o 0'0 ".'.__ .... .. .' ;P 2 .C: 74 o ...- t <; :k;; i.... H "'{'!: o :: ! o ':' t,;, ,..' .0.... ; 00 o :: 0000 _, ,, '<, _:o"o PE4 DR 55 E£ l E 12.0CH , f,., o ( »'1) . ; + . Ryc. 8.48. USG. Diverticulitis. Badanie wykazało objawy przebicia uchyłku części zstępującej okrężnicy z naciekiem jej ściany w okolicy uchyłku. Dokładniejszy obraz malTIY w TK (po podaniu wodnych środków cieniujących). Metodą tą ITIożelTIY uwidocznić naciek zapalny w ścianie jelita i w jej otoczeniu oraz ropień, co ma znaczenie dla postępo- wania leczniczego (drenaż). Różnicowanie zlTIian za- palnych i nowotworowych na podstawie TK nie za- wsze jest ITIożliwe. Badanie to ITIOŻe nie wykluczyć nacieku nowotworowego. Badanie za pOlTIOCą wlewu cieniującego (w ostrym stanie wodne środki cieniujące) wykazuje w większo- ści przypadków uchyłki i zmiany zapalne przebiega- jące na tym tle. Po przebiciu uchyłku może dojść do nacieku sąsiednich uchyłków i na zdjęciu widzilTIY wówczas obkurczenie jelita (ryc. 8.49). Często do- chodzi do powstania przetok l11iędzy uchyłkami, co ITIożelTIY również uwidocznić. Rzadziej nlamy do czynienia z przetoką ITIiędzy okrężnicą esowatą i pę- cherzel11, jelitel11 cienkim i skórą. Ropień może pro- o :' I ;' ł ........ , o(o , ł. " ,. t o , o o ,--o 'o S::t- 0 o o' : o .' , :., > o ,:., ! ':.' , " Ryc. 8.49. Diverticu/itis. Duży naciek ściany okrężnicy esowatej uciśniętej przez otaczający ropień (-7). Przetoki (==> ). wadzić do ucisku jelita, bardzo rzadko do niedrożno- ści (ryc. 8.49). W przypadku krwawienia z uchyłku badanie za pOlTIOCą wlewu jest przeciwwskazane (endoskopia). Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa). Choroba ta l11a przeważnie charakter prze- wlekły. Początkowo objawy kliniczne są ostre, często z krwawynli biegunkami, a następnie występują okre- sy remisji i ponownego zaostrzenia. Wyjątkowo wy- stępuje postać piorunująca, która kończy się zejścieITI śmiertelnym. Najczęściej zmiany występują w odbyt- nicy, a następnie postępują w sposób ciągły, obejmu- jąc całą okrężnicę (ryc. 8.50 a). Mogą się jednak ograniczyć tylko do odbytnicy. W przypadku wystąpienia ostrych objawów należy wykonać zdjęcie przeglądowe, które ITIOŻe wykazać lnegacolon toxicł1n; najczęściej dotyczy poszerzenia okrężnicy poprzecznej (do 8 cm), ale również lTIOŻe obejmować inne odcinki jelita grubego. W jelicie cienkil11 może również występować poszerzenie o charakterze niedrożności porażennej. Rozpoznanie to jednak powinno być oparte zarówno na badaniu ra- diologicznYlTI, jak i klinicznynl. CZaSelTI wraz z za- ostrzenianli objawów występuje obraz grudek kało- wych, przylegających do błony śluzowej w pobliżu czynnych zmian zapalnych, co możemy wykazać na zdjęciu przeglądowym. Niekiedy przy postępującym zaostrzeniu występuje gaz w ścianie jelita wskutek ITIiejscowej perforacji, która ITIOŻe również spowodo- wać ]Jneulno]Jeritoneuln. Jeśli jelito poszerzone jest do 5 cnl, należy traktować badanego jako chorego o poważnym rokowaniu i często kontrolować stan je- lit za pOlTIOCą zdjęć przeglądowych. We wczesnym okresie choroby występuje prze- krwienie i obrzęk błony śluzowej. PierwszYl11 obja- WelTI w badaniu dwukontrastowYITI jest ziarnistość błony śluzowej, która l11a charakter równomierny i nie jest ostro ograniczona od prawidłowej błony ślu- zowej (ryc. 8.50 b). Następnie dochodzi do powstania płytkich owrzodzeń. Błona śluzowa ma wówczas wy- gląd gruboziarnisty. Linia profilowa błony śluzowej jest nieregularna, ITIOŻe być postrzępiona wskutek ....
r 8.4. Jelito grube 289 ( f t } -t:: i "' ., ":"l( "". " 1 T .8 '.''1 ._:... 0"0 > .....J. P 11 :-. . . , &e, .... , ; . . < . L ".i' , " \, I:": -."< ,,: . f"':" ,.,,' fi'" ',. ': .. - :. b Ryc. 8.50. Co/itis ule'erusa: a - skrócenie jelita z brakiem haustracji. Ziarnisty obraz błony śluzowej; b - zlTIiany drobnoziar- niste błony śluzowej (obrzęk i przekrwienie) w części zstępującej okrężnicy. , ,"< ,,' ' , .,','.. j \ I Ryc. 8.51. Co/itis u/cerusa. Zmiany gruboziarniste w od- bytnicy i okrężnicy esowatej oraz owrzodzenia linijne i głębsze wrzody. Linia profilowa błony śluzowej nieregu- larna, przerywana i miejscami o podwójnynl zarysie. Brak fałdów poprLecznych. podIllinowania przez owrzodzenia (ryc. 8.51). Z cza- sem pojawiają się objawy polipowatości rzekomej, wskutek obrzęku i przerostu wysepek zachowanej błony śluzowej, oraz większe owrzodzenia. Mogą również pojawić się owrzodzenia grzybowate wsku- tek podll1inowania błony śluzowej. Fałdy półksięży- t \ :: . ; ?')' ! , ,," ., 1 1 ; ':.,: ' , c::==;;>i i, " ;. . . ";-S ::. tli 'u' " , ){ "':..- , r .. !.: ..... . ,;". .,' J.- " I .} : " \,. : ).0"'.____ . ,"" .". \.>" ....,r......,; ,. ',,- ) , . ''.', ':". ,J Ryc. 8.52. Colitis ulcerosa chro/lic(l. Rozległe znliany drobno- i gruboziarniste w całYITI jelicie grubYITI obejlTIują również jelito cienkie, które ITIa podobny obraz (1------*). Brak haustracji. Kątnica znacznie skrócona. Zastawka krętniczo- -kątnicza szeroka, sztywna, ziejąca (). Liczne polipy za- palne (-7). Odcinkowe zwężenia jelita. cowate, początkowo pogrubiałe, stają się płytsze i w końcu zanikają. W stanach przewlekłych jelito jest skrócone, o mniejszYll1 przekroju światła, bez haustracji (ryc.
290 8. Jama brzuszna =Iii] tUB i ? {, ,), ", H' ? <,, ", ' ", \ Ryc. 8.53. Proctitis ulce rosa. Niewielkie zl11iany błony ślu- " . zowej. Swiatło odbytnicy zwężone, brak 7astawek. Prze- strzeń zaotrzewnowa (l11iędzy tylną ścianą odbytnicy i ko- ścią krzyżową) jest poszerzona. 8.52). Zastawki (fałdy) odbytnicy również zanikają, a przestrzeń zaotrzewnowa (między tylną ścianą od- bytnicy i kością krzyżową) jest często poszerzona. Odbytnica ulega zwężeniu, zlllniejszając swą obję- tość (ryc. 8.53). W przypadkach obejlllujących całe jelito grube może także dojść do zmian zapalnych końcowego odcinka jelita cienkiego, które wówczas przyponlina zmienione zapalnie jelito grube. Zastaw- ka krętniczo-kątnicza jest wtedy ziejąca, niewydolna (patrz ryc. 8.52). W okresach remisji 11l0żell1Y lllieć do czynienia z polipami pozapalnYll1i o kształcie nitkowatym Uak robaczki) lub drobnych guzków sterczących do świa- tła jelita (ryc. 8.54). Powstają one w następstwie pod- 111inowania błony śluzowej przez owrzodzenia i rege- neracji nabłonka lub z wysepek błony śluzowej, które ulegają przerostowi. Zllliany te powstają w okresie remisji, po ustąpieniu procesu zapalnego, i mają cha- rakter trwały. Są one wyrazem gojenia się i nie należy ich traktować jako stanu patologicznego. Przewlekłe zllliany zapalne nlogą prowadzić do ła- godnych przewężeń, lecz również do raka okrężnicy. Zwężenia dotyczą zwykle okrężnicy esowatej i od- bytnicy, są sYllletryczne i łagodnie przechodzą w nor- malną szerokość sąsiadujących odcinków jelita. W przypadkach, w których zmiany zapalne obejlTIują . . : ' v' " '.;. " . . . ': . ","' -".1 :J a 5' s ____j.mttIUmU.i . " - '. , "":.," ."ł , "," . '. . «-. ,-- ";'. /: ,;.< ,"'d _.. . ': .--,?:fB== f'.". , . .: .: I. .. , L ;\ , " :.' ," <".: ,. , :....". b Ryc. 8.54. Q, b. Polipy pozapalne. Liczne pręcikowate i guzkowate polipy rzekoll1e, sterczące do światła jelita. całe jelito i zaczęły się w wieku l11łodzieńczYlTI lub dziecięcYITI oraz trwają dłużej niż] O lat, należy się li- czyć z możliwością powstania raka na tle dysplazji błony śluzowej (ryc. 8.55). Zmiany o charakterze dysplazji należy traktować jako potencjalnie złośliwe. Zwykle w okolicy raka na tle colitis ulcerosa lllożemy wykazać również objawy dysplazji (patrz ryc. 8.55). Objawy te charakteryzują się skupiskami nieregularnych, drobnych guzków; rzadziej obraz błony śluzowej ITIa wygląd kosmkowa-
8.4. Jelito grube 291 " .- <- J , " I i ' h, ' .'.1'" . , . .1 . J; .".... 1._ .,' . .. .1', " ..I ' ,J .. i..',. " [ . r ił , ,. ":. ;:. .": ,', ' :< Ryc. 8.55. Rak okrężnicy wstępującej na tle co/itis u/cerosa (po 20 latach trwania choroby). W okolicy nacieku nowo- tworowego () widoczne objawy dysplazji błony śluzowej w postaci drobnych nieregularnych guzków (). ........ '', < \ , .....mUl.. \ ( .. . . < .. "( :_' .qw -- '\ ., ,. ,._ ._,c, .... 1J :\. I i \ <:". , .,,::<.- < a "c.,.,,,.,,,,.,.. ty (ryc. 8.56). Czasem trudno je odróżnić od rzeko- 111ych polipów zapalnych, które zwykle 111ają bardziej ostre zarysy. Choroba Leśniowskiego-Crohna. Choroba ta 111a charakter przewlekły z okresowYll1i zaostrzeniall1i. Nacieki zapalne początkowo pojawiają się w błonie podśluzowej, a następnie obejmują całą ścianę jelita, co wyjaśnia tendencję do tworzenia zatok, przetok i przewężeń. Według statystyki światowej li około 550/0 chorych zmiany obejIllują okolicę krętniczo-ką- tniczą, u 300/0 występują tylko w jelicie cienkim, a u 15% tylko w jelicie grubym. W naszYll1 111ateriale (46 przypadków) zmiany ograniczone tylko do jelita grubego występowały prawie w 200/0 przypadków. Objawy kliniczne nie są charakterystyczne: chorobie towarzyszą biegunki, nudności, WYIllioty, bóle brzu- cha i stany podgorączkowe. We wczesnYIll okresie obraz radiologiczny jest podobny jak w jelicie cien- kim. Są to drobne owrzodzenia aftowe otoczone pra- widłową błoną śluzową lub z niewielkill1 jej obrzę- kieIll, określonynl mianem halo. Owrzodzenia te po- wstają wskutek nlartwicy błony śluzowej, wywołanej uciskiem przez grudki chłonne, powstające w tkance podśluzowej. Zmiany te widoczne są tylko w badaniu dwukontrastowynl (ryc. 8.57). W miarę powiększania się owrzodzeń ustępuje ha- lo. Radiologiczne objawy w okresie wczesnym nale- ży różnicować ze zmianaIlli wywołanYll1i pałeczkanli b Ryc. 8.56. Dysplazja błony śluzowej w przebiegu co/itis ulcerosa: a - w części zstępującej okrężnicy widoczne są drobnoguzkowate skupienia na błonie śluzowej i nieregu- larne powiększone pola okręznicze (strzałka); b - podobne zmiany o charakterze dysplazji, w innyn1 przypadku, w okolicy zgięcia śledzionowego okrężnicy zstępującej.
292 8. Jama brzuszna . + ,.- - '.,. .,- - - ; ,'( I ! _,<- '_y ___ "I .' ""-'-', .;: . ,t.., " -., l . :' >, . - ! 'b- .. :. ,- -' .... ', ' -d u, ' ." - 'tL,,-.:- . ., '" y q... j " .. o:: ; . ., '!' :-; ,;;. ". ...... : '; -, . .. "" . " Ryc. 8.57. Choroba Leśniowskiego-Crohna. Liczne, płyt- kie owrzodzenia aftowe z widocznynl halo, większe owrzo- dzenia bez halo i nieliczne guzkowate wyniosłości. ..,j:: ,< ': l l Ryc. 8.58. Choroba Leśniowskiego-Crohna. Liczne linijne i głębokie owrzodzenia podłużne i poprzeczne, między którYl11i widoczne są wysepki obrzękniętej błony śluzowej (obraz "kamieni brukowych"). Pojedyncze owrzodzenia grzybowate. Powyżej tych zmian prawidłowy odcinek okrężnicy. Yersinia i występującymi w pełzakowicy (a1110ebio- si s), w chorobie Beheta, w niedokrwieniu jelita i w innych procesach zapalnych okrężnicy. W począt- kowynl okresie błona śluzowa może l11ieć wygląd ziarnisty, podobny jak w colitis ulce rosa. Obraz ten występuje rzadko w chorobie Leśniowskiego- -Crohna, lecz wówczas trudno jest odróżnić te dwie jednostki chorobowe tylko na podstawie badania ra- diologicznego. W wielu przypadkach odróżnienie ich jest również niemożliwe na podstawie badania end 0- skopowego, a nawet po biopsji. W przypadkach zaawansowanych dochodzi do owrzodzeń o kształcie linijnym i szczelinowatyn1, od- dzielających wysepki błony śluzowej, które ulegają obrzękowi lub przerostowi, co może dać obraz tzw. kall1ieni brukowych (ryc. 8.58). Duże wrzody 1110gą 111ieć kształt grzybowaty, jednak w odróżnieniu od co/itis ulcerosa błona śluzowa w ich otoczeniu nie ma wyglądu ziarnistego. Polipy zapalne występują po- dobnie jak w colitis ulce rosa. ZI11iany te, co jest już bardzo charakterystyczne dla choroby Leśniowskiego-Crohna, są asymetrycz- ne, występują "skokowo", oddzielone prawidłowymi odcinkal11i jelita, i są bardziej nasilone przy jednym " z brzegów jelita (ryc. 8.59). Sciana jelita może być po " ,I ',"""", - . .q --- 1 >' . ).: c'.. .. ł 'j - !:' " -'-:f; . , , - 'f"; !' -O. ; :" ;,,' -- -- -.. I' , ., .:... .:\-:: . 'A .' - .A.... , "".o Ryc. 8.59. Choroba Leśniowskiego-Crohna. Rozległe, wy- stępujące odcinkowo, "skokowe" zmiany w całej okrężnicy na przemian z odcinkami prawidłowymi. Zwężenia światła jelita w zlnienionych zapalnie odcinkach. Liczne owrzodze- nia podłużne i poprzeczne, obraz "kamieni brukowych" między nimi (w części zstępującej okrężnicy).
8.4. Jelito grube 293 Tabela 8.1 Podstawy różnicowania objawów radiologicznych w chorobie Leśniowskiego-Crohna i w colitis ulcerosa Charakterystyka objawów Choroba Leśniowskiego-Crohna Colitis ulcerosa zawsze nigdy (znliany skokowe) Zmiany asynletryczne Ciągłość zmian Rozległość zmian Znliany w odbytnicy Znliany w jelicie krętynl Ziarnistość błony śluzowej Błona śluzowa w otoczeniu wrzodu Przetoki Zwężenia Złośliwienie " . rozna około 50% częste wyjątkowo prawidłowa częste częste wyjątkowo jednej stronie skrócona wskutek zwłóknienia i zl11ian bliznowatych oraz uwypuklona workowato po stronie przeciwnej. W 500/0 przypadków zITIian okrężnicy ob- jęta jest nimi również odbytnica. W okresie remisji może dojść do powstania poli- pów pozapalnych jak w co/itis ulcerosa. Kręte, podłużne i poprzeczne wrzody z obrazem "kamieni brukowych" lub bez tego obrazu, przetoki ,,' ł . .' ,t.- " , :; , , , . <o: 0-°>1: , .,. , r,. i, { " '.' 1: ;. ., " ',; { , ,,", 'A;: > ....> Ryc. 8.60. Gruźlica jelita. Zmiany naciekowe obejlTIują kąt- nicę i część wstępującą okrężnicy, które są znacznie prze- wężone i bliznowato pozaciągane. Widoczne zlniany guz- kowe i płytkie owrzodzenia (chory z rozległą gruźlicą płuc). nigdy zawsze różna zawsze wyjątkowo zawsze ziarnista wyjątkowo wyjątkowo możliwe i zwężenia są podobne jak w chorobie Leśnio- wskiego-Crohna jelita cienkiego. Ropnie można uwi- docznić badaniem USG lub TK. Diagnostyka różnicowa dotycząca colitis ulcerosa i choroby Leśniowskiego-Crohna (tab. 8.1) jest waż- na nie tylko ze względu na odl11ienny sposób leczenia zachowawczego, lecz również z powodu wskazań chirurgicznych. Po resekcji okrężnicy z powodu coli- lis ulcerosa następuje wyleczenie, podczas gdy resek- cja okrężnicy w chorobie Leśniowskiego-Crohna może być nieskuteczna, ponieważ w 55% przypad- ków zmiany dotyczą również jelita cienkiego. Gruźlica jelit. Choroba ta obecnie rzadko wystę- puje. Zwykle współistnieje ze zl11ianami gruźliczyn1i w płucach. Najczęściej dotyczy końcowego odcinka jelita krętego i kątnicy. W postaci wrzodziejącej wi- doczne są wrzody linijne, poprzeczne i podłużne. Do- chodzi często do przewężenia klepsydrowatego. Kąt- nica jest zwykle podciągnięta ku górze i bliznowato pozaciągana (ryc. 8.60). W postaci przerostowej obok zmian guzkowatych błony śluzowej 1110gą być widoczne masy zapalne.. zagłębiające się do światła jelita. 8.4.2.3 Nowotwory Badanie radiologiczne jelita grubego w kierunku zmian nowotworowych powinno być uzasadnione nie tylko przyjętYl11i powszechnie wskazanianli, lecz również warunkami technicznymi, tj. ITIożliwością wykonania kolonoskopii. Wskazaniami dodatkowymi (poza wymienionymi już wyżej) są obciążenia rodzinne: w wywiadzie poli- powatość rodzinna, rak jelita grubego, zwłaszcza u bliskich krewnych (rodzice, rodzeństwo, dziadko- wie), przewlekłe zapalenie jelita grubego (ponad 10 lat), utajona krew w stolcu (u osób powyżej 40 lat). Jeżeli więc pacjent należy do grupy ryzyka i nla do-
294 8. Jama brzuszna datkowe, nawet nieznaczne objawy, takie jak l111eJ- scowy ból, nieprawidłowy lub utrudniony stolec" uta- jona krew w stolcu lub podejrzenie zl11ian w USG, należy badania rozpocząć od kolonoskopii. American College of Radiology zaleca, aby u osób w wieku po- wyżej 40 lat, należących do grupy ryzyka (obciążenie rodzinne), przeprowadzać radiologiczne badania dwukontrastowe co 4-5 lat. Tego rodzaju badania przesiewowe nie są jednak powszechnie akceptowane nawet w USA. Polipy jelita grubego. Polipenl określal11Y ograni- czoną wypukłość błony śluzowej, niezależnie od jej budowy histologicznej. Odróżnial11Y polipy nowotwo- rowe o nabłonku gruczołowym od nienowotworo- wych. p o l i p y n o w o t w o r o w e mogą być łagodne i złośliwe. Gruczolaki łagodne mają postać z szeroką podstawą lub są uszypułowane. Polipy z szypułą są najczęściej gruczolakal11i i rzadziej ulegają przel11ia- nie złośliwej niż te bez szypuły. Jako pojedyncze określamy polipy, jeśli jest ich mniej niż 10 (wystę- pują w 3-15% populacji). Liczba polipów zwiększa się wraz z wiekiel11, szczególnie po 40 roku życia (l11ężczyźni : kobiety jak 2: l). Umiejscowienie polipów zależne jest od wieku ba- danego. U osób młodszych występują głównie po stronie lewej, u starszych (powyżej 60 lat) - po pra- wej. Małe gruczolaki « 1 Cl11) są bezobjawowe. Duże (> l cm), nieuszypułowane, o nieregularnych zary- sach i płatowej budowie (kOsl11kowate - aeleno/na vi/- losu/n) wykazują czterokrotnie większą tendencję do złośliwienia. Gruczolaki l11niejsze niż 1 cm są w 1 % złośliwe. Gruczolaki 1-2 cm ulegają w 10% przemia- nie złośliwej, a większe niż 2 Cl11 są złośliwe w 50% przypadków. W śród p o l i p ó w n i e n o w o t w o r o w y c h odróżnial11Y polipy hiperplastyczne, hamartomaty, poli py zapalne i pozapalne. Polipy-hal11artol11aty występują częściej u dzieci (w 4-6 roku życia), głównie w okrężnicy esowatej i odbytnicy (w 800/0). Mają wielkość 0,3-5 cnl, często są uszypułowane. Polipy hiperplastyczne rozwijają się wskutek bra- ku równowagi między podziałem kOl11órkowynl bło- ny śluzowej i jej złuszczaniem. Są to twory okrągła- we, o średnicy nie przekraczającej 5 111111, najczęściej pojedyncze, dobrze odgraniczone od otaczającej ich błony śluzowej. Trudne do odróżnienia od gruczola- ków. Polipy zapalne i pozapalne oll1ówione są w pod- rozdziale "Zapalenia" (str. 288). Polipy nabłonkowe występują w jelicie grubYI11 bardzo często, zwłaszcza w wieku starszynl. Najczę- ściej spotykal11Y je w okrężnicy esowatej i odbytnicy, chociaż wraz z wiekiem narasta ich ilość po prawej stronie okrężnicy. W 50% przypadków są to polipy mnogIe. Zespoły polipowatości. W jelicie grubym nloże- lny mieć do czynienia z polipowatością gruczolako- watą rodzinną i zespołem Gardnera. W zespołach tych występują bardzo liczne gruczolaki (setki lub ty- siące), które z reguły ulegają zrakowaceniu (ryc. 8.61 ). .: " I ': ,:. 'Ii. l : .: :r ,..">- :, <> . ł Ryc. 8.61. Polipowatość rodzinna. Liczne polipy od drob- nych do średnicy 15 mln. Przeciętny wiek chorego z polipowatością bez raka wynosi 27 lat, z rakiem - 39 lat. Po 5 latach zlniany złośliwe występują w 120/0 przypadków, po 15-20 latach - w ponad 50% przypadków. Objawy kliniczne (krwawienia, biegunka, bóle) występują późno: w 2/ 1 przypadków chorzy Inają już zlniany złośliwe (ryc. 8.62). Po rozpoznaniu tych ze- społów konieczna jest jak najszybsza colecto/nia, zwłaszcza po stwierdzeniu polipów o średnicy więk- szej niż 5-10 nl111. Po wycięciu okrężnicy należy czę- sto badać odbytnicę, aby usuwać powstające tal11 póź- niej polipy. W odróżnieniu od polipowatości rzeko- mej, wywołanej przewlekłYl11i zmiananli zapalnYlni, ściana jelita jest elastyczna z zachowanymi haustra- cjami, a przestrzeń zaotrzewnowa między odbytnicą i kością krzyżową jest prawidłowa, bez znlian rako- wych. Należy wykluczyć obecność polipów w jelicie cienkim. W polipowatości gruczolakowatej ograniczonej liczba polipów jest niewielka (od kilku do kilkudzie- sięciu) i l11niejsze jest ryzyko powstania raka (25-30% ).
8.4. Jelito grube 295 ) : ;, n >' f { " , J . '" Ryc. 8.63. Rak okrężny okrężnicy esowatej i rak polipowa- ty (1------*) z wciągnięciem podstawy oraz polip łagodny - hi- perplastyczny (-7). Ryc. 8.62. Polipowatość rodzinna. Wycinek pooperacyjny. Bardzo liczne drobne polipy oraz większe (strzałki) z wcią- gnięciem podstawy. Badanie histopatologiczne: raki. w z e s p o l e G a r d n e r a obraz kliniczny poli- powatości jelita grubego jest identyczny z powyż- szynl, jedynie występują dodatkowo: kostniaki czasz- ki i żuchwy (w 80% przypadków), torbiele epiderIllo- idalne, guzki włókniste skóry, nieprawidłowe wyrzy- nanie się zębów i twarde włókniaki (des/no/na; ang. desmoid tumor). Zespołowi temu mogą również to- \ t t " ,/ ... , . -- . , J a b " ', .: Ryc. 8.64. Płaski rak jelita (zmiany o wyglądzie płytkowym szerzące się w utkaniu podśluzowym): a - widoczny jedynie li- nijny cień (stycznie do nacieku) w okolicy prawego zgięcia okrężnicy (strzałki); b - zdjęcie w innym rzucie wykazuje płytki naciek (strzałki) z pierścieniowatym owrzodzeniel11 na ścianie A (patrz rozdz: Interpretacja obrazu dwukontrastowego, str. 260).
296 8. Jama brzuszna warzyszyć: rak kory nadnercza, rak tarczycy, gruczo- laki jelita cienkiego, a zwłaszcza bardzo częste gru- czolaki w dwunastnicy (90%) z tendencją do zmian złośliwych w okolicy brodawki większej (Vatera) oraz gruczolaki w żołądku (68%). Rak. Rak jelita grubego najczęściej występuje w odbytnicy i okrężnicy esowatej, w dalszej kolejno- ści w kątnicy i (coraz częściej) w innych częściach okrężnicy. W USA i krajach Europy Zachodniej rak ten, spośród innych zll1ian złośliwych, jest najczęściej spotykany u osób należących do grupy wysokiego ry- zyka (rak lub polipowatość jelita w najbliższej rodzi- nie). Według nowszych danych rak jelita grubego wy- stępuje w 51 % przypadków w okrężnicy esowatej i odbytnicy, w 260/0 - w kątnicy i okrężnicy wstępują- cej't w 170/0 - w okrężnicy poprzecznej oraz w 50/0 - w okrężnicy zstępującej. W 600/0 rak l11a postać pierścieniowatą (ryc. 8.63), w 38% - polipowatą (ryc. 8.63) a w 90/c - płytkową (ryc. 8.64). Dzięki badaniu dwukontrastowemu, wykonanelllu poprawnie, l110żna rozpoznać 90-95% raków jelita (!), w tYl11 około 5-7% jako raki I11nogie (patrz ryc. 8.63). Najczęściej bywają przeoczone polipy i raki umiejscowione w okrężnicy esowatej't zwłaszcza kie- dy współistnieje uchyłkowatość, oraz w kątnicy. Prawie każdy rak jelita rozwija się z polipa gru- czolakowatego lub w przypadkach długotrwałego co- [ilis ulcerosa na tle dysplazji błony śluzowej. Rak je- lita grubego rozwija się powoli. Od czasu stwierdze- nia zmian złośliwych w polipie o 10-12 ml11 średnicy do rozwinięcia się guza o średnicy 30-40 mm upływa zwykle 3-5 lat. O b j a w y r a d i o log i c z n e. Jeżeli w badaniu radiologicznYI11 stwierdzimy obecność polipa, które- SK 4.\\ \\RSZ.\h' 'Qooo 2159 0-)l.In-98 11: O ;.łL o: 200G; \1.1. ONT: 1.100 "'NT -o -104' .1. c: t ;\'4 Loc:: 1139 18m X, '; 4, O 18m , 13.4 18m Z -1139.7 ni Zooni: 2, SS X f-::-"- . .':t . .,_ ":..:łt . .! . ."+.:. .:.i,::.... .. ", f. , ":j:... p. ". .', ' \ , '. ., ., ¥.. . , '' < . .". :< . " :-J ;;. ' " "-, .... .:., :" : :"'''< , '. . > := " . , ,.. , ;",., ,1,' 1 . " " '"u s... . ''''Ii;.. ..... .' :.v....;: .> r \<,," ... . ii! '., ",. }" '" M, I:. ::::< '.'\:".: .'. .". . :"i: "..,... ....,. " ."... ' , . ... ' ,,' , .' ..c,;: .. .. \ ." . , ł .. . ,,, ł "0" ., '''1 h.( . . . I" > ""'-"0 ""-, - ." a " ' .. . .,S:t""'. :I;'<,...t3'< > -,.. . . >-. :t-. F...J <'0-:, " . ,. . 'n.f r.-w..o ,.. - . . ""'<y....... . H.o..: .H'«-'. ,x..,:....-...;,.'- .:"'.. ,.. . . go średnica przekracza 10 111111, a wynik kolonoskopii jest negatywny, należy powtórzyć to badanie. W badaniu dwukontrastowym obraz zaawansowa- nego raka nloże być następujący: . Zwężenie okrężne, które występuje najczęściej i jest najbardziej charakterystyczne. W l11iejscu przewężenia naciek błony śluzowej przypomina czasem ogryzek jabłka (patrz ryc. 8.63). Zwężenie widoczne na długil11 odcinku nasuwa podejrzenie zmian o innej etiologii. W nacieku mogą być wi- doczne owrzodzenia. . Zmiany polipowate o kształcie grzybowatym. . Zagłębienie u podstawy polipa (patrz ryc. 8.63). . Nieregularne zarysy polipa. . Zmiany płaskie naciekające utkanie podśluzowe, trudne do wykrycia, dające, w zależności od kąta padania promienia centralnego, obraz ubytku bło- ny śluzowej o kształcie płytki z wypukłymi nieco brzegal11i lub linii przy brzegu jelita (patrz ryc. 8.64) . . Guzy z kraterowatym rozpadel11 i uniesionYI11i brzegallli. Rzadko dochodzi do perforacji ściany jelita lub jej niedokrwienia, wywołanego uciskiem guza na naczy- nia krezkowe. Japończycy we wczesnym okresie rozwoju raka jelita grubego odróżniają, podobnie jak w raku żołąd- ka, zll1iany wypukłe lub polipowate, płaskie i zagłę- bione. Poszukiwanie przerzutów bliskich (w węzłach) i odległych (w wątrobie) za ponlocą TK jest mało skuteczne (48-74%). Nacieki okołoodbytnicze w TK nie zawsze są dobrze widoczne (ryc. 8.65). W raku odbytnicy dobre rezul taty osiąga się za pomocą przezodbytniczej USG (80-900/0). Wyniki ultrasono- SI\ ;\/ \.1.RSZ\P. . , . 'Q2000 2149 tO.Jun-98 11 02 oH . o: 2006-' 'I Of\T: q,oo ĄNT :' .,., . " ",. 'o 854- rlftl '. ,,} ":::' 7 mm , : .., - 0" "I :-6;4.: Zoo m: 2.;; '<; , . .-:ł ", , 2 - O .'I.L.,;': . . et \ . " "'1. ' i .. __o t .. . . r ,.. . , . . -'8': ." .). :'* j.... ł:: o :a: ..". j 1, . ,'f . 4' .' J.. fII:! : , , . l, . .' :_,:. ')0 ; . - , ''tł .:::," :-.-. .. :ł.i., '4-'ł :: ... . ..i , . . '1< , ,-c; > ,{ ... t. . lei L. (.. f " ., "$ :.1 :...c ,t t ..-':'. 'ł . 4 ł '$ . .$ ,'! "i _', ; J . °i'l t' . I. ..c-;. <.0 :," <- . t.- ł._. . . .' -. '. .<y f: .! , . ł-< . ". .' " "_. . ,_o 4. . t ł; ;'('.;. fji. --.. ł3i:t-. 'n. s. . . . --.< .:..,.: t. . -" " . . .>:-' . » -' !t. I .. <'., t :. ...,t ,"I '..".. l' I " ,ł<' .j.. . . ł;, .. 'ił.. . . . .(> hl, f' ,.,8J '. . .'.". .-j . .' ..:,. ; . .. "j .. (., ¥!", T.t, t,' II '111..t 'ł-, -:-:ł" - łI ł .0 i: "ł. .... .. s ł- .. <.:.. < n .. , . . .p , .'.<.J , -t .. ..:'. <. ł . :_ i: .. . . :.. . .t < ...- ".' '.' '. .:."'" },. . "i"h,.,:':;,>,;l '. '''tO ;:' . . . ' , :'. . . , .....: . 't. . .:. i .: ,.f.- w_.... " :",:« o. '. ! ł- ..-.. < b Ryc. 8.65. TK. Widoczny duży naciek po zabiegu operacyjnynl raka odbytnicy (o). Liczne przerzuty w wątrobie (h).
8.4. Jelito grube 297 .- WOEWODZkI SZPITAL Z"ICA HY 't"Ił.''''''. h, . LOO" HC <10= < . PWR:18 18.05.." 08:01:42 DE O.OCH F 3.75 F'R 15 "- . ':: ')". "." , ,''t:"::'t: , ,:''.:: ,;;o' . #",. <, . )'k..'" :i: , ., _.._..:..w 7"" ., .'.' >".,, . ';, ""f "- ,'.::'..::'. .x'. - 'fi r_.o-.<.." < .' ...i<-.- .. . . . '''''cC:\:. ;' {,:.'.= ::.<"",' ;'f,. .'"r:. ' . L .. ,:.. # . , . ;.,. ....}..j.i"::...Ft.1'..0:.. ",ł..; ... ..,; r#'" ,'. " .... .. ',j',.. ;" .":':t£: _.{ . .-i):::- '",:,; , " w $"'"""' . '; ;- ..; -' P 2 F "'..... ,.' "- ,., '" ," : ""I' ' J4 ' CI: 82 ;>o< 1 i' ", '..." "',.' .". """. '", ...... fi _ .. . _" ",.., ,. '". . .' ..... ' . ......... ,:..; '.' , ,," ".'. ",;' , .<,ę DR !l5 .') .91....:... ...":... . J . . r :- ...w' !ftt. "'.. ". " '. '. . EE I "',-" . ,,,,,,,"""", .. '. , ',.:a.' ,", ;,t'" i .",.' ID.OCM ..<. l .{ :¥ Ryc. 8.66. USG. Polip o średnicy 13 mnl w okolicy prawe- go zgięcia okrężnicy (++). SP,PRACY SPEC.RTC (ID: WARYN.KIECO 8 < ... - -.. ...... PIIR:I. 18.08.88 > 14:33:48 " . " DE O.OCH F 3."5 FR 18 . , >C, .. ", ....: . '" " J t ,'', ":\7;:- ',. '.> '"': .: . " , . .: ;;:;,-'" . .(:;.,;" :;. < .if . ,<',:: :. -'$(", * : ',..' ,. <;.. .;/ &,0'1;;< . , .. " . _ _. . :.; . i:.:_::: . ' , _:" :.:';' '« W.. ._. ( .4'">!. .:_ < ".t... ':""'" S' ..""'I ..' . t "'J' . ',41-- ,. P/R l/O IP 4 C 84 PE 4 DR 55 EE l DE 14.8CM '. '.' \ ..$';'. .. " ł.o.. ) ._tl C " v " a ",' ..' . ,_o ,.__ , h . " .. SP. PRACY SPEC.RTG <10: WARYH SKIEO 9 < .. .. 7 .. PWR=18 18.0S.98 > 14:29:41 DE O.OCH F' 3.75 FR 19 ! ł u <.... - -._:'J: . '. . '." , "', .. o.< ": ł-">ł --'".:-- . ., ,.." .', '.. :. . :' .,:. < . ...': ; > '" .' '4:< . " i'" >.:} "u .+ .. , .-ł;;: " .. ,. .\< '1: f:' _.ł; . . . . 'łj <o. -><.,' ,i:.... ." ', j('" <r' 5?" : . . ... " '"' . ..., ,. " ". t- r 7... : P/R 1/0 IP 4 C 82 PE 4 DR 55 IEE 1 'E 12.0CM '.: 4kM' '23,. . , 1;;":-:.;; -- . :--. ! ,-:. ; : :... b -..-:.-.::-:. ;;. '';.:..-::<: ".:ł Ryc. 8.67. USG. Duży naciek nowotworowy (a) cLęści wstępującej okrężnicy z widocznynli powiększonynli wę- złanli (b) w tej okolicy (przerzuty) (++) (xx). f I 1 .. ITAL .C1IIONGU'f' ( ID: _JAS£CZNO ( )PVR=18 18.08.87 ) 08=10:82 DE O.OCH F 3.75 FR 18 --' .:/ : <.; ; "".:- . , , ._; -'o 4!11t"ł . ,.f lj- . , .. ",j. . ., '":-1; -.... "'ł . . '. . :; : .-a " , .. .. " "'. """;" "f' .." 1f.,'" ,,, . U,," '. . ,@._ I . '><" 1" < )ii ._.". ) «- ." i:C ,,'1\.. f 1 '.. ł . . ,._,." 'I >. ..0-.. . '(':-- "'y ., ir v:< " I< " f;"'" '. tę :.. _. u''' ł. ,_, . po. . .' ,' . ... . >MI . .. '", " ..' . f .,.>..,o;,..' ..'. : ":". ł ", v ;.ł _ .... :.. "> te. ;_ '"'> ". 'Ar"'::", -.. --Jlii... ." ". .:" > . . < ; fil' ,. "'.... .) . :> :'. > :. .. !łI£ :."" :.," . .- ';;0:- ...p a ,-'C .. wo:;' .' P£S DR 55 EE l UL 0Cłt . .' $' ,.." .=..-. >'i>,' ....J' -,-- "",,< -c- fo ,., .... , >,t"o '. .; li' Ryc. 8.68. USG. Rozległy guz nowotworowy odbytnicy (u mężczyzny lat 47) z naciekaniel11 pęcherza moczowego. grafii endoskopowej mogą wskazywać na znliany na- ciekowe w przypadkach odczynu zapalnego w okoli- cy guza. MR w ocenie zmian miejscowych daje lep- sze rezultaty niż TK, zwłaszcza z zastosowanielll cewki wewnętrznej, w przypadku raka odbytnicy. Badanienl USG możelny wykryć zlniany nowo- tworowe jelita przypadkowo, w czasie rutynowego badania jalllY brzusznej (ryc. 8.66, 8.67, 8.68). { :; , '., ;':.= < . . Ryc. 8.69. Endollletrioza odbytnicy. Gładki naciek przed- niej ściany odbytnicy na odcinku 6-7 Cl11 zagłębiający się do jej światła. Przeciwna ściana odbytnicy prawidłowa.
298 8. Jama brzuszna 8.4.2.4 Gruczolistość (endometriosis) W 85% przypadków gruczolistość występuje na przedniej ścianie odbytnicy, na granicy z okrężnicą esowatą. Związane jest to z rozrastającą się błoną ślu- zową Illacicy (endOlnetriLun), która grollladzi się w zagłębieniu odbytniczo-macicznym Gamie Dougla- sa) i nacieka przednią ścianę odbytnicy. W obrazie ra- diologicznYlll widoczne są objawy ucisku odbytnicy przez naciek podśluzówkowy. Naciek ten ma zarysy gładkie, czasem ząbkowane i rozciąga się na odcinku kilku centYIlletrów (ryc. 8.69). W okresie krwawienia miesiączkowego naciek ten zlllienia się i nasilają się objawy kliniczne (bolesne parcie na stolec). Piśmiennictwo l. Bach D. B.: Missed diagnosis ol' colorectal carCi11011la at bariul11 enema exal11ination. Radiology, 1995, 194, 580. 8.5 "OSTRY BRZUCH" ? Cho M.-J., Ha C. S., Allen P K. i In.: Primary non-Hodgkin Iymphoma. Radiology, 1997,205, 535. 3. FL(jiya M., Maruyalna M.: SmalI depressed neoplasl11s of the large bowel: Radiographic visualization and eli- nical significal1ce. Abdom. Imag., 1997, 22, 325. 4. Gore R. M.: Colorectal cancer: clinical and pathological features. Radiol. Clin. North Am., 1997, 35, 403. 5. Johnson R. D., Geisinger K. R.: Colorectal adenocarci- nOI11a: staging and histopatology. Seminar. Roentgenol, ] 996, 3 I, 94. 6. LescYliski S.: Jelito grube. W: Radiologia (Leszczyń- ski S., red.). PZWL, Warszawa 1984. 7. MatsLl1noto T., lida M., Kuraki F. i in.: Dysplasia in ulcerative colitis: is radiography adequate for diagno- sis? Radiology, 1996, 199, 85. 8. Pradel J. A., Adell J. F., Taourel P. G. i in.: Acute eolo- nic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Radiology, 1997, 205, 503. 9. Scharling E. S., Wolftnan N. T., Bechto/d R. E.: Compu- ter tOI11ography evaluation of eolorectal earcinol11a. Se- 111 i n. Roentgenol, ] 996, 3], 142. 10. Snzith C.: Colorectal cancer: radiologie diagnosis. Ra- diol. Clin. North An1., 1997, 35,439. [ 1. S:ucs R. A.t Turner M. A.: Gastrintestinal tract involve- 111ent by ginecologic diseases. Radiographics, 1996, 16, 1 ? 51. Bogusława Benendo-Kapuścińska Zagadnienia "ostrego brzucha" obejlllują wiele sta- nów doraźnego zagrożenia, z reguły wymagających interwencji chirurgicznej. Do najważniejszych nale- żą: ostra niedrożność jelit i perforacja przewodu po- karlllowego. W obu tych grupach patologicznych ba- danie radiologiczne stanowi wydatną pomoc w usta- leniu właściwego rozpoznania. 8.5.1 Niedrożność jelit Niedrożność jelit to stan, w którym dochodzi do za- trzymania przesuwania treści jelitowej wskutek prze- szkody mechanicznej w przewodzie pokarlllowynl lub porażenia czynności Illotorycznej jelit. Biorąc pod uwagę etiopatogenezę niedrożności je- lit, podzielono ją na dwie grupy: mechaniczną i czyn- nościową, co przedstawia tabela 8.2. Objawy kliniczne ostrej niedrożności jelit zależą od jej uIlliejscowienia, czasu trwania i przyczyny. Są to bóle brzucha, wymioty, wzdęcia, zatrzyma- nie gazów i stolca. Niejednokrotnie obraz kliniczny . . . ". . . . . nIe Jest typowy l WYlllaga rOZnlCOWanla z InnYIllI ostrYllli chorobami jamy brzusznej. W tych zwłasz- cza przypadkach badanie radiologiczne oddaje cenne usługi. Technika badania radiologicznego w przypadkach podejrzenia niedrożności opiera się na przeglądo- wych zdjęciach janlY brzusznej wykonanych pOZiOlllą wiązką promieni u pacjenta w pozycji stojącej, leżą- cej na plecach i na bokach. W przypadkach wątpli- wych wyjątkowo badanie uzupełnia się doustnym bądź doodbytniczYlll podanielll środka cieniującego. Zasadniczą rolę w patofizjologii niedrożności od- grywa nagromadzenie w pętlach jelit dużej ilości pły- nu i gazu. Płyn w przeważającej części składa się z fi- zjologicznych wydzielin przewodu pokarmowego (ślina, żółć, sok żołądkowy, jelitowy, trzustkowy), których ilość dobowa waha się od 5 do 9 litrów. W późniejszynl okresie niedrożności zawartość jeli- tową stanowi ponadto płyn obrzękowy, będący prze- " siękienl z naczyń. Zródłem gazów jest przede wszyst- killl połknięte powietrze, znikome ilości pochodzą z dyfuzji, ferlllentacji i procesów gnilnych. Rozdęcie pętli jelitowych gazeIll i tworzenie POZiOll1ÓW płynów w pozycji stojącej to podstawowe, klasyczne objawy radiologiczne niedrożności jelit. Samo stwierdzenie tych objawów jest jednak niewystarczające dla chi- rurga, który z reguły zadaje radiologowi dwa pytania:
8.5. "Ostry brzuch" 299 Tabela 8.2 Niedrożność jelit i jej przyczyny Niedrożność jelit Przyczyny Mechaniczna: . pros ta ucisk od zewnątrz (zrosty, guzy zapalne, nowotworowe) . z zatkan ia (ex ub- zatkanie światła od wewnątJ7 (ka- turatione) n1ie{i, ciało obce, robaki) wady rozwojowe (u noworodków) . z zadzierzgnięcia uwięźnięcie (incarceratio, zrosty, (e strangulatione) przepuklina) skręt (volvulus) wgłobienie (invaginatio) Czynnościowa: . porazenna zapalenie otrzewnej zapalenie wyrostka robaczkowego zapalenie pęcherzyka żółciowego perforacja wrzodu . mocznIca toksemia bakterielnia (zapalenie płuc) po operacjach brzusznych . odruchowa kolka nerkowa ostre zapalenie trzustki skręt torbieli jajnika urazy kręgosłupa. lniednicy, nerek krwiak zaotrzewnowy " i NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNA . czy l11al11Y do czynienia z niedrożnością czynno- ściową, czy l11echaniczną? . jeśli jest to niedrożność mechaniczna, to w którym odcinku jelit jest unliejscowiona przeszkoda? Na podstawie oceny rozdętych odcinkow jelit, a zwłaszcza ich ul11iejscowienia, szerokości 't zarysów ścian i rzeźby błony śluzowej, l110żna odpowiedzieć na te pytania wokoło 80% przypadków. W pozosta- łych przypadkach obraz radiologiczny bywa tak nie- charakterystyczny, że właściwa ocena jest nieznlier- nie trudna. Dotyczy to przypadków niedrożności "mieszanej", gdy współistnieje czynnik porażenny i nlechaniczny, niedrożności z zadzierzgnięcia (stran- gulacyjnej) jelita cienkiego i niedrożności niedo- krwiennej z zatorel11 krezki. Na rycinie 8.70 przedstawiono schematy różnych postaci niedrożności, zależnie od ul11iejscowienia przeszkody. Wynika z tego, że jelita powyżej prze- szkody są rozdęte i występują w nich poziomy płynu, a poniżej przeszkody - spadnięte, niewidoczne na zdjęciu rentgenowski 111. 8.5.1.1 Niedrożność mechaniczna jelit Niedrożność mechaniczna jelita cienkiego bywa naj- częściej ul11iejscowiona w miednicy l11niejszej i doty- czy jelita krętego. Jej przyczyną z reguły są zrosty pooperacyjne i pozapalne (aplJendicitis, saljJingitis). Typowy obraz to wzdęcie pętli jelita cienkiego powy- ." z wydolną zastawką kręt- niczo-kątniczą (Bauhina) jelita cienkiego jelita grubego I I I z niewydolną zastawką krętn iczo-kątn iczą > NIEDROŻNOŚĆ PORAŻENNA Jelito rozdęte "Pętla na straży" r\Jv Jelito spadnięte _ Przeszkoda Ryc. 8.70. Schemat niedrożności jelit.
300 8. Jama brzuszna , ; I 1. jJ ,. !f ,.' a '. .' { i i <: ,. 1. i i b : 1 Ryc. 8.71. Niedrożność l11echaniczna w dolnynl odcinku jelita cienkiego: a - pętle jelita cienkiego są rozszerzone i wypeł- nione płynenl oraz gazenl, jelito grube spadnięte, niewidoczne na zdjęciu b - w pozycji stojącej poziomy płynu w jelicie cienkim. żej przeszkody, w śródbrzuszu i lewym nadbrzuszu. Pętle te wykazują charakterystyczny okrężny układ fałdów błony śluzowej, a w pozycji stojącej - liczne krótkie pozionlY płynu, układające się tarasowato. Je- lito grube jest spadnięte, opróżnione z gazu i lnas ka- łowych (ryc. 8.71). Niedrożność mechaniczna jelita grubego dotyczy z reguły okrężnicy esowatej i w przeważającej więk- szości przypadków powstaje na tle pierwotnego no- wotworu zwężającego światło jelita bądź skrętu okrężnicy esowatej. Pełny obraz niedrożności obej- muje wzdęcie odcinków okrężnicy proksymalnie do przeszkody, z typową haustracją ścian i tworzeniem fałdów, które nie przekraczają połowy szerokości światła jelita. Poziomy płynu w okrężnicy są nlniej liczne, lecz za to dłuższe (ryc. 8.72). Skręt okrężnicy esowatej w większości przypadków bywa rozpozna- wany na zdjęciach przeglądowych dzięki typowej sYlnptomatologi i radiologicznej (ryc. 8.73). 8.5.1.2 Niedrożność porażenna jelit Niedrożność porażenna jelit jest jedną z częściej spo- tykanych postaci niedrożności, która niejednokrotnie sprawia poważne trudności diagnostyczne. Powstaje w następstwie zapalenia otrzewnej, które prawie za- wsze wynlaga doraźnej operacji chirurgicznej, i w na- stępstwie chorób, w których operacja nie jest ko- nieczna, a nawet wręcz przeciwwskazana, takich jak mocznica, hipokalielnia, toksenlia. Osłabienie, a na- wet porażenie perystaltyki jelit prowadzi do nagro- madzenia gazu i płynu w jelitach, nadmiernego ich rozdęcia i upośledzenia wchłaniania. Do klasycznych objawów radiologicznych należ4 wzdęcia i poziolny płynu zarówno w jelicie cienkiIn, jak i grubym, ale obraz ten występuje w postaciach zaawansowanych i to nie zawsze (ryc. 8.74). Istnieją fornlY odcinkowej niedrożności porażennej, w któ- rych ulega wzdęciu tylko jelito cienkie, bądź jego od- cinek, lub tylko jelito grube. Jako przykład nloże po- służyć objaw tzw. pętli na straży w przebiegu ostrego zapalenia trzustki czy kolki nerkowej. Jedną z fornl niedrożności porażennej jest niedroż- ność pooperacyjna, występująca w pierwszych do- bach po operacjach jamy brzusznej. Zarówno obraz kliniczny, jak i radiologiczny nlogą być tak SkOlllpli- kowane, że w celu wyłączenia niedrożności lnecha- nicznej bywa konieczne doustne podanie wodnych związków jodowych.
8.5. "Ostry brzuch" 301 . i f i t < ' 8 " " b Ryc. 8.72. Niedrożność mechaniczna jelita grubego: a - zdjęcie w pozycji leżącej wykazuje rozdętą okrężnicę z typową haustracją: b - zdjęcie w pozycji stojącej z poziomami płynu w jelicie grubym. t" ", ' '), , ' , ' . _\t< 'if i , ;..'- . ; >, "-ł- " 8 , , .;:.........,; !b Ryc. 8.73. Skręt okrężnicy esowatej: a - znaczne rozszerzenie okrężnicy, inne odcinki jelita grubego rozszerzone w mniej- szym stopniu; b - ten sam przypadek, zdjęcie w pozycji stojącej.
302 8. Jama brzuszna , 1ft ..... - . " >' , , , , , , ,o> ,<C :.. .o,. " -:.j , . .""."," "." .. ':. .' .." ;: ( -:-. (' Ryc. 8.74. Niedrożność porażenna w przebiegu zapalenia otrzewnej. Rozszerzone, rozdęte gazem zarówno pętle jelita cienkiego, położone w śródbrzuszu, jak i jelito grube poło- żone w częściach obwodowych jalllY brzusznej. ZnacLnie rozdęty gazem żołądek. 8.5.2 Perforacja przewodu pokarmowego Perforacja przewodu pokarmowego jest najczęściej spotykana w praktyce klinicznej jako powikłanie cho- roby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Następstwem przebicia wrzodu do wolnej janlY otrzewnej jest przedostanie się powietrza z żołądka przez otwór perforacyjny do najwyżej położonej czę- '" . . . SCt JalTIY otrzewnej. Na zdjęciu wykonanym w pozycji stojącej lub le- żącej na lewym boku, poziomą wiązką promieni, jest widoczny zbiornik gazu lTIiędzy kopułą przepony a górną powierzchnią wątroby (ryc. 8.75). Jest to ob- jaw obserwowany w 80% przypadków perforacji. W pozostałych przypadkach nie stwierdza się gazu pod przeponą, co tłumaczymy obecnością zrostów (jJer.foratio tecta), I11ałą zawartością powietrza w żo- łądku lub zatkaniem otworu perforacji przez czą- steczkę pokarI11u. Mimo że objaw wolnego gazu w jalTIie otrzewnej jest typowy dla perforacji, należy pamiętać, że spoty- kalTIY go również po przebytej laparotoI11ii i zabiegu przedmuchiwania jajowodów. Wolny gaz z pozio- lTIem płynu jest objawem ropnia pod przeponowego; diagnostyka różnicowa opiera się na wywiadzie i ob- jawach klinicznych. W ostatnich latach rozpoznawa- ><II .. .. , Ryc. 8.75. Perforacja przewodu pokanllowego (niszy wrzo- dowej żołądka). Wolny gaz w jamie otrzewnej, układający się pod obiema kopułami przepony, wyraźniej widoczny po stronie prawej lniędzy przeponą i wątrobą. nie ropni jaI11Y brzusznej opiera się przede wszystkinl na badaniu ultrasonograficznym. Rzadszą przyczyną wolnego gazu w jalTIie otrzew- nej jest perforacja jelita grubego, zwykle kątnicy. Per- foracja wyrostka robaczkowego nie daje objawów wolnego gazu pod przeponą; towarzyszącynl zespo- łeI11 bywa wtedy niedrożność porażenna w przebiegu zapalenia otrzewnej. 8.5.3 Diagnostyka za pomocą ultrasonografii Podczas badania USG w przypadkach niedrożności jelit i perforacji przewodu pokarmowego zawartość gazu w jelitach lub w wolnej jamie otrzewnej może być powodem trudności i błędów diagnostycznych. MiI110 to coraz częściej spotyka się pogląd, że ultra- sonografia powinna być metodą przesiewową, stoso- waną rutynowo u chorych z ostrymi bólaI11i jamy brzusznej. Badanie to dostarcza bowiem wielu cen- nych informacji dotyczących stanu wątroby, dróg żół- ciowych, trzustki, nerek, naczyń jamy brzusznej, a także obecności wolnego płynu w jaI11ie otrzewnej, ropni, torbieli czy też guzów. Tym samym ultrasono- grafia spełnia istotną rolę w diagnostyce różnicowej chorób, które klinicznie przedstawiają zespół obja- wów "ostrego brzucha" o niejasnej etiologii. Do naj- częściej spotykanych należą: kanlica dróg żółcio- wych, niedrożność I11oczowodu z wodonerczem, za- palenie trzustki, zakrzepica żyły wrotnej, tętniak aor- ty, ropnie, guzy i następstwa urazów narządowych.
8.5. "Ostry brzuch" 303 Tak więc chociaż w rozpoznawaniu niedrożności i perforacj i badanie radiologiczne nadaj odgrywa rolę zasadniczą, to w diagnostyce różnicowej "ostrego brzucha" ultrasonografia jest nie 111niej przydatna jako szybka, nieinwazyjna metoda przesiewowa. Za- stosowanie obu tych Illetod, wzajelllnie się uzupełnia- jących, pozwala zwiększyć odsetek prawidłowych rozpoznań przedoperacyjnych. 8.5.4 Diagnostyka za pomocą tomografii komputerowej Przyczyną nagle pojawiających się lub nasilających się silnych bólów w jall1ie brzusznej, którym 1110gą towarzyszyć objawy podrażnienia otrzewnej i/lub wstrząsu i które często wYl11agają doraźnej POl110CY lekarskiej, są nie tylko wYl11ienione wcześniej nie- drożność jelit i perforacja przewodu pokarmowego, ale również wiele innych chorób (tab. 8.3). Badania obrazowe w przypadkach wYll1ienionych w tabeli 8.3 l11ają istotne znaczenie: pomagają w usta- leniu rozpoznania i ułatwiają podjęcie decyzji o spo- Tabela 8.3 Zestawienie przyczyn nagłych silnych bólów w janlie brzusznej C h o r o b y P r z e w o d LI P o kar nl o w e g o: · niedrożność jelit · perforacja przewodu pokarmowego (ryc. 8.75) · ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (ryc. 8.76) · ostre zapalenie uchyłku jelita grubego (ryc. 8.77) · toksyczne zapalenie jelita grubego · niedokrwienie jelit (ryc. 8.78) C h o r o b y u kła d u ż ó ł c i o we g o: · ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z powikłania- llli (zapalenie lllartwicze, ropniak, zespół Mirizziego, perforacja pęcherzyka żółciowego, ropień okołopęche- rzykowy, niedrożność żółciowa) Choroby trzustki: · ostre zapalenie trzustki z powikłanianli (lllartwica, ro- pień, zapalenie krwotoczne) Choroby śledziony: · zawał śledziony · ropień śledziony Choroby układu nloczowego i n a r z ą d ó w r o d n y c h: · kamica układu mocLowego i jej powikłania · ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek · pęknięta ciąża pozamaciczna · skręt torbieli jajnika · ostre zapalenie jajowodu C h o r o b y LI kła d u n a c z y n i o we g o: · pęknięcie tętniaka aorty · rozwarstwienie aorty powikłane niedokrwieniel11 jelit, śledziony, nerki · zator tętnicy krezkowej -. - i8, ..,<.. , ,"t = ,r :- ..... ';t." t ;;t' y ,-- 't , "-c . . .:10 : .... :... :; ;:' ! '- ,'- f 0<_ . . .. '..:. ł r łl ; -t.__ - 't !M-- Col" JIi', J j ," ,- l< y -, ;,: ,- .' .' - .'- -,- ;, , ! ,f k __ . .... ....:.. J u i'-' i "';.. j', I - '1 >sł- ..}:"", . , - .' ( -,- h . ." ....:ł. :- :a m ' ....... ', :" .: .... . >,' . . . " ''f; 'fu- _ __ łt.':' " .t =ł' -j łł J:; .' ,t. ',' . -t,,-_ - ':'k c " "''''''' ' Ryc. 8.76. TK jamy brzusznej po dożylnYlll podaniu środka cieniującego. W prawym dole biodrowYl11 nieprawidłowy, okrągły zbiornik płynu z otoczką ulegającą wZlllocnieniu kontrastowemu. Nieco przyśrodkowo wyrostek robaczko- wy o rozszerzonynl świetle i zgrubiałych ścianach. Naciek zapalny w okolicy. Zapalenie wyrostka robaczkowego z perforacją i ropnienl okołowyrostkowYl11. CONT Ul Q' '.ł1 «jUi '< J3-AP'R-O:1! >, 1))))mm1f11); ..4.>.. T H!EK lNIJŁX v 13 mA 10 PIlCH' -.. , . " -I --Q .... R ," a .;;--:(:, ,'H "I' -,' T ,- ,,,-: t;: . ,c"'.' . . ...:'. .-_.- .. .; " ";. , J h:> . ..; . .).'i': ';,.. . < - ." ( .: ,- - !'- / <......" .-" .(,. . : z ... 340 L 25) -, l ZE ,380; -" ':11'" .()', 1/- ''? - -, . ..:;:. . . .. " ..,;"1:' !t.. , - 11 .. .'1 ,'. . , -- (,,, . t_ __ - 0, >Xmrn. y rt'OI ., deg, Ryc. 8.77. Zapalenie uchyłku okrężnicy esowatej (oznaczo- ny kreską). Nieprawidłowy zbiornik płynu (ropień) przy -" . SCJanJe. sobie leczenia. Większość wymienionych w tabeli przyczyn ostrego brzucha 1110że być rozpoznana za pomocą ultrasonografii i zdjęć przeglądowych jal11Y brzusznej. Niemniej jednak panuje zgodna opinia, że tOl11ografia kOl11puterowa jest w tych przypadkach ba- daniell1 najbardziej kOll1pleksowynl i naj skuteczniej- SZYl11. Pozwala uwidocznić narządy jamy brzusznej od przepony do spojenia łonowego, rozpoznać Odlllę otrzewnową i płyn w otrzewnej. Po doustnym poda- niu środka cieniującego można wykazać wydobywa- nie się zawartości jelit do otrzewnej w przypadkach perforacji przewodu pokarnlowego. U pacjentow z podejrzeniell1 patoJogii naczyniowej po dożyJnynl
304 8. Jama brzuszna '" .' . , . , ,.<t.:.'.' ",',. .. " ,< .......,.. " , , . , .',.. .-: ;1:' ",- > > : -. ,. . ",.,.. .':: ;:" ..",."" . . '"'::' .:' '. .,>-: .: -ł- o,":,:." .' . '(- łfr. i<' ,1< ł ! . . .... : i ! <::: ;,}."-..--." "'. ""'1 ,.." ... ; ,) ,< (- A, '''' ' . '" A .:". _ ,:- -i.'III!':I ... , .' . łt_: ' ::. . ,t :. J; <. " , f i! }:' < -. , : + ,', , ", , . ,". :f- .'' .- . '" :.", .;. ;.' :'yJ' . .:' j,".: ... ,..... .. d" '.', , ' ...... ..: :":"..1 ,ł, .';," :"..... c.' . " ....; ." ;. , . . ' < ,,,' :i .- ; ,< fe." _._(1 > ';1 . '. , , ;., (" ... .. ".': .......' '>.... ".( " , , :" ",j > ...:. ..' .' ... " < '> ... '.1"'" .... fe.\ . .,";" . .. :",( < .:" ) .... .. er;ł ," ł-',. c"t' . < ... .. ";.- :-:.- >::-::; ,," ł. ':' . -', .. .. '_: :"ł" "ł. :'.' ' . ", ""," I; ..,} ". ł (( ". .>.""' :".'. '.:,>-" " .. '''''' .. , . -. .c","': , ':": ", ,,,,' .:ff 't .-... "'>"I! '\.. 1:-. r:(:4' ':ł:,f- ,-.,. <- I : ł.. : . .;:< ::.: ' ... . "'!' ."- <" :; ;. .. f: j: J; ,j: "," :?:-}" i. de . I :. ' " (: "..l " ! .A r': " , ".:t , ;'" ":""" .:. '!ił!'.'." (: \ :: ,. . , ,. .', 1("""" t,.' 'f " . < . .' , ':-;; ....-: ". . "j _. <". .. .:: -.-" : O:, ".;,: t u_o I; -::;. :-, , ;. ,.;:: :;t c:' , A "j .... < t.: +. ';,..\ . :,.. t .",. }::,. . i ., !f ....; . )" .- )( :: ...i :-. . ....' .. ..... ..:. Ryc. 8.78. TK po dożylnYl11 podaniu środka cieniującego. " Swiatło jelita cienkiego poszerzone. a ściana pogrubiała. Widoczny warstwowy układ budowy ściany w następstwie obrzęku tkanki łącznej błony podśluzowej (objaw tarczy). Niedokrwienie ściany jelita. 8.6 WĄTROBA podaniu środka cieniującego badanie jest bardzo sku- teczne w rozpoznawaniu tętniaków i rozwarstwień aorty brzusznej, a we wczesnej fazie tętniczej obser- wuje się wydobywanie krwi cieniującej poza światło (krwotok). Szczegółowe zasady rozpoznawania chorób narzą- dów miąższowych jaIllY brzusznej i ostrych chorób przewodu pokarmowego zostały przedstawione w od- powiednich rozdziałach. Piśmiennictwo l. Ahn S. H., Mayo-S/11ith W W, Murphy B. L. i in.: Acute nontraumatic abdominal pain in ad ul t patients: Abdonli- na l radiography cOlllpared with CT evaluation. Radiolo- gy, 2002, 225, 159-164. ? Furukcnva A., Yanlasaki M., Feruchi K. i in.: Helical CT in the diagnosis ot s111all bowel obstruction. Radiogra- phics, 200 l, ? l, 341-355. 3. Urban B. A., Fislunan E. K.: Tailored helical CT evalu- ation ot acute abdol11en. Radiographics. 2000. ? O 725-749. Bogdan Pruszyński, Ryszard Pacho 8.6.1 Anatom ia Wątroba jest największym narządelll miąższowym jamy brzusznej. Jej powierzchnia górna przylega do przepony. Przebiegające w płaszczyźnie strzałkowej więzadło sierpowate stanowi granicę l11iędzy prawynl a lewym płatem wątroby. Na powierzchni dolnej znajdują się dwie równoległe bruzdy strzałkowe i bruzda poprzeczna. Dzielą one wątrobę na cztery płaty: prawy, czworoboczny, ogoniasty i lewy (ryc. 8.79). Z powierzchnią dolną prawego płata sąsiadują: prawa nerka i nadnercze, okrężnica poprzeczna i pę- cherzyk żółciowy, położony w przedniej części bruz- dy strzałkowej prawej; z dolną powierzchnią płata le- wego sąsiaduje żołądek. Bruzda poprzeczna, która znajduje się między płatami czworobocznYlll i ogo- niastynl, stanowi wnękę wątroby. Zawiera ona żyłę wrotną, tętnicę wątrobową i przewód wątrobowy wspólny. Ryc. 8.79. Dolna powierzchnia wątroby. 1 - płat prawy. 2 - płat czworoboczny. 3 - płat ogoniasty, 4 - płat lewy, 5 - pę- cherzyk żółciowy, 6 - żyła główna dolna. Między płatem lewym a czworobocznym znajduje się więzadło obłe wątro- by, l11iędzy płatelll prawym a czworobocl.nym - dół pęche- rzyka żółciowego. Płat ogoniasty ogranicza z boków bruz- da żyły głównej dolnej i dół strzałkowy lewy Między płatelll czworobocznym i ogoniastym znajduje się wnęka wątroby.
8.6. Wątroba 305 Ryc. 8.80. Schematycznie oznaczone segmenty wątroby. Ciemne - żyły wątrobowe. Jasne - rozgałęzienie żyły wrot- nej (wg COllinalld). 3 ...... 2 c Z punktu widzenia chirurgii bardzo duże znacze- nie ma podział wątroby na 8 segmentów. Każdy seg- ment stanowi odrębny anatomicznie fragment, una- czyniony przez odpowiednią gałąź żyły wrotnej i tęt- nicy wątrobowej oraz drenowany przez jeden z we- wnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. Zyły wątrobowe przebiegają między segmentami. Ich topografia ułatwia identyfikację segmentów w czasie badań obrazowych (ryc. 8.80 i 8.81). W przeciwieństwie do innych narządów wątroba unaczyniona jest z dwóch źródeł. Są to żyła wrotna, która dostarcza ponad 70% krwi do wątroby, i tętnica wątrobowa właściwa. Zyły wątrobowe, zazwyczaj trzy, uchodzą do żyły głównej dolnej. 8.6.2 Metody badania. Anatomia radiologiczna Ze względu na dużą skuteczność i szeroką dostęp- ność najczęściej bada się wątrobę za pomocą ultraso- nografii i tomografii komputerowej. Spośród metod 3 8/5 d 2 7/6 ., Ryc. 8.81. SchelTIaty wątroby w przekrojach poprzecznych: a - przekrój na poziomie żył wątrobowych, b - przekrój na po- ziomie rozgałęzienia lewej gałęzi żyły wrotnej, c - przekrój na poziomie rozgałęzienia prawej gałęzi żyły wrotnej; d - cięcie przez piętro pęcherzykowe. CielTIne - żyły wątrobowe, jasne - rozgałęzienia żyły wrotnej (wg COllinalld w ITIodyfikacji Bismutha).
306 8. Jama brzuszna uzupełniających należy wymienić rezonans magne- tyczny, badania izotopowe i arteriografię tętnicy wą- trobowej. U l t r a s o n o g r a f i a. Badanie ultrasonograficz- ne jamy brzusznej ma charakter kOl11pleksowy, po- winno zatem uwzględnić również inne narządy nad- brzusza, a w szczególności trzustkę, śledzionę, a także nerki. Wynik badania, jak we wszystkich technikach obrazowych, składa się z dwóch integral- nych części: zdjęć i opisu. Właściwie wykonana do- kumentacja zdjęciowa umożliwia konsultację przy- padku z lekarzalni innych specjalności, monitorowa- nie przebiegu choroby oraz ma istotne znaczenie prawne. Pacjent zgłasza się do pracowni po 6-8 godzinach od ostatniego posiłku. W stanach nagłych Illożl i we jest badanie wątroby bez przygotowania. W czasie badania ocenia się wielkość, kształt i zarysy ze- wnętrzne narządu, a także jego echogeniczność i strukturę wewnętrzną (naczynia, przewody żółcio- we). Wątroba jest narządem stosunkowo łatwo do- stępnym do oceny z dojścia podżebrowego i między- żebrowego. Typowa dokumentacja uwzględnia nastę- pujące przekroje: . przekrój podłużny płata prawego przechodzący równocześnie przez prawą nerkę, . przekrój podłużny przez wątrobę i żyłę główną dolną, . przekrój podłużny przez wątrobę i aortę brzuszną., . przekrój podłużny śledziony i lewej nerki, . przekrój poprzeczny na wysokości podziału pnia trzewnego, . przekrój poprzeczny na wysokości odejścia od aorty tętnicy krezkowej górnej; na poziomie tym zwykle uwidacznia się trzustka, . wybrane przekroje skośne z uwidocznienielll pę- cherzyka żółciowego. W warunkach prawidłowych struktura wątroby jest jednorodna z drobnymi równomiernie rozłożony- , .'$H " : I p , j " ) \ " ,j' ,).' ,> ),., ,; .' ,., '.' <!!ar ""1,4, ' <'., . '.'<, ;"<"" <'.< .'. "'.' ,::'('<:"'1'- '<v<' 1>' 'v -:T . . " ' h 'I :: ' ,< ;;;p' ':6 ó . ,,:,<"'. ,< ,""<'o 'i'''' < . "" . ,., Q 1 'I . o< ,.... r - \.1'1 . "... ......ł ....ł",-. ..... ".". , .," 'i ' '".d' .. t ,..- ...... .' ł.. .:'" , :--' ,;"J :)1:" 't?' l ""..6.\ ':i .,. . ;.. 'I> ",t" . : .<'C!' It'!; "71. 1 11 " <; r- h -. - O;i; <, : ł;.,;;)' g: ..' (. .).:. »". łt łło*t-t ". »J'O<Iot1.jiI .'' :A '". <! ' " : S " :. ,I .:: .,>. :.'" "? :-t"'" t: '.JJ. . "'-'.; -: ..... I<; 1 , tl <' 4 ' '. r.& · <+ <'0' .,' ,"; '«"> I '.- . ,.;p! ,- t " . 1':'> ;;;' I . .. : "'!i.h' .... " + ,>- "-łI! '.. ;...'..' I Lii ' '3 e' ' ",:;;>It. '. .... 'I' ',!-".I".'-' ,< n'''' U<N !""';'" .' jf ;9,- ;,,+.., '!"!:i;':Z' " '::. .łf:......:'...,;'" >' N J:" AR' ł .....' 3 0 ,,' ; ,";t;'. .;'!<'., '< ;...,;. . . ": R < >' ,I:, n 5 :'£., .ki',." '< . '. '. .i:.Jt. ,. F H __ J t;;;jI ,. .."h": ,. . .', , "..... .,;, ... _:.łf '--<;lr. ",.' .; j ......i;t' ..'''''..t.*'"''t<;\.,/*łt.t '',,"'. ....... :',.... !. , " <:::':1jł:., :;:".: ',: , ," :. ! .,' i _,v'."t., .:,¥ft'" ; . :. 1. 1 (: l' . Ir , dl - '- P"' <._ '' ...; 1 : .hhi '« Jf ł' """h! ()-: . . '- y t (..ł" f;' . . v.':e...ł'!' .:J':O>jł - ...:., , ....::---{. b.,.m .. , Si- ,..,;-, ._(, . " < . " { a ",", {","'- : :"', c' '. Ii :. :" ... mi odbiciami. Strukturę wewnętrzną tworzą jedynie naczynia żylne. Rozgałęzienia żyły wrotnej przebie- gają od wnęki wątroby ku obwodowi, stopniowo ule- / Ęając zwężeniu. Sciany ich są hiperechogeniczne. Zyły wątrobowe zbiegają się w kierunku żyły głów- nej dolnej (ryc. 8.82). Technika dopplerowska z kolorowym odwzorowa- niem przepływu znajduje zastosowanie w badaniu unaczynienia wątroby i różnicowaniu rozgałęziell. żyły wrotnej, żył wątrobowych i rozszerzonych prze- wodów żółciowych. W diagnostyce różnicowej gu- zów wątroby duże znaczenie ma ocena ich ukrwienia. Najlepsze wyniki osiąga się w tych przypadkach po śródnaczyniowym podaniu środka cieniującego w po- staci stabilizowanych mikropęcherzyków gazu. Istotny postęp w chirurgii wątroby stanowi zasto- sowanie ultrasonografii śródoperacyjnej . Ta stosun- kowo nowa nletoda ułatwia chirurgowi umiejscowie- nie ogniska chorobowego, wybór najbezpieczniejszej dla pacjenta drogi dojścia do zmiany oraz precyzyjne określenie rozległości resekcji tkanki wątrobowej. Tomografia komputerowa. Badanie wą- troby przed podaniem środka cieniującego służy głównie do uwidocznienia zwapnień, świeżo \yyna- czynionej krwi i guzków regeneracyjnych w przebie- gu marskości wątroby. Decydujące znaczenie w rozpoznawaniu chorób wątroby ma badanie po śródnaczyniowym podaniu środka cieniującego. Ze względu na unaczynienie wątroby z dwóch źródeł oraz występowanie guzów., które mogą być zaopatrywane przez żyłę wrotną lub tętnicę wątrobową, miejsce i sposób podania środka cieniującego, a także czas, w jakim wykonuje się zdjęcia, decydują o skuteczności rozpoznawczej me- tody. Stężenie preparatu w aorcie brzusznej, żyle wrotnej i miąższu wątroby w funkcji czasu po poda- niu środka cieniującego do jednej z żył zgięcia łok- ciowego ilustruje rycina 8.83. Preferowane są trzy programy badania wątroby po podaniu środka cieniującego: , ., "1 , (, , ,'. .... ,.( .. .u ! ,t¥" v; dHj' "n' ''1{' : w - : :: :. . ...."';'J"-.- .... to: "ft... . : , V;:""''-¥ł "'..,.' ; . ..t9ł . . . _ l >- "> -rl: M ............ ł I .. '... ' , , ' ,b l" . _. " .." ....... cł'f' ..... ł:t ; \!-t-1 '. . , _ - ;, < < "'", " . ' . I>' . , ,.. , ,.::; )..... Ił"' . ..... -",.,.... ...,-:-. . . ) "fI , /,... I';' ' ;' +1 ; , ->__ iiI)o. ..,: ,.<' u. '".. :-. ---:' .;<, - .'. .;;: . " <-iCiW:I -- ;;'''''''''-..M- \' I " n > r'" ..."fu:' ........... ....' ,'--, *- "/i.. . , . Je : ': '" '" ';...,, .::.,..':-., ,:.:":: - - -,,: ,..', "" ' ,', ,","':,.' .... .t..-w..aew '- M........ 1-); "- ,:'V' :tt ,"W. 1: ....... ..... ,. " - " !1j.1 "". t' : ':- ;:- "::ii::' :':;< ' . ,.. ._ _.......-..,,<>.. ___,,-_o ł'.-,. " , :: :' > :1F:;"C.:\ , L, :_ _ ;_ J';'; , .' . , l. ':h.'_,, ,"" " <"", .--; .., . .; .pE3 .. b ' ,$... ..__F). . ,.. -.,. -:,+: .,;4:. . :.n... tti1'" ,. - '...." ,.......'t. --., 'n.'......, -.r "'. n .,--- ...., ".:a : v.: ._': .-; :--,. ..- --=-. , ł :":.. . .':'..ł.o:: .. _., '...., :,. : ,. ,- .1& 26i-'..;""'-1 , '15::.-:, O£' c:i.." F 3 i:7S ,,' . . . , , -.1 Ryc. 8.82. USG. Prawidłowa wątroba: a - przekrój na POZi0111ie żył wątrobowych; b - przekrój w płaszczyźnie żyły wrotnej.
8.6. Wątroba 307 J.H. 350 300 250 200 150 100 50 I I o 10 20 130 40 50 60' 70 80 90 100 120 1 2 s Ryc. 8.83. Wykres ilustrujący stężenie środka cieniującego w rozgałęzieniach tętnicy wątrobowej i w nliąższu wątroby w funkcji czasu po podaniu 120 1111 60% preparatu z szyb- kością 5 mI/s. N a osi rzędnych wZlllocnienie kontrastowe w jednostkach Hounsfielda, na osi odciętych czas, jaki upłynął od początku wstrzyknięcia. Linia górna ilustruje wzmocnienie kontrastowe w aorcie brzusznej, linia dolna - wzmocnienie miąższu wątroby. Liniall1i pionowymi ozna- czono optymalny czas badania dla fazy tętniczej (l) i bada- nia miąższu wątroby (2) (wg Helkenema i wsp.). . Preparat w dawce 120-150 mI 60% roztworu po- daje się dożylnie z szybkością 3-5 1111/s. Badanie zazwyczaj rozpoczyna się po zakończeniu wstrzyknięcia. . Badanie dwufazowe, które możliwe jest do wyko- nania za pomocą spiralnej tOlll0grafii konlputero- wej. Dożylnie wstrzykuje się 120 Inl 60% środka cieniującego z szybkością 5 mI/s. W celu uwi- docznienia fazy tętniczej serię zdjęć rozpoczyna się po 20-25 sekundach od początku wstrzyknię- cia. Druga seria po 60 sekundach odzwierciedla układ wrotny i miąższ wątroby. . Dużą skutecznością rozpoznawczą charakteryzuje się badanie po podaniu środka cieniującego przez cewnik wprowadzony wybiórczo do tętnicy śle- dzionowej lub tętnicy krezkowej górnej. TK wą- troby po dotętniczym podaniu preparatu wykonane w momencie wzmocnienia miąższu wątroby (TKAP) jest metodą inwazyjną i znajduje zastoso- wanie jedynie w wybranych przypadkach. Obraz TK prawidłowej wątroby przedstawia ryci- na 8.84. R e z o n a n s m a g n e t y c z n y. Obrazowanie narządów jamy brzusznej za pomocą techniki MR wymaga spełnienia określonych warunków. Są to: duża zdolność rozdzielcza przestrzenna i kontrasto- wa, krótki czas badania oraz możliwość uzyskania dużej ilości warstw o grubości nie przekraczającej 10 mm. Powyższe wymagania były trudne do speł- nienia w okresie powszechnego stosowania tradycyj- nych sekwencji echa spinowego i gradientowego. Sy- tuacja uległa radykalnej zmianie po wprowadzeniu na rynek nowej generacji zestawów MR o szybko nara- stającym, silnym polu gradientowYIn. Postęp tech- ';" "_o H. . . .' .,,! . " ł!ii ¥f . . -.ł . ) .. ;..: "';r..::," ... '\ "tł f .. ,. . , .. . --; iW' ".. w ,. ; ,. '. ',. M f ".! . ,: P ';" .. :' . <" "h"* '" , ")"ł '. ,;r ' "t, . , ,. ." .." .. . .. .1' ,> . ;(.. ,. {o: r; ,. ",:'II : <>rH. . ..... :-.. ,',«.::". N-::: .:. <.:>._<-s;. :::: .,>-:-:. . . . . -. Ryc. 8.84. TK. Prawidłowa wątroba w fazie żylnej. niczny umożliwił opracowanie nowych, ultraszybkich technik obrazowania. Skrócenie czasu badania stało się Illożliwe dzięki równoczesnej rejestracji wielu ech niezbędnych do otrzYlnania obrazu w efekcie pojedynczego wzbudze_- nia (technika "single shot") oraz wykorzystania jedy- nie części transformacji Fouriera do rekonstrukcji ob- razu. W czasie badania wątroby najczęściej wykorzy- stuje się następujące sekwencje: . odmianę szybkiego echa spinowego z krótszym i dłuższym czaseln echa, . badanie metodą przesunięcia chemicznego w se- kwencjach T 2-zależnych, . badanie dynamiczne trójwymiarowe, w fazie tętni- cy wątrobowej, żyły wrotnej i w fazie opóźnionej, 5311'55 26:MArl..t 09: .; , 05;';JUN1998 I .G£.," .' STUDY '4: H ... T<JI )- H-SP F', -\.: .. .. ,. r t; l'.} p .:, Sl FoV3 'II l60h 5:- Car 2'i.., T m. 4.3 TE lo.o l TA 00: .. AC 2: w c Ryc. 8.85. MR. Prawidłowa wątroba. Widoczne rozgałęzie- nia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
308 8. Jama brzuszna "I, .') ."" '\. ", " r. 6 7 5 4 , v , , , .., '"""" J f c" , " "", ." "' , ,.. ('. : <,I v ' O">':"" 2 , ',') "'sf' . 'I, ",. ,'." , ,3 1 .' , . Ryc. 8.86. Wybiórcza arteriografia tętnicy trzewnej. Prawidłowe unaczynienie wątroby. 1 - pień trzewny, 2 - tętnica śledzio- nowa, 3 - tętnica wątrobowa wspólna, 4 - tętnica żołądkowo-dwunastnicza, 5 - tętnica wątrobowa właściwa, 6 - gałąź lewa tętnicy wątrobowej właściwej, 7 - gałąź prawa tętnicy wątrobowej właściwej. przy użyciu echa gradientowego, po dożylnym po- daniu paramagnetycznego środka cieniującego (Gadolinillln). Po podaniu środka cieniującego możliwe jest ba- danie czynnościowe wątroby w fazie tętniczej i wrot- nej. Zasady badania są podobne jak w TK, a polegają na kontrolowanym podaniu preparatu i obrazowaniu fazy tętniczej oraz wrotnej. Dalszy postęp w rozpoznawaniu chorób wątroby związany jest z syntezą nowych środków cieniują- cych, które wybiórczo wychwytywane są przez układ siateczkowo-śródbłonkowy lub komórki wątroby (he- patocyty) . Badania MR znajdują szczególne zastosowanie w rozpoznawaniu i różnicowaniu ogniskowych cho- rób wątroby, obrazowaniu dróg żółciowych, pęche- rzyka żółciowego i przewodu trzustkowego. A r t e r i o g r a f i a. Przez nakłucie tętnicy udowej wprowadza się cewnik do brzusznego odcinka aorty. Szczyt cewnika umieszcza się w pniu trzewnym, a następnie w tętnicy krezkowej górnej. Po podaniu odpowiedniej dawki jodowego środka cieniującego rejestruje się przepływ krwi cieniującej w fazie tętni- czej, miąższowej i żylnej (ryc. 8.86). L Podstawowymi wskazaniami do wykonania arte- riografii są hemobilia oraz próba pa1iatywnego lecze- nia nieoperacyjnych nowotworów złośliwych wątro- by za pomocą embolizacji i miejscowego stosowania preparatów cytostatycznych. Badania izotopowe wątroby zostały przedstawione na stronie 5] 7. 8.6.3 Zmiany ogniskowe wątroby Do zmian ogniskowych wątroby zaliczamy przede wszystkiln torbiele, ropnie, krwiaki, guzki regenera- cyjne i dysplastyczne oraz nowotwory wątroby (tab. 8.4). Nowotwory wątroby mogą wywodzić się z ko- mórki wątrobowej, z nabłonka dróg żółciowych, z układu naczyniowego; rzadziej z innych tkanek. Osobną grupę stanowią przerzuty do wątroby. W przypadkach tych cele badań obrazowych można sprowadzić do czterech punktów. Są to: l. Wykrycie pojedynczego guzka lub mnogich zmian ogniskowych. 2. Umiejscowienie zmiany w stosunku do płatów i segmentów wątroby.
8.6. Wątroba 309 Tabela 8.4 Zmiany ogniskowe wywodzące się z komórki wątrobowej Rodzaj guzka Charakter guzka Guzki regeneracyjne łagodne postacie regenera- Guzki hiperplastyczne cji k0l11órki wątrobowej Ogniskowy przerost guzko- wy Gruczolak wątroby łagodne guzkowe postacie Guzki dysplastyczne dysplazji określane jako stan przedrakowy Rak wątrobowo-komórko- nowotwór o dUŻYll1 stopniu wy złośliwości Rak wątrobowo-komórko- nowotwór złośliwy o ła- wy włóknisto-b]aszko- godniejszym przebiegu waty i lepszYll1 rokowaniu 3. Określenie charakteru zmiany, a w szczególności różnicowanie ognisk złośliwych i łagodnych. W przypadkach tych ważną rolę odgrywa ocena wielkości, zarysu i struktury guza, zwłaszcza jego . . unaczynIenIa. 4. Ocena stopnia zaawansowania nowotworu złośli- wego, czyli stosunku nacieku do dużych naczyń, dróg żółciowych i narządów sąsiednich. Wykrycie i umiejscowienie zmian ITIożliwe jest za pomocą ultrasonografii i tomografii komputerowej. Różnicowanie charakteru guzków i ocena ich rozle- głości często wymagają stosowania większości do- stępnych obecnie technik obrazowych z uwzględnie- niem badań izotopowych, a w szczególności magne- tycznego rezonansu. 8.6.3.1 Torbiele I , . W wątrobie występują torbiele prawdziwe, rzekome, najczęściej pochodzenia urazowego, oraz torbiele pa- sożytnicze (bąblowiec). Wrodzonym mnogill1 torbie- lom wątroby towarzyszy torbielowatość trzustki i ne- rek. Typowa torbiel ujawnia się w ultrasonografii jako okrągły, gładkościenny, pozbawiony odbić wewnętrz- nych zbiornik płynu z typOWYITI wzmocnieniem aku- stycznym poza torbielą (ryc. 8.87). Tomografia komputerowa potwierdza makrosko- pową budowę zmiany. Zawartość torbieli wykazuje współczynnik pochłaniania promieni X zbliżony do wody. Po dożylnym podaniu środka cieniującego tor- biel nie ulega wzmocnieniu kontrastowemu (ryc. 8.88). W czasie badania za pomocą rezonansu magne- tycznego torbiel charakteryzuje się słabym sygnałem w obrazach T l-zależnych i silnym sygnałem w obra- zach T 2-zależnych. ( KL.CHIR.OG. I CHOR.WATROBY AH _CINE 11 . ID: - , .. ... j<. ' ., '" , . ). . JSI'., ..... ............, . M' "., <: 'l! '" -, . __o . wfo ..' :-:-:', ;1t .-- >( .... .. < . . : ot' - ,. D HIS ";',"'; .,. +T: ..... .. o L: M= , ' ,:.t. ,< ,.' ., fi .", ,,,. , ,<'*';, ""*',,'" , ' ." . . . ... "L ,'U i""' :: ";', :?""" "' : ,.. ' <.- _ E x : ł ;: - - .J. .M... )11:<" " , : '- " : ,:<. J-. ':t .J:t¥I' : : . _:, -'..' '".:.. -. .:.. . .. r...3.5 G4 - '. .,. .', .... ;;::' .!Ii; I STGlPłAM ':1.', I, .: '- "ł ,: "V';'; , >,":,." t S EXIT CLE. ..' "H. -: H'I'-T Ryc. 8.87. USG. Torbie] wątroby. Wzmocnienie akustyczne poza torbielą. . ,-. > . -' I: U " -ł--:l- >' ,L :, .'. ,If'ti .. ".>" ł . .<: '. f: ' ." ,. :,:: .- 1 ". ->LIt: . ,10..' , , ,ł ". < . . " 6...& ...-..... '"" . ł:. . , , . .:1'. , !," ;'ł! 1\' ».f. , .. :i". ilłł/ I _:" no . '\fi: .' "'t,. ,ł " c. ;' . ... ". '" -'ł". 1+.'-.!łt_ .', "." . .... ., -. '1', . . ...: ... ."f '.<0 ", .:..). i.:Ji ; ł r' .. .. .. ...... " ". .IItt . > .- . , ."t< .. ,*' . 4 :>.. . '" <I. r' t " '?" . X- ,. >, , ;':( .. '{',::. '.'! "-4 ' -łłf.'" ,-" ...... . . .- ,:.. ;:.. ... u .. , ;-:. :<. . # ... 'fł.", . .. '* ..,":- I" . u: . ,; '1 'U": ił .1 im) -it: fr' ",. .!": :. .. I ,s "I . . 1., ....:\".t, ;i:1 ":': <,', v,''':'' ..ł...,.j, '." .'\ . .;;. ,., . " '..'... . . r ,< - . 'ł.' 10>... "'" łMt" --\.ww . - Ryc. 8.88. TK. Duża torbiel wątroby. U/J.6-b- U80 98 9.7 )))) . .. . .. THICK: INDEX: kV: 1 mA: l' PITCH: w+" -"- f"..... > """*' "- -. < '. ' ., .:::; w ". ".ł+" <" ' '... ...ł... x') ,... ._.t." 1-' ...... f :ł. '" f.., . ', . : . , . ;;. . :. : . ..i,..... .. .:.:iI -łł. . . -. . :1:.\" "'i ."1_ _-,,: ..c . " ł. ..t" . ł.;,;.; ;:; . ...- ;> . .-. r ::' . ". ... ! ;:<:i'....t.U :';.A;:-0'.., J ,':t>., 1Y, . .::' .:! '<', , . < . . ';sf. "'" ... '1'1< -' Y.;.".: .<{.. ::;r"J,' .", ,'r. ".:. ' ., '-t . ., ,(" ';:' >, .'f ", '. ..:r:t;(;; \ '" ",,', .' \łJ --'.ł., < ł. t,1. . .' n'..... .: y <.0'4;.:,_ i ,,,or::. , ':. ::1 '\1'" ,: .. ", "o ""' ,: "7r'!;',. " ',;,: ,.: : ':ł:J:::. "., " '. ..,' \: .' , '"N,'II' ,", ". :;;,.....,.,':.._... f ' .. ' ';: ::/':.." : ':,-.;'J ',," ;,J.:vib2'; ;'-«3:"':,. ': .l:::-.. '. ,,-' "'.',, \,1, r,:.:i ';, Zil*, .' .,< < "'\' .' J, ',!,A . . . ". ..' .... ,.,,' .; ,,t,. , '. 0\'" :!,''.:':':):: ;:, ,.:;,.':-,< "" ,>,:< A 00 """ .....1f't-..:'.,:. .. '"'i' "''':''",." '" . . ..,.,.., .,Y,,,L';\< . ".,', ,.,,'.,......(!o' ...:.' , l , ... f-" "'I!:'. --v .. . + " ..,. ......' ..;.,;..: ł, . ' . 62 20 '\ ',.. t" " " .ł -..:.,. :?: > 62 , POSTERlOR " R .... ..( ":' Ryc. 8.89. TK. Bąblowiec wątroby. Guz torbielowaty o nie- jednorodnej strukturze ze zwapnieniami śródściennYll1i.
310 8. Jama brzuszna Objawami sugerującymi występowanie torbieli pa- sożytniczej są: gruba ściana, która ulega wzmocnie- niu kontrastowemu, obecność zwapnień śródścien- nych, przegród łącznotkankowych w świetle torbie1i oraz niejednorodna struktura wewnętrzna (ryc. 8.89). Torbiele wątroby należy różnicować z torbielami dróg żółciowych, zbiornikami żółci po uszkodzeniu przewodów żółciowych, z ropnialni wątroby i nowo- tworami z rozpadem w części centralnej. 8.6.3.2 Ropień Pojedynczy ropień wątroby może być pochodzenia urazowego lub przerzutowego. Mnogie ropnie są naj- częściej powikłaniem przewlekłego, ropnego zapale- nia dróg żółciowych. Patomorfologia ropnia zależy od okresu jego rozwoju. We wczesnej postaci ITIamy do czynienia z zapalnym naciekiem i obrzękiem. W okresie późniejszym w środkowej części nacieku KL.CHIR.O&.I CIfiE 11- - .. .. ",'IIV ... . ID: .... '(. ( . : . :, <: ,X;<t' A '.... +'" <;> ,. I' 1 : .- ; i ,.. '( *' .. "" Dl . . . . . . >2'." .. ... ł ł. . .,:.. .. >.: .,. < ... . ł : , .. . d':' I. - ,." . o:. ,.,_ '., '. . 'J. . .. . .." ł , . " ".' ;.f:> ,,< , , "N; :,-: . ,. . .' l' >- .;- r- " ,.'." , I ,'. .' p 7 I . .' .: ....:, ,'. . ...... .....łL.. .. . . ' Ryc. 8.90. usa. Ropień wątroby. Nieregularny zbiornik płynu otoczony grubą torebką. ". . . . .. .-. t!' 1 .' . .. .. " , .' ;' . . -,j:.''<)''l', . .:J .. '. - " ' , ..., 'o', ." . I . ' t. .' :1:' '\ .1' .' .. ..w *M:-" ....... :-.j.'..: . . ";":' ..:' '" ...t-... :. ., .y. :i'; .." . ",,' ił" ..ł;-';' '<'.;I!;' .....-....... ... ł.'' ._;?'ł """r'"' ""- "" '1' -"f;J'; - :/' . <'.-'$ (, . ".-.j..ł ł . :. :!. . t Mo.: v (-. .'": '" oT . ". - '," & ", . ' " ',-'--?' ...... . '" ł' x' , ';:ł' <' . ,Ił '" . : M; . ., ' .' . t" ł ., . . -';';"ł "!;; ".'," ... _ """_ V" '{ i "." .. ..' ...- ;... -- ' ._:-" <",'II , . 't" .._ i'i' ._, '_'. i ,.' . ,.;;.....,. 1 .h'! ,_:"":.......:'<-(;'... ':":ł: ..,;,... ".. ''(' ':0.' ,.' " Ryc. 8.91. TK. Ropień wątroby. Nieregularny zbiornik pły- nu otoczony grubą torebką. pojawia się nieregularne ognisko rozpadu. Z czaseIll jama ropnia staje się gładkościenna, a otaczająca ją torebka włóknieje. W fazie nacieku ultrasonografia wykazuje istnie- nie ogniska tkankowego o osłabionej echogeniczno- ści. Rozpad ujawnia się jako zbiornik płynu wykazu- jący wZIllocnienie akustyczne, z licznymi, często nie- regularnymi, odbiciami wewnętrznYlni, otoczony wy- raźną torebką (ryc. 8.90). W tomografii komputerowej ropień przedstawia się jako ognisko hipodensyjne o większym współ- czynniku pochłaniania niż w przypadku torbieli. To- rebka ropnia wykazuje wzmocnienie kontrastowe po dożylnym podaniu środka cieniującego (ryc. 8.91). W rezonansie magnetycznyn1 płynna zawartość ropnia, podobnie jak w przypadku torbieli, ma słaby sygnał w obrazach T,-zależnych i silny w obrazach T 2-zależnych. Zmiana otoczona jest torebką o pośred- niej intensywności sygnału. W obrazach T 2-zale- żnych torebka włóknista ITIa słaby sygnał, natolTIiast obrzęk otaczający ropień charakteryzuje się stosunko- wo silnym sygnałem. 8.6.3.3 Rak wątrobowokomórkowy Raki wywodzące się z komórek wątrobowych są naj- J'-- ... . . częscIeJ występUjącymI pIerwotnymI nowotworalTII złośliwYITIi wątroby. Szczególnie często spotyka się je u pacjentów z marskością wątroby. Istnieje wiele podziałów uwzględniających patomorfologię nowo- tworu. Z punktu widzenia radiologicznego rozróżnia- my postać guzowatą, guzy mnogie ograniczone do części wątroby, a także postać rozsianą. Nowotwór unaczyniony jest przez gałęzie tętnicy wątrobowej. Jego budowa makroskopowa jest zróżnicowana. Wokoło 25% przypadków guz otoczony jest torebką, w pozostałych - nieregularnie nacieka miąższ wątro- by. W obrębie nowotworu często występują ogniska rozpadu i przegrody łącznotkankowe. Naciek szerzy się wewnątrzwątrobowo drogą rozgałęzień żyły wrot- nej. Może również, przez żyły wątrobowe, dawać przerzuty do płuc i innych narządów. Ultrasonografia ITIa duży udział we wczesnym roz- poznawaniu raka wątroby. U pacjentów z marskością wątroby powinna być wykonywana co 4-6 Iniesięcy jako badanie profilaktyczne. Guzy Illałe, o średnicy do 30 mm, są najczęściej hipoechogeniczne. Większe nacieki mogą również występować pod postacią ognisk izo- lub hiperechogenicznych. Echostruktura nowotworu zależy od obecności tkanki tłuszczowej i włóknistej oraz krwawień i towarzyszących im ob- szarów martwicy. Badanie metodą dopplerowską ujawnia bogate unaczynienie guza (ryc. 8.92). Obraz TK zależy również od budowy makrosko- powej raka wątroby. Przed podaniem środka cieniują- cego guz ujawnia się niekiedy jako obszar hipoden- syjny. Ogniska tkanki tłuszczowej i martwicy mają szczególnie Inały współczynnik pochłaniania. Zarysy
8.6. Wątroba 311 KL.CHIR.OG. I CHOR.WATAOBY RH Ji.!NE 11 . ID: ; 28 B? : . pJI J., "" <, "::<7:" <: ,." :, ;:; .. .., . . t'.'- ..ł " "" - ' - ' - ":-... "> , . \ ,.- . '-. ! ". . ."' .. . -' .... .. ... .( Jo"!:....'. ":. .,!:",,,", ,._ 1:< ,I. .'"'. -, .',--:' '. "'. '-...;. ':..0.: !; --"'. . ;'...-». ",' ......, . ,' ł $: _. '.::':;>:1 " . . .< , '..'; . <,.- /' }.ł_. -: (: . *" i i. t";- A. . : .....:..; ;:..>-'; .. .. . c<, a : :. -.$'_ . o:. : :" :..-. ;.. . : : rF3. s' a44 C4 P "," , HEAS · 11* I. 2:,." .>. '3 -" . . B-PAGE1 CLEAR DIS' AREA-T OB 5 "STEN KL.CHIR.oa. I CHOR.WATROBY AH _CINE 11 . ID: -+ '" ',>". '.'- 1 ; ..,.....,.., """ - ": i :.. _.-'-' .. " '" '. "t . '" . .. "". ;-: - "ł'), , - i7 -.; ......m:{. . 01 "'- ;11 "'. <. ..,1 I .... . < . f< ,,, ::'.. ,... / '., ł'i"" . -' ., '. t ...... , ., ''/".:. . '.... MO. ,',.' .lir ." ."' - < . , \. ., . . ".. . .>, ...... " . :",... ,. .<I;.- . , iJh" '-- -- _ -(, 4" .... n.' ..'.> .."j $ ": ....." - ... )"'* .'-----. ' ;: ..., '.+i:I.: b i : : : : :; "o '.: 't--:' ''-C'' .' "ł" R T ł 4 I OB li "STEN HEAS · B-PAGE1 CLE-- D-ST Ryc. 8.92. USO. Rak wątrobowo komórkowy: {l - guz otoczony torebką; b - towarzysząca naciekowi zakrzepica żyły wrot- neJ. nacieku mogą być gładkie lub częściej nieostre i nie- regularne. W czasie dwufazowej, spiralnej TK, we wczesnej fazie tętniczej widoczne jest wyraźne przej- ściowe wZITIocnienie kontrastowe (ryc. 8.93). Wyniki badania MR potwierdzają niejednolitą strukturę nacieku, szczególnie w obrazach T 2-zale- żnych, ujawniają wzmocnienie kontrastowe guza w fazie tętniczej i towarzyszącą nowotworowi za- krzepicę żylną. Torebka guza uwidacznia się jako otoczka o osłabionym sygnale zarówno w obrazach T,-, jak i T 2 -zależnych. Jeśli torebka jest gruba (> 4 mm), może ona mieć charakter dwuwarstwowy. Jej warstwa zewnętrzna, odpowiadająca uciśniętym I . n ;' u.' .", E ELI) Tt-iU:;K I. EX 'V . O 'o JLt.. $:( a. '1 . 'l 3. '.1 .:. . .' " . . ; t.. . ., " , + OH, , ' "r' 'I . ' "a .; ;a1 :a .. !! ...... . . t \..: .... !, f n. k . " (' ,< '. , I ....,<; j" "::, 1.' . :, b <-::> . , ,.' t" . ;,' - . 'j::: " l' :,' t. ), ,.. < . .- ;, . SYtA Ił''''. ..:r.... l" ":r.. . '.' :-'.'C , . 5.-.... .,> " ..,)I!"'"' Ryc. 8.93. Spiralna TK. Rak wątrobowokomórkowy. W tęt- niczej fazie badania widoczne naczynia patologiczne w obrębie nacieku. naczyniom i drogom żółciowym, może być hiperin- tensywna w obrazach T 2-zależnych. W przebiegu raka wątrobowokomórkowego często stwierdza się zakrzepicę żył wątrobowych, żyły wrot- nej i/l ub zakrzepicę żyły głównej dolnej. Rak wątrobowo-kolTIórkowy włóknisto-blaszko- waty (flbrol(unellar heJJatocellular carcino/na) jest zwykle hipointensywny w obrazach T,-zależnych i hiperintensywny w obrazach T 2 -zależnych. Rzadziej niż w poprzednio opisanej postaci nowotworu stwier- dza się towarzyszącą guzowi inwazję układu naczy- niowego oraz przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych i przerzuty odległe. 8.6.3.4 Rak z komórek nabłonka dróg żółciowych Rak wywodzący się z komórek nabłonka dróg żółcio- wych występuje rzadko. Najczęściej umiejscawia się w okolicy wnęki wątroby. Wpuklanie się guza do przewodów wątrobowych lub przewodu żółciowego wspólnego powoduje upośledzenie odpływu żółci i rozszerzenie dróg żółciowych powyżej przeszkody (ryc. 8.94). Ultrasonografia wykazuje większą skuteczność rozpoznawczą w przypadkach guzów typu polipowa- tego, wpuklających się do dróg żółciowych, nato- miast TK umożliwia rozpoznanie guzów szerzących się naciekowo. Przeglądowe badanie TK 1110Że ujaw- nić obszar hipodensyjny o nieostrych granicach. Na- ciek jest skąpo unaczyniony i po dożylnym podaniu środka cieniującego ulega w fazie tętniczej jedynie niewielkiemu wzmocnieniu kontrastowemu. Badanie MR wykazuje rozszerzone drogi żółcio- we. Naciek nowotworowy ma słaby sygnał w se- kwencjach T,-zależnych i nieznacznie nasilony w se- kwencjach T l-zależnych.
312 8. Jama brzuszna j i \ j i: ', ł. ; :: , .. f; ; " : .- ";'.. .- - < .- : .._,j.': It': >:.- ' ;.:, 'l':, t"; <' , . l " ' . ' . :: , . . ":'''' ..)'?:. ':, ' " , ,'.1\" ...' .- )'-;: .,'" (' '3!łf . ">!'" \ 'f>;' .:,;,",,! . ... _ t '.",.' _ ,:"',:.- t. . ł .' ,".!' 1'::, '\ '1: ", t-->,.. , ,:.-.', '. :':,. "'''.':.'' >.:i ' .- .- ;:, .- .-., : '. "4 '" .t , <..>."'" j' . " ".' ,'I.. ł".'\'-' ,""7t;;':'L f'.;!1 ",' :' ł:.., "," .q : f......ft:'.: ,;< :.- . 'ł" .- '-I' ,". .- JI (',", -, .- ....J , ',.,.:. , .' . jo' :. \t"'-: .:-":'. 1t-ł L"" . "t- ,.- .-'- "": .,..:' li.' . . . , '. '-:' ......" .- .. j . ">.' ',..:1, .. ". .Ii , .-" p Ryc. 8.94. Naciek w okolicy wnęki wątroby powodujący rozdLielenie i niedrożność dróg żółciowych wewnątrzwą- trobowych płata prawego i lewego. Powyżej drogi żółciowe znacznie rozszerzone. Rak wywodzący się z komórek na- błonka dróg żółciowych (guz Klatskina). 8.6.3.5 Ogniskowy przerost guzkowy Ogniskowy przerost guzkowy jest to łagodny nowo- twór, zbudowany z komórek wątroby z charaktery- styczną łącznotkankową blizną w części centralnej. Najczęściej wykrywany jest przypadkowo. Wynik badania ultrasonograficznego jest niecha- rakterystyczny. Badaniem metodą dopplerowską w centralnej części guzka stwierdza się przepływ o charakterze tętniczym. Tomografia komputerowa przeglądowa uwidacznia guz o współczynniku po- chłaniania słabszym niż otaczający miąższ wątroby. W czasie dynamicznego badania dwufazowego w pierwszych 20-30 sekundach po podaniu środka :::U/-.c:.ą-' .0 > :I: c. +:ęr ..... FI ELD: FULL Ti'i! CK 8 . o . INDEX' 8.0 u kV: 130 I A: 100 PIlCH. 1. 50 < < , " 2 J "o) ) (j .. '.- . ,.- . , ,-::.- " ( ) lO l": ; ' .' .. ul . . Joł j .=:-' " ! . ;":" II: "fo . 1,,\ -:;; l " ,p Q . 2 ; o o, o' '.' .: .. .:- r 1":: .' s, ł :. Ui . . 'ł n' ! . ; :,"" ..,ł: <, :; ł'-- ,< ; , "\ " < ; . :.:. i . .j: ".: ", 4 . "ł. ::';:Ui'ł':. 'POSTERloR < I't' ;H ....::;. -ł:_-;S> ' . . > , .. . to"" "tt.. '"," t . -3'" ;.ł Ryc. 8.95. Spiralna TK. Ogniskowy przerost guzkowy. Wzmocnienie kontrastowe guza w tętniczej faLie badania. W centralnej części nacieku blizna łącznotkankowa. CienIUjącego występuje krótkotrwałe wZlllocnienie kontrastowe. W okresie późniejszym wysycenie guza l110że być identyczne z wysyceniem prawidłowego miąższu wątroby. W środkowej części nowotworu często uwidacznia się łącznotkankowa blizna z gwiaździstymi wypustkami jako struktura silnie hi- podensyjna (ryc. 8.95). W badaniu MR guz jest nieco hipointensywny wobrazach Tt-zależnych i nieco hiperintensywny w stosunku do otoczenia w obrazach T 1 -zależnych. Ognisko w niektórych przypadkach nie różni się od prawidłowego miąższu wątroby. Centralna blizna po- woduje mocny sygnał w obrazach T 2 -zależnych. Gu- zek wykazuje silne, jednorodne wzmocnienie kontra- stowe w fazie tętniczej po dożylnym podaniu prepa- ratów paramagnetycznych (np. Gd-DTPA). 8.6.3.6 Gruczolak Gruczolak jest guzem łagodnym, rzadko występują- cym, głównie u kobiet przyjmujących przez długi czas doustne środki antykoncepcyjne. Nowotwór czę- sto ulega zezłośliwieniu. Może być również przyczy- ną krwotoków do jamy otrzewnej. H I R. Ga. I CHOR. WATROBV RH I D : IHE 11 . -ł- o' , 89-0;. 12: - ., t Ut; j. .. 1,,". W'.,....t '..Hdt-ł " t' '1, ł- .:. 's I <,.» :-'. : ; ', ' : ">* "---o ,"""-'-<,",',,,," '< 1" . .- ł '" ... Mo ".fi :... -.> JBtł:;«. ..... ., -, ... ' łI.............."*Pff '""i :.. ".. 'I < .".. , ł . - - < , .,:- ,:' '':: '''''. ' . "j u '-: "';":)i;,: :'", ... . '_c, ......" '-. ;.. . , ", "". : ,;., ,;': -: ." ::,';> ..; >;"'. : '. , . J. I jf;,.:: .... ' ._.-, r- .. ,{ ). "'«'.' . :, ,. i" , . ., . ' . ._" A +:,. ;e<... ,< ... . " . ' .: . '. .....:. . .,)f t....:.:. .._. ,' ,::: _.., . :.<._ ._ n. ;;/, ::, <. ':" 'II _ .> +;.,. IJ' .' 1 to. . + . -ł H !\ -: .. 7'. .t-=: .,.' 'r. '-:;-' ' / . i'h'.::: '" ;): . ,"'::'. .+.' ..... o.ł"., ''l';- ,<.:.:: :-;" :<.:;: ,;1. . .:. ., > ., { '-ł- d< '.", - 1}L : ... ,.,, ł ; .'ł. :'., :1- .._. . ... S'ł). 3. 5 r_...:i:.. ł......; . > .'4 - 1 · · 11 ..' " 1 -c 1 CLEAR DIST AREA-T . .';.'... .. ., A'> :> . I 1 4 , OB I I S I "STEN Ryc. 8.96. USG. Gruczolak lewego płata wątroby. Obraz radiologiczny jest nietypowy (ryc. 8.96). W badaniu TK guz jest hipodensyjny. Jego struktura wewnętrzna bywa nieregularna (wylewy krwi, ogni- ska martwicy). Rezonans magnetyczny wykazuje umiarkowane osłabienie sygnału w obrazach T] -zależnych i wzmocnienie sygnału w sekwencjach T 2 -zależnych. Często guz otoczony jest torebką, a jego struktura wewnętrzna jest niejednorodna. W odróżnieniu od ogniskowego przerostu guzkowego badanie metodą dopplerowską ujawnia w obwodowej części guza przepływ o charakterze żylnym. W scyntygrafii ogni-
8.6. Wątroba 313 skowy przerost guzkowy prezentuje się jako guzek gorący, natomiast gruczolak - jako guzek zimny (patrz str. 517). 8.6.3.7 Guzki regeneracyjne Guzki regeneracyjne to zwykle niewielkie (0,2- -15 mm), mnogie ogniska odpowiadające proliferacj i hepatocytów w przebiegu różnego rodzaju uszkodzeń wątroby. W badaniu USG powodują powstanie licz- nych, nieprawidłowych odbić. Miąższ wątroby wyda- je się być niejednorodny, drobnoziarnisty. W czasie () , .:> 9-20021002 c:t; H ł:.' o o 111111 \ o o mm Z - .ł 8 l mm . ';, 'ZQom 2,.H" .' .'." ."" '.' ,\ } ." 16:; \rC LI:! O ; . ":'. . '.' ",. -.,' .) I I , ,>.: - ;: , . ,. . , 1łif _ .!'ł. ,. ':.- .:: . ., : F " r '( , .' :... "". f .. ..: J " ł :" . I < "(;r ': 'ł. ; ."' ł ". '..:: , , :$ , > <",. ,.' "1' '. . ,. >.' ."{ " ":'-'-'". cm {. <: > . . ,.... Ryc. 8.97. MR, sekwencja echa gradientowego po podaniu środka cieniującego. Płyn w otrzewnej otacza wątrobę. W ą- troba o nierównych zarysach i niejednorodnYlll, gruboziar- nistym miąższu. Marskość wątroby, guzki regeneracyjne. ł. OUCH; 1003 7 ;, TILit' : o o ,', JtLO:fUll THIGK: 10.0 (I INf)E)(; 10,0. 'kV: 130.,' mA; 100 'f PITCH: 1.50 j, L" ,... . . d, < 'ł-: '.,< .:' .' "", . .;. . . < "'" ..', t., 1 , ',' ro\ .,/ , .1' , ... . ". .... . /i.'> .::'.... :'E'<' . '. .... ., \. ..1 ł . . .:.., ( i' f 'ł '): . f' ": .__ .yw'.:$ 'c 'iQ, f': :, .' .' "". . A . .. ' , ;ł&, . r" n .\. L . ',' .:' , ,',)' ...... , , 8 "'" ,'-.:. , .' J .. a b TK większe guzki, o średnicy> 3 111m, mogą uwi- docznić się przed dożylnym podaniel11 środka cieniu- jącego. Po podaniu preparatu w fazie żylnej mogą ulec wzmocnieniu kontrastowemu na tle hipodensyj- nych przegród łącznotkankowych. Wykazują one osłabienie intensywności sygnału w obrazach T:cza- leżnych. Obrazy T] -zależne są niecharakterystyczne. 8.6.3.8 Naczyniak jamisty Naczyniak jamisty jest najczęściej spotykanym no- wotworel11 łagodnym wątroby. Występuje u 5-20% populacji osób dorosłych. Zwykle są to l11ałe, prze- biegające bezobjawowo guzki, które wykrywa się przypadkowo. Różnorodność stwierdzanych obja- wów radiologicznych zależy od wielkości guza oraz jego budowy, szczególnie od stopnia zwłóknienia, a także występowania ognisk rozpadu i zwapnień. 121 ., 1.8 + ą...c .' .3 <'La' . ' .--: .,,,:,,:ł j ': >,-:-- ,:.. , -:- ,_o :, ..... ";'._ !!i:tii j:f:;-: _ : - _ _-;:;!: * F.. II. S . <.;' ",," ', :" . '. . ,-::.. . "Ą.",:'<.:r- . . """ . s. ił' c'.'" _ '> ."* ,.. . .'<' >., .': "'" ,....." ',n,' . Dl '..2.." Da'.2111" .. " ..'. $.:"" -", ,' ..,. . ... -'. ....... oIf! l'::,:";' , ...' . ( .ł..',. ""-ł- ..f.'I"o:...:-:' ._._., ", c . ..."""::, :łtrwx y." .,...,.... > ) . IM .. -. . . Ryc. 8.98. USG. Duży naczyniak wątroby o niejednorodnej strukturze. . \ (Ilh; ti, lOt n III l ' () 9, . f lElDH1JU ' . T H I C'C 1 (' ! IND! '1;' to,o I<V' I.'W rl.lA 100. fi l r CH 1 o MOOP H,P , I .. At Ał1C"'. "I .". Hł!.t1 , o n lU I ilU HU ł\. łI I) 1 łt 1 łl.V ł ( '!t.A i łt ,. . : ('.' .', " r }' i' . . ,I., f"'j 'Ii . .. . .' . " : ...1t, < ' p . ł') . .. . f -. ". m ,.(-. .... :.> ,.. '> I J'" " '. ' ( ... t' -,..... J. ? " . ;l;. ,:; , <. .'. ... )1$., -. , :» <r . . . , t$. .:... ,. j ,;t' . :p:' 11 li c Ryc. 8.99. TK. Naczyniak wątroby: a - przed podanietll środka cieniującego; b - po podaniu środka cieniującego brzeżne wZlllocnienie kontrastowe; c - w późnej fazie badania wzmocnienie kontrastowe całego naczyniaka, którego współczynnik pochłaniania upodabnia się do pochłaniania ł11iąższu wątroby. ,
314 8. Jama brzuszna - ."':'"'-I'F'" ;'7\:;._ M:- f'!_m ...... . 'WF& .." '.. .". .. ,'" '..".,-...".. '\. , ' --- p .- . "'::">e-. "ł-: ,.... I::......... " ". " ,.-ł . fc \ ' S 1.-.1 . " - . .> '.C!:. 2A ; t.- ,. ',' I ; , . c :.':1' .;-,.. ,Ii" j ", ,d t,<_>(... "_""':I," '. , It ,,' f'.: .; ". --. . : , <ł- . . <, "o .. 0":- kI< ; r . ,'. '.... s. o" '. ". ,(.;. ,. " . " . ,.c. ." , ;. I.. i" ',.' ,. __, ,. . ,,'.;.:t :.: ":0\ '\. ,'. ,. , " < -. , '1..': > L' >, . .. 0(.;.... D' . < "ł',_ " .... ..,. a ", " ' . . . "tt ,. .-.". ..\ł ./....ł , , " ł," .:.-ł, " "ł":" !' "ł_< '/J.) . l. .- ! .:! . , " , , . ł', .:. ".' ]i !;'" '.; 1.:: f ,<. -:-H :....¥ :. , j, ł' !' :.. ,--- --." ".., . ",[ 'j "..... " . , . ': ' , : < . ( ("., ::t ". .(. .n .ł-" .> :-<:. 'hJ ;';>,;: , ., , .( ... : . "<." . . ':" . . ! ' " ' " ...., ;:, h . ., o"w . .;: --0.1:, ;,'",. .c " " b t . .' . '.' " :<' '. - : ',to ;, , "', Ryc. 8.100. a, b. MR. Naczyniak wątroby. Zwraca uwagę szczególnie silny sygnał w sekwencji T 2 -zależnej (b). W przypadkach typowych ultrasonografia wyka- zuje dobrze odgraniczone, okrągłe ognisko hiper- echogeniczne (ryc. 8.98). W badaniu metodą tomografii kOll1puterowej stwierdzamy zmianę hipodensyjną. Po dożylnym po- daniu środka cieniującego, w okresie 30-60 sekund widoczne jest wyraźne wzmocnienie kontrastowe, początkowo zaznaczone na obwodzie, a w miarę upływu czasu obejmujące również centralną część naczyniaka (ryc. 8.99). Wysoce specyficzną metodą rozpoznawania na- czyniaków wątroby jest rezonans 111agnetyczny. W sekwencjach T,-zależnych dają one sygnał hipoin- tensywny, natomiast w sekwencjach T 2-zależnych charakteryzują się szczególnie silnym sygnałem (ryc. 8.100). W badaniu dynamicznym po podaniu środka cie- niującego (Gd-DTPA) charakter wZll10cnienia kontra- stowego jest identyczny jak w TK. 8.6.3.9 Przerzuty do wątroby Przerzuty stanowią ponad 90% wszystkich nowotwo- rów wątroby. Najczęściej obserwujell1Y ogniska n1no- gie, rzadziej pojedyncze. Ich średnica może wynosić od kilku milimetrów do kilkunastu centymetrów. Za- opatrywane są przez gałęzie tętnicy wątrobowej. Mogą być bogato lub skąpo unaczynione. Do pierw- szej grupy należą przerzuty raka nerki, tarczycy, czę- ści wewnątrzwydzielniczej trzustki irakowiaki. W drugiej grupie znajdują się częściej spotykane CHIR.oa. I CHOR. WATRO BY RH _CIHE 11 . ID: . f . , , 'J' .r. > ,.,,.. .... W: 1#' Jo... j , _.' " .' , -"I.), Oł fiP. 4 '-'- '!'" ;;; 1 l' - 4- 1 : < ',.. c:- " , ,..: o . ł> Dl l' ,: , ,> > . '. . .. .' , < < . ><i<> 'o, " "\ :. '!'I )o' ł::4- v, .--. , ..' ",H .. . ł" ...;. '" :., :" ....j t -::ti:: ..' '- . . ., " .;, i=-. , " '.' < ., "-C' .', , " .,.h< 'HU" ". ",.<'1\. , > ,< . . "c' .EE ,,', : ('" --: :Je: . . . ' " . .. . . _: "": . ." < .J' ;. : :F3 -. <> r l -#' .. -:'< El' · 'CAR " . .t .. -- I." ._.-:,-. '., .- . . , ,,' '", < :.&1; ." ,< ' '. ł 4 . ł ł S I OB "STEN ł ł DIST .. EA-T .CHIR.OG. J CHOR.WRTROBY RH ID: INE 11 . . . i' > ' - , . " ! ; - -......... .;:.. . ".''', ,.,w.,." " :' ""'Wi,:11I"".., __ '.., '" - ,- ..-: -+ 1 B' ..;;.'.... > . t ,j\:j ?- ' , ..a; . .. ł/ . (:. -- ,I: '" :''::",; "" >:i>,,-, ":' 1'<, < oM ,I .l., ., ..', . ,,>,.. ::.!:;'/ " '.' H < <,;/ .... .' : .:;." ..;;: ':II! ,:..... . ,;w:':i;" :._ ".:-;:" .:._ ,,,_, w ",;;:,::','>:-!" ».. > .i .' i . ;:;;,' ::<::' ":7'S'::!t . ,... ,-.. .,... .. _ ) )x =.. '"::: M". . .., 'lo '. _: "" 5.. :- "".... . "I.... y, ':, . . -F . A > t;j o' 1<0 ł. . . . ". -, - h.. J' . I . . . . I .' .' ". .. ." . - "A'i<- > ......"'" '_.,. -ł . - ,:'._':";;'; > ... . . . , I D Ryc. 8.101. USG. Przerzuty do wątroby: li - hiperechoge- niczne przerzuty raka jelita grubego; b - hipoechogeniczne przerzuty 111ięsaka kości. przerzuty raka jelita grubego, żołądka, trzustki, pę- cherzyka żółciowego, sutka i oskrzela. Osobną grupę stanowią przerzuty raków, których komórki wytwa- rzają śluz. Wywodzą się one z jelita grubego, żołąd- ka, trzustki i jajnika. Podstawowymi metodami roz- poznawczymi są ultrasonografia, tomografia kOll1pu- terowa i rezonans magnetyczny. Większe przerzuty o średnicy> 25 Inm można również rozpoznać za po- mocą badania izotopowego. W zasadzie nie Ina związku między wynikami badań obrazowych a bu- dową histopatologiczną ogniska, natomiast szanse rozpoznania zależą głównie od wielkości przerzutu. W ultrasonografii przerzuty ujawniają się jako ogniska hipoechogeniczne (słabo unaczynione) lub hiperechogeniczne (bogato unaczynione) z 1icznYll1i odbicialni wewnętrznymi (ryc. 8.101).
8.6. Wątroba 315 )J) . , A: 100 ,'PIrCH: 1 ,. .. :,. .::' .'łr .. . . ,j . .: . .. . f;,". .... : :",. łł_:ą: ," ' \!łJliikłtB , ., ., u . ,:'h." . ...... ....,;,:I . ,. .. '..L' .. ))))) . , , ,.: ,--.,-- . . A: 10 'PlrCH: " , p , "'t-'-' -.",,<> . . . - ',. . .. ;,.<" , . ,'" . ,". -, ;.. .,. 1/ ,'. ,}-. '.. ,. , .. f' . 1:_. . ł: ,. " :; l'" : ';". .' )! . : r ' > . , k ,; ;g . t , ł.' ,. j,. i:- . . 50 . . . . . . -'", ""..., ...' .. --°1 " ....: or .;:.-. o",' ." . ,. :C' . oC ",",. , .< ,. . a Jł l .,;,.u . . .: . . j.: -,: . t', <;.. :...' . . . .- .", , or' b , c , ',,: ' ) "'o .. 'f . .;::!\.... Ryc. 8.102. Spiralna TK. Bogato unaczynione przerzuty do wątroby: {l - widoczne w tętniczej fazie badania; b - niewidocL- ne w późniejszej fazie badania. -02-Feb-44 05.Nov-02 oe.sa:5301. J IMA 1-2 SPI4 SP-159,Q VA40C H-ąP-CR :;.> " /< ..: . . ." : .:..;; .. :-<F .. '._;..ł ;..J.t .;; ł't. (,' . '-. u_.... .. .ł' .... 1'" , , . ... ., .. , " , . , .: -. , o:, " . , . ( . .., .-!' 1.. v:. .. .>....,. >. !:"- t:: .. ,. r ., ) .. . .. ' ...... .'- ł."" .. .. fi .. ".' ... . r';! '.:'" .. . / : - '. " ".fł' <:..:" i'c..' ':,' :.: '... ... i: 1:.i-\ , .,;ł . ., .',. :} "::;, .:..'ł .' '1 ;-:._ {...t - ';S" :-- '.:i' ',,,: ,." -' H1: .::.. Au uf' -: '. oł,1 ..,. . , , , .. .": u::" > :! " . "'-' .:\ . :'ł. :3:' .:: sr QH . ,. .......ł.. '. : .... ., ,,;'. :,<,}.;.:;,/r,. ''" - .: ;. , ".ł ::." , ". . > . ł . . . ,- i_ (: . ....: - -":. ". :"', -. . ) .',' '..?#! .; \:. .jI' ". "r. ,"f " -' . :1,: .., .,'. . '" ..... ,. . .. :; #: ... ; +C' ..,,: kV 1 d j eftm". 5 mA 1 O . ',: .... . tj;: . , Ti o,a GTO,Q SL 8.0'4.0112.1, £'1 , 56 4"0 B_40$ l3CO D }..:::" ,. ,. , :. I .. ':,:; , " . ( :..: 1r. ",.... -'. , .'; ..,. ::":,"':., iti c. . ., '.' . . .-.':1; .: .,." , ;. .w .4 t . r.:,. ::;...1 '):.' h), .. ..,'" ..,,', .:, ..,. >t. n: \,.;.. ., ) ,. " ,- h .' Ryc. 8.103. TK po podaniu środka cieniującego, faza żylna. Mnogie przerzuty do wątroby raka jelita grubego. Przerzuty położone powierzchownie powodują uwypuklenie miąższu wątroby, a ulegające 11lartwicy wykazują obszar płynu w części centralnej. Niekiedy echogeniczność przerzutów jest zróżnicowana; na ob- razie widoczne jest ognisko izo- lub hiperechogenicz- ne otoczone warstwą o zmniejszonej echogeniczności (obraz oka wolego). W badaniu TK charakterystyczne dla przerzutów są mnogie ogniska hipodensyjne, które wyraźniej uwidaczniają się w czasie wzmocnienia kontrastowe- go miąższu wątroby (ryc. 8. 102 i 8.103). ,!OJ. SZP, ZESP. -WARSZANA > -15/S6 2!)-FEB-40 . 2G-JAtHJ6 ' ; g 11:44:29 K&SS D '" 9 C 61 . ;: .. .. . "_: .( , . 3f . . .. :i!:' .' '...:;\ . .. t.., ...... -f'. II <:' ..,.. . ,. .t . '..' :..i' , li.... . :ł . ! :-'.,' .'"j ,"ł' 'L ':.. . '. '- X ;. - '.,:: . . ",, . ' : t:. . . ;'.j' . 1:.:" Jo ; '; -Iq ;t";.. . " . . .. > , « ,':-- .. .¥'.... ., . , . , "Wf..<I . . :"<, ,. ,-: .- .;., .' ..... ,/ j .,. r SEl TR 600 TE 15 TA 5:48 ACO 3 FOV 550.0 M 192*256 o ,I, . ł '. Thk 10. ł PO$ -75. I Tt'a + : F A S cr-h-!; . . "<:1.: I Ryc. 8.104. MR wątroby. Obraz T,-zależny. Przerzuty raka jelita grubego do wątroby. W przypadku przerzutów bogato unaczynionych dwufazowa, spiralna tomografia kOłllputerowa ujaw- nia krótkotrwałe ich przebarwienie w tętniczej fazie badania. Obrazy MR ł1l0gą być znacznie zróżnicowane. W przypadkach typowych czasy relaksacji TI i T 2 są wydłużone, co oznacza osłabienie sygnału w sekwen- cjach T] i wZlllocnienie w sekwencjach T 2 . Występo- wanie ognisk 11lartwicy i krwotoków powoduje, że in- tensywność sygnału może być niejednorodna (ryc. 8. I 04 i 8. 1 05).
316 8. Jama brzuszna . ZESP. " . .. r.J W 507 C 262 -50 19-JUL-96 12:56:25 . ,',' ' .,.,<,,; . ';". j . .". . ,.; .' o:;: ...... ;. '. ... ,"' ,'" r'i .'-," , . ;b" : _.::ł'-' .<1'."" . ..... ' ,( < ., '-'. , . ': ' -. . "i_:. ' n." ," '\ "," .:;< -'-"-, ' .'. .. r. , .: .; < \. , ""," . . I. , . ;. . ' '-. ;. < 5 " t,. l'" , 1 : I . j . , .; '.,' : ., . , . . ,." .... '" " f'': '"'. '.: :,"....! : . ;:-;.. : ,'", ..(:...! . r. ).: H: ...:", . I , <')"'{'<' ... ',, ....:.. " I :" ;L. ;.L",\ " : ". \ ....-: '. ,, ',:( " ,t-o ... ,--:' ". '. " 'O:,,;';'; r , , " . ' ." . ",:'ł .;.. , , ,".. ;_"; ... . r;. ._.:'.. : :' o".. .. 90 .. Ił 90 fA" .,. ThK 10.. Po!: -104.: T....e +. . . . Ryc. 8.105. MR wątroby. Obraz T 2-zależny. Liczne nie- wielkie przerzuty do wątroby w przebiegu raka sutka. 8.6.3.10 Skuteczność rozpoznawcza i różnicowanie zmian ogniskowych Różnicowanie zmian ogniskowych nie zawsze jest możliwe na podstawie wyników badań obrazowych. Za złośliwością nowotworu przemawia bogate una- czynienie, występowanie przetok tętniczo-żylnych, nieregularne zarysy oraz zróżnicowana struktura na- cieku, a także objawy zakrzepicy żylnej. Istotne zna- czenie ma stężenie markerów nowotworowych. Tabela 8.5 Zasady różnicowania najczęściej występujących guzów wątroby W przypadkach wątpliwych, gdy nie ma wskazań do leczenia operacyjnego, należy dążyć do potwierdze- nia rozpoznania za pomocą celowanej biopsji ogniska i badania cytologicznego lub histopatologicznego. Ogólne zasady formułowania wniosków rozpo- znawczych zostały przedstawione w tabeli 8.5. 8.6.4 Choroby miąższowe wątroby Badania obrazowe wykazują stosunkowo typowe zll1iany w stłuszczeni u i marskości wątroby, zespole Budda-Chiariego oraz hemochromatozie. 8.6.4.1 Stłuszczenie wątroby Spośród przyczyn stłuszczenia wątroby wymienia się otyłość, przewlekły alkoholizm i cukrzycę. Nadmier- ne gromadzenie tkanki tłuszczowej występuje rów- nież w chorobie Cushinga i przy długotrwałYll1 przyj- mowaniu hormonów nadnerczy (leczenie immunosu- presyjne). W przypadkach tych w ultrasonografii stwierdza się zwiększoną echogeniczność wątroby. Współczynnik osłabienia promieni X ulega zmniej- szeniu. Na zdjęciach wykonanych za pomocą tomo- grafii komputerowej wyraźnie uwidaczniają się na- czynia wątroby, które pochłaniają promieniowanie w stopniu większym niż otaczający miąższ (ryc. 8.106). Uogólnione stłuszczenie wątroby nie przedstawia trudności rozpoznawczych. Stłuszczenie ograniczone do części wątroby wymaga różnicowania z choroba- mi ogniskowymi. Rodzaj badania Typ guza TK MR Inne objawy USO faza tętnicza faza żylna T, T 2 Torbiel - - - - ++ ostre, gładkie Larysy, jednorodna struktura Rak wątrobowo- + + - + + zarysy zatarte, struktura niejednorodna, - kOll1órkowy zakrzep żyły wrotnej Naczyniak + + + - +++ wzmocnienie kontrastowe narastające od obwodu Przerzuty + + - - + ogniska mnogie + = wZlllocnicnie sygnału (hiperechogeniczny, hiperdensyjny. hiperintensywny) + + + = silne wZI110cnienie sygnału - = osłabienie sygnału lub brak sygnału (hipoechogeniczny, hipodensyjny, hipointensywny) + = sygnał LI11ienny
, ; 8.6. Wątroba 317 KL.CHIR.OG.I _CIHE 1j, .. ... - -.. BY' .. . ID: -+ ... :e.",.., , .łA"( ;'''''''':'- :" :" 2 ... > , , . '( . " 11>, #, ., \. .". , .... >.... , , > "-. f#: "1 ::- c .. , , «:'.t.., f ).j.< " .::;. ..;: . :'. :':'>':'' "!'!j" . < ... :< < " -:'1 1ł.... .< :.' :: :. ""': ,>.' . ) .,' I' 't. , :. :'.t..:..::< ... · .Jł};, .....t+i . <';"" -' ,.. .'. ';'.7'.::."'),T.,:,,ł::'; ..w':':";:' ';'" h < - f-<-' '':'*:: }'. ł ':"":;' ' . ..f"" , l.. ,H,,"t ". :.;s. . 't*" "" M '. " " .. . 8' . , ':3_,5 C'_;_ 1=4 ł P ł? I . . . . I . . . . I f " . " o;. ?<' :<:. ....<. . . . . ;"C . -' . . "r ,i .... .,!f!!I , .. 'H'- :::-- .' .../ '" I- l. . f "f .. '0,.. , . -. . : , <I: . , , ." ." ,. , , " '. I sm j.... "', : . " ,.1 . .' ;: ł , . . ,. , , .... } " . r . " . . , , :-' < . " '$ "":.- ". ., r.... ' , ., .'\: .. .. ,o,::::. .. .. .,-...; I' -'jj... .: . : -' . ._ . .. . . -. '. ..... "' ., . :.L'. b : J....>ąJ1i1t <' .;.... .:........ ,,:.j '. .p....H'.":-'- 'f,':".",. .,. Ryc. 8.106. Stłuszczenie wątroby: a - ultrasonografia; h - tomografia komputerowa. .. . 8.6.4.2 Marskość wątroby ł Najczęstszymi przyczynall1i marskości wątroby są: zapalenia wirusowe oraz przewlekły alkoholizm. Istotą zmian jest destrukcja miąższu" zwłóknienie i obecność guzków regeneracyjnych. Guzki o średni- cy od l do 10 mm uciskają na przebiegające w są- siedztwie żyły i powodują utrudnienie odpływu krwi z układu wrotnego. Ciśnienie krwi w żyle wrotnej i jej dopływach wzrasta. Rozwijają się liczne drogi krążenia obocznego łączące układ wrotny z systemo- wym (patrz str. 467). i CHIROG. I CHOR.WATROBY AH IHE 11 . 2.'7 ID: ,I ". ,,;" < .-., w... *.Wł'.:>.. . p ." .... .' . ..":.., "I, f,. n ...::" "'\ .,' ,",:, ,;..-=.. . : I;: -ł '. . --- >. ,ł: ,. .f..... ". - ,., .,. .; !;: :. . .. ł:' < _......_,_,"-' '. ., A. (, . > :0.,." ,. t""_: , .r;t4'< . ,':........ ._c , ,ł ,> . :. .. .. ot ;i , . ł .., <:r:. ;<fJ. A:" ._.:._.:_.. >. .- .. ..' -.-> .- '.'. .< < . . . .. . . . . . - . . - I: I . Ryc. 8.107. USO. Marskość wątroby. Liczne nieprawidło- we odbicia w miąższu wątroby. Żyła wrotna drożna. W badaniach obrazowych stwierdza się przerost płata czworobocznego, a w szczególności płata ogo- niastego, przy zmniejszeniu wymiarów prawego i le- wego płata wątroby. Zewnętrzna powierzchnia wątro- by jest nierówna, a jej miąższ ma utkanie niejedno- rodne. W ultrasonografii zmiany miąższowe powodu- ją powstanie licznych nieprawidłowych odbić (ryc. 8.107). Podobne zlniany wykazuje obraz w tomografii komputerowej. Guzki regeneracyjne ulegają WZI110C- nieniu kontrastowemu podobnie jak lniąższ narządu, dlatego lepiej uwidaczniają się w TK przed podaniem środka cieniującego. W badaniu MR w sekwencjach T 2 -zależnych guz- ki te ujawniają się jako ognisko hipointensywne z otoczkami o wyraźnie wzmożonym sygnale. Wiel- kość guzków regeneracyjnych wynosi od 3 do 15 mm. Często obserwowanymi objawami towarzyszący- mi marskości wątroby są: wodobrzusze, powiększe- nie śledziony, poszerzenie żyły wrotnej oraz liczne naczynia krążenia obocznego w okolicy wnęki wątro- by i w przestrzeni zaotrzewnowej, a także żylaki przełyku (ryc. 8.108). Powikłaniami marskości mogą być krwotoki z ży- laków przełyku (patrz str. 238), rak wątroby (patrz str. 310) oraz niewydolność wątroby. 8.6.4.3 Zespół Budda-Chiariego Podłożem zmian patom orfo logicznych w zespole Budda-Chiariego jest zakrzepica żył wątrobowych lub zakrzep żyły głównej dolnej. Czynnikiem etiolo- gicznym mogą być zapalenia lub nowotwory wątro- by, a także choroby krwi przebiegające ze zwiększoną jej krzepliwością. Zakrzepicę żylną można rozpoznać
318 8. Jama brzuszna RSlAWA CSK 902/6e , 10452-1: U80 R..96 45 9 )))))))) . ' t"łLE IMAGE MODIrltD SPIRAL AS COUCł ł TILT fIELD: THrCK. I NOE X kV mA p 1 T CH . 17 ."> . ł-. :II, ' . .., ł- . . f _.' :. ł, ,,,..ł"'' . ¥. .-:ł": ..... .. , >, .. ". . .. .-... -.i< "". < ....1 '( ,!\ ",i ;4 'ł 'I, 'i.!,.< .. , : t . . . . W.t.. ' " .c ..... 'J.". >. - . ( . J: . o:{ \. >o>.. ; ,qy..' .:-1 "..-'1ft .", -L' ,.) ::.. , ..' . "t: '. ",.10 ,.." .. , t .-" '.A ".' ". ) , < '" . '. .." k :;."'\ 'Ii, ;"'f,,, '. ':' ",'/ 'ł l , "...." ",' . .'.. , > ',;'' ",;\.::'.::.:.-. . SIto:'1I . . _ ..... .,,-. li. , .> . ',,1 '" , J , t' ., . 'Ci ".-. ..... '." . ." "'? fli. . . . : "i ;; .: L 1: .) , <-., , Ii'-:- 3f';'; .' .<"): '>>..... .) ,. ., "",, ,. 'f' :\ ..;1 . .".:- . '< ." .. - - .ł.. ... i o O 350 . . . . > .... ';";:' ł.f .' . ł; ..:c: ""ł.;' . -. ,i" . ...,." ,. ,. . 'I ,;...(." i,.' i.. ,:,;:...t"" ..' '.., ': >, :":r ,,"., . "ł. ".' '., , : : . <I< a -. POSTERIO t Op$rtion - '. .. ł8- , ,; 5 n INDEX kV mA PITCH .. . .<i " " , 1- 17 1- .! L , " i ł ' :' . r . L I "' ,. ' - "1 'I . r I 1- , ł'. r f" '. Ol ,.. . t ..:"'4"i...;-. , . I ,I" 1'. '-o ', .. . <j . . : o ' .,' t ' b - -: "-_ h '" "'--. . ._:. ł. . j , ł. >, , < <. .. .,-....."'..... 37' ,'- Ryc. 8.108. TK. Marskość wątroby: a - wodobrzusze. W ą- troba zniekształcona z zanikiem płata prawego i lewego, względny przerost płata ogoniastego i czworobocznego, po- większona śledziona. Między wątrobą i śledzioną liczne na- czynia krążenia obocznego; b - żylaki okolicy dna żołądka i przełyku. .. za pomocą ultrasonografii lub tomografii komputero- wej (ryc. 8.109). Zazwyczaj stosunkowo dobrze zachowane jest krążenie w obrębie płata ogoniastego i w centralnej części prawego płata wątroby. Płaty te ulegają przero- stowi, a tomografia komputerowa po dożylnym poda- niu środka cieniującego wykazuje silne, nieregularne wzmocnienie kontrastowe w tej okolicy (ryc. 8.110). f, ... r ZAKAZ. ;- Z' o' t ł'''"1fj ULCU'.łU! I a HU' IJ o!: eL aCH , II'! rfl ił ',' -...... ..., .. '., : .;t I" j'.r.-f'" > > " :' ;. -. \--:. ..;: .}. :f<"'II <. t.,M"ij, "l ,.' e Jt t } . :t', ..łf,,/' ..... 'i. .;r!z2:L' . .'" . - , . .t., ..;r ;'':('.',',/ , ._ . i"?\igłr":,,l);t:' A, . """ ... .. ' ..- ". ... ,;f' . ......,' « - ':? . -;.r .-: /1>' , ; "\.'-.-, :'r:.L ,.'ji ,....'3>"> . ./ " '.0 -..s.",' .':-W:, ."f:" . .,' ..". .. ;' ,- w ł-ł<t'.f;h ,:':' 'ł, ..' .. ... 1,- ..;¥' ł- .. , .'II> . ," . ' ",. , " '. ""a,.' ',,,' , '.' .1\..1( .."''''' ,: ...., "l"\: - . ' ., ... , » -. ,'';'' . . t .., Me . \; _........: · ).«'' A ."Jtt.,-'-ł , ., >r'Ji.. ' h , ..... 't ;.., '1t::". _...- I': '.IW' . , ....' . -,.,ł., -wt:-o. ._ ___. ':;''''"., 'ł . ';'''ł'' '''' "rl . .,........e, ',. ,<':- :j' 'J;0 ".... ....111'. '. '. : ,.»0' .'-,." ."'-' ,__.-ł- ""'...,. .." .... . 'i.,; , '",., ...' . -..r _.' "'Ił ""... "'. .#P"' .. II, "'J.' ,'!!., ' ,:;":'" ,o>" : ".:..J: . 'o' ,'.... . ,łJ ł- ,> ..ł! ,- "t. . 'fi ". ,j..f' #' _"'">:ł' . ,,., .:' "';t'<>-ł;;>-"Y',' ., '.: "'. ,""." . -', .. , fJ I (} 114 fi!" tU !j t. 1 ,t ULtłH r{ '" '...-' . ,. .... . '... ...; ": t ._ ,", , . . '< -," "" . <' . ",,"-,(. , <." '" , jj Ryc. 8.109. USG. Zespół Budda-Chiariego. Zakrzepica zył wątrobowych. _...'.:.-....':. ; ł-_ . . FIELD: FULL THICK: 8 INDEX: 8 kV: 130 mA: 100 PlrCH: j 7826-5. :0 ::5 . .7 )))) o 17 . . <;1" ,, t."'. . . " , .; , '! :.'i:', ,, 'ł; . ,.:k; , o.' " ł. . .... p . H ,;j ,>1 . .. "t . ';( , "Sł.) i .... 1'"., j: ł: , ." ..' ". . j > 17 I"j: R It...-ł:... J1'''OJ" J:, # l : " \. ,;;r;'n ;r :ł-Jł t<> , "'f'-.... __1 , '4 ł.ą Ą. : ;. i t . l ;"'i ;"',: f, f ...:1', . : ' ?1. }; ' ł 't'" . '0 "'.rt" H., _. , . . ,t"'(.A-C "'4: if #. j"ł;-t C , ,.łf'" [.,- wt. t;. f) , " h'.ł. j:f!o. "''''- ,A A: j lo!' .' .. .. '," ' t ł t.: . '._. ł.. . " ">11,.,, ', . ' ',ł ' 11.! t!>j ł < .ł, " > . , .' . ' :':łf' ł .ł.: /F loS "->_.' + .J ':-.. O ,ł-_ . ,,,, "L' <;., 1', " ".-. "-'.' .,r,'-o. ' " . ., ,Vl«'(t< '"1;,1. .ł... J,'..."......... 0. 1 "ł. I, II..'" ,,' ł .".... $ of: F-," ;. t' #1..< ;r: -ł- Ą" J.., > \. . ".oS ł. ;s}! <>. .>"'A: ... . ..t!-ł.{ 'ii.1:i>',""e . 'lo: " . . "" ,. .....J"'łt' J- "'ł.' 4. ,I ...... .,ł.""\'f/4({ . -'it .: >' ł Ałl;, ¥ fi""» A\.: ,.. .A,.......-t"H.l'1 :>. c.. , ". :-."{, ł" j 4.. (,., '" ..: ":'w ,'. ,';.-.....' , ' ,'. ...\ :. 't i1t- .v.. , ,_.;. .. "\.ł'J\:;'" -,. ł:. .. 1&1,.. ł: .. -\ st v _ f.' 7 ł'J&f .'tI)'J'" ... ;, :':{ł. .'Jo,.c.<"+ł+ł ..\> s'f<;j.'''' .......";..'\...r > . . . . <' "'<"';ł"'" ." ,"/ ':1<1 .."fi. ,.,'.ol; 'łt . " " ':..o.. ,#'l ;-- .1#!:. ,.o:,> J ..'t ł,;-\4I+"'" Aj,"I i' . < ł" I .". . ' " . ". "" J ."''''T'' ) J ' '"'1",,,. .' Ą "t . .- " .' "','-," ''''''''J-",,'''' '\ I.... ,"', . (fł'" ;Jcił:' ,,,,,(. 1...,.:):"w. ...H . fi "8' ł .' ')' . . .... 'y ';f*:, (1jt''if ą-{....."ł> '_ .. t ""'t , J.... ...... .. , t.,'.,' " -,"'," . 4''" . ,'Jp ,.. ' r ',.... :, '/",0' '" a:., { , .. '" '.' I,''''''''' ._ ł'&..!. <"¥J "" :OC;..... ł ' ;,}.., ,,'. ' . t _.... ofi."'..!;t....... '-t '>I "JS:' "." t."'" , ,'' ,:: ..., }., '" ,. '. ' . ., , '. . t t;':;'. ...t'> . . J;.:\ ,.".l1 ., -'t.. ł _"C t- : ," .-.ł.': . . .c_... - . ....... 4:1)" . > :JIj:"'ł A t .. -ę...i:\I- .. . ....:.... -: '- v. . - O . ": . . . . J.I. t . ' . . : . ;, ,,' . , o "'t., . ....., \;" ,..' łC-ł t ' "", t : p . ... 1'Jt > 'r.:- }. J _.. ., li ." . " .. . ,,_,..t,. . ' , > '" .!. .. .: '. \.c \1. ...... . . 'I'-.fi' . .. .' 'i t . ; , . \''i,,; ';' ," . . . . """>" . ,"", . ;p,> _; "" l . o.'. . ,... . f,.fi.' :.If!t.. '. W,-' "'\""łl."\" ... -...;, ,,' ... . .)J {1 't" f.."\ -" ,k ...ł .,.\".A:c. \ rt c ,t* ...4.. ł ".... .ł' .- t 1 j." +J-. ...:oO.,. \"=":SI '::«'iI:_ *' \. .?....,,,y-,'i.. ...:",':0- .. -:.,j .. ...:.:... . <";,.,) . <fE.,;;. ,,",\: ł' ... f. PO --':" W'"'' --::: R56' :'56 'peration. , 1\ ..." l, t." ... r- ! , .,'Ił . . .1 .', , " -1;' ...... J> t'.. .. . t. , .. .w <, .. , , . , ";' - I'.' L.-(... "'p,' . '50 Ryc. 8.110. TK. Zespół Budda-Chiariego. Wodobrzusze, zniekształcenie wątroby, przerost płata ogoniastego. Po do- żylnym podaniu środka cieniującego miejscowe wznlocnie- nie kontrastowe w okolicy płata ogoniastego. 8.6.4.4 Hemochromatoza Magazynowanie nadmiernej ilości żelaza w komór- kach wątroby może mieć charakter pierwotny lub wy- stępuje wtórnie w przebiegu anemii hemolitycznej, a także u pacjentów po częstych przetaczaniach krwi. Tomografia komputerowa wykazuje znaczne, uogólnione zwiększenie wartości współczynnika po- chłaniania przez miąższ wątroby. Obrazy MR charak- teryzują się zmniejszeniem sygnału, początkowo wy- stępującym w obrazach T 2-zależnych, natomiast
8.7. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe 319 w stanach zaawansowanych również w obrazach T,-zależnych. Szczególną czułość wykazują sekwen- cje echa spinowego. 8.6.5 Badanie związane z przeszczepianiem wątroby Badania obrazowe u dawców i biorców wątroby przed przeszczepem wykonuje się w celu oceny stanu morfologicznego miąższu wątroby oraz jej układu na- czyniowego i żółciowego. Badaniem kompleksowym i najbardziej skutecznym jest rezonans magnetyczny. Istotne znaczenie u dawców mają również badania objętościowe fragmentu wątroby, który ma ulec prze- szczepieniu. Najczęściej przeszczepia się segmenty płata lewego. Najczęściej występujące powikłania po przeszcze- pie wątroby zostały zestawione w tabeli 8.6. W rozpoznawaniu wymienionych powikłań istotne znaczenie 111a ultrasonografia w prezentacji B oraz Tabela 8.6 Powikłania po przeszczepie wątroby Rodzaj powikłania Częstość wystę- powania w % Zwężenie lub niedrożność tętnicy 4-12 wątrobowej Zwężenie lub Lakrzepica żyły wrot- 1-10 . neJ Zwężenie lub zakrzepica żyły głów- 1-6 nej dolnej Martwica lub zwężenie dróg żółcio- 13-25 wych technika dopplerowska z kolorowym odwzorowa- niell1 przepływu. W przypadku całkowitej zakrzepicy miejsca zespolenia stwierdza się brak przepływu. Za- mknięcie tętnicy wątrobowej powoduje zawał wątro- by. Zwężenie ujawnia się jako zwiększenie prędkości przepływu. Poza zwężeniell1 występuje turbulentny przepływ krwi. Zakrzepy przyścienne uwidaczniają się jako obszary hiperechogeniczne (patrz str. 464). Piśm ien n ictwo l. BOSl11ans H. L., Aerts P. i in.: Pocal liver lessions: Fast T-2 weighted MR imaging with half-Fourier rapid ac- quisition with relaxation enhanenlent. Radiology, 1996, 20 I, 8 I 7-822. 2. Glockner J. F: Three-dil11ensional Gadoliniunl enhancel MR angiography: app1ication for abdoll1inal ill1aging. Radiographics, 2002, 21, 357-372. 3. Kanelnatsn H., Hoshi H., Murak{l111i T. i in.: Oetection of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. MR il11aging versus angiographically assisted helical CT. AJR, ]997, 169, 1507-1516. 4. Katsuyoshi J., Kanul1itsu H., Takeshi F. i in.: Liver neo- plasnls. Diagnostic pitfalls in cross-sectional inlaging. Radiographics, 1996, 16, 273-293. 5. Kravvcz.yk M.: Resekcja wątroby. Biblioteka Polskiego Przeglądu ChirurgicLnego, Warszawa 1995. 6. Kucz.yk B. 5., Bluel11ke D. A., Urba/l B. A. i in.: Portal- -phase contrast -enhanced helical CT for the detection of ll1alignant hepatic tUI11ors: Sensitivity based on cOll1pari- son with intraoperative and pathologic findings. AJR, 1996, 166, 91-95. 7. La/liado M., Kopp A. F: Liver specific contrast nledia: A l11agic bullet or a weapon for dedicated targets. Ra- diology, 1997, 205, 319-322. 8. Mitchell D. G.: Focal hepatic lesions. The continuing search for the optimal MR inlaging pulse sequences. Ra- diology, 1994, 193, 17-18. 8.7 . , . , PĘCHERZYK ZOŁCIOWY I DROGI ZOŁCIOWE Bogdan Pruszyński Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych są często wskazaniem do badań radiologicznych. Od- różniamy drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe i ze- wnątrzwątrobowe. Pierwsze z nich stanowią systelll kanałów śród wątrobowych, które w okolicy wnęki wątroby łączą się, tworząc przewody wątrobowe pra- wy i lewy. Przewody wątrobowe po połączeniu się dają początek drogom zewnątrzwątrobowYIl1. Należy do nich przewód wątrobowy wspólny, który poniżej ujścia przewodu pęcherzykowego przyjmuje nazwę przewodu żółciowego wspólnego. Szerokość przewo- du żółciowego wspólnego wynosi 6-7 mm. Uchodzi on do dwunastnicy razem z przewodem trzustkowym na szczycie brodawki dwunastniczej większej (ryc. 8.] 11).
