ПЯТОЕ ИЗДАНИЕРУКОВОДСТВОпо рентгенографии
с рентгеноанатомическим атласомукладокКЕННЕТ л. БОНТРАГЕР2267 иллюстрацийПеревод с английскогои Н~ГЕ л М Е ДТЕХН и КА
СодержаниеЦ	Принципы, терминология и радиационная защита	101	Органы грудной клетки	63Q	Живот	97Q	Верхняя конечность	117Q	Проксимальный отдел плечевой кости и плечевой пояс	167Q	Нижняя конечность	?55Q	Проксимальный отдел бедренной кости и тазовый пояс	247Q	Шейный и грудной отделы позвоночника	273Q	Поясничный отдел позвоночника, крестец и копчик	307Щ	Кости грудной клетки - грудина и ребра	335IQ	Кости мозгового черепа	353Кости лицевого черепа	379Q	Придаточные пазухи носа, сосцевидные отростки и височная кость	4 ? 5Q	Верхний отдел желудочно-кишечного тракта	44?Q	Нижний отдел желудочно-кишечного тракта	479Q	Желчный пузырь и желчные протоки	5?901	Мочевыделительная система	5391^	Маммография	575Рентгенография травмы с помощью мобильных аппаратов	593XIII
Щ Рентгенография в педиатрии	629Ш Ангиография и интервенционная рентгенодиагностика	6651^ Компьютерная томография	699^ Дополнительные диагностические методы	725Щ Дополнительные лучевые диагностические и терапевтические методы	755Библиография	784Приложение Д Практические аспекты рентгенографии	785Приложение ^ Ответы; рентгенограммы для обсуждения	823Предметный указатель	827XIV
Как использовать страницы
с описанием укладокП ЗАГОЛОВОК с НАЗВАНИЕМ ПРОЕКЦИИ. В нем указы¬
вается конкретная проекция или укладка для рентгенографии,
включая собственное название укладки, если оно имеется.□	ВЫЯВЛЯЕМАЯ ПАТОЛОГИЯ. Приводится перечень пато¬
логий, которые могут быть выявлены на полученной рентгено¬
грамме. Этот перечень помогает понять цель исследования, и
выяснить — какие ткани или структуры должны быть наилуч¬
шим образом представлены на снимке.□	СПИСОК возможных ПРОЕКЦИЙ. Перечисляются все ос¬
новные или специальные проекции, наиболее часто применяемые
при исследовании данной анатомической области. Красным цветом
выделено название проекции, обсужддемое на данной странице.□	ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. Здесь пере¬
числяются технические условия выполнения данного исследо¬
вания: размер кассеты для среднего взрослого пациента, про¬
дольное или поперечное расположение кассеты по отношению
к положению пациента, необходимость использования отсеива¬
ющего растра и рабочий диапазон кВ.□	ТАБЛИЧКА УСТАВОК И ДОЗ. Здесь приводятся предположи¬
тельные исходные технические параметры экспозиции для средне¬
го взрослого пациента и средняя экспозиционная доза облучения
пациента и средняя толщина исследуемого органа. Указана доза
(в мкГр), получаемая кожей пациента, доза по срединной линии и
доза на специфические радиочувствительные органы. Более под¬
робно о дозах облучения пациента см. главу 1, с. 54-61.□	ЗНАЧОК ПОЛОЖЕНИЯ КАССЕТЫ. Значок воспроизводит
размер кассеты в сантиметрах, ее ориентацию относительно па¬
циента (продольная или поперечная), расположение идентифи¬
катора пациента, примерный размер диафрагмированного поля
исследования, положение маркеров правой и левой анатоми¬
ческих сторон и рекомендуемое рабочее поле ионизационной
камеры рентгеноэкспонометра (если используется система ав¬
томатического контроля экспозиции).□	РЕНТГЕНОЗАЩИТА. Указываются рекомендованные для
данного исследования средства рентгенозащиты пациента и
персонала. Более подробно об этом см. главу 1, с. 59.□	УКЛАДКА ПАЦИЕНТА. Указывается общее положение тела
пациента для данной проекции.□	УКЛАДКА СНИМАЕМОЙ ОБЛАаИ. Дается последователь¬
ное описание укладки снимаемой области по отношению к кас¬
сете и/или деке стола. Значок расположения центрального луча
(ЦЛ) приводится в тех случаях, когда направление центрального
луча имеет существенное значение.Ш ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ЛУЧ. Здесь сообщается о точной локализа¬
ции центрального луча по отношению к кассете и снимаемой части
тела. Приводится рекомендованное минимальное расстояние от
фокуса трубки до кассеты. О преимуществах увеличения рассто¬
яния съемки при основных видах рентгенографии на снимочном
столе со 100 см до 110-120 см — см. главу 1, с. 35ЛРОнсниАльмый ОГДІЛ п;)счсаойГЛСЧЕЮЙ ПОЯСг НЕ гытайтесь вращать
руку, если есть подозрение на перелом ОСН0«Ные ПРОЕКЦИИ КД
<сы. раздел об исследоважи травмы) ’АЯ обызеествле»« е мышцах, сухожилиях ие суаавпой сумке. Выявляются ооеопороз и оаеоартрит□П□•	Размер кассеты — 24 х 30 см, рас
положе%1- е поперечное (или продоль¬
ное - для того, чтобы показать боль¬
шую часть плечевой кости).•	Подвижный или непс(&виж№й растр.•	70±5кВ	-•	Уставии и дозы:, и го »	5-Пациент лежит на спине или стоит (сидит у стойки снимков -
рис. 5-25). Вертикальная укладка менее болезненна для пациен¬
та. Следует развернуть тело слегка в сторону исслад,уемого плеча
так, чтобы оно прилегало к стойке снимков (кассете, деке стола).о суаава должен располагаться•	Центр /впаточно-плен!
в цетпре снимка.•	Пациент должен слегка отвести руку от туловища и затемО] и<Лцг*сторон так, чтобы нт•	ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен на 2,5 с
кмововидного отростка (см. примечание на пред
страницей•	Минимальное РИП - 100 см.следует задержать на время экспозиции« ампомичсосие сфуктуры. • Должны быть вчаг
ны - прокскмальныи отдел плечевой кости в боковой фоекцмч,
латеральные две трети ключицы и Вфхняя часть лопатки, вклю-ной чааи плечевой ксг>1 интереса должны быть В1ины границы диафрагмирова¬
ния. • ЦЛ должен быть направлен на средину лопаточно-клю¬
чичного сустава, который, в свою очере&ь, должен быть распо¬
ложен в центре снимка.Параметры экспозиции. • Опгплальнаяплотмостъ снимка и
контраст, отсутствие движения дадут возможность ясно внцеть
на снимке трабекулярную структуру кости, а также визу'а/изи-
ровать мягкие тхани и обнаружить в них о(5ызвествленияв задней проекции с ротациейШ ДИАФРАГМИРОВАНИЕ. Приводятся рекомендации по диа¬
фрагмированию поля исследования для данной проекции.Ш ДЫХАНИЕ. Приводятся рекомендации по дыханию пациен¬
та при выполнении данной проекции.Ш КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕНТГЕНОГРАММЫ. Описываются 4
этапа оценки полученной рентгенограммы. Оценка проводится
по 4 параметрам качества: 1 — анатомические структуры, кото¬
рые должны быть видны на снимке; 2 — правильность укладки;3	— правильность диафрагмирования и положения центрально¬
го луча и 4 — правильность выбранных параметров экспозиции.Ш ФОТО УКЛАДКИ. На фото демонстрируется правильное по¬
ложение пациента и снимаемой анатомической области по от¬
ношению к центральному лучу и кассете.Ш РЕНТГЕНОГРАММА. Приводится правильно экспонирован¬
ный снимок в обсуждаемой проекции или укладке.Ш АНАТОМИЧЕСКАЯ СХЕМА. На анатомической схеме указа¬
ны характерные анатомические ориентиры для рентгенограм¬
мы, приведённой на странице.XV
ГЛАВАПринципы, терминология
и радиационная защитаСОАВТОРЫ: Cindy Murphy, ACRСОАВТОРЫ ПО ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: Kathy M.irtenscn, BS, RT(R), Е. Russel Ritcnour, PhD,Richard Gcise, PhD, Barry T. Anthony, RT (R)СОДЕРЖАНИЕA.	Общая и системная анатомия,
строение скелета и артрологияСтруктурная организация тела человека, 2
Системная анатомия •?Строение скелета — остеология, 6Классификация костей, 7Развитие и рост костей, 9Артрология и классификация суставов, 10Таблица — Классификация суставов, 13Б. Терминология в рентгенографииПлоскости, сечения и линии тела, 15
Поверхности тела и его части, 16
Рентгенографические проекции, 17
Общие укладки тела, 18
Специальные укладки, 19Дополнительные специальные проекционные термины, 21Термины направлений, 23Термины движения, 25Правильное употребление терминоо, 29Таблица — Проекции и укладки, 29B.	Основы формирования изображенияРентгенографические критерии, 30
Маркировка снимка и идентификационные данные
пациента, ЛПараметры экспозиции при рентгенографии и качество
изображения•	Оптическая плотность снимка, 32•	Контрастность, 33•	Четкость, 34•	Геометрическое искажение изображения, 35•	Анодный «пяточный» эффект, 38Г. Правила выполнения укладокПрофессиональная этика и обращение с пациентом, 39
Протокол и порядок проведения рентгенографии общего
назначения, 40
Приемы и этапы укладки, 41
Последовательность выполнения укладки, 42
Основные проекции, 43Таблица стандартных размеров приемников изображения, 44
Топографические ориентиры для укладок, 45
Виды телосложения, 46
Просмотр рентгенограмм, 47Д. Цифровая визуализацияКомпьютерная система архивирования и передачи
медицинских изображений (РАС5), 48
Компьютерная томография (КТ), 48
Цифровая флюороскопия (ЦФ), 49
Компьютерная рентгеногоафия (КР), 49
Прямая цифровая рентгенография (ПЦР), 51
Виды цифровой рентгенографии, 52Е. Радиационная заццитаТрадиционные дозиметрические величины и единицы, 53
Радиационная защита персонала, 53
Принцип А1АРА, 54Классификация дозовой нагрузки на пациента•	Рентгенография, 54•	Таблица дозовых нагрузок на пациента, 55•	Дозоьая нагрузка при флюороскопии- 55•	Защита персонала во время флюороскопии, 56
Защита пациента (7 способов уменьшения дозы), 57
Пример — Табличка параметров экспозиции и доз, 61
9	ГПРИНЦИПЫ. І^рмннслигия и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ОБЩАЯ АНАТОМИЯА. ОБЩАЯ И СИСТЕМНАЯ АНАТОМИЯ, СТРОЕНИЕ СКЕЛЕТА И АРТРОЛОГИИОбщая анатомияД»ато.мия — наука о строении человеческого телд. В живом
организме невозможно изучать анатомию в отрыве от физио¬
логии, которая имеет дело с (|)ункционированисм отделі.ньїх
систем и организма в цело.«. Рентгеиогра<[)ия человеческого
тела, п первую очередь, является исследованием анатомичес¬
ким и в меньшей степени - исследованием функциональным.
Следовательно, (кновой наїїіеіо руководства будет анатомия
или, точнее, рснтгеноанатомия человека.СТРУКТУРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКАЧеловеческое тело можно представит|> в виде многоуровневой
системіїї. Самый глубокий уровень — химический. Все химичес¬
кие вещества, необходимые д^чя жизнедеятельности организма,
состоят из атоАіов, соединенных различным образом в молеку¬
лы. Разные молекул1>1 образуют клетки.КлеткиКлетка - основная структурная и функциональная единица
человеческого организма. Любая часті> тела: мышцы, кости,
хрящи, жировая ткань, нервь>, кожа или кровь — состоит из
клеток.ТканиТкани — это группы однотипных клеток, которые вместе с меж¬
клеточным иеиіестіюм, несут какую-либо снецисрическую функ¬
цию. Существуют 4 основных типа тканей:•	Эпителиальная — ткань, покрывающая внутренние и внешние
поверхности тела, включая внутреннюю гюверхность сосудов
и многих органов, например желудка и кишечника.•	Соединительная — ткань, которая соединяет и поддерживает
различные структуры,•	Мышечная — ткань, обра.зующая мускулатуру.•	Нервная — ткань, из которой состоят нервы и нервные
центры.ОрганыЕсли различные ткани обьединены для выполнения определен¬
ной функции, они образуют орган. Каждый орган имеет свою
характерную (|ю|>,му. Органами являются, например, почки, сер¬
дце, печень, легкие, желудок, головной мозг.СистемаСистему образует группа орі^нов, имеющих общую или сход¬
ную (|)ункиию. Так, например, мочевыделительная система
состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры.
Организм состоит из 10 самостоятельных систем.Организм10	систем тела, которые функционируют совместно, представ¬
ляют собой живой организм — человека.его6АтомыМолекулаЮіеікаОрганизм
(Ю систем)Рис. 1-1. Уровни структурной органилчщии тела челоиекл
ПРИНЦИПЫ, ГЕРНЯНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ }АЩИТЛ — СИСТЕМНАЯ АНАГОМИЗГЛАВА IСистемная анатомияСИаЕМЫ ТЕЛАТело человека яиляется структурно-фуикциои;1льной едини¬
цей, состоящей из Юмсиьших единиц, иазьшаемых системами:
(1) костной, (2) циркуляторцой, (3) пищеварительной, (4) дыха¬
тельной, (5) моченыделителыюй, (6) половой (репродуктивной),
(7) нервной, (8) мышечной, (9) эндокринной и (10) покровной.Костная системаК0ПН.1Я система является важнейшей системой л\я рентгено¬
логии. Система включает 206 0тд&\ы1ых костей и связаннью с
ними хрящи и суставы. Наука, изучающая кости, называется ос¬
теологией, а изучающая суставы — артрологией.Основные функции костной системы:1.	Помержка и защита тела.2.	Обеспечение движения с помощью мышечно-костных рыча¬
гов.3.	Функция кроветворения (образование кровяных телец).4.	HaкoпJ\eниe кальция.Циркуляторная системаЦиркуляторная система состоит из кровеносной систем111:
сердца, крови и кровеносных сосудов — и лимфатической сис¬
темы: лимфатических узлов, лимфатических сосудов и лим<|)а-
тических желез.Основные функции циркуляторной системы:[.Доставлять кислород и питатательные вещества к клеткам
организма.2.	Удалять из клеток шлаки и двуокись углерода.3.	Переносить воду, электролиты, гормоны и энзимы.4.	Предохранять организм от болезней,5.	Предупреждать кровотечения путем образования сгустков
крови.6.	Способствовать регулированию температурь» тела.
Пищеварительная системаПищеварительная система включает пищеларигельный тракт и
дополнительные органы. Пищеварительный тракт состоит из
рта, глотки, пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки
и ануса.К дополнительным органам пищеварения относятся слюнные
железы, печень, желчный пузырь и поджелудочная железа.
Пищеварительная система имеет двойную функцию:1.	Подготавливать пищу к всасыванию кдетка.ми путем разнооб¬
разных процессов ее физического и химического расщепле¬
ния (переваривание пин1и).2.	'Й^а,\ять плотные шлаки из органи:ша.Рис. 1-2. Костная систе.улЛи мфагичсская сисгомаРис. 1-3. Циркуляторная систешРис. 1-4. Пищсварителыыя систе.ма
ГЛАВА ІПРИНЦИПЫ. 1ЕРМИН0Л0ГИЯ и РЛДНАЦИОМНАЯ ЗАЩИТА — СИСТЕМНАЯ АНАТОМИЯДыхательная системаДыхаголЫ|.1л сьі.іі.'Мо состоит и;і двух легких, а также іюзлу-
хопс,^ных Лугой, соединяющих легкие с тюшнсй атмосферой.
Систе\іу образуют: носовая и ротопая полости, глотка, гортані),
трахея и бронхиальное* дСьіево.Основные <|>умкцИг> дыхательной системы:1.	Доставлять киі.гЮі;од в гровь и, соотоетствеино, к клеткам.2.	Выподить из организма двуокись углерода.Способсіао«ать регулировке кислотио щелочного равнове¬
сия в КрОі»і.Мочевыделительная системаК мочен1>1делит(?льной системе отнскятся органы, продуцирую¬
щие, со6и|Хжлцис и выводящие мочу: почки, мочеточники, мо¬
чевой пу.Я)ірь и уретра.Основные (|)ункции мочевыделительной системы:1.	Регулирование химического сосгава крови.2.	Удаление из органи:іма различных шлаков..3. Регулирование обьема и баланса жидкости и элекгрог^июв в
оріаііизме.4.	Поддержание кислотно-щелочного баланса в орі аииз-ме.
Репродуктивная системаРепродуктивная, или половая, сис гема включает органы, произ¬
водящие, ^рансгіортируюиіие и накапливающие П(моні>іе клет¬
ки. У мужчин зрелые половые клетки производят яички, у жен¬
щин— Яи'шики. органами транстюртировки и накоплении этих
КулСТОК у мужчин являются семявыносящие П[ЮТОКИ, предста-
іелоііая желе.за и половой член. Репродуктивную систему у
жоищии иб(изуют маточные трубы, матка и влагалище.
<]>ункция системы следует из се названия.Рис. 1-5. Дыхлтолышя снстсшРис. 1-6. Мочспылолительмая системаРис. 1-7. Регфодуктивиая система
ПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — СИСТЕМНАЯ АНАТОМИЯ ГЛАВА IНервная системаНервная система гогтоит из головного и спинного мозга, не¬
рвов, ганглиев и чувствител|>ных органов, таких как глаза и
уши.Функция нервной системы заключается в регулировке актив¬
ности организ.ма с помоніью электрических импульсов, распро¬
страняющихся по нервам.Мышечная системаМышечная система включает всю мьииечную ткань организма
и может быть разбита на три части; I — ске,\етную, 2 — висце¬
ральную (относящуюся к внутренним органам) и 3 — сердечную
мускулатуру.Большая часть мышечной массы тела приходится на скелет¬
ную поперечно-полосатую мускулатуру, находящуюся іюд про¬
извольным контроле.« человека. Эти мьницы работают синхрон¬
но с костной системой и обеспечивают нее движения тела. На
зту мускулатуру приходится около всей массы тела.Висцеральная гладкоміїннечная и непроизволіїная мускулату¬
ра располагается в стенках внутренних органов — сосудах, же¬
лудке, кишечнике. Эта мускулатура иазіїївается непроизволі.ной,
поскольку ее сокраіцения обычно не находятся под сознатель¬
ным контролем человека.Сердечная мускулату()Л содержится только в стенках серд¬
ца и является непроизвольной, хотя и поперечно-полосатой ПС
стріжиию.Оснопііьіе <|)уіікііии мышечной системы:1.	Движения тела или продвижение пиши по пищеварительно¬
му тракту.2.	Помержка положения тела3.	Обогрев гела.Эндокринная системаВ эндокринную систему входят все железы организ.ма, не имею¬
щие протоков, а именно: яички, яичники, поджелудочная желе¬
за, надпочечники, вилочковая, щитовидная и паращитовидные
железы, шишковидная железа и гипофиз. Плацента играет роль
временной эндокринной железы.Гормоны, которые выделяются эндокринными железами, пос¬
тупают непосредственно в кровь.Основные (|)ункции эндокринной системы: регулировка ак¬
тивности организ.«а с помощью гО[і«онов, которые доставляют¬
ся к клеткам организма по кровеносной систе.ме.Рис. 1-9. Мышечная системлРис. 1-10. Зндокриміїаї система
ГЛАВА 1ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — СТРОЕНИЕ СКЕЛЕТАПокровная системаДесятая и последняя систом<1 тела — покровная, состоящая из
кожи и связанных с кожой структур — полос, ногтей, потовых и
сальных желез. Кожа является жизненно важным органом. Это
самый болыпой орган тела с поверхностью у среднего взросло¬
го человека около 7620 см^.Ооювные функции |1окровио(1 системы:1.	Регулировка температуры тела.2.	Защита организма.3.	Уд,1,\сние Шi\aкoв путем потоотделения,4.	В(кприятие ряда раздражителей внешней с[)сды — темпе¬
ратуры, давления, боли.Строение скелетаОсновной объем рентгенодиагностических исследований при¬
ходится на костно-суставную систему, поэтому знание остеоло¬
гии и артрологии имеет для рентгенолога особое значение.ОСТЕОЛОГИЯСкелет взрослого человека состоит из 206 отдельных костей,
образуюн1их остов всего тела. Некоторые хрящи, например рас¬
положенные на окончании минных трубчатых костей, включа¬
ют в костно-суставную систему. Эти кости и хрящи соединены
спязкаыи и обеспечивают достаточную поверхность для крепле¬
ния мышц. Поскольку кости и мышцы осуществляют движения
тела, эти две системы ииогда объединяют в единую у>ОКС№,ЮГОр-
ную (АЧЧГкПеЛЬНую) систему.Скелет вз|)ослого подразделяют на осевой скелет и добавоч¬
ный скелет.Осевой скелетк осепо.му скелету относятся все кости, расположенные вдоль
или вблизи от продольной оси тела. Осевой скелет взрослого
человека состоит из 80 костей и включает череп, позвоночный
столб, ребра и грудину (выделены цпето.« на рис. М2).осевой скелет взрослогоЧерепПидьизычмля КОСТІ)Слуховып косточки
^юлкие кости в каждом ухо)Позвоночный столбМозговой череп
Лицгпыс костиШейный отдел
Грудной отдел
Поясничный отдел
Крестец
КопчикГрудиАЯ меткаГрудинаРебра14I6712511124Рис. 1-11, Покровная систсшРис. 1-12. 0(:еіюй скелет - 00 костсчіВсего костей о оссвоА* скелете взрослого че.<овека80
ПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИ ЦИинІіАИ ІАЩНІ — (, кикпііс к.пслсінІ ЛМІЇМДобавочный скелетВторой частью скелета является добавочный сколет, кото¬
рый состоит из всех костей верхних и иижних конечностей, а
также костей плечевого и тазового пояса (пыделены цветом на
рис. 1-13). Всего в добавочно.« скелете взрослого человека на¬
считывается 126 отдсльнь>х костей.ДОБАВОЧНЫЙ СКЕ)\ЕТ ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКАПлечевой поясВерхние конечностиТазовый 110ЧС
Иижнио конечностиКлючнцлЛопагка11лечевая косгь
Локтепая кость
Лучевая кость
Кости запястья
Пясгныс когти
ФаингиТаловая костьБслрснная кость
Болы1юб<?рцоиая кость
.Малоберцовая кость
Налхоленник
Кости П|)елп-\юсны
Плюсневые косги
Фал<1нгиВсего костей в лобаиочном скелете В1|)ослого чо.\ооека222221610282222Ы1028126Вссь скелет взрослого человека - 206 оглельных костей
(включая 2 сеслмовидные кости коленного сустлпа - надколенники)Сесамовидные костиСесал«)видные кости — это особый пил костей, небольшого
р,13мС[Х1, овальной формы, которые располагаются в сухожи¬
лиях (обычно облкгзи сустава) и встречаются даже у плода, но
которые не относят к норм<ъ\ьному аксиальному или добавоч¬
ному скелету, за исключением самых крупных сесамовидных
костей — надколенников. Другие наиболее часто встречающие¬
ся сесамовидные кости находятся у основания первой фаланги
большого пА\ьца стопы (рис. Ы4 и 1-15).На верхних конечностях они чаще всего наблюдаются в су¬
хожилиях ладонной поверхности кисти у оснований пальцев,
остальные — в сухожилиях других суставов верхних и нижних
конечнсктей.Любая из этих костей может быть сломана при травме, и
в этом случае ее нало уметь показать на рентге1югра.'л«е.КЛАССИФИКАЦИЯ КОСТЕЙКаждая из 206 костей скелета может быть отнесена тю своей
форме к одной из слелую1цих групп.•	Д(\инные (трубчатые) кости.•	Короткие (губчатые) кости.•	Плоские (широкие) кости.•	Смешанные (необычной (|)ормь») кости.Длинные (трубчатые) костиДлинные кости можно разбить на три участка: тело кости (диа-
физ) и два края (эпифиз). Длинные кости находятся только в
добавочном скелете (на рис. 1-16 приведен снимок типичной
длинной кости верхней конечности — плечевой).Рис. 1-13. Доиасомиый скелет — 126 костейРис. т-15. Сесамовидные кости.
Тангмтиальная проск1(и$< (осмова-
нис псрпого пальца стопьОРис. 1-14. Соса-мопилныс
кости у основания псрпого
па.м.ка стопыРис. 1-16. Л/\ииная трубча¬
тая кость (плечевая)
8ГЛАВА IПРИНЦИПст, Г^г'НИНОЛОГИЯ И РЛДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — СТРОЕНИЕ СКЕЛ£ТЛСтроение. Наружная оболочка большинства кос гей Си1^тоит из
11Л0ТМОГС и ТПСрАОГО компактного (коркового) костного 13СЩССТ-
Ьй. Эта часп) когти служит основой строеми» и защитн111м с«оем
всей лОСТИ.Тело кипи (лидфиз) в отличие от ее концом (ЭПИ1|)И.}0») сос.о-
ит из толстого слоя компактного ветестка, что позво«яет ей .>ы-
лержинать нагрузку телаВнутри оболочки из корконого вещества, в особс-иности на
концах минных (трубчатых) костей, находится губч;иое (трабе¬
кул нрнос) вещество Оно имеет пористую структуру и содер¬
жит красный костный мозг, l)ыpaбaтывaюlll^.й к^^aLHЫe кровя¬
ные тельца.Внутри минной кости имеется костномозговая полость.
У взрослых она заполнена желтым жироиым костным моЗ| ом.
Поверхность кости, за исключением се сугтавн|||х поворльос-
тей, П(жр|)|га плотной <|)Иб[ЮЗНОЙ оболочкой — н^^^костницсй.
Сустанныс гюисрхности кости покрыты гиалиновым хрящем.Гил\ин — стекловидный ИНД хряща или соединительной
ткани, не окрашивающейся при обычной гистологичеслой обра¬
ботке препарата. Гиалин содержится в разных тканЯХ организ¬
ма, к частн(кти покрывая суставные поверхнсх:1и костей, гд»,- он
называется суставным хрящем.За счет н<г\костницы происходиг р(кт, восстановпоние и
питание ы)сти.	надкостницу и кость проникает боигаясеть кроненосных сосудов. Примерно ь центре диафиза /длин¬
ной кости через питательное отверстие в компактнолн слое в
косом направлении в костномозговой канал входит питающая
артерия.Короткие костиКороткие кости имеют приблизительно кубовидную (|)Орму
к ним 01 НОСЯТСЯ то,\ько 8 запястных и 7 прелп-моспсвых кос¬
тей. в ОСпОиНОМ они состоят из губчатого вещесп«, покрытого
тонких1 Слоом кампактного вещества.Плоские кости11ло( кие кости состоят из двух пластинок компактного вещест¬
ва с губчаты.« веществом и косттим мо.зго.м м».'жду ними. К ним
относятся кости сводл черепа, грудина, ребра, лопатки.Узкое пространство между наружной и внутренней комюк-
тными пластинками плоских костей свода черепа называется
диплоэ. Плоские кости з»1щишают внутреннее содержимое а№Л’
гомичсской области и обеспечивают ши^|Окую поиорхность мя
крепления .иыши.Смешанные костиЭто к(кти «неп[)а1)ильной» формы. Сюда относятся позвонки,
лицевые кости, кости основания черепа и кости тазаКроветворениеV	вз[юслых людей красные кровяные клетки образуются в
краснау костном мозге некоюрьк плоских и смешанных кос
тей - грудине, ребрах, позвонках, тазовых костях.Компакгноо
костиоо сощостосПитотеяьносотворст.юТелоОуставной
(гиапикопыи) хрящГубчатое (трабоиуля(лЮв)
оошсстоо (содержит красный
костный мозг)НадкостницаКостномозговая пояость
(содорл<ит желтый жировой
косший «10аг)Питающая артергчРис. 1-17. Длинная (трубчатая) когтьРис. 1-18. Короткие кости р^с, 1-19. Плоские кости (сиод черепа)
(запястье)Рис. 1-20. Кость смешанной формы
(позвонок)
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РЛЛИА11И0ННЛЯ ЗЛЩИГЛ — косги СКЕЛЕТАглдед IРАЗВИТИЕ И РОа КОСТЕЙПроцесг (|юрмиро«ания кострй в организме иаз1)1иается осси-
фикацией (окосгененисм). Эмбриональный скелет состоит из
соединнте.\ьных тканей ((|)иброзиых тканей — мембран) и гиа¬
линового хряща. Окостенение начинается примерно с шестой
недели развития плода и продолжается вплоть до зрелого воз¬
раста.Формирование костейИзвестны два типа (|ю[хмирования когтей. При замене фиброз¬
ной ткани окостенение называется инграмомбранозиым (перс-
пончагый остсогснсэ). В тех случаях, когда костная ткань за¬
мещает хрящ, процесс называется эихондрольным (хрящевой
остеогенез).Ингралчсмбранозноо окостенение происходит достаточно
бмстро и наблк^дается в костях, предназначенных для .мщиты,
налри.«ер в птах плоских коаей свода черепа, которые являются
первыми центрами [юста костей на ранних стадиях [мзвития.Энхондральное окостсненио п[)оходит значительно мед,\ен-
нее, чем перепончатый остеогенсз, и наблюдается в большин¬
стве костей скелета, в особенности в длинных костях.Первичные и вторичные центры энхондрального
окостененияПервый центр окостенения называется первичным центром и
появляется в середине тела кости (в будущ&м диа(|)изе), и про¬
цесс окостенения постепенно распространяется в стороны лпи-
физои, (|юр.уируя тело кости.Вторичные центры окостенения возникают на концах длин¬
ных костей (эпифизах). Большая их часть появляется уже после
рождения, тогда как большинство первичных цент[юв - до
рождения. Дистальные эпифизы бед[)а и проксимал1.ные :)пи-
физы большеберцовой кости появляются первьти и уже име¬
ются у новорожденного. Между диафизо.м и каждым Э11И(|)И’
зам до момента завершения роста скелета сохраняется эпифи¬
зарный хрящ (пластинка).Эпифизарный хряш выполняет костеобразуюшую функцию
и откечает за рост кости в л\ину. Этот процесс энхондрал|>но-
го па[М1иивания минной кости активно продолжается вплоть
до полного замещения хряща компактным веществом, что про¬
исходит при.мерно к 25 годам. Вместе с тем время .завершения
роста костей в различных областях тела разное, кроме того,
женский скелет фор.мируется обычно быстрее, чем мужской.
Существуют специальные таблицы нормальных сроков (|Ю[)МИ'
рования костей.Рентгенограмма, демонстрирующая рост костиНа рис. 1-22 приведен снимок коленного сустава 6-летнего ре¬
бенка. На нем видны и указаны первичные и вторичные 1(ентры
Э11Хондрл\ьного окостенения и роста.Первичные центрыв первичных центрах роста виден хорошо сфор.миро«анный
диафиз (тело) кости.Вторичные центрыВторичные центры роста кости - .энифиз1и - располагаются на
концах бедренных костей и на проксимальном конце бол|1|це-
берцовой и мА\оберцовой костей. Эпифизы отделены от тела
кости эпифизарной пластинкой, которая состоит из хряща, не¬
видимого на рентгенограмме, поскольку он не содержит каль¬
ция в период [юста. После завершения [юста и кальцификации
этого хряща пластинка полностью исчезнет.Рис. 1-21. Эихонлралыте окостомение (бедро)Псроичныйкоигр:Диафмз(тало)Вторичные1;енгрм:ЭпифизарнаяпласгинкаЭпифизы —Рис. 1-22. Ко.\ен11Ы1’ сустав (6-.\етиий [н-бтюк)' Высгуп кости вблизи эпифиза, илиющий сл,\логтоит('льное яд|ю окос-
тсигиия и слуислщий местом прикрепления мыши, называется апофи¬
зом, - РОА.
10ГПАЬА ІПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ U РЛДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — АРТРОЛОГИЯАртрологияНаука о строении суставов (сочленений) называется артршоги-
ей. Важно понимать, что не все суставы полвижни. Гкриыс диа
типа сустано», которые мы [мссмотрим, являются ».егю«оиж-
НЫЫИ или только слегка подвижны. Кости удерЖ.|ПагЭК}. в них
лишь хряиіам или (|)иброзной тканью Эти суставьі » (T^njeHON'
ііредназначенм Д/\я роста, а не для движен^.я. Л^Jyгaя группа
суставов объединяет основные суставы тела, коїорьіе отвеча¬
ют за движениеКЛАССИФИКАЦИЯ СУСТАВОВ
ФункциональнаяИногда суставы класси(|)ицируют п соответствии с наличием
или отсутствием у них двигател1>ной (функции. Различают три
функциональн|)1х типа суставов.Синартроз — неподвижніїїй сустав.Ал^фнартроз — ограниченно подиИлпый сустав.Диартроз - свободно подвижный сустав.СтруктурнаяВ нашем руководстве в соответствии с іЧ»ежлународііой ана-
Т0.МИЧЄСК0Й номенклатурой (NOMINA ANATOMICA) принята
структурная классификация, основанная на трех типах ткани,
разделяющей окончания костей в суставе.Фиброзные сустлш.1.	Синдесмоз.2.	Шов.3.	Гомфоз (вколачивание).Хрящевые СуСГ,1ВЫ.1.	Симфиз.2.	Синхондроз.Син0ви,г\ы1ыс сусгаиы.Фиброзные суставыV	фиброзных суставов нет сустчвной полости. Сочленяюшиеся
кости находятся гючти в непосредственном контакте друг с
л\ругом и удерживаются фиброзной соединительной тканью.
И.МЄЮТСЯ три типа (1)иброзных суставов: малоподвижніие синде¬
смозы, неподвижные швы и гомфозы (вколачивания), которые
являются своеобразным типо.у сустава с к[мйно ограниченной
подвижностью (рис. 1-23).J. СиндесмозыЕдннствонным истинным синдсслюзом тела (в соответствии
с NÜMlNA ANATOMICA) шіляется дистальный межберцовый
сустав'. (|>и0[х>зні)іе сиязки скрепляют в этом суставе дисталь¬
ные концы большеберцовой и малоберцовой костей, К0Т0[)ые
лишь слегка подвижны в сочленении (амфиартроз).2.	ШвыШва.«и соединяются кости черепа. Они соединяются зубча-
тьліи краями, кото1)ые удерживаются (|>иброзмыми связка.ч»и.
Вследствие чего движения в ннх чрезвычайно ограниченііі, а
у взрослых считаются полностью неподвижными, или синарт-
роэами.Поперечное сочеииеМожксстан свнакяДистальный можборцовый сусгяв — еликствспмыи „CfHHHUfl синдесмоз
I. Сиіідосмоа амфиартроз (неэиамигвльная полвижкооіо.Швы черепоШойИиЯ CBii;,itaПоперс'іиоо сочсиие иіваШвы черепа.2. Шоы — С1пг1аргрозы (неподвижные)‘ С'/рпи?лге СО: Cfd/s .rndfomy. td. ІЗ, Philjdelphij, 1985, І.ел & FobiR«(р. туКорень эуОа3.1 омфоэ амфиартроз (ограііичениая поАвішносіьк
Рис. 1-23. Три типа фиброзных сустлвоиНебольшие движения в этих соединениях типа «сближение-
расхождение* .\югут наблюдаться у детей ь процессе ролов, но
во взрослом возрасте эти швы іюлностью или почти полностью
зарастают.3.	Гомфозы (вколачивания)Гомфоз - третий тип (|«іброзного сустава, когда конусообраз¬
ный ОТ|ЮСТОК К0СІИ входит в лунку другой кости. Ст^хжо гово¬
ря, такого рода суставы имеются только между корнями зубов
и лунка-ми вс[)хней и нижней челюстей и обладают вось.ма огра¬
ниченной подвижностью.
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИЛЦИОННАЯ ЗАЩИТА - АРТРОЛОГИЯГЛАВА 11 1Хрящевые суставыВ хрящевых сус1<11»ах также отсутствует суставная полости и
суставные концы костей плотно соединены хрящем. Подобно
фиброзным суставам они лишены полвижности иди малопод¬
вижны. Поэтому их относит к синартроэам или ам(|)иартро.эам.
По виду скрепляющего их хряща суставы делят на симфизы и
синхондрозы.1.	СимфизыХарактерной чертой си.чАфиза является на\ичие между сочле¬
няющимися поперхностями костей широкого плоского диска
из фиброзного хря1ца. Эти фиброзно-хрящепые диски образу¬
ют доиольно толсгую прокладку, способную сжиматься и сме¬
щаться, допускай некоторую подвижность сочленяющихся кос¬
тей (ал<фиартроз).При.ч*ерами таких си.ш|)изов служат межпозвоночные диски
(между телами позвонков) и лобковый симфиз (или лонное соч¬
ленение - между двумя лонными К0СТЯ.МИ таза).2.	СинхонАрозыТипичный синхондроз — это временная форлча сочленения
с помощью гиа\инового хряща (который у длинных т[)убчатых
костей называется эпифизарной пластинкой), который вс взрос¬
лом возрасте превращается в кость. Такие вре.менные типы рас¬
тущих соединений относят к неподвижным синартрозам.Примеры таких соединений: эпи(1)иэарная пласгинка между
эпифизам и диафизом длинных костей и соединения трех кос¬
тей таза, образующие суставную впадину тазобедренного сус¬
тава.Синовиальные суставыТретий тип суставов — синовиальные, полностью подвижные
суаавы с основном верхней и нижней конечностей, с ха|мкте[)-
ной для них фиброзной капсулой, содержащей синооиа\ьнуго
жидкость. Концы костей и синовиальном суставе могут сопри¬
касаться. Но при этом они полностьЕо разделены и располага¬
ются с суставной полости, что и обеспечивает им высокую сте¬
пень подвижносш. Синовиальные суставы относят к полностью
П0ДВИЖНЫ.М или диартрозам. (Исключением является слабо
подвижное крестцово-нодвзлошное сочленение таза — амфи-
арт|)оз).Сочленяюшиеся поверхности костей покрывает тонкий сус¬
тавной тна\иновый хрящ. Полость сустава содержит вязкую
сшзку в виде синовиальной жидкости. Суставная полость пол¬
ностью закрыта и окружена фиброзной капсулой, усиленной
лобаиочными СВЯЗКЛ.МИ. Эти связки ограничивавот движения
в нежелатель»ю.ч направлении. Считается, что синовиальную
жидкость секретирует внутренняя поверхность (|)иброзной кап¬
сулы.Типы движения в синовиальных суставахСиновиа;\ьные суставы в зависимости от характера движенияо	них подразделяЕотся на 6 видов. Они приводятся в последо¬
вательности возрастания степени подвижности. Сначала дает¬
ся предпочтительное название вида, а в скобках более старые
названия или синонимы (этот принцип соблЕодается в руковод¬
стве и в да,\ьнейшем).1.	Плоские (CKOЛЬJЯЩИC) сустиоыЭтот тип суставов позволяет наиболее ограниченные движения,
а именно, как это следует из их названия, скольжение между
двумя суставными поверхностями.Примерами яв,\ЯЕотся .межпястные, запястно-пястные и меж-
запястные суставы кисти.Те/ю позвонка_ Межпозвономное сочленеиме
■ (фмброзно-хртдеооОЛонксе сочлеменке
(фиброэно-ярятевое)I.	— амфиартрозы (слабоподвижныв>ЭпифмыХрящ(эп»1физ:9рные пластинки)2. Синхондрозы — синартрозы (моиодоижныо)
Рис. 1-24. Хрящсиыс суставы. Дна типаПолость сустава -
(содержит
синовиальную
жидкость)Дополиитольныосииэки- Фиброзная квпсу/1<1Гиалиновый
суставной хрящРис. 1-25. Си»ю1»илы1ьх! <уст<11ы>1 — Л1^мит|Х).31>1 (аюбо/мю пО;йШ1Ж11ыс)
12ГЛАВА ІПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — АРТРОЛОГИЯ2. БлоковиАНые (шгриириыс) суставы
Суставные поверхности блоковидных суставов так соотносят¬
ся по отношению лруг к Лругу, чтобы НОЗКОЛИИ) наполнять и
основном только С1и6<111ие или рллибаниь шетствующей
части конечноеги. Суетанндя (итсул.» атих сусг<шив и области
сгибания мстончона, но усилена боковыми связками, когирые
належно кропят края костей к капсуле.Примеры подобных суставов: межфаланговыс сочленения
пальцев кистой и стоп, коленный, локтевой и голеностопный
суставы.J. ЦилинАричсскнс (осевые) суставыI Іилиндричсские с’устави образуются костным шарнирообраз-
ным отростком, который окружен кольцевидными связками
и/или костной структурой, что п0JB0ля0т совершать вращатель¬
ное движение вокруг одной оси.к этим суставам относятся; проксима>\ьиый и дистальный
лучелоктевом суставы, в которых происходит шарпирообраз-
ноо вращение лруг относительно друга при вращении кисти и
запястья.Другим таким суставом является соединемие между первым
и вторым шейными позвонками. Зубовидный отросток второ¬
го позвонка (аксиса С2) служит осью, а передняя дуг а агланта
(СО с задними связками образует вращаюшс^еся вокруг него
кольцо.4.	ЭллиисовиАНые (мыщелковые) суставы13 зллипсовиднам, или мыщелковом, суставе основное движО'
ние осутесгвляется в одной плоскости при некотором поворо
те оси вращения в этой же плоскости. Вращательное движение
ограничено наличием определенных связок и сухожилии.В суставах этого типа возможны движения в четырех на¬
правлениях: сгибаїїие-ріізгибание и отведение-приведение.
Возможны также и вращательные копусовидныс движения за
счет последовательного сочетания вышеуказанных движений.1 Іримерами эллипсовидных суставов яв.\яются П-У пястно
флинговые суставы па<\ьцев кисти, лучезапястный сустав и
11люснсф>г\анговые суставы стопы.5.	СсАлоииАНьїе суставыТермин ••{;с^<шилный-' хороню описывает форму этого сустава
с н|»пюднятіііми вогнуто-выпуклыми костными краями в про¬
тивоположном друг другу направлении (рис. 1 -30), (Две седло-
вилные структуры входят одна в другую.)движения в таких двуосных суставах аналогичны эллипсо¬
видным суставам. Л именно — сгибание-разгибание и отвсде-
ние-нри8олспие и вращение Самым характерны.и истинного
сед/\овилного сустава является первый запястно-пястный сус¬
тав кисти.МежфОЛОИГОВЫ^
сусідніх п;<льиі;;н
кисти и столыКолонныйсусіаоЛоктевой суставРис. 1-27. Блоковидцыс циариириыв) суаавыСусгаоС 1-2Проксимальный ил№гильный
лучелоктео^с сустаямРис. 1-28. Цилинлри'и;( 1чие сусгйиы
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИЛЦИОННАЯ ЗАЩИТА — АРТРОЛОГИЯГЛАВА 1136. Шаровидные (чашеобразные) сустгтоы
Ц|с1ровидмыс суставы обеспечивают наибольшую свободу дви¬
жения. Дистальная кость, входящая в сустав, может соверныть
движения вокруг почти любой оси с одним центром вращения.Чем глубже суставная впадина, тем более ограничена под¬
вижность в суставе, однако тем более устойчив и крепок этот
сустав. Например, тазобедренный сустав более крепок по срав¬
нению с плечевым, но и диапазон движений в не.чА меньше, чем
в плечсчюм суставе.В шаровидном суставе воз.чюжны следующие движения: сги¬
бание-разгибание, отведение-приведение, круговое вращение
и медиальная и латеральная ротация.Примерами шаровидных суставов являются тазобедренный
и плечевой суставы.Таэобелррчный сустзвЛлечевоп суставРис. 1-31. Шлровидные сусгдиыВИДЫСОЕДИНЕНИЙТИП подвижностиТИПЫДВИЖЕНИЙОПИСАНИЕ ДВИЖЕНИЯПРИМЕРЫФибролнысЛмфиартрозысоединения(слабо подвижные)СннлссмозыСинартрозы (неподвижные)--Дистальный межбгриопый сустлпШоы--Швы черепаГомфозыКрайне ограниченная--Пр<х'1рансгио вокруг корней зуборГОДПИЖНОС'ТЬХрящевыесосдниснияСти|)Ш.ыЛч«1)иаргрозы——Межпозвоночные лмски(слабо подвижны*)Лобковый симфизСинхондрозыСинартрозы (нсподпижныс)--»пифизлрныо г.истинки длинных костейи между тремя костями тазаСино8и<1\ьныеДиартрозы (свободноПлоскиеСкольжениеМежпястные, межтапястные и ПЯСТНО-с)ч;тавыподвижные), за исключение.«(скользяи^нс)злнястные суставыкррстиово-иолвзлошиого
соединения киновилльиый суаав
с крлйно ограниченной
падпижиостью — аш|)иарт[х>я1Блокопидимс Сгнблннг и р<1згиблниг
Цилиилрнчмкио В|М1ио||ИоЭ.^лнисовидные(мыше,^ковь(с)С0Д,\0П11Д|1Ь№ШлропиднысСгибаиие-|>азгибаиие
Отоеденир-приврдрннр
Круговое в[Х\1иение
Сгибание-ралгибанис
Отпсдрние—приврдрннс
Круголо« вращснио
Сги^а|1не-ра.1Гибат1С
Отш.'АеНи1?-П|>ИШ.>АС11Ие
Круговое вфлщенне
Mrлиa.^ьмaf и .\атс|Х)льная
ротацияМажфа.ингопыь- гупапм киск»! и (:тО(1,
коленный, голеностопный и локтевой суставы
Пpoкcи^vъ\ыlы^1 днсгальиый лучелокгевой
сустао (I между С1 и С2 по.1воик<ии1
2-5 пяст1и1-фа,\л11Говые и лучс.!а1»ястИ111й
суставыПс1)|«1<1й запястно-пястный сусгаг (большой
па<\т1 кисги'Та.юболрпнный и плсчоной суставыПрммсч.1111№: в А.1НН0М раллеле ар1р<хлогии рассматриваются только ебищю принцнгы ус1р0йс1ва сус1Лвоо человеческого тe,^a, бо,«;о дв1Л,\ыю арт|Ю|адгия иJ.^.1rdeт( я и 1гаг,м>ду-
кшук гл,1яах.
14ГЛАВА 1ПРИНЦИПЫ, ТЕРНИНОЛОГИЯ И РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ТЕРМИНОЛОГИЯБ. ТЕРМИНОЛОГИЯ В РЕНТГЕНОГРАФИИУкладка мя рентгенографии (укллдка пациентов) — это учениео	методах позиционироиаиия пациента для наилучшей визуали¬
зации изучаемых оргаиои. Каждый, кто собирается стать про-
(|)ессиона;\ом в области медицинской ретгенографии, должен
отчетливо понимать все термины, которые используются при
укладке. В этом разделе главы 1 даются определения и и^\,\еос-
грации терминов, наиболее часто употребляемых при уклад¬
ке и вмборе проекции, в соответствии с Ameriom Registry of
RMiiologk Technologists (ARRT)'.Эти тер.чАины R OCHOBHO.U совпадают с терминами, используе¬
мыми в К.|иале, с соответствии с СшкЛап Association of Medical
Radiation Technotogists (CAMRT).Проекции, назиатшые по именам авторов, обозначаются
в тексте как метод (например, «метод Тауна, Уотерса или
Ko(V\BeAAa»). ARRT и CAMRT употребляют именное назмнис ме¬
тола U скобках поело названия проекции или укладки.Общие терминыРснтп-ио! рамма (снимок). Рентгенограммой (снимком) назы¬
вается |1ро>11*л011ное и.»ображение какого-либо анатомического
обьекта iiaunOnfd im пленке или другом материале, получен
ное путем 1ЮЗД0Й1.ГВИЯ рентгеновского излучения па приемник
изображопия.Рентгенография. Получение рентгенограммы и/или другого
вида рентгеновского графического изображения.Рентгеновская пленка (идейка). На практике этот термин
часто используются как синоним снимка. Пленкой является
собственно (|зизический лист материала, на котором получено
pL-HTri-iioiiCKoe изображение. Термином снимок (рентгенограм
ма) обо^гичают как саму пленку, так и изображение на ней.Реитгсииграфическое изображение. Рентгенографическое
илобралс-пие .чюжно получать, рассматривать и архивировать
ь виде |вирдой копии (рентгенограммы) или в Btu\e цифрового
илображения, которое можно обрабатывать, просматривать и
архивировать в электронном (цифровом) виде.Выполнение рентгенодиапюсгического исследования (про¬
цедуры)На рисунке (рис. I-J3) показана укладка пациентй рентгено-
лсШорантом мя стандартной рентгенографии грудной клетки.
Ренггомографическое исследование состоит из следующих эта-нии.1.	Укладка пациента относительно приемника изображения и
пучка рентгеновского излучения (центрального луча).2.	Выбор средств защиты пациента.3.	Установка параметров экспозиции (кВ, \\Ас и т.п.) на пульте
управления.4.	Объяснение пациенту правил поведения при исследовании
(дыхание) и выполнение экспозиции,5.	Получение изображения.Анатомическая позицияТело находится в вертикальном положсчи«!, руки опущены и при-
веден|1| к телу, ладони повернуты вперед, rojWBa и стопы направ¬
лены cTfXiro вперСА. Такое специа;\ьное положение тела (рис. 1-34)
приведено в качеаое основного в терминологии укладок.примечание. При учете расположения одной части тела ita-
циента по отношению к другой рентгенолаборант всегда дол¬
жен представлять себе пациента как бы стоящим перед ним в
вертикальном положении, даже если он находится в лежачемРис. 1-32. Р<?нггеногрл.,шл грудной клеткиРис. 1-33. Рентгеиодилтостичсское исследование' ARRT educdior's hcindbook, ed. J. St. Paul, 1990, Tho Amorican Registry of
RddioluKit-' Technolo;;isis, .md personal communication and correspondence with
ARKf, Novonibpf 1999.Рис. 1-34. Д||ато.мическая позицияположении. Иначе может воэиигнуть неправильное понимание
описания позиции.Просмотр рентгенограмм. 06щи.ча правилом при прос.мот|>е
рентгеногра.^ад является такое их гюложение по отношению к
наблюдателю, как будто пациент смотрит прямо на него и на¬
ходите?; в анатомической позиции. Более подробно это будет
описано ниже в этой главе.
ПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИЛЦИОННАЯ ЗАЩИТА - ТЕРМИНОЛОГИЯГЛАВА 115Плоскости, сечения и линии телаTep.vimibi, описывающие наклон центрального луча (Ц/\) или со¬
отношения между частями тела, часто связаны с понятиями во¬
ображаемых плоскостсй, проходящими через тело в анатоми¬
ческой нози|;(ии. В компьЕотерной томографии (КТ) и магнит-
но-резонансной гомогра<рии (МРТ) в основном используется
анатомия слоев, располагающихся соответавснно плоскостям,
описанным ниже.В 1)онтгенографии используют с;\елующио плоскости.Сигигтёиьная плоскостьСагиттальной плоскостью называется продольная плоскость,
делящая тело на правую и левую части.Срединная сагитта.\Ы1ая плоскость, иногда назьтаемая ме¬
диальной плоскостью, делит тело на равные части - правую и
лсв>ю- Она проходит приблизительно через сагиттал11Н111Й че¬
репной шов. Любая плоскость, п,1ра-\лельная срединной сагит-
тлчьЕюй, называется сагиттальной плоскостью.Фронтл\ьная (коронл\ьтя, или венсчиая) плоскость
Фронтальной, или ко|Юнальной, плоскостьес назьЕвают любую
продольную плоскость, делящую тело на переднюю и заднюю
части.Срединная фронтальная плоскость делит тело на равные пе¬
реднюю и заднюю части. Она называется венечной, посколь¬
ку проходит нриб|\изитсльно через венечный черепной шов.
Любая иная плоскость, ЕЕара^члельная средиЕЕЕЮй ({фронтальной,
называется фронта,\ьной плоскостью.Горизонтальная (аксиальная, или поперечная) плоскость
Горизонтальной, или аксиальной, плоскостьео назьЕвают любую
поперечную плоскость, идущую перпендикулярно к продоль¬
ной оси и делящую тело на верхнюю и нижнюю части.КоС€1Я плоскостьКосой плоскостью называют продольную или поперечную еелос-
кость, наклоненнуЕо под определеиЕЕЫм углом и не параллель¬
ную сагиттальной, (фронтальной или попсречЕЕой плоскости.СЕЧЕНИЕ (СРЕЗ ИЛИ СЛОЙ)Продольные сечения — сагиттальное, фронтлхьное н косое
Эти сечения ориентированы продольно в направлении длинной
оси тела или какой-либо его части нeзaвиcи^ю от положения
тела (вертикальное или горизонталЕ>ное)ПродольньЕе сечения могут быть в сагиттальной, фронталь¬
ной или косой плоскости.Поперечные, или аксиальные сеченияЭтим терми»юм называются изображения сечений тела в любой
его точке под прямым углом к продольной оси тела или его
части.СагиттальньЕС, фронтальные и аксиальные изображения.В этих плоскостях ПОЛучаЕОТ изоб[Х1жения в компьютерной томог-
ра(|:ии и магнитно-резонансной томогра(|)ии (МРГ-изображения
показаны на рис. 1-37-1-39).Рис. 1-35. Сагиттальная, фронтальная, косая и горизоигпльлая eiaoc-
когти тo,^лРис. 1-36. Поперечное и косое (ТЧ(Ч1Ия части юлаРис. 1-37. Сагипальиый
срезРис. 1-38. Ф|ю»талы1ый ср(»зРис. 1-39. Аксил.\ьЕ1Ый (гоперечньЕй! срез грудной кл(?тки
16ГЛАВА 1ПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ И РАДИЛЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ТЕРМИНОЛОГИГПЛОСКОСТИ ЧЕРЕПАОсновная (б,1зов,т плоскость чсрсгмПлоскость проходит по двум линиям, идущим от нижних краев
обеих глазниц к ш’рхним краям наружных слухоиых отиергтий.
Ні* ииогда н<иыилкл антропологической плоскостью, или фран¬
кфуртской горизонталью' Она исііолі/Зустся с ортодонтии и
тонограсрической анатомии черепа Д/\я отсчета от нее и лока¬
лизации анатомических точек или структур.Окклюзионнсія плоскостьЭта горизонтальная плоскость проходит по контактным по-
нерх-мостям зубов при сомкнутых челюстях и используется в
ка честве ре(|)ерентной плоскости при рентгенограсрии зуСоп
и черепа.Поверхности тела и его частиТЕРМИНЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ЗАДНЕЙ И ПЕРЕДНЕЙ
чдаям ТЕЛАЗОАНЯЯ, или АорсліьнзяОтносится к задней ттоловине тела пациента, т.е. той части, ко-
іорая видна, если смотреть на пациента со спины, включая пя¬
точную область и тыльную поверхность рук, при положении па
кінента I) анатомической позиции.Перелчяя, или 0Ч1ТР<ИЬН€ТЯТермин относится к передней половине тела пациента, которая
ипДм.1 при взгляде на него спе|)еди, вк,\ючая тыльную поверх- (дод^ы1а!о
ность стоп и ладонную повфхность кистей, при взгляде с. ана¬
томической позиции.ПОВЕРХНОСТЬ КИСТЕЙ И СТОПДля описания поверхностей верхних и иижних конечностей ис-
пользуются три термина.Подошвенная (плантарная) повсрхнопь
Относится к нижней поверхности стопы.Тыльная \Аорсалы1.1Я} поич:рхностьСтопа: относится к исрхнсй поверхности стопы.Кисть: относится к задней поверхности кисти.Г/рим<?чани<?. 11оиятие дорсальный отноштся преимущес!-
венно к области спины Вместе с тем Д;\я стопы понятие «дор-
са/\ьный» озтгачает ее верхнюю (переднюю) поверхность, тогда
как у руки дорсальной будет ее задняя (тыльная) поверхность,
противоположная ладонной тюнерхности'-Ладонная новерхносгьОтносится к ладонной поверхности кисти. В анатомической по¬
зиции это передня», или ucнтp<l^ьнaя, поверхность руки.ОсновнаяплоскостьПолепи воннаяnOGC|3XIIOCIbClOtlDlРис. 1-41. Порс,\11ЯЯ и задняя поверхности трл.'.ТылыюялосврхіїосіьЛадониагіповерх»юстьРис. 1-42. Тыльная и ладонная поверхности кисти' Термин бu.^ п|К1ияг в 1928 г. на сьсзле ученых в городе Франкфурт, Герчи-
ння. - РОА.^Oorhnd's ilhaUtUed nmlkat dictionary, г<1 28, Piiiladrlphia, 1994,
WB Saunders.’jVlosb/s nicdicjl, timing A dlliefi Iitulth (lict/oiidfy, rcl. 5, St Louis,
Mosby.
ПРИНЦИПЫ, ГЕРНИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ТЕРМИНОЛОГИЯГЛАВА I17Рентгенографические проекцииПроекций называют нас1равлсиис, или коа, центрального луча
(Ц/\) пучка рентгеновского излучения в теле пациента, форми¬
рующего проекционное изображение на приемнике излучения
(чаще всего в нашем руководстве - кассете),ОБЩИЕ ПРОЕКЦИОННЫЕ ТЕРМИНЫ
Передняя ОгЦпеперсАняя') проекцияПроекция, при которой рентгеновский пучок облучает заднюю
поверхность пациента, а приемник изображения находится при
этом на передней поверхности пациента. Прямой (истинной)
передней проекцией называют укладку без какого-либо пред¬
намеренного попорота пациента. Ц/\ при это.м должен быть
пе1)пе11дикулярен корональной плоскости тела и параллелен са-
гитта\ьной плоскости, если только к названию проекции специ¬
ально не добавляется термии, обозначающий дополнительный
поворот ЦЛ.Змняя (переднезмияя) проекцияПроокция, при которой рентгеновский пучок облучает пере¬
днюю повер.\ность пациента, а приемник изображения нахо¬
дится при этом на задней поверхности пациента. Прямой (ис¬
тинной) за/\ией проекцией называют укладку без какого-либо
преднамеренного поворота пациента. Ц/\ при этом должен
быть перпендикулярен сагиттальной плоскости тела и п;ц)алле-
лен корональной плоскости, если только к названию проекции
специально не добавляется термин, обозначающий дополни¬
тельный попорот Ц/\.Залняя или передняя косая проекция
Так называются задняя иди передняя проекции верхних и;\и
нижнич конечностей с их поворотом и отличие от прямых про¬
екций. Поэто.ч\у к названию проекции должен снециа\ыю до¬
бавляться термин, указывающий, в какую сторону выполнен
поворот конечности, а именно наружу или внутрь (в латераль¬
ном или медиальном направлении от анатомической позиции)
от задней или пс1)едией п{Х>екции. (рис. 1-45 и 1-46).МеАио,и1тер,}лы1.1Я и л<1теромеАил\Ы1ая проекции
Название боковой проекции определяется ходом ЦЛ.
Мсдио.\атеральная проекция голеностопного сустава пока¬
зана на рис. 1-47, а латеромедио,\ьная проекция кисти — на
рис. 1-48. Определение медиалыюй или латеральной сторон
следует из основной на анатомической позиции пациента.ГРис. 1-43. Передняя гфоекш»Рис. 1-44. Задняя П1КМЖЦИЯРис. 1-45. Задняя косая проек¬
ция с медиалыюй (внутроппей)
ротацией (от переднезадней про¬
екции)Рис. 1-46. Пс|К!лияя косая г1ро-
екция с латеральной (наружной)
ротацией (от передней проекции)' По ОТеЧССТСОННОЙ Тр<ШШИИ тип ПрООХЦИИ - »аДИЯЯ И.ЧИ ПерОДНЛЯ - 011[>е-дслясгся по расположению кассгты. Если кассетл ргсположвиа с пе|)едне1'|
аороиы пацисктл, го п|)ОРкиия — передняя и т.п. В мире принято обозна¬
чать илправлмте движения луча, наприиор — Ро51егоап1егюг (РА) — зл^\не-
лсредияя (ЗП) ^l^и Лп1его}юЯ(»1ог (АР) - переднезлдняя (ПЗ) проекции.Мы постарае.ч(ся испо.м>лоиать отечественную традицию, гам где это поз-
можио, но 8 некогорых случлях обозначение проекции по направлению
движения лучл болог корректно, в глких случаях мы буде*( использовать
(.1еждунгро,\муи) герчн1но.>огию-Нлп|Ы11.\ение проекции изнутри наружу или снаружи внутрь у нас могут
обозначать по правой или левой стороне части тела, к которой прилежит
кассета. Наприч«р. на рис. 1-47 июб[Х»жена левая боковая проекция голе¬
ностопного сустава левой ноги. — Ред,Рис. 1-47. Медиолатера,\ьная
проекция (голеиостогныи сустав)Рис. 1-48. Латерамедиальпая
проекция (кисть)
18ГЛАВА IПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ И РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ТЕРМтЮ/.ОГИЯУкладкиНазвание укладки может от|»жат1у либо общее положение
гсла, как oiimc.iho ниже, либо специальное положение тела от-
носительпо iipHeMUHKa изображения или поверхносги, на кото¬
рой лежи ■ пациент (с. 19;ОБЩИЕ УКЛАДКИ ТЕЛАПри рентгенографии используют 8 общих уК/и1Д0К (позиций)
гела.Супинационная ук^\алка, или ук,\адка лежа i.a спине, лицом
вверх.Пропа1;1ионная укладка, или укладка лежа на животе (голова
может быть повернута в сторону).Вертикальная укладка, или уклалка в пО;\Ожении стоя или сидя,
выпрямившись.Горизонта\ьная уклддка.Лежа о -мооои из позиций (на спине, на /киеоте, на боку
и т.д.)•	Дорсальн »я лежа (лежа на спине).•	Вентральная лежа (лежа на животе).•	Боковая лежа (лежа на боку — правая или леьая боковая)Укл<г4ка по ТрепАсленбургу') 1акл01П100 положение всего тела с головой ниже ног.Ук.\аАкз по Симу (полупронацношмя)Наклонное косое положение, при котором пациент лежит на
левом боку с вытянутой левой ногой и с полусо! пу | 0Й в колене
и бел()е правой ноюй.Модифицированное положение по Симу ис110льзуют для
введения клизменного наконечника при ирри»оскопии (см. гла¬
ву 15).Укл44кл по Фоулеру^Наклонное положение всего тела с головой выше ног.
Литотомическая укладкаУк.\адка лежа на спине (супинационная): ноги в коленях и бед¬
рах согнуты, бедра разведена! и согнуты наружу, hoi и лежат на
оч;щ1альных подставках.Рие. 1-49, Укладка - лежа на ciit.rie, лицам вверх — супимгционнйиРис. 1-50. Укладка — лежа на животе — пронациоипаяРие. 1-51. Укладка го Тренделенбупгу - голом ниже ногРие. 1-52, Укладка по СимуРие. 1-53, Vk.^aдкa но Фоу.черу — ноги ниже головы' Фрилрмх Тринлолоибург, немецкий хирург (I81-1-I924).
'Джордж Фоулор, а\«?рика11скийхирург (18-J8-I906).Рие. 1-54. Модифицированная литогомическая ук.\ддка 0\ля ретро¬
градной у|юграфии)
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОИКАЯ ЗАЩ('ГА — ТЕРМИНОЛОГИЯГЛАВА I19СПЕЦИАЛЬНЫЕ УКЛАДКИКроме оболіачсния общих положений тела название уклддки
может обозначать ту часть тела, которая располагается ближе
всего к приемнику изображения (при косых и боковых уклад¬
кам) или поверхность, на которой лежит пациент.Боковая (латер,тлыи1я) укладкаНазывается по той части тела, которая расположена ближе к
кассете (рис. 1-55 и 1-56).Точной (истинной) боковой укладке соответствует положение
тела под 90®, т.е. под прямым углом, к точной задней или поре-
лией проекции. Если этот угол отю\оняется от 90®, то такая ук-
лддка является косой.Косшія укладкаУк,\адка с некоторы.« поворотом тела пациента, когда ни сагит¬
тальная, ни корональная плоскости тела не перпендикулярны к
плоскости кассеты.Косая уючадка грудной клетки, живота, таза называется по
части тела, ближайшей к кассете.Левая и правая задняя косая (ЛЗК и ПЭК) уку\адки
Название укладки указывает, какая — левая или правая — за¬
дняя поверхность тела располагается ближе к кассете (рис. I -57
и I -58). Соответственно, Цу\ выходит из левой или правой части
тола.Косые укладки верхних и нижних конечностей, однако, точно
определяются через термины ПЗ или ЗП косых проекций, но
следует добавлять определитель - с наружным (<\атера.\ьным)
или внутренним (.медиальным) поворотом (рис. 1-45 и 1-46).Правая и левая передняя косая (ППК и АПК) укладки
Название укладки указывает, какая — правая или левая — пе¬
редняя поверхность тела располагается ближе к кассете при
вертикальном или горизонта\ьно,м положении тела ([)ис. 1-59
и 1-60).Рис. 1-55. Вертикальная
правая боковая укладкаРие. 1-56. П[>.1вая боковая укладка
« горизоитально.ч> положенні.Ж.Рие. 1-57. Вертикальная
лспая залняя косая (ЛЗК1
укладка(Рие. 1-59. Вертикальная пра¬
ная передняя косая (ППК)
укладкаРие. 1-58. Левая *алняя
косая (дЗК) уклалка в горизон-
талы10.м положенииРие. 1-60. Праная передняя
косая (ППК) ук^\адка в гори-
зо1|та.\ыюм положении
20ГЛАВА IПРИИЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ И РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ТЕРМИНОЛОГИЯУкладки для латерографииДонный вид укладок обозначается но той сгС|,оне тела, на ко¬
торой лежит пациент, — на спине (дорсальная), на животе (пен-
тра>\ьная) или на боку (латера\ьная или латеропозиция).
Ллсрография пыполняется горизонта\ьно направленным ренгГеНООСКИМ пучком. Эти ИСГЛеДОиаНИЯ и™,ею. особое J.ia'iermi*
мя выявления уровней газа и жидкости с .ЮЛОСТЯл, и чсіСтОіІТИ
в грудной и ОрЮШНОЙ nOj\OCTH, ІЮСКОЛЬїч,^ 1 dJ bCCiAd ПОАНИМаеТ-
ся о максимально возможную нерхьюіО іасіь ниписти.Правая или левая боковая ла.ера,\ьная латерографическая ук¬
ладка (задняя или передняя проекция)Пациент лежит на боку, и рентгеновский пучок нi.Гl^,aвлeн го¬
ризонтально спереди назад (задняя проекции) (рис. 1-61) или
сзади кпереди (передняя проекция) (рис. 1-62).При этом можно в скобках лобаніаь пазваниС щдзигции (за¬
дняя) или (передняя), чтобы точно оболш'іиіь направление ЦА
по ОТНОШЄгІИЮ к телу.Данная уклалка может боно либо левой латеральной лате-
рографической (рис. Ь61), либо правой латеральной латеро-
графической (рис. 1-62), в заьи^и.м0<.іи от того, на каком боку
лежит пациент.Примечание: укладка пациента в лан>Юм случае шіалиіична бо¬
ковой укладке в положении лежа, но горизоп іьльное направле¬
ние пучка рентгеновского ИЗЛУ'|0І1І.ІЯ і і|А'В(/ІіЦаОТ ее n латеро-
графическую укладку (в задней или передней проекции).Латерография в и0;\0жении лежа на спине (дорсальная лате¬
рографическая укладка) ііравая или левая
Пакиект лежиі сііиііє, рентгеновский пучок направлен горизон-
та,\ьно (рис. 1-6 )).Название — «п()авгіЯ" или «лі,-ііаи» — оі ipt-делястся боком паци¬
ента, к которому прилеїч'іет кассета.Примечание; укладка нациенга в данном случае аналогична су-
пимационной уллалке (лижи но спине), но пучок в данном случае
напраилсн но оерткчльмо, с1 горизонтально, что и дает назва¬
ние укладке - дорссг\ьная латерографическая.Латсриграфия о положении лежа на животе (вентральная лате-
рог|>а<|іическая ук.^адка) правая или левая
Пациент лежит на живиїе, рсиггеноиский пучок направлен го¬
ризонтально. (рис. 1-64).Название - «праоа»" или «левая» — определяется боком паци¬
ента, к которому нрилеісіоі кассета.Рис. 1-61. Леоаи ,\аюралы1ая латорографячсская укладка (задняя
П|ЮОКЦИЯ)Рис. 1-62. Правая ллтс|)а.м>п,1я лато|и^г|мфическая укладка (перед¬
няя проекция)Рис. 1-63. Дорсальная .\атерографическая ук.\адка (<\евая)Рис. 1-64. Веитра,\ьная латсрографичоская укладка (правая)
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ТЕРМИНОЛОГИЯГЛАВА I21Дополнительные специальные
проекционные терминыНиже приведены дополнительные термины, обычно упот[)еб-
ляемые при описании проекций. Как это видно из их опрелеле-
ний, эти термины также уклзыооют на ход Ц/\ и поэтому, ско-
1>ее, описывают проекцию, а не укладку.Аксиалыш проекцияПонятие мошьиый относится к продольной оси тела или его
части.Термин верхненижняя, или краниокауА<г\ьиая (серИгІосаїкІаІ),
описывает истинную аксиальную проекцию, при которой Ц/\ на-
правдчен вдоль д<\инной оси тела от головы (сверху) к ногам (т.е.
каудально) (рис. 1-65).Специа<\ьные проекции — аксиальные ПЗ и ЗП. В рентгено¬
графии термином аксиальный обозначают наклон ЦЛ по отно¬
шению к продольной оси те.га на угол не более 10®'. Но в более
точном смысле слова, при аксиальной проекции Ц/\ напраслен
ст|)ого вдоль (пара,\лельно) продольной оси тела или его части.
Отклонение же его на любой угол от этого направления более
точно следует называть полуаксиальмой проекцией. Но чтобы
не отклоняться от терминологии других руководств, мы будем
сюльзоваться термином «аксиальная» как для собстиенно акси-
альїіьк, так и для гюлуаксиальных проекций (рис. 1-65-1-67).Нм)кневерхняя и иерхиештняя акаитльные проекции
Нижневерхняя проекция часто применяется для рентгено¬
графии плечевого и тазобедренного сустава, когда Ц/\ схо-
дііт в объект снизу и направлен вверх, как это обозначено на
рис. 1-67.Проекция, противоположная этой — верхненижняя, использу¬
ется, напріинер, при специальной укладке д<\я снимков носовых
костей (рис. 1-65).Тангеицилшмя проекцияПри этой проекции Ц/\ касается изогнутой поверхности только
в одной точке, т.е. луч как бы скользит по части тела, проеци¬
руя ее в про(|)иль и отдельно от остальных структур.Примеры.Проекция скуловой дуги (|)ИС. 1-68).Проекция свода черепа Д/\я выявления его вдавленных пере-
ло.мов(рис. 1-69).Специальная проекция надколенника (рис. 1-70).ПереАиезадняя аксилхьная проекция в лорА07ической уклмке
Специальная проекция грудной клетки д<\я демонстрации вер¬
хушек легких. Иногда ее также называют апикальной лордоти-
чсской проекцией. В этам случае наклоняется больше продоль¬
ная ось тела, чем Ц/\.Термин лордотическая происходит от слова лордоз, которое
обйзначает изгиб шейного и поясничного отде,\ов позвоночни¬
ка выпуючостью кпереди (см. рис. 1-84 и 1-85). Позвоночник па¬
циента в этой позиции сильно изогнут (рис. 1-71), что и да,\о ей
соответствующее название.Рис. 1-65. Лкомльнля (псрхнснижняя) проекцияРис. 1-66. Задняя аксиа\ьная (подуаксиалыия) проекция (ЦЛ иак;\о-
нен на 30“ каудчальио)ЦЛРис. 1-67. Нижнрвсрхияя акси<мь-
Мс1я проекцияРис. 1-68. Тдшенциальнля
проекцияРис. 1-69. Танги«|иллы«я про¬
екция (гсрелам спола черепа)Рис. 1-70. Тангенциальна»
проекция (надколенник)' Ballinger PVV, Frank ED: Merrill's .if/as of rdfliogr,iphic poiiUom jtHi r,idiologic
pfocedvfcs, «1.9, vol. I, St Louis, 1999, Mosby.Рис. 1-71. Задняя аксиальная лорл\отическая проекция грудной
клегки
22ГЛАВА IПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ТЕРМИНОЛОГИЯТрмкторакальная боковая проекция (правая боковая уклзАкя)
Боковая проекция через грудную клетку.	т|^сбует до¬полнения, указьшающего на правую псвую у.<г,аАКг, в за^и-
симости от снимаемого плечевого сустава.Примечание. Это название является спьциа/^ьной паи/л¬
ей п[)оекционного термина, по/ччеркк,ьаюи1е;е, -.то ц%.-..тральный
луч проходит через грудную клсчку, о дап>.г)м случае Н1;важно
напраоление. На практике это обычпая боковая проекция пле¬
чевого сустапа, которая носит название правая или левая боко¬
вая трансторакачьная .проекция плечевого сустава.Подошвенная {гыльно-1ЮА01к4денная) и тыльная (подошвенно-
тыльная) проекцииПрименяются как синони.\и1| задной и иерсдпьй при<^кций
стопы.Тыльно-подошвенная npoo^(ll^iJ^ ибилначаьт ход Ц/\ от тыль¬
ной (передней) поБОрлноС|И С1О11Ы К прдошвенной (задней)
(рис 1-73).Специальная ||ОДишв01Лю-тыльная проекция пяточной коаи
называется аксиальной тыльной (подошвенно-тыльной) проек¬
цией, 1ЮСК0/Ш1Ч/ Нал/^иННо/Й Ц/\ ВХОДИТ С ПОДОШВеННОЙ ПОПОрХ-
НОСТИ СТОПЫ и чЫХОДкц- йл |Ь1ЛЫ10Й (рис. 1-74).П/Жмечание. ПО.МНИТе, что 1|0НЯ1Ии «тыльный» у СТиПЫ ОТНО¬
СИТСЯ к ее передней ПОПер.Ч»|ОСТИ (рис. Ь41).Носолобная (теменно-аканпшьиая) и задняя полуаксиальная
(лклнгио-те.меж>ая^ проекцияПри носолобнсй (теменно-акантиальной) проекции Ц/\ входит
чороз томеннуто кость и выходит у акантиона (граница между
0е|)лмей губой и НЦ1.0.М) (рис. 1-75).Задняя полуаксиа\ьная (акантио-теменная) проекция обра-
зуогся oб^лlTllol.\^ ходам луча (рис. 1-76).Эти обе прос-кции мя [л-птюмографии лицевых костей назы¬
ваются также задней проекцией по Уотерсу и обратной (пере¬
дней) проекцией по Уотерсу.Теменная (подбородочно-теменная) и подбородочная (темен¬
но-подбородочная) проекцииПрис'кции применяются мя рентгенографии черепа и нижней
чс,мосги.При теменной (подбородочно-теменной) проекции Ц/\ вхс
ДИ| в точке ниже подбородка и выходит в верхней точке те-
мстюй области черепа (рис. 1-77).При роже применяемой подбородочной (теменно-подборо-
дочной) проекции ЦЛ входит через верхнюю теменную точку и
ьыхидит под нижней челюстью (не показано).Рие. 1-72. Т|М11СГоракальная боковая 11роекция плечевого суаава
(щмвая бокоьля у1М1йдка)Рие. 1-73. Задняя, или тыл..- Рие, 1-74. Аксиальная подошвенно-
но-годошвенндя, проекция тыльная гроекция пяточной костистопыРие. 1-75. Тел«нно-акантиальная
проекция (передняя по Уотсрсу)Рие. 1-76. Ак<111тио-те.мен-
ная проекция (обратная про¬
екция по Уотерсу)Рие. 1-77. Полбородочно-темениая проекция
ПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИЛЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ТЕРЬИНОЛО''ИЯГЛАВА ’23Термины направленийНиже приводятся парные термины-антонимы, описывающие
соотношения частей тела.МеАнмьный/латеральныйПо управлению к центру/от него (от срединной плоскос¬
ти). В анатамической полиции медиальной является любая
часть тола, располагающаяся ближе к срединной пло< кости.
Латера\ьной называют часть тела, наиболее уда\енную от сре¬
динной плоскости или срединной ЛИПИН.Примеры: в анатомической позиции большой палец руки рас¬
полагается латерально от кисти. Латеральная часть живота и
грудной клетки - это та часть, которая находится кнаружи от
срединной плоскости.Прокашальный/лнслиьнымПpoкcнмa^bный обозначает расположение ближе к началу,
днста\ьный - значит дальше от него. У верхней или нижней
конечности проксишльиой или дисталь>юй называется часть
тела по отношению ее к началу конечности, т.е. туловищу.
Примеры; <\октевой сустав находится проксимальнеє запяс¬
тья. Сустав пальца, расположенный ближе к запястью, назы¬
вается проксимальным межфамнговым сочленением, а сустав
ближе к кончику пальца — дистальным ,межс1)аланговым сочле¬
нением (см. гласу 4).Кр<тнл1ьный — кауА^мыгыйКраниальный обозначает лежащий ближе к голове (от cranium —
череп), а каудальный (от cauda - хвост) - дальше от головы, к
ногам.Угол в краниальном направлении - любой угол, ианраилен-
мый в сторону головы (рис. 1-79-1-81).Угол в каудальном направлении — любой угол, направленный
в CTOJKJHy ног и,\и в сторону от головы (рис. 1 -80).В анатомии человека краниальное и каудальное направление
могут описываться также понятиями кверху (к голове) и книзу
(к Hora.\i).При\(ечамю. Как показано на иічлюстрациях, эти термины
употребляются д\я указания положения угла, пол которым на¬
правлен Ц/\, при всех аксиальных проекциях, по отношению к
любой части те<\а, а не только д,\я головы.Медиапьная —
плоскостьпроксимальное
направлениеЛатеральная
часть животаЛйтеральня«
часть рухиМедиальная
часть рухиЛатеральная
частьКИС1ИДисталсноенаїчзаелениеРие. 1-78. Мсдчиальный — лагерл\ьііь№,, проксим.мы1ый — листалтыйРис. 1-79. Kpaмиa^ьный
наклон ЦЛ (книзу)Рис. 1-80. Каудальный
наклон ЦЛ (киерху)Рис. 1-81. Краниальный наклон (ПЗ аксиалы1ая пооекиия кропгца)
24ГЛАВА 1ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИН0Л0Г1>Я И РАДИАЦг.ОННАЯ ЗАЩИТ/. — ТЕРМИНОЛОГИЯВнутренний — наружныйВнутренней обозначает — расположенный внутри чего-лиоо,
ближе к цонтру; наружный — расположенный снаружи, вне
чьго »ибо.П^иС гавка «внутри» — например, «онутривенний».Приставка «межиу)» — например, мсжреберный.ПриС1аика «ьне» - например, внесердечмыйПоверхностный — глубокийПовер.чностный - значит олиже к коже, глубокий — значит
лалыие внутрь от ко>лИ.Примеры: и^ображоние поперечного анатомического среза
на рис. 1 -831 юказошает, что плечевая кость лежит глубже кожи.
Другим I ip.irviepo.vi может быть поссрхностиая опухоль или пов¬
реждение по сравнению с более глубоко расположенной в теле
опухолью ИЛи повреждением.Ишштермьный — контрлатеральныйИпсилатера,\ьный — расг10Л0женный на той же стороне; конт|>-.у^теральный — располо/1\е11ный на другой, противоположнойстороне.Пример: правый болыпой палец кисти и правый большой
1В.\ец стопы — ииСилатеральны, правый коленный сустав и
левая кисть - контрлатеральны.Названия изгибов позвоночникаЛорАОз — кифозОба термина 0|№1Сьшают дуговидный изгиб позвоночника в пе¬
ре,чнезадпе.^ 1и|||рав/\ении.Лордоз — ДУ10Й Кпереди, обычно он имоетгя в поясничном
отделе; кифоз — дугой назад оОычно имеется И груднам от¬
деле.СколиозСколиозам называется изгиб позвоночника вбок, влево или
вправо (болСС- полная информация — см. главу 8)Внутренняя
поверхность
4-го ребраНі.[дужна>і
поверхностк
4"ГОрЄбіКІ
ияи наружна р
лоеерхнесть
окіо^.а.а
грудной клеткиВнутренняя поверхность
скелета Г|Jyлнoй юю, Кж<Рис. 1-82. Кости грудной к.\егкиКожа(снаружи)Плечевая кость 		(внутри)Рие. 1-83. Поперечный анатомический сре.> |>укиВьражеи ный кифоз
{усиленный изгиб грудного
отде/.л- торб»)\/Выраженный сколиозВы|>ажЬ11ны»1 лордоз(усиленный изгиб	Iпоясничного отмела)	|IРие. 1-84. Лордоз и кифоз
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ТЕРМИНОЛОГИЯГЛАВА 125Термины движенияПослелпия группа терминов, которые необходимо знать рент-
генолаборанту д,\я укладки пациента, относится к различным
видам движений. Большая их часть носит парный характер и
обозначает движения п противоположных направлениях.Сгибание/разгиблпиеПри сгибании иди разгибании происходит уменьшение или уве¬
личение угла в суставе (см. примеры сгибания в коленно.м, лок-
ІЄВО.М и лучезапястном суставах) (рік. 1-86).Р.ізгибаиис увеличивает угол по мере того, как согнутая часть
тела переходит в выпрямленное состояние. Эго видно на выше¬
упомянуто.« рисунке.ПереразгибаннеРазгибание в суставе дальше за преде.\ы пыпря.чь\енного состо¬
яния или нейтрального положения.Ненорма\ьное переразгнбание; переразгибанне в локтеоими.^и коленном суставе происходит, если разгибание продолжа¬
ется далее, за пределы выпрямленного или нейтрального со-
аояния. Такое явление не является нормой, а может быть след*
СТВИЄ.М повреждения сустава или его траомы.Нормальное сгибание и переразгибанне позвоночника: сгиба¬
ние позвоночника происходит при наклоне вперед, а разгиба¬
ние - при возврате в вертикальное (нейтральное) положение.
Разгибание назад за пределы нейтральной позиции называется
нсреразгибание.\< позвоночника. На практике термины сгибания
»разгибания при.меняются и по отношению к этим крайничі сте¬
пеням сгибания и разгибания позсоночника (рис. 1-87).Нор,иальное нсрсразгнбапис кисти: други.и при.ч<еро.м специ¬
ального использования понятия переразгибания является кисть,
где в состоянии специально предпринятого переразгибания за
пределы нейтральной позиции выполняется рентгенограс|)ия за¬
пястного костного канала. Это движение кисти называют также
тыльнын или зддниіч сгибанием (рис. I -88 слева).Полное сгибание кисти: требуется мя специальной тангенци-
а\ьной проекции Д;\я изображения запястного канала в пря.чюй
тыльной проекции (рис. 1-88, справа).Локтевое отклонение — лучевое (ралиальное) огклонение
кистиОуклоишкм Слевиацией) называют поворот п сторону от обыч¬
ного расположения'.Локтевое отКі\онспис — сгибание кисти в лучезапястном сус¬
таве в сторону локтевой кости, а лучевое отк.\онение — в сто¬
рону лучевой кости.Примечание: в некоторых руководствах это движение назы¬
вают Локтевы.« и лучевьлі сгибание.ч«^, но в профессиональной
срел\е, в том числе и среди ортопедов, предпочитают пользо¬
ваться тер.«ино.м отклонение (девиация). По этой причине мы
также будем пользоваться в этом руководстве гер.миио.у локте¬
вое и лучевое отклонение.Рис. 1-86. Сгибание и разгиблмисГерсраэгибамиоРаэгиСание
(нейтральное положение) СгїібаниоРие. 1-87. Сгибание, разгнблнир и пеіжразгибаїїио позвоночник.^Пйрераэгибаиие или тыльное сгибанне	Голноо сгибаниеРис. 1-88. Пі.*реразгибание сгибание « Ay4(\Mr«fTiio.vi сустаос\Рис. 1-89. Локгевое и лучевое отк.\оііоііие кисти'Dorhntl's illustfjtfd medfcjl diciionjry, rd 28, Philadelphia,W8 Saunders.' Frank ED, Ballinger PVV, Bonlrager KL; Two terms, one nioaning. Rjdiologic
rccftno/ogy 69:517, 1998.
26ГЛАВА IПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ И РАДИАЦИОННАЯ ^AЩИIA — ГЕРМИНО/.ОГИЯТи«М10с сгиб.тис/поАОшвенное сгибание стопыТыльног с< и6а..лС стопы: уменьшает угол между угла« стопы иГОЛЙНЬЮ/, ПОЛИИ|ур..Я СТ01^У опсрх.Подошвенное сгибание стиПы: движет стопу кинзу из со
нор.'иального пол0жб..к1я; ч:г11биОТ и увеличивает угол и голепос-
топно.,1 суставе.Примечинис. сравните тыльное сгибание стопы (рис. 1-90) с
ГЫЛЫ1ЫМ Сгпб1»пи0м кисти {рис. 1-88) на предыдущей странице.Эвсрсия/инвсрсияЭосрсия — поворот стопы в голеностопном суставе с усилием
наружу.Инверсия — поворот стопы в голеностопноА» сустаое с усили
ем внуфь, но без ое Браи1С-пиЯ.Подошпеьпая 1|0ьсрл^юсть стопы при инверсии пооорачива
ется к срединной П/10СК0СТИ тела, а при эверсии — кнаружи ог
псе (рис. 1-91 »-I 1-92).Нок! и^ри JToм не должна вращаться, и сила прикладывается
л оиутркИНсй или ^UI^J)'ЖHO^^ сторонс стопы д\я оценки ВОЗМОЖ-
1Кло расширения суставной щели гО(\еностопного сустава.ВлшуСЬо^Й/оаруСНЬтПочятие вальгус11о1Й описывает отклонение части тола кнаружи
ог срединной плоскисти тела. Вальгусным иногда называют си
лопоо отклогЮниС стопы Г|ри ее эверсии.Г1инй|ио ьфусиый обозначает отклонение части тела в сто¬
рону Срцд,и|1пой плоскости тела. Варусным иногда называют си -
ловое отклонение стопы при ее инверсии.Примечание. Варусной или иальгусной называют также де-
фор.мацию костей при их переломе (см. термин переломов № 6
в главе 19).МсАиллытя (кпутри)/латеральная (кнаружи) ротация
Медиальная ротация — вращение части тела, при котором пе¬
редняя ее повсрх»юсть поворачивается внутрь (в сторону сре ■
ДИМНОЙ плоскости).Латеральная ригация — сращение части тела, при котором
передняя ее поверхность поворачивается наружу (в сторону от
срединной плоскости).При.чгеча»ие. Имейте и сиду, что при укладке мя рентгеног¬
рафии эти понятия описывают движение передней повсрхнос-ги
вращаемой конечности. Так, при ротации предплечья (рис. 1-93)
передняя его поверхность поворачивается внутрь при медктль-
нач вращении и кнаружи - при латеральном. Другой пример:
медиальная и латеральная косая проекция коленного сустава,
при которой передняя поверхность сустава поворачивается ме¬
диально или /\атерально при любой, передней или задней, про¬
екции (глава 6).ТыльноесгПодошвенное1,гибаииеРие. 1-90. Лвижения в голеносгогтомсустйвоРие. 1-91. Эвfc^J^n>l
(оальгусное отК|\оиенио)Рие. 1-92. Инверсия (варусное
отклонение)Рие. 1-93. Вращательные движ(М1ия верхней конечности
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ТЕРМИНОЛОГИЯГЛАВА I27Отвед/снио (обАукцня)/11ривеА(^нне (г^мукция)Отведение — движение конечности в сторону от туловища.
Абдукцией называется также /лшедение пальцев кисти или
стопы в стороны.Приведение - движение конечностей в сторону туловища,
т.е. к средней линии тела. Аддукцией называегся также сведе¬
ние вл1есте пальцев кисти или стопы.Супинация/пронацияСупинация — поворот руки в анато.мическую позицию (ладонь
вверх в положении лежа или ладонью вперед в положении
стоя).При этом движении лучевая кость вращается кнаружи (лате-
рально) 1юкруг своей продольной оси.Пронация — поворот руки в направлении противоположном
ее анато,мической позиции (ладонью вниз или нaзil^\).Примечание. Чтобы лучше запомнить эти понятия, .можно
связать их с супинационным (лицо.м и ладонями вверх) или про-
национным (лицом и ладонями вниз) положением телаПротракция (отвеАснис впсрсА)/регракция ^отведение
Протракция — движение кпереди от нормальной позиции.
Ретрация — движение назад от норшльной позиции.Пример. Протракцией называется выдвижение нижней че-
лкхти вперед подбородко,м или движение плечами вперед.
Ретракция— движения в обратном направлении; втягивание
нижней челюсти назад или отведение плечей назад (как при
стойке «смирно»).Рис. 1-94. Лоижения верней консчностиРие. 1-95. Дкижеиия рукиРие. 1-96. Протрак11ИЯ и регрлкция
28ГЛАВА IПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ И РАДИЛЦИОННАЯ ЗАЩИТЛ — ТЕРМИНОЛОГИЯПоАъсм/опусканиеПодъем — поднятие части тела кверху
Опускание — опускание части тела книзу.ЛриА«?р; плечи поднимаются и опускаются пмиз при "Пожи¬
мании плечами».КрутовращсписПри круговращении часть тела описывает конус Это лоиже-
ние состоит из послелосательного сочетания сгиЬлния, Ою13-
АР.ния, разгибания и прииодения в тех суставах, в которыл оио-
можны осе эти движения (например, пальцы ки(ти, ься ^исть,
рука, нога).Наклон/поворот11аклоном называют поворот части тела по отношению к про¬
дольной ее оси. На рис. 1-99 голову наклоняют Но 15** и поьо-
рачинают также на 15® таким образом, что Ц/\ напраоиен или
тгараллелен минной оси, а минная ось головы не соспс1мает с
минной осью туловища.Примечание: 15® наклон и Ь® поворот головы необходим
мя тангенциал1.ной проекции скуловой дуги, чтобо! ее изобра¬
жение не нак1\адыналась на другие костные структуры -черепа.Вращение (ротация) - это поворот части тела вокруг ее оси.
В примере на рис. 1-100 голову поворачивают на 37® от пере¬
дней проекции.Примечание; об()атитс внимание, что наклона головы при
:)ТО,у не происходит и минная ось головы совпадает или парал¬
лельна минной о< и том.Рие. 1-97. Подьсм и опускание глечейРие. X -98. Круговращательные дпижонияНаклон15'ПоворотРие. 1-99. 15* иакло! и 15“ поворот 1тл11генциа|\ьнля проекция скуло¬
вой дуги)ЦЛЦПРие. 1-100. 37° поворог и.5 псрелней проекции (трменно-орбигаль-
пая проекция зрительного отверстия)
ПРИИЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ТЕРМИНОЛОГИЯГЛАВА29Правильное употребление терминовДва термина — нукладка» и "Проекция» — иногда путают и ис¬
пользуют некорректно.УшАкаУкладка характеризует общел? (|нгзическое положение тела в
гространстее, в частности супинационное, пронационное, на¬
клонное, вертикальное.Термин укладка также употребляется для описания специаль¬
ных поАОжепий тела, при котор111х определенная его часть рас¬
полагается ближе к приемнику изображения (например, боко¬
вые и косые укладки).ПроекцияНазвание проек1^ии точно опредоляет направление или ход Ц/\,
фор.ч1ирующего изоб|)ажение на приемнике изображения,Рис. 1-101. П|Х)с.мотр »енггенограммПРОЕКЦИИ И УКЛАДКИНазванне проекцииПо расположению касссгы
Передняя
•Задняя»1ли передняя косая
Задняя или передняя аксиальнаяОЛщие укладки тс.«СПС1иШЫ1ЫС укл.\\кн ГСМ
(по части телл ближайшей к клсссте)(по ходу ЦЛІАнатомическляЗадиеперелняя(ЗП)Супинаинонная (.\сжа нл спине)П|>лпая или лоиая (Кокова»Перодимадняя (ПЗ)Пронлционна? (лежа на животе)КосысМедио.\лтерлльиаяВертикальная•Левая злдняя (ЛЗК)ЛатеромедиальнаяГоризонтальная• Пранля задняя (ПЗКПЗ илнЗП косаяПс Т|Х!нделенбургу•Левая передняя (ЛПК)ПЗ или ЗП аксиа\ьнаяГ1с Cиv^y• Праел* не|)еАняя (ППК)ТангенніилльмаяПс ФоулеруЛЛТ0[)01103ИЦИ('• Ловля бокоел»Тр^інсторакальнляЛитотомическа*•Права (Г ОокоеляТыльно-подошвенная• ВентральнляПодошвенно-тыльная•Доргалы(лчНижневермняя акс»шьнагДордотическляВерхненижняя аксил\ьнаяАкс ио-.ите|>альнаяПол6о|Х)дочно-те\№ннаяТс-менно-подбородочнаяТечіенно-аклитиа-ш і ляАканто-теменнаяКраниокаудл\ьнаяОрбито-те.доннляТеч«1нно-орбитлльнаяТЕРМИНОЛОГИЯ УКЛАДОКП.адскос1и, сечения и линии те,м
Продольные плоскости или семония•	Слгигтальная•	Коронлльиая•	КосляПоперечные плоскосги или сечения•	Горияонтлльная, аксиальная или нопсрсчная•	КосаяОсновная (базальная) пчоскостьОкю\юзионная и\оскостьО|)биго^№атальная лмнияПоверхности темЗадняяПередняяПодошвеннаяТыльнаяДадоинаяТер.мины направленийМедиальный^латеральимйП|Х>кси^ильный^листа^ьныйКраниальный/каудальныйИпсилатерал1>н1>|№1контрлатеральныйВнутренний/наружныйПовг1ю(ногтиын/глубокии/\о|)доз/к1|фо» (сколиоз)Термины движенияСгибанне/разгиблниеРезкое сгибание/переразгибанирЛокгевое/лучеоое отклонениеTыJ^ьнoo сгибание/полошиенное сгибаииеЭверсия/инверсичВалыусный/варусныйМеАна.гьмая рптация/латералькая ротацияПриведение/отведениеСупинация/пронакняПрог|>акцифетракцияПодьел^/опускамиеНаклон/пово[Х)тКруговращение
зоГЛАВА ІПРИти<ПЬЬ ТЕРМИНОЛОГИЯ М РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ОСНОВЫ ФОРКк.РОвАНИ». ИлОБРАЖЄНИЯОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯРентгенофафические критерииЗала-іа каждого рентгеполабораита сделать не прогто удовлет-
соритольный снимок, а снимок оптимального качества, ^оот-
встствуюи^ий строго опредслснньм критериям,
в качестпе примера справа даны 5 критериев оценки боково-
го снимка НрОДПЛеЧ1.Я, который вместе с (РОТОСНИМКОЇУІ ук,и1ллИ
припеден сп(ыва внизу (см. также главу 4).КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕНТГЕНОГРАММЫД<\я оценки, насколько выполне1н(оя рентгенограмма отвечает
определенному стандарту качества, рентгенолаборант должен
определенным образом ее ирианализировать. Этот п(юцесс
можно разбить на 5 этапов.1.	Видимые структуры. Точная оценка наличия и хорошей ви¬
димости на снимке изучаемых анатомических структур.2.	Ук.мдка. Оценка двух параметров:!) положения снимаемой
части тела на приолінике изображений и 2) соблюдение главных
критериев правильной уклодки Д/\я данного снимка.Гак, »«пример, основным фактором правильной укладки д.\я
боковой проекции предплечья являются: I) расположение луче¬
вой и локтевой кости вдоль продольной оси кассеты, 2) согну¬
тый на ^J0'' локтевой сустаь и 3) отсутствие ротации предплечья
от истинно боковой укладки.3.	Диафрагмирование и направление центрального луча.
Анализируются два ііар<і.мотра: 1) положение конту;юв шторок
диа(|)рагмы по отноніению к снимаемой части к 2) нап|Х\вление
центрального луча.Правильное наніїацлоние ЦЛ. приобретает особое значение
при испа\ьзовании ренії енозкспонаметра (системы автомати¬
ческого контроля экспозиции). При рентгеногра(|)ии суставов
конечностей Ц^Ч во избежание искажения изображения должен
быть точно направлен на суставную щель.В описании укладки на каждой странице в тех случаях, когда
центровка должна быть выполне»га очень аккуратно, дается не¬
большой значок Щ. Для бокового снимка предплечья к положе¬
нию ЦЛ не предьяиляются очень строгие требования, поэтому
просто сообіцается, что іЦЛ направляется на середину пред¬
плечья» без более точного указания.Точка прохождения центрального луча определяется на сним¬
ке как пересечение диагонолей прямоугольного (в большинстве
случаев) диас|)рагмирооанного поля.4.	Параметры эксиозиции. Анализируется, насколько избран¬
ные параметры (кВ, мА и время экспозиции) оказались опти¬
мальными >\ля получения изоб()ажения данного обьекта.В первук> очередь, не должно быть нерезкости изображе¬
ния из-за движения объекта. При этом в тексте сообщается,
каким образом установить наличие или отсутствие нерезкогти.
(Ууеньиіение Динамической нерезкости от движения объекта
I1pин^uчtaeтcя во внимание при выборе времени экспозииии.)5.	Маркировка снимка. Пятый критерий оценки связан с на-
ЛИЧИЄ.М на снимке .маркировки — идентификационного номера
(Ф.И.О., дата рождения или возраст) пациента, маркеров пра¬
вой и левой сторон, »юложения пациента, даты и времени ис¬
следования. Все эти маркеры должны быть видны на снимке, но
не перекрьизать важные анатомические структуры.Лри.«ечанио. Эти критерии являются общими для всех ук¬
ладок и должны учитываться каждый ра.з при оценке качества
снимка.ПРИМЕР ОЦЕНКИ БОКОВОГО СНИМКА ПРЕДПЛЕЧЬЯКритерии качества снимкаВидимые структуры. * Боковая проекция охватывает всю
лучевую и локтевую кости, проксимал.>ный ряд костей за¬
пястья, локтевой сустав и дистальный конец плечевой кости.•	Видны окружающие мягкие ткани; подкожные жировою по¬
душки, тени сухожилий и связок кигти и локтевого сустаг!а.
Укладка. • Длинная ось предплечья направлена продо<,ьно
ио ллссете. • Локтевой сустав согнут под ЭО"*. • Нет призна-
лов отклонения от истинно боковой укладки, а кменно: гол<^-
ола локтевой КОСТИ наьладыоается на лучевую кость, надмы-
щелки локтевой кости накладываются друг на друга, головка
лучевой кости накладывается на венечный отросток и бугрис¬
тость лучевой К01 1И видн<- в профиль.Диафрагмирование и центральный луч. * Края 1ито[Ю|ч
диафрагмы видны вблизи контуров кожи вдоль всего п[)бА1.пе-
чья при минимальном диафрагмировании по концам костей,
так что виднь' сусгавы. • Ц/\ и центр поля >\иа(1'|мгмир0вания
ll^^иxoдятcя на середину костеР предплечная.Параметры экспозиции. • Оптимальная плотность и конт¬
раст изибражения без нерезкогти от дпккени5, резкие кон¬
туры компактного слоя кости, четкая т^)абекулярнар структу-
рг костей. Види.мост^ жировых подушек и сухожильных теней
около лучезапястного и локтевого суставов.Маркировка снимка: идоиификационный ио.мер пациента,
время исследования, обозначения сторон и ук/илдки пациешс'.
должнь! быть размещен.^ на снимке так, чтобы они не налла-
дывались на диагностически значимые анатомические струк-
гуры.Рис. 1-102.1 Ірапильная укладка
при рсмітгснографии ирсдглечья в боко-
иой проекцииРие. 1-103.РоїітгеногрА'лма
гредгмечья п бо
ковой проекции
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ОСНОВЫ ФОРКИРОВАНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ ГЛАВА I31Маркировка снимка
и идентификационные данные пациентаНа каждом снимке должны располагаться как минимум дна
вида маркеров: 1) Р1дентификатор пациента с датой исследо¬
вания и 2) маркеры анатомических сторон.ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПАЦИЕНТА И ДАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ (НА СТАНДАРТНЫХ КАССЕТАХ
С УСИЛИВАЮЩИМИ ЭКРАНАМИ)Обычно эта инфоршция: дата исследспания, фамилия и иници-
а\ы пациента, номер больничной карты, название лечебного уч¬
реждения — набирается на специа\ьной карточке и затем отпе¬
чатывается с помощью оптического маркера через специальное
окошечко на кр<1ю кассеты. Если окошка нет, то на краю обыч¬
ной кассеты должен быть обозначен участок для идентификации
(рис. 1-104), но необходи-чю следить, чтобы ЭТОТ участок не попа-
дач на какую-либо важную мя диагностики структуру.В дашюм руководстве всегда будет указываться предпочти¬
тельное место расположения идентификационного поля но от¬
ношению к cн^vмaeмoмy объекту. На снимках грудной клетки
рекомендуется помещать идентификационное поле на верхнем
краю, а на снимках живота — на нижнем краю приемника изоб¬
ражения (указано малыми стрелками на рис. 1-105). Этот мар¬
кер не должен как можно меньше перекрывать важные анато¬
мические структуры.МАРКЕРЫ АНАТОМИЧЕСКОЙ СТОРОНЫС по\ющью специальных маркеров (обычно буквы П (К) и А (1))
на снимке обязательно должна быть по.мечена правая или левая
сторона туловища или конечности. Лучше всего эти маркеры
помещать непосредственно на кассету ближе к соответствую¬
щей (правой или левой) боковой границе диафрагмированного
поля, но так, чтобы маркер не Нсможился на пая ную анатоми¬
ческую часть обьекта.Учтите, что маркеры изготовлены из материала, поглощакь
щего рентгеновские лучл, и их надо по.«ещать только внутри
Аиа(|)рагмированного поля, так чтобы они появились на изоб¬
ражении.Оба вида маркеров — идентификатор пациента и стороны
объекта - должны быть на ВСЕХ снимках. Распространенная
п|хжтика надписывания снимков уже после их обработки край¬
не нежелательна, так как может привести к серьезным, юри¬
дически наказуемым ошибкам из-за неправильной маркиров¬
ки. Снимок, сделанный без этих двух видов маркеров, должен
быть переделан, что сопряжено с дополнительным облучением
пациента и является серьезной ошибкой рентгенолаборанта.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВИДЫ МАРКИРОВКИПри необходимости можно использовать и некоторые дру¬
гие виды .шркировки, в частности инициалы рентгеноллбо-
ранта, которые, как правило, помешаются на маркеры правой
или левой стороны, чтобы можно было установить, кто именно
несет ответственность за данный снимок. Иногда помещается и
номер кабинета.Обычно также помещают указание времени исследоБания,
например 1, 5, 15 и 20 мин на серии внутривенных урограмм.Д}^угим важным иденти(|:мкатор<).м является .маркер сни.мков,
сделанных с латеропозиции, в виде, например, стрелок, указы¬
вающих, какая сторона находится вверху. Для отличия рентге¬
нограмм грудной клетки в вертикальном или лежаче.м положе¬
нии пациента следует использовать .маркер «стоя« или «лежа».В особых ситуациях маркируются переднезадние снимки
грудной клетки, сделанные на вдохе или выдохе (марке{)ы
«на вдохе», «на выдохе»). На снимки, сделанные с поворотом
(предплечье или плечевой сустав), ставятся шкеты «поворот
внутрь» или «поворот наружу». Образцы .маркеров приведены
на рис. 1-106.Рис. 1-104. Идентификатор пациентаРис. 1-105. Прави.ино ра.гмощснныо .маркеры стороны и идентифи¬
катор пациента (правая сторона пациента находится слева по отноше¬
нию к зритс.\ю)СРАВНЕНИЕ• НА ЖИВОТЕ' ЛАТЕРОГРАФИИОБЗОР I ' ПОВОРОТ НАРУЖУ• ПОВОРОТ ВНУТРЬРис. 1-106. Образцы маркеров
32ГЛАВА ІПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯмЛсПараметры экспозиции при
рентгенографии и качество изображенияг юраметры ЭКС1 юзиции при рентгенографии влияют ка качество
получае\Ю1 о илображения. Часть этих параметров непосредствен¬
но связана с укладками, и они расс.\ют[)оиы ниже.ПАРАМЕТРЫ ЭКСПОЗИЦИИГ])и любом исследовании ронтгрномбор<1нт устаиав/\ииает на пуль¬
те упраоления три технических парчметра экспозииии (рис. 1-107).1.	Высокое напряжение в киловольтах (кВп')2.	Миллиамперы (мА)3.	Время экспозиции (с)Миллиамперы (мА) и ьрсмя экспозииии в секундах (с) обычно
обьодиняются в единое значение - мАс, которое определяет
количество рентгеновских гамма-кьашис, излученных рентге¬
новской трубкой за иремя экспозиции.Каждый из этих параметров определенным образом илия-
ет на характеристики изображения. Кроме умения прави/чьно
выполнять укладку пациента, ренггенолаборанг должен отчет¬
ливо поништь физический смысл и действие экспозиционных
параметров.Примечание: использование системы автоматического конт¬
роля экспозиции (рентгеноэкспонометра) облегчает труд рент-
генолаборанта, так как время экспозиции в этом случае опреде¬
ляется авюматически.КАЧЕаВО ИЗОБРАЖЕНИЯРяд показателей, но которым оценииается качество рентгеногра -
(|)ического изображения, называются факторами качества изоб¬
ражения. Четыре основных фактора качества изображения:1.	Отическая плотность снимка.2.	Контрасгность3.	Четкость4.	Геометрические искажения.Объясним взаимосвязь .между параметрами экспозищ1И и фак¬
торами качества изображения.Оптическая плотность снимкаОПРЕДЕЛЕНИЕПлотность обработанного сни.мка можс! быть определена как
степень его почернения Чем больше плотное! ь, тем меньше
света проходит сквозь изображение.ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОПТИЧЕСКУЮ ПЛОТНОСТЬ
СНИМКАОсновным фактороч влияющим на оптическую плотность рентге-
нограмчш, является величина экспозиции мАс, которая прямо П[Х>-
порциона\ы1а количеству [«.’нтгеноглких ГАчш-квантов, излученных
1Х'нтгеновской трубкой за В1)емя экспозииии. Удвоение этого пока^
з<№\я удваив.тет ком1честио га\\\(а-квантов и удваивает а\отность
снимка.Другим догюлнительным факторо,м из.менения оптической
плотности является р<кстояние от рентгеновской трубки до кас¬
сеты или расстояние источник-приемнике (РИП). Согласно за¬
кону обратного квадрата расстояния, двук[>атное увеличение
РИП уменьшит интенсивность излучения на приемнике изобра¬
жения в четыре раза и, следовательно, во столько же раз умень¬
шит Плотность снимка. Таким образом, расстояние существенньцу:
об|)азом влияет на плотность о1имка, тю поскольку при рентге¬
нографии обычно пользуются стандартны.« расстоянием, основ-' В дА\ьксйшсм .ч(ы будгм использовать болср привычную размерность вели¬
чины электрического напряжения, подапаемого на роитгеновскую
трубку, - кС, но в этот раз хотич\ обратить ваше внимание на то, что во
всем мире в данном случае пр|аднястс« размерность кВп ЛУр) - неличина
напряжения в пике. При этом средняя энергия рентгеновского пучка со¬
ставляет примерно 2/3 от максимального (пикового) значения. — Ред.Рис. 1-107. Пульт управления ренті еноьского аппарата, ііі)едоставле-
но УША 515ТЕМ1 МЕОІСАН, ИталияРис. 1-108. 2,5 мАс (6С кВ) -
снимок недозкспонироімнРис. 1-109. Сни.шж пс|)сделлн
при удвоенной экспозиции —5 м/\с (60 кВ)ньин параметро-м, изменяющим плотность сни.мка. остается экс-
позииия мАс.ПРАВИЛО ИЗМЕНЕНИЯ ОПТИЧЕСКОЙ плотноаив обще.ч< виде это правиле гласит, что при ручном выборе па¬
раметров съемки на обычную кассету с пленкой и усиливающи¬
ми экранами при пересъемке недоэкспонированного (слишком
прозрачного) снимка необходимо как минимум вдвое увели¬
чить мАс. Так, например, если снимок кисти при 2,5 мАс оказал¬
ся недоэкспонированным и требует пересъемки (рис. 1 108), то
при этом надо увеличить мАс не ^^eнee че^ до 5 ^»Ас, при усло¬
вии, что кВ и другие параметры не меняются (рис. 1-109).Вместе с тем, как об это.м будет сказано ниже, при цифроьой
(ЦР) или компьютерной рентгенографии (КР), где используются
не пленк." с экранами, а специальные детекто|)ь рентгеновского
излучения, .можно из.«енить плотность и контраст полученного
изображения, не повторяя экстюзиции.Резюме. Для правильной передачи снимаемых органов и тка¬
ней необходих^а оптимальная плотность изображения, кото¬
рая регулируется в первую очередь гюксзателем мАс. Слишко.«
малая (недоэкспопирование) или слишком большая плотность
(переэкспонироиание) не смогут правильне передать на изобра¬
жении изучаемые ткани и структуры.
Рис. 1-110. Высокий контраст, коі>откдя шкала (50 кВ, 800 мАс)ПРИНЦИПЫ, ГЕРмпмОлОГИЯ И РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ И306РАЖЕНИЯ ГЛАВА IКонтрастностьОПРЕДЕЛЕНИЕРентгеногріїфичсскчіі контраст опролеляотся разносіью опти¬
ческих іілотностсн прилежащих участков рентгеновского изоб¬
ражения. Чем болыие этл разностц тем контрастнее изображе-
иие и наоборот. Это хорошо дсшнстри|)ует изображение сту-
I іеіічаїого ю\ина на рентгенограмме грудной клетки на рис і-110,
гд»; заметна пыраженная разница плотностей шеи ных участ¬
ков, что свилетольстоует о высокой контрастности и.адбраже-
ния. На рис. 1-111, наоборот, ламегны малая разница плотнос¬
тей смежных ступеней клина и низкая контрастность самой
ренітонограимьі.Контрастность иногда характеризуют длинной или короткой
шкалой контрастности, имея в виду мину диапазона оптичес¬
ких плотностей от СіТіюй яркой до са.мой темной. Это пидно на
рис. 1-110 с короткой шка\ой высокой контрастности и боль¬
шой разностью смежных плотностей и меньшим количеством
ступеней плотности, чем на рис. 1-І 11.НАЗНАЧЕНИЕ контрланостиНазначение или (1)уикци>і контрастности изображения мак-
сим0<\ы10 выявлять анатомические детали на изображении.
Слелоиательно, важно гюлум^иь оптимальную контрастность
изображения и понимать ее роль, как крите[)ия оценки качест-
«а рентгенограммы.Саш по себе степень контрастности пс может быть хоро¬
шей или Плохой. Так, низкая контрастность (длинная шкала кон¬
трастное і и) желательна на рентгенограммах грудной ю\етки,
где требуется множество оттенков серого цвета, чтобы видеть
очень ТОиКме элементы легких. Это видно при сраонении двух
ренггеиогромм грудной клегки па рис. I 110 и 1-111. На низко-
контрастной реитгеиогра.\іме (>\/\инная шкала) на рис. 1-111 за¬
метно больше 10неиых элементов, о ЧЄ.М говорит, в часгногти,
види.\\осгь позионков через тень сердца и средостения. А на
более контрасіной рентгенограмме на рис. 1-110 тени позвон-
К0ІІ хуже видны через структуры средостения.Koнтpacт^юcть |)сгулируотся в основном значение.^ кВ, как
эго будет сказано ниже, и диапазон кВ, принятый в рентгенов¬
ском кабинете данного ЛПУ, может отличаться от рекомендо¬
ванных значений, приведенн1)1х в нашем руководствеРЕГУЛИРУЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫОсновным параметром управления контрастностью является
значение кВ. Он опредоляет проникающую способность пучка
рентгеновского излучения (нжесткос 1Ь* излучения). Чем больше
показатель кВ, тем болыие средняя энергия пучка кгздучения,
том .меньше разница с поілощонии рентгеновских лучей тканя¬
ми различной плотности. То с>сть более высокая жесткость из¬
лучения (высокое значение кВ) уменьшает контрастность изоб¬
ражения.Величина кВ является также вторичным факторол« управле¬
ния оптической плотностью изображения. При более высоком
значении кВ и болыний проникающей способноаи излучения
основная его часть проходит через объект и достигает при¬
емника, что уиоличииает общую оптическую плотность изоб¬
ражения. Общее правило гласит, что подъем кВ на 15% по-
вьгшіїет плотность изображения так же, как и удвоение мАс.Рис. 1-111. Низкий контрлг т. винная шкала (110 кВ, 10 мЛс)Отсюда следует, чю при низко.м диапазоне кВ, например ог
50 до 70 кВ, подьем значения кВ на 8-10 кВ увеличит плот¬
ность снимка вдвое (что равноценно удвоению мАс), тогда как
в диапазоне 80-100 кВ мя этого необходид.» подьем уже на
12-15 кВ. Эта закономерность имеет значение мя защить' от
облучения, поскольку, увеличир кВ, можно существенно сни¬
зить мАс и тел1 са.мым уменьшить облучение пациента.Резюме. При каждом рентгенограс{)ическом исследовании
следует использовать самое высокое значение кВ и наиболее
низкое значение мАс, достаточные для получения необходи¬
мой диагностической информации. Одновременно такоГ под¬
ход обеспечивает и снижение дозы облучения пациента'.' stalkie\vi«-Slicrer і\їА, VisconU P], Rittnour ER; /?асУ/гі{/оп protection in tncdicjl
Wf/fograp/))', wl 3, St Louis, Mosby.
34ГЛАВА 1ПРИНЦИПЫ, ТЕГМИЬОЛОГИЯ и Радиационная защита — основы ФОРМИРОВ/.НИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯЧеткость*ОПРЕДЕЛЕНИЕЧеткость иногда опрелр/’яется лак оидглия релкость деталей
и юбражения. Редкость деталей изображения определяется яс¬
ностью и резкостью тонких струнгур линий и границ получен¬
ных на рентгеногро.«.«е струм ур. Плохая видичюсть дегалой
назынаегся нечеткостью (нсрсзкостью).ВЛИЯНИЕ ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИ НА ЧЕТКОаЬ
СНИМКАКачестиенный г нимок характеризуется высокой резкостью ии-
ЛИ.ММХ на нем элементов (этот параметр всегда обсуждается
при описании снимка). Резкость зависит от ряда геометричес¬
ких (факторов и у\1)ИЖиНИя.Геометрические факторы. Три геометрических факто¬
ра влияют на четкость изображения. 1) размер фокусного
пятна грубки, 2) расстояние «источник—приемник изображе¬
ния» (РИП) и 3) расстояние «обьект—прие-миик изображения»
(РОП).Чем меньше размер фокусного пятна, тем меньше геометри¬
ческая нерезкость изображения (см. рис. 1-117 н^? следук>щей
страпмце). Поэтому при рентгено! ра(|)ии всегда, когда это воз¬
можно, следует выбирать шлшй <|)окус.Сочетание малого фокусного пятна и большою РИП при
минимально.м РОП дает наименьшую геометрическую нерез-
кость, что повышает общую резкость изображения, о чем будет
сказано в разделе об искажениях изображения.Чувствительность системы пленка/экран. Чупсгвительность
системы 11ленк»1/экран влияет на |№зкость, так как гюзволяет умет,
шить вре.мя экспозиции и тем аЫЬ1М «лиЯИИС движения обТ1еКТ£, о
чем будет ска.мно ниже в разделе защиты от облучения.Движение. Единственным (|)актором, связанны.« с укладкой
пациента и ухудшающим резкость, является движение. Можно
выделить два вида движения; произвольное и непроизвольное.Произвольное движогие, связанное с дыханием или другими
движениями снимае.мой части тела, можно котролировать путем
).Ш'ржки дыхания и (|)иксации пациента. В последнем случае
эф(|х'ктивно истюльзование различных подкладок, .мошочкоь г
песком и прочего. Такой .метод более всего используется при
|)ентге1Ю1 рас|)ии конечностей, что будет показано ниже.Нсприизиашное движение пациент гю своей воле контроли[ю-
вать не может (например, перистл\ьтику желудка и кишечника).
Если на снимке имеются нерезкие элементы, (ЮнlгeнoJVlбopaнr
должен уаа»ювить, непроизвольными или гчюизнольны.ми движе¬
ниями они вызваны. Это очень важно установить, так как .чютоды
устранения нерезкости от этих лвух типов движения ра.зличны.РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ПРОИЗВОЛЬНЫМИ
И НЕПРОИЗВОЛЬНЫМИ ДВИЖЕНИЯМИПроизиольное движение, которое контролировать легче, ха¬
рактеризуется общей нерезкостью изображения взаимосвязан¬
ных ст()уктур, как, например, нерезкость контуров диафрагмы
и вepxflиx органов брюшной полости (ри(ч 1-112).Непроизвольное движение распознается гю ограниченности,
локальности зоны нерезкости. Его обнаружить труднее, но на
снимках живо1а оно может проявляться л0кальн1л1 размазы¬
ванием контуров кишечника на небольшом протяжении, тогда
как остальные отделы кишки выглядят резкими (газ в кишке
на рентгенограмме выглядит темным). При вни-мательном рас¬
смотрении рис. 1-113 видна некоторая нерезкость изображеиия.
только в левой верхней части брюшной полости (указано стрел¬
ками). Контуры остальных отделов кишечника выглял\ят четки¬
ми и резки.ми. На рис. 1112, наоборот, видно размазывание
изображения как диа<|)раг.мы, так и всех отделов киигечника.' в оточсствеимой рснтгенодилпюстико примят гормин «пространстпопнос
ро-»р<.‘1иснис», который .«ожег <)ыгь ил«!)«?|| и иш-ст ра.лкерносгь — пары
линий |1Л (н.д./шО. Но в мировой практике при о&ужлемии плоночных
[>е»ггонограм\( чаще упот|к:бляюг термин »четкость«. — Рса-Рис. 1-112. Произвольное дииж«1нио (дыхание) - размазывание кон¬
туров диафрагмы и общая Н0|Н!ЗК0с,11> илображени>Рис. 1-113. Нсп|К)изполыюе движение (т1сристл\ьтик^а, - о'раничен-
ное рама-^ыпанне кошуров в вкрхних отделах брюшной полости
слева (стрелки)В определенных случаях устранить или ослабить не}>’зкосгь
от непроизвольных движений помогают некоторые приемы рас¬
слабления (релаксации) или тщательное ииструктирование паци¬
ента о задержке дыхания. Лучшим же спосо(Зом ослабить такого
видг нерезкость служит сок1Мщение времени эксгюзиции.СВОДНАЯ ТАБЛИЦА ПАРАМЕТРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЧЕТКОПЬ ИЗОБРАЖЕНИЯ1.	Ма.\ос фокусное пятно рсшгоноеской трубы.. Исполыуйтс его всегда,когда это вояможно2.	РИП. Ис1юльзу»"|тс большое распояни(> источник-приек««м„3.	РОП. Исполь.1уйте минимальное расстояние между обыжтом
и приемнико.м и.юб|«жения.4.	Mини^^ai^ьнoe воел»я экспозиции. Сокращайг( по йOJмoжlюc^и вро.мя
экспозииии.5.	Чуос1нитсльнос1ь систеА»ы плснка/зкрап. Применяйте высокочувови-
телытую нленку и усиливающие экраны для yL^pdнcии^ нерезкости от
произвольных и непроизвольных движений.
ПРИНЦИПЫ, ¥£РНИ|10Л0ГИЯ И РАДИЛЦИОННАЯ ЗАЩИ1А — иСНОВЫ ФОРМИРОвАНИЙ ИЗОБРАЖЕНИЯГЛАВА I35Геометрическое искажение изображенияОПРЕДЕЛЕНИЕHc-iBt-pibtM фактором качестса изображения является его гео¬
метрическое искажение, т.е. непраоильное проекциоинсе
отображение на приемнике изображения реа^ной формы и
размеров обьекта. Увеличение размеров обьекта иногда вы¬
деляют G виде отлельного фактора, но поскольку оно является
Чс1стны.м случаем искажения размера, то праик1льнее его рас-
сштрива1ь как п[)оявление этого вида лес|к)[).мации.В действительности рентгеновское изображение какого-либо
отдела тела не яиляется его абсолютно точным отображением,
поскольку всегда происходит определенное увеличение и иска¬
жение обьекта из-за наличия расстояния объект—прие-мник и
расхождения лучей в пучке. Тем не менее все возможные виды
де(|)0[),уации изображения должны быть при рентгеногра(|)ии
приннгс) D0 внимание и минимизированы.РАСХОЖДЕНИЕ РЕНТГЕНОВСКОГО ПУЧКАПонимание (|)еномена расхождения рентгеновского пучка явля¬
ется исключительно 1зажны.ч< для укладки пациент^. Оно возни¬
кает вследстиио В1)1лета рентгеновских лучей из очень неболь-
iiioi o участл«! анода реиггеновской трубки и их геометрического
расхождения на пути к приемнику изображения (рис. Ы14).Размер пучка регулируется с помощью глубинной дисК|)рагмы
(коллиматора), которая поглощает пери(|)ерическую часть пучка
со всех четырех сторон и задает размер поля диа<|)|)агшрова-
иия. Чем больше Э|0 поле и чем короче РИП, тем болыие угол
наклона лучей iid краях кассеты, что усиливает искажения на
краях изоб[Мжения.Только 1<ентра\ьный луч с пучке (ЦЛ) проходит через объ¬
ект, не 01ил0няясь и перпендикулярно (под угло.« падает на
плоскость K<H.LeTЫ. По .этой причине именно в этой точке иска¬
жение изображения минима\ьно. На всех других участках кас¬
сеты лучи (1ад.«от на нее под разными углами, отличающимися
от 90®, со псе большим угло.м расхождения, возрастающим к
периферии пучка.На рис. 1-114 показано, как при проекции трех точек объ¬
екта (А, В и С) на кассету иозникает увеличение изоб[)ажения
обьекта. Из-за э<1)<|}екта расхождения пучка и практически всег¬
да имеющегося расстояния объект-приемник (РОП), устранить
этот вид искажения полностью невоэшжно, но его, мк и дру¬
гие виды искажений, следует контролировать.ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ГЕОМЕТРИЧЕСКОЕ
ИСКАЖЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯК четырем основным (факторам относятся; I ) расстояние источ¬
ник-приемник (РИП), 2) расстояние объект-приемник (РОП),
3) расположение обьекта по отношению к приемнику изобра¬
жения и 4) напраиление ЦЛ.I.	РИП. Влияние РИП на искажение изображения показа¬
но на рис. М 15. Обратите вни.мание на то, что чем больше
РИП, тем меньше увеличение изображения обьекта. Вот поче¬
му [хчнтгенограммы фудной клетки предпочтительнее делать с
РИП 180 см, а не с традиционным значением 100 см. При РИП
180 см увеличение разме|юв сердца и других анатомичеа;их
структур грудной клетки существенно меньше, чем при РИП
100 см.Мииимл\ьное РИП — 100 см. На протяжении многих лет при
бол1)Шинстве видов [жнтгенографии как стандарт использова\и
РИП 100 см. Но в ДсЬ\ьнейшем в целях уменьшения облучения
пациента и улучшения передачи дета\ей на изображении стали
применять РИП 110 -120 см. Выло показано, что увеличение РИП
со 110 до 120 см снижает дозу облучения пациента ira 12,5%'.ЦЛРис. 1-114. Расхолчд,енис пучка реитгонопского излучения(180 см) РИП' КеЬлП RC, Jame СС. Bcnofils of increasing focal film di$t<incc. Radiologie
Technology 62(6):434,1991.Рис. 1-115. Влияние РИП на увеличение изображенияДобавим, что вследствие ;)ф(|>екта расхождения пучка, опи¬
санного выше, увеличение РИП снижает коэф(|1ициент уиели-
чения, и уменьшает геометрическую нерезкость изображения,
что в конечном итоге улучшает качество рентгенограммы.Рентгенолаборантам невысокого роста бывает трудно достать
до трубки при болыиш РИП. Также не всегда есть техническая
1Ю.гм0Ж110СТь увеличить мАг, так как npt увеличении РИП со
100 до 120 см необходи.\ю увеличить мАс на 50%. Поэтому во
многих отделениях пр0Д0/\жают пользоваться стандартным РИП
100 см. Также во .многих отделениях используют РИП 110 см при
[)ентгенографик с отсеивающим pacTporVt и РИП 100 при рент-
гоногра(|)ии с кассетой на деке стола, поскольку и большинаве
снимочных столов расстояние- между поверхнооью деки и кас-
сетодержателем решетки солавляет от 8 до 10 см. Однако ряд
новых моделей рентгеновских трубок с небольшим углом накло¬
на анода и меньшим размером фокусного пятна требуют РИП
более 100 см из-за «пяточногс анодною а(1х|>екта» (см. ниже).Поэтому в данном руководстве будет указываться в качестве
минимального РИП 100 см, но в качестве рекомендуемого —
РИП 110 см. Каждый рентгенолаборант может сам выбирать
РИП в качестве стандарта л\я своего кабинета.
36ГЛАВА IПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ОСНОВЬ ФОРМИРОВАНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ2.	РОП. На рис. 1-116 покаммо влияние РОП на увеличение и
искажение размеров объекта. Чем ближе снимаемый объект к
приемнику изображения, тем меньше увеличение и искажение
объекта и тем лучше передача детагей.По )той п[)ичинс лучше снимать верхние и нижние конечнос¬
ти на кассету, помещенную прямо на деку стола, а не в кассе-
тодержатель с отсеивающим растром'. Пленка о кассетоле[)жа-
тело и болыиинстве СНИМ0ЧНЬ!Х столов отстоит от 110ВерХ1ЮСТИ
деки на 8-10 см, что увеличивает РОП. А это не только увели¬
чивает разме[) и искажение формы обьекта, но и ухудшает рез¬
кость изображения.Розмср фокусного пятна и нерезкость (рис. 1-117). Для по¬
нимания нринцина расхождения рентгеновского нучка начало
рентгеновского нучк'а в трубке обозначл\ось как точка. На са.чюм
же деле этот учааок на аноде трубки занимает определенную
площадь, которую называют (|)окусным пятном. Выбор при рент¬
генографии малиго фокусного пятна на двух(|)окуслых трубках
приво,\нт к меньшей нерезкости изображения, что связано с э<|)-
(|)екто.м полутени по краяы объекта. Термином «полутен»!» обозна¬
чается зона размытости краев элементов изображения.Выбор л.1алого иi^и большого фокуса п[Юизводится сами.м
рентгенолаборанто.м, однако даже при сакшм малом размере
(фокусного пятна эфс(>ект полутени в определенной степени все
же сохраняется.3.	Рмнолижсние объекта но отношению к приемнику изобра¬
жения. Треть^1м важным фамором искчжения, связанным с ук¬
ладкой, Яилис-Ц,м расположение объект.! по отношению к при¬
емнику изображений. Имеется в виду полиженис плоскости
снимаемого объекта по ипюшению к плоскости кассеты. Если
плоскость объекта не пара\ледьна плоскости кассеты, то про¬
исходит И1,к<|ЖеНИС объек1с1 Па ИЗибрсТЖеНИИ. Чем больше угол
никлопа обьек1а, гем больше эю искажение.Эф(|)».-кт hL•llptn^ильнuгo ро1,11иложения объекта наиболее вы¬
ражен на изображении суставов или концов костей. Так, на¬
пример, если при рентгенографии пальца кисти он будет не
параллелен плоскости пленки, .меж(1>аланговые н»ели суставов
булчут перекрыты накладываю|((имися на ьжх концами костей
(рис. 1-118). Это же видно и ►га двух косых проекциях кисти на
следующей странице.' В 1913 голу берлинский ррпггрнолог Густав ByNK» (Ciislav Виску) нрсмо-
жил Др^я у'мЛ|ыи«1и>( ijK/viAu fJdCCL-Mhtiuro и»<\учл1ия ►кпо.ч^иьать амомини-
свую плсчстнпу с илмгсониыми ш MCF полосмин спинка (,\RG сгрни парал
лельных полосок, 11ересек<1ющн<;ся под прямым углом). Он иазвг.!
иластицу - [мстрам (что букп.ъ\ьно псрспо,\игся слова« «[жшоткл» - ном.
Rj^ler, лигл. gfid). Поломки были достаточно широкими, и их изображение
остллмось lia рритггмогрлшш. Эту п|юбло.«у рртил п 1920 голу л^рикап-
ский ученый Хо.улис Пот гор, 11ред.\ожйв ,\вигать пластину во в[Х'мя экспо¬
зиции. Возврлтио посгуплтельнос движение растра выполнялось снстелюй
Элект[мматнт-пружинл либо ;мгктромотором, оснаи№имым эксцентриком
сисциалыюй (|х>рмы.С тех пор устройства, котО|)ые используют движущийся растр при получе¬
нии [юнтгонопского иэо()рлжоння, по Bcovi ми|>о млгмпают уст|шЛстпами
«Поттора-Букки*. V нас в рентгеновских кругах для устройства Поттера-
Ьуккн сложи,\ся термин «ргшотка.. Нам кажется верным называть pacifxxsi
(решеткой) саму илаоину, а все устройство — кассотодержателем с под¬
вижным или неполпижным раст|>о.ч. — Ред.Большее увеличение
(петагиаацип хуже)Меньшее увеличение
(легализация лумие)Рис. 1-116. Влияннс РОП нл увеличение изображенияФокусное ГЯ1НО больше Фокусное пято меньше
(полутень более выр£1ч:еиа) (полутень мемее выражена)Рис. 1-117. Влияиие ралш1|).1 фокусного пятна на обрл юплние полу¬
тени по к|>ая.м изображения объектаРис. 1-118. Раиюложенне обьекта t. искажение его и.юбражении
ПРИИІіИПЬІ. терминология и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯГЛАВА I37Эффект неправильного положения объекта по ОТПОІНСПИЮ
к кассете. Ип рис. 1-119 пальцы за(|)иксированы иараиельно
кассете и щели мрЖ(|ылаиго»ых сустаиов выглядят открытыгии.На рис 1-120, где пальцы ис парллле,\ііни кассете, ии сус¬
тавы перекрываются концами костей, вследствие чего на сни\і-
ке можно не увидеть переломы о этой зоне (а они здесь часто
случаются). Сраниите также, как выглядят открытые- с/стаі>ьі на
рис. 1-І21 по сравнению с рис. 122 (стрелки).Эти примеры демонстрируют ІІЛИЯгІИО щмвильной укладки.
Снишемый объект должен расподагатьси максимально парал-
лЄіМіНо плоскости кассеты, что у-чіоньшасі искажение его изоб¬
ражения и раскрывает суставную щоль.4	Направление цснтрл^ьного луч<1 (ЦЛ). Еще одііи,ч важным
принципом укладки и четвертым (()акіором, влкіяіощим на гєи-
\№трическое искажение изображения является правильное на¬
правление центральною луча. Как уже говорилось, реально
в пучке не отклоняется 01 перпендикулярного направления к
Плоскости кассет 1)1 юлько центральный луч. Поэтому проскци-
оііно не искажаеіся только часть обьекта, расположенная по
ходу цеіітра\оного луча, по .мере же увеличения упи расхожде
них от центра (Л ігігеиовского пучка к его пери(1)ории увеличи¬
вается и искажение обьома. По згой причине мя его миними¬
зации необходимо очень точно направлять Ц/\ по отношению
к объекту.На рис. 1-123 приведен пример правильного позиционирова¬
ния центрсь\ьно1 и луча по отношению к коленному суставу и его
задней п[Х№кции, чтобы изображение суставной щели искажа¬
лось в наи.меныией стенени, и она выглядела открытой.На рис. 1-124 показано правильное расположение ЦЛ при
выполнении задней проекции бед{м с перпендикулярным на¬
правлением ЦЛ к кассете и на среднюю часть бедренной кости.
Однако при этом суставная и»ель колонного сустава проеци¬
руется косо направленными лучами (ст[)елка), что искажает ее
изображение. Суставная щель на тако.м снимке не раскрыта, и
поэтому для исследования коленного сустава нужно выполнить
второй снимок с направлением Ц/\ на середину сустава.Наклон ЦЛ. В большинстве случаев Ц/\ направляют перпен¬
дикулярно (под 90°) к плоскости кассеты. Но в ряде случаев
специально нужно наклонить ЦЛ, и тогда в описании укладки
указывается угол наклона ЦЛ от перпендикулярного направле¬
ния в г[мдусах.СВОДНАЯ ТАБЛИЦА ФАКЮР08, ВЛИЯЮЩИХ
НА КАЧЕаВО ИЗОБРАЖЕНИЯизЇХжеЇия регулирующий параметр1. ПлОІНОСІЬЛ^\с (^V^ X 0|К>\(Я)2. Кон1[>астност1.кВ3. ЧеткостьГеометрические факторы:• Рл.5М11|5 (|кжусмого пятна* РИП• РОПЧувс гвительность ко.ма\ектл пломкіЛк|)і(*(4. ГсомегричегкоеДнижоїіі’іс- (ііроиліольное и непроизволыюо)исклжение• РИП• РОП• Положение обьекта по опюшенню к кассете• Иапраплемие Ц/\Рис. 1-119. Пальцы плртллель-
иы кассете - сусгавныс щели
открытыРис. 1-120. ГІ.ільцьі исплрал
лелыы клсссте - су'гтлнныс
щели перекрытыРис. 1-121. Пс1лы(ыпарлл
лельиы - сустапныо щели
открытыРис. 1-122. Па\ьцы нс11ара,',лрлы1ы -
сустаиііі>іе шелії перекрытыРис. 1-123. Праннльное направ¬
ление Цл при іадисй проекции
коленного суставаРис. 1-124. Правильное мапраи-
ление ЦЛ гіри ладней піїоркции
бод|м (искажение изображения
ко,\снного сустава)
38ГЛАВА IПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯАнодный пяточный эффектЭтот э(|)фект заключается с том, что интенсивность рентгенов-
СК010 излучения уоеличнилстся по направлению от анодного
к катодному окончанию реняеновского излучателя. Эф(|)скт
»„вязан с наклонам мишени анола. Электроны ||адают на повс!)
хность анода перпендикулярно и поглощаются на первых мил
лимет|мх поверхности анода (которая чаще всего выполнена из
воль(ррама). Возникающее при торможении электронов рент¬
геновское излучение поглощается штеричлом анола. При этом
максимальный вылет ренггеновских галлш-квантоп наблюдает¬
ся и мапраплении, перпендикулярном гю»ирхности анода, в на¬
правлении же вдоль поверхности анода интенсивность излуче¬
ния равна нулю.Исследованиями показано, что разница в интенсивностги из¬
лучения от катодного к анодному концу пучка излучения может
составлять от 30% до 50% в зависимости от угла наклона
анода при размере приемника И3|луч».-ния 43 см и РИП 100 см
(рис. 1-125)'.Вообще говоря, чем меньше ((юкусное пятно, тем сильнее
выражен пяточный э<|)<|)ект. Сильнее всего он проявляется при
малом РИП, так как чем болыие РИП, тем более одно})о/чную
часть пучка мы используем, чтобы нс-рекрыть поле исследова¬
ния (рис. 1-125). Таким образом, пя10чный эффект наиболее
выражен при больших размерах кассеты, ма\ом РИП и малом
фокусном пятнеПримечание: более острый у| ол наклона анода также увели¬
чивает пяточный эффект, особенно это важно учитывать при
исследованиях на пово|хт1ЫХ сто<\ах штативах с РИП около
75 см. В таком случае примог1ение трубки с углом наклона анода
менее приведет к обрезанию края изображения на кассете
размером 35 X 35 см.УЧЕТ ПЯТОЧНОГО ЭФФЕКТА ПРИ УКЛАДКЕПри расчете оптимальной экспозиции обьекта, имеющего раЗ'
кую толщину, следует принимать во внимание пяточный э(|)-
(|;ект и помещать более толстую (плотную) часть обьекта ближе
к катодному концу излучателя (р*кположеиие катода и анода
обыч1Ю по.мечаются на кожухе излучателя).К таким объектам относятся живот, позвоночник, д/\инные
кости конеч1юстей (например, бедренная и берцовые кости) ^В таблице справа приведены отделы тела и проекции, при
которых следует учитывать пяточный э(рфект. (Об этом также
говорится и н разделе укладок в каждом конкретном случае.)
Перв1.1е три позиции в таблице (расположены 1ю мере убыва¬
ния значимости) яв;\яются наиболее важными д/\я учета пяточ
кого э<|)фекта.Исключе/«;е: учет пяточного э(|)(1)екта не всегда возможен и
не всегда имеет практическое значение (:зависит от состояния
пациента и имеющегося рентгеновского оборудования),Рис. 1-125. Анолный «ниточный» эфф<’ктСВОДНАЯ ТАБЛИЦА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ «ПЯТОЧНОГО. ЭФФЕКТАПРОЕКЦИЯАНОДНАЯаоронАКАТОДНАЯаоронАГруднс.! отдел позвоночника
• ЗадняяГоловаНогиПоясиичмый отдел |1(х?воночник;.
• БоковаяГо.\оеаНогиБодро• Задняя и бокопзя <рис. 1-125)НогиГоловаПлечевля кость
• Задняя и боковаяДокотоПлечоГолень (берцовые когти)
• Задняя и боковаяГоленостопныйсуставКоленоПролплеч|>еЗапяоїлЛокоть' Задняя и боковая’ Сг.Иа1е P.,Wrighr DL,D<>ughlfY L: UVmg the anode heel eKcct (ot exUcmilv
radiography/ R<urioloj!ic Technology (61)3: 195,19*J0
■* В шммогрлфии пяточный 3<txtjeKr нсполыустся амесго еыравниплющего
фильтра. - Рол.
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАЛИАЦИОНИАЯ 1АЩИТА — ПГАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ УК/,АДОКГЛАВА I39Г. ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ УКЛАДОКПрофессиональная этика и обращение
с пациентомРентгенолаборант’ ясляется отиотствспным члеиоч^ медицинс¬
кого персонала, иыгюлняюшего рентгенологические исглслои<1-
НИЯ, к KOTOtK)MV прсльянляются определенные этические требо¬
вания (этический кодекс).Прос|}СССИоналы1ый этический кодекс голержит пра1зи<\а по¬
ведения представителей определенной профессииЭтический кодекс CAMRT (Canadian Asso< iation of Medical
Radiation Technologists — KiiiiaA« кая ассоциация медицинских
ренттснолаборантов)Ассоциация считает своей обязанностью создавать и пропо-
гандировать профессиональные протоколы работы и пове¬
дения персонала. Соблюдение этих стандартов является лич¬
ной и персональной oтвcтcтDOн^юcтbЮ каждого работника.
Настоящий Этический кодекс предусматривает, что каждый
член Ассоциации обязан:•	вып0/У1ять С1ЮЮ работу с достоинство.« и при безусловном
уважении ко веем лицам, независимо от и.ч расовой, нацио¬
нальной и,\и этнической принад.\ежмости, цвета кожи, пола,
сексуальной ориентации, религиозных взглядов, возраста,
вида заболевания, психического или физического состояния;•	заслуживать доверие общества своей нро<|)ессионс1Льной
компетенцией и сюведемием;•	выполнять все процедуры и исследования с соблюдением
лейавуклиих стандартов Оезопасности, если они сущес твуют;•	применять только такие процедуры, в которь* член Ассоци¬
ации имеет соотнетствующий навык или разрешение соот¬
ветствующих iXiVMHiiHCTpaiHBHbix органов, если он прошел
соответствующую подготовку на нужном уронме;•	использовать в своей практике только те .методы рентгено¬
диагностики, в которых он получил сертификат Ассоциации
и которьими владеет в настоящее время;•	поништь, что пациент должен гюлумать диагностическую
и1|фор.мацию только от своего врача, но мнеиие рентгенола-
боранта относительно иыполненного им исследовании, вы¬
сказанное Д[)угому медицинскому специалисту, может спо¬
собствовать диагностике и лечению пациента;•	понилш»! и соблюдать конфиденци<ъ\ы1ый характер любой ин-
фор.мации, полученной им от пациеита, за иск,\ючением тех слу¬
чаев, когда эта ин((Х1рмация дО|\жна бьт> доведена до кшпе-
тентных лиц гю закону ти нсч)бходима д.\я лечения пациента;•	сог()удничать с представителями других медицинских про¬
фессий;•	[Х1звивать научные и практические основы рентгенодиагнос¬
тики;•	про<|)ессионально участвовать в деятельности Ассоциации.Принят Канадской Ассоциацией медицинских технологов-
радиологов в июне 1997 г.Этический кодекс ASRT (American Society
of Radiologic Technologists — Американская ассоциация
pcHTreHO.v'i6opaH тов)1.	PeHTreH0jva60()iiHT действует профессиональным образом
ь соотеетсгиип с интересами пациента и сотрудничает с кол
летами в обеспечении пациенту качественной медицинской
ПО-МОЩИ.2.	Рентгенолаборант стремится к соверн1енствоианию прин¬
ципов Профессиональной деятельности в це<\ях служения
людям и с уьажен11с.м к их чувству достоинства.3.	Рентгенолабор.1г1т обеспечивает пациентам .медицинскую
памощь независимо от их личных качеств или характера за
боловация, без какой-либо дискримикации по половой или
расовой принадлежности, религиоэньгм или политическим
убеждениям и общественному положению.4.	в Зависимости от поставленной задачи рентгенолаборант
использует аппаратуру и технологию исследования, осно¬
ванные на полученных им теоретических знаниях и прин¬
ципах.5.	Ренп енол»1борант оценивает ситуацию, обеспечивает паци-
L-нту необходимую помощь с достаточной осторожностью и
Здравым смыо\о.м при гюлно.м учете интересов пациент? и
несет ответственность за свои профессиональные решения,6.	Рентгенолаборант действует как поедставитель в[ша рент*
генолога, д<\я обеспечения его информацией, необходимой
для диагностики и лечени5 пациента, сознавая ripv этом, что
диагностическая интерпретация полученных данно1х не вхо¬
дит в его про(|)ессиональную обязанность.7.	Рентгенолаборант использует аппаратуру и приспособлс'-
ния, применяет методику исследования и выпо<ч1яет все не-
обходи.мые манипуляции в соответствии с принятыми стан-
да[)та.ми, проявля? при это.м полную компетентнос-ть в защи¬
те пациента, себя самого и другого медицинского персонала
от избыточного облучения.8 Рентгенолаборант действует в полно.м соответствии с прин¬
ципами профессиональной эти1 и, соблюдая право пациен'а
на качественную [мдиологическую помощь.9,	В соответствии с нравами пациента, рентгенолаборант соб¬
людает необходимую в оамках профессии консриденциаль-
ность полученной ин(|ю[>маиии и передает ее только в слу¬
чаях, предусмотренных законам, или в интересах безопас¬
ности индивидуума или общества,10.	Рентгенолаборант постоянно повышает свою квали(|)ика-
цию, участвуя в системе профессионального непрерывного
образования и в иной про<|)ессиональной деятельности, де¬
лится своими знания.ми с коллегами, изучает нововведения
в своей профессии.Пересмотренный вариант Кодекса принят Американски.м об¬
ществом рентгеновских технологов и Америкаиским рс'истром1>ентгеновских технологов в 19У4 году.' Здесь к1 всюду в тексго принятое U .мировой 11|х1ктико обозначение про(|)СС-
си» «пич11га1 Mdiogwpher» пли •technician* мы зл.чм'иярм 6о,\се ллскв.1тным
по функнии названием «рептгснсмаборант», примятым в отечественной
практике. Хотя Л'я готрулникл кабинетов КТ, МРТ и УЗИ (1о,м>о полхолит
иашанио «лучопой тсхио,\ог». Заметим, однако, что в ми|к>нои практике
врлч-ренпснолог не пркни,млет участия п l10.^yчoнии лнагнооической ин-
форшцнк, а .1ЛНЯТ только AH.Wнос тикон, за что и несет уголопную ответс-
тсиногть. Mcdical racliosraphcr - pe^tтгello.^лбopaнI выпо-vwct всю работу
по ую\алкс. выбору парлметроп экспозиции и ||релостл1ь\еиию врачу лил-
гностнческой И1гфорЧъТЦНИ. — Ред.
40ГЛАВА IПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ІЛЦИТА — ПРАвиЛА вЬиЮЛНеНИЯ УКЛАДОКПротокол и порядок проведения
рентгенографии общего назначения'в каждом рентгеноиском отделении должны суиньоиивчть со¬
гласованные и ут13е1)жденный порядок и ^lporo^o^^ы, в соответс-
тпии с которыми 8ыпoJ\няютrя псе рсн|1иг11лрлфичогкие ис¬
следования общодиагностического налпачения. Это необхоли-мо « иолях поддержания общего аандарта исследований д-\я
всего персонала отделения,Ниже приводятся Приме()ы протокола /^ля пленочной и циф¬
ровой компьютерной рентгенограс|)ии, принятые в Midwestern
University Hospital (г. Лйооа, CUA).ПЛЕНОЧНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ1.	П|ючгкте и ll^Jo^lнл.^изиpyЙIO направление ки исслелованиг. Особое
пга1м<|ми1; обратитс ИЛ ВИЛ укл^ши. котирый потребуется АЛЯ
1\линог(] исс .чедоваиня, и на цозми^№1е параметры экспозиции д>^я
ного.2.	Выберите кач\бииаиию а\снкл/^крамы, раз.мер и количсс пю ^accor..5. Сложите нужные кассеты в переносной контейнер.4.	Подготовьте рснггсиопскиЛ каби1*ес.5.	Проверьго, чго наииснг соответстпуст указанному в нлп|1авлсиии
Ф.И.О. (Гксрсспрогито у па1№1енга ф<1.мнлнк>, им* и огчтен.о.)6.	Г1опр(хите гитиошл разлетыгя соотвоггтвующим исследованию
образом.7.	Обьяснитв пациснгу, чю вы будете делать и что п(>г[)об1С|Ся от
него.8.	Помес ТИТО соответствуюиим об|5вза^ касссту в кассетодержатсл!.
или на леку стола.9.	Помогьуто паииимгу ^разул;(.1иты.я необходимым об|)<иом.10.	Измерьте толщину сни.\игмогоучас1ка тела.11.	Используйте отсеивающий растр, егли толщина об|>«кта б<мее 12 см.12 ОнрслМ'лию необходимые значения кС и Мс и установите их напульте управления.13.	Аккуратно выполните укл.г/\ку.И. Поместите .маркеры правой левой анатомической стороны.15.	При иеобчоди.мости за([)нксн|)у|'11е нацнента.16.	Всем па1|ие»)там .члложе 50 лет обеспечьте гонадную защиту.17.	При ||ео6хол1шости снабдите возможных номощникое при
исслелованни заи1итными ({мртуками и перчатками.18.	Лайте пациенту ко.м,1нлу о змержле лмхання (если .это нужно).19.	Наблюлая за паииснтш через окно, выполните .жспозицню.20.	Для каждого носледумщвго снимка повторите зтапы с О по 1821.	Не оставляйте пациента олно1 и в лабянете, п(жа но осноболито его
от (|)иксирую1цих устронств и НС дадите в руки устройство д,\я
вы.юва пе|)сонала.22.	06ьяс1|и1с пациенту, что идчото проявлять снимки и проверить их
качество.23.	С пачинцью идентификаи^юнноА карт1>1 НричЧиркируйи' ка:*^ъую
ulLИИlyю кассету.2-1. Проявиго снн.мк».25.	1)апн|||ите в рсгистраппомног>< документе Ф.И.О, лату, время,
ко.л»1мсс1цо сничжов, иоморкабниета, метод исследования и номер
истории бо.чезни пациента.26.	Тнмтельно 01йните снимки Если снимки не нуждаются в повто1)ении,
гихместите их в яии1к д\лй хранения или, если необходимо, отдайте их
пациенгу.27.	Зарогист|)ируйте вкомньюгере нратшнс заподне1Н|ую карточку
пациента с укланисм даты, в|к>-мони, номера кабинета, числа
снимков (в том число забракованных).28.	Помогите пациенту сойти со стола и. если нужно, сесть п крссло-
катл\ку или лечь на каталку.29.	Открой ГС дверь пациенту.30.	Выз^те следующего пацнснта и укажите ому, где он да\жен
находиться.31.	Приведите в порядок кабинет, смените белье, про1рите деку
спиртам,32.	Вымойте руки.ЦИФРОВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ1.	Прочтите и проанализируйте направление на исследование.
Особое внимание обратите нг ьил укладки, который потребує іс>
д<\р данного исслОйОнанин и на возможные параметры экспозиции
дл( него.2.	Определите тин, размер и число пластин, которые яа.чіі пот|)ебуЮи.я.
Вьібирайї^;' мпііимально во.гможные |)аз.черы. Если а\астины не
использовались последние <18 часов, сотрите их.3.	Сложите нужные кассеты в переіюсной кынойнср.4.	Подготовьте рентгеновский кабинет.5.	Проверьте соответствие пацнентл указанно.му в направлении Ф.к..О.
(Переспросите у пациента фамилию, имя и отчество.)6.	Попросиге ііациента раздеться соответствуюніим исследованию
оОразо.4».7.	Объясните пацьенту, что ьы будете делать и что потребуется от
него.Ь. Помес ІИТЄ кассету о кассетодержатоль или на деку оола так, чтобій
се красный угол бш нан|мв.лси к<іуд<ільно или к левоґ^ сто|Х>не,
а »ел<міая полоска - краниалыю или к правой сто|х>не пациента.9.	Помогите пацииїту занять нужное положение. Ч\остоверьтесь, что
обллСіБ сьемки нрихоАитсг на центр кассеты При вьіполнениі
нескольких СПИ.МКОВ конечности на одно»' а\енке делайте их как
■можно ближе друг к другу и перекрывайте пезксікліированную
масть свиіню(іьім .зкраном.10.	Измерьте толніину снимаемого участкл тела.11.	Используйте отсеивающий растр, есяи толщина обьі-ма более 12 см12.	Определите необходимые зпачени> кВ и .мАс и установите их на
пульте упрап|\ения.13.	Дккуїхігно выполните ук.\адку14.	Помес тите маркеры правой илі левой анатомической сто(Х>ны.15.	При необходимости зафиксируйте пациента.16.	Всем пациентам моложе 50 лет обеч.нечые гонадную заиіиту.17.	При необходимюст!' снабдитг возаюжнмх помощников при
исследовании защигны.ми <['артука.ми !■ перчатками18 Дайте пацнет у команду о задержке дыхания (еслн это нужно)19.	Наблюлая за пациентом через окно, Вияюлните экспозицию.20.	Д.\я каждого последующего снимка П0вт0|>ят0 этапы с 8 но 18.21.	Не «хтавляйтс I ициента одного в кабинете, пока не освободите его
от фиксирующих уСТ[У)Й<:ТВ и не дадите в руки устройство д,\я
вызова пе^хюиала.22 Обьясните (Кщиен)у, что идете проявлять ОНІМК»; и проворить их
качество.23.	Вставьте кассету в считывающее устройство красными уюлка.ми
нііері-д и бе.юй поверхностью кверху.24.	Введите 11донти<|)икатор пациента в сканер.25.	Выберите и установите вид исследования и .метод обработки
изображения.26.	Подождите, пока сканер нсг сообщит, что изображение обрлбот.чио.
а а\астина стерта, после чего извлеките ее из сканера.27.	Зі»|)егистри|}уйте дату, вре.мя, число сничжов, Ф.И.О. и номер истории
болезни паципіта, ко.чю|: кабинета, технические условия сіашкі28.	Оцените качество и.юбрчіжОмий. Если изображения но т|>ебуют
повт01)енич, направьте их на рабочую станцию врача и сделайте,
если нужно* твердые копии.29.	Заіхтистрируйте е компьютере правильно заполненную карточку
нлциента с указанием латы, в|Х’мсни, но,черг кабинета числа
СНИ.М.Ч0В (в том числе забракованный.30.	Помогите пациенту сойти со стола и, если нужно, сесть в кресло-
каталку или лечь н<ч ката\ку.31 О гк|Юйто дверь пациенту.32,	Вызовите следующего ііациеігга и укажете ему, где ои должен
іілходиться.33.	Приведите в порядок кабинет, смените белье, протрите доку
спиртом.54. Вымойте руки.' Внесены некото|Мііе из.ч<снения в соответствии с отечественными нор¬
мами. - Рсл.
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ УКЛАДОКГЛАВА I41Подготовка к исследованиюПогле подготопки помещения (протоколы 1-4 на предылуч^й
странице), обмена прииетстииями с плциентач» и уточнения его
фач^илии, имени и отчества и подрооного разьяснения
предстоящей процедуры (протоколы 5-8) [)ентгенолаборант на¬
чинает укладку пациента.Приемы и этапы укладкиОснопную часть работы рентгенолабораита состап«яют л^-йст-
«ия, обозначенные «? протоколе позициями 9-19. Оми предус¬
матривают тщательное и аккуратное раз.ме111емие пациепта
таким образо.м, чтобы исследуемая часть тела наилучи1нм об¬
разом получила отражение на приемнике изоОражения в соот-
петстпии с диагностической задачей, указанной врачо.м. Для
peнтгe^lOлaбopallтoв владение укладками является основой про-
<рессии.НЕПОЛВИЖНЛЯ И ПЛАВАЮЩАЯ ДЕКИСНИМОЧНОГО аолАХарактер и пог,\едопательность действий по укладке зависят от
вида оборудования, п частности от наличия более экономичной
неподвижном деки стола или плавающем ее разновидности
Большинство современных снимочньк столов имеют плаваю¬
щую деку, которая позволяет рентгенолаборанту вместе с ней
перемещав, пациента в любом направлении, не двигзч его вмес¬
те с подложенной простыней, как это при.чодится делать при
иеподаижной деке. 11екоторые плавающие деки перемещаются
вручную с помощью специальной рукоятки с включателем бло¬
кировки в продольнам или поперечном направлении при отклю¬
чении блокировки, в других моделя,х дека передвигается авто¬
матически при флюороскопии или ангиографии. Кнопки управ¬
ления расположены или сбоку от стола, или на пульте управле¬
ния аг1парато.м (левая рука лаборанта на рис. 1-127).Кассетодержатель и отсеивающий растрОба типа снимочных столов оснащены кассетодержателем
с подвижным отсеивающим растром, который расположен под
декой стола.Действия рснтгснолаборанта и их последовательность при
укладке, как при пленочной, так и при цифровой технике вы¬
полнения рснтгемогра(|)ии по суги своей не отличаются.УСТРОЙСТВА ФОРМИРОВАНИЯ
РЕНТГЕНОВСКОГО ПУЧКАВо все,х современных рентгеновских установка,х имеются глу¬
бинные диа([)раг.мы (колли.маторы) со световой индикацией
поля облучения, позволяющие весьма точно устанавливать гра¬
ницы поля облучения со всех четырех сторон. Автоматические
диафрагмы обычно работают с кассегодержателями, оснащен¬
ными системой раснознапания размера кассеты. В тако.м слу¬
чае поле облучения устанавливается автоматически под раз.мер
использус-мой кассеты. Начи^гая с 1974 по 1993 год в США и
КанА.\е было запрещено использовать рентгеновские аппараты,
не оснапюнные авто.ч«тическими диафрагмами (см. об этам в
следующем разделе).Диафрагмы п|Х)ецируют на обьект световое поле с пере
крестье.ч», указывающим положение целтрального луча, как это
пидно на рис. 1-128, на коленном суставе, а также оснащены
световым центратором (с.м. рис. N128). При частично пыдви-
путо.м кассетодержателе кассету удобно центрировать. Такая
сисгсыа гюзволяет точно видеть истинные размер и положение
проекции ре-нтгеновского пучка на снимаел^ый обьект. Световое
поле, создаваемое коллиматоро.м, содержит также центральное
перекрестье или круг, помечаю1ций положение центрального
луча на обьекте.Рис. 1-126. Сгол сиимков с неиодвижиом декой (пациеиг^з ириход^к-
ся гередеигать физически)гРис. 1-127, Стол СНИ.ЧКОО с плаоающей декой (пациепг передвигается
пмегтс с декой)Рис. 1-128. Диафрагма (ссетовоо поле имеет разметку положения
ueмlpa<^bнoгo луча). На кассего1(ри&'лнике видна приекцим линии све¬
тового центратора л\я удобства размещения кассеты
42І ЛАВА ІПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА - ПРАВи/іА ВЫПОЛНЕНИЯ УКЛАДОКПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ УКЛАДКИ
(ПРОТОКОЛЫ 9-19)По мере пізиобретемия опыта каждый рентгенолаборант созда¬
ет свою последовательность леиствий при уклэдке |1.|Циента,
наиболее соответствующую его оборудованию. Тем не менее в
процессе обучения сначала следует ознакачіиться с основными
'.»тапами и принципами укладки, которые в систематизирован¬
ном гюслоАоватеї^ьгіости излагаются в дальнейшем Д/\я конк¬
ретных протоколов Іакой поДлоа предупреждает появление
неадекватных и вредних навыков, которые вєд/і к непоследо
вател|>||ой и небрежной работе.Этап 1-й. Общее размещение пациента (протокол 9)При рентгенографии на снимочнслі столе процесс укладки на¬
чинайся с помощи пациенту разместиться на столО в одном из
положений: леж'а на спине, на животе, на боку или ь косом по¬
ложении (рис. 1-129).В кассетодержателе с отсеивающим растром в продолыюм
(портретно.ч,| или поперечном (панорамном) положении относи¬
тельно пациента помещается кассета соответствуюіцего разме¬
ра. А при сьемке без (>астра ее кладут неіюсредственно на деку
стола под снимаемую часть тела.Примечание: нео6.чолимо предварительно убедиться, что
центральный световой луч диa(^^paгмы направлен на централь¬
ную линию стола, который находится в зафиксиропаніюм цен¬
тральном положении (Это следует сделать еще л\о ра.імеіцения
пациента на столе.) Те.ч) са.мым обеспечииается правильное на¬
правление рентгеновского пучка и его цен гральної о луча по от-
новіению к кассете независимо от ориентации кассеты в кассе-
толчержатело.Этап 2-й. Измерение толщины объекта (протокол 10)Затем из.«еряют толщину снимае.ч\ой части тела и на пульте уп¬
равления устаїиівливают соответствующие технические пара-
•уетрм экспозииии (проюкол 12). При использовании рентгепо-
.)ксгюно.уетра измерять толщипу объекта но требуется.Этап 3-й. Укладка исследуемой части тела (протокол 13)Для болыиинстиа п|юекций исследуемая часть тела, прежде
всего, располагается по отношению к центральному лучу (Ц/\).
Пациент пово[)іічивііется или подвигается так, чтобы правильно
поместить снимаемую часть тела ію отношению к ЦЛ. На рис.нациент и плавающая дека стоі\і\ передвигаются таким
об[х\зо.ч», чтобы правильно по.чіестить сни.ч»аемый объект (ко¬
ленный сустав) по отношению к Ц\, который о(юзначаотся в
световом поле диа(|)рагмь1 перекрестьем (+),Этап 4-й. Центровка кассетыПосле раз.ч»ещения снимае.мой час*ти тела по отношению к ЦЛ
110 отношению к не.ч»у же центрируется также кассета, т.е. или
традиционпая кассета с акранами и пленкой, или кассета с лю-
минофорной пластиной д,\я компьютерной рснтге-нографии.Это делается путем перемещения кассетодержателя п[Ю-
дольно вдоль стола, так чтобы центральная ось кассеты совпала
с линией, проецируемой СВеТОВЬЛ! ЦеНТ[МТОрОМ (рис. 1-132).
Значок центрального луча. Щ Этот значок лается на каждой
странице укладки Д/хя гех проекций, где правильное направле¬
ние 11Д имеет гшрвостепенние значение и напоминает рентгено¬
лаборанту о необходимости обратить особое внихіание на поло
жепие Ц/\ при укладке.Точность центровки ЦА особенно важна при 1л;нтгеногра(1)ии
конечностей, где обычно особой зоной интереса являются сус¬
тавы и ЦА должен быть точно направлен в середину сустава.
Это также касается и случаев использования рентгеноэкспоно-
мег|)а, а также цифровых приемников, поскольку от правиль¬
ности направления ЦЛ зависит и правильная Jкcno.зициfl изобра¬
жения.Диафрагмирование. Границы светового поля диафрагмы
устанавливаются гак, чтобы охватить только исследуечую об¬
ласть снимаемого объекта.Рис. 1-129. jran 1-й; размещение
пациента на сівімочиим с голеРис. 1-130.Этап 2-й; из,ме-
роние толщины
сниліаеліоіо
обьектаРие. 1-131. Этлп ;}-й:
yKiidAK«- fiin.viae.vwi.i члаи
тела. Обьект (колем-
ны»' сустав) располагается
на с голе с плавающей
декой ПО отношению к Ц/\Рис. 1-132. Этап 4-й; рл>
•мріцопие кассеть,. ш
Кассета угтанаїмиїиется
п кассетодержатель с отсеи¬
вающим растром поперечно
(lUKO(MMiio) относительно
пационтаМаркеры. На кассете помещаются маркеры правой или
левой анатомической стороны, так чтобы они гюпали на экспо¬
нируемое поле, но не нможились бы на важные анатомические
структуры.Заключительный этап укладки. Прежде чем выполнить эк¬
спозицию, следует еще раз проверить правильность расположе¬
ния гонад1Юй защиты (n^ютoкoл 16} V дать указания пациентуо	характере дыхания во врем}1 экспозиции (протоколы 18 и 19).
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ к РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА - ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ УКЛАДОКГЛАВА 143Основные проекцииСТАНДАРТНЫЕ ПРОЕКЦИИРяд стандартных, или основных, проекций даются о этой книге
для каждого наиболее часто исполняемого реитгенологичег ко¬
го исследопания. К ним относятся наиболее часто используе¬
мые в практике проекции при условии полностью контактного
паи^иента. Конечно, они могут видоизменяться п зависимости
от личного опыта реитгснолаборанта.СПЕЦИААЬНЫЕ (ДОПОАНИТЕАЬНЫЕ) ПРОЕКЦИИВ Дополнение к стандартным, или оснонным, прое1;циях1 и раз
ЛОло! конлретных исследований включены также некоторые
С11ециаль11С110, или альтернативные, п[)оекции. Ими называются
П(лд;кции, которые обычно используют, чтобы лучше отразить
кчкую-либо специальную анатомическую структуру или пато-
лигическое состояние, а также проекции, которые приходится
применять при работе с малоконтактными пациентами.Автор рекомендует всем изучить и уметь продемонстриро¬
вать преимущества всех основных и специальных проекций,
гриоодимых в главах. Справа в качестве прричера сфинедены
такие проекции из главы 2 (Грудная клетка). Знание всех этих
проекций гарантирует учащимся умспие работать рентгенола-
борантш.Основные принципы станАартных
укладокЛпа обн1их правила, или принципа, помогут запомнить и нонять
причины выполнения нескольких проекции при исхледоиаиии
некоторых оргамоо.НЕОБХОДИМЫ МИНИМУМ ДВЕ ПРОЕКЦИИ ОБЪЕКТА
(ПОД ПРЯМЫМ УГАОМ ДРУГ К ДРУГУ)Первым главным правилом диагностической рентгеногра<1)ии
является необходимость в болыиинстве случаев выполнять
снимки как минимум в двух проеки^иях под углом 90° друг к
другу. Иск,\ючением является только рентгенография грудной
клетки в задней проекции на передвижно.м аппарате и oбзof^
ные снимки живота (для исследования почек, мочеточников и
мочевого пузыря), а также задняя проекция таза. В этих слу¬
чаях для получения и( ходнок1 информации б|.1вает достаточно
одной проекции.Это правило имеет 3 причины.1.	Суперпозиция теней различных органов на рентгенов¬
ском изображении. Ряд патологических состояний (некото¬
рые виды переломов, небольшие опухоли) могут быть не видны
только в одной проекции.2.	Локализация поражений и инородных тел. Для опреде¬
ления расположения любого очага поражения или инopoд^югo
те|\а необ-ходимы как мини.мум две взаимоперпендикулярные
проекции (рис. 1 -13.}).Пример: в мягких тканях кисти имеются инородные мета;\,\и-
чсские тела (белые очажки). Обратите внимание, что Д;\я точ¬
кой локализации этих тел нужны две (цхюкции — передняя и
боковая.3.	Определение хода линии перелома. При всех переломах
необходимы как минимум две взаимоперпендикулярные проек¬
ции (ПОл\ угло.м 90° или как можно ближе к нему), чтобы полу¬
чить полное представление о расположении пе[>елома и (|)раг-
ментов костей (рис. 1-134 и 1-135).Гр)>мия КЛ«|М
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Перолії»«, 72•	Бокло^ія, 72Б^хііііс Аы<пте.и>11ые пупі
ОСНОВНиЕ ПРОЕКЦИИ•	Ь«иОМХ, в1•	Змияя, 82Г)^У/<.|МИСНЩИ/ЛЬНЫЕ ПЮЕКиИИ•	Зллняя .«'ЖІ на спинс
над ііолуімк,№ііная, 76•	Лліеїхюошция, 77•	3.іл«яя.«ч),\очічічіі.ія, 78•	Гк^^-лі^якосля. П•	Зллняя косл*, 80Примеры основных и специал|.Н1.1Х проекций из главы 2 (Грудная
клетка)Рис. 1-133. Ииоролиыс тела (мотал,\ические часиты ь мжких 1ка-
иях тылы10^1 стороны кисти)Рис. 1-134. Л;\я
пырапннпания отлом-
косРис. 1-135. Дляиыраннииания отлом¬
ков
44ГЛАВА IПРИНЦИПЫ. ПРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИГА ПРА8ИЛЛ ВЫПОЛНЕНИЯ УКЛАДОКПРИ РЕНТГЕНОГРАФИИ СУСТАВОВ НЕОБХОДИМЫ
КАК МИНИМУМ 1т проекцииРрнтгеног|)ск|«1я сустаиоп требует как минимум трех, а не диух
проекций: задней или исроднеи, бокооой и косой. Тдк, напри
мор, из за сложности суставных пооор-мюстей костей, располо¬
женных под разными углами, неболошие косо расположенные
трещины или иные изменения о Суставе могут оказаться непи-
димыми на передней и бокооой и}^оекциях, но хорошо заметны
на косойОбъекты, обычно требующие рентгеногра(|)ии в трех проекциях
Объекты, требующие доух проекций•	[ 1сЪм,цы рук	• Локтевой Сус тав•	г 1<1льцы ног	• Голеносгопный сустав•	К>к 1и	• Стопа•	Запястье	• Ко,\енный суставРАЗМЕРЫ ПРИЕМНИКА ИЗОБРАЖЕНИЯ•	Предплечье•	Плеч&іам лость•	Бвд|Ю•	Тазобедренный сустав•	Большебеч)ИОвая и
малооррцовля косги•	Грудная к,\етка•	Кости верхней и нижней
конечностей после репозиции
перелош (для определения
взаимоотнонкм 1ия отломков
достаточно двух проекций,
лаже если областью итереса
является сустав)ПРИ СТАНДАРТНЫХ ИССАЕДОВАНИЯХГ1ри(чиники изображения имеют |Х13личныо размеры в анг,\ий
ской и метрической системах (СИ). В последнее время обыч¬
но исполь-зуется метрическая сис1ем<| разме(юв кассет, плен¬
ки, усиливающих экранов, а также люмино(|)орных нластин д/\я
компьютерной рентгенографии. Однако для стран, пользую
щихся английской системой мер, производители продолжают
выпускать приемники с размера.ми в дюймах.ТАБЛИЦА СТАНДАРТНЫХ РАЗМЕРОВ ПРИЕМНИКОВ ИЗОБРАЖЕНИЯвыл ыггАРллидиыа МЕТРИЧЕСКАЯ АНГЛИЙСКАЯ
ВИА ИССЛЕДОВАНИЯ СИПЕШ (СИ) аРЛДИЦИОННАЯ]Мамч(ог|Ы|фия18x24 см'(7,1 х9,5дмЛюв)Общее пЛлмЧОНИеаО.З X 25.4 С.М)В X 10 да)ЙМОП1 Зросоочиглнио 1УРИ)23 СМ (диаметр УРИ)(9,Одюй,чюо)Кассеты с растром(25,4 X 30,5 гм)10 X 12 дюй.мовОбщее н<1значение24 X 30 гм(9,5 X 11.8 ,\юй.\юв)и .vu^лмoгpaфияВерхнии и нижние18 X 43 см(7,1 X 16,9 дюГлюв)комгч|ю<:тибсрхпме и нижние(17,8x43,2 см)7x17 дюймовконечностиОбщее назначение35 X 35 см(13,0 X 13,8 дюймов)Общее назначение35 X 43 см(13,8 X 16,5 дюимов)Обиъео назначение(35,6x43,2 см)14 х 17 дюйчювПозпоночник стоя(35,6x91,4 см)14 X 36 дюймоввся нижняя конечность(35,6 X 129.6 см)14 X 51 /моимовНижнии челюсть(12,7хЗО,5см)5х 12дюй^(0B(Панорамный)(22,9 X 30,5 С.М)9 X 12 ДК.ЙМОВЛюминофорнью Н.Ш тины д^'я цифровой рснтгснотрафинОбщее назначение18x24 смВ X 10 дюймовОбщее назначение24 X 30 с м10 X 12 дюймовОбщсч? назн.1чение35 X 35 с м13,В X 13,8 ДЮЙ.МОВОСиїс-о назначение35x43 см13,8 X 16,? дк)ймовДетекторы для прямой цифровой рснттснотрафии («илоскис панели»)Универсальный детокторМ.1ксн,мум 43 X 43 см (17 X 17 люй.чюв)для рентгенографииМаммографияМаксил«у.м 19 х 23 см (7,5 х 9 ,\юймов)Рис. 1-136. Запястье — мі!о6ко,\имііі гри проекцииРис. 1-137.Рис. 1-138.Дыстллы1ын отдел ннжнп конечности — необходимы две проекции
Примечание: это тот же пациент, что м на рис. 1-134 и 1-135 на пре-
лы,\уц10й странице, но с уже со сроаиим« я переломом в хорошем
положении отлоыкоо'	рлспроораисииш р.іішрьі еылелсны жіфііии шрифтом. — Рса.ТАБЛИЦА ПёРЕВОДА МЕТРИЧЕСКИХ ЕДИНИЦАиглийски е/метрические1	дюй^і - 2,54 см1	см - 0,3937 дюйма
ПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ и РЛДИЛЦИОННАЯ ЗАЩИТА ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ УКЛАДОКГЛАВА 145Топографические ориентиры для укладок определение К(х гных ориентировУк.\мк<1 гишш'нта л\н |И‘нгички|)ін|)ии гргбуог ,іи<іиия |)<мтю-
ложоиия (1ИЧ1И(|)ИЧ1ЧКИХ ст|)укту[; или оргоиоо тела, мпото и.і
кот«|)1)1х н*‘ 1!илиы снаружи. Г1о.)тому в ш'лях такой локалша-
ИПИ I» К.1Ч(Ч Т1!(’ 0ри(’птир01! ИС Г1()Л1>.»уН)Т( Я 0Г1р('Л<'Л1‘МИЫ1’ точки
скс'л<'іа, ука.»аимыо ма [»купках кс)то|)і>и' опролс’ляюгся пугех',
л(‘1 кои па.хьпаии».Па.кьііаіин'и иашімімся ііроікчс опродМ'.мчіия указанных
орік'іпироіі ііугсм лрікоіо ііалаїї.чжакмії кончиками [іалі>іи'н.
Ді'лаїь ип мало досіагомип п( іпрнжіїо, гкнкольку паліліакия
МОЖІМ ока.іаіі.е я мунсшнісльпои или бо.ло.тоніїои для паїїиічі-
га. К|ні\«' іоїс), какиеіііа всегда нужно мредуїіреждаїь о цс.\яч
іакпи [і.ільп.тиігРяд кос 1М1>1Х с)[)и(41тир01> I) тех случаях, когда требуется укла^ч-
ка какого-либо конкротмого органа или анатомимсгкого отде¬
ла, 6ул<‘г Лемонс г[)И[)оиагься иа жииых людях и купальииклх.
Однако на практике у паиирнгок иод больничной одеждой ори
с’нтиры .1ачас гук) не 1!идны и д.\я точной укладки б|1шает необ-
холи:.и) опрс'делить их пал1.паииеи.Гкримечаиие: протупыиание некоторых ориоитирои, н час:т-
нос ги подн.иотнои бугрис тости 00) или лоиною соч.лене-
иия (9), .Ч1с)ж*‘т смущать пациента, и тоГд\.> рентгенсмаборант /
придется восноль.юваты я другими подходящими ориентирами,
которые будут описаны ниже.4.6.»0.'ЛI!'2.3.4.5.6.7.8.&9.10.Рис. 1-139. ()|>111‘тиры ЛАН ум.ідкиОРИЕНТИРI. КііІС ІЧ'ІКШІІЦІІМ ІЮІІКІІШК іл;<’ГІІ-|)Г.І ртшии-п-.г.ии1П11>»1<1< [ИС ІІ.ІІІ о1|Хн [(1К<7J. }І|Н‘МіиМ Н1|1|>С1М <1М'р\111111 К|МИ ІруЛІІІІІіІІI. \'|1»Л(|>>ЛИ11ЬМ11|11111'<.\ММ11.1ИУ<К1С ІОКіии.К [II
I ОМЛІІІІІ'ІІІІМ рукоиікіі І[іу,ХИМІ.І І І'1‘ І('\()МІ
к М<‘Ч1ЧІІІЛІІІ>ІМ С)І|Ю( ІОК І.МК ІІІМ.ІІ.ІН Ч.и [І> lpv,\ИIII>ll>. І’сіісіт.ія (н.Ч)іулі»,і!і і\|Ми ііилііс‘11 чіК іи грулкітК.М'ГКИІ(> 		|ІгГіІ-ІІІі ІІІІ'|І\ІІ1І1! К|).иі ІІПЛІІ исіІІІІ 11)11КІІІ [II 1.1 МІ7. Пі'|і\іі)ін іп'гн'лііни ііамі їлиіііімм (к II. (ІІІІІ1 іуїмнінмяІІІ'|)|'ЛІШ 'І.К ІІ> ІІіиі<І.\(ІІІІНі)[() І|ІІ-ІИіиІі!. Іїііліііііои іі(‘|іі[’\ імк іііі.ііі (іірін [<)к іі|іок(іім.иі>іі(Н<іііиі'Л.1 ІК'.Х|П'ІІІІІ»І ми III; Іірі>ІІ№1І.ІІІ,К'ІІ М [І|НІ
іі[міін’іііііі ііИАКі'іі ксііігчіии [ьті
ДоГжітііНі с іі\і<|ііі І иіііііни^ 1 (і'їлгіїї'ііік')10. < ОЛ.ІМІІІІІІ.ІМ *Ч||»ІС'І()С'ІІ. ((.ІММІІ ІГ.І^ІІИИ. Л<'А.ПІ|ІІІІк і.іліі мк іііі.іи і)[|Кі( іок 1.11.11ИСПОЛЬЗУЕТСЯ для УКЛАДКИ
СЛЕДУЮЩИХ ОТДЕЛОВП<'|>\ІІЄІі) К|ІЛ« іруліІОИ к.ички, іиі'ИКІ.ІХ И.МР
Г|>УЛІІІ.І\ ІЮ ИІІІІІКОІІГруліі.ім к.ичк.і, [рулпіі.і. к.\к)4і!іі,і ірудіїї.:!'Пі) ІКОНКИІруліі.ія КЛІЧК.І. Грулиіі.іІру.хик.і, АІ'.Л',М)К, ЖСЛЧНМИ Ііуім|11>. іруліім*'
■ Ю ІКОНКИ. ПсрМІИі'ОШМІ.І Ж(1№1[,1
Жі'лулоїч. Ж<'.\'ІІІІ.ІИ [іум.ірі., рІ'Ор.І('[М'.ЛКИИ І>Г,Х'‘Л ЖІІІІОи. ЖГ.\уЛ<ІК. ЖІ'.\Ч1ІІіІІІ
[|у1Ы|)Ь. [(ІЛІ [,ІН кишка. І1Г)МСІІИЧНІ>!ІІОиі'.\
Н(І1ІІ(ІМОЧІІ1№Л. крі'і. ІІ'ІІ
І<) І, Т<1 ІОІи‘Л|И'НІІІ,И' ( у< ІЛІІіІ. кріч ИЧІЖіІНОТ. Т.М. І.11і)6гЛ|І(‘ІІІІІ.ІС(У1 Г.ШіІМи>.1іии і)І.и‘Л ЖІІІ10[<І. [<к 1. Т.І Іобі'лріМІІІІіК’
(ус Т.1ІИ>І, КрІ'С ТСІІ, МІІІЧІІКУРОВЕНЬ по ОТНОШЕНИЮ К ПОЗВОНКАМ(7-ІІНТІі2-Тп)ТІІ.І-ГЬ'І
Пі')-Пі І о
І 2-І 5Мі'жгоіііоно'іиі.ііі ли( к І -І ">Лнс Г.І.МІІІІІІИ (1ТЛ<'.\ копчик,І ІІ.\И НІЧ КС).МіХ(І ІІИЖІ'
ікмі)[Ірі1\'.<Ч)ІІ<^ ІІ<1 2,"> С М ІІИЖС ЛІК І.ІЛІ.ІИІГООІЛІМіІм НічимЖиког к [ИІМ>ЖГІІИИ ЛС‘Ж.І 11,1 ЖІШОІГ. Кіи ми ІЛ-'') с.м ИИЖІ‘ ЛІК Г<)>МіІІОІО ОГЛС'ЛЛ КіНІЧИКіІ
КІІІНК<). КІІІІЧИК
46ГЛАВА 1ПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ УКЛАДОКВиды телосложенияПри укладке слеАу(2т учитывать различия в строонии паци¬
ентов. Телосложение оказывает существенное влияние на
форму и расположение внутренних органов. Поэтому рент-
генолаборант должен уметь различать типы телосложения и
их влияние па положение внутренних органов, о чем сообща¬
ется в каждой главе в разделе укладок. На рис. 1-140 приве¬
дены 4 основных типа т^'лосложения с указанием частоты их
встречаемости.Гиперсгеиик. Они состаиляют лишо 5®/о населения и являют¬
ся плО|по Сложенны.ми, .Ч1ассивными людьми. V них короткая,
широкая и глубокая грудная клетка с высоким расположением
диасррагмы и широкая верхняя часть живо га, чго влияет на по¬
ложение желчного пуз|11ря, желудка и толстой кишки. Это пока¬
зано на 1)исунке и описано в последующих главах.Нормостеник (50%). Это средний, несколько плотный тиг сло¬
жения с хорошо развитой мускулатурой. Органы гру^уюй клетки
и живота имеют среднюю <|>орму и положение, гю с гснденцией
к I иперстеническоыу ОлОжеНиЮ, Э|0 видно на рисунке.Гипосгеиик (35%). Это 1а1.же средний тип, но о несколоко
более Х/ДОЩаиЫМ и Ьо|СиКИМ сложением. Желчный пузырь и же¬
лудок расположены более низко и ближе г: сродней линии, толс¬
тая ки1нка тоже расг1оложени ниже и брюшной ||ОЛиС|И.Астеник. Эго Ти|| с наиболее тонким телосложением (10%).
с узкой, д^\ц||пой и плоской грудгюй клеткой, низким положе¬
нием Аи<|фра1 мы. Верхний отдел живота также узкий вверху и
расширяется книзу, вследствие чего большинстве брЮ1ины>; ор¬
ганов расположены низко.Типы телосложения и общей популяции. На (|ютографиях
показаны наиболее типичные вид[л телосложения и их частота
среди населения.Гипорсгсниіип - 5%Нормосгсиикп - 50%	Гипостеники - 35%Рис. 1-140. Типы телосложенияАитсиихи - 10%Рис. 1-141. Гиперсгеник/нор-
мосгсникРис. 1-142. НормостеиикРис. 1-143. Гипсстеиик/асте-ІІИК
ПРИНЦИПЫ, ГЕРНИЛОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗУ.ЩИТА — ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ УКЛАДОКГЛАВА 147Просмотр рентгенограммРенггенограш^ы размещаются для п[)ос.мотра на негатоскогк,- п
заиисимости от предпочтений рентгенологл и общепринятых R
данной стране правил. В CI LIA и Канаде снимки помещают так,
как оудто пациент стоит в анатомической позиции лицом к зри¬
телю. В этом случае левая сторона ііациєїіта оссгда pacnoivi-
гается спраоа or зрителя как при задней, так и при передней
проекции.Боковые проекции маркируются буквами П (R) или Л (L) в за-
ииСиМОСТи от voro, каким боком пациент прилежит к кассете.
Размещение же боковых снимков мя их просмотра зависит от
предпочтений самою рет i еполог»і. Общепринято размещать
их так, как будто зритель смотри г на снимок с позиции рентге-
ІіООСКОЙ трубки. В іаком Случае, если пациент прилежит к кас¬
сете левым бокОм и на спи.ч^ке стоит маркер Л, пациент должен
па сілімке смотрето впрово от зрителя и наоборот (рис. 1-148),
Однако некоторые рентгенологи помещают боковые снимкн
так, как будто они смотрят на пациента с позиции нриемника
изображения, и тогда установка снимка оказывается обратной
описанной. Рентгенолаборангам следует определиться со спо¬
собом размещения боковых снимков ü своем 0ТДСЛ(‘НИИ.Передние и зэдние косые проекции усгакаолинаюгся мя
просмотра так же, как и прямые' передние и задние проекции,
т.е. правой стороной пациента слева от зрителя.Снимки трудной клетки и живота в латеропозиции обычно
рассматривают так, как будто на них «смотрит» рентгеновская
трубка. Располагающаяся сверху при снимке сторона пациен¬
та на просчютровом устройстве должна быть также пове|)нута
кверху (рис. I 147).Снимки верхних и нижних конечностей просматриваются
так, как они проецируются на приемник изображения: марке¬
ры стороні)! ДОЛЖНЫ располагаться наверху снимка. Сни.чжи, за¬
хватывающие пальцы рук или ног, помещаются пальцами вверх.
Другие снимки конечностей устанавливаются в анатомической
позиции (конечность опущена вниз) (рис. 1-150).Просмотр КТ- и МРТ'ИЗображенийКТ- и МРТ-изображения поперечных слоев принято устанавли¬
вать так же, как и обычные рентгенограммы, т.е. правая сторо¬
на пациента располагается влево от зрителя (рис. 1-І 49).Рис. 1-144. П|Л<-А«)Т|> |)«iTn4{or|Xi).whi гру/мюй клетки (грапля ctojwhü
гациемта р згідне? и го|х>дней проекцияу распо,\агается слева от зриівчя)Рис. 1-145. Передняя іірО«;ічииЯ
грудной кі\егки (млркор лонойCTOpOHtH nOKciJ-dii	ir>li\i)Рис. 1-146. Задняя проекиия груднон
ллеткн (маркер левой стороны cnp<iu<'
от зрите.\я)Рис. 1-147. Леоая боковая лагеропроек- Рис. 1-148. Левая боковая
ция грудной к^\егки	п|Х)екция грудной клеткиРис. 1-149. Попе|№чііля ко.'ипьютерная то,мограмма грудной к^\етки
(уровень ТЗ). Правая сторона пациента слева от лригеляРис. 1-150. Просштр снимка верхней или нижней конечности
(П.1ЛЫ1Ы киерху]
48ГЛА8А IПРИНЦИПЫ, ІСРМННОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ЦИФРОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯД. ЦИФРОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯСтандартная пленочно-экранная рентгенография с химичес¬
ким проявлением СНИмлОВ существует уже более 100 лет с мо¬
мента откропия рентгеновских лучей D 1895 г. и по сей день ос-
таекя преобладающим метолом рснтгенограсрии.Однако развитие компьютерных методов пoлy^^elIИя и об¬
работки рентгеновского изображения за последние 20-30 лет
BB€j\H в обращение абсолютно новый формат меди1\ингкого
изображения — цифровой.Пленочио-эк[)линая рентгенография с химическим проявле¬
нием скорее всего будет вытесняться из практики по мере со-
оершенствопания цифровых телнологий. Однако это не отменя¬
ет аеобходкмисги изучать и знать рентгеновскую анатомию и
укладки, лак это изложено в данном руководстве.Профессионалам, занятым в рентгенодиагностике, следуем
все время быть в курсе развития hobiiix систем визуализации,
сгюсобов получения, обработки, передачи и архивирования
ци(|)ровых изображений. В jtom разделе главы I рассматрива¬
ются различные системы цифровой рентгеногра<|)ии и их при¬
менение в настоящее время.Методы ци(|)ровой визуализации развиьакл ся настолько быс
тро, что стандартная терминология в этой области еще оконча¬
тельно не создан*!, но ряд терминов, описывающих различные
ци(|)роьые методы и устройства обработки изображений, уже
существуют и приводятся ИИ же.Система архивирования и передачи
изображений (PACS — Picture Archiving
and Communication System)Прогресс кшньютерной индустрии и сетевых технологий уси-
,\ивает тенденцию перехода отделений лучсчюй диагностики
от пленочно-экранной технологии получении изображений к
цифровым изображениям м архивам. 3ic оз1Мчает переход от
пленочных рснтгеногра\см с их обработкой, просмотром на не-
гатоскопе и хранением в архиве к электронным изображения.ч
на экране монитора, их компьютерной обработке и хранению в
электрО№1ом архиве.Ко.м[|ьютерная система архивирования и передачи меди¬
цинских изображений (PACS) создана именно Д;\я работы с та¬
кими изоб|>аже11иями.Английская аббревиату|х\ PACS расшифровывается следую¬
щим образом:Р — Picture, изображение. А — Archiving: архивирювание,
С — Communication: передача (отсылка и получение) изображе¬
ний. S — System: система.PACS - состоит из аппаратной части (компьютеры, объеди¬
ненные в локальную сеть и отдельный блок хранения инфор¬
мации) и программного обеспечения, связывающего в еди¬
ную сеть различные диагностические установки, работающие
с циф[ювыми изображениями (радионуклидная диагностика,
ультразвуковые сканеры, КТ, МРТ, ангиография, мa.чыoгpaф^iя,
рентгенограсрия), как показано на рис. 1-151.Компьютерная томография (КТ)КТ появилась в конце 1970-х годов и cra/sa первым методом в
лучевой диагностике, в котором мя получения медицинского
изображения исгюльзовались ко-ччгьютеры и мя диагностики
стало использоваться цифровое изображение.В коыпьютерно.ч\ тачюграфе в процессе исследования рент¬
геновская трубка движется вокруг пациента, выполняя множес¬
тво проекций под разными углами строго диа({^раг,ч«ированным
рентгеновски.« пучком. Полученные во время такого сканирова¬
ния данные обрабатываются компьютеро.м, который восстант»в-Цифроиыо методы
полуїСгі^ін »і^ображеііияк’іифирмасіионкая
система (БИС/Я-иС)СорисрыЛокальная сетьКабелиВ^щы annaparOEiДиагиосгические
равочие станцииКонтрольны) СІиіІЦИИосой системьРабочие станции Телерадиология
обработки ииформации
после исслодованил
(посшроцессинг)Рис. 1-151. По.111ЛЯ РАС5-ссть, 1!югюч.«0и1,1я рентгенсдиагногтичес-
кие лгтарлты, получающие нид)|)оиое и:)обрс1жение, линии связи, сис-
тe.V1ы с1ротоко<1Ири1>иния и архивиронлиияливает цифровое изобмжение тканей сканиров<1пного сл(^я иРис. 1-152. Компьютерный тo^wгpdф (прелосглвлено Philips Medical
Systems)воспроизводит его на экране монитора без наложения располо¬
женных вне этого слоя структур. Это изображение можно срав¬
нить с нарезанным тонкими ломтиками батоном. Если обычная
рентгенография дает изображение всего «батона», то КТ дает
изображения отдС1\ьных тонких слоев, которые можно рассмат¬
ривать по отдельност1^,.В настоящее время КТ является исключительно цcнны^ и ши¬
роко применяемы.м в различных областях диагностики методом
(КТ подробтю описывается о главе 22).
ПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — ЦИФРОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯГЛ/i ВА 149Цифровая флюороскопия (ЦФ)Примерно в то же вре.'.1Я, что и КТ (1971)-1'^Ь0-е го/\Ы), поя¬
вился другой .метод получения цифрового изосражения в рент¬
генодиагностике — цифровая флюороскония (флюорогра¬
фия) Рентгеновское изо(Зражение формируется с помощью
РЭОП усилителя рентгеновского изображения (рис. 1-153).
Возникающее ►га выходном окне кЭО| I видимое (аналоговое)
изображение регистрируется видеок1шерой г высоким разре¬
шением н затем преобрйзуетгя в цифровую форму (см. верх¬
нюю схему на рис. 1-154). Дина.ч*ическое изображение резуль¬
татов цисрровой флюороскопии воспроизводится на .экране .мо¬
нитора как в ходе самого исследования, так при необходимос¬
ти м гюсле его завершения Изображение .может по желанию
исследователя обрабатываться различным образо.м, а также
его можно изучать с любого рабочего места локальной сети.
Изображения можно распечатать на принтере и (или) архиви¬
ровать в цисрровом виде.Новые технологин'. Самым последни.м достижением в циф¬
ровом просвечивании на вре-мя создания этого [^уливоАСтва
стала прямая регистрация изображения цифрибым детекто¬
ром (тина «плоская панели»). В отой системе вместо РЭОП с ви¬
деокамерой устаповлен ЦИф|';ОВОЙ детектор, попосредстьенпо
трансформирующий види.мое изображение в цифровой (фор¬
мат (сравните схемы обеих систем на рис. 1-154). Такая новая
система улучшает качество изображения за счет снкгжения
уровня ииу.ма и искажег1ий, которые болео выражОиы в миг1гк.)й
цепи преобр^^иианий перьий систе.мы (билее подробное объяс¬
нение см. на стр. 51).Компьютерная рентгенография (КР)
на запоминающих люминофорных
пластинахПримерно в тог же период, в 70-80-е годы 20-ю века, поииился
т()етий популярный сегодня метод СО^Д.|ПИЯ цифpoв^JГ^^ изоб-
(йжения - компьютерная рентгенография (КР). Основным ее
.1леменго.м Являю гся запоминающие люминофорные пласти¬
ны, считывающее устройство (сканер) и рабочая станция.Люмннофорная запоминающая п,\астина. В систе.ме КР ис¬
пользуются обычная рентгеновская трубка и снимочный стол
(рис. 1-155), но вместо обычной кассеты с экранами и пленкой
в кассетодержатель вставляется кассета со специальной люми-
нофорной п.гастиной. На пластине во время экспозиции обра¬
зуется скрытое изображение, подобное тому, которое возни¬
кает на рентгеновской пленке пол воздействие.« рентгеновских
лучей.Люминофорные пластины могут быть использованы мно¬
гократно, кассеты с ними можно даже на короткое вре.ч»я от¬
крывать на свету без риска потери скрытого изображения.
Пластины выпускаются всех стандартных размеров, которые
приведены на стр. 44.Данные о пациенте .можно внести в КР-изображение элект^
poHHbw способо.м через штрихкод или клавиатурой считыва¬
ющего устройства или рабочей станции. Поэто,му на этих кас^
сетах нет окошек д<\я оптического впечатывания данных паци
ента.■ На 1ЮМС11Т публикации русского пс[Х!воа<1 1'укопо,\гтва линамические ва¬
рианты «плоских панелей! (см. стр. 51) суикствуЮг только в вил\е прототи¬
пов. - Ред./ iM'-■иОишглаа.йгД'!..-..ll'IJi Я^-’lfl viruiuаtгеповскмГ(* я -С',
"ixm;-С-ДУГА>'lX)Ct,OnilHРис. 1-153. Цифровая флюороскония (предосгавлено Philips tv^e<lical
Systems)ПациоктУРИРонпсиооскаятрубка		 хам*!-«Трэдициониая цифровая, флюороскопия#•—#=шЦиф(>ОВОЙ детекторРенТГеноеС|!аЯТ»^бка	пационтCwCTCMf Ц>1ФРООО{1 фЛЮОрОГрЗ<}»1И,сснооаикая ut? детектеро прямого npoo6pa30o;ui><fl
роитгсиоосхого излученииРис. 1-154. сравнение лвух систем цифровой флкюроскопии (из
и.\,\юстраги1!Н0гс материала GE Medical Systems)ИЗ эапоминакмцегоЛЮМИН(Х^Ор(|>Кассета
с пластиной
•,иэ запоминающего
'люмино )- роРис. 1-155. Ко.мпьютррнлн роитгоногрлфия
50ГЛАВА IПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТ/. — ЦИФРОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯСчитывающее устройство (сканер). Поело экспонирования кас¬
сеты с люмиl1(Jфo^^r^oй пло1,гииой ЄЄ помещдют в считывающее
уст (Хійство. Виутри него пластина автоічіатически извлекается из
кассеты, и скрытое изображение считывается с пластины путем
ее построчного сканирования лазером. При сканировании лазе¬
ром люминофор иысиобождаст электроны, при переходе с ме-
тастабильного уровня, на котором они оказались после экспози
ции, в (А,новное состояние, излуч-ающие свет. Световой сигнал
оци(1^ровывается, что позволяет его в дальнейшем обрабаты¬
вать, просматривать и при необходимости распечатывать. Затем
пластина в считывающем устройстве стирается, внови вставля¬
ется в кассету н выдается наружу Д;\я повторного использова¬
ния. Весь процесс занимает от 20 с до 3 мин.Компыоте{}ная рабочая станция. Станция, кроме (исте.'.июго
б;\ока, может включать в себя штрихкодовое считывающее уст¬
ройство (опционально), монитор Д/\я воспроизведения изображе¬
ния и к,«виатуру с мышью или трекбола« а\я упрап/\ения пара.ч«?т-
[Ш1и изображения. После ЭГ010 изобр^іжение либо архивируется в
циф^x)Bftч^ виде, либо ()аспечатывается медицински.м принтером/7е/№д«1ч<1 изображения (телемеАицина). Цифровой (|)айл с
изображением .чюжно передать на другие мониторы высокого
(мзрешепия д,\я анализа рентгенологом или лечащим врачом.
Fro можно также передать по теле<|)онной линии или спутнико¬
вой связи в более удаленные точки, где его можно будет рас¬
сматривать или распечатать.Выбор параметров экспозиции
на системах компьютерной
рентгенографииМетодика экспозиции при КР не отличается от стандартной
рентгеногра(|)ии, но компьютер рабочей станции может выпол¬
нить кампенсацию экспозиции в соответствии с заранее задан¬
ны.« алгоритмом после считывания изображения с пластины.
Производители используют множество названий дли нидобпых
систем компенсации экспозиции, но о каждой из них имеется
(|:ункция компенсации яркости и контрастности изобі^»іжения.
Кроме того, они могут изменять размер изображения и повы¬
шать его резкость.Наиболее существенны.« проі-і.«уіцесгі>ом КР перед экранно-
пленочной рентгеногра(|)и('й является воз-иожность компенси¬
ровать почти нягикратнос нсрсэкспонирование и 80%-ное не-
доэкспонированис, если параметры .жспозиции были установ¬
лены иручную, а рентгеноэкспонометр не использовался. Это
преимущество позволяет [>езко снюить или даже устранить
совсем необходимость повторной сьемки из-за неп()авильной
экспозиции, что бывает особенно важно при исследовании па¬
циентов с травмой с помощью мобильных аппаратов.Однако и при КР следует пользоваться сгат»дартны.«и пара
метрами экспозиции с установкой соответствующего значения
кВ, поскольку преднамеренное nopejKcnoHnpoBdnne ведет к по¬
вышенному облучению пациента, а существенное недоэкспо-
мировапие связано с повышенным уровнем шума на изображе¬
нии и потерей качества и.юбражения.Предупреждение; при ручной установке параметров экспози¬
ции (без рентгеноэксгюно-метра) возможность переэкспониро-
вания становится весьма реальной, учитывая способность сис¬
темы компенсировать 5 кратное пореэксгюнирование. Поэтому
при работе с системой КР следует тщательно контролировать
параметры экстюзиции и не допускать их превышения.Укладка пациента при работе с системой
компьютерной рентгенографиипри КР особое значение приобретает правильное центриро¬
вание, так как в большинстве подобных систем используется
принцип центрального доминирующего гюля, пара.ч10т|)ы кото-Рис. 1-156. Считывающее усгроіісгію (нрощ.‘ссор) и лимііькяо.рн<ія
рабочая станция Ігіредостанлеію Philips iViedical Systems)Сеинцооын зкраііРис. 1-157. ( іоііниоиьіе экраны н.’ клгсето и точное ли<гфраг.уіироип-
ниє необходимы при исііоль.ювлііии люминофорных п,\асгннрого используются Длї компенсации ЭКСНОЗМЦНИ. То есіь еіли в
центре находится обьект неправильной оптическор млотмости,
то все изображение может быть приведено к ею уфедненной
оптической плотности (аналої ИЧІЮ принципам рентгеноэкспо-
нометрии).при КР такжи следует соблюдать точность диафрагмирова¬
ния поля изображения по ра.змеру снимаемой анатомической
области, поскольку сканер в большинстве случаев запрограмми
рован так, чтобь' считывать данные только в пределах границ
поля облучения. То есть если границы поля облучеіоія неоправ¬
данно расширены, то алгоритм компенсацик экспозиции будет
усреднять внешние темные области с данными и? рабочей об
ласти и в результате создавать слишком темное изображение.
Поэтому следует очень точно устанавливатії границы поля об¬
лучения в соответствии с анатомически.ч»и границами, чтобы
получить опти.чшьное по качеству изображение’.Л\Я получения на одной пмстине нескольких ИЗОб()ЗЖенИЙ не¬
обходимо перекрывать ^)eнтreнoз<^lцитным экраном ноэкспониру-
е.мую часть кассеты, даже если исіюльзуется очень точное диа-
(|)[)агми|Х)вание изображения. Это связано с высокой чувствитель¬
ностью Пі^істин. Даже незначительное количсч.тво рассеянного
излучения от соседней части тела может тюпасть на незащищен¬
ную сторону Пі^істиньї. несмотря на точное диасррагмирование.При КР также 0ЧЄНІ1 огжнс использовать отсеивающий растр
из-за высокой чувствительности лю.ч»ино(|юрны>: пластин к рас-
сеяніюму излучению.’ в любіім случае оператор вручную .чюжет установ^іть кссбходичшо пара¬
метры яркости и контрастности и.ю6(мжения. - Рел-
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЭАЩИГА - ЦИФРОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯГЛАВА I51Прямая цифровая рентгенография (ПЦР)в |1ослелнее врамя создан другой метод получения цифрово-I	о изоОражения, в которо.« используется детектор, испосредс-
loCHHO преобразующий рентгеновское изображение в циф-
ривий формат. В этих системах используются так называемые
«п>\оские иаьепи», детекторы рентгеновского излучения боль¬
шой площ<1ди (до 43 X 43 см), созданною на Оазе матриц из
алюрфного крел1г)Ий или <^OAtr)a.Система автоматического контроля экспозиции обеспечива¬
ет правильное экспонирование изображинии, однако Оператор
в случае неправильного ЭКСПОИИрииаНИЯ .чюжет КОСлО экспози¬
ции внести необлодимьк; KoppCKinubi li iiapaMCipbi изображе-
ния и nj6e«aTc. ТО.М Счмшм iioBTOpCHtifl исследования. Почти
шментальный выиид njoCpa^OiiHfl на экран монитора позво¬
ляет рентген0лаб0рчг1ту при НеибхОдИлид_ГИ ИСИраОиГЬ ошибки
укладки и сразу же выполнить noBTopHy«j лч^пизицию.Указанная система не требует использования кас1.ет, что су-
щестиенно эконо.«ит время рентгенолабораита. Система ПЦР в
будущем сможег заменить систему цифровой флюороскопии,
описанную на стр. 49, рис. 1-154.Система ПЦР для груАной клегки. Впервые такие системы
появились в начале 1990-х годов. Они позволяли эффективно
обследопать большие контингенты пациентов, не используя кас¬
сеты и химическую обработку пленки. Система этого типа стала
широко применяться в отделениях с большим объемом исследо¬
ваний органов грудной клетки, причем она может быть подклк>-
чена в сеть PACS. Размеры детекторов мя грудной клетки варь¬
ируются у разных производителей от 41 х 41 см (16 х 16 дюй-
.чов) до 43 X 49 см (17 X 19 дюймов)Цифровой снимочный стол с отсеивающим растром.
Последним достижением в ПЦР стало создание таких сни¬
мочных столов, в которых обычный кассетодержатель заменен
ПЦР детектором типа «плоская панель», размером 43 х 43 см
(17 X 17 дюймов). В этом случае используется неподвижный
растр большой плотности (60-80 линий на мм). Обычно аппа¬
рат оснащается нескольки.ми растрами с различным фокусным
расстоянием (120, 150 и 180 мм). Д,\я рентгеногра(| ии неболь
ших обьектов толщиной менее 10-12 см растр можно удалить
(рис. 1-159).Цифровая маммография. Ци(|)ровая маммография все еще
находится в стадии разработки^; в некоторых подобных сис¬
темах используется рентгенография на люминофорных плас¬
тинах. Многообещающей систе.мой является прямая цифро¬
вая мам.мография с ПЦР детектором типа «плоская панель»
(рис. 1-160). Преимущество такой системы в высоком качестве
изображения и широко^« диапазоне рентгеновских плотностей
при пониженной дозе, что особенно важно для маммогра<|)ии.
Воз\южность последующей обработки изображения позволяет
значительно улучшить различимость микроксмьцинатов и дру¬
гих деталей, не прибегая к повторным экспозициям.Укладки при ПЦРПринципы укладки пациента при работе с системой ПЦР ана¬
логичны такоиым при работе с системами компьютер»юй рент¬
генографии. А именно:•	точная напраиленность ЦЛ;•	точное диафрагмирование;•	правильное использование отсеивающего растра.' 8 последнее вре.«я paiwp летекгора 43 х 43 см считается универсальным
для O1CT0.M ПЦР. - Рел.' Циф|кшя \иммография на .момент губ.чикации перевода настоящего Руко¬
водства уи1ла ,\.г\скс впцюл, гораздо дл\ьше, чем дииамическая ПЦР.Рие. 1-158. Система прямой циф|>овой рентгоиог|>афии грудной
клетки (|1редостав,\ено Philips iMedical Systems)Рие.Ы59. Стол с отсеивающим раст|юм длг циф|>овой |>ептгеиог()а-
фии (растр для рентгенографии кисти 8 прямой П|юекции удален)
(предостаплшо Philips Medica Systems)Рис. 1-160. Аппарат дли прями1. цифровой Mci,viMorpa<|)HK (предо-
аавлсно GE Medical Systems)
52ГЛАВА »ПРИНЦИПЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ и PAflMAUHOlUIAf ЗАЩШЛ - ЦИФРОвАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯПРЕИМУЩЕаВА и НЕДОСТАТКИ PACSПреил«ущсс1вл•	У( гранение мллоэффекпюного трлдиционного а\еночни1 и лрхина•	Устранение ошибок с илентификлцией ронтгсногрлмм и отсутствис
повреждониьл ^ептг01юг|м.и«•	Простота поиска изображетчй и »«влечения их из орхива•	Быстрая перрлгча илображсний .^«?ждv медицинскими учре>кАени«ми•	Оано8|)«ис..Ний просмотр изображений в разных местах•	Простота организации консультаций отда/\енны.ч снеииллмстов
(те.\емедиц1Н(а)•	Уменьшение- ■«.•гативного влияния химического процесса о6})аботки
пло(юк на окружающую среду и здоровьеНедостатки•	Высолай стоимость создания сети РлоПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ КОМПЬЮТЕРНОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИПреи-муи^еств;.•	боз.можногть ее использования на обычном оборудовании (плено-«1ц-
зкраиные кассеты заменяются кассетами с люмипо<}юрнь».ми
пластинами)•	В0.»М0Ж^10С|Ь г.иМПЬЮТСрНОЙ Об|Х)бОТКН и коррекции П0лучс1»>0|и
изображения (уменьшается количество порее ььмок, особенис на
передвижных аппаратах и ь иеогложкон медицине)•	Возможностс использования в систе.мах телемедицины и PACS
Недостагки•	Опасность нереоблучении 1ициента при ручной установке па|Х1.метровЭКСПСЙицИИ'•	Ограниченная з<1х|)октивкость (все еще требуется использование
кассет)•	Наличие нpeдe.^д мcпa^ьзoвaния пластин (дО}ХЧос«)нщаг замена)' Такая опасностьсущсстауст и при ручна« выбор* па|)лметро« jkcixumiuw ^^л^я
обычной 11ЛСН0ЧН0Й рО||ТГ(.>1СОГ|Мф!1И. - Ptv..ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ПРЯМОЙ ЦИФРОВОЙ
РЕНТГЕНОГРАФИИI |реил«ущсгтва•	Высокая эффективность (отсутствие кассет и хи.\1Ичсч:к01- обработки)•	Позитивное 1НИЯНИС на окружающую среду и зд01Х>8ье (отсутствие
K0HTai4ia«. хнмик.ги1ями)•	Ул«?ньшгзние облучения пациентов из-за /меньшения случаев
пч1ССьемок•	Преимущества (кпользования телемедицины и PACS
Недостатки•	Высокая стоимость оборудопанияВИДЫ ЦИФРОВОМ РЕНТГЕНОГРАФИИ
СОКРАЩЕННОЕ
НАЗВАНИЕПОЛНОЕ НАЗВАНИЕНетPACSRISHISDICOX»КТ(СЛЦФ(ОР)КР (СЮ
ПЦР (DR)Телемеди ни 11Л (1 елерадиология)Система архииировамия и передачи
.медицинск их изображе) 1ий
Ин(^}рм<11|ионпая систома
радиологического отделе! 1ияБольничная инфор,мационная система
Digital Imaging Cumniuniwiions in WedicincКомпьютерная томографияЦифровая флкюроскопия•	Старая сисгема: трансформирует видимое
изображение (аналоговое) в ци<|}ровос•	Новая система: прямая цифровая
конверсия изображенияКампьютерная рентгенография
на люмиио()юрных пластинахПрямая циф|Х)8ая рснтгеног|Х1фия —
детекторы прямого захват.! и циф|юво11
конверсии изображенияОПИСАНИЕСистел»а передачи (Цифрового изображения на расстояние гю тeлe(^x^мy, спутниковой
сьязу! или кабельным линням Д/\я прос>.Ю1ра или кoнLyльтaцuи
Компьютеры, обьсли«1от1ые в локалыкую сеть и П|К1граммиое обеспечение,
связываюн(ее устройства цифровой визуализации, электронный архив и рабочие местаРаз,\ичные виды программного и аппаратного обеспечения ,\дя передачи и хранения
ин(^юpмaции о паниенте, которая может вк<\ючагься в общую сеть РЛС5Набор стандартоь, и«.пользуо.мый произпо,\ителямн при создании медицинского
изображения Д/\> га|мнтированного подк.чючения оборудования к другими системам
PACSГ1о,\учение рентгеновских изображений тонких срезов, pcKoir груцхиминых
компьютером, с возможност1,ю их последующей обработки, п|ЮСмотра и архивиЗчЩк»
Система 11|К1свсчивания, основанная иа конверсии видимого (аналогового)
рентгеновского изображения компьютером в циф[Х)вой фор\«’' с воз.мож1Югтью
последующей обработки, просмот1М и архивацииСистема для рентгенологического исследования общего назначения с запись»
изображения на запоминающую люмино((х1рмую а\астину с пос,\едуюшим ес
сканированиеу и конво[>сией изоб[мжения в циф[Жвой форчит н<‘ считывающем
угт|хжс1ве с об()аб<>ткой и архивациейСистема с детектором тип «п,\оская панель», непосредственно воспринимающим и
ТранСфОрМИ[)уЮЩ1'1М рентгеновское изображение в цифровое ,\ЛЯ 110СЛеДуЮ11(еЙ
обработки, нроо,ютра и архивации
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИЛЦИОНИЛ! ЗАщшя — [РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТАГЛлЬА I53Е. РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТАСовместно с R.Рс11тгсно.и6оранты несут отиетстиснногть за защиту своих
пацнситои, себя и сиоих коллег от избыточного облучения
Каждый роитгснолаборант должен хо(юто понимать принципы
|Млиациопной безопасности, но данная тема находитгя за пре¬
делами этого руководства, посвященного рентгеновской анато¬
мии и укладкам. Тем не менее нижеприведенные принц11пы и
прикладные аспекты радиационной безопасности являются не-
отьемлемой част1)Ю курса рентгенографии.Традиционные дозиметрические
величины и единицыЕДИНИЦА РЕНТГЕНОВСКОЙ ЭКСПОЗИЦИОННОЙ
дозы - РЕНТГЕН (Р)«кеитген является внесистемной единицей измерения радиаци¬
онной экспозиции о воздухе и определяется степенью иониза¬
ции воздуха.ЕДИНИЦЫ ПОГЛОЩЕННОЙ И ЭКВИВАЛЕНТНОЙ ДОЗЫ
ИЗЛУЧЕНИЯ - РАД^ И БЭР»Рад и Бэр служат внесистомны.ми единицами измерения посло-
шснной и эквивалентной дозы (поглощенная доза - это вели¬
чина энергии, переданная от излучения ткани, а эквивалентная
лоза определяет степень воздействия поглощенного излучения
на ткань). В рентгелодиа! мостике все три единицы считаются
эквиваленгн1)ти (1 Р - 1 рад - 1 бэр).Дозиметрические величины и единицы
в системе СИМеждународная, или метрическая, система единиц СИ исполь¬
зует следующие единицы изме[)ения.ПОГЛОЩЕННАЯ ДОЗА — величина энергии ионизирующе¬
го излучения, переданного веществу. Единица поглощенной
,\озы - Грей (1 Гр - 1 Дж/кг - 100 рад).ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ДОЗА — поглощенная доза в органе или
гкани, умноженная на соответствующий коэфс{)ициент (свой /\ля
каждого иид<| излучений, МО для рентгеновского излучения - 1).
Единиц.) эквивалентной дозы - Зиверт (I Зв - 100 бэр).Радиационная защита персоналав январе 1994 г. Комиссия по ядерно-му ypw улироианию
(Nuclear Regulatory Commission) внесла некоторые измомемии в
стандарты максимально AonycTtuMbix доз (рекомендации по ог¬
раничению дозы).Прелельняя годооля Аоза. Для лиц, про<|}ессионально имею¬
щих дело с источниками ионизирующего излучения, установлен
годовой предел эффективной дозы (ПД) 50 мЗв-* на все тело.ПД для населения^ установлен в 1 мЗв в год при непрерывном
или часгом облучении и 5 мЗв в год при разовом или neifacToM
облучении.ПроАСлыая накопленная долл. Предел накопленной дозы за
период жизни АЛЯ nepcoHiMa, связанного с источника.ми иони-' Ронген - |1нссисгс.ч(ная единица из.ч№роний, огр<?до,\яю»цая врличину иони¬
зации позлуха гол лойствиом рентгеновского излучения. (I Ренггси — это
ионнзания возлухл при комнатных условиях на расстоянии I метр отI	грамма рллия). I Р - 2,58 х 10 ' Кл/кг.' Рм — онескстомиая слимиїиі и.мс>|]емий, определяющая величину гогло-
щеинойдозы. I Рм - 0,01 Грой.> Ьэр - «Биологический Эквивалент Рентгена», пнссистсмная единица и.»у#ре-
ний, определяющая ве,и1ЧинуэквивА\стной дозы. 1 Бэр - 0,01 Зноерт.•	По САНГИН 2.6.1.1192-03 г№[Х:онл\ группы Л может получать до 20мЗв в
год в среднем іа любые последовательные 5 лет, ію не более 50 лСЗв в гол.’ По СЛНПИН 2.6.1.1192-03 I Іаселение .«ожет получать до 1 м1в в год
в средне\» за любые последовагельнмо 5 лет, но не более 5 .чСЗв в год.СіЄІ5Є, Ph.DCзирующего излучения, соггавляе’ 10 мЗв, помноженное на ко¬
личество прожитых лет Так, например, м*« 50-/»етнего ренті е-
полаборанта максимально допустимая накопленна$ доза раона
500 мЗв. Однако из-за низкого рис^а оОЗдиГктвия низких доз
облучения Г) течение д/їитьльпоіо ііориода рентгенолаборапты
должны стремиться к максимально Визможному ограничению
облучения ниже Д.ОПус|ИМоЙ величины 50 мЗв в ГОДВеличину облучений Л.1ЖД0І О ПрОС|)ЄССИОНала в обЛгіСТИ луче¬
вой диагностики следует Ьцатолвио (л^гистрировать. Если доза
может превысить 1 мЗв в год, его рабочее месіо должно бытьобследовано CПeЦ^^aЛ^lCTO.^^ мО луговой бОлопоСНОСТИ.Деш. Дети моложе 18 лет мо мої/т быть профессионально
связаны с источпика.\1и ионизи[іующего излучения. ПД д,\я них
іа жо, 410 и для населения, — 1 мЗв в год.Версм\:нные рентгенолабораиты должны .максимально огра-
ничиьсіть воздействие излучения на плод. Рекомендуемый ПД
на плод равна 0,5 мЗв в месяц и не более 5 мЗв ;а весь период
бсрс.менности.K^JOMl• того, беременная должна носить под защитным фар¬
туком ІІ области живота в юрой пленочный дозиметр, который
должен быть помечен соответствующим образам.ТАБЛИЦА РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛУЧЕВОЙ ЗАЩИТЕПрофессиональные работники (л(|х*1Сктипнлй доза иа псе тело):
юдовая - 5С мЗвНакоплмтая ио>1И№1'<1П11и - 10 лОе х возраст в годах
Население:Годовая - 1 м^п при частых экспозициях
- 5 .мЗв П|Л1 редких !|КС|ЮЗИЦИНХ
Лица ма\оже 18 лет: Как у насеткения при редких экспозициях (не
применяется при частых экспозициях 1МИ Пр0фк;ССИ0на.\Ы10У облучении)
Б<.■pe^№нныe реиттенолаборанты (необхо/У1.\ю но(нение вто|)ого
пленочного дозиметра под зашитньш фартуко.ч():0,5 мЗв зг любой месяц5	мЗв за весь перио»\ бере.менностиПЕРЕВОД ТРАДИЦИОННЫХ ЕДИНИЦ В СИ |ДЛЯ ПЕРЕВОДА
ИЗ ТРАДИЦИ0НН1,1Х
ЕДИНИЦ8 СИСЛЕДУЕТ УМНОЖИТЬ
НА:Рентген (Р)Кл /к1 (Кулон на кг
воздуха)2,58 X 10 ^ (О,00025в)Рал (гк>г.\о(цоиная лоза)1рей (1р>10 40,01)Блр (эквивплрнтнаг дозаіЗиверт (Зв)1040,01)
54ГЛАВА tПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИЛЦИОННАЯ ЗАЩИТА — РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТАИНАН1}ИАУ-1ЛЫшо1Й контроль. Весь персонал, который может по¬
лучить боЛс>е Ч01|1срти м.чкси.чимьно допустимой дозы, U обя-
jareAhHOM порядке должен носить пленочные или термолю-
минесцситные дозиметры. Носить их следует на та\ии или на
груди, и только при флюороскопни их следует пометаго на во¬
ротник снаружи защитного фартука. Наиболее часто при.ме-
няемые пленочные дозиметры должны меняться и считываться
каждый мосяи, а термолюминесцептные — каждые- ipn месяцл.Принцип ALARAПринцип .laiuhiw под названием AIARA идет значительно даль¬
ше п деле защк1ы от облучения, чем оценка его по эффек¬
тивной дозе. В соответстпии с этим принципом доза облуче¬
ния ,должна быть «как можно более нмзкон в разумных |1реде-
.\ах» (As low As Reasonably Achievable). Все рентгенолаборапты
должны стре.'ч1ии)ся следовать этому важно.му принципу. Ниже
п{ншедеиы че1ыре осноиных способа следоиания е.му.1.	Всегда носите пленочный или иной дози.>летр. Конечно, ин¬
дивидуальный дозиметр сам по себе не защищает облучения,
но длительный и регулярный дозиметрический контроль с
его помощию играет в защите от облучения ьажную [юль.2.	Во всех случаях, где это возможно, используЙ10 средства
фиксации пациента, и только в самых крайних ситуациях
кто-нибудь может придерживать пациента прямо в проце¬
дурной, но только НС персонал рентгеновского кабинета. При
этом тог, кто держит пационта, не должен находиться в зоне
действия прямого пучка излучения и обязательно должен на¬
девать защитный фартук и перчатки.3.	Всо1да используйте максимальное диафрагмирование,
фильтрацию первичного пучка, 0птима\ы1ые значения кВ,
П|>и.окочупствите.\ьные усиливающие экраны и пленки и как
М0Ж1Ю реже псреде<\ыванте снимки, Облучоние рентге»юла-
Оората происходит в основном за счет рассеянного излуче¬
ния 01 пациента и других обьектов, так что умен1)1пение об¬
лучения пациента служит также и снижению облучения рен-
тгеиолаборанта.4.	Следуйте г<\авному тройному правилу защиты от облучения:
время—рагстоянис—экранирование. Это .значит, что рент¬
генолаборант должен как можно сильнее уменьшать время
-жспозиции, находиться при этом как можно да\ьше от ис¬
точника излучения и пользоваться при нахождении в зоне из¬
лучения рентгенозащитными средствами.Все это особенно важно в случаях выполнения исследования
rpciBM при рентгенографии .мобильными аппарата.чи, в особен¬
ности передвижными рентгеноскопическими цифровыми ап¬
паратами типа С-дуги (рис. 1-162). Их используют в ортопеди¬
ческой хирургии и хирургии желчных путей, для локализации
инородных тел, при установке кардиостимуляторов и при сосу¬
дистых интервенционных процедурах. В под.обных случаях воз¬
можен особенно высокий уровень облучения пациента и персо¬
нала (см. главу 19).Классификация дозовой нагрузки
на пациентаРЕНТГЕНОГРАФИЯПоверхностная экспозиционная доза (доза, подучаемая
кожей), при рентгенодиагносгическом исследовании из общей
лозовой нагрузки на пациента можно выделить несколько важ¬
ных компонентов. Наиболее часто упоминается, например, по¬
верхностная доза, т.е. экспозиционная до.за на кожу в месте
вхождения рентгеновского пучка в тело — входная кожная доза
(ВКД). Эта лоза самая больпгая в количественно.« отношении из
всех видов доз, но имеет наименьшее биологическое воздейс¬
твие при рентгенографии. По мере п[юхождения излучения
через тело человека, по пути к приемнику изображения, его ин-
тенсив1Юсть падает в несколько сот раз. Оценка средних доз.Рие. 1-161, Рентгенолаборант
с инли1)идул\ьиым пленочным
дозиметромРис. 1-162. Лшмрлт для реитгсмоскопии со штативом типа Г-дуга
(гредогтавлено Philips Medical Systems)которые получают разночувстьительные органы, полезна при
определении риска возникновения онкологических образова¬
ний в результате рентгенодиагнос1ики.Эффективная доза (ЭД) — величина, используемая как
мера риска возникновения отдаленных последствий от облуче¬
ния всего тела человека и отдельных его органов и тканей с уче¬
том их радиочувствительное!и. Она представляет гобой су.\А.му
всех поглощенных лоз, умноже>п1ых на взвешивающие коэ()н|)и-
циенты, рассчитанные б^могами д,\я каждого органа. Единица
эквивале-нтной дозы — Зиверт.Эффективную дозу можно использовать для сравнения до¬
зовой нагрузки, полученной всем телом человека при радио¬
логической процедуре, с действием естественного фонового
излучения.в таблице на следующей странице Д;\я сравнения показаны
входные кожные дозы, ДОЗЫ ка определенные органы и эф¬
фективные дозы д,\я г*ациента среднего сложения.В ной де.монстрируется различие доз при использовании за¬
дней и передней проекции при разных кВ, а также эфсрект от
радиационной защиты гопал специальными экранами или за¬
щитным передником и общие показатели ЭД у женщин и муж¬
чин.Из таблицы также вид»ю, что у мужчин самая высокая ЭД
при задней проекции тазобедренного сустава без экраниров?'
ния (М'* 10) (840 мкЗв). Это в первую очередь вызвано высокой
дозой на яички, которую можно резко а1изить (д.о 140 мкЗв) эк-
рани[юванием гонад.У женщин наивысшая эффективная доза - задняя проекция
грудного отдела позвоночника на кассету 35 х 43 см без экра¬
нирования молочных желез (№ 4) (630 мкЗв). Это вызвано в ос¬
новном высокой дозой на молочные железы, которую ,\южно
снизить г»утем их экранирования или диафрагмированием поля
облучения до формата 18 х 43 см (ЭД снижается до 350 .мкЗв).
ПР»1НЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — РАДИАЦИОННАЯ ІАІЦИГАГЛАВА 155ТАБЛИЦА ДОЗОВЫХ НАГРУЗОК НА ПАЦИЕНТАОКРУГЛЕННЫЕ ДОЗЫ НА ОРГАН В МКГРЭЛ (МКЗВ)СРАВНЕНИЕПРОЕКЦИИ1. Задняя
Поролняя
2.3<1Д|1Яй
Геродняя
3. Задняя
Передняя
Задняя (35 X 43)
Задняя (18x4.))5. Задняя (18x43)
JaAllяя (35x43)
ЗадпЯх (35 X 43)
с гонадной лги(ито<1
Ь. Залняя
По|>елг1яя
Боковая
/.80 кВ за*\няя
70 кВ — задняя
70 кВ - з<1л\няя
с гонадной ^аиттой8.	.Задняя
ПерОдпии
Передняяс гонадной заи1июй9.	ЗадняяЗадняя с гонадной
зашигой10.	ЗадняяЗадняя с гонадной
защитойОРГАН КВ MAC	ЯИЧКИ ЯИЧНИКИ	'ТозГ	ЖЕНГрудная клетка 12U
(РИП-І80С.М) 120Чероп(2‘1хЗОслОПшцеводПозвоночник(торакальныйотдел)Позвоночник(поясничныйогде«}ЖивотБедренныйсустав(24x30)8080ПОпо7580807575Верхний отдел 1IU
ЖКТ	110110807070Ирригоскопия ПО
ПО
ПО808080802225256620204040401Ь15302241
411010Ю4040404С1212302302142142209241483418418-J5(J3561100266365365237237237483483483483ОООООООО22Оо10662 ШЯ5456 А322
42 АООоооооо7492922614186880808978781001005914'4С1092С804809023С26СОО&^02050ООООООоооо10204010090160805СЮС17СI7C210430330(3013013022051051023023090907С70■ОС66С69С720340160330330')')090014704040406050501010ОО1001010о1240100158094040808013090200101010101010ОООО2020Ю3050205030150	540160	200150	6І060	350100	2901/и	420170	420260	370280	34С420	53С100	26С130	?1СПО	310120	320150	340140	340260	390160	390840	180140	70Примечлшп: РИП -100 см. cfAM не укл ыно нн.1'№. Размер n,M?iuiu - 35 х 4.3 гм, если нр ука1.и«о iiiia'w. Чунппительность xom6«ii<iiuim «у< иливлюиши ччмн -пл1.чи(.1> - 400. «»к •pjiiHpoiMiiuc«обоз11Лч.№1 гомл)|ую iJuimy умуж'пш и женщин: -мужской jjiuhiiium jKpaii, ЧР -женский ищишь«!экрл). Толщина тцнешл- 20смd jjuvieii и пере¬
дней npooKium и 34 см в бокооой. Э1|х1)ех1ивная лозл (ЭЛ) может срленивлться со cpe,vicfl го>\оеой ({юновой лозой в США - 3 мЗв. Дозооля нагрузка взята из ia6.\iiii
в Handbook of RAdiation Doses in NucIcjj MtKlitine .ird 01л^пои(С Х-глу. JG Кеплке? and .M. Roscnslcin, Восл Кл(оп,1980, CRC Press.ЛОЗОВЛЯ НАГРУЗКА ПРИ ФЛЮОРОСКОПИИСправа в таблице показаны типичные экспозициоиные дозы
при просвечивании желулочно-кишечного тракта, включая при¬
близительные В.ЧОДНЫС кожные дозы при флюороскопии и
прицельных снимкох на ЭСУ. В таблице нет доз от обзорных
снимкой на столе, которые выполняются с по.\ющью потолоч¬
ного излучателя. Они могут быть оценены по данным таблицы.
Флкюроскопия, как правило, сопряжена со значительно боль¬
шей дозовой нагрузкой, чем обзорные снимки, с ней связан¬
ные, из-за необходи.\юсти «пробить» контрастный препарат в
пищеварительном тракте и мительном времени, которое тре¬
буется для манипуляций с контрастны.« нещестиом в организме
пациента. К счастью, объем облучаемых тканей при флюорос¬
копии и прицедыюй рентгеногра(рии на ЭСУ достаточно мал.Исгюльзонание увеличения изображения при флюороскопии
обычно увеличивает лозовую нагрузку, но уменьшает обьем
облучаемой ткани. Л\я уменьшения облучения можно исполь¬
зовать импульсное просвечивание (режим пульс-флюоро), при
котором че.м меньше импульсов в секунду, тем меньше доза.
Можно также у.меньшать дозу, работая в режиме цифровой
флюорограс|)ии (см. главу 14).1АБАИЦА ДОЗ ПРИ ФЛЮОРОСКОПИИСтац,\арт110С исследование верхнего отде.« желудочно-кишечного
трактаВсего	Максимум на одну ,юкл\изщню17 прицельных сни.мков (на ЭСУ) 5 прицельных оншков по 400 мРкаждый5 .\!ин просвечивания	1,5 .мин просвечивания при 3 Р/минОбшлА .мижси.шлыия кожная лоза,- 6,5 Р (6500 мР)Стандартная ирригоскопия с ,\пойны.м контрастированиел»Всего	Ліаксиму.« на ОАну лoклwлщи^>)11	приксльніїїх сни.мков	.? прицельных гншка по 23j^ мРкаж,\ый7 мин про< исчикамия	1,5 мин П|ХКСС'<ипания гір»і 4 Р/.чинОбщая ликстшыгая кожная дом: Ь,7 Р (6700 мР)
56ГЛАВА IПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ И РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА — РАДИАЦИОННАЯ 3A*UHi/^.Защита персонала
во время флюороскопиизоны ОБЛУЧЕНИЯ И ЗАЩИТА ПЕРСОНАЛАВи иррмя обычного просиечивания жслулочно-кшиечного трак¬
та nopcoHtiA подвергаогся дсГкилио рассеянного излучения от
пациента и других облучаемых оЬьектоп. Aojo облучения резко
падает с удалением сотрудника от пациента и штатива. На
рис. I-16J нолазаны зоны интенсивности рассеянного излуче¬
ния сбоку от угилителя рентгс-гЮ1)ского и.зображения (УРИ) при
отсутствии бокового защитного фартука.УРИ, боковой ноджрлнный с|)артук, защита на щели касссто-
приемника ЭСУ, рентгенонслий стол, подножка мя пациента к
даже сам врач-рентгснолог — все это служит ,1а11итой Д|\я рент-
генолаборанта.Очень 1зажнь1й защитный ^кран ка щслн кассетоприе-мннка
закрывает пространство в 5-8 с.м под декой. Обратите вни.ч1а-
ние на то, что область «Е» за [Х'нтгенологом, также как и самая
дальняя зона, слева (рис. 1-164) и.меет наименьшую мощность
дозы, менее 25 мР и час.Когда усилитель рентгеновского изображения waKcnMaj\bHO
(|()иб.\ижен к пациенту, воздействие от рассеянного излучеиия
на глаза и шею рентгсаюлог.! существенно уменьшается. При
этом также резко уменьшается зона облучения и общее коли-
чесшо рассеянного излучения.ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ЗАЩИТЫ ПЕРСОНАЛАДаже если рабочее место правильно экранировано и УРИ
максимально приближен к пациенту, все же полностью изба¬
виться от р.1ссеянного излучения в рабочей зоне невоз.можно
([)ис. 1-164). Зона обследования равно.ч»ерно рассеивает рент-
гено!« кое излучение во все стороны, но между пациентом и
рентгенолого-м рас1Юложен ренггенозащитный подэкранный
(1)артук, а с противонолож»юй стороны роль защиты играет
механиз-м креплан1Я УРИ. Этим объясняется вид изодозных
кривых на рис. 1-164. Персонал, находящийся в процедурной,
может резко сократить получаемую до.зу, если будит находить¬
ся в зонах с минимально»! дозовой нагрузкой.Все, кто принимает участие во флюороскопическом обсле¬
довании, должны ис1юльзовать рентгенозащитный фартук.
Такой фартук со свинцовым эквивалентом 0,5 мм РЬ сокращав
дозу от рассеянною излучения на все тело более чем в lO раз.
Этого обычно достаточно, чтобы ссжратить риск от облучения
до г1рис.млемого урювня. Обычная доза за фартуком — мсиео
100 мкЗи и .мссиц (при замере пленочным дозиметром) в отделе¬
ниях с низкой нагрузкой и не бол№ 200 мкЗв в месяц д<\я рен¬
тгенологов, выполняющих только исследования желудочно-ки¬
шечного тракта.Персоналу следует проявлять осторожность при использо¬
вании так называемых «облегченных»- фартуков или (|)ар1уков с
большими вырезами д.\я рук и низкил1 шейным вырезом спере¬
ди. В этом случае возможно повышенное облучение радиочувс-
твител1.ных органов — щитовидной желез1>1, легких, а под опре-
деленны.м углом - и молочных желез.у многих фартуков старой конструкции нет специальной за¬
щиты >\ля щитовидной железы, в таком о\учае ».месте с фарту¬
ком, и.меющим шейный вырез, нужно дополнительно исгюльзо-
вать |Х}нтгелюзащитный воротник (рис. 1-165) или пользовать¬
ся »ювым типом фартука с высоким воротником, закрывающим
щитовидную железу (рис. I-I66).Постоянная защита щитовидной железы предусматривается
правилам А1ARA, но общее снижение эффективной дозы облу¬
чения таким воротником невелико. Также за.метим, что исполь¬
зование рентгеиол»1бо[)антом, участвующим в исследовании
желудочно-кишечного тракта, защитных перчаток и очков, как
правило, не требуется.Пределы мощности экспозиционной дозы
при просвечиванииФедеральными стандартами США установлены пределы мощ¬
ности экспозиционной дозы в 10 р/мин при флюороскопии, такУЮВНИ ЭКСПОЗИЦИИjOHAмР/Ч.КмР/минА>400>6,7Б■1006,7▼▼2003,382003,3тт1001.7Г1001,7тЧ500,8Д500,8▼▼250,4Е<25<0,4■Ч /Рошгонояская
TpvQKa30 СО 90
РаСС10ЯШ<е в см120Рие. 1-163. Зоны иитснсивносги рассеянного
излучения без бокового поджрашюго ренпе-
ио.]Д11;ит11ог0 фартука\120 90 60 30Решгекоэатитныи
О подэкр,1и ный фартукРасстоиниц в смРие. 1-164. JOHbi иитоисивиоаи рлссеянного изучения при иаличии
бокового [ЮАзкранного рентгенозащитного (|>аргука и при макси-
ма,\ьном приб<\ижеиии УрИ к телу пациентаЗащитаЩИТООИД1'у жолозыРис. 1-165. Защитный 80|»т-
ник Д/^Я шитооидной желс.9М с
фтртуком со стандартным шей-
ны.ч« вырезо.4« (п|К'лоста8лемо
Nuclear Assoc., Carle, N Y.)Рис. 1-166. Фартук с ВЫСОКИ.М
воротникам (п|)сдоставлеио
Shiolding (iHefnalion.i(, Inc.,
Madras, Ore.)как существует риск переоблучения пациента и рент^егюлога при
этом виде обследования. A^я современных рентгегювских аппа¬
ратов этг. доза обычно соста&\яет 3-4 Р/.мин.
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РДЛИЛЦИОННАЯ ЗАЩИТА — КАДИпЦИОННДЯ ЗАІЦИТ/.ГЛАВА I57Защита пациентаРенті енолііборантьі поАписыиают прсніжсгиональньїй зтическш'і
кодекс, в котором П(№дусштрииается отиетственнссть конт¬
роль и ограничение облучения пациентов при ренті еиодиагкос-
тике. Поскольку это весьма серьезная ответственное:о, следует
ХО{Х1ШО понимать приводи.«ые ниже 7 способов у.мСпошения об¬
лучения пациента и постоянно использовать их на практике.1.	Минишльное количество пересъо.мок.2.	Правильная (|)ильтрация рентгеновского пучка.3.	Точное диафрагми|ювание.4.	Защита специфических областей тела (юнад и молочных
желез).5.	Защита бе[ж\іенньіх,6.	Использование комбинаций экран-пленка высокой чувстви-
тельности (не при ци(|)ровой рентгенографии).7.	Уменьшение облучения пациеита путем иыбо|)а оптишльных
по лозе проекций и экспозиционных факторов, в частности:•	использование высоких значений лВ и ни.зких значений мЛс
(см. главу 7, залняя проекция таза);•	п|Х?дпочтительиое использоваїїиі.- передней, а не задней
проекции, при рентгенографии вс-рхнеіо отдела грудной
клетки для снижения облучения щитовидной железы и
грудных желез) (см. главу 9, Сколиоз позвоночника).Пртгс'итис. При определении эффективной лозы доза на
глаза не учитывается. Дозы же более высокие, че.м это допус¬
кается нор.«ативами диагностической рентгенологии, способны
вызвать катаракту.1.	МИНИЛІУМ ПОВТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙОсновным и наиболее важным способом ограничить излишнее
облучение пациента является сокраи^сиие числа ненужных пе¬
ресъемок. Одной из наиболее частых причин такой повторной
рентгеногрл(|)ии является пшхой контакт рснттено.\аборанта с
пациентом. Нечеткие и непонятые пациенто.м указания по за¬
держке лыхамия чаще всего ведут к не|х;зкости изображения от
движения и становятся причиной повторной сьемки.в тех случаях, когда пациенту недостаточно ясно ра.зъясни-
ли характер процедуры, она вызывает у него беспокойство и
напряженность пе{)ед непонятной ситуацией, что несомненно
ухудшает его способность полноценно сотрудничать с рентге-
колаборантом. Чтобы этого не происходило, рентгенолаборан
ту следует не жалеть времени С>\аже при трудоемком и сложно.«
исследовании), чтобы подробно объяснить пациенту понят¬
ным для него языко.ч как ему следует дышать во время экспо¬
зиции, а также весь ход исследования.Пациента следует предупрелиіь обо всех движениях аппара¬
туры, возможных при эт(хм посторонних шумах, а также об ощу-
иіении жара или других непривычных ощущениях при введении
контрастного вещества.Другой частой причиной повторной съемки является неакку¬
ратность уклдлки пациента или неправильный выбор техничес¬
ких пара.мстров съемки.Правильная ук;\адка пациента требует от рентгенолабораита
хорошего знания анатомии, так как и.менно это позволяет е\іу
правильно рассчигагь размер, форму, расположение снима¬
емой структуріїї. Этим объясняется сочетание анатомических
данных и способов укладки в каждой главе этой книги.2.	ПРАВИЛЬНАЯ ФИЛЬТРАЦИЯФильтрация первичного пучка излучения снижает облучение
пациента за счет уст(инения низкоэнергегической части излу¬
чения, которая не участвует в <|юрмировании изображения, но
непосредственно воздействует на кожу и поверхностные ткани
пациента. Конечным эффектом фильтрации является более
жесткий спектр пучка и.злучения и повышение его проникаю¬
щей способности.Рие. 1-167. Четкое и точное объисненио процедуры гыционту успо-
клнолет его и изблнляог рентгепил.ібораііга от ненужных пересъемокРис. 1-168. <Г ильтрация устраняет иизк^люргстическую часть рент¬
геновского излучения (не участвующую о фор.мировании изо(Зраже-
иия), но сохраняет 8ысокознс|)готическую ссктавляюшук'' с «икокой
п|юниклю1цси сг10с0б|ки:тьюФильтрацию удобно разбить на два тииг. Во-первых, соб¬
ственная фильтрация рентіеновсккго излучаюля — окошке
рентгеновского излучателя, стекло трубки, масло (в болыиин¬
стве случаев около 0,5 мм алю.миниевого эквииалента) у второй
вид, более важный Д/\я рентгенолабораита — дополнительная
фильтрация Она состоит из дополнительных фильт|юв, ус¬
танавливаемых между рентгеновской трубкой и колликіатором
и в самом ко,\лишторе (включая собственную филътрацик> от
зеркала коллиматора). Д\я аппарата, работающего и диапазоне
значений высокого напряжения выше 70 кВ, суммарная филь¬
трация (собственная и дополнительная) должна составлять не
менсс 2,5 м.м А1. В качестве материала для (|)ильтров обыч¬
но используется алюминий, а в ма.\\мографии также .молибден
(Мо). Величина дополнительной (рилътрации устанав^чивается
федеральным законодателі>ством и зависит от диапазона жест¬
кости используемого в аппаратуре излучения. Производители
оборудования обязаны соблюдать эти стандарты.Периодическая проверка фильтрацииПроверка (|)илътрации рентгеновского оборудования долж¬
на выполняться ежегодно, а также после болыиих ремонт¬
ных работ — замены трубки или диафрагмы (коллиматора)
Проверкой должен заниматься квалифицированный сервисный
инженер. Рентгенолаборант обязан удостовериться, что длг
каждой трубки проверен и установлен необходимый фильтр из
соответствующего материала.
58ГЛАВА IПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РЛДкГ АЦИОННАЯ ЗАЩИТА — РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТм3.	АККУРАТНОЕ ДИАФРАГМИРОВАНИЕАккуратное лил(|)ра1мир01»аиие является одним важнейших
способов умен11|иения облучения пациента путем ограничения
размера и формы рентгеноиского пучка только областью кли¬
нического интереса или только Joнoй, соотиетстиующей разА<е
ру приемника изображения. В нашем руководстве тщательному
диафрагмированию уделяется особое внимание,На хорошо калиброванном аппарате размер рентгеновского
поля устанав,\ивается по световл^у полю диафрагмы, по которо¬
му достаточно точно видна зона облучаемых тканей. Стандарты
безопасности предусматривают отклонение размера светового
поля от реального пучка не более чем на 2% от РИП.При диафрагмировании пучка нужно учитывать эффект его
расхождения: световое поле, которое видно на поверхности
тела пациента, всег,\а меньше реального размерг снимаемой
анатомической зоны. Эго особенно выражено при боковой
проекции грудной клетки или поясничного отдела позвоночни¬
ка (рис. 1-169), когда поверхность кожи отстоит от приемника
изображения в кассетодержателе отсеивающей решетки. В по¬
добных случаях световое поле на коже из-за расхождения лучей
должно быть несколько меньше по размеру снимаемой анато¬
мической структуры.Диафрагмирование и входная кожная доза. Диафрагмиро¬
вание в точном соответствии с размерами зоны интереса резко
уменьшает дозу облучения в стороне от края диафрагмирован¬
ного пучка Так, например, в 3 см от края экспонируемого поля
доза будет составлять всего 10% от дозы в поле На расстоянии11	см эта доза будет составлять лишь 1 % от дозы в поле.Автоматическая глубинная диафрагма (коллиматор). Л^явсех рентгеновских аппаратов общего назначения, выпущен-
ных в СШл и Канаде .между 19/4 и 1993 годами, требовл\ось
оснащение их автоматическими диа(|)рагмами, которые уста¬
навливали поле облучения в соответствии с размерами кассеты
(с 3 мая 1993 г. в связи с изменеиием федерального стандар¬
та это требование перестало быть обязательны.м). Устройство
автоматического диафрагмирования состоит из сенсоров на
кассетодержателе, которые определяют размер установленной
кассеты и передают сигнал об этглм на диафрагму, шторми ко¬
торой занимают положение, соответствующее размеру «:ассе-
ты и РИП. Автоматический механиз.м .можно отключать, но это
следует делать лишь и тех случаях, когда требуется ручная ус¬
тановка большего размера поля. При этом загорается красный
сигнал, напоминающий об отключении (рис. 1-170).Ручная диафрагма (коллиматор). Даже при автоматическом
Лиа(|;рагмировании поля рентгенолаборант может иручную из¬
менить его размеры. Это сдедуС! делать при всех исследовани¬
ях, когда размер приемника изображения больше, чем снима¬
емая зона. Точное ручное диафрагмирование также требуется
при исследовании верхних и нижних конечностей с кассеюй на
деке стола при отключенном автоматическом диа(|)раг.мирова-
нии. На страницах этого руководства, посвященным уклзи\кам,
даются указания о правильно.м диафрагмировании в целях а«и-
жения облучения пациента.Ограничение (Юля облучения только зоной интереса сни¬
жает облучение пациента за счет двух факторов. Во-перв1.к,
уменьшается объем непосредственно облучаемых тканей, а
во-вторых, уменьшается вторичное рассеянное излучение.
Рассеянное излучение при неаккуратном диафрагмировании
или неправильном использовании экранирующих средств не
только ненужным образом увеличивает облучение пациента,
но и ухудшает качество изображения за счет возникновенияРие. 1-169. Точное лнафрлгмиропание по вce.^1 четырем края.«. (Поле
диаф|)аг.ми|ювания может казаться слишко.\\ .малым из за расхожде¬
ния рентгеновслил лучей.)Рие. 1-17С, Автоматическая глубинная лиафраг.ма«вуали» на пленке. (В особенности это относится к таким объем¬
ным областям, как живот и грудная клетка.)Три причины необходимости диафрагмировать поле по
четырем сторонам. Кроме снижения облучения пациента и
улучшения качества изображения основанием прибегать к ви¬
димому диафрагмированию со всех четырех сторон является
проверка того, что вы достигли пределов диафрагмирования.
Если на рентгенограмме не видна граница диафрагмированин,
то нельзя быть увереннькм, что поле с этой стороны |!00бще
было ограничено.Дополнительным основанием мя »гекоторого о-раничения
поля со всех четырех сторон является уверен»гость в праиильно.м
расположении центрального луча. Как было уже сказано выше,
его люжно определить по центру воображаемого перекрестия
диагоналей, исходящих из углов светово! о поля диафрагмы.Правило Анафрагмироваиия. Основны.м положением нашего
руководства является требование ограничения поля облучения
только зоной интереса и видимость границ диафрагмирова¬
ния со всех сторон на приемнике изображения, если его раз¬
меры достаточно велики, чтобы охватить все нужные анатоми¬
ческие структуры.
ПРИИЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и радиационная защита — РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТАГЛАВА I594. ЭКРАНИРОВАНИЕ ОСОБЫХ ОБЛАаЕИТакие особенно радиочув^твителсиые окіг аны и тмни, как щито¬
видная желрза, молочные железы и гонады, если они оклзыва-
ются и логкі или иблизи непосредствонного расположений рент¬
геновского тіучка, требуют специіїльной защиты. В частности,
таким примере.« мотут быть защитные средства мя молочных
жилез у женщин и гона<\ у мужчин и женщин при рентгенологи-
ческам исследовании позвоночника по поводу сколиоза.Наибольшее знамение придается защите от облучения репро-
дуктниных органов — гондд, если они оказываются иблизи от
первичного пучка излучения. И.«еютсй лиа 1л.мовмых типа такой
защиты — затеняющие и контактные экраны.Затеняющие экраны. Как говорит само название, к ним от¬
носятся приспособления, располагающиесй обычно на глубин¬
ной диафрагме между рентгеновской трубкой и пациентом и
как. бы оібргісьіиающие свою тень на экранируемую область.
Образец такого экрана представлен на рис. 1-171. Экран при¬
креплен к гибкому лчержателю, так что он может отбрасывать
св(;К) тень в поле ОПТИЧЄСКОГО центраторз на область гонад или
другую защищае.мую область.Более распространенный современный вариант такого экрана
ііиксілан на рис. 1-172, когда экраны для защиты гонад и молоч¬
ной железы на магнитах крепятся неиосредчииино к нижней
части глубинной диа(^:раімьі. Они могут сочетаться с рентгено-
іюглоіцаюіі(№і свинцовым компенсационным фильтром, кото¬
рый обеспечивает более равномерное экспонироиание иеравно-
мер»юй по толщине или плотности снимаемой области, как на¬
пример, при Рентгенографии грудного или поясничного отдела
позвоночника по поводу сколиоза (рис. 1-173).Контактные экраны для гонад. Плоские контактные эк¬
раны для гонад чаще всего применяются при рентгенографии
пациента в положении лежа на спине. Это могут быть релтге-
нозаіііитньїе покрывала большой площади, изгoтoвJ^cнныe из
сиинц(л)ого поливинимлорида с эквивалентом 0,5 мм РЬ и іюк-
рытые специальным материалом, допускающим мокрую чистку
и дезинфекцию, которые защищают от рагсеянного излучения
область гопад (рис. 1-І 74). Эти покрывала делают из такого же
материала, который используется в защитных (|)аріуках.Контактная гонадная з«іщита, поглощающая от 95 до 99''/» ин-
тенсииносіи ііс-рьичного пучка в диапазоне 50-100 кВ, требуют
эквивалента не менее 1 мм РЬ при их размещении в зоне пря¬
мого пучка. В этих целях могут исполі зеваться пластины раз¬
личной формы, вырезанные ю свинцового винила, которые по¬
мещаются непосредственно на гона<\ы (рис. 1-175 и 1-176).Мужчины. Экраны мя мужских юнад пач«?щаются дис¬
тальнеє лонноги симфиза, пере-крывая область яичек и мошон •
ки (рис. 1-1/5) Верхний край экрана должен располагаться на
уровне лонного симфиза. V детей и подростков применяются
экраны меньших размеров. Они несколько суживаются вверху
и расширяются книзу, чтобы лучше прикрьіть яички и мошонку,
не закрывая таза и тазобедренных суставов.Женщины. Размещение экранов у женщин для защиты яич¬
ников, (|»ллог1иевых труб и матки, несколько более затрудни¬
тельно. общим правилслА мя взрослых женщин можно считать
защиту области на 11-13 см проксимальнеє (кверху) от симфи¬
за и на й-9 см в стороны от средней линии таза. Нижний край
экрана должен быть на уровне или несколько выше си.\«|)иза,
а верхний край располагаться немного нал уровне.^ передней
верхней подвздошной ости (рис. 1-176).Можно применять защитные экраны мя женских гонад раз¬
личной формы, но они должны быть шире наверху, чтобы за¬
крыть область яичников, и уже книзу, чтобы как можно меньше
закрывать таз и тазобедренные суаавы. У детей экраны долж¬
ны быть соотиетстоенно меньше. Например, у годовалой девоч¬
ки нужен экран всего 6-7 см в ширину и 5 см в высоту, накла¬
дываемый прямо на лонный симфиз'.Если экраны мя гонад уложены правильно, они снизят го¬
надную дозу, при расіюложении гонад в прямом пучке, на
30-90%.Рие. 1-171. Затеняющий экран иа гибком ,\ержлтеле (предоставлено
Мис1е.1г Аі5осіаіЄ5, Слііе, М.У.)Глубинная
Рентгенозащита моло.по.л жь,»Рис. 1-172. Затеняющий экран, при¬
крепленный .магнитами к ілубиннон
диафрагме (прсдостаплеио Нигіеаг
А550СІаІЄ5ІРие. 1-174. Экран из проснинцованно- Рие, 1-173. Рентгенографияго поливинилхлорида, з.жрынающий
об.^кгь гонад при рентгенографии
средней и дистлльной части бедра
ь боковой приекциипозсоночника в задней про¬
екции при сколиозе с ком-
пеисаиионным фмьтром и
экранами над .молочными
ЖЄЛО-ІЛМИ и гонллами (пре-
Аостаплсно Nuclear
A«ocia«es, Caile, N.Y.)Рис. 1-175, Снимок кр*^стца о
прйлюй :«д||рй п|Х)Скции.
Плоский контактный Зсши^тный
экран. (Эквивалент 1 мм РЬ.)-Мужской экран для гонэд' Coclderklge С, Pec/iamc imaging, Philadelphia, 1995, \V8 Saunders.Возможные фермыРис. 1-176. Правый та юбелрен-
ный сустав в .«адн» проекции.
Плоский контактный защитный
экран. (Эквивалент 1 мм РЬ.)-Женский Экрох6озмож>1ые формы
60ГЛАВА ІПРИНЦИПЫ, ГЕРНИНОЛОГИЯ И РАДИЛЦИОННАЯ ЇЛЩИТА — РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИІАОбщие правила защиты критических областей. Последовл-
клык1я и |11)апил|>ная защита критичсчких о6^1аей тр-\а является
дополнительной 1игрузкои мя рентгено-уаборанта, п0СК0(М)Ку т|)е-
бует специальных приспособлений и дополнителыюи траты в[}еме-
«и. Но необходимость защищать радиочуьс'тиительные орган1>1 и го-
нг(дь1 у детей и пз|юслых в репродуктиином возрасте от излишнего
облучения служит дополнительной .мотивацией Д\Я p(‘HTГe^ICJ\a(X>-
рамта прилкрживаться и своой практике следующих трех п[)апил1.	Применять защиту у всех лиц репродуктивного возраста.
В рентгеновгко.« отделении должны строго придерживатьси
этого правила.2.	Защита должна применяться ио всех случаях, когда рддио-
чуисгоительная зона лежит в области первичного пучка или
вблизи него (около 5 см), если только экранирующее уст¬
ройство но скроет при этом диагностически значимую ин¬
формацию.3.	Экраии[к>ваиио должио сопровождаться точным диафраг¬
мированием и укладкой пациента. Защита особ|)1х радио
чувствитольних областей имеет большое значение, но т<л1 не
менее она является «т^гичньы средствам заи|ить( и не отме¬
няет («.-обходимости точного диафрагмирования.5.	ЗАЩИТА БЕРЕМЕННЫХУстановленная или прсдпол.н аомая беременность требует осо¬
бого подхода к женщине, так как развивающийся плод особо
чувствителен к излучению, особенно перВ1э1е два месици бере¬
менности, когда будущая магь может еще и не знать о своей бе¬
ременности.В прои»лом, согласно требованиям Международной комиссии
по защите от облуче||ця ^ICRP), в целях предупреждения облу¬
чения в случаях скрытой беременности применялось «правило10	дней». Согласно нему, все рентгеновские исследования, за¬
хватывающие т.13 и нижнюю область живота, должны произво¬
диться только в точение 10 дней с момента наступления менс¬
труации, поскольку в этот период вероятность возникновения
беременности невелика. 11о затем это нраиило бь1Л0 отклонено
1СкР и Лмериканской коллегией рсШюлогов (ЛСК) из-за опас
1ЮСТИ, что отказ ог крайне необходимого рентгеновски!и иссле¬
дования в этот период .может нанести ущерб здоровью пациен¬
тки. Исследования показали, что если рентгеновская прюцедура
клинически обоснов»ня, то она может быть проведена и в этот
период. Исключением могут бь(ть только исследования с высо¬
кой лозовой нагрузкой на область таза или просиечииание, если
они без ущерба д\я пациентки могут б|>1ть отложены на не»:кол1,-
ко недель. И все же в рентгеновских процедурных и комнатах
для ожидания отделения лучевой диагностики должны быть
устано1»лены листовки и плакаты, обращающие внимание п.1ци-
еиток на необходимость предупреждать врача-ронтгенолога о
своой возможной беременности (рис. 1-178),Если рентгеновско(’ исследование проводится в период воз¬
можной беременности, следует использо&тть все ()анее описанные
средства зашиты, в особенности тщательное диа(|)|1агми|ювание.В случае установленной беременности выполнение нижеука¬
занных исследований, сопряженных с повышенны.м облучением
эмбриона и плода, требует специа,\ьного подтверждения от ле¬
чащего врача и рентгенолога.•	Пояа)ичный отдел полилючника.•	Крестец и копчик.•	Внутривенная урография.•	11росвечив€1иие (живот).•	Таз.•	Проксимальный отдел бедра и тазобедренный сустав.•	Компьютерная томография.6.	ОПТИМАЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
КОМБИНАЦИИ «ЭКРАН-ПЛЕНКА»(НЕ ДЛЯ ЦИФРОВОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ)Шестое прсюило предусматривает исгюльзование высокочувс¬
твительных комбинаций экран-г»ленка, которые резко снижают
дозу облучения пациента. В большинстве камбинаций экран-
пленка болео 99% рентгеновского изображения формируется за
счет световой эмиссии усиливающих экранов и только менее I %
за счет собственно первичного рентгеновского излучения. ТакимЕСЛИ ВЫ БЕРЕМЕННЫ,
ПРЕДУПРЕДИТЕ ОБ ЭТОМ
ВРАЧА-РЕНТГЕНОЛОГА!Рие. 1-177. Та6-\ичка с пррдуирс-лчдением.Рие. 1-178. Плакат с предупрежлонием; «Если Вы береладшы или
предполаглете Jro...Предупредите об этом спорго врачг. и,\и рентгенолога до того, как вас
иапрапят иа рентгеновское исслсдчопамие»образом, чуиствительность усиливающих экранов оказиівает
большое влияние на экспозиционную дозу при рентгеног[Х1(рии.Некоторые редкоземсльн1>ю экраны высокой чувствительнос¬
ти, используемые в насюищее время, ь 4 раза или болео чувстви¬
тельнее стандартных экранов класса ЮС Следовательно, с ними
облучение пациента может быть снижено более че.м в 4 раза.Некоторые виды пленок с толс“гым эмульсионным слоем или
специальными коасителями в эмульсии также чуГіСтвительнее
обычных и тоже уменьшают дозу облучения. Однако исполі>зо-
вание более чувствительных экранов и п,\енок сопряжетю с не¬
которой гютереі'і пространствентюго разрешения, т.е. передачи
деталей нг изображении, и рентгенологу п()иходцтся бл\ансиро-
вать между снижением облучения пациента и возможным ухуд-
ШЄНИС.М лчетализации изображения. Обычно при рентгеногра<к)ии
без отсеивающего растра (напримор, при снимках верхних и ниж¬
них конечностей), когда требуется хорошая передача мелких де¬
талей, используют менее чувствительные экраны класса 100.Более чувствительные экраны обычно используют при рент-
геногра(|)ик более толстых частей тела, когда требуется прибе¬
гать к отсеивающему растру и более жестко.му из<\учению.Правило использования комбинаций «экран-пленка».Л\Я получения лиа'ностически ИН(|ЮРШТИВНЫХ СНИ.МКОВ приме¬
няйте .чмксишльно чувствительные кo.^^бинaци^. экран-пленка.
Примечание: сложившаяся практика или технологические про¬
токолы рентгеновского отделения обі>ічно устанавливают вид
комбинации «экран-пленкап, который следует применять при
конкретіюм виде исследования, так что этот выбор, как прави¬
ло, не принад\ежнт самому рентгенолаборанту.
ПРИНЦИПЫ, ТЕРМИНОЛОГИЯ и РЛЛИАЦИОННАЯ JAU1HIA — РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТАГЛАВА 1617.	МИНИМИЗАЦИЯ ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА
ПУТЕМ ВЫБОРА ПРОЕКЦИЙ
И ПАРАМЕТРОВ экспозицииСедьмой и последний способ уменьшения Aojbi облучения па¬
циента - :ліанир рситгенолаборантом величии доз облучения,
которые получает пациент при каждой эксиозиции. В часгнос-
ти, рентгенолаборанту следует знать, каким образом ил^яют
юраметры экспозиции на дозу. Ему также следует зиать какую
дозовую нагрузку получает щитовидная и .момочные железы
при задней и пе}лднсй проекциях головы, шеи и верхнего отде¬
ла грудной клетки. Необходимо также ориентироіЮчное знание
доз при различных рентгеїюграфических проекциях.Если всм'дствио каких-то ошибок при укладке или усіановке
параметров зкспозиіиіи придется повторить снимок, то какую
дополнительную дозу получит при этом пациент? Кал кізменя-
ется доза при увеличении кВ и уменьшении мАс? Насколько
снижается доза облучения яичников при ренті еиографии та¬
зобедренного сустава, если правильно экранировать гонады?
Насколько увеличивается облучение яичек при аксиально-лате¬
ральной или нижневерхней проекции тазобедренного сустава
по С[)аВПеНИЮ с другими бОКООЫ.ЧМ его »[ЮсКЦИЯМИ?Для ответов на эти воп[юсы мя каждой проекции приводят¬
ся средние значения доз, справа вверху и обьяснеію ниже.РАСЧЕТ дозыКожная доза (КД). Кожная доза определяется такими пара¬
метрами, KdK расстояние источник-кожа и эффект обратного
paLLL-яния. При DTO.M экспозиция в рентгенах (Р), эмиттируемая
рентгиновской трубкой, пе[>есчнтывается в поглощенную дозу
Ifcl коже о мик(Х)грзях (.чікГр).Срединная доза (СД). Эта лоза ана<\огична дозе на крити¬
ческие органы R срединной зоне тела. Все нижеперечисленные
дозы требуют точного диафрагмирования в соответствии с зо¬
ной обследования.Гонадная доза (Гон). Гонадные дозы указаны мя муя.чии (М)
и д\я жениіин (Ж) в условиях отсутствия специальных защитных
СІХ1ЛСТП. В последнем случае эти ,\озы уменьшаются на 50-90%
от указанных.Іоімдньїе дозы указаны именно в условиях отсутствия защи¬
ты, чтобы напомнить рентгенолаборанту крайнюю важность
гонадной защиты во всех случаях, когда гонады оказываются в
сфере воздействия прямого пучка или вблизи от него, если го¬
надные экраны не перекрывают полностью эту обласіь.При исследовании конечностей, головы и шеи юнадные
дозы обозначены сокращением НСЗ (не имеет сущеавенного
значения), т.е. проведенные измеїхчіия показали, что вклад эк¬
спозиционной дозы в гонадную несущес гвенен.Дозы на щитовидную и/или молочные железы. При неко¬
торых п|юекциях головы, шеи и грудной клетки воздействие на
эти радиочувствительные органы первичного или вторичного
излучения так велико, что при возможности их желательно эк¬
ранировать. В подобных случаях вместо гонадных доз указыва¬
ются лозы на эти органы, чтобы обратить внимание на необ
.ходимость экранировать их или по иозможіюсти заменить за¬
днюю проекцию передней.ТАБЛИЧКА ПАРАМПРОВ ЭКСПОЗИЦИИ И ДОЗ
ПРИ ЗАДНЫ ПРОЕКЦИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА11арал<етры зксло-іні^ии н д«иа — ]ч\\мяя проекцияс*о м>\сТС1S0k81	17SOIS2I20|620M-IO
Ж-27092 k81!928I760|SI0M-IOЖ-2І0икГрВеличины н Уставки (парал«стры эксноанцин)Cv (17) - раз-wp поясничного отдела о персдиолтдне.« нлпраолении для
данного iiHia пациснтл (см. Причи?члнис 1).кБ tBU 90) — значение пысокого папряжсния, необходимого л^яисслочоьлнь» Аанного тина пациеита.л(^\с (IS или 8) величина мАс при данном значении кВ.Aojbi, получлс.мые пациентом п мкГр при 80 к8, 15 мАс и npt 92 кВ, 8
КД кожная доза на пход»СЛ - средипиа» дшаГои. - ГОНМНЫе дозы Д^fl мужчин и женщин С«) при условии TO'InOi о
диафрлшировапия и отсутствии специальной юиадной защиты.(При проокщшх. »к.линающю: верхнюю часть телл, гонмн je дозы
зал»еняюгся дозо»г на щитовидную железу и/или .«олочныс- железы, когда
величина этих доз приоб|)етают З1ичи.ч1ый харакюр, л гонадная лоза но
имеет существенного л1ачения.)Л0110лннтс,м.ныс факторы•	РИП 100 (м•	Усиливающие экраны Кодак чувствительностью 100
для рентгенографии без огсеииающогс растра•	Усиливающие зк|мны Кодак JOO для рентгенография с отсеивающям
растра«•	Отношение растр«? 12:1 a.w стацноиарногс аппарата и б: i -
.■Л0б*1ЛЫ10ГС (п<шпюго).Примечание 1. Некоторые усгавки, показанные в этом руководстве,
п(Х'Ал.1лначены Ai\f типа пациента меньшего размера, чг.м средний
взрослый челонск. То есть приведенные величины кВ и sv\c .VWHbllle, чем
значения для среднего iiaiuieHTa. При увеличении размера пациента
величина доз увеличится пропорционально уввличо1»1ю значени!
na|W.4terpo8 экспозииии.Примечание 2. Парамст|)ы экспозиции (к8 и мЛс) приводятся лишь как
ооюва д^я |мс'«ст<т дозы и не являются о6язате,ш<ыми величинами д^я
использое»1иии в рентгеновском 01Ае.\ении. Конк|№тнью технические
п,1|Х1метры ронтгию! 1>Л(|)ни устаиавлив<тютс51 с учетш такии переменных
({мкторов, как чувствительное lb усиливающих ЭК|)а1ЮВ и iwchkh, отношение
partfXi, ат|Х1мет|}ы П|юявлеиия, РИП, ({»мыры и кй.\иб|ювкл о<юру,\ойания.Примечмме 3. Все приводимые о руководстве дозы fwcoiHTaiibi при
РИГ 100 CW и 6 .\«РД|^\< iijjK 80 кВ мя Tix‘X(().i jHoro retiepatoi)« и слое
ноловишюго ослабления - 3 мм алю.чиния при 80 кВ.Примечание 4. Дозы рассчитаны с исгюЛиЭОванит.< таблиц руховодства
J. Ketiakes, М. Rosensiein. Handbook of Radiaiion Doses in Nuclear Medicine
and Diagnostic X-ray. CRC Press, Coca Raton, 1980.Дозы на критичс>ские орглн1л [мссчитаны на основе данных из Computer
Progrant for Tissue Doses in Diagnostic Radiology (CD I J) из Cxntei for
Devices and Radinlosicdl Health, Rockville, iVUryland
ГЛАВАОрганы грудной клеткиСОАВТОРЫ по ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ. Кагег. Brown, RT(R), Kathy Mortcnsen, BS, RT(R)СОДЕРЖАНИЕРентгеноанатомияГрудная клетка, 64
Дыхательная система, бь
Гортань, 66
Трйхея, 67Правый и левый главные бронхи, 68
Легкие. 69Рентгенограмма грудной клетки в прямой передней
проекции, 70
Средостение, 71УкладкиТелосложение и глубина вдохэ, /2
Укладка — общие вопросы, /3
Инструкции ПС дыханию во время исследования, 74
Обоснование для исследования органов грудной клетки
в положении стоя, 74
Критерии оценки рентгенограммы, 75
Укладка грудной клетки для прямой передней проекции, 75
Укладка грудной клетки для боковой проекции, 76
Положение центрального луча и методика укладки, 77
Размеры легких и поперечное расположение кассеты, 78Диафрагмировлнис, 78Альтерна1ивные методы исследования грудной клеткьт, 79Клинические показания, 79Сводная таблица клинических показаний,Результаты опроса по США и Канаде, ьЗ
Основные и специальные проекции, 63
Органы грудной клетки (основные проекции):•	Прямая передняя проекция, 84,85•	Боковая проекция, 86, Ь7Органы грудной клетки (специальные проекции):•	Задняя проекция — укладка в полуьергикйльном
положении Или лежа на спине, 88•	Боковая лс1герографическая укладка (задняя проекция), 89•	Задняя лордотическая проекция, 90•	Передняя косая, 91•	Задняя косая, 92Верхние дыхательные пути (стандартные проекции):•	Боковая, 93•	Задняя, 94Приложение — метод локализации центрального луча
при укладке грудной клегки и измерительная линейка, 95
Упражнения по рентгенограммам, 9663
64ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИРЕНТГЕНОАНАТОМИЯГрудная клеткаРсмтгеиогрлфия орглиов грудной клетки - одна из самых рас¬
пространенных диагностических процедур. С нее начинают
свою клиническую пракгику студенты, изучающие |№нтгсноди-
агносгику. Но перед тем как приступить к практическим заня¬
тиям, следует изучить и помять анатомию грудной клетки, вк^мо-
чая взакшоотношснис органов грудной полости.1рудная клетка - верхняя часть туловища, располагающа¬
яся между шеей и животом. Рентгеноанатомия грудной клетки
делится на три части: анатомию костей грудной к;\етки, собс¬
твенно дыхательной системы и средостения.КОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИКости грудной к^\етки являются частью скелета и обеспечивают
защиту органов дыхания и к|ЮВообрашения, расположенных в
грудной полости. Органы грудной клетки - термин, использую¬
щийся мя легких и орга1юи средостения.Спереди расположена грудин.1, состоящая из трех отделов.
Верхний отдел - рукоятка, средний — тело и самый маленький
нижний отдел — мечевидный отросток.Сверху расположены две ключицы, соединяющие грудину с
двумя лопатка.«и. 12 пар ребер окружают грудную полость, 12
грудных позвонков расположены сзади. Детальное описание
костей г|)удной клетки приведено в главе 10.Топографические ориентирыД\я правильной укладки нео6ходи.«ы тогю1 ра(|)ическио ори¬
ентиры. Они необходим||| д/\я правильной локализации цогира
кассеты — так, чтобы все важные анато.«ические оОразования
были отображены на пленке в выбранной специфической про¬
екции. Эти топографические ориентиры должны легко отыски¬
ваться на теле.Для правильной укла^\ки при исследовании грудной клегки
исгюльзуюгся два ориентира — остистый отросток седьмого
шейного позвокка (С7) и яремная вырезка рукоятки грудины.Остистый отросток седьмого шейного позвонкаОстистый отрос'ток седьмого шейного позвонка (С7) является
важным ориентиром для выбора направления центрального
луча при рентгеног|)а(|)ии в прямой передней проекции. Его
можно пальпировать со стороны спины у большинства пациен¬
тов в нижней части шеи. Остистый отросток С7 — первый вы¬
ступающий остистый отросток, пальпируемый на задней повер¬
хности шеи при наклоненной вперед голове. При небольшой
тренировки этот ориентир легко обнаруживается у большинс¬
тва пациентов, особенно при наклоне шеи и головы нациента
вперед.Яремная вырезкаЯремная вырезка — важный ориентир при рентгенографии в
прямой задней проекции. Яре.мная еырезка легко пальпируется
как углубление на верхней части рукоятки грудины ниже щито¬
видного хряща (известного как адамово яблоко).Середина грудгюй клетки — уровень седьмого грудного поз¬
вонка (ТИ7) легко определяется с использованием этих ориен¬
тиров (описано ниже в этой главе).КлючицаЛопагкаРебрагрудные по1вонкгРис. 2-1. Кости грулмюй клетки
Мечевидный отрогток — нижний конец грудины, положе-Рис. 2-2. Топографические ориентирыние мечевид1юго отростка соответствует уровнк ТИ9 или ’"ЬЮ
(десятому или деснгому грудному 1ЮЗи011Ку). Отросток можно
легко па^\ьпиросать. Его гюложение соответствует положению
передних отделов диафрагмы, которая разделяет грудную и
брюшную полости. Однако мечевидный OT^XICTOK не .может
быть надежным ориентирам укладки из-за вариабельности
строения грудной клетки и положения нижних границ легких
в задних отделах, которые М017Т достигать уровня ТИИ-ТРиг
при вдохе, как показано на рис. 2-2.
ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕГКИГлава г65ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАДыхание - совокупность процессов, обсспечипающих пос¬
тупление п организм кислорода и удаление углекислого газа.
Дыхательная система делится, как показано на рис. 2-3, иа че-
Т1)|ре масти: глотку, трахею, бронхи и легкие.Важный элемент дыхательной системы - диафрагма, ос¬
новная мышца, управляющая дыханием. Каж/,ая половин’а дисі-
фрагмы назыоается луполом диафрагмы — правым или левым.
При движении диафрагмы вниз объем грудной полости увели¬
чивается. ^тс происходит синхронно с /'»ругими движениями
грудной клетки, описанными ниже в этой главе, внутригрудное
давление понижается, возникает всасываюиц^й эфс|)ект, в ре¬
зультате воздух поступає I в легкие через нос, рот, глотку, гор¬
тань, трахею и бронхи.ГлоткаГлотка {верхние дыхательные пути) - отдел или тракт, важный
Д/^Я дыхательной системы, потому чю воздух должен пройти
через нее перед поступлением в собственно дыхательную сис¬
тему, которая начинается с юртапи. Глотка, тоже относящаяся
к верхним дыхательным путям или к верхнему респираторному
тракту, — область, находящаяся позади рта и носа, над горта¬
нью и пищеводом, расположенными ниже. Через нес проходит
НС только воздух, но еще пища и жидкость, что определяет
СС принддлсжнося> как к пищеварительной, так и к дыхатель¬
ной системе. По этой причине глотк^ не является частью собс¬
твенно дыхательной системы.Глотка имеет три отдела, как показано на рис. 2 -4: носог-
логку, ротовую часть глотки (ротоглотку) и гортанную часть
глотки (гортаноглотку). Вну і ренняя часть глотки соединяется с
другими полостями, сверху с носом (носоглотка), со ртом (рото¬
пая часть глотки), гортанью (»органная часть глотки) и пищеоо-
ДО.У внизу. Твердое и мягкое небо образуют свод полости рта.
Задняя нижняя часть мягкого мёба называется язычком, он яв¬
ляется границей между носоїлигкой и ротоглоткой.Гортанная чac^ь глотки лежит над и позади гортани и прости¬
рается от верхнего края н<шортанника до места, где горта-
ноглотка сужается мя соединения с пищеводом.Свободная верхняя часть надгортанника расположена кверху
в сторону языка и играет роль крышки, закрывающей гортань.
Во время глотания надгортанник опускается вниз и прикрывает
го{)таиь, предотврания попадание жидкости и пищи в легкие.Кроме того, на сагиттальном разрезе видны подъязычная
кость, щитовидный хрящ гортани (ада.мово яблоко), щитовид¬
ная железа, трахея. Они будут описаны более подробно в сле¬
дующих разделах.Дыхательный тракт. Синяя пунктирная линия показы-
оает путь воздуха из окружающей среды в трахею и легкие.
Заметьте, что воздух, проходя через нос или рот, должен
пройти через часть глотки.ПищеводПищевод - отдел пищеварительной системы, соединяющий
глотку с желудком Обратите внимание на расположение пище¬
вода, глотки и гортани. Он начинается в дистальном конце гор-
таноілотки и проходит вниз до желудка позади гортани и тра¬
хеи. (В главе 14 пищевол\ описан детально вместе с верхними
отделами пищеварительного тракта.)То0рдов НЁбО
/Мигкио Н(!б0Яіьі'піКГлотка:1.носоглоїха2.	Ротоглотка3. іортаноглотканадгоріаміліхПольязычМй і.«СГЬЩнтов1Чи<ый хрящ
гортаниГортань
Щигооиднаг жолемТрахеяг®
\Спинной мозгПищеводРис. 2-4. Глотка, верхние дыхательные пути (сродипный сагитт,іль
ный ра.ірез1
66ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛ£ТКИЧетыре отдела дыхательной системыСледующие четыре важных отделя собственно дыхательнои
систелші имеют большое .икмение для рентгенодиагностики
грудной клетки.1.	Гортань2.	Трахея3.	Правый и левый главные бронхи4.	ЛегкиеГортань, трахея и бронхи образуют сообщаюіцуюся систему
трубок, по кото[)ым воздух может проходить из носа и рта в
легкие, как показано на рис. 2-і и 2-4 на п[К‘лыдущей стра¬
нице.Примсчаиие: помните, глотка служит дли прохождения как
воздуха, так и пищи и не является частью только дыхательной
сиаемы.ГортаньГортань — окруженная хрящами ка.мсри протяженностью окоі\о
4-5 см у взрослых. Гортань расположена в передней части шек*,
и поддерживается небольшой подъязычной костью (рис. 2-Ы.
Подъязычная кость расположена срозу под языко.м или дном
рта (рис. 2-4). Подъязычная кость не ииляется частью гортани.Гортань служит органом звукообразования. Звук образуется
при прохождении воздуха между голисовыми складками, рас-
П0Л0ЖСННЫ.МИ в гортани (рис. 2-6). Верхний край гортани распо¬
ложен на уровне СЗ (третий шейный позвонок). Нижний край —
область соединония с трахеей, на уровне С6 (шестой шейный
позвонок).іЬртань окружена хрящами, связками и мышцлми, п|Хі сов¬
местной работе которых происходит звукообразование. Са.мый
бОЛІіГІІОІІІ и менее всего подвижный из хрящей щитовидный
хрящ состоит из лвух пластинок, образующих і іи(ЛА«юю стенку
гортани. Выступающая передняя часть щитовидного хряща
легко пальпируется и известна как гортанный выступ, или ада¬
мово яблоко. Гортанный выступ является важным opиeнгиpo^'.,
так как легко отьк кивается, он находится прид,(ерно на уровне
С5 (пятый шейный позвонок).Перстневидный хрящ имеет (|)0рму кольца и (|юрмирует
заднюю стенку гортани. Он прикреплен к первому кольцу
грахеи.Один из хрящей, придающий гортани уникальное строение-	нсшортанник, имеющий форму листа с узким стеблем, со¬
единяющим его со щитовидным хрящом. Как описано на пре¬
дыдущей странице, надгортанник закрывает трахею во время
глотания (см. стрелки, рис. 2-6).Аксиа\ьное (поперечное) изображение гортаии. Рентгенолог
должен распознавать анато.ч4ические структуры на поперечных
срезах, іюлучаемьіх при КТ (компьютерная томография) и МРТ
(магнигно-ре.юнансная томография). На рис. 2-7 показано ак¬
сиальное ^^зoбpaжeниe средних отделов гортани на уровне С5
(пятый шейный позвонок). Обозначены только крупные обра¬
зования. Болео детально анато.мия аксиальных срезов грудной
к,\егки описана в главе 22,Уровень СЗГортаньУровень С6
трахея~ Надгоргаини»;Подъязычная косіьГортанныйвыступ(УраденьСб)Щитовидный хрящПврстнооидный хрящРис. 2-5. Гортань («ид спе|)ели)Сгш|.|«миПодъязычнаякость’ЩитооидиыйхрящПерстневидныйхрящСзадиНадгортанник- Истинные голосовыо соями— ТрахеяРис. 2-6. Гортань (пил гбоку)Просеег гортаниСтенки гортаниНару^^снаяионнаяВнутренняясои»(айіїргерия#виyтpeн^#Гy, ■
яремк.ля
венаСпиммой МОЭ--Шейный 1К>ЭвО»К)К
(С5)Рис. 2-7. Лксиллыюо КТ-изоб|)ажемие гортани на у|ювне С5
ОРГАНЫ І РУДНОЙ КЛЕГКИ ГЛАВА 267ТрахеяТрахоя - второй ОТЛРп доілательиой гистемы, являющийся про-
должемиом гортани. Это (|}иб[юзно-мы1иечиая трубка около
і! см в диаметре и 11 см в длииу. Около 20 С-образиых хряще¬
вых колец состаїіляюг сюпку трахеи. Эти плотные кольца под¬
держивают проснег трсіхеи открытым и иредоторащают смыка¬
ние стенок во Ь|д'мя вдоха.Трахея раї-положена перед пищеводом (см. рис. 2-4), и выхо¬
дит из горііїни на уровне С6 (шестой шейный позвонок) и до-
сгигасі Вііи-іу уровня ТИ4 или Т[і5 (четвертый или пятый груд¬
ной позвонок), где разветвляется иа правый и левый главныебрОПХп.Возле горічни и трахеи расположены щитовидная, паращи-
товидиыс и пилочковая железы.Щиювидная железа - богато васкуляризированмыи орган, рас¬
положенный в передних отделах шеи сразу ниже гортани, пра¬
вая и левая до(\и железы и пе|іеиіеек лежат по обе стороны и
перед трахеей (рис. 2 -8). У взрослых железа весит 25-30 г и
имеет богатое кровоснабжение. Как и другие железистые ор¬
ганы, щитовидная железа более чувствительна к излучению,
чем д|)угие ткани или органы. Знание размеров и топограсрии
железы помогает уменьшить лозовую нагрузку на железу, на¬
сколько это В03.М0ЖН0, а также облегчает применение средств
заиіитні и правильное диафрагмирование зоны обследования.Одно из уникальных свойств железы — возможность накап¬
ливать гормоны, а затем постепенно их выделять в соответс¬
твии с потребностями .метаболизма. Эти гормоны регулируют
ІХКТ и развитие тела, активность нервной октемы, особенно
у детей.Паращитовидные железы - мелкие іиаровидньїе железы,
расположенные на за>\ней поверхности долей щитовидной же-
/\езы. Обычно две паращитовидіїьіе железы лежіїт на каждой
боковой доле иіитооидной железы, как показано на рис. 2-8.
Они содержат и выделяют гормоны, помогающие специфи¬
ческим функциям крови, включая поддержание уровня каль¬
ция в ней.Вилочкопая железа (тимус) - расположена дистальнее щито¬
видной (см. рис. 2-8) Она показана и описана ниже в этой главе
как од^іи из органов средостения (см. рис. 2-22).РентгенографияПрямая Зіідняя и боковая рентгенограммы верхних дыхатель¬
ные ну гей позволяют увил\еть трахею, наполненную воздухом, и
гортань. Залняя проекция (рис. 2-9) демонстрирует воздушный
столб в верхних отделах тр«гхеи, как видно на рентгенограмме
(темная область, стрелки). На таком снимке могут быть выяс-
.\ены увеличение или другие изменения тимуса или щитовидной
железы, л также другие патологии верхних лыхательнькх путей.Боковая рентгенограмма (рис. 2-10) демонстрирует запол-
нс101ые воздухом трахею и гортань (А), область пищевода (Б)
и 1юказывает их соотношение. Пищевод [мсположен позми, а
трахея впереди. Также показано расположение щитовидной же¬
лезы (В) и тимуса (П.Аксиальное (поперечное) изображение трахеиНа рис. 2-11 - КТ-изображение верхних отделов грудной
к.\етки, їіри.чіерно на уровне третьего грудного позвонка (ТЬЗ).
Видно, что грахея расположена перед пищеводом и оба они
перед позвоночником. Верхние отделы легких [мсположены гю
аоронам от трахеи и грудного отдела позвоночника.І>ис. 2-9, Прялия змняя про- Рис. 2-10. Боковая просккия пер.\-екция всрлмих дыхательных
путейних дыхательных путейРис. 2-11. Акснл\ыюе сечение на уровне ТЬЗ
68ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕГКИПравый и левый главные бронхиТретий отлол дыхательной сисгемы вКіМочаег праиын и левый
гллииыс б(іО»ІлИ.Праиын главнь>й бронх более широкий и короткий, чем
левый. Правый главный бронх росположен Ьолес отиесио; угод
отхождоиия его от трахеи меньше, чем левого. Разница в [)аэме-
рох и положении важна, гак как кусички ници или другие ино¬
родные объекты, случайно попадающие в диїлаїельньїе пути,
чаще ока ііііваются в правом б[жнхе.Правый бронх около 2,5 см миной и около 1,3 см б дил-
меіре. Угол отхождения правого бронха около 25®.Левый бронх .мсныпего диахіетра (1,1 см), чем правый, но
почти вдвое миппес (5 см). Угол отхождения левого бронха
около 37°. Больший угол отхождения от Т(ліхси и .чіеньший диа¬
метр уменьшают вероитность попадания в него кусочков пищи
или других инородных тел.Бифуркация грахеи специфический выступ, или г[>ебень,
<амого нижнего хряща трахеи, расположенный в ^<ocfe развет¬
вления трахеи на правііїй и левый бронхи. При брим.\ОСкопии
гребень бифуркации кажется лежащим слева от срсдиСй линии
и правый бронх кажется более открытым, чем левый, ш о объяс¬
няет, П0ЧЄ.УУ инородные тела легче проникают в него.Как гіока.іано на рис. 2-12, гребень бифуркации расположен в
нижней части трахеи на уровне деления на правый и левый глав¬
ные бронхи. ;)Т0 приблизительно соответствует у(Х)иНК^ пятого
грудного позвонка (Т1і5). Место бисруркации трахеи использу¬
ется в качестве специ(|)ического ориентира в компьютерной го-
могра(|)ии (КГ; грудной к.\етки, как »то описано в главе 22.Долевые бронхи, доли, и альвеолыВ дополнение к отличиям в размерах и положении .между пра¬
вым и левым б^юнхами другим важны.« отличием является то,
что правый бронх делится на три долевых бронха, а левк^ій
только на два, каждый «их входит в свою долю легкого. Так, в
правом легком три доли, а в лЄво.м две, как показано на рис. 2-13
и 2 15. Долевые б^юнхи деляїся на более мелкие сегментарные
и еще более мелкие, -їаканчивіїющиеся брон.хиолами.Каждая из мелких бронхиол заканчивается в очень малень¬
ком воздушіюм мешочке - альвеоле. В двух легких насчитыва¬
ется от 500 до 700 миллионов альвеил. В альвеолах через тон¬
кую мембрану происходит обоиен кисли|;0да на двуокись угле-
[юда из крови.Аксиальное изображение бронхов и легкихНа рис. 2-14 представлено аксиальное (поперечное) изображе¬
ние примерно на уровне седьмого грудного позвонка (ТІі7)Бифуркащы іріллоиПрооыйглавныйбронхТІ15	Уровень пятого
грудного пOJЬOtч<;aНижние отделы трахеи
(видсйьрху)Рис. 2-12. БронхиПравая сторонаЛевая сторонаГерминальные бp0tLxv10лыМсадолевая■цельДолвиые бронхиАльвеолыРис. 2-13. Лолоп..1о бронхи и альвеолыПищооол Желудочки сердца.	^ Большие кровеносные сосудЛсвоошправоелегкоеПравая сторонаГрудной позвонокСпинной мозгЛевая стороніРис. 2-14. Акси.мыюе и:іо(і|)ажсн»с .\сгкнх (гюперучны?! срез), сердца на уровне
соль\вдго грудного позсонкл (ТЬ7)
ОРГАНЫ ГРУЛІІОЙ КЛЕГКИГЛАВА 269ЛегкиеЧствсртьій и послелний отдел лыхлтельной гиаемы ПреЛСТІШ-
лСм д|»умя легкими, расположенными с двух сторон в грудной
іюлости. Легкие заполняют псе свободное простраистьо и ш,-
икружрны другими органами. Обратите внимание, что в п|Хі-
еом ЛРГКО.У три доли — верхняя, средняя и нижняя, они разде¬
лены дву.мя междолевыми щелями в левом легком только две
ДОМІ - верхняя и нижняя, они раздслоиы одной мсждолетж
прелью.Легкие представляют собой легкую, губчатую, но очень элас¬
тичную ткань, называемую паренхимой. Тако(.- сіріл;иие необ¬
ходимо мя растяжения и сжатия легких во вре.%ія дь»аіольньіх
движений, доставки кислорода и удаления двуокиси уїлерода
из к}Х)ни через тонкие стенки альвеол.Каждое легкое заключено в тонкий мешок с двоЛмой стен¬
кой (мшбраной), именуемой плеврой, она BHAtfa tw фронталь¬
ном изображении (рис. 2-і5) и на поперечном Cjjeae (рис. 2-16).
Наружный листок плеврального мешка, выстилающий вну греи
нюю поверхность грудной стенки и диафраііду, — пapиer<T;^bнaя
(пристеночная) плевра. Внугренний листок, окутьіпаюиіий лег
кие и заходящий в междолевые щели, называется легочной, или
висцера\ьиои, плеврой (рис 2-16).Проаранаво между листками плевры называется плевр.г\ьной
полостью, н ней содержится с.\газыоаю1цая жидкость, позволяю
шля плепрлльны.« листка.Чі скользить Д{)уг относительно друга
80 вреия дыхания. Рели легкое спадается, между листками скап-
липается воздух или жидкость, тогда плевральная полость ста¬
новится видна при рентгенографии. Состояние, при котО[юм в
11леврл.\ьной полости накапливается іаз или воздух, назі,іваегся
пневмотораксом, повышение давления газа или воздуха в плев-
ралыюй полости может стать причшюй комапсл легкого.Скопление жидкости в плевральной полости — гидроторакс,
к(юви - гемотораксВоспа.\ение в плевральных листках называют плевритом, при
воспа.\ении нарушается скольжение плевральных листков, что
может вызывать боль при дыхании.Легочная э.мфизема (можог быть вызвана курением) — па¬
тологическое состояние, характеризующееся увеличением лег¬
ких. Тер.минальные б|Х)нхиолы расіниряются, теряют л\астич-
иосто, ,\ыхание становится затрудненным. Повышение прозрач¬
ности лсготюй ткани в jriAi случае требует у.меньшсния кВ
н/или мЛс ми предотвращения избьгточіюй .жспозиции и из¬
лишнего почернения рентгенограммы.Поперечный срез легких и сердцаНа рис. 2-16 представлен поперечный срез на уровне нижней
т1Х‘ти средостения и легких. Хорошо видны листки плевры и пе¬
рикарда, окружающие легкие и сердце. Наружный листок - па-
pиeтл<^ьнaя плевра, внутренний листок — легочная, или висце¬
ральная, плевра, xopoiijo видна щель между ними - плсвра\ь-
ная полость.Так же видны листки перикарда, окружающего сердце. Рису¬
нок показывает соотношение листков перикарда, окружаю¬
щего сердце и плевры, окружающее! легкие. Размеры плев¬
ральной и перикардиальной полостей на рисунке намеренно
преувеличены. В норме ни плевральная, ни перикардиальная
полости не видны.Поперечный КТ-срезКомпьютерная то.мограмма (рис. 2-17) на уровне девятого груд¬
ного позвонка (Th9) показывает расположение сердца, нисхо¬
дящего отдела аорты и легких. Сердце расгюложено средиино
и слева, это можно видеть и на рентгеногра.мме в прямой пере¬
дней проекции. Сердце расположено в передних отделах груд¬
ной полости, сразу за грудиіюй. Пищевод расположен позади
сердца вместе с нисходящим отдело.м аорты, расположенным
между пищеводом и грудны.ми позсонка.ми.Плевро:Наружная -
париегаяынаяПлевральнаяполостьгіііуїренияп -
висцеральнаяМвлмолевые
щелиМ0>Ш0лош1Яи^ЛЬHlJtiBCe легкое	Левое легкоеРие. 2-15. легкиеПернкзрл
с двумя
пластинка »,411Дог/лисіка
плеврыЛегочная
^ (вг»,иералы<ал)
п)іевраПраооо легкоеПловральнан
' полостьПариетальнаяплеьрг(присіенсніап)Рис. 2-16. Погіе|)ечмьій срез на урони« нижнего сродогтсния и лег¬
ких (уровень девятого грудного нозвоика {Т1і9))Рис. 2-17. Поперечный КТ-срез иа уровн« деиятого грудного позвон¬
ка (ГИ
70ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИРентгенограмма грудной клетки в прямой передней
проекцииОгромное количество медииинской инс|)ормации даот пра¬
вильно экспонировамнля рентгенограмма, полученная при ак¬
куратной ую^тдке пациеита в прямой перСл\ней проекции. Хотя
те.чиические условия разработаны д,\я оптимальной визуализй-
ции легких и других мягких тканей, кости грудной клетки тоже
должны быть видны. Ключицы, лопатки и ребра .моя но рас¬
познать при внимательно.« изучении рентгенограммы грудной
ю\отки (рис. 2-18). И.юбраже.ние грудины и грудных позвонкоь
накладывается на изображение структур С[)едостеиия, таких
как сердце и крупные сосуды; поэто.му грудина и позвонки на
прямой передней {)ОНТГеНОГ|М.ЧАМе видны не очень Х0|Ю1Ц0.Легкие и трсХчея (см. рис 2-18, обозначена пунктирными лини¬
ями, А) хорошо видны на снимке, а С{юнхи обычно нepaзлич^lмы.
Пс|)ный отдел дыхате(\ьной систе^«ы, гортань, обычно располо¬
жен выше вс:{)хней I рапи1(Ы рентгенограммы и пи моиадает в об¬
ласть снимка. Сердце, кру||нь10 сосуды обычно видны хорошо.Элеменгы, б1)1делен11ые на ронт! епси рамме, пикозаны также
иа рис. 2-19 (фронгалопие илоброжопие грудной клетки с уда-
.лснны.ми костями). Щиюиидная железа, крупные кровеносные
сосуды и йилочкопая железа также показаны в их относитель¬
ном положении с легкими и сердцем.Отделы легкихНазоно.м следующие значимые Д/\н рентгенодиагностики от¬
делы ;Ч?гких (рис. 2-18 и 2-19)Верхушка легкого (Б) — дугообразная сверху область, распо¬
ложенная над уровне.« ключиц Вор.чушки легких простираются
в нижнюю область шеи над перным грудны.« позвонком (ТИ1).
Эта важная часть легких, которая о(5язателыю должна быть
представлена па рентгенограммеТочка бифуркации (В) видна как место разпотн/»ения трахеи,
гребень ра.1деления трахеи на правый и левый бронхи.Основание легкого (Г) - нижняя вогнутая область каждого
легкого, лежа1цая на диа(ррагме (Д). Диафрагма - это мышеч¬
ная перегородка, |Х13деляюшая грудную и брюшную полости.Рсбер|10-диафрагма\ьнь>й угол (Е) — направленный вниз край¬
ний нижний угол каждого легкого, где диафраг.ш прилежиг к
(№брам. При укладке мя {тентгенографии г(>улной клетки yч^^
тывайте взаиморасположение самых ве()хних и нижних огдолои
легких, именуемых верхушка.ми и реберно-диа(|)ра1ШЛЬными
углами, чтобы быть увереш1ыми, что они будут показаны на
рентгенограмме. Небольшое количество жидкое ■ и, будет отчет¬
ливо видно в реберно-диафрагмальном угле при вертикальном
положении пациента.Ворота (Ж), также известные как область корни, — центральная
часть каждого легкого, где бронхи, кровеносные сосуды, лимфа¬
тические сосуды и нервы входят и выходят из легких.Боковая проекция грудной клеткиНа боковой рентгеногра.мме грудной ю\етки (рис. 2-20) обозна¬
чены те же злементы что и на рис. 2-21, иа котором пока.зано
СТ(№СНИС левого легкого. Так как это левое легкое, то видны
только две доли. Обратите внимание, что часть нижней доли
расположена сзади над во[ютами, тогда как часть верхней доли
спереди расположена ниже ворот. Задняя часть >\иа(|)рагмы —
это ее са.мая низкая часть. Глубок^ая кос'ая щель разделяет две
доли левого легкого, как снова показано, заканчивается на
изображении бронха в области ворот.Правое легкое обычно при.мерно на 2,5 см короче, чем левое.
Причина этого отличия — болыное пространство, занятое пече¬
нью в верхних правых отделах брюитой гюлости, которая под¬
нимает правый купол диафрагмы. Правый и левый купола диа-
ф|мгмы (Е) показаны на боковой рентгенограмме, на рис. 2-20.
Вьнне расположен н[)авый купол диафрагмы, что также видно
на прямой передней рентгенограмме (рис. 2-18)-Рис 2-18. Рентгенограмма грудной к/\етки в грялюй переднеу’! проекцииЩи10В1|Лная железоКрупныехроосносиыесосуд».— Б. ВерхушкаОсиоваинвЕ. Ройерио-
диафрагмагышй уголД. Дк^афрагма
(правый и лсоый купола)Рис. 2-19. ЛегкиеКоса«щельА. ВерхушкаЕ. Верхняя
'доляВ. ВоротаI ' ™жняя I ~Д. Основание
доля Е.Диафра1ма яевосо легкогоРис. 2-20. Бокобая peмтгellorpav^- Рис. 2-21. А«?пое легкое
ма грудной к^летки	(схехв.'
ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕГКИГЛАВА 271СРЕДОСТЕНИЕМели;1Л1,ная часть грудной полости, расположенная меяо\у лег¬
кими, называется срсдостенисм. Щитопидгая и паращитовид-
НІ.ІЄ жрлел)! как сказано выше в этой главе, не являются струк-
туріїми средостения, так как они расположены выше и в сре-
досгение не вк^\ючены. в средостении расположена вилочковая
жеі\еза, которая находится ниже щитовидной железы и перед
трахеей и нитеводом (рис. 2-22).В средостении расположены четыре структуры, значимые
д,\я рснтгенодиагноаики: иилочкивая железа, сердце и круп¬
ные сосуды, трахея, н пищевод.Вилочковая железаВилочков>1о железу, [неположенную за ьерхней частью гру¬
дины, іічзьіваил врсмс-нмшм органом, гютому что она очень
выражена у детей; аіл.тиг<ієі мані-ималмімл (мзліеров (около
40 грамм ВЄСО.М) в период полової о созревания подростка,
зате-м существенно уменьшается, иногда почти до полної с» ис¬
чезновения у взрослых. В период максимального развития она
по раз.меру больше, чем показано на рис. 2-22. Она может быть
видна на рентгенограммах гр>«,ной клетки у детеіі, но почти не-
р*)зличима у взрослых, потому что плотная лимфои>міая ткань
железы замещается менее плотной жировой тканью. В период
максимального развития вилочковая железа лежит нм и кпій-
реди ог сердца и перикарда.Вилочковая железа в детском и юношеском возрасте в пер¬
вую очередь прини.мает участие в работе иммунной системы
организма. На сегодняшний день существуют предположения,
чюона участвует в синтезе антител, обеспечивающих отторже¬
ние инородных тканей и клеток.Сердце и крупные сосудыСердіте и корни крупных сосудов заключены в двухслойный
мешок, называемый перикардом, как ранее было показано на
рис. 2-16. Сердце расположено за телом грудины и перед груд-
НЫ.УИ иОЗВОНКаліИ ог пятого до восьмого. Оно лежит косо в по¬
лости срс-достения, и приблизительно две трети сердца лежат
слева от срединной плоскікіи.Крупные сосуды средск-темин — эти нижняя и иерхИЯЯ ПОлЫе
вены, аорта и крупные легочные артерии и вены, Верхняя по.\ая
вена — крупная вена, возвращающая в сердце к[х»вь из ііир.хней
половины тела (рис. 2-22). Нижняя полая йена — крунмои иена,
возвращающая кровь из нижнии пилоиины тела.Аорта - самая крупная аргирии организма (в среднем 2-5 с.м
в лиа.иетре у взрослых). Через свои мнижсч:іііенньіе ветни она
разіюсит кровь по всему телу. Аорта делится на три части: вос¬
ходящую аорту, идущую вверх от сердца; дугу аорты и нисхо-
дящук) аорту, проходящую через диасррагму в живот, где она
становится aбдoминaлb^юй (брюшной) аортой.Различные легочные артерии и вены, представленные в сре¬
достении, показаны на рис, 2-23 и 2-24, Они доставляют и воз¬
вращают кровь из всех сегментов легких. В артериальной сети,
окружающей маленькие воздушные .медиочки или алі>веольі,
происходит обмен кислорода и двуокиси углерода в крови.См. главу 21 Д/\я более полного представления о сердце и
крупных сосудах, как части общей системы кровообращения
организма.Трахея и пищеводТрахея в средостении делится на главные правый и ,\евый
б[Х1нхи и на долевые бронхи, как показано на рис. 2-23.Прскси.уалы1ый отдел пищеиода расположен позади трахеи
и направляется иниз через средостение от нисходящей аорты
кпереди, іюка не проходит через диафрагму в желудок.Обратите вмимание также на рис, 2-24 — сердце располо¬
жено в самых передних отделах грудной полосги, сразу за гру¬
диной.Рис. 2-22. &(5г.1111>1 сролостоиия (пил сгіе|Х ди)ТрахояВерхняя доляАорта— —АВерхняя ЛОЛ!Леный главный
<Зрон>НИЖНМЯ ДОіІЯСредняя доляЛегочная
артерия
Правый
глаоиый бронхНижняя долясердцеРис. 2-23. Легкие и органы Средостения (вид сзади)Передняя часть телаВосходящаяаортаГрудинаЛегочные
вены30А>|Яй часть телаДуга аортыНисхоля11(аяаортаЛевыйглавныйбронхДистальный	отделпv1щeвu«aСордиоДиафрагмаРис, 2-24. Топография средостения, n^vvcлen£, лепоо логкое уАД\ено
72ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИУКЛАДКИТелосложениеТелосложение имеет особенное значение в рентгеногрж|)ии
грулпой ллеіки. Например, у крупно сложенного гиперстеника
грудная 1шОтк<1 очень широкая и очень глубокая в переднеза-
лпем пчіір.іьлении, ио небольшая в вертикальном направлении,
кал ііокіі.іано на прямой перодией рентгенограмчіе на рис. 2-26.
Поэтому необходима аккуратность, чтобы края или реберно-
дна(|)рагмлльные углы не были обрезаны на снимке в прямой
передней проекции, которая выполняется на поперечно (па¬
норамно) расположенную кассету. Правильное расположение
центрального луча необколимо и при выполнении боковой про¬
екции убедитесь, что передний и задний края тола попадут
на снимок.Другая крайность — худой астеник. Эта грудная клетка узкая
и неглубокая в перелнезадием направлении, но очень вытянутая
по вертикали. Поэтому при ук^\адке Ді\я такой грудной клетки
убедитесь, что кассета имеет достаточную длину для охвата как
верхушек, которые выходят в область над ключицами, так и ре¬
берно-диафрагмальных углов. Ьлиже к среднему гипостеиичес-
кий тип грудной клетки, іфямая пе{)едняя {Хінггенограмма пока¬
зана на рис. 2-2/ Для таких пациентов тоже необходимо акку¬
ратно диафрагмировать область снимка по иеріика,\и, чтобіи не
обрезать нижние края роберно-диафрагмалоных уїлив.Дыхательные движенияДвижения когтей грудной клетки во время вдоха и иыдоха
сильно изменяют ее ра3.44сры и, следогкітельпо, объем. Во
время вдоха гpyд^raя полость увеличивается із размерах в трех
направлениях.Первое из них — вертикальный диаметр, который увсличи
вается в первую очередь вслед за еикращением и пере.меще
нием вниз диа(|)рагмы, вследствие этого увеличинаотся обьем
грудной клетки.Поперечный диаметр — июрое направление, в котором уве
личивается грудная клетка. Ребра разворачиваются наружу и
вверх, что увеличивает поперечный диаметр грудной клетки.Третье направление — переднезадний диаметр, тоже уве¬
личивающийся при вдохе из-за движения ребер, особенно на
уровне шесгых ребер.Во время выдоха эластическая тяга легких в\№сте с весом
грудных стенок п{)иеодит к возвращению трех диаметров к нор¬
мальным размерам.Глубина вдохаДля определения глубины вдоха на рентгенограхіме грудной
клетки нужно сосчитать на ней пары ребер. Труднее всего найти
периую и вторую пару. При выполнении рентгеногра\1мы паци¬
ент должен сделать шксима^\ыю глубокий вдох и задержать
дыхание для равномерного заполнения легких воздухом. Затем
(после выдока) следует выполнить глубокий повторный вдох и
задержать дыхание перед выполнением снимка. Это позволит
максимально наполнить легкие воздухом (см. стр. 74).Лучший способ определигь глубину вдоха - посмотреть, на¬
сколько опуаилась диаф[>аг.ш по количеству пар ребер над
ней. Основное правило для с|)еднсго вз}юслого пационта — по¬
казать минимум десять пар на хорошей рентгенограмме в пря-
.\юй передней проекции. Для подсчета начните сверху, с первого
ребра, и считайте вниз до дс^сятого или одиннадцатого по за¬
дним отделам. Зіідний отдел каждого реб{М, где оно соединяется
с грудными позвонками, — самая верхняя его часть. Диафрагма
должна быть расположена, по крайней мере, ниже десятого
}Х'бра. (На |»1с. 2-30 видны з^ідние отде,ч.і одиннмцатых ребер,
чего можно ожидать у болыиинства здоровіих пациентов.)Рис. 2-26. Передняя прямлр проекция(ГИІІЄрСіЄііил)Гиперсгеник (5%)Гиіюсіеник (36%)Рис. 2-25. Teлocлoжet^иeРис. 2-27. Передняя пря.>иая проекция
(гипо-теник)Увеличениетрехналраоленит:В вертикальном(лиафрагнаопускаотся»-	В поперечном-	в пероднезадномРис. 2-28. ВыдохРис. 2-29. ЬдохРис. 2-30. Зддние
огде,\ы ребер
ОРГАНЫ грудний КЛЕТКИГЛАВА 273Укладка — общие вопросыПодготовка пациента мя рентгенографии грудной к,\етки начи¬
нается с удаления всех предметов, изображение которых может
Пиявигоея )1а снимки, с области шеи и груди, включая одежду
с кнопками, застежками, крючками, или других объектов, кото¬
рое будут видны на рентгенограмме как тени. Чтобь[ убедиться,
что все такие пред,'.1еты удалены с области груди, обычно про¬
сят пациента снять всю одежду, включая Ьюстга/\ьтер, бусы или
другие иремюты с шеи. После этого пациент надевает боль¬
ничную одежду, обычно открытую со спины.Д-\инные волосы, косы или волосы, связанные в пучки рс-зин-
ками или скрепленные застежка.ми, могут быть причиной по¬
дозрительных и;ней на рентгено! рам«е, е1ли они были спрое-
ци|Х5ваны на грудную клетку Воздуховоды ил^ провода води¬
теля ритма сердца должны быть осторожно передвинуты на-
СК(л\ЬкО это волюжно в сторону.РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА11ациемт должен быть защищен от ненужного облучения при
всех диагностических рентгенодиагностических исследова-
нинх, <ко6енно при рентгенографии грудной клетки, гак как это
са.Уое частое исследование.Повторное исследование. Хотя рентгено1рафическое иссле-
доиание грулной кл01ки обычно считается сг1мой простой из
рентгенологических процедур, оно чаще всего выполняется
повторно. Поэтому при повторных исследованиях очень нни-
ма гсльно отнеситесь к укладке, положению центрального луча
и правильно выберите время экспозиции, если не используется
экспонометр. Уменьшайте дозу облучения, насколько это воз-
люжно, используя правильную радиационную защиту, применяя
диафрагми[юиание области сни.мка и экранирование гонад.
Диафрагмирование. При рентгепог[)афии грудной клетки
важно точно выполнить диафрагмирование. Ограничение об¬
ласти облучения уменьшает не только дозу, получаемую паци¬
ентом, но и количество рассеянного излучения, что в спою оче¬
редь улучшает качество изибражении.Защита гонад. В дополнение к адекватному диафраг¬
мированию должми быт|» испол1>зованы рентгенозащитные
срсдсгва для гоН(|Д. Это особенно важно для детей, беремен¬
ных жен1цин и для всех женщин в детородном возрасте. Как
минимум — защита гона1\ должна выполняться длн всех паци¬
ентов в репродуктивном возрасте. Во многих отделениях тем
не менее есть общее п[мвило защиты гонад для всех пациентов
при рентгенографии грудной клетки.Для рен1генозащиты гонад при рентгено( ра(|)ии трудной
клетки иногда испол1>зуются передвижные рентгенозащитные
ширмы (экраны) с регулируемой высотой, располагаемые между
пациентом и рснт1еноиской трубкой. Они могут быть зак[)еп-
лены на стойке снимков. Чаще всего используются рентгено¬
защитные фа[)туки и юбки. Оба этих вида защитных средств
до,\жны обеспечивать защиту с уровня подвздонжых | ребней
или немного выше, до середины бедер.ТЕХНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ЭКСПОЗИЦИИ
Киловольты (кВ). В общем, рентгенография органов грудной
клетки выполняется при достаточно высоких значениях кВ,
которые позволяют добиться нужной (низкой! контрастности
и продемонстрировать больнюе количество оттенков серого
цвета при визуализации тонких легочных структур. Так, обычно
в рентгенографии легких используется д<\инная шка\а конт¬
растности с большим количеством оттенков серого цвета. А\я
этого выбирают значения к13 в диапазоне от 110 до 130 кВ.При меньших значениях кВ, чго дает высокую контрастность
снимка, не обеспечивается необходимая проникающая способ¬
ность рентгеновских лучей для хорошей визуализации легочных
структур, расположенных позади сердца и основания легких.
Высокая контрастность на снимке легких очевидна, если изоб¬
ражение сердца и других органов средостения недоэкспониро-
вано, тогда как легочные поля пересвечены.Как правило, в рентгенографии грудной к,\етки использова¬
ние высоких значений кВ (выше 100 кВ) требует применения
отсеивающих растров. Могут быть исгюльзовамы подвижные[Истры или неподвижные растры большой плотности (более 60
линий на см).Исключением из этого правила является выполнение снимка
грудной клетки с по.мощью .мобильного (палатного) аппарата
при напряжении вО-90 кВ. В этом случае .может использоваться
кассета без отсеивающего растра, но мы не рекомендуем это
делать.Время экспозиции и анодный ток
(мАс ■ миллиамперы х секунды)Обычно рентгенография грудной клетки требует использова¬
ния высоких анодных токов (м/\) и короткой экспозиции мя
уменьшения динамической нерезкости от движения органов вои|;иМ>1 (.нИМКс!.Дли достижения на снимке нужной оптической плотности
Л1.1 ких рг структур средостения необходи.мо испол1>зовать вы¬
сокие значения мЛс. Критерием оценки правильности снимка
является возможность на прямой передней рентгеногра.мме
увидеть слабый контур, по крайней мере, средних и верхних
позвонков и зддних отрезков ребер па фоне сердца и других
структур средостения.Расположение маркеров на снимке. Во всех разде^\ах об
укладках в этой книге показано правильное или более пред
почтительное расположение данных о пациенте и .маркеров нг
снимке. В верхней части каждой страницы разделов, посвящек
ных уклл.\ка.м, показано правильное расположение кассеты (пс
перечное или продольное' и ее размер, а также лучшее распс
ложение окна мя данных о пациенте, положение и тип марки¬
ровки, используемой мя каждой проекции и укл:.дкиРЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИСупинационно или вертикально. Обычно новорожденньад и
маленьким детям, ко1да при снимло нео6.лиА>1ма поддержка го¬
ловы, ренТГенО! рал1МЫ грудной к^\етки исполняются и прямой 3<|-
дней проекции в супинационной ул;\»1лке. Дд\я оьЫиленИЯ уровня
жидкости выполняют лагеро! раллгы тоже в положении па спине
Тем не менее выполнение билее предпочтительных прямых пере¬
дних и боковых проекций при вертикальном положении .\шень-
кого пациеита воз.\,южно с использованием приспособлений мя
фиксации ребенка типа Р1§я-0-51а1 (см. главу 20).Параметры экспозиции. В педиатрии используются мень¬
шие значения напряжения (от 60 до 70 кВ) и меиьшис значе¬
ния .мАс, чем при исследовании взрослых паниентов. При этом
необходи-ма самая короткая экспозиция (мя устранения дина¬
мической нерезкости снимка). В педиатрии мя уменьшения эк¬
спозиционной дозы обычно используются высокочувстии тель¬
ные пленка и экраны. (Ткани и органы в состоянир роста более
чувствительны к лучевой нагрузке.) См. главу 20 мя получения
полчробной инфор.маиии о специа,\ьных укладках, применяемых
в педиатрии.РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИХод центрального луча. Часто пожилые пациенты не .могут
сделать глубокий вдох, что ведет к уменьшению легочн||1х полей
на сни.мке, поэтому требуется аккуратно позиционировать цен¬
тральный луч (на Т1т6-ТЬ7, см. с. 77).Параметры экспозиции. Некоторые патологические состо¬
яния, такие как ииевмония или эмфизема, встречаются чаще
у пожилых пациентов, что требуют выбора специальных па-
[мметрои Экспозиции, как Это описано в Клинических показа¬
ниях, с. 79.Инструкции и обращение с пациентом. Пожилые паци¬
енты часто требуют больше внимания, времени и терпения мя
обьяснения команд о дыхании и обьяснения укладки. Помощь
и поддержка мя этих пациентов важиь г> процессе ук,\адки.
Многим пожилым пациентам нужны упоры мя рук, мя удер¬
жания их ПОДНЯТЫ.МИ над головой при рентгенографии в боко¬
вой проекции.
74ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИИнструкции по дыханию
во время исследованияИнструкции по дыханию очень важны при рентгенограг|)ии
легких, так как любые дізижеиия грудной клетки и легких
во время экспозиции приведут к нерезкости рентгеновского
снимка. Рентгенограмма гру*\ной клетки должна Ьыть выпол¬
нена но полном вдохе для получения изображения макси¬
мально распрапіленноїх легких.ЗАДЕРЖКА ДЫХАНИЯ НА ВТОРОМ ВДОХЕбольше воздуха и без большого напряжения может поступиті>
в легкие пациента при выполнении им второго вдоха. Поэтому
пациента лучше попросить задержать дыхание во вре.чія вто¬
рого полного одоха, чем во время первого. Тем не менее не
нужно форсировать вдох максимально, что ВЄді;Т к нестабиль¬
ным результатам Это нужно объяснить пациенту во время ук¬
ладки, до выполнения снимка.вдох и выдохЗа редкими исключениями снимки грудной клетки выполня¬
ются только на вдохе. В определенных случаях для сравнения
выполняют рентгеногра.ммы на полном вдохе и на полном вы¬
дохе. Показания для этого включают подозрение на неболь¬
шой пневмоторакс (воздух или газ в плевральной полости),
неподвижность или ограничение нормального движения диа¬
фрагмы, наличие инородных тол, неопределенность между
затемнением в легком или в ребре. Когда выполняются такие
сравнительные рентгенограм,мы, то они должны быть марки¬
рованы: вдох и выдох.обратите внимание на небольшой пневмоторакс, показан¬
ный на рентгенограмд^іе, на рис. 2-32 (стрелки). Он не очевиден
на рентгенограмме на вдохе того же пациента, выполненной в
то же время, рис. 2-31.Обратите внимание также на количество ребер, видимых
нал диафрагмой, показьшаюшее глубину вдоха (1С ребер) и
выдоха (8 ребер).РЕНТГЕНОГРАММЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИПРИ ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ПАЦИЕНТАРентгенография грудной клетки выполняется при вертикаль
НО.Ч1 положении пациента, если его состояние эго позволяет.
Назовем три причины л\я этого.1.	Для того чтобы диафрагма сместилась вниз.Вертикальное положение пациента привалит к смешению пе¬
чени и других органов брюшной полости вниз, что позволяет
диафрагме перемешаться максимально вниз на полном вдохе и
дает ііозможіїисть легким .чіаксимальпо заполниться иоздухом.2.	Для лучшего выявления уровней воздуха и жидкости
в грудной клетке.Если в легких или плевральной полости есть и воздух, и жид¬
кость, то более тяжелая жидкость, кровь или жидкость, ока¬
завшаяся в плевральной полости вследствие инфекции или
травмы, под действием силы тяжести перемешается вниз, а
воздух вверх, в положении лежа на спине плевральный выпот
распространится вдоль задней поверхности легких, в резуль¬
тате изображение легких станет нечетким. В вертикальная по¬
ложении жидкость будет скапливаться в основании легкого.
На рентгенограмме органов грудной клетки в полувертикаль-
ном положении (рис. 2-33) видна жидкость в нижних отделах
грудной полости справа. Иа рентгенограмме того же пациента
в положении лежа (рис. 2-34) видно общее понижение про¬
зрачности всего правого легкого из-за жидкости, разлившейся
по правой половине грулной клетки.3.	Для предотвращения застоя и гиперемии в легочных
сосудах.Термин «застой» буквально означает заполненный жидкостью».
Гиперемия — это избыток крови, отчасти зависящий от сниже¬
ния тонуса мелких периферических кровеносных сосудов или
артериол.Вертикальное положение обычно ведет к уменьшению за¬
стоя и гиперемии в легочных сосудах, а лежачее положение кРис. 2-31. Вдох. (Любезно прсдостлплсио І.Іогі [.ііпОІі.;Рис. 2-32. Ві>ілох. (Любшію прслостлплоно ІІогі ІішсІІі.)Рис. 2-33. Полупецтикальноо
положение, ясно видна жид¬
кость I: нижнич отделах правого
легкогоРис. 2-34. На сгине, РИП -
100 см. Тот же пациент, показана
жидкость, разлитая Вдолп всего
прлпого логкогоего увеличению, что может изменить рентгенографическое
изображение этих сосудов и легких в целом.Прймия передняя проекция с фокусным расстоянием180 см: Рентгенограмма грудной клетки, выполненная с рас¬
стояния 180 см, снятая в прямой задней проекции, вызовет
большее увеличение тени сердца, чем в прямой передней про¬
екции, что может усложнить диагностику возможного увели
чения сердца. Причина увеличения — в расположении сердца
в передних отделах средостения. То есть в переднек проекции
сердце находится ближе к пленке, поэтому его изображение
получается с минимальны.^ искажением. Большее фокусное
расстояние — 180 см обеспечивает .минимальное геомеюичес-
кое увеличение органов "рудной клетки (см. главу 1).
ОРГАНЫ ГРУДпйЙ КЛЕТКИ ГЛАВА 275Критерии оценки рентгенограммыЦелью каждого рентгенолаборанту должно быть получение оп¬
тимальной peHTrcHorfmwbi. Поэтому описание каяочой проек¬
ции или укладки грудной к/,етки и этой главе включает раздел
оценки полученной ремтгеногра\^мы. В этом рлдс/че предло¬
жен определенный стандсірт, по которому может быть оценена
каясі\ая рентгенограідма грудной клетки и при необходимости
могут боїть найдены способы ее улучшения.НилииСлі важные критерии, общие для всех обычных передних
и бокопых рентгенограмм грудной клетки.УКЛАДКА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ДЛЯ ПРЯМОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ
Истинная прямая укладка без ротации. Дсіже небольшая
ротация грудной клетки в прямой передней проекции приведет
к искажению размеров и фо[).мы тени сердца, так как оно рас¬
положено в передних отделах грудной клетки. Поэтому важно,
чтобы ротации не было. Для предотвращения вращения тела
убедитесь, что пациент одинаково стоит на обеих ногах, плечи
повернуты вперед и вниз, проверьте заднюю поверхность плеч
так же, как нижние задние ребра и таз, чтобі^і удостовериться в
отсутствии поворота. Сколиоз и чрезлюрный кифоз усложняют
эту задачу. Сколиоз — это боковое, или S-образное, искриа\е-
ние позвоночника, которое часто сочетается с чрез.мерным ки-
фозо.м, горбом. При таком искривлении позвоночника часто
встречается некоторая ротационная де(|)ормация костей грул¬
ной клетки, сделать по-насюяще.му прямую рентгенограмму без
поворота труднее или невозможно.Степень поворота грудной клетки на прямой рентгенограмме
может быть оценена по положению грудинных концов ключиц-	по си.чдметричности их расположения относительно позво¬
ночного столба. 11а истинно прямой рентгенограмме без рота¬
ции правый и левый грудинные концы ключиц будут располо¬
жены на одинаковом расстоянии от средней линии позвоноч¬
ного столба. Заметьте - поворот очевиден на рис. 2-36 из-за
разного [>асстояния от грудинного конца правой ключицы до
средней линии позвоночника по сравнению с грудинным кон¬
цом левой ключицы.Hai 1[)авление вращения может быть определено по грудин¬
ному концу ключицы, по[)екрывающо.му позвоночник. Например,
на рис. 2-36 левая сторона грудной клетки подвинута в направ¬
лении кассеты (правая сторона отодвинута от кассеты), что со¬
здает небольшое проекіионное искажение, которое у.меныиает
расстояние от левой к,лючицы до позвоночника на снимке.Положение подбородка. Подбородок пациента должен быть
приподнят и вытянут кпереди, шея вытянута н достспочной сте¬
пени Д/\я того, чтобы изображение подбородка и шеи не закры¬
вали или не нак,\адывались на изображение верхних отделов
легких (на верхушки легких). Это показано на двух рентгеног¬
ра,ммах на рис. 2-37 и 2-38. Также, чтобы не обрезать верлушки
.\егких, удостоверьтесь, что верхняя граница диафрагмироиа-
ния расположена достаточно высоко.Уменьшение теней от молочных желез. Пациенток с боль¬
шими ІЗИСЯЧИ.МИ ,молочными железами необходимо попросить
поднять их вверх и в стороны, затем, прижавшись к стойке
(приемнику изображения), убрать руки, удерживая молочные
железы в таком положении. Это уменьшит тень от молочных
желез на нижних легочных полях. По.мните, что, несмотря на
это, в зависимости от размеров и плотности молочных желез,
их тени НС могут быть полностью устранены в нижних боковых
отделах легочных полей (рис. 2-39),Рис. 2-35. Вез попо¬
ротаРис. 2-36. С [юьи|л^-
том (ближе к левоГі
передней косой углЛд-
ке, с.VI- стр. 19)Рис. 2-37. Подбородок гюдняг Рис. 2-38. Подбородок опущенРис. 2-39. Тени ог .молочных желез
76ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИУКЛАДКА грудной КЛЕТКИ ДЛЯ БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
Ближайшая к кассете сторона. Сторона пациента, ближай¬
шая к кассете, лучше вилна на рентгенограмме. Чаще всего вы¬
полняют леиуто боковую проекцию, если в направлении на ис¬
следование не указана другая проекция или если в правом лег¬
ком нет патологического процесса, требующего исследоы1ния
в правой боконсй проекции. В левой бокоиой проекции будет
лучше видна область сердца, так как оно расположено преиму¬
щественно в леиой части грудной полости.Истинно боковая проекция, БЕЗ ротации или наклона.Удостоисрьтесь, что пациент стоит прямо с раимомермо рас¬
пределенной на моги нагрузкой и г поднятыми руками. Чтобы
исключить поворот тела, убедитесь, что за^\иие поверхности
плеч и области таза расположены на одной линии и перпен¬
дикулярны ла^сете. Тйк как рентгеновский пучок расходится,
го задние отделы ребер на рит ■ еногра.\,1.ме и ИLГиннo боковой
проекции грудной клетки на стороне, котораи уАчлена от 1,ас-
сеты будут немного увеличены и будут проеци(юваться немного
позади от изображения задних отделов [>ебер, стороны, распо¬
ложенной ближе к кассете. Это особенно заметно у широко-
ачечего Пациента. Однако расстояние .между изображениями
задних отделов правых и левых ребер вследствие расхождения
рентгеновского пучка при ([зокусном расстоянии 1вО см будет
менее 1 см ьсли зто расстояние болош»,-, то это указывает на
поворот грудной клетки от истинно боковой укл.ил>:и '.Примечание: некоторые авторы рекомендуют неболыиую
умышленную ротацию кпереди стороны пациента, удаленной от
кассеты, для сов.мещения на рентгсчюграмме изображений за¬
дних отделов ребер. Но это не имеет большого смысла, и тра¬
диционная истинная боковая укладка все-таки наиболее рас
П|Х)Странена.Иа рис. 2-41 показана боковая рентгенограмма грудной
клетки с чрезмерной ротацией, что видно по значительному
расхождению изображений задних отделов правых и левых
ребер и сильно.\<у расхождению изображении реберно-диа-
фрагмал|>ных углов. Это говорит о неправильной укладке и
обычно требует повторения снимка.Направление поворота. Направление поворота на боковой
[)ентгемограмме грудной клетки иногда трудно распознать. Тем
не менее обычно его можно заметить, иденгифицируя левый
купол диафрагмы по газово.му пузырю желудка в животе или
по нижней 1 (ймице тени сердца, оба признака связаны с левы.м
кугюло.м диафрагмьПНет наклона. Не должно быть наклона пациента в сторону.
Срединная сагиттальная плоскость должна быть парал.\ельна
кассете. Это значит, что, если плечи пациента расположены
строго напротив стойки (кассеты), боковая поверхность груд¬
ной кочетки в нижних отделах дол» на находиться на расстоянии
2-5 см от стойки. Это особенно важно для широкоплечих паци¬
ентов. Наклон, если он есть, может быть выявлен по закрытию
межпозвонковых п|Х)межутков в грудном отделе позвоночника
на рентгенограмме.Руки подняты вверх. Удостоверьтесь, что пациент поднял обе
руки вверх достаточно высоко для предотвращения их проеци-
|ювания на верхние легочные поля. Слабые, неустойчивые па¬
циенты могут нуждаться в опоре для рук (рис. 2-42).Если руки пациента не подняты достаточно высоко, и.зобра-
жение мягких тканей плеч перекроют изобрмжений легочных
полей, как показано на рис. 2-43. Стрелками указаны края рук,
наклмывающиегя на легочные поля. Необхоли.м повторный
снимок с устранением ошибки.Рие. 2-40. Ьез чрез,*иериой рота¬
ций' (ребра )1ак^\адыплются)Рис. 2-41. С JMi,*piiofi |jOTa-
цис(';. Нсправн.и>нля ук.щка
(ребра ис мак;\<1лыьаюгсй)N4ШДиРис. 2-42. Руки подняты ппсрхРис. 2-43. Руки не подняты (неправильная yK,vv\Ka)' McQuillon-Marienspn Кг R.idiogr^phk critique, Philadelphia, 1996,
WB Saunders.
ОРГАНЫ грудной клеткиГЛАВА 277Центральный лучОЬычмс Др\я укллдки как ориентир используются верхние края
надплечий. Верхний край кассетьі [мсполагают примерно в 5 см
1ЙЛ плечами и напрмВіЧяют центральный луч на центр кассетиі.
Одіі<іко эгот меюд укладки, учитывая различные размеры лег¬
ких пациентов (мзного телосложения, не всегда применим, что
гіиіч.ізагіО на рис. 2-44 и 2-45. МапСпокий знак «О на диул рен¬
тгенограммах указывает место проекции центрального луча.
Ценгр леї ких юбозначенный как «X») практически гоиггалает с
центрам кассеты (и положением Ц/\) у мужчины слева, мо нахо¬
дится выше центра кассеты у пожилой женщины астенического
телосложения справа. Поэтому этот метол не работает д,\я па-
ционгой небольшого размера.Более того, неправильное диафрагмирование в случае пациен¬
тки, чья рентгенограмма приведена на рис 2-4:), привело к пфе-
обдучению иерхней части живота. При укладке следует исполь¬
зовать метод, обеспечивающий .шксималі,ное совпадение поло-
жимия центр<1льного луча с цинтрим легочных полей, а также
точное диафрагмирование по верхней и нижней границам.МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ЦЛ
ПРИ УКЛАДКЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИЛ\я выбора направ.\ения проекции центрального луча следует
использовать костные топографические ориентиры, которые
устойчивы и надежны. На.зовем два таких специфических ори¬
ентира Л\Я опрелег\ения центр<1 легочных полейОстистый отросток выступающего позвонка (С7) (укладка
грудной клетки в прямой передней проекции). Остистый
от(хкток седьмого шейного позвонка находится на уровне пер¬
вого грудного позвонка (ТКI) и верхнего края верхушек легких
Этот ориентир, который .может быть пропальпироиан и нижней
части игеи, іірсдпочтителен д,\я определения точки проекции
цинтральноги Луча при вьтолиемии снимка грудной клетки в
прямой передней проекции (рис. 2-46 и 2-47). Для средней жен¬
щины слелует отсгумить от позвонка вниз примерно на те см;
для мужчин - при.мерно на 20 см.Это расстояние .можно измерить, что назыоается на пальцах.
Д\я средней руки расстояние между больши.м пальцем и мизин
нем (см. рис. 2-48) составляет 18-20 см. Вам па\езно измерить
ло рсісстоиііие предварительно линейкой (см. стр. 95) и запом¬
нить, что облегчит укладку по топографическим ориентира.м
» булущрм.Указанные отличия между мужчима.ми и женщиніМ.іи сп[миед-
ливы мя людей среднего телосложения во всей популяции, ис
ключая крупных женщин атлетического типа, у которых могут
бьпЬ бО)М>Шие легочіїьіе поля, и некогоры.4 мужчин с небольшими
легкими. Тем не менее д,\я укладки грудной клетки расстояние
от выступающего позвонка (С7) до центра легких .чюжет быть
в среднем принято как 18 см д.\я женщин и 20 см для мужчин.Выступающий
лозоомок (С7)Сродіїио расс10ям»1я:
Женщина — 18 см
Мужчина — 20 см- Середині) группой клетки (ТІ17)— ггсмлотпв(о 15-20% случаев)Рис. 2-50. Топографические ори-
енгиры д.\я прямой передней про-
•ккии грудной клоткиРис. 2-44. Средне
1юрм<ктеник/ги110стеиик
(совпадение Ц/\ и соре-
динь легких)Цешральпый
лучЦенгр легкихЭксломирооанмая верхняя часгь жисотаРис. 2-45. Пожилая
женщина астенического
тeЛ()^ ЛОЖепИЯ (И«:01)ГЫ'
деиие Ц/\ и середины
легких)Рис. 2-46. Правильное онределе- Рис. 2-47. Правильное онреде-
ние положения цeиrpл^ьнoгo луча ление положения центра,\ьного
от выступающего позвонка	луча о’" выступающего позвонкаРис. 2-48. Расстояние между паль- Рис. 2-49. Ис гользоьание руки
руки — 18-20 см	о качестве линейки
78ГЛАВА 2ОРГАНИ ГРУЛНОЙ КЛЕТКИИсключения. Другие з^служиваюшие внимания исключения
при нахождении положепия Ц/\ записят от ікіриангов телосло¬
жения. Напри.\іер, автор обнаружил, что от 15% ас 20% муж¬
чин в популяции — это хорошо развитые нормостеники/гипосте-
ники, у которых центр легких находится на уровне ТЬ8, го есть
на 20-25 см ниже выступающего позвонка. Около 5-10% чис¬
ленности популяции составляют гиперстеники, у которых цетр
легких находк^ітся на 15-18 см ниже выступающего позионка.Примечание: для большинства пациентов по/\ожение цент-
ра/\ьного луча в прямой пе|х’дііей проекции грудной ю\етки нахо¬
дится на уровне нижнего угла лопатки, которьій у среднего паци-
еніа соответствует уровню а'дьмого грулноі'о подвонка (Т[і7).
Яремная вырезка Задняя проекция грудной клетки). При
укладке грудной клетки д\я задней проекции следусі в качес¬
тпе топографического ориентира использовать яремную вои
резку, которая легко пальпируется. Уровень седьмого груд¬
ного позвонка (ТИ7) у среднего вз|хн:лого мри.мерно на 8-10 см
ниже яремной вырезки. Для большинства пожилиїх пациентол
или гиперстеников эго расстояние сос ісіиляет примерно 8 см. А
для молодых и/или нормостеников/гипос і СІІИКОВ атлетического
склада - около 10 или даже \1 см.Это расстояние тоже может быть определено на пальцах
руки. Ширина руки среднего раз.мера со сложенными пмесіе
Псг\ьцами составляет около 8 см (рис. 2-52).РАЗМЕРЫ ЛЕГКИХ И РАСПОЛОЖЕНИЕ КАССЕТЫПередняя или задняя ренті емої рашды грудной клетки чаще
всего выполняются с кассетой, прололыю ориентированной
относительно пациента. Однако в противоположное! о общему
мнению ширина грудной клетки среднего пациента по горизон-
тОі\и больше ЧЄ.М по вертика<\и в передней или задней прсіек-
циях (смотри приложение в конце этой главы).Исследование, описанное в приложении к этой главе, также
показывает, что ширина или горизонтальный размер грудной
к,\етки в пе|}сдней или задней проекциях превышает 33 см у
15-20% пациентов. В таких случ-аях необходимо использовать
кacLeтy разме|х>м 35 х 43 сч которая должна быть располо¬
жена поперек грудной клетки, чтобы на рентгенограмме были
отображены края легочных полей.Передняя проекция грудной клетки. Большая часть прямых
передних рентгенограмм выполняется на специальных устрой¬
ствах, разработанных для исследования грулной клетки, кото¬
рые могут не позволить расположить кассету поперек. В таком
случае можно использовать кассету со встроенным неподвиж-
НЫ.М растром.І'Іеред выполненис*.м снимка попробуйте оценить ширину ле¬
гочных полей пациента, хотя бы на мальцах. Если есть какие-
то сомнения в том, что оОе сторипы грудной клетки булут ох¬
вачены, помня о том, что высота среднего легочного поля
меньше, чем ширина, надо расположить кассету поперек.Примечание: новые цифровые уст|>ойства для исследова¬
ния грудной КЛЄІКИ могут иметь прие.мник изображения боль¬
ших размеров до 43 х 49 см, что устраняет это неудобство.
(См. главу 1, с. 44 и 51.)Задняя проекция фудной клетки. Для рентгенограммы грул¬
ной клетки в ЗЛ;\НеЙ ПроеКЦИИ В ПОЛОЖРНИМ лежа (оібьічно ДСі^І
ется с [МССТОЯНИЯ меньше чем 180 см, что ведет к увеличению
уГ|\а |)асхождения рентгеновских лучей) іианс обрезать края
легких увеличивается, если кассета расположена влоль паци¬
ента. Поэтому для болыиинства задних }Х’нтгеноі рамм грудной
клетки рекамендуется использовать кассету 35 х 43 см, распо¬
ложенную поперек. Положение центра кассеты и центрального
луча должны совпадать в точке на 8-10 см ниже яремной вы¬
резки (рис. 2-52).ДИАФРАГМИРОВАНИЕБоковые границы области диафрагмирования (границы осве¬
щенного поля) должны быть установлены по контуру боковой
поверхности пациента, по краям тела (с учетом увеличения раз-Рис 2-51.Топографические
ориентиры дляЗОДИСЙ проекцииРис. 2-52.Г1опе|)ечное распо¬
ложение кассеты,
иентрлльиый луч
на 8-11 см ииже
яромиой вырс-лкиРис. 2-53. Границы области диафра*'
.«иропдния 8 передней проекцииРис. 2-54. Диафрагмиропаїїмс
8 неродной проект»!Ц/\ - ТІ17 или ТЬ8;боковые границы — по края»,) тела;верхняя граница - на шступающий позвонокмеров легких во время г,\убокого вдоха). Положение верхней и
нижней границы диафрагмирования определить сложнее.Надежный способ ОПреде,чения верхней и нижней Г[М-
ницы — установить верхний край освещеино'^о поля на высту¬
пающий позвонок, при этом из-за расхождения лучей верхний
край снимка будет при.ч\ерно на 4 с.м выше уровня С7 (рис. 2-53
и 2-54), а нижняя граница диафрагмирования автоматически
будет установлена на 3-5 см ниже ребернс-диа(|)рагмальных
углов, если найдено правильное положение для Ц/\. Этот запас
све-рху и снизу по полю СНИМ!^' позволяет вам немного оши¬
биться с положением Ц/\.
ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИГЛАВА 279Альтернативные методы исследованияЛИНЕЙНАЯ И КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯЛинейная гомографиуі — традициоинля рентгенологическая
г^оцедуїм, обычно вьіпилмяе№ія мя определения уроііня аа-
легаиия патологии в средостении или легких. Сегодня для этих
целей чаи»е всего используемся компьютерная тс.мсграфия
(КТ).Спирл\ьная компьютерная томография 'позволяет пыпол-
нять бьк трое сканироиание, что осо(3енно важно при исследо¬
вании органов грудной к.\етки. Если для иизуализации неболь¬
ших образований в грулной клетке иснопьауется односрезопый
КТ, без функции спирального сканирования, тс возникают про¬
блемы с неравномерной задержкой дыхания (пациент задержи¬
вает дыхание д\я каждого цию\а сканирования, мо легкие каж¬
дый р*1з принимают немного различную форму). (См. главу 2/
д\я более подробной инфор.мации о КТ.)БРОНХОГРАФИЯБронхограммы в прооі/\ом обычно делались для исследования
бронхиального дерева и легких с помощью рентгеноконтраст¬
ного препарата, лоторый вводился в бронхи через катетер.
Передняя, боковая и часто косые рентгенограммы делались для
выявлениз такиА патологических процессов, как обструкции,
свищи, опухоли, бронхиты или бронхоэктазы. Компьютерная
томография, как исследование, более предпочтительное д\я
эткх целей, сегодня заменяет бронхографию,УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)УЗИ .чюжет применяться для выявления плеврального выпота
(жидкость в плев[)альной полости) или д\я навигации при вве¬
дении иглы Д/\я аспирации жидкости (то()акоценгез).Эхокардиография - ультразвуковое исследоиание для полу¬
чения и.1ображения сердца. (За.метьте, что эго не то же самое,
что электрокардиограмма, которая является совершенно дру¬
гим методо.« исследования и изучает электрическую сжтив-
носіь сердца.)РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯЛ>я этих исследований применяются радионуклиды, которые
используются для оценки и выявления диффузных легочных
П|Юиессов или легочной эмболии.МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯМагнитно-резонансная томография (МРТ) .может применяться
мя выявления и оценки врожденных пороков сердца, опу¬
холей сердца, тромбов, образований перикарда, а также д,\я
оценки состоятельности трансп^^інтатов, расслоения и анев¬
ризм аорты.МРТ вряд ли заменит эхокардиогра<|)ию в исследовании се(>
дца, но тем не менее может использоваться как дополнение к
КГ д\я получения мультипланарных изображений опухолей и
обьемных образований, для лучшей оценки патологии средос¬
тения, д\я диагностики расслоения и аневриз.« аорты.Клинические показанияВВЕДЕНИЕК,\инические показания к исследованию rpyд^юй клетки, пе|)е-
численные ниже и в каждой главе этого руководства, не описы¬
вают все патологические состояния, которые необходиио знать
рентгенолаборанту и которые изучаются в специальном курсе
патологии. Тем не менее будут описаны наиболее часто встреча-Ю1ЦИССЯ бo/^ßзни, знание и понишние которых мы считаем обя-
зате\ьным для всех рентгенолаборантов.Исто()ия болезни пациента с указанны.ми патологическими
симптомами поможет рентгенолаборанту выбрать оп ги.мальни1е
условия гьемки и даст уверенность, что рентгенограммо! будут
выполнены в нужных yKiVUKaX и в Не0бХ0ДИ.\1ЫХ ПроекЦ11ЙлКроме того, эта информация важна для гюни.мания целей ис¬
следования и подготовки к воАюжной реакции нациен1а ьо
Bpe.Mii его проведения Для грудной клетки эти патологические
СИМГПО.МЫ многочисленны и сложны. Наиболее общие из них
для юмых и взрослых пациентов перечислены в л\фавитном по¬
рядке (см. главу 20 о симптоматике у дегей).ПОКАЗАНИЯАспирация (механическая поме.ла) чаще всего иаречается у
детей, когда иниродные тола проникают г дыхательные пути
бронхиальногс дерева. Кусочки пищи могут попасть в бронхи
и взрослым, что вызывает кашель (помощь оказывают по спо¬
собу Хай.млиха (Heimlich)). Аспирация в нижних дыхательных
путях шжет быть показана на передней пря\юй и Соковой про¬
екциях, а в верхних дыхательных путях - на ладней прямой и
боковой проекции.Ателектаз* является скорее состоянием, чем болезнью; при
ателектазе наблюдается коллапс части или всего ле-кого, на¬
пример в результате закупорки бронха или 11срфорации (раз¬
рыва! воздушных путей. При уменыиениг наполнения воздухо.«
легочной ткани эта область представляется болсе плотной и
рентгсчюпоглощающей, при этом может наблюдаться смещение
трахеи и сердца в пораженную сторону.Бронхоэктазы — врожденное или приоб{)етенное (в (jesyAb-
тате бронхо-легочных заболеваний) необратимое р.>1,ширение
брон.чов или бронхиол. Отдельные области сгенок бронхов раз¬
рушаются и хронически воспалены, в результате увеличивается
выделение мокроты, что вызывает хронический кашель и от¬
харкивание. Гной может скапливаться в расширенных участках
бронхов, что ведет к понижению рентгенопрозрачиости этих
областей (в основном в нижних долях легких).Бронхит — ос'трое или хрониче( кое состояние, при которо.«
в бронхах выделяется чрезмерное количество мокроты, что вы¬
зывает кащрль и нарушения дыхания. Часто причи(юй бронхита
явлиигся курение. По этиологии различают вирусные и бакте¬
риальные бронхиты, от воздействия физических факто[юв, хи-
миотоксические и пылевые. Бронхит обычно поражает нижние
доли, что видно на рентгенограммах по вздутию легких и уси¬
лению легочного рисунка.Хроническое обструктивное заболевание легких - форма пос¬
тоянной закупорки воздушных путей, вызванной или эмфизе^и^й,
или хроничсч:кил. бронхитом (ку[№ние — одна из основных при¬
чин этого заболевания). Заболевание средней тяжес"ти обычно не
выявляется при рентгенографии грудной клегки, но более тяже¬
лые состояния диагностируются хорошо (см эм(ризема).Кистозный фиброз — наиболее частое из наследственных
заболеваний, при которо.м Ви1деление густой .мокроты вызь1-
вает прогрессирующее закупоривание бронхов и бронхиол. Это
может быть выявлено на рентгенограммах грудной клетки как
увеличение оптической плотности снимка в характерных учас¬
тках легких вместе со вздутием или pacшиpeниe^'. бронхов во¬
круг них.' Общепринятой к.«ссифнк<|ции ателектаза но существует, но кoл.^^^пcü^•
легкого у нас называют только компрессионный ателектаз (А.И. Струков,
1971)-Рел.
80їЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТНИОдышка - імрушение, затруднение дыхания, чаще всего встре¬
чается у иижилых людей. Обычно одышка возникаеі при (|)изи
ческой нагрузке, может также быть вызвана сужением или за-
кугюркой воздушных путей.Одышка также может быть вызвана отеком легких, связан¬
ной! с заболеваниями сердца. В тако.ч* с.лучае для диагностики
в первую ОЧЄ[)ЄДЬ выполняются пря\мя ПЄ[}ЄаНЯЯ и боковая ррнг-
геної (^аммы грудной клетки.Эмфизе.ма - необратимое хроническое легочное заболева¬
ние, при котором воздушная єііжость а<\ЬиооА резко увеличива¬
ется вследствие разрушения и потери эластичности их стенками.
В()3дух полностью не удзічяется из апькиол во время вьідоха, вы-
-змікія затруднение дыхания с серьезмьми нарушениями газооб¬
мена в леп их. С()ЄАИ причин — курение или д^чительнос вдыха¬
ние пыли, Э.\1фи.зсш выявляется на рентгенограммах по увели¬
чению размеров легких, Сючкообразной форме грудной клегки с
низким по*\ожением или уплоіиением диас1)рагмы, затемненными
|Х’берно-диафрагмальными углами и уминенной тенью сердца.
Легочные поля становятся О'іОгіь рентгеиопрозрачными, легоч¬
ный рисунок обедняется, что требует, даже несмотря на увели¬
чение разме[юв і\егких, зна^іительного у.меньиіеііия зксгюзиции
по сравнению с исследованием норчшиюй грудной клетки.Эпиглоттит (воспаление надгортанника] чаще встречается
у детей от 2 до 5 леї. См. главу 20 для болілііей ин<рорм<іции
об этом серьезном, опасном для жизни состоянии^ которое
может развиваться очень быстро. Можно увидеть отек и уве¬
личение размере!» мягких тканей в области надгортанника вок¬
руг ве[)хмих дыхательных путейКровохарканье (кашель с кровью) чаще встречается у взрос¬
лых, но может бон ь и у детей.Обычно в первую очередь делают прямую переднюю (за¬
днюю) и боковую рентгенограммы грудной клетки, заіі;м КТ мя
Діільнейшей оценки выявленных на них теней.Опухоли легкихОпу.\оли .могут быт1. доброкачественными или 3/\окачествен
НЫмИ.Аоброкачествеипые. Гамартомл, наиболее распространен¬
ное новообразование, обьічію обнаруживаемое в периферичес¬
ких огделах легких. Оно выглядит >іа |<ентгенограммах как не¬
большой плотный обьект с [ювными, четкими границами.Злокачественные. Существует мною разновидностей рака
легкого, более чем в 90% случаев имеет бронхиальное проис¬
хождение (бронхогенная карцинома). Реже встречается альвео¬
лярно клеточная карцинома, которая берет начало в альвеОі\ах.
Кроме ТОГО, многие опухоли развиваются где-нибудь в других
местах организма — в молочной железе, толстой кишке, пред¬
стательной железе и д[>угих о{)ганах, до того, как метастази-
руют в легкие. Исследования показали, что курение — основная
причина 90% опухолей легких у мужчин и 70% у женщин.Рак легкого на ранних стоічиях вил\ен на рентгенограмах как
неинтенсивная тень или как более интаїсивньїе множественные
п,\отные массы в запушенных случлях. Злокачественные опухоли
легких ре/\ко кальцифици[)уются, поэтому кальцифицированные
плотные шссы или узлы обычно имеют доброкачественную при¬
роду. На кочтьютерной томограмме .мог ут бьт. видны неболь¬
шие узлы, которые не оизуа/\изируются на рентгенограммах. Те.м
не менее мя выяснении, являются ли эти тени рако.м легкого или
следстви&м воспаления, обычно выполняют биопсию.Плевральный еымот (гидроторакс) — патологическое накоп¬
ление жидкости в Г!левралы!0й полости.Виды плеврального выпотаЭмпиема (нагноение) гной в плевральной полосги. Эмпиема
может быть вызвa^ra травмой грудной ю\етки, закупоркой бром-
,чов или разрывом абсцесса легкого. Она может развиться, еслипневмония или абсцесс легкого распространяется в плеврали-
ную полость.Хилоторакс — /чимфа в плевралі>ной пОі\ости Може’' быть вы¬
зван гювреждение.м или закупоркой главного ли.м(|)ати‘іЄСкоі и
протока в г()удной клетке.Гемоторакс - кровь в плевральноіі полости. Распрост[)аненная
причина правостороннего или дву.чстороннего гемотоі^ічсг -
повреждение легких. Причиной левостороннего выпота может
быть травм« или инфаркт легкоі о, панкреатит или поддиафраг-
\йльный аОсцесс. Все виды плеврального выпота исіивляются
при латерографии как уровень жидкости. Небольшие коли¬
чества Жидкости лучше видны при укладках на боку, повреж¬
денной стороной вниз (чтобы жидкости не бьіла скрыто струк¬
турами средостения). Плеврит характеризуется воспалением
(обычно вызванным вирусл^іи иди бактерм>!.ми) пловрь вокруг
лЄілих. Трение висцеральной и париетальний плевры во время
дьіхаиия вызывает сильную боль. Часто іілеврит возникаети.»-3а пневмонии ИЛИ трлвмы грудной клсчки. Плеврит .может
боїть выявлен на })ентгенограммах по сопутствующему выпоту.
Состояние, называемое сухой плеврит, обычно но выявляется
рентгенологически, так как не вызыьае і накопления жидкостиПневмония (пневмонит; — восгіаление легких, ведущее к на-
К0П.№НИЮ жидкости в определенной области легкого VI вызыва¬
ющее повышение рентгеновской плотности в зоне воспаления
в ранней диагностике примепиется прямая передняя и боко¬
вая вертикальные латерогра.ммы. Обьічію бывает нужно уве¬
личить экспозицию чтобы пробить и визуализировать плотную
область. Вид пнев-монии оп()еделяется со локализацией и воз¬
будителем.Виды пневмонии'Аспирациснная пнев.мония вызывается попаданием в ле'кие
инородных обьектов и пищи, которые раздражают бронхи и
вызывают отек.Бронхопневмония — бронхит обои> легкиу, чаще всего ВыЗЫ-
ваем1л«й ст[)ептоксккач! или стафилококком.Долевая пневмония обычно ограничивается одной или двумя
долями легких,Вирусная пневмония (интерстициальная) — воспаление аль¬
веол и стромы легких. Чаше она проявляется увеличением плоі-
ности в прикорневых областях.Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости,
вызывающее частичный или полный комапс леї кого и приво¬
дящее к быстро развивающемуся тяжело,му нарушению ды¬
хания и к боли в груд\ной клетке. Пневмоторакс может быть
вызнан траамой или патологические процессом, приводя
щим к спонтанно.чіу разрыву ослабленное области легкого.
Рентгенологически поврежденное легкое выглядит 0ТГЄІ.ІІЄН-
ным от грудной с"тенки. На |)ентгеногра.мч^ач грудной клотки в
месте отсутствующего легкого отсутствует легочный рисунок.
Требуется вни.мание мя идентификации края или ■'раниць лег¬
кого. Рентгенограммы грудной клетки мя выявления пнеамото-
ракса должны еьиюлняться ь положении стоя. Если пациент не
в состоянии стоять, то выполняется латерограмма в положении
на боку, пораженной стороной вверх (а не вниз, как при плев-
рально.м выпоте).Вертикальные прямые проекции на вдохе/выдохе обычно
делаются мя выявления небольшою пневмотооакга, который
лучше виден в верхушках н.т вертикальных прямых передних
рентгенограммах с макси.\«льным выдохом.' Огечсственная к,\лсси4|)икаііня пііснмотій отличлогс» от іірииодснноіі
8 дампом руководство. —
ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИГЛЛ8Л іЫОтек ,№ТКИХ — тбыточиое скопление жидкости в легких,
чаше вьиканное нарутонием легочною кроиообратения, что
обычно связано с лаболепаниями сердца, вызывающими застой.
Обычная причина — коронарная боле.їнь, при которой умень-
шается кровоснабжен ио сердечной .мі^ішцьі. Это приводит к
неадекватно-му легочному кронотоку, вызывающему детіониро-
вание крови в легких. На рентгеногра.\мах грудной клетки :^то
состояние проявляется как диффузное повышение оптической
плотности сни.мка в области ворот, уменьшающееся к пери(()е-
рии легких, и видимый уровень жидкости иа латерогра.м\«х в
более тяжелых случаях.Легочная эмболия — внезапно развившаяся закуіюрка легоч¬
ной артерии. Большой т(К)мб может вызвать внезапную сме[)Ті.
но обычно другие артерии ка'.шенгируют и поддерживают кро¬
воток в пораженной области, предотврані-ая гибель тканей (ин¬
фаркт легкого) Это состояние редко выявляется на рентгеног¬
раммах грудной клегки Иногда клиновидное затемнение .уожет
навести на мысль об ин(|)аркте легкого (некроз тканей).Для диагностики применяют компьютерную томографию или
радионуклидный .чіетод, выявляющие границы пораженной об¬
ласти, где отсутствует кровоток, и позволяющие оОнаружить
легочный сегмент, не получающий К[ЮВЬ.Респираторный дистрссс-синдром (обычно именуемый бо¬
лезнью гиіі>\иновь>х мембран у детей и взрослы.м респиратор¬
ным дистрссс-синдро.мом у взрослых) - острое состояние, П[)И
которо.\! альвеолы и капилляры легкого повреждены или ИН([)И-
цированы, что ведет к проникновению жидкости в межалььео-
лярніїїе пространства или са.ми альвеолы с формироиамне.м і иа-
лИіЮІіЬІХ (ХрЯ|ЦеВЫХ) ме.мбраг1.Рентгеної ра<|)ически ^ТО Ьмииляеіси лак увеличение плот-
ііосіи леїких, .хйракіир чіимка м<ііюмин<іет зернистый рису-
ііиК, обусловленный :йііОлНЄНИи.\і ЖИДлОСіоЮ воздухоносных в
норме нргл-транств.Туберкулез — заразное заболонание (иогс-мцийлыю смертель¬
ное), ьызынлемое аэробной бакіериой. Одно время оно приво¬
дило к смергсльншму иС.ходу и 30% Случаев, мо развитие вакци¬нации и применение стрептомицина в l‘J40-x и 50-х года)- почти
ус транили уг[)0зу этого заболевания. Тем не менее его распро¬
страненность стала расти снова вместе с появ.\ением ГПИД^ и
[)остом антисанитарных условий проживания в условиях город¬
ского перенаселения.Первичныи туберкулез — впервые появившееся заболевание у
п-ациентов, которые никогда рані>иіе им не болели. Важный си.\і'
ПТО.М первичного туберкулеза - расширение корней, вследствие
увеличения .\!едиасгинальных лим(|юузлоь. Небольшие очаги
могут быть обнаружены во всеу отделах /четких; обычно появля¬
ется односторонний [Ь\еВрчЛЬНЫЙ ВІ1ІП0Т, особенно у взрослых.Во.)вра1ный (вторичный) туберкулез обычно ргзнивается ув.}рослых и чаще впервые обнаруживается рентгенографически
в верхних долях с двух сторон в виде неравно.иернор кадьци-
(|)икации. часто выявляется смещение корня вверх. Как прояв¬
ление излечения формируется {[»іброзная ткань с кальцифика¬
цией вокруг спадающихсї полостей, которые мОгут быть видньї
нл томограммах. Рентгеногра.мма ь .КіДіієй «ордотической про¬
екции тоже часто гюзволяег ві>іявить кальцинаты и нолосіи в
верхушках и верхних ДОЛЯл легких.Профессиональные болезни легких (формы пневмокони-
оза).Антракоз вызывается накоплением угольной гыли. Г1[)и д,\и-
тельном вдыхании (10 лет или больше) пыль скагь\ивается в лег¬
ких и проявляется на рентгеногра.чімах грудной клетки как ма¬
ленькие плотные очаги илр комгло-мераты.Асбестоз вызывается вдыхание.« асбестовой пыли (волокон),
ведущи.\! к пневмо(|)иб[юзу. Это .\<ожет привести к развитию
рака, особенно у курящих.Силикоз является следствием вдыхания кре.\<ниевой (кварце¬
вой) пыли, разновидностр песчаной пыли. Профессиональной
вредности подвержены взрывники пескоструйщики и рабочие
сходных специальностей. Ренті еногра(|)ия трудной клетки дает
характо[)ный рисунок узелков и плотных тяжейСВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИИСОСТОЯНИЕ ИЛИ
ЗАБОЛЕВАНИЕСАМЫЕ ЧАСТЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКА ПАРАМЕТРОВ
ЭКСПОЗИЦИИ»Лспирлция(\(ЄХЛИНЧССКЛЯ ПО.ЧЧОХЛ)11срРД11ЯЯ VI боковая проекции грудной клотки и
верхних лыхатрльиых путейПатолотическос аато.мнонио п легкомКлл д.^я мягких іканей верхних
дыхательных тіутей НЛтслектаї (кол,\апсвсего И.ЧИ час ги Л41ГКОГО)11гролн»я и боковая проекции грудной к.чоткн и
11е|)СД1111я проекция на вдохе и на выдохеУнлотноиио легочной тка1Н1 со смещением
сердца и трахеи в тяжелых случляхУвеличить (+)Бро1Козктлзь(11ор(>лн»я VI боковая п|1оекии11, бронхотраф:»
или КТУпЛи1Н0||И4? II пижиих отделах легкихУвеличить (+)БронхнтПсродния и боковая проекщн| грудной клоткиВздутие (обн1С(. повышение прозрачности) и
усшение легочногс рисунка в нижних отделахОбычные д.\я легкихХроническая
обсірукіишіля бімеліь
леїкихПеррлняя и боковая проекции грудной клеткиВ 1Яжелых случ<1нх проявляется как змфизе.ма
(см. следующую страницу)Уменьшить (-)Муковисцидо*Передняя и боковая проокции грудной клеткиГовышсние плотности в 011(Х‘ЛелеННЫХ
областях легкихУвеличить { + )ОдышкаПередняя и бокооая проекции трудной клеткиЗависит от причины одышкиЗависит от случая' С>41с.иы .ЗЫ№М11|<(ССХ0Г0 К0||1|Х).М| JKCnOJUtUIИ (ЛКЭ) [ХЭ |(Хэбо1.3НМ Л'« П|ипиМ>1«)Г0 .ЗВПХШтчЛГКОГО УП[ХЭП чения	№СП0^Н||И1| л,чй плииентоо |МЗ.ЧИЧМЫ\ р^імґроо,II если снсгома 11|Мшиысо ііасірс«іи и исііо.м>зуегся ію імліа'іеііию, іо |>учііш'і выбо;) п.ll>,1м(■r^юв жспі);»іц»и ир требучжи. Тем не ^нео ручной оыбор п.ірч)мет|>оо эхспо^мцни
может пот|К’бовлгься є гпсинл.\ы1ы\ случлйх или при поогориых ікслолооліийх. ДЛАС с эк< ионсч«1|»ом. Гікжс ІМЖІЮ умегь полгоннії. ім[>амеі|)м зкспоіицин прі рдбоїе
Н.1 СНИЧО'ІІИМ стше И.ЧИ їм л«>6н,«1ных (іи.\.111імх) ЛПП.ір,1ТЛИ, гле їкспои&меїрм не ИСПО.ЧЫУЮГСЯ,	слм. сір.
82ГЛАВА 2іігіАНбі і>УдНи(і клеткиСОСТОЯНИЕ ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЕ ‘^^Ь1Е ЧАСТЫЕ^™ВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКА ПАРАМЕТРОВ
ЭКСПОЗИЦИИ'ЭмфиземаЗпиїлоттитГірродняя и бокопая проекция грудной клоткиМягкие ТК.111И верхних дыхательных путей
в боковой проекцииКровохарканье (кашоль с кровью) 11е|К?дняя и боковая проокция грудной клеткиОпухоль легкого•	Доброкачеовенная
(гамаргачм)•	ЗлокачественнаяПACвpa,^ы^ый выпот (гидроторакс)
(жидкость в п,\свр<1.м,ной полости)•	Эмпиема (гн»л1)•	Хилоторакс (лимфл)•	Гемоторакс (кровь)П.чі-ііритПневмония (пнев,ионит)•	АіГііІр<щІіОпНй»( Іінеьмомнй•	Бронхопнса\лония•	Долойпя (пневмококовая)•	В^груспая (іііііорСіЛіциальнай)
Пнев%чотораксОтек легких(Ж1тА1<0С1ь о лОГК^1Х)Легочная эмболия (внезапный
блок легочной арторни)Пе|)едняя и боковая проекция грудной клеткиПе[)едияя и боковая проекция грудной к.-'стки,
КТВертикальная передняя и боковая проекция
грудной клетки или боковая лате|КН1роскция в
положении лежа больной стороной внизГ 1ереД)1}*Я и боковая ПрисгЦИЯ грудной клетки
I [вредпяя и боковая проекция грудной клеткиВертикальная передняя и боковая п|Юекиия
грудной клетки или бокооая латеропроек1(ия
ло;ка пораженной сго|>оной вверх, ЗП иа
вдохе/выдохе Д/^^ небольшого пнеачюторакс а
Передняя и боковая проекция грудной клетки,
и СНнл«ОК с Г0рИ1ичГЛльпм.м Х0Д0\1 лучьй дЛЯ
выявления уровнейПередняя и боковая проекция грудной клетки
и радиоиуклид^юс исслодоваиис (ял\ерпая
медицина)Увеличенные размер!,I легких,
бочкообразная грудная клеткг,
уп<\ощсппая диафраг.ш,
рентгеноп|Х)лра-нп.!е легкие
Сужение верхних *\ыхательпы) путей
в области надгортанника
В заоисич'лстя от причины
кроБох<фкапьяПлотный обьект с четкими границаччи
ткань может бмть к.г1Ы1ис|>к|Цк|р08апа
(ие прозрачна А\я рентгеновских лучей)
Неинтенсивные тени на ранних стадиях,
большие отграниченные п^лтные ш^сы
иа поздних стадиях
Увеличение рентгеновской плотности,
У1ЮВНИ жидкости, ве|Х)ятное
вертикальное смешение ср0л\0стения
(см. ателектазы)Воз.^южны уровни жидкости или се
отсугсгвие П|)11 сухих плевритах
Ысолно|х>лный инфильтрл г
с увеличением оптической плотностиЗначип лыюе умеи.диение,
г зависимости от степени (-)Условия л\я мягких тканей
Е боковой проекции (-)
в зависшюсти ог причинмУвеличение (+)Увеличеиис на поздних
стадиях (+)Увеличелио (■l•^Обычно но меняются
Увеличение (+)Легкие пе|)е.мешаются от грудной стенки, У\«.'ньшен1«з (-)
тау не виден ,\егочпый рисунокДиср<))узноо понижение прозрачностиI:' облачи оОрОГ лС-| КИл И уроиипьжидкостиЭмболия редко виднл на
pcнтreнorpa^ыax грудной клегки, к[тч«>
вазможного клинов1ш<огс затемненияувеличение (+)Обычно не меняютсяРеспираторный дистресс-
си НДРОА» (обычно имснуе.'лый
болезнь» гиалиновых мембран
у дете10
Туберкулез
• Первичный туберкулез• Возвратный (вторичный)
туберкулезПрофессиональные ба\езни
легких (формы иновмокониозов)•	Антракоз (черные легкие)•	Асбестоз•	Силикоз! •!Передняя и боковая вертикальная П|юекции Зернистое уси.\енис рентгеновской
г|>удной клетки	а\относ1И по всем легочпмм пoля.s«.возможны уровни жидкостиУвеличение (+)Пср0л\пяя и боковая гцмекция грудной к>\стки Мелкие г>ло1ные пя1н<1 во всех легочных Обычно не меняютсяполях и увеличение ко|1ней нг ранних
стадияхПередням и боковая проекция грудной клетки Обл^гти ка\ы1ификации с полостяччи
и ПЗ в гипор.'юрладтическом положении,	чаще в верхпнх от,\елах лвгкихто\юграфия	и верхушках с вертикальным с.чмзшение.мкорнейПередняя и боковая проекция грудной клетки Мелкие плотные очаги в легкихНе .Ч«!НЯЮТСЯ или не.много
уИеЛИЧИН.«)ТС5 (т)Увеличение(+)Передняя и боковая проекция грудной клетки Кальцификаты (плотные объекты).	Увеличение (►)включая плевруПередняя и боковая проекция грудной к.\етки Ха|>акгсрный рисунок рубцов и гмотных Уееличение (+)
	уз.\ов' Системы Л8го.уатичсо:ого конгроля Jкcnoэull;1и разработаны для п^мвтьиого лвтоиличсского у'прл}.\«н11Я уровП|>к1 экоюэиции для (ициснгоо рлз^лкинш рлз.'ь<«роо. и если
система правилыю нас1|»енл и исполыуетс* но назначению, то ручной выбор плрлмстров лксиозиции ие требуется. Тем не менее ру чной оыбор плрамецжв эксгозации может
И01рсбояа11.ся и снецИ4\ьных случаях или при повторных неследавамикх, даже с зксгоиомйт^кхм. Также важно уметь подго«1Я1Ь 1ирл.ме1ры зкспозиции при работе ил снимоч-
1ЮЧ1 столе или на мобильных (пл.\аи1Ы10 аннаратах, где )ксн0пскч№тры но используются
ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕГКИГЛАВА ^83Результаты опроса по США и КанадеГРУДНАЯ КЛЕТКАОаювтю проекции: передняя и боковая — эго лее оОюоиые
проекции в США и Ксииде, по показаниям заменяются задней
проекцией в П0|\0жении лежа на спине.Специальтю проекции/ук,\.ь\ки: наиболее общие снеци<г\ы1ыс
проекции/укладки в порядке прелгючтения — задняя лордоги-
ческая проекция, латерография в положении лежа на боку, пе¬
редние косые, и задние косые укладки.(По данным опроса по всем регионам СШЛ и Канады.)Основные и специальные проекцииОпределенные (кновнме и специальные проекции д/^я грулной
клетки описаны иа последующих страницах как рекомендуемый
стандарт и как процедуры, которыми должны влметь все рент¬
гене,иборангы.ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИОсновные, или базовые, проекции (также иногда именуемые
стандартными или ругинны.ми) — эго те проекции, которые
чаше «сего используются в диагностике.СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИС|1сциало111)1и проекции — это проекции, которые чаще всего
испОл1>з>'юг1.я в качестве дополнения мя лучшего отображения
определенных ^^^^l(^л^^l ичecкиx состояний или особь1Х частей
тела или котда полмЬ!?' контакт с пациентом затруднен.ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИклсшл — лешие
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Пгрсдняя М•	Бокоия 8йГ(>»ун.1« клегка — .«•гкие
СГ1ЕЦИЛ\ЬНЫ£ ПРОЕКЦИИ•	3.ъ\>|Яя ь па\ув«р1пи1ым>.и
паи>ж«||111| ».№ ШЖ.11и сини«', 88•	Лисрар.нрня в пашжсннн лежа
н.1 боку, 89•	3.г.Ч11яя мрАотнче<и51,90•	Передняя юхля, 91•	34^<яи К0С.1Я, 92ль«Л|е.и><|ЫС пу1н
ОСНОиНЫГ ПРОЕКЦИИ•	Боковая, 93•	Змняя, 94
84ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКкіПРЯМАЯ ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИАм£улагорн!4й (активний) пациентВыявляемая патологияПри иыгюлпеиии стоя прямая ПЄ|№АНЯІ{
проекция ньіяіїляет:
плевральный lîbinor,
пнеі».ютор.жс, ателскт»! зы
и признаки ип(|)скции.0|XJHM Г|>у,\1|0Й КЛ(МКИ
ОСНОВНЫг ПР(л:КІіпИ•	Псрг,\11ян•	БомхмнИЛИТемные прямоуголь¬
ники обозначают рабо-_	чис поля экспоно,иетраТехнические условия исследования	'•	Раз.уер кассеты .15 х 43 см, расположение нролольное или по¬
перечное (см, примечание).•	Подвижный или неподвижный растр.•	110-125 кВ,•	Устаики и лозы:22и8 иЛс ил СЛliO17013Щиговиднм ЖО-.СЫмхГрРис. 2-55. Уклллк.1 ,v^я
прямой пор<-лией проек¬
ции I рудной клегки
о положснни нлциента
стояPlmSpOIРадиационная защитаЗащитная юбка или передник (|01галиая защита), рентгеноза-
ыитиое покрсгиало, обернуюе «икруг бедер, рентгенозащит-
пь|й Экран или моредвижная ширма, устанавдиваемая позади
naiaietiia.Укладка пациеита•	Пационт стоит прямо, ступни слегка раздвинуты, «ес ранно-
мерно распределен на обе ступни•	Полборолок приподнят и вытянут кпереди, опирается иа спе¬
циальный упор для подбородка на стойке снимков.•	Руки на поясе, ладони наружу, локти частично согнуты.•	Плечи повернуты вперед в сторону кассеты, чтобы отнести ло¬
патки о стороны и открыть легочные па\я. Кроме гого, плочи
опущены, чтобы сдвинуть к,\ючицы ниже верхутек легких.Укладка снимаемой области Щ•	Средняя линия кассеты и Ц/\ пучка рентгеновского излуче¬
ния должны лежать в срединнои сагиттальной плоскости,
поля между краями грудной клетки и краями кассеты должны
б|>1ть равными•	Удоаоверьтесь, что грудная ю\егка прилегает к стойке раино-
мермо, без ротации туловища относительно иертикл\ыюй оси.•	Установите центр кассеты па уровне седьмого грудного поз¬
вонка (Th7) >\ля среднего пациента. (Верхний край кассеты
должен 6iiiTh расположен на 4-5 см выше надплечий д;\я па¬
циентов средних размеров.)Центральный луч•	Ц/\ перпеиАикулярен кассете и направлен по срединной са¬
гиттальной 1ь\оскости на седьмой грудной позвонок (Th7)
(18-20 см ниже выаупающего шейного позвонка (С7) или на
уровне нижнего угла лопатки).•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	РИП — 180 гм.Диафрагмирование выполняется по четырем сторонам об¬
ласти легочных полей. (Верхняя граница освещенного поля
должна быть на у[ювне С7, а боковые г[>аницы по контурам вне¬
шних краев тела.)Дыхание. Экспозиция вьнюлняется после второго полного
вдоха.Примечание: располагайте кассету попе[)ек (панора.мно) п
случае крупных пациентов или гиперстеников. См. с. 78 AAf
дальнейших объяснений.DuciVTM*CHJU'Ar^MCitOK’вФфкуимл легкогоЧІМ»Рис. 2-56. Рентгрнограмліа груд¬
ной клотки о передней проекцииПравый	Провый ЛньгіfxyVïpiiO-	ісуяоп (KA0fi»0диоФ1>умальный	дмфімги&гьчігАутм	уголРис. 2-57. Лнатомическлг схі-мл
грудной клеткк U гіе|н*дн(‘й проокцииКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должен быть
виден легочный рисунок области порог, изображение сер¬
дца, крупные со< уды, кости грулной клетки. Должны быть
охвачены оба /vet ких от верхушек до реберпо-диафрагмаль-
ных углов и воздушный столб трахеи вниз от Thi.Укладка. • 11одбородок пациента должен быть достаточно
поднят для предотвращения наложения его изображения на
верхушки легких * Плечи должны б|лТЬ развернуты вперед
Д;\я предотвращения наложения изображения лопаток на ле¬
гочные поля • Тени ОТ .УОЛОЧНЫХ желез (если таковые есть)
должны быть расположены главным образом по краям легоч¬
ных полей. • Нет ротации: оба грудинных окончания ключиц
нах(ц\ятся н'а одинаковом расстоянии от средней линии поз¬
воночника • Расстояние от наружных краег ребер до позво-
Н0ЧН010 столбг должно быть одинаково с каждой с тороны от
верха до низа груд1Юй клетки. Примечание: сколиг^з и кифоз
также могут быть причиной асимметрии изоб[«жении ■■ру
динпоключичных суставов и краев ребер соотпетствелно пра¬
вым или левым изгибам позвоночника.Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы диафрагмирования
должны б1.1ТЬ примернс одинаковы сверху и снизу, центр
области диафрагмирования (ЦЛ) должег быть распгможех
н области Th7 у большинства пациентов • Полный вдох без
движений. • сЗбычно видны минимум 10(11 у многих паци¬
ентов) ребер над диафрагмой • Отсутствие движений опре¬
деляется но четки.4 границ<1.ч ребер, диафрагм1.1 и границам
сердца так же, как по четкости легочногс рисунка в области
ворот и по всей области легки.х.Параметры экспозиции. • Достаточно д,\инная шкала кон¬
трастности д,\я хорошей визуализации сосудистою рисунка
легких • Слабые очертания по крайнее мере с{и?дних и верх-
них грудных позвонков и задних ОГДОЛО!, ребер, видимых
через сердце и струк^'уры средостения.
ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИГЛАВА 285ПРЯМАЯ ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИНа носилках или каталку если пациент не может стоятьВыявляемая патологияПлеврильпый «ыпот, пкоимогоракс, ате¬
лектазы и приапаки ин(|к?кции.0|ХЛНЫ гру,\ііий КЛ1-.™ОСНОВНЫЕ пгоькиии•	ПсргАНия*	БокоеоиТехнические условия исследования•	Разм(;р кассеты 35 х 43 см, расположе¬
нно продольное или попрречпое (см.
примечание).•	110ЛВИЖМ111И или неполвижный растр.•	110-125 кВ.•	Устаики и лом:“■ кВ цЛ^ КА ел 		22110аили>мГрРадиационная защитаЗащитная юбка и^\и норедник (гонадная
злтига), защитное нокрыиало.Укладка пациента•	Пациент сидит прямо, ноги на полу или
свисакя.•	Руки «округ кассеты, если не используется стойка < нимкон,
в этом случае укладку выполняют как для активных пациен¬
тов.•	Плечи развернуты вперед и опущены•	Нет рот.1Ции туловища, грудная клетка равномерно приле¬
гает к кассете стойке снимков.Укладка снимаемой области•	Расположите вер.ч кассеты примерно на 4-5 см выше пред-
нлечии, а поправьте на ТН7.•	Если используется кассета, так как пациент не можем стоять
или сидеть около стойки снимков, то поместите подкладку
или подуп1ку на колони, чтоб!.! приподнять и по/\де.ржать кас¬
сету, как ноказано на рисунке, но прислоните кассету к груд¬
ной клетке мя у.меиылепия расстояния объект-пленка (РОП)
(рис. 2-59).Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен по ср('д\инной са-
ги1тал1,лой плоскости на седьмой грудной позвонок (ТЬ7)
(18-20 с.м ниже выступающего шейного позвонка (С7) или на
уровне нижнего угла лопатки).•	Цент|Х1льный луч нап|>анлен на центр к<1ссегы.•	РИП - 180 см.Диафрагмирование. Диафрагмируйте по области легочных
гюлеи. Верхний край освещенного поля должен быть на уровне
выcтyпaюп^ero шейного по.}понка С7, с учото,\» расхождения
рентгеновского пучка верхний край снимка будет находиться
примерно на 4 С.М выше верхушек легких.Дыхание. Экспозиция выполняется после второго полного
вдоха.Примечание: ис1юль.»уйте компрессионный пояс или Л[)угие
средства (|)икгации, чтобы пациент был не1юдвижен и не раска¬
чивался и не двигался во В()емя зкспознции.Критерии оценки рентгенограммы• Ренгинюграмма должна быть такой же, как у амбулатор¬
ных (активных) пациентов, как описано на предыдущей стра¬
нице.Рис. 2-58. Ук.\лдка прямоГ1 передней проекции грудной клетки
о положении нациента си>\я воз/л стойки сни.мкоп/ЇРис. 2-59. Укллдка Длр прямой перел1М’й щюекции Г|)уллон к^\егкн
(гл11и«-мт держит кассету)Рис. 2-60. Рентгеногрії.'л.іа грудной клоткі^ в передней проекции
86ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕГКИБОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИАмбулаторный (активный) пациентВыявляемая патологияСнимок под углом 90® к передней проек¬
ции может выявить ПаТО-«>1>|ЧеСКиО про¬
цессы, расположенные ПОо^аИ Сс-рДЦи,
крупных сосудов и ГруАИ|1Ы.Технические условия исследования•	Ра шер кагсет1.1 ЗЬ х 4} см, расположе¬
ние Пр0д\ОЛЬН0С•	Подвижный или неподвижный растр.•	110-125 кВ. <м кВ члс к,\ с\0|КЛ№. Ц.„«и>й kocfUIОСН08НЫЕ НЮЕКЦИИ♦	Н«|Х>А11ЯЯ•	БоковомУставки И доза:9DI2S•«Ю >50111|110*НЛ11.1Н жлмглл >0
	2ЙяиГрРадиационная защитаЗащитная юбка или передник (гонадная за1дита), ренггенозащит-нос- 110крь1в«гл<>, об(?рнутое вокруг бодер, рентгенозащишый экранили передвижная	усгаиаилисаемая с(5оку от пациента.Укладка пациента•	Пациент стоит пря.мо, левой стороной к кассете, если патоло¬
гический процесс не расположен справа, когда делается пра¬
вая боковая iipuL-кция.•	Вес о;\имакопо распределен на ноги.•	Руки подняты и скрещены над головой (в районе гелюни),
подбородок поднят вверх.Укладка снимаемой области Щ•	Установите пациента центрально по ЦЛ и пернемликулярно
кассете,•	Укладка соответствует истинно боковой (((фронтальная плос¬
кость перпеидику;\ярна, а сагиттальная па|мл\ельиа кассете,
СУ. прмч^ечание 1 ).•	Опустите ЦЛ и кассету немного ниже чем П[]И передней про¬
екции, если иеобходимс (см. примечание 2).Центральный луч•	Ц/\ направлен перпендикулярно на середину грулной клеткк
на уровне Th7 (8-10 см ниже яре.мной вырезки).•	РИП - 180 см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть ох¬
вачены оба легких от верхушек до реберно-диа<|)ра1малы1ых
углов и от грулины спереди до задних отделов ребер и груд¬
ной клетки сзади.Укладка. • Подбородок и руки должны быть подняты до¬
статочно высоко мя предотвращения наложения изобра¬
жения мягких тканей на верхушки легких. • Нет ротации:
задние отделы ребер и реберно-диафрагмальный угол сто¬
роны, дальней от кассеты, проецируюгся немного (1-2 см)
позади из-.»а расхождения ренггоновскс1го пучка,
Примечание: для опрелеления направления поворота см.
с. 76 и ошибки рентгенографии на с. 96.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы диафрагмирования
почти одинаковы сверху и снизу. • Область ворот лчолжна
быть примерно в центре кассеты.Параметры экспозиции. • Отсутствие движени1^'1 прояв¬
ляется четкими границами диафрагмы и четким легочным
рисунком • Установите достаточный уровень экспозиции,
используйте д,\инную шкалу контрастности д,\я визуализа¬
ции границ ребер и легочного рисунка через тень сердца и
верхних отделов легких без по[)олкспонирования других от¬
делов легких.Рис. 2-61. /\piuH
боко19<1» yKivwKa
грулной клеткиЛона1ка.ТрахеяB0|j0faивгкогоГруднойпозоохохЗадниеoipesKHрсборЗадний pe(Sti|niu-
пиофрагмзльиый
уголРис. 2*62. Ро11тг(‘иогр.1ла1.1
г[>улн()и клетки в бокооой про¬
екцииВорхушки легкю
ГрудинаСордцеДиафрагм;.Рис. 2-63. Лнато,ч«1Ч<!скоя схоил грудной клетки в боковой п|)оокцииДиафрагмирование по четырем сто[]онам области легочных
полей (верхняя границе освещенного поля на уровне С7).
Дыхание. Экспозиция выполняется после второго нолпио
вдоха.Примечание I: убедитесь, что срединная саги пальмам п.\ос-
кость параллельна кассете, у худых, но плечистых пационгов
бок и нижние отделы грудной клетки .могут МО прилс1ать к
стойке снимков.Примечание 2: увеличение РОП в нижних отделах грудной
к^чогки приведет к то.\»у, что реберно-диафрагмальные углы
легких булут проецироваться ниже и.?-зл расхождения рент¬
геновского г>учка Следовательно, Ц/\ и кассета должны быть
опущены минимум на 2 см по сравнению с их 1Юложение.у
в передней проекции для предотвращения срезания реберно-
диа(|}рагмальных углов.
ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕ’^КИГЛАВА 287БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИНа носилках или каталке, если пациент не может стоятьВыявляемая патологияПатоло ические процессы, расположен¬
ные позади сердца, крупных сосуло» и
грулииы.Технические условия исследования•	Размер кассеты ,35 х 43 сл». расположе¬
ние продольное.•	Подвижныи или неподвижный растр.•	110-125 кВ. <м «8 му I» у СЛ•	Устаеки и лоза;0|ХЛ1Ы Ірулнон ісадгки
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	П(р«А11Я11•	Ьохошя■100 }50ІІІЬіІО«-.ІіиМЯ	30шГрРадиационная защитаЗащитная юбка или перодник (гонадная защита), ренті еноза-
шитное покрыиало, обернутое вокруг болер.Укладка пациента на кровати-каталке•	Пациент сплит иа кропати-клталке, ноги свешиваются через
край, если зто ААЯ него легче (убели гесь, что каталка зафик¬
сирована).•	Руки подняты и скрещены нал головой, или пациент де¬
ржится за ручку над головой.•	Подбородок подмят вверх.Укладка пациента на кресле-каталке•	Ум\ите ручки К[ХК'Ла, если иоз,\Южно, иди ПОДЧ)ЖИТе подушку
или другой проА\«;г под пациента, чтобы изоб[)аж»ние ручек не
гюяиилскс на [№н ггеногра.уме в районе нижних отделов легких.•	Поверните нациента на кросде-каталке в боковую позицию и
поместите его к стойке сни.мков настолііко близко, насколько
это возможно.•	Нужно нлк>\опить нациста вперед и по.мсстить за его спиной
рентгенопрозрсічную подушку, так, чтобы тело пациента рас
положилось вертикально. Руки подняты и скрещены над го¬
ловой, или пациент держится за ручку над головой.Укладка снимаемой области•	Центрируйте пациента по Ц/\ и перпендикулярно кассете.•	Опустите ЦЛ и кассету на уіювснь ТЬ7•	ОсмоІрите пациента, убедитесь, что его тело не поверну то от
истинно боковой yк^vlдки.Центральный луч•	11/\ направічеп пе[)пендикулярно на середину і рулной ю\етки
на уровне ТН7 (8-Ю см ниже яремной еырезки).•	РИП - 180 см.•	Верхний край кассеты должен быть расположен примерно на
2,5 см иыше С7.Диафрагмирование по четырем сторонам области легочных
полей.Дыхание. Экспозиция выполняется после второго полного8Л0ХЛ.Примечание; нсеїда пытайтесь усадить пациента макси-
.чшьно пря.\«о, если это возможно. Тем не менсс, если состояние
пациента не позволяет этого, головной конец каталки может
быть полнят в еертикальное положение, под спину пациента
можно положить рснтгенопрозрачиую подушку (рис. 2-66).Критерии оценки рентгенограммы•	Рентгенограмма лолжна быть такой же, как у амбулатор¬
ных (активных) пациентов, как описано на предыдущей стра¬
нице.Рис. 2-64. Леьая бокопая уклалка іи кровати-кагалкс'Рис. 2-65. Левая боко¬
вая уклалка иа кресле
каталке (руки илпер.ху,
noAyшкi^ з;» спиной)I1тРис. 2-66. Левая вертикалы.лн боковая укладка (с опо|юй)
88ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛ£1КИЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИУкладка в полувертикальном положении или лежа на спине (в стационаре или при использовании мобильного (палатного) аппарата)Выявляемая патология.Эга проекция выяиляог нагологию легких,
Аил<1)рлгмы, грелостемия.Для лемонстрации уровней жидкости
(илеирдльный вмпот) и «оздуха и груд¬
ной полости следует привести пациента
в «ер1ИК.иЬНОе положение и пыполнить
латерограмму, как при укладке Д/\я пе-
{жднеи вертикальной ПрииКЦИИ грудной
клетки или выполнить лате[югра(1)и10 груд¬
ной клетки в положении ,\ежа.0|)1ЛНЫ Іру.^ІОЙ КЛСІМІ<;пя1ил/\ьнытПРОЕКЦИИ
• Уклад«	Iв па\уп«р|11кли.наи |
па«ом<ннн нлм .геж.і.М СІІНІК
	_)4}Технические условия исследования•	Размер кассеты 35 х 43 см, расположе¬
ние поперечное.•	Снимок выполняется на обычную кас¬
сету с усиливающими экранами	“При устаоках оысокого напряжения более /О-ЬО кВ рекомен-
дова»10 использование стационарных растров большой плот¬
ности.	1А^ к6 м;м: КД СЛ•	80-100 кВ.• Уставки и доза;22по1,71 7020ІЕтоїУОДОЧ||.И|Л|>л-,.,1іВИ.МгаЯ	I.».мкГр3Радиационная защитаЗащитная юбка или передник (гонадная зашита), рентгеноза¬
щитное покрывало, накинуто<> на белра.Укладка пациента•	11Лциент лежит на ка галке лицо.« вверх; если возможно, голов¬
ной конец кагалки или кровати должен быть поднят в полу-
вертикальное положение (см примечания ниже).•	Поворачивая руки пациента медиально (внутрь), добейтесь
правильной ротации его плечей.Укладка снимаемой области•	Поместите кассету под или позади пациента, совместив
центр кассеты с Ц/\ (верхний край кассеты должен быть ра< -
положен примерно на 4-5 см выше плеч).•	Установите Ц/\ но центру пациента у кассеты; проверьте ук¬
ладку пациента, глядя со стороны трубки на световое поле
диa(^ ратмы (рис. 2-68).Центральный луч•	Центральный луч отклонен каудадьно примерно на 5*', так,
чтобы ом был перпендикулярен к длинной оси грудины (на-
ю\он ±5® необходим, чтобы предотвратить наложение июб-
ражения ключиц на верхушки легких).•	Ц/\ на уровне Т117, на 8-10 см ниже яремной вырезки.Критерии оценки рентгенограммы•	Критерии д,\я оценки |я>нтгенограмм грудной клетки 8 за¬
дней проекции на спине или в полувергикальной ук.\адке
должны быть такими же, как для передней проекции, описан¬
ной на преА\ь*лу|цей странице с тремя исключениями.1.	Сердце будет увеличено в результате меньшего РИП и уве¬
личения РОП.2.	Воз-чюжный у этих пациентов п<\евра/\ьный выпот часто будет
скрывать С(кудистый легочный рисунок в сравнении с пере¬
дней п[мекцией в вертикально.« положении.3.	Обычно пациенгу не удается выполнить полный вдох, и
над диафрагмой будут видны только восемь иди девять
задних отделов ребер. Поэтому легкие будут выглядеть
более плотными.•	Правильный угол ЦЛ: три задних отдела ребер должны
быть видны над ключицами, указывая, что область 1юрху-
шек не закрыта.Рис. 2-67. Задняя ухладк? в положении лежа иа спине (суііии,іциомно)Рис. 2-68.Задняя гюлупорти-
ка.\ьн.1я уклллк.1Рис. 2-69.РеНТГе|10Г|>ЛХ1МЛ
грудной клетки
в -МЛНСЙ проек-
I	ЦИИ• Минимальное РИП — 100 см длг, положения, лежг на спине
(см. примечания).Диафрагмирование выполняется пс области легочных полей.
Дыхание. Эксгюзици} выполняется после еюрого полною
вдоха.Примечаиис: поперечное положение кассеты рекомендовано
длг> уменьшения шансов грезапия боковых полей. Если исполь¬
зуется неподвижный растр, то следует точно направить ЦЛ на
центр кассеты без каудального отклонения для предотвраще-
ни)1 срезания краев изображения са.мим растра«.Для гюлувертиколыюй укладки применяется РИП 100 см,
е<ли это возможно. Всегда указывайте используемое РИП; а
также тип проекции — задняя в положении лежа на спине или
задняя полувертикальная.
ОРГАНЫ ГРУДНОЇ' КЛЕТКУ.ГЛАВА 289БОКОВАЯ латерографическая УКЛАДКА (ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ): ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИВыявляемая патология.Неб0/м)111исм1Л01»|мЛ|>11ыс ныпоты выявляются
по уртппям жидкости и вомуха и ll^^c•нpi1/^b-
иых полостях, на иозможный пневмоторакс
укалывают иеболыиие скопления позлуха II
11ЛеП(Х1/\Ы1ЫХ полостях (см. примечлния).Технические условия исследования•	кашер кас* егы 35 х 43 с.м, (хкиоложсние
1Ю1|ерСЧ1<0е (по отмошсмию к пациситу).•	Подиижмый или неподвижный растр.•	110-125 кВ.•	ИсиолоЗуйгс маркор .ытсрографии (или
стрелку).•	Уставки и лоза:Орг.шы грудном меікііCГI(;Lll^llV^ЬИЫEПРОЕКЦИИ•	ілиМімв п<>лупсргиклм>1«ом
ііо.\ож<!нті или лежа
іи спике•	бок^мя
латсрографнч«ска я}5тцмкВіаЛг^'Л21»25і2207060мкГрРадиационная защитаЗащитная юбка или передиик (гонадная защита), ронтгеноза-
щитпое покрывало, вокруг бедер.Укладка пациента•	Желательно положить [К'нггснопрозрачиую подкладку под
нацкеиик•	Название укладки правая или лсная определяются боком, кл
котором лежит плциемт (см. примечания).•	Подбородок поднят, обе руки пациенгл 1юдняты над голо¬
вой, чтобы открыть легочные поля. Спина пациента плотно
прижата к стоике снимков; каталка за(|)иксирооана, чтобы
она не поехала инерод, под головой паииснта - подушка.•	Колени сл01ла согиуня, по фронталы1ая плоскость парал¬
лельна кас( ото (тело не повернуто).Укладка снимаемой области ^•	Установите центр к.кгеты н<| уровне центра грудной клетки
(см. примечания).•	Установите пациен та и каталку так, чтобы Ц/\ был напран^\он
на ТН7 (верх кассеты примерно на 2,5 см над С7).Центральный луч•	Ц/\ направлен горизонта<льн», на центр кассеты, на у|>овне
ГН?, 8-10 см ниже уровня яремной вырезки.•	РИП — 1С0 см.Диафрагмирование по области легочных полей (см. приме¬
чания).Дыхание. Экспозиция выполняется после второго полного
вдоха.Альтернативная укладка. Некоторые считают, что го^чова
Д0)\жна быть опущена на (0° ниже бедер мя уменынениу поучь-
еш верхушек легких, чго случается из за того, что пациент лежит
на плече. При этом надо использовать подкладку под бед(М и ста¬
раться достичь горизонтального положения всей I рудной клетки.Примечание: установите соответствующий маркер д\я обоз¬
начения сто(Юны легких, которая находится вверху.Рентгенограы\»а может выполняться при укладке пациента на
правам или левом боку. Лчя выявления жидкости в пдевраль-
вой полости (плеврального выпота), предположительно пора-Рис. 2-70 Лепля
бокоіия ллтеро-
гімфичосклм
укладка для іл-
дней П|)оек11»1НРис. 2-71.Д<(И.(ЮГр.«ММЛ
I? .ыд11«1 проек-1(И|1 пр^і леїмій
бокоиой уклалкрРис. 2-72. Лііатомичеґкая гх(‘мл г•руд»юй клетки и левой боковой
ла п‘|Юг р.«|)иче( кой уклалкеженная сторона должна быть внизу Не обрея ьте эти стороны
изображения грудной клетки на снимке
Для выявления небольшого скопления воздуха в плевральной
полости (пневд.»ото[Мкс) поврежденная сторона должнг быть
сверху, и необходимо внимание, чтобы ие об[К“зат1> изоб[>;1же-
ние этой стороны трудной Кле1КИ.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны бьгть
вид1в>| все легкие, включая верхушки, оба реберно-диа(|)раг-
мальных угла и обе боковые границы ребер.Укладка пациента. • Нет поворота — Д0i\жн0 быть одинаковое
[мссгояние от позвоночного столба до боковых границ ребе{) с
обеих сторон; I ру>\инною\ючичные суставы должны быть на о/зд-
наковамрасаоянииотпозвоиочногосто/\ба. • В верхних отделах
легких но Д0)\жно появляться теней от рук.Диафрагмирование и ЦЛ. • Центр поля диафрагмирова¬
ния (ЦЛ) у пациентов средних раз^шров должен быть і об¬
ласти ТЬ7.Параметры экспозиции. • Нет движений: диафрагма, ребра,
границы сердца и легочный рисунок должны быть четкими.•	Оптимальная контрастность и экспозиция до^\жны допускать
слабую визуализацию позвонков и ребер через тень сердца.
90ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЇТКИЗАДНЯЯ ЛОРДОТИЧЕСКАЯ ПРОЕКЦИЯ: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИВыявляемая патология.Проекция выполняется главным обра¬
ту для выявления калы1И(|)икатов и
о6|М.^овании под ключицам.Технические условия исследования•	Размер кассеты 35 х 43 см, располо¬
женно П[ЮДольное.•	Подвижный Или неподвижный [МСТр.•	110-125 кВ.•	Уставки и доза:Органы грулко» к.иіки
СПЕЦИМЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	3juW«s в nasyBi?pinKaM.non
по.и>:«:сн11И ii.ui їм сііиі«•	ЛіУїж іхжовля
лііісіуи-імііжчіхкая•	)йАііяя лощоїичкіия•	rK'pv«'»'^•	Залняя косаяс.ц к6 КЛ СЛ»25260 80ІШітоеїШМ:) mC.vcm
lMo.Q4i4.a.f«g.u 2m«лГрРадиационная защита3<1щитная юбка или і іс-реді'и^ (гонадная занята).Укладка пациента•	Пациент СТОИТ н.і расстоянии примерно 30 см от стойки
снимков и наклоняется назад, прислоняясь к стойке плОча.ми,
шеей и спиной.•	Обо руки паииснта на поясе, ладони наружу; плечи повер¬
нуты вперед.Укладка снимаемой области Щ•	Средняя линия кассеты и Ц/\ пучка рентгеновского излуче-
ііия должны лежать в срединной сагитгадьной плоскости па¬
циента.•	Ц/\ направлен на центр кассеты. (Верх кассеты должен (Зыть
на 7-8 см над плечами у среднего пациента.)Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете, направлен на середину гру¬
дины (9 см ниже яремной вырезки).•	РИП - 180 см.Диафрагмирование выполняется по интересующей вас об¬
ласти леї ких.Дыхание. Экспозиция вьнюлняотся после второго па\ного вдоха.
Исключение (рис. 2-75).Если пациент (клаблон и неустойчив и/или не может принять
лорлчотическую позицию, ьюжет быть выполнена за<\няя полу-
аксиа\ьная проекция при іюложении пациента лежа па спине
(на кассете). I Ілечи повернуты вперед, а руки расположены как
в лордотической гюзиции. Ц/\ наклонен на 15-20° краикальис
и направлен на середину грудины.Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Должны бытьохвачены все легочные поля и ЮМОЧИЦЫ.Укладке. Ключицы должны быть расположены почти гори-
.юнтально и над верхушками легких с медиальной стороной
к,\ючиц, наложенной на первые ребра. • Изоб[)ажения ребер
оказываются искаженным с задними отделами, рассюложен-
пыми почти горизонтально и наложенными нг. изображение
передних оь\елов ребер.• Her ротации; грудинные концы ключиц должны быть на
одинаковом расстоянии от позвоночника с каждой стороны.
Боковые границы ребер с обеих сторон должны быть на оди¬
наковом расстоянии от позвоночного столба.
Диафрагмирование и ЦЛ. Цснгр ноля диафрагмирова¬
ния (Ц/\) должен быть на середине грудині ї. Г[)аницы поля
диафрагмирования должны быть видны со всех четырех
сторон.Параметры экспозиции. • Неподвижность: границы диа-
фраг\1Ы, сердца и [)ебер должны быть резкими. • Оптимальная
контрастность и экспозиция должны позволять видеть сосудис¬
тый легочный рисунок, особенно в области всрхунюк легких.Рис. 2-73. Задняя лорло-
тичег кая yкJ^ллкaРис. 2-74. Задняя лордоги-
ческая укл<1дклРис. 2-75.И( клмчение: полу¬
аксиальная ЗіиМІЯЯ
п(Х)екция о поле
ЖСЧІИИ лежа
ita спиноРис. 2-76. Ремтгеногрлммл грудкой клегки в задней лордотич(>ской
проекции
ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИГЛАВА 291ПЕРЕДНИЕ КОСЫЕ УКЛАДКИ (ППК и ЛПК): ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИВыявляемая патологияПатология легких, трахеи, структур
срелостеиия, пключая размеры и гра-
ни111)1 сорАца и крупных сосудов.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты 35 х 43 см, располо¬
жение п[юлольное.•	Подвижный или исподпижный раар.•	1ИМ25КВ.	„ . г,<м Ji ыДг К\ СЛ•	Устаики и Aüja:OpfdlIU Грудной K.VeiKHCnEUPlA^VbHblE ПРОЕКЦИИ•	« ГОЛОЖ^ИШ!ил CI'>410 .М ..O.\ylUK,V0«ltUM•	Злдняя боковаяА.«СрОГр.1<)Н1ЧССКЛЯ•	3*\ная ,м)))Л0Г11ческая•	ПАЧКАН»» IWKJ1I (ППК м ЛПК)21 1254 31«1 90lAtIKj™Г|>Радиационная защитаЗащитная юбка или передник (гонадная защита).Укладка пациента•	Пациент стоиг прямо, гю»орнут относительно плоскости кас¬
сеты >га 45°, передней стороной левого плеча прижи.чшяс|>
к стойке сиимкои (левая передняя косая укл.1дка — ЛПК);npaiîbuy плечом — правая пе[)едняя косая уккмка (ППК)
(см. замечание о повороте па 60” при косой п|Х)екции).•	Рука пациента (ближняя к стойке снимков) согнута и прижата
к стойке, кисть на поясе, ладон!» лежит на бедре.•	Другая рука поднята, чтобы открыть легочное поле, и лежит на
голове и\н держится 3.1 снециЛльмую ручку па аойке снимков.•	Пациент с.мо грит прямо вперед, подбородок поднят.Укладка снимаемой области ^•	П\идя со стороны рентгеновской трубки, определпге обысгь
снинжа, направьте Ц/\ на центр кассеты с верхним краем кас-
сегы при.ш?рно на 2,5 см над С7.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярно нап[)авлен па уровень Th7 (8-10 см
ниже уровня С7).•	РИП - 180 см.Диафрагмирование выполняе гея по области легочных полей.
Дыхание. Экспозиция шш юлняется после второго па\ного вдоха.
При.иечанис: д\я передней косой укладки интересующая сто¬
рона обычно удалела от кассеты. Го ость в правой передней
косой укламе будет лучше показано левое легкое.0|||д>делеиные позиции для исследспания сердца требуют
К(КОЙ проекции с упеличением угла мошрога до 60°.Меньший поворот (15-20°) может быть полезен для лучшей ви¬
зуализации специальных областей легких при некогорых легоч¬
ных заболеваниях.Рис. 2-77. 45° п|К1Вая герод-
няя косая укладкаРис. 2-78. 45° ЛРВ.1Я перед¬
няя кегля yKjVwaРис. 2-79. Рсіітгсмоірлмл« е 45°
ПИКРис. 2-80. Рентгриог|>лмма п 45°
ДГІККритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • До^\жпы быть ох¬
вачены об<1 легких от верхушек до |)е6ер110-диафрагмс1лы1ых
углоо. • Воздушный столб трахеи, границы крупных сосудов
и сердца лучше видны в ЛПК при повороге на 60° (ППК под
углом 45° также позволяет визуализи|Ю1>агь эти структуры).
Укладка. • Для оценки noBopoia на 45°: расстояние от на¬
ружных границ f>e6ep до позвоночного столСЗа на сто|Х1не, уда¬
ленной от кассеты, до^\жно быть приблизительной в два раза
больше расстояния на стороне, приближенной к кассете.
Диафрагмирование и ЦЛ. * Верхняя и нижняя границы
поля диа(1 рагмирования должны быть примерно на одинако¬
вом удалении от Ц/\, направленного на Th7.Параметры экспозиции. • Неподвижность: границы диа-
(|)р»1гмы и сердца должны быть четкими. • Оптилйльная эк¬
спозиция и контрасгность позволяют увидеть легочный сосу¬
дистый рисунок и границы ребер, к[юме са.мых плотных об¬
ластей сердца.СордцоПрнвмй реберио-
диафрагмальпый диафржма
уголРис. 2-81. Анатомическая
CXCW грудной клетки U 45° ППКрсборни-диафрагмалы1ынуголРис. 2-82. Лиагомическая
схсш I рудной клегки в 45°
АПК
92ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛ£ТКИЗАДНИЕ КОСЫЕ УКЛАДКИ (ПЗК И ЛЗК): ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИИсключение: если пациент не в состоя¬
нии нахолитыя в вертикальном положе¬
нии л<'Я linlпo/^нeн^l>l исследспания или
необхс/У1\ю выполнить дополнительное
ис< ледов<1ние, то могут быть выполнены
зо>\>|ИР проекции в положении лежа.Выявляемая патологияПатология легких, трахеи, структур
средостения, включая размеры и гра¬
ницы сердца и крупм1,1х сосудов.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты 35 х 43 см, располо¬
жение продольное,•	Подвижный или неподвижный[МСТр.•	110-12.5 кВ.•	УсиШки и доза;0|ИЛ11Ы ірулііон к.чмкн
СГ1£ЦИМЬНЫЕ ПРОЕКиИИ•	В ПОіЧ>ЖЄ*ІИИ .М>Ж,1||.иііиі|1‘ кли ііолуіик<\о«ііия•	ЗJ.vlяя боковая•	JJ.vlяя .\арл0ііі'іс(іс.ія•	ІЬчк'Лііяи «хля (ППК II ЛГІКІ•	Зіідііяя ко<ая ІПЗК и ЛЗК)ШЗЮСЛІ кВ »Лс К '. С Л22125)50«кГр- ' 1\ЗХ)Радиационная защитаЗащитная юбка или передник (гонадная защита).Укладка пациента (вертикальная)•	Пациент стоит прямо, повернут ОТНОСИТеЛпНО Г(Л0СК0С1И к<и-
сеты на 4.5°, задней стороной правого плеча прижимаясь к
стойке снимков (правая задняя косая укладка — ПЗК); или
левым плечом левая задняя косая укладка (ЛЗК).•	Рука пациента (ближняя к стойке сни.мков) поднята, чтобы
открыть легочгсое поле, и лежит на голове или держится за
специальную ручку на стойко сиимков. Другая рука согнута,
кисть на поясе, ладонь лежит на бедре.•	Пациент смотри г прямо вперед, подбо[юдок поднят.Укладка пациента (горизонтальная)•	Если пациент не можег СТ0Я1Ь или сидеть прямо, то .можно
выполнить г0J)ИJ0flтa^\ІJнyю косую укладку.•	Испол1>зуйте для косой укладки [)0ИГГО»ЮП|К)3|>аЧПЫе полушки,
которые на/\о гюдложить гюд голову, 6еД|Ю и плечо пациелта.Укладка снимаемой области ^•	Верхний край кассеты расположен примерно на 2 см выше С7
или примерно иа 12 см выше уровня яремной вырезки (5 См
иыше плеч).•	14у\ должен быть направлен на середину грудной ю\етки и
кассеты.Центральный луч•	Ц/\ перпендикуляр»ю направлен на уровень ТЬ? (6-10 см
ниже уровня С7).•	РИП - 180 см.Диафрагмирование выполняется по области легочных полей.Дыхание. Экспозиция выполняется после второго полного вдоха.Примечание: задняя косая укладка лучше визуализирует сто¬
рону пациента, прилегающую к кассете. Анатомические струк¬
туры, изучаомы.ме передними и задними косы.ми проекция.ми,одни и те же. /\ЗК соответствует ППК, а ПЗК - ЛПК.Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Те же, что и дляпередних косых укладок. Однако из-м дополнительного уве¬
личения изображения переднего купола диафрагмы легочное
поле обычно ВИ1ГЛЯДИТ короче в задней косой проекции по
сравнению с передней косой проекцией. Сердце и крупные
сосуды также получаются болыиих размеров в з.\дней косой
позиции, так как они дальше удалены от кассеты.Рис. 2-83. Укладка ПЗК 45”Рис. 2-85. Рсіітгсіюгрлшіа 45"
ПЗКРис. 2-86, Ронтгеиограмлм 45®
ЛЗК-позицияСердцеграхея^ г) ЛоїіаіксіСердцеПраоый
реберно-	Левыйдиафрагмальный рсбсрпо-угол	диафрагмальныйугол/Юоое легкоеПр<1вое легкоеРис. 2-87. Аилтомичсская схеш Рис. 2-88. Лі)агомич<.-ская схе.магрулмо?! клетки в 45” ПЗКгрудной клетки и 45* АЗК
ОРГАНЫ ГРУДНОІі КЛЕТКИ IJiABA 293БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИb>tpMI4« Акиїсльиьіе путииаювныЕ НЮ1КЦИИ•	Боковая*	З^лііяяВыявляемая патологияПатология ііомухоиж ной части го[)тани
и грахеи, областе щшОиИЛчОй железы и
іиліуса, liopxiinx отделов пищевода, если
оЬьект не рентгеиснрозрачен или при¬
шиємо KOHTJXK гное neuiefTBO. Мягкие ткани шеи часго иссле¬
дуют для выявления Э11И1лотгита, который может быть опасен
>\ля жизни маленьких детей.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты 24 х !Ю г,м, расположение
продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	80 ± 6 кВ (с.м. 11ри*и;'еаг1ИС ииже).•	Уставки и доза; .цч_ь\_о\_Ї08090 I «иіііп;4іил^ ^ ЖІ' іЛ
.»MW ілРадиационная защитаЗащитная юбка или пероАИИк (гоиадпаи з<п(1ига).Укладка пациентаВергикалиио, сч^^ли нoз.vюжнo, сидя или стоя (хжам (правым или
левы.чО можно «ыполнить н{)00И1ию IÎ горизонтальном положе¬
нии пациента на столе, если необходнуо.Укладка снимаемой области Щ•	Расположите центр верхних дыхательных путей нациента по
Ц/\ и по центру кассеты (гортань и трахея лежат перед шей¬
ными и г[)уд||ы.ч1и позвонками).•	Разверните плечи паци('нта назад, руки опущены вни:^ и сцеп¬
лены за (пиной,•	Подбородок нриноднят, пациент смотрит пря-мо вперед.•	VcianoBHTO кассету bi>k око, так, чтобы ш^рхний кр1)й плходился
на уровне KK.fl (на[)ужного слухового П|Х)хода). (См. ниже,
если трахея представляет больший интерес, чем гортань.)Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен к центру кассеты, направлен на уровень
С6 иди C7j в середину между высту)Ю.м щитовидного хряща
и Яpl■.Ч^^KJЙ вырезкой фуДИНЫ.•	РИП — 180 см (если возможно, д,\я минимизации увеличения).
Диафрагмирование по области интереса.Ахание. Экспозиция во время медленнию глубокого ВДОла
для увереинсх 1и в з«1полнеиии воздухом трахеи и верхних ды¬
хательных путей.Обратите внимание на положение ЦЛ и параметры экспо¬
зиции при исследования шеи; Ц/\ должен быть направлен на
выступ гортани (С5), пара.Ч1етры экспозиции должны соответс¬
твовать исследованию .мягких тканей шеи, если область инте¬
реса - это гортань и верхние отделы трахеи.Положение цл и параметры экспозиции при исследовании
дисто<\ы1ых отделов гортани и фахеи: если область интереса
ITC дистальные отделы гортани и верхние или средние отделы
трахеи, то ценгр кассеты и Ц/\ должны быть смещены вниз на
яpe^м^yю вырезку (ThI), л параметры экспозииии должны быть,
как мя боко»юн Г1|Х)окции грудной клетки.'IIРис. 2-89. Правая бокоиая проркци» - исрхмие дыхатол.л1ыо нугиРис. 2-90. Ьоковая і)еіітгеііогім.чмл
верхмих д|>1хательных нугой (дисглМ)-
ныс отделы гортани и трахеи)Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Гортань и трахея
должны быть заполнены воздухом и хорошо просматриваться.
Укладка. • При правидьно.м направлении Ц/\ на область шеи
(гортань и проксимальные отделы тр^иеи) должны быть вю\кь
чены наружный «луховой прохои\ (ПСП) на верхней границе
изображения и Т1т2 или ТИ.$ нй нижнеи границе. Если обметь
интереса — дисга;\ьные отделы гортани и трахеи, то Ц/\ дол¬
жен быть локализован ииже для включения области от СЗ до
ТН4 или ТЬ5. • Ієни от плеч должны быть сзади у не проеци-
роватьси на область трахеи.Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы диафра>'мирования с
обеих сторон должны быть минимальны (около 50 млО сверху
и снизу. Центр поля диа(|)[)аг.мирования должен соотвегство-
ват|] указанному выше положению ЦЛ.Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция даст
хорошую визуализацию мягких тканей, при это.%1 воздушный
столб гортани и верхних отделов трахеи но будет переэкспони-
рован. Шейные позвонки должны быть недоэкспонировапы.
94ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ клеткиЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИВидимая патологияПлолсгия гортлни и трлхои, области
ицитовилной железы и тимуса и верх¬
них отделов пшасвода, если обьект не
пр01рачон или применено контрастное
нешегтко.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты 24 х 30 см, расположениеП[К)ДиЛЫ1ое.•	Подпиж11ь1Й или неподвижный рас тр.•	75-80 кВ. <м »6 м.’< к,ч глBtpuiiic AN»Jit.iwiuc Iiym
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Бскоыи•	ÎMMHS»VcitiDKH и Aoja:p7 «о ic|<ioMKfpРадиационная защитаЗащитная юбка или передник (гонадная заи1ита).Укладка пациента•	Если возможно в вертикальмо,\,1 положении, сидя или стоя с
Jaтылкoм и плечами, прижатыми к стойке снимков (если но-
обходи\ю может быть выполнена в горизонтальнач» гюложе
НИИ на столе).Укладка снимаемой области•	Средняя линия кассеты и Ц/\ пучка рентгеновского и.^лучения
должны лежать в средней саги1гал1)1Юй плоскости пациента,•	Подбородок пациента должен бьиь расположен так. чтобы
акантни,меат<ъ\ьная линия была с1српендикулярна кассете
(линия ог акантиона или области сразу под носом до наруж¬
ного слухов<)го п1Юхода - НСГ1); наимс-ит должен смотреть
прямо перед собой.•	Установите кассету так, чтобы ее верхний край был при.«ерно
на i -4 см ниже НСГ1. (См. примечание, где объясняется по¬
ложение ЦЛ.)Центральный луч•	ЦЛ пс()епендикулярен к центру кассеты на уровне ТЫ-2,
примерно на 2,5 см иыше яром1Юй выре.^ки.•	Минималыюе РИП — 100 см.Диафрагмирование пыполняется по области интереса.Дыхание. Экспозиция выполняется во врелхя .медлсиного глу¬
бокого вдоха д/\я уверонности в засюлненми воздухом т^мxeм иверхних дыхательных путей.При.мечание но зксно1И(и<и: пара.ч«>тры экспозиции д,\я за¬
дней проекции нерхни* дыхательных иу1ей должны быть при-Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Гортань и трахея
от СЗ ло Th4 должны быть Зснюлиены воздухом и ви.зуализи-
[жваться через тень позвоночника. Должны быть охвачены
область проксимально! о шейною отдела позвоночника (ниж-
нии край тени от наложившихся друг на друга нижней че¬
люсти и оснонания черепя) и середина груди.Укладка (см. примечание выше). • Нет ротании, что доказы¬
вается симметричным расположением грудинноключичных
суставов. • Нижняя чедк:>сть должна накладываться на 0CHf>
вание черепа, позвоночник расположен в центре пленки.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы диафрагмирова¬
ния должны быть по обеи.м сторонам минилиъ\ьны.ми (около
.40 мм к и/\еале) гпе[)ху и снизу, • Ц|*игр поля диафрагми|Х)-
вания (Ц/\) должен быть в области I h 1 -2.Параметры экспозиции. * При оптимальной экспозиции
плотность снимка должна быть достаточной ,\ля визуализа¬
ции поздушно10 столба трахеи через шейные и грудные поз¬
вонки.Рис. 2-92. VHiWAK.t Д/\я лакмюй проокции ворхних дыхательных путейРис. 2-93. PeHiieiwrpaMM.! верх¬
них дыхлтелын>1х путей о заднок-'
г|х>окиниРис. 2-94.Лнатомическля схс.ч«
иерхних дыхательных
путой в Зс1дией проекциимерно такими же, как при зЯ;\ней проекции мя шейного и/1^ь\и
грудного отдела позвоночника.Положение цл для верхних дыхательных путей и трахеи.
Пол(^жение Ц/\ мя зтой задней проекции такое же, как и мя
боковой проекции дисгалпных отделов кортани и пе|)хних от¬
делов трахеи в укладке, описанной на предыдущей С1ранице,
потому что более прокси.мальн1)1е области гортани не видны в
задней проекции из-за наложения основания черепа и нижней
челюсти. Следовательно, бо.\ьшая часть трахеи может быть по¬
казана на снимке.
ОРГАНЫ ГРУДНОЙ клеткиГЛАВА 295приложение.
Метод локализации ЦЛ при укладке
грудной клеткиНиже припсдснл таблица с данными исслолонания 130
лых пациентов и рентгеиогра.ч»ма, которую моя;но иCllOльз(лзilTlJ
в качестве п[)имера правильной локализации Ц/\. В габлицо
приведены ^жзyльтaты измерония размс|Х)и легких по рентге-
(юграмуам, которые сслюставлены с оценкой локализации ЦЛ
1Ю Р.1К 1а»леины\1 иали1(.ы руки. (Линийка, и.юбражениая на
эюй ( Гранине можег бшть и<:110ль.«>н<1на д,\я из.ме[)ения рассто¬
яний >на пальцах».)Ра.ыоры В и А (юлыие, чем соотвегстиующие раз.ч1сры Г или
Б на рентгенограмме из за изгиба гpyлнo^i клС1ки. Эта разница
будет (юльше у пожилых пациентов с до(|х)рмированным позсо
ночника« (ки(|)озом) и с бочкообразной • рудной клеткой.Заметьте также, что у отобранных 130 пациентов средняя вы¬
сота легких была 2ь,3 < ач, ? средняя ширин»’ - 29,6 см (сре/\няя
ширина на 3,3 см болыие в.^соти;. Только у 13 г1ациентое вы¬
сота легких была больше ширины, и Jтo были небольшие паци¬
енты с весом приблизительно 60 кг.Те.« не менсс 30 пациентов о этой выборке с весом более 90 кг
имели среднюю ширину легких 33 см. Поэтому у большинства
этих пациентов кассета должна быть расположена понереч»к:
для прелотвраиюния срезания боковых отделов грудной клетки.
Средняя высота легких у этих крупных пациентов была только
27 см, что указывает на (юзможность использования кассеты
35 X (м без опасности с{)озагь перх или низ легких.Помните, однако, что это средняя величина и есть исклю¬
чения, напри.уср, д^\я хорошо развитых пациентов атлетичес¬
кого сложения, у которых высота легких может быть больше
ширины.Измерение размеров легких и локализация ЦЛСередина ГРУХ1Н0Й КЛС1КИ (Tli7}Рис. 2-95. Больше, чо.« С|х*дний мужчина. Ц/\ - ТН8. Истннные р»и-
меры легких: ширима (Ж) >• 33 с.ч высогл (Е] - 31,6Рис. 2-96. ЦА и Г01101рафиче1к*1ь* ориннтирм (< |и‘лний глнирнт)количествонаЛчодении*Данные пациен»
высот.) 8СС BOjpacTМОКЛоклм«з<1цня ЦЛ
•на П||льцах>
змняя
«боковаяВ А ГИзмерения ра мерив легких
(лорсняоксирамлк)шсота глубина ширина
Б Г А ЖВерхняя граница
диафрагмкрооаиня(по рентген rpa^tMcl
3замечанияC(».vie«173 см7J.5 кг 46±SftT507.6-10,2 см .M-20,lfM й,<)смW.2 21,б(м29.7 см2,5Ж - 17,80«f.WJOiwmoHice>90 nr27.2 «,мIV гмnOfWpCNMOe>90«рос1нмо».№не хассегы1) lUllXlllIUUЬОкгWw26,7 ШВысота больше ишриныf >Ж■ Выборжа из IJ0 взр<хлыч iviuhciiio«.Р|13|м£о1хл -vieiOM 1ыхоА>'.ен11я nixjDiubi'Oio ншижини» Ц/\ npit ух,илх1’ гру.чной к.\отки и нмор^ння riiy/AHOn прнполшлыс- п этой гл)о«, дынимичш литором cobjuoctko
с Kilhy .Ч1л|1'|1»'П. R.r„ Univcf'ily nf lnw,i, вК.)№п Browr, R Г., WillwmGi/t. u Tony.i Moriieiip. Si. Joseph’s Hoipiljl, Р1кх>п1а, Aj!.I I t'8icmI 26 7 810 11 12 13 14 15 16 17 18 19 201 L_.. 1 ) I II I
96ГЛАВА 2ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕГКИУпражнения по рентгенограммамКаждая из прнподеюплх здесь peiiTroHorjWMM содержит ошибки
и грс’бует т’[)есьсмки. Оиените припедениыо рентгенограммы,
используя п[)инципы, KOTopiiie Mhi обсудили и зтой главе, и ка
тсч ории, приврдснные гирлна.Для начал.! мы премагаем вам обдумать к какой катего¬
рии можно отнес I и ошибку на снимке, требующую его по|)е-
сьемки.I. Видимые .1натомим«гкис
сгрукту|)ы
1. Уклллкс1 глциомгл
i. Лис1с()рлгми|Юпа11ио и ЦЛ4.	Плрлмогры экспозиции5.	Марки|)оикаРЕНТГЕНОГРАММЫ
Ь В ГВ рабочей гегрлди огиедено больше места для коммонгарие» и
полного ОПИСЛНИЯ Д,\я каждой из реНТГе1ЮГрс1М.Ч. Отпогы при¬
ведены в конце эгого руководстна в Приложении Б.Рис. С2-97. Передняя про^иия грудной
клс'тки (мужчина 4.i лет)Рис. С2-98.1 (вредняя гроекц^1Я грудной клегки (мужчиил
74 лет)Рис. С2-99. Боковая П|к>ек-
ция грудной клетки, женщинаРис. С2-100. Псррднян проекция грул¬
ной клегки (женщин.! 7.) лет)Рис. С2-101. Бокопля проект»
грудной клетки (плциснт ил кресле-
к.!талке)Д
ГЛАВАЖивотСОАВТОРЫ ПО ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: )ohn PJ	М Ed, RT (R), Kathy Mjrtinseii, В5, КТ (R),Barry Т. AtHhony, RT (R)СОДЕРЖАНИЕРентгеноанатомияРентгенография органов брюшной полости, 98
Мышцы живота, 98Системы органов брюшной полости, 98
Пищееарительмая система•	Ротовая полость, глотка, пищевод 98•	Желудок, тонкая кишка, толстая кишка, 99
Дополнительные органы пищеварения•	Поджелудочная железа, печень,
желчный пузырь (селезенка), ЮОМочевыделительная система, 101
Брюшная полость:•	Брюшииа, брыжейка, сальник, брыжейка ободочной кишки
(^'езоколон), 102•	Брюшинная полость (большой мешок) и сальниковая сумка
(малый мешок), 103Анатомические связи•	Пред-, за- и подбрюшинные органы, 103
Квадранты и области, 104
Топографические ориентиры, 105УкладкиУкладки — общие положения, 106
Альтернативные методы исследования, 107
Клинические показания, 107
Краткий перечень клинических показаний, 108
Результаты опроса по СШЛ и Канаде, 108
Основные и специальные проекции, 108
Живот(основные проекции):•	Задняя проекция — укладка в положении лежа на спине
(обзорный снимок, почка, мочеточники, мочееой пузырь),109Живот(специальные проекции):•	Передняя проекция — уклгдка е положении лежа на
животе, ПО•	Латерографии в положении лежа нг боку (задняя
проекция), 111•	Задняя проекция — вертикальная укладка, 112•	Латерография в положении лежа на спине (дорсалоная
латеропроекция), 113•	Боковая проекция е горизонтальной укладке, 114
Острый живот•	Тройное исследование, 115
Упражнения по рентгенограммам, 11697
98ГЛАВА ЗЖИВОГРЕНТГЕНОАНАТОМИЯРентгенография органов
брюшной полостиЭта глапа дает сведения о рситгомоаиатомии органов брюшной
по;\ости и укладках мя тех снимкоп, которые называют обзор¬
ными. Наиболее распространенный снимок переднезадняя
проекция в положении лс-жа на спине. Такие снимки выполни
ются без контрастирования.Обзорные рентгенограммы брюшной полости обычно выпол ¬
няются перед специальны.ми исслслоиания.чіи с использованием
контрастных веществ.Исслелованис острого живота. Некоторые остгрыо, или кри¬
тические, состояния живота моїуі развиты я при непроходи¬
мости кишечника, прободениях, с образованием свсбодно-
го инутрибрюшинного воздуха (воздух снаружи от пиіцевари-
тельного тракта), избыточной жидкости в брюшной полості
или возможной внутрибрюшной массы. Для подобных острых,
или критических, состояний требуется выполнить двойное, или
тройное исследование ост[юго живота, при котором ныполня
ются несколько рентгенограмм живота в |>а.1иых проекциях и
укладках, чтобы продемонстрировать уровни воздуха и жид¬
кости и/или свободного воздуха внутри брюшной полости.Рентгенография живота требует знания анатомии, а также
знания связей органов и структур внутри брюшной полости и
области таза.МЫШЦЫ ЖИВОТАС тазовой и брюиіной полостями связаны многие мышцы. Три
наиболее важные в рентгенографии живота мынщы - это диа
фраг.ма, правая и левая большие поясничные мышцы.Диафрагма представляет собой кугюлообразную мышцу,
разделяющую брюшную и і рудную полости. Во время рентге-
ногра(|)ии живота или грудной клетки диафрагма должна быть
совершенно неподвижна. Движение диафрагмы можію прекра¬
тить, дав пациенту соответстиующик указания по ды.ханию.Две большие поясничные мышцы расгюложены по tJбe сто¬
роны поясничного отдела позвоночника. Боковые границі>і этих
двух мышц должны едв<\ прос.матриваться на диаі ностической
рентгеної ра.чше живота у пациентов маленького и среднего
[Юс та, если использовать правильные параметры экспозиции
(см. стрелки, рис. 3-І).Системы органов брюшной полостив главе кратко представлены различные сиаемы органов, нахо¬
дящихся внутри брюшной и тазовой полостей. Каждая из этих
систем более подробно описана в последующих главах, посвя¬
щенных конкретны.« система-м.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИаБМАПищеварительная система наряду с дополнительными органа¬
ми: печенью, же\чным пузырем и подже\удочной железой -
занимает большую часть брюшной полости. Поджелудочная
железа їмсположена позади желудка и не очень хорошо видна
на этом рисунке.Селезенка (часть лимфатической системы] тоже видма лишь
частично в левой верхней части живота позади желудка. Назо¬
вем шесть органов, входящих в пищеварительную систему.1.	Ротовая полость. 4. Желудок.2.	Глотка.	5. Тонкая кишка.3.	Пищевод.	6. Толстая кишка.Ротовая полость, глотка и пищевод. Ротовая полость (рот)
и глотка (верхние дыхательные пути) являются общи.ми как для
дыхательной системы, так и д<\я системіїї пищеварения, к<ж
было описано в главе 2. Пищевод расположен в области сре¬
достения грудной полости.Рис. 3-1. Змияя проекция живота (обзорнля)Диаф|>агм^1Правая бипыная
іюпсмнчнагі мышцаЛевая большая
поясничная мыики)Рис. 3-2. Мышцы жипота
жиеотГЛАВА 399Желудок, тонкая и толстая кишка. Внутри брюшной полос¬
ти Н.1Х0ДЯТСЯ три орглнс! пищеварения: желулок, Т0ИК.1Я и юл-
СТ<1Я киижл.ЖелудокЖелулок - первый орган системы пищеварения, расположен¬
ный I) брюшной полости. Ои представляет собой растягиваю¬
щийся резервуар для поглощенной пии1и и жидкости. Ра.змер и
форма желудка в значительной стенени зависят от объема ею
содержимого и телосложения нациента.Термин желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), иди система, опи¬
сывает пищеварительную систему в целом, от желудка до тон¬
кой и толстой кишки.Тонкая кишкаТонкая кишка выглядит как А<\инная изогнутая трубка примерно
от 4,5 ло 5,5 м в д,\ину, идущая от желудка. На рис. 3-4 и 3-5
обозначены три отдела тонкой кишки.A.	Двенадцатиперстная кишка.Б. Тощая кишка.B.	Подвздошная кишка.Двенадцатиперстная кишка (А); первый се1менг гонкой
кишки двенадцатиперстная кишка — са.мый короткий, около
25 см, но в диаметре сам(.1й и1ирокии из трех сегментов. За¬
полненная контрастной жидкостью, лвенадцатиперстная кишка
похожа на букву С. Проксимальная часть двенадцатиперстной
кии|ки Л1зывается дуоденальной луковицей. Она имеет харак¬
терную фор.чАу и обычно Х0|Х)11Ю видна при исследованиях верх¬
него отдела ЖКТ с использоианис.м бария. В двенадцатиперс¬
тной кишке сходятся протоки печени, желчного пузыря и под¬
желудочной железы.Тощая кишка и подвздошная кишка (Б и В): остальная часть
тонкой кишки находится в центральной и нижией части живо¬
та. Первые две пятые мины КИ1ЛКИ, следующие за двеналцати-
перстмой кишкой, составляют т0Щ>10 кишку, а дистальные три
пятые длины — подвздошная кишка. Отверстие (клапан) между
дистальным отделом подвздошной кишки и слепой кишкой —
чааью толстой кишки называется илеоцека\ьным (подвздош¬
но-слепокишечным) клапаном.Рентгенограмма желудка и тонкой кишки (рис. 3-5)Розлух редко полностью заполняет желудок или тонкую кишку,
на обзорной рентге1югра.ч1ме живота здорового взрослого хо¬
дячего пациента. Па данной рентгеногра.мме хорошо видны
желудок, тонкая кишка и проксимальная часть толстой кишки,
так как они заполнены рентгеноконтрастным сулыратом бария.
Обратите вни.мание на дуоденальную луковицу и длинные изог¬
нутые петли т[)ех обозначенных частей тонкой кишки, располо¬
женных в средней и нижней части живота.Толстая кишкаШестой и последний орган пищеварения — толстая кишка, она
иачинсгстся в правом нижнем каддранте в месте соединения
с гонкой кишкой в илеоцекальном клапане. Мешкообразный
отдел толстой кишки, находящийся ниже илеоцекального кла¬
пана, называется слепой кишкой. Аппендикс (червеобразный
огросток) крес1итси с^ади к задншедиальной стороне слепой
кишки.Вертикальный отдел толстой кишки, р4КП0лагающийся над
слепой кишкой, - восходящая ободочная кишка, она присо-
еД1^<ИЯ0ГСЯ к поперечной ободочной кишке в правом изгибе
оболочной кишки. Поперечная ободочная кишка присоеди¬
няется к нисходящей ободочной кишке в месте левого изгиба
ободочной кишки. Два изгиба ободочной кишки имеют и дру¬
гие названия — печеночный и селсзскочный изгибы по их бли¬
зости к нечеки и селезенке, соответственно.продолжение нисходящей кишки, имеющее 5-образную
ф<^р.ч1у, - сигмовидная ободочная кишка, [жподоженная в
левой нижной части брюшной полости. Прямая кишка пред¬
ставляет собой завершающие 15 см толстой кишки. Прямая4. Желулок.,5. Тонкая кишка;
Дуоден£||||>ная лухоеи1(«1
А. Двенадцатиперстная кийка
Б. Тощая кишка (2/5)
8 Подвздошная кишка (3/5)Рис. 3-4. Желудок и тонкая киїикапраоыЛ(печснО'шый)изгибободомнойкишкиВосходяий^я
ободочная хишкаИлеоцекальныйКЛШ»|НСлегюи кишкг.Алпоіщихс(черисобраэныйоіросгок)Рие. 3-5. Ренггено-
Г|Х)Мли желудкл
и тонкой кишки
СелезенкаЛевьіі'і(селезеночный)изгибОбОДО'ИЮЙкишкиНисходящаяободочнаякишхаПравая сторонаСигмовиднаякишкаПрямая кишка
ЛнусЛооая сторонаРие. 3-6. Толстая кишкакишка заканчиваете? анусом, мь1шцей сфинктера в конечном
отверстии толсток кишки.Форма и нахождение толстой кии1ки сильно варьируются в
зависимости от типа телосложения. V гинерсгеников попереч¬
ная ободочная кишка расположена выше, а у гипостеников и ас¬
теников она находится в нижней части б[)юшной полости. Все
это описано в главах 14 и 15.
100ГЛАВА 3животДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯВ брюшной полости р»кположоны талжо три дополнительных
органа пшцовлрения - это (I) поджелудочная железа, (2) печень
и (3) желчный пуз1>|рь.Поджелудочная железа. 11оджелудочная железа, которую не
иидно на простои рентгенограмме жипота, предсгаиляет собой
удлиненный opiaH, расположенный позади желудка, иблизи от
задней б[)юшной стенки, между лиенадцатипорстной кишкой и
селезенкой. Средняя мина ее около 12,5 см. 1олонка полжелу-
дочмои железы покоится в С-образной петле дпс>галчагиперс-
тнои кишки, а тело и хвост поджелулочной железы простирают¬
ся в левой BOfKHOH части брюшной НОлОСГи.Поджелудочная железа — это часть энлокринпой (внутрен¬
ней) секреторной сисгемы, а также часть экзокринний (вне¬
шней) системы. Эндокринная часть поджелудочной железы иы
рабатывает некоторые жизненно важные гормоны, и частнос¬
ти инсулин, участвующий и регулиросании уровня углеводои и
кропи. Выполняя экзокринные функции, полжелудочная желе.»а
выделяет огромное количество (до 1500 мл ежедневно) пище
иарительного сока, который идет в двенадцатиперстную кишку
ч('рез главный проток поджелудочной железы.Печень. Это са.ч1ый большой паренхиматозный орган в орга¬
низме, занимающий наибольшую часть нраиого верхнего квад¬
ранта брюш1юй полосги. Одна и.) многочисленных (|)ункций
печени — произволе гпо желчи, участвующей в расщеплении
жиров. Если желчь не нужна для пищеварения, она хранится в
желчном пузыре для дл\ьнейшего использования.Желчный пузырь. Желчный пузырь представляет собой гру
шевидный мешочек, [)асноложенный ниже печени. Первона¬
чальные (|)ункции желчного пузыря — хранить и КОНЦ01ГТрИ[К)-
вать желчь, а также сокращаться и выпускать желчь при стиму¬
ляции соответствующим го[).ч1оном. Если иснользоиать обычные
[юнтгенографические технологии без контрастных веществ, то
U большинстве случаев желчный пузырь увидеть нельзя.СЕЛЕЗЕНКАСелезенка напрямую не связана с системой пии1еварения. гак
как она — часть лимфатической системы, которая, наряду
с сердцем и крове1Юсны.ч»и сосудами, ЯВЛЯ01СЯ частью крове¬
носной системы. Однако селезенка — важный орган брюшной
полости, Oita занимает место слова позади желудка в лсво.и верх-
1№М kO<WpaHTO.С.олезепку .можно увидеть на простой рентгенограмме, осо¬
бенно если она увеличена. Селезенка — нежный 0|)ган, и иногда
она разрыиаетси как следствие травмы задних отделов нижних
левых ребер.КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА (КТ) ПОПЕРЕЧНЫЙ
СРЕЗКТ-срезы в поперечной плоскости ((хевой) на различных уров¬
нях живота демонстрируют анатомические связи органов пи-
щегырения и их в( П0м01агельных органов, в том числе и селе¬
зенку.На рис. ;1-в 1юкаэана компьютерная томогр«1м.ч« верхней части
живота на уровне 10 и 11 грудных позвонков книзу or диа([)раг-
.мы. Обратите в1№Л1ание на относигелыю большой размер пече¬
ни на данном уровне в правой верхней части живота и попереч¬
ный разрез через желудок слева от печени. Селезенка отчетливо
видна позади желудка в левой верхней части живота.На рис. J-9 изображено поперечное сечение, проходящее
нем1юго ниже, через верх1пою треть живота на уровне 11 и 12
поясничных позвонков. Поджелудочная железа здесь видна
рядам с дуоденальной петлей позади дистальной части желуд¬
ка, Обратите внимание на уровень воздуха и жидкости в желуд¬
ке, заполненным барием (белый щи'т) в Зстднсй части желума.
Те.мная область желудка, заполненная воздухом, находится на¬
верху, поскольку во время сканирования пациент находился в
положении лежа.Почепь ^.Жиячиый пузырьЛо^кжеяуяочиапжелезаПравая стсрона	Лооин стсронаРис. 3-7. Дополнительные органы пищеилремии »1 селезенкаРис. 3-8. КТ-срез верхнего отдела живота (уровень 10-11 грудных
по.июнкоп)Двенадцатиперстная кишхаЖелудокЖелчный
пузырь NПоджел[удочнаяжелезаБольший’
кровен 00 и*
СОО/А‘ ^НИЖИ51ЯлолаявеиаОбодочнаякишка(левыГизгибО0ОДО>1НОЙкиши)СелезенкаРис. 3-9. КТ-срез жипота, уровень желудка, печени, желчного пузы¬
ря, поджелудочной ж«иезы и селезенкиСлева кзади и сбоку от левой почки видна небольнгая ииж-
няя час ть селезеики. Четко видны большие кровеносные сосуды
живота: нижняя no<vlя вена и аорта.Замечание. Из ланното одного среза непонятно, 1ючем\, по
крайней мере, правая верхняя почка не видна на этом уров¬
не. Возможно, у данного пациента она расположена необыч¬
но низко.
Мочевыделительная системаМочепыдрлительнля система также яиляется важной системой
органов брюшной полости
К мочеиылелигельиой системе относятся следующие органы.•	Две почки.•	Два мочеточника.•	Моченой пузырь.•	Уретра.Моча 1ГЗ каждой почки отиодикя мочеточником и мочсиой
пузырь. Мочевой пузырь расположен і»ьіше и позади лонного
сочленения. Моча шивслится наружу через уретру. Два надпо¬
чечника інлокринной системы расположены у верхнего полю¬
са каждой ІЮЧКИ. Почмі, и.чіоющие форму бобов, находятся по
обе стороны поясничного отдела по.ііюночмикії. Правая почка
обычно расположена немного ниже левой ввиду того, что спра¬
ва находится большая нечень.Продукты жизпедеятелі.іюсти (отходы) и избыток воды вы¬
водятся из крови іючками и транспортируются через мочеточ¬
ники в мочевой пузырь.ВНУТРИВЕННАЯ УРОГРАММА (ВВУ)Почки слабо, ио видны на обзорной ренггеногралме животаб.\і«оларя жировой капсуле, которая окружает каждую почку.
Исс/Ч'лоікіііие с испольміванием конграспюго вещества, пока-
.іанное на рис. 3-11, называегся экскреторной, или внуїривсн-
1ЮЙ, урографией (ВВУ). Она представляет собой рентгеногра¬
фическое исследование мочевыделительной систе.ч1Ы, при ко¬
тором контрастное ветеаво вводится внутривенно. Во время
такого исследования польїе органы этой системы видны благо-
*\аря контрастнаму веществу, которое фильтруется почками из
х[юви. На СНИ.МКЄ or^u?чellЫ следующие органьї: (А) левая почка,
(Ь) левый проксима\ьный мочеточник, (В) левым диста\ьный
мочеточник до опорожнения в мочевой пузырь и (Г) зона пра¬
вого надпочечника точно над правой почкой.При.мечанме; раньше для подобного исследования часто ис
пользовал( я термин внутривенная ниелограмма (ВВП), Однако
это не точный термин д,\я такого исследования, так как руеЬ
относится к почечной лоханке, а ;)кск[)Єторная, иди внутривен¬
ная, урограмма включает изучение всего мочевыдедительного
тракга. (Оба термина: экскрето[)н.'я урогражіа (ЭУ) и виутри-
вснмаи урограмма (ВВУ) - одинаково верны и распространены,
но термин внутривенная урої р.і.\імсі (ВВУ) используется чаше.)Поперечный срез (КТ)КТ-срез на рис. 3-12 сначала может іюказаться сдожны.м, гак
как видны многочисленные обьекты странной формы. Одна¬
ко если изучить связи .между этими структура.ч4и и представить
тонкий слой иа уровне примерно 2 и 3 поясничных іюзвоііков,
то можно идонти(|)ицировать каждую из этих структур, обозна¬
ченных на рис. 3-12.Сколько структур, обозначенных Л-К, вы сможете иленти<|)и-
иировать, не глядя на приведенные ниже ответы?живот ГЛАВА 3	101НолпочочникилА. Нижняя доля печени
Б. Восходящая оболочная
кишка
в. Правая почка
Г. Правый мочеточник
Д. Болыиан поясничная
мышиаЕ. 2-3 ноясмичиые позвоіски
Ж. Левая почка3.	Левый мочеточник
И. Нисходящая ободочная
кинікаК. Петли ТШІКОЙ кишки (тощая
кишка)Рис. 3-11. Вмуїрииеммля у|ЮТ|)а№іа (ВВУ)■ШДв.1 больніих кровеносных сосуда брюшной полости также
видны и обозначены буквами Л и М. Л - это брюшная аорта,
а М - нижняя полая вона.Рие. 3-12. Изобрлжеиис КТ живота, уровень ночек и пік)кси.\і,ільніііх
отделов мочеточииков
102ГЛАВА 3ЖН80ТБрюшная полостьНазовем четыре важные органа брюшной полости, которые
изображеи1>1 на рисунках1.	Брюшина.2.	Брыжейка гонкой кишки.3.	Сальник.4.	Брыжейка ободочной кишки (мезоколон).БРЮШИНАБольшинство органов брюшной полости и структур так же, как
и стенка брюшной полости noKpbiTbF (и разной степени) серо¬
зной, мешкообразной мембраной с двойной стенкой, называ¬
емой брюшиной. В де/ктвительности общая площадь поверх¬
ности брюшины примерно равна общей площади поиерхности
Кижи, покрывающей тело человека.Весьма упрощенное поперечное сечение брюшной по<\ос-
1Н показано на рис. 3-13. Различают два вида брюшины: при¬
стеночную (париетальную) и внутренностную (висие(Х1льную).
Двухслойная брюшина, примыкающая к стенке полости, назы-
оаегся париста<\Ы10й брюшиной, а область, покрываю«цая сами
о|)ганы, назыкается онсцсральной брюшиной. Прост|5анство,
или полек ть, между париетальной и висцср.1лыюй частями на¬
зывается nepHTOHca\bfrafi (брюшинной) полостью. В действи¬
тельности это потенциальная полость, так как обыкновенно ома
заполнена различными органами. Полость содержит некото|)ое
количество серозной, похожей на смазку, жидкости, позволяю¬
щей органам двигаться рядом друг с другом без трения. Ано¬
мальное скоплс‘ние этой серозной жидкости создает состояние,
называо.\юе асцит. (См. список патологий, стр. 107.)Обратите внимание, чго слой висцеральной брюшины лишь
частично покрывает некоторые органы, которые наиболее
тесно прикреплены к задней стенке брюшины (рис. 3-13), На
jT04t уровне восходящая и нисходящая ободочные килжи,
аорта и нижняя полая вена покрыты лишь частично, поэтому
эту складку но следует считать брыжейкой, и эти структуры
и органы называются забрюшиииыми, о чем будет cкaзa^ю на
следуюпюй СТ(Х1НИие.БРЫЖЕЙКАБрюшина обра.>ует болыиие складки, кото|)ыо кренят органы
брюшной полости друг к Д{)угу и к стенкам живота. Кровенос¬
ные и ли.мфатические сосуды и нервы, снабжающие эти орга¬
ны, НсМодя гея в складках брюшины. Одна из этих двойных ск^\а-
док, де|)жа1нан на мснгте тонкую кишку, называется брыжейкой.
Брыжейка — это та двойная складка брюшины, которая прости¬
рается вперед от задней стенки живота, полностью охватывая
петли тонкой кишки. Брыжейка - специфический термин для
двойной складки брюшины, свободно присоодиняющей тонкую
кишку к задней стенке брюшины.САЛЬНИКСпецифического вида двойная складка брюшины, идущая от
желудка к А|>угому органу, называется сальник (рис. З И).
MA^ый сальник идет сверху от малой кривизны желудка к об¬
ласти печени. Ниже большой сальник соединяет поперечную
кишку с большим изгибом желудка. Большой сальник накрыва¬
ет тонкую кишку, затем заво|)ачивается кзади, обр<1зуя как бы
(|)артук вдоль передней стенки живота.Если бы ЫЫ В01или в брюшную полость через середину nt^
редней стенки, то первой структурой, с которой мы бы встре¬
тились ниже париетальной брюшины, был бы большой саль¬
ник. Ь большом сальнике откладывается различное количество
жира, служащего изоляционным слоем между брюшной полос¬
тью и внешним МИ1Ю.М. Сальник иногда называют жировьим фар-
туко,« из-за места ого нахождения и количества содержащегося
в нем жира (рис. 3-15).СпраоаБрыжейка
(Лбойная складка)СлеваТопкая кишкаI	брюшинная полостьЗабрюшинныеструктурыОбодочная кишка
(8<х:хода«цая)ПариетальнаябрюшикаВисцералънаябркмииііііНижняя Аорта Ободочная
полая еена	кишха(нисхолящпл)Рис. 3-13. Поперечное сечение — брюшная полость (и.юбрлжоны
брюшина, брыжейк.! и .id6iJK)iiiHHHhi(' структуры)СпередиСзадиЖелудокбрыжейкаТонкая(гіопвздооінап)кишкаБрюшиїнійя полостьПариетальная брюиіина
Висцеральная брюиіинаРис. 3-14. С1к;линное сагиттальное сечение брюшная полость
(изображены брюшина, брыжейка н сальник)Осноемыоорганыбрк^шнойполости Жслудо»болыно!^ сальник
з.'тесрнут на груд»|ую клеткуЕ>]]ыжейкаПОПСре'ІНОЙободочнойкишкиРис. 3-15. Волыной сальник. Масть с<г\ьника поднята вверх, откры¬
вая тоикик кишечник и брыжейку поперечной ободочной кишки.)БРЫЖЕЙКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (МЕЗОКОЛОН)Б|жшина, которая прикрепляет ободочную кишку к задней
брюш1юй стенке, называете? брыжейкой ободочной киижи.
Существует четыре ее вида в соответствии с тем, к какому от¬
делу ободочной кишки она прикреплена: восходящая, попереч¬
ная, нисходящая и сигмовидная, или тазовая. Поперечная бры¬
жейка ободочной кишки гюказана на рис. 3-15 в качестве вис-
церально»1 брюшины, свободно присоединяющей поперечную
кип1ку к задней стенке брюшины.
ЖИвОГГЛАВА 3103БРЮШИННАЯ полоаь и САЛЬНИКОВАЯ СУМКАНа схеме рис. 3-16 изображеи1>1 две части брюиіипной полости.
Большая часть брюшинной полости называется большим меш¬
ком, или П|)ОСГО брюшинной полостью.Меныиая часть иерхией задней брюшинной полости, распо¬
ложенная позади желудка, называется малым меіиком; у него
есть и специалшое название — сальниковая сумка.На этой схеме вновь показана брыжейка, присоединяющая
одну пет,\ю тонкой кишки (подвздошную кишку) к задней стен¬
ке брюиіині>і. Конечно, полное схематическое изоб()ажемие
oбыч^юй брюшной полости име,\о бы множество нетель тонкой
кишки, присоединенной к задней стенке бріїїжейкой.ЗАБРЮШИННЫЕ И ПОДБРЮШИННЫЕ ОРГАНЫОрганы, показанные на рис. 3-17, именуются забрюшинными
(или ретроперитонеал1.ными, ретро означает назад или сзади),
или подбрюшинными (ин(()раперитоис'ал1)Ны.ми, инфра зисічит
под или вьіизу).Забрюшинные органы. Назоиим органы, прикрепленные к
Зсідіїой сгенке б|)Ю1иинь1, как гюказано на этой схеме: почки
и мочеточники, надночочники, поджелудочная железа, две¬
надцатиперстная кишка, восходяїі^ая и нисходяи^ія ободоч¬
ная кии.ка, верхняя часть прямей кишки, абдоминальная или
брюшная аорта и нижняя нолая пена.Памните, что данные забрюшинные структуры менее под-
иижны, они дінігаюгся и пределах брюшной полости меньше,
чем другие предбрюшимиые оріаньї. Например, на рис. 3-16
[юказани, что желудок, тонкая кишка и поперечная ободочная
кишка сиободно крепятся к брюшной стенке д,\инными петля¬
ми разных иидов и, следователыю, двигаются внутри брюшной
полосги гораздо сиоболмее но сраинению с забрюшинными или
подбрюшинмы-ми ст|)укту|гами. (Эю замечание очень важно
учитывать при укладках ЖКТ.)Подбрюшинные органы таза. Под брюиіииой или пнизу брю-
шииы и малам тазе расгюложены нижняя часті> прямой кишки,
мочевой пузырь и репродуктивные органы.СРАВНЕНИЕ МУЖСКИХ И ЖЕНСКИХ
БРЮШИННЫХ СТРУКТУРЕсть одно существенное отличие между мужскими и женскими
брюшин11ы.ш1 структурами. Ни5*няя сторона брюшины пред¬
ставляет собой закрытый мешок у мужчин и незакрытый — у
женщин. V мужчин нижняя брюшинная по,\ость лежит над -мо¬
чевым пузырем, полностью отгораживая репродуктивные ор¬
ганы от тех, что расположены внутри бркниинной полости, в
женскам же организме матка, маточные (фа<\^\огіиеиьі) трубы
и яичники проходят напря.мую в брюшинную полость. (См.
рис. 3-16.)ВНУТРИБРЮШИННЫЕ ОРГАНЫОрганы внутри бpюш^юй полости, которые или частичію, или
полностью покріитьі висцеральной брюшиной, но но являются
за-или прєд\брюіііинньіми, называются внутрибрюшинными. Их
нет на схеме рис. 3-17. Это следующие органы: печень, желч¬
ный пузырь, селезенка, желудок, тощая кишка, подвздошная
кишка, слепая кишка, поперечная и сигмовидная ободочная
кишка.Малый мешок
(СЕ|лЫ№Ки№»1 сумки)Большой мешок
(брюїииніїаіі полость)— Малый сальник_^ЖолудокБрыжейка
ободочной
ки|икинопвречмвя
ободочная кишкаБрыжейка	Тонкая кишка\ (полвзлошиая
^ кишка)Подбрюшинные оргпны:Матка
Мочевой пузырь
Прямая хишкаРис. 3-16. Сагиттальное сечение ■ брюшная полосп. (изображены
большой и \галый .vleш(JK, ноиер^чнаг брыжейка иоиоречной о6оа(^ч-
ной кишки и нодбрюшинные структуры)Забрюшинные органы:Мнжпхх
полар
вена- Правыйнадлотечнкх- Правая почка
-Двеняд1Щ1и-ПСрСНЮЙ
кишка- Поджелу¬
дочная
железа-	Восхолчииняободочная
тшха-	Нисходящаяибидочшя
кншха
- Аорта- МочеточникВнутрибрюшинные структуры, которые не обозначены:-	Печень-	Мочевой
ПуЗМро-	Селезенка-	Желудок-	Тоиіая кишка-	Слепая кишка-	Попевечнап
и сигмовидна«
оболо'піая
кишка-Полеречнаг
и сигмовнд>іая
оболочион
кишкгПодбрюшинныеорганы:-	Нижняя часть
прямой кишки-	Мочевой пузырь
(мужские
репродуктивные■Л органы)Рис. 3-17. Забрюшинные и подбрюшинные органыСПИСОК ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ОТНОСИТЕЛЬНО БРЮШИННОЙ ПОЛОСТИВнуїрибрюгігинньїс Забрюшинные орглнь
органы
Печень	ПочкиЖелчныГт пузырьСОЛОЗРНКЛЖелулокТоиіля кишкаПолвзлошиаякишкаСлепая кишкаПоперечная
оболочная кишкаМочеточники
Налпочечиики
Поджелудочная желоззДвенллкагипсрстнаякишкаВосходящая и нисчсздящая
ободочная кишка
Ворхпяя часть прямойКИП1К1Главные аб,\о,миналы1ые
кровеносные сосуды
(аорта и нижняя нол<'’я
вена)ПоАбрЮШМННЬ1С
(та ювыс) органы
Нижня$ часть прялюй
кишкиМочевой пузырь
Репродуктивные о|>ганы
Мужские - закрытый
мешокЖенские - открытый
мешок (штка, трубы и
Яичники просгирлются
в брюшинную гюдоггь)
104ГЛАВА ЗЖИ80ТКвадранты и областиЧтобы облегчить описание мостонохождения различных орга
нов или лругих структур о брюшной полости и полости таза,
жиног можно условно разделить на четыре коадранта или де¬
вять областейЧЕТЫРЕ КВАДРАНТА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИЕсли через жнпот п районе мумка происсти две воображаемые
перпендикулярные плоскости, то они поделят живот на ЧЄІМ-
ре квадранта. Одна плоскость, попє|)ечная, будет пересекать
живот на уровне пупка, который у большинства людей распо¬
ложен на у[Ю1»не межпозвоночного диска между 4 и 5 пояс¬
ничными молвонками, ЭЮ примерно на уровне подвзлошного
гребня у женщин.Вертикальная плоскость совпадет со среднесагитта\ьной
плоскостью или средней линией живота и пройдет через пупок
и через лонное сочленение. Эти две плоскости поделят живот
на четыре киадраитл: праоый верхний квг^рант (ГШК), лсоый
верхний квадрант (ЛВК), праоый нижний квадрант (ПИК) и
леоый нижний кв<ддранг (ДНК).Примечание: система четырех квадрантов наиболее часто
применяется в рентгенографии при определении местонахож¬
дения какого-то конкретного органа или мя описания локали¬
зации боли живота или друї их симптомов.СВОДНАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА - ЧЕТЫРЕ КВАДРАНТАпвкЛВКпнкЛНКГІочоїіьСелезенкавосходящаяНисхолятаяоболочнаяободочн,1ЯЖрлч>1Ый пузырьЖелудоккишкакккнкаПравый изгиб/\овый изгибАппендиксОтшвидіиіяоСидочіюй кишкиоболочной кишки(чсіівеобралнмйободочная(печсиочпый(ГРЛ0.ЮГ1ОЧНЫЙотрос гок)кншкаНїгиб)ил[ иб)С'лепая кишка2/3 гощейкншкиДвеиалімти-Хвост2/3 подвзлоіііііонпорстиаяГ1о*\жолудоч1юйкишкикишкажелезыИлeoцcкa^ьныйKi^aпal■Го.\ояклЛенин 1ЮЧК<|поджелудочнойЛевыйжслгзым<1дночечиикПравая почка
П|>ат>1й1МД1Ю'№Ч1»1КДЕВЯТЬ ОБЛЛаЕЙ ЖИВОТАЬрюшную полость и полость таза можно также поделить на
девять областей, используя две горизонтальные (поперечные)
плоскости и две вертикальные плоскости. Две поперечные/го-
|Игзонтальные 1ь\оскости - это транспилорическая плоскость и
траистуберкулярная плоскость. Две вертикальные плоскости -
правая и левая боковые п.\оскости (рис. 3-20).Транспилорическая плоскость находится на уровне нижней
границы I поясничного позвонка, а траистуберкулярная — на
уровне 5 поясничного позвонка. Правая и левая боковые плос¬
кости паралла\ьны средней сагиттальной плоскости и находят¬
ся гюсредине .«ежду этой плоскостью и верхней передней 1ЮД-
вздoш^юй осью (ВППО).Названия областей. Названия девяти областей приведены
ниже. Рентгенолаборапты должны быть знако.мы с локализа¬
цией и названиями этих девяти областей. Однако, как прави¬
ло, определение (глчождения большинства структур и органов
по четьих».« квадрантам достаточно д,\я рентгенографиче< ких
целей из-за вариаций расположения о()ганов, что связано с те-
лосложение.ч положением тела и возрастом (смотрите схему
на рис. 3-20 мя обычной локализации органов в пределах де¬
вяти областей).Рис. 3-18. Четыре квад¬
рантаСправаРис. 3-19. Четыре кпал-
/ р<111та и некоторые
Слепа структуры брюшной
полостиП(»)вая бокопал плоскость Левая боковая плоскость1 ,	IСпраоаТранспилоричсскаяплоскостьТраистуберкулярнаяплоскостьСлооаРис. 3-20. Девять
областей и некоторые
структуры брюшной
полости1.	Правая подребе|)иая	6. Левая латера\ьная (поясничная)2.	Надчревная	7. Правая паховая (подвздошная)3.	Левая подреберная	8. у\о6ковая (подчревная)4.	Правая боконая (1юясничная) 9. Левая паховая (подвздошная»5.	Пупочная
ЖИ801 ГЛАВА ?105Топографические ориентирыОрганы брюинюй полосги ( наружи ис иидпы, а так как мягкие
ткани этих орюноіі невозможно плльпиропать нанрямую, для
этой цели используют определенные костные ориентиры.Примечание: помните, что іиільп<іцию нужно проводить ос¬
торожно, потому что у пациента могут быть болезненные или
чувствительные .юны в области живота и таза. Кроме того, про¬
жде чем начать пальпацию, убедитесь, что пациент информи¬
рован о цели процедуры.СЕМЬ ОРИЕНТИРОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИПри уклалке органов брюшной полости или >\ля локализации
органов внутри брюнлюй полости важны следующие семь паль
пируемых ориентиров. Поп[>актикуйтесь в нахождении этих
костных ориентиров на себе, прежде чем попытаетесь огіреде-
лить их местонахождение на другом челоі$еко или пациенте. Ук¬
ладка мя рентгенограмм живота ij задней или пе|)елней н|)оек-
ции требует быстрого, но точного нахождений этих ориентиров
на нацмен гах любого типа, как худых, так и полных и мускулис¬
тых, требующих более сильной пальпации.1.	МечеонАпый ог/юс тк (уровень 9-10 грудных позвонков).
Кончик мечевидного отростка — тгаиболое дистадьні>ій, или
нижний, отросток грулины. Паилучшим обргзом он пальпиру¬
ется сначала осторожным нажатием на мягкий живот ниже дис¬
тальной грулины, а затем двигаясь осторо:* но вверх к твердому
лиістальнаму краю мечевидного от[юсгка.Этот о|)иентир находится близко к верхней передней части
диафрагмы, которая является также ве|)хним краем брюшной
по«\ости. Это, однако, не осноіиіой ориентир мя позициониро¬
вания органов брюннюй полости ввиду существующих разно¬
видностей телосложений и важности включения Bceü нижней
части живота на болі.шинстве приемников изображения.2.	ПоАГРУАНИйын угол реберной дугн (уровень 2-3 пояснич¬
ных позвонков). Этот ориентир используется мя определения
местонахождения желчіюго пузыря, желудка и других органов
брюшной гюлости.3.	ПоАВЗдошный гребень (уровень межпозвоночного про-
Аіежуткл 4-5 поясничных позвонков), гребень ПОДВ.ЗДОШНОЙ
кости — самая верхняя часть изогнутой границы ноднздоилюй
кости. Гребень подвздошной кости легко пальпируется нажати¬
ем внутрь и вниз в середине края живота. Самая верхняя часть
гребня — это наиболее часто используемый ориентир, ом при¬
мерно соответствует среднему уровню живота, который у боль
шин<тва ЛЮДОЙ находится на у|ювне пупка или немного ниже.
Если центр кассеты установлен на этом уровне, нижняя область
живота уместится до нижнего края кассеты.Примечание: для гарантии того, что вся верхняя часть жи¬
вота В.МЄСТЄ с диа(|зрагмой включена в поле сни.мка, мя боль¬
шинства пациентов нужно расположиті> центр кассеты приме[)-
но пятью сантиметрами выше у()овия гребня. А затем сделать
второй снимок с цеГ1Т[ЮМ ниже, чем в предыдущем, чтобы была
включена эта нижняя область.4.	Верхняя передняя подвздоиния ость (ВППО). BfiriO
можно найти следующим образом: определите местонахожде¬
ние г|Х‘бня подвздошной косги, З.ІТЄМ пальпируйте вперед и
ниже, пока не почувствуете выступающую часть, или «шишку»
(сильнее выступает у женщин). Этот ориентир наиболее часто
используется мя позиционирования структур таза и позвоноч¬
ных структур, а гакже как второстепенный ориентир мя обще¬
го позиционирования.5.	Большой перге.у Этот ориентир легче пальпируется у
худых пациентов. Обычно требуется осторожная, но очень
сильная пальпация, чтобы одной рукой почувствовать движе¬
ние вертела, в то врсчия как д{)уюй рукой нужно вращать ногу
в области KOAetra внутрь и наружу. Этот ориентир не такой точ¬
ный, как другие ориентиры таза, но самый верхний край верте¬
ла обычно лежит немного выше (от 3 до 4 см) от уровня лон¬
ного сочленения. На практике этот ориентир можно использо-2-Рис. 3-21. Т()гогрл(|1ичсскир орири- Рис. 3-22. ТопографическиегириориситмрмГрйбепь иолпэлоижой КОСТ»Рис. 3-23. Топографические ориентиры тазанать гак же, как второстепенный ориентир мя укладки органовбрюшной П0Л0СН1.6.	Лобковый симфиз (лонное сочленение). Сн\«|}из лобковой
кости — это переднее соединение двух газовых костей. Самая
верхняя передняя часть лобковой кости пальпируется, когда па¬
циент находится в положении лежа. Этот ориентир соответству¬
ет Е1ижнему краю брюшной полости. Однако некоторик пациен¬
тов пальпация этой области может приводить в смущение. Поэ¬
тому постепенно, с практикой, у|)овень си.м(|}иза лобковой кости
или нижнего края я ивота устанавливается пальпацией большою
вертела или относительно гребня подвздоитой кости, располо¬
женного на уровне noHT|w кассеты. Затем расположите нижний
край кассеты на у{ювнс* симфиза лобковой имти.7.	Сед<инщная бугристость. Этот о|)иенти|) используется мя
определения нижней г раницы живота, когда пациент находит¬
ся в положении лежа лицам вниз Он представляет собой два
костных выступа, которые легко пальпируются у худых пациен¬
тов, эти выступы несут наибольшую нагрузку от веса челове¬
ка, когда он сидит. Нижние края седалищного бугра находят¬
ся примерно на 1-4 см ниже симфиза лобковой кости. Данный
ориентир можно исполь.зовати мя позиционирования передней
проекции ободочной кишки, когда в изображении должна быть
включена область прямой кишки. Однако это может вызывать
дискамфорт и смущение у пациента, тогда при воз.можности ис¬
пользуйте другие ориенти|)ы.
106ГЛАВА ЗЖН80ГУКЛАДКИПодготовка пациентаПодготовка пациента к ренггпіюграфии органов брюшной полос¬
ти сосгоиг и следующем; паниент снимает с себя всю одежду и
любые прем«згы, находящиеся в обліісги исслолоиания. Пациелт
должен мадоть больмичні>ій халат, завязывающийся сзади (если
это предуслютрено). Обув1> и носки можно не снимать. Нели на¬
значено исслелованис без исполіізопания бария, то обычно ника¬
ких специальных инструкций мя пациента не требуетсяУкладка: общие положенияПациент должен удобно лечь иа рентгеиог|>а(|)ическом столе.