320 8. Jama brzuszna 4 Ryc. 8.111. Anatoll1ia dróg żółciowych. la - przewód wą- trobowy prawy, 1 b - przewód wątrobowy lewy, 2 - pęche- rzyk żółciowy, 3 - przewód pęcherzykowy, 4 - przewód wątrobowy, 5 - przewód żółciowy wspólny, 6 - przewód trzustkowy, 7 - dwunastnica. 8.7.1 Metody badania. Anatomia radiologiczna W ciągu ostatnich lat w związku z postępem techniki medycznej działanie rozpoznawcze w chorobach dróg żółciowych uległo zmianie. Do podstawowych metod badania należą ultrasonografia i rezonans magnetycz- ny. Ze względu na utrudniony dostęp do nowocze- snych zestawów MR, umożliwiających uwidocznie- nie dróg żółciowych, często stosuje się również inne techniki obrazowe: tomografię komputerową, pankre- B LOOP REC ...... '" )PWA=18 OB.l1.95 > 09:44:58 OE O.OCM F :1.75 UOJEUOOZKI SZPITAL <ID: ZAKAZHY WARSZAWA < "' " . ":-: "" .' ". ....- -.,.-.....,. u"""" """. FA 15 \ ł..." l?\ " ." .... . . . " '!'f : ..} /' PE4 ,DR 55 "". Et: 1 "' E 12. OCH ;... .p 2 " fi 88 .1 " ;G Ryc. 8.112. USG. Prawidłowy pęcherzyk żółciowy czę- ściowo wypełniony zagęszczoną żółcią. atocholangiografię wsteczną, cholangiografię izoto- pową oraz cholangiografię przezskórną. W praktyce chirurgicznej istotne znaczenie ma cholangiografia śródoperacyjna i pooperacyjna. U I t r a s o n o g r a f i a jest najczęściej wykony- wanym badaniem wstępnym. Zwykle stosuje się gło- wice sektorowe 3,5-5,0 MHz. Badanie pęcherzyka żółciowego wykonuje się co najmniej po 8 godzinach od ostatniego posiłku, w płaszczyźnie poprzecznej i podłużnej. Rozpoznaniu kamicy pęcherzyka żółcio- wego sprzyja badanie pacjenta w różnych pozycjach. Prawidłowy przewód żółciowy wspólny można uwi- docznić w 980/0 przypadków. Szczególnie trudna do oceny jest oko1ica brodawki dwunastniczej większej (ryc. 8.112). Uwidocznienie dróg żółciowych i przewodu trzustkowego za pomocą rezonansu magnetycznego Illożliwe jest od niedawna. Okazało się, że w czasie badania techniką ultraszybką (HASTE, RARE) obra- zy T 2 -zależne z równoczesną supresją tkanki tłusz- czowej powodują wzmocnienie sygnału ze strony zbiorników statycznego płynu z równoczesnym znacznym osłabieniem sygnału z tkanek otaczających i płynącej w naczyniach krwi. Szczegółowy protokół badania zależy w dużej mierze od typu aparatu. Badanie za pomocą rezonansu magnetycznego łą- czy zalety pankreatocholangiografii wstecznej, ultra- sonografii i tomografii komputerowej. Pozwala ono odzwierciedlić zarysy wewnętrzne oraz zawartość pę- cherzyka żółciowego, zewnątrz- i wewnątrzwątrobo- wych dróg żółciowych oraz przewodu trzustkowego, a także ocenić stosunki anatomiczne w ich okolicy. Rozdzielczość obrazów jest zbliżona do pankreato- cholangiografii wstecznej (ryc. 8.113). Tomografia komputerowa. Najlepsze wyniki uzyskuje się za pomocą spiralnej tomografii kOll1puterowej, wykonując szereg nakładających się " .;: ';<: :' r u; - : 3 1 , ; '.f " < .,): : . , , " "j '1;" ',.- , : ; < Ryc. 8.113. MR. Prawidłowe drogi żółciowe i pęcherzyk żółciowy. l - przewód żółciowy wspólny, 2 - pl zewód trzustkowy, 3 - pęcherzyk żółciowy.
8.7. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe 321 .7 FROT " , :- :- ( - .'. -." . . : , . " : " . . .... , ) .' .... . I (' ": .: ' ;,', r- '.1 '. . .', .' h' " ; '. ,:-r: ?s .. . , h" L. . ;f ". "' "")o )i{ .t'. ( . \ ' , :--j.' . . -: j,,-" "J' .--, ;:- .' .ł i, . ,'" , -,.. , . i <, . .' f .,. '-ci:- ,'. t, 'ł :1" ..< .::, t i-. "'." IM-'u , 1., . ił,' .. , , !, o". > ' , . > . \/-.- .' . . ;' .)' ..,;: ". >..........,> . . i :,;: -. j. ";.- " 'r. : ,. . , ' . '.C ; '!' ': , .>' !:.;' , ;..,. . ..;. :"; t -='". ..,' ,:..; . "'";-:. . r .' , ł.-- I :łf '.s.ł ) ; i " , ...H .--: . . ,;. ,'. " "'o . )it: . "tj. :. «"'!: 'j:' < 'c ; 'o' 'F' "'J< ...., '" .' ." < .., .' . > .....; ":" ';,flł.I' 'I . , .' ><! n",. ..... .' i"'" ',.' 'I' ,.j.< '.""'.''11 " .' >' ! '<,I J . BZLISZt-.lA Ryc. 8.114. TK. Prawidłowy pęcherzyk żółciowy (x). warstw o grubości 3-5 mm. W niektórych ośrodkach wykorzystuje się różne możliwości rekonstrukcji ob- razu, np. w płaszczyźnie czołowej lub projekcji trój- wymiarowej (ryc. 8.1 ] 4). Badanie przed dożylnym podaniem środka cieniu- jącego ułatwia rozpoznanie kamieni żółciowych. W fazie tętniczej, po dożylnYlll podaniu środka cie- niującego, istnieją optymalne warunki rozpoznania nacieków zapalnych i nowotworowych (rak pęche- rzyka żółciowego). Pankreatocholangiografia wstecz- n a. Duodenoskop wprowadza się do części zstępują- cej dwunastnicy w celu umiejscowienia brodawki dwunastniczej większej (Vatera). Przez kanał biop- tyczny instrumentu wprowadza się polietylenowy lub teflonowy cewnik, którego szczyt ulllieszcza się w uj- 3 h . 2 II . :: . 1 j<o": 'oi l" t' . Ryc. 8.115. Pankreatocholangiografia wsteczna. Obraz pra- widłowy. l - przewód żółciowy wspólny, 2 - przewód trzustkowy, 3 - pęcherzyk żółciowy. ściu brodawki. Przewód żółciowy wspólny i trzustkowy wypełnia się 5- 10 mI środka cieniujące- go (60% roztwór Uropolinuln), a następnie wykonuje zdjęcia w projekcji tylno-przedniej i w rzutach sko- śnych (ryc. 8. I 15). Badanie pozwala uwidocznić szerokość i zarysy wewnętrzne przewodów żółciowych, a także złogi w świetle przewodu oraz zwężenia nowotworowe i zapalne. Istotną zaJetą metody jest możliwość oceny stanu anatomicznego i czynnościowego brodawki dwunastniczej większej oraz pobrania wycinków z tej okolicy. Pankreatocholangiografia wsteczna często bywa wstępelll do zabiegów polegających na endo- skopowym nacięciu brodawki i/lub usunięciu złogów z dróg żółciowych. W 3- 10% przypadków próba cewnikowania brodawki Vatera kończy się niepowo- dzeniem. C h o I a n g i o g r a f i a p r z e z s k ó r n a. W znie- czuleniu miejscowym, pod kontrolą rentgen ot elewi- zji, cienką igłą (igła Chiba) nakłuwa się przez skórę jeden z wewnątrzwątrobowych przewodów żółcio- wych, a następnie wypełnia drogi żółciowe środkiem cieniującym i wykonuje zdjęcia rentgenowskie. Ze względu na możliwość wystąpienia powikła6 w po- staci wycieku żółci lub krwotoku do jamy otrzewnej zabieg wykonuje się jedynie wówczas, gdy inne Ine- tody nie pozwoliły rozpoznać miejsca i charakteru przeszkody w odpływie żółci. C h o l a n g i o g r a f i a ś ród o p e r a c y j n a. W czasie operacji, poJegającej na usunięciu pęche- rzyka żółciowego (cholecystektomia), przez przewód pęcherzykowy wprowadza się środek cieniujący w celu oceny drożności i zawartości przewodów żół- ciowych, a w szczególności przewodu żółciowego , '1""$.<"'- :j , , ,o. r " , , d .' 11 ' . '::": 1.' .-,:-:: <':' I i -' :. : . ; 0"0 < - "," < . -- , . j < +'..< «o: -. . . "'. !. ." -' < , A '" . -. . .,; ..". (. -f =" . ( .. ł Ryc. 8.116. Cholangiografia pooperacyjna. Środek cieniu- jący podany przez dren wprowadLony do przewodu żółcio- wego wspólnego. Obraz prawidłowy.
322 8. Jama brzuszna wspólnego. Badanie zapobiega pozostawieniu zło- gów w drogach żółciowych i jest nieodzowną częścią zabiegu operacyjnego. / C h o 1 a n g i o g r a f i a p o o p e r a c y j n a. Sro- dek cieniujący wprowadza się przez dren pozostawio- ny przez chirurga w przewodzie żółciowym wspól- nym (dren Kehra). Badanie pozwala ocenić stan dróg żółciowych po operacji (ryc. 8. I 16). C h o l a n g i o g r a f i a i z o t o P o wazostała opisana na stronie 517. 8.7.2 Kamica pęcherzyka żółciowego Złogi w pęcherzyku żółciowym stwierdza się u 20% populacj i osób dorosłych. U ponad połowy z nich przebiegają one bezobjawowo i wykrywane są przy- padkowo. Powikłaniem kamicy ITIOgą być ostre i przewlekłe zapalenia, ropniak, a także perforacja pęcherzyka żółciowego (tab. 8.7). W przypadkach tych celem badań radiologicznych jest wykazanie złogów w pęcherzyku oraz wczesne rozpoznanie po- wikłań. Wyniki badań radiologicznych mają istotne znaczenie w ustaleniu wskazań do leczenia operacyj- nego, a także podjęcia decyzji o rodzaju zabiegu (operacja z otwarciem jamy brzusznej, cholecystekto- mia endoskopowa, litotrypsja). Tabela 8.7 Powikłania kanlicy pęcherzyka i:ółciowego Rodzaj powikłania Konlentarz Ostre zapalenie w > 90% przypadków kal11ień bloku- je szyję pęcherzyka J ub przewód pę- cherzykowy. Inne l110żliwe konse- kwencje: nlartwicze zapalenie pęcherzyka, ropniak pęcherzyka (ryc. 8.120) Zespół Mirizzie- niedrożność przewodu żółciowego wspólnego w następstwie ucisku przez naciek Lapalny towarzyszący kat11ieniowi zaklinowanemu w prze- wodzie pęcherzykowynl °0 b Perforacja pęche- rzyka w konsekwencji rozwija się ropień okołopęcherzykowy lub wewnątrz- wątrobowy nieprawidłowe połączenie między pęcherzykiem a przewodel11 pokar- mowym. Sprzyja rozwojowi niedroż- ności żółciowej Przetoka żółcio- wa Przewlekłe zapa- lenie pęcherzyka Pęcherzyk porce- lanowy wokoło 20% przypadków prowadzi do rozwoj u raka pęcherzyka zwapnienia w ścianie pęcherzyka B LOOP REC WOJEWOD%KI SZPITAL <ID: ZAKAZ HV WARSZAWA <Hl IOS .. J ... ... . ... ... PWR=16 27.10.95 ) 09:09:56 . . . DE o . OCH F 3.75 FR 15 . . ,:;. ,.:. ;.w.',:,..."."'....' ;;, " " ł)":: -: ._- ..'., ;{:.. , ,;. . , ....<. , ., ..0 "! .-h q ,'. r; ... <. .'-") ., '. ,, ". <"',,0:". . ..JC.,.. " &. i'!' , . , I '..1 L P 2 Ci: 88 :,,::: . PE4 DR 55 EE 1 DE ts. OCH ,7'.. }, . ". . o:. ,:_:_, . 0_...... ...> o" , a B LOOP REC WOJEWODZKI SZPITAL {ID: ZAKAZ HY WARSZAWA < .. ' . , . .., .d ..... >PWR=16 04.01..96 ) , _. OB: 35 : 16 . DE: O.OCH F" 3.75 . F"R 15 d; . ł: . ", ,= l. ._. .s". :: "< 4., :... . ł') .' > .'j' ) ,. ' ir .. :$-;- ';<;<;;:". . l; .. ,,' . . .":.:" . ,.' :f. ->' :11'"" . 'ł;, ..\', . _..,<.1 :' ; < '. '". . ł.. . . .. t',": "" .... . i ;.. ....f.' ,-s.. ::., ..i:. '11'" , ..\ > '. 4 ... '."'.'.. ." .. . -- '1 .< .. . ><. ." ., i. , ..... . . UlI! > '-'",,"> .<.. P 2 c: 88 ,> --.:' "", PE4 DR 55 EE l E 10. OCH b ,. .. ':. ","<,-: ;E .,:.. . h . h.::: łł. ;' .,' '. >- > II Ryc. 8.117. USG. Kanlica pęcherzyka żółciowego: a - po- jedynczy złóg z wyraźnym cieniem akustycznynl: b - nlno- gie złogi. Tabela 8.8 Różnicowanie złogów wewnątrzpęcherzykowych Rodzaj patologii Objawy Kanlienie echogeniczne twory z cieniel11 aku- stycznYI11 przel11ieszczające się w czasie ucisku pęcherzyka lub przy zmianie pozycji ciała Zagęszczona żółć echogeniczny twór przemieszczający się, ale bez cienia akustycznego Gruczolak echogeniczny twór związany ze ścia- Brodawczak ną pęcherzyka, nie przemieszczający się, bez towarzyszącego cienia aku- stycznego Ogniskowa cho- objawy jak w przypadku gruczolaka lesteroJoza lub brodawczaka Rak rozległe. nieregularne zgrubienia ściany pęcherzyka, l110że całkowicie wypełniać jego światło
8.7. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe 323 Podstawową metodą rozpoznawania kamicy pę- cherzyka żółciowego jest ultrasonografia. Rozpozna- nie opiera się na stwierdzeniu w świetle pęcherzyka echogenicznych tworów z cieniem akustycznym, zwykle przemieszczających się w czasie ucisku pę- cherzyka i przy zmianie pozycji pacjenta (tab. 8.8). Szansa rozpoznania zależy głównie od wielkości zło- gu. Małe kamyki, o wielkości 1-2 ITIm, łatwo prze- oczyć, szczególnie jeśli są pojedyncze. Mnogie, poło- żone obok siebie - powodują powstanie cienia aku- stycznego (ryc. 8.117). U osób z upośledzoną kurczliwością pęcherzyka (nieprawidłowa dieta, żywienie pozajelitowe) zagęsz- czona żółć powoduje również powstawanie odbić przypominających złóg. W przeciwieństwie do kamy- ków z otoczką wapniową nie stwierdza się jednak wówczas cienia akustycznego. 8.7.3 Zapalenie pęcherzyka żółciowego Zapalenie pęcherzyka żółciowego ITIa charakter ostry lub przewlekły. Stwierdzane objawy kliniczne cza- sem mogą być niecharakterystyczne. Badania radio- logiczne ułatwiają zatem różnicowanie przyczyny bó- lów w prawym nadbrzuszu. Dla chirurga istotne znaczenie ITIa również rozpo- znanie powikłań ostrego zapalenia.. które wiążą się z dużym ryzykiem wystąpienia perforacji pęcherzy- ka. Są to przede wszystkim: zapalenie ITIartwicze, za- każenie bakteriami gazotwórczymi oraz ropniak pę- cherzyka żółciowego. 8.7.3.1 Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Badaniem rozstrzygającym jest ultrasonografia. Roz- poznanie opiera się na wykazaniu czterech objawów: , ",: /88/16 :., :28 FA: 18 U... ,:34:4e DVN:3 EHH:2/2 SCC:6 .1 : ."".':-ł". .. '; . .'>1.. .::i'q:: '1,,::.'. . ,_"",,' l;; "'...... ......0.. .ik , -. :1 ".... __ .. . ,'<, --A:' -- ":." ...:..., "::' :--:..f ." .'.' ... ... ::;:+' .' ";;,::: 'F, ";,,,:,,, " :-- .':" .I,...{ ,,: .. " '3". , . :rrł ,ł'._, . '..:Ji . ,. . .'C. -,. . . . , , .: . <, l .; " .r.., : "0-,:- itt::" .; $ < li: . , '. " >t. . ,.:;;1 ";.t- .. . A ' : : \ ; : + : ; " : V : . . . : . : ", '';( "'ł r./P- FA ".:iI ...., . > . ';,.. 1 >".. t(.d h. > ;. "' . y :s->;:-,. t 'b, '-ł.i I,.(!I.. c&-yr CSK Alt . ...... . . - RTO ID: F 1...:45, : fItM:L S.S1t Ryc. 8.118. USG. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Złóg w pęcherzyku, ściana pęcherzyka pogrubiała, pasmo obrzęku wokół pęcherzyka. obecności złogów w pęcherzyku, nasilenia się bólu w czasie ucisku sondą okolicy pęchel zyka, zgrubienia jego ścian 3,O mm oraz występowania obrzęku śród- ściennego w postaci jednej lub kilku wąskich warstw o wzmożonej echogeniczności (ryc. 8.118). Zastosowanie techniki dopplerowskiej o podwyż- szonej czułości (ang. power Doppler) może wykazać przekrwienie ściany pęcherzyka. W przypadkach wątpliwych wynik badania potwierdza tomografia komputerowa. W czasie badań po dożylnym podaniu środka cieniującego oprócz wyżej wymienionych ob- jawów można wykazać wzmocnienie kontrastowe wokół pęcherzyka (naciek zapalny). 8.7.3.2 Martwicze zapalenie pęcherzyka żółciowego Martwica może spowodować rozwarstwienie ściany pęcherzyka. W przypadkach tych ultrasonografia wy- kazuje linijną strukturę hiperechogeniczną w świetle pęcherzyka. Odpowiada ona odwarstwionej błonie śluzowej (ryc. 8.119). B LOOP REC )PWR:16 14,02.96 08:08;17 · -D E o " OCH F' 3.75 F'R 15 WOEWODZKI SZPITAL <ID; ZAKA HY .WARZAA. 'VI . " T ł '" "" ";k",':--, , ..... ::' t. -ł I') ...";.. :. <';';:<.:.s:.:: -.c-- ;. .-:-< c' '>. ". :-':.. '. -:;;<- < ;:ł: ( .. -. .-: , t '. ,.,:>-: )" t' \ . .. .. /. ;) . I . .. H. . ,;'I . '. . .o; . . .-'.-. >. t .' -.." , . k. W......, >" . " i ,. ;. ':P 2 . . ' C 78 " PE4 DR 55 EE 1 E lZ.0CM pi . , :__ ....,._:.;: >. :>../s <.,_;' Ryc. 8.119. USG. Martwicze zapalenie pęcherzyka żółcio- wego. WyraLne odwarstwienie błony wewnętrznej. W scyntygrafii stwierdza się ubytek radioaktywno- ści w świetle pęcherzyka, natomiast wokół pęcherzy- ka - grolTIadzenie się znacznika, naj prawdopodobniej w następstwie przekrwienia wątroby w tej okolicy. 8.7.3.3 Zakażenie bakteriami gazotwórczymi Czynnikiem etiologicznym są najczęściej bakterie z rodzaju ClostridiuJn. Pęcherzyki gazu, ograniczone początkowo do ściany pęcherzyka żółciowego, szerzą się w kierunku jego światła lub na zewnątrz. Badanie ultrasonograficzne wykazuje zatarcie struktur anato- micznych w tej okolicy w następstwie obecności licz- nych pęcherzyków gazu rozpraszających fale ultra- dźwiękowe. Pęcherzyki gazu można wykazać rów-
324 8. Jama brzuszna nież za pomocą tomografii komputerowej, a czasem na zdjęciu rentgenowskim prawego podżebrza. 8.7.3.4 Ropniak pęcherzyka żółciowego W przebiegu ropniaka pęcherzyk ulega znacznemu powiększeniu. Może sięgać nawet do talerza biodro- wego. Ultrasonografia wykazuje liczne, drobne struk- tury echogeniczne w jego świetle. W tomografii konl- puterowej zawartość pęcherzyka wykazuje wyższy współczynnik pochłaniania niż żółć (ryc. 8.] 20). PRZSPEC.LI!:K.RENTC. <to: WARYNSKIECO 9 ( . ." .. >PWR=18 2".02..9" > 09:29:11 . DE O.OCH F 3.75 FR 19 .. a. _--. "". . t":. :: " ',,'::,u "':,,::!: <\ ., -, ........... . "\, ", ,. ",<,* ::t 1 " . ? 'I' '1 F' '"' ,.' ,,,i .t " " ł . :: :.:>-ł..:. .. t ..... ;!<:'_.: f, r., ... . .... 'Yl '< ,...ł. { ;:1;. .;: ., ....,. '"""< <." li;;. - ".,. " M41ii .fłis: .... ..' 00- . ....,..ł- __ on _ .,;" ...., ':'] . I' ? , "' .. " . u' . ' . ., "' . .. .t' ..,, .: . . "'. . . " -:-- "1->'. . ""'f»;""",. ."" ,'. ". A' -''''fII. : 'P/R 1/0 ......'.: IP 4 »' C 82 ,, ;' PI!: 4 $' .;. DR 55. d'" '" EE 1 ,.' .......,..ł. , ." ., ,t, ' . E 12. OCH .0....." ot. o'!" " .......' ter' ». ::;;;x . "..-,] f<"" ,,,"--.- :.. :. D 8 .1' .a. jo,I;-::.. -:,;; ...: .;.:;;..... . .-.:.. . """..;.: ,0 0 -' Ryc. 8.120. USG. Ropniak pęcherzyka żółciowego. Pęche- rzyk żółciowy powiększony. Zawartość pęcherzyka wyka- zuje liczne nieprawidłowe odbicia. 8.7.3.5 Perforacja pęcherzyka żółciowego Złóg w pęcherzyku oraz towarzyszący mu stan zapal- ny mogą doprowadzić do perforacji ściany pęcherzy- ka. Rozwija się wówczas ropień okołopęcherzykowy lub położony w okolicy pęcherzyka ropień śródwątro- bowy. Inną konsekwencją perforacji pęcherzyka jest przetoka między pęcherzykiem żółciowYlll a przewo- dem pokarmowym, najczęściej dwunastnicą, przez którą złóg dostaje się do światła jelita. Dostatecznie duży złóg może zaklinować się w końcowym odcinku jelita cienkiego i być powodem niedrożności przewo- du pokarmowego (niedrożność żółciowa, str. 299). Obok objawów niedrożności na zdjęciach przeglq- dowych jamy brzusznej stwierdza się występowanie gazu w drogach żółciowych; Illożna je również wyka- zać metodą tomografii komputerowej (ryc. 8.] 21). Podana doustnie zawiesina barytowa może prze- dostać się przez przetokę do pęcherzyka lub przewo- du żółciowego wspólnego. Spośród innych przyczyn przetoki między droga- mi żółciowymi a przewodem żółciowym wymienia się chorobę wrzodową oraz nowotwory żołądka i dwunastnicy. Występowanie gazu w drogach żółcio- wych należy również różnicować z niewydolnością 'j' . ...4 1 "'¥' L E F T '« .' .t..... s :._ .,l 'f. ., -. ': ł '. , '.W I: , . . ,t . ., ... ", 'f -e: 5 Ct'1 ... ".' . : - .". I .... " ,t, L. !\ m -:w 2 0 .::.. ,'. " t.J 1 82 ,-- 49 .... I " " f' .t .' ;-.,; .' '"""ł! ,. ." . , "._:><> _: . ..>.;<:_,-::;. ". 'o. ..wtt' ., . -\ (.-".::," .,' .....'. .,' . 'I)) A T R.I) B A GASTR.URI)POLINA 80ml Ryc. 8.121. TK. Gaz w drogach żółciowych. zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej a także ze stanem po operacji polegającej na zespoleniu dwu- nastnicy z przewodem żółciowym wspólnym. 8.7.3.6 Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego Objawami przewlekłego zapalenia pęcherzyka żół- ciowego są: obecność złogów w świetle pęcherzyka zgrubienie jego ściany oraz upośledzenie jego kurcz- liwości (ryc. 8. J 22). Czasami w ścianie pęcherzyka odkładają się sole wapnia (pęcherzyk porcelanowy). Wówczas pęcherzyk można uwidocznić na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. B LOOP REC WOJEWODZKI SZPITAL ZAKA NY ARS ' AWA _ <ID: < . >PWR=18 14.04.97 ) 07:44:57 . DE O.OCH .. F 3.75 FR 15 -.. > , . <_.._.... I.:, . >" .; ' . f . l' , ... łt. . ,; -"* . . " " . ., - -c ,,-o g.: h .-,; ,1.(' .. j" { >Ił' ".. /S: -cL".ł-- 0J_: .. ." ;< " ;i. ,'. ' , ,. .. . , ., ..> , ;{ ," " " J ,ą . ;" >:; » ., !"" 1:: , .,' 'łt - ., P 2 G 76 .... ..... PE4 ,,.,. DR !SS EE t l!: tO.OCM u "". .. Ryc. 8.122. USO. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółcio- wego ze znacznYłl1 pogrubieniełll jego ścian. 8.7.4 Kamica przewodowa Kamica przewodowa najczęściej towarzyszy kamicy pęcherzyka żółciowego. Rozwojowi jej sprzyja zastój żółci oraz zapalenie dróg żółciowych i ich wady roz-
8.7. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe 325 <. Ryc. 8.123. Cholangiografia przezskórna. Złóg w końco- WYll1 odcinku przewodu żółciowego wspólnego. wojowe. Złogi najczęściej znajdują się w przewodzie żółciowym wspólnym (ryc. 8.123), rzadziej w dro- gach wewnątrzwątrobowych. Najczęstszymi powikła- niami kamicy przewodowej są: żółtaczka zastoinowa, zapalenie dróg żółciowych i zapalenie trzustki. Kamienie przewodowe są znacznie trudniejsze do rozpoznania za pomocą ultrasonografii niż złogi . "I - . 21 :18 ':" 07.JM.Ą:y:Li1998 r:''.GE';,:.t">j., u. , . .. ;:" l' )ll!;..!J .' 4 i"" .. "o - - .' ;o . '''''''u''+ ; :'k;; "«1 j: .....:;. m M' U 1 ; 2 5 .' , ł.,;." . /, 1:\" 'i' . .,-. :: '-ł ..."t...". -. ., '. *. : .' f( .. -)" .. . : . ..(. . '. ), : . >\'''''' "'< ....... > . B.... ." .". <'o . {:.:.. .,.- ,( .--::-< :. ( ". ......... ", RP . .. : ..< r:'. ..<jqr. . ..., j . 'uu {;f' :.... \ .' Uu u'" ,J;,;(: "::..:.. >....,E..:h:j .r:."""" ...i ",,; .\.:-.'< .:-. . .... i, ". ł . . . I. :ł :i. ''',.' t .",..........,... J.L ; :i..:. ",S-: :f,se,,1 . 50 FS, TR 11. 9 TE 95.0/1 TA 00:20 AC 1 '.ł.= ..-,. t."" \, . : d < , .' . . \ '{1'1':1 Jot. 4U'. ":"" ,. C ':'. -:...:.... :::o .::...... O";": ."; :: N,o>. Ryc. 8.124. CMR. Kall1ica przewodowa (strzałki). Powyżej złogu drogi żółciowe poszerzone. w pęcherzyku żółciowym. Preferowanymi 111 etodal11 i badania są: cholangiopankreatografia MR i pankre- atocholangiografia wsteczna. Zasadniczymi objawa- mi w rezonansie magnetycznym są: okrągły ubytek sygnału otoczony żółcią oraz poszerzenie dróg żół- ciowych powyżej złogu (ryc. 8.124). W czasie pan- kreatocholangiografii wstecznej, żółć cieniująca ota- cza ubytek wypełnienia. 8.7.5 Zwężające zapalenie dróg żółciowych Etiologia zwężającego zapalenia dróg żółciowych jest niejasna, dotyczy wewnątrz- i zewnątrzwątrobo- wych dróg żółciowych i polega na obecności odcin- kowych, naprzemiennie występujących zwężeń i roz- szerzeń przewodów żółciowych. Ultrasonografia i to- mografia komputerowa mogą uwidocznić zl11iany, jednak pewne rozpoznanie ustala się za pomocą chol- angiopankreatografii MR lub pankreatocholangiogra- fii wstecznej (ryc. 8.125). Choroba sprzyja rozwojowi raka wywodzącego się z nabłonka dróg żółciowych (patrz str. 3 11 ). Sęq I'.."'''r. , . t t.' " < o 0""0 : o o 00'0 "'AOoo "o " .b... ;11 1 " ',: ;;, :;/>. 'f "j o 1 s' . i',"':''.t":,\ 1 ,:>'u(" ,;; .'1 '.!! o o 0:-00 r. o O"o -a- .: o -" ! 0y , . o o, 'O:".:' o ; .>" :ol\, "11 ."' . " . . , ". ,, ": < : '; .Ii :o.h ""o o . . " ;0 o 10;:1;0 'u' l .,' f'. Ryc. 8.125. MR. Drogi żółciowe wewnątrz wątrobowe sze- rokie z naprzelniennie występującymi zwężeniallli i rozsze- rzenialni. Zwężające zapalenie dróg żółciowych. 8.7.6 Rak pęcherzyka żółciowego Najczęstszym nowotworem pęcherzyka jest gruczola- korak. Jest to nowotwór o złym rokowaniu; występu- je częściej li kobiet w starszym wieku. We wczesnYl11 okresie zarówno w ultrasonografii, jak i tomografii komputerowej stwierdza się ognisko- we lub bardziej rozlane zgrubienie ściany i wpuklanie się do światła pęcherzyka nieprawidłowych 111 as o echogeniczności i współczynniku pochłaniania od- powiadającym tkankom miękkim (ryc. 8.126). Naciek często szerzy się na zewnątrz pęcherzyka. Ponieważ pęcherzyk jest słabo unaczyniony, w czasie tomografii komputerowej po dożylnym podaniu środ-
326 8. Jama brzuszna 8 LOOP REC WO£WODZKI SZPITAL <10: ZAKAZ NY WARSZAWA ( . . - .. >PWA=18 24.12.98 > 09:58:35 . DE O.OCH F 3."S FA tS . .. , .,;, , n'{': + .. -o. .,:,. ",'ł, ., ;. łł ,. .,_> 'ł' .",". ." " ' .0..-' ., .-f < 'i>- .....,. ł _ -. "-. r. ,:II ,. , .,. ) , :J ; , .. , ., g ". . ". : no ... .., ; :...t'cłl"'4t ,ił . , " , , . ". __"" ., ., '<.. " ....iV.,. p a c 80 PE4 "DR SS EE 1 E tO. OCH Ryc. 8.126. USG. Rak pęcherzyka żółciowego. Do światła pęcherzyka wpukla się nieprawidłowa 1l1asa. . . . , ;)o-.;).;) T: USO ,; NOV-9S t' , )]Dif {,';L ; ( . . . no ,. J -: , ::.,. " ,.,'.....-1... ,''Oj:, .. . "., .... HI CK: S ., .. NDEX: 5 ,.',;..""! kV: 130 mA: 100 . PITCH: 1 " -.''i : . ł ' . . . , h, ho '.-: , . . ' ł ., . ,_.. . , ' } . ł. ! - .: . "f " ..., _/ ł ...' , ., . , . -v : '. ". .... 'i4- '.' ,> ( . .f <.:-. ,. ' ...:t. >, . " --- . ...... ..-. "\> ., , < '{ .. " . ..;. .. , ' !. . .' , . .J,. t .w';, " ; ':« . .. , ;- _:-. ł..... . ..' '. J . ) , ....' :. . . '. /f' J : > , I < "'lo >, ...."".-: .. , . ". . . ._... fi '. > .:. ":' 'o 'ir ,.,.' ł, " -'" "'i" ił! :. -.' ", I:' ,< r ': .'. . . /,J. , '" . ' ',t tW ł: h '., "'.... '. , '. 'Ii ,1ft r" . '.' ;. :... .. -:.. :: . .<...... :. . .. \ 2 3(10 2S P'ł:: : 350 I ,_j;--;_: (.. . . -"= -:01, ''!'iii- iI,... ._, . l',:' " , " ił . . . .... ' .- -'.q l.. Ił; \. ._.. 'oC 'C. ,. ,.. lO ,.. .. :....',.. _ 1". . :.... Ryc. 8.127. TK. Zaawansowany rak pęcherzyka żółciowe- go. '--' ka CieniUjącego nie ulega większemu wZl110cnieniu kontrastowemu. Węzły chłonne w okolicy wnęki wą- troby mogą być powiększone. W okresie bardziej zaawansowanym dOIllinuje na- ciek narządów sąsiednich: wątroby, przewodu żółcio- wego wspólnego, a nawet dwunastnicy i żołądka. " Swiatło przewodu wątrobowego i żółciowego wspól- nego ulega zwężeniu o nierównych zarysach. Powy- żej zwężenia drogi żółciowe są rozszerzone. W wą- trobie mogą pojawić się przerzuty (ryc. 8.127). Różnicowanie zapalenia pęcherzyka z rakiem, szczególnie we wczesnym okresie oraz w przypad- kach występowania złogów, l110że być utrudnione. Dlatego każde nietypowe zgrubienie ściany pęcherzy- ka oraz zniekształcenie jego światła powinno nasu- wać podejrzenie nowotworu. Rak wywodzący się z nabłonka dróg żółciowych został przedstawiony na stronie 311 . 8.7.7 Różnicowanie przyczyn utrudnionego odpływu żółci W przebiegu żółtaczki mechanicznej zasadniczym celem badań obrazowych jest ustalenie l11iejsca . . :- ,,' . .:-t " "", .. , , :' '<'\:,\ "'!', fM .. ..,. ' 'jf":' , .;:o . .-.... >. . ,,' " :-;;, > « > .:, ";.. .\,,' . ., -; . . ' _: .. ..., '. " , ,.M! R I . ł ' t ._< . ł .:. .: . .. T '.ł . , .: . , . , ;.:- .;:.' , li . . , . ; . , . ,... , I, . (' '.... )!. . , . ('., FSE; ".1 >l. ',y 9000/126 ,i;, ., Etl: 14 '-": .I,.. I 35. Ox26. '10' 252x34P 4.0mm Enc: A \. 10:48/4nx .k'" '" M . . >: .::- ; M . . .', ... .. , ,4;;1 d . ..,j.... .c:.., " 1,; I «'0 , , , ... :f: ... .' o ł t', t., .. - 11, ' "iiI', ',. '-1" ł , . .. I, .. ł . , '.:. " . ,:.. -> <;:: , ' . + . -. ::-, o. łi <"'11o:",......... ,.,':' . ' : "14":,,, '7.... _,,:, ; -ł., <,' i:;l).< '." . . < 'to- ....'f:>:> " .:: .. . I ( '. .... .... <#>df'.łMIfł Ryc. 8.128. MR. Rozszerzone drogi żółciowe. Naciek no- wotworowy w okolicy wnęki wątroby. LECZH, TEL.820-84-02<IO UL E MILII PLATER 47 < .... .... .,. .. > > 27.03.97 17:55:07 DE D.OCH .. "'A "'" <p -b<" .':':. ,"" v:>- ;"'.3 ' .' - . t _.>t . > "X- .' :>..u. :II 1,.;., .. ; "i ... ło>.' u. .,. . ,", ,. , ." I, ', ',:,' ';,; .; ... '_t:o,ol:( );._;i " ' , .. 't . " , .- .: o. .. ;., :- "< I'" < t.. . :., .J > . .1.: "W:!'ł" ,'" ł); _ o..: ł'""' J. ,. ,., :f ;;ł . >\. "'" .,' Ił. ""'v . " ......: " .: . ł.;. t- \'. '., }: ) . . -: . : ..> . .... .,. ...'Ii. :011 :, '" I, f, , . ".,., ! :"i,.:; ,I,. "."j":j i' "" :..- :; .. . ;; "" !Io" _:.,y '... '::: ' .. ?:t.... . .,. - '. 1!"'1\ ", ,....1 " { a " .:': :' '* ., .p;, .<ł- ,"< " 'ł', ...... '''''' IJ' .> . -,.:. . ._"" "- ;; -ł<:< . :"'' :' ł-I-...._ :.. -::: v... ' , : c;. F3."S CIOO IP 2 .., ID:. PR".KO"8U_ '. .-..; .. PVF'..,;ł75MT .),. E _;.... .'ft - T -'i_ . 2084" ....."". 02.08.a" tO:05=20 2.S. C37-3." 18Hz , . '",... - o :-.. ..:,.< "" .' . Ę... .' ' ......... _"A'''', .. , , ł.-.- .. . i'''' - :,,. '.1 .;:s:;:.:rił , H ...ł' 0.- _ > f. '.....> "" . NI, .F . .. . :1 . I.. . . 'M '.. k '.' .', ,.:", .. : . .,.. .,>" -ł ...' '!lU ; i .. .,1.. "" ',: .:.. f. . .. > . . ....'" :ij.<:t" :: .e_,-" :. 1:'... ..'>' ""#.. W , '2:; tt " "0 I' , <. _, ..... . ł . .: . .,. . : . <..< . . ': .. J _ > ._ '.. ,- o' ".:... , ... ...,.,. '. '. s- -c ft1,o1111r .. J; ,"',"'" , "1f " .,;:;: ;,'.}:':/;'::,:. , :.,'i\ii1, ,.' :' ';,;,:..r . "' I '. ,' '_... . j k'._. -.... ..;". , . ł .:<,.,t.<;',+,.> ;-:.. . :\:.-... . r ,,. .....c ',ol ,Ił ,1/ 88 'io 5c. . '.. < . .,;.... '" . rt .,:-. \. b Ryc. 8.129. USG. Poszerzenie dróg żółciowych Ca); złóg w przewodzie żółciowynl wspólnYlll (h). l - poszerzony powyżej złogu przewód żółciowy wspólny, 2 - złóg, 3 - cień akustyczny.
8.7. Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe 327 i przyczyny upośledzenia odpływu żółci. Dobór od- powiednich metod badania zależy od możliwości technicznych, jakimi dysponuje szpital. BadanieiTI wstępnym jest ultrasonografia. Rezonans lTIagnetycz- ny w większości przypadków pozwala ustalić osta- teczne rozpoznanie (patrz ryc. 8.124). Ponieważ dostęp do wysokiej klasy nowoczesnych zestawów MR jest utrudniony, stosunkowo po- wszechnie stosujemy również inne techniki. Tomo- grafia komputerowa często pozwala ustalić poziom i charakter przeszkody, szczególnie jeśli drogi żółcio- we zwężone są przez naciek lub ucisk z zewnątrz. Wnętrze dróg żółciowych ITIOŻna precyzyjnie ocenić w czasie pankreatocholangiografii wstecznej lub chol- angiografii przez skórnej (patrz ryc. 8.123). Obecnie powyższe n1etody coraz częściej stają się również integralną częścią postępowania leczniczego (zewnętrzny lub wewnętrzny drenaż żółci, str. 473). Podstawowym objawem żółtaczki mechanicznej jest rozszerzenie dróg żółciowych powyżej przeszko- dy (ryc. 8.128). Rozszerzenie przewodów wewnątrzwątrobowych ujawnia się w ultrasonografii jako obraz hipoechoge- nicznych kanałów, równoległych do rozgałęzień żyły wrotnej. Za pomocą aparatów nowszej generacji ITIOŻna je uwidocznić, gdy osiągną średnicę 1-2 ITIm. W różnicowaniu przewodów żółciowych z gałęziami żyły wrotnej pOIllocna jest technika dopplerowska z kolorowym odwzorowaniem przepływu (ryc. 8.129). Tabela 8.9 Zestawienie naj częstszych przyczyn niedrożności dróg żół- ciowych w zależności od Iniejsca przeszkody ) \ Miejsce przeszkody Przypuszczalna etiologia . zwężenIa Drogi wewnątrzwątro- zwężające zapalenie dróg żół- bowe ciowych guz wątroby OkoJica wnęki wątroby przerzuty do węLłów chłon- nych rak dróg żółciowych rak pęcherzyka żółciowego rak wątroby Przewód żółciowy rak trzustki wspólny w odcinku uszkodzenia jatrogenne nadtrzustkowynl zapalenie trzustki rak dróg żółciowych Przewód żółciowy złogi żółciowe wspólny w odcinku dy- rak trzustki stalnYlll zapalenie trzustki bliznowate zwężenie brodawki większej dwunastnicy (Va- tera) rak brodawki większej dwu- nastnicy (Vatera) O rozszerzeniu przewodu żółciowego wspólnego mÓWilTIY wówczas, gdy jego szerokość wynosi powy- żej 7 111m, u osób starszych powyżej 8 mm. Ustalenie poziomu przeszkody możliwe jest wówczas, gdy ści- śle określimy miejsce, w którym drogi żółciowe za- czynają się rozszerzać. Objaw ten ma duże znaczenie, b Ryc. 8.130. Schelnat typowych zmian 1l1orfologicznych w przewodzie żółciowynl wspólnynl w zależności od ro- dzaju przeszkody: a - obraz prawidłowy b - kanlica c i d - naciek przewodu. PVF75MT ='.KOHSUL Ul LATER 47 TEL.' -84-2 . ". , "<.... ,I,. .:-.,.... .. ..:: .-.. :. : ł'.ł' łt.. . ) . '''''''''.<'q;nt J! ".., >. }f ,',::;:>,,::;'i'::,., ':,",: " I 'i;t".< 1It ',' ...."'-. .... . ..... ... lł/ł.. : ....,.,. _ Ił \-...... . -: "." .:. ." )..;"& ><-.1. . .: _. ' ' ,. .. '. ,'. . '£!..,. <>< ;;r _ . . :,' y .. , -:'>;;i:.::-:t.", 3;\' ., ',,; ; I>,:;::'::,,,,:>:' :..' "«"'.,".' ;,' >, ,:. .,' .. f :c.. .. <cł.. M:! - . I. .... '<-Su . _. . .j . . " ) , >'.." /''', , :' > . . ".':'" : " '', li: .::-: '.;:.ł:'' ,'., "n" , tł"" , . ' ';. . , ",. II' :).....-__ 'I.... ł. I)' . ...) ...,... < ': j ', "....s' ł,,; "",,,.' <....I«';/ .,) I ,, . <,:Ii ,'" ", I' .::n.;" ,<." fil . " " .,. , łr."" '; < ,>r :\ . fI') ,< ł,' '>, , I ..q .. , '" . > h", " ," ,;"1"",: :'..'''... 'I.." ," '" "1'0 " '," ", .,' " 1'<" ,\ ,;.. I .1ł1> : ... : :: , ' , _: , " . , u ' , ' , ' > , . : . . . > ." , i . . . :' / " i A < .1 , ' , :;','1 , ' , . " """; .... <41 .... ..... ",: " y , > I ' . .;.ł< ...ł-};, MMł 'ł-", '.. ,., ł 27.11.8., 14:38:0. 2.8GM C37-3.7 18łła l al' 7. ta.8GM . Ryc. 8.131. USG. Naciek przewodu żółciowego wspólnego (strzałki). Rak dróg żółciowych.
328 8. Jama brzuszna albowiem pośrednio pozwala wnioskować o charak- terze przeszkody (tabela 8.9). Oceniając charakter zwężenia, należy w pierw- szym rzędzie rozważyć, czy mal11Y do czynienia z procesem łagodnym, czy też złośl i WYl11. Schel11aty typowych zmian morfologicznych w różnych choro- bach dróg żółciowych zostały przedstawione na ryc. 8.130. Precyzyjne określenie etiologii zwężenia nie za- wsze jest możliwe. Skuteczność rozpoznawania złogu w przewodzie żółciowYl11 wspólnYl11 za pOl110Cą me- tod obrazowych jest następująca: ultrasonografia 75-80%, tOl11ografia komputerowa 75%, rezonans l11agnetyczny 90%. W przebiegu zwężającego zapale- nia dróg żółciowych występują liczne zwężenia we- wnątrz- i zewnątrzwątrobowych przewodów żółcio- wych. Najłatwiej uwidocznić je w czasie cholangio- grafii wstecznej i za pOl110Cą rezonansu l11agnetyczne- go. W zwężeniach nowotworowych zwykle stwierdza się obecność mniej lub bardziej rozległego nacieku w okolicy (ryc. 8.131). 8.8 TRZUSTKA Piśmiennictwo I. Barish M. A., Sofo J. A.: MR cholangiopancreatography: techniques and clinica] app]ications. AJR 1997, 169, ]295-1303. ') . B{)rf{ff G. A., Chen M. 1': M. i in.: Gallb]adder stones: inlaging and intervention Radiographics. 2000. 20. 75 ]-766. 3. Colzell S. M., Kurf A. B.: Biliary sonography. Radiol. C]in. North Anl., ] 991, 29, 117] -1195. 4. Fid/er J., Pau/sol1 E. K., La.rlie/d L.: CT eva]uation of acute cholecystis. AJR, 1996, ] 66, J 085-] 088. 5. Guihallf L., Bref P. M., Riel1ho/d C. i in.: Bi]e duct ob- struction and cho]edocholithiasis: Diagnosis with MR L-' cholangiography. Radiology, ] 995, 197 ] 09-115. 6. Hall J. K., Choi B. J., Kbn T K. i in.: Hilar cholangio- L.- carcinollla: Thin-section spiral CT findings with cholan- giographic correlation. Radiographics, 1997 17. 1475-1486. 7. Ho/kllachf J., Gauger J., SaCk/11al111 M. i in.: Breathho]d MR cho]angiography with endoscopic retrograde cho- ]angiography. Radiology 1998, 206 657-664. Bogdan Pruszyński, Renata Szamowska Trzustka jest położona zaotrzewnowo, w górnej czę- ści jamy brzusznej. Leży poprzecznie przed kręgosłu- pem na wysokości 1.-3. kręgu lędźwiowego, l11iędzy pętlą dwunastnicy a wnęką śledziony. Podział narzą- du na głowę, trzon i ogon ma charakter umowny. Granicę l11iędzy częściami trzustki wyznacza prze- bieg tętnicy i żyły krezkowej górnej oraz zgięcie dwunastniczo-czcze. W warunkach prawidłowych grubość głowy trzustki w płaszczyźnie poprzecznej ciała wynosi 25-30 mm, trzonu 15-20 mlll, natomiast grubość ogona 10-15 mm. Przewód trzustkowy główny (Wirsunga) ma szerokość 2-3 111m. Trzustka należy do gruczołów o wydzielaniu zewnętrznYlll i wewnętrznym. Miejscem wytwarzania soku trzust- kowego są komórki pęcherzyków trzustkowych, na- tomiast wydzielania wewnętrznego - wyspy trzustko- we (Langerhansa). Do najczęściej spotykanych w praktyce klinicznej chorób trzustki należą stany zapalne i gruczolakorak. 8.8.1 Metody badania. Anatomia radiologiczna Do podstawowych metod badania trzustki należą: ul- trasonografia, tOlllografia komputerowa i pankreato- cholangiografia wykonywana metodą konwencjonal- ną lub za pomocą rezonansu magnetycznego. U l t r a s o n o g r a fi a. Trzustka należy do narzą- dów trudno dostępnych badaniu. Wskazane jest jej odzwierciedlenie w płaszczyznach poprzecznej i po- dłużnej oraz w rzutach skośnych. Umiejscowienie trzustki ułatwiają duże naczynia przebiegające w jej . . . .. f " )PWR:14 22.02..9 ) 15:31 2 . DE O.OCH F' 3.75 PJASECZ"O ... <RZ ... ... ..... L 1\ .... q'S. > ł ,;..,,:...,,; fII_ .. _.$ '''t';; t, "'Ii 1¥' ;;< < .. .. '__"":' '. I' '... .. '.' ....... .'. ".', -,...,;'. ). .' . f\.. Jl"., '. I..... , tJ-'ł'ł 'iJł"'f! , ..... "_"<t .. ,'; .,, .,.J' '.' .)' .... :"'t=?"t,< /. ty., -::'ł" " r",,, c. < ...., . '):.'J.....:e:Jlt't'" ..... .... . \",. . J'",' ''*..;'I,*, "J. '.'. -". ' l &'. . " ł ... ... "4 Jl¥ .' ,'. -. -... .", "':::'t . : ""!lit >. ':,:4..... #t" _" .F W .o!>W>..... I -JL.... t. ..i: . ''''&' ''' .. ..0. '," ,.' .,.. . ..'-ł....- """ :....U?:,..iIt ",-.i; ., ..,.,}-'1' ....-.a: ł .. .:ł ..;.}" " . ,q w-::-: 1P _.1.*':ł ".. .'. )" t to,:. t, ,,!. ". _. _'_ . > t,'-" ., I' . -. > . .-ł." r ' > ,o, [< .. '"'<\f.!''' Ał--.'.J . "___' .j . t.. iił>' l" _ ". "- " Jt!I to i .., :'......' ., ';ł;,W" ,. . ,,"(..łf l.. ..;.,...., ,Y'o. '.; 1q'"' ." f>j.:,' . "':' :" ::r jt .,. ')O'. ..";J" . , .. . .16 ". '<I>"ł.,. . -..ft" ł-'"'" ....>4.,łtr""' J - 'o S..a;;..... 000 fiiił:t o "i.o # o ':,.... j, -"". ..',., . . ';oJ;'"', .. ,"' '" . 5 . :"\' '.. """JC,t .;' · ..:,: "\5::.:t:.",:"./.,:;.:,, ',2".t"kł' '* {. . ' . -... ''''4'' "'. .. , - ., . ,.r:, ,.'.. 4" .ł<" .,'., ." ""'.,......... . '-<,k;... "' . ... -. ",> "'..;. '-, .- ".... ::: 6 -:' . ,:",,J:' . "" . . ..j/) "ł>:......... '.', --I"",'", .";.. ., :11:';'.,\:;: . . "Ą'",,:or---Ł' '. ,':" ........ ,"-'.r ,"Oj' /f!i.. ' ..... '"_..:'"> ........ . ,,' ... .t , , 1 i fł J ": o." -... o" .. 4 . t,..... /' ł+ \ ; ;."" ,1>,,"..:_ .. .-,_..:_ . .' ''*}.i,:'«", . . ' ''1'0:.'''' - '1ł '.' ., '. ........ " '. ..:W" .:ł\. "'4 0 .' ,,"" j '1 .;-> :._ Y"'T l,# . .'.:1IL.'" "F"""" 0'-' '. . ......... ". . -ł,' " . , '" .,;-"" .........." . "o.,,! .' ''t'!;'ł'''-' 1.. '. . .. .:: :",:;." >," "f>,<>...It!I'.';I:i:.:!" ,i:"'£1 :""'" p 2 -"" . . , " 1 ; .'. . <t .. .. ...... ''; c: 78 ''f' . :ł/ :"" 11> if \ "";..> p1t:." '. ... . ',.... ''- . . , .... .. .. . _I PI: 3 ... '" . . .": 'ft!;< ' ....R 55 I °1:}'$.ł -Ą(fł ., .,.. "" t' ..II- E£ 1 :i.. '..,,, . . H . F'R 10 Ryc. 8.132. USG. Prawidłowa trzustka w przekroju po- przecznynl. ] - trzon kręgowy, 2 - tętnica główna, 3 - żyła główna dolna, 4 - tętnica krezkowa górna 5 - żyła ś]edzio- nowa, 6 - trLllstka, 7 - Jewy płat wątroby.
8.8. Trzustka 329 sąsiedztwie. Są to: żyła główna dolna, żyła wrotna i śledzionowa oraz rozgałęzienia pnia trzewnego i tęt- nicy krezkowej górnej (ryc. 8.132). T o m o g r a f i a k o 111 P U t e r o w a. Dwadzieścia minut przed badaniem podaje się doustnie 3-5% roz- twór jodowego środka cieniującego w celu określenia położenia żołądka, dwunastnicy i jelit. Trzustka lepiej uwidacznia się po dożylnym podaniu środka cieniują- cego w dawce 120-150 mI 60% roztworu. Najwięk- szą skuteczność rozpoznawczą uzyskuje się za pOlll0- cą dwufazowej, spiralnej TK. Faza tętnicza pojawia się po 20-25 sekundach od początku wstrzyknięcia faza żylna - po około 60 sekundach (ryc. 8.133). " , . "''1Wk, ,'o . , . ,t. .. . : .( ,:<.. \ '....." " . . , .. ;.. :_' . . ",, . , :,\. .,. >".,' \ .' ;. . :- - . !ł" , J ::t-_. i. ". !:. , i ! .. ........"f ł( C" . , <:. ":. : ',',t : ,;. <t ,. , t ; - 'I\... ;:, : , :ł"- ,oti ł .. ...? :". f. -. > . c' :0$ ' . +=<: . ' .- .."- ; ; .,! , ' . -c . ;' ., , . < ... .:";'. : )",:. ..;J .: . . -ił; t.: - .. ,'" -. ., :.: 6 """1 <';.; 6""", ..: .:. ł.... ,, .. :". . ;'.-. .. .,- o." . . . .... __ o.y :ł' " , , . ..... .. , ) , ". '", ,.,.t. .'. , : .f f:'.:" .. " "', .. , ) .-". . ':. >'1 <.. ,.,.. l' ".." ,. . .,3+ . . :- , <.;.'. < 2 ,I . ł .. -ł-t " .. j .: .-d . '..,' . ' '. '.;.) ..'f} ',' :fc .,., "n ".? .!...., rr ' '. c " !. ' :- _.i: '>. 4 . 1 .". ,.. : .1 5 .:' '-f\ '. N J\j .i., "w'. ł.:-'!:Io l} .J ':, ; '.:.,,:, ". .1 .': ".' , ' , , ",u,o , . " . . ':. , '.' ;:. '. . s.... .. '- . ,:..,- j; ..' 'ł- ".$.. :<. ., .r i: .... i " .' ... .-: * "> ", '. . ). <. . .... :""" ....1 no" '.# ., . <." .", ,: \ + .:. j. . ., <, 1-' / .... o;: :: Ryc. 8.133. TK. Prawidłowa trzustka. I - trzon kręgowy, 2 - tętnica główna, 3 - żyła główna dolna. 4 - wątroba, 5 - śledziona, 6 - trzustka. \. \. \ !, O" .' :.;::' . , . <- , ; -," .' , . ,9 ,..;. _,o ,', ,< :t ' 1. Ryc. 8.134. Pankreatocholangiografia wsteczna. Prawidło- wy przewód trzustkowy (strzałki). Pankreatocholangiografia wstecz- n a. Zarówno technika konwencjonalnej pankreato- cholangiografii wstecznej, jak i podstawy l11etodycz- ne pankreatocholangiografii za pomocą MR zostały przedstawione na stronie 307. Badania te ulllożliwia- ją uwidocznienie przewodu trzustkowego i dróg żół- ciowych (ryc. 8. I 34). 8.8.2 Zapalenie trzustki Odróżniamy ostre i przewlekłe zapalenie trzustki. Za- równo patomorfologia, jak i przebieg kliniczny oraz postępowanie lecznicze w każdej z wYlllienionych . .. /.. postacI znacznIe SIę roznlą. 8.8.2.1 Ostre zapalenie W zależności od stopnia uszkodzenia trzustki ostre jej zapalenie może mieć postać martwiczą, o ciężkim przebiegu klinicznym lub znacznie łagodniejszą for- mę obrzękową. Zasadniczymi celallli badania radiologicznego w tych przypadkach są: potwierdzenie rozpoznania klinicznego różnicowanie zmian l11artwiczych i obrzękowych oraz wczesne rozpoznanie towarzy- szących procesowi powikłań. Dotychczas najwięcej informacji rozpoznawczych można uzyskać za pOlll0- cą tomografii komputerowej. Wstępną l11etodą bada- nia jest ultrasonografia. Ostre obrzękowe zapalenie trzust- k i powoduje znaczne jej powiększenie. Naciek za- palny szybko szerzy się na otaczającą tkankę tłusz- czową, tak że położone w tej okolicy struktury ulega- ją zatarciu. Zgrubieniu ulega blaszka przednia powię- zi nerkowej. Przedstawione zmiany l11orfologiczne - v Z3 .Jut 9B 11s oz .... 0.9 09:Z9 Fr..łS Z3 Oem . Z.RJC CSk AU W-wa C1..z - I . AbdlGłAA1M "i" ""..;" ""'>'. ".1;,,' ,:.:..> ,. , ł ' ,',1;; '1'..... , : . y' ., ." . .....;;:.. ...;:..J... .,)/ ;t. li '. "t ''''.' .." ,,: .j.. _4 "1 0\'-.::" , . . ...::.' ;".>t ,..1 :: :t. :...i<')1*";-r..:, ,i i}..: ." . ., 3 m.' " , .' ..... """ : ",:" ::-:1r;-r. ",_." . >t.: :.:k" ;>-. ... .,:<->;L;t_;;.... :...":."<-. ._:. :.c;.,:...;,..;;_-;; :-;:t- -:.w . ...' Ryc. 8.135. USG. Ostre zapalenie trzustki. I - [ewy płat wątroby, 2 - płyn w torbie ieciowej, 3 - powiększona trzustka o WZlllożonej echogeniczności i zatartych zary- sach.
330 8. Jama brzuszna można wykazać za pOITIOCą ultrasonografii i tomogra- fii komputerowej (ryc. 8.135). W odróżnieniu od ostrego zapalenia obrzękowego w przebiegu z a p a l e n i a m a r t w i c z e g o trzust- ka jest zwykle miernie powiększona, a odczyn ze strony tkanek okołotrzustkowych jest słabiej wyrażo- ny. Cechą charakterystyczną procesu jest martwica narządu, która dotyczyć może znacznej części trzust- ki. Występowanie i rozległość ITIartwicy można wy- kazać za pomocą tomografii kOITIputerowej. Najbar- dziej skuteczną metodą jest dwufazowa, dynamiczna TK po dożylnYITI podaniu środka cieniującego. Pod- stawą wniosków rozpoznawczych jest wykazanie bra- ku przepływu krwi przez obszary, które uległy mar- twicy. W przeciwieństwie do zachowanej części na- rządu, ognisko martwicy nie ulega wZITIocnieniu kon- trastowemu (ryc. 8.136). Zasadniczym wskazanieITI do badań kontrolnych jest pogorszenie się stanu pacjenta. CeleITI badania jest wówczas ocena dynanliki procesu zapalnego oraz wczesne rozpoznanie powikłań, spośród których naj- częściej obserwuje się nieprawidłowe, wewnątrz- .. .. .' : 1:1i : 41 4; ,,': l' )) <: ,.. ._c.. .-. .. . . .A' '100 '... IrCH: 150 ...,;:.:.".. . "Ii-- t, !'; . ',,' ,,', \ " .: < ł __ , ' o. ,..j , , <' ,,- ... , . " t-: .../1 -"Y:.,.....:,... 1", ,>. ... , ' ,::.- I. , . ,:." . ) '11 "", .j' ."" " , t :<- ..: '1 ) ;R'.',:: " f R ' l,.. ,> ," . G' t ". """ , , ł.. ... 'p, 'Q' 2 o o o .. ,, . . { x ;ł x , ":", . ,. :" . ". .-' .... ."'-", '.H ::-; " . .. ."':-łł..} . ' t -; ,," '.:.. A >: , .":" " , ,( ,,-..;. n:;:;.:..:;:ł ',{..; .-:. . ,i , ". . )< 320 30 . : IlE, :3' .'. <. .... , " . o"" c-. ). «:)1 x.ilńW: ':'38', y":rMI 60 ,deg: 144 len-lTIt1\; G,: ....; -:.; ... :l.I.d:ll:ł(tJ:J . >", "",,: . , '. " ":::- ( ,. j& , .; ..- . '. . < .... m Ryc. 8.136. Spiralna TK. Postać 111artwicza ostrego zapale- nia trzustki. Trzustka 111iernie powiększona. Po dożylnYlll podaniu środka cieniującego obszary lllartwicy w obrębie głowy i trzonu trzustki nie ulegają wZlllocnieniu kontrasto- welllU (x). Tabela 8.10 Zasady różnicowania torbieli rzeko111ej i ropnia i/Iub zewnątrztrzustkowe zbiorniki płynu zakrzepicę żyły śledzionowej lub wrotnej, uszkodzenie naczyń tętniczych z rozwojem tętniaka lub wystąpieniem krwotoku oraz szerzenie się nacieku zapalnego na są- siednie struktury anatolTIiczne (przewód żółciowy wspólny, dwunastnica). T ID: " PRAC.A'N:ULT.US EN.PLATER 47 TEL.aOB.Qa ;"'. Ut. ta.." ''':35:0. C37-3.7 18Wa \ , > j' , > ' ,,:<,:,; .'. t .' .' ':., -;.o. , , ł u !b..;:.:;, ,....... ....._: ' '.'" .. ,. '-"-łł:'1 ,!i:.-'.. :';;/ . : -;>..: >.' .) (, . "J{' ...,. _. ". .._.' _. t. ,." -* ' 'l'.' L <M# '..;' #. ",.,." . .:::: -. >. .<:':' ..,. . ł i "' - > ...,':;. : 'f... ',;:S";: '", ,;,: ''''"11 (. ,;/;f;<._ j;.,.... . Ił lU;,., ,"4i;:,:t;;. ';I;L " :. ". ':';,:;. f .t ..;: -.s-o' ., . łf" . ' :JiI ,. ., .'';j t ..:';f! . , -7 . j.i", .. .,:: !r '.-. . jr:' · ',/,u ;,!,::'i " 1 . '.,1 . . . .. ';'{ , ...... .... . '. ) :....... .t' u, "'< '. . }.;;::"';- ''';'nj' >,:' . ., ...c ,:.,,:'. ":. ,,' _.. 1, I . :. I ::'t.::;t.'I;."' . ". ". ).. ! ."" '< '''' .., ., , łł ; .- ! ,. < : ",). 2/ 80 10. Oc. .., . Ryc. 8.137. USG. Torbiel rzekoma trzustki. ONT. G (, .', .(/,.. h' THICK: 15-SEP-95 , '","",'ł>""" '.,,' '.fj!.l, I.," INDEX: : 14:08:15.3 ,.. ,,,,4' .'.j ;!" I,' i> .' '. " , kV' 13' )) I) ) \1W\W\'\" :' ',,' >" ';. Ii ,. ", i", ,, '.;: '<,,:', łt!' '>, ..,>. mA: 10' ,!JJJIJJlJJJJJJJ ,' : ""." ',', I'li ,\I;'}>J PITCH. 17-" ' z;:/;.': :' , p , , ';:>:-,;.,::.'}::.7!"! -"" ' .' - ., ,' -ł'.te t,,,(, , . y d 'P.ł; I '... .f' ) , , . ,,., .., _.," .,' _ .., Uw. .,! -, -' ' , ..',,...' r,--ł'\;-ł!'" , ..:Ł" .. .t ) . -i '1..<-;" ł- ..' " I «< ' :"',., r:..... . '0." '\. ("" ",;1"1 .f{ 4_*- jM:' ;.t'., , '- l .':- :'",:, "':i;<::f, . , - r!t"i\ t.'," ' :-', 'f ",:, 11-, , ';' .. >.... ł": "" '.h ,,. q... ..,,'(, 8:. ł' ł r <11:, 'fi <f . !,. :-" . ' ¥" t',.... :,,\. ; u: $::: , I ' .$ ł' +':t.ł. "", .(-.......I ,."" 'f,-łt:. ( £ .,.ł ł,..ł X: < , '1 '."f'..... -:....'\..'. "'::11J.;""" VIa: :c. y .,!. ,.Ął -::'" 1" .;.' '\\ ) a _ S ;.'!:>..., c >l""'!t '/-'" jt ......)i"'.. t<...;.. ,f>'ł't ,ł,' . .., "" ,.., ih t.... ;.:_ , ) !;"'ł" .;?';l;;A' r.cQ. 'I t! t Jf,... t.._)1 'J ;!I '>-.: ;::". ; , A> '). ..:.S- 'I....\=:/-ł t ł.,.y. >... -j H...."t'.)łJ.r... ;...->. . ,:"f;' _?' '" . "r "" <, ...1ł>..s.... ":'ł'ł f<>J+". <.!: . ... ) ł ił t-:...:", .;....,..... i'''. ), V.... ...:-;t..}:-;>"'łł:"; '" -ł,::.' '''''ł f((O 1-- ł'''':r "'_'łł.:,..' ,;. ,4IV':t,4",>..... .:- .... > :,... /4:;.,,;{1. "J"!-';'.-...u<,...;:.: al '.' ;;{1.ł;t":.,If'. "ł»._ł't;' ł l;ł';.,'k'c..) .:",",,}:' ):-'l."t", > ,.,-, +-.f::1' t; "t\1' "'''*' -ł+ ,... )..s ...... t- J L1ł¥= "k tt-..:. 1t:1-ł. ' f. . g;.: . \<..\<1t . ,"" h ..(.....: ':;...:.. ... .£1-Y;.j.." .... łłł ,:'.}$ ,C ..' -}tł"'(fJ.+.c ':f tr"ł . ;j:ł....: ....:. .' , . ': . . 'ił lo"' . As ł ....\: , ..ł.... lf-. ,.,+1; _l :'£,1f"::":' , ,"s. , " ,...:n.'....' -.;!\'\": ' , . ol... .) ,. , '. , t ii.f .. "" ." tr 1F 'i .;'-, Co. . {..łt/> ,. ,'J \..'" ) -. f';' ;F 4". '1<)' #"">} f, 'ii...A;, '..,)cjl;;-..,""""'." .', "",,:. " łk ""'''''' :r ' ',', ";" I'< ' ' _.'::.:.\;. 'Ii -" . ...... .1' ':( łt;jf"..1:"" '', . -4 " :"fł I\:""';)";-;).O:; > . "., .... n .. J"'-f...ł , .ł.t: ... t,' ł1nł!'",,"':r J "J .. , ...... t'w...,.., ,') 't; l' {..' : lIi ' \. """""\,,, . ! . HI" ,tJ .t" ,": .>r'., "'\.¥' ....';,.1-':!".,. , ...., ",( .'t...:' !!j'" \,:,j:ł.:-Ą'$''::-::>"\': , " 't1 .;... ł; ,..', ) ł -x t :,\.,,«.... "\. «""'-1.T:""'fA""'' ...:-;'...;.., '.. ,"",. , ' . r,;.,,{, , 1 --i1 , . "'. . 'i'<:. ' '>"'" <' "t' ......, ł-.:' ::'''. {, "...,... ,," ft: "f . ;;:N'" "' 1 '" I, .' . r .f -,y . - y.,.,,,< " ',..."co " ' \. . 6 ;'-f, '),. ..... . łr...... *'-,...,....,..fo<:.. '"!Ił' > . , H ,. If> i , ... -..,. \ to- .f .c; , . . '.1>. 'f ,"'1, " 'i:', ;tł. :.i'- ,":rv---}--:" } \>'. ł:;... " , '. ..- "..r.' Jt .; .... . . . ....1>.,.,,'......... , . \... ) łł--ł ,( r."" ;:,' '-...... i!: .. - '1t: '\'ł:>"t c''..j":-" , f.?" t ł>'" \.\.. .1'-1'\ l,:;..f..,>ł ''''' U.{1 Ji y1£.' '. .) c ': ... (....lf:\! Ti;#'.i k.; .{1 <,,,;... : "'..;:';" ."" f. A ' 17 0 L O >"''iJ,<J'f.'' ' 1 {!V'j J1 :tt{\"!':":I\,"" , , .......... ", '-', ?}.' _Lt>,,,-'1-" .' " ZO 350 ' _ ' .' ".:_:..,,<':",' , -- , . .. R I G Ił" T łH , ' " t ,. , _.. ... te. Ryc. 8.138. TK. Torbiel rzekoma okolicy ogona trzustki. Charakter zmiany Struktura torbiel . -' roplen -' Sciana zbiorni ka cienka i gładka gruba, nieregularna Powierzchnia we- gładka w początkOWY111 okresie nierówna; stopniowo wnętrzna ulega wygładzeniu Za wartość w USG - brak odbić w USG - liczne drobne odbicia w TK - współczynnik osłabienia zbliżony do w TK - współczynnik osłabienia] 0-30 j.H. wody
i 8.8. Trzustka 331 -... \ - ....< Ił ,łJ "'. , - " m Z 1()3S ,Sm Zo<:>m: 2: 46 41j:3 3 vtS -JT ulOO '. ". " !,. ł ... . on v I}_ ,:...: '. .. . ;.: '.' j: .;; l. ." : . " ...:: "...';' "f .! ft-,. ą. '.., "'t ' " .....t>... . "<On I > 'I- >.."'J' ; , , .... . ,:-. "... .:-. l. < < < ; .-,).:". ,;..' , ;... ... .. :1::., . ," u.. t";. '.J jf.. , I". i!iiI F-:" J! ._, . .t".. . ,. 1:).... ,....... ":ł.. ."n ' ".:. ,;- . : < ' ";U ł .-';: , , (-ł,' ,'h ''',,', t , -:.. t' ''ł ' . : ',.,; '.: >,-: "j .' : .-1: 1 :- . ;: -. .... ." "",o."" !! . I ".," " t '! < " , k .'1' .. r \.'. . .,' :: > . :-(' __',,: . -j " " ({ .łrx .":1: '.: . t "I'> -::.-, "; ;: . ; n ." -ol,. . ł . ' . ,'" h,' ,'.. " ....... ,., " i Ryc. 8.139. TK po dOLylnY111 podaniu środka cieniującego. Powiększenie głowy trzustki. W jej obrębie ognisko 1l1ar- twicy rozpływnej o obniżonynl współczynniku pochłania- nia proIl1ieni X. Niewielki tętniak tętnicy krezkowej górnej ograniczającej ognisko rozpadu od strony lewej. Wynaczy- nienie krwi cieniującej do ogniska rozpadu. Rozległy na- ciek w okolicy głowy trzustki. ......, ' ... .,.... " '-<:-. " ,.. . :t:= k' h, Ryc. 8.140. Badanie górnego odcinka przewodu pokanno- wego. ObrLęk przyśrodkowej ściany dwunastnicy w prze- biegu ostrego zapalenia trzustki. Występujące w przebiegu ostrego zapalenia trzust- ki nieprawidłowe zbiorniki płynu 1110gą odpowiadać torbielom rzekomym, ropniol11, ogniskom l11altwicy rozpływnej lub wolnemu płynowi w jamie otrzewnej i opłucnej. Torbiel rzekoma jest najczęściej występującym po- wikłaniem zapalenia trzustki. Rozwija się po 3-6 ty- godniach od początku choroby. Jest to różnej wielko- ści gładko ścienny zbiornik płynu, zawierający sok trzustkowy, otoczony łącznotkankową torebką. W ul- trasonografii uwidacznia się jako bezechowy okrągły obszar płynu z typowym wzmocnieniem echa poza zlnianą (ryc. 8.137). Tomografia kOlnputerowa po po- daniu środka cieniującego może wykazać niewielkie wzmocnienie kontrastowe otoczki torbieli, podczas gdy współczynnik pochłaniania promieni X przez za- wartość torbieli nie ulega zmianie i pozostaje zbliżo- ny do wody (ryc. 8.138). Podstawy różnicowania tor- bieli i ropnia zostały przedstawione w tabeli 8.10. Podstawową l11etodą leczenia torbieli i ropni trzustki jest drenaż po przezskórnYl11 nakłuciu zbior- nika płynu pod kontrolą ultrasonografii (patrz str. 474). Najpoważniejszymi powikłanialni ze strony ukła- du naczyniowego są tętniaki i krwotoki (ryc. 8.139) oraz zakrzepica żyły śledzionowej I ub wrotnej. Roz- poznawanie zakrzepicy zostało przedstawione na stronie 464. Szerzenie się nacieku na ścianę dwunast - nicy lub przewód żółciowy wspólny powoduje obrzęk ich ściany i zwężenie światła (ryc. 8.] 40). W czasie badania górnego odcinka przewodu pokanllowego można wykazać sztywność i pogrubienie okrężnych fałdów błony śluzowej po przyśrodkowej stronie czę- ści zstępującej dwunastnicy. 8.8.2.2 Przewlekłe zapalenie Etiologia przewlekłego zapalenia trzustki nie jest w pełni wyjaśniona. Objawy kliniczne są niecharak- terystyczne. U większości pacjentów występują bóle w nadbrzuszu, stolce z dużą zawartością tłuszczów, a w okresie zaawansowanym - żółtaczka i cukrzyca. Choroba charakteryzuje się szerokim zakreselll zmian anatol11opatologicznych, które l110żna wykazać wieloma metodami obrazowYllli. Największą sku- tecznością rozpoznawczą charakteryzuje się tOl11ogra- fi a kOlllputerowa i pankreatocholangiografia konwen- cjonalna lub za pomocą techniki rezonansu magne- tycznego. W okresach regresji wymiary trzustki 1110gą być prawidłowe. W czasie zaostrzeń procesu zapalnego ulega ona powiększeniu. Zarysy narządu zazwyczaj są nierówne, a struktura wewnętrzna nie- jednorodna. Do typowych objawów, umożliwiających pewne rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki, należą: rozszerzenie i nierówne zarysy przewodu trzustkowego głównego i jego bocznych gałęzi, tor- bielowate rozszerzenia przewodów trzustkowych
332 8. Jama brzuszna " " , " A<'A';'_::'"")'"''':'''''':''''--\':'''':':''' "'. (:- n ,''.". -'"".' . . C ...... ::'P. :" :.:'- ..... >,- . ':,' d 1;- . < : ,t! < .'--,. '@. ..IiI; .w > , ,,' ' v'-:". .1. .-.. .. . :,.......< . " ," .... .. ....... . ,. '. ":y'" . ",,:"o <".. "I l" . --: -( . '"<':'""'" 11 "\./ .'-- ,. , ., , -." , . :;. -,". u.l " " b .' t'" Ryc. 8.141. TK. Przewlekłe zapalenie trzustki: ({ - zwapnienia w trzonie, b - zwapnienia w ogonie. .. : ł" , .'; .' 'I )"f! .:,.. "u ';.,... 'u '<', "'" '.'. . . > ,". łi n.. ',. "",,' . '1 . >;, ,, . . . -Go'; .. I,' r.., . . '. ',. . i' :;;. " , , . . . . . . . <,,"o ,. '.' ('. " ' 'i.. '_. 'i f.'.', ..: . .\". ' ". !:/ . '" ",-.' '. { 1 lO. ,. __. !.. .' 1.- 'q:;": )<....' .ł"''" ą. ... . "",:.- -=. ::; :. - , ;, "" "" ",..! , ,:) ,';;' ':,', ::' :"', '. t':. u'u:'. I. {\ ",,' ., ] ;;,<,,,:,: .",:[, """,,; ; .: " ',\ " .1 \' ....fłtłi -" , '_: .f ! ;; . >r.., t " l' o"v 2 '! t . > . , ' , , < i c. ... ,'' 'iJ. t .ff lO' ,....." ..:.' "',. . .!I. :'l, ' , '. I,. n \; :; < .... .: . '1\1 ,',:, .: ... '" ,.;._.\ . ."u: ;:Z ,.' " . " .,! d: , 1 : . ' . . . . J /.. . ". ; i :!. ą- '( !- ):.. :". .'. 1': ':', ;'..!i<, f . . . U'o , u .:-" '." ," .. . , 'h, :" '"ą. t '. . ' , ,i,': ','. '. . ''', w1 ._:-:. "I' I I .".. ..I. .,, " C . 'dir ,:..: "&." ';-i: . . JfIMtfu ,,--' .', ! '. .... .\... '" .." .') , . . ;........ , ".' ,. . ;.... .,', . "",' 0"0 , " ' I', , , , J BR,2LISZł..JA U ., H AST"f;.: .:/URCIPOLINA 6'01"f11 Ryc. 8.142. TK. Przewlekłe zapa]enie trzustki. Trzustka mała o nierównych zarysach, przewód trzustkowy znacznie rozszerzony. powiększony pęcherzyk żółciowy i rozszerzo- ny przewód trzustkowy (], 2). r .. Xii..... .:,; .>- ::. : i'-:- .} - . , ,'o ", ł . ',. .:.... ....... "j+:< .-.......1\ ( < :: ,...' '.-' '..." .. -.-' ,'!" .... .', . .'i:ł. . "'10:; . ::- j . . .. j. ;E ; j'. , " , ><' , . . . . '.:t i . ." ',< . \ . . ...... li; <.L":' "'" '1 >ił :! .' : .f !/ t ;....,.. ł. Ryc. 8.143. Pankreatocholangiografia wsteczna. Przewlekłe zapa]enie trzustki. Przewód trzustkowy rozsze17ony, o nie- równych zarysach. oraz występowanie w ich świetle złogów inkrustowa- nych solall1i wapnia. Wokoło 10% przypadkow przewlekłego zapalenia trzustki zwapnienia można uwidocznić na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Najczulszą metodą ich wykrywania jest tomografia komputerowa (ryc. 8. ] 41). Poszerzenie przewodu trzustkowego udaje się wykazać za pomocą ultrasonografii i tomografii kom- puterowej (ryc. 8.142). Metodami z wyboru w ocenie charakteru i rozległości zmian są: pankreatocholan- giografia wsteczna (ryc. 8.] 43) lub pankreatografia MR. 8.8.3 Rak trzustki Gruczolakorak (adenocarci/1olna), wywodzący się z nabłonka przewodów trzustkowych, stanowi około 90% wszystkich nowotworów trzustki. Najczęściej umiejscawia się w głowie narządu i stosunkowo wcześnie nacieka przewód żółciowy wspólny. Celem badania radiologicznego jest rozpoznanie nowotworu oraz ocena jego zaawansowania. W przy- padkach tych wykorzystuje się różne metody obrazo- we, z których dużą skuteczność rozpoznawczą 111a dwufazowa, spiralna tomografia komputerowa. Rozpoznanie guza, który nie przekracza granic anatomicznych trzustki i którego średnica wynosi mniej niż 20 mlTI, lTIOŻe być utrudnione, gdyż pochła- nianie proll1ieni X przez naciek i przez prawidłowy miąższ trzustki jest zbliżone. Ponieważ rak trzustki należy do guzów skąpo unaczynionych, po dożylnYITI podaniu środka cieniującego nie ulega on wzmocnie- niu kontrastowemu i staje się widoczny jako obszar hipodensyjny na tle przebarwienia tkanek zdrowych (ryc. 8.144). Guz o średnicy większej niż 25 mm zwykle powoduje uwypuklenie zarysu trzustki i miej- scowe jej zgrubienie. Odcinek przewodu trzustkowe- go położony obwodowo w stosunku do guza jest zwykle rozszerzony. Skuteczność TK w wykrywaniu raka trzustki o średnicy powyżej 30 mll1 wynosi
8.8. Trzustka 333 -- - .. . 0 O O Gl ,"t "," ł .... , , '< ". ". j . ...." . '!I' . "ł,.. , ' .;( . I " . J! u...... ",' 'l:. ",". . ')' : ,,,.. .. :. .." t;:) . '" )3 " o:, :ł." )< ." " \, )., " . . .;: ,. . 1." ;; f ,. ( 1:i: , '.' .. V' o ., 'ł: /' .,)". i . '( ".q< 1 :... 0,.. ł" r ...i . : ... l" (i I . . ol,' .<'nl\ ł ( ,,:.ł '..' !:n, .-\-:: .. , ,.;:..- o". . h A.. , . "-<. · i, ,. r " ! ' ., t , , ", tt. . , ""j '" . .q, .' i. ił+di" '. . ',$, lift I" "Ił< '. .; , ,",' ,,:,'" ,:..:../, t' J" ." . '7 '. ..... . . Y. :: I. .' , :' ; l.. , \ ," ,- .:..... . " 4fi\ . 'fłł" 1.aJ C '. .. " ' , . . < , :t. . '. <"n ,.f ," L {: '. ,. .J- ,.", f ' <\ ','! ''':'-''''''':. :.." , " Ryc. 8.144. TK. Rak trzustki. Guzowata lnasa o nieostrych zarysach i niejednorodnej strukturze wewnętrznej w okoli- cy głowy trzustki. I KL. CHIR. oa I c;; ... ....TRO.V "" NE 11 . ......... ID: " ł- I /. ) _ ... ':- ( -o'" """ . +:: 23-09-97 08:38:11 , . . , ". I( .."tł-' , ",".;. ::": ; -.,,<:'f ;-' .: FOCUS 1.j'B ł:" 8ł...:. l.;: :: (. , . ,; ': '<. .:: ".," ..... .>:'>: . '''\, "" ł. i,- 'I 1;....- · " ...;","'C .F' -:"::: -T., t( ;:;'"1'" ):,:'., '.' ,. DISTNK;E , P. z. ". -,.:....;..:': <'-", ,,:' >_ ", ;' :::: 01. 6c:a , .. .', o'\, " ,.Jf;.....,.:' . , .: 83. 6... - ,.. ') .. . .. . , . . . :. . ; .>.' .,,\':' Z: '>' , ,': __ _ _ n . ' , . .' ',.: 1":'"t, H" ;;..' '!,,_.,'.' ...... . WRO' iI ,! . .. ,;.5 . .. , ...-.+.., .. : , ':,::";-::'' '-": " -i. . . ,. ' ,*,... 7 f :-. ...-k':. .. ....' , .-=+:: ;;. ':. ...:,; ,- >'.'. . ,.",;1\:" , .:' . . <,: . . :"n' """. ;: W &-' _. ..- ł'!:\ . ::,....:1, "c.;tfiI'; .-.' : \:i,"::;:imII: u:. :' , n < ,\ "; '; " M. .:', ;,:;j> .' .:', .'.- ;, ',' '. , , n .....; :.f"'.',:" ) ' ..:' ł:.... '\ :( J.. "-4:; ._1*"._ >< _. .......' .': c'.:_:. ;.. 1 * < -: .. , HEAS .. , ,.. B-P rEs' . ,.-: 6 NEXT Ryc. 8.145. USG. Rak głowy trzustki naciekający przewód żółciowy wspólny. Powyżej przeszkody przewód żółciowy wspólny rozszerzony. \ 90-96%. W czasie ultrasonografii naciek ujawnia się jako ognisko hipoechogeniczne (ryc. 8.145). Ocena rozległości l11iejscowej guza uwzględnia następujące elementy: . Naciek głowy trzustki często szerzy się na prze- wód żółciowy wspólny i przewód trzustkowy, po- wodując ich zwężenie (ryc. 8.146). Powyżej zwę- żenia drogi żółciowe i pęcherzyk żółciowy ulegają rozszerzenIU. . Naciekanie przyśrodkowej ściany dwunastnicy w początkowym okresie ujawnia się jako usztyw- nienie i pogrubienie fałdów błony śluzowej, w późniejszym - nowotwór może wpuklać się do światła dwunastnicy (ryc. 8.147). Nacieczeniu może ulec również tylna ściana żołądka. . W ocenie operacyjności nowotworu istotne zna- czenie ma stosunek guza do dużych naczyń prze- ;M ' f . \." .: ł 'l' ) . >. . -... : s Ryc. 8.146. Pankreatocholangiografia wsteczna. Naciec7e- nie przewodu trzustkowego przez raka trzonu trzustki. d CSK Ał1 (J-wa ul.: DR '" ... / ta.. .;j Ryc. 8.147. Badanie górnego odcinka przewodu pokarnlo- wego. Nacieczenie części zstępującej dwunastnicy w prze- biegu raka głowy trzustki. biegających w sąsiedztwie. Towarzyszącą nowo- tworowi zakrzepicę żył układu wrotnego lub pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej można roz- poznać l11etodą ultrasonografii i/lub tomografii komputerowej. Podstawą wniosków rozpoznaw- czych w tomografii komputerowej jest zachowanie się tkanki tłuszczowej przestrzeni zaotrzewnowej oraz wypełnienie światła naczyń krwią cieniującą w tętniczej i żylnej fazie badania. Otaczająca trzustkę tkanka tłuszczowa o nlałYlll współczynni- ku pochłaniania prolllieni X wyraźnie rozdziela naczynia i narządy przestrzeni zaotrzewnowej. Jej zanik i zatarcie zarysów naczynia przemawiają za naciekiem tętnicy lub żyły. Po dożylnym podaniu środka cieniującego niedrożny odcinek naczynia
334 8. Jama brzuszna nie wypełnia się krwią cieniującą, a w sąsiedztwie może uwidocznić się krążenie oboczne. Stosunki anatomiczne w tej okolicy trudniej ocenić u osób niedożywionych lub wyniszczonych. Wskaźniki skuteczności ultrasonografii i tomografii kompute- rowej w rozpoznawaniu szerzenia się raka trzustki na układ naczyniowy wynoszą: czułość 78-80%, specyficzność 81-89%. W przypadkach wątpli- wych wykonuje się arteriografię tętnic lub rezo- nans magnetyczny. Za pomocą nowoczesnych zestawów do MR moż- na w czasie jednego badania dokonać kompleksowej oceny trzustki: odzwierciedlić jej kształt, wielkość i strukturę miąższu, uwidocznić przewód trzustkowy i przewód żółciowy wspólny, a także rozpoznać na- cieczenie tętnic i żył przebiegających w sąsiedztwie (ryc. 8.148). I."Y.;, ł . , : , "1", r 111 . '}.<:;';; .. FA. i; ". ; "\.ł ;:..<" . < " ' -.... ;, , :\... .'t:", . .: ,;;. ł ! ",". ". T .: !"" ,." :.,' ".: :.t . r: "" '.':t. :ł.-. . 1;' , . , '''tą - ; :'ł. :.._...' .':.;: :.-.:: "ł .,.' . '.. "< ':. T (i .' . !\. )' , . "j.",\;_. n... ... "0 : . ).t_,.. .... .,. (6 .( ." :'4 , . '"""::". .; :".:. f' :.t-:'" .", .'. f " . /;.l .'1: ,". J, _ J"'1'!; ". " ; ' . .' 1 ".'; .: ,. 'ł .. '3. ': . .-. .:: '.' "<".' . :4'f1 " 'ł: . " " : ł .7.,< :..:..r ... .... .!,..." : .. ". "'". ,,' ........':;;,...t.:( :: .:,': > ł; .. (::: SP 46. u: " >:. ,,20.. 11 .' ł,.! 1 .... lt:-Ź,. . w'; H >" 11 " '. . ::. ... ., .. ... :' ....., ( . . " i:: ł:';3 . . '11ł-O. ' : " 7 ' ' 12 '" ,. .' "; . S Ryc. 8.148. MR. Rak trzonu trzustki. Nacieczenie przewo- du trzustkowego. Tabela 8.1] Zasady różnicowania raka i przewlekłego zapalenia trzustki POlllimo postępów techniki medycznej rozpozna- nie przerzutów raka trzustki do okolicznych węzłów chłonnych nadal napotyka trudności. Objaweln prze- l11awiającym za ich występowaniel11 jest powiększe- nie węzła chłonnego powyżej 8-] O ml11. Przerzuty nowotworowe w powiększonych węzłach chłonnych stwierdza się badaniem histopatologicznym jedynie wokoło 60% przypadków. Skuteczniejszą 111etodą rozpoznawania przerzutów w węzłach chłonnych jest pozy tonowa tomografia emisyjna (PET, str. 55). Rozpoznanie przerzutów w wątrobie zostało Oll1Ó- wione na stronie 3 ] 4. Różnicowanie raka i przewlekłego zapalenia trzustki może napotykać trudności, tym bardziej że objawy kliniczne obu chorób są podobne. Podstawo- we zasady różnicowania zostały zestawione w tabeli 8.11. 8.8.4 Nowotwory części wewnątrzwydziel n iczej trzustki Nowotwory części wewnątrzwydzielniczej trzustki wywodzą się z kOl11órek wysp trzustkowych (wyspia- ki). Są to bogato unaczynione, zwykle niewielkie guzki o średnicy 10-20 111m. Mogą mieć charakter ła- godny łub złośliwy. W zależności od wydzielanej substancji wywołują określone zespoły kliniczne: na- padową hipoglikemię (insulino/na), uporczywą hiper- glikemię (glucagono/na), zespół Zollingera-Ellisona i inne. Wyspiaki honnonalnie czynne rozpoznawane są na podstawie objawów klinicznych i badań bioche- l11icznych (tab. 8.] 2). Zasadniczym celem badania radiologicznego jest umiejscowienie guzka przed leczeniel11 operacyjnym. W procesie rozpoznawczym stosuje się różne 111etody obrazowe, gdyż nowotwory te są szczególnie trudne do oceny. W ultrasonografii mają charakter hipoechogenicz- ny. Tomografia kOll1puterowa po dożylnYl11 podaniu Przewlekłe zapalenie Rak Wielkość narządu prawidłowa I u b powiększona prawidłowa lub powiększona, czasenl nliejsco- wy zanik Zarysy narządu gładkie lub nieregularne llliejscowe uwypuklenie L) L) Miąższ narLądu o lllniej regularnej strukturze ogniskowy obszar upośledzonego ukrwienia Przewód tr J:ustkowy rozszerzony o nieregularnych zarysach rozszerzony o gładkich zarysach Drogi żółciowe prawidłowe lub rozszerzone rozszerzone lub prawidłowe L) Inne objawy zwapnienia w rzucie narządu naciek przestrzeni zaotrzewnowej, występują przerzuty
8.8. Trzustka 335 Tabela 8.12 Typy wyspiaków trzustki i związane z nin li zespoły klinicz- ne Typ komórek Wydzielany horlllon Zespół kliniczny Beta insulina napadowa hipoglikenlia zaburzenia psychiczne Alfa Glukao'on b J::' hi pergl i kenlia anel111a G gastrinolna ; , GórneGo b b odcinka przewodu pokannowego biegunki, niedożywie- lue (zespół Zol- I i ngera-Ellisona) owrzodzenie De lta l VIP wodniste biegunki, hi- L-' pokal ienlia. kwasica, achlorhydria (zespól Vernera-Morrisona) Delta somatostatyna hi perglikel11ia upośledzone wydziela- nie soku żółciowego L) zakrzepica żylna , , środka cieniującego umożliwia uwidocznienie guzka wówczas, gdy ulegnie on wzmocnieniu kontrastowe- mu. Najlepsze wyniki uzyskuje się za pomocą dwufa- zowej spiralnej TK (ryc. 8.149). Bogate unaczynienie guza można wykazać również w arteriografii trzew- nej. Nadzieje na poprawę skuteczności rozpoznaw- czej wyspiaków trzustki wiąże się z wynikami dyna- micznych badań MR po podaniu środka cieniującego (ryc. 8.150) oraz ultrasonografii śródoperacyjnej. Jeśli ulniejscowienie honnonalnie czynnego wy- spiaka za pomocą metod obrazowych zawodzi, Inożna wykonać przezskórne cewnikowanie żył trzustko- wych. Po fannakologicznYln pobudzeniu wysp trzust- kowych z różnych miejsc pobiera się próbki krwi do badań biochemicznych. Na poziomie ogniska reje- struje się wzrost stężenia odpowiedniego honnonu. I " { Piśmiennictwo I , . 1. Cha[,ners A. G.: The role of il11aging in ac ut e pancreati- tis. Eur. J. Gastroenterol. Hepat., 1997, 9, 106-116. 2. Freenev p.: Angio CT: diagnosis and detection of conl- _ L-' L-' plications of acute pancreatitis. Hepatogastroenterology, 199 L 98. 109-115. 3. Ichika'rl'a T., Ha radOl1 z e H., Hachiya J. i in.: Pancreatic ductal ad en oc ar ci nom a: preoperative assessnlent with helica] CT versus dynal11ic MR inlaging. Radiology, 1997,204,655-662. 4. PruszyTiski B., RowiTiski O. i wsp.: Przeztętnicza stynlu- lacja trzustki jako l11etoda umiejscawiania hon11on"t1nie f { 4553 vc . COUCH:l073.7 TILT' 0,0 FI ELD : F'ULL .., THI CK : 5 . o , "lNDEX:5.0'; '-0 < :..,- .:....: kV: 130:., . mA: 150'''. ' PFCH: 1.00 "f Oy: 1278-27 . :,', T: U80 "" JUL-9G 00:27, 'ł:. b)]' . , '. I, <,' <)' ,. " ' : . ,. ' .'. <, ',!'" . . . . . .. .. . .-....-... ., --:. ''A '. ) I : ....:.. ,I .,;:,, ,. .1< ,. .. ' " " "..;::-": ,'\ i ,{' . : m . .' '-.'t i .' .". \ . , ,.' " <", - ,\ . -S . ""p, . , , "". , ' , . ) , I .:.; . , .' . ... ł . . . , : j , " , <;: ..', .i. '.,:"p "" 'l :C 'K ' ,, E .;:' R'. , f t .:::' :_, :, j..' - .i . :- -. "1 ',.,'j .,:,,' · 1Ił . "j!, t.._, .. ......, . " . <1 'iłi., ,. .:.1. '-' ł..., . ..--:-.,,:- .' "....., .ł" . J. ., ;;:.-., .' ': 1 - I,.. " " . . H . - . :':: ' .;;-. -:, . >; :ł ' f"/ . . ",. ; . (., :,- .. , -, :' ):f .... <'fil> ..' , . . .. ł ł - ł I " ;.. ,:. . . ."4: . . . .+. .,.-j '. ..;{ "" ,k f:. . 2 . 297 116 rE: 350 J 1- .. ,: ..::_ >. ::.t ł ' - .: ? "1 ; :l ." , L i1 .' :.,,::_: .ł: ':i'1'::1I:ł(.): ..c, ."" r. . .. fi:' ! l- " : \' ..-. .. , . ,i. łij -.. . : M' :..;, ;: .:. (> a ..; j , . . I . li ,'. ... .10 .. , I '<. ',.;::-:-" .:.- I. ,. . ..< :-. :-,.. .. " ., , , , " I IND: , '.'-1 . !< .. ._j;< ....:.. , ,. I I I ! .'1:" -, i :c; r . .... . '.' . . . . " . l I .. , ,.' \p I T 4 . .t: ., " , (' .' - ; Jł .. I i, łf.:. . -. "O, ': ::.w. o.' "o 1-" , , . -' I f'.;-; . '<1 . ;j .',.. ! ...) .10.. ( ,. , " 1 :: ł" ł ., , .1' Ił :_.. 1 .;.- ','i, !':; , <t t1 .nł, .; :.1.', "'. \... ;-ł>, ':1-" . . . , '<:; . , l:'; ,(.'-;.; ..,., 'jj " .;;.. .ł: , ' ' .,,1¥t;, .': J ,'> .j . .. ... ł O', ,. - :;"! ., 'I": J" J ! ; , :/ ' ::u ;, "'. ': li,. ._ / .: (. " .. , ..1 . j.'" .:.. ";.1 , .i , -f;.. ,; . <f :,(S l 'ł'._. I ; .," '. 'l. . , ',W'<, 'f' ,(ł' .,: .. ..., ol ....... . . t. .:' "O:: "i , .:. i , . . " .... '"' '. ' .. . ł . . . .,) ... ... .... ___::! . > " . . , . i' __ .,.,;. ., . f,: .( H «> #-:.:. . ,t ,::'; , > s ,., . , ' '. ",,' ! .1 , , 21 - 'li ...A ł...< II. , .. . ,f' :", b RIOR R 25 . Ryc. 8.149. TK. Wyspiak trzustki: ({ - niewielkie ognisko wZlllocnienia kontrastowego w przedniej części narządu (strzałki) b - przerzut do wątroby (strzałki). /16 E/M . PI i, ,. .... . . -- L \. '"' . . ';' .' :< ' -- ' '. A' ').M .-,1 " . , ;,1 , ) \ :,1: '.." .:.'\.. . p. ...' ('.: .. . .. ", ,. ',... . (.. .. < ( , , .!(., 'I' . J i ., : < :i.' ' ;. :' ('ł ... '('.'._:.\ .: . r ... .....' , ,.: :, 'R ,. II' " .ł.: . . t W 108' L 540 Ryc. 8.150. MR po podaniu środka kontrastowego. Wy- spiak o średnicy około 10 111111 w okolicy ogona trzustki (strzałki).
336 8. Jama brzuszna czynnych gruczolaków. Pol. Przegl. Radiol., 1997, 62, I S-l 7. 5. Sofo J., Barish M., Yucel E. i in.: Pancreatic duct MR cholangiopancreatography with a three dimensional fast spin-echo technique. Radiology, 1995, 196, 459-461. 8.9 , SLEDZIONA 6. Zenla/1 R. K., Cooper C., Zeiberg A. S. i in.: TNM sta- ging 01' pancreatic carCin0111a: use of he1ica} CT. AJR, 1997,169,459-464. Bogdan Pruszyński 8.9.1 Anatomia. Metody badania " SIedziona położona jest w lewYITI podżebrzu. Sąsia- duje z lewą kopułą przepony od góry, żołądkiem od przodu, ogonelTI trzustki i lewą nerką od strony przy- środkowej oraz zagięciem śledzionowym okrężnicy od dołu. Oś długa śledziony w kierunku głowowo- -ogonowym ma do ] 5 cm, a w kierunku poprzecznym około 10 cm. Podstawowymi obrazowymi metodami badania śledziony są ultrasonografia i tomografia kOITIputero- wa. Prawidłowa śledziona ma strukturę jednorodną i gładkie zarysy. Jej echogeniczność jest nieco niższa od echogeniczności wątroby. 8.9.2 Odmiany budowy i powiększenie śledziony " SIedzi ona czasami składa się z 3-10 osobnych frag- mentów. Najczęstszą odlTIianą budowy jest dodatko- wa śledziona ulTIiejscowiona w okolicy ogona trzust- ki. Powiększenie śledziony towarzyszy różnego typu infekcjom ogólnoustrojowym, chorobom spichrzenio- WYlTI, amyloidozie, hemosyderozie i niektórym cho- rObOITI krwi. Jest ono charakterystycznYITI objawem nadciśnienia wrotnego, torbieli i guzów narządu. 8.9.3 Choroby śledziony " SIedziona rzadko jest przedmiotem badań obrazo- wych. Największe znaczenie kliniczne mają: torbiel, zawał i zlTIiany pourazowe narządu. To r b i e l ś l e d z i o n y najczęściej jest pocho- dzenia wtórnego np.: po przebytYITI urazie. Może osiągać znaczne rozmiary. Ultrasonografia ujawnia gładki, okrągły, bezechowy twór związany ze śledzio- ną, z typowym wzmocnieniem odbić poza torbielą. W TK torbiel ma współczynnik pochłaniania promie- ni X zbliżony do wody (0-5 j.H.), nie ulega wzmoc- nieniu kontrastowemu po dożylnym podaniu środka cieniującego (ryc. 8.15]). W różnicowaniu zmian na- leży uwzględnić: torbiel bąblowca, ropieli il1ub krwiak śledziony. 24-Sep-02 11 :58:05.66 6 IMA 22 SPI4 SP -104.5 H-SP-CR ,. < ('. ..;: .. -".- + . .r. r ... '. }, ''sic. . . .-i . . . ,. 11 ',. 1 , ". . ; _ :h.;. -.. _ >'(.', I ' 1 " ) R ',. ., l .. "'ł-. 1." .. , f \., ;} . .. ,j.. J lO . . " "o " .t. f!' ł I , . ,> I ..' ., « :.. .' +c kV 110 eff.mAs 67 mA 126 1-.0 : GT O ł I', '; . . . t .,. . : r, 'v '1-'.""" ł- .:"0 A Ryc. 8.151. TK po dożylnYlll podaniu środka cieniującego. Bardzo duża torbiel wywodLąca się ze śledziony prze- 111ieszcza i uciska żołądek, wątrobę oraz pozostały, prawi- dłowy fraglllent śledziony. Z a wał ś l e d z i o n y ITIOŻe występować w przebiegu zapalenia trzustki, białaczki ] ub w sarko- idozie. Klinicznie, ze względu na towarzyszące scho- rzeniu silne bóle, wymieniany jest jako jedna z przy- czyn "ostrego brzucha". W ultrasonografii ujawnia się jako obszar o różnym kształcie, dotyczący części lub całej śledziony o wyraźnie zmniejszonej echoge- niczności. Podczas badania TK stwierdza się ognisko hipodensyjne, nieulegające wzmocnieniu kontrasto- wemu po dożylnYlll podaniu środka cieniującego. Nowotwory pierwotne i przerzutowe śledziony występują bardzo rzadko. Urazy śledziony opisane zostały w rozdziale dotyczącym urazów narządów jamy brzusznej (str. 338).
8.10. Urazy narządów jamy brzusznej 337 Piśmiennictwo l. Asshlock S. l., Harris J. H., KaH'({shiI11({ A.: Conlputed tOIllography of splenie trauma. EIllerg. Radiol., 1998. 5, 192-199. 2. Urrztfia M., Mergo P. J., Ros L. H.: Cystie masses of the spleen: Radiologie - patologie eorrelation. Radiogra- phies, 1996, 16, ] 07-112. 8.10 , URAZY NARZĄDOW JAMY BRZUSZNEJ Bogdan Pruszyński, Ryszard Pacho Uszkodzenia urazowe jamy brzusznej dzielilllY na otwarte i zamknięte. Urazy otwarte (rany postrzało- we, pchnięcia nożem) wymagają natychmiastowej in- terwencji chirurgicznej i rzadko są przedmiotem ba- dań radiologicznych. Urazy zalllknięte (spowodowa- ne wypadkallli kOlllunikacyjnymi, upadkallli z wyso- kości, uderzeniami narzędziem tępym) mogą powodować uszkodzenie ściany jamy brzusznej, na- rządów miąższowych: śledziony, wątroby i trzustki, przewodu pokarmowego i naczyń przebiegających w jamie brzusznej. Opracowany przez Amerykańskie Towarzystwo Traulllatologiczne podział skutków ura- zu (Organ Injury Scale - OlS) uwzględnia zmiany patomorfologiczne oraz rozległość uszkodzenia na- rządu. Najczęściej występujące obrażenia pourazowe to stłuczenie, krwiak podtorebkowy lub śródmiąższo- wy, pęknięcie lub rozerwanie narządu. Bezpośrednio po urazie najpoważniejszYll1 powi- kłaniem jest krwotok do jamy otrzewnej lub prze- strzeni zaotrzewnowej. W okresie późniejszym w miejscu uszkodzenia narządu może rozwinąć się torbiel pourazowa lub ropieli Znacznie rzadziej dochodzi do uszkodzeń cewy przewodu pokarmowego. W przebiegu ciężkich ura- zów uszkodzeniom trzustki 1110że towarzyszyć pęk- nięcie zaotrzewnowego odcinka dwunastnicy. 8.10.1 Metody badania Zwykle wstępną metodą badania jest ultrasonografia. Jej wykonanie 1110że napotykać trudności ze względu na bolesność uciskową ściany jamy brzusznej oraz dużą ilość gazów w jelitach. Badanie umożliwia nato- miast monitorowanie ewolucji zmian urazowych. Panuje zgodne przekonanie, że najlepiej znoszo- nym przez pacjentów i naj skuteczniejszym badaniem jest tomografia kOlllputerowa. Przekroje ciała wyko- nuje się od sklepienia przepony do dolnego zarysu spojenia łonowego po dożylnYlll podaniu środka cie- niującego. Badanie uwidacznia nie tylko uszkodzenia narządów wewnętrznych, ale również współistniejące uszkodzenia układu kostnego, a w szczególności krę- gosłupa i 111iednicy. Arteriografia umożliwia rozpoznanie uszkodzenia naczyń, np. tętniaka rzekomego, przetoki tętniczo-ży- lnej, niedrożności i krwotoku. Jest szczególnie wska- zana w przypadkach, w których planuje się leczenie krwotoku za pomocą embolizacji (patrz str. 470). 8.10.2 Podstawy interpretacji objawów radiologicznych Występowanie po urazie wolnego płynu w jamie otrzewnej przemawia za krwotokiem do tej jalllY. W czasie badania TK w pozycji leżącej na plecach najniżej położoną częścią jamy otrzewnej jest zagłę- bienie odbytniczo-pęcherzowe u 111ężczyzn, a u ko- biet zagłębienie odbytniczo-maciczne. W tych okoli- cach w pierwszej kolejności gromadzi się płyn. Może on również znajdować się w okolicy uszkodzonego narządu, w zachyłkach przyokrężniczych otrzewnej oraz 111iędzy wątrobą i nerką (zachyłek Morisona). , :..' li ',', 'U"'I' .1 ,< """'"-<., '1 .< . .' : "). :" . "." .: :t . . ., ......... . "'*.. . .! ;))""' , . :". ": ..'. ., ; A.' .$.:' \ ':;.. TILT ot r:L 0 '..;.. . x 'I 1 v, .:(.. m I .' t ; " " ", I "'ł". ')': :! '. Ryc. 8.152. TK. Krwiak przedniej ściany jaJllY brzusznej (x).
338 8. Jama brzuszna I . ",-;:: -,'I I "{!4!- , .- p' " - '.',,' ... -'-, ,- ....- ,-- 5 > ',..; " ,l ::' .,/r :. ,\:: . . ' t: p i' ;. j \. Uj tli ' - :. < '-{ , /- \ '.-,: - , . . : ,; .--:.. " ::,;/ '-) ,>t\ , ,- t"o" :::;L '!, -," .. ł :j ,; J, ..1__ f' l . : j -! ,:' .""c .... :. . ,... . ' --i j ¥, 1 .. + :<\. '" " \ . . , . . ' < ł), >' >,'> > >:> > > ..: T -c; - o" mIRt ,-.' , Ryc. 8.153. TK. Pourazowe uszkodzenia śledziony: pęknię- cie śledziony (strzałka). stłuczenie 111iąższu (dłuższe strzał- ki). W miejscu krwawienia, po dożylnym podaniu środka cieniującego, można uwidocznić wydobywanie się krwi z układu naczyniowego do jalny otrzewnej. Płyn w jamie otrzewnej może również odpowiadać zawartości jelit. Charakterystyczny In objawem pęk- nięcia ściany jelita jest wydobywanie się do jamy otrzewnej środka cieniującego podanego doustnie. W przypadkach tych dochodzi również do powstania odlny otrzewnowej. Powietrze, w pozycji leżącej na plecach, gromadzi się zwykle pod przednią ścianą jamy brzusznej. Rzadziej mamy do czynienia z ura- zowym uszkodzeniem układu żółciowego i obecno- ścią żółci w otrzewnej. Stłuczenie śledziony, wątroby i trzustki, krwiaki śródmiąższowe i podtorebkowe ujawniają się w TK jako obszary hipodensyjne (ryc. 8.153 i 8.154). Krwiaki pod torebkowe położone są w okolicy po- wierzchni narządu i mają zwykle kształt dwuwypu- kłej soczewki. Rozerwanie narządu uwidacznia się jako hipodensyjna szczelina, często o charakterze rozgałęzionym (patrz ryc. 8.] 55). Obrzęk ujawnia się jako obszar hipodensyjny, na- tomiast zawał - jako fragment narządu, który nie ule- ga wzmocnieniu kontrastowemu po dożylnym poda- niu środka cieniującego. 8.10.3 Urazy śledziony W 20-30% urazów jamy brzusznej dochodzi do uszkodzenia śledziony. Na rutynowym zdjęciu jamy brzusznej możemy często wykazać uszkodzenie dol- nych żeber po stronie lewej oraz przemieszczenie bani gazowej żołądka. Bezpośrednie skutki urazu ujawnia ultrasonografia i tomografia komputerowa. Skuteczność rozpoznawcza TK w tych przypadkach Tabela 8.13 Stopnie uszkodzenia śledziony według OLS Stopień Rodzaj i rozległość urazu I krwiak podtorebkowy obejmujący < 10% po- wierzchni narządu; rozerwanie narządu o głę- bokości < 10 n1111 II krwiak podtorebkowy obejlllujący 10-50lff po- wierzchni narządu; krwiak śródn1iąższowy o średnicy < 5 Clll: rozerwanie l11iążSZll o głę- bokości 10-30 mll1 (ryc. 8.153) III krwiak pod torebkowy obejll1ujący > 50% po- wierzchni narządu; krwiak śródl11iąższowy o średnicy> 5 Clll; pęknięcie torebki; rozerwa- nie l11iąższu o głębokości> 3 Cll1 IV rozerwanie 111iąższu z llszkodzeniell1 szypuły naczyniowej narządu V rozkawałkowanie śledziony; oderwanie narzą- du od szypuły naczyniowej osiąga ] 00%. Stopnie uszkodzenia śledziony według OLS zostały przedstawione w tabe]i 8.13. Najczęściej obserwujemy krwiaki podtorebkowe lub śródmiąższowe oraz pęknięcia lub fragmentacje narządu (patrz ryc. 8.] 53). 8.10.4 Urazy wątroby Najczęściej uszkodzeniu ulega tylna część prawego płata wątroby. Następstwalni urazu, podobnie jak w przypadkach uszkodzeń śledziony, mogą być: stłu- czenie, krwiak podtorebkowy lub śródmiąższowy (ryc. 8.154 i 8.155). Losy krwiaka śródmiąższowego mogą być różne. Najczęściej ulega on całkowitemu KL.CHIR. tt.1 CHOR.WATROBY AM NE 11 . ID: _ 19- D8: >. ". : ł.o( '';". . . .: , oC' <'¥1 ( . ,. ->.... .tf!t ';: . :. <.< .' J .. -:;.'. ( .-. +:,.-.- :- 'J. ..... ) , '"j: , -I -, . "..' .. '---;... . '.. j ....:-. ..' ". ':"". . .s-...o-', :./_ . :t:"-' .w ."" "'Wj.łi! -. F . {:I . ['"" DIST < 41:,,::05 : :: "6 ,"?' fJt ...... -,- ' ti' , .'. 4: '" < .fi . ,o{. 'j>. . ..:..' ,. <, .- , .)!; - .. : . . .. .. .. .. . . ... .,,: lila : :Ił s .. .. ' .. .. .- .. .. v .. ", : .. : P3 -, r.II _;J[<>. ;-, .. .. r . '"f .-::" . _" I ''',' I _ ,,-_' ", ....... .-. . ( , _ s B-PAc 1 CLEAR, - ,- ST )', «tł". , .." OB S "STEN . .. EA-T Ryc. 8.154. USG. Pourazowe pęknięcie wątroby.
8.10. Urazy narządów jamy brzusznej 339 ł:j:t-!. '< ' ! ( ;. .; . . ł''''''' . " , .. $" . , 'fi, ., ił>. . '" !! 1< .:r>.; t. .- <" o.}1 .". :.;: . '.. ,.,' >-..:....y .', i: <'f..co: J: ._' . ." :;. '':'-:,'': ;: '.' ł. ...... ł";" , .' ,i . <: .;. . . , ';1" ., "'.: ,) ,','.': i" ::€: ".!" : . ,. .",:--, ''tl .:- ;. ,. ł ;f,- . ': " . ,. p" ': t";Ą ".; ...... " \ Ryc. 8.155. TK. Rozległe uszkodzenie prawego płata wą- troby. Stłuczenie narządu z krwiakienl śródmiąższowYlll. '( f'W '. AUł . PAN ; .:, >., 'tuąAt., ,,"',t t- .' "'.' < Cł" 6'" :'u , r t. f 4) o . r- U:U:t .,fUJ., THICK \+O UłJ(1j( Et i feV' ,11 ... t. · n <:H' 1.ą'i .-....,. -.:. .'" :: fi .. ... ,. :i ...: : . .... . , ': ..;;." >; - ' . ,.. i. ,,' " " f , .., . 4I;,..s . __:. -"' , " : ':; . ł:' ..... , a' . ; ł jł ;:ł ; '. . ,..",.'. 1 i;, >'.:' ,'. . "\ L -.., ::, . ';',: . ;\ , . , ,<,"" . ". -,,": ..f:' ., 1'£nrt .. u ."u, .... - . lIii. mm! Ryc. 8.156. TK po dożylnym podaniu środka cieniującego. Stan po wypadku samochodowYlll. Pęknięcie wątroby z oderwanielll dużej części płata prawego i przerwanielll ciągłości naczYI1. W jamie otrzewnej, ku przodowi od wą- troby powietrze, po doraźnej operacji w celu opanowania krwotoku, wykonanej w szpitalu położonynl najbliżej llliej- sca wypadku. wygojeniu, rzadziej może przekształcić się w torbiel pourazową lub ulec zakażeniu (ropień). Pęknięcie wątroby z rozerwaniem torebki może spowodować silne krwawienie do jamy otrzewnej i często wymaga leczenia operacyjnego (ryc. 8.156). Znacznie rzadziej następstwem urazu jest uszko- dzenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych. W badaniu TK można wówczas wykazać nieprawi- dłowy zbiornik płynu w okolicy wnęki wątroby lub w jej miąższu, a także ubytek ściany pęcherzyka żół- ciowego. Spośród powikłań naczyniowych wynlienia się niedrożność gałęzi tętnicy wątrobowej, tętniak rzekolny i przetokę tętniczo-żylną. Tabela 8.14 Stopnie uszkodzenia wątroby według OlS StopieI1 Rodzaj i rozległość urazu I krwiak podtorebkowy obejnlujący < 10% po- wierzchni narządu; podtorebkowe pęknięcie 1l1iąższu o głębokości < l Clll II krwiak podtorebkowy obejlllujący 10-50% po- wierzchni narządu: krwiak śródnliąższowy o średnicy < 10 cm; pęknięcie miąższu o głębo- kości 1-3 Clll III krwiak pod torebkowy obejlllujący > 50% po- wierzchni wątroby: krwiak śródnliąższowy o średnicy> 10 cm; pęknięcie torebki wątroby; pęknięcie wątroby o głębokości> 3 cnl (ryc. 8.155) IV uszkodzenie 25-75% objętości jednego płata lub 1-3 seglllentów w obrębie płata; uszkodze- nie żył wątrobowych l ub żył układu wrotnego (ryc. 8.156) V oderwanie wątroby od szypuły naczyniowej Stopnie uszkodzenia wątroby według OlS zostały przedstawione w tabeli 8.14. 8.10.5 Urazy trzustki Trzustka ulega częściej uszkodzeniu u osób młodych ze względu na niewielką ilość tkanki tłuszczowej w przestrzeni zaotrzewnowej. Częścią najbardziej eksponowaną na uraz jest okolica l11iędzy głową a trzonem narządu. W czasie laparotomii trzustka, położona za żołądkiem, torbą sieciową i blaszką ścienną otrzewnej, jest szczególnie trudno dostępna do oceny. Badanie TK lna zatem duże znaczenie. . 8: IO : 09.4 ,. ))) )1)))))))) If'""'"a .. -., 'd . I . . 'nA: 100,. . ITCH: 1. 50 . , \ ,. , >j. ;,,' .; .. p . I ,» I .... ">: . ..... .I> .' . ", ., ł. ii" P Q 2 O ' O O " 'ł :.>. . .i ';' : 2 : 340 , IL: 50. SIZE: 350 '-. c. <.. . ," f'.I . "o 2 :t<>":-' - ł- .:JJ:. . ....... . .. ";1 t '. " ijII;1 "'-- .--'Q'" .." p.,. :.... . . . .S:H > >,-; H' <, ., s., , .;,.>.łS'; . . ;.-. , - Ryc. 8.157. TK. Uszkodzenie trzustki. Pęknięcie trzustki z niewielką szczeliną na tylnej powierzchni narządu na po- graniczu głowy i trzonu.
340 8. Jama brzuszna Tabela 8.15 Stopnie uszkodzenia trzustki według Lukasa Stopień Rodzaj i rozległość uszkodzenia I krwiak lub niewielkie pęknięcie narządu bez uszkodzenia przewodu trzustkowego (ryc. 8.157) [J wyraźny krwiak w okolicy trzonu lub części ogonowej trzustki; pęknięcie w okolicy trzonu lub ogona z podejrzenienl uszkodzenia przewo- du trzustkowego L-' III pęknięcie narządu w okolicy głowy i szyi z uszkodzenienl przewodu trzustkowego (ryc. 8.158) IV skojarzone uszkodzenie trzustki i dwunastnicy; rozerwanie proksYll1alnej części narządu z uszkodzeniem brodawki dwunastnicy (Vate- ra) :"'. -.:., ." :(;:;:' ':." ) f..;' ' ','<.' : .": '.,' :'""I " '9 ".. ". :< . -Ą' . .,'.,,,.. "' , "\.. "" ..'. ',', . ; '. .,' 'j:"".:'-, . ",!, . ...:> i ' H :...... t {j . . ......., ' , '". OC< . - . .-z< . II. ' .. '.t ;. ) ",>:- " .." " :. :H. ..:. .< . ',I '. \o< "ib_ , ""Ł;,;<' ,> :" );"\ +,. .. '!,,'" \. " , ,I :. ,'c' :"'0 . ';,' ".: '; . .j\ :.;, ... ">,," , '11:_ ""; .,. ... ;,..." >.,, ! ': \.c:,_,,: .:.:.::h: -.;-. H ł .".' . .. .. ..':f. . !, ' ' . ..' , , ;': . '!':'. II' . ... \i" M' i, ,. , . -.j,. '';<'. <.-" ',; . ,, ." .. ;1:,: .. , a ':. .,:.. . ł ,':. . . >'łt,.ł:,nn:j .1< . t)' .: .... (h,!' .' "ł ' . .. .., !j .. , ." " j . , , , ., . " , ' ;:.., ,. ...,<.; .., d .. . 'ę.'$" '<j .c li- J . , ,,$i ,. ", . :.': :. ; ",' , . , _ -ł , I 'I "" .'.:: ., ",,' ;:.:'.;' '::-, ". :''<" "" ... , , s. ,. .'f$ , ,. iiJ>, . ,.... '¥ .. I. nti1:E.:.:. ,' '"'. . :,t,:,Jł '..;.. :" . . . . + -1 ..u,. . ., ..t. T ,u 'f.;" .;>..: 'Ą} \':. .. ..: l, . ,., , , > s.. ., n ;,;. .,-' ! ' .......\ I . " ł' . . .,1. , > ..:: .Il., ,.. . .,. a . "V . ...: ...;--. ): . . . ...: li "fi , : "'':;:"."'f : !'>','. .." , .. .. ? -,. (. ! .'10.( ,,' " '\. .... >';b :' ",.. .. ,.'. -i...., t :;. <:>, . *.. f. u ..f . .J I ol. ,. . .. . <,.. Ryc. 8.158. TK. Pourazowe zapalenie trzustki: a - trzustka powiększona o nieostrych zarysach; b - torbiel rZekOll1a trzustki. Stopnie uszkodzenia trzustki według Lukasa zo- stały przedstawione w tabeli 8.15. Do najczęstszych powikłań uszkodzeń trzustki na- leżą: krwotok, zapalenie, torbiel rzekolna lub ropień (ryc. 8.157 i 8.158). Objawy stwierdzone w badaniu metodą tomografii kOlnputerowej i ultrasonografii zo- stały opisane w rozdziale dotyczącym chorób trzustki (str. 328). 8.10.6 Urazy przewodu pokarmowego Uraz jamy brzusznej może spowodować uszkodzenie jelita cienkiego, okrężnicy, dwunastnicy, żołądka oraz krezki i sieci. Urazy jelita dzielimy na pięć grup. Są to: . stłuczenie i krwiak śródścienny, który ujawnia się jako miejscowe zgrubienie ściany jelita >3,5 mln, . częściowe pęknięcie ściany bez perforacji przewo- du pokarmowego, . pęknięcie ściany jelita z perforacją o rozległości ponad 50% obwodu jelita, . pełne rozerwanie ciągłości jelita, . rozerwanie jelita z ubytkiem tkankowym w na- stępstwie zll1iażdżenia lub niedokrwienia. W przypadku perforacji lub rozerwania ściany jeli- ta jego zawartość i powietrze wydobywają się do oto- czenia: do otrzewnej, gdy pętla jelitowa położona jest wewnątrz otrzewnowo, lub do przestrzeni zaotrzew- nowej, gdy uszkodzeniu ulegają zaotrzewnowe odcin- ki dwunastnicy i jelita grubego. Piśm ien n ictwo 1. Backer C. D., Menf!u[ G., Terrier F.: Blunt abdoł11inal trauma in adu1ts: role ot' CT in the diagnosis and 111ana- gement of visceral injures. Eur. Radiol., [998, 8, 553-562. 2. Bigaffini D., Boverie H., Dondelinger R. E.: CT 01' blunt trauma of Lhe pancreas in adult. Eur. Radiol., 1999, 9, 244-249. 3. Weishaupf D., Grozqj A. M. i in.: Traumatic injures: ill1aging ot' abdominal and pelvic injures. Eur. Radiol., 2002,12,1295-1311.
8.11. Układ moczowy 341 8.11 UKŁAD MOCZOWY Andrzej Cieszanowski, Bogdan Pruszyński 8.11 .1 Metody badania. Anatomia radiologiczna Podstawowymi metodami badania układu ITIOCZOWe- go są: ultrasonografia, urografia i tomografia kompu- terowa. U r o g r a f i a. Zdjęcie prz.eglqdovve ja/ny br:us:- nej (ryc. 8.] 59) zawsze poprzedza urografię. Powinno obejmować zarówno górne bieguny nerek, jak i spo- jenie łonowe. Ocenia się występowanie zwapnień, za- rysy ITIięśni lędźwiowych, układ kostny, obecność gazu w drogach moczowych. Zvvapnienia. Zdjęcie przeglądowe umożliwia uwi- docznienie znacznej większości (85-90%) złogów w układzie moczowym. Niektóre złogi cieniujące, znajdujące się w moczowodzie i rzutujące się na wy- rostki poprzeczne kręgów lędźwiowych lub na kość krzyżową, mogą być niewidoczne na zdjęciu przegh:ł- dowym. Również gazy jelitowe i masy kałowe mogą utrudniać ocenę zwapnień w układzie lTIOCZOWYITI. Na zdjęciu przeglądowym ITIOŻna uwidocznić cienie imi- .'. ł Ił" ; / : :;:.:;- ,. : r Ryc. 8.159. Zdjęcie przeglądowe janlY brzusznej. Dobrze widoczny zarys prawej nerki (krótkie strzałki) i ll1ięśni bio- drowo-lędźwiowych (długie strzałki). Na zarys lewej nerki rzutuje się powietrze w żołądku i lnasy kałowe w jelicie grubynl. W miednicy po stronie prawej widoczny jest drob- ny, okrągły cieil, odpowiadający flebolitowi. tujące kamienie ITIOCZowe. Należą do nich: złogi w pęcherzyku żółciowym, zwapniałe węzły chłonne, zwapnienia w ścianach tętnic, zwapnienia w splotach żylnych miednicy (flebolity), zwapnienia w gruczole krokowym, połknięte tabletki. Flebolity mają na ogół regularny, okrągły kształt i drobne przejaśnienie w środku. Zarysy i kształt l11ię.<ni lędź,vviovvych. Zatarcie zary- sów ITIięśni biodrowo-lędźwiowych spotykane jest w chorobach zapalnych obejmujących przestrzeli. okołonerkową (np. ropowica przynerkowa). Z/l1iany kostne. Wrodzone wady kręgosłupa lTIOgą towarzyszyć wadolll układu moczowego lub być przyczyną zaburzeń jego funkcji (np. pęcherz neuro- genny). Przerzuty osteosklerotyczne są typowe dla raka gruczołu krokowego. Gaz, H' układz.ie lnOCz,ovVYln świadczy o przetoce między przewodelTI pokarmowYITI a drogami lTIOCZO- wYlTIi (wyjątkiem są pacjenci z cewnikiem Foleya w pęcherzu moczowYITI). Urografia polega na dożylnym podaniu jodowego środka cieniującego, który jest wydalany przez nerki (ryc. 8.] 60). Badanie wymaga dobrego przygotowa- nia pacjenta. Gazy jelitowe i ITIasy kałowe rzutujące się na układ moczowy mogą utrudniać jego ocenę. !lA - ' <.... >" '.'... " .; ,, ,<$...) .'. " ,> A" ',< Ryc. 8.160. Urografia. Prawidłowe nerki. Mocz cieniujący widoczny jest w układzie kielichowo-n1iednic7kowym, w górnych i środkowych odcinkach l11oczowodów i w pę- cherzu mocLowym.