Лля большего ко.мфорта нациента, находящегося и гюложомии
лежа на спине, используйте подушку под голову и опору под ко¬
лени. На стол постелите чистую простыню, укройте иоги пациен¬
та; так будет теплее и он не будет испытывать неудобсгио.Инструкции по дыханиюОдин из ключевых (|)акторов хорошей рентгеног[)а(|)ии живо¬
та - неподвижное состояние пациента. Воз.«ожію движение
вследствие или произвольных дыхательных движений, или не¬
произвольных движений, например перистальтики кишечни¬
ка. Различия между этими двумя видами движений описаны в
главе 1. Однако Ді\я предупреждения нерезкости изображения
за счет /\вижения наииента следует всегда использовать как
можно болсе короткое время экспозиции.Аруюй способ предотвратить нроизіюльньїе движения — это
ДІІТІ. пациенту четкие инструкции, касаюіцисся дыхания. Боль¬
шинство (.инмков живота выполняется на выдо.хе; пационта просят
глубоко вдохнуть — все выдохнуть — ие дышать. Перед В1>1П0ЛНеНИ-
см экспозиции убе/\итсч.т>, чго пациент выполняет вавім указания и
что nfwiavo достаточно в|)о.чюни поо\С і»ьи\ох.і, чтобы органы, при¬
веденные в движение лі>іхание.\і, прекратили движение.Снимки живота выполняются на выдохе, п()И этом диафраг¬
ма расположена выше остальных органов мя лучшей визуали¬
зации ст|)уктур б|)юижой полости.Маркеры рентгеновского снимкаМаркеры снимка, такие как ин(|:ормация о пациенте, должны
быть ясными и разборчивыми. Ма|жеры «Л» и «П», а также мар¬
керы "ВЄ|)хняя сторона» (обычно используют К01ЮТКИЄ стрел¬
ки) должны быть хорошо видны без наложения на структу[)ы
брюшной полости.Радиационная защитаХорошая радиационная защита особенно важна при рентгеног-
ра(|.ии живота из-за близости рентгеночувствительных гонад¬
ных органон.Повторные экспозиции. Точная уклі\дка и выбор верных пара-
мет|юв экспозиции по.\югут у.ч«?ньшить количество повторных экс-
ІЮЗИЦИЙ. Четкое выполнение инструкций по дыханию также помо¬
жет снизить КО)\ИЧеСТПО ПОВТО|)ОВ, случающихся по причине дви¬
жения органов, вьізвіїнного дыханием во вре.уя реіітгеїюграфии.Дна(|>рагмирование. При рентгоііог()*м|)ИИ живота пациен¬
тов небольшого размера возможно максимальное боковое диа-
с|){)аг.мироваііие, по краям тела, если это ие отсекает изображе¬
ние важных |)ентгеноанатомических структур живота,Положение ве|)хней и нижней г[К1ницы диафрагмирования у
вз|юслых Д0і\жн0 соответствовать размерам кассеты, с поіі|Хіской
на ра(ХОЖд\ение рентгеїювского луча. Если в('рхняя н\и нижняя г^»-
ница диафрагми{жвания закроет край кассеты 35 х 43 см, то для
с|Х'днего Bi|XXj\oro пациента с большой вероятності>ю будут ноте-
])яны и.зоб|)ажения основных реитгаюапатомичсч.ких структур.Гиіи^хная защита. [1ри снимках живота у мужчин нужно ис-
па\ьзоватъ гоиа^\н>іо заїциту, где верхний край рентгенозащит¬
ной п,\а(Тины расположен точно в место лонного сочленения
(рис. 3-24). V женщин гонадную з<іщиту исполь.зук)т только в том
случае, если она не закрывает исследусмыс рснттеноанатоми-
ческис структуры нижней части брюшьюй полости и таза. Обыч-
(Ю |)еіііенио о том, закрі>іваті. или нет женские гонады на сним-Рис. 3-24. Гонадная зашига для
•мужчиныРис. 3-25 Гоньдмии защита л>'я
женщины (тольи? |] случае, если
Зч]11|и)а не .1акрыпаот исследуемые
ронттенолпато.миче'^кие структу¬
ры)ках живота, приничмет в|)ач-рентге1Юлог. Верх за!циты яичников
должен располагаться на уровне верхней пc^x?днeй подвздошной
ости или чуть выше СС и Н£ уровне нижнего края лонного сочле¬
нения.Радиационная защита при беременности, '-(то касается .заши¬
ты на ранних сроках потенциальной беременности при исследо¬
ваниях брюшной гюлости и таза, смотрите главу 1, стр. 60, в ко¬
торой приведено правило 10 дней и ком\1ентарии к нему.Параметры экспозицииОсновные параметры эксгю;»и1ии для рентгеновских снимков
живота.1.	Среднее значение кВ (70-80).2.	Короткое время экспозиции.3.	Зн€1чснис мАс, соответствующее плотности пациента.На снимках орга1Юв брюшной полости пациента среднего
роста, выполненных с правильной экспозицией, должны быть
слабо видны боковые грат(иць поясничных .мышц, нижний к|)ай
нечени, контуры почки и поперечные oтpocтк^ поясничных поз¬
вонков. Лля этого требуется средний контраст и среднее значе¬
ние кВ, чтобы былк видны различные структуры брюшной по¬
лости, включая возможные небольшие полупрозрачные камни г
желчном пузыре или почках.РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ13 псдиат|)ии исследование острого жисота обычно включает в
себя только снимок в положении лежа Н? спине и одну Лате|)01С-
роекцию, чтобь покамть у|юсни жидкости и воздуха В возрас¬
те .м.\адше 2-3 лот трудно выполнить латеропроекцию в по.\о-
жении лежа на боку, поэтому выполняют заднюю п[Х1екцию жи¬
вота в вертикальном положении пациента, используя фиксатор
типа Piйg-o-s^at (см. главу 20)В педиатрии наиболее важна фиксация пациента, короткая экс¬
позиция, наряду с высокочувствительными Пленками и кассетами с
усиливающими экранами с большой свети.\чк:тью. детей ^v^aд-
ще 12-13 лет требуетс> существенное снижение значений как кВ,
так и м/Хс. Необходимо использовать таблицу пе[К!Счета пара.мет-
ров экспозиции для детей разного |)азмерг и воз|)ааг с це^\ью ми-
н^tч«^‘зaции повто|юв вследаоие ошибок в экспозицииРЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИПожилы-м Егациентам необходима особая забота и вми.маиис
11р1-г объяснении того, что от них требуется. Очень важно пра¬
вильно дать указания, касающиеся дыхания, равно как и по.\ючь
пожилым пациентам занять требуемое положение. Для боль¬
шего ко.м(|юрта при рентгенографических процедурах органов
б|)Ю111Н0й полости в положении дежа на спине используйте до-
гюлнительные рентгенопрозрачные подстилки под ягодицы для
худых пациентов и одеяла, чтобы укрыть ноги пациента.
ЖИ80ГГГАВА З107Альтернативные методы исследованияКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)Коупьютерная тoмorpiм|)ия и магнитио-резоиансиая томог|)ск|)ия
очень полезны при ранней диагмосгикс новообразований неболь¬
шого рплмера, по|)аж»1ющих органы брюшной полосги, в частнос¬
ти печень и поджелудочную железу. Выполнение КТ-исследова-
ния с иctlo^^ьзolыниeм конт[жггного онутривенного и(чцества поз-
В0(\яет отличить простую киау от плoт^юй опухоли.Оба метода — КТ и МРТ позволяют также оценить протяжен¬
ность опухоли и СС й\ияние на окружающие ткани. МРТ, напри-
\«!р, может показать кровеносные сосуды внутри опухоли, оце¬
нив их взаимоотношение и степень поражения окружающих ор¬
ганов без необходимости введения контрастного вещества,МРТ используется также мя визуализации желчных и панк¬
реатических протоков наряду с ЭРХПГ (эндоскопической рет¬
роградной холангиопанкреатографисй), (|)люороскопической
П[ЮцеДУ|)ОЙ, использующей контрастное вещество, введенное
эндоскопически (описано в главе 16).УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)У\ьтразвуконое сканирование — распространенный метод по¬
лучения изображения желчного пузыря для обнаружения кам¬
ней в желчном пузыре или желчных протоках. Рго использова¬
ние ог|)аничено при оценке полых органов жолудо'»ю-ки1иеч-
ного тракта, при непроходимости кииючник'а иди прободении,110	вместе с КТ ультразвук очень полезен при обнаружении и
оценке поражений или воспалений мягкотканных органов, на
пример печени или гюджслудочной жолозы. Вместе с КТ уль¬
тразвук также широко применяется для выявления абсцессов,
кист или опухолей, пораж*1Ющих почки, мочеточники или мо¬
чевой пузырь.Ультра31}ук с компрессией, в сочетании с лабораторными ана¬
лизами, успеилю используется при диагностике острого аппен-
дни^нта.РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕРадионуклидное исследование - полезный неинвазивный метод
оценки подвижности ЖК тракта и ре(|)люкса, связанного с воз-
-чожной »епр0Х0ди.ч10Стью кишечника. Оно также помогает при
оценке кровотечений нижнего отдела ЖКТ.При введении специфических радионуклидов можно иссле¬
довать функцию печени, главных желчных протоков и желчно¬
го пузыря.Клинические показанияОбзорный задний снимок живота в положении лежа на снинс
обыч»ю выполняется до введения контрастного вещества I! раз¬
личные системы о|)ганов брюшной полости мя оценки общего
состояния пациента. Клинические показания и термины, специ¬
фически связанные с каждой из систем о[)ганов брюшной по¬
лости, приведены в главах с 14 но 17.Однако исследование острого живота, как онисано в данной
главе, выполняется чаще всего м« диагностики непроходимос¬
ти кишечника и/или прободения. Оно демонстрирует уровни
воздуха и жидкости и возможного внутриб|)юшинного свобод¬
ного воздуха, используя латеропроекцию при вертикальном по¬
ложении тола или положении лежа. Далее приведены тер.миныи патологические состояния, при которых показано исслодона-
ние острого живота.Асцит - аномальное скопление жидкости в б|)Юшинной по¬
лости живота. Часто вызван хроническими состояниями, таки¬
ми как цирроз печени или метасіазами в брюшинной полости.Пневмопсритонеум — нрисуїствиє свободного воздуха или
газа в брюшинной полосі и. Это серьезное состояние, требую-
tneo хирургического Гшешагельства, если вызнано прободением
I азосодержащего оріана, нап|)имер язвой желудка или двенад¬
цатиперстной кишки. Пневмоперитоноу.м также может быть вы¬
зван травмой с пов{Х^ждением стенки брюшинь..Небольшое количество осіаґочного воздуха может быть
видно на сни.мке в течение 2-3 недель после операции на
брюшной полости. Пневмоиеригонеум хороню демонстриру¬
ется на лагеропроекциях живота при вертикальном положении
пациенга, где различимел даже небольшие количества свобод¬
ного воздуха, так как он поднимается под диа(|)раг.му и зани.«?-
ет наивысшее положение.Механическая непроходимость кишечника — полная или
почти полная блокада соде|)жимо>'о кишечника. Возможные
причины неп{Юходимости.•	Фиброзные спайки: наиболее частая причина механичес¬
кой непроходимости, при которой фиброзный тяж блоки¬
рует кишку.•	Болезнь Крона; хроническое воспаление стенки кишки, при¬
водящее к ее закуіюрке (наиболее часто встречается у мо¬
лодежи); гю меньшей МЄ[>Є у 1ЮЛ0ВИНЫ пациентов с подоб¬
ным з,їболеванисм такое состояние характеризуется нали¬
чием петель тонкой кишки, гоединенных свища-ми с приле
гающими петлями киіігечник<і.•	Инвагинация; внедрение одной части кишки в другую, соз¬
дающее закупорку; наиболее часто встречается в дисталь¬
ном отделе тонкой кишки; чаще вст|Жчается у детей, во
избежание некрозг (отмирание ткани) требует ликвидации
в течение ближаиших 2 суток,•	Заворот кишок: перек|)ут сіетель кишечника создает за-
купорку; может потребоваться, хирургическое п.мешатоль-
сгво.Илсус — немеханичсская непроходимость кишечника — раз¬
личают ,1д«гн<шический илеус, который чаще всего вызвав пе¬
ритонитом, и пар<мигич«лий, вызванший отсутствием кишеч¬
ной перистальтики, И,\£>ус чаще встречается у пациентов спустя
24-72 часа после хирургической операции на животе. В отли¬
чие от механическок. закупорки илеус редко приводит к про¬
бодению, а на рсчітгенограмічиїх обнаружит^стся большое ко¬
личество воздухії и жидкости, Прр этом в СИЛиНО раСШИ|)еН1ЮЙ
тонкой V толстой кишке видны уровни во.здухл и ЖИДКОСТИ, а
четкого места обструкции но видно (в отличие от механической
непроходимости).Язвенный колит — хроническое воспалитї!льное заболева¬
ние ободочной кишки, которое возникает, в основном, в моло¬
до.« возрасте и чаще всего затрагивает нря.мую и сигмовидную
I ИІІ1КИ. В некоторых случаях приводит к очень тяжелым острым
состояниям, вызывая се|)ьезніііе осложнений, в частности ток¬
сический мегаколон (значительное расширение сегмента обо¬
дочной кишки) с возможным пробадением в брюиіную гюлость.
Ирригоскопия строго противопоказана при симптомах токси¬
ческого мегаколома.
108ГЛАВА ЗЖИВОТСВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙсоаояниЕ идиЗАБОЛЕВАНИЕСАМЫЕ ЧАСТЫЕ
РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКА ПАРАМЕТРОВ
ЭКСПОЗИЦИИ*АсцитПнспмогсритоисум
<Я03ЛуХ в 6|>Х]1111ЮЙ [(ОЛОСТИ)МеиннчССкИЯ мкупоркл
кишечника
Фиброзные спайкиБолоянь К|Х)м<1
Инвлгннлция (чаще
нсгр^члегси у
Запорот КИ11ЮК (чаще всего
гигм01;ил11и(| кишки)Илеус (мОМил,1|Ш'<1'СК<1Янепроходимость)
Лдиилмичегкии
или Л1')|ХЬ'М'1ТИЧе< КиГ|Язпсмиый качитСі.рии 0t l|X«O живот.!Сория острого живом — 0ертика\Ы10(‘
положение грулной клотки №И животаСерия OCT^X>ГO ЖИВОТАСерия острого живота
Серия острого животаСерия острого живота
Серия острого животаПростой ііе|Н'днелаАНИЙ снимок животаОСіцля не[)езкость изображения
на обзорном стшке животаТонкое, ссрповидисе, [Житгенонразрачное
скопление воздуха, расположенное
под СВОДО.М правой половины диафрагмы
при воргикальном положений нашгеитаВздутые петли наполненной во;>лухо.м
тонкой кишкиТяжелый случай может при- Серия острого живота иа наличие
ВСЧТИ к ТОКСИЧеСКО«Иу Л«?ГаКО- возможного С(И)6<)д\НОГО иозлу>.л
дону и прободению ки1неч11ика (бариевая клизма противопоказана)Нагюлисиная 1)0злулск%1 С11ирам>м<м
пружинаБольшое количсчтво втадуха
в сигмовидиой ободочной кишке
с сужением в месте перекрута ХИШКИ
Большое количество воздуха
на протяжении всей рлсииъм'мпоО тонко«
и толстой кишки, визуализируются уровни
воздуха и жидкости
Глуб<}кис, манолнгнмые воздухом
выпячивания слизистой стенки оболочной
киlнкvl, обычно в прямой и сигмовидной
ободочной кишкак
Расширенная петля ободочно»' кишкиУвеличение, f зависимости
от степсни тяжести
(+ или + +)У\«.'пьшение(-)VWiibiiiCHKt^ F зависимое I и
от степсни вздутия
(- или - -)УменьшениеI-)Небольшое уменмпение
(-)Уметлпение, (, завис'^імос гиот степени расширения(-)Уменишение(-)Уменьшение(-)*	Chctrnh>i апто.матич(Ч'К()1'о контроля экспозииии (ЛКЭ) разработаны мя правиль»(ого авголыгического управления уровней .жспозииии мя паци¬
ентов различных разме|)0в, и если система правильно настроена и используется по назначению, то ручной выбор параметров экспозиии1' не тре¬
буется. Тем не менее ручной выбор параметров экспозиции может гютребоваться в специальных случаях или при повторных исследованиях, даже
с экспонометром. Также важно уметь подгонять параметры экспозииии при работе на снимочном столе или на любильных (палатных) aimapawix,
где экспонометры но используются.Результаты опроса по США и Канадеживот, ОСНОВНЫЕи СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ И УКЛАДКИОбычные 0СИ01»ИЫе проекции ЖИ1І0Т.І — задние в положении
лежд на спине, задиие в пертиклльио.м иоложонии и боковые
латеропроекции.Латеропроекция в подожеиии лежа на ссіине — считаетси спе¬
циальной П|)оекциРй в США и Канаде, при этом о США около
48% опрошенных относят ее к сгіециальньїм проекциям (в Ка¬
наде - :і2%).Боковая проекция живота отнесена к специальным исследо¬
ваниям в этом издании, так как в опросе 1999 года в СШЛ ее
гак назвали 41% всех респондентов. Иногда выполняется как
часть обзорного исследонании живота для пожилых пациентов,
чтобы показать предпозноночную області, на предмет кальци¬
фикации иди возможной аневризмы аоргы.ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ ОаРОГО ЖИВОТАКак показали опросы, выполнение прямой передней проекцииI	рулной кі\етки как одного из снимков тройного исследования
острого живота, становится осе более популярным. В США в
1989 г. только 60% опрошенных использовали эту проекцию
п|)и выполнении исследования острого живота, в 1995 г, попу¬
лярность увеличилась до 687», и в 1999 г. — до 75%. Поэтому
тройное исследование острого живота (задняя проекция в по¬
ложении дежа на спине и в вертикальна« положении живота
плюс п|)ямая 1№[н‘дняя проокция грудной ю\етки) представле¬
но в руководстве как основное или рутинное. Однако п|)оце-
ду|М исследования острого живота изменяется в зависимостиот ЛГ1У и навыков вр«1ча, поскольку каждый рентгенолог сам
ОП{)ОЛОЛЯеГ Не0бХ0ДИ.\,«КТЬ тех или ИН..1Х проекций Д/\Я своею
отделения.прямая передняя проекция грудной клетки наилучшим обра¬
зом дем(5нстрирует свободный внутрибрюшинный воздух под
диафрагмой. Вертикальная укладка живота тоже показывает
свободный воздух, если центр кассеты находится достаточно
высоко, чтобы включить диафрагму; однако параметоы экспо¬
зиции >\ля грулной клетки обеспечиваю'^ наилучшую визуализа¬
цию этого воздуха, если таковой имеется.ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИДалее указаны самые распространенные основные и специаль¬
ные проекции »ивота.Жняо!ОСНОВНЫЕ ПТОЕКЦИИ•	3.1.\няя в 1Ю.«>хснии ,\ежл
1Н fllHW. обюрШ!,, IOÎС11(11ИМЫ<Ы1;•	11|.>(№Л)»я В п<хм)>:»1ни .^pжл
1М живого, 110•	Л.1ГСр01(МС]|ИЯ в ГІОЛОЖОІПІИ ЛІІЖи
М.1 боку (млняя 11(нхч(ция), 111•	3.1,\НЯЯ 01Ч)1ИКЛЧ1ЧЯ, 112•	Ailtl.1K>rpjC]lk<» II положении №ЖС
на <. mille (лорсЛіШмя
.vm'purpait'wil, 113•	бокоиля гроскиияD горим«ііа.\ьііой ук,иьт, 114Оітрм^і живот (тройное ISCCSPAODOHTC
t лрниші IICJWAIICl'l njxwwui«! грулІІОМ
bVClKHlОСНОВНЫЕ ПТОЕКЦИИ•	3.1.\НЯЯ .«“ЖЛIU <ГИІ(С. 115•	З.і.\н9я осршклчьная 115•	Прямля пс^слияя wpiuKiwua«
гргулмой K.wrKii. 115СПЕЦИМЬНЫЕ•	лсыя ллтерогрлчи.! в псложеиии
нежл HJ (miHO, 115
ЖН80ГГЛАВА 3109ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ - В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА СПИНЕ: ЖИВОТОбзорный снимокВыявляемая патологияПатология органов брюшной полосги,
включающая непрачолимость кишечника,
опухоли, кальцификацию, асцит и подго-
тоика д\я изучения брюшной полости с ис-
пользоианием контрастного иещества.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 35 х 43 см, располо¬
жение продольное.•	Подиижный или неподвижный растр.•	70-80 кВ.	, “ВЖивогОСНОВНЛЙ ПРОЕКЦИЯ
• З.имя», .\сжа 11.1 С11ин1\0630(|Н,1ЯУставки и доза:1775II 1590 ШД\я А-амчилого лашіснм2080222820|м АОП.пшоиг	“*Грсролксго р.1*чор.1Радиационная защита•	Используйте гонадную .«щиту для .мужчин (а также д\я женщин
рен|Х1л,уктивного возраста, и тш случае если защита не з<1крыиа-
ет исследуе.мые рентгеноанатомические аруктур|>0.Укладка пациента•	Лежа па спине, при этом срединная сагиттальная плоскость
проходит по середине стола и/или кассеты.•	Руки |)асположены по бокам, не прижаты к телу.•	Ноги вытянуты. Пол колени мя большего удобства можно
положить опору.Укладка снимаемой области•	Центр кассеты на уровне подоздошного гребня, при это,«
нижнии к|Х1Й — на уровне лонного сомнения (см. Примеча¬
ние).•	Отсутствис ротации таза или плеч (провер|>те, чтобы обе не.'
редние врр.хние подвздощные ости располагались на одина¬
ковом расстоянии от стола).Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен центру кассеты (на уровне подвздош¬
ного гребня).•	Минимальное РИП составляет 100 с.м.Диафрагмирование. По краям диа(|)ратыируйте максимально
б.\изко к бокам живота, а вверху и внизу - к границам кассеты.
Дыхание. Экспозииия выполняется на заве|)шении выдоха
(после выдо.ха на I секунду пациент должен задержать ды¬
хание, чтобы остановить непроизвольное движение кишеч ■
иика).Примечание: мя тйииента высокого роста гипостеническо-
го или астенического тити могут потребоваться два снимка, с
кассетами, расположенными продольно, при этом центр одного
снимка находится ниже, чтобы включить лонное сочленение, аРис. 3-26. Уклйлка
мя залной проекции
жиьотаПе^нь11-е реброТ1раиар по<1каКрайбольшойПОРСНИЧПОЙмышцыкрестецКопчикРис. 3-27. Ремтгеиотрамма
животе в задней проекцииСелезенкаПоперечныйоіросток(Ь4)КрылоПОМВЭЛОШНОЙКОСТІ-.Седалищиап ость
/іееаяСедронпая КОСТЬЗапирательноеотвеостиоРис. 3-28. Анатомическая cx(■^ta живота п задней проекциицентр ВТО[ЮГО — выше, чтобы включить верхнюю часть брюшной
полости и диа(|)рагму.Для широкоплечего гиперстеника может потребоваться два
снимка с кассетами .15 х 43 см, расположенными поперечно,
где центр одного находится ниже, чтобы включи 1Ъ лонное соч¬
ленение, а центр второго — мя верхней части живота, с мини¬
мальным наложением в 3-5 см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должен быть виден
контур печени, селезенки и почек, наполненные воздуха« же¬
лудок и сегменты кишечника, л также дуга симфиза лобковой
кости мя области .мочевого пузыря.Укладка. • Отсутствие ротации пациента: крылья подвздош¬
ной кости, запирательное отверстие (если видно), и седалищ¬
ные ости симметричны, наружные края нижнего ре(3р<1 |ывно-
удалены от позвоночника (уминение крьь\ьев подвздошной
К(хти о()03начает ротацию пациента в этом направлении).
Диафрагмирование и ЦЛ. • Верхний и нижний край облас¬
ти диафрагмирования должен совпадать с верхними и нижни¬ми краями снимка, чтобы предотвратить отсечение исследуе¬
мых рентгеноанатамических структур. • 4ентр кассеты (Ц/\)
находится на уровне подвздошного гребня. (См. пои.мечание о
двух возможных снимках).Параметры экспозиции. • Неподвижность: ребра и контуры
газового пузыря должны быть ясно различимы. • Достаточная
экспозиция (м/\с) и минная шкала контраста (кВ) делает види¬
мыми контуры больших поясничных мышц, поперечных отрос¬
тков поясничных позвонков и ребра. • На сни.мка.ч пациентов
среднего и маленького роста должны быть видны края печени
и 1ючек.
І 10ГЛАВА ЗЖИВОТПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ - В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ: ЖИВОТВыявляемая патологияПатология органов брюшной гюлости,
включающая непроходимск'ть кишечни¬
ка, опухоли, кальцификацию, асцит и
как подготовка к исследованию б|)юіи-
ной полости с использованием контрас¬
тного вещества.Примечание: если почки являются ос¬
новным П|к?л\«;тач1 исследования, то эта
п[юскция менее жeiVlтe.\ьнa, чем задняя
п|юекция из-за увеличенного РОП.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 35 х 43 см, располо¬
жение продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.ЖіівптСІ НцилчьнйИ іІРОІкЦиі^•	Передняя, ,\сш ш живою•	Латерография в іюшжонкіїШ б(ЖУ (ЗД,\НИ8
11|>Х'К11Н|1к•	Залняя ік'ріііклміїия•	Лаісрогрлфіїя І ко.\ожїні«і
•чсжа їм іпніїе (дорса,шіаіі
•итсроііросіииія)•	Бомжая70-80 кВ.
Уставки и доза:ім кВ ^^Ar К А СЛ Пж.ЗО 8022икГр10Г1<1Ц1«МТ С1Х*Л11С<0Радиационная защита•	Используйте гоночную защиту для .мужчин (а также мя жен¬
щин репродуктивного воз|)аста, в то,ч случае если защита не
закрывает исследуемые рентгеноанатомичсскис структуры).Укладка пациента•	Лежа на животе, при этом средняя сагиттальная плоскость
проходит по середине стола и/или кассеты.•	Ноги вытянуты, используйте опору под лодыжки.•	Руки подняты вверх к голове; пол голову кладется гюдушка.Укладка снимаемой области•	Отсутствие ротации таза, плеч и грудной клетки.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен и направлен на центр кассеты (у[ювень
подвздошного гребня).•	Мини.\«.1ЛЬное РИП состакляет 100 см.Диафрагмирование. По краям диа(|)рагмируйте максималь¬
но близко к бока.м живота, а вверху и внизу — к границам кас¬
сеты.Дыхание. Экс1юзиция выгюлняется на завершении выдоха.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должен быть
виден контур печени, селезенки и почек, наполненные воз¬
духом желудок и сегменты кишечника, а также дуга симфиза
лобковой кости для области мочевого пузыря,Укладка. • Отсутствие ротации: крылья подвздошной
кости симметричны, а крестцово-подвздошные суставы и на¬
ружные края нижних ребер (если видны) должны находиться
на одном расстоянии от позвоночника.Диафрагмирование и ЦЛ. • Верхний и нижний край об¬
ласти диафрагмирования совпадает с верхними и нижними
краями спи.ука, чтобы предотвратить отсечение исследуемых
рентгеноанатомических структур. • Центр кассеты (Ц/\) на¬
ходится на уровне подвздошного гребня. (См. примечание о
двух возможных снимках.)Параметры экспозиции. • Ь1е1Юлвижность: ребра и кон¬
туры газового пузыря должны быть ясно различимы. • До¬
статочная экспозиция (мАс) и длинная шкала контраста (кВ)
делает ВИДИМЫ.МИ контуры больших поясничных мышц, по¬
перечных отростков поясничных позвонков и ребра. • На
снимках пациентов среднего и маленького ростг должны
быть видны края печени и почек.Рис. 3-29. Ул\мк<1 передіїер' проект« животаФекалии
и восходящей
ободо'їной
кишкекрестецРис. 3-30.Р(ЧІТГЄІІОТ|ММ-
ма живптсі
И гереднеіі
проекцииПоперечныйотросток3-й ПОЯСМИ'ІІІІ^
ГОЗОСНОКГазв кишечникеТаз(полвэлошнап
\ кость)Рис. 3-31. Анатомическая схема живота в передней проекцииПримечание: л\я астеника высокого роста могут потребо¬
ваться два снимка, расположенные продольно, д^\я гиперсте¬
ника также могут пот[х?боватося два сни.мка, расположенные
поперечно.
ЖИ80ТГЛАВАтЛАТЕРОГРАФИЯ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА БОКУ (ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ): ЖИВОТЖИОО!СП1:ЦИА/\ЬНЫ6 ПЮЕКЦИИ•	Псрслкян. лежа ка жипото
*Лаі«|к«рафня в іміожімінхлежл їй боку (члиня
пр<нк11ни)•	Зллівя всрчікальнля•	Лап?1Х1гра<|Н1Я ь ію.«>жсния
лежа на сшіне (лп(Ч',і,\ьіі.м
мтсропріхікіиіи)•	Бохювля ПрХ'КИИВе ГОрИЭОПТОЛЫСОЙ ук,\4,\к«Выявляемая патология.Абдоминадіїньїе \исгы, урсини возду¬
ха и жидкости и возможные скопления
внутрибрютипного воздуха. (Неболь¬
шое количество свободного внутрибрю-
шипного воздуха лучше де-монстриру-
ется па прямой ііЄ[К>дпей ис-ртикальной
проекции грудной клетки.)Важная информаї^ія. До нач<іл<і эк¬
спозиции минимум 5 минут пациент
должен нрошч ти на боку (для того,
чтобы поднялся воздух или скопиласі, жидкость); если возмож¬
но, то л\я наилучшей демонстрации ногеициально небольиіих
количесті» внутрибрюшинного воздуха нациент должен проле-
жат|> 10-20 минут.Ую\а>\ка на левом боку лучиїим образом показывает свобод¬
ный вгіугрибрюшной воздух в области печеми в правой верхней
части б|)юитой полости вдали от желудочного пузыря.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 35 х 43 см (вдоль
пациента, нсрпендикулярно поверх¬
ности стола).•	Подвижный и>\и неподвижный растр.•	70-80 кВ.•	Уставки и доза;31«0)0зэдо680М «0
Ж ШПациент среднегоМаркер: мя обозначения верха снимка поставьте ст[)слку илидругой соответствующий маркер.Радиационная защита•	Используйте гонадную защиту мя мужчин.Укладка пациента•	Пациент находится в положении лежа на боку на подкладке,
плотно прилегая спиной к кассетодержателю вертикальной
стойки сни.мков (при этом колеса стола-каталки должн11| быть
зафиксированы).•	Пациент находится на столе каталке с тво1)лой поверхностью
по избежание прогиба тела и отсечения на снимке исследуе¬
мых рентгеноанатомических структур.•	Колени частично согнуты, одно пове|)Х другого мя устойчи¬
вого положения пациенга.•	Руки подняты вверх к голове; под голову кладется подушка.Укладка снимаемой области•	Установите стол-каталку с пациентом так, чтобы центр кас¬
сеты и Ц/\ находились примерно иа 5 с.м выше уровня под-
вздошного гребня (чтобы включить изображение диафраг¬
мы). Проксимальный край кассеты будет находиться прибли¬
зительно на уровне подмышки.•	Следует избегать ротации таза или плеч.•	Установите ве|Ш1юю часть кассеты так, чтобы «рединная са¬
гиттальная плоскость п[ЮХОдила по центру кассеты, но убеди-
тес1>, что верхняя часть живота точно попмает иа снимок.Газ в ккшхсРис. 3-32. Левая
боконаг лате}К>-
графическая
укладка живота
(задняя проекция)Рис. 3-33. Рент¬
генограмма
ЖИЕЮТЛ о левой
боковой латерог-
рафической
ук<\ЛАко (.мдняя
про(‘К11ия)Урооопь жидкостиРис. 3-34. Ана¬
томическая схема
живота в левой
боковой латеро-
трафической
укладке (.)аАля$
проекция)Центральный луч•	Горизонтальный ЦЛ направ.>ен па центр кассе¬
ты, примерно на 5 см выше у|ювня подоздошного гребня; чтобы
показать у|)овни воздуха и ж11Дкосги и свободный виутрибрю-
шинный воздух.•	Минимальное РИ[| составляет 100 см.Диафрагмирование. Диафрагмируйте по четырем сто(К)пам,пе отсекая верхний отдел брюшной полости.Дыхание. Экспозиция выполняется на за1!ершении выдоха.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должен быть виде>1
наполненный воздухом желудок и петли кишечника, а также
уровни воздуха и жидкости, где они есть. Должны быть изоб¬
ражены оба купола диафрагмы.Укладка. • Отсутствие ротации: к(л>(Л1>я подвздошной кости си\*-
мет]5ичны, наружные к|Х1Я нижнего реб|Х» должны быть располо¬
жены на одинаково.м |х\сстоянии от позвоночника. • Пoзвo^ючник
гряулй (если нет cкoл^к)з<l), расположен по центру кассеты.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмирова¬
ния совпадают с краями кассеты, чтобы предотвратить отсече¬ние исследуемых рентгенанатомических структур. • Ц/\ рас¬
положен на 5 см выше y^ювня подвздошного гребня.
Параметры экспозиции. • Несюдвижность: ребра и контуры га¬
зового пузырька ясно |шличимы. • Экспозиция должна быть до¬
статочной, чтобы показать позвоночник, ребра и мягкие ткi^ни, ^ю
не дот1устить пе[Жэкспони[ювания В03.М0ЖН0Г0 внутрибрюшинного
воздуха в верхнем отделе живота. • Оптическая плотность снкч^-
кя немного меньше, чйм для сничжа живота в положенир лежа на
спине.
112ГЛАВА 3ЖИВОТЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ - ВЕРТИКАЛЬНАЯ УКЛАДКА: ЖИВОТВыявляемая патологияАбдоминальные массы, уровни возду¬
ха и жидкости и скопления пнутрибрю-
шинного воздуха под диафрагмой.Синмок в всртика.\ыш<м положении
Ае\ают первым, если пациеит наблю¬
дается амбулаторно (даже если он в ин¬
валидном кресле).Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 35 х 43 см, распо¬
ложение продольное.•	Подиижный или неподвижный растр.•	70-60 кВ.•	Ус ганки и ло.за;ЖияогСГ1Н|ИА^\ЬНЫЕ HPOtKUHH•	Г1«ртл)1ни M'xij т «дане•	/Vaicpof в пиаджшии
ЛСЖ.1 на Соку (joijMias
щхкчкн*!•	Залняя•	Лл1 |1офмМ и.ч!жл нл cmiiie (дорса.«>1мя
,\атср«|роскии!1|•	Боковая гроекция8 Г0(Н|30|Па.М.|ЮЙ yK,VU\M-С.Ч4wAfКЛПм.21ао30»бо|ббом 80|
'4..П.пин**!! «.рЧ'Л1К'Г» М(Грр.11М1'р.1Маркер: на кассете поставьте маркервертикальной ук^\адки.Радиационная защита•	Используйте гонадную защиту д\я мужчин. Можно исполь¬
зовать передвижной защитный эк|мн, как при исследованиях
грудной клетки.Укладка пациента•	Вертикальное п(можснис, п(л и немною расстанлены и сто-
[К)ны, спина прилегает к стойки снимков (см. примечание д\я
слабых пациенгоо).•	Руки по бокам, не прижаты к телу.•	Срединная сагиттальная плоскость тела проходит по средней
линии вертикальной стойки снимков.Укладка снимаемой области•	Газ или гь\ечи пациенга не должны быть повернуты.•	Устаноните норхпий край кассеты так, чтобы центр распола¬
гался на 5 см выше подвздошного гребня (чтобы ик,\ючить
изображ«!иие лиафра1.мы), у пационта среднего роста верх
кассе!ы будет находиться приблизительтш на уроипс под¬
мышек.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должен быть
виден наполненный воздухом желудок и петли кишечника, а
также уровни воздуха и жи/\кости, где они есть. • Должны
быть изображены оба купола диа<1>рагмы и как .можно боль¬
шая часть нижнего отдела живота. • Небольшой пузырек
свободного внутрибрюшинного воздуха в форме полумесяца,
если таковой имеется, виден под правым куполо.м диафраг¬
мы, вдали от газа в желудке (маленькие черные стрелки).
Укладка. • Отсутствие ротации. Крылья подвздошной кости
си.т1ет[)ичны, наружные к(Х1Я нижнего реб|м должны быть на
о,\ном расстоянии от позвоночника. Позвоночник пряхюй (если
нет сколиоза), расположен по центру кассеты.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Верхняя и нижняя границы
диа(|)ратмир0ват1ия совпадают с верхним и нижт1им краями
кассеты, чтобы предотвратить отсечение исследуемых рент-
гетюнатомических структур. • Ц/\ расположен на 5 см выше
уровня подвздошного гребня.Параметры экспозиции. • Неподвижность. Ребра и котн
туры газо1юго Т1узыря яаю различимы. • Экспозиция долж-
тга быть достаточной, чтобы показать позвоночник, ребра и
мягкие ткапи, но не допустить переэкспонирования возмож¬
ного внутрибрюшинного воздуха в верхнем отделе живо¬
та. Оптическая плотность снимка немного меньше, чем для
снимка живота в положении лежа на спине.Рис. 3-35. Уклллкл
ЖИИОЯ1 Аля задней про¬
екция при в('pIикa,^ь
положении тоциен-
та (диафраг.'иа должна
быть отображена наСНИМКО;Рис. 3-36. Рснтгсно-
граммл живота и задней
проекции при верти-
калы10.\л положении
пациенга УАиафрагмаотображен« Н.Т снн.\«е;праваяполовинадиафрагмыУровень воздуха
и жидкости ь желудкеПб<10|1ь12 грудной notBOHOK
СолозсмкаП0/№ЭД0Ш1ШЙгребеньРис. 3-37. Лндто.мическая схема
живота II задней' проекции при вср-
тикадьнскм положении пациентаЦентральный луч•	Ц/Х направлен горизонтально, па центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выполняйте по четыре.« сторона.«, не от¬
секая верхт1ий отдел брюштшй полости.Дыхание. Экспозииия выполняется на завершении выдо.ча.Примечание: до зкспозиции пацис-нт должен находится в
вертикалыюм положении минимум 5 минут но лучше 10-20 ми¬
нут, если это ВОЗМОЖ1Ю, д\я иизуализации небольших количеств
внутрибрюшинного воздуха. Если пациент слишко.м слаб, чтобы
сохранять вертикальное положение, выполняют лате(>ограф11Ю
ь положении лежа на боку.
жиеотГЛАВА 3113ЛАТЕРОГРАФИЧЕСКАЯ УКЛАДКА В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА СПИНЕ
(ДОРСАЛЬНАЯ ЛАТЕРОГРАФИЯ - ПРАВАЯ ИЛИ ЛЕВАЯ): ЖИВОТВыявляемая патологияАбдоминальные шссы, скопления газа,
уроими воздуха и жидкости, ансирнз-
мы (расширение стенки артерии, uchli
или сердца), кальцификация аорты
или других сосудов, пупочная грыжа.Технические условия экспозиции•	Pel )мер кассеты — .')ъ X 41 ем, распо¬
ложение поперечное.•	Подвижный или неполоижиый раар.•	70-80 кВ•	Уставки и доза:ЖивотСПЕЦИМЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Пчх'.мгая ложл н.1 животе•	AjTvporpoit»« в положении
ЛГЖд м.1 боку ГМ|\Н«Я|1роехция)•	За,\1«я eopTHK.i.4JUii•	Л.11ер<хр.|фия в riavo'M-iiHH|Ы спинс (дщкдшия
ла1гр<Н|р1А‘1и\ии)•	Бйкоо.1Я 1чхн.>х1|яяп f 0|«1Юитдльиой ухлалкр■Н1-ц кВ цЛг К)\ СЛВО60IWГСЧ1.Плциснт ciWAfie/o шГр|>.1}«ЛСр.1■VI Ю»LJ22)5Радиационная защита•	Используйте гонадную защиту д,\я мужчин.Укладка пациента•	11аииент находится в положении лежа на сниие, нл подк;\ад-
ке, бок прилегает к стойке сни-мкоп (колеса стола-каталки за¬
фиксированы).•	Под головой находится подушка, руки вверху около головы,
д,\я удобства пациеита можно использовать опору под час¬
тично согнутые колени.Укладка снимаемой области•	Установите стол-каталку с пациентом так, чтобы центр кассеты
и Ц/\ находились примерно на 5 см выше уровня подвздош¬
ного требня (чтобы получить изображение диафрагмы).•	Следует избегать ротации таза или плеч (обе передние верх¬
ние подвздошные оаи должны находиться на одном рассто¬
янии от стола).•	Установите верхнюю часть кассеты так, чтобы средняя коро¬
нарная плоскость проходила по центру кассеты.Центральный луч•	ЦЛ направлен горизонтально, на центр кассеты, иа 5 см
выше подвздошного гребня и вдоль средней коронарной
плоскосги.•	\Чнлл)альиое РИП составляет 100 см.Критерии оценки рентгенофаммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть
видна диафрапуа и как \южно большая часть нижнего отде¬
ла живота, а также наполненные во.здуха« петли кишечника
1! брюшной полости и мягкие ткани детально Д0/\ЖНЫ быть
видны в передней части живота и предпозвоночной области.
Укладка. • Отсутствис ротации очевидно по наложению
ребер в задней части задних границ крыльев подвздошной
косги и двустороннему изображению передних верхних под¬
вздошных остей.Диафрагмирование и ЦЛ. • Диа(И)агмироваиие выполняет¬
ся по ткан<?й передней и задней части живота. • Центр
поля обследования (ЦЛ) должен находиться в пре/уюзвоночной
обмети при\к?рно на Ч см выше уровня подв.ад)шного г(х;бня.
Параметры экспозиции. • Неподвижносгь: |Х!б[Х1 и контуры
Ш01КХО пузыря ясно ^)aj/^ич^tt^ы. • Поясничные позвонки могут
оказаться пртюрнс на 507о недоэкспонированными, при это.«
.мягкие ткани дет<г\ьно видны и передней части живота и гчх'д-
позвотчной о6\асти нижнич поясничных пшвонков.Рис, 3-38. Ук,уадка д-\я получения п(>пвой латсрограммы б положе¬
нии лежа на гпинеРис. 3-39. Прлпая латерограмма - уклалка лсжл на спинеГ!33 о кишечникеРис. 3-40. Анагомичегкая схема животи в п()Ивой латерогрлсричес-
К01‘ г»роекции - ук.\чг.\кл лсжг нл С1гинеДиафрагмирование. Выполняется по границам .мягких тканей
верхнего и нижнего отделов брюшной полости. Необходимо
выбрать минимальный размер области снимка, так как визуа¬
лизация мягки,\ тканей будет затруднена из-за болг>июгс вклада
рассеянного излучения.Дыхание. Экспозиция выполняется на завершении выдоха.Примечание: нужно истюльзовати маркеры П и Л, обознача-
юни1е ближайшую к кассете сторону пациента.
114ГЛАВА 3ЖИВОТБОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ В ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ УКЛАДКЕ: ЖИВОТВыявляемая патологияАбдоминальные мягкотканмые оброзо-иания, пупочная грыжа, предпозвоиоч-иыи отдел на предмет йозможнь1х анев-риамои <ю|>1ы или ее кальцификаций.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 35 х 43 гм, распо
ложение продольное.•	Подвижный или нрподпижнь1Й растр.•	80-85 кВ.•	Памсстите свинцовые экраны на
столе по бокам пациента д-\я умень
шемия влияния рассеянного излу¬
чения.•	Уставки и доза:ЖивотаИЦИЛ'\ЬИЫЕ ПРОЕКЦИИ•	11«Р0ЛИЯЙ мм «л М1С0>С•	)\лтеросрафня в П0.«»:01и11
лел(.1 ш боку (идияя•	З.икяя вС1)1и>;.1Ш1.1я•	латерография в ткможении.\ежл 14.1 СНИ14С (Д0рСЛЛЬН.1Я.гагеролросхц™)•	Боковая в юршонтолыюй
укчдкс<мк8КЛ,Г«1>30«0«010*»850М ТО|ик>кС|1Т<рОАНСГО Ч1КГр|М»иАЧЫРадиационная защита• Используйте гонадную защиту д,\я мужчин.Укладка пациента•	Пациент находится в положении лежа на (левом иди правом)
боку; под головой — подушка.•	Локти согнуты, руки подняты кверху, колени полусогнут!»,
мя гюд1\ержания бокового положения между коленями кла¬
дется поду!11ка.Укладка снимаемой области•	Средняя корональная плоскость выравнивается по Ц/Х и срод¬
ней линии стола.•	Ротация таза и грудной клетки отсутствуег.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен столу и напраи,\ен примерно на 5 см
выше уровня подвздошного гребня в средней коронарной
плоскости.•	Ц/\ направлс!! на ценгр кассеты.•	Ми!1имальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. 6ыпол!1яется близко к верхней и ниж¬
ней границам кассет!>1 и .максимально по бокам л\я уменьшения
вклада рассеянного излучения.Дыхание. Экссюзиция выполняется на завершении вь!доха.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • До^\ж!1а быть изоб¬
ражена диафрагма и как можно бол11и|ая часть нижнего от¬
дела живота. • Наполненные воздухом петли кишечника в
брюшной полости и мягкие тка!1и детально должны быть
видны в предпозвоночной области и пе|к?дней части живота.
Укладка. • Об отсутствии поворота свидетельствует на¬
ложение задних ребер и задних границ крыльев подвздош¬
ной кости и билатеральных передних верхних подвздош!1ых
остей.Диафрагмирование и ЦЛ. * Диа(|)рагми1Х}ва!1ие выполняет¬
ся по краям тканей передней и за;\ней чааи живота. • Центр
поля о(кледования (Ц/\) должен находиться в п|)едпозвоночно11
области примерно на 5 см выше уровня подвздошного гребня.
Параметры экспозиции. • Неподвижность: |х;б[М и конту|)Ы
газового пузыря ясно {МЗ/^чимы. • Поясничные позвонки могут
оказаться прич^рно на 50% н(у^оэкспонированными, при этом
мягкие ткапи детально вцлны в пе|)едне1' части живота и П[ЖД'
П0380Н0Ч!ЮЙ облас'ти НИЖННЧ ПОЯСНИЧНЫХ позвонков.Рис. 3-41. Бокоиан ук.\одка живогй (правая)Рис. 3-42. Рокооая рснтгснограшм жипота (ирлкм)Рис. 3-43. Лкптомическля схе.ма живота в правой бокооой ук<\алкс
животГЛАВА 3П5ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОГО ЖИВОТАТройные снимки живота: (1) задняя проекция — укладка в положении лежа на спине; (2) задняя проекция — вертикальная укладка
	(или левая латеральная латерограмма) живота в положении лежа на спине; (3) передняя проекция грудной клеткиОарин жипот
(тройное исслолопанис!
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	34,\>НЯЙ лсш ш спмнс•	34,и1ЯЯ•	Прялин |1СР«\НЯН||)>^10Й
К,1«|КНСГ1Е11ИЛ<\Ы1АЯ [1Р01КиИЯ•	Лсмя л.|1гр<)|рлимлI* Н0>и]Ж(11>1И П»ЛЛ ПЛ (||>{ИеПорядок выполнения нсслсдовання.Выясните, включает ли протокол от¬
деления выполнение вертикальной пе¬
реднем проекции грудной клетки как
одного из снимков при исследовании
острого живота Минимальный набор
проекций должен включать по мень¬
шей мере одну вертикальную и гори¬
зонтальную проекцию живота, кроме задней проекции о поло¬
жении лежа на спине.Специальные клинические показания
для серии острого живота1.	Илеус (немрханическая непроходимость тонкой кишки) или
А№ханический илеус (непроходимость кишечника, вызванная
грыжей, спайками, и т.д.).2.	Асцит (аномальное скопление жидкости в животе).3.	Пробидение полого органа (например, кишечника или желуд¬
ка!, что ОЧС15ИДНО при наличии свободного внутрибрюшинно¬
го иоздуха).4.	Внутрибрюшныс массы (доброкачсчлиенные или злокачест¬
венные опухоли),5.	Послеоперационные состояния (абдоминальная хирургия)
Пауните, что вертикальные проекции де\аются о первуюочередь, если состояние пациента это позволяет.Кассета, диафрагмирование и радиационная защита•	Кассета — 35 х 43 см, подвижный или неподвижный растр;
диафрагмирование и защита точно такие же, как и для пре-
АЬ1дущей укладки.Укладка пациента и снимаемой области•	Обратите внимание, что в болыиинстве отделений верти¬
кальную проекцию живота делают, располагая центр доста¬
точно высоко, чтобы продемонстрировать воз.можное скоп¬
ление внутрибрюшинного воздуха под диафрагмой, даже в
там случае, если в серию включена передняя проекция груд¬
ной клетки.Дыхание•	Снимки грудной клетки выполняются при полном вдохе, а жи¬
вота - на выдохе.Центральный луч•	Ц/\ направлен на область подвздошного гребня, если снимок
делают в положении лежа на спине, а в вертикальном или
лежа на боку — примерно на 5 см выше уровня гребня для
получения изображения диафрагмы.Примечания:•	Если пациент слишком слаб, чтобы стоять, вертикальную про¬
екцию заменяют латерографией в положении лежа на левом
боку в задней проекции.•	Л\я визуализации у[)0вней воздуха и жидкости необходима
латерография.•	Вертикл\ьная передняя проекция грудной клетки или .задняя
вертикальная проекция живота наилучшим образом показы¬
вают свободный воздух под диафрагмой.•	До экспозиции пациент должен провести в вертикальном по¬
ложении или в положении лежа минимум 5 минут, а предпоч¬
тительнее 10-20 минут, чтобы выявить потенциально неболь¬
шие количества внутрибрюшинного воздуха.Рис. 3-44.Задняя проек¬
ция — ук|\<1дка,
р голожснии
лежа на спинеРис. 3-45. Вг?ртикаль-
ная укладка живот<:
для задней п|)оекцииРис. 3-46.Аатерография(ЗЭлЧНЯЯ П|)0-скция, если
пациеит не
мсжег стоять
длг ьыНОлне-
иия верти-
ка.>ьной
задней проек-
иин жицота>Рие. 3-47. Передняя прямая проекция груднок'г клетки
116ГЛАВА 3ЖИВОГУпражнения по рентгенограммамКаждый из данных снимков брюшной полости демонстрирует,
по крайней мере, одну ошибку, требующую пересъемки.Оцените прииедопные рентгенограммы, используя принци¬
пы, которые мы обсудили в этой главе, и ка1егории, приведен¬
ные справа.Для начала мы пред/\агаем иах1 обдумать к какой категории
можно отнести ошибку на снимке, требующую его пересьемки.в рабочей теграли огиедено больше места для комментариев
и полного описания дли каждой из рентгенограмм. Ответы при¬
ведены в конце этого рум31юдств<1 в Приложении Б.РЕНТГЕНОГРАММЫЛ Б В Г1.	Видимые аиато.мичоские
структуры2.	Укладк.т пациеита
Диафраг.ш1|юоаиио и ЦА4. Параметры эксполиции
5 Млрк11|юнкаРис. СЗ-48. Латерограмма брюшном полости, уклалка — ил
левом болу, А1Д11ЯЯ проекцииРис. СЗ-49. Задняя п|ЮРкция — укладка е пo.^o-
жении ложа н<1 спинр - обзорный сниладкРие. СЗ-50. Залняя проекция — укладка и положе¬
нии лежа на снине — животРис. СЗ-51. Задняя вертикальная гроекция
жисота
ГЛАВА4Верхняя конечностьСОАВТОРЫ: Davis, М Ed, RT (R) (CV), Linda lingar, M Ed, RT (R) (M)СОАВТОРЫ no ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: John P. Uiinpigniaro,М Ed, RT (R), Kathy Martensen, BS, (R)СОДЕРЖАНИЕ\РентгеноанатомияКисть и запястье, 118
Суставы кисти, 119
Кости запястья, 120Упражнения по рентгенограммам, 119,121,124Предплечье — лучевая и локтевая кости, 122Дистальны,”1 отдел плечевой кости, 123Классификация суставов, 124Суставы запястья и локтевой сустав, 125Движения запястья, предплечья и локтевого сустава, 126Визуализация жировых подушек, 127УкладкиУкладка: общие положения, 128•	Увеличение экспозиции для загипсованной
конечности, 128Альтернативные методы исследования, 129
Клинические показания, 129
Таблица клинических показаний, 130
Результаты опроса по США и Канаде, 131
Основные и специальные проекции, 131
Пальцы•	Передняя, 132•	Передняя косая, 133•	Боковая, 134
Большой палец•	Задняя, 135•	Передняя косая, 136•	Боковая, 137•	Задняя, по Роберту, 138
Кисть•	Передняя, 139•	Передняя косая, 140•	Боковая (веерная), 141•	Боковая с вытянутой или согнутой кистью, 142•	Задняя косая билатеральная (метод Норгаарда), 143Запястье•	Передняя (задняя), 144•	Передняя косая, 145•	Боковая, 146•	Проекции ладьевидной кости:-	Наклон ЦЛ с локтевым отклонением кисти, 147-	Модифицированный мето^, Стечера, 148•	Лучевое отклонение кисти, 149•	Канал запястья (метод Гейнор-Харта), 150•	Мост запястья, 151
Предплечье•	Задняя, 152•	Боковая, 153
Локтевой сустав•	Задняя-	Локтевой сустав полностью распрямлен, 154-	Локтевой сустав частично распрямлен, 154•	Задняя косая-	С латеральной ротацией (наружу), 156-	С медиальной ротацией (внутрь), 157•	Боковая, 158•	Метод Джонса — аксиальная проекция, 159•	Травма — аксиальная проекция (метод Койля), 160•	Боковая проекция головки лучевой кости, 161
Плечевая кость•	Задняя 162•	Боковая проекция с ротацией, 163•	Латерография, 164Проксимальная часть плечевой кости — см. главу 5
Упражнения по рентгенограммам, 165117
118ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬРЕНТГЕНОАНАТОМИЯВерхняя конечностьКосги верхней конечности могут быть разделены нл четыре
фуниы; (1) кисть руки и запястье, (2) кости предплечья, (3)
плечевая кость (плечо) и (4) плечевой пояс (пояс верхней ко¬
нсчности). Первые три группы обсуждаются в этой 1лаве. Об¬
суждаются важные СуСииы КИС1И И лОК1Я, но Плечевой сус¬
тав и проксимальный сплел плечеиой кости рассмагрпиаютсй в
ГЛс1»е 5 имеете с ПлеЧС1Я>1М поясом.Для качественной визуализации названных обьектов иеобхо-
ЛИ.МО хорошее знание (|юрмы и структуры всех костей и суста¬
вов верхней конечности.киаь И злпяаьЕ11	костей каждой кисти с запястье.« могут быть разбиты па три
группы.1	Фаланги (пальцы)	142	Пястные кости (ладонь)3.	Кости запястья (запястье) 6
ИТОГО	27Самые дистальные кости — фаланги пальцев, Вторая группа —
пястные кости, образующие ладонь, тpeтb^ группа — кости за¬
пястья.Фаланги пальцевКаждый палец состоит из трех или двух фаланг. Нумерация
пА\ьцев начинается с большого - первого пальца и заканчива¬
ется мизинцем — пятым пальцем. Все пальцы руки (кроме пер¬
вого) состоят из трех ([)аланг - дистальной, средней и прокси¬
мальной. Первый па^\ец имеет две фаланги — проксимальную
и дистальную.Каждая фаланга состоит из трех областей — дистальной ок¬
руглой — головки, тела и расширенного основания, похожею на
дистальный эпифиз (головку) пястной кости.Пястные кости (ладонь)Вторая группа костей, образующих ладонь, - пять пястных кос¬
тей. Нумерация пястных костей соответствует нумерации паль¬
цев. Пястная кость большого пальца имеет номер 1,Каждая пястная кость и.меет три области (как и фа^\анги).
Дистальный отдел - округлая голоока. Тело имеет изогнутую
фО[).иу — передняя часть вогнута, а задняя (дорсальная) часть
имеет выпуклую поверхность Основание расширено в прокси¬
мальной части, образуя сочленение с костя.«и запястья.Глава 5 -Глвва4 -Рис. 4-1. Прапая перхняя конечность (пил> спарюли)1. Фаланг»'2. ПЯСТНЫ9
кОСги3. Кости
запястьяРие. 4-2. Прапая кисть и запястье (пид с.}.1ди)
Суставы кистиПомимлние строения суставов кисти очень важно д.\я рентге¬
нографии. так как при переломах кисти в районе cycrauou воз¬
можно образование тонких осколков, которые нужно уметь ви
зуализировать. Поэтому следует знать классификацию сустаВОВ.Большой (первый) палец. Большой палец имеет всего две <|)а-
ланги, поэтому едимственный сустав между фалангами так и
называется — межфаланговым. Между первой пястной костью
и проксимальной (|)алангой расположен первый пястно-фалан¬
говый сустав, 11азваиие сустава проис ходит от костей, которые
он соединяет. Название проксил(альной кости идет первым,
дистальной — вторым.Ио рентгенографическим причина.« первая пястная кость
считается частью больиюго пальца и его изображение долж
по быть включено в рентгенограмму от дистальной фалаьти до
осиоваиия первой пястной кости. При снимках других пальцев
пяаные кости включать необязательно. Достаточно получить
изображение трех (раланг: диста^\ьиой, средней и проксималь¬
ной.Пальцы (от второго до пятого). Пальцы от нто[Юго до пято¬
го имеют по три (раланги; то есть имеются три сустава, начиная
с дистальной фаланги: дистальный мсжфа\анговый сустав,
затем проксимальный межфаланговый сустав и самый прокси-
ма/\ьмый — пяcтнo-фa^ahгoвый сустав.Пястные кости. Соединения пястных костей и фаланг назы¬
ваются пястно'фоланговымн суставами. А соединения пястных
костей с костями запястья называются запястно-пястными сус¬
тавами. Пять пястных костей соединены со следующими костя¬
ми запястья:-	первая пястная кость — с костью-тр<1пеиией;-	вторая пястная кость — с трапециевидной костью;-	третья пястная кость — с головчатой костью;-	четвертая и пятая пястная кость — с крючковидной костью.Упражнение по рентгенограммеВ описании рентгенограммы должны быть правильные названия
суставов и костей кисти и запястья. На рис. 4-4 приведена рент¬
генограмма, на которой видны только что рассмотренные нами
кости и суставы. Упражнение состоит о то.ч», чтобы мазпать псе
элементы, обозначенные буквами (не глядя на ответы).Л. Запястно-пястный сустав первого пальца правой руки.Б. Первая пястная кость правой руки.B.	Первый пястн0-1|)алан10вый сустав правой руки.Г. Проксимальная фаланга первого пальца правой руки.Д. Меж(|^аланговый сустав первого пальца правой руки.Е. Дистальная фаланга первого пальца правой руки.Ж. Второй пястно фаланговый сустав правой руки.3.	Проксимальная фаланга второго пальца правой руки.И. Проксимальный межфаланговый сустав второго пальца
правой руки.К. Средняя фаланга второго пальца правой руки.Л. Диста\ьный межфаланговый сустав второго пальца пр<1-
вой руки.М. Дистальная фаланга второго пальца правой руки.Н.	Средняя фаланга четвертого пальца правой руки.О.	Дистальный межфаланговый сустав пятого пальца правой
руки.п. Г1рокси.у*1.\ьная (|х1лапга третьего п.ъ\ьца правой руки.Р. Пятый пястно-<|)аланговый сустав правой руки.C.	Четвертая пйстюя кость правой руки.Т. Пятый запястно-пястный сустав правой руки.верхняя КОНЕЧНОСТЬ
2ГЛАВА 4119МежфаланговыйсуставI -й пястно
фалаигооый
сустаоДистальныймежфаланговыйсуставПроксимальныйможфалангоеыйсустав5-й IWCTI10-
фаланговый
сустав5-й аяпястно-
- пястный суставКрючкоьилнаяКОСТІ,Рис. 4-3. Суставы правой кисги и запяаьяIРис. 4-4. Передняя проекции правоЛ кисти
120ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬКости запястья (запястье)Третья группа кск гей кисти - кости запястья, Выучить названия
костей запястья п|юще иссто, если их разлолить иа лпл ряда по
четыре кости.Проксимальный ряд. Со стороны большого пальца располо¬
жена |\адьевилиая кость. Одну из предплюсневых костей стопы
тоже иазынаюг ладьевидной. Правильное название (гю Париж¬
ской HOMeHKi\aiype) л<1Дьепидной кости запястья — os scaphoicle-
um, а ладьекилной кости стопы - os naviculare.Ладьевидная кость — самая большая в п|юксимальном ряду и
образует сустал с лучсиой костью предплечья. Обратите вни¬
мание — это наиболее частое место переломов.Полулунная кость (имеет форму полумесяца) — вторая кость
запястья в проксимальном ряду тоже образует сустав с лучевой
костью. Она отличается заметной впадиной на своей дистал!.-
пой поверхности в месте, где она образует сустав с головча¬
той костью, расположенной в дист.1льиом ряду костей запястья
(луч1ие видна на виде кисти спереди, см. рис. 4-6).Третья кость проксимального ряда — трехгранная, которая
имеет три поверхности, образующие суставы; ома выделяется
своей пи|)амилалЫ10й фо15.мой и с передней стороны образует
сустав с гороховидной костью.Гороховидная кость — самая маленькая из костей запястья,
располагается кпереди от трехгранной кости, хо[Ю1ио различи¬
ма на виде кисти спереди (рис. 4 6) и на изображении запяст¬
ного канала (рис. 4-7)Дистальный ряд. Второй, дистальный ряд костей запястья со¬
стоит из четырех костей, которые обра.зуют суставы с пятькз
ПЯСТНЫ.МИ костями. Со стороны большого пальиа расположена
кость-трапеция, четырехугольиая кость несколько неправиль¬
ной формы, расположенная между ладьевидной и первой пяс¬
тной костью. Похожая па клин трапециевидная кость — самая
маленькая кость в дистальном ряду. За трапециевидной следует
самая большая из всех костей запястья - головчатая кость или
0S пщпит. Она имеет округлую «голову», которая заполняет
впа>\ипу, образованную ла>\1>евидной и полулунной костями.Последняя кость дисгальпого ряда — крючковидная кость,
которая легко ра.з,\ичи.ма по своему крючковидному отростку,
напракленному в сторону ладони (см. рис. 4-7).Запястный канал (туннель)На рис. 4-7 кости запястья представлены так, как они бы выгля¬
дели на тангенциальной проекции со стороны ладони переразо-
гнутой кисти Рисунок демонстрирует арку запястного канала,
образованную костями запястья. у\уч1ие всего показаны roj)oxo-
оилчная и крючковидная кость, расгюложенные ближе к ладони.
Через эту область проходит болыиипство нервов и сухожилий..2. цЗПриксимальныйР«м(1)	Ладьевилноя
кость(2)	Полулунная
кость(3)	Трсхгранман
кость(4)	Гороховидная
костьДистальныйряд(1)	Кость
трапеция(2)Трапеиисоид-
ная кость(3)	Голоочатан
кость(4)	КрючковилиаяКОСТоРис. 4-5. Запясгные кости правой руки (вн/\ сзади, с гыльиой сторо¬
ны кисти)КрючковидныйотростоккрючковиднойкостиГорохооиднаякостьТрохгранмаякостьПо»улун1«иякостьМедиальнаясторона[оловчатаякостьТ|Х)1П0ци«)виднаякостьКости-трале№йЛадьеви/1>чаякостьЛатеральнаясторонаРис. 4-6.3aimcmi>ie кости правой руки (вил спсрсди, со сто)юны ла¬
дони)треягранна«
костьГорохов идііал
костьКрюковилнаїкостьКость-
трапвция'-овч^тая We-
кость видная
костьРис. 4-7. Запястный канал (туннель)
УПРАЖНЕНИЯ ПО РЕНТГЕНОГРАММАМПять проекций запястья приврдрны иа рисуикач с 4-й до 4-12.
Упражнение состоит о том, чтобы на.тагь осе элементы, обоз¬
наченные буквами (ис глядя на ответы).Обратите внимание, что иа боковой проекции (рис. 4-12)
кость-трапеция (Д) и ладьевидная косп (А) расположены ближе
к ладони. Обратите также внимание, что проекция кисти с лок¬
тевым отклонением (рис, 4-10) иаилучши.м слособ(Хм демонс¬
трирует ладьевидную кость, бе;> искажений и наложений, как
это видно на передней проекции (рис. 4-8).Г11Юекция ыпястья с лучевым поворотом (риг. 4-9) наилучтим
способом демонстрирует промежутки между костями запястья
локтевой стороны кисти, крючковидной костью, трехгранной
костью, ГОрОХОВИлМЮЙ костью и полулунной костью. Хороню
видно лаже очертания крючковидного отростка.Крючковидный отросток также хорошо ра.}личим на гцжекции
запястного канала на рис. 4-11.ОтветыA.	Ладьевидная кость	Е Трапециевидная кость
Б. Полулунная кость Ж Головчатая костьB.	Трехг()анная кость	3 Крючковидная костьГ. Гороховидная кость	И. Крючковидный отростокД. Кость трапеция1Рис. 4-9. Лучевое огклон«1МиеВЕРХНЯЯ КОИЕЧНОСГЬ ГЛАВА 4121Рис. 4-8. Змиия 11|юокции (апясть!джБ < в4.1■ >3Рие. 4-10. /\окгевт? отклонение (визуализация лалы!видной коС1и)Рие. 4-11. Злнястный камспл. /\,1Л>>е11ИА1(ая косгь (Л) члсгично порг?-
крытл тенью от трлпецисеидной кости (Е)Рис. 4-12. Ьоковая проекция
122ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬПРЕДПЛЕЧЬЕ - ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИВторая групп.! кост(!й норхней конечности — кости предпле¬
чья — лучеиоя, которая расположена со стороны большого (пер¬
вого) пальца и локтсвіія ко4'ть, расположенная более медиалыю
(рис. 4-13).Локтевая и лучевая кости соединяются в двух местах — в прок¬
симально.« и дистальном лучелоктевам суставе, как показано
на рис. 4-14. Эти сусгавы отвечают за враніательньїе движения
кисти и запястья, как это будет показано далее в этой главе.Локтевая и лучевая кости (рис. 4-14)Иа диста^\ьных частях локтевой и лучевой кости находятся
ШНЛООНДПЫС отростки. Шиловидный 0Т|ЮСТ0К лучевой КОСіИ
может быть прощупан со стороны большого пальца у лучеза¬
пястного сустава. Шиловидный отросток лучевой кости обычно
простирается д>истальнес! отростка локтевой кости.Локтевая вырезка - небольшое углубление в средней части
дистального отдела лучевой кости. Головка локтевой кости,
расгюложемная с дистального отдела кости возле запястья,
лежит в локтевой вырезке лучевой кости. Когда [)ука вытянута
и лежит на ТЬЬ\Ы10Й СТО[)ОНе, то шиловидный ОТ[Х)СТОК и голо¬
вку локтевой кости можно пальпировать или п|Юсто увидеть со
аороны мизинца в дистального отдела предплечья.Головка лучевой косги расположена в проксимальной части
кости возле локтевого сустава. П[Х)тяженные средние части лу¬
чевой и лучевой кости называют голом кости.Лучевая кость по paз.vlepy меньше, чем локтевая, но она, в от¬
личие от локтевой кости, участвует в образовании лучезапяст¬
ного сустава. При разгибании руки лучевая кость движется вок¬
руг cтaциoнлp^н)й локтевой кости.Головка проксималыюго отдела лучевой кости напо.минает
диск, чуть ниже кость сужается, обра.зуя отдел, который нaзьF-
вают шейкой лучевой кости. Ниже шейки расположен выступ
ОВЛ\ЬНОЙ (|Ю[).МЫ, это бугристость лучевой кости.Проксимальная часть локтевой костиЛоктевая кость — самая большая из д>вух косгсй преу\плечья -
играет важную роль в образовании локтевого сустава. Два о6-
ра.ювания, похожих на клюв, расположеіьі на н|юксиміілг>но.ч»
отделе кости и называются локтевой отрос гок и венечный от¬
росток (рис. 4-14 и 4-15). Локтевой отросток хороню прощупы¬
вается через кожу с задней стороны локтевого сустава.Средний край венечного отростка, напротив лучевой вырезки
(боковой), обычно называют клювовидным бугорком (середин¬
ным) (см. рис. 4 -14 и переднезаднюю рентгенограмму локтя на
рис. 4-19).Большую выемку (или вы|Х'зку), предназначенную д.\я соеди¬
нения с блока« плечевой кости называют полулунной вырезкой.
Неглубокую выемку, расположенную на боковом участке прок¬
симального отдела локтевой кости, называют локтевой вырез¬
кой. В ней располагается головка лучевой кости, образуюіцау в
это.« .«есте соединение» с локтевой костью, которое назьніается
проксима/\ьным лучелоктевым суставом. При разгибании руки
лучевая кость образует перекрестие с локтевой костью с цент¬
ром пересечения в верхней трети предплечья (см. рис, 4-25),Рис. 4-13. Пранля перхняя конечность (вид ^'переди)Локтевой отростокПроксимальный
лучелоктевой сустйвГолоика костиШейка костибугристость
лучевой костиТело костиШиловидный отростокКлюоооилмый бугорокВеНб'іНоІЙ отростокЛучооая оырезка
(боковая)ТенО ко<лиЛоктевая вырезка
(на лучевоР кости)Голоока костиШилоиилный отростокДис-альнып лучелоктевой сустао
Латеральная стсрсна	Медиальнвя стороніРис. 4-14. Локтепая и лучспая кости нрлюй ьсрхьюй консчности
(вид спереди)Рис. 4-15. Проксимальный отдел л(жтевон кости левой нермней
конечности (вид сбоку)
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ГЛАВА i	123Дистальный отдел плечевой костиПроксимальный отдел плечевой кости будет рассмотрен в
гллзе 5 I3MCLT0 с плечевым поясом Однако средний и дисгаль-
ныи отделы плечевой кости будут рассмотрены и эг()й главе, так
как они имеют отношение к локтевому суставу.Длинный средний отдел плечевой кости называется ее телом,
а расширенный дистальный отдел косги называется мыщелком.
Поверхность мыщелка образует две суставные поверхности —
блок плечевой кости [trochlea humeri) и головку мышслка плече¬
вой кости (слрЫит humeri)Блок плечевой кости имеет форму катушки для ниток с дву¬
мя приподнятыми внешними краями и немного погнутой сере¬
диной, которая называется бороздой, или желобом плечевого
блока. Желоб простирается на передний и задний отдел блока
и нл (рентгенограммах в боковой проекции выглядит как часть
окружности меньшей оптической плотности, чем соседние
структуры, так как желоб более прозрачен л\я |К'нтге1юисксго
излучения (рис. 4-f/ и 4-20) 1>лок образует сустав с локтевой
костью.Головка {capitukiin) мыщелка плечевой кости, ранее в литера¬
туре называемая capitellum. обра.зует сустав с лучевой костью.
Поверхность сустава тоже имеет округлую форму, но меньше¬
го радиуса, чем у блока (см. рис. 4-18). Эти структуры важны
при определении истинно боковой проекции локтевого сустава,
когда требуется точное наложение проекций над.мы1Целков.Суставная поверхность, образованная округлым краем голо¬
вки, лишь немногим меньше суставной г1оверхН(кти блока (см.
рис. 4-18). Это важно п|)и определении истинно боковой п|)оек-
ции локтевого сустава, при которой происходит про«жиион1юе
совпадение изображений двух идлмыщелков.Латера\ьный нодмыщелок — это неболылой ныступ в лате-
рл\ьном отделе нижней части плечевой коаи, находящийся чуть
выше головки мышелка. Медиа,\1)Ный нодмыщелок ра.звит силь¬
нее (больше по размеру и более выдается вперед) и располагается
по медил\ьному краю дистального отдела плечевой кости. В ис¬
тинной боковой проекции наложенные друг на друга на;\мыщел-
ки (их невоз.можно ра.1\ичить) п})осматринаются и[Х)ксимл\ьнее
циркулярного просветления желоба плечевого блока (рентгеновс¬
кая суставная щель плечелоктевого сустава) (рис. 4-17).Дистальный отдел плечевой кости имеет специфические не¬
глубокие ямки на передней и задней поверхностях. На пере/\ней
поверхности .мы находим венечную я.мку и лучевую ямку (рис.
4-16 и 4-17). Если локоть согнут, то венечный отросток и голо¬
ика луча прилегают к одноименным ямкам.Глубокая ложбина на задней поверхности называется ямкой
локтевого отростка (не показана на этих рисунках). Локтевой от¬
росток прилегает к од(юименной ямке, когда рука гюлностью ра-
зошута. В локтевой ямке расположены жировые подушки, кото¬
рые важно учитывать при диагностике траам локтевого сустава.Боковой вид локтевого сустава (рис. 4-17) ясно показьшает
спейифические элементы лучевой и локтевой кости. Показаны
го.адока и шейка лучевой кости, а также бугристость лучевой
кости (ее частично видно в области прокси.'чальной части луче¬
вой кости) и блоковидная (полулунная) вырезка.Истиннао боковая укладка локтя. Специфическая укладка с уг-
,\o,vi сгиба локтевого сустава 90“ необходима /\ля визуализации
жировых подушек и выявления патологии локтевого сустава.Хороший критерий оценки правильности укладки — види¬
мость трех концентрических дуг, как показано на рис. 4-18. Пер¬
вая, caitWH м<1лснькая дуга — проекция желоба плечевого блока.
Вторая, средняя дуга, которая выглядит как двойная полоска,
об|мзована скружнос'тью блока плечевой кости и головкой мы-
ще\ка плечевой кости'. (Меньшая дуга образооана краем голо-Лучеоая ямкаЛатеральный11<М^М|ЦеЛ01!Головка ыыщвлка
плечевой костиГоловка лучевой
костиЛумеыанкооьЛатеральная сторонаТело плечевой кости
Воиочнля ямка- Медиальный иадмыщелок- Мміцелок плсчооой
костиБлок ллочевой костиЖелоО блока плечевойKOCThЛиктевн» ксстьМсднальнао сторсиаРис. 4-16. Диста<\ьный отдс-л плечевой косіи (ьы Ciiept-ди)Лучшая и вемочна« ямкиЖелоб блоки плечевой кости
Края• головки мыщелка плечев0)1 хости
( блока плечевой косги
^Ооиечный отростокГоловка Шейка Бугристость
л>чеьой лучево? «ученой
кости кости костиНадл(Ь11целки^Область ямки
локтевого
отросткаБлокови/иіая(тюлулупная)иыр«экаЛоктевойотростокРис. 4-17. /\октриой сустап, вид сбоку' Вег(|иІ5і ТИ; /т.іягл<{ of orlhopcdic tnunu ,mt mgfry, Phil<Klel|)hii>, 1980,
\VBS<HitKlcrs)pp 583-584».Рис. 4-18. Истиіїная боковая укладка локтя — три концентрических
дуги'ОКИ, большая — медио<\ьным гребнем блока.) Полулунная вы¬
резка локтевой когти образует третью ду"у. Даже при незна¬
чительных отклонениях локтевого сустава от истинно боковой
уючадки перечисленные дуги ут|)атят концентрическое ^исполо-
жение, и полость локтевого сустава просматриваться не будет.
124ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬОБЗОР РЕНТГЕНОГРАММР«1ГГС1ЮГрА«УЫ ДОКТ«ЗОГО сустам в задней и бокоиой П(Х)екЦИИ
(рис. 4-19 и 4-20) обоспечиилют обзор анатомических сгруктур.
Нлриг. 4-20 наглядно показаны три концентрические луги, пол-
пи'ржмютие првильное выполнение истинной бокопой yKlV^ЛKИ.A.	Медиальный иадмыщелок.Б. Блок плечевой кости (медиальная сгорона).B.	Венечный бугорокГ, Головка лучепой кости.Д. Головка минцелка плечевой кости.Е. Латеральный надмы1цел<ж
Ж. НалУЬ1щелки, наложенные друг на друга3.	Локтеной отросток.И. Желоб плечевого блока.К. Блокоиидная (полулунная) выре.зкаА.	Двойное кольцо, образованное наружными краями голо¬
вки .мыщелка плечевой кости и блокй (край головки обра-
»ует .меньшую дугу, а блок — большую).М. Венечный отросток локтевой кости.Н.	Головка .чучевой костиО.	Шейка лучевой кости
П. Бугристость лучевой кости.КЛАССИФИКАЦИЯ СУСТАВОВОбщее описание суставов, или сочленений, и их классифика¬
ция, а также описание возможных типов движений, приведены
в первой главе. Здесь мы более подробно рассмотри.м каждый
сустав кисти, запястья, предплечья и локтевого сустава
Все суставы верхней конечности, описанные в этой главе,
принад,\ежат к типу синооиа\ьных и, следовательно, относятся
к подвижным сочленениям, или диартрозам. Различие состоит
только в возможных типах движений.Кисть и запястье (рис. 4-21)Межфаланговыс суставы. Находясь между смежными (|>а-
лангами каждого пальца, все межфаланговые суставы кисти
являются блокооиднымн, или суставами шарнирного типа, с
движениями, иозможными только в двух направлениях — сгиба¬
нии и разгибании. Эти движения происх(;дяг в одной плоское
ти, вокруг горизонтальной (Ки. Это относится как к межфалан-
Г0В1.1М суставам со второго по пятый палец, так и к большо.му
пальцу, имеющему единственный межфаланговый сустав.Пястнофаланговые суставы. Пястнофаланговые суставы
относятся к типу эллнпсопндных, или мыщелковых, суставоь,
ГВ03М0ЖНЫ.М движением в четырех направлениях: сгибание,
разгибание, нрииедение и отведение. Кроме перечисленных,
возможно еще круговое движение, которое представляет собой
сочетание всех четырех вышеперечисленных движений.Первый пястнофаланговый сустаь (большого пальца) также
относится к эллипсовидным, или мыщелковым, суставам, хотя
приведение и отведение в нем СИЛ11НО ограничены из-за шири¬
ны и меньшей округлости первой пястной КОСТИ.Запястно-пястные суставы. Запястно-пястный сустап боль¬
шого пальца кисти является седловидным суставам. Это соч¬
ленение лучше всего демонстрирует возможности движения
в с уставах такого типа, включая сгибание, разгибание, отведе¬
ние, приведение, круговое движение, ПpoTИBOII0CraBi^eHИC и
о незначительной степени вращение. Занястно-нястные суста¬
вы 2-5 пястных костей относятся к гь\оски.ч или малоподвиж-
НЫ.Ч суставам, с наименьшим количеством движений, возмож¬
ным в суставах синовиального типа. Суставы образованы плос¬
кими или слегка изогнутыми суставными поверхностями, кроме
того, движения ограничивает плотная фиброзная кагкула.Межзапястные суставы. Кости запястья образуют между
собой межзапястные суставы, которые также относятся к плос-
кич или лшоподвижны.ч суставам.Рис. 4-19. PeнтraюrpJш^a локтопогг, сустава в з<.длей проекцииРис. 4-20. Роитгшюгрлммл локтевого сустава в боковой проекцииМожфалангоиыеСуС1с111Ы —блоковид^1ые(шарнирные)Пистнс-
фялангоные
сустаям —
ЗЛЛИПС08ИЛН1
(МЫ1МОЛКООЫО)Со 2 по 5 запяс1ио^
пясшывсустань — \
плоские или
малоподвижныеМожэапястыо —
плоские или
малоподвижные1 запясию-ПЙСШЫЙсус1ав —
седловилныйРие. 4-21. Сусгавы левои кисти и запястья (вид сзади)
8ЕРХ11ЯЯ КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 4125Суставы запястьяЛучр,»лпягги|,1й сустав представляет гобой эллипсовидный, или
мыщелковый, сустав и относится к подвижным сочленениям
синовиалыюто типа, или диартрозам Из двух костей предпле¬
чья только лучевая кость сочленяется непосредственно с двумя
костями запястья, Л<1ДЬСВИДН0Й и полулунной. Это сочлеисние
называется лучезапястным суставом.Трехтранная кость также является частью лучезапястного
сустава, к ней прилежит суставной диск. Суставной диск явля¬
ется частью общего лучезапястного сочленения, включая сус¬
тав между ДИСТс1ЛЬНЫ.иИ отделами лучевой и Локтевой костей
п|>олплечья, который называется дистальны.м лучелоктевым
суставомСуставная поверхность нижней части лучевой кости в*.1ссте
собн1Им суставным диском образуют гладкую, слегка вогнутую
суставную 11оверх1юсть, которая сочленяется с тремя костями
запястья, образуя полный лучезапястный сустав.Весь сустав окружен суставной капсулой, укрепленной связ¬
ками, обеспечивающими движения в четырех направлениях, а
также круговое движение.Синовиальная .мембрана выстилает внутренние поверхности
четырех связок и дистальное окончание ,\учевой кости, а также
суставные поверхности прилегающих костей запястья.Связки лучезапястного сустава. Существует несколько зна¬
чимых связок, укрепляющих лучезапястный сустав. Две из них
изображены на рис. 4-22. Локтевая кол,^)тера\ы1ая связка на¬
чинается от шиловидного отростка локтевой кости и, расходясь
црерообразно, прикрепляется к трехгранной и гороховидной
костям. Лучевая коллатеральная связка тянется от шиловидно¬
го отростка лучевой кости сначала к ,\атеральному краю ладье¬
видной, а затем к трапециевидной кости.Пять дополнительных связок не показаны на данно.м рисунке,
они располагаются крестообразно, обеспечивают прочность лу¬
чезапястного сустава и часто повреждаются при травме. Обыч¬
но они хорошо видны при стандартной артрогра(|^ии или МРТ.•	Тыльная луче.}апястная связка.•	Ладонная лучезапястная связка.•	Треугольной (|)0().мы соединительно тканный хрящевой ком-
п,\екс.•	Ладьепидно-полулунная связка.•	Полулунно-трехгранная связка (межкостные межзапястные
связки).Локтевой суставЛоктевой сустав также относится к группе синовиальных суста¬
вов, следовательно, я1ияется подвижным сочленением. Локте¬
вой сустав является сложным и принадлежит к типу блоковид¬
ных (|иарнирных) суставов, что позволяет выполнять сгибатель¬
ные и разгибательные движения .между плечевой костью и лок¬
тевой и лучевой костями. В его полости различают три сустава,
окруженные одной суставной капсулой. Кро.ме блоковидн|11Х
суставов между плечевой и локгеной КОСТЯЛ(И и между плечевой
и лучевой костя.ч»и имеется еще проксима\ьный луче,>октевой
сустав (цилиндрический),Следуюн(ие страницы этой главы посвящены важности точно¬
го расположения области ,\октевого сустава при исследованиях
в боковьЕх Е1роекциях, ДЛЯ получония представления о располо¬
жении характерных жировых прослоек (подун1ек) внутри локте¬
вого сустава.ГороховиднаякостьТролграіінії)косгьЛоктеваяколлатсралыирДистальный»уіслоктсоойсусідоіоциоілшііагікостьЛучеваяколлатсральнарсвязка/ІучозапйсіїїмЛ
сустав (окружен¬
ный синовиаль
ной капсулой)С^таииой *иіі,кРие. 4-22. Л(‘вый лучезапястный сустав с сусгавны\1 диском (пидС5.1ДИ)Локтевой суствь —
блоковилныР
(шарнирный)Проксимальный
лучелоктевой
сустав -
цилинлрическийРие. 4-23. Локтеной сустлпКОРОТКО О СУСТАВАХ КИПИ, ЗАПЯСТЬЯ,
ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕКлассификация: синовиальные (суставная капсула, содержа¬
щая суставную я идкостп).Степень подвижности: диартрозы, или подвижные.По типу движения1.	Межс{^аланговые суставы2.	Пястнофс'1ланго8ые
3- Запястно-пястные;сустав большого пальцг.
суставы 2-5 пальцев4.	Межпястные суставы5.	Лучезапястный сустав6.	Прокси-мальный и дисталь¬
ный лучелоктевой сустав7.	Локтевой суставблоковидныеЭЛ,\ИПС01»1Д11ЫЙ 1мыщелковый)седловиднык
плоские
плоские
эллипсовидный
цилиндрический (вращатель¬
ный)блОКОВИДНЫк
126ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬТЕРМИНОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЙ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО
СУСТАВА.П|^<llJилЫlclя тормииология лиижсний в лучезапястном густя-
ис МОЖС» ПОКЙЗЛЬСЯ Зйпутанной, тем не менее peilTГellOЛOГИ
аОлжны ее понимать, так как определенные проекции лучеза-
писгиого (.устава описыиаются в рамках этой те[).«инологии.В первой главе говорилось о терминах, относящихся к пово¬
роту или сгибанию кисти и запястья из естественного положе¬
ния в сторону локтевой кости с целью нолучения локгсвого от¬
клонения (девиации) и в сторону лучевой косги д,\я достиже¬
ния лучевого отклонения.Локтевое отк>\окемие (специальная ладьевидная проекция):
локтевое отклонение запястья открывает для лучшего обозре¬
ния ладьевидную, трапециевидную и многоугольную кости за¬
пястья, находящиеся на противоположной (лучевой) стороне.
Так как ладьевидная кость является местом наиболее частых пе¬
релазов среди костей запястья, то проекцию кисти при локте¬
вом отклонении принято называть ладьевидной проеккией.Лучевое отклонение: реже выполняюпцяся прямая передняя
проекция запястья при лучевом отклонении демонстрирует
кости локтевой стороны запястья — крючковидную, гороховид¬
ную, трехгранную и полулунную.ВРАЩАТЕЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
В лучелоктевых суставах предплечья также совершаются неко¬
торые особые вращательные движения, которые должны быть
понятны при рентгенографии. К прн.меру, нельзя выполнять
исследование предплечья в пронационио.м положении (кисть
развернута кнутри) в передней проекции, хотя гакое положе¬
ние .может показаться наиболее естественным для предплечья
и кисти. Обычно рентгенологическое исследование предпле¬
чья выполняется в задней проекции, в супинап^ионном положе¬
нии (кисть развернута кнаружи) или ладонью кверху. Причина
этого становится ясна, если вы пос.мотрите на перекрестное по¬
ложение лучевой и локтевой костей при повороте кисти кнутри
(рис. 4-25). Такой перекрест получается в результате единствен¬
ного в своем роле комбинированного вращательного движения
предплеч|>я, происходян1ем одновременно в проксимальном и
дистальном лучелоктевам суставе.Резюме: во избежание наложения локтевой и плечевой кос¬
тей друг на друга, происходящего вследствие комбинирован¬
ных вра1цательных движений, рентгенографию предплечья сле¬
дует выполнять в задней проекции, с кистью, развернутой кна¬
ружи (в супинационной укладке).ВРАЩАТЕЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕВнотний вид проксимальн1)1х отделов лучевой и локтевой кос¬
тей на рентгенограммах меняется при латеральной или меди¬
альной ротации локтевого сустава и нижнего отдела плечевой
кости. Это гюказано на приведенных рентгенотрам-мах. Обрати¬
те внимание, что на рентгенограмме в прямой задней проекции
без поворота лучевая кость в вс(>хнем отлчеле только слегка пе-
рекр|«ается локтевой (рис. 4-26).На рис. 4-27 видно, что при латеральном вран1ении локтево¬
го сустава локтевая и лучевая кости разделены, тогда как при
медиальном вращении они почти гюлностью перекрывают друг
друга, как показано на рис. 4-28. Это правило является очень
важным для рентгенографии: при латеральной ротации изоб¬
ражения локтевой и лучевой кости разделены, а при медиаль¬
ной ротации на\ожепы друг на друга. (Далее это будет проде¬
монстрировано на косых п[юекций локтевого сустава на с. 156
и 157.)Большой палецЛоктоооо отклонение-
лпАьо&идиая проекиияБольшойпалоцСгибаниеЛучеваркостьЛатеральнаясторонаКрючковиуонаРкостьГоізохсвуїдіїаяТрьлграміїарПолулуннаяМедиальнаясторонаЛучевое отклоненне
Рие. 4-24. Дііижсміия н лучодагястно.м суст<1вепроекция кисти проекция кисти
Рие. 4-25. Вращательные дпижения гре*\плечьяРие. 4-26. Нейтрам,-
нос положение, ладняя
проекция — лучевая и
локтевая кости частич¬
но наложены одна на
другуюРие. 4-27. Латсоа.м>-
нос вращение, з<1л\няя
проекция - лучевая и
локтевая косги разде¬
леныРие. 4-28. Ме-лиам,ное враще¬
ние, задняя про¬
екция — паложР'
ние лучепой и
локтевой костей
ВЕРХНЯ» КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 4’27ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ЖИРОВЫХ ПОДУШЕК И ИХ ЗНАЧЕНИЕРентгенограммы верхней и нижней конечностей выполняются
ие только >\ля выявления заболоилиий или траиматических пов
|}еждений костных структур, но также А-\Я оценки состояния
мягких тканой, например определенных скоплений жировой
клетчатки, названных жировыми телами (подушками), жнрооь(-
ми лентами, или полосками. В некоторых случаях, смещение
околосуставных жировых тел или прослоек может быть единс-
тиеиным признаком заболевания, значительного повреждения
и\и внутрисуставного перелома.Для л\иагностических целей наиболее значима жиропая ткань,
расгюложенная вокруг некоторых суставов исрхнсй и нижней
конечностей. Располагается она экстрасиновиально, между си¬
новиальной мембраной и наружной суставной капсулой. Таким
образом, любые изменения внутри самой капсулы приводят к
изменению положения и (|юрмы жировой ткани. Чаще всего
такие и.1«енения являются следствием скопления жидкости (вы¬
пота) в полости сустава, указывающего на наличие поврежде¬
ния, затрагивающего данный сустав.Рентгеноп|Х).1рачные жи|Х)вые подушки слабо отличаются от
окружающих ах тканей. Разница в оптической плотное ги меж^\у
жировыми подушками и oкpyжaюlц^^^^и их мягкими тканями неве¬
лика, по.)тому они плохо различимы на рентгеної ра*\\.ш. Качест¬
венное изображении гаких структур требует изображений с д,\ин-
ной шкалой контрастности. (Как правило, мягкие ткани иообніе не
видны на исходных ренп енограмчш без специ<ъ\ьногс контрасти
|К>вания, что показано на иллкхгграциях на этой аранице.)Лучезапястный сустав'Лучезапястный сустав имеет д>ве важные жировые прослойки.
Первая, ладьевидная, жировая прослойка (А) хорошо видна в
пе{Х‘дней и косой проекциях. Она имеет уминенную, слегка
выпуклую форму и располагается .между лучевой кол^\атераль-
ной связкой и прилегающим мышечным сухожилие.м, сразу ла-
теральнее ладьевидной кости (рис. 4-29). Отсутствие или сме-
иіение этой жироной ІЮЛ0СКИ .может быть единственны.« при¬
знаком перелома в лучевой области запястья.Вто[л1Я клеічаточная прослойка иидиа на боковой проекции
Зішястья. Эта пронаторная жировая прослойка (Б) в норме оп¬
ределяется приблизительно в 0ДН0.М сантиметре от передней
поверхности лучевой кости (рис. 4-31). Смещение или разруше¬
ние плоскости этой прослойки можег указывать лаже на едва
различимые переломы в нижнам отделе лучепой кости.Локтевой сустав*Три важных жировых подушки, или жировые прослойки, лок¬
тевого сустава п|хкматрипаются только в боковой проекции.
В задней проекции они не видны, гюскольку оказываются пере¬
крытыми костными структурами. В боковой П[Х)ЄКЦИИ передняя
жировая нодуиика (В), образованная наложением друг на друга
венечной и лучевой жировых прослоек, выглядит СЛаб0К0НТ|МС-
тной тенью, которая имеет форму слезы и располагается сразу
кпереди от нижней части плечеиой кости (рис. 4-32). Травш или
ин(|жкция могут вызвать смещение передней подушки и измс*-
нение ее формы. Это видно только на боковой проекции локте¬
вого сустава, согнутого гюд углом 90°.Задняя жировая подушка (П располагается глубоко пнутри
ямки локгевого от|)осгка и в но|)мс не виДЕіа на негативном изоб¬
ражении локтевого сустава. Появление ее на боковой |}ентгеног-
рлмме локтевого сустава, согнутого под углом 90", указывает на
патологический процесс, вызвавший из-менения в суставе.Д\я постановки точного диагноза локтевой сустав в боковой
проекции должен быть согнут строго под углом 90®, Если этот
угол больше, локтевой огросток зани.мает олхноименную я.мку и
приподнимает заднюю жировую подушку. В эта« случае клст-
чаточная прослойка видна при любом, негативно.« или пози¬
тивном, исследовании. Вообще, увидеть на рентгенограм.ме за¬
днюю подушку проще, ЧЄ.М переднюю.Рие. 4-29. Ладьевнднау жир»-
в<1я іірос,\онка (А) — передняя и
косая проекции запястьяРие. 4-30. Лс1дьсвил\ная жиро-
п,1я прсклойкл (А) — передняя и
косая п[юекции ЗчшястьяРие. 4-31. Пронаторная жировая
п|юслойка (В) — латер.мьмая проек¬
ция запясгья' MfQuillon-Martonson К: Radiograpfttc сгіИцис, Philadelphia, 1996,
WB Saundcts.’ Cfiswold R. Elbow fat pads: a radiogiaphy perspoclive, Rjdiol Technol 53:
303-307, 1982.Рие. 4-32. Латеральная проекция локпмюго сустапа (передняя и за/\-
няя жировые г1олуи1ки): В — породияя жиропая полушка; Г — задняя
жировая полушка, но пилпа; Д - супинаторная жировая прослойкаСупинаторная жировая прослойка (Д) представляет собой
минную тонкую г(олосу, [неположенную сразу кпереди от верх¬
ней части лучевой кости. Она помогает при диагностике скрь -
тых переломов головки или шейки лучевой кости.Итак, д,\я того чгобы переднее и заднее жировые подушки
локтевого сустава могли служить диагностическими критерия¬
ми, сустав должен быть (1) согнут 1ЮД углом 90^, (2) рассмат¬
риваться в истинно боковой проекции, (З; должны применятся
онти.мальные :жспозиционные методики, позволяющие визуй-
лизиропать жировые тела.
128ГЛА6А ЛВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬУКЛАДКИУкладка: общие положенияРентгенография верхних конечікхтой иыполняетгя чаще исеро
при сидячем положении амбулаторного пациента. ГІацииміт
сидит у края СТОЛЛ, ком(|)ортио и ио напряженно (^JИc. 4-33).
Рели кра^1 стола выдвинут консольно, то это еще удобнее, осо¬
бенно если пациент сидит на крес.\е-катадке. При отом следует
обратить внимание на то, что пациент до,\жен быш максималь¬
но отодвинут от зоны ДеЙСТИИЯ прямого пучка. У|ЮШ!НЬ деки
стола должен быть близок к уровню плеч пациента, как пока¬
зано на рисунке.Гонадная защитаРадиационная защита области гонад очень важна при рентге-
ногра(|)ии верхних конечностей, так как пациент сидит в нонос-
редственной близости от первичного пучка рентгеновского из¬
лучения. проще всего исполіізовать гонадный передник, юбку
или просто закрыть область гонад рентгенозащитной накидкой
(покрыил\ом). Хоти правила диктуют защищать только пациен¬
тов репродуктивного возраста, будет неплохо, если вы будете
защищать всех.Расстояние источник-пленка (РИП)Р;іспрост|мненное РИП — 100 см для рентгенографии верхних
конечностей. При пыполнеиии снимка на кассету, лежащую не¬
посредственно на дскс стола, следует учитывать, что от деки
стола до кассеты в кассетодержателе около 8-10 см. Л посколь¬
ку линейка, которой оснащены аппараты д-\я из-мсрения РИП,
наст|юена на положение кассеты под декой стола, то следует
учитывать ати 8-10 см при установлении РИМ.Пациенты с травмойЧасто приходится выполнять снимок пациента, лежащего на
каталке (рис. 4-34). Желательно г{Од\винуть пациента к самаму
краю каталки, чтобы освободить место для кассеты и шкси-
.мально удалить его от первичного пучка излучения.Рентгенография в педиатрииДвижение ребенка часто вызывает нерезкость рентгенограм-
.иы, поэтому часто применяют различные методы (|)иксации па¬
циента. Распространенный инструментарий — мяікие полчушки
мя удобства укладки и ремни мя фикс'ации. Подушки с песком
Следует нри.менять аккуратно, так как они тяжелые. Поскольку
часто помогают фиксировать ребенка во время экспозиции его
родители, следует позаботиться об их радиационной защите.Рентгенолаборанту следует разговаривать с ребенко.ч» успо-
каивающи\< тонам и языком, который ребенку понятен. Следует
добиться сотрудничества ребенка, (см. главу 20 мя подробных
объяснений)Рентгенофафия в гериатрииПОЖИЛЫ.У пациентам следует данать четкие и понятные инс¬
трукции. Обычная процедура выполнения снимка верхней ко¬
нечности может быть изменена по состоянию паниента. Пара-
.«етры экспозиции следует уменьшить.Параметры экспозицииОсновные пара.ч»етры мя сни\4Кос верхней конечности таковы.1.	Значение кВ от среднего до высокого (50-70 кВ).2.	Короткое время экспозиции.3.	Малое фокусное пягно рентгеновской трубки.4.	Адекватное значение мАс мя оптимальной оптической плот¬
ности.Рие. 4-33. Aviuy.iaTOpiibiii пациент боковля проекция кисти (Зчішит-
|||>|й экрлп лежит ил коленях паииснта, злкрывсШ область гоиад)Рис. 4-34. Пациеит с травмой — злдняя проекциь гшслплечьяНа образцовых рентгенограммах верхней кoнe^шocти видны
края мягких тканей (видны жировые подушки), а также тонкая
трабекулярная структу|)а костей.Кассеты с усиливающими экранамиИспользуются кассеты с усиливающи.ми экранами высокой раз
рен1аю1Ц(?й способности. Обычно отсеивающие растры не ис¬
пользуются мя верхних конечностей толщиной менее 10 см
(некоторые считают, что границей по толщине служит 13 см).Увеличение экспозиции
для загипсованной конечностиЕсли на руку наложен гипс (и1ина или фиксатор), то следует уве¬
личить параметры экспозиции. Степень увеличения зависит от
типа (|)иксатора (с.м. таблицу).ВЛИЯНИЕ ТОЛЩИНЫ ФИКСАТОРА (ГИПСА)
НА ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИТИП ФИКСАТОЛЧУВЕЛИЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ
ЭКСПОЗИЦИИМалрміькни или сродиий гипсувеличриир на 50-60%
ИАН кВ на 5-7 кВБольшой гипсупеличеііие .\ллс на 100%
ИЛ1 кВ Ні 8-10 кВПллстнковыи (|»1кс<1Т0|;уоолим4?1гне мАс Ні 25-30%
iwn к6 н^ j-4 кВ
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 4129Диафрагмирование, общие принципы
укладок и маркерыПринципы диафрагмироБлмия ноизмсниы — края диафрагми¬
рования должны быть оидны по четырем сторонам снимка,
сущесгвенные анатомические структуры не должны оказать¬
ся срезанными.Обшеи 11|А1Вид(^ мя размерои кассеты — она должна быть на-
имси1)1Н01 о размера, но адекватной размеру исследуемого орга¬
на. При снимке верхней конечности Аиа(1)рагмирование по че¬
тырем Сторонам возможно мя любого размера кассеты.На олмой рентгенограмме можно получить два и более сним¬
ков. В этом случаї- диа(|)рагми|ювание осуществляется по зоне
интереса. Д/\я получения нескольких снимков кассету закрыва¬
ют защитными jKpanaMH.Обіїїее правило при рентгенографии ве(>чней конечности —
номеи^ать длинную ось спимаелюй конечности параллельно
длиниой оси кассеты. Если на рентгенограмме выполняется не¬
сколько сни.«ков, то напраиление снимаемой консчности долж¬
но быть одинаковым
На СИИ.МКЄ должны быть раз,ч\ещеиы маркеры с идентифика-
Tü|)ü.\i пациента. Иденти(1)икатор всегда располагается в сво¬
бодном уїлу снимка.Корректная укладка и направление ЦЛАккуратная укладка и правильное направление ЦЛ очень важны
nf>i рентгенографии верхней конечности, чтобы »раиильно ви¬
зуализировать суставные щели. Следует запомнить три основ¬
ных принципа укладок верхней конечности.1.	Конечность должна быть параллельна кассете.2.	Ц/\ должен падать перпендикулярно на кассету.3.	Точка вхождения ЦЛ в обьект должна быть тщательно вы¬
брана.Альтернативные методы исследования.АРТРОГРАФИЯАртрог|мфия обычно используется мя получения инфo^).шции
о патологии сухожилий, связок и капсул синовиальных суставов-	лучезапястного, локтевого, плечевого и голеностопного. Ис-
с\едование выполняется посредс7во.чі введения в полость суста¬
ва контрастных веществ в стерильных условиях (см. главу 21).КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
ТОМОГРАФИЯ (КТ И МРТ)КТ и МРТ предосгай\яют воз.иожность установить локализа¬
цию и распілнгтраненность ігатологических процессов в мягкихтканях и костях верхней конечности. Преимущества послойно¬
го изображения при КТ очевидны также при определении раз¬
личных смещений и уточнения [мсположения анатомических
структур при определенных В»'|ДаХ переломов, что может быть
затруднительным при обычной рентгеногра(|)ии.РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКАРадионуклидное исследование предназначено мя диагности¬
ки остеомиелита, метастазов в кости, вколоченных переломов,
а также воспалительных заболеваний подкожной клетча1ки.
Оценка исследуемого органа проводится в течение 2*# часов от
мамента начала исследования. Радионуклидное исследование
более чувствительный метод, чем рентгенография, поскольку
позволяет оценить не только анатомическое, но и функциональ¬
ное состояние органа.Клинические показанияВсе 1№нтгенологи Ао,\жны быть знакомы с клинически.ч1и пока¬
заниями, имеющими отношение к верхней конечности, ВКЛЮЧ<1Я
следую1лис (не полный список).Бурсит — воспалительное заболевание околосуставной сумки
с накоплением в ее полости экссудата; обычно соп|Х)вождается
образованием обызвествлений в прилегающих сухожилиях, что
вызывает боль и ограничение движений в суставе.Синдром запястного канала — дист[юфическое заболева¬
ние области запястья и кисти, соп(Х)вождающееся болевьыи
[мсстройствами, связанными со сдавлением срединного нерва,
проходящего через центр запястья; часто встречается у жен¬
щин с^зеднего возраста.Переломы — повреждение кости с нарушение.« ее целост¬
ности, возникают в результате внезанного воздействия на кость
значительной силы (прямой или опосредованной). Названия пе¬
реломов зависят от характера повреж>\ения, о’' нап|мвдения
линий пе[)одомов, от расположения костных отломков и целос¬
тности окружающих тканей (смотри главу 19 мя уточнения
тер.\»инологии, относящейся к травме и дополнительным типам
переломов); здесь г(риводиТ'':я несколько наиболее общих при¬
меров;•	перелом Бартона - внутрисуставной перело.м с вывихом зад¬
него гребешка дистального отдела лучевой кости;•	перело.и Беннета — внугрисуставной перелай основания
первой пястион КОС1И с подвывихом ее тела в тыльно-луче¬
вую сторону;•	боксерский перелом — ПОПер(!ЧНЫЙ пеоелом области шейки
пятой пястной кости.
130ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬПерелом Коллиса — перелом нижней части лучевой косги с вы¬
вихом дистального отломка кзади (перелом лучевой кости в ти¬
пичном ме1.гс), в 50-607о случаев сочетается с переломом ши-
Л0ВИДИО1 о отростка локтс-вой кости.Пиролом Смита — противоположный пере,\ому Коллиса, по¬
перечный перелом нижней части лучевой кости с вывихом дис¬
тального отломка кпереди.Подагра — форма артрига, как правило наследстиенного ха-
|ми<тера, при когоро.м происходиг повышение уровня мочевой
кислош и к|к)ви с воэможньи» отложением у|)атов в полости сус¬
тавов и в других тканях. При па|)вичном приступе развивается
острый артрит, поражающий преимутеспюнно гь\юсно<|)адан-
говые суставы первых пальцев стоп; поражение пястнси|)аАан-
говых суставов кисти встречается реже и оп|>еделяется ренгге-
нологиче< ки только в стадии [развитого подагрического аргрита.
Заболевание варечается чаще у мужчин после 30 лет.Гидрартроз — скопление жидкости (серозной или геморраги¬
ческой) в полосги сусгава; встречается при различной патоло
гии; переломах, вывихах, повреждении мягких тканей или при
воспалении.Осгсоаргрит (остеоаргроз) - дегснсративно-дистрофичес-
кое заболевание сусгавоп не воспали гельной ‘этиологии, харак-
тери.зующееся постепенным разрушением суставного хряща, с
сопутствующей деформацией костной ткани; является наибо¬
лее расп[юстраненным типом суставной патологии. Считается
но|м.шьной составляющей возрастных шменеиий,Остеомиелит — лок€1льный или генерализованный инфек¬
ционно-воспалительный процесс, поражающий все элементы
кости или костный мозг. Может быть следствием экзогенной
бактериальной инфекции, проникающей в кость при травме или
хирургическом вмешательстве. Чаще является результатом по¬
падания эндогенной микрофлоры из отдаленных очагов, к при
меру из диабетической язвы стопы.Остеопетроз — наследственное Заболевание, проявляюще
еся диф(|)узным остеосклерозом большинства костей скелета,
основным проявление^! которого являются переломы повреж
денных костей; также может привести к облитерации костно¬
мозговых пространств. Заболевание изве.стно также как мра¬
морная болезнь.ТАБЛИЦА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙОстсопороз — снижение плотности кости в результате
уменьшения количеава костного вещества или недостаточного
его обызвествления. Встречается у женщин в климаксе и у по¬
жилых мужчин, в результате остеопороза происходит [мзреже
ние губчатого вещества кости с истончением коаных перею\а
дин; большинство переломов у женщин старше 50 лет являются
следствием остеопороза.Болезнь Педжета (деформирующий остит) — одно из наибо¬
лее распространенных заболеваний скелета диспластического
характера с развитием патологической перестройки, что приво¬
дит к его дефор.мации и осложняется перелома.ми. Чаще встре¬
чается у мужчин старше 40; этиология точно не определена,
хотя есть некоторые основания предполагать вирусное П[юис
хождение заболевания. Изменениям могут подвергаться любые
кости, но наиболее часто поражаются таз, бедренная и плече¬
вая кости, череп позвоночник и ключица.Ревматоидный артрит — хроническое системное воспали¬
тельное .}аболе.вание соединительной ткани с преимуществен¬
ным поражением суставов. Вначале происходит разрастание
мягких тканей, чаще в области запястья, вокруг шиловидного
отростка локтевой кости, при этом в суставном хряще опреде¬
ляются эрозии. Одними из первых также пооажаются второй и
третий пястно-фаланговые суставы или третий проксимальный
меж({^аланговый сустав.Опухоли (костные опухоли): .могут быть доброкачественными
и реже злокачественными. КТ и мРТ по.мо'’ают определить точ¬
ную локализацию и размер опухоли.•	Миеломная болезнь — наиболее часто встречающаяся форма
первичных злокачественных новообразований кости. Одина¬
ково гюражает .мужчин и женщин в возрасте от 40 до 70 лет.•	Остеохондрома — наиболее раст1рост|Мнонный вид добро¬
качественной опухоли, встречается в молодом возрасте от
10 до 20 лет.•	Остеосаркома — другой тип первичной злокачественной
костной опухоли. Чаще встречается у молодых (от 10 до
20 лет), но может б.ить в любам воз|)асте. Иногда развивает¬
ся у пожилых людей с болезнью Педжета.СОСТОЯНИЕСА\«ЫЕ ЧЛаЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕПОДГОНКА ПАРАМЕТРОВИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЕИССЛЕДОВАНИЯПРОЯВЛЕНИЯЭКСПОЗИЦИИ'БурситЗадняя и боковая проекции сустапаЭкссудат в полости сустлеа с воз.'.южиыми
обызосствлониялшНотСннлром злгястногоЗ.глняя и бокооая проекции запястья; мето*\Во№о> ные обызвсствлсния п запястном каналеНетыил\лГсйнора-ХартаПереломыЗмкяя и боковля проекции д.\инных КОСТОЙ;
.»адняя, боковая и косая п[Х№кции, если
.ва1(Х»нуг сусгавНарушонио целостности кости с отеком мягкиу
тканейНетПодлгрлЗадняя и боковая п[Х1екиии конечностиЧетко ограниченные зоны рлспадл или деструкции
кости 8 загущенных случаях'Понижение (-)ГидрлртролЗадняя и боковая п[Х№кции суаапаСкоплйиив жидкости в полосги суставаНогОстеоартрозЗадняя и боковля проекции поражен110й
областиСужение суставного пространства с сопутствующей
дс(1>ор,шцией костной тканиНет или понижение (-)ОстеомиелитЗадняя и боковая проекции кости;Ут0л1И01Н1е .мягких тканой и отсутпвне видимыхПонижение (Ч (л.^я .мягких[МДиоизотошюе сканирова1гие костископлений жировт! тканитканей i—)ОстсопотрозЗадняя и боковая проекции д.^инь1Ы)( костей1а\(0геиная тень без границы .ч№жду ко\тактны.мПооышепие (+)(Mpastopiws кость)и губчатым пси(сстп<1.миОстсопоро.1Залияя и боковая и[)оекции пораженной зоныВ области /\истальных отделоо кости и сустаоов видно
уменьшение плотности костного венюства;
истончение коркового слоя д.\инных косгейПонижение (-)Болезнь ПелжотлЗмняя и боковля проекции пораженной зоныЧередование зон уплотнения и разрежения костного
пенизгтпа с реитгенопрозрачнычиг участками.
и\м?юи1ее своеобравный л\опьевидны11 рисутюкМожет т[)еб08аться
повышение (+)Рсв,1«тоилныГ| лртритЗадняя и боковая проекции кисти и 1апягтьяСужение суставных |)(Х>сгрансгв с подвывиха«
в пястко-({ыланговых суставахГ юнижепие (-)ОпухолиЗадняя и боковая п|хк?кции пораженной зоныПроявления зависят от типг и стадии опухолиНет' .3.1ВНСНТ от СТ.1ЛЮ1 и.\м тяжести злб0.\еял1ия или состоянмя.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 4131Результаты опроса по США и КанадеЗнание о том, какие проекции считаются базовыми, а какие —
специа.\ьн1>1ми, поможет сгудентам понять значи\\ост1, каждой
иэ рассмотренных проекций.РЕЗЮМЕБольшой палец. Основными проекциями остаются задняя, бо¬
кооая и косая. К специальным проекциям Аобаии,\ась задняя с
наклоном центрального луча под углом меюд Роберта, так
как 24% опрошенных п США (и 6% и Канаде) заявили о частам
использовании этой проекции для иизуализации оснопаииу< пер-
цой пястной кости при переломе 13еннета.Кисть. Осноиными проекциями остаются передняя, косая
и бокоиая о иеерной ук/Мдке. 88% оп|Ю1иеиных в США и 26%
в Канаде считают боковую проекцию в иеерной укладке основ¬
ной проекцией, тогда как оставшиеся считают глу проекцию до¬
полнением к OCHOBHIil.41 проекциям.Новая специальная проекция — з;|диия бидате[мльная косая
п|Х1екция (руки ß положении как Д/\н ловли мяча, .метод hlopra-
арда) добавлена н Руководсшо, так как 45% опрошенных в СШЛ
(и 57% о К.1наде) используют ее для иыяилиния ранних признаков
артрита в суставах кисти, особенно у оснонания фалан! .Запястье. Основными проекция-чш остаются передняя,
косая и боковая. Локтевое отклонение мя иизуализации ладь¬
евидной к(кти признано основной про»>кцией 43% опрошенных
в СШл и 67% в Канале. Метод Стечера ми визуализации ла-
дьепил\ной кости назван cпeц^raлbнoй проекцией 51% опрошен¬
ных в США, а в 1995 i оду только 40% опрошенных считали этот
метод специальным.Проекция запястного канала считается специальной проек¬
цией в США (59%), но ц Канаде только 31 % опрошенных счи¬
тает ее таковой.Тангенциальную нроеки^ию моста запястья относят к специ¬
альным п(юекциям 37% он(Ю1ненг1ых о США (как в 1995, так и
в 1999 голах) и 21% опрошенных в 1999 году в Канаде.Предплечье. От 99 до 100% оп|КИьенны.ч в США и Канаде
считают заднюю и боковую проекцию предплечья основными
проекциями.Локтевой сустав. 99% опрошенных в США и Канад», счи¬
тают заднюю V боковую проекцию локтевого сустава основны¬
ми нроскциямк. К косым проекциям отношение неоднозначное—	косую проекцию с внутренней или внешней ротацией счита¬
ют 0С1ЮВН0Й 54% оп|Х)шенны.< в США и 36% в Канаде. Косую
проекцию только с внешним 1юиорото.м используют 307о р США
и 34% в Канаде.Плечевая косгъ. Рутинны.«и (в случае отсутствия т|мв.мы) яв/\я-
ются задняя (98%) и боковая с ротацией (иаиболсч? часто испо<\ь-
зуют латеромедиагьнуто проекцию - пациент в укладке д.\я з.шк’й
гмхжкции - 91 % в СШЛ и 71 % в Канаде), не так чаао используют
медршатеральную проекцию — 25% с СШЛ и 51% в Канаде.Основные и специальные проекцииОпрелеленныс базовые и специальные проекции мя киаи, за¬
пястья, предплечья, локтевого сустава и плечелюй кости описаны
на следующих ст|мницах как рекомендуемый стандарт и как про¬
цедуры, которыми должны владеть все рентгенолаборапты.ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИОсновные проекции, именуемые также стандартными, — это
проекции, которые чаще всего используются мя л\иагностики
контактных пациентов.СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИСпециальные — это проекции, которые чаще всего используют¬
ся в качестве дополнения мя лучшею отображения определен¬
ных патологических состояний или особых частей тела.ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИПшцыОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Г1<1Ч'л>|ия, 1И•	Породияя ко(ЛИ, 133•	60WJ0J», 134Ьашивй lutcu
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Злллян. 135•	Псролияя косля, I3Ü•	Ьокоиля, 137
СП|ЦИЛ,\ЬНЫ£
ПРОЕКЦИИ•	по Poöcpiy, 13вКис1ЬословныЕ проекции•	139•	K<x«, 140•	Ботшя Inroixi.)«), >41•	bOXKkM с OMrStiiyfOÜ
ti.4iccxiiy(o>tKticnx), 142СПЕЦИМЬНЫЕПГОЕКЦИИ•	3ja>i»s> ксммаHopTiUpAJ), 1433jim<cimОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	fk'po.viM, 144•	rK’iH'.vi»!* K(XJ», 143•	боковая, 14«Злмсть«СПЕЦИАЛЬНЫЕПРОЕКЦИИ•	Проенции A.lAbe«IW«Hi
кости-	Наклон ЦЧ с локгсмш
01ил4же»||1см цвети, 147-	Л>^Н(р11№|)1)и1П1ЫЙметол Стечсрл, I4S•	Лучевое OTK-VOHOHI»
KIKTH, 149•	К.11Ш ипястья, 150•	.Ч10С1	151npwiwNboОСНОВНЫЕ ПТОЕКЦИИ•	ЗДД11ЯЯ. 152•	Бо>.оол», 153ЛоКГСвОН С>(|ЛПОСНОВНЫЕ ПТОЕКЦИИ•	Злл»19я:-	Локкиай сустлс ixxuiocTbn
p.TCnpm.U’ii, 154-	Лок тепой сусглв ЧЛС1ИЧИ0
р.1Спр*м.м'и, 155•	Задняя Kocj«:-	С .и1сра.гы10й ротлцнгй
Оиружу). 15«;-	С ыел>ч.'Ы«м (»T.uuirtl
(eiiyipt), 157j•	Бомиыя. 158Локтевой сусие< ПЕЦИЛ.\ЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	м«10д\ Д«(0<|С ) - JWlwwtJR
ilIXKxulw, IJ9•	Грлвхи - лксиалыия
проекция Сметол Койля), 160•	Еокоп,1я проокция голопкн
.»учПКЛ! MXIH, 1«1П.М!ЧС|иЯ кость
ОСТОВНЫЕ ПТОЕКЦИИ•	JjAii», 142•	Белова! яроккция
с |>о111кнои, 163•	Ллсрогр*<|и1я, 164Смотрите также трансто|мка;\ьную
боковую проекцию и Y-образную
проекцию ключици! в главе 5.
132ГЛАВА ЛВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ПАЛЬЦЫПаи,цыоаювиьк ПРОЕКЦИИ•	Псрглиян•	|1(ЧК'Л11И1«КЛНВыявляемая патологияДемонстрируются переломы и/или выни-
хи дистальной, средней и проксимальной
фаланг; а также дисталыюго отдела пяс¬
тной кости и соймниых с ними сустаоов.Могут быть выявлены также такие патологические процессы,
как остеопороз и остеоартрит.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 18 х 24 см.•	Кассета делится при съемке на три части. |8•	Усиливающий эк|>ан высокого разрешения,С1>емка на деке стола без |мстра.•	При сьо.мке на цифровой детектор следует использовать
свинцовую защиту той части детектора, которая не исполь¬
зуется.•	50-00 кВ.•	Уставки и доза:{М>.ВлАс•у'<'ЛГс12гмшм ю*
ж <1шГрПримечание: иногда выполняют альтернативную проекцию с кас¬
сетой большего размера, так, чтобы включить всю киаь в пс|)с-
дней п|Х)екции для «ыявлений возчюжной вторичной тра1шы или
патологии кисти и запяаья. В таком случае в дальнейшем выпол¬
няются только косые и боковые проекции изучаемою пальца.Радиационная защитаЗакройте область гонад пациента рентгенозащитным псредни-К0.Ч1.Укладка пациентаПациент сидит у края стола, локоть согнут под углом 90®, кисть
и предплечье свободно лежат иа столе.Укладка снимаемой области ^•	Рука лежит пронационно, пальцы расп|)ймлены.•	Палец лежит вдоль средней линии области сьемки.•	Пал1.цы, которые не исследу ются, максимально отодвмн>'ты
в сторону.Центральный луч•	ЦЛ перпе11дикулй|)ен кассете и направлен на проксимальный
межфаланювый сустав.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон максималыю близко к
краям исследуемою пальца.Рис. 4-35. Укладка для перед- Рис. 4-36. Укладк,« для перед¬
ней проекции 2-го пальца	ней п|юс‘К1|ии 4-го папьиаДистальная<]>алэигаДистальныймсжфвлаигооыйсуставСредняя фалангаП|)0КСИМШ1Ы1ЫГ1
момфалаиговым
сустав —
точка вхола ЦЛПроксимальнаяфаланга4-й г»нстно-
фалвиговий сустав4-я пястная костьРис. 4-37. Рентге- Рис. 4-38. Анатомическая схек« 4-го пальца в
исг|)ам.ма 4-го паль- пе[>оА11е11 проекции
ца I! 11ер^>днрй п|ю-
окции*	ИСЗ - ис* имеет сущсгтоопкого значения. - Рса.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть видны
дистальная, с|х>дияя и п|юксимальная фаланги, дистальный отдел
пястной коаи и связанные с ними с>'аа[»ы.Укладка. • Длинная ось пальца должна быть параллельна
границам облааи снимка. • Отсутствис ротации пальца под¬
тверждается симметрич1юстью вогнутых краев тел фаланг и
дистал1>ных пястных костей. • Толщина мягких тканей на сним¬
ке с обеих сторон с|)аланг должна быть примерно одинакова. •
Пальцы должны быть разведены так, чтобы на снимке не пере¬
крывались тени МЯ1КИХ тканей разных пальцев. • Межф1ланго-вые с>'ставы должны выглядеть открытыми, подтве|5ждая 11|)а-
вильное пронанионное растюложение киам.
Диафрагмирование и ЦЛ. • К|>ая облааи диас|>ра1 ми|юва-
ния должны быть видны со всех четырех ао|Юн. • ЦЛ должен
быть направлен на ссредиму снимка, где должен быть располо¬
жен П|хжснчильный меж(|)аланго1)ый сустав.Параметры экспозиции. • Оптич«льная плотность и конт-
|)аст снич1ка, а также отсутствие движения во врехдя экспозиции
дают возможность отчетливо видет1> границы мягких тканей и
трабекулярную структуру кости.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬГЛА8А Л133ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С МЕДИАЛЬНОЙ ИЛИ ЛАТЕРАЛЬНОЙ РОТАЦИЕЙ: ПАЛЬЦЫП.шцыОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Перел»шя•	Пср««г<яй кослк•	боюпляВыявляемая патологияДемоисгрируются I |^р0лимы и/или вывихи
дист»ъ>Ы10н, средней и проксимальной <|)а-
.\а№: а Также дист<1Л1>ного отдела пястной
кис 1И и связанных с ними сустапов. Могут
быть вынилены также такие патологические
прсцсч:сы, как остеопороз и остеоартрит.Технические условия экспозиции•	Раз.\.нзр касгсты - 16 Х 24 гм.•	Кагсета делится при сьемке на три чясти.•	Усиливающий экран высокого разрешения, съемка на деке
стола бе.1 растра.•	При сьемке >га цифровой детектор следует использовать
свинцовую защиту той части детектора, которая не исполь-
зу'отся•	50-60 кВ•	Льсессуары: 4^'' или ступенчатый поролоновый клин.•	Уставки и доза:Рис. 4-39. Укладка ^\.^я
косой г|к)скции 2-го гл\ьца
с латеральной ротациейРис. 4-40. Ую\адкл для косой гроек-
цин 2-го паі\ьца (альторнатипиая)
с медиальной ротациейсмкВмЛс6И12602«0(Лм нсз
ж <1М.ГРРадиационная защитаЗакройте область гонал пациента рентгенозащитным нерсдни-КО.У.Укладка пациентаПациент сидит у края стола, локоть согнут под углом 90°, кисть
и предплечье свободно лежат на столе.Укладка снимаемой области ^♦ Ру'ка лежит пронационно вдоль клипа, пальцы распрямлены.При этом кисть руки наклонена под углам 45° к плоскости р^с. 4-41. Vк,^ддк•a для ко^ой Рис. 4-42. Уклалка мя косойкассеты, большой палец направлен вверх.•	Палец лежит вдоль средней линии области П1емки.•	Пальцы раздвинуты, а исследуемый палец лежит на само.«
К()аю блока параллельно плоскости кассеты.Центральный луч•	ЦЛ гюрш-нликулярои кассете и направлен на проксимальный
.межфаланговый сустав.•	Мини.шльное РИП сосгавляет 100 гм.Диафрагмирование. С четырех сторон максимально близко
к краям исследуемого п<ь\ьца.Альтернативная медиа<\ьная косая проекция (рис. 4-39): Вто¬
рой пл\ец также может быть снят в косой 45® п1Х)екции с мрди-Критерин оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны бы гь видны
диста\ьная, средняя и проксимальная сіхіланги, дистальный отдел
пяаноіі коаи и связанные с ними суставы под углом 45®.
Укладка. • Меж(|хъ\€)11Говый и пястнск|^аланговый сустав
до.\жны быть отк|^ыты, что подтверждает правильное направ¬
ление ЦЛ и правильное расположение пл\ьца пapav\eльнo кас¬
сете. • Д\инная ось пальца должна быть парал;\ельна границам
облааи снимка. • Не до<\жно быть наложения изображений
соседних пальцев.Диафрагмирование и ЦЛ. • Крш области диафрагми(Х)ва-
№1Я должны быть ВИД1«Ы со всех четьц№х аорон. • цл должен
быть направлен на середину снимка, где должен быть располо¬
жен щюксимальный .ч«?жфа\анговый сустав.Параметры экспозиции. • Оптимальная нлоп«ость и конт¬
раст снимка, а гакже отсутствие движения во в|іемя экспозиции
дают возможность ясно видеть границы .мягких тканей и трабе¬
кулярную аруктуру кости.проекции 3-го па,\ьца г мтсрлль- проекции Ь-і о пальца с латераль¬ной ротацисиной ротациейДистальная фаланга
ДксіальньїіГі
межфаланговый
сустнгСредняя фалангеПроксимальный
межфаланговый
сустаг. —
точка иход£. Щ1Проксимальнаяфаланга4-й пистно-
фаланговый сустав4-я нястная костьРис. 4-43. Рентгено¬
грамм! 4-го пальца
ІІ косой п|юекцииРис. 4-44. Лнатоімическая схо.ма 4-го пальца
в К(К'ОЙ про(жцииальной ^ютаиией (большой палоц внизу). При этом все 1кро.\№
второго) пальцы согнуты так, чгобы их изо(Зражение не попа,\о
на рентгенограм,\1у. Е этой проекции палец находится чут» ближе
к кассете, что дает лучшее пространственное [}аз(№шение, но эта
укладка .может быть более болознеина для пациента.
134ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬБОКОВАЯ Пгиькцим - МЕДИОДАТЕРАЛЬНАЯ ИЛИ ЛАТЕРОМЕДИАЛЬНАЯ: ПАЛЬЦЫООЮВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ncj№,viiss•	nepe,VIB1l мкля•	БчмомяВыявляемая патологияДемомарчруются переломы и/или иыви-
хи дист»1льмой, средней и ироксшиалыюй
флланг; а также лисгального отдела пяс¬
тной KOLIH и шяланиых с ними суставов
Moryi б|.иь 111.1яилены также такие патологические процессы,
как сн leoinjpüi и остеоартрит.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 18 х 24 см.•	Кассета ль\ится при сьс™м,- на три части, is•	Усиливающий экран bi>n_0r>ur0 разрешения,
съемка на леке стола без paCTjja.•	При CbeSiiM; lia цифровой детектор следует исполь-ювать
свинцовук^ лащиту той части детектора, которая не испсмь-
зуетсй.•	50-60 кВ.•	Лксессуаро!. поролоновый блок.•	Уставки и лоза:с.м.В«Л:г.,»|260г601“.мжнсз<•ихГрРадиационная защитаЗакройте область гонад пациента рентгснозащитньы передни¬
ком.Укладка пациентаПациент сидит у края стола, локоть согнут под углом 90®, кистьи предплечье свободно лежат на столе.Укладка снимаемой области ^•	Рука о боковой укладке [большой палец сверху), исслелуем»>|й
палец отогнут и вытянут прямо и по средней линии области
снимка (см примечание об исследовании 2-го паль1(а).•	Палец лежит вдоль средней линии оОласти съемки.•	Используйге поролоновый или любой л|^ylOЙ рс-нтгенопро-
зрачный блок д,\я того, чтобы за<|)иксирова1Ь палсц, обеспе¬
чив его упоро.\1.•	Длинная ось П€Ъ\ьца должна быть параллельна кассете.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете и напраслен на проксимо.\ьныи
межфаланговый сустав.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть
видны дистальная, средняя и проксима,\ьная фаланги, *\11ааль-
ный 01Д1-Л пястной кости и связанные с ними суставы в боковой
П|хзекции.Укладка. • Межфаланговый и пягтноч1м/\анговый сусгав
должны быть открыты, что подтверждает правильное направ
ление ЦЛ и правильное расположение пальца ггараллсльно кас¬
сете. • Л\инная ось пальца до^\жна быть парал\ельна граница.«
облает снимка. • Палец должен находиться в истинной бо¬
ковой укладке, что определяется по ногнугой (|юрк«з передней
части тела фаланг.Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмиров«!-
ния должны быть видны со 1и:ех четырех сторон. • ЦЛ должен
быть напра1иен на середину сни.ч1ка, где должен быть располо¬
жен проксич«;\ьный \4ежс|)аланговый сустав.Параметры экспозиции. • 0|пимл^\ьиая плопюсть и ко»гг-
раст снимка, а также отсутствие движения во иремя экспозиции
дают вогчюжность ясно видеть границы мягких тканей и трабе¬
кулярную структуру кости.Рис. 4-45. Ук,\адкл 2-го пальца <\,'я Рис. 4-46. Ую.адка 3-го палым
меАиолиТ<‘|мльной проокции	для латеромедиллыюй rjwcK -цииРис. 4-47. Ук.\адка 4-го пальца
д.\я лате|к>мс*лиальпой Г1юекц»1иРис. 4-49. Poiirre-
иограмма 4-го паль^
ца и 6оков(»1 проек¬
цииРис. 4-48. Укла1\ка 5-го гальиа
для .\атеро.медилльпой проокцииДИСТЭЛЫМЯфалангаДистальныймежфэлангое»1йсуставСрелняп фаланга11роксималы4Ь1Й
межфаланговый
суотав —
точка exQ/U) ЦППроксималпьояфаланга4-й ПЯС1Н0-
фалаигооый
сустаоРис. 4-50. Анатомическая схема 4-го
па/\ьц<1 в боковой проекцииДиафрагмирование. С четырех сторон максимально близко
к К[мям исследуемого пальца.Примечание: д,\я второго пальца рекомен«\уем использовать
медиолатеральную проекцию (рис. 4-45), егли пациент может
выполнить эту уклсику. Палец должен прилегать к кассете, что
повысит резкость изображения.
BEPXh/,/1 г;0пЕЧ1,0СТЬ ГЛАВА 4	135ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦБахыиой n^wu
ОСНОВНЫЕ ПЮЕКиИИ•	Здлнпя•	IICJW.vIBlIXOOll•	БоховіяВыявляемая патологияДе.\юнстрируются псрелачіьі и/или выви¬
хи диста\ыюй и прокси\шьной фa^aиг, а
также дистального отдела пяаной кости и
связанных с ними суст«вов. Мог/і быть Ьоі-
яплеиы также такие патологические процессы, как остеопороз и
остеоартрит. (См. спсциа,\ьную переднюю проекцию по метолу Ро¬
берта для пе|Х?лома Беннетта основания первой пяоной м>сти.)Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 18 х 24 см.•	Кассета делится при сьемке на три чагти. 'в•	Усиливающий экран высокого разрешения,
сьекжа на деке стола без растра.•	При сыгл1ке на циф|Ювой детектор следует использовать свин¬
цовую заііЦіту той части детектора, которая не используется.•	ЬО-60 кВ.	СЛІ кВ цЛс кл СЛ Гоч•	Уставки и доза:60100 1001СЗ|_<1мкГрРадиационная защита3.1г.ройго обласю гонал пациента [»нтгенозатитным пс:^)едником.Укладка пациента — задняя проекцияПациен I сиди г лицом л столу, руки оытянуть[ впе|)ел. Исследу¬
емая рука вывернута вовнутрь так, чтобы бол^диой палец лег су-
пинацион»ю Д/\я задней проекции (рис. 4-51).Укладка снимаемой области — задняя проекция ЩСначала продемонстрируйте эту неудобную укладку пациенту
на себе, чтобы он лучше понял, что от него требуется.•	Рука пациента выворачивается вовнутрь, пока тыльная повер-
.чность большою пальца не коснется кассеты, пальцы вытяну¬
ты (возмоя но пациенту будет удобнее придерживать пальцы
друюй рукой так, к<1к пок.и.1Но ма рш,. 4-51).•	Палец лежит вдоль средней линии области сьемки.•	Пе|)вый пястно фаланговый сустав должен быт1^ расположен
по центру области сних1ка.Исключение — передняя проекция (если пациент
не может выполнить предыдущую укладку)Расположи1и руку о полицию, близкую к боковой укладке,
и уложите большой палец на рентгенопрозрачную поролоно¬
вую полушку. Высота подушки (блока) должна быть достаточ¬
ной для того, чтобы проекция вьнила не косой, а прямой пере¬
дней.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть
видны дистальная и проксимальная флчаиги, первый пмсг-
но-фаланговый сустав, кость-трапеция и связанные с ними сус¬
тавы. Межфаланговые и пястно запястные суставы до-\жны вы¬
глядеть открытыми.Укладка. • Длинная ось па,\ьца должна быть параллельна
траиищш области снимка. • Отсутствие ротации пальц<іі под¬
тверждается симметричностью вогнутых краев тел фаланг.•	Толщина мягких тканей на снимке с обеих сторон фаланг
должна быть гфимерно одинакова.Диафрагмирование и ЦЛ. • Края облааи диафрагмирова¬
ния должны быть видны со всех четырех сторон. • цл должен
быть направ/\ен на середину снимка, где должен быть [неполо¬
жен первый пясгно-фалаиговый сусгав.Параметры экспозиции. • Оптимальная плотность и конт-
|мст снимка, а также отсутствие движения во время экспозиции
дают возможность ясно видеть контуры мягких тканей и трабе¬
кулярную структуру кости.Рис. 4-51. Ую\<1лка для .аадней проекции иольшого гшьцл — Li/\ на¬
правлен иа nepobtH гяст1ю-фа\аиговый сустаоРис 4-52.Ую^aдкa для
[1С|ЮЛНрГ| про¬
екции боль¬
шого пальца
(исключение)Днсгальна»фалангаМожфэланговмИсустиоПрокснмалы1аяфсиЮНГГПервый лястко
фаланговый
сустав — точка
входа ЦЛСесамовндныекости1-н пнстная костьI -й запнстно-
пйстпый сустаоКость-трагеци»Рис. 4-53. Роїітг*'ногрлммй болылого
n<wi.tiaРис. 4-54. Лнагоыическая
схеш большого llЛ^bцЛПримечание: .мы не рекомендуем прямую переднюю проек¬
цию, так как из-за увеличенного РОП (расстояния от обьекта
до приемника изображения) четкость снимка будет хуже, че.м
в задней проекции.Центральный луч•	Ц/\ перг1ендикуля|№н кассете и направлен на первый пяст¬
но-фаланговый сустав.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон максимально б<\изко
к краям пальиа, включая целиком первый пястноч})аланговый
сустав.
136ГЛАВА iВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С МЕДИАЛЬНОИ РОТАЦИЕИ: БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦbihUrt-wii II.UCUСХИСвпЫЕ ПРОЕКЦИИ■» ncpc,v<»r косая
• ЕоквплиВыявляемая патологияДемонстрируются переломы и/или выви¬
хи дист.1льмой и проксимальной фаланг, а
также дистдлыюго отле.\а пястной кости
и связанных с ними суставов. Могут быть
выявлены также такие патологические процессы, как остеогю-
роз и остеоартрит.Технические условия экспозиции•	Размер касссты — 18 х 24 см.•	Кассета делится при съе-мке на три части •«•	Усиливающий экран высокого разрен1енин,
сьемка на деке стола без растра.•	При сьех^ке на цифровой детектор следует ИСПОЛЬ.)1;Вс1ТЬ
свинцовую защиту той части детектора, которая нь исполь¬
зуется.•	50-60 кВ.•	Устаики и доза;СЛ i^u360100l“lîi 'ïlшГрРадиационная защитаЗак1Ж?|Те область гон€1д поциента рентгенозащитным передни-
КОа\.Укладка пациентаПациент сидит у края стола, локоть согнут под углом 90°, кисть
лежит на кассете.Укладка снимаемой области ^•	Отведите большой палец кисти немного в сторону, ладон¬
ная повс-рхмОСТо кисти прилегает к кассете (При этом боль¬
шой Пйлсц Окажется в г-осой ук;\адке под углам при.мерио 4ъ*
к поверхности кассеты.)•	Палец лежир средней линии области сьемки.•	Пе|)вый пястно-ф.1лан10вь1Й сустао находится в центре сним¬
ка, ЦЛ направлен н*! нею.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен на проксимальный
межфаланговый сустав.•	Мини.\*алыюе РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон максимально близко
к краям пальца, включая целиком первый пястно-фаланговый
сустав.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть
видны дистальная и проксимальная <1)<1ла11Ги, не|)вый пяа-
но-(|заланговый сустав, кость-трансция и связанные с ними
суставы под углом 45°. • Можфаланювые и пястно-запястные
суставы должны вьплядеть о I крытыми.Укладка. • Л\инная ось п*мьца должна быть ла(М;\лельн<-
границам области сни.мка.Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмиро¬
вания должны быть видны со всех четырех сторон. • цл
должен быть направлен на середину снимка, где должен
быть [хкноложен первый пястно-фаланговый сустао.
Параметры экспозиции. • Оптимальная плошость и конт¬
раст снимка, а также отсутствие движения во время экспози¬
ции дают возможность ясно виде1ъ контуры .мягких тканой и
трабекулярную структуру кости.Рис. 4-55. Укi^aдкa для kGcw проекции болыиого пaJ^ьua - Ц/\ на-
гравлем первый гястно-фа-чаиговый суставРис. 4-56. Рь1(п еногрс1м\(л бol^ыltoro пальца и косой проекцииДкктальная фалангаМ<зжфала11гооы('суставПроксимальнаяфалангапервый пястно-
фаланговый сустао —
точка ихола Ц/1
Сесамовидная костьI-R пястная хость1 -й запястно-пястный
сустаоКость-)рапо№ЯРис. 4-57. Лилтомичсгкля схема большою пальца в косой п[юокции
ЬЕРХНЯЯ КОНЬЧМОСГоГЛАВА 4137БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦБпшиой П.1ЛС11
OCHOBhbic [1Р0ЕК11ИИ•	Зммя•	Псртлня» ихл»•	Коков.>лВыявляемая патологияДе.лпОНС||)ИруЮТСЯ переломы и/или выви¬
хи ДиСТольной и прокси\йльной фаланг, а
таклчс Аистального отдела пястной кости
kI СЬлла1»НЫХ с НИМИ СуСГДНОИ. МОГуТ быТЬ
ьь1иилены также такие патологические процессы, как осгеопо-
(Юз и остеоартрит.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 18 х 24 см.•	Кассета делится при сьемке на три чагти. ш•	Усиливаютии экран высокого разрешения,
сьемка на леке гтола без растра.•	При съемке на циф(Юной детектор следует использовать свин¬
цовую защиту той чааи детектора, которая не tiCnw^o^ycTcn.•	зО-иО кВ.•	Лксесгуары: поролоновый блок•	Уставки и лоза:<м ^8 .цЛсÎ I 60
арятгг100100мжмсз<1Радиационная заищггг	Л1Х|(>Зак[юйте об;^1сть гонад пациента рентгенозащитным пС[)едпиком.Укладка пациентаПациент сидит у края стола, лОкоть согнут под углом 90®, кисть
лежит на столе ладонью вниз.Укладка снимаемой области ^•	Начните с того, что кисть лежит ладош^ю вниз, большой
палец отвед^-н в сторону, п^гльцы образуют арку. Зате.м по¬
верните кисть .медиально, 1юка болишой палец не располо¬
жится в ИС1ИИИ0 бокоиой укладке.•	Палец лежит вдоль средней линии области сьемки•	Первый пястно-фаланговый сустав расположен в центре об¬
ласти снимка.•	Боковая повор-чность большого пальца должна целиком ле¬
жать на кассете.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете и направлен на проксимальный
межфаланговый сусгав.•	/Минимальное РИП составляет 100 с.м.Диафрагмирование. С четырех сто|Х)Н максимально близко
к краям пальца, включая целиком первый нястно-фаланговый
сустав.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть видны
дистальная и п|л;ксимнльпая фаланги, первый пястно фалан
говый суаав, копгь-т|)апеция и связанные с ни.ми суаавы в бо¬
ковой п{ХХ!кции. • Меж(|>аланговые и пястно-запястные (уста¬
вы Д0|\ЖНЫ выглядегь открытыми.Укладка. • Д\иннаяось п.ъ\ьца должна быть параллельна гра¬
ницам области сни.мк^1. • Большой па.\ец должен быть в истин¬
но боковой уклддке, что подтверждается вогнутой пе(х>дней
пове[)хноаью прок01\и>\ьной фаланги и первой пястной кости,
при этом их задние 1Юиерхности выглядят прямыми.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагми|Х)ва-
иия должны быть видны со всех четырех сторон. • Ц/\ должен
быт1> нап|)л1»<\ен ма се|Х'л>1ну снимка, где должен быть расгюло-
жен первый пяапо-(|)аланговый суаав.Параметры экспозиции. • Оптшшьпая плотность и конт-
раа снимка, а также отсутствие движения во в|)емя экспозиции
дают возможноаь ясно видеть контуры мягких тканей и т|)абе-
кулярмую аруктуру кости.Рис. 4-58. Ук,\алка пациенга для бокоиой проокции большого
пальца (общий пил)Рис. 4-59. Укладка 6о*\ыиого
|)а.льцс1 боковой проекции —
Ц/\ н.1[Г|Шл«»1 на первый пястис-
фa<^arllOliмй cyi.Tcii]Дистальная фалангаМожфалангооыйсустаоГ1рокс»1мал|111аяфалангеПервый ПЯСиЮ-
фалаигоомй суствв —
10'1ка вхо/и ЦЛСссамооид)|ая кость1-я пястная ксстьРис. 4-60, Peinrcnorpa.vi-
,via большого па.\ьца в бо-
кииой проекцииI -й запястно-пястный
суставКость-трамощшРис. 4-61. Анатомическая схеш
большого плльца в бокопой проек¬
цииI
138ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬіАДНЯМ ПРОЕКЦИИ (мидиФИЦИРОВАННЫЙ МЕТОД РОБЕРТА)^ БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦСтьшойОСНОВНЬГЕ ПРОЕКЦИИ•	ЛЛЛІІЙЯ•	I Ісрсдііяк косая•	Бмовля
СПЕЦИА^\ЬниЕ
ПРОЕКЦИИ•	»0 РЫ)«р|уВыявляемая патологияЭта специальная проокция помогает вы
явить переломы и/или вывихи первого 3«1-
пяст1«>пястного сустава. Могут быть вы¬
явлены также та» ие патологические про¬
цессы, как остеопороз и остеоартрит.Основание первой пястной кости
может бить изучено на предмет обнаружения перелома Бен¬
нетта.Технические условия экспозиции•	Ра.змер кассеты — 18 х 24 см.•	Кассегл делится при сьемке на три ‘гасти. 18•	Усилиьаллцпй экран иысоко! о р»1.зрешения,
С11еыка на деке стола без растра.|ри сьемке на цифровой летсктор следует использов<1ть свин¬
цовую защиту той части детектора, кото[)ая ие используется.
50-60 кВ.	(„ «в К,\ СА Гон• Уставки и доаа:60ГІХ,100нсз<гР<%лиационная защитаЗакроите область гонад пациента (»нтгенозащитным пе^юдникомУкладка пациента — задняя проекцияПациент сплит параллельно краю стола, рука и кисть полностьюВЫПрЯЧУчСНЫ.Укладка снимаемой области — задняя проекция•	Рул<11к1циипта 11Ь1во|М'|ииается вовнутрь, пока тыльная повер¬
хность большого пальца не коснется кассеты.•	Палец лежит вдоль средней линии области съемки. Первый
пястно-фаланговый сустао должен быть расгюложем гю цен¬
тру области снимка.•	Отвслите ост<1Льные пальцы в сторону, чтобы их и.чображе-
ния не появились на рентгеногракпме и не наложилисо 11а пер¬
вый запяспю-пястный сустав.•	Посоветуйте пациенту придерживать пальцы другой рукой,
если это необходи.410.Центральный луч•	ЦЛ наклонен проксимально на 15* (и сторону з»и1ячья) и на¬
правлен на пероый запястно-пястный сустав.•	Минимальное РИП составляем 100 см.Диафрагмирование. С чefЬl[Jex С|Ори1< максимально блилко ккраял! пальца и гюрього заиистно-ихсгною 1,у(.1с1Ва.Рис. 4-62. Уклалка >\ля залней г|юокции болыиого пальца — моли
фициропаниый метод Роберта; ЦЛ l^aкJ^OllCll на 15° и иапрдвлен иа
псрпый -мпястио-пястиый суставДистальная фа>іанга^^eжфaллнr^)вый
сустав	Проксимаг,и.^аи^ фаланга2	Первый пястно-фаламгооый суставСесамовидные кости
1-я пястная кость. 1 запястно-
4/^ пястный сустав—
точка входа цЛКость-трвпе№нРис. Ч-04. Анатомическая схе.^іа больгио-
гс ггальца в молнфицироваиной проекции
ио методу РоберіаРис. 4-63. Рритге-
ногрлммл болыиого
пальца в задней про¬
екции 1Ю методу Ро¬
берта' Loпg Ь, КлГсП ] ОпЬирмчІк гліІіо^прЬу, І'НіІл<ІсІрІііа, ? 995, Ь.іііпс1м5.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Вольнюй по;\ец в за¬
дний П|юекций и перьый запнстно-пнсгный до^\жны быть видны
без наложений. • Основание пороой пястной кости и коаь-тра-
пеция должны быть хорошо видны.Укладка. • Л\инная ось пальца должна быть параллельна гра¬
ницам области снимка. • Отсутствие ротации пальца подтверж¬
дается симметричностью вогнутых краев тел фаланг. Толщина
мягких тканей на снимке с обеих сто|Х)н фаланг до-\жна быть
при\«?рно одинакова. • Первый запястно-пястный и пястно-фа¬
ланговый суставы должны выглядеть на снимке открытыми.Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диаф[)агмиропа-
НИЯ должны быгь видны со всех чсчырех СЮ|Х)Н. «■ цл должен
быть направлен на сере/\ину снимка, где должен быть распо^’ю-
жен первый запястночтястный сустав.Параметры экспозиции. • Оптимальная плотность и конт¬
раст снкмка, а также отсутствие движения во время экспозиции
дают возможность ясно оидсть контуры .мягких тканей и трабе¬
кулярную структуру кости.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 4139ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: КИСТЬКичьОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Пср«;,\Нй(|•	ГІ^ілчня» кіх\)«•	Бикоооя (іш'ріи»)Выявляемая патологияДемонстрируются передели,!, ВЫНИХИ .1Л.1
инорО/\иые тела в районе с1>а/\ан1, ■ |ЯСи«Ь1Л
косгей, а также й Сцй:к1г11|и1л с *1ки\1и суста-
иЯл. М01ут бинь ьтлилопо» т.(кже такие
I |атогЮ1 ические п^хзцсссы, как осте«пироз и остеоартрит.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 24 х 30 см.•	Кассета делится мри сьемке пополам
(прололыю или поперечно в зависимос¬
ти от размера кисти).•	Усиливающий экран высокого разреше¬
нии, съемка на доке стола бе.1 растра•	При сьеыке на ци(|)ровой детектор слелует
использовать свинцовую защиту той части де¬
тектора, которая не используется	л•	50-60 кВ. .м х8 мА< К,\ гл Г.,н•	Уставки и доза:61поионсз<1Радиационная защитаЗакройте область гонад пациента рентгенозащитным передни¬
ком.Укладка пациентаГіациснт сидит у края стола, локоть согнут под углом 90°, кисть
и п{)едіілечье свободно лежат на столе.Укладка снимаемой области ^•	Рука лежит пронанионно, лалонь полностью прижата к кассе
те, пальцы распрямлены.•	д\лиммая ось кисти и предплечья должнг быть выровнена по
длинной оси области снимка.•	Центр кисти расположен в центре сни.мка.Центральный луч•	Ц/\ порпендикуля[)ен кассете и нанраьлОм на третий пяст-
||0-фа,\анговый сусгав.•	Мини.«альное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон .макси-мально близко
к краям кисти.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть получе¬
на пряшя п{Х5екция всей к^кrrи с лучезапястным суставам и при¬
мерно 2,5 см предплечья. Обратите внимания, что на пе(К‘/\ней
проекции кисти б0;\ьш0й гшец получается в косой проекции,
Укладка. • Пястно ф>1ланговые и межфаланговые суставы
должны выглядеть открытыми на ^)ентгеногра.\Л1е, что под-
твержл»1ег правильное нап|)авлсние 1ДЛ и пoл^юe прилегание
ладонной части кисти к кассете. * Отсутствие ротации кисти
подтверждается следующими признаками; симч^етричностью
согнутых краев тел (рсманг и дистальных пястных костей со 2-й
ло 5-ю; толщина мягких тканей на снимке с обеих сторон фа¬
ланг со 2-й по 5-ю должна быть при\№рно одинакова. • Паль¬
цы должны быть разведены так, чтобы на снимке не пе(х>кры-
нались тени мягких тканей разных пальцев.Диафрагмирование и ЦЛ. * К[>ая обласги ди<и1)рагхм1рова-
ния должны быть видны со всех четырех сторон. 14Л должен
бьпь направлен на се|)е/\ину снимка, где должен быть располо
жен третий пястноч|}а<инговый сустав.Параметры экспозиции. • Опти\«>\ьная плотность и конт¬
раст сни\и;а, а также отсутствие движения во время экспозиции
мют воз\южность ясно видеть контуры мягких тканей и трабе¬
кулярную структуру кости.Рис. 4-65. УііиадиЛ Д/\я г<-.(^С/\ііпй про«<г(ии кисти, ЦЛ направлен нл
третий иястно-фаланговый сустаоРис. 4-66. Реитгеногра.мма кисти в гсрелисй проекцииРис. 4-67. Лиато^
ліическая схели
кисти в ігередней
проекцииПримечание: если целью исследования являются обе кисти
(или запястья;, то снимки каждой руки мя правильного расгю-
ложения ЦЛ выполняют по отдельности.
140ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ К01|£Ч.<0СГоПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ: КИаЬКмпъСХ'НОВНЫЕ ПРОРКЦИИ
• 1•	I ісредіїяй кос Лй•	Ьіжоеля (все))»ия)Выявляемая патологияДомонстрируются переломы, вывихи фа¬
ланг, пястных коаей. а также в связанных
с ними суставах. Могут быть выяьлены
тлкже такие патологические процессы,
как остсопороз и остеоартрит.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 24 х 30 см.•	Кассета делится при съемке пополам
поперечно.•	Усиливающий экран высокого разреше¬
ния, съемка на деке стола бал р^ютра.•	При сье.\же на циф|)овой летектор следует использовать свин¬
цовую защиту той части детектора, которая не исполизустся.•	50-60 кВ.	см Кб мЛс кл СЛ Г<1и•	Уставки и доза;иоионсз<1№.ГрРадиационная защитаЗакройте ос^исть гонад пациента ренггенозашитны>м пе|х*дііиком.
Укладка пациентаПациент сидит у к|)ая стола, локоть согнут под углом 90®, кисть
и предплечье свободно лежат на столе.Укладка снимаемой области•	Рука лежит п|юнационно, минная ось кисп^ и предплечья долж¬
на быть выровнена вдоль длинной оси области сничжа.•	Поверните всю руку латерально на 45® и уложите на рент-
геїюиролрачноїй клин, как показано на рисунке, так, чтобы
псе пчільцої р*ісполагл\ись параллельно плоскости кассеты
(см. исключение).Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен на третий пяст-
нофа.инговый сустав.•	Мини.шльное РИІI сосгавляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон .максимально близко к
краям кисти и запястья.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. * Дол»<ма быть по
лучена косая проекция всей кисти с лучезапястным сустаїюм и
примерно 2,5 С.М предплечья.Укладка. • Пястнск|)а/^змговые и .меж(|шанговые суаавы
должны выглядеть 0ТКрЫТЫ.Ш1 Неї рентгеної р<1ММе, средние и
диаал1>яые фаланги получаются без проекционного уко|>ачии<і-
пия, что подтверждает правильное расположение пальцев парал¬
лельно кассете. • Д\инная ось кисти и эапнаья должна леж^іть
«доль ддииной о< и ( ни\іка. • Угол нак,\о»а 45° подтверждаете»
следующим: с^кдние чааи т|»тьей, четвертой и пятой пястных
костей не нак;\алывак)тся друг на друга; шжет наблюдаїься на¬
ложение дис'та/\ы1ых головок третьеіі, четвертой и пятой пяст¬
ных костей, »0 нет на-\ожения диаа\ы«ых частей второй и треть
ей ПЯСП1ЫХ костей; ИА\ИИ1Нее наложение пяаных костей говорит
о ч|Х'змерной ротации, большое |>асаояние между пяапыми
костями говорит о том, что кисть недостаточно пово[)нута.
Диафрагмирование н ЦЛ. • Кр<ія области диафрагмирова¬
ния должны быт| видны со всех четырех сторон. • ЦЛ должен
быть направлен на середину снимка, где Д0і\жен быть располо¬
жен третий пястноч|іа\анговьій сустав.Параметры экспозиции. • Оптимальная плотность и конт¬
раст снимка, а также отсутствие движения во в(>е.мя экспозиции
дают возможность ясно «идеть к|)ая мягких тканей и трабеку¬
лярную ст|)уктуру кости.Рис. 4-68. Уклалка дЛЯ стлн-
Лс1|)тной косой проекции кисти
(пальцы пара.\/>ельны плоскости
кассеты)Рис. 4-69. Исключение: непа-
рдллолыюе рл< положение паль¬
цев .может быть опрапдлно то,\ь-
ко то.м, что предметам интереса
являются пястные костиРис. 4-70, Ррнтгенограміиа
кисти п косой проекции (паль
цы пара.\|\ельны іглоскосіи
кассеты)Рис. 4-71. Ремтгеногралл*а киСт
в косой проекции (пальцы не парал¬
лельна (москости к.1к;сь‘ты)Рис. 4-72. Анатомическая
схема кисти в косой проек¬
ции (Пс1льцы пара<\лолыгы
плоскости кассеты)Иск.шчение: Дрчя выполнения стан/\а|)тногс снимка кисти в ко¬
сой проекции используйте [>ентгенопрозрачный к^\ин (рис. 4-68).
Клин позволяет избежать проекционно-о укорачивания и.зобра-
жения фаланг и затемнения .меж(раланговых суставов. Не если
предметом интереса являются только пястные кости, то снимок
.чюжет быть выполнен без клина. Пальцы при этом ук.\адывак>тгя
так, чтобы они кончиками касались кассеты (рис. 4-69).
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ГЛАВА 4141БОКОВАЯ ЛАТЕРОМЕДИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ - пъъг: кисіьВыявляемая патологияДемонстрируются переломы, ВМВИХИ с|)а-
ланг, а также переломм и ьывихи пяст¬
ных костей. Могут быть шлявлены также
такие паюдої ические процессы, как осте-
огюроз и оаеоарірит.Технические условия экспозиции•	Размер кассет иі — 18 х 24 Гт, расположение —
Лролольное.•	Усиливаюиіий ■Jкpaн г»ысокого paзp^;uit‘н^Iй,
сьемка на леке сгс/и» оез растра.КИС№оа.овиы{ ирОікііі^і•	Передняя•	Перслміяя коса»•	Соковая (ее«ріия)• 55-65 кВ.
Устаиічи и доза:НіКо цЛх КД 0\ ГоиНОш«Грм нсз
ж	<1Радиационная защитаЗакройте область гонад пациента рентгенозащитным передни¬
ком.Укладка пациентаПсщиснт сидит у края стола, локоть согнут под угло.м 90®
и предплечье свободно лежат на столе.кистьУкладка снимаемой области ^•	/Хлинная ось кисти вы[юине»га гю минной оси кастеты.•	I юиерните руку и кисть в боковую позицию, большой палоц
вверху.•	Расправьте пальцы пациента и разложите их по клину, так,
чтобы вся кисть на1юминала веер. Кажл1)1й палец должен ле¬
жать отдельно и параиельно плоскости кассеты При этом
нястные коаи находятся в истинной боковой укладке.Центральный луч•	Ц/\ исрпенликуляреи кассете и направлен на второй пяст-
но-фалангоиий сустав.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон максимально бл^гзкo кКрс1ИМ КиСГИ и Л1НЙ0шН.Прнмсчаиис: боковая веерная проокция — самая популярная,
если предметом интереса являются фаланги. (См, на следующей
странице альтернативную проекцию.)Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть па
лучена косая проекция всей киан с лучезапяаным суставам и
примерно 2,5 см предплечья.Укладка. • Пальцы должны получиться на снимке с равн1.1ми
промежу1ками мижду собой, фаланги в боковой проекции и
суаавные щели должны быть открытыми, что получается при
па|>а1\ле1\ьно.м |)ас[Юложении пальце» относительно кассеты,
Вольиюй палец получается в слегка кск:ой п|юекции, без нало¬
жений с открытой суставной щелью. Длинная ось киаи лежит
вдоль длиммой оси кассеты. • Кисть и запяаье до-\жны быть
в ипииной боковой ук;\адке, о чем свидетельствуют наложение
лучевой и локтевой костей, а также пястных костей.
Диафрагмирование и ЦЛ. • К|}ая облааи диафрагмирова¬
ния должны быть видны со всех четырех сторон. • цл должен
быть направлен на сере/\ину снимка, где должен быть располо¬
жен второй пястноч))аланговый сустав.Параметры экспозиции. • Опт№»льна$г плотноаь и конт¬
раст снимка, а также отсутавие движения вс в|>емя эксгюзи-
ции дают возможность ясно видеть края мягких тканей и трабе-
ку.\ярную структуру кости. Контуры пяаных костей н^можены
д])уг №1 лруга. • Диаальные и с(х>дние (|)аланги всех палыши
должны бьгть четкими, но могут быть чуть Пе}5еЭКСП0НИ[ЮВанЫ.Рис. 4-73. Укладкл Д/>я боковой пеорной проекции (пальцы разведе-
И1>1 и плрлл\л\ы1ы кассете); _1Л иап|милоп на пторой пястно-фалаиго
иый суставРис. 4-74. Ренггенограмл»а кисги и боковой иеерной проекции3-яРис. 4-75. Л|мг(хм№ш<:ка5 схе.\*а кисти в (юкопой веерной проекции
142ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬБОКОВАЯ ЛАТЕРОМЕДИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ ВЫТЯНУТОЙ И СОГНУТОЙ КОНЕЧНОСТИ: КИСТЬАльтернатива боковой ь««рпип • ||<искцппЮ..1ЬОСНОВМІІЕ ПРОЕКЦИИ•	ГІЄ).-<™іяя•	11С})СД)1ЯЯ КОСІЯ•	боковая <-пс«|>іия.|•	боксы« с еьііяиугон
ИЛИ<0<НуіОН1О(СГО0Выявляемая патологияБокооля проекция с иытянутой или согну
той кистью яиляется альтернат1|0ой веер¬
ной проекции и служит для локализации
лиородных тел в кисти, а также демонс¬
трирует пе()едние и Зодние смещения при
переломах пястных костей.Воконая проекция при естественном сгибании кисти монее
бслезненна Л'Я ■ юциента.Технические условия экспозиции•	Размер касс1пы - 18 х 24 см, расположение -
п(юдольное•	Уси<\иилющий .»кран высокого ра.зрсыоиг я, 24
сьс-мка на леке стола без растра.•	55-65 кВ.•	Аксессуары — 45® ^>eнтгeнollpoJpaчны^: клин
(или лесенка)(Мк81А(\< КлСиЮн466>{ыово|м1;*►КЗмкГрРадиационная защитаЗак|Х)йте область гонад пациента рентгенозащитным неред-
ником.Укладка пациентаП.ЩИЄНТ сидит у края стола, локогь согнут под углом уО'
и предплечье свободно лежат на столе.кистьУкладка снимаемой области ЩПоЬ1'1Л1И1е руку и кисть в истинно боковую укладку, 60ЛЬШ01^\палец сверху. Пястно-фаланговые суставы должны проециро¬
ваться центр кассеты,•	Боковая проекция вытянутой кисти: Пациент должен макси
мальмо выпрямить пальцы и удерживать руку на рентгеиопро-
зра'шом блоке. Все пальцы в истинной боковой ук^иЧлО.•	Боковая проекция согнутой кисти- Пациент должен согнуть
пальиь! без усилия, большой палец касается второго. Все
пл\ьиы в истинио боковой укладке.Центральный луч•	Ц/\ пер11См1Дикулярен кассете и направлен на пястно-фаланго-
выс суставы со второго по пятый.•	Мини.шдьное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон .макси.мально близко ккраям кисти и запястья.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. * Должна быть полу¬
чена косая проекция 1к:ей кисти с лучезапястным суставо,и и при-
.чшрно 2,5 см п1Х'дплечья • Большой палец получае1СЯ в слегка
косой проекции, без наложений с отфытой суставной щелью.
Укладка. • длинная ось кисти и запястья лежит вдоль мин¬
ной оси снимка. • Кисть и запястье должны быть в истинно
бокоиой уклмке, о чем свидетельствуют; наложение лучевой и
локтевой костей, а также пястных костей,Диафрагмирование и ЦЛ. * Края области диа<|)рагмирова-
ния должны быть видны со всех четы{)ех сторон. • цл до^лжсн
быть напраи;\еп на середину снимка, где должно быть располо¬
жено место суперпозиции пястнок{)<ъинговых суставов со вто¬
рого по пятый.Параметры экспозиции. • Оптима\ьная плотность и конт¬
раст снимка, а также отсутствие движения во время экспозиции
дают возмож»юсть ясно видеть конту|)ы мягких тканей и трабе¬
кулярную структуру кости. • Контуры пястнык костей на\оже-
ны друг на друга.Рие. 4-76. Уклада для боковой
проекции с вы1янутой кист..юРис. 4-77. Укладка Лі\я боковой
проекции с согнутой кистью/Рие. 4-78. Рентгенограмма
кисти в боковой 1||юекции
с иятянутой кистьюФалангиРис. 4-79. Рентгеиограмли
кисти и бокопой проекции с со¬
гнутой кистьюПясіїїо-фшіан-
гсоые суставы
co2-roпo5-^ -
(очка входа
цлПястные
со 2-й по 5-юПервая
пястная костьРие. 4-80. Аіиїтоми-
ческля схс.'иа кисти
1І боковой гроекиии
с согнутой кистью
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 4143ЗАДНЯЯ КОСАЯ БИЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИИ: КИС1ЬМетод Норгаарда или укладка рук в положение «для ловли мяча-КнстьСПЕЦИЛ,\ШЫЕ
ПРОЕКЦИИ
• 3.1,М1ЯЯ косля
биллерашинВыявляемая патологияЭта проекция выполняетгя а<\я оыяоления
ранних признаков репматоидного артрита
в районе проксимальных фаланг со второй по
пятую и соответствующих пястио-фадангоиых
сустапов. "Ижже могут быть обнглружсны переломы оснонания
пятой пястной кости.Выполняют снимок двух кистей одновременно д,\я грапнемия
костных структур разных рук.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 24 х 30 см, расгюложе-
ние - 1Юперечное.•	Усрьишающий экран высокого разреше-
ния, сьемка на дскс стола без растра.•	55-65 кВ. С.Ц кВ мУ к,\ ел Рпи•	Усганки и лоза:с2ЬОна<1Радиационная защитаЗакройте область гонад »ациснта рентгенозащитным псред-
[1икшУкладка пациентаПациелт сидит у края стола обе руки вытянуты вперед.
Укладка снимаемой области Щ•	Руки лежат супинациопно модиалсньл^! сторончми к цент¬
ру кассеты.•	Из атого положения руки пооорачииают внутрь на 45° и укла¬
дывают на рентгенопрозрачные клинья (рис. 4-81).•	Пальцы должны быть расправлены и свободно лежать ма на¬
клонных поверхностях, параллельно плоскости кассегьи•	Оба больших пальца должнь! быть отьедснст и cтO[JOhl>l.Центральный луч•	ил перпендикулярен кассете и направлен иа точку, лежащую
посередине между рука.ми на уровне пятого пястно-фаланго-
иого сустава.•	Минима.\ьное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон максимально бли зко к
краям кисти и запястья.Примечание: .модификацией метода Норгаарда является ук¬
ладка, когда ру» и Нсъходятся в положении «для ловли мяча», но
па,\ьцы частично согнуты (см. вставку на рис. 4-81), что позво¬
ляет лучше визуализировать пястно-с[)аланговые суставыКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Обе кисти долж¬
ны (Зыть видны от области лучезапястного сустава до кончиков
пальцев в косой проекции под углом 45°.Укладка. • Проекция в 45" проявляет себя в следующем:
С|Х?дние ‘Гасти пястных костей со 2-й по 4 ю и основания фа-
|\анг не перекрываются. Пяcтнo■фi1лaнгooыe суставы выглядят
открытыми; изображелие болышго пальца не наложено на
изображение второго пальца.Диафрагмирование и ЦЛ. • Края обчисти диафрагмирова¬
ния должны быть ви/У1Ы со всех четырех сторон. • ЦЛ должен
быть направлен на середину снимка между кистями, на уровне
пястно-фаланговых суставов.Параметры экспозиции. • Оптима;\ыюя плотность и контраст
снимка, а также отсутствие движения во В1)емя экспозиции дают
воз.чюжноаь яаю Ст1деть края мягких тканей и трабекулярную
структуру кости и тгутреннис кр;1Я пяспю (ра\анговы\ суставов.Рие. 4-81. VKЛJAKЛ для би,\ЛГО|}.Ъ\ЬНОЙ косой проекции ПОЛ углом 4Э''.
Ц/\ млжду гягыми пяст1ю-фл\л1110иымя сусТаилми. (На исглоке — иодо-
жоние рук — «л'я лопли мяча.^.)Рис. 4-82. Ренггеногрл1к1М.1 кисти и билатеральной косой п|юекции
пол углом 45°Рие. 4-83. Лнлтомическл5 cxe^ia кисги в бидатрра,\ыюй косой проек¬
ции пол угАО.ч 45®
М4ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОіііЧНОСТЬПЕРЕДНЯЯ (ЗАДНЯЯ) ПРОЕКЦИЯ: ЗАПЯаЬЕЗллм 1ЬСОСКчуЬНЫЕ ПРОЕКиИИ•	Передняя•	П^■J»Лll*« нисія•	бокоиляВыявляемая патологияАемоисгрируются переломы дистальных
отделов лучепой и локтевой кости или пе¬
реломы их шиловидных отростков, а так>г.е
поррломы костей запястья, могут быть вы¬
явлены также такие патологические процессы, как остеопороз
и остеоартрит.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 18 х 24 см.•	Кассета лелится п,ы сьемке на две части,
поперек,•	Усиливающий экраь оысокого разреше¬
ния. сьемка на деке стола без растра.•	П|)и с1>ок«ке на [»»«Яровой летектор следует использоват ь свин¬
цовую защиту гоЛ части детектора, которая не используится.сС±6кВ.	{Ц к8 мЛс кл СЛ ГонУставки и до.м:62140 140нсз<1Радиационная защитаЗалройте області, гонад пациеита ренті екозашитным пе|)елником.Укладка пациентаПациент силит у края аола, локоть согнут іюд углам 90°, киаь и
їагіжтьележаг ііа кассете ладонью вниз. Пле'ю, локого пациента и
его з«1пяст»>е ди^\жны лежать в oA^юй горизонтальной плос кости.Укладка снимаемой области Щ•	Выровните Д/\инную ось кисги и запястья вдоль минной оси
снимка, кости запястья лолжн«и лежать в центре.•	Кисть расіюложена пронационно, ио пальцы должны быть со¬
гнуты так, чтобы область пястных костей равномерно при¬
легала к кассете.Центральный луч•	ЦЛ нері(ецдикуля(д?н кассете и нап^хівлен на ссрс^^ину мпястъя.•	Мини\к1льное РИП составляет 100 см.Диа(})рагмирование. С четырех сторон максимально близко
к краям Зсшястья, включая дистальные отде,\ы локтеной и луче¬
вой костей.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Д0(\жны быть
ВИЛМЫ кости запястья, пястные кости, дистальные отделы лок¬
тевой! и лучевой кости, мягкие ткани, такие как жиронью по¬
лушки и полоски запястья. • Суставные щели между костями
запястья не все будут выглядеть открытыми из-за неправи\ьной
([1ормы самих костей.Укладка. • Длинная ось кисги должна быть парал/\ельна гра¬
ницам области снимка. • П()ямая персдияя п{Х1екцця опреде¬
ляется по следующим признакам: сим,%«тричность вогну 1ых
к|иев тел пяаных костей и пракгичес:ки одинаковое расстоя¬
ние между ними, наблюдается п|Х\межуток .ч^ежду дистальны¬
ми частями лу'ЮВОЙ и локтевой костей, возможно с небольшим
наложением листа\ьного лучелок1еоого сустава.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмирова¬
ния до.\жны быгь видны со всех чеТЫ|Х?Х СТ0{Х»Н. • цл должен
быть направлен на середину снимка, гле Д0|\жна быть располо¬
жена середина запястья.Параметры экспозиции. • Онтимсмьная плотность и конт¬
раст снимка, а также отсутствие движения во в^)емя зкспозиции
лают возможность ясно видеть мягкие ткани, такие как жи(х>-
вые подушки и четкие края костей запястья, а также их трабе-
куля()ную структуру.Рис. 4-84. УKЛJAKЛ л\,\я іісролней проекции кистиРис. 4-85. Л\ьтерматипная
укі^ілка для .задуши проекции
кистиКость-
трапециг и
тряпецио-
вндная костьЛадье-		виднпякостьПоре/юмлучвесйкостиРис. 4-86. Ренггсмогрл.им. кисти
о передней проекцииК|ЛО'1КОО»Д-
ный отросток:
крючкоеил-
иой костикрючковилиаякостьГорохивилиаякостьтрекграниаяхосіьПолулуннаякостьРис. 4-87.ЛНсПСМИЧеС-
кля схема
кисти е перед¬
ней проекцииАльтернативная задняя проекция: для лучсией демонстра¬
ции суставов запястья и промежутков .между костя.ми запястья
можно выполнить заднюю проекцию запястья сс слегка согну¬
той кистью так, чтобы пястные кости и кости запястья равно¬
мерно прнлсга\и к кассете (рис. 4-85) Это хорошая проекция,
и, если состояние пационта позволяет ее выполнить, мы реко-
мендуе.м ее Д/\я диагностики состояния костей запястья.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬГЛАВА Л145ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С ЛАТЕРАЛЬНОЙ РОТАЦИЕЙ; ЗАПЯСТЬЕОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Пср^лияя•	Передняя косли•	БскоиляВыявляемая патологняДемонстрируются 11С|золомы дистальных
отделов лучепой и локтевой кос I и или пе-реламы их шилоиидних отрос I кои, л также		пс|Х'лймы костей запясн.я. Могут быть выявлены также такие патологические процессы, как остеопорози остеоартрит.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 18 х 24 г.м.•	Кассета делится при cъe^1кe иа две части,
попе|к:к.•	Усиливающий экран высокого раарешения,
сьемка на деке стола без рас1ра.•	При сьемке на циф^юый мстектор слелует использовать
свиицооую защиту той -1аС|и детектора, которая ие исполь¬
зуется.•	60±6 кВ.•	устаики и доза:5М4члГрРадиационная защитаЗ^жройте область гонал пациента ронтгенозащитиы.м перед¬
ником.Укладка пациентаПациент сидит у края стола, локоть согнут под углом 90°, кисть
и запйстьо лежа! на кассете ладонью вниз.Укладка снимаемой области Щ•	Выровните длинную ось кисти и запястья вдоль длинной (Х.И
снимка, кости заиж тья должны лежать в цент|)е.•	Кисть г1е|)воначалыю расположена пронационно. Из эгого
положения 1ювсриите кисть и запястье лате|)альио на 45°.•	Для стабилыюсти поместите 45° клин под кисть (рис. 4-89)
или согните пальцы пациенга аркой (рис. 4-88).Центральный луч•	ЦЛ корпенликулярен кассете и направлен иа середину за¬
пястья.•	Мини.%«лыи;0 РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон максимально близко
к краям заияс1ьи, включая дистальныс отделы локтевой и луче¬
вой косгсй.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть
видны дистальные отделы локтевой и лучевой кости, кости за¬
пястья и пястные когти. • Кость-трапеция и ла<\ьевидная кость
должны быть хо|Ю1ио Видны с небольшим нл\ожением д^)угих
костей запястья.Укладка. • Длинная ось кисти должна быть иара/^\ельиа гра¬
ницам обласги снимка. • Косая проекция 45° определяется по
частичнаму наложению головки лучевой кости и диста<м>ного
отдс^^1 лучевой коаи. • Прокстлильные Л-я, 4-я и 5-я пястные
косги иак>\адываются друг иа друга.Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области /\иа(|>рагмирова-
ния должны быгь видны со всех четырех сторон. • Ц/\ должен
быть направлен на С0|)о\11ну снимка, где должна бьпь располо¬
жена середина запястья.Параметры экспозиции. • Оптклильная плотность и конт¬
раст снимка, а также отсутствис движения во время экспозиции
дают возможность ясно видеть кости запястья и их нaк^v^дыna-
ющиеся края, границы мягких тканей и ясную, четкую трабеку-
,\ярную структуру костей.Рие, 4-88. Укладка длк коглй пс|)ед-ИеЙ проекции КпС.ИРие. 4-89. Ую\<1дкл косой
передксй проехии1; кистис реНТГСНОПрОЭриЧси>ЛЛ Ку\И1ЮМРие. 4-90. Репггенограм.ма кисти е передней косой проекиимКость-
г|:апецня
T(Janeциe-
еидиая
косгь
/■здьевид-
ная костьГо/юочатанкостьРие. 4-91. Анатомическая cxe^w кисти в пс|>едмей к(к:ой проекии1-
146ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬьОКОВлИ - ЛАТЕРОМЕДИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЗАПЯСТЬЕЗаіііііііі«ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Псролияя•	ги^'„.яя KUJ»•	БОІ.ООІЯВыявляемая патологияДемонстрируются переломы дистальиых
огделон лучоной и Локтевой кости, осо¬
бенно заднем 1и[л’лнио смещения при пере¬
ломах Бартина, Колли Или Смита. Может
быть выявлен остеоартрит, особенно сочленений кости-трано-
ции и периого аапясгно-пястного ( устава.Технические условия экспозиции	1Д•	Размер кассеты - 18 х 24 ш, расположение -
11()0Д0»ЬН0е.•	Уск1/»1ьа10щий экран высокого разрешения,1.оемк« «1а мске сгола без растра.•	При СЪ1;.>ЖС- на цифровой летектор следует ис¬
пользовать (.,ик1нц013>'Ю защиту той части детек¬
тора, К0Т0|Л1>1 ни иСНОЛбЗуеТСЯ.•	64 ±6 кВ; уоеличоние кВ (+4) по сравнению г передней и
косой приокцилми кисти. Исследуемая кисть и запястье по-
х^сщаю! на кассету в истинную боковую позицию, большой
иалОс! вверху.•	Уставки и лОза;СМхЬа<АсКДС/' Ген?66h220'«t "йч*ГрРадиационная защитаЗакройте область гонад пациента ренті еиозащитным передни¬
комУкладка пациентаПациент сидит у края стола, локоть согнуі пол углом 90°, обекисти и предплечья лежат ич стоі\е. ПлемО, локоть пациента и егозапястье должны лежать в одной горизонтальной плоскости.Укладка снимаемой области ^•	Выровните длинную ось кисти и запястья вдоль минной оси
кассеты.•	Кисть и рука должны быть приведены в истинно боковую
укл«мку, пальцы согнуты так, как это удобно пациенту. Для
того чтобы за(1)иксировать руку, можно в качестве упора ис¬
пользовать рентгенопрозрачный блок (подушку) или мешок с
песком (см, рис. 4-93).•	л\<\я стабильности паместите 45" клин под кисть (рис. 4-89)
или частично согните пальцы пациента дугой (рис. 4-88).Критерии оценки рентгенофаммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть
ви^\ны дистальные отделы локюиой к лучевой кости, кости .за¬
пястья и, по крси“|ней мере, пястные кости до ич геродимы.
Укладка. • Д\инная ось кисти и предп/>ечья лолжна быть па¬
раллельна гр<1ницам обласги сиимка. • Истинно боковая ук¬
ладка определяется по: частичному наложению головки луче¬
вой кости и дистального отдела лучевой кости; проксимальные
отделы пястных костей со 2-й по 5-ю выровнены и накладыва¬
ются д()уг иа друга.Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмирова
ния должны быть видны со всех четы|)ех сторон. • ЦЛ должеь
быть направлен на со|)едину снимка, где должна быть располо¬
жена середина запястья.Параметры экспозиции. • Оптишльная п<\отность и кииг-
раст снкмка, а также отсутствие движения во время экспози¬
ции дают воз\южность видеть ясную и четкую трабекулярную
структуру костей, а также такие границы .ччягких тканей, как жи-
|Х)вые подушки кисти и границу дистального отде-\а локтевой
кости чс|)оз наложенное изображение лучевой кости.Рис. 4-92. Ук.\алка пациеита л^я бокопой ііроскцгіи кистиРис. 4-93. Укладка снимаемой области Рие. 4-94. Рентгемог|)аммл
Л\я бокоиой проекции кисти	кисти в бокоиой проекцииКОСГЬ-ІрйПСіІИЯЛоктеиын«систьЛадьевиднаякостьГороховидхаяксстьРис. 4-95. Aнaтo.vlичec-
\	кая схема кисти с боко-'	пой гроекцикЦентральный луч•	ЦЛ гш|иіендикуля|Х'н кассете и направлен на середину з.іііяаья.•	Минимальное РИП составляет ШОс.м.
Диафрагмирование. С четоірех сторон максимально блшко
к краям запястоя, включа? дистальные отделы локтевой и луче¬
вой костей) и область пястных костей.
ВЕРХНЯЯ K0HE4H0CTLГЛАВА 4147ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОаИ - с ЛОКТЕВЫМ ОТКЛОНЕНИЕМ КИСТИ
И НАКЛОНОМ ЦЛ: ЗАПЯСТЬЕЗшясіь«СПЕЦИА^\Ь»ЫЕ ПРОЕКЦИИ
• ПрОСКІ^ИН
косій; іілкло« Ці\
с локтсаым ОІКЛОІ№НМЄМ
КИСІНПр^преждение: НЕ выполняйте это ис-
ОгОЛОгаиИе при Г[МитС	ло того,как будет выполнена гтандйртная о6зо[>
ная герия снимков запястья и иыя1>;\ены
возможные переломы дистальных отде-
лоо предплечья и костей запястья.Выявляемая патологияПереломы Л<М1)СииД>10М кости.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 18 х 24 см.•	Кассета делится при сьемке на две части,
поперек.•	Усилииающий экран высокого разрешения,Сие\жа иа деке стола без растра.•	При съемке на циф|Юпой детектор следует использовать свин¬
цовую защиту гой 'гасги детектора, котор1я ие используется.•60 ±6 кВ.	иВ ..lAc КА С Л f..•	Усганки и доза:160160KCJ<1«иГрРадиационная защитаЗакройте облааь гоиад пационта рентгенозащитным передни¬
ком.Укладка пациентаПациент сидит у края сто.«, локоть согнут под углам УО'', кисть изапястье лежат на кассеге ла^\оиью «низ. Плечо, локоть пациента иего запястье должны лежать о одной горизонта>\ыюй плоскости.Укладка снимаемой области Щ•	У\ожите кисть как для передней проокции — ладонью вниз,
минная ось кисти и Jallяcтья иыроонена вдоль длинной оси
сиил1ли, ладьевиАнай кость должна лежать в центре.•	Не двигая п|№дплечьо, Оез усилия отведите (Сдвиньте в плос¬
кости кассеты) кисть ближе к плечевой кости (в /\Октевам на¬
правлении) настолько далеко, насколько это возможно.Центральный луч•	ЦЛ нак.\оиен проксимально на 10-15° вдоль д\инной оси
||р1;дплс'1ья (см. рис. 4-96). ЦЛ должен идти перпенл\икуля|)-
НО ДЛИПИОЙ оси ладиевидиой кости.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • До^чжны быть видны
дистальные отлчелы локтевой и лучевой кости, кост^ запястья и
п|Хікстіальньіе отделы пястных костей. • /Хіідьсвиднии кость
должна быть хорошо видна без п}Х)екционных искажений, рент¬
геновские суставные ігіели с сосел>«ими костями запястья до/\ж
мы 1зып\ялоть открытыми (если цл наклонен правильно).
Укладка. • Длинная ось кисти и предплечья должна быть па-
рл^ельна границам области снимка. • Локтевое отклонение
кипи выя13/\яется по углу наклона костей запястья к лучевой и
локтевой костям. • Отсутствие ротации кисти определяется по
внешнему виду лчисгальных отделов локтевой и лучевой кости,
которые на снимке получаются с мини.чвльным н<іложением
в области дистального лучелоктевого сустава.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диа(|)рагмирова-
ния должны (Зыгь видны со всех четырех сторон. • цл Аолжел
быть направлен на середину снимка, где должен быть располо¬
жен ценгр ладьеиилной кости.Параметры экспозиции. • Оптимальная п,\отность и конт-
|нст снимка, а также oтcYтствиe движения во В()емя экспозиции
дают воз.чюжность ясно видеть четкую трабекулярную структу¬
ру <^\ьевидиой кости и ее границы.Рие. 4-96. Укладка кисти для гіервди<'й проекции лальсоидпой кости
с мОктсои.м ûiKj^o.itn.iLM. Уг»/л HdfcvoHü цл — 15°Рис. 4-97. Угол наклона Ц/\ - '.5'' Рис, 4-98. Угол нлк>\она Ц/\ - 25®большой(первый)палецКость-/ 1адьво(1д>1ая
косгь -
точка входа
цлПолулунная ,	,, _ .кость Л-'	'	4-99. Аиат»х«ичес-Яучоовя	кая схема кисти с локте-хость	вмм отк.\оиением•	Ц/\ должен быть направлен на середину л<%дьсвиднон кости.
(Ладьевил,ная кость находится г1римерно иа 2 см дист альнее
и медиальнее шиловидного отростка лучевой кости.)•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон максимально близко к
краям запястья.Примечание: на/%ожение отломков ладьевидной кости может
потребоиать выполнения нескольких проекций при разных углах
наклона ЦЛ, напри.мер пред\л ается выполнении серии сни.мков
с углом наклона ЦЛ — О®, 10°, 20° и 30°'.' Ratcri JA, long liVV: Tcchntqiie for (li.ignosis of scjphoid fraclures, RMol Techitol
6.K1):16-2l, 1991.
148ГЛАВА ЛВЕРХНЯЯ КОМЕЧИОСГо||ЕП:АНМИ ПкиЕКЦИИ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ - С ЛОКТЕВЫМ ОТКЛОНЕНИЕМ И НАКЛОНОМ
КИСТИ: ЗАПЯСТЬЕМодифицированный метод стечера*Заппсіь«СПЕиИЛ.\Ы«иЕ ПРОЕКЦИИ
• Прткинн .чш-свнлінХі
косій: накдян Ц/\ с .чжкоым
огкло|(«|№См кис lit;
молифицщнллиный АМ-ЧОЛ
Скчс,мПредупреждение: НЕ выполняйте это
исС;\сло«Л1ие при травме запястья ди
того, как будет выпОммсьл стандар¬
тная обзорная ссрия снимков запяс¬
тья и выявлены возможные перело¬
мы дистальных отдедон предплечья и
костей запястья.Выявляемая патологияПo|)oлov^ы ладьевидной кости. Эта проекция является альтерна¬
тивной к метсАу исследования ладьевидной косги, описанномуна пределу щ^-й С||;иНИИе.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 18 х 24 см.•	Кассета делится при сьемке на две части, ,ь
поперек•	Усиливак:)1ций экран иыгского разрешения,
сьемка на деке стола без растра•	При сьемке на ии<1)ровой дегоктор следует использовать
свинцовую защиту той части детектора, которая ис исполь¬
зуется.60±6 кВ.	ш Кб м\с 1СА СА ГоиУстаики и доза:64I ІСО 1100неї_<1Радиационная защитаЗакройте о6.\асть гои.к*\ пациеита реитгенозаии^ітньїм переднико,'...Укладка пациентаПациенг сидиг у края стола, локоть согнут под углом 90°, кисть и
ч*юястье лежат на кассете ліїлонми вниз. Плечо, локоть пациента и
его запяаье должны лежать в одной горизонггільїіий плоскости.Укладка снимаемой области ^•	У\ожите кисть как передней проекции - ладонью вниз на
20° рентгенопрозрачный клин, іо есть ладонная плоскость
наклонена на '20‘' по отношению к плоскости кассетьі.•	Запястье должно плотно прилегать к кассете.•	Ве.1 усилия отведите кисть наружу, ближе к плечевой кости (Б
лсктоііим направлении) настолько далеко, насколько это поз-
можио (рис. 4-І0І).А\ьтернативиын метод: пациент сжи.ч«ет кулак и отводит его
и локтевом направлении, чтобы получить то же положение ла¬
дьевидной кости.Центральный луч•	ЦЛ направлен перпендикулярно кассете и на ладьевидную
кость (2 см нроксимадьнее и 2 см латеральнеє первого запяс-
тно-пясгного состава).Рис. 4-100, Укладка кисти для111‘|А'мНеЙ ІірОСКІІІІИ Л<1Д1>СВИДН0Йкосги: кисть илклоиона на 20"",КЙСТЬ улОЖеКії с ЛОКТеПЫМ ОТК.ЛО-нением, Цл направлен перпенди¬
кулярно кассеге▼: іРие. 4-101. При болях: кисть на-
к<юксна на 20®, кисть уложена
прямо 6( 3 ()тк.\ш№ний, ЦЛ на¬
правлен перпендикулярно кассетеРие. 4-102. реитгонограмліи
при локгеоо\(. отк.\онвнииРие. 4-103. Рентгеногрлммл
без локтевого отк.\онсния•	Ц/\ должен быть направлен на середину ладд>евидной кости.
(Ладьевидная кость находится примерно нг 2 см дисіальнее
и медиальнее шиловидного отростка лучевой ко'Гти.)•	Мини.мальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон шксимально близко
к краи.ч^ запястья.Примечание. Стечер' показал, что наклей кисти ма 20® рас-
по/^1гает ладьевидную кості пара/иельио кассете и дает лучшие
результаты при сьемке, чем наклон ЦЛ на 15°. Стечер также
предложил сжимать кулак, как альтернативный наклону на 20**
метод. Бридж.мен-' рекомендовал дополнить наклон кисти лок¬
тевым отклонением, чтобы ладьевидная кость меньше перекры-
ва.\ась соседними костями запястья.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть видны
диаальные отделы локтевой и лучевой кости, кости запясті.ї и
нроксима\ьные отдель» пястных костей. • Кости запястья де-
монстри^їуются с [кїнтгеновскими суставны\<и щелями более от-
кры1ЬРк»и с/VlтepaJ\ыюй (лучевой) сто|м>иы кисти. • Дадіївоидная
КОСТІ» дол.жна быть хорошо видна без проекционных искажений
и нсможения бли.з.\ежащих костей.Укладка. • Длинная ось кисти и предплечья должна быть іга-
раллельна і раницам области снимка. • Локтевое отк.\онение
кисти выявляется по минимальным наложениям в дистального
отдела ладьевидіюй кости. • Отсутствие ротации кисти опреде¬ляется по внешнему виду дистальных отделов локтевой и лучевой
кости, которые на снимке получаются с мини.малкін.>ім на\ожеии-
ем в области дисталыюго лучелоктевого сустава.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмировії-
ния должны быть видны со всех четклрех сто|ЮН. • ЦЛ до.\жен
быть направлен на середину снимкс., где должен быть распа\о-
жен центр ладьевидной кости.Параметры экспозиции. • Оптимальная плотность и конт¬
раст cн^wкa, г также отсутствие движения вс в(К'мя экспозиции
дают возможность ясно видеть четкую трабекулярную структуру
ладьевидной кости и ее границы.' SKH'hw VVR: RociHgenoswphy of the c.irfwl n.vvicul<ir Ixnic, AJR 37:704-705, 1937.' Bfklgnwn CF; Radiography of the carpal navicuLir bone. Met! Radiog Photog 25:104-105, 1949.
ВЕРХНЯЯ КОН£ЧНССТЬ .„«оА4	Ы9ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ - С ЛУЧЕВЫМ ОТКЛОНЕНИЕМ: ЗЛПЯаЬЕПрелупрсждсмис: НЕ выполняйте это
исслоловсшие при травме запястья до
того, как будет выполнена стандар-
тная обзорная сери« снимков запяс¬
тья и выявлены возможные перело¬
мы дистал1.н1.1х отделов предплечья и
костс'й запясгья.3JIIUCIMСП1ЦИЛ,\ЬНЫ£ ПРОЕКЦИИ•	Прсекциіі ЛДЛМІПИЛНОИ кони;
НЛК.\0Н 11Л с .vOK.CtiUM
ОГКЛ01«1П№А» кікги;
иОЛІІі(іИиіірОІМІ* Ml verOAСтечера•	Лучевое ОТК.иЗМСНИС КИСНІВыявляемая патологияПереломы костей запястья с локтевой стороны кисти, в осо¬
бенности полулунной кости, 1рехгранной косги, гороховиднойкости и крючковидной кос I и.	Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 18 х 24 см	и•	Кассета делится при сьамке на две части,
поперек.•	Усиливаюп|ий зкрам высокого раз{)сшения, съемка иа дскс
стола без растра.•	При съемке на ци(|)ровой детектор следует использовать
свинцовую .защиту гой масти детектора, которая не исполь¬
зуется.•60 ±6 кВ. ^см ^ »8 Кд СЛ .Пт•	Уставки и лоза:641601(.0■нсТ<1М)(ГрРадиационная защитаЗакройте область гонзл пациента рентгеню.защитным передни-
Укладка пациентаПациент силит у края стола, локоть согнут под углом 90°, кисть
и запястье лежат на кассете ладонью вниз. Плечо, локото Г1а-
ииента и его запяаье должны лежать в одной горизонтальной
плоскости.Укладка снимаемой области ^•	Уложите кисть как д.\я передней проекции — ладонью вниз,
выровните кисть 1Ю длинной оси снимка.•	Без усилия и не двигая предплечье, отведите кисть внутрь (в
ыодиально.м направлении, к большому пальцу) настолько да¬
леко, насколько это возможно, но наклоняя предплечье.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть
ви/\ны диспь\ьные отделы локтевой и лучевой коаи, коаи за¬
пястья и п[Х1ксимальные отделы пястных коаей. • Кенти за¬
пяаья демонстрируются с |)енггенсвски.ми суаавными ще<\ями
более открытыми с медкгальной (/чоктевой) стороны кисти.
Укладка. • Д\инкая ось кисти и предплечья лолжна быть па-
ра^члельиа цхіницам облааи снимка. • Лучевое отклонение
кисти выявляется по углу наклона /\линной оси запястья к локте¬
вой и лучевой костям, а также по расаоянию между трехг()ан-
ІЮЙ и I ороховидіюй коаями и шиловидным от|Хктксм лучевой
коаи. • Отсутствие ротации кисти опрсдс*/\яется пс внешнему
виду дистальных отделов локтевой и лучевой кости.
Диафрагмирование и ЦЛ> * Края обласги диафрагми(хш-
ИИЯ должны быть видны со всех четырех СТО(ЮН. • цл должен
быть направ;\ен на середину снимка, где ло/\жен быть располс»-
жен центр запястья.Параметры экспозиции. • Оптимальная плотноаь и коні-
раа снимка, а гакже отсутствие движения во время экспозиции
Дііют возможноаь ясно видеть четкую трабекулярную структу¬
ру костей ЗіІСІЯСТЬЯ.Рие. 4-104. Укладка кксти с Ayweoiii.vi отклонениемРие. 4-105. PeHrrcnorpaMvi.i при лучевом отклоненииПятая пнстная
костьКр|1ЛКОВИЛ»Ы{1отростох
крючкопндиой
костиКрючкоемлмаї
ксютьГороховидная
костьТрограинЭи
костьПолупунноп
кость—/“ Локтевая костьРие. 4-106. Анатомичен кля схема запястья при лучевом отклоненииЦентральный луч•	направлен нерпендикулярно кассете и на середину за-
пястья.•	Минишльное РИП сос тавляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон максималыю близко к
краям .запястья.
150ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОГТЬКАНАЛ (ТУННЕЛЬ) ЗАПЯСТЬЯ - ТАНГЕНЦИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЗАПЯСТЬЕМетод Гейнор-ХартаПредупрежАсние: НЕ выполняйте это
исследование при травме запястья до
того, как будет выполнени С1андарт-
пая обзорная серия снимков запяс¬
тья и выявлены возможные перело¬
мы дисгальиых отделов 11[н?днлечья и
костей запясгья.ЗлінсімСГ1ЕиИЛ,\ЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	П|МСКЦШ1 ЛЛЛЬ«ПИ,\М0Н КІХІИ:какішн 1с мкювыипіклоі.і'іі.іг-л, „г.і.н;
МОЛЦІрИЦ«роіиИИІДІ А№ТОЛСн'Ч<1и•	|\>-ЧСв«е 01К.«ЖСНИС КИСІН•	KЛIM,^ ыпкпяВыявляемая патологияЭту проекцию выполняют чаще всего мя игаивлония абнорма-\ь-
ной кальцисрикации и из.«енег1ий косгей в >л1Йоне канала запяс¬
тья. что вызывает пережатие сереАинн010 нерва, что вызывает
синдром капай запястья.Эта проекция также выявляет перело.мы крючковидного
отростка крючковидной кост»!, I 0(ЯгХ0ВИДН0Й	Мкости и кости-трапеции.Технические условия экспозиции•	Раз\<ер кассеты - 18 х 24 см.•	Кассета делится при съемке на две 'гасти, поперек.•	Усиливающий экран высокого разрешения, съемка на леке
аола без растра.•	При съемке на цифровой детектор следует использовать свин¬
цовую защиту той часги детектора, которая не исгюльзуется,•	60±6кВ.	К.В КД Су\ ГоиУставки и доза;200<1лиГ(гРадиационная защитаЗакройте область гонад паниента рентгенозащитным передни¬
ком.Укладка пациентаПациент сидит у края стола, кисть и запястье лежат на кассете,\адоньк5 вниз (пронационно).Укладка снимаемой области Щ•	Выровните кисть и запястье по д.\инной оси снимка.•	Попросите пациента макси.мально ото1нуть кисть кзади
(см. рис. 4-107), так, чтобы ладонная плоскость была пе[)пен
дикулярна плоскости лассеты. Запястье и предплечье должны
быть прижаты к кассеге.•	Поверните руку нацт-чиа на 10° внутрь (в сторону лучевой
косги), чтобы избежать наложений гороховидной и крючко¬
видной костей.Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Кости запястья нарентгоногр<тч«} образуют арку, туннель.Укладка. • Гороховил^іая коаь и крючковидный отросток раз¬
делены на рентг еної рач«ме и отоб|хіжаются в п|хх1ліль. • Ок¬
руглые ладонные поверхіюаи головчатой и лa^Aьeв^vvloй костей
отобр<іжаіотся в про<|)иль так же, как и поверхности коаи-трапе-
іиіи, которые образуют сочленение с первой пястной костью.
Диафрагмирование и ЦЛ. • К|»я области диафрагми|Х)ва-
иия должны быть ВИДІІЬІ со всех четы()ех сторон. • цл должен
быть направлен на се[)едину снимка, где должен быть располо¬
жен центр канала запястья.Параметры экспозиции. • Оптимальная плотность и кон-
тр,кт оіимка дают во.я.\южность ясно видеть мягкие ткани и
следы вогчюжной кл\ьцификации канал*» запястья, очертания
наложенных костей запястья должны быть видны не пе{)еэкспо-
нированныо в про<{)иль. Отсутствие движения во время экспо¬
зиции дает четкую тр*ібекулярную структуру костей запястьяРис. 4-107. Укладка кисти
Л'я тангенциальной проек¬
ции к.1на/.а запястья. ЦЛ на-
к<\о111‘н 25°-.30° к верти¬
калиРие. 4-108. Рентгенограмма и тангеннийльной проекции р.,ша/\а яа-
пястьяГороховидна? 1.кость /'о^овчатяя
/ кость
крючковидный
отросток
крючковидной лад=виидная
кисти	костьБильиіий
;пврвый)
палецРис. 4-109. Лнатсхмичесллн схі-.Мсі канала запястья в тангенциа\ьной
проекцииЦентральный луч•	Ц/\ наклонен на 25-30° к Д/\инмоР оси кисти. (Если 1гациеит
не может достаточно сильно отогнуть кисть, то угол наклона
Ц/\ должен быть увеличен.)•	Ц/\ наг1раилен примеоно на 3 см диста\ьнсе основания тре¬
тьей пястной кости (центр лмони).•	Минима.\ьнос РИП составляет 100 см.
Диафрагмирование. С четырех сторон максимально близко
к краям зоны исследования.
ЬЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ГЛАВА 4	151МОСТ ЗАПЯСТЬЯ - ТАНГЕНЦИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЗАПЯСТЬЕПрелупрсжлсиие: НЕ оыполняйте
это исследоилиие при трапме запяс¬
тья ло того, как будот оыполненй
стандартная обзорная г^.|'^ия ы'м-
ков запястья и оыяодшы воз^южныс
переломы лмста,\ьных отдолог> прсл-
№\СЧЬЯ и костсй запястья.З.ткнь«СПсЦИА/\Ь»ЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Т1|»«хц|Н1 MAbeeiwwfi «cci«:
илслон Цг\ с локтевым
опслоисит'м ки(.п1MU.VBtlHU>ip<JBJHllHll WeiOAСгечсра•	Лучевое откляноние кипн•	Kjkl\ запястья•	Мосг эонясгьяВыявляемая патологияКальци(|)икация и другие патологии до|кальных поверхнос тей
косгей запястья.Технические условия экспозиции•	Ра.змср кассеты — 18 х 24 см.•	Усиливающий экран ьш^олого разрешения, ,а
съймка на деке cтoJ^a боз (лтстра.64 ±6 кВ.	41 кВ иЛ^ ХЛ СЛ Ген• Уставки и АО.ад; |Т655 200 190ТЗГж<1^хГрРадиационная защитаЗакройте область гонад пациента рентгсчюзашитным передни¬
ком.Укладка пациентаПа1(итг стоит Или сидит у края стола. Попросите пациента
онореться лорс<1Льной поверхностью кисти на кассету, ладо¬
нью вверх.Укладка снимаемой области ^•	Область дорсальной поверхности костей запястья должна
быт1. [мсположс»са в центре кассеты.•	Aккypaт^ю отгибайте кисть так, чтоб|.1 предплечье заняло гю¬
ложение, шксимл\ьно близкое к вертикальному.Центральный луч•	Ц/\ наклонен на 45° к минной оси предплечья.•	Направьте ЦЛ на середину дистального отде.\а предплечья,
примерно 4 см проксимальнсс запястья.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сто|юн максимально близко к
краям зоны обследования.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть
видны до[к;альныс поверхности лaAьeвил^юй, полулунной и
трехгранной костей в гаш енциольной проекции. • Наложен¬
ные контуры головчатой кости и кости-трапеции должны Х0[Х>-
ню [Излиматься.Укладка. • Дорс.1льныс поверхности должны находиться гю
центру сни.мка и без нсиожений.Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмирова¬
ния должны быть видны со всех четырех сторон. • Ц/\ должен
быть направ.\ен на серС/Чину снимка, где должен быть располо¬
жен центр Аорс.1льной области костей запястья.Параметры экспозиции. • Оптима>\ьная плотность и конт¬
раст снимка, а также отсутствие движения во время экспозиции
дает четкие границы до|К<1льных поверхностей костей запястьяи ясную трабекулярную структуру костей. • Контуры П|ЮКСИ“
МА\1)НЫХ отделов пястных К0СТС»1 должны быть ГЮлучены без
наложений и без пе|)юкгпони|)01и1ния досальных поверхностей
костей запястья, которые изображены в про(|)иль.Рие. 4-ПОг Укладка кисти д\я тлнген1(иал1>1юй проекции .моста за-
пясгоя. ЦЛ НчКАонен на 45“ к портикалиРие. 4-111. Рентгенограмма млстл запястьяЛадьевидная хость Го/ювчатая костьКос1ь-гралец»шМ |рС1||вЦИ(;с|ИДНаякостьBOllDUJOH
(первый)
палецПолулунна! кость	 Трохграмнанкость5-я пястнаякОСГЬРие. 4-112. Лиатамическая схе.чл моста мпястья
152ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ПРЕДПЛЕЧЬЕВыявляемая патологияДемонстрируются переломы и вывихи
локтевой и лучевой костей, а также
такие патологические процессы, как ос¬
теомиелит и артрит.ПрцуїлгчиеCXHObhoiE ПРОЕКЦИИ
• 3.VV<»H
- бокоіия24 05150(41)Технические условия экспозиции•	Раз,«ер кассеты - 24 х 30•	Ра:шер кассеты — 35 х -И см — для боль¬
ших пациеитов.•	Кассета лелитгя при съемке пополам* (про¬
дольно).•	Усилииающий экран высокого разрс^ис-
пия, cbi-'мка на л\еке сю»« боз растра.•	При съемке на ци<|)роиой доюктор следует использовать
с винцовую защиту той час in детектор»!, которая не исполь¬
зуется.•	60±6кВ.•	Усганки и лоза:СМк8Mf\c клГ01<6626 |/чо'»XSXРадиационная защитаЗакройте область гонал пациеита рентгеиозащитным передни¬
кам.Укладка пациентаПациенг сидиг у края стола, кисть и предплечье лежат супина¬
ционно (.\ад0мо10 Вос'рх) ма кассете.Укладка снимаемой области Щ•	Опустите плечо нациента так, чтобы вся верхняя конечность
лежала в одной гори юнт.гльной плоскости•	Выровните предплечье по средней линии снимка, иа рентге-
нограммо должны быть отображены как запястье, так и лок¬
тевой сустав. Используйте кассету полходящего размера.•	Проинструктируйте пациента расположить все предплечье
максимально близко к истинной {фронтальной укладке. (Ме-
лиальнь1й и л.1теральн1>1й надмытелки должны находиться на
одинаковом расстоянии от кассеты)Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • До/\жна Сыть полу^іе-
на прячия п|Х)Єкция все»і лучевой и локтевой коаей, а также изоб¬
ражения проксичшьных отдолои костей лиіяаья и диаа\ьного
ОТДОЛІІ нлечево?! кости. • Д0ЛЖНІ1І быть показаны мягкие ткани,
включая жи|Х5вые гюдушки и полоски киаи и локтевого суаава.
Укладка. • Д\ииная <ль предплечья должна лежаті» вдоль
С|)одней оси снимка. • Отсутствие ротации подтверждаетсяИЗобріІЖеНИем ►иІЛ'.ШИЦеЛКОВ плечевой коаи в П^ХХ|)МЛЬ, с І 0Л0-вкой, шейкой и бугристоаью лучевой косги, слегка пе|)екрі>ітьі-
ми локтевой костью. • Рентгеновские суаавные щели з<іпястья
и локтевого суаава открыты ие поі\ностью из за расхождения
(Х'нтгеновского пучка.Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы об;\ааидрйфрагмиіюва-
ния вцл^'Ы у граї (иц \«ігких тканей вдоль псеї о предплечья, сверху
и снизу г|мницы /у«а(()рагми(х»и4«[ия р.кположены шкс имально
й\шко к ой\ааи инте|Х?са, но без отіх'з^іния сутде<твенных [)ент-
геноакиомических структур суаавов. • ЦЛ должен 6ьітьнап|\ів-
лен на середину сни,\.«<а, кото})ый, ц сиою очередь, до/\жен біігть
распо,\ожеи посе|К*дине между лок.тевой и лучевой юхтями.
Параметры экспозиции. • Оптимальная Пі\отность и конт¬
раст снимка, а также отсутствие движения во вре.\»я .экспозиции
дают возможность ясно вцдеть границы мягких тканей и трабе¬
кулярную аруктуру коаи.Рис. 4-ПЗ. УіСі\ллка мя зллнеЯ проекции предплечья (включая оба
cyrrauj)Рис. 4-114. Ренггено-
1 |)аши 11редп,\счь}
ц задней прткцииРис. 4-115. Апатомическа» схема пред
пличья и .»а,\ией проекцииЦентральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете и направлен на середину пред¬
плечья.•	Минимальное РИП составляет 100 см.
Диафрагмирование. По боковым границам п|)елплечья, свер¬
ху и снизу так, чтобы но обрезать изображение суставов. Сле¬
дует учитывать расхождение рентгеновского пучка и оставить
3-4 см с верхней и нижней стороны.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬГЛАРА 4153БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: ПРЕДПЛЕЧЬЕП|wлllvcчь«ОСНОВНЫЕ ПКОЕКЦИИ•	Зміїяя•	Бжоввя1151Выявляемая патологияДркюмстрируются переломы и вывихи
Локтевой и лучепой ксстсй, а также
такие гіатологичсские процессы, как ос-
тео*.иіелит и артрит.Технические условия экспозиции•	Ріил.іер Кс«_1’еты — 24 X 30 см•	ка»-Сі,Тиі — 35 х 43 см — для боль¬
ших ггаиионтоо.	іо•	Кассета аЛ/\ится при съемке пополам (про-АОЛонО).•	Усимивоющий лкран ВЫСОКОГО разрешения,
съимкч Па деке стола без растра.•	При съемке на ци(|)|ювой летектор слелует использовать
свинцовую защиту той части детектора, которая но исполь-
^уетсл.•	64 ±6 кВ (на 4 кВ больше, чем для задней проекции).•	Упаьли ИДОЗії: .	,СА Гт(|6к51<1лисГрРадиационная защитаЗак|Х)йте область гонад пациента рентгенозащитны.!.» нерелни-ком.Укладка пациентаПаниент силит у края стола, локоть согнут под углом 90®.Укладка снимаемой области Щ•	Опустите плечо пациента так, чтобы верхняя консчнскть
лежала в одной горизонтальной плоскости.•	Выровните предплечье по средней линии снн.чжа, на рентге¬
нограмме должны быть отображены как запястье, так и лок¬
тевой сустав. Используйте кассету подходящего размера.•	Поверните кисть и запяаье в истинную боковую позицию и
за<1)иксируйто руку (ромтгенопрозрачны.м блоко.м), если это
необходимо.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна бьт. полу¬
чена бокот$ая п(Х)екция всей лучевой и локтевой костей, а также
изображения частей п|юкси^зльны!< костей запястья и дистально-
гоотдела11лечс1К1Й кости. • До/\жиы б»^1Гьпоказаны мяткие ткани,
включая жи}Х)П1)|е полушки и полоски кисти и локтевого сустава.
Укладка. • Длинная ось предплечья должна лежать вдоль
средней оси снимк-а. • ;\окоть должен быть согнут тюд угло.м
90'* • Отсугсгвие рота1^ии подтверждается наложением изоб-
1)ажений головок лучевой и локтевой костей, а также налмы-
щелков плечевой кости. • Изображение I оловки лучевой кости
наложено на изображение венечного от|)оак’а, бугристость лу¬
чевой кости будет видна в прос|)иль.Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы обязан лиа(|чх1тмироеа-
ния видны у Гр<1НИЦ .'.адгких тканей вдоль всего П|1едплемья, сверху
и снизу г|Х)ницы /\иа(|)|и1мир0вания расположены макст1мально
й\нзко к oб/v^c^и инте[х?са, но без от|)езания существенных рент-
гсчюанатамических структур суставов. • ЦЛ должен б|1ггьнап[х1в-
лен на се|Х‘дину снимка, кото|)ый, в оюю оче{Х'дь, до;\жен быть
[жгюложен гкхе(х‘лине между локтево>1 и лучевой костями.
Параметры экспозиции. • Опги.чшы1ая плотность и конт¬
раст снимка, а также отсутствие движения во врелм экспозиции
д*1ют воз-можность ЯС1Ю видеть фанищл мягких тканей и т|)абе-
кулярную структуру кости, а также жировые подушки и полоски
запястья и локтевого сустава.Рис 4-116. Уклмка лля боковой проекции предплечья (включая обл
сустаїи)Тело лучевой
костиЛОКГСіСОЙ
г. отросгокВьмечнынотростокнадмыщелкиПЛЄ'ІЄВОЙкостиРис. 4-117. Ронтчю-
грл.^мд прелпло'м.я е бс
копой проекцииРис. 4-118. Анлтомичосклї схема прел-
плечья в боковой проекциі•	Если предплечье очень мускулистое, ТО надо положить под¬
ставку пол запястье, чтобы локтевая и лучевая кости были
расположены параллельно плоскости кассеты.Центральный луч•	Ц/\ перпенликулярен кассете и направлен на середину пред¬
плечья.•	Мииимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. По боковым границам предплечья, свер¬
ху и снизу так, чтобы не обрезать изображение суставов. Сле¬
дует учитывать расхождение рентгеновского пучка и оставить
3-4 см с верхней и нижней стороны.
154ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ЛОКТЕВОЙ СУСТАВІЛОКТЄВОН qrcтaв полностью разогнут)Выявляемая патологияДсмонарируются переломы и иы-
нихи локтопого сустлиа, а также
такие патологические процессы,
как остеомиелит и ар гритЛохтспоп сусг.и
ОСГЮВПЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Зллиня•	Зглняя кое.м.
с лзгеральной імииок» &иружу);
с мо,у1Л.м>»10й роишкй (внутрь)•	ЕокспляТехнические условия экспозиции•	P^IЗ^wp 1чи»_сеты — 24 X 30 см.•	Кассета дилит^я при съемке пополам
(понорочьо).•	Усиливающмй ,<кран высокого разреше
ни>1, ^и1гмка 1К| деке стола без растра.•	При съемке на цифровой детектор следует нспользоиать сиин-
цОВу1и защиту той части детектора, которая пе используется.•	6016 кВ.•	Устивки и доза:кВ цЛ< УЛ СЛ Гои64»пзози«ГрРадиационная защитаЗак|Х)йте область гоиад пациеита |Я’итгепо1ащитны« пе{Жду|ико.\*.
Укладка пациентаПациент сидит у края стола, локтевой сустап полностью рас-
прйлмен, насколько это возможно. (В случае невозможности
полностью распрн.ч^ить локтевой сустан см. проекцию на следу¬
ющей странице.)Укладка снимаемой области ^•	Распрямите локтевой сустав пациента, уложите руку супина¬
ционно и выровните предплечье вдоль длинной средней оси
снимка.•	Локтевой сустав должен быть расположен по центру снимка.•	Проинструктируйте 1гациента расположить ьсе предплечье
макси.«альио близко к истинной задней укладке. (Пальпируй¬
те медиальный и латеральный налУЫЩО/^ки так, чтобы они
находились на одинаково.м расстоянии от кассеты.)•	По иеобх(11\нмосги зафиксируйте ()уку.Центральный луч•	ЦЛ перпенликулярен кассете и направлен на середину локте¬
вою сустава, который примерно на 2 см лист.1льмее линии,
соединяющей 1га>\мыщелки,•	Минимальное РИП составляет 100 см.
Диафрагмирование. По четырем сторона.« области инте¬
реса.Рис. 4-119 УкАчАкл л^я млней гроекции локтевого густлпдРие. 4-120. Рептгеног
рам,4« локтспопі сустава
в лалнрй проекцииЛоКІЬоОЙ ОГ»)ОС10ХМелмальныйнэдмыщелокБлок плечеиоЛ
костиВсіючіїаябугристостьП:>лоока лучвоой
кости• Бугристость
лучовой кости
Локтевая ксстьРие. 4-121. Анатомическая схема локте-
вогс сус1.ша в задней проекцииКритерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть
мы: д\>1сгальи1>1й отдел плечевой коаи, |)ентгеновская суаавная
щс-ль локтевого суаава и П|юксималъные окончания локтевой и
лучевой костей.Укладка. • Длинная ось предплечья должна лежать вдоль
минной срелней оси снимка. • Отсутствие ротации под¬
тверждается изображением билатеральных над.уыщелков в
профиль, с головкой, шейкой и бугристостью лучевой кости,
слегка перекрытой локтевой костью (в некоторых случаях).•	Рентгеновская суставная щель локтевого сустава должнабыть полностью открыта, если локоть полностью распрям¬
ленДиафрагмирование и ЦЛ. • Границы облааи диафрагмиро¬
вания лО)\жмы быть видны со всех четырех аорон. • Ц/\ лО/\жен
быть напраа\ем на середину снимка, где Д0/\Ж1к быть также ;)ас-
гюлож<‘на середина локтевого сустава.Параметры экспозиции. • Опти\шльная плотность и конт¬
раст снимка, а также отсутствие движения во в(>емя экспозиции
дают воз.\1ижность ясно видеть детали мягких тканей и тгабеку-
лярпую аруктуру коаи.
ВЕРХНЯЯ К0НЕЧ,.0(.ТЬГЛАВА i155ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ(Если Аоктевон сустав невозможно полностью разогнуть)Выявляемая патологияДр.уонстрируются переломы и вы-
омхи Аоктеиого сустава, а также
такие патологические проце^,си,
как остеомиелит и артрит.Локгсной ^)Си«СХ'НивПЬИ ПРОЕКЦИИ•	Зллняя•	^о>и<яя косая:с ллгфхммй porjiutiM'i 1мору>.>);
с .'.^лидлыи)« |)01„.11кй (енутр»)•	ОСКОП.1ЯJ0Технические условия экспозиции•	Размер кассеп)! - 24 х 30 си.•	Кассета делится при съемке пополам
(поперечно).•	Усиливающий экран высокого разреию-
ния, съемка иа деке стола без растра.•	При съемке на цифровой лете>:тор С110муОТ исполь.^овать свин¬
цовую защиту той части детектора, которая не используется.•	04 ±6 кь; увеличение парахАетрои Элсмозиции на 4-6 кВ вызва¬
но упеличонием Т0ЛЩИН1.1 снимаемой частги тела, так как ее не-
ль.1Я распрямить._ ^ кВ -чаЛс кл С Л•	Уставки и доза;046»3S0 170М НС)
Ж	<1л1кГрРадиационная защитаЗакройте область гонад пациента ронтгено.защитным перед,-ИЙКОМ.Укладка пациентаI гациепт сидит у края стола, локкиой сустав насколько это возможно разогнут.Укладка снимаемой области ^•	Следует выполнить дно задние проекции — одна с предплечь-
ел^, расположенным паро<\лельмо кассете, другая — с плече-
оой костью, рстсположенной |1ара,\лелы10 кассете.•	Следует под,\ожить упор пол КИ( ть и предплечье /\ЛЯ проек-
иии плечевой кости, расположенной пара/иельио кассете д>\я
удобства пациента.Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. • Диста\ьиый отдел
I речевой кости получаегся лу')ше при п|юекции, когд<1 плече¬
вая кость парлиельна кассете, ссяявекп-венно, п другом случае
лучше получаются дистальные отделы локтевой и лучевой кос-
1ей. • Заметим, что структуры локтевого суаава нак/\адывают-
ся друг на лруга тем сильнее, чем сильнее cot нут локоть.
Укладка. • Длинная ось предплечья до<\жна лежать вдоль
А\инной средней оа» снимка. • Отсутствие ротации под-
тверж/\ается изображением билатеральных надмыщелков в
профиль; головка, шейка и бугристопгъ лучевой кости .чюжет
быгь Слегка перекрыта локтевой коаью иа проекции, к01да
п^зeдnлeчьe iiapaiWAbno Kiiccere.Диафрагмирование и ЦЛ. * Границы области диаф()а1 ми-
рования должны быть видны со всех четырех сторон. • Ц/\
до,\жен быть направлен на се|Х'Дину а1имка, где лолжна быть
также расположена середина локтевого сустава.Параметры экспозиции. • Оптималыш плотноаь и конт¬
раст снимка, а также отсутствие движения во bix'mh экспозиции
дают возможность ясно видеть детали мягких тканей и трабе¬
кулярную аруктуру косги. • Листл\ьный отдел плечеиой коаи
получается оптически плотной, когл»! плечев<1я коаь параллель¬
на кассете, иа гцюекции, когда предплечье l1af)aллeAыю кассете
ЛЮЖНО увидеть не только тонкую структуру коаей, но и .«кУЯГКИе
ткани п[)едплечья.Рис. 4-124. Рентгено¬
грамма с 1Ыр.1ЛА(?ЛЫ10Й
п.у;мевой костьк)Рие. 4-122. Укладка
зллией проекции ,\октевого
сусгова (сустав чааичио со
гнут); глечсвая кость па|>а,1-
лольна кассетеРис. 4-12Э. Ук.чоАкг ЛАЯ
задней проокпии локтевого
состава (сус тлв частично со¬
гнут); н|)еАплвчьо п<1|>аме,\ь-
пО кассетеРие, 4-125. Рентгено
грамло С парлл.\ельиыч‘
п1>елпл»;чы.-мЦентральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен на середину локгс’-
оого сустава, который примерно на 2 см дистальнее линии,
соединяющей надмыщелки.•	Мш1имал1>ное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. По четырем сторонам области ингереса.Примечание: если пациент не может разогнуть локтевой сус¬
тав (рис. 4-122) и он остается согнут под углом 90®, вып<1лните
две задние п^юекции, как это пред;\ожено, не наклоните ЦЛ на
Ю-!.*;® внутрь локтевого суаава. Если сустав согнут еще силь¬
нее, то выпоните ук;\адку по Джонсу (см. стр. 159).
156ГПА.ВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С ЛАТЕРАЛЬНОЙ РОТАЦИЕЙ (НАРУЖУ): ЛОКТЕВОЙ СУаЛВЛокгсвой сусгм
ОСНОВНЫЕ 11Р01КЦНИ•	?.глия«•	).мняи косляглл1С]ми>1и>й ротлкисЛ
(илружу)
с УОДИДЛЬШЛ!(внутрь)•	bO-iOdO*WВыявляемая патологияЛ(?МОНСТ|)ИруЮТСЯ ПерС/^ОМЬ! и вывихи
локтепого сустац11, в первую очерс-ль го-
лоики и шейки лучепой кости, а также
такие патологические процессы, как ог-
теошюлш и иртрит.Ротация наружу; позноляет наилуч¬
тим ооразом ни;,у;»«.|Зирогать головку и
шейку лучевой кости и мыщелок Плечеиой кости.Технические условия экспозиции•	Казмер кассеты — 24 х 30 (.м.•	Кассета делится при сьемке пополам
(поперечно).•	Усилипающий экран оь1сокого разреи1е-
иия, сьомгса Ис1 деке стола оез растра.•	При съе.мке нл цифропой логоктор еле
дуст испол1.зоьа1Ь сикшиовую защиту той части детектора,
которая не используется,•	60±6 кВ.	С.Ц иЬ уЛс кл СЛ ^•	Уставки и доза: | ? | .я | б (мхГрРадиационная защитаЗак|юйге область гопал пациента [№нтгепоза1иитн)>1м пере>\)1И|<0|\1.
Укладка пациентаПациенг сидит у края стола, локтеиой сустав полностью рас¬
прямлен, насколько это возможно. Плечо и ,^окоть пациента
должна лежат), п олпои горизонтальной )1лоскости. (Плечо для
этого следует опустить.)Укладка снимаемой области Щ•	Выровните предплечье вдоль минной СредНС'Й оси СНИ4Жа,•	у\октепой сустав л\олжсн бып. расположен по центру снимка•	Рука ложи I ».упинациоино и заге.м поворачивается целиком в ла-
тсрально.м напраьпспии (наружу) так, чтобы Д1)(та\ы)ый отдел
а\ечепо?1 кости и передняя )10верхи0С1Ь локтепого сустапа об-
разо1мли с поверхноаью кассеты угол примерно 45°. (П<щиецт
должен лежат). лате[Хмьной стороной руки на кассете.) Па\)1пи-
руйте НаАМЫ1Ле.Ш), чтобы определить угол поворотй.Центральный луч•	ЦЛ перпе))дикулярен кассете и направлен на с^>рсдьну локте¬
вого сустава, котор)лй пр№№рнп ))а 2 сча дистальнее линии,
соели))м)ощей ))адмь))целки.•	Минимальное РИП соааиляет 100 см.Диафрагмирование. По четь)рем сторонам об,части инте|К!са.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • ДО|\Ж))ы быть ви¬
дим),) лиtтil/^ьный отдел плечевой КОСТИ и проксимал)1))ыс Окон¬
чания локтевой и .чучсвой костей.Укладка. • Длинная (хъ предплечья лолж))а лежат), вдоль
дли))1Юй С|)едней оси снимка. • Корректный ))0150рот на 45°
лает четкое изображе)ние головки, шейки и бугристосги луче¬
вой к(хти без на>\оже))ий от локтевой кости. • Латеральный
))алмыщелок и мь))це1'юк плечевой кости булуг по,чучены в уд-
ЛИНеННО!« виде и в П|ХХ|5ИЛЬ.Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы области днафрагми
рования должны быть вцдн|>| со жох четырех сторон. • ЦЛ
должен бь)ть ))аправле)) на середи))у снимка, где Д0(\ж))а бь)ть
также расположена середина локтевого сустава.Параметры экспозиции. • Оптиздльная плотность и конт-
^Х)ст снимка, а также отсутствие движения во время экспозиции
да)от возможность ясно сидеть летали мягких тканей и трабеку¬
лярную структуру кости.Рие. 4-126. Уклалка л^я боко)юй просюїии локтевого суСтанл с латс-
^J<1лы^)l)м псворогомРие. 4-127. Вид укладли с 45® ла-
тсра\ь)юй ротациейМыщеник плечевой
кости^ Латеральный
на;<мыщолйкГоловка
лучевой костиШейха лучевой
кости
Бугристость
лучивой костиРие. 4-128. Рентгенограмма
локтоюго суста)за в бокоиой ))ро-
eк)!и^l с латерл\ь)юй |юта))иейРие. 4-129. Анатомическая
схе.ма ,чоктрного сустава в бо-
ко)и)й проск)1ии с латера,лы)ой
ротацией
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬГЛ/ЄА Л157ЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С МЕДИАЛЬНОЙ РОТАЦИЕЙ (ВНУТРЬ): ЛОКТЕВОЙ СУСТАВВыявляемая патологияДемонстрируются riepCnOiUiit V, цо,^млИ
лсктеоогс сусглы, в liCpbyiO ОчорОДи BL-
MCMiiOiO oTpvjOKd, а Тсжже тчкие гатсло-
I Ki-iCvi4Hc rt^hjmx^cbi, как оа»лпС|л>з и ар-Трм1.Ротация внутрь: позпсляот наилучшим
оброзол! игиуалиоиролп'ь венечный от¬
росток иоктеной KOCiM и 6,\0|Ч Г|ЛС-11.ВиЙ ко^ти в профиль.J0локісиои cycrdvОСНОВІ .ЫЕ.ЫОЕКЦИИ•	Чалняя•	Задняя посів:С. ЛГ0,ШЬН1>Й РОЫМП!(інружу);<: ли-лизл1>110й ротэцксй
(іінуїрі.)•	БоковляТехнические условия экспозиции	I•	Размер кассеты — 24 х 30 см.•	Кассета делится при сьемке пополам 24 д
(поперечно).•	Усиливающий экран высокого разреше¬
ния, съе.мка ма деке стола без растра•	При С11емке на ци(|)|Х)вой детектор следует использовать свин¬
цовую защиту той части детектора, которая не исгюльзуется.
60 ±6 кВ.	<м кВ мЛс СЛ Г«1Устаики и доза:t-t6 I2S01ТОНСЗРадиационная защитаЗчлрийте область гонад шщиемта рентгенозащитным перелнико,«.Укладка пациентаПациент сидит у края стола, локтевой суаав полностью рас-
пря.чь\ен, насколько это возможно. Плечо и локоть пациента
должны леж-ать в одной горизонтальной плоскости. (Плечо для
этого следует опустить.)Укладка снимаемой области ^•	Выровните предп/чечье вло.\ь минной С|)ОЛНеЙ оси сни.«ка.
Локтевой суаав должен быть рлсположен по центру снимка.•	Рука лежит мронационис в естественном положении ладонью
вниз и зате.м поворачивается целико.« в медиальном направ¬
лении (внутрь) так, чтобы дистальный отдел плечевой кости
и передняя поверхность локтевого сустава образовала с по¬
верхностью кассеты угол примерно 45<^. (Пациент должен
лежать латеральной стороной руки на кассете.) Пальпируйте
надмыщелки, чтобы опрелелить угол поворота.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • До/\жны быть
видимы: диаальный отдел плечевой коаи и проксишльные
окончания локтевой и лучевой костей в косой проекции.
Укладка. • Дчиннаи (х:ь прцдплечья до<\жна лежать вдоль
д,\инной средней оси снимка. • Корректный 1ЮВ0|Х)Т ira 45°
лает четкое изображение венечного отростка локтевой коаи
в про(|)иль. Медиа>\ьный надмыщелок и блок плеч01юй коаи
будут получены в уллиненн0,44 виде и немного в П(ХК|)ИЛЬ.
• Локтевой отроаок будет расположен в ямке локтевого от-
роака и блоковцдная (полулунная) вырезка до/лжиа вьилндс-ть
чааично открытой. • Головка и шейка лучевой коаи булут
пе|)екрыгы проксичшьнной чааью локтевой коаи (они будут
расположены посередине — см. рис. 4-133).
Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы облааи диафрагми¬
рования должны быть видны со всех четы|)рх сторон. • ЦЛ
Л0<%жен быть на11|МВл0н иа се|)0лиму снимка, где ло<\жна быть
также расположена середина локтевого сустава.Параметры экспозиции. • Оптима\ьная плотноаь и конт-
раа снимка, а также отсутавие движения вс время экспозиции
дают возможноаь ясно видеть детали мягких тканей и четкую
трабекулярную структуру коаи,Рие. 4-130.Укладка д.ля
боковой про¬
екции локте¬
вого сусгаиа
с медиаль¬
ной ротаци¬
ейРие. 4-131. Вид укллдки С торцаЯмка локтевого
оіросткаIоловкалучевой 	костиШейка
л>^беой
костиРие. 4-132. Рентгено-
rp.iM.su локтепого сустапа
п бокооой проекции с ме¬
диальной ротациейРие. 4-133. А»ато,мическая схема
локтевого сустава в боковой проек-
иии с медиалыюй |ютациейЦентральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен на середину локте¬
вого сустава, который примерно на 2 с.м дистальнее линии,
соединяющей над,мыщелки.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. По четы[>ем сторо»гам области интереса.
158ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬБОКОВАЯ - ЛАТЕРОМЕДИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЛОКТЕВОЙ СУСТАВВыявляемая патологияДрмонстрируются переломы и вывихи
локтеиого сустава, а также такие пато¬
логические процессы, как остеомиелит
и артрит. Также мотут быть обпаруже
ны гмеи1ения жировых полушек локто
вого сустапа.Локгеиой с)ч:тов
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Задняя•	кіх-ли.с ллґіммі.мі роїоіиюі
(імружу);с мшнальноїН ро»№№1'1
(внутрь)•	ЕсксииТехнические условия экспозиции•	Ра )мер кассеты — 1Й х 24 с.\у расположение
поперечное.	1в•	Усилипа)01дий экран высокого рязреш(?11Ий,
съемка на деке стола без растра.•	о0±6 кВ•	Уставки и лоза:(M>8mV:«■А>'он7el6250)70м кйМіьірРадиационная защитаЗжройге область гон,и\ па)шеита ронтгеі)азаиіигн)хм і)е()елиикам.
Укладка пациента[Іациенг сидит у края стола, локтеиой сустав согнут аод углом
90" (сы прккусчание).Укладка снимаемой области ^•	Виров))ите предп\рм1>е ВД0ЛІ. д,\иннойС{х;д|10и ос)л кассеты.•	Локтевой сустав должен быть расг)0Л0жеп по центру о)имка.•	Опустите плечо пациента так, чтобы плечевая кость и пред-
плеч))е находили(ъ в одной горизомталі-поі' плоскости.•	Поисрните кисть и запястье в истинно боковую укладку,
большой палец сверху.•	Если продплсчье мускулистое, то следует установить опору
НОЛ запястье, чтобы выровнять кости предплечья паралі\ель-
110 кассете.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете и нанраилип на середину лок¬
тевого сустава, которпи;) пример))0 на 4 см мелиалыюо легко
пальпі-іруе.чюго локт(!вого Оір<хіка.•	Ми))имальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. По четырем сторонам обласиі ит ерсха.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • До^ужны быть види¬
мі)): диаальмый отдел плечевой кости и прокси,ч«льніііе оконча-
))ИЯ ЛОКТеСіЛІ и лучевой костей в бокоиой ироикции, локтеїюй от-
[кюток и мягкие ткани (жировые подушки) локтевого сустава.
Укладка. • Д\имная ось предплечья должна лежать вдоль
д/\инной средней оси сни\)ка, локоть должен быть согнут на
90°. • Пpи^w|MlO поі\овина головки лучевой кости пе[)екрьі'
та венечнь)м отросткам, локтевой отростсж виден в профи.\ь.•	Истинная боковіїя П|ХЮКЦИЯ П|ЮЯВЛЯОТСЯ громя коицентри-
ч(!скими лугами — желоба блока плечевой кости, двойным г^)еб-
нем головки мыщелка плечевой кости и блока плечевой кости и
блоковидной вырезкой локтевой кости. Крачч; того, наблюдает¬
ся суперпозиция ^kW-^ыщeлкoв плечевой кости.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Гра)»іці>і области диа(|)рагми-
|5онания должны быть видны со исех четырех сторон. • Ц/\
должен быть направлен на середину снимка, где лолжна быть
также {мсположена середина локтевого сустава.Параметры экспозиции. • Оптимальная плотность и кот"-
раст С11имк<1, а также отсутствие движения во В|)омн экспозиции
дают В03М0ЖН(ХТЬ ясно видеть детл\и мягких тканей, ЖИ(Х)ВЫе
подушки и трабекулярную структуру кости.Рие. 4-134. Ук¬
ладка А\Я боксь
оой проекции
локгевого суста¬
ва. Локоть со¬
гнут под УГЛО.М
90®, предплечье
11«|^.ь\лрлы)0
кассетеРис. 4-135. Регііг*яіоір.>ш« локтевогс сусгава в боковой проекции
Зццняя жировап полушкаЖолоб блока
пнечввой косгиК)>аяголовки мыщелка и
плечевой кости
Супииагориая
жи|>ооая поноска \\Надмыщелки
^ (суперлозицуія)ЯОКТОООЙотростокГолоока лу'соой косійБлоков ил»<зя вырезкаОомечиый о гростокРие. 4-136. Лнато-мическая схем; локтевого сустава в боковой (цж-
екцииПримечание: диагностика некоторых серьезных патологи¬
ческих процессов локтевогс сустава (например визуализация
заднего жирового тела) зависит от правильного сгибания лок
теиого с-устава на 90° при б(Ж0в0й щюекции*.Исключение диагностика мяп их тканей в некоторых случа¬
ях требует сгиба))ия локтевого сустава только на 30-35°, но эти
проекции выполняются в очень специальных случаях.' Griswold R: Elbow fjl pads: a r<i<llography oersoeclive, Kjdioi Tcchno'
53:303-307, 1962.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 4159АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЛОКТЕВОЙ СУСіАВМетод Джонса — задние проекции максимально согнутого локтевого суставаЛомспои сусма
01{имЛ\Ы|ЫЬ
ПТОЕКЦИИ
• МсюлЛжонс* —
шнллыииВыявляемая патологияДем011сг,;и,)уются |1*’ро\омы и умерен¬
ные вывихи при максимально согк1/том
локтевом гугтапе
Примечание: мя визуализации как
дистального отдела плечевой кости, так и проксимальных от¬
делов локтевой и лучепой костей следует выполнить две про¬
екции — одна с иапра^монпом ЦЛ перпендикулярно плечеиой
КОСГИ; л\ругая — с напраилепием ЦЛ перпендикулярно пр^.т^плс’-
чыо.Технические условия экспозиции•	каз>мер кac■c^>ты — 18x24 см — рас1Ю/»0л1,11т,‘
п^юдoльнoe (или при разл\елсиии на две чьсти -
поперечное).•	Усиливающий экран высокого разрешения,
сьемка на леке стола без растра.•	64J.6 кВ; унеличеиие fl<l^^aмe^p^JB экс позиции на 4-6 кВ мя
прокгимальных отделов предплечья.• Усганки и лоза:ГАІ1^8«АсКДедП>170-1*в250"15» но
с <1Ао;Г{>Радиационная защитаЗакройте область гонал пациента (Х?нтгенозащитным передни¬
ком.Укладка пациентаПациент сидит у края стола, локтевой сугтав предельно согнут.Пациенг локтем лежит на кассете.Укладка снимаемой области•	Выровните плечевую кость по центральной линии снимка,
локоть макси.мально согнут, пальцы пациента покоятся на его
плече.•	Установите кассету так, чгобы локоть был в ее центре.•	ПалЫ1ируй|0 Мі'ілмьіщелки, оми должны быть на одинаковом
расстоянии от кассеты. Ротации ие должно быгь.Центральный луч•	Дхсгачьньж огдел плечевой кости: Ц/\ перпендикулярен кас¬
сете и плечеиой кости и направлен на среднюю точку между
нлдмыщелками.•	Проксилшьнын 0ГД1М предплечья: ЦЛ перпендикулярен
предплечью (следует наклонить ЦЛ) и паправлен на точку при¬
мерно 5 см проксимальнеє и кпереди от локтевого отростка.•	Мини-чильное РИП сосіанляет 1()0 см.Диафрагмирование. По четырем сторона.ч< области интереса.Рис. 4-137. Для снимка
дист<1льного Отдела п,\п-
чееой когги 'ДЛ пррпрі
Аикулярен плечевой
костиРис. 4-138. Д\я стій¬
ка проксиліальмого отде¬
ла предплечья цл пор-
пендикулярем грслпле-
чьюМедиальный)14дмыщелохРис. 4-139. Дистл\ьныи отдел
плечевой К01 тиБугристостьгучевойкостиРис. 4-140. Анатомическая
схе.ма дистального 0ТаЄ.\з плече¬
вой костиЛгиенч«1ЬНЫЙ	Локтевой отросток(«адмыщелок	А\	\ Медиальный\	-А иддмыщелокШейкалучевойкостиБугристостьлучевойкосгиРис. 4-141. Проксимсіліїний
отдел предплечьяРис. 4-142. Анатомическая ^:хе.ч*а
npo^cимл^ы^oro огдеда предплечьяКритерии оценки рентгенограммы•	1рапицы диaфpaгмиp<Juaния должны быть видны с четырех
аорон. Центр (нимка — точка посередине между надмьниел-
кav»t.Дистальный отдел плечевой кости. • Изображение пред-
а\ечья накучадыпается на изображение плечевой кости. • Ме-
Д1ШЫ1ЫЙ и латер*1льный надч^ыщелки и чааи блока плечевой
коаи, головка мыщелка П1\ечевой кости и локтевой от|юсток —
все видны в про<|)иль. • при оптимальной экспозиции дисталь¬
ный отдел плечеиой кости и локтевой ОТ{ХХЛ’ОК хорошо видныче[>еэ наложенные на них структуры. Мягкие ткани обычно нс*-
раЗ/\ичимы.Проксимальный отдел предплечья. • Проксілшльньїе ог-
делы локтевой и лучевой костей, вк/\ючая очертания головки и
шейки лучевой кости, д0|\жны быгь хорошо видны че[№з нало¬
женные на них оруктуры дистального отдела плечевой коаи.•	При оптичшьной экспозиции контуоы проксимального отде¬
ла локтевой и лучевой костей ХО{Х)ШО оидны через изображение
плечевой коаи.
160ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬТРАВМА - АКСИАЛЬНАЯ БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЛОКТЕВОЙ СУаЛВMciUA КОЙАЯ*ЛіЖІСІЮи С>С14||
ClimH/VSbllUE
ПРОЕКЦИИ•	МстолАжоїісл —
.ш'іильїі.ія іір«хччиія•	Tp.i»MJ — шсиашия
ьросміня («мол Койлв)Существуют специальные проекции для
лиаі носіикгі і^аті/лоиіи и іравм в облас¬
ти головки лучевой кости и венечного
отростка локтевой кости. Эги проекции
очоїіь л|;феки1вны, если пациент пе
может полное Г1)Ю разогнуть локоть для
иыгюлиеиия косых п|)оекций локтевого
сустаел с мс-липлын/й (■«»м /латеральной ротацией.Выявляемая патологияДемонстрируются переломы и вывихи локтсього сустапа, осо¬
бенно головки лучевой кости (укі\адка і) и венечмоі о отростка
п1лч1с‘ВОЙ кости (уКЛЙАКа 2).Примечание: д\я виіуали-іации как AиCla/sbIl^лo оїдсла пле¬
чевой кости, так и проксимальных отделов локтевой и лучепой
костей следует выполнить две проекции — одна с направлени¬
ем I 1Л перпендикулярно плечевой косги, друї аЯ — с паправі\е-
нием Ц/\ перпендикулярно предплечьюТехнические условия экспозиции•	Размер кассеты - 18 х 24 см — расположе¬
ние поперечное.•	Усиливающий экран вьк:окого разрешения, ^
сьемка иа деке сгола без растра.•	70 ±6 кВ {см. пршк^ечание).•	Уставки и доза: си ,в .*у клІМО68£АГоипо»wfpРадиационная защитаЗaк^x^йle oöiVicTb гонад пациента рекпеиозащитпым передником.
При выполнении П|Х№КЦИИ (рис. 4-145, 4-146) следует положит о
пере*\ник еще и \«?жду телам пациента и кассетой.Укладка пациентаПациент сидит либо лежит иа спине у края стола.Укладка снимаемой области — головка лучевой кости Щ•	AoKOib согнут ма 90°, рука лежит на кассете пронационно.•	ЦЛ нак^\омен на 45° в сюрону плеча (рис. 4-14J) и направлен на
центр головки лучевой кости (се(Х‘дима локтепого суаава).•	Мимимал1.ноо РИП составляет 100 см.Укладка снимаемой области — венечный отросток
локтевой кости Щ•	Локоть согнут только на 80°, рука лежит на кассете пронаци-
оино. (При большем угле сгиба венечный отросток булет за¬
крыт С0С0ДНИ.МИ костными структурами).•	ЦЛ наю\онем ма 45° в сторону от плеча (рис. 4-144) и направ¬
лен ма середину локтевого сустава.•	Минималыюе РИП составляет 100 см,Диафрагмирование. По четырем сторонам o6.vicrn интереса.Примечание: увеличение )га11рнжения па трубке на 4-6 кВ
оы.5вано наклоном ЦЛ и увеличением тоЛ1Цины нросвечии<1е.\ш-
го органа по сравнению с боковой проекцией. Эта проекция эф¬
фективна мя исследования локтевого сустава как в гипсовой
повязке, так и без нее.' C'oylp GF: R.i(liogrjplmg immobilo чмпи pMieiUs. Unit 7. SpecKil angled views
of iointi-elhow, kneo, doWe, Denver, 1980, ,V\ulli-Mo<lw Publfshing.JРие. 4-143. Укладка 1. Для
сии.мка I оловки лучимой кости
локоть согнут пол углом 90*^Рие. 4-144. V^(J^aдк^1 2. Для
снимка венечного от|юстка
1«)когь согнут ЛОЛ углом 80“L4Рие. 4-145. Пацисн’' лежит иа
спине, ЛЛЯ сми.мка головки лучевой
кости локоть согнуг под угло.м 90“,
ЦЛ наклонен под углом 45®Рие. 4-146. Пациент лежит н<
спипе, мя снимка венечного от¬
ростка локоть согнут под угло.м
80°, Ц/\ илмонен под углом 45°Рис. 4-147. Головка лучевой коаи Рис. 4-148. Венечный огростокЮлоека мыщелка
плечевой кости
Головка лучеоой
костиБугристость
лучевой кости/Шейка лучевой косгиРис. 4-149.Лііаго.«ичес-
кая схеш
(ЧІИ.МОК голов¬
ки лучевой
кости)Рис. 4-150. Анатоми¬
ческая схем.; (снкмок ве¬
нечного отростка)Критерии оценки рентгенограммы
Головка лучевой кости: • Рентгеновская суставная щель
.между Г0Л0ВК011 лучевой косги и головкой мыщелка плечевой
кости должна вьилнлегь отк()ытой, • Соловк-а, шейка и бугрис^
тость лучевой кости должны быгь изображены в П^XK|)ИЛЬ без
наложений, за исключением по.зможного наложения от венечно¬
го отростка. • Диаальмый отдел плечевой коаи и нал'^'ыщелки
выглядят иск^шенныш из-за мак;\она Ц/\ на 45°.Венечный отросток локтевой кости: • Диста>\ьн1)|й отде/<
венечного 0Т|Х)СТК<1 изображен в профиль, но будет выглядеть
немного уминенным. • Рентгеновская сустсюная щель к^ежду
венечным отросткам и блоком плечевой кости должна быть от¬
крыта. • Головка и шейкг лучевой коаи наложены на изображе¬
ние плечевой кости. • При оптимальной экспозиции венечный
отросток хорошо виден в П|Ю<РИЛЬ. Границы головки и шейки лу¬
чевой кости до/\жны едва различаться.
ВЕРХНЯЯ КОНЬЧНОСТІ ГЛАВА 4	161БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОаИ: ЛОКТЕВОЙ СУСТАВВыявляемая патологияСкрыгыо ^l^;|JeлOMЫ голоики и шейки лу¬
чевой кости.Технические условия экспозиции•	»"аз.«ер кассегы - 18 х 24 см.•	Кассета лелится при сьемке пополам
(поиеро'йю).•	Усили1.а10щий экран иыссксго разрешения,
съемка иа леке стола без растра.•	При CLpJvжe ма цифровой летектор слелу*''
иО10|\ьз0Аагь сииицовую защиту той 'исти
детектора, К0Т0(Л1Я не используется.•	60 ± 6 кВ	1.Ц кВ цАс КА Гл Го11•	Уставки и лоза:Локіевои с>'стлвГПЕПИ/^ЛЬНЫЕПЮ1КЦИИ•	Кіетол Лжлнім
гкси.гші.ія ііриокикя- Троєна - лкчшііиаи
пріжкция іч«еіод Кой.«)•	Ыжоыя проекції» гаипки
лучсвсн костиІ-»ІвЫ»ВІЗІАЩГрРадиационная защитаЗшкро^тте о6\аоь гонад пациента [жнтгенозащитным пе[К'дником.
Укладка пациентаПациент сидит у края стола, рука согнута на 90® и лежит на кас¬
сете. Плечевая кость, прелплеч1,е и кисть лежат п одной гори¬
зонтальной плоскости.Укладка снимаемой области ^•	Поместите Г0Л0|}Ку лучепой кости в центр кассеты, уложи¬
те руку так, чтоиы листал1.ный 01аОЛ плечевой кости и п[Х)к-
сихйльный отдел предплечья как-бы образовошали кьалрат
с краими кассеты (были и.ч< параллельны).•	Ц/\ должен быть напраилеп на головку лучевой кости.•	Выполните четыре проекции с одним отлнчием — стенемь по
ьирота КИ1ТИ и запястья от (1) максимальной ротации нар/жу
до (4) максимальной ротации внутрь, что позволит рассмот¬
реть разные поверхности головки лученчй кости и венечного
от|Х)ака. При этом будет выполнен почти полный шлюрот
головки лучепой кости покруг длинной оси КОС'ТИ1.	Иука лежит супи1(г|Ционно (ладонью вверх) и вывернута на¬
ружу настолько, насколько эю позволяет состояние паци¬
ента.2.	Рук<11 ювернута о истинно боковую укладку (большой палец
сверху)3.	Рука располагается про»гационио (ладоныи вниз).4.	Рука выве|Я1ута внутрь (большой палец «низу) нглтолько,
насколько это позволяет состояние пациента.Центральный луч•	Ц/\ перпен/\икулярен кассете и нап{х\а\ен 1Ю головку лучевой
кости (примерно 2-3 см лисгальн1.’елатера;\ьного надл<ыщелка).•	Мимимал|1Н0е РИП составляет 100 см.Критерии оценки рентгенограммы для специальной
проекции•	(\окоть да\жен быть согнут под углш 90® и находится в ис¬
тинной бокоиой ук.\адке, что подтверж^чается суперпозицией
1Идмышелков.•	Головка и шейка лучояой кости наложены на изображение
локтевой кости, но видны .чо[Х)шо и в профиль на некото¬
рых проекциях.•	Бутристосгь лучевой кости дО/\жна быть видна на всех п{Х)-
еыщях под разными угла.ми (см. ст1Х>лки на рисунках): I —
рис. 4-152, слегка спереди; 2 - рис. 4-154, не в п|Х«|)иль
и сн<1лижениом тела лучевой кости; 3 — рис. 4156, слег¬
ка сзади; 4 - рис. 1-158 сзади, примыкая к локтевой коаи
(когда рука шксишлыю вывернута внутрь).•	Оптим^мьная экспо-зиция, отсутствие движения вс время вы¬
полнения сниччк^! позволяют четко визуализировать резкие
края костей и видеть трабекулярную коаную структуру го¬
ловки и шейки лучепой кости.Рие. 4-151,4-152. 1. Рука лежит супинационно с .>)аксишльно воз¬
можным поворотом наружуРие. 4-153, 4-154. 2. Рука в боковой ук^чглкеРие. 4-155, 4-156. 3. Рукг лежит иронлционноРис. 4-157. 4-158. 4. Рука максим<ьм>мо повернута внутрьДиафрагмирование. По четырем сторонам области интереса,
включая пс .меныней мере 10 см проксимального отдела пред¬
плечья, так же, как и некоторую часть плечевой кости.
162ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ K0HE4nuCibЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬПредупреждение- НЕ следует вращать
руку, если подозревается перелом или
вывих кости.1Ь<;чс1ия коаь
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Змняя•	Бокмлй просыкия
с роглциой•	ЛогормрафияВыявляемая патологияДрмонстрируются переломы и/или вывихи плечевой кости. Могут бить вь1явлеиы также такие патологичсские прицессп*, кок ичеопороз И артрит.Технические условия экспозиции	J5 (20•	Размер кассеты — достаточно большой,
чтобы включить всю плечевую кость —35 X 43 с.м.•	Для крупных пациентов можно размещать
плечевую кость диагонально х .50 см•	Для маленьких пациентов - сьскжа без
растра.•	Със.мка с движущимся или неподвижным отсеивающим рас¬
трам.•	При съемке иа цифровой летсктор следует использовать
свинцовую защиту той части детектора, которая не исполь-
зусгся.•	70±6кВ.	-л. кВ КД.•	Уставки и доза:70СЛ Го»|330 ICOИГ.І<1М(ГрРадиационная защитаЗак(Х)йгс об«а1) гонал пациента ^)eнтreнoзaщитным передникау.Укладка пациентаПациент стоит или лежит на спине. Кассета должна быть распо¬
ложена так, чтобы локтевой и плечевой суставы были иа одина¬
ковом расстоянии от краев кассеты.Укладка снимаемой области Щ•	Поверните тело пациента так, чтоб1>| исследуемая рука полно¬
стью прилегала к кассете.•	Выровните плечевую кость влоль ДЛИИНОЙ средмс-Й лппиИ
Кассе! ы (к|к)ме Случаев диагонального размещения) оба сус¬
тава (локтевой и плечевой) должны быть включены в сни¬
мок,•	Рука лолжна быть в«э1тянута, насколько это позволяет состо¬
яние пациента.•	Аккуратно итводите руку иг тела пациента и расположите су¬
пинационно так, чтобы надмыщелки находились на одинако¬
вом расстоянии от касссты.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Вся гь\ечевая коаь
в змней проекции, вк,\ючая локтевой и плечевой суставы.
Укладка. • Длинная « ь 1ь\ечевой киаи до-\жна лежать ид(л\1
длинно»! оси кассегы (или по диагона\и). • Пряшя зздняя про¬
екция полтие{)ж<\аегся гю слелую4дим признакам: большая буг()ис-
тос7ь вц1\на в п|хх|м\ь .\атерально, головка плечевой коаи части>^-
но вид>1а в П|кх{:иль \«.*диалыю, с миним;мы)ым »шожение^д ка
тень от суставной впадины. • A^«:тa^bный отдел плечевой коаи:
мтс(хг\ьный и медиальный н<ш«>|щелки ои^хны в профиль.
Диафрагмирование и ЦЛ. * Края облааи дрш(()рагмиров<1-
ния должны быть видны вдоль границ мягких тканей по всей
длине плечевой кости, мин^aшьмoe диафрагмирование свер¬
ху и (низу, чгобы не обрезать изображенир суставов. • Центр
снимка должен быть в срелней части г1лечевой коаи.
Параметры экспозиции. • Опгишльная плотность и конт-
Рс1ст снимка, а гакже огсутствие движения во время экспозиции
дают возможность ясно видеть границы мягких тканей и трабе¬
кулярную структуру как Г1(хжсн\и1льиых, так и диаальных отде¬
лов пло'гевой кости.Рис. 4-159. Уклалка лежг на сгиис
заднє»! Гцюекцші гаєчсвой костиРис. 4-160. BtpTMKiiAb-
ная уклалкаРис. 4-161. Рснігемигралі-
ма Пі\вчрвой кости в ладней
проокцииРис. 4-162. Лнатомическа»! схр.м<і
гиечевой косій в залМ1С!1 проекцииЦентральный луч•	ЦЛ пррпендикулярен кассете и направлен на середину пле¬
чевой кости.•	Минимальное РИП составляет 100 см.
Диафрагмирование. По границам мягких тканей. Нижний
край снимк.'> должен вмещать локтевой сустав и при*,\ернс
2,5 см проксимального отдела предплечья.Дыхание слелует задержать на время .^кcпoзици^',.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ГЛАВА 4163БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ С РОТАЦИЕЙ: ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬПредупреждение; НЕ следует iî,/auiaTb
руку, егли подозревается пергло-Чт
вывих кости,Плеч№.1Я KOClb
1Х'1Ю811ЫЕ ПРОЕКЦИИ
» Зш<ня•	Бокомя лрмт^ня
с рош(и«й•	Л.1к’р(хрлфияВыявляемая патологияДемонстрируются переломи и/или выви¬
хи плечевой кости. Могут быть выявлени также такие патоло¬
гические процессы, как остеопороз и артритТехнические условия экспозиции•	Раз\«.’ркасссты—достаточнобольшой, чтобы
8к,\ючить всю а\е'1евую косго — 35 X 4.1 см.•	Для крупных пацментоь можно размешать
плечевую кость диагонально 24 х 30 см.•	Для ма/\ен1>ких наииентов - ст»емка без рас¬
тра.•	Съемка с движущимся или неподвижным отсеивающим рас-
тpo,vl•	При съемке на ци(|)|Ю11оГ1 детектор следует использовать свин¬
цовую защиту той части детектора, которая не используется.•	70±6кВ.•	Уставки и доза.•сВмМКД1.1D70Ь»0|“t!1 нсз: <»мкГрРадиационная защитаЗак(Х111те oüvaab гондд naivicHra рентгенозащитным neiX'AjiHKONi.Укладка пациента и снимаемой области•	Псшионт стоит или лежит на спине.•	Лл1е/М\и)а1шышя проекция. Пациент стоит спиной к кассете
(стойке СНИМкиВ), локоть немного согнут, исслелуешя CTOpOfta
повернута ь сторону кассеты так, чтобы а\ечо и плечевая кость
прилегали к кассете. Рука повернута внутрь так, чтобы линия,
соед>1няющам Нс(дмыщелки, была перпендикулярна кассете.•	MoAi'iOAtiicptrAbHa« проекция. Пациенг стоит лицом к кассете
(рис. 4-164), тело повернуто под углом 20-30® к прямой пе-
радис-й проекции так, чтобы плечевая кость прилегала к кас-
ceie. Локоть согнут под углом 90°.•	КàLceTa до^\жна быть расположена так, чтобы AOKieBoi-i и плече¬
вой супсшы были на олинлковш расстоянии от краев кассеты.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете и направлен на середину пле¬
чевой кости.•	Минимальное РИП составляет 100 см,Диафрагмирование. По границам .мягких тканей. Снимок
должен ачющать как локтевой, так и плечевой сустав.Дыхание слелует задержать на время экспозиции.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Вся плечевая кос1ь
в боковой проекции, включая локтевой и плечевой суставы.
Укладка. • Правильность боковой проекции подтверждается
сло;5уюши.«и признаками: надмыщелки сливаются на изображе¬
нии, ма;\ая буфистость видна в про(^)иль медиа,\ьно, с частич-
ныу на\ожением суставной впадины.Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмирова¬
ния должны быть видны вдоль границ мягких тканей тю всей
длине 1Ъ\счеиой кости, миним<ъ\ыюе диафрагмирование свер¬
чу и снизу, чтобы не обрезать изображение суставов. • Центр
снимка должен быть в с^>едней части плечевой кости.
Параметры экспозиции. • Опти\итльная плотность и конт-
|)аст снимка, а также отсутствие движения во вре.мя экспозиции
дают воз\южность ясно видеть границы мягких тканей и трабе¬
кулярную структуру всей плечевой кости.Рис. 4-163. Всртикл\ьнам Рис. 4-164. Вертикальная уклалка
укдадк.з. Д,\я боковой лл- для .\«диолатеральной п|югкцииTepOïKMÎДИЛЛЫ (ОЙ Проек Ц^lИРис. 4-165. Укладка лежа iia спино для латеромедиллыюй проекц»1иРис. 4-166. Ренггеиогрлммг.
плечевой кости в бокопой ме-
д»юлатералы10й проекцииналмыщолки (су1юрг1ози11ия)Рис. 4-167. Анатомическая
1хе.мл плочевой костн в бокооой
медиолатера.ч>ной псоекции
164ГЛАВА 4ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬТРАВМА - ЛАТЕРОГРАФИЯ: ПЛЕЧЕВАЯ КОаЬОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	3;м.кя„•	Боковля просхния
с ротлциой•	Л.ііерО(р.іфияПрелупрсжлсинс: НЕ следует иращлть I Плсчсвля КОСІЬ
руку, если гюлозреиаегся перелом или
вывих ШСТИ.проксимальный отдел плечевой кости-
смотрите гакже трлнсторакальную боко¬
вую проекцию и У-образную проекцию
ключицы в главе 5,Выявляемая патологияДемоне ■риру'ются переломы и/или вывихи в среднем и дисталь-
кіом ^лаСлє іґлс'иівой КиСти. Могут быть выявлены также такиеГісиОпчі нчі;(.КИі; ПрОЦСССЫ, КЗК ОСТеОПОрОЗ И ЗрТрИТ.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 30 х 40 см или 24 х 30 см.•	Усиливающий экран высокого разреше¬
ния. съе^та ма леке стола (5ез растра.•	64±()кИ.•	Уставки и доза:10 (24)г.мк8<:лГои1«666 І260160М НП|ж <||ГрРадиационная защитаЗакройте область гонал пационга рентгенозащитным передни
ком, а также гюместиге пс|х'лник или покрывало между кассе
гой и телом пациента.Укладка пациента и снимаемой области•	Пациент лежит горизонтально, снимок выпо/^няется горизон¬
тально направ/^енным рентгеновским пучком (латеро! ра(|уия).
Под руку можно положить подушку (см рис. 4-168).•	Согните локоть нациента, если это возможно, но не вращай¬
те руку.•	Аккуратно поместите кассету между рукой и грудной клеткой
пациента. Верхний край кассеты в подмышечной области.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете и . направлен на середину
диста\ь»ого отдела плечевой кости (2/3 от общей д\ины
кости).•	Минимальное РИП составляет 100 см,Диафрагмирование. По границам мягких тканей.Дыхание следует задержать на время экспозиции. (Это очень
важно, так как дыхание пациента будет двигать кассету во
время снимка.)Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. * Боковая проекция
средней и диста\ьного отдела плечевой коаи. • 2/3 от плече-
1ЮЙ кости Д0)\жны быть показаны на рентгенограмме.
Укладка. • Длинная ось плечевой кости должна лежать влоль
длинной оси кіксети. • Локоть пациента согнут на 90°.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Края облааи диа(|)рагмирова-
НИЯ ЛОЛЖНЫ быть видны вдоль Г[Х1НИЦ мягких тканей по всей
длине плечевой к(хти, минимальное диа(|)раг.мирование свер¬
ху и чтобы не обрс>аать изображение суставов. • Центр
СНИМКІІ должен быть в с(>едней части листалы<ого отдела гь\е-
ченой кости (2/3 от обшей мины кости).Параметры экспозиции. • Опти^шьная плотноаь и конт¬
раст снимка, а также отсутствие движения во время экспозиции
дают возможноаь ясно видеть границы мягких тканей и трабе¬
кулярную структуру коаи.Рие. 4-168. Укладка лежа на спине мя латерографии (греднего
и дисг-лльного 0ТДЄЛО1? гмечсвоіі к<ути)Рие. 4-169. Латерограмма плечевой костиРис. 4-170. Анатомическая схема лате|Х)грашіці плечевой косги
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬГЛАРА Л165Упражнения по рентгенограммамКаждая из Г1рииодсннь(х здесь рентгенограмм сСудержит ошиб¬
ки и требует пересъемки. Оцените приоелеиные рентге».о. р«м-
МЫ, используя ЦрИИЦИПЫ, которые мы обсудили в Э1ОЙ .,\авр и
категории, приведсииые справа.Для нача.и предлагаем па.м обдумать, к какой категории
можно отиести ошибку на сии.уке, требующую пересъемки.В рабочей тетради отве/лио больше места мя комментариев и
полного описания для каждой из рентгеьо! р«мм. Ответы при¬
ведены в конце этого руководства в Г 1ридо>1\0с11.1и Б.РЕНТГЕНОГРАММЫ
Б В Г А1.	13идим1)1е лнато.мичмкиеС1|)уКТу|Э1>|2.	Ук|\лдкс1 плцийнга
Дил<1>раг.миронаиие и Ц/\4.	Плрлмегры ЭКСПОЗИИИИ5.	МаркировкаРие. С4-171. Передний |||и)1*кция	А	Рие. С4-172. Бокопля г|Х)ОкцияРис. С4-174. 11еролияя м|)оек-
1»№ злпястьяГ	Рис. С4-175. Передняя косаяМ|ю»К1|ия кистиРие. С4-176, Б0К0П.1Я проекция локгевого Е
сустава
ГЛАВАПроксимальный
отдел плечевой кости
и плечевой поясСОАВТОРЫ; li.ida Liiigar, М Ed, RT (R)(М)
Donna Daus, М Ed, RT (R) (CV)СОДЕРЖАНИЕРентгеноанатомияПроксимальный отдел плечевой кости 168
Пльчьвой пояс, 169
Ключица, 169
Лопатка, 170Анатомический обзор по рентгенограммам, 171
Классификация суставов. 172УкладкиРотация проксимальной час1и плечевой кости. 173
Альтернативные методы исследования, 174
Клинические показания. 175
Результаты опроса по США и Канаде, 176
Основные и специальные проекции, 176
Плечо (Ht травма):•	Задняя проекция (ротация наружу), 177•	Задняя проекция (р01ация внутрь), 178•	Нижневерхняя аксиальная ириекция (метод Лоуренса),279•	Нижневерхняя аксиальная проекция (метод «Вест-Пойит»),
180•	Задняя косая укладка — суставная впадина (метод Грэши),
181•	Тангенциальная проекция — межбугорковая борозда
(меюд Фиска), 182Плечо (травма):•	Задняя проекция (без ротации), 183•	Трансторакальная боковая проекции (м«тид Лоуренса), 184•	Лопаточная У-образная боковая проекции-, 185•	Тангенциальная проекция надостного отверстия (меиэд
Нира), 186•	Апикальная косая проекция (метод Гарта), 187
Ключица:•	Заднях и задняя аксиальная проекции, 188
Акромиально-ключичные суставы:•	Задняя 6илaтepaJ^ыlaя проекция с нагрузкой и без, 189
Грудино-ключичные суставы (см. главу 10)Лопатка:•	Задняя проекция, 191•	Боковая проекция, вертикальная укладка, 192•	Боковая проекция, горизонтальная укладка, 1УЗ
Упражнения по рентгенограммам, 194167
168	ГЛАВА 5 ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ГЛЕЧЕ80Й КОСГИ V* ПЛЕЧЕЬОЙ ПОЯСРЕНТГЕНОАНАТОМИЯВерхняя конечностьКисть, запястье, ^ тлкже средняя и листагіиіюя части плечепой
кости были описаны в гллпе 4. П|юксима<\ьный отдел плече¬
вой когти будет описаіі в этой вместе с плечевым поясом,
в состав которого входят ключица и лопатка.ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬПлсчевля кость является са.чюй длинной и крупной костью верх¬
ней конечности. Д,\ина ее равна приблизительно одной пято^
от роста взрослого. Плечевая кость сочленяется в плечевом
суставе с і\опаткой.Проксимальный отдел плечевой костиП[юкси^іальпгай ки»іі;ц плєчєвой кости сочленяется с лопаткой,
о0('і,ізуя плочс-ной сустав. Проксимальный отдел кости заканчи¬
вается голоокой округлой (|юрмы. Неглубокое кольцеобразное
сужение сразу іЬі/ічо и латеральнеє головки называется анато¬
мической шейкой, киїорая является областью, отделяющей го¬
ловку от прьлегаюкіих іч псй большого и малого бугорков.Выступ, расположенный срилу ниже анато-мической шейки иг
передней поверхности кости, носит название ма\ого бугорка.
Более крупный латералоНоїй выступ называется большкм бугор¬
ком. Между этими А«)умя бугорками про.чодит глубокая межбу¬
горковая борозда. Ниже головки и бугорков находится неболь-
вюе конусооб(дііііие сужение — хирургическая шейка, дисталь-
нео КОТО(К)И ріи.ііоЛіііаЄТ<,Я длинное тело плечевой кости.Хирурі ичоскчя шейка названа так в связи с тем, что в этой об¬
ласти чаїне ы:его случаются переломы, требующие хирургичес¬
кого вмешательсгиа. В области толстой аігато.мической шейки
переломы относительно редки.Анатомия проксимальной части плечевой кости
на рентгенограммахНа рис. 5-3 представлена рентгенограмма плеча в задней гіро-
екции, выполненная с наружной ротацией, плеченая косіь
в данном случае расположеіга в прямой задней или с|)ропталь-
ной укладке.Рис. 5-2 п[)одставляег нейтральную укладку (естестьрипое по¬
ложение руки без внутренней или наружной ротации). В эго.\1
случае плечевая кость расположена в косой укладке.Некоторые элементы на рентгенограмме труднее рассмот¬
реть отчетливее, ЧР.М на рисунке, но хорошее представление о
расіюложении и взашкюсвязи между различными анатомичс-с-
кими частями помогает их иденти(|)икации, что и показано на
рис. 5-3.A.	Головка плечевой кости.Б. Большой бугорок,B.	Межбугорковая борозда
Г. Малый бугорок.Д. Анатомическая шейка.I:. Хирургическая шейка.Ж. Тело.Относительное взаиморасположение большого и .малого бу¬
горков имеет значение лля определения положении плечевой
кости при изучении рентгенограм.мы. Следует ПО.МММГЬ, чш при
точной задней проекции малый бугорок расположен немного
кпереди, а большой бугорок — латсрл\ыю.Рис. 5-2. Вид сперсу^и проксимальной части плочевой кости при от¬
сутствии ротации (косск; положение)Рис. 5-3. Рентгенограмма плечевого сустава в задней прсзекиии с на¬
ружной |югацией
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОГЛЕЛ ПЛСЧЕВОЙ КОСТИ VI ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС ГЛАВА 5169ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯСПлечевой пояс состоит м3 лвух костей: ключицы н лопатки.
ФуНКЦИОПЛАЫЮ КЛЮЧИ1Ы и >ЮГ|<аК<1 соединяют верхнюю конеч
НОСТЬ с туловищем и осеним Слйлетом. Спереди плечевой пояс
сочленен С туловищем у верхнк^го края грулины, однако сзади
соединение является 11С|10>а1ым, так как лопагка здесь удержи¬
вается только мыlllцaм^i спины. Плечевой пояс связан со сво¬
бодной верхней 1ч011ечностью плечеиым суставам, образован¬
ным лопаткой .1 |Ъ\ечевой костью. Ключицы расположен1.1 выше
переднего верлнего края грудной клегки. Лопатки находятся
вьиие по(>.ине. о г()удной клетки гю задней ее поверхности.Верхний край «011С1ТКИ находится на уровне заднего отреа
ка второго ребра, а нижний край - иа уровне седьмого ребра
(1Н7). Заметьте, что нилний край лопатки, соответствующий
уровню ТЬ7, используегся также как ориентир для определения
средней линии гру/хной клетки (см. главу 2).КлючицаКлючица — дрчинная кость с двойным и-зп^.бол! (5-об()аоНой
формы), имеющая три основные части — два конца и Л/\иг1гюе
центральное тело. Наружное, или акромиа\ьное, окончание
ключицы сочленяется с акромионом лопатки. Это сочленение
называется акромиолыю-ключичньщ суставо.м, как прав>4Л0,
еп> легко пропальпировать.Мелиальный, или грудинным, конец к,мочицы сочленяется с
ве{;хней частью грудины — ее рукояткой. Это сочленение назы¬
вается грудинно-ключичным суставом. Он также легко налопи-
руется кроме того, в углублении между дву.мя 1 ру>\пННО-КЛЮ-
чичными суставами находится важный топогра(|:1ичеС|\ий ори¬
ентир, называемый яремной вырезкой (ранее в дитс-ра1уре этот
ориентир на.?ывался надгрудитюй вырезкой, или г>й1|)сзкои ру¬
коятки).Телом КЛЮЧИЦЫ называется ул\ицениая часть кости между
двумя ее кошиши.Акромиальный конец клк^чицы уплощен и имеет НИСХ0Д>)-
щую кривизну в месте ее соединения с акромионом. Грудимный
конец имеет форму трехгранной приз.мы и также изогнут по на¬
правлению к грудинному сочленению.Существует разница в р<1з.мере и (|:1орме ключицы у мужчин
и женщин. Женская к^мочица оОычно короче и менее изогну¬
та по сравнению с мужской. V мужчин КЛЮЧИЦг>| юлще и более
изогнуты, причем максималы1ый изгиб наблюдается у мужчии
с сильно развитой мускулатурой.2 о робро,
здлннй отрезок7-е ребре,
эадкий отроэокКлючицаЛопати*Рис. 5-4. Плечепой поясАкромкапм.о- 1^,^ец|^ючииы	Грудинный конецключичный	Тело ключицысуставАхромкон
лопатки
(плечевой
отросток)Грулинно-КЛКУ1ИЧ11ЫЙсустав>1ремнаявырезкаРис. 5-5. КлючицаРентгенограммы ключицыНа рентгенограмме в задней проекции на рис. 5-6 представле¬
ны два сустава и три части ключицы./\. Грулинно-ключичный сустав.Б. Грудинный конец КЛЮЧ1ЩЫ.В.	Тело.Г. Акромиальный конец ключицы.
Д. Акромиально-ключичный сустав.Рис. 5-6. Рентгенограмма ключицы о змней проекции
170ГЛАВА 5ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯСЛопаткау\опатка (лопаточная кость) образует заднюю часть плечевого
пояса. Это плоская кос і ь треугольной <|)ормы, в ней различают
три края, три угла и две поверхности. Медиа<\ьныи (позвоноч
ный) край — д/\инный и тинкий, идущий вдоль позвоночного
столба; верхний край, или с.імая верхняя грань лопатки и лате-
рамный (аксиллярный) край, обращенный к подмишечной об¬
лає і и (рис. 5-7). АхШа — медицинское название гюдчіьішечіїой
вмадини.Вид спереди. Лопатка и.меет треугольную форму (рис. 5-8).
Латера\ьный угол, иногда ндзывае.мый головкой лопатки, сашя
утолщенная часть лопіітки. На его наружной поверхности рас¬
полагается упло1ценн<1Я сустаоїая опалина (ямка;.Головка плечеиой кости сочленяется с суставной впадиной ло¬
патки, образуя лопатсчнс-цлечсвой сустав, или плоченой сус¬
тав.Неболыиос сужение между головкой и те/,ом лопатки на¬
зывается шейкой лопатки. Верхний и нижиий углы относятся,
соответственно, к верхнему и нижнему концам медиального,
или позвоночного, края. Тело лопатки изогнуто, что придает
ей болыие прочности. Тонкая плоская нижняя часть тела иног¬
да назынается крылом ломатки, хотя это название не является
предпоч ги гельным.Передняя, прилежащая к ребрам поверхность называется
реберной поверхностью. В средней части реберной поверхнос¬
ти имеется углубление значительных размеров — помопаточ-
нан ямка.Акромион - минныи изогнутый отросток, распо/,агающийся
над головкой плечевой кости Толстый заостренный отросток,
выступающий кпереди под ключицей, называется клювовид¬
ным отросїКОАі. Вырезка в наружном отделе «орхнего края ло¬
патки, переходящая в ос>ювание клювовидного отростка, назы¬
вается вырезкой лопатки.Вид сзади. На рис. 5-9 показан поперечный выступ, проходя¬
щий гю доікальнои, или задней, поверхности лопатки, который
называется остью лопатки. Выступающая ость /юпатки начина¬
ется ровной треугольной областью от позвоночного края и про-
л\олжается латерально, оканчиваясь акромионом, который об¬
разует выступ кзади от плечевого сустава.Змний край ости лопатки представляет собой хорошо раз¬
витое образование, называемое гребнем лопаточной (кти.
Ость лопатки делит заднюю поверхность на две части: надост-
иую и гюдостмую ямки. Обе ямки являются место,« прикрепле¬
ния мышц плечевого пояса. Названия мышц соответствуют од¬
ноименным ямкам: надостная и полостная .мышцы.Вид сбоку. Боковая проекция демонстрирует взаи-моотноіие-
ние различных частей лопатки (рис. 5-10). Тонкая лопаточная
кость выглядит при .этом как латинская буква V (игрек). Плече¬
вой и Кі\ювовилньій отростки об[)азуют верхние ножки V. Силь-
1Ю развитый дистальный конец ости лопатки, акромион, распо¬
лагается сверху и сзади от суставной впалины. Клювовидный
отросток расположен кпереди по отношению к суставной впа¬
дине плечевого сустава.Нижней ножкой V является тело лопатки. Задняя поверх¬
ность, или .аддняя часть, гонкого тела лопатки называется дор-
са\ьнои поверхностью. Ость лопатки пересекает ее збіднюю по¬
верхность по направлению к верхнему ( раю. Передняя повер¬
хность тела лопатки называется реберной. Латеральный (под¬
мышечный) край утолщен и нап[>авлен от суставной впадины к
нижнему углу, как это видно на боковой проекции.вортшй крайПодмышочная
опддннаМодиальиый(ПОЗООІІОЧНЬІЙ)крайЛатеральный (ахс»1ллярный) крайРис. 5-7. Лопатка — три края и лопаточію-п\ечевой (а\ечевой) сустапКлювоовдный огросток Вырезка лопатки	Верхний уголАхромкон 	Суставная виадина_Толо<крыло)Латеральный угол (головка)ШойкаРебер..а,| (.1ьре,,няя)
поверхность
(подлопапушая ямка)1ИЖІ1ИЙ уголРие. 5-8 Л<ліаіка — вил опо(Х‘лиАкромионОсть лопяткиДорсальная
поворхиость
боковой
(аксиллпрный) край
Породння(реберная)
ноиерхиостьНижмий уголКлювовидныйотростокСуставнаяопадинаТолоЗоднее направление	Переднее направлониеРис. 5-10. Лопатка — вид сбоку
ПРОКСИМАЛЬИиЙ ОГДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ кости и плечевой пояс ГЛАВА 5	1/1Обзор рентгенограмм лопаткиЗадняя сфоекция. на риг. 5-11 продставленй ронпгнограх».«;.
лопатки в задней проекции, выполненная при огьеденной руке,
так, чтобы лопатка не пьрекрыпалась плечевой костью. Знание
(|юр1иы и взаиморасположения анатомических частей помогает
определить каждое из следующих образований.A.	Акр0Я|И011.Б. Шойка «опагки (ь1ри.«орно на 2 см инже l^J^nJвoьимHOlo от¬
рос ■ ка).B.	Вьрсзка лоиа11<и.Г Ворльий уГОл.Д. Мсдипль||ый (сюзлоно-1ный) край.Е. Нижний угол.Ж. Латеральный (полмышечиый) угол.3.	Суставная впадина или суставная поверхность.Боковая прьокция: эта У-обралиа^ (И| [л;л-образнс1я) ренггс-ног-
рс1.4)ма Л011О1КИ в боковой проикиии выполи^стсй в передней
косой у|чЛсиуке, Г|ри люм верхняя половина тела пациента раз¬
вернута 1аким об|>с13ом, что изображение лопатки отделяется от
ИЗоб1л1ЖеНИЯ костей ГРУаИОЙ клетки, являя истинную торцевую,
и#»и Си1\01$ую, 11рое1\ЦмЮ (р^1с. 5-12).Обратите внимание, что при таком расположении А0|1а1ки,
на У-образна^к! боковой виде понагки акромион и к/давооидншй
отросток образуют верхние ножки У, а тело логипки — ллини/ю
ИиЖНЮЮ ножку. Да/\ее ПС-реЧкЮлСНи чЛСТи, ||Ш0'1С-Г1мые на рег1-
тгено! рамме.
л. Акромион.Б. Клювовидный отросток.в.	Нижний угол.г.	Ость лопатки.Д. Тело лопатки.Проксимальный отдел плечевой кости и лопаткаНижне-всрхияя аксиальная проекция плечевого сустава (как
показано на рис. 5-14) дает боковое изображение головки и
шейки плеча. Здесь также показано взаимоотно1иение плече¬
вой кости и суставной поверхности лопатки, образующих пле¬
чевой сустав11ри такой укладке анатомия лопатки может выr/^ядeть запу¬
танной, но знание и гюни.шние взаимоотношений различных
частей лопатки помогут распознать все части, по,меченные на
снимке Это также по.может вам правильно расположить рент¬
генограмму на негатоскопе.Буквой А на рис. 5-13 обо.1начена верхушка клювовидного
отростка, который расположен кпереди от плечевого сустава и
будет, следовательно, самой верхней частью на рентгенограм-
.уе, если расположить ее на негатоскопе по ходу рентгеновских
лучей, передней частью плеча кверху.Буквой Б обозначена суставная впадина, являющаяся сустав¬
ной поверхностью <\атера\ьного угла, или головки, лопатки.Буквой В обозначена ость лопатки, которая у нациента, лежа¬
щего на спине, как показано на рис. 5-14, расположена сзади.Буквой Г обозначен акромион, являющийся продолжением
ости лопатки, и его изображение при такой укладке накладыва¬
ется на изображение плечевой кости.Рис 5-1Т. Рентгеногра\..чи1
Л0П.1ТКИ в злдией проекцииРис. 5-12. boKOü.ia (У-обрдзная) рент-
геногра.ум<1 лопат к^Рис. 5-13. Рент-
гсисграмли пле-
чепого сустлпа
D НИЖНЕ-Оерхней
акС1ыльНОЙ про¬
екцииРис. 5-14. Ук.\,г1\кл плрчопого сустава для нижнс ворхней аксил\ыюй
проекции (положение пациента — лежа на спине)
172ГЛАВА 5ПРОКСИНАЛЬНЬ.Й ОТДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ПЛЕЧЕВСЙ ПОЯСКЛАССИФИКАЦИЯ СУСТАВОВСуществует три типа сустанои, или сочлеігений, плечевого
пояса: грулм.<1.и-ключичный, .ткромилльно-ключичный и лопа¬
точно-плечевой, или плечевой, C7CTJB (рис. 5-15). Класси(|]икл-
ция, степень г.оаВижности, <1 также тип движений и этих суста-
сііисаікбі ниже.КлассификацияВсе три густава плечевого пояса прі.нал/'ОЖаТ к типу синови¬
альных соединений, характерл.зую1цился ікіличием окружаю¬
щей сустав (|)иброзиой капсулы, солЄ|;жсіЩей синовиалміую
жидкость.Степень подвижностиBct три перечисленных сустава относятся к подвижным сочле¬
нениям, или диартрозам. Синовиалыпле суставы по своей при-
(юде подвижны, следовательно, единственнэч ра.)11ина между
)тими тремя суставами іисіоит в типе их движений.Тип движенийЛопаточно-плечевой, Ипи іь»ечі;Вой, сустав представляет собой
соединение Л4ЄЖДУ головкой ПмОчсіІОЙ кости и сустапной поверх
ностью лопатки. По типу движений принадлежит к группе ша¬
ровидных гусгавов, с обширным обосмом движений. Различа¬
ют такие лвижения, как сгибание, рал ибаїїие, отве/уение, при¬
ведение, а также вращательное движение с медиагыюй (внут¬
ренней) и латеральной (наружной) ротацией.Суставная впадина лоїіаїли пе очень глубока, что ибеспечива-
ет 6о.\ьшую свободу движений в суставе в ущерб его силе и ста¬
бильности. Это кoмиeнc^ipyeтcя сильными связками, сухожили¬
ями и .мышцами, окружающими сустав. Небольшое растяжение
мышц и связок может >1ІІИІ0(.Й причиной смещений и вывихов
плечевой кости из суставной йіі<ідиньі. Вывихи в плечевом сус
таве случаются чаще, че.м в любом другом суставе тела, при
)том т})ебуется частої- рентгенологическое исследование плеча
для оценки структурных ІЮіірелчдеНИЙ.Плечевому поясу прииадлижаї еще два сустава, образован¬
ные обоими KOHiubih ключицы, на.эванные грудинно-ключич¬
ным и сЖрОМІШьнО-клЮЧНЧНбІМ.Грудинно-ключичный сустав является суставом с двумя плос¬
кими ПОВерУ.НОС|>)л»и, или скользящи.ч\ суставом. Грудинный
конец ключицы сочлі;ііиется С рукояткой грудины и с хрящом
первого ребра. Это огранимиисіет обьем движений п|)актически
по все.« направлениям.Акромиально-к.мочичт>1Й сустав также является небольшим
си»ювиальным суставом с плоскими суставными поверхностя¬
ми или скользящим cycTttuoM, образованным акро.миальны.м
концом ключицы и .медиальной частью акромиона лопатки.
Два типа лвижений возможны в этом суставе. Во-первых, это
скользящее движение между концом ключицы и акромионом.
И, во-вюрых, ли небольшие вращательные движения, кото¬
рые проигхолиг при движении логгдтки вперед и назад вместе
с ключицей. Это позіюляет лопатке приспосабливать свое гю¬
ложение, оставаясь и близком контакте с задней стенкой груд¬
ной клетки. Вращательные движения в суставе ограничены,
вследствие чего он относится к плоским СуСТ<Ш1М, или сустм,ш
скользящего nuUi.грудино - КЛЮ>| ичкый
суставАкромиал^мо-КЛЮЧИЧІІЬІІпcyciauЛо.. JT04H0- плочооом
(пло<1сеой1 сус.а.}Рис. 5-15 Суч i.iiiN плечевого поясаКОРОТКО О CVQABAX ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСАК\<|(.(.ифик<|цн»Синовиа\ы1ыс (^угтавная капсуласодержит суставную ЖИаКОСТЬ)Диартроз (своболно подвижные)Тип подвижностиСтепень подвиж^гости1.	Плечевой сустав2.	[рулино-ключичный плоский (скользящий)3.	Дкромиально-ключич- плоский (скользящий)
ныйсфероидальный или іиаровидппій
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ КОСГИ И ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС ГЛАВА 5	173УКЛАДКИРОТАЦИЯ ПРОКСИї-ИАЛЬНОГО ОТДЕЛА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Рентгенография плечевой костиСнимки плечевой кости с ротацией выполняют Д/\Я обнаруже¬
ния крупных отломков или лислокации. Змние проекции с ро¬
тацией хороню визуализируют лопаточно плечевой (плече¬
вой) сустав Д/\я обнаружения возможных обизвествлений или
Лругой патологии. Обратите внимаиие на положение и форму
большого бугорка (Л) и .чшого бугорка (Б) на рентгенограммах
(рис 5-17, 5-19 и 5-21).По пил»^жению и сиотношению размеров малого и большо¬
го бугорков м(;жно опрелелить нзправление [ютации плечевой
кости при снимке. Это знание поможет определить правил1.н[.1й
угол ротации мя визуализации нужной поверхности кости.Ротация наружу. При ротации кнаружи плечевая кость при¬
водится в аиатамическую позицию д.\я прямой задней проек¬
ции, как это можно определить по положению надмьнцелков
дистальной части плечевой кости. Предплечье и локоть вывер¬
нуты кнаружи так, чтобіїї ладонь была расположена фронталь
но. Такая укладка приведет к тому, что вообрлжаехдая линия,
соединяющая медиальный и лат0|)алы1ый НіШімщслки, будет
параллельна кассете (рис 5-16).Примечание: вы можете проверить это на себе. Опустите
одну руку и гюворачисайто ее кнаружи, другой рукой пальпи¬
руйте налмыщелки.При ротации наружу на снимке будет видно, что большой бу¬
горок (А), который в нейтрально.« положении расположен спе¬
реди, развернулся и проецируется о профиль. Маі\ьій бугорок
(Ь) теперь расгюложен спереди, медиальнее большого бугорка.Ротация внутрь. При |ютации внутрь добиваются того, чтобы
линия, соединяющая иa^\мыщoлк^t, стала перпендикулярна кас¬
сете. При этом плечевая коаь расположена в истинной боко
вой ук,\алке. Ладонь в этом случае смотрит на.зад или развер¬
нута .максимально назад так, чтобы линия, соединяющая мад.мы-
щелки, была перпендикулярна кассете (рис. 5-18).Задняя проекция плеча, выполненная с ротацией внутрь, сле¬
довательно, является боковой проекцией плечевой кости, при
этом большой бугорок (А) повернут кпереди и расгюложен
в средней ЧЛСТИ дистального окончания плечевой кости. Малый
бугорок (Б) виден в профиль медиальнее.Ней|ра\ы1ое положение (без ротации). В этом положении
выполняют заднюю проекцию плеча пациентам с траішой, когда
ротация невозможна. При этом линия, соединяюніая налмыщел-
ки, наклонена примерно под углом 45® к кассете. При этом ла¬
донь прилегает к бедру, а плечевая кость расположена в косой
укладке под угла« 45®. Это промежуточная позиция, и большой
бугорок на снимке расположен спереди, но латеральное малого
бугорка, как показано на рентгенограмме — рис. 5-21.Рис. 5-16. Ротация Г1.«еча
наружу (ЗЛ/УІЯЯ проекция
плеча)Рис. 5-18. Роьіция
внутрь ((Зоковоя [цхюкция
іілі^ісііой кости)Рис. 5-17. Ронтгеногрлмш плеча
с внешней ротацией (задняя про¬
екция плеча)Рис. 5-19. Рентгенограмм плеча
с пнутренией ротацией (боковая
проекция плечевой коїти)Рис. 5-20. Нейтральное
положение плеча без
ротации (косая проекция
плечевой косги)Рис. 5-21. Ренггеиог[1л.члмл а\еча
без ротации (коса» пооекиия а\е
човой кости)
174ГЛАВА 5 ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯСУкладки, технические условия исследования и методы
радиационной защитыОбщие приш уЮ\с!1ДКИ ПЛ0ЧСПОЙ КОСТИ и ПЛ0ЧОІЮГО поясл
(лопатки и к/^ю•l^lцы) похожи нл принципы укладок мя верхней
и ней КО».ЄіігіиСТИ.Технические условия исследованияТолщина плеча взрослого варьирует от 10 ао 15 см, что пы-
зыиаст необходимость исполь.^лванир оііоиьающих растров.
V детей и астеников толщина плеча мо^ет быть менее Ю см,
что требует уменьшения параметров эксиО^иции и отказ от от-
сеииающего растрп' Акромиально-ключичноїй СуСтав обычно
не толще 10 см, что требует меньших .іначений кВ (65-70 кВ) и
выполнения снимка без растр.і.Среднее плечо взрослого1.	Среднее значение кЬ - 70-80 кВ с раст(юм, если плечо
толще челі 10 см (д\я толщины менее 10 >.м - 65-70 кН, без
растра)2.	ВьК'ОКОе значение мА и короткое Г>рЄтЯ лч».П03ИЦ№1.3.	\іалий фокус4.	В режиме апгомагического контроля экспозиции следует вы¬
бирать для работы ц(Ч1тралы«ое поле ионизііциомной камеры
(некоторые проекции требует ручного режима иоібора пара¬
метров жспозиции).5.	Адекватное значение мАс мя получения дос іагочнсй опти¬
ческой плотности снимка (для визуодизации мягких тканей,
контуров костей и трабекулярной кос і ной структуры).6.	Использование (очетаний экран/плОплч класса чувствитель¬
ностью 400 при исполь-зовании расіра.7.	РИП — 100-110 см, кроме акромиально-ключичного с'устава,
который снимают с РИП 1Й0 см, чтобм ні,- было геометричес¬
ких искажений.Радиационная защитаГонады. При выполнении снимка ве(жней конечности пациенту,
лежащему на спине, гонадная зашита меобходих^а из-за близос¬
ти гонад от обьекта сьемки. Ома также необходи.ш и при рен¬
тгенографии в сидячем положении. Вообще же защита области
таза желательна во всех случаях, когда .это возможно, что также
служит для успокоения пациента.Щитовидная железа, легкие и молочные железы, Рентге
нография плечевого сустава и верхней конечности принолиг
к облучению щитовидной железы, молочных желез и области
легких. Все это — радиочувствительные области, дающие су¬
щественный вклад в (|)орч»ирование дозоной паї рузки (см. главу1,	с. 55) Слелует выполнять лиа<рраі.иирование максимально
близко к краям области интереса, рекомендовано использова¬
ние рентгенозащитных пластин на область легких и щитовид¬
ной железы, коюрыо не попадают в зону интереса при рентге¬
нографии.Рентгенография в педиатрииМетолика уклмок у детей и взрослых не отличается, есгь ра.і-
ница только в пара.«етрах экспозиции. Следует учигыыть, чтоплечо ребенка тоньше и менее плотное, чем у ВЗ^ЮСЛО! о. ДоИ-
жоние ^Jeбeнкa при снимке — основная проблема рентгеногра-
(|)ИИ. Следует испол:.зовать (фиксирующие устройства Подуш¬
ки, лепты - очень удобн^і мя фиксации, но прі^иенение грузов
в виде мешкоь с песком, должно выпслнятося с большой осто¬
рожностью.Родителей часто просят ассистировать при рентгеної р«фии
ИХ ребенка. Обеспечьте в этам случае родителей a^\eквa1lЮй
радиационной защитой.С ребенком следует говорить успокаивающим тоно.м ма
языке, который ребенку понятен, чтобы добиться сотрумньчис-
тва ребенка в ходе исследования.Рентгенография в гериатрииПри общении с пилилыми пациентами следует их инструктк,-
роватії четко и иі.мо, так, чтобы и.м было понятно. Не всегдг.
можно выполнить станда()тную укладку из-за (і»ізического со¬
стояния пожилого пациента. Пара.уетры экспозиции должны
Оыть умСиоШсньг из-за лекальцификации костей, которая часто
имеет .ЧіЄСіо у пожилых.Альтернативные методы исследованияАРТРОГРАФИЯАртрография часто используется для визуализации патоло¬
гии мягких тканей, например разрыва ротационной манжетки
плеча. Эта процедура, которая описапа детально в главе 21, тре¬
бует введения контрастного вещества в суставную коі«,улу под
контроле.« флюороскопии в стерильных условиях.КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) И МАГНИТНО-
РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)КТ и МРТ часго используется дл? оценки степени по|)ажения
мягких и кос I ных тканей опухолями или при травме. Попереч¬
ные К0лніьюіе[імше срезы очень эф(|:ективн.>1 в оценке протя¬
женности перелома МРТ можно использовать Л/\я диагности¬
ки разрыиа ротационной .манжетки плеча без контрастного ве-
щесгиа.РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕРадионуклилные методы сканирования костей полезны в д»и-
гностике остеомиелита, .метастазов в лости и воспалений под¬
кожной клетчатки. Сканирование полнолмот получить ин<|юр-
.мацию о состоянии кости и течение 24 часов Радионуклидное
исследование — метол более чувствительниїй, чем рентгеногра¬
фия, так как оно связано с физиологическими процессам^., про¬
исходящими в тканях, а пе с их анат0лмче«;имк' аспектами.УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)У\ьтраз»уковое скани}Ювание позволяет визуализировать мяг¬
кие ткани плечевого сустав; и диагностировать разрыв ротаци¬
онной манжетки плеча, повреждения суставноГ сумки, разрыв
и поврежление нервов, связок и сухожилий. Эти данные можно
использовать как дополнение к более доро-^остоящим МРТ ис¬
следованиям. УЗИ э(|к1}ективно в изучении динамических ха¬
рактеристик плечеиого сустава.' Следует испольіооать внсиїтін кассетодержатель нл стойко снимков. -
Рел.
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ 01ДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ КОСГИ И ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС ГЛАВА 5	175Клинические показанияОснооными клиническими показаниями к рс'нтгсиографии пле
чово. о 1 юяса яиліііигся следующие.АкриМИіг\ЬііО-ключичііое смещение. Дистальный отдел клю
-нчцы обоїчно смещается кпереди, что может быть иьиоано па
донисм челооека.Банкарта повреждение — перелом края суставной губы.Бурсит — поспаленис околосусгаииой сумки с накоіілением
в ре полости экссудата; обычно сопровождается обы.«1еС||»де •
нием прилегающих сухожилий, что вызывает болії и иі раничс-
иие движений п сустане.Дефект Хилл-Сакса — компрессионный перелом суставной
иоиерхности головки плечевой кости, часто сопрооождающий
Си |.л»СЩОНИеМ ее кпереди.Идиопатический хронический адгезивный капсулит (заме
роженное плечо) - заболевание нлечеиого сустава неизвестно!^
причины, вызванное хроническим воспалением е і уставе и вок¬
руг него, хармктеризуегся болью и ограничением подвижности
сустава.Субакромиальный сиидром — камплексное поражение струк¬
тур, прилежащих к субакромиальмой сумке, связанное с нару¬
шением биомеханики плечевого сустава.Остеоартрит — дегенеративно-дистрофическое заболева¬
ние суставов невоспалительной этиологии, характери зующее< я
поси.-пенным разрушением сустпиного хряща с сопутствующей
дефор.мацией костной ткани; является наиболее распросгра-ненным ТИП0.М суставной патологии. Считается нор.ч1алоног1 со¬
ставляющей возрастных ИЗМСНСЧ1ИЙ.Остеопороз — снижение плотности кости ь результате
уменьшения количества КОСТНО! о вещество или недостаточного
его обызвествления. Встреч«егся i жеи1цм11 а климаксе и у по¬
жилых мужчин, в розупЬтте ОС | сопороза происходит разреже-
Нк1е I /бчатого вещества кости с истончением костных перею\а
ДИН; большинство переломов у женщин старше 50 лет являются
следствием остеопороза.Рооматоидный артрит — хроническое cиcтc^»юe воспа,\и-
тельное заболевание сооя\инительной ткани с преимуществен-
Н1.1М поражением сустанов. Вначале происходит разрастание
мягких тканей, чаще в области запястья, вокруг шиловидного
отростка локтевой кocт^,, при этом в суставном хряще опреде¬
ляются эрозии. Одними из первых также поражаются второй и
третий пястно-(|)аланговые составы или третий прокги.\,1альный
межфалаиговый сустав.Разрыв ротационной манжетки плеча — травматическое пов¬
реждение 0ДН010 иг мускулор, обеспечивающих вращательное
доилСикЮ ПЛ1.Ч« — \и)лой круглой мышцы (т. ттог), надо
стпой .ч^ышцьг {т. зирт5рт.Ш1$), полостной мышцы (лт. гп/'м5рг
/141^«), под/\опаточной мьцицы (ш. slf^^sc■^^p^^/c7ns). Разрыв ротаци¬
онной м;1нжетки плеча приводит к ограниченной подвижности
плечевого сустава.Тендинит — воспаленное состояние сухожилий плечевого
сусгаиа, И1югда вследствие их растяжения.ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИИСОСГОЯНИЕ
ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЕСАМЫЕ ЧЛаЫЕ РЕНТГЕНОГМФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКА ПАРАМЕТРОВ
ЭКСПОЗИЦИИ'Лкр1лм>1(]л|)|сушениеБилл1(;р.11ьн<1и проекция
акромилльнок.чочичного суставаРлсширеине суставной щелинетБлнкарта гюврСАдсииеЗадняя проекция, с ротацией BHy i|jD,
лолаточнля У-обр<иная боковля, метод
«бост-Пойнт» или ГрдшиПереломы, пк,\ючаю1иие обл<кть края
суставной вналиныНетБурситЗадняя и боковля проекции сустлолЭкссудат в по/лости сус1лва с возможным
обызвестслениел'.НетДефект Химл-СлкслП|Х)ОКЦИЯ с ротлцией внутрь, нзбыточпон
рогацнен нлружу, дополнитслыш бокоиая
или «BiKTT-noftiiT.Кочшрсссионньй Не|Х'ЛОМ и волмо»,ный
вывих головки плечевой костиИстИДИОПЛТИЧСГКИЙ ХрОН(1Че<'КИЙ
адгезивный КЛП(.уЛИТЗалпи» проекция и бокопая проокиия
а\рчгпого суставаОоможная кальцификация или другая
патологи? суставно*1 щели а\ечевого ■уставаНетСубакромиальный с»інлромЛопаточная Y-образндя боковая или метод
ПираСубакрамилльныо шпорыНет(ХтеолргрктЗадняя и боковая про<^киии пораженной
областиСужение сустаянсгс гчхютрлнства
с сопутствующей деформацией кооной
тканиПонижениемOcieonojjoaЗмняя и боковая прооки^» пораженной ^оны8 области дистальных отделов костии суставов ВНДКО ули?НЫ1Ш«№ 1Ь\0ГН0Г1^
костного ВСЩССТВчТ; ИСГОНЧСИИ!; киркиио! 0
слоя длинных ко<.тенПонижение (-)PeawuonAHDiH .ipipitTЗадняя и боковая нр<№кинй икти н запястьяСужение суставных П|х>с1рлнств
с подвывихом в пястно «{шанговых суставах1 Юниженме (-)Р.ізрмн ротацниниий МЛНЖСГКИ
плсчлЛртрография HW МРТРазрыв мускулатурыНетТендинитМетод Пира или МРТКалышфикация сухижилийНет' Злписнг от стллнн Н.МІ 1ч ыСолсиания и.мі сосгояііия.
176ГЛАВА 5 ПРОКСИМАЛЬпЫЙ ОТДЕЛ ГЛЕЧЕ80Й КОСТИ И ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯСРЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА ПО США И КАНАДЕВ 1999 году в Сордимопных Штатах и Канаде было пронсдено
исследоиаьио частоты выполняемых процедур.Знанио гого, кокио процедуры считаются рутинными, а какие
специалыи,|,ч,и, поможет студентам, изучающим нашу специ-
алыкхть, понять необходимостс. ►иучі.-ния этих проекций и ук¬
ладок, лаже если они не выполняются в том /\ПУ, где студенты
прохомят практику.РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСАПлечо. Для исследования пс’острого трап.ч»атического состо¬
яния плеча самыми популярныь.». остаются змхис проекции
с рогацией внутрь и наружу. Далее ,ю частоте использования,
в тш числе и д,\я негравматическил состояний, следует задняя
косая проекция суставной впадины (мстод Грзиіи), которий по¬
лонина опрошенных считает осьоопой проекцией, а другая по¬
ловина — cпeц^faльнo^i п|юекцисй.Тангенциальная проекция мс-жбугорковий борозды (метод
Фиска) — наиоолсе распространенная специальная проекция.При траііме плеча наиболее- чси.то используют заднюю проек¬
цию без ротации или лонаї очную ¥-образную боков>ю проек¬
цию, чем трансторакл\ьную боксгвую проекцию. Отметим возрос¬
шее использование лопаточной У-обризной боковой проекции.Ключица. В основном при.чіеияют мднюю и заднюю акси-
«гльную проекцию і Іередние проекции по опросам составляют
•менее 5% в Канаде и менее 18% о США.Лопатка. Самые частые проекции лопат.чИ — задняя (97-99%)
и вe^^lикaлbнaя передняя косая ую,алка (76-79%). Задняя косая
укладка ли-гк« популярна (ЬI 'л в США и 44% в Канаде).Акромиально-к,мочичные суставы. Задняя ОилатС|>альная про¬
екция с нагрузкой у без применяется как основная у 92-96% оп-
рошенныл.Основные и специальные проекцииНиже приводится краткий список основных и сьеи^альных про¬
екций Д/\я исследования плечевого сустава (плеча), ключицы,
акро.миально-кдючичных суставов и лопатки.ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИОсновные, или ОаЗОигаи, П|юекции (гакже иногда именуемые
стандартными) — при^-кции, которые чаще всего исгюльзуются
в диагностике кон I актных пациентов, они полезнь и дополняют
Лруг друга при ронтгенолиагностике.СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИСпециальные проекции, которые чаще всего используются с ка
чествелополнения мя лучшего отображения определенных па
тологических состояний или особых частей ге«а. или когда пол¬
ный контакт с пациентом затруднен.ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИn^CЧO (ие ip.1ll.uj)ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	З.ілііая	с por.mm4't
•ирулу. 177•	пролккнй <- poi.niwii
внутрь, I /8СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПГОЕКиИИ•	ИнАИс-верхнвялксиЛи-Ои
проекция (могол лоурсікл», 179•	НіІЖІМ> ЯОрХИЯЯпроекция (чстод •8іч:г-Пойні.>,
180•	3.1ЛИЯЯ КІХЛЯ — сустівіїоА
*п.»ляим Cforo.v ГрмтіК 181•	T.»irOlllUIJ.\t.ll.U) npWKUK« -
п»'ж(/>і'0р»юв0іі боромы Ьюіод
<DiKKJt, 183n.xV’IU<Х:НОвПЫЕ ПРОЕКЦИИ•	їдлііяя проекций (кч ріллиіи, 183•	Граіісто|).ік.мьіия (кжоилі) (мотол
iV>VP«icj). 184ил;і•	j\on,iT«>4iua Y-ofi(u.«i.ia біжовля,183СПЕЦИЛ.\ЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ТжГ(>Іпиі,І,Ч.ІГ.иі проекция
H.\,VXIl(OfO отверстия (MRTO«Hh^,
18«•	Лііиклчьиан косля (истол Глртл), 187Kva4HwОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Зоимізя и з,иияя ЛК1ИЛ.ШГЛЯ, 188ЛкрОЛШЛиИО'К.МОЧИЧІІЬіе С)'СТ.1вЫ
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	3.Vu<«H С’уяатгр.гміп.ія сlUrpyjKOR и ЗЛіМІЯЙ <лі,\Ли'рЛЛ1іІІ.1Я
без іитрузки. 189ЛиііЛШСЮНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Зл,М1ЯЯ. 191•	Бокомя-	В«ріс)(і.>ь»і.)яук.ча,\к.і, 192-	Г<4,Н;я>1ІГЛ,ШШ >XA,VO<^ 193
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТД£Л ПЛЕЧЕВОЙ КОСГИ И ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС ГЛАВА 5177ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ с 1'и1АцИЕИ Наружу: ильчи (нь и'авМА)Задняя проекция проксимального отдела плечевой костиПр^упреждсние: НЕ пытайтесь враи|ат[.
руку, если есть подозрение на перелом
(см. раздел об ии'ледоиании траимы)Плечо (1К! 1ра|1Аи|)
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	3.№1>-я проекцияс роыкнсй 1мружу•	Задняя проекция
с роглцисИ 8|«угрьВыявляемая патологияПереломы и вывихи проксимального отде-
Лп плечевой кости и плечевого нилС«. в лой проекции можно
иолучию ИЗобр«ЖС**мЯ ОбШВОСТЬ/^еМИЙ Ь толицах, СУХ0Ж1„,ИЯХИ/хИ и суставной сумке. Выявляю.ся остеопороз и остеоартрит.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 21 х 30 см, располо¬
жение поперечное (или продольное —д,\я того, чтобы показать большую часть
плечевой кости).•	Подвижный или неподвижный растр,•	Устаоки и дозы:1270140■ук>.ц)чи.1я дедом аО.чкГрРадиационная защита гонад — рекомендуется.Укладка пациентаПациент лежит на спине или стоит (сидцт у стойки снимков —
см. рис. 5-22). Вертикальная укладка менее болезненна мя па¬
циента. Следуег развернуть тело слегка в сторону исследуемо¬
го плеча так, чтобы оно прилегало к стойке снимков (кассете,
леке стола).Укладка снимаемой области ^•	центр лопаточно-плечевого сустава должен располагаться
в центре снимка•	11ациеит должен слегка отвести руку от туловища и затем
развернуть руку кнаружи 1ладонь лежит сунинационно) так,
чтобы линия, соединяющая надмыщелки, проходила парал-
ле\ьно кассете.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен на 2,5 см ниже
клювовидного отростка (см. примечание).•	Минима.\ьное РИП — 100 см.Диафрагмирование по внешним краям кассеты с четырех
сторон так, чтобы на снимок попали контуры мягких тканей
плеча.Дыхание следует задержать на время экспозиции.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть
видны - проксимальный отдел а\ечепой коаи, |'1лтв|)а;\ьные две
т[жги л\ючищ)1 и 1и;рхмяя часть лопатки в задней проекции, ил\ю-
чая головку плечевой кости относительно суаавной впадины.
Укладка. • Ротация наружу определяется по изобрсТжению
бо,и>шого буторка, который проецируется о профиль на лате-
ра\ыюй части плечегюй кости, изображение шлого бугорка на-
к-\адывартся на изображение головки плечевой коаи.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем сторонам об¬
ласти интереса должны быть видны границы диафрагмирова¬
ния. • ЦЛ должен быть напрай\ен на середину лопаточно-ю\к>
чичного сустава, который, о свою очередь, должен быть распо¬
ложен в центре снимка.Параметры экспозиции. • Опти\*альная плотность снимка и
контраст, отсутствие движения дадут возможность ясно видеть
на сничже трабекулярную структуру косги, а также визуадизи-
роиать мягкие ткани и обнаружить в них обызвеста\ения.Рис. 5-22. Укладка л.^я задней проекции плеча с |ютацией нлружуРис. 5-23. Рентгенограмма плеча п млнсй проекции с ротацией
наружуКлювовидный Лопаточио-глочевой ,А*ромион
^отросток ^	сусгавГоловхаРис. 5-24. Анато.мическая схемг плеча 8 задней проекции с ротацией
наружуПримечание: клювовидный отросток чаще всего не пальпи¬
руется, но он расположен при.мерно на 2 см ниже латерального
отдела ключицы, который легко пальпируется.
178	ГЛАВА 5 ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ КЬСТИ И ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯСЗадняя проекция с РОТАЦИЕИ ВНУТРЬ: ПЛЕЧО (НЕ ТРАВМА)Боковая просКцг.^ ■■|Jwnvnlл<vu>пuI и иіАсла ипсчпиЙ КисікПрЄ/\уіі|)і'ждс>іие: НЕ пытайтесь вращать
руку, еСдЯ есть подозрение Ікі перелом
(см. |)оодОл об исследовании травмш).П.«чо (НС іравА«»
ОСНОВНЫЕ ПРОілцИИ•	3>иия» ііроокция
С|А/..тцисйилр/-лу•	Зоїунйя проекч-.я
с роїаі^нсн яі<уі|іьВыявляемая патологияПереломі»! и вывихи проксимального отде¬
ла ПЛС'іеВОЙ КОСТИ и плечевс.'0 пг,яса. 8 ЭТиЙ проекции можно по¬
лучить изображения обызиествлений ь !уіЬііііц<іх, сухожилиях или
с суставной сумке. Выявляются остеопороз и остсиартрит.Технические условия исследования•	Раз.мер кассеты — 24 х 30 см, [йс-
положение нопоречное (или продоль¬
ное - для того, чтобы показать боль¬
шую часть плечевой кости).•	Подвижный или неподвижный растр.•	70±5кВ.•	Уставки и дозы;<мкВгд12706450ко101лс.чрм 601».«ГрРадиационная защита гонад - рекамендуется.Укладка пациентаПациент лежит на спине ИлИ стоит (сидит у стойки снимков —
рис 5-25). Вертикальная укпчдка менее болезненна для пациен¬
та. Следует развернуть тоао слегка в сторону исследуемого плеча
так, чтобы оно прилегало к стойке снимков (кассете, деке стола).Укладка снимаемой области Щ•	Центр лопаточно-плечевого сустава должен растюлагаться
в иемтре снимка.•	Пациент должен слегка отиеаи руку от туловища и зате.\^
развернуть руку внутрь (ладонь лежит пронационно) так,
чтобы линия, соединяющая надмыщелки, проходила перпен¬
дикулярно кассете.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете и напра&\ен на 2,5 см ниже
клювовидного отростка (с\^. нри.усчание на предыдущей
странице).•	Мини.шльное РИП — 100 см.Диафрагмирование ми внешним краям кассеты с четырех
сто(юн так, чтобы на снимок попали контуры клягких тканой
плеча.Дыхание следует задержать на время экспозиции.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • До>\жиы быть вид¬
ны — ПІХЖСИМІМЬНЬІЙ отдел плечевой коаи в боковой проекции,
JVlтep^ъ\ьныe две т1х?ти ключиці)! и веі»няя часть лопатки, вклю¬
чая головку плечевой кости отіюсительно суааоїюй ык(дииы.
Укладка. • Ротация наружу определяется гю изображению
.ма\ого бугорка, который проецируется в профиль на медиаль¬
ной чааи а\ече.вой кости, контуры большого бугорка видны на
изображении головки плечевой коаи.Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четыртм сторон<ім об¬
ласти интереса до;\жны быть видны границы диафрагмирова¬
ния. • Ц/\ должен быть нап^мвлон на середину лопаточно-клю¬
чичного сустава, который, в свою оче|х?дь, должен быть распо¬
ложен в центре сн№1ка.Параметры экспозиции. • Оптимгльная плотноаь снимка и
К0НТ[Х1СТ, отсутствие движения дадут воз.«ожность ясно видеть
на снимке трабекулярную аруктуру коаи, а также визуализи¬
ровать мягкие ткани и обнаружить в них обызвеста\ения.кэ.-;IРис. 5-25. Ую>адка злднсй проекции плеча с ротацией внутрьРис. 5-26. Рсиггеногрлчіма плеча іі Зчілнс'й Г|к>екиин с ротацией
внутрьКЛЮВООМДНЫЙЛопагочко-глвчевойРис. 5-27. Анатомическа» схеш глечй в задиен проекции с ротацией
внутрь
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОГДЕл il,РЕЧЕВОЙ КОСТИ И ПЛЕЧЕВСЙ ПОЯС ГЛАВА 5	179НИЖНЕ-ВЕРХНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ПЛЕЧО (НЕ ТРАВМА)Метод ЛоуренсаПрсдупрсжлснис: НЕ пытайтесь вращать
руку, если есто поАОлрение на перелом
(см. раздел об исследопании травмы).IIW40 rpJBMj)Cl |Е111^1.\/\ЬИЫЕпроекции• Нііжіі«-кр«няя
Лк^МЛШЫЯ прмкі^я
(метод Ло>р«|1С.))Выявляемая патологияПереломы и вывихи гфоксималиного от¬
дела плечевой кости. Выявляются 0сте0Г10|>03, остеоартрит иди
де(|)ект Хидл»1-Сакса в проекции с изbытoчнЫIv. поворотомТехнические условия исследования•	Раз.ч<ер кас1,еты - 18 х 24 см, расположение
поперечное.	'*•	Неподвижный растр (Ц/\ направлен вдоль
средней линии растра, чтобы избежать эф¬
фекта зкрлнироиания растром).•	70±5кВ.•	Уставки и дозы:кВ«лЛ(КЛÇA7010650170и»;ГрРадиационная защита — следует защитить гонады и радио-
чувс I ьи I ольныр органы.Укладка пациентаПациент лежит на спине. Плечо предплечье приподнято по
душкой иа 5 см над декой ст&\а (см. рис. 5-28) так, чтобы плечо
располагалось напротив центра Kai.i.i-Tbi.Укладка снимаемой области Щ•	11ациент лежит вдоль переднего края стола. по;>гому для под¬
держки отведенной руки слелует использовать либо каталку,
либо столик.•	Голова пациента повернута в сторону от снимаемого плеча,
кассета устанавливается как можно ближе к шее пациента и
закрсп,\яется с по,чютью мешков с песком.•	Отведите руку пациента на 90° от туловища (или насколько
это воз.«ожно), уложите руку с ротацией нлружу, ладонью
вверх (с подставкой под руку и предплечье).Центральный луч•	Ц;\ отклонен медиалыю на 25-30* и направлен горизонталь¬
но через подмышку на юловку плечевой кости. Если угол ог-Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть полу¬
чена боконая гцхжкция П1Хжсичшыюго отдела плечс(Юй кос™,
включая головку плечевой коаи относигелыю сус1авной виади-
ны. • Клювовидный OTfMCTOK лопатки и малый бугорок плече¬
вой кости ЛОЛЖНЫ быть видны в ПрС(|)ИЛЬ. • Ость лопатки будет
видна на краю снимка ниже лопаточно-плечРною сустава.
Укладка. • Рука отведена от туловища на 90“. • Изображе
ния верхней и нижней границы стставной впадины должны на¬
кладывался друг на друга, что говорит о правильно,« выбо|Х'
угла наю\она Ц/\.Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем ао^х)нам об-
■WCTH инте|х.ч:а должны быть видны границы диа1|^рлгыи|юва-
ния. • Ц/\ должен быть направлен на се|Х’Дину по/\мышечной
облосги и на головку (речевой коаи.Параметры экспозиции. • Оптичшьная плотноаь снимка и
контраст, отсутавие движения Д|ЛДут возможносгь иСно видеть
nd 01имке трабекулярную аруктуру косги. • Контуры ак|ЮмИ'
она и (Vtt'TaAbiroft части ключицы должны быть видны через
изображение головки плечевой кости.Рис. 5-28. Уклалкл д^я иижкс-всрхнсй аксиальной [іроекіїии плечаРис. 5-29. Аль-
тернсининая
укМАка д,\я
нижне верхней
аксиальной П|хз-
екнии плеча
с избыточкы.чч
вращениемРис. 5-30. Ренг-
геногр<1*1М<1
плеча в пижни-
верм№) аксигль-
IIÜM про^’кцииГоловка пле'іееоіЧ' Rjfcrt |А et al; Axit.vy ^hoviltlor with cxajyçpr.««) rotation: the Htll-Sa<:lis defect,
Ыго(Гес/(Ло/62:18-21, 1990.Рие. 5-31. Лнлгомичссклй ("хеш плоча р мижие-иер-хней акс^илыюй
мроикцииведения руки меньше 90°, то угол отклонения ЦЛ тоже надо
уменьшить до 15-20°.• Мини.малыюе РИП — 100 см.Диафрагмирование не области интерес? с четырех аорон.
Дыхание следует задержать на время экспозиции.Л\ьгсрнатионая укл.г\ка — с избыточным поворотом'. Сме¬
щение головки плечепой косги кпереди как оезультат компрес¬
сионного перелома суставной поиерхности ^оловки называется
де(|)окгом Хилл*1-Сакса. Он наилучшим образом вкзуализирует-
СЯ в этой проекции при ИЗб()1Т0Ч1ЮМ повороте руки так, чтобы
большой па,\ец смотрел вниз пол углом примерно 45°.
180ГЛАВА 5 ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПЛЕЧЕВЬЙ КОСГИ И ГЛЕЧЕоОЙНИЖНЕ-ВЕРХНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ПЛЕЧО (НЕ ТРАВМА)Метод «Вест-Пойнт»Предупреждение: НЕ пытайтесь вра¬
щать руку, если есть IIOA0Jpeниe МО
П1;релом (см.	об исслеАОоаниитравмы).П.4СЧ0 (не трлвмл)
СПЕЦИМЬМЫЕ ІІРОЕКІДИИ•	I Іижі.^ «.'рхки,. .,>:сиа>м><1.1Я
проекция [ЛРГОЛ Лоу|Х>нгл)•	Мижиечи-ргияя аксиішия
ііросміия (мсіол «8«сг-
Поннг*)Выявляемая патологияСп.41и(|)ическне	1к1тологии, такие как дефект Хилла-Сакса или перело.у1 БанкаргаТехнические условия исследования•	Размер кассеты — 18x24 см, расположение
поперечное.	,8•	Вертикальный кассетодержатель без растра•	70±5кВ.•	Уставки и долы:2415 1 7010650170ІЦиіОЛі».\Л.ЇЯ Ж»?лсзя 0
.Ма.|^1мн 0чкГрРадиационная защита - следует защитип, гонады.Укладка пациентаПациент лежит иа лИиоіо. Плечо приподнято подушкой на 3 смнаддолой сіола (ш. рис. 5-32).Укладка снимаемой области ^•	Отведите руку пациента на 90° от туловища, локоть согнут,
рука свободно свиглет.•	Голова пациента повернута в сторону от снимаемого плеча,
кассета усганаилинаетгя в вертикальный кассетодержатель
и прижимается к верхней поверхности плеча.Центральный луч•	Ц/\ отклонен вперед на 25° (иниз от горизонтали) и на 25°
медиаино так, чтобы проходить через середину ключич
по-плечсвого сустава.•	Минимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование по области интереса с четырех сторон.Дыхание следует задержать на время экспозиции.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть по¬
лучена аксиальная проекция плечевого пояса. • Передпениж-
пяя часть края суставной впадины дО/\жна быть хорошо видна.•	Головка а\ечевой когти видна без наложения К;\ювовидного
отроака.Укладка. • Локоть согнут, и предплечье свисает вниз, что л\^1ет
естественипм внут|)еиний поворот. • Малый бугорок будет ви¬
ден в пр0(|)ИЛЬ.Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем сто{Х)нам об¬
ласти интереса должны быть видны границы диафрагмирова¬
ния. • Ц/\ Аолжеп быть направлен на середину суаава.
Параметры экспозиции. • Оптичмльная плотность сншка
и контраст, отсутавие движения дадут возможность ясно ви¬
деть на снимке трабекулярную структуру кости и мягкие ткани.•	Диtтi^лblIaя часть ак|юмиона Д0;\жна быть слабо вид1и через
головку плечевой кости.Рис. 5-32. Уклаика д<\н нижне-верхирй аксиальной щхжкции плеча
ПС методу «8ест-Пойнт»Рис. 5-33. Укладка для нижне-верхиой лксидлыюй проекции плеча
ПС методу «Вест-Пойнт»Ость лопатки
АкромионРис. 5-34. Роитге
нограхшл п,\е'іа
е нижне-верхней
аксиачьной проекции
по методу
«Вест-Пойнт»Пвредне-иижнпячастькраясуставнойвпалимыГомоока
плечевой хости7Лопаточно-
п/ючсвой суставКлючица
Клювовил-ный
оіриоик
Малый
бугорокРис. 5-35. Лнаточчическая схеш плеча и кижне-ворхис# аксиальной
проекции по методу «Вест-Пойнт»
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОГДЕЛ ПЛЕЧЕВСЙ КОСТИ И ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯСГЛАВА 5181ЗАДНЯЯ КОСАЯ УКЛАДКА - СУСТАВНАЯ ВПАДИНА: ПЛЕЧО (НЕ ТРАВМА)Метод ГрэшнВыявляемая патологияПереломы и вывихи 11|ЮкСимальногоиГдЬЛД ПЛсЧСЬОЙ кости и 11и^С'пО|'к1[>1губы суставной впадины. Вымв^\яются
перелом Банырта, повреждения лопа¬
точно-плечевого сустава, остеопороз
иди остеоартрит.Технические условия исследования•	Размер !<11ссеты — 18 X 24 см, расположение
поперечное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	75±5 кВ.•	Уста ПКИ и дозы:I І.КЧО іме 1|ми.ил)ГПЕЦИМЫ1ЫЕ ПРОЇКЦИИ•	Нижіїе-есрхіїяя лксиалымя
ІІІ500КЦИЯ (мегол Лоу|Х>нгл)•	|1иж11(>е0рхияя ЛКСИ.1ЛММЯ
проекция <истод
Всст-Пой111(•	Змняя косля (меюл Тршш)С.Мкв1А\С»:Л1”757620аоо^tavзчnигsмйы	йРадиационная защита - с,\едует защитить гонады
Укладка пациентаПациент стоит или лежит на спине. (Вертикальная укладка
обычно менее болезненна Д/\я пациента.)Укладка снимаемой области ^•	Поверните тело пациента на Зэ-45‘' в сторону исследуемо¬
го плеча (см. при.мечание). ьсли снимок выполняется при су-
линационной укладке, следует подложить под плечо и бедро
пациента подушки, чтобы удержать его толо в наклонном по¬
ложении.•	Ц/\ должен быть направлен на середину лопаточно-плечево¬
го сустава, который, в свою очередь, должен располагаться
в середине снимка•	Верхний край кассеты должен быть расположен на 5 см выше
уровня плеч, край кассеты должен выступать в сторону на5	СЛІ от кр<1я плеча.•	Рука пациента должна быть слегка отведена от ту/^овища, без
^ютaции.Центральный луч•	ЦЛ направлен перпендикулярно на кассету и на лопаточ-
но-плечевой сустав, который расположен примерно на 5 сл<
ниже верхнего края плеча и иа 5 см медиальнее внешней
границы плеча.•	Минимальное РИП - 100 см.Диафрагмирование выполняется так, чтобы границы светово¬
го поля совпадали с краями .мягких тканей плеча.дыхание следует задержать на время экспозиции.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Суставная впадина
Д0|\жна быть вцднл ь профиль, бс-з нл\ожений на головку пле¬
чевой кости.Укладка. • Рентгеновская суаавная щель лопаточно-плечевсн
го суаава должна быть открытой. • Пе[)едний и задний край
суаавной впадины да\жны проеци^юваться друг на друга.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем ао^юнам об-
лааи инте|хч:а должны быть видны границы диафрагмирова¬
ния. • Ц/\ ,\олжен быть направлен на середину лопаточно-клк>-
чичного сустава, который, в свою очередь, должен быть распо¬
ложен в цент|)е сничжа.Параметры экспозиции. • Оптимальная п\отность снимка и
контраа, отсутавие движения дадут возможноаь ясно видеть
на снимке трабекулярную структуру коаи. • Должны быть
видны мЯ1 кие ткани подмышечной области и самого суаава.Рис. 5-36. Задняя косая ул\ллка плеча30-'.5»Рис. 5-37. Схем илечл ■
пид ссфхуРис. 5-38.Рентгеногр<1м-
.мл плеча
в .»одней косой
уклалкеКЛЮ808Н№<ЫЙ отростокАкромионГоловкр
плечевой костиСуставнагопэдикаЛог.лточно-
плечевой суставРис. 5-39. Анатомическая схеш плеча в задней косой укладкеПримечание: угол поворота тела пациента зависит от того,
насколько плоским или округлым является его плечо. При пово¬
роте следует добиться того, чтобы лопатко пациента располо¬
жилась параллельно кассете.
182ГЛАВА 5 ПРОКСИІІпЛоНЬІЙ ОТДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ КОСГИ И ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯСТАНГЕНЦИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ - МЕЖБУГОРКОВАЯ БОРОЗДА: ПЛЕЧО (НЕ ТРАВМА)Метод ФискаВыявляемая патологияПатология межбугорковой
иоромы, I» чагтнос»! кост¬
ные разрсктсшия на 6yropr.dx
Пі\ечесой когти.Плечо »но 1'мвли)СПЕиИМЫ)ЫЕ ПРОЕКЦИИ•	И.ІЖ.«	ЛИИ.1ЛЫМЯ ГІЛХ'КЦИ»ІміїГолЛоуррін:,!)*	ПОрЧННЯ dKCIIJ.U.1r.»l 11(ХХ-К1111Я
імрголвесі-і'ІоінП•	Э.1Л118« ЛОСйЯ СыРЮЛ Грини)*	Г^„»і..ч>^іільіия проекция (метол фиска)Технические условия
исследования•	Размер кассеты 18x24 см, расположениеПОПОрРЧНОС.	18•	Кассета с экранами высокого простраистисп-
иого разрешения, без растра.•	С0±5кВ.			,<м,квІВсріиишшУставки и дозы: lwj.via65310 100ІЦіііл>ииліч:.і Ае.ге-3іі
іііляжмуц	CynmaiuMiiBM6SПО50.ЧШІрРадиационная защита - следует защитить гоиалы.Укладка пациентаПациент стоит и/^и лОлИт на спине. (Вертикальная укладка,обычно менее болезненна для пациента.)Укладка снимаемой области ЩВо/тшлыш укладісл (метод Фиска):•	Паци(Ч1т стоит у края стола, наклониніиио) и опираясь на
деку стола задней поверхностью прелил<;чья (см. рис. 5-40).
В руке, которая лежит супинационно, іктиент держит кассе
ту. Голоиа пациента смогрит в сторону от снимаемого іь\еча.•	Пациент наклоняется немного вперед так, ч1обы плечевая
кость била наклонена на 10-15° от вертикали.•	Ц;\ ПР()пенлику/\ярон кассеге, напраьчен на область межбугор-
ковой бо{юзлы, то есть на середину пеїх^дней ноиирхноаи голо-
ПКИ ачочевой ктети (бо|х>зду шжно локл\юииать пальпацией).Сутпкшиошш уклмкії•	Пациент р\ежит >га спине, рука вытяну га вдоль туловища и ле¬
жит супинационно.•	Кассета расположена вертикально «озле верхнего края плеча,
прижата краем к іиее пациента. Голова пациента понсрнута
в сторону от исследуемого плеча.•	Ц/\ наклонен на 10-15^’ вниз от горизонтали и направлен на
область межбугорконой борозды, то есть на серелину пере¬
дней поверхности головки плечевой КОСіИ.•	Мини.у.1лы1ое РИП — 100 см.Диафрагмирование выполняется близко к границам областиголовки плечевой кости.Дыхание следует задержать на время экспозиции.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Пертдний край го¬
ловки плечевой кости виден в П[Ю(рИЛЬ. • Бугорки и .межбугор-
ковая борозда виднь! н иро<|зил1>.Укладка. • Правильный наклон ИЛ на 10-15° от П|Юдольной
оси плечевой к(кти мр(Х?цирует бугорки и межбугорковую бо¬
розду в пр0(|)иль бел наложения тепи от акромиона.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем сторонам об¬
ласти инте(>еса должны быть видны границы диафрагмирова¬
ния. • Ц/\ должен быть направлен на .ч^ежбугорковую борозду,
которая да\жнл быть видна в центре снимка.Параметры экспозиции. • Оптимальная а\отность снимка
и контраст, отсутавие движения дадут возможность ясно ви¬
деть на снимке трабекулярную структуру к(хти и межбугорко¬
вую борозду через мягкие ткани без пе|>еэкспозиции.Рис. 5-40. Веріи-
к<ілк>ііая укиДАг^а
для гангенциаль-
ной прос'і^ііии
плоча (метол
Фиска)Рис. 5-41. Супиійциоинля ук,\длкс’ мя тангенциальной проелции
плечаРис. 5-42. Реитгр»ог|)ЛЧ1-■VW Плеч<| 8 TdMrC*IIUИ(Ь^ЫIOЙ
проекции
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ косги и ПЛ€ЧЕВОЙ Г.ОЯС ГЛАВА 5	183ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ БЕЗ РОТАЦИИ: ПЛЕЧО (ТРАВМА)Предупрсждсинс: НЕ пытайтесь вра¬
щать руку, если РСТЬ ПОЛОЗреНИе 11<1
перелом; выполняйте снилюк бс-л ро¬
тации, что присолит П/^СчСоуЮ кость
в положение косой уклаАКг!.Плечо |||МВЛи)ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	)^\няд |1(]С,'кЦ,<я £cj роїацин•	І ІХмісгор<ікл,шіая бокопля
или•	<\оплточшя V иі5)ХЛ)іия боковаяВыявляемая патологияПереломы и (1ЫИИХИ проксимального отдела плечевой кости
и плечевого пояса. В этой проекции можно получить изобра¬
жения обызвествлений в мышцах, сухожилиях или суставной
сумке. Выявляются остеопороз и остеоартрит.Технические условия исследования•	Раз.мер кассоть! — 24 х 30 см, располо
жение 1ЮП1;речное (или продольное
Д/\д того, чгобы показать большую часть
п^ечеьой кости).•	П0Л1»И»ли1Й иди неподвижный растр.
70±5кВ. ^ кВ ц»с кл СЛ30IУставки и лооы:/О6 І450МОЩнговцл»«м ».ftWW
Ntovyiin» жиы-ыихГрРадиационная защита гонал — рекомендуется.Укладка пациентаПациент дежит на спине или стоит (сидит). Веріиксільная ук¬
ладка менее болезненна для пациента. Слелует розвернуть тело
слегка в сторону исследуемого плеча так, чгобиі оно прилегало
к стойко снимков (кассете, деко стола).Укладка снимаемой области 0^•	Цошр лопаточно-плечеиого сустава должен располагаться
ь циптре снимка.•	Пациент должен держать руку возле туловища свободно, без
ротации (линия, соединяющая надмыщелки, при этом накло¬
нена к плоскости кассеты на 45®).Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете и наирай\ен на с^х’дину лопаточ-
но-к,мочичного сустава, коюрый гииодится на 2 см ниже и слегка
JV^тepa;\ьнee к>\Ю1ЮвиАного отрлхлка (см. ll|Jимeчaниel.•	\1инимальное РИГ1 — 100 см.Диафрагмирование по внешнил^ края.« кассеты с четы1х’х ао-(юн так, чгобы на снимок попали кон|у()ы мм ких тканей плеча.Дыхание следует задержать на ьро«я экспозиции.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • AojVkhiji быть вид¬
ны — проксичшьный отдел (одна треть) плечеиой кости, верх¬
няя часть лопатки и латеральные две т|хгти ключицы, вк.\ючая
головку плечев1:)й кости относителыю суставной впадины.
Укладка. • Отсутавие [ютации приво>\цт к тому, что изобра¬
жения MtiAoro и болыного бугорков п[юецируются нг изобра¬
жение голоики плечевой коаи.Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем '1етырем сторонам об¬
лааи инте(>еса должны быть видны граиицы диафрагмирона-
мия. • Ц/\ дО|\жен быть направлен на середину лопаточно-клк>-
чичного суаава, который, в свою очередь, должен быть распо¬
ложен в цент()0 снимка.Параметры экспозиции. • Оптимальная плотноаь снимка и
контраст, отсутавие движения лмут возможноаь ясно видеть
на снимке трабекулярную структуру коаи. • Контур медиаль¬
ной чааи головки П1>ечевой коаи дачжен быть виден 4ejxî3
суаавную впа^уину, а также мягкие ткани, что позволяет визуа-
лизи[ювать в них обызисчп-вления.Рис. S-44. dep-
тик,тльная укладка
для задней проек¬
ции гі.\!еча без
ротацииРис. 5-45. Суьи-
нлционная ук.идка
д,\я задней проек¬
ции плечл без
ротацииРис. 5-46. Рентго|югра.мма п,\еча в задней проекции без ротйцииЮпововилный отростокАкромион
Лопаточно-плочовой
суставБольшой бугорок
Малый бугорок ■ПроксимальныйОТДОЛ плбчвиой
костиРис. 5-47.Анатомичес¬
кая схема
плеча в
задней про¬
екции без
ротацииПримечание: клювовидный отросток чаще всего не палчпи-
руется, но он расгюложен примернс на 2 см ниже латерального
отдела ключицы, который легко пальпируется. Также район ло¬
паточно-ключичного сустава можно определить по ямке, кото¬
рую легко пальпировать под ключицей чуть медиальнее головки
плечевой коаи.
184ГЛАВА 5ПкОКСИМаЛІНЬІЙ отдел плечевой косги м плечевой поясТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: ПЛЕЧО (ТРАВМА)Метод ЛоуренсаВыявляемая патологияПереломы и выиихи проксималь¬
ної о оґдола іиЄчєвОй ко«_ і и.Плечо (і'мвли)основн[,1£ проекции•	їадімя проекция без роглиші•	Т|м11сг0{мкадьнз11 исковая1»Н•	Аоолгочпл« Уовр.гноя СокопляТехнические условияисследования•	Размер кассеты — 24 х 30 см, расположение
продольное.•	ПиДВиЖ1ю1й или неподвижный растр.•	75±5 кВ.	10•	Мииимальное время экспозиции — 3 секун
ды с использованием методики «дыхание
во время экспозициио (желательно 4-5 се-1-1кунд)Уставки и дозы:3»л8 ауЧ
«)К\ СЛ10050 156«Млшмі..іаолц?ц	2МхиГрРадиационная защита гонад — рекомендуется
Укладка пациентаПациент лежит на спине или стоит (сидит). Вертикальная ук¬
ладка более предпочтительна и ком(|юртабельнее для пациента.
Пационт стоит исследуемым плечом к с іойке снимков (кассете)
в истинно боковой укладке. Если пациент лежит на спине, то
линии растра дол» ны располагаться вертика\ьно, а Ц/\ должен
быть направлен вдоль средней линии растра, чтобы избежать
ж|:(|:екта эк[л1ниров<п1ИЯ растром.Укладка снимаемой области Щ•	Рука нааиента со сто^юны исслод/ста^ о плe^ra висит сьобо/\но
вдоль туловища без ротации, плечо по возможности опущено•	П[Ютивоположная рука поднята и лежит на голове пациента
(см. рис. 5-48); плечо тоже п0;\нятс насколько это волчюжно
так, чтобы изображения плеч не наю\адывались друг на друга.•	ЦЛ должен быть направлен на хирургическую головку ис¬
следуемой плечевой кости, которая, в свою очеред!., должна
быть в цкнтре сни.\жа.•	Грудная клетка пациента должна находиться в истинно боко¬
вой укладке г небольшой ротацией кпереди так, чтобы про¬
екция позвоночника не накладывалась на проекцию плече¬
вой кости.Центральный луч•	Ц/\ перпендикуляре!! кассС!© и на1|равлем через грудную к>\ет-
ку на хирургическую шейку плечевой косги (см. прт«;чание).•	Минималыюе РИП - 100с.м.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна бі>іть по¬
лучена боковая проекция половины плечевой кости и вся сус¬
тавная впадина через грудную клетку без наложения противо¬
положного плеча.Укладка. • Контуріїї телі прокскчимэной часгм плечевой когти
должны бып>яаю видны кпереди от позвон№шика • Должна быть
видна головка плечевой кости относителыю сустав»юй игга4^1иы.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем сторонам
o6v1Cти инте|хх;а должны быть ви;\ііьі границы /\иа(1)|)агми[хь
вания. • Ц/\ должен быть направлен на хирургическую шейку
исследуемой плечевой кости.Параметры экспозиции. • Оптиммыюя плотность снимка и
контраст должны обеспечить ясную ви.зуализацию контуров го¬
ловки плечевой кости и (X ПрОКСИ.Чі(Ь\ЬІЮЙ части. • Контуры ре¬
бер и легочная структура должніїї выглядеть размьітіііми из-за
метода вдыхания во В[Х!мя экспозиции«, тогда как контуры пле¬
чевой кости должны быть четкими, что говорит об отсутствии
движения во время экспозиции.Рис. 3-48. Верти-
ка.>ьиая укладка д<\яГроіІСТ(){/аіча.>ЬНІЛ“ібоковой проекции
(правая боковая)Рис. 3-49. Супинациоииая
yклJAкa д.\}1 транс г()раллМ)п()й
бокопой г|юекции бої ротацииРис. 3-50. Реитгено-к ра.иМа ПлеЧа В ТрЗНС-торакадьной боковойП|Х)СКиННРис. 3-51. Анатомичес¬
кая (хрш плеча в транс-
торакалыюй бокопой
проелцииДиафрагмирование по области интереса с четырех сторо!!.
Дыхание. Следует использовать метод «дыхания во время эк¬
спозиции». Пациента следует поп(хк:ить дышать неглубоко и
часто без движения исследуе.\юго плеча, при этом изображения
ребер и легочной структуры становятся на снимке размытыми.)Примечание: если пациенту больно опустить исследуемос
плечо или поднять руку, то следует наклонить Цл краниадь
но на 10-15', чтобы предотвоатить наложе!1ие изображений
от плеч.
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОГДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Ь .,/іЕЧЕВОЙ ПОЯСГЛАВА 5185ЛОПАТОЧНАЯ У-ОБРАЗНАЯ БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ; ПЛЕЧО (ТРАВМА)Предупреждение: НЕ пытайтесь вра¬
щать руку, если РСТЬ подозрение Нс1 пе-
[)глОМ или ВЬ|ЬИХ.Плечо <ТрЛО.Н<|)ОСНОеНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ЗЛАііЯЯ проекциярОГдЦ^ІИ- Т(>ііісгорчікли.ііа» »мковдя
или•	Лс..лоч.^я Уч>б|К1ммя
осковаяВыявляемая патологияПс{л’ла\.ы и пыпихи проксимального от¬
дела плечевой КОСТИ и лопатки. Головка
плечевой кости Г1р(Х?ЦИруеТСЯ ниже Ю\Ю1Ю1.ИДН0Г0 отростка при со
смещении кпере \и, Л\Я более редкс. 0 f^^eщeн^■и плечевой кости
кз.\/»я — ее головка будет проецироваться ниже ак(х«у|И01к1.24Технические условия исследования•	Размер кассеты - 24 х 30 см, расположение
продольное.•	Подвижный или неподвижный растр. ^•	Не рекомендуется испол|>зонагь автомати¬
ческий контроль экспозиции.•	75±5кВ.•	Уставки и лозы:СА1кВ-V<‘Л1«751»>260300Шятовіадияжс.им.і 10
V10ЛCIЧIMЯ же.шм 10Радиационная защита гонади>;Г|)реко,мендуется.Укладка пациентаПациент лежит горизонтлчьно илн стоит. Вертикальная укладкаболее кo^к|Jopтиa для пациента.Укладка снимаемой области•	Тело пациента должно быть немного понернуто, как при бо-
копой П|к1екции лопатки, т.е. находиться к передней косой
уклалке. Пациент с.\.ютрит на стоику снимков (кассету). Угод
поворота тела лежит в диапазоне 45-60°. Пальпируйте к;мя
лопатки, чтобы подобрать нужный угол поворота телй так,
чтобы лопатка находилась в истинно бокопой укладке.•	Ц/\ направлен на лопаточно-плечевой сустав, который распо¬
ложен в цент|Х! снимка.•	рука с исследуемой стороны должна быть немного отведена
в сторону (без ротации) так, чтобы изображение проксималь¬
ного отдела плечевой кости не наложилось на изображение
ребер (см. риг. 5-52).Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен касси-ю и нап1мвлен на середину ло¬
паточно-ключичного сустава, который находится на 5-6 гм
ниже верхней границы плеча (см. примечание).•	Минимальное РИП — 100 см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Истинная боковая
п{)оекция лопатки, проксичильного отдела плечевой кости и ло¬
паточно-плечевого сустава.Укладка. • Тонкое тело лопатки должно быть видно на краю
без на|\ожений ребер. • Лкршион и клювовидный отрос юк
должны выглядеть симметрично, как вершиьи буквы V, • Если
плечевая кость не смощеиа, то ее головка нак/,адыв<1ется на ос¬
нование буквы У.Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем сторонам об¬
ласти инте|>сса дО|\жны быть видиы границы диафрагмирова¬
ния. • Ц/\ должен быть направлен на голооку плечевой кости и
область хирургичес кой шейки, которая, в свою очередь, долж¬
на быть расгюложема в центре снимка.Параметры экспозиции. • Оптимальная плотность сни.\жа
и контраст, а также отсутствие движения при экспозиции да¬
дут во.),\.южность ясно видеть на снимке трабекулярную струк¬
туру коаи, а также контуры тела лопатки че1Х’3 п[юксишльную
чааь плечевой кости.Рис. 5-32. укладка д<\я
лоїкіточіюй ¥-образи()й
боковой проекции г "М,
перпендикулярным кассетеРис. 5-53. Лопаточная
¥-о()рл.»1ля боковля проекция
без смещения Плечеиой костиРие. 5-54. Лопаточная
У-образная боковая проекция
со cweщeниc^. плечевой костиКлювовидный отросток КлючицаРис. 5-55. Анатомичес¬
кая схе.ма плеча в лопа¬
точной У-обрлзной бокс
вой проекцииДиафрагмирование по области интереса с четырех аорон.
Дыхание следует лідержагь на время эксгюзиции.Примечание: если состояние пациента позіюляет, то эта про¬
екция может быть выполненг. в горизонтальной укладке, поо-
ТИІЮПОЛОЖНОЙ задней косой, с поднятым исследуемым плечом
(см. на с. 193 — описание боковой проекции лопатки в ■'ооизон-
тальной укладке).
186	ГЛАВА 5 ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯСТАНГЕНЦИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ НАДОСТНОГО ОТВЕРСТИЯ'; ПЛЕЧО (ТРАВМА)шеіид пираПредупрежление: НЕ пытайтесь вра-
щать руку, если есть подозрение нл пе¬
релом или иывих.I r.vt40 lipjttw)Cl ifUIMbHblE ПРОЕКЦИИ
• Ішгенціииін,ія iipocKtuiHНЛ.\ОС ІНМО OIUfpvIHH(uc.caH.i|.j}Выявляемая патологияПереломы и выпихи проксимального отдела пдечеиой кости и
лопатки; визуализируется клювовидно-акромиальная арка —
край пддостмого отвир^гия для диагностики субакромиально-
го синдрома *.Технические условия исследования•	Размер кассеты - 18 х 24 с«, расположение
продольное•	Подвижный и«хи неподвижный растр.•	75±5кВ.•	Не рекскисндуется аитаматический контроль
экспозиции.•	Уставки и дозы.2430II.UкВuAc КЛ175U ||260300ІШітиьилімя я toЖІ!.\СІА 10.чшГрРадиационная защита гонад - реком»;||Дуется.Укладка пациентаПациент лежит или стоит. Вертикальная укладкл более пред¬
почтительна и ком(|)ортабельнее для пациента.Укладка снимаемой области•	Тело пациенга должно быль немного ноие\«\\1о. как. боко¬
вой с1роскции лопатки, то есто находиться в передней косой
укладке 1 (ациент смотрит на сгойку снимков (кассету).•	Угол поворота тола лежит в диапазоне 45-60®. Пальпируйте
края лопатки, чтобы подоорать нужно1й угол поворота тела
так, чтобы лопатка находилась в ис |имио боковой укладке,•	Ц/\ направлен на лопаточно-плечикой сустаг., который распо¬
ложен в центре снимка.•	Рука с исследуемой стороны должна быть немного отведена
п сторону (без ротации) так, чтобы изображение проксимальРис. 5-56. Вертикаль
мая укладка д\я танген¬
циальной проекции нал-
осгного отвергтия, U'\
»;лклонем мл 10-15°
каулл\1>иоРис. 5-57. Реитгено-
граш« гчмостногоотверстия в Т<1111 (МШШДЬ-ной кроекции по метолу
НирлКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • П[хзксимальныи
отдел ачечсной кости накладь1В<1ется на илображение гонкого
тела лопатки, но без наложений ребе]).Укладка. • Акрслиюн и клювовидный огроаок должны вы¬
глядеть симметрично, как иершина буквы У. • Головка плечевой
коаи 11ак;\адывается на изображение суставной ямки по центру,
ниже oб^v1сти нмоаного отвераия. • Надостное отверстие не
должно быть закрыто п|юекцией юловки плече1Юй кости.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем сторонам
ой^1сти инте|)оса должны быть ви;У1ы границы диа<|:рагмиро-
вания. • Ц/\ до,\жен быть !ии1р.1илеи на о6<\асть надоен юго от
вераия.Параметры экспозиции. • Оптичильная плотноаь снимка и
контраст должны обеспечить ясную визуализацию У-образных
контуров верхней части те/^1 лопатки, которые видны через
плечевую кость. • Контуры костей должны быть резкими, что
говорит об отсутствии их движения во В()СМЯ экспозиции.' Нмостное отво|ктио фо1х\1Ируотся акро.\июиом, к,\юпонилно-акромиа,\ь-
ной аркой, акроммл\ы10-ключичным t04.\ciici»if м и сверху — i wobkovi пле¬
чевой когти и суставной инал^ию» снизу. Через это огверстие проходят пл-
достные связки. - Рел.' Neer CS II: Atromioplasly for the chroiuc impinKcmenl syndrooio in (lie shoul¬
der: <1 preliminoiy icpoil,) Coiie Stiigery 5‘I-A;4I -50.1972.•	Ncer CS II; Supr.upii4atus outlet, Oilhop Tf,tns 11 ;234, 1987.ЮіюоооііднийorpocroK Дистальный
Юіюоооимію-	\ отдел ключицыакрОМгІаЛЬНіїЯ 'арка
Акромиои	ОбластьиадостногооіверстигРис. 5-58. Аімтоічичсг-
кая схема нлдостиого
о^иерсіия І! тангенціаль¬
ної пооекіїии пс методу
Нир<-.ного отдела плечевой кости не наложилось на изображение
ребер (см. рис. 5-56).Центральный луч•	ЦЛ напрагїлен под углом 10-15° каудально, и так, чтобы про¬
ходить вдоль верхнего края головки плечевой кости.•	Минимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование по области ингерсчга с четырех сторон.
Дыхание следует задержать на время экспозиции
проксимальный отдел ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ и ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯСГЛАВА 5187ЗАДНЯЯ АПИКАЛЬНАЯ КОСАЯ АКСИАльпл)! Ш'иькцил: ильчи (ҐРАВМА)Метод ГартаВыявляемая патологияХорошая проскци>| для выявления вы¬
виха плечевого сустапй (особенно смс*
щения К1али;, переломов сустапной
В1иг^1ны, дссрокта Хил>\а -Сакса и каль-
ци(^|икации мягких тканей'Пича (IPJ8..IJI
CI 11:ЦНЛАЬНЫЕ ГІРОЕКІП’ІИ•	іДІІГІ'НШиМіНЛЯ прогкіїия
ІМЛОСТНОГО OIIWIXHW twro.vН.І,МГ•	Ліі.іка«ии.і кос»,, (мсгадТехнические условия исследования•	Размер кассеты — 18 х 24 см, расположение
продольное.•	Полпижный или неполнижный растр.	м•	При ИС110<шЗОоаг|ИИ цифрового приемника изо-
фажоний следует лиа([)рагмироьа1и максимал1>-
но близко к области интереса.75 ±5 кВ.	см к8 м|У елУставки и Ао,11,1:75ІСК)лоМаш'ния ж*.мил 	40ихГрРадиационная защита гонад — рекомендуется.Укладка пациентаПациент ,\ежит на спине или стоит, Вертикальная укладка болсепрелиочтителона и комфортабельнее д.\я пациента. Тело пацкопта повернуто на 45® в сто[Х)ну сми-масмого плеча (задняя по¬
верхность исследуемого плеча прилегает к сгойле Сг(имков).Укладка снимаемой области Щ•	Ц/\ должен быть направлен на плечевой сустав, который, в
С1ЮЮ очередь, должен б|11ТЬ в цен I ре СмИ.Ч1Ка.•	Кассета должна быть расположена т<ж, чтобы ЦЛ, идущий
пол углом 45® (см. рис. 5-59), проецировал плечевой сустав
на центр кассеты.•	Руку следуе! положить на плечо (см. рис. 5-59) или, если это
невозможно и.1-за травмы, остаить еи в свободно,« положе¬
нии вдоль туловища, как она есть.Центральный луч•	Ц/\ напра15лон под у|Лом 45® каудаМ|Но на плечевой сустав.•	Минимальное РИП - 100 гм.Диафрагмирование по области интереса с четырех сторон.Дыхание слелует задержать на вре.мя экспозиции.Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Головка плечевойкости, суставная впадина, шейка и головка лопатки должныбыть 1ШдУ1Ы без ІШ0ЖЄНИЙ.Укладка. • Юмововидный отросток п|)оеци[)уется на часть го
ловки плечевой косги, которая выглядит удлиненной. • Акро¬
мион и іікроімиально ключичный сустап проецируется кпереди
от головки плечепой К0СІИ.Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем сторонам об-
.\асги интереса должны быть ви/\ны границы диа(|:раг.ч«ирова-
иия. • Ц/\ должен быть направлен на плечевой сустав.Парам«|ры экспозиции. • Оптимальная плотность снимка
и кон1|Хкт, а также отсутствие движения во в{)е.мя экспозиции
до^\жиы обеспечить ясную визуализ<1цию на снимке трабекуляі>-
ІЮЙ структуры костей, а также .мягкие гкани, что позволяет ви¬
деть в них обызвеаиления.' Slolh С, Lundgri-n JS: the .i|>ical obii(|uc nidiogr^ph tn px<iniin.ilion ot acu№
shoultler iiaumd, Europ I КмІіоІ 9:147-151, 1989.' Смігіїї WP Jr., SLippey CE, Ochs CVV: Roentgcnograpliic deiiionstMlion of
itislflbilHy of 1ІК- slioiilder: ihe лріслі оЫкцш projcdion, Bone loint Surg 66-A;
1150-MSJ, 1984.Рис. 5-59. Вертикальмля укл£дка для агика|\ьной косой аксиальной
проекции — при 45° .ндисй косой ук,1ДДле, ЦЛ 45® счпул^лыюГоловка лопаткиРис. 5-60. Репггеиогрлш«
в оПиК<1ЛЫ10Й КОСОЙ нрискиии
(обратите вии.млнир на вколочен¬
ный |И?(И’,\ом головки пдечевой
кости, по без вывиха плечеиого
сус1<1йа)Рис. 5-61. А1и1Т0мическля
схе.м.1 апикам>ной косой проек¬
ции (обра1ите нпимлиис- па вко¬
лоченный пс|>елом головки пле¬
чевой кос г к, но без выииха
плечевого сустава)Рис. 5-62. Ли<110.\»1ческая
схема расположения плече¬
вой кости при c^wщcмии. При
сч«щени1‘ К1№|я*ди (наиболее
частый случай! плечевая
кость п|Х)сцируетс? кнюуРис. 5-63. При смрішміиі-
кзади плечевая кость проеци¬
руется кверху
188ГЛАВА 5ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯСЛАДНИЯ И ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИИ: КЛЮЧИЦАКмичнцлООи^ВНЫЕ ПРОЕКЦИИ
• ІДЛНЯІЇ и ІМННЯ мсидльшкВыявляемая патологияПореломы и выпихи ключицы.Обычно для исглодования ключицывыполняют обе проекции.Технические условия исследования•	Размер кассеты — <!4 х 30 см, рскположе-
ние поперечное.	24•	Подвижный или неподвижный {)астр.•	Но рекомеим/ется автоматический конт¬
роль экспозиции.•	При использовании цифрового приемника изоОрнжения следу¬
ет диа(|)рагмировать мако-лшьнс близко к области инте[хк:а.•	70±5кВ.	1Л1 «лс КЛ сл70и« 1-І0ЦЫтови.мюя\У).Ц><Н.1ЯЖСЛСМ"мої•	Уаавки и дозы: _(Пр.1 вЫЛ(>.и‘9««111И ль>х П}}«ХХЦ)1>'ИРадиационная защита го1*ад - реком1-ндуется.Укладка пациентаПчциснт стоит или лежит на спине, руки расположены свобод
но вдоль туловища, ПОа6О})0Л0К 1ЮЛ|«ЯТ, Гкщиент смотрит ВПР“
()ед перед собой Задняя поверхность плеч пациента АО/\жна
контактировать с поверхностью стойки снимков (декой стола)
Тело пациента расположено прямо без ротации.Укладка снимаемой области•	11Л должен быть направлен на середину ключицы, которая
должна быть памещена в центр снимка [Центр ключицы
легко определяется пальпацией — медиальнее яремной вы-
|№зки и латеральнее акромиально-ключичного сустава.)Центральный лучЗоАчяя проекция•	ЦЛ направлен на середину ключицы.Змияя ансиялымя проекция•	ЦЛ наклонен на 15-'10® краниалыю и >1а11|милеи на середину
К;Мочицы (см примечание).•	Минимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование по области ключицы г четырех сторон.
(Следует убедиться, что иключены акро.миально ключичный и
грудинно-клЮчич11Ый СуС I авы.)Дыхание. Следует задержать дыхание на вдохе, что поднимет
ключицу.Альтернативная передняя проекция. Синчюк может быть вы¬
полнен в передней проекции или в передней аксиальной проек¬
ции с углам нак,\она Ц/\ на 15-20° каудально.Примечание: для худых пациентов (астеников) требуется уве¬
личить угол наклона ЦЛ на 10-15°, по сраиисмию с проекцией
у пациентов с большими плечами и грудной клеткой (гиперсте-НИКЛ.МИ).Критерии оценки рентгенограммы
Задняя проекция (О**). • Должны быть видны границы диа-
(|)раг.мир01к1иия с четырех сторон, ключица должна быть изоб-
|хзжена полностью, вк.\ючая оба сустава — акрамиально-клю-
чичный и грудинно-к,\ючичный.Задняя аксиальная проекция. • Пр<1вильный угол наклона
ЦЛ сп|кк'цирует большую часть ключицы !йд лопагко|;| и реб¬
рами. Толы<о средняя Чскть клю'1ицы наложится на первое и
вт^юе ребра. • Оптишльная экспозиция поможет визуализи-
|ювать дистл\ьный отдел ключицы и акрамиально-к>\ючичмый
сустав без переэкспозиции. Контуры костей и их трабекулярная
структура л\Олжны быть резкими, что говорит об огсутавии
движения при экспозиции. Средняя часть к,\ючицы и грудин-
но ючючичный сустав дOi\жны быть хо[Ю11Ю видны через изоб¬
ражение грудной к,\отки.- Рис. 5-64. 3<.лияя
проекция ключицы -цдо»Рис. 5-65. задняя
<1К\_гк1ЛЬКЛЯ проекция
ключицы —
цл 15-30° краииадь-
ноРентгенограмма п ааднеЛ лкгиалыгой проекции - ЦЛ 30° краниаиноРис. 5-66. Рситгеиогра.'лма ключицы в .ыдиой проекции — ЦЛ О®Груди110-кл10чич1(ый Дхромиалыю-
сусгав	ключичныйКлючіїцв сусіаоРис. 5-67. Анатомическая схема ключицы в задней пооекции — Ц/\ 0°
кРОКСИМАЛЬИЫЙ ОТДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ и ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯСГЛАВА 5189ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНЫЕ СУСТАВЫБилатеральная с нагрузкой и без нееПредупреждение: перед пыполнениСгг^
снимка с нагрузкой слелует исключигь
перелом с помощью СНИМКОи ПЛе-кЗ,ЧИЦЫ иди выполнениегу! бИЛ<иер,1„опОЙ
проокции без нагрузки.Лкр(хмиальнок.чочич|«ысс^сгмыоаювмыЕ пгч^ьгиии•	Змнхя бнлл(рли>1ия,..Up/JKOЙи•	Змн9я билатсрлчыия
б«»1шру1киВыявляемая патологияРазрыв акромиально-ключичного сустава. Расширение сустав¬
ной щели на одной стороне по сравнению с другой, иидимое на
снимке с нагрузкой, свидетельствует о разрыве этого сустава.4116Технические условия исследования•	Размер кассегы - 35 х 43 (.м, р<1сположение поперечное или
IВ X 43 см (если такой (|)ормат доступен).•	Маркеры «с нагрузкой» и «без нагрузки».•	Бс>з растра.•	Но рекомендуется автоматический контроль экспозиции.•	65 ±5 кВ без растра, 65-70 кВ при использовании раст[>а
для сни.«ков пациентов с щироки.ми плечами.•	Для широкоплечих пациентов используйте две кассеты 18 х
X 24 см, расположенные гюперечио, бок о бок.•	Усгавки и дозы: »»1565»2660ЫО|11и1С«1(Л>иЯ ЖРЛОЫ
Молочии лслеаШИХМк1|>(П1)и пигмлт'гаилЛх Г|хж*1»1й)Радиационная защита гонад — рекомендуется. Можно ис¬
пользовать рсгигенозащитный пе}5едник или юбку.Укладка пациентаПациент стоит у стойки сни.чжов, плочи прилегают к поверхнос¬
ти стойки снимков, вес равномерно распределен; руки вдоль
туловища, нет ротации тела и таза; пациеит смотрит прямо.
(Снимок можно выполнить также, если пациент сидит у стой¬
ки сиимков.) Выполняют два снимка акромио-ключичных суста¬
вов — снача\а без на1рузки, затем с нагрузкой.Укладка снимаемой области•	ЦЛ направлен на сс{)елину отрезка, соединяющего акроми¬
ально-ключичные суставы.•	ЦЛ должен быть направлен на середину кассеты, верхний
край кассеты должен быть при этом на 5 см выше плеч.Центральный луч•	ЦЛ нап[мв-\ен на точку о 2,5 см выше яремной вырезки
(с.м. примечание).•	Минимальное РИП — 180 см.Диафрагмирование выполняется с помощью узкого светово¬
го поля, верхняя граница которого должна быть выше уровня
плеч.Рис. 3-68. Пациент с нагрузкой на руки у стойки снимковРис^ 5-69. Ст(«?лкими обозначено местонахождение акро,«иалыю-
к,\ючичиых сустаповДыхание следует задержать на врем$’ экспозиции.Нагрузка. После того как вькюлнен первый сиих.юк без нагруз¬
ки, взрослому привязывают к рука.м нагрузку — 3,5-^?,5 кг на
каждую руку Руки свободно свисают вдоль тела, плечи рас¬
слаблены. Отпускать привязанный (руз следует плавно. Для
аг тсников и маленьких пациентов следует у.ч^еньшигь груз на
1 кг. (Более точно о примененик грузов должно быТо сообщено
в инструкции отделения лучевой диагностики.)Примечание: пациентов не слСлует просить держать груз
в руках, нагрузку следует привязать к кистям рук так, чтобы
мускулы рук и плеч были расслаблены, чтобы визуализи(Ю-
вать расширение суставной щели. Если пациент держит груз в
руках, то его мускулы напряжонь и расширение суставной щели
можно не обнаружить.
190ГЛАВА 5ПРОКСИМАЛЬпЫА отдел ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ПЛЕЧЕЬОЙ ПОЯСЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНЫЕ СУСТАВЫ - Продолжениедвухсторонняя с нагрузкой и без нееА\ьтсрн('1тив11ая э^иняя акси<г\ьиая проекция. Угол наклона Ц/\
на 15° краниал1-но проецирует акромиально-ключичные сус¬
тавы выше акромиона, что хорошо леыоистрирует сустаину!^
июль.Л\ьтсрнатнвная супинацнонная укладка. Если позво/^яет со¬
стояние пациента, то снимок можно выполнить п супичацион-
ном положении пациента. Для этого к аапястья.м пациента при¬
вязывают длинные ленты из .марли и затем либо |м?нтгенола-
боранг aккypaт^ю тянет за ленты, обеспечивая нагрузку, лг.бс
пациент, первоначал1,но согнув колени, начинает разгибать ко¬
лени, упираясь пятками в деку стола.Предупреждение: этот .метод Г,\едуеТ использовать ТОЛолО
в присутствии опытного и квали(|)ицироваиного персон<з,ла.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • ооа ак|К№»^;1лопи-
к,\ючичиы.< сустава и обе к,\ючицы с грулинпо-ключичны.ми
сустава.ми.Укладка. • Оба <1кром1и1льно-к,\ючичиых сустава находятся
lia ОДНО.М уровне. • Отсутствие ротации определяется по сим¬
метричному расположспию грудинно-к,\ючичиых суставов.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Г 1овсе.ч1 четырем стирска.моб¬
ласти и11те[Х!са Д0ДЖН1.1 быть видиы границы диафрагмирова¬
ния, оба акрГл1И1\лино-ключичных сустава должны быть вк;\ю-
чемы в сни»иок. • I i/\ должен быть нан(Хшле|| на среднюю точ¬
ку между акроми,1льио-К/\ючичными с^аавами.Параметры экспозиции. • Ошилшьная плотность снимка
и контраст ясно визуализируют акро,миально-1члючичные сус¬
тавы и мягкие ткаии без пе|)еэкспозиции. Контуры костей и их
трабекулярг1ая струк1ура должны быть резкими, что говорит
об отсутствии движения во время снимка. • Маркеры сторон,
а также маркеры «с нагрузкой» и «без наг{>узки» не должны
нак,\адыва1ься на изображение исследуемых анатомических
ст|)уктур.Рис. 5-70. Лдьгерімтинімя супинлционная укладкаРис. 3-71, Рсіітгеноіраммьі акромиадыю-ключичиых суставое в за¬
дней проекции с нагрузкой (слил кассега и дне касс*:іи бок о бок)Ак|]омийлыю-1<(110чичные суставыОц>*> мссета
35x43дев кассеты
18хРис. S-72. Анатомическля с xonui іжнті енограмм рис. 5-71
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПЛЕЧЕЬОЙ КОСТИ И ПЛЕЧЕВОЙ ііи/ГЛАВА 5191ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ЛОПАТКАВыявляемая патологияГ Іерсломьі лопаткиТехнические условия исследования•	Размер кассеты - 24 х Ю см, расположение
поперочпое.•	Полвижный или неподвижный растр.•	75±5кВ.	м•	Минимал1.ное нре.ч1я экспозиции — 3 секун¬
ды с использованием методики дыхания ио
время экспозиции (4 или 5 с — желательнее),
без автоматического контроля экспо.5Иции.•	Уставки и лозы: ы* кв цл< кд слЛ0ГІ.1ІМоснові |ЫЕ ПРОЕКЦИИ•	1.\.\няя•	Боковля15 Иб«0170Ш>ІТ0ВІІЛіО9ЖГ.М>и 10
.ЧУ>.ц>ч11ЛЯ жрдры 3 50лшГрРадиационная защита гонад — рекомендуется. Можно ис¬
пользовать рентгоно.м1цитный передник или юбку.Укладка пациентаПациент стоиг или лежит на спине. (Вертикальное положение
может Оыгь более комфортабельно д<\я пациента.) Задняя по¬
верхность плсч прилегает к стойке снимков или деке стола, без
ротации грудпой клетки. (Ротация и сторону снимаемого плеча
приводе) лопатку в прямую заднюю ук,\адку, но увеличит нало¬
жение ребер.)Укладка снимаемой области 0^•	Пациенг расположен так, чтоОы цен1р ло11атки был п цент¬
ре снимка.•	Ц/\ должен быть направлен нл середину кассеты, верхний
край кассеты должен быть при этом на 5 См выше плеч, а бо-
конои край кассеты — ма 5 см латеральнее края туловища.•	Рука с исглодуемой стороны должна быть отведена на 90<*
и уложена супинационно (см. рис. 5-73). При этом лопат¬
ка сместится латеральпо в сторог|у 01 структур грудной
клеткиЦентральный луч•	ЦЛ направлен на середину лопатки, 5 см ниже клювовид-
нигс отростка или на уровне подмышек, в 5 см медиа\ьнсс
края туловища.•	Минимальное РКП - 100 см.Диафрагмирование по области лопатки ( четырех сторон.
Дыхание. Следует использовать «метод дыхания во время эк¬
спозиции». Пациента следует попросить дышать неглубоко и
часто без движения исслел\уемого плеча. (В этом случае изоб¬
ражения ребер и легочная структу(М булут размыты.)Рис. 5-73. Вертикальная
укі\аАКа ІЛДИСЙ про¬
екции лопаткиРис. 5-74. суііинацнон-
ная yк/^лlдкл для зг^уіей
проекции лопаткиРис. 5-75. Рентгено-
граш^о лоплтки в злднєрі
проокцииКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • /^1те(К1льная часть
лопатки без (итложений. • Медиальная часп> лопатки должна
быть видна через (рудную клетку.Укладка. • Рука с исследуе\юй стороны должна быть отиеде-
на на 90° и расположена супинационно, при это,« латера\ьная
граница лопатки получается на с»лшко без наложений.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем сторонам об¬
ласти лопатки должны быть видны граиицы области диафраг¬
мирования. • Ц/\ должен быть 1к«|равлен на середину лопатки,
которая должна быть в центре а1имка.Параметры экспозиции. • Оптимор\ьная экспозиция без
движения дает резкие контуры косгей и их трабекулярной
структуры в латеральной части лоп<1Тки. Реб|)а и структура лег¬
ких будет размытой, если пациент дышит во время снимка.АкромионКлюеовидяый отросток
ЮиочицаЛатеральный
край лопаткиМ«1лиа/1ы1ый
(позоонстый)
кpav'. лопагхиН»1л(11ий угол
лопаткиРис. 5-76. Ана-
томичоск<1я схе.ма
лопатки в эад'н’й
проекции
192	ГЛАВА 5 ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯСБОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ - КОСАЯ ПЕРЕДНЯЯ УКЛАДКА (ПРАВАЯ ИЛИ ЛЕВАЯ): ЛОПАТКАоертикальная укладка ^см. стр. 199 — горизонтальная укладка;Выявляемая патологияГоризонтальные пс|м?лач1Ы лопатки. По¬
ложение ру^и Г|'а14К1е|иа при снимке изме¬
няет положение лоплтки, которая получа¬
ется на снимке наилучшим образом.ЛоїитклОСНОВНЫЕ ПРОЕКІІИИ•	^.иинн•	Бокоион-	Всртнкішия уїсчлііл-	Г<оінімііг^и.н.иі ук.млкаТехнические условия исследования•	Размер кассеты - 24 х 30 см. расположение
продО/^ьпое.•	ГІолііижньїй или неподвижный растр.•	Не рскомеилуется автоматический контроль
:)Ш10зииии.•	При і-ісполозонаііиіі цифрового прие-мника
изображоиия следует д»іа<|}рагмирогніп> мксима/»>ііи близко к
области интереса.•	75±5кВ.•	Уставки и лозы:16751)1 1310 9В0и^ГрРадиационная защита гонад - рекомендуется. Можно ис-
пользоиать ронтгенозащитный передник или юбку.Укладка пациентаПациент сгоиі или лежит на спине. (Вертикальиоо положение
\южет быть более ком(|юртабельно Д/\я паци«іпа.) Пациент
смотрит о сторону кассеты, укладка передняя ко^ ая.Укладка снимаемой области•	Попросите пациента взяться рукой за противоположное
гь\ечо (см. рис. 5-77 и 5 78). При это.« наилучшим об[>азом
визуализируется тело лсгіатки.Или•	Попросите пациента опустить руку с исследуемой сто-
|Л)НЫ, согнуть Д(Ж011. и положить руку себе на поясницу
(см. рис. 5-79). При этом наилучшилі обралом иизуализирует-
ся акромион и клювовидный отросток (рис. 5-79 и 5-80).•	Пальпируйте границы лопатки, и поворачивайте тело паци-
ент.1, ііоксі лопатка не будет приведена в истинно боковое
положение. Лля среднего пациента угол поворота составля¬
ет 30-45® от боковой укладки, что даст косую укладку под
углом 45-70°. Положение а\ечевой кости (рука расположе¬
на спереди или отвелена назад) илияет на угол попорота тела.
Если рука спереди, то угол поворота меньше. (Плоская задняя
сторона лопатки должна быть перпендикулярна кассете.)•	Сі>|я*дина позвоночного края лонаткії должна быть располо¬
жена по центру снимка.Центральный луч•	ЦЛ направлен на середину позвоночного края лопатки.•	Миннчіальное РИП - 100 С-у.Диафрагмирование по области лопатки с чсты()Ох сторон.
Дыхание следуеі задержать на время экспозиции.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры и укладка. • Должна
быть ви;\на вся лопатка в боковой укладке, при этом латераль¬
ный и позвоночный к()ая лопатки наю\*ідьіікіютси друг на друга.• Тело лопатки видно в про<|ліль без наложений [жбер. • Г]ле-
чеікіи иость до/^и минимально накладываться на лопатку.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырел« сто|У»і;і.м
облааи лопатки должны быть видны границы диафрагмиров<\-
ния. • ЦЛ должен быть направлен на середину позвоночіюго
края лопатки, которая должна быть в центре снимка,
Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция без
движения дает резкие конту^)ы костей и их трабекулярной
структуры без переэкспонирования нижнего угла лопатки. Кон¬
туры акромиона и клювовидного отростка должны быть видны
ЧІ1)ЄЗ головку плечевой кости.Рис. 5«77. Вгртикальиля укладка д.\я
левой косой проркции (*45°) ге.ча
лопаткиРис. 5-79. Вертикальная ук,\адка
д\я левой косой проекции (=.60*)
акромиона и клювонидиого
отросткаРис. 3-78. Риітгрію-
гр>1.<лма тела лопаїли
в левой косой проекц^іи
(-45®)Рис. 5-80. Ррнтгеиограм.\«
акромиона и к,лЮьоиидпою
отростка в девой косой про-
екцик (»60°;
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ О.дсЛ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС ГЛАВА 5	193БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ - КОСАЯ ЗАДНЯЯ УКЛАДКА (ПРАВАЯ ИЛИ ЛЕВАЯ): ЛОПАТКАГорИЗОН|«п0п«я 7іиііччі«3 vlp• 192 ~ асрткалппвм ^шщДКд)ЛоїмімОСгЮВМЫЕ ПЮЕКЦИИ•	3.1ЛНЯЯ•	БокошяВыявляемая патологияПереломы лопатки.При.мечание. .»та укладка дает уве¬
личенное изображение из-,за бо.чишиіи
РОП.Технические условия исследования•	Размер кассеты 24 х 30 см, расположение
продольное.•	Подвижный иди неподвижный растр.•	Не рекомендуется автома1нческий контроль
зкспозиции.•	При использовании цифрового приемника
изoбpaж^■нин следует лиа(|)рагмировать максимально близко
к облас1и интереса.•	75 ±5 кВ.	ск кВ	сл• Уставки и дозы:75I) 1)10 :йоШаювилкишГрРадиационная защита гонал — рекомендуется, Можно ис¬
пользовать рентгенозаіцигні>ій нередник или юбку.Укладка пациентаПацие-гЛ лежит на спине, рука с исслелуе.мой стороны лежит
поперек груд»іоіі клетки. Поверните туловище пациента при¬
мерно иа 30°, чюбы поднять исслелуамое плечо и привести
їлопатку в кіСТиННи боковое положение. Верхнее КОЛЄІЮ паци-
еніа согнуїо, ЧТО іюможет ему удерживать тело в иаклонисм
положении.Укладка снимаемой области ^•	Пальпируйте границы лопатки (рис, ь-82, вставка) и повора¬
чивайте тело гіациента, пока лопатка не будет гіриведена в ис¬
тинно боковое положение. (Плоская задняя сторона лопатки
должна быть перпендикуля1)на кассете.)•	Середина латерального края лопатки до^чжна быть располо¬
жена по центру снамкаЦентральный луч•	Ц/\ направлен на середину латералі.ного края лопатки.•	Минимальное РИП - 100 см.Диафрагмирование по области лопатки с четырех сторон.
Дыхание следует задержать на время экспозиции.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть вид¬
на вся лопатка и бокоиой проекции.Укладка. • Тело і\огіатки видію в прос|)иль без наложений ре¬
бер. • Пі\ечевая кость лоі\жпз мини\иільно накладьіватілгя на
лопатку.Диафрагмирование и ЦЛ. • По всс\< четырем сторонам
обласги і\опатки должны бьіті, ви^\ны границы диафрагмиро-
ВІІНИЙ. • Ц/\ АОі\жен быть направлен на середину lVlтop^ъ\ыюгo
края |\опатки, которая должна быть в центре снимка.
Параметры экспозиции. • Оптшшьная экспози1(ия без
движения дает резкие контуры косгей и их трабекулярной
аруктуры без переэкспонирования нижнего угла лопатки. Кон¬
туры акромиона и клювовидного отростка ж\олжны быть видны
через головку Пі\ЄЧЄІІОЙ кости.Рис. 5-82. Гор№о>11<ь\ьнля yк>^tlдкг мя боковой проекщ»! лог.аткиРис. 5-83. Рентгсиог|>ам.\1д лопатки в боковой проекцииАхромионКгючшмзК/1ЮООО>Ш11ЫЙОТрОСіОКПлочооаяК<іСіЬНижнийуголРис. 5-84. Анатамическля схема лопатки в бокоиой проекции
194ГЛАВА 5ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯСУпражнения по рентгенограммамК<1ждый из данных снимков бркзшной полости дсмомарирует,
по кройпсй морс, одну ошибку, требующую пересъемки.Оцените приврденные рентгенограммы, исіюльзуя принци¬
пы, которые обсуждались в этой Гі\алс, и категории, приведен¬
ные справа.Для начала пред.\агаегся обдумать, к какой категории можно
отнести ошибку на снимке, требующую его пересъемки.Б рабочей тетради отведено больше места для ко,чшентариеь
и полного описания Д/\я каждой из рентгенограмм. Ответы при¬
ведены и конце этого рукоиодстна и При/лжении Б.РЕНТГЕНОГРАММЫЛ Е В Г1,	ВИЛИ.Ч1ЫС аи€'»го\„1чсскио
структуры2.	імі.№еіігаЛ.	г11Д/\4.	Пв^a^л^тpы зкснозиции5.	М..,уки,юикаРис. С5-85. Задняя проекции к<\ючицыРис, С5-86. Злдняя лпикллыия косая аксил\и»ая
проекция плеча (.«иетод Гарга)Рис. С5-87. Задняя проекция лопаткиРис. С5-88. Задняя ііроекциі пле¬
чевого сусмы и плсчсной кости
ГЛАВАНижняя конечностьСОАВТОРЫ: іеаппелп Hall-Rollins, MRC, BSRT (R) (CV)СОДЕРЖАНИЕРентгеноанатомияСтопа — фаланги пальцев и кости плюсны, 196Суставы и сесамовидные когти, 197Кости предплюсны, 198Своды стопы, 199Голеностопный сустав, 200Обзор рентгенограмм, 201Голень — большеберцовая и малоберцоиая кости, 202
Дистальный отдел бедренной кости, 203
Коленный сустав, 2о4
Обзор рентгеЕЮграмн, 206
Классификация суставов, 207Поверхности, проекции и движения стопи и голеностопного
сустава, 208Укладки
Общие вопросы, 209Альтернативные методы исследования, 210
Клинические показания, 211
Результаты опроса по США и Канаде, 213
Основные и специальные проекции, 213
Пальцы•	Задняя проекция, 214•	Косая проекция, i:*! 5•	Боковая проекция, 216•	Сесамовидные кости, 217
Стопа•	Задняя проекция, 218•	Косая проекция, 219•	Боковая проекция, 220•	Задняя и боковая проекции с нагрузкой, 221
Пяточная кость•	Подошвенно-тыльная (аксиальная) проекция, 222•	Боковая проекция, 223Голеностопный сустав•	Задняя проекция, 224•	Задняя проекция суставной щели голеностопного сустава
(с ротацией на 15°), 225•	Задняя косая проекция (45°), 226•	Боковая проекция, 227•	Задняя проекции с силовым сгибанием, 225
Голень — большеберцовая И мэлоберцойая коаи•	Задняя проекция, 229•	Боковая проекция. 230
Коленный сустав•	Задняя проекция, 231•	Косая проекция с медиальной ротацией, 232•	Косая проекция с латеральной ротацией, 233•	Боковая проекция, 234•	Задняя двухсторонняя проекция с нагрузкой, 235
Коленный сустав — межмыщелковая ямкг•	Передняя аксиальная проекциг (метод Кэмп Ковентри и
метод Холмблада), 236•	Задняя аксиальная проекция, 237
Надколенник и надколеннико-бедренный сустав•	Передняя проекция, 238•	Боковая проекция, 239•	Ташенциаяьная проекция (метод Мерчанта), 240•	Тангенциальна» проекция (нижневерхняя, методы
Хьюстона и Сеттегаста), 241Бедренная кость — середина V дистальный отдел•	Задняя проекция, 242•	Боковая проекция, 243Бедренная кость — середина и проксимальный отдел•	Задняя проекция (см. 'лаву 7)•	Боковая проекция, 244
Упражнения по рентгенограммам, 245195
196ГЛмоА оНИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬИЕНТГЕНОАНАТОМИЯНижняя конечностьКости нижней конечности подразделяю гея Н<1 -.етыре основ¬
ные групп1)1г (1; стопа, (2) голелі>, (3) оедро (бедренная кость),
(4) тазобедренный сустав. В этой глаис сіні-АСтавлен под|юбпый
обзор ронтгенскиитомии и ую\а^\о«с т^ех из них; стоны, го¬
лени, средних и дистальных отделов бедренной кости, включая
голеностопньт и коленный суст«Воі.СТОПАКисти стопы в основном схожи с костями кисти и запяст1-я изу¬
ченными в гласе 4.26 костей одной стопы подразделяются на четыре группыФаланги (пальцы стопы)	14Плюсневые кости (гіодьем стопіл)	ЬКости предплюсны	7Всего	/ЬФаланги пальцев стопыДистальный отдел стопы предстаолсн фалангами, образую¬
щими пальцы. Пять палі>цев каждой стопы пронумерованы
с сіервого по пятый ссотвегствемио, е(.ли считать от медиа;\ь
ного К|МЯ или от болыио! о НалиЦй. ЗамеТ1)Те, что гіервьій, или
большой, палец имеет только две фаланги, проксима\ьную и
дистальную, так же как и большой палец кисти. Со второго по
пятый па^\1>Ц1>1 каждой силіиі имеют, громе того, еще и меди
альную фа\ангу. Талнм образом, две (|>аланги большого пальца
и по три в каждглм илльцо Си второго по пятый составляют всего
14 ф<г\анговых костей.Сходство с рукой в данном случае очевидно, так как в каж
дой кисти также имеется 14 фсіЛсінг. Однако фаланги стопы ко
(юче, чем фаланги кисти, и диопазон движений у них сущест
венно меньше.При описании любой кости или сустава необходимо указы¬
вать, какому пальцу и мжий і.гопе они принадлежат. Например,
описание — дистальїиія ctзdlV^нгa первого пальца правой стопы —
дает точную локализацию кости.Дистальные с|)аланги 2-5 пальцев настолько малы, что рас¬
смотреть их на рсаітгсчюі рамме как отдельные кости достаточ¬
но труді ю.Кости плюсныПять костей плюсны образуют подъем стопы. Они пронумеро¬
ваны так же, как и пальцы, с первого по пятый, считая от миди-
.\льного края к латераліїному.В каждой плюсневой кости различают три части. Небольшая
округлая диста;\ьнііій отдел называется головкой. Удлиненная
гонкая средняя часть назі>івается телом Слегка расширенный
проксимальный конец каждой іь\юсневой кости назіїївается ос¬
нованиемЛатеральный отдел основания і>ятой плюсневой кости имеет
выступающую неровную бугристость, которая является местом
нрикреіьчения сухожилия. I Іроксимальньїй отдел пятой плюсне¬
вой кости и ее бугристость обьічію хороню видны на рентге-
ногра.ммах, что очень важно, так как эта область стопы часто
тіхшмируется.Рис. 6-1. Нижняя конечностьМедиальная сторона	Латервльная сторонаРис. 6-2. Кости сгопы
КИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 6197Суставы фаланг пальцев (межфаланговые)
и костей плюсныСуставы фаланг пальцев. Важно уметь распознавать межфа-
ЛсіЕіговьіе суставі-і в связи с иозможными переломами в o6(VX-
ги их суставных поверлносіей. Лве косги, образующие каждый
сустав, определяют его иазЕ»ание. Между проксимальной и дис¬
тальной <|)алан1 aikui перииго пальца находится межфаланговый
CyilcIH.Гкккольку остальные пальци ctohijI состоят каждый из трех
коией, ОМИ образуют по два сустава. Сустав между средней и
ДИ1. ильной (|)алангой называется дистальным межфаланговым
сустаїїилі. Между средней и проксимальной (|)алангами нахо¬
дится проксимальный м^^жфалакговын сустав.Суставы костей плюсны. Суставы, расположе»1ые в облас¬
ти головки гь\юсневых когтей, называются плюснефалангоиы-
ми, а в области основания плюсневі>іх костей находятся прсд-
г1.мосне-11люсмсиыо суставы. Важно различать основание тре¬
тьей плюсневой кости, или третий предплюсне-плюсневый сус¬
тав, 1Ю( кольку здесь находится центральная точка, или точка
прохождения центрального луча (Ц/\; при »ынолие^ти снимка
стопы в прихюй задней или косой проекцииПри описании сусгавоп стопы важно точно указаті, сначал?
их на.звание, а зате.« принадлежность к определенному пальцу и
стопе. Например, повреждение или перелом '^области дисгаль-
ного меж(|)алангового сустава пятого пальца левой стопы».Сесамовидные костиИ в стопе, и в кисти часто присутствуют несколько сесамо¬
видных костей небольших ра;імерои. Как правило, эти допол¬
нительные кости сращены с суставной капсулой или сухожили¬
ем мі>ііііцоі и располагаются возле различных суставов. В вор
хией когіЄ'іііОСігі сесамовидные кости очень малы и находятся
чощо вссчо IUI лчдинной поверхности около пястно-фаланго
иою сусиїва или реже возле межфалангового сустава боль
шиї и пальца.В нижних конечностях сеса.«овидные кости крупнее и имеют
большее значение при рентгенодиагностике. Самая крупная се-
самовидная кость в теле — р<НсИл, или шАКОлениик, о ней булет
позже ска.зано в этой главе. Сесамовидные кости, показ^иінис
на рис. 6-3 и 6-4, почти всегда присутствуют на задней, или по¬
дошвенной, поверхности у головки первой плюсневой кости
возле плюсне<|)алангового сустава. Сесамовидные кости иногда
Нсш^днтси и у других суставов стопы. Несмотря на свой малі>ій
pttjMfp, эти кости также подвержены персло.\іам, что важно при
рентгенодиагностике. Находясь на подошвенной поверхности,
они могут причинять значительную боль и дискомс|юрт, особен¬
но при нагрузке на стопу. Для обнаружения пе^іеломов сесамо¬
видных костей применяют специаі\ьньіе тангенциальные п[К)ек-
ции, о них будет гакже рассказано в этой главе (стр, 217).1*й палац:Можфаламговый
(МФ) cvcii...Плюснефолаиговый
(ПФ) суставТочка прохоадения
нейтрального
луїа (ЦЛ) —
3-й ПрСД11ЛКХ,1в-
плюснев ий сустав2-Й-5-Й пальцы:Дистальный
можфаланговый
(Д»И) сусгавП|]оксир.лалы1ый
можфаланговый
(ПМФ) суставПредплюсне-
плюсис..ь.а
(ПП) сустав2-й-З-й пальцы:
Проксимальный
межфалангоьый
(ПГлФ) сустаоДистальиыйМОЖфаЛакГОВЫЙ(ДМФ) суставПредплюсне плюсневый
Плюс110<}>алангооый (ПП) сустав
<ПФ) сустаи	/	/■'1-й палец:
МФ суставСесамоеилнал костьРис, 6-3. Суставы праііОй стопыСесамовидд<ывкостиРис. 6-4. Сесамоиидные кости
198ГЛАВА 6НИЖНЯл КОНЕЧНОСТЬкоаи ПРЕДПЛЮСНЫСемь больших костей проксимального отлела стопні называются
костями пролплюсны.(1)	Calcdneus(2)	Talus(3)	Cuboid(4)	Navicular(5-6-7) 1, 2, З CuneiformiaПяточнаяТараннаяКубовиднаяЛаді>епі',лшя1, 2, З КлиновидныеСходство предплюсны с аналогичной частью нерхкей коксч-
носги но так очеиидпо, іюгому что предплюсна представілепа
сем1»ю костями, в отличи»’ or восьми когтс’й запястья при этом
косги предплюсны крупнее, чем кости запястья, и менее под¬
вижны, так как они составляют основу для поддержания тола
в вертикальном положении.Семь костей предплюсны иногда относят к костям голегюс-
топного сустава, хотя только одна кость, таранная, непосредс-
TUCHHO принадлежит этому суставу. Каждая из костей пред¬
плюсны буді.'т дальше раї слютрена отдельно, вместе со всеми
костями, с которыми она имеет сочленения.Пяточная кость (Calcaneus)Пяточная кость является самой крупний и піючіюй костью
стогн,!. Заднениж1В1й отдел ее обр«ізоиан хорошо выражен-
ньЕ.ч< отростком — бугром пяточной кости. Его неровная, ше¬
роховатая іюверхность является местом прикрепления сухожи-
инй .мышц. Нижний расширенный отдел бугра переходит в два
иеболыьих округлыл отростка; бо,\ее кругшый латера\ьный и
меньший, реже упоминаемый, медиальный отросток.На латеральной поверхности пяточной кости находится ма-
лобсрі^ооьій блок, который может иметь различный размер и
форму и ви.зуалюируется латера,\ьно на снимке о осевой проек¬
ции. На .модиалиной поверхности, в переднем ее отделе, нахо¬
дится крупный пыступаю11(ий отросток — опора таранной кости.Сочленения. Пяточная кості> сочленяется с Ди/мя костя.ч»и:
в переднем отделе с кубовидной и в верхнем - с таранной. Со¬
единение с таїкінной костью образует важный подтаранный
сустав. В этом сочленении задействованы три суставные попер-
хносіи, обеспечивающие перераспределение веса reivi мя под¬
держания его п вергикальиим положении: это обширная
суставная нонсрхмость и две меньшие — передняя и средняя
суставные поверхности.Обратите вни.мание, что средняя суставная поверхность яв¬
ляє гея верхней частью иьіступающеі' опоры таранной кости, ко-
Т0[мя обеспочиваеі медиаліїную помержку для этого важного
опорного сустава.Углубление между задней и средней суставными поверхнос¬
тями называется бороздой няточной кости (рис. 6-6). В сочета¬
нии с аналогичной бороздой таранной кости она образует от¬
верстие для прачождения соответствующих связок. Это отверс¬
тие, находящееся в середине іюдгаранного сустава, назіїшается
пазухой предплюсны (рис. 6-7).Таранная кость (Talus)Таранная кость - это вторая крупная кость предплюсны, она
|)асполагается между нижним отделом голени и пяточной кос¬
тью. Вместе с голеностопным и таранно-пяточным сустава.ми
она участвует в перераспределении веса тела.Сочленения. !<іранііая кості) сочленяется с четырьмя костя¬
ми: свер.\у с большой и ма,\ой берцовыми, снизу с пяточной и
спереди с лгідьсоидной.Мало¬берцовыйб/iuXЗадняясуставнаяповерхностьЛатеральныйотростокЛатеральнаясторона Бугор лято'шой костиПерел><ял суставная
пооорхностьСредняя сустапман
поверхноотьОлО|>а тарониой
костиБорозда
пяточной косгиМодиальиыйОТрСи,ГОКМемиаііьпізясторонаРис. 6-6. Левая няточнай кисть (верхняя или проксимліьнлн гипсрх-1ИП.11>)Малая берцовая кость ,
Таранная кость 'UОпора таранной косгиПяточная костьЄОлииІсіИбврцовая кость
Лазуха
предплюсны/іальевиднаяКуСовиднаяТаранно-пяточный сустав
I 'г3 поверхностиI.Задняя2.	Средняя3.	ПередняяПяточная костьРис. 6-7. Пяточная к таранная кости (с юлрностогным и подтлран-HW.V1 СуСТсИММИ)
нижняя КОНЕЧНОСТЬГііАВА 6199Ладьевидная кость (Naviculare)Лодьенилиая кость — плоская, опальной формы, располагает¬
ся в обі\асти медиального края стопі>і, между таранной и тремя
клиновидными костями.Сочленения. Лд^\1-евидная кость сочленяется с четырьмя
костями: сзади с таранной и спереди с тремя клиновидн[.іми.Клиновидные кости (3) (Cuneiformia)Три клиновидные кости располагаются у медиального края и
в центре стопы, между тремя первыми плюсневыми костями
в дистальном отделе и ладьевидной костью в проксимально.«.
Медиальная (первая), с.а.мая крупная из клинсвиаНых когтей,
СОчЛСплЄІСя с ііеріЮЙ шіЮСпОЬОЙ KOClbiO. Промежуточная (dTO*
р«я) і\Линовидиа}і ічосіь меьбшс осталбіїиїХ, сочленьсіся со вто¬
рой ПЛК;Сі<ЄиОЙ КОСіЬіО. ДаТСралЬНаЯ (трсіоя) клиновидний КОСю
сочленяется с третьей плюсневой КілЛЬЮ в дистальном отделе
и с кубовидной кост1)Ю в — латеральном. Все три клиновидные
кости сочленяются в проксимальном отделе с ладі>еііидной кос¬
тью.Сочленения. Медиальная К;\нновндная кость сочленяется
с четырьмя костями: с лад|.елидной в проксималі>но.\і отделе,
с первой и второй плюсневыми костями в дистальном отделе и
с промежуточіюй клиновидной в латеральном отделе.Промежуточная К;\нновндная кость также сочленяется с че¬
тырьмя костями: с ладьевидной в проксимальном отделе, со
второй плюсневой в дистальном отделе и с медиальной и лате¬
ральной клиновидными с каждой сто[Юны.Лагер<г\ьная клиновидная кость сочленяется с шестью кос¬
тями: в г1{Юксимально.\1 отделе с ладьевидной, в дистальном —
со второй, третьей и четвертой плюсневыми, в медиальна« —
с про.«ежуточной клиновидной и в латеральном — с кубовид-
ной костью.Кубовидная кость (Cuboideum)Кубовидігая когть [хісЕіОі\агается у і\атерального края стопы,
впереди гіяточной кости и позади оснований четвертой и пятой
плюсневых костей.Сочленения. Кубовндн<1я кость сочленяется с четырьмя
костями; в Пр0КСИ.МЛЛЫ10М отделе с пяточной, в МЄДИаі\ЬНОМ —
с латеральной клиновидной и в дистаі\ьном — с четвертой и
пятой плюсневыми (иногда она еще сочленяется с пятой кос¬
тью - J\aдbeuилlloй).Своды стопыПродольный свод стопы. Кости стопы образуют продольный и
поперечный своды, обеспечивающие мощную опору рессорно
го типа Ді\я веса всего тела. Пружинящий продольный свод об¬
разован .медиальной и і\атеральной составляющими и распола¬
гается большей частью у медиаліїного края и центра стопы.КОСТИ ПРЕДПЛЮСНЫ И КОСТИ, С НИМИ СОЧЛЕНЯЮЩИЕСЯМедиальная сторона1.	Пяточная (2)	5.
КубояилмйяТаранна.)2.	Тарліінля (4)Большля и .\илая борцоиыи
Пяточная	6.Лал\ЬСПНА1<ЛЯ3.	Ла,\ьеп11дная (4)ТарлінляТри КЛИН0ПИА11ЫС4.	МеАил\ьнля клиновидная (4)
Ллльсвнднлп1 и 2 п.моснспысП|)ОМ(‘ЖуТО'1НЯЯ КЛИН0ПНл\Нс1ЯПро.\<сжуточ1мя клннопндная (4>ЛЛлїЛвї'илНЛЯ
Вторля плюсневая
MeAiiciAhHAfl II латеральнаяКЛИНОВНДНЫСЛатсра.\ьнлй клннопнлная (6)Ладьевидная2, .3, 4 плюгнспмсПромежуточная клиновиднійКубовиднаяКубовнлиая (4)ПяточнаяДатерашіая клиновидная
4 и 5 плюсневмсКлиновидные
Мелуіальная<І-я)
Промежуточная <2-я)
Латеральная \о-я)ЛадьооиднаяПяточнаяnpOhll^lKY l’CHKcifl K,l(inUOr^r)CinЛатеральная сторонаКу<]ооид>іаяТараннаяТараннаяПяіочнаяЛальепкіддіая
Мелиальмая
клиновиднаяРис. 6-8. Л<1дьевидная, клиновидные (3) и кубовидная костиHanhfloiwia»I -я кя.11.оо»|дная
1 -« р.ледиальналТараннаяПяточнаяЛатеральный свод
Продольный сводРис. 6-9. Споды стопы и пллиморагположгнис когтрГ предплюаіьі6 скойкач оболитю чікло косге», с которым! гошсняеггя >жлЗч»«ия кость.Поперечный свод проходит вдоль П0Д01НВелН01- повеохногти
дистального отдела предплюгн.11 и предплюсне плюсневых сус¬
тавов. Поперечный свод образован в основном клиновидными
костями, особенно короткой второй, в сочетании с самой круп¬
ной клиновидной и кубовидной костями (рис. 6-9).
200ГЛАВА 6нижняя КОНЕЧНОСТІГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ
Вид спередиГолсно^тоимый сустав образован тремя костяхіи: лпумя мин-
HbiiViM ко«. I ями голени, болыис-бсрцовон и малоберцовой и
однок’, костгью предплюсні)! — тлраммон. Расширенный дисталь¬
ный oiAt-л тонкой \«лоберцоііой костім, заходящий на таранную
кость, называется ігаружнои (.итерольной) лоль»жкой.Дистальный отдел более крупной и мониюй большеберцовой
ко», ти имеет расширенную суставную поверхность для сочлене¬
ния с такой же широкой верхней суставной поверхностью та-
Р«|Н10Й кости. Медиальный удлиненный отросгок большеберцо-
liofi КОС І и, вьітянутіїїй вдоль медиалыюго края таранной кости,
назы1>аск.)| внутренней (медиа\ьном) лодыжкой.Вну гре((ние части большой и малой берцові>іх костей образу-
Юі inyfcWKyKj П-образную опддину, или суставную щель, охиаты-
ліющук) блок таранной кости с трех сторон. Однако рассмотреть
все три части щели в прямой (задней) проекции нево.зможно,
поскольку дистальные отделы большебеїтовой и малоберцовой
к(л-тей перекрыты таранной костізЮ. Это происходит пото.му, что
диста\1.ный отдел ма.\оберцовой кости расгюложен несколіжо
сзади, как показано на рисунках. Задняя проекция с П0В0|]0Т0.«
с юлы кнутри на 15*’, »иізваїїная проекцией суставной щели’ и
ііОказсіїїіічя на рис. 6-15, позволяет полностью рассмотреть от-
hpDiioo суставное пространстоо над таранной костью.Передний бугорок - небольшой расиїиренньїй отросток, раг-
ноложемный латерально и кпереди в нижней части большебе|)-
цовой кости, сочленяется с верхним латеральным отделом та¬
ранной кости, при этом частично перекрывает спереди мало¬
берцовую кость (рис. 6 10 и 6-11).Дистальная суставная поверхность большеберцовой кости
(образует крышу пилки и называется потолком большеберцо¬
вой кости. При некоторых типах переломов, особенно у детей
и I l(JДfJocткuв, встречаются повреждения дисталіїного эписриза
и потолка большебо|зцовой кости.Вид сбокуНа рис. 6-11 изображен голеностопный сустав в истинно бо¬
копой проекции, на кото[Ю.м видно, что диста\ьный отдел ма-
лоберцоиой кости раслоліігается примерно на 1 см кзади по
отионгенню к большеберцовой кости. Такое взаи.уное распо¬
ложение становится важным при оііредслении истинно боко¬
вой укладки голени, голеностопного сустава и стипы. Основной
ошибкой при боковой укладке голеносгонною сустава являет¬
ся незначительная ротация сустава, п резулыати которой меди¬
альная и латеральная лодыжки пракгичесли перекрывают друг
лруга. Однако это приведет к тому, чю юленостопный сустав
будет изображен в косой проекции, как это показано на рисун¬
ках. Іаким образо.ч1, при истиішо боковой проекции латераль-
н<1Я лодыжка располагается приблизительно на 1 см кзми от
.чдсдиальной лодыжки. Кроме юю, лагералЕ>ная лодыжка еще и
длиннее соседней — медиальной примерно на 1 см (это лучше
видно на фронтальной проекции, рис. 6-Ю).Осевой (аксиальный) видАксиальный вид внутреннего края дистсЪ\ьных отделов .чшобер-
цовой и большеберцовой костей пока.?ан на рис. 6-12. Свод ниж¬
ней поиерхногти большеберцовой кости (потолок большеберцо¬
вой кости) показан на jto,« рисунке изнутри, п торцевой проек¬
ции голеностонного сустава. Также видно взаиморасположение
латеральной и медиальной лодыжек малоберцовой и больше-
6efm0B0M костей соот1к?тственно. Меньшая, мауобсрцовая кость
расположена больше кз.гли- Линия, проведенная че[«з центр
обеих лодыжек, находится гюд углом приблизител1)Н0 15-20®
к фронталіііюй плоскости (параллельной передней гюнерхнос-
ти тела). Следовіїтельно, для того чтобы меж^чодыжечная линия
стала пара\лельна фронтальной плоскости, голень и голеностоп-уіа/іоСерцовая костьбольшсСорцооая хосіьЛатегмшыюялодыжкаЛеролииі,СугорохПотолок
^ болыиеберио-
_ой кссги,Медиальная
лодыжкаСусгаеная щель Тараннан косіьРис. 6-10.f ірлвьій голе¬
носгонный сус¬
тав - иид спе¬
редиЗаідння сторонаПередняя сторонаРис. 6-11. Правьіґі голеностогіїїьій сустав - вид в истинно бокопой
проекцииПередняя V • uiJOHOБольшеберцовая кость Потолок больше-
' берцопой косгиМалоберцовая костьФронтальная плоскосї^
'/Г-15-20>^wдиaлl•ндяо»jp>^ Латеральная лодыжка
.ос">Задняя сторонаРис. 6-12. Голеностопный сустаи — аксилльичя проекция (рис. 6-10,
6-11 и 6-12 с разрешения Mayo Foundation)НЫЙ сустав должны быть повернуты на 15-20®. Такое взаимоот ■
ношение дистальных оїделов большеберцовой и маі\оберцово^і
костей важно при ук/’иїдке голеностопного сустава или про{)Є“
зи голеностопного сусіаьсі в различных проекциях, как описано
в разделах этой главы, посвященных укладкам.Голеностопный суставГоленостопніїїй сустав относится к группе сннооиальных сочле¬
нений блоковидного типа, в котором возможны только сгиба-
тельные и разі ибательные движения (тыльное сгибание и подош¬
венное сгибание). Этoмv способ':твуют сильные кол\атеральные
связки, переходящие от медиаліїной и лате[мльной лодыжек на
пяточную и таранную кости. Значительное боковое дапление
может быть причиной растяжения голеностопного сустава, со¬
провождающегося растяжением или ра;<рывом боковых связок и
разрывом сухожилий мышц, что приводит к расширению внутри¬
суставного пространства на стороне пов|№ждения.' Frank ED ol ді: Radiography of the ankle morliso, КлсІ'юІ Techno} 62-65:
1И-359, 1991.
нижняя КСНЕЧНССаУПРАЖНЕНИЯ ПО РЕНТГЕНОГРАММАМНа приведенных рентгенограммах стопы и голеностопного сус¬
тава в трех наиболее часто остречаюшихся проекциях п(?елс1ав-
<\ен анатомический об юр костей и соч/лиений. Для провелеиия
обзорного теста предлагается назвать (или выписать) все поме¬
ченные на снимках части, закрыв предварительно приведенные
ниже ответы.Левая стопа, боковая проекция (рис. 6-13)A.	Бо„ьшеборцовая кость.Б. Пяточная кость.B.	Бугор няточной кости.[ Кубопи/\11ая 1<ост1>.Д. Бугрисгосго пятой плюсневой косги .
ь. Наложенные клиновидные кости.Ж. Ладьеиид|1ая кость.3. Подгаранный сустав.И. Таранная кость.Косая проекция правой стопы (рис. 6-14)A.	Межфаланговый ( устав первого пзльца правой стопы,Б. Проксимал1.ная <|)<1ланга первого пальца правой стопыB.	Плюснесрллангов1>1Й сустав первого пальца правой стопы
Г. Голоока первой плю< невой кости.Д. Тело первой плюсневой КОС1И.Е. Основание первой плюсневой кости.Ж. Вторая, или промежуточИйЯ, клиновидная кость (частично
перекрыта первой, и«и .%1едиальной, клиновидной костью).
3. Ладьевидная кость.И. Таранная кость.К. Бугор пяточной кости.Л. Третья, или латерал1>ная, клиновидная кость.М. Ку(ювидная кость.Н.	БугристосТ11 основания пятой плюсневой кости.О.	Пятый плюсне<|)аланговый сустав правой стопы.П. Проксимальная фai^aнгa пяюго пальца правой стош)!,Проекция суставной щели правого голеностопного
сустава (рис. 6-15)A.	Малоберцовая кость.Б. Латеральная лодьЕжка.B.	Открытая суставная щель голеностопного сустава.Г. T<l|Jaннaя кость.Д. Медиальная лодыжка.Е. Нижняя суставная гюосрхность болыноберцовой кости
(сочленяе.мая поверхность гопифиза).Боковая проекция голеностопного сустава (рис. 6-16)А.	Малоберцовая кость.Б. Пяточная кость.В Кубовидная кость.Г. БугристосТ1> основания пятой плюсневой кости
Д. ладьевидная косгь.Е. Таранная кость.Ж. Пазуха предплюсны.3. Передний бугорок.И. Большеберцовая кость.Рис, 6-13. Дспая стопа, (Зоковая П|юпкімяРис. 6-14. Косая проекция пра
вой стопыРис. 6-15. П|ЮОКци> сустапіюй иіе.\и Рие. 6-16. Бокооая проекиия
правого голешх тогпюго с устава	голсностогтого суставчі
202ГЛАВА 6НИЖНЯЯ КОНЕЧЕЮСГЬГОЛЕНЬ - БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ
И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИК следующей группе костей нижней конечиоаи, которая будет
рассмотрена п jtow главе, относятся две кости голс-ии: больше¬
берцовая и ма<юосрцовая.Большеберцовая костьБольшеберцовая когть является одной из самых крупных костсй
скелета человека и служит опорной костью голени. Ее можно
легко прощупать через кожу в переднемедиальной части голе¬
ни. В ней различают три части; центральное тело и два конца.Проксимальный отдел. Расширенные боковые отделы пер-
хнего, или проксимального, конца большеберцовой кости обра¬
зуют дна MomnLix отростка — медиальный и латерал;.ным мы-
■целки.Нз верхней поверхности головки болииеберцовой кости,
между двумя м1я1целками, располагается межмыщелковое воз¬
вышение, в котором различают два маленьких бугорка, меди-
а\ьный и латеральный межмыщелковые бугорки.Верхняя суставная 1юве[)хиость .«.»нделков имеет две вогну¬
тые составные поверхности, часто называемые плато больше¬
берцовой кости, KOTOpi,ie образуют сочленение с бед[)еимой
костью. На боковой проекции голени видно, что плаго боль¬
шеберцовой кости имеет наклон от 10^ до 20° по отношению
к лииии, перпендикулярной д,\инной оси кости (рис 6-1&)'. Эту
важную анатомическую особенность надо брать е расчет при
ую\адке Д/\я получении прямой задней проекции коленного сус¬
тава, центральный луч должен идти параллельно плато и пер¬
пендикулярно кассете. При -»том суставная щель получится на
снимке открытой.В проксимальна« отделе кости на передней её поверхнос¬
ти, сразу за мыщслка.ми, располагается терохо1Шый выступ
- бугристость большеберцовой кости. Эта бугристость являет¬
ся местом прикрепления связки надколенника, в которую вхо¬
дят сухожилия б0Л1)1110Й .мышцы передней поверхности бедра.
Иногда у по>\ростков происходит отл\еление большеберцовой
буг|)истости от тела кости, это состояние известно как болезнь
Оаула-Шлаттсра (смотри клинические показания, стр. 211).Тело большеберцовой кости — это длинная средняя часть
кости, (жгюложенная между двумя ее концами. По передней
поверхности тола, между бугристостью большеберцовой кости
и .s^eдиaльнoй лодыжкой, идет заостренный гребень, или перед¬
ний край большеберцовой кости, который хорошо п[х»щупыва-
ется под кожей.Дистальный отдел. Дистальный отдел большеберцовой
кости .меньше прокси.мального, он заканчивается коротким от¬
росткам г1ирамидальной формы, медиальной лодыжкой, кото¬
рую легко можно пропальпиронать в медиальной области голе¬
ностопного сустава.На латеральной поверхности нижнего конца большеберцо¬
вой кости располагается плоская, треугольной форм11| малобер¬
цовая вырезка, к которой прилегает нижний конец малоберцо¬
вой кости.Малоберцовая костьМалоберцовая кость меньшего размера и расположена лате-
рально KSt-VVH по отношению к более крупной большеберцовой
кости. Верхний, или проксимальный, отдел кости об[)азует рас¬
ширенную головку, которая сочленяется с наружной поверхнос¬
тью задненижней части латерального мыщелка большеберцо¬
вой кости. ВерхЕ1ий конец головки заострен, OEI называется вер¬
хушкой головки малоберцовой кости.Тело малоберцовой кости — это длинная гонкая часть между
двумя ее концами. Расширенный дистальный отдел малоберцо-Мвжмыщелкоеое возвышсмио
(р.1одиа/1ы.ый и „агс,/Ольный межмыщолкооые бугорки)Латор2...»1ыймыщелокбольшеСерцо-
оое глато
(с,с.аымл
повврхиость)П|]0ксир.1алы1ыймежСсрцонийсусіавДистальныймежберцовыйсустьвМа/шСерцоваивиреэкпМолиалы1иймыщогокПрс>.с....1а.1ьныйОтделБутристосгьбо,.ии^аС=рцовойкостиПерелнийгрсбииьТелобольшеберцовойкостиДистальный отде/ГИ(>м.<а>1Ы1вялодыж.,аРие. 6-17. Большеберцовая кость — пид спере диЗадняя сторонаПередняя сторонаРие. 6-18. БолыиебериоЕ)ля и малобгрцопля кости — вцд сбокувой кости образует характерньЕй вьЕступ, которЬЕй можно про¬
щупать с латерал1)Ной стороньЕ голоееостопного сустава и кото¬
рая нозывается, как уже говорилось, .v'lтepaльнoй лодыжкой.' МлплЯог В): Handbooks in fMKoIogy, сч1. 2, Chicago, 1997, Yc'<ir Book M«lic.ilPublishers, lEK.
ПГ.ЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 6203БЕДРЕННАЯ коаьБедро, или бслрсииая кость, является самой .минной и мощ¬
ной из всех груо'итых костей скелета человека. Это единствен¬
ная длинная кость между тазобедреими..!.« и коленным сустава¬
ми. Проксимальные отделы бедренной кости будут описаны в
главе / вмеспте с тазобедренным сусмтом и костями таза.Средний и дистальный отделы бедренной кости,
вид спереди (рис 6-19)Так же как и у всех трубчс^тых костей, тело бедренной кости
представляет собой удлиненную и более тонкую часть. На пере¬
дней поверхнисти нижнею отдела бедренной кости лежит над-
колеииик, или коленная чашечка. Наколенник, самая крупная
сеса.чА0видная кость скелсча, расположен кпереди от дистально¬
го отдела бед[Х>нной кости. Обратите внимание, что во фрон¬
тальной проекции при полностью распряшенной ноге нижний
край надколенника находится примерно на 1,25 см выше, или
проксима>\ьнее, собствепно коленного сустава. Важно пошитьоб	этом при укладке коленного суставаНебольннх; гладкое углубление треугольной формы на пе¬
редней повр|)хности нижней части бедренной кости называет¬
ся надколенникииой поверхностью (рис. 6-19) Это углубление
еще ииогда называют межмыи^елковой бороздой. Ь литерату¬
ре также встречается определение блоковая борозда (имеется
в виду блоковидно«* образование, напо.уинающее катушку от
ниток, которое составляют медиальный и латеральный мыщел¬
ки с углублением между ними). Необходимо знать все три тер-
■Ч1ина как относящиеся к данному углублению.При выпрямленной ноге надколенник располагается несколь¬
ко выи1е надколенниковой поверхности. Залегая в толще сухо¬
жилия мы111Ц1,1, надколенник при согнутом колене смешается
вниз, или дистально, по иадколепниковой поверхности. Это хо¬
рошо видно на рис, 6-21, стр. 204, на котором коленный сустав
изображен в боковой )1роекцин.Средний и дисталы1ый отделы бедренной кости,
вид сзади (рис. 6-20)На задней поверхности дистального отдела бедренной кости
видны лиа округлых мьнцелка, разделенных в дистально.«
заднем 01Д1.-ле глубокой межмыщелковой ямкой, или вы¬
резкой, Нси\ которой расположена подколенная поверхность
(См. стр. 204).В дисталМ1ых отделах мсдиа\ьного и латсрл\ьного мыщел
ков находятся 1ладкие суставные поверхности д-\я сочленения
с больиюберцовий косгью. При вертикальном положении бед¬
ренной кости медиа>\ьный мыщелок располагается несколько
ниже, или диста<\ьнее, латерального (рис. 6-20). Это обьясня-
ет, почему ЦЛ должен быть наклонен на 5-7* краниально при
выполнении боковой проекции коленного сустава, что проеци
русм мыщелки друг на друга, а бед[)онная кость расположена
пара<\|\ельно кассете. Обьяснение это.му приведены дополни¬
тельно на рис. 6-19, на которо.м видно, что в вертикальной ана¬
томической позиции, когда мыщелки дистального отдела бедра
параллилы1ы нижней плоскости коленного устава, те.\о бедрен¬
ной кости у взрослого человека отклонено от вертикали при¬
мерно на 10°. Величина ЭТ01Т) угла колеблется в пределах от 5®
до 15°'. V людей небольшого роста с широким тазам этот угол
будет больше, а у высоких пациентов с узким тазом, соответс¬
твенно, меньше. Таким образам, величина данного угла у жен¬
щин, как правило, болыие, че.м у .мужчин.Характерным огличиом между медиальн»л1 и латеральным
мыщелками является присутствие бугорка приводящей мышцы,
слегка выступающей области, к которой прикрепляется сухожи¬
лие приводящей мышцы. Бугорок этот |)асполагается в задпс-Т£.,.оСк,'/и-ониый сустао -ТолоНадколенник
(сесамовиу^юя кость)Коленный сустаоНядколеиникооая
пооорхность
(межмыщьлковая.
или блоковая. боік,<іАЛ'іЛатераі.ьньх отирона		 * ІСМповерхности лолаМедиальная сторонаРис. 6-19.	костк - вид сперлиПодколеннаяповерхностьЬ>1 u}juK
приводящей
мышцыМедиальныйнщмыи^'ликМедиальныймыщелокМеямыщелкооая
ямка (вырезка)
Латеральный
надмыщелок
Латеральный1 5- 7»•	Ki-Jis ТЕ el ЛІ; RMliology, 87:904, 1966.Медиальная сторона	Латеральная сторонаРис. 6-20. Бедренная коаь — пил сзадибоковой области медиального мьнцелка. Он лучше виден па
боковой рен I генограмме при небольшом повороте дистально¬
го отлела бедренной кости и колена. Присутствие этого бугор¬
ка па латерально.м мыщелке позволяет рент'-енологу правильно
оценить степень ротации кости для получения снимка в истин¬
но боковой укладке. Это показано на рентгеногра.име, на рис
6-3.3 (стр. 206!.На внешней поверхности мь«целков располагаются шерохо¬
ватые выступы, медиа\ьный и латеральный надмыщелки, кото¬
рые служат место\< прикрепления связок и легко пальпируются
снаружи. Меди€1дьный надмыщелок вместе с бугорком приво¬
дящей мышцы являете? более рельефным.
204ГЛАВА 6НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬДистальный отдел бедренной кости и надколенник
(вид сбоку)На 6&Г.С.ЙОМ вило (рис. 6-21) показано расположение надколен¬
ника по отношению к НДДКОЛОШ1НКОВОЙ поверхности дистально¬
го отдела бед]]енной кости. Надко/.енник, с«мая «хрупкая сеса.\«>-
иилная коаь скелета, залегает в толще (ухох;илия четыре,чгла-
вой .мьинцо! бе.их|)а. При сошутом колене налколснник смещается
вниз, по направлению к 1У«}>1^«о1щ..*лковой бо|ЮЗде. При неполном
сгибании, под углом примерно 45°, как это показано на рисунка,
надколенник лишь частично смещен, при сгибании же на 90^ иад-
кол^нник СДИИ1 ается значительно ннже по отношению к дисталь¬
ного отдела бедренной кости Это СлЮ1ионие, а также нзаимоот-
»юшсние надколенника и дистального отдела бсл\р1 имеют .значе¬
ние при укладке кoJ^^-IlHoro сустава и при выпо/\иении тангенци¬
альной проекции надколеньк1ко-бедренн»ли (.устава (сочленения
между над\колепником и дистальным отделом бедра).На зa^VlCй поиер-хности диаалыюго отдела бед^мнЕюй кости,
сразу выше л«>/ЛЧ1ыщелковой ямки, располагается подколенная по
верхность, под которой ПfX)XOЛЯT иомколенные С(ХУДЫ и нерпы.Дистальный отдел бедренной кости и надколенник
(аксиальный вид)Аксиальный, или торцевой, вид ДИСТсМЬНОГО отдела бежчрОПНОЙ
К(хти показывает |ХК«оложение на>\коленпика по отношению к
н<wкo^Clнlикoвoй поверхности (межмыщелковой или блоковой бо-
1>оз/\е). в зтой П1х>екции хорошо видно суааннос и|Х)странаво о
Сочленении между падко<\еннико.м и бед])енной костью (рис. 6-22).
Х0{Ю11Ю иИДНЫ и другие отделы нижней части бедренной кости
в заднем отделе бгД[Х1 ьидна глубокая мсжмыщ&\ковая ямка
(вырезка). В верхних отделах внешней пово|)хноаи медиального и
латера\ьного мыщь\ков видны неровные выаупы ндд<\чыщ&\ков.НадколенникНддколенник (коленная чашечка) - плоская кость треугольной
{|^ормы, примерно 5 (.м в диаметре. Надколенник выгля/^1Т пе-
реиернутым вверх дном, поскольку его заостренная иерхушка
образует нижний край, а закругленное основание — верхний.
Внешпия сторона передней поверхности выпуклая и шеро.\оиа-
тая, а внутренняя овальной срормы зддняя поверхность, соч¬
леняющаяся с бедренной костью, — гла/улая. Надколенник пре¬
дохраняет переднюю часть колейного сустава от травм, к|Ю.ме
Т01'0, он играет роль рычага, увеличивающего подъемную силу
четырехглавой мышцы беД(Х|, сухожилие которой прикрепляет¬
ся к бугристости большеберцовой кости голени. Над.коленник
в своей верхней позиции при гюлностью выпрямленной конеч¬
ности и расслабленной чо1Ы1}ехглавой мышце является подвиж¬
ным и легко смещаемым образование.^. Если же нога согнута
в К0Л0П1ЮМ суставе, а четы|х}хглавая мышца напряжена, над-
колииник 1.двигае1ся вню и фиксируется в таком положении.
Т^»ким образ().ч1, видно, чю любое сме«цение надколенника свя¬
зано только с бедренной костью, а не с большеберцовой.КОЛЕННЫЙ СУСТАВКолонный сустав представляет собой комплом ное соч.\енение,
включающее в себя, в периую очередь, бедренно-большебер¬
цовый сустав между двумя .мыщелками бедренной кости и со¬
ответствующими И.М мыщелками большеберц<ж«>й кости. Еще в
образовании коленного сустава участвует беАренно-н<^\колси-
никовое сочленение, поскольку нал\коленпик сочленяется с пе¬
редней поверхностыо дистал1>ного отдела бедренной кости.Проксимальный межберцовый сустав и основные связки
коленного суставаПроксимальный отдел .малоберцовой кости не принимает учас
тия в образовании коленного сусгава, нес\ютря на то, чю ла-
горалыия малоберцовая кол>\атера\ьная связка (ЛКС) идет от
бедренной кости и прикрог1ляется к наружной гюверхности вер¬
хней части малоборцовой кости, как показано на рис. 6-24. Го-
ло«!ка .малоберцовой кости при этом сочленяется с латеральным
мыщелком большеберцовой кости посредством передней и за¬
дней связок головки ма/\оберцовой кости.Подколеннаяпооор..;|осгьНддколенникоеаАповерхностьНЭДлСленник(сесамовилнаякосгь>Медиальная сторонаiia/voneitJHKoeoo
со'глеііеііиі /Мепиальиыймэдаыщсло*;Модиилыгый'мыщелокРис. 6-21. ДиСіильный
отлол бедренной когти и
надколенник - иид сбокуЛатеральная сторо.іьH8Jv^OЛeHIHIltOBaя
nOSQpXHOCIp
(межмыщелковая,
и/іи Ьлоковая,
борозла>ЛатеральныйН9ЛМЫЩ0Л0КЛатеральныймыщелокМежмыщелковая ямка (еырсзка)Рис. 6-22. Дистаі\ьііьій отдод бедренний кости и иадколенник (jkch-
лм>ный вид)Основание
(00 рун мй край)Задняяповерхность(глалкап)Верхушка
(нижний к(>ай)Пьръмхяяпооеркяость(шершавая)Медиальная сторонаРис. 6-24. Коленный
и проксимальный л«ж-
берцовый tycT.inw —
ВИА сзадиКоленный
сустав■БольшіКісрнооая _j
коллатеральная
связка•I' ;iK ■■і1I'Рис. 6-23.НлдколеннилЛатеральная сторонаБедреннаякостьПередняякрес100<5раэиа>1связкаМалоберцоожколлатеральнаясвязкаПроксимальныймежберцовыйсуставМалоберіюваяКостьбольшоборцоввякостьЗадняя
крестообразная
связкаКроме того, на этом рисунке показаны и другие важные связ¬
ки, а именно: большебері^овая (.медиальная) коллатеральная
связка (МКС), [Неположенная .медиально, а также передняя и
з.\дняя крестообразные связки (ПКС и ЗКС), которые находят
ся внутри полости коленного сустава
(Абб[)евиатуры ЛКС, МКС, ПКС и ЗКС часі о используются
прк описании этих четырех связок'). Стабильность коленного
сустава в большой степени зависит от этих двух пар связок.' M<in.istcr BJ: Hjudbooks in rädiology, е<1. 2, ChicJRO, 1997, YOdr Book М«ІіслІ
Publishers, Inc.
КОЛЕННЫЙ суалв - продолжение
Две силькис колллтсра\ы1ые связки, располагающиеся по сто¬
ронам коленного сустава, препятствуют движению приведения
и отведения в суставе. Две крестообразные связки представ¬
ляют собой iifWHHbic округлые тяжи, пересекающие друг друга
пе[№л прикреплением, соответственно, к перелнему и заднему
отделам межмыщелкового возвитения большеберцовой кости.
Они укрепляют коленный сустав, препятствуя внутрисуставно¬
му смещению костей вперед и Ha3<'wП0.МИМ0 перечисленных двух пар связок, в переднем отделе
располагается связка надколенника и несколько мелких связок,
которые помогают поддерживать целостность коленного суста¬
ва (рис. 6-26). Связка и.1дколенника является частью сухожилия
большой четырехглавой .мышцы бедра, которая <[)иксируотся у
оснооания надколенника и продолжается вниз, достигая буг¬
ристости большеберцовой кости. Поз»1Ли связки надколенника
располагается подколенная жировая подушка, зашишаюшая пе¬
реднюю поверхность коленного сустава.Суставная полость и синовиальная мембранаСуставная полость KOi^emiOi о cyc~i ава представляет собой самое
крупное суставное просг|>анство и теле человека. В целом ко¬
ленный сустав относится к суставам синооиалоного типа, ок-
1>ужениым суставной капсулой, или сумкой. Сус1авная сумка
представляет собой единую, похожую на мешок оболочку, .за¬
полненную влзкой синовиальной жидкое i ью. Это хорошо видно
при артрографии с введением ь |ЮЛ1>сть сустава рентгеноконт¬
растных BeuiecTb (рис. 6-28).Суставная полость, или сумка, коленного сустава, располага¬
ющаяся выше намолеинила, между сухожилие.« четы|)ехглавой
мышцы и бедренг1СА1 костью, называется наднадколенмиковой
сумкой (|XiC. 6-26). Ниже надколенника располагается поднад-
коленниковая сумка, отт|>аниченная поднадколенниковой жи¬
ровой подушкой, которая хорошо видп<1 на рентгенограммах.
На боковой рентгенограмме при apijjoi рафии с введением в
полость сустава рентгенокомтрастного вещества также .хорошо
различимы пространстьа ь задних отделах дистального отделабеЛреННОН KOC Tvl.Мениски (суставные диски)Медиа\ьный и латера\ьныи мениски - это плоские внутри¬
суставные хрящевые диски .между верхней сусгавной повсрх-
HOCTbKj болыиеберцовой кости и мыщелками бедренной кости
(рис. 6-27). Мениски имеют серповидную форму, их утолщен¬
ный «ери<|)е|)ическии край полого снижается тю ^rarl^)al^лeнию
киаончетюй центральной части. Мениски являются свсл’об-
разными амортизатор<ши, предохраняющими коленный сустав
от ударов и давления. Считается, что мениски вместе с синови¬
альной .мембраной участвуют в выработке синовиальной жид¬
кости, играющей роль смазки суставных поверхностей бедрен¬
ной и большеберцовой костей, покрытых упругим и гладким ги-
л\иноиым хрЯЩО.Ч1.Травматические повреждения коленного суставаТравкмтические повреждения являются самой распространен¬
ной формой патологии коленного суаава, Особенно часто
сустав трав.мируется при катании на лыжах, сноуборде или
при таких вид«х С(юртл, как (рутбол или баскетбол. Например,
разрыв болыиеберцовой (медиальной) коллатеральной связки
часто сочетается с разрыво.м передней крестооб|)азной связ¬
ки и разрыво.м медиального мениска. Пациенты с таким типом
повреждений обычно приходят в рентгенологическое отделе¬
ние, где им выполняется либо МРТ (магнитно-резонансная то-
■У0Г|мфия), поз1юляю111ая увидеть состояние мягких тканей сус¬
тава, либо артротрафия коленного сустава.НИЖИЯР КОНЕЧНОСТЬ ГЛАВА 6	205Налколоммикооая іюийрхіїосгьП„,,едипякресїообразнаясопэксnaiop«uib..^.tмыщелокЛатеральныймеиисгМалоберцовая
.ьиая)
коллатеральная
связкаРис. 6-25. Праоый
колонный сустав
(при полном (тноаиии)
вид сгорелиЗтАЛНПЯкрестообразнаясеяэкоМедиальныймыщелокМодис ЛЬИЫ&1Поперечная
связка колеи?!Большеберцовая(лятеральная)коллатеральнаясвязкаСуставная
капсупЕ.
или сумкаИшюдколениикоцаяСуСТсІЬНЬЯсумкаСияэканадколе^жикаКадколонмикПоднад-
колоинико-
вая жировая
подушка\ I Іоднддколен-
микооая
сусганная
сумкаРис, 6-26. KOAtnnolHсусга«, сагигтальиыйрЛіре.Зкрестообразная сеяэкаМелк^альныйменискЗпдняя	Латеральныйкрестообразная связка менискРис. 6-27. Суст.шпляповерхность большеб€|>-
ИОООЙ к<к-ти, иид сверху
(показаны менито и шх-
га прикреплоння креста*
o<jpojiiwx. связок)Рис. 6-28. Лртрог|Мм-
ма коленного с>'става
ь боковой проекции.На рентгенограмме
с двойным контрлсти-
ропаиием хо|)ошо видна
суставная капсула
(су.^1ка)
206ГЛАВА 6НИЖНЯЯ КОКЕЧНОСТЬУПРАЖНЕНИЯ ПО РЕНТГЕНОГРАММАМДля у11ражне(1г1м предлагаются наиболее часто встречающиеся
проекции голени, ко.1С.июго сустава и надколенцикл.Прямая задняя проекция голени (Рис. 6-29)A.	Медиальный мыщелок болыиеберцовой кости.Б. ГслО большеберцовой кости.B.	Медиальная лодыжка.Г. Латеральная лодыжка.Д. Тело малоберцовой кости.Е. Шейка .ч^алоберцопой кости.Ж. Голоика .ч»алоберцовой кости.3. Верхушка (шиловидный отросток) головки .малоберцовой
кости.И. Латеральный мыщелок болыиеберцовой кости
К. Межмыщелковое возвышение (гребень большеберцовой
кости).Боковая проекция голени (Рис. 6-30)л. Межмыщелковое возвышение (гребень большеберцовой
кости).Б. Бугристость больиюберцовой кости.в.	Толо большеберцовой кости.г.	Толо малоберцовой косги.д.	Модиильная лодыжка.Е. Литеральная лодыжка.Прямая задняя проекция коленного сустава (Риг. 6-31)л. Меди*\ьный и латеральный можмомолговые бугорки; вы¬
ступы межмыщелкового ВОЗНЫНЮпия (|1^ебня большебе|)-
Ц01ЮЙ кости).Б. латеральный надмыщелок бедра.Б. Латеральный .мыщелок бедра.Г. Латеральный .мыщелок большеберцовой кости,
д. Вер,чняя суставная псверхн(кть болынеберцоиой итгти.Е. медиальный мыщелок большеберцоной лости.Ж. медиальный мыщелок бедра.3. Медиальный над\и1Ицелок бедра.И. Надколенник (просматривается через бедренную кость).Боковая проекция коленного сустава (Рис. 6-32)A,	Основание надколенника.Б. Верхушка нал\коленника.B.	Бугристость большебе|щовой кости.Г. Шейка .малоберцовой кости.д. Головка малоберцовой кости.Е. Верхушка головки (н1иловидный отросток) малоберцовой
кости.Ж. Медиальный и латеральный мыщелки, наложенные друг н.1
друга.3.	Надколенниковая поверхность (.межмыиюлковая, или бло¬
ковая, борозда).Боковая проекция коленного сустава
(при незначительном вращении) (Риг. 6-33)И. Бугор приводящей мышцы.К. Латеральный .мышелок.Л. Медиальный мыщелок.Тангенциальная проекция
(бедренно-надколенниковый сустав) (Рис. 6-34)A.	Надколенник.Б. Бедренно-надколенниковый сустаи.B.	Латеральный мыщелок.Г. Надколенниковая поверхность (межмыщелковая, или бло¬
ковая, борозда),
д. Медил\ьный .мыщелок.Рис. 6-29. Пряшя задняя
проекция голениРис, 6-30. Боковая ьрое^ция
голениРис. 6-31. Прямая задняя Рис. 6-32. Боковая проекция колеи-
проекция ко.М’нного сустдпа иого сусгаоаРис. 6-33. Ьокопля проекция Рие. 6-34. Тлигенцмачьная гроек-
колсппот сугтлпа (при исзначи- ция (бедчренио-надколеииикоиы»'телыюм вращении)суплп)
нижняя КОНЕЧНОСТЬ ГЛАРА 6207КЛАССИФИКАЦИЯ СУСТАВОВ.Все суставы, или сочлоиопия, пижмей коисчиости (с одним ис
ключением) относятся к типу синовиальных сустаоои, харак¬
теризующемуся наличием фиб[К)Зной капсулы, содерж<1шей
синовиальную жидкость. Следовательно, все они (с одним ис¬
ключением) яоляются диартрозами, или подвижными сочлене¬
ниями.Единственным исключением из групп1>| синовиал[^ных суста¬
вов является диста\ьный межберцовый сустав, относящийся
к фиброзным соединения/^ в котором сочленение между сус-
тавними поверхностями большеберцовой и .«алоберцовой кос¬
тсй происходит с помощью соединительной ткани. Он относит¬
ся к синдесмозам к1 является непрерывным иеподвижныч или
мaлoпoдвижны^v сочленением (амфиартрозом). Самая дис¬
тальный отдел этого сустовл сгл.1жена и прикрыта общей сино¬
виальной мембраной голеностопного сустава.КОРОТКО О СУСТАВАХ СТОПЫ, ГОЛЕНИ, ГОЛЕНОСТОПНОМ И КОЛЕННОМ СУСТАВАХВсе суставы пнжисй коисчиости кроме анстлшюго л<сж6срцового суставлК\ассьфнк.1ция
Степень подвижности
110 типу движения1.	Молфа<ла||| Сигав сус1ацп12.	Г1люсне({>аланговыс3.	Пррдплюсис-плюснепыр4.	Межпредплюшевые5.	Голсиосгоивый сустаь6.	КоленН1.1й сустлвЛ) Бед|Ачп10-большебсрцовыйБ) Бедренко-надколенниковый7.	Мсжберцопкс суставы
Прохсим.г\Ы11<й межСсриовыйЛ>ктлльвый мржборцовыйО.новилльиые (суставыя Кйнсула, содержащая суставную жидкос1Ь)Диартрозы (подвижные)БлигиоиДнше или Шлрнириьи.-: С1 иблнио и р<|3гиблниеРазиов»1Д|1ость эллипсооидиого, ил»| мыщелковый сустав: сгиблиис, рлзгиблиис, отводгнис, приведение (круговое
движеиис, как в nягтllo<t)ai^aнroвl>lx суставах практичогки испозможио)Ппсск.ю кли ма>101Юл\виж111>|С: огра^ппчсьиые, скулчЗян1ие движе^1ияПлоские или малоподиижмыс: движения в подтараниом сустаос в комбиилцн»! с некоторыми другичш сустлвами
предплюсны происходят за с'шт скольжения и вравцшия, в результата стопа можот повО{}ачиватиСЯ и<1руж> и внутрьБлОКОВ|а/х11и1Й, ппи Шс1(^ми|^НЫЙ; |Оаош нилотл; И | ЮдиилигННиО С1и6ап»1С ОхоИЖСИ(1Я СГОГю* Ил СТо^л^пЫ в С7и|лл1у .Чк1Я у Iпроисходить ТОЛЬКО при растяжеиии или рлзрь ос связок)Сг1ециа\ьный вид - блокоиращатглыюе соединение; при слегка согнуто.ч4 колене вол.чч>жпы сгибание, разгибание и
в небольшом обьечю скользящ(№ и враимтельныс движенияСедлов1икНый. Считается <7ставом седловидного типа в связи с его ((юрмой и отношениел! надколенника
к дистальному отделу бедрсниой костиПлос кий или малоподвижный; ограниченные скользящие движения между лaтcpa^ьиым мыщелком и головкой
мл^оберцооой костиФиброзный амфиартроз (тугоподвижный), относится к сиидесмозам
208ГЛАВА 6НИЖКЯЯ КСНЕЧНОСГЬПОВЕРХНОСТИ И ПРОЕКЦИИ СТОПЫ
Поиерхпости Опредлчемке |ЮиерХНОСТИ стопы может иногда
вызиагь некоторые трудности, поскольку у стопы тыльной ид
зывается верхняя часть. ТыльаиЯ повс^жиость обыч1го относит
гя к задним частям тела. В данком случае имеется в виду тыл
стоны, который является верхней, или противоположной по
дошис, поверхностью Подошва стопы является при этом за¬
дней, или подошвеньой, пооорхностью.Проекции, Задней проекцией стопы является подошоенная
проекция. Реже НрИтСЬиемаЯ передняя проекция может также
называться тыльной проекцией. Рентгенологи должны быть
знакомы г каждым и.^ эт^х терминов и хорошо знать, какую
именно проекцию они ВЫНОлНтОТ.ДВИЖЕНИЯ В аопЕ И голЕноаопном суалвЕНедоразумения возможны и при использовании терминов, от¬
носящихся к движениям в голеностопном суставе и в суставах
предплюсны: тыльное и подошвенное сгибание, а также пово¬
роты внуфь и наружу (инверсия и эвергия) Ученьшенио угла
между тыльной поверхностью стоны и передней ПОВерХНОСТоЮ
нижней масти голени называется гыл1.нь>м сти()анием. Вытяг и¬
вание 1ГОНЫ и голеностопном суставе или опускание стопы вниз
но отношеник^ к ее (!стественн0й позиции НЛ31,1иаСТСЯ подош¬
венным сгибанием.Инверсия, или варгусное отк^юнение, — внутреннии пово¬
рот, или изгиб, в голеностопном и подтаранном суставах. Эвер-
сия, или оалыуснос отк>\онение, - наружный поворот, илк1
изгиб. Нижняя часть голени при эгом остается неподвижной.
Растяжение связок в голеностопном суставе чаще всего являет¬
ся следствием случайных насильственных подворотов стоны./]ч Пepeл^.ля (тылоиан,
или ппаигаркодор-
цп сальмая, проекция)Рис. 6-36. Поверхносги и проекции стопыПОДОшовМНчссгибаниеСгола.
повернутая
внутрь
<И>«ьер1.И!| -варгусноеотклонение)С'1ииы.
повернутая
наружу
(эвврсип -
вилыусное
отклонение)Рис. 6-37. Доижеиия стопы и голеностопного сусгово
нижняя КОНЕЧНОГТЬ■•ЛАвА 6209УКЛАДКИОбщие вопросыРентгенография мижней конечности обычно выполняется на
ГНИ.М0ЧНОМ столе, как показано на риг 6-38. Больньїх с тяжелой
траомои часто исследуют прямо на носилках или ката^лке.РАССТОЯНИЕРасстояние источник/приемник рентгенооского из,\учения
(РИП) при рентгеногра(|іии нижней конечно«.ти обычно состаи-
100 см. Если снимок выполняется на кaLceтy, рааюложеи-
ііуіО на Діілс стола, следует учитывать, что расстояние от деки
сго/ла до кассетодержатеі\я обычно составляет 8-Ю см, кі по-
Зіому излучатель следует дополнительно поднять. При рспт-
іонографии на каталке или носилках исполі>:іуйте измеритель,
обычно расположенный на глубинной диа(|)рагме аппарата,
чтобы установить РИП - 100 см.Радиационная защитаПри рентгеної [мфии нижней коиечн(кги гонадна»! Зчиїита же¬
лательна, так как гонады оказываются г> неіюс(лі/\Сіі(Єіі.іой
близости от зоны облучения. Область гонад можно заіииімш
любой накидкой и.з просвинцованного винила'. И хоія требова¬
ния радиационной защиты гонад применимы только к пациен¬
там репродуктивного возраста и только при неносредсиіенном
расположении гонад о области прямого иучка, (рекомендуется
применять ее по всех случаях.Кассетодержатель — вне поля снимкаПри пыгюлнении снимка на кассету, рлсіюложенную на деке
аоіуа, а не под докой в кассетодержателе, следует вывести кассе-
тодержатель из зоны зкспозиции. При этом сущеавенно умень¬
шится до-за об/\учения пациента от рассеяніюго излучения.ДИАФРАГМИРОВАНИЕПравила диаеррагмирования всыда одинчковы — границы об*
Ллтсти диафрагмирования должны бьіть видиы со всех четырех
сторон снимка, но при этом пе должны быть отсечены изоб¬
ражения исследуемых органов. Следует использовать кассету
мииимальиого размера, но люляющую пилучить изображение
исслелуе.«ой области. Заметим, что при ренпениграфии ниж¬
ней конечности чаще всего используются кассеты небімьших
[Мзмеров.На 0л\ну кассету при рентгенографии пижіїий конечности
.».югут быть выполнены несколько проекций, ПоЛО.Ч<у следует
внимательно относиться к диасррагмированию.При использовании ци(|)ровых щліемников рентгеновского
изображения (в частности, систе.м компьютерной рентгеног¬
рафии с пластинами из зaнoминaluЩL•l о люминофора) слелует
Зіжрьівать иеиспользуе.мую область кассеты дисто-м просвинцо-
ванного винила. Люминофор очень чунствителеи к рассеянно¬
му излучению, что может вызвать сильную вуаль на следующих
рентгенограммах.Ьсли границы диафрагмирования видны со всех четырех сто¬
рон, то это облегчает задачу нахождения центра (ни.чжа — на
пересечении диагоналей.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УКЛАДОКД,\я верхней и нижней конечности при укладках действует одно
и то же правило — длинная ось исследуемой конечности долж-Рис. 6-38. Обралцопая укладка д^fl м^'диолатеральной гроекции
нижной конечности.-	корректное напрлвлоние ЦЛ;-	иравилк.нос дилфраг.мироваїїие;-	ирлвилыюс использование рлді.аціюиной ллщитм;
-диагональная ук/і<іДі\а нижней коиочности ііозвиляет получить илронггеногрлмме и юбраженио обоих суставовна распо.\агаться вдоль длинной оси кассеты. Если нужно вы¬
полнить несколько проекций, то при выполнении нескольких
(.иимков на одну касссту ориентация конечности должна со¬
храняться.Исллючением служит голень юросло' о. Ее обычно укладыва¬
ют но диагонали кассетіїї так, что(5ы вошел коленный и голенос-
Г01»нг>|й суставы, как это показано на рис. 6-38.ПРАВИЛЬНОЕ ЦЕНТРИРОВАНИЕлккуімтное центрирование и укладка исследуемок часі и тела,
а также правильное нсшравление ЦЛ очень важны при реніге-
нографии верхней и нижней конечностей. На снимКіїх долж¬
ны быть видны открытыык суставные ЩСлИ и 1«; должно быть
геомет[)Ических искажений формы костей, то «к:гь снимаемая
часть тела должна быть парамельна плоскосги кассеты, а ЦА
направлен перпендикулярно снимаемой конечности. Следуйте
указания.« на страницах укладок.ПАРАМЕТРЫ ЭКСПОЗИЦИИПара.мегры экспозиции для рентгеної рафии мижней конеч¬
ности:1.	Низкое или среднее значение кВ (50-70).2.	Короткое время экспозиции.3.	Малый (|)Окус.4.	/.декватное значение мЛс мя оптимальной оптической плот¬
ности.На корректно экспонированных оентгеногоаммах нижней ко¬
нечности должны быть видны как контурі.і мягких тканей, так и
четкая трабекулярная структура кости.Альтернативные параметры экспозиции для стопыУвеличение напряжения на трубке до 70-75 кВ прк, соответс¬
твующем уменьшении мЛс сделает оптическую плотность (|)а-
ланг и костей предплюсны на рентгенограмме более равномер¬
ной.' Чаи№ яссго в тексте и нд фотографиях в клчсгтво ралилшюнмой ілщитія
упвмм»1лется и иЗоб|><1ЖС11 догтатп'пю простой рсіітгеїюмщитіїьіії .момент -
лист оинилл, содсржлшсго свиисц, обшитый млтсриллом, лопусклишим
чистку и лРіинфсі<цию, л не тот сложный набор элементов, настойчиво рс-
камсндусмыйотгчрстпгннымСлнПином (прим. ред.).
210ГЛАВА 6НІІЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬОбщие вопросы — продолжениеПРИЕМНИК ИЗОБРАЖЕНИЯДли роптгонографии коиечпости дистальнее колена обычно
рск.ры не используются. При пленочной рентгеногр<1(|)ии сле-
м/ет выбирать кассеты с усиливающими эк{>анами высокого
ра.1ре1ления.Растры 06atee правило гласит, что растры ис1юльзуются при
толщине исследуемого объекта более 10 см. (Некоторые реко¬
мендуют — и см.) Размер среднего колена — 10-13 см., что
П|Х1Подиг I: нсобходи.мости прииимать решение об использова¬
нии растров 13 заиисимости от размера пациента либо следовать
инструкциям отделения лучевой диагностики. Mill peкo^^eндyeм
»■(jKiMtiiraTb ра^три! при толщине колена более ГО см, особенно
в 3<1АНеЙ проекции. Снимки бед|)ониой кости вьиие колена сле¬
дует всегда выполнять с растром.РЕНТГЕНОГРАФИЯ В П^(\ИДТРИЯВо-первых, с ребенком следует разговаривато 1ш Г10НЯТ1ЮМ Рму
языке. Родители часто помогают при филсации ребенка, осо¬
бенно если это не г,\учай травмы. Г 1ри этом следует псяаботить-
ся об их радиационной защите. Фиксаторы полезны во многих
случаях, так как они по.'кюгают ребенку держатп кслнг •iMui.lb не¬
подвижно в нужном положении. Мягкие подушки уДоб1.|Ва
ук,\адки и ремни для (фиксации — {мспространенный nHCipy-
ментарий Подушки с песком следует применять акку(>ат110, idK
как они тяжелые. l43.4«;peiiHe толщины тела — ыжно1й фактор
в определении опти.мальных параметроь эксполпции.h общем, в педиатрии применяют поппженны^ параметры
экспозиции из-за небольшого раз.уера и малой плотности ис¬
следуемых конечностей. Используют коро1кис времена экспо¬
зиции, увеличивая ток (мА), - ?»то у.уеньтаот динамическую не-
резкость снимкаРЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИПожилых пациентов следует укладывать дл* сни.чжа с осторож¬
ностью, к1 рентгенография нижней конечности в этом случае не
исключение. Следует обращать внимание на признаки перело-
•чта бедра (нога чрезмерно вывернута). Рутинные укладки следу¬
ет корректировать под возможности пациента сгибать конеч¬
ности и (10Д персональную патологию. При укладке конечности
следует использовать подушки и (|)иксаторы, чтобы обеспечить
пациенту комфорт.Пара.метры экспозиции следует подбирать с учетом воз.мож-
ного остеопороза или остеоартрита. Используют короткие вре-
■WHa экспозиции, увеличивая ток (мЛ), это уменьшает динами¬
ческую нерезкость снимка за счет произвольных и непроиз¬
вольных движений.РАЗМЕЩЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ
О ПАЦИЕНТЕ И МАРКЕРОВ11а каждой странице, посвященной укладке, приведен значок
положения кассеты, на котором указана рекомендованная об¬
ласть размещения маркеров. Приведен рекомендованный раз¬
мер кассеты и ее ориентация относительно пациента (вдоль или
поперек). Расположение специального окошка д\я идентифика¬
ции пациента зависит от производителя кассеты. Важными яв¬
ляются требования размещать маркеры так, чтобы они не пере¬
крывали исследуемые анатомические структуры.ВЛИЯНИЕ ТОЛЩИНЫ ФИКСАТОРА (ГИПСА' НА ИЗМЕНЕНИЕ
ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИЕсли на одну кассету выполняют несколько снимков, то пока¬
зано расположение этих областей
При оценке рентгенограммы одним из критериев является раз¬
мещение маркеров, которые должнм быть читае.мы и не перекры¬
вать исследуемые органы. По краям должны быть видны .чирке-
ры анатачической стороны — правый («I і») или левый («/Х»),УВЕЛИЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИ
ПРИ СНИМКАХ ЗАГИПСОВАННОЙ конЕчноаиПри сни.мках нижней конечности с наложенным гипсом требу¬
ется увеличить nafWwcTpbi экспозиции. Степень увеличения за-
иисит от типа фиксатора (см. таблицу).Альтернативные методы исследованияАРТРОГРАФИЯЛртрография обычно используется для визуализации больших
синовиїїломих суставов, таких как коленный. Она выполняется
гіосредством введения в полость сустава контрастных нещеаи
в стерильных условиях. При артрографии выявляются заболева¬
нии и Травмы .менисков, связок и сухожилий (см. главу 21).КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)КТ часто используется при исследовании нижней конечности
д\я оценки поражения мягких тканей опухолями. Поперечные
КТ-изображения очень полезної для оценки п[ютяженности пе¬
релом.! и оценки .«инерализации костей.МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)МРТ используется при оценке повреждения мягких тканей ниж¬
ней конечности. Наиболее частый объект исследования при МРТ
нижней конечности — колонный сустав. В этам случае МРТ - не¬
заменимое С[)ЄДСТВ0 МЯ оценки повреждения связок или разры¬
ва менисков. МРТ также Х0}Х)Ш0 выявляет опухоли костей.ДЕНСИТОМЕТРИЯ КОСТЕЙ (ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИЯ)Денситометрия костей используетсї д\я оценки потери кост¬
ной массы у пожилых пациентов или пациентов с «hthmolkhm
(костеразрушающим) типом костных заболеваний (см. главу 21о	костной денситометрии).РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКАРадионуклидное сканирование п|>елназначено д\я диагности¬
ки остеомиелита, метастатических процессов в костях, вколо¬
ченных переломов, а также воспалительниїх заболеваний под¬
кожной клетчатки. Оценка исследуемо^'о органа проводится в
течение 24 ч от момента начала исследования. Радионуклидное
исследование более информативно, чем рентгенография, пос¬
кольку позволяет оценить не только анатомическое, но и функ¬
циональное состояние органа.
нижняя КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 6211Клинические показанияРентгенологи должны быть знакомы с наиболее частыми клими-
ческими показаниями для рентгенографии ния,ней конечности,
а именно (прилагаемый перечень не является полный);Костные кисты — Аоброкачестпенные опухолеподобные об¬
разования, представляющие собой полость, заполнснмую серо¬
зной жимостью '1аще развиваются у детей и располагаются
преимущественно в области колеммого сустава.Хондрома\яция ндлколснника — часто называется колеі/ом
бегуна, в основе патологии лежат дистро(|)ичсские изменении
(размягчение) хряніа, приі}о,\яіцие к его изнашиванию; гопро-
вождается болью и постоянным раздражением пораженной об¬
ласти Часто страдают бегуны и велосипедисты.Хондросарко.ма — злокачественная опухоль кости, і Іреиму-
щественная локализация — таз и длинные трубчатые кости.
'^lau^e вст|>ечается у .чіужчин старше 45 р\ет.Саркома Юинга - первичная злокачественная опухоль когти,
кс1к правило, наблюдается в детском возрасте, от 5 до Г 5 лет.
Опухоль обычно лок'ализуется в диафизах минных трубчатых
косгей. 8 клинической картине отмечаются боли, повышение
температуры тела в начале заболевания и лейкоцитоз.Экзостоз, или остеохондрома - доброкачественное опу.\о-
леподобное поражение кости, сущность которого заключает¬
ся п гиперпродукции костного вещества (часто по[Хіжается об¬
ласть коленного сустава). Опухоль [Жтет па[)а<^\ельно с ростом
кости, отодвигаясь при этш от прилежащего суггава. Рост опу-
.чоли осганавливается к моменту образования синостоза эпифи¬
за с диафизам. Рост опухоли также сопровождается болевыми
ощущениями, особенно при сдавливании окружающих тканей.Псре\о.мы - повреждения кости с нарушением ее целостнос-
ти^ возникающие в результате воздействия значительной .меха¬
нической силы (прямой или опосредованной). Переломы разли¬
чаются- по локализации, по (|)орме и направлению линий пере¬
лома, по наличию костных отломков кі повреждения кожных пок¬
ровов (описания основных типов переломов даны в главе 19).Подагра - (|юрма артрита, [швивающегося главным образом
у мужчин, в оспоие лежит нарушение пуринового об,мена, приво¬
дящее к гювышению уровня мочевой кислоты в крови и отложе¬
нию уратов в тканях, чаще в области первого плюснефалангового
суаава. Могут поражаться и другие суставы кистей и стоп.Гидрартроз - скопление жидкости (серозной или геморраги¬
ческой) в полости сустава. Является проявление.м различной па¬
тологии (перело.мы, вывихи, повреждения мягких тканей).Болезнь Осгуда-Шлаттера — хроническое воспа^\ителыюо
заболевание костной и хрящевой ткани кости в области пе¬
редней поверхности прокси-мального отдела большеберцовой
кости, прекк4іуи(ественн0 встречается у мальчиков в возрасте от
10 до 15 лет. Причиной заболевания служит постоянное пере¬
напряжение собственной связки надколенника, приводящее к
отрыву костных частиц бугристости большеберцовой кости, к
которой ома прикрепляется. В период обострения применяется
ик.шобилизация конечности с помоікью гипсовой повязки.Остооартроз — дегене[)ативно-дистро(|)ическое заболевание
суставов (гм глави 4 и 5)OcTCOKiVicTOMa (огтеобластоклааома), или гигантоклеточ¬
ная опухоль, — литическое повреждение доброкачественного
характера , встречающееся преи.мущественно у молодых людей,
поражает чаще проксималиные отделы большеберцовой костк
или дистальные отделы бедра после окостенения эпифизов.Остеогенная саркома — первичная злокачественная костная
опухоль, чаще встречается у детей и подростков (максимальный
воз|мст 20 лет). Местом наиболее типичной локализации явля¬
ются метафизы длинных трубчатых костей. Опухоль приводит
к .магсивной деструкции костной ткани.Остеоид-остеома — доброкачественная опухоль, чаще встре¬
чается у подростков и лиц молодого возраста. Основным ю\и-
ническим ГИМПТО.ЧО.М являются локализованные боли, часто уси¬
ливающиеся по ночам, снимаются приемОпі больших доз аналь¬
гетиков и п[К)тивовоспалительных препаратов. Опухоль обтічно
локализуется в большеберцовых или бедренных костях.Остеомаляция — дословно означает р.і,імягчение кос¬
гей. Причиной заболевания является нарушение минераль¬
ного об.мена вследствие обеднения организма солями каль¬
ция, фосфора и/или витамина С, поступающих извне, или
в результате нарушения всасывания этих минер«лов. Посте¬
пенное размягчение костей приводит к деформации опор¬
ных частей скелета. V детой Это заболевание проявляется в
форме рахита и, как правило, приводит к искривлению боль¬
шеберцовых костей.Болезнь Педжета (деформирующий остит) — хроническое
идиопатичегкое заболевание скелета, не имеющее отношения
к неоп,частическим процессам, обусловленное патологической
перестройкой костной ткани, что приводит к пониженик^ про¬
чности костей, в когти возникают рентгенопрозрачные учас¬
тки разрежения костных структур и такие же беспорядочные
поля остеосклероза. Структура их на рентгеїю-рамме отлича¬
ется своеобразным хлопьевидным (ватны.м) pиcyнкo^, Наибо¬
лее частая локализация процесса — череп, таз, позвоночнкік,
бедренные и берцовые кости, ключицы и ребра. Зайолевание
является одним из наиболее частых поражений скелета, чаїае
болеют мужчины старше 40 лет. Измененные трубчатые кости
искривляются, чаете случаются перело.мы, связанные с размяг¬
чением костной ткани. В прилегающих суставах возможны яв¬
ления артрита.Синдро.м Рейтера — характеризуется поражение.чі крестцо¬
во-подвздошных сочленений и суставов нижних конечностей,
чаще встречается у мужчин молодого возраста. Отличитель¬
ным рентгенологическим признаком является появление спе¬
цифического разрастания костнок ткани в месте прикрепления
ахиллова сухожилия к верхнему краю пяточной кости (пяточные
шпоры). Поражение обычно двустороннее, основными клини¬
ческими проявлениями синдрома являются артрит, уретрит и
конъюнктивит. Заболеванию часто предшествуют ин(1;скции
мочеполовых путей, таї.ие как сальмонеллез, или инфекі(ии, пе-
peдaкJЩиecя половым путем.
212ГЛАВА 6НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТІТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙсоаоянмЕСАМЫЕ ЧАаЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕПОДГОНКА ПАРАМЕТРОВили ЗАБОЛЕВАНИЕИССЛЕДОВАНИЯПРОЯВЛЕНИЯЭКСПОЗИЦИИ’Косшля кис.аЗадняя и боковая проекцнн пораженной
конечностиPeн¥гoнonpoJpaчнaя область округлой
фо(Ж.ыНетХондромдляция падкалсммнкаЗадняя и боковая проекции колена,
raнrellциa^ьнaя (акснальная( прогкция
бодрснно-надхолонникового суставаПато.\огия бедренно-надколенникового
сустава, смещение иаАко.\енникаНетХо||.\росаркол<а-Задняя и (хжоеая проекции поражсииой
ко1;с-.ь«сти, КТ, МРТРазрушение кости с н«ъ\ичнем
обызвествлений в опухолиНетСарко.ма Юии^а3.1ДНЯЯ и боковая проекции п0[>аженпой
конечности, КТ, МРVНерезкс очерченная зона разрушения кости
с окружающими ее е т.ль ‘лухов*л'1 шелухи»
слоями периостальном реакции)НотЭмостоз (осгеохондрома)Задняя и бОлОоол ..ноекции поражемно*1
конечностиНаросты на кости с хрящевой шапочкой,
11дут обычно вдоль тела кости ь стс^юну
0. О.лг.жаншего суставаНетПодаграЗадняя и боковля проег,«».., .чиг^чностиОтложения солен мочевой кислоты в сустав¬
ном пространстве, деструкция суставаНетБо.\сл1ь Осгуда-ШллпераЗадняя и боковая проекции ко.>снаФрагментация и/или отделения буи)ис.0с|и
большеберцовой кости сухож1«иел;
надколенникаНетОстюаргрозЗадняя, косая и боковая проекции
пораженной областиСуже11ие суставного пространства
с сопутстьуюи^ей д,;формациои костной
тканиВ тяжелой с.аднн может
потребоваться понижение
ггара.ч«тров (-)Осгеок.«стома
(гиглнтоклсточная onyxau>)Задняя и бокоыя проекции пораженной
oб.^acтиБольшие (х?нтгеконрозрачные области
патологических изменений с полосками
ко«.т1юй ткани меж»\у нимиНетОстеогенная сарколшЗадняя и боковая ироегции пораженной
области, КТ, МРТВыраженная деструкция кости
с иррегулярной реакцией надкостницы,
классическое проявление реакции
надкостницы и вил\е иголок (спнкул)
и п|Х)1уое()анцевметОсгеоид-остеомаЗадняя и боковая проекции пораженной
областиМаленькое окру1лое ■1.\о)Нис обраэооа1ню
с рсмггеноп|клрачной серединойНетCcтeowa.^яция (рахиг)Задняя и бокооам проекции пораженной
конечностиПониженная плотность кости, искривленнс
наиболее нагруженных конс'чностейYlstoHbmcHH« параметровПрОГЮри^Юп^опиyмeныue^^ию icocriiof^
плотностиБолезнь ПслжетаЗадняя и боковая проекции поражемншЧередование зон уплотнения и разрежени>\1ожет требоваться(дсфо]Шнр>н)щнй остеит)частей телакостного вещества с рсптгснонрозрачными
участками (хлопьеои/уный рисунок)повышение параметров (Chhajiom РейтераЗадняя и боковая проекции пораженной
части телгАгилметричная Э(>0зиясусгаиний щили;
эрозия пяточной кости, обычно
двухстороннрчНет' Засисмг От CTd|,viu или гяжссти мбO.^CIlJиия U.VI состошшя.
НИЖНЯГ КОНЕЧНОСТЬГЛАВА «213Результаты опроса по США и КанадеЗнание о том, какие проекции считаются осноб.іьі..іи, £. к£.кие —
специальными, поможет обучающимся понять значимості^ каж¬
дой из рассмотренных проекций.РезюмеПальцы. Основными проекциями считаются передняя, косая и
боковая 62% опрошенных в США и 92% о Канаде центрируют
снимок по исследуемому па<\ьцу, тогда как оставшибл;я делают
снимок фаланг всех пальцев и плюсневых костей.Стопа. Распространенными основными проекциями остаются
задняя, косая медиальная и медиолатеральная. Латеромсди-
а,\ьную проекцию в США считают основной 16% опрошенных,
а считают ее специальной. (В Канади - 22 и 117о соответс-
гвенно.)Зімняя и боковая проекции с нагрузкой продолжают оста¬
ваться специальными проекциями для большинства опрошен¬
ных.Голеностопный сустав последние 5 лет резко увеличи;\ась
популярность Зслдней проекции .туставной щели (с внутренней
ротацией на 15-20"), ее считают основной проекцией 74% оп-
1Ю111СННЫХ в США и 76% в Канаде. Косая проекция с внутренней
[ютацией на 45'' стала использоваться реже - 62% в СиІ 1А.Другими основными п|)оекииями остались задняя и медио
латер<г\ьііая, а .итеромсдиольная проекция и проекция с сило¬
вым сгибанием рассматриваются большинством опрошенных
как гпециальные.Коленный сустав. Оби,ими основными проекция.ми остаются
зддняя, боковая и косая. 52% в США и 35% в Канаде выпол¬
няют обе косые проекции, 24% в США и 18% в Канаде выпол¬няют только медиальную косую проекцию, ' 3% в С|ИА и 6%
в Канаде выполняют только латеральную косую проекцию. 44%
опрошенных в Канаде считают переднюю проекцию основной,
тогда как в США ее считают таковой только 9% оп|)ошенных.ДЛл ИССгчОДОВс..»1}| МеЖМЫЩелКОООЙ ямки в США Нс1ибО|«Ое
распространен метод Кэмп Кооентри (62%), тогда как в Кана¬
де им пол1^зуется только 33% опрошенных. Метод уклддки по
Холмблдду <на коленях) считается основные, в США у 46% и
в Канаде у ЪЬ% опрошенных.Исследование надколенника, включает переднюю, боковую и
тангенциальную проекцию с супинациошюй укладкой по Мер¬
чанту. Пронационные тангенциальные проекции по Сеттегасту
и Хьюстону менее распространено!, но выполняются нр1.лперьо
20% опрошенных.Основные и специальные проекцииОпрел\еленные основные и спсциа.\ьные проекцик для кисти, за¬
пястья, предплечья, локтевого сустава и плечевой кости описа¬
ны на следующих страницах как рекомендуемый стандарт и как
п|)0цедуры, которьми должны в/,адеть все рснтгенолаборанты.ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИСтандартные, или базовые, проег.ции — это п|)оскции, которые
чаще всего используются д\я диагностики контактных пациен¬
тов.СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИСпециальными проекциями называют проекции, которые чаще
всего используются в качестве дополнения для лучшего отоб¬
ражения определенных ПяТОЛОГИЧРХКИХ состояний или особых
частей тела.ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИП*и>цыОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ЗлдіїЯя. 214•	Косая, 215•	Боковая, 214СПЕЦИ,\ЛЬНЫЕПРОЕКЦИИ•	С«амавн.\ные коаи
1Т*|Г«|ЦИ»АЬН,1В|, 217С.ІОІІ.ІСК'НОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ЗвдіїяЯ 218•	Косая. 219•	6<жо»м, 220СПЕЦИ/\ЛЬНЫЕПРОЕКЦИИ•	Задняя и боков.1*
сшгружой, 221Пяючнля КОСПр
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ПоАошв»<н(>-1ы.\ыш
Uxcш.^ьнJ9^, 222•	Боков.», 223Гаиностопяый с>ісмб
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Задняя, 224•	Задняя - осглвной
иіели, 225•	Кіхля 226•	боижоя. 227СГ>ЕЦИ,\ЛЬНЫЕПРОЕКЦИИ•	ЗДЛІИЯ ПрО»Щ1Яс (кмоеыи сга&іннв^і, 2281агс№ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Зі\цяя, 7Ю•	Боковая, 230Коленный сустм
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Зд,\н«я, 231•	К0С.1Я, 232•	БОКООЛЯ, 234СП{ЦИЛ.\ЬНЫЕПРОЕКЦИИ< Зьуіяя (л»ухсто)Х1Н11**1
с ішру^кой, 235Кагсн1сый с)'сгав —
л«сжмы1целкс1ия яик.1
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	і Ісрглняя аксиа.шіая
(метол К>мп Ковсіїїрії
и	236СПЕЦ1'1Л>\Ы1ЫЕПРОЕКЦИИ•	Зау«я лкочлыня, 237НА\каг«ііііжбедренный сустм
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Передняя, 238•	Боковая, 239•	Тангенциальная, 240•	ТЛНГСНЦИІАЬН.1Я
інижнонерхіїяя гроскция,
».«молы Хьюсіо*іаи Ссттеглси), 241Бшршмая коси. —
«.ср«АИла и ДИСТЛШ1ЫН
oтдe^ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Переліяя. 242•	Боковаг. 243Бс.ірсііна> косп —
«.средина и
п()окснма.\ы<ый отдел
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Задняя (СА1 задняя
гроекииг костей тазг.