342 8. Jama brzuszna Urografia przeciwwskazana jest w przypadku wola toksycznego, szpiczaka Innogiego, ciężkiego uszko- dzenia wątroby i uczulenia na środek cieniujący. Już w niecałą minutę po wstrzyknięciu środek cieniujący znajduje się w kłębuszkach, kanalikach i cewkach ner- kowych, powodując równomierne zacienienie miąż- szu narządu (fa:a ne.frogrqficzna). Nefrograln opóź- niony lub o mniejszej intensywności obserwuje się w zaburzeniach ukrwienia (zwężenie tętnicy nerko- wej). Utrzymujący się długo nefrograln jest spowodo- wany upośledzonYlll odpływem krwi z nerki (zakrzep żyły nerkowej) lub zmniejszonYln wydalaniem środka cieniującego (zastój moczu w drogach moczowych). W.faz.ie \tv}'(lalnicz,ej dochodzi do zacienienia układu kielichowo-miedniczkowego, a następnie 11l0CZOWO- dów i pęcherza lnoczowego. Ocenia się kolejno: Wielkoś( nerek. Prawidłowa nerka nie powinna być dłuższa niż 4 kolejne kręgi lędźwiowe, łącznie z przestrzeniami międzykręgowymi (9-14 cln u doro- słych). Lewa nerka jest często większa od prawej. Różnica długości ponad 2 cm sugeruje chorobę ukła- du moczowego. Kształt. Zarysy nerki powinny być gładkie. W od- mianach rozwojowych, takich jak przetrwała budowa płatowa nerek i garb nerki, oraz w położonych po- wierzchownie guzach, torbielach i bliznach pozapal- nych lub pozawałowych zarysy nerki ulegają znie- kształceniu. Położenie. Nerki położone są na poziolnie Th xI - LIII' lewa - nieco wyżej od prawej. Ich wnęki znaj- dują się na wysokości trzonów kręgów LII - LIII. Gór- ne bieguny nerek skierowane są przyśrodkowo, dolne - bocznie. W pozycji stojącej nerki przelnieszczają się o 4-5 Cln ku dołowi. Ruchomość oddechowa wy- nosi 2-3 cm podczas spokojnego oddychania; może być znacznie większa przy głębokich oddechach. Zniesienie ruchomości oddechowej spotyka się w zmianach zapalnych okołonerkowych. Warst\tvf In iqż,sz,o\tvq. Ocena grubości warstwy Iniąższowej polega na pOlniarze odległości między sklepienialni kielichów a zewnętrznym zarysenl ner- ki. Prawidłowo wynosi ona 15-20 Inln. Wgłębienia o umiejscowieniu innym niż w płatowatości nerek odpowiadają najczęściej bliznom pozapalnYln lub po- zawałowym. Układ kielicho\tvo-lniednicz.koH)'. Prawidłowe skle- pienia kielichów Inają kształt łukowaty, Ufoflllowany przez wpuklające się do nich brodawki nerkowe. Ner- ka zawiera 10-15 kielichóH' l11niejszych, które łączą się w kielichy \tviększe (najczęściej 3, rzadziej 2) zwa- ne: górnym, środkowym i dolnym. Kielichy górny i dolny składają się z kilku kielichów Inniejszych; kielich środkowy ma często jedną brodawkę. Kieli- chy uchodzą do l11iednic::,ki l1erkove.j. Miedniczka Inoże być położona H'e\tvnqtrz,nerkoH'o; jest wtedy ograniczona przez tkankę tłuszczową zatoki nerki i ma kształt trójkątny lub linijny. Mieclniczka z.e- \tvnątrznerko\tva znajduje się poza narządem, jest większa i ma kształt kulisty; może osiągać znaczne .. , Ryc. 8.161. Zonografia nerek. Zdjęcie warstwowe pozwoli- ło lepiej uwidocznić układy kielichowo-nliedniczkowe. rozlniary i jeśli kielichy nie są poszerzone, nie należy rozpoznawać zastoju w drogach lnoczowych. W celu lepszego uwidocznienia układu kielichowo-Iniednicz- kowego w niektórych ośrodkach wykonuje się zdję- cia warstwowe nerek (zonografia) (ryc. 8.161) lub stosuje się ucisk utrudniający odpływ moczu cieniu- jącego z miedniczki i kielichów. W kielichach mniejszych lub większych oraz rza- dziej w obwodowej części miedniczki nerkowej 1110gą być widoczne poprzeczne ubytki zacienienia, spowodowane uciskiem z zewnątrz przez naczynia nerkowe. Równolnierny ucisk kielichów i Iniedniczki nerkowej spotyka się w stłuszczeniu zatokowYIn, zaś odcinkowy ucisk z zewnątrz Inoże być spowodowany przerostem kolumny (słupa) nerkowej (Bertina). M oczo\tvody. W części górnej biegną na przedniej powierzchni mięśni biodrowo-lędźwiowych, bocznie do wyrostków poprzecznych górnych kręgów lędź- wiowych. W środkowej 1/3 części zbliżają się do linii pośrodkowej i rzutują na wyrostki poprzeczne do]- nych kręgów lędźwiowych. W części dolnej odchyla- ją się łukowato ku tyłowi i bocznie, uchodząc do pę- cherza moczowego w obrębie trójkąta pęcherza n10- czowego. Wyróżnia się trzy fizjologiczne przewęże- nia Inoczowodu: . połączenie miedniczkowo-Inoczowodowe, . 111iejsce skrzyżowania z naczynial11i biodrowYlni wspólnymi, . połączenie 1110CZowodowo-pęcherzowe. Moczowody ulegają okresowym skurczom i sto- pień ich wypełnienia moczem cieniującYlll jest \. zmienny - nie zawsze udaje się je uwidocznić w cało- ści w trakcie badania. Gdy pacjent leży na brzuchu, dobrze wypełniają się Inoczem cieniującYIn, co Ul110żliwia ich lepszą ocenę. Moczowody 1110gą być przelllieszczone w przypadku tętniaka aorty brzusz- nej, powiększenia węzłów chłonnych zaotrzewno- wych, guzów przestrzeni zaotrzewnowej i miednicy, ropni i krwiaków, przerostu l11ięśni lędźwiowych
8.11. Układ moczowy 343 u ludzi młodych. W ciąży dochodzi do poszerzenia moczowodów. Ubytki zacienienia są spowodowane obecnością złogów lub guzów 1110czowodu. Pęcherz, nl0CZOVv}'. Wyróżnia się szczyt, dno i trzon pęcherza. Jest on położony zewnątrzotrzewnowo; je- dynie dno i część trzonu pokrywa otrzewna ścienna. Kształt pęcherza moczowego zależy od stopnia jego wypełnienia płynem. Wypełniony 11l0CZem cieniują- cym ma gładkie i zaokrąglone zarysy. Odcinkowe wyprostowanie lub zniekształcenie zarysów sugeruje chorobę pęcherza. Na zdjęciach wykonanych po mik- cji błona śluzowa pęcherza moczowego nie powinna wykazywać ubytków ani nieregularności. U] t r a s o n o g r a fi a. Badanie osób dorosłych wykonuje się najczęściej głowicą o częstotliwości 3,5 MHz, a noworodków i małych dzieci - sondą 5 MHz. Ultrasonografia pozwala dokładnie ocenić nerki i pęcherz 1110CZOWY. Prawidłowe moczowody nie są widoczne w badaniu USG. Możliwe jest uwi- docznienie poszerzonych moczowodów, choć dokład- ne prześledzenie ich przebiegu często utrudniają gazy jelitowe. Badanie prawej nerki wykonuje się tak, aby fala ultradźwiękowa przechodziła przez wątrobę, która służy jako tzw. okno akustyczne. Badanie nerki lewej jest trudniejsze ze względu na przylegające pętle jeli- towe; jako "okno akustyczne" wykorzystuje się czę- sto śledzionę. W badaniu ultrasonograficznym ocenia się kształt i wielkość nerek, ich zewnętrzne zarysy, szerokość i echogeniczność miąższu, a także zatokę nerki (ryc. 8.162). Szerokość warstwy miąższowej (kora + rdzeń) jest zróżnicowana. U młodych ludzi wynosi od 1,5 do 2,5 cm i zmniejsza się z wiekiem. U osób po 60. roku życia może wynosić niewiele ponad l cm. Echogeniczność miąższu porównuje się do wątroby (nerka prawa) j śledziony (nerka lewa). Powinna ona być taka sama lub nieco słabsza od echogeniczności prawidłowej wątroby i śledziony. Zwiększenie echo- geniczności miąższu jest objawem nieswoistym, ob- serwowanym w wielu chorobach nerek (patrz tab. ., y . t ł: I'.... o:' ,08 Od!IB (1$:11 :1. tIs 0.2 MI OoS ł; F'r -.. 13.1et1ł . Z.R łL CSk AtA w..... KI C4-Z4OR .. ł" ,tA . ....p fi ' OynRg $OdS Pers;st Utd Fr Rałt łMd 20 Opt: : o PtCi ColO PgO ':. "J;,""1f(::; .," · . ..... ..<,....... '.... . ..;. -'ot. .. -" .- .t1,.- eJ ł: ':'" ;""':""'.1.'.'. ."',. .. "I';,;,/ . .'." -ł; "1 ..... ''!ji.' '" '. ;; jJ, .'. .... ' ;"j, F Z':;": ", i i. ". :"" - )" .', If'; '>-";j. III: .. . .j '. . <.." ,""C .' . ;t.... 0.°' "., "..". > . 1f!" II _. "';'om {: ,.. . ,JI!" '. . -: ,".', '0S6 . 1\:;:. Ryc. 8.162. USG. Prawidłowa nerka prawa. 8.23). Jedynie u małych dzieci echogeniczność kory nerki jest większa 1ub taka sama jak echogeniczność wątroby. Obserwuje się wtedy wyraźne zróżnicowa- nie korowo-rdzeniowe - na tle podwyższonej echoge- niczności kory względnie hipoechogeniczne piramidy stają się lepiej widoczne. Zatoka nerki zajmuje cen- tralną część narządu i zawiera kielichy, miedniczkę, tkankę tłuszczową oraz naczynia. Jej echogeniczność jest większa od echogeniczności miąższu nerki. Kie- lichy uwidaczniają się jedynie przy poszerzeniu ukła- du kielichowo-miedniczkowego. Podstawową zaletą ultrasonografii jest możliwość różnicowania zmian litych i torbie] i. Metoda ta po- zwala trafnie rozpoznać naj częstszą zmianę ognisko- wą nerki - torbiel - w blisko 100%. Badanie USG jest również przydatne w ocenie wodonercza, kamie- ni, guzów, chorób miąższu nerki, okołonerkowych zbiorników płynu, nerki przeszczepionej. U chorych z guzalni nerki badanie USG umożliwia dobrą ocenę wrastania guza w żyłę nerkową lub żyłę główną dol- ną (zwłaszcza w odcinku wewnątrzwątrobowym). Pod kontrolą USG wykonuje się przezskórne za- biegi interwencyjne: wytworzenie przetoki skórno- -nerkowej, biopsję nerki, drenaż ropnia nerki. Ultra- sonografia metodą dopplerowską umożliwia rozpo- znanie zwężenia tętnicy nerkowej u chorych z nadci- śnieniem naczyniowo-nerkowym. Odmiany budowy, takie jak: garb nerki, przetrwała budowa płatowa nerki, przerost kolumny nerkowej (Bertina) lub stłuszczenie zatokowe, mogą być przy- czyną błędnego rozpoznania nieprawidłowych zmian w nerce. Badanie pęcherza moczowego wykonywane jest najczęściej przez powłoki brzuszne, po wypełnieniu pęcherza moczem (lub płynem podanym przez cew- nik). Oceniając struktury znajdujące się po stronie prawej pęcherza, należy przyłożyć głowicę po stronie lewej od linii pośrodkowej i skierować ją ukośnie w prawo (odwrotnie - w celu oceny strony lewej). Najlepsze obrazy ścian pęcherza moczowego uzy- skuje się za pomocą specjalnej głowicy wprowadzo- nej do pęcherza Illoczowego przez cewkę lnoczową. Ultrasonografia pozwala uwidocznić guzy, kaInie- nie i uchyłki pęcherza moczowego oraz umożliwia pOllliar objętości moczu zalegającej w pęcherzu po mikcji. T o m o g r a f i a k o m p u t e r o w a jest ważną metodą w diagnostyce chorób nerek. Badanie może być wykonane przed dożylnym podaniem środka cie- niującego i po jego podaniu (ryc. 8.163). Badanie bez podawania środka cieniującego pozwala lepiej uwi- docznić zwapnienia, świeże krwiaki oraz złogi znaj- dujące się w nerkach, moczowodach lub pęcherzu moczowym. Większość zmian lepiej uwidacznia się po dożylnym podaniu środka cieniującego. Porównu- jąc obie fazy badania, można dokładnie określić sto- pień wzmocnienia kontrastowego nieprawidłowych zmian (w jednostkach Hounsfielda), co jest szczegól- nie przydatne w różnicowaniu małych zlnian litych
344 8. Jama brzuszna " '"' '. ;., '!( . . ' . . . :"::; -i:. . ," }U " r(l!' .. i,:' /." '. l,i.: 'ł" "'. ,).,: ,, ...\...... ",:" ,_ :'" :.", ;.. o,v....":(.. . ... ... ł "IE..:-.;.. :1 ..'.: '.(:'-'..;., ::;. "'. .'..... '" '\", ';\ .. ..., ,,'" '. '.' ') . . . ,. . " m. . . . . " ; "." ., ,. , ......:.., .' , ., . ;\ ,1.'>:, - ,I; ! A . ,';. f' ,> t :t}.- . oii.. ,.' i . .. .. , " , 3., :" F. , . ,:\ ''i l' ,. "I .< . '", i, ,' '", '\f:"" ł . . " . . r . .....;: ,.4j ""; I ., . ,.')t>,... ..'.. i. . ; ,':" . ,;:' ,':.' "i ,. ' " ' :', ' .' . ..... .1< o" I" " " "'" ,,"f;J:>"" ,." . . ',' . ,t.' l' . , " " :';" " " :-4: t, :-. ti. . . " { . a "" , -t')ł> . " . ...; e. , ( '". .....1; ( , . > .;.';. .ł:ł,<'.... .-!. ,ł .. "',"; . , '" -.. (. '-'ł' ': , . Y.' :"l .' .,'.;;: :':' ą" '''.' P' ,_o . ...< Ił. : ,. . fi{" ' A.. f<>" :; ,i,' "'I!, f"" : '":,' ',' .t . ,., ,; 0,:'. , - . ,: l :t ..; \1'. : "4, - i .::' ;':, ' ł , . L 't A . ;łJ . '"., }":"", ; "- i . . -.' ..;.,f. ""-'<,l '.; . "" > ..\.. ;" r . \ . .. - ',.. . . . , - .- . . . . ., ,. . ::',:.\. ,,' '"., .. ;.. ;';',::',::",' '. . ,. '>-.:.;s: -, , " ".'< . , "."''''' ''- \. ,; ,. ... .' n\c .{} y ..."'" '\ ł 5 i, -I , ..".' :.; .,) . .....,;" .." 'I <:m '" .;;... .':, ',........ . ....(;. : ... \.:.... ',.. ,. '" . (" . .. S.f ", i... . '; .;.. a .. > .i; I.' :...;><-..... .i' :..>!..; . .<: .... ....".; . nu -.""."'I-._:' .'#-I;j;i;-... '. '*'.., ,_o ")) .; '"">.......;; "..ł.....;:. '., .. ' 4 ;W' "''( "... <>,1 lO ° , , ,q , .', ;.: ..:... I"' .<y;> ': ,: ' ,. '*:- <.. . . ..-.$ j' ./' ',< , < .. " ;,' ; ;,.: .".. -.'p \ ,:.. '\... I I ,' 'r!: , .. , ., . . :'1 '0" ..-_'0 J .;0..; (/. '.,' , ' ta . d " . '. "I) .., f"': o/-i> 1,,",.,'.->< <, .. .. O 9- -,; " '. ,",, ,. {'\" j ...' ,;,' 'c' <.' T ""' '" .' ". ..'_', ,;<';:1 ' 1ł.'" !'.r .... j .... ; ;.:, .. , .' ,. , , " !r'" .'. " , . \.. ' :' t' I!... . .' I' ,,; , " ." , " l I 1] , > t.:; .ił, . , ., . , i \.; ,';:j:: -;.. ... O "J. .'..' ;.ł:. ., .,...; '. I,., Ji.i . "': ,..... :-;....' - -Jłł , "'>::<'J"',:,: ..,",\ t,.,;,:"::, ", ' . ..:;::,\W łt';" ..;,"> :. > ): .hl'" }j B. ;1.. i: ; , h' : ;'.i . ., f'. , ' t. :,,,' >} ).'. :t. Pt' . . . \ ,< ' . . / :. :.... . .r. '. . "\y .:j;! ':, ",., '\' ,-\\ .. Ci' , (ij , ;, , ...!)' < .;,., " e" '!< ': . '10' ".I . ... . 'c. .( .; , . . .... ';'.> ,:<:.. , ';, ,,:,..",: , '- ",; , " ' ; ';"':"' .. ,.. . ; . . .... ' ,-. t-.-. .: . .tr ii . _. fe' .. .;; s.: /..);: '. ,r' , t.. , . ' .1 ' 1 ,I ..,... ", li'. ..' .,,:,,', ',\JJi' ."'ł. '. ... i' '..1' ./.: ' i;; , ., ' . _.' ... :.u' . " . .. ... :1') ".,' .;ł ! .' (; ...' ; . l :. :j1' i{' ," .<.:, . . ". .j ,- '(.. . . f. ... 'l'" , ,) :' ' »:.tk, ..lI""'.', .:' , . .' ,'" ,. "I,'j >q! .. ". "./w .' . , -" . .. ,. . .." .. , ' ; I:"'" - >i: :\:. '"}; ,, " " ł. : .. <, ( J. ) ", ł : ". "IfIJ. { . 's.;I '''';.t ,1t ; .,: , s. I ,,'°1 ,}>/"''t ' li ' "" ,..' . f ' . , 'j{ t,:'>. t" .' , , ..«" , .. ./: .. <y:..' ,! ,,.. ;it!.\::.J'; ą;.;,:' . . · :,':' '.., "'if>':' z '. f.' "; 1 ", . X J ' ,: t.. , , . ,.". . 't-... f .. "l i.' .:' '1 l, ","", fi. , k' \-' , ".. .. " < . I ' ',. , ,I,:':!;. ',', "", H': ).> ,,' ,,' , cm .,.1::1 j " " l:::.t:, '! ' ! 'f "'{( . .. ":T ....., <:"._0 ,<c" j)' . "":"I>""'!.":""': ::':;j;7',,:.::r:\(>';:,',""':::;':"i::"': ' ' .' i>< + +(,+>.<.!y",)( <. . H' P: b . . , .'.l!< ' . " , '.. ";. .. , , -,. .c -: ."': .", . 4 VA " F' O, ','J! :' . ... . . , I , !dl .' I 20 COUC' TILl . J FIELD:FULL THICK: 10 INDEX: 10 ..:\ kV: 130 ':,:'. ,mA; 100 PITCH: 1 ..i u 3127-19-A 80 8 ,9 )) ; ' .' ),,}S . ." " ...... j"R'-:;,o-... A. ,", " ....: > <'. ., t"':- \>' .. -:.-ł: . --;1 1 , " , '3.... .p._ -..;fi' ;. \. , .', :' S'." N,ł?' ,.",.. '.' :I!::::" ,;:i ':'r,: ', ,,.;;' '.' o, >" .,i .: .., ..-;.. . .: ., . '. o :' (., . ':" . __, f" .""'. --:- 2Q " . . " . 't '. , ".., -\.. < '. - ":. ,). '.- i,... . .",. h -.... . , " .. ; 'c, . ; :..;;:' . ;.' >': V '". . ,.' .'.,. l ') ./' .. . "i ) " -:... . :."..\ .:. ' ; .",. ; _, .:' \ <;:i<.:, ." \::: ;", o,':' .C., " ., ,;' . , . " ",' ",. ...".,. ., c.,,:,,., .;/ ' .. ..,, , ,1,' ." '<'< ., ',,>##l .. "'." . "-;" , ; ". "., ..j :,';M . ;\,: \, ;:!:'," ':sc', > \ " "',::'!:, . l ,':.',': ,> . ". !I.' 'ł.- > " . ....," ",. . ,'. t' , ," ;< '; \1. :'''.:, ' ;,. .,I,ł, .... '.'. .' \ " '; , J ;', ::"<' , <- .....-"Ił. (s' <:, \ '. "'t: .. . ....... .'>' .' o ' ł ,'... "".:- , " " . < .' , \ ,.. , ,.... H' '1'1 l . (.' ' ."';.- . 1 ; ,,'l I ' . . ! "':' . , ,;... ,--:.:.- "\.. ; :l, ';, , » ...., >:'...-.q: ;. l, "'.<" c ':':.'. ,< , . , , ; ,. \. "'ł ... '.':, . t...... i-.: ;-c_ .Y" '. V; u.;'3;Z;jIx-,'v . ..:.; , -',,-,' <'$'.. "»' Ł ! ' ) , ,) < ;< ".,. ,. < ,.",.".." j;ł ....( ./. ,. ... .... ). <.. ..).. ». .' 00 d l .: 1 . I' ,,' ' .-.): Ryc. 8.163. TK. Prawidłowe nerki (różni pacjenci): a - badanie przed podanielTl środka cieniującego. Zatoka tłuszczowa nerki (strzałka); b - badanie po dożylnYlll podaniu środka cieniującego - faza korowa. Silne wZlllocnienie kontrastowe war- stwy korowej (strzałka). Środek cieniujący nie dotarJ jeszcze do piralllid nerkowych (zakrzywiona strzałka). Żyła nerkowa (trójkąt), tętnica nerkowa (gruba strzałka); c - faza nliąższowa. Kora i rdzeń nerki uległy równollliernelllu w71Tlocnieniu kontrastowelllu. Zyły nerkowe (strzałki); d - faza wydalnicza. Mocz cieniujący wypełnia kielichy i ITliedniczkę nerkową (długie strzałki). WZITlocnienie kontrastowe ITliąższu nerki uległo LITlniejszeniu w porównaniu z fazą ITliąższową. Nerki, wraz z otaczającą je tkanką tłuszczową (zakrzywiona strzałka), znajdują się w przestrzeni około nerkowej. Jest ona ograni- CLona z przodu przez przednią blaszkę powięzi nerkowej (Geroty) (gruba strLałka), z tyłu i z boku przez jej tylnć! blaszkę (krótka strzałka). i torbielowatych. Rozwój TK spiralnej (helikaInej) wpłynął na znaczne skrócenie czasu badania, lepsze wykorzystanie środka cieniującego (angio- TK tętnic nerkowych, badanie nerek w różnych fazach WZł110C- nienia kontrastowego) i umożliwił wykonywanie re- konstrukcji trójwymiarowych (3-D) dróg moczowych . ... l naczyn. A n g i o g r a f i a. Rozwój badań nieinwazyjnych (ultrasonografia metodą dopplerowską, angiografia rezonansu magnetycznego, angio- TK) spowodował ograniczenie ilości badań naczyniowych. Nerki unaczynione są najczęściej przez pojedyn- cze tętnice nerkowe, odchodzące od aorty na pozio- 111ie LI (ryc. 8.164). U około 20% ludzi występują tęt- nice nerkowe dodatkowe. Arteriografia wykonywana jest najczęściej u chorych z podejrzeniem nadciśnie- nia naczyniowo-nerkowego, u których przyczyną Jll0Że być zwężenie tętnicy nerkowej. Po rozpoznaniu zwężenia l110żna wykonać angioplastykę zmienionej tętnicy. U chorych z guzem nerki arteriografia może poprzedzać embolizację tętnicy nerkowej, wykony- waną jako zabieg paliatywny u chorych z guzall1i nie- operacyjnymi lub jako zabieg poprzedzający operację dużych guzów. W przypadku urazów arteriografia ull10żliwia rozpoznanie niedrożności oraz oderwania tętnicy nerkowej, rozkawałkowania nerki, przetoki
8.11. Układ moczowy 345 W." ;;: ......-: ;t: rr , j 'H. ,"'.::: ' I ':'::" " '- .... . . ,. . ." . . to "iI: ' ,", -'o . ,1 1 . ... . .. . ":.. . . ' ,I .- ,'" . """", 11- .; =: '. '_, :. i;..__ ; .. ",'4:'. :&;: ....'< ; .... .;" , '. :..'i! ,:1 ,, 'i: N( ł: , !ok. ". "łi i 'fI ",-O-, ."S ,,< 1 - ....... . "ł- ..... ł " ,", C' . ;:;Y' , "'>..-; ł " , :" . ,up ,'.:,' 'łi. tH ".): 3f <>ł . ,. ''''' (: . ;, ;:p! t.f'/':" >,' :' " . ," -,JW "'."-. ". t:. ',!:. . li' :;... ,:. " , , (v _v" H. >. l' ....,...W( '-I. . ,f ..;. < ,. ,!!$ł' .. f-t" f" . ...'" . tt<-." l'" .-..., '1 ,i; 11 , .. ,i:;",," "f <.:. , ::J: '"...... ', .',: '.:' . . I - . .;' i- I., i:: ...t," .> \ ., '............... , . '...- .. {'o : i, r.,', :t )/1 ,! j\ « ii ,t;' '4' (. .. .;' : r.. ,.j..< Ryc. 8.164. Aortografia brzuszna prawidłowych nerek z uwidocznienielll pojedynczych tętnic nerkowych (strzał- ki) i ich rozgałęzie6. :-1.., ." ". ,. ł.."....( F' .r '.' '.,. . . ."':;. >i:. ..... . " ., . . 'i., II' 1" (, '',ilif:;(;::';:u ,.. \, ," f" t. ,..,., A. . .,",; .:{ ł-r-;ł ... ""'<¥i'" i .,. .":;Wliu,: 1<"> ., '. on . <: ...< .-'.:: r :. :: -, ::: !Ii" Ił' . " n ł ., . i . . 'J! ...... f i >; '>'tIł .c: ). '.' , :. '. -:' ., ,.., :. , : .. ł::>"" ;ł: }.':.:..: o Ii'- ,. .-:, . "'00'. ',' , h .. .'-i o. ), "'C".:: '-:.:,..'.=-1 ' . , ) ;.: . ,,\ II; . ., , . ..:r " :.) '''o>iI , .'. 1łł ._;,..; . . . . .t - .. I... U :-< ., ., '.' :. #:. ,;. >,' ";"' ;., \ ij' 'j; .:1 f' , ..... ł f", ., , . ;.:'9' _, ,,) . .). .- . ,. ,,: . } . ,.::.:. ". ",:' ,- ..,Iti .. ... 'ł'.. o. 't:. ,.":'"t' ' : . ł-; .. .'<; i ...../ . .: .t ł . " . ł. ;.. - . . $:,'..,.:. <,j" . 'ł .::0" u " i:, .,__ =\, ,, i :, :...... ,<, .. . t. j ," :..:! , ,.,. i" ,, . c ., I'. < łf" .,f' . / ,' .! ,,' f111' '." o .: -.l; - _: j"' (-. 1,00;'. '. , .' . no 't ,. (,;"u .' /. ::c , :1:". ,:, at,,,,. T t<,'", ł . . .1 : , .. . + .' . Sł .. - . .-. :'1: 'o. k '" ':ł:.. ""io,$.. .;'.< " '''ij r, ;,,<':'/1 . r . ' ! ;..:. 'i'"', ' ., o, ;"'>: :'. .:,t' « t' " J' . '.i' i " .-;., . <.: "} I"" . .. <-: ., \ . f k i\: '.f)::..,. .., :. <, .: i' :. .! .. /,r;V :, r.;".-,/ ., F 1 '., ,I Ot .. , . ..,.j . .)C . "y"1 Wrj< " '.., " ,., 'j .. .. Ryc. 8.165. Angiografia rezonansu l11agnetycznego po do- żylnYlll podaniu środka cieniującego. Stan po przeszczepie nerki w okolicę lewego talerza biodrowego. Badanie uwi- doczniło prawidłową tętnicę i żyłę nerkową p17eszczepio- nej nerki. tętniczo-żylnej i tętniaka rzeko]nego. E]nbolizacja ga- łęzi tętnicy nerkowej jest metodą z wyboru w lecze- niu przetoki tętniczo-żylnej i tętniaka rzeko]nego ner- ki. R e z o n a n s m a g n e t y c z n y. Umożliwia do- brą ocenę nerek i pęcherza; cechuje się nieco gorszą rozdzielczością przestrzenną i lepszym kontrasteITI lTIiędzy tkanka]ni miękki ITI i w porównaniu z TK. Badanie MR wskazane jest u chorych ze zmianami ogniskowYlni nerek, u których inne metody nie były skuteczne w określaniu charakteru z]nian i ich stop- nia zaawansowania oraz u pacjentów ze wskazanialTIi do badania TK, którzy są uczuleni na środki zawiera- jące jod. MR lunożliwia lepszą niż TK ocenę guzów nerki wrastających do żyły nerkowej i żyły głównej dolnej. Angiografia rezonansu 111agnetyc';,l1ego (ryc. 8.165) jest nie inwazyjną ]netodą stosowaną w dia- gnostyce zwężenia tętnicy nerkowej w nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym. Najlepsze obrazy tętnic nerkowych uzyskuje się przy użyciu techniki wykorzystującej wzmocnienie kontrastowe. Coraz częściej stosowana jest również urogrqfia MR. Obrazy uzyskuje się przy użyciu dwóch technik. Pierwsza, opierająca się na obrazach bardzo silnie T 2-zależnych, jest od lnianą hydrografii MR, pozwalającą obrazować płyny statyczne (lub wolno płynące) w drogach moczowych. Druga ITI et 0- da, analogicznie do urografii rentgenowskiej, obrazu- je wydalanie podanego dożylnie paramagnetycznego środka cieniującego, w obrazach TI-zależnych. Przy użyciu techniki rezonansu magnetycznego ]nożliwa jest również ocena dynamiki wzmocnienia kontrasto- wego nerek (renografia MR) oraz pO]TIiary prędkości przepływu krwi w tętnicach nerkowych. P i e log r a f i a. Pielografia wstępująca polega na wprowadzeniu cystoskopu, a następnie cewnika do ]noczowodu i wstecznym podaniu środka cieniujące- go (np. Uropolinu]TI 30%). W trakcie pielografii zstę- pującej środek cieniujący podaje się do dróg ITI ocz 0- wych po przezskórnym nakłuciu 111iedniczki nerko- wej lub jednego z kielichów pod kontrolą USG.. tlu- oroskopii lub, rzadko, TK. Badanie to 1110Że poprzedzać wytworzenie czasowego lub trwałego drenażu nerki. C y s t o g r a f i a m i k c y j n a. Przez cewnik wprowadza się do pęcherza moczowego rozciellczo- ny środek cieniujący (np. Uropolinum 10-15%). Wy- konuje się zdjęcia statyczne oraz mikcyjne, co UlTIOŻ- liwia rozpoznanie nisko- i wysokociśnieniowego retluksu pęcherzowo-moczowodowego, rozerwania pęcherza, guzów, uchyłków i przetok pęcherzowo- -jelitowych. U r e t r o g r a f i a. Cewka moczowa dzieli się na część tylną (od szyi pęcherza do zwieracza zewnętrz- nego) i przednią (od zwieracza zewnętrznego do uj- ścia). U lnężczyzn część tylna składa się z części ster- czowej i błoniastej, część przednią stanowi część gąbczasta. Badanie może być wykonane zarówno w czasie ]nikcji (cystouretrografia mikcyjna), jak
346 8. Jama brzuszna i podczas wstecznego wprowadzania środka cieniują- cego do cewki moczowej (uretrografia wstępująca). Umożliwia ono rozpoznanie wrodzonych lub naby- tych zwężeń cewki moczowej, przetok pourazowych, uchyłków cewki moczowej, ektopowego ujścia 1110- czowodu do cewki. 8.11 .2 Wady rozwojowe i wady budowy 8.11 .2.1 Nieprawidłowa liczba i wielkość nerek A g e n e zj a, czyli wrodzony. całkowity brak tkanki nerkowej, występuje bardzo rzadko; brak również moczowodu i tętnicy nerkowej. Brak nadnercza po tej samej stronie stwierdza się w 10% przypadków. Age- nezji nerki często towarzyszą inne wady układu mo- czowo-płciowego. A p l a zj a występuje w przypadku zatrzymania rozwoju nerki w życiu płodowym, a następnie jej atrofii. Szczątkowa nerka nie wydziela nlOCZU, gdyż nie ma ona czynnego miąższu. Nie l11a również mied- niczki i bliższego odcinka moczowodu. Dalszy odci- nek moczowodu jest ślepo zakończony w części gór- nej; jego ujście do pęcherza moczowego jest prawi- dłowe. H i P o P l a zj a nerki, czyli wrodzony niedoro- zwój charakteryzuje się tym, że nerka jest 111ała, ale wydziela zazwyczaj mocz cieniujący. Hipoplazję na- leży różnicować z niedokrwieniel11 lub J11arskością. Agenezji, aplazji i hipoplazji towarzyszy p r z e - r o s t z a s t ę P c z y drugiej nerki. N e r k i n a d l i c z b o w e występują bardzo rzadko. Większość jest hipoplastyczna i znajduje się poniżej POZiOll1U nerek właści wych. 8.11.2.2 Nieprawidłowe położenie nerek N i e d o k o n a n y z w r o t n e r k i. Miedniczka nerkowa zamiast przyśrodkowo, skierowana jest ku przodowi. W urografii kielichy rzutują się przyśrod- kowo do miedniczki nerkowej. Często współistnieje z ektopią lub zrośnięciem nerek. E k t o P i i n e r k i, czyli nieprawidłowemu poło- żeniu towarzyszy zazwyczaj niedokonany zwrot na- rządu. Nerki ektopowe 1110gą znajdować się w 111ied- nicy (nerka 111iednicz,na). na talerzu biodrowYJ11 (ner- ka hiodroH'a), na poziomie dolnych kręgów lędźwio- wych, a nawet w klatce piersiowej (nerka ]Jiersio'rva). Często nerki miedniczne są "niel11e" klinicznie. W blisko 50% przypadków towarzyszy im refluks pę- cherzowo-moczowodowy i wodonercze, a nieco rza- dziej inne wady układu moczowo-płciowego, układu kostnego, serca i przewodu pokarmowego. E k t o p i a s k r z y ż o w a n a. Nerka znajduje się po stronie przeciwnej, natoll1iast odchodzący od niej , ł ,. < .: .ł' ;;:' , !.;(.:. . f ... ;l, . ". ":: .:W.. . .:ti -;:: . ;,11)-.' :t. '. .... ....,. L < ,,'i :.,"! ":. -ł' /1' {.(."f." '! >! $.," '( <'S,,,]:. ...J!: f1łii....' ... ..ip',<.,,":';',. . .. . y 'fr."", ."' !..j;t ',< -,0-': o". L *'. , . ,.,.,<,<' .,:'7:." .,.. """ . "'... . '.' ., łJ':f ł 1./'-: d. <,<.. k"":;'" x': ' ,'o ,"'IŁ,::; . :t .- ", .WW!i\. i f . . . P' ,. ał: ': ,.... ',' ;:J.;;'łi , .t . "", . f" <- " t J '-' !'-. -t: . t . . .' 'j . " . ,., ''{"' ' ,;. ,. :' , ". ł--" :) I'. .L.., :.\." " " <,--w Iij,. :. " ' . :11( r. "', '.. > . j :::' ,lp '''1 " ,,', oii; '" .'1 " . I<f "I !i. ," '! ) !. ".I . .''''' j ::. < >; f (., .,. ,. '6 I )!n!"'UH/'<iI#dl H/I .'r,; ". < 1407 173, Ryc. 8.166. MR, obraz Tl-zależny po podaniu środka cie- niującego. Ektopia skrzyżowana. Nerka lewa położona jest po stronie prawej, jej górny biegun połączony jest z dolnYlll biegunelll prawidłowo położonej nerki prawej. Torbiel w centralnej części prawej nerki. 1110czowód krzyżuje się z linią pośrodkową i uchodzi w prawidłowym miejscu. Najczęściej (wokoło 90% przypadków) ektopii skrzyżowanej towarzyszy zro- śnięcie biegunów nerki (nerka esovvata; ang. crossed fused ectopy) - biegun dolny nerki położonej prawi- dłowo zrośnięty jest z górnYITI biegunem nerki prze- ITIieszczonej (ryc. 8.166). Rzadziej spotyka się ekto- pię skrzyżowaną, w której brak drugiej nerki, i obu- stronnq ektopię skrzyżołvanq. Urografia umożliwia rozpoznanie ektopii skrzyżowanej; rozpoznanie zro- stu nerek jest możliwe w USG, TK lub MR. Współ- istnienie innych wad wrodzonych jest rzadkie. 8.11.2.3 Nerki zrośnięte Poza zrostem towarzyszącYITI ektopii skrzyżowanej (nerka es()Vvata) wyróżnić można nerkę jJodko'rviastq i nerkę ]Jlackovvatq. Rzadko spotykana nerka placko- wata położona jest w miednicy i powstaje ze zrośnię- cia przyśrodkowych powierzchni nerek. N e r k a p o d k o w i a s t a jest naj częstszą posta- cią - zrośnięte są dolne bieguny nerek, co sprawia, że osie nerek zbiegają się ku dołowi i przyśrodkowo (ryc. 8.167). Cieśń łącząca nerki przebiega do przodu od aorty i żyły głównej dolnej. Tworzy ją 111iąższ ner- ki lub, rzadziej, pasmo tkanki łącznej. Na skutek nie- dokonanego zwrotu nerek ich miedniczki skierowane są ku przodowi. U l/l osób nie występują objawy kli- niczne. W 1/3 przypadków wadzie towarzyszy zwęże-
l 8.11. Układ moczowy 347 '.. -.!ł f 1 .. ł .f .. . '. fi 'a ,> , ,j . ,p ....... ;i ., :.';. \. ..... $: , . ".' . . ,f , . HI>!>_' 17 ' " '," " : ,,',< . ' \<:; '" .' ','l' ''' " , :':::', ł>., '/' , ".' .:: \1, ,. ,:"...' ,,-: '." i", ,' ):'1 u ) :r (Q ': ." , "1 ...;, '" . '. ' ':r . '.:J." " -,', ". ." " '!,. ,", ,!:,\,::r.", ,;: ii.' ". , . , " j " ' , t .:1'iIt .., "\f '1.,.( 'ł4 '" : ".' ..:.,' '>o..,: ':.-':"'-,-,''...ili,,: i, ,. «I' ł' ;i' ...",..,. ':""-'1f A " fi"" .' > \ " .' , '" r, ,'.a. .i..... 1 ł '111 ,', . ' """, <, , . , t . .ii,.:,: ' t,. ''':>i(;j,,,!..,.t . t:. "0. " ",,';'" , ,.i '', j '.aII jt . , c. '_.rł.. .'.t.. .ł.t ':' .-:._.:'.' <..-'. 't, '" . .- . ..) :'" "'. ;; &"';t. .' L'. . tlij iIKf!.,, '.. . 4'.( ..11 . . .. .'. "." t, ... ,. . ' . t '., '-ł. .ft t ,? It,' ;.:'\ -,. '';-''''t: ". , s.Q ; . .ołD -'!«t ł"\ f'<:,; ,r; ;..., .\ , ;: -- I . ':-..""'1 'ł-' '!:> " <" \'; -,, '.'.ł",,,-"i: ' ",,..'" ,J ' .Ń' ".-'" t:., . .,:.: . "',': . ' f f-",;" ... ( . ,;. "):c. '7 A . W . ł '1 1.. ,ht, "> ;-.bo , .>(:oł;' ,- ... o.c ... ""- Ali')" '\. \<./' ;.),. . !lO{ !'#'' i o Jf"ł ,- . '., '\";'ł , 'r;" t. " 'I,,,' .\ --J '\ . ..., ¥: .. ł<''';t' \ .' 'ił f " ."', , . >(;, h', '; r.;# {:f.' 11<;' ..' " ,,& "jy'"",,, H . ',." .. "j.' ", ,., ,'. .1 ł ),:' ; 'l " I :jJp , :J:.... . .-- " , ,<i',..." ".:; ,... .'.<. ... __, ..,.. .'., : ., . . Ryc. 8.167. Nerka podkowiasta: a - urografia uwidoczniła obustronny podwójny układ kielichowo-Iniedniczkowy oraz skierowane ku sobie dolne bieguny obu nerek b - TK inne- go pacjenta. Liczne, duże kainienie w obu nerkach (krótkie strzałki). Cieśń łącząca nerki (długa strzałka) przebiega do przodu od aorty i żyły głównej dolnej. nie pod]11iedniczkowe, które sprzyja zastojowi ]110- czu, zakażenio]n i tworzeniu się kall1ieni (ryc. 8.167 b). U 1/3 pacjentów obserwuje się wady przewodu po- kannowego, serca i kostne. 8.11.2.4 Anomalie dotyczące kształtu i budowy nerek Anomalie dotyczące kształtu i budowy powodują często zniekształcenie zarysu nerki lub przemieszcze- nie układu kielichowo-miedniczkowego i są przyczy- ną tzw. objałrvu guz.a rZek0171ego w urografii lub ultra- sonografii. G a r b n e r k i. Górna część zewnętrznego za- rysu lewej nerki jest niekiedy wklęsła, na skutek uci- sku przez śledzionę. Poniżej tworzy się uwypuklenie - garb nerki (garb wielbłądzi). p r z e t r wał a b u d o w a p ł a t o w a n e rek. Nerki płodów 111ają zarysy policykliczne na skutek uwypuklania się płatów. W przetrwałej budowie pła- towej nerki o takich zarysach występują u dorosłych. Uwypuklenia zarysu ograniczone są zewnętrznie nie- wielkimi bruzdall1i i odpowiadają anato]11icznell1U przebiegowi płatów (znajdują się między kielichall1i). Blizny w przebiegu od]11iedniczkowego zapalenia ne- rek są zazwyczaj głębsze i 111niej l iczne.. położone na poziomie kielichów. U b y t e k m i ą ż s z u n e r k i (ang. junctional parenchymal defect) odpowiada niecałkowitell1u po- łqczeniu się segmentów nerki, co prowadzi do po- wstania wgłębienia na zewnętrznym zarysie narządu. Najlepiej widoczny jest w badaniu USG, w którY1l1 stwierdza się hiperechogeniczny, trójkątny obszar.. bę- dący wypustkq tkanki tłuszczowej zatoki, wnikającą w 111iąższ na całą jego szerokość. p r z e r o s t k o l u ]11 n y n e r k o we j (Bert in a) jest częstą odlTIianą budowy; kora nerki wpukla się w obręb zatoki nerkowej, co może powodować uci- śnięcie kielichów lub miedniczki nerkowej, najczę- ściej w środkowo-górnej części nerki (ryc. 8.168). W USG przerośnięta kolumna ma echogeniczność taką jak kora i nie powoduje uwypuklenia zewnętrz- nego zarysu nerki, co umożliwia odróżnienie jej od guza nerki. Leżące naprzeciw siebie przerośnięte ko- lumny nerkowe powodują powstanie tzw. 1110Stu l11iąższowego, który może imitować podwójny układ ki el ichowo- miedn iczkowy. .,.. > .j..., ... ....-ł.....« :"'- T .- ,..,. ., . f.' /-_ł.:_: . . :y_ . ,.. h ..... .,.... . - .," .ł.""'''''''' - , >. ':',; i':' ,."";;* ' ..,!,,;. .:" , . ",..'*.., - -.-'. . j . . M,' __ .-' ...ł! ._t_ :!Io..:, :"""_ --> -A '":.....:r-.-...-Oł'....<'...., <,- AIł . :. "".ł .'" . ""-.: .';;. ":::'-"':.ł:::-"-"¥,.:;.....: ' '1 ...... '."'" ..'" r-...... ,. -. . \.:-t." : l' ;. <. ::,. .... ., -=.....<>#. .'\ .-.- ;,...-... r,.... ' . .'" _.... .. .,', ,. ... ','.. łiw- , :!t ,:" . . '* ..:,.": :.. '. ,_:; 1.;._;...:-- .: , u......" > .'H. ," _ ' u'<h;*. ,<" .f.;<"./:' 1""'. ." "h' ij;, tJ'. "'.n ....' "",t£P.:.. -.ff. -K_. ,..,P'f' .,,, 'u' ". ".' ". :, ,<. ."i'*' ,.. ', ., . . W.' -ł- ' . '.;: ,". '. "}\, '"';..' > " .:;. '.'u':, ,';', ,..,<.. ł ,"...,._.;:. . ' . ,,<, ., ..., ...... ...... ... ..t<' u/,. I.... .... « .. .....,;-. ':' ... .. .. '. " ...... ......: __ . .... ':1.., ' ;'.. . . ... ..;;t,'" .... . .* ... ']::' . :-..... -".L '.' - -, ....,: . :!:# . ..;4-. , ,...... -.::::: , .' -:, "- . "T'" "';,. - :1' ..:;..c.u." ' . ..,," ....&t, . """" -..... ..... - . "%' I I Ntf, "". / .< " . , . '4"4'. -. 1 + - -'...,.,...;-r"" ... /' ""'" "',.... ',.. -¥ , , - - .- ."'. "........ '" ..': ".... :' .:: :,'? .'i:u. .' ... ."-;;' .' '-< . --- ;. '- "","'" . , . ,'. ' - ... '-';;;' ,', :t, ':' ...' . ......'., . , - - ' .-.. - .. $J' "',," :ii. ", , ':"":-':L '. , '_ "' ... 'A#,, .. ".'" .. , :F" u. .. , :j>",-,,, --. ';.,..r'!" .... ". . ,,,.:;;........... t ....,;f"...... :'Y' Ił.4 . .J'.."...... . I. .,.:=. -;...:- ; i '-< "'!k ,::......;.. '....'7...... _ '. .,' '-:_;;;......._ __-': ..."". ., - ...... .". - ." ,- -..... ._ . ."'Jiff. ,...,,.. :-. .: ł-. ... . .::;.<_. < .. t. ;A..-.'7'..t...-¥.. , '1 ... Ryc. 8.168. USG. Przerost kolumny nerkowej (Iniędzy Lnacznikcuni). S t ł u s z c z e n i e z a t o k o w e spotyka się na ogół u osób starszych lub otyłych. Może u nich dojść do zgromadzenia nadmiernej ilości tkanki tłuszczo- wej w obrębie zatoki nerki, co prowadzi do równo- miernego uciśnięcia kielichów i 111iedniczki.
348 8. Jama brzuszna 8.11.2.5 Zmiany torbielowate nerek Wady wrodzone nerek wraz ze zmiancl1ni torbielowa- tYlni omówiono w podrozdziale "Choroby torbielo- wate nerek" (patrz str. 349). 8.11 .2.6 Wady kielichów, miedniczek i moczowodów u c h Y ł e k k i e l i c h a. W urografii widoczna jest owalna jama znajduj1ca się w lTIiąższu nerki i połą- czona szypułą ze światłem kielicha. W uchyłku mogą powstawać kamienie. p o d w ó j n a fi i e d n i c z k a n e r k o w a jest częstą anolnalią; nie prowadzi do zaburzeń czynności układu moczowego. Górna miedniczka drenuje kieli- chy górne, dolna - kielichy środkowe i dolne. Mied- niczki łączą się powyżej połączenia lniedniczkowo- -1110CZowodowego. Zwężenie połączenia miedniczko- w o - m o c z o w o d o w e g o powoduje utrudnienie odpływu moczu z układu kielichowo-miedniczko- wego i powstanie wodonercza. Przyczyną jest wada połączenia miedniczkowo-moczowodowego (w 80% przypadków) lub ucisk z zewnątrz - najczęściej przez dodatkowe naczynie nerkowe. U noworodków stwierdza się wyczuwalny przez powłoki guz. Niekie- dy wada rozpoznawana jest dopiero u osób doro- słych. W urografii stwierdza się opóźnione wypełnia- nie lTIOCZem cieniującym poszerzonego układu kieli- chowo-miedniczkowego. Rozpoznanie ultrasonogra- ficzne opiera się na uwidocznieniu znacznie poszerzonego układu kielichowo-miedniczkowego , przy braku poszerzenia lTIoczowodu. Srednica 11lied- niczki nerkowej może niekiedy przekraczać 10 cnI. ... O l 10, o \ 1" " ',ł .ł,- .....:.:. tS , ... ( I, \ ,.,,' .. . >,t,t'H-<.. i\' .,;... .' Ryc. 8.169. Urografia. Podwójny (nerka lewa) i potrójny (nerka prawa) moczowod. W przypadkach l11niej zaawansowanych wadę należy różnicować z dużą zewnątrznerkową miedniczką. Miedniczce zewnątrznerkowej nie towarzyszy posze- rzenie kielichów. Zwężenie połączenia 11l0CZOWO- d o w o - p ę c h e r z o we g o występuje rzadziej prowadzi do poszerzenia układu kielichowo-mied- niczkowego i l11oczowodu. Z d woj e n i e m o c z o w o d u. Oddzielne mo- czowody drenują górny i dolny biegun nerki (patrz 'f'. ,': ..L ł' '. , ,: '" . . '.t. as @ ) \) <, < +)' .... . t 1 > + :1" ') ;I :".J ...; .. ",. . .\>:' ". , . - ;: "", .' ..1:" " .. ): .., ". " '.\! ,. :. , . :L_. . ." ,,:' i. .'..' -. .. .' ',' : I:'.;,., " , ,;. .,. ,,,.... . ':: ,,",; ;:h' <::' . :. . ....... - .....c. i,.: :. . .,;Ił ..,,<.' , "ł..) !"}" . .1, >: <::."ł. ....', , $.-. ... ' :: -c' .;ł < . ""ł i.... ł:>< ",: . . -.. . ":';;; .. ">ti. ... ,,1\j,.; ,. .. ': ". .._ .".. ....... . .' . , > ..' > _ ;_. :J .. ..'./.'. . _ -c-. _ , ': ',. .'. "'<'"" "",.. ", . , ' ':i4ii fk . , . _ ... "ol) > '-"... <:.. .:... .; -'-t:..¥ ..- <- .. -c...'. 'E . " : h... ...., . .":"1 '.', . ',. ,'c .:.;t,:}" ...; ..:"" .), i- . ;. .",," . > """ b . .- t.:. ... ._. ... :;;!., . , . ., .-.., .. .. I 'IIt,,--" Ryc. 8.170. U reterocele: a - obustronne ureterocele w ba- daniu urograficznYIn. Typowy obraz "głowy kobry" (strzał- ki); b - USG innego pacjenta. Wpuklająca się do światła pęcherza I110Czowego okrągła zll1iana o słabej echogenicz- ności (strzałka).
l 8.11. Układ moczowy 349 ł ryc. 8.167 a i 8.169). Mogą one łączyć się ze sobą (zdvr(jenie cz.ęściovve; ureter .fissus) lub uchodzić od- dzielnie do pęcherza moczowego (zdvvojenie calkovvi- te; ureter dU}J/ex). W zdwojeniu całkowitym ]TIOCZO- wód dolny uchodzi w okolicy trójkąta pęcherza mo- czowego, a moczowód górny uchodzi ektopowo. Zdwojenie całkowite wiąże się ze zwiększoną często- ścią zakażeń układu moczowego. W ITIoczowodzie drenującym dolny biegun nerki ]TIoże występować wsteczny odpływ pęcherzowo-]TIoczowodowy, pro- wadzący do poszerzenia dróg ]TIoczowych, a w póź- niejszY]TI okresie do zmian bliznowatych w kieli- chach dolnych. Ujście ]TIoczowodu górnego jest czę- sto zwężone, co prowadzi do zastoju moczu w kieli- chach górnych i ich poszerzenia. Poszerzone kielichy górne słabo wydzielają mocz cieniujący i przemiesz- czają kielichy środkowe i dolne ku dołowi (obraz "opadniętych kwiatów" w urografii). p o t rój n y ITI o C Z o w ó d spotyka się bardzo rzadko (ryc. 8.169). Moczowody mogą łączyć się lub uchodzić oddzielnie do pęcherza moczowego. U r e t e r o c e l e jest to torbielowate poszerzenie pęcherzowego ujścia ]TIoczowodu, które wpukla się do światła pęcherza ]TIoczowego, pociągając za sobą błonę śluzową pęcherza. W urografii daje to typowy obraz "głowy kobry" - środek cieniujący, znajdujący się wewnątrz zmiany, objęty jest podwójną, nieci e- niującą warstwą błony śluzowej (]l1oczowodu i pęcherza), którą otacza środek cieniujący wypełnia- jący pęcherz ITIOCZOWY (ryc. 8.170 a). Zmiana może być również rozpoznana w badaniu USG (ryc. 8.170 b) lub TK. Ureterocele jJroste dotyczy pojedynczego moczowodu uchodzącego w obrębie trójkąta pęche- rza. W jego wnętrzu ]TIogą tworzyć się złogi. Uretero- cele ektojJovve związane jest ze zdwojeniem ]TIOCZO- wodu - ]TIoczowód drenujący kielichy górne uchodzi poza trójkątem pęcherza. PowikłanieITI jest utrudnie- nie odpływu moczu i zastój. W urografii widoczny jest ubytek zacienienia w pęcherzu" który odpowiada ureterocele - na skutek zastoju 1110CZ cieniujący nie dociera do wnętrza zll1iany lub dociera tam z opóź- nieniem. Poszerzony moczowód i kielichy górne można uwidocznić na zdjęciach późnych oraz w USG i TK. E k t o p i a m o c z o w o d u występuje wówczas, gdy moczowód uchodzi poza trójkąte]TI pęcherza mo- czowego. Ujście ektopowe może znajdować się za- równo w obrębie pęcherza, jak i poza ni ITI. W 80% przypadków ektopia związana jest z całkowitY]TI zdwojenie]TI ]TIoczowodu. t t 8.11 .2.7 Wady pęcherza moczowego W Y n i c o w a n i e p ę c h e r z a ]TI o c Z o w e g o. Błona śluzowa pęcherza łączy się ze skórą podbrzu- sza. Wadzie towarzyszy rozszczepienie spojenia ło- nowego i wierzchniactwo. Z d woj e n i e p ę c h e r z a m o c z o w e g o jest rzadką wadą. Pojedyncze lub ]TInogie przegrody dzie- lą pęcherz ]TIoczowy na łączące się lub całkowicie oddzielone części. P ę c h e r z n e u r o g e n n y omówiono w pod- rozdziale "Choroby pęcherza ]TIoczowego" (patrz str. 368). 8.11.2.8 Wady cewki moczowej Z a s t a w k a c e w k i t Y l n e j omówiona jest w rozdziale "Radiologia pediatryczna" (patrz str. 498). U c h Y ł k i c e w k i m o c z o w e j spotyka się u noworodków i dzieci płci męskiej (u dorosłych ko- biet są nabyte). W czasie ]l1ikcji stopniowo wypełnia- ją się mocze]TI, co prowadzi do zwężenia" a nawet całkowitego uciśnięcia cewki moczowej i unie]TIożli- wia opróżnienie pęcherza, sprzyjając jego zakaże- niom. W uchyłkach mogą tworzyć się kamienie. Zwężenie ujścia zewnętrznego ce- w k i ]TI o C Z o w e j występuje najczęściej u dziew- czynek i powoduje poszerzenie cewki moczowej. Z d woj e n i e c e w k i m o c z o w e j ]TIoże być całkowite lub częściowe. Współistnieje ze zdwoje- niem pęcherza moczowego, zdwojeniem prącia, spo- dziectwe]TI lub wierzchniactwe]TI. Zespół niedorozwoju mięśni po- w ł o k j a ]11 y b r z u s z n ej, inaczej zespół suszo- nej śliwki (ang. prune-belly syndrome), spotykany jest rzadko i dotyczy prawie wyłącznie chłopców. Ce- chuje się on niedorozwojem mięśni ściany jalllY brzusznej, niezstąpienie]TI jąder i wadami układu mo- czowego. 8.11.3 Choroby torbielowate nerek 8.11.3.1 Torbiel prosta Torbiel prosta jest najczęściej spotykaną zmianą w nerce, występującą u 50% osób po 50. roku życia. T o r b i e] kor o w a uważana jest za z]TIianę na- bytą. Nie łączy się z układem kielichowo-miednicz- kowY]TI. Większość torbieli ma przebieg bezobjawo- wy. T o r b i e ] e o koł o m i e d n i c z k o w e powsta- ją w obrębie zatoki tłuszczowej nerki. Mogą uciskać układ kielichowo-miedniczkowy, prowadząc do za- stoju moczu i poszerzenia kielichów. Sporadycznie duże torbiele widoczne są na zdjęciu przeglqdowym ja]TIY brzusznej jako uwypuklenie ze- wnętrznego zarysu nerki. W urografii, w fazie nefro- gramu, mogą powodować ubytki zacienienia w miąż- szu nerki. W fazie wydalniczej torbiele, które przy-
350 8. Jama brzuszna .3.1MI0.6 c- E4 . -6 18\ -T KlD ., -AGI ,. .. a 0160 o ..... I 45- .... ł5 I I \ ,30 l" 9439-82- .. 00 8 .7 ) - ol' L ł o 20 J' .. . > .;:. . i FIELD:F THICK: INDEX: . .' <, '\ ,f )J 'łą ł !' kV: . > .', . t: mA ' '>,;; :" -' 't 1PITCH: ;:J" ''', ";', ">:. . < ".0 fi. l. __-' "'t , '" lr!, ! ") :t J \t .-I\ .". ") ł..)ł . , 1 , ,") .. ..:j. J J , .ł1-' ::':'Ii! =:; ..t,;,..:.-:>t' , t r . t' <"J '(. <" ł-f :,-';. I\,''';' ;;t' , " ,o. '" v -< v,_, ' ", ł- ""ł . .:- ... O" -, < 'L' ',' ,I ,,'< .d'; .! <:<.. ." <'.. ,s ł") : o,. t-;-.:. . f ,,: _ ".. ,try '.('" ,;;;": :. .' t.c;.. Ił 'j:,' IV ' li l it:' ",,' l! < I , '" t . ;:-- ,. _ " , . ' "._,.,. , . ;" ,',;..,': ' w.: .' ' ' . ". y. .,. , i' ".: J -.-; .'ł '\ . ""(c- ...iof. :.1 ."".. ' , . ' ,," .:i 1 ':. ,.... ;, I :.:\': ": .' }' ł . , :\,,<, <i ,: " " ":,,,:::, ":.' ;; ',' ", " ;: "" );' , !, ,t' ", , " I< -ł < , ...1".... r- ;",,' :"l , ',,< ""'" I ' , ',' '.' " !i €j"r' ,,,,. " '",,1: '," ',\., , ,,'..ł.''.:! / . , ,', .tt"', I:;,,' ,', ,," ,'.' , " " ill .ł L ,n4U I ,}; !" ' . '; '" ;J!,I " " ' " """" 'f" ' <!.:."'" ' ,,,;,': !', , , . >< .-; : < ..1 " ,,:' f!i\ ' 1 ' ,' , ... ł'I 9:- . / ". ';":.J:' .. >'. :;t . ::. <'-.' , .... , " ' t' <;;,'i . ':. ' ,: :,',--,', ,"', 5 ..' 'ni( ." "",'" ' r i!%ą.' ' t' LO , ł s. : , . ,( '0. "'V 00 ¥ł!I:f' ną:.\-..,, ,,"( c " - legają do układu kielichowo-ll1iedniczkowego, mogą go uciskać lub przemieszczać (ryc. 8.17] a). Ultrasonografia i tOJl1ografia komputerowa unlOż- liwiają rozpoznanie znacznie większej liczby torbieli niż urografia. Cechami torbieli prostej w badaniu USG są: brak ech wewnętrznych, wzmocnienie echa za torbielą, dobrze widoczna ściana tylna i cienkie, prawie niewidoczne pozostałe ściany (ryc. 8.] 71 b). Niekiedy widoczne są cienkie przegrody wewnętrzne. W badaniu TK gęstość torbieli powinna w przybli- żeniu odpowiadać gęstości wody (0-20 j.H.). Torbie- le nie ulegają wZJl10cnieniu kontrastowell1u, ich zary- sy są gładkie, a ściany nie powinny być widoczne (ryc. 8.171 c). Rezonans magnetyczny nie jest stosowany w dia- gnostyce torbieli nerek. W badaniu MR torbiele ce- chują się osłabionym sygnałem w obrazach TI-zale- żnych (hipointensywne) (ryc. 8.166) i silnym sygna- łeJl1 w obrazach T 2 -zależnych (hi per i ntensywne). 5'231 RSITV HOSPITAI. -, 1:52 · I 'ELOOP CR) RE Ij ... s"," "', . »- ";.f .:.: .-« ii,J .., ". . .(. i ł-f" "";.-;t . :: :_. ft. ." n .-> " ! ,- ' n L li " " ,'" 'j , , ,. .' n" ;' Ił' ,:C. x), .. <f: "," =.;.:"> " )!:,,.... . . Ą ł-,' . "'.Ą ..f t ,. ..' .-+'< I.:'ł .H' ,,", "" '1 :"0; ..ą. ") . f. o:. 'I- t . . d.... '" ... ... k ):: '. 'tC łł.'< ,>: ';'':' -( -.-. i> , ..ł.. n .: ;::.' '.' , , 10-;, ' "Hi , ,,/-fu Ifo;, ..; ... .'. '. P=:. !" m; v"" . ",</' " Ifi;' b 1-- . , ;: - ..-.<:-:->-'--:.;.<.,. .....1><,. '"O( " Ryc. 8.171. Torbiele proste: a - urografia. Duża torbiel gór- nego bieguna prawej nerki powoduje uwypuklenie górnego zarysu nerki (krótkie strzałki) i uciśnięcie kielichów gór- nych (strzałka). Obraz taki wYlnaga różnicowania z rakielll nerkowokolllórkowYln; b - USG. Torbiel prosta dolnego bieguna prawej nerki (strzałka). Widoczne wZlllocnienie echa za torbielą; c - TK, faza wydzielnicza. Torbiel nerki prawej (]), uciskająca j przelllieszczająca nliedniczkę ner- kową (2). Prawidłowa lewa ll1iedniczka (3). Torbiele proste nerek wymagają różnicowania z torbielowatym rakiem nerki, łagodnYlni nowotwo- raJl1i torbielowatymi i torbielami powikłanYJl1i. "Zło- tym standardem" w ocenie zmian ogniskowych w nerkach jest obecnie tOJl1ografia komputerowa, jed- nak najpowszechniejszą metodą w ocenie zmian tor- bielowatych nerek pozostaje ultrasonografia. 8.11 .3.2 Torbiele powikłane Zmiany torbielowate, które nie spełniają kryteriów torbieli prostych, wymagają dalszej diagnostyki w celu wykluczenia nowotworu (ryc. 8.172). p r z e g r o d y w e w n ę t r z n e, cienkie i regular- ne, obserwuje się w 5% przypadków łagodnych tor- bieli nerek. Pogrubienie przegrody (odcinkowe lub na całej długości) sugeruje złośliwy charakter zmiany.
8.11. Układ moczowy 351 . ("1. ł' - , , . .. .----,;,- r ;'._.i .!'!łjJ:' "" 0" - -'. :. *. i rl('.: .: - :- '".: ł;F ,-: . .... .... < , t;'> --_ "..' .:.ł-. '.- ". :....'.: :> .t C _-I , ,.... . JJj _t: - , ".:..-ł".łft. <.. ..., :e... ;-<" _:'" j,it: >_ u .' , vt.". > .... ;., '-.-;; , ';.".,' . ": ( ".. :." ..Mj: .;:. -'.-: ;; - - . - f! . ( .. -,..., ;";" t :'. łł . _: :f ,- '' '. (}, '\ -.' "" ". '.. "'.... ...... ;F ,i , '!' ,.- :'" . , , 'N ...., ,,:, II. ".-:-- .. A' . :-, ':. . 0610". .- ":=. F ..;." -'/ Ryc. 8.172. USG. Torbiel powikłana. Widoczne dwa wpu- klające się do światła torbieli guzki (strzałki), co nasuwa podejrzenie guza torbielowatego. z w a p n i e n i a obecne są w 1-3% przypadków torbieli i są zazwyczaj rezultatelll przebytego krwa- wienia lub zakażenia. Cienkie, podłużne i położone obwodowo zwapnienia nie powinny nasuwać podej- rzenia nowotworu. Większe, owalne zwapnienia prze- mawiają za procesem złośliwy ITI. p o g r u b i a łaś c i a n a wyklucza rozpoznanie torbieli prostej i wymaga różnicowania między tor- bielą krwotoczną, zapalną lub gruczolakorakiem tor- bielowatym nerki. Wpuklające się do światła torbieli pojedyncze lub ITI nogi e guzki nasuwają podejrzenie guza torbielowatego (ryc. 8.172). Torbiele o z w i ę k s z o n e j g ę s t o ś c i (hi per- densyjne) stwierdzane w badaniu TK są zazwyczaj rezu1tatelTI przebytego krwawienia lub dużej zawarto- ści białka. Ich gęstość jest większa od 20 j .H. (na ogół 60-90 j.H.). Brak wzmocnienia kontrastowego pozwala odróżnić je od guzów. Również ultrasono- grafia umożliwia prawidłowe rozpoznanie. Torbiele krwotoczne mają charakterystyczny obraz w badaniu MR: silny sygnał w obrazach T 1 - i T 2 -zależnych. 8.11 .3.3 Torbielowatość nerek typu niemowlęcego Torbielowatość nerek typu niemowlęcego dziedziczo- na jest recesywnie i dotyczy obu nerek, które są znacznie powiększone. Towarzyszyć jej lTIOŻe zwłók- nienie wątroby. Na skutek niewydolności nerek 90% nieITIowląt dotkniętych tą wadą nie przeżywa pierw- szego roku życia. W urografii wydalanie moczu cie- niującego jest upośledzone. Badaniem z wyboru jest ultrasonografia. W obrazie USG widoczne są znacz- nie powiększone, hiperechogeniczne nerki, z zatar- tym zróżnicowanieITI korowo-rdzeniowym. Torbiele nie zawsze są widoczne, a ich średnica nie przekracza 5 mm. 8.11.3.4 Torbielowatość nerek typu dorosłych Torbielowatość nerek typu dorosłych dziedziczona jest dominująco; dotyczy obu nerek, które są powięk- szone i mają policykliczne zarysy. Przebieg kliniczny jest zróżnicowany: od zupełnego braku objawów do niewydolności nerek. Objawy (nadciśnienie, niewy- dolność nerek) pojawiają się najczęściej między 30. a 50. rokielTI życia. Liczba torbieli zwiększa się wraz z powiększaniem się nerek i pogarszaniell1 się ich czynności. Najczęstszymi powikłaniami są: zakaże- nia torbieli, krwawienia do ich światła i tworzenie się złogów. Wadzie tej lTIOgą towarzyszyć torbiele wątro- by i trzustki. U 18-26% pacjentów występuje tętniak wewnątrzczaszkowy. W urografii widoczne jest modelowanie się kieli- chów i miedniczki na torbielach. W obrazie USG i TK obie nerki są powiększone, zajęte przez liczne torbiele o różnej wielkości (ryc. 8.173). W ultrasono- grafIi krwotok do światła torbieli powoduje wzrost ich echogeniczności i pojawienie się odbić wewnętrz- nych, w TK - wzrost ich gęstości (do 50-90 j.H.). , s < .. . THIC I NO E k ITI PITC :";:-,r: ", .- ....,..: );.' C.:" >'- j"l _- )-> >- :. . ---';,-"" --- .' ',L: f, .:< t--.,- _' ,_- .;r,- 1t.- , 11' , , -_,:d; .' : . . ,, ,-- t.-:,- r. . -:.- - i ' , ,. '"..,' , . , ..'" "Jt' . (.< . I fe.-. -, - , __O, - - - .... < $'u, " .-. .. .)lI '-,.: i: '.0 <;1 -'.... -- - <. '-.0:; . l" "' 1.. i' . _.fi__ <' }., ." ' ł -'-- >; . ;; C_' >:: 't ," . .-' ... '-:( - - . -I .: ,.-'.... )l..; r - ''.: : ,. ::::,. tEG -94 Ił,. -. "" -"L, .-' N 111"ii: 'If:'; ,i:i ,<' . .<+j:' '. in>:---; ':..... "OEG -91 ".. "/' U::_..?14. . -- ,- .tir '_ - -' . ," _ _ k- ,' -' -_0"-. -">_-,--,, -k'--- - - . ':1;-" x y Ryc. 8.173. TK. Torbielowatość nerek typu dorosłych. Obie nerki nielnal całkowicie zajęte przez torbiele o różnej wiel- kości. Kilka torbieli w wątrobie. 8.11.3.5 Nerka wielotorbielowata (dysplazja wielotorbielowata) Nerka wielotorbielowata (dysplazja wielotorbielowa- ta; ang. multicystic dysplastic kidney) jest wadą wro- dzoną, często rozpoznawaną w okresie noworodko- WYI11 jako wyczuwalny palpacyjnie guz. Dotyczy jed- nej nerki, którą tworzą liczne torbiele i dysplastyczny miąższ. Zmianom towarzyszy niedrożność lub brak ITIoczowodu. Ponieważ nerka nie zawiera czynnego miąższu, w urografii i w TK nie stwierdza się wyda- lania moczu cieniującego. W USG i TK widoczne
352 8. Jama brzuszna jest skupisko licznych torbieli oddzielonych przegro- dami, które odpowiadają dysplastyczne]TIu l11iąższo- wio Nerka wielotorbielowata może zachować duże rozmiary i torbielowaty charakter lub zmniejszać się, ulegając atrofii. 8.11.3.6 Torbiel wielokomorowa (nerczak torbielowaty wielokomorowy) Torbiel wielokomorowa (nerczak torbielowaty wielo- kO]TIorowy; ang. multilocular cystic nephroma) jest łagodną z]TIianą wrodzoną, która nie jest dziedziczo- na. Tworzy ją skupisko torbieli (o średnicy do kilku- nastu cm), otoczone grubą torebką, często wpuklające się w obręb miedniczki nerkowej. Cechą charaktery- styczną jest występowanie przylegającej do zmiany, uciśniętej, ale poza tym prawidłowej tkanki nerkowej oraz wykształconego moczowodu. Pomi]TIo typowe- go obrazu w USG, TK i MR badania te nie pozwalają pewnie odróżnić torbieli wielokol11orowej od guza WihTIsa. Najczęstszym leczeniel11 jest chirurgiczne .. . usunIęcIe zmIany. 8.11 .3.7 Nerka gąbczasta Nerka gąbczasta jest łagodną postacią torbielowatości rdzenia; poszerzeniu ulegają kanaliki zbiorcze pira- mid nerkowych. Tworzą one torbiele lub uchyłki łą- czące się z kielichami. Dotyczy to jednej lub wielu piramid; nie upośledza funkcji nerki. Proble]TI stano- wią towarzyszące powikłania: złogi tworzące się w poszerzonych kanalikach, zakażenia i krwawienia. Złogi widoczne są na zdjęciu przeglądowym, w rzu- cie pira]TIid (ryc. 8.174 a). W urografii i TK widać, że mocz cieniujący gromadzi się w poszerzonych kana- , " .-- ' !T, 'C:L" ,," . "L< . ; " , , ," -Oł i a .; -.:: likach, w obrębie piramid nerkowych. W badaniu USG najczęściej stwierdza się odwrócenie zróżnico- wania korowo-rdzeniowego z silnie echogenicznYllli piramidami (ryc. 8.174 b). 8.11.3.8 Torbielowatość nerek nabyta Torbielowatość nerek nabyta występuje u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, długotrwale diali- zowanych. Torbiele stwierdza się u 45% chorych dia- lizowanych przez 3 lata i u 90% chorych dializowa- nych od 5 do 10 lat. Również guzy lite występują ze zwiększoną częstością - do 70/0. 8.11.3.9 Choroby, w których występują torbiele nerek S t war d n i e n i e g u z o wat e (choroba Bourne- viile' a) jest chorobel dziedziczną, na którą składają się guzy 11lieszane (ha111arto111a), występujące w różnych narządach (mózg, skóra, oczy, serce i nerki). W nerkach często występują mnogie naczyniakomię- śniakotłuszczaki (angi0/11yolijJOlna), którym 1110gą to- warzyszyć torbiele. Diagnostyka opiera się na USG i TK. Z e s pół H i p P l a - L i n d a u a jest chorobą dziedziczną, w której spotyka się naczyniaki zarodko- we w ośrodkowym układzie nerwowym, naczyniaki siatkówki, wyspiaki trzustki, guzy chromochłonne nadnerczy, gruczolaki torbielowate najądrzy. W ner- kach u 75% chorych obecne są torbiele, a u 25-450/0 - guzy, często obustronne, wieloogniskowe i ]l1ałe. Nierzadko dochodzi do rozrostu nowotworowego w ścianie torbieli. Jeżeli liczba torbieli jest duża, cho- roba wymaga różnicowania z torbielowatością nerek '<Ił . +,. "" Ił' . H , " .' ..:" S , <:r .. ". " ! .:. '" ... - !'!: . .. I : ł- . :;-' 71_,<". '+ u' . '''') ., ' 1 ' .' . ". h . .),"Ii , . :;;'ł I "ł ',,' '.', " ,." 4. .. : ._ . t.: .: < :::'"......). . . ., -. .-: .,'''<'--::. . . t' *'-. :;:i If . ....ft.) .:' ': .- :'-: " -'\\ :.....--. ., .h ,. u ''ł < " ....., .. ." ".. . ,-' . : , """... , . ,':- ...." '-.;.;:;.', V' b : .l ,i :.}.......:t- .)j{ Ryc. 8.174. Nerka gąbczasta: a - zdjęcie przeglądowe janlY brzusznej. Widoczne liczne złogi w rzucie piralTlid obu ne- rek (strzałki); b - USG (inny pacjent). Zwracają uwagę sil- nie echogeniczne piralTlidy (strzałki).
8.11. Układ moczowy 353 typu dorosłych. Zmiany nowotworowe najlepiej wi- doczne są w TK. 8.11 .4 Choroby zapalne nerek 8.11 .4.1 Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Ostre od]TIiedniczkowe zapalenie nerek jest rezulta- tem wstępującego zakażenia bakteryjnego i dotyczy układu kielichowo-miedniczkowego oraz miąższu nerki. Diagnostyka obrazowa wskazana jest jedynie w razie trudności w ustaleni u rozpoznania, podejrze- nia powikłań lub w celu rozpoznania czynników ]TIO- gących sprzyjać uszkodzeniu nerki i nawracaniu za- każenia. Urografia i ultrasonografia nie wykazują zmian u 75% pacjentów. U pozostałych 25% chorych w uro- grafii obserwuje się powiększenie nerki, opóźniony i słaby nefrogram, opóźnione wydalanie ITIOCZU cie- niującego (w przypadkach ciężkich - brak wydala- nia). W USG nerka jest powiększona, a echogenicz- ność ]TIiąższu osłabiona lub zwiększona. TK wykazu- je większą czułość w rozpoznawaniu niewielkich zmian w miąższu nerki niż USG. Zll1iany te widoczne są jako obszary lub równoległe prążki o osłabionY]11 wzmocnieniu kontrastowym (ryc. 8.175). Zll1iany za- palne ]TIogą obejmować okołonerkową tkankę tłusz- czową i prowadzić do pogrubienia powięzi nerkowej (Geroty) . Rzadziej obserwuje się ognisko'rve ostre od171ied- niczkovve z.ajJalenie nerek. Zmiany najlepiej widoczne są w tO]TIografii komputerowej jako obszary o osła- bionym wZ]TIocnieniu kontrastowym i w kształcie płata nerki. Mogą one powodować "efekt ]TIasy" z od- , . h ' ...-':.':t;. --. f ., :' .. ..... z ".<:_;:.;;H( . .ji': .. :-"". "'. . -:.,.:: :,. . '"',) ._ _:s.( , !I..... .....L. '. "t 11 C j- " 't ". :'..;\" .,' . .. ..... ;)". . . . -' .:'; }I."" ,. .! .) I . ( t, ,., :' . 'i;\;:-, ..;¥. :.i 1 ":.: "'''';:r:' , ,}:<; . ł "'. . >_ -c '''' .. ' o.' ;». . . J .:-i ..-.' "( " li. ,.. ... . ..' . ., '"''' . ł: . . . ., . ' . . .*. ...,"'., I , \'" . ,"'-. ....... '. . .,!, .', '. .-;.:: . ,t 'ł'. ' t ': <c" ; : ''1 1 , , '..' -rsc- "fil' ,.',: ':"1: .,f>'" -v '''l:' :"')ł .._:>:.h Ryc. 8.175. TK. Ostre odnliedniczkowe zapalenie nerek powikłane wytworzenielll się ropni. Badanie uwidoczniło niejednorodny obszar wzmocnienia kontrastowego o cha- rakterze prążków i kształcie stożka (strzałki) oraL dwa rop- nie o pogrubiałych ścianach (l i 2). cinkowym uciśnięciem kielichów. W ogniskach za- palnych 1110gą tworzyć się 171ikroropnie o średnicy do l cm, z których ]TIogą powstawać typowe ropnie nerki (ryc. 8.175). Zalicza się je, wraz z ropowicą przyner- kową i wodonerczem, do powikłań ostrego odnlied- niczkowego zapalenia nerek. 8.11.4.2 Ropień nerki Ropień nerki najczęściej powstaje w przebiegu ostre- go odll1iedniczkowego zapalenia nerek jako zll1iana pojedyncza. Mnogie ropnie sugerują zakażenie krwiopochodne. Tworzeniu się ropni sprzyja cukrzy- ca, zażywanie narkotyków, wsteczny odpływ pęc he- rzowo-ll1oczowodowy i kamica. W urografii dominuje "efekt masy" z uciśnięciem i prze]l1ieszczenie]TI kielichów przez naciek zapalny. W miejscu ropnia widoczne może być uwypuklenie zarysu nerki. W badaniu USG stwierdza się zbiornik płynu o ]TIałej echogeniczności, często niejednorodny, , z echami wewnętrznymi (ryc. 8.176). Sciana ropnia może być pogrubiała. Gaz tworzy się rzadko obser- wuje się wtedy obszar hiperechogeniczny z towarzy- szącym cieniem akustycznY]TI. Badaniem z wyboru w ostrym ropniu nerki jest tOlllografia kO]TIputerowa, która uwidacznia obszar o małej, zbliżonej do płynu, gęstości (patrz ryc. 8.175). Po dożylnym podaniu środka cieniującego część centralna z]TIiany nie ulega wzmocnieniu, podczas gdy ściana, której grubość do- chodzi do kilku milimetrów, przeważnie wysyca się środkie]l1 cieniującY]TI. Nacieki zapalne w tkance tłuszczowej okołonerkowej widoczne są jako podłuż- .., . 'i;<' j'<.<, . <:;.:ot':,<: '. u:;:.::.:,i. !:" M':'tr.." > < " ,JtIł<. . . ._ .-' "M--.!!II p .. ...... . " .,,. !" ., ,..1(" . :., ... .... , >? . ..... . ...... ;i!Ii "'.. ""'- " ;o.. . :' :' -- ' :., tłU, ... Ryc. 8.176. USG. Ropień nerki. Widoczny POZiOlll (strzał- ki) utworzony 111iędzy znajdującynl się w górnej części zlllian płynelll a znajdującą się poniżej gęstą treścią.
354 8. Jama brzuszna ne pasma o zwiększonej gęstości. Pogrubieniu ulega powięź nerkowa (Geroty). 8.11.4.3 Ropowica przynerkowa Ropowica przynerkowa jest procesen1 zapalnym obejmującYlll przestrzeń okołonerkową. Powstaje w wyniku przejścia zmian zapalnych z nerki lub prze- strzeni zaotrzewnowej na przestrzeń okołonerkową. Niekiedy może dojść do zakażenia jatrogennego lub krwiopochodnego. Do objawów radiologicznych ropowicy przyner- kowej zalicza się zatarcie zarysów nerki, zarysów mięśni biodrowo-lędźwiowych i bocznych zarysów jalTIY brzusznej. Nerka jest unierucholTIiona, co moż- na uwidocznić na zdjęciach wykonanych w czasie od- dychania. Jeśli zmiany są duże obserwuje się cień guza oraz boczne skrzywienie kręgosłupa w stronę przeciwną. U części chorych pojawiają się zlTIiany zapalne w płucach, płyn w jamie opłucnej i wyższe ustawienie kopuły przepony. W ultrasonografii stwierdza się zbiornik płynu przylegający do nerki (ryc. 8.177). Może on być bezechowy lub zawierać echa wewnętrzne. W części przypadków w zlTIianie tworzy się gaz, który wygląda jak gaz w ropniu nerki. Badaniem z wyboru w ropowicy przynerkowej jest TK, która umożliwia dokładne określenie zasięgu zmiany (naciekanie mięśnia biodrowo-lędźwiowego.. przestrzeni przy nerkowej tylnej, przestrzeni poza- otrzewnowych miednicy). 6E4 11:: " r '"" >, ( .. .". Z. :', :c. ,i. .; . o" ...,t' ",....ł. <.. i. I : :;. . ..ł.. .w. '" r 't ,r'-"_=ł >..i.-:-;.. '--."'.......... ': 'l/ .. .: \_.. .::.... :" .:,;.. ioi; .-"..< .".. , ...(;:, .,. . :.. ' ...,. ...:?' " . -1-. .' " ".,,: . ,".""+ : p...J;.. :\ "..) '... "'.f.J " 'i \<,'11 : ., .. . .." ,.,..: :> 1 " 12.41 1 .'em. ę ..... 'Xl: .: . \ . -';':-..' "o-o" .- . i ! 1 ) , '( + 1$" f". " . , "'.. . . , .. . ' . .'... .;. .. ..::.... ).. <: .,;,. ID::'.. . .". :..". j !ół 'fI. ": IW':".... . - '°So'> ", ... .... ;; ,-. .. (i(". . . >("0 :....<;; "'" . :. .." Ryc. 8.177. USG. Ropowica przynerkowa u pacjenta z ro- ponerczem. Poszerzony układ kielichowo-ITliedniczkowy ze słabymi echami wewnętrznYlTli. Hipoechogeniczny obszar otaczający całą nerkę odpowiada procesowi zapalnen1u w przestrzeni okołonerkowej. Skuteczną lTIetodą leczenia ropni nerki i ropowicy przynerkowej jest przezskórny drenaż. Najczęściej wykonywany jest pod kontrolą USG. 8.11.4.4 Roponercze RoponerCZelTI nazywa się ropne zapalenie układu kie- lichowo-lTIiedniczkowego. Przyczyną jest zablokowa- nie odpływu moczu, spowodowane najczęściej obec- nością kamienia w drogach moczowych, rzadziej chorobą nowotworową, zmianami pooperacyjnYlTIi lub zwłóknieniem zaotrzewnowym. Nieleczone ropo- nercze prowadzi do posocznicy i ślTIierci. U większości chorych na zdjęciu przeglądowYlll jamy brzusznej widoczne są cienie złogów. W uro- grafii, w zaawansowanych zmianach, nerka lTIOŻe być "niema". W pozostałych przypadkach uwidocznić może się jedynie nefrogralTI lub, jeśli funkcja wydal- nicza nerki jest zachowana, mocz cieniujący w posze- rzonYITI układzie kielichowo-miedniczkowym. Ultra- sonografia pozwala w 60-90% przypadków odróżnić roponercze od wodonercza (patrz ryc. 8.177). W ro- ponerczu, w znacznie poszerzonym układzie kieJi- chowo-lTIiedniczkowym, obserwuje się odbicia we- wnętrzne i poziom tworzący się lniędzy znajdującym się u góry moczem a gęstą treścią ropną, która opada na dno. Niekiedy stwierdza się obecność gazu. W to- mografii komputerowej widoczny jest poszerzony układ kielichowo-miedniczkowy, wypełniony treścią o gęstości większej niż woda. Obserwuje się nacieki zapalne w tkance tłuszczowej zatoki nerki i przestrze- ni okołonerkowej. Wydzielanie moczu cieniującego jest upośledzone jak w urografii. TK umożliwia okre- ślenie poziomu i charakteru przeszkody utrudniającej odpływ ITIOCZU. Roponercze jest wskazanieITI do nakłucia zakażo- nego układu kielichowo-miedniczkowego i założenia przezskórnej przetoki nerkowej pod kontrolą USG i/lub fluoroskopii. 8.11.4.5 Gazołwórcze odmiedniczkowe zapalenie nerek Gazotwórcze odlTIiedniczkowe zapalenie nerek jest bardzo ciężką, szybko postępującą postacią zapalenia nerek, w której w miąższu nerki występuje gaz. W 90% przypadków dotyczy chorych z cukrzycą. Przy leczeniu zachowawczYITI śmiertelność wynosi od 60% (zmiany ograniczone do nerki) do 80% (zlTIiany obejmują przestrzeń okołonerkową). Nefrek- tomia zmniejsza ślTIiertelność do 30-50%. Uwidocznienie drobnych lub zlewających się ob- szarów gazu w obrębie lTIiąższu nerki lUTIożliwia ustalenie rozpoznania. Proces zapalny może obejmo- wać przestrzeń okołonerkową, a nawet przekraczać powięź nerkową (Geroty). Największą czułość wyka- zuje TK, choć gaz można również uwidocznić na
8.11. Układ moczowy 355 '! > ...... -.ł. : " '{ . "\ )( ..+ Ryc. 8.178. Zonografia. Gazotwórcze odlniedniczkowe za- palenie nerek. Widoczny gaz w Iniąższu nerki lewej (długa strzałka) i w przestrzeni okołonerkowej (krótka strzałka). zdjęciu przeglądowym jalllY brzusznej, w urografii (ryc. 8.178) i ultrasonografii. 8.11 .4.6 Pyelonephritis xantogranulomatosa PyelonejJhritis xantogral1u!olnatosa jest to przewlekły proces zapalny, będący nietypową reakcją nerki na zastój w drogach moczowych spowodowany obecno- ścią złogu (w 75% przypadków) lub zwężeniem pod- miedniczkowym. Warstwa miąższowa jest zwężona, zastąpiona przez obładowane lipidami l11akrofagi. Klasycznie stwierdza się triadę objawów: kal11ień w drogach l11oczowych, powiększenie nerki, brak wy- dalania moczu cieniującego. Złóg jest najczęściej du- ży, o charakterze odlewowYl11. 8.11 .4.7 Martwica brodawek nerkowych W przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek do- chodzi niekiedy do martwicy brodawek nerkowych (najczęściej mnogich). Dotyczy to zwłaszcza chorych na cukrzycę. Urografia jest jedynym badaniem obrazowym umożliwiającym dobre uwidocznienie zmian. W ob- rębie brodawek obserwuje się wypełnione środkiem cieniującYl11 jamki, które łączą się ze światłem kieli- chów. Niekiedy martwicze brodawki oddzielają się do kielichów i widoczne są jako ubytki zacienienia w układzie kielichowo-miedniczkowYłll. Niewydalo- ne brodawki 1110gą ulegać wapnieniu, co można uwi- docznić na zdjęciu przeglądowYl11 jal11Y brzusznej. Kielichy wraz ze sklepieniami poszerzają się, przy- bierając kolbowaty lub trójkątny kształt. 8.11.4.8 Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek Przewlekłe odlniedniczkowe zapalenie nerek jest to przewlekłe zapalenie miąższu nerki. U dzieci naj- częstszą przyczyną choroby jest wsteczny odpływ pę- cherzowo-moczowodowy. Prowadzi on do postępują- cego uszkodzenia nerki, zwanego nefropatią ret1ukso- wą. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek roz- wija się również w przebiegu innych chorób" które prowadzą do zastoju w drogach moczowych: kamicy, wad rozwojowych, przerostu stercza. Podstawowym badaniem obrazowYl11 w przewle- kłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest urogra- fia. Uwidacznia ona pojedyncze lub nlnogie zmiany bliznowate, które powodują powstanie wcięć na ze- wnętrznych zarysach nerek. Prowadzą one do kolbo- watego zniekształcenia i poszerzenia przylegających kielichów (ryc. 8.179). Brodawki nerkowe są spłasz- czone. Wydalanie moczu cieniującego jest prawidło- we, upośledzone lub całkowicie zniesione. Grubość warstwy miąższowej może ulec znacznel11U złnniej- szeniu, podobnie jak długość nerki. Postępująca cho- roba prowadzi do l11arskości nerki. Ultrasonografia umożliwia ocenę grubości war- stwy l11iąższowej. Zmiany bliznowate łll0gą być wi- doczne jako obszary o zwiększonej echogeniczności. TOlllografia komputerowa nie pozwala dokładnie oce- nić zniekształconych kielichów. ,< ....) , .' ' , ., .i.JP. .:.>. .... IIi, 1 mi. Ryc. 8.179. Urografia. Przewlekłe odmiedniczkowe Lapale- nie nerek. Zniekształcone, kolbowato poszerzone kielichy (strzałki), blizna pozapalna na zewnętrznYITI zarysie lewej nerki (długa strzałka). 8.11.4.9 Gruźlica nerek Gruźlica nerek rozwija się na skutek krwiopochodne- go rozsiewu Mycobacteriu111 tubercu!osis, najczęściej z płuc. Jedynie u 30-40% chorych obserwuje się ra-
356 8. Jama brzuszna diologiczne objawy przebytej gruźlicy płuc, zaś u 10% pacjentów obraz typowy dla czynnej postaci choroby. W nerce, na pograniczu kory i rdzenia. two- rzą się mnogie ogniska. które mogą się przebić do układu kielichowo-miedniczkowego. Zakażenie sze- rzy się wtedy na moczowód i pęcherz. Obserwuje się zmiany w brodawkach nerkowych, zwapnienia i zmiany bliznowate w drogach J1l0CZO- wych. We wczesnym okresie kształt brodawek jest nieregularny, w okresie późnym może dojść do ich lTIartwicy i wytworzenia jam łączących się z kielicha- mI. W 500/0 przypadków występują zwapnienia. Mogą to być niewielkie zwapnienia w miąższu lub masyw- ne zmiany, obejlTIujące cały segment lub nerkę. Nie- kiedy zwapniałe ITIasy serowate wypełniają poszerzo- ny układ kielichowo-miedniczkowy ("nerka kito'rva") (ryc. 8.] 80). " " ; ,lu -" 'i "' .> . i;:.: .{. - . . ><."": ";,..;. ". ' r-" },:' "1 ,.... , .. -4 10"" ',.U f'" :5 a r '::'., < ... ""'" Ryc. 8.180. Urografia. Gruźlica nerek - .,nerka kitowa". Zmiany bliznowate występują u 20% chorych i często dotyczą końcowych odcinków kielichów, które poszerzają się powyżej zwężenia. W postaci za- awansowanej nerka jest mała, zwapniała i nie wy- dziela środka cieniującego. Zbliznowacenia występu- ją również w moczowodzie oraz w pęcherzu. Oba na- rządy tracą elastyczność, a ich zarysy stają się nie- / rowne. Metodą nąjlepiej obrazującą zmiany w gruźlicy nerek jest urografia. Tomografia kOITIputerowa cechu- je się najwyższą czułością w rozpoznawaniu zwap- . / nIen. 8.11.5 Guzy nerek 8.11.5.1 Rak nerkowokomórkowy Rak nerkowokolTIórkowy stanowi około 90% nowo- tworów nerki. Prawdopodobieństwo rozwoju guza jest większe u pacjentów z chorobą Hippla-Lindaua (występuje on u 360/0 pacjentów) i u chorych prze- wlekle dializowanych. U większości chorych nie ob- serwuje się klasycznego obrazu klinicznego, na który składają się: wyczuwalny guz, ból i krwioIl1ocz. Pa- cjenci z podejrzeniem guza nerki kierowani są na ba- danie USG. Jeżeli potwierdzi ono występowanie zIl1iany litej lub wynik jest niejednoznaczny, wykony- wana jest tomografia komputerowa. Rak nerkowokomórkowy może zostać rozpoznany na zdjęciu przeglądowYITI jamy brzusznej lub w uro- grafii. Na zdjęciu przeglądowym duży guz powoduje powiększenie wYllliarów nerki, uwypuklenie jej zary- su, przemieszczenie nerki, rozsunięcie pętli jelito- wych, zatarcie zarysów mięśni biodrowo-lędźwio- wych. Zwapnienia występują w 20-300/0 przypadków raka nerki. Występowanie zwapnień w guzie nerki przelTIawia za jego złośliwym charakterell1. Więk- szość raków rośnie rozprężająco, powodując w uro- grafii rozsunięcie, modelowanie i odcinkowe znie- kształcenie kielichów. Niekiedy może dojść do aIl1pU- tacji pojedynczych lub lTInogich kielichów. Rzadko rak nerkowokomórkowy wrasta w obręb układu kieli- chowo-miedniczkowego, prowadząc do powstania ubytków zacienienia o nierównych zarysach. W ultrasonografii guzy nerki mogą być hiper-, izo- lub hipoechogeniczne, a także torbielowate (rzadko) (ryc. 8.181 a). Rozpoznanie guzów izoechogenicz- nych jest najtrudniejsze i opiera się na uwidocznieniu zIlliany, która uwypukla się poza zarys nerki lub za- burza strukturę narządu. Guzy silnie echogeniczne wYlTIagają różnicowania z anRio171yoli)J0111a, a guzy torbielowate - z torbielami łagodnymi. Przeciwko torbieli łagodnej przemawiają pogrubiałe przegrody, wpuklające się do światła obszary lite oraz stwierdze- nie przepływu krwi w obrębie ścian lub przegród w badaniu lTIetodą dopplerowską. W guzach dochodzi niekiedy do lTIartwicy lub krwotoku (ryc. 8.181 b). W 30% przypadków rak nerki wrasta w żyłę nerko- wą, a w 5-10% przypadków w żyłę główną dolną (ryc. 8.181 b). USG ulTIożliwia dobrą ocenę żył, zwłaszcza przylegającego do wątroby odcinka żyły głównej dolnej. Tomografia komputerowa umożliwia skuteczne rozpoznanie (trafność około 95%) i określenie stop- nia zaawansowania (trafność około 90%) raka nerko- wokoITIórkowego (patrz ryc. 8.181 b). Podobnie jak USG pozwala odróżnić zmiany lite od torbielowa- tych. Po dożylnYITI podaniu środka cieniującego guzy lite ulegają wzmocnieniu kontrastowenlu większenlu niż 10 j.H. Wzmocnienie to jest zazwyczaj Il1niejsze
8.11. Układ moczowy 357 t- E4 -. : c'ł-/' SAG LFT >1 r . .-' . ",-j .M ..." . .?-", .:-. f"' : _" t . ,.'«. '. ''$":./ <. ",-,: '. :. ''(' :;:'". "i,-' . <'..'S, .,' ,1>,"" "y. , :' :\1". "'. '. ,. , . .....:". ,. ',' . -. " :f.:.:.. . : '"". . :" '.-. ::I " . < ...\', . . {.. '::, ł1i' +. . . , : ,.,: hl, . ił .":"' ..") j,'" . dt. .,'>:, . : , : '1':' ..'; , .' r ':: ,. ł >, ::: '>; ... < "ł''" . :.t " ... :.., ,' . ... ł . , .1,..... .<:.<_.-:-' , , ......+ .ł' ..-,'. . f.. ;. ', -. . . . ,'ł'f . -ł" "ł ." . .::,1).i 1.. " . . I',... . ;'. ., '; . -H ..... . , , t""t.t ł, . S ",-," . s.... . to. :. .. . ,u,. _:-.Hft. . i_.:. -",""'-"-'.t:_; ':'.. "'":. '" < :.;... ." -"':' ':.t..:'' i ..'", >.>- "'" ł " > ":' "._. .i.": ". m :. . - +f : ..-', . .. . . .) . > » .: ,... ł: '. -"n'". ,,.:.: "-'\;'''- ".:._:>, ....'<. ,} "'D,;:"'::"I:-i":" . . .. , . .. ł-' .:...... --ł'.. . . "', "1 !: :. .. jf .".. '--. ',' . . "". ,..' ;' " " to.' , ....' a _lti.;.." ' .. . . .:. , ,{ , aiłm , i$'.. .,-, ...". ......., ...,,p. - )ęc-'1 :,.." ..- ...) ... ,łł:;' . " ;;:... . :-. ł..-< :... :. ,ił . ł ....,. )'f:< . , w t', . .:. . .: .:-;: ;:)' . .'.ł .; ł r .., . ,I , . '+.".. '.1' '1 .; t . ;: 'd " ii i'''; "; ,. . .. ). '; . . . 12 ir' , ' . ...... ",:" ':, . . ' , :.... ,. ,\1-" . ...r'. ł . '. ;" :,\ :, ,,' ':': . : , . . ; : : . <'. . ' . ; . ' . I . : , . " , '", : ' " " ' " + " . .: !. " : ".,! ... . . "W> ', ,:'. .3: ;.. ( , . '., y ,. " l; (- -t;-.ł. "!:"'.... ł;,;. Y' ..,> + ,)..,.. ..-;' .'01- I " ", ; , .;) ..., . ł . ":i J' . i -;::-> .. (:f '" "< .'..: " s .l - "'''-''' .-',.;. [ .. .) ..... :.. ..,. ..:>..; .. .:;.>-.,....... .-< . .).- 't."\.. "'.: '; ::!', .. ./: :; ,. .', i ... J .. ;-v..-:- -:.- .... . .. .c ,: . ".r',': ;;;;;;;";'<., N,:,:i/" .' ,..: ',,' <" ;. oQ,... .". , ,, .ł .- -. ... '.. .t .':, " M 'JI. .. '; )..;:. ... s..' '.'. '.''<- .',..}l .:-'t '. '" ", ',' ,>,\ : i(; , :i ,.:, n A ,:' I.,:: .:'.- " . ..' ' J.f ł ,'01- r ,," ' "'<. \;lł>, ;.:,>.i:; " 1 ,ł.' ....:;>. +/ . (-., , ftF;'::: ':i#,f' -'!I.: 'r"' ",", ..-:.; t:', -rf " , " ..:,. ..- i .( :r:.... . . , .' ..',"', , ':1;, -' . i.. ;., , . . ,. ,. " ".1 ' .< ,;l ..._. > , ł . ,L ,.. ., ".. " ..... ,. . >t . . (' . ..... l.: .. i <. , --, <:- ; :>.-.., . " '. , .:". ...,;. .> .:.\."....., .'>\ ' .; .,< ol, ..' :., ..... c ','. ',. .ł--,"" ! ,Li ;: :1 . ,'.-' "< ".,t' ..c...;.,l:rł:. A , ,'.... ... - :'J;.. ';, k.. :. ;:jł .'. f, ", . , .'>::"'.': " ,::',;- , : ,,: . " }"':("";';H' ",,, , _ .., '.' 'ł i . :,' ." "''\,", ,.,:,;..: ,,,'''',.. :.,,". c" ..).', '", "'0",," ,f: " ,.",,' M' ło; , ).' . -::.. b Ryc. 8.181. Rak nerkowokotTIórkowy. {l - USG. Duży guz (znaczniki), o echogeniczności nieco większej niż echoge- niczność kory. uwypukla się poza zarys nerki b - TK, Duży guz lewej nerki (małe strzałki) L centralnynl obsza- reJTI martwicy (duża strzałka), który wykazuje brak WZJTIOC- nienia kontrastowego. Guz wrasta w żyłę nerkową (gruba strzałka) i w żyłę główną dolną (zakrzywiona strzałka), niż wz]nocnienie kontrastowe miąższu nerki. Diagno- styka różnicowa raków torbielowatych oparta jest na kryteriach podobnych jak w USG. U 400/0 pacjentów z rozpoznanym rakiem nerkowoko]nórkowYlll wystę- pują przerzuty (do płuc, węzłów chłonnych zaotrzew- nowych, wątroby, kości, nadnerczy i drugiej nerki). TK i scyntygrafia kości są metoda]ni najlepiej obra- zującymi zmiany przerzutowe. Rezonans ]nagnetyczny znajduje zastosowanie u chorych, u których przeciwwskazane jest dożylne podanie środka cieniującego oraz gdy TK nie pozwa- la jednoznacznie rozpoznać raka nerki. MR najdo- kładniej określa stopień zaawansowania guza. Arte- riografia wykonywana jest bardzo rzadko (może po- przedzać e]nbo1izację guzów). 8.11.5.2 Rak przejściowo komórkowy Pierwotne guzy układu kielichowo-miedniczkowego stanowią mniej niż 10% wszystkich nowotworów nerki. Większość z nich (85-90%) to r dki przejścio- woko]nórkowe. Poza nerką występują one w ]1l0CZO- wodzie i pęcherzu ]noCzowynl. Najczęściej choroba dotyczy ]nężczyzn po 60. roku życia. Może być wie- I i >. " j , +,' ....."1-' lo ........... ) ... ..!.:.-. .: i "', . 18 >'<:'j" ,'>' .' ' , " "'I;W""';'" j "> .:, '01-.. f; : .. , ... : 1 . \. . .., ': "4>0. ... , I ">' ,,' J ..' '. :i -'.-:-' ., . . 4"' " . , ,. ..,:.<4 " 'if'.: . ,', ". -.'. ,> #-_, .. .- + '. . , ' < , . .. ;. -.' ił . : j . . ')', '.' , ::'; J'" /".:.,:. '',;.:, ''.. - , ,. ,..... ... . " r :.. .'$ "" ,,;: r , , .,0" , . R ',';;" ';' . < .. "ł:,.. , <,1 .' ;: '1, ::< . d < " . , p;; 'i;, Pl t.., '. " ';: :' . ,:,<:" -. ¥ ... . ' " , . :;,. ': 'I> :-.. ". f .-.... .. ". . <",._, - '-.-. > '. , "'" . .$:.' . : " ,';( ...: .;.. ._t/ C'. " .' ,{ ., , > ' ,. ..I " ' . , .-' ..,<.! 'l . . ,(, < .' . o;: \ "' \ "- Iw. . ""'-'. '. .,. ..... - ..- . . . .'" , . . < ,_ . 'ł ... 1 ). '. c: . ..-> ; .,':. ," _. . < t",1ł,<; ."" "":-A'" '%;. ,,'ł. " '< " . "'ij;"" "".,?,:: o ,. ;,"1 . -:.. . w t." . .-. . . -. . -:..,. > ... l., f; , . t--;:. .'1' t ,c.,:_ \;. ł'. ."";.': ,,,<'t.;> . ). -I b ---..... .' I ''',....:,.' -"I , >" ł _.. . . , h I ' Ryc. 8.182. Rak przejściowokoJnórkowy: a - ureterografia wstępująca. Duży guz miedniczki nerkowej; b - TK. Guz nliedniczki nerkowej (strzałka).
358 8. Jama brzuszna loogniskowa - u chorych z rozpoznanym rakiel11 z nabłonka przejściowego konieczna jest dokładna diagnostyka dróg l11oczowych. Zazwyczaj nowotwór cechuje się wzrostem naciekającym. Najczęstszymi miejscami przerzutów są okoliczne węzły chłonne, wątroba, płuca i kości. Urografia i ureteropielografia wstępująca pozosta- ją podstawowymi metodami w obrazowaniu raka z nabłonka przejściowego. Guz uwidacznia się jako nieregularny ubytek cieniowy, połączony ze ścianą l11iedniczki, l11oczowodu lub pęcherza moczowego (ryc. 8.182 a). Przyczyną powstania ubytków cienio- wych mogą być również złogi lub skrzepy krwi. W miejscu guza drogi moczowe mogą być zwężone, . . a powyzeJ - poszerzone. W ultrasonografii udaje się uwidocznić jedynie niektóre guzy. Mają one wygląd zmiany litej (zazwy- czaj hipoechogenicznej), wpuklającej się do światła układu kielichowo-miedniczkowego. Podobny obraz obserwuje się w tomografii komputerowej (ryc. 8. l 82 b). Ul110żliwia ona ocenę stopnia zaawansowania no- wotworu (naciekanie sąsiednich tkanek, lilllfadeno- patia, przerzuty odległe). W przypadkach niejedno- znacznych TK Ul110żliwia różnicowanie ze złogami w moczowodzie. Złogi, podobnie jak guzy 1110CZOWO- du, mogą powodować powstanie ubytków cienio- wych lub zastój w drogach 111oczowych. Gęstość zło- gów (nawet moczanowych) jest znacznie większa od gęstości nowotworu, który z kolei ulega wZl110cnieniu po dożylnYl11 podaniu środka cieniującego. 8.11.5.3 Angiomyolipoma AngiolnyolijJOlna, czyli naczyniakomięśniakotłusz- czak, jest łagodnym guzem, składającym się z niepra- widłowych naczyń, mięśni gładkich i tkanki tłuszczo- wej. W większości (80% przypadków) są to guzy po- jedyncze, wykrywane najczęściej przypadkowo u ko- biet w średnil11 wieku. Pozostałe 20% stanowią guzy u pacjentów ze stvvardnieniel71 gu-;'O\;VatY111 (choroba Bourneville' a), często liczne i obustronne. Większość guzów znajduje się w warstwie korowej i ma małe rozl11iary (do 2 cm). Duże zl11iany 1110gą być przyczy- ną niebezpiecznych krwotoków. Obraz ultrasonograficzny jest typowy - obecność tkanki tłuszczowej sprawia, że angiol71)'olijJ0171a jest najbardziej echogenicznym guzem nerki (ryc. 8.183 a). Ponieważ niektóre spośród raków nerki są rów- nież silnie echogeniczne, USG nie zawsze pozwala na jednoznaczne rozpoznanie. Tomografia komputerowa cechuje się największą swoistością w rozpoznawaniu angi0171.Volipolna. Uwi- docznienie obszarów tkanki tłuszczowej (o gęstości od - l 00 do -80 j .H.) jest typowe dla tego guza (ryc. 8.183 b). Nowotwory złośliwe nerek zawierające tkankę tłuszczową (lijJosarc(Jlna) należą do ogromnej rzadkości. Sporadycznie angi0171.Volipo171a nie zawiera widocznej w TK tkanki tłuszczowej. . ., ...... . ... . , . "', y . . ; ( . . SECTOR De:PTH 11 F" :n. .t. . ' . A h >, ,. . . ,; ł. ".' i> . , Ił.. i. _:' . "--".. ; 't" vt',_ : . .". . . >fI'W . : .. . .:-.; ,. . .,. . . i _.- .: . !. ".' t ,. .. . . "ol t . !", ".-, " . t , .' _,:ł , . . .. , ' " ....: '," ""';, ., ... . ." N -łar :."0 ".-q. .,....<... '--,: ....f#II"'. .... '. .n c, .,A,...' , . :-.1 -..-,_< ..." '; < :,' (. <1' .,i, .. . . . t ." "., "' . . . - , a > ł. :" , . . fi} -----'---- . - 'rt l]OkU. J SC SW ST 7. ......-- -- / ;:. ss I> - , , -=" .,.t 'II!' . , ::i 4ł ... :a: ,:' ( ,.,' . s: .0 -..< ::. <" '. .... \. , . \,., lo. ,, .( . . ., '''<:'''' ,"-- " '(, / .., . .. o." ::" ; . " y ";.. .. (' I " . .... '. . .- I . :tjO. . ..o, ;. '" . i, '. I' <.. -, , , . .c. . ł .' 'W :" . ..., " 1i 4\1"0. "'-"11'.' "". ,.,:: , , b . c5/11 ,El M i , . ) ,. " .. ( .,. . Jł 'I '1 \. . <.. ': " .. / : ,..: . . . . ., y.' 1 .\, ., ; 'o ! , . t S:. ( .' 1 0 ..- +. ."'1 ._ h:f... y=, . . I -",;!. , f ł... I:. .- "': .. , .. < ' .T ;. " \ ,c' . .:. : ,< .,/ o . " ; '<-'- .) _.1, ) l ..-:. '. >- .ł. 1 1,$:. ;fL o. .': )-:... : ' ! ,. Y!'"1' . <1 ... ; 3 .... I' ;. 1. ,'./. '" '_:. . , " ... ..( :--:ł, c , " F . Jv1/1 "I ,(?... .., f', .'. ,.., Ryc. 8.183. Angiol71yolipolna: a - USG. Silnie echogenicz- ny guz (strzałka) w warstwie lliiąższowej; b - TK. Guz ner- ki lewej o średnicy 4 Clli, składający się w większości z tkanki tłuszczowej (współczynnik pochłaniania od -90 do -60 j.H.); (' - MR, obraz Tt-zależny. Hiperintensywny, lnały guz dolnego bieguna prawej nerki (strzałka).
8.11. Układ moczowy 359 Rezonans lTIagnetyczny również pozwala stwier- dzić występowanie w guzie tkanki tłuszczowej. Ce- chuje się ona wysokim sygnałem w obrazach TI-za- leznych (ryc. 8.183 c). 8.11 .5.4 Oncocytoma 011cocyto111a jest dobrze ograniczonym, łagodnym guzem, składającYITI się z kwasochłonnych kOlTIÓrek zwanych onkocytami. Stanowi 4-5% guzów nerki. Najczęściej występuje u mężczyzn w siódlTIej deka- dzie życia. Większość guzów jest bezobjawowa, roz- poznawana przypadkowo. Cechą charakterystyczną jest występowanie blizny centralnej. Obserwuje się ją u 1/3 pacjentów w badaniu TK (ryc. 8.184), u 25% pa- cjentów w badaniu USG i czasami w badaniu MR. Obraz ten nie jest jednak patognomoniczny dla 011- cocytonla i można go niekiedy spotkać w raku nerki. Ponieważ żadne z badań nie lUTIożliwia jednoznacz- nego rozpoznania guza, leczenie jest chirurgiczne. Badania obrazowe mogą jedynie zasugerować wystę- powanie ol1cocyt0l11a (uwidocznienie blizny central- nej), dzięki czemu u chorych często wykonuje się częściową nefrektomię. CSK AM WARSZAWA' , >.,,' MOD. SPIRAL ABDOMEN D: 149/CONV/" '",;; " 'u ';:;:';i;':oi:,. E; 113 6 : 6 STUDV: "2193-39-8 " ",o FIELD:FULL CO NT : USO ,', <.' "-' ,,',' THICK: 8.0 ,", J ". " '.". "i,' >:' :<. ;c. 'c . . .. ..'u'.'.. . ... . . :; .. . ,. >. ,J..:, INDEX ' 8 O 14-AUG-98" ". ': " "",' r. t ,. . "': . ,. , . ..... . o,' _ : ' 10'43'006 "" ", . ,,' ..'/'" ',;", ", kV.130 eJ'}}}}))') ;'''i::'':'ł:.--;i'' :";;;:,,""",, ,">',:,":":''. . '\','.':ic 10.50 :';i.'J,/" .." < t.)<, ::,';:' ..' <./>.:."\;; .'::::::,,\:\ . i ." j..'.' t .. "-, '<" ' :. .w ,,:' (.; C j..!/ ; . . ' t.,' : M 'I '. ' :. . . '. ..:' K .-.ł, y. . -,; .".-y " ',""""'. "'. ':;: ,,"" ," ._;-.,:" o ", "A:" '\I,::;ji.".; . ,f '1 '. ,>, " + "} .,.v .., ::;:". :;':.:-., . ";-. :. ..: . i ij ') ",. ><.'" -,' ."'. \. -..- .J . r,.., /._' ,,-' { : -ł" .' .! G I" ".' -{.. . p "": Q 2 o ,o . ." " :_' L :.\" '. . . .;; . '.c..,., '1;.' "." . .... -.I : . .. ",ri,:',' ł , J ".'''' "' A. .,. '.... . ;;.-. '-i' '". ',. ". . , ... '.c;- , Z : :. u '. .,,', , .'. ,} . . " L7 "".:,i U ,," "'A ,/:;:;:\' ,.,':,},\, .... ,:,,I'y ;i.", " "':',,> SI ZE: 350 ' ., ., , ',. ,,' _', :.: · 'u .lc;, :cę' ':l ., ,;0"',> POSTE,RIOR'",,,": N '._ , . .- -"', :'''-, .... 'ł' " . .'ł:". ( . "fI#. '.:: . . <. o" Ryc. 8.184. TK. Oncocyt0J71a. Badanie po dożylnYln poda- niu środka cieniującego uwidoczniło guz (strzałki) z cha- rakterystyczną blizną centralną (trójkąty). 8.11.5.5 Gruczolak i mały ( 3 cm) rak nerki Jak wynika z definicji, gruczolak jest lTIałYlTI, łagod- nYITI guzelTI nerki, o średnicy do 3 cm, który nie daje przerzutów. Badania obrazowe nie pozwalają odróż- nić gruczolaka od raka nerki. Co więcej, wielu auto- rów uważa, że gruczolak jest małym rakiem nerki, który nie dał jeszcze przerzutów. Leczony jest lTIeto- dą całkowitej, a ostatnio, coraz częściej, częściowej nefrektomi i. W t01110grafii kOlTIputerowej zmiany te, podobnie jak duże guzy, ulegają słabszemu niż lTIiąższ nerki wZlTIocnieniu kontrastowemu. Aby odróżnić guz od małej torbieli nerki, należy wykazać jego wzmocnie- nie kontrastowe (ponad 10 j.H.). Badanie wykonuje się cienkimi warstw(uTIi (5 mm) przed dożylnYITI po- daniem środka cieniującego i po jego podaniu (ryc. 8. l 85). "aJ' k... .. ii . I ':"',.! J..j,' .łI'JIf,],. ,<,i , ,." f. : ,I t ), l , " tt'ł'o"\"I""-ł-'l' ,," ,ł. . , . .... '. > .', v. .,' '. t,'" , ,. .\. ." . ,.t .4. :.., ,<,.' . , " I ,. ....i ;. . . / : t.. :. . :,: i ...< f....;. )'<'''). r". ....) t,. .;' .. .-:, .. .1' ",' ,.'; 'J ;ł.' <t, , ,.J!i<. ',' i .. ,, ''ł '- . ,> .; , B'. ł' l' (( '.'L. ;. vł ,. ,. i U;; " : 'Ił * ) --o. ... ł.. ".' . . . ,tJ ' .100<.0. 'l 1- "\I , .t F' . , .. I, . . ,.3., . ,\ , "... w .. .,;_ .. .o;:.-:,=. .. ,t 4' ! ,. <.. .. ok, .. /' ;'. :W,.. ,'O \: ::-. .:. iii' :. .", .</J .., .. . A , : Ił '-. ... l ' ". t..:" . . :Jj;' ! :i; If t ,..J"< '. " ',,'1\' ", .. . . (': >, . ! .- 1-' " I Ryc. 8.185. TK. GrucLolak. Badanie przed dożylnYln poda- nielll środka cieniującego i po jego podaniu (grubość warstw 5 mln). Mały guz prawej nerki (strzałki) ulegający niewielkielllu wZlllocnieniu kontrastowemu (o 20 j.H.). Torbiel lewej nerki (grube strzałki) nie ulegająca WZlnoc- . . nlenlU. 8.11.5.6 Chłoniak Pierwotny chłoniak nerki jest postacią rzadką; w większości przypadków zmiany w nerkach towa- rzyszą uogólnionemu procesowi chorobowemu, z licznymi, powiększonYlTIi węzłami chłonnYlTIi. Ogniska w nerkach występują znacznie częściej u pa- cjentów z chłoniakiem nieziarniczYlTI (ang. non-Hodgkins). Najczęściej obserwuje się liczne, obustronne zmiany, rzadziej - pojedyncze ognisko lub rozlane nacieki z powiększenieITI nerki. Urografia lTIOŻe uwidocznić pojedyncze lub mno- gie ogniska albo uogólnione powiększenie nerek. Bliższe odcinki moczowodów lTIOgą być przelTIiesz- czone bocznie przez węzły chłonne okołoaortalne.. a odcinki dalsze - przyśrodkowo przez węzły chłonne biodrowe zewnętrzne. W ultrasonografii chłoniak nerki jest zmianą o znacznie zmniejszonej echogeniczności, która nie- kiedy może imitować obraz torbieli. T01110grafia kOll1puterowa pozwala ocenić guz i towarzyszące
360 8. Jama brzuszna z]TIiany pozanerkowe. Guz ulega słabemu wzmocnie- niu kontrastowe]TIu. 8.11.5.7 Przerzuty U chorych z rozsianą chorobą nowotworową przerzu- ty krwiopochodne do nerek nie należą do rzadkości. Najczęstszym punktenl wyjścia są raki płuca, sutka.. jelita grubego oraz czerniak złośliwy. W większości przypadków obserwuje się lTIałe, ]TInogie, obustronne guzy nerek. Przerzut z raka jelita grubego jest często duży i pojedynczy. Badania obrazowe nie pozwalają odróżnić przerzutów od raka pierwotnego nerki. Guz nerki, uwidoczniony u chorego z rozpoznanymi prze- rzutami w innych narządach, jest najprawdopodob- niej przerzutem. 8.11 .6 Kamica nerkowa Tworzeniu się kamieni nerkowych sprzyja zastój 1110- czu, zakażenie dróg moczowych, niektóre zaburzenia metaboliczne, przyjl110wanie niewielkiej ilości pły- nów i dieta bogata w białko zwierzęce. Kc.l1TIienie znajdujące się w moczowodzie są przyczyną zastoju ]TIOCZU i wodonercza. Zdjęcie przeglądowe jal11Y brzusznej pozwala uwi- docznić 85-90% kamieni moczowych (ryc. 8.186). Najczęstsze (85-90%) są złogi zawierające związki wapnia (szczawiany, fosforany i węglany). Kan1ienie z kwasu moczowego (5-10%) nie są widoczne na zdjęciu przeglądowYITI, a kamienie cystynowe « 5%) . " I j " ::" ( ,<" " . : , , ....... .',' \ ...:" i£ '1 ..:?".-. t , . : :.-ł ". ,.-. :".'..(. , .,i\d f . t;. ,_ "_ ,_,Ił _,. >,' -"1";--' . ." .-:. '''''. - - '. ; . --:':ą '.) ... H - . - --, ,-- " tI Ryc. 8.186. Zdjęcie przeglądowe. Kalnica nerkowa. Złogi odlewowe w kielichach górnych, środkowych i dolnych nerki prawej i złóg w nerce lewej (strzałka). powodują słabe zacienienie. Złogi uwapnione, które rzutują się na wyrostki poprzeczne kręgów lub kość krzyżową, ]TIogą nie uwidocznić się na zdjęciu prze- glądowynl. Urografia pozwala ustalić, czy widoczne na zdję- ciu przeglądowym zwapnienie znajduje się w świetle dróg moczowych oraz umożliwia ocenę stopnia za- stoju w drogach 1110czowych. Ka]TIienie niecieniujące na zdjęciu przeglądowY]TI powodują powstanie ubyt- ków w wypełnionych mocze]TI cieniującym drogach moczowych. Złogi ]TIogą występować w każdYl11 od- cinku dróg moczowych (najczęściej w ]TIiedniczce nerkowej, w okolicy skrzyżowania moczowodu z na- czyniami biodrowymi wspólnynli i w połączeniu mo- czowodowo- pęcherzowym). Gdy złóg blokuje odpływ ]TIOCZU, dochodzi do za- stoju w drogach moczowych i poszerzenia układu kielichowo-lTIiedniczkowego, zwanego \;vodonerCz.el71. Stopień poszerzenia zależy od czasu trwania niedroż- ności 111oczowodu i tego, czy niedrożność jest całko- wita. Długotrwałe wodonercze prowadzi do zaniku miąższu nerki. Objawem zastoju w drogach 1110CZO- wych jest wydłużenie fazy nefrograficznej i opóźnio- ne wydalanie moczu cieniującego. Drogi moczowe są poszerzone do pozio]TIU złogu. W skrajnych przypad- kach nerka nie wydala ]TIOCZU cieniującego. W ultrasonografii ka]TIienie nerkowe widoczne są jako silnie echogeniczne ogniska, za którY]TIi wystę- puje cień akustyczny (ryc. 8.] 87). W przypadku ITIa- łych złogów często nie obserwuje się cienia akustycz- nego. Kamienie znajdujące się w moczowodzie udaje się uwidocznić rzadziej niż złogi znajdujące się w nerce. Na ogół dobrze widoczne są ka]TIienie w po- łączeniu moczowodowo-pęcherzowY]TI. Badanie wy- KIDI ) ":t,-::.;'f"III! :-< - .4 . I. ..c-" . . :v . . , <- . . ł . ;c.: ....;: - 11<, __ "_-g "'% ". _." ,.. . .". ł..... - - , J- - <»; -- - ,; '"( ... m -ł- n".' ".v) 'o, , _: J <:t..;' S" J l ,I -, __ 'w ... } . I ., ' . l 'j. .-.. . _ -jJ, : l': : _o...: . u, . . , łti;.-_ t h ',\ { - < - . -. . . f : v" " . u.... _, 'L ..., . ,.:i.: !<.,.... ..{ .. j - " -, .. .< . ' --I .: . : < " . . : . ,, . . , ...(: '...; :-.- ) " ,. 'j r . --ł. ... .__: .. .. "::. u .. r :::'::1 ",<::', .f. . .<..' < (. :....,: .t /,; . ,.. .:. .. .', .. u <' ; ..... : ,. " ,-__ - :,,_' ,_._'<'_ <ąi .. . . ..:". '. : .'.t '."j "" ;»;, .3 -.r .' :' ' ... . .... ., "" ; -' -' , ""' .. ;' ,.::. ,..... ,_. t , -, Ai."' 1,. L "o " .. . i!:;;'. Ryc. 8.187. USO. Kalnica odlewowa. Widoczne trzy ogni- ska hiperochogeniczne (strzałki) z szerokilni cienialni aku- stycznynli.
8.11. Układ moczowy 361 t konuje się przez wypełniony 1110czem pęcherz. Rza- dziej widoczne są kamienie w górnY]l1 i środkowym odcinku moczowodu. Znacznie wyższą czułość w rozpoznawaniu kami- cy moczowodowej osiąga ultrasonografia wykonywa- na razem ze zdjęcielll przeglądowym. Do rozpozna- nia kamienia upoważnia uwidocznienie cienia złogu na zdjęciu przeglądowym oraz poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego w USG. Ultrasonografia jest najlepszą 111etodą w ocenie wodonercza (ryc. 8.188). Poszerzone kielichy i mied- , i -IDB - E4 Dl ,/' }ł' A:"'> '; ;::ł ;!:Y ':, - .,,'.:" SAG LK ;r-. _: ':'C:::..,;E' '. 2 .: } too .' ...".."..",......<! . . . '; ", . < . ... - . ',' .' :'.' .;:...) ł <') . .ł ) . ,(. . ." ł' , . ,,:-: ''tf' _,o, ,. .. 4 ',Ii " '0.-" '. ,/ . . "H ł$ " " .., . . . .' , f >,.-.." n '.<' . .).. . . 'I' s:" !'I" ::- I q; , ,,'" :' ",. . mA ( 6 . li;. h( :. . .'. - ., ", '-. ,:-, " . , t, " "'- ',1 .o> . :.: , '-1 , "'tł ,:>ij ',.." I," n . .. "'""..:&. .':.....1 s " " t . f: f" <\ } . .: f' ,f, .. :.. .. .. ". ,. ,. \'"... 1 J Ryc. 8.188. USG. Wodonercze. Badanie uwidoczniło bez- echowe obszary odpowiadające poszerzonYlll kielicholll, 111iedniczce i początkowelllu odcinkowi Illoczowodu (lllię- dzy strzałkallli). ) ...">,, -- . .. .,. '" ", :', ' ' ';j,,::"; ';.;:': ',', "<ii , ;I,, ,,< !:t",,' , .' "' :"', :;ł:;,' . ; ... .". "!f n._ ..\;.. .'''-':;'ł...-,. :..' >, '<) < .",), N" t i: ł t-; ,. ..; . -i, . , '. ,>, ".. f' > "I'" .i'" ,i'" 'J < ,;'t . , . . "II' .;f', ....:.: ,: " ,..... , '.' . ;".. -I , ,.Jł ,< 1-:: ;" .. :. ł . ..... .'".. ,<c',,' "..'.., 1- . .=»: <. :) . , .:'. .. ',' .1 " ' j..-. ; ;'" ..,. , . . > . ..,.. ł '., ').;-a- -.:; I ', l , " ':' . . -;, . <.. , :'ł:. I" ' ".1.. ;i, '- J '. I / ... y ... . ,'-łłl\ . . .. . " . , . ', "', ,;' ł ..:. "1"<,..> c ,;c' ,..> ..'.; '. '. , .. 1., . . '. >, "''',:' .. " 11> y. <), ,> s ' . fi :<:. .:) . .. .. '«o . I 't\ . .. .... ; j' ! < " ':'! ',:..: ,".' "..' « ,.. . . j,' I ' !; .' .', y "'.k". . <..:kH...' :=)..,....... ' ".: .j:. .. ,.. \;>=.'> .." . \ < <: 'i' . ,. ., .; łr" t :".1') .t ;: \ .:. .;;, ! ;.< . ., ,::.. ';: < (-/.,;' "}...; 't \ ,. .. . .: . ,:1\. :;- ( .:'). , u.;" .. ; :. , -. -.., ".:...."'.....: )< )'< ,.. <1'. . :L <fi' ,. :;.. ;,.'',;.,' . c..; 't, ,(, : !' ... < . ,'. . > ,'- ., 'O:' ,{<;. . u . " . ..: .,;, . '4'" .,';" ' ;t. , :\:;i ....:-.,.:) - ,j>: ,< . fI. I ,,: ....j ., c' I' , '. . .:.):" . ",.\,,:. ::, . ;" :. ł.- .-:':..?, < ih :f- . .. ,f." . '. ":..t'!),,tn: t:': , :':u 'I: ..... . -,;.....;.:.. ... , _>... .:,ti .t.. . "S.., ' ,j 'ł C1 25 1 24? " ... .,. .. .... ,. '. '" ,.... ", f:.', .. .;. Ik ., " " . .i;'. ::'. - . . > .(,,,. ! ,... l' .... ".' .' , . . ._ ,-.:.... Ryc. 8.189. TK - badanie bez dożylnego podania środka cieniującego. Złóg w IllOC7owodzie. Poszerzenie kielichów (]), Illiedniczki nerkowej (2) i lewego 111oczowodu (strzał- ki). W dolnynl odcinku moczowodu Lnajduje się kall1ie6. (trójkąt). niczka nerkowa uwidaczniają się jako połączone ze sobą obszary bezechowe. Poza kamicą lTIoczowodo- wą która jest naj częstszą przyczyną wodonercza, 1110Że ono występować w przebiegu guzów moczowo- du, zwężenia moczowodu lub ucisku z zewnątrz. Tomografia kO]l1puterowa (bez dożylnego podawa- nia środka cieniującego) cechuje się najwyższą, spo- śród badań obrazowych, czułością w rozpoznawaniu kamicy ]l1oczowodowej. Pozwala ona rozpoznać zło- gi niewidoczne na zdjęciu przeglądowym (ryc. 8.189). 8.11.7 Wapnica nerek Zwapnienia nerkowe, które znajdują się poza ukła- dem kielichowo-miedniczkowym, w miąższu nerki określa się terminem wapnicy nerek. Określenie to nie obej]l1uje zwapnień znajdujących się w guzach ścianach torbieli, zmianach zapalnych i naczyniach. Wapnica dotyczy kory ]ub rdzenia nerki i jest zwykle obustronna. WajJ11ica koro'vva jest rzadka (5% wszystkich przy- padków wapnicy nerek) i najczęściej występuje w przebiegu przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek oraz ostrej ]l1artwicy kory nerek (spowodowa- nej niedokrwieniem lub toksynami). Znacznie częstsza "vvapnica rdz.enioH'{J towarzyszy nadczynności gruczołów przytarczycznych, nerce gąbczastej, nerkowej kwasicy cewkowej i hiperwita- minozie D (patrz ryc. 8.174). B adania]l1 i obrazowy- mi, wykonywanymi u chorych z podejrzenie]l1 wapni- cy, są: zdjęcie przeglądowe ja]l1Y brzusznej, urogra- fia, TK i USG. Wapnicy nerek nierzadko towarzyszy kamica nerkowa. 8.11.8 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe stanowi najczę- ściej spotykaną chorobę u pacjentów z wtórnY]l1 nad- ciśnieniem tętniczym. Najczęstszą przyczyną jest zwężenie tętnicy nerkowej. Jednak nie każde zwęże- nie tętnicy nerkowej prowadzi do nadciśnienia. Wy- kazanie związku rozpoznanego zwężenia z nadciśnie- niem naczyniowo-nerkowYlll jest trudne i nie zawsze możliwe. Najczęstszymi przyczynami zwężenia tętni- cy nerkowej jest miażdżyca (2/3 przypadków) i zwy- rodnienie włóknisto-mięśniowe (blisko 1/3 przypad- ków). Diagnostyka nadciśnienia naczyniowo-nerko- wego o]l1ówiona została w rozdziale "Układ naczy- niowy" (str. 460).
362 8. Jama brzuszna 8.11 .9 Urazy układu moczowego 8.11 .9.1 Urazy nerek Urazy nerek towarzyszą często urazom innych narzą- dów jamy brzusznej; uraz nerki prawej może być związany z uszkodzeniem wątroby, a nerki lewej - z urazem śledziony. Przyczyną może być uraz tępy lub penetrujący (fragment kostny, nóż, kula, igła biopsyjna). Niemal zawsze poważnym urazom nerki towarzyszy krwiomocz. Ponieważ sposób leczenia zależy od ciężkości urazu (tabela 8.16), badania obra- zowe powinny zapewnić nie tylko rozpoznanie, ale również określenie stopnia urazu. Najlepiej służy temu celowi tomografia komputerowa. Pozwala ona jednocześnie rozpoznać współistniejące urazy innych narządów jamy brzusznej. Badanie wykonuje się po dożylnym podaniu środka cieniującego. Gdy badanie TK jest niedostępne, należy wykonać urografię. Umożliwia ona rozpoznanie istotnych klinicznie ura- zów nerek. Ultrasonografia może być wykonana jako badanie uzupełniające. Najczęściej jest jednak stoso- wana do monitorowania rozpoznanych wcześniej krwiaków. Na zdjęciu przeglądowym krwiaki we- wnątrznerkowe powodują powiększenie cienia nerki, krwiaki okołonerkowe zaś powodują zatarcie zary- sów nerek i mięśni biodrowo-lędźwiowych. S t ł u c z e n i e n e r k i to obszar niewielkiego uszkodzenia miąższu z towarzyszącym obrzękiem, który w badaniu TK ulega słabszemu, w porównaniu z pozostałą częścią narządu, wzmocnieniu kontrasto- wemu. Jest to najlepiej widoczne w fazie miąższo- wej. Urografia wykazuje prawidłowe lub słabsze wy- dalanie moczu cieniującego. Pęknięcie miąższu nerki bez usz- kodzenia układu kielichowo-mied- n i c z k o w e g o i t o r e b k i n e r k o w e j prowa- dzi do powstania niewielkich krwiaków wewnątrz- nerkowych lub podtorebkowych, które są na ogół do- brze widoczne w tomografii komputerowej. W urografii krwiaki wewnątrznerkowe uwidaczniają się w fazie nefrograficznej jako ubytek w obrębie za- cienionego miąższu, w późniejszej fazie mogą powo- dować rozsunięcie i przemieszczenie kielichów. Duże krwiaki podtorebkowe prowadzą do uciśnięcia miąż- Tabela 8.16 Klasyfikacja i leczenie urazów nerek szu nerki. Ultrasonografia umożliwia monitorowanie krwiaków wewnątrznerkowych i podtorebkowych " Swieżo wynaczyniona krew jest, podobnie jak kla- rowny płyn, bezechowa. Wytworzony skrzep jest sil- nie echogeniczny. W miarę ulegania hemolizie echo- geniczność krwiaka staje się mieszana, z obszarami hiper- i hipoechogenicznymi. Całkowita hemoliza prowadzi do powstania bezechowego zbiornika pły- nu. Pęknięcie miąższu z uszkodze- niem układu kielichowo-miednicz- k o w e g o prowadzi do wycieku moczu cieniującego w obręb miąższu nerki lub do przestrzeni okołonerko- wej. Tomografia komputerowa wykonana w fazie wy- dalniczej i urografia umożliwiają uwidocznienie mo- czu cieniującego w nieprawidłowym umiejscowieniu. Niekiedy w przestrzeni zaotrzewnowej tworzą się duże torbiele zawierające mocz. Rozległym pęknię- ciom miąższu nerki towarzyszą zazwyczaj krwiaki okołonerkowe. R o z k a wał k o w a n i e n e r k i jest stanem, w którym fragmenty nerki oddzielone są od siebie " I I L , ',,'..' : Ryc. 8.190. Arteriografia wybiórcza tętnicy nerkowej. Roz- kawałkowanie nerki. Płaszczyzny złamania (strzałki) od- dzielają fragl11enty uszkodzonej nerki. Stopień urazu Rodzaj urazu Leczenie I - lekki (75-85%) stłuczenie, niewielkie pęknięcie llliąższu zachowawcze II - znaczny (10%) pęknięcie llliąższu łączące się z układelll kie1ichowo-llliedniczkowym, zachowawcze lub krwiaki podtorebkowe i okołonerkowe . operdcYJne III - bardzo ciężki (5%) rozkawałkowanie nerki, uszkodzenie szypuły naczyniowej, rozerwanie operacyjne llliedniczki lub bliższej części l11oczowodu
8.11. Układ moczowy 363 mnogimi płaszczyznami złamania (ryc. 8. ł 90). Nie- które z fragmentów mogą być pozbawione unaczy- nienia. Rozkawałkowaniu zawsze towarzyszy duży krwiak okołonerkowy. Uszkodzenie szypuły naczyniowej występuje najczęściej na skutek nadl11iernego rozcią- gnięcia tętnicy nerkowej, co prowadzi do powstania skrzepliny w jej świetle. Podstawowym badaniem jest arteriografia, choć rozpoznanie można postawić rów- nież na podstawie tomografii komputerowej i ultraso- nografii metodą dopplerowską. W TK miąższ nerki nie ulega wzmocnieniu kontrastowemu, z wyjątkiem cienkiej obwódki unaczynionej przez krążenie obocz- ne. W urografii nie stwierdza się nefrogral11u ani wy- dalania moczu cieniującego. Jedynie szybka inter- wencja chirurgiczna umożliwia zachowanie nerki. Oderwanie tętnicy nerkowej spotykane jest rzadko. Towarzyszy mu, podobnie jak uszkodzeniu żyły ner- kowej, duży krwiak przestrzeni zaotrzewnowej. Za- krzepica żyły nerkowej prowadzi do powiększenia nerki z opóźnionym i wydłużonYI11 nefrogral11em za- równo w urografii, jak i w tomografii kOI11puterowej. O d e r w a n i e m i e d n i c z k i n e r k o w e j lub początkowego odcinka 111 o c Z o w o d u można roz- poznać w badaniu TK i w urografii. Funkcja nerki jest zachowana. Brak moczu cieniującego w moczo- wodzie przemawia za całkowitym rozerwaniel11 miedniczki lub początkowego odcinka moczowodu. Mocz cieniujący gromadzi się na ogół w przestrzeni przynerkowej przedniej. Przetoki tętniczo-żylne i tętniaki r z e k o m e mogą towarzyszyć penetrującym i tępYI11 urazom nerki. Badaniem z wyboru jest arteriografia. Uwidocznienie krwi w żyle drenującej, w tętniczej fazie badania upoważnia do rozpoznania przetoki tęt- niczo-żylnej. Tętniak rzekomy powstaje na skutek uszkodzenia ściany tętnicy wewnątrznerkowej. 8.11.9.2 Urazy pęcherza moczowego U około 70% chorych z urazami pęcherza moczowe- go stwierdza się złamania kości l11iednicy. Złama- niom kości miednicy w 5-10% przypadków towarzy- szą urazy pęcherza moczowego. Krwiol11ocz wystę- puje u prawie wszystkich pacjentów. PodstawowYl11 badaniem obrazowym, umożliwiającyn1 rozpoznanie pęknięcia pęcherza moczowego, jest cystografia, po- legająca na ostrożnym podaniu dużej ilości (350- -400 mI) 30% środka cieniującego. W zależności od umiejscowienia pęknięcia środek cieniujący przedo- staje się do jamy otrzewnej lub przestrzeni zaotrzew- nowej. Gdy z powodu urazu wielonarządowego wy- konywana jest tomografia komputerowa jamy brzusz- nej, przed badaniel11 można wypełnić pęcherz 1110CZO- wy 300-350 mI 4,4% środka cieniującego. Metoda ta umożliwia rozpoznanie urazów pęcherza z co naj- mniej taką samą dokładnością jak cystografia. 8.11.10 Badanie nerki przeszczepionej W większości przypadków nerkę przeszczepia się w okolicę prawego dołu biodrowego, zespalając na- czynia nerkowe z naczyniami biodrowYI11i zewnętrz- nymi koniec do boku. Ultrasonografia jest metodą umożliwiającą rozpo- znanie znacznej liczby p o w i kła ń p o o p e r a - c y j n y c h. W wielu przypadkach do oceny stanu przeszczepu konieczne jest wykonanie biopsji nerki. ('. F '" . I,' .<.. ...". ..-.; " ," 1-"" ,: ",". . ,: ,., .:..: .' \. '. < .' < " i ). . s.... .. . Ił , j, , ) :. ,'. l <.> " :'Y'. '., , . -: ',. I';" ".,.. \":" i'\> , '>.( " \ . "",.,: . . . ";.," ; . .': ' " 'v . . . " ," f" :- )o ),,;>;";It . (:< ': '. ,>. . . '- ... "'. i< 22i2'''3>8h ... :,., ....... m .)":,'r ' 'il, :f'" <.. ) < , ,. ''. ";'". ." + " . .. ."""'''',\-' R ,,' " , ,- " ,I l"' , ił' . ",ł': ). , . !' ' t . ,. >< . , :- :. ,. "", ,j', ( :-. 1- .38 ';,', i J . ,.. ". '... ł' ....: . I ,"j; , ! " ": ): <. -..t'- . ,. <.). 11 >, ': .t I" . .; ,.'> ..: - .,+- je c:. ..! . j 1 i :<: / . ') , '.> . ,.' '" .".>S ." 1, " .. 'to - { ' > - .. " ."}" r . ą. . '"' ,<!" Ryc. 8.191. TK. Torbiel limfatyczna (grube strzałki) utrud- nia odpływ moczu z nerki przeszczepionej. PoszerLony lTIO- czowód (cienkie strzałki). Pęcherz 11lOCZOWY (zakrzywiona strzałka). W okresie pooperacyjnym obserwuje się o koł o - n e r k o w e z b i o r n i k i P ł y n u, spośród których jedynie świeży krwiak ma typowy wygląd w badaniu USG - jest on silnie echogeniczny. Pozostałe, takie jak t o r b i e l m o c z o w a (urino111a), t o r b i e l l i m f a t y c z n a (ryc. 8. ł 9 ł) czy z b i o r n i k i P ł y n u s u r o w i c z e g o, są obszarami bezechowy- mi, których nie można zróżnicować w USG. Naj- większy niepokój budzą zbiorniki, których wymiary zwiększają się w kolejnych badaniach, oraz zl11iany duże, uciskające nerkę, jej naczynia i l11oczowód. Uril'l()Jna powstaje najczęściej na skutek nieszczelne- go zespolenia moczowodu, co wymaga zazwyczaj korekty operacyjnej. R o p n i e powstają w przebie- gu zakażenia dróg moczowych, jako powikłanie po- operacyjne, lub w istniejących zbiornikach płynu. W badaniu USG widoczne są często odbicia we- wnętrzne w obrębie ropnia. Do powikłań naczyniowych zalicza się z w ę ż e - nie tętnicy nerkowej, zakrzep tęt- nicy lub żyły nerkowej, przetoki tęt- n i c z o - Ż y l n e i t ę t n i a kir z e k o 111 e. Ultra- sonografia metodą dopplerowską umożliwia nieinwa- zyjne rozpoznanie tego typu zmian.
364 8. Jama brzuszna Pooperacyjny o b r z ę k ITI o C Z o w o d u w mIeJ- scu zespolenia może prowadzić do jego niedrożności i poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego. Należy pamiętać, że poszerzenie układu kielichowo- -miedniczkowego może być również spowodowane odnerwieniem miedniczki lub wstecznym odpływem pęcherzowo- moczowodowym. Zmiany obejmujące miąższ nerki, takie jak o d - rzucanie przeszczepu, ostra martwi- ca cewek i nefrotoksyczność sp owo- d o w a n a c y k los P o r Y n ą, są zazwyczaj trudne do zróżnicowania w badaniu USG. Ostra martwica cewek spowodowana jest niedokrwieniem nerki i wy- stępuje często we wczesnYITI okresie pooperacyjnym. Ostre odrzucanie przeszczepu może prowadzić do po- większenia wymiarów nerki, obrzęku piramid (po- większenie i osłabienie echogeniczności piramid w USG), zatarcia części centralnej. Cennym uzupeł- nieniem badania USG jest metoda dopplerowska - w procesie odrzucania dochodzi do zwiększenia wskaźników oporu (RI) i tętnienia (PI). W razie bra- ku ultrasonograficznych objawów odrzucania nie jest możliwe różnicowanie z innymi stanami prowadzący- mi do zaburzeń czynności przeszczepu. Konieczna jest wtedy biopsja nerki. Odrzucanie przewlekłe ce- chuje się zmniejszeniem nerki (zwłóknienie). Z a każ e n i a dr ó g m o c z o w y c h występują u 30-60% chorych z przeszczepem, najczęściej w okresie pierwszych 4 miesięcy po zabiegu. Ryzyko rozwoju n o w o t w o r u u pacjentów po przeszczepie nerki, którzy otrzymują leki immunosu- presyjne, jest około 100 razy większe niż w normal- nej populacji i wynosi 6%. 8.11 .11 Podstawy diagnostyki różnicowej chorób nerek W przebiegu chorób nerek JTIoże dochodzić do ich powiększenia, zmniejszenia (ryc. 8.192), powstania zmian ogniskowych lub zaburzeń w wydalaniu mo- czu. Niektóre choroby nerek prowadzą do zmiany echogeniczności miąższu w badaniu USG (ryc. 8.193). Najczęstsze choroby, w których stwierdza się nieprawidłowe wymiary nerek, zmiany ogniskowe, patologiczne wzmocnienie kontrastowe i zwiększoną echogeniczność miąższu, wymieniono w tabelach 8.] 7-8.23. Tabela 8.17 Przyczyny występowania jednostronnej małej nerki Zwężenie tętnicy nerkowej Zawał nerki Hipoplazja Atrofia (pozapalna, refluksowa, zastoinowa, po radiotera- pii) 9381-24-' '0 ,I ,,,' , ,: , MODIFIED SPIRAL ABDO i1t',' " . .', . ..J. COUCH : l' 'd' . ,.'..t " I TILT: L;' .':., , 7 FIELD:F . t".:. Co . . '.A', THICK: ". :''", , l NOEX : 'Dtt.'" kV: 1 <br.'.ł .. ,.,. ,I:. łł u.,':,':.'.'" '«., , '.\ "'. InA : " " , P I r'CH : i'. :+ '-.i_": ,. : 'i"'''''"0.:::." :1i.. :)'1 .: ., ; -; ł . '-, :lo .J :1 ,t "'ii' . ':"',1,' " ł" \.' .' I"': ': :: ' , ' . " " . > ,' o. , : ':;jr . ::. , ;'<,: . .,.: ".';' I '" . , ' ;: . . I J: , " ",:::: , . .. .: . ',' " ' ,.,;,:,; ", '.,' "''''',;" ,', ':'. ,,:' (ny-::"., ':'., , '. .;, '.J, ,'j" ,." . . ",- I< '" ',. ". .;t' :.. . . . ., _'" 'y- -'ło'>,*,',: ., r'- 41L " .' . " #.' . - .4 )) , . ..I, / 1, . 't >;' I' I <łf;, ! "c." '1.. ( I.. ': . , '$ .- <' . : ".:o . t, :' . N "'l" . I.,' t . t' ' . :- . ..>- ;. > ;,-oQ« , , ,.- ., ,,' } .... ,.';)'jil :;. . t . :__.-.'. ". . ,",' , > r -','. ....'..', :.' . - _ 1-' '. '., , i .' .... ., :$:); :-ti . . J... . . :. < , "'«" . !l. - ., " : " .100$ ".r"")"':\';it': . - " , _.,,- >' _"'ił' - ., . ,"." . ":' . jł>.; ';i l .' ;w t ',.>:-- '- ':0 t . ,' , : ,i :t q....' '4 lit,; I" ) fi > ' , r -.-.. o >, r , "o ". '. ,.1t. , -"-'. ".' ( '," . , ,. ; 4' .....rr q..' .." , 'błr',-..ł'" ł'- . o" o;. ;ł- .;",," . ,"(' . . ".: "o, '; "" ":'C 50 1., .. n t"o,," ! .: ., c: ,:' , . "ł Ryc. 8.192. TK, faza Jniąższowa. Mała nerka prawa. Atro- fia zastoinowa na skutek utrudnionego odpływu lnoczu, po- szerzenie kielichów i miedniczki nerki prawej. Wzmocnie- niu kontrastowemu uległa jedynie wąska warstwa korowa. Prawidłowe wZlllocnienie kontrastowe llliąższu nerki lewej. 1994 03 FEB 01 : 19 DYNRNG 47 db 7 t;1" , j LILJERJRT KlD LONG_ . .".: , . 'h"";'. , ,_ ..- ,');;'. ,'o . ,....' .. A, :: ;.....:: Troro ł-.. -:r':+ q: ,i>:_: _ ::.r..,...;. !".' ;*.... ;....f_i. - ":- ' .' on. .. (, '.k:, .:;-'-:.. .. . . " . :- .' :'.' -." " ....: '. I>: :" . ".,;, ._, , .-'-.J' .. :: . :. > : n .-. w." . ;_ .'-.... .' . '. _.. J- ,.....-.: ., < :. ,1'1" >y "," C ,.- It!ł. :'*",' , " _,.iI_<: . :,:.:.._:.> _ ....._ ..ł.. ..)IA" __...... _<" , . V _ ,>"" , .",:..:-':'' ,:'.,:, " ,.- "". >łłf .. .. 1"-: .::.. :":..",,::,. ., """""" . ; :':"'}., ,." , ........ :11.-.-- .. <"_. fi- .,: }$ :\,< 1 GREY 7 '.I '"..;",<: . _ '''i . "-'... :'! ," .. ;":"'; . ',..... .. ->. .... ' .,' .. "'. ,":;..i ,t; :0:; . "I: ' <.}:::: .. , , . . .,.... .. "...,. ,........ "".,.;. -!.--NJ.: .' 0\1< f;.<.,,-:: " . '. -.. .. c:: u.,) ., " . " ., )ł f', ' _.._ ::> J. "J.. . -:...<" " r'S -:< S t"lO O T H ' ..:J.d F 2 "iil,:" ,.. ., t,. .,... " ....' ... ' " O .:i>,,"ł Ryc. 8.193. AIDS. Znaczne zwiększenie echogeniczności miąższu nerki w badaniu USG. Tabela 8.18 Przyczyny występowania jednostronnej dużej nerki Ostry zator tętnicy nerkowej Ostra zakrzepica żyły nerkowej Podwójny układ kiel ichowo- tlliedniczkowy N erka wielotorbielowata Ostre odlniedniczkowe zapalenie nerek Zastój w drogach moczowych Przerost zastępczy
8.11. Układ moczowy 365 Tabela 8.19 Przyczyny występowania obustronnie dużych nerek Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek Białaczka/chłoniak Obrzęk 11liąższu (ostra martwica cewek, ostra martwica kory, obustronne ostre odllliedniczkowe zapalenie ne- rek) Wady (torbielowatość nerek, obustronny podwójny układ kielichowo-miedniczkowy) Tabela 8.20 Jednostronne zmiany ogniskowe w nerce G li Z Y z łoś I i w e: · rak nerkowokomórkowy · rak przejściowokolllórkowy · guz Wilmsa · chłoniak · przerzuty G u z y ł a g o d n e: · gruczolak · angi0/11yol ipOI1Ul · oncorytol1za Z m i a n y z a p a I n e: · ogniskowe ostre odn1iedniczkowe Lapalenie nerek · ropie6 nerki · pyelonephritis xantograllulol1zatosa T o r b i e l e: · torbiel prosta · nerka wielotorbielowata · torbiel wielokomorowa Odcinkowe wodonercze Tabela 8.21 Obustronne zmiany ogniskowe w nerce G u z y z łoś 1 i w e: · chłoniak · przerzuty · rak nerkowokolllórkowy · guz Wilmsa G u z y ł a g o d n e: · ang ionlyolipoJna · zwojak zarodkowy T o r b i e l e: · torbiele proste, · torbielowatość nerek typu dorosłych · torbielowatość nerek nabyta , . Tabela 8.22 Objawy patologiczne obserwowane po dożylnY111 lub dotęt- niczY111 podaniu środka cieniującego Objaw Stany chorobowe nerek Całkowity brak nefrogralllu zator tętnicy nerkowej oderwanie szypuły naczy- . nl0Wej Segmentowy brak nefro- zllliany ogniskowe (guzy, aramu torbiele, ropnie) b zator gałęzi tętnicy nerko- . wej Przedłużony nefrogram/ zwężenie tętnicy nerkowej /Opóźnione wydalanie 1110- zakrzepica żyły nerkowej . .. przeszkoda w drogach n10- czu CIenIUjącego czowych Nefrogram prążkowany ostre odmiedniczkowe La- palenie nerek przeszkoda w drogach 1110- czowych zakrzepica żyły nerkowej Tabela 8.23 Przyczyny zwiększonej echogeniczności miąższu nerki Ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek Toczniowe zapalenie nerek Stwardnienie naczyniowe nerek Cukrzyca Chłoniak/białaczka AIDS Amyloidoza 8.11.12 Choroby pęcherza moczowego Ureterocele omówiono na stronie 349; urazy pęche- rza na stronie 363. 8.11.12.1 Zapalenie pęcherza moczowego Z a p a l e n i e o s t r e i p r z e w l e k ł e. Czynnika- mi sprzyjającymi powstaniu zmian zapalnych w pę- cherzu moczowym są: urazy, zastój moczu, kamica, ciała obce, nowotwory, uchyłki, pęcherz neurogenny. Diagnostyka obrazowa wskazana jest w przypadku przewlekłych, nawracających stanów zapalnych. Ob- jawy radiologiczne obserwuje się jedynie w posta- " ciach zaawansowanych. Sciany pęcherza są pogrubia- łe. W badaniach kontrastowych ma on nierówne zary- sy (objaw "kostki brukowej" spowodowany zmiana- łlli zapalnYłlli błony śluzowej), a jego objętość .. . ZmnIejSZa SIę.
366 8. Jama brzuszna Z a p a 1 e n j e g a z o t wór c z e jest rzadką po- stacią zapalenia, w której obserwuje się gaz w ścia- nach i w świetle pęcherza moczowego. Ogromną większość przypadków stanowią chorzy z cukrzycą. Gaz w świetle pęcherza i jednoczesny jego brak w ścianie, jest najczęściej spowodowany przetoką pę- cherzowo-jelitową lub zabiegami przezcewkowymi. 8.11.12.2 Guzy pęcherza moczowego Guzy łagodne spotykane są rzadko. Spośród nich najczęstszy jest m i ę ś n i a k g ł a d kok o mór - k o w y (leio111)'olna). Guzy złośliwe są znacznie częstsze. Rak i P r z ej ś c i o w o k o mór k o w e stanowią 90% no- wotworów złośliwych pęcherza l11oczowego. Często towarzyszą guzom miedniczki nerkowej i moczowo- du - u wszystkich chorych, u których podejrzewa się istnienie guza, lub z rozpoznanym nowotworem nale- ży wykonać urografię w celu wykluczenia współist- niejących ognisk. Większość guzów pęcherza moczo- wego większych niż 1,5 cm jest widoczna w urografii jako przyścienny ubytek wypełnienia (ryc. 8.194 li) (inne zmiany przyścienne w pęcherzu wymieniono w tabeli 8.24). Niekiedy nowotwór prowadzi jedynie do odcinkowego spłaszczenia zarysu pęcherza. Guzy znajdujące się w okolicy ujścia Jlloczowodu mogą powodować jego niedrożność. > ,> , . < ,> > h ' ')'" . "" . ;:-{ --ł " '. , .. '(.D) . " ! ł łj Skuteczną metodą w rozpoznawaniu guzów pę- cherza jest USG. Nowotwór widoczny jest jako zmia- na wyrastająca ze ściany pęcherza moczowego (ryc. 8.194 b). Tomografia komputerowa i rezonans ma- gnetyczny stosowane są do określania stopnia za- awansowania rozpoznanych wcześniej guzów (nacie- kanie ściany pęcherza, narządów sąsiednich, przerzu- ty do węzłów chłonnych i innych narządów). Badanie MR jest bardziej przydatne niż TK w ocenie nacieka- nia ściany pęcherza moczowego i narządów sąsied- nich. Ocena węzłów chłonnych oparta jest w obu me- todach na kryterium wielkości - węzły miednicy większe niż 1,5 cm uznawane są za objęte przez pro- ces nowotworowy. Tabela 8.24 Zllliany pr Lyścienne/ubytki wypełnienia pęcherza 11lOCLO- wego Ureterocele (proste lub ektopowe) Rak przejściowokolllórkowy Łagodne guzy pęcherza moczowego S krzepy krwi * Kal11ienie l11oczowe* * przell1ieszczajq się przy zlnianie pozycji pacjenta - E4 ", ' .., tlf'l ,i . '." .. , . , !t' ' _:-::. '.< , , < ' I..", , k"", . , , i':" .. 'I Ił' .. i' , -t', j' , ' I ' ,' ' " ..;' ,, .... , , >.> s , . S: ff-:.- 't .. łiI, -ł,' ... 0-0 ; ': :v. ł k.. ' I , , <ł i " I ) , ..,:-.. .... , '" '. t< . i:ętł.... \, .;. < ,", . , _ ot =-ł-ł r ... < . """ , ," -,. : .. ..... b ..." " .u' . Ryc. 8.194. Guzy pęcherza l11oczowego: {l - urografia. Guz pęcherza zalllykający ujście prawego l11oczowodu (strzał- ka). Prawa nerka nie wydziela moczu cieniującego; b - USG. Kalafiorowata lllasa wpuklająca się do światła pęche- rza (znaczniki).
8.11. Układ moczowy 367 8.11.12.3 Uchyłki pęcherza moczowego U c h y ł k i w r o d z o n e są rzadkie, na ogół poje- dyncze, a ich ściana składa się z takich samych warstw jak ściana pęcherza. Znajdują się w okolicy połączenia moczowodowo-pęcherzowego i są często związane ze wstecznym odpływem pęcherzowo-mo- czowodowym. U c h y ł k i n a b y t e są zazwyczaj mnogie; ich ścianę stanowi błona śluzowa pęcherza, która uwypu- kla się między pęczkami mięśniowymi. Przyczyną powstania uchyłków jest długotrwałe utrudnienie od- dawania moczu. Często prowadzą one do zakażeń pę- cherza moczowego, a w ich świetle mogą znajdować się złogi lub, rzadziej, guzy. Uchyłki o szerokiej pod- stawie opróżniają się w czasie lnikcji wraz z pęche- rzem. W uchyłkach o wąskiej szyi po mikcji może zalegać znaczna ilość moczu. Uchyłki są zazwyczaj dobrze widoczne w urogra- fii. Jedynie niektóre, o wąskiej szyi, mogą nie wypeł- nić się moczem cieniującym. Metodą z wyboru w ocenie uchyłków jest obecnie badanie USG (ryc. 8.195). Pozwala ono również uwidocznić znajdujące się w ich świetle kamienie i guzy. Tomografia kom- puterowa umożliwia bardzo dobrą ocenę uchyłków - badanie to jest jednak na ogół zbędne. r ł , i " . ,.". >;:"-.;--.' ,:Ot:,:'-,,> .." 'i', -: :':" '::- ":'" " :,,,." . "'. ,I-- if ...."'1:. .' " " oI'1'..d . ..' ,\ '.: .:.".;. ,,,'. "',:":::, >;' . " " . "n... ... , '. . ,> . o>' _. .,.... \ ,G ,ł I' ..L.::j :c ; .' .,;, .-. -,. > "'.,< . . . .=a.:. : ;:- .f '; iII.: t, . .. . -- . . ,." > .. .-.,< '(o.'., '"\:..:. . : ' :'. ' ,. , .. >j'::f' , , :. .:" .i; '" r ",,- J 'k ... ; . . :f ".' fA: .. ,'u . ) . '. .\'s ' r . >' ..' :, ,," ( . 1« '.,', ," J.,. '. ' ....::. " ",. tt, . I' ,:_';'::;.""t , _ .: .".'<1 ,.';', "".' \ '.,"-:': - -#f!i!¥-' '.....i. --. ł.ł . . ,'' n<':.,i.' ą<:. ...... .-'; .: .' ..-:. !". . , .. :.:: . :,-,"" ....,; ;;',+--. ..41,., ':.' , :::-,. t (lo ......'" it .. . , ł. ;.ł , .: .. ,., - -:II: , ł.f...-.... :". ; .: . ' ł:::..>' .;.': :;....... "... Ii<' ;.. ,.' ........ tli- .. ..., .". .. ".. ".: ""* .. ,- <.. '<;""': :..': . .,:: " l . Ryc. 8.195. USG. Uchyłek pęcherza. Hiperechogeniczny obszar, odpowiadający skrzepowi krwi (otwarta strzałka) w świetle dużego uchyłku. Widoczne Illiejsce połączenia uchyłku z pęcherzelll (strzałka). ( 8.11.12.4 Przetoki pęcherza moczowego Najczęstsza jest p r z e t o k a p ę c h e r z o w o - j e- l i t o waspowodowana, w większości przypadków, . { zapaleniem uchyłków jelita grubego. Rzadsze przy- czyny przetoki pęcherzowo-jelitowej to: nowotwory jelita grubego i pęcherza moczowego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskie- go-Crohna. W przypadku istnienia przetoki pęcherz objęty jest przewlekłym stanem zapalnym. Badanie kontrastowe jelita grubego i cystografia pozwalają uwidocznić jedynie 35% przetok. Niekiedy kanał przetoki widoczny jest w tomografii kompute- . roweJ. Rzadziej spotyka się p r z e t o k i p ę c h e r z o- wo-pochwowe, pęcherzowo-skórne i p ę c h e r z o w o - m a c i c z n e. 8.11.12.5 Kamica pęcherza moczowego W pęcherzu moczowym obserwuje się zarówno ka- )nienie, które przemieściły się z nerek, jak i te, które wytworzyły się w pęcherzu. Tworzeniu się złogów w pęcherzu moczowym sprzyja zastój moczu, zaka- żenie i obecność ciał obcych. 't!i!:i& .. _I _ ,. , . ". ...C'........ ......". Ryc. 8.196. Zdjęcie przeglądowe. Duży kamień w pęcherzu moczowYIll. Podobnie jak w przypadku kamieni nerkowych, złogi zawierające związki wapnia (fosforany, szcza- wiany) są widoczne na zdjęciu przeglądowym (ryc. 8.196). Pozostałe złogi (moczanowe, cystynowe, ksantynowe) nie uwidaczniają się na zdjęciu przeglą- dowym, mogą natomiast powodować ubytki wypeł- nienia w badaniach kontrastowych (urografia, cysto- grafia). Ultrasonografia pozwala rozpoznać kaInienie niezależnie od ich budowy. Widoczne są one jako struktury o silnej echogeniczności, za którymi obser- wuje się cień akustyczny. Po zmianie pozycji kamie- nie swobodnie przemieszczają się, co pomaga odróż- nić je od zwapniałych guzów pęcherza.