г.іава 7)•	Боковая, 244
214ГЛАВА 6НИЖНЯЯ КОІІЕЧНиі.іьЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ПАЛЬЦЫ СТОПЫПаш|ыОСНОВНЫЕ ПЮЕКЦИИ
* SoкooJЯВыявляемая патологияАр\юнсгрируютгя переломы и/или пывихи
(|)сь\л1иг исслслуемогс пальца. Могут быть
пыяолоны также д^зугие патологические про¬
цессы, в частности остеоартрит, гюд<1граТехнические условия экспозиции•	Раз.мер кассеты — 18 х 24 см, расположение
иоисречное.•	Кассота а<.'ли|Ся при сьемке на три части.•	Усиливающий экран высокого разрешения,Со1.мка иа деке стола без растра.•	При съемк^.- на ци(|)ровой детектор следует использоЕ»ать сиин-
цопую защиту той части детектора, кото{)ая не используется.•	50-60 кВ.•	Уставки и доза:с.икВ»лЛс1>^ЛСЛ|«||.1'ео1[6060м нсз
ж <1м(.ГрПримечание: правила некоторых отделений лучевой лилгиостики
требуют выполнения снимка всех ПсМЬЦеВ в 3<Ш1еЙ П1ЮеКЦИИ с дис-
ТадоИили! 0^дeJVl^lИ костей плюсны, в большинстве случаев выгюл-
ияю1 сии.\юк только исследуемого гимьца, Аиафра1А»мруя близко
К[Х>ям ^оны инте[)еса (см. результаты обзора иа сгр. 213).Радиационная защитаЗак(Х)йте область гоиад пациента рентгеиозащитным перед¬
никомУкладка пациентаПациеит лежит на спине или сидит на леке стола, колени согну¬
ты, подошвенная сторона стопи лежит на кассете.Укладка снимаемой области ^•	Л\инная ось пальца лежит ьдоло Л/\иииой оси области сни.чь
ка. Центральный луч (ЦЛ) также иьгравнивается вдоль Д/\ин-
ной оси области сни.мка (если идот под наклоном),•	Ц/\ направлен на изучаемый плюсиефаланговый сустав.Центральный луч•	ЦЛ наклонен в сторону пяточной кости на 10-15° (Ц/\ пер¬
пендикулярен фалангам).Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должен быть
вк1ден весь исследуемый п<1лец и половина дистального отдела
плюсневой кости.Укладка. • Пальцы Д0|\жны отстоять друг от друга, не л\онус-
каотся наложение мягких тканей. • Л'инная ось пальца долж¬
на быть па})аллельна границам области снимка. • Огсутсгиие
ротации пальца подтверждается си.чшетричностью вогнутых
краев тел фа\анг и дистальных огделов плюсневых костей. Ро-
тация гчюявляется на снимке в увеличении вогнутости края
кости, кото[Х)я повернута в сторону от кассеты'.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмирова¬
ния должны быть видны со всех четырех СТ0(Х)Н. ЦЛ должен
быть направлен на середину снимка, где должен быть располо¬
жен изучаемый плюснефа\анговый сустаи и половина диста,\ь-
ного отде^\а плкхневой кости.Параметры экспозиции. • Отсутствие движения во время
экспизиции, и также оптимальная оптическая плотность и конт¬
раст снимка дают четкую визуализацию конту|х>в кортикально¬
го слоя кости и ее тра(^кулярной структуры.Рис, 6-39 Укі\адка Д/\я змнсй проекции 2-го на.\ьцл (Ц/\ нак,\онон
иа 10-15“)Рис. 6-4С Ук,г<1Дкл
передней проекции 1 -го
пальца с пыравниолющим
клино'и 1ЦЛ перпендикулярен
кассете)Рис. 6-41. Риитгини-
грамли 2-го пальца
и змией проекцииДиик1льнаяфалангаПроксимальнаяфа/1аига2-й плюсне-фа^миговый
сусгас -ТС-<ка йХОДа ЦЛСесамоанднс^окосгиДистальный
отлел 2-йПЛ10СНСОО(ЧкостиРис. 6-42. Анато,'иическая схе-ш
2-го пальца в задней проекции•	М(’(}иіІІсг-МагІсм$см К:	сгіїіфіс, РИіІаеІеІрНіл, 1996, \іУВ5аиг(1сгі.•	Если под Сгунмю под/\ожен выравнивающий клин - 15^
то ЦЛ должен быть направлен перпендикулярно кассете
(рис. 6-40).•	Ц'Х направлен на середину изу'гаемого плюснефалангового
сустава.•	Минимальное РИП составляет 100 см.
Диафрагмирование. С четырех сторон максимально близкок краям исследуемого пальца. Следует оставлять на снимке краясоседних пальцев (рис. 6-41)
нижняя КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 6215ЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С МЕДИАЛЬНОМ ИЛИ ЛАТЕРАЛЬНОЙ РиїлцИЕИ: ПАльцы СТОПЫПальцыОСНОВНЫЕ пгаЕкции•	Здлііяя•	MXJH•	ЬокооаяВыявляемая патологияДСкЮ11СТ[)И{)уЮТС« перела\1Ы м/или выпихи
(|)«г\іінг исследуемого пгільца. Могут бьігь
boihiiJiCriDi 1-ак/Ке Л])угие патологические про¬
цессы, в частноаи остеоартрит, гюдапм.Технические условия экспозиции•	РазмО(> к.11.к.оты — 18 X 24 с^, рас|Ю/ЮжеН1'1е
поперечное.•	Кассета делится при съемке на три части. ^•	Усиливающий экран высокого разрешения,
съемка на деке стола без растра.•	При сьемке на ци(|з{)овой доизкюр Следует использовать свин-
цоь/ю защиту той части детектора, которая не ж'пользуется.•	50-60 кВ.	(м кВ	Гоя.Уставки и доза; ги«о (ОихГрРадиационная защитаЗакройте область гонад пациента рснтгенозащитныу передникоч«.Укладка пациентаПсіциєііТ лежит на спине или сидит на деке гтола, колени гогну-ты, подошоенная cto|)oiw стопы лежит на кассете.Укладка снимаемой области•	Д/\инная ось Пйлоца лСли I ЬлЧоль длиіі»іой оси об;\асти сним¬
ка. Централіїньїй луч (Ц'М также выравнивается вдоль длин¬
ной оаі области снимка•	ЦЛ направлен на изучаемый плюснефаланговый сустав.•	Поверните ступню и ногу на 30 45^ медиально при исследо¬
вании первого, второго и третьего пальцев или латерально —
д,ліі кісслсдования четвертого и пятого пальцев. (См. косую ук¬
ладку ступни Д|\я подробного объяснения угла ротации.)•	Исіюль-іуйте д<\я косой укладки ступни рентгенонрозрачный
клин — 45°.Центральный луч•	ЦЛ должен быть направлен перпендикулярно кассете и на
середину изучаемого плюснефалаигового сустава.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон макс^імсільно близко ккраям исследулуого палііца. Следует оставлять на снимке краясоседних пальцев.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должен быть
ВИДМІ ваь исследуемый палец и половина дистального отдела
плюсневой косги наложений.Укладка. • Д линная ось пальца до/\жна быть парі\.\ельна гра¬
ницам области снимка. • Корректніїїй наклон ступни подтверж¬
дается увеличенной кривизной иоіііутьіх краев тел фаланг и
дистальных оїделов плюсневых костей с одной стороны. Голов¬
ки п.\ю<иевых костелі Д0(\жны быть изображены бок о бок (и^иі
с .минимальным ніїложением).'Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмирова¬
ния Д0|\жны быть видны со всех четырех сторон. ЦЛ доїчжен
быть нап{Х)1!лен на се(>едину снимка, где доїчжен быть располо¬
жен изучаемый пАюснсфаинговый сустав. • Меж(|)аланговые
и Пі\юснефаланговьіе суставы до^чжны выглядеть открытыми
при коррекпюм направлении ЦА.Параметры экспозиции. • Отсутствие движения во время
экспозиции, а также оптимальная оптическая плотность и конт-
раа снимка дают четкую визуа\изацию коміу()«в ко{)тика-\ьно-
го С;\оя кости И ЄЄ трабскуля|)ной структуры.- Рие. 6-43. Ук.\адка для
зллней п(юек1лйп 1-го
na/\bua с .медцладюй
ротациейРис. 6-44. Укладка для
передней П|Х)ЄКЦИИ 4-го
налыга с латеральной
ротациейДисгалыюяфалангаПрокскмальиапфаланга2-й плпл;ки-
iVaflanroBbih сустав -
ІОЧКП входа ЦЛДистальный отдел
2-й плюснеаий
хостиРис. 6-45. Ренгге-
Horp<i.vMa 2-го лаі\ьца
в косой проекцииРис. 6-46. Аиатамичсчкав схел»і
2-го пальца в косой проскциі.' McQuillcn-Martenson К: Rjdiogfjphic critiquc, Philädclpliiti, 1996,
W8 Wunders.
216ГЛАВА 6НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬБОКОВАЯ - МЕДИОДАТЕРАЛЬНАЯ ИЛИ ЛАТЕРОМЕДИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ПАЛЬЦЫ СТОПЫПа«,цыОСНОВНЫЕ ПЮЕКЦИИ•	Зл.\ня»•	Косія•	БокомяВыявляемая патологияДемонстрируются переломы и/или вьтихи
фалл1Г исследуемого 1Шьца. Могут быть
выявлены также другие патологические
процегс1>1, в частности остеоартрит, по¬
даграТехнические условия экспозиции•	Размер кассегы — 18 х 24 см, расположение
поперечное.•	Кассета делится при сьемке иа три части.•	Усиливаютии экран иысокого разрешения,
сьемка на деке стола без растра.•	При сьс.мке ил ци(|)ровой летектор следует использовать свин¬
цовую защиту той части детек гора, которая ие используется.•	50-60 кВ.•	Уставки и доза:сикВ«Аг КЛСЛГом1'602 1 «060М ІКЗ
ж <1икГрРадиационная защитаЗакройте область гонад пациента рентгеиозащитным перед¬
ником.Укладка пациента и снимаемой области Щ•	Поверните исследуемую стопу и ногу кнутри (для латероме-
димыюй проекции) при исследовании первого, второго и
третьего пальцев и латерально (для .медиолаторадьиой проек¬
ции) при исследовании четвертого и пятого пальцев.•	Изучаемый (устав должен находиться в центре снимка, при
это.\1 область сни.\1ка касссты віііравиивается по минной оси
изучаемого пл\ьца.•	Убедитесь, что изучаемый межфаланговый сустао нахолигся
в цеитре сни.\1ка.•	Используйте марлю или ленты мя того, чтобы отогнуть и за¬
фиксировать в стороне пальцы, которые не являются пред-
МЄТО.Ч» изучения.Центральный луч•	цл перпендикулярен Кассете.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • <І)а^уінги изучаемо¬
го пальиа должны быть видцы о піхх()иль без ікіложений от дру¬
гих па\ьцев, по волчюлности. Ноготь должен быть виден в про
филь. (Рели нар\ожений невозможно избежать, особенно при
с1>емко т[)етьего и четвертого гиъ\ьцев, то без на\ожений долж¬
ны быть подучена хоія бы дистальная <|)а\анга, л проксшильная
(|мланга должна быть видна че|Х'з наложенные гтрукгуры.)
Укладка. • Длинная ось п<»льца доїчжна быть па^хіллельна
границам области снимка. • Иаинная б<Jкoвaя проекция под-
г1!Срждлет( я увеличенной (ютутос-тью переднею кі^ая дис¬
тальной (|шлнги и змнего края пр(Жси.\«льиой (раланги. К[)ая
ф;шиг, противоположные вогнутым, должны вьнлядеть пря¬
мыми'.Диафрагмирование и ЦЛ. * Края области диаф{>агми|Х)ва-
НИЯ должны бьнь оидны со всех четырех стороні, цл должен
быть направлен иа сертдину снимка, где должен быть {ясполо-
жеи изучаемый меж(|)аланговый сустав, который должен выгля-
А\ет1) откр»>1тым. • Меж(|мланговый сустаи должен быть ві^си
даже если есть наложение от других анатомических структур.
Параметры экспозиции. • Отсутствие движения во вре.\«я
ЭКСП03И1ШИ, а гакже оптишльная оптическая п,\отность и конт-
{хкт сни-мка дают четкую визуализацию контуров кортикально¬
го слоя кости и ее трабекулярной структуры.Рис. 6-47.Укладка для
латери'ирли
ЛіЧьіюй проек¬
ции 1 -гопалЬЦиРис. 6-48. Ук/>,1лка д\я (.«еднола-
тера.\ьной п|>оскции 4-го па<\ьигРис. 6-49. Уклалк<’. для медиола-
трральной проскц.1к14-го п<ільц<іДистальна;, фоламгйДиста(1ьныПмежфаланговый^;устогСредняя фалангаПроксималы1ый
можфаланговый
сустав —
тоїха входа ЦЛПроксимальнаяфаломга2-й гшюснефалан-
говый сустаоДистальный отдел
2-й плюсневой
костиРис. 6-50. Рентгено¬
грам,ш 2-го пальца
в бокопой проекиииРие. 6-51. Анатомическая схе.\да 2-го
пальиа в боковой проекции•	цл направлен на сеоедину изучаемого межфа>ангового сус¬
тава первого пальца или на проксима\ьный межфаланговый
сустаи для па<\ьцев со второго по пятый.•	Мини%\альное РИП составляет 100 см.
Диафрагмирование. С чет.ирех сторон максишльно близко к
краям исследуемого пальца.' ^1fQuillen-MJltensen К: ИмГю^тізЬіс суікдие, РІііІасІоІрЬіа, 1996,
\УВ 5аип<1сгч.
нижняя КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 6217ТАНГЕНЦИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ПАЛЬЦЫ аОПЫ - СЕСАМОВИДНЫЕ КОСТИПйлІ дыCnEL(l'tA/ibhi>ic
ПРОЕКЦИИ
* Ccc»Mo«ii,vHb<e косій
(тшгеїіцидчіїия)Выявляемая патологияПроекция лает изображение гесамосилиых
костей у первого плюснс(|)1\ангового сус¬
тава в пр0(|)иль МЯ диагностики пр0|>1жен-
ности трапмы.Примечание: Др\я визуализации сесамовидных костей также
можно использовать боковую проекцию первого па<\ьца при
тыльном сгибании стоны.Технические условия экспозиции•	Раз\Аб|) кассеты - 18 х 24 см, расположение
поперечное.•	Кассета ле<\ится п{Н1 сьемке на л»е части.•	Усилииающий экран високого разрешения,
съе.ч»ка 1и деке стола без растра•	При Соемке на Е1и(рровой детектор следует мспо/м>зовать
свинцовую защиту той части детектора, которая не исмоль-
■1уетСи.•	50-60 кВ. ^..1 >6 КЛ сл г«1.•	Уставки и доза:606060ЕЮ<1.шГрРадиационная защитаЗакройте o6jV3Cfl> гонад пациента {Х'мггенозащитным передником.
Укладка пациентаПациент лежит на животе; следует дать пациенту поА/шку под
■ олову и ПОД\ОЖИТЬ flOA голень сложенное полотенце — так ему
будет ком(|юртнее.Укладка снимаемой области•	Следует вьтолнить тыльное сгибание стопы так, чтобы по¬
дошвенная поверхность соск1Вила 15-20° с вертикалью.•	Первый (большой) палец должен быть отогнут еще дальше
так, чтобы он лежал на кассете (рис. 6-52).•	Следует убедиться, 410 стопа не повернута относительно
минной оси голени; можно положить мешки с песком по
бокам голени, чтобь! предотвратить ротацию стопы.
Примечание: данная ук,\адка некомфортна и болезнен! й,постарайтесь выполнить сни.\юк .максимально быстро.Центральный луч•	Ц;\ должен быть а1гч)аплен перпендикулярно кассете и танген¬
циально вдоль за/угей поверхности первого плюснефллангово-
го сустаил (в зависимости от угла сгибания стопы может пот{Х?-
боваться отклонение 1^\ от перпендикулярною направления,
чтобы обеспечить истинную гангенииа,\ьную 14^иекцию).•	Минимальное РИП составляет 100 см
Диафрагмирование. С четырех сторон максимально близко к
края.41 области интереса. Охватите дистальные отделы первой,
ето1)ой и третьей плюсневой косги для локализации сесамовид-
ных костей, но 1Д/\ при этам направлен на первый плюснефа-
•\анговьЕЙ сустав.Рие. 6-52. Ук.\ддка для танген-
ци.ілЕіНОй П|>оекции — пациент
лежит на /кнвотеРис. 6-53. Лльтсріїативна^
укладка для танге1шиа-\ыюй
npMKiittH — пациент лсжиг
на спинеДиста/1Ы1ЫЙ отделРие. 6-54. PeHTrcHorpaMvia із тан-
гонциальной проекций!Рие. 6-55. Днагомическля
схсш т.1нгснциалы10й про •
акцииА\ьтернативиая проекция. Ьсли пациент не способсЕї выпол¬
нить описанную выше укладку стопы, го можно выполнить про¬
екцию в супинационной укладке пациента (лежа на спине). При
этом пациент с помоіді>ю лентьЕ (,\«рли) са.м оттягивает паль¬
цы стопы (рис. 6-53) Ц/\ направлен тані енциально на заднюю
сторону первого плюснефалаигового сустава. Эта укладка не
рекомендована, так как из-за возросшего РОП (расстояние
обьект-приемиик изображения) гео.«етрические искажения
будут СИЛ1.Нее, что вызовет потерю четкости снимка.Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Ло«\жны быть виднысесачювидныс кости в п|хх|)иль (5ез наложений.Укладка. • Должны быть видны коЕпуры границ дистальных
ПЛЮСНеВ111Х костей с первой гю т[)етью, что говорит о корректном
сгиба1»1и стопы.Диафрагмирование и ЦЛ. • Как .миЕЕнму.ч* дoi^жны б|>>ть
включены три первые плюсневые кости МЯ локализации сеса-
М0ВИД11ЫХ костей, но Ц/\ при ЭТ0.М должен быть направлен на
первый а\Е(Хнефа;\анговый сустав. (Центр снимка должен быть
в районе зддней стороны первого ПJ\юcEleфaлaнгoвorc сустава.Выбор направления [ДЛ и отсутствие ротации дадут изображе¬
ние сесамоиидных костей без наложений от других аната\«ичес-
КИХ структур. • Между пе()ВОЙ ПЛЮСН01ЮЙ костью и сесалювид-
НЕЛМИ костями должна быть ВЕ1Е(ЙЖеННаЯ щель.Параметры экспозиции. • Отсутствие движения в^)вре.мя эк¬
спозиции, а также опти.\шьная оптическая гглотность и коитрас^
сни.мка дают vleткyк: визуализацию контуров ко1)тикального слоя
кости и ее пмбекулярной структуоы. • Мягкие ТКЛЕШ ДОЛЖНЫ
быть вцд>||>1 на снимке, а об)\асть сесачювидных костей не Д01\ж-
на быть переэкспонирована.
218ГЛАВА 6НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: аОПАТыльно-лодошвенная проекцияс . онаОСНОВНЬК ПРОЕКЦИИ•	ЗаАД)*я•	Косля•	ЕоковляВыявляемая патологияЛиагностир/юуся перо/г0.мб» и Ил протяжен¬
ность, расположс‘Ьк1е от,1ачччОо, патологиясуставов, изменспиь мягких тлаьей, опреде¬
ляется местонахождение ИпирОл\Ио1л гел.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 24 х 30 см, расположе¬
ние продольное.•	Кассета делится при сьемке на дое части
в задней и косой проекциях.•	Усиливающий акран оысокого разрешения,
сьемка на деке стола без растра.•	При сьемке на ци(|)ровой детектор следует использовать свин¬
цовую защиту той части детектора, которая не испол1-зуется.•	60±Ь кВ; или 70-75 кВ при уменьшении мАс мя обеспече¬
ния более однород1юи оптической плотности фаланг и кос
той П/МОСНЫ.•	Уставки и доза при 70 кВ:кВ цЛс Сл\ Гоя.70I 1001 80м нсз
ж	оРадиационная защитаЗак(Х)йте область Г0Н0|\ пациента рентгенозлщитны^^ переднико.м
Укладка пациентаПациент лежит на спине (подложите пациенту под 1олооу по
душку), колени С0|||у1ы, |1олошоенная поверхность стопы при¬
лежит к кассете.Укладка снимаемой области ^•	Стона плотно С1рилежит к кассете.•	Длинная ось стопы направлена вда\ь длинной оси снимка
Централ1)н1)1й луч (ЦА) также выравнивается вдоль длинной
оси снимка. Используйте мешки с песком, чтобы зас1)иксиро
вать кассету на деке стола.•	Если ногу надо за(|)иксировати, то следует согнуть и вторую
ногу п»|циента и Jc^фикcиpol)aтb их в.уесте.Центральный луч•	ЦЛ наклонен в сторону пяточной кости на 10® (Ц/\ перие»«-
дикулйрен плюсневым костям).•	ЦЛ направлен па основание третьей п.мосневои кости•	Минима/\ьное РИП состав/\яет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон макси.«альио близко к
краям стопы.Примсчаиие: высокий свод стопы требует наклона ЦЛ до
15®, низкий енод позноляет уменьшить угол до 5° так, чтобы
1.1/\ Сыл перпендикулярен костям плюсны, при гюиске инород¬
ных тел должен быть перпендикулярен кассете.Рис. 6-56. Уклалк;. для ісі,\ной проекции стопы — Ц/\ нак^\онен
на 10®Сесамови/1.ные
кости•Исжфалакговме суставыФалангиПлюс.1«фаланговсуставіОсновонио
3-йплюсневойі^ОСТИточка вхола ЦЛКлиновидныекосгиЛэдьооидная /
костьРис. 6-57. Р(М1тгеногрлмма
стопы в задней проекцииРис. 6-58. Амагимическая схе.\ла
стопьі в задней проекцииКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • До^чжна быть видна
вся стопа, вклю'ия все ф£1ланги и косги плюсны, а также <\алье-
видная, кубовидная и ю\инооидные кости.Укладка. • Д/\инная ось стопы должна быть параллельна гра
ницам снимка. • Отсутствие ротации подтверждается почти
одинаковым расстоянием между плюсневыми костя.ми со вто¬
рой по пятую. Основания первой и второй плюснев1)1Х костей
на снимке разделены, тогда как изображения оснований плюс¬
невых костей со второй по пятую получаются с легким наложе¬
нием. • Суставная щель межпредплюсневого сустава между
первой и второй Ю\ИНОВИДНОЙ костью должна быть Х0()0Ш0
видна.Диафрагмирование и ЦЛ. Центр прямоугольной области
диафраг\№1|Х)вания должен быть б районе оснопания третьейплюсневой кости, .чія^кие ткани стопы НС должны быть с|Х?заны
по границам об^части диаф|х1гми{х>«аиия.•	Плюсне<1)алаиговые суставы должн.,1 выглядеть открытыми.
Межфаланговые суставы люгут получаться закрытыми из-за эф¬
фекта {мсхождения рентгеновского пучка.Параметры экспозиции. • Отсутствие движения во В()е.мя эк
спозиции, а также опти\шы<ая оптическая плотность и контраст
сикука дают четкую ви.зуализацию контуров кортикального оч)я
костей и их трабекулярной структуры - как дистальных фаланг,
так и костей предплюсны до таранноР кости (см. методику при-
.\<енения высоких значений кВ для получения более однородной
плотности изображений костей о’" фаланг до костей предплюс¬
ны). • Сесамовидные кости (если они есть) должны быть в^.лны
через головку первоР плюсневой кости.
нижняя КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 6219ЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С МЕДИАЛЬНОИ РОТАЦИЕЙ: СТОПАГг«иОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Эллгая•	Косля•	ІХЖОМНВыявляемая патологияДиагностируются переломы и их протяжен
иость, расгюложснис отломкоь, iiaiOAOi ия
сустяпов. изменения мягких тканей. OrjpOAC-
лиется местонахождение ИНОрО/^НЫХ тел.П|^имечаиис: может потребоваться <|Ль-
тернативная латеральная ротация для изучения мсдиальиой
части костей предплюснь! и основания первой плюсневойКГлТИ.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 24 х 30 см, расположение
продольное.•	КчССею аСЛИТСЯ Uyti сьемкс- Hit две части
в задней и косой проекциях.•	Усиливающий .экран пысокого разрешения,
сьс-мкч на деке стола без растра.•	11ри съемке на цифровой детектор следует
испол1.зоват11 свинцовую защиту той части
детектора, KoropiiH не kici ю^бзуется.•	60±5 кВ; или 70-75 кВ при уменьшении мАс д/\я обеспече¬
ния более однородной оптической плотности фаланг и кос¬
тей плюсны.	с« кВ »УУг (~Д Г(|1кУставки и доза при 70 кВ:702 110л -.ІСІЬ
J га нД
ж <1А«.ГрРие. 6-59. Укладка
для косой проекции
стопы с мсди<ъ\ьной
ротацией Мс1 Э0-'10°Радиационная защита3,жройте о6\асть гонад пациента ;жнтгенозащитным пе|Х'Дмиком.Укладка пациентаПациент лежит на спине или сидит на деке стола, колени согну¬
ты, гюл011||1еипая сторона стоиы лежит ка кассете. Нога распо¬
ложена под наю\она\1 (рис. 6-59).Укладка снимаемой области Щ•	д\-'инная ось стопы направлена вдоль минной оси снимка.
Центральный луч (1Ц/\) также выравнивается вдоль минной
оси снимка.•	CTorja повернута в медиальном направлении так, чтобы по-
дишвенния плоскость образовывала угол 30-40° с плоскос¬
тью кассеты (см. примечание ниже).•	Используйте для косой укладки ступни рентгенопрозрачный
клин — 45°. Используйте мешки с песко-м, чтобы за(|)иксиро-
нать кассету на деке столаЦентральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен на основание тре¬
тьей плюсневой кости.•	Мини.\«льное РИП составляет 100 с.м.Диафрагмирование. С четырех сторон .ч4акси.мально близко к
края.м CTorjbi.Примечание. М»югие (К:ко,мендуют угол ротации в 30°. Мы |>еко-
л<ецдуем 40-45° МЯ стопы со средним поперечным сводам.
А\ьтернативная боковая косая•	Поверните стопу в латеральном положении на 30® (угол на-
К|\она меньше из-за естественного изгиба стоеш»).ФалангиРие. 6-60. PeHireHcrpaMvia
стоп«! I) косой проекции с .меди-
jAbHOH ротлциеи И<1 40°Рие. 6-61. Днагомическая схем.стопы в косой ПрОСлцИН с .мЄДїіДи)-пой ротацией MJ -10*Рие. 6-62. Реиттеног-
рамиа стопы в альгериа-
гивной косой проекции
с AaTopa<\bi№iv< поворотом• Латеральная ротация лучше де.монстрирует промежуток
между первой и второй плюсневыми костями и между пер¬
вой и второй клиновидными костя.\»и. Также хорошс визуа\и
зируегся ладье1»идная кость.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть видна
вся стопа от дистал1>ных (|)а>\анг до пяточной кости и проксималь¬
ного отдела та|Х1!П1ой кости.Укладка. • Д;\инная ось стопы должна быть параллельна
(раницам области снимка. • Корректный угол ротации гюд-
тверждается отсутствием н<ь\ожений изображений плюсне¬
вых костей с т(>етьей по пятую. Первая и вторая плюсневые
кости могут быть наложены в области основания. • Бугрис¬
тость, расположенная в области основания пятой плюсневой
косги, должна быть хорошо видна в профиль. • Рентгеновс¬
кие суставные щели вокруг кубовидной кости и пазухи пред¬плюсны должны выглядеть «открытыми», если стопа правиль¬
но повернута.Диафрагмирование и ЦЛ. • Центр прямоугольной области
диафрагмирования должен быть в районе основания третьей
плюсневой кости, мягкие ткани стопы не лолжны быть С1^замы
по границам области диафрагмирования.Параметры экспозиции. • Отсутствие движения во врс.\»я эк¬
спозиции, а также оптишльная оптическая плотность и контраст
снимка дают четкую визуализацию контуров кортика/\ьного слоя
костей и их трабекулярной структуры - как дистальных (1йлан'-,
так и костей плюсны и прел'люсны.
220ГЛАВА 6НИЖНЯЯ КОНЕЧНиСіьБОКОВАЯ - МЕДИОДАТЕРАЛЬНАЯ ИЛИ ЛАТЕРОМЕДИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: аОПАВыявляемая патологияДиагностируются переломы и их протяжен-
ноаь, расположение отломков патология
суставов, измене! 1ИЯ мягких тканей, ог>рсл\с •
ляется меотонахо>КАС11ие ино^Ю/^ных тел.иСНСВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ЗдіМіжі•	К«х.1Я«(1«Технические условия экспозиции•	Размер кассчмс! — 18 х 24 см мя стопы не¬
большого размераИЛИ	1624 X 30 см мя большой стог1Ы.•	Усиливакрщий экран высокого разрс1ие||ия,
сьемка иа деке стола без растра.•	При сьемке на ци(|)ровой детектор следует использовать свин¬
цовую лнииту той масти детектора, которая не используется.•	Ь0±5 кВ.Устлики и доза:см к8 мЧ КА66220САК,1)0<1тГрРадиационная защитаЗак|Х1йте область гоноі\ пациента рентгено.«іцитньім тіе|Х'дником.Укладка пациентаПациент лежит горизонтально на боку (поможите пациенту по¬
душку под голову).Укладка снимаемой области Щ•	Колено исследуемой ноги должно быть согнуто под углом
45®, другую ногу 1«аии1.-«1та можно испо»\ьзонать и качестве
упора мя исследуемой ноги.•	Аккуратно согните стопу и тыльном направлении так, чтобы
УлОЖИ! ь ее в истинно боковую укладку.•	Под голень и колено следует положить полушку мя гого, чтобы
за<|>икси|Х)вать стопу. Подошвенная поверхность должна Оыть
перпсндикулмрна кассете. Стопа должна лежать без ротации•	Длинная ось стопы должна лежать вдоль минной оси сним¬
ка (за исключением случаев диагонл\ьного размещения боль¬
шой стоим).•	Центр области основания плюсневых косгей должен быть
в центре снимка.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете и паправлен в район медидгь-
ной клиноииднои кости (на уровне основания третьей плюс¬
невой кости).•	Минимальное РИП 1.01 гавляет ЮО см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Лолжна быть
видна вся стопа, включая 2-3 см дистального отдела ма\обе|>-
иовой и большеберцовой костей. Изображение исех плюсневых
косгей наложено друг на друга, бугристость в основании пятой
плюсневой кости видна о профиль.Укладка. • Д/\инная ось стопы до/чжнг быть параллельна гра¬
ницам снимка. • Истинно боковая укладка достигнута, если
суставная щель бoльшeбepцoвo-тa^)aннoro сустава открыта,
дигга\ьн1,1й отдел м<ъ\оберцовой кости наю\адыиается на .за¬
днюю сторону большеберцовой кости, а дистальные отделы
плюсневых мктей нар\ожены друг на друга.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Мяг кие тка1и от фаланг до пя¬
точной косги должны быть включены в снимок. Центр снимка
в }мйоне медиальной клиновидной кости
Параметры экспозиции. • Оптимальная плотность и конт¬
раст снимка позволят видеть границы наложенных плюсневых и
п|Х'дплюсневых костей. • Неподииж(Юсть; должны быть яою
видны контуры кортикального слои и трабекулярная структура
пяточной кости, а также обмстей костей, которые полу'1ились
на снимке без наложений.►Рие. 6-63. Уклалка для боковой медиолатералыюй проекции стоилРис. 6-64. Укліідка мя лльтсриативноА боковой лaтepoмe,^нa^Ыloн
проі’кииіі гтопыРис. 6-65. Рентгеногра.^.).! стопы в боковой модиолатгр.ъ\ьной П|Х>-
екцииіслекосгопнийсустапПодтаріїніїмПсустаь'Пяточная —'КОСІЬ '■Кубовидная^кость,Тарннння костьЛадьевиднаяхость1 -я клиновіїлнаяКОСІЬ5-я ппк>ске8а( костьРис. 6-66, Аііато.мичоская схе.»ла стопы в бокоиой модиоі^ітера,\ькой
пркх’кцииДиафрагмирование. С четырех сторон максимаино &чізко к кра¬
ям стопы так, 'пгобь включить 2-3 см голеностопного сустав.Альтернативная латеромедиальная проекция. Эта проекция
не удобна или даже болезненна мя пациента, но позволяет
легче уложить стопу в истинную боковую проекцию.
нижняя КОНЕЧНОСТЬГГАВА 6221ЗАДНЯЯ и БОКОВАЯ ПРОЕКЦИИ С НАГРУЗКОЙ: СТОПАВыявляемая патологияЭти проекции полезны /хЛЯ изучеиия состоя
НИЯ костей стопы, образующих П|ЮД0ЛЫН,1Й
свод, под нагрузкой весом тела.Примечание: бтПОЛНЯЮТ обычно боковую
п[юекцию обеил стоп д\я сравнения.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 18 х 24 см
и 24 X 30 сл1.•	Усиливающий экран высокого разрешения•	65±5 кВ.•	Уставки и доза при 70 кВ;СтопаСПЕЦИЛ.\ЬНЫЕ
ПРОЕКЦИИ
• Змннн и бокоия
с іигрумойІ.МкВмАс K/VТм|.6702 1 10080 |!НСіSL_<iадТрРадиационная защитаЗакрой а область гонад пациента рентгенсза-ЩИТНЫКп Гк-риАНИКОМ.Укладка снимаемой области и направление ЦЛ ^Примечание: в некоторы-ч отделениях лучооой диагностики
п[1инят щютокол исследования отдельно каждой стопы в за¬
дней проекции.Залняя проекция•	Пациент стоит', вес одинаково раснрслелен на обе- стопы.
Стопы стоят параллелыю друг другу.•	ЦЛ наклонен на 15** от вертикали ({ли.. 6-67) и направлен на
среднюю точку .между ступнями на уроимс* основания п,^юc-
невых костей.Боковая проекция•	Пациент стоит', вес одинаково распределен на обе стогеы.
Стопы стоят параллельно друг другу.•	Пациент стоит на двух деревянных блоках одинаковой тол-
и1ины (или на специальном блоке с Г1рс1резью д\я кассеты),Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры и укладка. • Для за¬
дней проекции должны быть видны обе стопы с .\1ЙГКИМИ тканя-
М11 от (1>.1>ч«1Г па,\ьцев до таранной кости. • Д\я боковой пр(Х‘к-
цни до1\жна быть видка вся стона с примерно 2 см дистального
отдела малоберцовой и ба\ьшеберцовой костей. • Дистальный
от,\ел м.»лобс‘рцовой кости должен быть киден чере.1 заднюю
сторону (половину) болыиеберцоиой кости, а гюдошвснние по¬
верхности головок плюсневых костей Д0ЛЖН1)! НаЮ^1АЫ0<1ТЬСЯ
>^|)уг на друга при отсутствии ротации стугти.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Для задней проекции пра¬
вильный Н.ЖЛ0Н ЦЛ дает открытую рентгеновскую сус1авную
щель предплюсне-плюсневых суставов и визуали.эацию сустава
Л{ежду первой и второй К/\ИН0иИДНЫ!ки1 костями. • Основания
п.\юсневых костей должны быть в центре снимка. Мягкие ткани
стопы должны быть включены в О1ИМ0К.•	Для боковой проекции центр снимка должен быть на уров¬
не основания третьей плюсневой кости. • Область диаф{л1гми-
рования должна включать мягкие ткаии от (|xгv1нг до пяточной
кости и от тылыюй до подонтенной поверхностей плюс 2 см от
голеностопного сустава.Параметры экспозиции. • Оптичшьная плотность и конт¬
раст смимка позволит видеть границы мягких тканей и конту¬
ры нлчоженных костей плкхны и предплюсны, lpi^бeкyляpнaя
структура кости должна быть четкой.Рис. 6-67. Уклл,\ка дли іадней
npOfcivunH мнух стопРис, 6-68. Рснтгонотраш« стоп
п -залнсн проекции' На Р1Я. 6-67 и 6-69 пациент стоит нл полстлвке тюворотното стола-икатива.
Сия'.вдк выполняокй потолочным иэ.\у'1ателе.<и. В болыиинстве отечеооснных
ЛПУ ЭЮ невозможно. Голтшу мы |№комендуем Rынo.^нять эту проекцию на
полу, табуретко и<1 стойке снимков с .уюто^иовлнюй полставкой. — Род.Рие. 6-69. Уклад¬
ка для боковой
П{юекции левой
стопыРис. 6-70. Ренттенотраш^а стопы п боковой гіроекции с нагруїкой•	Обеспечьте пациенту упор д\я его безопасности н<'. время эк-
спозиции.•	Установите кассету вертикально между ступня.ми так, чтобы
ее длинная ось лежала вдоль д\итгной оси стопы.•	После выполнения первого снимка разверните пациент« для
снимка другой стопы.•	Ц/\ направлен горизомт>г\ьно (рис 6-69) на основание треть¬
ей п.^сневой кости.Диафрагмирование. С четырех сторон максимально близко ккрая.ч4 стоп (стопы).
222ГПАВА 6НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬПОДОШВЕННО-ТЫЛЬНАЯ (АКСИАЛЬНАЯ) ПРОЕКЦИЯ: ПЯТОЧНАЯ КОСТЬВыявляемая патологиягрозного иил<'| патология и переломы с ме¬
диальным или латсральньну^ смбЕИениег^«
отломков.ГЕніачімя КОСІЬ
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ<акснальная)• Бс*«*.1яТехнические условия экспозиции•	Размер касссты —18x24 см.•	Кассета делится при сьешс на две части,
поперечно.	18•	Усиливающий экран високого разрешения,
сьемка па доке стола без растра.•	При съемке иа цифровой летектор следует использовать свин¬
цовую защиту той части детектора, которая не используется•	70±5кВ.•	Увеличение напряжения на трубке на 8-10 кВ от других про¬
екций стопи.•	Уставки и до:«:.л.кВ.чЛ.КЛ СЛ107052701 »40Мж <1мкГрРадиационная защитаЗак[юйте область гонгук пациента ренггеиозаи*И1пы.м гіереднико.м.
Укладка пациентаПациент лежит на спине ил» сидит на доке стола, ноги вытя¬
нуты.Укладка снимаемой области Щ•	Гопенистипный сустав до;\жен быть расположен в центре
Снимка.•	Со1 timt-сіопу в іьільном направлении так, чтобы подоіинон-
ная поверхность был.1 иочіи 111,-рпендикулярна кассете.•	Пациент с іголіОиіью лсіітьі (или бита) должен удерживать
стопу в этом положении. (Посиїргійтесь ВЫП0ЛНИТ1э снимок
ліаксиліЯльно 6biCT[^ü, ПІК как зт»і укладка очень некомфорт¬
на Д/ля пацисмта.)Центральный луч•	Ц/\ направлен на основание третьей плюсневой кости так,
чтобы он вышел из стоны чуть дист.1льнее латералыюй ло¬
дыжки.•	Наклоните Ц/\ краниа\ьно на 40® вдоль длинной оси стопы
(см. примечание ниже),•	Минимальное РИП составляет lOÛ см.Диафрагмирование. С четырех сторон максимально близко к
области ПЯТ0ЧІЮЙ кости.Примечание: угол наклона Цл должен быть увеличен, если
подошвенная поверхность стопы не перпендикулярна плоскос¬
ти кассеты.Рис. 6-71. Укладка ДдЯ подошвеигю-тььшшй (аксиальной) проекции
пяточной костиРис. 6-72. Реііггенсгр.імш пяточной кости в полоні всі ніо-тьіл.ііой(акСИОлсіпОЙ) ii|J(№ivUHUМалсбі^іииовьій
блокБороздапяточнойкостиTbpdhHO-
Гі «точный
суставЛатеральный
отростокБугор пяточной костиРис. 6-73. Лматомичсск^я сж?м<' полошпсмнснтыльной (аксиллыюй)
проекцииКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть изоб-
ражо»и вся пяточная кость от бугра пяточной кости сзади до та¬
ранно-пяточного сустава спереди,Укладка. • Отсутствие ротации; часть борозды пяточной
кости должна быть видна с .медиальной стороны в профиль.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Ц/\ и центр снимка до^чжны быть
посередине меж>\у диаалыюй частью лате[Шьной лсд1>1жки и
бороздой пяточной коаи. • Если стопа согнута так, что образуетугол 90“ с голенью и Ц/\ направлен правильно, тс суставная ще^\ь
таранно-пяточного сустава будет выглядеть открытой, а бугор пя
точной коаи получиться бе? геа>к<етрических искажений.
Параметры экспозиции. • ОпттАальная плотноаь и конт|:}аа
снимка, а также отсутствие движений вс время экспозиции поз¬
волит четко видеть контуры костк и ее трабекуля[)ную аруктуру
и хотя бы слегка визуализи[)овать таранно-пяточный суаав без
110[№экспозиции диаального отдела бура пяточной коаи.
НИлНЯЛ КОНЕЧНОСТЬ ГЛАВА 6	223БОКОВАЯ ~ МЕДИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ПЯТОЧНАЯ КОаЬПяючная 1!(К1Ь
ОГНПеНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	По*«)иос:..10	*11^яикпшъмя)•	Боковая24ШВыявляемая патологияЛюбая патология и повреждения пяточнойкогти, таранной кости и таранно-пяточно¬
го сустава, а также локализация перело¬
мов и их протяжс»июсть.Технические условия экспозиции•	кассеты — 1 х 21 см.•	Кассета дс-лится при сьемке на две части,
поперечно•	УcилиlWЮu^^lД экран высокого разрешения, сьомка на деке
стола без растра.•	При сьемке на цифровой детектор следует использовать
свшкАОЬую защиту той части детектора, которая не исполь¬
зуется.•	60±5 кВ.•	Ус мим и доза:,8л|АС5«54160л НС1к <1.мкГрРадиационная защитаЗакройте область гоиад пациенга {хчттгенозащитныл! пС{Х'аНиком.Укладка пациентаПациент лежит горизонт мьно на боку, юучаемои сто{Х)ной вниз.Положите пациенту подушку под 1х>лову. Ко<\ено изучаемой ногидолжно быть согнуто под углам 45°, другая пога служит опорой.Укладка снимаемой области Щ•	Пяточная кость должна быть расположена в центре снимка
(рис. 6-?4).•	Под колено изучаемой ноги следует полоя ИТЬ П0ду|ику (сло¬
женное полотенце) так, чтобы подошвенная поверхность
была 1и,-рпондикулярн<1 плоскости кассеты.•	Голеностопный сустав и ступня должны б[.1ТЬ в истинно бо¬
ковой уклддке, которая помеиитет латеральную лодыжку при
мерно на 1 см КЗ.ТДИ от медиальной лодыжки.•	Стопа должны быть согнута в тыльном напраГ}лении так,
чтобы она находилась под прямы-м углом к голони.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен на гочку и<1 2,5 см
внутрь от медиальной лодыжки.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть изоб
ражена вся пяточная кость в про<|)иль с таранной коаью и д>^1с-
та/>ьным огдс'лам голеностопного сустава сверху, ладьевидной
костью и открытой рентгеновской сусгавной щелью между пя
точпой и кубовидной костью дистально.Укладка. • Отсутствие ротации подтверждается наложени¬
ем передних частей таранной кости, открыгым таранно-пяточ¬
ным суаавам и латералыюй лодыжкой, накладывающейся на
заднюю часть (половину) большеберцовой и таранной кости.
Пазуха предплюсны и пяточно-кубовидный сустав должны вы-
г<\ядеть открытыми.Диафрагмирование и ЦЛ. • Ц/\ и центр снимка должны
быть па 2,5 см диаа\ьнее верхушки |\атера\ьной лодыжки, как
ее видно че[)ез таранную кость. • Область диафрагми(ХЛ!аиия
должна ню\ю'ить часть голеноаопного суаава и таранно-ладь¬
евидный сустав, а также основание пятой плюсневой коаи.
Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция
жет иизу<1лизировать некоторые мягкие ткани ^ ба\ее плотные
части пяточной и таранной костей. Контуры части лшлоберцо-
вой кости Д0|\жны быть едва видны че|)ез таранную коаь. От-
сугаиие движения во вре.мя экспозиции дает четкую трабеку¬
лярную аруктуру коаи.Рис. 6-74. Ук(и)дка д\я мсдиоллгеральной Г1юскции гяточной костиРис. 6-75. Рентгенограмма пяточной кости в .модиолатеральной п|)0-
екцииПазуха предплюсныТаранная кость
\Тарянно-^
лаЛк<еоид||ый
сустаоЛадьвиидмаякостьКу&овидкаякостьБолыце-верцоио-тарамныйсустагЛатеральнаялодыжкаБугор пяточной
костиОснование
5-й плюсневой „	^	»кости Пяточмо-куСовидный
сусганТэ|>ан110-пй10Ч11ый
(поАта|>анный) суставРис. 6-76. Лнато.мичегкая схема пяточной кости в медио.члерадьной
проекцииДиафрагмирование. С четырех сторон максимально близко
к области пяточной кости, включив дистальный отдел голенос¬
топного сустава.
224ГЛАВА 6НИЖНЯЯ конечностьJAAH}|}I ПРОЕКЦИЯ: ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВГо,«н0С101111ый осии
ООЮВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ОЛАІІЯЯ•	- сіолвиой толи
(IS-)•	К«-ля•	EoKiûOJ«Выявляемая патологияОпухоли и /фугая патология ronoijocron-
ною сустава, дигта/\ьны\ Oialaou ма\о-
бсрЦ01И)Й и б0Л|.|Не(Х:рЦ0й0Й КОСТОЙ, njKK-
сн\и1л1)ны\ отделов lafKiitfiofi кости и пятой
а\югнсвой кости (Ла1с|л1;\ы1ый отдел сус-
таиной щрли TOAeHociOiiriOi о сустава в этой проокции по получает¬
ся открытым, c^l. п^уоекцию составной щели на с. 225.)Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 24 х 30 см.•	Кассета делится при сьемке на две части,ПОКерСмпО.•	Усиливающий экран иысокого pa.îpeiiic-
ния, сьемка на леке стол« Оез растри.•	При сьс.ч«е на цифровой детектор следует иснопвЗ»л^«ть свин¬
цовую защиту той части детектора которая не используется.•	60±5 кВ.•	Устаики и Aw3«:СЛ1кВКЛ.СЛГ*.в650270 1160м нсыж .<»икГрРадиационная защита3»1кройтс ой\асть гонал пациента рентгенозаи1итным передникам
Укладка пациентаПациент лежит на спине (дайте пациенту подушку д,\я головы),
ноги пациента полностью ш.1прямлены.Укладка снимаемой области•	Стопа лолжна быть выровнена по минной оси снимка, I оле-
ностонный сустав - в цент[>е.•	Иослелу1.-| (1юрсировать 11 и(^1ние стопы в ТЫЛ1.И0М напрао/\емии,
пусть она лежит в есгест ис-нпой позиции (см. примечание 1).•	Уложите стопу и голеностопный сустов и ую\алку д,\я прямой
задней проекции. Убедитегь и отсутствии (Ютацим ступни.
Межлодыжечная линия не будет параллельна плоскости кас¬
сеты (см. примечание 2).Центральный луч•	ЦЛ идет перпендикулярно плоскосги кассеты и напраилои на
середииу отрезка между лодыжек.•	Минимальное РИП составляет 100 с.м.Диафрагмирование. С четырех сторон макси.чшьно близко
к краям стопы, пключая половину прокси-мальной области кос¬
тей плюсны и дистальную часп) малоберцовой и большеберцо¬
вой костей.Примечание 1: силовое сгибание стопы и тыльном направле¬
нии .может быть болезненно мя пациента и может вызвать до¬
полнительное повреждение.Примечание 2: лодыжки находятся гы разном расстоянии от
кассоты при нормально.« анато-мическом положении стопы д,\я
задней проекции. (Латеральная лодыжка расположена пример¬
но 1м 15° кпереди.) Слелои*1тельно, .чатералымя часть суставаРис 6-77. Укладк£ д,>я задін’й проекции голеностопного сустав«Рис. 6-78. Реитгсногрл.м.м«
годеностотюго сустлпа в
ЇММОЙ проекции. (С р.13|Ю-
ше.п№ E.Froiik, RT(R), HASRT.)Рис. 6-79. Af,атомическая счсмс
голеностопного cycidBd в мдисй
проекциине получится на сни.мке открытой Если эта часть сустаиа полу¬
чается Но заднек проекции открытой, то можно предположить
разрыв связок и расширение суставной щели'.' Fwnk ED et ЛІ: Млуо Cliiiit; RjcIioRfjphy of Ihe ,iiikle morlise, R.ulîol TccM
62(5):354 І5‘л 1991.Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Дистальная треть
бОі\ьшебе|июпой и .чдалоберцовой костей, латераі\ьная и медиаль¬
ная лодыжки, таранная кость и половина п[>оксима-\ыюй обі\асти
костей плюсны.Укладка. • Длиниая ось стопы должна быть па(>аллельиа гра¬
ницам области снимка. • Отсутствие ротации подтверждается
тем, что медиальная часть сустапа открыта, а латеральная — за¬
крыта. Наблюдается »галожение дистального отдела ма,\оберцо-
вой косги на диста.\ьную часть большеберцовой кости и таран¬
ной кости.Диафрагмирование и ЦЛ. • ЦЛ и центр снимка до,\жны на¬
ходиться и районе бодыпебсрцово-тараниого сустава, посереди¬не между латера,\ы(ой и .ч^едиалыюй лодыжкой. • 06-v1c^ь дца-
ф(мгмирования д0/\жна включат» примо{)но одну треть голени и
П0i^0винy проксима\ьного отдели косте_й плюсны. Д0|\жнь быть
включены мягкие ткани вокруг назвчшныч костей.Параметры экспозиции. • Отсутствие движ^гния во время
Jкcпoэиции, а также оптимальные параметры экспозиции дают
четкую визуа,\изацию контуров костей и их трабекуляр1юй ст(>ук-
туры. • Таранная кость ло^\жна быть показана с ее трабекуляр¬
ной структурой и контурами кортика\ьного слоя. Должны быть
видны шгкие ткани.
нижняя КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 6225ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ ~ С МЕДИАЛЬНОЙ РОТАЦИЕЙ НА 15-20«:
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВlUWIIOCIOIIHblH C>’CI>)8OChU8HblE 1ІРОЕКЦИИ• Задняя• Задняя - с>тені,й wMii (IS*)•	КІІС.1Я (45*)•	DCIKOU.IMВыявляемая патологияЭи	очень полезна мя вы-яилония патологии области сустав¬
ной щели голеносгопного Густава и
Г|роксим«льиого отдела 5-й плюспе-
вой кости плюсны ~ частого места
пероллмов.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 24 х 30 см,•	Кассета делится при cbf«iKe на дье -lac i и,
поперечно.•	Усилиыющий экран высокого разрешения, сь&мка на дем?
стола Ьез растра.•	При сьсмке на цифровой детектор следует использовать свин¬
цовую защиту той части детектора, кото()ая не исгюльзуется.•	60±5 кВ.	СМ кВ	СА ta*-•	Уставки и доза: 1 865 6 270 1«наоРадиа1Аионная защитаЗакройте облааь гонцд пациента рентгенозащигным пе(Х'Дникам.
Укладка пациентаПациент лежит на спине (подюжитс пациенту подушку под го¬
лову), 1ЮГИ пациента по<\ностью выIl^^>1Mлt■llы.Укладка снимаемой области•	Стопа должна быть направлена вдоль минной оси сни\1ка,
голеностопный сустав - в ионтрс.•	Не Ciлeдyer фор1.ирой<1ТЬ С1 ибание стопы в тыльном нлправле
НИИ, пусть она лежит в естестг»енн0й позиции (Э10 позволяет
визyaJ\изиpooaть основание 5 й плюсневой коаи'),•	Поверните всю ногу и стону на 15-20° к«>диа\ьно так, чтобы
межлодыжсчная линия стала параллельной тоскоаи кассеты.•	По необходимости используйте подставку гюд 1югу д\я ее
(фиксации.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Диста,\ьная одна
треть большеберцовой и малоберцовой коаей, ноюлик боль¬
шеберцовой кости, включая эпифизы (если они есть), латерадь-
1ЫН и .ч*едиалык1Я лодмжки, таранная коаь и поло1»1на п|юкси-
\шы10й oб^v1t'ти коаей плюснм. • Вся сустаипаи щель голе¬
ностопного суаава должна быть открыта. (И]ирина июли 3-4
н*1д таранной костью считается иор.\«льной, но л\ополни-
телыюе расширение па 2 .им говорит о патологии'.)Укладка. • Правильный угол ^ютации подтверждается открьн
той суставной щелью и проекцией лодыжек в про<|)иль. Может
быть небольшое н»гложение в дцaaльнo.v^ большеберцово-\<а-
,\оберцовом суааве.Диафрагмирование и ЦЛ> * центр сниика должны
находиться в середине голеноаопного сусгава. Область диа-
1|Ч>агмирова11ия должна включать примерно одну треть голе¬
ни и половину п[Юксимального отдела коаей плюсны. Должны
быть вк;\ючс’ны мягкие ткани гюкруг названных костей.
Параметры экспозиции. • Отсутствие движения во время
экспозиции, а также оптич4а\ьные параметры экспозиции дают
четкую пизуализ^щию контуров костей и их трабекулярной
структуры. • ДО|\жны быть видны мягкие ткани, но плотноаь
до-\жна быть Д(Ктаточ1юй д\я визуализации таранной, большс»-
берцовой и малоб«’рцовой коаей.Рис. 6-80. Укладка д.^я задней про¬
екции сустлтюй щели голеностоп-
пого сустав<1 с медиальной iioiûuWM
па 15°ЛагсрэльиаялодыжкаРис. 6-81. Ррмтгегюграш«
щели голеностопного суста¬
ва в задней нроекиииДгІСГШІииоІ^івольшабериовомалоЬерцовыйсуставПоюлок
большоберцоеой
косійМедиальная
лодыжкаПерелом
оснооанир
6-й плк>сневой
костиРис. 6-82. Лношмическая схе.мг голеностопною сустава п задней
проекции с мслиалыюй ротациыЦентральный луч•	Ц/\ идет перпендикулярно плоскости кассеты, и намраилен
на середину отрезка между лодыжек.•	Мини.мальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон .максимально близко
к краям стопы, включая половину проксимальной области кос¬
тей плюсны и дистальную часть малоберцовой и большеберцо¬
вой костей.Примечание: эта проекция и укладка не должны заменять за¬
днюю или косую проекции голеностопного сусгава. Это спеии
альная проекция для выявления травмы или растяжения связок
голеностопного сустава^.Это также распрос!раненная проекция, которую выполняют
при хирургической операции на голеносгошюм суставе' М.1паЯег BJ. Handbooks in Mcliology, skolotdl radiology, rd 2, St. Louis, 1997,
Yejr Book.' Frank CD ct <il; Млуо Clinic: R<icliograi)hy of the лгкіс moilise, R<sdiol Technol
62(5): 354-359, 1991.
226ГЛАВА 6НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С МЕДИАЛЬНОЙ РОТАЦИЕЙ НА 45«: ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВГаиііосіопіімй сі'плв
ОСНОеНЫН ПРОЕКЦИИ•	jtд>\»яя•	34Л1>«Я - СУСТ-ІПІНІІІ ІІіО.иі
05^)•	КослЖ«')•	БоковляВыявляемая патологияПереломы ЛИСГЛЛЬНОГО болыиеберцо-
во-малоберцоного сустава, дистальных
отдолои малоберцовой когти и латераль¬
ной лодыжки, а также основа»«ия 5-й
нлкх'невой.Технические условня экспозиции•	Размер кассеты - 24 х 30 см.•	Кассота делится при сьс.\жс на две части^
поперечно.•	У<'и<\иваю1ции экран иысокого разреше¬
ния, с1>е.мка нт» леке стола без растра.•	При съемке на ци([)ровой л\етектор следует игпол1,.ювать свин¬
цовую защиту той части детектора, которая не испол|>.1уется.•	60±5кВ.•	Усгавки и доза:1.ЧкВк,\СЛг«.,«.8656І70160м на
ж <1Радиационная защитаЗакройте області! гонад пациенга {Х‘итгоіюз<тіитііьім передником.
Укладка пациентаI	Іациент лежит на спине (положите пациенту подуиіку под го¬
лову), ноги пациента полностью выпрямлены, упор пол\ колено
(свернутое нолотенцо или маленький мешок с песком) помогает
пациенту чувствовать себя комфортно.Укладка снимаемой области Щ•	Стопа лолжна быть направлена вдоль длинной оси снимка,
голеностопный сустап — в центре.•	Если состояние пациента позволяет — согните стопу в тыль¬
ном нап[)авлении гак, чтобы полошиенпая поверхность нахо¬
дилась под углом 10-1Ь'^ к вертикали (см. примечание).•	Поверните ногу и стопу мсдиа\Ы10 на 45° (подобно проек¬
ции щели голеносгопного сустава).Центральный луч•	ЦЛ идет перпендикулярно плоскости кассеты и направлен на
середину отрезка между лодыжек.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон максимально близко ккраям стопы, включая дистальную часть ма\оборцовой и большеборцооой кистей (см. примечание).Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Дист.мьная треть
голени, латер*1льная и медиальная лодыжки и половина прокси-
ма/\ьной oб/V^cти плкхны.Укладка. • Косая п{юекция с медиа^чьной ротацией на 45° де
монсг|»|рует листа/\ы1ый большебсч)цово-\4а\о6ерцовый сустао
открытым, с минимсмьным наложением д,\я с|Х'днего пациента.•	Лагера\ьная лодыжка и таранная коаь получаются без или
с набольшим на\ожением, но .медиальная лодыжка и таранная
кость чааично на\ожены друг на лруга.Диафрагмирование и ЦЛ. • Ц/\ и центр снимка л\олжны
находиться в середине голеноаопного суаава. Обласгь диа-
(|)раг.ми|)01Мния должна вючючать примерно одну треть голе¬
ни и половину П1ЮКСИШЛЬНОГО отле<^1 плюсны. Должны быть
нкл1оч*ч1ы .мягкие ткани вок|)уг названюмх коаей.Параметры экспозиции. • Отсутствие движения во время
зкспозиции, а также оптима\ьные параметры экспозиции дают
четкую иизул\ил1цию контуров костей и их трабекулярной
структуры. • Таранная коаь должна быть гюказанг с ее трабе
кyv^яpнoй структурой и контура.ми кортика\ьного слоя. Должны
быть видны .мягкие ткани.Рис. 6-83. Укладка д.\я задней проекции голеностопного сустава
II косой провки^ с ,^(й,\илльной ротацией нл 45'"Днстапьныйболыиоберцооо-мало&арцооынcyciaiiЛаторапы(ояЛОДЫ>кКсМел»1алы'-лодыжкаТораииікостьРис. 6-84. PoHTreiiorp,i.4AMa
голрностопиого сустава е
косой гроекции с медиальной
іютацией на 45®. (С рлзреше-
иия Е, Frank, RT (R), FASRT.)Осниваиио 5-й
плюсневой костиРис. 6-85. Лнлгомическая схема голе-
иосгопного сусгава в косой проекции
с .мрдиа,\ьм()й ротлци» ІІСІ 45®Примечание: если нога пациента свободно вытянута или гю-
лошвенная поверхность на.чодится под углом 10-15° к вертика¬
ли, то пяточная кость накладывается на латеральную лодыжку
при медиальной ротации сто«1Ы н.^ 45°, таким образо.« зате.мняя
область интереса.Основание пятой плюсневой кости (частое место переломов)
хорошо визуализиоуется в этой проекции и должно быть вю\ю-
ЧС1Ю в область снимка.
нижняя КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 6227БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ ~ МЕДИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ИЛИ ДАТбРОМЕДИАЛЬНАЯ:
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВВыявляемая патологияЭта проекция очень полезна для выяв¬
ления переломов, вывихов и выпотоп
в сустав при его заболеваниях.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 24 х 30 см.•	Кассета делится при сьемке на дпе части,
поперечно.•	Усиливающий экран высокого разре1ие- 21
НИЯ, съемка на деке стола без растра.•	При сьсмке на цифровой детектор сле¬
дует использовать свинцовую защиту той
части детектора, которая не используется.
60±5кВ	К.У слГоленостопный с>17ли
основные ПРОЕКЦИИ•	Задняя•	3.1ДЦЯЯ - СуХТМНОЛ 1Ц0.\И
(15«|•	Косля(<5°|•	оохоыя}0Уставки и доза:210160ли1рм исз
ж <1Радиационная эащитаЗакройте об|\асть гонал гиииснта |)ентгенозащитным передником.Укладка пациентаПациент лежи I горизонтально, на боку, исследуемой стороной
теда вниз (дайГС пациенту подущку под голову), колено иссле-
луемой ноги согнуто примерно на 45°, другая нога расположе¬
на С11и.^у в качестве упора и (фиксатора от ротации.Укладка снимаемой области (медиолатеральная
проекция) Щ•	Стопа должна быть направлена вдоль длинной оси снимка,
голеностопный сустав - в центре.•	По llL■oбxuдим(JCти используйте подставку под колено ноги
ногу МЯ ее ((фиксации в игтинно боковой укладке.•	Стопа должна быть слгнута в тыльно.м направлении так,
чтобы подошвенная плоскость составляла прямой угол с го¬
ленью. Сгибание следует выполнять без усилия, стараясь не
иричинять неприятных ощущении пациенту.Центральный луч•	Ц/\ идет перпендикулярно плоскости кассеты и направлен на
середину лодыжки.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С чегырех сторон максим<ъ\ьно близко
к краям аопы, включая половину проксима\ьной области плюсны
н дистальную часть млчоберцовой и большеборцовой костей.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические струюуры. •Диста\ы1ая г|)еть
бо.М)111еберцовой и малоберцовой коаей, при этом диста\ьный
отдел м;1лоберцовой кости »шожен на дистальный отдел боль-
шебе|)цовой кости, та|хчнная коаь и пяточная коаь в П[хх|:и1,\ь,
бугристость ПЯТОЙ пд^ocнcвoй коаи, |\адьевидная коаь и кубо-
В)щная коаь.Укладка. • Отсутствие (ютации подтверждается на/\ожсни-
см дисглмлЮго отдел<1 малоберцовой кости задней спг0[)0Н0й
болыиеберцовой кости. Болыиеберцово-та})анный сустав будет
равномерно открыт.Диафрагмирование и ЦЛ. • Ц/\ и ценгр снимка должны
находиться в се|)едине голеноспгопного сустава. Область диа-
ф1>агмирования дО|\жна включать примерно одну треть голени,
пяточную кость, бугристость пятой плюсневой кости и окружа¬
ющие мягкие ткани.Параметры экспозиции. • Отсутствие движения во время
экспозиции, а также оптимальные пара*.<етры экспозиции дают
четкую визуализацию контуров косгей и их трабекулярной
структуры. Латерл\ьная лодыжка Д0|\жна быть видна через
диста\ьный отдел малоберцовой кости и гаранную кость.
До.\жпы быть различимы мягкие ткани для визуа\изации воз¬
можного выпота.Рис. 6-86. Укдлдка д\я
боковой модиодак’рлдь-
ной проскиии голенос¬
топного густлпдРис. 6-87, \|чладка Д1\и
а>ьтерн<'1тии110й 6(Ж()1Н)й
длтеримсдиллыюй про
скции голеностопного
сусгаиаРис. 6-88. Реитгеногрйм-
Мй голеностопного сусгава
п бокопой л«?диодатерадь-
ноА проекцииРис. 6-89. Анатомическля схема голеностопного сустаег п боковой
.мелиолатс|мдыюй проекцииЛ\ьтернатиипая латеромедиальная проекция (рис. 6-87). Эта
проекция выполняется достаточнс' часто, хотя она более болез¬
ненна для пациента, но с ее помощью истинная боковая укладка
достигается гораздо легче.
228ГЛАВА 6НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ С СИЛОВЫМ СГИБАНИЕМ: ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВУкладка с инверсией лни эверсиейГшеностопішй С)'СМВ
СПЕЦИАЛиПЫЕ
ПРОЕКЦИИ
Зл\«яя проекция
с сишиим ииблинсмПредупрсждсмис: следует Выполнять с мак¬
симальной осторожностью.Выявляемая патологняпатсология, вк^ючavoщv^e расхож¬
дения в сустапе из-за растяжения или разрыва сиязок.Технические условия экспозиции•	Раз.мер касссты - 24 х 30 см.•	Кассета делится при сьемке на дие части,
поперечно.•	Усилим ЮЩИЙ ЭК|МН высокою разреше¬
ния, сьемка на деке аола без растра.•	Г|ри съе.уке на ци(|)[>0|Юй дитиктор сле¬
дует использовать свинцоиую защиту той части детектора,
которая не испол1>зуется.•	60±5 кВ.	1Л1 кВ цАг кл Сд Ген.•	Уставки и доза: I770>кз<1шГрРадиационная защитаЗакройте область гонад пациента рентгенозащитны.« передни¬
ком. Специалист, который выполняет силовое сгибание стоны,
должен быть одет в рентгенозащитны и фартук, его руки долж¬
ны быть защищены специальными перчатками.Укладка пациентаПациеит лежит на спине (положите пациенту под голову по
душку), ноги пациента полностью иыпря.44лены, упор под колено
(свернутое полотенце или маленький .мсшик с ПОСКО.М) помогает
пациенту чувствовать себя ко.мфортно.Укладка снимаемой области•	Стопа должна быть направлена вдоль Д/\инной оси снимка,
голеностопный суаав - в центре.•	Согните стопу в тыльно.м направлении так, чтобы пол\ошвен-
нля плоскость составляла прямой угол с голенью•	Стопа и голень расположены лля прямой задней проекции без
ротации. Затем, почти не меняя угол наклона подошвенной
плоскости, разперпите ее медиально (инве^хия) или латераль-
ни (Jвepcия) - см. рис. 6-90 и 6 -91 (см. примечание ниже),Центральный луч•	Ц/\ идет перпендикулярно плоскости кассе1Ы и Направлен на
середину отрезка между лодыжек.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четыре.\ сторон макси,чильно близко к
краям стопг>1, включая дистальную часть малоберцовой и боль¬
шеберцовой косгей.Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры и Укладка. • Голеноаопный суаав д\я оп[к?леления причин расхождения в
суставе — разрыв или растяжение связок. Вид суаавной щели
сильно зависит от вида повреждения суаава.
Диафрагмирование и ЦЛ. • ЦЛ и центр снимка должны на¬
ходиться t) се[)единс голеностопного суаава.Параметры экспозиции. • Отсутавие движения во время
экспозиции, а также оптимальные параметры экспозиции дают
четкую визуализа(и1Ю контуров коаей и их трабекулярной
ст|)уктуры. Д0ЛЖН1.1 быть видны мягкие ткани, латеральная и
медиальная лодыжка, таранная коаь и диа<ъ\ьный отдел мало¬
берцовой и большеберцовой костей.Рие. 6-90. Ук,\адка
д,\я задіїеі проекции
ГОленОСЮїіпиі о (.устл-
иа с инвшрсиеГРис. 6-91. Уклллка мя
:«дн«?й проекции голекоаоп-
^loro сустлеа с л»ерсиейРис. 6-92. Ренггеногрлммл голе¬
ностопною сустава п .5ллней про¬
екции голеностопного сусгава
с инверсиейРис. 6-93, Рентгенограмма голе¬
ностопного сустава 8 задней гро-
екци1^. голеностопного суставл
с эверсиойПримечание: при выполнении этой проекции должен при-
сутавонать врач. Если сгибание болезненно д\я пациента, он
может выполнить меаную анестезию.
нижняя КОНЕЧІІОСГЬГЛАВА 6229ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ГОЛЕНЬВыявляемая патологияЭта проекция очень полозка мя выявле¬
ния перело.уов, инородных тел и патоло¬
гических изменений косгей.ІШСІІЬООЮВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ЇДЛНЯЯ•	Sow)«BТехнические условия экспозиции•	P,i3\wp кассеты - 35 X 43 см; кассета ло-
.^игся при сьемке па две части, продолоио
(или голень размепишт по диагонгь\и, чю
требует увеличения НИП до 110 см).•	Усилипаютий :жраи «ысокого разреше¬
ния, съемка на леке стсла без растра.•70t5KB.•	А-\я получения роитгенограмч^ы наилучше¬
го каче<”гва используйте анодный «пяточный» эффек1, помес¬
тите колено с ка годной стороны рентгеновского ЮЛуЧйТеЛЯ.•	Угтапки и лоза:10кВ цЛх- КЛ ГЛ fw.70м но
|ж <1Радиационная эащитаЗa^(ЮйlOuбJvlcтb гомад папиента [жнтгенозащитным передникам,
Укладка пациентаПациент лежит на спине (положите пациенту подушку под голо¬
ву), нога полностью пытянута.Укладка снимаемой области ^•	Таз ігационта, его колено и голені, должны лежать в положе¬
нии МЯ прямой задней проекции, без рогации,•	Можно использоклть мешок с песком для фиксации ноги
(рис. 6-94), согните стопу и тыльном напраплении так, чтобы
о»к1 обраловала угол 90° к голени (по возможности).•	Убедигесь ь ТО.М, что и голеностопный сустав, и колено рас-
по.\Ожены 1ы 3-5 см внутрь от границ кассеты (следует учи-
тьіиагь pdtxoждeниe рентгеновского пучка).•	Для бсльшинстьа вз|юслых голень следует размещать по лиаго-
иа\и IU кассете 35 х 43 см. (Ипогдл рядом с попреж^\енным сус-
rauOiM p<ij.\uJiiWHjr допо<\нителыю кассету неболілиого раз.мора.)Центральный луч•	Ц/\ идет перпендикулярно плоскости кассеты и направлен на
середину голени.•	Минимальное РИП составляет 100 см, но мы рекомендуем
увеличить РИП до 110-120 см, чтобы уменьшить расхожде¬
ние пучка и включить в сни.\юк большую чааь голени. (При
этам следует увеличить значение .мАс.)Диафрагмирование. С двух аороп по краям голени, со сто-|юны суставов следует диафрагмировать так, чтобы включитьбольшую часть суставов.Контроміньмі снимок. В некоторых отделениях лучевой диа-тностики при выполнении контрольного снимка принято иссле-Латерагьн=|й
мы тело»:Лагеральмая
ниныжха 'Рис. 6-94.Уклалкд МЯ
лллисй про-
ОКІІНИ голенм
с вк.\юче>гк-
РЛ1 колонного
и голено¬
стопного
сус raücjijБом^вьиаякостьМедипльмыймыщелокМелиальнаялолыжхэТарампанкостьРис. 6-95. Рентгенограмл«
голени с двумя суставами
в задней проекции (С разре¬
шения Jim Sanrfcrson, RT.)Рис. 6-96. AnaTOMH4t!Li{dfl схема
голени с двумя сусглнами в .задней
проекциидовать только один (повреж^ченный) сустав, помещая его внутрь
кассеты на 5 см от края. Однако д.\я первичной диагностики
очень важно в случае поореждения дистального отде.^і голе¬
ни вк.мочить в рентгенограмму также область проксимального
большеберцово-малобері^ооого сустава, так как та.т.1 часто обна¬
руживается второй перелом«. Мн очень крупных пациентов иног¬
да требуется дополнительная за>\няя проекция коленного сустава
и проксимального отдела голени на кассету меньшего размера.Критерии оценки ренттенофаммы
Видимые анатомические структуры. * Большеберцовар и
^^д\oбepцoвaя кости целиком, с коленным и голеностопным сус¬
тавом. (На одной или двух кассетах.) (Исю\ючение составляет
К0НТ[Ю<М1НЫЙ снимок.)Укладка. • Отсутствие ротации подтверждается изображе-
НИС.М мыщелков бедренной и большеберцовой кости о профиль
с межмыще1\ковым возвышение.«, расположенным по центру
межмыщелковой ямки. • Некото|ХХ? наложение малоберцовой
и большебе|хювой костей будет наблюдаться как в п(хжси.шль-
ной, так и в диста\ьного отдела.Диафрагмирование и ЦЛ. • Должны быть видны грани¬
цы области диафрагмирования по бока,м голени, но со сто¬роны суставов поля должны быть мини.мг1льны (если вообще
видны). • Из-за расхождения пучка суставные щели будут
закрыты.Параметры экспозиции. • Корректнг^е использование анод¬
ного «пяточного» э<1к|)екта приведет к тому, что рентгенограм-
.ма будет примерно одинаковой плотности в области суставов.•	Отсутствие движения во время экспозиции позволит видеть
контуры кортикального слоя кости и ее тpaбeкyляpнvю струк¬
туру. Снимок должен иметь коптрстст, достаточный МЯ ви.зуа-
лизации как трабекулярной структуры костк., так и ш'ких тка¬
ней голени.
230ГЛАВА 6НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬБОКОВАЯ ~ МЕДИОДАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ГОЛЕНЬ
БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОаИГ<н«1ЬСКНОВНЫЕ ПРОЕКиИИ•	Зміия•	Ьохов.1ЯВыявляемая патологияЛокализация патологических измсисмийи ино}юдиых тел, опрелслемие протяжен¬
ности и расположение лииий nepoAOsw.Технические условия экспозиции•	Рал\«?р кассеты - 15 х 4.5 см; кассета я\е-
лкгся при съемке на дое части, продольно
(или голені, разметают по ^^мгоиали, что
требует увеличения РИП до 110 см).•	Усиливающий экран высокого разреше¬
ния, сьемка на деке стола без растра.•	70±5 кВ.•	Для получения рентгеног|м\\«ы »иилучте-
го качества используїіте анодный ипягочны»1'* Э(|)фелг, расиило-
жито КОЛЄІЮ с катодной стороны рентгеновского излучателя.•	VcratiKH и доза: «в /-л üsl70 6330IW.М НСЗІж <||Радиационная защита3»ж|х>й|е облаигь гонад пациента ре.нтгенозащитным перслхнико,«.
Укладка пациентаПсщиент л«жит горизонтально, на боку, исследуемой стороной
вниз; другая нога должна быть oiOAowtiy га irasa^, для фиксации
следует использовать Meiut и г песко.«, подушки или свернутые
полотенца (рис. 6-97).Укладка снимаемой области•	Колено пациента согнуто под угло.м 45° и находится п истин¬
но боковой укладке. Плоскость надколенника должна быть
перпендикулярна плоскости кассеты).•	Убедитесь в том, что и голеностопный сусгав, и колено рас¬
положены на 3-5 см внутрь от границ кассеты (следует учи-
тыпать расхождение рентгеновского пучка).•	Л\я большинст1»а взрослых голень о\едует |Х1а\№щать по диаго-
на;\и ira кассете 35 х 43 см. (Иногда радам с поврежденным сус-
тавам [хичи'шакл дополнительно кассету небольнюго {Xi3N«pa.)Центральный луч•	Ц/\ идет 1герисндикулярно плоскости кассеты и направлен на
середину голени•	Минимальное РИП составляет 100 см, но мы рекомендуем
увеличить РИП до ПО-120 см, чгобы уменьшить расхожде¬
ние пучка и включить в снимок большую часть голени, (При
гзтом следует угюличить значение мЛг.)Диафрагмирование. С двух сторон по края.м голени, со сто-
(Х)ны суставов следует диас^рагмировать так, чтобы включить
большую часть сустапов.Контрольный снимок. В некоторых отделениях лучевой диа¬
гностики при выполнении контролыюго снимка принято исслс
дог$ать только один (поврежденный) сустав, гюмещая его внутрь
кассеты на 5 с.м от края. Однако д\я первичной диагностики
очень важно в случае повреждения диста\ьного отдела голе-НалколенникРис. 6-98, Рент
геногрл.ммо го.\е-
ни с двумя суста-
иами в (jtJKOBOH
.уодиоічдтераль-
HOt' npoeKUHt..(С раз|)ешеии>Jim Sanderson,
РТ)Рис. 6-97. Ук.\ц,\-
ка для боковой
лм}*\ио.\атсрА\ь-
мой проекиии
голени с включе¬
нием двух сустл-
uonМ>яІчЄіІКНбОЛреммойКОСІИ\Гслоока
малоб«р-
ЦОООЙ КОСІИТарахнаркостьТело мапо-
бврцоаон косіиРис. 6-99. Awмическая схе»ц
Пмени с диу.мя
тлклмн в бокові
медиолатера.\ы
проекции. (С рз
шения Jim
Sanderson, RT)ни включить в рентгенограмму также область приксимсиьного
большеберцово-малоберцового сустава, так как там часто об¬
наруживается второй перелом. Д;\я кpynн.JІx пациентов иногда
требуется дополнительная задняя проекция коленного сустава и
прокси.мального отдела 'олени не кассету меньшего разл»ера.Боковая латеропроекция. Если пациента нельзя повора-
чипать, то Г1роекц»1Ю можно выполнить, расположив кассету
между ног пациента, перпендикулярно доке стола, на кото|ю.м
лежит пациент. Под исследуемую ногу следует положить по¬
душку так, чтобы голень оасполагалась по центру снимка. Ка-
правление ренгге1Юискогс пучка — горизонтальное.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Болыиеберцооая и
мл\обе|)цо|)ая кости целикам, с коленным и голеностопным сус¬
тавам. (На одной и\и двух кассетах.) (Исключение составляетКОНТ|Х»ЛЬНЫЙ cни^юк.)Укладка. • Истинно боковая ую\адка большеберцовой и ма¬
лоберцовой костей без [ютации даст изображение бугрис¬
тости большеберцовой кости в профиль, часть проксималь¬
ной головки .малоборцовой кости наложится на большеберцо¬
вую кость, и контуры дисталыюго отдела малоберцовой кости
будут видны через заднюю половину большебс|)цовой кости.
Боковые Гр.1ИИЦЫ мьщелков бедренной кости будут наложены
друг на д[)уга.Диафрагмирование и ЦЛ. • Должны быть видны границы
области диаф^мгмирования по бока^, голени, но со стовоны сус¬
тавов полк должны быть минима/\ьны (если вообще видны).
Параметры экспозиции. • Хороигая плотность рентгеногра,\л-
МЫ и отсутствие движения во В[50.МЯ ЭКСПОЗИЦИк позволит полу¬
чить резкие контуры большеборцоной и млюберцовой костей и
четкую трабекулярную структуру. • Опт>>4а,\ьная экспозиция и
корректное использование анодного «пяточного« эф<|;екта при¬
ведет к тому, что рентгенограмхАЗ будет примерно о>\инаковой
аютноаи в обласги суставов. • Снимок до.\жен и^«;тl конт{)аа,
достаточный д/\я визуализации как трабекуляріюй структуры
коаи, так и .мягких тканой голени.
ПИЫ1ЛЯ КОНЕЧНОСТоГЛАВА 6231ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: КОЛЕННЫЙ СУСТАВKa^cнllый (^■снв
ОСНОеНЫН ПРОЕКЦИИ•	Змняя•	Кшоя (л«?лили'»И1 и
лл1ераМ||«я1•	БоковаяВыявляемая патологияЛюбие переломы и патологические изме-
1л‘кия кости, в том числе связанные с де¬
генерацией сустйва, ^и'ирсимйающиС дис¬
тальный отдел бедренной кости, прокси-
шльиыс отделы большеберцовой и малоберцовой костей, над¬
коленник и коленный сустаи.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 18 х 24 см, расположена
продольно.•	Кассета с растром или кассетодержатель -
при толщине колена более 10 см (70 ± 5 кВ).•	Сьемка Оез растра на деке стола - при тол¬
щине колена менее 10 см (6515 кВ>.•	д,\я получения рентгенограммы наилучшего качества игполь
зуйте анодный «пяточний» эффект, расположите колено с ка
годной стороны рентгеновского излучателя,•	Уставки и доза: с.« кв цл^ кл сл гс»70280120м НОж	<1ыкГрРадиационная защитаЗакройге область гоим пациента рентгенозащитным передником.Укладка пациентаПациент лежит на спине (положите пациенту подушку под голо¬
ву), без ротации таза, ноги полносгью кытянуты.Укладка снимаемой области Щ•	Колено должно быть расположено в центре снимка, голень
выритлчиТ 110 ЦЛ и средней ЛИНИИ стола (кассеты).•	Поверните голень внутрь на 3-5“ д\я размещения коленного
сустава в прямой задней проекции (так, чтобы линия, соединя¬
ющая идл,мыщелки, стала паралл&\ьной плоскости кассеты).•	По необходимости используйте мешки с песком для стаби¬
лизации ноги.Центральный луч•	ЦЛ идет параллельно плато большеберцовой кости для паци¬
ента среднего размера и направлен перпендикулярно кассете
(см. примечание).Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Диаальный отдел
бедренной кости и проксимэл\ьный отдел малоберцовой кости.
• KOi^eнный сустав должен быть открыт так, чтобы были видны
только края суставных поверхностей большеЛ-рцовой косги
боз визуализации самих поверхностей.Укладка. • Отсутствие ротации подтверждается симмет¬
ричным изображением мыщелков бодренной и болыиеберцо¬
вой кости и суставной щели. • Примерно половина медиа\ь-
кой чаои юловки млюберцойой кости должна быть пе|>екры-
та болыиеберцопой костью. • Межмыщелковое возвышение
будет видно по центру меЖ,МЫщеЛК0В0Й Я.МКИ.
^афрагмирование и ЦЛ. • Поле снимка дО|\жно быть вы¬
ровнено по ралч«?ру кассеты. • В центре снимка Д0|\жен быть
коленный сустав.Параметры экспозиции. • Оптима\ьная экспозиция даст
возможность видеть контуры надколенника Че|)03 ДИСТА\Ы1ЫЙ
отдел белронной кости, при этом головка и шейка ^^<l,^oбepцo-
вой косги не должны выгладеть переэкспонированными. • При
снимке не Л0|\жн0 быть дг»ижения, что обеспечит четкую визу¬
ализацию трабекулярной структуры всех костей. Мягкие ткани
должны быть хорошо различимы.Рис. 6-100. Укллдка л,\я задней прс№киии коленисгс сустапа -
Ц/\ герпрндикулярон гь\оскости кассеты (средний паииент)НалхогенниклатеральныймыщелокСуставнаящольбедренно-больте-берцовогосуставаГолоика мало¬
берцовой
костиМелнальньймыщолокПлатобольше-Серцооойкости— болыпе-
бсриопап
костьРис, 6-101. Рснггениі [лі.мма
колонного сустапа п .млней про¬
екции без нак,\она 1ДЛРис. 6-102. Анатомическая
коленного сустапа п ладней проекиии
без наклона ЦЛ’ Martenscn КМ, Alicrnatc ЛР knee melliod a»ures open joint 5|мсе, RmUoI
1992.•	Направьте Ц/\ на 1,2.5 см дистальнее верхней точки надко¬
ленника.•	Минимальное РИП сосгавляе’’ 100 с.м.Диафрагмирование. С двух сторон - по краям коленного сус¬
тава, с других двух сторон следует лиа(|)рагмировать по краям
кассеты.Примечание: рекомендованное правило д\я определения па-
|)а;\.\ельности цл плато большеберцовой кости (что позволяет
получить на снимке суставную щель открытой) состоит в изме¬
рении расстояния от верхней передней подвздошной ости (то-
гюграфический ориентир - см. стр. 45) до деки стола и опреде¬
ления угла наклона Ц/\ и учета следующих правил':< 19 см, на 3-5" каудально (худые бедра и ягодииы);19-24 см, на>с\она нет (средние бедра и ягодицы);>24 см, на 3-5° краниально (толстые бедра и ягодицы).
232ГЛАВА 6ЬИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С МЕДИАЛЬНОЙ РОТАЦИЕЙ (ВНУТРЬ); КОЛЕННЫЙ СУСТАВКоишшн с>х;»1П
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Зм>ия•	К0С41Я (м(АНЛ1..ик и
ллсра.гммш•	юковляВыявляемая патологняирОлСкиниЧЬиЫХ боЛьШиб1;рЦ(л31>-,Уа/10берц0«ию И лилсни0| 0 суставов, вклю¬
чая пероломы и ИЗМСИСИИЯ К01.г^й, связан¬
ные с Аегинорацисй сустава, особенно в его
мсдиалинс^й, Зс1ЛНой или латера,\ьпой части.Примечание; ибщопринято выполнение двух проекций ко-
линпО| о сустчпа — с мс-дИолыюй и латеральной ротацией. Если
|»ы1юлняе1ся голоко одна лосля 1*роол11И1|, 10 ^1о чащи Ejn.ro ме¬
диальная ротация.Технические условия экспозиции•	Разме[) кассеты - 16 х 24 см, расположе¬
ние продольное,•	Кассета с растром или кассстодержатель — 24
при толщине коленного сустава более
10 см (70 ±5 кВ).•	Сьемка без растра на деке стола — при тол¬
щине коленного сустапа менее 10 см (65 ±5 кВ).•	Уставки и до.за; см мас сл пш.701)0м но.шГрРадиационная защитаЗалройге область гон»1Д пациента рентгсномщитны-м передником.
Укладка пациентаПациент полулежит на спине, все тело пациента и его исследуе¬
мая нога повернуты в сторону от исследуемой части коленного
сустава, поднятое бедро следует поддержать подушкой, дайте
пациенту подушку под голову.Укладка снимаемой области•	Колено должно быть расположено и цеитре снимки, голень
вь1р0имена ио ЦЛ и средмой лииии стола (кассеты).•	Поиериите всю ноту внутрь на 45°. (Линия, соединяющая
иадмыщелли, лолжна составлять с плоскостью кассеты 45®.)•	По необходимости используйте мешки с песком Д/\Я стаби-ЛкГЗ<|ЦиИ Н01И.Центральный луч•	ЦЛ идет перпендикулярно плоскости кассеты Д/\я пациента
среднего размера (см. задняя проекция коленног о сустава).•	Направьте Ц/\ на середину коленного сустаоа, примерно
1,23 см диста/\ьнее верхней точки надколенника,•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С двух сторон - по краям коленного сус-
тава, с других двух сторон слелует дискрраг.мировать по краям
кассеты, вклю'гая, насколько ^то возможно, бедренную, (Золь
шеберцовую и малоберцовую когти.Рис. 6-103. Укладк.1 д\я .ыдней косой проркци! колспмогс сустапа
с л«>лиальиой [10тлци»1ЛагеральныйМЫЩиЛОХбедремьой
костиЛа (бралы1ый
1лМщелок
бояыиеЬер-
цовой кос»Головка
*лало-
Серцов'
кости
Шейка /
малобер¬
цовой
костиМолиалыимыщолокПроксимальныйболыиеборцооо'малоберцовыйсусгавБольшеберцоваякост=Рис. 6-104. Реиггоногрл>1ма
коленного сустлпа, в задней
косой проекции с медиальной
ротациейРис. 6-105. Анатомическая cxp^^u
коленного сустава ■! зади*н'^ косой
проекии1 с мрдил\ы1ой ротациейПримечание: термины нук/.адка с медиальной ротацией
(внутрь) и латеральной ротацией (наружу)» относятся к на
правлению поворота передней повеохности надколенника. Это
верно как л\я задней, так и д<\я передней проекции.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Листа.\ьный отдел
бедренной кости и прокси.\4альный отдел большеберцовой и ма¬
лоберцовой кости с нмколениикам, который накладываете? на
медиальныи мыщелок бедренной кости. • Латеральные мыщел¬
ки бедренной и большеберцовой кости должны быть хорошо
видны, а медршьная и латеральная суаавные щели коленного
сустава Д0|\жны быть разной Д/\ины.Укладка. • При удач>юм выборе наклонного положения коле¬
на п|юксимадьныи большеберцово-малоберцовый сустав полу¬
чится открытым с латера\ьными мыщелками бедренной и боль¬
шеберцовой кости в п[>офиль. • Голоика и шейка маюберцовойкости получаегся на снимке без нл\ожоний, и примерно по,\ови-
на надколенника должна быть видна без наложений от бедрен¬
ной кости.Диафрагмирование и ЦЛ. • Поле снимка должно быть вы¬
ровнено по размеру кассеты. В центре снимка должна быть сус¬
тавная щель коленного сусгава.Параметры экспозиции. • Оптима\ьная экспози1шя боз дви¬
жения во время снтжа даст воз.\южность видеть дета\и мягких
тканей об|\асти коленного сустава и трабекулярнук структуру
костей. Головка и шейка ма;\оберцоиой кости не должны выгля¬
деть пе|)еэкспонированными.
нижняя КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 6233ЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С ЛАТЕРАЛЬНОЙ РОТАЦИЕЙ (НАРУЖУ): КОЛЕННЫЙ СУСТАВKascMiujHi сустав
СКУЮВНЫЕ nPOEKithH•	Косля	II
мхсрзльиЫ•	сижоваяВыявляемая патологияПатология коленного сустапа, переломы,
патологические изменения костей, в том
числе связанные с лсгснсрацией сустапа,
особенно в его передней и лате|)альной
или задней и медиальной частях.ПриАчечание: общей практикой считается выполнение двух
проекций коленного сустава — с медиальной и латеральной ро¬
тацией. Ес,\и выполняется только одна косая прое! ция, то это
ча1це йС01 о медиальная ротация (инутрь) (см. с. 232).Технические условия экспозиции•	Раллер кассеты - 1Я х 24 см, расположе¬
ние продольное•	Кассета с растра« или кассетодержатель -
при толщиие колена более 10 <м (70±5 кВ).•	Съемка бе.1 растра на леке стола — при тол¬
щине колена менее 10 см (65 ± 5 кВ).•	Устаики и лоза;	_Оп<ь130М нсз
ж	оМІ.ІРРадиационная защитаЗак[Х)йте 1>бл.кть гопад пациента [кнтгенозащитным пс|)е,М1икам.Укладка пациентаПациент полулежит на спипе, все тело пациента и его исследуе¬
мая нога повернуты в сторону от исследуемой части коленногосустава, поднятое бел[Ю след,уот поддержать подушкой, поло¬
жите пациенту подушку под го,\ову.Укладка снимаемой области ^•	Колою должно быть расположено в центре снимка, голень
иыровненс! по Цу\ и срел\ней линии стола (кассеты).•	Поиериите всю ногу наружу на 45®. (Линия, соединяющаяи.гал4ыщслки, должна составлять с плоскостью кассеты 45®.)•	По не<;б.чодимости используйте мешки с песком для стаби¬
лизации ноги.Центральный луч•	11/\ идет перпеидикулярпо плоскости кассеты д,\я пациента
среднего размера (см. задняя проекция коленного сустава).•	Направьте Ц/\ на середину коленного сустава, примерно1,25 см дистальнее верхней точки н.тдколенника.•	Мини^шьпое РИП составляет 100 см.Рис. 6-106. Ук,лйлы ,\ля ладней косой проекции колонного сустава
с латеральной (зотлцнойНддколенимхЛатеральныйМищ&Юк'бехіреннойкостиМвдиальноїймыщелокбелреннойКОСІИМедиа,1ьный
мыщелок
СюльшеОер-
1ЮвОЙ костиКоитурь!
голооки
и шейки
малоберцовой
костиРис. 6-107, Рентгене-	Рис. 6-108. Лнлтомичегкая схе.ш коленно-Г|)амл« коленного сустапа	го сус гава и ладней косой проекции с лате-15 залис'й косой проекции	ралы(ой потлцией
с латсрлм>ной ротациейКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Дистальный отдел
бедренной косги и п|х;ксимальный отдел большеберцовой и
ли,\оберцовой кости с надколенником, который накл01\ыич1егся
па ,\.1тера,М)МЫй мыщелок бедренной кости. • Медиа\ьные мы¬
щелки 6едр(-нной и большеберцовой кости до,\жны быть хоро¬
шо видны в П|Х)(|)ИЛЬ.Укладка. • При удачнам выборе наклонного положения коле¬
на п[юкси.мальный отдел мл\обсрцсвой и болыиеберцовой кос¬
тей будут Н|.магаться друг на друга, медиа\ьные мьнцелки бод¬
ренной и болыиеберцовой кости ви>\ны в пр0(|:иль. • Пример-
110 половина надколенника должна быть видна без нлч)жеиий
от бед^х'ниой кости.Диафрагмирование и ЦЛ. • В цент()с 01имка до^\жна быть
суставная щель коленного cyaaw.Параметры экспозиции. • Оптимальная эксповиция без
движения во в{)с.мя снимка даст возможность видеть дета¬
ли мягких тканей облсКти коленного сустава и трабекуляр¬
ную аруктуру костей. • Головка и шейка ма,\оберцовой кости
до,\жны быть В11ДНЫ через большеберцовую кость.Диафрагмирование. С двух сторон — по краям коленного сус¬
тава, с других двух сторон следует диа(|)раг.мироиать по краям
кассеты, включая, насколько это воз*.южно, бедронпую, (к>ль-
шеберцовую и малоберцовую кости.Примечание; термины «уклалка с .медиальной ротацией
(внутрь) и латералыюй ротацией (наружу)» относятся к на¬
правлению попорота перелней поперхносги надколенника. Это
верно как /\ля задней, так и Д/\я передней проекции.
234ГЛАВА 6НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬБОКОВАЯ - МЕДИОДАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: КОЛЕННЫЙ СУСТАВВыявляемая патологияПерела>іЬк, 0пул0/\и и патОлогия сустав-кіиЙ ЩОаН.Кс.(|Г1111ын осмв
ОСНОВНЫЕ ПіОЕКЦНИ•	Злдіїяя•	Косля•	БоковаяТехнические условия экспозиции•	Размер кагсеты - 18 х 24 см, рагположе-
ние продольное.•	Кассета с рсКтром или кассетодержатель — 34
при толщине коленного сусгава более ой
10 см (70±5 кВ).•	Сьемка без растра на деке стола — при
толщине коленного сустава менее ГО с.м
(65 ±± 5 кВ).•	Устаики и доза:18124)1070КДслГсіі.4210110М НСЗ
Ж <1м^ГрРадиационная защитаЗакрийю об^^1сть гонад пациента рептгеноз;1Щк11Ным передникам.Укладка пациентаПациент лежит горизонга\ьно на боку, исследуемой стороной
вниз. Дайте пациенту подушку л\я голопы, а также обеспечьте
полстапку иод другую ногу, которая расположена сзади от иссле¬
дуемой ноги, чтобы избежать избыточной ротации колена,Укладка снимаемой области ^•	Тело пациента и его йога лежат так, чтобы обеспечить истин¬
но боковую ук.\адку колена (налмыщелки бедренной кости
наложены друг на друга, и плоскость надколенника перпен¬
дикулярна плоскости кассоты).•	Согните колено на 20-30® (см. примеч,н(ие I).•	Коленный сустап должен быть расположен в центре снимка,
нога выровнена по с[Х‘дней линии стола (кассеты).Центральный луч•	ЦЛ наклонен краниально на 5-7® (см. примечание 2).•	Направьте ЦЛ на середину коленного сустава, прилчерно
2,5 см дистальнее медиа\ьного надмыщелка.•	Минимальное РИП составляет ЮО см.Диафрагмирование. С двух сторон — по края.м голени, с дру¬
гих двух сторон следует диa(|)^Jaг.миpolralt> по краям кассеты,
включая, насколько это возможно, бедренную, большеберцо¬
вую и малоберцовую кости.Боковая латеропроекция. Если пациента нельзя повора¬
чивать, то проекцию можно выгюлнить, расположив кассету
между ног пациента, перпендикулярис} деке стола, на котором
лежит пациент. Под исследуе.мое колено следует положить по¬
душку так, чтобы не были обрезаны мягкие ткаии с задней сто¬
роны коленного Сустава. Направление рентгеновского пучка —
горизонтальное.Примечание 1; чрезмерное сгибание колела может вызвать
напряжение в мускулах и связках, что может скрыть важнуюРис. 6-109.Уылдка ,ч.\я
.медиолатераль
ной боковой
проекции колен¬
ного сустаіі.1 —
Ц/\ наклонен нл
!)-7® крлни.]Льно
(вставкі' — Соко¬
вая л,1тсроиро^-к-
ция)Бодромиая костьНаложение
медиального
и латерального
мыщелковГолопхамапоОеріювойкостиМалоборцооая
костьРис. 6-110. Рентгеногрз.^іа
к0.\ен110Г0 сусгапа в мслио.м-
теральної' боковой проекцииБодреимо-иэдколсн-иикооыисустаоМеЖЬіииіСіЛКОООевозвышениеБольшеберцовая косіьРис. 6-111. Амато-
чіическая схема
коленного сустава
в .^ісдиолатеральнои
СоковоГі проекциидиагностическую ин(|юрмацию о состоянии сугтавной щели
Надколенник при этом расположится в межмьнцелковок бо¬
розде, что скрос" информацию о выпоте в мягких тканях или
В03.М0ЖН0М смещении жировой подушки. Избыточное сгиба¬
ние .может вызвать расхождение осколков надколенника, если
они есть.Примечание 2: мя низких пациентов с широким тазом угол
наклона Ц/\ следует увеличить дс 7-10°, а мя в.исоких паци¬
ентов с узким тазом угол наклоьга ЦЛ не ,\олжен превьппать 5®
(см. с. 203).Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Диаальный отдел
бодреньюй коаи и проксиммьный отдел большеберцовой и ма¬
лоберцовой коаи с надколенником должны быть видны I] боко¬
вой проекции. Бодренно-надколенниковый и коленный суаав
ДО|\ЖНЫ быть ОТКрЫТЬЕ.Укладка. • Избыточная или недоааточная |Х)тация .может быть
определена по изображению бугорка приводящей мышцы, р<1С-
гюложенного на .\,«?диально,м мыщелке (если он виден) (см. с. 206,
рис. 6-33) и по аепени нл\ожения большеберцо1Юй кости на гс^-
ловку малоберцовой кости. ('^1ем болыие П0В0[ЮТ, тем больше
на>\ожение.) • При иаишю боковой ук/цдкс коленьюго сустав»!
боз ротации здднис границы мыщелков бе1М)енной коаи будутна\ожены друг на д{)уга. • Надколенник виден в про(|)иль, бод-
ренно-надколенников.>1й сустав открыт.Диафрагмирование и ЦЛ. • Краниа\ьный наклон Ц/\ на
5-10® даст наложеііие дистальных граииц мыщелков. • Ко.\ен-
ный сустаї' — в центре снимка. Сверху и снизу границы облас¬
ти диафрагмирования минимальны. Все мягкие ткани коленного
сустава ло1\жны быть вк.\ючены.Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция без
движения во времї снимка даст возможность видеть детали
мягких тканей области коленного сустава, включая передние
жировые подушки коленного суаава и тоабекулярную арук¬
туру костей.
нИЖНИЯ К0ИЕч|10СТЬГЛАВА 6235ЗАДНЯЯ ДВУХСТОРОННЯЯ ПРОЕКЦИЯ с НАГРУЗКОЙ: КОЛЕННЫЙ СУСТАВВыявляемая патологияДегенерация хрящей или другая патология
коленного сустава. Для сравнения в рентге-
нограы.му включают оба сустава.Обычно выполняется задняя п^юекция,
но иногда по требованию врача хюжет быть выполнена и пере¬
дняя проекция.Какинын
СПЕЦИ.^\ЬНЫГ
ПРОЕКЦИИ
• ЗмияяХС 10'1К™тЯпТехнические условия экспозиции•	Размер кассеты — 30 х 40 см или 35 х
X 43 см, расположение поперечное•	Подвижный или неподвижный отсеива¬
ющий растр.•	7015 кВ.	с.ц кВ Ц.У: ХА Сл Гон.10 (.13)• Уставки и доза:70ио[«).41 нсзРадиационная защитаЗакройте область гонад пациента рентгенозащитны.« передникаи.Укладка пациента и снимаемой области ^•	Пациент стокт ма подставке достаточью высоко мя того,
чтобы излучатель .уог обеспечить горизонтальное направле¬
ние рентгеновского пучка.•	Ступни пациента стоят прямо, вес пациента равномерно
распределен на две ьюги; пациент должен держаться за ка¬
кую-нибудь ручку, чтобы не упасть.•	Выровняйте кассету по высоте, расположению коленных сус¬
тавов, цeнтpaJ^ьнoй лииии деки стола (или стойки снимков)
иЦЛ.Центральный луч•	Ц/\ идет перпендикулярно плоскости кассеты для пациента
среднего раз.«ера или наклонен каудально на 5-10® Д|\я паци¬
ента €1Стенического телосложения н направлен на среднюю
точку .между коленными суставами на 1,25 см ниже верхней
точки надколенника.•	Направьте Ц/\ на середину коленного сустава, примерно
1,25 см дистальнее верхней точки надколенника.•	Минишлььюе РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С двух сторон — по края.м коленных сус¬
тавов, сверху и снизу следует диа(|)раг.мировать по краям кассе¬
ты, включая, насколько это воз^южно, бедренную, большебер¬
цовую и малоберцовую кости.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Дистальные отде¬
лы бедренных костей, проксимл\ьныо отделы болыиеберцов1ях
и \1алоберцовых костей и коленные суставы обеих сторон.
Укладка. • Отсутствие ротации обоих ко,\енных суставов под¬
тверждается сичм(?тричьюстью .мыщелков бедренной и боЛЬШС‘-
бе|>цовой костей. • Примерно половина проксимального отдела
.малоберцовой кости будет перекрыта большеберцовой коаью,
Диафрагмирование и цХ. • Суаавная «цель коленного
сустав<1 по.\учится открытой, если ЦЛ будет идти пар<1ллельн0
плато болыиеберцовой коаи. • 0(5лааь диафрагмирования
до;Ужна включать оба коленных сустава, а также части бедрен¬
ных и большеберцовых костей, достаточные, чтобы определить
направление их длинных осей.Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция поз¬
волит видеть слабые контуры надколенника через бедренную
кость, должны быть также четко видны мягкие ткани и трабе¬
кулярная структура костей, что говорит об огсутавии движе¬
ния при экспозиции.Рис. 6-112. Укллдка д,\я .млнрй двухсторонней прл’кции колонного
сустлпл с 11лг1}у.жой — ЦЛ перпондикулярем кассете или нпыонгм
на 5-10® для астеничного пациентаРис. 6-113. Р('нтгс1юграмли ко,\снных сус тлпов н .мднон дпухсторон-
ной п|Х)окции с нагрузкойАльтернативная передняя проекция. При необходи.мости
можно выполнить переднюю проекцию, расположив пациента
лицом к деке стола (или стойке снимков), колени должны быть
согнуты примерно на 20®, ступни должны стоять прямо, бодра
прижаты к деке стола или кассете.Ц/\ направлен каудально на 10® (параллельно плато больше¬
берцовой кости) на уровень коленного сустава.Примечание: уггл\ наклона Ц/\ должен обеспечивать его пара>\-
лельноаь плато большеберцовой кости, чтобы коленныр суаав
на сни.мке выглядел открытым. (См. заднюю проекцию коленного
суаава на с. 231 для выбора корректьюго угла наклона Ц/\.)
236Глава 6нижняя КОИЕЧНОСГЬПЕРЕДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ (ПРОЕКЦИЯ ТОННЕЛЯ): КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
МЕЖМЫЩЕЛКОВАЯ ЯМКА(1) Метод Кэмп Ковентри и (2) метод ХоАмбладаКаченный (>хии —
..«ЖМЬІиіСЛКОіиЯ нлшОСНОВНЫЕ
ПРОЕКЦИИ
• Пер«Анм шсилльнаяВыявляемая патологияДемонстрируется можмьпцелкоиа? ямка,
мыщелки бедренной К1;еги, плато больше¬
берцовой кости и межмыщелковое возвы¬
шение, что позволяет выявить патологию
коаей или хрящей, де(|:сктов, вызванных остеохондрозом, или
сужение суставной щоли.Примечание; описаны два метода визуализации названных
структур. Укладка лежа на животе (рис. 6-114) - легче мя па¬
циента. Метод уклидки I ю Холмбладу — «аоя на киленя.ч» (рис.
6-115) увеличивает сгиб колонного суаава и при- 18
водит к несколько иной проекции.Технические условия экспозиции	2^•	Раз.мер кассеты - 18 х 24 см, расположение
продольное.•	Подвижный И/\И неподвижмшй ОТСОишнищИЙ
растр (рекомендована сьемка без растра при гол«цине коло¬
на ,4№нее 10 см).•	75 ±5 кВ (больше на 4-6 кВ, ч^ммя простой задней проек¬
ции коленного сусгаиа).	.X, >8 К.\ ГЛ Гг..•	Уставки и доза (с растрам 12:1):76ЗМ 170[м нсз
Ж-=<1Радиационная защитаЗакройте область гонад пациента рентгенозащитным передни¬
ком. При уклмке по Холмблму обеспечьте защиту до уроинясередины бедренной К0С1 и.Укладка пациента1.	Пациент лежит на животе. Дайте пациенту поду1пку по#\ голову.2.	Пациент стоит коленя,чи1 на кассете (деке стола).Укладка снимаемой области Щ1.	Укладка на животе:•	Согните колено пациента на 40-50®, Обеспечьте подставку
пол голеностопный сустав (рис. 6-114).•	Коленный сустаи должен быть расположен в центре снимка,
с учето.м наклона ЦЛ.2.	Укладка по Холмбладу:•	Пациент стоит на деке стола на четверенька.х, кассета распо¬
ложена под исследуемым коленным суставом, и расположите
центр йксеты на11|Ютии подколенного сгиба.•	Поп(КХ'ите пациента ш’ренеаи «есь вес тела на другое колено.•	Под голени и голеностопные суставы следует поместить сло¬
женное полотенце, чтобы уменьшить давление на изучае.мое
колено.•	Попросите пационта мед,\енно сдвинуться вперед на 20-30°
и стоять в это,« положении, в результате колено будет согну¬
то на 60 -70°.Критерии оценки рентгенограммы•	Центр области диафрагмироиапия должен быть в середине
коленного сустава. • В этой п|Х)екции межмыщелковая ямка
демонстрируется в П(>Я|)ИЛЬ открытой и без наложений от над-
кошжикй.•	Отсутствие ротации пoдтвepж^v^eтcя сим.\<етричным изоб-
р<1жением диста\ьных задних мыщелков бедренной коаи и на¬
ложением при\«рно половины голоики малоберцовой коаи
на большеберцовую коаь. • Артикулирующие повер,хности
и .меж.мыщелковое возвышение большеберцовой кости демонс¬
трируются боз н.ъ\ожений. • Оптимальная экспозиция позволя¬
ет видеть мягкие ткани коленного суаава и контуры н<1дколон-
ника через бедренную коаь. • Отсутствие дпижония во в[Х‘мя
снимка >\аст четкую трабеку1\ярную аруктуру мыщелков бед-
рен»юй коаи и проксима\ьного отде1\а большеберцовой коаи.Рис. 6-114.Укладка в по¬
ложении лежа
на животе
(мптод
Копентри)
(коленнойСуСГсІїі СОГІїу ґмл 40-50«)МежмыщелковаяямкаМедиальмы«^я4иЩЄІіОКбедізеино»-костиКраГсуставно*-ПОВерХНОСП'.Межмыщелковая ї
возвышениеБил ьшеберцоеая
КОСТІ:Рис. 6-115.Уклалка по
лкітоду Холм-
бладл (колен¬
ный СуСГЛВ
согнут на ()0-
70«)НалхоленникЛатералошмыщелокбедреннойКистиКрансуставнойповеріиюсіїГоловкд
ма/юб«р-
і(ово(і костиРис. 6-116. Рентгено¬
грамма коленною суста¬
ва 8 нереднек: лксилль-
ной проекцииРис. 6-117. Лнлтомичегкая с хема коленного
сустлвл в пе|№дней аксиальной проекцииЦентральный луч1.	Укладка на животе;•	ЦА направлен перпендикулярно нижней час'^и голени
(40-50® каудально, чтобы компенси[Ювать наклон ноги).2.	Укладка по Холмбладу:•	Направьте ЦЛ перпендикулярно плоскости кассоты и голени.•	Направьте Ц/\ на середину подколенного сгиба.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех сторон по краям коленного
сустава.
нижняя КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 6237ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: КОЛЕННЫЙ СУаЛВ -МЕЖМЫЩЕЛКОВАЯ ЯМКАКоиниын сустав —
МГ/КиЫЩ(МКО|иЯ йик.гСКНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Псгх’линя лксиальил»Сі іЕцИМЬНЬІі
ПРОЕКЦИИ•	ЗміїлЯ охсиальнаяВыявляемая патологияДемонстрируется .«ежмыцслковая ямка,
мыщелки бедренной кости, плато больше¬
берцовой кости и межмыщелковое возвы¬
шение, что по;«юлиет иыяиить патологию
костей или хрящей, ле<|)сктов, вызванных
оаеохондрозом, или сужение суставной щели.Примечание; эта проекция является обратной по отношению
к передней аксиальной и тлпсмняется для пациентов, которые
не мог ут быть уложены на живот. Но эта проекция не является
рекоменлов.тмной из за гео.метрических искажеиий, вызванных
увеличенным расстоянием обьект/плснка (РОП) и расхождени¬
ем рентгеноиского пучка. В этой проекции область гонал пол-
еержена большему лейстнию рентгеновского и.злучения.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 18x24 см, расположение
поперечное.•	Гели поз.ч\ожно, следует использоьагь изог¬
нутые кассеты (рис. 6-120).•	Кассеты с усиливающими экранами высокою разре1иения,
малый фокус рентгеиоиской трубки (65 ±5 кВ), Съемка без
растра.Радиационная защита3.1крсл1те область гонад пациента рентгенозащитным 11е|)едпи-
комло уровня середини белреммой кости.Укладка пациентаПациент <\ежит на спиие. Следуег создать упор для частично
согнутой ноги (рис. 6-118). Нога лежи1 прямо без рогации.Укладка снимаемой области ^•	Согните колено пациента на 40-45®. Обеспечьте подставку
пол кассету, которая должна упираться как в бодро, так и в
голень (рис. 6-119).•	Если используется изогнутая кассета, то ее следует разме¬
шать так, как показано на рис. 6-120.•	Центр кассеты расположен напротив подколенного сгиба.Центральный луч•	ЦЛ направлен перпендикулярно нижней части голени
('Ш-ЬО" краниально).•	Направьте Ц/\ на 1,25 см дисгольнее верхней точки надко¬
ленника.•	Минимальное РИП составляет 100 с.м.Диафрагмирование. С четырех сг0|юн по краям колонного
сустапа.Критерии оценки рентгенограммы•	Центр области диафрагмирования должен быгь в середине
коленного сустава. • В этой проекции межуыщелковая ямка
дешнстрируетсй в П|кх1)иль открытой и без наложений от над¬
коленника. Меж,уыщелк01юе возвышение и плато большебер¬
цовой косги, а также дистальные мыщелки белренной кости
должны быть Х0р0Н]0 виллы.•	Отсутствие ротации годтве()ждаотся симч1етричным изоб¬
ражением /^»стальных задних мыщелков бедренной кости и на¬
ложением примерно половины головки малоберцовой кости на
большеберцовую кость. • Опти\шьная экспозиция позволяет
вилеть мягкие ткани коленного сусташ и кo^rгypы надколенника
через бед45енную кость. • Отсутавие движения во врем» сним¬
ка даст четкую трабекулярную структуру мьнцелков бодренной
кости и проксима\ьмого отдела большеберцовой кости.Рис. 6-118. \'к/\лдка за,\ней аксиальной п|Ювкции коленного су'"-
гава — кассега 1Й х 24 см уложена ноиеречно (коленный сусгав согнут
на -50-50®)Рис. 6-119. Укі^адкл с плоской
кассегои 18x24 смРис. 6-120. Уклолкл с изоінугой
кассетой (л«тоА Беклерл)Рис. 6-121. Р«шггснограм-
ш коленного сустлиа ь зад¬
ней aкгv1dлr>ll0й проекции
с нлкл(]но.41 цлкоеаяямкаЛатеральныйМЫ1ДВЛ0ХбедреннойкостиГолоикамалоберцовойкостиМедиальный
^ мыщелок
бедренной
костиМедиальное Рис. 6-122, Ана-пяатоболыие&ер-
иооон коститомическая схеш
колонного сусга¬
ва в задней акс и-
а,\ьиой проекции
238ГЛАВА 6НИЖНЯЯ коисчностьПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: НАДКОЛЕННИКВыявляемая патологияПореломм надколенника должны выяв¬
ляться еще до любых проекций со сгиба¬
нием колена.НДАкаиіпііік
ОСНОВНЫЕ ПЮЕКЦИИ•	Передняя•	1>0М1ШЯ•	Г^1»Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 18 х 24 гм, расположение
продолььюе.	„•	Полпижный или неполвижный отсеииающий
растр (рекомендована съемка без растра при
толщине кслемл менее 10 см).•	75 ± 5 кВ (следует увеличить на 4-6 кВ относительно парамет¬
ров пере/^юй проекции коленного сустава для лучшей визуа¬
лизации надколенника).• Уставки и лоза:<мх6кЛсм«■■ЛГон.10765Ї301/0м нсз
ж <1М1.ГрРадиационная эащитаЗакройте область гонад пациента рентгенозащитмым передником.Укладка пациентаПациеьгт лежит на животе, ноги выгянугы. Дайте нациоьпу по¬
душку д,ля головы. Пол голеностопный сустав следует гюместигь
подставку, а также положить небольшую 1юлушку выше колена
так, чтобы надколенник не был под даплониЕ-м веса ью(и.Укладка снимаемой области Щ•	Выровняйте и отцентрируйте д-\инную ось ноги и колена по
средней линии стола и кассеты.•	Пря.мая передняя проекция. Выровняйте линию, соединяю¬
щую надмыщелки пара-\лельно плоскости кассеты (для этого
обычно требуется повернуть колено внутрь на 5“).Центральный луч•	Направьте Ц/\ перпендикулярно п.\оскости кассеты.•	Направьте ЦЛ на середину подколенного сгиба, что в этой
ую\адке совпадает с серединой надколенника.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С четырех аорон по краям коленного
сустапа.Примечание: при подозрении на перелом надколенника тре¬
буется особое внимание при укладке, необходимо не сгибать
колено, а чтобы не оказать прямого давления на надколенник
гюл<\ожите под белро небольшую гюдушку или сложенное по¬
лотенце.Если пациент не может уложить колено пронационью, можно
выполнить заднюю проекцию надколенника так же, как заднюю
проекцию коленного сустава.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Коленный сустав
и нмколенник с его деталями, хорошо видимь^и из-за корот¬
кого РОП.Укладка. • Отсутствие ротации подтверждается симметрич¬
ностью мыщелков. • При корректной ротации ка\еньюго суста¬
ва внутрь надко>\снник булет расположен гю центру дист<ъ\ы10-
го отдела бедренной кости.Диафрагмирование и ЦЛ. • Если пово{х>т ноги и центров¬
ка коленного сустав<1 выполнены правильью, то суаавная щель
коленного суаава будет открытой, а надколенник будет распс>-
ложен гю центру облааи диа(|:рх1гми{х)иания.Параметры экспозиции. • Оптичшьная экспозиция без
движений позволит видегь мягкие ткани об|^ТИ коленьюго
сустаич!, а также четкую трабекулярную аруктуру костей и кон¬
туры надколеиника чер>ез диаальный отдел бел1Х?н»ой кости.Рис. 6-123. Уклодка 8 положении леха животе, Ц/\ н;«пра8лем
перпенднкулярмо кассете на подколенный сгибРис. 6-124. Рсіігіеногра.и>іа надколенника в гіереднеї проекиииболыиебор-
цоеой К0С1И)Рис. 6-125г Аіитомичьч:кдя і хскиї колонного сустапа и псргднгй про¬
екции
нижняя КОНЕЧНОСТЬГЛАВА 6239БОКОВАЯ - МЕДИОДАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: НАДКОЛЕННИК11л.\каю1и<1х
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Пеїх’лііяя•	Боковая•	ЬіігснікішмияВыяпляемая патологияЬ сочегании с породной проекииой колон¬
ного сустава эта проокция полознс! мя вы-
явлония переламов млдколонника, а также
патологии надколеннико-белронного и ко¬
ленного составов.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты - 18x2^ см, расположение
продольное.•	Подпижный или неподвижньгй отсеивающий
растр, 70±6 кВ мя срО;\1<его или маленького
пациента (с толщиной колона .Ч4снее 10 см)•	При снимке на кассегы без растра — 60 ± 5 кВ (уменьшить на
4-6 кВ относи гельно параметров мя боковой проекции ко¬
ленного сусгаиа, чтобы исключить пореэкспозицию надко¬
ленника).•	Усгавки и доза:<Л1■іВКДСЛ|<1Н.5654200180(м НСЗлікГрРадиационная защитаЗакройте обі\асть гонад пациента ренігенозіїщигньм перодникш.
Укладка пациентаПаииент лежит горизон гальмо, на боку, исследуемой стороной
вниз. Положите пациенту гюдушку под голову. Следует поло¬
жить подуніку под колоно другой ноги (рис. 6 126).Укладка снимаемой области ^•	1оло пациенга и ого голень должны быть поворнутьг так,
чтобы обеспечить коленному суставу истинно боковую ук¬
ладку (надмыщелки бедренной кости должны накладываться
друг на друга, и плоскость надколенника должна быть пер¬
пендикулярна плоскости кассеты).•	Согните колено не более че.м на 5-10®. (Ьольшое сгибание
может принести к смещению отломков надколенника, если
они есть.)•	1 (алколенник должен лежать в центре снимка, и его минная
ось должна быть параллельна минной оси кассеты.Центральный луч•	Направьте Ц/\ перпендикулярно плоскости кассеты.•	Иап|яиьте Ц/\ на середину нддколеннико-бедренного суаава.•	Минимальное РИП составляет ЮО см.Диафрагмирование. С четыре.х аорон по краям колонного
суааеа так, чтобы была пю\ючена только об^часть иптореса.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Надколенник
в п|ххриль, а также надколеннико-бедренный сустап и больще-
берцово-мачоберцовый сустав.Укладка. • Иаинно боковая укладка, передние и задние гра¬
ницы медиа;\ьного и ,\атерального мыщелков бедренной коаи
ЛО-\жны быть наложеиь! д{1уг на друга, и на^хколеннико-бедрен-
ный сустав до<\жен полу'1итьси открытым.Диафрагмирование и ЦЛ. • Если пово|Х)т ноги и центров¬
ка колонного суаава выполнены правильно, тс надколенник
будет в цент{)е области диа(|)рагмирования, а суаатгая щель
надколенпико-бедренного суаава будет открытой. • Область
диафрагми|ювания должна включать надколенник и коленный
суаав с центрам в области середины надколеннико-бедренно-
го суаава.Параметры экспозиции. • Оптима>\ьная экспозиция без дви¬
жений позволит видеть .мягкие ткаии облааи коленного суаапа,
а также .хоромю экспони[юв;1нный надколенник. • Трабекуля1>-
ная аруктура коаей и надколенника до;\жна выглядеть четкой.Рис. 6-126. Ук,\мкс1 мя бокопой П|юскции нллколсмникаРис. 6-127. Рснтгснограчи« надколенника в бокової проекцииБедренная,костьИaЛOЖOI»f<;
мыщелков ~
бедренной
костиСустаьпЛ« щоль
надколені IЇІКОВО- бедренного
сустаиаНалколенникБольшоборцово-ма>юбС{]иовыйсуставБольшеберковаїкостьРис. 6-128. Анлтомическая схема коленного су'става в боковой про¬
екцииПримечание: при подозрении на острую травму можно вы¬
полнить боковую латеропроекцию без сгибания ноги, в поло¬
жении пациента на спине, как описано в главе 19.
240їЛАЕА 6НИЖНЯЯ КОН£ЧНОСІЬТАНГЕНЦИАЛЬНАЯ (АКСИАЛЬНАЯ) ПРОЕКЦИЯ: НАДКОЛЕННИКДвухстороиияя проекция по метожду МерчантаВыявляемая патологияПолпывих надколенника и другли паїоло-
гия иадколенника и на/чколеіінико-бед{№н-
ного суггана.Нвд)іо.иііник
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	rlcpt.JIi.-.•	Ьоково»•	кангсмцнлшияТехнические условия экспозиции•	Разм(!р кассет м — 24 х 30 см, расположе¬
ние гюперечнос.	2^•	Кассета с усилиш^ющим экраном нысоко-
го разрепшния,•	65±5кВ.•	С\едует использовать специальный фиксатор Д/\я ног г держа¬
телем кассеты. см КВ	СА Ггт.•	Уставки и доз<.1:II 140Ж'ТЕ51
’ж <||ихГрРадиационная эащитаЗак[Юйте o6j\acTb гоиад пациента рентгенодаїцигньїм переднике,«.Укладка пациентаПациент лежи г на спине на краю стола, ноги согнуты под углом40° и лежат на специальной подставке. Пациент должен лежатькомфортно и расслабленно так, чтобы четырехглавля мышцабы<\а расслаблена (см.Примечание).Укладка снимаемой области Щ•	Дистальный отл\ел бедренной кости должен лежать на уров¬
не деки стола, по;ігому его нужнс поместить на подставку
(рис 6-129).•	Колени и ступни до<\жны быгь сдьинуты вместе и закрепле¬
ны ниже коленного сустапа так, чіобьг предотвратить рота¬
цию коленных суставов и но^иолить пациенту лежать рас¬
слабленно.•	Поместите кассету примерно на 30 см ниже коленных суста
воп перпендикулярно ренпеноиско.му пучку.Центральный луч•	Ц/\ должен быть наклонен каудально на 30“ к горизонтали.
Угол наклона 1Д/\ должен соответствовать положению ног
так, чтобь[ обеспечить тангенци.тльную проекцию надколен-
никово-бедренного сустава.•	Направьте Ц/\ на середину линии, соединяющей надколен¬
ники.•	РИП составляет от 120 до 180 см (увеличение РИП уменьша¬
ет геометрическое увеличение изображения).Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Межмыщелковая
бо{Юзда (блоко1яя борозда) и надколенники с дюальныш! отде¬
лами бедренных коаей д0/\жны быть видны в п[хх|)иль с откры¬
тыми суаавными щелями надко>\еннико-бед})енных суставов.
Укладка. • Отсутствие ротации колена гюдтверждхается сим
метричным изображением надколенника, передней части мь -
телка бедренной кости и межмыщелковой бо|Х>ЗДЫ.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Кор|)ектны1'1 наклон Ц/\ и его
правильная ценпювка подтверждаются открытыми суставными
щелями надколеннико-бедренных суставов. • Поло диафраг¬
мирования должно вю\ючат1> только надколенники и пе}Х*днис
час ти мыщелков бедренных костей.Параметры экспозиции. • Оптима\ьная экспозиция позво¬
лит видеть мягкие ткани области колен»юго сустава и края сус¬
тавных щелей. Трабекулярная аруктура костей и надкО|\енника
должна выглядеть четкой. Мыщелки бедренной коаи должны
выглядеть нелоэкспонированиыми.Рис. 6-129. Уклллкі
д.^я ()илате|млі>н0й
тлігеїіциллькой про-
екияи налколенни-
коп, коленный сустлв
согнуг на 40*Рис. 6-130. Гпоииальная модолвко
д,\я ног с кагсетодержателем (г рлз-
решения Молицинскоги ueitrpa » Гос¬
питаля Св. Иосифа, Феникс, СШ)Рие. 6-131. PeiiTnMiorpaNW? надколеиников в дву.хсторонней тлигсм-
циальиой проекцииПраеыЛ нодхоленникСустаоиые
щолн ''ІІДаКОі№НІІИКО'бсдроикых суставов^Ме;«мы1цШ1ко
боіюада
(блоковая борозда)ЯевЫк^ НЭДКОГО«1ИИКРис. 6-132. Анатомическая схомг надколеппикоп доухсто|)онней тли-
генциальной пр<хжцииДиафрагмирование. С четыро сторон .шксималыю близко к
краям области интереса.Примечание: комфорт пациента очень важен, четырехг.\авзя
мышца должнл быть {»сслаблегга, чтобы избежать подвывиха
надко^ченника, когда надколенник будет притянут к межмышел-
ковой борозде, что даст неверную диагностическую трактовку'.*	Morcli.iiH АС ct <il: Rocnigenojjwpliic analysis ot paiellofemoral congruence,
/ Foiie Joint Siirg 56-Л; П91 -1 .»96,1974
НИЖНлИ пОнЕчпОСГЬГЛАВА 624]ТАНГЕНЦИАЛЬНАЯ (АКСИАЛЬНАЯ) ПРОЕКЦИЯ: НАДКОЛЕННИК1.	Нижневерхняя проекция (пациент лежит на спине, колени согнуты на 45°)2.	Метод Хьюстона (пациент лежит на животе, колени согнуты на 55**)3.	Метод Сеттегаста (пациент лежит на жнвоте, колени согнуты на 90®)Выявляемая патологияТри Д0П0Л11И гел1>ных метода выполнения
тангенциальной проекции налколенника
и иллколеннико бедренного сусглпа изло¬
жены в порядке их распространенности.
Указаны преимущества и недостатки каж¬
дого метода. Обычно выполняются снимки
сра.1у двух надколенников.Нмхл^ииик
OtHOehbtE ПРОЕКЦИИ•	ИкЧА-ЛИЯ«•	Сомния•	ии1ГСИНН.иЫ1.1ЯТехнические условия экспозиции•	Рс13.мс|) кассеты — 24 X 30 или 1в
X 24 см, расположение поперечное.•	Кассета с усиливающим экранам высокию разрешения,
малое фокусное пятью.•	65±5кВ.1.	Нижневерхняя проекция•	Пациент лежит на спино, ноги имеете, расслаб,\ены и лежат
па специальной подушке (рис. 6-133) так, что согнуты гюд
угло.м 40-45®,•	Ноги лежат боз ротации прямо.•	Кассета стоит на середине бедер, перпендикулярно Ц/\ (рис.
6-1 33), Исгюльзуйхе мешки с ПССКО.М, ленты и другие подруч¬
ные сродства мя фиксации кассеть! в этом положении. Не
следует заставлять пониента садиться и удерживагь кассету
телом в jroM положения, так как при это.м он получит сущог-
твенную дозу.Центральный луч•	Ц/\ должен быть нлпраплеи снизу вверх, под углом 10-15°
к голени так, чтобы обеспечить танге>|циа\ьную проекцию
мадкилснниково-бедронного сустава Пальпируйте края иад-
колонника, чтобы определить корректный угол наклона Ц/\.•	РИП составляет от IOC до 120 гм.Примечание I: большое преимущество этого .метода в то.м,
что он не требует специальных присгюсоблений, .1 укладк,! ком¬
фортна мя пациента. С подхолягпей 1Юдставкой легко обес¬
печить сгибание кил(!Нного сустаиа иа 40-45'*. Единственны.м
недостаткам является фиксация кассеты, которую трудно удер¬
живать в этом положении, особенно если С01РУДНИЧОСТПО с па¬
циентом во время исследования затруднено.2.	Метод Хьюстона' (можно иьшолнять двухстороннюю проек¬
цию на одну кассету).Пациеит лежит на жипоте, кассета лежит тюд коленным сус¬
тавом на деке стола; медленно согните колено пациента на 45°
(см. примечание 3); попросите пациента удерживать голень в
этом положении при помощи ленты или обеспечьте какой-либо
У1ЮРМЯ ноги Ü этом положолии.Центральный луч•	Ц/\ должен быть напраслен под углом 15-20® к голени, так
чтобы обеспечить тангенциа\ьную проекцию нмколеннико-
оо-бедрснного сустава.•	Направьте ЦЛ на ге^^едину надколенниково-бедренного сус¬
тава.•	Минимальное РИП составляет от 100 см.Примечание 2: и этом методе ук,\адка относительно комфор¬
тна мя пациента, а также достигается расслабленное состоя¬
ние четы(№хглапой .мышцы. Глапны.м недостатком .метода явля¬
ется гео.метрич1>ское искажение изображения из-за сложностей
выравнивания Ц/\ и ноги, а также (иногда) сложность позицио¬
нирования излучателя в этом гюложении.Рис. 6-133. УКАЛЛКЛ д.\я иижнеиерхней танголциальиой ироекпии
1ЫАКо,\ениико8, коленный сустав согиуг n<i 40-45®Рис. 6-134. У>и\алка по .методу
Хьюстона’, коленный сусгав
согнут на 45®Рис. 6-135. уклалка го .методу Сет
тсгасга, коленный сустап согиуг на
90® (см, примечание 4)Примечание 3: некоторые авторы предлагают сгибать ко¬
лено только на 20®, чтобы и.збежать смещения надколенника
в .меж.мы1целконую борозду, что затрудняет диагностику ранних
стадий пато<\огии сустава,^3.	Метод СеттегастаПредупреждение: сильное сг ибание колена должно выполнять¬
ся только после исключения перелома надколенника исследова¬
ниями в других проекциях.•	Пациент лежит на животе, кассета лежит под коленны.м сус¬
тавом иа деке стола; .меменно со^^ните колено пациента .ми¬
нимум на 90°; попросите пациента улч^живаты олень в этом
положении при П0.М0ЩИ i\eнrы или обеспечьте какой-либо
упор мя ьюги в этом положении.Центральный луч•	Ц/\ должен быть направлен под углом 15-20“ к голени, так
чтобы обеспечить тангенциальную проекцию надколеннико-
ио-бедренного сустава•	Мини.ч»алыюе РИП составляет от 100 см.Примечание 4; большим недостатк(;м этого метода является
смещение надколенника в межмьшюлковую борозду напряжен¬
ной четыре,хгла1юй мышцей, что снижет диагносгическую зна¬
чимость этой проекции.' Huglision ЛС; Subluxdiion of Ihe paiclla, I ßono loint Sorg 50-A;t00l-l026,
1068.2 Manasicr B); Handhook in radiology. Skelclal Radiol, Ы Louis, 1989, Yoar
Book Pub.*	Tumor GW, Blirns CB: Ercci positiofVtaiigcntial proieclions of Ihe pateliofenioialjoifU, R<idiot Tccbnol 54-1:11-14, 1982.
242ГЛАЬА 6НИЖНЯЯ КОНЕчмиігьЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: БЕДРЕННАЯ КОаЬ - СЕРЕДИНА И ДИСТАЛЬНЫЙ ОТДЕЛПримечание: если областью интереса является ||рокси\4алы1ый
отдел бедренной кости, рекомендуем обратиться к описанию
исслел\ования костей таза и главе 7.Бслрсннля КФС№ —<ергА111М и листлиишй оглол
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Псрс;\няя•	БоковаяВыявляемая патологияДиагностика переломов и других па-•ологических изменений в среднем идисгальном отделах бедренной кости,включая коленный сустав.Технические условия экспозиции•	Размер кас-сеты - 35 х 43 см, располо¬
жение продольное.•	11олвижный или неподвижный отсеива¬
ющий растр.•	7515 кВ.•	Для использования анодного ипяточно-
гоп эффекта следует расположить пациента так, чтобы его
голова и таз находились с катодной стороны излучателя.•	Уставки и доза: ,с», »в	—го«^751 і «20 250м<ГрРадиационная эащитаЗакройте область гонал пациента рентгенозащитным псредни-
ко.«. Иеоб.чодимо это выполнить тщательно, так как первичный
пучок в .этом случае достаточно близок к области гонад.Укладка пациентаПациент лежит на спине, исследуемое бедро лежит вдоль фед-
ней линии стола. Дайте пациенту подушку под голову. (Эту про¬
екцию можно выполнить, если пациент лея ит на носилках, |1од-
ложив кассету под белро.)Укладка снимаемой области Щ•	Бедро должно лежать вдоль длинной оси стола или кассеты
по 1контральнон линии.•	Поверните ногу внутрь примерно на 5*' мя прямой задней
проекции, как в случае с прямой задней проекцией коленно¬
го сустапа. (Для проксимального отдела белренной кости Т()е-
буется поворот йоги внутрь на 10-15", как при выполнении
проекции тазобелренного сустава).•	Убедитесь, что коленный сустав войдет в сии.мок, с учетом
расхождения рентгеьювского пучка. (Нижний край кассеты
должен быть ниже коленного сустава примерно на 5 см.)Центральный луч•	Направ1.те Ц/\ перпсидикулярно бедренной кости и плоскос¬
ти кассеты.•	Направьте ЦЛ на середину кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С двух сторон — по бокам бедра, сверху
и снизу - по краям кассеты.Рентгенограмма с вк.\юченнем двух суставов: Чаще всего
при исследовании белренной кости правила отделении лучевойРис. 6-136- 'Ук.чтдка для Зч)1дней проекции среднего и <\ист.г\ыюго
отделов 6сл1Х1 (катод трубки рлсголожеи со сгО|Х»н^< головы пациента)Рис. 6-137. Рентгенограмма
среднего и Аисгл\ьного отде
лов б^“Л()а п .идной проекцииРис. 6-138. Анатомическая ^хома
среднего и дистального отделов
<5едра (I задней проекциидиагностики требуют включения обеих суставов - тазобедрен¬
ного и коленного. При исследовании взрослых большого раз¬
мера требуется использовать вторую кассету, которую по.чеща-
ют либо под коленный, либо под та.зобедренный сустав. Если
исследоиание включает та.1обедренный сустав, то требуется
ногу повернуть внутрь на 10-15“, чтобы получить изображение
шейки бедра в г1ро<|)иль.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Две трети дисталь¬
ного отдела бедренной кости, включая коленный сустав. • Сус¬
тавная щель коленного сусгава не будет открьпа полностью кз-за
расхождения рентгеновского пучка.Укладка. • Отсутствие ротации подтверждается симметрич¬
ностью мыщелков белренной и большеберцовой кости, конту¬
ры нмколенника смещены мeдиaль^ю отьюсительно бед^^енной
кости. • Медиальная полопина головки малоберцовой кости
будет закрыта болымеберцовой костью.Диафрагмирование и ЦЛ. • Бед])емная кость должна быть
цe^пpи^X)вaнa по полю облучения и располагаться вдоль длинной
оси пленки, коденн|>1й сустав должен отстоять от нижнего к|)ая
снамка примерно на 1,Ъ см. • Сверху и снизу кра5 Aиa(t)paг^^ы
должны отстоять на миничшьное расстояние от краев пленки.
Параметры экспозиции. • Оптимл\ьная экспозиция с кор¬
ректным исгюльзованием анодного опяточного» жрфекта даст
однородную оптическую плотность всей бодренной кости. • От¬
сутствие движений позволит видеть четкую трабекулярную
структуру всей бедренной кости.
нижняя КОНЕЧНОСГ.ГГАВА 6243БОКОВАЯ - МЕДИОДАТЕРАЛЬНАЯ ИЛИ ЛАТЕРОМЕДИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: БЕДРЕННАЯ КОСТЬ -СЕРЕДИНА И ДИСТАЛЬНЫЙ ОТДЕЛПримечание: мя выявления травмы 11ро1\симл\о»1ою отдела
бедренной кости мы рекомендуем испопьзоиать \iOiOAbi иссле¬
дования костей таза, описанные о глаие 7. Д/\я прочих исследо¬
ваний этой облагай см. стр. 244.ЬСЛ|К'И1иЯ кость —1Ср1‘дииа н Акстольный отде\
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Передняя•	6око1ияВыявляемая патологияДиагностика переломов и других пато¬
логических изменелий кости о среднейн дист<1льной трети бедренной косги,вь\ючая коленный сустав.Технические условия экспозиции•	Ра.змер кассеты - .35 х 43 Сл1, располо¬
жение продольное.•	Подвижный или неподвижный о I С1;Ии4|-
ющий растр.•	75±5кВ.•	Д,\я использования анодного 'пяточно¬
го» Э(^([;екта следует расположить пациента так, чгобь! иро
голова и газ находились с катодной стороны излучателя.•	Уставки и лоза (с растром 12:1). а. кв члс К/\ сд (т.75■ихГ|>Радиационная защитаЗакройте область гонад пациента рентгенозащитным передни¬
ком. Необходимо это выполнить тщательно, так как первичныи
пучок в этом случае достаточно близок к обл^кти гонад.Укладка пациентаПаииент лежит горизонтально на боку, исслелуе.мьл1 бедром В11из
или в случое траимы — пациент лежит на спине на носилкйл.Укладка снимаемой области ^Пациент горизонтально, на боку (рис. 6-139):Предупреждение: не слелует использовать эту ую\<1дку в слу-
чда травмы бедра.•	Пациент лежит исследуемым бедром вниз, согните колено
пациента примерно на 45® и выровняйте бедро по средней
линии стола или кассеты.•	Другая нога лежит сзади на подушках (рис. 6 139), что пре-
дотиращает ротацию исследуемого бедра.•	Убедитесь, что коленный сустав пойдет в снимок, с учетом
расхождения рентгеновского пучка. (Нижний край кассоты
должен быть ниже коленного сустапа примерно на 5 см.) Д;\я
взрослых пациентов под п}юксимальный отдел бедреннойКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Две трети дисталь
него отдела б1'Д|Я'мной кости, включая коленный сустав. • Сус¬
тавная щель коленного сустава не будет открыта полностью, и
диал\ьные к^)ая мыщелков б('лренной кости не будут наклады¬
ваться друг на Д1)уга из-за [Мсхожления рентгеновского пучка.
Укладка. • Истинно боковая проекция подтверждается на¬
ложением передних и задних К1\1ев мод\иальных и лате|шьных
мыщелков бедренной кости, суставная щель надколеннико-бед-
ренного сустапа открыта и выровнена по контуру .ч1ыщелков,
Диафрагмирование и ЦЛ. • Бедренная кость должна идти
по цент()у снимка, коленный сустав должен отстоять от нижне¬
го края снимка прИ1к«?рно на 2,5 см. • Сверху и сни.зу должны
быть вил^1Ы поля диафрагмирования небольнюй ширины.
Параметры экспозиции. • Оптикшьная экспозиция с кор-
ректныч» использованием анодного «пяточного эф<|зекта» дадут
однородную оптическую плотность всей бед|)еиной кости.• Отсутствие движений позволит видеть четкую трабекуля|>-
ную структуру всей бедренной костги.Рис. 6-139.Укладка аля
боковой .мсдио-
латсралыюй
Г|»екции сред¬
него и диС1Л\ь-
ного отделов
бедраРис. 6-140.Уь\лдкэ для
лагеро.медиА\ь-
ной лагеропро-
екиии среднего
и дистальногс
отделое бедра
в случае травмыРис. 6-141. Рентгоиограк«.« сред¬
него и дисталыюго отделов бедра
8 боковой проекиииРис. 6-142. Анатомическая схема
среднего и дистальногс отделов
бедра п бокопой проекциикости тазобедренный сустав может потребоваться вторая
кассета (см. стр. 244).Лaтepoмct^нa^ьнaя латеропроекция в случае травмы (рис 6-140).•	Нуя НС уложить всю ногу от голеностопгюго сустава до сред¬
ней части белра на подушки (рис. 6-140) как мя прямой за¬
дней проекиии.•	Кассета стоит ребром на деке стола, прилета? к медиальной
части бедра, горионтально направленный рент'еновский
пучок входит в бедро с латеральной стороны.Центральный луч•	Направьте ЦЛ перпендикулярно бедренной кости и плоскос¬
ти кассеты на середину кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. По бокам — близко к краям бедра, свер¬
ху и снизу - гю края.м кассеты.
244ГЛАВА 6НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬБОКОВАЯ - МЕДИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: БЕДРЕННАЯ КОСТЬ
СЕРЕДИНА И ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛПрсАулреждение: не следует выполнять эту проекцию если есть
подозрение на перелом в проксимлльиом отделе бедренной
косги или костей газа. (См. исследоиаиие случаев травмы кос¬
тей т<гза и 1Л€1ве 7.)Бе/ф«ніий кіхіь^
C«|H<AMIU М П|>ОКСМ«ишіЬіЙСС>ЮВМЫЕ ПРОЕКЦИИ•	«ДИЯЯ (см. JJlAIIHM
iip<X'Kuma Taw^WAiwiiiWfo
t)4iHuuo, kM. Гли.>у Ті•	ВокооляВыявляемая патологияДиагностика ііР.редо.чюи и друїих пато¬
логических изменений КОСІИ и средней
и проксимал1)Мой трети бедренной кости
и латеральной области тазобедренного
сустаиа.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — 35 х 43 см, располо¬
жение продольное.•	Подвижный или неподвижный отсеива-
ЮІЦИЙ растр.•	75±5 кВ.•	Для использования анодного «пяточно¬
го» эффекта следует расположить пациента так, чтобы его
голова и таз находились с катодной сто|Юны излучателя.•	Уставки и доза:с.мкВмАсONГом.147512810360М 620
Ж 10Радиационная защитаОбычно 1$ этой проекции трудно обеспечить защиту области
гонад, не закрыв исследуемые анатомические структуры.Укладка пациентаПациент лежит горизонтально на боку, исследуемым бедром
вниз; положите пациенту подушку под голову.Укладка снимаемой области•	Согните колено пациента примерно на 45°, и иыроиннйте
бодро по средней линии стола. Помните, что проксимальный
и средний отделы бедренной кости расположены близко к
передней поверхности бедра.•	Другая нога должна б|)1ть В1)1тянута и уложена сзади исследу¬
емой ноги, naUllLMIT' должен быть мииернут IUI СПИНу пример¬
но на 15°, чтобы избежать наложения проксимального отде¬
ла бедренной кости на тазобедренный сустав.•	Убедитесь, что коленный сустав войдет в снимок, с учетам
расхс)ждения рентгеновскогс^ пучка. (Нижний край кассеты
должен 6|,1ть ниже коленного сустапа примерно на 5 см.)Центральный луч•	Напраньте Ц/\ перпендикулярно бедренной кости и плоскос¬
ти кассеты.•	11аправьте Ц/\ на середину кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. С двух стО|Юн - по бокам бедра, сверху
и снизу - по краям кассеты.Рснтгениграмма с вьчочсписм двух суставов. Чаще всего при
исследовании бедренной кости правила отделения лучевой диа¬
гностики т^}ебуют включения обоих суставов — тазобедренно-Рис. 6-143. Ук.\адка д->я боковой .медиолагеральнон проекции сред¬
него h iipoKc^tviti/ibiioio отделоь бодраВертлужная опоцинаРие. 6-144. PfMirrtjHijrpj.M-
ш гредмого и проксималь¬
ного ог,\елос бедра в боко¬
вой .медиолагеральной про¬
екцииРие. 6-145. Анатомическая
схрш среднего и ПрОКі'ИМІїЛЬІЮ-
го отлелоп бедра в бокопои
модиолатеральной проекцииго и колонного Прк исследовании крупных взрослых требуется
исііользоиаіь вторую кассету (меньшего раз-мера - 24 х 30 см),
которую помещают либо под коленный, либо под тазобедрен¬
ный сустав.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Половигга либо две
трети проксичйльного orдCiV1 бедренной кости, включая тазо¬
бедренный сустав. • Проксимальный отдел 6ед^х?нной кости и
тсвобедренный сустав не до^чжны быть перекрыты изображени¬
ем второй ноги.Укладка. • Истинно боковая проекция подтверждается на\с^
жением .малого и большого ijopreAa бедренной кости, с неболь¬
шим выступом вертела с медиальной сто(Юны. • Большой вертел
практически полностью перекрыт шейкой бедра.Диафрагмирование и ЦЛ. • Бед|№нная кость должна идти [ю
центру 01иыка, тазобедренный сустав должен отстоять от верх¬
него края снимка примерно на 2,5 см. • Сверху и 01изу должны
быть видны поля диафрагмирования небольшой ширины.
Параметры экспозиции. • Оптиммьная экспозиция с кор-
15ектным использованием агюдного «пяточного» э(|х|)€кта дадут
однородную оптическую плотность всей бедренной кости. • От¬
сутствие движений позволит видеть четкую трабекулярную
структуру всей бед{5енной кости
нижняя КОМЇЧпОСіЬГлАвА 6245Упражнения по рентгенограммамОцените прицеленные рентгенограммы, исгюльзуя принци¬
пы, которые рассмотрены в этой главе и категории, приве¬
денные справа Для начала премагаем обдулипб, к кокой ка¬
тегории можно отнести ошибку на снимке, требующую его
пересьемки.в [ыбочей тетради отведено 6о«ыие мес1а аля ко\шентариев
и полного описания для каждой и.) рентгеногк<амм. Ответы п|)и-
ведены в конце зтого руководства в Приложении Б.РЕНТГЕНОГРАММЫ
В В Г Л1 Вилнмые ьнаюмичрскис
CTpyKty^^Ьl2.	Уклалка ііацкіс-нта3.	Лиа(Й)аГЛп»ірОІ).1ИИО и Ц/\4.	Пор<ыетры экгпо.шции5.	^''l(l|Jкиp(JlжaРис. С6-146. Двухгтороиияя проекиия илдколомниковА Рие. Сб-147. Злдняя
проекция СюныБ Рис. Сб-148. Боконая про¬
екция голеностопного сус¬
таиаVРис. Сб-149. Залняя про<зкиия
коленного сустлвлг Рис. Сб-150. Боковая нроокцня колейного
суставаД Рис. Сб-151. Боковая проекция
коленного суставл
ГЛАВА7Проксимальный отдел
бедренной кости
и тазовый поясСОЛВТОРЫ: )е<1ппсап Иall-Rollins, MRC, BSRT (Ю (СУ)РентгеноанатомияБедренная кость, 248
1а,249Тазовая кость, 249
Топографические ориентиры, 250
Малый и большой таз, 251
Родовой канал, 251Сравнение мужского и женского таза, 252
Упражнения по рентгенограммам, 253
Кллссификация сусгаиов, 254УкладкиУкладка — общие положения•	Местонахождение голооки и шейки бедренной кости, 255•	Влияние ротации нижней конечности, 256•	Гонадная защита, 257•	Рентгенография в педиатрии и гериатрии, 257•	Альтернативные методь исследования, 2ь8•	Клинические показания, 258•	Результаты опроса по США и Канаде, 259•	Основные и специальные проекции, 260
Таз•	Задняя проекция таза, 261•	Задняя двухсторонняя в положении лягушки
(модифицированная по методу Клиьза), 262•	Задняя аксиальнгя для выхода из таза (по Тейлору), 263•	Задняя аксиальная для входного отверстия таза
(модификация по Лилиенфельду), 264•	Задняя косая вертлужной впадины (по Джудету), 265
Таз и проксимальная бедренная кость•	Задняя односторонняя тазобедренного сустава, 266•	Аксиолатеральная нижневерхняя
(по Данелиусу-Миллеру), 267•	Односторонняя проекция в положении лягушки
(модификация пс Кливзу), 268•	Модифицированная аксиолатеральная
(по Клементсу-Накаяме), 269Крестцово-подвздошные суставы•	Задняя аксиальная, 270•	Задние косые, 271
Упражнения по рентгенограммам, 272247
248ГЛАВА 7 ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ 6ЕДРЕІІН0Й КОСТИ И ТАЗОЬЬІІі ПОЯСРЕНТГЕНОАНАТОМИЯНижняя конечностьПервые лве группы костей нижней коиечности, стопа и голень,
были описаны о главе 6 вместе с диСиЪлоным отделом бслрск-
ной кости, .1 также связанными с мпми коленными и голеностоп¬
ными су('тавами.Третья и четвертая группы костей нижиий конечности, о ко¬
торых гюйдет речь в этой главе-, шомочают проксимальный
отдел белренной кости и тазовый пояс.Суставы, относящиеся к этой группе костей, описанные и на¬
стоящей главе, - важные суставы талового пояса: тазибедрсн-
ные, кресп^ово-подвздошныс суставы и лобковым симфиз.БЕДРЕННАЯ КОСТЬБедреннля кость — самая длинная и крепкая кость во всем теле
Эта кость, а также сустапы, расположенные на ее концах, несут
вес всего тєі^і человека. Поэтому эти суставы часто страдак^т
при травме.Проксимальный отдел бедренной костиПроксимальный отдел белренной кости состоит из чеіьірех ос¬
новных частей — (I) головки, (2) шейки, (3) болыьою и (4) ма¬
лого вертелов.Головка белренной кости округлая и гладкая в месте сочле¬
нения с К0СТЯ.УИ таза. На головке недалеко оі се центра нахо¬
дится углубление, называемое ямкой головни бсАрснной кости,
где К[)епится большая связка, именуемая связкой головки бед-
реннои кости.Шенка бедренной кости представ,\яет собой части бедра, со-
e^V1Пяющyю головку с телом или диафизо.\< бедремггой ЛОСТИ и
области вертелов.Большой вертел — это болыиой выступ, находящийся иыше
и латер.г\Ы10 к стержню белренной кости, он легко пальпирует¬
ся и .может служить топографическим ориентирам. Ма<\ын иср-
тол - это выступ меньшего размера конической формы с тупым
концом, выступающий медначміо и сзади от места соединения
шеики и стержня бед\ренн0й кости. Вертела соединяются сзади
толстым гребнем, иазывае.мым межвертельным гребнем. Тело
бедренной кости длинное и почти цилиндрической (|)0р.М1>|.Углы проксимальной бедренной кости. Угол шейки к диа-
физу у среднего взрослого составляет приблизительно 125°,
с разбросом в диапазоне і 15®, в зависимости от ширины таза
и мины нижних конечностей. У минноногих людей с узким
тазо.м бедренная кость булет гючти вертикальной и угол шейки
будет составлять около 140“. V людей невысоких с широким
Т,13»М зтот угол будет меніїїііе (от 110 до 115°).у среднего взрослого в анатомической позиции продольная
ось белренной кости наклонена іюд углом приблизительно 10®
к вертикали, как показано на рис. 7-3 (слева). Этот вертикаль¬
ный угол равен Примерно 15® у людей с широким тазам и ко¬
роткими конечностями, а у Д/\инноногих людей он составляет
лишь 5®. Этот угол влияет на укладку и углы наклона цент|)аль-
ного луча (ЦЛ) для боковой укладки колена, о ме.м говорилось
в главе 6, стр. 203, рис. 6-20.Другой угол шейки и головки бедренной кости, который
также важен и рентгенографии, - это передний угол накло¬
на головки и шеики в 15-20® по отношению к телу бедренной
кости (см. п()авую схему на рис. 7-3), и результате чего голо¬
вка выступает несколько вперед, Этот угол важен при уклад¬
ке, когда бедренную кость и ногу нужно повернуть на 15-20®
внутрь так, чтобы шейка бедренной кости была наїммельїіа
кассете Д/\я прямой задней проекции проксимальной бедрен¬
ной кости.Тазооый поясСуставы:Кресгцово110двг</(011|ныйсустаоТазобедремныйсуставЛобковыйСИМ4{1ИЭґолеііьСюнаРис. 7-1. Нижияя коїіочносіьРис. 7-2.1 Ірокси-мальньїй отдел белренной костиРис. 7-3. Углы между частями прокгкмллыюго отдела бодошіной
кости
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ТАЗОВЫЙ ПОЯСГЛАВА 7249ТазВесь тл) служит оснопонием гуловита и образует соолинение
МСЖЛУ позвоночным столбом и нижними конечностями. ІІІЗ сс
стоит из четырех костей — двух тазовых костей (также называ¬
емых безымянными костями), одного крестца и одногс^ коп¬
чика.Иногда термин «шооый пояс» используют применительно ко
всему тазу. Однако это неперно, так как тазовый пояс состоит
только из двух тазовых костсй, а г.и вкли)чает еще крестец и
копчикПримечание: крестец и кончик тоже являются важными час¬
тями дистального поз[юиочн(}Г(} столба, и в наше\і Руководстве
они описаны в главе 9 вместе с поясничным отделом позвоноч¬
ника.ТАЗОВАЯ коаьКажАая тазовая кость состоит из трех частей: (1) подвздошной
лииіи, (2) сола\ищ»іой кости и (3) лобковой кости. У ребенка
зто три отдельмьи; КОСТИ, НО К оередине подросткового возрас¬
та ОМИ срастаются е одну. Это срастание происходит в оОласти
вертлужной виддины. Вертлужная впадина — это глуСюкая, ча¬
шеобразная впадина, служащая вместилищем головки бедра.Подиздошная кость — самая большая из иссх трех костей
таза, расположена над вертлужной впадиной. Седалищная
кость расположена ниже и сзади вертлужной впадины, а лобко¬
вая - ниже и спереди вертлужной впадины. Далее будет под¬
робно описан каждый из трех отделов тазовой кости.ПоАвздошная костьКаждая подвздошная кость состоит из те.\а и крыла. Тело под¬
вздошной косги продстапляет собой нижнюю ее часті) около
вертлужной впадины и занимает две пятых вертлужной впади¬
ны. Крыло — тонкая крыловидная верхняя часть подвздошной
кости.Гребень подвздошной кости — верхний край крыла, идущий
от верхней передней подвздошной ости (ВППО) к верхней
Зі^\нен подвздошной ости (ВЗПО). В терминологии укладок
самую высокую точку гребня часто называют подвздошным
гребнем, хотя в действительности гребень протянулся между
ВППО и ВЗПО.Ниже ВППО находится .чіенее выдающийся выступ, назы¬
ваемый нижней передней подвздошной остью. Подобно ему,
ииже ВЗПО расположена нижняя задняя подвздошная ость.Ориентиры для укл^ок. Гребень подвздошной кости (под¬
вздошный гребень) и ВППО являются двумя важными ориенти¬
рами для укладок.тазовые КОСІИРис. 7-4. Т.1.1 — чртыро кости: дно т.1.ювые кости крестец и копчик(I) Подоадошная костьПередняя Задняя
сторона сторонаРис. 7-5. Газовая кость - три частиПодоэдошиый гребомьВсіжіїярПОрОДНЯР
ІЮмОіДОШІйР уОСІЬ (ВППО)Нн}«няяпородкяяподиэдошнаяосгьВертлужнйявпадинаКрылеТелоОсрхня(|
задняя
подвэдошмая
ость (ВЗПО)Нижняязадняяподоздошнаяость' Сгау И: Сг.і>'’$ агмшіу, е<113, РЬіІмІеІрІпа, 19Є5, Іеа & ГоЬіеог; рр. 261,270Породняя сторона	Задняя сторонаРис. 7-6. Г іоліі.моїтіая кость
250ГЛАВА 7ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ТАЗОВЫЙ ПОЯССедалищная костьСсдалищмая кость — ча<:ть тазоной кости, расположенная
ниже и сзади вертлужной впадиньї. Каждая седалищная кость
имеет ге.\о и вотвь. Верхний отдел тела седалкчшпой кости об-
1)аиует две пятых части задиенижнего отдела ьс-ртужпой ипа-
дины. IІИЖНИЙ отдел тела седалищной кости (старое название—	верхняя оегвь) выступает кауда^чьно и медк^алоно от вертлуж¬
ной впад\ины, заканчиваясь седа\ищной буї ристостью. Спере¬
ди от седалищной бугристость вьістуїіает всіоь седалищной
костиОкруглая, шероховатая область вОлиэй соединения них ней
части тела и нижней ветви является топогра(|)ическим ориен¬
тиром, называемым бугристостью седалищной кости, или седа¬
лищной бугристостью.Сзади от вертлужной впадины расположен костный выступ,
называемый сеАлищной 0С7ью. Небольшая часть седалиіЦгюй
ости также видна на изобр.\жонии спереди (})ис. 7-8). (Ее также
можно увидеть на рентгенограмме - рис. 7-17.)Непосі)едстиенно над седалищной остью расположеил глубо¬
кая вырезка. и.ч<енуемая большой седа\ищной оырсзкой. Под
седалищной вырезкой находится малая седалищная вырезк.-).Ориентир для укладки, на седалищную (зугристосіь при-
кодится большая часть веса тела человека, когда он сидит. Ее
можно пальпировать через мягкие ткани каждой ягодицы в по¬
ложении лежа п<1 животе. Однако поскольку это вызывает ощу¬
щение дискомфорта и смущение у пациента, этот ориентир ис¬
пользуется не так часто, как описанные ранее ВППО и гребень
подвздошной кости.Лобковая костьПоследний из трех отделов тазовой кости - лобок, или лобко¬
вая кость. Тело лобковой кости находится спереди и ниже вер¬
тлужной ьп<1лины и образует одну пятую перхпенижнюю часть
вертлужной впадины.Оі тела каждой лобковой кости спереди и .медисільно отхо¬
дит верхняя ветвь. Две верхние ветви встречаются на средней
линии, об|;азуя слегка подвижный сустав, симфиз лобковой
кости, также называел»ый лобковым симфизо№^ или лонным
сочленением. Каждая нижняя ветвь идет вниз и назад от сим¬
физа лобковой кости, соединяясь с ветвью соответствующей
солалищмой кости.Запирательное отверстие представляет собой большое от
верстие, образованное ветвью и телом каждой седалищной
кости и лобковой косіью. Запирательное отве|)стие является
самым большим огнерстие.у< в костной системе человека.Ориентир для укладки. Гребни подвздошной коаи и
ВППО являются важными ориентирами укладки. Верхний край
лобкового симфиза является возможным ориентиром для ук¬
ладки таза и бедра, а также д\я укладки живота, так как он оп¬
ределяет самую нижнюю границу брюшной гюлости. Однако
ЭТИ-М 0рИСНТИ[>0М обычно не пользуются гю причине смущения
или стеснения пациента при пальпации лобкового сим(|»іза, так
что лучше использовать другие доступные ориентиры.ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ - РЕЗЮМЕВажные ориентиры для укладок та.за предсгавлены на рис. 7-9.
Легко пальпируются самые верхіїие іраиицьі подвздошного
гребня и ВППО. ВППО является одним ю часто используемых
ориентиров укладки таза. Этот ориенти]) также часто исполь¬
зуют, п[К)веряя ротацию таза и/или нижней части брюшной по¬
лости, определяя, одинаковым ли является расстояние между
ВППО и поверхностью стола по обеим сторонам тела.Передіїяя сторонаЗадняя СТОРОНЕ.ВертлужнаяопддммаВерхняя
честь телаВетвьБольшаяседалищнаявы|)езкаСодалищнан бугристость
Рис. 7-7. Седалнщная костьТелоНижняя часть
толаГ|)ЄбОНЬ подоздоиіной лост»-Рис. 7-9. Костные топографические ориентиры тазаМестонахождение большого вертела бедренной кости опре^
деляют путем Т1алы1ации мягких тканезі верхней части бодра.
Обратите ииимамие, что выступ большого вертела находится
примерно на ЮМ же уровне, что и верхняя граница лобкового
сим(|»гза, тогд<\ как седалищная бугристость расположена на
4-5 см ниже лобкового си.ч«1)иза. Эти расстояния разные д\я
.мужского и женского таза ввиду общих отличий формы таза
у мужчин и женщин, о чем будет сказано позднее е зтой главе.
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ТАЗОВЫЙ ПОЯС ГЛАВА 7251малый и большой тазПлоскосіь, n^д^x^^д^lщdя чu|JC!J погр.іиичмую ЛИІІИЮ па вііутрсн-
ні-й ііоисрхіїости газовоіо колоца, дсаит область таз<і дис
гіолисти. Погімничьая лииия входа в газ проходит иО иерлней
части лобкового сіііуіфиза спереди и сверл/ и ііЬісгупаюшс-й
Чааи крестца сзади'. Області нал «ли выше косой плоскости,
проход>)щЄй чороз їрамицу охода в 1*|3, ічізбіоаекя большим
тазим. РаСшИрСІІИЬій ОТаЄЛ им, сформировим Ь nl;pвyh^ иЧ^І-
редь КриїЛоЯМИ ЬОаВЗмОШИЫХ кисісй, которые образуют б(ЖО-
вые 11 задмио I раннішої большого таза, тогда как моїші^ьі пор«-'-
Д|к;й Стоили лиВОТа ОІірСДСЛйЮТ іЦ-рОлмИС ГраіііпЦЬі. органы
ііижней части брюїііной полости и ПлОД пиутри матки во время
беременное ги покоятся на дне большого таза.Область, расположенная ниже плоскости, проходящей через
пограничную линию, называется малым тазом. Малый таз
представляет собой іііи|юкий ко|Юткий канал, полностью окру¬
женный костными структураіуіи. Размер и (|>ор.ма малого таза иг¬
рают очень важную роль во вре.чія родов, іюсколоку малый таз
образует действительный родовой кан<іл.Малый тазГраница верхнего (входного) отоерстия, или верхней апертуры,
малого таза проходит по пограничной линии. Нижнее выход¬
ное отверстие, или нижняя апертура, малого таза определяет
си двумя седалищными бугристостями и кончиком копчика. Три
стороны выходного отверстия, имеющего треугольную форму,
образованы линиями, соединяющими между собой седалищные
бугристости и копчик^. Область, расположенная между вход¬
ным и выходным отверстия.ми малого таза, называете* полос
тью .малого таза.Родовой каналВо время процесса родов головка ребенка сначала проходит
через входное отверстие таза, затем через полость и, нако¬
нец, через выходное отверстие малого таза, как показано
нарис. 7-12 и рис. 7-13.Так как плод чувствителен к радиации, рентгенограммы таза
во время беременности обычно не выполняют. Если величина
или размеры родового канала таза находятся под вопросом, то
для оценки возможных проблем во время родов выполняют спе¬
циальные ультразвуковые исследования.Примечание: раньше выполняли кефа\опельвиметрию пос-
редствоу специальной металу\ической линейки {Колхера-Зусма-
на), расположенной около таза при выполнении задней и боко¬
вой проекций. Таким способом определяли действительные раз¬
меры головки ребенка, а также размеры входного и выходного
отвераия таза матери, В первом и втором изданиях настоящего
учебника эта процедура описана подробно, но в последних из¬
даниях эти описания опущены, так как сейчас мя этих целей ис¬
пользуют .\1етоды УЗИ, которые более предпочтительны.Бо;іьшой таз' Погргиичная линия (lincj tcrmiiulis) нл внугреннсч! поверхности костного
тдювого кольца, 0брл.100анм<1я .<иысом (promoritoiumL дугообразными лнии-и.\»1 (lineac <ircii<iUic), гребнями лобковых косгей (ptclin o$iis pubis) и верхним
краем лобкового сим(|)иза, условно делит т<и н.1 большой и малый (pelvis
iD.ijor ct pelvis minor) (ВМЭ, том 24, стр. 449).^ Грлииц.! верхнего (входного) Отверстия мало1'0 газа — верхней лнертуры
гам (.ipcrliira pelvis inf.) — проходит сгсроди по нижнему краю лобкового
симфиза, сбоку — по содллишным 6yrpaw, нижнему краю ветвей сед.г\и1ц-
ных косгсй и крсстцово-бугориым связкам, а сзади — по копчику (БМЭ, том
24, стр. 449).Малый тазРие. 7-10. Полосги тазаОход.<оо отсорстнеПлоскость
входного отверстия JВыходное отверстиеПолость'	IПлоскость выходного отоорстняРие. 7-11. Малый т.13КопчикЛобкооынсимфизРие. 7-12. Родовой канал - сагиттальный поперечный сіхїзРис. 7-13. Родовой кана;\ - вид спереди и сил сбоку
252ГЛАВА 7ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОГДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСГИ И ТАЗОВЫЙ ПОЯССравнение мужского и женского тазаПо ([юрме женский таз достаточно сильно отличается от муж
СКОРО, и их нрсложис |)азличить на рентгенограммах. Женский
таз шире и ыснее глубокий, с болео иыраженнмми КрЫЛЬ»1И.
Мужской таз ужо, глубже, с менее ьо1ражснн1)1\1 крыловидным
отделом. 11оотому главным отличие»! мужского и женского таза
является отличие оЬщей формы I алс1.Вторым основным отличием яиляется угол лобковой дуги, об¬
разованный нижними ветвями лобковой кости сразу под лоб
КОВЫМ симфизом. V женщин Э10Т угол обычно больше 90°
(тупой), тогда как у мужчин лобкоыя дуга обычно образует ос-
грый угол, меньше 90°.Третье отличие заключается в форме входного отверстия,
или верхней апертуры. Входное отверстие женского таза обыч-
но болыие, более округлое, а у мужчин оно, как правило, уже
и имеет (|5орму сердца. Общая форма таза существенно отли¬
чается у разных людей. Так, таз стройной женщины может по¬
ходить на мужской. Хотя, вообще, отлпчия обычно достаточно
очевидны, чтобы можно было определить пол пациента иcxoд^■
по рентгенограмме.КРАТКАЯ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТАБЛИЦА ХАРАКТЕРИСТИК ЖЕНСКОГО
И МУЖСКОГО ТаЗАМУЖСКОЙ ТАЗЖЕНСКИЙ ТАЗ1.	Общая (|)орма2.	Утл лобковой л>т»3.	Форма входного
отверстияУже, глубже, с менееразвернутымикрыльямиОстрый угол (< ЗД°)
в ((>орме сердцаШире, МИНСС Г.\y()OKИ^^
с болеи рллвериутыми
кры.\ья.ми
Тупой угол (>90°)
Ьолыное, круглоеСравнение рентгенограмм мужского и женского тазаНа рис. 7-15 и 7-16 представлены рентгеног(».\1мы, соответ¬
ственно, женского и мужского таза. Обратите внимание на три
различия .между типичным мужским и женским тазом.Во-нериых, по <|)орме мужской таз уже и глубже, с менее раз-
Ве[)муГЬЛ1И крыльями.Во-июрых, угол лобковой дуги таза у .мужчин — острый,
менее 90°, по сравнению с тупы.м, более 90’’, углом у женско¬
го таз»). Этот угол 06111ЧИ0 является одним из наиболее замет-
Т1ЫХ отличий.В-третьих, по форме входное отве[Ктие мужского таза не
такое болыно«! и не токое округлое, как у женского таза.>90-
(іупой угол)Женский тозМужской тоэ<90'(острый угс||)Рис. 7-14.1аз - срапионис мужского и женского газсРис. 7-15. Ргитгрногрйл\М1 женского тдзаРис. 7-16. Рентгсногроичм мужского газа
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОГДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ГАЗОВЫЙ ПОЯСГЛАЬА 7253УПРАЖНЕНИЯ ПО РЕНТГЕНОГРАММАМ
На рис. 7-17 представлена рентгенограмма таза в задней про¬
екции, где отмечены осмоіяшіе реитгеноапатомические струк¬
туры. Упражнение cocrom « том, 'ПО Bol закрываете ответы и•	iwraerecb самосгоятельно идеитифицировить указанные обії-L-Kini.A.	Подвздоиіньїи гребено.Б. ВППО (Гісродіїни конец гребгія).
в. Тело леьой СЄачЛИЩНОЙ кости.Г. Содалищікій б/гристосіь.Д. Лобкоьиїй симіриз.Е. Нижняя ветвь ііраііОй лобкоиоД косїи.Ж. Верхняя ветпі. прагіой лобковой косги.3.	Правая седалищная ость.И. Вертлужная впадина праного тазобедреиноїо сусгаы,К. Шейка правой бедренной кости.Л. Большоїі вертел правой бедренной кости..М. Головка П1)авой бедіїснпой кости.И. Крыло праьой іюлгіздоіііной косіи.Рентгенограмма тазобедренного сустава
в боковой укладкеНа рис. 7 18 представлена хороіиая лате[)Ограі>іма прокси¬
мального отдела бедренной кости и та.зобедренного сусгава в
нижисверхней проекции (рентгеновский пучок направлен го¬
ризонтально), как продемонстрировано на схеме укладки —
рис. 7 19.Л. Вертлужная впадина.Б. Головка бедренной кости.B.	Шейка бедренной кости.I . Диа(|)из бедренной кости.Д. Область малого вертела.Е. Большой вертел.Ж. СедА\и1цная бугристость.Рис. 7-17. Рентгеної ріїліма гала ь прл.^юй лдапОй ііроекцииРис. 7-18. Латерограмма прокси.малыюго отдел« бодренной кости
и газобедренного сусгапа в нижиеверхней проекцииА Б вРис. 7-19. С'хоА« укладки проксималыюго отдела бедренной косги
и та.юбодіхітіого сустава д\я латерограммы (в нижнскерхней проек¬
ции)
254глава 7 ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СІДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСГИ И ГАЗОВЫЙ ГОЯСКЛАССИФИКАЦИЯ суалвовКоличество суставов, и/чи со'ілснений, протімального отдела
оелренной когти и таза нєіієлико, іфи этом самым крупным яв¬
ляется тлзобелренный суета». Сустаиьі т.иового пояса, приве¬
денные ниже, классифицированы ио типу подвижности и по
типу движений.Крсстцово-подвздошныс суставы - суставы между крестцом
и каждой подвздошной косіью.Лобковый симфиз - ст[)уК1 ура, расположенная между пра
вой и левой лобковыми кос ГЯМи.Соединение вертлужной ВПМИНЫ — временный сустав, кото-^
рый отвердевает к середине под|х)Сі кооого возраста.Тазобе^\ре1>ныс суставы - суставы, расположенные между
головкой бедренной кости и вертлужной внадигюй шза.Крестцово-подвздошные суставыКрестцово-подвздошные суставы - широкие плослие суставы,
расположенные наклонно с каждой стороіюі между крестцом
и каждой подвздошной костью. Эти сустаооі растюложены под
необычно косым углом, что требует специалоиой уКАодКИ Д/\Я
визуализации суставных щелей на ренігеноіра.мме.Крестцово-подвздошный сустав классифицируется как сино¬
виальный сустав, он заключен в суставную фиброзную капсу¬
лу, содержащую синовиальную жидкость. Кости сочленяются
посредствокі крепких крестцово-подвздошных связок. Вообсце,
синовиальные суставы по своей природе считаются свободно
подвижными суставами, или диартрозами. Однако крестцово-
подвздошный сустав представляет собой специальный вид си¬
новиального сустава с ограниченными движения.чш, являясь,
таки.м обімзом, амфиартрозо.м. Основанием для такой к,\асси-
(|)икации служит то, что сусганные поверхности кростцоііо-нод-
вэдошного сустава по форме очень неровные, а сочленякзи»иеся
когти прилегаЕОт плотно друг к другу, поскольку их функция за¬
ключается в переносе веса тела человека I Іодобная фо()ма сус¬
тава ограничивает его движение, и полость сустава, или сустав¬
ная щель, может быть малого размера или даже отсутствовать у
более пожилых людей, особенно мужчин.Лобковый симфизЛобкоиый си.мфиз — это сочленение правой и левой лобковых
костей ми средней линии передней части таза. Пальпируется
наивысшаи передняя точка этого сустава, являк;щаяся важним
ориенти|юм для укладки, о че.м говорилось ранее.Лобковый сим(|)из класси(|)ицируется как хряи^евой сустав,
подвид — симфизы, с ограниченны.« движением (амфиарт-
розы). Суставные сочленяющиеся поверхности костей разде
лен1)1 фиброзно-хрящииым диском, который образует довольно
толстую прокладку (у женщин толще, ЧС.М у муж'аїн), способ¬
ную сжи.мдться и смещаться, допуская некоюрую подвижность
сочленяющихся костей, как в случае травмы газа или во время
родов у женщин.Соединение вертлужной впадиныV	ребенка три отдела каждой тазовой кости являются отдельны¬
ми костями, они сходятся в суставной впадине тазобедренного
сустава и, срастаясь в іюд[)остковом возрасте, становятся со¬
вершенно нера.зличимы. Поэтому такая сгрукгура классифи¬
цируется как хряц;еиой тип сустава, подтип — синхондрозы,
неподвижный сустав у взрослых. Такой сустав считается расту-
ЩИ.М сочленением, подобно суставам между эни(|)изами и диа-
физами д,\ииных костей у детей в период роста.Тазобедренный суставТазобедренный сустав относится к синовиальному типу, для
которого характерна большая (фиброзная капсула, содержащая
синовиальную жидкосгь. Это свободно подвижный тип суста-Рис. 7-20. Сустаьы газаКрестцооо-
годвздошныо (2)Соединение
вертлужной
впадины (2)тазобедренныьСі^ТЛЕи (2)Яобкооыи
симфиз (1)КростецКрестцоео-подоэдошныйсусіаеПодікідошнаяКССГЬМежлобкооыйдискЛОбКОииЙ Сиглфи.»Рис. 7-21. Вид сгереди гогеречного среза та^чі, ломомгтрируюиіий
крестцоі!о-полпз,\ошні^й сустав м лоикоиый гимфи;>суалвы ТАЗА1суалвыКЛАССИФИКАЦИЯтипподвижноаитипДВИЖЕНИЯКрестцоно-подвздошныйсустлвСикопиалы1№'Дч(фиартро’"ЛобковыйХряшсвой-СоединениевертлужнойвладииыХрящевойл.>л|))иартро,»Та«;бсдрсниыйсуставСнновнлльиыйДиартроз11іарое(ідньій(чашеобраз¬ный)ва, или диартро.% по гину движения являющийся наглядным
примерам шаровидного (чашеобразною) сустава.Головка бедренной кости п|)едставляет собой более чем (Ю-
лус(|}еру и входит в относительно глубокую чашеобразную вер¬
тлужную впадину. Такое соединение делает тазобедренный
сустав очень крепким, поскольку ом поддерживает вес тела,
обеспечивая в то же время высокую степень подвижности. Сус¬
тавная капсула, окружающая сустав, очень крепкая и плотная,
с утолщением наверху, что соответствует функции тазобедрен¬
ных суставов — выдерживать вес тела человека. Ряд крепких
пучков связок окружает суставнук^ капсулу и сустав, делая его
крепким и стабильным.Движения тазобедренного сустава вклЕочакзт: сгибание и ра.з-
гибание, приведение и отведение медиа\ьную (внутрь) и .ше-
ральнуто (наружу) ротацию, круговращение.
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОГДЕЛ БЕДРьННОИ КІі\.Г^ И ТЛЗОоЫЙ ПОЯСГЛАВА 7255УКЛАДКИОбщие положенияОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА РАСПОЛОЖЕНИЯ ГОЛОВКИ
И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИТрадиционный способ определения расположения головки и
шенки брдренной кости jJKAKJ'iaeTCH, вО'ПОриых, й определении
срелней точки иа лииии, проходяи»ей между ВППО (перхней
передней подвздошной остью) и лобковым (’им(І)изам. Шейка
находится приблизительно в 6-7 см и головка — ■‘1 см дисталь¬
но и пол ПрЯМ1>1М углом к средней точке этой линии (рис. 7-22
и 7 23).Видно, что больиіие верте\а находятся на той же горгаок-
іальиой линии, что и лобковый ги.«{()из. Однако у тучных люаєй
большие иО[)гела грудно пальпировать точно, а пальтщия лоб¬
кового сим([)иза может смугшь пациента. Поэтому пред\агае.м
второй способ месгонахождеиия головки или шейки бедренной
кости, когда используется только ВППО, которая легко пальпи¬
руется у всех иациеигов. Уровень лобкового сим<|)иза находится
на 8-Ю см ниже уровня ВППО. Следовательно, шейкч 6<:а|ЛН-
ной кости находится в 3-5 см .медиальнее и 8-10 см дистальнее
01 ВППО. Этот уровень ім^іЮіЛйі асіся па юй же горияонталь-
ИОЙ плоскости, что и лобшоый Скліфил, и больїііие ьертела.Как уже говорилось, между мужслим и женским тазом сущес¬
твуют значительные различия, но .можно исіюльзооаіь оба спо¬
соба д\я нахождения головки или шейки бедренной кос I и Д\Я
укладки тазобедренного сустава.ВИД ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОаИ
В АНАТОМИЧЕСКОЙ ПОЗИЦИИкак уже говорилось в настоящей главе, головка и шейка бедрен¬
ной кости выступают приблизительно на 15-20° вперед отно
Сйгельно остальной бедренной кости и нижней чааи ноги. По
этшу, когда ноги находятся и истинно анатамической позиции,
как для прямой задней проекции ноги, прокси.ч«льный отдел
бел\ренной кости в действительности повернут назад на 15-20°
(рис. /-24). При этом на прямой задней проекции шейка бедрен¬
ной кости выглядит укороченной и виден малый верт&\.РОТАЦИЯ НОГИ ВНУТРЬПовернув всю ноіу иііуїрь, иы получаете прокси-мальный отдел
(Зедренпой К0С1И и 1азобелренный сустав в прямой задней про¬
екции. Шейка бедренной кости сіаралдельна поверхности изоб¬
ражения и Ilf ИЫ1ЛИАИ1 укороченной.Ма\ый исртсл иилмеїся ключевым при определении правиль¬
ности укладки голени и с гопы (по рен1 геногра(|)ическо.му изо(>-
раженикі). Если bckj hoi у повернуть внутрь на 15-20°, контур
.viaAoro вертела совсем не виден или у некоторых пациентов
едва виден и закрыт телом бедренной кости. Когда нога на¬
ходится о прямой задней проекции или когда повернута нару¬
жу, тогда малый вергел виден (см. иллк^страции на следующей
странице).ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМА БЕДРАШенка бед[)еиіюй косіи — обычное место перелома у пожилых
пациентов при палении. Типичным физическим признаком д\я
такого перелома является ротация поврежденной ступни нару¬
жу и когда малый вертел ясно виден в нро(|)иль на рентгеног-
|)ам.ме, как показано на рис. 7-23. Этот признак вновь проде-
.«онстрирован на следующей странице, рис. 7-32 и 7-33.Предостережение при укладке. Если есть признак перело-
,уа 6сд(м (ротация ступни наружу), рентгенограмму' таза нужно
выполнять, как бы не пытаясь повернуть ногу внутрь, как это
было бы необ.ходимо для прямой задней проекции тазобедрен¬
ного сустава.Первый способГо/ювкс. — -I см
Шейка — 6-7 см(B-iOcni)Рис. 7-22. Местонахождение голооки (Г) и шейки (Ш? бедренной
костиРис. 7-23. Рентгенограмма женского таза, .мсч:тоіі,іхожл«ние голоики
(Г) и шейки (Ш) бедренной кости^ МйЛЫЙвертел(Голоок.а расположено
на 15-20-= опсрод)Рис. 7-24. Лнато.мичес кан ко!<иция (пря'иая задняя проекция колена,
ноги и голеностопного сустаиа, но не таіобедреііного сустаиа)правое бедро и голень Г1рааоо бодро и голеньРис. 7-25. Попорог пиутрь: гряшя .»адняя проекция тазобедренного
сустава. Латеральная ротация; типичное положение 'тупн1 при пе|)е-
ло,ме бедра
256ГлАОА 7ПР0КСИНАЛЬНЫ;1 01лЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСГИ И ТАЗОВЫЙ ПОЯСРЕЗЮМЕ; ВЛИЯНИЕ РОТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ<&отогра(|;ии и гоотиетствующие им роитгено! рдммы таза, при-
подснкые на этой странице, лемонстрируют влияиие ротации
кижией конечности на визуализацию Е1роксималыюго отдела
бодренной кости.1.	Анатомическая позиция (рис. 7-26 и 7 27):-	ллинныс оси ступней вер11жальны;-	шейки бедренных косгей 'ЫСТИЧНО укорочены;-	милый орртол виАсн частично.2.	Медиагьная ротация (внутрь) на /5-20® (желательная уклал¬
ка л\я визуализации таза и Ьедер) (рис. 7-28 и 7 29):-дликнис оси ступней и нижпих конечноаей повериуты
внутрь на 15-20°;-	голооки и 1иейки бедренных костей видны в профиль;-	прямая задняя проекция проксимальных бедренных костей:-	малые вертела не оидны мли у некоторых пациентов едва
видны.Латеральная ротация (наружу) (рис. 7-30 и 7-31):-	минные оси ступней и нижних лонсчностей одинаково по¬
вернуты латералыю в нормау\ьной р^1ССууабленной по.шт1,-	шейки бРА/уенных косгей сильно укорочены;-	малые вертела видны в профиль внутрь.4. Типичная ротация при переломе бсАра (рис. 7-32 и 7-33):-	/шшная ось левой ступни повернута наружу (на сторону
СЛ0ММ1Н0Г0 белра);-	неноорежАОнные права» ступни и нога находятся и »ей-
тральной позиции;-лшый осртел на повернутой шружу (левой) коночмости
бол<?р виден, обласуь шейки укорочена.Рис. 7-26,7-27. I. Амагомичоская позицияРис. 7-28, 7-29. 2. Медиал11мая ротация (пнутрь) на 15-20°Рис. 7-30,7-31. латсра,\ьн.1я ротация (нлружу)Рис. 7-32, 7-33. 4. Типичная ротлция конечности при пе}л’ло.ч«з
бсдрл
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОГДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И 1ЛЗС8ЫЙ ПОЯСГЛАВА 7257РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА - ОБЩИЕ УКАЗАНИЯПравильная радиационная защита гонал при рентгенограс|)ии
таза и бедер приобретает особое значение, так как при этих ис-
1л1Л0ваниях область радиочувствительных гом<1л |*1сгюлагак;1
с ПрЯлЮМ пучке излучения И/\И йб-лИЗИ ие1'0.Радиационная защита мужчин. Для вссх мужчин можно
использовать небольшие контактные экраны, изображенные на
риг. 7-34. Эти экрани! помещают на область яичек, не закрывая
исследуемые анатомические обьекты таза или бедер. Однако
для снимков таза защигу нужно использо«ато аккуратно, так,
чтобы верхний край защигного экрана располагался на уровне
нижнего края лобкового симфиза, не закрывая области лобко¬
вой и сед.1ли1Цной костей таза.Радиационная защита женщин. Ком1акт1№1С- экраны на
личники используются д,\я женщин детородного возраста или
более молодых, при этом требуется большая точность, пото¬
му что могут быть закрыты исследуемые анатомические объ¬
екты таза или бедер. В качестве защитных экранов при задней
ll^JOOKЦИ^i таза Илк1 доулс | ОрОННОЙ проекции бодср ИСиОЛоЗуЮТ-
ся куски прогвинцованного винила различной (рормы, покры¬
тые пригодных! д/\я дезинсрекции материалом, как показано на
рис. 7- 36 и как было описано в главе 1, с. 59.При рентгс'ногрчфии одного тазобедренного сустапа или
проксимального отдела бедренной кости можно использовать
защитные экраны большего ралчсра', чтобы .закрыть область
таза, не закрывая при это.м конкретной снимаемой области тазо-
бед}К!нного сусгапа, как показано на рис. 7-35. Чтобы правильно
расположить этог вид гонад|Юй защшы, нужно гочмо онроде-
ли1Ь местонахождение головки и шейки бедренной кости.При некоторых задних проекциях, когда нужно получить
изображение всего та.из, включая крестец и копчик, гонаднуЕО
защиту у женщин применить невоз.\южно. Также гонаднуЕО за¬
щиту НеВО.ЗМОЖНО ПрИ.\1еНИТ1> при выполнении нижнеиорхней
л<1терогра.чмы, так как будут закрыты исследуемые структуры.
Олнако гонадная защита должна исиользоваться как для муж
чип, гак и Д/\я женщин всякий раз, когда это возможно, наряду
с днафраг.мированисм только обласги интереса, A'^я иССх про¬
екций таза и бедер. При общей трааче таза, требующей визу¬
ализации всего таза, радиационная защита яичников женщин в
болынинстве случаев невозможна. Каждый рентгенолог должен
следовать существующим в отделении предписаниям касатель¬
но гонадной защиты у мужчин и женщин.Параметры экспозиции и доза облучения пациента.
Чтобы уме-нынить <)бн|ую лозу облучения пациента, при иссле¬
дованиях тазобе^\релного сустава и таза используют более вы¬
сокие значения кВ — 90 ± 5 при меньших гюк€13ителях мАс, что
приводит к уменьшению дозы облучения. Однако более высокие
значения кВ уменьшают контраст, и поэтому они не рекоменду¬
ются, особенно у пожилых пациентов с некоторой потерей кост¬
ной массы или со нлотносги ((следствие оаеопороза (с.м. ниже).
В таких Случаях следует иснользивагь значения кВ даже ниже
среднего.РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИРентгеногра(|)ию таза и бедер у детей выполняют редко, за исклю¬
чение.« новорожденных с дисплазией та.зобедренных суставов.V	\маденцев и детей особенно важно правильно использовать
защитные эк(Х1»ы, гак как исследования гю мере ^xx.■тa ребенка
чаао 110вторяю1ся. Сели во вре.мм н(>оцелуры нужно держать ноги
ребенка, это Д0(\жен делать кто-то из лиц, сопровождающих ре¬
бенка, а не ^«^дnepcoнaл, надев защитные (|)артук и перчатки.Степень и вид фиксации детей старн1его возраста зависят от
способности ребенка сотрудничать во время процедуры. Если
ребенок оказывает сопротивление, то пеленание (см. главу 20,
рентгеногра(1)ия в педиатрии) 1Ю.могает (фиксировать верхние
конечности, предотвраищя их наложение на зону интереса.
В крайнем случае можно использовать бинт или мешки с песком
Л\я (риксации ног, с нсобходи-мым углом внутренней ротации.' Обратите пмнманкс, что тлкой простои тип злшиты использустся члищ
всего. - Ред.Рис. 7-34. Радиационная защита гонад мужчи1Н)1 Г1ри рептгеногра-
фиЕ’! бедер и газаРис. 7-35. Общая радиационная защита брюптоР полост1^1 и таза
при р*’нтгенографии проксимального отдела бедренной кости, вклю
чая бедроРис. 7-36. Защитный экран иа гонады (яичники) для женщин при вы¬
полнении лвухсторомней гроекции бедер и ПроКСИМЛ\ЬНи1Х отделов
бедренных костейРЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИПожилые нацисты склонны к перелома.« белра при г.адении,
в особенности при наличии остеопороза. Как уже отмечалось
ранее, при травмах нужно нридерживаться определенных ук¬
ладок нижних конечностей пациенга. Нельзя двигать повреж¬
денную конечность, если нога повернута наружу. Вначале, не
двигая поврежденную конечность, Д/\я сравнения выполняют
заднюю проекцию обоих бедер на предмет выявления перело¬
мов. После этого можно сделать нижневерхнюю (по Аанелиу-
су-Миллеру) нроекциЕО поврежденного белра.Если травмы нет, Д/\я большинства пожилых пациентов тре¬
буется (и приветствуется) некоторая фиксация, чтобы помочь
пациенту держать ногу повернутой кнутри д,\я выполнения бо¬
ковой проекции.Пациентам, перенесшим операцию по замещению тазобед-
[Х'нного сустава, при любых послеоперационных исследова¬
ниях противопоказана укладка в виде ля-ушки. Кроме задней
проекции показана аксиолатеральная нижневерхняя нроекци5
(см. с. 267).
258ГЛАВА 7ПРОКСИЬАЛоНЫЙ ОСм£л 6£ДРЕНН0Й КОСТИ И ГАЗОВЫЙ ПОЯСАльтернативные методы исследованияКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)компьютерная томография (КТ) полсзн»! при оценке поврежде¬
ний мягких тканей или определении ііроіяжегіности имеющихся
переломов. Она используется также Д/\я изучения расположе¬
ния головки бедренной косги по ОТІІОшс-ГІИіО к вертлужной ппа-
дине перед операіиіей на іазобі;діХ-пном суставе или Д(\я иссле¬
дования после ппр«|1леним ЬшНИлсі тазобедренного сустава.Вообще, КТ используЕот кал дополнительный к традиционной
рентгенографии метод анализа реинсно^інатомии. В педиатрии
К| используют для исследопания СООИЮин-НИи головки бедрен¬
ной кости и вертлужной впадины после хирурі U'ictKUl о вправ¬
ления вывиха тазобедренного сустава.МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)Подобно КТ, магнитно-ре.юнансная томогра(|)ия (МРТ) может
быть полезна для получения изображений нижней конечності
или таза при повреждении мягких тканой или при подозрении
на наличие аномалий суставов. В заиисимогти от истории бо¬
лезни пациента МРТ используют в гех случаях, когда необходи¬
мая инфор-мация не может быть получена с помощью традици¬
онной рентгенографии.УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ)УЗИ используют для исследования новорожденных на прел^^ет
ПІ1ІВИХ0В тазобедренных суставов, а также для оценки сгабиль-
ности суставов нижних конечностей во ьремя диижения. Обыч¬
но этот способ исследования прршеняют в iltpijDlO 4-6 месяцев
жизни ребенка д\я снижения облучения ребенка.РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛ^ОВАНИЯСканирование кости с помощью радионуклидов выявляет ран¬
ние признаки определенных патологических процессов кости,
например скрытого перелама, костной ин(|}екиии, метастазов
карциномы или других .метастатических или ранних стадий зло¬
качественных опухолей. Радионуклидное сканирование более
чувствительно и, как правило, выявляет заболевания на более
ранних стадиях, нежели другие методы, так как оно оценива¬
ет с|)Юиоло1 ичсский, а не анатомический аспект данных состо¬
яний.Клинические показанияК/\инические показания для рентгенографии таза и белер, с ко¬
торыми должны быть знакомы осе рснтгенолаборанты (список
неполон) следующие
Анкилозирующий спондилит. Первым признаком является
срастание кресгцово-подвздошных суставов. Болезнь вызьша-
ет выраженное обызвествление передней продольной Связки
позвоночника. Прогрессируя, поражает позвоночник, создавая
на снимке вид «бамбукового позвоночника». Чаще наблюдает¬
ся у My>f чин.Хондросаркома. Злокачественная хрящевая опухоль, oOычн(J
поражает таз и длинные кости у мужчин старше 45 лет. Хонд-
^юcapкoмa т|>е6ует хирургического вмешательства, поскольку
она не реагирует на лучевую и химиотерапию.Дисплазия тазобедреннь>х суставов у новорожденных (ста¬
рое название — врожденный вывих тазобедренно'о сустава).
Выиихи тазоб<1дреннь[х суставов вызваны у'-ловиями при рож¬
дении ребенка и могут пот|)ебовать частого повторг. рентгеног¬
рафии (см. главу 20, «Рентгенок рафия ь педиатрии»).Эпифизарная точечная дисплазия голооки бедренной кости.
Это соаояние обычно наблюдается у 10-1 С-летних во ирочуя быс¬
трого роаа, когда даже незначительная трав.ч« „южет остановить
рост кости. На рентгенограмкш эпифиз Во1гладит коротким, а э«и-
физарная п.\астинка — более широкой с нечеткими границами.Болезнь Летта-Кальое-Пертсса - является самым рас»ро-
страненны.м видом асептического или ишемического некроза.
Обычно поражается одно бедро (головка и шейка бедренной
кости). Болезнь чаще всего возникает у Ь-10-летних шльчиков.
Первым клиническим признаком является хромотг Рентгеног-
раЛ1МЫ демонстрируют уплощенную головку беД{№НН0Й кости,
которая впоследствии может фрагментироваться.Метастатическая карцинома. Злокачественная опухоль, рас¬
пространяясь через кровеноснуЕО систему, лимфатическую сис¬
тему или через прямое проникновение, поражает кость. Мета¬
статические опухоли кости случаются намного чаще, че\« пер¬
вичные злокачественньЕе опухоли. Кости, содержащие к|исный
костньЕй мозг (позвоночник, череп, ребра, таз и бедренньЕе
кости), наиболее часто поражаются метастазами карциномьЕОстеоартрит. Как уже говорилось в Главах 4 и 5, это состоя-
ЕЕие известно как дегенеративная болезнь суставов, характери¬
зующаяся дегеЕЕерацией суставного хряща и соседних костей,
что вызывает боль и тугоподвижност;> суставов. Обычно пора¬
жает суставы, на которьЕО приходится основная нагрузка восо.м
те\а, в частности тазобедренньЕе суставы, и первые нризЕ(аки ее
видньЕ на |)ентгенограммах суставов многих людей 40-летЕЕего
возраста еще до появления симптомов. По мере ухудшения со¬
стояния суставы теряют подвижность, и ЕЮЯВЛЯЮТСЯ ХрЯЩОВЬЕе
I костные выросты - остеофиты.Переломы тазового пояса. Ввиду замкнутости тазового коль¬
ца сильЕ)ый удар или травма, нанесенньЕе с одной стороЕ1ЬЕ таза,
могут привести к то.му, что место перелома будет удалено от
места первоначального воздействия, вследствие чего нужна
рентгеногра(|)ия всего таза.Переломы проксимального (тазового) отдела бедренной коаи.
Эти переломьЕ являются самьЕми распространенными у пожтьЕх
пациентов с остеопорозом или аваскулярн.лм нек(юзш. И оае-
опоро.г (пото1)я коаной массы вследствие мета(^\ических или
других факторов), и аваскулярный (бессосудистый) некроз (oт^EИ-
рание клеток) часто ведут к ослаблению или коллапсу суаавов,
несущих вес тела, таких как тазобедренный сустав. При этом пе¬
реломы возникают даже при нозЕ1ачитсльной трааме.J
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕіІ БЕДРЕННиЙ KulTH И ТАЗиВЫЙ ПОЯСГЛАВА 7259СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИИСОСТОЯНИЕ ИЛИ
ЗАБОЛЕВАНИЕАнкиі\озируюііиій спомдигінтХонлрокаріїнноадСА.МЫЕ ЧАСТЫЕ
РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯЗлл'^йя п[)о^ки»я 1дЭч1,косая проекиия крсстиопо-годпзлошных(КП) сусгавовЗмняя п|Х)екиия там и дв>о(аоронняя
в П0/\ожснии лягушки, КТ, МГ'ГДисплазия т<130бел1)емных
сустлеов (орождснный вывих
таюболроиното суставл)
Зііифизлриіія іочсчМіїЯ діісплгзия
головки бС;(\рСНКОН кости
ьолозиь Летга-кальве-ПсрісслМотлстатичсч:кая карциномаОсіоолртритПерелом тазового поясаЗадняя проекция газа и двухсторонняя
в положении лягушкиЗалняя проекция газа и двухсторонняяв п0/\0жении лягушки3<1дияя п|К)«К11ИЯ газ<1 и акснолатера\ьнаяиОролС-мпшО 1с|л0б».'ДрСНН0|0 СуСТ^Вс!Задняя п[)о«киия таза, двухсторонняя
в паюжсиии лягушки, КТ, МРТ
;1адняя п|кн'кция таза иЛь\и
aкгиo/^aт(:|>a.м>lkl>1, eCi»l ^еобходилю
Задняя, косая и боковая проекции
пораженной частиПерелам 11роксима\ьното
(тазового) отдела оедренной
костиЗадняя п[)оекиия таза и аксиолатера<\ьная
пораженного бедраВШМиЖНЫк: РЖІТЕНиі РАФИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯРлнняя стлдня — слияние крестцопо-подвздошных
суставов; позлнсс •бамбуковый гюзвокочник*
вследствие обызвествления дисковых пространств
позвоночного столбаЛитические (т.е. разрушающие) очаги оследооие
разрушения кости; очагово« обызвествление
х|>я|цсвыл (рентгеноиро.>р;н11Ы!<) 01|УХОЛОЙРасширенная суставная щель и неправильное
пзак\юрасго,\ожсние головки и суставнойЭпифиз выглядит короче, г эпифизарная
пластинка — ширеУгтлощенная и<\и фрагментированная головка
бодренног костиОбычно многочисленные множественные
небольшие остеолитическис очаги
Отличительный признак - сужение суставной
щели и <ш11ор> nd ее краях
Двухсторонние рентгеноп[Х>з|)<1чные линии
поперек костей; неправи<\ьное соотношение
в кресгцово-подоздошных суставах. дефор,чиция
тазового колщаРентгенопрозрачная(ые) линия(и) поперек коаи
или области уг1лотнсни> вследствие наложения
фрагментовПОДГОНКАПАРА.МЕТРОВЭКСПОЗИЦИИ'НетНетНетНетНетНетIІЄ1 или у.\ленишить (-)НетМот' в ивікнмосіи 01 стадии и іяжссіи иболмаїтн или сосгоиння.Результаты опроса по США и КанадеКраткое изложение результатов опросаТаз. К(ю.ч«? основной зммсй проекции таза, другой наиболее
распространенной специальной проекцией является задняя
косая для вертлужной впадины (по Джудету), как показали
45% респондентов в СШЛ и 54% - в Канаде. Поэтому данная
проекция была внесена в настоящее и.здание как новая проек¬
ция, заменяющая переднюю косую проекцию (по Тойфелу), ко¬
торая была определена как специальная только 24% респон
дентов й США и 12% — о Канаде, и гюэтаму в настоящем пятом
юдании она опущена.Получены также резульгаты недавнего исследования каса¬
тельно вопроса о том, что подразумевается под специальными
проекциями входного и выходного отверстий таза, которые
ста-\и часто назначать терапевты, но эти проекции не включе¬
ны или не обозначены как таковые в предыдущих изданиях,
Чтобы внести ясность, задняя аксил\ьная проекция д\я пере¬
дней час'ти лобкоиых костей (по Тейлору) была переименована
8 з;1Анюю аксиальную проекцию выходного отверстия, и была
добавлена задняя аксиальная проекция входного отверстия
(моди(|)ицированная по методу Лилиен(|>ельда).Та.зобсдренный сустав и проксимальный отдел бедренной
кости. Для основных боковых укладок тазобедренного суста¬ва наиболее распространенной, к,)к пиказало исследование, яв-
лиется односторонняя проекция в положении лягушки (76%
в США и 73% в Канале). После этой проекции выполняют акси-
о<итсральную нижневерхнюю (по Данелиусу-Ми|\<\еру) проек¬
цию травмы 75% ^)ecпoндeнтoв в СШЛ и 55% — в Кана^хе.Крестцово-подвздошные (КП) суставы. Наиболее распро¬
страненными основными проекциями КП суставов являеотся .га-
дняя аксиг!льная (69% в СШЛ, 82% в Канаде), после которой вы¬
полняют задние косые проекции (69% в СШЛ и 63% в Канаде).
Перелг1ие косые бь1ли намиию миное распространены (21% в
СШЛ и Канаде) и (юэтому о настоящее изл^тие отдельной стра¬
ницей! не вошли.Краткий перечень внесенных и удач-нмых проекций
В настоящем издании опущень) проекции•	Передняя косая для вертлужной впадинь» (по Тойфелу).•	Передняя косая длн КП сусгаиооВ настоящее издание внесень! следующие проекции•	Задние косые для вертлужной впадины (по методу Джу-
дета).•	Задняя аксиа\ьная проекция входного отверстия таза (моди¬
фикация метода у\илиенфельда).
260ГЛАВА 7ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОГДЕЛ БЕДРЕННОР КОСТИ И ГАЗОВЫЙ ПОЯСОсновные и специальные проекцииНл последующих стракниах пpoдcмoиCl^JИ^юoOllЫ кскоюрые
основные и специальные 1|рООКЦИи ИлИ уКЛМКИ МЯ исследова¬
ния т<|3ч и 1||ЮКСИМоЛоиОГ0 ОТДОЛЗ беДре|1НОЙ кости.руководаво по рентгенографии тазаСледующий указатель - ли прсд<и1асмая послсдиьатолььость
возможных основнь>х и «.пециальмых проекций 1,1за и Г1рО|\Си-
мального отдела бедренний кости, ОПНСаННЫХ в ас|1шОМ учебни¬
ке. Основная ЗсМ>1ЯЯ приекция т.1^а рассм^триваск» лак пер¬вичная о1деночная проекция как для тазобедренного сустапа,
так и для общей оценки патологических процессов тазс. или его
травмы. После этой проекции выполняют дополнительные би-
ковые проекции тазобедренного сустава и прокси.мального от¬
дела бедренной кости или специальные проекции Тс^а при виз-
.чюжной травме других частей таза.Задняя проекция всего таза считается основной при предпо-
ла1аемо.м переломе бедра, лаже если известно, какая сторона
повреждена, чтобы можно было сравнить обе стороны.ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ ТАЗА 261Задняя г1роекция всего таза
(Авухсто[Юнняя проекция белер)Основилн — прокснм.1льнын отдолбедренной кости и тазобсдренньн'«сусглвбокомя1.	Ьоковая 1МНЯЯ дпухсторснияя
и иО.ЗДжепии |-п*|ук1]Ки, 2622.	(.)АНОГТОрПМНЯЯ В) положенни
ЛЙ1 ушки, 266Змняя1. Здлняя односторонняя
тл.ад<Зедренного сустава, 266
(гюслсопорлциоиное или
поиторнос исследованнс)ОсНОВН.1Н — боковая прокеИМ.ІЛи>і[иЙ отдол бедреііііой костии тазобедренный сустав1.	Аксиолаторлльная нижнрвсрхння, 267
(ііо А»іир.міусу-Ми,меру)или2.	Модифиии|х>ванная аксиоАї)тсрсі>шіля глзо(Зсл|№нного сустава, 269
(по К.че.ул’итсу-Накая.ме)Иі\И.). Медиолагераліїна» проекция (глава 19)(пс СіИМ'ІлОНу)Снециа<\ы1ые — таз4.	Задняя аксиал1,ная проекция выходного отверстия, 263
(гю Тймлору)5.	Задняя акшальная проекция входного огвсрстия, 264
(!ъюдификац}1Я Лилиемфельда)С. ПЄ|л'АііЯЯ лОСкіЯ вертлужной впмніп.і, 265
(по Джудету)Основные проекцииОсновные, или базовые, проекции, также иногда именуемые
сг<1/(дарт»(>глги проокциями, — это проекции или ук.\адки, кото¬
рые чаще всего используют в диагностике контактных пациен¬
тов.Специальные проекцииСпециальные проекции — это проекции, которые чаще всего
используются как дополнительные для лучшего отображения
определенных патологических состояний или конкретных час¬тей тела.ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИГ.Н И'И.1И ЛПуи10|>«1111И|.‘1лабк‘Ар1'нных (.)си«ои
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ЗоЛННЯ	»'ЛИлиухс 1П|Х)«НН!4 б(‘Лф. 261•	ЗлД|ВЯ.Шук<,П41СН|1ЯНв паюжпиш .игушм!, 262
(молмфимиия К/М11Ш)
СПЕЦ1^1Л/\ЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	30[|\11иО ,№СН,1Ш1Ые проехцш!
ПЫХОА1ЮГО огвсрстия, 263
Гпо Тптру)•	ЗаЛ1*Н; ЖСИл\ыв«; ириски»!
вхолжх'а отверстия, 264•	ЗАМЯП косля 8<рТ.\ул!Н0П
пп,^1"Ы, 265 (|»Дж>дгту)Белро и проксни.гш1ый отлс\
костиОСНОВНЬН ПРОЕКЦИИ•	3.1,\ИПЯОЛ11<1СТО|Х1Н|«ЯР|.паС>олр«и1сого су-смм, 266
60ШВЛЯ ПРОЕКЦИЯ |РЛВмЫ•	ЛКСИ0ЛЛСрАи.1МЯ«идлевсрчияя. 267
(по Даивмтусу-Мтгл^мгру)
СПЕЦИМЬНЛЯ БОКОВАЯ
ПРОЕКЦИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ
ТРАВМЫ•	Олиос юротшп ИЕ^ХкииЯ
в пскложоши .%Я1ушм1,268
{к«ляфиклцн по Клишу)СПЕЦРШЬНАЯ БОКОВАЯ
ПРОЕКЦИЯ ТРАВМЫ•	\<ол>|фицпроиоикая
аксиолатертиая. 269
(но К.и'л.и'шсу-Илия^)КрССП10ВО-ПиАВЛ,\ОииНЫСс)сивыОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	З.т,и1яа .1кси.1.\ыыя, 370•	Зл,№ис косые, 271
ш-ОНСИНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ 6ЕДРЕНН0Й КОСТИ и ГАЗОВЫЙ ПОЯС ГЛаВА 7	261ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ ТАЗА (ДВУХСТОРОННЯЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ): ТАЗПрсАупрежАСНие. НЕ пытайтесь ььіііилііить ротсщию иоги
внутрь при подозрении и<1 перелом или вывих тазобедренного
СуСІЛВсІ. Выполняйте снимок ПОВреЖАРННОЙ Н01 и 11 положении
как она есть.Выявляемая патологняПереломы, пыпихи суставов, легеиератив-
мые и другие и поражения кости.Технические условия исследования•	Раз.мер касссты — 35 х 43 с.м, распо¬
ложение поперечное,•	Полвижный или неполеижный р<1СТр•	80±5кВ, 90±5кВ.•	Уставки и лоза при 80 кИ
илиД,^Я болсе низкой лозы СЦ «в хд сд
на гонады при 90 кВ:ГлзОСНОВНЫЕ ПЮЕКЦИИ■»I Iш80 II І0СОІ240М.900’J60IB90 в 7А0220680jseJРадиационная защитаИспользуйте защитные экраны гонад у мужчин. Экраны на яич ■
ники у женщин обычно ие используют, так как они закрывавот
|)Єнтгеноанато.иические структуры газа (если только областью
интереса не являются одни только тазобедренные суставы).Укладка пациентаПациент лежит на спине, руки - по бокам вдоль тела или скро¬
шены lia верхней часіи груди; иод іолииу кладется полушка,
а под колени — опора.Укладка снимаемой области Pf•	Срелипиаи саіиттальиая плоскоі.гь пациента выравнивается
по центральной лииии стола и ЦЛ.•	Нет р0таіі(ии таза; расстояние от поверхности гтола до каж¬
дой В11Г10 должно быгь одинаковым,•	Ноги пациента слегка рзідвинутьі и повернуты кнутри на
15-20° (см. іірсдуїірсждснис выше). Для с|;иксации укладки
|)€НТГеНОЛОГ может положить мешок с ПЄСКО.М между пятками
и скрепить B\«cie стоны леитой сверху или положить иа них
дополнительные мешки с песком.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете, направлен посредине между
уровнем ВППО и лонным сочленением, это приблизительно
на 5 см ниже уровня ВППО (см. примечание).•	Ц/\ направлен иа центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. Выполняйте по боковым краяні ног и по
верхней и нижней граница.« кассеты.Рис. 7-37.J VK^\.iAKd гаииен-IJ дл»1 :>^Д|(сй
проекции тл.»Рис. 7-38. Рент-
ГЄІ ICI рамм« таза
и задіи'й tipoPK-
цииСелаяищ-
нап остьВерхихч \
ветвь
побковой
костиЛобковый Седалищная
снмфмз бугристостьЗапирательноеотверстиеРис. 7-39. Анатомическая схема т<із;і в задней проекцииДыхание. [ Іациент должен задержать дыхание во время экс¬
иозиции.Примечание: если процедура выполняется как часть стандар¬
тной рентгенографии тазобедренного сустава, то центр снимка
должен быть примерно на 5 см ниже, чтобы включить прокси¬
мальную треть бедренной кости.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Тазовый пояс, 5 й
поясничный позвонок (15), К|№стец и копчик, головки и шейки
бедренных косгей и большие вертела.Укладка. • Малые вертела не должны быть видны совсем, или
у миогих пациентов видны лишь их верхушки, Большие верте¬
ла должны быть одинаковыми по форме и размеру. • 0(5 от¬
сутствии ротации свидетельствует симметричность крыл1.ев
подвздошной кости, седалищных осгей и двух запирательных
отверстий. Укороченное или закрытое запирательное отверс¬
тие указывает на ротацию в данном направлении. (Например,
закрытое или суженное правое запирательное отверстие по
сравнению с левым указывает иа поворот вправо.] • Правая и
левая сода,\ищные ости (если они видны) должны быть олина-
кового размера.Диафрагмирование и ЦЛ. • Кор[:)ектное центрирование под-
гиерждаегся вюу;|лизацией все'о таза и верхних частей бедрен¬
ных косгей без С[)еза. • Cpe^\иннaя гагитта;\ьная плосколь па¬
циента выравнивается по центвальной оси кассеты. • У крупных
пациеитов гр<1ницы диафрагмирования минимальны. У пациен¬
тов небольшого рола должны быть равны боковые г{мницы диа-
(ррагмирования и находиться латеральнее больших вертелов.
Параметры экспозиции. • Опти.ч^тльная экспозиция позволя¬
ет Х0|ЮШ0 видеть 5-й 1ЮЯСНИЧНЫЙ1ЮЗВОНОК (15), о6^)аь крсчлиа
К{мя головок и ве|)тлужных впадин бедренной КОСТИ, чесез накл.'.-
д|1|ваюц^1еся аруктуры таза, без Ile^>eэкcrюии|XJBitни^ сч?далищио^
и лобковой костей. • Трабекулярная структура П[юксимам1ных от¬
делов бсд})енныч костей и костей таз;1 до.\жиа быть В11дна от'гетли-
вс, что указывает на отсутавие движения при экоюзиции.
262	ГЛАВА ? ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСІИ И 1А30ВЫЙ ПОЯСЗАДНЯЯ ДВУХСТОРОННЯЯ ПРОЕКЦИЯ в ПОЛОЖЕНИИ ЛЯГУШКИ: ТАЗМодифицированная по методу КливэаПре/1упрежАение: НЕ выполняйте эту укладку гмциснтам с де-
структивньми процессами о тазобед\рскиом суааве пре>\по-
лагаемом его пе()е1\оме и иывихе.Выявляемая патологияЭта проекция полезна д,\я демонстрации
ьетравмированногс тазобедренного сус¬
таиа или развитой дисплазии (врожден¬
ного вывиха) тазобедренного сустапа.Технические условия исследования•	Размер кассегь! — 35 х 43 см, распо¬
ложение поперечное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	80 ±5 кВ или 90±5 кВ.•	Уставки и доза при 80 кВ:ТЛ1ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Ї4ЛНЯЯ•	За,\мя11 лиужгоронивя
в	.ЧМуииНИ
(л«>,\хфміицня по Кливіу)1«кВ цЛс КЛ сл Ген.во1060280тшмхГрРадиационная защитаИспользуйте заи|ИТ1ю1е экраны гонад как у мужчин, так и у жен-1ЦИ«, пе Jaкpывafl сажные рентгеноанато.уические структуры(сл». примечание I).Укладка пациентаПациент лежит на спине, под его голосу кладется подушка,руки пациента скрещены на груди.Укладка снимаемой области ^•	Тело пациента выравнивают по центральной линии стила
и/или кассеты и по Цу\.•	Нет ротации таза (одинаковое рассюяиие от ВППО до стола).•	ЦЛ направлен на ценгр кассеты, на уровне головок бедрен
ныч косгей, верх кассеты расгюложен приблизительно на
уровне подвздошного гребня.•	Оба колена согнуты придарно на 90°, как пок<шно на рис, 7-40•	Подошвенные поверхности стоп пациента сведены вместе и
оба бодра отведены на 40-45'’ от вертика\и (см. примечание
2). Бодра должны быть отведены на одинаковый угол, рота¬
ция таза отсутствует.•	Если необходимо, Д/\я стабилизации используйте опору гюд
каждую ногу.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете, направлен на ючку 7,5 с.м
ниже уровня ВППО (2,5 см выше лонного сочленения).•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. Диафрагмируйте по границам кассетыс четырех сторон.Рис. 7-40. Ук.ил-
ка плциеитл д,\я
двухстО|жмнсй
проекции ц
ции лнгушки —
бедра отведй1Ы 1И
40-45^Рие. 7-41. Рент¬
генограмма там
8 двухсторонней
проекции п по.ш-
ции лягушкиПодоэдошнаи косіьРис, 7-42. Анато.»иическая схе.мл таза в двухсторонней проекц»Н1
в поэицр1и лягу1икнДыхание. Г1ациент должен задержать дыхание во время эк¬
спозиции.Примечание 1; эту проекцию часто выполняют при периоди¬
ческих исследованиях детей, поэтому важно правильно распо¬
ложить гонадные экраны у пациентов обоего полг, при этоа^
тазобедренные суставы не должны 6ь>ть закрыты.Примечание 2. отведение белер на меньший угол, например
только на 20-30° от вертикали, дае’^ наименьшее укорочение
шеек бедренных костек, НС при таком положении укорочен¬
ной выглядит вся проксимальная область бедренной кости, что
может быть иежелателькы.ч'.Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. • На одном снимке
видны головки и шейки бедренных костей, вертлужная впадина
и области вертелов.Укладка. • Об отсутствии ротации свцдете-м^ствует сим,\«т-
ричность тазовых коаей, особенно крыльев подвздощной кости,
запирательных отпе|Ктий и седалищных оаей, если они видны.•	Если об(16од^>а отведены правильно, то головки и шейки бедрен¬
ных костей и большие и лилые вертела до;\жны быть си\»метрич-
ны. • Малые о<>рте.\а, вьктупая .за нижним или .«едиа;\ьным к|ктлу
бедренной кости, должны быть одинакопы по (Х13.\<еру. • Большие
вертела, гл<тным об|)аз0|М, накладываются на шеГ1Ки бедренных
костей, которые выглядят укороченными (см, примечание 2).Диафрагмирование и ЦЛ. • Тазовый пояс должен находить¬
ся в центре поля диа(|)рагмирования по нап[1аа\ению справа
начевс, при этом средняя точкг расположена пpи^^epнc 2,5 см
выше лобкового си.уфиз<'..Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция визуали¬
зирует конту[)ы головки бедренной кости и вертлужнук: впадину
через наложенные на них структуры таза, без пе^)еэкспонир«Вч1-
ния прокси.чшьного oтдeJ\a бедренной косги. • Трабекулярная
костей до.\жна быть ви>\на отчетливо, чтс указывает на отсутс¬
твие движения при экспозиции.
проксимальный отдел бедренной кости и 1Л308ЫЙ поясГЛАВА 7263ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ' ПРОЕКЦИЯ ВЫХОДА ИЗ ТАЗА
(ДЛЯ ПЕРЕДНИХ И НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ТАЗОВЫХ КОСТЕЙ): ТАЗпо ТейлоруВыявляемая патологияЭш П^иХ-КЦиЯ ДчСТ хо^юшсе изображе¬
ние обСиХ лобкоистх и С^АЧЛИЩНЫХ КОС-
1СЙ ДпЯ ОЦСкгКИ Т[)аиыст 1с13и при псре-
лим<1.< и СМОшС-пийХ.ТаэCПFЦ^lллbHЫE ПРОЇКцнкі
• .)дл><ЯЯІЧЮ^КІІИЯ ЩЫХОА^Л H.J TJW30(»><мк8СЛroif.17101240330М 1240
Ж 310мкГрТехнические условия исследования•	Размер кассеты - 24 х 30 см, расположе¬
ние поперечное,или - 30 X 40 см.•	Полоижный и,\и неподвижный растр.•	80±5 кВ.•	Уаавки и экспозиция:Радиационная защита3<ицпга гопал 1юз.\южна при условии, если не будут закрытыважные рентгеноанлтомические С1р/к1уро1 таза.Укладка пациентаПациент лежит на спине, под голову кладется подушка. Ногипациента вытянуты, под коленями - опора.Укладка снимаемой области ^•	Срединная (.агитт<1льная плоскость пациента выравниоается
но ЦЛ и срилН1!Й линии стола и/или кассеты.•	Нет ротации 1аза (одииалиьио расстояние от ВППО до стола
110 обеим сторона.^!).•	14/\ направлен на центр кассеты.Центральный луч•	Ц/\ наклонен краниально на 20-35" для мужчин и на 30-45®—	для женщин. (Разница в раз.«ере угла вызвана различиями
формь! мужского и женского таэа.)•	Ц/\ направлен к точке сродней линии, расположенной на
3-5 см дистально к верхней границе лобкового симфиза или
больших вертелов.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Хорошо де^нари-
руются верхние и нижние ветви лобковой кости, тело и ветвь се¬
далищной кости, с минимальным укорочением или на/\оженсм.
Укладка. • Об отсутствии ротации свидетельстиуег следукз-
щсе: Запирательные отверстия и обе седалищные кости одина¬
ковы по и раз.меру.Диафрагмирование и ЦЛ. • О п[х^вильноан выбора угла
наклона Ц/\ свидетельствует визу.г\изация пе()еАних/пижних
частей лобковых костей, с минима\ьным укорочением. • В цен¬
тре поля диафрагмирования лолжна находиться средняя точка
лобкового сим(|)иза. • Боковые границы поля диафрагмирова¬
ния должны на одинаковое расстояние отстоять отголовок бед-
[х?нной кости и вертлужных впадин. Сверху и снизу поле лиа-
ф|Х1г.ми{Х®ания поля должно захватывать тело у верхние ветви
,ч)бковой кости, и седа\ищные бугристости.Параметры экспозиции. • Хо{Юшо демонстрируЕотся тело
и верхние ветви лобковых костей, без переэкспонирования вет¬
вей седалищной кости. • Четкие контуры костей и отчетливо
видимая цмбекулярная структура лобковой и седалищной кос¬
тей указывают на отсутствие движения при экспозиции.Рис. 7-43. Ук.\^Ака гыциента для задней аксиальной проекции пыхо-
дэ из таза — Ц/\ наклонен на 40* краиилм-коРис. 7-44. Реитгеногра.\лмй таза в задней аксиальной гроекции выхо¬
да из тазаТопо	вЬрХмнЯиеіВЕлобковой KOCIU лобковой костиЛобковыйСнмф>13' Long BW, Rafcit |А: Orthopjfrffc radiography, Philadelphia, 1995,WB Saunders.бугрисгостьРис. 7-45. Анатомическая схема таза о зЯ|\ней аксиальной проекции
выхода из тазаДиафрагмирование. Диа(|)рагмируйте с четы[>ех сторон близ¬
ко к области интереса.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание во время экс-ПОЗИЦИк.
264ГлА8А 7 ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ТАЗОВЫЙ ПОЯСЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ ВХОДА В ТАЗ^: ТАЗВыявляемая патология^та аксиальная проекция 1азового коль¬
ца позволяет дать оцеьлу гравме таза
при мдпем смещении или (Хиации пере¬
дней части таза внутрь 1.1ЛИ гуружу.М1СПЕЦИМЬНЫЕПРОЕКЦИИ•	,1к(н.1.1ымяеиПО/ъЛ из тш*	Злмияя лксиальнл!
проекция 8»0Л< о ы>Технические условия исследования•	Размер кассеты — 24 х 30 см,
или — .55 X 43 см, расположение попе-
,лмиое.•	Подькжиый или неполвижный растр.•	80±5лВ.•	Устаики и экспозиция:30 (4)117esli!M90J70Радиационная защитаИспользование гонадной защиты мя мужчин возможно, ес/\и
при этом не будут закрыты важные рентгсноанатомическио
структуры таза.Укладка пациентаПациент лежит на спине, под голову кл^отся подушка. Ноги паци¬
ента вытянуты, Д|\я удобства под ко>\ени пацшита ставят опору.Укладка снимаемой области 0:]•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по ЦЛ
и срр.дней линии стола и/или кассеты.•	Нет ротации газа (одинаковое расстояние от ВППО до стола
по обеим сторонам).•	ЦЛ Нстравлем ма центр кассеты.Центральный луч•	ЦЛ наклонен кауда<\ьно на 40" (почти перпендикулярен плос¬
кости входа в таз).•	Ц/\ направлен к точке средней линии, соединяющей обе
ВППО.•	Минрмальное РИП составляет 100 см
Диафрагмирование пынолняется г четырех сторон близко к
области интереса.Дыхание. Паииент должен задержать дыхание во время экс-
иизиции.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Эта аксиальная
проекция хо(Х)шо учемонарирует та.зовый пояс или вход в таз
(ве()хнюю апертуру) в целом.Укладка. • Об отсутствии ротации свидетельавуег полная
видимоаь обеих подвздошных остей, одинаковых по размеру
и (}юрме.Диафрагмирование и ЦЛ. • О правильности угла и нап|йи-
ления ЦЛ свидетельствует па/\ожение друг на друга переднего
и заднего отделов тазового кольца. • С центром поля диа<|5раг-
мирования должен совпадать центр входа в газ. • Боковые
край поля диа(|5раг.мирования до<\жны быть рапными с обоих
сторон от головок бедренных косгей и вертлужных впадин.
Сверху и снизу поло диафрагми|Х)тжия должно захватывать
крылья и симфиз.Параметры экспозиции. • Оптишльная экспозиция де-
монарирует наложенные друг на Д1)уга передний и задний от¬
делы тазового кольца. Обычно и.чшет место нережспонирова-
ние боко1»ыч сторон крыла. Четкие контуры костей и отчетливая
т|хшекулярная структур» 1\обко1Юй и седалищной костей указы¬
вают на отсутствие движения во в|)емя экспозиции.Рие. 7-46. Уклгдка пациента л'я задней лксилльной проокци»! в.хола
в ТйЗ — Ц/\ 40® каудально (ЦЛ перпендикулярен входу в таз)Рис. 7-47, Ронтгспограш« входа в таз и задней акс1'Шьиой проек¬
цииЛасой крыло
Селдпищиая
остьВхолвтаз(верхняяапертура)Наложение верхней лобковой
авгви и селалищной костиРис. 7-48. Aнaтo^^^ичecкaя «.хе.м.; иходл в таз в задней лкcил^ьнoй
проекции' Long BW, Rjfert JA: Ort/ю/мосИс rjdiogr^iphy, Philadelphia, 1995,VV6 Sautitlers.
икиКСиМАЛьНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСГИ И ГАЗОВЫЙ ПОЯС ГЛАВА 7265ЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ ТАЗА: ВЕРТЛУЖНАЯ ВПАДИНАпо ДжудетуВыявляемая патологияЭта проекция полезна для оценки пере¬
лома вертлужной впадини или вывиха
тазобедренного сустаоа.Для сравнения обычно выполняют и
правую, и леиую кисыс проекции, при
этом обе проекции цен1рирук>г 110 1>ср ■
хней ИЛИ нижией части вертлужной впадины, в зависимости от
реи11емолнатомии, которую нужно продолюнстриронлть.Та»СГКЦИА/\ЬМЫЕ ПЮЕКЦИИ•	dXOra.Sll4ail проекиия
Duxojva HI таи•	ЗЛЛІІЯЯ dKCIUUIUD грукция
exo,va8 T.)t•	Зммяя комя - о(рглужіі.)яДжуде ilr)Технические условия исследования•	Раз-мер кассеты — 24 х 30 lm, р^положение
продольное.•	Подвижный ИЛИ неподвижный растр. w•	80±5 кВ.•	Уставки и акспозиция:CAI«вКлСлРок.н|в,10то360М 10ж ю.«кГрIРие. 7-49. П|М1Мя задняя косая про- Рие. 7-50. Девая задняя косая про
екиия - Ц/\ нллрлилен н<1 правую всрг- екция - Ц/\ нлпряьлем «а |||хшую нер-
лужиую нпа/Уту, ближнюю к кассете тлужную в(1.иииу, дтльнюю от кассотыРадиационная защитаЗащиту иа гонады помещают очень точно, чтобы ие закрыть ис-СлелурАНіїо рентгеноанаго.чли'ісские структуры.Укладка пациента — задние косые укладки•	Пациеит находится в полусупинационной укладке, нид голо¬
ву кладется тюл\ушка. В зависимости от изучае^юй рентгено-
анатслиіческой ст()уктуры поорсждсиная сторона находится
иворху или внизу.Укладка снимаемой области Щ•	Пациент повернут в положение задней косой 45® укладки,
так что и газ, и грудная клетка находятся под уг,\ом 45° к по¬
верхности стола. Используйте клинообразную опору.•	Снтиісмне головка бедренной кости и вертлужная впадина
выравниваются гю с|)рдной лииии сгола и/или кассеты.•	Кассета расположена продольно, Ц/\ направлен на цотр кас¬
сеты, на уровне головки бедренной кости.Центральный луч•	Если снимаемая область — это тіижняя часть вертлужной впа¬
дины, то Ц/\ направлен перпендикулярно на 5 см дисг<мьно
и 5 см медиально к ВППО исслсдус.\іой нижней части те\а.Критерии оценки рентгенограммыВцди.мысанатомичсскмс структуры'; • Если сничишой облас¬
тью является нижняя часть вертлужной впадины, то де\\онс-
три()ук)тся передний край вертлужной впадины и задняя часть
подвздошносслалищного столба. Также хорошо визуа\и.зиру-
ется крыло подвздошной коаи (рис. 7-51). • Е&\и снимаемой
облааью является верхняя часть вертлужной впадины, то де¬
монстрируются задний край вертлужной впадины и передняя
часть подвздошноч:еАали1ц»юго столба. Также вшуализирует-
ся запирательное отверстие (рис. 7-52).Укладка. • О ирави.\ЬЕЮм угле наклона тела пациента свиде-
те.\ьствует открытое и райно.«ерное составное прс^аранаво на
краю ве})тлужной впадины и г&\оики бед|Х’нной коаи. • Запи-
|итрльн0€ отве|КТио должтю быть 01К|)Ы10 на ринтгеногра.ч\ме
ве|)хией части вертлужной виадины и закрыто — иа рентгеног-
рам\« нижней части вертлужной гя1.и\ииы.
Диафрагмирование и ЦЛ. • В центре кассеты и поля диа¬
фрагмирования находится вертлужная впадина. • Облааь
диафрагмирования должна совпа>\ать с об-ч1аью интереса,
ЧТООЫ уменьшить до.зу, полу'«аемую пациентом, и добиться оп¬
тимального конт|мста сиихжа.Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция долж¬
на обеспечить резкие контуры костей и т|)абекуляр| |ую арукту¬
ру вертлужной впадины и головки бедренной кости, что указы¬
вает на отсутавие движатия при выполнении экспозиции.Рис. 7-51. Реитгеиотраш« исрт-
лужиой шидииы п прлпой .мдней
косой п|Х)вкиии — нижняя часті,
(псцк'лмий край и за;\ияя часть под-
езлошпо-седалитного столба)Область перел><его края
Крыло вертлужной впадины,
пслозпсшной которую частично
каклалыиаогсй
(поііяііутос) '■оловка бод зонной кос (ИРие. 7-52. Рентгенограмма иерт-
луж1юй впадины в левой заднем
косой проекции - верхия» часть
(задний край и передняя часть год
взлошпо-селалищного с голба)Область заднего
края вертлужной владимы.
иа которую частично накладывается
I опинкы б^ідрчзнной костикрыло
подиздошной
кости
(укороченноо)Передняя часть
у лолозпошно-
селалиїдного
у столбаЗадняя часть
годвздошно-
селапищного
столбаРис. 7-53. Анатомическая схе.ма
нижией 'laCTu вертлужной виадипы
в правой задней косой П|ювкіжиЗалиратолыюо
огворстио
Головка
бедренной костиРие. 7-54. Днато.мичеСкая схема
верхней части вертлужной впадины
I! левой заднеГ косой проекции’ long BW, Raftiil JA: Ог\Іюрі)(кІіс rMliogrJi)hY, Philatfelphu, 1995, WB Saiincfcrs.•	Если сни.шемая облааь - это верхняя часть вертлужной впа¬
дины. то ЦЛ направлен перпендикулярно на 5 см прямо дис-
тально к ВППО исследуемой верхней части те.м.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. Аиа(|)ра1мируйто с четырех сторон об¬
ласти интереса.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание во время экс¬
позиции.
266ГЛАВА 7 ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСГИ И ТАЗОВЫЙ ПОЯСЗАДНЯЯ ОДНОСТОРОННЯЯ ПРОЕКЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА:
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ И ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИиіОМАІМіиіМі С><СМв
И ПрОХСНМЛШ|ЫЙ 01АСЛб<;Арсн1№Й кости
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Змняо односторонняя
проекция тішбедренного
сустлеа•	Ах010ЛЛГ(1М.№10В (Прм
■ кМК«' т.іюбо^іх |><10ГО
суа.ііи) (і<кжі«опс(>мі!)іі]Предупреждение; е(ли есть подоз
рение на перелом, НЕ пытайтесь вы
полнить ротацию ног. Перед те« как
выполнить одностороннюю заднюю
проекцию тазобедренного сустава
с целью выявления возможной трав¬
мы сустава или таза, делают основную
заднюю проекцию таза для С|мвнения
обоих суставов.Выявляемая патологияЭту проекцию выполняют после операции
или при повторном обследовании для де¬
монстрации вертлужной впадины, головки и
шейки бедренной кости и большого вертела,
а также для оценки состояния и положения
любого ортопедического приспособления.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 24 х 30 см, расположение продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•80і5кВ.•	Уставки и экспозиция;с.«кВмАсХЛслГон.1780121040300м 660
ж 120шГрРадиационная защитаЗащитные средства располагают на гонады и область таза, незакрывая повреждснный сустаи.Укладка пациентаПациент лежит на спине, руки вытянуты вдоль тела или ск[)еще-ны на верхней части груди.Укладка снимаемой области Щ•	0п^x‘лeлитe местонахождение шейки бедренной кости, КОТО|МЯ
выравнивается по ЦЛ и средней линии стола и/или кассеты.•	Нет ротации таза (равное расстояние от ВППО с двух сто¬
рон таза до стола).•	Поверните поврежденную ногу внутрь на 15-20® (см. пре-
дупрежучение выше).Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна визуали¬
зироваться П{хжси.\ильная треть бедренной кОСти имеете с ве(>-
тлужной впадиной и прилегающими частя.ми лобковой, седа¬
лищной и подвздошной костей. • Любое имеющееся ортопеди¬
ческое приспособление до<\жно быгь видно полностью.