368 8. Jama brzuszna 8.11.12.6 Pęcherz neurogenny Pęcherz neurogenny to zaburzenia nerwowo-mięśnio- we, w wyniku których dochodzi do upośledzonego opróżniania pęcherza moczowego. Najczęściej są one spowodowane urazami rdzenia kręgowego, rzadziej wadami i innymi chorobami rdzenia, kręgosłupa i mózgu. Wyróżnia się dwa typy pęcherza neurogen- nego: s p a s t y c z n y i a t o n i c z n y. W pęcherzu neurogennym dochodzi często do zastoju moczu, przewlekłych zakażeń i tworzenia się kamieni. W większości przypadków ściany stają się pogrubiałe z wyraźnie widocznym beleczkowaniem. Objętość pęcherza może być zmniejszona lub zwiększona. Piśmiennictwo ]. Benendo-KapuściJiska B., ClunieleH'ski W, Gołębievvski J. i in.: Wartość ultrasonografii w diagnostyce nerki przeszczepionej. U1trason. Pol., 1991, L 21-28. 2. Bosniak M. A., Ro.fsky N. M.: ProbJems in the detection and characterization of slllall renaI masses. Radiology. 1996, ]98,638-641. 3. Brant W E., Hehns C. A.: Fundamentais of Diagnostic Radiology. WilliaJn & Wilkins. Baltimore 1994. 4. Choyke P. L.: Inherited cystic disease of the kidney. Ra- diol. Clin. North AJner., 1996, 34, 925-946. 5. Davidson A. J., Hartlnan D. S.: Radiology of the Kid- ney and Urinary Tract. W. B. Saunders Co.. Philadel- phia 1994. 6. Heleno1Z O., El Rody F., Correas J. i in.: Color Doppler US of renovascular disease in native kidneys. Radiogra- phics, ] 995, ] 5, 833-854. 7. Huntingtol1 D. K., SUVi1110l C. H., Hill M. C.: Sonogra- phic Jnanifestation of Jnedical renal disease. Senl. Ultra- sound, CT, MR, 1991, 12, 290-307. 8. Johnson G. L.. Fis/l1nan E. K.: Using CT to evaluate the aCllte abdolnen: spectrum of urinary pathology. AJR, 1997, 168,273-276. 9. Kre111er H., Dobrinski W (red.): Diagnostyka ultrasono- graficzna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wrocław 1996. 10. LeszczYliski S. (red.): Radiologia. PZWL, Warszawa 1984. 11. Lerille E.: Renal cell carcinonla: clinicaI aspects. inla- ging diagnosis and staging. Sem. Roentgenol., 1995, 30, 128-148. 12. Levitin A.. Becker J. A.: Tunlorlike conditions of the kidney. Selll. Roentgeno!., 1995, 30, 185-199. 13. Marci1iski A. (red.): Ultrasonografia pediatryczna. San- lnedia, Warszawa 1994. 14. Mirvis S. E.: Trauma. Radiol. Clin. North Anler., 1996. 34, ] 225-1257. 15. PO';.l1iak M. A., Kelcz F, Dodd III G. D.: Renal trans- plant ultrasound: ilnaging and Doppler. SeJn. Ultraso- und, CT, MR, 1991, 12, 3] 9-334. 16. Saunders H. S., Dyer R. B., Sh(frin R. 1: i in.: The CT nephrogram: implications for evaluation of urinary tract disease. Radiographics, ]995, ]5, 1065-1085. 17. Urban B. A., Buckley J., Soyer P. i in.: CT apperance of transitional cell carcinollla of the renal pelvis. part l. Early-stage disease. AJR, 1997, 169, 157-161. 18. Urban B. A., Buckley J., Soyer P. i in.: CT apperance or transitiona] cell carcinoma of the rena] pe]vis, part 2. Advanced-stage disease. AJR, 1997, 169, 163-168. 19. Webb J. A. W: The role of iJnaging in adult acute llrina- ry tract infection. Eur. Radiol., 1997, 7, 837-843. 8.12 , PRZESTRZEN ZAOTRZEWNOWA I NADNERCZA Ryszard Pacho, Renata Szamowska Diagnostyka większości narządów umiejscowionych w przestrzeni zaotrzewnowej została omówiona w osobnych rozdziałach; niniejszy poświęcony jest pierwotnym chorobom przestrzeni zaotrzewnowej i chorobom nadnerczy. 8.12.1 Przestrzeń zaotrzewnowa 8.12.1.1 Anatomia radiologiczna. Metody badania Przestrzeń zaotrzewnowa sięga od poziomu przepony do miednicy. Od przodu ograniczona jest otrzewną ścienną tylnej ściany jamy brzusznej, od tyłu nato- miast powięzią poprzeczną. W wymienionym obsza- rze anatomicznym znajdują się nadnercza, nerki, n10- czowody, a także aorta, żyła główna dolna, trzustka, węzły chłonne, nerwy oraz zaotrzewnowe odcinki dwunastnicy i jelita grubego. Podstawowymi Inetodami badania przestrzeni za- otrzewnowej są tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. 8.12.1 .2 Krwiak przestrzeni zaotrzewnowej Krwiak przestrzeni zaotrzewnowej występuje u pa- cjentów leczonych preparatami przeciwzakrzepowy- mi (ryc. 8.197), po urazach tułowia, jako powikłanie pęknięcia tętniaka aorty brzusznej oraz w przypad-
r 8.12. Przestrzeń zaotrzewnowa i nadnercza 369 i.", '.,'. ,':ot: :; ,"..fi . ł:; :.;..ł 'l.-ł'-. II t: .: , . <, . : k ,":",' A ,. , : '.', . .' I"""':': .'' . / .;:_;. . \.r .-' n.: ,tJ': ,'łf"':ł . " ,( L : i ':.., .." ł. ... . ,'"..., :... ł, ',' .", !, ' :....,.. .' , n '-;: .,' ....... . -. < . ...... . ,t- .f. : " " : ,,;,>.. ,, '< : . ,»,:; <>''', ',\,!" , ''" ..; ..., .,., ( ,..' " " . """.,. ,. . '. .. 'I. ... ":"':,' /: :' \.. ., , ,>.(".ii,: ;", > . . . :':' . , . :., ,:, ,<i:<' .. '. " , ' . .. ,. ,..y" ,I ":.: ..' o ... . ., ł".' : ł- :. . . ". h... ....-.... t: -.-; j., ł ' " .. .. .;< " . 1'.,.' l!' . '" ". :-::;.,r 'C. ..". :'" " f . ' ;;<' h..c (": .... . . + ,;',( .;'.' . iif' ;, . . ':1;"'.. ,; ,- . i ..."": "'t' ....ł , /t.,-; +" '. >: ,"t; , , , -',' \.... ;:'..,' J ',,1 ../, ' . ... }.' " t .. .. .,' r, 'c j, _..... ,ł' .... .... ., C",.,_, . .. łoi. . ""j . . .., . \. >b' . f;; ,', ..:,;;, .' ::;,t,: ': ' i...... ,;< If. . '<;;owt ," .. " , . ,.:<,::.._:::ł .'.' _. ,_ ,.. .'p . . ; , . -ł"....r .' . .(. , ., ,'. "'"," ,.,: ., no\,. "i-,. .s ....'ł. .- <,. ,, ;:. .'1 Ryc. 8.197. TK. Chory leczony lekami przeciwzakrzepo- wymi. Duży krwiak w przestrzeni zaotrzewnowej po stro- . . nIe praweJ. \ \ .. kac h krwawiących guzów przestrzeni zaotrzewnowej. Niekiedy spotyka się krwiaki jatrogenne, np. po biop- sji. Rozpoznanie krwiaka ma istotne znaczenie prak- tyczne ze względu na potencjalnie dużą pojemność przestrzeni zaotrzewnowej, która może być rezerwu- arem znacznej ilości wynaczynionej krwi. We wcze- snym okresie rozwoju krwiaka więcej i nfOrIllacji " wnosi tomografia komputerowa. Swieżo wynaczynio- na krew silnie pochłania promienie rentgenowskie. W okresie późniejszym, w związku z przemianą hemoglobiny w methemoglobinę, ulega wzmocnieniu sygnał MR. . , 8.12.1.3 Zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej ) Zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej jest bardzo rzadkim schorzeniem. Charakteryzuje się rozplemem tkanki łącznej zaotrzewnowej. W przebiegu choroby dochodzi do zwężenia moczowodów i zaotrzewnowej lb:UU:b6.0 ))))))))))))))))" ,'o . .. .ł. '". : . mA: 100 PITCI: 1.50 . ". _: '." ., :.." .:.L..-.' .. , . .. ....... ., -. .. ."10. ,. ... . ....-.. .:" ,. ",' 0"0 .f >'-:., : < ,:Ułtu' ':'.' 1"1,'0 " " .:- , . .. o;. '.' ."joe . 'I. C " K j '. E.: D ';, !.: y <,.. < .....' .. t / . .. ł " . .:, ',' u ..= ' .1; "i " I < O "I, : O ' t . , '>. , l .1 <. Z: < 2 " w: 199 L: 50 .,,.", SIZE: 350' " "\' . f ,n ", .. 'POSTERIÓR " ': . ,'łI 4. .' . ,"' ..,. :' "' ' , .:,:,','..,'...,'.....,...,-'. , ' . ".:,. . .., ',=:. ....ł:. ....-. '. ,,::.-': k..:_.. ":'" ".' ":.""." .,'!"... <: .", .' A" . " h. "' ..' ;. .... " Ryc. 8.198. TK. Zwłóknienie zaotrzewnowe. W okolicy przedkręgosłupowej nieprawidłowa Inasa. Zarysy narządów przestrzeni zaotrzewnowej zatarte. Obie nerki powiększone z poszerzonYllli układalni kielichowo-Illiedniczkowymi. części dwunastnicy. Czasem rozwija się tętniak aorty brzusznej. Rozpoznanie opiera się na wykazaniu nie- prawidłowych mas w przestrzeni zaotrzewnowej oraz powikłań nadmiernego rozwoju tkanki włóknistej: wodonercza, rozszerzenia żołądka i tętniaka aorty brzusznej (ryc. 8.198). 8.12.1.4 Guzy pierwotne przestrzeni zaotrzewnowej Guzy pierwotne przestrzeni zaotrzewnowej występu- ją rzadko. Zwykle są pochodzenia mezodermalnego (najczęściej mięsaki). Osiągają najczęściej duże roz- miary. Rozpoznanie opiera się na badaniach obrazo- wych: ultrasonografii, ton10grafii komputerowej i na badaniach metodą rezonansu magnetycznego. W ba- daniu ultrasonograficznym widoczne są: przemiesz- czenie nerek i innych struktur przestrzeni zaotrzew- nowej, a niekiedy masa guza ze znajduj ącynl i się w niej zwapnieniami. Więcej informacji wnosi tOlll0- grafia komputerowa. Uwidacznia ona strukturę we- wnętrzną guza (zwapnienia, tkankę tłuszczową, to- rebkę guza oraz obszary zwłóknień w guzie), a także jego położenie w stosunku do narządów sąsiednich (ryc. 8.199). Podobnych informacji dostarcza MR. Badanie to pozwala wykazać methemoglobinę w gu- zie, co odpowiada przebytym krwawieniom. Wystę- powanie dużej ilości tkanki tłuszczowej ze zwapnie- niami pozwala zasugerować rozpoznanie tłuszczako- m i ęsaka. «,;< " ,.. . ...." ..'::8-;"'.". . ., < , ".,_"0_," 'I. < . . . ;'ł' +, ,<. . . .. -., " ' ': , , . .' , . .. . . . . o;: >;:<:._ . ,_ . ". ł( <.,. <' -, , ';.:1. '...:." '.; , " .+' , , .;a:. . .:. . '.,. . . . /.. '"" ..,.>:;:;,." ł-' ,.' , , 't ..Att.,.. li ": '1, . i" ". f.;j . ..< .,}ł,.... 1;, .", '.:, ł " ;- , " \ ,,,, " 'ą ,y.:" I" , . J , -...... . # . J., < ł... .... >:: , . - .:b- ;.. , . . ., . .H; :" ,t w -._ ":i"" -- ,....1 --i... ).. t. ., ..' .... . . .... ;/!!' l', i .,. "" > ,;, :I!>;': ,.I' . . 1»-. ", " 1...1 C . 'H:: ,."I" ł ,"'I- ,<>'.;. . fU ''',', '," ,m ,,... ....><v, :j jt ,-, m_. "ił" . .. . .':;: o;. ; ,_:.<.;'_; ..A.... Ryc. 8.199. TK. Tłuszczak przestrzeni zaotrzewnowej. Po stronie prawej guz otorbiony, wybitnie hipodensyjny, poło- żony na zewnątrz od dolnego bieguna prawej nerki.
370 8. Jama brzuszna 8.12.2 Nadnercza 8.12.2.1 Metody badania. Anatomia radiologiczna Diagnostyka obrazowa chorób nadnerczy prawie wy- łącznie opiera się na badaniach metodą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Obie te metody wykazują podobną czułość w rozpoznawaniu nawet bardzo lnałych zmian ogniskowych w nadner- czach. W obrazach TK nadnercza są dobrze widoczne na tle otaczającej je tkanki tłuszczowej. Nadnercze pra- we ma kształt pasma rzutującego się przyśrodkowo od brzegu prawego płata wątroby i bocznie od lędź- wiowej odnogi przepony. Nadnercze położone jest za żyłą główną dolną i powyżej górnego bieguna nerki. Nadnercze lewe ma najczęściej kształt odwróconej li- tery L lub pasma położonego przed górnym biegu- nem lewej nerki. Nadnercze lewe znajduje się z boku od lędźwiowej odnogi przepony, za żyłą śledzionową. Nadnercza uwidaczniają się również dobrze w bada- niu MR - zarówno w przekrojach czołowych, jak i poprzecznych (ryc. 8.200). SEf "Y.. ,:" ; l' : ,., E i -... A{ h , ... " :.. < :.. \t. ) ... :"1 .'1 n ,/ . .. k ",: . . 1 ł1 ' . . : .ł: -. ." .. , '.' . ,"o f '.! ;L . / .,:- .;... ..:. ::>..-" .:: "." ... : < ł. .:".1,:': .: . ., , ., :i:, , Jj < . . >, ' '.... . ,,_. ::'. . . , " >-...... 'I . ":" :;,; i. ,,," '., ..1 .. , ". ., :). h !' ">"., i.\., . . . . . ' ... ',1 ;.t; : ; . ' >\; ...-..! ' :\= -{" ' . t:, ',",I ." ", , " : ;c .. t':' . .)0". , ;- L.: O-0:.. > ;. o:. :, '. .1, '.... . ; _ł . \t .. I> , " ! i ł- " : . ¥.. t ., ..... ,,_: C: j . .. '::, . -ł._ ...." <-I; :; ",\ ;No , ':.., "-;.. : ':. .. ......... L 7 ' P 21 F55 ", , .y ...":: '. . " ,,:i/::":\; ..; -J j -J104 . ' c... :..: . ,. ;. ". .... -t ..,. ," w jio" Ryc. 8.200. MR. Prawidłowy obraz nadnerczy w płasz- czyźnie czołowej. Ponad górnynli biegunanli nerek, otoczo- ne tkanką tłuszczową, widoczne nadnercze: prawe - w po- staci odwróconej litery V, lewe - w postaci odwróconej litery Y (struktury ciemne na jasnym tle). Ultrasonografia ma ograniczone znaczenie w roz- poznawaniu chorób nadnerczy - oba narządy są do- brze widoczne u dzieci i u osób szczupłych. U osób dorosłych prawe nadnercze jest łatwiej dostępne do badania przez "okno wątrobowe". Zastosowanie scyntygrafii w diagnostyce nadnerczy zostało przed- stawione na stronie 507. 8.12.2.2 Choroby miąższu nadnerczy N i e d o c z y n n ość kor y n a d n e r c z y (ostra lub przewlekła) jest możliwa do rozpoznania, jeżeli dochodzi do morfologicznie widocznego uszkodzenia narządu (np. krwotoku w ostrej niewydolności, czy też powstania zwapnień w nadnerczach w przebiegu gruźlicy nadnerczy). Zmiany związane z blokami en- zymatycznymi nie znajdują morfologicznego odpo- wiednika w obrazach TK i MR. Zespoły nadczynności kory nad- n e r c z y. Czasem do powstania zespołu chorobowe- go prowadzi przerzut do kory nadnerczy. Za prawi- dłową wartość graniczną uznaje się długość narządu do 40 mln, szerokość natomiast do 5 mm. Rozpozna- nie przerostu nadnerczy jest możliwe, jeśli narząd po- większy się we wszystkich wymiarach powyżej przy- jętej normy. Bardzo rzadko spotykanym schorzenielll przebiegającym z nadczynnością nadnerczy jest prze- rost gruczolakowaty. Polega on na występowaniu licznych, drobnych gruczolaków w warstwie koro- weJ. 8.12.2.3 Guzy nadnerczy G u z y n a d n e r c z y u d z i e c i. Najczęściej wy- stępującym guzem nadnerczy u dzieci jest neurobla- stanIa. MR jest podstawową metodą rozpoznawczą. Badanie umożliwia dokładną ocenę ewentualnego na- ciekania naczyń jamy brzusznej i trudno dostępnej dla TK przestrzeni okołokręgowej oraz kanału kręgo- wego bez konieczności podawania środków cieniują- cych. G r u c z o l a k i kor y n a d n e r c z y. Występo- wanie gruczolaków kory nadnerczy stwierdza się u 4% populacji. Mogą one przebiegać bezobjawowo, K AM WARSZAWA : 18146 I ID UDY: 19 ćU-8-A NT: N ." -MAR-98 :15:04,0 ))))))))) ) r:;.oJ 1;,;4; -0:" - "o ; ,::t:: 'u:"1iP';;,",,;< ,\;. - - couc · 942 ,9 ><' '..,' , TI L T : o , o "';ir;' .;i{ FI ELO : FULL . . THICK: 5,0 INDEX: 5,0 kV: 130 A: 100 \PJTCH: 1,50 "lcJ ,t' ." . ł . ." . (. ,,. .., l:>u'.; : ,.., » .:+) .<" </':". <.'.ł:', ""ł.:. + ," .ł(.;} ''-7 , ' .. . .,; ;, ot .,.-. -: ), P I ,> C , K E R >::l!;ł- '''l' " " I \. i / _: '. ,r', . ', '".;: ' ""'ł"'"'' '. :','] , " , .. .... '." .t;:./'c .:}:..' ., , . ł \> . ,):,:. . > . >.:.. . . P Q 2 o o o "I' ",ł ł.' '"-":" . .).) .... , < o" _.). r<' " <.''5.., "> .:..,.... f'.. , ... , t-- j . tt' 'l < , < : \0--> ""'/.,r.. -.-: !. ,-.-, '-."ł ". ::<. . .. y , 't A ,':.. \J::'. ł . ?, . .'!. .. "'; . ? . / . '- <: , , >' o ,j . '. . .. _.0{ .. ....''I&.o.k .....' . . #!J.:'.",:' __ .. L,;. " '\ ( .. """ .-f ' . ,< . <. . . -. "', . '" je.. j'", f' ,....- ." 340 . '.: ':'1' 25 - ZE: 250 U:. ,';;/ :'i'"" . . '" .- ' . .ł.- . , . ,!fi oC> " . łI'-. < ...: ł " ", , .', X-mm: -35 .. " "'J ......".... ' "..,.. "... -; .,- '-", Y-mm: 10 ,. "" " . . . ..'. >' ,deg: -128 .......POST Ę RIOR.:.--.. ..''' ..'",,, ':' ".. ...: lel..-mm: 15 ""- Ryc. 8.201. TK. Chory z zespołem hiperaldosteronizlllu pierwotnego. Niewielki gruczolak nadnercza prawego (kre- ska).
8.12. Przestrzeń zaotrzewnowa i nadnercza 371 c" .'1Im £ 'WD&1 ;j be I '-ł..s .. "- Oe/e3' -7 1!.1!.g08 " ..! ! ".' "" '. t..... : .:.,....:;..f...('l e.- ,:';, ' '1.. '< . ..' " : f' k, $"'" f . -. .. , '" '. -.< . "':L t.. Ik L.. " 'i I " r ". "'. ,': L .. ..;g':-': " 0 "" . .,' .: ..-, . . . . . , . ...:;',f ': . " 's . ..." " ;6 , t J ' .... i . , t., ,." - . . " t '. " < , l' . ', . . PISR/7 . .... g@@ a , ,.,<. .' ::' .: ?"' <' . , .:,. :." ' : ,,(.' \:-,< ;' ',''" , ;, : ".. \; , Jt. . : . ::::><-';:(';':' :'-:'.» ' , - II . }'mc, ;"'.:'", .... II'" I1:in1D ,d . '.9 . ..' ftg 11 .' u, ''łf' _ ,* , 1'1;" ,,,. '. ,. ,O<; . ,. . . .... , ' " . . -'- 'I' f ; . .' ". ..-(>0;. ). .;:'. :. : :.: . '.: " .. .., , , ".' '''1' . _ ; -:c . " . >' ".,' .f ,.,,-' '.:"". /. .ł"', ' . ... ," ..\". . t: , " ,ł"" .. . .' . A; ... -: ... . . ł . ". :. R:, , : l',., 7;;: .'d' 1" ;.. '; .: --.. ,. '<: .... . "'' '--;. ""'):;....;<-... !:;... .. ' ,... ";. 41', . ,', w," ...... "";;ł .'. " "!;., .; '.;". , :':,;J .-.:.-t"...., t',",. " " .>. <I', .:-" '- . ;;j ł'' ," ;' . ,,"":t. .....: ",1 '&I " ; " . "\. " . ., ,., ';'., . . " - ::., . I., ...... ". - '.,.--. , . . :;; .. .1':. "OC . ,!' ::'t>. ' ;,' "' :" i': ':; ',!tl"" ." ..; ,: ..'\, ' . .,O!' fM ' ''' , >'' .... i :::,,.':' " . ( . :'tf . . . : . '. . ' t'()'t':' .' . """ ";'9ł.,, y;; "'/ rg@ b '\ "','" ' ,-.;:.i . ,,'J> fil' ",, .' TE ' l ri:1t/Jfi!1 ...,. l', ,;:ł' '. '4i '", . QWIlIr ,.", .. ,., , , ' ", .lii'n..1Ub. , ł.. . ' , Ryc. 8.202. MR. Gruczolak nadnercza prawego. Zachowa- nie się gruczolaka przy wykorzystaniu ll1etody przesunięcia CheITIicznego: a - badanie w fazie. Guz 111a ulTIiarkowanq intensywność sygnału zbliżoną do sygnału wątroby; b - ba- danie w przeciw fazie. Sygnał guza uległ hnaCZnelTIU osła- bieniu. co przelTIawia za obecnością lipidów w gruczolaku. i l być przyczyną zespołu Conna lub zespołu Cushinga. W przebiegu hiperaldosteronizmu pierwotnego obser- wujemy zwykle niewielkie guzki do 20 mn1 średnicy. Większe mogą powodować nadmierne wytwarzanie glikokortykosteroidów (zespół Cushinga). W obrazie TK gruczolaki widoczne są jako okrą- głe guzki o Illałym osłabieniu promieni X dzięki za- wartości lipidów. Występowanie ciał tłuszczowych można również wykazać techniką MR (ryc. 8.20 l i 8.202). G u z y c h r o m o c h ł o n n e (pheochro17zocyfO- 1na) osiągają wielkość kilku centYllletrów. Są to no- wotwory bogato unaczynione, mocno wysycające się po podaniu środka cieniującego. Struktura ich może być niejednorodna, z ogniskami rozpadu w obrębie nacieku. Guzy chromochłonne o położeniu pozanad- . ".. .. .. . nerczowym najCzęsclej UmiejSCaWIają SIę W prze- strzeni zaotrzewnowej w okolicy nerek, w okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej i w śródpiersiu. , \ l :. ? 11,..-a.!.' ','. N ,(,I .. -. P-98 ' ,"» , :03.7 ))))))))) ,'I:""'( ',r')':', ! f::. . s. t .-. V,f' . '. .', <c.. c'. .;... . ",. , " ::... '''. . ,--.,. . '", '+:,.:. THICK: 5. '.; . ''"'!INDEX: 5. , kV: 130 A: 100 PITCH: 1. '.: . .:.- 3:- ł.' < ., ,.. . . t ... . 1 : , I!ł' .-. .jL- ' .. _, :t; :t' . :1j:;' '5:' " ,. ;.' "i ; , " ...,.. , - ';,,;i '." ;', "i -'i / ;, , . 'l' , r, l . " ;'! ' .. ....s. . <, . :t "_.. (-- . - .,. . . '::' J -./ x , . 'f' '1' . ' L' '. :\. . f "\"' '" , . ' , "', <'' , 1 ,f .;' "', o . u' '. J -,:t -:- " . . ,. .) :' ._: y-u . . .. . .. . ". '; "" '. - .;: -..... c:. ..,.. .. 40 5 : 250 ,y - ł ' j.... .:. ' ;1. <';'.'r':"',:; ..ł.., . , "''' r". ". ........; t, . " c.łt. i . <",. ił, .. .. . V:-.- .._..c. :..":. -- ,{.:;'.:." *-.. . > v ..'. ...;' ,. <, - . .: .' '<.-, ," .:. c::_ -.. .. . ... 'l " Ryc. 8.203. TK. Guz chromochłonny nadnercza prawego (x). Nieprawidłowa ITIaSa z rozpadelTI o wyraźnych grani- cach (strzałka). 11-MAY-98 15:10:20.0 )))))))))))))))) NDEX ; 5 . o kV: 130 OlA: 100 PITCH: 1,50 -17 . ...}_: ': .:.. . ,. ,. ł' ,!-: .. .. . ; " , P I C K E R '. . > . ' '-" ., ':':,,. f: '¥- c -;':'1 i u . tf, '- \\ R I G H T ", ,,:;f;. . i::' .... '" ".:: ,u"", "u ." "'j .'." .." l P Q 2 o o o , , . c,. . . ; f . " :t (. , , . ;- 'It, .-:-'. ,. , .. .".'. f .: 'f!" ' <, .łi .J '>:t t . :" ';; :>",\, u f ' . . . ,-., .- --.... h .-ł .. ...,< . t o __ n__ o , '. ,"- ......-........ ' ,,' n SIZE: 350 _ ' POSTERlOR " ;>, ..' 1 . ..." _.c ". f, FI';' , 4 "- Ryc. 8.204. TK. Rak prawego nadnercza. Rozległy naciek, wywodzący się z nadnercza, szerzy się na prawy płat wą- troby. Ich obraz radiologiczny jest identyczny jak tych, któ- re wywodzą się z nadnercza (ryc. 8.203). Rak i n a d n e r c z a wywodzą się z kory nad- " nercza. Zwykle osiągają duże rozmiary. Srednica na- cieku n10że przekraczać 10 cm. Ich budowa jest nie- jednorodna. Charakteryzują się obecnością tkanki tłuszczowej, ognisk rozpadu i zwapnień. Jeśli nacie- kają nerkę lub wątrobę, trudno je różnicować z guza- mi wywOdZąCYllli się z tych narządów (ryc. 8.204). p r z e r z u t Y d o n a d n e r c z y często wystę- pują w przebiegu raka oskrzela. Występują jako guzy lite o różnej wielkości, zwykle o średnicy kilku cen- tymetrów. Często rozpoznawane są za pomocą ultra- sonografii. W badaniu TK po dożylnYIll podaniu środka cieniującego prawie nie ulegają wZIllocnieniu kontrastowemu. I n c i d e n t o m a. Rozwój technik obrazowych i znaczny wzrost ich przestrzennej zdolności roz- dzielczej spowodował częstsze przypadkowe wy kry-
372 8. Jama brzuszna wanie guzków nadnerczy, na ogół nieczynnych hor- monalnie i niewymagających leczenia. Stało się to obecnie częstą przyczyną postępowania rozpoznaw- czego biochemicznego i obrazowego. Piśmiennictwo 1. Lee J. K. T., Sage/ S. S., Stan/ey R. J.: COlllputed Body Tomography with MRI Correlation. Raven Press, New York 1997. 2. Pacho R., PrusZYliski B.: TOlllografia k0l11puterowa w diagnostyce nowotworów nadnerczy. [W: l Radiodia- gnostyka zmian nowotworowych (Buraczewski J., red.). PZWL, Warszawa 1987. 3. Peppercorn P. D., Reznek R. H.: State-of-the-art CT and MRI of the adrenal gland. Eur. Radiol., 1997, 822-836.
NARZĄDY RODNE Bożena Góraj, Ewa Maciejewska 9.1 METODY BADANIA , Podstawową metodą obrazową w ginekologii i po- łożnictwie jest obecnie badanie ultrasonograficzne wykonywane przez powłoki brzucha lub głowicą do- pochwową. Ultrasonografia jest, jako badanie prze- siewowe, metodą z wyboru w diagnostyce tkanek miękkich. Eliminując narażenie pacjentki na promie- niowanie rentgenowskie, ultrasonografia znalazła szerokie zastosowanie w ocenie warunków anato- micznych, wad rozwojowych i zmian patologicznych narządów rodnych II dziewcząt i kobiet dojrzałych. W wybranych przypadkach diagnostykę rozszerza się o badanie metodą tomografii komputerowej i rezo- nansu magnetycznego. Spośród klasycznych metod radiologicznych z wy- korzystaniem środków cieniujących stosowana jest nadal histerosalpingografia (HSG) umożliwia ona ocenę wad rozwojowych macicy oraz badanie droż- ności jajowodów. HSG jako jedyna metoda bezpo- średnio obrazuje jednocześnie kształt jamy l11acicy oraz przebieg i drożność jajowodów. Do oceny droż- ności jajowodów stosowane bywają metody radioizo- topowe z użyciem izotopów ksenonu lub technetu. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej n1a ograni- czoną przydatność diagnostyczną. W prawidłowych warunkach macica, jajowody i jajniki pochłaniają promieniowanie rentgenowskie w takilll samym stop- niu jak tkanki otaczające i są niewidoczne na zdję- ciach przeglądowych. Uwidaczniają się natomiast zmiany patologiczne zawierające zwapnienia, np. mięśniaki macicy, potworniaki (patognomoniczne za- wiązki zębowe). Pelwigrafia, pneumopelwigrafia oraz badania na- czyniowe stosowane w ubiegłych latach nie są obec- nie wykonywane. H i s t e r o s a l p i n g o g r a f i a (HSG) jest bada- niem najczęściej stosowanym do oceny drożności ja- jowodów. Polega na uwidocznieniu kanału szyjki i jamy macicy oraz jajowodów po wprowadzeniu do ich światła wodnego roztworu środka cieniującego. Badanie wykonuje się w pierwszej połowie cyklu miesiączkowego, najlepiej w 7.-9. dniu. Badaną pa- > l cjentkę układa się na stole rentgenowskim i po ustale- niu części pochwowej szyjki macicy za pomocą kulo- ciągu, wprowadza się kaniulę, szczelnie zamykając ujście zewnętrzne. Następnie pod kontrolą rtg-TV wprowadza się środek cieniujący, jednocześnie wyko- nując zdjęcia celowane (ryc. 9.1). Histerosalpingo- grafia pozwala uwidocznić niedrożność jajowodów, spowodowaną np. zapaleniami narządów miednicy mniejszej, zrostami, oraz określić położenie, kształt, wielkość i wady macicy. Bezwzględnym przeciw- wskazaniem do wykonania HSG są: ciąża oraz ostre zmiany zapalne narządu rodnego. B a d a n i a u l t r a s o n o g r a f i c z n e narzą- dów miednicy mniejszej należy wykonywać przy cał- kowicie wypełnionym pęcherzu moczowym. Płyn w pęcherzu moczowym dobrze przewodzi fale ultra- dźwiękowe, co znacznie ułatwia uzyskiwanie dobrej jakości obrazów ultrasonograficznych narządów l11iednicy mniejszej (u kobiet macicy, jajników u 11lężczyzn gruczołu krokowego). Badania narządów , i" ::. :. : ',A:. R<;.:, . ,,' " ," : ":""'" -: . i' .", ._ . ..- :.. ,.. ", J Ryc. 9.1. HisterosaJpingografia. Macica dwurożna.
374 9. Narządy rodne " .,r " '..,. + . '., j."v.". .:':. . 'lo " , ." , ' . ", . ., . ... ::. :=c:I.. .. . ," .. , -7" . .., "-- .,. .. . '. -'d ;' .- '.,..... ' 1 ,1 'j v ..1 ., :, .,. . ,"-." ' " ". ;...1 .( Ryc. 9.2. Histerosalpingografia. Mięśniaki lnacicy (strzałki). .BUt:m:'11'"ftt r/l., ;{/ '.,...'<;;. ';,' , T " fi...."': :'4 .. ';, .... 'ł' , " jI-- . 'I. . )':. .' r :, 1 I Ryc. 9.3. Histerosalpingografia. Obustronne torbielowate poszerzenie jajowodów (strzałki). miednicy lliniejszej przez powłoki brzucha wykony- wane są za pomocą sond linearnych lub sektorowych o częstotliwości 3,5 MHz. Do badania jąder stosuje się sondy oczęstotli wości 5 MHz l ub 7,5 MHz. Wprowadzenie do badań sondy dopochwowej o wyż- szej częstotliwości 7,0-7,5 MHz poprawiło jakość i rozdzielczość obrazów małych struktur, np. jajnika enclonzetriuJn. Ograniczeniami badania USG jako Ine- tody diagnostycznej są: . gazy w obrębie jelit, . otyłość pacjenta, . niedostateczne wypełnienie pęcherza moczowego . blizny i niegojące się rany w obrębie powłok brzusznych, . ograniczenia powtarzalności obrazów, . brak współpracy z pacjentelli (pacjenci w ciężkinl stanie ). Ultrasonografia jest jedyną spośród obecnie wyko- rzystywanych metod obrazowania w odniesieniu do której nie stosuje się przeciwwskazań (ograniczenia jedynie w pierwszym trymestrze ciąży). Pozostaje ru- tynową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu gu- zów nowotworowych łagodnych i złośliwych, torbieli i guzów jajnika. Mniejsze znaczenie ma w diagnosty- ce raka szyjki macicy, zapaleniu przydatków. Badanie miednicy mniejszej lnetodą t o m o - g r a f i i k o m p u t e r o w ej (TK) powinno być po- przedzone odpowiednim przygotowaniem. Przygoto- wanie ma na celu opróżnienie jelit z treści pokanno- wej i wypełnienie ich środkiem pozwalającYln na jed- noznaczne odróżnienie jelit od innych struktur (tkanek miękkich). Najczęściej stosowany jest poda- wany doustnie w kilku fazach wodny roztwór jodo- wego środka cieniującego. Pacjentowi zaleca się po- zostanie na czczo i środki przeczyszczające lub wlew doodbytniczy oczyszczający w dniu poprzedzającynl badanie i w dniu badania. Przystępując do badania u kobiet w celu lepszego uwidocznienia pochwy i jej sklepienia lliożna zastosować tampony dopochwowe nasycone środkiem cieniującym. Rutynowo badanie TK wykonuje się warstwami grubości 10 mili, w ra- zie konieczności, np. poszukiwania zmian patologicz- nych w obrębie jajników, można zmniejszyć grubość warstwy do 5-4 mm. Ton10grafia komputerowa po- zwala obrazować w projekcji poprzecznej z lnożliwo- ści,-! rekonstrukcji czołowej i strzałkowej jednak ja- kość obrazów uzyskanych metodą rekonstrukcji jest gorsza od podstawowych przekrojów poprzecznych. Tomografia metodą spiralną ma tutaj wyższość nad starszą technicznie TK osiową. Najnowsza zdobycz techniki TK, czyli t o ITI 0- g r a fi a w i e lor z ę d o w a, unl0żliwia zobrazowa- nie - drogą odpowiedniego zaprogramowania rekon- strukcji zebranych danych surowych - badanej obję- tości bardzo dużą ilością cienkich warstw, co wydat- nie poprawia dokładność obrazowania i pozwala otrzYlllywać obrazy w dowolnych rzutach. Podawa- nie, w trakcie skaningu, donaczyniowego środka cie- niującego, pozwala dokładnie określić przebieg na- czyń i jednoznacznie odróżnić je od węzłów chłon- nych. Badanie przy użyciu r e z o n a n s u m a g n e- t Y c z n e g o powinno być wykonywane u pacjenta będącego na czczo przy nieznacznie wypełnionynl pęcherzu moczowym lub bezpośrednio po mikcji. W celu wykluczenia artefaktów pochodzących z pe- rystaltyki jelitowej i ruchów oddechowych, zalecane jest podanie domięśniowo tuż przed badaniem l alli- pułki glukagonu. Badanie miednicy mniejszej u ko-
9.2. Diagnostyka obrazowa w położnictwie 375 biety powinno zaczynać się od projekcji przynajlnniej w dwoch płaszczyznach, przed podaniem środka cie- niującego, z zastosowaniem sekwencji T] -, T 2- zale - żnych oraz gęstości protonowej. Zalecane są sekwen- cje echa spinowego oraz szybkie sekwencje, np. fast spin-echo, a także sekwencje z tłumieniem sygnału z tkanki tłuszczowej. Do oceny budowy warstwowej macicy najlepsza jest projekcja strzałkowa, a do oce- ny przydatków - poprzeczna i czołowa. Stosowane do celów badania środki cieniujące (w użyciu są to najczęściej paralnagnetyczne substancje na bazie ga- dolinu + chelaty) uchodzą za związki bezpieczne dla organizmu. Jakiekolwiek działania niepożądane ob- serwuje się tylko u l % pacjentów. W warunkach pra- widłowych najsilniejszemu wzmocnieniu kontI asto- wemu ulega błona mięśniowa (lnyolnetriu/71), słabsze- mu - błona śluzowa macicy (endOlnetrhan) i podście- lisko łącznotkankowe szyjki macicy. Widoczne są także zmiany grubości endOlnetriull1 związane z cy- klem miesiączkowYln oraz nawet kilkumilimetrowe zmiany patologiczne macicy, ze szczególnym uwzględnieniem kanału i podścieliska szyjki macicy. 9.2 . DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W POŁOZNICTWIE Diagnostyka obrazowa w położnictwie powinna być ograniczona do metod najmniej szkodliwych dla mat- ki i płodu. Szczególnym zagadnieniem w rentgeno- diagnostyce położniczej jest niebezpieczeństwo szko- dliwego wpływu promieniowania jonizującego na płód we wczesnym okresie jego rozwoju. W pierw- szym trymestrze ciąży jakiekolwiek badania radiolo- giczne należy ograniczyć do minimum. Bezwzględ- nie unika się badania narządów jamy brzusznej, zdjęć kręgosłupa lędźwiowego i miednicy. Wyjcltkowo w trzecim trymestrze ciąży jest dopuszczalne wyko- nanie pojedynczych zdjęć tylko w przypadkach ko- niecznych do ustalenia prawidłowego rozpoznania. Metodą z wyboru w położnictwie ze względu na do- stępność, łatwość obsługi i - co najważniejsze - wy- eliminowanie promieniowania jonizującego jest ba- danie ultrasonograficzne. Zakres zastosowania u l t r a s o n o g r a fi i w diagnostyce położniczej jest szeroki. Badanie to pozwala: . określić wiek ciąży, . ocenić rozwój i położenie płodu, . stwierdzić ciążę mnogą, . ustalić przyczyny krwawienia w czasie ciąży, . ocenić warunki do wykonania alnniopunkcji i określ ić ilość płynu owodniowego, . stwierdzić obumarcie płodu, . rozpoznać wady rozwojowe płodu, . rozpoznać niewydolność cieśniowo-szyjkową. Ponadto ocena USG Jest przydatna w podejmowa- niu decyzji dotyczących czasu i sposobu rozwiązania . . CI ązy. W przypadku wczesnego okresu ciąży obowiązuje zasada wykonywania badań ultrasonograficznych przy wypełnionym pęcherzu moczowyn1. W później- szych okresach ciąży badanie przeprowadza się po mikcji. ( Dotąd nie zaobserwowano występowania niepożą- danych następstw u ludzi, u których zastosowano dia- gnostykę z użyciem aparatury ultradźwiękowej. Fale ultradźwiękowe nie jonizują materii, jednak ich dłu- gotrwałe oddziaływanie może doprowadzić do uszko- dzenia kOlnórki na drodze tenllicznej lub mechanicz- neJ. Zastosowanie obrazowania metodą r e z o n a n - s u m a g n e t y c z n e g o w położnictwie jest ogra- niczone do przypadków, kiedy życie bądź zdrowie matki czy płodu jest zagrożone, a inne bardziej do- stępne metody zawiodły lub nie dały jednoznacznej odpowiedzi. Najbardziej krytyczny dla płodu jest okres embrionalny. Dotychczas nie wykazano szko- dliwego wpływu pól magnetycznych, stosowanych w badaniach rezonansu magnetycznego, na rozwój i różnicowanie komórek. Należy jednak unikać wy- konywania tego badania u kobiet w ciąży, a zwłasz- cza w jej pierwszym trYlnestrze. W celu zlnniejszenia ekspozycji płodu na zmienne pole elektromagnetycz- PT 1. .: l .: 1'- 11 04: 34AM. C5 21HZ i.(1t.U. 1 ea... Ab.o..." PWR" 0dB S3dJ 1 3/2 CAIH- idB .R CLIPER CI >F .:. .k . , II 'tio ,. "", ,- : -- -" . ..> .: . > I. .'-;t: . ,-. ł. < > x .". '1'\ " . . ił .,: :;\. " , , « c'"''; o.. . c- . .:: ." ,. 'W ;:. , tf' i,,," , ,/ ,lA . .S + DISTAHCE = S4.4. EXIT . ..:£: (" H )(J CAL Ryc. 9.4. USG. Badanie sondą sektorową przez powłoki brzuszne Wczesna ciąża (strzałki).
376 9. Narządy rodne ne badania wykonywane są głównie z zastosowaniel11 cewek powierzchniowych. Badanie MR jest pOlllocne w monitorowaniu wewnątrzmacicznego rozwoju pło- du. Bardzo dobrze widoczne są: kształt, położenie oraz wady rozwojowe macicy. Również narządy we- wnętrzne płodu, a co za tym idzie - większość ich morfologicznych wad wrodzonych, są doskonale wi- doczne w badaniu MR. Dzięki wprowadzeniu odpo- wiednich narzędzi stało się możliwe wewnątrzma- ciczne przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych ko- niecznych do dalszego rozwoju płodu, np. w przypad- ku wodogłowia. T o m o g r a f i a k o m p u t e r o w a jako metoda diagnostyczna wykorzystująca promieniowanie joni- zujące jest w położnictwie mało użyteczna. Wykony- wana w ostatnich tygodniach ciąży, do oceny wymia- rów miednicy oraz pomiaru wielkości płodu, jest bar- dziej dokładna i dużo mniej szkodliwa dla matki i płodu niż dawniej stosowana pelwil11etria rentge- nowska. 9.3 . , CHOROBY UKŁADU ROZRODCZEGO ZENSKIEGO 9.3.1 Gruczolistość Gruczolistość zewnętrzna - endometrioza - polega na występowaniu błony śluzowej macicy poza macicą, najczęściej w jajnikach, jajowodach, zagłębieniu od- bytniczo-macicznym, więzadłach odbytniczo-l11acicz- nych, jelitach. Pozamaciczne enchnnetriuJJl tak samo jak błona śluzowa w jamie macicy reaguje na stymu- lację hormonami płciowYl11i, ulega więc cyklicznym przemianom z okresowymi krwawienial11i. Patogene- za endometriozy nadal nie jest znana. Jako jeden z mechanizmów występowania rozważa się wsteczny przepływ krwi podczas miesiączki. Czynnikami predysponującymi są: . obciążający wywiad rodzinny . przebyta ciąża pozamaciczna, . pochodzenie azjatyckie. . m. ł , " ."Jo-<. ;., . R :j., ;" "\ .,= , : :1 ł :- I .,-. {' SE. TE: 8.0 TR: 301 r:oV; 40,0 THCK: 7 o -GAP- 2.0 .J1ES: 192JC2S6 PS; 2,000 B..IP: 90 QO:03:55 NSA: 2 :SAFł' 1 ąe a < , a F S.9L - '" . -:......... ... , ;" . ...."-O.... "'n'," 'f:", ! SLłCE: 13118 Obraz endometriozy w badaniu USG jest uzależ- niony od stopnia zaawansowania choroby. Ma to tak- że wpływ na wynik badania w tomografii komputero- wej który zależy od stadium hemolizy wynaczynio- nej krwi (ryc. 9.5). Rezonans magnetyczny cechuje się dużą czułością w wykrywaniu nawet drobnych ognisk endometriozy w obrębie miednicy l11niejszej. Pewne rozpoznanie można jednak postawić dopiero po wykonaniu laparoskopii i po ocenie morfologiczej pobranych zmian patologicznych. 9.3.2 Nowotwory macicy Nowotwory macicy występują w różnych postaciach nie mają jednolitego charakteru zarówno pod wzglę- .... " ..... .)j.- ", < ' 'V"o li1 ", . . ". : f l, :t. T E: 8.1 "" 'TR: 5"7 "'FOV: 40.0 "TH""1o(: 7. o -GAP: 2.0 -PES: 192x256 J!S: 0.750 AlP: 90 ..Q.O:08:18 NSA: 6 b SA R: 2.05 no a .:/ .;.;. .. r . t "" .I}'; \1t. '';t,' " .. .. ' " p ta'.. Ryc. 9.5. MR W płaszczyźnie: a - czołowej; b - poprzecznej. Ogniska endollletriozy w obrębie powłok brzusznych oraz spojenia łonowego. Wyraźne hiperintensywne ogniska w czasie T , -zależnYlll.
9.3. Choroby układu rozrodczego żeńskiego 377 dem budowy morfologicznej, jak i przebiegu klinicz- nego. M i ę ś n i a k i są częstymi nowotworami łagodny- mi narządów płciowych u kobiet. Występują najczę- ściej między 35. a 45. rokiem życia. Zależnie od umiejscowienia dzieli się je na: śródścienne, podślu- zówkowe, podsurowicówkowe. Mięśniaki ITIOgą być pojedyncze lub mnogie. Trzon macicy jest wówczas powiększony, o nierównej powierzchni (ryc. 9.6). Zmiany te bywają diagnozowane głównie na podsta- wie badania klinicznego i ultrasonograficznego. W przypadkach wątpliwych tomografia komputerowa może wnieść dodatkowe dane do diagnostyki, uwi- daczniając np. ogniska martwicy oraz pozwalając precyzyjnie określić rozległość zlTIiany. Szczególnie istotne jest to w sytuacji, gdy uszypułowane mięśnia- ki macicy współistnieją z płynem w jamie otrzewnej. Rezonans ITIagnetyczny jest badaniem bardziej czu- łym od ultrasonografii i tomografii komputerowej, jednakże również nie pozwala dokładnie zróżnicować łagodnego mięśniaka od leiolnyosarcol11a. y"',...:!i8S .(........... ''1 ...,-!> ':_;"1:"::" .--:-:t.= "'o"" '';"aM ... .. -. .......0 _,.(. .; j , & .....; ." ..... .\;.,.. .. '" I ... ";;". ¥ ,: ,: J ..'p, .1 . -....... : . _,o, . " . -.' . .... 0.01« ." "..:.. ". .<," ,:'..,.... /: . .-.;;--, '.:t-'.\" . ..... a'. .. , : ,.': ". . . '" :', ..,'.. ;'n A.-P;....... . ''n ;), ---.j. :0\..,. 't' , . i,; . I,; ...: '.- > " .., . .... 1..;" \'" ......: '. . -"'. >.:; '" \ "," .: ;. );.--.:': L, \.. J . .- '1'::'.. "," ; -.,;" ..:. . n" . .'Ji ! . "-.Y'" ./. .( $".- .... ...'W , , f: '-- ).. .'' ..... . '.- "':1..';". ... . .,Y'<: ., . ,/>. :. '- .,. ... W):. ,:.,. , .', . "'. '., ",. .( .' . ('.:" i:. ". .,t. . ... -"'\ . $o :..... . O . . kf>i:i '"'. ' t., ;.. \. . >. 't <," 6;... . ,f. .....: .--.:: .- ..;:p...... -'J1:....'}.i:' ,". ..,. J.9 . .. . .. ... ...... , .. ,,'i,:: >/"':<,.....łl ,, ,,,' .....1', Ryc. 9.6. MR. Mięśniak nlacicy (strzałki). t . U kobiet w wieku postmenopauzalnYlTI, najczęst- szym nowotworem złośliwym jest rak e n d o ITI e - t r i u 111. Ultrasonografia, przede wszystkim we- wnątrzpochwowa, pozwala ocenić grubość endolne- triunz. Grubość powyżej 5 mm jest wskazanieITI do wykonania biopsji. Badanie z użyciem rezonansu ITIa- gnetycznego jest bardzo czułq, jednak mało swoistą ITIetodą oceny patologicznego rozrostu end01Jletriuln. Z tego względu powinno być stosowane do oceny stopnia zaawansowania raka potwierdzonego bada- niem histopatologicznym. Tomografia komputerowa wskazana jest tylko w zaawansowanych przypadkach, w celu poszukiwania nacieków nowotworowych I i ... IR"... . . . '.'-, «.ł . I u ." '.:. f ... i ! j< .. .. \ ," .. l, . : '. : ; , ., .' ...t ,. , :ł....:. ... ' " " . . ., . ...... "t" . \c . ".. .. .. \. .. L, . ,... :' . , . ., 'I , , ł i>'.' --.. ,l ., -.., .. ., . t"" ,\<;. li..... ł : .ł:"\'" ... ! U\.: ! .< :.. . .. I ..: < , .. . , ... . . . : '" . u.. . . .. '(..: "':. >-" ,< t :-.' ,, ... . t;.. . . .'" , . ., -: ... ."'.... .s .. -, .. . .' '" ... Ił ., . .fi' If . . .:<-,. .. .. .. , '. I { '-ł' , .. ,. .:.. .- ...:,. , ," .. :." ,.' ..' "'ł ':"- - - . -f.-. .£ ...",. ./f .. . 1: ,.,. :s». "',;;,,:"_ ,,/-Y'" '.. ::.(: ..m ". ." : ,. . . . '-':f " .,.. ., .:\-: ., <.. '!fl ' , i!t '9K' , . +y ."S.. . r,,; Co i. "f . ;-:-.. ,ł, ., I' ' .. c, " 'tj., ,u; '" .. ł' . . - .': .'.)' .'.. Ryc. 9.7. MR, sekwencja TI-zależna po podaniu paranla- gnetycznego środka cieniującego. Rak endolnetrill111 (strzał- ki). w otaczających tkankach oraz przerzutów w węzłach chłonnych. Rak s z Y j k i m a c i c Y to drugi co do często- ści występowania, po raku sutka, nowotwór u kobiet powyżej 50. roku życia. Zazwyczaj wykrywany jest podczas rutynowych badań cytologicznych testem Papanicolau (Pap). Badanie ultrasonograficzne ma niewielką przydatność diagnostyczną, gdyż pozwala wykazać zmiany o dużym stopniu zaawansowania. Również badanie TK jest przydatne dopiero j ł ,.' ł ił, t, I I i d ' CENTRUM ZDROy,ł.'IA MATKI 'p(jtJd ! ,,,. I I f W:1983 l: :. 5 z: 1. Ił ; +0.0 cm +0.0 cm 10; 011149 ,,'" 'u -63 FES .: 18;',' '. 'u . -61. ' ..... I> , :, ,', <', . (, ' ,.. < . >. , ' ... f " '-,-:: " '._ . ,.:10 ._.,. :: . . '. , , .\..-" , .. > " :\. ... '. } , .' . .. . , ,. .,;. . . . ł ':-:ł oj, -': " 'ti:' E .' "" .<..." .". . 'Ii"; ..t " ,. ::': . : ,J "... , ... n "%,. . ... . ". ,.:. " . f J :; :.> A , .. : .'1' '. R '.' .'.-'. 5 '..u . .?) FOV:t2X,. T .. .e:ś.,.' /.J.. ..ł.s.h:"'. ł.'. . ., .. M- . !.><... -ES.'256x '4'. ... $; 2.' . . LIP( 90 ....;;16 ..SA:, 2 CONTRAST:MAGNEVIS sAR.' 1 38 ,.B ,z", li ,'!I,i" u. ł{ .. "'<L . . " ,. ,. ',t;'\': , . \ ":' -,'1 '>. :. ..", . , ;,".u" ,n" . ':", \ ,, "... ' " '. ' -. . >. ' \ ..t . -1 ...... ._'" "'.,....... . .. I. "': . . ':-' :-;' .. ..r ł.'" . '' i& .:";. '..", l .L......J . .4:!: __ ....: :)::: (,.. ,. ..a.::H:.:_: p, Ryc. 9.8. MR w sekwencji z wytłumienielll tłuszczu. Rak szyjki lllacicy (strzałki).
378 9. Narządy rodne w późniejszych stadiach zaawanowania, wówczas gdy następuje pogrubienie szyjki macicy oraz nacie- kanie trzonu i pochwy. Rezonans magnetyczny jest najlepszą obrazową lnetodą diagnostyczną zalecaną w celu wykrycia guza, określenia jego rozlniarów oraz kierunku szerzenia się w stosunku do przyle- głych tkanek (ryc. 9.8). Zarówno tomografia kompu- terowa jak i rezonans magnetyczny są stosowane do oceny powiększenia węzłów chłonnych - kryteriuln uznawanego za podstawowe w wykrywaniu przerzu- , tow. 9.3.3 Nowotwory jajnika Nowotwory jajnika zajmują pierwsze miejsce wśród przyczyn ulnieralności na nowotwory narządów płciowych kobiet. Najczęściej przebieg choroby jest "':t i. t : j ;., ." t . ;::{' .J:--,... j' "':łI!= . .. .. gr... t : :' " , ' . ..ł < , : "'< ' >IW. "",' '. .'f. ' :""'f':ł!:;-H' " ,ta< I ..,t ::fi ." '1" : . .." ,j ;; t , , , 21;" , \ ...-;.;" ... ".< ....q, '« , , *"( ." -:;.". "k .\.. ' f ,... ... , <--' . . "0 ." ..,;) ( ';',":' . ..u '_"_";;;':;. ,: _'." . , ""':>..,'". ! "o ł '. ._:;... :__". _: .. : ' I ltWt ft('!' , ;-,.. ' . '-<,--" ':, ," ; . . .. -. .. r t , . " ...,' --I' >":'\.;, t.ł . '+ . , t" "'...... '. ". . .. " ,I ,. ': ' ,) ł- .. (_ ' I : , ,; 'i i" .... ,.' :,;(, , "," '. , " ł" " " , "". . , :',,' <' :: ,_""":.,,-.c_} : n',( ," . jf 'i " . X,", ..,:- "", , .' 44Ił, ,'., ł'1_ ".".."i, ., ." j'- L ' ' . SA4lf ., " : .-H. . .-::- .. :(.; ,11 . L ,t "-- . :': . ;',.'r ,', .AI . . "'.+ " ,., ':''-,:: ':jV<" ",;1&' < :. ., I": : "JP''''''' ':', ' '''łł Vliw Ot f- , , ' :..' J'.. IM1 '.,' ",,"': "1, ti,__::r' , ').' 1"""r: -m:.Jt!W'{"'.1 , _..;., 11: t;;::. < ' ł -. 1ł1.. ' ,I, .n! ,. i; j" ... h ij , :'., ,,',, -, .ji, .....: .--:'';., {. > - .. '* ';ił <"',: , "o "'---'."..' "".".l' ':: 'i" "'h.'T'<', r.Di Mf , "'';; 'tJ.,".l i,'<' Ryc. 9.9. TK. Badanie tnetodą spiralną z zastosowaniem rekonstrukcji wielopłaszczyznowej. Duży guz jajnika o bu- dowie litej z ogniskami rozpadu (strzałka). ... ,... '- .. o,. ... ,o: 2604"'$ f, Tooy t 1 h'1<1 ,<O 'T U-.. , 3-.JAN-96 3;17:38.2 ....""'. ...-.., ,-,:...., , . 'I; :-.'t. .... ,:... "ł >l-:"łlt{ ':a:- ..., ' 'i' "..II .. " 1304. * , TU,T: . O., 17 rlELDFVLL , t'ł>łt CI( : a. .' lNOtX' a + II ł<V' '130 mA 125. F ,1', ,., ,"<>, !II.-, P 1 'c K £ ,R . Ił' "t'... \ v R t o T "" \ l ,,: ,. ., R: f P ,Q 2 O' o . , , ! ! < .-: "'" , t'- l! .; -. , .. " ;u:.J1' ,.po iI. .' . <"'m ,- . - :j. ":;" "'.- ..0 . "'IiiI ,-Ńł . t'IłI "...w- ..,.- -. łt: .""': , , , l' . 101.. 1(...".. : 27 V""fMI : ..38 33 CT )6 ,1,, __ . OI:T J:UM , , . v. u....o,. < TR .. H AL.ł...> Ot'> ... .et. r-.or: t.yp. '......... . . , Ił.... ...-'k .,. ..... .!tA ,,4Ir .....<; .: .. .... . Ryc. 9.10. TK. Potworniak prawego jajnika (strzałki). bardzo długo bezobjawowy. Objawy występują do- piero po osiągnięciu przez guz dużych rozlniarów. Nowotwory jajnika są bardzo zróżnicowane pod względem budowy morfologicznej (lite, torbielowate, mieszane torbielowato-lite), mogą wykazywać rów- nież różną czynność horn10nalną (ryc. 9.9 i 9.10). Rozpoznanie t o r b i e l i jaj n i k a nie przedstawia większych trudności, a dokładność diagnostyczna USG wynosi około 900/0. Torbiel prosta, jednokomo- rowa o regularnym owalnym lub okrągłym kształcie, dobrze ograniczona może mieć w badaniu USG drob- ne echa wewnętrzne. Wielokomorowe torbiele różnią się od jednokomorowych obecnością linijnych ech , Im! I I I ' + ..w; .- M"; DR" WIA MATKI I PoLKt " . . f;; . < <i r .,p' . . :' pi< ."e 'I l" ,.'. _ '.':_' r . &: , ,; .l ,> . M" '", I, f', . " "'\..;. , " , . ..' ", , 1 ." li /;- " ;...". .( ., , +lit '\ ; \. .'1 . ' t ' ,.' ,< :. (' ".... .. .. . :", ..O .'. 33.0 . : 6.0 2 o ., <.... .:Io,p;' ;'. .". ' 2,;.' ,,' 1 ' ,,' , I 3. :, " t . . ,: , ' .'1.,..:. " 'I. , ' 'I; '....-:...: . .. . :.1' 's" . -: - - ': ..' ."/4''-' " r« ...",111 ł, '1. . L. ":; " 1 \ .' . ił'&-" "ą: 'I.,;; , j ;. f . ""'" {.'", ','-. a I" , F,-- , ,. 3 I , I' W:.' , ',L: -:. "7UM ZQRdWłA MATK1- -,LKI . >;:. ' ! < " I ,,' li r t . .... ........ . .. " to .. O ., " A f 1< ..' . . n-: " Y,.- '. . , { " I..J," j MIli ' '.' ':. [i1 ': ':r '>iJ 'Y, ....' " 0 ,.. ,. -ł," ,< o ". '¥". . i . 6.0 . , ; , l. 20 f" ' .2 ".:.,;'. :. "'"",, '. . " 33 ' ,- ;:1 "". . .. . :'., : i 't . t," , >' ,. .: :, . ,. Ił ł+< ,', :", -. ł . ". \ 't-J; s: . :: -. <".- . ':'.. ',' k' :". ., ('.: .- :t: ,)1 i. '<' . ., ..... U. .,; 'dlł ;'.' ¥S' .. '. '. ; ,-;-.... , ' ,. :. t": 1'<- , . b ,.: ,(d - 0"0 ;...T " . NI <' . , 3' 'q-"::r : . '.' """ .... ,. , ':. ł$(' F! Ryc. 9.11. MR, sekwencja T,-zależna: a - przed dożylnytn podaniem paramagnetycznego środka cieniującego (płasz- czyzna czołowa); b - po podaniu środka cieniującego.
9.4. Choroby układu rozrodczego męskiego 379 - ł --'. ..,. ". 0981 29A. EC? 23H Lut1r' . , e,.. . . ttdoVł9 110..0 / " '. .. Id' ,qłi 1 3 I -AlH 4<łB - CAlIPE" !Ił'" .ts. L . H '" ..:t..," ....-:1 . 'I' . 1< :.<. ) . , . "-< ,- '. i' '1 ; ..., .... x DISTAHCE · 23.0_m + DISTANCE = 39.3mm EXIT +1 CL. E CAL Ryc. 9.12. USG. Badanie sondą dopochwową. Zmiany drobnotorbielowate (strzałki) w obrębie jajnika. odpowiadających przegrodom llliędzy poszczególny- Illi zbiornikami płynu (ryc. 9.] l). Pogrubienie torbieli oraz obecność wyrośli brodawczak owa tych endo- i egzofitycznych przemawia za zmianą złośliwą. Ultrasonografia, szczególnie wykonana sondą do- pochwową, jest tu badaniem pierwszoplanowym (ryc. 9.12). TK i obrazowanie rezonansem l11agnetycznynl wskazane są w przypadkach, kiedy powstają wątpli- wości czy zmiany stwierdzane w badaniu USG są zmianami złośliwymi, czy łagodnymi. Ocenie podda- je się także przymacicze, narządy sąsiednie i węzły chłonne, co zapewnia dodatkowe przesłanki w proce- . /.. . Sle rozpoznawczo-roznlcuJącym. 9.4 CHOROBY UKŁADU ROZRODCZEGO MĘSKIEGO f 9.4.1 Rozpoznawanie przyczyn niepłodności u mężczyzn ) Niepłodność męska może wynikać z powodu: . zaburzenia czynności jąder . zaburzenia w transporcie nasienia, . zaburzeń czynnościowych. W diagnostyce przyczyn niepłodności nie należy zaniedbać pełnego badania przedmiotowego. Wyko- nuje się też badanie morfologiczne nasienia, gdyż u co najmniej 85% niepłodnych mężczyzn występują wewnątrzpochodne zaburzenia wytwarzania plemni- ków. Zaburzenia w transporcie nasienia wynikają głów- nie z niedrożności dróg nasiennych. Niedrożność ta może być wrodzona lub nabyta. Radiologiczne bada- nie dróg nasiennych (vesikulosenlinodeferentografia) uwidacznia najądrza, nasieniowody i pęcherzyki na- sienne. Wykonywane jest ono w wyspecjalizowanych ośrodkach w celu ustalenia przyczyn męskiej nie- płodności oraz diagnostyki stanów zapalnych i nowo- " tworów powyższych narządów. Srodek cieniujący (1-2 mI), który llla uwidocznić drogi nasienne wstrzykuje się cienką igłą wprowadzoną w kierunku docewkowym do światła nasieniowodu naciętego po- przecznie w obrębie nloszny. Następnie zmienia się kierunek igły i podaje 0,5-1,0 mI środka cieniującego J t do odcinka nasieniowodu prowadzącego do najądrza. Badanie przeprowadza się jedno- lub obustronnie. Zdjęcia wykonuje się w projekcji przednio-tylnej (lampa pochylona pod kątem 45° w kierunku nóg), skośnej prawej i lewej oraz ewentualnie w projekcji grzbietowo-krzyżowej. Cechą obrazów prawidło- wych jest ich sYllletryczność w stosunku do linii strzałkowej ciała, ponieważ u poszczególnych osób nawet prawidłowe obrazy różnią się znacznie nliędzy sobą. Badanie pozwala ocenić przebieg: . nasieniowodu, . ujścia pęcherzyków nasiennych przechodzących wraz z bańkami nasieniowodów w przewody wy- tryskowe, . przewodów najądrza. W celu oceny dróg wyprowadzających nasienie wykonuje się uretrografię lub cystografię mikcyjną. Do badań kontrastowych cewki moczowej należy sto- sować wyłącznie środki cieniujące łatwo rozpuszczal- ne w wodzie, gdyż środki oleiste (np. lipiodol) prze- dostające się do żył okołocewkowych mogą spowo- dować zatory tłuszczowe w płucach. Radioizotopowa diagnostyka męskich narzą- dów płciowych. Scyntygrafia moszny (skrotoscynty- grafia) jest pomocna w diagnostyce różnicowej skrętu szypuły jądra oraz ostrego zapalenia jądra i najądrza. Jest to badanie szybkie i proste, a jego czułość ocenia się na ponad 90%.
380 9. Narządy rodne 9.4.2 Zmiany chorobowe gruczołu krokowego Podstawą badania gruczołu krokowego (stercza) na- dal pozostaje badanie jJer rectU/'71. Pozwala ono okre- ślić wielkości płatów, konsystencję gruczołu i jego powierzchni. W radiologicznym badaniu urograficz- nym lub cystograficznym powiększony gruczoł kro- kowy powoduje objaw wpuklania zarysu dna pęche- rza moczowego, lecz ocena wielkości gruczołu na tej podstawie nie jest miarodajna. Badanie ultrasonograficzne (USG) gruczołu kro- kowego oraz ocena zalegania 1110CZU przez powłoki jamy brzusznej ma jedynie wartość orientacyjną do- tyczącą jego wielkości i ewentualnie dużych zmian morfologicznych w jego miąższu (ryc. 9.13). Dokład- niejsze jest badanie wykonane sondą doodbytniczą. Ze względu na dość powszechną dostępność tej lTIe- tody, prostotę jej wykonania i wysoką wartość dia- gnostyczną (również biopsja pod kontrolą USG), każ- dy pacjent, u którego w ocenie jJer rectU/71 stwierdza się zmiany gruczołu krokowego, powinien być bada- ny tym sposobem. . > '9-,.(." -x«>. o" I ;.. ," " , "''''Ł :tłł ,P '1 , Ii><." 11 L ł ,:t:'łltł! ,H.. '" . .. . , . ,,I'''i J li ,'r< j.- : , : 'r', ,.' > . ' ! lO>!! k ł W , ,11 'm " .... ".' " ',' "ł(, H."." . ł I' , " . c, W .TI "," ',', ,:., tf', " ., ., H . i .; , . ., . . , W f f ' .,., ,., .;1 }ł .,.. <.;. ".' "., ' . r ,J , , ., H_ J . ! :-: '. I ' . . ' . " ;; ''I 'U j .. , -M V'L .w . ' U . IW " I, . , .,w , <if' >1. '- "<.:. ''9-?! , .. ł. W . '. '. ' " f;'" ,," > *' ".: '. , > I - 1#' " . '. , <,.." " . ;, .. I {'I ;' . :'" . If," > . ,.' . ,.'.ą'. , ""'" .m'..... "'., ł ' #łj> 't " ,i Ryc. 9.13. USG. Ropień gruczołu krokowego. Przyczyny łagodnego p r z e r o s t u g r u c z o ł u kro k o w e g o nie są znane, prawdopodobnie mogą być związane z przemianami hormonalnymi, których powodem jest starzenie się organizmu. W obrazie ul- trasonograficznym przerost gruczołu krokowego cha- rakteryzuje się powiększeniem jego rozmiarów, wy- nikającym ze zwiększenia liczby elementów gruczo- łowych, co również przyczynia się do zlTIiany struk- tury wewnętrznej narządu. W przypadkach przerostu torebka gruczołu pozostaje zawsze równa, gładka, wyraźnie widoczna. Badanie ultrasonograficzne son- dą doodbytniczą, umożliwia wokoło 95% przypad- ków prawidłowe rozpoznanie przerostu gruczołu kro- kowego. Największe trudności diagnostyczne wystę- pują w ocenie przewlekłego zapalenia gruczołu kro- kowego. We wszystkich wątpliwych przypadkach należy wykonać biopsję aspiracyjną gruczołu pod kontrolą obrazu USG, dokonywaną z co najmniej kil- ku obszarów miąższu tego narządu. Rak g r u c z o łuk rok o w e g o może mieć długi przebieg bezobjawowy. Często występują obja- wy niedrożności ujścia pęcherzowego cewki 1110CZO- wej, zwężenie moczowodu oraz krwiolTIocz i ropo- mocz, których nie stwierdza się w łagodnym przero- ście prostaty. Charakterystycznym objawem jest zwiększenie aktywności fosfatazy kwaśnej w surowi- cy oraz zwiększenie stężenia antygenu swoistego dla gruczołu krokowego (PSA). Ultrasonograficzne objawy obecności procesu zło- śliwego to: asymetryczne powiększenie gruczołu z zatarciem jego zarysów, zmiana echogeniczności w obrębie gruczołu (ryc. 9.14). Powyżej 250/0 przy- padków raka stercza to zmiany izoechogeniczne w stosunku do prawidłowego miąższu. Badanie USG ma więc ograniczoną wartość różnicującą w diagno- styce pacjentów z podejrzeniem raka stercza. Badanie TK jest zalecane, gdy zachodzi podejrzenie obecno- ści przerzutów do węzłów chłonnych. Rezonans l11a- gnetyczny jest najefektywniejszą metodą uwidacznia- nia i oceny miejscowego oraz naciekającego szerze- nia się nowotworu (rozrost poza torebkę, naciekanie pęcherzyków nasiennych) oraz przerzutów do wę- złów chłonnych. W przypadku podejrzenia przerzutów do kości, za- leca się wykonanie badania scyntygraficznego. "<.$ ", ,:.. ....1<1".. ... ,. ,' "<'$",j,:U+ 1 ". . .. '. F'RQ .rOCL I C . . '. . .,':;'. ."'!f. ,. -) , ti ,. ., !tA ..,;łt, ,"" · 4 l"" ' , . ,.,!tl u u '''' ';;"" . " "f',.. II, " > ':., .< .t../. " $UPIN: IPRO /'t tr ':,',T \, ,'" u f,. ! -. ."; ::.4:- ... .,;:11:".... .1 / ' STEP 0 5 C I STEP 'I' C. I STEP DEC. . I WRI TE -II E:Rf=lSE: ARE: PRM VOL SUR LL. lJ T l, r '> :.-"{: .. .j . ) ,.:"(" " .,1<"" . . >, . : __: ;. ,,ł. . ;.! ,.. I >.< t ł < '( "..-co ". . ...t"t ' -;1 _ .J:. ' . ""i ,J.ii I , ...... :?".:':, ' 'i", ;.li':,: '. ,', 'k ", .... ,i.! .,',j .', J. G;' ".., I ."', HiJ'" i'::' «' . '\ '/"f;> .' I ' ł .(J1 '. 1,,1 ł I',., ";.' ł ....; .'.\ ,t'.. 1'/,,' '., "".",,.."j ; \\ }tl,< t," t!i.' I ' '\,) ') " .-. !i. 4j '», li , I" .. "''11 ' " ;t 'ł:':.';' ".( .. " ' , j -' .; " '., < : . ą .' , ' , : ... " ',' u.. ! ( +. ,,(\ .' . i T:. ,. ':: '_.' '.V< .,. I i ' tł . ,I' . . { c C C C C 5:.1C " ' . I' .. ł. ..- . . . j . . . l" '. ,'" t . . f"t!. I ":, ." I,' I', I ' ił ft!t . :J r '. . J fJ ,,' .. Jw 'W :":/ ." t: . .,;. 1. .' ..;r...' Ryc. 9.14. USG. Badanie sondą doodbytniczą. Rak gruczo- łu krokowego (strzałki). 9.4.3 Zmiany chorobowe jądra i najądrza Ultrasonografia jest badaniem pozwalającym w spo- sób szybki, nieinwazyjny i bardzo dokładny uwidocz-
9.4. Choroby układu rozrodczego męskiego 381 nić zawartość moszny oraz ocenić zmiany l11orfolo- giczne w jej obrębie. Jest to badanie z wyboru w ra- zie podejrzenia chorób l110szny oraz jedyne badanie pozwalające monitorować zl11iany narządów worka mosznowego w trakcie ich leczenia. Prawidłowe jądro w obrazie USG jest tworem o dość wysokiej echogeniczności, równych zarysach, z bardzo drobnymi, regularnie ułożonynli echami we- wnętrznymi. Między zarysel11 jądra a otaczającą je osłoną białawą w warunkach patologicznych l110że znajdować się niewielka ilość płynu. WY111iary prawi- dłowych jąder l11ierzone wzdłuż ich długiej osi wyno- szą od 1,0 Cl11 u dzieci do 3,5-4,0 Cl11 u dorosłych. Najądrze uwidacznia się w USG jako obszar odbić fali ultradźwiękowej położony do tyłu i nieco bocznie od jądra, o echogeniczności trochę większej niż jego . . mlązsz. W badaniu MR przy użyciu cewki powierzchnio- wej jądra są widoczne jako twory owalne, jednorod- ne, o średniej intensywności sygnału w obrazie T ]-zależnYl11 oraz dużej intensywności sygnału w ob- razie T 2 -zależnym w porównaniu do podskórnej tkan- ki tłuszczowej. Jądra otoczone są cienkim pasmem o sygnale o słabej intensywności, odpowiadającym osłonce białawej. Widoczna jest również niewielka ilość płynu między warstwami tUllica vaginalis. Najądrze w obrazie T)-zależnYl11 charakteryzuje się pośrednią intensywnością sygnału, a w obrazie T 2 -zależnym jest znacznie mniej intensywny niż ją- dro. Powrózek nasienny, splot wIcIowaty, widoczny jest jako kręta, cewkowata struktura, słabo intensyw- na, mieszcząca się przy górnej powierzchni jądra. ł Nowotwory jądra. Najczęstszym nowotworel11 ją- dra jest nasieniak, który występuje w 30-40% wszystkich nowotworów tego narządu; kolejne pod względem częstości występowania są: rak zarodkowy i potworniak. Głównym objawel11 jest stopniowo po- większający się guz l11oszny, z reguły niebolesny, czasami powiązany z niewielkil11 urazem. Gwałtowne , J \ !iIf' . ...... 1 . .: . '-""'" < yir-t .. ."ł" Ił : .. ł. * . 13-' 12<'92 28:83:0.6 STOP FQ75 AT96 FC F* OF 15 I "6 I FV (2 I DR 4'5 I Ct 50 I SI 59 EV 54 I I . I < 1:-, " < ,. . ." J .. :" '" ,"". .-' "I( . :.. ". . , lJ · 1-" 18900 .. 'łW.BRy.cz-a.alk""Sk;,j.23 [ZJ > :; " III: , ł. ! I: 1-+ tO= 3 9ft" ID. BLADA Ryc. 9.15. USG. Guz jądra prawego. powiększenie się guza może powodować przeszywa- jący ból z towarzyszącym krwawienielll. Podstawowe badanie diagnostyczne stanowi USG, połączona z ba- daniel11 fizykalnym. Gdy wynik badania okazuje się niejednoznaczny, np. istnieje rozbieżność między ba- daniem ultrasonograficznym a badanielll fizykalnym, przydatne jest badanie metodą rezonansu magnetycz- nego (MR) lub tOl11ografii komputerowej (TK). Dzię- ki tym l11etodom można uwidocznić guz, ocenić jego rozległość oraz stwierdzić powiększenie węzłów chłonnych. Zalecane jest także wykonanie tomografii komputerowej płuc, w celu wczesnego wykrycia przerzutów (drobne przerzuty mogą pozostać nie- ujawnione w zwykłym badaniu rentgenowskim). 9 ID: SAHODZ1ELNY SZPITAL WOEWODZKI 02.02.28 : . : --." .. ... . t ,.k-::. t : z ' ., ""..d. . H_,.>.<; ''':_' .. <., .-,":, . .,_..'. .. '. z ....J" ,.."" lłIi , t .. . <. ł " , ł. , :<' ># .< ,;"+ , .,. ) , ..- ", , .' . , ! ,> ". .. ". ..... . . .... .,.:".,.1....::.,.. .,i!''' __ '-ł -'d I "":' .,f .-.:>;_. ,"" . >-, t < .,.. '. '>-,.: ')' :;; ., .....'" . .., , . I< .' ..: '"!o,.',' '.A : ł< "'-$, .. 't t, .... .1" " . . ....,:(1' , ...... 81' 82. 6.0 . ,--, > '-" : 81' 82 8.0c . Ryc. 9.16. USG. Rak jądra prawego. Jądro lewe prawidło- we. Wodniak jądra. Praktycznie u 100% chorych ba- danie USG umożliwia prawidłowe rozpoznanie wod- niaka. Wodniak jądra objawia się w postaci bezecho- wego obszaru wokół jądra i najądrza. Różnicowanie l11iędzy wodniakiem prostym, sal110istnym a wtórnym sprowadza się do ocenyechostruktury jądra i nają- drza. Jeśli jądro i najądrze są w obrazie USG prawi- dłowe, l110żna na tej podstawie rozpoznać wodniak samoistny. Jeśli natomiast obserwuje się zmiany echostruktury jądra, należy podejrzewać pochodzenie odczynowe zmian. Przegrody w jamie przestrzeni płynowej świadczą, że wodniak jest zejściem krwiaka ]ub ropniaka. Zapalenie jąder i najądrzy. W zapaleniu jądra obserwuje się rozlane zmniejszenie echogeniczności jego miąższu. Echa jąder są słabiej zaznaczone, po- rozdzielane przestrzeni a 111 i bezechowYl11i. Zapalenie najądrzy charakteryzuje się ich powiększeniem i zmniejszeniem ich echogeniczności. W okresie ostrego stanu echogeniczność najądrzy l110że być znacznie osłabiona. Zarówno zapaleniu jąder, jak i zapaleniu najądrzy często towarzyszy odczynowy wodniak.
382 9. Narządy rodne BELCHATICIW ZDO lD( ( ,'T ) OZ/12/12 J ZO:54:3b 111 .. . . .-.; . .... . .- 1; , < . -;-:" . FUS ftiil34 f:'! PHR: 80;' . . * s .. '.. 1-:<" :::ł .... , #:.f" . ,' . "-'"':.y".-. j ",,,'". .. ...... , " ":;: ... . ł "F : - . . :j! . .:. ;ł>i . . :' , t._t. .t, ,....40'100. , 'S"'G '.'-'.-. ;:>.mW. \-,U ł>""" , H"' ,"-c.. ł "'..T.:.:-..-.t'" : " a II. , .....:I . ł .ELCHATH ZDO . , IDI 1 I 02....12/12 J 20:55:13 " 111 . . . , F' US. ':' 4 m PHR: BO""' . u , 'v. . , < ' .... .;,. 'IJ; , , , , , < '. ;..':'''" .. H L .... ":-f. '.-::" >ł . ':. d: . .._ :.; .) > , v ...... " :'ł' ł.._.>_::" . J,t .+,> ;_1. , ol , j.. t ..,. "'..$< ,'';' . "\:> .. -<-'.' t ... . .. . " ". ł;. .. '- -' :-.- ."""} .:.Jo<""4 , "ł.:.. ....>jI;......... 't. .> ł ". ... A" p.. ',> U]" t" "._-'. 'm '" _n.:< ....ł. .-' *. ł- -..-: ..: l'), ;.' ''''j' 7." : +> ." : '1.. ' -t !<I <, l: '. :" . . . ,. ' .. -:....). '" ! , (y) ... J --"_..wf ,,' .ł' . ." F b : -r.;: Ryc. 9.17 a, b. USG. Wodniak jądra. Urazy moszny. Badanie USG pozwala precyzyj- nie ocenić, czy podczas urazu doszło tylko do po- wstania krwiaka moszny, czy też nastąpiło zmiażdże- nie (pęknięcie jądra). . Zylaki powrózka nasiennego. W badaniu USG żylaki powrózka nasiennego widoczne są w postaci pasmowatych, linijnych obszarów braku odbić fali u]- tradźwiękowej wzdłuż powrózka nasiennego. Piśmiennictwo l. Aallfas K., Korrs M.: Radiology, 1980. 137. 167. 2. Boss E. A. i in.: The role of MR inlaging on invasive cervical carcinoma. Eur. Radiol., 2000, 10, 256-270. 3. Brqerf l., SpacYliski M., Pisarski T.: Gin Pol., 1982, 9, 593. 4. Ca171pbell S., NelV111al1 G.: J. Obstet.: Gynecol. Btit. COlnmon., 1971, 87, 513. 5. Defer R., Harrisf R., Hadloek F.: J. CI in. Ultrasound., 1082, 10, 9. 6. Frqezek A., KliTl1ek R.: Zastosowanie obrazowania za pOlll0Cą ll1agnetycznego rezonallSU (MR) w ginekologii i położnictwie. Rez. Magn. Med., 1993, 1, I. 86-90. 7. Gordon A. N. i in.: Preoperative assessnlent 01' ll1yon1e- trial invasion of endon1etrial adenocarcinon1a by sono- graphy and ll1agnetic resonance imaging. Gynecol. 011- col., 1989,34,175-179. 8. Gral111u111 P., Berkolt'ifz. R., Hobbil1S l.: Alll. J. Radiol. Clin. NA, 1982, 20, 353. 9. Grasel R. P. i ill.: Endornetrial polyps: MR ilnaging te- atures and distinction froll1 endometrial carcinolna. Ra- dio10gy, 2000, 214, 47-52. 10. Hadlock F., Defer R., Harrisf R.: J. Ultrasound Med., 1982, 1, 97. II. Hoehler C.: Contemp. Obstet. Gynecol., 1982, 20, 169. 12. Hrieak H. i in.: Endometrial carcinon1a staging by MR ill1aging. Radiology, 1987. 162, 297-305. 13. King D.: Radiology, 1973, 103, 167. 14. Nelson L.: J. Clin. Ultrasound, 1981,9,67. 15. Pisarski L., Spac::.yTiski M., Brq::.erf l.: Gin. Pol., 1981, 10, 855. 16. Posfe111a S. i in.: MR ill1aging of uterine cervical carci- nOlna: cOlnparison between fast spin-echo MRI and GRASE. Eur. Radiol., 1998, 8, 45-49. 17. Raybllrn W: Aln. 1. Obstet. Gynecol., 1982, 144, 967. 18. Robinson H., Fle111ing l.: Br. J. Obstet. Gynecol., 1975, 82, 703. 19. Sirnis S. i in.: Myoll1etrial invasion by endoll1etrial car- cinolna: assesslnent by MR ilnaging. Anl. J. Roentge- no1., 1992, 158, 565-569. 20. SpacYliski M., Krqjelvski A.: Gin. Pol., 1985, I. 45. ] 979, 3, 45. 21. Spacy/iski M., Pisarski T.. Brqerf l.: Gin. Pol., 1981. 7,591. 22. Spaczy/iski M.: Gin. Pol., 1985, 7-8, 397. 23. TY171i1iska B., lakuboH}ski W: Rez. Magn. Med., 1994, 2, 2, 27-33.
l' UKŁAD KOSTNO-MIĘSNIOWY { ł , ł Janusz Bruszewski, Andrzej Ziemiański \ 10.1 METODY BADANIA . B a d a n i a k o n wen c j o n a 1 n e. Z d j ę c i a r a - d i o log i c z n e. Podstawowym badaniem układu kostnego są klasyczne zdjęcia rentgenowskie, wyko- nane w co najmniej dwóch prostopadłych do siebie płaszczyznach. Stosuje się również dodatkowe usta- wienia specjalne, pozwalające na wyrzutowapie i lep- sze uwidocznienie wybranych elementów anatomicz- nych. W zależności od potrzeb stosuje się tomografię komputerową (TK) i/lub rezonans magnetyczny (MR), a w przypadku braku dostępu do tych metod - tomografię konwencjonalną. W przypadku niektó- rych okolic kośćca, np. kręgosłupa lub stawów, przy- datne są badania czynnościowe, polegające na wyko- naniu zdjęć w krańcowych ustawieniach: w maksy- malnym zgięciu i l11aksynlalnynl wyproście. W ten sposób można wnioskować o zakresie ruchów w sta- wach, możliwości korekcji nieprawidłowych usta- wień, występowaniu zwichnięć lub podwichnięć, a pośrednio - o uszkodzeniu części miękkich, np. więzadła międzykolcowego kręgosłupa. Zdjęcia porównawcze są to zdjęcia wykonane jed- nocześnie i na tej samej błonie rtg, a więc podlegają- ce tym samym warunkom ekspozycji i obróbki ciem- niowej. Zdjęcia te, dotyczące symetrycznych stawów lub okolic kośćca, umożliwiają wcześniejsze wykry- cie subtelnych zmian w obrazie radiologicznym. T o 111 o g r a f i a k o nl p u t e r o w a (TK) jest do- skonałą metodą uzupełniającą, służącą do obrazowa- nia układu kostnego, wiąże się jednak z obciążeniel11 ustroju promieniami X. . ( , c ) Badanie metodą rezonansu nlagne- t y c z n e g o (MR) jest niezastąpione przy określaniu z111ian w szpiku kostnym, wykrywaniu zapalnych lub 11lartwiczych ognisk kostnych oraz zll1ian nowotwo- rowych. Badanie stawów tą metodą pozwala uwi- docznić ogniska chorobowe w chrząstkach stawo- wych, w mięśniach i powięziach, w tkance tłuszczo- wej podskórnej, w układzie naczyniowYl11, w struk- turach wewnątrzstawowych, np. w łąkotkach, wię- zadłach i w stawach kręgosłupa. Możliwość wykonywania badania MR w dowolnie wybranej płaszczyźnie i w odpowiednim programie jest ogrom- ną zaletą tej l11etody. U l t r a s o n o g r a f i a (USO) jest doskonałą i ogólnie stosowaną metodą wykrywania m.in. wro- dzonych wad stawów biodrowych u noworodków i niemowląt. USG zyskuje również coraz większe znaczenie w badaniu tkanek miękkich. Jakość obrazu i l11ożliwości aparatury ulegają stałej poprawie, a koszt i dostępność w porównaniu z badanienl MR są nieporównywalnie korzystniejsze. Metody TK i MR zastąpiły w znacznym stopniu badania radiologiczne stawów z użycienl środków cieniujących oraz badania naczyniowe. B a d a n i e i z o t o P o w e kośćca l110że wcze- śniej niż inne stosowane metody wykryć ogniska no- wotworowe lub zapalne. Technika ta przy dużej czu- łości charakteryzuje się jednak małą swoistością (patrz str. 510).
384 10. Układ kostno-mięśniowy 10.2 ANATOMIA RADIOLOGICZNA Znajomość anatomii radiologicznej wraz z często wy- stępującymi odmianami budowy jest nieodzowna do oceny układu kostnego. Należy uwzględnić także róż- nice anatomiczne zależne od wieku badanego - z cze- go wypływa obowiązek podania na skierowaniu do badania daty urodzenia pacjenta. Nie bez znaczenia jest także podanie pełnego il11ienia w celu określenia płci badanej osoby. Jest to ważne ze względu na wy- stępowanie różnych chorób układu kostno-lllięśnio- wego z przewagą u jednej płci. Infornlacje te mają zatel11 istotne znaczenie w formułowaniu przypusz- czalnego rozpoznania. Różnice w obrazie anatol11icznym kości związane z wiekiem są zasadnicze w wieku dziecięcym. Kolej- ność występowania jąder kostnienia poszczególnych kości jest charakterystyczna i wykazuje prawidło- wość, pozwalającą określić wiek kosty, który wiąże się z wiekiem metrykalnym. Podobnie u dzieci w róż- nym wieku odmienny jest obraz szczelin chrząstek nasadowych (wzrostowych), kształtu trzonów kręgo- wych, a nawet fizjologicznych wygięć kręgosłupa. Do o k r e ś l e n i a w i e kuk o s t n e g o służy zdjęcie nadgarstków i rąk, a wynik badania porównu- je się z odpowiednimi tabelami. Ponieważ różne czynniki zewnętrzne, takie jak rasa, k1i 111 at, warunki bytowania, mogą wpływać na szybkość dojrzewania, należy korzystać z tabel opracowanych dla dzieci pol- skich lub chociaż europejskich. Typowy obraz rentgenowski koś c i d ł u g i c h stanowi wydłużony cień, przyponlinający rurę o po- szerzonych końcach, pokrytą sklerotyczną warstwą korową. Warstwa zewnętrzna kości, tzw. kora, pokry- wająca część wewnętrzną, zwaną warstwą gąbczastą" w środkowej części trzonu jest najszersza i zwęża się ku końcom kości aż do cieniutkich blaszek pokrywa- jących nasady. Koś c i P ł a s k i e składają się z cienkich warstw korowych i śródkościa - bez odpo- wiednika jamy szpikowej. Od zewnątrz kość pokryta jest o k o s t n ą" która nie jest widoczna na zdjęciu rentgenowskim. Przez warstwę korową mogą być widoczne przebiegające ukośnie k a n a ł y o d ż y w c z e dla naczyń, wyście- lone delikatną warstwćl korową. Znajol11ość ich wy- stępowania, typowy układ, przechodzenie przez jedną warstwę kory do jamy szpikowej chronią przed myl- nYl11 rozpoznaniem szczeliny złanlania (ryc. 10.1, 10.2). Cienie nasad zależą od procesu ich kostnienia. Dojrzały płód ma po urodzeniu możliwe do uwidocz- nienia w badaniu rentgenowskim jądra kostne nasad dalszych kości udowych oraz jądra kości skokowych i piętowych. Dalszy rozwój kośćca i jego dojrzewanie polega na pojawianiu się jąder kostnienia, zazwyczaj według określonej kolejności, ich wzroście, a wresz- cie następuje zrośnięcie kostne nasad z trzonanli Od- ::f , ' ), Ą" Ryc. 10.1. Prawidłowy obraz trzonów kości długich i nasad u rocznego dziecka. Warstwa korowa najszersza w środko- wych częściach trzonów. Jądra kostnienia nasad oddzielone chrząstką nasadową, za którą widoczne jest pasnlo czaso- wego wapnienia. W panewkach stawów biodrowych wi- doczne szczeliny chrząstek w Iniejscach połączenia kości tworzących panewkę.
,. 10.2. Anatomia radiologiczna 385 ,. t:: ,. .. ... 4 ł .. '; " , .::"ł ;! I Ryc. 10.2. Szczelina kanału odżywczego biegnąca przez warstwę korową kości pronlieniowej od strony kości łok- ciowej (strzałki). , A f ., powiednio do wieku jądra kostnienia, początkowo ITIałe, owalne cienie o nieostrych ITIiejscanli obrysach, powiększają się. Strefa przejaśnienia 111iędzy nasadą i trzonem, stanowiąca chrząstkę nasadową, zwęża się. Nasada przyj ITI uje wreszcie swój anatomiczny kształt, a chrząstka nasadowa zarasta. Szczelina utworzona przez sumę chrząstek stawo- wych, pokrywających nasady kości tworzących staw i wąziutką szczelinę stawową, widoczna jest na radio- gramie jako tzw. r a d i o log i c z n a s z c z e l i n a s t a w o w a. Jest ona oczywiście znacznie szersza niż szczelina anatomiczna. Zwężenie szpary stawowej jest dowodem uszkodzenia chrząstek stawowych, a poszerzenie zazwyczaj jest skutkiem pojawienia się płynu w stawie. W stawie kolanowym, oceniając szerokość szcze- liny radiologicznej, trzeba uwzględnić również obec- ność łąkotek. Trudno określić bezwzględne wymiary szpar stawowych. Granice normy charakteryzują się zmiennością w zależności od wielu czynników. Ocena obrazów rentgenowskich wYłTIaga wykona- nia zdjęć w typowych ustawieniach. Rozpatrując zdjęcia, trzeba zdać sobie sprawę, że niektóre obrazy są bardzo złożone, przedstawiają bowiell1 bryły prze- strzenne i w tym sensie ITIUSZą być interpretowane. W zasadzie każdy element obrazu rtg powinien lTIieć swoje wytłumaczenie anatomiczne lub powinien być potraktowany jako zlTIiana patologiczna. Wiele a n o ITI a ł i i koś ć c a zaliczanych jest do odchyleń anatomicznych, występujących względnie często i nie mających znaczenia klinicznego. Znajo- ITIOŚĆ tych odlTIian budowy zapobiega przypisywaniu ilTI znaczenia patologicznego, choć niektóre z nich ITIOgą ograniczać ruchomość stawu lub powodować zniekształcenia ciała, szczególnie kończyn. Najczęściej występują kostki nadliczbowe okolic nadgarstków i stępu, na przykład kość trójkąta stępu (os trigonU111 tarsi) lub kostka położona przyśrodko- wo od kości łódkowatej stępu (os t[biale externu111) (ry c . ] 0.3). Trzeszczki, skostnienia w przyczepach ITIięśnio- wych w postaci okrągławych cieni występują typowo w okolicy głowy kości śródręcza II, III, IV i V jako kostki pojedyncze lub mnogie. W dalszych stawach ITIiędzypaliczkowych spotyka się trzeszczki w kciuku i wskazicielu. W stopie typowe występowanie trzesz- czek dotyczy stawów śródstopno-paliczkowych oraz stawu lTIiędzypaliczkowego palucha i dalszego stawu ITIiędzypaliczkowego palca II. W okolicy stawu kola- nowego często bywa widoczna trzeszczka w ścięgnie mięśnia brzuchatego łydki (tabelia). Oprócz tego można się spotkać z nietypowym występowanienl trzeszczek. Trudności mogą pojawić się, jeśli trzeszczki nietypowe lub kostki dodatkowe ITIUSZą być różnicowane z ewentualnymi odłamami kostnYITIi po urazie. Ocenia się wówczas obecność kory na ob- , ;. ' : ) . :- l h. .r= ,. . "0:, Ryc. 10.3. Dodatkowe kostki od strony przyśrodkowej ko- ści łódkowatych (os tibiale exterl111171).
386 10. Układ kostno-mięśniowy rysach fraglTIentu kostnego, jego kształt oraz miejsce ewentualnego odprysku kostnego, w którYITI ITIOŻe być zauważony brak kory. Znając warunki anatomiczne i technikę wykony- wania zdjęć radiologicznych, lTIOŻna wytłull1aczyć powiększenie niektórych elementów obrazu, spowo- dowane oddaleniem od filmu, oraz zagęszczenia po- wstałe na skutek nakładania się na siebie obrazów elementów kostnych. Uwzględnienia wymagają fizjo- logiczne "przejaśnienia" w kościach lub stawach, spowodowane rzutowanieITI się gazów w jelitach lub tkanki tłuszczowej (ciało Hoffy w stawie kolano- wym). Na zdjęciach ITIOŻna zazwyczaj uwidocznić należące do obrazu anatomicznego cienie grubszych ścięgien lub więzadeł, np. ścięgno Achillesa, ścięgna mięśnia czworogłowego obszernego, biegnącego do rzepki, oraz więzadła rzepki. Nie można zapolTInieć o obrazie krtani rzutującym się na kręgosłup szyjny na zdjęciu przednio-tylnym. W odcinku lędźwiowynl kręgosłupa oceniamy zarysy ITIięśni biodrowo-lędź- wiowych, a w odcinku piersiowYITI zWraCalTIY uwagę na cień przykręgosłupowy, odpowiadający zarysowi opłucnej śródpiersiowej i aorcie zstępującej. 10.3 PODSTAWY PATOM ORFO LO GICZNE Kość zbudowana jest z tkanek wysyconych solami wapnia, tworzących siatkę beleczek śródkościa i zbi tą tkankę korową, oraz z tkanek miękkich. Stosunek masy substancji organicznej do nieorganicznej w ko- ści wynosi l: 1, co umożliwia jej uwidocznienie na zdjęciu radiologicznym, ocenę kształtu i struktury makroskopowej. Zmineralizowana tkanka kostna za- wiera komórki kostne (osteocyty, osteoblasty i osteo- klasty) oraz naczynia. Struktura beleczkowa wykazu- je w zależności od działania sił statycznych typowe prawidłowości układu. KlasycznYITI przykładem jest układ beleczek w szyjce kości udowej. W kościach stale zachodzą procesy tworzenia i niszczenia tkanki kostnej. W zależności od nasilenia tych procesów występuje stan równowagi, przewaga kościotworzenia albo niszczenia tkanki kostnej. Dzia- łalność osteoblastów i osteoklastów ITIOŻe być stymu- lowana różnymi czynnikami pochodzenia zewnątrz- i wewnątrzustrojowego. Mogą wystąpić braki, np. białka, wapnia, witamin, które unielTIożliwiają prawi- dłową czynność komórek kostnych. Wiele chorób i zaburzeń czynnościowych narządów ma swoje odbi- cie w metabolizmie tkanki kostnej. Procesy chorobo- we, np. zapalne, nowotworowe, powodują niszczenie tkanki kostnej, dając obraz 111iejscowych zmian. Inne czynniki mogą wpływać na cały kościec wraz ze sta- wami. Różne są też, w zależności od rodzaju dynalTIi- ki zlTIian chorobowych, odczyny otaczającej ognisko chorobowe tkanki kostnej zarówno ze strony śródko- ścia, jak i okostnej. Mogą one występować w postaci rąbka sklerotycznego lub szerokiego odczynu sklero- tycznego w śródkościu. Podobnie odczyn okostnej może występować w postaci nawarstwień lub prowa- dzić z czasem do pogrubienia warstwy korowej kości. Przyj ITI uje się, że dopiero ubytek 30-50% masy kost- nej jest zauważalny na zdjęciu rentgenowski ITI. Mimo to niektóre ogniska zniszczenia kości, np. w kręgo- słupie nawet o średnicy l cm, mogą zostać na zdjęciu sumacyjnYITI niewidoczne. Osteoporoza (osteoporosis) jest to zanik kostny uogólniony lub miejscowy. Dotyczy on zarówno tkanki kostnej nieuwapnionej (organicznej), jak i tkanki wysyconej SOlalTIi wapnia. W obrazie radio- logicznym widoczny jest zanik części beleczek kost- nych - obszar przejaśnienia, poprzedzony zatarcienl ich struktury. Uogólniony zanik kostny (osteoporosis generalisata) występuje w wieku starczym lub w chorobach ogólnoustrojowych, zwłaszcza w zabu- rzeniach endokrynologicznych lub kolagenozach i niedoborach pokarmowych albo zaburzeniach wchłaniania. Miejscowy zanik kostny powstaje w wyniku procesów chorobowych miejscowych, ograniczonych do pewnej okolicy kośćca lub kończy- ny, np. zapalenie, zaniki z powodu nieczynności przy unieruchomieniu, w porażeniach, zaburzeniach od- żywczych. Zanik dotyczy tkanki kostnej gąbczastej i korowej, powodując ścieńczenie kory, nieraz znacz- nego stopnia, aż do jej zaniku. Miejscowa osteoporo- za ITIOŻe przybrać postać plamistą - z ogniskowymi przejaśnieniami struktury - jak to bywa po urazach (osteoporoza plamista typu Sudecka). Po ustąpieniu czynników powodujących osteoporozę struktura be- leczkowa i korowa ITIOŻe powrócić do pierwotnego stanu. Może jednak nastąpić inny sposób gojenia się osteoporozy, kiedy liczba beleczek kostnych nie zwiększa się, istniejące beleczki stają się grubsze (tzw. zanik przerostowy), a przestrzenie między nilTIi pozostają szerokie. Ten obraz jest dość charaktery- styczny dla gojenia się zmian gruźliczych kości. Osteoporoza może doprowadzić do ZłalTIań kości dłu- gich (typowe złamanie szyjki kości udowej w star- SZYITI wieku) lub do złamań powierzchni trzonów kręgowych z powstaniem tr zo nów w kształcie dwu- wklęsłych soczewek, tzw. kręgów rybich.
10.3. Podstawy patomorfologiczne 387 Osteomalacja (osteoll1alacio) jest wynikielTI zabu- rzenia w odkładaniu się soli wapnia w tkance kostna- wej. Przy prawidłowym, fizjologicznynl procesie niszczenia kości prowadzi to do powstawania stref niezlTIineralizowanych. Typowym zaburzeniem tego typu jest krzywica u dzieci, kiedy brak witalTIiny D nie pozwala na prawidłowe przyswojenie wapnia. Osteoliza (osteolysis) jest to zniszczenie struktury kości dotyczące zarówno istoty gąbczastej, jak i isto- ty zbitej - w zależności od umiejscowienia zmian pa- tologicznych. Najczęściej są to procesy zapalne lub nowotworowe. Ogniskom osteolizy towarzyszyć może odczyn demarkacyjny w postaci rąbka sklero- tycznego o różnej szerokości, a w przypadku zll1ian korowych - odczyn okostnej. Bezodczynowa osteoli- za jest objawelTI szybkiego niszczenia kości i budzi zawsze podejrzenie procesu złośliwego. Małe ogni- ska osteolizy 1110gą być trudne do wykrycia, szcze- gólnie w warstwie korowej kości. Brzeżnie występu- jące ogniska osteolityczne określane są jako nadżerki kostne, w odróżnieniu od torbielek ITIających otoczkę kostną. Obwodowa osteoliza paliczków (akroosteoli- za) ITIOŻe występować w wielu chorobach - akro- osteoliza pourazowa.. neurogenna (syrillg0111yel ia), zapalna w sklerodermii, w chorobie Raynauda.. w cu- krzycy. Osteo1ityczne przerzuty nowotworowe ITIają charakter ognisk w śródkościu - bez odczynu tkanki kostnej. . . } Osteoskleroza (osteosclerosis, hY/Jerostosis) jest to proces zwiększenia ITIasy kostnej; powoduje po- wstawanie intensywnego cienia w obrazie rtg. Zmia- ny sklerotyczne mogą być uogólnione lub ograniczo- ne do pewnych obszarów kości oraz [TIogą występo- wać w istocie gąbczastej i/lub w korze kości. Przy- czyn sklerotyzacji kości jest wiele, nie wszystkie są dotychczas wyjaśnione. Uogólnione zmiany sklero- tyczne widoczne są np. w chorobie Camuratiego-En- gelmanna, chorobie Albersa-Schonberga (osteopetro- sis generalisata), chorobie Leriego (lnelorheustosis). Ograniczone ogniska osteosklerozy o różnY111 stopniu wysycenia 1110gą występować w osteobla- stycznych lub mieszanych przerzutach nowotworo- wych (rak stercza, rak sutka). Są to zwykle ogniska bez odczynu otaczającej tkanki kostnej, o nieostrych odgraniczeniach, naciekające. CZaSelTI sklerotyzacja dotyczy całego trzonu kręgowego, który bywa nazy- wany wówczas kręgiem z kości słoniowej (przerzut raka stercza). Sklerotyzacja śródkościa przy jedno- czesnym mozaikowatym rozrzedzeniu kory jest w ko- ściach długich charakterystyczna dla choroby Pageta (osteitis jibrosa). Sklerotyzacja podchrzęstna wystę- pująca w stawach, jest wczesnYITI objawem zlTIian zwyrodnieniowych. t ( I '! Zwapnienia i skostnienia w częściach miękkich (calcinosis). Zwapnienia części miękkich ujawniają się jako cienie bezpostaciowe lub ziarniste nie mające struktury kostnej, odpowiadające złogom w tkankach miękkich. Mogą one występować w ogniskach zapal- nych, w wapniejących krwiakach., w bliznach, przy zaburzeniach przemiany ITIaterii, w porażeniach na tle uszkodzenia rdzenia, w przypadkach pewnych fonTI pasożytów tkanek miękkich (trychinoza). Zwapnienia uogólnione w częściach miękkich występują w prze- biegu wapnicy. Zwapnienia mogą pojawić się w wę- złach chłonnych jako objaw wygojonych zmian za- palnych oraz w wielu narządach miąższowych - w ogniskach pozapalnych lub martwiczych. Zwap- nienia bezpostaciowe w guzach części 111iękkich wskazują na złośliwy charakter guza. Skostnienia (ossficatio) w tkankach miękkich tworzą struktury beleczkowe przypominające utkania kostne, w przy- czepach mięśniowych lub w mięśniach (ll1yositis ossi- ficans jJrogressiva). W zależności od ułożenia bele- czek kostnych w skostnieniach tkanek miękkich ITIOŻ- na wnioskować o procesie łagodnym lub o różnych stopniach złośliwości zmian. Chaotyczny układ zło- gów budzi podejrzenie procesu złośliwego. Zawsze, gdy pojawią się zwapnienia lub skostnienia w czę- ściach miękkich, należy dążyć do wyjaśnienia ich przyczyny. Odczyny okostnej. Okostna jest warstwą tkanki włóknistej z kOITIórkami kościotwórczYITIi (osteobla- stall1i), naczyniami i włóknami nerwowymi. Pokrywa ona trzony kości długich i przynasady oraz kości pła- skie. Chrząstkę otacza warstwa ochrzęstnej. Podobnie jak kość gąbczasta, okostna reaguje na ogniska umiejscowione w warstwie korowej lub w śródko- ściu. Odczyn okostnej polega na jej odwarstwieniu i odsunięciu od powierzchni kości. W tym stadiu111 ITIOgą być widoczne tylko obłoczkowate, delikatne cienie przy powierzchni kości lub obraz rentgenowski może nie wykazywać zmian. Odwarstwiona okostna widoczna jest dopiero wówczas, gdy dochodzi do jej skostnienia w postaci pasemka cienia przebiegające- go równolegle do powierzchni trzonu kości. Najwy- raźniej odczyn okostnej widoczny jest w trzonowych częściach kości długich. W okolicach przynasad, gdzie okostna jest cieńsza, odczyn ten jest wyrażony znacznie słabiej lub jest niedostrzegalny. Powtarzają- ce się nawarstwienia okostnej prowadzą do poszerze- nia warstwy korowej kości. Miejscowe odczyny okostnej występują w bezpośredniITI sąsiedztwie zmian chorobowych (ognisk zapalnych, zmian nowo- tworowych, zmian urazowych). Uogólnione odczyny okostnej widoczne są w białaczkach, jako wyraz licz- nych krwawień podokostnowych, w chorobie Caf- feya, w osteojJathia pubnonalis. Bardzo znaczne, sze- rokie odwarstwienia okostnej, prowadzące do defor- macji trzonu kości, spotyka się w zapaleniach kości u niemowląt oraz w hipowitaminozie C. Zmiany te ITIOgą wystąpić w jednym ITIiejscu lub w wielu miej- scach. W szybko rozrastających się zlTIianach nowo- tworowych początkowe nawarstwienia okostnej, po- równywane do łusek cebuli, zostają przerwane,
388 10. Układ kostno-mięśniowy a masy guzowate wydostają się do tkanek przykost- nych. W miejscu plzerwania okostnej powstaje cha- rakterystyczny próg trójkątny (mankiet albo trójkLlt Codmana), budzący zawsze podejrzenie złośliwego procesu nowotworowego. W obszarze tym pojawiajLl się delikatne cienie igiełkowate, prostopadłe do po- wierzchni kości (spikule). Czasem ostry proces zapal- ny może budzić podejrzenie zlTIian złośliwych. W przewlekłych procesach zapalnych nawarstwienia okostnej nie tworzą układu "cebulkowatego", lecz są podobne do nieregularnych cieni, otaczających kości jakby delikatną woalką. W okresie gojenia się tych zlTIian warstwa korowa kości ulega pogrubieniu. 10.4 ZABURZENIA I WADY ROZWOJOWE (anomaliae congenitae) Zaburzenia rozwojowe kości występują w różnych postaciach i jeśli nie upośledzają czynności, traktuje- my je jak odlTIiany rozwojowe. Jeśli są one przyczyną ograniczenia sprawności, określalTIY je mianem wad rozwojowych. Zaburzenia mogą dotyczyć kształtu kości, jej długości, kości nadliczbowych lub całkowi- tego albo częściowego ich braku, mogą dotyczyć zro- stu ITIiędzy kośćmi itp. W kręgosłupie zaburzenia rozwo- j o w e mogą występować w postaci kręgów połowi- czych (heJnivertebro), kręgów motylich (ryc. 10.4), bloków kostnych oraz upodabniania się kręgów na ,,!,,, , Ryc. 10.4. Kręg piersiowy "nlotyli". Sąsiednie trzony dopa- sowane kształtem do zrnienionego trzonu. L.' pograniczu odcinków szyjno-piersiowego, piersiowo- -lędźwiowego i lędźwiowo-krzyżowego do cech od- cinka sąsiedniego. Siódmy kręg szyjny może nlieć szczątkowe żebra ("żebra szyjne"), dwunasty kręg piersiowy może być bez żeber, piąty kręg lędźwiowy ITIOŻe zrastać się całkowicie lub po jednej stronie z kością krzyżową (sacrolisotio, he/11isacralisatio), pierwszy kręg krzyżowy może wydzielić się z kości krzyżowej (hlll1balisatio lub h e 111 ilu/l1ba liso tio ) (ryc. ł 0.5). OdlTIianom tym towarzyszą zmiany części miękkich, mogące być przyczyną zaburzeń ruchu lub statyki - szczególnie w odcinku lędźwiowo-krzyżo- wym. ':--.... Ryc. 10.5. Henlisakralizacja kręgu Lv po stronie lewej. Wy- rostek poprzeczny upodabnia się do skrzydła kości krzyżo- wej. Szczelina połączenia przypomina szczelinę stawu rze- kOlnego.
10.4. Zaburzenia i wady rozwojowe 389 ., Do wad wrodzonych zalicza się d y s P I a z j ę s t a w ó w b i o d r o w y c h z przemieszczenieln (zwichnięciem) lub bez przemieszczenia. Wada ta wYlnaga jak najwcześniejszego rozpoznania i postę- powania leczniczego. Obecnie za pomocą badania USG 1110żna wykryć nieprawidłowości rozwojowe w stawach biodrowych u noworodków. Nieleczona dysplazja stawów może doprowadzić do znacznego kalectwa (ryc. ł 0.6). Wrodzone wady kości mogą dotyczyć nieprawi- dłowości w tworzeniu się tkanki kostnej. W r o d z o- n a ł a m l i w ość koś c i (osteojJsathyrosis, os- teogenesis i/11]Jerfecta), spowodowana zaburzeniami kostnienia w tkance mezenchymalnej, występuje w dwóch postaciach: jako choroba Vrolika, nazywana również postacią ślniertelną, objawia się ll1nogilni złamanialni wewnątrzlnacicznYlni płodu; w czasie akcji porodowej dochodzi do dalszych złaInań, pro- wadzących najczęściej do śmierci noworodka; u dzie- ci dotkniętych tą wadą zwykle spotyka się niebieskie zabarwienie twardówek; i druga postać, późna, zwana chorobą Lobsteina - kości długie widoczne są jako cienkie pastna z ledwie zaznaczoną korą i przejrzy- stym śródkościem; miękkie kości długie ulegają wie- Ryc. 10.6. Wrodzona dysplazja prawego stawu biodrowego ze zwichnięcienl nadpanewkowynl. Widoczna "wtórna pa- newka". Po stronie zwichniętej jądro kostnienia głowy ko- ści udowej nlniejsze. ' { " !> ". . J l ( . ł a . Ryc. 10.7. Wrodzona hunliwość kości: {[ - cienkie, słabo wysycone nasady i trzony oraz wygięcie b - w środkowej części trzonu kości piszczelowej złanlanie z blizną kostną (strzałka).
390 10. Układ kostno-mięśniowy '.. . i:; ł.-- :" ", , , .... , i 'Ił :i: ł "> , , " ",ł" ,; Ryc. 10.8. Me/orheosfosis. Sklerotyzacja i pogrubienie trzonu prawej kości piszczelowej i udowej przypolllinające spływający wosk świecy. "'I , ::: . ;: :.; < ,-, >.,"' ".: Ryc. 10.9. OSfeopoiki/osis. W przynasadach i nasadach ko- ści goleni i w kościach stóp widoczne liczne planlkowate zagęszczenia o gładkich zarysach. lokierunkowym wygięciom oraz złaITIaniom, które goją się z obfitą kostniną zewnętrzną; w kręgosłupie widoczne są dwuwklęsłe trzony kręgowe ("kręgi ry- bie"); objawy kliniczne i radiologiczne pojawiają się około 2. roku życia, a tendencja do złalTIań zanika zwykle po osiągnięciu dojrzałości płciowej; pozostają jednak różnego stopnia zniekształcenia i kalectwo (ryc. 10.7). C h o r o b a m a r ITI u r o w a koś c i (osteope- trosis generalisata, choroba Albersa-Schonberga) spowodowana jest osłabienieITI działalności osteobla- stów, co jest przyczyną braku przebudowy uwapnio- nej chrząstki w prawidłową tkankę kostną. W efekcie następuje zwiększenie ilości tkanki kostnej i sklero- tyczny obraz kości - zwłaszcza nasad. C h o r o b a C a ITI u r a t i e g o - E n g e 1 nl a n n a daje podobny obraz radiologiczny, lecz zmiany dotyczą trzonów kości długich. Melorheostosis jest postępującą sklero- tyzacją kości, zazwyczaj jednej tylko kończyny, z po- grubienieITI obrysów kości tylko po jednej stronie (ryc. 10.8). Obraz ten porównywany jest do świecy ze spływającYITI woskiem. Osteopoikilosis - zaburzenie rozwojowe wykrywane zazwyczaj przypadkowo - charakteryzuje się licznYITIi plalTIistymi zagęszcze- niami o średnicy do l CITI, zazwyczaj dość sYlnetrycz- nie rozsianYITIi w kościach kończyn. ZITIiany te nie postępują (ryc. 10.9). Mnogie wrodzone wyrośla chrzęs- t n o - k o s t n e (exostoses InultiJJ/iees hereditariae) :::,- " ',' i -: ;, .'..-! I ł . , ':'1 r. " i :ł' ,. . ::. j ą j'. F ,(, . . - Ryc. 10.10. Wyrośla chrzęstno-kostne zniekształcające okolice przynasad kości goleni.
10.5. Nieswoiste zapalenie kości i stawów 391 UmIejSCaWIają się najczęściej W okolicy przynasad kości długich. Wyrośla na szypule kostnej o różnej długości zwykle są mnogie, ułożone niesymetrycznie. Kliniczne zmiany są większe niż na obrazie rentge- nowskim, ponieważ wyrośla kostne pokrywa warstwa chrzęstna, niewidoczna na zdjęciu. Duże wyrośla chrzęstno-kostne mogą być przyczyną zaburzeń ru- cholTIości kończyn, mogą uciskać naczynia i nerwy. Choroba występuje rodzinnie (ryc. 10.10). C h o r o b a O l l i e r a (enchondro1710tosis inter- na) objawia się mnogimi chrzęstniakalTIi śródkostny- mi lub korowymi. Chrzęstniaki zawierają zwapnienia i skostnienia. Choroba występuje prawie wyłącznie u płci męskiej wykazuje tendencję do umiejscowie- nia w jednej połowie ciała i ITIOŻe doprowadzić do zniekształceń kończyn, żeber i łopatek (ryc. 10.11). i ,. ;: Ryc. 10.11. Choroba OBiera. Chrzęstniaki w kor7e i śród- kościu kości ramiennej (strzałka) oraz w trzonie łopatki. 10.5 , , NIESWOISTE ZAPALENIE KOSCli STAWOW ( ostitis) ł . . Do nieswoistego zapalenia kości dochodzi przez za- każenie drogą krwionośną. Zakażenie spowodowane jest najczęściej gronkowcem złocistym, choć w zasa- dzie każda bakteria może być pOWOdeiTI zapalenia ko- ści. Zapalenia dzielimy na ostre i przewlekłe - wtór- nie lub pierwotnie. Charakterystyczną cechą klinicz- ną ostrego ropnego zapalenia kości jest szybki i burz- liwy przebieg choroby z wysoką gorączką.. miejscowym obrzękiem, uciepleniem i bolesnością. Przebieg choroby odróżnia ją w istotny sposób od za- palenia gruźliczego, którego cechą jest przewlekły rozwój choroby. / Ostre zapalenie kości obejmuje wszystkie jej składniki, a więc również i szpik kostny. Przebiega różnie, w zależności od umiejscowienia zlTIian i wie- ku chorego. U noworodków zapalenie ropne stawów spowodowane jest najczęściej zakażenieITI pępowino- wym, atakuje wiele miejsc jednocześnie i występuje jednakowo często u obu płci. Proces zapalny niszczy elementy stawowe, szczególnie nasady kości, prowa- dząc do rozlTIaitego stopnia kalectwa. Zakażeniem mogą być objęte również całe trzony kości długich. Odsunięcie okostnej przez ropę na znacznej długości trzonu powoduje powstanie dużego rurowatego ITIar- twaka całego trzonu, a po wygojeniu zlTIian - znaczne pogrubienie nowo odbudowanego trzonu (ryc. 10.12). U młodzieży ogniska zapalne umiejscawiają się w okolicach przynasad, rozprzestrzeniając się na trzon. W tej grupie wiekowej istnieje już wyraźna przewaga częstości zachorowań u płci lTIęskiej i pro- porcja ta wzrasta z wiekiem osób, u których choroba się pojawia (ryc. 10.] 3). Szansą na skuteczne leczenie ostrego zapalenia kości jest wczesne prawidłowe rozpoznanie i lecze- nie. Rozpoznanie radiologiczne nie należy jednak do wczesnych. Klasyczne objawy kliniczne zapalenia i brak zll1ian w obrazie radiologicznym nasuwają przede wszystkim podejrzenie ostrego zapalenia. Pierwsze objawy radiologiczne mogą się pojawić w drugim tygodniu trwania choroby, nieraz i później są nimi odczyny odwarstwionej okostnej i ogniska przejaśnienia w strukturze kości umiejscowione cen- tralnie. Dalsze objawy to tworzenie się ITIartwaków, otoczonych przejaśnienieITI (tzw. trumienki). Silne wysycenie cienia martwaka spowodowane jest bra- kielTI unaczynienia kości pierwotnie dobrze wysyco- nej oraz zanikiem kości w otoczeniu. Przerwanie warstwy korowej kości powoduje wy- pływ ropy do tkanek miękkich, nieraz z powstaniell1
392 10. Układ kostno-mięśniowy .. ... Ryc. 10.12. Zapalenie ostre kości udowej u n1ałego dziec- ka. Trzon kości w postaci 111artwaka (strzałki) otoczony n1a- san1i zapalnyn1L odsuwającynli okostną i 1110delującYlni nowy szeroki trzon. przetoki. Leczenie rozpoczęte w tym okresie choroby nie może już dać efektu powrotu do stanu prawidło- wego, a proces często przechodzi w zapalenie wtór- nie przewlekłe. Mimo że brak objawów w obrazie rtg nie potwierdza wczesnej fazy zapalenia kości, to również nie może go wyłączyć. Badanie radiologicz- ne powinno być jednak wykonane, ponieważ II ma- łych dzieci podobne objawy kliniczne ITIOgą pojawić się po złamaniu kości z ewentualnym przelTIieszcze- niem i krwiakielTI. O wiele wcześniejsze rozpoznanie ostrego zapalenia kości możliwe jest za p0l110Cą ba- dania izotopowego, USG, TK, a szczególnie MR. W okresie zapalenia przewlekłego wtórnego odczyny korowe mają charakter nieregularnych, paslTIowatych cieni przykostnych słabiej wysyconych, innych niż "cebulkowate" odczyny korowe w zapaleniu ostrym. Najcięższe postacie zapaletl kości dotyczą zakażeń spowodowanych postrzałalTIi i otwarty ITI i złanlania- mi. Dochodzi wówczas do zapaletl wielobakteryjnych przez ciągłość od zakażonych tkanek. Zapalenie rop- ne stawów powoduje ich obrzęk i bolesność oraz ogólne objawy zapalne. W obrazie radiologicznYITI I." ! I( t i .r- t ";f: j1 I.: ,. .. I. :. "łj , . L I:: \i ! , :"t-( .-), ,:I :1 1 '. J:! 1:- j:: ,j j !" ,,' i. !, ": > ! 'I ,JI , ! .' ! . . Ryc. 10.13. Zapalenie kości ranliennej z "cebulkowatyn1i" nawarstwienianli kory (strzałka), ogniskan1i zapalnyn1i w śródkości LI i warstwie korowej. może początkowo wystąpić poszerzenie szczeliny stawowej, wywołane płynem, a następnie jej zwęże- nie, spowodowane niszczeniem chrząstek stawowych i elelTIentów kostnych. ZITIiany zapalne dotyczą rów- nież błony ITIaziowej. Nasady kości i elementy kostne tworzące staw ulegają destrukcji i mogą w czasie go- jenia prowadzić do jego zesztywnienia - co zdarza się częściej niż w swoistych zapaleniach gruźliczych. Pierwotnie przewlekłe zapalenie kości występuje najczęściej w przynasadach kości długich w okolicy stawu kolanowego i skokowo-goleniowego. ZITIiany mogą być wieloogniskowe. Centralnie położone ognisko przejaśnienia jest otoczone dość szeroką stre- fą sklerotyczną kości bez ostrych granic. Jest to tzw. ropień Brodiego (ryc. 10. 14). Odczyn korowy ITIOŻe być znikomy. Innym pierwotnie przewlekłym zapale- nieITI kości jest tzw. suche zapalenie typu Garn: (ryc. 10.15). Jest to proces zapalny ograniczony do war- stwy korowej kości z jej zwiększoną sklerotyzacją
10.6. Gruźlica kostno-stawowa 393 t:: .ł;" ., h .', ; . i , < -i Y ;- ,j ) ! .; ;J II, (; t '., > , , ! :.. .' t-: > t ,:! :- < . ) c: 1<' ;)< . T ,I : ,. , '.t ......: " Ryc. 10.14. Ropień Brodiego w przy nasadzie i nasadzie dalszej kości piszczelowej. Ognisko przejaśnienia otoczone szerokim pasmelll odczynowej sklerotyzacji. Widoczne ka- nały ropnia w kości. i pogrubieniem. Obraz ten należy różnicować z kost- niakienl kostnawYl11 (osteol1za osteoides), w którYl11 pogrubienie kory jest bardziej jednostronne, ograni- . ."".. /- czone oraz zaWIera często przeJasnlenle w CZęSCI cen- tralnej. Niekiedy zapalenia nieswoiste kości 1110gą wyma- -'" "'. . . gac r o z n 1 c o w a n 1 a z p r o c e s e 111 s w o - i s t y m. Kiłowe zapalenie kości powoduje najczę- , III " ", ;-"o...; Ryc. 10.15. Zapalenie przewlekłe typu Garre. Znaczna sklerotY7acja kości udowej z wrzecionowatYlll poszerze- nienl jej obrysów od strony grzbietowej. ściej zapalenie kości piszczelowej z obrazel11 sklero- tycznych nawarstwień na jej przedniej powierzchni ("piszczel szablowata") i z przejaśnienial11i - kilaka- mi. Zapalenie jednego stawu krzyżowo-biodrowego l110że wYl11agać różnicowania z brucelozą, szczegól- nie u osób związanych ze służbą weterynaryjną. Izo- lowane zapalenie stawu kolanowego l110że wYl11agać wyłączenia podejrzenia rzeżączki. 10.6 , GRUZLICA KOSTNO-STAWOWA (tuberculosis osteoarticularis) Gruźlica kostno-stawowa należy do swoistych zapa- leń kości. Zazwyczaj są to zl11iany wtórne przy istnie- jących ogniskach płucnych lub węzłowych, a do za- każenia dochodzi prawie zawsze drogą krwionośną. Przebieg choroby jest przewlekły. Gruźlica kości umiejscawia się w pobliżu sta- wów, tal11 gdzie tkanka kostna jest bogato unaczynio- na. PierwszYl11 objawelll w obrazie radiologicznym jest miejscowa osteoporoza. Innych wczesnych obja- wów zarówno ze strony kory, jak i śródkościa zazwy- czaj nie l11a. Na tle osteoporozy trudno jest dostrzec ognisko osteolizy spowodowane ziarniną swoistą. Należy się liczyć z tym, że istniejące ognisko gruźli- cze jest w istocie większe niż się to wydaje na pod- stawie obrazu radiologicznego. W przypadku zapale- nia swoistego błony l11aziowej w stawie osteoporoza l110że być jedynym objawel11 radiologicznYl11.
394 10. Układ kostno-mięśniowy W ogniskach kostnych powstające ze śródkościa drobne martwaki są trudne do wykrycia, tym bardziej że tworzą się z kości, która uległa uprzednio osteopo- rozie. Zmiany radiologiczne w stosunku do objawów klinicznych są późne. Do rzadkości należy zajęcie trzonu kości długiej, występujące u dzieci. Typowe dla tej postaci jest ognisko w trzonie kości śródręcza lub śródstopia (51)ina ventosa) z torbielowatYl11 rozdę- ciem trzonu, centralnym ogniskiel11 przejaśnienia i nawarstwieniami kory - nietypowymi dla innej po- staci gruźlicy. Krę g o s ł u p jest najczęstsZYl11 l1łll1eJscowie- niem gruźliczego zapalenia kości (ponad 300/0). Zaję- te są zazwyczaj dwa sąsiednie trzony kręgowe i krą- żek międzykręgowy. Znacznie rzadziej występują wieloogniskowe zmiany w kręgosłupie. Najwcze- śniejszym objawem obok osteoporozy jest zwężenie krążka międzykręgowego. Nieco później powstaje ro- pień przykręgosłupowy, który w odcinku piersiowym rozsuwa obustronnie listki opłucnej śródpiersiowej , a w odcinku lędźwiowym powoduje zatarcie lub uwypuklenie zarysu mięśnia biodrowo-lędźwiowego po jednej stronie. Ropnie mogą zawierać l11artwaki i zwapnienia, i mogą drążyć do tkanek l11iękkich (tzw. ropnie zimne) daleko od pierwotnego ogniska. Znisz- czone w różnym stopniu trzony kręgowe zbliżają się do siebie - często wbijając się jeden w drugi. Zajęcie procesem gruźliczym łuków kręgowych jest dUŻel rzadkością - podobnie jak pojedyncze ognisko gruźli- cze w części środkowej trzonu kręgowego. Wygoje- r i (: l" t .f:.: .f:" i; i! f' I' ) .. r t b id I,; i <> 11; a H : , ",. .... . , ,,,,". . nie l110że doprowadzić do zrostu kostnego. Powstaje kifotyczny garb gruźJiczy. W okresie gojenia poja- wiają się ogniska sklerotyczne. Wygojoną gruźlicę kręgosłupa należy różnicować ze zmianal11i wrodzo- nYllli lub pourazowymi (ryc. 10.16). Przebieg gruźlicy stawowej, której najczęściej ulegają stawy biodrowy i kolanowy, zależy od ul11iej- scowienia ogniska kostnego. Gruźlicze zapalenie bło- ny [llaziowej może nie rozprzestrzenić się na elemen- ty kostne i ulec wygojeniu na tYl11 etapie. Widoczna radiologicznie osteoporoza jest wówczas jedynYl11 objawel11 ze strony kości. Obrzęk części l11iękkich okolicy stawu prowadzi do zatarcia obrazu beleczek kostnych. W fazie gojenia powstaje obraz beleczek pogrubiałych, lecz o utkani u znacznie rzadszYl11 - tzw. zanik przerostowy (ryc. 10.17). W s t a w i e b i o d r o w y m w okresie początko- wym l110że nie występować zwężenie szczeliny sta- wowej. Zapalenie umiejscawia się zwykle po jednej stronie i najczęściej zdarza się u dzieci do 10. roku życia. Z czasem dochodzi do zwężenia szczeliny sta- wowej i jeśli powstało ognisko kostne - do jego ujawnienia. Siedliskiem zmian kostnych jest głowa albo szyjka kości udowej, rzadziej kości panewki bio- drowej. Jeśli ognisko połączy się z jalllą stawu, znisz- czenia mogą być bardzo znaczne. Zapalenie l110że szerzyć się na panewkę, występuje proces tzw. wę- drowania panewki ku górze jako wyraz zniszczenia kości. We wtórnej patologicznej panewce widoczna b Ryc. 10.16. Gruźlica kręgosłupa: a - nielnal całkowite zniszczenie trzonu X kręgu piersiowego oraz częściowe trzonów IX i XI (strzałka). Garb kifotyczny; b - rozsunięcie listków opłucnej śródpiersiowej po obu stronach kręgosłupa przez ropień. "Pająkowaty" układ żeber, spowodowany zniszczenieITI trzonów.
l 10.6. Gruźlica kostno-stawowa 395 ".' > :-. ..... :U ł. .M' al' ': ,"" ,..s ' , ¥) " tmfI!mI '- ).. ., . "' .,-ł "' :.. . 1 IJ, Ryc. 10.17. Zapalenie gruźlicze typu nlaziówkowego stawu biodrowego prawego: a - znaczna osteoporoza prawej ko- ści udowej, zwężenie szczeliny prawego stawu biodrowe- go; b - po upływie około 2,5 roku wygojenie zapalnych znlian błony nlaziowej z typowynl tzw. zanikiell1 przerosto- WYITI w kości udowej i biodrowej. ., ,mm fi > : " Ryc. 10.18. Gruźlicze zapalenie stawu biodrowego prawe- go. Objawy znacznej osteoporozy oraz widoczne w stropie i dnie panewki ogniska przejaśnienia spowodowane swoistą ziarniną (strzałka). jest zniszczona głowa kości udowej lub kikut szyjki. Zmiany radiologiczne w gruźlicy stawu biodrowego odpowiadają objawol11 klinicznym, w odróżnieniu od zmian w chorobie Perthesa, kiedy istnieją dyspropor- cje między obrazem radiologicznYITI i klinicznym (ryc. 10.18). W s t a w i e k o l a n o w y m początkowe zmiany gruźlicze błony ITIaziowej mogą charakteryzować się obrzękiem części ITIiękkich, wypełnieniem zachyłku nadrzepkowego i zatarciem ciała tłuszczowego Hof- fy. Podobnie jak w stawach biodrowych obowiązuje wykonanie zdjęcia porównawczego przednio-tylnego i bocznego obu kolan, co ułatwia właściwe rozpozna- nie. Szczelina stawu kolanowego może długo pozo- stawać nie zwężona, a w przypadku wysięku śródsta- wowego ITIOŻe być nawet poszerzona. Z czasenl do- chodzi do jej zwężenia, co spowodowane jest bar- dziej degeneracją chrząstek stawowych niż bezpośredniITI zniszczeniem przez ziarninę gruźliczą której ogniska tworzą nadżerki kostne na pograniczu chrząstek nasad i kości. W tym okresie obraz radiolo- giczny należy różnicować ze skazą krwotoczną. W stawie po krwawych wylewach błona Inaziowa zwykle daje cień wyrazistszy na skutek obecności soli żelaza, odkładających się z hemosyderyny (ryc. ł 0.19). W postaci gruźlicy z ogniskiem śródkostnYITI, po przebiciu się do stawu, powstają duże zniszczenia nasady - zwykle kości udowej, rzadziej piszczelowej. G r u ź l i c a s t a w u r a m i e n n e g o, występu- jąca zwykle u dorosłych, ma często klinicznie inny przebieg, bez wysięku i obrzęku tkanek lTIiękkich, jako tzw. postać sucha (caries sicco). Obraz radiolo- , H ." , '< "", ..- a - ,., ! " '" Ryc. 10.19 a, b. Helllofilia - staw kolanowy po powtarzają- cych się wylewach krwawych. Znaczna os te OpOI oz a, nad- żerki powierzchni stawowych i silne wysycenie torebki sta- wowej (strzałka) spowodowane odkładanie Ul się heul0sy- deI yny.
396 10. Układ kostno-mięśniowy ł " , " Ryc. 10.20. Gruźlica stawu raI1liennego (caries sieca). Duży ubytek górnej części głowy kości raI1liennej bez wy- raźnej osteoporozy. giczny jest dość charakterystyczny. Zaczyna się ogni- skiem osteolitycznynl w głowie kości ralniennej z niewielką osteoporozą (ryc. ł 0.20). Po przebiciu się ogniska zapalnego do stawu powstają duże ubytki głowy kości ralniennej. W różnicowaniu uwzględnić należy zmiany mogące występować w przebiegu ja- mistości rdzenia kręgowego (arthrojJathia svringo- l11yelica ). Gruźlica kości stępu i nadgarstka objawia się przede wszystkim osteoporozą. Ogniska pojawiają się zwykle w jednej lub dwóch sąsiadują- cych kościach. G r u ź l i c a koś c i p ł a s k j c h jest rzadkością (około ł %) i może wystąpić w kościach czaszki lub lniednicy w postaci ogniska osteolizy. Zlniany gruźlicze w s t a w a c h k r z y ż o w o - - b i o d r o w y c h pojawiają się zazwyczaj po jednej stronie u dorosłych, najczęściej między 20. a 40. ro- kieln życia. Oprócz zakażenia krwiopochodnego, szczególnie przy gruźlicy istniejącej w innych narzą- dach (płuca, nerki), może dojść do zakażenia przez ropień opadowy w gruźlicy kręgosłupa lędźwiowego. Przebieg choroby jest przewlekły. W procesie goje- nia, często samoistnego, dochodzi do znacznej skle- rotyzacji lub do skostnienia. Szpara stawowa zanika. 10.7 , REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWO W (arthritis reumatoidea) Choroba reumatoidalna jest chorobą całego ustroju. Etiologia nie jest wyjaśniona. Schorzenie rozwija się w sposób przewlekły, postępujący i może rozpocząć się w każdym wieku, chociaż około 4 razy częściej występuje u osób dorosłych, zwłaszcza li kobiet. Reumatoidalne zapalenie stawów zaczyna się prze- wlekłYln zapaleniem stawów rąk i stóp. Zwykle są zajęte stawy śródręczno-paliczkowe. U dzieci choro- ba zaczyna się zapaleniem jednego dużego stawu, np. stawu kolanowego lub biodrowego. Rozwój choroby, zanim pojawi się dodatni odczyn Waalera-Rosego, może trwać od Iniesiąca do paru miesięcy i toczy się przez ldta, ciągle postępując. Wczesny objaw, taki jak pogrubienie torebek stawowych i poszerzenie części miękkich okolicy stawów, łatwiejszy jest do stwier- dzenia badaniem klinicznym. Początkowe radiolo- giczne objawy kostne są trudne do wykrycia i ograni- czają się do okołostawowej osteoporozy, szczególnie w okolicach stawów śródręczno-paliczkowych i mię- dzypaliczkowych bliższych. W fazie osteoporozy okołostawowej dochodzi stopniowo do zwężenia szczelin stawów. W dalszYln przebiegu choroby poja- wiają się torbielkowate przejaśnienia śródkostne przystawowe (tzw. geody), wypełnione ziarniną za- palną. Z geod mogą powstać nadżerki powierzchni stawów, dając obraz charakterystycznych zlnian roz- poznawanych jako relllnatoidalne zapalenie stawów. Wcześniejsze rozpoznanie radiologiczne nie jest pew- ne i jako reulnatoidalne zapalenie stawów 1110że być ustalone tylko z udziałem klinicysty. W stanach za- awansowanych widoczne są podwichnięcia i zwich- nięcia w Inałych stawach rąk (ryc. ] 0.21). Za zlniany charakterystyczne i to przez długi czas bezobjawowe Ir ,; 1 f I',: I' ! .. ,. " ..0 ,. .:: , ,.< . > ., I '''1 : _ t ? i"- ,. " I.. ł :: ,.1 ..... . > , ą.. '.' , ,« . ,'o :/""' . i : -ł j :: ' ..,' " :,' : :, :-:;>t "t' "uH .: ' "h ". Ryc. 10.21. RentgenograITI rąk. ReUI1latoidalne zapalenie stawów. Osteoporoza, szczególnie okołostawowa, zwężenie szczelin stawów nadgarstków i rąk, podwichnięcia stawów, pojedyncze torbielki i nadżerki kostne przystawowe.
10.7. Reumatoidalne zapalenie stawów 397 ol t uważa się zniszczenie w mnIejSzym lub większym stopniu wyrostka rylcowatego kości łokciowej. Zmia- ny w dużych stawach polegają na osteporozie, ewen- tualnie pojawieniu się wysięku śródstawowego i na- stępnie na zwężeniu szczeliny stawowej, odpowiada- jącemu zmianom w chrząstkach stawowych. Przebieg choroby w wieku dziecięcym jest bar- dziej burzliwy; powoduje zaburzenia kostnienia na- sad kości oraz ich wzrostu. Odmiana reul11atoidalne- go zapalenia stawów o ciężkil11 przebiegu klinicznYl11 u dzieci (2-8 lat) nazywana jest chorobą StiIIa. Zmiany zapalne w reumatoidalnym zapaleniu sta- wów występują dość często w górnym odcinku krę- gosłupa szyjnego, zajnlując "stawy 111iędzywyrostko- we'" i powodując podwichnięcia kręgów. Wokoło 20% przypadków zapalenie rozwija się również w stawach krzyżowo-biodrowych, w których obraz podobny jest do zll1ian w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. W przypadku podejrzenia lub radiologicznego 1110- nitorowania reul11atoidalnego zapalenia stawów przy- jęto, odpowiednio do pojawiających się zmian, nastę- pujący standard badania radiologicznego: . zdjęcia grzbietowo-dłoniowe rąk i stóp, . zdjęcie boczne kręgosłupa szyjnego, . zdjęcie boczne kości piętowych (ponieważ zapale- nie kaletki ścięgna AchilJesa na tle reumatoidalne- go zapalenia stawów powoduje zll1iany w tylnej części guza piętowego w postaci nieregularnych i nieostrych jego obrysów). Progral11 ten należy uważać za progranl 111inil11ul11. Choroba 1110że prowadzić do znacznego kalectwa, do zniekształceń stawów, zwłaszcza rąk, z upośledze- niem ich funkcji. Wystąpienie skrobiawicy narządów miąższowych jest szczególnie niekorzystnym prze- biegiem choroby. Różnicowanie przede wszystkim należy przepro- wadzić z dną, której towarzyszy bardzo żywa bole- sność i typowe umiejscowienie (paluch) oraz zwięk- szenie stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi., z gruźlicą., która zwykle nie występuje wielostawo- wo, z ropnym zapaleniem stawów, które ma ostry przebieg kliniczny oraz z łuszczycowym zapaleniem stawów (arthritis psoriatica), którego ullliejscowie- nie dotyczy raczej dalszych stawów 111iędzypaliczko- wych i towarzyszą 111U zmiany skórne. Podobne zmia- ny zwyrodnieniowe umiejscawiają się w dalszych stawach 111iędzypaliczkowych. ej i ) . ( J Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa - choroba Bechterewa (sjJol1dy!oarthritis anky'!o- jJoetica) - jest chorobą nieuleczalną, przewlekłą, po- stępującą, o niewyjaśnionej etiologii. Zapadają na nią mężczyźni (90%), w wieku 20-40 lat. Pierwsze obja- wy to przel11ijające bóle kręgosłupa i czasel11 jedno- 1 t r:łmn"" sm! Im! l .. ;. , '!j' Ryc. 10.22. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. stadiulTI zaawansowane. Stawy krzyżowo-biodrowe zaro- śnięte, kręgosłup podobny do "kija banlbusowego". cześnie jednego dużego stawu. Charakterystyczne jest zapalenie obu stawów krzyżowo-biodrowych. W diagnostyce stawów krzyżowo-biodrowych przy- datne są zdjęcia z dogłowowym skierowaniel11 pro- mienia o 20° oraz zdjęcia warstwowe tych stawów. W procesie chorobowym początkowe pozorne posze- rzenie szczelin stawów w dolnych biegunach, spowo- dowane podchrzęstną osteoporozą, przechodzi w zwężenie szczeliny. Podchrzęstne ubytki zapalne dają obraz nadżerek powierzchni stawowych. W dal- SZYl11 etapie dochodzi do zarośnięcia szczelin stawów krzyżowo-biodrowych. W piersiowym odcinku krę- gosłupa zwiększa się kifoza, prowadząc do znacznej zmiany sylwetki i do trudności w unoszeniu głowy. Trzony kręgowe w odcinku piersiowYlll przybiera- ją kształt kasetowy, bez wklęsłości przednich po- wierzchni. Następuje zesztywnienie kręgosłupa, spo- wodowane kostnieniem pierścieni włóknistych krąż- ka międzykręgowego, głównie w odcinku szyjnYlll i lędźwiowym, oraz połączeń wyrostków stawowych, które na tle osteoporozy kręgów tworzą pionowe pa- sma sklerotyczne. Odczyn Waalera-Rosego jest ujelllny. Późny obraz radiologiczny kręgosłupa po- równywany jest do kija bal11busowego (ryc. ł 0.22). Czasel11 przebieg choroby jest względnie łagodny i długotrwały, w innych przypadkach zmiany postę- pują szybko i prowadzą do całkowitego zesztywnie- nia kręgosłupa.
398 10. Układ kostno-mięśniowy 10.8 ZMIANY NA TLE NIEDOKRWIENIA Stany niedokrwienia kości mogą być przyczyną zmian martwiczych. Do martwic w układzie kostnym zaliczamy choroby niedokrwienne, występujące szczególnie w wieku dziecięcym i u osób młodych. Dotyczą one najczęściej stawu biodrowego jako mar- twica aseptyczna głowy kości udowej (choroba Calvego-Legga-Perthesa). Inne ul11iejscowienia to: martwica płytek granicznych i powierzchownych czę- ści trzonów kręgowych (choroba Scheuermanna), martwica apofizy guzowatości kości piszczelowej (choroba Osgooda-Schlattera), l11artwica apofizy guza kości piętowej (choroba Haglunda), l11artwica kości łódkowatej stępu (choroba Kohlera), martwica głowy II lub III kości śródstopia (choroba Freiberga-Kohlera), martwica kłykcia przyśrodkowe- go kości piszczelowej (choroba Blounta), l11artwica oddzielająca (osteochondrosis dissecans) i wiele in- nych, występujących rzadziej. Istnieje ponad 40 miejsc występowania martwicy jałowej w kościach i nazwy ich pochodzą zwykle od nazwisk autorów, którzy je opisali. Zmiany l11artwicze występują nie- zwłocznie po okresie niedokrwienia, jednak radiolo- gicznie w tYl11 okresie są bezobjawowe. Z czasem kość ulega zgnieceniu, kompresji na skutek działania sił obciążania. W chorobie Perthesa na zdjęciu w pozycji przed- nio-tylnej pojawia się silniejsze wysycenie cienia gło- wy kości udowej. NajwcześniejszYl11 objawem jest delikatne pasmo osteoporozy i załamanie kory głowy kości udowej. Do wczesnych objawów należy rów- nież poprzeczne pasmo przejaśnienia, przebiegające przez szyjkę kości udowej przy chrząstce nasadowej (ryc. 10.23). W późniejszYl11 okresie głowa kości udowej obniża swoją wysokość, staje się bardziej pła- ". .. :;,. " .. < .., ł.i ska i silniej wysycona, a szczelina stawu biodrowego poszerza się. Do wczesnego rozpoznania konieczne są porównawcze zdjęcia obu stawów biodrowych (ryc. ] 0.24). We wczesnYl11 okresie dolegliwości bólowe i ogra- niczenie ruchomości chorego stawu są duże, nie- wspóh11ierne do obrazu radiologicznego. W przypad- kach klinicznego podejrzenia choroby Perthesa pod- kreślić należy szczególną rolę badania MR, ponieważ z dostępnych l11etod obrazowania jedynie badanie MR pozwala wykryć najwcześniejsze objawy l11ar- twicy, wyrażające się obrzękiel11 szpiku (ryc. 10.25). Badanie MR informuje również o rozległości i ul11iej- scowieniu l11altwicy, co może decydować o podjęciu leczenia chirurgicznego. Po okresie l11artwicy nastę- puje okres odbudowy, w którym naczynia włosowate pączkują do obszarów l11artwiczych (okres rewasku- Jaryzacji). Powoduje to fragmentację martwiczego ją- dra kostnego głowy kości udowej i powstanie obsza- Ryc. 10.24. Choroba Perthesa lewej kości udowej. Frag- 111entacja sklerotycznego jądra kostnego głowy. :.r "i ",'" ., :... Ryc. 10.23. Wczesne znliany w chorobie Perthesa lewego stawu biodrowego. Zdjęcie w pozycji Lauensteina, polegającej na zgięciu stawów biodrowych pod kątenl 90° i 1110żliwie dużynl odwiedzeniu kończyn dolnych. Podkorowe półksiężycowate wąskie paslna przejaśnienia z obniżeniem powierzchni nie były widoczne na zdjęciu przednio-tylnym (strzałki).
r t 10.8. Zmiany na tle niedokrwienia 399 . " , . f" <'. ,.. -.. , ... >.: ," : . :--=. ,. " ,";, ...'.': U" , , . ".Ił. .. ,. ". ".) '\t.'" '. "-. '... f'" j .. . , : - : (' ...., ::: -"C r .: . " } :/I> ", ; (: :. . .. , 1" .. t. '.. ,j' ., .....0; :.:', ":"...1-1-';< "< ł ł.. . . , T{'), (.," , . ". <".;...w . . . . ł ). ., .ł '. '::.' >;' 'I.. U . ,< 0("' " ".. \. ..:.. '. ,-" ",-, < tU (.: ,.). . .. . ::n! ; ' < ''';.. -'1 _. .." ł . : . .. . . . ":.' ," b. .' : ;"u>I1, :..t . '.. . ,.." , t , ";" : ' . . ., . , ""'IIt! ::< ' "". '"" < . . " "' . ,:. . + ':-;, . ;,,". "'1" . "!.' ". O"'. >;-" ._.: f .... , p, :'.' ,Ił .,";t ,:" '\< . ::,J .. . , . , < :. < .: , ,; , \ Ryc. 10.25. MR. Badanie stawu biodrowego lewego. Roz- legły obszar nlartwicy (pole czarne - słaby sygnał w obra- zie T] -zależnym), obejnlujący górny odcinek głowy lewej kości udowej. ! i rów o zmniejszonej intensywności cienia. W tym okresie obraz radiologiczny wykazuje duże zmiany, staje się nie proporcjonalny do stanu kJinicznego, któ- ry ulega znacznej poprawie. Dalsza odbudowa polega na przywróceniu bardziej prawidłowej struktury be- leczkowej głowy kości udowej z większym lub mniejszym jej odkształcenielll. We wczesnym okresie choroby trzeba w różnicowaniu uwzględnić zapalenie stawu - zwłaszcza swoiste zapalenie gruźlicze. { I \ Choroba Scheuermanna (kYJJhosis iuvenilis ado- lescentiul11) dotyczy zaburzeń kostnienia na skutek niedokrwienia płytek granicznych trzonów kręgo- wych, zmian martwiczych w płytkach i przyległych } '. l $" t Ryc. 10.26. Choroba Scheuennanna. Zwiększona kifoza kręgosłupa piersiowego. Obniżenie wysokości i klinowaty kształt trzonów kręgowych, niejednolite wysycenie płytek granicznych trzonów z ubytkanli powierzchni (guzki Schnlorla), przednie części płytek granicznych nieregular- ne, silnie wysycone. częściach trzonów kręgowych. Choroba występuje u ITIłodocianych, częściej u chłopców, powodując bo- lesne kifotyczne wygięcie kręgosłupa piersiowego z niewielkim zazwyczaj skrzywieniem bocznYITI. Płytki graniczne trzonów kręgowych wykazują nie- jednolite sklerotyczne wysycenie, z obszaralTIi przeja- śnień. SzczeJiny międzykręgowe zwężają się, zarysy ich granic są nieostre. Powstają wklęśnięcia jąder lTIiażdżystych w głąb trzonów kręgowych, tworzące charakterystyczne wpuklenia o sklerotycznYITI dnie, nazywane guzkami Schmorla. Obraz bywa łatwy do interpretacji, chociaż zmiany mogą występować w postaci ograniczonej, dotycząc nawet jednego tyl- ko segmentu, albo mogą przyjąć postać poronną z subtelnymi zmianalTIi w płytkach granicznych, bez obrazu typowych guzków Schmorla. Po wygojeniu zmian pozostaje zwiększona, utrwalona kifoza w od- cinku piersiowym i wąskie szczeliny ITIiędzykręgowe oraz deformacje trzonów (ryc. ] 0.26 i 10.27). j --+ .. Ryc. 10.27. Kręgosłup dziecka z prawidłowo kostniejącynli płytkanli granicznynli trzonów kręgowych (strzałka). Choroba Osgooda-Schlattera (aJJoJ}hysitis ti- biae) dotyczy zmian niedokrwiennych apofizy guzo- watości piszczeli. Bolesny obrzęk przedniej części goleni poniżej kolana sprawia trudności w klękaniu. Rozpoznanie kliniczne jest w zasadzie decydujące. Badanie radiologiczne ma na ceJu przede wszystkilTI wykluczenie zlTIian nowotworowych lub zapalnych. Choroba Os go oda-S chlat tera może występować w jednej kończynie, chociaż zmiany sYITIetryczne nie należą do rzadkości. Radiologicznie ITIOŻna stwier- dzić fragmentację i niejednolite wysycenie fragmen- tów apofizy guzowatości piszczeli oraz zatarcie cie- nia więzadła rzepki. PalTIiętać trzeba, że apofiza gu- zowatości piszczeli często składa się z paru jąder
400 10. Układ kostno-mięśniowy kostnienia, co lTIOŻe mylnie sugerować fragnlentację. Po wygojeniu mogą pozostać nierówności zarysów przedniej części bliższej przynasady kości piszczelo- weJ. Choroba Haglunda (apophysitis ca!canei) - mar- twica jałowa apofizy guza piętowego u starszych dzieci - powoduje ból pięty i bolesność uciskową okolicy apofizy oraz przyczepu rozcięgna podeszwo- wego stopy. Podobnie jak w obrazie apofizy głowy kości piszczelowej należy pamiętać, że apofiza guza kości piętowej może składać się z dwóch czy trzech jąder kostnienia, oraz o tym, że w prawidłowych wa- runkach wysycenie cienia apofizy jest większe niż kości piętowej. Nieprawidłowym objawelTI radiolo- gicznym jest obecność stref nieregularnych przeja- śnień w "półksiężycu" cienia apofizy. Choroba Kohlera (neerosis asejJtica ossis naviCll- laris peclis) jest ITIartwicą niedokrwienną kości łódko- watej stępu u dzieci. Choroba zwykle bywa rozpo- znawana dość późno, kiedy w obrazie radiologicz- nym widoczny jest wąski, silnie wysycony, czaselll rozfragmentowany cień kości łódkowatej z szerokimi szczelinami chrzęstnymi od strony kości śródstopia i kości skokowej. W niewielkiITI odsetku przypadków zlTIiany mogą obejmować I i II kość klinowatą. Prze- budowa jest długa, trwa kilkanaście miesięcy i prze- ważnie nie pozostawia śladów przebytej choroby (ryc. 10.28). .. .;:.. .;;_:. '';;'... Ryc. 10.28. Choroba Kohlera. Cień kości łódkowatej zwę- żony. niejednolicie silniej wysycony. Choroba Freiberga-Kohlera (necrosis asejJtica capitis Jnetatarsi) jest jałową martwicą głowy II lub III kości śródstopia, występuje częściej li dorastają- cych dziewcząt. Radiologicznie stwierdza się posze- rzenie szczeliny stawu śródstopno-paliczkowego, ob- niżenie głowy kości śródstopia, zagęszczenie jej struktury kostnej, rzadziej niewielką fragmentację. Wygojona choroba pozostawia niejednokrotnie duże poszerzenie dalszej przy nasady chorej kości śródsto- pia i osteofity. Choroba Blounta (piszczel szpotawa, tibia vara). Uważa się, że zaburzenie wzrostu bliższej przyśrod- kowej przy nasady i nasady kości piszczelowej jest spowodowane niedokrwieniem. Prawidłowo rosnąca strona boczna powoduje szpotawe wygięcie osi w stawie kolanowym i ukośny przebieg chrząstki na- sadowej. U Illłodszych dzieci zmiany występują czę- ściej w obu kończynach, u młodzieży - raczej jedno- stronnie. Leczenie operacyjne polega na osteotolTIii wyrównującej oś kończyny. Martwica oddzielająca (osteochOl1clrosis disse- eans) powoduje ograniczone zllliany podchrzęstne na powierzchniach stawowych - najczęściej kolana lub głowy kości udowej. Cień silniej wysyconego mar- twaka kostnego jest oddzielony od zajmowanego "łoża" paslllelll przejaśnienia. W zależności od prze- strzeni śródstawowej dochodzi do opuszczenia "łoża" przez Illartwak, który po przebudowie, odżywiany płynem śródstawowym, może wzrastać, tworząc wol- ne ciało stawowe. Ciało to jest zazwyczaj większe niż jego obraz rentgenowski ze względu na warstwę chrząstki. Opuszczone "łoże" zabudowuje się tkanką kostną i staje się płytsze, powodując dysproporcję wielkości między ciałelll wolnYlll a miej scelll jego wydzielenia. Niekiedy zmiany występują w kilku sta- wach jednocześnie (ryc. 10.29). - ' -( o,. " , II o::" b a Ryc. 10.29. Martwica oddzielająca w stawie kolanowynl. Wydzielone fragnlenty na powierzchni stawowej kłykcia przyśrodkowego i na bocznej powierzchni kłykcia boczne- go kości udowej (strzałka). Martwica nasad kości długich, najczęściej głowy kości udowej, występująca u dorosłych, bywa niekie-
J ł ... 10.9. Choroba zwyrodnieniowa kości i stawów 401 a , ł;.:: r "i.. a .. tl { " ( I S dy związana z kuracjq steroidową. Objawy kliniczne to ból i ograniczenie ruchon10ści stawu. ZITIiany w obrazie radiologiczny ITI polegają na nie- jednolitym zwiększeniu wysycenia cienia nasady zwykle głowy kości udowej, z obszanlnli przejaśnień. W dalszYlll okresie choroby następuje Lapadnięcie się nasady. Badanie radiologiczne, podobnie jak w cho- robie Perthesa, ITIusi uwzgl«dnić zdjęcia porównaw- cze, a w przypadku stawów biodrowych - również zdjęcia \\' pozycji Lauensteina. Badanie MR., tak jak w chorobie Perthcsa n1a zasadnicze znaczenie (ryc. 10.30). Do zaburz ell ukrwienia kości za I iczanlY rów- ( .... r .1:' ". . )";" .; . 1" . . ' . ' }1' . -. ,':.- .-.;,.0{ . .' M M . ,. ,. .'1 :'. 'łliill V ... ' 'i. ":t. "..<' , . > ., ol ,:' ' 'ł . .. ,." '<'" 'S. . r ...- . "-. o;, -"'t"i : . "\" :.:-.... "f; .'$ . < f. '* . ..ii . t;' 'tł, , ; \ :- >' : -.)... .:.:" :. \. , .. , '\ ł. ". U i: ! . . >' .',' .. n " . . ':,; u, "":;'1 > : ". » ::: ł' .: . .: . , :... .. ..-j ",- . u; T..... , \. ł . . "u.. ;1 .. . . .! < ",. !j . '., . '1 f-'! . : . 'k- {.. f. ł ;: t. I., l'.. ", .. "...., " < " '., ". s, < ". :', ..\: ,. ." " b .",.' {', " c' 't .;-: : _.":s- . ; , ': ! Ryc. 10.30. Martwica jałowa głowy kości udowej u osoby dorosłej: (/ - charakterystyczne obszary sklerotyzacji na zdj«ciu rtg; h - obszar o słabynl sygnale w obra7ic MR T I-zalcżnynl. (Taki sanl sygnał w obrazie T 2-zalcżnynl nie został pokazany). nież zawały śródkostne, spowodowane zaczopowa- nien1 naczyń odżywczych danej okolicy. Niedrożność naczyń lTIOgq spowodować zatory tłuszczowe albo np. pęcherzyki azotu w chorobie kesonowej u nur- ków. Radiologicznie zawały śródkostne sq widoczne dopiero wtedy kiedy tkanki l11altwicze zostaną inkru- stowane solan1i wapnia. Zmiany dotyczą okolic przy- nasadowych kości długich. Obraz zwapniałego zawa- łu przedstawia stożkowaty wydłużony cieli w janlie szpikowej, silnie wysycony, o strukturze ziarnistej. W różnicowaniu trzeba uwzględnić chrzęstniak śród- kostny (encho/1drof1z{l). 10.9 , , CHOROBA ZWYRODNIENIOWA KOSCI I STAWO W Chorobą zwyrodnieniową określa się zll1iany pier- wotne lub wtórne połączone z występowanienl bólu i ograniczenieiTI rucholll0Ści stawu. Choroba obejll1u- je wszystkie elen1enty stawu a więc chrząstk« stawo- wą błonę ITIaziową, torebkę stawu i podchrzęstną warstwę kości. Wczesnyn1 objawenl radiologicznynl jest zwężenie szczeliny stawowej odpowiadaj'-1ce zlllianOITI degeneracyjnYITI chrząstki stawowej. Jedno- cześnie n10gą wyst'-lpić podchrzęstne Lagęszczenia śródkościa szczególnie w liniach osi obciążenia sta- wu. W lTIiarę postępu choroby na krawędziach po- wierzchni stawowych poj awi aj '-1 się osteority jako wyraz WZlTIOŻonego kościotworzenia. Przebieg cho- roby jest przewlekły. Osteofity 1110gą występować ze- wnątrz- lub wewnątrzstawowo. W zaawansowanych zn1ianach zwyrodnieniowych powstają torbielowate przejaśnienia podchrzęstne w elelTIentach tworzących staw: sq to tzw. geody wypełnione substancją galare- towatą. Znliany zwyrodnieniowe pierwotne nie wykaLują w obrazie radiologicznym cech uzasadniających ich powstanie. Występują zwykle po 50. roku życia i s'-1 uważane za objaw Lużycia chrząstki, chociaż u wielu starszych osób zll1iany lTIOgą się nie pojawić. Wtórne zn1iany zwyrodnieniowe powstają na tle przebytej choroby stawu, zn1iany pourazowej, zn1ian wrodzo-
402 10. Układ kostno-mięśniowy nych bądź nieprawidłowych sił działających na staw. W zależności od stawu zmiany zwyrodnieniowe mogą przybierać różny obraz. Staw biodrowy. Pierwotne zllliany zwyrodnienio- we występują zwykle ok. 60. roku życia. Zmiany zwyrodnieniowe wtórne pojawiają się wcześniej i no- szą cechy np. wrodzonej dysplazji, przebytej choroby Perthesa, stanu po złuszczeniu głowy kości udowej czy po zapaleniu stawu. Osteofity różnej wielkości powstają na krawędzi bocznej stropu panewki oraz na jej krawędzi dolnej. Na obwodzie chrząstki głowy kości udowej pojawiają się przy szyjce zaostrzenia krawędzi i osteofity, widoczne stycznie jako wyrośla kostne. Otaczają one głowę kości udowej i dlatego są nazwane "kołnierzem podgłówkowym". WYlllienione osteofity są umiejscowione zewnątrzpanewkowo. Osteofity wewnątrzpanewkowe odgradzają ścianką pogłębienie panewki, tworząc tzw. obraz podwójnego dna panewki. Również przy dołku głowy kości udo- wej (fo\'ea capitis) mogą być widoczne 11lałe sklero- tyczne osteofity okołodołkowe. Szczelina stawowa szczególnie w górnej części - w miejscu największe- go ucisku, ulega zwężeniu. W przebiegu choroby może dojść również do oddalenia głowy kości udo- wej od dna panewki oraz do nawarstwień korowych przyśrodkowej powierzchni szyjki kości udowej. Okresowo mogą pojawić się większe bóle i dysfunk- cja stawu z ewentualnym wysiękiem i objawallli su- gerującymi proces zapalny. NarastającYlll zmiano111 zwyrodnieniowym towarzyszy ból oraz trudności . . w poruszanIu SIę. "O ,," O" f (.). :!: p: i, t- >., to. .-:,. i ",- Ryc. 10.31. Zlniany zwyrodnieniowe stawu kolanowego. Zwężenie bocznej części szczeliny stawowej osteofity brzeżne powierzchni stawowych. podchrzęstna sklerotyza- cja bocLnej części powierzchni stawowej kości piszczelo- wej, wydłużone i zaostrzone guzki wyniosłości nliędzy- kłykciowej. C h O r O b a O t t o - C h r o b a k a należy do cho- rób uwarunkowanych genetycznie i objawia się po- stępUjąCYlll wpuklaniem się panewek stawów biodro- wych w kierunku wnętrza miednicy mniejszej, aż do głębokiego zanurzenia głowy w panewkę i wytworze- nia cienkiego dna od strony miednicy. Szczelina sta- wowa ulega znaCZnelllU zwężeniu. Choroba występu- je u kobiet. Staw kolanowy. Jednym z pierwszych objawów zlllian zwyrodnieniowych jest zwężenie szczeliny sta- wowej, które 11l0Że dotyczyć tylko jej części przy- środkowej lub bocznej. Zwężeniu ulega szczelina sta- wu rzepkowo-udowego. Osteofity pojawiają się na krawędziach powierzchni stawowych kości piszcze- lowej, kłykci kości udowej i powierzchni stawowej rzep ki. Obraz zlllian zwyrodnieniowych uzupełniają pod- chrzęstne zagęszczenia utkania kostnego (ryc. 10.31). Zmiany radiologiczne rzadziej są tak zaawansowane jak w stawie biodrowym, co nie jest równoznaczne z mniejszymi dolegliwościami. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Objawy radiologiczne mogą dotyczyć trzonów, krążków mię- dzykręgowych i stawów międzykręgowych. Najczę- .l :: :;'f. ,II' ł>' 'W", (,' , Ryc. 10.32. Zlniany zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwio- wego. Szczeliny 111iędzykręgowe zwężone na wielu pozio- lnach. Liczne osteofity krawędzi trzonów kręgowych z ten- dencją do tworzenia mostków kostnych.
10.9. Choroba zwyrodnieniowa kości i stawów 403 ( t ściej powstają zmiany w odcinku lędźwiowYln i szyj- nym, w postaci bocznych i przednich osteofitów trzo- nów kręgowych, niejednokrotnie z tendencją do two- rzenia "mostków" kostnych. Krążki międzykręgowe ulegają zwężeniu., a płytki graniczne trzonów kręgo- wych - sklerotyzacji. Kostniejące więzadła (synde- smofity) nie tworzą się na krawędziach trzonów, lecz poniżej nich, często też zaczynają kostnieć na wyso- kości szczeliny nliędzykręgowej, zmierzając w kie- runku trzonów. Widoczne bywają również wapnieją- ce więzadła podłużne przednie, rzadziej tylne. Osteo- tity na tylnych krawędziach trzonów kręgowych często towarzyszą przesunięciu się krążka lniędzykrę- gowego ku tyłowi do kanału kręgowego lub wypad- nięciu jądra miażdżystego. Dolegliwości bólowe nie są proporcjonalne do wielkości osteofitów, które czę- sto bywają wykryte przypadkowym badaniem radio- logicznym. W połączeniach stawów Iniędzykręgo- wych zlniany przejawiają się zatarcieln i/lub zwęże- niem szczelin stawowych i podchrzęstną sklerotyza- cją. Rzadziej widoczne są ostre wydłużenia wyrostków stawowych w fonnie wyrośli kostnych. Do uwidocznienia wyrostków stawowych i ich połą- czell przydatne są zdjęcia skośne w odcinku lędźwio- WYIn, a w odcinku szyjnym - podobne zdjęcia do uwidocznienia zwężeń otworów międzykręgowych (ryc. 10.32). C h o r o b a B a a s t r u p a objawia się stykieln i tarciem między wyrostkalni kolczysty In i w odcinku lędźwiowym, nieraz ze sklerotyzacją brzegów tych wyrostków, przYPolninającą stawy rzekoJne. l , ( , " Zmiany zwyrodnieniowe stawów krzyżowo-bio- drowych. Przy zdjęciach kręgosłupa lędźwiowego powinna być zawsze uwzględniona ocena stawów krzyżowo-biodrowych. W stawach tych Jnogą wystę- pować zlniany zapalne o różnej etiologii oraz., rza- dziej, zmiany zwyrodnieniowe. Zlniany zwyrodnieniowe stawów krzyżowo-bio- drowych objawiają się zwężeniem szczeliny stawo- wej, podchrzęstną sklerotyzacją, lnałYlni osteofitalni na górnych i dolnych krawędziach powierzchni sta- wowych oraz geodami, zwłaszcza od strony kości biodrowej. Osteofitów nie należy Inylić z rowkieln (suleus jJaraglenoiLlalis) przy dolnym biegunie stawu krzyżowo-biodrowego, w którym biegnie więzadło biodrowo-lędźwiowe (ligalnentU171 iliolLnnbale). Wap- nienie torebek stawowych lnoże uzupełniać obraz ra- diologiczny zmian zwyrodnieniowych. ł W obrębie obręczy kończyny górnej zlniany w s t a w i e r a m i e n n y m nie wykazują zwykle dużych osteofitów. Częściej występują torbiele zwy- rodnieniowe. Nierówności powierzchni stawowych i niejednolicie wysycone obszary sklerotyzacji pod- chrzęstnej widoczne są w stawach b ark o w o - - o b o j c z y k o w y c h. Bezpostaciowe zwapnienia w stawie, często występujące w okolicy guzka więk- szego kości ralniennej, są obj aweln towarzyszącYln zmianom zapalnym okołostawowy In VJeriarthritis hUf1lerOSCajJularis). W s t a w a c h ł o k c i o w y c h lnałe osteofity tworzą się na brzegach powierzchni stawowej głowy kości promieniowej i na wyrostku łokciowym kości łokciowej. Objawem towarzyszącYln jest zwężenie szczeliny stawowej. 10.9.1 Artropatie neurogenne W chorobach i uszkodzeniach układu nerwowego Inogą wystąpić w stawach zmiany, które, szczególnie w okresie początkowym, przYPolninają zlniany zwy- rodnieniowe. Najczęściej powodem jest wiąd rdzenia kręgowego (tabes dorsalis) lub jalnistość rdzenia (sy- ringolnyelia), a artropatia nazywana jest neurogenną lub stawem Charcota. Około 80% tych zmian zależy od zakażenia kiłowego, ł 0% spowodowane jest jami- stością rdzenia oraz] 0% przypada na artropatie spo- wodowane cukrzycą lub innymi czynnikami (np. ochrol1osis). Prawdopodobnie przyczyną zaburzeń troficznych i naczynioruchowych w okolicach stawów są zmiany w autonomicznym układzie nerwowym, współtowa- rzyszące chorobie rdzenia. Zaburzenia czucia bólu, zwłaszcza głębokiego, niezborność ruchów, zwiot- czenie elelnentów stabilizujących staw to dalsze czynniki sprzyjające uszkodzeniu stawu. W jalnisto- ści rdzenia, która występuje głównie w górnYln jego odcinku, zmiany artropatyczne pojawiają się w kOll- czynie górnej w stawie ramiennym i w stawie łokcio- wym. W przebiegu wiądu rdzenia zmiany artropa- tyczne dotyczą przede wszystkim kończyny dolnej (staw biodrowy, kolanowy, skokowo-goleniowy, sta- wy stopy). Początkowe zmiany zwyrodnieniowe sta- wu nie mają cech umożliwiających rozpoznanie ar- tropatii neurogennej. W dalszym przebiegu następują jednak znaczne zniszczenia chrząstki stawowej, zła- Inania nasad - często o poprzecznym przebiegu szczelin, kruszenie się kości ze znaczną sklerotyza- cją, powstaniem wolnych ciał śródstawowych i wy- siękiem w stawie. Rozdęta torebka stawowa może ulec inkrustacji solami wapnia, ukazując lniejscami łukowate zarysy cienia. Końce przynasad przybierają wygląd "kamieni oszlifowanych przez wodę". Zlnia- ny są wynikieln lnechanicznych uszkodzeń., a dolegli- wości bólowe chorych są zwykle niewspóhniernie małe do obrazu radiologicznego ze względu na zabu- rzenia czucia. Objawy artropatii neurogennych są w szczegółach podobne do siebie, a ich umiejscowie- nie sugeruje możliwość istnienia jamistości czy też wiądu rdzenia. Wiek chorych (20-40 lat) przelnawia raczej za jamistością. Podejrzane przypadki lnoże wyjaśnić odczyn Wassermanna z płynu mózgowo- -rdzeniowego. Wartropatycznych stawach nie stwier- dza się ziarniny swoistej. W kręgosłupie w przebiegu wiądu rdzenia mogą wystąpić zmiany miejscowe
404 10. Układ kostno-mięśniowy ) : , , J :-; ... ,. 1 , ... i . >, <: } !' , , , I ł ., ;; Ryc. 10.33. Artropatia neurogenna stawu łokciowego w przypadku janlistości rdzenia. Zeszlifowane kości two- rzące staw, 1iczne nieregularne ciała śródstawowe, rozdęte obrysy stawu, w trzonie kości prolllieniowej staw rzekonlY ( strzałka). 1 0.1 O , GUZY KOSCI w postaci sklerotycznej przebudowy trzonów z wyjąt- kowo dużynli osteofitami i ewentualnymi przemiesz- czeniami trzonów. Złamania kości długich w przebie- gu jamistości rdzenia prowadzą zwykle do powstania stawu rzekomego, ponieważ na ogół nie są wcześniej wykryte i unieruchomione. Guzowate rozdęcia tka- nek miękkich wokół złamań bywają mylnie rozpo- znawane jako zll1iany nowotworowe (ryc. 10.33). Artropatie neurogenne w przebiegu cukrzycy występują zwykle u osób starszych (po 60. roku ży- cia) i dotyczą najczęściej stawów stępu i śródstopia. Obraz radiologiczny jest podobny do artropatii spo- wodowanej wiądem rdzenia. Po urazach rdzenia z po- rażeniami kończyn zdarzają się obfite skostnienia części miękkich w okolicach dużych stawów (para- ostevarthropathia) (ryc. ] 0.34). ;SI Ryc. 10.34. Rozległe zwapnienia i skostnienia części Inięk- kich w pl zypadku paraplegii kończyn dolnych po uszko- dzeniu rdzenia kręgowego (paraosteoarthropathia). Guzami kości nazywamy zll1iany nowotworowe i no- wotworopodobne występujące w kościach. OzielilllY je na guzy łagodne, złośliwe oraz przerzuty nowotwo- rowe do kości. Istnieje wiele klasyfikacji guzów kości. Ogólnie przyjęty jest podział zaproponowany przez WHO w 1972 roku (tab. lO. 1). Guzy łagodne kości cechuje powolny wzrost; nie dają one przerzutów ani wznowy po radykalnym le- czeniu operacyjnym. Guzy złośliwe rosną zazwyczaj szybko, burzliwie, niszcząc kość i wcześnie dając przerzuty., najczęściej do płuc i narządów miąższo- wych, rzadziej do kości. Wiele guzów łagodnych 1110że ulec l11etaplazji złośliwej. Również na podłożu
10.10. Guzy kości 405 Tabela 10.1 Klasyfikacja pierwotnych nowotworów i I'lnian nowotworopodobnych kości (WHO, 1972) według Schajowicza i wsp. I. N owotwory wytwarzaj ące tkankę kos tną: A.Łagodne: l. Kostniak (osteoJ7'za) 2. Kostniak Larodkowy (osteob/asto17u[ bt'llignU171) 3. Kostniak kostnawy (osteoT71a osteoides) B. Złośliwe: l. Mięsak kostny (osteosa rC(Jl71 a ) 2. Mięsak przy korowy (osteosarco17za iuxtacortica- fe) n. Nowotwory wytwarzające tkankę chrzęstną: A. Łagodne: Lo' I. Chrzęstniak (chondrol7u[) 2. Kostniakochrzęstniak (osteoc!zondro/71a) 3. Chrzęstniak zarodkowy (c!zondrob/asto17za beni- gnUJ77 ) 4. Chrzęstniakowłókniak śluzowy (c!zondro171y.ro.fi- br0J110) B. Złośli we: l. Chrzęstniakolnięsak (c!zondrosarco17za) 2. Chrzęstniakolnięsak przy korowy (c!zondrosarco- J1Ut iuxtacortica!e) 3. Chrzęstniakolnięsak 1l1ezenchYlllalny (chondro- San"O/71a 171esenc!z)'171a!e) III. GU7 olbrzYlniokol11órkowy (tu17zor gigalltocellu!aris, osteoc!ostol1za) IV. Nowotwory szpiku kostnego: l. Mięsak Ewinga (sarco171a Ering) 2. Mięsak siateczkowy kości (reticu!osarCOJlla ossis) 3. Mięsak lilnfatyczny kości (lY171phosarcoI71a ossis) 4. Szpiczak (J1zyeI0J71a, plas171oc)'toT71a) V. Nowotwory tkanki naczyniowej: A. Łagodne: l. Naczyniak krwionośny (!zaeI71angioJ71a) 2. Naczyniak l i Infatyczny (lY17zphang i o171a) 3. Kłębczak (glonzangio171a) A l. Pośredniej złośliwości: l. Naczyniak śródbłonkowy (haeI71angioendot!ze- /ioTna) 2. Pr Lybłoniak (haenzal1giope ricyto171a) B. Złośliwe: l. Mięsak naczyniowy (angiosarco17za) zmian nowotworopodobnych l110że dojść do rozwoju guza złośliwego. W kościach nie rozwijają się pier- wotne raki, natomiast ogniska przerzutowe Inogą być pochodzenia rakowego. W przypadku guza kości radiolog musi odpowie- dzieć, czy widoczna zmiana wykazuje cechy radiolo- giczne świadczące o złośliwości procesu. Niekiedy obraz radiologiczny jest charakterystyczny, co po- zwala wnioskować o typie nowotworu. Ostateczne rozpoznanie zostaje ustalone na podstawie badania cytologicznego lub histologicznego. Często mainy do czynienia ze zlnianami nietypowymi, które wYI11agają bezpośrednich konsultacji radiologa, klinicysty i hi- stopatologa. Dotyczy to szczególnie pacjentów z ra- diologicznYln podejrzeniem nowotworu złośliwego, VI. Inne nowotwory tkanki łącznej: A. Łagodne: l. Włókniak powięziowy, włókniec (fihrol71a de- s/71op!asticuJ7'z) 2. Tłuszczak (Iip0J11a) B. Złośliwe: l. Włókniakomięsak (jibrosarC0111a) 2. Tłuszczakolnięsak (!iposarco171a) 3. Nowotwór złośliwy pochodzenia 1l1ezenchYIllal- nego (/l1esenchYl1uJlna 171a/ignlul1) 4. Mięsak niezróżnicowany (sarC0171(/ indiJferentia- fe) VII. Inne nowotwory kości: I. Struniak (chordol11a) 2. Szkl i wiak kości długich (" ada171aJ1tino111a" ()ssi lll11 ! ongorLl111) 3. Osłoniak (schH'anllO/1U[, neurinol11a) 4. N erwiakowłókniak (neurojihr()Jl1{[) VIII. Nowotwory niesklasyfikowane IX. Zmiany nowotworopodobne kości: l. Torbiel salnotna kości (cystis ossis so/itaria) 2. Torbiel tętniakowata kości (c)'stis aneurysI71{[tic{[ ossis) 3. Torbiel przystawowa kości, śródkostna torbiel gala- retowata (cystis iuxtaarticu!aris ossis) 4. Przynasadowy włóknisty ubytek kości włókniak niekostniejący (dejectus jibroslls, jibrol7ul non ossi- fiCll 11 s) 5. Ziarniniak kwasochłonny (grallu!oI71a eosinoplzyli- eu/n) 6. Dysplazja włóknista kości (dysp!{[sia .fihrosa) 7. Kostniejące zapalenie mięśni (111yositis oss(fic{[lls) 8. Guz brunatny spowodowany nadczynnością gruczo- łów przytarczycznych (osteod.vstrophia parat!zyre- oidea) które nie znajduje potwierdzenia w badaniu histopa- tologicznym. Pamiętać należy o możliwości pobrania materiału do badania z nieodpowiedniego miejsca i o tym, że nie cały guz może wykazywać utkanie złośli we. Duże znaczenie dla wniosków rozpoznawczych Ina wiek chorego, dokładne umiejscowienie guza i dynamika jego rozwoju oraz objawy kliniczne. Niektóre łagodne guzy kości mogą okresami wzra- stać wyjątkowo szybko (torbiel tętniakowa), inne po- wodują charakterystyczne bóle nocne, ustępujące po salicylanach (kostniak kostnawy). Znajomość takich danych przy rozpatrywaniu obrazu radiologicznego może znacznie ułatwić i przybliżyć właściwe rozpo- znanIe.
406 10. Układ kostno-mięśniowy Za zasadę należy przyjąć, że podejrzenie guza ko- ści jest jednocześnie zobowiązaniem do ostatecznego wyjaśnienia charakteru procesu i do zastosowania wszystkich dostępnych badań, takich jak: zdjęcia warstwowe, badanie TK, scyntygrafia, badania na- czyniowe czy MR, aż do pobrania wycinka i badania histopatologicznego. W niewyjaśnionych przypad- kach wyczekiwanie i obserwacja guza jest błęde)11 i może zaprzepaścić wyleczenie. W przypadku prze- rzutów do kośćca należy dążyć do ujawnienia ogni- ska pierwotnego. Istnieją progra)11Y komputerowe lub tzw. tablice prawdopodobieństwa z zebranymi danymi, dotyczą- cY)11i wieku chorego, dokładnego umiejscowienia, oceny radio)11orfologicznej, które ułatwiają rozpozna- nie rodzaju guza. Tabele te w rękach doświadczonego radiologa mogą być bardzo przydatne. We wspomnianej klasyfikacji (WHO - 1972/ /1990) wyodrębnia się IX grup guzów łagodnych i złośliwych (patrz tab. 10. I). Omówimy je wybiór- czo. 1 0.1 0.1 Grupa I - nowotwory wytwarzające tkankę kostną Guzy łagodne: kostniak (osteo17za), kostniak kostna- wy (osteol1ZLl osteoides), kostniak zarodkowy (osteo- blast0/11a benignLun). K o s t n i a k i tworzą się najczęściej w kościach czaszki. TYPowY)11 umiejscowieniem są zatoki czoło- we. Dają obraz tworu gładko konturowanego, o sil- nym wysyceniu, od wielkości kilku mili)11etrów do cienia zajmującego znaczną część zatoki. > " r+ ", > > ' .- p. i. >- .. '. ,. 'j ;1: Ryc. 10.35. Kostniak kostnawy kości udowej. Znaczne po- grubienie warstwy korowej kości z przejaśnieniem zawiera- jącym delikatny cieli K o s t n i a kko s t n a w y rozrasta się zwykle korowo w okolicy przynasady lub trzonu kości dłu- giej, powodując niesymetryczny, znaczny odczyn kory z jej pogrubieniem. W sklerotycznej korze wi- doczne bywa ognisko przejaśnienia, CZaSelTI z drob- nym cieniem centralnym (niclus) (ryc. 10.35). Zmia- nom chorobowym towarzyszy ból, szczególnie noc- ny.. który jest powode)11 zgłoszenia się chorego do le- karza. Ł a g o d n y k o s t n i a k z a r o d k o w y zbudo- wany jest podobnie jak kostniak kostnawy z tkanki kostnawej i histologicznie oba te guzy )11ają podobny obraz. Osteoblast0/11a jest guzem większym powyżej I cm średnicy; odczyn kostny jest słabiej wyrażony. Umiejscawia się w centralnej części kości. Kostniak zarodkowy pojawia się czasem jako guz z cechami złośl i wymi. Guzy złośliwe. M i ę s ak k o s t n y (osteosarco- 171a) jest najczęściej występującym, szczególnie u dzieci, złośliwym guzem kości. Przeważnie umiej- scawia się w przynasadach okolicy stawu kolanowe- łV'i .. , a '.'..: ,. f. ". 't .' 'ł I; c. o b Ryc. 10.36. Mięsak kostny bliższej części kości udowej: li - początkowe zmiany sklerotyczne szyjki kości udowej; h - w ciągu 5 tygodni nastąpiła rozległa osteoliza bliższej części kości udowej oraz powstał duży guz części mięk- kIch.
ł 10.10. Guzy kości 407 :, go, lecz 1110że się rozwijać w każdej kości., również w kościach płaskich. Nie spotkano mięsaka kostnego w kościach rąk. Zależnie od odczynu kostnego rozróżnia się postać osteolityczną lub osteosklerotyczną. Osteoliza objawia się bezodczynowym niszcze- niem tkanki kostnej w śródkościu z następczym prze- rwaniell1 warstwy korowej. Odczyn okostnej powo- duje, w zależności od aktywności procesu, nawar- stwienia kory, które szybko ulegają przerwaniu przez guz "kipiący" do tkanek otaczających kość. W l11iej- scu przerwania kory tworzy się próg nazywany "trój- kątem lub mankietem Codmana". Jest to jeden z waż- nych objawów radiologicznych złośliwości guza. Kli- nicznie stwierdza się w tym 111iejscu guz, a obraz guza części miękkich bywa czasem widoczny rów- nież na zdjęciu rentgenowskim (ryc. 10.36, 10.37). Objawem złośliwości procesu są również bardzo delikatne, ułożone prostopadle do powierzchni kości igiełki (spikule). Liczne drobne przejaśnienia bez od- czynu kostnego, porównywane do l11ateriału ..,wygry- zionego przez mole", przell1awiają również za złośli- wym charakterem zll1ian. Guzy odmiany sklerotycznej przybierają postać zagęszczeń struktury kostnej, nierzadko w kościach płaskich, bez wyraźnych granic tej strefy. Mogą wy- stępować zll1iany l11ieszane" łącz(lce cechy sklerotyza- cji i osteolizy. Z intensywności odczynu kostnego można wnioskować o dynamice rozwoju guza, brak odczynu świadczy o dużej złośliwości. Najwięcej in- 1 '-t u ł I Ryc. 10.37. Mięsak kostny dalszej części kości udowej. Mieszane zlTIiany osteolityczne i sklerotyczne. N awarstwia- jący odczyn kory przerwany od strony przyśrodkowej. Wi- doczny trójkąt Codmana, spikule oraz guz części 111iękkich (trzałka). formacji o ewentualnym naciekaniu tkanek miękkich, o obecności torebki otaczającej guz oraz o zawartości jamy szpikowej dostarczyć 1110że badanie 11letodą re- zonansu magnetycznego. M i ę s a k p r z y kor o w y (sarconla iuxtacorti- cale) jest dość łagodną odlllianą mięsaka kostnego. Guz ten rozwija się od strony kory kości, jest zawsze sklerotyczny, późno nacieka śródkoście i długo nie wykazuje tendencji do tworzenia przerzutów. Rady- kalne usunięcie guza może prowadzić do wyleczenia (ryc. 10.38). _.- f ,- f t Ryc. 10.38. Mięsak przykorowy kości udowej. Obfite nlasy sklerotyczne z prolTIienistYITI układem cieni, naciekające od zewnątrz kość. Długotrwały wywiad chorobowy. 10.10.2 Grupa II - nowotwory wytwarzające tkankę chrzęstną Guzy łagodne: chrzęstniak (cho!1{!r0I11a), kostniako- -chrzęstniak (osteochondroJna), chrzęstniak zarodko- wy (chon[lroblastonla benignunl), chrzęstniakowłók- niak śluzowy (chon[lr0111vxojibronla). C h r z ę s t n i a k i są guzami wytwarzającymi tkankę chrzęstną. Mogą rozrastać się wewnątrz kości bądź przerastać na zewnątrz. Budowa chrzęstniaka wykazuje strukturę zrazikowatą (ryc. 10.39). Dokład- na ocena występujących w guzach chrzęstnych zwap- nień i skostnień pozwala wcześnie wykryć metaplazję złośliwą. Chrzęstniaki łagodne umiejscowione w po- bliżu dużych stawów (staw biodrowy, ramienny) na- leży uznać za potencjalnie złośliwe, ponieważ wyka- zują szczególną tendencję do przemiany złośliwej.
408 10. Układ kostno-mięśniowy >, " .' " ",.; t ',1 i:-. . . , < _Ił '<T ; " . ':. a b Ryc. 10.39 a, b. Chrzęstniak śródkostny kości piszczelo- wej. Obszar skostniell i zwapnień w przedniej c7ęści okoli- cy trzonowo-prLynasadowej. Zrazikowata struktura guza i względnie regularny układ cieni w guzie. Mnogie wyrośla chrzęstno-kostne zostały Oll1Ó- wione w rozdziale dotYCZąCYll1 wad rozwojowych (patrz str. 390). Chrzęstniak zarodkowy.. guz Cod- m a n a (chOl1(!roblasfoJna benignu17z) najczęściej wy- stępuje w nasadach kości długich, zwłaszcza kości ra- miennej. Utkanie guza przedstawia się w postaci plamkowatych zagęszczeń. Guzy złośliwe. C h r z ę s t n i a k o 111 i ę s a k (chondrosarconza). Guz ten może od chwili wykrycia wykazywać cechy złośliwości bądź też mogą się one pojawić w guzie chrzęstnym ocenianYll1 przez lata jako łagodny. Szybki rozrost oraz szczególnie cha- otyczny układ skostnień i zwapnieli w taki ITI guzie są cechami złośliwYll1i. Chrzęstniakoll1ięsak (chondrosarconza iuxtaco rtica l e) nie jak mięsak przykostny. przykorowy rozwija się podob- 10.10.3 Grupa III W grupie III znalazł się g u z o l b r z y ITI i o k o - mór k o w y (osteoclasto111a, tUJJIOr gigantocellula- ris). Najczęściej występuje w 2.-4. dekadzie życia, w postaci łagodnej lub złośliwej. Umiejscawia się w nasadach i przynasadach kości długich. Powoduje niewielkie rozdęcie kości" lecz penetruje do jej wszystkich zachyłków" pozostawiając zwykle wąską strefę niezmienionej tkanki kostnej. Wewnątrz guza widoczne są przegródki kostne (ryc. 10.40). Nagły wzrost guza i zanik przegródek kostnych mogą suge- rować przemianę złośliwą. Pierwotnie złośliwa od- miana guza 0lbrzymiokon1órkowego powoduje bez- odczynowe niszczenie nasady lub przynasady. Niety- >,' . ;. ./ ..-: . .", . "1'.> .. .:. . ', , Ryc. 10.40. Guz olbrzymiokolllórkowy nasady i przynasa- dy dalszej kości udowej bez cech złośliwości. Lekki odgra- niczający rąbek sklerotyczny w kości udowej. Widoczne przegrody kostne w guzie. powe umiejscowienie osteoclastorna budzi podejrze- nie potencjalnej złośliwości. 10.10.4 Grupa IV - nowotwory szpiku kostnego M i ę s a k E w i n g a (sarconza El1'ing) jest to guz złośliwy, składający się z gęsto ułożonych drobnych kOll1órek z okrągłym jądrem, bez międzykomórko- wych włókien siateczki (w odróżnieniu od reticulo- SarCOJl1a). Najczęściej spotykany u osób w wieku S-20 lat. Po mięsaku kostnym jest drugim co do czę- stości występowania guzem złośliwym u dzieci i ITIłodzieży. Typowe umiejscowienie to trzon kości długiej, chociaż guz może pojawić się w innych ko- ściach, nawet i w płaskich. Wczesne objawy kliniczne bywają podobne do ropnego zapalenia kości. Widoczne na zdjęciu wrze- cionowate rozdęcie środkowej części trzonu z cen- tralnym przejaśnieniem, pojawienie się "cebulkowa- tych"" nawarstwień kory z następczym jej przerwa- niell1, trójkąt (ll1ankiet) Codmana i obecność spikuli to typowy obraz mięsaka Ewinga (ryc. 10.41 ). W okresie tym w częściach miękkich wyczuwalny jest guz. Patologiczne utkanie naczyniowe guza może być ujawnione badaniem arteriograficznYll1. Obecnie badanie MR umożliwia najwcześniejsze określenie rozmiarów guza wewnątrz kości i poza nią (ryc. 10.42). Mięsak Ewinga może występować wieloogni-
10.10. Guzy kości 409 ... , , , skowo, co dawniej było uważane za tworzenie się przerzutów kostnych. Obecnie przeważa pogląd, że mięsak Ewinga jest uogólnionym nowotworem ukła- du kostnego. Guz jest pronlienioczuły. M i ę s a k s i a t e c z k o w y koś c i (reticu/o- SarC0/11Ll ossis) został wyodrębniony z guzów uważa- nych dawniej za guz Ewinga. Spotykany u osób mię- dzy 30. a 40. rokiem życia, u dzieci występuje rzad- ko. Przebieg choroby jest wolniejszy. Podkreśla się dobry ogólny stan chorego, nawet przy rozległych zniszczeniach kości. Obraz radiologiczny jest niecha- rakterystyczny. Przeważają objawy plamistej osteoli- zy i złośliwego odczynu okostnej. Umiejscowienie jest podobne jak w przypadku guza Ewinga. Podob- nie jak łllięsak Ewinga guz ten jest prolllienioczuły. S z p i c z a k (nlyelolna, jJlaSll1ocyt0J71a, 111yelot110 Inu/tljJlex) najczęściej występuje w postaci ognisk mnogich. Zdarzające się początkowe ogniska pier- wotne prawie zawsze ulegają uogólnieniu. Występuje na ogół po 5. dekadzie życia i należy do najczęst- szych zmian nowotworowych kości u osób starszych. Nieco częściej jest spotykany u mężczyzn. We krwi i w 1110CZU chorych występuje nietypowe białko. Wskazana jest elektroforeza i immunoelektroforeza surowicy oraz badanie 1110CZU na białko Bence Jone- sa, które występuje wokoło 50% przypadków. Charakterystyczny jest trzycyfrowy wynik odczytu opadania krwinek po pierwszej godzinie. WczesnYlll ',. a b '>' Ryc. 10.41. Mięsak Ewinga: {[ - w środkowej części trzonu kości piszczelowej słabo widoczne centralne przejaśnienie. Od strony bocznej odczyn kory z typowym trójkątenl Cod- l1lana (strzałka). Guz leczony naproll1ieniowanienl cofnął się: b - po 2 latach W7nowa choroby L obrazelll niszczenia kości i dużynl cienienl guza w częściach nliękkich. :L ., ; ; " lO' ,; fj .\ . ( , -' :i , . , " !' 'i " J ,'1 " ." ,. . " '., <' J , " .....<' '. -,. , . :. :" ., : :-,j/.. '.. . '"." F ..: : ":1:"'::' l ; n, . ., ;.. ,I l' . . "; 'j : . I +J.. . " ) <: .!:- 1- ." ,I 'l,' . . 'c h '. I'; ,\ -' ł. .J '," ") ':k <' : ( !:. '. :.( . .-> " "".j " ,," , .'.1 ,.' <:,.:. j<. > . ). ':!' ,y :. >, .. :.) ;:; . .' ł, " ł-)'. . ; ;;.': , . .,' 'L '. ;'1 . ,c. :'."'-C-' .:: ;{" . "" " " .. ':I;' , ' ,,', } ; :f: , ! ;, . '1 ',: ... ł '::' ' .r i " , , :,' \ , <:' ; :, : , . ':;'" '; .f > , . " '., --> , :t ... \ " . . . ',' l" ,- <, I ii ),[ .' '. ... , t ,ot '. . i! '\ ,., . ,:ł.: " ," ., F l-, ':Ił:: , ' , , ",,' ,)..:: '" " 'i ' jt ": :: , , lo. , ) ) ;i', :: ," : ,:... ,:' f..., , "5, :... .""ł fi , ' ". : ':' .: 10;. ,. ,,;11 -' ' , ', . "'-:<:: >' " .. .....;: T ! " ,. .'! .., ,.' ,,* . ., ;., " '.( ' 'f"_:,,. : ""' , " ... , ' ,. \, . a o;:: ".'....: ': " '" ", \":: , , ,,:: j w c b c Ryc. 10.42. MR. Mięsak Ewinga kości udowej: {{ - obraz TI-zależny; h - obraz T 2 -zależny. Rozległy, dość jednorodny guz w 1/3 dalszej trLonu kości, naciekający korę od wewnątrz.
410 10. Układ kostno-mięśniowy ,< ,.. '\ t b a 'r:" 'J ,<., . '. . "-. t . .' . . :. .'< { t 'I '1 . jo) " to: .. ",-> Ryc. 10.43. Szpiczak: {{ - mnogie ogniska osteolityczne w kości udowej i kulszowej (strzałki); b - wysztancowane, mnogie okrągławe ubytki w kościach pokrywy czaszki. objawem klinicznym może być ból, a nawet zła)11anie patologiczne. W kościach długich widoczne bywają niewielkie rozdęcia i ogniska osteolizy z przegrodami i zachowaniem skorupkowatej kory (ryc. 10.43 a). W kręgosłupie we wczesnej postaci guza jedynym objawem może być zaawansowana osteoporoza. Ce- chy złośliwości guza są w tym okresie wątpliwe. W postaciach typowych w kościach pokrywy czaszki stwierdza się drobne, wysztancowane, okrągławe ubytki, w kościach długich - podobne półokrągłe ubytki kory występują od strony jal11Y szpikowej (ryc. 10.43 b). W postaciach zaawansowanych wi- doczne są większe, nieregularne ubytki w kręgach, trzonach kości długich i w kościach płaskich - bez odczynu ze strony kości. W różnicowaniu trzeba uwzględnić przerzuty nowotworowe do kości. 10.10.5 Grupa V - nowotwory pochodzenia naczyniowego Nowotwory łagodne. N a c z y n i a k (hae111angiol1la ossis) występuje zwykle jako guz tkanek lniękkich. Najczęstsze umiejscowienie w kościach to kręgi i czaszka. Często zmiany radiologiczne są wykrywa- ne przypadkowo. Guz zbudowany jest z rozrastają- cych się naczyń typu włosowatego i jamistego. W kręgach naczyniaki mogą zajmować trzony i łuki. Struktura kręgów, zwłaszcza trzonów, wykazuje pio- nowe, grube beleczki kostne lub może tworzyć obraz grubobeleczkowej siatki i zatokowatych rozrzedze)l (ryc. 10.44). W kościach płaskich w naczyniakach wytwarzają się promieniste beleczki poza zarysem kości, możliwe do uwidocznienia na zdjęciach stycz- nych Ryc. 10.44. Naczyniak kręgu LI. Nieco poszerzony na boki trzon kręgu ze strukturą grubobeleczkowatej siatki. Znliany dotyczą również łuku, którego nasady wykazują podobną strukturę. Nowotwory złośliwe. N a c z y n i a k z łoś l i - w y ({u1gi{)sarcolna) charakteryzuje się szybkim roz- roste)11, przebiegającym z bezodczynowym niszcze- nie)11 tkanki kostnej, czasem z udziałem sklerotyzacj i. Guz daje przerzuty do płuc
j 10.10. Guzy kości 411 10.1 0.6 Grupa VI - inne nowotwory tkanki łącznej j W ł ó k n i a k o m i ę s ak (jibro.\'arCo171a) jest guzem złośliwYITI, który nie wytwarza chrząstki lub kości i składa się z pęczków włókien kolagenowych, fibro- blastów i komórek anaplastycznych. Wewnątrz guza nie występują zwapnienia. Bywa uważany za nowo- " .. . . ". twor rozwIJaJący SIę wtornIe na podłożu łagodnych zlTIian typu .fibr"(Jlnatosis. Występuje częściej u osób dorosłych, po 25. roku życia. Najczęściej umiejsca- wia się w przynasadach kości długich. W obrazie ra- diologicznym obserwujemy osteolizę, czasem z roz- dęciem kości i delikatnym odczynem śródkostnym. W ł ó k n i a k (włókniak powięziowy, .fibro17za de- sJnojJlasticull1) charakteryzuje się wytwarzanielll włó- kien kolagenowych. Komórki guza nie wykazują po- lilTIorfizmu, a spośród objawów klinicznych przy du- żych włókniakach występują bóle oraz niekiedy zła- mania patologiczne. Radiologicznie stwierdza się w przynasadzie kości długiej obszar wYIllazanej struktury beleczkowej, niekiedy podobnej do dyspla- zji włóknistej, porównywany czasami do obrazu "pla- stra miodu", bez cech złośliwości. t t I I ' a 1 0.10.7 Grupa VII - inne nowotwory kości S t r u n i ak (chordo111a) jest guzem złośliwym. Po- wstaje z pozostałości struny grzbietowej, wykazuje zrazikową strukturę. Guz ulTIiejscawia się w okolicy podpotylicznej lub krzyżowej kręgosłupa. Struniak rośnie powoli i wykrywany jest zwykle późno, kiedy zniszczenia osteolityczne tkanki kostnej są rozległe, a guz nie nadaje się już do resekcji. W diagnostyce przydatne są tomografia komputerowa i rezonans ma- gnetyczny. 1 0.10.8 Grupa IX - zmiany nowotworopodobne zaliczane do guzów kości T o r b i e l koś c i p o j e d y n c z a (cystis ossea so- Utaria) jest to jama w śródkościu, wypełniona pły- nem o zabarwieniu żółtawYlll lub krwistym. Jal11a jest wyścielona błoną z tkanki łącznej, zawierającą osteo- klasty. Występuje głównie u dzieci w okolicy przy- nasady kości długiej, najczęściej w bliższej przynasa- dzie kości ramiennej lub w kości udowej (ryc. 10.45). Aktywne torbiele z czynnymi osteoklastami są ulTIiej- scowione przy chrząstce nasadowej. W miarę utraty .. H: >, . l. b . Ryc. 10.45." Torbiel poJedyncza .kośi. Centr)ne przejaśnienie w kości udowej z lekkim rozdęciem i ze ścieilczenieITI kory bez odczynowokostnej: a - projekcja przednIo-tylna; b - projekcja boczna.
412 10. Układ kostno-mięśniowy aktywności torbiele "oddalają się" od chrząstki, nie powodując już niszczenia narastającej kości. Przy le- czeniu operacyjnym uwzględniano ten objaw, gdyż torbiel "dojrzała" nie niszczy wszczepów kostnych. Często torbiele wykrywane są po złamaniu patolo- gicznynl, które bywa bodźceITI do samoistnego wygo- jenia się torbiel i. T o r b i e l t ę t n i a k o wat a koś c i (c-,"stis aneur.vsJnatica ossis) powoduje rozdęcie kości przy- pominające tętniak. Przestrzenie torbieli, zawierającej przegrody kostne i tkankę łączną z kOl11órkami ol- brzymimi, są wypełnione krwią. Rozdęta kość pokry- ta jest cienką blaszką kostną, nieraz 1110żliwą do uwi- docznienia dopiero na zdjęciach warstwowych. Tor- biel tętniakowata występuje najczęściej u osób l11ło- dych. Jej umiejscowienie to przy nasadowe części kości długich, ale lTIOŻe występować również w krę- gach i w kościach płaskich. Guz może wykazywać okresowo bardzo szybki wzrost, jednak nie stwierdza się cech złośliwości w obrazie radiologicznym. Od strony śródkościa często widoczna jest strefa zagęsz- czenia, przelTIawiająca za prOCeSelTI łagodnynl (ryc. 10.46 ). . t r , 1 i. " " ,< Ryc. 10.46. Torbiel tętniakowata kości udowej. Od przy- środkowej strony w okolicy krętarza nlniejszego widoczne balonowate rozdęcie z widocznym zarysenl cienkiej war- stwy korowej. Od strony śródkościa utrzYITIuje się lekki rą- bek sklerotyczny. Włókniak korowy - niekostniejący u b y t e kko s t n y (dejectus jibrosus cortica/is /UJ/1 ossfic(l/ls) jest guzem łagodnYl11, występUjąCYITI w warstwie korowej kości, najczęściej w okolicach przynasad tworzących staw kolanowy (80%) i w dalszej przynasadzie kości piszczelowej. Ubytek ma zarysy wielołukowe, wyraźnie odgraniczone wą- skil11 pasmem sklerotycznym; nie wykazuje zwapnieli wewnątrz guza. Zawiera tkankę włóknistą z komór- kalTIi olbrzYlTIimi i histiocytami. Pojawia się u dzieci w wieku szkolnym i u 111łodzieży, i bardzo często jest wykrywany przypadkowo. Przy większych rozmia- rach lTIOŻe być przyczyną złal11ania patologicznego. Nie centralne, lecz zdecydowanie korowe umiejsco- wienie zmian jest jednym z ważnych objawów (ryc. 10.47), różnicujących ubytek korowy z torbielą. Ist- nieją dowody na sporadyczne zezłośliwienie ubytków korowych, zwłaszcza większych. ci' l i '.. ::.1' , -. . < " l" : .; a b Ryc. 10.47. Włóknisty korowy ubytek kostny. Charaktery- styczne korowe umiejscowienie znlian z delikatnynl rąb- kienl sklerotycznym: (l - projekcja AP (strzałka); b - pro- jekcja bOCLna. Z i a r n i n i ak k was o c h ł o n n y (gronu/orna eos)'nophiliculn, histiocytosis X). Nazwą histiocytosis X objęto ziarniniaka siateczkowo-śródbłonkowego w różnych postaciach, nazywanych dawniej zespołem Handa-Schilllera-Christana oraz Letterera-Siwego. Etiologia guza nie jest znana; powstaje on przez roz- rost elelTIentów siateczkowo-histiocytarnych z zawar- tością leukocytów kwasochłonnych i kOl11órek ol- brzymich. ZITIiany jednoogniskowe pojawiają się naj- częściej li małych dzieci od l. roku życia i u star- szych do 15. roku życia. Zmiany nl0gą wystąpić w kościach długich, ko- ściach pokrywy czaszki, kręgosłupie i żebrach. Ra- diologicznie spostrzega się centralne ubytki struktury kostnej owalnego kształtu bez sklerotycznego ograni- czenia od strony śródkościa. Odczyn kory zależy od
10.10. Guzy kości 413 umiejscowienia zmian. W części trzonowej ziarniniak tworzy nawarstwienia, podobne do "cebulkowatych", bez przerywania kory. W okolicach przynasadowych odczyn kory jest nikły lub nie l11a go zupełnie. Nie- które etapy rozwoju guza mogą przYPol11inać proces złośliwy. Kora ulega pogrubieniu nawet w znacznej odległości od ogniska. W kręgosłupie zajęty bywa je- den lub więcej trzonów kręgowych, które obniżają swoją wysokość z zagęszczeniel11 struktury. Nie ma zmian w krążkach międzykręgowych (ryc. 10.48). Zmiany mogą być mnogie o różnym umiejscowieniu. W czaszce pojawiają się przejaśnienia o różnej wiel- kości i kształcie. Małe, pojedyncze ziarniniaki kwa- sochłonne mogą cofnąć się bez leczenia; duże zll1iany bywają leczone chirurgicznie; postacie uogólnione mogą wYlllagać chemioterapii. .... --... ; Ryc. 10.48. Ziarniniak kwasochłonny kręgu C VI . Trzon krę- gowy w postaci wąskiego pasnla sklerotycznego o posze- rzonych wYIniarach przednio-tylnich. Szczeliny nliędzykrę- gowe prawidłowe. Zllliana nosi również nazwę \'ertebra plano. , . ) D y s P l a zj a w ł ó k n i s t a koś c i (dr5jJlasia .(ihrosa) jest to prawdopodobnie zaburzenie rozwojo- we kości, polegające na śródkostnym rozroście tkanki łącznej włóknistej. Choroba jest zaliczana do zIllian guzopodobnych. Zmiany mogą występować wieI 0- ogniskowo, niekiedy również z zaburzeniaIlli hormo- nalnYl11i. Częste umiejscowienie to kość udowa, pisz- czelowa i żebra. Radiologicznie stwierdza się lekkie rozdęcie kości ze znacznym ścieńczeniem warstwy korowej, bez odczynu okostnej. Wysycenie cienia tkanki patologicznej jest delikatne i porównywane z obrazem Illatowego szkła (ryc. 10.49). Dysplazja włóknista może być miejscem wyjścia torbieli tętnia- kowatej. Udowodniona jest również możliwość wy- stąpienia guza złośliwego na podłożu dysplazji. W przypadku umiejscowienia ogniska w bliższej czę- ści kości udowej dochodzi do wygięcia kości, którą l110żna porównać do kija pasterskiego. , . s . i: l, ; . .,: ) " " "I -.:: ; 1 "" ! , , ': ..". i! ! ,. , Ryc. 10.49. Dysplazja włóknista kości piszczelowej. Mier- ne rozdęcie obrysów trzonu z cienką warstwą korową. Wy- sycenie cienia guza przypomina "matowe szkło". K O s t n i ej ą c e z a p a I e n i e m i ę ś n i (rn\'- ositis oss(ficans) występuje dość często po urazie i charakteryzuje się tworzeniem kości poza układem kostnYIll, w tkankach miękkich. Nie jest nowotworem ani procesem zapalnym, jakby sugerowała nazwa.
414 10. Układ kostno-mięśniowy Etiologia zmian nie jest znana. Rozróżnia się nastę- pujące postacie choroby: . postępujące kostnienie tkanek )11iękkich (JJlyositis ossficans progressiva) - jest to choroba dziedzicz- na o złY)11 rokowaniu; . pourazowe kostnienie mięśni (ll1yositis ossificans j)osttraunlatica) - obejmuje około 3/ 4 przypadków; . samoistne kostnienie mięśni (nlyositis ossfical1s idiojJathica). Obok tkanki kostnej )110Że w mięśniach rozrastać się również tkanka chrzęstna. Badanie radiologiczne nie wykrywa cech złośliwości procesu. M a z i ó w c z a k z łoś l i w y (synoVi(J/l1a JJutli- gnlln, sarconlLl synoviale) jest to guz części mięk- kich, choć związany z układem kostnY)11. Zazwyczaj nie wywodzi się z maziówki stawu, ale często wzra- sta w okolicy stawu, najczęściej kolanowego. Poja- wia się zwykle w 5. dekadzie życia. Rozrasta się wol- no, czasem niszczy sąsiadującą kość, a dość często daje przerzuty do płuc. Wewnątrz guza często wi- doczne są zwapnienia. 10.10.9 Przerzuty nowotworowe do kości Przerzuty występują w układzie kostnym częściej niż nowotwory pierwotne. Przede wszystkim zdarzają się w rakach: sutka, gruczołu krokowego, płuca i nerki. U około 150/0 chorych z przerzutami nowotworów do kości nie udaje się ustalić, z jakiego narządu pocho- dzą; szerzą się drogą krwionośną układem tętniczym lub żylnym, ale również drogami chłonnymi. Najczęściej przerzuty do kości spotykane są u cho- rych powyżej 50. roku życia, ale zdarzają się również u dzieci. Przerzut umiejscawia się zwykle w kości za- wierającej czynny szpik czerwony (kręgi.. miednica, żebra, przynasady kości długich). PierwszY}11 obja- wem klinicznY)11 jest ból, a badanie radiologiczne w tym okresie może dać wynik negatywny. Jeśli u chorego rozpoznano pierwotny nowotwór jakiegoś narządu, to w przypadku wystąpienia bólów kostnych należy wykonać scyntygrafię kośćca (patrz str. 5 10). Scyntygrafia może przyspieszyć wykrycie prze- rzutów o kilka miesięcy. Duże możliwości wykrycia ognisk przerzutowych ma również badanie MR. Z większone stężenie fosfatazy, częściej zasadowej, pojawia się w przerzutach raka stercza, znacznie zwiększony odczyn opadania krwinek, zmiany w elektroforezie i immunoelektroforezie białek w su- rowicy krwi potwierdzają rozpoznanie szpiczaka. Radiologicznie rozróżnia się ogniska przerzutowe osteolityczne., osteosklerotyczne i mieszane. Różne / / typy przerzutow )110gą występowac u tego samego pacjenta. Łatwiejsze do wczesnego wykrycia radiolo- gicznego są przerzuty kościotwórcze. Ogniska osteolityczne występują częściej i przeja- wiają się pojedynczymi lub mnogimi przejaśnieniami w śródkościu jamy szpikowej. Kora kości ulega zniszczeniu, nieraz aż do całkowitego zatarcia obrazu kości. Nie stwierdza się odczynów ze strony śródko- ścia lub kory albo są one bardzo nikłe. Przerzuty osteolityczne powstają w rakach: sutka (wokoło 10% przypadków mogą być )11ieszane), nerki, płuca, tar- czycy. Dla raka stercza typowe są przerzuty kościotwór- cze. Tworzą się pojedyncze lub mnogie ogniska skle- rotyzacji w typowych dla przerzutu miejscach, rów- nież w kościach płaskich. Przerzut raka stercza w krę- gosłupie l110że spowodować powstanie obrazu inten- sywnego cienia - tzw. kręgu z kości słoniowej. Przerzuty osteolityczne do kręgosłupa mogą pozo- stać nierozpoznane, jeśli w trzonach kręgowych nie osiągną średnicy 1 cm lub większej. W przypadku podejrzenia przerzutów należy korzystać ze zdjęć warstwowych, tomografii komputerowej lub rezonan- su magnetycznego. Przy umiejscowieniach przerzutu osteolitycznego w łuku kręgu znika z jednej lub obu stron owalny obraz nasady łuku, rzutujący się na trzon na zdjęciu przednio-tylnym. Najczęściej prze- rzuty w kręgosłupie umiejscawiają się w odcinku lę- dźwiowYl11, naj rzadziej - w odcinku szyjnym. W przypadku mnogich ognisk kostnych o charakterze przerzutów trzeba uwzględnić możliwość istnienia szpiczaka (jJlaSlnoc)'tOl1'la, lnyel(Jlna). 1 0.11 , CHOROBY NA TLE ZABURZEN HORMONALNYCH Niektóre z hormonów wytwarzanych przez ustrój działają na kościec. Przy ich optymalnYITI stężeniu zmiany w kościach zachodzą w sposób wyrównany, przy zachwianiu tej równowagi, np. zwiększeniu wy- dzielania, zmniejszeniu lub braku jednego z hOr}110- nów, dochodzi do zaburzenia metabolizmu kostnego. Do gruczołów wydzielania wewnętrznego, )11ających szczególny wpływ na układ kostny, należą gruczoły przytarczyczne, kora nadnerczy, przysadka mózgowa i tarczyca. Choroba / / czynnosc Recklinghausena, nad- gruczołów przytarczycz-
f 10.11. Choroby na tle zaburzeń hormonalnych 415 :.....;..>:ł:- <). .. ... ł t. ił :.1 j .j ., ł . , , 4.. ,) ' .) f '." "'") .' .". Ryc. 10.50. Nadczynność gruczołów przytarczycznych. Guz brunatny niszczący kość łokciową. Torbielowate prze- jaśnienia w dalszej nasadzie kości ranliennej. Zagęszczenie struktury podkorowej w kości promieniowej i w podstawie IV kości śródręcza. Zmiany nl0gą budzić podejrzenie pro- cesu złośliwego. , ; .,. j n y c h (hyperparathyreoidis171US) spowodowana jest gruczolakiem. Wokoło 500/0 przypadków występują zmiany kostne. Nadmierne wydzielanie parathormo- nu prowadzi do zaburzeń przemiany wapniowo-fos- foranowej, powstaje hiperkalcelllia i hipofosfatemia przy zwiększonym wydalaniu z łlloczem soli wapnia i fosforu. Prawidłowa tkanka kostna zostaje zastąpio- na tkanką włóknistą. Radiologicznym objawem choroby Recklinghau- sena jest osteoporoza z tworzenielll się torbielowa- tych guzów kostnych, wypełnionych płynełll krwi- stym ("guzy brunatne"), przYPolllinających budową histologiczną guz olbrzymiokomórkowy (ryc. 10.50). Dochodzi do wygięć kości długich i niekiedy do zła- mań patologicznych. Czasami ogniska tkanki patolo- gicznej ulegają silnemu wysyceniu solami wapnia. Do zmian charakterystycznych należy zanik blaszek granicznych zębodołów oraz podokostnowy zanik , , <j {' , ; \. Ryc. 10.51. Choroba Recklinghausena, n adczynność gru- czołów przytarczycznych. Obraz dwuwklęsłych trzonów kręgowych ("kręgi rybie" ) (strzałka). - warstwy korowej środkowych paliczków rąk. W krę- gosłupie osteoporoza 11l0Że spowodować obraz trzo- nów dwuwklęsłych ("kręgi rybie") (ryc. 10.51). Roz- różnia się nadczynność przytarczyc pierwotną i wtór- ną - przy niewydolności nerek. Z e s pół C u s h i n g a (hypercorticoidis171US) charakteryzuje się dużym stężeniem hormonu we krwi wydzielanego przez przerosłą korę nadnerczy, czego przyczyną może być nowotwór nadnercza. Częściej choroba wywołana jest zaburzeniallli wy- dzielania kortykotropiny przez przysadkę mózgową. Oprócz klinicznych objawów zespołu Cushinga (oty- łość, zwłaszcza brzucha i karku, nadciśnienie tętni- cze, cukromocz) radiologicznie spostrzega się osteo- porozę w obrębie kośćca osiowego i czaszki. Trzony kręgowe obniżają swoją wysokość i przybierają kształt dwuwklęsły przy poszerzonych szczelinach międzykręgowych. Złalllaniom żeber lub kręgów to-
416 10. Układ kostno-mięśniowy warzyszy nadmierna kostnina, w której nie występuje prawidłowa struktura kości. Na zdjęciach czaszki za- zwyczaj nie stwierdza się powiększenia siodła turec- kiego. Akr o m e g a I i a. Gruczolak kwasochłonny czę- ści gruczołowej przysadki mózgowej jest przyczyną zwiększonego wydzielania hormonu wzrostu. Na zdjęciu siodła stwierdza się jego balonowate powięk- szenie, czasem z zanikiem grzbietu siodła. Zmiany chorobowe, występujące przed ukończeniem wzrostu, prowadzą do gigantyzmu przysadkowego (wzrost po- wyżej 2 m). Choroba rozpoczynająca się po ukończe- niu wzrostu powoduje pogrubienie kości pokrywy czaszki, zwiększenie zatok czołowych i szczękowych z silnie uwypuklonymi łukami brwiowYllli a także przerost kostny żuchwy. Kości rąk i stóp ulegają prze- rostowi, szczególnie główki kości śródstopia i śródrę- cza. Mogą tworzyć się osteofity brzegów nasad kości śródręcza i paliczków oraz zmiany zwyrodnieniowe innych stawow. Niedoczynność przysadki mózg 0- we j, spowodowana różnymi czynnikami, jest przy- czyną karłowatości przysadkowej, objawiającej się niskim wzrostelll i znacznym opóźnieniem wieku kostnego (do 5 lat) N a d c z y n n ość t a r c z y c y (hyperthyreoidi- S17IUS) powoduje osteoporozę, głównie kośćca osio- wego, żuchwy i kości udowych. N i e d o c z y n n ość t a r c z y c y wrodzona jest powodelll znacznych zmian w kośćcu o charakterze opóźnienia wieku kostnego. Nasady kości długich kostnieją w postaci nieregularnych licznych cieni - zwłaszcza charakterystyczny jest obraz kostnienia głów kości udowych. W nadgarstkach widoczne są szerokie przestrzenie między kośćnli. Trzony kręgo- we stają się płaskie (platy.s])ondylia) i poszerzone. Z e s pół T u r n e r a (dysgenezja gonad, karło- watość jajnikowa) powoduje opóźnione zrastanie się nasad z trzonami. Do wieku 12-14 lat rozwój kośćca jest prawidłowy. Później w obrazie radiologicznYlll l110żna spostrzec wiele nieprawidłowości kośćca, zwłaszcza w budowie i kostnieniu kości nadgarstków i rąk. I 1 0.12 , , ZMIANY KOSCI NA TLE ZABURZEN METABOLIZMU Krzywica (rachitis). Rozróżniamy krzywicę spowo- dowaną niedoborem witaminy D w ustroju oraz krzy- wicę nerkową, oporną na leczenie witallliną D. Krzywica z niedoboru witaminy D dotyczy przede wszystkilll dzieci do 3. roku życia.. najczęściej w pierwszych 111iesiącach życia. Niedobór lub brak witaminy D może być spowodowany niedo- statecznym dostarczaniell1 tej witaminy w pokar- mach, ale również niemożnością jej przyswajania przy złym wchłanianiu tłuszczów, w których dostar- czana jest witamina. Wytwarzana w procesie wzrostu, szczególnie przy chrząstkach nasadowych, tkanka kostnawa nie może ulec prawidłowelllu wysyceniu solami wapnia ponieważ brak witall1iny D powoduje również niell1ożność wchłaniania wapnia z jelita. Zmniejszone stężenie wapnia pobudza gruczoły przy- tarczyczne do wzmożonego wydzielania parathormo- nu i pobierania wapnia z kości, szczególnie z okolic przynasad, co daje obraz uogólnionej osteoporozy, prowadzi do rozmiękania kości i w l11iejscach obcią- żonych do ich zniekształceń. W obrazie radiologicznym zanika częściowo lub całkowicie strefa czasowego wapnienia.. natollliast poszerza się strefa przejaśnienia między przynasadą a jądrem kostnienia nasady - co bywa określane jako oddalenie nasady od przynasady. Ta poszerzona szczelina przejaśnienia składa się z chrząstki nasado- wej i strefy tkanki kostnawej, w której nie odkładają się sole wapnia. Wobec rozllliękania przynasad mogą one ulec kielichowatYll1 wklęśnięciom i poszerze- niolll, w zależności od istniejącego obciążenia (ryc. 10.52 a). U dzieci pełzających zll1iany te dotyczą przede wszystkim stawów promieniowo-nadgarstko- wych, a u dzieci chodzących - okolic stawów koń- czyn dolnych. W trzonach kości długich przy istnieją- cej ogólnej osteoporozie mogą uwidocznić się pozio- me pasmowate strefy przejaśnienia - tzw. strefy Loo- sera. Wygięcia kości długich wykazują pogrubienie warstwy korowej od strony wklęsłej wygięcia - w odróżnieniu od szablowatego kształtu trzonu.. '-' spowodowanego nawarstwieniall1i i pogrubieniell1 kory z przedniej strony kości piszczelowej, spotyka- nego w kile wrodzonej. Przy leczeniu witaminą D na- stępuje powrót do prawidłowego obrazu radiologicz- nego okolic przynasad. Przejaśnienie między przyna- sadą i nasadą utworzone jest wówczas tylko przez chrząstkę wzrostową. Po okresie intensywnego lecze- nia pozostają w kościach długich, w pobliżu przyna- sad, poprzeczne wąskie strefy sklerotyzacji (ryc. 10.52 b). K r z y w i c a n e r k o w a nie ma nic wspólnego z niedoborem witaminy D i nie poddaje się leczeniu tą witaminą nawet po długotrwałYlll, intensywnym jej podawaniu. Choroby nerek, takie jak przewlekłe od- miedniczkowe zapalenie nerek, prowadzą do zll1niej- szenia wydalania fosforanów i zwiększenia ich stęże-
)T J f . " 10.12. Zmiany kości na tle zaburzeń metabolizmu 417 ..; 0 v , .. ,. I '., I' r " .'!II >\ . ..:. . : ", . . <- Ił 'I. t h : . a HlW. ) , b Ryc. 10.52. Krzywica: li - poszerzenie i nieregularne grani- ce szczelin chrząstek nasadowych; b - kubkowate wklę- śnięcie przynasad. Podwójny Larys stropów panewek sta- wów biodrowych odpowiada odbudowie w trakcie leczenia (strzałka). nia w surowicy. Zaburzenie proporcji stężenia wapnia i fosforu powoduje wtórną nadczynność gruczołów przytarczycznych z dalszymi konsekwencjal11L takil11i jak w krzywicy z niedoboru wital11iny D. Obraz ra- diologiczny okolic przystawowych i osteoporoza są podobne dla obu chorób. Osteomalacja, rozmiękanie kości (osteuIIlalatio). Choroba ta, spowodowana niedoborem witaminy D, 1110że być uważana za odpowiednik krzywicy dziecię- cej u osób dorosłych. Powstaje przy nieprawidłowynl odżywianiu się, u osób głodujących lub przy choro- bach uniemożliwiających wchłanianie wital11iny D. Radiologicznie stwierdza się uogólnioną osteopo- rozę ze ścieńczeniem korowej warstwy kości długich, które ulegają odkształceniol11 lub nawet złal11anioI11. Zazwyczaj w miejscach wykrzywień widoczne są przebiegające poprzecznie pasma przejaśnień, tzw. strefy Loosera. Często zmiany tego rodzaju tworzą się w gałęziach kości łonowych lub kulszowych. Uogólnione zmiany tego typu noszą nazwę zespołu Milkmanna. Choroba Mollera-Barlowa, szkorbut dziecięcy (hypovita/11inosis C). Niedobór witaminy C powoduje zI11niejszenie wytwarzania substancji podstawowej kości oraz nieszczelność naczyń włosowatych, pro- wadzącą do krwawych wylewów podokostnowych '. «, h ).,. , ,. :!:{ ;. Ryc. 10.53. Skaza ITIOCZanowa. W głowie I kości śródsto- pia ubytki okrągłe około- i śródslawowe (strzałka).
418 10. Układ kostno-mięśniowy i odwarstwień okostnej, niekiedy bardzo znacznych. W obrazie radiologicznym widoczna jest uogólniona osteoporoza, a przez strefy przygotowawczego wap- nienia i w ich okolicy widoczne są wąskie obszary przejaśnień, przebiegające poprzecznie do osi trzonu. Po wyleczeniu hipowitalninozy C można spotkać w nasadach podwójne kontury otaczające pierwotne jądro nasady. Dna, podagra, skaza moczanowa (cliathesis uri- ca). Choroba charakteryzuje się zwiększoną syntezą puryn. Stężenie kwasu moczowego w surowicy znacznie wzrasta (norlTIa: kobiety - 140-360 fJmol/l; mężczyźni - 180-420 1--1ITIol/1). Dna jest uwarunko- 10.13 CHOROBA PAGETA (osteitis fibrosa) wana genetycznie i występuje głównie u męzczyzn (w 90% przypadków). W okolicach stawów w częściach miękkich i ko- ściach odkładają się sole kwasu Inoczowego w posta- ci kryształów, powodując stan zapalny ścięgien, Inię- śni, kaletek. Zmianom towarzyszy silna bolesność. Bóle występują napadowo. Choroba dotyczy męż- czyzn powyżej 30. roku życia, a typowym ulTIiejsco- wienieiTI jest paluch. Radiologicznie oprócz obrzęków zajętych okolic Inogą być widoczne małe, ostro zarysowane, okrągłe ubytki kostne, a w częściach miękkich lTIOgą wystę- pować zwapnienia w guzkach zawierających soje kwasu moczowego (ryc. 10.53). Etiologia i patogeneza choroby Pageta nie są ustalo- ne. W metabolizmie kości występuje wZlnożony pro- ces osteolityczny z nieprawidłową, chaotyczną odbu- dową. We krwi pojawia się znacznie zwiększone stę- żenie fosfatazy zasadowej. Kość staje się plastyczna i ulega zniekształceniu, a szpik kostny - zwłóknieniu. Zmiany występują tylko w pewnych okolicach kość- ca, nie są uogólnione, a choroba może występować rodzinnie, na ogół w 5. dekadzie życia. Jej przebieg bywa bezobjawowy. Zmiany najczęściej umiejsca- wiają się w kości krzyżowej, kręgosłupie, kości udo- wej i czaszce. Niektóre pubJikacje podają, że ulniej- scowienie zmian w kręgosłupie występuje wokoło 50% przypadków. Radiologicznie kora kości długich upodabnia się do śródkościa; powstaje obraz tzw. hOlnogenizacji struktury kostnej, który makroskopowo może przypo- minać mozaikę (ryc. 10.54). Kość uJega pogrubieniu i łukowatelnu odkształceniu, w zależności od działa- nia sił obciążenia, a szpik kostny zanika i włóknieje. W kręgach powstaje obraz trzonu "ramowego", ina- czej "kręgu w kręgu", o nieostrych obrysach (ryc. 1 0.55). Charakterystyczne zmiany mogą występować w kościach sklepienia czaszki i polegają na niszcze- niu blaszki zewnętrznej i przebudowie osteoJityczno- -sklerotycznej śródkościa, powodującej pogrubienie kości pokrywy od strony zewnętrznej. U chorych wy- stępuje tzw. objaw zbyt małego kapelusza. W zmia- nach zaawansowanych zniszczeniu ulega również blaszka wewnętrzna. Scyntygrafia wykazuje znacznie wzmożony wy- chwyt izotopu w ogniskach chorobowych. :) " : . : . .:-, .. . , : i .,: :,1 ;";.-. Ryc. 10.54. Choroba Pageta. Kość udowa: SLpotawe wygię- cie osi kości, mozai kowata struktura kory. Zlniany kostne w chorobie Pageta bywają wokoło 10% przypadków Iniejscem wyjścia w t ó r n e g o 111 i ę a k a k o s t n e g o, rokującego gorzej niż pier- wotne postacie mięsaka.
10.14. U razy kości i stawów 419 I ( , Ryc. 10.55. Choroba Pageta. Kręgosłup: ranl0wy zarys trzonu kręgu LII z lekkinl wklęśnięcienl górnej i dolnej po- wierJ:chni. ( 10.14 I' I' URAZY KOSCI I STAWOW . , I .. Urazy kości i stawów Bl0gą powodować złanlania, zwichnięcia, podwichnięcia i uszkodzenia części l11iękkich w stawach, na przykład torebki stawowej więzadeł, elementów chrzęstnych lub włóknistych. Złamaniem nazywall1Y przerwanie wszystkich elelllentów kości, a więc kory, śródkościa i naczYli Wiek pacjenta, rodzaj urazu, Bliejsce złalllania wpły- wają na różne postacie złamań. Tylko badanie radiologiczne może dostarczyć po- trzebnych informacji dotyczących przebiegu szczeli- ny, przemieszczeń i liczby fraglllentów kostnych. Wobrazie radiologicznYlll s z c z e l i n a z ł a nl a - n i a przedstawia się jako cienka, ostro zarysowana linia, częściej o prostym przebiegu. Szczelinę złal11a- nia należy różnicować z rowkiem naczyniowym, od- powiadającYlll kanałowi odżywczelllu w kości, który jest mniej ostro zarysowany (patrz ryc. 10.2), oraz ze szwem kostnYlll w czaszce. Bardzo ważne jest okre- ślenie, czy złamanie nastąpiło w kości zdrowej, czy dotyczy ono miejsca uprzednio patologicznie zll1ie- nionego (złamanie patologiczne). Niektóre ze złalllań określa się mianelll "złanlania typowe"; dotyczy to podobnych do siebie zl11ian ura- zowych kości, występujących po podobnych urazach i dotyczących tej salllej okolicy kośćca - np. złama- nia przynasady dalszej kości promieniowej. Inne złamania wymagają dokładniejszego opisu, informującego o przebiegu szczeliny złalllania (np. poprzeczne, ukośne, spiralne, w kształcie litery Y, li- tery T) oraz rodzaju przelllieszczenia. p r z e m i e s z c z e n i a określalllY według frag- l11entu obwodowego i stron [przyśrodkowe, boczne grzbietowe (tylne), brzuszne (przednie)]. Rozsunięcie
420 10. Układ kostno-mięśniowy 1.1 " H' , '0-. I t -'., : :-. I' :; :: i > :.. ! ,.' -: J <. :;"fl j :-.,. .. , ." . , '! ': .-:., .: ,. :1' .; " . -, ., ; j 'l J I <, '" ,.. ;; <: :.: Ryc. 10.56. Złalnanie podokostnowe kości prolnieniowej li dziecka. Widoczny garbik w obrysie okolicy przynasadowej dal- szeJ. .",..'" . J I I < ... ;.t., ...'"<' I' " . <, : ".::.. ,. ,., > " ,"' " . d < < I \ <, Ryc. 10.57. Złalnanie w chrząstce nasadowej dalszej kości pronlieniowej u dLiecka. Grzbietowe przenlieszczenie nasady. widoczne tylko na zdjęciu bocznynl. Na zdjęciu grzbietowo-dłoniowynl brak wyraźnej szczeliny chrząstki nasadowej. Kli- nowaty fragnlent, oderwany z przynasady, widoczny jest od strony grzbietowo-łokciowej (strzałka). odłamów w osi długiej nazywan1Y wydłużeniem w przeciwieństwie do skrócenia, jeśli odłamy znajdu- ją się obok siebie. Przemieszczenie może również po- legać na rotacji fragmentów wobec siebie. Złal11ania w pobliżu stawów wYI11agają niejedno- krotnie analizy ustawienia powierzchni stawu w sto- sunku do osi długiej kości i pomiarów kąta między nil11i. W ten sposób określa się na przykład tzw. ra- dializację czy dorsalizację przy złal11aniu typOWYI11
10.14. Urazy kości i stawów 421 kości promieniowej, polegającą na odchyleniu po- wierzchni stawowej kości promieniowej w kierunku promieniowym lub grzbietowym. Pomiar kąta pomię- dzy osią trzonu i dalszą nasadą kości ramiennej l110że być przydatny w wykryciu złamania w okolicy stawu łokciowego. Dokładnej oceny wymagają złal11ania śródstawowe, kiedy szczelina złamania dochodzi do powierzchni stawowej i nierzadko powoduje uskok w jej płaszczyźnie. W wieku dziecięcym występują z ł a m a n i a p o d o k o s t n o w e. Gruba okostna nie zostaje prze- rwana, co powoduje, że nie ujawnia się wówczas wy- raźna szczelina zhll11ania, lecz garbik, spowodowany krwiakiel11 odsuwającym okostną na wysokości szczeliny. Obraz porównywany jest do złal11ania zie- lonej gałązki (ryc. ] 0.56). U dzieci 1110gą również powstać z ł a 111 a n i a w c h r z ą s t c e n a s a d o w e j, powodujące ode- rwanie nasady. Przel11ieszczoną nasadę zauważa się łatwo. Jeśli nastąpi sal110istna repozycja, wówczas nierówności granic chrząstki nasadowej, jej niesYlne- tryczne poszerzenie lub zwężenie jest ważnYln obja- weln radiologicznYIn. Często przy takim złalnaniu powstaje klinowy odhlln przynasady wyjaśniający zlnianę urazową (ryc. 10.57). W stawie łokciowYln u dzieci w różnicowaniu ze złamanicuni trzeba uwz- ględnić prawidłowe jądra kostnienia oraz ich właści- we ul11iejscowienie. Wskazane wówczas jest wyko- nywanie zdjęć porównawczych symetrycznego sta- wu. Złamanie bliższej części kości u d o w e j może przebiegać w różnych miejscach (złcunanie podgłowowe, boczne szyjki, przezkrętarzo- we ) i oprócz przemieszczeń bocznych oraz rotacyj- nych lnoże wykazywać zmianę kąta szyjkowo-trzono- wego, powodując szpotawość lub koślawość biodra. Z ł a m a n i a 111 i e d n i c y, powstające przy du- żych urazach, np. komunikacyjnych wymagają obok dokładnej obserwacji kości biodrowych panewek stawów biodrowych i okolic spojenia łonowego rów- nież wnikliwej oceny stawów krzyżowo-biodrowych. Niektóre złamania mogą być trudne do wykazania w badaniu rtg bezpośrednio po urazie. Do takich na- leży z ł a m a n i e koś c i ł ó d e c z k o wat ej n a d g a r s tka. Jeśli odłalny nie ulegną przenliesz- czeniu i przylegają ściśle do siebie" można nie do- strzec ani szczeliny złamania, ani zaburzeń w struktu- rze beleczkowej kości. Zmiany mogą wystąpić dopie- ro kilka dni po urazie, kiedy na skutek działania osteoklastów na powierzchniach złalnania ujawni się szczelina. Przeoczenie takiego początkowo niewi- docznego złamania grozi martwicą fragmentu kości łódeczkowatej (ryc. 10.58) lub powstaniem stawu rzekomego. Badanie MR ulnożliwia wczesne i pewne rozpoznanie złamania kości łódeczkowatej lub pozo- stałych kości nadgarstka. Aby uwidocznić z ł a m a n i a koś c i P ł a s - k i c h, szczególnie pokrywy czaszki, niejednokrotnie konieczne jest skierowanie promieni X stycznie do " . 'r" '7tr.1 ., .. ił. L>ł:= . ... Ryc. 10.58. Złalllanie kości łódeczkowatej nadgarstka z ob- Elwenl lnartwicy fragnlentu bliższego w postaci zagęsLc ze- nia cienia odłalllu. InleJsca urazu. Szczeliny pęknięć pokrywy czaszki, szczególnie u dzieci, muszą być różnicowane ze szczelincuni szwów. Złamania twarzoczaszki zostały omówione na stronie 136. Z ł a m a n i akr ę g o s ł u p a dotyczą nie tylko trzonów, ale również łuków kręgów, wyrostków sta- wowych poprzecznych oraz wyrostków kolczystych. W złamaniach zgięciowych (fleksyjnych) trzon krę- gowy jest obniżony w przedniej części, często z odła- InanYln fragmentem na przednio-górnej krawędzi. Obniżenie wIniarę sYll1etryczne wysokości całego trzonu kręgowego nazywamy z{(unanieI11 k(J111presyj- nyn1. Mechanizln urazu z wygięcieln kręgosłupa ku tyłowi lnoże spowodować rzadziej występujące zła- /l1anie Z prz.ejJrosfu (ekstensyjne). Złalnania łuków kręgowych lepiej uwidaczniają się na zdjęciach sko- śnych lub warstwowych (ryc. 10.59). Obecnie rozpoznanie ułatwiają tomografia kompu- terowa (TK) i tOlnografia rezonansu magnetycznego (MR). W odcinku szyjnym złamanie łuku I kręgu szyjne- go oraz złamanie zęba kręgu obrotowego lub prze- rwanie więzadła poprzecznego może prowadzić do krwiaków, przelnieszczeń i ucisku na rdzeń kręgowy. W przypadkach gdy podejrzewa się uszkodzenie wię- zadeł Iniędzykolcowych w odcinku szyjnym, stosuje się zdjęcia czynnościowe w zgięciu szyi do przodu. Rozerwanie więzadła lniędzykolcowego powoduje zwiększenie odległości między wyrostkcuni kolczy-
422 10. Układ kostno-mięśniowy k a b Ryc. 10.59. Złalnanie zgięciowo-kolnpresyjne trzonu kręgu LIII w stadiul11 gojenia (a). Od przodu widoczny fraglnent kotny trzonu (b). stymi na wysokości uszkodzenia. W lędźwiowYI11 od- cinku kręgosłupa oprócz trzonów kręgowych ocenia- my stan wyrostków poprzecznych i kolczystych. Z ł a m a n i a koś c i r a 111 i e n n e j, występują- ce typowo w szyjce chirurgicznej, wymagają niekie- dy zdjęć warstwowych lub tak zwanych transtorakal- nych, czyli bocznych przez klatkę piersiową. Złal11a- nia obojczyka wykrywa się zazwyczaj na zdjęciach w jednej płaszczyźnie, przednio-tylnej. Typowyn1 przemieszczeniem jest przesunięcie fragl11entu dal- szego ku dołowi. Z ł a 111 a n i a ż e b e r bywają trudne do wykrycia. Przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej nie wystarcza. Obowiązują zdjęcia celowane na bolesną okolicę, co najmniej w płaszczyźnie czołowej i skośnej. Złal11a- nia żeber w częściach przednich, na granicy kostno- -chrzęstnej, 1110żliwe są do uwidocznienia, tylko jeśli chrząstki są zwapniałe. Przy pourazowej ocenie klatki piersiowej trzeba zwrócić uwagę na ewentualną odl11ę opłucnową i na płyn (krwiak) w jamie opłucnej (patrz str. 250) oraz na ewentualne objawy stłuczenia płuca. Osobnym zagadnieniem są z ł a 111 a n i a p r z e - w l e k ł e, tzw. złal11ania l11arszowe, zl11ęczeniowe lub przeciążeniowe. Powtarzające się niewielkie urazy powodują nadłall1ania beleczek kostnych i warstwy korowej, czemu towarzyszy tworzenie się blizny kostnej. W obrazie rentgenowskim objawia się to cie- niem kostniny zewnętrznej lub paSmelTI sklerotyzacji w śródkościu. Zmiany tego rodzaju występują zwłaszcza u osób uprawiających intensywnie sport i wymagają niekiedy różnicowania z guzami kości (ryc. 10.60). Czasami wskutek urazu kości, zwłaszcza ..... ,> ot- ''''<' Ił bo K " . . Ryc. 10.60. Złalnanie przewlekłe III kości śródstopia. Obfi- ta kostnina zewnętrzna w połowie trzonu kości przy wi- docznej ukośnej szczelinie Złal11ania w stawie kolanowym, dochodzi do ograniczonego złal11ania beleczek kostnych warstwy gąbczastej z krwawieniem do otoczenia, lecz bez przerwania ko- ry. Stan taki nazywal11Y s t ł u c z e n i e 111 koś c i. Zmiana ta nie jest widoczna na zdjęciu rentgenow-
10.14. Urazy kości i stawów 423 B "'1'1' Ił \ l .- , ODO !?ozna MAGNETO . I:MPAC . ,,>-:... Vt F \. . o! i' Ol ł , tt.. ił . . ,. .0 , ''ił'' .....;, . ',, .:". k" ..:::. 'łi!<' ¥T . ...... "y" . < "t .$' ..: '. _. . ....'''''''!!. I .j ... 'J , ..ł<.... ; I' ;,. '., w.. .'!t 1"t ... .. ',"'1 ;', :\- II . ., '> .. . . ., ,. . "... .'. ; -:,;::.: . "".ł.'" .< . ''ł '<t. "'" ." .... ,,!<ó; ".. ;t , . @'., . :0iI, J f ... Je ł . ..' 't"' , , . II" .. .h , '. -.:> "f' ........ : ;iIłł\, Ryc. 10.61. MR. Badanie kości udowej. Duży obszar stłu- czenia ( s-zarnQle - słaby sygnał w o brazie T j -7a!.einyn1) w kłykciu UdOWYITI bocznYITI. skim, natolniast uwidacznia się w badaniu MR (ryc. 10.61). Zmiany urazowe stawów oprócz złaInań śródsta- wowych i stłuczeń kości objawiają się podwichnię- ciami lub zwichnięcialni. P o d w i c h n i ę c i e In na- zywamy niecałkowite, trwałe przemieszczenie po- wierzchni stawowych wobec siebie, z w i c h n i ę - c i e m na tOlni as t - przemieszczenie całkowite tych powierzchni (ryc. 10.62). Zwichnięciom i podwich- . . ." . 01ęCIOłll towarzyszą często zmIany urazowe CZęSCI miękkich stawów, np. torebek stawowych lub więza- deł. Przy izolowanym uszkodzeniu części miękkich :- ł+s: "---- "...... ..., , 'Ii !' g: . : .1 \ $O- .. , ", < r" fi,; <. . .. ł;.,' ,.' -o. > .. , < , '..:: .. , t ! , ... , I · . '><6' '. ,. , " : .:;. . '\. . 'I.' . "'- '<, . , ..... -",.. . ... . '--.' . '-. j "ł)" t ,. :' "<. ., .... i; ...l.. 'ił, AL ' , -) ł : . ,"' ił <ł " " .1 ' . 'I .. , :- II II > '- t .' u 1tM> * .... '.' .;: . )\-; 0"0.1 , ! . _ f". . t \ ' ":,' '. ....t: .. u. ,.... . c . "t .- ,.-:-.-. -: '"""C;;:: :. ." '-'>' .J! ,:' n . '. ..: f( (, .' JIJi'. i- j...f ..:' ł ł..., .. . ą ;: .' łc; '). ,,, :.... .-. i,.: I l': ; , ' . . ,. , .. ., '! . " 1> _...... : <. ... '. . . - . ti ts; e'' , a ..t" . .-. .: ' . . . " , Ryc. 10.62. Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego z ode- rWanieiTI i przelTIieszczenielTI ku górze fragnlentu tylnej części stropu panewki (strzałka). stawu lub po samoistnej repozycji wykrycie tych uszkodzeń metodą radiologiczną jest trudne i wyma- ga specjalnych zdjęć i ułożeń. W badaniu miękkich części stawów, zwłaszcza szczególnie narażonych na uraz, takich jak staw kola- nowy, ramienny lub prolnieniowo-nadgarstkowy ba- ł r r . .. r-: '!.' . .. '" 'j > ,ł- 'I .,;... . ., ł) :I ! ,.. , . '\ tli .r f 'ł fI I ..1' :.} « .}. \. , " '<lo :" , I: . ,'! ,., tI t> ł '4,: . :.' ':i;o t. ,.... ... ... 'j , . .... J '- " , , '."t: :f r: . " ;:' n " ." . ., I . ił . . .. , L ,'j la .. . i - ",. . ! 'I " ..... I ! '1- . ! I ,., : ,jj j,' , .. .. . . . , H :. ,. J . .1. f , "" :J I . ' r J. 4 " "-{,' ' . ' 'łłł;-. > . ;:. 'i: t L .. >II . i{ 'ł " .. . n" ł -6;. \, , '." ł .k';':''''' .. . ', . i t,> . :: .. .,.. ' '" ..' "" . . r.. " . - :," ,,'!< ,. .3,:, . '\, . .ł "C.. . . ł . .. ' > .;: :-:< O: ,; :c.." "-.1."" I :t: '. . i..... ". .'-L . ',,, ", <ts . 11 . l . "-"',:\ ' . :., , '...... -.$: :>; : . q. ' YU,..,y .'"t. . -} . ' "<; >'\ '" .:t IW , . . .' .' ;, o,i ., " :- .!; .... :; ;-:< , w fe:;" $' :':I' .-t < b :;". i!." ,.'.', , '.'t. ; ,,<' ", . . . ., , -: Ryc. 10.63. MR. Badanie stawu kolanowego. Uszkodzenie łąkotki i więzadła: a - przerwanie rogu tylnego łąkotki (strzał- ka); h - uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego. W jego rzucie strefa o słabszYITI sygnale w stosunku do lTIięśni, od- powiadająca ŚWieŻelTIU krwiakowi (strzałka). Poniżej i z tyłu fraglTIent więzadła krzyżowego tylnego (dolna strzałka) wi- doczny w tej warstwie.
424 10. Układ kostno-mięśniowy " :bU;W 1! '. .J . t.- . . ""P''''=''' :. .! > .'" ., < -.. ; lir l 1; ,;. ".) "-;' ." - _. " .. l"- :t ',' .. .-... .. .. . ,*"", ". . . ;: .. ", : .. h" .:' } .. ! "."' .f , I> . i & =" ,. <,,(:". " !'. f.. :f "ł.;ł { / J' ..I,J/ ,. . ,> ". . .' - .,. ._< .. 1>v.{ ,(;. - ...:>;:-. . .-.. ,. +-ł.'.:- , . . " . :1:_.. . r : : ;. . r ';: _:.... .. "O'H . . "';;. . su , '.: 'I " . '" ..... .;.., --"'c": . ... "-:t .......... ,...""" . ;: -, ,.....:._-. -c-;.,...:. ." ,,«-,.,y... '>I:.t: K ... "ł- -:\o. . ;. .. ' " ,,' -......... , M li. ' , " . .......... .'/ A ,. .. ./- ł , >. oj. ;.";.' r- .7- "1-: <..c :J. .', .... , '-I- . -:: o." ł ....J<. ,}:.: ,. ! I,F 2 C. . - "" , f.. ..:-:;" .a .: Ryc. 10.64. MR. Uszkodzenie chrząstki trójkątnej. Ode- rwanie od przyczepu łokciowego (strzałka) i rozfragnlento- wanie chrząstki trójkątnej. ( .,' r; j( > :; ...... . j, .n ..:>., li' .'t " :.f > ::ł \- t '" 1[:. '.: ( {. { , , ':+ . { , , '.1 '-.:'! . , . .: i .'ł, Ryc. 10.65. Staw rzekonlY w 1/3 dalszej części trzonu kości piszczelowej. Wgłębienie powier7chni złan1ania dalszego fragnlentu szeroka, nieregularna szczelina o sklerotycz- nych brzegach, ślad l110stka kostnego od strony grzbieto- wej. Na tej sal11ej wysokości zrost kostny strzałki po zhlll1a- nlU. " danie MR jest badaniem z wyboru. Pozwala ono wy- kazać uszkodzenie łąkotek lub torebki stawowej, stłu- czenie, zerwanie więzadeł krzyżowych lub pobocz- nych, torbiele i płyn w jamie stawu (ryc. ] 0.63). W stawie rallliennym badanie MR Illoże uwidocz- nić uszkodzenie mięśni obrotowych (rotatorów) i to- rebki stawowej, a także oderwanie obrąbka stawowe- go. Natollliast w stawie promieni owo-nad garstko- WYJll pozwala rozpoznać uszkodzenie chrząstki trój- kątnej, ścięgien mięśni dłoni i więzadeł międzykost- nych (ryc. ] 0.64). Leczenie zhunań może być prowadzone Illetodą chirurgiczną lub zachowawczą i wYlllaga kontroli ra- diologicznej. W czasie badania oceniamy położenie odłamów oraz proces gojenia się złamania. Styk odła- IllÓW po repozycji powinien dotyczyć co najmniej po- łowy ich powierzchni złalllania. Gojenie następuje przez wytworzenie kostniny śródkostnej i okostnowej. N adlniernie obfita kostnina może być spowodowana niedostatecznYln unierucho- mieniem. Czas gojenia się złalllań bywa różny i zale- ży od wielu czynników. Opóźniony zrost wYlnaga przedłużenia unieruchomienia't brak zrostu prowadzi do powstania stawu rzekomego (ryc. 10.65). W ocenie zrostu radiolog zwraca uwagę na obec- ność kostniny i/lub istnienie pełnej przebudowy bele- czek kostnych oraz zanik szczeliny złamania jako wyraz całkowitego wyleczenia (ryc. 10.66). .... I 'Ii Ryc. 10.66. Złal11anie trzonu kości prol11ieniowej w fazie gojenia. Widoczna delikatna kostnina zewnętrzna oraz uko- śna, nie regularna szczelina złal11ania z lekko sklerotyczny- 111 i brzegc.ll11i (strzałka). Złamania otwarte z przerwaniem części mięk- kich z reguły ulegają zakażeniu, które może prowa- dzić do zmian zapalnych. Ewentualne przetoki ropne wYlllagają często badań kontrastowych (fistulografii) w celu wykrycia miejsca ropienia.
, 10.14. Urazy kości i stawów 425 :) Powikłaniem złamania l110że być Inartwica frag- mentu kostnego pozbawionego wystarczającego ukrwienia. Odnosi się to szczególnie do głowy kości udowej po uszkodzeniu pęczków naczyniowych od- żywiających nasadę. Objawy radiologiczne nlartwicy, takie jak zagęsz- czenie struktury kostnej głowy czy jej częściowe za- padnięcie, są objawami późnYll1i. Wcześniej rozpo- znanie można ustalić badaniel11 izotopowYI11 lub MR - co jest pożądane ze względu na ustalenie wskazań do leczenia chirurgicznego endoprotezą, szczególnie u osób w podeszłYll1 wieku (patrz str. 426). , ; Plamisty zanik kostny obwodowy typu Sudecka jest powikłaniem spowodowanym zaburzeniami neu- rotroficznymi (ryc. ] 0.67). ) ". .:",{ , 1- ; ! 5. ,- , I - -- . -, :. ::. :,' ,- , , ". (": :".: >; ;: -- !!tt ' .; ,-o ; f C' ! ;jł , li : , ( : <. <;.. '-. , :. '1;: ." - :.-. ) " I y :ij ; ,- , ,-- :. ... ;. '. , ! J J Ryc. 10.67. Plalllisty zanik kostny typu Sudecka w obwo- dowej części kończyny dolnej po złanlaniu kostki bocznej. Kręgozmykiem (spolldylvlistlzesis) nazywamy przemieszczenie kręgu ku przodowi wraz z kręga]TIi leżącymi powyżej. Najczęściej kręgoznlyk występuje na poziomie Lv-SI' znacznie rzadziej na poziomie LIv-Lv, a wyjątkowo w WYŻSZYll1 odcinku lędźwio- wym. Kręgozl11yk pochodzenia kostnego (cieśni owego) spowodowany jest przerwą ciągłości łuku kręgowego w okolicy między wyrostkowej, czyli cieśni łuku (istlunus), zazwyczaj po obu stronach. Tylko tylna część łuku z wyrostkami stawowymi dolnymi pozo- staje w dawnYI11 nliejscu, przednia część łuku z wy- rostkcu11i stawowynli górnymi oraz trzonem i kręgo- słupem, znajdującym się powyżej zl11ienionego krę- gu, przesuwa się ku przodowi. Istnieje kilka ITI et od pOI11iaru wielkości kręgozmyku. Zdjęcia czynnościo- we w skłonie do przodu i do tyłu stosuje się do zba- dania stabilności z]l1ian. W celu dokładnego uwi- docznienia przerw w łuku kręgowYll1 wykonuje się zdjęcia skośne kręgosłupa lędźwiowego, uwidacznia- jące osobno prawą i lewą część łuku kręgowego. Fi- gura łuku na zdjęciach skośnych przypomina wyglą- del11 pieska. Okolica międzywyrostkowa odpowiada szyi psa i w przypadku kręgozmyku jest przerwana. Obecność pasl11owatego przejaśnienia w łuku kręgu bez przemieszczenia odpowiada szczelinie chrzęstnej i nazywa się L\]Jondylolysis. Mówi się, że "piesek nosi obrożę"; obraz taki może wystąpić z jednej strony i wówczas część łuku po przeciwnej stronie ulega od- czynowej sklerotyzacji z przeciążenia (ryc. 10.68). Przyczyną kręgozJ11yku często są wady wrodzone, przetrwałe chrzęstne szczeliny w łuku i zl11iany ura- zowe. Często szczeliny w cieśni łuku uwidaczniają się na zdjęciach bocznych kręgosłupa. / ;1 'j " Ił Ryc. 10.68. Skośne zdjęcie kręgosłupa lędźwiowego ujaw- nia szeroką szczelinę w lniędzywyrostkowej części łuku lędźwiowego jako przyczynę kręgozmyku (strzałka). W krę g o z m y k u t Y l n y ]TI, zwanym tyłoz]11Y- kiem (retrolisthesis), nie występują przerwy w łuku kręgowym. Krę g o Z 111 Y k r z e k o m y (jJseudo- sjJondylolisthesis) odnosi się do niekostnych przy- czyn powstania ześlizgu. Dotyczy to głównie ukośne- go ustawienia powierzchni połączeń międzywyrost- kowych, sprzyjającego przedniemu ześlizgowi, czę- sto z towarzyszeniem zmian zwyrodnieniowych. Złuszczenie głowy kości udowej młodzieńcze (ejJijJhysiolysis cajJitis .len10ris iuvenilis). Etiologia choroby nie jest w pełni wyjaśniona. Być 1110Że złusz- czenie jest następstwem przewlekłych urazów, cho- ciaż nie 1110żna wykluczyć wpływu zaburzeń hOrI11o- nalnych. Choroba występuje częściej u chłopców,
426 10. Układ kostno-mięśniowy J. >(. , :. a b Ryc. 10.69. Złuszczenie nlłodzieńcze głowy kości udowej po stronie lewej; ({ - brak pokrywania się przyśrodkowej części szyjki kości udowej L panewką. Linia prosta, będąca przedłużenielll górnej krawędzi szyjki w kierunku stawu, nie przecina cienia głowy kości udowej (objaw Kleina) b - na zdjęciu w pozycji Lauensteina widoczny kierunek i wielkość 7łuszczenia. Ił M .J ,:" ,")" , Ryc. 10.70. Wtórne zllliany zwyrodnieniowe stawów bio- drowych po nieleczonYlll złuszczeniu głów obu kości udo- wych. Charakterystyczny walcowaty kształt nasad. zwłaszcza otyłych. Następuje powolne złuszczenie głowy kości udowej, najczęściej ku tyłowi i dołowi. Złuszczenie ostre występuje rzadko. Rozpoznanie radiologiczne powinno być posta- wione już na podstawie zdjęcia przednio-tylnego l11iednicy (ryc. 10.63). Zdjęcia osiowe służą do po- twierdzenia rozpoznania i ustalenia wielkości złusz- czenia. Na zdjęciu miednicy występuje uskok w linii poprowadzonej wzdłuż przyśrodkowo dolnej części szyjki kości udowej i otoczenia kostnego dolnego bieguna panewki stawu biodrowego. Podobnie prosta przeprowadzona po zewnętrznej powierzchni szyjki kości udowej w kierunku stawu przebiega ponad ją- drelll kostnienia głowy kości udowej. Wczesne wykrycie złuszczenia decyduje o unik- nięciu znacznych wtórnych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego (ryc. 10.70). 10.15 STAN PO IMPLANTACJI ENDOPROTEZY Pierwowzorem endoprotezy stawu biodrowego 70 lat temu była kapa metalowa oddzielająca głowę kości udowej od panewki. Pierwsze endoprotezy, stosowa- ne w latach czterdziestych XX wieku do leczenia zła- mań szyjki kości udowej, były jednoczęściowe, Illeta- lowe, zbudowane z trzpienia i różnej wielkości głowy kości udowej. Przez 60 lat, do czasów obecnych, en- doprotezy całkowite stawu biodrowego ulegały znacznej modyfikacji. Początkowo składały się z dwóch części metalowych - panewki i części udo- wej. Obecnie stosuje się endoprotezy trzy- lub cztero- częściowe z wymienną "głową" kości udowej. Do ulllocowania endoprotezy służy celllent kostny akry- lowy z domieszkami dającYll1i cień na zdjęciu rentge- nowskim. Słabą stroną endoprotez cementowych są zmiany zachodzące w cemencie, powodujące z cza- sem aseptyczne obluzowanie endoprotezy. Wprowa- dzenie endoprotez bezcementowych pozwala uniknąć tego procesu. Część panewkowa takiej endoprotezy ma na zewnętrznej stronie gwint dający l110cne osa- dzenie w kości. Trzpień części udowej zaopatrzony jest w żeberkowate nacięcia służące również do sta- bilnego osadzenia w jamie szpikowej trzonu kości udowej. Głowy tej części są wymienialne. Panewka jest wyścielona wkładem polietylenowym (ryc. 10.71). Ograniczeniem możliwości stosowania endo- protez bezcementowych jest stan kośćca, często zwią- zany z wiekiem chorego (osteoporoza). U osób star- szych, w wieku ponad 65-70 lat, zaleca się endopro- tezy cementowe.
J 10.15. Stan po implantacji endoprotezy 427 \ >, li I, .' ,- . 11 . . .. ',. I t ł : l"' }" , );" k " 1 : :. , h a b ,'I', r Ryc. 10.71. Endoproteza całkowita stawu biodrowego trzy- częściowa, cenlentowa. Widoczny cień cenlentu wokół ele- lnentów endoprotezy (a). Endoprote7a bezcenlentowa. Wi- doczny gwint na części panewkowej (b). . J .. Zastosowanie endoprotezy jest ITIożliwe w róż- nych stawach (np. staw biodrowy, kolanowy, ral11ien- ny, łokciowy, skokowo-goleniowy, stawy śródręczno- -paliczkowe i międzypaliczkowe), jednak praktycznie najczęściej stosuje się endoprotezy stawu biodrowego i kolanowego. W skazaniem do endoprotezy stawu biodrowego są zll1iany zwyrodnieniowe i reumatycz- ne (reumatoidalne zapalenie stawów) oraz złamanie szyjki kości udowej, zwłaszcza u osób starszych. Endoprotezy stawu kolanowego mogą być jedno- przedziałowe - na część przyśrodkową lub boczną stawu, albo dwuprzedziałowe na obie części stawu jako protezy dwuczęściowe. Druga grupa to endopro- tezy trzyczęściowe, na obie części stawu z częścią rzepkową. W stawach kolanowych o uszkodzonej sta- bilności stosuje się endoprotezy typu zawiasowego. Powierzchnie stawowe części piszczelowej endopro- tezy kolana pokryte są tworzywem sztucznyn1 wi- docznym na zdjęciu jako szpara stawowa (ryc. 10.72). Po zabiegu implantacji endoprotezy wykonuje się zdjęcia rtg w celu stwierdzenia prawidłowej instalacji elel11entów endoprotezy. W dalszej obserwacji trzeba ocenić ewentualne przemieszczanie się części endo- protezy lub wystąpienie odczynów osteolitycznych wokół endoprotezy lub cementu. Również badania izotopowe 1110gą służyć do ujawnienia tych zll1ian, wymagających wymiany lub usunięcia endoprotezy. Endoprotezy stawów rąk dotyczą głównie stawów śródręczno-paliczkowych i l11iędzypaliczkowych. Wykonane są z tworzywa sztucznego, tylko niekiedy lnają elementy l11etalowe. Zclllliast powierzchni sta- . J 10 -ł " ".- . t-- o:,. h. I"" ę " ; H " .r <, .. ," .' i 'I : , (.. ".... , :; I i('. ;", "' ! ": :;Ji:,' >, " .u:- 'j :-l "' " :- . ',".j ! , ,. ',\ A,', "-.-. ,(o " t ! ' '. , ' t J "o )j . ł ""i i. "' r .' , "".. '7 ;) " 'L} ; i.pr "i ;, i " , .. .. . ,<i '':! , ,.,;,.,.: "i :: ,: ," " .. ' I"" ," ",:; .: Ryc. 10.72. Endoproteza trzyczęściowa stawu kolanowego. Widoczny dren pooperacyjny w stawie. ';':'. -:) ":1 j 'C i ,1.' ,J'" ";Y", J " ," <' -, .} ". " :; ;< 'I .i ; "t:: . :-> , " } Ryc. 10.73. Stan po resekcji stawów śródręczno-paliczko- wych II, III, IV i V palca i po wszczepieniu endoprotez plastikowych. Stożkowe przejaśnienia w trLonach kości śródręcza i paliczkach bliższych (strzałka) odpowiadają plastikowynl trzpieniolll endoprotez.
428 10. Układ kostno-mięśniowy wowych stosuje się w miejscu resekowanego stawu kulkę elastyczną z odnogami spełniającymi rolę trzpieni wnikających w jamy szpikowe paliczków czy kości śródręcza. Obraz rtg tych endoprotez jest inny 10.16 I' GUZY CZĘSCI MIĘKKICH ze względu na brak części metalowych i celnelltu. Nowsze endoprotezy tego typu mają powierzchnie stawowe otoczone balonikiell1 z tworzywa sztuczne- g o (ryc. 1 0.73). W rozpoznawaniu guzów części miękkich konwen- cjonalne zdjęcie radiologiczne jest nadal badaniem podstawowym. Można na ninl wykazać wtórne nisz- czenie lub zniekształcenie kości, odczyny okostnowe, wyrośla kostne, zwapnienia" zllliany zapalne i inne" które pozwalają różnicować guzy części 11liękkich z guzami kostnymi i zmianal11i nienowotworowymi. Metoda rezonansu 111agnetycznego, dzięki 11lożli- wości uzyskania silnego kontrastu między tkankami oraz wykonania badania w każdej płaszczyźnie, stała się badaniell1 z wyboru w diagnostyce guzów części l11iękkich. Guzy te występują rzadko i stanowią około I % wszystkich nowotworów. Patogeneza jest niezna- na. Zll1iany występują częściej u 111ężczyzn. 10.16.1 Charakterystyka obrazu rezonansu magnetycznego Większość złośliwych guzów części l11iękkich l11a sła- bą (kolor czarny) intensywność sygnału w obrazach TI-zależnych i mocną (kolor biały) intensywność w obrazach T 2 -zależnych. Nie są to jednak cechy swoiste, występują bowiem również w zl11ianach za- palnych. Ponadto zwapnienia i osteosklerotyczne składniki mają słaby sygnał w obrazach T,-zale- żnych. Niektóre guzy pochodzenia nerwowego 11l0gą mieć mocniejszy sygnał w obrazach T ,-zależnych wynikający z zawartości tkanki tłuszczowej i melani- ny. W guzach o strukturze tłuszczowej i naczyniowej występuje wzmocniony lub mocny sygnał w obra- zach T ,- i T 2-zależnych. POlllimo dużej rozdzielczo- ści kontrastowej możliwości MR w zakresie oceny histologicznej guza są ograniczone. Obrazy MR do- starczają jednak wielu pośrednich informacji o budo- wie guza dzięki wykazaniu fizykochemicznych wła- ściwości jego składników" takich jak tłuszcz, krew, woda czy kolagen. W każdym guzie składniki te mogą wystąpić w różnej proporcji ilościowej w za- leżności od wieku, stopnia zaawansowania choroby czy leczenia. Badanie MR jest dotychczas jedyną nieinwazyjną metodą określającą miejscowe cechy guza, takie jak wielkość, głębokość, stosunek do pęczka naczynio- wo-nerwowego, kości czy stawu, niezbędne w plano- waniu leczenia operacyjnego. Do naj częstszych łagodnych guzów części 111ięk- kich należą: tłuszczak, naczyniak i nerwiak osłon- kowy. T ł u s z c z ak (lip(Jlna). Jest guzell1 powstającYl11 na podłożu 111ezenchymalnYJll. Występuje u doro- słych po 50. roku życia. Jest guzell1 wolno rosnącym" może osiągnąć średnicę przekraczającą 10 cm. W ba- daniu MR uwidacznia się jako guz jednorodny o wy- raźnych granicach i silnym sygnale w obrazach Tl- i T 2-zależnych (kolor biały, ryc. 10.74). '! -'" łł...,wW' ,#;. - - 'i BA -- , .. < . " r > c ,l ,-- w; 319- C;,: 63 Ryc. 10.74. MR. Tłuszczak ręki. W nlięśniach części łok- ciowej dłoni rozległa. częściowo niejednorodna strefa (pole białe - silny sygnał w obrazie T ,-zależnYITI). Badanie histo- patologiczne: Iip0171a. N a c z y n i ak (haen1angi(J/l1a). Guz ten umIeJ- scawia się zwykle powierzchownie w kończynach" częściej u młodych kobiet. W zależności od dOl11inu- jącej postaci naczyniowej naczyniaki dzieliJllY na włosowate, jamiste, żylne i tętniczo-żylne. W bada- niu MR większe naczyniaki wykazują budowę nie-
10.16. Guzy części miękkich 429 - ,r Ił , . . ,... ". .,: "," " ; . . : . .' \f . t ,< " ;. " , tI - 1 . I 1- " I I i i " I I ł' . < ' :! '.. ". . ';.. '" " .;.-='" ,-- -..... l " (ł'.'" < :....: . 't. -. ), " . ł- ", li <'o ) k .- II. ,. I:.. w: I: .... c: . 6 < · I l) 'j' , ,. ,. I. ., Ryc. 10.77. MR. Badanie uda lewego. W bliższej części uda duży, nieostro odgraniczony, niejednorodny, zrazowaty guz o pośrednilll sygnale w obrazie T ,-zależnYlll (kolor ja- snoszary). Wśród opisanych zmian obszar 111artwicy o słab- szym sygnale w obrazie T]-zależnYlll (kolor cielllnoszary). Badanie histopatologiczne: histiocytoJna. 1 --........ )'. ...., . . "" ... :." . .i . " '". '. ,. , ,"" \"-. <: ". ' .' j Ryc. 10.75. MR. Badanie przedranlienia. W mięśniach licz- ne, drobne, nieregularne, łączące się obszary o pośrednilll sygnale w obrazie T]-zależnYlll (kolor szary). Badanie hi- stopatologiczne: haeJnangioJna cavernOSU171. f .H ::( ..i- ., t ). '- . ". . <. ... , .. .. 1# i; ., ; i I." .. I . I ,... . , . . ,. .. , .. .. .", .... . > <.. " . r .. . '(ł" I.),,;. < . ( . ('-'. . 1f' ił '1 . -.i,.-. R , .. . '''''\ , '. I:.f. . y .. 'iW . ' . . , ; j ... . ' ; .. ..- ," '\ : ......' ..ł,..x ",o .. . ., '" '. "... . 'I"- .. r- ,: ,r' .. ł;". ... ... J " Oli "'tt. . ;.' , , . ; .' " ". . & ,,; a h -", .... ." , \: . '., .... " i. ,'. w: c: 142 65 b . , , ł Ryc. 10.76. MR. Badanie goleni: a - w mięśniach po stronie bocznej dobrze odgraniczony guz o nierównym obrysie i po- średnim sygnale w obrazie T,-zależnYlll (kolor szary); b - w obrazie T 2 -zależnym (kolor biały) budowa zrazowata guza o wyraźnie wZlllocnionYlll sygnale. Badanie histopatologiczne: sclnvannoJna.
430 10. Układ kostno-mięśniowy J ,o,: ,. R,1 J> (' ! "( " {., t s"-.- ,i; .I; t ,-:' . , , :;, ' . d. ! :'. :" > ':: " ..1,...::. R c 11., {- ";",. i.<.. . .. t ':ł:f:. .' .s.. '. . ._ ! '. " .' " .! i . '( -:::)0 > " \ , ,ł ; -- >..., < ......... '.... . ...., ". !. I -.t' ., .' .... ' "" f ,. "'''; i " . ,. , : nu.:: . , .. , .'.u,\ , ..: . . " t.. i.. l. ._ . .>.;oą: > lU, <,{ ..Ot" " " ., . , - , , , ,; . . \ "S u" .,' .' 'ł" !ił' ,Jio, I .'", > łti " I . :"t. ." , 'i ... ł; .' . " ':. , ' , ' .. , , , r '-I: r . '{ t. .... r H .;,: 't h t . r ! t: . . ,.' ,. k " \- y J. . :.. "O: . t,.$ .:1. ",'} ... 'fi' .' Y'.' ""\ 'i ; ,:" h t . . I W: J.9:- 6 c: ! ; .S -) , . i' ,;'.:. i';' ..;. ;... . " W: . 168 C\< SS ....::.; ,".,: 1...,'/ jednorodną, o takim seul1ym lub nieco mOCnIejSzYITI sygnale w porównaniu z tkanką mięśniową w obra- zach T)-zależnych (kolor szary) i silnYll1 sygnale w obrazach T 2 -zależnych (kolor biały; ryc. 10.75). W porównaniu z tomografią komputerową (TK) kontrast między guzem a otaczającą tkanką jest więk- szy w MR. N e r w i a k o s ł o n k o w y (schwal1l1o/11a, neuri- Ho/na lub neurile/l1/no/l1a). Jest guzem otorebkowa- nYll1, wychodzącym z osłonek nerwów czaszkowych, rdzeniowych lub obwodowych. Występuje u ludzi lTIłodych pojedynczo na głowie, szyi i na powierzchni przedniej kończyn. Najczęściej dotyczy nerwu błęd- nego, strzałkowego lub łokciowego. Nerwiak osłon- kowy jest guzem dobrze odgraniczonym, owalnYJTI lub wrzecionowatym, o gładkich obrysach, wolno ro- snąCYll1. W badaniu MR sygnał z guza jest taki sam lub nieco mocniejszy niż sygnał tkanki mięśniowej (kolor szary). W obrazie T 2 -zależnym sygnał jest Ryc. 10.78. MR. Badanie uda. W nlięśniach rozległy, do- brze odgranic70ny guz o niejednorodnynl sygnale z prze- wagą sygnału lllocniejszego od sygnału l11ięśni w obrazie T )-zależnynl (kolor jasnoszary). Badanie histopatologiczne: liposa rCOI1UI. ,'o ;; " .-,< 1 r: f: ;! > j :, '! ;.:u:) ! >. >" : :-! .- ,< .' i.,' .' .L . . .' :ł. < ], 'M , ] , .:.. i- ł>' " , ,L '" < i .:! ' :.' ,. ,ł, ..° 1 -- . "". ..' ,. .-':, " ! , II ł I R H ". ,.. ,t .' " -' ,t X :; .1 ; : . __o I, ,. :i I .:,. II ., l., , , t 'i. '; r! '/ , ' ,. ,; , ." . , .. ) ,( q. i .ł - :'1 . .: . , .. J ,I . '< ,. :_i E-:' ,( . ::t 1 ." .s_. i . :: ... " .:.: (ł :- :c. .1 H :: ,-- J j' '" ,.. . . i ", :k . , , .. ':,> '.. I. , .0", .. , ł:: , ( -: ; "..< 0"$ ).. o:: ,: II.,: .., "n I . .. :. : ,. )" :; J:.:-. . . f' ... , ł . . f:: "t :f> k- .:" f.. !; b v '.:'1 5 92' 43 J: -.:. .,', W: c: o,! Ryc. 10.79. MR. Badanie uda: a, b - płaszczyzna czołowa; c - płaszczyzna poprzeczna. W l11ięśniach grupy tylno- -przyśrodkowej uda duży guz o płatowatej budowie, ostro odgraniczony. Intensywność sygnału dość jednorodna, nie- co większa od sygnału nlięśni w obrazie T)-zależnynl (ko- lor szary) (a, c) i wyraźnie większa lub duża w obrazie T 2 -zależnynl (kolor jasnoszary i biały) (b). Badanie histopa- tologiczne: rhahdo111yosalTo111a a I\'eola re. ...
f 10.17. Podstawy różnicowania w chorobach narządu ruchu i algorytmy diagnostyczne 431 \ dość silny i powoduje dobry kontrast l11iędzy silnYl11 sygnałel11 z guza i słabY111 z mięśni (ryc. 10.76). Do rzadziej występujących łagodnych guzów czę- ści miękkich należą guzy wychodzące z mięśni i tor- biele. M i ę ś n i a k g ł a d kok o mór k o w y (leio- 111)'olna) i prą ż k o w a n o k o mór k o w y (rhabdo- I11Y(Jlna) są guzal11i rzadkil11i, okrągłyn1i, wolno ro- snącymi. Występują zazwyczaj w obrębie głowy, szyi lub części rodnych. W badaniu MR guzy te są jedno- rodne, dobrze odgraniczone. W obrazach T 1 - i T 2 -za- leżnych intensywność ich sygnału jest pośrednia, nie- co większa od otaczających mięśni. ł i ( Do często występujących złośliwych guzów czę- ści miękkich należą: histiocytoIJza, postać złośliwa nerwiaka osłonkowego (sch\;VannOI11a 111alignUI11), tłuszczakomięsak (lijJosarcoI11a) oraz mięsaki l11ięśni gładkich i poprzecznie prążkowanych. H i s t i o c Y t o m a występuje zwykle u mężczyzn pOl11iędzy 50. a 70. rokiem życia i rozwija się w mię- śniach oraz powięziach kończyny dolnej. W badaniu MR guz ma płatową budowę i nieostre granice. Na przekroju jest niejednorodny. W obrazie T,-zależnym intensywność sygnału jest mała i odpowiada mię- śniol11. W obrazie T ')-zależnym sygnał jest l11ocniej- szy (kolor biały; ryc. 10.77). \. I . Postać złośliwa nerwiaka osłon- k o w e g o (schvvann0l11a Inalignuln) występuje u chorych w wieku 20-50 lat jako guz duży, wrzecio- nowaty, umiejscowiony wzdłuż przebiegu dużych pni nerwowych tułowia, kończyny górnej i dolnej. W ba- daniu MR guz ten jest słabo odgraniczony, o nie- ostrym obrysie. T ł u s z c z a k o m i ę s ak (liposarco17za) położo- ny jest zwykle w obrębie kończyn lub w przestrzeni zaotrzewnowej; jest dobrze odgraniczony, o średnicy 5-10 cm. W badaniu MR wykazuje niejednorodną budowę płatową i wzmocniony sygnał w obrazach TJ- i T 2 -zależnych (ryc. 10.78). M i ę s a k m i ę ś n i g ł a d k i c h występuje głównie u osób starszych, w kończynach i przestrzeni zaotrzewnowej, jako guz duży, ostro odgraniczony. Mięsak mięśni poprzecznie prąż- k o w a n y c h (rhabd(Jl11yosarCoJna) występuje przede wszystkim u dzieci, ul11iejscawiając się głów- nie w kończynach. W badaniu MR mięsaki zarówno lnięśni gładkich, jak i poprzecznie prążkowanych są guzcuni niejednorodnymi, dobrze odgraniczonYlni, o słabym sygnale w obrazach T,-zależnych (kolor czarny) i mocnym w obrazach T'")-zależnych (kolor biały; ryc. 10.79). 10.17 I' . PODSTAWY ROZNICOWANIA W CHOROBACH NARZĄDU RUCHU I ALGORYTMY DIAGNOSTYCZNE ( . ł \. Podstawą diagnostyki w chorobach układu kostnego są klasyczne zdjęcia radiologiczne. Jednak do oceny narządu ruchu rOZlll11ianego szerzej, jeżeli uwzględ- nia1ny tkanki l11iękkie, jest to metoda o ograniczo- nych możliwościach. Badanie rentgenowskie jest związane z obciążeniel11 ustroju dawką promieniowa- nia, musi więc być celowe i ograniczone do działania niezbędnego. Skierowanie do zdjęcia rentgenowskiego powinno być poprzedzone badaniel11 klinicznYl11 i l11usi do- kładnie określać okolicę ciała oraz zawierać przybli- żone rozpoznanie. Jeżeli jest możliwe uzyskanie wy- starczających danych innYl11i metodami niż badanie rtg - należy z nich skorzystać przede wszystkił11, zwłaszcza gdy dotyczy to dzieci. Badania stawów biodrowych u małych dzieci powinny być wykony- wane wyłącznie metodą USG. Oceniający badanie rtg specjalista decyduje, czy wynik może stanowić odpowiedź na pytanie posta- wione przez lekarza kierującego lub czy pozwala ustalić rozpoznanie. Dalsze decyzje 1110gą polegać na zaleceniu badania USG lub innych badań rtg w posta- ci zdjęć w ułożeniach specjalnych albo zdjęć war- ( , J '\' stwowych. Dalszym postępowaniem diagnostycznym może być tomografia komputerowa lub rezonans ma- gnetyczny, lub też badanie scyntygraficzne. Na każdYl11 etapie postępowania diagnostycznego celowy jest kontakt radiologa i klinicysty. Wskazania do badań specjalnych, takich jak np. badania naczy- niowe, powinny być zawsze ustalone na wspólnych konsultacjach. Znaczenie USG w badaniu narządu ruchu stale wzrasta chociaż popularność i znajomość tych badań jest niewspółmiernie ł11ała w stosunku do ich przydat - ności. Badanie dotyczy głównie części miękkich. więc mięśni, ścięgien, powierzchni chrzęstnych, pni nerwowych i naczyń, ale może uwidocznić również zewnętrzne zarysy kości. Charakterystyczny obraz umożliwia rozróżnienie np. chrząstek szklistych i włóknistych lub struktur powięzi. Postęp techniczny w dziedzinie USG, możliwość stosowania głowic o wysokiej częstotliwości z uzyskanieln obrazu o du- żej rozdzielczości, badanie techniką dopplerowską - powinny sprzyjać szerszemu zainteresowaniu leka- rzy radiologów i klinicystów tą l11etodą badania na- rządu ruchu. Wielką zaletą USG jest możliwość bada-
432 10. Układ kostno-mięśniowy s , , '..<' ,;:..., t , ..... . .. . . ..- , '" 'I' .. .. , ..........- , .. ....' I . «11n. Ortopedii Al P-n 10 J9.le 02 02.00 1 II 0.5 , IL40n. Z A dOlften eJ u 8 RS. ... Cli 41 'p. , S'EM£NS ... . I , '" ;OlI , ' ",' ." t' j.: > 4 ¥S T..: t ł-:. · ". / " '. . .ł . ..... : . ' ." .. ",." :ł *'"' '"'1f!O jj :(\Y"i., l. .... - " --. > 'S . .' it "" c .( ., <Oj' .. -: .... o < '-y \ a b <'. ,''''.... 4fb III! .. ....... i - ....... . "..;,i. . . ;, Ryc. 10.80. USG: a - ścięgno Achil1esa w przekroju podłużnym. A - tkanka podskórna, B - ścięgno Achillesa (Iniędzy krzyżykalni), dobrze widoczna prawidłowa włókienkowa struktura ścięgna, C - bloczek kości skokowej, D - koniec dalszy kości piszczelowej, E - słabo widoczna chrząstka szklista bloczka kości skokowej (oznaczona krzyżykalni); b - achillody- nia. Widoczne zmiany zapalne ścięgna Achillesa (hiperechogeniczność wskutek obrzęku) oraz wrzecionowate poszerzenie zarysu ścięgna. . rl ł ł ł I I Ił ł t. . ,t. ł . ...- .. " j,I", ., .,... ... ::i., ' , . '" <.cm '.cm - tO: <.!1.' "'31 OC'T Ol 11: ł' '. :; y , «",," to:' .,' ". "!I::"" fi' " i . a ... ,,'." L:.. (1 -r:A.TSA ..:fe: ".! TA: " 1=Ov: n. ,. ..:fHCK: " GAP: 0.5 'ReS: 1."'# #" --PS: 1.3M PUP: :, 00:1. 19 -NSA: 4 b R: 1.04 " . '" " 121.2 L 71.3 P .1 H ECHO: 111 FL SUCE:: eN7 ,B Szpital «lini(ny NRl t4.17.ł4 25.11.02 . 7,SL 0/9,0 III O. , SIEMENS MM ("., . NM SIlI. H 100'1 22d8 4.0Cft\ Ryc. 10.81. Zespół bolesnego barku: a - rentgenogranl. Zwapnienia w okolicy guzka większego kości ralniennej; b - MR, obraz T 2-zależny. Widoczne umiejscowienie zwap- nień w ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego i niejednorod- ny sygnał ścięgna. Ślad płynu w jalnie stawu i w kaletce podbarkowej; c - USG. Okolica guzka większego wykazuje hiperechogeniczny obszar zwapnień w przyczepie Inięśnia nadgrzebieniowego. GW - guzek większy, MN - nlięsień naralnienny. Obszar zwapnień oznaczony krzyżykalni. . oOO"t '. y.....- .. .<s. " . , .:-: .. < - .11I", , < łi QJ .. . "-:..' . " .,.. T(łKt c ." o' :? 1. 9'1111 l) :J.. gff'ftI
10.18. Densytometria układu kostnego 433 nia czynnościowego, dynamicznego, pozwalającego dokładnie określić stan (uszkodzenia) mięśni, ścię- gien, więzadeł lub niestabilności stawu (ryc. 10.80 (l, b). Pod kontrolą USG można wykonywać precyzyjne nakłucia celowane przestrzeni płynowych (np. krwia- ka) służące do ewakuacji płynu lub miejscowego po- dania leku. W zespole bólowym barku np. kiedy zdję- cie rtg lTIOŻe wykazać najwyżej zwapnienia śródsta- wowe, badanie MR i USG lTIOŻe określić ich lUTIiej- scowienie, związek z elelTIentami ścięgien i stan tzw. pierścienia rotatorów (ścięgna mięśni: nadgrzebienio- wego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego i pod- łopatkowego) (ryc. 10.81 (l, b, c). Obraz badania USG jest trudniejszy do interpreta- cji niż obraz MR, wymaga doświadczenia i doblej znajomości anatomii, fizjologii i patologii narządu ru- chu. Udoskonalona metoda scyntygrafii dynamicznej układu kostnego stanowi również postęp w diagno- styce chorób narządu ruchu. 10.18 DENSVTOMETRIA UKŁADU KOSTNEGO Próby określenia wysycenia kości sohuTIi wapnia za pOlTIOCą promieni rtg podejmowane były od wielu lat i polegały przede wszystkim na porównaniu cienia badanej kości i wzorca na wspólnym zdjęciu rtg. Wzorzec był klinenl kostnym lub układem różnej grubości płytek kostnych albo metalowych (alulTIinio- wych). Pomiarów dokonywano za pOlll0Cą fotometru. Badanie polegało więc na ocenie pośredniego zacie- nienia filmu rtg. Nowoczesne aparaty do pomiarów wysycenia ko- ści solami wapnia i określenia stopnia osteoporozy 111ierzą bezpośrednio intensywność promieniowania przechodzącego przez kość. POlTIiary wykonuje się najczęściej w kręgosłupie lędźwiowym, ale niekiedy korzystniejsze jest badanie bliższego końca kości przedramienia. Opracowanie komputerowe wyników pozwala na przedstawienie wartości pOllliarów w sto- sunku do wartości optymalnych oraz w stosunku do normy wiekowej i płci badanej osoby. Obciążenie ustroju dawką promieniowania jest nieznaczne. Naj- dokładniejszy jest sposób pomiaru gęstości kości z zastosowaniem tOlTIografii komputerowej. Do badań masowych stosuje się metodę USG - zwykle kości piętowej. Wyniki są jednak 111niej do- kładne i mają wartość raczej orientacyjną. Najdokładniejszą 111etodą określania stopnia osteo- porozy pozostaje nadal badanie wycinka kostnego za pomocą analizy mikroskopowej. Piśmiennictwo I. Borejko M., D;,iak A.: Badanie radiologiczne w ortope- dii. PZWL, Warszawa 1978. 2. Buracz.evski J. (red.): Radiodiagnostyka zlnian nowo- tworowych. PZWL, Warszawa 1977. 3. Daniel B.: Atlas anatonlii rentgenowskiej człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 4. Dega W, Senger A. (red.): Ortopedia i rehabilitacja. Wy- dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 5. Kellner H., Rei/ners C. D.: Ultrasonografia układu ru- chu. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wro- cław 1998. 6. Leszczy/iski S. (red.): Radiologia. Wydawnictwo Lekar- skie PZWL, Warszawa 1993. 7. Serqfin-KrÓI M.: Ultrasonografia narządu ruchu. Wy- dawnictwo Medyczne MAKnled, Gdańsk 1997. 8. Tybnan D., Dziak A. (red.): Traunlatologia narządu ru- chu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 9. Walecki l., Zie/l1ia/iski A.: Rezonans lTIagnetyczny i to- ITI o grafia kOlTIputerowa. Springer-PWN, Warszawa 1 997.