Укладка. • Болыиой вертел и голоика и шейка бедренной
кости до<\жны быть видны в полный профиль без укорачивл-
иия. • Малый пер I ел не должен выступать за медиа\ьную гра¬
ницу бедренной кости, и\и у некоторых пациентов может быть
видна только сашя его верхушка при значительном повороте
ноги пнутрь.Диафрагмирование и ЦЛ. • По.\е диафрагмирования долж¬
но охватывать весь тазобедренный сустав и полностью - любое
ортопедическое приспособление. • Шейка бел[)еииой кости,
расположенная в центре поля диафрагмирования, свидетельс¬
твует о правильном нап|}авлении ЦЛ.Параметры экспозиции. • Опти.\шы1аи экспозиция визуа¬
лизирует края головки бед^^енной кости и вертлужную впади¬
ну через структуры таза без переэкссюнирования других час¬
тей проксимального отдела бед^^енной кости или структур таза.•	Трабекулярная структура большого верте^^т и области шейки
должна быть резкой, что указывает на отсутствие движения во
время экспозиции.Рис. 7-55. Задняя п|юекцня правого тазобелрешююсусгамРие, 7-56. Рентгонограм.ма ілзо-
бедренного сустава в задней проек¬
иииПолэзлошиаякостьБольшойвертелВертлужнаяепздіїїаОртопедическое
пристіособлеиие
(протез сустава)Малый вертел
(ес/№1 оидеи)Содалищіїая костьРис. 7-57. Aнaтo^^ичetкaя схе.мл raЗ(^
бодренного сустава п задней проекцииЦентральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете, он нап(>ай\ен на 2,5-5 см дистадь-
но к середине шейки бс^лренкой кости (чтобы полностию вклю¬
чить opтone^V1чecкий n^x)тeз тазобед^зенного сустава, если он ищ¬
ется). Шейкг бел{)енной костк может находится примерно нг 3-5
см медиально и 8-10 см дистально к ВППО (о^«. стр 255).•	Минимальное РИП составляет 100 см.
Диафрагмирование. Диасррагмируйте с четырех сторон об¬
ласти интересаДыхание. Пациент должен задержать дыхание во время экс-
пози1;ии.
икитИМАЛЬНЫИ ОГДЕЛ 6ЕДРЕНН0Й КОСТИ И ТА308ЫЙ ПСЯС'■ПАвА 7267АКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ НИЖНЕВЕРХНЯЯ ПРОЕКЦИЯ:
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ И ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОаИ - ТРАВМАпо Данелиусу-МиллеруПрСАупрежАСние: при первичном кс-
с\во\опании траимы НЕ пытайтесь оы-
ГОЛНИТЬ ротацию ноги HHyipb.Примечание: это распроа|)аненмая
проекция л\ля диагноаики травмы, во
время операции, после операции vun
у пациентов, кто не может двигат1>гя
или поворачио<'пЬ поврежденную ногу,
как это необходимо мя боковой проек¬
ции D положении ^\ягушки.Выявляемая патологияПроекция дает боковой вид тазобедренного
сустава для оценки переломив или вывихов
при гравк«е И случаях, когда не<\ьзя двигать
поврежденную HOI у.ТаюМл^кнпыА с>хтав
и проксимаилын огле'.
{«лрсниои костм
ОГНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ЗЛіМіЯЯ О,\Н0С10р0..Чй^.
npooMws тлзоОсдіїсіїїюго
сус MW•	Лхсиаигеїииіия(при ipjB.wc ШіЯклР^ііІІОСО
сусгава) (ннжімвсркіїяіі]МJ0Технические условия исследования•	Размер кассеты - 24 х 30 см, расположе¬
ние продольное.•	Неподвижный растр (свинцовые полоски расположены верти¬
кально, чтобы избежать ^(рфекта акраниропания растром).•	80±5 кВ.•	При использовании цифрового приемника изображения —
требуется диаф|>агмироиа11> максим(1льн0 близко к областиИИТересД.	^ см Кб мЛс КЛ t д\ Tew.•	Уставки и доза:753W0имнкГі>Рие. 7-58. УКіЛМка
плцдаїта аксись
латпралыюй гцюек-
цииt. JRРие. 7-59. Схема укладки д>я
лксиолатеральной проекцииРадиационная эащитаИспользование гонадной ;ищиты в этом случае невоз,чюжно; важно
диафрагмировать максимально близко к об.«сти интереса.Укладка пациента(Можно выполнять на катО/\ке или постели, если пациент не
v«жel диигатьсн, см. главу 1Я «Травма таза».) Пациент лежит
на спине, пол головой — подушка; приподнимите таз пациента
на 3 5 см, по возлюжности положив под таз опору (особенно
важно д,\я худых пациентов, а также для пациентов, лежащих на
мягкой подстилке или в кровати).Рие. 7-йО. Реиггенограи\« тазобедренного
сустава и проксималыюго отдела белренной
кости в аксиолате[)лльной проекцииГслоока бедренмоії костиf Шейка бсдреииои КОСІИВертлужнаяппалиііаУкладка снимаемой области Щ•	Согните и поднимите неповрежденную ногу пациента так,
чтобы бедро было практически вертикально и выходило за
П1)еделы поля Аи<1ф|Мгмирования (рис. 7-58). Зас|)иксируйте
такую ук.\адку. Если ступня стоит на глубинной диа(|1рагме
(коллиматоре), как показано, под ступню положите сверну¬
тую простыню или подушку, чтобы избежать ожога ступни
от горячей поверхности глубинной диафрагмы.•	Ротация таза отсутствует (одинаковое расстояние от ВППО
с двух сторон газа до стола).•	Кассету располагают над подвздошным гребнем так, чтобы
она была пара\лельна шейке бедренной кости и перпенди¬
кулярна ЦЛ. Исполь-зуйте, если есть, кассетодержатель или
шшки с песком, чтобы установить кассету.МвлыйfwprenБолыиойеорте/1СедалищнаяостьСодаїшщііаибутрмстосїьРие. 7-Й1. Анатомичес¬
кая схсмл тазобслреино-
10 сустав;, и прокси^гль-
кого отделг бед|Х’нной
кости 1> лксио.\атерлль-
ной проекции•	[ (онрежденную ногу поверните внутрь на 15-20°, если не про-
тивопокаэа>10 по причине возможно и\шющегося перелай.« и^\р
д^^угого патологичсх;кого процесса (см. предупреждение выше).Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен 1иейке бедренной кости и кассете.•	Мини.мальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выполняетсу с четырех сторон близко к
головке и шейке бедренной кости.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание во время экс¬
позиции.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть пока¬
заны полностью го^Ч)пка и шейка бедренной коаи, а также ве(>-
тел и вертлужная впадина.Укладка. • При [ютации кнутри поврежденной ноги если и
видна, то лишь не(5ольшая часть лилого вертела. • На большую
часть диал\ьного отдела шейки бед|«нной кости нак;\ады1Иотся
6о1>ьшой вертел. • При правильном поднятии ноги и ворно.\1 на¬
правлении Ц/\ .\4ягкие ткани поднятой неповрежденной ноги не
накладываются на исследуемое бедро.Диафрагмирование и ЦЛ. • Линии растра не видны (линии
[мст|}а ука.зы1мют на неправильное выравнивание трубки отно¬
сительно кассеты).Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция позволя¬
ет видеть контуры всей головки бед()енной кости и вертлужной
впадины без переэкспонирования иіейки и Пр0КСИ\ИАЬН0Г0 отде¬
ла бедренной кости.Примечаиие: визуализация самой проксимального отдела голо¬
вки бедренной кости и вертлужной впадины у пациентов с пол¬
ными бедрами шжет быть невоз.чюжна.
268ГЛАВА /ПкиКСИМЛЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДР1НН0И КОСГИ И ТАЗОВЫЙ ПОЯСОДНОаОРОННЯЯ МЕДИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ в ПОЛОЖЕНИИ ЛЯГУШКИ:
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ И ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИМодифицированная по КливзуПре^,‘^11()ежА>.‘11не: НЕ используйте эту ую\мку Д/\5г пациентов с де-
арук1и«иий болезнью супйва или подоз()рнирм на его пе|К'лом
иЛИ иыьил. Это \южст привести к значитрльна\«у с\«>|цению (|)раг-
.чйнтои К0С1И (см, боковые проекции, используемые при траа\«?).Выявляемая патологияПроекция лаег бокопой иид тазобедрен¬
ного сустапа оценки состояния та¬
зобедренного сустапа и проксимального
отдела бел()енной кости при отсутствии
тра1шы.Технические условия исследования•	Paл^^C[J к.(ССС1Ы — 24 X 30 с,м, располо¬
жение |Ю1и;речИ01;.•	По>\11ижНб1Й или НсПОачИЖНЫЙ растр.•	80±5 кВ.•	Уставки и доза.ТаїоІк'ЛрФіїїіьіП с>ітлв
и пртсн«лш1ый от,м!л
(кдрсшгам кости
СП{ЦИА.\ЬНЛЯ ПРОЕКЦИЯ
ПРИ ОТСУТСТВИИ
ТРЛВМЫ* Одностофонияя проекции8 ІКИОЖСНИИ лпушки17во>Ч>Ц■омМ с-10ж иоРадиационная защитаЗащитные экраны на гонады используют так, чтобы не был за¬
крыт исследуемый сустав.Укладка пациентаПациент лежит Нсі спине, снршаемый сустав выравнивают по ЦЛи средней линии стола и/или кассеты.Укладка снимаемой области Щ•	Согните колено и снимаемый тазобедренный сустав.•	Как показано, при этом стопа прижата к внутренней стороне
другой иоги, около колена, если возможно.•	Отведите бедренную кость иа 45® от вертикали так, чтобы
шейка бедренной кости была почти параллельна касгете
(см. примечание 1).•	Ц/\ направлен на шейку снимаемого бедра, которая вы()апни-
вается по средней линии кассеты и поверхности стола. (Шейка
бел(>енной К(Х'ти нахолигся в 7,5-10 см диcтл\b^ю от ВППО.)Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете (см. примечание 2) и напрашлен
на середину ІНЄЙКИ бедрснион кости (центр кассеты)•	Минимальное РИП сосгаилиеі 100 см.Диафрагмирование. Диафрагмируйте близко по четыре.«сто|)она.м к области интереса.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Ьокопой ви/у пер-
глужной впалины, голоики и шейки бедренной кости, области
вертелов и проксимальной одной Т|)еТИ бе/\})енной косги.
Укладка. • При должно.ч» отнедении бедренной кости шейка
бедренной кости демонстрируется в п^кlфилb, на нее нак/\ады-
иается болыиой иергел.Диафрагмирование и ЦЛ. • О правильнам центрировании
свидетельствует шейка бедренной кости, находящаяся в центре
поля диа(ррагмирования.Параметры экспозиции. • Оптима<\ьная экспо.зииия ви.зу-
ализирует края головки бед{>енной кости и ие()т,лужной впл>\и-
ны через наложенные структуры таза бег переэкспонирования
других частей п^хжсимальной бе,л})енной кости. • Четкая тра¬
бекулярная структу|)а и резкие костные края проксишльного
отдела бе>\4)енной кости и таза указыиают на отсутствие движе¬
ния во В|ЮМЯ выполнения экспозиции.нцРис. 7-62. Ук,\мка д.\я олиогторонной проекции п положении лягуш¬
ки (шейка бедренной кости парал.\ми1а кассете) Вставка: хорошо
де.монстрирует го,^опку и пгртлужиую ппалину, но шемкл укороченаРие. 7-63. Ренггеіюграм\« шейки (к’дренний кости при отведении
бедра на 45®Вортлумная впадинаГоловкабедреннойкостиМалыйвортолСедалищнаябугристостьРие. 7-64. Анато,чи-
ческая схемсі та.юбод-
ремного суаава и
проксимА\ы10го отде-
.ла бедренной кости
в односторонней про-
екці'И п положении
лягушкиДыхание. Пациент должен задержать дыхание ио время зхс-
позиции.Примечание 1; у болыиинстиа пациентоь оптимальное отве¬
дение белра дл5> лемонстрации шейки бедренноР когти без уко¬
рочения составляет 20-30° о^ вертикали. Такая укладка приво¬
дит к некоторому укорочению проксимальной области бедрен¬
ной кости, что может быть нежелательноПримечание 2: модификацией этор укладки является уклад¬
ка по метолу Лауенттейна-Хики, когда вначале пациент нахо¬
дится в таком же положении, а потом поіюрачивается на сторо¬
ну поврежденной ноги так, чтобы бедренная кость касалась но-^
верхности стола и была парал^лельна кассете. При такой уклалке
укорачивается область шеЛки, но хорошо демонстрируются го¬
ловка и вертлужная впадина, если поврежденная нога отиедеиа
на достаточный угол, как показано на рис. 7-62, ясгавка.
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОІДЕЛ БЕ^РсННОЙ KüLTd И ТЛЗОвЫЙ ПОЯС ГіІАііАМОДИФИЦИРОВАННАЯ АКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ ПРИ ВОЗМОЖНОЙ ТРАВМЕ:
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ И ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИпо Клементсу-Накаяме’Выявляемая патологияЭта боковая косая проекция полезпа
д,\я оценки 11|Х'Д110лагасмого ncpOi\o\ta
бедра nut П|)и а|)т{х)пл;1стике Очхзтози-
poiJiiMHH тазобол|)011ного сустава), коад
движения обеих нижних консчностсй
iiiUinoina 01|л1иимсмы и выполнение
иижневч^хнсй проекции невозможно.Технические условия
исследования•	Размер кй1.сеты — 18 X 24 см, расположениеПОПС[ХЗЧНОе.•	Подвижный или неподвижный растр (кас-'«
сета ИйКлот-иа иа 15*, свинцовые полоски
растра расположены продольно).•	80 ±5 кВ.	млг КЛ Сл foil.•	Уставки и AOjci:тлобвдрснный t)tTJe
и ПрОКСМА4а\Ы1ЫЙ оглм
белренной MKIHспециау\ьная проекцияМРИ ОТСУТСТВИИ TPA8ML1*	иА>НХП>|>01<11!:я лросшкя8 ГИМ0ЖЙ1ИИ .«гушки
СГ1ЕЦИА/\ЬНлЯ ПРОЕКЦИЯ
ПРИ ТРАВМЕ•	модн1^ин|1син«ан
акси01итср.\лы1.111(по Юсл№11К7-Нмаямс)и40UOU 560MtfpРадиационная эащита1онады закрыты з<1щитным экраном насколько это воаюжно, чи)быне закрыть исо\едуемые рснтгетюанлтомиче« кие структурыУкладка пациентаПациент лежит на спине, повреж/\енной стороной к к|мю стола,ноги вытянуто!. Под головой Пйциеша Находится подушка, рукискрещены на верхней части груди.Укладка снимаемой области•	Нога пациента находится п нейтральной (анатомической) по¬
зиции, (Угол наклона ЦЛ в 15° вниз (рис. 7-65) компенсирует
поворот ноги пнутрь.)•	Кассета лежит на деке, при этом нижний к()ай кассеты распо¬
ложен 5 см ииже уроним n0üef)XH0CTH стола.•	Кассета наклонена на 15“ от вертикальной плоскости и рас¬
положена так, что лицевая сторона кассеты перпендикулярна
Ц/\,\ля прело тг!()спдении ^(|л|)екга экранирования растром.•	Ц/\ направлен на центр кассетыКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Вертл>'жная впади-
(Ю, головка и шейка бедренной кости и область вертела п^)eд-
аавлены в боковой косой проекции.Укладка. • Головка и шейка бе^фенной коаи до<\жны быть
видны в п|»филь, лишь с .миничшьным наложением большо¬
го вертела. • Малый ве^яел виден выступающим кзади от тела
бедренной кости. (Когм нога находится в нейтральной или
анат№1ичс'скон позиции, больишя часть малого вертО(\а видна
лишь минима\ьно, а при упеличении угла поворота ноги нару¬
жу, .\шый вертел виден ещр меньше.)Диафрагмирование и ЦЛ. • В цент[)е |Мсположены шейка
бедренной ко<ти и иерте^^!. • в поле лиа(|)раг.мир01йнин долж¬
ны входить структуры от вертлужной впадины до проксичшь-
ного отдела бедренной кости, ик;\ючая оба вертела.
Параметры экспозиции. • Оптим<ъ>ьиам экспозиция поз¬
воляет получить И30<5|Х1ЖеНИС головки и »пейки беД1Х‘ННОЙ
кости без переэкспонирования проксимального отдела (5ед|)ен-
ной кости. • На сни.чже линии (мстра не должны быть вадны.•	Четкая трабекулярная структура и резкие коаные края прок¬
симального отдела бедренной коаи и таза указывают на от¬
сутавие движения во в(Х>мя экспозиции.Рие. 7-66. Рентгенограмма бедра та:ю6олрсмного сустава и П|юкси-
.vwAbiioro отдела бедренной когти п модцфицироьаиной йксиолап»-
ралыюн проекции!Головка белренной костиШайка бомренмой кистибольшой вєріел' Ctenwms RS, Nakdyjnw НК; RjtlioKuphic mtHhwls in hip anhropkisly, Radiol
rcdinol 51:589-600.1480.ВоргпужнаяМалый oopien	/	Gra/u«HoСелалишная бугристоооРие. 7-67. Анатомическая с хвлм бедра и проксима\ьного отдела бед¬
ренной косги в молифиниропанной аксио.\атеральной проекцииЦентральный луч•	ЦЛ направлен медно.\атера.\ьно так, чтобы он был перпенди¬
кулярен и направлен к шейке бедренной кости. Он должен
быть наклонен вниз »га 15-20® о’^ гооизонтали.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выполняется с четырех сторон близко к
области интереса.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание во время экс¬
позиции*.
270	ГЛАВА 7 ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ТАЗОВЫЙ ПОЯСЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЕ СУСТАВЫВыявляемая патологияП()ООкиия полезна мя оценки переломов
и иьшихов сусгавов или неполного пыпиха
крсстцоио-подвэдошных (КП) суставов.КрССТЦОвО-ПОЛвМАШНЫе<ус1.1выОСИОвНЫЕ ПРОЇКЦИИ•	34А>1ян акснмшя•	3,1,\ннс косые проекцииТехнические условия исследования•	Pel iMC|j KJCCCTbi — 24 X 30 см, распо/10жение
продольное.•	I юдвижный или ненодвижный растр.•	S^ibKB.•	Уставки и доза-І-)30С.ЧкВмАССДГо».I*'8591060]00М 90
Ж 2«0икГрРадиационная защитаV	мужчии используйте гонадные защитные экраны. V женщин
экраны иа яичники использовать нельзя, так как они закрывают
область интереса.Укладка пациеитаПациент лежит иа спине, под головой пациента находится по¬
душка; ноги вытянуты, под колени Д;\я удобства кладут опору.Укладка снимаемой области•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по Ц/\ и
средней линии стола и/или кассеты.•	Нет ротации таза (одинаковое расстояние от ВППО до стола
по обеим сто|Юнам).Центральный луч•	Угол цл в 30-4.';*' наклонен краниально (обычно для мужчин
т|)ебуется угол 30°, а для женщин — 35°, с увеличением в по-
ЯСНИЧН0-К()ЄСТЦ0В0.\» изгибе).•	Ц/\ направлен на среднюю точку линии, расположенной при¬
мерно на 5 см ниже уровня ВППО.•	Минимальное РИП составляет ІОС см.Диафрагмирование. Диа([)()аг.уируйте по области интереса,
при этом боковые края не должны отсекать крестиово-под-
вздошиые суставы.Дыхание. \ Іациент должен задержать дыхание во вре.\4я экс¬
позицииАльтернативная передняя aкcиa^ьнaя проскії^ия: если суои-
национная укладка Д;\я пациента невозможна, .\южно выпол¬
нить переднюю проекцию, когда пациеит лежит на животе, на¬
клоняя ЦЛ в 30-35° кayд<г^ьнo. ЦЛ должен быть направлен на
уровень 4 поясничного позионка или немного выше подвздош¬
ного гребня.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Видны крестцо¬
во-подвздошные суаавы, соединение 5-го поясничного и 1-гс
коестцового позвонков (15“511 и весь крестец.Укладка. • Об отсутствии ротации свидетеі\ьствует изобра¬
жение остистого отростка 15 позвонка в центре теі\а позвонка
и сим,ч«;т()ичные биі^ітеральньїе крылья крестца (КП суставы
равноуда/\ены от среднеіі линии позвонков).
Диафрагмирование и ЦЛ. • Пространства крестцово-под-
вздошиых суставов и соединение 5-го поясничного и 1-го крес¬
тцового гюзвонков (15-51) и крестцовые отверстия должнь
быть открыты, что указывает на правильность угм наклона ЦЛ.•	В центре поля диа(|)|)агми|Х)вания и/или кассеты до^\жны на¬
ходиться КП суставы и первые два сегмента крестца.
Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция лолжна
позіюлить визуализировать весь кfжтeц и контуры суставных
щелей КП суставов. Четкая трабекулярная ст|}уктура и резкие
контуры костей указывают на отсутствие движения во время
экспозиции.Рис. 7-68. Задняя аксиальная проокция КП сусккюп — Ц/\ 30-35°
крамиадмюРис. 7-69. Рснтгеногрлмш КП суставов п задней аксиальной вроек-
иинТело 5-го крестцовогоРис. 7-70. Анатомическая схема КГ суставов в задней аксиА\ыюйПр(Х?КЦИИ
ПРОКСИНАЛЬНиЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ТЛ308ЫЙ ПОЯС ГЛАВА271ЗАДНИЕ КОСЫЕ ПРОЕКЦИИ (ЛЕВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ И ПРАВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ):
КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЕ СУСТАВЫВыявляемая патологияПроекция лемонстрируот 0|АчЛеННЫе от
кассегы к()естц000Ч10лолА0111ные суставы
ДЛ» вынГмлени» их ьо1иил<1 ИЛИ подвывиха.
Длй сравнения исслодуллся оба сустава.Кі/ССІКОвО-ПОьММОШІШСсуставы<хновны£ Проекции•	Змкяк акс1шь>ш•	ІЛіЧмис косыс прмкцикТехнические условия исследования•	Размер кассеты - 24 х 30 см, расположение
продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	80±5 кВ.	ги кВ цУ КА Сд Гт.• Уставки и до.эа:bu ti12502«0М 90а_»ошГ|>Радиационная защитаГонадные за111итные экраны располагают максимально точно,
чтоОы не закрыть крестцииоч 10дв.зд0шнь»й сустав (можно ис¬
пользовать экраны >\ля мужчин, но расположение женских эк
раноБ требует большей ти»ателонос1и). Диафрагмируйте как
улжно ближе к области интереса.Укладка пациентаПациент лежит на спине, под головой пациента находится по¬
душка.Укладка снимаемой области•	Пациеит повернут на 25-30® в заднюю косую проекцию, при
этом снимаемая об>\асть находится на приполнятой сторо¬
не•	Праоый сустав визуализируется при левой задней косий про¬
екции, а левый — при правой задней косой проекции.•	При выполнении обеих укладок для определения точных
углов наклона исполь.зуйте транспортир.•	Положите опору под поднятое бедро и согнутое приподня¬
тое колено.Центральный луч•	ЦА перпендикулярен кассете и направлен на точку, рас¬
положенную 2,5 см медиа.\ьно к иерхней стороне И11Г Ю
(0.1. п^)иыечание для дополнительного краниального угла на¬
клона ЦЛ).•	Мииимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. Диасррагмируйте с четырех сторон близ¬
ко к области интереса.Дыхание. Пациент должен заде()жать дыхание во время экс¬
позиции.Примечание: д.\я более четкой демонстрации нижней или
дисталыюго отдела сустава Ц/\ должен быть наклонен на
15-20® краниально.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Врідєн к()естцово-
подвздошный су-тав (дальний от кассеты), при этом суставное
проаріїнаво открыто.Укладка пациента: • Крыло подвздошной кости и к})естец не
заедят друг на Д])уга, что указывает на прави,\ьный наклон.
Диафрагмирование и ЦЛ. * В центре поля диа(|)раг.ч4ироиа-
ния находится открытый КП сустав.Параметры экспозиции. • Оптимальная зксіюзиция дает
четкое изображение сустапа на всем п[ютяжении без пе|)е- или
нодоэкспони[юцания. • Четкая трабекуля()ная аруктура и рез¬
кие контуры костей указывают ма отсутствие движения во в[Х^-
8ЫП0,\Н«1ИЯ экспозииии,Рие. 7-71. Праьая задгмії кос;ая проекции д<\я девой стороны (еерх-
няг часть) КП-сусгаваРие. 7-72. Левая задняя косая проекциі Рие. 7-73. Левая .!а,\няя
АЛИ правой стороны (верхняя часть)	косая проекция КГ1-сусгаваКрыло
подвздошной костиРие. 7-74. Рентг01юг(>амма КП<ус-
гавл в левой	косой проекции(верхняя часть). (С разрешения Kathy
Martensen, R.T.)КрОСТЦОиО'подвздошнымсуставКрылокрестцаРие. 7-75. А»ато.мическая схема
КГ1-сусгава в левой задне^і косой
проекции (верхняя часть) (С раз¬
решения Kathy Marlpnsen, R.l.)
272ГЛА8А 7ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТ^.ЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСГИ И ТАЗОВЫЙ ПОЯСУпражнения по рентгенограммамКаждая из приведоиных здесь рсптгемогром« содержит ошиб¬
ки и требует пе()есьемки. Оцените п()иисдоииые рентгенограм¬
мы, используя принципы, которые изложены и этой главе, и ка¬
тегории, прииеденные спраил.Для начала премлается обдумать, к какой категории
можно отнести ошибку на каждом снимке, которая требует
пересъемки.в (мбочей тетради отведено больше места для комментариев
и полного описания мя каждой из рентгенограмм. Ответы при
ведены в конце этого рукоиодстна в Приложении Б.1.	ВиДггМЫс иМсІТОМИЧССКИСструктуры2.	Укллдки плиисита
Диа(|)р.1гмир01)ами(* н Ц/\4.	Г1<1|)лмстр|>1 ЭКСП0.1ИЦИИ5.	МаркировкаРЕНТГЕНОГРАММЫ
А Б В ГРие. С7-76. Ропттоногралумл таза в залной проекции шЗ-лотний
пацисит)А Рие. С7-77. Рентгенограмм? газа и односторонней про¬
екции в положении лягушки (8'1-летний llaциeнTJРие. С7-78. Рентгенограмма таза в задие?! проекции (7-летиии
ребенок)в Рие. С7-79. Рентгенограмма газа в двухсгороиней проекции г
ц положении лягушки (2-летниП ребенок)
ГЛАВАШейный и грудной
отделы позвоночникаСОАВТОРЫ: April Apple, RT(R), Donna Wright, Edu., К1 (R)СОАВТОРЫ no ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ; Alex Backus, MS, КГ (RtСОДЕРЖАНИЬPei ітгеноанатомияПозвоночный столб, 274
Кривизны позвоночного столба, 275
Типичные позвонки, 276
Суставы позвоночного столба, 2/7
Шейные позвонки, 27В
Агл<1Н1 (С1) и осевой позвонок (С2), 279
Грудные позвонки, 2Ь0
Анатомический обзор рентгенограмм, 2В2
Межпозвоночные отверстия в сравнении с дугоотростчагыми
суставами, 284УкладкиТопографические ориентиры, 286Укладки — общие положения, 287Альтернативные методы исследования или процедуры, 288Клинические показания, 289Результаты опроса по США и Канаде, 291Основные и специальные проекции, 291шейный отдел позвоночника (основные проекции)•	Задняя с открытым ртом (С1 и С2), 292•	Задняя аксиальная, 293•	Косые проекции, 2^4•	Боковая, вертикальная. 29Ї•	Боковая латерограмма при травме, 296
(дополнительные проекции при травме шейного отдела —
см. главу 19)•	Шейно-грудная боковая (в положении пловца), 297
Шейный отдел позвоночника (специальные проекции)•	Боковая — сильное сгибание и сильное разгибание, 298•	Задняя (по Фуху) или передняя (по Джадду), 299•	Задняя проекция по методу двигающейся чеяюсіи (по
Оттонеляо), 300•	Задняя аксиальная (суставные опоры), 301
Грудной отдел позвоночника (основные проекции)•	Задняя, 302•	Боковая, 303Грудной отдел позвоночника (специальные проекции)•	Косая, 304Упражнения по рентгенограммам, 306273
1|274ГЛАВА 8 ШЕЙНЫЙ И r^yдH^)Й ОТДЕЛЫ ПОЗвОНОЧНИК»'.РЕНТГЕНОАНаТОмияПозвоночный столбПозионочный столб, который обычно называют позвоночии-
ло,ч ll(Jeдcтaвлfleт собой сложное соединение множества кос-
тей, называемых нозвонками. Он служит гибкой опорой д,\я
туловища и головы и распределяет вес туловища на нижние
лиНСЧНиСТИ. Позвоночный столб находится в срединной сагит¬
тальной плоскости, образуя заднюю, или дорсалиіую, сторону
КОСТ пиго ствола те<и человека. Так как смежньїе позвонки рас¬
полагаются вертикально один над лруги.м, отверстия каждого
пювонка, воістраиваясь в линию, образуют трубообразный сер-
тикальньн1 позионочный канал.Позвоночный канл\, повторяя различные изгибы позвоноч¬
ного столба, начинается у основания черепа и идет диаально
по направлению к крестцу. Этот канал, соде|)жаіций спинной
мозг, наполнен спинно-мозговой жидкостью.Сшнной мом, заключенный и защищенный спинным кана-
іЧОїуі, начипаоїся продолговатым мозгом. Он проходит через
большое отноі^Сіио черепа и идет дальше через первые шей¬
ные позвонки вниз к нижней границе первого поясничного
позвонка и, сужаясь к концу, заканчивается точкой, называе¬
мой мозговым конусом.Межпозвоночные диски; типичные позвонки взрослого че¬
ловека разделены «лотными фиброзно-хрящевыми дисками.
Эти похожие на пОдушечки диски плотно прилегают к позвон¬
кам, обеспечивал стабильность позвоно'віика, и в то же время
позволяя ему сгиба 1ься.ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБАПозвоночный столб условно разделяют на пять отделов. Поз¬
вонки каждого отдела имеют определенные отличительные
призіїаки.В этой главе пойдет речь о рентгеноанатомии и укладках пер¬
вых двух отделов позвоночника: шейном и грудном. Три других
отдела: поясничный отдел, крестец и копчик — будут рассмот¬
рены вїлаве 9.Шейными позвонками называются первые семь позвонков.
У разных людей позвонки могут немного отличаться по высоте,
но у всех их ровно семь.ГруАные позвонки. Следующие двенадцать позвонков -
грудные позвонки, каждый из которых присоединен к паре
|)ебср. Поскольку все позвонки находятся в задней или дор¬
сальной части тела, то термин грудные является более верным,
относя их именно к этой области, нежели старый термин дор-
сл\Ы1Ый позвоночник.Поясничные позвонки. Са.мые большие позвонки - это пять
поясничных позвонков. Они самые крепкие в позвоночном
столбе, поскольку наибольшая нагрузка веса тела челооека при¬
ходится именно н<з нижний конец столба. По этой причине хря¬
щевые диски между нижними поясничными позвонками явля¬
ются расп(юстраненным местом возникновения повреждений
и патологии.Крестец и копчик изначально представляют собой множест¬
во отдельных костей, которые затем срастаются в две оп[>еле-
ленные кости. У новорожденного пять крестцовых сегментов и
от трех л\0 пяти (в среднем — четыре) копчиковых сегментов.
Таким образом, у маленького ребенка в позвоночном столбе
насчитывается 33 отдельные кости. После объединения в одну
К(№СТЦОВуЮ кость и один копчик позвоночный столб ВЗ|ЮС(\0Г0
насчитывает в среднем 26 отдельных костей.Шейныо
лозооики(V)Грудные
I гюивоики(12)Попсиичные
позвонки(5)¥2 .1^ крестец (6) (П	^ у-к	МежпозвонкооОй	^йего ,ЪГ<2ё;	диск (14-15; IРебенок ВзрослыЬ..,	Р1 ■ р/Вид спереди	Вид сбокуРис. 8-1. Позвоночный гтолб
ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ П0380Н0ЧНИКАГЛАВА В275Изгибы позвоночного столбаПозвоночный столб ИМЄРТ несколько переднезадних изгибов.
Д,\я описания этих изгибов исполі^уют термини вогнутый (ок
руглой кривизной о6ращсннь>й вперед) и выпуклый (округлой
кривизной о6ращсн«ый назад). И те и другие изгиби оказыва
ются обратными в зависілюсти от того, откуда смотреть^ спере
ди или сзади. В тексте книги изгибы будут описываться так, как
если бы на пациента смотрели сзади. У шейного и поясничного
отлелон имею гея вогнутые изгиби — лирдитические. Грудной и
крестцовый отделы имеют выпуклые изгибы.грудные и крестцовые (тазовые) изгибы начинают развивать¬
ся сразу после рождения. Эти два выпуклых изгиба называют
псриичными изгибл.ми. Кэк только ребенок начинает подни-
шть головку и салиться, в шейном отделе (|)ормируется первый
компенсаторный вогнутый изгиб. Вторым компенсаторным вог¬
нутым изгибом яв<\яется поясничная кривизна, развивающаяся
в тот период, когдії ребенок учится ходить. Оба нижних изгиба,
поясничный и крестцовый (тазовый), обычно у женщин выраже¬
ны сильнее, ЧЄ.М у мужчин.Первичные и компенсаторные изгибы ЯВі\ЯЮТСЯ нормой и
выполняют важную (|)ункцию, делал позвоночный столб более
кресжим и по.могая поддерживать равновесие вокруг центра тя¬
жести при вертикальном положении тела.Когда эти изгибы становятся выраженньими или аномальны¬
ми, Д/\я их описания обычно используют опррде\енные терми¬
ны: лордоз, кифоз и сколиоз.ЛОРДОЗТермин лордоз, означающий наклоненный назад, характеризует
нормальный изгиб дугой кпереди поясничного и шейного отде¬
лов позвоночника, о чем говорилось выше, но этим же терми¬
ном обозначают ано,мально усиленный дугой вперед изгиб по¬
ясничного отдела позвоночника.КИФОЗКифо! означает горб и характеризуется анома^ьныч или уси¬
ленным, изгибом грудного отдела (дугой назад) с усиленной вы-
пукі\остью.СКОЛИОЗЕсли пос\ют|>еть на позвоночник сзади или спереди (рис. 8-4),
позвоночный столб обычно выглядит почти прямы.м. с незначи¬
тельным боковым изгибом. Редко в верхней части грудної о от¬
дела здорового взрослого возникает небольшой боковой изгиб.
Он обычно свя )ан с доминированием однои из конечностей,
поэтому изгиб может быть выпуклым вправо у правшей и вы-
ПуКі\ЬМ влево - у левшей.Лномальный, или вь>раженный, боковой изгиб называет¬
ся сколиозом. Это более серьезное состояние, когда боковой
изгиб сильно выражен и имеет 5-образную форму, что может
привести к сильной де(|^ормации всей грудной клетки. Сколиоз
болсе очевиден, если случается в нижней части позвоночного
столба, где он может вызвать наклон таза, что влияет на нижние
конечности, приводя к хромоте или неровной походке.КРАТКАЯ ТАБЛИЦА ОБОЗНАЧЕНИЙ ПОЗВОНОЧНЫХ ИЗГИБОВТЕРМИН	ОПИСАНИЕЛордоз Норма^ы(ый компсмсаториый изгиб дугой кпереди шейного
и поясничного отлолоо позвоночннка
илиАиомл\ьно усиленный поясничный изгиб дугой кпереди
Ки([>о< А|[оч№М11»> усилонн[)1й и:)гиб грудного отдела дугой на.>м
Сколиоз Лномо<\ьный боковой изгмбЗадняя сторонаПориыйкомпоиса-IИзгиб шейного I
отдела(оогнугый)#//торный(ЛОрДОТИ'изгибчвский)ПероЫк!Изгиб /первичныйгрудного 1изгиоотдела 1
(выпуклый) 1
%ВторойИзгиб пояс-компенса¬нимноготорныйотделаИІзГИб(вогнутый)(лордоти-МССХИЙ) 4ВторойИзгиб /пороичиыйкрест- ,изгибцового ^
отдела %
(выпуклый)Передняя сюронаЦентральнар линир
силы тржестиРис. 8-2. Нор.\«ЛЬИЫе изгибы позвоночник,', взрослого челонекл (ОИд%
сбоку)Кифоз(усиленный изгиб
грудного отдела —
«горб-):Усиленная выпуклостьЛордоз	%(усиленный изгиб поясничного	Iотдела — откломониая назад спина) |
Пооышоииая вогнутость	I*Рие. 8-3. Лордоз ки(|)озОбычный оидНоомрСколиоз{аііомаііия)Рие. 8-4. Сколио.з — бокопыо изгибы (пид сллди)
276ГЛАВА 8ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКААнатомия типичных позвонковХогя позвонки р)лзных отделов отличаются по размеру и по
формо, осионное строение их олинлкоио. Типичный позвонок
состоит из диух глаоних частей — гелл и дуги позвонка.(1)	ТЕЛОТело - толстая передняя ча»,іь позвонка, на которую приходит
ся нес тола человека. Верлмяя и нижияя попе()хности тела плос
кие и шероховатые, к ним л|Х;і ытся межпозвоночные лиски.(2)	ДУГА ПОЗВОНКАВторая часть типичного позпонка состоит из колыга или кост¬
ной дуги, идущей назад от тела іюзвонка. Задняя поверхность
тела и дуга позионка образуют круглое отверстие - позоопоч-
ное отверсіие, шіутри которого «іюходит спинной мозг. Когда
несколько позионкои расположены один над другим так, как
они расіюложеньї в нормально сочлоненно.м позвоночном стол¬
бе, последовательность позвоночных отве(хтий образует тру¬
бообразное отверстие, называемое позвоночным каналом, ко¬
торый заключает и защищает спиннои мозг (рис. 8-5),ВиА сверху. Рис. 8-6 иллюстри[)ует различные части у\уги
позвонка. 11о обеи.м сторонам от тела позвонка отходят наз?д
ножки позвонка. Ножки образуют болі,шую часть дуги поз¬
вонка.Задний часть дуги позвонка обіхізована двумя плоскими кос¬
тными гьчастинками, назы«аемы.ми п.\астинками дуги позвонка
Каждая пластинка отходит назад от ножки, соединяясь с дру¬
гой пластинком в средней линии.От места соединения каждой ножки и гь\астинки латерально
«мсіупает поперечный отросток.Остистый отросток идет кзади от .места соединения двух
пластинок. Остистые отростки являются самы.ми задними вы-
ступа.ми позвонков, их можно пальпировать вдолі, задней по¬
верхности мюи и снины.ВиА сбоку. Рис. 8-7 п[]едставляег вид сбоку типичного гюз-
вонка. Сразу иденти(|^ицируются передняя часть тела и нахо¬
дящийся сзади остистый отросток. Непосредственно от тела
позвонка назад с каждой стороны отходят ножки позвонка, за-
канчиваюиіиеся в области поперечного отростка. От основания
поперечного отростка с каждой стороны назад идуг две плас¬
тинки, заканчивающиеся остистым отростком.Кро.ме !)тих частей на виде сбоку п|)едставлсны наложенные
друг на друга прліиіій и левый верхние сустаиные отростки и
нижіїяя пара п{>агіоіо и левого нижних сустаиных отросткоп.
Эти отростки образую! важные суставы, которые необходи-
•мо [)изуализи[]оваг1> в каждом отделе позвоночного столба, как
будет описано далее.Резюме: типичный позвонок имеет две ножки и две пластин¬
ки, которые образуют дуі у позвонка и позвоночное отверстие,
содержащее спинной мозг, два поперечных отростка, идущих
латерально, один осгистый отросток, направленный назад, и
большую переднюю часть позвонка — тело. V каждого типич
ного позвонка также есть четыре суставных отростка, два вер¬
хних и два нижних, обра.зующих важные суставы позвоно'піо-
го столба.Задняя сторонаПередняя сторонаРис. 8-5. Типичный ГОЯІЮПОК (показаим две главные части)Задняя сторонаПередняя сторонаРис. 8-6. Тиг1ичный позвонок — вк.д сверхуНнжнив сустаемыо ОТРОСІНИ
(праоый и левый)Задняя сторона	Породния с ■ о^^оь: аРие. 8-7. Тиііичмьві ГО.ЇВОНОК — вид сбоку
шейный и грудной отделы позвоночникаГЛАВА Ь277(3)	суалвы ПОЗВОНОЧНОГО столбаКроме тела и дуги позионка тротьн\1 важным эломентсм позио-
ночного столба являются сустаиы. Без межнозноночных диско«
и дугоотростчатых сусгавов позномочмьнЯ столб был бы непсл-
вижным. Дыхание было бы меиоз-можно без позионочника, слу¬
жащего о качестие оси иращения ^^^\я дугообразных лоижений
ребер.МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ суалвыМежпозвоночные суставы — это слегка подвижные суставы,
расположенные между те/^1ми позвонков. МежпозвоночныеД»11КИ. Нс1.\0ДЯ1Цк1еСЯ Е} ЭТИл СуСТайол, иЛОТпО ирИЛСГаЮТ К ПрИ-.\1Ылаюн1Им тс-ла.'и позвонков, обеспечивал cтaб^l^\kJHOcrь позьо-
ночмила, но в то же время позьоляя ему С1 ибаться и двр1гаться.ДУГООТРОСТЧАТЫЕ СУСТАВЫ (старое название -
а|юфизарные суставы)От места соединения ножек и пластинок выступают четыре сус¬
тавных отростка, о которых говорилось на предыдущей страни¬
це (рис. 8-8).РЕБЕРНЫЕ СУСТАВЫТри1Ий )»ид суставов, которые хотя прямо и не влияют на ста¬
бильность самого »оз(Юночного с голба, но тоже рас»олагаю1ся
вдоль отдела позвоночного столба. В грудно.м отделе позвоноч¬
ника лиенадцать ребер сочленены с поперечными отростками и
теЛсьУИ И03В0г(К0Ь. Эти сочленений ребер с грудными |ЮЗи0НКа-
ми нлзыиаются реберными сустлиами, оми булут изображены
позднее ма схемал грудмых нозионлои.(4)	МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ОТВЕРаИЯЧетвертым элементом позвоночного столба, важным мя рент¬
генографии, являются межпозвоночные отверстия. Вдоль верх¬
ней поверхности каждой ножки находится область в форме по-
лy^^ccяцa, именуемая верхней позвоночной вырезкой, а вдоль
нижней поверхности каждой ножки находится другая вырезка
- нижняя позвоночная вырезка (рис. 8-8). Когда позвонки рас¬
положены ОЛИН над лруги*.\, иерхняя и нижняя позвоночные
вырезки образуют одно межпозвоночное отверстие (рис. 8-9).
Следовательно, между каждыми двумя позвонками находятся
два меж1юз1юн0чных отверстия, по одному с каждой стороны,
через которые проходят важные П03ВОНОЧ>К,1е нервы и К[Х»Ве-
носные сосуды.Аугоотростчатые суставы и межпозвоночные отверстия визу
ализируются на [}онтгеногра.имах с помощью соответствующей
проекции каждого из трех отделов позвоночного стол(За, как
будет описано в последующих разделах.(5)	МЕЖПОЗВОНОЧНЫЙ ДИСКПятый, 1юследний элемент позвоночного столба, имеющий зна¬
чение для рентгеногра(|)ии, представлен межнозвоночнььми
диска.«и. Типичные позвонки взрослого разделены толсты.ми
фиброзно-хрящевы.м дисками, расположенными между тела-
■ми каждой пары позвонков, за исключением первого и второ¬
го шейных позвонков. (V первого шейного позвонка нет тела.)
Эти фиброзно-хрящевые диски служат эластичной прок<\адкой
между позвонка.ми, по,могая амортизи[]овать нагрузку во вре.мя
движения позвоночника.Как показано на рис. 8-10, каждый диск состоит из наруж¬
ного (|)иброзного отдела, называе\юго фиброзным кольцом,
и мягкой полужидкой внутренней части, называемой студе¬
нистым ядром. Когда мягкаи внутренняя часть выпячивается
сквозь наружный ([фиброзный слой, она давит на спинной мозг,
вызывая сильную боль и онемение, отдающие в нижние конеч¬
ности. Это состояние называется грь>жсй студенистого ядра.
(См. клинические показания, с. 289.)Сустаоиыо отростки образуют дугоотростчатыо сустаоыРие. 8-8. Типичны!? позвонок - суставные отростки (вид спереди
II »ид сбоку)Верхний сусгаеной
Звдняг. сторона	отросток Породняя сторонаПООСр/1НОСТЬправыйдугоотростчатыйсустап 4-ПраооьМ0ЖПОЭО011О'1НОС ■отоорстиоНижний суставной
отросток	 Пространсгво^ меж1 пмьоиочно! о
I дискаСуитавнап поверхностьРис. 8-9. Дугосгросг'гатые сусгавы и .межсуставные отперстня
(наклонный оид сбоку)Студенист ое ялроТело позвонкаСКЗласт!;
спимкого мозгаБоковой срезПоперечный вид сверхуРие. 8-10. Межпозвоночный диск
278ГЛАВА 8ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКАОсобенности шейных позвонковШейные позвонки .'.ИЛО ТЮХОЖИ на более »ИПИЧноЮ поясничные
и грудные позвонки. Хотя п шейных позвонках есть .МН01 не части,
характерные для типичных позвонков, шейные ноз^опли имеют
ряд особенностей, например поперечное отверстие, раздвоен¬
ные остистые отростки и частично покрывающие друг друга
тела позвонков Каждый поо\одующий и1ей|(о1й 1 (извонок и тело
позвонка больше В1,1н1ерасположенного, таким обр1иом позвонок
тем больше, чем б/\иже он к седьмому ШеЙН0\1у I [Савонку.С1 (атлант) и С2 (осевой позвонок) совершешю необычные, и
их следует описать отдельно От третьего до шестого - это ти¬
пичные шейные позвонки. Последний, седьмой, шейный иОлВО-
нок это выступающий позвонок, обладающий многими чер¬
тами грудных позвонков, включая очень длинный и более юри-
зонтальный остистыи отросток, который можно пальпировать у
основания шеи сзади. Это пальпируем«11й костный ориентир, ис¬
пользуемый л\я рентгенографических укладок (рис. 8-11).ВиА сверху. На рис. 8-12 показан типичный шейный 1Юзионок
(СЗ-С6) так, как он выглядит сверху. Догтатомнс маленькш; пи-
перечные отростки ПОДНИ-МаЮТСЯ от ножки и от тела ПОЭьОпксС,
а не от места соединения ножки и пластинки. Отверстие и по¬
перечном отростке называется поперечным отверстием. Через
последовательные поперечные отверстия п[Юходят позвоноч¬
ная артерия, вены и некоторые нервы. Таким образом, одно^ ха¬
рактерной особенностью шейных позвонков является на/\ичие
у каждого позвонка трех отверстии, идущих вертикально, пра¬
вого и левого поперечных oтвe^ктий и одного большого позво¬
ночного отверстия.Остистые отростки шейных позвонков от 2 до 6 довольно ко¬
роткие, и концы их раздвоены, это вторая общая особегжость
шейных позвонков.Вид сбоку {рис. 8 13). Если посмотреть сбоку, тела типич¬
ных шейных позвонков (СЗ-С7) небольшие и п[юдолговатые по
(|)0р.ме, при этом передний край немного больше нижнего, поэ¬
тому тела позвонков слегка заходят один нг другой.За поперечных1 отростком, е .мосте соединения ножки и п<^1с-
тинки, находятся шейные сустаиные от[хктки Между верхним
и нижним суставными отростками расположен короткий кост¬
ный столбик (столб), который яиляется в большей степени опо¬
рой, чем подобная область остальной части позвоночного стол¬
ба. Этот костный столбик называют суставным столбиком (у С1
ого иногда называют латеральной массой).ШЕЙНЫЕ ДУГООТРОСТЧАТЫЕ СУСТАВЫВерхние и нижние суставные отростки, расположенные над и под
составными столбика.ми, направлены прямо латерально к большо
му позвоночному отвераию. Поэтаму дугоотроачатые суставы
от второго АО седьмого шейных позвонков находятся под пря¬
мым утло\\ или 90®, к средней carиттiъ\ьнoй а\оскоаи, и они
визуализируются только при истинно боковой укладке (рис. 8-14).
Однако в отличие от других шейных дуюотростчатых суставов те
с'уставы, которые расположены между С1 и С2, визуализируются
только Т1<1 пря.\юй задней проекции (см. рис. 8-18).ШЕЙНЫЕ МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ОТВЕРаИЯМежпозвоночные отвераия .чюжно идснтифици[ювать по их
ножкам, которые образуют верхнюю и нижнюю границы этих от¬
верстий, как [юказстно на рис. 8-12 и 8-14. Межпозвоночные от¬
верстия распО/\ожены под углом в 45® к с[И?динной сагиттальной
а\оскости и открываются спере*\и, как показано на схемах. Из-
за формы отверстия и ПОТО.МУ что 1ЮЗИ0НКИ слегка перекрывают
друг друга, отверстия также наю\онены вниз под углом в 15®.
Следовательно, чтобы шейные .межпозвоночные отверстия «от¬
крыть» и продемонстрировать на рентгено! рамме, требуется
косая 45® проекция в сочетании с углом рентгетюнского пучка в
15°, направленным краниально (рис. 8-31 и 8-33).Рие. 8-П. Се.уь шейных гозоонков — иид сзлл\и п косой проекиииПередняя сторонаЛопорочиое
огсорсіи«VВерхний
сустненой
отростокТелоПоперечный отростокНожкамежпозвоноч¬
ного отверстия)Пластинкс-Остистый отростокПозвоночноеотверстиеРаздвоенный конок остистого
отристка (СЗ-С6)Задняг. сторона
Рие. 8-12. Типичиые (СЗ-С6) шейные иолюнки — пил сверхуЗадняя сторона	Передняг сторонаВерхний сусминий отросток, ТелоСуставной столСик
(латеральная масса
ДЛЯС1)ОстистыйотростокПоперечныйотросіоіНижний суставной отросток
Рис. 8-13. Типичные шейные гозионки - вид сбокуПередняя сторонаЦЛ-Дугою тростчатыв
суставыЗаднпя сторонаМежпозво¬
ночное
отворспда
- (45°косая
пугої-15^
краниогьно)Срединная саги г гальная плоскостьРис. 8-14. Типичный шейный позвонок (еидспсрху).-	Лугоотростчатые сустлпы, 90® (иаинно бокопая
укладка).-	Межпозпоиочкос отеерстке, 45® косая проекция
ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВаИОЧппл«ГЛАВА 8279АТЛАНТ (С1) (рис. 8-15)Первый шейный позпонок ат.\ант, назиаммый пс имени гречес¬
кого богл титана Атланта, держащего на сиоих плечах небесный
свод, меньше ЛРУ1ИХ напоминает |ииИчмо(й |ЮЗЬОнок. Спереди
у него нот гела, а лишь толстая костная дуга, назыпаешя пере¬
дней дугой. 11.1 ней находится передний бугорок.Зуб, или зубовидный отросток, является частью второго шей¬
ного позвонка (рис. 816), но на изображении aтлa^^la (С1) сверху
(рис. 8-15) 11илаэано, как он удерживается на месте с помощью
поперечной связки атланта. Относительное положение С1 и С2
также показаны на рис. 8 17 и на рентгенограмме (рис. 8-18).Вл№СТО имеющихся у типичных ПОЗВОНКОи дВул ПлаС|ИИОК и
оаисюго отростка у С1 есть задняя дуга, посредине которой
расположен раздвоенный задний бугорок (рис. 8-15).С левой и правой сто|юны С1 нл верхних суставных отрост¬
ках имеется большая вдавленная пиверлность, называемая вер-
•хней суставной поверхностыо, которая служит местам сочле¬
нения с соответствующими правым и левым зат1/1Л0Чными ми-
щелка.ми чоропа. Эти сочленения, расположенные между С1 и
затылочными ммщелк,1.%ш черепа, называются атлантозатылоч-
ными сустаоо.ми.Поперечные отростки с 1 меньше, но также имеют попереч
ное отверстие, характерное для всех шейных позвонков.Суставные опоры, н;ьхоАЯЩиесх меж^\у верхним и нижним
сус иимыми отростками, называются латеральными массами ат-
ллнта. Поскольку латера,\ьныо массы С1 удерживают вес головы
и участвуют в ее поворотах, то они являются самой массивной
чааью С1.ОСЕВОЙ ПОЗВОНОК (С2)Самой отличительной чертой второго шейного Позвонка, ососо-
го, является зуб, или зубовидный отросток конической формы,
идущий киерху от вe^)xнeй поверхности тела позвонка. На ста¬
дии эмбриона зуб в действительности яиляется телом С1, но
в процессе развития он слниа^^тся с 02. Поэтому зуб является
частью С2 у взрослого человека.Поворот ГО/\ОВЫ в основном происходит .между с 1 и С2, при
этол) зуб служит п качестве опоры. Верхние суставные поверх¬
ности верхних суставных отростков, сочленяющиеся с черепом,
также участвуют 8 повороте головы.Сильное давление в результате усиленного сгибания-пере-
разгибания, тран-чи от [>езкого движения головы (как при уларе
хлыстом) .могут вызвать перелом зуба. Любой перелом 1ЮЗво-
ночногисюлба на этом у[Х»вне может пpивec^и также и к серь-
ез1кхму повреждению спинного мозга.Как видно на рис. 8 16, нижний суставной отросток, со^ие-
ияомый с СЗ, лежит ниже пластинки. Ниже и латерально к вер¬
хнему суставному отростку расположен поперечный отросток с
поперечным отверстием. Тупой остистый отросток с раздвс,-
енным концом отходит назал.РАСПОЛОЖЕНИЕ С1 ОТНОСИТЕЛЬНО С2Демонараиия распо.\ожения С1 относительно С2 и С1 по отно¬
шению к основанию чо[к;па с П0.чю1дью рентгеногра(|:ии к,\иничес-
ки важна, так как 1юв|)еждение этой области позвоночного канала
может привести к тяжело,му параличу и смерти. На рис. 8-18 пред-
аав<\сна рентгенограмма в зад>гсй проекции, вьитолненная через
открытый рот, л\ля демонстрации С1 и С2. Передняя дуга С1, кото-
|ия лежит 1ге|)ел .»убам, на это.м и.юбражении ясно не видна, пос¬
кольку она н|Х“Лс'тав^\яет собой довольно тонкий участок коаи, по
срапнеиию с более гиотным и бо/У^шего размера зубо,м.В нор-ме сочленения между С1 и С2 и дутоотростчатые сус¬
тавы совершенно симметричны. Соответственно, зуб по отно¬
шению к С1 должен быть абсолютно симметричен. Как травма,
так и неправи/\ьная уклалка может привести к асимметричному
отоб|мжению этих объектов. Например, поворот черепа может
из.менить симметричность пpeдcтaв,^cния этих суставов, имити¬
руя таким образом повреждение. Поэтому так важна точная ук¬
ладка данной области. На схеме рис. 8-17 и на рентгенограмме
рис. 8-18 от.мечены следующие части.Передняя сторона	Поперечной срез зуба (зу<5ооилногоПеролняя дуга отросгка). выступающего через
(с передним бугорком)	это отверстиеЛатеральнаямассаВерхняя суставная
поверхность(часть
озаъ »ломкогосочлене! 1ИЯс черепбм)Верхний
сусгацной отросток
Задняя сторонаПоперечная
связка атланта\ Поперечный
отростокЗадняя дуга
(с задним бугорхом)Рие. 8-15. Атлант (С1) ■
ВИА сверхуПоперочноо
огверстиеПластинка —Нижний
суставной
отросток	Зу<5(зубовидный отросток)Верхнийсуставнойотросток(Б) Поперечный
отросток с 1(Г) Нижняя
суставная
поверхностьссШ) Леоыйдугоотросг<атыйсустаеРие. 8-16. Осевой поз¬
вонок (С2) — наклипный
вид сзади сверху(В) Льтеральиэн
масса С1(Ж) Праввг
верхняя
суставная
поверхность С2(Е)Тв;и)С2Левця сторона	Правая сторонаРис. 8-17. С1 и С2 — наклонный вид сзадиРис. 8-18. Рентгенограш« С1 и С2 в .«дней проекции с открьт>1м ртамA.	Центрально расположен-	Д. Левый дугоотростчатый
ный зуб.	сустав.Б, /\евый поперечный отрос-	Е. Тело С2ток С1.	Ж. Правая верхняя суставнаяB.	Левая лате1Х1льная .ч«сса С1.	поверхность С2.Г. Нижняя суставная поверх¬
ность С1.
280ГЛАВА 8ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВСЬОЧНИКлОсобенности фудных позвонковЕс ли иниыател1,но посмотреть на ло^лмлцать грулнь1Х позпон-
коп, то можно обнаружить, что б*?()л11И1’ пизпонки заметно от¬
личаются от нижних по размеру и висыному виду, как показано
на рис. 8 19.ТИ5, Т1)6, Т117 и |Ь8 считаются типичными грудмыми поз¬
вонками. ПерВ1)1е верхние четыре Г|;удных позвонка (ТН1-ТЬ4)
меньше и обладают характерн1«ми признаками шейных позвон-
ко». Другие четыре грудных позвонка (ТЬ5-Т118) больше по раз¬
меру и похожи »га поясничные ПОЗоОнКИ.РЕБЕРНЫЕ СОЧЛЕНЕНИЯВажной отличительной чертой всех грудных позвонков является
наличие у них суставных поверхностей для сочленения с реб¬
рами. Каждый из 12 грудных позвонков тесно связан с одной
парой ребор. Обратите внимание, что у двух поясничных поз-
вонкоо, изоб[Мженных на рис. 8-20, мет суставных поверхнос¬
тей /\ЛЯ pL■бepHh^X сочленений.Ребсрно-позвоночиые суставы. V каждого грудного позвон¬
ка есть или одна полная суставная поверхность, или две час¬
тичные Суставные поверхности, называемые суставными по¬
луповерхностями, с обоих сторон тела позионка. В каждую
суставную поверхность или сочетание двух полуповерхностей
входит головка ребра, образуя реберно позвоночный сустав
(рис. 8-19-8-21).Головка ребра сочленяется с двумя суставными полуповер¬
хностями тс-л двух позвонков. Например, головка четвертого
роОра СОЧлСпиеГСЯ с полуповерхностями тол ПО.ЗВОНКОВ ГЬЗ и
ТЬ4. Ве|)хний игдел головки ребра сочленяется с полуповерх¬
ностью нижнего края ТНЗ, а нижний отдел головки ребра соч¬
леняется с полуповерхностью верхнего края ТН4.В peнтгeнor^)a(|)ИИ очень важно уметь идентифици|ювать
ребра и грудные позвонки. V ТИ! одна полная поворхность и
одна полуповерхиос ю, расположенная на нижнем крае позвон¬
ка V позвонков ог Т112 до ТН8 имеются суставные поверхнос¬
ти на верхнем и г1ижнем краях. У Т119 только одна полуповерх¬
ность на верхнем крае. У грудных позвонков от 10 до 12 име¬
ются полные (юверхности. Если знать расположение суставных
поверхностей позвонков, то легче представить распределение
ребер. Ребро I сочленяется только с ты. Ребро 2 сочленяется
с ГЬ1 и ТЬ2, и гак далее. Ребра 11 и 12 сочленяются только с
ТЬП и Т1112.Реберно-поперечные суставы. К}юме реберно-позвоночиых
суставов все первые десять грудных позвонков имеют сустав¬
ные поверхности (одна на каждый поперс>чиый отросток) мя
сочленения с бугорками ребер от I до 10. Эти сочленения назь1-
ваются реберно-поперечными суставами. Обратите внимание,
что у ТЫ 1 и ТН12 (рис. 8-19 и 8-20) нет суставных поверхнос¬
тей на концах поперечного отростка Д;\я реберного сочленения.
Таки.м образом, первые десять пар реберных дуг идут сзади от
верхних десяти тол позвонков, при этом бугорок каждого ребра
сочленяется с одним поперечным отростком, обра.зуя реберно-
поперечный сустав. Однако ребра 11 и 12 сочленяются только
в рсберно-нозвоночных суставах.Верхний вид поперечного среза сочленений типичного поз¬
вонка (рис. 8-21) демонстрирует заключенные и тесло распо¬
ложенные синовиальные капсулы. Эти синовиальные суставы
являются диартрозами или с<\егка подвижными суставами со
скользящими движениями. Рентгеноанатомия .иих суставов
будет далее рассмоцжна более подробно в главе 10.Ребермс 'попорочные суставы Робермо-поэвоночные суставыТ111-10Су1,1ыннмо	^	ТШ-4П0Х01к.1П000|]Х110С|'ИДЛЯ	I N. ня шейныере<5ср110-Г10первЧНЫХ	N. позвонкисуставов	\ \ Суставнаяпооерхность
<для 1 го ребра)П0ЛуП0иерХ110С1И
(для 2го ребра)1ПО-В Типичные
грудные|1ШЬиНКИтт 1-12 Суставные
noocpxiiociH для
ре<5ер|10-1н)пбречных
суставов огсуи,твуютТЬа-1 Похож
на поясничный
позвонокTh 10-12 Имеют
одну реСерную
поверхность
с обеих сторон
для реберно-
позвоночных
суставовРие. 8-19. ГруЛ»«|1С позвонки (pcficpilnie сочленении)Суставные повор>|ШСги
для 10-го реберно-
поперочиого суствьа110ЯСНИЧНЫ0
позвонки I и 'гСуставныеповерхностидля 10-гои 12-гореоерно-поэоокочныхсуставовРие. 8-20. Til I0-L2 (peCifpHHc сочлеиения только с Th1C-Tlil2)Реборно-
лопоречный
сустав
(бугорок ребро)Ребро ■Робернопозвоночныйсустав(головка ребра)Вид сбокуПоперечный отростокРеброСиновиальная капсулаРеборно-попервчный
суставРеброРсберно-поэвоночный сустав
(головка ребра
сочленяется
с топом позвонка)
Верхний вид поперечного срезаРие. 8-21. Реберно-мо шоночные и реберно-попе|Х!чные суставы •
ребра 1-10
ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗвОМОЧпппАГЛАВА 8281Вид сверху и вид сбоку (рис. 8-22): Обрлгитс внимание на ана¬
томические структуры типичного позвонка в ноімие (голо поз¬
вонка, ножки, мсжпозионочное отверстие, верхний и нижнии
сусгаииые отростки, пластинки, поперечные отростки, осгис-
тыс отростки). Особенностью груднілх позвонков яиляется то,
что минный остистый отросток виступает далеко книзу, как
хорошо показано на рис 8-22 (вид сбоку). Иапри.«ер, если пос¬
мотреть иа ронтгеногра.мму грудного отдела позвоночник,! и за¬
дней проекции, остистый отросток ТН4 накладывается на тело
ТЬ5.Косом вид сбоку (рис. 8 23). Видно, что верхний сустао-
ной отросток (обращенный назал) и нижний с>ставной отрос
ток (направлен больше вперед) соединяют следуемые друг за
д|зугом грудные позвонки, образуя дугоотростчатые (апофи¬
зарные) суставы.Межпозвоночное отверстие расположено с каждой сторо¬
ны между грудными позвонками, ма всрхне.м и нижнем краях, у
ножки (рис, 8-23).ГРУДНЫЕ АУГООТРОаЧАТЫЕ СУСТАВЫСтруктура и углы сустзЕміьіх поверхностей нижних и верхних
суставных отростков, гоставляющих дугоотростчатые суставы,
существенно отличаются от структур и углов шейных и пояснич¬
ных позвонков. У грудных позвонков дуг00т[)0стчатыс суставы
образуют со срединной сагиттальной плоскостью (ССП) угол
70-75®. Поэтому, например, чтобы »открыть» и продемонстри¬
ровать на рентгеногра.ч1ме грудные дугоотростчатые суставы,
нужна косая укла^\ка 70-75" с перпендикулярным центральным
лучом.На рис. 8-3*), стр. 2и‘), представлена (|)отогра(|»ія грудного
отдела ске,\ета в левой задней косой проокции. На рис. 8-37
приведена рентгеногра.мма грудного отдела в гой же проек¬
ции. На обоих (лісуііках можно увидеть правые дугоотростча-
тыс суставы.ГРУДНЫЕ МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ОТВЕРСТИЯКак показано на рис. 8-24, межпозвоночные отверстия грудных
позвонков находятся по отноніенню к срединной сагиттальнойІІ.МІСК0СТИ под прямыми углами (90°). Это хорошо видно на рис.
8-34, стр. 285, где представ,\ена фотогра(|^ия грудного отдела
позвоночника в боковой укладке. На рис. 8-36 прсл\ставлема
рентгенограмма той же самой укладки. Оба рисунка ясно де-
муисг()ируюі иа,лОженньи; друї на друга ,\евое и правое груд-
иьи; межнозвоночные Огвирстия.ОСТИС1ЫЙ оіросіокПластинкаПопорс'шыйотростокСусгэоиэяnOOOpXHOCTtверхнийсуставнойотростокСуставная поверхность
верхнего суставногоOTputrKfНижний суставной
отростохТелоДно ножки (служит
в «аместве осийоаиия круглых
МеЖПОЭВОНО'ШЫХ отсорстий)
Вид сбокуРис. 8-22. Типич1»|10 грудные позвонкиВорхнмії суставной отростокПоперечный
отросток (Тії 10)Суставная
ііоес^рхниоіьАля
ре(!ег)ного
сочленения
Нижний
суставной
отростокОстистый
отросток'то/10ДугоотростчатыйсуотивМежпозооіючноеотоерстиеРие. 8-23. Типичні>іе грудные гозпоіікі (н<1клонмый вид сбоку)Межпозвоночные
ОіиерОТИн (истинно
боковая уклалка)70-/5'Дугоотросг<агые суставы
(70-75° косая укладка)Срод>1Яя сагиттальная плоскостьРие. 8-24. Типичные грудные позоонкн.-	Межпозвоночные огиерстии, 90® (истинно бокоп.и
кла,\ка).-	Дугоот|юстчагые суставы, 70-75® (косая укладка)
282ГЛАВА 8ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКААнатомический обзор рентгенограммЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАНа риг. 8-25 предстап/\еиа тра>\ициониал рентгенограмма шей¬
ного отдела позвоночника в ладней проекции. Обычно на этой
П|хх.'кции хороню ПИАНЫ первые два ипи гри гру/уных позвонка,
а талже ог С7 вве|)х до СЗ. Идонти(|)икация специфических шей¬
ных позвонков возможна, если начать с ТЫ, который можно оп¬
ределить по К[№Г1Я1ЦеЙСЯ к нему пе(^вой парс |к*бер. Поэтйуу А\я
\«чг1Ч11с1ложления ТЬI найдите самые «ерхмие ребра и позвонок, к
которому они присоединены. После того как определили местона¬
хождение ТЬ1, ври\иыые шейные по.№оики можко идентифициро¬
вать, начав с С7 и Аа\ео отсшыиая шейные позвонки вверх.А — на этом изображении это первый грудной позвонок, ко¬
торый определяется пи Б — первому ребру иа правой сто-
рине пациента.В - это четперт111й шейный позвонок (считаем вверх от ТН1 и С7).Г — латеральная масса СЗ.Д — конец остпС 101-0 0г[)0стка СЗ.Примечание: белая область наверху снимка образована соче ■
танисм теней основания черепа и нии.ней челюсти. На данной
рентгенограмме эги С1руктуры накрывают сверху первые два
шейных позвонка.БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАСа\«1й важной и клиническом отношении рентгемогра-имой для
исследоиания шейного отдела позвоночника является боко¬
вая проекция, подобно той, что представлена на рис. 8 26. На
любой боковой проекции шейного отдела позвоночника долж¬
ны быть видны исе семь шейных позвонков и ты. Это затруд¬
нено, если у пациента толстые, мускулистые или широкие плечи
и короткая шея. Дополнительно к основной боковой Г|рискци»1
могут потребоваться другие проекции. С1 и С7 отличаются ха¬
рактерной структурой задней части этих позвонков, что облег¬
чает их идентификацию на рентгенографических изображени¬
ях. Бугорок на задней дуге СI напоминает остистый отросток, и
определить его легко Также легко идемти(|)ицировать длинный
и выстут1аю1ций остистый отросток С7.На рис. 8-26 показано, что нижииС передние края у послед¬
них четвертого или пятого тел шейных позвонков внешне похо¬
жи на губу. Этот признак наряду с общей формой тел шейных
позвонков требует краниального наклона центрального луча
(ЦЛ) приблизительно пол угло.м 20®, чтобы «открыть» нижние
межпозвоночные пространства на задней п[Х1екции (иейного
отлела позвоночника.A.	Видно, что зуб (зубовидный отросток), показанный на этой
рентгенограмме с по\ющью пунктира, направлен вверх
через переднее кольцо С1.Б. Задняя дуга и бугорок атланта (С1) (он виден также на
рис. 8-27, А).B.	Тело СЗ.Г. Дугоотростчатый сустав между С4 и С5.(Лучше всего он показан на боковой проекции шейного от¬
дела позвоночника.)Д. Тело С7,Е. Остистый отросток С7, выступающий позвонок (ориентир
ук,\адки).КОСАЯ ПРОЕКЦИЯШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАНа реитголограмме, представленной на рис. 8-27, показано, на¬
сколько хорошо косая проекция ле.монстрирует межпозвоноч¬
ные отверстия шейных позвонков, Через эти межпозвоночные
отверстия пр<;холят нервы позвоночника, идущие к сниинаму
^юзгу и от него.A.	Задняя дуга и бугорок атланта (С1).Б. Межпозвоночное отверстие между С4 и С5 (считайте вниз
от С1).B.	Ножка Сб.Г. Тело С7.Рие. 8-25, РснггсногрАчи..,! шейного отлела пгавомочника в задне!!
проск1(ИУ1Рие. 8-26. Рентгснограмч« шейного 01делл позвоночника в бокооо*'
проекцииРие. 8-27. Ренггенограммл шейного отде.и позвоночника в косой
проекции
ШЕЙНЫЙ И ГИудНОЙ отделы ПОЗВОНОЧНИКАГЛ/>ВА 8283ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА В ЗАДНЕЙ
И БОКОВОЙ ПРОЕКЦИЯХКаждый грудной позпонок лучше всего ИАегяи(|)ицировать на
проекции, так как на ней видны реСериюс сочленения
сзади. К ТН1 крепится первое ребро с характерным четким из-
гибо.м. Очень короткое двенадцатое ребро |1рисоединяется к
Т1112. Поо\е того как вы идентифицируете- Т1|1 и,\и ТЬ12, от-
гчигыиая позвонки выше или ннже, вы С.Ч»0Же1е определить и
другие грудные позвоики.Грудной огдел ПОЗВОНОЧНИКА) в зцдней проекции фис. 8-28)A.	Задняя часгь первого ребраБ. 3,)дняя часть десятого ребра.B.	Остистый отросток ТЫ I, едва раз,\ичимый на к()аю 10ла.Г. Тело ТЫ 2.Д. Пространство межпозвоночного диска между ТИ8 и ТЬ9.Е. Тело ТЬ7 (центр грудного отде,и по.1воночиика м грудной
ю\етки среднего взрослого).ж. Тело ТИ11 (Помните, что головки первых ребер сочленяют¬
ся с верхним отделом ть 1).Грудной отдел позвоночника в боковой проектн (рис. 6-29)Л. Тело ТИЗ. (Считайте вверх от ТЫ 2, учитывая, что верхний
край ТИ12 находится на у[юине реберно-диафрагмального
угла диафрагмы. Этот способ не используют для пациентои
с поясничньми ребрами. Такие аношльные короткие ребра
могут крепиться к верхним поясничны.'я позвонкам.)Б. Тело ТН7.В.	Межпозвоночные пространства ме>к.\у ТЬ11 и ТН12. (Лучше
всего демонстри[)уются с помощью боковой ПрООлциИ
грудного отде,\а позвоночника.)ТАБЛИЦА ОТЛИЧИТЕЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ШЕЙНОГО И ГРУДНОГС
ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКАПозвонохОтличпп'лыин особенностьШеЙКЫе ■■0.)М11КНВсе шейные полюнкиV шждого три Отверстияьолес пиражс'нмыс сустлпні>№ сшлбнкиС1, атлсштВместо тг-ла - 1«?|>елиян дугаВ^сго остисюго отросгка — рлздвоснмыйзадний бугорокЛатеральные .«иагг ы (сусіа»ньіс столбики)
6ерхн»гс суставные поверхности ,\ля
агл<1нто.адгы.\очных сочлрнснийС2, оссво»!Имеет зубС[-С6Короткие остистые отростки с |>азлпоенньши
псрхушклинаНлзыпастгя еыстунаюшкм по.зпонком из-з<і
длинного остигтого от[Х>сткаГрудные позвонкиВсе грулные полюнкиИл(ек)т суставные попорхности A^я реберных
сочленений (пооо(йносги или полуповерхности)ТН1-ТІі10Л^я соч\енсний с ребрами нл поперечных
отростках и\№ются суставные лонерхностиТЫ-ТЬОД/\я сочлгнвния с ребрами тлеют сусгави яе
полуноперхностиГЬ10-ТЫ2Д.\я реберных сичленеиий имеют только одну
суаавную поверхностьРие. 8-28. Ррнггеиоі р.1мч« грудного отдела позвоночника п задней
П|юск1(ииРие. 8-29. Рентгонограмма грудного оту\ола поэвоночникл 8 боковой
проекции
284ГЛАВА ЄШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗвОНОЧНИКАСравнение межпозвоночных отверстий
и дугоотростчатых суставовМежпозооночные огверстия и дугоотростчатые суставы - ото
дпе анлтомические области позионочцика, которые обычно
нужно демонстрировать на ронтгеноиских снимках. с»то ого-
бенно важно мя исследования шейного отдела позвоночника.
Ичуігая эти области на выполненном соответствующим образом
снимке, врач получает важную информацию, касающуюся вза¬
имоотношения соседних позвонков Однако в зависимости от
снимаемого отдела позвоночника (шейного, грудного или пояс-
ничного) требуются ра.зличні.іе укладки пациента, чтобы лучше
показать каждую анатомическую область.ФОТОГРАФИИ ПОЗВОНКОВ шейного ОТДЕЛАНа двух (|ютог(мфиях (рис. 8-30 и 8-31) шейные гюэвонки ноказії-
ны в положении, необходима« л\я визул\изіщии этих обі^істей на
шейных позвонках. 1-1а рис. 8-30 нрелставлек шейный отдел поз¬
воночного столба в ЛЄ1ЮЙ боковой ук^илке, а на рис. 8-31 - левой
■їмней косой 45®. Дугоотростчатые суставы Х0(Х)Ш0 визуализиру¬
ются на ()ентге»югріід.іме боковой укладки (см. стрег^ку].На рентгенограмме справа (задняя косая укладка с пово[Ютом
На 45®) пок<із<іно, чю межпозвоночные отверстия открыты (см.
сі^лмлу). Нужно знат», 410 левая задняя косая укладка раскры¬
вает огверСіие с правой стороны, для чего необходим 15® угол
наклона ЦЛ в краниальном направлении. Следовательно, на
ренті енограмме шейного отдела позвоночника в задней косой
проекции наверху будет расположена та сторона, на которой
хорошо открыты межпозвоночные отверстия.При передней косой укладке будут открыты отверстия, рас¬
положенные ближе всего к кассете, и потребуется 15® угол на¬
клона ЦЛ каудально.РЕНТГЕНОГРАММЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКАНа двух снимках шейного отдела позвоночника (рис. 8-32 и
8-33) показаны те же рентгеноанатомические сіруктурьі, в тех
же двух укладках, как и на предыдущих фотографиях. На рен¬
тгенограмме в правой боковой проекции лучше всего показаны
дугоотростчатые суставы. Сустав, расположенный с одной сто¬
роны, накладывается на сустав, расположенный на противопо¬
ложной стороне. Следует гюмнить, что на каждом позвонке ду'
гоотростчатые суставы находятся между сусгавньми опорамиРентгенограмма шейного отдела позвоночника в косой пра¬
вой проекции показывает круглые открытые межпозвоночные
отверстия. На всех рентгенограммах шейного отдела в косой
проекции открыт только один ряд отверстий, тогда как отвер¬
стия, расположенные на ііротивоположной стороне, закрыты.
Поскольку это левая задняя косая проекция, то показаны пра¬
вые межпозвоночные отверстия или те, что находятся сверху.Важно помнить, что левая задняя косая проекциу демонс¬
трирует те же рентгеноанатомические структуры, что и правая
передняя косая проекция. Следовательно, если пациент нахс,-
дится в передней косой укладке, то будут показаны отверстия,
расположенные ближе к кассете. Таким образом, в противопс,-
ложном случае при ЛЗК (левой задней косой) или ППК (правой
передней косой) укладках визуализируются правые межпозось
ночные отверстия.ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА - РЕЗЮМЕЛутоот|ЮС¥чатыс
суставы - 90'“ (Іоконая
П или бокшая ЛМожпоэвоночиые отверстия - 45® косая15° крлниалько — видны всрхине отвсрстим
ЛЗК — етиуалнздиин правых отверстий
Г13К — оилу<1ли.ицня лроых оттшрстт)ЦЛ 15® клуда.\ьно — ви,\ны нижние отверстии
ЛГ1К - Dvuya,^иjduv1я левых отссрстий
ППК - визуллкзация правых отверстийРис 8-ЗС. бО|чОис1}< уллЛД-
ка шейного отл\ел.' поліоночіиіка.
Лугоотростчлтыс- 1устсшыРис. 8-ЗТ Косая (ЛЗК) укі\адк<і
шеГіного отде,\а полюночника.
П|мпые мсжп0.№0И0чмыс отппрі,-
т>« (всрхиио)Рис. 8-32. Бокопая
(левая) проекция шейно¬
го отдела по.івоіючника.
Г1 родсмоистрированы
дугоотростчатые суставыРис. 8-33. Кегля (ЛЗК)
проекция шейного отле¬
ла позвоночника. Правые
межпозвоночные отверс¬
тия (верхние)
ШГЙНЫЙ и грудной отделы ПилвиНОЧНИКЛГЛАВА 8285ФОТОГРАФИИ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВН.1 риг. 8-34 и 8 -35 продетав,\рны лис фотографии грудных поз¬
вонков. Г|)улні.іе позвонки слова показаны в боковой уклалке; а
те, что справа, - в косой укладке. Межиозооночные отиерсіия
лучше всего показаны при бокопой укладке грудного отдела
позвоночника. А косая 70'^ укладка необходима, чтобы открьии
дугоотростчатые суставы.Задняя косая укладка < права показывает верхние дугоотрост¬
чатые сустап1.1. Передняя косая демонстрирует них ние сусш-
вм.РЕНТГЕНОГРАММЫ ГРУДНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКАPeHTreHor[jaw.v«,i грудною оїдела позвоночника в боковой и
косой 70® проекциях (рис. 8-36 и 8-37) соогветствуют тем же
укладкам грудного отлела позвоночника, что и на фотогра(|)и-
ях, представленных выше. Обратите в>іиманис, что кругліле от¬
верстия накладьіиаюіііихся межпозвоночных отверстий лучше
всего видны на рентгенограмме в левой боковой проекиии (см.
стрелку).Дугоотростчатые сустаоы лучше визуализируются на рент-
геіюграм.\«; в правой косой проекиии. Последняя получена в
,\евой за>\ней косой 70° укладке, » которой лучше всего де.ч»онс-
тряруются: пе|)хняя группа дугоотросгчатых суставов, грудного
отдел<\, тех, что более удалены от кассегы. ЛЗК наилучтим об-
разо.м демонстрирует правые лугоо і ростчатые суставы.Ес\и выполнить переднюю косую укладку, то на снимке будут
показаны суставы нижней группы і рудного отдела. ЛПК де-
шістрирует левые дугоотросгчаюіи суставы. Следовательно,
Л11К демонстрирует те же дугоо1|юстчатые суставы, что и пра¬
вая задняя косая, как видно из приведенной ииже таблицы,ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА - РЕЗЮМЕМОАПОІПОІЮЧНЬІСоіеерсімя - 90®
боковая I I или
бокояая /\Дугоотростчатыо сусгаиы - 70^ косая
Задние косые верхняя Г1)уппа суставов
ЛЗК - иизул.уиания правых ду1 оотростчатых
сустаповПЗК визуалнзаш1я левых *\угсотростчатых
с>'СтаиовГ1ер»-лние косыс — ннжняя группа суставов
ЛПК В(иуалнлаш1я левых лугсотростчать1х
суставовППК - визуализация правых дугоот|ЮГтчлтых
сустаоопРис. 8-34. Грудной отдел поз-
поночиика. Ленля боковая
уклалка — л'£жгю:тоночіи>іе
отвг|ктияРис. 8-36. Грудной отдел
пшвоночннка. Липая боко
вая iipoeKHvtt - .межпазио-
ьючнмр отпсрстияРис. 8-35. Грудной огдел
по.)аоночиика. Косах
(АЗК) - верхняя группа
дугоот(хх-тчаты> сусіаімнРис. 8-37. Грудной отдел
позооночиикг. Косая
(ЛЗК) проекция правых (ве|>-
хняя группа) дугоотростча-
тых суставов
286ГЛАВА 8ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗвОНОЧНИКАУКЛАДКИТопографические ориентирыГопографические ориентиры — этс полезные A/^я выполнения
уклалок пальпируемые костные структуры. Ориентиры могут
окл.иться полезными, если нужно получить хорошо диафрагми¬
рованное изоОражение коикреъи)1.< rl^^JB0нк0B. У всех пациен¬
тов различные типы телосложения, но приводимые ориентиры
представляют анатомические пропорции среднего пациента.ОРИЕНТИРЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАРентгеноанатомические структуры, соотіюсяшиеся с уров¬
нями І1ІЄЙНОГО отде<\а поз«оноч»1иКи, прои;^\юстрированы на
рис. 8-36 и 8-39 Верхушка сосцепндпого отростка соотносит¬
ся с уровнем С1. Другой способ определения местонахождения
уровня С1 - это отступить примерно 2,5 см иниз от НСО (на
ружного слухового отверстия).Когда голова находится в нейтральном положении, угол че¬
люсти, или гонион, расположен на то.м же уровне, что и СЗ,
Наиболее иьіСіуіиіющая часть щитовидного хряща, или ада¬
мова яолока, №1ходится примерно на у|ювне С5. Этот ориентир
может находиться на у|)овне С4-С6.Осіистшй отросток последнего шейного позвонка, С7 — вы¬
ступающего позвонка, |»сположен приблизительно на том же
уровне, чтс и тело ты. При определении местонахождения С7
и ТИ1 пациенту нужно мак-\онить голову вперед, в этом случае
С7 и ТІІІ более заметны, нежели ориентироваться ніі у[>овень
верха плеч. (Положение плеч .может сильно меняться за счет
позы и осанки.) Этот ориенти() полезен, поскольку важно вклю¬
чить в снимок шейного отдела в боковой укладке весь С7.При выполнении боковой п|юекции піойїіого отделсі позво¬
ночника плечи пациента должны быть опущены; Ол\нако в за¬
висимости от типа телосложения пациента иногда плечи могут
накладываться на последний іьейньїй нозиинок. Л\я демонс-
г[)ации положения С7 относительно ГИ1 могут потребоваться
дополнительные проекции, если на снимках шей»юго отдела
позвоночника в стандартной боковой п|)оекции плечи непро¬
ницаемы ввиду их высокой плотности, в ЗГОМ случ.10 И качест¬
ве ориентира для ценфирования используют Я(К>мную вырезку
или выступающий позвонок С 7.ОРИЕНТИРЫ ГРУДИНЫ И ГРУДНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКАНа рис. 8-40 и рис. 8-41 показано, как части г[)улипы соотносят¬
ся с уровнями грудного отдела позвоночника. Срудина состоит
ю трех основных отделов. Верхний отдел — это рукоятка гру-
/\имы. Легко п«ь\ьпируем<1Я и-образная віііемка на верхнем крае
грудины назыв<1ется яремной (надгрудинной) вырезной И).
Я[Х?мная вы(х;зка расположена на уровне Т1і2 и ТЬЗ. ТІ'І нахо¬
дится прич«>рно на 4 см выше уровня яремной вырезки.Местонахождение первых грудных позвонков тоже можно
определить путем пальпации области ниже основания шеи, на-
піупав выступающий остистый отросток С7, выступающий поз¬
вонок. Обратите внимание, что д/\инный наклоненный выстугга-
ющий позвонок нап|)лвлеь1 книзу, при этом конец его остистого
отростка находится на уровне тела ТНI.Центральный отдел грудины называется телом. Рукоятка и
тело соединяются под небольшим угло\*, называемым грудин¬
ным углом (В), который легко определить. Грудинный угол рас¬
положен на 5 см ниже вырезки рукоятки грудины. Сзади нахо¬
дится уровень соединения ТИ4 и Т1і5. Спереди — уровень соч¬
ленения вто[юго ребра с грудиной.Часто используе.мым ориентиром является уровень ТН7. Спе¬
реди он расгюложен пример>ю на 8-10 см ниже яремной вырез¬
ки или посредине между яремной ііЬі|)езкой и концом .мечевид¬
ного от[№стка. Сзади - примерно на 18-20 с.м ниже выступа¬
ющего гюзвонка (О. Этот opиeнтиf) приходится приблизитель-
1Ю на центр двенадцати грудных позвонков, поскольку нижние
ІЮЗВ0НКИ больше верхних.НСОВерхушка
COCu,tibvi/v(tJi о
оіросгка
Гоїпюіі8ыступаюии<»ІІОЗООИОХРис. 8-38. Ориентиры шейного
огдс.и 1ЮЗЦОНОЧНИКЛВыС1у1ШЮ1ЦИЙ
позвонокTill —Яремная оырезка— .Грудинный угол -Середина _
грудкой клетки "(середини
лвгочного поля)Коней -
ме<юеид)1ого
огросткаРие. 8-39. Ориентиры шейно¬
го отдела позвоночника6 смРис. 8-40.Ориенгиро! гру¬
дины и грудно¬
го стдс.\л поз-
воночнмкс'Рис. 8-41. 0|Шептн-
ры грудины и грудно¬
го отдела позвоноч¬
никаТретий отдел грудины, ее нижняя часть, представлен .мече¬
видным отростком, или концом мечеиидпого отростка. Мес¬
тонахождение .мечевидного отростка у пациента определяется
с ПОМОЩЬЮ пальпации (О). Конец мечевидного отростка нахо¬
дится па уровне ТЫО.
ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗеОНОЧНИКАГЛАВА в287У|^адка и технические условия —
общие положенияСРАВНЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ
И ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ УКЛАДОКРенгаиографию шейного отдела позвоночника, как правило,
выполняют при вертикапьпой укладке пациента, чтобы проде-
монсгрироиать стабильность связок и естественный изгиб поз
воиочника, при этом плечи пациента онущены. ЧтоЬы улучшить
качесто изображения и уменьшить увеличение, используют
РИП, равное ШОш.Пациент может либо сидеть, либо стоять у иертикальной
стойки сиимков, вертикально расположенной касгеты с отсеи¬
вающим растрам или вертикаломо расположенной декой рент¬
геновского стола. При некоторых условиях, natipHMep при трав¬
ме, .может потребоваться горизонтальная укладка пациента.Рентгенография гр/дного отдела позвоночника чаще всего
8ыпО|М1яется п|)и горизонтальной укладке пациента, за исклю-
чениех» исследований сколиоза, которое требует иортикальной
укладки (описание приводится в главе <)).РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА ПАЦИЕНТАПри рентгенографии позвоночника важмьгми .«OMenTaMn явля¬
ются диа<|)рагмирование и раАиационная зашита. Облучение
рентгеночувствительных тканей — щитовидной и паращитопид-
IIBIX желез, молочных желез, яичек и яичников — можно мини-
мизиромть с помощью максимально близкого к обласги инте¬
реса диа(|)рагмирования и использования правильно располо
женлых контактных защитных экранов. Крше того, во иремя
рени еногр.1(|)ии шейного отдела позвоночника дозу на щито¬
видную железу можно значительно снизить, если при нообхо-
ли-уости косых проекций использовать не Зсчдиюю косую, а пе¬
реднюю косую проекцию (см. сравнительные дозы Д/\я пационга
в таблицах на crj). 294).ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯДля удобства обсуждения кыделим (|)акторы, влияющие на ка¬
чества изображения: I) параметры экспозиции, 2) [мэмер (|)о-
кусного пятна, 3) методы комггенсации плотности изображении,
4) РИП, 5) уменьшение рассеян»юго излучения, 6) положение
снишеыой области относительно кассеты, 7) цифровая рент-
геногра(|)ий.Во время бокоиой и косой укладок позвоночника позвоноч¬
ный столб неизбежно распо/\агается на некотором расстоянии
от кассеты (увеличенное РОП). Из-за геометрического увеличе¬
ния резкость изображения будет уменьшена.Параметры экспозицииДля шейного отдела позвоночника диапазон кВ составляет
70-60, а д\я ( рудного отдела — от 80 до 90. Использование
более высоких значений кВ в сочетании с системой экран-плен¬
ка большой <|югографической широты дает более широкий
спектр плотности на изображении. Кроме того, более высокое
зиачсиие кВ уменьшает дозу облучения пациента, так как при
эгоы можно использовать более низкие значения мАс.Рентгенограм.мы грудного отлела позвоночника в боковой ук¬
ладке обычно Выполняют .wroAOM дыхания во время экспозиции
для рамытия и.эображения структур, наю\адывающихся на груд¬
ные сюзвонки. Д\я этого мительность экспозиции лолжна состав-
.\ять миним>'м 3-4 с наряду с низким значением .w\.Размер фокусного пятнаИс1гользование малого фокусного пятна может улучшить рез¬
кость изоб|)ажения за счет у.ч»еныцрния эффекта полутени. Ме¬
тодика дыхания во время экспозиции использует Д/\итсль»юе
время экспозиции при низких установках мА, с выбором малого
фокусного пятна рентгеновской трубки.Методы компенсации плотности изображенияРазброс разме4»в [голюнков и различная плотность окружающих
тканей в области гру/уюго отдела позвоночника ставят пС[х?д рен-
тге»юлабо[)антам сложную задачу. Например, на изображенииРис. 8-42. Уклалкл шейного Рис. 8-43. Уклалка шейного отлл>с1
0|Дела позвоночника лля перед- позвоночника <\ля задней косой про¬
пса косой проекции.	екции.-	РИ П - 150 см.	- РИП - 15С см.-	Малое фокусное пят1<о.	- малое фокусное пятно-	При передних косых проекциях
лоза облучгния щиговиапой
железы иижеРис. 8-44. Укладка нациента для боковой проекции грудного отдела
Г10зпоночник<1, Ридам с пациентом расположены нластины из про-
свинцосанного винила. Позвоночный столб почти парал/\елен поверх¬
ности столапозвоночника в задней проекциі парамет|)ы экспозиции могут
сгать причиной переэкспонирования верхней части (тел позвон¬
ков меньшего размера, окруженных наполненн.>іми воздухом лег¬
кими) и недозксіюнирования нижней част^ (тел гюзвонков боль¬
шего раз.\іера, окруженных плотными тканями 0|)ганов брюшной
полостк ниже диа<|)раг.мы). Это может привести к тому, что сни¬
мок oк^^жoтc^ СЛИШКО.М темны,V. (переэкспонированны*.») вверху и
СЛИШК0.М светлым (недоэкспонированным) внизу.Кі\иновидньіе фильт|)ы обеспечивают более однородную плот¬
ность при задней проекции гру>\ного отдела позвоночникаПри задних п|Юокциях грудного отдела позвоночника сле¬
дует использовать анодный «пяточный» эс|:фект и раз.мещать
анодный конец излучателя (излучающий менее интенсивно) над
более тонкой анатомической частью (верхней частью грудного
отдела позвоночника). Нижняя часть грудного отдела іюзво-
ночника находится напротив более толстой и плотной брюшіюй
полости, ее гюмещак^т ближе к катодно.му концу, где интенсив¬
ность рентгеновского излучения выше.РИП (расстояние источник/приемник изображения)Рентгеної раммы тей»юго отдела позво»ючника выполняют при
увеличенном РИП — 150-180 см для компенсации увеличенно¬
го РОП (расстояние обьект/приемник изображения), приводя¬
щего к уменьшению геометрической нерезкости изо(5ражения.Изображения грудного отлела позвоночника обычно вьнюл-
няют при минимальном РИП в 100 см.
288ГЛАВА 8ІисЙНЬІЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКАУкладка и технические условия —
общие положения (продолжение)Рассеянное излучениеПри повышении кВ и рентгеногра(|)ии толстых или плотных тка¬
ней увеличивается уровень рассеянного излучения, что усили¬
вает вуалі» на снимке Влияние рассеянного излучения можно
минимизировать тремя способами: (1) с помощью диафрагми-
рования максимально близко к области интереса, и) с помо¬
щью пластин из просвинцованногс винила, расположенных на
поверхности стола рядом с пациентом во время выполнения бо¬
ковой проекции 1см. рис. 8-44), и (3) с помощью отсеивающих
раст|)0В. Диа(|)рагмирование у.меньш<\ет объем облучаемых тка¬
ней и, следовательно, мощность вторичного излучения, тогда
как прогвипцованные пластины и отсеивающие растры не дают
вторично.му излучению дос“гичь кассеты.При рентгенографии позвоночника требуется использовать
растр, за исключением некоторых случаев рентгенографии
шейного отдела позвоночника, например у пациентов .маленько¬
го роста с шеей, толщиной менее IО см. Другой при.«ер — при
наличии воздушного зазора при боковой укладке шейного от¬
дела позвоночника. Отдаление кассеты от позвоночника в по¬
добном случае создает воздушный зазор, который у.\ієньшает
рассеянное излучение, попадающее на кассету, Такое увеличен¬
ное РОП также способствует большему гео.метрическо.му уве¬
личению изображения, чем обьясняетсл необходи.иость увели¬
чения РИП.Расположение снимаемой области относительно кассетыВо вре.мя рентгенографии позвоночника важно правильное раї,-
положение сни.маемой области относительно кассеты, пото.му
что |)ентгеновский пучок должен п^хійти через определенные
изучаемые анатомические структуры. Например, может потре¬
боваться использование рентгенопроз|)ачной подушки, [мсно-
ложенной в области талии пациента, чтобы во время боковой
укладки грудного отдела позвоночник был практически парал
лелен кассете (рис, 8-44).Оптимальное размещение снимае.мои области относитель¬
но кассеты для выполнения боковых проекций грудного и по¬
ясничного отделов позвоночника является слоя ной задачей
по причине различного телосложения мужчин и женщин, что
піюиллнктрироваїїо на страницах описания укладок для /\ан-
ных проекций.Цифровая рентгенографияПри цифровой рентгеногра(|;ии важными условия.ми получения
хорошего снимка являются: правильное центрирование анато¬
мической области, диафрагмирование максимально близкое к
области интереса, радиационная защита неработающей облас
ти цифрового детектора и использование растров из за высо
кой чувствительности ци<|)ровых приемников изображения к
вторичному (рассеянно.му) излучению.Альтернативные методы исследованияМиелографияМиелогра(|;ия является одним из методов исследования позво¬
ночника, который сочетает в себе флюороскопию и рентгеног¬
рафию. Миелография позволяет диагностировать патологичес¬
кие из-менения спинномозгового канала, межпозвоночных дис¬
ков или нервных корешков, в субарахноидальное п[юстранств0
спинномозгового канала на уройне 12/13 или 13/14 вводится
йодированное контрастное водорастворимое вещество. При
отсутствии обтурации канала контрастное вещество, смешива-Рие. 8-45. МРТ-изоброжение шейного отде.\а гозвоиочпикл, полу¬
ченное с номошью МРТ (видна грыжа дискг между С6 и С7)ясь со спинномозговой жидкостью, свободно распространяет¬
ся по спинномозговому каналу и вокру нервных корешков. Де-
(|)екты наполнения свидетельствуют о наличии патологических
из.менений.МРТ и КТ вытесняют миелогра(|)ию как сгюсоб исследования
позвоночного канала, но миелограммы все еще выполняют и но-
это-му болео детально они описаны в главе 21.КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯКомпьютерная томсярафиу (КТ) полезна для оценки травь: поз¬
воночника (переломы, подвывихи), грыж дисков, опухолей, а
также артропатий, в частности ревматоидного артрита и осте¬
оартрита.МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯМагнитно-резонансная томография июйного и грудного отде¬
лов позвоночника особенно нолезна для демонстрации .мяг¬
ких тканей (необызвесгвленных), относящихся к позвоночнику
(межпозвоночные диски, спиннои мозг).Поперечное МРТ изображение шейного отдела, представлен¬
ное на рис. 8-45, отчетливо демонстрируе’^ не только кости, но
и мягкие ткани. Сразу за шейны.ми позвонками виден позвоноч
НЫЙ канал, содержащий спинной мозг (Б), похожий на трубко-
образный столб. Спинной мозг, как это видно на изображении,
является продолжением продолговатого мозга (л). На грыже-
образование диска между С6 и С7 указывает небольшое выбу¬
хание .мягких тканей кзади, в111зывающее некоторое смеи1ение
спинного канала.РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯРадионуклидные исследования проводятся путем введения ра-
диофармацевтиче"ких медицинских препаратов с изотопа.Уи в
целях изучения определенны): патологически): процессов, вклю¬
чая то, что поражают кости. Например, внутривенно вводят
фосфат технеция, который циркулирует с кровью и постепенно
концентрируется в областях активности костной ткани, образуя
на изображении «горячие очаги». Радионуклидное сканирова¬
ние может демонстрировать некоторые патологические состо¬
яния костей позвоночника, например опухоли, заживающие пе-
реламы, раковые .метастазы, остеомиелит (костная инфекцня)
или болезнь Педжета.
ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ 0)Д|:/|Ы ПиЗВОНОЧНИКАГЛА8А 8289Клинические показанияПоказания для ронтгеиогра(|)ии шейного и »рудного отделен
позионочиика, с которыми должны быть лнаколш! исе рентгено-
ллбо|Мнты, включают п себя следующие (спк1с0л Ис полон):Отрыииой перелом остистых ОТрОСТКОп. Э1О1 перелом воз¬
никает по причине излишиего сгибания (1 и11ерфлексии) теи и
гflивoдnт к отрьтньич, пороломач остисгь1л огростков от С6 до
■Пт1. Лучше всего перелом демонстрируете)! на снимке шейного
отдела позвоночника и боковой проекции.Компрессионный перелом Возникает о г резкого сгибания
(флексии> или осевой нагру зки, в Оолыиинс гве случаев в облас-
ги гру,\ного или поясничного отделов, часто сг*я;),111 с остеопо-
|Х)зом, заключается в сдав,\ипании тела позвонка. Молсч быть
резульгаго*.» резкого ки(|юза, пызианного другк1ми заболевания¬
ми. В осмоинш сдапливается передний край, что прид<1ет телу
1Юзоонка клиновидную (|)орму Это приводит к усилению ки-
фоз.1 и может угрожать дыхательной и сердс'июй функциям;
кро,ме того, часто приподит к повреждению спимпого мозга.«Перелом повешенных-. Перелом прои(АОАИ| в области
ножек С2 с подвывихам или без него С2 или СЗ. Порелом шей¬
ных позионков происходит в момент сильного раЗ|Иб<1НИЯ шеи.
Пациент, если он жив, находится в опасном состоянии, пос¬
кольку непов|)ежу\енный зуб давит сзади на ствол мозга.Перелом Дже({)ферсона. Этот оскольчатый перелом (рас¬
щепление или |)аздавливание в месгс приложения силы) иозни¬
кает в результате осевой нагрузки и|)и резком падении на 1 оло¬
ву или иа ноги. П|)и насаживании черепа на С1 нроисходит пе¬
релом пе|)елней и задней дуг эгого позвонка.Перелом зубовидного отросгка. Перелом зубоиидного от¬
ростка .чюжот сопровождаться также переломом латеральных
масс или ду1 С1.Взрывной перелом те.га позвонка. Механизм повре^\еиия —
компрессия позвонка со сгибаниам шейного отдела. Тело 1ЮЗ-
вонка расколото на треугольные фрагменты, оторванные от не-
редненижней части тела позвонка, при этом фрагменты задней
части тела сметены в спинной канал Возможны неврологичес¬
кие нарушения (обычно квадриилегия).Односторонние подвывихи и двухсторонние блокады дуго-
отросчатых суставов. Во время травмы могут быть гюнрежде-
ны дугоотростчатые суставы шейного отдела. Если механизмом
повреждения служило сгибание, дисгракция (растяжение) и ро¬
тация (вращение) позвоночника, может наблюдаться подвывих
дугоотросчатого сустаиа только с одной стороны. На рентге-
»юфаимс в боковой проекции тело позвонка из-за поворота по
оси, что имеет (|)орму галс“тука-бабочки. Если механизмом трав¬
мы было чрез^мерное сгибание и дистракция, об<\ дугоотростча¬
тых сустава - и правый, и левый — могут быть повреждены на
однам уровне, что блокирует их. На ренггенограмме тело поз¬
вонка выглядит будто напрыгнувшим на тело позвонка, распо¬
ложенного под ним. В любом случае состояние больного но сга-
билыю, поскольку 11|)и такой травме повреждается.Грыжа студенистого ядра. Ec/^^l .«>11 лая внутренняя часть (сту¬
денистое ядро) можпозвоночногс дисла продавливается через
наружный слой (|)иброзного хряща (кольцо) в (. пинной канал,
она может давить на спинной .мозг или не^^вные корешки и вы¬
зывать онемение и сильную боль, отдающую в ноги. Это состо¬
яние, иногда наэывае\юс выпадением диска, хорошо видно на
МРТ-изображении шейного отдела lЮJBoнoчникa, представлен -
ном на рис 8-45. Хотя грыжа молег пиражать и шейные поз
вон» и^ чаше всего она возникает на уровне 14-15.Кифоз. Кифоз — аномальный или усиленный выпуклый изгиб
грудного отдела позвоночника, чго приводит к сутулости.
Ки(|юз может быть вызван компрессионными ио[х?ломами пе¬
реднего края тел позвонков у пациенгор с 0с гео1Юрозам, осо-
бетю у женщин в менопаузе. К ки(()озу можег Г1рив1;сти также
плохая осанка, рахит или другие заболевания |Юзвоночника.
(См. болезнь и )ойерманна.)Лордоз. Лордозом называется нормальиаи, а также аномаль¬
но усиленная вогнутость поясничного отдела. К лордозу может
привести беременность, ожирение. Плохая осанка, рахит или ту¬
беркулез позвоночника.Сколиоз. Хотя у .многих людей в пО(Хме имоется небольшой
боковой изгиб грудного отлела позвопочпмл.:, сколиозом чаще
всего называет аномальный, или усиленный, боковой изгиб
позвоночника. Сколиоз часто всфечается у детей 10-14 лет,
особенно у девочек. При сколиозе .может пот[>ебоваты;я ноше¬
ние специальных спинных фиксаторов до тех пор, пока не улуч¬
шится стабильнее II) псиооиочного столба. При сильной дефор¬
мации может нарушаться сердечная и дыхательная (|)ункции.
Более заметен сколиоз нижне!^^ части позвоночника, где обра¬
зуется наклон таза, влияющий на нижние конечности, чго при¬
води |- к хро.моте или неровной походке.Болезнь Шойермана. Болезнь Шойермана — относитель¬
но частое заболевание неизвестного происхождения, кото¬
рое обычно развивается в юности и приводит к аномалыюму
искривлению позвоночника — ки(|юзу или лордозу. Ьолезнь
более распространена среди у мальчиков. Б большинстве слу¬
чаев болезнь протекает в мягкой фо|)ме в течение нескольких
лот, после чего симптомы исчезают, но некоторое искривление
позвоночника остается.Спондилит. Спондилит — инфекционное иоспаление поз¬
вонков.Анкилозирующим спондилит. Это системное заболевание не¬
известной этиологии, 1юражающее позвоночник и большие сус¬
тавы. Чаще всего случается у мужчин о г 20 до 40 лет, вызывая
боль и отсутствие гибкости позвоночника. Он возникает в ре
зультато воспаления крестцоио-подвздошных, .межпозвоночных
и ребермо-позвоночных суставов и обызвествления параспи-
нальных связок с оссификациеР, и анкилозом (сращение костей)
позвоночных суставов. Может вьгзпать полную оигидноаь поз¬
воночника к грудной клетки, вначале обычно заметен в крест-
цово-подиздошных суставах.
290ГЛАВА 8ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКАСВОДНАЯ ТАБ-\ИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИИсоаояниЕ
или ЗАБОЛЕВАНИЕПереломы
Отрывнои псрллч!
остистых отростковКомпрессионный псрсла«(.АМЫ1: ЧЛСГЫЕ
РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯБ0г.0о<)>1 у1 ЗМЬли проекция шс^Ъюго
отАС.м позвоночника, КТБоковая ч Эш\11яя лроекк^ия >1ор<шеипиго
отд&\а покот>чннка, КТ«Г 1оро.\ом поношенных» Боковая проекция шейного отдела, КТПерелом Джеффсрсоиа
Перелом зубовклкого
отросткаВзрывноГ! перело,м тела
позвонкаОдносторонние подвывихи Боковая проекция шейного отдела
и диусторонний блиплды
дугоотростчатых суставовгрыжа студенистого ядраКифозЛордозГ колиозБо.\езнь Шо11ер,млнаСпондилитАнкилозирующийСГЮ1^ХилИТВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКАПАРА\«ЕТРОВЭКСПОЗИЦИИЗадняя проекция С1 -С2 с открытым рто.\»
Задняя проекция С1 -С2 с открытым рто,«
и боковая поперек стола, КТ
Боковая проекция шейного отдела, КТЗадняя и боковая проекции пораженном
части позвоночника. КТ, МРТБоковая проекция грудного отдела
|103випочник<1, серия проекций при
сколиозе, включая 8Сртика|\ьную
иереднк^кх/заднюю и боковую
Боковля прое1<иия пояснично! о сидела
позвоночника, серия проекций при
сколиозе, включая псртика|\ьную
псрсднюю/за,\нюю и боковук;
ВерГнКАлоИйи Jc^дняя/пepcдняя проекции
г;оэ80ночника, серия проекции при
ско.ч1озе, включая (юковую согнувшись
Серия проекций при сколиозеРадионуклидные методы vrcлoдoRaнuя —
сканирование крестцово-подвздошных
суставов, исо^дование позвоночннкаОтрывной передела оаистого отростка .дабогс позвонка от С7
до ТЬI; нл рентге14ограмч«! задне»'1 n|)oeкци^ из-за СА«нцения
облочжо «НОЖНО увые 1Ь Д0ОЙГой 0С1 истый итросп ок
В боковой проекции теле позвонка имеет клиновидную форму;
несимметричное межпозвоночное пространство при задней
проекцииГ1ерело,м передней дуги С2, при это«! обычно также имеется
передний подвывих С2 или СЗДву аоро«1мсе сч(сще*ие .Ч1тералы1ых масс С1 по отношению к зубу
Лини*. персло,чг проходит через основание зуба, может
проходить через латера.\ьные массы кти дуг и СI
Оскольчлтый перело.м теда позвонка, когда фрагменты
оторваны от псредненижней его части, а фрагмента задней
части позвонка смещены в позвоночный кана.\Одностороннее пов[)ежлепие дe(^JU|Jмaцnи низоинка в виде
галстука-бабочки, поскольку позвонок повернут вокруг своей
оси. Двустороннее повреждение: напрыгнувший позвонок, так
как он СДВИк^уТ кпереди от СВ0С1О НОр-ииЛЬпиГО положения
Возможное сужение ДИСКОВОГО пространства между позвонками
и выияченныл! в позвоночный канал диско1М на изображениях,
полученных с помощью КТ или МРТАномальный нлиус№\снный выпуклый изгиб грудного 01 дела
позвоночникаНор.^и1Льный вогнутый изгиб поясничного отдела и1\и
аномальный или усиленный изгиб поясничного отделаАномальный или усиленный изгиб позвоночникаМя1 ко вырлженный кифоз и^л\и сколиоз, чаще всего поражает
грудной отдел позвоночникаКальцификация с оссификацкей (о6р<1зив<1иие костных гребне»;
между позвонками), отсутствие подвижности сустав,-НетНетНетНетНетНетНетНетНетНетНетНетНет
ШЕЙНЫЙ И Г(-УДНиЙ ОТДЕЛЫ позвоночниклГЛАВА 8291Результаты опроса по США и КанадеШейный отде\ позионочника. Тремя наиболее распространен¬
ными осноиными, или стандартными, проекциями шейного от¬
дела остаются задняя с углом наклона ЦЛ 15-20° кpaниa^bнo
(99% D США и Канаде), задняя с открытым ртом (98% п США,
94% в Канаде) и боковая (98% в СШЛ и Ч7\ в Канаде)Передние косые [Ьбъ в США, С4% в Канаде) немного более
расиросгранены, нежели зэдние косые (627» в США, 42% п Ка¬
наде). В нашем Руководстве ПреДЧОЖена передняя косая ири^;л-
ция из-за значительно &одее низкой дозы rm шитивидную же¬
лезу (см стр. 294). Укладка и гюложении пловца для С 7 и Т1
в США становится Оолее paciipociiXuietinOM как часть стандарт¬
ного исследования icienHOio 01дел.1 (73% в 1999, 507» в 1995 и
59% U 19891.).Задняя проекция с двигающейся челюстью (по Оттонелло)
все чаше используегся как специальная проекция «? СШЛ (36*Х,
в 1999, 31% в 1995, 107» в 1989). В Канаде она менее распро¬
странена (только 51%).В США как задняя проекция зуба (по Фуху), так и передняя
проекция зуба (по Дж11дду) становятся все более распростра-
ИСМИЫ.УИ специалы1ы.ми проекциями 146 и 407», соотпетственно,
в 1999 г. и только 33 и 257о в 1995 г.). В Канаде в 1999 г. их вы¬
полняли намного реже - 19 и 107о, соответствен»ю.Новые проекции шейного отдела. Задняя аксиальная проек¬
ция гюзвоноч»юй дуги была добавлена в настоящее издание, так
как 39% респондентов в СШЛ и 247» в Канаде указали ее как
специальную прС1екцию. Гакой процент, от 38 до 40%, наблюда-
екя иО ücex регионах США.Г|;уд>10Й отдел позвоночника. Боковая проекция с использо¬
ванием дыхания ьо время экспозиции является наиболее рас¬пространенной стандартной бокоиой проекцией, как показали
92% Ü США и 887о в Канаде. (В 1995 г. о США npoiwa соста¬
вил 837»>.В СШЛ задние косыс проекции не.много более расп(кктране-
ны, чем передние косые проекции (31 и 197о соответственно).
Косые выполняют в канаде как специальные только 8%. В нашс-м
Руководстве описапа передняя косая вследствие значитильнс
более низкой дозы иа .молочную железу (см. ар. 304).Основные и специальные
рентгенографические процедурыПротоколы исследований могут отличаться в зависимости от
«ранил, принятых в отделении лучевой диагностики. Рентгено¬
лаборан їм доллны бьмь знакомы с действующими практичес¬
кими стандартами, протокола.ми а также стандартными (основ-
поіімИ) и специальными проекциями д\я любого оборудования,
на коїором они работают.Дчлее будут продемонстри[юваны и опис~аны некоторые ос¬
новные и специальные проекции іиейіюго и грудного отделов
позвоночника.ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИОсновные, или бсгзовые, проекции, также иногда и*.»енуемые
стаиАЯртными, — это те проекции или укладки, которые чаще
всего используют при диаг»юстике контактных пациентовСПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИСпециальные проекции — проекции, которые чаще всего ис
пользуются как дополнительные для лучшего отображения
опредеденны.4 патологических состояний или особых частей
тела.ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИШсннын Ot,\t.\ II0JU0II04IIHMОС1ЮВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Злдняя с открышм ртом (Cl
иС2|,2«•	Злдмют «ciiiAhRW, 293•	Косые. 294•	6окО(1.1я, 295•	Ьпко«.1я латсрогро.««.», 29І•	Бокс«.1я ук.илк.1 о ііо.шж<'іаііі
a%eeiu (іінчіно грулііой
оіло.'), 297Шсйііьін оїдел ПОІвОІЮЧННК.1
ГПЕЦИМЬНЫЕ ПРОацИИ•	Бо^аооія
OlAbtlOC i lU&llllWи lAtfMCaiiue, 298•	3jaiws fno «Dyxy), 299и ncj№Aii9t)i (no ДжаллуІ, 299•	Задняя с двиглищсйсг
ЧІМОСТЬЮ (no On0HC.\.V0),300•	Зллияя аксииыгля (сусг.1виыс
оооры), 301Гру.мюй 01Л»А поіооночіїни
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Задняя, 302•	Еокоіия, 303СП£ЦИЛ,\ЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Косыс, 304
292ГЛАВА 8ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОлВОНОЧИпкаЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ С ОТКРЫТЫМ РТОМ - С1 и С2: ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАПрсАупрежАснне: пациенту нельзя дии-
гать головой мли шот, если не иск.»ю-
чена траама шейного отдела, сначала
нужно проконсультироваться с врачом,
который изучит латерограмму в боко-
ной п[]оекции (с.Выявляемая патологияГ1а1оло1ия С1 и С2 и прилегающих мягких гканей,Технические условия исследования•	Размер касгетм — 18 х 24 см, расположение
продольное.•	Подвижный или нелодпижный растр.•	75±5 кВ.•	Уставки и до за:Шейный огдел Л0>в0|104н№л
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	З^чИЯЯ с ОТКрЫШМ ріО...
іС»иС2І» ллдіі»я лкоііміая•	Косые•	Боковая•	Бокова« вк6 цлс КД1« 751740, ^^|Шип:<ИдиіаА жслсмЦЙО.'.<У^НМРадиационная змщитаСледует защитить ренті еночуостиительные оСласти.Укладка пациентаПацисчіг лежш на спино или стоит, руки по бокам вдоль тела.
Голова лежит на іюоердііости стола, при необхолимости исполь¬
зуйте средства (|)иксации.Укладка снимаемой области ^•	Срединная сагиттальная пл0(К0сть выравнивается по ЦЛ и
центральной линии стола.•	Голова расположена гак, чтобы п|)и открытом рте линия, иду¬
щая от нижнего края верхних резцов к основанию черепа
(верхушкам сосцевидных отростков), была перпендикулярна
столу и/или кассете. Если пациент не может так открыть рот,
то следует подобрать соответствующий угол наю\0на Ц/\.•	Нет ротации голоиы или грудной клетки.•	Во время экспозиции рот должен быть широко открыт. (Па¬
циент открывает |ЮТ непосредственно перед экспозиииер’.
ЭкС1ЮЗИЦИЮ выполняют быоро, так как СОХ[Х1НЯТЬ подобное
положение Д/\я пациента затруднительно.)Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассеге, направлен через центр откры¬
тою рта.•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование с четырех сторон максимально близко кобласти интереса, приблизительно 10 х 10 см.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание во время экс¬
позиции.Примечание: убедитесь, что, когда пациент открывает рот,подвижна только нижняя челюсть. Проинсгруктируйте паци-Рис. 8-46. Укладкл пациоитл л\я задней проекции с открытым ртлм —
С1 иС2Рис. 8-47.Рентгсногімм-
■м.'. С1 и С2 в
злднрй проек¬
ции с откры
тым ртомВерхние розцы3,«(зуфоеодныйогросюк)Латвраль>іа(і
масса (С1)Остистый отросток 02Сустаипая щельдугоогростчатогссусіава(сі-сг)Рис. 8-48. Аиа-
томическля
схема шейного
отдс«<- - С1 и
С2 в .«дней
проекции с от¬
крытым рто,«снта держать язык в нижней челюсти во избежание появления
тени от языка на снимке, которая накладывается на изображе¬
ние атланта и осевого позвонка.Если верхний зуб (зубовидный отросток) но демонстрирует¬
ся, используйте проекцию по фуху или Джадду (с. 299).Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Че(>ез 0тк|)ы1ый рог
Д0ЛЖЄІI бьППі отчетливо виден зубовидный 0Т|ХХТ0К (зуб) и тело С2,
<\ате()алып>ю \wctbi С1 и дугоот^ххтчатые сусгавы ,\,«>жлу СI и С2.
Укладка. • На оптима,\ьное сгибание/разгибание шеи указыва¬
ет наложение нижнего края верхних резцои на основание чере¬
па. • На зубовидный от|Х)Сток не должны налагаться ни зубы,
ни основание черепа. • Если есть наложение зубов на вс>рхуш-
ку зубовидного отростка, то іювто|)ите уку\адку, используя чуть
большее пе|)еразгибание шеи и направленный не.много крани*мь-
но угол ЦЛ. • Если на верхний зубовидный от|Х)СТок наклстдыгы-
ется основание чс|)опа, повторите ую\адку, исгюльзуя чуть боль¬
шее сгибание шеи и направленный немного каудально угол Ц/\.•	Об отсутствии ротации свидетельствуют равные расстоянияот латеральных масс и/или поперечных отросткоь С1 до мыщел¬
ков нижней челкхгги и направленный к центру остистый отросток
С2. По1Ю|Ют может имитировать патологию, образуя на снимке
неравные |)асстояния между латеральньщи массами р зубовид¬
ны.« отростков,.Диафрагмирование и ЦЛ. • Об«\асть диафрагмирования со¬
ставляет приблизительно 10 X 10 о.», в центре которой pacпoлf^-
жен зубовидный отросток.Параметры экспозиции. • Оптилшьная экспозиция до,\ж-
на дать хо[)о111ее изображение как костных структур, так и мяг¬
ких гканей. • Контуры костей и трабекулярна? структура костей
должны быгь видны отчетливо, что указывает н<: отсутствие дви¬
жения во В(>емя экспозиции.
ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКАГЛА8А 8293ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАШ«йный ощел пошокочннп
ОСГЮВНЫе [|lЪ^KL|Uи•	3j,vi»s с oiKpt гым ртом
(CI и СЛЗмняя ЛІСИЛЛЬШЯ•	К<хые•	Бокомя•	ІЙЖОМЯ ■ ПІМОЖЙІИИпмшмВыяиляемая патологияПатология средней и нижной части
шейного отдела позионочника (от СЗ
дрС7).Технические условия исследования•	Размер кассеты —18x24 см, распо¬
ложение продольное.•	Подвижный или неполнижный растр.•	75±5кВ.•	Уставки и лоза:Радиационная защитаС\елует защитить рентгеночувствительные области.Укладка пациентаПациеит лежит на спине или стоит, руки по бокам вдоль тела.
Укладка снимаемой области ^•	Срединная сагиттальная плоскость «ыраиниилется по ЦЛ и
центральной линии стола и/или кассеты.•	Голова расположена гак, чтобы линия, идущая от окю\юзионной
П|\оскости (жевательная поверхность зубов) к основанию чере
ат (перхушки сосцевидных отростков), бы\а перпендикулярна
аолу и/или кассете. /Хиния, идущая от нижнв'1 челюсти к осно¬
ванию черепа, должна быть параллельна наклоненному ЦЛ.•	Нет ротации головы или грудной клетки.Центральный луч•	Ц/\ напраолен краниа<\Ы10 под углом 15-20° на уровне ниж¬
него края щитовидного хряща так, чтобы ЦЛ иышел через
С4.•	Ц/\ нап|)авлен на цсштр кассеты.•	Минима.\ьное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование с четырех сторон максимально близко к
краям мягких тканей шеи. Включите в поле снимка как .чюжно
большую часть продольно расположенного позвоночника.
Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание. Во время экс¬
позиции пациент но должен глогать.Примечание: д.\я лучнюй дочюнстрации межнозноночных
дисков используют краниальный угол наклона ЦЛ, что направ¬
ляет рентгеновский пучок между частично заходящими л|;уг »га
друга телами позвонков.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Ясно видны тела
позвонков от CJ ло Th2 или ТІїЗ, п[юст|)анство ^«?ж^\y ножками
и гроаранство межпозвоночных дисков.Укладка. • Об отсутствии ротации сиилетельстиует следу¬
ющее. Остистые от^жстки и грудино-шейные суставы (если
видны) до,\жны быть рав»юуд<1лены от боковых краев позво¬
ночного столба. • На первые два шейных позвонка намгаются
нижняя челюсть и основание черепа.Диафрагмирование и ЦЛ. • По бока.м границы диафрагми¬
рования должны быть расположены шкси\ильно близко к кра¬
ям мягких тк<1ней шеи, сверху и снизу диасррагмируйте к к()аям
кассеты. В цент(Х! поля /\иа<|)|)аг.«и|)ования (Ц/\) находится С4.•	Пространство межпозвоночного диска открыто, что указы¬
вает иа правтьный угол наклона Ц/\.Параметры экспозиции. • Опттіяічьная экспозиция долж¬
на позволить .хо|х>шо вилеть как гьютныс кости, так и мягкие
ткани. • Контуры костей и трабекулы и т(мбекулярная структу¬
ра костей видны отчетливо, что указывает на отсутствие движе¬
ния во время экспозиции.Рис. 8-49. Суннм.щионная vk<uak<i пациен ги лл( задней гроекции
с краниальным углом в 15-20®. (Вставка де.монсгрирует ЦЛ - 2ù°,
іілрлллі-льїіоїй iipocipaticïBy \іежііозііОііочиого д>іска, ЦЛ направлен
на С4.)Рис. 8-50. Pt'HTiuHü-
гра,мма шейного отдела
І! задней npoeKuMvi с кра¬
ниальным наклонам Цл
на 15-20®Рис. 8-51, Анато¬
мическая схе.ма
тонного отдела
в ї<іднсй проекции
с краниальны.м
наклоне,« Цу\
на 15-20»
294ГЛАВА 8ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКАПЕРЕДНИЕ И ЗАДНИЕ КОСЫЕ ПРОЕКЦИИ: ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАПроАупре)КА*^чие: пациенту нельзя дпигать головой или шеей,
если не исключена травма шейного отдела, сн<1чала нужно про¬
консультироваться с срамом, который изучит лагерограм.му в
боковой «роокции (с. 296).Ш« нный отдел nojawioHiiHM
ОГНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	3a,viB» с ошрытим ртом
(CliitJ)•	ЗДЛИЯЯ AWKlALHan•	Косые•	boicoej» в положении
плопцаВыявляемая патологияПатология идейного отдела позвоноч¬
ника и прилегающих мягких гкаией.В сраонитсльных целях выполняют и
правую, и левую косую проекции. Перед¬
няя косая проекция является ПреДГ|ОЧ-
тител1>нее из-за уменьшенной дозы об¬
лучения ЩИТОиИдНОЙ железы.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 10 х 24 см, расположение м
продольное•	11одвиж11Ь»й или неподвижный растгр (опцио¬
нальное использование из-за воздуш1юго про¬
света).		 см КВ чЛс КЛ сл•	75±5кВ.•	Уставки и доза:П1'|№\ЛЯЯ косая 117J10300|| 11ито«№13Я Ж1-А1' V) 50
СЗлл)«я «iXJ9II 7i10lifO[Щипжиимжо«'«! 6W
Мд WIHM	40wifpРадиационная защитаСледует защитить рентгеночувстоительные области.Укладка пациентаПредпочтительнее ьортикалыгая укладка (сидя или стоя), новозможна и горизонтальная ук<\адка, если позволяет состояниепациента.Укладка снимаемой области 93•	Позвоночник иыровнен по средней линии стола и/или кассе¬
ты и по ЦЛ.•	Руки пациента расположены вдоль тела; если пациент с гори
зонталыюй укладке, то руки лежат так, как необходимо Д/\и
полдержания укладки.•	Поверните тело и голову пациента на 45®, (Используйте
транспортир, чтобы отмерить угол в 45°.) См. примечание,
касающееся попорота головы.•	Подбородок не.много выдвину! вперед во избежание нало¬
жения нижней челюсти на позвонки. Но\и подбородок будет
поднят СЛИШК0.Ч1 выиоко, это приведет к наложению основа¬
ния черепа на С1.Центральный лучПередняя косая•	Угол Ц/\ в 15-20° нап[)авлен каудально к С4 (уровень верхне¬
го края щитовидного хряща).Задняя косля•	Угол Ц/\ в 15-20® направлен краниа<\ы10 к С4 (к нижней
части щитовидного хряща).•	ЦЛ направлен на ценгр кассеты.•	РИП составляет 150-180 см.Рие. 8-52. Вертикл>ьнля укладка	Рис. 8-53. Вертикальная укладпациента д^я п(>с1иой перелней	ка плииента для опц^юиллпнойКОСОЙ проекции. Цл 1Ь-20''	левой задней косой проекции. —
кауАальии (меньшая доза на щите- ЦЛ 15-20® крани^тьно
нидную железу)МежпозвоночноеРие. 8-54. Рентгспограл^а Рис, 8-55. Aнaтo^мич(ч■кaя схема
шейного отдела в косой нро^к- шейного отдела в косог проекции
цииДиафрагмирование. По бока.м диафрагмируйте вплотную к
границам мягких тканс*й шеи, а сверху и снизу — к '■раницам
кассеты.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание.Примечание: в отделениях лучевой диагностики иногда ис-^
полизуют дополнительный прием а именно: голову пациента
поворачивают пс направлению к кассете почти до боковой ук¬
ладки. Однако приводит к небольшой ротации верхних поз¬
вонков, но вместе с те.м помогает избежать наложения н« поз¬
вонки нижней челюсти.Критерии оценки ренттенофаммы
Видимые анатомические структуры. • Передняя косая: ви¬
зуализируются межпозвоночные отверстия и ножки на стгороне,
ближайшей к кассете. • З^иняя косая: визуа;\изируются меж-
позвоночные отверстия и ножки па стороне, наи^лее удален¬
ной от кассеты.Укладка. • На правильную ротацию и угол ЦЛ указывает де-
монстрация ножек шейных гюзвонков в полный про((1иль. Поз¬
вонки от С1 до С7 должны быть ясно видны с открытыми .\<еж-
позвоночными отверстия.ми и открытыми пространавами меж¬
позвоночных дисков. (С\ишком большой поворот или, напротив,
малый поворот сужают или частгично закрывают мeжпoJвoнo^^-
ные отвсрстгия.) • При правильно поднятом подбородке ветвинижней челюсти не должны нак;\адг.1саться на верхние шейные
позвоики, и на С1 но должно накладываться основание черег,а.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По бокам границы диафрагми¬
рования должны быть расположены шксимально близко к кра¬
ям мягких тканей шеи. Включите как можно большую чааь про¬
дольно расположенного позвоночника При п{)анильном угле на¬
клона ЦЛ межп<^»воночные отверстия будут открытыми.
Параметры экспозиции. • Оптимальна» экспозиция до,\жна
обеспечивать хорошую видимость как л1ягкич тканей, так и плот¬
ных костных аруктур всех шейных позвонков. • Коаные кра$ и
трабекулярная арукту[)г коаей должны быть видны отчетливо,
что указывает на отсутавие движения во время жспозиции.
ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ П0380Н0ЧИИКА■■ЛА8А 8295БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАПациенты с травмой: см. латерограм-
му в бокопой укладке на следующей
странице.Выявляемая патологияПатология шейного отдел« 1ЮЗВОНОЧ-
11ика и прилегающих мяглил тканей.Шейный о«\е.\ ПОИОПОЧИНК.)
ОСНОВНЫЕ I ііЮЕКЦИИ•	Задняя с 01крыга.мр1ои
(Сі иГ2)•	Залняя аксиа,\ы.оЯ•	К<кме•	Боковая•	босомя в наложении
пчссцаТехнические условия исследования•	Размер кассеты — 16 х 24 см, расположение
продольное.	24•	Подвижный или неподвижный растр (не обяза¬
телен из-за наличия воздушного зазора).•	75±5кВ.•	Уставки и доза (180 см):04»ваіАс752в800}70Щиго«>иная жгл'.иРадиационная защитаСлелует защитить рентгеночувствительные области.Укладка пациеитаПаииент нах0/\ится в вертикальной боковой укладке сидя или
стоя, при этом плечо прижато к вертикальной стойке снимков.Укладка снимаемой области ^•	Средняя коронл\ьиая плоскиС1ь выравнивается по I и сред¬
ней линии стола и/или ка(.се1Ы.•	При центрировании кассе 1м по Ц/\ верх кассеты должен
быть расположен примерно на 2,5 см выше НСО.•	Плечи пациеита опущены (д/\я равного распределения веса
по обеим рукам, см. при-мечание 1).•	Попросите пациента расслабиться и опустить плечи книзу
и вперед насколько это возможно. (Это делается непосред
апенно перед экспозицией, поскольку такое положение
трудно сох{)анять в течение долгого времени.)•	Подбородок немного выдьииут вперед (по избежание нало¬
жения нижней челюсти на верхние шейные позвонки).Центральный луч•	цл перпендикулярен кассете и направлен горизонт<1р\ьпо к
С4 (уровень верхнего края щитовидного хряща).•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	РИП составляет 150-180 см (см. примечание 2).Дыхание. 11ациенту нужно задержать дыхание на полном вы¬
дохе (для макси.шльного опускания плеч).Диафрагмирование выполняется с четырех сторон области
интереса, близко к верхней и нижней границам кассеты.Примечание 1: для р.шного опускания т»леч пациенту в каж¬
дую руку .можно дать груз весам 2,5-4,5 кг.Примечание 2: большое (180 см) РИП ко.мпенсирует увели¬
ченное ИОП и дает меньшее увеличение.Рис. 8-56. BepтикaJ^ыlaя ук/.мка пациспти для боковой проекиикЗалняи Дуга
(С1)Суставной
сголСик (С6)Выступающий
позвонок (С7)Рис. 8-57. Рептгеногрл.имг
шейного отдела в бокопой про¬
екцииАпофизарныесустаоы(С4-5)МеЖПОЗВО'
иочный
сустав <С5-6)Рис. 8-58. Анлто-
.мическая схе.м?
шейного отле>\с1
в боковой проекцииКритерии оценки рентгенофаммы
Видимые анатомические структуры. • Тела шейных поз¬
ионков, межтюзвоночные щели, сустгавные опоры, остистые от-
роаки и дугоотрос-татые суставы.Укладка. • Плечи пациента должны быть опущены (с помощью
фуза) так, чтобы ясно были видны позвонки от С1 до С7. Ео\и на
рутинной боковой п()оекции не демонстрируется соединение С7
с ТЬ1, то необходимо сделать дополнительные снимки, как п[>и
укладке «пловца». • Подбородок полнят так, чтобы ветви ниж¬
ней челюсти не накладыва\ись на С1 и С2. • На отсутствие рота¬
ции головы указывает наложение обеих ветвей нижней челкхти.
О ротации нижних шейных позвонков свидетельствует отсутс¬твие на\ожения правых и левых апо<|}изарных суаавов друї на
друга и отсутавие на\ожения задних конту[хзв тел позвонков.
Диафрагмирование и ЦЛ. * По бокам граниШ)і диафрагми[х>-
ваиия должны бьпь [мсположены .\«ксимгільно б;\изко к шгким
тканям шеи Сверху и снизу диафрагмируйте по границам кассеты.
В центре поля дкaф[x^г^^и^xlвaния (ЦЛ) должен находиться С4.
Параметры экспозиции, • При оптимальной экспозиции долж¬
ны быть хорошо видны мягкие ткани, конту|)ы воздушного аолба,
а также коаная структуї» всех шейных позвонков. • Костные края
и тр;ібекулярная аруктура косте? дО/\жны быть видны опетлиео,
что указывает на отсутавие движения во время экспозиции.
296ГЛАВА 8ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ 01дЕ)|Ы ПОЗВОНОЧНИКАьикинАИ ПГОЕКЦИЯ, ЛАТЕРОГРАММА: ШЕИНЫИ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА (ПАЦИЕНТ С ТРАВМОЙ)Предостережение: при рентгенографии пациентов с травмой
км нельзя сничтлть шейный воротник и совершать лнижения го¬
ловой или шеей, пока врач не изучит (лгптгенограмму на пред
мет возможных переломов, ПОДВоюЛХОВ или признаков неста-
бильности шейного отдела позвоночника.Выявляемая патологияПатология шейного отдела позвоночни¬
ка, В там числе переломи и полнынихи.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 18x24 с.м,
или — 24 X 30 С.М
расположение продольное.•	Подвижный или неподвижпый растр.•	7515 кВ с растром.•	Уставки и доза: ,Икипый nO.1B0«l04inilU
(mivffiii с граимой)
оСНОвНЛЯ ПРОТКНИЯ
• Боковля 1Горн|«т,1Ш1ын
рсипсновснян |1у'<0К)II75ем170luiiToeiviMa
Л1о>уу<шяРадиационная эащита	»грСледует защитить рентгеночувствительные области.Укладка пациентаПациент лежит на спине на каг;1лке или на рентгеновгко.ч<
столеУкладка снимаемой области Щ•	Не манипулируйте и не двигайте головой или шеей пациеша.•	Плечо пациента должно быть приж'ато к вертикально распо¬
ложенной кассете, иди поставьте каталку рядом с вертикаль¬
ной стойкой снимков.•	ЦЛ направлен на центр кассеты, при этом верх кассет ь» дол¬
жен располагаться примерно па 3-5 см выше НСП.•	Плечи пациента опущены (см. примечание 2)Центральный луч•	(4/\ перпендикулярен кассете и направлен горизонтально
к С4 (уровень верхнего края щитовидного хряща].•	РИП составляет 150-180 см (см. примечание 3).
Диафрагмирование выполняется с четырех сторон по грани¬
цам мягких тканей шеи так, чтобы максимально вю\ючип. шей¬
ный отдел позноночника.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание на полном вы¬
дохе (это поможет опусканию п,\еч).Примечание 1: обычно для пациентов среднего или меньше
среднего роста можно использовать кассету без растра из-за
увеличенного РОП и и.ч1еющегоси при этой yк,^aдкc воздушного
зазора, который уменьшает количество рассеянного излучения,
попадающего на кассету.Примечание 2: наличие груза и руках пациента поможет ему
опустить плечи, но это должно быть сделано квали(|)ицирован-
НЫ.Ч1 ассистентом и/или с согласия или с по.мощью врача.Примечание 3: большое РИП компенсирует геометричес
кое увеличение, вызванное увеличением РОП и оозмикающей
в следствие этого потерей резкости изображения.Рие. 8-59. Укллдка пациента д.\я л(мюй боковой ла гемограммы -
горизонтальный рептгеноьский пучокРис. 8-60. Лате|югрлм.ч« ишйного отдела п боковой проекции —
горизоиглльный реитгс'новслий пучокflvi 40 гростчатый Межпоэвокочныи
сустав (СЗ-4) сустав <С5-6)Зу6(С2)Рис. 8-61. Лнлто.мическая схема шейного от,\сла в боковой проек¬
ции — горизонтальный ренггенопский пучокКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Тела шейных поз¬
вонков, пространспм межпозвоночных дисков, суставные опоры,
остистые отростки и дугоотростчатые суставы.Укладка. • Должны демонстри|юнаться позвонки от С1 до С7.
Если не демонстрируется соединение С7 с Till, то необходимо
сде,\ать дополнительные снимки в позиции «п,\овиа».
Диафрагмирование и ЦЛ. • По бокам границы диафрагми-
|Х)иания должны быть расположены .\мкси\ильно близко к краяммягких тканей шеи. Снимок должен 0хв<1тывать по а\инс как
можно большую часть позвоночника.Параметры экспозиции. • При оптимальной экспозиции с|х>-
тографическаг И1И[Х)та сничжа должна обсч:печить хорошую ви¬
димость как мягких тканей, так и костных структур. • Костные
края и трабекулярная структура кости должны быть вид|ы от¬
четливо, что указывает на отсутствие движение во время экспо¬
зиции.
Ы£ЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКАГЛАВА (297ШЕЙНО-ГРУДНАЯ БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ (В ПОЛОЖЕНИИ ПЛОВЦА):ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАУкладка по Твинингу для C4-Th3Шеямый отл(л ноіваночіши
основные ПРОЕКЦИИ•	с 01КРЫ1Ы.Ч pIDMICI иС2)•	Задняя JKClI.tAhIUU•	Косые•	Боковая•	Бокошя Ь Ііишжсішн
пловцлВыявляемая патологияП.1Г0Л01ИЯ нижней ЧДСГи ШС'ЙНОГО отде
ла позионочиика, перхмей члгти груд
ноге огдела и прилегаюи1их мягких тка
ней.Эту проекцию ИСПОЛЬЛуЮТ в тех слу¬
чаях, когда нл боковой прослции шейного отдела не визуализи¬
руются С7 и ТК1 или когда ьа боковой проекции грудного отде¬
ла предметом исследования являются верхние	и
грудные ПО.ЯВОНКИ.Технические условия исследования•	Размер кассоты - 24 х 30 см, расположение “
продолыюе.•	Подиижный или ненолвижный растр.•	80±5 кВ (больше на 5-10 по сравнению
с боковой проекцией шейного отдела)•	Уставки и доза мри РИП 180 см:си Кб «11\с ХЛ сл120■17-10еюРадиационная защита	«^грСлелуег защитить ренггеночувстпигельные области.Укладка пациентаПредпочтительна вертикальная укладка (сиди или стоя), но
можно использовать и горизонтальную укладку, если этого тре¬
бует состояние пационта.Укладка снимаемой области•	Средняя корональная плоскость выравнивается по ЦЛ и сред¬
ней линии стола или кассетодержателя.•	Ближе исого к кассеге расположена поднятая рука и гь\ечо
пациеита, локоть сої нут и голова опирается иа предплечье
как иа опору.•	Руку и плечо отведите от кассеты по направлению книзу и не¬
много ішеред, чтобы I олопка плочевой кости была расгюло-
жеіга впереди позпонкои.•	Го.\ова и грудная клетка пационта находятся в бокооои уклад¬
ке, насколько это возчіожно.Центральный луч•	11/\ перпендикулярен кассете (см. примечание).•	Ц/\ направлен ма ТЫ, расположенный примерно на 2,5 см
выше уровня яремной вырезки ссіереди и на уровне выступа¬
ющего нозвонка сзади.•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	РИП составляет 150-180 см.Диафрагмирование по чегырем сторонам области интереса
(поле составляет примерно 10x15 см).Рис. 8-62.Уклалка паци-ЄИТії Д/Л»боковой про¬
екции о ІІОЛО-
жоини пловцаРис. 8-63. Ро11тгеногр.пша
(ЮЗеоночника в боковой проек¬
иии (положение- п\онца)Рис. 8-64. Анатомическая схоыл
по.шоночника и бокоиой проекции
п положении пловиаДыхание. Пациенту нужно з<1держать дыхание на гюл1юм вы¬
дохе.Примечание: чтобы два плеча были виднь ра.здельио, осо¬
бенно у пациентов с ограниченной гибкостью, которые не могут
опустить плечо, отведя его от кассеты, нужно использовать не¬
большой наклон ЦЛ на 3-5° каудально.Альтернативный метод «дыхания во время экспозиции».
Если с пациентом во врачкя рентгенографии можно сотрудни
чать и он может дышать, оставаясь неподвижн.,1м, то можно
использовать низкие значения мА и 3-4-секундное прем} экс¬
позиции, при этом ио время эксгюзиции пационт должен часто
дышать, чтобы легочные структуры на снимке оказались раз-МЬ>Т1>1МИ.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • В^ины тела позвон¬
ков, проаранства межпозвоночных дисков и дугоотростчатыс-
суставы С4-ТИЗ. • Головка плечевой! ихти и рука, находящаяся
дальше всего от кассеты, увеличены и должны быть видны дис-
гально по отношению к ТЬ4 или ТЬ5 (если видны).Укладка. • Ротация позвонков должна быть минт^г\ьной.•	Головки плечевых костей должны бь(ть видны одна над дру-
го»1. Головка плечевой кости и рука, ближайшая к кассете, рас¬
положена выше и поэтому накладывается на нижние шейные
позвонки, обе* прчиная однородную плотность нижних шейных
и верхних грудных позвонков.Диафрагмирование и ЦЛ. • Диа(|)рагмирование выполня¬
ется максимально близко к области интереса с четырех сто¬
рон. В центре поля диа(|)рагмирования (Ц/\) должен находить¬
ся Till.Параметры экспозиции. • При оптимальной экгпозиции хо¬
рошо видны контуры позвонков и межпозвоночные пространс¬
тва от С4 до Th3 через структуры плеча боз переэкспонирова¬
ния верхних шейных позвонков. • Костные края и трабекуляр¬
ная структура позвонков должны быть четким!,, что свидетель¬
ствует об отсутствии лвижения.
298ГЛАВА 8ШЕЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОГДЕНЫ ПОЗВОНОЧНИКАБОКОВЫЕ ПРОЕКЦИИ - СИЛЬНОЕ СГИБАНИЕ (ГИПЕРФЛЕКСИЯ)
И СИЛЬНОЕ РАЗГИБАНИЕ (ГИПЕРЭКСТЕНЗИЯ): ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАЛредогтережеиие; никогда не пытайтесь выполнить эти уклад
ки пациентам с травмой, пока не будет исключен перелом шей
ноге отдела позвоночника.UJefliibrt ОГЛЫ iM>jB0)i04iiH)u
ГПГЦИМЬНЫЕ ГіРОЕКІіяИ•	ьохоаля — сильно« сгибание
и сильно* рлинб0)1нсВыявляемая патологияФункциональное исследование степе¬
ни ПОДПИЖНОСТИ ШОЙПЫЛ іЮЗіЮНКОВ;выполияеи.я А'чя Аиаі ностики повреждения типа «улар хлыс¬
том«.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 24 х 30 см, расположение
продольное.	50•	110ДВИЖНЫЙ или неподвижный растр (допол-
нигельно).•	± 1 кВ (с растром).•	Уставки и доза на каждую проекцию при РИП 180 см:(М х8 >-уУ Кд\ сл75гь всюІ70Моїшчіш	>0Радиационная защита	мсГрСледует Защити | Ь рентгеночувствительные области.Укладка пациентаВертикальная бокопая укладка, сидя или стоя, руки — по бокамвдоль тела.Укладка снимаемой области ^•	Средняя корона,\ьная плоскосю гюзвонков выравнивается пс
ЦЛ и средней липни кассеты.•	Истинно боковая ук,1адка, Оез ротации таза, плеч или голо¬
вы.•	Пациент расслабляет и опускает плечи как можно н^lжe
(с каждую руку пациенту мижпо дать груз).•	Лля проекции с сильным нибанием: подбородок опущен
так, чтобы он каса,\ся грудной клетки или бы,\ опущен так
низко, насколько может пациемт (не позволяйте пациенту на-
к,\онягися вперед, на кассете должен помеи»аться весь шей¬
ный отдел позвопочника).•	Д.\я проекции с сильным разгибанием, подбородок должен
быть ПОДНЯ1, а голоса откинута назад как можно /^алыпе (не
позволяйте пациенту отклоняться назад, на кассете должен
по\«ещаты.и весь шейный отдел позво»ючника).Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете, он направлен горизонтально
к области С4 (уровень верхнего края щитовидного хряща,
при ;^то.ч< го,\ова находится и нейтральной позиции).•	РИП состав,\яет 150-180 см.•	Ц/\ направлен иа центр кассеты (верх кассеты находится при¬
мерно на 5 см выше уровня НСО).Рие. 8-65. Укладка пациента
^v^я проекции с силы1ы.м сгибаHUCMРие. 8-66. Укладка пациент,',
для проекции с СИЛЬИЫМ
блниемРие. 8-67. Рентгеногрлмліа пол-
ноночиика в проекции с силь¬
ны.« CroÖdHIUfMРие. 8-68. Рснтгеногрлши поз¬
воночнике ь проекции с c»wbiiDiM
ра!»гиб<1ниемДиафрагмирование с четырех сторон к области инте[Х!са.
Должны быть включены как верхние, так и нижние шейные поз-
вонкк, особенно на проекции с силиНЫМ сгибанием.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание на полном вы¬
дохе.Примечание: эт1" укладки неудобны для пациента; не нужно,
что(Зы пациент находилс» в тако.м положении дольше, че.ч» это
необходимо.Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. • Изображения со
сгибанием и р*1згибанием дачюнстрируют естественный изгиб
позвоночника, амплитуду движения позноночника и стгабиль-
ность связок. На снимке должны быть позвонки от С1 до С7. Од¬
нако у некоторых пациентов С7 может быть отражен на снимке
не полностью.Укладка. • На отсутствие поворота головы указывает наложение
ветвей нижней че,\юсти друг на друга. • Д-\я проекции с сильным
аибанием: остистые от(Хклки должны быть в>Ш1ы раздельно.•	Для проекции с сильным разгибанием: остистые от(Х)стки
до>\жны быть как мож1ю более сближены лруг с д[)уга',».Диафрагмирование и ЦЛ. • По бокам границь диафрагми¬
рования должны быть распо,\ожены максикшьно бl^изкo к краяч*
.мягких тканей шеи Снимок должен охватывать по длине как
можно большую часть гюэвоночника. В центре поля диафраши-
роиания (ЦЛ) должен находиться С4.Параметры экспозиции. • Гри онгим<1льной экспозиция хо¬
рошо видны как мягкиедак и костные ткани шейного отде,\ь поз¬
воночника. • Костные края и трабеку,\ярная структу[>а костеГ1
должны быть видны отчет,\иво, что указывает на отсутствие дви-
жeни^ во время экспозиции.
ШЕЙНЫЙ И ГРУДііОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКАГЛАВА 8299ЗАДНЯЯ ИЛИ ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ ДЛЯ С1-С2 (ЗУБ): ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАПо Фуху (задняя) нлн по Джадду (передняя)Прелостережате: если не i-iCi<niOMena травма шейного otaPiV)
позвоночника, то пациенту не следует совертать движения го¬
ловой или шеей до тех пор, i 10лч врач не изучит рентгенограмму
шейного отдела в бокопой проекции.илна из этих проекций полезна Д/\я демонстрации верхней
части зуба, если эта обласю плохо видна на задней проекции
шейного отдела с открытым p i ом.Выявляемая патологияПатоло! ические изменения зуба и ок¬
ружающих костных элементов с I.ШсЙНМІІ ОІЛСЛ II0JUCH04IIHMJГПЕЦИА/\ЬНЫ^ ПРОЕКЦИИ•	Боковля - CtviDiKX’II сшьнос|М)(М(?.П|ИС•	3.«няя<поФ>ху)П»р«дия* (по AwwJТехнические условия исследования•	Размер кассеты - 18 л 24 см, расположение
лопсречное.	|в•	Подвижный или неподвиЖпый растр.•	75±5 кВ.•	Устаики и доза:<м и8 мАс К>У СЛи»т1»л»тич(<«>4)«♦лра-АМЖПХ<ЬГ)ПСЯ
WW/ МД.'АГО IWJlҐСНХ-КИЯЯII 75152І70ЇІерОЛІСІЛIHXtfMlHl15I7J0ЧСОтГрРадиационная защитаСлелует защитить рентгеночувствител1.ные облааи.Укладка пациента и укладка снимаемой области Щ•	Супинационная (при задний проекции) или пронационная
(при передней) проекции, мри этом срединная сагиттальная
плоскость иыравнивается по Ц/\ и средней линии стола.Задняя (по Фуху)•	Поднимите подбородок пациента так, чтобы подбородочно-
ушная линия была почти перпендикулярна поверхности стола
(ЦЛ должен быть параллелен иодбородочно-ушной линии).•	11ет ротации головы (углм нижней челюсти равноудалены от
поверхности стгола).•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	ЦЛ, пара^иольный подборолочно-ушной линии, направлен к
нижнему концу нижней челюсти.Передняя (по А>к^клу)•	Укладка противоположна той, что используют для задней
проекции Подбородок касается поверхности стола так,
чтобы подбородоч1ю-ушная линия была почти перпендику¬
лярна поверхности стола (ЦЛ лолжсч! быть параллелен под-
бо(Юдочно-ушной линии).•	Нет ротации головы, ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Ц/\, параллельный подбородочно-ушной линии, п[Юходит через
середину затылочной кости, ПрШМ;е1)1Ю с 2,5 см книзу и кзади вер¬
хушек сосцевидных отростков и углов нижней челюаи.Диафрагмирование с четырех слгорон максимально близко кобл.ктиС1 иС2.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание на полном вы¬
дохе.Рис. 8-69. Уклалкд плцисунта д\я
Ї.1ДНРЙ п|Х)скцни — по ФухуРис. 8-70. УкАЛ,\ка плцисгна
д\я с1ерс?лнсй проекции по
Джадлу (.моиьния доза чЭ щито-
ииднук) же,№лу)Рис. 8-71. Ренті еногрлліа задней* или передней проекции зубаНижияяРис. 8-72. Д|1ато.мическая .н,\ней или передней проекции для
СI или С2, зубовидный отростокКритерии оценки рентгенофаммы
Видимые анатомические структуры. • Виден зуб (зубовид¬
ным отросток) и Л])угие структуры с I и С2 внутри ^лыиого от¬
верстия.Укладка. • Зубовидный от[Х)аок должен нахО/\иться о центре
бол»1шого отверстия. • На отсутствие ротации указывает снм-
иетрично [>аспО|\оженная нижняя челюсть, изгибающаяся над
большим отверстием. • На правильное разгибание голопы и шеи
может указывать то, что край верхней челюаи но накладывается
на верхушку зуба и большое отверстие.Диафрагмирование и ЦЛ. • Диа(|}раг.ч»ирование выгюлняет¬
ся максимально близко к С1 и С2; центр полу диа(1)рагмирования
приходится на середину зубовидного отроака.Параметры экспозиции. • При оптрк<альной экспозиции и
при отсутствии ДВИЖС'НИЯ четкс видны резкие контуры зубовид¬
ного oт^xн:ткil и других структур С1 и С2 внутри большого от-
Пе|ХТИЯ.
300ГЛАВА 8Ш1ЙНЫЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКАЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ ПО МЕТОДУ ДВИГАЮЩЕЙСЯ ЧЕЛЮСТИ:
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАПо ОттонеллоПредупреш/[/сние: пациенту нельзя дпигать головой или шеой,
если НС исключена троом.» шшного отдела, сначала нужно прокон-
(-ульти[лл)ать«.я с врач(лЧ который изучит
лсч(;ро1 рамч^у в бокойой 11(Юекции.Выявляемая патологияПатология зубопидного отростка и
прилеитютих костных структур С1, а
также псех шейных позвонков.Шейный oтлe^ ЛОЗВСНОЧІІНІи
С11Е11ИЛ.\ЬИЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ЬОКОП.М - ІПЛЬНІІСи <1мшос рлігиЛіино•	Золіяя Ino фуху)(пь Л*.іл\уІ•	Змияя пріхкіиія ІЮ MtlOA)
доиглкицсйся чсчосіи(по Оггонслло)Технические условия исследования•	Разчюр кассет ы — 18 х 24 см, расположение
продольное.•	Подвижный Или неиодвижный растр.•	Низкое ЛипСниО л1А и >\лИТС-лЬНОе (>2 с) Врел*ЯЭКСИОЗИЦмИ.•	75 ±5 кВ. гл1 кВ чАс КЛ сл•	Уставки и доза;182-ІJ|в75І750И10йЬііс*илііля Ж1'л»ы
ЛУжудия ЖГЛУИ «оAlf)•,\f ЛЧІТРАЬККО.ЧікГрРадиационная защитаСледует защитить рентгеночувствительные области.Укладка пациентаПациент лежит ни спипе, рули — но бока.м вдоль тела, голова
лежит на поверхносіи стола, при ііеобхолк\іости используйте
средства (|)ил».ации.Укладка снимаемой области Щ•	Срединная сагиттальная гьюскость выравнивается по ЦЛи цен
тр<ъ\ьной линии стола.•	Голова пациента расположена так, чтобы линия, идущая от
нижнего края верхних резцов к основанию черепа, была пер¬
пендикулярна столу.•	Нет ротации головы или грудной клетки.•	Во вре.мя экспозиции нижняя чслюсгь должна находиться
в постоянном движении.•	Должна двиг<тгься только нижняя чемость. Голова остается
неподвижной, а зубы не должны соприкасаться.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете, направлен на С4 (верхний край
щитовидиоги хряща).•	Ц/\ направлен м<і центр кассеты.Диафрагмирование но четырем сторонам всей зоны шейного
отдела позвоночника.Дыхание. Пациенту нужно Зітдержать дыхание во время экс¬
позиции.Примечание: перед началом процедуры пациемту можно
попрактиковаться и попробовать подвигать нижней челюстью,
следите, чтобі)! двигалась только нижняя челюсть, а зубы при
этом не соприкасалисії.lAРис. 8-73. Укладка
гмііиент.1 А>\я заднеї'
проекции по .«ЇТОАУ
дпигаюіііойся
челюстиРие. 8-74. Укладкь пациента
Дl^Я ЗоАїк'Й проекции 110 .v1eтo-
ЛУ д\пигаюіц«іся челюсги ио
врс.мя икспозицииЗуб (Зу<ЗоВИД11ЫЙ отросток)Рие. 8-75. Р(‘иггеногрлмма шей¬
ного отдела поязомочникл ц за¬
дней проекции по .метолу дпига-
ющейся 'іЄлюстиРие. 8-76. Анатомическая схош
шейного (ядела в задней ll|Joeк-
ции по методу дізиглющейся
челюстиКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Весь шейный отдел
позвоночника с раз>шз<1мными очертаниями нижней челкхти.
Укладка. • Не до^\жно быть движения черепа или шейного от¬
дела позвоночника.Диафрагмирование и ЦЛ. • По бокач« диа(|)рагмиров<тние
выполняют максим<Т;\ыю близко к краям мягких тканей шеи, свер¬
ху и снизу диаф|)агмируют по края.ч< кассеты. • Центр поля диа-
(1)рагмирования (Ц/\) приходится на С4.Параметры экспозиции. • При оптимальной экспозиции
должны быть Х0|Х)11Ю видны как верхние, так и нижние шейные
позвонки. • Область СІ и С2 должна быть светлее, но тем не
менсс все структуры должны быть хорошо рал\ичнмы, нижние
шейные позвонки выглядят немного темнее, но Н( переэкспони-
роваиы. • Контуры костей должны быть |>езкими, что указывает
на отсугавие движения позвоночника.
ШЕЙНЫЙ V. ГРУДНОЙ ОТДЕЛА.! ПОЗВОНОЧНИКАГЛАвА 8301ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ - ПОЗВОНОЧНАЯ ДУГА (СУСТАВНЫЕ ОПОРЫ):ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАПрелупрежАСИИс: пациенту нельзя диигать голопой и/Лі шеей,
если не и( ключеил трапма иіейного отдела, сначала нужно щ^о-
комсультирооаться с	который изучит ла герої раммув бокоиой проекции (С. 2у6)Выявляемая патологияП.ІТОЛІЛ ИЯ задних отделен дуг С4-С7
или 0СГиС1ЫХ urpocTKOfi інойно-грул-HWX nO.inOHKOu с llOb^JeЖAeHИЯMИ типа
tyivap хлыста», {см. предупреждение
выше)Шснмын ОІЛСЛ ІІ03І1СН0ЧІШК1
CtlEUnlA;\bHblk ПРОЕКЦИИ•	Босоаля - сильно«! сгибляю
и imiMioc |Xivii63i(W•	3.W1ÎHI (ne Фу>у1
ri<'|M-,v<«n (no Джл^иуО•	ripwwHH no M<;™v
до№ах)іи«йся челю<іиIno OTTO*lftV.O)•	ндняя аксиішмй
<с>хивнь<е опоры)Технические условия
исследования•	Размер кассеты — 24 х 30 см, расположение
продольное.•	Подвижный или неноднижный растр•	75±5кВ.•	Устапки и лоза;<м кВ мЛс КЛ СЛ	и7512IISO500ЩИічКІІГ,ММЯІау^ііияжелсм	Радиационная защитаСл1'Дует защитить рентгеиочуистоительные области.Укладка пациентаПациент лежит на спине, руки по бокам ьдоль тела.Укладка снимаемой области Q•	Средииная сагиттальная плоскость выравнипаотся по ЦЛ и
цеііірлльной линии стола и/или кассеты.•	Голоиа оільно откинута назад (переразгибание шеи), если
позволяет состояние пациента (см. предупреждение выше).•	Нет ротации головы или грудной клетки.Центральный луч•	Угол нак<\она Ц/\ составляет 20-30° в каудальном направле¬
нии. Ц/\ напраилен на нижний край іцитовмдного хряща гак,
чтобы I |Л проходит через С5 (см. при.уочамие).•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	Мини.млльное РИП сосгасляет 1(Ю см.Диафрагмирование выполняется по бокаи -шкстдальпо близко к
краям .\«гких тканей шеи, а сіюрху и оіизу — по кр;іям кассеты.
Дыхание. Пациенту нужно задержать ді^хание но иремя репо¬
зиции. Во время эксиозиции пациент не должен глотать.Примечание: Л/\я до.\юнстрации задних отдолос сізедних и
нижних шейных позпонкои необходимо довольно Сильное разги¬
бание шеи и каудальный наклон ЦЛ. Величина уїла наклона Ц/\
(20-30®) определяется величиной естественного лорлотического
изгиба иісИїюго отдела позвоночника. Для достижения необхо-
ділюй степени разгибания можно положить под плечи опору.Рис. 8-77, Уклддла Г1.|циинта д\.\я злдней аксиальной проекции (сустав¬
ные опоры), утол 20-30^ кayл«г^bHO (нл исглвкс показано, что при
кауда,\ьно.м наклоне Ц/\, он парл\лелен щелям лугоот(Х)стчагых суста¬
вов)Зубовидный Сустаоная огюра
отросток 02	(латера/ііімая<осввого позвонка) масса) С >
’(атланта)Сустаопан
огора (iiaie-
ральняя
масса) С5Рис. 8-78. Реттсио-
rpamic’ шейного отдела
по.июномиика 8 задней
аксил^ьной проекции (сус
таеные опоры)о о у Вирхиий
,0ч суставной
^отростоіі
(CS)Остистый Дугоотростчатый
отростоіЦТІїІ) сусіяв(Сб-б)Рис. 8-79. Лнато.^1имеская
cxe.via шейного отдела позво¬
ночника I- задней аксиальной
проекции (суставныс опоры)Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Задние отделы с(Х'д-
них и дистальных шейных и П(юксима.\ьных I рудных позвонков.
В частности, сочленения (дугоотростчатые суставы) между лате¬
ральными массами открыты и хо^хнно прослеживаются, вместе с
пмстинками и остистыми отростками.Укладка. • Нет поворота: осггистые отростки должны быть рав-
ноудален1>1 от боковых границ позвоночного столба. • Нижняя
челкхть и основание черепа будут наклддыват1>ся на первые два
или три шейных позвонка.Диафрагмирование и ЦЛ. * С боков диафрагмирование вы¬
полняется по краям мягких тканей шеи, а прокстшьные и ;\ис-тальные границы диафрагмируй 1в по краям кассеты. • Центр
поля диафрагмирования (ЦЛ) приходится на С5 или вблизи
него. • Дугоотростчатые суставы открыты, что указывает иа
правильный угол наклона ЦЛ.Параметры экспозиции. * При оптимальной экспозици!^
до.\жны быть хорошо видны как плотные костные структуоы, так
и .мягкие ткани. • Костные края и трабекулярная структура кос¬
тей должны быть видны отчетливо, что свидетел1/твует об от¬
сутствии движения во вре.уя ЭКСПОЗИЦИР,.
302ГЛАВА 8ШЕЙНЫЙ И ГРУДКОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКАЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАВыявляемая патологияПатология грудного отдела позвоночника.Грудной оглсл 1Ю]1Ю110Ч1|«|1а
ОСМОимЫс |11'и[мдк1И•	ЗлАпхя•	Бошвая}5IТехнические условия исследования•	Размер кассеты - 35 х 43 см, расположе¬
ние продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	80±5 или 90±5 кВ.•	Можно использовать клиновидный кo^и-^з
пемсирующий ([)ильтр, при этом более
тол.'тая часть (фильтра располагается со
стороны ГОЛОВЫ пациента мм более од¬
нородной плотнскли снимка (особенно
д\я грудной клетки с си/(Ьной мускулатурой, когда существу¬
ет значительная разница в толщине между верхней и средней
частью грудного отдела позвоночника}.•	Уставки и доза:<мяВ.ч<АсКДво кВ”1|ш121630270|[Ь1Г-ЛИЛ1МЯ ЖГА^М 5090 лВ2390712502М)	т	Щр<>0«ии.1н жолеи 10
\МЛ0ЧН.1Я ЖОАСЫ 490Радиационная защитаСледует защитить рентгеночусстситсльные области, не закры¬
вая область позвоночного столба.Анодный «пяточный» эффект позволяет получить более од-
иородную оптическую плотность ронтгеногра.\лмы грудного ог-
дела позвоночника. Пациента располагают так, чтобы органы
брюшной полости пациента располагались со стороны катода,
там, где интенсивность рентгеновского пучка бол1,ше.Укладка пациентаПациент лежит на спине, руки пациента расположены по бокам
вдоль тела, голова лежит на деке стола или на тонкой подушке.Укладка снимаемой области•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по Ц/\ и
центральной линии стола.•	Пациент сгибает колсии, чтобы у.меньшить изгиб грудного
отдела.•	Нет ротации головы или грудной клетки.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете.•	ЦЛ направлен на ТЬ7, который расположен на 8-10 см ниже
яре.мной вырезки, или 3-5 см ниже грул\инного угла (так же,
как при задней проекции грудной клетки).•	У среднего взрослого пациента Ц/\ направлен на центр кассе
ты (|«?рх кассеты находится примерно на 3-5 см выше уровня
плеч).•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выполняется по бокам таким образом,
чтобы ширина поля составляла 10-12 см, сверху и снизу диа-
(()раг.мируйте но краям кассеты.Рис. 8-80. Уклмка пационта />ля )с1АМсй проекции грудного отдела
гозпопочника"АТбло С7
I -Й поэеоно)'Ключиц?Попорочиы^-
огросюк ТИ7Задняя часть
9-го гойвонк<1РеСсрно'
позвоночный
сустав
(11-е ребро)Голо ТИ12Рис. 8-81. Рентгсмограшм
грудного отдела позвоноч¬
ника в .идней Пр(№КЦИИРис. 8-82. Анатомическая схе.ч1? фуд-
пиго отдела ll0JU0H(JMllИ^a 8 Элдией
пртекцииДыхание. Пациенту нужно задержать дыхание на выдохе. (Выдох
уменьшает объем воздуха в грудной клетке, что дает более одно¬
родную плотность всего гоудного отдела позвоночника.)Примечание: более высокие значения кВ и низкие мАс умень¬
шают дозу облучения пациента, а также общий контраст изоб¬
ражение, что Д/\я некоторых рентгенологов не желательно.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Тела грудных позвон¬
ков, \^ежпозвоночн|>ш п|хчгг|инства, оаистые и попе()ечные от¬
ростки, задняя часть ре(кр и реберно-позвоночные сочленения.
Улгедка пациента: • Позвоночный столб от С7 до 11 должен
располагаться по средней линии кассеты. • Грудино-к>\к}чичные
суставы должны быть равноудалены от позвоночника, что гово¬
рит об отсутствии ротации.Диафрагмирование и ЦЛ. • С боков диафрагмируйте так,
чтобы поле составляло 10-12 с-ч с д\ину диаф|)агми|)уйте по
краям кассеты.Параметры экспозиции. • При оптимальной экспозиции
с использованием ю\иновидного фильтра, наряду с правильньл.
использованием анодного «пяточного э<1кректа», до^\жны быть
четко НИДНЫ К|Хи тел нижних грудных позвонков и .\<ежпозво-
ночные пространства без пс{Х‘экспонирования верхних грудных
позвонков. • Контури костей и трабекуля|)ная структура должны
быть резкими, что указывают на отсутствие движения
ШЕЙНЫЙ И грудной отделы позвономникаГЛАВА 8303БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАВыявляемая патологияПатология грудного отдела позпоночни-
ла, и •йlLlмucти ка«прессионнь1е перело¬
мы, подвыпихи, кифоз.Грї\иой огдгл поіиоіючним
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Зллмт•	БоковаяТехнические условия исследования•	Раічіер лй1.си-гы - 35 X 43 су, расположо-
иис продольное.•	Подиижный или неподвижный растр.•	85±5 кВ.•	С МиТОДОМ «Д1>1хание во время экспози¬
ции», иизкое значение мА и ьре.мя экспо¬
зиции — і-4 с•	На столе, по бокам пациента (рис 8-83)
расположены а\астины из прое винцосан-
ного вини|\а А\я у.ч№ньіііения олияния рас¬
сеянного иА\учения на кассету.•	Уставки и доза:БОЭ АХ Л|)И Лклпічччгіпп
МСХ0Л<1 •А(>п.11<іія (Я) (lpt*VC433во9.Ц0Ш|ІІЬіго«н.\)ідя жслои ЭО,
;ц>.м>м П50Радиационная защитаСледует защитить рентгеночувствительные области, не Зd^|Jb^-
вая л\иагностически значимых анатомических структур позво¬
ночника.Укладка пациентаПациент находится в горизонтальной боковой укладке, при
этом голова лежит на подушке, а колени согнуты. Укладка
кюжст быть вертикальной, руки разведены в стороны, и вес
тела равномерно распределен на обе ноги.Укладка снимаемой области Щ•	Ц/\ идет вдоль средней К0|ЮНалы10Й плоскости и по сродней
линии стола.•	Руки пациента, согнутые в локтях, подняты под нря-мым углом
к толу.•	Под талию пациента ю\мут опору, чтобы весь позвоночник
был почти парал^\елен столу. (Чтобы определить это, пальпи¬
руйте остистые 0т[к1стки.) (См. примечание.)•	Колени пациента согнуты, между коленями кладут опору.•	Нет ротации плеч или таза.Центральный луч•	ил перпендикулярен длинной оси грудного отдела позво¬
ночника (см. примечание).•	Ц/\нап()авла1 на ТН7, кого()ый расположен 8-10 см ниже яро.м-
ной вырезки или 18-21 см ниже выступающего позвонка С7.•	ЦЛ направлен на центр кассеты (верх кассеты находится при¬
мерно на 5 СЛ» выше уровня плеч у среднего взрослого).•	РИП составляет 100 см.Диафрагмирование в»^с1одняется по бокам таки\1 образом,
чтобы поле снимка составляло 13-15 см в ширину, све|)ху и снизу
диа(})рагмируйте по края.у кассеты. (При сильно выраженном ки¬
фозе требуется более широкое поле диафрагмирования.)Рис. 8-83.Левая б(жоод)1
укладка паци¬
ента боко¬
вой проекции
I руашл о отде¬
ла иогшоиочии-
ка с опо|>ой
под область
тa<^иllРис. 8-84. Рентгенограм¬
ма грудного отдела » боко-
пой проекции с использо¬
ванием мегодл дыхания по
время зкспозкии«'Рис. 8-85. Анатомическая схема
грудного отдела в боковой проекцииДыхание. Используйте мої од «дыхания во вре.мя экспозиции»
или попросите пациента задержать дыхание после полниго вы¬
доха. Этот метод размывает нежелательные контуры робор и
легких, накладывающихся на грудные позвонки.Примечание: прк оптимальном использовании опоры под
талией пациента нижние грудные позвонки будут расположе¬
ны на том же [Х1ССТ0ЯНИИ от поверхности стояча, что и верхние.
Пациенту с широкими бед[>ами требуется большая опорг под
талию, чтобы избежать прогиба. Для исследования пациента
с широкими плечами .может потребоваться небольшой наклон
ЦЛ (3-5°) краниально.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Видны тела грудных
позвонков, .\«'жпозно>ючные пространства и межпозвоночные
отверстия. Самые верхние грудные позвонки (ТЫ-ТИЗ) визуали¬
зируются не очень хорошо. Если предметом исследроапия явля¬
ются именно верхние грудные позвонки, используйте боковую
укладку в по1р\ожеиии пловца.Укладка. • Пространства межпозвоночных /\искои до^чжныбыть открыты. Тела позвонков должны быть ВИД^1Ы в П(ХХ|)ИЛЬбез ротации, о чем свидетельствует наложение задних отделов
позвонков. • Из-за расхождения рентгеновского пучка прямое
наложение на з<\днюю часть ребер отсутавует, особенно если у
пациента ши[юкая грудная клетка.Диафрагмирование и ЦЛ. • Диафрагми(ювание выполня¬
ется шксимально близко к краям позвоночника, без отсечения
значимых рентгеноанатомических структур. Кассета должна 1ше-
щать по длине как можно большую часть гюзвоночника.
Параметры экспозиции. • При оптимальной экспозиции
должны дешнстри|Юватьо грудные позвонки с размытым при
использовании метода дыхани> во время экспозиции контуром
ребер и легких, у большинства пациентов будет недоэкспони-
рованиеТК1 и ТН2 из-за наложения п,\еч. • Контуры позвонков
до^\жны быть ^)езки\№1, что указывает на отсутствие движения
во время экспозиции.
304ГЛАВА вUJ£V1HЫV1 И ■г’УДНиЙ	|1озЬ0Н0ЧМИКАПЕРЕДНЯЯ ИЛИ ЗАДНЯЯ КОСЫЕ ПРОЕКЦИИ: ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАВыявляемая патологияПатология дугоогростчат111х суставов
грудного отдела позвоночника. В с^мв-
нигельиых ЦблЯХ выполняют и правую, и ле¬
вую косую проекции.Технические условия исследования•	Размер кассеГ1)1 — 35 х 43 см, расгюло-
жение продольное.•	Подвижний или неподвижный растр.•	80±5 кВ.•	Уставки и доза;Гр1гЛ1<|>1’| отдел 1И»8Лпоч|т>и
CrlEUИA/^ЬHt,IE НРОЬКИИИ
• КосыеПеродияв кос»32во26 14750550Ш|1Г0«»ШиЯМаи>чн15<хе.ч«и10940|зад«а»х'зя32во2647503501Д>1С0в1ЪХН<М
1\^аму*тл жмезз10220Радиационная защитаСлелуег затигить рогигеночупстиигсльною области, ис лакры-
ная значимых анатомических структур^ позвоночника.Укладка пациентаПациент находится в боковой ве|)тикал|»ной укладке или го
ризонтальной, п|1и горизонтальной укладке голова пациента
лежит на подушке.Укладка снимаемой области ^•	ЦЛ Идет вдоль средней ПОДМь1ШСЧНОЙ плоскости и срсдисм
линий аола и/или кассеты.•	По1|0[)пи10 гело иацисмт.1 из истинно боковой укладки на
20°, обра.зуя косую укладку с углом 70° от плоскости стола.
Поворот плеч и таза должен быть одинаковым.•	Л\я стабильности укладки колени и руки пациента согнуты.
ЗзАняя косая (горизонгмьнгя угшАка)•	ЛЗК и ПЭК: рука, ближайшая к столу, должна находиться спе¬
реди и быть поднята соерх; а рука, ближе расположенная к
I рубке, должна 6ь11ь внизу сзади.Всртик,глыш персАчяя косая•	Вс-с пациента далжеп быть ГлШ1|Х>делен [мимо\1ермо на обе гюги.•	Из боковой укладки поверните все тело пациента, плечи и
таз на 20®.•	Рука, ближайшая к кассете, сгибается в локте и к^\адется на
бедро.•	Другую руку пациент поднимает и кладет на кагсетодержа-
тель или себе на голову.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете.•	ЦЛ направлен на ТЬ7, находящийся на 8-10 гм ниже яремной
вырезки или на 5 см ниже г|)улинного угла.•	ЦЛ направлен на центр кассеты (верх кассеты расположен
примерно на 3 см выше уровня плеч).•	РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выполняется с четырех сторон макси¬
мально близко к области интереса. При сильном кифотичегком
изгибе т|)ебуется более широкое диафрагмирование.Дыхание. Пациенту нужно задержать, дыхание на полном вы¬
дохе.Примечание: из боковой укладки грудную клетку пациента
поворачивают на 20®; мя определения правильности поворота
используйте транспортир (рис. 8-86 и 8-871.Можно выполнить рентгенограмму как с задней, так и в пере-
дней косых проекциях. Реко.«ендуется выполнять переднюю
косую по причине значительно меньшей дозы облучения мо¬
лочной железы.Рис 8-86. Задняя косая
yKЛlЗд^a (ПЗК)Рис. 8-87. Передняя
косая укладка (ЛПК;Рис. 8-88. Beoтикл^ьнaя геоедкяя косая укладка (ЛПК)
ШЕЙЬЫЙ И ГРУДНОЙ ОГДЕЛЫ ПОЗбОНОЧНкіїчйГЛАВА 8305ПЕРЕДНЯЯ ИЛИ ЗАДНЯЯ КОСЫЕ ПРОЕКЦИИКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Передние косые
ук/\адки демонстрируют дугоотростчатые суставы, »{»ілсжа-
иіііо к каисте, л задние косые демонстрируют суставы, отсто¬
ящие от кассетыУкладка. • Должны быть оидны все 12 грудных Гіозооиков,
рас1(0<\игающихся по с(х>лнсй линии кассеты. • Дугоотростча¬
тые сустапы должны бьігь откршгт кі хорошо НИДНЫ, МО коли
честно 13ИДИМЫХ апофизарных суставоп ОР|Х'лелистся степыью
выраженности кифогичс-ского изгиба.Диафрагмирование и ЦЛ. • Лиа([;рагмирование выполня¬
ется по бокам шкси.\.«льно близко к краяу позвоночника, гю
без C|кyaи^^rt ліачиміііх анатомических элементов позвонков
Гнн»к1ок должен охватывать по д-липс как .\и^жно большую частій
позвоночника.Параметры экспозиции. • При оі>тима\ьной экспозиции
фотографическая широта cн^I.мкa ло^\жна обеспечить хорошую
видилюсть всех частей 12 Г|зудных позвонков. • Контуры кос¬
тей лолжиі)! быть (>езкими, что свидетельствует об отсутствии
движения.Рис. 8-89. Ренті еног|)ллл1П груд
ноге отдела в косой проекцииIРис. 8-90. Лнат<л«ич»їс-
К.1Я схсл« грудного отде¬
ла в косой проекции
306(ЛА6А 8ШЇЙНЬІЙ И ГРУДНОЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКАУпражнения по рентгенограммамКаждая ил приосдониых здесь рем кинограмм содержит ошиб
ки и требует псрссьемки. Оцените іір»іііедоиньіе рентгенограм¬
мы. используя принципы, которые Ил^ОЖСіІЬІ в лтой главе, и ка¬
тегории. 111>и11САС1П1ые справа.В начале обдумайте, к какой катеїорпи можно отнести ошиб¬
ку на снимке, которая требует псрссъсмки.В рабочей тетради отведено больше места д<\я комментариев
и полного описания д;\я каждой из |л.'нтгеног[)ам«. Ответы при
ведены о конце этого руководстьа в Приложении Б.РЕНТГЕНОГРАММЫБ В Г Л Е1.	Видимые лнагоми-ісокно
структуры2.	Укд\йдка ш((ис>1Г<1}. Диафрлгмироьсії.і'іі: и ЦЛ4.	Гіарпмргріи зксіїо^иции5.	МаркировкаРис. С8-91. Реіігг<>іюгр<імма шейною
оїдола ііштліо'їникл в задней проекции
с открытым ртом (С1-С2)Рис. СБ-92. Рентгоногра.ч'ла шейного
огдсла по люночника в задней проекции
с открытым ртом (С1 -С2)Рис, С8-93. Ригггенограмма шейного
сідала позвоночника 8 задней проек-ЦИ1Рис. С8-94. Реіітгеїіограмш шейного
отдела позвоночника в косой проекцииРис. С8-95. Латерограллй шейного отде¬
ла позіюиочника 8 боковой піюекции с
иcпoлl>зoвaниe.v1 горизонтального рентге¬
новского пучка (с шейным воротникок»)Рис. С8-96. Рснтгеногоа.чма шейного
отдела позвоночника в боковой проекции
ГЛАВАПоясничный отдел
позвоночника,
крестец и копчикСОАВТОРЫ; Cindy Murphy, ACRСОАВТОРЫ по ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: Alex Backus, MS, RT (R)СОДЕРЖАНИЕРентгеноанатомияПоясничные позвонки, 308
Крестец. 309
Копчик, 310Анатомический обзор рентгеиогранн. 311
Классификация суставов, 312Межпозвоночные отверстия и дугоотростчатые суставы, 313
УкладкиТопографические ориентиры, 314
Укладка — общие положения, 315
Рентгенография в педиатрии и гериатрии, 316
Альтернативные методы исследования, 316
Клинические показания, 317Результаты опроса по США и Каиздс, основные и специальные
проекции, З^SПоисничный отдел позвоночника•	Задняя (или передняя), 319•	Косые, 320•	Боковая, 321•	Боковая 15-51,322•	Задняя аксиальная 15-51,323Исследование сколиоза•	Передняя (задняя), 324•	Вертика/|Ы1ая боковая, 325•	Задняя (по Фергюсону), 326•	Задняя (передняя) правая и левая согнувшись, 327
Исследование смещаемости позвонков•	Задняя (передняя) праьаи и левая со сгибанием, 327•	Боковая — сильное разгибание и сильное ггибание, 328
Крестец и копчик•	Задняя аксиальная крегтца, 329•	Задия> аксиальная копчика, 330•	Боковая крегтца, 331•	Боковая копчика, 332
Упражнения по рентгенограммам, 333307
308ГЛАВА 9ПиЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА. КРЕСТГЦ И КОПЧИКРЕНТГЕНОАНАТОМИЯв этой главе описама рентгеноанатомия и уклмки трех других
отдолои позвоночника: поясничного отдела, крсстца и копчика.
Более тюдробная информация, касающаяся рентгепоанатомии
позвонков, прсдгтаплена в главе 8.Поясничные позвонкиПять поясничных позвонков — самые большие П031ЮМКИ ЧС'
ловекл. Эти тюзвомки са.\1ые прочные, так как чем ниже отдел
позпомочиого столба, тем больше на него нагрузк^сГ Г1оэто.«у
хрящевые диски между нижними пом< 11ичм1^1ми позвонками яв¬
ляются наиболее частым местом моорежд(?мий и патологичес¬
ких процессов.вид СБОКУ И ВИД СВЕРХУПять гюясмичмг>1.\ позионков расположены с|)азу под 12 груд¬
ными гюзвомками. Н<1 рис. 9-1 дан вид сбоку типичного пояс¬
ничного позиомка. Тела поясничных позвонков по сравнению с
толами гру/\ных и шойных позвонков крупнее. СП\«.1М большим
является тело са.мою нилп^о позвонка — 15. Поперечные от¬
ростки относительно небольшие, тогда как выступающий назад
остистый отросток массивный и с тупыл( концом. Пальпиру¬
емый нижний край остистого отростка к^жлого поясничного
позвонка лежит на уровне можпозноиочмог о диска, лежан»ехо
ниже тела позвонка.Межпозвоночные отверстия. На рис. 9-2 показано межпоз¬
воночное отьср1.1ие, расположенное пол углом 90® относи¬
тельно ЧЛ.-ДИНМОЙ сагиттальной плоскости. Межпозвоночные
опи-рчюя — ^то пространства, или от8С[}стия, .между ножками,
()б[м;юоа»и1ые двумя позвонками, расположенными одии на
другом. Вдоль верхней поверхности каждой ножки находится
полулунная область — верхняя позвоночная вырезка, а вдоль
нижней поверхности каждой ножки расположена другая такая
же область, назыиас’мая нижней позвоночной оырезкой. Ниж¬
ние и верхние позвотючные вырезки позвонков, расположен¬
ные одна нал другой, выстраиваются в линию и образуют одно
межпозвоночное отвсрстис (рис, 8-9). Следовательно, между
каждыми двумя соседними позвонками находятся два межпоз¬
воночных отверстия, по одна«у с каждой стороны. В этих от¬
верстиях проходят важные нервы и кровеносные сосуды позво¬
ночника. Лучше всего межпозвоночные отверстия поясничного
отдела видны на рентгенограм.ме поясничного отдела в боковой
проекции.Дугоотростчатые суставы. У каждого типичиою нозио»1ка
имеется четыре суставных от|)остка, отхо*\ящих от области со¬
единения ножек и пластинок. Отростки, выступающие кверху,
называк^тся верхними сустаиными отростками, а отростки, вы¬
ступающие книзу, называются нижними суставными отростка¬
ми. В.МССТО термина Аугоотростчлтый сустли иногда использу¬
ют термин суставн<7Я поверхность- суставная поверхность — это
в действительтюсти ТОЛЬКО сочленяющаяся поверхность, а не
весь Ве|)ХНИЙ или нижний суставной отросток. Вид сбоку (рис
9-1) показывает относи гельмое положение верхних и нижних
суставных от[ЮСткои.Дугоотростчатые суставы образуют по отношению к средней
сагиттальной плоскости открытый угол 30-50°, как показано на
рис. 9-2. V верхних поясничных позвонков этот угол составляет
почти 50°, а у нижних или дистальных — почти 30°. Демонстра¬
ция дугоотростчатых суставов с помощью ронтгеногра(|)ии до¬
стигается путем пово|Х)та тела пациента в среднем на 45°.П<У1Стипка образует мост между поперечными отростками,
латеральными массами и остисты-м отростком (рис. 9-2). Учас¬
ток пластинки, расположенный между верхним и нижним сус-Осрхі»»'! суставной отростокПоперечный отростокВерхняялозоо>10чпаяОстистый отросток
Нижний суставной отростокТелоНижняя поэвоночнаг вырезка
(оСріїЗув і межпизвоночные отверстия)Рис. 9-1.Пояти*.-
пый позпс-
пок — кил
сбокуЗадняя сторонаОстистый отростокПласґинка
(^<oжcycтaullaя часті.)ВСрМгИЙ СуСІаи-
ной отросток
и суставная
1ЮВерХ>ЮСТЬПоперечныйотростокНожкаПозвоночноеотверстиеТолеПередняя сторонаОбластьмежпозвоночного
отоерстмя
(корень ножки)СрЬмп»» і.<іі'игтііііиїая плоскостьРис. 9-2.Поясничный
позвонок —
вид сверхуотростокТелоПередняя сторонаВерхний сустао-
■ ной отростокПоперечныйотристикНижний сустав¬
ной отростокРис. 9-3. Поясничиый
позвонок - 8и/\ сзади
и пил ст1е|>едитавными отростками, называется межсуставной частью. На
рентгенограммах межсуставная ча<ть хорошо видна на изоб|)й-
жомии поясничного отдела в косой проекции.ВИД СЗАДИ И ВИД СПЕРЕДИНа рис. 9-3 показан поясничный позвонок, как он виден спере¬
ди и сзади. Задняя и передняя рентгено! рафическио проекции
поясничного отдела позвоночника де.монстрируют остистые от¬
ростки, накладывающиеся на тела позвонков. Поперечные от¬
ростки выступают по бокам тела гюзвонка.
поясничный ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА, КРЕСТЕЦ И КОПЧИК ГЛАВА 9^09КрестецНиже поясничных позконков расположен крестец,
вид СПЕРЕДИРис. 9-4 иллюстрирует вогнутую переднюю поверхность крест¬
ца. Тела пяти СС1 ментов соединяются у взрослого в одну кость.
Крестец и.меет форму совка, при этом его верхушка направлена
кмизу и впсрел. Г1о четырем тазовым (пе|)елми.м) крестцовым
отверстиям (похожи на межпозвоночные отверстия у располо
жепмых выше отлслов позвоночника) прохолят не[)»ы и крове¬
носные С(КУЛ1>1.Крылья крестца представляют собой большие костные массы
сбоку от первого крестцового сегмента. Два верхних суставных
отростка крестца образуют дугоотростчатые суставы с нижни
ми суставными отростка.ми пятого поясничного позвонка.ВИД СБОКУРис. 9-5 0|четлив0 демонстрирует вогнутый крестец и выступа¬
ющий 1)11срод копчик, в соответствии с :>трл1 по-разно.\1у необ¬
ходимо наклонять центральный луч при задней проекции к[ж:т-
иа или копчика.Передний край тела первого крестцового сегмента участву¬
ет в образовании задней стенки входа в .малый таз и назьшает-
ся .МЫСО.М крестца, который лучше всего показан па виде сбоку
(рис. 9-5).Позади тела первого крестцового сегмента находится отвер¬
стие входа в крестцовый кана\, являющийся продолжением
позвоночного канала, где проходят нервы крестца. Срединный
крссгцовый гребень образован руди.ментами остистых от^югт-
лОй крестцовых сегментов.Рис. 9-5 и 9-6 иi^люcтpиpyют относительно грубую и шерохо¬
ватую поверхность задней части крестца по сравнению с пере¬
дней или тазовой поверхностью.Ушковидиая поверхность предназначена для сочленения
крестца с подиздошной костью таза (отмечена буквой А ка
рис. 9-5 и 9-6). Ушковидная поверхность получила свое назиа'
ние из-.за своей схожести с ушной раковиной.Крестцовые рога (отмечены буквой Г на рис, 9-5 и 9-6) — это
лц1лОнькие бугорки, представляющие нижние суставные отрос¬
тки, выступающие книзу по обеим сторонам пятого крестцового
сегмента. Направленные вниз и назад, они сочленяются с соот¬
ветствующими рогами копчика.КРЕСТЕЦ - ВИД СЗАДИНа рис. 9-6 представлена фотография крсстца, его вид сзади.
Отчетливо видна большая клинообразная (Л) ушковидная по¬
верхность, сочленяемая с подобной поверхностью подвздош¬
ной кости д.\я образования крестцово-подвздошного сустава.
Все кррстцова-подвздошные суставы открываются в косой за¬
дней проекции под углом 30®.Сочленяющие поверхности верхних суставных отростков (Б)
также открываются назад и показаны на этой (|)отографии. Су¬
ществует всего восемь - по четыре с каждой стороны - задних
крестцовых отверстий (В), соответствующих такому же коли¬
честву передних крестцовых 0ТИС|)СТИЙ.Крестцовые рога (Г) видны как шленькие костные высту-
' пы, расположенные в са.мой нижнез;1дней части крестца. Также
видны следы закрытого крестцового канала (Д). (На данно.м об¬
разце разрушение кости делает канал частично открытым.)Верхний суставной отростокКрылеМысТазовое _
(гередиве? -
крестцовое
огверстиеВерхушка -\Тело(1-й сегмент)Рис. 9-4. Крестец - в^д спередиЗадняя сторонаЄ. Верхний
суставной отростокСрединныйкростцооыйгребеньг крестцоиы?'рогРог кончикаПередняя сторонаД. Крестцовый
канал (меаду
0СРХНИМ1 сустав¬
ными отростками)С№нование (тело)Крестцовый мысА. Ушковидная поверх¬
ность (крсстцово-
110ЛПЗЛ0111НЫЙ сустав)КопчикРис. 9-5. Крестец и копчик ви;\ сбокуРис. 9-6. Крестец - вид сзади
310	ГЛАВА 9 ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА, КРЕСТЕЦ И К0і1ч*1ККопчиквид СПЕРЕДИКопчик представляет самый дистальный отдел позвоночного
столба. На рис. 9-7 изображена пе|х*д»яя повер.чность хвос¬
товой кости, или копчика У человека этот отдел позвоночно¬
го столба сильно регрессировал, поэтому он мало напомипаот
позвонок. Три-пять копчиковых сегмента (в СрЄ/\НЄм, ЧСчЫре)
у взрослого объединены в одну кость. Схема на рис. 9-7 де¬
монстрирует четыре, в прошлом отдельных, сегмента, KOiOfJOie
имеются в юности и которые потом соединяются в одну лОС I ь.
фотография копчика на риг 9-8 демонстрирует пяіь сегмен¬
тов, теперь уже во вз[Х)слам состоянии, объединенных Б одну
кость.Са.мый верхний сегмент является самым больші^ім и широ¬
ким из четырех, у него даже имеются два латеральных выступа,
это маленькие поперечные отростки. Дистально направленный
кончик копчика и.менуется верхушкой, а более ши[юкий верл-
ний отдел — основои.Иногда второй сегмент не соединяется П|Х)ЧНО с болЫ11И,\'.
первым сегментом (см, рис. 9-Ь); однако копчик обычно пред¬
ставляет собой шленький, довольно незначимый кончик поз¬
воночного столба.ВИД СЗАДИРис. 9-8 — фотография копчика, его вид сзади, рядом с кото¬
рым лежит обычная почтовая марка, чтобы можно было пред¬
ставить размер копчика. (Обратите внимание, что на правой
верхней стороне jroro копчика отсутствует поперечный отрос¬
ток.)РЕНТГЕНОГРАММА КРЕСТЦА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИНа рентгенограмме (рис, 9-9) крестца в боковой проекции он
выглядит как болыпая массивная кость по сравнению с малень¬
ким копчикам. Длинная ось крестца направлена назад, из-.за
чего при |)ентген01 рл(риии в задней проекции необходимо на¬
правлять Ц/\ каудально. У средней женщины угол наклона будет
больше, чем у среднего мужчины.Как видно на данной боковой рентгоногра.мме, копчик обыч¬
но изогнут кпереди так, что его верхушка направлена на лонное
сочленение в передней части таза. ‘-Іасто у мужчин этот изгиб
более выражен, чем у женщин. У последних копчик выступает
в родовой канал, и, если он будет чрезмерно выступать вперед,
это может затруднить процесс родов.Наиболее расп(К)страненное повреждение копчика возникает
в результате направленного удара в нижнюю часть позвоночни¬
ка, когда человек сидит. При катании на санях можно получить
такой удар, который еще в большей степени сместит копчик
кпе()еди. При подобной травме в течение какого-то периода
времени нельзя садиться.Поперечный OIpOCrOKРис. 9-7. Копчик — пид спередиРис. 9-8. Копчи> - вид сзади (рол\і.ньій размер)Рис. 9-9. PeHT'eiiorpaNwa крсстца и копчика в бокоиой проекции
поясничный ОТДЕЛ ПО360Н0ЧНИКА, КРЕСТЕЦ 1. КОПЧИКГЛАВА 9311Анатомический обзор рентгенофаммВЕРХНЕ-НИЖНЯЯ ПРОЕКЦИЯ (рис. 9-10)На этой фотографии прелставлены некоторые чагти вычленен¬
ного из скелета поясиичмого позвонка человека, отмеченные
гледуютим образомA.	Остистый отросток.Б. Пластинка.B.	I ,'ожка.Г. Позвоночное отверстие
Д Тело.Е. Поперечный отросток
БОКОВАЯ УКААДКАЧасти, отмеченные букпа.ми от А до Е (рис. 9 11), на боковой
гцюекции вычлененного поясничного позвонка представлены
следующим образамA.	Тело.Б. Нижияя позвоночная вырезка, или дно ножки, составляю¬
щее верхнюю часть круглого межпозвоночного отве(х:тия.B.	Область сочленяющей поверхности иижнегс суставного
отростка (действительная суставная поверхность на этой
проекции не показана); составляет дугоотростчатый сустав,
когда позвонки расположены один над другим.Г. Остистый отросток.Д. Верхний суставной отроаок.Е. Ножка.Обратите пни.мамие, что вид сбоку открывает и хорошо демон¬
стрирует межпозвоночные отверстия (большое круглое отвер-
аие прямо под нижней позвоночной вырезкой, обозначенной
буквой Б). Однако боковая проекция не де.момстрирует дуго
отростчатые суставы, для которых необходи.ма косая проекция
под углом 45°.ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯСт|>уктуры позвонков конкретного человека идентифициро¬
вать намного сложнее, поскольку на них накладываются мягкие
ткани органов брюшной полости, как это видно на рентгеног-
рл.\л.\)е поясничного отдела позвоночника в задней проекции
(рис. У-12). Это следующие структуры, отмеченные буквами
А-ЬA.	Поперечный отросток 15Б. Нижияя боковая часть тела 14.B.	Нижияя часть остистого отрогтка 14
Г. Один нижний суставной отросток 13
Д Верхний суставной отросток 14Е. Проаранство межпозвоночного диска 11-12.Суставные поверхности нижнего и верхнего составных отрос¬
тков (Г и Д) составляют один дугоот[>остчатый сустав, кото¬
рый на данной задней проекции не виден. Этот сустав виден
на косой проекции поясничных позвонков под углом 45"
(см. рис. 9-16, с. 312).Рис. 9-10. Поясничный
позиокок (иерхкокижкяяП|Ю№ЦИЯ)Рис. 9-11. Поясничмыр позвонки (боковая п|юекиия)ГдвРис. 9-12. PeнтreмorpJ.^л^,1a поясничного отл«’.\<1 позвоночника (м>\няя
проекция)
312ГЛАВА 9ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЇЛ ПОЗВОНОЧНИКА. КРЕСТьЦ И КОПЧИКПОЯСНИЧНО-КРЕаЦОВЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА -
БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯНа реиггенограыме пояснично-к|л-ч:щииого отдела позвоночника
в бокоиой проекции (рис 9-13) ||1л\.иаиы следующие структурьі
А Тело 11.Б Тело 13.В. 11|к)странств0 межпозноничного диска между 14 и 15,I. Тело 15.Л. Можпозвс^ночнсе отьерсіИе между 12 и 13.ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАНа рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоноч¬
ника о задней проекции (рис, 9-14) отмечены следующие струк¬
турыА. Последний грудной позвонок іТЬі2).Ь. Первый поясничный позвонок.в.	Третий поясничный позвонок.г.	Пятый поясничний позоонок.Косые проекции ПОЯСНИЧНЫХ позвонковФИГУРКА СКОТЧ-ТЕРЬЕРАЛюбую К0СТІ1 или ее часть трудно у.знать, если Іосмотреть в ко¬
сой проекции, а не и обычной прямой ИлИ бокивой проекции.
Позвонок не является исключением; однако и случае с пояс-
НИЧНЫ.УИ позвонками нам поможет воображение. На хорошо
в»>1полнен1гой косой 45" проекции различные структуры видны
так. что похожи на собаку скогч-терьерії в профиль. Рис. 9 15
показывает различные составляющие эюю изображения. Легче
всего узнаются голова и шея собаки. Шоя - ^то межсуставная
часть (часть пластинки, которая в основном составляет плечо
собаки). Ухо собаки — это один верхний суставной отросток,
а ножка позвонка об^мзует глаз собаки. Один поперечный от¬
росток образует нос Передние лапы образует Один нижний
суставной отростокРЕНТГЕНОГРАММА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
В КОСОЙ ПРОЕКЦИИНа рис. 9-16 показана схема фигурки скотч-терьера, которая
должна быть видна на Ч0|Х)Ш0 выполненной ронггенограмме
поясничного отдела в косой проекции. На снимке отмечены
следующие структурыA.	Ног собачки, образованный поперечным от[юстком.Б. Гмз — ножка позвонка, проецируклдгімся с торца.B.	Шея собаки - межсуставная часть.Г. Передняя лапа животного, образованная нижним сустав¬
ным ОТ|ЮСТКОМ.Д. Поднятое уко — это один из верхних суставных отрос гков.
Е. Дугоот|К1стчатый сустав, образованный сверху передней
лагюй собаки, сни.зу — у*со.м собаки.Каждый из пяти пояаіичньїх позвонков должен внешне напо¬
минать скотч-терьера, при этом пространства дугоотроачатых
суставов открываются на рентге-нограмме поясничного отдела п
правильной косой укладке.Классификация суставовПозвоночный столб имеет два вида суставов, или сочленений.ДУГООТРОСТЧАТЫЕ (АПОФИЗАРНЫЕ) суалвыДугоотростчатые суставы, распо,\оженные между верхними и
нижними суставными отростками, представляют собой синови¬
альные суставы, которые являются диартрозами, или свободно
подвиж>(ыми суставами, тип движения — плоский (скользящий).МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ СУСТАВЫМежпозвоночные суставы, расположенные .между тола.ми двух
позвонков, имеющих межіюзвоночньїе диски, состоят из фиб-Рис. 9-13. Рентгенограм¬
ма пояснично-крестцопого
отле.« позвоночника ц бо-
КОІЮЙ нроекцииД. Верхним сусгаькой
отросток (ухо)Л. Поперечный
отросток (НОС)Ь. можка (глаэ)"Б. Межсуставнля часіь
(шея)г. Нижний сустаююи
отросток(яана)Рис. 9-14. РентгепОі рамм,і
поястічно-крестцоиого
от/хмл гозьоііочаила в .ідд
ней Г|юекш,иЕ. Дугоотростчатый
сустаоРис. 9-15. Фигурка
скотч-терьррлРис. 9-16. Рентгено-
фамма пояспичкого
отдела по.июиоч11ика
и косой проекции
((|)игурка скотч-терьера)розного хряща и лишь слегка подвижны. Эти суставы, которые
крепко скреплены хрящом, классифицируются как хрящевые
суставы. Они являются амфиартрозами (слегка подвижны),
подкласс — симфизы, подобно лонному сочленению таза.Между двумя 11031юнка\«г1 нет большого движения, но в.месте
нее позвонки позволяют позвоночному столбу двигаться с до¬
статочной а.мп,\итудой. Возможные движения сгибание, раз¬
гибание, боковое сгибание и ротация. Рентгенография позво¬
ночника в состоянии сильного сгибания и сильного [мзгибания
и/или проекции с наклоно.\1 вправо и влево позволяют измерить
амплитуду этих движений.
поясничный ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА. КРЕСГЕЦ И КОПЧИК ГЛАьА 9	313Межпозвоночные отверстия
и дугоотростчатые суставыМЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ОТВЕРСТИЯ - БОКОВАЯ
ПРОЕКЦИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАМежпозвоночные отверстия поясничного отдела позпоиочника
визуализируются на истинно бокоиий проекции, как показано
па рентгенограмме (рис. 9-13) на 11к1еАЫдущей странице.ДУГООТРОСТЧАТЫЕ СУСТАВЫ - КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАУк.\адка д,\я лосых проекций поясничного отдела требуег .чиро-
тего знания |>емггеноанагомии гюзвонков и дугоотростчагь1Х
сустапов. Важно ли)гь, какой должен быть угол поворота паци¬
ента Д/\я AeмoиCl^JdЦии онродсленных суставов.Задняя косая проекция. Как показывают (ротогра(|)ии и
схемы ске<чета, нижние суставы визуализируются на задних
косых проекциях. Нижиио дугоогростчатые суставы на слоле-
те но видны, так как они расположены под телами позьонков
(риг. 9-17), но, как показано на схеме нижневсрхного раз|лза,
нижние сустави! демонстрируются на задней косой проекции.
Это видно на рентгенограмме ПЗК проекции (рис 9-19), кото¬
рая ясно показывае! уши и лапы скотч-терьера, или правые ду¬
гоотростчатые сустаиы (см. стрелки).Передняя косая проекция. Д\я пациента [юродняя косая
п[к)екция .можег быть более удобна, на ней естественный изгиб
поясничного 01лела позвоночника совпадает с маправленмем
расходящихся лучий рентгеновского пучка.Как нидно, передняя косая проекция визуализирует верхние
суставы. Слсдоватольпо, правая передняя косая (|1ПК) проек¬
ция ви.эуализирует верхние, или левые, дугоотростчатые суста¬
вы (рис 9-20 и 9-22).Степень поворота зависит от того, какая область пояснично¬
го отдела представляет интерес. Косая 4.5" — это проекци? для
всего поясничного 0|дела, но, если пред«етом исследования
являются 11 или 12, угол поворота нужно увеличить по мень¬
шей мерс до !>0®. Если областью интереса являются 15-51, то
пово|ют будет сос1ал\ять около 30" от задней иди передней
проекции. Среди нсщиентов есть некогорые несоответствия,
но в oбlцe.v^ верхняя час1ь поясничного отдела требует больше¬
го угла поворота, чем его нижняя часть. Причина заключается
в тоА|1, что верхним поясничны.ч* позвонкам присущи некогорые
особенности грудных позвонков, ^\ля которых требуется угол
в 70", чтобы продемонс1рировать дугоотростчатые суставы,
к»\к было опккано в главе 8.ПОЯСНИЧНЫЕ ПОЗВОНКИМЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ОТВЕРСТИЯ -
90* БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯАУГООТРОаЧАТЫЕ суалвы -
45’ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯПравая или легмя боковаяЗмкне косыс-нижние сустапыГ13К-П|><1В1це сустлпы
ЛЗК-леиыо суставы
Передние косые-есрхнмс
сустлпы
ППК-летл* сустлпы
ЛГ1К-прав11е суставыЦЛРис. 9-17. Фотография гояс
ничного отлола и мдней
К01 ой проекции - нижние
сустлпыРис. 9-18. Схема пояснично¬
го гкивонка в задней! косой
проекции — нижние сустлпыРис. 9-19. Рентгеногрлммг
поШ)ИЧ1юго отде.\а п .мдней
косой проекции. ПЗК — миж-
пие, ил1 праоыь, сустапыРис. 9-20. Фотография пояс¬
ничного отдела и передней
косок' проекци1.. ППК - верх¬
ние, >№и левые, сустапмЦЛРис. 9-21. Схе.мА пояснич¬
ного позвонка п по|К‘дней
косой 11|Ю1Жции — вс-рхнио
суставыРис. 9-22. Рентгеногра.ммл
поясничного отделл ь га!1)слкой
косой проекции. ППК - пер.ч-
ние, 1МИ лепые, (уставы
314ГЛАВА 9ПОЯСНИ<іНЬ)Й иіДсл ПОЗВОНОЧНИКА, КРЕСТЕЦ И КОЛ'ІИКУКЛАДКИТопографические ориентирыправильная укладка мя рентгенографии копчика, крестцл и
поясничного отдела позвоночника требует точных знаний кон-
к|№тных топографических ориентиров, которые можно легко
прощупать.Сам».ими достоверньли! ориенти{Х)ми для позвоночника яв¬
ляются различные пальпируемые костные выступы, которые
у ра.зных людей расположены почти одинаково. Однако пред¬
ставленные здесь ориентиры относятся к здоровым мужчине
или желтине среднего роста, нормал1>ного телосложения, без
искрив,\ений нозвоночника. Эти ориентиры будут отличаться у
людей с анато.«ическими аномалиями и особенмс с аномалиями
скелета. V детей и пожилых также имеются некоторые незначи¬
тельные отличия от среднего взрослого.ОРИЕНТИРЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАНа схемах справа и фoтoГ|Jaфияx, представленных ниже, по-
ка.заны различные opиeнт^lpы, относящиеся к нижнему отделу
позвоночника.Л. Уровень А соответствует верхнвч\у краю лобкового сим¬
физа. Разм1;р и форма копчика сильно различаются у раз-
ныл ЛЮДОЙ, но его середина находится приблизител1,но на
уровне лобкового симфиза или большого вертела, кото¬
рый расположен при.ч»ерно на 2,5 см выше уровня лобко¬
вого симфиза.Обратите внимание, что на фотографиях внизу и схемах
оверлу большие вертела находятся на уровне копчика на
}-4 см вьшю верхней границы лобкового сим([)иза.Б. Верхняя передняя подвздошная ость (ВППО) находится
примерно па том же уровне (Б), что и первый или второй
сегменты крестца
В. Уровень В соотоотствуот са.«ой верхней части подвздош¬
ного гребня, который находится примерно на том же
У(>овне, что и соединение четвертого и пятого пояснич¬
ных позвонков.Г Самая нижняя граница ребер, или нижненаружный край
грудной клетки (О, находится приблизительно НсТ. уровне
12 или 13.Д. Мечевидный отросток расположен приблизительно на
уровне ТЬ9 или ТИШ,д. Мечевид¬
ные 0Т|;Сл.1иК
(ТЬ9-ТГ110)Г Нижне¬
наружный
край грудной
клетии <12-13)В. Полвалош-
ный гребень
(14-15)Б. ВППО
<81-8?А. Лобковый
снмфизКопчикРис. 9-23. Ориентиры нижнего отдела го.1воночниклРис. 9-24. Ориентиры
нижнего отдела позво¬
ночникаБ—	12-13	Ь4-и5'■ІРис. 9-25. Ооиснтир1>1 нижне¬
го отдела голеоиочника
поясничный ОТДиЛ ПОЗвОНОЧНИКА, КРЕСТЕЦ И КОПЧИКГЛАВА 9315Укладки — общие положенияРАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА ПАЦИЕНТАИз-за близости поясничного отдела, крестца и копчика к гона¬
дам л-\я уменьшения дозы облучения очень важно использовать
защитные экраны иа гонало! и диафрагмирование, максимально
близкое к области интереса. Всегда следует использовать за¬
щитные экраны на гонады для мужчин репродуктиопого воз¬
раста при рентгенографии копчика, крестца или поясничного
отдела позвоночника. Защитный экран нужно размещать так,
чтобы верхний край экрана располагался на уровне нижнего
края лобкового симс}]иза.Если область инте1)сса включает крестец и/или копчик, гонад¬
ную защиту для женщин невозможно использоиап,, не закрыв
важные рентгеноанатомическмс структуры.Пе|)ел началом любого репиенограсрического исследования
иижнего отдела позвоночнилч у женщин детородного возраста
необходимо rп^x)cить о 603М0ЖН0Й берсмениогти.УКЛАДКА ПАЦИЕНТАЗадние проекции поясничного отдела выполняют с согнутыми
коленями. Согнутые колени (рис. в-28) уменьн|а1иг поясничный
изгиб (лордоз), спина находится ближе к рентгеииграфическо
му столу, и поясничный отдел гюзвоночника стано1)ится парал
лелен кассете. На рис. 9-27 показана неп()авильная укладка:
ко1да ноги вытянуты, таз наклоняется немного вперед, усиливая
поясничный изгиб.Сравнение передней и задней проекций. Хотя змняя прсь
екция (с со(нутыми коленя.ии) является распроСф<1ненной про¬
екцией (Юисничного отдела позвоночника, у пе|)елней проекции
имеется преимущество по отношению к задней. При пронаци-
онной укладке поясничный отдел позвоночника с ею естествен ■
ным поясничным изгибом расположен таким образа«, что про¬
странства межпозвоночных дисков практически Г1араллельны
расходящемуся рентгеновско.иу пучку. Такая укладла обеспечи¬
вает лучшую визуализацию пространств межпозпоночных дис
ков. Други.« преимуществом передней проекции является более
низкая доза облучения яичников у женщин (на 25-30% меньше,
по сравнению с задней проекцией). (См. сравнительные дозы об
лучения пациента в таблицах Д/\я задней или передней п[юекции
П0ЯО1ИЧН0Г0 01дела на с. 319 настоящей главы.) Одиако недо¬
статком передней проекции является увеличенное РОП для по¬
ясничных позвонков, что приводит к нере.зкости увеличенного
изображения, особенно у пациентов с большим животом.ПАРАМЕТРЫ ЭКСПОЗИЦИИПри ррнтге»юграфии нижнего отдела нозвоночника требуемое
значение кВ зависит от укладки пациента. Например, боковая
ук,\адка требует более высокого значения кВ, че.\< супинацион-
иая вследавие увеличения толщины сничмемой обл^кти. В неко¬
торых отделениях требуется испс^льзовать высокие значения кВ.
Увеличивая кВ и у.ч«?ньшая мАс, соопютственно мы снижаем дозу
облучения, но это приводит к менымей контрастности изображе¬
ния. Более высокие значения кВ усиливают дозу от рассеянно¬
го излучения, что npивo^\^1т к ухудшению качества изображения.
Поэтому следует диа<|)рагмирова1ь максимально близко к облас¬
ти интереса. Реко.«ендуемые значения кВ и сравнительные дозы
облучения приводятся на страницах описания уклэл\ок.Пластины просвинцованного винила на поверхности
стола. См. с. 316, где дается подробное описание важности ис-
пользонания таких пластин при цифровой рентгенограсрии.РИПМинимальное РИП обычно составляет 100 см, но в некоторых
отделениях больниц д,\я уменьшения геометрического увели-Рис. 9-26. Игпользование гонадного защкиногс экрана для мужчин
при рентгепографи!'' поясмичного отдела гозвоночникаРис. 9-27. Неправильная ук,\,г1\ка — нижние кон«?чности вытянуты
(задняя проекция поясничного отдем позвоночника)Рис. 9-28. Правильная укладка - К(ллени и бедра согнуты (задняя
проекция поясничного отделл позвоночника)Рис. 9-29. Боковая yк/^aлкa поясничного отдела позвоночника с исполь¬
зованием пластины просвинцованного винта на поверхности сю-ичения могут использоваться РИП, равные 110 или 120 г.’м, что
зависит от особенностей используемого оборудования,также
правил, которые существуют в отделении.
316ГЛАВА 9ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА КРЕСТЕЦ И КОПЧИКПОЛОЖЕНИЕ СНИМАЕМОМ ОБЛАСТИ
ПО ОТНОШЕНИЮ К КАССЕТЕПри рентгенографии нижнего отдела позвоночника важна пра¬
вильная укладка снимаемой области по отношению к кассете,
псккольку рентгеновский пучок должен проходить через про¬
странства межпозвоночных дисков, что может потребопа 1|> ис¬
пользования рентгенопрозрачной подкладки ГЮухОблаСГо тЛии
пациента, чтобы позвоночник был па^мллСлег кассете. Если ис¬
пользование такой полкла^\ки необходимо, ее размер зависит
от типа телосложения пациента.ЦИФРОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯКак и с случае рентгенографии всего скелета, для выполне¬
ния изображений поясничного отде,\а позвоночника, крестца
и копчика можно использовать как традиционную, так и циф¬
ровую рентге»гогра(|)ию. Вследствие высокой чувствительности
подобного оборудования для снижения дозы от рассеянного
излучения, достигающего ци(|>рового приемника изображения
(см. рис. 9-29), важно диафрагмировать максимально близко
к области интереса и использовать гь\асгины из просвинцован-
ного винила, расположенные с боков пациента.РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИОбщение. Л'Я создания атмосферы шксимального доверия и
сотрудничества, ребенку и л»щу, его сопровождающему, необ¬
ходимо дать ясные разъяснения касательно предстоящей njxi-
цедуры. Для поддержания контакта с реОепко.« эфс^-ктины
отвлекакнцие приемы (игрушки и т.л.).Фиксация. Доти (б зависимости от возраста и состояний) часто
не могут подолгу находиться и требуемой укладке. Чтобы не
было нробходи-мости держать ребенка, реломен/хуекя ис¬
пользовать ({фиксирующие средства, что у.ч4еньшает облучение.
(В главе 20 дается под|юбпое описание фиксирующих средств.)
Если ребенка нужно держать, то тот, кто это делает (один из
родителей или сопроиождающий ребенка взрослый), должен
надеть рентгенозащитный с|)артук и/или перчатки. Если ребен¬
ка сопровождает женщина, то должна быть полная уверенность
U TO.W, что она не бере.уенна.Параметры экспозиции различны ввиду ра.зного (ллзмера па¬
циентов. снижения динамической нерезкслти рекоч1енду-
ется прибегать к коротким экспозициям (что требует высоких
значений параметра n\A).РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИОбщение и комфорт. Утрата чуостоительности (например,
слабое зрение, плохой слух), связанные с возрастом, приво
дит к тому, что пожилым пациентам требуется дополнитель¬
ная помощь, им нужно уделять больше времени и обращаться
с ними при укладке для рентгеногра(|^ии позвоночника терпе¬
ливо. Кроме того, пожилые пациенты часто нервничают, боясь
упасть со стола. Чтобы пациенты чувствовали себя безопасно
и ком(|)ортно, от рентгенолаборанта требуется дополнительная
гюмо»(ь и по>\лержка таки.м пациентам.Если обследование выполняют в гори:ют1гальной укладке,
то мя обеспечения удобства пациента на стол клстдут рептге-
нопрозрачный матрас или подушку, а логголнительные одеяла
COI реют пациента. Для пациентов с усиленным кифозом более
удобна вертикальная укладка.Параметры экспозиции. Ввиду высокой заболевае.чюсти осте-
опорозом у пожилых пациентов требуется уменьшить .\\А, еслииспользуется ручной выбор на|мметр0в ЭКС1ЮЗИЦИИ (чтобы до¬
биться видимого з<|м|)екта на изображении, минимальный про¬
цент регулирования составляет 25 -30%).У более пожилых пациентов может быть тре.ч»ор или призна¬
ки неустойчивости, поэтому в таких случаях рекомендуется ис¬
пользовать самую короткую экспозицию ((вязанную с испол..-
зованием высокого значения мА) ^\ля уменьшения не[)езкости
изоб(МженияАльтернативные методы исследованияКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)Ко.мпьюгерная томогра(|)ия полезна A/^^ оценки состояния
позвоночника. При этом ,ч\ожет демонстрироваться широкик
спектр TiarOi\oi ическиу состояний ма поперечных срезах, вклю¬
чая герело.«ы, заболевания межпозво1ючных дисков и новооб¬
разованияМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)МРТ является превскходным методом оценки состояния мягких
тканей поясничного отдела позвоночника (т.е. спинного мозга и
межпозвоночных дисков).РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫМетоды радионуклидного скани[ювания служат для обнаруже¬
ния патологических процессов скелета. Подобные исследования
проводятся путем введения радио(|хфмпропаратов с изотопами.
i)TH препараты концентрируются в областях активности кости,
образуя на изображеник горячие точки. В дальнейшем такая
аномальная область исследуется с помощью рентгенографии.Обычно сканированию подвер-аются пациенты с подозре¬
нием на .метастазироиание в скелет (за исключением пациентов
с множественной .миеломой) I Юзвоночник я1>ляется частым
местом метастазированир. Сканирование также гюзволяет об¬
наруживать воспалительные процессы, болезнь I (еджета, ново¬
образования и остеомиелитКОСТНАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ (ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИЯ)Костная дено1тометрия — неинвазивный способ измерения плот
ности кости (см. главу 23). Поясничный отдел гюзвоночника яв¬
ляется той обл<ктью, которая часто подвергается подобному ис¬
следованию. К причинам потери косттюй массы юстеопороз) от¬
носятся ддигельгюе упот[Х?бление стероидов, гиперпаратиреои
дизм, недостаток эстрогена, преклонный возраа и ряд (|)акторов
образа жизнк' (ку|>ение, сидячий образ жизни, а\коголизм). Пог¬
решность KocTHof денситшетрии сосгав/\яет 1 %, а дoзil облуче¬
ния очень низка. Тра>\иционная рентгено' рафия не обнаруживает
потерю костной шссы, если она составляет менее 30%.МИЕЛОГРАФИЯМиелография требует введения контрастного вещества в суб-
арахноидальное простгранство с по.мощью пункции пояснично¬
го или шейного отдела нозвоночника для вюуализации мягких
тканей позвоночного канала. На миэлогра.и\«х бывают видны
повреждения позвоночного каналг, не|)вные KO[)OiiiKk и меж¬
позвоночные диски.Увеличение использования методов КТ и МРГ в значительной
степени уменьшило частоту миелогра(|)ии. Кроме превосходно¬
го диагностического качества этих способов исследования, их
преимущество заключается п том, что они не требуют пункции
и введения контрасттюго вещества.
поясничный ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА, КРЕСТЕЦ И КОПЧИК ГЛАВА 9317Клинические показанияАнкилозирующий гнонлилит воспалитл\ьноо состояние, ко¬
торое обычно начинается в крестцово подизлхошных суставах и
Прогрессирует далее пнсрх по позвоночному столбу. Позооном-
мик может полностью потерять гибкость вследстиие срастания
(.анкилоза) .межпозвопочмых и реберно-позвоночиых суставов.
Наиболее часто возникает у мужчин в 30 летнем возрасте, при¬
чина возникновения заболевания неизвестна.Переломы — механическое нарушение целостггости кости•	Ко.мпрсссионный перелом .может возникнуть вследствие трав ■
.мы, мотасгала, остеопо[Юза. Верхние и нижние поверхности
тел позвонков сближаются, при этом позвонки приобретают
клиновн-\ную (|юрму. Для пациентов с ос1еопорозо,« или дру-
ги,ми патологическими процессами позвонков подобный пере-
лоу может быт1> вызван даже иезначительны.ч4 воэдейчвием
(например, поднятие.ч1 не очень тяжелого груза). Эгот вид не-
1>елома редко вызывает неврологическую О1мпто.\«тику.•	К случайно.му перелому приводит излишнее сгибание, вы¬
зывающее перелом тела гюзвонка и элементов задней части
позвонка (остистого от|ЮСтка, ножек, суставных поверхнос¬
тей, поперечных отростков). Ремни безопасности при резко,м
торможении такжи ,могут стать причиной возникновения та¬
кого перелома.Грыжа стуленистого ядра, известная также- как грыжа межпоз¬
воночного лиска, обычно возникает вследс! иие травмы или не¬
правильного поднятия тяжестей. Мягкая внутрення» часть меж¬
позвоночного диска (студенистое ядро) выпячииао1Сн через
фиброзный наружный слой, давя на спинной мозг или нервные
кортижи. Чаше всего грыжа возникает на уровне 14-15, при¬
водя к ишиаиии (раздражению седалищного нерв,1). Обычные
рентгеиограыч1ы не демонстрируют это состояние, но могут
выявить другие патологические процессы, такие как опухоль,
спондк1.\олис1сЗ, т.д. Раньше у\ля визуализации этого патологи¬
ческого п1)оиесса делали миелогра(|)ию. В настоящее время ис¬
пользуют КТ и МРТ.Метастазы — вторичные злокачественные новообразования,
распространяющиеся в отдаленньге от основной опухоли места
организ.ма 40pcj kjwbu и лимфу. Позвонки являются частым
местом метаС1азирования, которые по их виду на рентгенограм¬
мах тожно ларактеризовать следующим образом•	Осгеолитичсские — деструктивные очаги с неровными кра-•	Остеобластические — пролиферативн;ле внутрикостные
OMdiri повышенной ПЛОТНОСТИ,•	Сочетание остеолитических и остеобластических метаста-
lOB - iwx lb внешне похожа на изъеденную молью вследствие
сочетания деструкции и оаеобластическсй реакции.Сколиоз — бокоиой изгиб ПиЗВОНОЧНОГО столба, обычно с не¬
большим поворого,м позвонков. Затрагивает грудной и пояснич¬
ный отделы.Spina bifida (расщепление позвонка] — врожденное состоя¬
ние, заключающ1.-1.-ся в недоразвитии задних отделов позвонков
с на/'.ичие.м дефекта, через который обнажаетср спинной мозг.
Это СОСГОйние может иметь различную степень выраженности
и чаще всего происходит на уровне L5 (см главу 20, Клиничес¬
кие показания).Спондилолистез прсдс1авляет собок’- состояние, прк кото¬
ром тело одного иди нескольлих нижних поясничных позвон
ков смещается кпереди огно1.игсльно нижележащего позвонка.
Обычно возникает вследси!ие дефекта межпозвоночных сустг.
ВОВ, спондто,\иза или |ижолого остеоартрита. Наиболее рас¬
пространенным месюм L-IU возникновения являются L5-S1, но
возможна и локализация в L4-L5. В тяжелых случаях требуется
остеосинтез позионочника.Спондилолиэ «редс1авл«ет собой разделение позвонка, как
следствие недоразвит ИЯ ею дуги и,\и аплазии (дефект раэвк,
ГИЯ) дуги позвонка и отделс-ния межсуставной части позвонка
На изображении шейного отдела позвоночника в косой проек¬
ции шеу фигурки скотч-терьера ьыгдядит разрушенной Чаще
всего это происходит на уровне L4 или L5.СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙсоаояниЕ илиЗАБОЛЕВАНИЕСАМЫЕ ЧАСТЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКАПАРА\«ЕТРОВЭКСП03ИЦИИ1Анк>мояирую1ций споилилитЗллпяя проекция и и1Д1’ли
полвоночника, кростцово-годвзлошных
«.уставовРддионуклилные ллчидь склпиропания скелетаПозвоночник сливается в однныи сто.\б,
напоминахшнй ба.чбук, с обы.гвесть,\ение.м
пс|К-дних llpoдo>^ы(ыx связокНетПсрслач)ыЗадняя проекция поясиичмого стде.\аК.\иноиидная передняя часть 1Юзвонка;Нет и.^и HOMHOiOKOSUipWTHOHHblflпозвоночника, КТтсряетгя высота нолвомклy.s«eHbUJHib в .-»ависимостиЗадняя проекция поясничною oтдo.^.lПс[>елом Г1рохолит черр.1 тe.^o позвонкаот тяжест» СОСТОЯНИЙСлучайныйпшооночпикл, КТи э.\е.менть его .мдней час(иHerГрыжл студриистого ЯЛ4)<1Задняя проекция, боковая проекцияВозможное сужение \южпозг1омочногоНет(грыжл лнскл)поясничного отдела lIoзnolючни^<1, КТ, МРТлискоиого п|>острансгваМетастллыСканирование скелета, «дня*, СокоиляВ зависимости от типа пов|н>жленияНет или изменитьприс'киии позвоночника-	/\сс1руктивные очаги — 1шров1ые края
»г у,ч№ньшение плотности-	Ocтeoб.^acт^^чec^:иe очаги - увеличение
п.\огкоои-	Сочетание обоих типов — внешний вил
ИЛЛДе1НЮИ молью костие зависимости от гина
повреждения и стадии
гйтологичсского njwueccaCкo.^иoэВертикл\ы1ля задняя/по|)Сдняя и боковая
проекция позвоночникаБокояог! изгиб позвоночного столбаНетРлсщеп,\««(е по.9во11каПpl^илra,^ьмoe У-^И, перолняя и боковаяОткрытая задняя часть позоонкл, обнажениеНет(Spina hifidd)прогк11ни полвоночника, КГ, МРТчасти спинного ,мозгаCnOHAlWO»\HCIC3Задняя, боковая прогкпии поясничного отдела
позионочника, КТСмещение одного позвонка кперед1
от 1 юсительно другогоНетСпопли\олнаЗадняя, бокооля, косая нроекиии позвоночника, Дс<|жкг межсуставной части (у скотч-торьеро
КТ как бы появляется ошейник)Нет' В Mimoi«Ocrn 01 tlJAHU и тяжести мболемиия »Ш1 состояния.
318ГЛАВА 9ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА, КРЕСГЕЦ И КОПЧИКРезультаты опроса по США и КанадеРЕЗЮМЕПоясничный отдел позвоночника. Четыре наиболее рлспро-
страменныо осиоиныо, или стандартнь[е, проекции пояснично¬
го отлела — это задняя, бокоиая, боковая L5-S1 и косая проек¬
ции. Змние косые являются основными для 78% регпонлентоп
п США и голькс для 39% — и Канаде. Передние косые менее
распространены, их считают основными, или стандартными,
20% в США и 38% в Канале.Использование передней п|Х)с>кции имеете задней увеличи¬
лось в США в 1999 г. до 11 % по сравнению с 1995 г., когда прс -
цеи1 составлял лишо 5%.Самыми paciipocTpaiiüMiMMH специачьными проекциями по¬
ясничного 0тл\0ла нозиопичпика являются: боковые в состоя¬
нии сгибания и разгибания (64% в США, 467» в Канаде): зал\няр
проекция соединенных CyciciBOB позвоночника, «П» и «А» со сги¬
банием (49% U США, 34% в Канаде); задняя или передняя про¬
екция при сколиозе (45% в США, 51 % в Канаде) и задняя акси¬
альная L5-SI (26% в США, 13% в Канаде).Крестец и копчик. Тремя наиболее распространенными про¬
екциями являются задняя аксиальная крестца (98-99%), задняя
аксиальная копчика (94-96%) и боковая комбинирооаиная
крестца и копчика (82% и США, 91 % в Канаде). КлмОинирован-
ная боковая крестца и копчика намного более распространена(82% в США, 91% в Канаде), чем отдельные боковые крестца и
копчика (36% И США, 22% в Канаде).Мы тоже не рекомендуем выполнять боковые проекции крес¬
тца и копчика по отдельности (если нет противопоказаний) из-
за относительно высокой дозы на гонады.Основные и специальные проекцииПротоколы исследований могут отличаться в зависимости от
правил, принятых в отделении лучевой диагностики. Рентгене
лаборанты должнь- быть знакомы с лейстоующклш стандартг.
ми, протокола.ми, стандартны.ч1и и специальными проекциями
^\ля любо1’о оборудования, на котором они работают.На гюследующил страницах будут продемонстрированы и
описаны некоторые основные и специальные проекции пояс¬
ничного отдела позоопичиила, крестца и копчика.ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИОсновные проекции, иногда именуемые стандартными, это про¬
екции или уклйдки, которые чаще всего исгюльзуют при иссле¬
довании контактных пациентов.СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИСпециальнь1е проекции — проекции, которые чаще всегс исполь¬
зуются как дополнительные для лучшего отображения опреде¬
ленных патологических сооояний или особых частей тела.ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИПоясничный отдел |«Мв«|0ЧИЮ14Иссидошмис сколиоыИсследовлнме фиксации спхиыКрескц и копчикОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ• Задняя (u,ui |1ер«дляя|, 319• Ь.инйЯ) -• ЗадНяЯ (передняя) - «П. и -Л.• Злд)1ЯЯ .1к(11.1л|.1ия K|)cciiUi, 329• К<хме задняя или передняя.вср1икл.\ыия ш'ичнсос(ибаинсм, 327• 3.1ДНЯЯ ,шмлм1|ий Мл1'«к4, 330320rO|)mOHr.Wb«.w, 324(глыя же, как II при• бокомя Kpcciiu, 331* Б<жоия, 331• Вк'ргика.гыия боковая. 32JUCCiVAOfUHMM CKO,'U)O.U)• IkmooJ» 1солч«1са, 332• Боммия 15-SI, 322alEЦИA.^bHЫE ПРОЕКЦИИ* Боковм - C»U.i(«C р,иГ1|(М||И1>СПЕЦИЛ\ЬНЫ£ ПРОЕКЦИИ• Задняя (по Фергюсону^ 324и сильно« «иблыо, 328• За.\>1ЯЯ .1кси.1,шмя 1ь -SI. 323• 34М1ЯЯ (nep<>,\iMrt - .П. и .Л>со сгчЛтиом, 327
поясничный 01ДСЛ ПОЗВОНОЧНИКА. КРЕСТЕЦ И КОГНИпГЛАВА У319ЗАДНЯЯ (ИЛИ ПЕРЕДНЯЯ) ПРОЕКЦИЯ: ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАВыявляемая патологияПаТО)\СГИЯ поясничных позвонков, вк/\ю-
чая переломы, сколиоз и опухоли.Поясничный отдел
полатючинкл
СК'НОВПЫЕ ПРОЕКЦИИ•	(или псрс,\н»я)•	Косые - .1.Ъ\НЙЙ
П(’р(>.\НЯ!1•	Ескопля•	Ескопая 15-яТехнические условия исследования•	Р<1змир Кси-сеты — 35 X 43 СМ, расположе¬
нно I |риДОЛ«)Ние,ИлИ- 24 X 30 см.•	Подвижный или стационарный растр.•	75-80 кВ (или 85-92 кВ и снижение зна¬
мения мЛс и дозы облучемия).•	Успйики и дозы; 		 	}:> <2Цмш«! лро«1ил!) гун 80 х8:ыл»59 гро«*1в1я Пр1192 к8:лппчоя прсетш! |у>|< 92 >£:17178092921750СЛ Гои.150I ||^/0»оО8 1270]«0ОЛОРис. 9-30. Укладка паииент.1 A,^я злдмей проекции поясничного отде-
Ал позионочника (кассета 35 х 43 см). Встмкл — а1м>тер»штивная пере¬
дняя Пpoe^Ци>IРадиационная защитаИспользуют контактные гонадные защитные экраны, не закры¬
вая облааь ишсрсса. Защита на яичники для женщин частично
закрывает крестец и копчик.Укладка пациентаПациент лежит ма спине, при это.« колени согнуты, под голо¬
ву кладется полушка (ук;\адка также может быть пронационной
и>и вертикальной; с.«. при.ч»ечания ниже).Укладка снимаемой области ^•	Сродишыя сагиттальная плоскость выравнивается по ЦЛ и
средней линии стола и/или кассеты.•	Руки вытянуты вдоль тела или лежат на груди.•	Нет ротации туловища или газа.Центральный луч•	ЦЛ направлен перпендикулярно к центру кассеты следующи.м
образомКассета большего размера (35 х 43 са<Л' центр кассеты на¬
ходится на уровне подвздошного гребня (пространство между
14-15). Кассета большего размера включает поясничные поз¬
вонки, крестец и, возможно, копчик. ЦЛ направлен иа центр
кассеты.Кассета мепыисго размера (24 х 30 см): центр кассеты на¬
ходится на уровне 13, местонахождение которого можно оп¬
ределить с помощью пальпации нижненаружного края грудной
клетки 14 см выше подвздошного гребня). Кассета .ч«енынего
раз-урра включает в основном пять поясничных позвонков. Ц/\
мап[)аолен на ценгр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 с.«.Диафрагмирование с четырех сторон, при этом верхнюк^ и
нижнюю границы диафрагмируйте близко к краям кассеты.Межпозвоночный
сустав ^LЗ -Ы)Попорс<11|ый
отросток (И)Кростцово-подоздошмыйсуставОстистыйотросток(12)Телопоясничногопозвонка(1.3)КрьлокрестцаРис. 9-31, Рентгеиогралада
поясничного отдел;! позво¬
ночника в ладней проекции
(кассета 35 х 4^ см)Рис. 9-32. Анатомическая схема пояс-
НИЧ1ШГО отделл позвоночника в ладней
проекцииДыхание. Пациенту нужно задержать дыхание на выдохе.Примечание: при сгибании колен выпрямляется позвоночник,
что позволяет открыть пространства межпозвоночных дисков.Ук,\адка может быть пронационной для передней проекции,
гигда межпозвоночные пространства будут почти параллельны
к расходящимся лучам.Вертикальная укладка может быть полезна для демонстрации
естественного изгиба позвоночника.IКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Видны тела пояснич¬
ных позвонков, ^^eжпoзвoнoчныe суставы, (к:тистые и 1Юне(»ч-
ные отроаки, к[хюцоио-подвздошные суаавы и крестец, • Кас¬
сета 35 X 43 см; должны быть вклю'гены позвонки приблизитель¬
но от ТЬП до дистального отдела к{)еаца. • Кассета 24 х 30 см:
должны быть включены 1Ю31ЮНКИ ТЙ12-51.Укладка. • На отсутствие ротации пациента указывает сле¬
дующее: к|жггцово-пОАВЗдошные суставы равноудалены от ос¬
тистых отростков; остистые отростки распо,\ожены по сред-
не»’'1 линии позвоночника; правые и ,\евые поперечные от{Х)СТКи
равны по длине.Диафрагмирование и ЦЛ. • Б центре кассеты/по>\я диа(1}ра>--
ми[Х)вани1; должен находитьс» позвоночный столб, что прим^>
но соответствует у[К1в11ю 13-14. • По бокам гюм диафрагми|Х>-
вания должны быть включены крестцово-тюдв-эдошные суставы
и поясничные мышцы.Параметры экспозиции. • При оптимальной плотности и
контрасте снимка должны быть хо|Юшо в^Wlы теле поясничных
позвонков, пространства межпозвоночных дисков, попе|)ечные
от^мстки и тени поясничных мышц, • На отсутстиие движения
указывают четкие контуры костей.