, KANAŁ I RDZEN KRĘGOWY Marek Sąsiadek 11.1 METODY BADANIA Badanie radiologiczne kanału kręgowego należy roz- począć od z d jęć p r z e g l ą d o w y c h kręgosłupa. Ich wartość jest ograniczona, jednak w części przy- padków można wykryć objawy, nasuwające podejrze- nie procesu patologicznego w obrębie kanału. Są to np. wady rozwojowe kręgów, które mogą towarzy- szyć wadom wewnątrzkanałowYll1" poszerzenie sze- rokości kanału kręgowego przy dużych, wolno rosną- cych guzach kanału kręgowego, czy też zmiany osteolityczne przy złośliwych nowotworach zajmują- cych kręgi i przestrzeń wewnątrzkanałową. Po wykonaniu zdjęć przeglądowych kolejnym ba- daniem jest r e z o n a n s 111 a g n e t y c z n y (MR) lub tOll1ografia komputerowa (TK), które ull10żliwiają nieinwazyjną ocenę struktur wewnątrz- kanałowych. W większości stanów patologicznych kanału kręgowego 111etodą z wyboru jest badanie MR, w którYll1 kanał i rdzeń kręgowy mogą być dobrze uwidocznione w dowolnej płaszczyźnie (patrz ryc. 11.1). TK jest najlepszą metodą obrazowania części kostnych kanału kręgowego (patrz ryc. ] 1.9, 11.15); jest także skutecznYll1 badaniem w chorobie zwyrod- nieniowej kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego (patrz ryc. 11.8, 11.9). U części chorych, głównie z procesa- 111i nowotworowYll1i, zarówno TK, jak i MR, powin- ny być uzupełnione dożylnym podaniell1 środka cie- niującego. W przypadku TK stosuje się jodowe środ- 11.2 ANATOMIA RADIOLOGICZNA ki cieniujące, a przy MR substancje paranlagnetycz- ne, oparte na Gadolinium (patrz ryc. 11.12, 11.13, 11.14). W niektórych przypadkach stosuje się dodat- kowe opcje badania TK (np. wielopłaszczyznowa lub trójwymiarowa rekonstrukcja obrazu TK) i MR (np. sekwencje gradientowe, sekwencja supresji tłuszczu, angiografia MR, mielografia MR). Badanie kontrastowe przestrzeni podpajęczynów- kowej kanału kręgowego, czyli mielografia jest obec- nie, w miarę zwiększania się dostępności do TK i MR, wykonywane coraz rzadziej (patrz ryc. II.] 8). Polega ono na podaniu jodowego niejonowego środ- ka cieniującego drogą punkcji lędźwiowej lub nakłu- cia zbiornika wielkiego w odcinku szyjnym. Ze względu na inwazyjny charakter mielografii, powinna być ona stosowana jedynie wyjątkowo, najczęściej u chorych z przeciwwskazaniami do MR. Jeśli zacho- dzi konieczność jej wykonania, powinna być uzupeł- niona badaniell1 TK odcinka kanału, w którYll1 podej- rzewa się zmiany (mielografia TK). Spośród innych badań należy wymienić scyntygra- fię kości za pomocą radioaktywnego technetu, wska- zaną przy podejrzeniu nowotworowych zmian krę- gów, współistniejących z procesem wewnątrzkanało- wym, oraz angiografię rdzeniową, stosowaną przy 111alformacjach naczyniowych kanału kręgowego. Kanał kręgowy jest przestrzenią" sięgającą od otworu wielkiego czaszki do dolnej części kości krzyżowej, ograniczoną od przodu przez tylne powierzchnie trzo- nów kręgowych i krążków międzykręgowych, a od tyłu i obu boków - przez łuki kręgowe wraz z wy- rostkami stawowymi oraz więzadła żółte. Głównym elementell1 anatoll1icznym kanału krę- gowego jest worek oponowy, zawierający rdzeń krę-
11.3. Wady rozwojowe 435 KA - -- , i- "i ,,;', "'I 1951 1994 8 ' . ;'I' ;4:1\.'0 "0 'l" HL '; ;,<. . -','j 951 !'<,.:,,<: R '\ g4 .' !'-ni' . fi' c t- .., ;'." <'t' Y ..::. "-: :r' -I" ,,' , , . '", >-c R , " ' t.' " ; '". .'.-. . ,)" ., .: . 'f t '.; < - 1 ."j." " " . ".... . , . : li' : .:r""' . i ':.' i>. , '-: ci' " łoi .., ,r,,- J ,! . '¥ T : ..t T 'i " '.- " ł:: ;.J" >' 'fr ". .. -:- ; <, , .. .' h.' , '!. '. ' <: :"t < ;: , ' . :;',,' ,"";";"''''', '::' O 'ł :., 1>< 'h .' .'.:' (" .: :.. 0'- -'> " ! :, /'< ,,-.,; ' ;, 0 ' :"'t; '';, : ''-- , .. i/--": -ł.' :J . ') (,., . ii' . -'to . --;'" , . j . ,. . ..' . <! :, "". "',' K ,!., ',, ....":c, W "'-,' ,,,;. ;.',- -3:. . , " ""'" .' "- . do , ""..', ,;:''" : 'I.,\,,:-:. . ,: - .' "' K -.....:t, ,... . """ ': ':.ą, ;'-"" ',;,. "."H W :ą..... . '.tt' ..:.,'...., , , 180 '; .' ." , -- ..< ,. . :" '"' :.:' ; .: . h' 50.0' .0/1 3:02 a . :.: .. .<,:.... -'",: . ;'1: ,, <. I . o 1/2 b ',: .It..-' Ryc. 11.1. MR. Prawidłowy kręgosłup lędźwiowo-krzyżo- wy w obrazie T I -zależnYlTI (o) i T 2 -zależnYlTI (b). R - rdzeń kręgowy, O - ogon koński, W - worek oponowy, K - krą- żek llliędzykręgowy Lv/SI' T - trzon kręgu LIII. 11.3 WADY ROZWOJOWE " gowy. Scianę worka oponowego tworzą opona twarda i pajęczynówka. Przestrzeń między pajęczynówką a rdzeniem kręgowym wypełnia płyn 111Ózgowo-rdze- niowy. W centrUll1 rdzenia znajduje się bardzo wąski kanał centralny (w warunkach prawidłowych niewi- doczny). Na pozioll1ie każdego segmentu od rdzenia odchodzą korzenie nerwów rdzeniowych, składające się z części brzusznej (ruchowej) i grzbietowej (czu- ciowej), które opuszczają kanał kręgowy przez otwo- ry międzykręgowe. Rdzeń kręgowy kończy się na po- ziomie kręgu LI lub LII stożkiem rdzeniowYll1 (COI1US lneclullaris), którego przedłużenie stanowią korzenie lędźwiowe i krzyżowe, tworzące ogon koński (cauda equina) (ryc. 11.1). Na zewnątrz od worka oponowe- go znajduje się przestrzeń nadtwardówkowa, wypeł- niona głównie tkanką tłuszczową; ponadto znajdują się tam obwodowe części korzeni, sploty żylne, a tak- że więzadło podłużne tylne, biegnące wzdłuż przed- niego ograniczenia kanału kręgowego. Elell1enty kostne kanału kręgowego są widoczne już na zdjęciach przeglądowych rtg, jednak najlepiej zobrazowane mogą być za pomocą TK. Struktury miękkotkankowe kanału kręgowego (zwłaszcza rdzeń kręgowy) oraz krążki międzykręgowe najlepiej uwi- dacznia MR. ) , Największą grupę zaburzeń rozwojowych stanowią wady dysraficzne, polegające na braku zamknięcia struktur kanału kręgowego w linii środkowej. Mogą one być otwarte (z przerwaniem ciągłości skóry), np. przepuklina oponowo-rdzeniowa, lub zamknięte (z zachowaniem ciągłości skóry), np. przepuklina tłuszczowo-opon owo-rdzeniowa. Wśród tych ostat- nich wyróżnia się jeszcze grupę wad utajonych, w których nie stwierdza się uwypuklania tkanek miękkich na zewnątrz (np. jamistość rdzenia, roz- szczepienie rdzenia, grzbietowa zatoka skórna). Diagnostykę rozpoczyna się od zdjęć przeglądo- wych, które wykrywają rozszczep łuków kręgowych, jednak badanie]l1 z wyboru jest MR - badanie pozwa- lające precyzyjnie ocenić worek oponowy, rdzeń krę- gowy, nieprawidłową tkankę tłuszczową i inne. W wybranych przypadkach MR uzupełniany jest ba- daniem TK lub mielografią konwencjonalną i 111ielo- grafią TK. U dzieci z przepukliną uwypuklającą się na zewnątrz przydatne jest badanie USG. Przepuklina oponowo-rdzeniowa (l11yelolneningocele) jest naj częstszą wadą dysraficz- ną. Umiejscowiona jest z reguły w okolicy lędźwio- wo-krzyżowej. Zawiera głównie opony i płyn mózgo- wo-rdzeniowy. Rdzeń kręgowy jest zwykle zrośnięty ł < ., "-ol z wrotami przepukliny (zakotwiczenie rdzenia - ang. tethered cord). Rozpoznanie kliniczne jest tak ewi- dentne, że w większości przypadków diagnostyka ob- razowa 1110Że ograniczyć się do badania USG. Rezo- nans magnetyczny może być przydatny w okresie po- operacyjnYll1 w celu oceny położenia rdzenia kręgo- wego i wykrycia innych współistniejących wad kanału kręgowego. Ponadto zawsze należy wykonać badanie obrazowe głowy (przezciemiączkowe USG, TK lub MR), gdyż niemal wszystkim przypadkoll1 przepukliny oponowo-rdzeniowej towarzyszy zespół ciężkich wad czaszki i 111ózgowia, w postaci l11alfor- macji Arnolda-Chiariego typu 2. Przepuklina tłuszczowo-opon owo- - r d z e n i o w a (lij)()l11 en ing(J/l1 velocele) należy do wad zall1kniętych, tzn. jest pokryta skórą. Zawiera zl11ienną ilość tkanki tłuszczowej, wnikającej wraz z workiem oponowym do powłok miękkich grzbietu. Z reguły stwierdza się zakotwiczenie rdzenia. Bada- niem z wyboru jest MR, w którYll1 tkanka tłuszczowa ma charakterystyczny silny sygnał w obrazach TI-za- leżnych (ryc. 11.2). J a 111 i s t ość r d z e n i a (syringol11yelia) to obecność przestrzeni płyn owej w obrębie rdzenia krę- gowego. Zbliżoną wadą jest w o d o r d z e n i e (l1y-
436 11. Kanał i rdzeń kręgowy ., .1"; 1 ;o'31M :... )__.}:;( UH, 981ł'lr 994, I . ".. Ar "0 J) ow. <p" . .. ., ł" H-: . .. -. ... . ', :,- 't-:I" J':. . ;. , ....:: ): f ". . +c. ": .' .. . ,. ..... ,......:;' . " ,:" Jf .. .'--":f.: . > b".,. ,,':::)1' }:?.., L <'"ł ::. <} ". .\\ '.'. , ,< . t(" ""'ł/ '" ' :\ " ,..... :,'......... ., '" -':. :" k .. H... .'. \. ( ':";>" ') ) ''I ' <' , '" ..).... "" ' ' J ... >:(' ... , ' .11 .'. . , =4i; ........ ... ., 0'.0 :: b >3' 1,<':' . a m"';! ., '. ,q'(fW jJW'i.i( Ryc. 11.2. MR, przekrój strzałkowy (o) i poprzeczny (b). Duża przepuklina tłuszczowo-oponowo-rdzeniowa (groty). Wrota przepukliny (krótkie strzałki) na pozionlie Ly/SI. Znaczna ilość tkanki tłuszczowej w obrębie przepukliny i wewnątrz kanału (długa strzałka). , " ; ł .. .. , J.-i 1.0: , :' iL' . ',.. !II! Hr'ił; .( q$ .,' . ',H:1U'" '}' < . ;, ''''';;r" .: . : > II ' ',I J t,' . kPr .... , . BO.. '. :sv. .... "':'," f 9: ). . ..... ,1 :. ....:/:,... :t<. < li : ' , , n ' h :-, .,:!/:.'" :r.:. :. .. ,;;. . ;jdi, ., . .: :_.1 .. , ;. .5" <,,'t';: . .:'! :: : lo , Ił.:: t: -: ::". -:'. q .,- j-.:--: [ ' , ' . . ... ! " ." .:. .. , q . 5. ,t. : . -& ". . . u) : !t "::.: I '-, II' 111' : .-1 < "":. .. . .. ,; <, :: . .. - : (: . : " , >y . -.'f& . ;: ' '( :; ... , I< d' \ ., I L . ,:, "'" ,I ,i';i:,';- I';il: '. " ''': ',:" +. . !fi: ..'.r.'<>..,i' . -';": J :!; . t ......... :. -, :". :;, . ' ','" '..\, r. 'I,' ".; '<.. : ... .. "v " ;' .,.1' 1 ':" "'if:t\,'":i::k,, : ",' ';"\.' -':':': "\';:,,:, ,-\ ."., " '. . ' , ' , _ , , :' : . . , ) , i . ; , ' . : . t . ' : ': . ' , ! , : I ' . ; , LJ> : ", ," !,' /WIi1 Qt 1:;",\ J;5 > , !ił ' !' .,/, .,; ).": ł .... ---11 ". 9" -:" t e:pf .., ........., tL . .. ...... " i, .:. . !O"; .",. : a Ryc. 11.3. MR, obra7 T 2-zależny w przekroju strzałkowYlll (a) oraz T)-zależny w przekroju poprzecznYln (b). Jallla sy- ringonlielicLna w rdzeniu kręgowYlll (strzałki). drol11yelia), w którym dochodzi do poszerzenia kana- łu centralnego rdzenia. W praktyce obie wady są trudne do rozróżnienia, stąd często określane są wspólną nazwą: syringohyclr(J/l1yelio. Jamistość rdze- nia l110że być nabyta (np. pourazowa), jednak najczę- ściej jest zaburzeniem wrodzonym, które 1110Że wy- stępować samodzielnie bądź towarzyszyć innYl11 wa- dom dysraficznym, np. przepuklinie oponowo-rdze- niowej lub malformacji Arnolda-Chiariego typu 1. J a 111 a syringoll1ieliczna może zajmować różne odcin- ki rdzenia kręgowego, jednak często obejmuje cały rdzeń, a niekiedy płyn wnika także do rdzenia prze- dłużonego (syringobulbio). W obrazie MR stwierdza się przestrzeń płynową wewnątrzrdzeniową, której 5.te:ł1Q: #1: .51 'o< 'H' ," Ex : 109!:, s" . j Ii. 0° J.,..' >b ,. ." . ". 1;:) 11\ ':. ",u,,::,:. .....',i... !'j' .'b ,'f",",;. t. id k :. , ilik _gą"':;Rt# ;:8'r ł1 1' 1't1 :I.ijłilti UOB:10'ji'.t ,1'136 ".. . '16 Oct ": '1t):q,:02 . -: :: l<'A -' ..,;"'jj .:t. ;',}, ' .:: 'f, . .. .>t)r-' , : ; , " . p L f..<:'. . .. .U1'" ". r >s 4' ".ub.: . . ,. : " , ,,(I f .. - i ..' -t::. '5-.' <: :,:'1' t ;, C ""o: I'>, >' (. ......- I> ; j (, .,( :, -:>, ; ;-:-. , ..,... 'f(:'.: ; '. .M )"" S (> ., I:" < on:. ,- -. .,? -';" '; !, i. ' i ,. I',.. . ' ;e' , " . : .: :.. ' - " , ,. ". F'ŚE"';XL/ TR:440b T u:9Q/£f ' Sk : 1 ,( , .1.', A; U\ooi w-.....: '<-. ." .v.. .rJ4t.. r. <>.:.;..< ." ...,:.t " .". .. - ,", :J N<;;'! . . :f', '.Ii> :.. ,";-. u( <-: . . ":.t ". <I k>' '!, :ł,, [., , "':, U. . "'111.' '" . . <:f . "ł ,. . .y ",.,. . ..... . 'Ek,_ ""l:5f'Ji ".' ..' f ;.::a ::l: :4:5) ... , '. ".)lĘip .1'ó.. .... 'i'''wr\il'I;': . \'#", "" F '. .' /':,:aJ: 11! Q!/Z5i JCi; ,1\ :t ! t! .. f$SI ',' "".\'iI'; .' "\' :.. :,," .... ': i':". "!' ." ł"' . .'.o' l H 'T " < '" : 1.$ . :" ')' 'jl '}": ;f.:': < £! I :WfHf 1!1.d:L j \"j! . ..>.{:.-.....;"..... N;" j . '" :''iI' . . .. I" :m .>" "I'"> ,)::t;;ę6' 1:.= ' Ryc. 11.4. MR, obraz T 2 -zależny. Rozszczepienie rdLenia. Widoczne są dwie części rdzenia (groty) w osobnych wor- kach oponowych, rozdzielone przegrodą kostną (strzałki). , 1.... El'" ., t, ).d '',I « 's Ił )'T;-, j f(:. . ,Y ( ('-$ , At f , " .,' .+ .) .' f:\' . ..... 1-: :;)/:i li ...' l .' f' . ,. . ;', . $ . ( , .'. .:.: .' ',.;;:: :.,J ". . . ',' ( . : ,I ł., ._ W"f ' ','j " :;: ,'o ".".:"" ." "":> , , ,- .. ( II: 111., I ';.' :-=1, , "1. . j .< "\ . ", ;t :. ., . " , ł , .; 1: t: t '. " ,'! . ,jj. ':Y' ",;, . ' ]";l" ; ", , I ':';", iI;!): > !/ "ł'l 'I > 11 ł \'! ( , '",11",% " .. c ". .' I....'. " I ;:::, .l " " :: f";; '""1 fi, .' O". _, I .; ,;'9i . ... I ". i":, :.j .... . t ...i, "". , :.,t ..' '. , f ;:! ).. ,', , .! ;, t" i. \>. '. i'l . . 'c. 0 ,'1 , '"",''m:::'l'\ ,> -....... ... < ." .... : ". '. "o ;&':"<.- :. '; . "'-', .'1E ł ,,\ i..' ..;.;:. ;.; < , ;. ';; ":..:, J ",. n . (1 . , , ..... . . I ....;: :!!:.;-:.::..;. V' . ii;" .:... ", 't.,<- ""'0'. f j "" ' :;: "", t."', \ , ,!. I: I> . f/Eł'" ,.! i1'iliił,;I!i . . t .. '... ".: « . -. ,'.. . , .ł' -".,..., ;t' . .... II: :>kiłi! ., It l: ' I, '. " "' ., ., ,. ,.:ifj >. ;" , . . ,:: , ,,_ 'I> , ', . ;'. . L. . ", '1 , : . .' ,. t .,. . t 00' '! " :'. (P!. !S<I . . ' ., ' . . . 1łP;r f'O , , '<j !J I ' ..- -. .. ... .' ,. '" ". ....' ,.: ""':':":,;Ji \;I " to;,! . «"':;;i'!,,;,' '3ą, . .. . .s r.- r ;.s ' ;,,: :1'_ } I ' I ,,ł;, h'. ' C, .,1.,«»<>,1 . , '''I. · 31ł ,-: ....'1.- ; "!! ,:;6 ._". .J, ..... ' ;h , a Ryc. 11.5. MR. obrazy T 2 -zależne (a, b) i T)-zależny (c). Złożona wada dysraficzna: grzbietowa zatoka skórna w tkankach miękkich grzbietu (długa czarna strzałka) wni- kająca do kanału kręgowego i łącząca się z rdzenienl kręgo- WYlll (grot). Zagłębienie skóry w lniejscu zatoki (zakrzy- wiona strzałka). W tylnej części kanału kręgowego, w obrębie zatoki widoczne skupisko tkanki tłuszczowej (długa biała strzałka). Rdzeń kręgowy zakotwiczony na po- ziolllie zatoki powyżej zawiera jalllę syringolllieliczną (krótka biała strzałka). sygnał jest zbliżony do sygnału płynu mózgowo-rdze- niowego (ryc. 11.3; patrz też 11.5). R o z s z c z e p i e n i e r d z e n i a (diastenlatol71Y- elja) należy do grupy wad zamkniętych utajonych. W zaburzeniu tym rdzeń podzielony jest na dwie czę- ści przez przegrodę kostną, chrzęstną lub włóknistą. Obie części rdzenia mogą znajdować się we wspól- nYll1 bądź osobnym worku oponowym. Badaniem
11 .4. Zwyrodnieniowa ciasnota kanału kręgowego 437 ,. . , " .. b:' ,u.- --... :. ;.. v"- ," " 'J,":..\. " . " '>:- ""' ':: '=' .. . ' . '."<t 'SP 32 . 8 SL 3 . o FoV 280:4(280 200. :A:2560 Sag>Tra ..........2 180 T... . . 4000. o ,90.0/2 .;0 ,tłJ44 "" ,., 1 " . ,. <" .......... . .'1.. " , ',:", , '-- . -". .... ".' '-, ;. fI: 1074 .c : 452 <II .-'d.';-;.:::':: ::::: :'-u:_ . ._:'::::. ::._:_-.,).:: .::-. '''_:':_._''': :" :"-:...' :::;.: : :,;;.'::': .::-:...-.: ., >I' '-. .> :...i:',:, -;.:.-:, ::'-"-'::":"-:..' ,.....:.-. ." > .">, ."" . ",.-0 . .. -..-.. ..'-u'-.. . ",,_." . .... . :.:..,;,.., ..1 ,u_ . .... .. "".-,.... '-.: ' -.. .... "' . . AF' o D o Wroclaw-O.ole łmGłJETOM 11,." ACT H-SP-CR VA22 1 + : F A L 1.-1937 2 ,,' ..' . . .t--1' 9 {) E< 36" 4 .,35', I\.t ,< .'. ,./ ..fe ... ;'., ';...,. "" ........ , !" :', 1 i " t " < ;" , I" '. ł .:---. "'H ,f. ,,,:. " ;!Ii. ..- l!' '----' . - ' >, :,-i, .. - -ł;;t --..1 SP 69.8 SI.J 4 . o FoV 220*220 204 :41:256 ,T."":'3 :>Cor 3 5 b . , ..... ... '... LT 100.0 Ryc. 11.6. MR, obraz T:2-zależny, pl7ekrój strzałkowy (o) i T l-zależny, przekrój poprzeczny (b). Duża torbiel opono- wa (krótkia strzałka) w obrębie kanału kości krzyżowej (długie strzałki). L \ z wyboru jest MR, uzupełnione w celu oceny zl11ian kostnych zdjęcicu11i konwencjonalnymi rtg i TK (ryc. 11.4 ). G r z b i e t o waz a t o k a s k ó r n a to przetrwa- ły kanał łączący powierzchnię skóry z kanałem krę- gowym. Fizykalnie stwierdza się zagłębienie skóry. MR dokładnie uwidacznia część zewnątrzkanałową i wewnątrzkanałową zatoki oraz współistniejące inne wady rozwojowe (ryc. 11.5). To r b i e l e o p o n o we są wrodzony 111 i uchył- kcU11i opony twardej. Najczęściej ul11iejscawiają się one w odcinku krzyżowym, rzadziej szyjnYl11 i pier- siowynl. Małe torbiele nie powodują objawów kli- nicznych i są stwierdzane przypadkowo. Duże torbie- le w odcinku krzyżowym powodują ucisk na korzenie krzyżowe oraz ściany kostne kanału kręgowego, co przyczynia sie do jego poszerzenia. Metodą z wyboru jest MR, w którYl11 uwidaczniają się gładko konturo- wane przestrzenie, często mnogie o sygnale płynu mózgowo-rdzeniowego (ryc. 11.6). 11.4 ZWYRODNIENIOWA CIASNOTA KANAŁU KRĘGOWEGO 'l Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa często prowa- dzi do ucisku na struktury kanału kręgowego, powo- dując bóle i objawy neurologiczne (najczęściej w od- cinku lędźwiowo-krzyżowym i szyjnynl). Jest to czę- sto utożscu11iane z przepukliną jądra 111iażdżystego, jednak należy pamiętać, że ucisk na struktury we- wnątrzkanałowe może być też wynikiel11 wielu in- nych zmian zwyrodnieniowych, np. osteofitów trzo- nów i stawów międzykręgowych, pogrubienia więza- deł żółtych, kręgozmyku zwyrodnieniowego. Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowe- go, określane jako dyskopatia, 1110gą prowadzić do jego obniżenia i sYl11etrycznego uwypuklenia całego , " krążka na zewnątrz (ang. bulging). Jeśli następuje przerwanie pierścienia włóknistego i przesunięcie ją- dra l11iażdżystego w kierunku kanału, to powstaje przepuklina jądra miażdżystego, powodująca zwykle ucisk na korzenie nerwowe lub rdzeń kręgowy. Prze- puklina występuje najczęściej w odcinku szyjnym i lędźwiowo-krzyżowym. W obrazie TK lub MR stwierdza się odcinkowe uwypuklenie tylnego zarysu krążka l11iędzykręgowego (ryc. ] 1.7, ] 1.8; patrz też 11.10). Do ciasnoty kanału kręgowego i ucisku na jego struktury może też dojść bez obecności przepukliny jądra miażdżystego przy uogólnionym procesie zwy-
438 11. Kanał i rdzeń kręgowy , ..". ... l' ,. . ttm .. J,.<:,,""u" .' .lU -..." :f ;ł u. < P f . oe e ( t t . l . ł- "'ł ł :j; :. '::'. '-. . . U,! 'I>. . . ,,',..,1' f .Ii .' ;--.: ., f: r '. - "i.._ i S ..J. ł'ł-(-':'.': :' 'i-'' r "'m" .. ,ol . . .". ..". t '+ _. <-. ł ... ., .. '. . ..- . '1:.' < ""'. . '. ,..,.. '1 ;r ,m f', '.I'. '. .' ....,. ', ." . U I --; :- 'Ol , , ""' " .. . "'";. , ..' -ł-. _ .:, . " ..,........ .:' "--:"L,... , ...-- '" 'uu.'" ''', .:.-t .. , , !JJ;:) . .. ;.>,'.' !. ; ;".rtłIf _,' .... S .".... , ":.' :. '.......-- <- <:, ., . .U,-... .,: " J ':::' .... : .::; ::;ł a :t, li. Ryc. 11.7. MR, obraz T,-za]eżny (a). Duża przepuklina ją- dra miażdi:ystego Lv/SI (strzałka) oraz uwypuklenie krążka lniędzykręgowego LIV/Ly (grot strzałki). Badanie MR inne- go pacjenta, obraz T 2-zależny (b). OlbrzYlnia przepuklina jądra lniażdżystego Ly/SI (strzałka). Obniżenie sygnału krążka Illiędzykręgowego na tej wysokości. K SS Z WROCI AH:;:: >" ,; 37 .... ,:;u'u,"; . \ r EIC .,,:..,' ł61J-19" o ,:: ::; "':'" .;f..:: ,:' .-:: '.' -:.,",:.:", .,",-:,:., .-. . - .-........-.., . ,(,tJ J OH UJt1UAf{ ,p I , , . ; "j u.-) .i'. i'-': (t... : " " ,". l' 'ł 'ł-jj !' ' """.' "",,.' . .' 1,1 . . 'OUCłł: t :ł1L r: ;. . rr lO n >rH(('ł( JłiO£X o.' U 'u KV 1 i1A. 1 AtA5-: ... 8 o. 'I 8 ., ..! ..-. , .,' l' ....: . .,t> . :. . .. .:: A .., '1'<S .'. ' ., ) " I ,. :-.- , ; .' .. . <,. h '. " .., . . ,< .., .. ..... ł . .. ........ ..:. . '... Ii"... >o.. '. < . ,'\ .." . ...<.- ., :.'.. .:...:. .: } . ,. , < :. ;, :1 f.,. ,( "lIi I . .. , ". .. .J.. .Ą .,.. l' . o lWi . . ........ . . . ' . 1 ": t .. . .'! >.. i:'.. . ":". . ,: i'. ON .0 .'. .t " T. .. o::: I \ Ryc. 11.8. TK. Duża przepuklina jądra 111iażdżystego na p07iOIl1ie Lv/S, (długa strzałka) uciskająca korzeti nerwowy (krótka strzałka) oraz worek oponowy (grot). rodnieniowym który doprowadza do zwyrodnienio- wego zwężenia kanału kręgowego. Jego przyczyną są zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych, osteofity tylnych krawędzi trzonów, opisane wyżej uwypuklenie całego krążka Illiędzykręgowego, prze- rost więzadeł żółtych, wreszcie zwyrodnienie więza- deł podłużnych, prowadzące do kręgozmyku zwyrod- nieniowego (ryc. l] .9). Badanie radiologiczne powinno zawsze rozpoczy- nać się od zdjęć przeglądowych odpowiedniego od- cinka kręgosłupa. Pozwalają one ocenić zmiany zwy- rodnieniowe trzonów kręgowych, stwierdzić zwęże- nie przestrzeni międzykręgowej, co jest pośrednilll objawem zwyrodnienia krążka (lecz nie musi świad- czyć o przepuklinie jądra miażdżystego), a także ewentualnie wykazać skrzywienie kręgosłupa, kręg 0- Zll1yk czy współistniejące anomalie rozwojowe. W przypadkach uporczywych zespołów bólowych bądź przy wystąpieniu neurologicznych objawów ubytkowych wskazane są nieinwazyjne badania obra- zowe: TK lub MR. W chorobie zwyrodnieniowej odcinka lędźwiowo- -krzyżowego obie wymienione metody mają zbliżoną skuteczność. Zaletą MR jest bezpośrednie obrazowa- nie całego odcinka lędźwiowo-krzyżowego w prze- krojach strzałkowych oraz możliwość łatwego rozpo- znania zwyrodnienia krążka międzykręgowego, na podstawie osłabienia jego sygnału w obrazach T 2-za- leżnych (patrz ryc. 11.7). Z kolei TK znakolllicie ob- razuje struktury kostne, co jest szczególnie istotne w przypadkach zwyrodnieniowego zwężenia kanału kręgowego (patrz ryc. 11.9). Badanie TK powinno być wykonane co najmniej na trzech poziomach (LII/LIv' LIv/Lv, Ly/SI)' warstwami równoległymi do przestrzeni międzykręgowych (patrz ryc. l 1.8, l] .9). MR wykonuje się w przekrojach strzałkowych (w ob- razach T 1- i T 2-zależnych) (patrz ryc. l l .7, I I . I O) oraz w przekrojach poprzecznych (analogicznie jak w TK), na poziolllach zmian stwierdzonych w obra- zach strzałkowych. W procesach zwyrodnieniowych odcinka szyjnego i piersiowego najlepszą metodą badania jest MR, gdyż pozwala ocenić ucisk rdzenia kręgowego i ewentualnie wtórnych zmian w samym rdzeniu, czy- li mielopatii zwyrodnieniowej (ryc. l I. 10). Podobnie jak w odcinku lędźwiowo-krzyżowym badanie MR wykonuje się zawsze w przekrojach strzałkowych oraz poprzecznych na poziomach przestrzeni między- kręgowych, na których podejrzewa się zllliany. Rezonans magnetyczny jest też badaniem z wybo- ru w zespołach bólowych po operacji przepukliny ją- dra miażdżystego, gdyż najlepiej różnicuje ponowną przepuklinę od blizny pooperacyjnej (blizna ulega wzmocnieniu po dożylnym podaniu środka cieniują- cego ). Mielografia, jako badanie inwazyjne, powinna być stosowana wyjątkowo, jeśli obraz TK i MR jest niej a- sny, bądź u chorych z przeciwwskazaniami do MR. W tych nielicznych przypadkach warto uzupełnić ją mielografią TK.
11 .4. Zwyrodnieniowa ciasnota kanału kręgowego 439 "n -WIHn TK SS2 WRO(;LAH',., t,", to: 48 LAT .,,,.,';;,,,. 'ti ,. . JAH ' S ruOy: ;';t'if1 o eOHT: HO.,' ZO-lłn'/-94' , 14 :34 :07,7; T T ,'u CUS T OH I IltolllAR SP I /'łr JnJn l COllCłI: l :1:0 . () '. 'T II T. (, .5 rrn,D: flll L nil CK: !1 . o HIOEX 4.0 KV . 130 HA : 105 łłAS. 440 PRneOWN JAr K SS2 WROCU'lti ID: 48 LAT" I I . . ,JAH sruoy: ; -1-7 o eOH r: HO 20-t'łAY-94 . 14:34:20. , . Irl ClIS rOt1 Ulłłllnl SP [HI, r T r ' - I ' : COIlCłI: 'T II f: Fr ELf> : THJeK. IHOEX' KV' lłA' ł.tA ' U!14, fi. e- FUl I 5. '4.r 1.l0 . L05 '440 :f ."c: ' " -f:ł .: P I e K R E I R G H r :-< " I Q ,> i' P I C K E R R I G H T " c. ,', *' '; I Fi"""' : i' ,. I , I Q ..> O "." . ... , . : , ti i. ,. .; w: ::150 ,': t500 l: 50 2300 S r7E': 1hO 1:1T:T.Iir'.m PRfVlfW ON posrERIOR ., -:,$ > . , W: :150 !: t500 L: 50 : 2300 Ci I ZE: t (,O '!f':!.",mIN"l .;:'" ";::.q.-.- . . .,; --:.;.; :r . o:. r ,. PRl V I r w OH POS rHHOI{ -"i . l 1.5511 . PRACOWH lA TK SSZ WIOCLnH 11): 40 LA T .. .. ' , ... \ < JAH S rllOY: 141- o eOtH: HO 20-ł-InY-94 14:39:3.1,7 "i r 1- T f , CUS IOto1 Lmn Inr SP [ NT lCI)O '11 ' COIJCłI: U04,n , lIt f: " I,n () rr [LD: IIIU nIlCK: .n IHL>EX: " . o KV : lJO , BA: W; ,AS: 140 PRACOWH I A T K SSZ WROCLnH _. 10: 48 LA r ' r " \:. . '':''_ ;.: JnH . 1 s rUD Y: t. - 5 () COH r: HO .?O-WW-94 14:39:44,3 1- -r--r-r- I CUSTQt-t I IJUnnR SPIHt I . '<:OIlCII : 1.lOn . ( IILT: 1,0 8 I II LO: I I n L rtłlCK: 5,( IHDEX: 4. KV : 13(1 łn : Wf) fAS: 440 8 Kr \ 8 - . -. I Q '"....... Kan 'I ! '>"":" \ --. - " z. p ( C .K E R R J G H T h ... .', ..... .., p r e K F. ,R R r 11 H r t.' ;:.--.:" .:= .. . ł.: t'. 'I. I Q 'I ,,' W: J!jO '( . 5 I I L: 50 : 2300 S l/E: tGU iifm."[ ' 1 4 W: 350 J: : 500 1.: 50 . 2300 S r ZE: 160 ... 'L W I .tW .-:.-H <." .1 ,. 2. 1 oS L . .-ł "*, POS Tno! f or . .. :i: PosrERrOR l550 ., Ryc. 11.9. TK, okno podwójne (kostne i lniękkotkankowe). Duże zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowynl. Kan - kanał krgowy, Kr - krążek Il1iędzykręgowy, B - uwypuklenie krążka lniędzykręgowego, O - osteofit, St - staw Il1iędzy- kręgowy, Z - pogrubiałe więzadło żółte. , 11 . E. H? h: 11) l",,: fi 'OSc.; ; , . . łJt - ". . rl.... t :1' ,.t. .I1O .. p l.ł h . '.t..,., n'1I ., . ł. 006: !Ofl ł. ,,* .4., t' . fi' '. 4 " . .v' Mi),', :;1 . ,:1" ( . ".. .', . . '. I f!:)\' ,.; ) ... T:'3 . 1 ..... 1:1'=33 :r- > .' .. .- -:.'" , I . !' 1 .. t - ,., \' " Si (, \ "!! ., J " t .t< , , :&.-')1 . .. no,' .. , ., -1 po . ., H l ;. : ..1 . , t .:..-:. ,q ; ,. ... " t "'. .11-:.....< . . , '. ". . . Ryc. 11.10. MR, obrazy T 2 -zależne. Duża przepuklina ją- dra miażdżystego (ciągła strzałka), uciskająca rdzeń kręgo- wy. Dodatkowo ucisk na tylną powierzchnię rdzenia przez osteofit (grot). W obrębie rdzenia na tym poziomie ognisko mielopatii (przerywana strzałka). . Rf £: , I) ts::: 4..(1 fE; I I "PEl ! :t 'I 41 ?kti':' ...\\ i' . '. rtf gĘ, l e .: 4eł'(ł . :t 1,4, Et '.ot,./'1 41. ?kM: .. 1 ,. . 3.jtąkl6.. h;J J .t P- ' " . 3._t '.)sl : I 1. 09 .1 to". ;t l 10iA '" ''''"1.. '" iU'>
440 11 . Kanał i rdzeń kręgowy 11.5 NOWOTWORY Nowotwory wewnątrzkanałowe dzieli się na trzy gru- py, w zależności od ich stosunku do rdzenia kręgowe- go i worka oponowego: l. Guzy zewnątrz o pono we. Najczęściej powstają w wyniku szerzenia się procesu nowotworo- wego z kręgów. Powiększając się, powodujq ucisk na worek oponowy, a następnie także na rdzeń kręgowy. W większości są to nowotwory złośliwe, najczęściej przerzutowe (ryc. l l. l l), rzadziej zmiany niezłośli- we, np. nerwiaki zwojowo-komórkowe (ryc. 11.12). '., .:. .,' . .' .!. > . .. ł:- :>>.. __ .. ( ' . tfłb' " '. ", );:\'11': !".!; , . . , .. '.' .t . .. .-. -".." ": .... .j " l , ':,.' b" . ł 'f-- ' ,R l i ł :ij " -'. i< 11 \ ,J ;. .....- .,.... . "- ,; .. ,)' 0"0 .ł. . .... ....., . . - .. . . ..... ."""t- .. i,01 "' ' ..;:.":.'..:-:.. ::-" _g....::. :.. .-.: . .'r .. ,: , >o..,:.. "!"::.'. '.,-:;_. ł:: ... . , . 't. Ryc. 11.11. MR. obraz TI-zaIeżny. Duży guz zajlllujący kręg piersiowy żebro oraz przestrzeń zewnątrzoponową ka- nału kręgowego (strzałki), uciskający rdzeń kręgowy (R). 2. G u z y w e w n ą t r z o p o n o w e z e - w n ą t r z r d z e n i o w e. Rozwijają się w przestrzeni podoponowej, z reguły uciskając na rdzeń kręgowy. Najczęściej są to guzy niezłośliwe głównie nerwiaki i oponiaki (ryc. 1 l .13). W przestrzeni wewnątrzopo- . . '" .. '" nowej występUją rownlez przerzuty nowotworow we- wnątrzczaszkowych (np. Jneclu!!ob!as!OJl1a) drogą płynu mózgowo-rdzeniowego. 3. G u z y w e w n ą t r z r d z e n i o w e. Są nieco rzadsze niż guzy z poprzednio wymienionych grup. Najczęściej są to glejaki (gwiaździaki i wyściółcza- ki), rzadziej naczyniaki płodowe, guzy elllbrionalne i przerzuty do rdzenia. Powodują zwykle koncen- tryczne poszerzenie rdzenia kręgowego ze zwęże- niem przestrzeni podoponowej (ryc. ] 1.14). Badanie radiologiczne rozpoczyna się od zdjęć przeglądowych w celu uwidocznienia ewentualnych zmian destrukcyjnych w kręgach lub poszerzenia ka- nału kręgowego (objaw występujący jedynie w du- żych, wolno rosnących guzach). Badanielll z wyboru w diagnostyce nowotworów wewnątrzkanałowych jest jednak MR. Badanie to pozwala uwidocznić za- równo salllego guza, jak i jego stosunek do rdzenia .. ' ... .... ... l .... i;<" l ,.";" ."; , .... . ., ". ., ; , ' .., /'1 .. . ..... '.= ,' " , ,<oj , , .';', , .., . ;;. . III b ., '. # '1 f :". ""i .... . , . ,M!i/ifII" " " .', ',o , . .: ,I" II;',....' '1 . ." I t" .. . . .". .. ". . -:. .. " " ., -i .: .", ł:.) ......., ".":".h 'f . : 1 '., " ....., .... :.-:- - ..0 r : . ):. d. . " . " ., '.,. 'i: ':.."" , ,o. j;',< ;; I .. " " ! . " -+-:1 :f, :""« '. . I ; ::: , :< ' ...... .: ) " fi " :! I : ;i l,: \ . " ., ." '.' '(' I .. I" . ,. tJ'. d c Ryc. 11.12. Duży kJepsydrowaty nerwiak. Na zdjęciu rtg (o) widoczne znaczne poszerzenie otworu llliędzykręgowe- go (groty). W MR po podaniu środka cieniującego (b) wi- doczny guz obejlllujący kanał kręgowy, otwór lniędzykrę- gowy i okoJicę przykręgosłupową (strzałki). Mielografia MR (r) uwidacznia znaczny ucisk na worek oponowy (strzałka). W angiografii MR (d) stwierdza się ucisk prawej tętnicy kręgowej przez guz (strzałki). kręgowego, worka oponowego oraz struktur kost- nych. Badanie MR wykonuje się przed i po podaniu środka cieniującego, w trzech płaszczyznach: strzał- kowej, poprzecznej i wieńcowej. W niektórych przypadkach guzów wewnątrzkana- łowych MR jest uzupełniany badanielll TK w celu dokładniejszej oceny współistniejących zmian de- strukcyjnych kręgów. W razie podejrzenia przerzuto- wego charakteru guza zewnątrzoponowego wskazane jest wykonanie scyntygrafii kości w celu rozpoznania ewentualnych dalszych ognisk przerzutowych. Nie ma natollliast praktycznie wskazań do mielografii.
11.6. Zmiany pourazowe 441 '. ., . . .. .l : ." .t ' ł': ; ... O;:. {;;>:..... .",...\ , ; ,. , .{. - I., ., ':! . Ii <, ..:: "'', '. : :'. .'.. . -.:" : : ":::.' k" : .. , . :'. t . ...'- .,;t :}:," -. ł. (":- 1 ,'.:.: .-'S,":: . ,'- --, '. "1' ! "" jł,::- 1:-' ,i:" _, > "\::".' >, >!' /, " . -ł" '<r ".' .ł. . ,:'" .. ...." ,:.." . ',. ,-- - "'"-,10 '<:;;: i, '. a...- : . '-.. ,. ,rł >. " ?'tl ':!t . t "'. : .:-. ., ... ..,.:.... i" ,. . ."' '. . '.; !'-.: '.:, !j{.: , , .. k , . . "'. : ':) +, < .., '. ;, :"1, ., .." ._ ' :..- . <:"". , . i ", . - .t t' .. ' :; . "": .;. . , ) ,.. jj -. - "+ : A:; ' \: :..... .':+ < ,o,> '.: :;. ;'" .. " t:' : .", (; , ' " "> '. , .... . . :. :. : '. " :. '" ",-' t .", o,. .." . ,. < . . : .t !. ' ,.t: .t k . " tioo. ',::., ," ,. . , ;y, /i':t.',.' ..' ,.,,' ..... ; ", :: J" , , ':c;."" , : <Ił .......'_:.. ....; t:" " .' < ( ,- '. . i. "ł > -- 1- .: .,;." ......<. . : f' ,.... : ' " . j' .', .. . .,, .', ,':,- "t.". :;:/. ..:-f . . .... .c. '. :r . t;";:: ... ,:. .' n... :..t.' ....".u . o :. i' .1 .,.. . > ł :.. .:' ',< ...... ..C Not } . ..... . , . , '. . " u', : . .:.." .. ,. .' .... '. :-. '.:, ."'.... ,t. . n. .:1 :'\ !, ..,.'. ,;1',\ t.:: . ;: .:"i it, a .tą(" .." b Ryc. 11.13. MR po podaniu środka cieniującego w przekro- ju strzałkowym (a) i wieńcowYITI (b). Duży guz '::Vewnąz - op onowy, zewn ą![z rd z _eniowy (oponiak) (strzał ki). 11.6 ZMIANY POURAZOWE '; :OZEHA' .: ':; I ,h ,... f Ił. . t - ',' ,ł MAG ,.. . ,.. I " ", : 5 . ' , . ,. 7 " 8 ' ,. '\ \ it .HA ł ," ", ,. ł ' II.. ,ł' . r >;;', }\ >,; > D()EN ,. , .. "ł" ;:,,; ,. .I : :1 > S;>:t-'" '1,' 'ł ,- t ,'.; :, :i'.... '.... l I !\;,!' ,ti' :' <' l .'(...i... ..' .'- I . . .'''' ,,,."j ,. r l ,u. It .," 'J I "'"" , +-- . . '..... ' .,... ( : . C' , ,'" '::-.. t,.;' . 0/ ':* .:; . t- I .... ł. . ł',;(\.., t "1 / 'L". 'ł/ . II'''';'' ,; . .'": ....' . w. .t.: ":-. t . ,. . , "t . ,:f.. ,,' f t "' " " . , { . ,.:.. !'ł.....: .... . o I' .... ;, "',', .. .. . .. {Io.. . . t: . 'I j . .: ł {J 0:..: '5. ':.'.:.,.. \k: . . . l"/.:' .. I" = t łł : . 'ł li 1'+. .' la 13 3 J'I'. ,.' (': . : I t ,. ,'t ;.' '_ ę-" , '.. b , ',H,U: . ! . ;,. . < " T :::'!: : ł .. : ! .. Ryc. 11.14. MR. Badanie przed podanieITI (a) i po podaniu (h) środka cieniującego. Guz wewnątrzrdzeniow y (strzał- ka), powodujący znaczne pogrubienie rdzen i a ( g l ty). Ciężkie urazy kręgosłupa mogą powodować uszko- dzenia struktur kanału kręgowego wskutek prze- mieszczenia do jego światła elelllentów kostnych bądź zmian pourazowych w samym kanale. Najgroz- niejsze jest uszkodzenie rdzenia kręgowego (obrzęk lub stłuczenie rdzenia, krwawienie do rdzenia, roze- rwanie lub całkowite przerwanie rdzenia), które pro- wadzi do niedowładu lub porażenia kończyn dolnych albo wszystkich czterech kończyn. 'f- , ;, . .,. ł\.. ." . .<: " . , .C:" .:;: , ,.',., . " . . ...0' <.. ,..('-4:': : . .. . .,;;' ;- . a b W ostrych przypadkach diagnostyka obrazowa (i ewentualnie operacja) powinny być przeprowadzo- ne w ciągu kilkunastu godzin po urazie, zanilll doj- dzie do nieodwracalnych zlllian w rdzeniu. Wyjściowym badaniem są zdjęcia rtg, które należy wykonać bez zmiany pozycji chorego (zdjęcia boczne POZiOll1Yll1 promienielll). U chorych z objawami neu- rologicznYllli należy następnie wykonać TK lub MR. OptYlllalne jest zastosowanie obu tych badań (ryc. 11.15). " ".t. ..' ...:. :.",. . t - $.) ł, j) . ';1 -:.. S'. : , " ,'. t' . ' .'j }'I '1' .'- L:.. ..;.; :/ ł " '. fi " ., .' £ ..; " .. p> " ' ) . t " " " "t ". , , . '... ::. ! I .q .< ,:'), <)'" " .,. t.. '.0 .:f..-:. ;! :-::::- . >I!'. .:. . ': f ' I ' ,, .. L .l., ":,' , .. -"'" ! >,(::.. . .:. : ",t . . :.... <: o . " fi' ,. . .... . ,j i . ,.:u 't ,: . .; łI,. ,. :.: ., L : ;, 2 .':' .: ; .;). '. 1 1 ;; .. .. I. '," -', c;.A.. -r.:... . > ".'1; , i;łI ,J .. ..) :.':.)łł .:. \: Ryc. 11.15 a, h - TK z rekonstrukcją strzałkową. Wieloodłanl0we złalnanie kręgu L wpuklanielll się odłamów do kanału kręgowego (strzałka); c - MR, obraz T 2 -zalei:IlY. Strefa stłuczenia i obrzęku w obrębie rdzenia kręgowego (groty).
442 11. Kanał i rdzeń kręgowy :... .i( ',. ;", , : ". , on , .. ,. " . . . ." .. . . .. :+ .f ,. !}( ,l ::.c. $, ". <t.-; .,:" ",:"-s', ; ,A' , I' -"" , ., ;":,.)!". 't{;." " " ... , ,< . ..... ....1; :':..., ...., -:.: . " ' :;. - .,! Ii! . ., 'f >{ u.;,:..:;..... ." ,:t:.. ';'j' ,. '11 .. .. ( :" " ,. } o.: . o .. . , ': ,\.- )'.: {<:";.:<' uu' < f " , :' , '. ,f i' ;{'' . '. . !Ii ........ !:i .} ". >: . . :" ,"1:.::.' :.; ., ,. ł I o , . , '. .! , "t, '":1::;', 'l_( . . 'o. . ',:f, ,,," " 1 '. j' ;; .) .:" """'. <1& t "ł. .,' *, .:.. .,' ,,<.,. u:"'u, jł, " .t" ..P . , . .... ." . ; . ,,',,:: ." > < . . '-:-:-h:: . '>h., '.. iL ;> i- l, ; -:.t" '"," -. rt :f ,'<. K ( .+....:; .-;.W'" . ,". -v..,,: .'.,. .. ' < ',- ,. ". . ł,.. ...., '0'''(' .'., :'0,'" o .:....;.-:- i " , x.: ' : .: r.. .' .:. :' "\ );; ,/,:... ;:':' " ;! . , I ." ', ,.; :-:- : i: .: '1 ...-:"..: :" li " '., "1 . " fil ',", '? ,. ... =1: b ', '. . i. ':. j' .. ł Ryc. 11.16. MR, obraz TI-zależny (o) i T 2 -zależny (h). Ucisk na rdzeń kręgowy przez zhullany i przelllieszczony ku tyłowi trzon. Rozległa strefa stłuczenia i obrzęku w rdzeniu kręgowYlll (strzałki). Tomografia komputerowa pozwala dokładnie oce- nić złamania oraz przelllieszczenia trzonów i łuków kręgowych, a także określić stopień zwężenia kanału kręgowego przez przemieszczone odhllTIY zła ITI ani a bądź nadwichnięte kręgi (patrz ryc. I I. 15). Badanie TK powinno obejmować odcinek kręgosłupa na po- ziomie i w bezpośrednim sąsiedztwie zmian stwier- dzonych na zdjęciach rtg (warstwami prostopadłymi do długiej osi kanału kręgowego), lnetodą sekwencyj- ną lub spiralną. Integralną częścią badania są rekon- strukcje obrazu TK, co naj ITI niej w płaszczyźnie strzałkowej (patrz ryc. I I . ] 5), ewentualnie także re- konstrukcje trój wYlTIiarowe. Badanie MR ulTIożliwia bezpośrednią ocenę uci- sku na rdzeń kręgowy i ewentualnych zlnian w sa- m y ITI rdzeniu (patrz ryc. 11.15, I I .16, 11.] 7). Zaletą MR jest też ITIożliwość łatwego uwidocznienia dłu- giego odcinka kanału kręgowego, a nawet całej prze- strzeni wewnątrzkanałowej. Dlatego w niektórych ośrodkach MR jest jedynym badanieITI w ostrych ciężkich urazach kręgosłupa. Jednak w opinii autora niniejszego rozdziału dla pełnego rozpoznania skut- ków urazu oraz zaplanowania ewentualnego zabiegu operacyjnego optYlTIalne jest wykonanie zarówno TK, jak i MR, zwłaszcza że urazy kręgosłupa często towarzyszą urazo ITI innych narządów, a TK pozwala łatwo zobrazować wiele okolic ciała w trakcie jedne- go badania. U chorych z późnymi objawami pourazowymi MR jest badanieITI z wyboru, natomiast TK wykonuje się bf " $. '. ,'1 ' 1M' .' .' 0$4' ",<.;' :;./; '.;;: ". ,; ; '''', , ;....,OBU 'I .....; ..;D..cau:t .;- .t.a " ..łf".. 2.' . . '1.1, " o,:,OT. .(. . frUJ . . ......" : I ',. < : '., .r.t; , .A' j'. .<,' . 'o.> ! .. ..' < ,: » ., r ", ',' .: ' ",<" ' . :. :: "I,' "-< . . >. . .; Ił ; ! -.:. .=- ,o , r . . ', .. ' o:. "u) ;" I . "> '" '; <..:' ; "-J, '.. .' ...: .,<, .-; .' < ;..,!!5 '"''.'I: < ::< "'. o . . ! :. "'$£11)(1./9. TR . ..... . tun6/1t Cti 11 4&. k". ". ,. ,'.'; )." <" ;.' . "" j,!: !'" ; '< ,o"., >:- y. ><". .).... .". ..\hk/..bJ . :.:;.... ..( :'," .' ". . 'V:> aal ," ,(:,-. . tLił .". "7 L Ryc. 11.17. MR, obraz T 2 -zależny. Podwichnięcie kręgo- słupa na POziolllie Cy/C YII (strzałka) z urazową przepukli- ną jądra Iniażdżystego i znacznYIll uciskiem na rdzell krę- gowy. " '. " ' , f.. 1. > ,. ., ", . ., .;:-. . i'; !......... ". .,. . .. HO J }f<: '" "c !\ -{. " < .: .. o, -łłł" a b Ryc. 11.18. Mielografia konwencjonalna (o) i Il1ielografia MR (h). L icLne duże torbiele rzekome (strza ł ki) jako w yraz wyrwania korzeni C yll , C Yll1 i Th I z r d zenIa k ręgoweg o . jedynie, jeżeli obraz zmian kostnych na zdjęciach rtg jest niejasny. W razie podejrzenia pourazowego wy- rwania korzeni z rdzenia kręgowego do niedawna sto- sowano mielografię, uzupełnianą ewentualnie lTIielo- grafią TK, jednak obecnie porównywalne wyniki można osiągnąć za pomocą całkowicie nieinwazyjnej mielografii MR (ryc. 11.18).
f 11.7. Inne procesy wewnątrzkanałowe 443 11.7 INNE PROCESY WEWNĄTRZKANAŁOWE . , Z In i a n y z a p a I n e w kanale kręgowYIn są rzad- kie i z reguły powstają w następstwie przejścia proce- su zapalnego z innych części kręgosłupa, najczęściej z krążka międzykręgowego i trzonów kręgowych (spondy/o(liscitis). Powstaje wówczas ropniak nad- oponowy. Rzadziej zajęte są struktury wewnątrzopo- nowe. Badanieln z wyboru jest MR uzupełnione po- daniem środka cieniującego (ryc. ] ] .19). 1:,'.-' !l"J'; SYS'GE.i : ,.t,.., . . ł ' ;""'. .-:" l' tli.:' , I' 't..2' tJ: . ," · 'o '5';: ", H:tl,'f'. :n:,;T ,."t PrĘt:; .Inia ,. ", < JERZV . J -c.' 1021M ; .::t-; f> r'- b 1936 ", ,:1") 502 , r ep : ':39:43 ': iH.. . >= 2.0 ,; L: .' . r' r: . . '. ' "'5'>', \- ł.," > .... -.... <Co",. "' '" I ., > . " . ( , £T:29 ", ;',: , ,." " . I, " .....,>.. < ... 'ą ! >". : .' . : . : , . . . '. > i A 9 15; -,- . ',")o'" - p 9 1 5 1 \ " \ '" .L { ,. ,. "", ,; .', . . ,. 111I H '. C," , j "'" ',. '. " . j," " . # FRFSE;"'Xl: ..i, TR :4020 , . TE · l11/Ef, . . '.. '. ."... " r:'CO'. l ' 1 4 4 ' 1 , 7 1"' H "'" .< . '. .ł...> ,", "" P!' " '. c ;T234/st:rC . f!!:n,. "..;;.£:). ru.'. ...)V;J.Q. . 3i;.'" ,t:> '.. :"':, ;'44224/6 HE){, '.:', :St:a/HPIVB/TRF;..Ł1iSPf , . < . ' ; . ' .. . . ;' (" .. A 1'. : I . , l ' . 7 -. " . , 'I , . ... .. ł, : " } . . '"' , .. }. >: t: . . . ..... '!tr." :. ..".,. ',""., .::,.: . ., .c, ,:, ". . " 11 . .. \ . ' ..:... )o.," t.. I: ł '. :. v ' ;, ":;C'L,,,"i&J. I, :::; t 344 . ł . : .:-' . >IL ..'.: . nł: < Ryc. 11.19. MR, obraz T 1 -zależny. Naciek zapalny krążka międzykręgowego i trzonów kręgowych (s JJ olldv/odiscitis - ....... ......".. groty) z wpuklaniel11 się do kanału kręgowego i uciskiel11 rdzenia kręgowego. u Spośród z In i a n n a c z y n i o w y c h należy wymienić przede wszystkilll malfonnacje naczynio- we. Zawierają one nieprawidłowo poszerzone naczy- nia, które uciskają na rdzeń i często są przyczyną krwotoków dokanałowych. PodstawowYIn badanieln jest MR uzupełnione opcją naczyniową (angio-MR). Ostateczne rozpoznanie jest ustalane na podstawie angiografii rdzeniowej. Ze względu na Innogość i zmienność anatollliczną naczyń zaopatrujących ka- nał kręgowy, jest to zabieg trudny technicznie, dlate- go powinien być wykonywany w wyspecjalizowa- nych ośrodkach, gdzie lnoże być połączony z elnboli- zacją malformacji. Drugą grupę zlnian naczyniowych stanowi niedo- krwienie rdzenia kręgowego. W MR, w obrazach T 2-zależnych w obrębie rdzenia uwidaczniają się ogniska hi per intensywne, nie powodujące jego posze- rzenia. Rozpoznanie możliwe jest przy uwzględnie- niu obrazu klinicznego. Z m i a n y d e m i e l i n i z a c y j n e w rdzeniu kręgowYIn powstają najczęściej w przebiegu stward- nienia rozsianego. Obraz MR jest podobny jak w zlnianach niedokrwiennych rdzenia. W razie podej- rzenia deInielinizacyjnego charakteru zIniany należy dodatkowo wykonać badanie MR głowy, gdyż izolo- wane ogniska stwardnienia rozsianego w rdzeniu sq rzadkie (ryc. 11.20). .,,:-. ;. .'W'..,, .: ' I .t t. , ' " '. t . J 'r. .', .f" " " ; ,( ł.., . " ... ,:.,«'. Ił.. U"'_I . -; " .t '\ r L f '. .... i1 ; . 11 . """ .. : .... I . . :.",' :_. )4., !i '. ... T :ł . ł :' i ; _ ' : . ". ':.;ł :' . ..... Ik .n' ł,: i r- . "d .. .;. ,.: ': ;. . :f .-, .łY :,1'<> .. -. " ;.<S . ." .. -- .:':,,,,,,,. J ;#:<i!ł ,. . .. ::. '" . t.. ,,' , , q :. t .-1. '::' . "J. ..:-.-.'.1 .« h. _""u._. ... :1" I <\_.:. ioe-u:, .ł-' . '. ., :.;.>.... .,. : ., .,<" ....... .... Ryc. 11.20. MR, obraz T 2 -zależny. Liczne ogniska hiperin- tensywne w obrębie rdzenia kręgowego (strzałki) jako wy- raz 7mian demielinizacyjnych u chorej ze stwardnieniel11 rozslanynl. Piśmiennictwo I. Acken71([1l S. l., Steulberg E. P, BrY([/l R. N. i in.: Persi- stent low back pain in patients suspected 01' having her-
444 11. Kanał i rdzeń kręgowy niated nucleus pulposus: radiologie predictors of func- tional outcome - implieations for treatnlent selectiol1. Radiology, 1997, 203, 815. 2. Kraelner J.: Bandscheibenbedingte Erkrankungen. Georg Thielne Verlag, Stuttgart-New York 1994. 3. Sąsiadek M.. Turek T. : Współczesna diagnostyka obra- zowa urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Medical Science Review - Diagnostyka Obrazowa. 2002, 25-34. 4. Thortoll M. J., Lee M. J., Pender S. i in.: Evaluation of the role of Inagnetic resonanee 111yelography in lunlbar spine imaging. Eur. Radiol., 1999, 9, 924-929. 5. Vroolnen P. C. A. J., Wibnink J. T., de Kroln M. C. T. F. M.: Prognostic value of MRI findings in seiatica. Neuro- radiology, 2002, 44. 59-63. 6. Walecki J. (red.): Neuroradiologia. Upowszechnienie Nauki - Oświata "UN-O", Warszawa 2000.
t UKŁAD NACZYNIOWY l ł Bogdan Pruszyński, Grzegorz Małek Metody obrazowe odgrywają ważną rolę w rozpozna- waniu chorób układu naczyniowego. Praktyczne ich znaczenie jest jednak różne i zależy głównie od stop- nia inwazyjności, kosztów badania, dostępności me- tody, a także od topografii badanego obszaru anato- l11icznego i wskazań klinicznych. Rozdział ten po- święcony jest diagnostyce obwodowego układu na- czyniowego. Patologia serca i dużych naczyń klatki piersiowej została omówiona w osobnej części pod- ręcznika. 12.1 METODY BADANIA. ANATOMIA RADIOLOGICZNA l t "# 12.1.1 Ultrasonografia , Badania ultradźwiękowe znajdują szerokie zastoso- wanie w diagnostyce chorób układu naczyniowego. Odgrywają pierwszoplanową rolę w badaniach serca, tętnicy głównej, tętnic szyjnych, dużych naczyń jal11Y brzusznej, a także tętnic i żył kończyn. Ultrasonograficzne badanie układu naczyniowego uwzględnia równoczesną ocenę stanu anatol11icznego i wybranych paral11etrów hemodynamicznych. Połą- czenie obrazowania w prezentacji B z badaniel11 me- todą dopplerowską określamy terminem "duplex Doppler". Badanie za pOI110Cą techniki dopplerow- skiej z kolorowym odwzorowaniem przepływu za- pewnia najbardziej korzystne warunki oceny układu naczynIowego. Istnieją dwie l11ożliwoŚCl rejestracji przepływu krwi: ciągła i impulsowa. Pomiar ciągły rejestruje ruch krwi we wszystkich naczyniach znajdujących się na drodze wiązki ultradźwięków. Metoda il11pulsowa pozwala badać ruch krwi w świetle jednego, wybra- nego naczynia. Pod kontrolą obrazu w prezentacji B wyznacza się bral11kę w świetle naczynia. Wiarygod- ne po 111 i ary przepływu uzyskuje się tylko wówczas, gdy kąt l11iędzy wiązką ultradźwięków a długą osią naczynia jest mniejszy niż 60°. Graficzne przedsta- wienie wyniku badania nazywamy w i d m e m p r z e p ł y w u. W warunkach prawidłowych, w prezentacji B za- rysy światła naczynia są równe i gładkie, a krew l11a jednorodną echogeniczność. Lal11inarny przepływ charakteryzuje się uporządkowanYI11 ruchel11 elel11en- i .\ ł ! Oj . 1 tów 111orfotycznych krwi, równolegle do długiej osi naczynia (ryc. 12. l). Kształt widl11a tętniczego zależy od wielu czynników, do których w pierwszym rzędzie należy opór obwodowy. W zależności od oporu, jaki stwarza łożysko naczyniowe badanej tętnicy, odróż- niamy dwa typy przebiegu krzywej: wysokooporowy (tętnice układu l11ięśniowego) i niskooporowy (tętni- ce unaczyniające narządy wewnętrzne). Krzywa wysokooporowa charakteryzuje się obec- nością trzech załamków. W fazie skurczu lewej ko- mory rejestruje się szybkie narastanie przepływu, na- stępnie prędkość przepływu gwałtownie spada do zera lub wartości ujemnej, po czym następuje trzeci, dodatni załal11ek (ryc. 12.2). W obszarach o przepły- r ..r' . . ""'T .. ...- . . , P.. " \ 1... < . 1I._ la I..,' '.'.7' o. -, " a" l. , : ', , . -' J, .:: ""....'.,1>, I. ""'..J< ". ".:'" ! . : , _> _.o.. .. "n- ,'. ' '. ._. "" Te ," > t . A S' o-.':.+f. . ,. , ( . ". .;. . . . ...... -- . ': r .."t . . :tł. -.,. ...ł p F:...A, ,., :-;, l T . .... ,_. .,:t.- _.:_5 } ;::::' . t.}' . I. ,) i, > .. . .... ." . Jh : M "u. $ . .:-. 'T dHI";'. , ,. :..., , -ł: , . .' -, .. "." :'. . "S'.';;' -..:. ,;: , ., , " W' ,.,., i'''' ;-,', '., 1.;. . ).- ., )+", 't Ryc. 12.1. USG w prezentacji B. Prawidłowy obraz tętnicy głównej brzusznej oraz odchodzących od niej: tętnicy trzewnej (TC) i tętnicy krezkowej górnej (AMS).
446 12. Układ naczyniowy lZAK. CSK NA \¥-'R tu.... ; . . PVutNtn . Mat' , '.0.7'" I . "$1 f'r"" U . 1'.1' . ..8 DynRg I.; P . st ł.łi4 Fr ftlb lAM "4 '$V AItr/tł :" I o.p ZJI salO _ Freq 4.0 Uttr WF Low , ..:". Map 2 140 PRF "' I I łłz - '4 . łS.l CoI14'1. ..... s WF Low PlłF .1 11 Nr Fłow* . :łAed V BW P1ł- Coł p. - 120 " - 100 " f - BO co .. 20 - -ł's - -zo - ... .1 I" ł . ... ł . I . .t, · Ryc. 12.2. WidlllO przepływu tętniczego wysokooporowe- (T O b . II . ZJU CSł{ NAW.... 31 u.y. .o.s łAJO..c 17,e Fr ..t; C.1 CM '., 1.7-4;' PVasd!ft.n 1:' .j .... 8 ł . g 'I.': PłfSist ..et Fr Ratt ....et SV Mgle crr Dep 3Z Sim 2.0 _ Freq4.o utII . Wf low :łRF , ł::' 2 . - -110 --130 --1ZO --110 --100 - ... ! ...-aD t, --70 . "I . c 1 ' ' \ .....co :\' " \t ..:id . t: , r I, ,.':, i"" t } .... J,- '.j d,. . t,l , . ,' :,,: ; 1 :1' ,L- , ł . f ł 1-' ¥': '.' l. ' . j ' - . r. : t. .' L ., !.,; - -lO . . l ',' .'. .' :f , - -10 L .etIfs ,. . If . _u_o . ;.._ : t. . . . . ł ; Pg Col Pg '. j'ftł . j. " . ';,,': L . l, I' ,'.; , I . .' ł ,! , ; ": < ,'ell l . " '" t,' 'l (li I l."" . t'tł"1 . '1.. ł ł ł . ł . .. .. I . ,. . ł . . . , Ryc. 12.3. WidlllO przepływu tętniczego niskooporowego. cm . IZ.R.IC.. CSkAUW.... 17-4;' PVauNen 31 u.y. ThO..$ łAJ'.o 11:$2:37 Fr"" U CM .... 8 . . g '. . : PłfSist ł-et Fr Ratt....et y: . .' . !' ; jłrĄ 'if .'S2 4 ,; - 19.2 $V AngIt :". Dep 2.s c. Siał.o .... Freq".o tMłr WF low , . . ""'2 PRF 1515 łtz ... - .-3Z Coł7'" Map 5 WF Low PAF .11 ł łtz Fłow Opł:Ued V BW Pg Col Pg ... ,I - - -Z1 - ... I , , " I... '. . I' ' '. . ... - -1' ... ... -12 - ... .-' - - -4 ł I, ... .. - 8 - 12 - 1C ... ze . . . , , ł ł .'," ł." i' ł ł ł ,. ł I,. .' " ł ł :K'. ł ., MI. Ryc. 12.4. WidlllO przepływu żylnego. " \' ::' ".' >' , u ..ł-..:- :". . <- . .. :,: . ., ".: . . 'f .. . . ," ,'.\t,'''' .-.' (. < "c- .t!: :. , 'c 1 f .. 111 , . . 2 " i -( ł- :< . , ." < ., ..;. , '." ?). . '. ;+. ; . . .., ., ., , . xi. f.: .,,;j Ryc. 12.5. USG wewnątrznaczyniowa. l - światło tętnicy szyjnej wewnętrznej, 2 - ognisko miażdżycy z przewagą elenlentów włóknistych częściowo zwapniałych. wie niskooporowym w czasie skurczu kOlnór ob ser- wujelny (nniejsze prędkości narastania oraz utrzynlY- wanie się stosunkowo szybkiego stałego przepływu w fazie rozkurczowej (ryc. 12.3). Prawidłowy przepływ żylny ma następujące ce- chy: spontaniczność, co oznacza ciągły, niewymuszo- ny przepływ krwi przez naczynie, fazowość przepły- wu, która uzależniona jest od fazy oddechowej, oraz brak przepływu wstecznego (ryc. 12.4). W czasie uci- sku kończyny poniżej miejsca przyłożenia głowicy przepływ żylny ulega przyspieszeniu. W czasie próby Valsalvy obserwujemy zwolnienie lub brak przepły- wu. W czasie ucisku naczynia głowicą, ze względu na dużą podatność, ściany żyły zbliżają się do siebie, a jej światło ulega zamknięciu. Ultrasonografia przezprzełykowa ma duże znacze- nie w diagnozowaniu układu krążenia. Ze względu na bliskie sąsiedztwo przełyku z lewym przedsionkieIn serca, tętnicą płucną i z częścią piersiową tętnicy głównej struktury te są szczególnie dobrze dostępne dla wiązki ultradźwięków emitowanych przez spe- cjalną głowicę lunieszczoną w świetle przełyku. Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (na znacznie lnniejsze znaczenie kliniczne, ograniczone do szcze- gólnych przypadków, zwłaszcza (niażdżycy tętnic wieńcowych. Polega ona na wprowadzeniu do światła badanego naczynia cewnika z 111iniaturową głowicą ultrasonograficzną o częstotliwości około 30 MHz. Cewnik wprowadza się po przezskórnYlll nakłuciu tętnicy udowej. Badanie umożliwia ocenę budowy ściany tętnicy, a w szczególności charakteru blaszki lniażdżycowej (ryc. 12.5). 12.1.2 Tomografia komputerowa Znaczenie TK w badaniach układu naczyniowego znacznie wzrosło po wprowadzeniu do praktyki kli-
l .. 12.1. Metody badania. Anatomia radiologiczna 447 { nicznej spiralnej tomografii kOl11puterowej z wielo- rzędowYl11 układel11 detektorów. Zasada badania pole- ga na wykonaniu wielu poprzecznych przekrojów ciała w okresie, gdy stężenie środka cieniującego we krwi badanego naczynia jest największe. Przy powyż- szym założeniu ważne jest precyzyjne określenie ob- szaru zainteresowania oraz czasu napływu krwi cie- niującej do badanej tętnicy lub żyły. Jodowy środek cieniujący wstrzykuje się do jednej z żył zgięcia łok- ciowego. Ze względu na indywidualne różnice szyb- kości przepływu krwi zaleca się próbne wstrzyknięcie 20 1111 60% preparatu z równoczesnym obrazowaniel11 badanej tętnicy z szybkością jednego przekroju na se- kundę. Niektóre aparaty mają automatyczny system, umożliwiający wyznaczenie optYl11alnego programu badania. Diagnostyczną dawkę środka cieniującego (120-150 mI) podaje się strzykawką autol11atyczną z szybkością 3-5 mI/s. Badanie rozpoczyna się z opóźnieniel11 ustalonym w czasie wstrzyknięcia próbnego i polega na wykonaniu w fazie bezdechu kilkudziesięciu częściowo nakładających się lub co najl11niej stykających się ze sobą przekrojów badane- go obszaru anatol11icznego. Zebrane w czasie badania infon11acje cyfrowe w zasadzie l110żna dowolnie przetwarzać. W praktyce najczęściej wykorzystuje się rekonstrukcje ułatwiają- ce rozpoznanie charakteru i rozległości procesu pato- logicznego. Są to: . prezentacja trójwYl11iarowa. Pozwala odzwiercie- dlić przestrzenne stosunki anatol11iczne oraz ścia- ny naczynia niezależnie od kierunku projekcji; . prezentacja pikseli wybranych w zależności od re- prezentowanych wartości pochłaniania prol11ieni X; algorytm oznaczony akronil11el11 MIP (ang. l11a- Xil11Ul11 intensity projection) umożliwia uwidocz- nienie naczyń bez towarzyszących inl zarysów ko- ści i części miękkich (ryc. 12.6); . /' . . prezentacja wnętrza naczyn z zastosowanlel11 spe- cjalnych programów wirtualnej endoskopii. ł r ł j ( 1 ł "4 ( J ł .< ) "I Ryc. 12.6. Spilalna TK, prezentacja MIP. Okolica rozwi- dlenia tętnicy szyjnej wspólnej. Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej w początkowyn1 odcinku. Spiralna tomografia komputerowa znajduje szcze- gólne zastosowanie w badaniach pnia i rozgałęzień tętnicy płucnej, tętnic szyjnych, nerkowych i dużych naczyń jamy brzusznej. Istotnym postępem jest wpro- wadzenie do badań klinicznych TK spiralnej z wielo- rzędowym układem detektorów. Aparaty tego typu pozwalają uwidocznić tętnice wieńcowe. 12.1.3 Rezonans magnetyczny Angiografia l11etodą rezonansu magnetycznego (an- gio-MR) l11a ponaddziesięcioletnią tradycję. W okre- sie tym powstało wiele koncepcji metodycznych, umożliwiających uwidocznienie jam serca, tętnic i żył. W zasadzie wszystkie opierały się na istnieją- cych różnicach magnetyzacji struktur stacjonarnych i płynącej krwi, czyli na wpływie ruchu cząsteczek na amplitudę i fazę sygnału swobodnej precesji. Do najbardziej rozpowszechnionych należą dwie następuj ące techniki: . angiografia czasu napływu (ang. TOF - til11e of flight), umożliwiająca odzwierciedlenie stanu ana- . /' tomlcznego naczyn; . angiografia kontrastu fazy (ang. PC - phase con- trast), pozwalająca odzwierciedlić zarówno stan morfologiczny, jak i pewne paral11etry hem odyna- l11Iczne. Istotny postęp został dokonany w ostatnich latach po wprowadzeniu na rynek nowej generacji zesta- wów MR o wysokim, szybko narastającym polu gra- dientowym, umożliwiającym uzyskanie 15-50 obra- zów w ciągu jednej sekundy. Zastosowanie uItraszyb- kich technik obrazowania i przetwarzania danych umożliwiło, podobnie jak w spiralnej tomografii komputerowej, precyzyjne progral11owanie badania wybranego obszaru naczyniowego po dożylnYl11 po- daniu środka cieniującego. Podane dożylnie Gd-DTPA w dawce O2 11111101/kg mc. osiąga największe stężenie w aorcie i jej głów- nych gałęziach po 16-25 sekundach od początku wstrzyknięcia. Ponieważ szybkość krążenia zależy od wielu czynników, optymalny progral11 badania można ustalić po podaniu próbnej dawki preparatu w ilości 4 mI i rejestracji sygnału z badanej tętnicy w 1-2-se- kundowych odstępach czasu. Szczegółowe paral11etry badania zależą od typu aparatu. Zaleca się wykonanie 20-60 warstw o grubości 1,5-2,0 mm. Ultraszybka, trójwYl11iarowa technika obrazowania układu naczy- niowego po podaniu środka cieniującego (ang. ultra- fast contrast-enhanced 3D-MR angiography) pozwala uwidocznić tętnice o średnicy 1,5-2,0 mm, ze zdol- nością rozdzielczą zbliżoną do cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (ryc. 12.7). Możliwości prezentacji obrazu są podobne jak w czasie tomografii komputerowej. Rezonans l11agne- tyczny odgrywa istotną rolę w rozpoznawaniu chorób
448 12. Układ naczyniowy -r' Z* 1. 75 Tra Z* 1.7 . 3D J VS 'h 947/35 0/6,: .' ';'\';'J ,;,\, E t l : 16 . '. , ...: . 30. Ox20. dero' - 80x180 20 cm 1 O . nim Enc. ,.. 16:37/1nex . :...:. . . , .. H"-:.: I:' . , >. . - -:" h; ",":..j'i. ,q ,. . j,'VS ' .. ", I . ' 1 "1 i. " 7/350 '6 .;' .. l : 16 1','" C" <I I.OxO.Ocm " Ix180 .Omro c: ,.. :,'3:7/1ne'x ,!' 1 . i !,:: :.i .- . i. :. . h ,;--., . ;;... ". .' I 3 ,..: c-:. "n! 3D V-SHORT w/Respira tory&.'Cardiac Synch. . :'.. ..' 'I. :.l " '. 5' '( 4' ....:." h( . <' . . 2' , ." 3. , .. R ,I' 1 " ( + f '! CI,. '0"0". _::! , ", , ':",:,,,,! :"',.':,., .., ,1, ,20 C Ryc. 12.7. MR. Prawidłowe tętnice nerkowe: a - obraz w płaszczyźnie czołowej; b - obraz w poprzecznej płaszczyźnie cia- ła. 1 - tętnica główna, 2 - prawa tętnica nerkowa, 3 - lewa tętnica nerkowa, 4 - tętnica trzewna, 5 - początkowy odcinek tęt- nicy śledzionowej. tętnic 111ózgowych, w badaniach innych obszarów układu naczyniowego, a w szczególności serca, aorty i jej głównych gałęzi oraz tętnic i żył kończyn. 12.1.4 Angiografia Angiografia polega na wstrzyknięciu jodowego środ- ka cieniującego do układu naczyniowego i rejestracji przepływu krwi cieniującej. W zależności od miejsca wstrzyknięcia preparatu mówimy o aortografii, arte- /' riografii lub flebografii. Srodek cieniujący wstrzykuje się do tętnicy lub żyły przez cewnik, znacznie rza- dziej bezpośrednio przez kaniulę igły umieszczoną w świetle naczynia. W czasie badania tętnicy głównej i/lub jej rozgałęzień cewnik wprowadza się do aorty po nakłuciu tętnicy udowej, czasem tętnicy pachowej. Układ żylny i tętnicę płucną cewnikuje się po nakłu- ciu żyły udowej lub jednej z żył powierzchownych okolicy zgięcia łokciowego. Te c h n i k a c e w n i k o w a n i a. Po nakłuciu na- czynia igłą typu Seldingera (ostry mandryn tępa kaniula) usuwa się 111andryn, a przez kaniulę wpro- wadza do światła naczynia 111etalowy lub teflonowy prowadnik. Igłę usuwa się, a na prowadnik nawleka cewnik (ryc. 12.8). Zastosowanie cewników zawiera- jących w ścianie cząstki 111etali, które widoczne są w czasie prześwietlania, Ulllożliwia wprowadzenie szczytu cewnika do dowolnej tętnicy odchodzącej od 1 2 3 4 5 6 Ryc. 12.8. Technika cewnikowania naczyń metodą SelJingera. I - nakłucie tętnicy, 2 - wycofywanie kaniuli aż do uka7ania się strllInienia krwi, 3 - wprowadzenie prowadnika, 4 - usunięcie kaniuli, 5 - naw]ec7enie cewnika na prowadnik, 6 - usu- nięcie prowadnika.
12.1. Metody badania. Anatomia radiologiczna 449 .'łt..""i : f' 2 . ;; ':. ł. ." r' --_ _ :'-; :lo' . : .. ....1 . . :i m - :. : t.. . ,. "0'.:-.'.'.. ,.< . . > .., . . .." .. .... . , : a .. 'ił ., Ryc. 12.9. Wybiórcza arteriografia tętnicy śled7ionowej: a 2 - 111i ąższ śledziony, 3 - żyła śledzionowa. 4 - żyła wrotna. aorty. Wybiórcza arteriografia tętnic nerkowych. trzewnych oraz dużych gałęzi odchodzących od łuku aorty pozwala bardzo dobrze uwidocznić łożysko tęt- nicze odpowiednich narządów. Przepływ krwi cieniującej przez badany obszar na- czyniowy można zarejestrować w układzie palnięcio- wynl kOl11putera, na taślllie fihllowej lub na odpo- wiednio programowanej serii zdjęć rentgenowskich. Pierwszą z wymienionych metod cechuje duża kon- trastowa zdolność rozdzielcza, co umożliwia uwi- docznienie niektórych tętnic po dożylnYlll podaniu środka cieniującego. Zabieg jest wówczas lllniej in- wazyjny i lepiej znoszony przez chorych. . "." 2 4 --- 3 b o;;, faza tętnicza b - faza żylna. 1 - tętnica śledzionowa, Badania naczyniowe pozwalają odzwierciedlić szerokość i zarysy wewnętrzne tętnic oraz żył. Tętni- ce w SWYlll przebiegu ku obwodowi stopniowo się zwężają. W świetle żył kończyn dolnych uwidacznia- ją się zastawki żylne. W warunkach prawidłowych zarysy naczyń są gładkie i równe. Na zdjęciach seryj- nych po fazie wypełnienia tętnic następuje WZlllOC- nienie kontrastowe tkanek zaopatrywanych przez ba- daną tętnicę. W kolejnej fazie, zwanej żylną. środek cieniujący pojawia się w żyłach badanego obszaru unaczynienia (ryc. 12.9). Każda angiografia jest zabiegiem inwazyjnYlll, w czasie którego 11lOgą wystąpić różne, niekiedy groźne dla pacjenta powikłania. Są one zWIązane / Ryc. 12.10. Aortografia. l - tętnica główna, 2 - tętnica śledzionowa, 3 - tętnica wątrobowa wspólna, 4 - tętnica wątrobowa właściwa, 5 - tętnica żołądkowa lewa. 6 - tętnica żołądkowo-dwunastnicza, 7 - tętnice nerkowe, 8 - tętnica krezkowa górna. 9 - dodatkowa gałąź do prawego płata wątroby odchodząca od tętnicy krezkowej górnej, 10 - tętnica kre7kowa dolna. 11 - tętnice biodrowe wspólne, 12 - tętnice biodrowe wewnętrzne, 13 - tętnice biodrowe Lewnętrzne. i I
450 12. Układ naczyniowy z podaniem śródnaczyniowym jodowego środka cie- niującego (patrz str. 66) lub z techniką zabiegu. NL- częściej mamy do czynienia z mało groźnymi powi- kłaniami w postaci przedłużającego się krwawienia i krwiaka w miejscu nakłucia, odwarstwienia błony wewnętrznej lub oderwania blaszki miażdżycowej. Ciężkie powikłania w postaci zatoru, zakrzepu lub przetoki tętniczo-żylnej zdarzają się wyjątkowo rzad- ko. Występowaniu powikłań sprzyja ciężki stan ogól- ny pacjenta, zaawansowana miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i wiele innych chorób ogólnoustro- jowych. Znacznie mniejszą liczbę powikłań rejestruje się w dobrze wyposażonych ośrodkach badań naczy- niowych, gdzie wykonuje się więcej niż 3-5 zabie- gów dziennie. 1 2 r i / 4 5 3 7 8 10 Ryc. 12.11. Tętnice kończyny dolnej. I - tętnica biodrowa wspolna, 2 - tętnica biodrowa zewnętrzna, 3 - tętnica udo- wa, 4 - tętnica udowa głęboka, 5 - tętnica podkolanowa, 6 - tętnica piszczelowa przednia, 7 - tętnica piszczelowa tylna, 8 - tętnica strzałkowa, 9 - tętnica grzbietowa stopy, 10 - tętnica podeszwowa. Arteriografia cechuje się bardzo dobrą zdolnością rozdzielczą przestrzenną i kontrastową. POlnil11o in- wazyjnego charakteru jest często cenną metodą umożliwiającą racjonalne planowanie zabiegu opera- cyjnego, szczególnie wówczas, gdy wyniki innych l11etod obrazowych są niepewne. Badanie jest rów- nież integralną częścią zabiegów z zakresu radiologii interwencyjnej (wewnątrznaczyniowej). Anatomię układu naczyniowego ilustrują ryciny 12. I 0-] 2.18. 1 2 3 4 ___ 5 6 7 8 9 10 Ryc. 12.12. Tętnice kończyny górnej. 1 - tętnica podoboj- czykowa, 2 - tętnica pachowa, 3 - tętnica raJnienna głębo- ka, 4 - tętnica ralnienna, 5 - tętnica międzykostna, 6 - tęt- nica promieniowa, 7 - tętnica łokciowa, 8 - łuk dłoniowy głęboki, 9 - łuk dłoniowy powierzchowny, 10 - tętnice dło- niowe wspólne palców. ..
I 12.1. Metody badania. Anatomia radiologiczna 451 \ Ryc. 12.13. Wybiórcza arteriografia tętnicy trzewnej. ] - pień trzewny, 2 - tętnica śledzionowa. 3 - tętnica wątrobo- wa wspólna, 4 - tętnica wątrobowa właściwa, 5 - gałąź lewa tętnicy wątrobowej, 6 - gałąź prawa tętnicy wątrobo- wej, 7 - tętnica żołądkowa lewa, 8 - tętnica żołądkowo- -dwunastnicza, 9 - tętnica żołądkowo-sieciowa, 10 - gałę- zie tętnicy śledzionowej unaczyniające trzon i ogon trzustki, 11 - tętnica trzustkowa grzbietowa, 12 - gałęzie tętnicy żołądkowo-dwunastniczej unaczyniające dwunastni- cę i głowę trzustki. ( . ( Ryc. 12.14. Wybiórcza arteriografia tętnicy krezkowej gór- nej. l - tętnica krezkowa górna, 2 - tętnica trzustkowo- -dwunastnicza dolna, 3 - tętnice jelita czczego, 4 - tętnice jelita krętego, 5 - tętnica krętniczo-kątnicza, 6 - tętnica okrężnicza prawa. > Ryc. 12.15. Splenoportografia. l - żyła śledzionowa, 2 - żyła krezkowa górna, 3 - żyła wrotna, 4 - gałąź lewa żyły wrotnej, 5 - gałąź prawa żyły wrotnej, 6 - żyła żołądkowa lewa. LJ )- .\ .....--.;...;. _..._"-':'.... -_. ... ... ,--... ...._--:... . . ..._-. .... "':::::::::::'::..:::.i:"}'"'''''' ....::::.-=:::.::.,.... '. " ./ ; , J\ \ ,.-........ ....."'..... - 1" '\ -- --t.z"'r "'"':t .:" ./ , oJ., o', " ': ., -. .1 '......... , f'r . n l. . ł .J C.--};A. :_.) . . . . . . , . I . .; -.. -............., ':. '. \:
452 12. Układ naczyniowy 1 l 2 , . 3 5 9 10 Ryc. 12.16. Flebografia kończyny dolnej. l - żyła biodro- wa wspólna, 2 - żyła biodrowa zewnętrzna, 3 - żyła głębo- ka uda, 4 - żyła odpiszczelowa wielka. 5 - żyła udowa, 6 - żyła podkolanowa, 7 - para żył piszczelowych przednich, 8 - para żył strzałkowych, 9 - żyła odpiszczelowa mała, 10 - para żył piszczelowych tylnych. 'f .<łi: i . 1 >.......-- -- . ¥;. J -' -. - . .._ . :t, l' . .- " .- ,;" - :-," ". y .;.. Ryc. 12.17. Flebografia żyły głównej górnej. l - żyła głów- na górna. 2 - żyły ralllienno-głowowe, 3 - żyła szyjna we- wnętrzna, 4 - żyła podobojczykowa, 5 - żyła pachowa. /" ./ /' \. 2 l. ' \ ,",' " r « '\ "- ...... 3 . -----i \ )-----ł ( i l rr( I L I j 11 t '/ 1- \ Ryc. 12.18. Flebografia żyły głównej dolnej. l - żyła głów- na dolna, 2 - żyły biodrowe wspólne, 3 - żyła nerkowa le- wa.
12.2. Symptomatologia chorób układu naczyniowego 453 12.2 , SYMPTOMATOLOGIA CHOROB UKŁADU NACZYNIOWEGO 12.2.1 Zwężenie naczynia Zwężenie tętnic występuje w przebiegu różnych cho- rób. Klinicznie wyraża się niedokrwieniem tkanek położonych obwodowo, z tynl że zespół objawów za- leży od ul11iejscowienia zwężenia. Czynnikiel11 etio- logicznym jest najczęściej miażdżyca, znacznie rza- dziej zapalenie tętnic lub zwyrodnienie włóknisto- . /' . -mlęsnlowe. M i a ż d ż y c a (artheriosclerosis) jest przewlekłą uogólnioną chorobą tętnic, która nasila się z wiekiem. Zmiany patomorfologiczne 111ają charakter rozsiany wieloogniskowy. W okresie początkOWYI11 dochodzi do 111iejscowego stłuszczenia błony wewnętrznej oraz obrzęku, krwotoków i 111ikrozawałów. W okresie za- awansowanym ulega uszkodzeniu warstwa śródbłon- ka. Rozwijające się owrzodzenie sprzyja powstawa- niu zakrzepów przyściennych. W okresie później- szym ognisko miażdżycy włóknieje i wapnieje. Z a p a l e n i e t ę t n i c (aortitis, arteriitis) wy- wołują różne czynniki (guzkowe zapalenie tętnic, ze- spół Wegenera, choroba Winiwartera-Bi.irgera, rza- dziej gruźlica lub kiła). W ścianie naczyń występują zl11iany naciekowe i martwicze. Zwyrodnienie włóknisto-Illięśnio- we (dys]Jlasia jibroJ11uscularis) polega na przebudo- wie ściany naczynia. W zależności od przewagi zl11ian proliferacyjnych lub zanikowych oraz od ich umiejscowienia w ścianie naczynia odróżniamy kilka postaci dysplazji. Do najczęściej występujących nale- żą: dysplazja włóknista błony środkowej oraz hiper- plazja 111ięśniowa błony środkowej. Zwężenie tętnicy może mieć również pochodzenie wrodzone lub jatrogenne, np. w [11iejscu zespolenia ł 1 2 3 4 6 5 Ryc. 12.19. Schemat ilustrujący różnego typu zwężenia tęt- nic. 1 - lniażdżyca, 2 - zwyrodnienie włóknisto-mięśniowe, 3 - zator, 4 - zapalenie tętnic, 5 - naciek nowotworowy, 6 - ucisk z zewnątrz. chirurgicznego. Morfologia radiologiczna różnego typu zwężeń tętniczych została przedstawiona na ry- cinie 12.19. NajczęstsZYI11i przyczynami upośledzenia drożno- ści żyły są zakrzepica lub ucisk z zewnątrz. Istotne znaczenie kliniczne [11a określenie stopnia zwężenia naczynia i towarzyszących zaburzeń hemo- dynamicznych. W celu obiektywizacji wyników ba- dań posługujemy się zarówno metodami umożliwia- jącymi dobre odzwierciedlenie stanu 111orfologiczne- go (arteriografia, tomografia kOI11puterowa, rezonans 111agnetyczny), jak również badaniami dopplerowski- 111i. Na podstawie kryteriów 111orfologicznych stopień zwężenia względnego określamy w procentach na podstawie następującego wzoru: % zwężenie = 100 x ( I średnica w miej scu zwężenia ) x - średnica w odcinku prawidłowYI11 Zwężenie bezwzględne oblicza się według wzoru: % zwężenie = 100 x ( I średnica zwężonego strumienia krwi ) x - prawidłowa szerokość naczynia w tym 111iejscu W mIeJscu zwężenia dochodzi do zwiększenia szybkości przepływu krwi, natol11iast w bliskiej odle- głości poza zwężeniem charakter przepływu może być turbulentny. Dokładna analiza widma przepływu przed zwężeniem, w jego miejscu i poza nil11 Ulllożli- wia odzwierciedlenie zaburzeń hemodynal11icznych. Niestety wyniki badań często nie są w pełni obiek- tywne, gdj1ż zależą od rozległości krążenia oboczne- go. 12.2.2 Rozszerzenie naczynia Miejscowe rozszerzenie naczynia nazywal11Y t ę t - n i a k i e m. W zależności od kształtu odróżniamy tętniaki workowate i wrzecionowate. Szczególnymi postaciami tętniaków są tętniak rozwarstwiający oraz pourazowy tętniak rzekomy. Wymienione rodzaje tęt- niaków zostały przedstawione na rycinie 12.20. Tętniaki rozwijają się w następstwie uszkodzenia ściany naczynia; najczęściej w przebiegu miażdżycy, rzadziej w następstwie urazu lub na tle procesów za- palnych i zwyrodnieniowych. Do najgroźniejszych powikłań należy pęknięcie tętniaka. Szanse rozpoznania tętniaka zależą od jego ul11iej- scowienia i wielkości. Tętniaki tętnic l11ózgowych
454 12. Układ naczyniowy 1 2 3 4 Ryc. 12.20. Schemat ilustrujący różne typy tętniaków. l - tętniak rozwarstwiający zdwollla kanałallli przepływu krwi, z których jeden znajduje się pod odwarstwioną błoną wewnętrzną, 2 - tętniak wrzecionowaty, 3 - tętniak worko- waty, 4 - tętniak rzekomy pourazowy, czyli krwiak w czę- ściach Illiękkich łączący się ze światłem tętnicy. rozpoznawane są za pomocą tomografii komputero- wej, rezonansu magnetycznego i arteriografii. W roz- poznawaniu tętniaków aorty i tętnic obwodowych wykorzystuje się różne techniki obrazowe. W przy- padku l11ałych tętniaków, o średnicy poniżej 3 mm, największą skuteczność rozpoznawczą wykazuje ar- teriografia. 12.2.3 Zakrzep Zakrzepica stosunkowo często dotyczy układu żylne- go. Jej rozwojowi sprzyjają: uszkodzenie śródbłonka naczyń, zwolnienie przepływu krwi oraz zmiany w składzie krwi. Skrzeplina całkowicie zamyka świa- .tU...." _ ':.. ..u _ ........ł.. ...,., .......,...........- ...... - '. -t!ft.. 't ....;.. :;; ...", ::I r.1! "I tir> t/"ł' rM*' ,o" ..' .. ':Iś''''it 11 ....4 " " . i- '" .. '.;" "- ...,. ''iiI<, .' ... , , ... ... " .. .. .. " 4It ...., .ł- .. .. . '. ł 8 . . ł ,. . , I Ryc. 12.21. USO z kolorowym odwzorowanielll przepły- wu. Zakrzepica żyły udowej. Przepływ w żyle oznaczony " kolorelll czerwonym. Swiatło żyły zwężone przez rozległą skrzeplinę przyścienną. tło żyły lub przylega do ściany naczynia, powodując zwężenie światła i utrudnienie przepływu krwi. Z czasel11 może ona ulec rekanalizacji, trol11bolizie i całkowitemu lub częściowel11u wessaniu. O nieko- rzystnym przebiegu choroby l11ówimy wówczas, gdy skrzeplina ulega organizacji - zwłóknieniu i powodu- je całkowitą niedrożność naczynia. Innym, często występującym powikłaniem zakrzepicy może być za- tor tętnicy płucnej. Bezpośrednillli objawami zakrze- picy żylnej, stwierdzanYllli w czasie ultrasonografii, są: brak zdolności do zapadania się żyły podczas uci- sku (próba kOlll pre sj i), poszerzenie światła żyły, ob- niżenie echogeniczności, rzadziej pojedyncze echa stacjonarne oraz zaburzenia przepływu, takie jak brak przepływu, przepływ kilkollla kanałami (ryc. 12.21). Flebografia wykazuje obecność nieprawidłowych przyściennych ubytków wypełnienia lub niedrożność naczynIa. 12.2.4 Zator Zator jest to częściowe lub całkowite zalllknięcie na- czynia czopem stałym lub pęcherzem gazu (powie- trze, azot), przyniesionym z prądem krwi. Elementa- llli stałymi mogą być skrzeplina, fragmenty tkanek lub kOlllórki nowotworowe. Choroba ma przebieg gwałtowny i powoduje ostre niedokrwienie tkanek lub zawał. W przebiegu zatoru w obrazie USG stwierdzalny " różne objawy. Swieża zakrzepica charakteryzuje się osłabioną echogenicznością. Przemiany w obrębie skrzepliny (włóknienie, wapnienie) powodują zmianę echogeniczności. Zator gazowy rozprasza fale ultra- dźwiękowe. Towarzyszące zatorowi miejscowe zabu- , v' m " ,Oc r : ' ł , ,,- 'I\. " t',.' .... fj;' ,<'" t.' , " -- , ' :,. I':" ' {t ". '" , . Ryc. 12.22. Arteriografia miednicowa. Zator tętnicy bio- drowej zewnętrznej prawej. Przeszczep aortalno-udowy po stronie lewej. ..f
, 12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 455 rzenia krążenia lTIOŻna rozpoznać za p01TIOCą badania dopplerowskiego. Tomografia komputerowa wykazu- je w miejscu zatoru ubytek wypełnienia. Stopień po- chłaniania promieni X przez czop zatorowy zależy od jego budowy. CharakterystycznYITI objawem, stwier- dzanynl w czasie arteriografii, jest zwężenie lub nie- drożność naczynia przy jednoczesnym braku krążenia obocznego (ryc. 12.22). 12.2.5 Przetoka tętniczo-żylna Przetoką tętniczo-żylną nazywamy połączenie tętnicy i żyły z pominięciem łożyska naczyń włosowatych. Połączenie takie 1110że 111ieć charakter bezpośredni (przetoka pourazowa lub jatrogenna) lub pośredni przez liczne, nieprawidłowe, pozbawione błony l11ię- śniowej kanały naczyniowe (przetoka wrodzona, przetoki w nacieku nowotworowym). PodstawowYlTIi zaburzeniami hemodynalTIicznymi w przebiegu prze- toki są: przepływ dużej ilości krwi z tętnicy do żyły oraz niedokrwienie tkanek obwodowych. Zmiany anatomiczne i czynnościowe można naj pełniej od- zwierciedlić metodą ultrasonografii i arteriografii (ryc. 12.23). -<: _" "\ i.. ...., . I .. .1. ',.. L : / .,. /. ''''''.. :. 'or." "'. 4" t; .....<" .. .-> !):. t o"." ;: i . . Ryc. 12.23. Przetoka tętnicza kończyny doJnej prawej na wysokości stawu kolanowego. 12.3 , NAJCZĘSCIEJ SPOTYKANE ZESPOŁY CHOROBOWE 12.3.1 Niedokrwienie mózgu Rozdział ten poświęcony jest rozpoznawaniu ze- wnątrzczaszkowych przyczyn niedokrwienia 111ÓZgU. Mózg unaczyniony jest za pośrednictwem czterech tętnic. Są to: . prawa tętnica szyjna wspólna, która jest gałęzią pnia ramienno-głowowego, . lewa tętnica szyjna wspólna odchodząca bezpo- średnio od łuku aorty, . dwie tętnice kręgowe, które są odgałęzieniami po- czątkowego odcinka prawej i lewej tętnicy pod- obojczykowej (ryc. 12.24). Jedną z naj częstszych przyczyn niedokrwienia "'. .. . .. . mozgu Jest zwęzenIe tętnIcy sZyjnej wewnętrznej w początkOWYl11 odcinku. Rzadziej zl11iany umiejsco- wione są w innych tętnicach odchodzących od łuku aorty. SzczególnYl11i postaciami niedokrwienia lTIÓZgU są: zespół podkradania, choroba Takayasu, a także niedokrwienie mózgu w przebiegu tętniaka rozwar- stwiającego aorty typu A. Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zwęże- nie ma zwykle charakter l11iażdżycowy. Ul11iejscawia się najczęściej w początkOWYITI odcinku tętnicy szyj- nej wewnętrznej na granicy z zatoką tętnicy szyjnej wewnętrznej. Bezpośrednią przyczyną niedokrwie- nia l11ÓZgU jest upośledzony napływ krwi lub zator /' tętnic wewnątrzmózgowych. Zródłem zatorów są skrzepliny z l11iejsca owrzodzenia blaszki miażdżyco- wej lub z lewej połowy serca. Celem badań obrazo- wych jest wykazanie obecności zwężenia, określenie stopnia upośledzenia przepływu krwi oraz charakteru blaszki miażdżycowej, a w szczególności rozpozna- nie owrzodzenia. Blaszki o osłabionej echogeniczno- ści prawdopodobnie łatwiej pękają i stanowią więk- sze ryzyko wystąpienia zatoru. Budowa blaszki miaż- dżycowej może lTIieć znaczenie przy wyborze metody 1eczenia. Wiadomo, że ognisko z przewagą tkanki włóknistej i zwapnień gorzej poddaje się przezskór- nej angioplastyce. Podstawową metodą badania tętnicy szyjnej jest ultrasonografia. Badanie w prezentacji B ujawnia wpuklającą się do światła naczynia blaszkę lTIiażdży- cową oraz pozwala wnioskować o jej charakterze. Echogeniczność blaszki tłuszczowo-włóknistej jest
456 12. Układ naczyniowy > -:". " ",. .,-. , :1 ff !J "'I ,; ,o:! . .., , , ,.".., , >,: u' ".. ,,\',!, .,. i i- . ł ; :"',I , ::' ',.'; ';.;:' J < i ,I .-.. ; ;ł: " t:' Ii! .,; i ' ", I', , i ,,' , ' , I. . ł;: ł . \ " łł ,.: t, , <I:" I,, d. 'i': O" '3' , " :t: . '< ":.'. , ' 4 C.' ):-.: < , <- ': ':4 :.... . 2 :3 ..'. , -.; . ,'( . ':- ;. )' " , , , ; , . . ! I', " 1 1 l:., ,"' ......:' a F o:. :/ 'I' , -. " )"' " , ' .,'. ., " " , " ) .. -) > .:.-:{. - . .. :I' li < , '..:";. F .. . ('f " , ' o,; ; . ,..' s.t . , , '" </ 0"0 j t ; . . ._ ....:1'. . , Jtt I; 2 , ' ". <. '" .!: - ł . , , , <,ol ) I :_Ocm ,..!, " i; 1 " , , ; .. ; .': L. o r-ł , ""\"..t:- j , " 3 .. 4 4, t ex, I, < > : 1 1 j : <I " :J ': <'C" ". b F Ryc. 12.24. MR. Tętnice szyjne i kręgowe w rzucie skośnynl: (/ - prawYlll; b - lewym. l - tętnica szyjna wspólna. 2 - tęt- nica szyjna wewn«trzna. 3 - tętnica szyjna zewnętrzna. 4 - tętnice kręgowe. , I!':URAH ' CAROTłO L 1 O-S 38mm CVasdCar , 7Jun9G ; ; 7;4S:12 łm h , L , . . ł tłs o.O 'M' I.' f,.ł4l ' 1 4,8 t" ' , , I . <\t łh.w.. u , , 1.4.1 ' ,.L!', DynRgSOdu; Persłst to\!( ',,: Ft at łted ' <. ." " . ,o' Uf'" >",'.', ,', ","r "",., , '. J. »..)'- : .. ;ł' ,-; . """ "","' . . ; ! ... o"" .". , ,'. t. '":-.-:<" .:-'i;:; .... _): no " ;; . ". f." '. ", ..... ...... '.', , ,« ..-......«. .-,'';;;' ....... + " " :. I i... .; "," "y, '>"",' , t . '.... ,. ,,,I Ryc. 12.25. USG. Blaszka Illiażdżycowa (strzałka) w tętni- cy szyjnej wewnętrznej. Tabela 12.1 Ocena stopnia zwężenia tętnicy szyjnej wspólnej w zalei:- ności od zaburzeń hemodynanlicznych Stopień zwężenia Stwierdzone J:aburzenia pI7epływu 50-79% wzrost maksYlllalnej prędkości skur- czowej do 130-200 cnl/s > 80 wzrost maksYlllalnej prędkości skur- czowej do 250 Clll/S słaba. W przypadku przewagi zwłóknienia wZlllacnia się, a przy obecności krwawienia do blaszki jej echo- geniczność staje się niejednorodna. Charakterystycz- nynl objawelll przemawiającYl11 za obecnością zło- gów wapnia jest cień akustyczny (ryc. 12.25). Zaburzenia helllodynal11iczne ocenia się na podsta- wie analizy widl11a przepływu w l11iejscu zwężenia. Dla oceny zwężenia tętnicy szyjnej istotne znaczenie mają pOlniary l11aksymalnej prędkości przepływu i prędkości końcoworozkurczowej (tab. 12.1). Poza miejscem zwężenia często mal11Y do czynie- nia z przepływel11 turbulentnYl11. Odzwierciedlenie zwężenia umożliwiają wszystkie współczesne techni- ki obrazowe (ryc. ] 2.26). Różni się natomiast ich skuteczność w rozpoznawaniu owrzodzenia, charak- teru blaszki miażdżycowej oraz w ocenie zaburzeń helllodynamicznych. l i. Zwężenie tętnic odchodzących od łuku aorty. Blaszki miażdżycowe rozwijają się głównie w lniej- scach odejścia tętnic od łuku aorty oraz w okolicy po- działów naczyń. Szczególną postacią niedokrwienia l11ózgu jest z e s pół P o d kra d a n i a. Zwężenie początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej lub pnia ral11ienno-głowowego powoduje obniżenie ci- śnienia skurczowego poza l11iejscem zwężenia. Róż- nica ciśnień na kończynach górnych powyżej 2,66 kPa (20 111111 Hg) sugeruje l11ożliwość wsteczne- go przepływu krwi w tętnicy kręgowej po stronie zwężenia. Stan ten powoduje upośledzenie ukrwienia
12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 457 ...... . " " , , , .t r !.:. 'I ¥'ł .; ;t;, ..... .': ,.;':,.. .i "," -.... .,.ot" ,,' -!: , .." ,,' " ,) ., ,"" t ...., 'ł' ". .... ' > '\. .. ' r- ,- II :. > d' , ,. ,. n: " , Il Ryc. 12.26. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna. Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej tuż powyżej rozwidlenia tętni- cy szyjnej wspólnej. '''1 ,;.'" ,. !>,i .... ,l, ,'i' . ! -I... J /. "' .:_'H<.;::. :t. J:' :' . ' , .. , . , Ryc. 12.27. Schemat ilustrujący zaburzenia hemodyna- miczne w zwężeniu pnia ramienno-głowowego. Tętnice kręgowe stanowią główną drogę krążenia obocznego. Strzałki oznaczają kierunki przepływu krwi. I. a 9 "'" 6-APR- '2.... 3:28 . l-MAY-ł-'8 .' $ . , MAGE 18 .' .' TUDY ,11 ,;; F 1. 19 -," H . . GNETOM VISlON pl u H-SP VB311 + FA S.' . ! )-:.-1) 'j ! ,. r . r .- '1. ;, ! : ; , .p - '; , I j , ., t ! l . : t "..) .: < ! .: . . t .. , " 3d 25 SAT ... 3..3 .5l 300.0 FoV 263*300 179 *2560 Cor>Sag 10 '. , 5.0 " 2.011 · b 00:2, W 542 , , Ryc. 12.28. Uogólniona miażdżyca tętnic odchodzących od łuku aorty. a - aortografia; b - MR. Nierówne zarysy na- czyń, liczne zwężenia światła, l1iedrożność tę tnicy szyjnej wewnętrznej lewej. - mózgu, szczególnie struktur mieszczących się w tyl- nym dole czaszkowym (ryc. 12.27). Wsteczny prze- pływ krwi w tętnicy kręgowej można wykazać za po- mocą ultrasonografii dopplerowskiej. Bardzo dobre odzwierciedlenie stanu anatomicznego tętnic odcho- dzących od łuku aorty umożliwia aortografia łuku tęt-
458 12. Układ naczyniowy nicy głównej lub badanie MR (ryc. 12.28). Badanie to wykonuje się przed planowanym leczeniem operacyj- nym niedokrwienia mózgu w celu kompleksowej oceny ukrwienia mózgu od poziomu łuku tętnicy głównej do podstawy czaszki. 12.3.2 Tętniaki aorty Tętniak jest to miejscowe rozszerzenie naczynia o średnicy większej niż 1,5 prawidłowej szerokości naczynia. W przeważającej większości przypadków czynnikiem powodującym osłabienie ściany tętnicy, szczególnie tętnicy głównej, jest miażdżyca. Jedynie wokoło I 0% przypadków przyczynami tętniaka mogą być inne schorzenia: zapalenie przestrzeni za- otrzewnowej, zapalenia, zwyrodnienia i martwica błony środkowej oraz uraz. Najważniejszym powikła- niem jest pęknięcie tętniaka z krwotokiem do śród- piersia lub przestrzeni zaotrzewnowej. Ryzyko pęk- nięcia tętniaka zależy od wielu czynników, wśród których na pierwszym miejscu wymienia się szero- I:i! .. Z fI.K. C KAMW.... >et 1$ I :-1'." C1-2..ł .. C"' , Lł zz......... .-; :2221:14 j-'-,). J' , Fr -.; 1C .;...,. :'- :,..'- t . . .... ""<$ .$ .. I" C DynPg SP" Persł- Ued FrR_ ZO Opt7Gen BWS Pg 1 Coł4 Pg 1 .t' ,yt, ; . +- "' , . f .. . ' . } ? ::., (,., -: 1 1 , '..,". .' 7S1e. a Ci! 'Z.R.K. CSt:. AlA W-wa KI nit 0.3 ... 1.1 Fr .;.; 16.sc. 1 ! ;-tSZ7 ot..t .. .. r- 1U zz .lun 9B 2Z:Z1 :« lAap' DynAg I.: Persist Ued Fr Rate IMd ZO Opt:Gen BWS Pg 1 CoI4 Pg 1 . . " 4.' ' . '. W ł '. o. '.. . . ); : 11:" .":' '.,. "'..; , . , < ," . . \'. , '>' . . ., : ł ,..' . . '- .. :. , \. .<..... ,-" l ';" I . . ': Y" <,1 '. t" .. .("" . ", q <:'. '..., 1 ,'--ł ," :' . ,P'.....1 ;;,". ... '" ".-. . >_. -} 1.', Z.1ean b .. n... . . ( " . .:,,., Ryc. 12.29. USG. Tętniak aorty brzusznej: a - przekrój po- przeczny; b - przekrój podłużny. 1 - światło aorty brzusz- nej, 2 - warstwa skrzeplin. kość tętniaka i szybkość, z jaką powiększa się rozsze- rzenie aorty oraz od rodzaju tętniaka. Odróżniamy następujące postacie tętniaków aorty: . tętniaki miażdżycowe wrzecionowate lub worko- wate umiejscowione najczęściej w brzusznym od- cinku aorty, rzadziej w piersiowym; wokoło 10% przypadków tętniak obejmuje zarówno część pier- siową, jak i brzuszną; . rozwarstwienie aorty (tradycyjna nazwa: tętniak rozwarstwiający); charakterystyczne objawy to pęknięcie błony wewnętrznej i powstanie dodatko- ....r .' '":: .' "..:". .', ; "'. .' i 1 " , .,. # ;.,. . . . . > "" t- ." , 17 /,. ", . b, ł-f r i _: _>.-a._ . ł '.. _. ,: / :_. . .q;. ł "'" ."4 . ,,J.;r. . , .' .:.,. . .-\: .;' 't' -. y "r ""'."., .. \- .1>; _'" , .;. . .. ';;;"',..: : <.. , 0-.... ,> .... -. ., I r . If l ....... \::..... :. . -. {, s -:Y ....$ \' ł, .. t Y .'- , . o,:. ti ,.: ' :_.:s',>lo >' . ,},< ... .t,,,.,, I . . -. . . . :. . '__' :"'0 ) , r ,et' L O' ,,:ą ,,0, \ £."., ,.,::>, .,>'u:' .>:'; . ". '..r"'" :", ...y ",..': ", i' ,'." '"_.. :ł.:,.:.. . ' :' : i ,.. ._. .. , . ., u ;".- '. u,"" 3. '" ......i 6 ' ..... :H";:"<; '::,< ,,:" ,,' uu;. ..." < ' "R .J, ::.: . 'r;. .' . :' '., ,,',.: ". . .,.#' <':"". :,: .)' . ,, ł';. .t<>. ." f" :-;0. <1' -:" ..;tt 350 :::::---. EWOF "" POSTERlOR Ryc. 12.30. TK po podaniu środka cieniującego. Krwawią- cy tętniak aorty brzusznej. Krew cieniująca wydobywa się z worka tętniaka do dużego krwiaka zaotrzewnowego po stronie prawej. Struktury przestrzeni zaotrzewnowej zatar- te. F- i, '.." , " , , - . . - 'f. .. .n",. .. - ..... '$'.. '. . .")" .':'". ,: ) '-. .....) Ryc. 12.31. Aortografia. Duży workowaty tętniak aorty brzuszneJ.
l 12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 459 01 '" .. a ... .......... ! . ............... ................ ............ .............. 02 ... b H 1 c ... .. ................................................ vu b . L4 03 ... 03a " a H2 H3 H4 a H4 b c Ryc. 12.32 Q, b, c. Schelllaty ilustrujące zasady oceny patolTIorfologii tętniaków części zstępującej aorty i brzusznego odcin- ka tętnicy głównej. D - pomiary szerokości naczynia w wyznaczonych miejscach, L i H - pomiary odległości oraz pomiary kątów przy krętym przebiegu tętnic. Wyniki pomiarów ułatwiają dobór odpowiedniej wielkości i kształtu wewnątrznaczy- niowej protezy (stentu). . t , I wego, śródściennego kanału przepływu krwi. Roz- warstwienie może obejmować część wstępującą i łuk (typ A) lub być ograniczone do części zstępu- jącej tętnicy głównej (typ B); . tętniak pourazowy, który najczęściej umiejscawia się w okolicy cieśni aorty tuż poza od ej ściem tę t - nicy podobojczykowej lewej; w przypadku urazu dochodzi do pęknięcia błony wewnętrznej i środ- kowej naczynia z uwypukleniem zachowanej bło- ny zewnętrznej i krwiakiem w okolicy. Tętniak tego typu nazywany jest pourazowym pseudo- uchyłkiem aorty. Tętniaki aorty brzusznej wykrywa się często przy- padkowo, w czasie badań ultrasonograficznych (ryc. 12.29). Szczegółową patomorfologię tętniaka oraz tętniaki aorty piersiowej można uwidocznić za pomo- cą TK, MR i aortografii (ryc. 12.30 i 12.31). Celem badań obrazowych w tych przypadkach jest: . wykazanie poszerzania się aorty i ocenę szeroko- ści światła tętniaka, . określenie rozległości tętniaka, a w szczególności jego stosunku do lewej tętnicy podobojczykowej, tętnic nerkowych i biodrowych, . ocenę drożności tętnic nerkowych, tętnic trzew- nych i tętnic biodrowych, . możliwe wczesne rozpoznanie towarzyszącego tętniakowi krwiaka w przestrzeni zaotrzewnowej (patrz ryc. 12.30). . 4 \ . . Obecnie, kiedy tętniaki odcinka zstępującego aor- ty piersiowej i tętniaki tętnicy głównej brzusznej można leczyć mało inwazyjną metodą polegającą na wprowadzeniu wewnątrznaczyniowej protezy przez tętnicę biodrową zewnętrzną, dokładne określenie pa- tomorfologii tętniaka ma istotne znaczenie praktycz- ne. Rycina 12.32 przedstawia parametry, które należy uwzględnić przy ocenie tętniaka. Tomografia komputerowa jest bardzo skuteczną metodą w rozpoznawaniu przewlekłego krwawienia z tętniaka. Krwiak umiejscawia się zwykle po lewej stronie kręgosłupa i ujawnia jako pogrubienie części Iniękkich w tej okolicy, powodujące zatarcie zarysów i przemieszczenie sąsiednich struktur anatomicznych (patrz ryc. ] 2.30). Aortografia i rezonans magnetycz- ny służą czasami do oceny drożności tętnic nerko- wych, trzewnych gałęzi brzusznego odcinka aorty i tętnic biodrowych (patrz ryc. 12.3]). 12.3.3 Rozwarstwienie aorty Rozwarstwienie aorty występuje w następstwie zmian zwyrodnieniowych w ścianie tętnicy głównej. Dochodzi wówczas do wylewu krwi z vasa vasorUln do błony środkowej. Najprawdopodobniej w pierw- szej fazie rozwija się krwiak śródścienny, który na- stępnie szerzy się w postaci kanału wzdłuż długiej osi tętnicy. Kanał ten może łączyć się ze światłem aorty w odcinku proksymalnym i/lub dystalnym. Zwolnio- ny przepływ krwi w kanale rozwarstwienia w stosun- ku do przepływu krwi w zachowanym świetle aorty oraz upośledzenie drożności tętnic odchodzących od tętnicy głównej w odcinku rozwarstwionym to głów- ne zaburzenia chemodynamiczne. Do powstania roz- warstwienia usposabia miażdżyca, nadciśnienie, ze- spół Marfana oraz zmiany zapalne w ścianie aorty. R o z war s t w i e n i e t y P u A (ryc. 12.33 i 12.34) obejmuje część wstępującą i łuk aorty. Jest stanem zagrażającym życiu pacjenta i wymaga leczenia ope- racyjnego. R o z war s t w i e n i e t y P u B, doty-
460 12. Układ naczyniowy - .... i2Mar;.6Ó ' 3 < .. ,q! 'Nov;.02, < p).": .),.',." t4:30' 3 .e, ",., >eT td,:::,!ł: '., a?I¥J' '.' e,....,..:.:.. f ..i;;f\ ,' . -r\:; ." ... If . . ',., :'1 VA40C "<'III,.SP-CR ...... . ". ,.. ...... . . .,-:.::!.,.' . . <f .»Ii< 11 . , . ;. ; _:';:. :;'9"';'<' 'W .- ) ; ,. ..'. . ,. ,!f ":",. j <>'' :; t'. ,: m<., , : . . . oj, ""." c< "':" . '..J: "', ,...:':.:...'.'" ;..> ' -I .. '.:f., .::. ', " . :111 t !i:',1 , ". ::=:. i\ j H...... L:., '." . '):; . i:f q.. . R . n.' ' ' ".. ... , J' "\ \f:';, I ! ' i:; , ).:: \ " , -'li ',. "i' . ':) .. .J (, . ','- ;\;{,:/ <. 'i :,. . 5cm ,.: . .. < "o:,:, 'ł.' . .'. .' ..: ..... )-"--' j. ',' . .. ". . ...I" ., +C: W::1301; P' ef1:mAs 48, mA 12Q,II1fUI 0.8 . ,# GTf. ..ąii\'< SL3.0I2.5/'lr.o " {Ii; ł' . i: I ::-:: l . ;>t.; l',' . "i <I' , :; ,i<! I. - " o .: > ".,>':;:,: '''-' <\ . ," 'iIi q .', ',", n. . hl ,ł re. < J. :ł=ł ).... $<" ., "". ,,'. . Ił -... Ryc. 12.33. TK po dożylnYlll podaniu środka cieniującego. ROLwarstwienie aorty typu A. Poprzeczny przekrój ciała w fazie tętniczej. Widoczna odwarstwiona błona wewnętl7- na i różne wysycenie światła tętnicy głównej i kanału roz- warstwnienia. czące części zstępującej, jest obecnie leczone we- wnątrznaczyniowo za pomocą sten tu wprowadzanego do światła aorty przez tętnicę biodrową zewnętrzną. Rozpoznanie rozwarstwienia możliwe jest za po- mocą USG, TK, MR i aortografii. Celem badań obra- zowych jest umiej scowienie i ocena rozległości roz- warstwienia, identyfikacja kanału prawdziwego oraz rzekomego, ustalenie, od którego kanału odchodzą głowne gałęzie aorty i jaki jest stopień oraz mecha- nizm upośledzenia ich drożności. 12.3.4 Zwężenie tętnicy nerkowej Tętnice nerkowe odchodzą od aorty brzusznej 10- -20 mm poniżej miejsca odejścia tętnicy krezkowej górnej. Na wysokości wnęki nerki tętnica dzieli się na gałęzie przed- i zamiedniczkowe zaopatrujące po- szczególne segmenty nerki. W wielu przypadkach nerka może być zaopatrzona przez więcej niż jedną tętnicę. Zwężenie tętnicy nerkowej najczęściej ma charak- ter miażdżycowy. Rzadziej występuje w przebiegu zwyrodnienia włóknisto-mięśniowego. Upośledzone ukrwienie nerki powoduje postępują- ce, nieodwracalne uszkodzenie struktury i czynności narządu. Może być również przyczyną nadciśnienia , " h I I"q '''<i 'f, .hP+>1+1 ,I't" i ,; 'p N3: I li i,<: .. 'Ij I.' ': H II' 'f: I E'I v .':H. .' . " , " "-ą \ "'ł' S m . )/;'. " '.. . ;" !' ,. , -: ii- i\' ,j i".It-' "',. , 1 '.' .-: ł . ł'Jł(.,..'. ;' "1""''; ; .... I::.. 1 ;:. o;: -;-'.f ( : . n":. ). .; < II'.' '. .'. -/:;'".:;! "",' : .;: r}' I'. . "tl 'I ;., f , - '" p rt I' . " I j II , . l' L i: I,, ' . fe ,!'., ..' ''H' ( . - t.,:" .. ,.; s:- , : >... .¥ "'. f' , . : :< . ,. . ., i: , i;: ') ) is . I> , , ) ...... ;. . .- łi ' . ,. 'r:" _ _ ., >j; !( r, , l" \. < . :. f" .'" ',I . .. " !:< ;" .,-:. ,h ., ......---od: , I ' . '; li .t. f f ,'. IlW! .ł .... ! ,< o, ,- , li Jf "I , " ! " , ., ,.' ; , " + :) Ryc. 12.34. Angio-MR po podaniu środka cienIuJącego, prezentacja IW płaszczyźnie strzałkowej. Rozwarstwienie aorty typu Ałszerzące się na część zstępującą i brzuszną tęt- nicy głównej. W górnej części aorty zstępującej odwar- st wiona błona wewnętrzna znacznie pogrubiona naj prawdo- podobniej w następstwie przylegania skrzepliny. Zwężenie początkowych odcinków tętnic odchodzących od łuku tętni- cy głównej. naczyniowo-nerkowego. Związek przyczynowy mię- dzy zwężeniem tętnicy nerkowej a nadciśnieniem nie zawsze l110żna ustalić z całą pewnością. Wskazania do leczenia hemodynall1icznie czynnego zwężenia tętnicy nerkowej uległy ostatnio rozszerzeniu, głów- nie dzięki szerokiemu wdrożeniu do praktyki klinicz- nej mało inwazyjnej przezskórnej angioplastyki. Ce- lem badań obrazowych jest wykazanie obecności zwężenia, jego etiologii i umiejscowienia oraz ocena zaburzeń hemodynamicznych. Ultrasonografia ma charakter wstępnego badania przesiewowego. Umożliwia uwzględnienie w diagno- styce różnicowej naczyniowego tła nadciśnienia tęt- niczego oraz ułatwia rozpoznanie ewentualnej przy- czyny niewydolności nerek. Odgrywa ważną rolę w monitorowaniu pacjentów po przezskórnej angio- plastyce tętnicy nerkowej. Tętnice nerkowe są szcze- gólnie trudno dostępne do badania. Początkowe od- cinki naczynia można uwidocznić z dostępu w linii pośrodkowej, natomiast końcowe - w projekcji bocz- nej. Rzadko udaje się prześledzić tętnice nerkowe na całej długości. Decydujące znaczenie w rozpoznawa- niu zwężenia ma wzrost wskaźnika uwzględniającego stosunek maksymalnej prędkości przepływu w tętnicy nerkowej do maksymalnej prędkości przepływu krwi w aorcie, tzw. RAR (ang. renal aortic ratio). Przyjmu- je się, że zwężenie tętnicy nerkowej wynosi powyżej 60%, gdy RAR przekracza wartość 3,5 (ryc. 12.35). .,
r 12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 461 ... . ... t' . 7c..łs . . . .':- ,::.t ; <. . , , ..... .j, . . : ;. h," , : ,,' I ł, '-,., .". j . . . ." l" . ( . . . .:- ...' . . :Ii>' 1\ :! . )", . I ł '. .." .'0 "1; .' F ł · fli. " .;' : " .' a t ,.: __ \ ri .: ł f' .' . --: " ł \t'" . '" ' '. i',: .¥j[;:,( "'.. ł ', ,; 'I ,;, :::.\':::' ,'};.'ł:...',',:'.' .J "O ł.. "',"""'.". ;.rif -- ""':ł !.i:' ,--..,." '",,:. " ,.t, "'7,j,:>,, I,;.,:," ' :' :!:'"ł,","':::__:;',/' \ : ., '. ' ł. 't ; .ł'.I. ,', , ' 'ił . 1 t, " , ',' ,; 4 ; ;". ,'""-'t' :', . ! :. /. ....).'.." ł;. . > ;<"'1"":. ,: i. :., ". ., ; :,' .; " : .".:. ',) ' ł ł <... '( , #' , , , I _ , __ . \,";' " .!, , ;.. . Ił I . '. " . " :' 'I, . . "',' j ' , ' ! ,." " , f ,>, łIł' > , " ' ,- ,'" -- ł ' " . < >' t \. ł '. ,'>' , >f ". > ,,',,* .,. .',':' ,.' ''*' \ 't ",," -' .,....'... ><." ' >,.,""", "ł'ł . i"'ł' ,) 'Ał...... ... , '. ... ... ", '."'"i ".... " < 't t . ...... " j- ",' ' ,';, ' ,.. " , " : " : .'t ": ł > " ' \ a : , l . , I 11 Ryc. 12.35. Analiza widnul przepływu w przypadku zwęże- nia tętnicy nerkowej: Ci - przed zwężenienl przepływ O82 m/s; b - w llliejscu zwężenia szybkość przepływu 3,78 ITI/S; c - poza zwężenienl przepływ turbulentny. RAR: 46. \ , , . , I I I .; I < " J .. 'i ,. .:..,...-; ....":... on .-i' L,:&< ,..... \, .' . '*- : . '. ' :>-:,':..J" " "".. t,- ... f . , Ryc. 12.36. CAS. Dysplazja włóknista tętnicy nerkow ej . J . ,L l".. ':.' ':'1 .L u k > ,I o":: >,-' , . ił', ,';.,. ,., [., ,Ił'- .jj ", :': -., ... _, .. I '<,', \': ił -: .' '; :Ij. .t :- : h f. \ ' . ,'u " , '> >::-: r n 'ł' :: ," ,. ..... i ." l , ., '. . ,', .-: :.. '. · .. Ii, ;:; f," . . ". " ." ł,; , , ".". r . 'h' ł , , fu . , "A := . I'.:.. ,'. , 1 n", _...... .. ";';, : 'c ' .t,' '>" ,b" h; ". .'\ . I:" '. , . :;; .. . .!': - ",:" il1'; 1,;:, " '. ,,', ł , " . :lo. ". . . . t" >.-.". ..". ),- ., !' , <. I" 4.: ,'. .' j i:.' . ł ,. :: ...: I :', F; '! .:"" " " .. ," .." 'I ., ".0", ::. :- . ., . '; : 1'\ u ił- . > . $ .i q '. ,.,. ,1 .,1, '1 , .., 'Ił '\ . "( . .- . " ; 1 9 . , ( . . .:; ,.' , ':- ......j ..... :'! j . ,.t. ". { - . '.,':: .'- . '''ł b -" . ... I .: ./15 . " "o , .' ,';ł , I ::" ,..: . . - :t.. . ! .'. , 4 ,:,1'. "ł"", ) ł ! - +, ' f'l', .. : L .> ". i' { 1" 'i 't.: .; . ,. ..... . .:f'. ł }.> < - -'." . : ,. , , f ' . . ' ' . '. :"\ li' > > ł' , " 1"',,,,,'. " "I...; :, . iii, . ,'j :-' ''ł " t'j': ',- ' 1 ' -- '. " ; , ' . !l: t'" . , f . ' f- ł ., 'j , · "ł I .T Ił ,II"("::;\ l:(",'(id 1 , }I.«I!," .' .' .,łłlł:"i l ' ';.':'u 'ł/..,' .:. wL\' ł ":". f";".';,,',>:'- I "; · · :L, < I < t< t, $ < < <. ,I: T I L, t' n , < ': . .. __ . .:..... J ',l .- t >, _ '. <.L ,.' ' "".' U ił ' .... .," 1!!" . . < ''''f:..... C,,'< .,<,""" UJ:, . ... IJ. .. Arteriografię nerkową można wykonać dwiema metodami. Po wprowadzeniu cewnika do aorty brzusznej i podaniu jodowego środka cieniującego otrzymuje się obrazy o dużej zdolności rozdzielczej. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna umożliwia od- zwierciedlenie stanu tętnic nerkowych po dożylnym podaniu środka cieniującego; taki zabieg jest mniej inwazyjny i lepiej znoszony przez pacjentów; wyniki techniczne badania są jednak gorsze. Badanie naczyniowe umożliwia rozpoznanie i umiejscowienie zwężenia, a także różnicowanie zmian na tle miażdżycy i zwyrodnienia włóknisto- -mięśniowego (ryc. 12.36). Pośrednimi objawami zwężenia hemodynamiczni e istotnego są: rozszerze- nie tętnicy poza miejscem zwężenia, wolniejszy na- pływ krwi cieniującej do nerki oraz zmniejszenie wy- miarów nerki. Spiralna tomografia komputerowa nla skuteczność rozpoznawczą nieco mniejszą niż arteriografia tętnic nerkowych. Pozwala natomiast wyraźniej niż badanie naczyniowe uwidocznić zwężenie tętnicy w miejscu odejścia od aorty (ryc. 12.37). Ostatnie doświadczenia wykazały dużą skutecz- ność rozpoznawczą techniki MR, szczególnie badania dynamicznego, po podaniu środka cieniującego (Ga- dolinium) z prezentacją trójwymiarową. Przy rozpo-
462 12. Układ naczyniowy ł.. , -.::" j£ H , t " ." 1 ,. " ),.' »h ' <!. ' < Ryc. 12.37. Spiralna TK. Zwężenie obu tętnic nerkowych w miejscu odejścia od tętnicy głównej. Płaska blaszka miażdżycowa w brzusznym odcinku aorty tuż poniżej miej- sca odejścia lewej tętnicy nerkowej. ':1. i " ;: ", .- '"C" .:: l ; .t , :: .I j, '\ .' " .i" ., . '." ,.," :-' <:' )' . , . ". - :"'I:..... .. .-,.:,. . -3:' . " . . . .. -.' '''.--, ..".,' ' ,....' . ,f :{ , ('.:" ; ., !. ""',L ,'i .; -) , ',,",,:, ł ):,'i> :>;' , , .;' " .f -:t..- :.... .?: ...: .'; '< '. ., ".', :; :\' . ' L ! t, '-\: ':1; .[ " "j..... ( .<. - , , i' '\!" .: ' '":'<' ..." .' c"' ",,':"" ......, --. ,"." ;. :. . .,' :. > ,..... i :, ,. (' { ...Q-' \: > .: -":". " .. ;:" " \ '"-. /". :.\i '1:; . . '/ .;., l;,' <}:: k ,,.: '" "1. f ; Ryc. 12.38. MR. Zwężenie początkowego odcinka lewej tętnicy nerkowej. znawaniu zwężeń powyżej 50% metoda charaktery- zuje się 100% czułością i 98% specyficznością (ryc. 12.38). MR pozwala również ocenić stopień uszko- dzenia i czynność nerki podobnie jak renoscyntygra- fia dynamiczna (patrz str. 516). 12.3.5 Niedokrwienie kończyn dolnych W przeważającej większości przypadków przyczyną niedokrwienia kończyn jest miażdżyca, rzadziej zwę- żające zapalenie tętnic (choroba Winiwartera-Biirge- ra) lub zator. Charakterystycznymi objawami prze- wlekłego upośledzonego ukrwienia kończyn dolnych są: chromanie przestankowe, a w stanach zaawanso- wanych - bóle spoczynkowe. Wymienione objawy występują u 5% mężczyzn i 2,5% kobiet w wieku po- wyżej 60 lat. Zmiany miażdżycowe, powodujące .. . .. ... . "'.. zwęzenIe tętnIcy, UmIejSCaWIają SIę najCzęsclej w tęt- nicach biodrowych, udowych powierzchownych i podkolanowych. W przypadkach niedrożności brzusznego odcinka tętnicy głównej mówimy o ze- spole Leriche' a. Każdemu zwężeniu tętnicy towarzy- szy rozwój krążenia obocznego. Celem badań obrazowych jest umiejscowienie i ocena stopnia zwężenia. Metodami najczęściej sto- sowanymi w praktyce klinicznej są ultrasonografia i arteriografia. Arteriografię wykonuje się u pacjentów, u których planowana jest przezskórna angioplastyka tętnicy lub leczenie operacyjne, szczególnie wówczas, gdy wy- nik ultrasonografii jest niepewny. Ultrasonografia typu "duplex Doppler" obejmuje układ tętniczy od poziomu aorty brzusznej do obwo- dowych części kończyny. Prezentacja B umożliwia rozpoznanie blaszek miażdżycowych i zwapnień w ścianie naczyń. Ocena stopnia zwężenia opiera się na porównaniu szczytowych prędkości przepływu w sąsiednich odcinkach tętnicy. Wartości przepływu u osób zdrowych zostały uwzględnione w tabeli 12.2. Tabela 12.2 Szczytowe prędkości przepływu u osób zdrowych Miej sce badania Szybkość przepływu w cm/s Aorta brzuszna 100 + 20 Tętnice biodrowe 119 + 22 Tętnica udowa wspólna 114 + 25 Tętnica udowa powierzchowna 93 + 14 Tętnica podkolanowa 69 + l4 Możliwość kolorowego odwzorowania przepływu ułatwia i skraca czas badania. Przyjmuje się następu- jące kryteria oceny wyników badania: . zwężenie> 50% - 2-3-krotny wzrost maksymal- nej prędkości skurczowej, . zwężenie> 75% - 4-krotny wzrost maksymalnej prędkości skurczowej. Ze względu na rozsiane zmiany wielopoziomowe w tętnicach kończyn dolnych oraz rozwój krążenia obocznego wyniki badań są mniej pewne niż przy . . '" . .. . rozpoznawanIu zwęzen tętnIcy sZYjnej wewnętrznej. Badanie ultrasonograficzne znajduje również za- stosowanie w śledzeniu naturalnego przebiegu miaż- dżycy tętnic kończyn dolnych, a także przy monitoro- waniu drożności protez i przeszczepów naczynio- wych.
12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 463 !w -!":ł .' "5:. , -i" t . " r ':f.; ł j" it. . < - '-, -' '-,; '\:""''- . L , ,; " 'ł. ,. . . .>,. . .\ , '. :.' t. ,'i ;-- f' . ) . : . , Wf> ", < [ ',i, . -"o . . . : . . ', ,.-. " .4Ii .....-, . 1'- ,.. : , "'XI :," ; . . :f. / -. .1 r .,; ... , ! ;: . t \' <F."<"'---':-. '. " "',' :10"-<,\ , ; r: .. -- .: ;, , <. .... , . ! \ ", «. < ;., . , . ; > '.ł ' "o ,_ <';" ł: t: . ;:<t,') , . >',. . $ . . . .: :i . ", <',,1;, I:;," "., "I' .' ...:": ;,.. ... :: , , ...; ''11- "';.>....r;- - "'" ".....: ',.. '. '. , "I . 11;. _ \. ,; '-- . . . r . . . " ". ". J - '> ....: ". -" . . . < . .; " , 'f .... ;". " ..... . h, ,'" -'" '" '''"' . .: , t- :- .' >.ę" .- '- ... b a ,:. t ... Ryc. 12.39. CAS: a - tętnice l11iednicy drożne, wydłużone; b - dużego stopnia zwężenie lewej tętnicy udowej powierz- chownej, prawie na całej długości; c - niedrożność prawej tętnicy piszczelowej tylnej i upośledzona drożność tętnicy piszczelowej tylnej lewej oraz niedrożność lewej tętnicy piszczelowej przedniej. 1 Aortoarteriografię kończyn dolnych wykonuje się dwiema metodami. Przy zachowanym tętnie nakłuwa się tętnicę udową, a następnie wstecznie cewnikuje tętnice biodrowe. Szczyt cewnika umieszcza się po- nad rozwidleniem aorty. Po podaniu jodowego środka cieniującego wykonuje się odpowiednio programo- waną serię zdjęć tak, aby uwidocznić tętnice obu koń- czyn dolnych od poziomu powyżej rozwidlenia aorty do stopy. Jeśli na tętnicach udowych wspólnych nie ma tętna, nakłuwa się tętnicę pachową lub bezpośred- nio aortę brzuszną metodą Dos Santosa (ryc. 12.40). Tętnice kończyn dolnych można również uwi- docznić za pomocą cyfrowej angiografii subtrakcyj- I " <:- I.. . -... " " . li. i' ., ,,: \. 1'. '. !' _i- .-. k . " " , . I> ; t" ..... -. "''' - , l, c nej po dożylnym podaniu środka cieniującego. Uzy- skane obrazy charakteryzuje jednak nieco mniejsza przestrzenna zdolność rozdzielcza. Arteriografia umożliwia precyzyjną ocenę zmian morfologicznych oraz rozwoju krążenia obocznego natomiast ultrasonografia - towarzyszących zwężeniu zaburzeń hemodynamicznych. Obie metody charakte- ryzują się podobnymi wskaźnikami skuteczności roz- poznawczej, jeśli chodzi o umiejscowienie i ocenę stopnia zwężenia. Coraz większe znaczenie w ocenie drożności tęt- nic kończyn dolnych zyskuje technika MR i spiralna wielorzędowa TK (ryc. 12.41).
464 12. Układ naczyniowy ; , "If' ... '!w ./l> .,» .-. . i .:' ". , . t :". IW' '-... u '"," .. .....), =, " , . . ł" . ł ..... I . v. '. v :+ , ">;: !!' !!II' o Ryc. 12.40. CAS. Zespół Leriche' a. Niedrożność tętnicy głównej brzllznej tuż poniżej tętnic nerkowych. . t , ., " : t " ., . ". .' \, -. . -III '... :'<,, ."1; ., c, '.......:;. i ."t ' : . "\.- f. I . ..:f':'\", 'J" " . . .;. (,. .;t .:.:<.. ._ "f';m'::':,.'t'r:' '. I.. . ł,.: ".: . " " "j .- h .: .; '.,' j, Ryc. 12.41. Angio-MR po dożylnym podaniu środka cie- niującego. Obwodowe odcinki tętnic goleni i tętnice stopy. 12.3.6 Zespoły zakrzepowe układu żylnego W praktyce klinicznej najczęściej spotykamy zakrze- picę żył układu głębokiego kończyn dolnych, układu wrotnego oraz żył głównych: dolnej lub górnej. Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych. Za- krzepica żył układu głębokiego kończyn dolnych jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób, a jej występowanie systematycznie wzrasta. Poważnym problemem klinicznym są również powikłania za- krzepicy: zator tętnicy płucnej oraz zespół pozakrze- powy. We wczesnym okresie przebieg choroby jest podstępny, często bezobjawowy. Rozpoznanie l110żna ustalić na podstawie ultrasonografii i flebografii koń- czyn dolnych. W czasie ostrego zapalenia zakrzepowego podsta- wowe znaczenie diagnostyczne ma ultrasonografia i badanie izotopowe. Badanie ultrasonograficzne wy- konuje się zestawem z możliwością odzwierciedlenia przepływu krwi metodą dopplerowską, najlepiej z ko- lorowym obrazowaniem. Stosuje się dwie głowice: o częstotliwości 3,5 MHz do badania żył biodrowych i 7,5 MHz do badania żył poniżej więzadła pachwi- nowego. Żyły w segmencie biodrowo-udowym bada się u pacjenta w pozycji leżącej, natoll1iast żyłę pod- kolanową i żyły goleni w pozycjach leżącej i siedzą- cej. Objawy przemawiające za obecnością zakrzepicy można podzielić na bezpośrednie i pośrednie. Objawami bezpośrednimi są: . brak zdolności do zapadania się żyły w czasie uci- sku (ryc. 12.42), . obecność stacjonarnych obszarów o wzmożonej echogeniczności w świetle naczynia, \ ;; , . : : \ OVłł.', [NH . co. , ' Q Yłł ; S .., t ! łH; 2 gen l. .. .. ,I ...., t, ;- ,t V t.. + ł Iu, I i,11 I. H Il . a.. .""J!ł ,.... .') :'. ,.:, "'. :u,;:.,'::,,,. < , .. . . . ._- .., -- ". . ..-.... t". . () ..' . t " s: ...,:: . > . L . . ... . "-c-. 1Pt.;.' . "<" . . ..... v - ::-o'.:.. .- ł:-......... 2 .!< "-:.. :s>. .... ":f.':..y . . .). ". . "'ł;. ,- ,- f'. 2 ," '1 1 . .' .'; . w ""... . ',; ł." . ; ...,. . I.. . , ,. # .. .; .... -.0 :-".. "j!:'. .: . </ :;. , '" " s: .-.fI <"C- , "'"'- .. ! ,. < -- . ,- "'" ,. .' .f'.. > ,,{':' :., '. '. .-.... , . .'ł' "f' . ł:ł: . !\f," '" " . ':'.' : o:: _. .::. .' " 1If"' . -1-' :'....;.. .t .,-'< . , o'.. . . < :;.;;.,t.',. ...,,,(i.,,,,....' .,: SP. Wł ' . .. .... . :"T, :,,:;: ., , ,< ' '''" ł po" 'ł-:.. ..: ". ...:. }ił. ,.',:+ "t, t : l,'::' " ; :::.;.. ł-" l .. '. , ,.dll'" :" ". .ł . : - ./ - ił ;*. J ! f .... i.' J' ; .' w ,,., .X,,', , .". M" ._, .. li - .-.... ". i,- .M1 :.....;:. ......t ".".... . F1ti.;:s4 PW'HłOH , m;:u '7 SH' 750tł SI BQ:-S FR:8 48 DVN:3 EHH:2 SCC:l . 7 ! -"888 IW ::'''. ..... 1!!\ ".. l. ,.. ,. jol!. , . ...:, .....,- . < - .". -- ,. ..........1 i " ., .-. >< hIr' ...... <fi" - .' .,:' .. - :..::. ''. ': . <;0,.'. . ....' :> ... . '>. ..(---.c ... ..., 1 '...... '-"' . ". "':"I'-':: -- . , .iIIIt-, - .' ".','_ ,2 "f ....,.., SG:-tł "M:tf lP'H;;S4.1 DVN=S EHH=2 SCC.l , , ... ' ..-' ..e-., i;:' 2i4 ':, ' ;'. .' : -:',': ", , -,. ' '.... . " . ,... . ,. >' ".. ."" - . , :' ,. .-" ,$. , -- >'1- ' ,;".- .)s _,... ": "$W. -.4. 'I"ł, ' . . " " ' ;" ' ._"'-' .....} ... -.. _ ..- #. >4' ".,,:., . t,. . ". "., ,..... ....., . .-.,:_ ....,;.. '.,łfM 2 - ."",- "": :c",,,.;..../:..;. '*,S->:. " : . oK- w_ t!19'ł . , . .h_. .".. '-.'i,...' ""....."... ," , F" '. '" .. """łJII ... '" " _ _', . ;, "':.':'.. .' . .,'!łt- .... ' , .- ,;' ";"0,,;:.., \",< < ,.,:... , . »u...." *," '*' ...3 :. < . ., ,. . ,'" . ;,,' , "' ':.:ISKU, ., d . '" ": . ." 'l .\1'.r ;:.ei .' - . I ,...1 " . -.;:1'.... . t s l. ł ,<1'e (I" . . . .:. e-.fJ.:" "":' . .....ł-,. 1'"' * t:. ,"" ( <- '1SJfft ł +)\łłł 4[.' t ł ... F1P4 Ryc. 12.42. Reakcja na ucisk żyły zdrowej i 7111ienionej w przebiegu zakrzepicy: a - przed uciskien1 wyraźnie wi- doczne światło żyły (l) i tętnicy (2); b - w czasie ucisku zdrowa żyła zapada się, widoczne jest tylko światło tętnicy (2); c, d - w przebiegu zakrzepicy żyła nie zapada się w czasie ucisku. ..
12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 465 f! ... - DVH:3 EHH:2 SCC:l ,. . >ł :ł <.,........ ." \ . .. .' . "" ' .c;:.. ...f>"" -:. t;.>."" :.: j , ..-' < ; .." ->' '''', ,'" :'.. . ".,' . ",.J <, ,':',:: ' ::'. ',:"' . ',' ''';'', <'"i"':: " " '-;'.: . :, " " " ,- " , ;",, , ,: . : . '.,;..'.'D<':: ": - '" .."t. .-' " iIM" ,....' ;,' u: .">,"':;>O!< r:. ., '. ' ',. ', J -: . 4' . !, , 't .., v; u, ...;; , ,,"r::'i";.' . ł", . d' ...,, v .,: , ___ ....ot+,. v. " ..... ., ".:;' .." .', .. ...... if.... ł '.. :.j;1-.t <. < . . :",,'1f '''j . ł - . .... u' . , 1 .:" t , ,. " :: ..... . " . m"",.>-:>' ':,\. >. 'd:::<;: ' ł L rl Ryc. 12.43. USG żyły podkolanowej. W świetle żyły wi- doczna skrzeplina częściowo rekanalizowana. Przepływ krwi kilk o In a kanałami. I , . brak przepływu w czasie badania dopplerowskiego lub przepływ wie1011la wąskimi kanałami między obszarami o wzmożonej echogeniczności, które odpowiadają skrzeplinom wypełniającYlll światło żyły (ryc. 12.43). Spośród objawów pośrednich wYlllienia się: . utratę fazowości przepływu; przepływ ma charak- ter ciągły w obwodowym do miejsca zakrzepu od- cinku naczynia; I I. I i \. . ". l J'I .. . ,"" .' ł . . I t> · : :: s':';;:; ",- - : ł .'. .;: .> .<" i' u. ,. ł . :. . .t I .: l ..:) r; ., 11 {" '01 " . r (. [., < '" ( ( I -ł.= ł j ' " ;. : (:.-. . , . j , ..:. . < '.r: ". , . - . ,: >i. . . ".i .. .: ): ' .< l' ' ., Tabela 12.3 Wskaźniki skuteczności rozpoznawczej ultrasonografii w przypadku zakrzepicy żył głębokich kOIlczyn dolnych Umiejscowienie Czułość Swoistość zmIan Powyżej kolana 83-100% 87-1000/c Poniżej kolana 40-90% 35-82% . brak fizjologicznej reakcji strumienia kI wi w cza- sie próby Valsalvy, jeśli żyła jest niedrożna powy- żej miejsca badania; . niewystępowanie wzmożonego przepływu krwi w czasie uruchomienia pompy mięśniowej lub ma- sażu goleni, jeśli żyła jest niedrożna poniżej miej- sca badania; . rozszerzenie światła żyły w stosunku do jedno- imiennej tętnicy. Skuteczność rozpoznawcza ultrasonografii w przy- padku zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej zo- stała przedstawiona w tabeli 12.3. Zespół pozakrzepowy kończyn dolnych. Zespół pozakrzepowy rozwija się w okresie 2-5 lat u cho- rych po przebytej zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej. W patogenezie zespołu istotną rolę odgrywa rekanalizacja (udrożnienie) żył, które w okresie za- krzepicy były niedrożne lub w znacznym stopniu zwężone. Istotnymi elementami choroby są: uszko- "> " :" ., : " " ) Ryc. 12.44. Flebografia kończyny dolnej. W obrębie goleni drożna jedynie para żył strzałkowych. Niedrożne żyły piszcze- lowe przednie i tylne. Od strony strzałkowej widoczne dwie pary niewydolnych żył łączących. Zastawka w żyle podkoldno- . . weJ znIszczona. , .
466 12. Układ naczyniowy dzenie i niewydolność zastawek żył głębokich oraz niewydolność żył łączących układ żylny głęboki z powierzchownym. Zadaniem radiologa jest ocena drożności żył głębokich, wydolności zastawek oraz ujawnienie i umiejscowienie niewydolnych żył łączą- cych. Klinicznie zespół pozakrzepowy wyraża się obec- nością żylaków żył powierzchownych, bólallli i obrzękami kończyny, zmianami barwnikowymi oraz owrzodzeniami goleni. Badaniem wstępnym jest ul- trasonografia, która pozwala rozpoznać obecność zmian anatomicznych i hemodynamicznych. Przed planowanym leczeniem operacyjnym istnieje często wskazanie do wykonania flebografii żył kończyny dolnej. Technika flebografii polega na nakłuciu jednej z żył powierzchownych stopy i wstrzyknięciu 30-40 mI 60% jodowego środka cieniującego. Powyżej ko- stek zakłada się opaskę uciskową, dzięki której prąd krwi cieniującej kierowany jest do żył głębokich go- leni. Badanie wykonuje się u pacjenta w pozycji sto- jącej. Przepływ środka cieniującego rejestruje się na zdjęciach celowanych poszczególnych odcinków układu żylnego. W warunkach prawidłowych przy zachowanej wy- dolności zastawek żylnych i żył przeszywających od- pływ środka cieniującego odbywa się wyłącznie przez żyły głębokie. Zarysy żył są gładkie i równe. Płatki zastawek przedstawiają się w postaci linijnych ubytków, wypukłością skierowanych ku obwodowi. Krew cieniująca wypełnia zachyłki zastawek, lecz nie cofa się ku obwodowi. W przebiegu zespołu pozakrzepowego żyły głębo- kie kończyny dolnej są zwykle drożne, o nierównych zarysach ścian. W ich świetle mogą występować ubytki wypełnienia odpowiadające skrzeplinie. Za- stawki żylne są niewidoczne. Wsteczny przepływ środka cieniującego z żył głębokich do układu po- wierzchownego .świadczy o niewydolności zastawek żył łączących. Zyły powierzchowne są poszerzone, o nieregularnych zarysach. Odpływ środka cieniują- cego odbywa się zarówno przez żyły głębokie, jak i powierzchowne (ryc. 12.44). Nadciśnienie wrotne. W warunkach prawidło- wych ciśnienie w układzie wrotnym wynosi 8-10 mm Hg. Wzrost ciśnienia może być spowodowany wielo- ma czynnikami, a bezpośrednia przyczyna upośledze- nia przepływu krwi może być umiejscowiona w ukła- dzie wrotnym, w miąższu wątroby, a także w żyłach wątrobowych lub w żyle głównej dolnej (tab. 12.4). Szczególną postacią jest n a d c i ś n i e n i e w r o t n e h i P er k i n e t y c z n e (patrz ryc. 12.47). Rozwija się ono w następstwie napływu nadmiernej ilości krwi do układu żyły wrotnej. Bezpośrednią przyczyną choroby jest jatrogenna, wrodzona lub na- byta przetoka tętniczo-żylna między jedną z tętnic i żył trzewnych. Tabela 12.4 N ajczęściej spotykane przyczyny nadciśnienia wrotnego B lok p r z e d z a t o k o w y, zewnątrz wątrobowy Zakrzepica żyły wrotnej lub śledzionowej w przebiegu procesów zapalnych lub nowotworowych, znacznie rzadziej zakrzepica pourazowa Ucisk lub naciek pnia śledzionowo-wrotnego Wady rozwojowe żyły wrotnej Blok wewnątrz wątrobowy Marskość wątroby pozapalna l ub alkoholowa Pierwotna 111arskość wątroby żółciowa Schistosomoza Blok pozazatokowy Zespół Budda-Chiariego Zaciskające zapalenie osierdzia Zakrzepica lub anomalie rozwojowe żyły głównej dolnej powyżej ujścia żył wątrobowych €1 f' '., h '....... t" 'ł . fil' , :41 Ryc. 12.45. Schemat połączeń między układem wrotnym wątroby a żyłami układu systetllowego.
12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 467 . . .. '"t. r"" .. . . . 09:50: DE: O.OC F 3.75 FR 15 łł . . .' ) . '"'- ,. ,'\' ", ,<;o'v' . 1.",;",,,,,, .... 'J '" . .of ",;:':'.::" , .'<>;ii" ." '. .ł' :.. " . ,...' .', ., ,: 't.',:'. ., '':', .. ' . .- "'; 'ł' ol . , "1/, , ). ( . ł . " tT ' ":>w . '.-:.., - -. ""," .,( J - l ( ,<.;( j,'i'" " .. '..... ,.,. .'\.' ,"" . > ..,.... ( , '< ....,'.. ł <..-.: ,ł, .,t.. t -,- . j ,'*', ; ", \ '..; " ... > .: :,' >:''",,'" . ' . .-.. . ) -- "'" 1Ii'o; 'h" j .:' :"'" . :o. 'ł- "'... "" . ' " t' ., ,,,",:'. .. '-: ;; . ." .", '... . " .'" 4- . <I' .......>...............-: !>oj. . ::. .', ::: .; ';.; .",, .:;: : .,_.< :.., ,,. .: ."*,"'. '-..: .....",'.... ..,.'.... .. . ":.'" ""....,.. A< ':...,::.. .+.. .,;:.t 1. '" : ' " ..........F .. 'rłłr' -ę. ... .>;" >. ."';: ......". #'..... . _... --- -ł:....,.., ,". ............ -ł-...' . (..,.; t...._ ",., ._.rI t. ...... '''.._ .., "ł"."...:....t.,.,..... ,<: ', .:........ ..t ,.... o :.» . ' '" . ..u;J:.;, .. ,. _ ....,''': ! ;.;;.';>. -' " . j )oo ., I' . A - :' '. '.:.., ł<' . . o "," p C 76 PE DR SS EE 1 DE 12.0C Ryc. 12.46. USG. Zakrzepica żyły wrotnej. W świetle żyły widoczna skrzeplina (znaczniki). Wzrost ciśnienia wrotnego kompensowany jest zwiększeniem pojemności łożyska naczyniowego (powiększenie śledziony, rozszerzenie żył układu wrotnego) oraz otwarciem się normalnie nieczynnych połączeń między układem wrotnym a żyłami krążenia systemowego. Są to: . połączenia żołądkowo-przełykowe, rzadziej śle- dzionowo-nerkowe, ...... 'UlI 1.4 1 2' ,', , h.. o . - -<: . .ł.;. ,. '-' . ';t I .t ,.' '\ " : -\ o o o 1 .,. " , '., J n .- . l: . JlI( 1 1* )III( . II .......J."".. 'rł'ł. -eł-. 1 ł "I< I" f" ., ł '\ ,T .... ";S . . " \ . ,' 't . . tĄ ". 1.... ( r "("'. . , . , ,j '_ .J ,., '""-"I, :' ,,_ ..l, .. li , '' ę ", .' ."" ''''-':' . ' "" ."1' .,,01 .\ "1 ' 00 '!. ... ,Ii: "','" . :' ..,6j,k' .' " . J.:, . ;: r '" L 'I) o'ł " .. ',' '-1> - "'" - """"'J!'M .,.. \":\ '-\. r l .m.J": ,r . t , .ł. . " ,'\, :Q JCJ'"' '.- ': C:A" ",D OCI. ,: ' ' . . OP " II: I 3 łł , ."'".' "': . OK t . . -(I- ,"" ' , , fł :ł" ,;\.:". . H C . UT -es. ?ł"'łlCC: 0" . fI. C es ?'ł"ł"1"DI. ....- "010 mi 0011 ,I, 't- . . ) \ . J ... Git T ł '. . t , , o ) .' . , 1 r ". .' . . . . . c. '. ,"Q,. ,".' ,. .. :;J. . :o . . ' . ' I , . . połączenia za pośrednictwem żył okołopępkowych i nabrzusznych, . połączenia okołoodbytnicze, . pozaotrzewnowy układ żylny Retziusa (ryc. 12.45). Zasadniczymi celami badań obrazowych w prze- biegu nadciśnienia wrotnego są: ocena drożności żył układu wrotnego, określenie kierunku i szybkości przepływu krwi w żyle wrotnej, umiejscowienie prze- szkody w odpływie krwi, odzwierciedlenie stanu ana- tomicznego wątroby oraz rozpoznanie obecności ży- laków przełyku, które mogą być przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego (patrz str. 238). Podstawowym badaniem ulllożliwiającym od- zwierciedlenie stanu anatomicznego, a także kierun- ków i wielkości przepływu krwi wrotnej, jest ultraso- nografia. Jako badanie uzupełniające stosuje się rów- nież tomografię komputerową. Zastosowanie ultraso- nografii i tomografii komputerowej w rozpoznawaniu marskości wątroby i zespołu Budda-Chiariego zosta- ło przedstawione na stronie 317. " Srednica prawidłowej żyły wrotnej wynosi 9-11 mm, natomiast szybkość przepływu krwi 15-20 cm/s. W przebiegu ostrej zakrzepicy świeża skrzeplina może mieć prawidłową lub nieco wzmocnioną echo- geniczność (ryc. 12.46). Objawami dominującYll1i są: znacznego stopnia poszerzenie żyły wrotnej i po- większenie śledziony. Krążenie oboczne w tej fazie 101 li. I -o "Y'0o ;..: "0 3 ''I '- . :o :t- . l o o . ) :a;o '" .;1 " !. ' " .... .,. : : ,-. oL o,L . . 0ł- ."0 I. . ;0 00 ...... - r 3- ,. . J ł b III .' .. A ... Ryc. 12.47. Arteriografia tętnicy wątrobowej (a, b): przeto- ka tętniczo-żylna wątroby, nadciśnienie hiperkinetyczne. l - tętnica wątrobowa, 2 - przetoka tętniczo-żylna. 3 - wczesny odpływ żylny. Ultrasonografia (c): odwrócony przepływ w żyle wrotnej.