320ГЛАВА 9пиЯСНЙЧниЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА, КРЕСТЕЦ И КОПЧИККОСЫЕ - ЗАДНЯЯ (ИЛИ ПЕРЕДНЯЯ) КОСЫЕ ПРОЕКЦИИ: ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАВыявляемая патологияДефокіьі межсустййной части (нагірі^»іер,
спонлилолиз).ВЬиіилііиюТ обе гОСЫС	П|^сШуЮи лС-иуЮ.ПЛЯСНМЧНЫЙ ОГАМ
П0>ПСКПЧ||Ь,К.1ОСНОВНЫЕ ПРОЬКЦИИ•	ЛЛДИЯЯ (|«и шри-лняя)•	Косые — 1ДЛИЯЯ и.иіПфЩ^НЯЯ•	БП№Йі1Я•	ьоковля 15-51Технические условия исследования•	2 кассеты, размер каждой 24 х 30 см,или - 35 X 43 СУ, расположение пролол^люе.•	Подвижный или стационарный растр.•	75-80 кВ (или 85-90 кВ и снижение значе¬
ния мЛс и лозы облучения).•	Уставки и дозы:	„I кв>3(2»З.гиіші «ос«) лроошм:Л2185«5152220450.V) 0
Ж 2202220450.VI 01І0их1рРадиационная защитаИсгюльзуют контактные заідитньїе ікраниі на гоиады^ не закрьі-пая область интереса.Укладка пациентаПациент находится в полусунипациоииой укл»ідке (ПЗК и ЛЗК)или в 1юлуп|Х)пациомной (ППК и ЛПК).Укладка снимаемой области []^•	Поисрнитс те.\о пациента на 45“ так, чтобы позвоночный
столб был направлен прямо по средней линии стола/растра,
ма кОторуК) наираилон Ц/\.•	Колени пациента согнуты для іюд/\ержапия укладки и ком¬
форта пациента.•	Л\я сохранения укладки под нижнюю часть смнньг и таз па¬
циента .можно положить реиттенонрозрйчмую іюдуиіку. (По¬
душка рекомендуется, чтобы пациент не диржался за край
СТОМ, что МОЖЄІ Іірииисіи к JaЩCMЛt■IIИЮ пальцев.)Центральный луч•	Ц/\ иапраолен перпендикулярно к кассете.•	Ц/\ направлен иа 13, расположенный на уроине нижнснаруж'
ното края трудной клетки (4 см выше поавздоніного треб-
ня).•	ЦЛ направлен 5 см медиально к перхней части ВППО.•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование по четырем сторонам области интереса.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание на выдохе.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Видны дугоотрос¬
тчатые сустапы. (ПЗК и ЛЗК де.\«)нари|)уют нижние суставы,
ППК и у\ПК — верхние.) Должна быть видна фигурка скотч-те-
рьсра, а дугоотростчатые суставы должны быть открыты.
Укладка. • При правильном пово[Юте тела пациента на 45"
ножка (глаз скотч-терьера) находится на изображении почти
п центре тела позвонка. Ножка, де\юнстрируе.ч«я нг теле
сз<1ди, указывает на больший угол пово[Юта. а ножка, демонг-
трируе.\ия спе{)еди тем позвонка, указыв<1ет на меньший угол
пово[юта.Диафрагмирование и ЦЛ. • Позвоночный столб должен
распо,\агаться по средней линии поля диаф[мгыи|)011аний/кас-
сеты, центр которой приходится на 13.Параметры экспозиции. • При оптимальной плотности и
контрасте ясно видны дугоотростчатые суставы от 11 до 15
• На отсутствие движения указывают четкие контуры костей.Рис. 9-33. Ук.\.гі\ка
пациента ал« 45*
ПЗК-гроекции, вшу-
алюирующей прлкыр
(нижнюк) часть)
дугоотростчатые гуг-
тапы. Альтсриатио-
ІІЛЯ горадняя когля
проекция, ЛЗК —
правые суставыРис. 9-34. Рентгено¬
грамма поя( ничного
отлелі’ позвоночника
г. косой 45° гроіікцииДугоотростчатый
сусіав(13-14)Верхний суставной
отросток(15)hOжкa(L2)Межсуставная
^ часть (1.3)Нижний
суставной
отросток(14)Рис. 9-35. Анатомичес кая гхоли поясничного отдела позвоночник.’
□ косой 45® проекцииПримечание: косая проекция с поворото.ч» тела пациента на
50" от плоскости стола наилучшим образом де.чюнстрирует ду¬
гоотростчатые суставы 11-12, г косая проекция с попорото.ч1 на
30"-15-^51.
поясничный ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИпА, Кі’ЕСТЕЦ И КОПЧИКГЛАВА 9321БОКОВАЯ УКЛАДКА: ПОЯСНИЧНЫМ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАВыявляемая патологияПереломы, споидилолисгез, опухоли и
остеопороз поясничних позиоиков.Технические условия исследования•	Раз-мир кассеты - 24 х 30 см, |)асполо-
жспие продольное, или — 35 X 43 см•	Г1одвижиь1Й или cтaциo^rлpный растр.•	85-95 кВ.•	Освинцоьамно1й киврик на поверхности 4з
стола за пациоптчм.Ііоясинчіїий отдел
И0)*0110ч|1нка
СХ'ИОВНЫЕ ПЮЕКЦИМ•	3«и^«1Я (или |11.Ч№««л.О•	Космс ' ЫЛ1<ЯЯ ШИікілмиїн•	Бокоіия•	Боком). 15-51)5 (24)• Устапки и дозы;См кр »лУ- К»\ СА2790зО100Ю]|}40М 0ж 1<Ю|мужчт1ы:М906513Юо|)/чОм 01^ .идикГрРадиационная защитаГонадная защита но должна закрывать область интереса.
Укладка пациентаПапиенг находится в боковой горизонтальной ук,\адке, под
голову кладется подунжа, колени согнуты, между коленями —
опора, мя сохранения истинно боковой укладки и д,\я удобстиа
пациента.Укладка снимаемой области Щ•	Ц/\ идет вдоль средней корональной плоскости и средней
линии стол.і/ристра.•	Под область галии пациента положиіо рентгенопрозрачную
подушку так, чтобы Д/\и^nlaя ось позионочника была почти
парАчлельна поверхности стола (чтобы определить это. паль¬
пируйте остистые отростки; см. примечания).•	Таз и туловище должны находиться в истинно боковой ук¬
ладке.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен длинной оси позвоночника.Кжсетя большего размера (35 х 43 с.м>; центр кассеты на¬
ходится на уровне подвздоилюго гребня (14-15). Эта укладка
вк,\ючает поясничные позвонки, крестец и, возможно, копчик.«апраплен на центр кассеты.Кассета ліс<(ьшего размера (24 х 30 см); центр кассеты нахо¬
дится в области 13, на уровне нижне-наружного края г|)удной
клетки (4 гм выше ІІОЛПЗДОШНОГО гребня). Эта укладка включает
пять поясничных ПОЗВОНКОВ. ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Mиниl^^aль^юe РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выполняется близко к боковым границам.
(Световое поле получается меньше из-за близости пациента к
рентгеновской трубке, следует учесть расхождение рентгенов¬
ского пучка.)Дыхание. Пациенту ну» но задержать дыхание на выдохе.Примечание: хотя Ді\я среднего пациента-мужчины (и неко¬
торых пациенток) не требуется наклона ЦЛ, то для пациентов
с широки.« тазом и узкой грудной клеткой может потребовать-Рис.9-36.Уклалк« паци¬
ента для «Л»
боковой И|ХН:К-
ции (^1Л пер-
пондику.\ярен
кассете)Рис. 9-37.Укладка паци ■
ента для
бокопой проек¬
ции (Ц/\ 5“
каудально)Межпоэвоноч-НЫЬ ОТВ6РСТ»1ЯМожпоавоноч-
нын сустав
(1£-С4)Тело ^4Сустав иь -ЫБоЛоШивсолалищиыевырезкиРис. 9-Зв, Рі;іііГРНО-
грамма поясничного
отдела по.июночника
в боковой проекцииРис. 9-39. Анатомическая схема пояснич¬
ного отдела позвоночника о боковой про¬
екциися угол наклона Ц/Х 5-10° каудально, даже при использовании
опоры, как показано на рис. 9-37.Если у пациента боковое искривление (сколиоз) позвоночника
(что определяется, если посмотреть на пациента со спины), то
пациент должен находиться п боковой укладке так, чтобы про¬
гиб, или выпуклость позвоночника, находился внизу, чтобы от¬
крыть межпозвоночные пространства.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Видны \«жпозво-
ночные отиерстия 11-14, тела позвонков, межпозвоночные сус¬
тавы, остистые отростки и соединение 15 и 51. в зависимости от
раз\«ра кассеты может быть включен также и к[№стец.
Укладка. • Позвоночник расположен параллельно кассете, на
что указывает следующее: должны быть открыты межпозвоноч¬
ные огве|к:тия и пространства межпозвоночных суставов. • На
отсутствие |Ютации указывает на\ожение больших седалищных
вырезок и за1дних часгей тел позвонков.Диафрагмирование и ЦЛ, • П03D0^ючнь»й столб должен
располагаться в центре поля диафрагмирования кассеты на
уровне 13.Параметры экспозиции. • При опти\(альной плотности и
контрасте снимка ясно видны тела позвонков и суставные про¬
странства. • На отсутствие движения указывают четкие кост¬
ные края.
322ГЛАВА 9ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗвОНОЧНИКА, КРЕСТЕЦ И КОПЧИКБОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ 15-51: ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАВыявляемая патологияСпондилолистез 14-15 или 15-51 и другая
патология LS-SIТехнические условия исследования•	Размер кассеты — 18x24 см, располо¬
жение продольное.•	Подиижный или стационарный растр.•	95-100 кВ.•	Плас1ина из просвинцованного винила на по-
иерлиости стола сзади от пациента.•	Устаики и дозы:Поясничный оглй\
ПО|вО|(ОЧНИК.1ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Залня* (ч\11 горолмя!•	Косы« - ыл111<л или
псрслнля•	Б«ковм•	Бошыя 15-!>1241001СРадиационная защита	»'ПрГонадная защита не должна эакрыиать область интереса.Укладка пациентаПчциеит должен находиться в боковой горизонтальной ук^\ад-
лС, поа I олоиу кладется подушка, колени согнуты, между коле
НЯМИ — 01Г0р<1 Д;\Я СОХраИеНИЯ истинно бокопой укладки и Д/\Я
удобстиа иациептч1.Укладка снимаемой области ^•	Цу\ идет вдоль средней корональной плоскости и средней
линии стола/растра•	Колени пациента согнуты•	Под область талии пациента положите рентгенопрозрачную
подушку (см. примечания).•	Газ и туловище должны находиться в истинно бокооой ук¬
ладке.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете, при этом под область талии
кладут опору достаточной высоты, в npoти(J^юм случае (если
опира меньше) угол наклона ЦЛ должен соаавить 5-10® ка-
уда\ьно (см. примечания ниже).•	Ц/\ направлен на 4 см ниже подвздошного гребня и 5 см
сзми от ВППО. Кассету центрируют по Ц/\.•	Минимально РИП сосишлис! 100 см.Диафрагмирование с четырех сторон к области интереса.
Дыхание. Пациенту г1ужно задержать дыхание.Примечание: если под область талии не положить достаточ¬
ной высоты опору, это 11()ииедет к прогибу позвоночного стол¬
ба, 1юэгому угол наклона Ц/\ должен составлять 5-10“ каудаль-
но, чтобы ЦЛ был перпендикулярен области 15-51. (Ц/Х должен
быть параллелен воображае.мой линии, проведенной между
подвздошными гребнями; см. рис. 9-41.)В данной проекции у}юнепь игоричмого (рассеянного) излуче¬
ния достаточно высок из-за большой толщины сни.маемой об¬
ласти. Важно выполнить диафрагмирование максимально близ¬
ко к области интереса, а также положить »га поиорхность стола
позади пациента просвинцованную пластину. (Это особенно
важно при цифровой рентгенографии.)Рис. 9-40. Ую\лдка пациента дл^ левой бокопой проекции 15-Ы
с »»сгользованне.м опоры почти мужнот' пысогы - угол ЦЛ 0-3*Рис. 9-41. Укладка пациента для
левой боковой проекции 15-51
с использованием .меньшей
опоры - ЦЛ 5-10° каудд\ыюПОЯСНИЧНО-КреСГЦОВЫЙсустав<и5-81>Рис. 9-42. Рентгеногра.има (юяс-
ничного отде.\а «озвоночкика в бо¬
ковой проекции 15-51K|JecreцБольшие
свдалищны« -с
выреэхиРис. 9-43. Анатомическая
схема поясничного отдела
позвоночника ь боковой
проекции 15-51Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Открытые межпоз¬
воночные простр<1нства 14-15 и 15-51.Укладка. • На отсутствие ротации указывает на\ожение боль¬
ших седалищных вырезок задней части та35 и наложение задних
границ тел позвонков. • О правильной ук;\адке позвоночника
свидетельствуют открытые межпозвоночные пространства 14-
15 и 15-51.Диафрагмирование и ЦЛ. • В цент|)о области диаф()атмиро-
вания находится мсжпозво»ючное пространство 15-51.
Параметры экспозиции. • При оптимальной плотности и
контрасте снимка через накладывающиеся сверху крылья таза
должно быть яс»ю видно межпозво»ючное пространство 15-51.•	На отсутствие движения указывают |)езкие контуры костей.
поясничный ОГДЕЯ ПОЗвОНОЧНИКА, КРЕСГЕЦ И КОПЧИКГЛАРА 9323ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ 15-51: ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАВыявляемая патологияПаг0л0|ия 15-51 и крестцово-под-ВЗД0шНо1А Су1.1иВ0в.ПожпьчныйлопомочмиклаШЦИАЛЬМЫЕ ПРОЕКЦИИ
• Змняя а*си1ч>ил» 15-»1Технические условия исследования•	Размер кассеты — 18 х 24 см, рагпО|\ожеиие
поперечнор.	18•	Подвижный или стационар! 1ЫИ растр.•	80-85 кВ.•	Пластина из просвинцованного винила на поверхнос! и стола
сзади от пациента.• Уставки и дозы:т-■*“—18$ : г0|26ю|750|^^“Ч!ХГрРадиационная защитаГоп<1Д11с1и защита не должна закрывать область интереса Жен-
^;^ne Зсицигные зкраны на яичники закрывают часть крсстцово-
подсэдошных суставов.Укладка пациентаПациент должен лежать на спине, под голову кладется подуш¬
ка, ноги вытянуты, Д;\я удобствз ПОД колбни пациента ставят
опору.Укладка снимаемой области Щ•	Руки 1гс1циента лежат по бокам вдоль тела или на груди.•	Ц/\ идит вдоль сррд,инной сагиттальной плоскости и средней
л1’1Ни|'1 с1ил«|/растра.•	Но1 ротации таза или туловища.Центральный луч•	ЦЛ нап|)ав.\сн краниально под углом 30® (для мужчин) и 35®
(для женщин).•	ЦЛ нал|>авлсн на область ВППО, расположенную по средней
линии тела.•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	Минил,йльноо РИП составляет 100 см.Диафрагмирование с четырек сторон максимально близко к
области интереса.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание во время экс¬
позиции.При.мсчание: задняя проекция с наклоном ЦЛ открывает
.межпозвоночное пространство I 5-5(.Боковая проекция 15-51, как правило, предоставляет больше
информации, че.м задняя проекция.Можно также использовать лронационную укладку с направ¬
лением Ц/\ краниально (увеличивает РОП).Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Межпозвоночное
пространство 15-51 и крестцово-подвздошные сусгаим в за¬
дней проекции.Укладка. • Крюцово-подв.Эл\о1пные суставы равноуда\ены
от позвоночника, что указывает на отсутствие ротации таза.
• О пpaвиJ\ьнo^.^ направлении Ц/\ свидетел1>ствует открытое
.«ежгозвоночное нростра»ктво.Диафрагмирование и ЦЛ. • В центре хорошо диафрагми¬
рованного поля/кассеты находится .\«,‘жпозвоночное простран-
аво 15-51.Параметры экспозиции. • При опти.ч«альной плотности и
контрасте демонстрируется 15-51 и крестцово-подвздошные
суставы. • Па отсутствие движения указывают резкие конту¬
ры костей.ЛРис. 9-44. Укладка гьационта для задней аксиальной проекции 15-51
50-35® краниальноРис. 9-45. Ретпгнограл^а поясничного отдела позвоночника и ?ял-
ной аксиа,\ьн<»1 проекции 15-51 - ЦЛ 30-35° краниальноПоясничио-хресгцоеыйсустав(15-61)уКреС1цОВО-
/ подвздошныйРис. 9-46. Анатомическая схе.\и поясничного отдела позпоночника
е задней аксиальной проекции 15-51
324rjlABA 9нилСНИЦНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗвОНОЧНИКА, КРЕСТЕЦ И КОПЧИКПЕРЕДНЯЯ (ИЛИ ЗАДНЯЯ) ПРОЕКЦИЯ: ИССЛЕДОВАНИЕ СКОЛИОЗАВыявляемая патологияСтепень и иыражениость сколиоза.Серия проекций при гколиозе часто
вк;\ючает дна изображения в з.мнсй
(ИЛп иоредней) проекции, Д;\Я сравнения
выполняемых одно при вертикальном, "
Лру| ио — 11ри горизонтал»)Иа« положении.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 3'> х 4.} см, расположе¬
ние продольное;Д/\я более высоких пациентои - 35 х 90 см,если возможно.	41•	Подвижный или стационарный растр.•	Компенсирующий <|)ильтр для достиже¬
ния более однородной ПлОГИОС|И вдоль
позвоночного столба.•	Значение кВ, соогт-чствующее росту/ИССЛГ,у)П<М|Ие СК0ЛИО1.1
ОСНОВНЫЬ НЮ1КЦИИ•	Псрауюя	проекция
лри йсртика.>ыюм или
супн11.1ниои11ом лаи>ж«11ии•	В<>рп1кадьн.1я б1Ж0(Мяпозр<1сту пациента для обеспечения опти\«льиого контраста
илображеиия и низкой дозы облучения пациента.При использовании вертикального положения — маркер вер-
1 илальной укладки.Уставки и дозы при РИП I ^0 см|П<ролн««при«хшя:см >8 мЛс КА2.) 9023 9025«70251•5)70СД ^^ДlW^^^И J4-JT 1.1 Гп||.8101601C_«081016Н020м,ГрРадиационная защитаГонадная заи^ита не должна закрывать область интереса Ис¬
пользуйте saiiiHTtmie средства обл11сти молочных желез для мо¬
лодых женщин. Можно использовать теневые экраны, раше-
щенные на глубии»юй диафрснме, как показано на рис. 9-48 и
как видно на рентгенограмме рис. 9-50.Укладка пациентаПоложение пациента — вертикальное и горизонтальное, причем
при вертикальном вес тела пациента должен быть равномерно
распределен на обе ноги.Укладка снимаемой области Щ•	Ц/\ идет вдоль срелииной Сагиттальной плоскости и средней
линии стола/растра, руки расположены вдоль тела.•	Нот ротации таза или гулоиища, насколько ато воз.чюжно.
(Результата« сколиоза может быть изгиб или ротация позвон¬
ков, при КОГО()О.У поворот неизбежен.)•	Нижний край кассеты находится минимум на 3-5 см ниже
подвздошного гребня (высота определяется размером кассе
ты и/или области сколиоза).Центральный луч•	Ц/\ направлен перпендикулярно к средней точке кассеты.•	РИП составляет 100-150 см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Поясничн;4С и
грудные позвонки, расположенные при.\«?рно на 5 см ниже под¬
вздошных Г|5ебней.Укладка. • Грудные и поясничные нозионки демонстрируют¬
ся в истинно задней, насколько это воз.чюжно, проекции. Оче
виден некоторый поворот таза м/или грудной клетки, так как
сколиоз обычно сопровождается изгиба« или поио|Х)том пора¬
женных позвонков.Диафрагмирование и ЦЛ. • В центре поля диа(|)(Х1гмирова-
ния/кассеты должен находиться позвоночный столб.
Параметры экспозиции. • При достаточной плотности и
контрасте снимка должны полноаью демонстрироваться груд¬
ные и поясничные позвонки. Кампенсирующий фильтр па\ю-
гает получить 0A^юp0днyю плотность вдоль всей Д/\ины позво¬
ночника, счгАИ используется кассета ралме()ом 35 х 90 см. • На
отсутствие движения указывают резкие контуры ксаей.Рис. 9-47. Всртика,\ьнос
гюложриие плциента и\я
пе|)сдней проекцииРис. 9-4G. Свинцопмй ктпсмснрук?-
щий фильтр с защитными экранами
грудных желез и гонад, мрикреп-
лвннымн к нижней части глубинной
диафрсн.мы с помощью магнитонРис. 9-49. Ренггеногоамма
передней вертикальной П|Х)-
вкции позвоночника — кас-
сита 35 X 4J смРис. 9-50, Кентгенограмма nepiv
дней вергика,\ьной про'»кции позоо-
ночника — кассета 90 см, с использо¬
ванием тенепых защитных экрановДиафрагмирование с четырех сто^юн к области интерека.
Для первого снимка не рекомендуется слишко.ч< узкое. диас|)раг-
мирование, потому что требуется также оценить л\еформаиию
прилегающих областей ребер и таза.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание на выдохе.Примечание: рекомендуется использовать переднюю проек-
ЦИК5 йместо задней из-за того, что в передней П1юекции паци¬
ент получает сушествоннс .\№ньшую дозу облучения на молоч¬
ные железы и щитовидную железу. Исследования показали,
что в этой п{юекции доза облучения молочны;: желез- меньше
приблизительно на 90®/.> (см. дозы облучения в таблице, пред¬
ставленной выше).При сколиозе у детей обычно требуется повтооение рентге¬
нографии на протяжении нескольких лет, поэтому необходимо
применять средства рлдиациоипой защиты.' Гглпк ED, Ste<jrs JC, Gray JE and others: Use of (he [xwieroenterio'’ projection:
d nieihod of recducinf, x-ray exposures to radiosensitive organs, RmHoI Techitot
54:343-347, 1983.
поясничный 0ГД1Л ПОЗвОНОЧНИКА, КРЕСТЕЦ И КОПЧИК ГЛАВА 9325БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ - ВЕРТИКАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: ИССЛЕДОВАНИЕ СКОЛИОЗАВыявляемая патологияС|ЮНДИ/\ОАИСГеЗ, стспсмь кифоза или
лорлоэа.Исвлвдомнис скмнои
ОСНОВНв|£ I [киекЦИИ•	П«|Х'.\ния 1з,ъч1яв) проехцяя
П(Н1 осрткк-ьшюи ми
<./Г|И11«ц>Ю1пюи паш>«снн||•	Вергикашын ботшя35Технические условия исследования•	Размер кассеты — 35 х 43 см, рас¬
положение продольное, ИЛИ 35 х 90 См
,\ля более пысоких пациентов, если воз¬
можно•	Стационарный или подвижный растр. аз•	Маркер вертикального положения.•	Использование компенсирующего (филь¬
тра мя достижения более олнородной
п.\отности вдоль позионо'пгого столба.•	90-100 кВ,•	Уставки и л\озы при КИ11 150 гмсм чВ А<лс КД Гл\ ЛУ|Л1>Ч1|,1Н	Г<И1/7 9050100«0то1390Радиационная защита
К(л1такт11ыс юн^дные защитные экраны или теневые экраны,
рнсполижспные на глубинной диа(|)рагме, не должны закрывап.
облачь иnle|Jt;ca. V молодь(Х жени»ин используите защитные
Среде 1ва ,ч1оличных желез.Укладка пациентаГ1ациа1Т находится в вертикальна« боковач^ положении, руки
подняты или. ес1\и пациент не может стоять с поднятыми ру¬
ками, пусть держится за опору перед собой. Выпуклая сторона
позвоночника прижата к кассетеУкладка снимаемой области ^•	Таз и туловище пациента находятся н истинно боковой уклад¬
ке, насколько зто возможно.•	ЦЛ идет вдоль с|)едней корональной плоскости тела и сред¬
ней линии кассеты.•	Нижний край кассеты находится минимум иа 3-5 см ниже
уровня подвздошных гребней (направление определяет раз-
лир кассеты и рост пациеита).Центральный луч•	Ц/\ направлен перпендикулярно к средней точке кассеты.•	РИП составляет 100-150 гм.Диафрагмирование с четырех сторон к области интереса.
Диафрагмируйте аккуратно по бокам во избежание отсечения
изображения позвоночника.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание на выдохе.Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Боковая ук>\адкале«110нстрируег грудные и поясничные позвонки.Укладка. • Грудные и поясничные позвонки находятся в ис¬
тинно задней, насколько это возможно, укладке. • Очевиден
некоторый поворот таза и/или грудной к>\етки, так как сколи¬
оз обычно сопровождается изгиба« или ротацией гю(х1жениых
позвонков.Диафрагмирование и ЦЛ. • В цент{)е поля диас|)рагмирова-
иия/кассеты до/\жен находиться позвоночный столб. • Должно
быть вк;\ючено миниму.« 2,5 см подвздошных гребней.
Параметры экспозиции. • Поясничные и грудные позвонки
должны иметь 011тима\ьную плотность и конт[мстноаь. • Ко№
пенсирующий фильтр помогает получить однородную плот-
иость при использовании кассеты ралч«?|Х)м 35 х 90 с.«. • На
отсутавие днижения указывают резкие контуры костей.Рис. 9-51. Bepт^^кл^bнoe положение пациента для правой Соковой
проекцииРис. 9-52. Рснтгсногрйл<^ма
позвоночника в боковой
г1роекцииРис. 9-53. Роптгеногра.ч'.'
ш позвоночника в бокоиой
проекции с использопанисм
компенсирующего (^рильтра
и тенецы.ч1 .ми1итны.>и ЭК|><>
НО.М Д.\Я груАНЬ1Х желез
326ГЛАВА 9ПОЛГНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА. КРЕСГЕЦ И КОПЧИКПЕРЕДНЯЯ (ЗАДНЯЯ) ПРОЕКЦИЯ - ПО ФЕРГЮСОНУ: ИССЛЕДОВАНИЕ СКОЛИОЗАИссилоиикс <каік«м
СГІЕЦІ’ІЛлЬМЬіс іігОсм{ИИ•	(по
Ф«рікко>іуІ•	Зддішя (аш псро.уіяя) -
П и Л сіхнуошмсьВыявляемая патологияЭтот ^1Сгол помо1ает при необходи¬
мости дис1л|х?рсици|л)вать перпичную
д1ч|)орм.(ци1и) изгиба позвоночника от
компеьсаторпого изгиба.Вь1110пм5|1и1 два изображения — одно обычное в вертикаль
ной улладке (зчлняя или перрдняя проекция), а другое - с ногой
или бел(ю.м, С1иищими на опоре, при ЭТО.М приподнята нога
с выпук,\0й СТ0р01«)1 ПОЗиОНонмИК«.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 35 х 43 см, расположе¬
ние продольное, или 35 х 90 см.•	Подвижный или стационарный растр. »•	Маркер иертикальной укладки.•	Испол1>зопание ко.мпенсирующего филь¬
тра для л\остижения более однородной
плотности вдоль позионочиого столба.•	Уставки и дозы при РИП 150 см:»8 мАс К^л СД Мйу)1мз*е.у.‘иПср?Л109 прожігія:239025оро[160М 20
Ж 430М(ГрРадиационная защитаКонтактные гонадные зашитые экраны или теневые экраны,
расположенные на глубинной диафрагме, не должны закрывать
область интереса. V молодых жепщии используйте защитные
средства молочных желез.Укладка пациента•	Пациент сидит или стоит, руки — по бокам,•	Л'\я второго сни.мка под ступню (или под бед(^о, если паци¬
ент сидит) кладут опору с выпуклой стороны позвоночника
таки.ч* образо.«, чтобы пациент мог сохранять укладку без
посторонней помощи. Используют опору высотой 8-10 гм
под ягодицу в положении сидя или под ступню в положении
стоя (рис. 9 55).Укладка снимаемой области Щ•	Ц/\ идет вдоль срединной сагиттачоной плоскости и средней
линии стола/растра, при это.« руки пациента расположены по
бокам вдоль тела.•	Нет ротации туловища или таза, если во.зможно.•	В кассету включена область, расположенная минимум на
3-5 см ниже подвздошного гребня.Центральный луч•	ЦЛ направлен перпендикулярно к средней точке кассеты.•	РИП составляет 100-150 см. Увеличение РИП требует алек-
вaт^югo лиас|)рагмирования, если использовать кассеты (|)ор-
мата 35 X 90 см.Диафрагмирование с четырех сторон к области интереса.
Дыхание. Пациенту нyж^ю задержать дыхание на выдохе.Примечание: д\я данной процедуры не используют ни один
из видов под.\ержки (например, компрессионный пояс). При
выполнении второго снимка пациент обходится без посторон-Рие. 9-54. Вертикальная
ГО.ЧИЦИЯ пациента д,\я перед¬
ней проекцииРис. 9-55< Всртик<1лы(а$ пози¬
ция п,тиента /\ля перелней про¬
екции, ног« с выпуклой стороны
позвоночникг, стоит на опо|>вРис. 9-56. Рентгенограмч^л поз-
иоіючникл о пepтик,^лы^o^ перед
ней проекции, без поднятия ногиРис. 9-57. Решгеног рл,ич«
позвоночника в вертикальной
перелней проекции, с правої,
ногой на опореней 1ЮМ01ЦИ, с положении стоя или сидя с ОлНОЙ стороны ему
кладут опору.Следует использовать переднюю проекцию ввиду более низкой
лозы облучения на щитовиднук: железу и молочные железы.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • До^чжны де\(онс-
трир01ШЬСЯ все грудные и поясничные позвонки. • На 01И.Ч»-
ке нужно включить oбiVlCть, >х1Сположеиную минимум на 2,5 ш
ниже подвздоилюго гребня.Укладка. • Грудные и поясничные позвонки должны демонс¬
трироваться в истинно передней или задней проекции насколько
это возможно.Диафрагмирование и ЦЛ. • 8 центре поля диафрагмирова¬
ния/кассеты должен находиться пoзвo^ючный столб.
Параметры экспозиции. • Поясничные и фудные позвонки
должны иметь оптимальную плотность к контрастноаь. • Ком¬
пенсирующий (|)ильт|] пачюгает получить однородную плот»юсть
вдоль всего позвоночника. • На отсутствие движения указыва¬
ют резкие контурь костей.
ПОЯСИИЧНЫЙ СГДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА, КРЕСТЕЦ И nOll'ltI^ ГЛАВА 9327ЗАДНЯЯ (ПЕРЕДНЯЯ) ПРОЕКЦИЯ - ПРАВАЯ ИЛИ ЛЕВАЯ СОГНУВШИСЬ: ИССЛЕДОВАНИЕ СКОЛИОЗАВыявляемая патологияОт-иничс-ТСи <1.мплитуда движения поз-
иОнОчиО! о Сюлба.Технические условия исследования•	Размер кассеты - 3^ х 43 см, расположе¬
ние продольное, или ЗЭ X 90 см•	Подвижный или стационарный растр•	Маркер вертикальной укладки•	Использование компенсирующего филь- ■»
тра А-\я достижения более однородной
плотности вдоль позвоночного столба•	Устапки и дозы:	см кВ мЛсН<сл(^,\оо.111ие (кишом
СШЦИМопЬи: 1 (РОеКЦИИ•	П|.'р<.‘Л11ЯЯ (ыдияя)(||и Ф<.‘рГОСО|(у)•	Зм>1яя {И4И п»р»л>*яя) -
«I || н <Л> см кудшнсьЗд,\н1«1ЧЮ«Ц)и;17воХ^11ЛП<Ч1|ДЯ Ж1*й1*Ц _13	60.шГрРадиационная защитаКонтактные защитные экраны не должНм закрывать область
интереса.Укладка пациентаПациент находится и вертикальной или горизонтальной пози-
иии, руки - по бокам вдоль тела как д,\я передней, так и для
залнР1^1 п|к>екции.Укладка снимаемой области Щ•	Ц/\ идет вдоль cpeдин^юй сагиттальной плоскости и средней
линии стола/растра, при этом руки пациента расположены по
б<жа.« Вдоль тела.•	Нег рота1(ии I улоиищ<1 или таза, если возможно.•	Нижний край кассеты расположен на 3-5 см ниже под¬
вздошного грейня.•	Учитывая, что таз играет роль оси вращения, попросите паци¬
ента нагнуться вбок (боковое сгибание) как можно сильнее.•	В горизонтальной укла>\ке Д;\я достижения максимал1.ного бо¬
кового сгибания днигасчся верхняя часть туловища и ноги.•	Для выполнения снимка другой стороны ВьнЮлНЯКЛСИ те Же
этапы.Центральный луч•	Ц/\ направлен перпендикулярно к средней точке кассеты.•	РИП составляет 100-150 см. Увеличение РИП требует адек-
иатного диафрагмирования, если использовать кассеты фор¬
мата 35 X 90 см.Диафрагмирование с четырех сторон почти к са.мым грани¬
цам кассеты, не отсекая ни одной области позионочника.
Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание на выдохе.Примечание: во время укладки таз должен оставаться непод¬
вижным, насколько это возможно. Он играет роль оси вращс»-
ния ио время смены положения.Можно выполнять переднюю проекцию при вертикальной
укладке, чтобы существенно снизить дозу облучения рентгено-
чуосгвительных органов.Рис. 9-58. Сунимлционна!^ >'клодкл
пациента для задней нроекции —
с наклоном «лево. Встаика, псро/у-
няя проекция — с нак<\оиш< илепсРис. 9-59. Супинациолна}! укладка
пациента ^v^я задней нроекции —
с наклоном вправо. есгйн.ка, перед¬
няя проекция с нак-\оно« «правоРис. 9-60. Рентгенограмма позво¬
ночника в вертикальной зал\ной
нроекции — с наклоном влевоРис. 9-61. Рентгенограмма позво¬
ночника в вер1ика,чьмой ладней
нроекции — с ьаклоном вправоКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Задняя/передняя
П|Х«кция грудного и lюяcнич^юr0 отделов позвоночника, при
ЭТО.М пациент находится в боковой ук^\адке со сгибанием; на
изображении должна б»)1ть видна об^\асть, расположенная мини-
л«ум на 2,5 см ниже подвздошных г^зебней.Укладка. • Грудные и поясничные позвонки должны демонс-
три|юваться в боковой проекции (с наклогюм вправо и влево).•	На изображении может быть видна рогация таза ^t/или груд¬
ной к,\етки, так как ско.\иоз часто сопрово)кдается ротацией пов¬
режденных позвонков.Диафрагмирование и ЦЛ. * В центре поля диафрагми[Х1ва-
ния/кассеты должен находиться пoэвo^ючный столб.
Параметры экспозиции. • Поясничные и ’^рудные позвонки
должны иметь снтим<ъ\ьную плотность и конт()астность. • Ко.чь
ненсирующи? фильтр помогает получить однородную плотность
вдоль всего позвоночника. • На отсутствие движения указыва¬
ют резкие контуры костей.
328	ГЛАВА 9 поясничный ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА, КРЕСГЕЦ И КОПЧИКБОКОВЫЕ УКЛАДКИ - СИЛЬНОЕ РАЗГИБАНИЕ И СИЛЬНОЕ СГИБАНИЕ:
ИССЛЕДОВАНИЕ СМЕЩАЕМОСТИ ПОЗВОНКОВііозіюнкоиОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	^4А1>яй (пе|>РАі<яй) - •П> и <А>
согнуминсь (стр. 297|•	Еокооли — сн.\ькое ракибание
и СИШІОЄ сгибаниеВыявляемая патологиядемонстрирует степень
смещасмости I IOJBO«IVOO.ВЫПОЛНЯЮ! диа снимка ПОЗ|!ОНО'1-
ника в бСлОиОЙ укладке (ОлНО — при
еиль»10М С1иба1|ии, /фугое — ири
сильном разгибании).Проекции с наклоном вправо и влево тоже, как правило,
являются частью исследования подвижности псзвопочпика, и
они схожи с теми, что выполняются при исследования сколи-
о.эа (с. 327).	35Технические условия исследования•	Раз.иер кассеты — 35 х 43 см, расположе¬
ние продольное.	^3•	Подвижный или стационарный растр.•	вЗ-ОО кВ; пластина из просвинцованно
го винила на поверхности стола сз<1ди от
пациента.•	Использование маркеров разгибания и сгибания.•	Уставки и дозы д\я одной П|Х1екиии: иь млс_ кд9050ID230М.1270Г<111Радиационная защита	1У«»(ГрКонтактные защитные экраны не должны закрывать областьинтереса.Укладка пациентаПациент нжодится в боковой горизонтальной укладке, под го¬
лову кладется подушка, между колен — опора (см. примечанияд\я возможной вертикальной укладки).•	Нижний край кассеты расположен 3-5 см ниже уровня под¬
вздошного гребня.Укладка снимаемой области Щ•	Средняя корональная плоскость выравнивается по средней
линии растра.Сильное сгибание•	Учитывая, что таз играет роль оси вращения, попросите па¬
циента принять положение плода (нагнувшись вперед), под¬
тянув к себе ноги как можно выше.Сильное разгибание•	Учитывая, что таз И1 рает роль оси вращения, попросите паци¬
ента д\я переразгибания д\инной оси тела отвести согнутые
ноги как можно да\ыне назад.•	Нет ротации грудной клетки или таза.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • При сильном сги¬
бании и сильном разгибании демонстрируется лате^хтльный вид
поясничных позвонков.Укладка. • Об истинно боковой укладке пациента сиидетель-
ствует совпмение задних контуров тел позвонков.
Диафрагмирование и ЦЛ. • 8 центре тюля диа(()()агми(Х)ва-
ния/кассеты должен находится позвоночный столб.
Параметры экспозиции. • Поясничные позвонки должны
ик4еть оптимальную плотность и контрастность. • На отсутс¬
твие движения указы1иют резкие контуры костей.Рис. 9-62. Уюллдка пациента для
боковой проекиии — сильное сш
блниьРис. 9-63. Укладка пациоита для
боковой проекиии - сильное раз¬
гибаниеРис. 9-64. Реиггеногра.'лУла
позвоночника в боковой проек¬
ции — сиічьиое сгибаниеРис. 9-65. Рентгенограмма позво¬
ночника в боковой проекиии -
сильное раз'ибаниеЦентральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете.•	Ц/\ направлен на зону исследования подвижнос'и позвоноч¬
ника, если она определен«-, или на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование с четырех сторон к области интереса.
Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание на выдохе.Примечание: проекцию люжно выполнято при вертикальной
уклмке (пациент стоит или сидит на стуле). Пациент дО/\жен
нагнуться вперед как можно боль(ие, держась за ножки стула, а
затем п[Х»гнуться назад, держась за спинку стулг, чтобы сохра-
нить это положение.Во вре.мя укладки таз должен оставаться неподвижным, на¬
сколько это В03.М0ЖН0. Он играет роль оси вращения во время
смены ук^\адки.
поясничный ОГДЕЛ ПОЗвОНОЧНИКА, КРЕСТЕЦ И КОПЧИКГЛАВА 9329ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ КРЕСТЦА: КРЕСТЕЦКрсспц Н КОПЧнк
0ГН08НЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Задняя акснлимя крсстіи•	.1КСШЛМІ.» КППЧИК.І•	БокоиаяВыявляемая патологияПроекция демонстрирует патологичес¬
кие изменения крестца.Примечание: перед началач» проце¬
дуры нациемту нужно опорожнить мо¬
ченой пузырь. Желательно также, чтобы дистальная часть обо¬
дочной кишки была свободна от газов и фекалий, для чего по
назначению врача может быть сделана клизма.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 24 х 30 см, ра< положение
продольное.	зи•	Подви;^ный или стационарный растр.•	/■>-80 кВ (или 85-90 кВ и снижение значе-ния ^v\c).• Уставки и дозы:Гс».«ОхВ;| 17«0151720470М 20
Ж 260Рис, 9-66. Укладка пациента для залмей п|юекции крестца«іВ:[ 179281250380М 20
Ж 21015° краниальномкГрРадиационная защитаИспользуйте гонадные лаи(итные экраны /\ля .мужчин. Исиоль-
зоос111Ш: защитных экрамон гга яичники для жени»ин невозмож¬
но, так как они закрывают область интереса.Укладка пациентаПациент лежит на спине, под голову кладется подушка, под ко-
,\ени для удобства — опора, ноги пациента вытянуты.Укладка снимаемой области ^•	ЦЛ идет вдоль срединной Сй1 иттальной плоскости и средней
линии столо/растра.•	Нет ротации таза.Центральный луч•	Ц/\ наклонен краниолыю под углом 15^ так, чтобы войти
в срединную сагиттальную плоскость в точке между уровнем
лобкового симфиза и ВППО.•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование с чет1ирох сторон максимально близко к
области интереса.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание на выдохе.Примечание: рентгенолаборант .может увеличить угол накло
на Ц/\ до 20® краниально мя пациентов с выраженным искрив¬
ление.« позвоночника или наклоном кресгца и таза.У женщин крестец обычно короче и шире, чем у мужчин
(нужно учитывать при диас))рагмировании).Можно использовать пронационную укладку (Ц/\ КЧ® ка-
удагыю), если того требует состояние пациента.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Не укороченная
задняя п|)оекция крестца, к|5естцово-подвздошных суааоов и
л(ЄЖПозвоночного пространства 15-51.Укладка. • Нижняя часть крестца должна располагаться
в центре входа в таз, что соидетельствует об отсутствии ро¬
тации таза. • При п(мвильной укладке к()есгца и правильном
направлении ЦЛ крестец демонстрируется без укорачивания и
лонные кости не наклаі\ьінаются на крестцовые отверстия.
Диафрагмирование и ЦЛ. • В цент()е кассеты и области
диаф[Мгмироиания должен находиться крестец.Параметры экспозиции. • К(>еаец и к(>еацооо-гюд8здош-
|1ые суставы должны иметь оптимальную плотность и контрас-
гноаь. • Па отсутствие движения указывают резкие контуры
костей.Рис. 9-67. Рентгенограмма крестца п задней проекции - 15® крлии-
альноВерхний ^уставной
отросток крестца АТело 15Крестцовыеотверстия ^ I г Левый крестцово-
Верхушка	суставкрестцаРис. 9-68. Анатомическая схолк! крестил и задней проекции ■
15° краниально
330ГЛАВА 9ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗвОНОЧНИКА КРЕСТЕЦ И КОПЧИНЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ КОПЧИКА: КОПЧИККрмгсії. и копчик
ОСНОВНЫЕ ПЮЕКЦИИ•	Зо1,инн!г .1кси.гшш кр«сііи•	ЗААІІІЯЯ ЛКСІІіиііиЯ КфЛЧИКи•	ЕокооляВыявляемая патологияПроекция ломонстрирует патологичег-
кие изменения копчика.Примечание: перед началом проце¬
дуры ПаЦИОгПу нужно опорожнить МО
чевой пузырь. Же/\ателььо также, чтобы дистальная часть обо¬
дочной кишки была свободна от газов и (}х.лсЪлий, мя чего по
назначению П|).1ча может быть сделана клизма.Технические условия исследования•	Размер кассеты - 24 х 30 см, расположение
продольное.•	Подвижный или стационарный растр.•	75-80 кВ (или 85-90 кВ и снижение значе¬
ния мАс).	<м _<В 'ЙС ^А Са•	Уставки и лозы: во«в:Радиационная защитаИспо>\ьзуите гонадные защитные экраны для мужчин. Исполь¬
зование защитных экранов на яичники мя женщин не возмож¬
но, так как они закрывают області, интереса.Укладка пациентаПациент лежит на спине, под голову кладется подушка; под ко¬
лени мя удобства - опора, ноі и пациента вытянуты.Укладка снимаемой области ^•	ЦЛ идет Влчоль срединной сагиттальной плоскости и средней
линии стола/растра.•	Нет ротации таза.Центральный луч•	ЦЛ наклонен кауда\ьно под углом 10° и направлен на об¬
ласть, расположенную на 5 см выше лобкового симфиза.•	Ц/\ направлен на ценгр кассеты.•	Минимальное РИІI составляет ЮОсм.Диафрагмирование с четырех сторон максимально близко к
области интереса.Дыхание. Пациенту нужно задержать дихание на выдохе.Примечание; рентгенолаборант может увеличить угол накло¬
на Ц/\ до 15® каудально, если выявлена большая передняя кри¬
визна копчика с помощью пальпации или по бокопой щюекции
копчика.Можно использовать пронационную укладку (11/\ 10'' крани¬
ально), если того требует состояние пациента. При этом Ц/\ на¬
правлен на копчик, локализацию которого оіфедсляют относи¬
тельно болыиого вертела.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Отсутствует на¬
ложение частей копчика друг на друга и на/\ожение на кончик
лобкового симфи.за.Укладка. • При правильной ую\адке копчика и правИі\ьно.\і
направ;\ении ЦЛ копчик демонстри{)уется без на.\ожения и рас-
помгается над си\«|зизом. Сегменты копчика должны быть от-
к|>1пгы. В противном случае сегменты копчика будут сливаться и
может потребоваться увеличение угла ЦЛ. (Чем (юлее выраже¬
на кривизна копчика, тем больше требуется угол нак,\она Ц/\.)•	Копчик должен быть равноудален от боковых стенок входа в
таз, что говорит об отсутствии ротации таза пациента.
Диафрагмирование и ЦЛ. • В центре области диафрагми-
|Х)вания должен находиться копчик.Параметры экспозиции. • Копчик должен №4еть оптималь¬
ную плотность и контрастность. • На отсутствие движения ука¬
зывают резкие контуры костей.Рис. 9-69. уклйдка пациента для задней аксиальпой проекции копчи¬
ка — 10* кауда.\ьноРис. 9-70. Рентгенограмма копчика и за*міей аксиальной проекции ■
10* каудально. (С разрешения Jim Sandersor,, Rl.)Рис. 9-71. Лилтамическая схе.ма копчика в задней аксиальнои проек¬ции — Ю'' каудально.
поясничный ОТДЕЛ ПОЗвОНОЧНИКА, КРЕСТЕЦ И КОПЧИКГЛАВА 9331БОКОВАЯ УКЛАДКА КРЕСТЦА И КОПЧИКА: КРЕСТЕЦ И КОПЧИККрестеч Н КОПЧНКОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	«оольнля к|жти.1•	ЗД»М1ЯЯ ЛКО»*АЬНОЯ К011ЧШ.1•	ВокоилиВыявляемая патологияПроекция демонстрирует патологичес¬
кие изменения крестца и копчика.Примечание. оОычно изоЬражение
лрестца и копчика получают на 0/\Н0м
cии^^кe. Отдельные задние проекции требуются пойду разно¬
го угла наклона Ц/\, но боковые проекции выполняют одним
снимком, где в центре располагается и крестец, и К0|Л1ИК. Эта
проекция рекомендуется для снижения доз на гонады.Технические условия исследованияРазмер кассеты — 24 х 30 см, расположение
продольное.•	Подвижны л или стационарный растр.•	90±5 кВ.•	Пластина из просвинцованного винила на
поверхности стола сзади от пациента.•	Если снимок включает копчик, то Д/\я достижения оптималь¬
ной ПЛ0Т1ЮСТИ используют фильтр типа бумеранг.•	Уставки и лозы:	Щ кВ цу кд9055 1241Радиационная защита	мкГрКонтактные защитные экраны не должны закрывать область
интереса.У женщин невозможно полностью защитить экранами яични¬
ки, так как при этом будет закрыта область интереса.Укладка пациентаПациент »гаходится в истинно бокоиой горизонтальной укладке,
гюл голову кладется подушка.Укладка снимаемой области ^•	Колени пациента согнуты•	Пол область талии и между колен кладут опору дл? подде¬
ржания укладки и обеспечения удобстиа пациента.•	Ц/\ направлен на длинную ось крсстца и копчика и вдоль
средней линии столо/растра.•	Таз и тело нациента должны находиться и истинно бокооой
улодкеЦентральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете.•	ЦЛ направлен на 8-10 см кзади от ВППО (при центрации на
крестец).•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование с четырех сторон максимально близко к
области интереса.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание на выдохе.Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Вид крестца сбоку,межпозвоночного п|ххтранства 15-51 и копчика.Укладка. • Правые и левые задние отделы таза (большие се¬
далищные вырезки и головки бедренных костей] нак;\аАывают-
ся д{:уг на друга, что свидетельствует об отсутствии ротации
таза пациента.Диафрагмирование и ЦЛ. • Крестец и копчик находятся
в центре кассеты.Параметры экспозиции. • Крестец должен №№ть опти-
.\.шы»ую плотность и кoнтpi^стнoc'rь. Копчик может оказаться
несколько переэкспонированным, в зависимости от роста паци¬
ента и испо<\ьзуемого фильтра. • На отсутствие движения ука¬
зывают резкие контуры костей.Рис. 9-72. Ук,\,1Ака пацимиа для
боковог проекции К|гести<1 п копчикаРис. 9-73. Укладка плци-
еитл A,^я боконой ігроекции
крсстцаРис. 9-74. Рентгеногралада крсстца и копчика в боковой проекцииМежпоэвоиочноепространство15-81КрестецБо/1ьи1мессдалмщныооырезкиГоловкибелренныхкостейРис. 9-75. Анато¬
мическая схеш
крестца и копчика
в боковой п|)оекцмиПримечание: так как уровень вторичного излучения высок,
го мя снижения дозы облучения пациента и получения высо¬
кокачественного изображения важно выполнять диа(|)рагыиро-
вание максимально близко к области интереса.
332ГЛАВА VПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА, KPEriEL, И КОПЧИКБОКОВАЯ УКЛАДКА КОПЧИКА: КОПЧИККресг«( и копчик
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ*	iWTWHUK крсстш!*	задняя ^OU.SbH.1H КПЛЧ|^.1*	БоковляВыявляемая патологияПроекция лемонстрируст патологичес¬
кие изменения копчика.Примечание; обычно назначают рел г-
гено1ра(1'ию креста и копчика олно-
и|>еменно, поэтому необходима одна бокоиая проекция, вклю¬
чающая как крсстси^ так и копчик. Ре1чОменлу^и.х выполнять
именно эту П[юекцию ««иду низкой дозы облучения 11.1 ГОМоаЫ.18Технические условия исследования•	Ра.1мер кассеты - 18 х 24 см, расположение
продольное.	24•	Подвижный или стационарный растр.•	80±5кВ.•	Пластина из просвинцованного винила — на по¬
верхности стола сзади от пациента.•	Необходимо с осто|)ожностью прибегать к авто.уатическо-
му контролю экспозиции, если его вообще используют, из-з;1
особо! о расположения снимаемой области.•	Усгапки и Асиы: г^-|-^г^|8070ГЛ Гои.12060 95010Радиационная защита	'«грКонтактные защитные экраны не должны закрывать область
интереса.V женщин невозможно полностью защитить экранами яичии-
ки, так как экраны закрывают область интереса.Укладка пациентаПациент находится в боковой горизонтальной уку\адке, под го¬
лову Кладется подушка.Укладка снимаемой области•	Колени пациента согнуты.•	Под область талии и между колен кладут опору.•	Ц/\ направлен на длинную ось копчика и вдоль средний
линии стола/растра, (11омиите о том, что копчик расположен
в теле доволыю поверхноспю.)•	Таз и тело пациента должны находиться в истинно боковой
укладке.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен поверхности стола/растра,•	ЦЛ наираилом ма 8-10 см кзслди и 2 см дистально по отноше¬
нию к ВППО (при центрации на копчик).•	ЦЛ нап|.1<)плсн на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование с четырех сторон -максималыю близко кобласти интереса.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание на выдохе.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Копчик виден
сбоку (в этой укладке демонстрируется передняя вогнутость
копчика), П(кхлрлиава между сег.\«?нта.«и при отсутавии их
слияния должны быть открытыми.Укладка. • На отсутствие гюворота пациента указывает на>\о-
жение больших седалищных вь^х^зок.Диафрагмирование и ЦЛ. • Копчик должен находиться
« центре области диафрагмирования.Параметры экспозиции. • Оптихшьная плотность и конт¬
раст снимка должны позволять хорошо видеть сегменты коп¬
чика. • На отсутствие движения указывают резкие контуры
коаей.Рис. 9-76. Ykajakj пациент,! ^v^я
Соковой Н|^оекции Киї ічилаРис. 9-77. Укллдка пациеита
АЛЯ боковой проекции копчикаРис. 9-78. Рентгено¬
грамма копчика I) боко¬
вой проекиииРис. 9-79. Ана¬
томическая
схеш копчика
в бокоиой про¬
екцииПримечание: при выполнении рентгенограл-ш к{)естиа и коп¬
чика по отдельности /\ля копчика т|жбуется более низкое зна¬
чение кВ и ,мен|.шее значение .мАс, чем для бокопой проекции
крестца.
поясничиый ОТДЕЛ ПОЗвОНОЧНИКА, КРЕСГЕЦ И КОПЧНКГЛАВА 9333Упражнения по рентгенограммамКаждая из приисдепных здесь рентгенограмм солержит ошиб¬
ки и требуег нересьеыки, Оцените прицеленные рентгенограм¬
мы, используя принципы, которые привелены в этой главе, и ка¬
те! ории, приволенпые справа.Д)\я начала облумайте, к какой категории можно отнести
ошибку на снимке, которая требует перссъсмки,В рабочей тетради отведено больше .места мя комментариев
и полного опис-ания мя каждой из рентгеиогра.мч1. Ответы при¬
ведены в конце этого руководства в 11риложеиии ь.РЕНТГЕНОГРАММЫВ В Г А1.	Видимые с1мат0,'.1ич0ские
структуры2.	Укладка плционта3.	Лиа<|>ра1 .мирона! 1ИС и ЦЛ4.	Параметры :^кс'1ЮЛ11(ии5.	МаркировкаРис. С9-80. Реитгеиогралада пояс- Д
ннчного отдела позвоночника в бо-
коюй проекцииРис. С9-81. Реитгоногралма поясничного б
отдела позсоночмика в задней проекцииРис. С9-82. Реитгснограмч« 15-51 в боко- в
вой П|»ек11ииРис. С9*83. Рентгеногрл-ммл поясним- г
ного отдела позвоночника п косой про¬
екцииРис. С9-84. Рситгеногра.мма поясничногоотдела по.)воночника в косой проекцииД
ГЛАВА10Кости грудной клетки
грудина и ребраСОАВТОРЫ: Cindy Murphy, ACRСОАВТОРЫ ПО ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: John Р. Lampignano, М Ес1, RT(R)СОДЕРЖАНИЕРентгеноанатомияСкелет грудной клетки, грудина и пальпируемые
топографические ориентиры, 336
Ребра, 337Сочленения I ^Jyднoй клетки, 338
УкладкиУкладка грудины — общие вопросы, 339
Укладка ребер, 340Рекомендуемьіе проекции для ребер, 341
Педиагрия и гериатрия, 341
Альтернативные методы исследований, 342
Клинические показания, 342Результаты опроса по США и Канаде, 343
Грудина•	Проекция 8 правой передней косой укладке, 344•	Проекция 8 боковая укладке, 345
Грудиноключичные суставы•	Прямая передняя проекция, 346•	Передняя кoLdя укладка, 347
Ребр<1•	Задняя проекция (задние отделы ребер), 348•	Передняя проекция (передние отделы ребер), 349•	Косая укладка (подмышечная облает^), 350
Упражнения по рентгенограммам, 352335
336гг ABA 10 КОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ — ГРУДИНА И РЕБРАРЕНТГЕНОАНАТОМИЯСкелет грудной клеткиОспоимче назначение грудной клеткг — осуществлять лыха-
тельг1ые движеиия; сжиматься и расширяться (как меха у гар-
\юии). Движениями упрапляюг мускулы, которые крепятся к
ребрам.В обрйзопании скелета грудной клетки принимают учас
тие: грудина (спереди), грудной отдел позвоночникл (сзади)
(рис. 10-3) »1 12 пар ребер (и их хрящи), соединяющих позво¬
ночник и I рудиму. KociM I рудной клетки защищают важные ор¬
ганы дыхательной системы и средостения в частности, сердце
и большие сосуды.Грудина часто iiOAuepi ается биопсии, когда под местной
анестезией в нее оиодят шлу и огбирают пробу красного кост¬
ного мозга.На рис. 10-3 iioKd3<itta cxe.wa взаимного расположения позво¬
ночника (12 грулныл iiOjisoiiKOB), грудины и 12 пар ребер. Как
видно из рисунка, топка!^ пластин»! грудины закрывает органы
средостения и позвоночный столб, если смотреть спереди. Но в
силу достаточной рентгенопроэрачности |рудинг>1 ее ириктмсс-
ки не иидно иа передних и задних проекциях грудной клетки.ГРУДИНАУ взрослого человека грудина - тонкая плоская кость, которая
имеет три отдела. Верхний отдел - рукоятка. У взрослого руко¬
ятка и.«еет длину примерно 5 см.Самый Д;\инный отдел грудииы, при.\\срно 10 ш, — тело.
Окостенение (обьединение) четырех сегментов тела грудины
продолжается от [юждения до пример1Ю 25 лет.Нижний отдел грудины мечевидный отросток, представ¬
ляет собой хрящ, п|)оцесс окостенения которого заканчивает¬
ся при.мерно к 40 годам жизни. Этот маленький отдел грудинь
достаточно раз1юоб|Х1зен по форме, размеру и степени окос¬
тенения.Пальпируемые костные ориентирыВерхний отдел рукоятки грудины легко пальпируется и хоро¬
шо известен - это яремная вырезка (рис. 10-3), По-другому
яремную вырезку могут называть верхнегрудинной иырезкий
или вырезкой рукоятки грудины, что обозначает ямку в верх¬
ней части рукоятки i рудины между окончаниями ключиц. Ярем¬
ная нырезка расположена на уровне 2-3 грудных позвонков
(Th2-Th3).Место соединения нижнего отдела рукой гки с телом грудины
несколько выдается кпереди, образуя хорошо пальпируемый
выступ - угол грудииы, который расположен на у|ювне межгюз-
1ЮГЮЧН0Г0 диска между 4 и 5 грудными позвонками lTli4-Tli5).Нижняя часть мечевидного отростка находится на уровне де¬
вятого или десятого груд1юго позвонка (Th9-Th 10). Подгрудин-
ный угол реберной дуги (нижне-наружмый край грудной к.\етки|
находится на уровне 2-3 поясничных гюзвонков (L2-L3).Грудиноключичное сочленение. Каждая ключица крепится
к боковой части рукоятки грулины с гю.мощью грудиноключи-
чиного сустава - единственного кост>юго сочленения между
грудной клеткой и плечевым поясом.Рис. 10-1. Кости грудной к<\етки (прочная и подвижная оболочка
легких)Рис. 10*2. грудинаГрулиноключ имный
сустое. Яремная еырозка
Thl-Th2	Угол грудииыTM-Th5Мочеоидиый отросток
ГИ9L2-L3Рис. 10-3. Грулнля клетка — грудина, ребрг и грудные (юзвонки
(топографические ориентиры и ypouHt соогветствующих гюзвонков)
КОСГИ I рудной КЛЕТКИ ГРУДИНА и РЕБРА ГЛАВА Ю337Грудинореберные сочленения. Кмочицы и реберные хрящипервых семи ребор образуют соодинеиия с грудиной напрямую
Д/\я образоилния соединения с ключицами иа рукоятке находят¬
ся две ключичные вырезки, ниже пол грудимоключичиым суста¬
вом расположена пыре^ка (или суставная поисрхность] для об¬
разования сочленения с первым ребром (синхондроз).Передние отделы ребер соединяются с грудиной с помощью
реберных хрящей (рис. 10-4). Для наглядности на рисунке по¬
казаны ДПР проекции грудины в области грудинореберных соч¬
ленений.Реберный хрящ второго ребра крепится к грудине в районе
реберного угла - г|)аницы между рукояткой и телам грудииы.
Легкий мегод нахождения передней части второго ребра - это
пальпация реберного угла, а затем пальпация в латеральном
направлении вдоль реберного хряща до начала костной части
ребра.С третьего по седьмой (очень редко — по восьмой) [реберные
хряиіи к(к!пятся к телу г|>удины в районе соответствующих гру¬
динных вырезок.Реб[Х1 с 8 по 10 тоже имеют реберные хрящи, но они крепятся
к седьмому реберному хрящу, а не к грудине.РЕБРАНумерация ребер соответствует fiysiepaunn позиоиков, к кото¬
рым они крепятся Первые семь пар ребер иазыиают истинны-
aw ребрами, так как они крепятся негюсредственно к грудине
с помощью своих реберных хрящей. Термин ложные реОра при¬
меняют к последним пяти парам ребер — от 8 по 12.I la рис 1Ü-λ еще раз ясію показано, что с 8 по 10 реГіерньїе
хрящи к}№пятся к седьАЮ.\іу реберному хрящу.Последние две пары ложных ребер уникальны и не имеют ре¬
берных хрящей. Их называют подвижными, качающимися реб¬
рами (costae fluctuantes),Резюме. Ребра с 1 по 7 называются истинны.ми ребрами,
они соединены с грудиной напрямую Последние пять пар
ребер носят название ложные ребра Гіоследние две пары
ребер - 11 и 12 также называются подвижными, или качающи¬
мися ребрами, так как они спереди не закреплены.Типичное реброВид изнутри. Вид типичного ребра с внутренней стороны при¬
веден на рис. 10-6. Кйждое ()ебро имеет тело и два конца: за¬
дний - позвоночный конец и передний — трудной конец.На за>\нем конце р«бра расположена головка ребра, кото¬
рая образует pe6epiw-ii03U0fW4Hbifi сустав с соотпетстпующи.м
грудным нозионком. Ниже I иловки расположена плоская шейка
ребра. Между телом и шейкой ребра (латерально) расположен
небольшой реберный бугорок, образующий сочленение с ре¬
берной сустанной Я.МК0Й поперечного отростка соотиетстпую-
щего иозиоика. Задний отрезок ребра образует с тедо.м ребра
тупой угол, эта область закругления называется угло.м ребра.Вид снаружи. Иа рис. 10-7 прицелено изображение вне¬
шней поверхности ребра, на которо.м .хорошо иидпы головка,
шейка ребра и реберный бугорок. Угол ребра - Это область его
закругления в сторону грудины.Как видно из рисунка 10-7, гюзионочный конец ребра распо¬
ложен на 7,5-12,5 см выше, че.м его передний, грудной, конец.
То есть при изучении (>енті еног раммы грудной клетки и или лег¬
ких следует помнить, что пыше расположен позвоночный отдел
ребра, а грудинный отдел, соответственно, - ниже.По внутренней поверхности ребер проходят артерии, вены и
нервы, то есть перелом ребер достаточно болезненный и .может
вызвать кровотечения. размещения сосудов и нервов внут¬
ренняя поверхность ребра имеет узкую реберную борозду.Яремная вырезка
Ключица	I Суставная пооорхііость/,л,і первыереберного лрящаРебра	грудннм''Роборні^е XpmUViРис. 10-4. Грудинореберные сочлененияРис. 10-5. РебраЗад)1иГ| (позооночний)
конец ребраГоловка
ШейкаРеберний бугорок
— Угол ребратолоГіерелі<ні' (грудинный)
конец ребраРис. 10-6. Типичное реб|)0 (вид азнугри)Реберный бугорок ЗаднийПередний (грудинный)
конец ребраРис. 10-5. Типичное ребро (вид силружи)
338ГЛАВА 10 КОСГИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ - ГРУДИНА И РЕБРАРЕБРА ГРУДНОЙ КЛЕТКИНа рис. I О' 8 приведено изображение грудной клетки без груди-
н||| и реберных хрящей. Пятая пара ребер выделена цветом для
демонстрации наклона ребер в сторону грудины.Ребра г10-[)азному отображаются на рентгеногра.име. Г 1ероые
ребра короткие и широкие и расгюложеньг пертика^чьно, хотя
наиболее остро изогнуты изо всех ребер, далее от 2 до 7 пары
ребра уоеличиваются в д/\ину. Затем с & по 12 пару длина ребер
уменьшается. Самое широкое место грудной клетки - облааь
8-9 ребер.Сочленения грудной клеткиПЕРЕДНИЕ СОЧЛЕНЕНИЯВид спереди на область сочленений, располож^пмук) в пере¬
дней части грудной клетки, приведен на рис. 10-9, Буквами
обозначены следующие сочленения (классиф»жация по степени
и виду подвижности суставов)Зона А (показана на левой стороне чоилерюго ребра) — сус¬
тав .«ежду ()е6ерны,м ХрЯЩеК! и ГруАИИг1Ь|М концом четверто¬
го ребра носит название реберно-хрящевое соединение. Эти
ребра (1-10) соединены уникальным обра^о.%1. X^^ящ и кость
ребра имеют общую надкостницу. Это соединение мегюдьиж-
но, т.е. относится к синартрозам.Зона Б — один из грудииоключичных суставов. Это сустав
синовиального типа, он имеет суставную капсулу и обеспечииа-
ет ско.\ьзящее диижение костей в суставе, то есть относится к
диартрозам.Зона В - грудинореберный сустав первого ребра. Реберный
хрящ образует пря,\юе сочленение с рукояткой грудины бел
суставной капсулы. Тип сустава не позволяет осущестьлй1ь дии-
жения (синарт|юэ), а поскольку соеАиняк>щей тканью яьляется
хрящ, то мы имеем типичный CИHXOHЛpOJ>.Зона Г — четвертый грудинореберный сустав, типичный для
реберных хрящей со второй ггары ребер по седьмую. Это сино¬
виальный сустав, позволяющий выполнять скользящие движе¬
ния, - диартроз.Зона А — непрерывная область межхрящев11(х соединений
между реберными хрящами с шестой по десятую пару ребер.
Все это — синовиальные суставы с длинной тонкой суставной
капсулой Они позволяют выполнять скользящие движения
(диартроз), обеспечиваюгцие увеличение объема грудной клет¬
ки во время дыхания.ЗАДНИЕ СОЧЛЕНЕНИЯЗадние сочленения грудной клетки обозначены буквами Е и Ж
на рис. 10-10. Между позвонками и ребрами расположены ре¬
берно-позвоночные суставы (Е) и суставы, образованные ре¬
берными бугорка.мн, с поперечными отростками позвонка (Ж)
— синовиального типа, позволяющие выполнять скользящие
движения (диартрози!).5-е ребро8-е	ребро9-е	реСро5-сребро8-0	ребро9-с	ребро_ Самая ши})ская ,
мастьРис. 10-8. Ребра rpyдиo^ клеткиРис. 10-9. Сочленения грудной клеткиСиновиальные суставыЕ) Сустав, обраао11{1Г1имй
реберным бугорком
и поперечным отросжком
позвонка(диартроз)	1Ж) Реберио-позооиочный
сустое (диартроз)> <Рис. 10-10. Задние сочлснения грудной клеткиТАБЛИЦА СУСТАВОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИсуалвA.	С первого по десятое реберно-хрящевое соединение
(между реберными хрящгми и ребрами)Б. грулииноключичиые еустгвы С^жду ключицей и грудиной)B.	Первый грулии01)ебсрный сустав (между первым рсбро.м и грулииой)Г. Со второго по седь,чюй грудинорсберный сустаЕЗ(между 2-7 |>ебсриым хрящам и грудиной)Д. С шестого по десятый можхрящеиые суставы(соединяются с шестого По десятый реберные хрящи)Е. с первого по десятый суставы С>.м>жАу реберны.ми бугорками и ноперечны.чи1
отростками соответствующих позвонков)Ж. С первого по двенадцатый реберно-позооночный сустав
Сч«?жду головклчш ребер и грудными позвонками)КЛАССИФИКАЦИЯУникальное соединениеСинопналыпии сустав
Хрящевой синхондро.?
Синовиальный суставСиновиальный сустаЕСиновиальный сустаЕСиновиальный сустапподвижноаьНеподвижный синартрозСкользящие движеиия - диартроз
Ненодвижный синартроз
Скользящие движения - диартрозСкользящие движения - диартрозСкользящие движеиия - диартрозСкользящие движенья - диартроз
кости ГРУДНОЙ КЛЕТКИ - ГРУДИНА и РЕБРА ГЛАЬА 10339УКЛАДКИУкладка грудины — общие вопросыИзображение грудины получить сложно из-за ее строения и
расположения Она расположена б одной срединпой П|л0Сл01,-
ТИ с позвоночником, который гущегтвенно плогнее ГрудИк1б1, То
еаь прямые передние или задние П|юекции не Эффек|ИВ>1Ы.
Следовательно, надо выполнять косые проекции под углом -
рекомендованной является правая передняя косая проелция
год углом 15-20°. При этом грудина смещается влево от поз¬
воночника в однородную тень сердца (рис. 10-111Угол проекции зависит от размера грудной полости. Паци-
е>п- с плоской грудной клеткой т|)ебует большего поворота, чем
пациент с глубокой (бочкообразной) грудной к^\еткой, чгобы
кзображение грудины вышло из тени позионочника. Этот прин¬
цип ил-\юстрирован на рисунках 10-11 и 10-12.ТЕХНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ЭКСПОЗИЦИИОчень трудно получить необходи.мую оптическую плотность и
кинтрист иа снимках грудины. Грудина состоит в основном из
ryб^lar0l 0 кос тою в«д1;ства, покрытого тонким слоем компак
тного ве«цестиа и достаючио рентгенопрозрачна. Рядо.м нахо¬
дятся рентгенопроэрачмые легкие и плотная область средосте¬
ния/сердца. Э|И особенности делают выбор технических пара
мефов экспозиции увлекательной задачей, Рекомендованное
значение иысокик; напряжения для нормостеников - 70 кВ.Дыхание во время экспозиции — этот метод заключается
8 |0,м, ЧТО пациент выполняет неглубокий вдох или выдох во
ь1Х'мн элсш^лиции. Если выполнять вдох/выдох, укладку и экс
позицию аккуратно, то леючный рисунок будет размыт, а очер¬
тания грудины останутся чсчкимп (рис. 10-13). Этот способ ис-
САСДОвания требует низких значений напряжения (65 ± 5 кВ),
низких анодных токов (мА) и длительной экспозиции (3-4 с).
Рентгенолаборант должен дополнительно объяснить пациенту,
что неглубокий вдох/выдох не должен сопровождаться сущест-
еенны.м движением костей I руд>юй клетки и грулины.РИПМииимальное расстояние источник/приемник изображения при
рентгенографии грудины - 100 см, Б прошлом было принято
использовать коротко(|юкусную сьемку, чтобы за счет увели¬
чения сделать изображения задних отрезков ребер размытыми.
При этом можно получить хорошее изображение грудины. Но
при таком способе пациент получает повышенную дозу, поэто-
■му в настоящее время этот метод съемки не используется.ЦЛРис. 10-11. Бо.ч>шая (бочкообразная} груднля к,\етка, угол поворота -15®ц/;Рис. 10-13. Реитгенограмлй грудины (ППК), метод «дыхание во
время экспозиции»
340ГЛАВА 10 КОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ — ГРУДИНА И РЕБРАУкладка реберСпеЦИ(|)ИЧеСКИО проекции ребер выполняются по КпИгІИЧеСлИМ
показаниям согласно протоколу, примятому в отделении луче¬
вой диагностики.Если нет предписания лечащего врача, то рентгенопаборант
для принятия решения о иыгюлиеиии снимка реОер должен изу¬
чит!, больничную карту пациента, в первую очередь: а) Описа¬
ние траїшьі, полученной пациентом, или его жа^юб, б) описание
лока.\изации реберной боли или травмы и в) указание на крово¬
харканье. Затеч. следует определить, может ли паииент стоять
при выполнении аіимка
Далее приведены рекомендации по укладкам при рентгеног¬
рафии ребер.НАД ИЛИ ПОД ДИАФРАГМОЙ/Чокализация т|)авмы или болевой области, на которую жалует¬
ся пациент, определяет область ребер, которая будет исследо¬
ваться. При этом исследоиамие ребер, (жположенных тлше
диафрагмы, сильно отличается от исследования ребер, распо¬
ложенных ниже диафрагмы.Верхние 10 з£^д,них отделов ребер обычно видны на снимке
при іюлном нАОхе над диафрагмой (см. главу 2). Но повреж
да«ие (>ебер не мозііолиі пациенту сделать полный вдох (это
может быть очень болезногіно д/\я пациента) и над диафрагмой
при вдохе могут быть иидны только девять или восемь ребор.Над диафрагмой. Для наилучшеС; визуализации ребер, распо
ложеиныл над диафрагмий, peнтreнo^^aбopaнт должен следо
вать следующим праиилам.1.	Вьиюлнять снимок следует в положении пациента стоя или
сидя и воргикальном полижении, если это возможно. Диа¬
фрагма сама опустится опил, а также дыхание .может быть
более глубоким в ЭТ0.М ІЮлОЖемиИ.2.	Дыхание следует задерживать после вдоха, что приведет к
опущению диафрагмы ниже деьяюі и или десятого ребра (на
полном вдохе).3.	Выберите относителыю низкое значение кВ (65-75 кВ). Верх¬
ние ребра соседствуют с легочной тканью и ни.ікие значения
кВ обеспечат оптимальный К(;нтраст изображений ребер на
фоне легких. Ио если гюиреждение находится в тени сердца,
то могут потребоваться высикио значения кВ, чтобы обеспе¬
чить длинную шкалу контрастности д<\я ниїу<ілизации ребер
на фоне изображений сердца и легких.Под диафрагмой. Для наилучшей визуализаций ребер, распо¬
ложенных под диафрагмой, |)ентгенолабо[»нг должен с,\едо-
«ать следующим правилам.1.	Выполнять снимок следует в положении пациента лежа на
спине. Это позволит диафрагме находится достаточно вы¬
соко, а живот будет более плоским, особенно это положение
рекомсидоиаію Д;\я гипе()стеников. При эгом обеспечивает¬
ся наилучшая визуализация нижних ребер на фоне абдоми¬
нальных структур.2.	Дыхание следует задерживать после выдоха, что приведет
к поднятию диа(|)раг.мы на уровень седьмого или восьмо¬
го ребра, обеспечивая одіюродность визуализации гюд/\иа-
фрагмальных ребо|).X Выберите среднее значение кВ (75-85 кВ). Нижние ребра со¬
седствуют с мускулатурой диа<[)рагмы и плотными абдоми¬
нальными сгруктура.ми, поэто.\1у средние значения кВ обес¬
печат необ.чодимую проникающую способность (жесткость)
рентгеновского пучка.Рис. 10-14. Ребра 1*од диафряімой — вt^JU1KJЛьнa*’ голожекие папи¬
ста (есл» поз-адожио) - низкое значение кВ (6І-/5 кВ)Рис. 10-15. Ребра пол у\иафрагмой - горюонтмьное положение
пациента - средмес значение кС (75-85)
кости ГРУДНОЙ КЛЕТКА - ГРУДИНА И РЕБРА ГЛАВА 10341РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРОЕКЦИИПротоколы исслелоиания ребер и разных отделениях лучевой
диагностики могут отличаться лруг от друга. Мы рекомендуем
следующий протокол:Выберите проекцию, при которой область исследования на¬
ходится максима\ьно близко к кассете, и поворотом выведите
позвоночник из области съемки (чтобы его тень не Г10ыс1иала
визумизации области интереса).Например, если пациент имеет траиму левого заднего отде-ребра, то две предпочтительные проекции в ^том случае —
прямая задняя и левая задняя косая, (Метод исследования для
ребер над или под дисгфраг.мой определяется номеро.м повреж¬
денного ребра.) Левая 3€1дняя косая проекция (ЛЗК) отодвинет
изображение позвоночника в сторону от левого бока. Левые
задние отделы ребер должны располагаться ближе к кассете,
и более параллельно, чтобы уменьшить искажения (укорачива¬
ния) на сни.ике.Рассмотрим другой случай, если у пациента травма задних
отделов правых ребер. Две предпочтительные проекции в это.м
Случае — прямая передняя проекция в положении пациента стоя
и левая передняя косая (ЛПК). Ыа прямой передней рентгеног-
ралме область повреждения будет расположена макси.\1ально
близко к кассете, а на ЛПК позвоночник не будет загораживать
область трав.мы.МАРКИРОВКА ПОВРЕЖДЕННОЙ аороныНекоторые протоколы исследований требуют, чтобы с повреж¬
денной стороны ма рентгенограмме был гю.чдещен маркер (какой-
то небольшой обьект). Это дополмитольная га|мнтия того, что
рентгенолаборант понихмет, где расгюложена траих«.Примечание; прежде чем выполнять маркировку, проверьте,
разрешено ли это протоколом вашего отделения.РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЕГКИХНекогорые протоколы исследования ребер требуют выполнить
1Лкже прямую переднюю проекцию легких, так как повреждение
ребер может отразиться и на состоянии легких. Иногда выпол¬
няют боковые проекции /\ля поиска воз.можного пневмоторакса,
1ели)торакса, контузии легких ^•^и другой легочной ггатологии,
которая могла бы быть следавие.м травмы костей грудной клет¬
ки. Если состояние пациента не позволяет выполнить снимок в
по<\ожении стоя, то выполняют латерогра,\шы (см. главу 2).РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИОбщение с пациентом. Ясное объяснение целей процедуры
вызовет к вах\ доверие и установит доверительный уровень об
тения с ребенком и его сопровождение.м. Широко практику
ются .методы отвлечения внимания с помощью кукол, .мягких
игрушек и т.п.Фиксация ребенка. Маленькие дети (в зависимости от воз
раста) не могут долго находиться в одно.м положении. Следу
ет применять (|)иксаторы, чтобы избежать участия в процессе
фиксации дополнительного персонала или родителей, что ^\ля
них неполезно из-за ненужного облучения (в главе 20 леталь¬
но описаны подобные устройства). Если их участия в <[)иксации
ребенка не избежать, то следует максимально защитить чело¬
века, который ЭТИ.М булчег зани.маться, защитным фартуком и
перчатках\и.Технические параметры экспозиции зависят от размера ре¬
бенка. Используйте короткие времена экспозиции (что приве¬
дет к использованию больших токов — ,\1А) л<\я у.менынения л\и-
намической нерезкости. Технику дыхания во вре.мя экспозиции
применять не следует.Рис. 10-16. Левая задняя
косая проекция - повреж¬
дение задних огделов
левых ре(«‘|)Рис. 10-17. П|)яшя передняя проекция легких — выяиленнс во.мож-
ного пневмоторакса или гемотораксаРЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИОбщение с пациентом и комфорт во время исследованияСтарение ухудшает работу органов чувсть (зрение, слух и т.д.),
ПОЭТО.МУ пожилые пациенты требуют особого внимания и терпе¬
ния. Они могут быть неустойчивы даже ь горизонтальном поло¬
жении, могут опасаться падения со стола снимков. От вас пот¬
ребуется дополнительная выдержка и внимание, чтобы обес¬
печить ПОЖИЛЫ.Ч пациентам ко.мфорт и спокойствие во время
исследоьапия.Если выполняются исследования в положении пациента лежа,
то могут іютребоваться дополнительные рентіенонрозрачные
мат|)асы, а также одеяла для того, чтобы пациелт чувствовал
себя в тепле.Технические параметры экспозиции. В пожилом возрасте
велика вероятность остеопороза, то есть пониженное содержа¬
ние кальция в костях .может потребовать уменьшения зн<'<чения
мЛс (при работе в режиме ручного выбора уставок). И.мейте
ввиду, что только 25-30% изменение этого параметра вызовет
ВИЛИ.МЫЙ результат на сни.мке. Пожилые пациенты могут иметь
гювышенный т|>емор конечностей и быть неустойчивыми в вер-
тикально.м положении. Используйте максимально короткое
время экспозиции.
342ГЛАВА 10 КОСГИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ — ГРУДИНЛ и РЕБРЛАльтернативные методы исследованияКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)Компьютерная томография дает попе()ечные иадбражения груд¬
ной клетки. Детали костной системы или изображение мягких
тканей также можно получить, если поставлена такая клиничес¬
кая задача. КТ очень полезна при визуализации патологии груди¬
ны и/или грудиноключичных суставов, так как в этом случае исТ
наложения изображений окружающих анатач1ических структур.РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕС П0*у|0щьк> радионук^\идов можно визуализировать патологик:
костей грудной клетли — МСТсИ-ТазЫ, скрытые переломы. Метод
заключается во введении специальных фармацевтических суб¬
станций, которые содержат (jJwiOHyKAHAbi. Субстанции потреб¬
ляются активными (растущими) клетка.ми кости. В ()езультатс
области повышенной актиимос1И на снимках имеют вид пятен,
горячих точек. Далее ли jUHbl должны быть изучены метода
ми рентгенографии.В онкологии ралиОпул^лид|1ый поиск метастазов — распро
страненная процедура (исллючением является случай множес
твенной миеломы).Клинические показанияПереломы: переломы костей грудной клетки могут быть опас¬
ны для соседних органов — легких, сердца и больших сосудов.•	Ребра: перелом ребра обычно вызван травмой или виутрире-
берной патологией. Перелом перьогс ребра обычно связан
с повреждением прилежащих артерий и ьеч, как пе¬
реломы нижних ребер (с 8-го пО 12-е) ми1у| быть связаны с
повреждением селезенки, Г1е'1сни и гючек. Перелом любого
ребра может ииЗ|)а|Ь повреждение легких или сосудов (т. е.
ПНСВМО 10^4141,, контузию легких или сердца).•	Разбитая грудная клетка — передам нескольких прилежащих
ребер в нескольких местах, обычно связан с повреждением
легких.•	Грудина: повреждения вызваны сильной травмой, перелом
грудины обычно связан с повреждением сердца.Метастазы: первичные злокачественные новообразования рас¬
пространяются на большие расстояние: по телу по кровеносной
и лимфатической системам. В ребрах метастатические процессы
наблюдаются довольно часто. Они ршеют следующие формы.•	Остеолитические метастазы — разрушение кости с непра¬
вильными краями.•	Остеобластичсские метастазы — пролиферативные кистные
образования повышенной пл0ТН0С|И.•	Комбинированные ме1астазы (ос I солитические и оаеоблас-
тические) — кость и.меет изьеденный .чюлью вид.Остеомиелит — локализованная инфекция кости и коспюго
мозга, часто пызьаннля результатами операции на открытом
сердце, при Котором была повреждена грудина.СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИИсоаояниЕили ЗАБОЛЕВАНИЕСАМЫЕ члаыЕ
РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКАПАРАМЕТРОВЭКСПОЗИЦИИ'ПерелолчыСтандартное исглрлооамие |№бер иРозрыв костной структурь ребра, линейный просветНот• рс6р,т/пОЛвИЖНЛЯ 1 (jyAhdflгрудной клетки.на кости [)ебі>аклетка;Стандартная рентгенография грулины.Разрыв костной структурь- грудины, линейііьійНет• грудлнаКТпросвет на или сдвинутый сегмент грудцныМетастазыСтанд<1ртная рентгенография г|>удноГ|В зависичюсти от тип?Зависит от типаклетки, ралиоиуклидный метод•	Аеоруктивный процесг — .чилаї оптичсч:кая
[tAOmOLIb, не)>авно.мориые краї..•	Остеобластичсские метастаз»! - • большая
оптическая плотность.•	Ко.'ибипироьлнные метастазы — кость, изъеденная
мольюпй10л(;гииОстсомислнтСтаилартиая ре11Тгемог|мфия грудн<и1
клетки, радионуклидный .чмтодЭрозия краев костиНет' Злиисиі ÜI CI4>VIH ЖИ < ложности ЛЛТ0Л0П1И.
KOCTVf грудний КЛЕТКИ ГРУДИНЛ и РЕБРА I ЛАВА 1 О343Результаты опроса по США и КанадеГрудина Боковая проекция грулины остается самой популярной
п США и Канаде при ее исследовании. На втором месте ППК с
использованием метода д1-1хания во время экспозиции. Томог¬
раммы грудины болыиинство onpoiiJCHHbix относят к специа\ь-
НЫ.У исследованиям.Грудинноключичные суставы. Прямая передняя и п{мвая или
левая передняя косая проекция под углом или 20°. яв-\яют-
ся базовыми Д/\я США и Канадь!.Ребра. Прямая передняя или задняя проекция (для ребер над и
под диафрагмой) продолжают оставаться наиболее популярны¬
ми в США и Канаде.В 1995 обзор показал популярность выполнения двух косых
гроекций (правой и левой) (55%) по сравнению с одной косой
гроекцией (45%). В 1999 году популярность выполнения только
одной проекции достигла 65% в США и 86% в Канаде.Выполнение прямой передней проекции, как одного из сним¬
ков в серии исследования состояния ребер практиковало в 1999
году Ь7% опрошенных в США и 79% в Канаде.Практика обозначения поврежденной анатомической сторо¬
ны специа1\ьным маркером практиковало в США только 20% оп¬
рошенных D 1999. В Кана>\е - 3%.Основные и специальные проекцииПротоколы исследований могут быть различными в разных
ЛПУ, это зависит от многих факторов — административного
устройства, оснащения и т.п. Рентгенолаборант должен знать
протоколы для всех видов рентген&диагностических исследо¬
ваний, которые выполняются в его лПУ.На следующих страницах приводятся рекомендации по вы¬
полнению основных и специальных проекций костей грудной
клетки.ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИСитдартые, или основиые, приекции, иногда называемые ру-
ТИНпЬ|1У|И ПрОелЦИиМп ИЛи руТИНпЫМИ про1околами отделения
лучевой ДИЧ1 нос I или, — ^|’0 ИССЛЕДОВАНИЯ, К1)Т0рые выполняют¬
ся обычН1>1М коигакгным пцциеитам.СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИСпециальные проекции — это те, которые чаще всего использу¬
ются в качестве дополнения для лучшего отображени? опреде¬
ленных патологических состояний или особых частей тела, или
когда полней контакт с пациентом затруднен.ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИГрудишОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	В ПГЖ ,л,чЛд«е, 344•	В (кжоиой ухлолке, 343Грудккокмочичныс с)ста*ы
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Прямая передняя, 344•	Проекция в ППК ШИ
ЛПК, 347PwSpaОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Зллияя - ылцие овдлгы іхібср,
348•	Псродіїяи - передние отделы
рс««р, 349•	Косш (Л0ЛММШСЧН.1Я об^ъхты,
350•	Прямля ПОРОДИ)«, проекция
грудной K.WTKII (глав.’ 2)
344ГЛАВА І С КОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ — ГРУДИНА И РЕБРАПРАВАЯ ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ (ППК) УКЛАДКА: ГРУДИНАВыявляемая патологияПатология грулины, включая переломы ивоспалительные процессы.Технические условия исследования•	Раз.\<ер кассеты 24 х 30 см, расположе¬
ние продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	Длительность экспозиции минимум 3 с,
если используется метод «дыхания во
время экспозиции».•	б5±5 кВ.•	Уставки и лозы:	0\ГрулииаОСНОВНЫЕ ПРОЕКиИИ•	В ППК укмдке•	В боковой >хлалкоИ<ПОАЫОЫ»НЧ*1АХЭ)не65-1400)20к<хГрРадиационная защитаЗащитная юбка или передник (гонадная зашита).Укладка пациента:•	Пациент стоит прямо (предпочтительно), руки расположены
свободно вдоль тела или лежит полупронационно, с неболь-
1иой ротацией; правая рука лежит вдоль тела, левая — под¬
нята.Укладка снимаемой области•	Грудная клетка пациента должна быть повернута па 15-20°
вправо, п[)авая сторона грудной клетки прилегает к стойке
ак1мков (или деке стола), образуя правую переднюю косую
укладку (см. примечание 1).•	Ось грудины должна нахидитьси в одной плоскости со срод¬
ней линией Кассеты и пучка рентгенивского излучения (по
Вертикальной линии перекрестья сьетивого П()ЛЯ глубинной
диафрй^ы, см. рис. 10-18).•	Верхний край кассеты должен быть расположен на с м выше
яремной вырезки.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете.•	Ц/\ направлен иа середину грудины (середиил между ярем¬
ной вырезкой и мечецидны.\< отростко.«).•	Минимальное РИП — 100 гм.Диафрагмирование выгюлняется по области грулины. Шири¬
на поля снимка примерно 13 см.Дыхание. Рекомендуется использовать метод «дыхания во
время экспозиции», если об это.м можно договориться с паци¬
ентом. Если это невозможно, то выполняйте снимок, приостано¬
вив дыхание пациента на выдохе.Примечание 1. Поворот: большую, глубокую грудную клетку
следует поворачивать на больший угол, чем плоскую неглубо¬
кую. При этом изображение грудин1и1 будет смещено в сторону
от позвоночника в однородную тень сердца. Для определения
нужного угла поворота положите ладони на грудину и позвоРис. 10-18. Правая перолняя косая укладка грулины о положении
паииемта стоя. (Н« вставке - наклонное направление Ц/\.»Грулиііоключичноіо сустаоыKJ ііочицаРукояткагрудииыТе/10грулиныМочсеипны
отростокРис. 10-19. Рентгоног(>ам'Л1
грулины п ППКРис. 10-20. Анатомическая схрш
грулины в ППКночник пациента и удостоверьтесь, что эти две точки не нало¬
жатся друг нг друга по ходу лучей от рент--еновской трубки.Примечание 2, А\ьтернативы,•	Если ППК укладка не может быть выполнена из-за состояния
пациента, то ее может заменить левая задня$ косая (ЛЗК) ук¬
ладка.•	Если пациента нельзя поворачивать, то можно нак<\онить Ц/' па
15-20° в сторону правой стороны пациента, 'побы изображение
грудииы оказалось в тени сердца (см. вставку на рис. 10-18).•	Если используется кассета с неподвижным растром (или но¬
симый кассетодержатель), тс ее (его) следует размещать по¬
перечно, чтобы избежать э<|н|)екта экранирования pacт^юм.Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Грудина должнабыть видна в тени сердца.Укладка. • Правильный поворот тела пациента должен ис¬
ключить на,\ожение изображений позвоночника и грудины
Диафрагмирование и ЦЛ. • Година должна быть расгюложе¬
на по центру снимка, границы облааи диафрагмирования до/уж-
ны нахо^\иться на небо>\ыно.м расаоянии от краев грудины.Параметры экспозиции. • Оптимальный контраст и плот¬
ность снимка обеспечат ясную визуализацию контура груди¬
ны, ВИДИ.МОГО через очертания ребер на фоне легких и сер¬
дца. Края костей должны быть резкими а легочный рису¬
нок— раз.\»ыт (если используется метод «дыхания во вре.\»я
экспозиции»).
КОСГИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ — ГРУДИНЛ и РЕБРА ГЛАВА 10345БОКОВАЯ УКЛАДКА (ПРАВАЯ (П) или ЛЕВАЯ (Л)): ГРУДИНАВыявляемая патологияПатология грулины, включая перело.ч«ы
и воспалительные процессы.Технические условия исследования•	казмер кассеты - 24 х 30 см, располо-
/ление продольное, или 35 х 43 см.•	110ДВИЖНЫЙ или неполпижный растр.•	От 70 до 75 кВ.•	Уставки и Д0.ЭЫ:<м кИ лАірулічіаОСНОВНЫЕ ПГОРКЦИИ•	ППК•	В<жомя241)5)1970І0 12060&)0.мкГр1'(<П0ЛЬК>Ы>111«1
■■хі'сііомсіра 1лКЭ)
ие роадмоиловлюРадиационная защитаЗащитная юбка или передник (гонадная защита).Укладка пациента:•	Пациент стоит npя^ю (предпочтительно) и.\м леж*11 горизон¬
тально, на боку.Укладка снимаемой области ЩВертика<\ьная укладка•	Пациент стоит или вертикально сидит, руки отоедекы назад
•»а спину.Горизонтальная укла..\ка, лежа на боку•	Пациент лежит нд боку, руки подняты над голопой, плечи от¬
ведены на.эад.•	Верхний край кассеты должен быть расположен на 4 см «ыше
яремной вырезки.•	Ось грудины должна находиться в одной плоскости со сред¬
ней линией кассеты и пучка рентге1ювского излучения (по
сер1икальной линии перекрестья светового ноля диафрагми-
(Х;йч»1ия, рис. 10-21).•	Укладка долж1к1 быть истинно бокопой, без ротации тела.Центральный луч•	11/\ перпендикулярен кассете•	Ц/\ направлен на середину грудины (середина между ярем¬
ной вырезкой и .мечевидным отростком)•	Рекомендованное РИП — от 150 до 180 см д<\я уменьшения
геометрических искажений из-за увеличения, вызванного
большим РОП. Если РИП 100 см, то мы рекомендуем исполь¬
зовать кассету больпюго размера — 35 х 43 см для компенса¬
ции э<|)екта увеличения.•	Ц/\ направлен иа центр кассеты.Диафрагмирование выполняется с 4-х сторон н области гру¬
дины.Дыхание. Рекоменлуется выполнять сни.мок, приостановив ды¬
хание пациента на вдохе.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть
видна вся грудина с минимальны.м наложением мягких тка¬
ней.Укладка. • Правильная укладка пациента без ротации дает
следующий результат: изoDpilжeниe грудины не накладывается
на плечевую кость, кости плечевого пояса и мягкие ткани, окру¬
жающие грудину, и реб^х».Диафрагмирование и ЦЛ. • Грудина должна быть распо¬
ложена по центру снимка, границы области диафрагмирова¬
ния должны находиться на небольшом расстоянии от краев
грудины.Г1араметры экспозиции. • Оптимальный контраст и плот¬
ность сни\»ка обеспечат ясные контуры всей грудины. От¬
сутствие движения даст четкие контуры костей.Рис. 10-21. Бокопля укладка о положении плционта стоя. (Нл пстао-
ке — укладка плциектл п положении лежа па бику.)УіРис. 10-22.Аагерография
и положении паци¬
ента лежа н£,
спинеРукоятка
групины\ УголгрудииыТело
грудиныМечевидныйотростокРис. 10-23. Ронтгенограхіма
груд^іньї в бокопой проекцииРис. 10-24. Аіитомическая схе.\м
грудины п бокопой проекцииПримечание: больизие молочные железы должны быть по ме-
об.ходимости отведены в сторону бандажом.Альтернатива (рис. 10-22): может быть выполнена латерог-
рамма в положении пациента лежа на спине.
346ГЛАВА 10 КОСГИ ГРУДНОЙ КЛЕГКії — ГРУДИНЛ И КЬЬКЛПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ГРУДИНОКЛЮЧИЧНЫЕ СУСТАВЫВыявляемая патологияПатология или повреждігние суставов,
вывих.Технические условия исследования•	Размер кассеты 24 х 30 см, расположе¬
ние поперечное.•	Подвижный или неподвижный растр.Грудянноісмочичік« рсташ
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Ирй.мяпсрсд;!]»!•	Косм65 ±5 кВ.
Устаики и дозы:1.М >:В цлс КА СЛ206510мхГрРадиационная защитаЗащитная юбка или передник (гонадная защита).Укладка пациента:•	Пациент лежит на животе, лицо смотрит вниз (требуеіся по¬
душка) или голова повернута п сторону. Руки над голоиСй или
лежат вдоль тел,\.•	Может быть выполнена передняя проекция в положении па¬
циента стоя.Укладка снимаемой области Щ•	Средняя линия кассеты и Ц/\ пучка рентгеновского излуче¬
ния должны лежать и срединной сагиттальной плоскости па¬
циента.•	Iрудная ю\етка пациента должна прилегать к деке стола
(стоііке снимков) бс-з ротации.•	1направлен на середину кассеты - на 7 см дистальнее ос¬
тистого отростка С7 (на уровне ТН2-ТЬЗ).Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете и направлен на область рас¬
положения ТЬ2-ТЬЗ, на 7 см дистальнее остистого отрост¬
ка С7.•	Минимальное РИП - 100 см.Диафрагмирование выполняется по сбласткг интереса.
Дыхание. Рекомендуется выполнять снимок, приостановив ды¬
хание пациеита на выдохе лля получения однородной плотнос¬
ти снимка.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Латеральные от¬
делы рукоятки фудины и медиальные отделы ключиц долж¬
ны быть видны латерально по отношению к позвоночнику, 6
тени ребер и легких.Укладка. • Если плечи пациента равномерно прилегали к
деке стола, без ротации, то грудиноключичные суставы будут
находиться на одинаковом расстоянии от позвоночника.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Суставе должнз быгь распо-
ЛОЖЄН5 по центру снимка, границы области диафрагмирова¬
ния должны находиться па небольшом расстоянии от краев
снимкаПараметры экспозиции. • Оптимальный контраст и плот¬
ность снимка обеспечат ясные контуры рукоятки и меди¬
альных отделов ключиц, видимые через очертания ребер
на фоне легких. Отсутствие движения даст четкие контуры
костей.Рис. 10-25. Пс(К?дняя укладка при лоустороннем исслслооании гру¬
диноключичных сусгавов в положении гаииента лежа иа животеРис. 10-26. Двусторонняя |к:нтгеногралліа грудигі(іключичньіх суста¬
вовЛевый грудиноключичныйРис. 10-27. Анатомическая схема грудиноключичных сустапов
кости ГРУДНОЙ КЛЕТКИ - ГРУДИНА и РЕ6Р« ГЛАРА 10347ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ УКЛАДКА (ППК или ЛПК): ГРУДИНОКЛЮЧИЧНЫЕ СУСТАВЫснимки правого и левого грудиноключичного суставаВыявляемая патологияПатология или повреждение сусгавов,
вывих. (Лучше всего получается изоОра-
жение сустава со cтo^юны, прилегающей
к деке стола. Для визуализации другого
сустава требуется меньший поворот те/\а
(см. примечание).)Технические условия исследования•	Размер кассеты - 18 х 24 см, располо¬
жение поперечное.•	Подвижный или неподвижнЫ11 растр.•	65 ±5 кВ.	^•	Уставки и дозы:Г^^f,V^ri^/Ivn#v^it'^nulГl СуСТивОСНОВНЫ1 ПРОЕКЦИИ•	П|»иля ГСрСЙНЯЯ•	П«Р«АНЯ проекция
в ППК или ЛПК21I1065 30М.2250£АJ30Радиационная защитаЗащитная юбка или передник (гонадная защита).Укладка пациента:•	Пациенг лежит на животе с легким поворотам туловища
(15°), рука со стироны исщи^та, прилегающей к деке стола,
вытянута вдоль тела, другая рука поднята над головой.Укладка снимаемой области ^•	Тело пациента повернуто на 15°, выровняйте грудную часть
позвоночника и сдвиньте ее на 3-5 см от средней лииии (кас¬
сеты) в сторону поднятой части тела пациента.•	Направьте Ц/\ на центр кассеты.Центральный луч•	Цл перпендикулярен кассете.•	Ц,\ направлен на область ТН2-ТЬЗ, на 7 см дистальнее С7 и на
3 5 см в сторону от срединной сагиттальной плоскости.•	Минимальное РИП — 100 см,Диафрагмирование выполняется по области интереса.
Дыхание. Рекомендуется выполнять снимок, приостановив ды¬
хание пациента на выдохе д-\я получения однородно^! плотнос¬
ти снимка.Альтернатива: (1) если диагностика этого требует, может
бы1Ь выполнена за>\пяя косая ук^\адка (15°). (2) Косые проекции
могут быть получены также при иаю\оне ЦЛ на 15° так, чтобы
изображение сустава получилось в стороне от изображения
гозвоночника. Если используется кассета с неподвижным рас¬
тром, то ее следует размещать поперечно, чтобы избежать эф¬
фекта эк{мнирования растром.Примечание; при меньшем повороте тела пациенга (5-10°)
изображеиие верхнего сустава (поднятого относительно деки
стола) может быть получено вплотную к изображению позво¬
ночника.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть
видна рукоятка, медиальные отделы ключиц и груди1юк>\ю-
чичный сустав, расположенный ближе к деке стола.Укладка. • П^wвильный поворот тола пациента позволит
избежать сов.мещения изображений исследуемого сустава и
гозвоночника.Диафрагмирование и ЦЛ. • Сустав должен быть располо¬
жен по центру сни.\жа.Параметры экспозиции. • Оптимальный контраст и плот-
ноаь снимка обеспечат ясную визуализацию сустава через
ребра и легкие. Отсутсгбие движения даст четкие контуры
костей.Рис, 10-28. 15® ППК уклплкл ,\,\я получения снимка правого груди¬
ноключичного сустдплРис. 10-29. Рентгенограммл о J 5° ГШК укладке ,\y4uje визуализиру¬
ет правый (иижиий) суставправыйгрулиноклщчичныйРис. 10-30. Анатомическая схеш грудинок,\ючичиого сустава в 15®
ППК ук,\адке1
348ГЛАВА 10 КОСГИ грудной КЛЕТКИ — ГРУДИНЛ И РЕБРЛшЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ЗАДНИЕ ОТДЕЛЫ РЕБЕРнад ИАН под диафрагмойВыявляемая патологияПатология [жбер, включая перелом
или опухоли.Технические условия исследования•	Размер кассеты 35 х 41 с.\<, рас1Юло-
жение продольное или поперечное.•	Подвижный или неподвижный (ХиТТр.•	Реора над диафрагмой: от 65 до
/5 Кб.•	Ребра под диафрагмой, от 75 до
85 кВ.•	Уггавки и дозы:Рсбрх0010ВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Тд,\|1ЯЯ —	01М,.и.
[Квср•	ПероАК«»- 11С1ЮЛ11Ш? отдрлы
рс&ор•	К(ХЛЬ |.10ЛЛ1ЫШеЧ1ИЯ0й%.ХГ^•	Прллия |КрСлМ«8 (стр, 72)35г>| >В цЛс КА21 7032ттоёадлйяжёлёы }0Радиационная защитаЗащитная юбка или передник (гонадная защита).Укладка пациента•	Вертикальная укладка предпочтительнее Д;\я снимков ребер,
расположенных над диафрагмой, укладка и положении лежа
на спине предпочтительнее для снимкон ребер, расположен¬
ных под диафрагмой.Укладка снимаемой области•	Средняя линия кассеты и ЦЛ пучка рентгеновского излуче¬
ния должны лежать в срединной сагиттальной плоскости па¬
циента.•	Плечи должн1>1 быть ротированы кнаружи, чтобы вывести
изображение лопаток из области 01имка.•	Подбородок пациент.1 поднят (чтобы его изображение не гю-
па,\о на снимок), пациент смотрит прямо.•	Исключите ротацию грудной клетки или тазовой области па¬
циента.Центральный лучРебра нс\д, диафрагмой•	ЦЛ перпендикулярен кассете и »гаправлен на область ТИ7, на
8-10 см ниже яремной вырезки.•	Ц/\ направлен иа центр кассеты, нижниvi край кассеты распо¬
ложен на 4 см выше мадплсчий.Ребра под диафрагмой•	ЦЛ перпендикулярен кассете и напраилен на середину от¬
резка .между .мечевидным отрезком и подгрудинным углом
реберной дуги.•	цл направлен на центр кассеты, край кассеты расположен на
уровне ГЮ4\ВЗД0ШН0Г0 гребня.•	Минимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование выполняется по внешним краям грудной
к/\етки.Дыхание. Рекомендуется выполнять снимок, п[)иостановив ды¬
хание пациента на вдохе при исследовании ребер, расположен¬
ных над диафрагмой, и на выдохе при исследовании ребер, рас¬
положенных под диа(|)рагмой.Рис. 10-31. Задняя проекция ребер, р^киоложекных над дилфраг-
.мой. (Вставка — задняя проекци> в положении пациента лежа на
1.||И1И; для ребер, (мсположенных под диaфpar^«)й.JРис. 10-32.Рентгенограмма ребер
(над диафрагмой) о
задней проекцииРис. 10-33.РенггеногОс1.\лма рвбср
(под диафрагмой) о
.зад1№й проекцииПримечание: при выполнении двустороннего снимка ребер
рекомендуем расположить кассету попереч1ю д,\я ребер, рас¬
положенных как над, так и под диафрагмой, чтобь! быть уве¬
ренным о том, что боковые отделы ребер попадут на снимоь .
Такое расположение кассеты компенсирует эффект увеличения
при РИП 100 с.\».Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. Над диафрагмой:•	Должны быть видны ребра с 1 по 9 (или но Ш). Под диа¬
фрагмой: • Должны быть видны ребра с 8 по 12.Укладка. • Не должно быть ротации тела.
Диафрагмирование и ЦЛ. * В поле сншка должны попасть
ребра с I по 9 (10) или с 8 ио 12.Параметры экспозиции. • Оптимальный контраст и плот¬
ность снкЛАка обеспечат визуализацию (>ебер через тени сер¬
дца и легких или через органы брюшной полости Отсутствие
движения даст четкие контуры костей.
ЛОСТІІ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ — ГРУДИНА И РЕ6РЛ ГЛАЕА 10349ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ПЕРЕДНИЕ ОТДЕЛЫ РЕБЕРНад диафрагмойВыявляемая патологияПатология ребер, включая перелом
или опухоли. (Повреждения задних
отделов ребер выявляются на .»а-
дней проекции, см. предыдущую
страницу.)Технические условия
исследования•	Размер кассеты - 35 х 43 см, рас¬
положение поперечное или про¬
дольное.•	Подвижным или неподвижный
растр.•	6')-75 кВ.•	Уставки и дозы;ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	3.1Д>|||Я - ЭЛДННе ОТ,\САЫ
реоер•	Пгч)йЧ1*я — псрелііие отделы
р«<«р•	Кссля (Г0.\ммііечі09 об.шть1•	Ґ1|)йч^іяіісролі»»<»(<.ір. 72\г.мкВ«V КА«■Л1^'7032 |б«0ІЮШкітоеіі.'имя же.хы 0
.чи-иуиия 20ъо;Г|>Радиационная защитаЗащитная юбка или передник (гонадная .защита).Укладка пациента:•	Пациенг стоит прямо (или лежит на животе, если необходи¬
мо), руки вдоль туловища.Укладка снимаемой области Щ•	Средняя линия кассеты и ЦЛ пучка рентгеновского излуче¬
ний должнь! лежать и «.родинний сагиттальной плоскости па¬
циента.•	Плечи должны быть пове-рнуты наружу, чтобы вывести изоб¬
ражение лопатки из поля снимка.•	Исключите ротацию грудной клетки или тазовой облааи па¬
циента.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете.•	Ц/\ направлен на область расположения ТИ7, на 18-20 см
ниже остистого отростка С7.•	ЦЛ направлен на центр кассеты, верхний край кассеты распо¬
ложен на 4 см выше надплемий.•	Мини\«льное РИП 100 смДиафрагмирование выполняется по внешним краям грудной
клетки.Дыхание. Рекомендуется выполнять сншок, приостановив ды¬
хание пациента на вдохе.Передняя прямая проекция легких: снимок в этой проекции
выполняют д\я оценки общего состояния пациента в связи с со¬
стоянием ребер для выявления пневмоторакса (белые стрелки)
или гемоторакса (черные стрелки), которые могут сопровож¬
дать травму ребер (рис. 10-36).Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Должны бытьвидны ребра с 1 по 9 (или по 10).Укладка. • Не должно быть ротации тела.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Центр поля диафрагмирова¬
ния расположен на уровне ТИ7, на снимке должны быть пред¬
ставлены ребра с I по 9 (или по Ю).Параметры экспозиции. • Оптима|\ьный контраст и плот¬
ность снимка обеспечат визуализацию ребер через тени сер¬
дца и легких. Отсутствие движения даст четкие контуры
коаей.Рис. 10-34. Пе|н?дняя проекция ребо[; (над диафрагмой)Рис. 10-35. Реитгеногралли ребер в прямой проекцииРис. 10-36. Прямая передняя пооекиия ,\егких. Слева оидны пневмо¬
торакс и гемоторакс
350ГЛАВА 10 ли(.ГМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ — ГРУДИНЛ И РЕБРАЗАДНЯЯ ИЛИ ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ УКААДКА: РЕБРАНад или под диафрагмойВыявляемая патологияПатология реЬер, включая перелом
или мовообразопания.Повреждение заднего отдела ребра
подмышечной области: Задняя косая
укладко.Повреждение переднего отдела
ребра подмышечной области: Пс^-
дияя косая укладка.Технические условия исследования•	Размер кассеты 35 х 43 см, расположе¬
ние продольное.•	Подвижный И|\И неподпижныи растр.•	Ребра над диафрагмой: от 70 до 75 кВ.•	Ребра под диаф})агмой: от 80 до 85 кВ,•	Уставки и дозы:РсОраОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	- лолмие отделы
ревор•	(1СР0Ш1Л» - пере,\ние оглслы
ребер•	Косая ук,и1А1сл•	Пртш передняя (стр. /ЛЗадняя косая укладка
Передняя косая укладкаРадиационная защитаЗащитная юбка или передник (гонадная защита).21 1 70І2гВіх-910150Шигоійши» «.мч.. 30
Махшчмяхи'.ши 6*023ихГрУкладка пациента•	Пациент стоит прямо мя ребер над диафрагмой (или лежит
на сс1ине для ребер под диафрагмой).Укладка снимаемой области ^•	Поверните пациента ма 45° относительно вертикальной оси,
исследуемой стороной ближе к кассете Д/\я задней косой ук¬
ладки или исследус.мой стороной дд\ьше от кассеты при пе¬
редней косой укладке. Позвоночник должен быть отодвинут
в сторону, противоположную поврежденной.•	Рука со стороны, отодвинутой от кассеты, должна быть под¬
нята над головой. Другая рука свободно висит вдоль тела.•	Если исследование выгюлняется в положении ложа (практичес¬
ки на боку), то следует согнуть ногу 1гациента, лежащую сверчу,
Д|\я фиксации и укладки.•	Используйте для фиксации блоки и подушки,•	Средняя вертикальная линия кассеты и ЦЛ пучка рентгеновс¬
кого излучения должны лежать между линией нолионочника
и крае.ч» грудной клетки с исследуе.мой стороны. Убедитесь,
что вы не обрезали область исследования.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете.•	ЦЛ направлен на середину отрезка между краем грудной
клетки с исследуемой стороны и позвоночником.Над диафрагмой•	Ц/\ направлен на область ТЬ7, расположенную нл 8-10 см
ниже яремной вырезки.Под диафрагмой•	ЦЛ нап|)анлен на середину отрезка между мечевидным отре.з-
ком и подгрудинньл! углом реберной дуги, нижний край кас¬
сеты расположен на уровне подвздошного гребня,•	Минимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование выполняется по краям кассеты. При это.ч<
следует убедиться, что края [)ебер не обрезаны.Дыхание. Река\\ендуется выполнять снишк, приостановив ды¬
хание пациента на вдохе при исследовании ребер, расположен¬
ных над диафрагмой, и ма выдохе при исследовании ребер, рас¬
положенных под диафрагмой.Рис. 10-37. ПЗКуклг-лка (поврежде¬
ние правых Задних
отделов ре(5«р, рас-ПОЛОЖСНМЫХ НЛД ДЬ1<^-фрагмой)Рис. 10-38. ППК ук.\адк?
(поореждеиие левых перед¬
них отдолоп ребер, распо¬
ложенных над Аиафраг-
мой)Рис. 10-39. ЛЗК ую\адка
(повреждение леиых
з.ш1их отделов ребер,
расположенных под диа¬
фрагмой). Чо предпочти-
тельнс проекц>1$1 при вер-
тикально.« положении
пациенгаПримечание: мы рекомендуем выявлять повреждения или
другую патологию ребер правой части тола с помощг>к> ПЗК или
ЛПК укладок; а ребер левой части тела — с помощью ЛЗК или
ППК укладок Д/\я того, чтобы тено позвоночника не была сов¬
мещена с областью интереса.
кости грудной КЛЕТКИ - ГРУДИНА И РЕБРл ГЛАВА 10351Альтернативное диафрагмирование. Протоколы исследования
ребер некоторых отделении лучевой диагностики требуют ис-
пользонамия кассет меньших размеров, чем мы рекомендуем
(рис. 10-41).Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Над диафрагмой:•	Должны быть ВИАНЬ! ребра с 1 по 9 (или по 10). Под диа¬
фрагмой: • Должны быть видны ребра с 8 по 12,Укладка. • Аккуратная проекция под углом 45° демонстри¬
рует ребра в профиль в подмышечной области, позвоночник
выведен за область интереса.Диафрагмирование и ЦЛ. • ЦС}|тр поля диа(|)рагмиро-
вания расположен в завио1мости от области интереса, при
этом должны быть включены ребра с 1 по 9 (или по 10) или
с 8 по 12.Параметры экспозиции. • Оптимальный контраст и плот¬
ность снимка обеспечат визуализацию ребер через тени серд¬
ца и легких или через плотные органы брюшной полости. От¬
сутствие движения даст четкие контуры костей.Рис. 10-40. ЛЗК проекция ребер, расположенных над дилфрагмоГ*Рис. 10-41. Злдиия проекция праоых ребер, расположенных гюд диа-
фрлг.адйРис. 10-42. ЛЗК проекция левых реб*;р, расположенных под диа-
<1^рлг.мой
352ГЛАВА 10 КОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ — ГкУнИНА И РЕБРАУпражнения по рентгенограммамОисмите приведенные четыре рентгенограммы, используя прин¬
ципы, кото(Л|0 мы обсудили о этой главе, и категории, приие-
лениые справа.Лля НсЬи1ла мы предлагаех! вам обдумать, к какой категории
можно отйесш отнести ошибку ПЛ 01ИМКе, требующую его пс-
ресьемли.в рабочй^1 тетради отоедсио больше места д.\я комментариев
и полНО! и описания д,\я каждой из рентгенограмм. Ответы п|^и-
оедоны ь конце этого руководства в Приложении Б.1.	Видимые анатомические
структуры2.	Укладка пациента■i. Дил(|)рагмироиамис и Ц/\
4. Параметры ^кспазнции
5 МаркировкаРЕНТГЕНОГРАММЫЛ t В ГРис. С10-43. Ребра нал лиафрагмой (с pa3|)ciiieiiHfl Bill Collins, RDA Рис. CIO-44. Косая ук.ч^дка грудннь! БРис. С10-45. Ребра пол д^яфparwoйв Рис. С10-46. Вокооая
проекция грулины
ГЛАВА11Кости мозгового черепаСОАВТОРЫ. Lindy Murphy, ACRСОАВТОРЫ ПО ПНЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: Kalliy Martenscn, BS, RT (R), Barry Т. Anthony, RT (R)СОДЕРЖАНИЕРентгеноанатомияЧереп — кости мозгового черепа и кости лицевого черепа, 354
Кости мозгового черепа•	Либная кость (лобная чешуя), 355•	Теменные кости, 356•	Затылочная кость, 356•	Височиые кости, Зь/•	Клиновидная кость, 358•	Решетчатая кость, 359
Соединения костей черепа (швы), 360
АнсиОмический ибзир рентгенограмм, 361УкладкиМорфология черепа, 362
Топография костей черепа (ориентиры), 363
Линии укладки черепа, 364
Укладки — общие положения, 365•	Реитгеиография в педиатрии и гериатрии, 366•	Альтернативные методы исследования, 367•	Клинические показания, 367Результаты опроса по США и Канаде, 369
Основные и специальные проекции, 569
Череп (исследование черепа)Основные проекции•	Задняя аксиальная (по методу Тауна), 370•	Боковая, 371•	Передняя аксиальная 15** (по методу Колдвела). 372
или передняя аксиальная 25-30'', 372•	Передняя О®, 3/3•	Подбородочно-теменная (базилярная укладка), 374•	Передняя аксиальиая (по методу Хааса), 375
Турецкое седло•	Боковая, 3/6•	Задняя аксиальная (по методу Тауна), 377
Упражнения по рентгенограммам, 376
Исследование травм черепа — глава 19,624-626353
354ГЛАВА 1 1КОГТИ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПАРЕНТГЕНОАНАТОМИЯЧерепРситгеиогра(|)ия черепа, как и других частей тела^ требует зна¬
ния рентгеноанатомии. Анатамия черепа сложна и обширна и
требует внимательного и подробного изучения.Череп, или костный скелет головы, покоится на оерхнем
конце позооночного столба и состоит из двух основных групп
костей: 8 костей мозгового черепа и 14 костей лицевого че¬
репа (лиценых костей).Мозговой череп окружает и защищает мозг, а та часть, кото¬
рая расположена спереди и ниже мозгового черепа, называется
лицевым скелетом, или лицевыми костями черепа.коаи мозгового черепа (8)Восемь костей мозгового черепа делят на две группы: кости
свода черепа (крыши черепа) и кости основания черепа. Каждая
из групп состоит из четырех костей.Кости свода (крыши черепа)1.	улобная кость.2.	Правая теменная кость.) у\рвая теменная кость.4 Затылочная кость.Кости основания черепаЬ.	Правая височная кость.6. Левая височная кость
/. Клиновидная кость.8. Решетчатая кость.Восемь костей, составляющих свод и ос»ювание черепа,
изображены на рисунках (вид спереди, сбоку и вид верхнего
среза). V взрослых эти восемь костеи связаны .между собои не¬
подвижно черепны.ми шва.ми и служат защитным ограждением
для мозга. Мы рассмотрим каждую из костей черепа в отдель¬
ности.Мозговой череп <В костей)Кости лнцсоого черепа (14 костей)Рис. 11-1. Чореп — костный скелет головы (кости ЛЮЗГ01ЮГО черепа н
кости лицепого черепл)Лобнал костьЛобноя костьКлиноцидиая
кость
(левое большое
крыло)Височная костьТеменная костьЗатыло<1наякостьЛобная костьРешетчатая
костьВнсочмал костьКЛИНОвНД^ЮЛ КОСТв
(левое большое крыло)Рис. 11-3. Мозговой череп — пид пврхнего грозаРис. 11-4. Мозговой череп — ОНА сбоку
кости мозгового ЧЕРЕПА I ЛАВА 1 1355коаи мозгового черепаПосле описания каждой из восьми костей приоеден список при¬
легающих специфических костей, Некоторые кости мозгового
чс|>епа соединяются с костями лицевого черепа, которые будут
описаны в главе 12. Знание этих соединении помогает запам-
нить расположение костей и взаимоотношения .между ними.Лобная кость (лобная чешуя)Если по<-мотреть на череп спереди, то сразу ьидна лоСю
свода — лоЬная кость, или лобная чешуя. Она образуеі лсб и
верхнюю часть каждой из глазниц и состоит из двух оспоиных
частей, каждая из кото()ых отмечена на рисунках. Чешуйчатый,
или вертнка>\ьный, отдел образует лоО, а г,\азннчный, или гори-
зонта\ьный, отде\ - верхнюю часть глазницы.Чешуйчатый, или вергнка/\ы1ый, отдел (виды спереди и сбоку).
Глабелла - гладкий выступ на лобной кости между бровями
выше корня носа.Н<шлазничная борозда (НГБ) - небольшое углубление в
кости нал каждой бровью. Это важный топографический ори¬
ентир. так как она соответствует дну перелней череп»юй ямки,
а также находится на уровне крыши глазницы (верхняя граница
расположения лицевых костей) (рис. 11-/)Примечание; чтобы найти у себя надглазничную б0|)0злу, по¬
ложите палец на бровь и нащупайте возвышающуюся костную
дугу, затем ведите пальц&м вверх, пока он не окажется в над¬
глазничной боро.зде.верхний ирай каждой глазницы — это надглазничный край
(НГЮ. Надглазничная вырезка (отверстие) - небольшое углуб¬
ление. или отверстие, расположенное медиально на надглаз-
ничноїм крае. Это место выхода надглазничной артерии и над¬
глазничного нерва.Костное возвышение под каждой бровью называется над¬
бровным гребнем (дугой). Между надбровными дугами нахо¬
дится глабелла.С каждой стороны чешуйчатого отдела лобных костей нал
надглазничными бороздами находится большой выступ округ¬
лой формы, называемый лобным бугром (оозвышени&ч«).Глазничный, или горизонта,\ьный, отдел (вид снизу). Если пос-
шт|)сть на череп снизу, то сначала .мы увидим горизонтальный,
или г\азничный, отдел. Видны надглазничные края, надбров¬
ные дуги, глабелла и лобные бугры.Крыша глазницы ‘ с каждой стороны образует верхнюю часть
каждой глазницы. Ниже крыши глазницы лежат лицевые кости,
НчМ крышей гла.зницы - передняя часть ос»ювания мозгового
черепа.Между крытами правой и левой глазниц расположена решет¬
чатая вырезка. В эту вырезку заходит решетчатая кость, одна
из костей основания черепа. Носовая (лобная) ость расположе¬
на спереди }>ешетчатой вырезки.Соединения. у\обная кость соединяется с четырьмя костями
черепа: правой и левой теменньыи, клиновидной и решетча¬
той. Они показаны на видах спереди, сбоку и верхнего среза нас.	354. (Лобная кость также соединяется с восемью костями ли¬
цевого черепа, речь о них пойдет о главе 12.)Лобный бугор' Ори1нна,\ьный термин огЬИл! р1.Пе - буквллыю гла.1»ичнля тдстиика - мы
ге1>сврли как крыша гла.1ницы, так как эго нлиСолее блнлкий по смыслу тер¬
мин, хотя 8 образовании собственно крыши глазницы принимают участие
еще и другие кости - С.М. млву 12, - Рсл.Рис. ЇЇ-5. Лобная копь — вид спередиЛобный бугор
(возвышение)Рис. 11-6. Лобная кость - вид сбокуЛобный бугор
(во.’івьішение)Передняя часть_ Носовая
' (/іоСиая)
ость(уООвеиьНГб) зодая«насть
Рис. 11-7. Глазничный отдел лобной кости - вид снизу
356ГЛАВА I IКОСТИ мозгового ЧЕРЕПАТеменные костиПарные правая и левая теменные кости хорошо видны на схс-
мах вида сбоку и вида сверху (рис. 11-8 и 11-9). Двумя темен¬
ными костями образованы боковые стенки черепа и ч<к"ть ос¬
нования черепа. Каждая теменная кость имеет приблизительно
квадратную форму с вогнутой внутренней поверхностью.Самая широкая ч.кть всего черепа находится между темен-
мь)мн буграми (возвышениями) двух теменных костей. у\обная
кость расположена спереди теменных костей; затылочная - по¬
зади; височные кости - ниже; а большие крылья к>\иновидной
кости - ниже спереди.Соединения. Каждая теменная кость соединяется с пятью кос-
ТЯ.ЧИ че|зепа: лобной, затылочной, височной, клиновидной и
другой теменной.Затылочная костьЗадненижний отдел свода черепа образован непарной заты¬
лочной костью. Округлую наружную поверхность заты/,очной
кости называют затылочном чешуей. Затылочная чешуя обра¬
зует большую часть тыльной стороны головы, к ней относят ту
часть затылочной кости, которая находится над наружным за¬
тылочным бугром, или инноном (см. рис, 11-8),Отверстие в основании затылочной кости, через которое
проходит продолговатый мозг, сосуды и нервы, называется
большим (затылочным) отверстием.Два боковых мыщелковых отдела (затылочные мыщелки)
представляют собой овальные отростки с выпуклой пове()хнос-
тью, по одно-му по обе стороны болыиого отверстия. Они со¬
единяются с ямками первого шейного позвонка, называемого
атланто,м. Это сочленение .между черепом и шейным отделом
позвоночника называется атлантозатылочным суставом.Соединения. Затылочная кость соединяется с шестью костями;
дву.мя теменны.ми, двумя височными, клиновидной К0( тью и ат-
ланто.м (первы.м шейны.м позвонко.м).Теменной бугор
<0030ыш0111пс)Лсоая
/ томонмая
костьнаружным
затылочный
выступ <иниом)Рис. 11-8. Тамсиная и затылочная кости — вид сбокуПородняя частьЗадняя частьРис. 11-9, Теменные и затылочная кост1 — пид сверхуНаружный
затылочный -
оыступ (ннион)ЗатылочнаяБокооой мыщолкооый отдел
(затылочный мыщелок)— образует атлантоэатылочный суставБольшое заты>1очно«
отверстиеРис. 11-10. Затылочная кость — вид снизу
кости мозгового ЧЕРЕПА ГЛАВА 1 1357Височные костиВид сбоку (рис. П-П). П<1рныс правая и левая онсочныс
кости - сложные структуры, в которых располлглются органы
слуха и ракноиесия. Как видио из схемы на вило сбоку, левая ви¬
сочная косгь находится между большим крыло.« клиновидной
кости спереди и затылочной костью сзади.Спе}>ели чешуйчатой части височной кости идет дуга, назы¬
ваемая скуловым отростком. Этот отросток соединен с височ¬
ным отрос ГКО.М скуловой кости (одна из костей лицевого чept^
па), образуя легко пальпируемую скуловую дугу.Ниже скулоного отростка и сразу перед наружным слуховым
проходом (НСП) находится нижнечелюстная ямка, в которую
входит нижняя челюсть, образуя внсочно-нижнече1>юстной
сустав.Ниже между нижней челюстью и нapyжнLlм слу.ховым про-
ходо,у расположен выступ тонкой кости, нaзLlвaeмый шилопид-
ным отростком.Вид переднего среза (рис. 11-12). Каждая височная кость со¬
стоит из трех основных частей. Первая верхняя тонкая, об¬
разующая часть стенки черепа чешуйчатая часть. Эта часть
черепа чрезвычай»ю тонкая и наиболее уязвимая к переломам,
которые мо1ут привести к внутричерепному кровотечению.Вто|)ая часть, расгюложенная гюзади наруж»юго слухового
прохода, - сосцевидная часть, с выступающим сосцевидным
отростком, внутри которого находятся .многочисленные воз¬
душные пазухи.Третья основная часть - плотная каменистая часть, часто
н<1зывае.«ая каменистой пирамидой (или просто пирамидой).
Иногда ее еще называют каменисто-сосцевидной часл>ю ви¬
сочной кости. Верхнюю границу, или край, каменистой пирами¬
ды обычно наз1]1вают каменистым краем.Вид сверху (рис. 11-13). На этой схе.ме хо^книо видно основа¬
ние черепа. Непарная затылочная кость находится между па[>-
ными височными КОСТЯХ1И. На виде сверху также П|)едставле-
иа третья основная часть височной кости, каменистая часть.
Эта часть височной кости, напаминающая пи|)амиду, является
с<1.уюй толстой и наиболее плотной костью черепа. Каменистые
пира.миды начинаются от области наружного слухового прохо¬
да и расположены по направлению вперед и к средней линии.Чувствительные органы слуха и равновесия находятср виутри
и защищимы С1емка.ми плотых каменистых пирамид. Каменис¬
тый край пирамид соответствует уровню ра«люложения наруж¬
ного топи1 рафичиикого ориентира — ВКУ (верхний край ос»ю-
вания уха). Около цет ра ка.менистой пирамиды, на ее задней
поверх»юсти, сразу над яремным отверстием расположено от¬
верстие, называемое внутренним слуховым проходом - это
Айсто прохождении нервов слуха и равновесия.Примечание: наружное и внутреннее слуховые отверстия не
показаны на дан»юй схеме вида сверху, так как они расположе¬
ны под ка.мснистыми пирамидами!.Более подроб»ю рентгеноанатомия органов слуха и |Мвнове-
сия, наряду с традиционными снимка.ми сосцевидных отростков
и специальные п^юекции височной кости, будут рассматривать¬
ся и Главе 13. Однако исследование этой области и большей сте¬
пени иыполняется сегодня с помощью КТ и МРТ.Соединения. Каждая височная кость сочленена с тремя костя¬
ми черепа: теменной, затылочной и клинocид^юй. (Каждая ви¬
сочная кость также соединяется с двумя костями лицевого че¬
репа.)Нижпечелюстнал ямка
(». о.1сочкдо-11ижнвньлюстной сусгь„)Клмновндмап>10С1ЬСг.уловОй
01р0СГ0К ,Ску/1ооаяДугаШиловидный отросток
Рис 11-11 Височная кость - вид сбокуНаружный
'—-слуховой
проходСС^ЦиВИДНаЯ частьСо\;це11ил(ный иТ|,и1.^1к/к
(верхушка)Рис. 11-12. Височная кость, три оснопные части — оид спередиКпмонистый
гребень^
(уровень
ВКУ)Внутренний
— слуховой
проходНСП(наружныйслуховойгрохол)яремноеотверстиеРис. 11-13. Височные кости — пид сверху
358ГЛАЬА 1 IКОСТИ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПАКлиновидная костьВид сверху. Цомтралыю расположокнля клннооиднан кость
яплястся как бы якоре.м мя костей мозгового черепа. Иент-
рильный отдел клиновидной кости — тело, лежащее на гред-
ний линии основания черепа и имеющее клиновидную пазу.чу,
лу'1111е всего рассмотреть на сагиттальна« сечении (рис 11-16,
стр. 359).Центральная ямкл на теле клиновидной кости называется ту¬
рецким седлом. Если посмотреть на я.мку го стороньг как пока¬
зано иа рис. 11-16 (с. 359), она похожа ма седло. Ту{№цкоо ссмс
частично окружает и защищает основную железу человече<"кого
тела, гипофиз. Задняя часть турецкого седла называется спин¬
кой седла, она также хороню видна на рис. 11-16, вид сбоку.Скат — ^то полый желоб, расположенный позади спинки
седла клииоиид»юй кости (рис.! 1 14 и 11-16). Этот желоб про-
допжаетси бороздой о ос»ювании зат1-1лочной кости, идущей от
граиицБ) клиновидной и затылочной костей до большого отвер¬
стия. Эк! область образует основание для (оаролиова) моста го-
ло11пи1 и мозга и базилярной артерии.По бокам тела с обеих сторон отходят две »ары крыльев.
Крылья меныиею размера, называсмьге малыми крь^\ьями,
и-«сют треугольную (|юрму и расположены гючти горизонталь¬
но. Они заканчиваются медиально дву.\1я передними наклонен¬
ными отростками. Они выступаю! сбоку от верхней передней
части тела и до.чодят при0лизитель»ю до середин1>| каждой
глазницы Большие крылья идут латералыю по бокам тела и об¬
разуют отдел основания черепа и боковые ча^-ти черепа, как гю-
казано на рис. 11-11, с. 354.В больших к|)ыльях расположены три пары небольших отвер¬
стий, через которые проходят определенные нереы и кровенос¬
ные сосуды. Процессы, которые могут вызвать эрозию этих от¬
верстий, можно обнаружить с по.«ощьк> |)ентгенографии. Круг¬
лое отверстие и овальное отверстие — это небольшие отверс¬
тия, которые видны на виде сверху и в наклонном положении.
Местонахождение пары .\«леньких округлых остистых отисрс-
тий также видно на виде сверху (рис. 11-14).Вид о наклонном положении Рисунок клиновидной кости в на¬
клонном положении демонстрирует сложное строение этой
кости. Говоря о форме клиновид»юй кости, ее сравнивают с ле¬
тучей мышью с распростертыми в полете крыльями и лапками.
На этой схеме (рис. 11-15) опять видна расположенная в центре
ямка, турецкое семо.Передние наклоненные отростки — два костных выступа,
поднишющихся от самой задний точки малых крыльев. Пе
[№Дние отростки немного больше и выступают дальше, чем
задние наклоненные отростки, которые идут вы1ис от спинки
седла; лучше всего они видны на рис. 11-16, вид сбоку.Между передней частью тела косги и малыми крыльями
с обеих сторон расположены каналы, пачоя.ме на борозды, по
которым в полость глазниц проходят зрительный нерв и некото¬
рые артерии. Такая борозда начинается в центре как пс()екрсст-
ная, или зрительная, борозда, которая »едет с каждой стороны
в глазницу, к зрительному каналу, заканчивающемуся зритель¬
ным Отверстием. Зрительные отверстгия можно продемонстри-
[юиать рентгеногра(|)ически на передних проекциях черепа в
косой укладке,Немного вбок и позади зрительных отве[)стий с обеих сто-
}юн находятся отве})стия неправильной формы, которые лучше
всего видны на рис. 11-15, называемые верхними глазничнымиОг00СС1ИП(3)(I) круг/юе отверстие(2)	Овальное
отаерстие(3)	Остисто«
огоерстмеСкатПередниймаклоненнмйОГругОТиКРис. 11-14. Клиноеидиая кость - пид сверхуПередние
Верхняя иоклонеиныо
глазинчняя отростки
щелькруглоеотоорстиоЛатеральныйкрылооидпыйотросток(плассиика)БольшовкрылоЭршвгьновотверстие^ Эрк1тельный
г.аг1с»1Перекрест¬ная(зритблиая)бороздаСпинка содпа с
задними
к<аклоне11ны.ми
отросткамиКрыловидныйкрючокТурецкое селло
Медиальный
крыловид><ый отросток
(пластинка)Рис. 11-15. Климошдная косгь — накл(Л(нь№ пидще\ями. Эти отверстия обеспечивают .«»югочисленным нepua^^
и кровеносны.« сосудам доступ в глазницы. На рис. 11-15 такжс-
видны круглое овальное отверстия.От нижней п011е|)х»10Сти тола книзу выступают четыре отооС'
гка, соответствующие лапкам воображае.«ой летучей мыши.
Немного плоские выступы, находящиеся больше сбоку, называ¬
ются латеральными крыловидными отростками, иногда №№ну-
емые пластинками. П|)ямо медиаль»ю к ни.« [)асположень. два
медиальных крыловидных отростка, ил1 пластинки, заканчи¬
вающиеся книзу крыловидными крючками, .«аленькими отрос¬
тками, похожи.«и на крючки. Крыловидные отростки, иди а\ас-
тинки, образуют часть боковых стенок носовых полостей.
кости мозгового ЧЕРЕПАГЛАВА І І359Турецкое седло — иид сбоку в строго боковой укладке турец¬
кое се-мо будот ныглялеть ГЙІЧ, 1Ч.Ж гіа рі-и.. 11-16. Деформация
турецкого седла часто является единстпоннььм признаїчом име¬
ющегося внутричерепного п|)оцесса; поэтому снимок турецкого
сел\а .может быть очень важен.Выступ турецкого сед\а и спинка седла лучше исеі о видны
сбоку. Передние нак.\оненные отростки распОлОлОны Ст,^е-
ди йыше турецкого сема, а задше наклоненные отрочки воі-
ілялуяґ как .чіа;\єнькнс вьіступої, распиложемныс над спинкий
седла.Соединения Поскольку клиновидная кость зани.мает централь¬
ное пОі\ожоние, она соединяется со всеми семью другими кос¬
тями черепа. (Клиновидная кость также соединяется с пятью
коан.уи лицевого черепа.)Решетчатая костьВосьмая и последняя кость, рассматриваемая нами в настоя¬
щей главе, это решетчатая кость. Непарная решетчатая кость
лежит ниже основания черепа. На виде сверху (левая схема
нарис. 11-17) видна только верхняя часть решетчатой кости,
расположенная в одноименной вырезке лобной кости.Увеличенный (фронтальный срез всей [кшетчатой костги при¬
воден справа на рис. 11-17. Небольшая верхняя горизонталь
пая часть кости называется решетчатой пластинкой, которая
солержит много маленьких отверстий, через которые проходят
о(3оиятельные нервы, или нервы запаха, Кверху от решетчатой
пластинки выступает петушиный гребень.Основной отдел решетчатой кости лежит ниже основания
черепа. Перпендикулярная пластинка, направленная книзу,
участвует в образовании костной носовой перегороді и. Два ла-
тсра\ьных решетчатых лабиринта идут от внутренней поверх¬
ности решетчатой пластинки по обеим сторонам перпендику¬
лярной пластинки. Решетчатые лабиринты содержат воздухо¬
носные ячейки или пазухи и участвуют в образовании медиаль¬
ных стенок глазниц и лате()альных сте»юк носовой полости. От
медиальной стенки каждого лабиринта медиа\ьно книзу идут
коаные выступы в (|юрме завитка. Эти выступы называются
верхняя и средняя носовая раковины, которые лучше всего
видны на схемах лицевой кости (глава 12).Соединения. Решетчатая кость соединяется с двумя костями
черепа: лобной и клиновидной (а также с 11 костями лицево¬
го черепа).Череп — сагиттальный срезНа рис. 11-18 представлена правая половина черепа в с[>ЄАНем
сагиттально.м разрезе. Хо[юіііо показаны расіюложенньїе в цен¬
тре клиновидная и решетчатая кости, а также их взаимосвязь
друг с другом и с остальными костями черепа.Решетчатая кость находится впереди клиновидной кости. Не¬
большого размера петушиный гребень и решетчатая пластин¬
ка выступают сверху, а перпендикулярная пластинка, которая
большего размера, идет книзу. Последняя образует верхний
отдел кости носовой перегородки.Клиновидная кость, содержащая турецкое семо, располо¬
жена прямо гЮзади решетчатой кости. Виден и один из двух
длинных тонких крыловидных отростков, или пластинок, иду¬
щий книзу и вперед и заканчивающийся маленьким отростком,
называе.мы.м крыловидным крючком. Центральная часть тела
клиновидной кости на данном сагиттальном разрезе демонс¬
трирует углубление, соде|)жащее клинооидную пазуху.Лобная кость большего размера также солержит гюлость
прямо позади глабеллы, которую называют лобной пазухой.Видно, что внутренняя часть большой округлой теменной
кости составляет больц]ую часть латерального и верхнего отде¬
лов свода черепа.ПершиенаклоненныеотросткиЗадниег.а.(лоненныеотросткиСпинка седла
Скат^ТурецкоесодлоРис. 11-16. Турецкое сед\о КЛИНОІІИДНОЙ кости - «ид сбокуПетушиный
гребено ■■
' РешеїчатаяІі/ідСГкигксіРешетчатыйлабиригпВерхняяносоваярокооииаПнрпенликулярнаяпластикасредняя
носовая рЁковинаВид сверхуКорональний видРис. 11-17. Решетчатая костьВисочнаг костьЛобная паа\«аРешетчотоя
костьПе1ушиный гребень
Рошвтчаїал ' ' —
пластинко "—■г іерпекдику-_^	лярная пластинкаЗатылочнаякостьКлиновидная костьТоло клиновидной кости
(пазуха)крыловидный отросток
Крылооидный крючокРис. 11-18. Череп - среднесагитта\ьный сре.1 к<\ин(шианой и решет¬
чатой когтейСошник (лицевая косто) изображен как структура, находяща¬
яся посредине между частями клиновид»юй и реіиетчатой кос¬
тей.Чешуйчатая часл> височной кости видна непосредственно
ниже т&менной кости, где она также образует часті, нижней
стенки черепа. Видно, что затылочная кость составляет заднюю
нижнюю стенку и основание собавенно черепа.
360ГЛАВА І ІКОСТИ мозгового черепаСОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА - ШВЫ
Череп взрослогоСоедииопия костей черепа называются швами и принадле¬
жат к классу фиброзных сочленений. Так как у изро< лого они
неподвижны, их называют синартрозамн. Они показаны на
рис. 1119, виды сбоку, сверху наю\онный и задний.Венечный шов отделяет лобную кость от двух теменных.
Шов, разделяющий посредине две теменные кости, называете?
сагиттагьным.Ламбдовидный шов разделяет две теменные и затылочную
кости.Чешуйчлтый шов образопан иижни.чі соединением теменной
кости с соответствующей височной костью.Каждый конец сагиттального шва идентифици()уется как
точка или область, имеющая специфическое название Брегма -
передний конец сагиттального шва, ламбда - задний конец.
Г1раи1)1Й и левый лтерионы - это места соединения теменных,
височных и больших крі,ільев клиновидной кости lзгvvний конец
Кічиновидно-теменного шпа согласно Анатомии Грэя).Правый и левый астерноны — это точки, расположенные за
ухам, где пересекаются чешуйчатый и ламбдовидный швы Эти
6 специфических костных точек являются референтніїии при
лирургии черепа, л также в случаях и.змерений черепа.Череп младенцаГ вод, или к|)Ы1иа, черепа шаденца очень большой по сравне¬
нию с остальными частями тела, в то ире.«я как лицевые кости
совсем маленькие, как видно на риС. 11-20. При рождении
окостенение каждой из костей черопа по закончено и иты за¬
полнены соединительной тканью. Ол»<іки есть определенные
области, где процесс окостенения идет .мс-ллиннее, их называют
родничками. Как правило, сами швы черепа залрмімются пол¬
ностью только к 12-13 года.м, а некоторые не закрыиаюи.и су¬
щественно дольше.Роднички В раннем детстве брегма и ламбда - это не кост¬
ные структуры, они представляют собой покрытые оболочкой
отверстия, или мягкие места, которые называют передним и за¬
дним родничками Передний (кідничок самый болыиой и при
рождении он составляет 2,5 см в ширину и 4 см и длину. Полно¬
стью передний родничок закрывается к полугора года.у.Диа латеральных родничка меньшегс размера, когорыи за¬
крываются вскоре после рождения, — это клиновидный (і1ТЄ|)И-
он у взрослых) и сосцевидный (астерион у взрослых) роднички,
находящиеся, соответственно, в клиновидном и сосцевидно.«
углах теменных костей по обеим сто(К)нам головы. Таким обра¬
зам, у младенца всего шесть родничковМЛАДЕНЕЦ1.	Передний родничок.2.	Задний родничок.3.	Правый клиновидный родничок.4.	Левый клиновидный родничок,5.	Правый сосцевидный родничок.6.	Левый сосцевидный родничок.ВЗРОСЛЫЙБрег.ма.Ламбда.Правый птерион.
Левый птерион.
Правый астерион.
Левый астерион.Шовные, или вормиевы, костиНекоторые маленькие, неправильной фор.мы, кости, называе¬
мые июиными, или вормиевыми, костями, иногда ра.звиваются
в швах че|)епа взрослого. Эти изолированные кости чаще всего
»»аходятся в ламбдовидном 1иве, а иногда — также в области
родничков, особенно заднего родничка. Полностью они фор¬
мируются в черепе уже взрослого человека и визуализируются
только по шовным ЛИНИЯХ1 вокруг своих Г()аниц.ЧешуйчатыйшовБрегмаЛамбдовидный•ЖІОВПрао.;ійПІЄрИО(Саі'ИТГ<1ЛЬ>ІМЙ
шовправый
пгерионЧешуйчатый
шооп. клиновидная
косгьП. виссіная костьГ. клииовиліам гОСтьЛямбдаЛевыйастерионСагитта/1Ы1мйшосЛамбдо-
'еидиый
Затылочная	шов^Правый
астерионРис. 11-19. Швы черепа езрослого — фиброзные соч,«нения синлр-
тролы (неподвижные)ЧешуйчатыйшовРодничкиПороднийродничокправый
клино
[I видный
родничокправый,
сосцевидный
родничокп. височная
косіьГ.клиновидная
костьПереднийродничокСагиттальныйшовЛамбдовидныйшовЗаднийродничокЗатылсгя13й костьРис. 11-20. Младенец: швы черепа и роднички
кости мозгового 1£РЕПА ГЛАВА I I	3^1АНАТОМИЧЕСКИЙ ОБЗОР РЕНТГЕНОГРАММС\елую1цие уп|)ажнения прелназначены л\я повторения аилто-
мии восьми костей черепа, помеченных на снимках справа.Рекомендуемый способ повторения и закрепления материа¬
ла - закрыть ответы, приведенные ниже, и попытаться с перво¬
го раза идентифици|)Овать каждую отмеченную часть пс памя¬
ти. Специфические зиатамические части на сни.чках могут быть
меиее узнаваемы, чем на схемах, но знание местоположения и
взаимоотношений с окружающими структурами и костями по¬
может в идентификации этих костей.Кости мозгового черепа — передняя проекция
по КолдвелуA.	Надглазничный край правой глазницы.Б. Петушиный гребень решетчатой кости.B.	Сагиттальный шов (задняя п(х>екция черепа)Г. Ла.мбдоиидный шов (задняя проекция черепа),
д. Каменистый гребень.Кости мозгового черепа — задняя аксиальная проекцияЛ. Спинка седла клиновидной кости.Б. Сосцевидный отдел височной кости,в.	Каменистый 1ребень Кс1МС*нистой пирамиды.Г. Темет1ая косгь.Д. 3<)1силочиая косгь.Е. Большое ошерстис.Кости мозгового черепа — боковая проекцияA.	Наружный слуховой проход.Б. Сосцевидный отдел височной кости.B.	Затылочная кость.Г. Ламбдовидный шов.Д. Скат.Е. Спинка сема.Ж. Задние наклоненные отростки.3.	Передние 11аклоненные отростки.И. Макушка головы.К. Венечный шов.Л. Лобная кость.■М. Глазничные пластинки.Н. Решетчатая пластинка.О. Турецкое селло.П. Тело клиновидной кости (клиновидная пазуха).Рис. 11-21. Pollтrolюгpavl^й черепа о передне* проекиии по Ко.\двелуРис. 11-22. Рентгеногрлнчм черопа п задней аксил\ыюй проекцииРис. 11-23. Рентгеногра.чма черепа о бокооой проекции
362І ЛАВА І ІКОСТИ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПАУКЛАДКИРентгенография черепаД/\я рентгенологов череп всегда считался одним из самых труд¬
ных и требующих особого внимания обьслтов. Перед тем как
начать изучение укладок черепа илк; листей лицевого черепа,
важно хорошо знать рентгеноанатол1Ию и взаимоотношения
костей и структур черепа, описаннил и дчнной главе. Тради¬
ционная рентгенограс|)ия некоторыл час I ей черепа, особенно
более скрытых его внутренних структур, в настоящее время
менее распространена из-за появления более соверш1.-г11ш(х ме¬
тодов диагностики, компьютерной и магнитнорезонапсиой то¬
мографии. Однако в некоторых ситуациях эти метол\Ь1 исо\едо-
вания не доступны, и каждый рентгенолаборант должен /меть
делать традиционные снимки, о чем и пойдет р1;мо в данно1^'
главе.МОРФОЛОГИЯ ЧЕРЕПА (КЛАССИФИКАЦИИ ПО ФОРМЕ
И РАЗМЕРУ)Меэоцефальный черепФор.\кТ головы среднего размера называется мезоцефальной.
Средние ^)aзмepы че[)епа изрослого составляют 15 см между
темеи11ьл1и возвы11гения.ми (латеральными), 19 см ог лобного
возвышения до наружного затылочного выстугка (задняя или пе¬
редняя проекции) и 23 см от макушки головы до пижней части
подбородка (подбородочно-теменна» проекция). Хотя боль¬
шинство взрослых и.меют череп среднего размера и формы, ис¬
ключения все же существуют.Общей основой д,\я описания типов черепа является сравне¬
ние ширины черепа в месте теменной возвышенности с АЛИНОЙ,
изменяемой от лобного возвышения до наружного затылочного
выступа. У среднего мезоцефального черепа ширина составля¬
ет 75-80% от д>\ины.Брахицефальный череп и долихоцефальный черепОтклонения от черепа средний формы обознач’лются как бра-
хицефа.\ьиый (короткая и широкая голова) и долихоцефа\ьный
череп (д/\инная и узкая голова).Ширина брахицефа\ьного черс'па составляет 80% и больше
от его д,\ины. Ширина долихоцефального черепа составляет
менее 75% его мины'.Другим отклонением, о котором следует знать, является раз¬
ница угла .между каменисты.ми пира.мидами и средней сагит-
тaл^^юй плоскостью. У головы средней (|юрмы ка.менистые пи¬
рамиды образуют угол со средней саггита>\ьной плоскостью
примерно 47®. У брахииефального черепа этот угол бо;\ьше
чем 47® (приблизительно 54®), а у долихоце<})ального — мень¬
ше 47® (приблизительно 40®).Укладка с учетом морфологии черепа11ри описании укладок, вючючая направление ЦЛ и повороты
головы, о чем будет говориться в этой главе, имеется в виду
мезоцефалы 1ЫЙ череп средней формы. Например, аксиолате-
ральная косая проекция (по методу Ло) д/\я сосцевидных отрос¬
тков или писочно-нижнечелюстных суставов требует поворотаШирина (15 см) сосшымь ■ 79% ог длины (19 см)Рис. П-24. Средний череп (мозоцсфалыый)
головы на 15® (см. главу 12). Но для длинной узкой долихоце-154’(>47*)
Брахицофальный(ширина составляет
<30% длины и более)±40“ (<47°)
Долихоцефальный
{ширима составляет
менее 76%дпииы)Рис. 11-25. Рлзіюеидиосіи фор.м черепа(ральной головы потребуется угол поворота немного больший,
чем 15®, а д-\я короткой широкой головы брахииефального типа
нужен угол поворота меныие чем 15®. Косая проекция 45® по
методу Стенверса д,\я сосцевидных отростков также требует
небольшого изменения угла поворота в соответствии с формой
черепа.' Сглу И. Слу’« амготу, «130, РНіІл<І<'І(Я«а, 1985.1еа ап(1 КоЫзгг.
кости мозгового ЧЕРеПА IJIABA I	3^3ТОПОГРАФИЯ ЧЕРЕПА (ОРИЕНТИРЫ)Д|\я точной укладки черепа ксполозукл определенные ориенти¬
ры и линии. Любая из следующих представленных ТОПОГра(|)И-
ческих структур может быть или liHArta, или ее можно обнару¬
жить при пальпации.Плоскости телаСрединная сагиттальная, или срединная, плоскость (ССП)
делит тело па правую и левую половины. Эта плоскость важна
при точной укладке черепа, так как Д/\я любой задней и пере¬
дней или боковой проекции срединиая carHTTaj\i.Hafl плоскость
должна быть или перпендикулярна, или парал/чельна плоскости
кассеты.Межзрачкоиая (МЗД), или межглазничкая, линия - это
линия, соединяющая или зрачки, или внешние уголки глаз паци¬
ента. Если используют истинно боковую укладку голопы, меж-
зрлчкоиая лииия должна быть точно перпендикулярна плоскос¬
ти кассеты.Ориентиры: вид спереди и вид сбокуНмброимая дуга представляет собой гребень, идущий по лбу
прямо над кажды.м глазо.м.Немного выше этого гребня находится небольшая борозда,
называешя надглазничной бороздой, или НГБ.Примечание: Н1Б является важным ориентиром, посколь¬
ку oira соответствует самой высокой границе лицево»^ кости, а
также уровню дна передней черепной ямки.Глабелла - это п\3л\кая, немного приподня1ая область треу¬
гольной формы между и немного выше бровей и над перено¬
сицей,Назион — ямка на переносице. С анатомической точки зре¬
ния назион — это соединение двух носовых костей и ,\обной
кости.Акантнон - это точка на срединной линии соединения вер¬
хней губы и носовой перегородки, место, где встречаются нос
и верхняя губа.Vro/V или гонион, — это нижнечелюстная угловая точка по
обеим сторонам нижней челюсти.Подбородок представляет собой плоскую, выступающую
вперед область треугольной формы. Средняя точка подбород¬
ка, если счютреть спереди, называется точкой подбородка.Ухо. В качестве ориентиров при укладке могут использоваться
части уха - ушная раковина (наружная часть уха), состоящая из
хрящей, и козб\ок, небольшое хрящевое возвышение спереди
от наружного слухового отверстия. ВКУ (верхний край основа¬
ния уха) — это верхняя точка, где крепится ушная раковина или
то место, где находятся дужки очков. Это очень важный о|)иен-
тир, потому что он соответствует уровню каменистого гребня
с каждой стороны.Глаз. Соединения верхних и нижних век называются углами
глазной щели. Таки.м образом, внутренний угол расположен на
месте соединения век около нога, л латеральное соединение
век называется внешним угло.м.Верхняя граница костной глазницы глаза называется надглаз¬
ничным краем, и,\и НГК, а нижняя Г1иница называется подглаз¬
ничным краем, или ПГК. Другой ориентир - это латеральный
угол глаза.Рис. 11-26. Плоскости тела и ориентирыьку
(верхний -
край
основания
уха)Ушная _
Р«|(0вИ1||) ‘Рис. 11-27. Поиерхностиые ориентирыНадглаэ)1имни1йкрчй(ИГК)Латеральный _
угол глааэП0Д'’Л83«ИЧИЫЙкрай(ПГК)Рис. 11-28. Глазничные ориентиры
364ГЛАВА І 1косій мозгового Ч£Р£ПЛЛинии укладки черепаВ рентгенографии черепа важны некоторые линии уклалки. Эти
линии образуются путем еоединении определенных передних
ориенти|Юв со средней точкой наружного слухового прохода
(НСП). НСО — это отверстие наружного слухового прохода (на¬
ружное слуховое отверстие), центр ксто|юго называется точкой
ушной раковины.Самая верхняя из линий уклалки — это г,\абелло-мсатальная'
линия, которая не столь точна, к<ж остальные линии, пос¬
кольку глабелла это область, а ие специфическая точка.
Глабел^\о-ме.1талъная линия соединяет область глабеллы и
НСО.Глазнично-ушная линия — это часто используемая линия ук¬
ладки, она находится между внешним углом глаза и НСО.Подглазнични-ушная линия (ПГУЛ) образуется путем соеди¬
нения срединной точки подглазничного края с НСО. Существу¬
ют два старых названия этой линии; основная линия Райда или
основная антропологическая линия. Иногда ее называют прос¬
то основной линией черепа, хотя в нашей книге мы эти терми¬
ны но используем.Между углами глазничио-ушиой и подглазничио-меатальной
линий разница в среднем составляет 7 в°. Между
глазничпо-ушной и глабелло-ушной линиями разница тоже в
среднем сос1авляет приблизительно 7-8®. Знание разницы
углов .между этими тремя ЛИНИЯ.УИ поможет при корректиров¬
ке укладок Для специфических проекций черепа и лицевых кос¬
тей.Акантио-меатальная линия (АМА) и подбородочно-ушная
линия (ПУЛ) важны при рентгенографии костей лицевого чере¬
па. Эти лииии обра.зуются соединением акантиона и точки под-
бо{юдла, соответственно, с НСО.Линия, идущая от соединения губ с НСО, называемая
губно-ушной линией, — это линия укладки, используемая в дан¬
ном руководстве Ми нилучения специфической проекции лице¬
вых костей, Именуемой измененной акантио-темениой проекци¬
ей (по Уоте.рсу) (стр. 397),Г<\а6елло-альоеолярная линия (ГАА) соединяет глабеллу с точ¬
кой на передней стороне альвеолярного отростка нижней че¬
люсти. Эту линию используют мя укладки при тангенциальной
проекции костей иоса.Инион — ЭЮ точка, соответствуюиия наружному затылоч-
но.му выступу — вдоль Средней линии нижней части затылка,
около соединения головы и ши:и, где крепятся задние мышцы.
Продолжение ПГУЛ в сторону за1ылка приблизительно укажет
местонахождению иниона.Приспособления для укладки черепаЛ\я определения точных углов, требуемых для точных укладок
костей черепа и лицевых костей, используют различного вида
приспосой\ения. Один из распространенных примеров — этс
картонная линейка, отмеряющая необходимые углы мя укла¬
док черепа. На рис. 11-30 показано, как 90" <\инейкой опреде¬
ляют, что глазнично-ушная линия расположена перпендикуляр¬
но плоскости кассеты. Правильная укладка достигается путем
опускания подбородка или с помощью опоры под затылок, если
нельзя достаточно сильно опустить подбородок.Для определения углов при укладках черепа можно исполь¬
зовать и другие виды приспособлений, например специальный
транспортир, который оп|)еделяет, как в данном примере н.1
рис. 11-31, угол между глазнично-ушной линией и поверх1ЮС-
тью стола (кассетой).Рис. 11-29. Лннин укліідкнРис. 11-30. Приспособление мя ук,\алки черепа - 90® линойка— 55=' При порсподр мы старались не обьслимять в олин тс|хч«ж латиискис и
руггкио слова. Полому появились ак<іптио-.моаглльная и гллболю-меаталь-
пая линии, а также губио-ушнля н т.д. — Ред.Рис. 11-31, П|жспособлеиие л\я укладки черопа — изл«ритель угла,
де.монсгрируюіций 55° нак,\он ГУЛ к кассете (передняя измененная
проекция по Уотерсу)
кости мозгового ЧЕРЕПА ГЛАВА 1 1	365УКЛАДКИ - ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯВертикальная/горизонтальная укладкиПроекции черепа выполняются при вертикалинам или горизон¬
тальном положении пациента; в зависимости от его состояния.
Изображения при вертикальной укладке выполняют, игпользуя
стандартную стойку снимков или дистанционно управляемый
стол-штатив в вертикал1,но.« положении Вертикальная уклм-
ка позволяет пациенту быстро и легко принять необходимое
положение. Вертикальная укладка позволяет визуализировать
существующие уровни воздуха и жидкости внутри полостей че¬
репа или синусов.Удобство пациентаДЬил<епИЯ |1аииеига при Сг1ИмКС иОмГИ иСО|Дч ВЛС-луТ Jd собой
меудоилегноритольное качество И30брс|Жег1иЯ. Во ирсм>1 рспие-
|Ю| рафии черепа голоьа пациента должна зами.мати 011[)еделС||-
пое положение и оставаться без движений достаточно Д0л10,
|Юка но будет выполнена экспозиция. Обращаясь с на1и1е11то.м,
всегда помните о том, что лю&ое движение тела вызовет дви¬
жение черепа, поэтому нужно приложить все усилия к тому,
чтобы пациенту было как можно более удобно, д.\я чего исполь¬
зуйте приспособления для укладки, такие как марлевые валики
и мешки с песком.За исключение.« случаев серьезных травм, во время экспо¬
зиции необходимо задерживать дыхание, чтобы избежать не-
резкости изображения вследствие движений грудной К/\еТКИ во
вре.мя дыхания, особенно если пациент лежит на животе. Как
П|)авило, дыхание не сильно влияет на резкость снимка при вер-
тика,\1.ной укладке черепа.Гигиена. При рентгенографии костей мозгового и лицевого
черепа пациенту возможно придется лежать прямо лицом на
столе. Поэто.му важ>ю, чтобы поверхность была продезин(|)и-
ц^|рована до и после процедуры.Технические условия исследованияОс1ЮВ11ые условия экспозиции д,\я снимков черепа следующие.•	Среднее кВ, 75-85.•	Малое фокусное пятно (если позволяет оборудование).•	Са.мое короткое время экспозиции, при это.м как можно более
высокое значение лгЛ.РИПМинимальное РИП с кассетой, расположенной в кассетодержа
тело стойки снимков или стола сни.мков, составляет 100 см.Радиационная защитаСамыми лучшими способами уменьшить облучение пациента
при рентгенографии черепа являются: (1) хорошее диафрагми¬
рование и (2) минимальное количество повторов. Диа(|>рагми-
рование выполняется по границам области интереса.На страницах, где приводятся укладки, указаны технические
уо\овия исследования и дозы получаемые пациентом для РИП
100 см.Рис. 11-32. Вертикальная укл&дка - стойка снимков с поворотны.^!
кассетодержагеле.мРис. 11-33. Горизонта.\ьная ук.\адка - горизонтально рлсположем-
ный стол с кдссетодсржателлмРадиационная защита гонад Обтічно в рентгеногра<|)ии че^)е-
па гонадную защиту не используют. Согласно изданию HEvV
76-8031: «Справочник доз облучения мя некоторых органов в
диагностической рентгенологии», при точном диафрагмирова¬
нии рентгеновское излучение не затрагивает об^чість гонад гфи
рентгенографии черепа. Однакс рент-енозащиту можно ис¬
пользовать, если с ней пациент чувствует себя в безопасности.Радиационная защита молочных желез и щитовидной желе¬
зы. Задние проекции черепа и лицевых костей могут привести
к дополнительному облучению рентгеночувствительной щито¬
видной железы (а также молочных желез у женщин). Л\я таких
проекций используют контактную рентгенозащиту, которую по¬
мещают ИсТ область шеи и грудной к/\етки. Если есть выбор, то
задней проекции лучше п[>еАпочесть переднюю.
366ГЛАВА I IКОСТИ мозгового ЧЕРЕПАПричины ошибок лри укладкеПри уклодке головы пациента нужно обращать внимание на
различные сссбенш)сти лица, правильно находить анатимичес-
кие ориентиры, чтоб|1| соответствующая плоскость тс,ча была
расположенс! точно по отношению к плоскости кассеты. Хотя
предполагается, что тело человека симметрично, это не всег¬
да так. Часто уши, нос и челюсть несимметричны. Нос часто
отклонен в сторону от сагиттальной плоскости, а уши не обя-
загольмо одинакового раз.мера и находятся в одно.« и том же
месте с обоих сторон.Нижняя челюсть также часто бывает аси.\\метрична. Более
надежными ориентирами являются такие части костей, как вер¬
хушки сосцевидных отростков и глазничные края. Хотя во время
укладки часто смотрят в глаза пациенту, не берите за ориентир
его нос, так как он может ока.1аться непрямым.Пять распространенных ошибок при укладкахПять П03.У0ЖНЫХ ошиОок при укладках черепа.\. Ротация.2.	Наклон.;i. И.зли111нее сгибание4.	Излишнее разгибание.5.	Неправильный угол Ц/\.Ротация и нак,шн — это доо очень распространенные ошиб¬
ки, продемонстрированные на схемах справа. Рогация черепа
гючти всегда влечет повторное выполнение снимка; поэтому
следует правильно выравнивать плоскости (например, в боко¬
вой укладке срединная сагиттальная плocкuLть должна быть па-
ра,\лельна поверхности стола и/или кассе 1ы).Наклон - это отклонение средней счпинильной плоскости
вбок, даже и при отсутствии ротации (рис. 11-35)Нужно избегать излишнего сгибания или излишнего разги¬
бания шейного отдела позвоночника (подбо(х>док опущен или
поднят, соответственно), а также использования неправильного
угла наклона ЦЛ.Рентгенография в педиатрии06ujieiiHe. Чтобы создать атмосферу доверия и сотрудничес¬
тва, необходи.чо понятное объяснение процедуры ребенку и
лицу, его сопровождающему. Л'я поддержания такой ат.мог-
(1)сры эффективны приемы Д/\я отвлечения внимания ребенка
(использование игрушек, других предметов).Фиксирование. Дети (в зависимости от возраста и состояния
Зл\орсвья) чаао не могут долго находиться в требуемом поло¬
жении. Чтобы не было необходимости держать ребенка, реко¬
мендуется использовать фиксирующие средства, сния;ая, таким
образом, дозу облучения. (В главе 20 приводится по<\|юбное
описание фиксирующих средств.) Если ребенка нужно держать,
то тот, кто это делает, один из родителей или сопровождающий
ребенка вз|}ослый должен надеть рентгенозатитный фартук и/
или перчатки. Если (жбенка сопровождает женщина, должна
бы1ь полная уво[)енность в то.«, что она не 6ef)eM0HHa.Технические условия исследования непостоянны, так как все
дети разного росга и с разными формами патологии. Рекомен¬
дуется использовать са.мое короткое время экспозиции (и высо¬
кое значение лдЛ), чтобы уменьшить влияние возможных дви¬
жений ребенка.Рис. 11-34. При ротации головы срединмля гагиттлльндл плоскость
110 napav\e«M>H.i iionijpxHocTH стола и кассетыРис. 11-35. При наклоне голоиы сродинная сагиттальная пло-кость
1ию\оиена i не парал,\елы1л попорхиости стола или кассетыРентгенография в гериатрииОбщение и комфорт. Утрата чувстви1елы1ости (например, сла¬
бое зреиие, плохой слух), связанные с возрастам, приводит к
тому, что пожилым пациентам требуется дополнительная по¬
мощь, им нужно уделять больше времени и обращаться с ними
терпеливо, прежде чем выполнить требуемую укладку д/\к рен¬
тгенографии черепа.Ес\и обс,\едование выполняют для пациента в горизонтальной
ук,\адке, нужно соблюдать осторожное 1Ь овид\ возможногс 1Га-
дения пациента с рентгенографического стол<,. Для обеспече¬
ния удобства пациента иа стол кладут |)оипенопрозрачный мат¬
рас или подушку, а дополнительные одеяла обеспечат пациенту
тепло. Чтобы пациенту было удобно и он чувствовал себя защи¬
щенным, уделяйте ему достаточно внимания.Если позволяет состояние пациента, вертикальная укладка
(сидя) у вертикальной стойки снимков более предпочтительна,
особенно если у пациента выраженный кифоз. Для пожилых
пациентов, ограниченных в движении, часто показана латеро-
гра(рия.Технические условия исследования. Ввиду высокой вероят¬
ности остеопо{Х)за обычно д/\я пожилых пациентов требуется
уменьшить мА, если используется ручной выбор пара.метрои эк¬
спозиции (чтобы добиться видимого эффекта на изображении,
минимальный процент уменьшение состаоляе’г 25-30%).V	более пожилых пациентов может быть тремор или гтризиа-
ки неустойчивости; рекомендуете} использовать самую корот¬
кую экспозицию (с высокими 3начений.ми мА) Д,\Я у.\40Г|ЬШеНИЯ
динамической нерезкости.
кости мозгового ЧЕРЕПАГЛАВА I 1367Альтернативные методы исследованияКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)Кимгюютерная томография (КТ) - самая распространенная про¬
цедур« получения изображения мозга. КТ дает изображения
11оГ1еречных срезов мозга и костей черепа в аксиальной, сагит-
та,\ыюй или ко|Юиальной плоскостях, тогда как простые рент¬
генографические снимки представляют сооой доумериую про¬
екцию 4epenii в T0N4 или ИНОМ напраилснии.Так как травмы и патология головы часто затрагивают .мозг и
прилегак}щие .мягкие ткани, КТ является тем средстио.м, кото¬
рое llOJBoляeт дать полную оценку состояния пациента. С по-
.шцью КТ можно диффе(>енцировать сгустки крови, белое и
се|Х)е eeiueciBo, спинномозговую жидкость, отек головного
.\W3ra и otiyxoAH.МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)Млгнитно-рсзонансная то.мография (МРТ) также лает изобра¬
жения мозга и черс1га в аксиальной, cai итта<\ьной и корональ¬
ной плоскостях. Высокая чувствительное i о метода помогает от¬
личать 1юрмальные и анашдьные ткани мозга.Считается, что магнитные поля, используемые в МРТ, не на¬
носят вреда, так как пациент не подвержен действию ионизи¬
рующего излучения.УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)У\ьтразвукоио1: сканирование мозга новорожденного (через
родии'Жи) — составная часть лечения в отделении интенсив¬
ной тераиии. Ультразвук позволяет провести быструю оцен¬
ку и скрининг недоношенных младенцев иа предмет онут-
ричерепнош кровотечения. Для этих целей УЗИ является
более предко'иительным методом, нежели КТ и МРТ, так
как это менее доригой .метод, не требующий успокоения па¬
циента, к тому же при УЗИ не используется ионизирующее
излучение.Ультразвук может при.меняться и для диагностики гидроце-
фл\ии. Можно исследовать швы черопа для распознавания п^>е-
ждев|№.менной оссификации IIJUOB (краниосиноаоз).РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕРадионуклидное исследование костей является высокочувс¬
твительным .методо.м обнаружения .метастазо» и скелете, при
лом часты.м местом локализации метастазов является именно
череп. Пациенты ipynribi риска или те, у кого есть симнто.мы
метастазирования, часто проходят такое исследование. Любая
локальная аномалия накопления радионуклидов в косгих затем
подвергается рентгенографии для Д1гльнейшего изучения пато¬
логии. (Пациенты с множественной миеломой р. анамнезе явля¬
ются исключением к такому по/\ходу.)С по.чющью радионуклидных .методов можно изучать
также и ткани мозга. Новые радиофар-мпрепараты позволя¬
ют углубленно изучать мозг, обычно это пациенты с болез¬
нью Альцгеймера, припадками и слабоумием. С помощью
этого метода можно также оценивать результаты лечения
опухолей.Клинические показанияПо причине увеличения использованир и/или МРТ набор по¬
казаний д,\я рентгенографии череп« умень»ь»тлся. Однако в не-
больп1их больницах, клиниках, а также в селиских больницах
эти процедуры по-прежнему выполняют.Перелом - нарушение целостности косги.Примечание: хотя простые рентгенограммы черепа обеспе¬
чивают отличную диагностику состояние лости, наличие или от
сутствие переломов не свидетельствует о |10вреждении мозга.
'■1тобы полностью оценить состояние тканей мозга, требуются
дополнительные исследования (например, КТ или МРТ).Линейные переломы черепа могут выглядеть как П[Юзрачные
лииии с неровными краями или неправильной формы.Вдавленные переломы иногда называют пинг-пон1 -перело.ма-
ми. Фрагмент кости отделен илк вдавлен в полосгь черепа. Для
определения степени вдавливания, если недоступен КТ, исполь¬
зуют тангенциальную проекцию.Перело.мы основания черепа — пере^\о.мы, |1лО|Иых внут|)еи-
них структур височной кости. Перело.Ми1 такого типа трудно
визуализировать по причине сложной анато.мии этой области
черепа. Если еаь кровотечение, то простые рентгеги>г1;а.мх1ы
могут выявить уровень воздуха и жидкости в клиновидной па¬
зухе при вертикальной укладке пациента.Огнестрельные раны хорошо диагностируются по простым
рентгенограммам, которые обычно выполняют, чтобы опреде¬
лить местонахождение пули у жертв огнестрельных ранений во
врс!к<я исследования д.о 11/или после смерти.Новообразованиями называют различные виды опухолей:Метастазы это в основ»юм злокачественные опухоли, рас¬
пространившиеся в отдаленные места организма че[)ез кровп и
ли\«|)атическую систему. '•1ереп является обычным местам мета¬
статических очагов, которые выглядят на снимках по разно.му.Остеолитические характеризуются разрушением костной
ткани, это повреждения с неровными краями.Остеобластические — пролиферативные повреждения кос¬
тей, имеющие высокую плотность.Сочетание остеолитических и остеобластическик повре>м.^
ний: внешне кости будто изьедены молою, гюскольку в них сочета¬
ются п{Х)иессы разрушающего и остеой\астического характе|х1Множественная миелома — одна или несколько опухолей
К0С1И, возникающих в костно,м мозге. Обычно поражается череп.Аденомы гитюфизл — опухоли гипо<1)и за, которые исследуют
Главным образо.м с помощью КТ или МРТ. Простые рентгеног¬
раммы могут демонстри^ювато увеличение ’•урецкого сема и
эрозию спинкк седла, что часто выявляется случайно.Болезнь Педжетл (деформирующий остит) — болезнь неиз¬
вестного п1Х1исхождения, которая начинается со стадии разру¬
шения кости, за чем следует ее восстановление. Поражает мно-
1ие кости, включая череп. На рентгенограммах стадия |мзру-
а1ения демонстрируется прозрачны.ми областями, а стадия вос¬
становления по внешнему виду напо.минает вату, с неровными
областями повышенной плотности (склероз).
368ГЛАВА I IКОСГИ мозгового НіРЕПАЧЕРЕП. СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛИНп'їЕСКил пиклЗАниИсоаояниЕ илиЗАБОЛЕВАНИЕСЛ.МЫЕ члаыЕ
РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКА
ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИ*ПереломыКТ, обычные снимки черопаhie нужнаЛинейныеОбычныо снимки черепа, КТ11сропиая прозрачная линия с ооры^чи криимиНо нужнаВдаашннысTaнrel1u>1a.^ьмcIл ііроокиияФ[)агме11г кости вдавлен в черепную полостьНе нужнгБазальныеГopизoliтai^ь><ый луч латерально
д\я пoreнl|иa^ы<ыx уровксй
воздуха и жидкоаи о миковидной
пазухе и подбсродо'мю теменная
праокіиія, если позволяет
состояние плііиеніаПерелом визуамиируотся в плотных внуг|)енних
структурах височной костиНо нужнаОгнссфвАьныерлненияОбычные снимки черепа, КТОбьект высокой плотности в полости черепа, если пуля
не вышла; ищется перелом черепа, так как есть пу.\ево(
отве|ктиеНе нужнгМетастазыОбычные снимки черепа,
сканирование костиЗависит от типа по«|)е>кления: деструктивныеповреждения с повышенной плотностью ИЛ1’
ОСТеоблаСТИЧеСКИС ПОВрСЖлЧСНИЯ, внешний вид. 1Ч<1К бу^оизьглр11иыемо.\ьюУвеличить (■() или у.\(еньшить (-)
в зависимости от типа
повреждения и стадии пато.\огииМиожесівемгіоямиеломаОбычные снимки черепаОстеолитические (рентгенопрозрачные) областиУменьшит^ 1 ') №\И НС НуЖНо
о зависимости от тяжес1и
заболеванияАденома ги[1офизаКТ, МРТ, задняя проекция
(по Тауиу) и латералы1дя проекцияУвеличенное 1урецКООСеДЛОУвеличит» (+) (по причине
уменьшенного раз.«С1>а поля)Болеімь Педжега(деформирующийостит)Обычные снимки чертаЗависит от стадии забо.\евания; сочетание
склеротических (ро11тгенонепроницаемо1.<) м ли1ичоских
(рентгенопрозрачных) областей; по внешнему виду
нагюминаот ватуУвеличит1 (+) при склеротической
стадиив ,wKiw(l таблице полооычиыич сііи«кач«і ’серепл ію,чні>»л«еается псрсдімя іксі»і,чьні? іірос»ц»л lno Коллиь\уЬ лідияя гксішьімя проекция (по Тауиу) н боковії проекция.
' Ззиіісиг ог стшні илн тяжсстії мболеоаний нш СОСГОЯМІІИ.
кости мозгового ЧЕРЕПА ГЛАВА 1 1369Результаты опроса по США и КанадеОтношение к стандартным (осмойны\ч и дополнительным (спе¬
циальным) п|Х5екциям д;\я исгр\едования черепа и турецкого
ссд,\а в США совпадают по всем штатам, но есть некоторые от¬
личия между США и Канадой (например, боковая и передняя 0°
проекции черепа). Результаты опроса определили государствен¬
ные нормы для основных и спецргальных проекций, что пред¬
ставлено далее при описании укладок.Для укладок при травмах черепа см. главу 19.РЕЗЮМЕИсследование черепа. Самы.ми расііростр<тиііііьіми основны¬
ми проекциями д.\я исследования черепа являются следующие.•	Задняя по Тауиу (98% в США, 96% в Канаде).•	Боковые, как правая, так и левая (74% в США, 32% в Клюде)
илитолько правая боковая, или только левая боковая проекция
(31% в США, 70% в Канаде).•	Передняя по Колдвелу (79% и США, 70% в Канаде).•	Передняя О® (52% в США, 40% в Канаде).Обе боковые проекции были стандартными проекциями во
BCi;x рогионах США, а только одна боковая в Канале имеет
вдвое большую популярность.Передняя О* больше распространена как основная проекция
в США, чем в Канаде.Специальные проекции черепа. Данные опроса показали,
что переднюю аксиа\ьную 25° краниа\ьно (но Хаасу) счига-
ЮЇ сиеиисгльной гіриокцией черепа 40% респондентов в США
и 26% - в Канаде. Эго са.уый высокий процент в США по срав¬
нению с 1995 г., когда процент составил .Ю%.Подбородочно-теменная проекция по прежнему остается
специальной п[юекцией, на что указывают 38% в CLLA и 33%о	канаде. Существенных изменений но сравнению с данными
исследов<1Ний других лет в США не наблюдается.Турецкое седло. Для турецкого седла боковая проекция яв
ляется самой распространенной в 1999 г. (64% в США, 66%
в Канаде), но частота ее исгюльзования упала по сравнению
с опросо.« 1995 г., когда процент использования составлял 80
и 96%. (Это отражает тенденцию использования специальных
проекций.)BiüJJOti по популярности ОСНОВНОк' проекцией д.\я Гурецкого
седла является задняя аксиальная (по Тауну), ее определили как
рутинную 49% ь США (50% в Канаде-); 59% в 1995 г. в США.Основные и специальные проекцииНа последующих араницах будут продемонстрированы и опи¬
саны некоторые основные и СПециалЬНгаО I |риОКЦИИ или укладки
черепа (исследование черепа) и ту|)€цК010 Сима.ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИОсновные проекции, также иногда и.менуем.>ю рутинными, или
обычными, это те проекции или укладки, которые чаше всего
используют при работе с пациентами, с котор1,1ми можно нала¬
дить контакт во время выполнения исследования.СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИСпециальные проекции ча|це всего используются как дополни¬
тельные д/\я лучшего отображениг опрололенныл иаюлогичес-
ких состояний или особых частей тела.ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ(Для исследования травм черепа см. главу 19)ЧерепОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	3а,\ня» .1КПШЫ1.1Я fno Тауну), 370•	Бокоп.іа, 371•	Псіх'лнм аксиа,«лія 15’(110 Ko.w№Ay), 372или іісроліия JWMASLwaB 25-JO", 372•	Пороли«!» O'", 373CtltllnA.\MtblE IІЮІКЦИИ•	Полбородочію-ісм«»«», 374•	rivpiwixH .ікіиа,шш (по Хаасу), 375ЧоіКіі: іурецко« МАЛО
ОСНиНМЬіЕ ІІРОЕКЦИИ•	Боковая, 376•	Ілдіїяя лїсиальная
(по Тауну), 377
370ГЛАВА 1 ІКОСТИ мозгового ЧЕРЕПАЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЧЕРЕППо ТаунуВыявляемая патологияI к'реломы черопс! (модиальныр и /^aтe-
р<1Л1.ные смещения), ноиообразоиамия и
болслнь ПгА>:ета.Технические условия исследования•	Розмер кассеты — 24 х 30 см, располо¬
жение продольное.•	Подвижный или неподииж11е1Й рас1р.•	70-80 кВ.•	Малое (|юкусное пятно.•	Уставки 0.1 ».в ■■.»А: КЛ САЧерепОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	З.иняялксилшмя
(по Та>иу)•	БокооЛк.•	Перолняя акошыиа 15°
(пс Ko.vwo.vy) H,UI
порол1<яй аксиалм1,м
25-30*•	ПоролняяО“24И доза:во 202290570[Шиювидим^^еы 670І2НШ.НСЭ'JD№.ГрУкладка пациента. Пациент должен снять
с голоиы все предметы из метал^\а, пластика.Укладка вертика\ьная или лежа на снине (су-
иинационная).Укладка снимаемой области Щ•	Подбо|юдок опущен, поэтому глазнично-ушная линия пер-
нендикуляриа кассете. Ьсли пациент не может сгибать шею,
то подг.\азнично ушная линия вырлинииастся перпендику¬
лярно кассете. Если меибходимо, положите под голову паци¬
ента рентгенопрозрачную подуижу (см, примечание ниже).•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по ЦЛ и
средней линии кассеты иди поверхиосш с юли.•	Нсг ротации и/или наклона головы.•	Макушка головы должна находиться в поле снимка.Центральный луч•	Угол 30° Ц/\ нак,\онен каудально к глазнично-ушной линии,
или 37® кауда\ьно к подглазнично-ушной линии (гм. приме¬
чание Ниже).•	Ц/\ напраЕмен вдо<\ь срединной сагигтальной плоскости, на 6 гм
выше глабеллы, или про.\одит примерно на 2 см выше уровня
НСО (луч выходит через большое затылимнск: огиерние).•	U/\ направлен на центр кассеты,•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диа(()рагмир0|)а11ис по инешмим к|>ая.м черепа.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на вре.уя выпол¬
нения снимка.Примечание: если пациент не в состоянии опустить подбо¬
родок так, чтобы глазнично-ушная линия была перпендикуляр¬
на кассете, лаже если под юлоьу п<|циени1 положить марлевую
гюдушечку, тогда шчесто этого перпендикулярно кассете распо¬
лагают подг.\азнично-уи1ную линию, а угол ЦЛ увеличивают до
37° каудально. Таким образом, сохраняется угол в 30° между
глазпнчно-ушпой линией и ЦЛ и на снимке отображаются те
же анатомические связи. (Разница между глазнично-ушной и
подглазнично-ушной линиями сосганлиет 7°.)Рис. 11-36. Укладка в положении лежа на rrinHe — задняя ак' илм»-
ІІЛЯ проекциЕ. Ц/\ 30® к глазнично-ушиой .\инии или 37° к подглля-
мнчно-ушмотї линии' НСЗ -• 1(1- HMivT cyaifiCTBfiHKoro лілчания.СнимкаседлаРис. 11-37. Рентгемо-
грашю черепа і; задней
аксиллыюй П|Х>екцииБольшоеОгверстиеРис. 11-38. Анатомичес¬
кая схо.ма ча|М1п<’ в 1лдней
аксиальной проекцииКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры: • Затылочная кость, ка-
мениаые пирамиды и большое отверстие должны быть видны
вместе со спинкой седла, а .задние наю\оненные отростки долж¬
ны быть видны в тени большого затылочного отверстия.
Укладка: • Равное расстояние 01 большого затылочного от¬
верстия до бокового края черепа гю обеим сторона.м означает
отсутствие ротации. Спинка сед.\а и задние наклоненные от¬
ростки, которые видны в б0лы110.у отверстии, означают пра¬
вильный угол нак;\оиа ЦЛ и н<г&лсжащее сгибанис/ра.згибание
шеи.•	При .меньшом угле наклона Ц/\ спинка сед.\а будет спроеци¬
рована выше большого отверстия, а если угол будет больше,тс в большом отверстии будет спроецирована передняя арка
С1, а не спинка сед.\а. Каменистые края должны быть сиич1ет-
ричны и видны над сосцевидными отростками.
Диафрагмирование и ЦЛ: • На изображении визуализиру¬
ется весь череп, при этом макушка нгьходится вверху, а боль¬
шое отверстие — приблизительно в центре. • Границь области
диа(|)рагмирования располагают к внешнему краю черепе.
Параметры экспозиции: *Для визуализации затылочной
кости и структур турецкого седла внутри большого отверстия
необходимы достаточная плотность и контра'ст гнимка. • На
отсутствие движения указывают резкие очертания коаей на
снимке.
кости мозгового ЧЕРЕПЛ ГЛАВА II371ПРАВАЯ И/ИЛИ ЛЕВАЯ БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЧЕРЕПЧерепОГН08МЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ЗлЛНЙЯ ЛКС1ШЫ|ЗЯ
Спо Гзуну)•	Еокоия•	Передняя лксилшмя 13°
(ло Ko,v\вeлy)..™
110|Х'.м<яя ЛКС1ШЫ10Я
Ь-30"•	Гк'рсдняя 0°Выявляемая патологияПрииКЦИЯ ДCMOИLl|JИ^^y^;l ПСрСЛОМЫ ЧЄ-рспл, неопластические процессы и бо¬
лезнь Педжега. Обычный набор проек¬
ций при исслолоиании черепа включает
правую и леиую бОКОНиіС ІірООкции '|Є-Исследования травмы черепа. Для па¬
циент с траи.мой черепа показано вьтол-
иеиие латерогра.ч)мы 11ри этом демонстрируются уровни воздуха
и жидкости в ю\иновидной пазухе, а также признаки перело,ма ос¬
нования черепа, если еаь внутричерепное кровотечение. Д/\я по¬
лучения подробной ин(|юршцни о траачш черепа см. глаиу 19.Технические условия исследования•	Размер кассеты -24x30 сч расположе¬
ние поперечное.•	Подвижный или неподвижний растр.•	70-80 кВ.•	Шлое фокусное пятно.•	Уставки и доза:	кд сд»560101080 3201Дито«1«>м<^я ж(/гхъ 120
Гон.иы	М1.грУкладка пациента. Пациеит должен снять с головы все пред¬
меты из мота^\ла, пластика. Укладки — вертикальная или гори-
Л!НТсЬМ)Ная, полулежа на жииото (по Симу).Укладка снимаемой области ^•	Голоьа - и истинно бокоиОй	при этом ближе всего к кас¬
сете расположена o6vlc^ь интереса, те<\о пациента наючонено
так, как удобно пациенту. Мтобы убедиться в отсутавии |юта-
ции, г1с1лЫ1ируйте 11;1(>уж1|Ь|й затылочный выступ сзади и назион
или гд^^бому впереди, чтобы убедиться в там, что эти точки рас¬
положены на олинако1Юм расаоянии от поверхноаи сто,\а.)•	Срединная сатигта1ьиан плоскость выравнивается пара,\.\ельно
кассете, о(ж:печивая отсутствие ротации или 1мк.\оиа головы.•	Межзрачковая линия |Н1|равнинается псрпс1^дикулярно кассете,
обеспечивая отсутавие наклона голопы (см. Г1|)имечанис ниже).•	Шея согнута так, чтобы подг.\азнично-ушная линия была пер¬
пендикулярна краю кассеты (Гллбелло-адьвеолярная лииия
будет параллельна переднему краю кассеты.)Центральный луч•	Ц-\ выравнивается псрпец,\икулярно кассете.•	Центр находится в точке, расположенной при.мерно на 5 см
выше НСО.•	Ц/\ 1гаправлеи на центр кассеты.•	Минш11альное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование - по внешним краям черепа.^лхание. Пациент должен задержать дыхание на время оы-
полнеиин снимка.Примечание: гюд подбородок пациента.« в горизонтальной
ук1>адке кладут рентгенопрозрачную поду1ику, что поможет со-Рие. 11-39.Гориїонгальиая
ук.\чдка — пра¬
вая бокоиая
проекцияРис. 11-40.Рентгенограмма
черепа в боко¬
вой проекцииПсродкио наклоненные
отросткиЗадние ііакяоіісгіїїьіоОІрОСІКИВисіичмая хостьВетви нижней челюсти''Рис. п-41. Лнатоімическая схе.ма черопа о боковой п|х)екциихранять истинно боковую укладку. Пациенту с болыпой груд¬
ной клеткой может понадобиться рентгенопрозрачная подуїика
подо всю голову ПС избежание наклона, а худым пациента.м
подушка под верхнюю часть грудной клетки.Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры: • Демонстрируются
наложенные лруг на друга гюловины черепа, с хорошей дета-
лимцией части бокового черепа расположенной ближе всего к
кастете. Также до;\жно быть полностью видно турецкое седло,
вю^ючaя пе|х>дние и задние наклоненные отроаки и спинку
сед\а. Турецкое сед,\о и скат демонстрируются в про(|)иль.
Укладка: • (см. рис. 11 -55 для лучшей визуализации анатоми¬
ческих объектов центральной чааи черепа и мя определения
наклона или ротации) • Ротация или наклон черепа должны
отсутствовать. • О ротации свидетельавует разделение на
передние и задние симметричные билатеральные аруктуры,
таких как п()авый и левый НСП, ветви нижней челюсти и боль¬шие крылья клиновидной коаи. • О наклоне свидетельавует
разделение на верхние и кижнис части крыш глазниц, правого
и левого НСП и малых крыльев клиновидной кости.
Диафрагмирование и ЦЛ: • На изоб|Х1жении иизуализиру-
етсг весь череп, при этом приблизительно в центре находится
обметь, {жпо<\оженная на 5 см выию НСП. • Границы диафраг-
мированиу располагают к внешнему краю черепа.Параметры экспозиции: • Для визуа\изации коаей ту|)ец-
кого седла и окружающих его структур необходимы доааточная
П(\отноаь и контраст снимка. • На отсутствие движения указы¬
вают [)езкие очертания костей нг снимке.
372ГЛАВА 1 1КОСТИ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПАПЕРЕДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЧЕРЕП. 15'' ЦЛ (ПО колдвелу; или Хб-зи" цлВыявляемая патологияПереломы черепа (медиальные и лате¬
ральные смещения), ноеообразования и
болезнь Педжета.Технические условия исследования• Размер кассеты - 24 х 30 см, располо¬
жение продольное.Подвижный или неподвижный растр.
70-80 кВ.МсЪЮе фокусное пятно.Уставки см ^ мАс J<д.ЧерепОСНОо11В1с I и-иЕКЦИи•	Зддкяя аксиальная
(по Тауну1•	Боконя•	11с|»лмяялксилгыия 15°
(110 |<«.»лвслу)или передняя атиа,\шЛ1
25-30°•	Передняя О"И доза:Л)ьо1Дк<101*Л11.1Я Ж№М со|г<111,1,у<	НСЗшГрУкладка пациента. Пациент должен Сгшть
с ГОЛОПЫ все предметы из металла, Г1ластика
Укладка вертикал1,ная или пронационная (лежа иа жииоте).Укладка снимаемой области•	Пациент лежит лицо.ч< вниз, при этом нос и лоб пациента при¬
жаты к поверхности кассеты/стола.•	Шоя согнута для выравнивания глазнично-ушной линии пер¬
пендикулярно кассете.•	Срединная сагигтамзная плоскость выравнивается перпендику¬
лярно средней линии кассеты или поверхноаи кассеты/ао<^).•	Ц/\ направлен на центр кассеты.Центральный луч•	Угол наклона ЦЛ составляет 15® в каудальном направлспии,
так, чтобы выйти из назиона.•	Альторматиниый наклон ЦЛ на 25-30® в каудальном направ
лснии, также предполагает, что ЦЛ выйдет из назиона.•	Минимальное РИ[ I составляет (00 см.Диафрагмирование по внешним краям черепа
Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время вы¬
полнения снимка.Альтернативная проекция 25-30°. При альтернативной п[к>-
екции ЦЛ наклонен на 25-30“ в каудальном направлении д\я
лучшей визуализации верхней глазничной и»е/чи (черные стрел¬
ки), круглого отверстия (маленькие белые стрелки) и области
подглазничного края.Примечание: меныиии угол наклона ЦЛ каудально и/или
большее сгибание шеи (подбородок опущен) приведет к тому,
чю каменистые пирамиды будут проецироваться на верхнюю
часть глазниц.А\ьтернативная задняя аксиальная проекция. Др\я тех пациен¬
тов, для кого невозможна укладка для передней п|к1екиии (напри-
.ч«?р, пациенты с травмой), можно выполнять заднюю аксиальную
п|;х)екцию, используя 15® краниальный угол наклона Ц/\, распола¬
гая глазнично-ушную линию перпендикулярно кассете.15 30 ^////Рис. 11-42. Перрдняя про¬
екция — Ц/\ (мклонен на
15® каудад^1НО, гл^тично-
уилии лииия Ге[|ЛСТ1ДИКу-
лярил (I альтернативное
направление Ц/\ 30°
каудально - пунктирная
лииия)Рис. 11-43, Рентгено-
гра.\лм<1 че|>епа в пере¬
дней проекиии - 15°
кауда,\ьнс (но Колднелу)Рис. 11-44. Рентгено¬
грамма мерена в гере-
дней альтернативной
проекции 30® каудальноКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры: • Должны быть пока-
ммы: большие и .чшые крылья клиновидной кости, лобная кость,
ве|;)хние глазничные щели, лобная ^ передняя пазухи {Х’шетчатой
кости, верхние глазничные края и петушиный гребень.
Передняя проекция с углом 25-30® каудально. • Кроме
структур, упомянутых выше, внутри глазниц должны быть
видны: к[)углое отверстие, примыкающее к обоим подп\азнич-
ньм краям (см. рис. 11-44, белые стрелки), и полностью верх¬
ние глазничные Н1ели (рис. 11-44, черные стрелки).Укладка: На отсутствие ротации указывает равное расстояние
от косой линии глазниц до бокового края черепа по обеим сто-
(Х)нам, c^tttt^eтpичнo распо<\оженные верхние глазничные щели
внутри глазниц и прави^\ьное разгибание шеи (выравнивание
глазничноун»ной лииии).Передняя проекция с углом 15® каудально. • Каменис¬
тые ПИ^Х1МИДЫ 11{Х>ецируются в нижнюю треть глазниц. • Вер¬
хний глазничный край визуа\изируется без на^чожения
Передняя проекция с углом 25-30® каудально • Кауонис-
тые пирах^иды проецируются на подглазничный крак и\и чуть
ниже, что позволяет визуэ/утзировать весь глазничнык к^хзй.
Диафрагмирование и ЦЛ: • На изображении визуа\изиру-
ется весь череп, при этом в центре находится назион. • Границы
диаф^Х1гми(Х)вания распомгают по виешпол^у краю черепг.
Параметры экспозиции: * Д^\я визуализации лобно!^ кости и
<т[)уктур турецкого седла необходих^ы достаточная плотность и
контраст сни\и<а бе? переэкспоии|К1иания пери<|)ерических отде¬
лов черепа. • На отс^лтствие движения указывают оезкие очер¬
тания костей на снимке.
кости мозгового ЧЕРЕПАГЛАВА 1 1373ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ЧЕРЕПО-ЦАВыявляемая патологияПереломы черепа (медилльные и лате-
смси1епИ>|), новообразования и
болезгь Педжета.Технические условия исследования•	Размер кассеты - 24 х 30 см, располо¬
жение продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	70-80 кВ.•	Малое фокусное пятне.•	УставкиЧерепОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	^\|>Я8 «(ОилЬШЯ
fno 1ауну|•	Боковая•	П«рс,\няя аксидлымя 15“
Спо Ко.хли'лу)№И ПЛрО.ЧНЯЙ .1КСИ,1ШМЯ15-30’•	Передняя О'И доза:20SO18{t»o(}70j,11Ь.1<лЛ1.«|.1Я желеы
jSüSiä-миГрУкладка пациента. Па(1иснт доджей снятьс головы псе предиеты из мстама, пластика. Укладка верти¬
кальная или пронационная (лежа па жииоте).Укладка снимаемой области Щ•	Пациент лежит лицо.ч< вниз, при эюм нос и лоб пациента при¬
жаты к поверхности кассеты/сгола.•	Шея согнута, глазнично-ушная линия ьыраипииает^я перпен¬
дикулярно кассете.•	Срединная сагиттальная плоскость ьыраииивается перпенди¬
кулярно средней линии кассеты/с 10ла дли предотвращения
ротации и/или наклона головы (НСО находятся на одинако¬
вом расстоянии от поверхности кассеты/стола).•	Ц/\ нагцмвлен на центр кассеты.Центральный луч•	Ц/\ расположен перпендикулярно кассете (параллельно
глазнично-ушной линии) так, чтобы выйти из глабеллы.•	Мин1ЛШЫ1ое РИП составляет 100 с.м.Диафрагмирование по внешним краям черепа.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время вы¬
полнения снимка.Рис. 11-45. Передняя проекция — Ц/', гллзнично-ушная линия
горпендику.\ярна плоскости коссртыРис. 11-46. Рентгенограмма черепа в передней проекции — 0° Ц/\Лобноя костьКритерии оценки рентгенофаммы
Видимые анатомические структуры: • Лобная кость, пе¬
тушиный г[)ебень, внутре1н)ие слуховые каналы, ,>обная и пе{)е-
дняи рсшсгчатые пазухи, каменист^ые гребни, болымие и м^хлые
крылья клиновидной кости и сг1инка седла.Укладка: • На отсутствие ротации указывает равное расстоя¬
ние от косой линии правой и левой глазниц до краев черопа. •
Изображения к.кнеиис'тых к^мев заполняют глазницы и накла-
*\Ь18<1Ются на верхнюю область глгзниц. • Задние и передние
кахлонепные отростки визуализируются с^Х1зу н<1Д пазухами
ре1ио1чатой кости.Диафрагмирование и ЦЛ: • На изображении визуализи •
руется весь череп, при этом в центре находится назион. •
Вядны [хкгюложопные по внешним края.ч< черепа границы
А>1афраг.ч1ирования.Параметры экспозиции: • Для визуализации лобной кости
и окружающих костных структур необходимы достаточная
плотность и контраст снимка. • На отсутствие движения ука¬
зывают резкие очертания костей на снимке.Петушиный гребоньЗадний наклонен
"'-\пый отростокПородний
наклоненный
отросток, Камонистые
гробииКосая глазничная
линия' Нижнечелюсткай
пазухаРис. 11-47. Апато.мическая cxe.vla черепа в передней проекции
О* ЦЛ
374ГЛАВА 1 1КОСТИ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПАПОДБОРОДОЧНО-ТЕМЕННАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЧЕРЕПЧ(р«пСПЕЦкк\ЛЬМЫЕ ПРОЕКЦИИ
• Полборолочно-тгмснмяпредупреждение: перед тем как при-
С.|упИТ1) к сыполнению этой проек¬
иии, исключите наличие перелома или
вывиха игейного отдела позвоночника
у 11ациентов с травмой.Выявляемая патологияПатология костей внутренних структур височной кости (основы
черепа), переломы основания черепаТехнические условия исследования•	Размер кассеты — 24 х 30 см, [Жположение
П|)0Л0ЛЬН0е.•	Г10ДНИЖНЫЙ ИлИ неподвижный растр,	зо•	70-80 кБ,•	Малое фокусное пятно.•	Уставки «ч ^ кд сд
и доза:Радиационная защита. Закройте область верхней »рудной
клетки (если закрыть шею и щитовидную железу, то будет за¬
крыта область исследованил)Укладка пациента. Пацие1(т л\0лжен Спи1ь с юлОоы исх- прол-
меты из мета1\.\а, пластика Укладка вертикальная или супинаии-
онная (лежа на спине).Д,\я пациента более удобна вертикальная ук,\адка, Д/\я чего вы¬
полняют О1ИМ0К на вертикальной стойко (см, вставку рис. 11-48).Укладка снимаемой области ЕЕ•	I Юдборолок Г1ациента поднят, п|)и это.у голова откинута
назад настолько, чтобы подглазнично-ушная линия была па-
ра\лельна кассете (см. примечание имже).•	Голова пациента опирается на макушку,•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается перпенди¬
кулярно средней линии клссоты или поверлности столл, что
гюзполяет гаки.ч< образом избежать наклона и/или ротации.
Укл.г1\,ка лежа на спине. Пациенг лежит на спиие, исгюль-зуйте опору д,\я кассеты и головы, как показано на рис. 11 -48,
при этом подглазнично-ушная линия должна быть пара\лельна
кассете и перпендикулярна ЦЛ. Если стол ме наклонен, как на
рис. 11-48, под спину пациента положите подушку, чтобы нгея
была достаточно разогнута.Вертикальная уклг^дка. Если пациент не может в доста¬
точной степени разогнуть шею, компенсируйте это из.ч<ене-
нием угла наклона ЦЛ так, чтобы он был перпендикулярен
подглазнично-ушной линии. В зависимости от вида исгЮ|\ьзуе-
мого оборудования кассету тоже можно [расположить под углом,
чтобы сохранить перпендикуляр ЦЛ к плоскгкпги кассеты.Это положение очень неудобно д,\я пациентов как в верти¬
кальной, гак и в супиюциоиной укладке, ггоэтому исследование
должно быть выполнено как можно быстрее.Центральный луч•	ЦЛ напраилен перпендикулярно под^лазнично-ушной линии,•	11ептр направлен на 2 вперед от уровня НСО (посродипе
между углами нижней челюсти).Рис. 11-48. Полборолочио-томениля про«!кция (На вставке п|юдс-
.'ионстрирован вертикальный отсеивающий растр.) Ц/\ перпеиликуля-
рен подглазнично-ушной линииРис. 11-49. Рентгеиогр<шма
черопа 8 голбо|»лочно-тсмен-
ной проекиииПазухи
климонидной
и решетчатой
костейСосце-оидиыеотростки	ЗатылочнаякостьРис. 11-50.Лнатомиче^'кля
сх(ма вГОЛ<)01Х)Л0ЧН0-темениой проек
ции•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет ЮОсм,Диафрагмирование по внешним краям черепа.Дыхание. Пациент должен з.А<\ержать дыхание на время вы¬
полнения снимка.Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры: • Овальное и остис¬
тое отввраия, нижняя челкхть, пазухи клинови;\ной кости и за¬
дние пазухи решетчатой кости, сосцевидные отростки, каменис¬
тые г|)ебни, тве|)дое небо, большое затылочное отво[Хггие и за¬
тылочная кость.Укладка: • На правильное ^Х1згибание шеи и правильный угол
наклона Ц/\ к по>\глазнично-ушной линии указывают изображе¬
ния мыщелков нижней челюсти, выступающих впереди каменис¬
тых пи|);1ыид, и наложение проекции лобной кости и гюдбо(х>-
дочного симфиза. • На отсутствие ротации или наклона указь*-вает равное расстояние от мыщелков нижней челюсти до боко¬
вых границ черегкк.Диафрагмирование и ЦЛ: • На изобр;1жении визуализирует¬
ся весь череп, при этом большое затылочное отверстие находит¬
ся приблизительно в центре • Видны рааюложенные по вне¬
шним краям черепа границы области диафраг.ч1ирования.
Параметры экспозиции: • Для визуализации контура боль¬
шого отверстия необходимы достаточная плотность и конт|Х1С"
снимка. • На отсутствие движения указывают резкие очертания
костей на снимке.
кости мозгового ЧЕРЕПАГЛАВА I I375ПЕРЕДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЧЕРЕГпо ХаасуЧерепСИЕЦкШЬМЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Полвородочно-томспш•	П(р«А<1«Я охснлльмзя
<||0 Хмсу!Выявляемая патологияП^JOeKЦИЯ АСМОИСТрИ|5уеТ затылочную
кость, каменистые пирамиды и боль¬
шое затылочное отаерстие, п тони ко¬
торого видны спинка седла и задние
наклоненные отростки.Эю ильтсрнативиая проекция для тех пациентов, кто не
может лоста10чпо согнуть шею лля задней аксиальной проек¬
ции (по Тауну). Эта ||[:)0окция айст увеличенное изображение
области затылочной кости, по при этом умелыпается доза на
лицевые структуры и щтиВИЛ11уЮ ЖОЛезу.Не рекомендуекя, осли J^lfылoчнaя кость являете? областью
интереса, из-за ш.лажемий, связанных с упеличенисм изобра-ЖС11И>1.	Технические условия исследования•	Paз^•.ep кассеты — 24 х 30 см, расположение
продольное.•	Подвижный или неполпижный растр.•	70-80 кВ.•	Малое фокусное пятно•	Уставки гм кВ кл СЛи доза:по202И0590|111ип}«1шия жглримхГрjüäУкладка пациента. Пациент должен снять г голопы псе пред¬
меты из металла, пластика. Укладка вертикальная или пронаци-
оиная (лежа на животе).Укладка снимаемой области•	Пациент лежит лицом вниз, его нос и лоб Г1рижаты к повер¬
хности стола/кассеты.•	Шея пациента согнута настолько, чтобы подглазнично-ушная
линия была пара\лельна кассе ■ с.•	Срединная сагиттальная плоскость вы|).ш11й13аегся пи ЦЛ и
средней линии кассеты или flOHO()XnOClH сюла.•	Ротация или наклон отсутствует (срединная сагиттальная
плоскость герпендикуляриа кассете).Центральный луч•	Ц/\ наклонен ма 25® к глазнично-ушной линии в краниальном
напраилснии.Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры: Затылочная коаь,
каменистые пирамиды и большое затылочное отверстие, при
ЭГГО.М спимка сед/\а и задние наклоненные от[Мстки визул\изи-
руются в тени большого ОТПе|ХГТИЯ.Укладка: *На отсутствие ротации указывает ^мвное рассто¬
яние от большого затылочного отверстия дс боковой границы
черепа с обеих сторон. • На правильный угол наклона Ц/\ и
нал-\ежацее сгибание и разгибание шеи указывают визуализи¬
руемые в больиюм отверстии спинка седла и задние наклонен¬
ные отростки. • Каменистые п)ебни до<\жны быть 01м.метрич-
ны, и проецц[К1ваться над сосцевидн1^1ми от[Х)стками.
Диафрагмирование и ЦЛ: • На изображении визуализиру¬
ется весь череп, при этом макушка находится вверху, а боль¬
шое затылочное отве|;хтие и область сосцевидных отр<ктков
- внизу. • Видны расположенные гю внешним краям черепа
границы области лиафрагмирования.Параметры экспозиции: • Для визуализации заты.\очной
копи и структур седла внутри больпюго отверстия необходимы
доааточная плотность и контраст снимка. • На отсутавие дви¬
жения указывают резкие очертания коаей на снимке.пРис. 11-51. Перрдняя aкcил^bмaя проекция — Ц/\ 25* крлниодьно
к гллзмично-ушиой линииРис. 11-52. Ррптгенофа.'има черепа и передней аксиальной проекцииКаме¬нистыйгробепьСосце¬видныеотросткиРис. 11-53.Анатомическая
cxe.Md черепа в
nt'fx'Anw акси-
л>^ыюй проек¬
иии•	Ц/^ направлен вдоль срелней сагиттальной плоскости через
уровень НСП.•	ЦЛ проецируется на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование но внешним краям черепа.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время вы¬
полнение; снимка.
376ГЛАВА I IКОСГИ МОЗГ0в01и Чс^'ЕПаПРАВАЯ или ЛЕВАЯ БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: ТУРЕЦКОЕ СЕДЛОВыявляемая патологияПроекция ЛеМОпС|рируСТ чаСНОМЫ гипо-
С|)ИЗа, еС/\И ЬОилОЧичЮ турецкое семо.Т>р«^кос ссдло
ОГМОВМЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Бшошя•	Здд|1»« J«lla^мul^ИШ Тлу|<у1Технические условия исследования•	Размер кассеты - 18x 24 см. |)асположеиие
поперечное.•	Полнижпый или неполпижный расг|).•	70-00 кВ,•	Малое фокусное г>ятнго.•	Уставки и доза: си кь «лх: кд /л	158010 ||СвО }20 1Ьн^лыА«ГрУкладка пациента. Пациеит должен снять с голопы «се пред¬
меты из металла, пластика. Укладка вертикальная или горизон¬
тальная полулежа иа животе (по Симу).Укладка снимаемой области Щ•	Голова пациента ь истинно бикиВий укладке; тело пациента
наклонено так, как это е.му удобно.•	Межзрачковая линия выравиииостся перпендикулярно по¬
верхности стола/отсеипающего растра.•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается пара\лель-
но поверхности кассеты/стола.•	Подглазнично-ушная линия р<«_положена перпендикулярно
переднему к()аю кассеты.Центральный луч•	Ц/\ направлен перпендикулярно кассете.•	Место ихода Ц/\ находится в точке, расгюложенной на 2 см
впереди и на 2 см выше наружного слухового отиерстия
(НСО).•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	Мимим1г\ьное РИП составляет ЮОсм.Диафрагмирование. Диафрагмируй ге по квадратному полю
со стороной Юсм.Дыхание. Пациент должен заде^ржать дыхание иа время вы¬
полнения снимка.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры: • Турецкое седло, пе
|)бАние и задние наклоненные отростки, спинка седлс! и скат.
Укладка: »Турецкое сед\о визуализи[>уется без ротации или
нак<\она, на что указывает следующее: турецкое се>\ло и скаг
ломонстрируются в П[Х)фИЛЬ. • Ви;\но нлчожение передних и
30/У1ИХ нак^\оиенных отростков друг на Д|)уга и н<г\ожение боль¬
ших крыльев и ма\ых к|)ыльев клиновидной кости.Нотация отлич<ются от наючона следующим.•	О ротации свидетельствует разда\снне иа передние и за¬
дние си.имегричиых билатеральных структур, таких как НСП,
ветви нижней челюсти и большие крылья клиновидной кости.•	о наклоне свидетельствует разделение на верхние и ниж¬
ние части крыш гл13ниц, НСП и малых крыльев клиновидной
кости.Диафрагмирование и ЦЛ: * Близкое расположение границ
диафрагмировании к об/\асти интереса, турецкое седло Нсгчо-
дится в центре.Параметры экспозиции: • Д\я точной визуализации ту¬
рецкого седла и гипофизарной ямки необходимы достаточная
плотность и контраст снимка. • На отсутствие движения ука¬
зывают речкио очертания костей на снимке.Рис. 11-54. Прапая боковая гроекиия турецкого седла - горизон¬
тальная укладкаРис. 11-55. Рентгенограмш турецкого ссд,\а в бокооой гроскнннМалыь крылья
клниовидной,^^
^костиПеред»»<е|ам|0|юмныыТурецкоеседло Задние наиюнйм-
ныв отросткиМалые крмппГ!
клиновидной костиТело кганюеидиой
костиРис. п-56. Аилто.мическля схема туреикого седлл и бокоиой про-
еКЦ(’1Н
кости мозгового ЧЕРЕПА ГЛАВА 1 1377ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ТУРЕЦКОЕ СЕДЛОпо ТаунуВыявляемая патологияПроекция лемоистрирует аденомы гипс
фкиа, если вовлечено турецкое сед/\о.1урс1кхос ссдло
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Боховая•	Змпяя охсилльмзя
(по Гауну)Технические условия исследования•	Размер кассеты — 18 х 24 гм, расположение
прол\ольноо.•	ГЮЛВИЖНЫЙ или неполиижный растр.	2*•	»0 ± л кВ.•	Малое ([юкугное пятно•	Устапки и доза;(М х8СД/22Ь^ио4011{||т<№ИЛН4я 1Л 260Г.)«мы НСЗvxГpРадиационная защита. Используют защиту для верхней об¬
ласти грудной клеткиУкладка пациента. I мциемт доджем снять с головы все
предч1еты из металла, пластика, укладка вертикальная или на
спине.Укладка снимаемой области•	За1ылик пациента прижат к поперхности кассеты/сгола.•	Шея согнута так, чтобы подглазнично-ушная линия была
перпендикулярна кассете.•	Срединная сагиттамзная плоскость выравнивается перпендику¬
лярно средней линии растра и,\и поверхноаи кассеты/стода.Центральный луч•	Если прелч1ето.м исследования являются спинка седла и за-
диие наклоненные отростки, то Цл направляют г углом на-
к,\ома 37" каудачьно.•	Если предустом исследовамия являются передние наклонен¬
ные отростки, то ЦЛ направляют с углом наклона 30° ка¬
удально.•	Ц/\ направлен вдоль срединной сагитта\ьной плоскосги с
точкой входа ма 4 см выше надбровной дуги. (ЦЛ выходи г
через большое }атылочное отверстие.)•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет ЮОсм,Критерии оценки рентгенофаммы
Видимые анатомические структуры: • Спинка се/\ла, пе¬
редние и задние наклоненные отростки (в зависимоаи от угла
илк1\она Ц^\), большое затылочное отвераие, камениаые греб¬
ни и заты\очная коаь.Укладка: • Об отсутствии ротации свидетельавуют сим,\<ет-
рично расколоженные каменистые гребни и одинаковое рас¬
стояние от срединной сагиттальной плос1<ооти (которая про¬
ходит гю гюрггендикулярной плааимке) ло каждого переднего
нлк;\онениого отростКс!. • Изображение в правильной ук/\адке
будет и^veть следующие особенности (угол Ц/\ зависит от струк¬
тур, являющихся предч«?тач< интереса).Угол 37® каудально: спипка седла и задние нак,\оненные от-
1ККГГКИ выступают в большое отверстие.Угол 30° каудально: передние наклоненные отростки ясно
визул\изируются, примыкая к каждому каменистому гребню,
пря,мо нал большим отве(Хтием, спинка сеЛ’« выступает мал
(Зольшим отверстием, наю\адываясь на затылочную кость.
Диафрагмирование и ЦЛ: « Близкое расположение границ
лиа(|)рагмирования к области инте|)еса, спинка сема {Жполо-
жена в центре.Параметры экспозиции: • Д/\я визуализации спинки сема
че}»з пртегающие структуры че|)епа необходимы достаточ¬
ная плотность и контраст сничжа. • На отсутствие движения
указывают резкие очергания костей на снимке,%11Рис. 11-57. Задняя аксиальная проекция турецкого сеЛ’>а — ЦЛ
30-37® каудально. Подглазнично-утная линия псрпсп,\1'ЖулярИ11 плос
ко(Тн кассетыРис. 11-58. Рентгенограмма турец- Рис. 11-59. Роптгепогра«ма турец¬кого сема в задней аксиальнои
проекции — Ц/\ 37° каудальноЭал>1ис
наклономпые
Каманисгый огростки бопыиоо
грвбииь	Л затылочноеСпинка /1 отверстиекого сема в задней аксиальной
проекции — Ц/\ }0° каудальноСнинка ЗатылочнаяседлаПередниеН41КПОНеННЫекостьРис. 11-60. Анатомическая
схема турецкого семг в
задней аксиальной проек¬
ции - ЦЛ 37‘ каудальноПерпемликулярная пластинкаРис. 11-61. Анатомическая схел1а
турецкого сема в задней аксиа\ь-
ной проекции - Ц/\ 30"" кауда,\ьноДиафрагмирование. Диа(|)раг.мируйте по квадратному полю
сс стороной примерно 10 см.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на вре.мя вы¬
полнения снимка.Примечание: чтобы получить четкое изображение турецкого
сема, важно использовать малое фокус1юе пятно и диафрагми¬
ровать максимально близко к границам интереса.
378ГЛАВА 1 1кО^ТИ HOiГUйOlO ЧЕРЕПАУпражнения по рентгенограммамКаждая ю приведенных здесь реиггенограмм содержит ошибки
и требует пересьрмки. Оцепите приведенные рентгенограммы,
используя принципы, которые мы обсудили в этой главе, и кате¬
гории, приведенные справа.Др\я начала .мы прелагаем вам обдумать, к какой ка ге! ории
можно отнссти пов1оря101цуюся ошибку на всех снимках.В рабочей гетрали отведено больше места дл$г комментариев
и гюлного описания мя каждой ю рентгенограмм. Огветы при¬
ведены в копие этого руковолсгиа п Приложении Б.АРЕНТГЕНОГРАММЫ6 В Г д1.	Bи,v^мыe аи<1га'иическж‘
структуры2.	Уклалка гыциента3.	Аиафрлгмироил1ие и Ц/\4.	Параметры эксгюзиции5.	МаркировкаРис. С11-62. Боковая проекция черепа М-легний ребенок) А Рис. С11-63. Бокоьаг проекция черепа (5'1-ле1ний пациент Бпосле травмы)Рис. СП-64. Задняя проекция черепа
(по Тауиу)в Рис. СП-63. Укладка го Ко.\диелу —
передняя пли задмяя [фоекция черепа?г Рис. СП-66. Укладка го Колдвелу — пер!»-
дияя или задняя гроекция черега?Д
ГЛАВА12Кости лицевого черепаСОАВТОРЫ: Cindy Murphy, ACRСОАВТОРЫ ПО ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: Kathy Martensen, BS, RT(R), Barry 1. Anthony, RT(R)СОДЕРЖАНИЕРентгеноанатомия
Череп, 380Кости лицевого черепа (14), 380•	Кости верхней челюсти, 380•	Скуловые кости, 382•	Носовые и слезные кости, 382•	Нижние иосооые рйковиїїьі, нёбные косги, «осінаи
перегородка носа, сошник, 383•	Нижняя челюсть, 384
Височио-нижнечелюстной сустав, 385
Классификация суставов (череп и нижняя челюсть), 385
Ілазницьі, 386Анатомический обзор рентгенограмм, 38/УкладкиСпециальные проекции и анатомические взаимосвязи, 390
Укладки — общие положения, 390
Рентгенография в педиатрии и гериатрии, 391
Альтернативные методы исследования, 39?Клинические показания, 391
Результаты опроса по США и Канаде, 393
Основные и специальные проекции, 393
Кости лицевого черепа•	Боковая, 394•	Тененно-акантиальиая (по Уотерсу), 395
Передняя аксиальная (по Колдвелу), 396•	Модифицированная теменно-акаитиаяьная
(модифицированный метод Уотерса), 397Носовые кости•	Боковая, 395•	Теменно-акантиальнаг (по Уотерсу), 395•	Верхненижняя (йксиальная), 399Дуги скуловой кости•	Подбородочно-теменная, 400•	Косая нижневерхняя (тангенциальная), ^01•	Теменно-акантиальная (по Уотерсу), 395•	Задняя аксиальная (модифицированный метод Тауна), 402
Зрительные отверстия и глазницы•	Теменно-орбитальная (го Резе), 403•	Теменно-акантиальная (модифицированный метод
Уотерса). 395Нижняя челюсть•	Аксиолатерал^ная, 404•	Передняя и передняя аксиальная, 405•	Задняя аксиальная (по Тауну), 406•	Подбородочно-теменная, 407•	Панорамная, 408
Височно-нижнечелюстные суставы•	Задняя аксиальная (модифицированная го Тауну), 410•	Аксиолатеральная косая (модифицированный метод Лоу),
411•	Аксиолатеральная (по Шюллеру), 412
Упражнения по рентгенограммам, 413379
380ГЛАВА 12 КОСГИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАРЕНТГЕНОАНАТОМИЯЧерепКроме восьми костей мозгового черепа, 0(1исл1ных в главе 11,
череп содержит и костей лицевого Mepoiia. Помните, что к че¬
репу относятся lice кости головы, как кости мозгового черепа,
так и кости лицевого черепа. На приьелеьпых схемах вновь от¬
мечены кости мозгового черепа, чтоОы тюказать анатомические
взаи.мосвязи ст|)уктур 4cjx'na.КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА (14)На рис. 12-1 и 12-2 (вил спереди и вид сбоку) от.мечена каждая
из костий лицевого черепа, за исключением двух нёбных костей
и coiijHHKd, которые расноложсны внутри и снаружи не видны
Э|И Кисти будут указаны на схе.чш разрезов черепа, приведен-
Mui.4 далее в настоящей главе.14 костей лицевого черепа опреде.\яют фор.му и внешний вид
лица 'к'ловека. Крауе того, лицевыми костях^и созданы полос¬
ти 1лазниц, нос и рот. Из 1 <1 костей, составляюн(их скелет лииа,
только AriO кости ЯВЛЯЮТСЯ непарными. Остальные 12 состоят
из шести tiap симметрично расположенных костей.Кости лицевого черепа2 Верхняя челюсть, или верхнече¬
люстные когти.2 Скула, или скуловые кости.2 Слезные кости.2 Кости носа.2 Нижние носовые ракоиишл.2 Небные кости.1 Сошник.	^ Нижняя челюсть.14 ВсегоКаждая из костей лицевого скелета будет рассмотрена
в отдельности или ттарами, что касается шести парных костей.
После описания каждой из данных лицевых костей приведен
список прилегающих костей, с которыми они сочленены или
к которым они присоединяются. Знание анатомических взаимо¬
связей помогает понять структу[)у черепа, или костного скелета
головы, в целом.Правая и левая кости верхней челюстиПервая пара костей лицевого черепа, которую мы рассмот¬
рим, — это две верхние челюсти, или еерхнечемостные кости,
являющиеся самыми большими неподвижными лицевыми
костями. Больше верхней челюсти только подвижная нижняя
челюсть. Все другие кости верхней части лица тесно связаны с
дну.мя иерхиими челюстями; таким образоч«, последние струк¬
турно являются самыми важными костн.ми верхней лицевой об¬
ласти. правая и левая кости верхней челюсти прочно соедине¬
ны на уро1!не средней линии ниже НОСОВОЙ перегородки. Каж¬
дая верхняя челюсть участвует в образовании трех полостей
лица: 1) ротовой, 2) носовой полости и 3) одной глазницы.Не видны на схемах
внешнего скелета.РьшигчатаякостьКости лица— - Лооаи
слоэмаяЛеваяскупооаяЛевая осрхкййЧОЛЙСТЬНижияяносоваяраконимаРис. 12-1. Схема костей лицевого чо|)ега — вид сгерг*,\иСяеэнаякостьСкуловаялОС)|>Вер>:нялчелюстьРис. 12-2. Схсш костей линепого чорсга - вцд сбокуРис. 12-3. Правая и левая вв|>с»1яя челюсть
кости ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 12	381Левая верхняя челюсть — вид сбоку. Каждая верхняя че/^юсть
состоит из тб\а, расположенного в центре, и четырех отрост¬
ков, выступающих п сто|юны. Три отростка более заметны, и
они видны на схемах вила сбоку и вида спереди Четвертый
отросток, нёбный, будет описан позднее как чагть твердого
нёба.Тело верхней челюсти - зто центральная часть кости, рагпо-
ложенная латерал1>но от носа. Од»1н из трех отростков - это
лобный отросток, ныстус1аюшии вверх вдоль бокоиой границы
носа по направлению к лобной кости. Скуловой отросток высту¬
пает сбоку, соединяясь со скуловой костью. Третий отросток —
альвеолярный это нижний край тела каждой верхней челюс¬
ти. Восемь нсрхних зубов с каждой стороны покоятся в полос¬
тях вдоль нижнего края альвеолярного отростка.л\се верхние челюсти прочно соединены спереди на У|ЮВ-
ис средней линии, в верхней части этого соединения по сред¬
ней линии расположена передняя носовая ость, Удар по носу
иногда приводит к отделению этой носовой ости от верхней
челюсти.Точка, находящаяся на оснопании передней носовой ости,
называется акантионо.м (точка, где встречаются нос и ве|»ияя
губа), который будет описан позднее в настоящей главе как то¬
пографический ориентир.Вид спереди (рис. 12-5) хороию де.чюнстрирует положение кос¬
тей верхней челюсти по онюшсчапо к остальным костям че|Х?па.
Вновь обратите внимание на три отростка, которые видны на
схеме вида спереди. Лобный отросток идет вверх по направле¬
нию к лобной кости. Скуловой отросток направлен вбок к ску¬
ловой кости, а на альвеолярном отростке располагаются ячейки
д,гя корней зубов.Tt•л(J каждой верхнечелюстной кости содержит большую на-
полиоин/ю ишдухо.м полость, верхнече.мостпую пазуху, в оп¬
ределенных костях черепа существуют несколько таких напол¬
ненных воздухом полостей. Эти пазухи сообщаются с носх>вой
полоаью, и все и.месте они именуются придаточными пазухами
иаа; о них пойдет речь в следующей главе.Твирдое небо (нижняя поверхность). Четвертый отросток каж¬
дой ис'рхнечелюстной кости — это небный отросток, который
вил\еп только на схеме верхних челюстей, вид снизу (рис. 12-6).
Доа небных от{юстка образуют переднюю часть крыши рта, на¬
зываемую твердым, Или К0СТНЫ.М, небом. Два нёбных отростка
прочно соединены на уровне средней линии, образуя синарт-
роз, или неподвижный сустав. Распространенный врожденный
дефект, назыпае.мый расщенлением нёба, представляет собой
отверстие меж;\у нёбными отростками, вызванное неполным
сое»\инением двух костей.Задняя часть твердого нёба образована горизонтальными от¬
делами двух других костей лицевого че|]епЗ; нёбных костей. На
этой схеуе вилны только горизонтальные отделы [-образных
нёбных костей. Вертикальный отдел будет п[Юдемонстрироиан
позднее иа рис. 12-11 (схеш с()еза черепа).Обратите внимание на то, что небный отросток верхнече-
мстной кости отличается от нёбных лицевых костей.На этой схеме твердого нёба, вид снизу, показаны также два
маленьких нижних отдела клиновидной кости че|]епа. Эти два
отростка, крыловидных крючка, внешне напоминают вытяну¬
тые лапки летучей мыши, о чем говорилось ранее, в главе 11
(рис. 11-15).Рис. 12-4. Левая верхняя челюсть — вид сбок>Верхнє-
•шлюстнмо
паэук>1СкуловойотростокАльвеолярныйотростокРис. 12-5. Верхняя челюсть — пид спередиПраиый нёбный
отросток V
праоой ццрхнейЧЬлЮі;ГИ \Крылов1шный
крючок
клиновидной
кости(хость
мозгового
черепа)Левыйнё&нийотростокправойверхнейчелюстикости(горизонтальные отделы)Рис. 12-6. Верхняя челюсть и нёбные косги - твердое небо (вид
сни.»у)Соедипения. Каждая верхнечелюстная кость соединяется с
двумя костями мозгового черепа - лобной и решетчатой — и
семью костями лицевого черепа — скуловой, Сле31ЮЙ, НОСОВОк!,
нёбной, нижней НОСОВОЙ раковиной, сошником и другой верх¬
нечелюстной КОСТЬЮ.