468 12. Układ naczyniowy ., . . : . .::.. :-).- TIlT o.' , fI ELO : rULL :- ..' ',' '" fHIf'K 8.0 INOCX: 8.0 " 'kV: 130 ", nA; 1 00 PITCH: 1.50 STUDY; .880-57-. CONT. U130 .05-NOV U2 14.: 05 : 07 97 )))1))))))))1)'n \,. .. u..' ..... . .-.:.-,. .,- :. .' / ( .. . , . '''ł.,. -: . .., "I j" . ". ,- '. ;- :. I ', .. .. , "', "" . .... . , .' . . 'ł> P l C K . R .,,( " '! ." r '. --->". .,' 'f . . " ;:t .. '. . i'ij'J ';'/ ".. +.: ''.' '. ".:, ". R I G H T >, :::łł . . " c i. ,> , . :'-;'.." . .".... p '.' Q "., 2 O O O ' -.' > ., L. . . . ;o ,! '< ::: ł '..-\, 4 '. ..::-.. ", :....' ,. .' . , : 1.30 W' 340 L 50 sr ZE. 350 ..' r'';:'';';:''':. o , '.;.:t ...... ! . \"'( ':," -:" .. POSf£'rłIOR Ryc. 12.48. TK po dożylnym podaniu środka cieniującego w fazie żylnej. Nadciśnienie wrotne w przebiegu 111arskości wątroby. Wodobrzusze, powiększona śledziona. Balotująca skrzeplina w pniu żyły wrotnej (x). Rozszerzone żyły krą- żenia obocznego widoczne nliędzy wątrobą i śledzioną. nie jest wykształcone. W przypadkach o przebiegu przewlekłym echogeniczność skrzepliny stopniowo wzrasta. Otwierają się również drogi krążenia obocz- nego. W niedrożnym odcinku żyły badaniem dopple- rowskim stwierdza się brak przepływu, a przed prze- szkodą można wykazać odwrócenie kierunku prze- pływu (ryc. ł 2.47). Stwierdzenie krążenia obocznego odwątrobowego (hepatofugalnego) przemawia za obecnością żylaków przełyku. Tomografia kompute- rowa pozwala wykazać obecność skrzepliny w świe- tle naczynia i jest szczególnie przydatna w obrazowa- niu krążenia obocznego (ryc. 12.48). Ultrasonografia i tomografia komputerowa, szczególnie spiralna TK, mają podobne wskaźniki skuteczności rozpoznawczej w ocenie drożności układu wrotnego: od 85 do 95%. Zespół żyły głównej dolnej. Zakrzepica żyły głównej dolnej rozwija się w następstwie narastania w kierunku dosercowym zakrzepicy żył l11iednicy lub żył nerkowych, procesów zapalnych i nowotworo- wych toczących się w przestrzeni zaotrzewnowej i ja- mie brzusznej lub ucisku przez powiększone węzły chłonne. Zwężenie lub niedrożność żyły powoduje rozwój krążenia obocznego przez żyły lędźwiowe wstępujące, sploty żylne okołokręgosłupowe i we- wnątrz kanału kręgowego oraz podpowięziowe i pod- skórne połączenia żył nabrzusznych. Zakrzepy umiej- scowione w przysercowym odcinku żyły mogą powo- dować zespół Budda-Chiariego. Rozpoznanie zakrze- picy żyły głównej dolnej możliwe jest za pomocą ultrasonografii i tomografii kOl11puterowej (ryc. ] 2.49). Zespół żyły głównej górnej. Przyczyną zakrzepi- cy żyły głównej górnej jest najczęściej rak oskrzela fZJ t J 1 . e -+ >< " 63 SP"... .__ ... e e ł '.' . '. :.::: I -"' .., . -- 8S,...-'27 .' ... ,. - .'. ""! .' ",. l 2 · II · 34 I . '"'' . ,'.. u!' . i"",. . '''I N J 3 e , y tj"," . _, . .. ;.: '.... N E A R J - 3 ta <...... '.1;'> .. V .. ':" F A R J l . 8 ....! ,." .";. "" . . .: ::.,.> -_o . ,:;- u _e " JI"', '.... .. .... .. .. > ", ..':" . > >........ . oIII.r . .. , '. f.... >0+, ..:ł' '.: _.,,' ..;;, "_:- .. . n. {-ł6"' '. " , ., '., , """ . <t' . 't::" h,.,. . , lo . .' '.". .0- "II . . ł , .: . .., ',. ". .... ł ,"Y"»:" ', «." -':" · ..ł-"J .. > - . .' " . :E. '£. ",ij ,. ... . ... . .,""'. - ,.. oM'..A#' ....' .. .. 'f7... '.;;..-" i '4"". < .. ,...,.",....1L "II II , . ..1IY;. . w ":'. .:... >u . ... . , . u-.:._' ",.. ;-;ft SI<-ZEP ':INA " - ZAKL.MED.HUKL.CSK "AM WARSZAWA Ryc. 12.49. USG. Skrzeplina w żyje głównej dolnej (znacz- niki). :,: ., . . 10 __-C: .,. .. .. I j. h.. . i-ib, .. Ryc. 12.50. Flebografia żyły głównej górnej. Zakrzepica żyły ramienno-głowowej prawej w przebiegu guza płata górnego płuca prawego. lub złośliwy nowotwór śródpiersia. Rzadziej zakrze- pica rozwija się w następstwie zapalenia śródpiersia lub ucisku z zewnątrz. Krążenie oboczne, rozwijające się w wyniku przeszkody, zależy od umiejscowienia zakrzepu w stosunku do ujścia żyły nieparzystej. Rozpoznanie, umiejscowienie i ocena rozległości zakrzepicy możliwe są za pomocą tomografii kompu- terowej, rezonansu magnetycznego i flebografii żyły głównej górnej. Badania te umożliwiają wykazanie obecności ubytków wypełnienia, odpowiadających skrzeplinom przyściennym, lub całkowitej niedrożno-
12.3. Najczęściej spotykane zespoły chorobowe 469 ści żyły. Widoczne są również rozszerzone żyły krą- żenia obocznego (ryc. 12.50). Piśm ien n ictwo l. Bertolossi C., Neri E., Cara/nel/a D.: CT in vascular pa- thologies. EUf. Radiol., 1998, 8, 679-684. 2. Carriero A., Jezzi A., Magarelli N. i in.: Magnetic reso- nance angiography and color Doppler sonography in the evaluation of abdominaI aortic aneurYS1l1s. Eur. Radiol., 1997,7, 1495-1500. 3. Carroi B. A.: Carotid sonography. Radiology, 1991, 178, 303-313. 4. Davis C. P., Han." T. F., Widennuth S. i in.: Postproces- sing techniques for Gadoliniunl enhenced three-dill1en- tional MR angiography. Radiographics, 1997, 17, 1061-1077. 5. Debatin J. F., Ting R. H., Weg111iiller H. i in.: Renal arte- ry blood flow: quantification with phase-contrast MR I ( 1 \ inlaging with and without breath holding. Radiology, 1994, 190, 371-378. 6. KrytycLny przegląd metod rozpoznawania i leczenia przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Stanowi- sko All1erican Heart Association. Med. Prakt., 1997, 7-8, 11-30. 7. Pieters P. C., Willi{l/n P., Miler J. i in.: Evaluation of the portal venous system. COlllplementary role of invasive and noninvasive inlaging strategies. Radiographics, 1997, 17, 879-895. 8. Thurnher S. A., Dorjjiler R., Tlulrnher M. M. i in.: Eva- luation of abdonlinal aortic aneuryslll for stentgraft plaCell1ent. COll1parison of GadoliniuIll enhenced MR angiography versus helical CT, angiography and digital subtraction angiography. Radiology 1997 205 341-352. 9. Ze/11an R. K., Si/l'en110n P. M., BennGn P. M. i in.: Ab- dOll1inal aortic aneurysnl. Evaluation with variable colli- 111ation helical CT and overlapping reconstruction. Ra- diology, 1994, 193, 555-560.
RADIOLOGIA ZABIEGOWA Małgorzata Szczerbo- Trojanowska, Olgierd Rowiński Radiologia zabiegowa wykorzystuje metody obrazo- wania narządów oraz sprzęt i techniki stosowane w radiologii naczyniowej do przeprowadzania zabie- gów leczniczych. Zabiegi te zastępują, uzupełniają lub ułatwiają przeprowadzane tradycyjnym sposobem zabiegi chirurgiczne. Radiologia zabiegowa powstała na pograniczu rentgenodiagnostyki i chirurgii, łącząc pewne ele- menty obu tych dyscyplin. Charakterystyczne cechy, które odróżniają zabiegi wykonywane przez radiolo- gów od klasycznych operacji chirurgicznych, dotyczą innego sposobu docierania do wymagających lecze- nia narządów. Cięcia skórne oraz preparowanie i przecinanie tkanek zostały zastąpione przez przez- skórną punkcję i oparte na metodzie Seldingera nie- operacyjne wprowadzanie prowadników i cewników do układu naczyniowego, dróg żółciowych i moczo- wych oraz jam ciała. Po prowadnikach lub przez światło cewników wprowadza się następnie, stosow- nie do celu zabiegu, materiały embolizacyjne, środki farmakologiczne, precyzyjne narzędzia, takie jak 13.1 EMBOLIZACJA cewniki balonowe, światłowody laserów, koszyczki, skalpele oraz urządzenia lecznicze, takie jak filtry żyły głównej dolnej, protezy dróg żółciowych i mo- czowych, stenty naczyniowe i inne. Zabiegi radiologiczne obciążają chorego w znacz- nie mniejszym stopniu niż chirurgiczne. Nie wyma- gają zwykle znieczulenia ogólnego, nie wiążą się z utratą krwi ani rozległym naruszeniem tkanek, dla- tego mogą być wykonywane również u chorych nie- kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego ze względu na ciężki stan ogólny. Leczenie metodami radiologii zabiegowej jest znacznie tańsze od leczenia chirurgicznego w związku z mniejszym zużyciem materiałów, leków i krwi oraz krótszym czasem za- biegu i hospitalizacji. Również personel potrzebny do wykonania takiego zabiegu jest znacznie mniejszy od zespołu operacyjno-anestezjologicznego. Do podstawowych metod radiologii zabiegowej należą: elllbolizacja, angioplastyka i rekanalizacja tęt- nic, przezskórne drenaże lecznicze, farmakoterapia celowana. Embolizacja jest zabiegiem, którego celem jest za- mknięcie naczyń zaopatrujących zmianę patologicz- ną. Stosowana jest przede wszystkil11 w tamowaniu krwotoków o różnej etiologii, leczeniu malformacji naczyniowych, zmian pourazowych, a także guzów nowotworowych. Zabiegi embolizacji przeprowadzane są przede wszystkim w obrębie układu tętniczego, rzadziej za- mykane są naczynia żylne. Najczęstszym wskaza- niem do emboIizacji w obrębie układu żylnego są ży- laki powrózka nasiennego i żylne malformacje naczy- nIowe. Pierwsze próby embolizacji podjęto w celu lecze- nia trudnych do chirurgicznego usunięcia wad naczy- niowych układu nerwowego. Za pionierów przez- skórnej, przezcewnikowej embolizacji zostali uznani Doppman i jego współpracownicy, którzy rozpoczęli w 1966 roku embolizację naczyniaków rdzenia. Duża skuteczność lecznicza oraz znacznie mniejsze w po- równaniu z zabiegiem chirurgicznym obciążenie cho- rego spowodowały, że embolizacja bardzo szybko znalazła zastosowanie również w leczeniu innych chorób. Embolizacja polega na wprowadzeniu cewnika do układu naczyniowego i umieszczeniu go pod kontrolą rentgenowską we właściwym naczyniu. Następnie przez cewnik wprowadzany jest do światła naczynia l11ateriał embolizacyjny, który powoduje jego za- mknięcie. Wykorzystywane są różne materiały: gąbka żelatynowa, alkohol poliwinylowy, metalowe spirale, kleje cyjanoakrylowe, balony odczepialne i wiele in- nych. Materiał embolizacyjny dobierany jest zależnie od umiejscowienia, wielkości i charakteru zmiany pa- tologicznej. O rozległości zmian anatomopatologicz-
13.1. Embolizacja 471 2 " .' t... ' ., : -JUN-'6 ". 42'5 . III $ 6 "'" H"t W C:::;Ibb"'b 1922 1 2/ I.o 1 5-JUH- 96 1 11:13:15 E::bb :1b 1922 j- h Y s : 6 A ::: 12.9 85 :: . .. -...- /' " .. . ;:: .""-. .. , \ . to.. ,'\ '''. " ; .' . ,. /' '*j '1 ł",_ I' I- . < t u.d 1:',' ( ; !( , ; , .-"' :". _ ".J:ł .. . ;' >'. ,- -":, II " ł , -.. '. :łtI f,... < ł ,.><"'"' lIt< . <:" . > .' " ,. ,""", .. ;e , '"" m 4 ,,;--"'. i): a fĘHTR'ilH.N b " '::. "" SI A'l .. . ! ....: :;!.( 'J":,' " ;. '.:::\. ł.r . I _. ł" :.. ,. ......._ Ryc. 13.1. Enlbolizacja raka wątrobowo-komórkowego: a - arteriografia pnia trzewnego. Bogato unaczyniony guz prawego płata wątroby (strzałka); b - wybiórcza arteriografia tętnicy wątrobowej. Stan po embolizacji - naczynia guza nie wypełniają się krwią cieniującą (strzałka). ublinle. lnie , -..'.. "" ..... -.:-. >' . "o amIo lzac.} ru l " '" . ',X ; " " I . i:. ) . . a " L Ryc. 13.2. Embolizacja guza nerki: a - arteriografia tętnicy nerkowej lewej. Bogato unaczyniony guz górnego bieguna ner- ki; b - kontrolna angiografia po embolizacji guza. Brak wypełniania się środkiem cieniującym naczyń patologicznych guza. t nych wywołanych embolizacją decydują: stopień pe- netracji materiału embolizacyjnego w głąb naczyń, wielkość obszaru objętego embolizacją i trwałość materiału embolizacyjnego. Embolizacja w leczeniu nowo- l w o rów jest stosowana jako leczenie paliatywne u chorych z bogato unaczynionymi guzami, którzy ze względu na rozległość procesu nowotworowego nie kwalifikują się do leczenia chirurgicznego. W tych przypadkach zamknięcie naczyń zaopatrujących no- wotwór pozwala opanować krwawienia z guza, zmniejszyć jego masę i dzięki temu osłabić dolegli-
472 13. Radiologia zabiegowa woci bólowe, a także zwolnić wzrost guza i wydłu- żyć czas życia chorego. Najczęściej używanymi ma- teriałami embolizacyjnymi są: gąbka żelatynowa, al- kohol etylowy, alkohol poliwinylowy i spirale meta- lowe. W leczeniu nowotworów stosowana jest również chemioembolizacja, która polega na podawaniu do naczyń guza leków cytostatycznych razem z Inateria- łeln embolizacyjnym (ryc. 13.1). Embolizacja może być wykonywana przed zabie- giem chirurgicznym bogato unaczynionych nowotwo- rów. Dotyczy to przede wszystkiln guzów jasnoko- mórkowych nerek, oponiaków, naczyniaków i włók- niaków młodzieńczych. Embolizacja przedoperacyjna zmniejsza utratę krwi w czasie zabiegu chirurgiczne- 'Wf' , , > " ""' ".. jWM' 11'" Ok; .tł',,;- ;' :: :; . ." < ... . . . i¥ . ,1(' , , ,. ;':::,' <, , .. L' ,,'" .......: "-"' "'o>.,. ,, ł > .: ., . ,. ., ,i: .r <:t. - : :< .. ,"- "':1.. '.. n« .. -- ':;1 :..'ł........ _ n..(.........n . . l.. <. < " y -" ,.... .1: .Wj " , .: go ułatwia preparowanie guza i dzięki temu skraca czas operacji (ryc. 13.2). Etnbolizacja w leczeniu wad na- c z y n i o w Y c h może być uzupełnieniem operacji lub stanowić samodzielną metodę leczniczą. Na dro- dze embolizacji są zatnykane przetoki tętniczo-żylne, tętniaki i malformacje naczyniowe. Szczególne miej- sce zajmuje embolizacja w leczeniu wewnątrzczasz- kowych wad naczyniowych. W ostatnich latach jest ona coraz częściej stosowana zamiast zabiegu chirur- gicznego. Metodą etnbolizacji leczone są tętniaki, na- czyniaki i przetoki tętniczo-jamiste. Do zabiegu em- bolizacji kwalifikowani są przede wszystkim chorzy z tętniakami w obszarze krążenia kręgowo-podstaw- nego i naczyniakami położonymi w obrębie ważnych J .. it ij ., , ., ,'. t" $ '-, o" . {.-.-. , .. II " , ., f ł-"; . .! ". .. .), n . :;. ". . . ł '". . .;:.: " ;.. . Je: .;.. ł-c: .: y"o :..:-...:....,..... . ł, ,. b .., , , Ryc. 13.3. Enlbolizacja tętniaka tętnicy podstawnej. Arteriografia tętnicy kręgowej: a - duży tętniak wypełniony krwią cie- niującą; b - po elnbolizacji jalna tętniaka wypełniona spiralalni została całkowicie wyłączona z krążenia mózgowego. " " 11: " ;, .: ,,,-...,,,,. . ',u ,"'..f"..' ... ,) , ,:, ..:"h: '-.' '. . '; i': , ł' ,t -s;.ł:.""'=';' '.. ' ' " . I' .. J '-i , ' .: i.- a . "'.;. liK iIi błI \ . . ,:..... ...' -.; i....:.: >«:.1 ."-.. " l ; <\ on ..... .. : 't ... . ....'. ;. - . 'i '" . --. ,.. .- . .../. .: , J..' .' ,.,)t. ; ,. - .>,: ,I( .. i.!.'.' . .. .je , a. . "'. . Ief f' :- : '.- , (, .., <. < :} < .... 'ł . . .. t . . :-_'0"":... _ :ł.J.,.... . ....;..' :"<->1.' . r . .' .1 , ' :J .L: I' ot- . >. j...- . ""-: I . _.. ' :.-.k ,> . .,. ,(:",;,<,<:" .'" ." ;'... ,"'"" ,:} ,. ,.: ..., . "m!:' ',,-. . , '... ..;.. i:.: . ' ,.t,.' ,... ł-:... ..; . , {. tc-.- :;-.! . .-:..,. !. ." .: J''if.o'.'ff.'_. :. . .'.,.'{ :,.c / .::* ..' I 'q, <: .,) < :.. ..:: ,. '.F ..__'. '<-.:.:.. ..., 'ł- . , l..,. . . ... ,,: u l '..' '.::, . <::".:,;,,>;.,, C." .....t' .... < :' , -t . "- . ' . f. , b . ., . .. Ryc. 13.4. Masywny krwotok z górnego odcinka przewodu pokarn10wego: (f - wybiórcza arteriografia tętnicy Lołądkowej lewej Wydobywanie się krwi cieniującej do światła żołądka b - stan po elnbolizacji tętnicy żołądkowej lewej. Wybiórcze wstrzyknięcie środka cieniującego do pnia trzewnego. Widoczny kikut zalnkniętej tętnicy żołądkowej lewej.
13.3. Przezskórne zabiegi na drogach żółciowych 473 czynnościowo struktur mózgu. Tętniaki zamykane są spiralami metalowymi, a naczyniaki - przy użyciu klejów cyjanoakrylowych (ryc. 13.3). W leczeniu przetok tętniczo-jamistych embolizacja jest metodą bardziej skuteczną i bezpieczniejszą niż zabieg chi- . rurglczny. Embolizacja w leczeniu zmian pourazowych i krwawień z przewodu p o kar m o w e g o ma na celu opanowanie krwawie- nia przez zamknięcie uszkodzonych naczyń oraz po- wstałych w wyniku urazu przetok tętniczo-żylnych i pseudotętniaków (ryc. 13.4). Po embolizacji u 20-50% chorych może wystąpić z e s pół P o e m b o l i z a c y j n y, który jest reakcją organizmu na miejscowe zaburzenia krążenia i obecność w naczyniu krwionośnym ciała obcego, jakim jest materiał embolizacyjny. Objawy zespołu poembolizacyjnego w postaci bólu i wzrostu ciepłoty ciała ustępują zwykle po 2-3 dniach. Nasilenie i cha- rakter objawów zależą od rozległości obszaru zaopa- trywanego przez zamknięte naczynie, od wprowadzo- nego materiału embolizacyjnego, czynności emboli- zowanych narządów, a także od osobniczej wrażliwo- ści chorego. Skuteczność embolizacji oceniana jest na 80-100%. Częstość występowania powikłań związa- nych z zabiegiem embolizacji nie przekracza I %. Najpoważniejszymi powikłaniami są: niezamierzone przemieszczenie się materiału embolizacyjnego i uszkodzenie embolizowanego naczynia. 13.2 , . , UMIESZCZANIE FILTROW W ZYLE GŁOWNEJ t Filtry są zakładane do żyły głównej u chorych, u któ- rych występuje zagrożenie zatorowością płucną. Naj- częstszym źródłem materiału zatorowego jest zakrze- pica żył głębokich kończyn dolnych i llliednicy mniejszej. Wystąpieniu zakrzepicy sprzyjają przede wszystkim: obwodowa niewydolność krążenia, no- wotwory złośliwe w obrębie jamy brzusznej, nad- krwistość, a także rozległe zabiegi chirurgiczne i or- topedyczne. Podstawowe leczenie zatorowości płuc- nej polega na podawaniu leków przeciwzakrzepo- wych. U chorych z przeciwwskazaniem do tego typu terapii są stosowane filtry. Filtr jest konstrukcją metalową zbudowaną najczę- ściej z cienkiego drutu, która ma za zadanie zatrzy- mać materiał zatorowy płynący w kierunku serca. Filtr w stanie złożonym jest wprowadzany do żyły głównej przez żyłę udową lub szyjną i umieszczany poniżej ujścia żył nerkowych. W czasie implantacji ulega rozprężeniu i na stałe pozostaje w żyle. Sku- teczność filtrów oceniana jest na 95-97%. Powikłania związane z ich założeniem występują w 5-7% przy- padków. Najczęściej spotykane jest nieprawidłowe rozwarcie filtru, jego przemieszczenie i zakrzepica. W ostatnich latach wprowadzono filtry czasowe, których przewaga nad filtrami stałymi polega na możliwości ich usunięcia z układu żylnego, kiedy mi- nie zagrożenie zatorowością płucną. 13.3 , . , PRZEZSKORNE ZABIEGI NA DROGACH ZOŁCIOWYCH Wskazaniem do tych zabiegów jest zastój w drogach żółciowych. Przyczyną zastoju są najczęściej zwęże- nia lub niedrożności przewodów żółciowych powsta- łe w przebiegu chorób nowotworowych lub jako na- stępstwo zmian zapalnych. Do najczęściej wykonywanych zabiegów należą drenaże odbarczające, plastyka balonowa dróg żół- ciowych i ich protezowanie. D r e n a ż d róg ż ó ł c i o w y c h jest postępo- waniem paliatywnym. Ma na celu odprowadzenie żółci z poszerzonych dróg żółciowych przez cewnik wprowadzony do nich przezskórnie, przezwątrobowo (ryc. 13.5 a). Może być też stosowany jako zabieg przygotowujący chorego do leczenia chirurgicznego. p l a s t y k a dr ó g ż ó ł c i o w y c h polega na przezwątrobowym wprowadzeniu i umieszczeniu w przewężonych przewodach żółciowych cewnika z balonem, którego napełnianie pozwala rozszerzyć zwężone odcinki. Cewniki balonowe i technika zabie- gu są takie same jak przy angioplastyce. Przez skórne protezowanie dróg ż ó ł c i o w y c h polega na umieszczeniu stentów, po- dobnych do stosowanych w protezowaniu naczyń (ryc. 13.5 h), w poszerzonych na drodze plastyki ba-
474 13. Radiologia zabiegowa ć, - 12' ,........,1 :,,1 .'1 '.'1 '! ". j, I i " l, ""'$," . '. {. Jj '! ;.1 '" ł. .. ,I ". ,) .,. 'Ii. "',.t' "," . " {" . . ./ f .: . ( t '. ! ,.. , .;' Sł' a. .' .. :',":." .,.- :": .:".. :. ......": ......._. ',U ..r.'"""" ):- .;-u . . , 1436 ł 2 . e 7 . 2 2 , :;';! -..łJ le-SEP-9t: 12:e4:1 Phys:PR WULI 39: . , Wc'L.1 29 ,.t !' " .;ł< 6/- !I !. r: 1 (.J .,.' ,"' .... ,; .. ,", A '" . .',l" oC' "" .' . . !"" < ". ,. . fI""'. . _. " _. , :<0" -"'0:. :o i , . '.' .- I :-. :- <.:- ... . "".:. j u. ,' :: . ..' .r " ,. ". . 'ł \ ł::., , fJ '" m ,- 1 .-): " ....... - p. ... b '. ,;:.< ., .' , :';>l1@-i-Er . '; - Ą ::' ,-::>.{.IJi's > I N I E (,)) ........... " Z !Zł ' Ryc. 13.5. Protezowanie dróg żółciowych: a - przezskórna cholangiografia. Poszerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobo- we, niedrożny przewód żółciowy wspólny, założono drenaż zewnętrzny; b - przywrócono drożność przewodu żółciowego wspólnego, lunieszczając w ninl stent. lonowej odcinkach dróg żółciowych. Protezowanie przewodów żółciowych wykonywane jest przede wszystkim w leczeniu zwężeń powstałych w przebie- gu procesów nowotworowych. Powodzenie zabiegów na drogach żółciowych oceniane jest na 65-90%. Najczęstsze powikłania to: zapalenie dróg żółciowych, hemobilia, ropnie. 13.4 , . PRZEZSKORNV DRENAZ NIEPRAWIDŁOWVCH , ZBIORNIKOW PŁ VNU Nieprawidłowe zbiorniki płynu mają najczęściej po- stać torbieli lub ropni i mogą być leczone l11etodą przezskórnego nakłucia i opróżnienia. Zabiegi te wy- konywane są pod kontrolą rentgenowską lub ultraso- nograficzną. Do torbieli, po ich opróżnieniu, może być podany środek sprzyjający wytworzeniu odczynu zlepnego, np. w torbielach nerek 95% alkohol etylo- wy, który następnie po kilkunastu sekundach jest usu- wany. W ropniach, po ich opróżnieniu, pozostawiany jest cewnik drenujący, przez który jama ropnia może być opróżniana i płukana antybiotykiem. 13.5 FARMAKOTERAPIA CELOWANA Przezskórna farmakoterapia polega na podawaniu le- ków przez cewnik wprowadzony do naczyń zaopatru- jących bezpośrednio obszar zmian chorobowych. Taki sposób podawania leku pozwala uzyskać miej- scowe duże jego stężenie, mimo małej dawki. Farma- koterapia celowana jest najczęściej stosowana w:
l 13.6. Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa 475 ;. . tamowaniu krwawień z przewodu pokarmowego przez obkurczenie tętnic krezkowych i trzewnych środkami naczynioskurczowymi, . rekanalizacji naczyń za pomocą środków fibryno- litycznych, . leczeniu stanów zapalnych podawaniem antybioty- ków i leczeniu chorób nowotworowych infuzją cy- stostatyków. Do najczęściej stosowanych l e k ó w o b kur - c z aj ą c y c h naczynia zaliczana jest wazopresyna. U chorych krwawiących z rozległych powierzchni przewodu pokarmowego w przebiegu zmian zapal- nych z owrzodzeniami błony śluzowej, angiodyspla- zji, uchyłkowatości jelita, a także uszkodzeń jatro- gennych celowane podanie wazopresyny do tętnic trzewnych i krezkowych jest postępowaniem bardzo skutecznym. Wazopresyna wywołuje skurcz mięśni gładkich naczyń trzewnych, co powoduje znaczne zmniejszenie przepływu krwi w tętnicach i sprzyja wytworzeniu skrzepu w miejscu krwawienia. Sku- teczność metody oceniana jest na 50-85%. F i b r y n o l i z a c e l o w a n a polega na rozpusz- czaniu zakrzepów, które doprowadziły do zamknięcia naczynia. Najczęściej stosowana jest w leczeniu nie- drożności tętnic kończyn dolnych u chorych z miaż- dżycą. Zwężenia i niedrożności światła tętnic zmie- nionych miażdżycowo sprzyjają powstawaniu skrze- J . . I plin przyściennych, które, narastając, prowadzą do niedrożności. Powodzenie fibrynolizy zależy od po- datności zakrzepu na leki trombolityczne, właściwe- go ich doboru i metody podawania. W praktyce kli- nicznej najczęściej stosowanymi lekami są: streptoki- naza, urokinaza i rekombinowany aktywator plazmi- " nogenu. Srodek trombolityczny jest podawany bezpośrednio do zakrzepu. W tym celu cewnik wpro- wadzany jest do układu naczyniowego, a jego koniec umieszczany w obrębie zakrzepu. Można uzyskać w ten sposób większe stężenie leku, który działa na większą powierzchnię zakrzepu. Pozwala to zmniej- szyć dawkę leku i skrócić czas potrzebny do rozpusz- czenia skrzeplin. Powodzenie leczenia fibrynolitycznego potwier- dzane jest kontrolną angiografią, ultrasonograficznym badaniem dopplerowskim oraz oceną poprawy stanu klinicznego. Skuteczność tej metody oceniana jest na 63-97% i zależy przede wszystkim od wieku skrze- pliny i stosowanego leku trombolitycznego. Do naj- częstszych powikłań zaliczany jest krwotok i zatory obwodowe. Fibrynoliza celowana rzadko jest leczeniem samo- dzielnym. Po przywróceniu drożności naczynia uwi- docznione zostają miejsca krytycznych jego przewę- żeń i dlatego fibrynoliza często jest uzupełniana an- gioplastyką balonową. 13.6 , PRZEZSKORNA ANGIOPLASTYKA WEWNĄTRZNACZYNIOWA , I .r ... Pierwsze zabiegi udrażniania naczyń za pomocą cew- ników współosiowych wykonał w 1964 roku Ch. Dotter. Także on zaproponował zastosowanie nitino- lowych sprężyn wprowadzanych do światła poszerzo- nego naczynia w celu uzyskania trwałego skutku le- czenia. Metody te nie znalazły wówczas powszechnej akceptacji. Szybki rozwój technik wewnątrznaczyniowych w leczeniu chorób niedokrwiennych i zwężeń naczyń żylnych zapoczątkował dziesięć lat później A. Grlin- tzig. Wdrożył on w 1974 roku do praktyki klinicznej własnej konstrukcji balon wysokociśnieniowy, osa- dzony na cewniku diagnostycznym. Pierwszy nitino- lowy stent wzorowany na pomyśle Dottera implanto- wał w 1980 roku D. Mass. f Podstawy metodyczne zabiegu. Angioplastykę wykonuje się pod kontrolą rentgenotelewizji w pra- cowniach wyposażonych w aparaturę angiograficzną. W zależności od rodzaju zabiegu wykonuje się nakłu- cie przezskórne tętnicy udowej, pachowej, promie- niowej lub żyły szyjnej, udowej, czy też odłokciowej. Techniką zaproponowaną przez S. Seldingera wpro- wadza się do światła naczynia prowadnik, a następnie wymienia go na cewnik diagnostyczny o pożądanej krzywiźnie. Kolejnym etapem zabiegu jest wykona- nie angiografii w celu umiejscowienia i oceny stopnia zaawansowania zmian. Za pomocą specjalistycznych prowadników i cewników pokonuje się zwężenie lub niedrożność, a następnie wzdłuż pozostawionego w naczyniu prowadnika wprowadza cewnik leczniczy z balonem wysokociśnieniowym. Balon wypełnia się środkiem cieniującym, obserwując jego rozprężenie pod kontrolą rentgenotelewizji. Wynik zabiegu oce- nia się na podstawie kontrolnej angiografii z ewentu- alnym pomiarem ciśnień transstenotycznych. Wobec niezadowalającego wyniku zabiegu możliwe jest wprowadzenie stentu naczyniowego w miejsce zwę- żenia wzdłuż tego samego prowadnika (ryc. 13.6). Mechanizm angioplastyki i nawrotu zwężeń. Rozszerzanie balonem zmienionej miażdżycowo tęt-
476 13. Radiologia zabiegowa 1 2 .i .. r'""'f- .Mł ., . J.' ,. !: 'i! II fi "M,. '" :< <. , .. l. ;1' i .., ) -#.,. ( f.. i, lO .' po: . ,<' +=;...J>, .... '[!mI;r-m .ftj< r ,........ ......-. - -- "( ', ' """fI; ,L. r y \. i . uf 'I I' i '> f,' < :r t.t.; , , ) ..... :. .. , ".,: ł "", ' Ił. I ;"";1 : -'I , .. l .. ." /. >.. : > . ( .' ł" .;" 'j; ł ;!i . '.W'nw '":'. ,;.;'" ,I' .' . !!1 " < l\ .. '.". . .,":.: .(" "", ; , c'" . .< ".(". . . .;.,:L' (. Ji !: 1(; !i ;J, , !:: :. l 'I"' =: ;, ;!! ;' }! >1 { .! ., ,.. uf ,k " 'J u ! ',::',<,,' . :.; ... ..', '0: f .« p:; :/i l' ,.. i' b " ,. . 'I, f', 3 4 .Q;'ł Ntt1 " ,." ,w' ,>" .. ;i .. ' f '. <. .' It'łł;':\'''' .-.">, ł: m ."=-. .. >;.::- . ąq; .,.) ::":_' ...... : :,.tł"" .. Ą,":.j; . ,"' .. ' , " ;; ,% .' , ł .. ,\ł$i(:'" :'r' u " , , '.!: ,!i . . .. " .! v>.+:!J ',-.:..;.:....> '":,,, -.: ,: " .. 1-. .... :. . .. ., "1;" I ,< O}. .... j: / <.,;.- !"",-. f" ,.;.... l . ii" l. ....f'. vh 'w-' ,. :'. .:I ! -. ... "..: .n '. ..... ,. .<, "" .. .: . . .J .;. Jr. " -:-.:.., ..",..." .....-- , , ....., ..:.: ... ,. 1; . o' " ... < ..., > + Ryc. 13.6. Schemat angioplastyki tętnicy nerkowej. l - cewnik diagnostyczny wprowadzony do tętnicy nerkowej. w świetle cewnika prowadnik, 2 i 3 - wYI11iana cewnika diagnostycznego na leczniczy, 4 - faza rozprężania balonu w miejscu zwężenia tętnicy. Aortonefrografia (a): zwężenie lewej tętnicy nerkowej. Stan po angioplastyce (b). nicy prowadzi w pierwszym etapie do podłużnego pęknięcia blaszki miażdżycowej i błony wewnętrznej oraz do oddzielenia ich na części obwodu od błony środkowej. W obrazie angiograficznym i w ultrasono- grafii wewnątrznaczyniowej widoczne są na tym eta- pie: ni e regularne poszerzenie światła i rozwarstwie- nie ściany tętnicy. Dalsze poszerzanie prowadzi do częściowego przerwania błony środkowej i wyrówna- nia obrysu przekroju naczynia. Elementy sprężyste ściany naczyniowej mogą niekiedy ulegać czasowe- mu rozciągnięciu bez ich uszkodzenia, co grozi szyb- kim nawrotem zwężenia. Stwierdzenie istotnego roz- warstwienia lub niepełnego rozszerzenia jest wskaza- niem do implantacji stentu, który utrwala działanie siły odśrodkowej na ściany rozszerzanego naczynia. Proces naprawczy po uszkodzeniu trwa kilka tygodni. Polega on na formowaniu neointimy, do której migru- ją włókna mięśniowe z głębszych warstw ściany tęt- nicy. Nadmierny odczyn naprawczy nazywany jest przerostem myointimalnym, może on doprowadzić do nawrotu zwężenia po angioplastyce lub zwężenia w stencie. Współczesne techniki udrażniania i rozszerza- nia naczyń. B a lon y d o a n g i o p l a s t y k i uległy znaczącej ewolucji w stosunku do pierwowzo- ru. Są to cewniki dwukanałowe z osadzonym na koń- cu balonem wykonanym z PE, PC V lub poliuretanu, widziane we fIuoroskopii dzięki metalowym znaczni- kom. Wytrzymałość na ciśnienie wynosi dla różnych " konstrukcji od 3,5 do 17 atm. Srednica cewnika przy wprowadzaniu i wyprowadzaniu z naczynia nie prze- kracza 3 mm, natomiast średnica balonu po rozpręże- niu w zależności od potrzeb może osiągać nawet 30 mm. W zależności od średnicy rozszerzanego na- czynia cewnik leczniczy może być wprowadzony przez światło cewnika diagnostycznego, co nazywa- my techniką współosiową, lub wzdłuż prowadnika umieszczonego uprzednio w naczyniu za pomocą cewnika diagnostycznego, co nazywamy techniką wymIenną. S t e n t y n a c z y n i o w e są to konstrukcje me- talowe biologicznie neutralne, wykonane ze stali.. ni- tinolu lub tantalu. Stenty mogą być rozprężane w naczyniu za pomocą balonu wysokociśnieniowego lub rozprężać się samodzielnie na skutek własnej sprężystości czy pamięci termicznej. Mogą być sztywne lub giętkie. Różni je podatność na zgniata- nie, gęstość utkania, grubość filamentów, sposób ]110- cowania do ściany naczynia. Po rozprężeniu stanowią cylindryczną siateczkę, podtrzymującą okrężnie ścia- nę naczynIa. S t e n t - g r a f t Y są to konstrukcje, w których sten ty stanowią rusztowania dla protez chirurgicz- nych wykonanych z Dacronu lub Goretexu. Krańco- we, niepowleczone fragmenty stentu stanowią pier- ścienie mocujące protezę do światła naczynia. Współczesne instrumenty dostawcze, umożliwiające u]l1ieszczenie stent-graftu w naczyniu, mają średnicę od 3 do 8 mm. Z tego względu do wykonania zabiegu niezbędny jest niekiedy dostęp chirurgiczny do tętni- cy biodrowej zewnętrznej. A t e rek t o m y są to urządzenia służące do me- chanicznego niszczenia zmian miażdżycowych. W zależności od założeń konstrukcyjnych rozdrab- niają patologiczne tkanki do mikrocząsteczek lub tną je na większe fragmenty, usuwane na zewnątrz. Przy- kładem może być Rotablator - cewnik zakończony oliwką z powierzchnią ścierną, napędzany do 100 000 obrotów/min, który może być używany jako samo-
13.6. Przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa 477 t -4 dzielne urządzenie udrażniające w naczyniach o śred- nicy 2-3 mm. W naczyniach o średnicach większych pozwala na uzyskanie kanału pierwotnego, który po- szerza się następnie balonem angioplastycznym. U r z ą d z e n i a l a s e r o wenie znalazły dotąd powszechnego zastosowania w chirurgii wewnątrzna- czyniowej. Niszczenie blaszki miażdżycowej odbywa się na drodze oddziaływania wiązki światła pocho- dzącej ze źródła argonowego, neodymowego lub kse- nonowego, przewodzonej światłowodem o średnicy cewnika naczyniowego. Końcówkę stanowi synte- tyczny szafir. Główne problemy wynikają z trudności w dostarczaniu dużej energii przy niewielkim efekcie termicznym. W przypadku zastosowania urządzeń la- serowych do wytworzenia kanału pierwotnego kolej- nym etapem zabiegu jest poszerzenie kanału balonem angioplastycznym. . Wskazania do angioplastyki. Kwalifikacja pa- cjentów do zabiegów wewnątrznaczyniowych obej- muje w każdym przypadku: ocenę istotności hemody- namicznej zwężenia, wskazania kliniczne wynikające z zaawansowania choroby niedokrwiennej o swo- istym dla obszaru anatomicznego obrazie, stan ogól- ny pacjenta i miejscowe warunki patomorfologiczne w odwzorowaniu angiograficznym. Za z w ę ż e n i a i s t o t n e uważa się takie, które powodują redukcję średnicy naczynia o ponad 50%, co odpowiada zmniejszeniu pola przekroju o 70%, i spadek ciśnienia transstenotycznego o ponad 15 mm Hg. N a c z y n i a w i e ń c o w e - dobrymi kandyda- tami do zabiegu angioplastycznego są pacjenci płci męskiej, poniżej 70. roku życia, z chorobą jednona- czyniową i pojedynczym zwężeniem, ujen1nym wy- wiadem w kierunku zastoinowej niewydolności krą- żenia, z frakcją wyrzutową lewej komory powyżej 40%, stabilną postacią dusznicy bolesnej, zwężeniem typu A mniejszym niż 90% światła tętnicy. Zwężenie typu A w charakterystyce koronarogra- ficznej oznacza zwężenie krótsze niż 10 mm, koncen- tryczne, łatwo dostępne dla cewnika, ullliej scowione w niezagiętym odcinku tętnicy (mniej niż 45°), o gładkich obrysach, bez istotnych zwapnień, niekry- tyczne, poza miejscelll rozgałęzienia, nieprzechodzą- ce na główne odgałęzienia, bez skrzepliny. Grupa zwiększonego ryzyka obejmuje pacjentów starszych, powyżej 65 lat (zwłaszcza kobiety), pa- cjentów z cukrzycą, po przebytym zawale serca, z chorobą wielonaczyniową, chorobą pnia tętnicy wieńcowej lewej, z dużym obszarem mięśnia serco- wego zagrożonym uszkodzeniem, frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 30%, z odchodzącymi dystal- nie od miejsca zwężenia odgałęzieniami tętniczymi zaopatrującymi duży obszar mięśnia sercowego, ze zwężeniami typu B i C przekraczającymi 90% światła tętnicy. T ę t n i c e n e r k o w e - wskazaniem do angio- plastyki może być nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, . i ( .. j j ł niewydolność nerek lub upośledzenie czynności ze zmniejszeniem masy nerki w przebiegu zwężenia tęt- nicy nerkowej. Rokowanie dotyczące wyleczenia nadciśnienia jest lepsze u pacjentów młodych, zwłaszcza kobiet do 30. roku życia, lub pacjentów po 50. roku życia z nagłym wystąpieniem nadciśnienia, zwłaszcza fazy przyspieszonej, u których aktywność reni nowa osocza w teście z kaptoprilem jest znalllien- nie wyższa, a badanie angiograficzne wykazuje obec- ność zmian podatnych na angioplastykę (patrz ryc. 13.6) . Zmiany o typie zwyrodnienia włóknisto-mięśnio- wego błony środkowej ("sznur pereł") lub wewnętrz- nej, położone w dystalnym odcinku pnia tętnicy ner- kowej, i krótkie, koncentryczne, niezwapniałe zmiany miażdżycowe, położone w proksymalnym odcinku pnia tętnicy nerkowej, stanowią dobre wskazania do angioplastyki. Równie dobre wyniki daje rozszerzanie zwężeń w zespoleniach chirurgicznych, w tym z tętnicą nerki . . przeszczepIOnej. Gorsze rokowania występują LI pacjentów z prze- wlekłym nadciśnieniem, po 60. roku życia, ze zwęże- niami długimi, zwapnienialni ścian, owrzodzeniami w blaszkach miażdżycowych, w zwężeniach o innej etiologii i umiejscowieniu w obrębie OStiU/11, tzn. w pierwszych 15 mm tętnicy. W tym ostatnilll przy- padku wskazana jest doraźna implantacja stentów. Niewydolność nerek o charakterze postępującym po- . . . .. '" . . . jaWla SIę zazwyczaj u pacJentow ze zwęzenIamI tęt- nic zaopatrujących jedną nerkę, w tym przeszczepio- ną, lub z obustronnymi zwężeniami tętnic nerkowych. Czynniki rokownicze dotyczące powodzenia zabiegu są podobne do przedstawionych wyżej. N a c z y n i a koń c z y n d o l n y c h - z punktu widzenia klinicznego dobrymi kandydatami do an- gioplastyki są pacjenci w grupie [I Fontaine' a, tzn. z chromaniem przestankowym pojawiającym się po przejściu maksymalnie 200 m. Gorsze wyniki uzy- skuje się u pacjentów z cechami niedokrwienia (gru- pa III - bóle spoczynkowe, IV - martwica i owrzo- dzenia), szczególnie obciążonych cukrzycą lub prze- wlekłym nikotynizmem. Z punktu widzenia oceny angiograficznej lepiej rokują zwężenia krótkie, niezwapniałe, koncentrycz- ne gorzej - niedrożności, długie zwężenia, okrężne . . "'. ... masywne zwapnIenIa sClany naczynIoweJ, rozsIane, wielopoziomowe zmiany, blaszki miażdżycowe z wi- docznymi owrzodzeniami. Odcinki zwężeń i niedroż- ności, które uważa się za dobre wskazanie do angio- plastyki, różnią się dla poszczególnych pięter naczy- niowych. W obrębie tętnic biodrowych dobrym wskazaniem są zmiany poniżej 3 cm długości, w tęt- nicach udowych powierzchownych do 7 cm, w obrę- bie tętnic goleni do l cm. W przypadku zastosowania stentów długość zmian w tętnicach biodrowych prze- staje mieć zasadnicze znaczenie. W odniesieniu do tętnic udowych, pomimo zastosowania stentów, wy- niki są gorsze w grupie pacjentów ze zwężeniami
478 13. Radiologia zabiegowa przekraczającymi 10 cm. Złe rokowanie występuje w przypadku zmian w miejscach zgięciowych. Objawy niedokrwienia skłaniające do podjęcia le- czenia zabiegowego mogą występować we wszyst- kich obszarach naczyniowych. Objawy kliniczne są swoiste w zależności od umiejscowienia. Wskazaniem do angioplastyki n a c z y ń t r z e w n y c h są objawy chromania jelitowego. W przypadku zwężenia t ę t n i c y P o d o b o j - c z y k o w e j celem angioplastyki jest leczenie nie- dokrwienia kończyny górnej - "zespołu podkradania" (patrz str. 456). W przypadku zwężeń tętnic o d c h o d z ą c y c h o d łuk u a o r t y objawy mogą przyjąć formę napadowego przemijającego nie- dokrwienia (TIA). Wskazaniami do angioplastyki i implantacji sten- tów w t ę t n i c a c h s z Y j n Y c h w e w n ę t r z - n y c h są zwężenia: pooperacyjne, umiejscowione przy wysokim podziale tętnicy szyjnej wspólnej (CII-C llI ), mnogie, związane z niedrożnością drugiej tętnicy szyjnej wewnętrznej lub z rozwarstwieniami. Coraz częściej dyskutuje się wskazania do implanta- cji stentów i angioplastyki tętnic szyjnych wewnętrz- nych. Dobrym wskazaniem do zabiegów wewnątrzna- czyniowych są również zespoły wynikające z obec- ności zwężeń lub niedrożności w obrębie d u ż y c h n a c z y ń ż Y l n y c h. Między innymi zespół żyły głównej górnej oraz upośledzenie przepływu w prze- tokach dializacyjnych. Wyniki angioplastyki wewnątrznaczyniowej. Wyniki angioplastyki należy rozpatrywać w dwóch kategoriach: wyniku technicznego i wyniku klinicz- nego. Za w y n i k t e c h n i c z n y bardzo dobry uważa się poszerzenie naczynia o co najmniej 20% z resztkowym zwężeniem mniejszym niż 30% średni- cy i gradientem ciśnień nie przekraczającym 10 mm Hg. W przypadku obecności częściowego zwężenia wynik 30-50% uznawany jest za dobry. Zwężenie resztkowe przekraczające 50% średnicy świadczy o niepowodzeniu zabiegu. Wystąpienie w czasie za- biegu powikłań trwale obciążających pacjenta jest również kryterium kwalifikującym zabieg jako nie- udany. W y n i k k l i n i c z n y zależy od bardzo wielu czynników. Stosuje się odrębne kryteria dla różnych obszarów naczyniowych. Dobre wyniki p o s z e r z a n i a t ę t n i c w o d c i n k u a o r t a l n o - b i o d r o w y muzy- skuje się średnio w 92% przypadków. Uwzględniając doraźne niepowodzenia, u 70% pacjentów można oczekiwać dobrego wyniku w obserwacji 5-letniej. W grupie pacjentów z krótkim odcinkiem zwężenia i objawami klinicznymi ograniczonymi do chromania przestankowego skuteczność zabiegu wynosi 93%, a po 5 latach 83%. W przypadku pacjentów z odcin- kową niedrożnością naczyń i objawami niedo- krwienia kończyny skuteczność doraźna wynosi 83%, a w obserwacji 5-letniej 26%. Powikłania zabiegu zdarzają się wokoło 3% przypadków. W odcinku udowo-podkolanowym doraźne powodzenie zabiegu uzyskuje się średnio w 89% przypadków, ale po 5 latach spada ono do 45%. W grupie pacjentów ze zwężeniem tętnicy i objawa- mi chromania przestankowego dobre wyniki osiąga się doraźnie u 95% operowanych i u 83% po 5 latach. W przypadku niedrożności z objawami niedokrwie- nia udrożnienie jest możliwe u 75% pacjentów, ale tylko 120/0 wykazuje dobry wynik po 5 latach. Istotne powikłania występują w 2% przypadków. Wyniki uzyskane w czasie angioplastyki t ę t n i c g o l e n i w grupie pacjentów ze zwężeniami tętnic są dobre w 93% przypadków, a po 3 łatach 65% pacjen- tów można uznać za wyleczonych. Znacznie gorsze wyniki uzyskuje się u pacjentów z niedrożnościami i z krytycznym niedokrwieniem, jednakże w grupie tej należy uznać za znaczący sukces odroczenie lub obniżenie poziomu amputacji kończyny. W przypadku zwężeń miażdżycowych t ę t n i c n e r k o w Y c h powodzenie techniczne zabiegu uzy- skuje się u 87% pacjentów. Poszerzenie tętnicy zwę- żonej w przebiegu zwyrodnienia włóknisto-mięśnio- wego jest możliwe u 90% pacjentów. Podobne wyni- ki uzyskuje się w przypadku zwężeń w zespoleniach chirurgicznych. W kategoriach klinicznych za wyleczenie uznawa- na jest normalizacja ciśnienia z wartościami rozkur- czowymi poniżej 90 mm Hg przy odstawieniu wszystkich leków. Za poprawne uważa się obniżenie ciśnienia rozkurczowego o 15% przy zachowaniu po- przednio stosowanego leczenia lub zmniejszeniu da- wek leków. W przypadku pacjentów ze zwężeniallli na tle miażdżycy wyleczenia obserwuje się wokoło 15% przypadków, zaś poprawę - w 44%. W grupie pacjentów ze zwyrodnieniem włóknisto-mięśniowym wyleczenie występuje znacznie częściej - w 59%, a u 33% pacjentów obserwuje się poprawę. W przy- padku występowania niewydolności nerek o charak- terze postępującym skuteczne poszerzenie tętnicy jednej nerki lub przynajmniej jednego zwężenia, w sytuacji zwężeń obustronnych, pozwala na regresję zmian w ł /3 przypadków i stabilizację u ł /3 pacjentów. Istotne powikłania występują wokoło 7% przypad- ków.
r 13.7. Wewnątrzwątrobowe zespolenia wrotno-systemowe (TI PS S) 479 13.7 WEWNĄTRZWĄTROBOWE ZESPOLENIA WROTNO-SYSTEMOWE (TIPSS) ł Pierwszy zabieg wykonał w 1988 roku Ritcher. Wskazaniami do tego typu zespolenia są: krwa- wienia z żylaków przełyku oporne na leczenie farnla- kologiczne i skleroterapię, krwawienie z żylaków ek- topowych lub z błony śluzowej żołądka, a także wo- dobrzusze w przebiegu marskości wątroby, zakrzepi- cy żył wątrobowych lub zakrzepicy żyły wrotnej. Przeciwwskazaniem jest ciężka niewydolność wątroby lub prawej komory t .. ..' , .. " " '" ., ';'t: .. . c':.' ,,:, : .(.. '. . .. :.'" '<-" ." ":=: :r " --.'''1'';'::'" f ....., " .t ..:. ))?'! Ił-.t ;r.;,ł' "," '\' 1-: . 'r?( . ł. <t:. .,< ( ," . ,":.. , , .. " ':t .'. > . :-' ,< ,",,::,,,....:;...4"',;1 h}' , .: ... ,,' " , '1 ,', ". -.;;:.t I",., 1 ..iJ:;: : ,J -',,) .. {' f 2 (:, .. . , . '5" . -:'.: ...... ' :-; ,; ,. . :!. 'łł-:-=:k' , '. '.. "."i ., . - ": .r '*.. a \. ;! "- '- .1 '.. ;A' :II:! , < j ".:.>} .' ,> ,. J I ł J 'I. Ryc. 13.7. Nadciśnienie wrotne w przebiegu marskości wą- troby: a - portografia bezpośrednia z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną. Krążenie oboczne (strzałki) przez żyłę żołądkową lewą w kierunku żył przełyku. l - i:yła wrotna, 2 - żyła śledzionowa; b - stan po implantacji stentu (strzał- ki) lniędzy gałąź żyły wrotnej i żyłę wątrobową. W dal- SZYlD ciągu widoczny wsteczny odpływ krwi cieniującej przez żyłę żołądkową lewą c - w następnej fazie zabiegu dokonano embolizacji żyły żołądkowej lewej. Widoczny ki- kut żyły (strzałka). Technika zabiegu. Zabieg wykonuje się z dostępu przez żyłę szyjną. Po zacewnikowaniu żyły wątrobo- wej wprowadza się do niej długą, zakrzywioną igłę lub system współosiowy i pod kontrolą USG dokonu- je przekłucia do gałęzi wewnątrzwątrobowej żyły wrotnej. Kanał przekłucia poszerza się do 8- 10 mm i wypełnia stentami w całym przebiegu. W razie ko- nieczności dostęp można wykorzystać do doraźnej embolizacji żylaków przełyku Zabieg kończy się po- miarem gradientu ciśnień między układem wrotnym ? , , II ' ,'' '. -:-... ".' , . . ". "( '." ' . ,;. .-, .-.- >-; . -:' . ..... ' . .. . . . . ' . .. ."- , " -;. .' .., .'<-:" . ,< i' tt. . ._ -; ".". '. <I. " " , $; <I, " b x ".', .:::: . r ".-," ., I . , V ',i.. . '.. .... ...... . .' . . . :-- :" . . - .. . . ... .. .- .. ".- <. . ;" rt . ...... '" ł ,. , ,- .. -:t ; łI.'. . ,...1\ ,rr" ":1"'. . < , .,. ; ". ł. ' .1 '" " . , > . ,i." ::_.,: > , " , l.. . ; ... . . C :', .,". ""<',::.:.., "'<' .. .L . _..t.i:"' ':" ',J' 't, ,'''''1 :.&w.' ."..a: ",
480 13. Radiologia zabiegowa i systemowym; nie powinien on przekraczać 12 mm Hg (ryc. ] 3.7). Wyniki. W ośrodkach wyspecjalizowanych powo- dzenie doraźne - wytworzenie zespolenia - możliwe jest w 97% przypadków. Skuteczność w zwalczaniu ostrych krwotoków określono na 9] %. Ponowne krwawienia w obserwacji 2-letniej pojawiają się u 21 % pacjentów. Skuteczność w leczeniu wodobrzu- " sza określono na 65% przypadków. Smiertelność 30- -dniowa wynosi około l ] % i dotyczy głównie pacjen- tów w grupie Childa C. U około 20% pacjentów nale- ży się spodziewać pogorszenia lub wystąpienia ence- falopatii. W ciągu roku u około 42% pacjentów konieczna jest reinterwencja ze względu na zwężenia w stencie lub w obrębie żyły wątrobowej. Powikłania. Do możliwych powikłań należy wy- tworzenie wewnątrzwątrobowych połączeń tętniczo- -żylnych lub żylno-żółciowych w przebiegu kanału wkłucia, wymagających embolizacji. Innym l11ożli- wym powikłaniem jest przekłucie do jamy otrzewnej. Najgroźniejszym powikłaniem jest zewnątrzwątrobo- we wykonanie zespolenia, które prowadzi do groźne- go krwawienia. 13.8 , ZASTOSOWANIE STENT-GRAFTOW , W CHOROBACH NACZVN Wskazaniem do implantacji stent-graftu może być tętniak, przetoka tętniczo-żylna, perforacja lub pęk- nięcie naczynia. Niektórzy zalecają ich zastosowanie we wszystkich przypadkach udrażniania naczyń. Tętniak aorty brzusznej może być zaopatrzony wewnątrznaczyniowo pod warunkiem, że rozpoczyna się poniżej tętnic nerkowych. Zdrowy odcinek aorty poniżej tętnic nerkowych powinien mieć przynaj- mniej 15 mm długości, a jego średnica nie powinna być większa niż 30 mm. Tętniak może przechodzić na tętnice biodrowe wspólne. __' :._ __:ł ; . .-" , on oe.. . { .. ;ł- ,... t :t"'\ $ _...-ł.. ... C' , h" ' t:" . '" jI "'=.=: ' >- ,j I . .' t " .- ,,"<:.- ,.1 I':' .. y ,,{".:J ,,".. 'i. , ;.( . .. 1,. . < ") " ': a .1, .....,. II' '"... .. , tJ.;,' Tętniaki aorty brzusznej są zaopatrywane stent- -graf tarni rozwidlonymi. Główna część stent-graftu jest mocowana w aorcie poniżej tętnic nerkowych, a odnogi w tętnicach biodrowych wspólnych (ryc. 13.8). Niepowodzeniem zabiegu jest przeciek krwi do worka tętniaka obok górnego lub dolnego przyczepu, przemieszczenie stentu lub jego zakrzepica. Alterna- tywnym rozwiązaniem jest stent jednostronny. W tym przypadku w celu zaopatrzenia przeciwległej kończy- ny wykonywany jest chirurgiczny pomost nadłonowy. ..... .::in ," ,... x . . I"t "-ł--ił ,:r:i. :t. . )-:..:. < . .. 1 FI " ..! i } . !\ 't ;, j: I ," , I . < . . II' ... .... j ' . .. ,: ; .t . )< ;i;_. ,., ", .. b . ') j' $,', j s >łt,'<,, J < v < A+ W ' , ! v.l- . + < {- Ryc. 13.8. Przezskórna implantacja stentu w przebiegu tętniaka aorty brzusznej. Aortografia - tętniak aorty brzusznej poło- żony poniżej tętnic nerkowych: a - stan prLed in1plantacją stentu; b - stan po implantacji stentu.
13.10. Zastosowanie stentów w zwężeniach przełyku 481 Tętniak aorty piersiowej jest wskazaniem do im- plantacji stent-graftu prostego. Jego wymiary mogą osiągać 36 mm średnicy. W przypadku tętniaków roz- warstwiających typu B Standforda, tzn. rozpoczyna- jących się za lewą tętnicą podobojczykową, implanta- cja stentu zamyka wrota pierwotne, stanowiące drogę napływu krwi do tętniaka, i może być leczenienl osta- tecznym. Doświadczenie zespołów implantujących stent- -grafty w przypadkach tętniaków aorty wskazuje na dużą skuteczność tej techniki, ale wyniki odległe nie są Jeszcze znane. 13.9 , ., . USUWANIE ZŁOGOW ZOŁCIOWYCH PRZEZ LOZĘ PO DRENIE KEHRA Pomimo wykonywania cholangiografii śródoperacyj- nej, przeoczenie złogów w drogach żółciowych zda- rza się wokoło 5% przypadków. Usunięcie złogu przez lożę po drenie T jest możliwe w 3-4 tygodnie od operacji, gdy kanał ten ulegnie zwłóknieniu. Za- bieg polega na wprowadzeniu - w miejsce drenu Kehra - cewnika radiologicznego, który umożliwia zbliżenie się do złogu. Kolejnym etapem zabiegu jest uchwycenie złogu w koszyczek stalowy, wprowadzo- ny przez cewnik, i usunięcie go na zewnątrz. Skutecz- ność zabiegu sięga 95%. Nie wymaga on znieczule- nia i może być wykonywany w trybie ambulatoryj- nym. 13.10 , . ZASTOSOWANIE STENTOW W ZWĘZENlACH PRZEŁYKU J Wskazaniem do implantacji stentu powlekanego czy stent-graftu są nowotworowe zwężenia przełyku nie- kwalifikujące się do leczenia operacyjnego. Rzadkie wskazania obejmują przetoki przełykowe, np. przeto- ki przełykowo-oskrzelowe, zwężenia nienowotworo- we oporne na leczenie plastyką, wznowę nowotworu w zespoleniu chirurgicznym. W przypadku całkowi- tej niedrożności przełyku zabieg można poprzedzić udrożnieniem za pomocą endoskopowej laseroterapii. W przypadku zwężeń wystarczające jest pokonanie przeszkody prowadnikiem naczyniowym pod kontro- lą rentgenotelewizji. Po podaniu środka cieniującego umiejscawia się naciek nowotworowy i wprowadza samorozprężalny stent powlekany w taki sposób, aby jego końce znajdowały się w obrębie zdrowej ściany przełyku. Siła rozprężania stentu wystarcza do posze- rzenia światła w nacieczonym odcinku i powoduje szczelne przyleganie jego krańcowych, niepowleczo- nych elementów do zdrowej ściany przełyku. W rzadkich przypadkach zdarza się migracja sten- tu do żołądka (10-300/0) lub wrastanie mas nowotwo- rowych do stentu (3%). W 1,5-15% przypadków po implantacji stentu mogą wystąpić krwotoki z przewo- du pokarmowego. 4 ., Piśmiennictwo l. Castaneda Zuniga W R. i i n.: The lnechanisln of baloon angioplasty. Radiology, 1980, 135, 565-571. 2. Hashal Z. J. i in.: Transjugular intrahepatic portosyste- mic shunt stenosis and revision. Early and Inidtenn re- su1ts; AJR, 1994, 163,439-444. 3. Mathias K. D. i in.: Percutaneous translunlinal angiopla- sty of proximal subclavian artery occlusions. Cardio- vasco Intervent. Radiol., ] 993, 16, 214-218. 4. Matsi P. J. i in.: Chronic critical lower limb ischelnia prospective trial of angioplasty with 1-36 month follow up. Radiology, 1993, 188, 381-387. 5. Me Lean G. K., Jordan H. A.: Percutaneous transhepatic biliary drainage. Comlnents and recommendations. Se- lnin. lntervent. Radiol., 1985, 2, 69-73. 6. Sos T. A. i in.: Percutaneous translulninal angioplasty for renovascular hypertension due to artherosclerosis and fi- broll1uscular dysplasia. N. Engl. J. Med., 1983, 309, 274-279. 7. Szczebro- Trojanowska M. i in.: Wyniki przeLnaczynio- wego leczenia chorych z tętniakami aorty brzusznej przy użyciu rozwidlonych stent-graftów aortalnych. Pol. PrzegI. Rad., 2002, 67, l, 29-34.
RADIOLOGIA PEDIATRYCZNA Andrzej Marciński, Michał Brzewski, Agnieszka Biejat, Krystyna Potocka, Anna Tarnowska Podstawy diagnostyki obrazowej osób dorosłych i dzieci są w znacznej mierze wspólne. Odrębności radiologii pediatrycznej dotyczą przede wszystkim wskazań do badania, algorytmów procesu rozpo- znawczego, a w niektórych przypadkach również za- sad interpretacji wyników badań. Niniejszy rozdział przedstawia niezbędne dla każdego lekarza minimum informacji na ten temat. 14.1 , OSRODKOWY UKŁAD NERWOWY Niżej przedstawiamy naj częstsze wskazania do dia- gnostyki obrazowej ośrodkowego układu nerwowego. Okres noworodkowy: . wady budowy mózgu stwierdzane w życiu płodo- wym, . mała masa urodzeniowa - wcześniactwo (ryc. 14.1 ), . uraz porodowy, . zaburzenia oddychania w okresie okołoporodo- wym, . nieprawidłowości w badaniu neurologicznynl, . rozszczep kręgosłupa i przepuklina oponowa oraz oponowo-rdzeniowa (patrz str. 435, 436). j "ł. - ':t.d(:(P, -. .. ł, . -: -"'-::t mw.s < p sł, :ł. ,._ ,. ; .' ...rt:a:tt:1' ':....". "d "C' 't. .... ;,'.:,'.,. ,<,r .":t, nrlq:M: Gr.;:r - , G 1!'.... ?i" '::'.'=: - '. I _.:-:;. ' ,f', . ,,: ! ", ;:J > ," '. . - :- , ... < '< ł' ,;:! S::-=-- , . . .. ;:":?' T ";,> ! ' ""'" ;;;ot ,.,.. " ;:;-, '. "" ' ,'w . . ::::,. .,t}'":./:.' '. .m;.:"f<-;;. .. ' ,.' . ::' .o.:.' .:"t1-.!'f'''' $' _ "ł - ->-' .. "-' :C-::!; ", ., . . -. ,,"fi '-o >,, ,,N.; ,"",. ,....... '$. . .;;:;,,.J. . ?".; . ;:: '. , " , .. ...... " .'1 , '. J' . \.... i .- c:' ...-..: . .,... j r ,.::: .-:......-*':"y> .t')ł'. -- Dzieci w wieku powyżej l miesiąca: . nadmierny przyrost obwodu głowy, . nieprawidłowości w badaniu neurologicznym, . opóźnienie rozwoju psychoruchowego, . nieprawidłowości stwierdzone w okresie noworod- kowym. W diagnostyce chorób ośrodkowego układu ner- wowego u dzieci stosowane są różne metody obrazo- wania (tab. 14.1). Zawsze jednak stosowana metoda musi być odpo- wiednia do typu patologii, której poszukujemy u ba- danego pacjenta (tab. 14.2). .". .....,. (, "-1' ., H 1tt1' . 'h > ./'ł Itł.ł< ł.> f, f RADIOL PEDIAT.., . W'WA . . I , . < . '!I . 10:083 . oj I.. ,f.?1ł f,m Pd!,p. l' ,Fr .': 9.7 en :,.>, : ',' " , Mapa DynRg SSdB ,- ersist Med ł- Rate Med r D Opt:R.es Ki. ;,/';-:,. ,-;\;.. . .,:.. S I r-li ,J . .....; to C _,. . ;::» '_::-;'" ... .i ( ,..... ,.t ." , > L:" >/. ,,-- . . <': },- .',!" .",,; ,4, tr, . . A ..,:.. 1.' ", , . :::j ; .::...it . '. ". > . n, '." ' . ... . . ' : :-:i"+ ': "L,' '< . '. ..' '..'. "'-. .. ".7 ł" .,.t"..:.'t .."".....;. .'' '''" . ... ., . , ""':i;.; "'P"!.. *".! . . ... , I .. " . .-.:;-. _ v<'-' ..- .;::: r .. .ff ..,.... . ... ",. -i-.....:f;;._, '- _.«:,'. < ..:.; ,.- . / <' , , I.,,!:,,: '. M' ,A I , « :; n b Ryc. 14.1. usa przezciemiączkowa: a - przekrój czołowy; b - przy strzałkowy. Wcześniak 2-dniowy. Stan po niedotlenieniu i krwawieniu śródczaszkowym IV stopnia. Wodogłowie powylewowe, rozległe skrzepy w konl0rze bocznej lewej i w komo- rze III, ognisko martwicy rozpływnej okolicy przykoJllorowej lewej.
14.1. Ośrodkowy układ nerwowy 483 Tabela 14.1 Metody obrazowania w diagnostyce ośrodkowego układu nerwowego Metoda Zalety Zdjęcie rentgenowskie szeroko dostępne obrazuje całość układu kostnego Badanie ultrasonogra- ficzne bezpieczne uwidacznia tkankę mózgową, przestrzenie pły- . / nowe wewnątrz- I zewnątrzmozgowe bez preIl1edykacji można wykonać przy łóżku chorego łatwo powtarzalne mały koszt badania TOIl1ografia kompute- rowa bardzo dobrze obrazuje części kostne i dobrze struktury mózgu badanie szybkie badanie powtarzalne Rezonans magnetycz- ny bardzo dobrze obrazuje tkankę mózgową. Il1ÓŻ- dżek, pień mózgu i rdzeń kręgowy możliwe obrazowanie naczyń Angiografia bardzo dobre uwidocznienie układu naczynio- weao b Tabela 14.2 Wady uwidacznia prawie wyłącznie zmiany w czę- ściach kostnych nie wykrywa około 30% złamań kości czaszki naraza na napromIenIenIe zbyt słabo uwidacznia tylną jamę czaszki nie dostarcza informacji o kościach słabo wykazuje zIl1iany niedotlenieniowe oraz zapalne tkanki mózgowej słabo wykazuje zaburzenia migracji neuronów naraża na pronlieniowanie rentgenowskie trudne obrazowanie rdzenia kręgowego badanie trudno dostępne ograniczone obrazowanie części kostnych u dzieci często konieczna co najmniej prenle- dykacja duży koszt badania o tkance Inózgowej i układzie kOll1orowym in- formuje tylko pośrednio badanie inwazyjne naraza na napromIenIenIe Znaczenie poszczególnych metod obrazowania w wybranych jednostkach chorobowych ośrodkowego układu nerwowego li dziec i Patologia Zdjęcie usa TK MR ANGIO przeglądowe Krwawienie O ++/+++ +++ +++ + Niedotlenienie O +/0 +++ +++ O Guzy nadnamiotowe +/0 ++ +++ +++ + podnamiotowe O + ++ +++ + Wady rozwojowe (poza naczy- +/0 ++ +++ ++++ +/0 niowymi) Wady rozwojowe naczyniowe O +/0 ++ ++ ++++ Uraz głowy +/0 + +++ ++ +/0 o - lnetoda nieprzydatna, + - I11ała wartość diagnostyczna, ++ - badanie wartościowe, +++ - badanie bardzo dobrze obrazujące patologię. ++++ - badanie zdecydowanie najlepsze ANGIO - arteriografia, MR - rezonans n1agnetyczny, TK - tomografia k0I11puterowa, USG - ultrasonografia przezciellliączkowa W okresie noworodkowym i wczesnonienl0wlę- cym ultrasonografia przezciemiączkowa jest metodą najczęściej stosowaną, choć nie jedyną. Jeśli np. u 4-miesięcznego niemowlęcia badanie neurologiczne wykazuje odchylenia od normy świadczące o zmia- nach ogniskowych (np. po przebytym urazie głowy), należy wykonać badanie TK, a nie badanie USG. Obowiązuje również następująca zasada: jeżeli wy- stępują objawy ogniskowe, a pierwsze badanie obra- zowe nie wykazuje zmian, trzeba wtedy zastosować
484 14. Radiologia pediatryczna inną metodę diagnostyczną albo też powtórzyć pierw- sze badanie w kIótkim odstępie czasu. Zasady dia- gnostyki neuroradiologicznej u dzieci i dorosłych są podobne, z wyjątkiem niektórych problemów okresu noworodkowego. Warto zapamiętać jednak następu- jące stwierdzenia: . Guzy ośrodkowego układu nerwowego są naj- częstszymi nowotworami w 1. roku życia. . Sam fakt zaistnienia urazu głowy nie jest wskaza- niem do diagnostyki obrazowej; naj częstszym wskazaniem są nieprawidłowe objawy neurolo- . glczne. 14.2 , UKŁAD KOSTNO-MIĘSNIOWY Diagnostyka obrazowa chorób układu kostno-mięś- niowo-stawowego jest pod względem częstości wy- konywanych badań drugą po diagnostyce chorób na- rządów klatki piersiowej. Najczęstszymi wskazaniami do badania narządu ruchu są: Tabela 14.3 . uraz, . bój o niewyjaśnionej etiologii, . wrodzone wady układu kostno-mięśniowego, . choroby metaboliczne, . nowotwory układu kostno-mięśniowego (pierwot- ne i przerzutowe). Metody obrazowania stosowane w diagnostyce układu kostnego, ich zalety i wady Meooda Zcty Zdjęcie rentgenowskie obrazuje całą badaną część ciała szeroko dostępne pozwala zaplanować dalszą diagnostykę obrazową Ultrasonografia pozwala na ograniczoną oce- nę mięśni, ścięgien i chrzą- stek dobrze obrazuje przestrzenie płynowe pozwala ocenić dynalniczną ruchomość ścięgien, sta- , wow Tomografia kOlnpute- rowa najdokładniej obrazuje struk- turę kostną dobrze obrazuje jalnę szpiko- wą dość dobrze obrazuje tkanki miękkie Rezonans magnetycz- ny naj dokładniej obrazuje chrząstki, łąkotki, tkanki miękkie, szpik dostarcza infonnacji o tkance kostnej nie jest znana szkodliwość Scyntygrafia można uwidocznić cały układ kostny czuła metoda w di agnostyce zl11ian przerzutowych, sta- nów zapalnych Wady .łby t słabo uwidacznia Llniany w częściach miękkich i w tkance chrzestnej nie daje informacji o szpiku naraża dziecko na naprolnie- nienie nie daje infonnacji o struktu- rze kostnej 1 szpiku Inało precyzyjna nletoda w diagnostyce zmian poło- żonych wewnątrz stawów słabo obrazuje chrząstki oraz łąkotki . . . naraza na napromIenIenIe nie daje dokładnych informacji o strukturze kostnej nie obrazuje struktury kostnej, tkanek miękkich i szpiku bardzo słaba rozdzielczość Uwagi najczęściej wykonywane bada- nie, w 90% przypadków, jako jedyne i dające wystar- czające informacje do po- stawienia diagnozy wykorzystywana często, ale też często wymaga uzupeł- nienia o badanie MR szerokie zastosowanie w Pol- sce wynika w dużej mierze z małej ilości aparatow MR ciągle mało dostępna metoda, godna szerszego stosowania stosowana w wybranych sta- nach klinicznych
14.2. Układ kostno-mięśniowy 485 W diagnostyce obrazowej chorób narządu ruchu znajduje zastosowanie wiele metod (tab. 14.3). Pod- kreślić jednak należy, że nie ma jednej metody mogą- cej dostarczyć lekarzowi wszystkich informacji o sta- nie układu kostnego oraz mięśniowo-stawowego. Do prawidłowej oceny układu kostnego konieczna jest znajomość anatomii rozwojowej dziecka i wielu patologii występujących tylko w tej grupie wiekowej. Musimy pamiętać również, że układ kostny dziecka jest swoistym "lustrem", w którym odbijają się naj- rozmaitsze zaburzenia funkcjonowania organizmu. Zaburzenia tempa wzrastania i dojrzewania organi- zmu mogą być wykryte dzięki ocenie tzw. wieku kostnego, ocenianego na podstawie kolejności poja- wiania się poszczególnych jąder kostnienia w nasa- dach, przynasadach i apofizach kości (patrz str. 384). 14.2.1 Wybrane problemy diagnostyki narządu ruchu 14.2.1.1 Dysplazja stawów biodrowych Dysplazja stawów biodrowych polega na niedosta- tecznym, dla prawidłowego ustawienia kości udowej, najpierw nachyleniu, a później także wymodelowaniu stropu panewki stawu biodrowego. Powodować to może następcze przemieszczanie się kości udowej, ze zwichnięciem kości udowej włącznie. Badanie ultra- sonograficzne jest najlepszą metodą diagnostyczną w pierwszych miesiącach życia dziecka (ryc. 14.2). Później konieczne może być wykonanie zdjęcia rentgenowskiego, a w szczególnych przypadkach ba- dania - MR i/lub TK. 14.2.1.2 Uraz Uraz jest najczęstszą przyczyną badania rentgenow- skiego układu kostnego. W razie podejrzenia złama- nia konieczne jest wykonanie dwóch zdjęć, w płasz- czyznach prostopadłych do siebie (najczęściej zdjęcie przednio-tylne i boczne badanego odcinka kostnego). Uwaga: Należy podkreślić, że wskazaniem do wy- konania badania nie jest przebyty uraz, ale jego na- stępstwa kliniczne. "Rutynowe" wykonywanie badań rentgenowskich kośćca po niewielkim urazie, niejed- nokrotnie przed badaniem klinicznym pacjenta, jest klasycznym przykładem nadużywania metod radiolo- gicznych. Oto typy złamań kości występujące tylko u dzieci: . złamanie typu "zielonej gałązki" - kiedy wygięta kość pęka po stronie przeciwnej w stosunku do miejsca urazu, zaś okostna utrzymuje oba odłamy we wzajemnej łączności (ryc. 14.3) (patrz str. 421 ) 4SdB Mad M«d :Rls , · >f' ;;:i 4T;:""'""," " ..... . '-J. . ... .... i': . (¥,' .t ;,. .-> > . -; - .. , ł .... ... . ';" ... >' ". ","'16;< . . ł . '. = . . -:, ... . ;: ,..,y s '" . C>,,"',,::?:;,:> ¥ f-:,,-,:., ,"o .' . I.).. . " -., -: .<-., ".:. '. >- '. . ., -: ....... , . , ... . ... .. ., .. , (, "Ą ".::..: :y.' "'"':;. "'to . '. , , -<1>:"." " ". .. .,' ;""',," ',"""'. ' , " > .. ,J, ;.': ",!:.,;, > .:.' .;«."'A"" . 't .- '" . < :" f/:- ,,;,,;:,';'I '':; . <. '* :- . . "(' Ą ' . .. . I. . ... .. I '. ., " > DEX ) ," )) ."" >":' , .. .,. ,.. ) a O,":: , , . ... I I ...... 1'" ..... "'W ,. ,'.' ' "v, ".:_.. .. .,. ,. . . . <. . , ,<, 'C,' '..... ' '< <' ...... , '. '.:;h .:t. . . . *._«....... '>. ..:.: /.'.{;,..(.:. :.. .1 i<: .... ,.v);- 'tli; O" < '" M , . " H ,) "( oC- ,< . .: . :., . .. A >- .-..);. , > ..... ...' ;00-;:.. (.« (#: .... . ., .. \ .. .... , - . <. < . 'i ...- <i: ': , . . . . . . .,. .V. _ . "".. , . o- 11. , ' b Ryc. 14.2. Badanie stawów biodrowych wg metody Grafa: a - nienl0wlę 2-miesięczne, staw prawidłowy; b - nienlow- lę 6-tygodniowe, dysplazja panewki stawu biodrowego le- wego. Niedokształcona panewka oznaczona strzałkanli. <'<f ! t ! , ,. <. " , '. < : ( +- """-- ,... 'i-O Ryc. 14.3. Dziecko 4-1etnie. Złamanie podokostnowe dal- szej części trzonu kości prolnieniowej lewej.
486 14. Radiologia pediatryczna . uszkodzenie chrząstki wzrostowej przebiegające ze złamaniem (lub bez złamania) przylegających części kostnych oraz z przemieszczeniem lub bez przemieszczenia nasad (epifizeoliza); . złamanie odkształceniowe, gdy kość ulega wygię- ciu, ale nie stwierdza się przerwania ciągłości be- leczek kostnych; . oderwanie przyczepów l11ięśni wraz z odpowiada- jącymi im jądrami kostnienia (np. nadkłykci kości ramiennej). Uwaga: Uszkodzenia chrząstki wzrostowej wy- krywane są nierzadko dopiero w chwili stwierdzenia zaburzeń wzrastania i modelowania kości. Badaniel11 z wyboru w tych przypadkach jest rezonans magne- tyczny. Jeżeli stwierdza się liczne złalllania kostne u l11ałe- go dziecka (np. w okolicach przynasadowych, tyl- nych części żeber), należy rozważyć możliwość ist- nienia tzw. zespołu bitego dziecka lub chorób wro- dzonych (np. wrodzona łamliwość kości) (patrz str. 389). 14.2.1.3 Zapalenie kości U dzieci zapalenie kości zwykle jest wynikiem po- socznicy, znacznie rzadziej szerzenia się procesu przez ciągłość z otaczających tkanek miękkich. Objawy kliniczne wyprzedzają pojawienie się zmian widocznych na zdjęciach rentgenowskich o 7-[4 dni. W tej fazie właściwie jedynie badanie izotopowe może wykazać zmiany kostne i potwier- dzić rozpoznanie kliniczne (patrz str. 484, 510). Przy- datne może być także badanie ultrasonograficzne, umożliwiające ocenę zmian w częściach miękkich. Badania TK i MR wykorzystywane są zwykle w dia- gnostyce stanów przewlekłych. Jednakże w przypad- ku niejednoznacznego wyniku badania scyntygraficz- nego lub zajęcia stawu przez proces zapalny, wynik wcześnie wykonanego MR może być decydujący dla rozpoznania klinicznego. 14.2.1.4 Martwice aseptyczne Martwice aseptyczne występują często i mogą doty- czyć każdej kości. U podstaw ich rozwoju leży zabu- rzenie ukrwienia jądra kostnienia. Objawy kliniczne w wielu przypadkach decydują o rozpoznaniu choroby, a celem wykonania zdjęcia rentgenowskiego nie jest potwierdzenie rozpoznania martwicy aseptycznej, a wyłączenie innych zmian kostnych, np. zapalenia, guza (patrz str. 391). Najczęstszymi martwicami aseptycznymi są: cho- roba Perthesa (martwica głowy kości udowej; ryc. 14.4), choroba Osgooda-Schlattera (martwica guzo- watości piszczeli), choroba Scheuermanna (płytki graniczne trzonów kręgów). .,.--" "- <o, .', . -i.. , "" " Ryc. 14.4. Dziecko 9-letnie. Choroba Perthesa. Martwica aseptyczna głowy kości udowej lewej. 14.2.1.5 Choroby metaboliczne Rosnący wraz z dzieckiem układ kostny jest podatny na zaburzenia metaboliczne, a punkt ich wyjścia może być bardzo różny (przewód pokarmowy wątro- ba, nerki). Najczęstszymi zaburzeniami są: krzywica oraz nadczynność gruczołów przytarczycznych, roz- wijające się w przebiegu przewlekłych chorób nerek. Należy pamiętać, że najczęstszą przyczyną dużego opóźnienia wieku kostnego jest niedoczynność tar- czycy (ryc. 14.5) (patrz str. 416). .. : ..> . . Ryc. 14.5. Dziewczynka 5-letnia. Wrodzona niedoczynność tarczycy. Opóźnienie wieku kostnego, liczba i obraz jąder kostnienia w kościach ręki i nadgarstka odpowiadają wie- kowi dziewczynki 2-letniej.
14.3. Układ oddechowy i śródpiersie 487 14.2.1.6 Guzy kości i tkanek miękkich Pierwotne, złośliwe nowotwory układu kostnego u dzieci (osteosarcolna, guz Ewinga, chondrosarco- Ina), występują rzadko. Częściej występują guzy ła- godne (torbiele proste, torbiele tętniakowate, korowe ubytki włókniste i in.). Przerzuty do układu kostnego występują najczęściej, zwłaszcza w przypadku zwo- jaka zarodkowego i białaczek. Diagnostyka z111ian kostnych jest trudna i wymaga współdziałania radio- loga, klinicysty i histopatologa. Do pełnego obrazo- wania zmian guzowatych kości niejednokrotnie jest konieczne użycie zarówno zdjęcia rentgenowskiego, jak i badania TK oraz MR. 14.3 , , UKŁAD ODDECHOWY I SRODPIERSIE 14.3.1 Układ oddechowy Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej - najczęściej wykonywane badanie radiologiczne u dzieci - stano- wi pierwszy krok w diagnostyce chorób płuc i śród- piersia. Ponad 50% wszystkich badań obrazowych u dzieci to proste zdjęcia klatki piersiowej. Wielo- krotnie prawidłowa interpretacja zdjęcia umożliwia ustalenie ostatecznego rozpoznania lub zaprogramo- wanie właściwego algorytmu diagnostycznego z sze- rokiej gamy metod obrazowych, jakimi są: . zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej w innych ułożeniach (boczne, skośne, z promieniem central- nym biegnącym poziomo) lub w różnych fazach oddychania, . zdjęcia z zacieniowanYIll przełykienllbadanie przełyku, . ultrasonografia, . tomografia komputerowa, . rezonans magnetyczny, . badania izotopowe, . angiografia, angiokardiografia, . bronchografia (bronchoskopia); jedynymi wskaza- niami do bronchografii pozostały rozstrzenie oskrzeli; zwiększająca się dostępność spiralnej to- mografii komputerowej wyeliminuje niebawem także i to ostatnie wskazanie. Dobór kolejnych Inetod zależy od ich wartości diagnostycznej przy rozwiązywaniu określonego pro- blemu klinicznego, a także od dostępności metody, . ... . "'.. .. . stopnIa jej InwazYjllOSCI l narazenIa pacjenta na na- . . . promIenIenIe. Ponadto należy przestrzegać zasady odstępowania od badania rentgenowskiego narządów klatki piersio- wej zawsze wtedy, gdy jest to nlożliwe bez uszczerb- ku dla całego procesu diagnostycznego. Tak więc u dzieci i młodych osób dorosłych (poniżej 35. roku życia), u których badanie kliniczne nie wykazuje zmian w obrębie narządów klatki piersiowej, nie na- leży wykonywać tzw. rutynowych badań przedopera- cyjnych. Wprowadzenie bardziej nowoczesnych i lnnlej inwazyjnych metod całkowicie wyeliminowało prze- świetlenie z algorytmu diagnostycznego, stosowanego w rozpoznawaniu chorób narządów klatki piersiowej. Ponadto znacznie ograniczyło stosowanie tomografii klasycznej, bronchografii i badań naczyniowych. Obecnie ocena węzłów chłonnych, zmian ognisko- wych w płucach oraz struktur śródpiersia jest domeną tOInografii komputerowej. Ocena ruchomości przepo- ny, wykrycie płynu w jamie opłucnej czy w osierdziu jest dokonywana za pomocą ultrasonografii. Zaburze- nia przepływu krwi w łożysku płucnym można zobra- zować badaniami izotopowYlni, rezonans nlagnetycz- ny zaś wypiera badania naczyniowe. Specyfika budowy klatki piersiowej dzieci w róż- nym wieku oraz warunki techniczne wykonywania zdjęć powodują, że obraz narządów klatki piersiowej dziecka znacznie się różni od obserwowanego u osób dorosłych. Znajomość tych różnic jest konieczna do właściwej interpretacji zdjęć. Należą do nich: beczko- waty kształt klatki piersio!ej, wysokie ustawienie przepony, szeroki cień górnego śródpiersia, obecność dodatkowych cieni, np. fałdów skórnych, a ponadto fakt, że u Inłodszych dzieci zdjęcia wykonywane są w pozycji leżącej. Na szczególną uwagę zasługuje opierająca się na zdjęciach przeglądowych klatki piersiowej diagnosty- ka o s t rej n i e w y d o l n o ś c i o d d e c h o w e j n o w o r o d k ó w, której naj częstszymi przyczynami są: . zespół samoistnych zaburzeń oddechowych [ze- spół błon szklistych (hialinowych), RDS] - wystę- pujący głównie u wcześniaków, nawet u 900/0 dzie- ci urodzonych z masą ciała poniżej 1000 g, . zespół aspiracyjny (zachłyśnięcie się wodami pło- dowymi/smółką) - występuje częściej u dużych, donoszonych noworodków, . zespół "mokrych płuc" - spowodowany zalega- niem płynu owodniowego w pęcherzykach płuc- nych, . wrodzone zapalenie płuc, . odnla opłucnowa, płyn w jamach opłucnej.
488 14. Radiologia pediatryczna Zasadniczymi objawami umożliwiającymi rozpo- znanie powyższych stanów są zaburzenia w upo- wietrznieniu płuc. Duże znaczenie w pediatrii mają wad y r o z woj o w e p ł u c, będące często podłożem na- wracających stanów zapalnych lub zaburzeń oddy- chania. Szczególnie nasiloną duszność l110że powo- dować wrodzona rozedma płatowa. Obecność przeto- ki przełykowo-tchawiczej, refluksu żołądkowo-prze- łykowego czy wady dużych naczyń, powodującej ucisk na tchawicę i oskrzela, to kolejna przyczyna zmian w układzie oddechowym u dzieci. Nieprawi- dłowości te można wykryć za pomocą zdjęć klatki piersiowej i badania przełyku. Z a każ e n i a u kła d u o d d e c h o w e g o są naj częstszą przyczyną kierowania dziecka na badania radiologiczne klatki piersiowej. W przebiegu gron- kowcowego zapalenia płuc stwierdza się charaktery- styczne zmiany w postaci ropni, pęcherzy rozedmo- ..... ,Ij k- , ": - Ą' .1 y :.:. . l' ': ,. '. ; I "", ,{ :: , ' ot ?" j Ryc. 14.6. Dziecko 2-letnie. Ciało obce (orzeszek) w oskrzelu głównym prawym. Rozedma wentylowa płuca prawego. Algorytm diagnostyczny u dzieci z podejrzeniem ciała obcego Wywiad i badanie kliniczne l Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej / Ciało obce cieniujące l Ciało obce niecieniujące l Bronchoskopia Zdjęcie w fazie wdechu i wydechu 7 Marskość Niedodma Rozedma l /tYlowa Bronchoskopia wych, zmian opłucnowych - śledzenie ich ulllożliwia monitorowanie leczenia. Stosunkowo częstym problemem u dzieci jest po- dejrzenie c i a ł a o b c e g o w drogach oddechowych (ryc. 14.6). Niżej przedstawiono algorytm diagno- styczny w takim przypadku. 14.3.2 , Sródpiersie Szeroki cień górnego śródpiersia, spowodowany zwykle fizjologicznym przerostem grasicy, jest typo- wy dla niemowląt i dzieci do 2. roku życia. Badanie ultrasonograficzne śródpiersia jest znakomitą metodą, umożliwiającą ocenę grasicy - jej położenia, wielko- ści i struktury. Bardzo duże poszerzenie śródpiersia wymaga różnicowania ze stanami patologicznymi. Niżej przedstawiono algorytm diagnostyczny stoso- wany do ich wykrywania. I Algorytm diagnostyczny stosowany w przypadkach "poszerzenia" śródpiersia Grasica Węzły Guz chłonne śródpiersia l l USG USG Anomalie naczyniowe l USG Badanie przełyku l TK Badanie przełyku l TK ECHO MR lub ANGIO ANGIO - angiografia/angiokardiografia, ECHO - echokardiogra- fia, MR - rezonans ll1agnetyczny klatki piersiowej i śródpiersia, TK - ton10grafia k0I11puterowa klatki piersiowej, USG - ultrasono- grafia śródpiersia. Różnicując guzy śródpiersia, należy zwrócić szczególną uwagę na ich charakter (guzy lite, torbie- lowate), obecność zmian w układzie kostnym (żebra, kręgi), zwapnienia, modelowanie przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli. Około 30% guzów śródpiersia znajduje się w przednim śródpiersiu - są to chłoniaki, guzy wychodzące z grasicy, tarczycy oraz potwornia- ki. W śródpiersiu środkowym przeważają guzy zwią- zane z rozwojem embrionalnym przewodu pokarmo- wego i drzewa oskrzelowego, w śródpiersiu tylnym natomiast (ok. 40% guzów śródpiersia) - guzy po- chodzenia nerwowego.
14.4. Układ sercowo-naczyniowy 489 14.4 UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY . J Diagnostyka obrazowa w kardiologii dziecięcej zaj- muje się zgoła innymi problemami w porównaniu z kardiologią wieku dorosłego. Najczęstszymi stana- mi patologicznymi układu sercowo-naczyniowego są u dzieci wady wrodzone serca i wielkich naczyń*. Rozwój diagnostyki obrazowej spowodował, że dysponujemy całą gamą możliwych do wykonania badań, od najmniej inwazyjnych, takich jak echokar- diografia i zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej, do cewnikowania serca i angiokardiografii włącznie. I choć dysponujemy obecnie w protokole diagno- stycznym takimi badaniami, jak TK, MR czy badanie izotopowe serca, to jednak zawsze badanie rozpoczy- namy od wykonania zdjęcia rentgenowskiego klatki . . . pIersioweJ. Algorytm diagnostyczny stosowany u dzieci z wadami wrodzonymi serca ł Badania kliniczne 1 , \ EKG + Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej (AP, PA) 1 Echokardiografia + Metoda dopplerowska ; Wady nieoperacyjne 7 opera Diagnostyka M R . . Inwazyj na Cewnikowanie serca Angiokardiografia Terapia "cewnikowa" (zabieg Rashkinda, walwuloplastyka, angioplastyka, embolizacja, stenty, zamykanie ubytków w przegrodzie serca) Uwaga: Zanim przystąpisz do badania dziecka z wadą wrodzoną serca zapan1iętaj dwie podstawowe informacj e: * Wady wrodzone serca występują u około 0,89(- noworodków iywo urodzonych. . U noworodków, niemowląt i małych dzieci (dla których pozycja pionowa nie jest jeszcze pozycją fizjologiczną) zdjęcia rentgenowskie klatki pier- siowej wykonujemy w pozycji leżącej (zdjęcie przednio-tylne ). . Standardem jest zdjęcie w jednej płaszczyźnie (zdjęcie przednio-tylne); zdjęcia w ułożeniu bocz- nym nie są potrzebne**. Jakich inforlnacji, dotyczących stanu układu ser- cotvo-naczynio'vvego, pO'vvinny dostarczyć z.djęcia klatki piersio'vvej tvykonane u naszych chorych? Zdjęcia przeglądowe klatki piersiowej pozwalają wstępnie ocenić położenie, kształt i wielkość serca oraz stan naczyń płucnych (małego krążenia). Położenie serca oznaczamy w stosunku do położe- nia żołądka, wątroby, łuku aorty i drzewa oskrzelo- wego. Wielkość serca i jego kształt zmieniają się znacz- nie w zależności od fazy oddechowej - w fazie wyde- chu około 1/3 dolnej części serca rzutuje się poniżej kopuł przepony. Ponadto grasica, niekiedy bardzo duża w pierwszych miesiącach życia, może utrudniać ocenę rzeczywistej wielkości oraz kształtu serca i wielkich naczyń. Uwaga: Wielkość serca możemy oceniać na pod- stawie tzw. wskaźnika sercowo-piersiowego (iloraz poprzecznych wymiarów serca i klatki piersiowej). W prawidłowych warunkach wynosi on około 0,5. Oznacza to, że wymiar poprzeczny serca stanowi po- łowę poprzecznego wymiaru klatki piersiowej. Oceniając stan małego krążenia, bierzemy pod uwagę naczynia płucne zarówno tętnicze, jak i żylne.. w okolicach wnęk i w częściach obwodowych. Jeśli jest to możliwe, porównujemy szerokość gałęzi tętni- cy płucnej z szerokością odpowiedniego oskrzela. Ocena stanu małego krążenia, a także dane kli- niczne dotyczące występowania sinicy pozwalają uszeregować najczęściej występujące wady serca w następujące grupy: G r u p a L Wady z prawidłowym przepływen1 w krążeniu płucnym, bez sinicy, bez nieprawidło- wych połączeń między jamami serca i wielkimi na- czyniami. Zaliczamy do nich: . izolowane zwężenie tętnicy płucnej, . zwężenie cieśni aorty (ryc. 14.7), . pierścienie naczyniowe (np. podwójny łuk aorty, nieprawidłowe odejście tętnic podobojczykowych i inne). i:* Jest to następstwenl wprowadzenia echokardiografii do diagno- styki wad serca i wielkich naczy6.
490 14. Radiologia pediatryczna omr mmm. . \. .J o , a Ryc. 14.7. Noworodek 2-tygodniowy: a - zdjęcie rentge- nowskie klatki piersiowej. Zwężenie cieśni aorty, powięk- szenie serca z cechami zastoju w łożysku płucnynl b - an- giografia. Cewnik w lewym przedsionku. Dużego stopnia okrężne zwężenie cieśni aorty hipoplazja łuku aorty. G r u p a II. Wady ze zwiększonym przepływem w krążeniu płucnym, bez sinicy, z nieprawidłowYlni połączeniami między jaman1i serca i/lub wielkimi na- czyniami. Należą do nich: . ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, . ubytek przegrody międzykoJllorowej, . przetrwały przewód tętniczy (BotaIIa). G r u p a ITI. Zaliczamy tu wady w których istnieć mogą nieprawidłowe połączenia wewnątrzsercowe, nieprawidłowe odejście wielkich naczyń, którym to anolnaliom towarzyszy sinica. Stan krążenia płucne- go (od zmniejszonego przepływu aż do zastoju w małym krążeniu) zależy od anatolnii wady. W tej grupie znajdują się: . zespół Fallota, . przestawienie wielkich tętnic . całkowity, nieprawidłowy spływ żył płucnych. Znaczna czułość i dostępność echokardiografii spowodowały, że jej wyniki, wraz z wynikami bada- nia klinicznego, elektrokardiografii i przeglądowego zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, stanowią podstawę do przeprowadzenia szybkiej i wystarczają- co dokładnej diagnostyki nieinwazyjnej wad wrodzo- nych serca. Dzięki niej 60-70% chorych z wadami wrodzonymi serca jest kwalifikowanych do leczenia operacyjnego bez konieczności wykonywania cewni- kowania serca i angiokardiografii. Inną nieinwazyjną metodą diagnostyczną, stoso- waną w kardiologii, jest rezonans n1agnetyczny (MR). Metoda ta służy głównie do oceny anatolnii wady, zwłaszcza w wadach dużych naczyń choć nowa generacja aparatów MR pozwala także oceniać niektóre parametry hemodynamiczne (ryc. 14.8). , >l'1l"'" f. ..,. . ., .';,; . .' , I b '.1 A R. .' :.: ','. '"S!; P L ..:.:--: <" ..' ....:-.. . '. ....;- . .". . "Pi ). . " .. . ,. t. .. I', Iii ' :1 ,,> ":1 .t :s ,. "1;", . (, '-.) :-. .... )'t; H, iDY R\ " \.':';'' \ ",Y':' " . ,. . p.--J, .' t 14.6. ł-1Ip. eF'gre3d/45 ' '. Hjlf{J'. .11",£)"[ FOV .... 6 O « . ...,.... , 'o' : . I::... Gm . \: o,: ":" 2 o mmthOli/ . s" .:.1- 1>" . 'Iv ,L . ; - < ';>ł {.oJ - 118, L 'r A:::" : , t Ryc. 14.8. Dziecko 3-letnie. Angiografia l11etodą rezonansu 111agnetycznego. Zwężenie cieśni aorty. Inwazyjne metody diagnostyczne (cewnikowanie serca i angiokardiografia) stosowane są u 30-40% chorych. Służą one do oceny zaburzeń hemodyna- Jnicznych, anatomii zmian wewnątrz- i zewnątrzser- cowych, których wykrycie metodami nieinwazyjnymi jest trudne lub niemożliwe (takich jak zwężenie na- czyń płucnych, nieprawidłowe połączenia płucno-sy- stelnowe). Wykonuje się je także przed tzw. zabiega- mi interwencyjnymi. Są to zabiegi stanowiące albo alternatywę w stosunku do leczenia operacyjnego, albo też będące zabiegami paliatywnymi, przygoto- wującymi chorego do ostatecznego leczenia operacyj- nego.
14.4. Układ sercowo-naczyniowy 491 l '; S..S-; 2. t"A" '8, ex: : 0 li' PJ(CC 2 ł l' ' I<L I!t. K'dO..I£)(: OZt!CI!CEGD PEO. "'"f" . (;1 " t- (..,., . łł ' , , "....c" !t, L . ,,' ł ,. .' ::,;;, ..,' <$, Ii.a- lt ' S )(łU .. '. " , ". ':.: '- :. ,"' ". , I . . " .;. , » 1'" !e'1Z , '-;(; t. ....: . .; a I 1,ru I m..:,i !:W-łłh'ł-'91'Jt1J - l :: 5.5-5 : t'fN 9'$ &9:29:85 PROC 2 1" LrN.k D. NIE U DZIECIECEGO PEO. CA1'OI- 10: CR fUł. . 89291: 15 5",' "/5 )(l1tT:A .. ł ) LGC (Ui u! . '''t>'''ic ,,' 'iii u , " ,. , fu,"; I' ; ..;. ... fi, < " ft .-. . '>: > , u;"h '" . -" '''':: ' :. <' . ,1 4CH 59HZ .. <:'- .... . ł', ...., , , ,;m ł' ,"," , 1: '.:..', .' "" , . .. ,': . . " . ::" .' ,. I .. "1. I >--': . , b . Ryc. 14.9. Noworodek 2-dniowy. Przestawienie wielkich naczYl1: zabieg Rashkinda wykonywany pod kontrolą echokardio- grafii; cewnik z balonikielTI (strzałki) przeciągany jest z lewego (o) do prawego (b) przedsionka. . ... " ,-, t J a .. ,/ " " I b Ryc. 14.10. Dziecko jednoroczne. Stan po enlbolizacji przetrwałego przewodu tętniczego (Botalla). Sprężynki (strzałki) wi- doczne w r7ucie przewodu tętniczego. Zdjęcia w ułożeniu: o - przednio-tylnynl b - bocznYITI. . Niżej wymieniono n a c z y n i o w e z a b i e g i i n t e r wen c y j n e (terapia cewnikowa) najczęściej stosowane u dzieci z wadami wrodzonymi serca (po- dano także autora i rok wykonywania pierwszego za- biegu): . atrioseptostomia balonowa - wykonywana w przy- padku przestawienia wielkich tętnic; W. Rashkind, 1966 (ryc. 14.9); . zamykanie przewodu tętniczego (korek z gąbki iwalonowej); W. Portslllan, 1967; . zamykanie przewodu tętniczego i ubytków we- wnątrzsercowych (system "podwójnej parasolki"); W. Rashkind, 1982, 1987; . I , " . walwu10plastyka balonowa - stosowana w przy- padku zwężenia zastawek tętnicy płucnej i aorty; J. S. Kan, Z. Lababidi, 1982, 1984; . protezy wewnątrznaczyniowe (sten ty) - służą do poszerzania zwężonych gałęzi tętnicy płucnej; M.P. O'Laughlin, 1989; . zamykanie wąskiego przewodu tętniczego - za po- mocą sprężynki (ang. coil); P. A. Cambier, 1992 (ryc. 14.10); . zamykanie ubytku międzyprzedsionkowego ("ko- rek" Amplatza), 1995.
492 14. Radiologia pediatryczna 14.5 , PRZEWOD POKARMOWY Choroby przewodu pokarmowego występujące u no- worodków i niemowląt różnią się istotnie od chorób spotykanych w następnych latach życia dziecka i u dorosłych (tab. 14.4). Znajomość tych odrębności warunkuje prawidło- wy tok procesu diagnostycznego i umożliwia posta- wienie właściwego rozpoznania. Stosowana najczęściej metodyka badań obrazo- wych przewodu pokarmowego sprowadza się do zdjęć przeglądowych jamy brzusznej, ultrasonografii, a w odniesieniu do narządów ITIiąższowych - także TK. Jednym z naj częstszych zadań stawianych radiolo- gowi jest diagnostyka niedrożności przewodu pokar- mowego. Tabela 14.4 Najczęstsze choroby przewodu pokannowego u dzieci wy- magające diagnostyki radiologicznej Wiek dziecka Choroby Noworodki wrodzone niedrożności: . przełyku . jelita cienkiego . odbytu i odbytnicy zaburzenia położenia jelita niedrożność smółkowa korek smółkowy martwicze zapalenie jelita (głównie wcześniaki, dzieci z posocznicą) choroba Hirschsprunga Nienl0w lęta zaburzenia zwrotu jelita przerostowe zwężenie odźwiernika (2. Iniesiąc życia) choroba Hirschsprunga wgłobienie jelitowe (3.-12. ll1iesiąc życia) Dzieci powyżej ostre zapalenie wyrostka robaczko- l. roku życia weao b wgłobienie jelitowe (znacznie rza- dziej niż w I. roku życia, w wieku szkolnym zawsze należy wyklu- czyć naciek nowotworowy) retluks żołądkowo-przełykowy nowotwory jelita (głównie nieziarni- czy chłoniak złośli wy) wrzodziejące zapalenie jelita choroba Leśniowskiego-Crohna bakteryjne zapalenia jelit 14.5.1 Okres noworodkowy 14.5.1.1 Wrodzone niedrożności przewodu pokarmowego Niedrożność przełyku. Podejrzenie niedrożności przełyku pojawia się zwykle zaraz po urodzeniu dziecka, kiedy cewnik, rutynowo wprowadzany do przełyku, nie przechodzi do żołądka. Dziecko wYITIa- ga natychmiastowej diagnostyki i leczenia operacyj- nego w ośrodku chirurgii dziecięcej. Badanie radiolo- giczne polega na wykonaniu zdjęć przednio-tylnego i bocznego tułowia (klatki piersiowej i jamy brzusz- nej) z włożonym do przełyku miękkim, kontrastują- cym cewnikiem (ryc. 14.11). Zagięcie cewnika odpowiada ulniejscowieniu nie- drożności. Stwierdzenie powietrza w pętlach jelito- wych dowodzi istnienia przetoki między drZeWelTI oskrzelowym a dolnym odcinkiem zarośniętego prze- ły ku. Niedrożność jelit. Niedrożności jelita cienkiego są następne pod względelTI częstości występowania po niedrożności przełyku. Najczęściej dochodzi do niedrożności na poziomie dwunastnicy. Podejrzenie takiej patologii powinno być uwzględnione już w czasie badania ultrasonograficznego płodu. Badanie radiologiczne ma za zadanie potwierdzić rozpoznanie kliniczne. W tym celu wykonuje się trzy zdjęcia rentgenowskie: przednio-tylne w pozycji pio- nowej, przednio-tylne w pozycji leżącej i boczne w pozycji leżącej. Na zdjęciach poszukujemy typo- wych dla niedrożności cech: rozdęcia i poziomów płynu w obrębie pętli jelitowych powyżej poziomu przeszkody (tzw. zespół dwóch baniek na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej). Konieczne jest zwró- cenie uwagi na obecność patologicznych zwapnień w obrębie jamy brzusznej, worka mosznowego czy w okolicy SrOITIU, co dowodzi przebytego w życiu płodowym smółkowego zapalenia otrzewnej. Podkre- ślić należy, że radiologicznie można stwierdzić nie- drożność na jakiejś wysokości, ale nie da się wyklu- czyć następnych niedrożności (zjawisko dość częste) w dalszych odcinkach jelita. Niedrożność odbytu i odbytnicy. Rozpoznanie jest ustalane natychmiast po urodzeniu wobec braku odbytu skórnego. Zadaniem radiologa jest określenie długości zarośniętego odcinka odbytnicy. Najpopular- niejszą metodą stosowaną w tym celu jest wykony-
l 14.5. Przewód pokarmowy 493 , ...' . '.,> ! "" <[ " a '. . .'). " 11\ .. ", . <-i , li ... '. \,; "" f < . " ::.. ," . «" -, :-) ..tC .11 '1 . ".c-. ; l ::s. r-:::1, i b" Ryc. 14.11. Noworodek l-dniowy. Atrezja przełyku typu III z przetoką przełykowo-tchawiczą dolnego odcinka przełyku: a - zdjęcie przednio-tylne klatki piersiowej i jamy brzusznej. Cieniujący cewnik wyznacza miejsce niedrożności (strzałki). Przewód pokarmowy wypełniony powietrzem; b - zdjęcie boczne klatki piersiowej i jamy brzusznej. Widoczny poszerzony górny odcinek zarośniętego przełyku, w nim pętla drenu cieniującego. Przemieszczenie i uciśnięcie tchawicy (strzałka). W jamie brzusznej widoczne pętle jelitowe wypełnione gazem wanie zdjęć rentgenowskich w końcu 1. doby życia, uwidaczniających, do jakiej wysokości dochodzi po- wietrze w obrębie odbytnicy. Ocenę niedrożności przeprowadza się na zdjęciu bocznym. Noworodek znajduje się w pozycji głową w dół. Ultrasonografia przezkroczowa jest metodą alternatywną. U dzieci starszych rezonans magnetyczny miednicy mniejszej jest metodą z wyboru. 14.5.2 Okres niemowlęcy 14.5.2.1 Przerostowe zwężenie odźwiernika Przyczyną przerostowego zwężenia odźwiernika jest przerost mięśni odźwiernika, zaciskających jego światło i wydłużających kanał odźwiernika. Prowadzi to do narastających, chlustających wymiotów. Bada- niem z wyboru jest badanie ultrasonograficzne (ryc. 14.12). 14.5.2.2 Wgłobienie jelitowe Wgłobienie jelitowe polega na wejściu bliższego od- cinka jelita w dalszy. Najczęstszymi postaciami są: wgłobienie jelita krętego przez zastawkę krętniczo- -kątniczą w obręb jelita grubego lub kompleks krętni- czo-krętniczy, gdy jelito kręte wpukla się w dalszy odcinek jelita krętego, a następnie w światło jelita grubego. Wgłobienie jelitowe występuje najczęściej w okre- sie od 3. miesiąca do l. roku życia dziecka. Typowe objawy kliniczne to: napadowe, powtarzające się bóle brzucha, wyczuwalny podczas palpacji guz brzucha, zabarwiony krwią stolec.
494 14. Radiologia pediatryczna - ł ł. -..ł' T_ AU fi 1.L3 25 Hz 2..B - .. -;:1 1. AU w-Y/A L " ,. . . p l$S:l1 2:9 łłr U Qa .... .-.... "" > ,; ,,',.. ..:, ,.,. ..... "..' '\: ', ,. 'łii ... "', < :- .. ,__ "\, f',\ . , -./£ . -:- . -.- -- >- ....: -uł.o.' < . .. f R:o- 1.4łod, , . o .. .- K ,,' * ,, - j.....' . . . - . -=: . ! . ... .. ." - -... Lew!, " t IbU .;' · ::RK..' ., 3 PgZ. ołO PgO .... y. . ;0-.--,- ł'-..., ---* iJ :- ,, (, ,.... ", ,.; ,"" . - . g. , . . ." ." : .'" .. ... .'., . "" Z Pg1,;; . -... I : >. ; j;( . , .. . " --.:" ",-" <: ,. , tiov"'!i; f:' ":. . _':f.:... ' .. .-. "n . Vo' :>:.-1. : . ' :. '>,'iI' " .< . >Ii:-":- '.. < , . ,.<'fj . .... l. .&if.... ",... . , ., '." ,,' .,. , .et' ""'... ::.. . , . '.' .... > . 'ł- .S' .-.'':;.... \ . .1'", " . '. '. . ił . t: . .. .. '> .' .....1i... , ::-,',' , , . ::: ':'1 " ł- ł.' -:I". ..... .;.. ". ,; :.AW I . ;W.r .> .. '.1, lo,). f ._ ','6 , n' ..: . -, " !II ,"I "'' .- .,. ','.':';, f""'. , ) .. " , ",' " " .' ' fi' . ",,0 . ł_,\..;,;. . . f '" ... .. .>1 ",' ... $". \ . " '. " ,"o ",' ." .. -. ",", ", ' '".. "'11 ...., ....4 ,..: " ;... "! J: - +. "..} .,"""'. .... ';*' .... -ł' '""", ,_. S. o>: ',' . " "> ....i -! . *,' 4" "" O:tE a ',-..'.-. '..--,"..'.' ... . .. . . . .. . . _._ on H"' ._ ."... ...' .... :". ..- .-.:.,: : . ,'-. ';':'.'-> b 0.1S.";] . at: Ryc. 14.12. USG. Chłopiec 6-tygodniowy. Przerostowe zwężenie odźwiernika: a - przekrój podłużny; b - przekrój po- przeczny. Widoczna "oliwka" w miejscu odźwiernika (strzałki). J." h t"' ' Ryc. 14.13. USG. Niemowlę ID-miesięczne. Ostre wgło- bienie jelitowe krętniczo-kątnicze: a - widoczne czoło wgłobienia (objaw "tarczy strzelniczej" - strzałki); b - od- głobienie za pomocą powietrza. Czoło wgłobienia widocz- ne w zagięciu wątrobowym okrężnicy (strzałki); c - po za- kończeniu zabiegu powietrze wypełnia całą okrężnicę i część jelita krętego. ... . . . .'-":»" >" ł ... . . """"- .'" .. " , . .. -. > - ....,: .;;« ., . , ' . :' \ ".: N:' o:: ". " ,. SI:_:: r 0"1 . ; i . :' " i- ' t , .. H h n a " I ... , b C li,
14.6. Układ moczowy 495 Rozpozndnie stawia się na podstawie badania ul- trasonograficznego (ryc. 14.13). Jednocześnie wykonuje się zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej w celu wykluczenia perforacji prze- wodu pokarmowego. Odgłobienie może być wykona- ne na drodze nieoperacyjnej (wlew wodny - pod kon- trolą USO, wlew powietrzny - pod kontrolą fluoro- skopii) lub w czasie zabiegu chirurgicznego. Bez- względnymi przeciwwskazaniami do leczenia nieoperacyjnego są: obecność ostrych objawów otrzewnowych w badaniu fizykalnym oraz perforacja przewodu pokarmowego widoczna na zdjęciach rent- genowskich. f > l Uwaga: Zdjęcia rentgenowskie w diagnostyce nie- drożności przewodu pokarmowego powinny być wy- konane, zanim dziecko zostanie zbadane JJer rectUl11 i zanim zostanie założony dren do żołądka i odbytni- cy. W następstwie tych zabiegów w odbytnicy 1110że znaleźć się powietrze, co doprowadzi do fałszywego rozpoznania niedrożności porażennej zamiast mecha- nicznej. Poza tym wprowadzenie drenu ponad miej- sce przeszkody (np. w chorobie Hirschsprunga) l110że spowodować odprowadzenie zalegającej treści jelito- wej i gazów, a co za tym idzie zniesienie objawów niedrożności przewodu pokarmowego. Na wykonanych zdjęciach poszukuje się zawsze cech perforacji przewodu pokarmowego - wolnego gazu w jamie otrzewnej. Jeśli jednak nastąpiła perfo- racja tylnej ściany żołądka do torby sieciowej lub do przestrzeni położonej w nacieku zapalnym, oklejonej siecią, to uwidocznienie wolnego powietrza może być trudne lub niemożliwe na zdjęciach przeglądo- wych. Przydatne może być wtedy badanie kontrasto- we (rozpuszczalnymi w wodzie środkami cieniujący- mi) lub tomografia komputerowa. i l 14.5.2.3 Choroba Hirschsprunga l U podłoża choroby Hirschsprunga leży zahamowanie zstępowania komórek nerwowych wzdłuż ściany jeli- ta w życiu płodowym. W następstwie rozwija się od- cinek jelita, od pewnej wysokości do odbytu (włącz- nie), pozbawiony komórek nerwowych. Skutkiem jest nieprawidłowa czynność skurczowa jelita, zwężenie } t " 14.6 U KŁAD MOCZOWY , ;'I:,'oo,h i; 't, ł .. :, .,..... o" " r .;.. . . . .-.-1 OJ. o 'Ii!' '.;.. .. .' }}. ł . 'I , "Ii- ...., ....., "., , ' : łł l, e ;o , lu ; " " oj ; -;. :"n ,':' .::. .: J.< '-j ': 'oo o ." ". .:. . '......,;: "::, \. , ,,' Ryc. 14.14. Dziecko lO-letnie. Choroba Hirschsprunga. Wlew doodbytniczy z barytetn. Wąski odcinek bezzwojo- wy obejmuje odbytnicę. w odcinku bezzwojowym i zaleganie mas kałowych w jelicie powyżej niego, prowadzące do jego posze- rzenIa. Objawy kliniczne mogą wystąpić już w pierw- szym okresie po urodzeniu Uako "ostre" objawy brzuszne) lub mogą być na tyle łagodne, że rozpozna- nie choroby stawia się po kilku czy nawet kilkunastu miesiącach życia. Diagnostyka radiologiczna ma za zadanie uwi- docznić odcinek bezzwojowy (wąski) oraz wykazać rozszerzenie i ewentualne zapalenie jelita powyżej niego. Typowym badaniem jest wlew barytowy z wy- pełnieniem całego jelita grubego (ryc. 14.14). Potwierdzeniem rozpoznania jest wynik biopsji ściany jelita - brak kOl11órek zwojowych - oraz duże stężenie esterazy acetylocholinowej. . ! <, Ocena układu moczowego zarówno morfologiczna, jak i czynnościowa jest zadaniem diagnostyki obrazo- wej. Rozwój techniki lnedycznej w ostatnich deka- dach spowodował, że dysponujemy obecnie bogatym wyborel11 metod diagnostyki obrazowej, od zdjęcia przeglądowego poczynając, na rezonansie magne- tycznym kończąc.
496 14. Radiologia pediatryczna Porównując istniejące obecnie możliwości diagno- styczne ze stanem sprzed lat kilkunastu, możemy stwierdzić z całą stanowczością, że stopień inwazyj- ności i potencjalnego narażenia dzieci na najrozmait- sze powikłania diagnostyki obrazowej uległ znaczne- .. . mu zmnIeJszenIu. Wprowadzenie ultrasonografii, jako podstawowe- go i nierzadko przesiewowego badania narządów jamy brzusznej, to pierwszy przejaw zaistniałych zmian. Ponadto coraz częstsze stosowanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego powoduje, że nie tylko arteriografia nerkowa wykonywana jest już bardzo rzadko, ale przede wszystkim liczba wy- konywanych urografii, najczęstszego dawniej badania układu moczowego, uległa istotnemu zmniejszeniu. Oczywiste jest, że w zasadzie możemy wykonać każde badanie obrazowe, chyba że istnieją ku temu bezwzględne przeciwwskazania. Uwaga: Odwodnienie jest najczęstszym, bez- względnym przeciwwskazaniem do śródnaczyniowe- go podawania środków cieniujących, zwłaszcza u no- worodków. Jednakże zanim podjęta zostanie decyzja dotyczą- ca rodzaju i kolejności badań należy odpowiedzieć na następujące pytania: Dlaczego tvykonuję to badanie? Czego oczekję \tv jego tvyniku? Konieczne jest dokonanie racjonalnego wyboru badań z całej gamy rozmaitych możliwości postępo- wania diagnostycznego, odpowiednio do istniejących objawów klinicznych. Oto krótki przegląd najczęściej spotykanych sytuacji klinicznych w nefrologii j uro- logii dziecięcej wraz z propozycjami odpowiednich protokołów diagnostycznych. 14.6.1 Zakażenie układu moczowego Zakażenia są naj częstszą przyczyną diagnostyki ukła- du moczowego u dzieci (tab. 14.5). Leukocyturia w badaniu ogólnym moczu oraz znamienna bakteriu- ria w posiewie moczu są wykładnikami zakażenia, a także wskazaniem do przeprowadzenia badań dia- gnostycznych. Diagnostykę zakażeń układu moczowego powinny rozpocząć: badanie ultrasonograficzne oraz zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej pozwoli stwierdzić: . czy widoczne są złogi CienIUjące w rzucie dróg moczowych, . czy widoczne są zmiany w obrębie układu kostne- go. Badanie ultrasonograficzne zobrazuje narządy jamy brzusznej, a zwłaszcza układu moczowego, czy- li pozwoli ocenić: Tabela 14.5 Wskazania do ultrasonografii jalllY brzusznej u dzieci z choroballli układu 11l0CZowego Zakażenie układu moczowego Guz jamy brzusznej Niewydolność nerek (ostra i przewlekła) Poszukiwanie wad nerek u chorych z: · wadami kręgosłupa · wrodzonYlll zarośnięciem odbytu · wadalni narządów płciowych Nerka "niewydzielająca" w urografii i scyntygrafii Badanie kontrolne u chorych z: · pęcherzem neurogennYlll · po zabiegach chirurgicznych w obrębie układu 1110CZO- wego Urazy jalllY brzusznej Podejrzenie kamicy Nieprawidłowości wykryte w badaniu USG płodu i' '. c..--C-... .,< '.;, ,', , ,ł. n <, 'iii' <" , Ryc. 14.15. Dziecko 8-letnie. Obustronne odpływy pęche- rzowo-moczowodowe IV stopnia. Po stronie lewej objawy zdwojenia układu kielichowo-llliedniczkowego z odpły- wem wybiórczo do układu dolnego.
14.6. Układ moczowy 497 . wielkość nerek i ich miąższ, . stopień poszerzenia układu kielichowo-miednicz- kowego oraz moczowodów, . pęcherz moczowy. Zakażenia układu moczowego u dzieci najczęściej objawiają się odpływami pęcherzowo-moczowodo- wymi. Jest to stan, w którym mocz cofa się z pęche- rza moczowego do moczowodu (moczowodów) oraz do układu kielichowo-miedniczkowego (ryc. 14.15). Można go stwierdzić, wykonując cystoureterografię mikcyjną albo, rzadziej, sonocystografię lub cysto- grafię izotopową (tab. 14.6). W zależności od stopnia nasilenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych (ryc. 14.16) stosowane jest leczenie zachowawcze lub operacyjne. W przypadku niewielkich odpływów (I i II stopień) stosuje się leczenie zachowawcze, a w dużych (III, IV i V stopień) chirurgiczne. Leczenie chirurgiczne odpływów pęcherzowo- -moczowodowych powinno być poprzedzone wyko- naniem urografii lub scyntygrafii nerek. Następstwem dużych odpływów jest trwałe uszko- dzenie nerek w postaci nefropatii odpływowej. Stan ten może doprowadzić do powstania małej, marskiej nerki, objawiającej się u dziecka nadciśnieniem tętni- czym. Tabela 14.6 Wskazania do cystoureterografii mikcyjnej u dzieci Zakażenia układu moczowego Zaburzenia mikcji (zwłaszcza u chłopców) Wodonercze wykryte w badaniu ultrasonograficznym Wady odcinka lędźwiowego i krzyżowego kręgosłupa Zarośnięcie odbytu t 1° Ryc. 14.16. Schematy ilustrujące stopnie nasilenia odpły- wów pęcherzowo-moczowodowych w klasyfikacji między- narodowej. Tabela 14.7 Wskazania do urografii u dzieci z chorobalni układu mo- czowego Zakażenie układu Inoczowego Ueśli stwierdzono III lub IVo odpływu w cystoureterografii mikcyjnej) Kamica nerkowa Uraz nerki Pierwsze badanie kontrolne po operacji rekonstrukcyjnej w obrębie układu moczowego Nieprawidłowości stwierdzone w badaniu USO Algorytm diagnostyczny u dzieci z zakażeniami układu moczowego Objawy kliniczne zakażenia l USG + Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej Cystou reterografia / Norma lub odpływ I lub 11° Stop Odpływ III-Vo lub inna patologia Scyntygrafia lub urografia 14.6.2 Wady wrodzone Wady wrodzone mogą objawiać się zakażeniem ukła- du moczowego i/lub zaburzeniami mikcji. Najczę- ściej występujące wady to: ektopia moczowodu, ure- terocele (proste lub ektopowe), moczowód olbrzymi (megaureter), zastawka cewki tylnej, pęcherz neuro- genny oraz zwężenie podmiedniczkowe. Zwężenie przypęcherzowe moczowodu rzadziej przebiega z ob- jawami zakażenia. Wady te można uwidocznić, stosując po badaniu ultrasonograficznym: cystografię mikcyjną, urografię i scyntygrafię, a przy zaburzeniach mikcji również badanie cystometryczne. E k t o P i a m o c z o w o d u jest to umiejscowie- nie ujścia pęcherzowego moczowodu poza trójkątem pęcherza. U r e t e r o c e l e jest to torbielowate poszerzenie śródściennego odcinka moczowodu; może być proste, gdy moczowód prawidłowo uchodzi w trójkącie pę- cherza, i ektopowe (zawsze związane z górnym ukła- dem kielichowo-miedniczkowym nerki podwójnej), gdy moczowód uchodzi poza trójkątem pęcherza (ryc. 14.17) (patrz str. 349). M e g a u r e t e r jest to dużego stopnia poszerze- nie moczowodu z towarzyszącym poszerzeniem ukła- du kielichowo-miedniczkowego, o niejasnej etiologii (urete rohydronephrosis).
498 14. Radiologia pediatryczna H:t 5O.dB Med:' Med ,. 'Ge ,: .. -:J;.: >-..;-:- -<+' . . .:"':- \ ( ,1'; , .. (. .. , - ..... + (.:- .........::..tA ':;'.". '"...."", '. . .;: "".< ., <.. !k' ",,,; ... .:....""\,; -.f. SIN ': .ft. ,-:.. ':.: '.".., 1;n D"';"; "' .. . __ on . -7'=" ,. o'": "Y"-"i.' t" ". <'": . 1J"'- _: ....:1. :;3:,', ,' ....." ;:: ,. . ", no , , 0"0 .H ,< ". ," :., '( . : - tł.'d ." 'i !< .: '.-... .j< . ,. . . ''t:-.. .. .... v>; '. .. .< ,''' ',,*, " , : 1£: .. <. '.' .' M '. ..fi,. . . :. -;< ., - . . " .,.< ....:':':. '.' ":t<.- :...... ", '" ,.,' ,_ K, 'ł' :;.;>--:-;..' :. łt .' __ ......."Io--. :.::"" _ . .'. .. O Ij<f . : i' ...'ł} -'9:tłI" ;- ....1tI!' '. -: . ,. ,,' .. ..:=". . . ':. . .. > ',. . . -.." ."" t",.:".,.;." ".p' .' 0'-' ;-> ........ ; " #!,i>.. . >..<' < . n '" -> . .'. ;ł. *>xr( w<" ' , . ., $<'::... '.0 , .; '- N < . o(.':'W. "f,g, ' :".:::. ':.0., ... : " ,. _" ' :. ...,'; , ,.,., .-}., '- 'Y >, w ;: -. 'Ho... -: .: ,. _"ł., -: :" ","'- I .: - ". .- "'" ..Ji':.:..:_... ... ,. ,Mi 1IiiW' WI. : . . ...;.;";: ;:f:'< o . .1.. on ,;;." ", 'J;;::' :. <. , . ; :. ",\ . ' : >1 ę .",'-' ..' '. .L .< [ . ''" ...... .". ;>.. '. ..: '.. '., .>. . . .;o.- ....'" .,.. .'...' ....., ,.. ;<. ;t ". ';',:,.,:: . .. . . ";"'- ';'."." "J.'" .. ':-r :t'-:ł' _. .... ....>.:..-s.s::,..,. \h S: ., i......::.:. h. .....:...:. ., r;;'E.:: "'<':>r:.iY' ,,1,., i. _. F'" "t. ,," ,. . .. tt1:: " .' , "". ¥ ;.;: :.: .,j :; ., J' . :.: :-:r :.;., . ..:.: 7 . .", "'9' , .. , .. O . ; a < . < '" .. ,.. '.. " . . : . ..... I ... ., " .' '.. ł. . ..;.. . ,. . ' , ,",' . .'. II:>: ',\..' ,--._. <Wf' ł.... . .--:. r . +.<-: -:. .., .... -- :.... -...-. y:.; ..... ""-,,: t;' ..-..t' . "ł;;.. ;'\,:i ." ......... "" , . -M . -c.. ' :. . : >4f" ... "" ..... t. . <.' ";. . . o!ii. ... .,@ 'r <: .. ;. A '. , " '" c < , . Ryc. 14.17. NielTIowlę 7-miesięczne. Ektopowe ureterocele nerki prawej: a, b - USG. Objawy ureterohydronephrosis górnej części nerki prawej z poszerzeniem moczowodu i ureterocele w pęcherzu moczowym; c - urografia. Objawy zdwojenia ner- ki prawej, śladowe wydzielanie środka cieniującego w górnYITI układzie kielichowo-ITIiedniczkowym, ureterocele w pęche- rzu. Z a s t a w k a c e w k i t Y l n e j występuje tylko u chłopców. Powstaje przez zgrubienie i wpuklanie się fałdów do światła cewki lub w wyniku występo- wania błon dzielących poprzecznie cewkę. Dochodzi do przeszkody podpęcherzowej, a w następstwie do poszerzenia cewki tylnej, przerostu ściany pęcherza i powstania odpływów pęcherzowo-moczowodowych (ryc. 14.18). Badania diagnostyczne układu moczowego u dzie- ci przeprowadza się także z powodu krwinkom oczu. W rozpoznaniu różnicowym przyczyn krwinko m oczu należy brać pod uwagę kamicę, a także choroby miąższu nerek (np. kłębuszkowe zapalenie nerek). 14.6.3 Guzy jamy brzusznej U każdego dziecka ze stwierdzonym (lub podejrze- wanym) guzem jamy brzusznej proces diagnostyczny powinien rozpocząć się od badań najmniej inwazyj- nych. Wykrycie nieprawidłowej masy nakazuje dalsze prowadzenie badań z uwzględnieniem wieku dziecka, objawów klinicznych i umiejscowienia guza. Należy mieć na względzie, że badania rentgenow- skie, takie jak badanie przewodu pokarmowego czy wlew doodbytniczy, przeprowadzane po uprzedninl podaniu barytu, uniemożliwiają szybkie i sprawne poprowadzenie całego cyklu innych badań, takich jak: ultrasonografia jamy brzusznej, badania izotopo- we, tomografia komputerowa czy urografia. Należy zatem dokładnie rozważyć kolejność badań. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej i ultrasono- grafia jamy brzusznej są najmniej inwazyjnymi bada- niami i od nich rozpoczyna się cały tok postępowania diagnostycznego. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej pozwoli określić: . "efekt masy", czyli przemieszczenie narządów przewodu pokarmowego, wypełnionych powie- trzem, przez nieprawidłową masę; . zwapnienia (w węzłach chłonnych, nadnerczach - w wyniku krwiaka lub zwojaka zarodkowego) czy nawet fragmenty tkanki kostnej (potworniak); . przerzuty w obrębie kręgosłupa, miednicy i kości udowych. Badanie ultrasonograficzne umożliwia: . wyjaśnienie, czy guz brzucha, stwierdzany w ba- daniu klinicznym, nie jest przypadkiem tzw. gu- zem rzekomym (rozdęty pęcherz moczowy, masy kałowe, kręgosłup wyczuwalny jako guz przez po- włoki); . ustalenie dalszego postępowania diagnostycznego w zależności od umiejscowienia guza, jego rozle- głości i przypuszczalnej etiologii.
14.6. Układ moczowy 499 ." /lO -- , ' ". , :. ,. . t,." . .. 1; .. , .... , , ,« t .. .->' . . -. -:- .. . ...'<' . . ,'.. . " . ł.' .':.: '- .. ."'" ,.": ., , I' ,; I " u,<ł\ .. ' .: .> ,+ u, - ' . "4 ,} <"! .. "" - . .' '# '. <., ;'(0 , . .. , " ';' :<_ M" :-, ... . . '< . " tj?: a, .' >". ..". .-_. ..- .n: ,":'.:',:>"" ....:......., . , . 'I! Ryc. 14.18. Zastawka cewki tylnej. Chłopiec 6-dniowy. USG: al - wy- raźnego stopnia poszerzenie ukła- dów kielichowo-miedniczkowych obu nerek i moczowodów; Oli - pę- cherz moczowy (1) łączy się z po- szerzoną tylną częścią cewki 1110- czowej (2); b - cystouretrografia mikcyjna. Poszerzenie cewki 1110- czowej tylnej ze znacznym utrud- nieniel11 wypływu moczu. Ściana pęcherza przerośnięta, odpływy pę- cherzowo-moczowodowe; (' - nie- mowlę lO-I11iesięczne, cystouretro- grafia l11ikcyjna. Poszerzona tylna część cewki moczowej (ponad prze- szkodą), ściana pęcherza przerośnię- ta, odpływ pęcherzowo-I110CZOWO- dowy lewostronny IV stopnia. i, . b J Uwaga: Guzy nowotworowe niezłośliwe występu- ją u dzieci bardzo rzadko. Najczęstszymi, nienowo- tworowymi guzami nerek są: wodonercze, nerka wie- lotorbielowata oraz torbielowatość nerek dziedziczo- na recesywnie. Najczęstszym guzem nienowotworo- wym nadnercza jest krwiak. W o d o n e r c z e jest najczęściej spowodowane podmiedniczkowym zwężeniem moczowodu. Prowa- dzi nie tylko do różnego nasilenia zaburzeń odpływu moczu, ale w skrajnych przypadkach także do zaniku zaporowego nerki i tzw. nerki niemej, która już utra- ciła zdolność filtracji moczu. N e r k a w i e lot o r b i e l o wat a jest częstą wadą nerki, stwierdzaną zwykle w okresie noworod- kowym. Jest to skrajna postać dysplazji nerki, w któ- rej obrębie nie ma właściwego miąższu nerkowego. Układ kielichowo-ll1iedniczkowy i moczowód są nie- .. MIZST Lto:-s .;< p. :1Iso.4 Ul1.o II HI 7." <II' I' Otc " ,ZO:łs:łO - I. PEOIAT. 'AU W-wA Ua96 ' 9" ; Pusist L. F ł' RłIł.t ł.I.t<ł ro e, -n ; , Pg-3' CofO PgO . . =<:i>-,". . ' w > ":'},,: .. 1 . ot , u I . .. "'Ii ł .. ł:: - li . ali .E ... :: c wykształcone. Nerka wielotorbielowata jest nerką nieczynną (ryc. 14.19). T o r b i e 1 o wat ość n e rek - stwierdzana za- wsze w obu nerkach - występuje w dwóch posta- ciach. Pierwsza to wada dziedziczona autosomalnie, recesywnie, najczęściej spotykana u noworodków i niemowląt. Druga to wada dziedziczona autosolnal- nie, dominująco, zwykle spotykana u młodzieży i do- rosłych. Funkcja zmienionych nerek zależy od stop- nia nasilenia wady. W torbielowatości typu noworod- kowego i niemowlęcego istnieje znaczne poszerzenie kanalików zbiorczych, co w obrazie USG daje po- większone, hiperechogeniczne nerki. K r w i a k n a d n e r c z a, stwierdzany u nowo- rodków, wykrywany jest zwykle w czasie badania USG. Wymaga różnicowania ze zwojakienl zarodko- wym (na podstawie określenia stężenia amin katecho-
500 14. Radiologia pediatryczna Algorytm diagnostyczny stosowany u dzieci z guzami brzucha Guz brzucha Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej USG l Twór torbielowaty Guz brzucha Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej l USG l Twór lity Nerki Nadnercza Wątroba Trzustka l l l l Nerki Nadnercza Wątroba Węzły l l l chłonne l CYSTO USG Scyntygrafia USG (USG - + TK TK TK TK? badanie (USG - kontrolne) badanie kontrolne) Zdjęcie Scyntygrafia ANGIO? klatki piersiowej kości MR? l TK klatki l l . . . pierSiowej Scyntyg rafia, TK TK Badan ie Badanie urografia stężenia stężenia amin a-fetoproteiny katecholowych l l (Guz Wilmsa) (Zwojak (Hepato- (Chłoniak zarodkowy) blastoma) złośliwy) ANGIO - angiografia, CYSTO - cystouretrografia mikcyjna, MR - rezonans magnetyczny, TK - tomografia komputerowa, USG - badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej I, ./\... ! ,1 1 ' , " ,< .: t . l' ' 'I ' / "+- >, '_ I 'j ! . , ., ,<, .1 , ;1. I" t', . - : , H 1;:;,.. '." , . <> . :. :: , I I' 't............, .. "".:.....,... '. fol: ł'"';"/t, I: M. ,.';. b " ;:ś: r: ..i)'; , <,,,,:,, , ';i'::, ;:'J. :. -.,,..«II"Ii'." .,. "L,,:">t'-:'+::?" " ;;,.". ::;" .i.<,:-- .;': , ; , " , ' ,, ': , ' , . , ; , : , , .> \;/,, :j '"'- "". ... :" -- '.. ":: .;:, £"-, "I .:: .:.y-_........:--,. ....> . '"'f'.....:.<><.. r' : ",. . i ( .>:.;... . '. ., ' ."": ,. "';'-"" .'. ;5"'' ,. ' ,>, .:-;; ..... li; I :...;. .:. ł- .." , .. ; ,I ' ,v,... ."." t., -. . \ . '? > .. > , , ,--',' - , " , ; " J '" ''", ' -- -- , . .. : : . ,:, . .:' - , ..: " ,.; , t'''' ", l -- ,:' '-ł--' ;:';-;" - , , ".) ",' '< " ," ,....< ' ..} ";;.: ,; "; .... -- " " ", -- ,i,;::.:"':---;;: ':;? .--.' ii-' .. ; (, + ,.'''''' .,.:, :y'- , . ,:::,: -t ,' ' '.."...'-- -- ...... -':1'.: 1 .. . ':.l:< >;.,. < . ';'-- '. ........... .'\.(.<:<.. :' , ,,'. t"",'",: < ic. ':u..:, <>-:'...; - :' .. ", ;, '," , ,--"", '<' .. .w , , . . ......... ),! " -, :' r _:"+'_. .:. " "'-'> >< ,__", " ........t! (.' Hu. . - :';:\::",,-"' "> ',t: -- ,-- ,N ,:ł . . '.. . -. , .. "" ...' : '. . ." .; 1',l"'.j .co'. . _ho:> , , , J" --"".; . ,. n w;; , . ...' ..w: . ..-. t n, ,)o" " ',.-. ..... " ,. ':-j '.'$. . "::':..'-"': ....,. <, tj:'.- !----.,,;. ',' , ,: 'Y.. :---- '" .. " , ". '- f'i" f- .1." Ryc. 14.19. USG. Noworodek S-dniowy. Nerka wielotor- bielowata. W 111iej scu nerki lewej widoczne są liczne, nie- łączące się ze sobą, torbielowate twory, poprzedzielane pasmami hiperechogenicznych tkanek. Miąższ nerki niewi- doczny. lowych w moczu). W pierwszych dniach po urodze- niu (krwiak powstaje w okresie okołoporodowYlll) jest guzem litym (USG), po kilkunastu dniach prze- kształca się w torbiel. Uwaga: Guzy nowotworowe złośliwe pierwotne . ;1'.. .... . najCzęscIej rozwIjają SIę w przestrzenI zaotrzewno- wej. Są nimi: guzy nerek (guz Wilmsa - nerczak pło- dowy, nephrohlastolna) oraz guzy pozanerkowe (zwojaki zarodkowe). G u z W i l m S a rozwija się zwykle między 2. i 5. rokiem życia. Początek jest zwykle bezobjawowy. Charakterystyczne jest odwrócenie tzw. triady Israela (krwiomocz, ból, guz) i na czoło objawów wysuwa się guz. Badanie USG wykazuje guz lity łub lito-tor- bielowaty (ryc. 14.20). Struktura układu kielichowo-miedniczkowego w zajętej nerce (urografia lub TK) jest znacznie zmie- niona. Gdy guz zajmuje znaczną część nerki, jej funkcja zanika. U dzieci z guzem Wilmsa często są spotykane przerzuty do płuc.
14.6. Układ moczowy 501 . . t'OL PEDIAT. AM W-WA , ., , '100893 ,C1-41OR Abd1R.n.1 ta tn':7' . .--.. . ,:>.:... :..:.},.." O"'-"ł;" -'. J ,. " .... '.", . ,Mf}.,t.. , :,.1, . " } . : . . . < "J . ' " ./ ,, '.;':'::.' ;". "<.<:. , .. ' . '$,' .: . .:,.'"t>., . ""¥toK -'t<' , . _ł '.. ł /"c{Ź;,:'f':; .,., ;1':,' , 't ...,... . "." , ., '; .... ;.. . .- ,.-' .'ł : "'ł; ," " , .: . -. .' " '"oł _-: ,l 30 Jan 98 i Tls 0.5 ..., 03 09:46:47 Fr .;.; )2.0cm r RADIOL PEDIAT. A W-WA 100893 C1-410!\ Abd/Rl!n.1 30 Jan 98 Tls 0.5 M10.7 09:56-11 Fr '71 1Z.o(-, .p6 · Ag SOdS . rslst Mld r Aate ....ed . O Opt:Gen p6 · ynAg $OdS . rslst Med r Rat. H.d . D Opt:G.n - A 8S% ....ap 1 F M.d -RF 1'" HI . w Opt:M.d V Kt , " . ........ __ ., ,,tst 1:: , " ;:J:f . <, . '.ł:c2'" )., . -1-" :-- :.- .' CM 1 .: "-. ., - \ .... .. , . - -.- - :. r -" .; ti". . 4 .j :"}:;: t ) . '.. . .;;" "}:'4' " ;A " '. .. _ . '" ' 'ł - :'" ___ , ,- :tt'. ,}.t . .-... -h...i4 Ą ..""=.. , 'L, . t.,: . . , 1/ S ł .. .... "..... .:<' . .:f. j[ ,; :" 1oJ: .0 ,.ą .. :< :;". . . ... .... .... "..,. ,.. ", - .,> -. . . . . : "'.1 . - .:C::....... ....... . '. ':':>(... . ... '.N -...Ii '- , . ..., o:<-": . :. 0.7$cm l.3Gcm 7.18cm h '., o , 'ł'If"' .... i. , .,' :- " 1021c S.57 cm " . , a ł.: .,. "01""'1 I' ... .....' ,.j ,. ł:;:, .: "'" . . 'lo>/" M;"';,:.. .o--.-.Q, "U , ł :.. 1;_ł, ..... h :; .. - , .< .-.--, . . 0:05:18 . ():ł1:25 - ,.-,- . b ,.(ł » : ,.ił 'ł . - ) .-.>-:'i'-:(.Y> .q.>... -}', ..>. + . . .'.. . . " . .;- ;..,; , l fi II T <> . ...... " :--.,;., '.. . .., . . . ;',. , . ł'1 ."!' .. ..>Ii , \-.... . ..:ł-:- j 'J .. .0 ł. . -ł'.. o. + ... ' >, t \,:' ,. : : , ,,,,."; '" .,< Tt 1 mA toS .... 1.0 SL S S (;1 G :.0 :0 :.5 tł ct 1 ) 50 ., lit ,",#'Ii AB "'557S tł .... ......F:.. HH' [ l11iJ ( JP bU . l J .., .. - «'.11' ł T ..$" . F I 1 H T K , I ł h>, '; "1 'o ...- E ł t O . :: 7'5'7'$ 4...FEB 9:: , .. o, w-:......... I..OHTP TU J e'::US::HEJ J:OłiT T +." - TFO.;PAF t:OUTP TU J SF:US::'-łE J t:OłlT AST"$TP'GPAF ... C łl :S(ł '50 3 . Lt I 'p'" .H" ..ł- ,t ł ' . .. .s ..." ł 1''' t 5 r.. ...63 t1UTEPJOP, ,4TEIHOP >.: '. " -ę 1 ' '.> " « . ,. .c. .J' . . '4$i , > .,;;., o \ .... .<" 5 C f1 ,( " 5 C " 11\, r .I' ', ,. . ., , " . '" ,. ' '. :: ':l. ! li' '. . <' c Tl 1 mA 165 .. Ryc. 14.20. Dziecko 5-letnie. Guz Wilmsa nerki lewej: a, b - USG. Heterogenny, lity guz nerki lewej. Widoczny zachowany fragment miąższu nerki w przedniej części bieguna górnego, a także poszerzony układ kielichowo-Iniedniczkowy, modelu- jący się na masie guza; b - badanie dopplerowskie ("power Doppler"). Wykazuje unaczynienie patologiczne w guzie; c - TK. Heterogeny, lity guz nerki lewej, dochodzący do linii pośrodkowej, przedniej i lewej ściany jamy brzusznej. Posze- rzona miedniczka nerkowa, zachowany niewielki fraglnent miąższu nerki lewej w jej części tylnej. f
502 14. Radiologia pediatryczna .)- «< . t.,...:....', ...t-' .. <r.'S. < . t:r::.:::-. ...... > Ryc. 14.21. Dziecko 4-1etnie. Zwojak zarodkowy: a - USG. Nieprawidłowa, niejednorodna masa ze zwapnienia- mi w okolicy podwątrobowej prawej; b - TK. Heterogenna Inasa, z drobnymi zwapnieniami, widoczna w przestrzeni zaotrzewnowej po stronie prawej i pośrodkowo. 1'- , '_-w.o.. n' , . :.. :te: 'ł . iti.: < . . -.0 ...... -(:> . < '. __"" . ..'" '."",::"''''. .. t: ". ..... --., " . , . . . l' :'., ...... ' ., '. ". -..> ' '.'-: ' " -ł . .. .Ik >u, ? -- ..: .., - ( """':" . ". < \ y ... .'., ....'..v. .,..];" II." '-" " ...., : .;. -, -, --ł- .' U ." __'"r _: . ..: .- ."a, . . . 34: 53 )1n,J-1995 :;E 59 . ]1:35:05 01-JID.J-] 99 5 I J.fAGE fi O ) ." ł( oCi.... u' ::..- "<' 0"0 N'" . :--- -" -. " r. ,. . "ł' . " , I R ,. ....) " ;: . .; ". "'' . u 5 g ',1'- 3 . O '-tu 50 130 5.0 370 203 5/ O GUZ OK. NERKI +Gl\S'J'n.O O SZP.LI TE Jn5Kl\ !'ULTR1\VrS'r .:,: b 350 50 SCAl.J 1'1, }lA kV SL 1P FoV ct: Gr 60 : 3 . O'' , o '" 130 5.0 ,. , . < . <'J< . .", v.c -"i":,>""" -- . . .... . . '.' . ....c,:- . H C -375 JOJ 5/ o (ltJ ot<. ł CI KI G/\S"I RO O SZPLJ Tl:JtSKl\+Ol/l'RAVI £;T n c 350 50 , . s.ft.-ł Ryc. 14.22. Dziecko 4-letnie. Zwojak zarodkowy. Zlniany destrukcyjne, przerzutowe, w kościach pokrywy czaszki z cechami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, rozej- ście się szwów czaszkowych. i fi-
14.6. Układ moczowy 503 z woj a k z a r o d k o w y (neuroblastoJna) jest guzell1 wywodzącym się bądź z rdzenia nadnercza, bądź też ze zwojów współczulnych. U 90-95% pa- cjentów nowotwór ten wytwarza w nadmiarze aminy katecholowe. Cechą charakterystyczną są często spo- tykane (40-50% przypadków) zwapnienia w masie guza (ryc. 14.21). Jest to zwykle guz lity (USG, TK), przemieszcza- jący nerkę. Zwojak zarodkowy u 40-50% chorych powoduje powstanie przerzutów do układu kostnego (ryc. 14.22). ., . -r Piśmiennictwo ]. Haller J. O., Slovis T. L.: Pediatrie Radiology. Springer. Berlin-Heidelberg 1995. 2. Marci1iski A.: Radiologia pediatryczna (skrypt). Akade- ł11ia Medyczna, Warszawa 1998. 3. Marciliski A. (red.): Ultrasonografia pediatryczna. San- l11edia, Warszawa 1994. 4. ROłViński K. (red.): Rentgenodiagnostyka pediatryczna. PZWL, Warszawa 1970.
, ZASTOSOWANIE IZOTOPOW , PROMIE NIOTW ORCZYC H Wiesław Graban, Małgorzata Koby/ecka 15.1 , DIAGNOSTYKA GRUCZOŁOW WYDZIELANIA WEWNĘTRZNEGO 15.1 .1 Tarczyca Badania radioizotopowe tarczycy zarówno scyntygra- ficzne, jak i radioimmunologiczne należą do najczęst- szych badań diagnostycznych wykonywanych w pra- cowniach medycyny nuklearnej. Obraz anatomiczny gruczołu, uzyskiwany w badaniu USG, jest uzupeł- niany informacjami na temat funkcji tkanki tarczyco- weJ. Radioizotopy stosowane w diagnostyce oraz w le- czeniu przedstawia tabela 15.1. 15.1 .1.1 Scyntygrafia tarczycy Komórki pęcherzykowe tarczycy w wyniku działania pompy jodowej mają zdolność wybiórczego groma- dzenia jodków i ich analogów (nadtechnecjanu, nad- chloranu). Scyntygrafia opiera się na założeniu, że chorobo- wo zmieniony miąższ tarczycy ma inną niż miąższ prawidłowy zdolność wychwytu radioizotopów jodu i technetu. Nieprawidłowe rozmieszczenie podanego związku świadczy o obecności zmian patologicznych. Tabela 15.1 Radioizotopy stosowane w diagnostyce oraz w leczeniu W rutynowej scyntygrafii technet w dawce 40-60 MBq (1-2 mCi) podawany jest dożylnie. Jod promie- niotwórczy cł 3I I), podawany doustnie w dawce 2-4 MBq (54-108 flCi), stosowany jest tylko w szczegól- nych przypadkach, ze względu na stosunkowo więk- sze napromieniowanie pacjenta. Do wykonania badania scyntygraficznego tarczycy nclepiej stosować gammakamerę dedykowaną - apa- rat o małym polu widzenia, przystosowany do bada- nia małych narządów. Prawidłowa tarczyca na scyntygramie wykonywa- nym rutynowo w projekcji przednio-tylnej uwidacz- nia się jako dwupłatowy gruczoł, położony powyżej poziomu wcięcia jarzll1owego mostka. Wymiar po- dłużny płatów bocznych tarczycy nie przekracza 5 cm. Szerokość płatów wynosi 2-3 cm. Z reguły płat prawy tarczycy jest nieco większy niż płat lewy. Roz- kład radioaktywności w miąższu tarczycy jest równo- mierny (ryc. 15.1). Scyntygrafię ncczęściej wykonuje się w warun- kach podstawowych, czyli bez uprzedniego podania związków mogących wpływać na metabolizm narzą- du. Niekiedy wykonuje się badania po zahamowaniu wydzielania TSH (hormonu tyreotropowego) prepa- ratami hormonalnymi (w celu uwidocznienia tkanki Radioizotop T 1/ 2 Promieniowanie Zastosowanie Technet 991TI 6 godzin y rutynowa scyntygrafia tarczycy (patrz tab. l5.2) lod 1 3 1 8 dni B terapia nadczynności tarczycy, leczenie zróżnicowanego raka tarczycy i jodochwytnych przerzutów y scyntygrafia (wole zamostkowe), ektopia tarczycy, jodochwyt- ność przed planowanym leczeniem Jod 123 13 godzin y niestosowany w rutynowej diagnostyce (wysoki koszt) lod 125 60 dni y radioimmunologia
15.1. Diagnostyka gruczołów wydzielania wewnętrznego 505 III lJD UJ PATlENT MME ; MI< PAT lENT NO :1158 STUDY DTE : tB-łł'.J-CJa RIRTH DArł: :L 47 ORGAN : Tarcz'::.!cd . 'r- NlICL ID :Tc99 ! ! 8 Cl't , l ACTIUITY : -&H MRq I I I I ----l I -.--, I 00 L I I I Ut=18B I ------' U=Z8 Ut" t" I . I I I I I r 5 CM b + [JJ []] 11] PATIEt4T MAME :SJ PATI.EMT NO : 11:19 STUDY DATE : 14-e5-98 DIRTH DAtf. :L 37 DRGAli : r",n:;z':}(:;a NU(LID : Tc99 ACTIVITY :-68 MB f ---.- --, L!t_.J . I I I I , I I I ". I , r:::--;-ł ; I S Cft i L..-__J a Ll"Z5 .. [J . w r.. . , .\. 9. . . l i 8 cn j .... + IL____ . . ! . . . .... . .. . . . . :1 l Al( ) J : . i i ! t I . . ; 1 I I , . ! i'-5- . L_ . . . . . " .e . . c . . . fil I)ATIENT NnME:OP l2..J PAT lENT NO : 1382 STlmy DATE :81 er, -98 BIRTH DATE :291. ORGAN :TrczycA NUCLID : Tr.99 ACTIVITY :-68 MBq r- Lt=1.8 Ił . i ___ I Ut . 100 . . . ,--' LJ ,-; L m PATIEMT NAME:M! PArIE"T HO :t433 STUDY DATE : lB--86-"'Ja BIHTH DATE :3BL. ORGAN : Tarczyca NUCLlD : Tc9 ACTIVITY :-68 MBq I !I.__J , II , , . ' I ; , , I , I . i ; I !-"-'-:1 !i ) C"_J Ci -. Lt-7 Ut:: um t . Ryc. 15.1. Scyntygram technetowy tarczycy: a - tarczyca prawidłowa; b - wole; c - guzek zimny. Strzałki wskazują obszar braku gromadzenia znacznika w górnym biegunie lewego płata; d - guzek gorący. Obszar intensywnego grolnadzenia znacz- nika w dojnYITI biegunie prawego płata (strzałka). l' autonomicznej) lub po pobudzeniu miąższu gruczołu po podaniu TSH (w celu uwidocznienia całej tarczy- cy). Obecnie dzięki powszechnej dostępności USG i dokładnym testom hormonalnym, zastosowanie po- wyższych badań jest ograniczone. Wskazania do wykonania badania scyntygraficz- nego tarczycy przedstawia tabela 15.2. Duże znaczenie kliniczne ma diagnostyka guzków tarczycy. W zależności od stopnia gromadzenia J Tabela 15.2 Wskazania do badania scyntygraficznego tarczycy . Radiofarmaceu- Sytuacja kliniczna tyk Na 99l11 TcO wole nadczynne 4 podejrzenie autonomii zapalenia tarczycy diagnostyka zmian ogniskowych ocena rozległości zabiegu po operacji tarczycy l3I I określenie jodochwytności przed le- cZenielTI jodelTI radioaktywnym wole zalTIostkowe ektopia tarczycy scyntygrafia całego ciała w poszuki- wani u przerzutów zróżnicowanych raków tarczycy u znaczników guzki dzielimy na: zimne, chłodne, cie- płe i gorące. Guzek "ciepły" gromadzi radioizotop podobnie jak pozostały miąższ tarczycy. Guzek "gorący" gromadzi radioizotop wyłącznie lub prawie wyłącznie. Pozaguzkowy miąższ gruczołu gromadzi znacznik śladowo lub nie gromadzi go wcale. Guzek "chłodny" gromadzi radioizotop znacznie mniej intensywnie niż pozostała tkanka tarczycy. Guzek "zimny" nie gromadzi znacznika. Scyntygrafia przedstawia funkcję tkanki tarczyco- wej, nie wystarcza natomiast do postawienia rozpo- znania. Przykładowo obszar opisywany w scyntygra- fii jako "zimny" może być zarówno zmianą litą, jak i torbielą. Guzki "gorące" są najczęściej autonomicz- ne, tzn. wytwarzają i wydzielają hormony tarczycy niezależnie od stężenia TSH. Guzki "ciepłe" mają najczęściej charakter łagodny. Guzki "zimne" w oko- ło ] 0% przypadków mogą mieć charakter nowotwo- rowy i z tego powodu zawsze konieczna jest dalsza, uważna diagnostyka. 15.1 .1.2 Jodochwytność Test jodochwytności wykonywany jest u pacjentów wymagających leczenia nadczynności tarczycy jodem promieniotwórczym, w celu ustalenia odpowiedniej
506 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych Tabela 15.3 Wykaz leków i związków chemicznych, które wpływają na przelnianę jodu w ustroju i losy hormonów tarczycy Grupa leków i preparatów Sposób działania Wymagany okres przerwy Jod stosowany zewnętrznie, środki dezynfekcyjne: jodyna, jodopowidon (Betadine, Polseptol), gaza jodoformowa, prepara- ty dennatologiczne (Locacorten, Millicorten, Zostruln, Virungu- ent), kosmetyki zawierające jod, niektóre pasty do czyszczenia zębów zwiększenie zbioru jodków nieorga- nicznych 6 tygodni Rentgenowskie środki cieniujące, zawierające jod środki cieniu- zwiększenie zbioru jodków nieorga- 6-12 miesięcy jące do urografii, angiografii, badania dróg żółciowych, układu nicznych nerwowego, oddechowego itp. Leki zawierające jod: płyn Lugola, amiodaron, środki geria- tryczne (Geriavit), preparaty witaminowe (Vitaral), środki okulistyczne Preparaty bromu, progesteron, związki kobaltu Leki przeciwtarczycowe: tiamazol (Metizol), pochodne tio- mocznika, rodanek potasu, nadchloran sodu i potasu zwiększenie zbioru jodków nieorga- niczonych 1-3 miesięcy wpływ na gromadzenie jodu w tar- czycy 2 tygodnie blokowanie l11echanizmu wbudowy- wania jodu do honllonów tarczycy 2-4 tygodni Hormony tarczycy, wysuszona tarczyca (thyreoideuln), tyroksy- na, trijodotyronina halnowanie przysadkowego działa- nia TSH 3-8 tygodni Związki kobaltu, doustne leki przeciwcukrzycowe, przeciwprąt- wpływ na stężenie PBI kowe, moczopędne Glikokortykosteroidy, estrogeny, środki antykoncepcyjne, sali- cylany, duże niedobory pokan11owe Sulfonalnidy, rezerpina, propranolol, środki uspokajające dawki leczniczej 1311. Test polega na pomiarze wiel- kości promieniowania tarczycy po 6 i 24 godzinach od doustnego podania 185-370 kBq Na 131 1. Wychwyt jodu 131 w tarczycy określa się procentowo w sto- sunku do dawki podanej. Na wyniki testu jodochwytności i na obraz scynty- graficzny tarczycy mają wpływ niektóre leki, jodowe środki cieniujące stosowane w radiologii i tomografii komputerowej, jak również w mniejszym stopniu die- ta i położenie geograficzne. Preparaty zawierające nieradioaktywny jod doprowadzają do wysycenia tar- czycy i braku gromadzenia radiojodu; pomiar jodo- chwytności jest wówczas bliski zeru, a zablokowana tarczyca nie uwidacznia się w badaniu scyntygraficz- nym (tab. 15.3). Scyntygrafia całego ciała po podaniu 131 1. Do wybiórczego wychwytu jodu ma zdolność nie tylko tkanka tarczycy, ale również większość przerzutów zróżnicowanych raków gruczołu tarczowego. Właści- wość tę wykorzystuje się do oceny stopnia zaawanso- wania choroby nowotworowej i planowania leczenia ] 31 I. Scyntygrafię całego ciała wykonuje się rutynowo dopiero po całkowitej strumektomii i po ablacji ewentualnie pozostawionej tkanki tarczycowej. Bada- 4 tygodnie wpływ na czynność wiązania TBG 4 tygodnie mechanizm różny 3 tygodnie nie należy wykonać w stanie hipotyreozy (TSH > 30 jm./mJ) w celu dodatkowej stymulacji tkanki nowo- tworowej do wychwytu radiojodu. Przyjęte są dwie metody badania: wykonuje się je, podając choremu dawkę diagnostyczną (180-360 MBq), lub też po po- daniu dawki ablacyjnej ] 31 1 (JOOO-5000 MBq). Reje- strację scyntygramów przeprowadza się 24-72 godzi- ny po podaniu radiojodu. Badanie scyntygraficzne ca- łego ciała powtarza się okresowo co 1-3 lata. 15.1.2 Gruczoły przytarczyczne Scyntygrafia nie pozwala uwidocznić prawidłowych gruczołów przytarczycznych, np. przed operacją tar- czycy, jest natomiast przydatna w przypadku ich nad- czynności, w celu umiejscowienia gruczolaka lub rozrostu. Głównym wskazaniem do wykonania bada- nia jest podejrzenie ektopowego położenia gruczola- ka (np. przy braku normalizacji stanu klinicznego po przeprowadzonej operacji usunięcia nadczynnego gruczołu przytarczycznego). Ektopowe położenie zmiany, np. za mostkiem lub pod obojczykiem, jest
15.1. Diagnostyka gruczołów wydzielania wewnętrznego 507 Te 3€1 min M!BI 22 min - .. ,.. . ,r.-\ ' :, ," ':,1; . I. J J I . ... . jJ .f "Ot, ",,' .. ... . ł.". a b ." . NIBI 22 min - - Te 30 min t;\ !-- h 111'" ;., I . " c Ryc. 15.2. Scyntygrafia gruczołów przytarczycznych ( 99m Tc-MIBI) wykonana techniką subtrakcyjną: a - scynty- gram tarczycy po podaniu 991llTc b - scyntygrafia tarczycy wykonana po 20 minutach od podania 99mTc-MIBI; C - ob- raz po wykonaniu subtrakcji 99I11Tc-MIBI - 99mTc. Strzałka wskazuje uwidoczniony powiększony gruczoł przytar- czyczny. ! .. Al' MIRI 13&' , "" , Ryc. 15.3. Scyntygrafia gruczołów przytarczycznych po podaniu 99I11Tc-MIBI wykonana techniką dwufazową. Ogni- sko grollladzenia znacznika (strzałka) o przedłużonej w sto- sunku do tkanki tarczycowej retencji odpowiada powięk- szonemu gruczołowi przytarczycznemu. niemal niemożliwe do wykrycia przez chirurga w trakcie operacji, a skuteczność innych l11etod obra- zowania (TK, MR i USO) wynosi około 50%. W diagnostyce scyntygraficznej gruczołów przy- tarczycznych stosowane są dwa typy badań: scynty- grafia dwufazowa z użyciem MIBI i scyntygrafia su b- trakcyjna. W badaniu subtrakcyjnym stosowane są dwa radioizotopy: 20lTI i 99mTc lub 123 1 i 99mTc-MIBl. Technet i jod gromadzą się w tkance tarczycowej, a tal i MIBI zarówno w tkance tarczycowej, jak i zmienionych chorobowo gruczołach przytarczycz- nych. Rejestracja obrazów rozkładu obu znaczników wykonywana jest jednocześnie, dzięki wykorzystaniu dwóch okien energetycznych analizatora gammaka- p L L .. 1':' I $ IJ!I. !f ./' --ł"" /, ' 26-36 Min po podaniu znacznika 126-136 Min po podaniu znacznika Ryc. 15.4. Scyntygram gruczołów przytarczycznych ( 99m Tc-MIBI). Ognisko gromadzenia znacznika w śródpier- siu (strzałka) odpowiada ektopowemu gruczolakowi gru- czołów przytarczycznych. mery, odpowiednio do różnych energii prol11ieniowa- nia użytych radioizotopów. Po zastosowaniu techniki subtrakcji w opracowaniu badania możliwe jest uwi- docznienie zmian chorobowych (nieprawidłowe gru- czoły przytarczyczne) (ryc. 15.3). W technice dwufazowej wykorzystuje się zjawi- sko zróżnicowanego zaniku 99mTc-MIBI Z tarczycy i gruczołów przytarczycznych: radiofarmaceutyk ten znacznie szybciej ulega usuwaniu z tkanki tłuszczo- wej niż przytarczycznej (ryc. 15.4). W celu przepro- wadzenia badania podaje się choremu dawkę 720 MBq 99mTc-MIBI. Rejestrację przeprowadza się 20 minut po podaniu znacznika (widoczny jest zarys tar- czycy i ewentualnie ektopowo położonych gruczołów przytarczycznych) i 2 godziny później (w obrazie scyntygraficznym dominuje radioaktywność w rzucie zmienionych chorobowo gruczołów przytarczycz- nych). 15.1.3 Nadnercza Ze względu na odrębność funkcjonalną, scyntygrafia rdzenia i kory nadnerczy stanowi dwa zupełnie różne badania. Badanie kory nadnerczy wykonywane jest seleno- lub jodocholesterolem, znakowanym radio- izotopowo substratem wykorzystywanym do produk- cji hormonów steroidowych. W celu oceny funkcji rdzenia nadnerczy podaje się MIBO - metajodobenzyloguanidynę, znakowaną jo- dem 13], będącą fizjologicznym analogiem noradre- naliny i guanetydyny. 15.1.3.1 Scyntygrafia kory nadnerczy Znakowany izotopowo cholesterol, podany dożylnie w dawce 37-74 MBq (1-2 mCi) Godocholesterol) i 11-15 MBq (0,3-0,5 mCi) (selenocholesterol), gro-
508 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych . -".. .1 ... .. . . "'",.. "" .,. '" "'J',.., ." " , tł......... .", tI" .. .,,,, "" , " . . . ... . ,. : ł. ,.. ,.. . '" =: . ,. . . . : r 'lo r_ lo * . ... .. . ,... .. . . . ."" a '. . i" ł'- '" . , . . Ji : . . . . ł .- ... b Ryc. 15.5. Scyntygram nadnerczy w projekcji tylno-przedniej - 75Se-cholesterol (Scyntadren). Na scyntygralTI naniesione są kontury nerek. Obraz prawidłowych nadnerczy (a) oraz gruczolak prawego nadnercza (h). Strzałką zaznaczony został obszar zwiększonego gromadzenia znacznika w rzucie prawego nadnercza. madzi się wybiórczo w części korowej nadnerczy. Gromadzenie jest stosunkowo powolne, dlatego też scyntygrafię wykonuje się po 3-7 dniach od podania preparatu. Cholesterol jest substratem do produkcji wszystkich hormonów steroidowych, dlatego też na podstawie obrazu scyntygraficznego nie można usta- lić, której warstwy kory nadnerczy dotyczy uwidocz- . . nlona zmIana. Badanie scyntygraficzne czynności kory nadner- czy można wykonać w warunkach podstawowych oraz po zahamowaniu wydzielania ACTH (hormonu adrenokortykotropowego) deksametazonem. Deksa- metazon, podawany w dawce l mg 4 razy dziennie przez 7 dni przed podaniem radiofarmaceutyku lub w dawce 2 mg 4 razy dziennie przez 3 dni przed po- daniem radiofarmaceutyku, hamuje głównie warstwę pasmowatą, zależną ściśle od wydzielania ACTH. Po- dawanie deksametazonu należy kontynuować do mo- mentu zakończenia badania. Test supresji kory nad- nerczy pozwala uwidocznić patologie w zakresie warstwy kłębkowatej (mineralokortykoidy) oraz róż- nicować proces zależny i niezależny od ACTH. W celu dokładnego określenia położenia nadner- czy razem ze scyntygramem nadnerczy wykonuje się scyntygram nerek (ryc. 15.5). Prawidłowe nadnercza uwidaczniają się jako dwa owalne lub okrągłe obszary radioaktywności, położo- ne sYll1etrycznie po obu stronach kręgosłupa, powy- żej lub na wysokości górnych biegunów nerek. Prawe nadnercze jest z reguły położone nieco wyżej niż le- we, a jego aktywność jest w przybliżeniu o 10% większa niż lewego. W warunkach prawidłowych nadnercza uwidaczniają się w scyntygrafii w ] 00%. Gromadzenie znacznika w rzucie jednego nadner- cza jest związane z obecnością gruczolaka lub ze sta- nem po operacji nadnercza. Brak gromadzenia znacz- nika w nadnerczach jest charakterystyczny dla raka. Jest to związane z nieprawidłową przemianą chole- sterolu w komórkach guza oraz zahamowaniem wy- dzielania ACTH przez hormonalnie czynne substan- cje produkowane przez guz. Głównym wskazaniem do badania scyntygraficz- nego nadnerczy jest zespół Cushinga i choroba Cu- shinga oraz pierwotny hiperaldosteronizm. W z e s p o l e C u s h i n g a scyntygrafia pozwala różnicować obustronny przerost kory nadnerczy, gru- czolaka i raka kory nadnerczy. W celu różnicowania należy wykonać badanie podstawowe oraz badanie po podaniu deksametazonu. W przypadku prawidło- wych nadnerczy następuje całkowita supresja groma- dzenia jodocholesterolu. Również w przeroście war- stwy kłębkowatej o typie drobnoguzkowym, zależ- nym od ACTH, obserwuje się zahamowanie groma- dzenia znakowanego cholesterolu w obydwu nadnerczach. Tkanka gruczolaka nadal będzie groma- dzić radiofarmaceutyk. W przeroście guzkowym, nie- zależnym od ACTH, oba nadnercza również będą gromadzić znakowany cholesterol. W z e s p o l e C o n n a podanie deksametazonu, powodując zahamowanie warstwy pasmowatej, umożliwia uwidocznienie patologii dotyczącej lnine- ralokortykosteroidów. Badanie pozwala na przedope- racyjne uwidocznienie gruczolaka kory nadnerczy. Charakterystyczne dla gruczolaka jest wczesne gro- madzenie znacznika w rzucie nadnercza - 4-5 dni od podania znacznika. Inny 111 i wskazaniami do wykonania badania scyn- tygraficznego kory nadnerczy są: . umiejscowienie przerzutów raka kory nadnerczy, . guzy wirylizujące nadnerczy - scyntygrafia wyja- śnia, czy guz znajduje się w nadnerczu, czy poza nim, np. w jajniku, . poszukiwanie pozostałości nadnerczy po adrena- lektomii - scyntygrafia jest metodą z wyboru w poszukiwaniu nadczynnych fragmentów nadner-
15.1. Diagnostyka gruczołów wydzielania wewnętrznego 509 czy w przypadkach nawrotu zespołu Cushinga po obustronnej adrenalektomii; metoda pozwala uwi- docznić i dokładnie umiejscowić te fragmenty przed zabiegiem operacyjnym. 15.1.3.2 Scyntygrafia rdzenia nadnerczy Badanie scyntygraficzne rdzenia nadnerczy wykonuje się po podaniu MIBG - metajodobenzyloguanidyny, znakowanej 131 1 lub 123 1, będącej analogiem amin ka- techolowych. Oprócz rdzenia nadnerczy w badaniu scyntygraficznym z zastosowaniem MIBG uwidocz- nią się narządy ze znaczącym unerwieniem adrener- gicznym: śledziona, serce, ślinianki oraz wątroba, a także nerki, przez które substancj a jest wydalana. Badanie scyntygraficzne rdzenia nadnerczy wykonuje się w celu uwidocznienia guzów chromochłonnych pojedynczych i mnogich, umiejscowionych zarówno w nadnerczach, jak i poza nimi (ryc. 15.6). I "'- . ' .. i . J I _/ ) \ ') Ryc. 15.6. Scyntygrall1 nadnerczy w projekcji tylno-prze- dniej C 3l I-MIBG). Na scyntygram naniesiono kontury ne- rek. Guz chromochłonny prawego nadnercza (strzałka). "1\ Badanie znajduje zastosowanie również w diagno- styce neuroblastoma, zwłaszcza w razie podejrzenia nacieczenia szpiku kostnego, oraz w leczeniu nie- -operacyjnych guzów chromochłonnych za pomocą MIBG znakowanej 1311. . j 15.1.4 Diagnostyka guzów neuroendokrynnych Większość guzów z kOll1órek układu APUD (ang. amine precursors uptake and decarboxylation), tzw. guzów neuroendokrynnych, ma receptory somatosta- tynowe. W diagnostyce radioizotopowej stosowane są znakowane analogi somatostatyny: oktreotyd zna- kowany indem 111 (111In) i depreotyd znakowany technetem 99m ( 99m Tc). Scyntygrafia z użyciem ana- logów somatostatyny pozwala uwidocznić guzy neu- roendokrynne, ziarniniaki i nieprawidłowe ogniska w chorobach autoimmunizacyjnych, w których nastę- puje aktywacja leukocytów. Scyntygrafia ma naj- większą wartość u osób z objawami klinicznymi i wskazaniami do leczenia chirurgicznego, u których umiejscowienie guza okazało się niemożliwe za po- mocą tradycyjnych metod wizualizacyjnych. Techni- ka umożliwia uwidocznienie nawet mikrogruczola- ków z rodzaju glukagono111a i insulino/na. Częstość występowania receptorów somatostatynowych w gu- zach typu APUD-oma przedstawia tabela 15.4. Tabela 15.4 Guzy zawierające receptory somatostatynowe Częstość Rodzaj guza występowania receptorów Gastrinolna 100% Insulino111a 61% Carcinoid 96% Rak drobnokomórkowy płuc ]00% Paraganglio111a ]00% Glukagonolna 100% Pheochro/noc}'to/na 86% Guz przysadki 75% Rak rdzeniasty 71% Nieklasyfikowane APUD-oma 89% Stwierdzenie na podstawie badania scyntygraficz- nego obecności receptorów somatostatynowych umożliwia zastosowanie leczenia z użyciem somato- statyny. Wykazano, że pobudzanie receptorów soma- tostatynowych guza powoduje zahamowanie wzrostu, a nawet zmniejszenie wielkości zmiany, co często- kroć umożliwia wykonanie radykalnego zabiegu chi- . rurglcznego.
51 O 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych ANT 4h POST 4h '" ł.- . ',1. 'i' .>+ ". ANT 48 h . POST 48 h \. :\ r '. ANT 24 h POST 24 h $' r.:'?'ecan, In 11. ,200:B-:--' ] II Ryc. 15.7. Scyntygrafia całego ciała, po podaniu 1 l 1 In-octreoscanu. Guz trzustki. Zmiany przerzutowe w węzłach chłonnych. 15.2 DIAGNOSTYKA UKŁADU KOSTNEGO Scyntygrafię układu kostnego wykonuje się za pomo- cą związków fosfonianowych znakowanych techne- tem 99m. Kompleksy te wykazują duże powinowactwo do tkanki kostnej, w której gromadzą się w 35-40% ilo- ści wprowadzonej do ustroju. Obecnie najczęściej stosowane są związki z grupy difosfonianów oraz pi- rofosforany. Badanie nie wymaga szczególnego przygotowania pacjenta. Związki fosfonianowe znakowane techne- tem podawane są dożylnie w dawce 370-555 MBq (10-15 mCi) i po upływie 2-3 godzin wykonywany jest scyntygram. Około 40% substancji podanej wy- dala się przez nerki. W zależności od rodzaju choroby wykonywane jest badanie statyczne kości lub badanie trójfazowe, z oceną fazy: naczyniowej, miąższowej i późnej. Scyntygram trójfazowy wykonuje się w razie podej- rzenia zapalenia kości. Scyntygram całego kośćca uzyskuje się, wykonując skan całego ciała pacjenta; l110żna wykonać również zdjęcia celowane. Napro- mieniowanie pacjenta nie zmienia się wraz ze zwięk- szeniem liczby wykonanych zdjęć. U osób zdrowych największe gromadzenie znacznika obserwuje się
15.2. Diagnostyka układu kostnego 511 , ".<ił! \ \ ;.* " . '/ I" 'i':" ;>. L ,' , . i" " . " : \ '" \ . , j" "!" \ IJ ł , , , .) " ; c' . w ł , M' " , W. AKr ;?:łłR P()-T HR i Ryc. 15.8. Scyntygram kości ( Y9m Tc-MDP). Prawidłowy kościec. \ w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, kości krzyżowej i w okolicach nasad kości długich. Rozkład znacznika związany jest z grubością tkanki kostnej w danym miejscu, zależy od ukrwienia i szybkości metaboli- zmu kości (ryc. 15.8). Wskazaniami do badania scyntygraficznego kości są: nowotwory pierwotne, przerzuty nowotworowe (ryc. 15.9), zapalenia kości i szpiku (ryc. ]5.10), zła- mania patologiczne i urazowe, zaburzenia w l11etabo- lizmie wapnia (np. w nadczynności gruczołów przy- tarczycznych), choroba Pageta, określenie wielkości nowotworu przed planowanym zabiegiem chirurgicz- nym, niektóre przypadki chorób stawów, powikłania po operacjach ortopedycznych, zmiany przeciążenio- we kości i mikrourazy (np. u sportowców). Scynty- grafia kości jest badaniem rutynowo wykonywanym u pacjentów przed przeszczepem wątroby w celu wy- kluczenia zmian w kośćcu o typie przerzutów. Jest również podstawowym badaniem decydującym o możliwości leczenia objawów bólowych w przy- padkach zmian przerzutowych do kości za pomocą preparatów beta-promieniotwórczych. .t;"' / ./, ': (. M, . , .... ,"" m. ., "ł!t ..Ni " , . ; \' ; " .r : . :; ; iJ;. II < ', I. ,. ;. ! ., . .* f' 'H O .. .' \.. '" \ '" 4\ " , . , . :., ; . . ,.', \ .. . , o : /, , '. $1 .J;- ",.. ANt 'JHł-ł f().1 co. n Ryc. 15.9. Scyntygralll kości ( 99m Tc_MDP). Przerzuty no- wotworowe do kości. Liczne ogniska zwiększonego groma- dzenia znacznika w kościach. Strzałki wskazują przykłado- we ogniska przerzutowe, Choroby kości uwidaczniają się na scyntygramie w postaci pojedynczych lub mnogich ognisk zwięk- szonego gromadzenia znacznika - są to "ogniska go- rące", związane z zachodzącymi intensywnymi pro- cesami przebudowy kości. Rzadko zmiany kości uwi- daczniają się w postaci "ognisk zimnych" - czyli bra- ku gromadzenia znacznika; obraz taki wskazuje na obecność ogniska osteolitycznego, bez odczynu os- teoblastycznego, co spotyka się sporadycznie. Należy pamiętać, że scyntygrafia nie służy do przedstawiania szczegółów anatomicznych kości - morfologię najle- piej ocenia badanie rentgenowskie. Badanie scynty- graficzne umożliwia jednak wcześniejsze uwidocz- nienie zmian chorobowych w kościach. Na zdjęciu rentgenowskim zmiany w strukturze kostnej są wi- doczne dopiero przy 30-50% odwapnieniu. W scyn- tygrafii niewielka zmiana metabolizmu (około 5%) uwidacznia się w postaci ogniska nieprawidłowego gromadzenia znacznika. Zaletą badania jest duża czu- łość, a wadą - mała swoistość (tab. 15.5).
512 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych Dynamie ftow fi Latf!..rnages .. . . "v,' t ;I I 4 f " _..ł." , o ».., 1 '" , i Ił ".. 'I!', fU cm , . I ! . ../ł . ,.- " fit, . :ł ANT .ł.. ł...ł.= _..,;.. _ ......u.u.____.,;.............I.....u.. ...; ............_."" - , ............ I . ... , ."...,............-,..-.:.. -r.-ro.-r>-n.."":Jr.........., ....................-___..............-:-- .....,.;...-._r. -...,...,.....,........... ...".......,_-.:r.--...".-.-r.,; .... .,' /* LEFT ,I RIGHT > . """ 20 40 :ot post 8łood pooJ ,,' c ANTSMIN P03TSM,N Ryc. 15.10. Scyntygram trójfazowy kości ( 99m Tc-MDP). Zapalenie dystalnego odcinka kości piszczelowej i kości śródstopia. Strzałki wskazują obszar intensywnie zwiększonego gromadzenia znacznika w rzucie dystalnej części kości piszczelowej i w kościach śródstopia, widoczny we wszystkich trzech fazach badania, odpowiadający zapaleniu.
15.3. Diagnostyka ośrodkowego układu nerwowego 513 Tabela 15.5 Porównanie badania scyntygraficznego i rentgenowskiego kości Znaczenie badania Rt cr Scyntygrafia b Prezentuje anatomię kości metabolizm kości Ekspozycja na promieniowanie kolejne zdjęcia zwiększają dawkę po- dowolna liczba zdjęć nie zwiększa chłoniętą dawki pochłoniętej Umiejscowienie zdjęcia celowane uwidoczniony jest cały szkielet Czas uwidocznienia się zmian dość późno bardzo wcześnie, tuż po zaistnieniu pa- tologii Procent odwapnienia umożliwiający 30-50% 5-100/0 uwidocznienie się zmiany Rozdzielczość bardzo duża, dokładne przedstawienie ok. I cm dla zdjęć planarnych szczegółów Informacje o chorobie określenie etiologii procesu określenie stopnia nasilenia aktywno- " . SCt procesu Swoistość duża 111ała Czułość średnia, zależy od etiologii i czasu ba- bardzo duża, bliska 100% dania 15.3 , DIAGNOSTYKA OSRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO Do badań scyntygraficznych ośrodkowego układu nerwowego należy angioscyntygrafia mózgowa, ba- danie statyczne planarne z zastosowaniem znaczni- ków nieprzechodzących przez barierę krew-mózg, badanie perfuzyjne mózgu wykonane znacznikami li- pofilnymi, przechodzącymi przez barierę krew-mózg, badania receptorowe mózgu, badanie stopnia zużycia glukozy i tlenu w ośrodkowym układzie nerwowym (badania metabolizmu glukozy i zużycia tlenu wyko- nywane są techniką PET, z zastosowaniem znaczni- ków pozy tonowych). Poza metodami umożliwiającymi diagnostykę sa- mej tkanki mózgowej radioizotopy stosowane są do oceny krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. Cy- sternografia znajduje zastosowanie w diagnostyce i planowaniu leczenia wodogłowia normotensyjnego, w ocenie drożności założonych zastawek łączących układ komorowy mózgu z przedsionkiem serca lub z jamą otrzewnej oraz w diagnostyce płynotoków. Scyntygrafia mózgu jest obecnie wykonywana nie- mal wyłącznie techniką SPECT. Planarne, dwuwy- miarowe badanie scyntygraficzne mózgu z zastoso- waniem znaczników nieprzechodzących przez barierę krew-mózg i badanie angioscyntygraficzne mózgu powoh tracą znaczenie. Coraz większe znaczenie zy- skują natomiast badania radioizotopowe, umożliwia- jące ocenę zaburzeń funkcjonalnych mózgu, nie po- wodujących widocznych zmian anatomicznych. Mowa tu o badaniu przepływu krwi w mózgu, bada- niach receptorowych oraz badaniach metabolizmu glukozy i zużycia tlenu w tkance mózgowej. 15.3.1 Badanie przepływu krwi , w mozgu Badanie przepływu krwi w mózgu wykonywane jest techniką SPECT. Najczęstszym radiofarmaceutykiem stosowanym w tym badaniu jest 99mTc-HM-PAO, związek o charakterze lipofilnym, przechodzący przez barierę krew-mózg. Rozkład znacznika w tkan- ce mózgowej pozwala ocenić stopień ukrwienia po- szczególnych jej obszarów (ryc. 15.11). Podstawowymi wskazaniami do radioizotopowej oceny perfuzji mózgowej są: . choroby naczyniowe mózgu (diagnostyka niedo- krwienia, diagnostyka udaru mózgu), . padaczka (umiejscowienie ogniska),
514 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych m: YDG F HLXw015 rRANSVEf'" $ 9 G l ., ... , t ' '0' I b;, "L .. ',,: < r " {C .. . , . ,.. "1: '; ,' ... ... . .. .. t' ); '..: ' <., , ",''''''" ><' -.\." : . (,,".:;' ':!< ' . , .. . :".:;' t'.'''. )t. j' . . . -': " J ł :_ . H. .:.'' ".,:), ',..... , . . ,.' 't<'; '.,' ,,' " " '..... '< ".;ł: ,i .:,'''-'' ..... , . .". .,,, -ł oc > . , . .: .....' ... .; "':, , . .'''' '".".' - .'" "." . . .... . . ,.:' \.. ..t .,1',,:' > ". "f. j . . ł.. . ,.... ił''';' ,. '= . -;. >: '. '''; ..:"'- 4=-: L : . ..... 'i , . o":" " I I (- +11 : ... -,' ':-ł ., ł.,':" L ::.1.'. . .. , L. --. .....: i<".' . : . v. . i ł r '", -i- '.. iłf . '<t"". , . ." . "," : "\' ;, . --fi- . : ł ..' . .. . 0, :.. . "." y"' "-." o:. / .. ł-<. ',',,': "f "\:ł h .:. . .)1'. . ...... :r.'-; 't :<....: '. '<l" . "J ..:. . ... . '""-:i::' łł. '. i.;.:- ..:. . ł' '><1 . .. . . . <. 'I III , I I .ł .......:-1 i. ,. .... ł..... . ., o:. . . .'ł '::;:1';:' . . 't. . . i" ." '. . -I . /;,.:; ; '"}' >, <>yl../ . "'., . . '1 . . ,'.. >." . .. 'L'. .' . ,,' <t'.. ' . '. J<" .'. .." I :!.':. ,- '\. h ...,,1: 'it . ,u.. . ł' " 5 (..:< < < I j I I ,I. .. lm VOG Fi HL75 I 't oram....tllł ł. (h4 CORONAL S 9 G 5 ',. . fl ' ) ' '. ., . <... . ..,: ,&j' . " . :' . . ,i. J " ,. ..- , . ', . ;:" . .. ..., -'\.- ",., .< l' . .: .' . {' ,'o . , ,I .. ł 's:.:::;:f . :.'.: .' . -:.. -- . "{ A '" .$. ).tt . .. .':- ,\. .. ." . + "":ł :j.. ,ł> ' " 'f;ł'',{f".., 'ł - ".1 ." ł'( f.. ;' :.łf . . 'ł "t. '. . , 'r ;.,\"..: "L"" . ".:Et '11:. '1 III 'I! 4; I II .. . , ,,'" ł J <Ił< , .. I' 1",1 : " < . ''l'jt!fi;'.łf,ł'!/M".fLJf< ....... ! <, l.$CINT\VOO.T r ;,,< "'.'" , , 'u, ". "', ,...' "., .EU' ." '_it 'k''h . tr . nJ:J t,' , , ,Yf . .f.,n Jp ,:.:rv 1::'- ' i ' tł Ort d Aidii ' . "'Ii: .J '. ; \I A P '." H .1,.. I . . .. . ; I t"H 'I p.. ' ,', s < ) '...!e (j 'I :- tJ.łYKi1% i. -, ", ;! ;' J H, I ECT I" H" f ')' , , " 1;1 ,TC..09; < , . fAO ł , " 1t $'_ !jl D 'I ' ,. 6 ' J II u u o.... ,,, , , ' I " '-d,HAł" )\ł l j'd ,i H '1 ',b, ,< " I :' ,Co, . 4L t I r't UFO/fi ,I , , II) < ' 1 ł ( " , " , . ,/"" tl: , ,,, , l J ,tM:411 AfchW. r"R , V. ,. ,q I F,' IMc, '1 .:- :. fl".' i I <>" , , . ) , ,un . '. flit I " I;.., ,I."., łł ' ,'; "" 60: lic ' ',(. H' ' , .2 , 'I I' I , f fi I , " , , .40 , I I. d), I ;»' Cpf(lrtlOf'ld 'Vf. ;, 1,4 < ! ;' . .'. .,, ..1 ;drł2:1 {'\łl'P' . " t 'U,I'!, J, '":.l "J', I " .'. . LIC 'h''',' Pau . H s! ! . t H , L m rvD.ćf"Ft 'i L*(f75 'l . ł 0 II ' < I;';' < ,' ;;ij sl:";' " ,.. n , , ' , ._....,<.... 1J( ":.'':d'" ,: < " ,. , ;;. 'ril; ,! iew..... '.'ected , '< j " ' , iaf1:-:łłUtfJ.I1ł luat.o 9 tiKi' < d, s I . . {....ił :..'. . :-' :, ' j '! , I ' 'J f'" +'1" .,' , 'I ;' . , . < ; I ' J I il J J' '1.11 ;!fll" ". . ., "! , , " I " i , ,,, "'" fia ., p, ' . . ' t# ' ' f "'", <! ' ' !;; '.'i :1:'.i j: f'': a n, r,lacr , '" ..'.. r IJ Ilcit'lQ , C.:.' " ;:: LI; I ,;j;, ,,;: j ::..> '0, r t Ił " , (A' .r:' tAdDllimJIThoJ/lum, t ;';Jf1 ,Proc . ing . « : --- ł' i "!' > -..... . .. :,. \ .. ..... ,,,.,, V ' I " " F 'Ił, i ..... J " f l' ......l..,, . 'f","" .K : 1 . ""f;l;" . . :!",) i. . f: . ." - . ,",,;..,'} .' -._0.. ., :rJ' VIWS' f J . ' $: ł .. l, I 1łij, .. . 11 . . .:; .-;,t t .' .'if'! \,' ł .A. '.! I 1 , ł " , . j" 1 /I. "":': >',: \ 1 ;(1\., , -ł . , 'II , <" '.,' ,.t,. .. ", ... 4łłW "t!ł łMw ła: . , . t . 4 . :..' " ",': '1< . r" . 'tłt <. , I ,1 JI; Ryc. 15.11. Scyntygram mózgu (99I11Tc-HM-PAO). Prawidłowy przepływ lnózgowy. . choroby psychiczne otępienne, choroba Alzheime- ra, rozlana miażdżyca naczyń mózgowych, encefa- lopatia podkorowa, pląsawica Huntingtona, afazja postępująca), . różnicowanie głębokiej śpiączki i zgonu, . wodogłowie normotensyjne. W ocenie perfuzji mózgowej znajduje zastosowa- nie test farmakologiczny z użyciem acetazolamidu, który pozwala ocenić rezerwę perfuzyjną mózgu (ba- danie odpowiedzi naczyń mózgowych na hiperkap- nię). Test pomaga w wykryciu obszarów hipoperfuzji mózgowej (zwłaszcza u chorych z przemijającymi napadami niedokrwienia - TIA) oraz pozwala ocenić stopień ukrwienia li osób z niedrożnością tętnicy sZYJneJ. 15.3.2 Badania receptorowe mózgu Badania receptorowe mózgu są grupą badań funkcjo- nalnych wprowadzoną dość niedawno do diagnostyki radioizotopowej ośrodkowego układu nerwowego. Część z nich pozostaje ciągle w fazie prób lub znaj- duje zastosowanie wyłącznie w projektach nauko- wych. Najczęściej stosowanym w praktyce badaniem jest badanie gęstości receptorów dopaminergicznych. Używane radiofarmaceutyki pozwalają uwidocznić receptory pre- i postsynaptyczne. Najpopularniejsze jest badanie receptorów D-2 - post syn ap tycznych, za pomocą IBZM znakowanego ]231. Przydatność kli- niczna badania polega na zróżnicowaniu choroby Par- kinsona z innymi zespołami mającymi podobny obraz kliniczny (przebiegającymi z uogólnioną atrofią i po- stępującym porażeniem nadjądrowym). Inne badania receptorowe wymienione są w tabeli 15.6 razem ze s tosow anym i rad i o farmaceu ty karni.
15.4. Diagnostyka nerek 515 Tabela 15.6 Badania scyntygraficzne układów receptorowych JTIózgu Układ receptorowy Radiofarmaceu- Miejsce tyk wychwytu Dopaminergiczny IBZM, p-CIT prążkowi e Benzodiazepinowy iomazenil kora mózgu Serotoninergiczny ketanseryna kora mózgu Cho1inergiczny QNB kora mózgu Opiatowy jodomorfina 15.4 DIAGNOSTYKA NEREK 15.3.3 Badanie metabolizmu glukozy i zużycia tlenu w tkance mózgowej Badania wykonywane są techniką PET; radiofarma- ceutykami są substancje zawierające radioizotopy emitujące pozytony. Do tej grupy należą radioizotopy pierwiastków stanowiących podstawowy materiał bu- dulcowy organizmów żywych: węgla, tlenu, azotu. W diagnostyce ośrodkowego układu nerwowego sto- sowana jest fluorodeoksyglukoza (] 8F) oraz znakowa- na radioizotopem tlenu woda ( 15 0), a także wiele in- nych substancji, np. leków, stosowanych w diagno- styce układów receptorowych ośrodkowego układu nerwowego. Badania radioizotopowe nerek są szeroko stosowane w diagnostyce klinicznej. Metodami radioizotopowy- mi można ocenić unaczynienie nerek, funkcję miąż- szową (wydzielniczą) nerek, funkcję wydalniczą (przepływ moczu z miedniczki nerkowej do pęcherza moczowego), obecność refluksów moczowych, obli- czyć przepływ krwi lub osocza przez nerki, oznaczyć wielkość przesączania kłębuszkowego, obliczyć kli- rens nerkowy. Spośród badań radioizotopowych nerek wyróżnia- my badanie statyczne nerek, badanie dynamiczne ne- . . . ' : ':". ..:;.." :t . .j.1 ,, !.. '.: -.t ':. :-:".. :. . . :\;n -. - , J.;.-: .. . . ',' :\). ';'''" ( '.,,'-J. . c'- I a -';djt:i,'i1f:"' .;. rek, angioscyntygrafię nerkową, pomiar klirensu ner- kowego różnych substancji znakowanych izotopowo, np. 13II-hipuranu. 15.4.1 Badanie statyczne nerek Badanie statyczne nerek umożliwia ocenę ich położe- nia i wielkości, czynności komórek kanalików nerko- wych. Znacznikiem jest 99mTc-DMSA, gromadzący b Ryc. 15.12. Scyntygram nerek ( 99m Tc-DMSA): a - obraz prawidłowy; b - zmiany pozapalne w lTIiąższu nerek. Nierówno- mierny rozkład znacznika w miąższu nerek, "pozaciągany" zarys nerek, spowodowany obecnością blizn pozapalnych w miąższu (strzałki).
516 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych S 5 ..,. ... ... "" ..., " '" "' 't' -. .., .- .. ... .., .... ,... '1" .... .... .." ,... .... .... "" ... ..;.. .... .. .... .... .... ... .... ... ..; ... ".. ." ... .... ... .... ..' ....;.".d ..h... '" .... ... ... :.m - ... .... .... .... .... .... '.'1"" "h .... .h' .... .... .... .... ..:;... .......- . ., _. .. r" .... ... ... "" o.. .... ... .... . I I , I I I I I 5 Q ... .... .... .... .... .... h., ... _o .(. 'h' +- ..h .... ... ... '"' .... ... ... .. .... .... .... .... ... ... 'O. .1.... ... .... .. .... ..,.." .. ....:.... ... ... ,.. ... ... "'I"" .... .... .... ... .... .... .... ..., :.... ..u .... .... .... ... ... .... .... i.. .... .... .'. . .......... .. i.. ". .. o., .... _F '- I I I I I I: 45 -, ł ',," , I I I . I ; . .." .... .... .... .... ." j" r ,.. - .... .... .... .... ..., ": .... .,. d" .... .... "" .. .: .,.. .." .... ",. .." ".. .... "! ..., .... .... .... .... .... ..' ....; ,... ...' ... "...... .... m.: ... ... ... .... ..., ... .... ". .... f'" ... .... . . .... .". .... ... ". r. .... ..., .. r ... . .., .,., .. ....... 49. ... o'" .... .... .Ok:' .... - r .- ... -. .... .... .... .." .... 'I" .......... .... ... ... .... .... .!' ... "" .... .... .... .... ..., .... "I .... .... .... .... .... .... ... .... ....1".. .... ". .... .... ... .... ... ....,.. ... ... .... ,,,. .... ...... ...., ' .... .... .... ....... .... .... ... r" .." .... .... .. r" .... .... .... ... ... .... I f "'! I ; I i I I 3 5 .., "'f' llf ...... .... '"I" ..,. ....' .1,. .,'ł _ . ".. 'HI _. .." -,., .I.. ... .." ,... 74",", .... '" .... ..1. '. ...... , .11'0 '.... .... .0" 1,1' .II,.'. .... ,II ,I.. .... .,., ..1. .... "..1 ,II' " I .... .... .'tU .... ".. ",''' lo J I"' .... "P' ". .,. ....,."'" ,.... .., I,,., .." ,... .., '110 ,.10 .... .... . O, ł_ .... "",.,., ..,. ...... 0#1, ...,. l.. .... ..... ....'1 .1,' .... ,... .... '.h . I I " I I I I I ! : I ........"""'--, I I I I I I 3 9. 'n'.... ..... ....... .....- t........ ".. n,. .... .... .... .... .!.. .... .... .... M' .... ..... ....... .... .... .... .... .". .... .... ....;".. ... .... .o .... .... ... "" ...:.... .... .... .... ... .... .... .... ....:... ....... .... ...... .... .... .... !.. ....... '" .... .... ,.,.. !..... .... .... ..., ........ ... , 25. --I-°.---t--------.---- ----f . '"..".- o. ; 0--1--..------:- - .o______ ___o -. -.... - ,,- 29. - / ' {..P -' .... .n. ... -. .. "n'" w....... ..........., .;............................. .... ..;. ...........,........... ...,.... ........ .... .... .... ..+:-:-::-::-:..... . . ...L- - ::..... ''':..:-.:.:.. '. 15 .. ".... ,... .. .... .n. ........ ,. n. .... ... .... .... .... ....... .;.. .... .... .... .... .... ... ... .. .... .." .. .-0... ... ...1.... .... .... .... .... ........ .... ....... .... .... .... ....... .... ..,,: ....... .... .... .., ........ . ....1... ........ .... .... ." ... .... .,.. 1... .... .... ... .... ." ........ .... :- .... . J I I I I I I I I I 1. 9 ,;ł. .... .... .... .... ... .... o . .L. .... .... .... .... .... .... ... .... .1.. ... .... .... ... .... .... .... .. .L .... .... '" ... 'O., .... .... .... ...1 ... .... ....... .... ... .... .... ....1.... .... .... .... .... .... .... ,... ...1 ....... ...... ... .... .... .n. ...In.. .... .... ... .... .... .... .... .... 1... '" .... .... ... .... .... .... ... L. .... ... ... ........... .... ._ .. l ; I I I I I I I ł J I I ' I I I I I , 5 'Ił.......... .... ... ... .- ... .,.. .- .... '''' .... .... .... ..., .... .. .... .... ..., .... . . .., .... .... I........ .............. ... .... ..j ... .... .... .. .., .... .... .." . ..1.., .... .... .., .... .... .... .... ....,.... .... .... .... .... ... .... .. ... I.... ." ... .... ... ......... ! ., ... .... .... .... .... o. l I I I I I I I I I I I I I I . L , J I I I 246 8 111 o 2 4 się W komórkach kanalików bliższych nefronów. Uwidocznienie obszaru braku gromadzenia znacznika (obszaru "zimnego") świadczy o uszkodzeniu funkcji tej części nefronu. Badanie wykonuje się w przypad- kach podejrzenia anomalii rozwojowych nerek, braku nerki lub obecności nerki ektopowej, przy podejrze- niu guza nerki, w przypadkach nie rozstrzygniętych jednoznacznie w badaniu USG, czasem również w celu oceny obecności zmian pozapalnych w miąż- szu nerek (ryc. 15.12). 15.4.2 Badanie dynamiczne nerek Badanie dynamiczne nerek umożliwia ocenę czynno- ści po dożylnym podaniu związku znakowanego ra- dioizotopowo. Do badania stosowane są różnorodne radio farmaceutyki: najczęściej 99mTc-DTPA, podlega- jący filtracji kłębuszkowej, lub 99mTc-MAG3 i rza- I LHidl1ey RJ<idney ... ..\.." v.... F_s lope I 54 /:: 46 /: I - F area 49 51 % - -- -_.- Upt.ake 1 /: 1 x ......---. I T."ax 3 .. B sek 2 .. 38 sek Mln Mln -'-- T 1/2 12 . 11 .. Mln Mln -- .- Depth 59 ł'i1M 59 1'1\'" ----.-.--.- Residual activity (as :% of Max) at 19 . 38 sek 19 .. 38 sek Mln "'In 38 /:: 38 T[58 ] . sek .. sek Mln rr11n ASYMetria = 5 X [cnt]*18B 9 0 LHidney RXidne4 dziej jodohipuran, podlegające sekrecji kanalikowej i następnie wydalane z moczem. Wynik badania przedstawiany jest za pomocą dwóch krzywych, które są odzwierciedleniem kinety- ki znacznika w obu nerkach w ciągu 20 minut trwa- nia badania (ryc. 15.13). W krzywej ren os cyn ty graficznej wyróżnia się trzy fazy: Faza I naczyniowa. Obejmuje pierw- szych 40 sekund badania. Cechuje się stromym nara- staniem, związanym z szybkim napływem znacznika z krwią do nerek. Faza 11 miąższowa (wydzielnicza). Trwa 3-5 minut. Cechuje się mniej stromym narasta- niem. Przedstawia okres przechodzenia znacznika przez miąższ nerki. F a z a I I J - w y d a l n i c z a. Rozpoczyna się w momencie spadku aktywności krzywej renoscynty- graficznej, związanego z odpływem moczu do pęche- rza moczowego. r .. I :D :zl (") %101 I ł-I c .... ::t1 w: c.. In I N .... ł.... S) :z tt1 .,Q r=- 1iiij;g '! .:;. ... ", :itt ..:z; i3; \ f, ., . o .... . .. '..."i. .... -= r-ł' "!:II:r,ł ::Tr't5r L" m -.i ... .I'1!"'-1 , . ., L H o % :;rj C C) :I %lo tx.1 :z rłj .. = .. :z fi) -J 10$ W ..,. 1 6 1 8 :z c: (") O" t'"ł :D CO .... .. .. I (') I 2 Q [in] Ryc. 15.13. Scyntygram nerek ( 99m Tc-DTPA). Prawidłowa funkcja nerek. Prawidłowy kształt krzywych renoscyntygraficz- nych.
15.5. Diagnostyka wątroby i śledziony 517 Wszystkie stany chorobowe przebiegające z zabu- rzeniami ukrwienia nerek, uszkodzeniem miąższu i zaburzeniem w odpływie moczu z układu kielicho- wo-miedniczkowego, stanowią wskazania do wyko- nania badania dynamicznego nerek. Jednym z zespołów chorobowych, w którym scyn- tygrafia dynamiczna nerek ma szczególne znaczenie diagnostyczne, jest nadciśnienie tętnicze naczyniowo- -nerkowe. Metoda pozwala ocenić symetrię ukrwie- nia nerek i określić przepływ krwi przez każdą nerkę w mililitrach na minutę. Wykonanie testu kaptoprilo- wego umożliwia potwierdzenie lub wykluczenie na- czyniowo-nerkowej przyczyny nadciśnienia tętnicze- go. Test kaptoprilowy polega na porównaniu badania wykonanego w warunkach podstawowych z bada- niem po podaniu kaptoprilu. W przypadku naczynio- wo-nerkowej przyczyny nadciśnienia tętniczego asy- metria krzywych nerkowych zwiększa się w sposób znamienny w badaniu po podaniu kaptoprilu (tzn. po- nad 10%). Uważa się powszechnie, że scyntygrafia jest dobrym testem przeglądowym wykrywającym różnicę w ukrwieniu nerek. Zaletą metody jest jej prostota, możliwość częstego powtarzania, brak ja- kichkolwiek przeciwwskazań i znikome napromie- niowanie osób badanych. Cenną metodą oceny funkcji nerek jest możliwość ilościowego obliczenia efektywnego przepływu krwi lub osocza przez nerki (ERPF) oraz wielkości przesą- czania kłębuszkowego (GFR). Dodatkowo w trakcie badania dynamicznego ne- rek można wykonać test furosemidowy (różnicowa- nie uropatii czynnościowej i zaporowej), dokonać po- miaru refluksu nerkowego i objętości moczu zalega- jącego po mikcji. 15.4.3 Badanie angioscyntygraficzne Badanie angioscyntygraficzne polega na ocenie wę- drówki radiofarmaceutyku w łożysku naczyniowym tętniczym nerek w diagnostyce naczyniowo-nerkowe- go nadciśnienia tętniczego lub przy monitorowaniu efektu zabiegów inwazyjnych na naczyniach nerko- wych. 15.5 , DIAGNOSTYKA WĄTROBY I SLEDZIONY 15.5.1 Scyntygrafia statyczna Scyntygrafia wątroby pozwala ocenić jej kształt, wielkość i położenie oraz równomierność rozkładu znacznika promieniotwórczego w miąższu. Po- wszechnie stosowane są związki koloidalne znakowa- ne technetem 99m, wychwytywane przez komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego wątroby i śle- dziony (ryc. 15.14). Rutynowo badanie wykonywane jest techniką pla- narną. Prawidłowy obraz wątroby w projekcji przed- niej zbliżony jest do nierównobocznego trójkąta, z wyraźnie zaznaczonym płatem prawym i mniej- szym płatem lewym. Rozkład znacznika w miąższu wątroby jest równomierny, najintensywniejszy w miejscach największej grubości narządu. Wnęka wątroby i loża pęcherzyka żółciowego uwidaczniają się jako obszary zmniejszonego gromadzenia znacz- nika. Kształt wątroby w projekcji przednio-tylnej może wykazywać różne odmiany osobnicze. Nieprawidłowe obrazy scyntygraficzne wątroby wiąże się ze zmianą jej położenia, wielkości, kształtu, intensywności i równomierności gromadzenia znacz- nika. Zmniej szone gromadzenie znacznika promie- niotwórczego w miąższu wątroby może być wyni- kiem marskości, rozsianego procesu nowotworowego lub zmian zapalnych. Ogniskowy brak gromadzenia może odpowiadać zarówno torbieli i dużemu naczy- niakowi, jak i chorobie nowotworowej czy pasożytni- czeJ. Scyntygrafię wątroby należy traktować jako jedno z badań pomocniczych, które ma wartość w zestawie- niu z całością obrazu klinicznego i innymi badaniami diagnostycznymi. Obecność w wątrobie zmian nowotworowych za- równo pierwotnych, jak i przerzutowych stwierdza się obecnie na podstawie wyniku badania USG i TK. Scyntygrafia jest wykonywana w razie wątpliwości diagnostycznych co do złośliwego charakteru zmiany litej. Scyntygrafia pozwala np. zróżnicować zmianę nowotworową i guzkowy przerost wątroby. W przy- padku guzkowego przerostu wątroby w obrazie scyn- tygraficznym nie stwierdza się obecności zmian "zimnych", które zostałyby opisane w przypadku zmian nowotworowych. W monitorowaniu marskości wątroby wykorzystywany jest indeks wątrobowo-śle- dzionowy, będący wskaźnikiem stopnia uszkodzenia miąższu wątroby. Innymi wskazaniami do badania są ropień wątroby i ropień podprzeponowy. Ogranicze- niem metody jest brak swoistości oraz brak zdolności wykrycia zmian małych, poniżej 1,5 cm, których wy- krywalność zwiększa się przy zastosowaniu techniki SPECT.
518 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych . ,-:. - :. :.- , J;Ar<' <flf +" a \ r t;; : '. .......... ....::. ... I ''' ,,/' x'" b Ryc. 15.14. Scyntygram wątroby (koloid): a - prawidłowa wątroba. Stan po splenektomii. Uwidoczniono śledzionę dodat- kową (strzałka); b - przerzuty nowotworowe do wątroby. Ogniska braku gromadzenia znacznika (strzałki) odpowiadają przerzutom nowotworowym. 15.5.2 Angioscyntygrafia wątroby Angioscyntygrafia pozwala ocenić przepływ tętniczy j wrotny krwi w wątrobie. Prawidłowy stosunek krą- żenia tętniczego do wrotnego wynosi 7:3, a ulega zmniejszeniu w przypadku zwiększonego ciśnienia wrotnego. . , .- .. >;o- t .. -" , ....' , i:- \'łJ} 'J' . 1\ .'" fi- ',','" ' .. J!i ., ... , '.< : ," ""(" j:',"..t . , .........:, a. "trfI/!:1 "r"![i 'YI/A II! ....... "". . ',,;ł. łt) , '# .i"'1!., "'." '\i"....... " ""... f 'te;, ,;'" fi' ",,>;' ,;'t"....,.,':'.. .- ... '"ł,N..:,.... ' . '" "" ...."'olej; .. -t: oJ, Y; !ot' ,ł ,f'1 \ 'I, ol ., 'yf 'I. "i '", ' \: . ,. '/If < ">ił_ ". 1 ...: J -..łI":,,. ,'J,,,'\Io1 .J'J1JIt.' ł -łł oł.It . .u.... :A. fIt/'łf.1łf: , c t.:;;'" ..,. '"'f'. "". .. '" 1i\ ... .. , . .. , . ł>, ',' , ' .., 'Ili '$ '., ' ".. i1!.JI,' :. ł ....... .,J .r .. ' .. ". /1;. :E'*'= ., I '" Ryc. 15.15. Diagnostyka naczyniaka. Scyntygrafia znako- wanym zbiorem krwi. Strzałka wskazuje ognisko "gorące" odpowiadające naczyniakowi (strzałka). 15.5.3 Scyntygrafia wątroby znakowanym zbiorem krwi Badanie wykonuje się, stosując znakowane radioizo- topowo erytrocyty. Głównym wskazaniem do badania jest różnicowanie charakteru zmian ogniskowych stwierdzanych w badaniu TK lub USG. Ocena puli krwj w obrębie analizowanej zmiany pozwala odróż- nić naczyniaka od zmiany złośliwej (ryc. 15.15 i 15.16). ....: 't,,;.,.,'. J".._ . , , . .. ,,/' J Ryc. 15.16. Diagnostyka naczyniaka. Scyntygrafia koloido- wa wątroby. Ognisko "zimne" odpowiadające naczyniako- wi (strzałka)
15.6. Diagnostyka układu pokarmowego 519 15.6 DIAGNOSTYKA UKŁADU POKARMOWEGO 15.6.1 Scyntygrafia ślinianek Badanie scyntygraficzne ślinianek wykonywane jest w celu oceny funkcji wydzielniczej gruczołów. Stoso- wanym radiofarmaceutykiem jest technet 99m w po- staci nadtechnecjanu, który po dożylnym podaniu wydzielany jest ze śliną. Funkcja ślinianek przedsta- wiana jest za pomocą krzywych sjalograficznych. Wskazaniem do badania są zaburzenia funkcji śli- nianek o różnej etiologii: w przebiegu ostrego i prze- wlekłego zapalenia ślinianek, w niedrożności prze- wodów wyprowadzających, w zespole Sjogrena, po operacjach chirurgicznych w obrębie szyi, również w przypadku guzów. 15.6.2 Scyntygrafia przełyku Badanie wykonywane jest w celu oceny motoryki przełyku. Radiofarmaceutyk podawany jest doustnie. Najczęściej stosowane są mikrosfery albul11inowe znakowane technetem. Rejestrowane jest przesuwa- nie się substancji; wynik przedstawiany jest za pomo- cą wykresów krzywych zmian aktywności w po- szczególnych częściach przełyku (ryc. 15.17). Motorykę przełyku ocenia się w różnych choro- bach miejscowych (zmiany organiczne przełyku), ogólnoustrojowych (w przypadkach chorób układu nerwowego, mięśni gładkich, w kolagenozach, cu- krzycy), a także jako badanie kontrolne po operacji. 15.6.3 Scyntygrafia żołądka Celem badania scyntygraficznego jest ocena motory- ki żołądka. Badanie jest przydatne w chorobach miej- scowych i ogólnoustrojowych, w których zaburzone jest opróżnianie żołądka. Radiofarmaceutyk, najczęściej albuminy znakowa- ne technetem, podawany jest doustnie, po wymiesza- niu z pokarmem stałym lub płynnym. Uzyskany wy- kres krzywej zmian aktywności radiofarmaceutyku w polu żołądkowym umożliwia wyciągnięcie wnio- sków diagnostycznych (ryc. 15.18). Zaburzenia motoryki żołądka opisywane są w cho- robie Leśniowskiego-Crohna, przy występowaniu re- fluksów, przy podejrzeniu anomalii rozwojowych, w zwężeniu odźwiernika, w dyspepsji, cukrzycy, jak również w chorobach degeneracyjnych mięśni i uszkodzeniach układu nerwowego. Wskazaniem do wykonania badania jest diagno- styka refluksów: dwunastniczo-żołądkowego i żołąd- kowo-przełykowego, jak również monitorowanie po- operacyjne, po operacjach górnego odcinka przewodu pokarmowego, a także ocena funkcji żołądka podczas leczenia farmakologicznego. 15.6.4 Scyntygrafia czynnościowa dróg żółciowych Do badania scyntygraficznego czynności dróg żółcio- wych stosowane są pochodne kwasu imidooctowego (IDA) znakowane technetem. W zależności od stęże- nia bilirubiny w osoczu do badania używane są różne pochodne (HIDA, Br-IDA itp.). 99mTc-HIDA po podaniu dożylnym jest wychwyty- wany przez komórki wątrobowe (hepatocyty), a na- stępnie z żółcią wydalany do pęcherzyka żółciowego i j elit (ryc. 15. 1 9). W przebiegu badania wyróżnia się trzy fazy: W fazie pierwszej (10-15 minut od poda- nia znacznika) obserwuje się nagromadzenie znaczni- ka w wątrobie. Obraz scyntygraficzny jest w tej fazie podobny do obrazu uzyskanego w badaniu statycz- nym wątroby. F a z a d r u g a (15.-30. minuta badania) odpo- wiada przechodzeniu żółci do dróg żółciowych. F a z a t r z e c i a (rozpoczyna się w 25.-30. mi- nucie badania) to wydalenie żółci do jelit i gromadze- nie jej w pęcherzyku. Faza ma różną długość trwania, w zależności od stanu klinicznego badanego. Reje- stracji kolejnych obrazów wątroby dokonuje się w przedziałach 5- lub lO-minutowych. Analiza kom- puterowa obrazów umożliwia nie tylko uwidocznie- nie narządu, ale także ocenę szybkości oczyszczania krwi ze znacznika, co jest miarą sprawności miąższu wątrobowego. Badanie dynamiczne wątroby jest przydatne w monitorowaniu pooperacyjnym po operacjach na drogach żółciowych, w razie podejrzenia wrodzonych wad rozwojowych dróg żółciowych li dzieci (torbiele, zarośnięcia, zwężenia), w diagnostyce refluksu dwu- nastniczo-żołądkowego oraz jako badanie uzupełnia- jące w diagnostyce żółtaczek.
520 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych 5.88 H f" łi_ - ______o _____ __ ROI TO TAL MAX ,AVER CELLS - - -. B A_ 83B9 95 38 274 B_ 3712 92 39 93 -- -----.- C IBB8 66 22 B5 i ._---- - C D. 25B5 76 31 82 \ J( 4984 218 75 65 " " L_ 647B 385 174 37 D .' A = B + C + D .& .& SUM curve [regular] [cnt]*lB8 16 -------------- 15 14 13 12 11 -------.... 19 -------- 9 --------- 8 7 6 ------- 5 - ------- 4 ------ 3 ------ 2 1 9 0 ----------------------------------- ----------- ---- ------------------ ----------- -- -------- ------------ I I I I I I 1 1 I 1 I I I 1 I :------------------------------------------------------------------------------------------------------+------------ 1 I 1 1 1 1 1 1 I 1 1 I 1 I 1 1 I I ------------r-----------,------------,------------r------------r------------r-----------,------------,------------r------------ 'I I 1 I I 1 1 I I ',I I I I I 1 1 I I -----------,-----------,------------l------------r------------r------------,-----------j------------,------------r------------ 1 I I I I 1 I I I ____________L_______________________________________________L____________L______________________________________________ 'I I I 1 1 I I I I 1 I I 1 1 I I I I ----------____4-----------------------------_______-----------------------4-.----------_-------_____-___________ 1 I I 1 I I I I , I 1 I I I I 1 --r-------- - ------------,----- ----,----- -----,------------r ------ I 1 I 1 1 1 1 1 1 I --,---- ------,-------- -- l------------r------------r------------,-----------,------------T------------r------------ 1 1 1 I 1 1 I I J --- ------------------------___________________L_______ _ _____L______________________________________________ I I 1 I 1 1 I I I I I 1 1 1 I I -- '--------4----------------------__-----------------------------------4------------4------------.--------___ I I I 1 I 1 I 1 1 I 1 I I I I I --------------------------------------------------------------------------------------------.----------- 1 I 1 I I I I I I 1 I 1 I 1 1 I - -I -----------,------------T------------r------------r------------,-----------,------------T------------r----------- I 1 I 1 I 1 I I 1 _L -----------------------------_________________L____________L________________________________________________ I I 1 1 1 1 I 1 I 1 I 1 I 1 1 1 1 I --- --------4----------__------------____________------______--------___------______-------------------- _ I 1 I 1 1 1 I I I , I I I I I 1 1 I ------- ------- --------- -, I I I I - ....._ - - - - __{ - __ ___ __ ---:11I _ I _ ____ ____...._ _ __ _ _-: _ _ __ ____. ./ -_..._---_... - ....._...:-i...... ---.---.. 1 8 2 7 3 6 4 5 - 5 4 ...,........... -, ( -- . - -.-, 6 3 7 2 8 1 9 9 a A B c D 1;1' L [sec] 15.88 U 1 "ł'-_ ROI TOTAL MAX AVER CELLS - - B A_ 73652 1732 263 288 - - B_ 9899 417 113 B7 C. 41513 1732 483 183 - <\ J D. 26629 1178 3B6 87 " C ., -- -- .u '\ J( 13829 2645 46B 38 f'i L_ 2251 148 32 69 D A - B + C + D .& .& - c:J , L SUM curue [regular] [cnŁ]*188 3 ..._.,-- 9 I 1 1 1 1 1 I I 1 I ------------r-----------,------------T------------r------------r------------r-----------,------------------------r------------ 1 1 I 1 1 ł ł I I 1 I I 1 I I 1 I I ----------------------------------______________L__ -_________L____________L___________J_________________ _______L_____________ I I I I I I I I I I 1 I I 1 I I I I 1 1 I I I 1 1 I I ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ I I I I I I I 1 I I I I 1 1 I 1 I 1 --L--------___________________________L____________L--------____L____________I________________________L____________ I I I 1 1 I ł I I I I , 1 1 1 I I I I 1 I 1 1 I I I I --- ------- -------------------.- -------- ------------------------------------------------- 1 1 1 1 1 I I I I I I 1 I 1 I I ---- ---,----- ------;- I 12 11 19 8 7 6 5 4 ------ I 2 _________ 1 I ....... ___............- I __ ".. .,j--.. ""'""- _."'7" I -------------------------.------------ 1 8 2 7 3 6 4 5 5 4 6 3 I I 7 2 I I 8 1 9 9 b A B c D ; II L [sec] Ryc. 15.17. Scyntygrafia dynamiczna przełyku: a - obraz prawidłowy; b - zaburzenie połykania.
15.6. Diagnostyka układu pokarmowego 521 SOLID View: AP [x] T_1/2[nin]=1BS.3 90 89 70 69 59 49 39 29 19 j I I I I I I I I I I I I I -------------------------------- I I I I I I I I I I I I - ------------------- I I , I I , I ___....____L.____ I I ----.- I I I I -------------- I I I I I I I I I ____L.____....____L____L____L____ _ I I I I I I I I I I I , I ____L____L____L____L____L____L____l____L I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ----r----r----r----r----r----r----r----r----r- I I I I I I I I I I I I I I I I I I ----r----r----r----r----r----r----r----r----r---- I I I I I I I I I I I I I I I I I I ---------------------------------------- I I I I I I I I I I I I I I I I I I ---------------------------------------- I I I I I I I I I I I I I I I I I I ____L____L____L____L____L____L____L____L---_L____ I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ! I I 9 1 2 3 456 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 9 9 9 9 Sol id S_aprL [l'Itin] Ryc. 15.18. Scyntygrafia dynamiczna żołądka. Obraz prawidłowy. .1 )j \t; f:ł:"łt iL;Bi r ;:)(Jl;. je łd:;.; \;> ł' . :-'< . --: - s: '*,. ... .... . . , ,. .ve . ." o?'''. . . . '''' . ... . . .. ., .' , . . . . A' t>" o , .. s- ,.:' ,, . > , , ł-' .ł j....', ! t l; .:: <. . 'ł. ," f .. . 51 . . );...f:'i """ ł '.' .:. t .: 'iii '" "" .; -.,,, . ,." + .. . i;tc' ; /";.f ,.", :: ;< ł, 1ti :'. . ." oto-:- . <4-;. '. -t.. ". , },::;.,.:;, , '..% ').: ....4.,.; .".. "). :on,.:.i<.,;." f , . c , ' '::+. " " o,A;.:, .,..,, . ''f t: ;+ ' ':"' "-. .'," . , . .. :....:, . . . 35 1 ,.,.. . :.... (._. ;:: :lo"' :: .. .1 ,$.. .. ...a . 1".... : 'ł ,. .., ::' - li . ! t ;. '''H ," , , ,. . , .:. -' , . ',' " .$ . .;, ,. ...,..',. '" i tJ ' 2 . 9 '. :t' )" . , .. 7 ;... >t.: . .' , :. .. , .t . , '.11' , . , , , ' . , " .;W;' t ;{, i; -> , .:. 25 1 15 1 '.c .,>,A . 's.. - '-ł... .. . . ,t. : , ... "\ f ki. , . .'j . . I-"'.. \, < .. tfS. )}j:: . . .» .:>;.J: ,.';i);,: <t.,. >".: ._ .4.' . .>" .. ., .. , <, . t' . }. ":,,. ,li ..,,\ . , .:,: ': 'C- , ;, .-','"" ," .......-. .J; . C" , t( t I. I: ł' . \, ,.'..,.,. .' . . ,.C'. ._" . ,..,A_v' F' '. ..h>! .. " '-. ',",; . <; 'y ł' . '!;: .<:,.. , . ... .: .. k,: 45 1 '" ;r.'It;i.. Ryc. 15.19. ScyntygralTI wątroby i dróg żółciowych ( 99m Tc-HIDA). Obrazy wykonane w 5., 15., 25., 35. i 45. minucie po po- daniu znacznika. Prawidłowe przechodzenie znacznika do jelit. Obszar grolTIadzenia znacznika (strzałka) w polu żołądko- wym, widoczny w 45. minucie po jego podaniu, odpowiada refluksowi żółciowemu.
522 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych 15.7 DIAGNOSTYKA UKŁADU ODDECHOWEGO Metodami stosowanymi w diagnostyce radioizotopo- wej układu oddechowego są scyntygrafia perfuzyjna i scyntygrafia wentylacyjna płuc. 15.7.1 Scyntygrafia perfuzyjna Scyntygrafia perfuzyjna jest badaniem z wyboru w razie podejrzenia zatorowości płucnej. Podanie al- buminy ludzkiej w postaci mikrosfer lub makroagre- gatów znakowanych technetem pozwala uwidocznić z dużą dokładnością perfuzję w płucnych naczyniach włosowatych. Obraz płuc rejestrowany jest w mo- mencie przejściowego unieruchomienia cząsteczek znakowanej albuminy w tych naczyniach. Liczba po- danych cząsteczek powoduje powstanie mikrozato- rów mniej więcej w co 10 000. naczyniu włosowatym , " <, , . , , . , 1. n n':' n .... ... R _ ' A . .w_w A"" ....A ...., A _ _ _.., h __ _ _ _ .. _ _A _., A''M . _ A_M_ _ Y Y MV A A"A"".' , . \' ", .' " J'" " krążenia płucnego. Nie stwierdza się jakichkolwiek powikłań hemodynamicznych po badaniu perfuzyj- nym płuc. Scyntygrafię perfuzyjną należy rutynowo wykony- wać przynajmniej w 6 projektach: przedniej, tylnej, skośnych przednich i skośnych tylnych. Dodatkowe informacje uzyskuje się przy zastosowaniu techniki SPECT (ryc. 15.20), pozwalającej uniknąć nakłada- nia się struktur i lepiej umiej scowić przestrzennie zmianę. Zastosowanie techniki SPECT zwiększa czu- łość badania scyntygraficznego płuc. Prawidłowa perfuzja płuc powoduje równomierny rozkład radiofarmaceutyku w obu polach płucnych, nieco mniej intensywny w szczytach płuc niż u pod- stawy (ryc. 15.21). Scyntygram perfuzyjny potwierdza podejrzenie kliniczne zatorowości płucnej, jeśli uwidocznią się ubytki perfuzji w kształcie trójkąta, położone najczę- ", \ - - ( . . '{ -I - ,-- "C", , ,-- :.ł { . .; ,. "; 2 rł '", I. ł . -, . : , _ ł .. ri ł ł o ,-:as Cm/SIi c 3. " -4 ". - .. s 6 " . t t , . 7 8 r......1'V. '1t...,..."""".... . ł.: > ,. :_ , ; -'I ,- ;.-ł>ł; _ .,'. 9- o ArB.... m Jirr A 10 C", .:; : . . ". '} -, . . ł'" 'i.:. . . ł , ł ł 2 . ,/:. , Ir ł .: , \, 13 14 , -3 CIII/$I c I Ryc. 15.20. Scyntygrafia perfuzyjna płuc po podaniu 99lTITc-lnikrosfer wykonana techniką SPECT. Ubytki perfuzji odpowia- dające zmianom zatorowym (strzałki).
, 15.7. Diagnostyka układu oddechowego 523 i" , . ._ ...............- -- ...................-. .. ,,> , ł t :r: l? er. t il : (") - J # JC , , , - # . : :n Li: Q) ;AJ :'X' 'tu '"C d:: - .. t/) C) - j '* #. ił. @J@j@] ił- . L ; <:) t , ,..... ,. ..." ) - - .... Q,} - - C'i Q) (f) M O) Q. Co ::J C) - "= "O ..- J;." r» .ł .-3 16 .C !"'""" ._-ł-łłfń " T'YT " ¥"<IN' " " , , I "' ,.,. , "\ \ ",r'(-ł'Jftł . Jt"n , ?f Ol....... ........"J \ 11 I 1'"..........' -łII'4""',..............*.........,' !. tI-. i "\', :, ł. " i.'i .. . . " .. " " t" J- (J) o a.. ., , . .....' I , .;!"I , ") ł- « -J a: ł- < ..J -ł .'iiii. f < - -Ii' ' .iIiI>:, ,', " ... !i I t łi .- I , , It/&,n,.. '. , t- en o a.. \" n \ '. " o « a; o < ..J '. " " rł: ,',- , , ił. ,' . ",' I '" ... t;ł ,\ .,- . " . /. , - " ". ,., .. l' 'I, '" "\ M., '., , . ,\\, .....,.......pn ł- Z <t a D'ł.' o 0- c: o 0- J Ryc. 15.21. Scyntygram perfuzyjny płuc (99I11Tc-mikrosfery): a - obraz prawidłowy; b - zatorowość płucna. Strzałkami za- znaczone są przykładowe trójkątne obszary braku perfuzji, charakterystyczne dla zatorowości płucnej. Projekcje: ANT - przednia, POST - tylna, RPO - prawa tylna skośna, RAO - prawa przednia skośna, RLAT - prawa boczna, LPO - lewa tylna skośna, LAO - lewa przednia skośna, LLAT - lewa boczna.
524 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych , , .. 1- (j.' ł;Jt ot!. .. :r tO' ł.O ..,. f"! ......, - - tY' ....... ?P- ił. 1Ff! of!. t: . C?I t.Jj ,w Ch '" (tł ł- i (\JJ ...,. ł ;j )( ' ',- .... - ,... .- - .. Qł .... Q)' ... - ... CD - & co C 'O C CD Q. "'O ł S CD a. ..- j .3 tJ) :J :i " .". ¥'r:_ -'I-.... .IQ.\ f.(t."r> - - . """ I " . . J t._ -- - . " . ł ł i t' ł- ...."""'" "'-.4\11f, , ł- (/) « o -ł a.. o:: , "'''oł . ," " , . , ',u' . /, I- t/) o o.. o « tr I '/o , .., i '' ,/1, ł- Z « o o.. ,11: b Ryc. 15.21 b. ł- oC{ -J ...J . o <i ..J o ci. .J " h ,. " / , q ? , :ł:,u I .,'1 \ '(' ,\" ""łtJ C, '", -, 1 '., 1'1 ( "
15.8. Diagnostyka układu krążenia 525 Tabela 15.7 Kryteria PIOPED - V/Q scan Prawdopodobień- Obraz scyntygraficzny , . i radiologiczny stwo zatoroWOSCl Zadne (0%) prawidłowy obraz scyntygrafii perfuzyjnej Małe prawdopodo- małe ubytki perfuzji niezależnie bieństwo « 20%) od liczby ubytków wentylacji i zmian rtg ubytki perfuzji mniejsze niż zmia- ny w rtg skojarzone ogniska braku perfu- zji i wentylacji bez zmian pato- logicznych w badaniu rtg ubytki perfuzji niepokrywające się z układem segmentów Pośrednie prawdo- zmiany niesklasyfikowane jako podobieństwo duże lub małe prawdopodo- (20-79%) bieństwo (szczególnie pojedyn- cze ognisko braku perfuzji wielkości segmentu lub mniej- sze bez zlnian w scyntygrafii wentylacyjnej i rtg oraz ubytki perfuzji odpowiadające zmia- nom widocznym w rtg) Duże prawdopodo- dwa lub więcej dużych ognisk bieństwo (80%) braku perfuzji przy prawidło- wej scyntygrafii wentylacyjnej i rtg ściej na obwodzie, i jeśli zmianom w perfuzji nie to- warzyszą zmiany w miąższu płucnym widoczne w badaniu rentgenowskim. Choroby miąższu płucnego również powodują wy- stąpienie zaburzeń perfuzji, wtórnych do przyczyny widocznej w badaniu rtg, dlatego do interpretacji ba- dania perfuzyjnego niezbędny jest rentgenogram klat- ki piersiowej wykonany bezpośrednio przed bada- niem scyntygraficznym. Brak lub upośledzenie perfuzji płucnej spowodo- wane zatorowością są widoczne w badaniu scynty- graficznym bezpośrednio po wystąpieniu przyczyny, w okresie, gdy badanie rentgenowskie płuc nie wyka- zuje jeszcze żadnych zmian patologicznych. Do oce- ny prawdopodobieństwa występowania zatorowości płucnej stosowane są kryteria oceny PIOPED (tab. ] 5.7), zestawiające charakterystyczne obrazy scynty- graficzne perfuzyjne (Q) i wentylacyjne (V) płuc oraz odpowiadające im obrazy radiologiczne. Scyntygrafia perfuzyjna płuc jest badaniem nie- szkodliwym, nieinwazyjnym, powtarzalnym. Dobrze nadaje się do monitorowania leczenia zatorowości. 15.7.2 Scyntygrafia wentylacyjna Scyntygrafia wentylacyjna polega na ocenie wentyla- cji płuc po podaniu gazu radioaktywnego. Obecnie do badania używany jest ksenon e 33 Xe), podawany dro- gą wziewną, lub krypton (81mKr), podawany dożylnie, co pozwala ocenić perfuzję i wentylację w trakcie jednego badania. Coraz częściej radioaktywne gazy szlachetne, ze względu na wysoką cenę i trudną dostępność, są za- stępowane aerozolami, np. DTPA- 99m Tc, lub znako- waną technetem albuminą. Badanie wentylacyjne jest obecnie wykonywane dość rzadko, ze względu na warunki aparaturowe i cenowe. Zwiększenie swoistości badania uzyskuje się po przeprowadzeniu skojarzonego badania wentylacyj- nego i perfuzyjnego. Trójkątny ubytek w obrazie per- fuzyjnym i brak ubytku w badaniu wentylacyjnym świadczą o zatorowym charakterze zmiany. 15.8 . DIAGNOSTYKA UKŁADU KRĄZENIA Najważniejsze metody stosowane w diagnostyce izo- topowej serca to scyntygrafia perfuzyjna mięśnia ser- cowego, wentrykulografia radioizotopowa i ostatnio PET. Korzyści z zastosowania metod izotopowych to możliwość oceny w sposób nieinwazyjny, relatywnie tani, powtarzalny obecności i stopnia nasilenia choro- by niedokrwiennej serca, możliwość kontroli przebie- gu choroby i kontroli leczenia. Połączenie badań ra- dioizotopowych z testami wysiłkowymi umożliwia uwidocznienie zaburzeń obecnych w czasie wysiłku, a nierozpoznawalnych jeszcze w warunkach spoczyn- kowych. 15.8.1 Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego W badaniu perfuzyjnym mięśnia sercowego podany radiofarmaceutyk gromadzi się w żywych komórkach myocardium. Najczęściej stosowanym preparatem
526 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych ,Pi ., L .." 1- . ,!l, Ap Et sA...Stress ,t, .', , -, ,,' < >, ;" " , , '/ " , , ., >'ł > 2 3 .. 5 ,', . , : .' SA.-.Stress SA.-.Rest .... .:, ., , ;........ ""'( :3 I,, , '" hł,f'. 'Y VLĄ-Stres. VLA...:.,Rest > ,. H . .i ' ,':.,' to ' ,".1.. :., . :.'' : o. . ! I " ", .>.) , ,(;I .' m.......... " ".h " "'; ,L B, lof. >,)-' .' HLĄ-.St''''1f.iI: ," "z" :-'- :) , HLA.Jłęt' , t 2, 3 .. 5 - , 1łt.' "i, , ' i I " ...., . "0 . 6 8 7 , I "" I II I' , j i ..,,; .., " , ,', '.'0;, - ... ...... Ut.' .. ło, :" <- >. ." u . \ "" ....,.,.. ."," ." ":"V.:= > { . > '"I . :- -.> '. ( , . mt . 2 , '< La'te.ra I ,> jl , L ,ę: xpand łt' Shrink. I I " t, '. . o,,,"; >'.'> . .ł...; , " 33 .,u-. " . t,..<, ''. w ".<.:' , " ,,' <1<.Arł f :"" .... , Ił l,łf <fl1J r .' l' ". 2 6 Re"Alian Locat Max Tools CLOSE 7 Ryc. 15.22. ScyntygralTI perfuzyjny serca ( 99m Tc-MIBI). Strzałka wskazuje obszar niedokrwienia. jest obecnie MIBI (metoksyizonitryl) znakowany technetem 99m oraz tal 20 l, będący analogiem pota- su Na scyntygramie perfuzyjnym mięśnia sercowego widoczna jest głównie lewa komora, ze względu na dużą masę mięśniową (ryc. 15.22). Tabela 15.8 Porównanie perfuzji mięśnia sercowego w czasie wysiłku i w warunkach spoczynkowych Stan mięśnia Badanie Badanie sercowego wysiłkowe spoczynkowe Norma nie występuje nie występuje ubytek perfuzji ubytek perfuzj i Niedokrwienie ubytek perfuzji nie występuje . , . ubytek perfuzji mI ęsnld Blizna pozawało- ubytek perfuzji ubytek perfuzji wa .. Dzięki scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego można określić funkcjonalne znaczenie zwężenia na- czynia wieńcowego, a także zróżnicować bliznę i mięsień dotknięty niedokrwieniem, z potencjalną możliwością usunięcia zwężenia (tab. 15.8). Badanie perfuzji mięśnia sercowego jest obecnie wykonywane niemal wyłącznie techniką SPECT, po- zwalającą uzyskać obraz serca w trzech projekcjach. Badanie perfuzyjne planarne wykonywane jest rzad- ko. SPECT umożliwia dokładniejsze niż w metodzie planarnej przyporządkowanie miejsca niedokrwio- nego do obszaru perfuzji konkretnego naczynia wień- cowego i lepszą ocenę wielkości niedokrwienia. 15.8.1.1 Znaczenie badania perfuzyjnego mięśnia sercowego Badanie perfuzyjne mięśnia sercowego powinno być wykonywane u pacjentów ze średnim prawdopodo- bieństwem wystąpienia choroby naczyń wieńcowych: u pacjentów z objawami bólowymi bez zmian w EKG, u pacjentów bez objawów bólowych ze
15.8. Diagnostyka układu krążenia 527 zmianami w EKG, w przypadku EKG niediagno- stycznego, w razie niemożności przeprowadzenia próby wysiłkowej (próba farmakologiczna). W razie rozpoznania choroby wieńcowej badanie scyntygraficzne umożliwia uzyskanie dodatkowych informacji: ustalenie funkcjonalnego znaczenia zmian morfologicznych widocznych w koronarografii, oce- nę wielkości niedokrwienia, jest również przydatne w kontrolowaniu terapii. W diagnostyce zawału serca w badaniu perfuzyj- nym można ocenić wielkość blizny pozawałowej, stwierdzić obszar niedokrwienia wokół blizny, a tak- że ocenić reperfuzję po przezskórnej śródnaczynio- wej plastyce tętnic wieńcowych (PTCA) lub by-pas- sach. Badanie perfuzyjne serca również dostarcza istot- nych informacji rokownicznych co do przebiegu cho- roby niedokrwiennej serca. 15.8.2 Badanie PET w kardiologii W kardiologii badanie PET jest szczególnie przydat- ne do stwierdzenia obecności mięśnia "zamrożone- go". Procesy metaboliczne, zachodzące w obszarze bardzo znacznie niedokrwionego mięśnia, mogą zo- stać zobrazowane za pomocą analogu glukozy znako- wanego fluorem 18 - emitującego promieniowanie pozy tonowe ( 18 F-FDG). W tych przypadkach rutyno- we scyntygraficzne badanie perfuzyjne stwierdzi obecność blizny pozawałowej. Metoda PET, ze względu na wysokie koszty i znaczne wymagania techniczne, nie znajduje jeszcze zastosowania w praktyce klinicznej. 15.8.3 Wentrykulografia radioizotopowa !. Celem wentrykulografii radioizotopowej jest określe- nie funkcji komór serca, w praktyce głównie lewej komory, ocena całkowitej i miejscowej kurczliwości mięśnia, obliczenie frakcji wyrzutowej komór serca, obliczenie objętości komory. Badanie można wyko- nać w spoczynku i w warunkach wysiłku fizycznego. Obecnie, dzięki powszechnemu zastosowaniu echokardiografii, wentrykulografia radioizotopowa wykonywana jest rzadziej. Badanie wskazane jest u pacjentów, u których ist- nieją różne przeszkody fizyczne utrudniające badanie echokardiograficzne: zniekształcenie klatki piersio- wej, rozedma płuc itp. Obliczanie frakcji wyrzutowej i objętości na podstawie badania scyntygraficznego wskazane jest u pacjentów, u których zniekształcenie lewej komory powoduje zafałszowanie wyników otrzymywanych metodą geometryczną, stosowaną w echokardiografii. Wskazaniami do bramkowanego badania mięśnia sercowego są: choroba naczyń wieńcowych, niewy- dolność krążenia, kardiomiopatia rozstrzeniowa, mo- nitorowanie funkcji serca przy zastosowaniu leków kardiotoksycznych. Badanie jest nieinwazyjne, o niewielkiej szkodli- wości, powtarzalne. 15.8.4 Scyntygrafia serca w zawale Zastosowanie pirofosforanów znakowanych techne- tem lub znakowanych przeciwciał antymiozynowych umożliwia uwidocznienie obszaru martwicy powsta- łej w mięśniu sercowym po zawale. Pirofosforany akumulują się w mięśniu sercowym w ciągu kilku go- dzin po zawale; największy wychwyt opisywany jest po 24-72 godzinach i utrzymuje się przez 6-10 dni. Za gromadzenie pirofosforanów odpowiedzialna jest degeneracja miofibry1i. W obrazie histologicznym stwierdza się obecność mikrozwapnień w mitochon- driach. Prawdopodobnie pirofosforany wiążą się z kryształami fosforanu wapnia. Badanie z zastosowaniem przeciwciał antymiozy- nowych jest bardziej swoiste. Miozyna jest jedną z protein budujących miofibryle. W mOlllencie po- wstania martwicy komórek włókna miozyny wchodzą w kontakt ze znakowanymi przeciwciałami. Uwi- doczniony rozmiar zawału jest największy w czasie wystąpienia piku CK-MB (izoenzymu sercowego ki- nazy kreatynowej). Przeciwciała należy podać jak najwcześniej po zaistnieniu zawału, ponieważ w cią- gu kilku następnych dni spada ilość miozyny i zmniejsza się wychwyt przeciwciał antymiozyno- wych. .-. .d. " '....+ :L: . ;..,' . ;;!; ...; t..' ,., . 'v ->1/' i' tt' +'! , . ił .4.t. f(łil .;.,łq:: t - ,.: -rl ;'f ',"" ;1/ :". . ł.; . < . d."- ;1. . :':'.;.:;Ijt J . Ił." '., f.' . ,..",:., ';;,j t \" . <:;.. " ". ":.. 4;" i.. ..., "ł .. 't., i., -.",. . -: ,"." .> 'J ',.; ii ; "'Ł .-.. ,. ":.-0._;' ł.. , 'J,$' 't ." ;j . .. w!ł,. ł. ,.-- łi _: ::' ::/ ". " :;t:,t ;40 ft'. >Ii ":f '":iIt''' it ,.' "'.."" c. o', , .;. .-' " .. , '. łr: , ' r ; -I.... '.'1 :. , f . -o-i.> , .,.. I!.: .:+= ł- e. f - fi i I t Ut <.;:t o( '" < ....., < ..... ; ... ,".1.1 Ryc. 15.23. Scyntygrafia ogniska zawałowego po podaniu 99I11Tc-pirofosforanów. Obszar gromadzenia znacznikd (strzałka) odpowiada strefie zawału.
528 15. Zastosowanie izotopów promieniotwórczych 15.8.5 Znaczniki obrazujące unerwienie . , . mlęsnla sercowego Serce jest unerwione współczulnie i przywspółczul- nie. Metody radioizotopowe stosuje się głównie w obrazowaniu układu współczulnego. Stosowane są "fałszywe" neurotransmittery, mające strukturę analo- giczną do noradrenaliny. Najczęściej używany jest 123I-MIBG. 15.9 , SCYNTYGRAFIA ZAPALE N 15.8.6 Wizualizacja miejsca infekcji Zastosowanie leukocytów znakowanych HM-PAO in- dem lub technetem umożliwia uwidocznienie miejsca infekcji. Badanie jest przydatne w razie podejrzenia ropnia o nieznanym umiejscowieniu, zapalenia po wszczepieniu zastawki lub ropnego zapalenia osier- dzia. W infekcj ach serca częściej stwierdza się nagro- madzenie płytek krwi i fibryny niż leukocytów. Dla- tego stosuje się znakowane indem 111 płytki krwi lub przeciwciała monoklonalne przeciwpłytkowe (w celu uwidocznienia zatorów tętniczych). Funkcjonalny charakter badań scyntygraficznych sta- nowi o ich przydatności w diagnostyce zapaleń. Ba- dania rtg, TK, MR czy USG opierają się na obrazie anatomicznym, ponadto przedstawiają jedynie wybra- ny obszar ciała pacjenta. Na podstawie obrazów rtg, TK i MR, w razie istnienia zmian w obrazie anato- micznym, różnicowanie zapalnego i niezapalnego charakteru zmian również czasem bywa zawodne. W scyntygraficznej diagnostyce zapaleń najczęst- szymi wskazaniami do wykonania badania są infek- cje i zapalenia układu mięśniowo-szkieletowego, go- rączka o nieznanym pochodzeniu, zapalenia w obrę- ANT 4H ANT 24H bie jamy brzusznej, zapalenia i infekcje naczyniowe oraz zapalenia płuc, zwłaszcza u pacjentów z upośle- dzoną czynnością układu immunologicznego (tab. 15.9). Do podstawowych radiofarmaceutyków stosowa- nych w diagnostyce zapaleń należą: 67Ga-cytrynian, l l lIn-leukocyty, 99Il1Tc-HM-PAO-Ieukocyty, przeciw- ciała przeciwko granulocytom znakowane technetem 991l1Tc-MoAb (Fab'). Stosowane są również nowe ra- diofarmaceutyki należące do peptydów aktywowa- nych w ognisku zapalnym: fMet-Leu-Phe, antagoni- ści tufsiny, PF4, interleukiny IL-], IL-l ra, IL-2, IL-8, I I I , ANT 48H Ryc. 15.24. Scyntygrafia całego ciała po podaniu cytrynianu galu ( 67 Ga). Poszukiwanie ogniska zapalnego. Strzałka wskazu- je obszar intensywnego gromadzenia znacznika odpowiadający ropniowi w obrębie jamy brzusznej.
15.9. Scyntygrafia zapaleń 529 ". " . 'ił . ł< , i. ł' .. ... .'ł .. i ... '.. ..., - J ...": : '. "ł\' Ryc. 15.25. Zapalenie kości. Scyntygrafia trójfazowa kości wykonana po podaniu 99mTc-MDP. Zapalenie żebra: a - faza na- czyniowa h - faza miąższowa (blood pool); c - faza kostna. Widoczny obszar intensywnego gromadzenia znacznika w rzu- cie VII żebra w linii środkowoobojczykowej po stronie prawej we wszystkich trzech fazach badania. Tabela 15.9 Zestawienie głównych wskazań do wykonania badania scyntygraficznego w diagnostyce zapale{i Rodzaj zapalenia Przyczyna Zapalenie i infekcje układu bolesność w l11iejscu prote- mi ęśniowo- szkieletowego zy stawu stopa cukrzycowa stawy Charkota zapalenie kości i szpiku pourazowe zakażenia Gorączka o nieznanYln punkcie wyjścia (FUG) Zapalenia w obrębie jalny ropnIe brzusznej przew lekłe zapalenie jelit Zapalenia i infekcje naczy- zapalenie protez naczynio- . wych nlowe zapalenie zastawek serca substancja P. Obecnie większość z nich jest jednakże jeszcze w trakcie badań klinicznych. Piśmiennictwo l. Hennann H. l.: Nuklearmedizin. Urban & Schwarzen- berg, Muenchen-Wien-Baltimore 1992. 2. Hźggźns C. B., ALfffennann W: Endocrine hnaging Text- book and Atlas. Georg Thiellle Verlag, Stuttgart-New York 1994. 3. KrÓlźcki L.: Medycyna nuklearna. Fundacja im. Ludwi- ka Rydygiera Warszawa 1996. 4. Larock M.-P., Braat S. H., Sochor H. i in.: Neue En- twicklungen der Myokardszintigraphie Technetiul11-99m SESTAMIBl. Martin Dunitz Ltd., 1993. 5. Murray l. P. C., Ell P. J.: Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone, Edin- burg-London-Madrid-Melbourne-New York- Tokyo 1994. 6. Pfannenstiel P., Sal/er B.: Schilddruesenkrankheiten. Diagnose und Therapie. Henning, Berlin 1995.
SKOROWIDZ Achalazja 239 - gardłowa 150 Agenezja nerki 346 AIDS, zmiany w ośrodkowym układzie nerwo- wym 113 AkromegaJia 416 Aktywność 84 Angiografia 448 - czasu napływu 447 fazowa 42 fazowo-kontrastowa 42 - kontrastu fazy 447 - napływowa 43 - rezonansu magnetycznego 41 - tętnicy sJ:yjnej 162 Angiomyolipol1111 358 Angioplastyka naczyń. trzewnych, wskazania 478 - - wieńcowych. wskazania 477 - - żylnych dużych, wskazania 478 - tętnic(y), goleni, wyniki 478 - - kończyn dolnych, wskazania 477 - - nerkowych, wskaJ:ania 477 - - - wyniki 478 podobojczykowej, wskazania 478 - - szyjnych wewnętrznych. wskazania 478 - - w odcinku, aortalno-biodrowym, wyniki 478 - - - udowo-podkolanowym, wyniki 478 wewnątrznacLyniowa przezskórna 475 - wskazania 477 - wyniki 478 Angioscyntygrafia 517 - wątroby 5 l 8 Anomalie przegrody pr /ezroczystej 103 Aorta 202 - piersiowa, uszkodLenie 252 Aortoarteriografia końcLyn dolnych 463 Aplazja nerki 346 Apoptoza 76 Archiwum cyfrowe 63 Arteriografia tętnic(y), kreLkowej górnej 451 - trzewnej 45 I - wieńcowych wybiórcza 197 Arteriopatie neurogenne, 403 - w przebiegu cukrzycy 404 Aterektomy 476 Badanie(a), echokardiograficzne w zawale serca 221 - radiologiczne, czynnościowe 51 - - dwukontrastowe 260 - - - żołądka i jelita, interpretacja 262 - - jednokontrastowe 260 - radiologiczne po zabiegach kardiochirurgicz- nych 224 - - stanowisko konwencjonalne 62 - - żołądka operowanego 276 - re/onansu magnetycznego. bezpieczeństwo pacjenta 42 - - środki cieniujące 68 - scyntygraficzne 54 - ultrasonograficzne, bezpieczeństwo 28 - - środki cieniujące 70 Balony do angioplastyki 476 Baryt 65 Bąblowiec wątroby 309 Biopsja. mammotomiczna 254 - sutka, aspiracyjna cienkoigłowa 254 - - chirurgiczna 255 - - gruboigłowa 254 Błona śluzowa, dwunastnicy, obraz prawidłowy 266 - żołądka, obraz prawidłowy 266 Brodawczak(i) 134 - sutka 258 Bronchoskopia 162 Cewka(i), moczowa. wady 349 nadawcze 35 - odbiorcze 35 - sektorowe wieloelementowe 36 Cewnikowanie, naczyń 448 - serca 21 5 Chemioembolizacja 472 Chłoniak(i). gruczołów ślinowych 139 - jam nosowych 135 - jelita cienkiego 283 - mózgowia 110 .... - ncrki 359 - twarzocJ:aszki 147 Cholangiografia, pooperacyjna 322 - przezskórna 321 - śródoperacyjna 321 Cholangiopankreatografia rezonansu magnetyc/- nego 38 Choroba(y) Alzheimera 114 - Blounta 400 - Bourneville'a 352 Bourneville'a-Pringle'a 103 - Camuratiego-Engelmanna 390 - Freiberga-Kohlera 400 - Haglunda 400 - Hirschsprunga 495 Kohlera 400 Leśniowskiego-Crohna 281, 291 , 292 marmurowa kości 390 metaboliczne u dzieci 486 - miąższowe wątroby 316 - miąższu nadnerczy 370 - Mollera-Barlowa 417 - naczyń mózgu 106 nerek, diagnostyka różnicowa 364 - niedokrwienna serca, 218 - - badanie echokardiografic7ne 221 koronarografia wieńcowa 220 - - rezonans magnetyczny 220 - - tomografia komputerowa 219 - Olliera 391 - Osgooda-Schlattera 399. 486 - oskrzelowo-płucna nieswoista przewlekła 184 Pageta 418 Perthesa 398, 486 płuc i, opłucnej, diagnostyka różnicowa 193 - - śródpiersia u dzieci, diagnostyka 487 - przełyku, różnicowanie 242 - przewodu pokarmowego u dzieci 492 - Recklinghausena 414 Choroba(y) Scheuermanna 399, 486 - Sturge ' a-Webera 104 ucha, badania naczyniowe 126 układowe tkanki łącznej, zmiany płucne 181 - układu chłonnego, zmiany płucne 182 - wrzodowa żołądka i dwunastnicy, 266 - - krwawienie z przewodu pokarmowego 270 - - powikłania 270 - - zwężenie odźwiernika 271 - zwyrodnieniowa 40 I - - kręgosłupa 437 Chrząstka w Lrostowa, uszkodzenie 486 Chrzęstniak(i) 407 - zarodkowy 408 Chrzęstniakomięsak 408 Ciało obce w, drogach oddechowych 488 - przełyku 240 Ciasnota kanału kręgowego J:wyrodnieniowa 437 Cień okrągły w płucach 169 Cystografia mikcyjna 345 Cytomegalia, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym 114 Czas, echa efektywny 38 - relaksacji spin-spin 31 Czaszka, tomografia komputerowa 95 - 7djęcie przeglądowe 95 Czaszkogardlak 112 Czerniak gałki ocznej 120 Część skalista kości skroniowej, obraz prawidło- wy 124. 125 rezonans magnetyczny 126 tomografia komputerowa 125 - zdjęcie rentgenowskie 126 Dawki promieniowania 73 Densytometria układu kostnego 433 Deteksja sygnału 33 Diagnostyka radioizotopowa, aparatura 55 interpretacja 59 - narządów płciowych męskich 379 - ochrona radiologiczna 59 - podstawy metodyczne 54 - przeciwwskazania 59 - wskazania 59 Dna 41 8 Drogi, oddechowe, ciało obce 488 - żółciowe, anatomia radiologiczna 320 - - rozszerzenie 327 tomografia komputerowa 320 - - ultrasonografia 320 - - zabiegi przeLskórne 473 Dwunastnica, anatomia radiologicJ:na 265 - badanie radiologiczne, dwukontrastowe 263 - - jcdnokontrastowe 263 błona śluzowa, obraL prawidłowy 266 endoskopia 263 farmakokardiografja 263 - ultrasonografia, endoskopowa 264 - - konwencjonalna 264 Dyskopatia 437 Dysplazja, jelita grubego 290 - nerki wielotorbielowata 351
Skorowidz 531 Dysplazja, stawów biodrowych 389, 485 - włóknista kości 413 Echo, gradientowe 40 - spinowe 32 Echokardiografia 195 - przezprzełykowa 196 Efekt, Compta 72 - piezoelektryczny odwrotny 23 Ekspozycja na promieniowanie, w celach me- dycznych 83 - związana z, badaniami naukowymi 83 - - przemysłem 83 Ektopia, mocLowodu 349, 497 - nerki 346 - - skrzyżowana 346 Elektromagnes nadprzewodzący 35 Embolizacja 470 - w leczeniu, nowotworów 471 - - wad naczyniowych 472 - - zmian pourazowych i krwawień z przewodu pokarmowego 473 Endometrioza 376 Endoproteza stawu(ów), biodrowego 426 - kolanowego 427 - rąk 427 Endoskopia, dwunastnicy 263 - żołądka 263 Fala( e), perystaltyczne żołądka 266 - ultrad.Łwiękowa, absorpcja 23 natężenie 22 odbicie 22 przetworniki 23 rozproszenie 23 tłumienie 23 wytwarzanie 23 załamanie 22 Fałdy żołądkowe 266 Farmakokardiografia, dwunastnicy 263 - żołądka 263 Farmakoterapia celowana 474 Fast Spin Echo 38 Faza, biologicLna odpowiedzi systemu biolo- gicznego na promieniowanie jonizujące 74 - chemiczna odpowiedzi systemu biologicznego na promieniowanie jonizujące 74 - fizyczna odpowiedzi systemu biologicznego na promieniowanie jonizujące 73 FibrothorllX 191 Fibrynoliza celowana 475 Filtr 473 - założenie do żyły głównej 473 Flebografia, kończyny dolnej 452 - żyły głównej, dolnej 452 - - górnej 452 Fluoroskopia rezonansu magnetycznego 37 Formuła 4R 76 Fotony 43 Gałka oczna, badanie komputerowe 119 Gammakamera 55 - typy 57 Garb nerki 347 Gardło, anatomia radiologiczna 149 Generator rentgenowski 46 L- Glejak(i), nerwów w7rokowych 120 - wielopostaciowy 109 Gradient podatności magnetyc7nej 33 Grasica, przerost u dzieci 488 Gruczolak(i) 135 gruczołów ślinowych 139 kory nadnerczy 370 nerki 359 oskrzela 188 przysadki mózgowej III sutka 258 wątroby 3 12 Gruczolakorak 135 - trzustki 332 Gruczolistość 376 - jelita grubego 298 Gruczoł(y), krokowy, zmiany chorobowe 380 - przytarczyczne, badanie radioizotopowe 506 - ślinowe, anatomia radiologiczna 138 badanie sialograficzne 138 guzy złośliwe 139 rezonans magnetyczny 138 tomografia komputerowa 137 ultrasonografia 137 zmiany, nowotworowe łagodne 139 - - - zapalne 139 Gruilica, włóknisto-guzkowa 176 - guzkowa 176 - jelita. cienkiego 281 - - grubego 293 - kości 393 - - płaskich 396 - - stępu i nadgarstka 396 - kręgosłupa 394 - naciekowa 176 nerek 355 pierwotna, bez uchwytnych zmian narządo- wych 175 - - węzłowo-płucna 175 - - węzłów chłonnych 175 płuc 174 prosówkowa ostra 175 przewlekła włóknisto-jamista 177 rozsiana, ostra 176 - - podostra 176 - stawowa 394 - stawu( ów), biodrowego 394 kolanowego 395 - - krzyżowo-biodrowych 396 - - ramiennego 395 L- Guz(y), chromochłonne nadnerczy 37] - COdmal1(l 408 - części miękkich. łagodne 428 - - obraŁ reLonansu magnetycLnego 428 - - złośliwe 431 - dysontogenetyczne mózgowia 111 - grasicy 227 - jamy brzusznej u dLieci 498 - kości, klasyfikacja 404 bgodne406,407,410 - - u dzieci 487 - - złośli we 406, 408, 410 mieszany gruczołów ślinowych 139 - mózgu 108 - nadnerczy 370 - - u dzieci 370 - nerki, łagodne 366 - - złośli we 366 nerwu VIII 127 - neuroendokrynne. badanie radioizotopowe 509 - olbrzymiokomórkowy 408 - Pancoasta 188 - pierwotne przestrzeni zaotrzewnowej 369 - śródpiersia 488 pierwotne 226 - - środkowego 228 - - tylnego 229 - tarczycy 227 tkanek miękkich u dzieci 487 - wewnątrzoponowe zewnątrzrdzeniowe 440 wewnątrzrdzeniowe 440 Wilmsa 500 Lewnątrzoponowe 440 Guzki regeneracyjne wątroby 313 Gwiaździak 109 Impuls ogniskujący 32 lncidentol1w 371 Izotopy promicniotwórcze, zastosowanie diagno- styczne 54 Jama(y), brzuszna. diagnostyka obrazowa u dzieci 498 - - stłuczenie narządów 338 - - urazy narządów, intcrprctacja objawów ra- diologicznych 337 - - - metody badania 337 - nosa i zatoki przynosowe, anatomia topogra- ficzna 13 I - - angiografia 130 - - nowotwory, łagodne 134 - - - złośliwe 135 reLomms magnetycl'ny 130 tomografia komputerowa 130 ultrasonografia 130 zdjęcie rentgenowskie, prLeglądowe 130 - - - warstwowe 130 opłucnej, płyn, diagnostyka ultrad/więkowa 192 serca, powiększenie 200 Jamistość rdzenia 435 Jądra i najądrze, zmiany chorobowe 380 Jelita( o), badanie radiologiczne promieniem. pionowym 262 - - poziomym 262 - cienkie, badanie, dwukontrastowe, dokumen- tacja 280 - - - - powikłania 280 - - - - technika badania 280 - - - - wskazania i przeciwwskazania 278 - - - jednokontrastowe, technika badania 28D - - - - wskazania i przeciwwskazania 280 gruźlica 281 rezonans magnetyczny 281 tomografia komputerowa 281 ultrasonografia 281 zdjęcie przeglądowe 278 zmiany zapalne 281 - grube, badanie dwukontrastowe 285 - - badanie jednokontrastowe 287 - - dysplaLja 290 - - gruźlica 293 - - przygotowanie do badania 284 - - tomografia komputerowa 287 ultrasonografia 287 - - wlew bez przygotowania 287 - - zdjęcie przeglądowe 284 - pęknięcie 338 J odochwytność 505 Jon paramagnetyczny 33 Jonizacja 71 Kamera, pozy tonowa 55 - scyntygraficzna 55 Kamica, nerkowa 360 - pęcher7a moczowego 367 - pęcherzyka żółciowego. 322 - - powikłania 322 - przewodowa 324 - przewodów ślinowych 138 Kanał, i rdzeń kręgowy, anatomia radiologiczna 434 rezonans magnetyczny 343 tomografia komputerowa 434 wady rozwojowe 435 zdjęcie przeglądowe 434 - kręgowy, zmiany. demielinizacyjne .+43 - - - naczyniowe 443 - - - zapalne 443 Kancerogeneza popromienna 80 Kardiologia dziecięca. diagnostyka obrazowa 489 Kąt podstawy czaszki 102 Klatka piersiowa, budowa, różnice u dzieci 487 Hemochromatoza 318 Heterotopia istoty szarej 103 Hipoplazja nerki 346 Histerosalpingografia 373 Histiocytoma 431
532 Skorowidz Klatka piersiowa, obraz rentgenowski w projek- cji tylno-przedniej 162 Kłębczak szyjno-bębenkowy 128 Komora(y), serca lewa, powięks/enie 20 I - serca prawa, powiększenie 200 - serca, powiększenie 20 I Komórki sitowe, odmiany budowy 132 - tylne, odmiany, położenia 131 Koronarografia wieńcowa 220 KostniakCi) 134, 406 - kostnawy 406 - zarodkowy łagodny 406 Kostniwiaki 147 Kościec, anomalia 385 Kość(ci), budowa 386 - długie, obraz rentgenowski 384 - płaskie, obraz rentgenowski 384 - skroniowa, złamania, mieszane 127 - - - podłużne 127 - - - poprzeczne 127 - stany niedokrwienia 398 - twarzoczaszki, typy złamań 136 Kręgosłup, choroba zwyrodnieniowa 402 - zmiany pounlLowe 441 Kręgozmyk 425 - rzekomy 425 - tylny 425 Krtań, anatomia radiologic7na 154 - tomografia komputerowa 154 - ultrasonografia 154 - urazy 156 Krwawienie z przewodu pokarmowego 270 Krwiak, nadnercza 499 - nadtwardówkowy 105 - płuca 252 - podtwardówkowy 106 - przestrzeni zaotrzewnowej 368 - śródmózgowy 106 Krwotok śródmózgowy 107 Kryteria oceny PIOPED 525 Krzywica, nerkowa 41 6 - z niedoboru witaminy D 416 Lampa rentgenowska 46 Linia(e). Chamberlaina 102 - ElIisa-Damoiseau 190 Hamptona 268 KerJeya 212 - Mc Gregora 102 Luminescencja 46 Lamliwość kości wrodzona 389 Łuk aorty 202 MagnetY7acja 30 Malformacje naczyniowe żylne 470 MaVowina nosowa środkowa, odmiany budowy 132 Mammografia rentgenowska 253 Mammoscyntygrafia 254 Mammotomia 254 Marskość, gruźlical płuc 178 - płuc 168 - wątroby 317 Martwica(e), brodawek nerkowych 355 - nasad kości długich 400 - kości, oddzielająca 400 - - septyczne u dzieci 486 Maziówczak złośliwy 414 Megaureter 497 Metabolizm glukozy w tkance mózgowej. bada- nie radioizotopowe 515 Metody badania przepływów dopplerowskie 26 Miażdżyca, aorty 217 - tętnic 453 - - wieńcowych 2 18 Miąższ nerki, ubytek 347 Miedniczka nerkowa podwójna 348 Międzybłoniak osierdzia 224 Mięsak(i), chrzęstny 135 - EwinfJa 408 b - kostny 135, 406 - - wtórny 418 - mięśni, gładkich 43 I - - poprLecznie prążkowanych 431 - przykorowy 407 - siateczkowy kości 409 - twarzoczasLki 1-t.7 Mięsicń(nie), oczodołu, badanic komputerowe 122 - sercowy, scyntygrafia, perfuzyjna 525 - - - w zawale 527 - - unerwienie, znaczniki 428 - - wizualizacja miejsca infekcji 528 Mięśniak(i), gładkokomórkowy 431 - macicy 377 - prążkowanokomórkowy 431 Moczowód(y), obrz<;k 364 - urografia 342 - potrójny 349 Moszna, urazy 382 Mózg, badanie receptorowe 514 - niedokrwienie I 06 - reLonans magnetyczny, czynnościowy 96 - - perfuzyjny 96 Mózgowie, anatomia radiologiczna 98 - interpretacja obraLów, rezonansu magnetycz- netTO 97 b - - tomografii komputerowej 97 Naczynia duże. uszkodzenie 252 płucne, anatomia radiologiczna 166 - rozszerzenie 453 - wiel1cowe 477 Naczyniak(i) 428 - jamisty. oczodołu 123 - - wątroby 3 13 kości 410 - rdLenia 470 - złośliwy kości 410 Naczyniakomięśniakotłuszczaki nerck 352, 358 N aczyniakowatość twarzowo-mózgowa I 04 Naczyniakowłókniak młodzicńc/y 135 Nadciśnienie, naczyniowo-nerkowe 361 - tętnicze 2 17 bierne 202 hiperkinetyc7ne 202 naczyniowo-ncrkowe, scyntygrafia 517 w zespole serca płucnego 203 - wrotne 466 - - hiperkinetyc7ne 466 - żylne 202 Nadczynność, gruczołów przytarczycznych 414 - tarcLYcy 416 Nadnercza, anatomia radiologiczna 370 - badanie radioizotopowe 507 - metody badania 370 Nadżerka błony śluzowej lołądka 267 Narząd(y), rodne, badanie ultrasonograficzne 373 - - rezonans magnetyczny 374 - - tomografia, komputerowa 374 - - - wielonarządowa 374 - żucia, anatomia radiologiczna 143 '-' - - tomogramy spiralne przekrojowe 143 - - zdjęcie wewnątrzustne konwencjonalne 14 J Nasycenie magnetyzacji 30 Natężenie fali ultradźwiękowej 22 Nerczak torbielowaty wielokomorowy 352 Nerka(i), badanie radioizotopowe, 515 - - dynamiczne 516 - - statyczne 5 15 - biodrowa 346 - esowata 346 - gąbczasta 352 - kitowata 356 kształt 342 liczba i wielkość nieprawidłowe 346 Nerka(i), miednicJ:na 346 - nadliczbowe 346 - piersiowa 346 - plackowata 346 - podkowiasta 346 - położenie 342 - - nieprawidłowe 346 - prJ:eszczepiona, powikłania naczyniowe 363 - - zbiorniki okołonerkowe 363 przetrwała budowa płatowa 347 - ubytek miąższu 347 urazy 362 wielkość 342 - wielotorbielowata 35 I 7rośnięte 346 Nerw słuchowy, obraz prawidłowy 125 - wzrokowy, badanie komputerowe 119 Nerwiak. oCJ:odołu 123 osłonkowy 430 - postać złośliwa 431 - mózgowia 110 Nerwiakowłókniakowatość 103 Niedoczynność, miąższu nadnerczy 370 - przysadki mózgowej 416 - tarczycy 416 Niedodma 167 Niedokrwienie, i zawał mózgu 106 - kOlkzyn dolnych 462 - mózgu 455 Niedomykalność zastawki. aorty 215 - dwudzielnej 213 Niedrożność, jelit 298 - - mechaniczna 299 - - porażenna 300 - - przyczyny 299 - - u dzieci 492 - odbytnicy u dzieci 492 - odbytu u dzieci 492 - przewodu pokarmowego wrodzona 492 Niewydolność oddechowa noworodków otra 487 Nisza Haudeka 267 Nowotwory, jajnika 378 - jądra 381 - jelita, grubego 293 - - cienkiego łagodne 282 - macicy 376 - opłucnej 193 - osierdzia, pierwotne 224 - - przerzutowe 224 - przełyku 236 - serca, pierwotne 223 - - przer Lutowe 224 - twarzoczaszki, niezłośliwe 146 - - złośliwe 147 - wychodzące z języka i dna jamy ustnej złośli- we 139 żołądka łagodne 274 Nozdral tylne, zarośnięcie 132 Objaw powietrznego rąbka w kształcie półksię- życa 169 Obnl/(Y), TI-zależne 37 - T 2 -zależne 37 - ultrasonograficzny, formy 24 - - preLentacja, B 25 - - - A 24 - - - M 25 - - zdolność rozdzielcza, bocLna 24 - - - kontrastu 24 - - - osiowa 24 Obrzęk, moczowodu 364 - płuc, pęcherzykowy 203 - - śródmiąższowy 203 Ochrona radiologiczna 91 Oczodoły, anatomia 116 - metouy badania 117 - rezonans magnetyczny 117 ściany kostne, ocena radiologiczna II 8 - tomografia komputerowa 117
Skorowidz 533 l Oczodoły, ultrasonografia 117 - zdjęcie prLeglądowe rentgenowskie 117 - zmiany naczyniowe 122 Odczyn(y), anafilaktyczne 66 idiosynkratyczne 66 nieanafilaktyczne 66 nieidiosynkratyczne 66 okostnej 387 popromienny w tkankach. późny 77 - - typy 77 - - wczesny 77 Oddziaływanie 7 materią, neutronów 72 - promieniowania elektromagnetycznego 72 Oderwanie miedniczki nerkowej 363 Odma, opłucnowa 192, 250 - śródpiersiowa 230, 252 Odpływ(y), pęcherzowo-moczowodowe 497 - żołądkowo-przełykowy 276 Oncoc)'fomll 359 Opłucna, obrażenia 250 Oponiak, guzka siodła tureckiego 112 - mózgowia 109 - oczodołu 11 9 Oporność akustyczna tkanek 22 Osierdzie, zmiany chorobowe 221 Oskrzele(a). anatomia radiologiczna 164 ciało obce 183 - niedrożność całkowita 184 - uszkodzenie 252 Osteoliza 387 Osteomalacja 387. 417 Osteoporoza 386 Osteoskleroza 387 Otępienie naczyniowe 114 Pankreatocholangiografia wsteczna 321, 329 L- L- Pantomografia 142 L- Pentaloaia fallota 209 b Perforacja, pęcherzyka żółciowego 324 przełyku 241 przewodu pokarmowego, 302 - tomografia komputerowa 303 - - ultrasonografia 302 L- Perlak, nabyty 126 - wrodzony 127 Pęchel7, moczowy, urazy 363 - - urografia 343 - - wady 349 - neurogenny 349. 368 PęcherLyk żółciowy, anatomia radiologiczna 320 tomografia komputerowa 320 - ultrasonografia 320 - Lakażenie bakteriami ga70twórczymi 323 Pęknięcie miąższu ncrki 362 Pielografia 345 Pień płucny 202 Plastyka dróg żółciowych przezskórna 473 Pleurifis calcarea 191 Płaty płuc 162 Płuco(a), anatomia radiologiczna 162 cień okrągły 169 hipoplazja całkowita 170 i, opłucna, badanie radiologiczne 161 biopsja igłowa 162 prześwietlenie 162 scyntygrafia iLotopowa 162 tomografia, komputerowa 161 - - tradycyjna 161 - ultrasonografia 162 węzły chłonne, zwapnienia 170 - jednostronnie jasne 170 niedorozwój 170 objaw powietrznego rąbka w kS7tałcie pół- księżyca 169 płaty 162 przerzuty nowotworowe 189 rysunek naczyniowy zwiększony 203 scyntygrafia, perfuzyjna 522 - - wentylacyjna 525 - segmenty 164 Płuco(a), urazy 251 wady rozwojowe 170, 488 zagęszczenia typu pęcherzykowego 167 zmiany, jamiste 168 - śródmiąższowe, guzkowate 168 - - - pasmowate 168 - - - siateczkowate 168 Podagra 418 Podwichnięcie stawu 423 Pola, gradientowe 34 L- - żołądkowe 266 Polipowatość gruczolakowata rodzinna 294 Polipy, choanalne 134 - jam nosowych i zatok przynosowych 134 - jelita grubego 294 - pozapalne 290 - Lołądka 274 Połączenie, miedniczkowo-moczowodowe, zwę- żenie 348 - moczowodowo-pęcherzowe, zwęi:enie 348 Położnictwo, re70nans magnetyczny 375 - tomografia komputerowa 376 - ultrasonografia 375 Porażenie nerwu krtaniowego dolnego 155 Potworniak śródpiersia 228 Powiększenie serca uogólnione 199 Pozy tonowa tomografia emisyjna - patrz: Tomo- grafia emisyjna pozy tonowa Precesja Larmora 29 Prezentacja i opis badań, stanowisko 63 Prędkość dźwięku w tkankach 21 Procesy patologiczne okołoprzeponowe, różni- cowanie 249 Promienie rentgenowskie, działanie biologiczne 46 działanie fotograficzne 46 i materia. oddziaływanie wzajemne 44 ochrona pacjenta 48 osłabienie 45 powstawanie 43 rozpraszanie, Comptona 45 - - spójne 44 - właściwości 45 - zmiana natężenia 45 Promieniowanie, jonizujące, dawka(i) ekspozycji 84 - - - graniczna( e) 85 - - - - indywidualne 85 - - - kontrola 85 pochłonięta 84 równowalna 84 skuteczna 84 - - - w czasie badań 89 ale2ność efektów biologicznych 76 - - ekspozycja, ludności 91 medycLna 88 nadmierna, ochrona pacjenta 90 potencjalna 91 w czasie badania, dawki 89 - - - izotopowego 88 - - - rentgenowskiego 88 - - zawodowa 86 - kontrola, dozymetryczna środowiska pracy 87 - lekarska 87 - - oddziaływanie z materią 71 odpowiedź systemu biologicLnego, 73 - faza. biologiczna 74 - - chemiczna 74 - - fizyczna 73 pó;ne 80 skutki, dla organizmu w życiu wewnątrzma- cicznym 79 - - somatyczne wczesne 77 sposoby ochrony 86 - wpływ, na cykl komórkowy 74 - - - na DNA 75 kosmiczne 83 od radionuklidów znajdujących si y w ciele ludzkim 83 tła naturalne 82 Promieniowanie. ziemskie 83 Prostowniki 47 Protezowanie dróg :i'ółciowych przezskórne 473 Próchnica 143 Przedsionek serca lewy, powięks7enie 200 Pregroda, międzykomorowa. ubytek 205 - międzyprzedsionkowa, ubytek 204 Przełyk. anatomia radiologiczna 233 operowany 242 radiografia kontrastowa 232 scyntygrafia 519 tomografia komputerowa 232 zwęi:enia. zastosowania stentów 481 Przemieszczenie złamań kości 419 Przepływ krwi w mózgu, badanie radioizotopo- we 5 13 Przepona, anatomia radiologiczna 244 metody badania 244 nieprawidłowości zarysu 247 położenie nieprawidłowe 246 zaburLenia czynności 247 Przepuklina(y), okołoprzełykowa 276 - oponowo-rdzeniowa 435 Przepukliny przeponowe 248 rozworu przełykowego pl7epony 275 - tłuszczowo-oponowa 435 - wślizgowa 275 Przerost. grasicy u dLieci 488 gruczołu krokowego 380 - gUl:kowy ogniskowy wątroby 312 - kolumny nerkowej 347 PrLerzuty nowotworowe do, kości 414 mózgowia 111 L- nadnerczy 371 nerki 360 otrzewnej 284 wątroby 314 Przestrzeń aotrzewnowa, anatomia radiologic7- na 368 - metody badania 368 Przesunięcie chemiczne 30 Przeszczepianie wątroby 319 Prześwietlenie 50 Przetoka(i) pęcherza moczowego 367 - s/yjno-jamiste pourazowe 122 - tętniczo-żylna 455 PrzewódCy), pokarmowy, perforacja 302 - urazy 340 ślinowe, kamica 138 tętniczy przetrwały 206 :i'ółciowy wspólny, rozszerzenie 327 Przysadka mózgowa. zmiany chorobowe III Pyelonephrifis xanfograllulo11lafOSa 355 Pylica płuc 182 Radiofarmaceutyki 54, 56 Radiografia cyfrowa 50 Radioizotopy 54 Radiologia cyfrowa. zalety i wady 63 Rak(i), części, dolnej gardła 152 - - ustnej gardła 152 endometrium 377 gardła 151 L- głośni 158 gruczołowy jel i ta cienkiego 284 gruczołu krokowego 380 - J "elita orubeao 296 b b nadnerczy 37 J nagłośniowe 157 L- nerkowokomórkowy 356 nosogardzieli 152 okolicy podgłośniowej 158 okręinicy 290 oskrzela, postać, obwodowa 185 - - wnękowa 185 - przerzuty 188 pęcherzyka żółciowego 325 płaskonabłonkowy I 35 - krtani 157 połącLenia przełykowo-żołądkowego 274
534 Skorowidz Rak(i), przejściowokomórkowe nerki 357 - sutka 255 - - badanie przesiewowe 258 - szyjki macicy 377 - trzustki 332 - ucha środkowego 127 L- wątrobowokomórkowy 310 - z komórek nabłonka dróg żółciowych 311 - lołądka, ocena stopnia zaawansowania 274 - - postać, naciekająca 272 - - polipowata 271 - - - wrzodziejąca 272, 273 - - ultrasonografia endoskopowa 274 Rakowiak jelita cienkiego 282 Relaksacja, podłużna 31 - poprzeczna 3 I - spin-sieć 32 Rentgenodiagnostyka, podstawy techniczne 46 systemy obraowania 49 - środki cieniujące 65 - urządzenia 48 ReLonans absorpcji 30 Ropień, mózgu 113 - nerki 353 - płuc 173 - wątroby 310 Ropniak(i), nadtwardówkowe 113 - pęcher7yka żółciowego 324 - podtwardówkowe 113 Roponercze 354 Ropowica prLynerkowa 354 Rozedma płuc, 181 - pęcherzowa I 82 - zastępcza 181 Rozfazowanie magnety;:acji 31 Rozkawałkowanie 362 Romiękanie kości 417 RozprasLanie Comptona 45 Rozstrzenie oskrzeli, nabyte 184 - wrodzone 184 Rozszczepienie rdzenia 436 Rozszerzenie dróg żółciowych 327 Rozwarstwienie aorty 458, 459 Sarkoidoza płuc 179 Scyntygraf 55 Scyntygrafia, całego ciała po podaniu I nl 506 - kory nadnerczy 507 - kości 5 I I nerek 515 perfuzyjna, mięśnia sercowego 525 - - płuc 522 przełyku 519 - rdLenia nadnerczy 509 serca w zawale 527 statyczna wątroby 517 - ślinianek 519 tarczycy 504 wątroby znakowanym zbiorem krwi 5 I 8 - wentylacyjna płuc 525 - /ołądka 519 Segmenty płuc 164 Sekwencja, echa spinowego 37 - FLAIR 39 - GRASE 41 - odwrócenia i powrotu 39 - STIR 39 Sekwestracja płucna 170 Serce, badanie z zastosowaniem izotopów pro- mieniotwórczych [97 - cewnikowanie 215 - i duże naczynia, anatomia radiologiczna 197 - - wady wrodzone 203 - ocena wielkości 199 - płucne 22 I - powiększenie uogólnione 199 - przeciążenie, objętościowe 199 - - oporowe 199 - rezonans magnetyczny 196 - spektroskopia 197 Serce, tomografia komputerowa 196 uszkodzenie 252 - wady wrodzone 210 - zdjęcia przeglądowe 195 Siarczan baru 65 Skanowanie 62 Skaza moczanowa 418 Skręt okrężnicy esowatej 30 I Skrzywienie przegrody nosa 132 Spektroskopia rezonansu magnetycznego 42 Splenoportografia 45 I Stany niedokrwienia kości 398 Staw(y), biodrowy, choroba zwyrodnieniowa 402 kolanowy, choroba zwyrodnieniowa 402 - krzyżowo-biodrowe, choroba zwyrodnieniowa 403 - skroniowo-żuchwowy. zmiany chorobowe 147 Stent-grafty 476 - zastosowanie w chorobach naczyń 480 Stenty, naczyniowe 476 - zastosowanie w zwężeniach przełyku 481 Stłuczenie. kości 422 mózgu 104 - nerki 362 - płuca 251 Stłuszczenie, wątroby 3] 6 - zatokowe nerki 347 Stopień wzmocnienia kontrastowego 97 Struniak 411 Stwardnienie, guzowate 103, 352 - rozsiane 114 Sutek, biopsja. aspiracyjna cienkoigłowa 254 - - chirurgiczna 255 - - gruboigłowa 254 - prawidłowy 255 rezonans magnetyczny 254 tomografia emisyjna pozy tonowa 254 - ultrasonografia 254 Sygnał, echa 34 - indukcji swobodnej 34 System, czasu rzeczywistego 35 - informatyczny, radiologiczny 60 - - szpi talny 60 Szczelina, stawowa radiologiczna 385 - złamani a 419 Szkliwiaki 147 Szkorbut dziecięcy 417 Szpiczak 136, 409 Szyja, badanie naczyniowe 150 tomografia komputerowa 150 - ultrasonoarafia 150 b - zdjęcie warstwowe 149 Ściany kostne oczodołu, ocena radiologiczna 118 Śledziona, anatomia 336 - odmiany budowy 336 - urazy 338 Ślinianki, scyntygrafia 519 Śluzak(i) 147 - serca 223 Środki cieniujące, hepatotropowe 65 negatywne 65, 69 - nierozpuszczalne w wodzie 65 olejowe 65 pOLytywne 65, 68 - reakcje niepożądane, postępowanie 67 rozpuszczalne w wodzie 65 - urotropowe 65 Śródpiersie, metody nadania 225 Tarcze komórkowe 73 Tarczyca, badanie radioizotopowe 504 Tchawica, uszkodzenie 252 Technika, echo-planarna 41 - zapisu obrazu, analogowa 60 - - cyfrowa 60 Tetralogia Fallota 208 Tętniak(i) 453 - aorty, brzusznej 458, 459 - - miażdżycowe, workowate 458 - - - wrzecionowate 458 - - piersiowej 230 - - - prawdziwy 217 - - - rozwarstwiający 218 - - - rzekomy 217 - - pouralowe 459 Tętnice końcLyny, dolnej 450 - górnej 450 TIPSS 479 Tłuszczak 428 - przestrzeni zaotrzewnowej 369 Tłuszczakomięsak 431 Toksoplazmoza, zmiany w ośrodkowym ukła- dzie nerwowym 114 Tomografia, emisyjna pozy tonowa. 55 - - w kardiologii 527 - - zastosowanie klinic7ne 57 - komputerowa 51 - radioizotopowa 58 - rezonansu magnetycznego czynnościowa 41 Torbiel(e), celomatyczna 228 - gruczołów ślinowych 139 - jajnika 378 - kieszonki krtaniowej 157 - kości, pojedyncza 41 I - - tętniakowata 412 - nerki, gęstość zwięks70na 351 korowa 349 - - pogrubienie ściany 351 - - prosta 349 - - przegrody 350 - - wielokomorowa 352 - - zwapnienia 350 - okołomiedniczkowe 349 - oponowe 437 - osierdziowo-opłucnowa 228 pajęczynówki 103 sutka 258 - śledziony 336 śródpiersia skórzasta 227 - trzustki rzekoma 330 twarzoczaszki 146 wątroby 309 - Lastoinowa śluzowa 134 Torbielowatość nerek, 499 - nabyta 352 - typu, dorosłych 351 - - niemowlęcego 351 Transformatory 47 Trylogia Fallota 208 Trzustka, anatomia radiologiczna 328 - tomografia komputerowa 329 - ultrasonografia 328 L- urazy 339 zapalenie przewlekłe 331 Turbo Spin Echo 38 Twardzina uogólniona 239 Twarzoczaszka, typy złamań 136 Tworzenie par 73 Ubytek. kości niekostniejący 412 - przegrody, międzykomorowej 205 - - międzyprzedsionkowej 204 - - - typu, ostiUl11 pril11U111 205 - - - - ostium secundum 205 Ucho środkowe, wady rozwojowe 128 Uchyłek(i), cewki moczowej 349 - jelita grubego 287 - kielicha nerki 348 - Meckla 281 - nerki, nabyte 367 - - wrodzone 367 - przełyku, rzekome 241 - - z, pociągania 240 - - - uwypuklenia 241 Uchyłkowatość jelita grubego 287 Udar mózgu 106
Skorowidz 535 Udrażnianie naczyń 476 Układ, chłonny płuc 166 - kielichowo-miedniczkowy. urografia 342 - kostno-mięśniowy, anatomia radiologiczna 384 - - badanie izotopowe 383 - - diagnostyka u dzieci, metody obrazowania 484 - - rezonans magnetyczny 383 - - tomografia komputerowa 383 - - ultrasonografia 383 - - zdjęcie radiologiczne 383 - kostny, badanie radioizotopowe 5 10 - krążenia, badanie radioizotopowe 525 - moczowy, anatomia radiologiczna 341 angiografia 344 diagnostyka obrazowa u dzieci 496 pielografia 345 rezonans magnetycl:ny 345 tomografia komputerowa 343 ultrasonografia 343 urografia 341 wady, rozwojowe i wady budowy 346 - - - wrodzone 497 - - zwapnienia 341 - naczyniowy, rezonans magnetyczny 447 - - tomografia komputerowa 446 - - ultrasonografia 445 L- - nerwowy ośrodkowy, angiografia rezonansu magnetycznego 96 badanie radioizotopowe 513 - - cyfrowa angiografia subtrakcyjna 96 - - diagnostyka u dzieci. metody obrazowania 483 - - - wskazania 482 rezonans 111agnetyczny 95 - - spektroskopia rezonansu magnetycznego 96 - - wady rozwojowe 101 - oddechowy, badanie radioizotopowe 522 - - zakażenia u dzieci 488 - pokarmowy, badanie radioizotopowe 519 Ultradźwięki 21 - oddziaływanie L tkankami 22 Ultrasonografia, dopplerowska kodowana kolo- rem 27 przezczaszkowa, metodą dopplerowską 96 - przezprzełykowa 446 - wewnątrLnaczyniowa 446 Ultrasonografy, budowa 25 Uraz(y), czaszkowo-mózgowe 104 krtani 156 moszny 382 narządów jamy brzusLncj 337 nerek 362 pęcherza moczowego 363 - płuc 25 I śledziony 338 - trzustki 339 układu kostnego u dLieci 485 L- wątroby 338 Ureterocele 348, 349, 497 Uretrografia 345 Urografia 341 Urządzenia laserowe do udrażniania naczyń 477 Uszkodzenie, chrząstki wzrostowej 486 - DNA przez promieniowanie jonizujące, napra- wa 75 - - rozpoznanie 75 - szypuły nac7yniowej nerki 363 Wada(y), naczyniowe mózgowia 108 - rozwojowe płuc 488 - - ucha środkowego 128 - serca, aorta1na skojarzona 216 mitralna skojarzona 214 mitralno-aortalna skojarona 216 wielozastawkowa 216 wrodzona 489 - - - grupy 489 - wrodzone układu moczowego 497 Wapnica nerek 361 W ągrzyca, zmiany w ośrodkowym układzie ner- wowym 114 Wątroba, anatomia 304 - anatomia radiologiczna 305 - angioscyntygrafia 5 18 - arteriografia 308 L- - badanie radioizotopowe statyczne 517 - choroby n1iąższowe 616 - przeszczepianie 319 - rezonans magnetyczny 307 tomografia komputerowa 306 - ultrasonografia 306 - urazy 338 - 7miany ogniskowe, 308 - - różnicowanie 316 Wentrykulografia radioizotopowa 527 Wgłobienie jelitowe u dzieci 493 Wiązka ultradźwiękowa, charakterystyka 23 - ogniskowanie 24 Widmo prJ:epływu 445 Wiek kostny, określenie 384 Włókniak, korowy 412 - kostniejący 134 młodzieńczy 15 I osierd/ia 224 - powięziowy 411 Włókniakogruczolak sutka 256 L- Włókniakomięsak 411 - osierdzia 224 Wodniak jądra 38] Wodonercze 499 Wodordzenie 435 Woksel 30 Wole śródpiersiowe 227 Wrzód, drążący 267 - dwunastnicy 269 - - przedziurawienie 270 trawienny 266 - zespolenia żołądkowo-dwunastnicLego 277 - żołądka 267 - - przedziurawienie 270 W skaźnik sercowo-płucny 200. 489 Współczynnik, liniowego przekazywania energii 71 - osłabienia promieniowania rentgenowskiego 97 W strząśnienie mózgu 104 Wynicowanie p'(cherza moczowego 349 Wyrośla chrzęstno-kostne mnogie wrodzone 390 Wyspiaki trzustki 334 Wzbudzenie 71 Zabiegi naczyniowe inwazyjne u dzieci 49] - radiologiczne 470 Zaburzenia czynności pr I:epony 247 - cLynnościowe przełyku, różnicowanie 242 - połykania. zdjęcia rentgenowskie 159 - rozwojowe kręgosłupa 388 Zachyłek Zenkera 150 Zagęszc7enia typu pęcherzykowego w płucach, 167 - przyczyny 167 Zakażenie, układu, moczowego LI dzieci 496 - - oddechowego u dzieci 488 - pęcherzyka żółciowego bakteriami gazot wór- czymi 323 Zakład radiologii cyfrowy 59 Zakrzep 454 Zakrzepica, pnia trzewnego 333 - lył układu wrotnego 333 Zanik kostny plamisty obwodowy typu Sudecka 425 Zapalenie(a), dróg żółciowych wężające 325 - jąder i najądrLY 381 - jelita grubego, na tle uchyłków 288 - - wrzodziejące 288 - kości, ostre 391 - - przewlekłe, pierwotnie 392 - - - wtórnie 392 - - u dzieci 486 Zapalenie(a), mięśnia(i) kostniejące 413 - - oczodołu 121 - nerek odmiedniczkowe. gazotwórcze 354 - - ostre 353 - - pr;:ewlekłe 355 - nerwu wzrokowego 121 - opłucnej. gruźlicze 179 - - suche 189 - - wysiękowe 190 - opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, bakte- ryjne 112 - - wirusowe II 3 - osierdzia, wysiękowe 222 - - zaciskające 222 - pęcherza moczowego. 365 - - gazotwórcze 366 L- - pęcherzyka żółciowego, martwicze 323 - - ostre 323 - - przewlekłe 324 - płuc, gronkowcowe 172 i opłucnej 172 - - na tle wirusowym 173 odcinkowe 171 - - odoskrzelowe 17 I - - pierwotniakowe 173 płatowe 170 - - segmentowe 171 L- - - serowate] 77 - przełyku 235 - scyntygrafia 528 - stawów, kręgosłupa zesztywniające 397 - - reumatoidalne 396 śródpiersia 230 - tętnic 453 - trzustki, martwicze 330 - - ostre 329 - - - obrzękowe 329 - - przewlekłe 321 - ucha środkowego, 126 - - perlakowe 126 - - przewlekłe] 26. 127 - - j;iarninowe 126 - wyrostka, robaczkowego 281 - - sutkowego 126 L- - - - utajone 126 - zatok. przynosowych. ostre 133 - - - przewlekłe 133 - - sLczękowych 130 - żył kończyn dolnych zakrzepowe 464 Zarośnięcie nozdrzy tylnych 131 Zastawka. aorty. niedomykalność 215 - - 7wężenie 215 - cewki tylnej 498 - dwudzielna, niedomykalność 214 Zatoka(i), czołowe, odmiany budowy 133 - klinowa. odmiany budowy 131 - skórna grzbietowa 437 L- Zator 454 - tętnicy płucnej I 79 Zawał. erca, badanie echokardiografic/lle 221 '- - śledziony 336 Zbiorniki płynu nieprawidłowe, drenaż przez- skórny 474 Zdjęcie(a), cefalometryczne czaszki 143 osiowe czaszki 143 - przeglądowe czaszki 95 - rentgenowskie konwencjonalne 49 Zdwojenie, cewki moczowej 349 - moczowodu 348 - pęcherza moczowego 349 Zegary czasowe 47 Zespolenie(a), wrotno-systemowe wewnątrzwą- trobowe 479 - żołądkowo-jelitowe, wrLód 277 Zespół(y), Arnolda-Chim-iego 102 bolesnego barku 432 - Budda-Chiariego 317 - Cushinga 415 L- Dandy'ego-Walkera 102 - Eisenmengera 203 L- - Fallota 208
536 Skorowidz Zespół(y), Gardnera 295 Handa-Schi.illera-Christana 412 - Hippla-Lindaua 352 Leriche' a 464 - Letterera-Siwego 412 mięśnia pierścienno-gardłowego 150 - nadczynności kory nadnerc7Y 370 niedoro/woju mięśni powłok jamy brzusznej 349 płuca wstrząsowego 181 - podkradania 456 poembolizacyjny 473 - polipowatości jelita grubego 294 pOLakrzepowy kończyn dolnych 465 - pustego siodła l 12 Sj(jgrena 139 - Turnera 416 - Lłego wchłaniania 282 - żyły głównej, dolnej 468 - - górnej 468 Zębiaki 147 Ziarniniak, kwasochłonny 412 - Wegenera 126 Zjawisko fotoelektryczne 44, 72 Złamanie(a), bliższej części kości udowej 421 - kości 419 łódeczkowatej nadgarstka 421 - - odkształcające 486 płaskich 421 podokostnowe 421 ramiennej 422 typu .,Lielonej gałązki" 485 - kn;gosłupa 421 - marszowe 422 - miednicy 421 otwarte z przemieszczeniem części miękkich 424 - pl7ewlekłe 422 Złdmanie(a), w chrząstce nasadowej 421 zespołu szczękowo-jarzmowego 145 - Lębów pourazowe 144 - żeber 249. 422 - żuchwy pourazowe 144 Złogi, wewnątrLpęcherzykowe, różnicowanie 322 - żółciowe, usuwanie przez lożę po drenie Keh- ra 48 1 Złuszczenie głowy kości udowej młodziellcze 425 Zmiany, chorobowe stawu skroniowo-żuchwo- weao 147 b - demielinizacyjne w kanale kręgowym 443 - jamiste w płucach 168 - naczyniowe w kanale kręgowym 443 - pourazowe kręgosłupa, 441 rezonans magnetyczny 442 - - tomografia komputerowa 442 - - zdjęcie rentgenowskie 441 - sutka łagodne 256 L- - śródmiąższowe w płucach 168 urazowe stawów 423 - I:apalne, kości szczęki 143 - - w kanale kręgowym 443 - zwyrodnieniowe t kręgosłupa 402 - - stawów krzy2owo-biodrowych 403 Zużycie tlenu w tkance mÓl:gowej, badanie ra- dioizotopowe 515 Zwapnienia i skostnienia w częściach mi<;kkich 387 Zwężenie(a), cieśni aorty 209 - mitralne 210 - naczynia krwionośnego. bezwzględne, okre- ślenie stopnia 453 - - określenie stopnia 453 - naczyri. mechanizm 475 - odźwiernika 271 Zwężenie(a). odźwiernika przerostowe 493 - przełyku t różnicowanie 242 - tętnic(y) 453 nerkowej 460 odchodzących od łuku aorty 456 płucnej wrod/.one 207 sLyjnej wewnętrznej 455 - ujścia zewnętrznego cewki moczowej 349 - /.astawki, aorty 214 - - dwudzielnej 210 - - - okresy 211 Zwichnięcie stawu 423 Zwłóknienie przestrzeni zaotr7ewnowej 369 Zwojak zarodkowy 503 Zwrot nerki niedokonany 346 Zwyrodnienie włóknisto-mięśniowe naczynia krwionośnego 453 Zebra, złamania 249 Żołądek, anatomia radiologic/na 264 - badanie radiologiczne, dwukontrastowe 263 - - jednokontrastowe 263 - - promieniem, pionowym 262 - - - poziomym 262 - błona śluzowat obraz prawidłowy 266 czynność ruchowa 266 - endoskopia 263 fannakokardiografia 263 - operowany, badanie radiologiczne 276 scyntygrafia 519 - tomografia komputerowa 264 ultrasonografia. endoskopowa 264 - - konwencjonalna 264 Żółtaczka mechaniczna 326 Żylaki, powrózka nasiennego 382, 470 - przełyku 238