382ГЛАВА 12 КОСГИ лицевого ЧЕРЕПАПравая и левая скуловые костиКаждая скула, или скуловая кость, расгюложена сбоку от гку-
лссого отростка каждой верхней челюсти. Эти кости образуют
выступ щеки и нижнпй наружный отдел каждой глазницы.Скуловую дугу обралует тонкий отросток, выступающий по¬
зади скуловой кос I и и СиОДИНЯЮЩИЙСЯ со скуловым отростком
височной кости. СкулиийЯ дугз — это очень хрупкая структура,
от удара в іцоку мижот произойти перело-м скулы или ее вдавли¬
вание. Обратите инимйние на то, что передний отдел скул(;иой
дуги образован слуловой костью и задним отдело.у височной
кости. Выступ скулив является ориентирам Д/\я укладки.Соединения, Каждая скуловая кость соединяется с тремя кос¬
тями мозгового черепа - добпой, ^,\иновидной и височной — и
с одной костью лицевого череі(а, верхней челюстью.Правая и левая носовые и слезные костиСлезные и носовые кости являются самыми тонки.«и и наиболее
хрупкими К0СТЯ.МИ в теле человека.Слезные КОСТИ. Две .маленькие и очень хрупкие слезные кости
(размером и фор.мой напоминающие ноготь пальца) лежат ме¬
диально в ле[)едней части каждой глазницы сразу позади лоб¬
ного от^хістка верхней челюсти. Название кости слезная вызва¬
но тем, что эти кости тесно связаны сс слезными протокамиНосовые кости. Две объединенные кости носа образуют мос¬
тик носа. Форма и раз\шр носовых костей сильно отличаются у
разных людей. Большая часть носа ниже носовых костей состо¬
ит из хряща. Кости иоса лежат впереди над лобным отростком
верхней челюсти и сразу ниже лобной кос ти. Точка соединения
двух носовых костей с (\обной костью является ориентиром для
укладок и называется назион.СоединенияСлезная кость. К<тждая слезігая кості> соединяется с двумя кос¬
тями мозгового черепа, лобной и решетчатой, и двумя костя¬
ми лицевого черепа, «ерхмей челюстью и нижней НОСОВОЙ ра¬
ковиной.Носовая кость. Каждая носовая кость также соединяется
с двумя костями мозгового черрпа, лoб^юй и решетчатой, и
двумя костями лицевого черепа, верхней челюстью и другой
НОСОїЮЙ костью.Рис. 12-8. Носовые и слезные кости - вид сбокуНазионкостьКости иоса.І 'I	\ Лобный ОЇРОСЮХверхней челюстиРис. 12-9. Носопыр и слезные кости — віід сгерсди
кости ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 12383Правая и левая нижние носовые раковиныВ носовой полости расположены две тонкие, изогнутые (в виде
заиитка) лиаеьыч; кости, называемые нижними носовыми рако-
Оиііами. Эги дое косги 0ЫС1уиаЮГ с боковых стенок носовой по¬
лости по обеим сторона™ и направленої медиаі\ьно.Верхняя и срсдняя носовые раковиїїоі похожи на выступы в
виде завитка, идущие от решетчатой иости в носовые полос¬
ти. (Эти две пары не показаны на виде сиере^^и, но уклзаньг на
рис 12-11.)Таким образом, существуют три пары носовых раковин. Верх¬
няя и средняя пары — это части решетчатой кости, а нижняя
пара представляет собой отдельные кости лицевого черепаТри пары раковин служат д,\я разделения носовых гюлостей
на различные отделения, которые рассредоточивают или сме¬
шивают гюток воздуха, поступающий в полости нога пе|)ед тем,
как он попадет в леї кие. Таким способом поступающий воздух
нагревается и очищается, соприкасаясь со слизистой оболоч¬
кой раковин перед тем, как іюгіасть в легкие.Схема поперечного разрезаНижние носовые раковины. На данной схеме попе[№чноі’о раз-
|Х'за (рис. 12-11) гюказамы взаимоотношения между разными
носовыми раковинами и боковая стенка одной носовой полос¬
ти. Струлгу^іьі средней линии, составляющие носовую перего¬
родку, были удалено! іак, чтобы был виден бокопой отдел пра¬
вой носоїЮй гюлости. Обратите внимание, что верхняя и сред¬
няя раковины являются частью решотч<ігой кости, а нижние
носовоіе раковины нредсгавляюг собой отдельные кости лице¬
вого черепа. Решетчатая н<^тсгиика и петушиный гребень ре¬
шетчатой кости участвуют » |)азделении мозгоноіи черепа от
костной части лицевого черепа. Вновь іюказан нсбный отрис-
ток верхней челюсти.Правая и левая нёбные костиДве нёбные косій не видны при рассмотрении скелета черепа,
так как кости расгюлагаются внутри и снаружи не видны. Каж¬
дая нёбная кость отчасти напоминает букву I (рис. 12-11). Вер¬
тикальный отдел буквы I идет вверх между ве{іхней челюстью
и крыловидной пластинкой ю\иновидной кости. Горизонталь¬
ный отдел каждой 1-образной кости участвует в образовании
заднего отдела твердого нёба, как вид>ю из приведенной ранее
асшрис. 12-6.СоединенияНижние носовые раковины. Каждая носовая раковина соеди¬
няется с одний костью мозгового черепа, решетчатой, и тремя
костями лицевого черепа, верхней челюстью, слезной и нёб¬
ной.Нёбная кость. Каждая нёбная кость соединяется с дву.мя кос¬
тями мозгового черепа, клиновидной и решетчатой, и четырь¬
мя костями лицепого черепа, верхней челюстью, нижней носо¬
вой (МКОВИНОЙ, сошником и другой нёбной костью,Костная носовая перегородкаСт|)уктуры средней линии носовой полости, включая костную
носовую перегородку, показаны на схеме сагиттального среза
(ряс. 12-12). Костная носовая перегородка об|>азована двумя
костями - К;\иновидной костью и сотником. Вверху она об¬
разована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а
вніїзу - непарным сошником. Спереди носовая перегородка со¬
стоит нз хрящей и называется хрящевой перегородкой.Таким образо.«, костная носовая перего|)одка, которую .можно
продемонстрировать рентгенографически, образована перпен¬
дикулярной нластинкой решетчатой кости и сошнико.\«. При тя¬
желой гравме носовой кости перегородка может сместиться в
аорону от средней линии. Такая трав.ма называется девиацией
носовой перегородки.ВорхггионосовыериКОЬппЫПетушиный гребошРешетчатая пластинкаКлинсвишгая
костьНё^Зный отросток
верхней челюстиВертикальный
отдол нйбной
костиГоризонтальный отдол н<!бной костиРис. 12-11. Схема поперечного среза черепа — нижние иосоиые
рлкопииы и нсбініїе костиРис. 12-12. Костная носовйя перегородка и сошник
СошникСошник (означает плужниїй леліех) — это тонкая непарная кость
треугольной фор.мы, которая образует нижнезаднюю часть но¬
совой перегородки. Поверхность сошника испещрена малень¬
кими бороздками для кровеносных сосудов, являющихся источ¬
ником носового кровотечения при травме носа. Девиация но¬
совой перегородки — это клиническое состояние, при которо-м
носовая перегородка отю\онена или смещена вбок от средней
лииии носа. Такое отклонение обычно происходит в месте со¬
единения хрящевой пе|)егородки и сошника. Сильная девиация
может гюлностью заблокировать носовой проход, сделав нево.з-
можным дыхание через нос.Соединения. Соніник соединяется с двумя костями мозгового
черепа, клиновидной и решетчатой, к четырьмя кос-ями ли¬
цевого черепа, правой и левой нёбнымк и правой и левой вер¬
хними челюстями. (Соишик также соединяется с хрящевой пе¬
регородкой.}
384ГЛАВА 12 «ОСГИ л*1ЦГВ0Г0 ЧЕРЕПАНижняя челюстьПослелияи и самая большая из всех костей лицевого черопа —
это нижняя ч&мосю. Это единственная полнижная кость в че
репе взрослого. Эта большая кость лицепого черепа, которая
является непарной у ьлрослых, п лейстпительности возникла
из двух отделынмх КОчОЙ. V детей в возрасте примерно около
года две КОСТн СиОДИНиЮТСЯ в одну.Вид сбоку. Угол (юнион) нижней челюсти разделяет каждую
половину Hn/Mit-й Ч1-ЛЮС1И на две основные части. Та область,
которая рас1(0л0лс11ч спереди угла, называется телом нижней
челюсти, а областо, раоюлиженная над углом, называется ист-
оью. Поскольку нижняя челюсю является непарной костью,
тело фактически расположено oi лоиою угла кругом к право¬
му углу.В нижней челюсти располагаются ячейки д>\я корней зубов;
следовательно, альвеолярный отросток, или гребень, идет
вдоль всего верхнего отдела тела нижней челюсти.Вид спереди. Тело образовано двумя боковыми половинами и
соединяется на уровне передней линии. Это сочленение назы¬
вается симфизом нижней че<\юсти, ИлИ подбородочным сим¬
физом Ровная обл,кть треугольной фо{>л*1 ниже 01мфиза, вы-
ступаюи1ая вперед, называется подбородков или нодбиродоч-
ным выстугюм. Центр подбородочного выступа — это точка
подбородка Латинское название подбородка и обра.1уемой
И.М области: nientum и mental. Точка пол\бородк.а — ;»то особая
точка, тогда как подбородок — это вся область.По обеим сторонам тела нижней челюсти расположены под¬
бородочные отверстия. Эти отверстия служат проходами для
нервов и кровеносных сосудов.Ветвь. Верхний отдел каждой еетви заканчивается вырезлой,
именуемой нижнечелюстной вырезкой. На каждом конце ниж¬
нечелюстной вырезки расположен отросток. Отросток на пере¬
дне.« конце нижнечелюстной вырезки называется венечным от¬
ростком. Венечный отросток не соединяется с другой костью,
и его трудно пальпировать, гюскольку он лежит ниже скуловой
дуги. Этот отросток служит мостом для крепления .мышц.Памятка. Венечный отросток иижней челюсти не нужно путать
с венечным отростком проксимальной локтевой кости пред¬
плечья или клювовидным (coracoid) отростком лопатки.Задний oipocTOK верхней части ветви называется мыщелко¬
вым отростком, который состоит из лчвух частей. 'Закруглен¬
ный конец мыщелкового отростка называется мыщелкоч или
головкой, тогда как суженная облааь, расгюложенная непос¬
редственно гюд головкой, называется шейкой. Мыщелок мы¬
щелкового отростка входит в височно-нижнечелюстную ямку
височной кости, образуя оисочно-нижнечелюстной сустав, или
8НЧС (C.4V следующую страницу).Подбородочно-теменная проекция. Подковообразная фо{).ма
нижней челюсти xofwiuo визуализируется на подбородочно-те¬
менной проекции (рис. 12-15). 0б|мтите внимание, что нижняя
челюсть представляет собой довольно тонкую структуру, часто
подвергаемую переламам. Область подбородка, как и тело и
ветви нижней челюсти, также .хорошо видны. С по.мо1Цью этой
проекции также демонстрируется верхняя ветвь и связанный с
ней венечный отросток и мыщелок. Обратите внимание, что на
этой схеме мыщелки выступают внутрь, а венечный отросток —
иe^^нoro наружу, точно так, как они де.УОнстрируются П}Х)екци-
ей ка ренпо1югра.ч^ме.'Лльвеопяри
отросток
' ТочкгСимфиз	подбородка(подбородочный
симфиз)по,(подбородочный выcтvn), (одбородочное
отверстиеодоородокРис. 12-13. Нижняя челюсть - пид сбоку и спередиРис. 12-14. Веївь ІІНЖІІШ чіілюсти — вид сбокуРис. 12-15. Подб0р0А0чн0-те.мениая п^іо*;ічцин	челюсти
косги ЛИЦЕВОГО чсгЕПА ГЛайА і 2	305Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС)Височнонижнечелюстний сустав, единстсеииый подвижный сус¬
тав черепа, показан на схс-лк» вида сбол/ и боковой |>енгге1юграм
ме сухого скелета (риг. 12-16 и 12-17). Хороню видпи расположе¬
ние нижией челюаи по отношению к височной костиВисочно-нижнсчелюснюй сустав обр^иован нижнечелюсг-
пым мьнцедком, или голонкой мыщелкового отростка, кото¬
рый входит в височио-пижнечелюстную нмку височной кости.
ВНЧС расположен непосредсгвенно спереди и немного над на¬
ружным слуховым проходом (НСП),КЛАССИФИКАЦИЯ СУСТАВОВ
(ЧЕРЕП И НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ)Синовиальные суставы (диартрозы)Височно-иижнечелюс той сустав — это сустав синовиа\ьного
типа, диартроз, или подвижное сочленение. Этот сииовиаль
ный сустав }мзлелен суставиы.\< фиброзным диСком на верх¬
нюю и нижнюю синовиальные полости Г 1у»ЮК прочных СВЯЗОК
присоединяет 1иейку мыщелка нижмси челюсти к нижни\? краям
скулового 01 ростка височной кости.Суставная капсула выстлана синовиальной оболочкой и разде¬
лена иа две части сусгаоным диском. Такой двусоставный сино-
вил\ьный сустав вместе со своим фиброзным суставным дислом
позволяет сове()и1ать не то/\ько вращательные, но также и сколь¬
зящие движеиия, когда нижнечелюстной мыщелок скользит впе¬
ред при открытии рта. Далии движению сгюсобствует неглубокая
височно-нижнечелюстная ямка височний кости, с которой сочле
няется мыщелок, или головка нижней челюсти.Фиброзные суставы (синартроэы)В черепе находятся два типа фиброзных сустапов, оба из ко¬
торых являются синартрозамн, или неподвижными суставами.
Первые - это швы между костя.ч»и черепа, о которых говори¬
лось в предыдущей главе. Второй тип — гомфоз — это своеоб¬
разный тип фиброзного сустава, имеющийся только между кор¬
нями зубов и лунками ве4>хней и нижней челюстей.Движение височно-нижнечелюстного сустава. На схемах и
рентгенограммах, приведенных ниже, ВНЧС изображен как в
положении с открытым, так и закрытым ртом. Если рот открыт
широко, мыщелок движется вперед к передне.«у К[МЮ ямки.
Ес.\и мыщелок продвигается слишком далеко вперед, может
произойти вывих сустава. Если I юд действием силы или вследс¬
твие движения нижней челюсти прои.юшел иЫВИХ; будет труд¬
но или даже невозможно закрыть [Х>т, чтобы вернуть мыщелок
в его нормальное г10<\ожепие.Рен1ге»1ограммы (с открытым и закрытым ртом). Ниже по¬
казаны две аксиолатеральные проекции (по Шюллеру) височ¬
но-нижнечелюстного сустава в положеииих с открыты.« и за¬
крытым ртом. '■1етко продемонстрирована а\и1литуда движения
вперед .мыщелка по отношению к височно-нижнечелкк:тной
ямке.Оисочнви КОСТІРис. 12-16. Височно-нижнсчслюстной сустд« (ВНЧС). Височно-нижнечолюсткм
ямкаМыщелок(головка)Рис. 12-17. Сустапы кііжіісРі челюстиСУСТАВЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИВисочко-мижнсчсиостной сустав Л^ьncoлы и корни зубовКлассифиКсЩия
Сииовилиныс (4мргро.ш)
Подвижные суставы
Блоковидныс (шаряирный
Плоские (сколыящие>Классификация
Фибро.1иые (синлргрозы)
Полкллсг
ГомфімРис. 12-18. Иентгеиогра.ммл иижмсй
чЄіМости с закрытым рго.мРис. 12-19. Рентгенограмма нижней
челюсти с открытым ртомЗакрытый ротОткрытый рогРис. 12-20. Дііижснис височно-нижночелюстного сус¬
тава
386ГЛАВА 12 КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАГЛАЗНИЦЫИз 14 КОС1ОЙ лицепого черепа с|юр.мируется несколько ПО;\ОС-
гей. Полости, полностью или частично образованные когтями
/лицевого черепа, - рот, или [Х>товая полость, носовые полости
|'1 лпе глазницы. Ротовая и носовые полости являются прежде
всего воздухоносными путями и поэтому редко под/^ежат ис-
CлOЛ^л)aнию с гюмоп1Ью рентгенографии. А глазницы, которые
содержа! жизненно ьажные органы зрения и связанные с ними
порига и кровеносные сосуды, часто являются объектом рентге-
1юграфи'|ССлих исслеу\оианий. Структура и с|)орма глазниц пока-
за1)1>1 на упрощенной схеме (рис. 12-21). Как показано ма схеме,
каждая глазница представляет собой конусообразную структуру
с костными стемка.ч<и.Край глазницы, соответствующий округло.му внешнему кон¬
туру конуса, называется основанием. Основание глазницы, од¬
нако, редко имеет правильную круглую форму, оно даже может
быть но.хоже на фигуру с четырьмя определенными сторонами.С.1мый задний отдел конуса, верхушка, соответствует зритель¬
ному отверстию, через которое проходит зрительный нерв.Л|\инная анатомическая ось глазниц напраш\ена вперед и к
c^»днeй линии. Когда голова пациента находится ь вертикаль¬
ной (фронтальной или бокоиой укладке и при этом глазнично-уш¬
ная линия иаправлема rlapa^v\eльнo полу, то А\инная ось каждой
глазницы будет наклонена относительно горизонта на 30®, а к
средней сагиттальной плоскости — под углом 37*. Эти два угла
важны, они используются ио время рентгенографической уклад¬
ки зрительною отверстия. Помните, что каждое зрительное от¬
верстие расположено в верхушке соответствующей глазницы
Чтобы получить изоб|мжение зрительного отверстия, пациенту
необходимо поднять подбородок на 30® и повернуть голову на
27°. Цептра.\ьный луч затем проецируется через основание глаз¬
ницы вдоль ее минной анатомической оси.Верхушка
(зрительное отверстие)Рис. 12-21. Гл^лиицы (конусообразные)Лобнаякость(крышаглазницы)СкуловаякостьВерхняячелюстьРис. 12-22. Основа глазницы — три кости (прямой вид спереди)Костный состав глазницКаждая глазница состоит из частей семи костей. Окружность,
или круглое основание, каждой глазницы состоит из частей трех
костей лобной кости (крыша глазницы) мозгового черепа и
верхнечелюстной и скуловой костей (рис. 12-22). Виутри каж¬
дая глазница имеет крышу, дно и две стенки, которые частич¬
но также состоят из этих трех костей. Скуловая кость образует
большую часть боковой стенки и небольшую часть >\на глазниць!,
тогда как отдел верхней челккти участвует в образовании дна.Все семь костей, образую1Цие каждую глазницу, показаны на
рис. 12-23 (немного наклонный вид спереди). Вновь показаны
лобная, скуловая и верхнечелюстная кости, составляющие ос¬
нову глазницы. Некоторая часть .\1едиальной стенки глазницы
образована тонкой слезной костью. Клиновидная и решетча¬
тая кости состав.\яют большую часть заднего отдела глазницы,
тогда как лишь небольшая часть нёбной кости участвует в об¬
разовании лежащего очень глубоко заднего отдела дна каждой
глазницы.Таким образом, глазница образована семью костями, включая
три кости мозгового черепа и четыре кости лицевого черепа,
как указано ниже в сводной таблице.Клиіюоид»іаякость(большоекрыло)Скуловая
костьВорхггияI	_	челюстьМедив71ьно Глазничная поверхность Латоральноверхней челюстиРис. 12-23. Глазница — ссмь костей (немного наклонный вид спе¬
реди)СВОДНАЯ ТАБЛИЦА - КОСТИ ГЛАЗНИЦКости мозгового черепа1.	Лобння.2.	К^\инопидная.3.	Решетчатая.Кости лнцсоого черепа1.	Верхняя челюсть.2.	Скуловлй.3.	Слезная.4.	Небная.
КОСТН Л»1Ц£ЬОкО ЧЕРЕПА ГЛАВА 12387Отверстия заднего отдела глазницПозад11 каждой глазницы имеются три отве^|Стия (рис. 12-24).
Зрительмос отверстие — небольшое отверстие в клиновид¬
ной коаи, расположсниое позади на верхушке конусообраз¬
ной глазиицы. Верхняя глазннчная щель - щель, или отперс-
тие между больш1^ши и Ш/\ыми крылья.чи1 клиновидной кости,
расположенная сбоку от зрительного отверстия. Третье отверс¬
тие - нижняя г\азничная щель между верхнечелюстной, скуло¬
вой костями и Гюлыии.41 крылом клиновидной кости.Небольшой отросток кости, разделяющий верхнюю пчазнич-
ную щель и зрительный канал, называется клиновидной рас¬
поркой. Зрительный канал — это небольшой канал, в который
открывается зрительное отверстие. Поэтому любое аномальное
уиеличение зрительного мерва может вызвать эрозию клино¬
видной распорки, которая по с^ти дела является отдело.у боко¬
вой стенки Зрительного канала.АНАТОМИЧЕСКИЙ ОБЗОР РЕНТГЕНОГРАММДалее приведены упражнения на повторение анатомии костей
мозгового и лицепого черепа, показанных как на скелетироплн-
Н0Х4 черепе, так и на рентгеногра.ч1мах. hie вся специфическая
анатомии, показанная на скелетированном черепе, может быть
иденти(|)ицирована иа у\лнных рентгеног|)«тмах, но те части,
которые можно илен1ифицировагь, отмечены, Вни.уательно
изучите как (|)отогра(|)ии скелеги|)Ованного черепа, так и рсн-
тгeнorpa^^Уы и иденти{|)ицируйте каждую часть, прежде чем
посмотреть на ответы, приведенные ниже.Семь костей левой глазницы (рис. 12-25)A.	/\обная кость (глазничная пластинка).Б. К.\и110пидная кость.B.	Небольшой отдел нёбной кости.Г. Скуловая косгь.Д. Верхнечелюстная кость.Ь.	Решетчатая кость.Ж. С\езная кость.Отверстия и структуры левой глазницы (рис. 12-26)A.	Зрительное отверстие.Б. Клиновидная распорка.B.	Верхняя глазничная щель.Г. Нижняя глазничная щель.Теменно-орбитальная проекция глазниц (рис. 12-27)A.	Крыша глазницы (часть лобной кости).Б. К.\иновилная кость.B.	Зрительное отверстие и зрительный канал.Г. Верхняя глазничная щель.Д. Подглазничный край.Е. Клиновидная распорка (часть нижней и боковой стенки
зрительного канала).Ж. Латеральный край глазницы.3.	Надглазничный край.Зриголыюо отверстие Клииовид>гая расгюрка^ ВерхняяглазничнаящельМедиальноЛаторальноРис. 12-24.1.\азницы — зглдние огиерсгия (немного намоииый вид
гперсди)Ж Е ДРис. 12-25. Семь костей левой г,\азнииыРис. 12-26. Отвер¬
стия левой глазиицыРис. 12-27. Тсмеиио-орбитл\Ы1ые проекции гллзниц
388ГЛАВА 12 КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРСПЛКости лицевого черепа — вид сбоку(рис. 12-28 и 12-29)Л. Скулоная луга.Б. Прапая скуювая кость.В.	Правая носовая лОС1ь.Г. Лобный отросток правой верхней челюсти.Д. Передняя носовая ость.Е. Альвеолярный о гросток верхней челюсти,ж.	Альвеолярный ОТрОСТОл «Л1ЖГ|СЙ челюсти.з.	Подбородок или П0лб0[)0А0ЧНЫЙ выступи.	Подбородочное отверстие,
к. Гело мнЖНОЙ челюсти.л. Угол (гонион)
м. Ветвь нижней челюсти.Н.	Венечный отроскж.о.	Нижнечелюстная выре.зка.
п. Шейка нижнечелюстного мыщелка,
р. Мыщелок или головка нин ней челюсти,
с. Наружный слуховой проход (НСП).Т, Височно-нижнечелюстная ялжа височной кости.V. Большие крылья клиновидной кости.Ф. Малые крылья клиновидной кости с передними наю\онсн-
ными отростками.X. Раие1чатые пазухи между глазницами.Ц. Тело верхней челюсти, содержащее верхнечелюстные па¬
зухи.Кости лицевого черепа — теменно^кантиальная
проекция (по Уотерсу)(рис. 12-30 и 12-31)На фото1 рафии (рис. 12-.10) и ренпеногра.ч1ме (рис. 12-31)
представлен череп в теменно-акантиальной проекции (проек¬
ция Уотерса), при которой голова отклонена назад, ^то одна из
более распространенных проекций для визуализации костей ли¬
цевого черепа, а и.менно:A.	Скуловой выступ.Б. Тело верхней челюсти (содержит верхнечелюстные пазухи).B.	Костная носоная переюродка (перпендикулярная пластин¬
ка решетчатой кости и сошник).Г. Передняя носовая ость,Д. Скуловая дуга.Е. Венечный отросток (только рис. 12-30).Ж. Мыиюлок (головка).з.	Сосцевидный отросток височной кости,и.	Нижнечелюстной угол.к. Большое отверстие (рис. 12-31, демонстрирующий зубо¬
видный отросток внутри большого отверстия)Рис. 12-28. Косги лицейиго че|кгп,1 - пил сбокуРис. 12-29. Ренггенограима костей лицевого черепа — вид сбокуРис. 12-30.Кости лицгмзогоЧв1ХШЛ - ТОЛНЗН-ио-Акантиальная
проекция (|Ю Уо¬
терсу)Рис. 12-31.Рентгеногрл.ч\м<-
косгей лицевого
черепа - темен-
но-орбитальная
проекция (по Уо¬
терсу)
косги ЛКЦьвОГи ЧЕРЕПА ГЛА8А12389Кости лицевого черепа — подбородочно-теменная
проекция (вид снизу)На рис. 12-32 показан вид сии.зу скелетиропанного черепа с
удалетиюй нижней че/уостьл. На рис. 12-33 представлена реи-
гснограмма подбородочно-те.мсиной проекции черепа ь уллад-
ке, при которой макушка (темя) головы расположена вплотную к
кассете, а центральный луч сходит под подбородком.Только череп (рис. 12-32)A.	Скуловая дуга,Б. Нёбный отросток верхней челюсти.B.	Горизонтальный отросток нёбной кости.Г. Крыловидный крючок клиновидной К01. |'и.Только рентгенограмма (рис. 12-33)Д. Овс1ДЬНое отверстие климонидной кости.Ь. Остистое отверстие КЛИН01)ИаН0Й кости.ж.	Большое отиерстие.з.	Каменистая пирамида височной коаи.И. Сосиовидный отдел ВИк,ОЧН0Й кости.к Клиновидная пазуха в теле ллинОнианой кости.Л. Мыщелок (головка) нижней челюсти.М. Задняя граница (вертикальный отдел) нббнои кости.Н.	Сошник, или костная осевая перегородка.О.	Пазухи правой верхней челюсти.П. Пазухи решетчатой кости.Кости лицевого черепа — вид спереди (рис. 12-34)A.	Левая носовая костьБ. Лобный от|)осток левой верхней челюсти.B.	Зрительное отверстие.г.	Верхняя глазничная щель.Д. Нижняя и\ал1и^и1ая щель.b.	Ьсрхияя и средняя носовые раковины ре1иетчатой кости,Ж. Сошник (нижний отдел костной НОСОВОЙ перегородки).3.	Левая нижняя носовая раковина.И. Передняя носовая ость.К. Альвеолнрпый отросток левой ве[жней челюсти,
л. Альвеолярный отросток левой иижней челюсти,
м. Подбородочное отвераие.Н.	Подбородок, или подбородочный выступ,о.	Тело п|)авой нижней челюсти,
п. Угол (гонион) правой нижней челюсти,
р. Вегвь ираиой нижнеГ{ челюсти.c.	Тело правой верхней челюсти (содержит верхнечелюстные
пазухи).т. Скуловой выступ правой скуловой кости.У. Наружный глазничный отдел правой скуловой кости.Ф. Клиноиидная кость (кость мозгового черепа).Рис. 12-32. Кости лицевого череп^' — вил снизуРие. 12-33. Рентгенограмма черепа е подсородочно-томснной про¬
екцииРис. 12-34. Кости лицевого
черегк! - «ид спереди
390ГЛАВА 12 КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАУКЛАДКИСпециальные проекции
и анатомические взаимосвязиАнагомические структуры черепа на рентгенограммах проеци¬
руются друг ма друга. Например, изображение плотных внут¬
ренних костных ст(;уктур черепа накладывается на изображе¬
ние гонких костс'й лицевого черепа иа стандартной задней или
перелней проекции. Поэтому при рентгенографии черепа ис¬
пользуются очень снеци(|)ические углы наклона ЦЛ и укладки
головы, как показано ниже.ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ ЧЕРЕПАПередняя проекция черепа (рис. 12-36) получена без накло¬
на ил, при расположении глазнично-ушной линии (пунктир-
|гая линия на рис. 12-35), перпендикулярно плоскости кассеты.
Глелонательно, центрл\ьный луч пара|'и\елен гла-^нично-ушной
линии. Г|ри такой укладке к.шенистые пира.ч^1ды проецируются
прялю па глазницы. На обоих изображениях (рис. Т 2-35 и 12-36)
п[Х)педена линия через к|)ышу глазниц и через ка.менистые
гребни. Детали костей лицевого черепа не иидны иа рентгеног¬
рамме и (-за наложения на глазницы изоб[>ажения к'аменистых
пирамид. Поэтому при такой укла#\ке головы передняя проек¬
ция с перпендикулярным ценгральным лучом имеет ограничен¬
ные возможности мя визуализации костей лицевого черепа.ТЕМЕННО-АКАНТИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ (ПО УОТЕРСУ)Для визуализации костей лицевой части черепа необходимо
отвести изображения каменистых пирамид от лицевых костей.
Это можно сделать или с помо1Цью наклона ЦЛ, или разгиба
ния шеи. На рентгенограмчих справа (рис. 12-37 и 12-38) по¬
казан результат. Подбородок пациента поднят таки.м образом,
чтобы каменистые пирамиды проецирова\ись сразу ннжс вер¬
хнечелюстных пазух. Центральный луч пара1'и\елен подборо¬
дочно-ушной линии (ПУЛ). Рентгенограмма справа (по Уотерсу,
рис. 12-38), при правильно выполненной укладко, описание ко
торой будет приведено у\алее в настоящей главе, демоистриру
ет каменистые пи|)амилы (см. сгрелки), спроецироиапные ниже
верхних челюстей и ве|)хнечелюсгных пазух, Таким образом, Зл
исключением нижней челюсти, кости лицевого черепа проеци¬
руются выше плотных каменистых пирамид, и изображения
последмих не налагаются на кости лицевого черепа.Укладки — общие положенияВЕРТИКАЛЬНОЕ И ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЯ
(рис. 12-39 и 12-40)Общие положения, касающиеся укладки костей лицепого че|)е-
па, те же, что и мя костей мозгового черепа, как было описано
в п[)елыу\у|цеи главе.Если позволяет состояние пациента, проекции костей лице¬
вого черепа выполняются в вертикальном положении. Обычно
используют вертикальную сгойку снимков с отсеивающим рас-
т[Х).м. Часто мя точной укладки черепа (особенно у тучных па¬
циентов и гиперстеников) легче поставить пациента вертикаль¬
но, чтобы гюдогнать различные плоскости и линии укладки.
Кроме того, при вертикальном положении лучше видны уровни
жидкости в пазухах или других полостях черепа, которые могут
являться показателями патологических состояний.Пациенты с травмой обычно находятся в горизонтальном по¬
ложении (лежа на спине). Большинство проекций костей лице¬
вого черепа можно выполнять, не у\ви1 ая пациента, путем изме¬
нения углов наклона ЦЛ и/или гюдбора правильного расположе¬
ния кассеты, как .это описано в главе 19.Рис 12-35 Рег 11 е110Гр11м\лл чирогао
бсжонай п|]оокц1'1И срлкисиия п.1л-
имиого положения костей - ЦЛ плрлл-
.\е.ло11 глл.^иичио-унтой лини1'Рис. 12-36. Ронтгеиогр<1.ч\«,1
черог.л о герсдмей проекцииРис. 12-37. Реитгеиогра.'има черепа в бо- Рис. 12-38. Рети^но-
коиой проекции мя сравнения «заи.'ииого грллма черепа — лицевые
положения костей — Ц/\ па|)лчл(М1-н под- кости — в темеиио-акам-
бо1>олочио-у111ной линии	тиальиой проекиии(по Уотерсу)Рис. 12-39. Вертикальная
укладка черепа в передней
проекции — у вертика.\ьиой
стойки СнИШОНРис. 12-40. СуПйнационнля
умадка (лежа на спине/ черепл
и задней проекции — пациент
с травмой
кости ЛИЦЕВОГО Ч£РЕПА ГЛАВА 1 2391РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИОбщение. Чтобы сомать атмос(|}еру доперия и сотрудничес¬
тва, необходимо понятное объяснение процедуры {Х^бенку и
лицу, его coпpoвoжл^lющe^^y. Для поддержания такой ат\»ос-
феры эф(|)ективны приемы для отвлечения внишния ребенка
(использование иг|>ушек, других предметов).Фиксация. Дети (в зависимости от возраста и состояния здо¬
ровья) часто не могут долго находиться в требуе.\юм положе¬
нии. Чтобы не было необходимости держать ребенка; рекомен¬
дуется использовать фиксирующие средства, снижая, таким об¬
разом, дозу облучения. (В главе 20 приводится подробное опи¬
сание фиксирующих средств.) Если ребенка нужно держать, то
тот, кто это делает, один из родителей или сопровождающий
ребенка взрослый должен надеть рентгенозащитный фартук
и/или пфчатки. Если ребенка сопровождает женщина, должна
быть полная уверенность в там, что она не беременна.Технические условия исследования непоаоянны, так как
все дети разного роста и с разной патологией. Рекомендует¬
ся иснО|\ьзовать самое короткое время экспозиции (и высокое
значение Nv\), чтобы уменьшить влияние возможных движений
|)€бенка.РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИОбщение и комфорт. Утрата чувствительности (например,
слабое зрение, плохой слух), связанные с возрастол», приводит
к TftMy, что пожилым пациентам требуется дополнительная по¬
мощь, им нужно уделять больше времени и 0б1»|цаться с ними
терпеливо, прежде чем выполнить требуемую укладку для рен-
тгеногра(|)ии черепа.Если обследование вы110/\няют для пациента в горизонталь¬
ной укладке, нужно соблюдать осторожность ввиду возможно¬
го падения пациента с рентгеногра<|)ического стола. Для обес¬
печения удобства пациента на стол кладут [>ентгенопрозрачный
млтрас Hj\h подушку, а дополнительные одеяла обеспечат паци¬
енту тепло. Чтобы пациенту было удобно и он чувствовал себя
защищенным, уделяйте ему достаточно внишния.Если позволяет состояние пациента, вертикальная укладка
(о1Дя) у вертикальной стойки снимков более предпочтительна,
согбенно если у пациента выраженный кифоз. Для пожилых
пациентов с ограничением в подвижности часто показана ла-
терография.Технические условия исследования. Ввиду высокой вероят-
ноаи остеопороза обычно для пожилых пациентов т[>ебуется
ул1ен|1шить м/\, если используется ручной выбор параметров эк¬
спозиции (чтобы добиться ви>\имого эффекта иа изображении,
минимальный процент уменьшения составляет 25-30%).V	бо/\ее пожилых пациентов могут быть тремор или неустой¬
чивость: рекомендуется использовать самую короткую экспози¬
цию (при высоких значениях мА) для уменьшения динамической
нерезкости.Альтернативные методы исследованияКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)Компьютерная томография позволяет выполнять изображения
поперечных срезов костей лицевого черепа, глазниц, нижнейчелюсти и височмо-ниж(и.челк;стного сустава в аксиальной, са-
гиттал|1Ной или KopohaiVbriof' I lл^J^;кot.тяx. Изображения, полу¬
ченные с помощью КТ, дают М0;\ную OuüHivj' эгих структур, так
как она визуал113ирует детали как 4ef>ena, ТоК и прилегающих
.ч^ягких тканей.Трехмерное воссоздание срезов части и0лс\!!Н0, когда необхо¬
дима пластика лица.МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)Польза магнитно-резонансной томографии при оценке состо¬
яния косгей не столь велика, как при диагностике мягких тка¬
ней.МРТ используют при синдроме писочно-нижмечелюстного
сустава для диагностики возможного поиреждения суставного
диск») в ямке сустава (см показания иа следующей ст|мнице;.РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫМетоды радионуклидной диагностики являются высокочувс-
ТВИТеЛЬН|э1М способом оценки состояния костей, в частности,
ДАЙ обнаружени? оС1ео.миелита и скрытых переломов, которые
нельзя иногда визуализировать на рентгенограммах.Клинические показанияИз-зг увеличения использования КТ и/или МРТ уменьшилось
число показаний д,\я рентгеиогра<1)ии костей лица/носа, глаз¬
ниц, скул, нижней челюсти й височно-нижнечелюстного суста¬
ва. Однакс в небольших больницах, клиниках, а также в сель¬
ских больницах по-прежнему В1>1по/\няют эти исследования.11сречиглим некоторые общие клинические показания мя
[Жнтгенографии костей черепа.Перелом — нарушение целостности кости, вызванное направ¬
ленным или ненаправленные силовым воздействие.«. Приве¬
дем несколько примеров особых переломов, затрагивающих
кости лицевого черепа.Рефлюкс-перелом - перелом дна глазницы в результате
давления на глазное яб/юко силы, которое было передано
на дно глазницы. 11ри разрыве дна п^зницы нижняя пря¬
мая мышца глаза через место перелош попадает в верхне¬
челюстную пазуху, вызывая диплопию (удвоение зритель¬
ных образов).Рис. 12-41. Рефлюкс-перелоч!
392ГЛАВА 12 КСІІ.ТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАТройной перелом - перелом, вызванный ударом и щоку, в ре-
лулыате которого возникает передам скулоглй кости в трех
местах — глазничного отростка, верхнечелкклгного отростка
и скуловой Луги (СЕЮООДНО плавающая скуловая коаь).
Перелом Лефора I типа - это двухсторонний горизонта/\ь-
ный перелом верхней челюсти с поАвижностькг отделивше¬
гося (фрагмента.Перелом по противоудару — повреждение/перСлОм, Про¬
изошедший в месте, протипопо/южном приложению СИлЬ|.
Например, удар в нижнюю челюсть с одной стороны ||рииО-
лит к перелому на противоположной стороне.Инородное тело п глазу — мeтaJ\личecкиe иди другие (|)ра1-
менты в глазу, что довольно часто случается с персоналом на
промышленном производстве Для обнаружения инородного
мета^члического объекта используют простую рентгенограмму,
но по снимку невозможно диагностировать повреждение тка¬
ней. вызванное попаданием этого объекта в глаз.Оп(Х)с пациента перед началом МРТ должен выявить исто¬
рию попадания инородного тела в глаз. Поскольку магнитное
поле может вызвать смещение мета^члического объекта с до¬
полнительным пов[)еждением мягких тканей глаза (вплоть до
слепоты, если поврежден зрительный нерв), то до начала МРТ
делают ^жиггепограмму, чтобы исключить наличие металличес¬
ких объектов.Остеомиелит — местное им(|)ицирование кости/костного
мозга. Инфекцию могут вызвать бактерии от проникаклцей
|равмы или осложнения, возникшие после операции или в ре¬
зультате перелома. Также инфекция может распространиться
кровотоком ш отдлченного очага.Скуловая костьРие. 12-42. Т[х>й1Юй псрр^Ог.)Новообразование — это опу.чоль, которая может возникнуть
в костных структур.«< лица.Синдром висомно-мижнечслюстного сустава — термин, ис-
пильзуемый для описания группы симптомов, иючючающих боль
и щелканье в суставе, являющиег? показателями дисфункции
височно-нижнечелкх ТІЮІ о сустава. Состояние может быть вы¬
звано аномалией прикуса, стрессом, .чіьішечньїм спазмач» или
воспалением.КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА: СВОДНАЯ ТАБЛИЦА ПАТОЛОГИЧЕСКИ): ПОКАЗАНИЙсоаояниЕили ЗАБОЛЕВАНИЕСЛЛ1ЫЕ ЧЛаЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯВ03.М0ЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКАПАРА\»ЕТРОВЭКСПОЗИЦИИПгролачл!Стандартные роптгоногрлфическио проекиии
поражо11ио»1 области; КТРа1рыв костей головного мозгаНетИіюродноо трло н їлаіуСтандартные проекции костей лицевого черьпа
(гл<ини10, пк.мочая и-.»ч«кон11ую
то.чи>|1но акантиа<чы<ую пртекциюИнк-нсивиая тень инородного тела, если оно и^
,мстлч,\аНетОСТСО.ЧИЄЛИТPaДИOHyK,^ИДHЫe ИССлеДООЛНИЯ КОСТОЙ;стандартные ро11тгоногра<|)ическии и(>о«;кции
пораженной обллаиООьемнос образование из шгкой ткани. |лирун1е11ие
косгей (неровный контур косгей)НеїН(жооб|>азоианияСтандартные ртнтгенографическис »[хжкции
пораженной области; КТ/МРТВоз,ч«>жиоеу<ило11ив или умсны1м‘иие плотноаи
й эависичч<хги 01 1ниа 1К)раженияНетСИНД|К)МВИСОЧІЮ-нижнечелюстного
О'ставаАксиолагеральная щюекции
височно-нижнсчр.чмстных суалпов (с открытым
и закрытым ргочО; КТ/МРТАномальное соотношение <№|>емс1цеиий мыщелка
ПС отношению к височно-нижнечелюстной ЯМК(.Нет
Результаты опроса по США и КанадеОтношение к рутинным проекциял) {0СН01Я1СТМ и специальным)
A^я исслсдоиалия костей лицевого череп.1 практически одина¬
ково но всем регионам США. Показатели по этим основным
проекциям согласуклся в той или иной степени между США
и Канадой, за исключением тех, которые указан{.1 в таб.\ице
справа.Основные и специальные проекцииНа последующих страницах будут »фодеминстрированы и опи¬
саны некоторые основные и специальные ||р()слции или укладки
для исследований когтей лицевого черепа.ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИОокя«ш1е П|;оелЦии, также иногда именуемые рутинны.ми или
обычными, - это те П|ЮеКцИИ или ука\адки, которые ЧЛН1С всего
исгользукя при работе с пациентами, с которыми можно нала¬
дить контакт во время выполнения исследования.кости ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАГЛАВА»2 393КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАСШАкаїкшПРОЕКЦИИОсновныеОсновные• Тсмсшю орбитальная (ію Р»гзу, косая)79%34%для Зри(ЄлопиГО отворстия• Б,13илй|)н<1я (гоАбородочно-теА«;іііі<ія)74%34%Л\Я скулоьл1Х луг• Ь,милярн<1й (подборо*\очно-те.\Ю11»Ий)21%е%пиЖНСЙ челюсти• Паио|)ЛЧ111.1й нижней челюсти41%21%(или ВИСОЧНС нижнечелюстного суст.18,1)• Передняя нижней челюсти37%17%СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИСпециал1>ные проекции чаще всего использукяся как дополни
тельные Д/\Я лучН1е1‘0 0|0б[л1жения определенных патологичес
ких состояний или особо1х частей тела.ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ(Д/\я исследовании при травме черепа, гм. главу I у)Косій Аикст<о чф'-ла
(г.и)11ниы)ОСМОВНЫЬ ПЮЕКЦИИ•	Ооковія, 394•	T(r^№IIHO-lXШnli^ЫUЯ
(яоУоісрсу). 395•	І Іі-ртлііяя (го Ko.v\вc.^yJ,
396СП1ЦИЛ.\ЬНЫ£ПЮЕКЦИИ•	Міолііфииироилііин
тсмомн(^лкл1тиа.\ы1ля(поУоюрсу,моЛк|фиц>1роп.1Н|ьй|, 397Носопме КОСІМСкулопые А}ТИОС»ЮВМЫЕ ПРОЕКиИИОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИк• Ботами. 398• ГІОл(!<і|)ОЛ<.чиО-ііЛ!ИІНІ!Я* іс.ч'сіто-лклнтішіїн.ія1116Т),400ИюУогерсу], 395• кo^Jя ітлнсверхляя(lJllг<'lll|>la.ШlaяJ, 40ТСНСЦИМЬНЫЕ• 3«л11»и ЛЛИаЛЬНЛЯ1 ігиЕКиИИ(по Т.туиу,• 8«рХ|№|1МЖ|«)Яио.\ифмиіромніоя>, 402(лксиллыий, 399• Теисіїїіо-аклітнлльшя(по Уотерсу), 395Зрительное »|В«|Н1И>.-Нижияя NCЛИKIЬВисочіммінмінсчслюстньїеОСНОВНЫЕ ПЮЕКЦИИОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИсустшы• Те.№)1НО <фбиТДЛЬН|1й• Л«:о10,13т*1)альн.1я, 404ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ(То) Рсіо», 403• Пеім'лняя 0° и• Зі),\НЯЯ ЛКСИЛЛЫЦЯ• T^•Лl^llH0-JW0111lШbl4<lИ)Ip.1l<»л^ьнo, 405(го Ттуиу,(іЮУотчку). 405• Зо;дііЯЯ
(І» ТлуиуЬ 404молі«ІіиіО!рооліін.ія>, 410СПЕЦИЛ,\ЬНЫЕСПЕЦИЛ.\Ь)<ЫЕПЮЕКЦИИСПЕЦИЛ.\ЬНЫ£ПРОЕКЦИИПРОЕКЦИИ• Лкси<и.1тер.иымя 15^тсипіно-іклніїниьнля• Г1ол<кі|Х)Лочі«>-гі-лн;иилякосля (го Лоу,(|Ю Уотерсу,ІПБП, 407мплі»)іиіи!рооі»іміія), 411молн<(»іиировлін.ія), 397• 1 ІJ)IU|MVUIJЯ, 408• Л^:^lK^v^K'p.■lлыlJЯ(гю [11ю.\,ч'ру1,412
• ПліК)р.іміг4я, 408
394ГЛАВА 12 КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАПРАВАЯ ИАИ ЛЕВАЯ БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАКости лицевого черепа
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	иокошя•	ІЄМІМИЮ шнпшьм»
(по Уотерсу)•	П<^Л»5П (по Кол<\прлу)Выявляемая патологияДемонстрируются переломы и неоплас-
гическир/погпалительные процессы кос¬
тей лицевого черепа, глазниц и нижнеиЧОлЮСТИ.Стандартное исследование лицевых костей обычно включает
тОлько одну боковую проекцию, гогда лак С|-аидчр1иое иссле-
Д0ЕИЕ1ие черепа может включать одновременЕЮ как правую, так
и леЕ1ук:> проекции.Технические условия исследования•	Размер кассетьЕ - 18 х 24 см, расположеЕ1ие
продольное.•	Пол\вижный или неподвижный растр.•	70-80 кВ.•	Малое фокусное пятно. <м к8 м,У кл ( ЛУставки и доза.708 «30ТуГрїймлйміГрУкладка пациента. ПаЕ1иент должен сееять с головы все пред¬
меты из металла, пластика. Укладка — вертикальная или прона¬
ционная (лсж<1 Е1а животе).Укладка снимаемой области ^•	Голова прижата бокопой стороной к поверхности стола или
вертикальной стойке снимков, при этом ближе всего к кассе¬
те расположена область интереса.•	Голова должна Е1аходиться в истинно боковой укладке, г тело
нак,\онено так, как удобно пациенту 1А'я иск,\ючения [ютации
па\1-пируйте расположенный сзади наружный з<пьелочный вы¬
ступ и назион или глабе^\.\у в»е[>еди, они долже1ы располагаться
на од>1накоЕ1о.м расстоянии 01110И0рХ1(0С|и аол<1.) Если необхо¬
димо, поД/\ожите под подбородок пациента опору,•	Срединная сагиттальная плоскость выравнипается параллель¬
но кассете.•	Межзрачковая линия ВЕ1|()авиипается перпендикулярно кассете.•	Подбородок должен бьЕть Еюдняг таким образо.м, чтобьЕ под¬
глазнично-ушная лииия бьЕла перпендикулярна переднему
краю кассеты (при установке в кассетоприе.мник передний
край кассетьЕ — это край, ближний к рентгенолаборанту).Центральный луч•	Ц/\ вьЕраЕ1ниЕ}ается перпендикулярно плоскости кассетьЕ.•	Ц/\ направлен на скулу (посредине между внешним угло.м
глаза и НСО).•	Ц/\ направлен на цеЕЕтр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование по всем четьЕрем сторонам в пределах2,5	см снаружи от костей лицевого черепа.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • НаложенЕЕое друг
на друга изображение костей лицевого черепа, большие кры¬
лья КЛИНОВИДЕЕОЙ кости, дно ГЛаЗЕЕИЦ, турецкое сод/\о, скула и
нижняя челюсть.Укладка. • При точной боковой укладке отс7тствие рота¬
ции определяется по наложению ветвей нижней челк:)сти,
а отсутствие наклона — по нсъаджению изображений крьЕШИ
глазниц и болыиих крыльев клиновидной кости.
Диафрагмирование и ЦЛ. • НаложеіЕЕіьіе друг на друга
скуловые кости должны быть в центре изображения, при
этом в поле диафрагмирования включакяся наружньЕе слухо-
вьЕС отверстия и ДЕЮ глазниц.Параметры экспозиции. • Д/\я визуализации верхнече¬
люстной области необходимы достаточный конт|)аст и плот¬
ность. • На отсутствие движения указывакя резкие контурьЕ
костей на снимке.Рие. 12-43Л. Вертикальная
укладка — ираьа» бокоьая проек¬
цияРие. 12-43П. Горизонта\ьная
укі\адка - гЕравая бокоЕзая проек¬
ция<1Рие. 12-44. Рентге¬
нограмма косгей
лицевого че(>ега
8 боковой проекцииБольшие КрЫЛиЯ
клиію&ндмой костиТуїіеіц^ии і;ЄДПО
МыщелкинепВетьиНижняя челюсть
(тело)Рие. 12-45.Анатомическая
схема костей
лицевого черо-
г<: в бокопой
проекцииДыхание. Пациенг должен задержать дьЕхание на время еїье-
полнениї снимка.Примечание: для того чтобы .межзрачковая линия была
перпендикулярьЕа поверхности стола, для укладки пациентов
с большой грудной клеткой при необходимости используйте
рентгеЕЕОпрозрачную подушку под голову.
кости ЯИцЕйОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 12395ТЕМЕННО-АКАНТИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: КОаИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАпо УотерсуВыявляемая патологияДемонстрируются пероло\»ы (особенно
рефлюкс-ПРрело.\4, тройной пе|>елом и
пе[)Рлом Ле(|)ора I типа) и неопластичес-
кир/восгалительиыо процессы. Эта г1ро-
ркция также выявляет инородные тела в глазу.Технические условия исследования•	Рагмер кассеты — 24 у зО см, расположе¬
ние продольноеили 16x24 см.•	Подвижн1>1И или неподвижный растр.•	70-80 кВКосш .\КЦСВШО 4«p«IUОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Боковая•	icMfiMc шитношия
(по tfbifpcy)•	Гк|Х'.\няя Ino Ко,\лволу)2II1SJ• Уставки И лоза:>влЛсf’Adu1в2510180roiUANl
НСЗ 1ммГрУкладка пациента. Пациент должен снять с головы все нред-
.меты из ,\»егалла, пластика. Уклалка иертикальная или пронаци¬
онная (лежа «а животе). Если позволяет состояние пациснтл, то
пронационная укладка предпочтительнее.Укладка снимаемой области ^•	Шея разогнута, полбородок прижат к гюверхногти стола/кас¬
сеты.•	Голона иыравнипается т,1ки&1 образо.«, чтобы подбородоч-
по-ушная линия была перпендикулярна плоскисти кассеты.
П\азнично-у111ная лини* образует с понерхностью стола/кас¬
сеты угол й 37®.•	Срединная сагиттальная пласкосгь перпендикулярна срел¬
ней линии растра кассеты или поверхности стола, т. е., нет
ротсшии и/или наклона головы. (Один из способов проверить
наличие ротации — это однов[>еменная пальпация сосцевид¬
ных отростков с каждой стороны и боковых краев глазниц
большим и указательны-м пальцами — эти точки должны быть
равноулалемы от поверхности стола.)Центральный луч•	1Д/\ выравнивается перпендикулярно кассете, так чтобы он
выходил через акатион.•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование к наружным контурам черепа с четырех
сторон.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время вы-
пол1№11ия снимка.Критерии оценки рентгенофаммы
Видимые анатомические структуры. • Подглазничв1Ый
край, верхние челюсти, носовая перего[Юлка, скуловые кости,
скуловые дуги и передняя носовая ость.Укладка. • При правильном разгибании шеи камешктые
гребни видны непо< редственно под верхнечелюстмьл1и па¬
зухами. • Об отсутствии ротации свидетельствует равное
расстояние от средней сагиттальной плоскости (проходит
ло костной носовой перего})одке) до внешнего края черепа
с каждой стороны.Диафрагмирование и ЦЛ. • На снимке должен быть изоб-
р»1жен весь череп, при этом акантион расположен в центре.•	Границы области диафрагмирования расположены вдоль
внешних краев черепа.Параметры экспозиции. • Лая визуализации верхнече-
люаной области необходимы достаточный контраст и плот¬
ность сни.мка. • Г1а отсутствие движения указывают резкие
кОЕ»гуры костей на сни.мке.i^ÜPTHKänOriÜFIРие. 12-46. Тел.№мио-.1К11иги<1лы1ая ир^ккиия (го Уоторсу) — пол\боро-
дочмо-утиля лнии» перпемднкулярьа плоскости кассегЬ| (угол глаз-
иично-ушной лИ1«1к coc^JOляcт 37")Рие. 12-47, Рентгенограмм.! костей лицевого черепа в твмвнио-акам'
тиальиой проекцииПодглазничный
Косшая носовая кпяй
перегородкаОеиочнын
otpooroKСкуловаякостьСкуловая
■лугаКаменистыйМыщолок\та^	ЧУ"	гроСен^,Сосцевнд|1ый
ОтростокЗубовидные отростки
Ворх1Шчелк>сгной в бопшисм эатьигочмом
альпоопярный отросток огоерстииРие. 12-48. Анатомическау схсш костей .мтцеиого черепа в теменно-
акантиальной нроекции
396ГЛАВА 12 КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАПЕРЕДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: КОаИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАпо КолдвелуВыявляемая патологияПереломы и нсчза^ігтичрскисі^ооспаиігсль-
ные npouwcbi когтей лицевою черепа.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 24 х 30 см, распо
ложение продольноеИлИ18х 24 см.•	Г 1оД1)('(ЖНЬ|Й или г1еПОДВИЖНЕ1|Й растр.•	70-80 кВ.Косги .(нцево<о 'tfptiu
(л.НОВНЫЬ 11РО£КЦИИ•	Вокоиля•	Тшюімо шіпішьіия
(ho Уотерсу)•	Псрсдняи (ло Каиклу)2-І (18)ill(21)УсіавкИ и AOja:кВмАг207518I5S0290на.л(КГрУкладка пациента. Пациент лолжен снять с голоиы все npevv-
AiOiDi и.» мет.і,\ла, пластика. Уклмка і)ертика^\ьііая или пронаци¬
онная (лежа на животе). Если позволяет состояние пациента, то
пронационная уклалка предпочтительнее.Укладка снимаемой области Щ•	Нос и лоб пациента прижаты к поверхности стола.•	і Іодборолок должен быть убран внутрь гак, чтобы глазнич-
но-ушная линия была перпендикулярна кассете.•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается перпен¬
дикулярно средней линии растра кассеты или поверхности
стола. Ротация или наклон головы отсутствует.Центральный луч•	Угол наллона ЦЛ составляет 15® в каудальном направлении,
так, чгобы Ц/\ вышил через назион (см. примечание).•	Ц/\ напраилен на центр кассеты.•	lVlим^tt^aлыlOO РИП составляет 100 см.Диафрагмирование по границам лицевых костей черепа с че¬
тырех С10[Л1Н.Дыхание. П<щиент должен залержаті> дыхание на вре.мя вы¬
полнении снимка.Примечание: если областью интереса является дно глазниц,
испоАьзуйіе угол наклона Ц/\ - 30° в каудальном направлении
Д/\я проецирования каменистых гребней ниже подглазнично¬
го края.Рис. 12-49. Пс-ред*Ы5» .іксиальнля проекция по Колдвелу — подборо^
дочію-ушная линия псргенликулярна глоскости кассеты, угод наклоил
ЦЛ сосгаиляет 15® в каудально.м іі<іП(малсііииРие. 12*50. Peнтrcн<}rpaм^^л костей лицевого черепа в переднои
с1» ил\ьноР проекции го Колдвелу — Ц/\ 15®Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Край глазниц, вер¬
хние челюсти, носовая перегородка, скуловые кости и пере¬
дняя носовая ость.Укладка. • На правильность укладки паЕ1иента/угла Ц/\ ука
зывают каменистые г[)ебни, п[юсцируемые в нижнюю треть
глазниц, при ЭТ0.М угол наклона Ц/\ в каудальнам направле¬
нии составляет 15®. Если областью интереса является дне
глазниц, угол в 30® кауда>\ьно проецирует каменистые г[}еб-
ни ниже подглазничных краев глазниц. • Об отсутствии ро¬
тации черепа свидетельствует равное {)асстояние от с|)сдин
ной сагиттальной плоскости (проходит по петушиному греб-
нк:>) ж\о внешнего края глазницы с каждой стороны; верхние
глазничные щели симметричны,Диафрагмирование и ЦЛ. • В центре изображения нiteo-
дигся подглазничный край. • Область диафрагмирования
вк,\ючает вес11 глазничный край и верхние челюсти.
Параметры экспозиции. • Для визуализации верхноче-
лкжтмой области и глазничного дна необходимьв достаточ¬
ный контраст и плотность снимка. • На отсутствие ДЕ»ижения
указывают резкие контуры костей на снимке.Костная носовая
перегородкаПерелняя НОСОВОЙ остьЛобнаялаэух?Вбрано-чолюст-ианпззукаРис. 12-51. Лмагомичсскля схема костей лицевого черепа в перРАнпй
аксиа\ыюй проекции го Ко.\деелу - ЦА 15®
ни11И ЛИЦЕВОГО черепа глава 12397МОДИФИЦИРОВАННАЯ ТЕМЕННО-АКАНТИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: КОаИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАмоднфицированный метод Уотерса■IИВыявляемая патологияПроекция показывает переломы глаз¬
ниц (например, рефлюкс-псролом) и не-
огластичсские/воспалительныс процес¬
сы, а также может выявлять инородные
тела в глазу.Технические условия исследования•	Размер кассеты - 1Ь х 24 см, расположение
продольное•	I 10ДЕ»ИЖНЫЙ или неподвижный растр.•	70-80 кь•	Малое (|юкусное пятно.•	Уставки и доза:Косги лицевого чер^ш.
СПЕ11ИЛ.\ьилЯ іІРОіііЦИЯ
• Молнфикироімтин
іїмсніїо-лшіііишия(Ьимо,\ифііцированіия)<мДЛ СЛ16016г510|зв0Го11.1л«ЛО..юГрУкладка пациента. Г итиент должен снять с головы все пред¬
меты из \«;та;\ла. пластика. Укладка вертикальная или пронаци¬
онная (лежа на жипоте) Если позволяет состояние пациента, то
пронационная ук.\алка предпочтительнее.Укладка снимаемой области ^•	Шея согнута, подбородок и нос пациента прижаты к повер¬
хности стола.•	Голова находится в тако.м положении, чтобы губно-ушная
линия была перпендикулярна; глазнично-ушная линия обра
зует с кассетой угол в 55°.•	Срединная сагиттальная плоскость выр<шниоается перпенди¬
кулярно с[>едней линии растра или поверхности стола/отсеи¬
вающего растра. Ротация или нак;\он головы отсутствует.Центральный луч•	ЦЛ направлен перпендикулярно плоскости кассеты так,
чтобы ЦЛ вышел через акантион.•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование. Границы области диафраг.иирования
должны быть ул\алены от костей лицевого черепа не более чем
на 2,5 см.Дыхание. Пациент должен задержать л\ыхание на время вы¬
полнения снимкаРие. 12-52. Моди(|)ици|Юваннля тел№нн0-акантиальная проекция (по
Уотерсу) — губно-ушнля липиу порппндикулярнл глоско'ти кассеты
(уго/. гллшичмо-уппюй лииии состапляст 55°)Рие. 12-53. Рентгенограмма косгей лицевого черегм и .чаддифициро-
13,1111)011 ю.мепно-акантиальиой проекции (по Уотс(х;у)Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Эта проекция ви¬
зуализирует дно глазниц, а также лает менее искаженное
изображение края глазниц, нежели теменно-акантиа\ьная
проекция (по Уотерсу).Укладка. • На правильность укладки пациента/угол Ц/\ ука¬
зывают каменистые гребни, проецируемые в нижнюю поло¬
вину верхнечелюстных пазух, ниже подглазничрюго края. •
Об отсутствии ротации черепа свидетельствует равное рас¬
стояние от срединной сагиттальной плоскости (проходит по
костной перегородке носа) до внешнего края глазницы с каж¬
дой стороны.Диафрагмирование и ЦЛ. • В центре изображения долж¬
ны находиться подглазничные края. • Область диафрагми¬
рования должна включать весь глазничный край и верхнече¬
люстные кости.Параметры экспозиции. • Для визуализации глазничного
дна необхо/\имы достаточный контраст и плотность снимка.•	На отсутствие движения указывают резкие контуры кос¬
тей на снимке.костнаяносоваяперегородкаПоііглаз-
ннчный'((райПородняя мосооая остьКаменистый
гребенписрхмочолюстная
пазухаРие. 12-54. Лнато,мическая схема косгей лицевої о черепа в модифи¬
цированной ге.мснно-акантиальной проекции (но Уотерсу)I
398ГЛАВА 12 КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАБОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: НОСОВЫЕ КОаИВыявляемая патологияПроекции показывает переломы носо¬
вых костей.Д/\я с;равнеиия можно исследовать
обе стороны, при ЭТО.М наилучшим обра¬
зом визуализируется сто(Х»на, ближайи1ая к кассс чст.Исковые косгн
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Смовля•	К'мсмкочниитшшш
(го Уотерсу, с»1. ар. 37S)24Технические условия исследования•	Размер кассеты — 18 х 24 см.	,а•	Усиливающий экран кассеты должен быть
повышенной разрешающей способности.•	50-60 кВ.•	Малое <|юкус1юе пятно. с.и «в ^Лc КА СА•	Уааики и доза:S5) 90 190Гс«4ЛЫНСЗУкладка пациента. Пациент должен снять с головы все пред¬
меты из металла, пластика. Укладка пронационная (лежа на жи¬
воте) иди вертикальная.Укладка снимаемой области Щ•	1'олова прижата боково11 стороной к поверхности столз/кис-
сеты, при эгом изучаемая сторона расположена ближе всего
к кассете.•	носовые кости - в центре кассеты.•	Юлова находится в истинно боковой улладке, а тело пациента
накл01101ю так, как ему удобно (если необходимо под подбо¬
родок положите опо{)у).•	Срединная сагиттальная плоское гы1арал^\ельма поверхности
с гола/кассеты.•	Межзрачковая линия перпендикулярна поверхности стол;!/
кассеты•	Подглазнично-ушная линия перпендикулярна переднему
к[мю кассеты (при установке в кассетоприемник передний
край кассеты — это край, ближний к рентгенолаборанту).Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен плоскости кассеты.•	ЦЛ направлен 1,25 см ниже назиона.•	МинимальЕюе РИП составляет 1С0 см.Диафрагмирование выполняется по четырем сторонам не
далее чем на 5 см от носовой кости.Дыхание. П-ациент должен задержать дыхание на время вы¬
полнения снимка.Примечание: л\я получения четкого изображения носовых
костей важно использовать .малое фокусное пятно, экраны по¬
вышенной разрешающей способности, а также выполнять диа¬
фрагмирование максималыю близко к границам области инте¬
реса.Рис. 12-55, Пронлциоипая, или вертикальная, ук^\адка для леиой
бокопой П[юскции носовых косгейРис. 12-56. Ронтгоногрлама носовых костей в бокоиой проекции
(«П» и «Лв)Рис. 12-57. Анатомическая схема носовых косгей е боковой проек¬
ции («П» у. «Л»)Критерии оценки рентгенофаммы
Видимые анатомические структуры. • Носовые кости с
мягкими тканями структур носа, лобно-носовой шов и пере¬
дняя носовая ость.Укладка. • Кости носа демонстрируются без [ютации.
Диафрагмирование и ЦЛ. • В центр изображения включены
носовые кости. • в области лиафрагмирования находятся мяг¬
кие ткани носа, передняя носовая оаь и лобно-носовой июв.
Параметры экспозиции. • Л\я визуализации носовой
кости и CTf)yKTyp мягких тканей носа необходимы достаточ¬
ный контраст и плотность снимка. • На отсутствие движения
указывают резкие контуры костей на qihmkg.
кости ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 12	399ВЕРХНЕНИЖНЯЯ ТАНГЕНЦИАЛЬНАЯ (АКСИАЛЬНАЯ) ПРОЕКЦИЯ: НОСОВЫЕ КОСТИ(ыявляемая патологияІерелОМЕзІ НОСОВЫХ КОСТ0Й (М0лиальн()-
іЗТСІМЛЬНОе СМ01Ц0НИ0).Іііхоиьіс косій
СІ іси>'1Л/\ЬНЛЯ ПНОсКідИл
• Всрхігеїінжняг
Слкснашіа»)Гехнические условия исследования*	Размер кассеты — 18 X 24 см, расположение
поп0речное.	,в*	Усиливающий экран кассеты лолжен быть
повышенной разрешающей способности.*	50-60 кВ.*	Малое фокусное пятно. «в мУ кл о\Ь»1ЛКЭ* Уставки и дози:ео б320120тГрГоіи,ш’адиационная защита. Помеаите гонадные защитные средс-
■ва »1а бедра (укладка сидя) или область та.за (уклалка лежа),
вкладка пациента. Пациент сидит пертика,\ьно на стуле у из-
оловья стола (рис. 12-58, вставка) или лежит пронационио (на
кивоте) на столе./кладка снимаемой области Щ•	Подбородок прижат к кассете, под которой расположена
треугольная опора, как показа1ю на рисунке, чтобы кассета
была перпендикулярна глабелло-альвеолярнои линии.•	Срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна Ц/\ и
срелней линии кассеты.Центральный луч•	Ц/\ направлен ка область назиона, угол Ц/\ должен быть
таким, чт()бы Ц/\ был параллелен глабелло-альвеолярной
линии. (Ц/\ должен едва касаться глабеллы и верхней части
верхних зубов.)•	Миникильное РИП составляет 100 см.^иaфpaгмиpoвaниe с четырех сторон от носовых костей.
Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время вы-
юлпепия снимка.Рис. 12-58. В(1|)хн(М1иж11яя проекция носовых косгей — вергика>\.,ная
и проиаииониая уклалк<1Рие. 12-59. Рентгенограмма носовых костей в всрхненижцсй про-
e^ци(lКритерии оценки рентгенофаммы
Видимые анатомические структуры. • Тангенциальная
проекция средней и дистальной носовых костей (с неболь¬
шим наложением глабеллы или альвеолярного гребня), мяг¬
кие ткани носа.Укладка. • На отсутстиие [Ютации пациента указывает рав¬
ное расстояние от передней носовой ости до границ на
|)ужных мягких тканей с каждой стороны снимка. • На не-
прави,\ьность укладки носа указывает визуализация альвео¬
лярного гребня (чрезмерное разгибание) или визуализация
слишком большой части глабеллы (чрезмерное сги(5аЕЕие).
Диафрагмирование и ЦЛ. • Носовые кости должны нахо¬
диться и центре области диасррагмирования, которое ограни¬
чено носовыми костями и мягкими тканями носа.Параметры экспозиции. • Для визуализации носовых кос¬
тей и структур мягких тканей носа необходимы достаточный
контраст и плотность. • На отсутствие движения указывают
резкие контуры костей на снимке.Область пвредней
китовой осійРис. 12-60. Амагомическая схеш носовых костей о верхменнжней
гроокции
400fjlAUA 12кисти ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАПОДБОРОДОЧНО-ТЕМЕННАЯ ПРОЕКЦИЯ: СКУЛОВЫЕ ДУГИВыявляемая патологияПереломы скулопой луги и иеопласти-
чсские/воспалительцые процессы.Технические условия исследования•	Раз-мер ллссет 6» — 18 X 24 см, располо
жение П0|1еречнии.•	60-70 кВ (способ визуализации мягких тка
пой).	I»•	Мллос фокусное пятно.•	Устаики к доза, /м «в м,ч к,\ сдСку.и]вые луга
ОСНОВНЫЕ ИЮЕКЦнк!•	Поа601Юлочн1>10.«сн1ия•	КСС^Я Iwi.CKWId.u>ltofl•	JJAHH» оксшшия
СияАифнцирое.1|в|ый
►*етол Тдуил)22 I 65 I 4 |470воГонлш	1(0Шнюанлнмж^.цп.» тЕоАХ«,1ГрУкладка пациента. Пациент должен сиять с голоиы все пред¬
меты из металла, 11лас1Илй. Укладка вертикальная или супинаци-
опная (лежа на спино). Вертикальная ука\адка может быть более
удобной для пациента.Укладка снимаемой области•	Подбородок поднят, шею нужно разогнуть так, чтобы под¬
глазничная линия была параллельна кассете (см. примеча¬
ния).•	Темя прижато к поверхности стойки снимков/кассоты.•	Срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна сред¬
ней линии растра кассеты или поверхности стола, наклон и/
или ротация отсутствует.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен плоскости кассеты (см. примечания)•	Ц/\ направлен посредине между скуловыми дугами, на 4 см
ниже нижнечемостного симфиза.•	ЦЛ направлен на центр кассеты, при этом плоскость кассеты
дол» на быть параллельна нодглазнично-ушной линии.•	Минимал|>ное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование пО внешним краям скулопой кости.
Дыхание. Пациенг должен задержать дыхание на время вы¬
полнения снимка.Примечания: если цациент не может в достаточной степени
разогнуть шею, Ц/\ выраннии<1Ю1 перпендикулярно подглазнич¬
но-ушной линии. Если позволяет оборудование, кассета также
должна находиться под углом, чтобы Ц/\ был перпендикулярен
кассете (рис. 12-61, вставка).Подобная ук,\адка очень неудобна д/\я пациента, ук.\адку и
снимок выполняют как можгю быстрее.Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. • Скуловые дуги
проецирукяся латераль1ю от каждой скуловой и височной
костей (если они не травмированы — например, в случае
вдавленного перелома).Укладка. • На правильность взаимоотношений гюдглазнич
но-уп|ной линии и Ц/\ указывает наложение нижнечелюа-
ного си\1физл на лобную кость. • Об отсутствии |ютации
1гацнснта свидетельствует симметричное изображение ску¬
ловых дуг.Диафрагмирование и ЦЛ. • Скуловые дуги должны нахо-
;\иться в центре ПОЛЯ диа<{:р‘'»'мирования, кото[юе ограниче-
но скуловыми дугами.Параметры экспозиции. «Для визуализации скуловых
дуг необходи.мьЕ достаточный контраст и плотность снимка.
• На отсутствие движения указывают резкие контуры кос¬
тей на снимке.Рис. 12-61.11одбородочио-Т№че|тая проекция; Су^^пациониля ил»
вертикальная укладка - подглазиичпо-ушная линия параитна кас¬
сете; ЦЛ пернеидикулярои п<^г-«знично-ушпой линииРис. 12-62. Рснтгеногра.мма скуловых дуг в год(5ородоч110-т»а.1енной
проекцииНижнечелюстной симфиз
11(1Д лобной костьюРис. 12-63. Ансітомическая оіе.мл скуловых дуг D ііод(5ор0л\очііо-
томеммоґі Г(к>екиии
косги ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 12401КОСАЯ НИЖНЕВЕРХНЯЯ СТАНГЕНЦИАЛЬНАЯ) ПРОЕКЦИЯ: СКУЛОВЫЕ ДУГИВыявляемая патологияПроекция демонстрирует переломы ску¬
ловой дуги, она особенно полезна для
визуализации вдавленных переломов
скуловых дуг.Обычно д\я сравнения делают изоб
ражения обеих сторон.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 18 х 24 см, расположение
продольное.•	60-70 кВ (способ визуализации мягких тканой).•	Малое фокусно•	Уставки и доза;Скулопые дуги
ОСНОВНЫЕ НРОЕКЦИИ•	I іо.%бо(юлочио-геА«іііия•	Кжая гангпіцншіия•	3.1ДНЯЯ	'
(иоАИфкиїїровлнниіІ
метол Tl)'iu0СМ1^8AV\CСДSe^AK20656580,|д|Г«1ШЫ НСЗ
ШЫгоэиднл« «слои -»jolмГрУкладка пациента. 11ациент должен снять с головы все пред¬
меты из металла, »ластика. Укладка вертикальная или супинаци-
оимая (лежа на спине). Вертикальная укладка более удобна для
пациента и может быть выполнена на стойке снимков.Укладка снимаемой области Щ•	Полбородок поднят, шею нужно разогнуть так, чтобы под¬
глазнично-ушная линия была параллельна кассете (см. при¬
мечания).•	Темя прижато к поверхности к^ассеты/стойки сиимков.•	Поверните голову на 15° в сторону снимаемой области; а
затем также наклоните на 15° подбородок в сторону снима¬
емой области.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете и подглазнично-ушной линии
(см примечания)•	ЦЛ направлен на скуловую л\угу (Ц/\ елва касается теменного
выступа и гела нижней челюсти)•	Кассета параллельна подглазнично-ушной линии и перпенди¬
кулярна Ц/\.•	Минимальное РИП составляет 1UU см.Диафрагмирование. Границы области диафрагмиронани? (по
четырем сторонам) должны быть удалены от скуловой кости и
дуги не более чем на 2,5 см.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время вы¬
полнения снимка.При.иечание: если пациент не может в достаточной степени
разогнуть шею, Ц/\ выравнивают перпендикулярно подглазнич¬
но-ушной линии. Если позволяет оборудование, кассета также
должна находиться под углам, чтобы Ц/\ был перпендикулярен
кассете.Подобная укладка очень неудобна для пациента, ук>\адку и
спилюк выполняют как можно быстрее.Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Одна скуловаядуга, свободная от наложения других структур.Укладка. • Правильная укладка пациента обеспечивает де¬
монстрацию скуловой дуги без наложения теменной кости
или нижней челюсти.Диафрагмирование и ЦЛ. • Скуловая дуга должна нахо¬
диться в центре области диафра! мироиания, которое ограни¬
чено скуловой дугой.Параметры экспозиции. • Д/\я визуализации скуловой
дуги необходимы достаточный контраст и плотность снимка.•	На отсутствие движения указывают резкие контуры кос¬
тей на снимке.Рис. 12-64. Вертикальная укллдка (у портикалпкой стойк!^ сиимков;
для косой тангснпиалыюй проекции скуловой у\угиРис. 12-65. Ук-\.1Акл АЛЯ косой тлигснциальной проекции скуловой
дуги — наклон 15®; поворот 15°; Ц/\ герпендикулярсц подглазнично-
ушион линииРис. 12-66. Ремтгеногрл.имл скуловых дуг Рис„ 12-67. Анатомичес-13 косой тангенциалыюи проекциикля схем« скулооых луг в
косой тангенциальной про¬
екции
402ГЛАВА 12косій ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: СКУЛОВЫЕ ДУГИмодифицированный метод ТаунаВыявляемая патологияПереломы и неопласткі'іеские/воспар\и-
тельные процосгы СКуЛОГіОЙ дуіи.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 18 х 24 см, располо
жеиие поперечпое•	Подвижный или неподвижный растр, пара¬
метры экспозиции близки к способу визуа¬
лизации м}1гких тканей (если используется
АКд— автоматический контроль экспози¬
ции, то плотность нужно ул«ЦЬШИТЬ ПрИ'
близительно на 50%)•	60 70 кВ.•	Малое (рокусцое пятно.•	Устаики и лоза: «в млс слСкуловые А4ІИ
ОСНОвНЫЬ ПРОЕКЦИИ•	С1сл6оу<^л*^чно-гел1«1н.1я•	Косля ннг«и1иа..„ия•	лмняя лксидшия
(МОАНфи|(ИрОи.|1|НЫН
иегол Тауна)1770І550650ТондлыНСЗ[Шиюен.шавжгл!»! 7'10тГрУкладка пациента. Пациент должен снять с головы все пред¬
меты из металла, пластика. Уклалка вертикальная или супинаци-
онная (лежа и*і спине).Укладка снимаемой области ^•	Голова затылком прижата к повер.чности стола/отсеивающе-I	о растра.•	Подбородок опущен так, чтобы глазнично ушная линия (или
подглазнично-ушная линия) была перпендикулярна кассете
(см. примечание ниже).•	Срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна сред¬
ней линии растра кассеты или понерхности стола для п|)едот-
вращения ротации или наклона голопы.Центральный луч•	Уюл наклона ЦЛ к глазнично-ушмой линии состаоляет 30®
в каудашюм направлении или 37® к подглазнично-уилюй
линии (см. примечание).•	ЦЛ направлен на 2,5 см выше глабеллы (чтобы пройти через
середину дуг).•	ЦЛ нанрлвлен на центр кассеты.•	Мииималыюе РИП состаоляет 100 см.Диафрагмирование по краям скуловых дуг.Дыхание. Пациент лолжен задержать дыхание на время вы¬
полнения снимка.Примечание: если пациент не может опустить полбО}Л;док
так, чтобы глазнично-ушная линия была перпендикулярна кас¬
сете, то вместо этого перпендикулярно располагают подглаз-
нично-ушную линию, а угол Ц/\ увеличивают до 37® каудаль¬
но. Такая укладка с0Х|Х1няет угол в 30® .между глазиично-ушной
линией и Ц'\ и демонстрирует те же анатомические структуры.
(Угол между глазнично-ушной и подглазнично-ушной линиями
составляег 7®.)Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Скуловые дугис двух сторон.Укладка. • Скуловые дуги визуализируются без ротации го¬
ловы пациента, на что указывает наложение дуг на нижнече¬
люстные ветви и симметричн(кть дуг.Диафрагмирование и ЦЛ. • Скуловые дуги должны нахо¬
диться в центре изображения. • Область диафрагмирования
должна быгь ограничена скуловыми лугами.Параметры экспозиции. • Для ви.зуализации скуловых
луг необходимы достаточный контраст и плотность снимка.•	На отсутствие движения указывают резкие контуры кос¬
тей на снихже.Рис. 12-68. Укладка tv^я задней аксиальной проекции скуловы»
дуг — Ц/\ 30® к гллзничио-ушной линии (37® к подгллзничнс ушной
линии)Рис. 12-69. Реитгоног|)амчіг. скулопых дуг 8 задней аксиалиной про¬
екцииВоздушные ^
ячейкисосцевидногоотросткаСхулоеыолусиРис. 12-70. Лнагомическая схема скулопых дуг в задней аксиальнойпроекции
КОСТІ' ЛИЦЕВОГО черепа глава 12403ТЕМЕННО-ОРБИТАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЗРИТЕЛЬНОЕ ОТВЕРСТИЕло ҐЄЗЄВыявляемая патологияПроекция показывает кост
ные аномалии зрительного
отверстия.Как правило, д,\я сравне¬
ния выполняют изображе¬
ния обеих сторон.	'Технические условия исследования•	Размер кассеты - 18 х 24 см.•	ПоД1)ИЖНо1Й ИлИ г1е|ЮАНИжпый растр.•	70-80 кВ.3|>Hr<H„hOv<..aipc.HC
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	TcMeilMCXipOKTjlUilUX (ло Рс1«]•	Те^яшо-лкантиа^ьная ino VoieiKv), ар. J54СПЕЦИМЬМЫЕ ПРОЕКЦИИ•	M0.vnpimnp0e,iiiiij* 11.-м(!И|«с ахлипишш
1поУо1<чх>, .молтрнцироыюия!. стр. 366• Усгавки и Auj.i:<мм.%сСЛ21во182ШМОгонтл набетЛКмкГрУкладка пациента. ПацмОт лолжсн снять с головы все преА-
»10ГЫ из .ме1.ъ^\а, Пластика. Укладка «ер|илал1)и*1>1 или супинаци-
онная 0\ежа на спине).Укладка снимаемой области Щ•	Вначале полбородок, щека и нос пациента прижаты к повер-
хмости стола/кассеты (см. примечания).•	Голову располагают таК; чтобы срединная сагиттальная плос¬
кость образоиыиала с кассетой угол в 53®. (Чтобы отмерить
точный угол в 53® из боковой укладки, нужно использовать
траис1юртир).•	Акантио-.меатальная линия перпендикулярна плоскости кас¬
сеты.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете и направлен на нижний край
глазницы.•	Мими\<а;\ьное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование ио че1ыре.м сторонам так, чтобы область
Аиаф|)аг\1ирования представляла собой коадрлт со стороной
примерно Юсм.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на ире.мя вы¬
полнения снимка.Примечание: эту проекцию иногда называют проекцией трех
точек (подбородок, щека, нос).Для получения четкого и.зображения зрительного ОТВе[КЛГИК
важно использовать .малое фокусное пятно и диафрагмирова¬
ние то<и|Ко по небольшой области интереса.Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. * Поперечный срез
каждого зрительного канала и неискаженный вид зрительно¬
го отверстии.Укладка. • Точная укладка проецирует зрительное отверс¬
тие в нижний внешний квадрант глазницы. (Эта проекция по¬
лучается при правильно расположенной акантио-меатальной
линии, которая перпендикулярна кассете.)
Диафрагмирование и ЦЛ. • В центре изображения нахо¬
дится зрительное отве|кггие. • Глазничные края включены в
облааь диафрагмирования.Параметры экспозии1ии. • Для визуализации зрительно¬
го отверстия необходимы достаточный конт[)асг и плотность
сиимка. • На отсутствие движения указывают резкие конту¬
ры костей иа снимке.Рис. 12-71. Укладка АЛЯ то.мс||1ю-орбиталыюй проекции зрительного
канала; попорот 5.}®; акантио-ушиая линия перпеидикулярнл Ц/' нер-
пеидикулярст!Рис. 12-72. Рентгенограмма зрительных кана\оо t двухаоронш-й
reмeннo-opбитaJ^ьнoй нроекцииЛсЛмлл пазухаЗригельное
отверстие
и каналЗрительное
отверстие
и какалЛатераль	 ныйкрайгла;9ницыпихший
глазничный
крайверхнечелюстная пазухаРис. 12-73. Аидтомическая схе.м<; .»рительных канл\оо о двухсторон¬
ней теменио-орбитлльной проекции
404ГЛАВА 12 КОСГИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕГілАКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬВыявляемая патологияПроекция показывает переломы и не-
опластичегкие/воспалитсльпые процессы
иижней челюсти.Для сравнения исследуют обе аоропы.Нмкмян ЧЁМОСЛ»ОСНОВНЫЕ ПРОЕКиИИ•	Лксно.иг(рдшия•	Иоролилп <или передняя•	Ззмая мошыия
(по Тауку!Технические условия исследования•	Размер кассеты — 16 х 24 см, расположение
поперечное.•	Подвижный или непод(}ижный растр.•	70-80 кВ.•	М<г\ое (|юкусное пято.•	Уаавки и дозг:<мх8СЛБ«ЛКЗІІ755 І4-1015о|г>члм НСЗл«ГрУкладка пациента. Пaциe^rr до,\жен снять с голопы все предме¬
ты из металла, пластика. Ую\адка («ртикальная ил» супинационная
(лежа на спине). (При супииационмой укл<м^е ле«.соту ю-и^ут но
клинообразную опору для у.чк-ньшения Р011) Л\я латерограммы
пациента с травмой растр кассеты располагают продольно.Укладка снимаемой области ^•	Голова находится в боковой укладке, при этом ближе всего к
кассете находится изучаемая сторона.•	Если это возможно, пациент должен лежать с закрытым ртом
и сжаты.ч№1 зуба.ми.•	Подбородок поднят во избежание наложения его на шейный
отдел позвоночника.•	Голова наклонена. Степень наклона зависит от того, какоР
отдел нижней челюсти является предметом исследования.
(Снимаемая область должна располагаться в ук,\адке парал¬
лельно кассете.)•	Истинно боковая ук^\адка наилучшим образом демонстриру¬
ет ветвь нижней челюсти•	Ротация головы на 30® по отношению к кассете наилучшил»
образом демонстрирует тело нижней челюаи.•	Ротация головы на 4.')® наилучпгим образом демонстрирует
■юдборолок.•	Ротация голоиы на 10-15® лучше всего по.1Воляет провести
общее исследование нижней челюсти.Центральный луч•	Ц/Л наклонен краниально пол углом в 25® к межзрачковой
линии; для латерограммы пациентов г траачюй увеличьте
угол Ц/\ на 5-10° назад.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Ветви, мькцелко-
вый и венечный отростки, тело иижней челюсти и полборо¬
док, ближе всего расположенный к кассете.Укладка. • Ук/\адка пациента зависит от того, какие арук-
гуры яв^\яются предметам исследования. Для исследования
ветви и тела ветвь должна быть показана без на^\ожения дру¬
гой нижней челюсти (указывает на правильный угол нак^юна
Ц/\). Отсутствует наложение ветви па шейный отдел позвоноч¬
ника (указывает на достаточно поднятый подбородок), Ветвь
и тело должны де.\юнстрироваться без укорачивания., указы¬
вающего на правильность ротации головы. Сиимае.мая область
должна быть визуализирована с минимальным наложением и
минимальным укор*1чиванисм (перспективой).
Диафрагмирование и ЦЛ. • В поле диафрагмирования
растюложепа вся нижняя челюсть.Параметры экспозиции. • Д\я визуализации области ниж¬
ней челюсти, являющейся предметом исследования, необхо¬
димы достаточный контраст и плотность. • На отсутствие
движения указывают резкие контуры костей на снимке.Рис. 12-74. Ролусупинаииониая
ук>\адка для правой боковой проекции
нижией челюсти — ротация 15®
(общте исслелопание)Рис. 12*75. Вертикальная
у1б\.г1\кй лля левой боковой
проекции нижней челюс¬
ти - ротация 30'' (для гела
нижней челКК.1И)Рис. 12-76. VкJ^aдкa />ля лспой
лaтepoгp<■»^v1мы нижней челюстр]
д,\я пациента с травмой 25° кра¬
ниально; 5-10° назадМыщелковыйотросгокРис. 12-77. Рентгеногра.'Ам?
нижней челюс(и 8 аксиолатераль-
ной проекции (общее исследом-
ние)ВенечныйотростокПодбородокТено(/іееаяііо/іоеиііа)веївьРис. 12-7С, Анато¬
мическая схема
нижней челюсти в
аксиоллтерально^1
проекиии (общее
исследование)•	ЦЛ направлен так, чтобы выйти из нижнечелюстной области,
являющейся пред\1етом исследования.•	Ц/л напра1^лен на центр к"ассето1.•	Минимальное РИП составляет 100 см.
Диафрагмирование. Диафрагмируйте по четырем сторонам
нижней челюсти.Дыхание. Пациет должен задержать дыхание на время вы¬
полнения снимка.При.мечание: для пациентов с травмой, кто не .может нахо-
дитьс? в вертикальной или полусупинационной укладке, см.
проекцию при травме с горизонт^гльным лучам (рис. 12-76),
более подробно описанную в главе 19.
кости ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 12	405ПЕРЕДНЯЯ ИЛИ ПЕРЕДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬВыявляемая патологияПроекция показыоает переломы и неоп-
ЛаС1 яУЧС-СКИС/Вич мпигельныв I гроцессы
нижней челюсти.Дополнительная передняя аксиальная
проекция лучше пгего демонстрирует
проксимальные петви и lvlЫli^eЛKOПЫe от¬
ростки п уд,\иненно.ч( виде.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 18 х 24 Сл1, расположение
продольное.	2*•	Подвижный или неподвижный растр•	70-80 кВ.Ннжняк ЧС,ЧОС1ЬОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ• Лхсно-игерамнас• Н«|>«Л11вя (ИЛИ троднпяdKCIM^ЫUЯJ* JJuм>зя амкллыи»(по Г^уну)• Уставки и доза:С-МкВ»АсКДСЛ1'^7512(МО320ноихГрУкладка пациента. Пациент должен снять с головы все пред¬
меты из мота\ла, пластика. Укладка вертикал1.ная или пронаци¬
онная (лежа на животе),Укладка снимаемой области ^•	Лоб и 1ЮС пациента прижаты к поверхности стола/касгеты.•	Подбородок опущен таким образом, чтобы п\азнично-ушная
линия была перпендикулярна кассете (см. примечание).•	Срединная с<1гиттальная плоскость перпендикулярна сред¬
ней линии кассеты или поверхности стола (пово(юг или на¬
клон головы отсутствуют)•	Ц/\ напраилен на центр кассеты, который находится в облас¬
ти соединения губ.Центральный луч•	Передняя проекция: ЦЛ перпендикулярен кассете и направ¬
лен так, чтобы выйти через область сосдикения губ.•	Мин№»альное РИП - 100 см.•	Аитернативная передняя аксиальная проекция; ЦЛ нак;\о-
11СН к|)аниар\ьно под углом 20-25® так, чтобы выйти через
акантион.Диафрагмирование по области нижней челюсти.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время вы¬
полнения сни.мка.Примечание: для прямой передней проекции тела нижней
челюсти (если она является предметом исследования) подбо¬
родок поднят таким образом, чтобы акантио-меатар\ьная линия
была перпендикулярна кассете.Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. • Передняя проек¬
ция: Визуализируются ветви нижней челюсти и латеральный
отдел тела. • Дополнительная передняя аксиальная проекция:
область височно-нижнечелюстного сустава и головки мыщел¬
ков визуализируются через сосцевидные отростки; хорошо
ВИЗуаЛИЗИ|)уЮТСЯ мыщелковые 0Т^Х1СТКИ (Н<Л1Н0Г0 вытянуты).
Укладка. • На отсутствие ротации пациента указывают си.м-
лйтрично |)аспо<\оженные ветви нижней челюсти, сбоку от
шейного отдела позвоночника. • Средняя часть тела нижней
челюсти и подбородок едва визуализируются, налагаясь на
шейный отдел позвоночника.Диафрагмирование и ЦЛ. * Диафрагмированное изоб¬
ражение включает височно-нижнече.\юстные суставы, ветви
ни кней челюсти и подбородок. • в центре области диафраг¬
мирования находятся ветви нижней челюсти.Параметры экспозиции. * Для визуализации тела и ветвей
ни кмей челюсти необходимы достаточный контраст и плот¬
ность сни.мка. • На отсутствие движения указывают резкие
контуры костей на снимке.Рис. 12-79. Пронационная укладка Д|\я передней проекции нижней
челюсги - Ц/\ пернендикуля|)ен, напрлвлен гак, чгобы выйги в облас¬
ти соединения губ. Всгмкз: дополнительная передняя аксиальная
проекция — Ц/\ 2С-25® краниа,\ьно, выход Ц/\ чере.» акантионРис. 12-80. Рентгенограмма нижной челюсти в передней проекцииРис. 12-81. Ренггеногра.\лма нижней челюсти и а\ьте[)матио1гой пере¬
дней аксиа,\ьной проекции - ЦЛ 20' килниально
406ГЛАВА її КОСГИ ЛИЦЕВОГО чїРЬГіАЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬло ТаунуВыявляемая патология□(юекция показывает переломы и ме-
0ПЛЛ1,1 ическио/ооспалительные процессыМЫЩРЛКОИЫХ ОТрОСіКС;В ІІИЖН»І ЧЄЛККТИ.Технические условия исследования•	Раз-мер кассегы — 18x24 см, располо¬
жение продольное.•	Подиижный или неподвижный растр.•	70-80 кВ (используется аыиматический кон
троль экспозиции, уменьшите плотность иа
20-;)07о).•	Малое ({50кусн0е пятно.•	Уставки и доза:Нижняя чеиооь
GC^ЮBHl,IE ПРОЕКЦИИ•	Лхо.сі.іа»^(Х)ьчи(«и•	I ЮКЛия» (или городняя
лксиалы!,]»)•	Змітял*сніч>імв
<по Глуну)о.х8пЛ(СЛ11вон,2320420Гонмы НСЗ
Щяптплімя жпли 570М4(ГрУкладка пациента. I Іациент должен снять с головы все пред-
мегы из.мсч<»лла, пластика. Укладка вертикальная или супимаци-
онная (лежа на спине).Укладка снимаемой области•	Затылок нациента прижат к поверхиосіи спол<і/кассетьі.•	Подбородок опущен таким образом, чтобы глазнично-ушная
линии была перпендикулярна кассете, или подглазнично-уш¬
ную линию располагают перпендикулярно, увеличивая угол
иаю\она ЦЛ на 7'' (см. примечание).•	Срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна сред¬
ней линии кассеты или поверхности стола Л/\я предотвращс-
мия ротации или наклона і оловоі.Центральный луч•	Угол нак,\она Ц/\ 35-40® каудально (см. примечание).•	ЦЛ направлен на глабеллу и проходит чфез точку, располо¬
женную посредине между наружными слуховыми отверсти¬
ями и угла.ми нижней челюсти.•	цл направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование по нижней челюсти, включая »исоч-
но-нижнечелюстные суставы.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время вы¬
полнения снимка.Примечание: если Д/\я пациен га невозможна укладка головы
таким образом, чтобы глазнично-ушная лииия была перпенди¬
кулярна кассете, то подглазнично-ушиая линия выравнивается
перпендикулярно, а уюл Ц/\ увеличивают ма 7°.Если предието.« исследования являются оисочио-нижиече-
люстные ямки, то угол Ц/\ к глазнично-ушной линии должен со¬
ставлять 40°, чтобы уменьшить наложение височно-иижиече-
лкхтных ямок и сосцевидного отдела височной кости.Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. • Мыщелковые от¬
ростки нижней челюсти и височно-нижнечелюстные ямки.
Укладка. • Изображение, полученное при правильной ук¬
ладке без ротации, демонстрирует следующее; симметрич¬
но расположенные .мыщелковые отростки, сбоку от шейно¬
го отдела гюзвоночника; четкую визуализация отношений
МЫщеЛОк/вИСОЧНО-НИЖНечелЮСТНЫе Я.МКИ, с минимальным
наложением ВИСОЧНО-НИЖНечелЮСТНЫХ ЯМОК и сосцевидных
отростков.Диафрагмирование и ЦЛ. • Область /\иафрагмирования
пключ-дет мыщелковые отростки нижней челюсти и височно-
ни.киечелюстные ямки.Параметры экспозиции. • Д>\я визуализации мыщелково¬
го отростка и височно-нижнечелюстной ямки необходи.мы
достаточный контраст и плотность. • На отсутстиие движе¬
ния указывают резкие коитуры костей на снимке.Ри«. 12-82. Уклллка л\я задней аксиальной п|»скции нижней челюс¬
ти — угол ЦЛ состапляег 35-40° к глллтчно-ушной лииииРис. 12-83. Рентгенограмма иижней челюсти в задней аксиальной
проекцииРис. 12-84. Анагомическая схема нижней челюсги в задней лкcиa^bной проекции
косги ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 12407ПОДБОРОДОЧНО-ТЕМЕННАЯ ПРОЕКЦИЯ: НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬВыявляемая патологияПe^JenOMc^ и Не011/и1СГИЧ€;СКИе/П0СПалИ-
ТРЛЬНЫе rpfJOцOCCol Г1ИЖИ0Й че«юсги.Технические условия исследования•	Размер кассеты —18x24 см, располо¬
жение продольное.•	Подвижмыи или неподиижный растр.•	70-80 кВ.•	Ма,\ое фокусное пятно.•	Устаоки и доза: кв цу кл слнижіїпя ч(.мс1ь
О киИА/\Ь»1ЫЕ
ПРОЕКЦИИ•	Полбородочно-тсмсшми•	П.1но|иин,1Я Гнижняя
че.мосіь и'или височім
ниж1|счс.ихт1(ыс сусіляьі)80301620 730Г«|-л,чи	НСЗІЦ].11<11]ИА1ча*.-.«д26-10|Укладка пациента. Пациент должен снять с головы и шеи осе
предуеты из металла, пластика. Укладка вертикальная или су
пииационная (лежа иа спине). Если позволяет состояние паци
енга, то вертикальная укла^\ка предпочтигельнее. Вертикальная
укладка может быть (!ыполнена на стойке снимков (см. вставку
на фотографии).Укладка снимаемой области Щ•	Подбородок поднят настолько высоко, чтобы подглазнично-
ушная линия Оыла параллельна кассете.•	Голова ге.\»енем прижата к поперхности кассеты/стойки сии.чь
ков.•	Срединная сагитгальная плоскость перпендикулярна сред¬
ней линии кассеты или поверхности стойки снимков д>\я пре-
Аои!ра1цения ротации или наклона головы.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете или подглазнично-ушной
линии (см. примечания).•	ЦЛ входит в точке посредине между углами нижней челюсти,
на 4 см ниже симфиза нижней челюсти.•	Ц/\ нан[Х1илен на центр кассеты.•	Мии1шал1)Ное РИГ1 100 см.Диафрагмирование по области иижней челюсти.Дыхание. Пациент должен задержать дькание на врем? сы-
полнения сН1^л1ка.Примечание; если ггациент не может высоко поднять подбо¬
родок, то Ц/\ направляют перпендикулярно к подглазнично-уш-
ной линии.Подобная укл»1дка очень неудобна для пациента, исследова¬
ние выполняют как .можно быстрее.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Вся нижняя че¬
люсть, венечный и мыщелковый отростки.Укладка. • На правильность разгибания шеи указывает сле¬
дующее: наложение изобгл1жения симфиза нижней челюсти
нл лобную кость; мыщелки нижней челюсти, выступающие
выше ка\»енистых гребней. • На отсутствие ротации или на¬
клона пациента указывает следующее: равное расстояние от
нижней челюсти до боковой границы черепа с обеих сторон;
визуализируются венечные отроаки нижней челюсти, высту¬
пающие лате|)альио от области ветвей равно с каждой сторо¬
ны нижней челюсти.Диафрагмирование и ЦЛ. • Область диафрагмирования
ограничена нижней челюстью.Парамепгры экспозиции. • Л'\я визуа,\изации нижней челюс¬
ти, изоб|)ажение которой налагается на че[)еп, необходимы до-
ааточный контраа и плогноаь снимка. • На отсутствие дниже¬
ния указывают {>езкие контуры костей на а1имке.Рис. 12-85. Укладка для гюдбородочно-теменной проокции нижнейЧРЛЮСТИРис. 12-86, Рснтгрнограммл нижней челюсти 8 подб0|юдочію-
ГЄмЄННОЙ проекцииПодбородок и
симфиз Мк)Ж11СЙ
івіііООІИВенечный01р0СТ0КМыщел¬
ковый
отросток
(включает
голооку
и шейку)ПодбородокРис. 12-87. Анатомическая схема нижиe^’ челккти в подборолочно-
темсиной ПрОСКЦ1^1И
408ГЛАВА 12 КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАПАНОРАМНАЯ ПРОЕКЦИЯ: НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬВыявляемая патологияПереломы нижней челюсти и патология
писочно-нижночелюстнсги сустава.Технические условия исследования•	Раз-мер кассеты — 23 х 30 см.•	Кассета искривленной формы или плос¬
кая.•	70-80 кВ.Нижняя чслюст»
СПЕІдИММіЬІЕ
ПРОЕКЦИИ•	Полборолоч1.о1«мснидя•	Г1.1||0раЛиМЯ (ІІИЖІІЯЯЧСЛМСІЬ HJH^H янсочоо-
нижиече.чостныс С>С1ЛПЫ/30кПодготовка установки•	Вставьте кассету.•	Трубка и кассета должны находиться в стартооо.м положении.•	Поднимите опору для подбородка г1рибли.«1тельно до того
же уровня, что и подбонодок пациеита.Радиационная защита. Пациеит надевает рентгенозащитный
фартук (жилетного ти1|а) с открытым воротом.Укладка пациента•	Пациент должен 01ять с головы и шеи все пред\1сты из ме¬
талла, пластика.•	Объясните пациенту, как пово[М1чиваетсн Iрубка и кассета и
сколько времени .займет п|юцедура.•	Проводите пациента к аппа|мту (ортопан томографу), пра-
и»1льно расположите полбородок пациеита на опоре.•	Укладка тела, головы и шеи: пациент должен занять такое
же положение, как п(юдемонстри()овано ниже на рис 12-90.
Голоиа и шея не должны быть наклонены вперед, но паци¬
ент должен стоять вплотную к опоре с выдвинутым кпереди
тело.«, при зтом спину нужно держать прямо.Укладка снимаемой области ^•	Опора для подбородка должна находиться на такой высоте,
чтобы подглазничпо-ушная линия была параллельна полу.
Окк>\юзионная плоскость (плоскость поверхности зубов) на¬
клонена иа 10® впе[К;л.•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по цет-
рлльной вертикальной линии опоры для подбородка.•	Между передни.ми зубами пациеита вставляют рентгенопро¬
зрачный блок (см. примечание).•	Проинструктируйте пациента, что губы должны быть симкну-
ты, а язык прижат к нёбу.Центральный луч•	Направление рентгеновского луча фиксировано и направлено
немного краниально к проецируемы.« анатомическим струк¬
турам, находящимся иа такой же высоте, поверх друг друга.•	Фиксированное РИП зависит от марки аппарата (ортопантс
могра(|)а).Диафрагмирование. Узкая вертикальная (щелевая) диа(1)раг-
ма крепится к трубке, обеспечивая веерное диафрагмирование
рентгеновского пучка.Примечание: если областью интереса являются височио-
[(ижнечелюстиые суставы, ВТ0(ЮЙ снилюк выполняют с откры¬
тым рто.м. Д,\я этого между зубами вставляют блок большего
раз.мера.Рие. 12-88.Пaнofw-V1нaяГІ[Х)ЄКЦ11Я -правды 1<1яукладка голчвоПГУЛРис. 12-89. Неправильная укладка. Рис. 12-90. Правильная
ПГУЛ - подглазничгю'ушная линия ую\ддка. ПГУЛ - подглазнич-ни-у1иная линигРис. 12-91. Панорамная проекции — правильное положение тела
косги ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 12409Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. * Ня одном снимке
должны быть показаны зубы, нижняя челюсть, височно-ниж¬
нечелюстные суставы, носовые ямки, верхнечелюстная пазуха,
скуловые дуги и верхние челюсти. • Визуализируется шейный
отдел позвоночника.Укладка. • Нижняя челюсгь визуализируется без ротации
или наклона, на что указывает следующее: • Бигочно-ниж-
нечелюстные сустаиы находятся нл одной горизонтальной
Плоскости. • Ветви и задние зубы равно увеличены по обеим
сторонам изображения. • При постоянном увеличении пере¬
дние и задние зубы четко визуализируются.•	На правильность укладки пациента указывает следующее.•	Нижнечелюстной симфиз проецируется немного нижеуглов нижнеи челюсти. • Нижняя челюсть имеет овальную
форму. • Окклюзионная плсскос1ь параллельна Д/\инной
оси изображения. • Верхние и нижние зубы не сомкнуты,
их наложение отсутствует. • Шейн;>1й отдел позвоночника
демонстрируется без наложения височно-нижнечелюстных
суставов.Диафрагмирование и ЦЛ. * В центре изображения находи'^-
ся нижняя челюсть. • Область диафрагми|ювания включает всю
нижнюю челюсть.Параметры экспозиции. • Плотность и.зображения нижней
челюсти и зубов пoстoян^rл но всему снич<ку; в центре изобра¬
жения нет уменьшения ачотности. • На изображеник нет арте-
(|5актов.Рис. 12-92. Паиорл.мнля проекция нижней челюстиНосовые ЯМКк)ВерхисчеяюсгнаяСкуловая дугаМыщслохІ-ІИМІ4С-
	ЧСЛЮСЫЭйоырозкаВенечныйиіриСіОІ!Угол
(гонион)ВетвьОкклюзионная плоскость'ТелоСимфизРис. 12-93. Панорамная проекция — анагомическая схема нижней челюсти
410ГЛАВА 12 КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПАЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СУСТАВЫмодифицированная по ТаукуВиСОЧНй |1№„НСЧСЛЮСТ|НМ
сусивыСПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ЗАЛНОЯ ЛС1И.Ш.Н.|» <110 Глуну,МСАИф>1М|](1>'>к,..ЯЯ)•	Лхо(0.ите|>аАыия К1ХЛ1)(по Лоу, модифии>1рс«01о|аа)•	Лкснаигсральная
(по Шол,ч*ру|•	Паноромки» (стр. ЗШОсторожно! При возможной травме
(переломе) рот открывать нельзя.Выявляемая патологияПереломы и	соотно1иенияпри движении между МЬИЦелКОл* и ви-
СОЧНО-НИЖНОчеЛЮСТНОЙ ямкой.(См. Г1римечание 1, касающееся гран-
пнтельных проекций С открытым и за-
крьмы.м ртом.)Технические условия исследования•	Размер кассеты — 18 х 24 гм, расположение
поперечное.•	Подвнжмый или неподвижний растр.•	70-80 кВ (если используется автоматический контроль экспо¬
зиции уменьшите плотность на 20-30%).Устаоки и доза;218016 ]г}2о|-ноГонмм НСЗ
Ш||иииднаж».урц 5?0|>«.ГрУкладка пациента. Пациент должен снять с голопы и шеи леепредметы из мета>^\а, пластика. Уклддк«^ вертикальная или Супи-национная С\ежа на спине).Укладка снимаемой области•	Затылок пацие.11та прижат к поверхности сгола/кассеты.•	Полбородок опущен так, чтобы глазнично-ушная линия была
иернендикулярна поперхности стола/кагсеты, или перпенли-
кулярно выравнивают полглазнично-ушную линию и увеличи¬
вают на 7° угол наклона ЦЛ.•	Срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна сред¬
ней линии кассеты или поверхности стола д\я прсдотираи1е -
иия ротации или наклона головыЦентральный луч•	Н<1клон Ц/\ ог глазнично-ушной линии составляет 35® в каудаль¬
ном напраа\ении или 42° от подглазнично-ушной лииии.•	Ц/\ направляют так, чтобы он проходил на 2,5 см инереди ог
уровня височно-нижнечелюстных суставов (5 см вперед от
наружных слуховых отверстий).•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование по всем сто{)онам к об,\асги инто|)еса.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время вы¬
полнения снимка.Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. • Мыщелковые от¬
роаки нижней челюсти и височно-нижнечелюстные ямки.
Укладка. • На правильность укладки при отсутствии рота¬
ции указывает следующее: мыщелковые отростки визуализи¬
руются си.\1.метрично, латерально от шейного отдела позво¬
ночника; яаия визуализация соотношения мыщелка и височ-
но-нижнечелюаных я.чюк.Диафрагмирование и ЦЛ. * Область диафрагмирования
включает мыщелковый отросток нижней челюсти и височно-
нижнечелюстную ялжу. • Центр поля диафрагмирования на¬
ходится Н.1 у[И)вне височно-ни «нечелюстных суставов.
Параметры экспозиции. • Л\я визуалиэацли мыщелково¬
го отростка и височно-нижнечелюстной Я.МКИ необходимы
достаточный контраст и плотность снимка. • На отсутавие
движения указывают резкие контуры костей на снимке.Рие. 12-94. Уклалка мя .»аднсй .1кси«лЬной п)»екции шгочно-ииж-
нечелюсгиых суставоп - ЦЛ 35® к гл^змичио-ушиой линии (укладкл
с мкрыгым ртом)Рие. 12-95. Ренггеногрлмш пигочно-иижнечелюстных сустлвои и за¬
дней аксиальной проекции (ук,\адкл с закрытым рто,м)ВоэдуииныеячейкисосцовидногоО1росткаРие. 12-96. Лнатамичегкая схема височно-нижнечелюгтных сусгавов
в задней акси<мы10й про^жиииПримечание 1; протоколы некоторых отделений в сравни¬
тельных целях предписывают выполнять данные проекции в ук¬
ладках к^ж с закрытым, так и с открыты.« рто,м пациента, если
этс позволяет состояние пациента.Примечание 2; дополнительное увеличение Ц/\ на 5° позво¬
ляет лучшим образом демонстрировать височно-нижнечелюа-
ные я.«ки и суставы.
косги ЛИЦЕЬОГО ЧЕРЕПА ГЛА8АІ2апАКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ: ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СУаЛВЫмодифицированный метод ЛоуВыявляемая патологияАномальные отношемия/амплитуда
движения между мыщелком и ви¬
сочно-нижнечелюстной ямкой.Как правило, используют уклад¬
ки с открытым и закрытым ртом.Височмо-ннжмсчслнхшыс сустшы
ГПЕЦМА,\Ы1ЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Зл.\н1)я акс11.гшмя (по Тл>иу,
кюлн<|ніиир<н)лін.ія)•	Лк(ііо.иіср,имии кослн
^молнфіїинрсіиніїик тісА Лоу)•	Лкіиадаїї-ри.ч.ііля (по Шюадсру)•	Плю^миная (^тр. )Вв)Технические условия исследования•	Раімер кассеты — 18 х 24 см, расположение
продольное.•	Подвижный ІіЛИ НепОЛЬї-ІЖІІсіЙ [7.1СТр.	2.«•	70-80 кВ.• Устаики И доза:СМкВмАссд],ь75М13ММо1го«ллы НСЗмкГрУкладка пациента. Укла.\кз вертикальиля или лежа на животе
(ипи 110зг>оляегсостоя|1|.И; пациента, предпочтительнее вертикаль¬
ная уь\алка). I олова боко.и прижата к поверхности стола/кассеты,
при зтам область имтерега расположена ближе всего к кассегеУкладка снимаемой области Щ•	Тело пациента наклонено так, как ему удобно.•	Чтобы не б|.1ло наклона головы межзрачковая линия должна
быть перпендикулярна кассете.•	Подглазнично-ушная линия перпендикулярна переднему
краю кассеты.•	И:> бокоиой уклсЪ\м'1 поверните лицо пациента по напраеле-
иню к кассете на 15® (срединная сагиттальная плоскость го¬
ловы повернута от плоскости кассеты на IЦентральный луч•	Угол наклона Ц/\ составляет 15® в каудально.м направлении,
точка входа находится на 4 с.м выше верхней части НСО
(так, чтобы ЦЛ проходил через нижнюю часть височно-ниж¬
нечелюстного сустава).•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	Ми11им<ъ\ыюе РИП - 100 см.Диафрагмирование по чи1Ырим сторонам так, чтобы область
диa(|)parми^x^flaния нредс га(!ляла собой кнадро < со ето[И)ной при-
^^epнo 10 см.Дыхание. Пациент должен задержать дыламис на иримя вы-1ЮЛненИЯ СНИ.МКЗ.ІРис 12-97. Уклалка мя косой
Ъ° проекции правого височ-
ио-нижнсчелюспюго сустапа -
с закрытым ртом; Ц/\ 15°плу'Да.іопиРис. 12-98. Укладка д.\я косой
15® проекции правого височ
ио-нижнечелюсгногс сустава —
С открытым ргом; Ц/\ 15*
каудальноРис^ 12-99. Рентгенограмма височно-нижнечелюстных суставов —
укд\алкі’ с -юкрытым рто.'лКритерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. • Визуализирует¬
ся (Злижайший к кассете височно-нижнечелюстной сустав.
• Изображение с закрытым ртом демонстрирует мыщелок в
нижнечелюстной ямке; с открыты.м ртом — мыщелок продви¬
гается к переднему краю нижнечелюстной и.мки.Укладка. • Изображения при п[)авильной укладке ясно де¬
монстрируют ближайший к кассете височно-нижнечелюст»юй
сустав без наложения другого оисочно-нижнечелюстного сус¬
тава (наложению препятствует поворот на 15®). • На височ-
но-нижнечелкктной сустав, являющийся предметом исследо¬
вания, не маклалывается шейный отдел позвоночника.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Ближайший к кассете височ-
1ю-нижиечелюстн0й сустав находится в центре области диа¬
фрагмирования с границами, шкси.мально близко располо¬
женными к области интереса.Параметры экспозиции. • Для визуализации височно-
нижнечелюстного сустава необходим достаточный контраст
и плопюсть сни.мка. • На отсутствие движения указывают
резкие контуры костей на снимке.Правый еисочио-пижмсчелюсшой СуСтЭиРис. 12-100. Анатомическая схема височно-нижнечелюстных суста-
пои — уклалкс? с закрытым ртом
412ГЛАВА 12 КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПААКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ; ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СУСТАВЫпо ШюллеруВыявляемая патологияАномальные отношония/амплитула
диижения мыщелка и височно-нижис-чСЛЮСТНОЙ Я-МКОЙ.Как прапмло, используют уклалки
с открытым и закрытым ртам.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 18x24 см, расположение про¬
дольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	70-80 кВ.•	Малое фокусное пятно.	гл•	Уставки и доза:Височко-ннжнсчклнкгныссуст.1выСПЕ11ИЛ,иНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ладпяп лксиллымя (1Ю Таулу,МОАХ4іІ1іиіГ0ПЛІІ<.1Н^•	Лктип^рллммя косая(по Лоу, .дс.\,.фниирован1м«)•	лкснаикцшнз««10 Шю.<.\(]>у)•	ГІі«ор,імиля (стр. 388)І1824и;514 І320И90 Г«|«Л1^ НСЗмлГрУкладка пациента. Укладка «ергикальная или супинационная.
Голова бокам прижата к пове|>.чносіи стола/кассеты, при этом
область интереса ближе всего расположсші к кассете.Укладка снимаемой области Щ•	Голова накодится в истинно бокооой ук<\адке, тело пациента
наклонено так, как е.му удобно.•	Межзрачкооая линия перпендикулярна кассете.•	Срединная сагиттальная плоскость парал>\сльна поверхности
стола/кассеты.•	Подглазнично-ушная линия перпендикулярна переднему
краю кассеты.Центральный луч•	Угол наклона ЦЛ состаплйег 25-30® в каудальном направле¬
нии, точка входа находится г(а 1,3 с.м впереди и на 5 с.м выше
перхней части НСО.•	Височно-нижнечелюстной сустав проецируется иа центр кас¬
сеты.•	Минимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование по ме1ырем сторонам так, чтобы область
диа(|>раг.мирования предсишляла собой квадрат со стороной
приме{)но Юсм.Дыхание. Пациент должен змержигь дыхание на время вы
пОАнения снимка.Примечание: если срапни1»ать с модифицированной проек¬
цией по Лоу, то на этой проекции мыщелок имеет удлиненный
вид.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Визуализирует¬
ся ближайший к кассете височно-нижнечелюстной сустав.•	Изображение с закрытым ртом демонстрирует мыщелок в
нижнечелюстной шке; с открытым ртом — мыщелок продви¬
гается к переднему краю нижнечелюстной ямки.Укладка. • Височно-нижнечелкктные сустаиы визуализи¬
руются без ротации; о чем свидетельствует наложение бо¬
ковых краев.Диафрагмирование и ЦЛ. • Ближайший к кассете височ¬
но-нижнечелюстной сустав находится в центре области диа¬
фрагмирования с |раницами, максимально близко располо-
женны.ми к области интереса.Параметры экспозиции. • Д/\я визуализации височно-
нижнечелюстного сустава необходим достаточный контраст
и плотность снимка. • На отсутствие движения указывают
резкие контуры костей на снимке.Рис. 12-101. И( гиннля
бокопля укі\адка мя г|юск-
ции левого височно-нижне-
челюсгного сустапа — с
закрытым ртам; Цл 25-30'
каудальноЛевая височко*
нижнечелюстная ямкаРис. 12-102. Укладка мя про¬
екции левого еисочно-иижне-
чс>люсіпого сустава — с откры-
ты.чА рто.мРис. 12-103. Рентгено-
гра.мма височно-иижнечс
люсеного (.устава — ук^\ал-
ка с закрытыу рто.\*Рис. 12-104. Рентгено-
грл.'Амл писочио-нижнече-
люстного сустава - уклад¬
ка с открытым р 10,^1Лооая височно
нижііечелк>ст>і?я ямкаЛеоиймыщелокРис. 12-105. Анатомическая
схвш височно-нижнечелюстно¬
го сустава - укладка с закры-
ты.>и ргомВерхняя масть мыщолкаРис. 12-106. Анатомическая
схеш височно-нижнечелюстно-
го сустава - ую\адка с откры¬
тым ртол«
косги ЛИЦЕВОГО Ч£РЕГА ГГАВА 1 2413Упражнения по рентгенограммамКаждая из приведенных здеа> рентгенограмм симср/г.ит ошиб¬
ки и l^Jeбyч^т пересьемки. Оцените ПнИосдс1И1и1е }>еитгенограи-
ыы, используя прииципы, которые мы обсу«или у этой глаье, и
кате114)ии, приведенные сп(Х1па. Л\я начала мы нрсм-'а. аем пам
обдумать, к какой категории можно отнести ошибку на всех
снимках, которая приведет к пересъемке
В рабочей тетради отведено больше места для кам.мен1с(риСи
и полного описания мя каждой из рентгенограмм. Отьот™ и^щ-
ведены в конце этого руководства с Приложении Б.РЕНТГЕНОГРАММЫЬ В Г д1.	Видимые амаго.мичсские
структуры2.	Ую\лдк<1 пациента1.	д,иас|)рагми|)овами(? и ЦЛ4.	Г 1араметры экспозиции5.	МлркироикаРис. С12-107. Тсмсино-акантиа\ы<ая лроск1Д1я костей лмиевого А
чериш (по Уо1сргу)Рис. С12-108. Г1одборолочно-тел№нная проекция иижнейЧй\ЮГТИРис. С12-109. Рентгенограмма фитель-иого отверстия в проекции по РозеРис. С12-110. Рентгенограмма зригель-ного отверС1Ия в проекции по РезеРис. С12-111. Ьокопая п(Ю(жция косгей лице¬
вого черепаД
ГЛАВА13Придаточные пазухи носа,
сосцевидные отростки
и височная костьСОАВТОРЫ: Cindy Murphy, ACRСОАВТОРЫ ПО ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ. Kathy Martense.i, BS, RT (R), Barry Т. ArHhony, RT (R)СОДЕРЖАНИЕРентгеноанатомияПридагочные пазухи носа•	Верхнечелюстные, 416•	Лобные, решетчатые и клиновидные, 41/•	Осгеомеатальный комплекс, 417
Анатомический обзор рентгенограмм, 425
Височные кости•	Рентгенограммы, 42!?•	Наружное и среднее ухо, 420•	Внутреннее ухо, 422
Анатомический обзор рентгенограмм, 4^^^УкладкиУкладки - общие положения•	Придаточные пазухи носа и височная когть -
сосцевидные отростки, 4И4Рентгенография с педиатрии и гериатрии, 425
Альтернативные методы исследования, 425
Клинические показания и сводная таблица
клинических показаний, 426
Результаты опроса по США и Канаде и основные
и специальные проекции, 427Придаточные пазухи носа•	Боковая, 4аа•	Передняя 15° (по Колдвелу), 429•	Теменно акантиальиая (пс Уотерсу), 430•	Подбородочно-теменная, 431•	Теменни-акантиальная трансоральная (с открытым ртом,
по Уотерсу), 432Сосцевидные ифОСТКИ•	Аксиолатеральная 15° лисая (по Лоу, модифицированная),
433•	Аксиолагеральная косая (по Стенверсу), 434•	Задняя аксиальная (по Тоуну), 435•	Аксиолатеральная (по Шк^л^le^^y), 436•	Аксиолатеральная косая (по Арселину — обратная
к Стенверсу). 437•	Аксиолатеральная косая (по Майеру и модифицированная
по Оуену), 438Височные кости \л/\т‘ каменистые пирамиды•	Задняя аксиальная (по Тауну), 435•	Подбородочно-теменная, 439
Упражнения по рентгенограммам, 440415
416ГЛАВА 1 3 ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА, СОСЦЕВИДНЫЕ ОГРОСГКИ И ВИСОЧНАЯ КОСТЬРЕНТГЕНОАНАТОМИЯЧерепв глаиох 11 и 12 рассматривалась рентгеноанатомия костного
скелета головы, вк^\ючающего восемь, костей мозгового чере¬
па и 14 костей лицепого черепа. Не были описаны: 1) прида¬
точные пазухи носа и 2) сосцевидный и каменистый отделы
височной кости. Каменистый отдел содержит органы слуха и
равновесия. Рентгеноанатомия и укладки л\|\я Э'| их частей чере¬
па, наряду с придаточными пазухами носа, будут описанье в на¬
стоящей главе.ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСАБольшие, наполненные воздухом полости придаточных пазух
носа иногда называют пспомогательнмми носовыми пазухами,
так как они выстлани! такой же слизистой оболочкой, что и но¬
совая полость. Эти пазухи подразделяют ма четыре группы, со¬
гласно тем костям, где они расположены:1.	Верхнечелюстные (2) Верхнечелюстные (лицевые) кости2.	/\обные (обычно 2) /\обные (мозгопого че|>011а) кос1И3.	Решетчатые (много) Решетчатые (мозгового черепа)кости4.	КлиНовианыс (1 или 2) Клиновидные (мозгопого черепа)костиТолько верхнече.чостные пазухи являются частью лицевого че¬
репа. Лобные, решетчатые и Ki^инoвидныc пазухи расположе¬
ны в мозговом черепе.Придаточные пазухи носа начинают развиваться у ребенка
еще в утробе, но при рождении только оерхнечслюстные пазу¬
хи представляют собой более-менее С(рормировавшиеся полос¬
ти. Начиная с 6-7-летнего возраста на рентгенограммах можно
увидеть лобные и клиновидные пазухи Лоследни.ми (формиру¬
ются решетчатые пазухи Развитие пазух полностью завершает¬
ся к гюдростковаму возрасту.Рассмотрим каждую из этих групп, начиная с самых больших,
верхнечелюстных пазух.Ьерхнечелюстные пазухиБольшие верхнечелюстные пазухи — парные структуры, каждая
из которых рааюложена в теле соотпетстпуЮ|цей ей кости 1)ерх-
ней челюсти Старое название верхнечелюстной пазухи — «гай¬
морова пазуха».Если посмотреть спереди, каждая верхнечелюстная пазуха
внешне напоминает пирамиду. Сбоку они больше похожи на
куб. В среднем по вертикали пазухи составляют 3-4 см, по го¬
ризонтали раз.меры колеблются от 2,5 до 3 см.Костные стенки верхнечелюстных пазух тонкие. Дно каждой
верхнечелкхлной пазухи находится немного ниже уровня дна
каждой носовой ямки. Две верхнечелюстные пазухи различа¬
ются по размеру у разных людей и друг от друга.В дно каждой иерхнечелюсгпой пазухи «ыступаюг несколько
возвышений конической фор.мы, относящихся к корням первого
и второго верхних моляров (коренных зубов) (рис. 13-2). Иногда
дно пер(|:орируется ОДНРМ или несколькими корнями, и иифек-
ция, возникающая в зубе, особенно в .«олярах (коренных зубах)
и премоля()ах {.малых коренных зубах), .может распроарамиться
вверх в верхнечелюстную пазуху.Все придаточные па.зухи носа сообщаются друг с другом и
носовой полостью, которая разделена на две равные части -
правую и левую. Каждая верхнечелюстная пазуха открывается
отверстием в средний носовой ход, находящийся на верхне.ме-
диалыюй стороне носовой полости, как показано на рис. 13-3.
Более подробно это показано на следующей странице, на
рис. 13-7. При вертикальиой укладке слизь или жидкость, на¬
ходящаяся внутри па.зухи соберется в нижней ее части, обра-ВерхиечвлюС1наяКл»1ноо1Ш1<аяЛевая емсо'1ная
костьРис. 13-1. Череп — придаточные lызyx^■ нос^ и височная кооьзуя границу воздуха и жидкости. Следовательно, вертикальная
укл<1дка при рентгенографии придаточных пазух носа более
предпочтительна для демонстрации границы между воздухом
и жидкостью.
ПРИД„ТО‘иЫЕ ПАЗУХИ НОСА, СОСЦЕВИДНЫЕ ОТЮСТКИ И ВИГОЧНАЬ КОГТЬ ГЛАВА 1 3417Лобные пазухиЛобные пазухи расположены между внутренней и внешней
плоскими костными пластинками черепа, гюзади г/,<*беллы;
редко бывают ВОЗДУХОНОСНЫ.МИ до 6-летнего возраста.
нечелюстные пазухи всегда парные и обычно си\\.уетричны по
размеру и фо[Х«е, а лобные пазухи редко бывают симметрич¬
ными. Оми обычно разделены перегородкой, которая может
быть отклонена и Ол\Ну или другую сторону или может пол¬
ностью отсутствовать, тогда имеется одна непарная полость.
Однако, как правило, существуют две полости, различные по
раз,меру и (|)о|).ме. V л^ужчин они обычно больше, чем у жен¬
щин. Лобная пазуха может быть одиночной, с левой или с пра-
во»1 стороны, или парной, как показано на рисунке, или к>тсут-
стоовать вообще.Решетчатые пазухиРешетчатые пазухи находятся внутри боковых лабиринтов ре¬
шетчатой кости. Их ячейки сгруппированы как передние, сред¬
ние и злдмие, но все они взаимно сообщаются
На виде сбоку показано, что передние ячейки решетчатых
пазух выступают в глазницы Однако чагть этих пазух распола¬
гается кнутри от глазниц и участвует в образовании медиальной
аеики каждой из глазниц.Клиновидные пазухи1С\иновидныс пазухи расположены в теле клиновидной кости,
прямо под турецким седлом. Тело клиновидной кости, содержа¬
щее эти пазухи, имеет форму куб<1 и часто разделено тонкой пе¬
регородкой, образующей две полости. Однако эта перегородка
может быть неполной или вообще отсутствовать, тогда имеется
только одна полость.Поскольку клиновидные пазухи расположены так близко
к основанию мозгового черепа, то иногда патологический про¬
цесс проявляет себя поражением именно этих пазух. Примером
яй\яется появление в клиновидных пазухах границы воздуха и
жидкости после травмы черепа, что может свидетельствовать
о переломе основания черепа и попадании крови или спинно¬
мозговой жидкости через перелом в клиновидные пазухи, такое
соаояние называют клиновидным выпотом.Осгеомеатальный комплекс. Сообщения между лобными,
верхнечелюстными и решетчатыми пазухами обеспечивают
дренаж этих пазух. Эти сообщения обозначают как остеомеа-
тлльпый комплекс, закупорка которого может привести к иж1)и-
цированию ггазух и состоянию, называемому синусито.м.Два ооювных сообщения (решетчатая воронка и средний
носовой ход) и связанные с ними структуры, которые нужно
уметь визуализировать и иденти(|:ицирои€иь на корональных
КТ-срезах, показаны на рис. 13-7.Как видно на данной схеме, большая всрхнече.иостная пазуха
^\J)€Hиpyeтcя через воронку вниз и через средний носовой ход
да;\ее в нижний носовой ход. Крючковидный отросток ре1иет-
чатой кости составляет медиальную стенку воронки. Из лобной
и решетчатой пазух дренируе.шя жидкость поступает в решет¬
чатый пузырек, который опорожняется вниз через средний но¬
совой ход в нижний носовой ход, откуда содержимое выходит
из органи.гма через наружное носовое отверстие.Кликосидмые пазухиН0С08Ы0 полостиРешетчатая пазуха
Решегчатый пузырекКрючковидный
отростоксредняямосоеаяраковихаВорхне-
чвлюсгная
пазухаНк.лняяносоваяраковинаОсновные ходы:РешетчатаяворонкаСредний
носовой ходНижний
кисовой хидРис. 13-7. Остсомоатальный комплекс - поперечное корональное
сечение
418ГЛАВА 1 3 ПРИДАГОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА, СОСЦЕВИДНЫЕ ОГРОСГКИ И ВИСОЧНАЯ КОСГЬРЕНТГЕНОГРАММЫ - ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСАМа схемах, прииедонных на предыдущих страницах, пазухи
имеют определенные размеры и формы с четкими границами.
На |)еал1.них рентгенограммах эти границы но такие четкие,
поскольку различные пазухи частично перекрывают и накла¬
дываются лруг ма друга, как видно на этих рентгеног|ш^ау
и четырех распространенных проекциях пазух. Относительные
местоположония и взаимосвязи каждой из даммых пазух проде-
монстрировамы на этих снимках Обратите внишние на след/-
ющие обозначения- Л — лобные пазухи, Р — решетчатые пазухи,
В - верхнечелюстные пазухи К - клиновидные пазухи.Боковая укладка (рис. 13-8)Лобные tUiЗyX^l огчетливо видны между внешней и внутренней
пласгинкам1'1 черегш.К/»имО|3^^»1о(е пазухи продолжаются смсред1’Г решетчаты.ми
пазулами.Отчетливо видны большие верхнечелюстные пазухи. Обра-
1*11 е вни.мание, что корни моляров (коренных зубов) и премоля-
роо (малых коренных .зубов) верхних зубов идут вверх через дно
«ир.чнечелюстных пазух.Передняя проекция (по Колдвелу) (рис. 13-9)На этой рентгенограмме в передней аксиальной проекции ясно
гюказапы лобные, решетчатые и верхнечелюстные пазухи. Кли¬
новидные пазухи на данной рентгенограмме отчетливо не диф-
(|:еренцируются, так как они находятся прямо позади решегча-
тых пазух. Эго соотношение продемонстрировано на виде сболу
(рис. 13-8) и подоородочно-теменной проекции {рис. 13-11).Передняя аксиальная чреэротовая проекция
(с открытым ртом, по Уотерсу) (рис 13-10]Все четыре группы пазух хоро1ио п|хк:леживаются на этой про-
«^!кции, выполненной с открытым ртом и наю\оненной назад го¬
ловой, чтобы отделить и спроецировать клиновидные пазухи
ниже решетчатых. Открытый рот также позволяет избежать
прямого наложения верхних зубов на клиновидные пазухи.
Четко видны пирамидообразные верхнечелюстные пазухи.Сосцевидные ячейки также видны с обеик сторон, сзади ла¬
терально от нижней челюсти (стрелки). Они выглядят как не-
болыние наполненные воздухом грозди внутри сосцевидных от¬
делов височной кости, как будет описано на следующих страни¬
цах, но эти ячейки не относятся к придаточним пазухам носа.Подбородочно-теменная проекция (рис. 13 11)Эту проекцию выполняют при укладке, когда голова отклонена
назад так, чтобы макушка головы касалась поперхности стола
или иертикальной стойки снимков, а Ц/\ направляют ниже под¬
бородка.Расположенные в це|«тре клиновидные пазухи видны спереди
большого отверстия. Так же ясно видны многочисленн1.1е гроз¬
дья решетчатых околоносовых пазух, идущих по обе стороны
от НОСОВОЙ перегородки. Частично с каждой сгироны видны
верхнечелюстные пазухи, на которые наласаютсн нижння че¬
люсть и зубы.Сосцевидные отделы, содержащие воздушные ячейки, видны
на рис. 13-10 (отмечены буквой А). На рис. 13-11 также видны
эти ячейки и плотные ка.менистые структуры височной кости
(отмечены буквой Б), как будет описано на следующей стра¬
нице.Рис. 13-8. Ренпе-
ногра*к(«.’ боковой
укладки придлточны);
газух носаРис. 13-9. Р«1тгс-
могрлмм.', придаточ¬
ных пазух нос? в пе-
Р*’ДН1:Й проекции
по КолдвелуРиСг 13-10, Рентге¬
нограмма придаточ¬
ных пазух нос1> и п(^
редией аксиальной
чоазротоеой проек¬
ции (с огкрыгь№.
ртом, по Уогерсу)Рие. 13-11. Рентгенограм.\м
придаточных пазух носа и годбо-
родочно-теменной проекции
ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА, СОСЦЕВИДНЫЕ ОГРОСГКИ И ВИСОЧНАЯ КОСГЬ ГЛАВА 1 3419ВИСОЧНЫЕ КОСТИИз-за плотной внутренней структуры и мссгорасположения со¬
сцевидный и каменистый отделы иисочной кости трудно ви¬
зуализировать с помощью обычной рентгенографии. I 1о1тому
тр<1Диционную рентгенографию 'пих отлелои в значительной
аепени заменили КТ и МРТ. Однако наполненные воздухом
сосцепидные пазухи можно демонстрировать с по.«ощью спе¬
циальных проекций, описанных в настоящей главе. КТ- и/или
МРТ-изо0раже>)ия требуют знания особенностей анато.«ии и
вза.дюсвязей структур писочных костей.Как уже говорилось в главе 11, каждая височная кость со-
аоит из трех отделов. I) Чешуйчатый отдел — тонкий иерхнии
отдел, образующий часть гтенки черепа (показан в главе 11)./)
Сосцевидный отдел - область, расположенная позади наруж¬
ною слухового прохода (НСГО, с иыступающим сосцеиидным
отростком (рис. 13-12). 3) Третий основной отдел - каменистая
часгь, часто и.иенуемая каменистой пирамидой.Верхняя граница каменистой пирамиды хорошо видна на не¬
которых стандартных снимках черепа, ее обычно называют ка¬
менистым гребне.м.Эти отделы, в которых находятся органы с.\уха и равновесия,
будут подробно описаны далее.Ренттенограммы — сосцевидные отростки
и каменистые пирамидыНа этих рентгеногра.\\мах в двух проекциях, наиболее часто вы¬
полняемых для демонстрации сосцевидного и каменистого от¬
делов, обозначены |)азличные структуры височной кости.Аксиолатсра\ьная 15® косая проекция (по Лоу) (рис. 13 13)A.	Мыщелок нижней челюсти (книзу).Б. Височно-нижнечелюстная я.мка.B.	Каменистый отдел (каменистый гребень).Г. Сосцепидные воздушные ячелжи.д.	Наружный слуховой проход (НСП).Е, Направленный вверх (увеличенный) .мыщелок нижней че
люсти.Задняя аксиальная проекция (по Тауну) (рис. 13-14)Л. Сосцеиидные околоносовые пазухи.Б. Каме1и1стый отдел (каменистая часть).В.	Больиюе отверстие.Г. Спинка седла.Д. Каменистый гребень.(3) Каменистый отдел
(м1.^,й>1исмя пирамида)Рис. 13-13. Рентгсиограмл« сосцевидного и кл.менисгого отделов
8 <1ксиол<1те|млыюй 15^ косой проекции (по >чОу)Рис. 13-14. Рентгеногра.'лма сосневидного и камонисгого отделов
и задней лкгиа,\ьной проекции (1ю Тауну)
420	ГЛАВА 13 ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА. С0СЦЕВНДНи1Е ОТРОСТКИ и ВИСОнНАА К0С1ЬРентгеноанатомия органов слуха
и равновесия в каменистом отделе
височной костиУХОорганы слуха и райиовесия - эю 1/»аиио1Ь ^.lнyKтy^^ol,
женные в каменистом ОГДС-;»е оИСимпЫХ лостей. Как уже было
сказано рзгюо, эти небольшие тонкие структуры трудно визу-
ализироизги на р1;нт1 енкл ^^dммi^x по причине их небольшого
раз.А.1ора и пойЬ|шС-11иий riЛoтнuCти oкpyжaн^щиx их ви»:очнь»х
КОСТОЙ. Виутренпие С1,^уг;ту’ры височной кости, вклкмая три ос¬
новных отдела уха (наружное, срсдьсе и оп/т,х*Нг1сс), гкжазаны
на рис. 13-15.Наружное ухо начинается с ушной раковины, ие^^годаищей
звуковые ьолны п трубкообразное ошерсгие, наружный слухо¬
вой проход (НСП). Этот трубкообразний приход лнКаИЧИВаеТСЯ
у барабанной псрспО|Жи.Среднее ухо, раС| Ю/УОлСчУНОО М^-Жду б«1().1б<ЖНиЙ перепонкой
и н11/треи1ит1 ухом, СОСТОИТ пЗ трсх малвньких косточек, назы¬
ваемых слухсоокми косточками. Эти три Мсь\енькие косточки,
каж>\ая из которыл буде-1 ОиисаниТ поздНсе в настоящей главе,
передают вибрацию звука от барабанной иор^-гишки к чувсгви-
тельному аппарату слуха, расположенному ьо онутрсннем ухе.Определенные нервы и кровеносные сосуд*)! ПрОлОмЯ! через
отверстие, внутренний слуховой проход и/>и ка11ал, соединяя
внутреннее ухо с мозгом.Наружное ухоНаружное ухо начинается с ушной раковины по обеим сторо¬
на,м головы. Чac^ь наружного уха — козб\ок - это небольшая,
похожая на губу структура, расположенная спереди НСП, Он
частично заслоняет ушное отиерс'тие.Канал наружного уха называется наружным слуховы.м про-
хо/\ом (НСП). Наружный слуховой проход составляет в длину2,5	см, одна его гюдовина костная, другая - хрящевая.Сосцевидный отросток височной кости находится позади и
миже НСП, тогда как шиловидный отросток расположен ниже
и немного спереди. Проход несколько сужается, подходя к ба¬
рабанной пс[)епонке. Перепонка, в свою очередь, расположена
под косым углом, образуя наК|\онную стенку у нижнего меди¬
ального конца прохода.Средне« ухоСреднее ухо представляет собой неправильной фо(>мы полость,
содерж*1щую иолдух, которйя (расположена между наружны.«
улом и ьпутринпим. Среднее ухо состоит из трех основных час¬
тей: барабанной перепонки, трех маленьких косточек, называ-С.МЫХ слуховы.ми косточками, и барабанной полости. Барабан¬
ная перепонка, хотя и служит в качестве перегородки .ч«ежду
наружным и средним ухом, является важной частью среднего
уха.Барабанная полость далее разделена на две части. Большая
полос 1ь, расположенная напротив барабанной перепонки, на¬
зывается собственно барабанной полостью. Область нал уров¬
нем наружного слухового прохода и барабанной перепонки —
это аттик, или надбарабанное углубление. Важной д/\я рентге¬
нологии структурой является гребень, или шпора барабанной
перепонки. Барабанная перепонка крепится к этому остро.му
КОСТНО.МУ выступу. Гребень, или шпора барабанной перепонки,
отделяет наружный слу.човой проход от надбарабанного углуб¬
ления.Барабанная полость сообщается спереди с носоглоткой пос-
редствам евстахиевой, или слуховой, трубы.Нвружноеухо Среднее Віі>.ргіННовух>^
ухоРие. 13-15, УхоНаружный слухової проход
Ушиая раковина	(НСм). или каналГребень,
или шпора
бараСаіпіОй
[ІОрОІІОіІКИоіросіок коичик	оіросіокРис. 13-16. гіаружнск; у.чоСлуховые КОСТОЧиИ <3)Надбарабанное
углубление (аггик)/ Ообсгоеннобарабапная полосіьБарабаннаяпореиомкаВ ІіО(.ОГЛОікуЕвстахиева труба
(слуховаи труба)Рис. 13-17. Среди«; ухо
ПРИДАГОЧНЫЕ ПАЗУХА. пЪсА. СОСЦЕЬ.ІДНЬІЕ ОІРОСТКИ И 8ИС0ЧНАЯ КОГТЬ ГЛ/ВА ІЗ421Евстахиева труба. Рис. 13-18, вид спереди, и<\;\юстрирует
общее псложемис наружного слухового ..г)охода и евстахиевой
1рубы относигелыю наружных стрх><тур. Как видно на схоме,
евстахисва труба представляет собой проход между средни.и
ухим и носоглоткой. Эта трубка, ммО|01мая 4 см в длину, служит
дли выравнивания дапления внутр.] среднего уха с наружным
атмосферным давлением воздуха через ьосогдотку. Появляю¬
щееся ощущение х,\опка в ухе обуслоа\1;ни 1ЭКИМ выравнива¬
нием давления в среднем ухе, что предо! оращ«ет повреждение
барабанной перепонки.Опасность, связанная с наличием прямого сообщения между
средним ухом и носоглоткой, состоит в |0м, что болезнетвор¬
ные организмы могут напрямую 1Ю1 качать из г/^отки в среднее
ухо. Поэто.>иу инфекции уха час|0 сопровождаются болезнью
глогки, особеи1Ю у детей, чья иммуНная система еще развива-
етсх.Внутренний слуховой проход. На рис. 13-19 показаны струк¬
туры уха так, как они выглядят hü модифицированной пере¬
дней проскії^ии (по Колдвелу). Yron наклона Ц/\ в 5-Ю'' ка-
УД.1ЛЫЮ к глазнично-ушной линии ііроеі»ирует каменистые греб¬
ни на уіювень серодиньї глазниц, как показано на с.чеме. Благо¬
даря этому I іОпучается специальная чрезпчазничная проекция,
которую используют для демонстрации внутреннего слухового
прохода. Плоскость отверстия ьо внутренний слуховой проход
расположена наклонно, а само отверстие имеет меньший диа¬
метр, псжели отверстие в наружный слуховой ПрО,ЧОА, поэтому
его трудно четко продемонстрировать с помощью какой бы то
ни боїло обычной рентгенографической проекции. Однако от-
ЬерСіИО во внутренний слуховой проход является важной струк
турий, которую надо уметь показать на сни.«ке, так как некото
рые слуховые и лицевые нервы и кровеносные сосуды проходят
через него.Обратите внимание, что на схеме этой проекции (рис. 13-19)
виут|»нний слуховой проход спроецирован в область глазницы
немного ниже каменистого г[>ебня, что позволяет видеть его на
рентгенограммах в этой проекции. Помните, что боковые отде¬
лы каменистых гребней находятся приблизительно на уровне
верхнего края основания уха. Следует запомнить эти соотноше¬
ния между наружными и внутренними структура.ми.Г()убкообра JHbtrt внутренний слуховой канал моя но лучше
всего продемонстрировать на простых рентгенограммах с по-
моніью аксиолатерольной косой проекции, также именуемой
задней укладкой в профиль или проекцией по Стенверсу, опи¬
санной на стр. 434. Поэтому обе проекции; и модифицирован¬
ная передняя по Колдвелу (с углом Ц/\ 5 10° каудально), и акси-
опередняя косая (по Стенверсу) - демонстрируют внутренний
слуховой проход. Однако, как уже говорилось ранее, КТ и МРТ
в значительной степени заменили традиционную рентгеногра
фиіи мя визуа.\изации этих структур височной кости, которые
трудно увидеть, и эти две проекции в настоящее время выпол-
НЯЮІСЯ редко.Рис. 13-19. Молифи(1ироианнс1я перемиЯя проекция по Ко/лвелу
(50-10® каудально)Крыша CapuCanriOfi полости Надбарабанно« углубление или аттихСобственнобараоэннаяполостьЕвстахиеватруОас;ссцевк<д||ыевоздушныеЯ'ШЙКИШиЛОВкЗДКЫЙотростокСосцевидный кончик
Рие. 13-20. Соединения структур госцеиидногс оту\елаСосцевидные отростки. Второй прямой проход в среднее ухо
илег из его заднего отдела в ячейки сосцевидного отростка, На
схеме (рис. 13-20) представлен сагитта>\ьный срез, показываю¬
щий расположение сосцевидн»)1х ячеек по отношению к аттику,
или надбарабанному углублению, и собственно барабанной по¬
лости. Вход — это отверстие между надбарабанным углублени¬
ем и сосцевидным отделом височной кости.Вход открьи}ается в большую камеру внутри сосцевидного
отдела, называемую антрумоч или пещерой. Далее пещера со¬
единяется с различными сосцевидными ячейками. Такое сооб¬щение позволяет ин(|1екции в среднем ухе, которая может при¬
дти из глотки, попасть в сосцевидную область. Оказавшись в
сосцевидном отделе, от ткани мозга инфекция отделена лишь
тонкой костью. До того как получили распространение эффек¬
тивные антибиотики, это был путь серьезного инфицирования
мозга, называе.мого энцефалитом. Тонкая костная пластинка,
образующая крышу пещеры, входа и области аттика барабан¬
ной полости, называется крьшей б<]рабанной полости.
422ГЛАВА 13 ПРИДАГОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА, ГОСЦГВИДНЫЕ ОГРОСГКИ И ВИСОЧНАЯ КОСТЬСлуховые косточки - три шленькио косточки, расположен¬
ные внутри скдиего ухл. На рис. 13-21 и 13-22 показано что
эти три маленькие- косточки соелинсиы, обеспечииая вибриру¬
ющие движения. Три слуховые косточки расположены частич¬
но в аттике, и»и надбарабанно-м углублении, и частично в бара¬
банной ПОАОСТІ... Э.И хрупкие косточки спязыпают барабанную
перепонку с оьадсным окном внутреннего уха.Вибрации снсічала улавливаются молоточком, который при-
крегь\Е:«1 к 1>нутренней поперхности барабанной перепонки, іо-
ловка мо/»ого-1к<1 соединяется с центральной косточкой, нако-
во.\ьней. Наковальня получила свое название от предполагае¬
мого функционального сходства, хотя в дейстіїительности эта
косточка похожа ііа премоляр (малый коренной зуб), состоящий
из тела и двух отростков — ножек. Наковальня, в свою очередь
соедимяі'тся со стременем, наименьшей из всех трех косточек
Основание накоиальни лежит иа овальном окне, которое ведет
во внутреннее ухо.Слуховые косточки — вид спереди и вид сбоку. Рис. 13-/2
иі^юстрирует соотношения слуховых косточек друг с другом
как на крупном плане вида спереди, так и на виде сбоку. Как
видно спереди, молоточек является самой латерально располо¬
женной И.1 ьсех косточек, тогда как стремя находится в цент¬
ре. Схема вида сбоку выглядит так, как если би мы посмотрели
через наружный слуховой проход. Обратите внимание, что мо¬
лоточек, к()епяідиГп(_я к барабанной перепонке, расположен не¬
много спереди ІІО отноиіению к другим косточкам.Сходство наковальни с премоляро.«, состояши.« из тела и
двух ножек, .хорошо видно на схеме сбоку. /\лииная ножка со¬
единяется с овальны.« окном раковины.Внутреннее ухоВо внутреннем ухе находится важный аппарат чувств — слуха
и равновесия. Он лежит внутри самого плотного отдела каме¬
нистой пирамиды и состоит из двух основных частей: костного
лабиринта, который важен л\я рентгеног()а(|)Ии, и перепонча¬
того лабиринта. Костный лабиринт предстлсляот собой костную
ка.меру, внут|)и которой находится пе()еііоичитьій лабиринт —
система сообщающихся протоков и полостей, Один из прото¬
ков — эндолимфатический проток, слепой кар-ман или закры¬
тый проток, расположен в неболыиой каналоподобной костной
структу|)е. Канал энлоли.\,ц|)атического нротика подни.мается от
медиальной стенки преддверия и идет к задней стенке каме¬
нистой пирамиды, расположенной сзади и сбоку от внутренне¬
го слухового прохода.Костный лабиринт. Костный лабиринт подразделен на три
четко выраженные части: улитку, пред/\верис и полукружные
каналы. Костный лабиринт полностью окружает и заключает
протоки и полости перепончатого лаСиринга. Как показано иа
переднем срезе (рис 13-23), костная улигка состоит из мин¬
ного спирального трубкообразпого канала перепончатого ла¬
биринта.Из т|)ех частей костного лабиринта улитка запишет наибо¬
лее переднее положение. Это лучше всего показано на виде
сбоку костного лабиринта (рис. 13-24). Видно, что круглое окно,
иногда называемое окно.« улитки, лежит в основании улитки.Преддверие - это центрітльная часть костного лабиринта,
где находится овальное окно, иногда именуемое окном пред¬
дверия.Три полукружных канала находятся позади остальных струк¬
тур внутреннего уха.НаковаяьмяМолоточекСтремяБарабаннаяперепонкаОоалы10вокноРис. 13-21 Слуховые косточки — .молоточек, накова.чьня и стремяНСП —МолоточокНаковаі..,>іяНь^іужньїйслуховойпроходСтремяЗадняя	Передняяоторона	сторонаВид спереди	Вид сбокуРис. 13-22. Слуховые косточкиОвальное окноЗидолимфагический протокинутренииислуховойпроходУлиткаРис. 13-23. Вмуі[«;ь)нсс ухо, костный ллбирит — вид спередиПолукружные
каналыОаальнооокно (окно преддверия)- Преддоорие- УлиткаЗодняя сторона Круглое омно Передняя сторона
(улиткоооо]Рис. 13-24. Костный ллбиринт — вид сбоку
ПРИДАТОЧНЫЕ ЛЛЗУХИ НОСА. СОСцЕоИ„НЫЕ ОТРОСТКИ И ЬИСОЧНАЯ КОСТЬ mADA I 3423Нл рис. 13-25 еще раз показан кистныь лабиринг (ькл сбоку).
Три полукружных Кск^ла .|ОАуЧ,ь,и сше название в соответс¬
твии со tüOHivt расположением — оерхний. задний и бокопой
полукружные каналы. Обратите вн1^а1ание, что каждый из пих
расположен ,ЮА	упчол« по отношению к двум другим,создавая -i/ucißO раь..овеск.я и чувство направления. Помните,
что полукружные KaiuMbi имеют отиошспие к чувствам направ¬
ления и равновесия, а улитка имеет OTHoiVieHHe к чувству слуха,
сследствие своей связи со СТрСМС1к,'М через 0Ь.Ъ\ЬП0€ окно.Окна внутреннего уха. Диа отвс|К|ИЯ но инутреннее ухо за¬
крыты мембранами Оваль^и.; (вестибулярное) окно, и<чи окно
прсмосрия, иос.1ринимает вибрацию от наружного уха через
основание LTpo.«en» среднего уха и передает эти вибрирую¬
щие движепи>1 и 1|рсддоерие внутреннего уха. Круглое окно,
ИЛИ окно улитки, находится у основания первой спирали улит¬
ки. Круглое окно Г|(^едс1аи/1?)ет собой мембрану, которая поз¬
воляет двигаться жидкости Bhyi^yH juix^uliOH СИСТвмЫ ПрОТОКЗ
перенончатого лабиринта. КиК ТОлоКО ОианюЮС- окис немного
втягивается внутрь, круглое омю ьшД|>иГ<кегся наружу, так как
это закрытая система, а жиакосю не иодыгржена компрессии.
Вибрация и cuMJuiiiibie с ней пезначительные колебания жид¬
кости BHyTfjKi уптки созл\зют импульсы, передающиеся слухо¬
вому нерву во опу I роннем слуховом проходе, что и создает с1зе-
номен слуха.Анатомический обзор рентгенофаммСпецифические анатомические структуры височной кости труд¬
но расгюлип о на стандартных рентгенограммах. Однако знание
общих очор1а11ий и отношений этих структур к тем, которые уз-
шваемы, позволяет унидегь следующие образования.АКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ (рис. 13-26)A.	НСП (наружный слуховой проход).Б. Сосцевидная пещера.B.	Сосцевидные околоносовые пазухи.Г Нижнечелюстной мыщелок (непосредственно спереди
НСП). направленный книзу.А Направленныи кверху (увеличенный) нижнечелюстной мы
щ&здк.ЗАДНЯЯ ПРОФИЛЬНАЯ УКЛАДКА (рис. 13 27)A.	Каменистый гребень.Б. Костный лабиринт (полукружные каналы).B.	НСП.Г. Область внутреннего слу.\оного канала.Верхний полукружный каналПредавериеЗаднийполукружный<<анэлКруглов окно
(Мембрана на конце
закрытой, системы)УлиткаОвальное окно
(перелает виС,/ОЦии
от стремени)Задняя оторона	Передняя оторонаРис. 13-25. Костный лабиринт — улитка, преддверие и полукружные
каналыРис. 13-26. Лксиолатеральная проекция сосцевидного огдела {n0.vi0-
лифицировлнному методу Лоу)Рис. 13-27. Задняя прсн|)нльнля проекция сосцевидного отдела
(по Стенверсу)
424ГЛАВА 13 ПРИДАГОЧНЫЕ ПА?УХИ НОСА. СОСЦЕВИДНЫЕ ОТРОСТКИ И Вп^оЧНАЯ КОСТЬУКЛАДКИУкладка общие положенияПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСАТехнические условия исследования. Обычно используют
средние зиочс-ния кВ (70-80 кВ) лля достаточного контраста
изображе1^Ии придаточных пазух носа, наполненных воздухом.
0пти\и'1льнап плотность сннмка зависит от выбора мАс и чрез¬
вычайно 1И|Жма для выявления патологических изменений внут¬
ри пазух. Для максимальной четкости изображения следует ис¬
пользовать «.алое фокусное пятно.^aк и в случае рентгенографии костей мозгового и лицево¬
го черепа, радиацк|Онную защиту гонад пациента выполнять но
обязательно, но з«щиту области таза для спокойствия пациента
можно выполнито. Дозы облучения гонад в таблицах доз при
описании укпадок обозначеу)ы как НСЗ — не имеет гущсствсн-
ного значения. Максимально близкое к области интереса диа-
фрагмир<>1й1пис- и исключение ненужных повторов — лучшие
спосоОы синжемия дозы облучения пациента при рентгеногра¬
фии пазух и в1|С«'1ной кости.Вертикальная укладка. Рентгенографию придаточных газух
нога, если нужно ьь1ийить границу воздуха и жидкости (при их
наличии) в пазухал, рекомендуется д&\ать при вертикальной ук-
лддкс пациента. В таком случае должно быть горизонта\ьнос
направление пучка. Если рентгеновский пучок будет направ¬
лен не горизонтально, то граница воздуха и жидкости не будет
видна как пр>^моя линия, а будут выглядеть как область гради¬
ентного измопения плотности. Поэтому в большинстве случаев
(за исключением специальных п|юекций, в частности пе[)елней
гю Колдвелу, требу1ищсй угла наклона ЦЛ на 15* каудально).
Ц/\ остается горизонтальны-м, а голова пациента должна быть
отклонена наза>\ так, как необходимо (рис. 13-28).Если состояние пациента не позволяет ему стоять, то д.\я де-
\»омстрации границы воздуха и жидкости выполняют латерог-
рамму пазух.ВИСОЧНАЯ КОСТЬ - СОСЦЕВИДНЫЕ отроакиСтандартная рентгене! рафия височныл костей и/или сосце¬
видных отростков в значительной степени вытеснена КТ- и
МРТ исследованиями, которые оптимальным образом визул-
л1гзируют эти тонкие структуры. Однако, как показывают ре¬
зультаты опроса, приведенные на стр. 427, стандартная рент¬
генография височных костей и/илк сосцевидных отростков
часто бывает востребована, поэтому наиболее распространен¬
ные основные проекции для этих структур включены в насто¬
ящую главу.Из-за наложения плотной структуры каменистой пирамиды
сосцевидный отросток лучше всего демоне грируется на аксио-
<\атеральных косых проекциях (рис. 13-29).Ушную раковину лентой [1рижимают вперед для устранения
тени от хряща раковины, накладывающейся на височную кость.
В сравнительных целях исследуют и правую, и левую сторо¬
ны. Поскольку приходится визуализировать очень маленькие
структуры, используют мач)е фокусное пятно, диафрагмиро¬
вание выполняют максимально близко к области интереса, а
также обеспечивают во время снимка нолную неподвижность
пациента.Рис. 13-28. Модифиии|К)влнн<1я пе|надіяя п|Х)Єкцця по Ко.\лвелу -
горизонт<1,>ы<ое напраплсиис пучка ммучсніїЯ, г>і<ьнИ'»іО-уіі)ііая лііііия
нак/чонеіи на 15^ (я порпсиднкуляраРис. 13-29. Аксиолитцмльпая 15* косая проекция (модифицирован¬
ный метол Лоу)
ПРИДАГОЧНЫЕ HAîyXH НОСА. СОСЦЕВИДНЫЕ ОТРОСТКИ И 8ИС0ЧКАЯ КОСТЬ ГЛАВА I 3425IРЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИОбщение. Чтобы достичь сотрудничеггиа с ребенком, ему
и лицу, его сопропождающему, пеобходиш ясно обьяснить
предстоящую процедуру. Д-\я поддержания атмоа^1еры дове¬
рия эффоктивно использоиать приемы отвлечения вни;..ания
ребенка (игрушки и т. д.).Фиксация. Дети (и зависимости от возраста и состояния) не
могут подо;\гу находиться в требуемой укл»1дке. Для фикса¬
ции ребенка рекомендуется использовать специ;1льные средс¬
тва. В главе 20 Г1[)и1юдится подробное описание фиксирующих
средств. Если ребенк.1 нужно держать, то тот, кто это делает
(один из родителей или сопровождающий ребенка и фослый),
должен надеть рентгенозащитный фартук и^ли перчатки. Если
ребенка сопровождает женщина, должна быть полная уверен-
мость в том, что она не беременна.Технические условия исследования. Технические условий
исследования меняются, так как все дети раз1юго роста. Реко¬
мендуется использонать са.\юе короткое «ре.мя экспо.1ици1^1 (что
связано с высоким значение.« мл), чтобы уменьшить нерезкость
изображения от возможных движений ребенкаРЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИОбщение и комфорт. Уцмта чувствительности (например,
с,\а6ое зрение, плохой спух и т. д.), связанная с возрастом, при¬
водит к тому, что по/лилым пациентам требуется дополнитель¬
ная помощь, И.М нулно уделять больше времени и обращаться
с ним» те(Х1С-лиио, иыиолняя укладку д\я рентгеногра(|)ии назух
и височной кости.Пожилые пациешь! часто нервничают, боясь упасть со стола.
ЧтоОы пациенты чуйС|иоо<ь\и себя безопасно и комфортно,
от рентгенолаборанта и.м |рсбуется дополнительная по.мощ1-
и поддержка. Для удобсти.! нациента на стол кладут рентге¬
нопрозрачный матрас или подушку, а Д01юлнительные одеяла
согреют его.Укладка. Для удобсши пациента и придерживаясь установлен¬
ной практики исслсдсжйние пазух проиодит при вертикальной
укладке пациента (если позволяет его состояние), исгюльзуя
горизонтальный пучик. Если для ггациента подобная укладка
невозможна, исследоиание проводят в супинационмой ук>\ад-ке, при этом используют соответственно приспссобленные /У'Л
этого проекции (акантио-теменную П|Х)екиию, обратную .уютоду
Уотерса, и заднюю гю Комчслу, описанную в главе 19}. Игполь¬
зуя горизонтальный пучок, получают латеральное изображение
находящегося в сунинационной укладке нациента.Для рентгенО! рафии височной кости лучше использовать
вертикальную укладку (сидя) при вертикально расп0Л0жен110М
отсеивающем растре, особенно С''ли у пациента выражеппшй
кифоз.Технические условия исследования. Ввиду высокой забо/^е-
13ЛС.М0СТ1' пожи.\ых пационтоь остеопорозо.м, требуется у.уен1>-
шить значение мАс, если используется руч1Юй выбор пара.мет-
ров экспозиции (чтобы было заметно влияние такой регулиров¬
ки, значение .мАс надо из.менять ие менее чем на 25-30%).Y	более пожилых пациентов июже'^ быто тремор или при¬
знаки неустойчивости, г, таких случаях надо приЬегаТо к са.-«ой
короткой экспозиции (что требует высокого значения мАС) Mti
уменьшения Не(Х!ЗКСКГГИ от движения.Альтернативные методы исследованияКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)Ко.мньютерная томография позволяет визуализировать мягкие
ткани пазух и оценивать сосгояпие костных структур. Л\я ис
г/,едоиания пазух лучше использовать корональные срезы. КТ
также полезна при оценке ll^J0т^■жeнн0cти патологий сосцевид-
ного отростка и височной кости, так как КТ-иэображения имеют
высокую контраст пую мувствительность.УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)Продолжается научное изучение использования УЗИ при вер¬
хнечелюстном синусите. Поскол1жу этот способ исследования
не связан с ионизирующим излучением, УЗИ следует отдавать
предпочтение при исследовании детей.МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)МРТ яоляотси предпочтительным способом исследования
в тех случаях, когда Tpe6ycTCf дифференцировать мягкие
ткани (HaiipHstep, определить толщину слизистой в пазухе,
выявить 110В1;образование в пазухах или внутреннем слуховом
канале). МРТ обеспечивает точную оценку степени имеющей¬
ся патологии.
426ГЛАВА ІЗ ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА, С0СЦЕ81.Д11ЫЕ ОГРОСГКИ И ВИЮЧііЛл пОС.ЬКлинические показанияРаспространенными показ,1ния*1и мя рентгенографии прила-
точных пазух нога и височной кости являются следующие.Мастоидит. Острый мастоидит возникает вследствие
бактериальной инфекцим сосцевидного отростка, которая
может привести к разрушению его внутренней части. Со-
сцевидние воздушные ячейки превращаются в наполненные
жидкостью абсцессы, что может привести к прогрессиру¬
ющей потере слуха. КТ-сканироваиие обнаруживает такого
рода абсцессы, замещающие воздухоносные ячейки сосце¬
видного отростка.Опухоли•	Нсьрома слухового нерва. Добрг,качествонмая опухоль вла¬
галища С/(УлО«*ОГО 11СрВс1, ВОЗпнКаЛ/ЩгЫ во ЬпуТрОНгЮМ сл>т<о-
ьом кана/«. По11иентш жапуются Нс« пот1;рю Слуха, юлоиок-
р/жОпие и нар/шение ра«)новесия. Заболеиамие /чу'ние исоы
расиозпаотся с |10.м0щоЮ КТ гтг, МРТ, |Ю может быти обна¬
ружено на простых рен I генО| раммал ь тялепо1л случаях,
когда произоь^ло pacш^lpeи^ie внугреннего слухового канала
с его аси.м.чк'трией.•	Холсстсатома. Доб[К)каче(Твонмая кистоподобная опухоль,
наиболее часто встречающаяся в среднем ухе или сосцевид¬
ном отделе после травмы этой оЬластг*', разрушающая кость,
что ^,GЖeT привести к СероОЗНоШ ОСЛОЖНСНИЯ.Ч включая ІІ&-
горю 0\ул<1.•	Полип. Новообразование на слизистой оболочке, выступаю¬
щее в полость (пазуху), .уожет вызвать Х[К)ПИЧеСКИЙ синуситОтосклсроз. Наследственное заболевание, характеризующееся
избмточным образованием губчатой кості^- е среднем и внуг-
[>еннем ухе является самой распреісграмонной причиной потери
слуха у взрослых без повреждения барабанной перепоики. Си.«-
птомы впервые проявляются и поздней юности или во ВЗрОСЛО,Ч1
возрасте^. Лучше всего демонстрируется при КТ сканировании.Синусит. Инфекционное поражение слизистой оболочки пазухи
может быть оарым или х^юническим. і Іациент жалуется на голо¬
вную боль и болезненную припухлость в области пораженных(ой)
пазух(и), возможно несю/лнюе гювпіпієние- тс-мпе[)атуры.Вторичный ОьТСОМИСЛИТ. Икіфскция КОСіИ и КОСіНиГи М03І£(,
розвив«ющаяся после синусита, что приводит к эрозии костных
границ пазухи.' DoilaiMl’s illiisiMt«[ піссііслі diction<iry, «І. 28, PliiI.idolphia, 1994, VVB Saunders.
^ The Mcrck numial of mc<lical infornwiion, 1997, VVhiiehouse Station, NJ, MerckсоаояниЕ илиСАМЫЕ ЧЛаЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕПОДГОНКАЗАБОЛРВЛНИЕИССЛЕДОВАНИЯПРОЯВЛЕНИЯПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИМастоидитРентгенография сосцевидного отростка, КТ,
МРТУвеличение плотноп-и жт«дкость запол¬
няет сосцепидные околоносовые па.чухиИетОпухоли• Неврама слухового нерва.мРТ, КТРасширение внутреннего слухопого каналаНет• Холестоатач«КТ МРТРа.1рушсние кости пкутрскнгкО ухаНет• ПолипСтандартные |)eiiTrenor|)awiw пазухи, КТ, МРТПовышенная плотность пораженной
пазухи, типичные закругленные границаНетОтосклерозРадионуклидное сканирование кости;
стандартные рентгенографические проекции
пораженной областиИзбыточное образование кооной ткани
п средне.« и внутренпе.м ухеНетСинуситСтандартные (жнтгснографические просмши
injjja»enrio(i облас1и; КТ/МРТУтолщение г.н1зистой оболочки пазухи,Видпо’ У(Л)0(1И ЬшАУХа и ЖИллоСТИ,повышение п.чотности пазухиНетВторичным осгсо.мие.иітСтандартные ренггеногра<1>яческис проекции
пазухи, КТЭрозия костных границ пазухиНет
ПРИДАТОЧНЫЕ ПЛЗУХИ НОСЛ. СОСЦЕВИДНОЕ ОТРОСТКИ и ВИСОЧНАЯ КССТЬ ГЛ/ЬА 13427Результаты опроса по США и КанадеРезультаты опроса пс исследованиям придаточных пазух носа,
сосчч1Г1#аных отростков и виc^^чrn^й КОСТИ одинаковы гю всем
р<;.иОнам СШЛ и Канады.ИССЛЕДОВАНИЯ СОСЦЕВИДНЫХ отроаков
и височных коаЕйТрадиционные рентгено* ра.>лю1 сосцевидных отростков и височ¬
ной кости в значител1>иой стьи^11И были вытеснены КТ и МРТ, как
уже отмечалось ранее в настолщсй главе. Однако, как полгверж-
дает огцюс, эти иccAeдoвaн^IH по-прежнему иыполняюи-я к ряде
об<\астей США и Канады, поэте.»./ онн вючючены п Руководство.Как показано в таблице справа, большинство респондентов
выполняют .менее 12 таких исследований в го/^ с некоторыми
отличиями по регионам СШЛ.ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ СОСЦЕВИДНЫХ отроаков
и височных КОСТЕЙтри основные проекции наиболее [юсп[)0сгрансны во всех [№■ ио¬
нах США и Канады — это аксиолатера\ьнан (по Лоу), задняя про¬
фильная косая (по Стенверсу) и задняя аксиальная (ло Тауну). Са-
\\ыми расп|)остра»снн1,|Ми специл\ьмы.уи проекция.«и остаются:
аксиолатеральная (по Шюллеру), ба 1илярная (подбородочно-те-
менная), чадняя аксиа\ьная косая (по Майеру) и задняя аксиа<и>-
ная косая (по Арсслину). За исключение.« аксио<мте[шыюй косой
(по Майору) (в Канаде выполняется редко), процент выполнения
данных проекций схож и в США, и в Канаде.ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСАТремя са.МииУи распространенны.ми основными проекциями, со¬
гласно исс/^смовяиию 1999 г., являются: боковая, передняя и по
Уотерсу, Г4)и этом подбородочно те.ч<енную назвали основной
62% респсьмеитов в США и 207» в Канаде. Тр^тсоральную по
Уотерсу пчзвали основной 39% в США у 42% в КанадеЕЖЕГОДНОЕ КОЛИЧЕСТВО
ИССЛЕДОВАНИЙСШЛКАНАДАБшсе 127%4%12-2412%19%Менее ? 2/4%71%Да, должны быть ок,мочсиы е книгу63%65%Нет, не иул.но включать п Kiin*-y35%32%ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ СОСЦЕВИДНЫХ ОТРОСТКОВ И ВИСОЧмыл кОСТкИСОСЦЕВИДНЫЕ ОТРОСТКИСРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПО СШЛ	КЛНАМ<-СНОВНЫЕт : -ЕКЦИИ СПЕЦИЛЛГ. НЫЕ ПРОЕКЦИИ ССНОВН СПЕЦ.т519891999t995198919991999Аксиолатсрлльиля 15“ косая (по лоу)54%65%81%---46%-;клняя iipo<f^nALHafl (по Стенверсу)55%69%84%--49%-Задняя аксиа>ьная (по Тауиу)55%65%30%---6%-Дксноллтррлльиая (гю Шю.\лору)26%33%/%27%15%9%28%11%Бй:и1лмрнам (подборолоч(Ю-1емснная)26%31%-28%1в%-27%12%Задняя аксиальная косая (по Mancpyj20%27%12%27%27%-5%s%3iiA»HH .жсиальиля косая (по Арсолнну)18%20%-36%23%-І4Т.17%Основные и специальные проекцииНа поо\едую»цнх страницах продемонстрированы и описаны
некоторые основные и специальные проекции лля придаточных
пазух носа, сосцевидных отростков и/или височной кости.ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИОсновные базовые проекции, также и.менуемые «стандартны¬
ми», - это п(юекции или уклалки, которые чаще всего исполь¬
зуют в диагностике контактных пациентов.СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИСпециальные проекции — проекции, которые чаще всего ис¬
пользуются как дополнительные Д/\я лучше10 отображения оп-
ределенных патологических состояний или особых частей тела.ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИПрндлгочиы« 1м>у\н носаОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ» бокоиоя, 4J8•	ГЦжлняя (лс Kftvvee.v), 4W•	Тсч«иио-лк4ип1.и«.||ая
(по Уотерсу», 430СПЕЦИЛ/\ЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Полбсролочно-Т«*“»!!»,»!, 431•	Тсые11НО-«.1Н111*ЛЬНОЯ
т(ынсорлльшв (с открытым
ртом, по Уотсрсу), 43JСосцевидные oipocimОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	AxcHftUTf |).гль»И!1 Kocja (по Лоу,
M0.v«t»u»p0BjHiUfll, 433•	Лхсмоллерлльнля косля И.1ЛХЯЯ профильная),
(по Ст«11«срсу), 434•	З.ЪVIЯЯ зкснімігая (га> T,iynyt, 433СП1ЦИМЫ1ЫЕ ПРОЕКЦИИ•	AtitHosaicpjAbiiis (по Шнхисру). 434•	Лкс1кхитсра.ил>>я косая («о Арсглниу —
обратная к Стсіїмрсу), 437•	Ахсно.иг<чшь»іая косая (по Майеру
н v«A>ii]iHU)ipOBJM№9 ло Oyciiy), 434Еінсочіїїм кости »'или
каисннстыс пнраиндыochobhdIe проекции^ Залвя аіїснАМіная
(110 Ґлуну), 435
• По,\боро.\о'віо-гсмснімя
(ПЫ5,439
428ГЛАВА І З ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА, СОСЦЕВИДНЫЕ ОІРОСІКИ Н 8ИС0ЧНАЯ КОСТЬБОКОВАЯ УКЛАДКА ДЛЯ ПРАВОЙ ИЛИ ЛЕВОЙ БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ ПАЗУХИВыявляемая патологияВоспалите-лные состояния (синуситы,
вторичный остео.миел1^/т) и полг/ііиі ь па-о/хал.ги.,,..ОСНОВНЫЕ ПРОЕКиИИ•	Боковая•	Пеїх'дМяя (ію Коллвелу(•	Гсл«111Ю-.1к.«1Г1Шь»1.1Я
(гюУогсрчу!Технические условия исследования•	Размер кассети — 16x24 см, расположение
продольное.•	Полоиж11Ь1й или иеподвижнь1й растр.•	70-60 кВ.•	Малое фокусное пятно.•	Устаики и доза:гикВ•'Л<^ЛГ<|||1»70 1 5МО100НСЗУкладка пациента	шГрПациент должен снять с головы псе предметы из меі£Іі\ла, плас¬
тика. Уклалка вертикальная (см. примечание).Укладка снимаемой области ^•	Голова боковой стороной прижата к поиерхности гтола и/и
вертикальной стойки снимков, при этом ближе исего к кассе¬
те расположена изучаемая область.•	Голоиа должна находиться в истинно боковой укладке, а тело
повернуто так, как удобно пациенту. (Срединиая сагитталь¬
ная плоскость параллельна кассете.)•	Межзрачковая линия выравниваетгя перпендикулярно кас¬
сете інет наклона головы),•	Подбородок находится в таком положении, чтобы подглаз¬
нично-ушная линия была перпендикулярна кассете.Центральный луч•	Горизонтальный ЦЛ направлен пьрнепдикулярно кассет с.•	ЦЛ направлен на точку, расположенную пскредине между
внешним углом глаза и НСО.•	Центрируйте кассету по Ц/\.•	Мииимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выгюлняется по области пазух.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание во время экс¬
позиции.Примечание: д>\я визуализации границы воздуху и жидкости
требуется вертикальная уклидка с горизонісільмьім наироолини-
ем рентгеновского пучка. Жидкость виутри придаточных п.ізух
носа гуетая и желатиниобразная, они прилипаєі к стенка.« по¬
лости, и П0ЭТ0Х1У д.\я ш>явления границы между жидкостью и
возлу.хо.ч после смены положения пациента (напри.мер, из го¬
ризонтального в вертикальное), подождите некоторое время
(по меньшей .мере 5 мин), пока жидкость не соберется в ниж¬
нем отделе полости.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Клиновидные па¬
зухи, которые нак,\адываются на лобные, решетчатые и перхне-
челкхгтные пазухи, турецкое седло и крыши глазниц.Укладка. • О точной укладке черепа без ротации и,\и накло¬
на говорит наложение ветвей нижней челюаи, крыши глазниц
и больших крыльев К<\И110иИЛН0Й косги. • Отсутствие (Ютации
турецкого сема.Диафрагмирование и ЦЛ. • Центр области диафрагмиро¬
вания находится сразу позади глазницы и включает лобные,
клиновп>\нь1е, {>ешетчатые и верхнечелкхггные пазухи.
Параметры экспозиции. • Достаточная контрастность и
п,\отность снимка для визуалтации клиновидиых пазух через
кос'ги мозгового черепа без переэкспонирования верхнечелюст¬
ных и лобных пазух. • На отсутствие движения указывают рез¬
кие контуры костей па снимке.Рис. 13-30. Вортиклльная укладка для правой боковой проекции
(пертикальиая стойка сии.ч<коп/Рис. 13-31. Рентгсногра^иа пазух в боковой проекиииДне глазницЛобныепазухиРешегчатыепазухиБОЛЬЫне лрсиЛЬЯ
К/|И|100ИД|10»| КОСІИКлиновидніаяпазухаТурецкоесодлоВетви нмжией
челюстиРис. 13-32. Анатомическая схема пазух в боковой проекцииЕсли вертикальная уклалка невозможна, то следует выпол¬
нить латерогра\^у, как в случае бокопой проекиии при травме
костей лицевого черепа, описанной в главе 19.
ПРИДЛТОЧИЫЕ ПЛЗУХИ НОСЛ. СОСЦЕВИДНЫЕ ОТРОСТКИ и ВИСОЧНАЯ кость ГПА ВА I 3429ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ПАЗУХИпо КолдвелуВыявляемая патологияВоспалительные состояния (синуситы,
вторичный остеомиелит) полипы в па
зухах.П.11УХИосновные ііЮслідИИ•	Боковая•	Передняя («о Ko,v\nc.\>')•	Те^1Снно-,1жаи11Шкн,1я
(noVorcptyjТехнические условия исследования•	К»змер кассеты — 18 х 24 см, расположение
продольное•	Подвижный или непслвижный растр.•	/0-80 кВ.•	Малое фокусное пягно•	вертикальная стойка снимков должнг, быть на¬
клонена на 15”, если возможно. Горизонтальное направ/»е-
ние цл (см. примечание).•	Уставки и лоза:2175'..12650■)tC|HC3Укладка пациентаПациент должен снять с головы все предметы из мета/ла, плас¬
тика. Укладка ве|)тикал1>ная (см. примечание).Укладка снимаемой области Щ•	hoc и лоб пациента прижаты к вертикальной сгойке chh.s,ikoü,
п|)и это.« шея разогнута так, чтобы г.\азнично-ушиая линия
1)ыла направлена под углом 15° к горизонтали.	лбом
пациента и вертикальной стойкой снимгчои клМу! рентге¬
нопрозрачную опору (рис. 13-33). Нагфаилеиие ЦЛ остается
горизонтальным (См. альтернативн1.1й способ, с ниллоисимий
на 15® стойкой снимков.)•	Срединная сагитт.г\ьная плоскость перпендикулярна сред¬
ней линии растра или стойки снимков.•	Центрируйте кассету по ЦЛ и назиону, без рота1;ии голопы.Центральный луч•	Горизонта1\ьный ЦЛ выраинииается параллельно полу
(см. примечание).•	Ц/\ направлен так, чтобы он вышел в точке назиона•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выполняется по области пазух.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание.Примечание: д\я получения четкого изображения границывоздуха и жидкости необходи.«о горизонтальное направлениеЦЛ при вертикальном положении пациента.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Лобные пазу;чи,
спроецированные над лобно-носовым швом. • Передние р<^
шетчатые oкOi^oнoconыe пазухи иизу.ъ\изирую1«-и латера;\ьно
по отношению к каждой носовой кости, прямо под лобными
1шухаш1.Укладка. • На точную уклг1дку чи}}С11а без ротации или накло¬
на указ111вает одинаковое расстояние от бокового края глазницы
до боковой границы черепа по обеим сторонам. • Одинаковое
расстояние от срединной сагиттальной плосикти (оп}>еделяет-
ся по погюжению петун1иного гребня) до внешнего края глазни¬
цы по обеим сторонам. • Правильное выравнивание глазнично-
ушной линии и ЦЛ проецирует каменистые гребни в нижнюю
т()еть глазниц.Диафрагмирование и ЦЛ. • Лобные и перод^тс решетча¬
тые пазухи включены в cн^t^^oк и находятся в цент{ж поля диа¬
фрагмирования и снимка.Параметры экспозиции. Аоста гочная контрастн(К-ть и плот-
ноаь изображения лой1ьк и рхчиетчатых пазух. • На отсутс¬
твие движения указыи<1ют резкие конту ры костей на снимке.Рис. 13-33Горизонтальный
ЦЛ, гллшичио-
ушная лииия под
y.AOv 5“ к Ц/\
(если наклон
нсво-можен).
Бсгавка: при еер-
тикл>Ы10й y(ù^aд-
кс отсеивающий
растр наклонен
на 15^ПотушииыйгребеньКаменистые^
гребниРис. 13-34. Рентге¬
нограмма пазух 8 пе¬
редней проекцииЛобныеКостнаяперегородканоспВерхнвчепюст-
ные пазухиРис. 13-35. Лиато-мическая схема пазух в передней проекцииАльтернативный способ; кассетодержатель стойки снимков
наклоняют на 15®, как показано на вставке в рис. 13-33. Лоб и
1ЮС пациента упираются в поверхность стойки, при этом глаз-
нично-ушная линия перпендикулярна поверхности кассеты и
по отношению к ЦЛ ее угол состаоляет 15®.
430ГЛАВА ІЗ ПРИДАГОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА, ГОСЦ{ 8ИЦИЫЕ ОГРОСГКИ I', ВИСОЧНАЯ КОСТЬТЕМЕННО-АКАНТИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ПАЗУХИпо УотерсуВыявляемая патологияВоспалительные состояния (синуситы,
оторичіїий огтеауиелит) и полипы в па-
jyxax.Пазухиосновные ПРОЕКЦИИ•	бокоооя•	ГІсродіїяя (по 1<о.\две.\у1•	ТСМСНІММКіІІІІИЛШиЯ
(noVbrepcy)Технические условия исследования•	Размер кассеты — 18 х 24 см, расположение1|рС.ЛС1ЛЬг10е.•	ПсАип/лпый или неподвижный растр.•	70 -80 кВ.•	Малос- фокусное пятно.•	Уставки и доза;IS2428 1)10. СЛ Ген.lotefhcjУкладка пациеитаПациент должен снягь с головк^і осе предметы из метйі\і\а, плас¬
тика. Уклоі\ка пертикальная (сч. примечание).Укладка снимаемой области Щ•	Шея разогнута, подбородок и нос прижаты к поверхности
стойки снимков.•	Голову располагают так, чтобы подбородочно-ушная линия
бы,\а перпендикулярна кассете; глазнично-ушная линия об¬
разует с плоскостью кассеты угол 37°.•	Срединная сагнтта.\Ы1ая плоскость перпендикулярна сред¬
ней линии растра или поверхности стойки снимков.•	Her ротации или наклона черепа.•	Центрируйте кассету по ЦЛ и акантиону.Центральный луч•	Горизонтальный ЦЛ перпендикулярен кассете, ЦЛ направ¬
лен так, чтобы он вышел в точке акантиона.•	Минишльнос РИ( I составляет 100 см.Диафрагмирование выполняется по оОласги пазух.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание.Примечание: д,\я получения четкого изображении фаиицы
воздуха и жидкости необходримо горизонтальное направление
пучка излучения и вертикальное положение нациста.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Верхнечелюстные
пазухи (нижняя их часть визуа>\изируется без наложения альве^
олярных отростков и каменистых г|)ебней), ^юлг/V1зничный край
и лобные пазухи в наклонной проекции.Укладка. • На отсутствие рютации черепа указывает одина-
коиое р<1сстояние от срединной сагитта1\ьной плоскости (опре¬
деляется гю положению К0СТ1ЮЙ части носовой перегородки)
до внешнего края пшницы с обеих сторюн. • Одинаковое рас
стояние от бокового края глазницы до (боковой границы чержпа
с обеих сторон. • При соответствующем [изгибании шеи ка«^1е-
нистые г|)ебни визуа\изируются ниже верхнечелюстных пазух.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Поле диафрагмирования
с центро^м на акантионе охватывает лобные и верхнечелюстные
пазухи.Параметры экспозиции. * Достаточная для визуализации
верхнечелюстных пазух контрастность и плотность снимка.•	На отсутствие движения указывают резкие контуры костей
на сни.мке.Рис. 13-36. Те-метітіо-сікаїїтиальная гроекция (пациенг у вертикальной
стойки сиимкои): Ц/\ и подбороломно-ушная линіїя нерпенипКуллриы
(глачиичио-ушная лииия образует с плоскостью клссетої угод .17“)Рис. 13-37. Роитгеногрлмма пазух і. тсмснііО-акантііаі\ьмой проелции
Лобныо пазухикостнаяперегородка носа||0дг;|аз1тичиыйкрайВерхіте-челюстныепазухиКаменистыйгребеньКлиновіаднаппазухзРис. 13-38. Анатомическая схема иазух и теменио-лкантиалыюй про-екцик
ПРИДЛГ0Ч11Ь.с ПАЗУХИ НОСА. СОСЦЕВИДНЫЕ ОТРОСТКИ И ВИСОЧНАЯ КОСТЬ ГЛАВА 13ПОДБОРОДОЧНО-ТЕМЕННАЯ ПРОЕКЦИЯ: ПАЗУХИ431Выявляемая патологияВоспалитель11Ь1е состояния (синуситы,
вторичный остеимис-лит) и полипы в па-
зухач.Технические условия исследования•	Размер кассеты — I й х iг4 см, расположение
продольное.•	Полвижмый или неподвижн111Й растр.•	70-80 кВ.•	Малое (|юкуснос пятно.•	Уставки и лоза: гл< кв цу ау сд г<н^С1.ЕЦ^1А^\ЬНЫ|: ПРОЕКЦИИ
• ПсАбороырчно-кипимяи31 3630 690Укладка пациентаПациент должен снять с головы и шеи все предметы из метал-
■\л, пла1.тика. Уклалка вертикальная, если воз-можно, чтобы по¬
кивать границу воздуха и жидкости.Укладка снимаемой области Щ•	Подбородок пациента поднят; ого голова откинута назад тйк,
чтобы подглазнично-ушная линия была параллельна пооо^л<*
ности стойки снимков (см. примечание).•	Голова опирается на .чАЗкушку•	Срединная сагиттальная плоскость пср11сндикулярна сред¬
ней линии растр<1 или поперхности стойки сиимкова, нет ро¬
тации или наклона головы.Центральный луч•	Ц/\ »иправлен перпендикулярно нодглазничио-ушной линии
(с41. примечание).•	Ц/\ направлен на середину отрезка .между углами нижней че-
люсти, на уровне 4-5 см ниже симфиза нижней челюсти.•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Минишлыюе РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выполняется гю четырем сторонам об¬
ласти пазух.Дыхание. Пациенту нужно задержать дыхание во время экс¬
позиции.Примечание: если пациент не может и достаточной степени
разогнуть шею (откинуть назад голову), то Ц/\ надо направит!.
ПОДУГ1\ОМ от горюо! пальмой плоскости, чтобы ом был перпен-
дмкулЯ[>ом гюдглазмичмо ушной линии.Эта укладка очень неудобна д<\я пациента; все пара.метры эк¬
спозиции должны быт1> выставлены до начала процедуры. Ук¬
ладку и снимок выполняют как можно быстрее,Рис. 13-39. ГІ0дб0^K>Дt»-■h0-тe.vlclmЛЯ П|Х)СКЦИЯ (у верТИКЛ>Ы10Й стой¬
ки сиимков)Рис. 13-40. Рентген01р<ым<1 пазух и пслбородочио-теменной гроек-
іиіиОиалыюеотонрстиеОС(И<;1ии
оіверстиеНосовая ямка Решоїчатьо паэулиВерхне¬челюстныепаэух!',КаменистаяпирамидаCOCUeOV1ДIIЫ&
околоносовые
пазухиРис. 13-41. Лнатомйческаи txu^u пазух в подбсродсчко-трлиіиіюй
проекцииКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Клиновидные па¬
зухи, решетчатые іизухи, носовые ямки и верхнече<\юстныепазухи.Укладка. • При точном напраилснии ЦЛ относительно под¬
глазнично-ушной линии на СНИ.МКЄ видны: нижнечелюстные
мыщелки, проецирующиеся кпереди от каменистых гребней,
сим(|жз нижней челюсти, накладывающийся спереди от лоб¬
ной кости.•	На отсутствие ротации или нак-\она черепа указывает сим-
метричгюсгь каменистых пирамид; одинаковое с обеих сто^юнрасстояние от границы нижней челюсти до боковой границы
че|)епа.Диафрагмирование и ЦЛ. • Поле диафрагмировани> ох¬
ватывает клиновидные, верхнечелюстные и решетчатые пазу¬
хи, при этиу. клиновидная пазухь расположена прибі\изительнов ЦЄНТ()Є.Параметры экспозиции. • Достаточная для отоб|>гжеиия
К;\иновидных и решетчатых пазух коїітрастностіи и плотноаь
снимка. • На отсутствие движения указывают резкие контуры
костей на снимке.
432ГЛАВА ІЗ ПРИДАГОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА, СОСЦЕВИДНЫЕ ОГРОСГКИ И в^.СОЧНАЯ КОСТЬТЕМЕННО-АКАНТИАЛЬНАЯ ТРАНСОРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ПАЗУХИс открытым РТОА^ по УотерсуВыявляемая патологияВоспалигельные состояния (синугигы, вто¬
ричный остео,миелит) и полипы в пазухах.Технические условия исследования•	Размер касссты — 18 х 24 см, распо¬
ложение продольное.•	Подвижный или иеГюАВИЖНиЙ растр.•	70-80 кВ,•	Малое фокусное пятно.•	Ус1авки и доза: «,в л^- Ка ,Са гс».ПиухнСПЕиИА.\ЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ*	Гкмбородочно-кмеїіная•	Гсмснкочіїиііімдшия
чреэротовая (с опфмтым
рточ <1о Узтерсу)геНСЗУкладка пациента	м(ГрПсщнит Л0пл\1?11 Cri>iT6 С iOAOudi iJCO npGAMClui ИЗ	ипЭС-Thi\u. УклЭмлЛ йсртикальная 11римсчание).Укладка снимаемой области ^•	Шея разогнута, подбородок и нос прижаты к поиерхносги
вертикальной стойки снимкоп.•	Голова должна быть расположена так, чтобы глазнично ■
ушная линия образовывала с плоскостью кассегы угол в 37°
(подбородочко-ушпая линия при этом будет перпендикуляр¬
на плоскости кассеты, если рот пациента закрыт).•	Срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна сред¬
ней линии растра или поверхности стойки снимков, нет рс
тации или наклона.•	Проинструктируйте пациента открыть рот. Рекомендуем ис-
пользоиать фразу — опустите нижнюю челюсть, не двигая
при этом головой. (П0дб0р0л\04н0-ушная АИНИЯ, после того
как пациент открыл рот, пе[>естает быть перпендикулярно!!
плоскости кассеты.)•	Центр кассеты и Ц/\ приходится на акантион.Центральный луч•	Гори.зонта\ьный ЦЛ перпендикулярен кассете.•	ЦЛ направлен таким образом, чтобы он выше\ в точке акан¬
тиона.•	Минимальное РИП состав^чяет ЮОсм.Диафрагмирование выполняется со всех чотырс-х сюрин об¬
ласти пазух.Дыхание. Пациент Jaдbpживileт дыхание во время экспизи-ции.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. * Верхнечелюстные
пазухи (нижние их отделы должны быть без наложения на них
альвеолярных отростков и ка\<енистых гребней), подпчазнич-
ный край, лобные пазухи в нак/\онной проекции и клиновидные
пазухи, видимые через открытый (ют.Укладка. • На отсутствие ротации черепа указывает одинако¬
вое расстояние от срединной саг1птальной плоскости (опреде¬
ляется по по,\ожению костной носовой перего(юдки) до внешне¬
го края глазниць! с обеих сторон, одинаковое рассгоянио от бо¬
кового края глазницы до качшактной внешней пластинки черепа
с двух сторон. При достаточном разгибании шеи каменистые
гребни должны располагаться ниже верхнечелюоных пазух.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Поле диаф[)агмирования вклк>
чает лобные, верхнечелюстные и клиновидные пазухи, при это,м
верхнечелкхгтные пазухи находятся в центре.Параметры экспозиции. • Достаточная мя отображения
верхнечелюстных и клиновидных пазух контрастность и плот-
ность сни.чАка. * На отсутствие движения указывают [х;зкие
ко»П’уры костей иа снимке.Рис. 13-42. Теменно-акантиальная грансорадьная проекция (перги-
кьльнля стойка сиимков)Рис. 13-43.Ремтгеиограммл
пазух в темонно'
акаїїтисільїюй
трансоральной
проекцииВерлиочолюстныо пазухиА/||>й<золир-
11ЫЙ отростокКаменистыегребниКлипониммыепазухиРис. 13-44.Аиакшичсская
схігма плзух
в темеиио-лкан-
тиальной чреэ-
ротоиой проек¬
цииПримечание: д\я получения отчетливого изображения гра¬
ниць воздуха и жидкости необходи.мо горизонтальное направ¬
ление Ц/\ и вертикальное положение пациента.
ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА, СОСЦЕбИДНЫС ОТРОСТКИ И ВИСОЧНАЯ КССТЬ ГГАВА 13433АКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ: СОСЦЕВИДНЫЕ ОТРОаКИмодифицированная пс ЛоуВыявляемая патологияЭ|а л,)оокция деь.онарирует выражен¬
ные патологические изл1енеиия костной
ClP|.^fy,)ы сосцеоилных от[х.аков.Д,1Я сравнения обычно р.ссдедуют
обе ^:/ороыы.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 18x24 см, расположение
продольное.•	Подвиж»н,1й или неподвижный растр.•	70-80 кВ.•	Малое фокусное г»ятно.•	Упавки и доза: ,см,кв«.ОСЦСВНДПЫС OipOCIMIОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Акснлимя косая
(молифнцнровашия пс Лоу1•	Аксиол.ис{м.ч,1ия кссля
(iioCic*io<i>cyJ•	Зм»1!»я акс.(лч.1«я (IJO Тлуку)1575 К |l290|l«01«3Укладка пациента	лирПациент дилжс-!! c^fni ь с 1 oaoudi ijce 11(^едметы из металлЭ, 11лас-
тика. Ук^чалка ьергикапьная или проиационная. Ленгой закрепи¬
те 0|0гнутые BiiepeA ушные раковины во избежание их наложе¬
ния на сосцевидный отросток.Укладка снимаемой области ^•	Голова боковой стороной прижата к поверхности стоики
снимков, при этом ближе всего к кассете находится изучае¬
мая сторона: тело пациента наклонено так, как ему удобно.•	Сре,\>«нная сагиттальная плоскость параллел1,на поверхнос¬
ти стойки снимков. Из боковой ук^\адки поверните лицо па¬
циента к кассете на 15". Для предотвращения наклона меж-
лрачковая линия должна быть перпендикулярна поверхнос¬
ти стойки снимков.•	Подбородок должен быть поднят таким образом, 4to6i,i под¬
глазнично-ушная линия была перпендикулярна переднему
краю кассети.Центральный луч•	Угол наклона ЦЛ составляет 15° каудально.•	ЦЛ направлен на 2,5 см кзади и выше верхней части НСО
так, чтобы ЦЛ вышел на уровне нижней границы верхушки
сосцевидного отростка.•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Минишльное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выполняется так, чтобы область снимка
предаавляла собой квадрат со стороной 10 см.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание во время экс¬
позиции.Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. • Бокоиая проекция
сосцевидных отроаков и ближайшего к кассете костного ла¬
биринта.Укладка. • На прави,\ьноаь ук>\адки указывает; исследуемый
отроаок (при\ежащий к кассете) визуализируется без на>\оже-
ния противоположного от|Хкгтка (с ве|»сней аороны). • Височ¬
но-нижнечелюстной сустав виден кпереди от снимае.\«)го со-
а1евиАного отростка. • Ушная раковина ие нак>\адывается насосцевидный ОтрОСгОк.Диафрагмирование и ЦЛ. • Воздухоносные ячейки снимае-
шо сосцевидного отростка находятся в центре поля диафраг¬
мирования, центр сни.мка расположен сразу позади НСП,
Параметры экспозиции. • Достаточная д\я отображения
сосцевидных отростков контрастность и плотность снимка.
• На отсутствие движения указывают резкие контуры костей
на снимке.Рие. 13-45. Аксиолатеральная косая проекция: косая 15® (поворот
головы); угол HaicwHa ЦЛ 15° каудальноРие. 13-46. Рентгеногра*.(Ш сосцевидного отростка в ,1ксиолатсра<\ь-
ной косой проекцииНИЖМОЧОЛЮСТНОИ МЫЩ0/10К(иижиАя сторона) НСП
Височно-нижне¬
челюстная ямкаСосцевилныевоздушные«•{ейкиВерхняя сторона
нижнечелюстного
мышелкаРие. 13-47. Анатомическая счеыа сосцевидного отростка в аксиола-
теральной косой проекции
434ГЛАВА ІЗ ПРИДАТОЧИЫЕ ПАЗУХИ НОСА, СОСЦЕВИДНЫЕ ОТЮСТКИ И ВИСОЧНАЯ КОСТЬАКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ - ЗАДНЯЯ ПРОФИЛЬНАЯ: СОСЦЕВИДНЫЕ ОТРОСТКИпо СтенверсуВыявляемая патологияЗта проекция домонстрирует выра¬
женные патологические изменения ви-
гочиой кости (например, нео|юму слу¬
хового нерва), которая может вызы¬
вать асилшетрию внутренних слуховых
каналов.Д,\я сраннсния обычно исгледуют оое стороны.Технические условия исследования•	Раз.мер кассеты 18 х 24 см, расположение
продольное.•	Подвижный или неполпижный растр.•	70-Й0 кВ.•	Малое фокусное пятно.•	Уставки и доза:С0С11(«К>\>4Ые оіросіки
CK;H0BHLIE ПРОЕКЦИИ•	Лхсншная клсля
(чпА>і4іиіі><(кіп.іііт( п« Лоу)•	Aлcиaurrp.vulll.lя хосля
(1Ю Ст««11к'р<у)•	{і гО Ти/м/)16?5550] ИОУкладка пациента	»-«грИзучите морфологию черепа д.чя определения уїла его іюиоро-
та. Пациент должен снять с голопы все щзедчлгы из метал/\а,
пластика. Ук/>адка пронационная или ьертикапь»іая.Укладка снимаемой области ^•	Полбородок расположен так, чтобы подглазнично-ушная
линия была перпендикулярна кассете.•	Поверните голову на 45® (мсзо-краниальный череі>)> »ри
этом изучаемая сторона находится внизу. (Оцените морфо¬
логию черепа, чтобы определить нужный угол поворота.)•	Нижняя (торона облааи сосцевидного отростка выравнива¬
ется по ЦЛ и центральной линии кассеты.Центральный луч•	Угол іі.ікл(яі.і Ц/\ составляет 12° в краниальном напраодении,
Ц/\ направлен нл область примерно 7-10 см кз<гд,и и на 1,25
см ниже верхней части НСО так, чтобы Ц/\ вышел через
нижнюю часть сосцепидного отростка,•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Минималомие РИП состаоляет ЮОсм.Диафрагмирование иьню^міяется так, чтобы область снимка
п|Х‘Асг.1ил>1ла собой ки<1Д|мт со стороной Ш см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Камениаая пира
мида в профиль, коаный лабиринт, барабанная гюлосгь, внуг-
рениий слухо1Юй канал и сосцевидные ячейки (с верхушкой от-
роака), спроецированные в стороне от затылочной кости.
Укладка. • Изображение при точной укл;1дке характеризу¬
ется следующим. • Ниж»«;чслкх.тной мыщелок наклдд11|вается
на шейный отдел позвоночника. • Внутренний слуховой канал,
улитка и полукружные каналы (коаный лабиринт) располагают¬
ся ниже камениаого гребня. • Сосцевидный отросток в п|Х>-
филь виден ниже края мозгового черепа. Задний край ветви
нижней челюаи наклад1)1вается на задний край шейного отде¬
ла гюзвоночника.Диафрагмирование и ЦЛ. • В поле диафрагмиропамня
вк1\ючены и нах0ДЯ1СЯ в цент|х.‘ 0)имка каменистый гребень и
сосцевидный отросток изучавший аороны.Параметры экспозиции. • Доааточная д,\я отображения
коаного ;\iгбиpинтa и камениаого отде<^1 без перезксгюнирс^-В.1НИЯ сосцевидного отроака контрааноаь и плотноаь сним¬
ка. • На отсутствие движения указывают резкие контуры кос¬
тей на снимке.Ри€. 13-48. Аксиолатеральная косая — задняя п|Жфильиая: 45®
передняя косли; уі^л 12° краииальмоРис. 13-49 Рент-
гс110граш.а
сосиевидмого
отростка в аксио-
латсралыюй
косой проек¬
ции - задней
Пр0(|)іільн0й[ІБараваннаяполосгь	ВнутреннийКаменистый	слуховой
грсбсиь K0CIHJЙ напалРис. 13-50. Ана¬
томическая схема
сосцевидного
отростка п аксио-
латеральмой косой
проекции — задней
профильнойДыхание. Пациент должен задержать дыхание по время экс¬
позиции.Примечание: для получения резкого изображения структур
височной кости важно использовать малое фокусное пятно и
оьгполнять диаф[>агмирование макси.мально близко к облааи
интереса.
nPHAArO'IHblf ПАЗУХИ t.OCA. СОСЦЕВИДНЫЕ OlPOCTKh И вИСчЧНАЯ КС^,ГЬ ГЛАВА 13435Выявляемая патологияВыр.)жсг1ные патологически^- KUfvifHC“
нит1 оисочьой коаи	нс-вро-М« кАулОоСГО rtOpDâ).ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: СОСЦЕВИДНЫЕ ОТРОСТКИпо ТаунуСосцсвмдиыс oipociMi
0ГН08НЫЕ Г1Р0£КЦИИ•	Лкс1..чыия косая
Слюдтрицировамия по Лоу)•	Лкснаитсралыия косля
(по CiCHBCpCyj•	34ЛНЯЯ шсиалмля (по Гауну)Технические условия исследования•	Размер кдссегы - 24 х 30 см, расгюложение
продольное.•	Подвижный ИЛИ неполпижный растр.•	70-80 кВ.lAiкВuAtКА САlülf.18во26IK3»лк.Гр•	Уставки и доза:Укладка пациентаПациент должен снять с головы все предметы из металла, плас¬
тика. Укладка вертикальная или супинационная, при которой
заюшок иоииопта прил«т К i(0ue|j.Mi0CTH вертикальной стойки
tilHiMKOu.Укладка снимаемой области ^•	Подбородок опущен так, чтобы глазнично-ушная или под¬
глазнично-ушная линия была перпендикулярна кассете
(СМ. примечание).•	Срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна сред¬
ней линии растра или поперхности стойки снимков для пре¬
дотвращения ротации и/или наклона голоиыЦентральный луч•	Уюл наклона ЦЛ составляет 30° каудально к глазнично¬
ушной линии или 37° к подглазнично-ушной линии.•	Центр Ц/\ направлен к срединной сагиттальной плоскости
lia уровне 5 см выше глабеллы так, чтобы ЦЛ прошел через
уровень НСП.•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 c.\i.Диафрагмирование выполняется по внешним краям чере¬
па.Дыхание. Пациент задерживает дыхание во время экспози¬
ции.Примечание: если пациент не может опустить подбородок
так, чтобы глазнично-ушная линия была перпендикулярна кас¬
сете, вместо этого расположите перпендикулярно кассете под-
глазиично-ушную линию, увеличив угол Ц/\ до 37° каудально.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Гпинка сед\а и за¬
дние наклоненные оцюстки в болыиам отверстии, обе каменис¬
тые пирамиды, сосцевидные ячейки и коаный мбиринт.
Укладка. • Че|х»п визуализируется без поворота или наклона,
на что указывают симчютричность камениаых гребней (нет |х>-
тации), равное расстояние от большого отвер< гия до бокового
края черепа с каждой аороны (нет наклона). • Правильное от¬
ношение база\ыюи линии по отношению к ЦЛ выражается про¬
ецированием спинки седла и э<1Д11их нак>\онемных отростков в
большйУ отве|Ктии.Диафрагмирование и ЦЛ. • По^Ч! диафрагми^жвания вклю¬
чает оба ка\«?нистых гробня и сосцевидные ячейки, с центрам
приблизительно на у]ювне большого отвераия.Параметры экспозиции. • Доааточная д.\* отображения
костного лабиринта без переэкспонирования сосцевидных от¬
ростков контрастность и плотноаь снимка. • На отсутавие
движения указывают {>езкие контуры коаей на сгошке.Рис. 13-51.	<1ксиллы|ля — ЦЛ J0” к глазннчно-уитой линииили Ц>\ 37° к иОДк^иипп-ти-уиШОп пИНИИРие. 13-52. Рентге-
norpa.vttir сосцевид¬
ных отростков в зад¬
ней аксилльноА про¬
екцииЭто сохраняет угол в 30° между глазнично-ушной линией и ЦЛ
и де.\юнстрирует те же отношения анато.мических структур.
(Угол между глазнично-ушной и подглазнично-ушной линиями
составляег 7°.)
436ГЛАВА ІЗ ПРИДАГСіпоїс ПАЗУХИ ИОСА, СОСЦЕВИДНЫЕ ОТРОСТКИ И ВИСОЧНАЯ КОГТЬВыявляемая патологияВырджонныо патологические ИЗ.ЧА6-
не..ия ССгСЦсипДНОГО отростка.ДЛи ^,^^uBHetlИЯ исследуют обе
СГОрОпЫ.АКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: СОСЦЕВИДНЫЕ ОТРОСТКИло ШюллеруСосцсандкыс оіросім
СПЕЦИЛ,\ЬНЫЕ ПРО£КЦИИ•	А|«но.\.11(рлч»1Мя (ло ІііЮіисру)•	Аксил.>ыия косля (1Ю Арсмиїу -
обрлпіія к Creм^)l.^pq^)•	Акстмап-рахыия косля(по Майеру и моднфицировакиля
поОуиіу)Технические условия исследования•	Размер кассеты — 18 х 24 гм, расположение
продольное.•	Подвижным или неподвижный растр•	70-80 кВ.•	Малое фокусное пятно.•	Уставки и доза; , с», «в1в«8 кл '?ЛН |іі90ІШ| НО?5Укладка пациента	шГрПчциент должен снять с голоиы все предметы из металла, плас¬
тика. Ук/\адла гюлупронационная, вертикальная или горизон
тальная.Укладка снимаемой области Щ•	Лентой закрепите отогнутые вперед ушные раковины во из¬
бежание их наложения на сосцевидный отросток.•	Голова боковой сгоро»юй прижата к поверхности стола/вер-
тикального отсеивающего растра, при этом ближе к кассете
находится снимаемая сторона.•	Голова находится в истинной боковой укладке, тело наклоне¬
но так, как удобно пациенту,•	Межзрачковая линия перпендикулярна кассете.•	Срединная сагиттальная плоскость параллельна кассете.•	Подглазнично-ушная линия перпендикулярна переднему
краю кассетыЦентральный луч•	Угол наклона ЦЛ составляет 25-30“ каудально, Ц/\ направлен
на область примерно ка 4 см выше и позади осрхней чагти
НСП гак, чтобы ЦЛ вышел на уровне нижней части верхуш¬
ки сосцевидного отростка.•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	Минишльное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выгюлняется так, чтобы облааь снимка
представляла собой квадрат со стороной 10 см.Дыхание. Пациент во время экспозиции должен задержать
дыхание.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Боковая проекция
сосцевидных ячеек и коаный лабиринт ближайшей к кассе¬
те аороны. • Нижнечелюаной мыщелок и виссчнс-нижне-
челюаной суаав видны кпереди от снимаемых cocцeв^^дныx
ячеек.Укладка. • При правильном наклоне ЦЛ снимашый сосце¬
видный отроаок располагается выше д^^угого отроака. (Мен1,^
ший угол Ц/\ приведет к некоторому наложению сосцевидных
отроаков.) • Ушная раковина не накладывается на снимаемый
сосцевидный отроаок.Диафрагмирование и ЦЛ. • Воздушные ячейки сисцевид-
ного отростка, являющиеся предмето.ч4 исследования, находят¬
ся в центре 1юля диафрагмирования.Параметры экспозиции. • Доааточная дл» отображения
сосцевидных ячеек контрааноаь и плотноаь снимка. • На
отсутавие движения указывают резкие контуры коаей на
снимке.Рис. 13-54. Аксиолатсральнаг проекция, истиииз« боковая ук.\ддка
Ц/\ 25-30® каул\альноРис. 13-55. Рентгенограмма сосцевидных огростков в ^кСиоллте-
ральной проекции (по Шюл,\еру)Крыша барабаннойРис. 13-56. Анато.мическая схема сосцепилиых отростков в аксиола-теральной проекции (по Шюд,\еру)
ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА, СОСЦЕЬИДНЫЕ ОГРОСТКИ И ВИСОЧН/.Я КОСТЬ ГЛАВА 13437АКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ - ПЕРЕДНЯЯ ПРОФИЛЬНАЯ: СОСЦЕВИДНЫЕ ОТРОСТКИпо Арселину (обратная к Стенверсу)Выявляемая патологияВыраженные патологические изме ■
нения височной КОСТИ (например,
не«|Х).ма слухооого нерва).Эта проекция о первую очередь
ПОДХОДИТ пациентам, для кого не
возможна пронационная укладка
Д|\Я передней косой проекции то Стенверсу)
для сравнения исс^\едуют обе стороныТехнические условия исследования•	Размер кассеты — 18 х 24 см, расголожение
продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	70-80 кВ.•	Ммое фокусное пятно.•	Уставки и доз;!: с«. >8 ..Лс кд сд Гс«.СшцСВМАІІкК оіросіки
ГПЕЦИ/ЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ЛкСИ0іч1ІСр,І.Л.и* (1Ю ШЛХ.Л(!ру)•	лксиллыик кос.» (по Арселину —
обр^шыя к Сіснасрсу)•	Лкст%атсралы1ля косая(по Майеру и ъюАн(]}и1«<ро1Ш1тя
ПС 0>иіу)2415^ ?520 МШ5.1^НСЗ II
I .... IУкладка пациента	ли{ГрI іациент должен снять с голопы все предя^еты из металі\а, плас¬
тика. укладка вертикальная или супинационная.Укладка снимаемой области Щ•	Поперните голову пациента на 45° от сни.маемой стороны
(снимается приподннгая іторона).•	Полбородок расположен так, чтобы подглазнично-ушная
линия была перпендикулярні) поверхности стола (решеткиї.•	Приподнятая область сосцевидного отростка выравнивается
по ЦЛ и центральной лииии поверхности сто^\а или отсеива
ющей решетки.Центральный луч•	Уго<л наклона ЦЛ составляет 10® каудально, Ц/\ направлен на
область 2,5 см спереди и 2 см выше приподнятого НСО.•	Ц/\ нанраплен нл центр кассеты.•	^Ulни^^aльнoe РИП состапляег 100 см.Диафрагмирование пыполняется прямоугольным іюлем, ох:-
ватывающим пирамиду снимаемой (іюднятой) стороны.
Дыхание. Пациент во время экспозиции должен задержать
дыхание.Крнтерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Виден каменистый
гре(5ень приподнятой стороны, так как при данной ую\адке он
расположен пара;\/\ельно кассете. • Височно-нижнечелюстной
О'аав приподнятой стороны виден кпереди от сни.\«аемых со-
СЦСВ.1ДНЫХ ячеек.Укладка. • На снимке при правильной ук1\адке нижнечелюс¬
тной мыщелок накладыгйется иа шейный отдел позооночника,
внутренний слуховой канал, улитка и полукружные каналы (кос¬
тный лабиринт) видны ниже каменистого гребня, « Сосцевид¬
ный отроаок гаображен в нро(|)иль ниже края мозгоиого чо-
репа. • Задний край нижнечелюстной ветви накладывается на
задний край шейного отдела позвоночника.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Каменистый гребень и сосце¬
видный отроаок исследуемой аороны на.ходятся в центре
па\я диафрагмирования.Параметры экспозиции. • Достаточная Д|\я отображения
арукгур височной коаи контрааноаь и плотноаь сгошка.
• На отсутавие движения указывают резкие контуры коаей
на сни.уке.Рие. 13-57. Аксиолатеральная косая проекция — правая сторона под¬
нята. 45' косая, ЦЛ 10° каудальноРис. 13-58. Рентгеног|>аммл сосцевидных отростков в аксиолатс-
ральной косой проекции (передний про<|)иль)Правея сторона
(верхняя^КаменистыйгреСизньСосцевидны|303/(У11|НЫеячейкиНСПСосцевидныйотросюк(верхушка)Рис. 13-59. Днатамическая осачу сасцевндньїх отростков в аксио.\а-
теральной косой проекции (передний профиль)
438ГЛАВА І о ПРИДАТОЧНЫЕ П/.ЗУХИ НОСА, СОСЦЕВИДНЫЕ ОГРОСГКИ И ВИСОЧНАЯ КОГТЬАКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ: СОСЦЕВИДНЫЕ ОТРОСТКИпо Майеру к модификация по ОуенуВыявляемая патологияВыраженные патологические изме¬
нения структур сосцевидного ОТ-
|Х)СТК.1,Для сравнения исследуют обе
стороны.С<КЦСП||,\|«>1« оіросіки
СГ1ЕЦИМЫ1ЫЕ ПРОЕКІМИ•	(по Шкхшр^>•	.^ссиальная кіхія (по
оорлііі.19 к Сшясрі^і•	А>:сиаиігр,шн.ііі косля(по Млйс],/ н моАнфииировліііля
гю Оі»,./)Технические условия исследования•	Размер кассеты — 18 х 24 см, распо/лженис-
проАОльное.•	Полпижный или неподвижный растр.•	/и-80кь.•	Малое фокусное пятно,•	Устаоки и доза: «в ^■^c кд сл го...18м1«8026122^вм|(КЗУкладка пациента	мкГрПациент должен снять с головы осе предметы из метал/,а, плас¬
тика, Укладка вертикальная или супинационная.Укладка снимаемой области ^•	I юдбородок расположен 1ак, чюбы подглазнично-ушная
линия была перпендикулярна ^<к.l.eтe.•	Поверн^4те голову паци^||т<1 на 45® к снимаемой стороне
(ближайшей к каса>1е).•	Нижняя часть какпснистой пир^-ччиды пырапнииастся по ЦЛ и
центральной линии сголи или отсеипаютей решетки.Центральный луч•	Угол паклена ЦЛ — 45*^ каудально, Ц/\ направлен пример¬
но на 7,5 см ндд н<г>\бровнои дугой так, чтобы ЦЛ проходил
через точку, расположенную примерно на 2,5 см спереди
нижнего уровня НСО.•	ЦЛ направлен на центр кассеты•	Минимальное РИП составляет ЮОсм
Л\ьтсрнативная проекция — модификация по Оуену, отли¬
чие от пышеописанмои проекции по Майеру состоит в мень¬
шем наклоне голоиы и меньшем наклоне Ц/\ (поворот головы
30-40® из бокоиого положения и наклон Ц/\ состаоляет 30-40®
каудл\ьно).Диафрагмирование оьнюлняется так, чтобы область снимка
представляла собой квадрат со стороной 10 см
Дыхание. Пациент но орсч^я экспозиции лолжен задержать
дыхание.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Видна нижняя
часть каменистого отдела, иключая границы ячеистой части со-
сиеиидного отростка и структуры костного лабиринта.
Укладка. • При точной укладки и прави\ьном угле Ц/\ виден
каменистый отдел, расположенный медиально и ниже сосце-
оид>юго отдела (как видно на вставке на рис. 13-60).
Диафрагмирование и ЦЛ. • Сосцепидные ячейки исследуе¬
мой стороны находятся в центре поля диафрагми|Х)пания.
Параметры экспозиции. • Достаточная для отображения
костного ішбиринта контрастность и гиотность снимка без пе-
ре;жспони1Х>вания сосцеви/\?юго ст|ххтка. • На отсутстиие
движения указывают резкие контуры костей на снимке.Рис. 13-60. Аксиолатеральная косая проекция 45® задняя косая;
ЦЛ 45® каулал1>но. Мол>1фикак.|иЯ .метода Суена: .}0-40® косая;
Ц/\ 30-40° каулалыюРие. 13-61. Рентг(?ногрлм.Мс сосцевиуМ1Ых отростков в лксиолате-
рл^ьной косой проекцииРие. 13-62. Анатомическая схе.мг сосиепилных отросткоь в аксиола-
теральиой косой проекции
ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА, СОСЦЕВИДНЫЕ ОГРОСТКИ И ВИСОЧНАЯ КОСТЬ ГЛАЬА I 3439ПОДБОРОДОЧНО-ТЕМЕННАЯ ПРОЕКЦИЯ: ВИСОЧНЫЕ КОаИ И/ИЛИ КАМЕНИСТЫЕ ПИРАМИДЫВнСОЧНЫС кости HlH.UI
и.иснис1ы« ннрамнды
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ(по ТгунуЬ пр. 4Jb
• n0,\60()C,VIWMO-«.MCHHJ«Выявляемая патологияВыраженная патология вигочной кости,
например, неврома слухооого нерва, ко¬
торая может вызвать аснчлютрию вну¬
тренних слуховых каналов.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 24 х 30 см, расположение
продольн1>е.•	Подиижный НСПОДЬИЖНЬ!» [лЮр.•	70-80 кВ.•	Малое фчкусное пятно.Укладка пациентаПациенг лолжен снягь с голоиы и шеи осе прелметы из мегалла.
Пластика. Уклалка вертикальная (или супинационная, если вер¬
ти каль^гая нс1юз.можна)Укладка снимаемой области Щ•	Подбородок поднят, голова отклонена назад так, чтобы под-
глазнично-ушная линия была параллельна поверхности стой¬
ки СНИ.МКОВ (см. примечания).•	Голова опирается на макун1ку,•	Сродипмая сагитта\ьная плоскость перпендикулярна ЦЛ и
средней линии растра или поверхности стойки снимков.Центральный луч•	Ц/\ направлен перпендикулярно подглазнично-ушной линии
(см примечания).•	ЦЛ направлен на середину отрезка между углами нижней чс-
/иости, на уровне 6-8 см ниже симфиза нижмей челюсти.•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Мииимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выполняется по сни.маемой области.
Дыхание. Пациент во время экспозиции должен задержать
дыхание.При.иечание: если пациент не в состоянии в достаточной сте¬
пени разогнуть шею (отклонить юлову на.зад), ЦЛ должен быть
наклонен так, чтобы он был перпендикулярен подглазнично-
ушной линии.Эта ук;\адка очень неудобна для пациента; все параметры эк¬
спозиции должны быть выставлены до начала процедуры, ис-
о\едование выполняют как можно быстрее.Ри€. 13-63. Полбо|Х)лочнотс.мрн11ая проекция — ЦЛ перпендмкул».-
рен полглазничпо-ушмон линииРие. 13-64. Реитгеногралша височні>іх костей п подборолочно-
геменной проекцииКритерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. • Каменистые пира-
.миды с двух аорон, вк>\ючая онутренние слуховые каналы, кос¬
тные лабиринты и Ьрабанные полоаи, ова\ьное отвераие и
оаиаое отве|Ктие.Укладка. • Нет гюворота или наклона черепа, на что указывает
равное [мгаояние между контуром нижней челюаи и боковой
границей черепа с обеих аорон. • Отютричность пира\1ид.
^афрагмирование и ЦЛ. • Поле диафрагмирования цен¬
трировано по niipawHAiiM и сосцевидным от|Хюткам височной
коаи.Параметры экспозиции. • Доааточная для отображения
пир;шид контрааность и плотность гнимка. • На отсутавие
движения указывают резкие контуры коаей на снич«е.OuaiibiiooотверстиеВнутовнний
слуховой
канал (ВСК)ВнутреннийслуховойпроходСосцосидцыоаоэмушиыеячейкиРие. 13-65. Анаго-мическая схема височных костей в подбородочно¬теменной проекции
440ГЛАВА 13 ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСЛ, СОСЦЕВИДНЫЕ ОГРОСГКИ И ВИСОЧНАЯ КОСТЬУпражнения по рентгенограммамКаждая из пр,.^еАе..(1Ь« здссь рентгенограмм содержит ошиб¬
ки и требует пересьемки. Оцоиите приведенные рентгенограм¬
мы, используй принцпио!. которые изложены р этой главе и ка¬
тегории, пр,.оСмС'»*1ь(е справа.Д\я 1мч<г\а предлагается решить, к какой категории можно
отнссти повторяющуюся ошибку на всех снимках,В Рабочей тетради отведено больше места д\я комментариев
и 110ЛН0Г0 описания для каждой из рентгеногра.им. Ответы при •
ислены в конце этого руководства в Приложении Б.1.	Вимимые л«ато,мические
структуры2.	Укладка пацирита3.	Диафрагмиропапис и ЦЛ4.	Параметры экспозиции5.	Марки[)опкаРЕНТГЕНОГРАММЫЛ Б В гРие. С13-66. Ренггеногр.и»1а ичЗух — тлмешю-акаитиальная
проекция (с открытым ртом, по Уотсрсу]Рие. С13-67. Рентгеногр.>мма па.)ух - тсмснно-
акаитил\ьиая проекция (по Уоте|Ку)Рие. С13-68. Р«нтгст1ограмма пазух - полбородочно-тел«н- в
1ия проекцияРие. С13-69. Рентгенограмма пазух - подбородочно-теменная гпроекция
ГЛАВА14Верхний отделжелудочно-кишечноготрактаСОАВТОРЫ: John Р. Lampignano, М Ed, RT (R)СОАВТОРЫ ПО ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: Barry Т. Anthony, Р.Т (R^СОДЕРЖАНИЕРентгеноанэ! омияПищеварительная система и распространенные
рентгенографические исследования, 442
Рот (ротовая полость) и глотка, 443
Пищевод, 444
Желудок, 446Распределение воздуха и бария в желудке, 447
Двенадцатиперстная кишка, 448
Анатомический обзор (рентгенограмма желудка
и двенадцатиперстной кишки). 448
Пищеварение, 449
Телосложение, 450Рентгенограммы верхнего отдела ЖКТ, демонстрирующие типы
телосложения, 451Рентгенологические исследованияРен1гги0л01 ические исследования пищеварительного
тракта, 452
Контрастное вещество, 453
Двийное контрастирование, 454Оборудование для рентгенографии и флюороскопии (Р/Ф), 455
Радиационная защита при флюороскопии, 456
Цифровая флюороскопия (ЦФ), 457
Эзофагография, 458•	Клинические показания для эзофагографии, 459•	Крагкий перечень клинических показаний, 460•	Подготовка пациента и кабинета исследования
пищевода, 461•	Выявление пищеводного рефлюкса, 462Исследование верхнего отдела ЖКТ, 463•	Клинические показания для серии верхнего
отдела ЖКТ, 463•	Краткий перечень клинических показаний 465•	Подготовка пациента к исследованию ВЖКТ, 466•	Рентгенография в педиатрии и гериатрии, 467
Альтернативные методы исследования, 468УкладкиРезультаты опроса по США и Канаде, 469
Эзофагография — основные проекции и укладки•	Правая передняя косая укладка, 470•	Боковая укладка, 471•	Задняя (передняя) проекции, 472
Эзофеиография — специальные 1(роекции и укладки•	Левая передняя косая укладка, 473
Исследование верхнего отдела ЖКТ — основные проекциии укладки:•	Правая передняя косая укладка, 474•	Передняя проекция, 475•	Правая боковая проекция, 476•	Левая задняя косая укладка, 477•	Задняя проекция, 478441
442ГЛАВА 14 верхний ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКГАРЕНТГЕНОАНАТОМИЯПищеварительная системаПищеварительная система включает ь себя пищсварите,\ьный
тракт и несколько аонолііитсльік^іх органов.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТПищепаритсльный тракт начинается (і) ротовой по.шстыо (рот);
Л.ІЛЄЄ следует (2) глотка, (3) пищевод, (4) желудок и (5) тонкая
Кишка; .піпеі»ііает тракт (6) толстая кишка, заканчиваюіцаяся (7)
задним ирохидим.В этой главе рассштриплется рентгеноанатомия и укладка
органов пиїдеварительного тракта, начинающегося от (I) рото-
воі^і полости, до (5) лвенадцатиперстной кишки, Об угладке ос¬
тавшейся части тонкой кишки (5) толстой кишки и и) заднего
прохода пойдет речь в 15 Главе.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫЛоїюлнительїіьіе органы пищеварения: слюнные железы, под-
жб\удочная железа, печено и желчный пузырь.ФУНКЦИИПищеварительная система выполняет три основные функции.1.	Первая функция — принятие и переваривание пиши, волы,
витаминов и минералов. Пища поглощается в виде углеводов,
жиров и белков, которые должны быть обработаны и подго¬
товлены Д/\я дальнейшего всасывания (иначе говоря — пища
должна перевариться)2.	Вторая основная функция системы пищеварения — абсор¬
бция/всасывание переваренных пищевых часгиц, наряду с
водой, витаминами и необходимыми элементами, из пищева¬
рительного тракта в кровь или ли^^(t)aтичecкиe капилляры.І.	Третья функция — вывод из организма ненужных вещесть в
виде плотных шлаков.НАИБОЛЕЕ РАСПРОаРАНЕННЫЕ
РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯВ данной главе представлены два са.мых распространенных рен¬
тгенографических исследования верхнего отдела ЖКТ. Они віи-
полняются с помоїцью контрастного вещества.Рентгенограмма пищевода, или исследование пищевода,
с помощью сульфата бария (исследование глотки
и пищевода)Специфическое рентгеногра(рическос исследование глотки и
пииіевода называется эзофагографией. Данная процедура изу¬
чает форму и (|)ункцию глотательного аспекта глотки и пище¬
вода.Исследование верхнего отдела ЖКТ (ВЖКТ)
(исследование дистального отдела пищевода, желудка
и двенадцатиперстной кишки)Данное исследование дистального отдела пищевода, желудка
и двенадцатиперстной кишки называется исследование.м вер¬
хнего отдела желудочно-кишечного тракта, сокращенно ВЖКТ.
Рентгеногра\*ма в передней проекции из серии снимков ВЖКТ
показана на рис. 14-2.В качестве контрастного вещества предпочтение отдастся
суль(|)ату бария, смешанному с водой. Белые облааи на рент¬
генограмме показывают желудок и двенадцатиперстную кишку,
наїюлнонньїе взвесью суль(|>ата бария.Пиіііеваритель».^й тракт(1) Роюиаг полость (рот)
Глам (2) Глотка14	(3) Пищевод(4)	Жеп,т^(5)	Двенадцатиперстная
кишка и тонкап кишкаГлаоа (6) Толстая кишка15	(7) Залниі. проходДополнительные органы-	Слю.ти«э-	Поджелудомна« железа
-Гіечєнь-	Желчный пузырьФункции1.	и ГіЄрвоарИ8акЬі<} ПИ1ЦИ2.	А6сор<5ция/всасываниел. Выведение шлакоо из организмаРи€. 14-1. Пшцепарительная систел«Рис. 14-2. Пе(зеднйя проекция — исследование верхнего отдела ЖКТ
(барий Б желудке и дЕісналиатипе|Ктной кишке)
ВЕРХНИИ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГЛАВА 14443Рот (ротовая полость)Пичіеиар^ігелоньїй трлкт — это л-іііммая гіОі«ія трубка, »гдчина-
ivjd4as.cfl ротоиой 1.0Л0СТЫ0 (ртаи). Ротовая полость и окружа-
с^руктурої иильої на cpPAHHHOivi сагиггальнам разрезе на
рис. 14-3.П(мікіь рто orpaimHCiici сперодії и по бока.^< внутренней по-
ВерХН(ХЛГЬЮ верхних и нижних зубов. Све>р.<у рОТОВиЯ ПОЛОС! 6
ограничена твердым и мягким небом. Маленький срсдинмый
выступ мягкого неба конической формої — небный язычок,
чаще называемый просто язычок. Основная ^гdcть ротовой по¬
лости, распіможенная внизу, — а^о язоік. Cja«n ротова^ по-
лосіо со^'динена с глоткой, описание которой приведено ниже.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ
РОТОВОЙ ПОЛОСТИ (РТА)Слюнные железы — дополнительные органы пищеварения, раг-
11й\оженные в ротовой полости. Зубы и язык совместно выпол¬
няют жепательные движения, чтобы измельчить частицы пищи
и смешать пищу со слюной. Жевание, инициирует механичег-
кую часть пищепарения.Слюну в ротовую полость выделяют три пары желез
(рис. 14-4). Это следующие железы: (1) околоушная железа,
(2) поднижнсчелюстная железа, которую иногда еще называ¬
ют субмаксиллярнои (под нижней челюстью), и (3) подъязыч
ная жь\еза.Слюна иа 99,5% состоит из воды и на 0,5% — из растворен¬
ных веществ или солей и некоторых пищеварительных фер.мен-
гов Ежедневно слюнные железы выделяют около 10ОО-1500 мл
слюны. Слюна растворяет частицы пищи чтобы облегчить про¬
цесс переваривания Она также содержит фермент, который
начинает расщеплять крахмал.Специфические слюнные железы выделяют густую жид¬
кость, содержащую слизь. Пища^ прежде чем ее проглотят, сма¬
зывается этой жидкостью во в[и?мя пережевывания так, чтобы
обрести фор.му шара (болюса).Примечание: слюнные железы, особенно околоушные, могут
стать .местом инфекции. Свинка (паротит) — воспаление и уве¬
личение околоушных желез, вызванное вирусом паротита, ко¬
торый у примерно 30% половозрелых .мужчин приводит к вос-
ІШЄНИЮ также яичек.ГлоткаПозади ротовой полости пищеварительный канал продолжает¬
ся Гі\откой. Глотка составляет в д<\ину около 12,5 см и находится
позади носовой полости, рта и гортани. Срединный сагитталь¬
ный и корональный разрез глотки, виды сбоку и сзади, пред¬
ставлены иа рис. 14-5. В зависимоаи or нахождания выделяют
три часіи глотки.Носоглотка находится позади костной носовой перегородки,
носовой полоаи и мягкого неба.Ротоглотка расположена прямо поэа>\и собственно [Ютовой
полости. Ротоглотка идет от мягкого неба до надгортанника.
Надгортанник — покрытый оболочкой хрящ, двигающийся вниз
и закрывающий отвераие глотки во время глотания.Третья часть глотки называется гортаноглотка, или ларинго-
фаринкс (гигюфаринкс). Гортаноглотка продолжается от уровня
надгортанника до нижней границы гортани (уровень 6 шейного
позвонка, описание приводится о главе 2). С этого места начи¬
нается пищевод. Трахея [мсгюложена спереди от пищевода.РоговаяПОЛОСТЬ(рот) 'Веркиив	зубь.Нижние /
зубыТооряоо
у небоМягкое-^нёСоїіШЧОКпюткаІйі.'.Рис, 14-3. Срединный сагиттальный ралрлі ротоиой полостиМягкоекёбоРис. 14-4. Лололнительные органы ртаНосовая полостьНалгортании^ ^Гортань"'^Трахея
Среднесагиттальный разрезРис. 14-5. Глотка
444ГЛАЬА i4 ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧ110 КИШЕЧНОГС ТРАКТАПОЛОСТИ, СООБЩАЮЩИЕСЯ С ГЛОТКОЙСхема на рис, 14-6 изображает семь полостей, сообшиЮщИхся
с тремя отделами глотки Две носовые полости и две барабан¬
ные полости соединяются с носоглоткой. Барабанные ctonc-сти
среднего уха соединены с НСК ОГЛОТКОЙ через слуховые, г1ЛИ ев¬
стахиевы, трубы (на этой схеме их нет).Ротовая полость (рот) сзади гоединена с ротоглоткой. Ниж¬
ияя ча( ть гортаноглоткн соединяется с от»ерс|Иями гортани и
пищеводаГЛОТАНИЕВижно, чп> во время акта глотания пища и жидкость попадают
Ил ()0|(уоОЙ полости прямо в пищевод. Во время I лотания мягкое
iie6o закрывает носоглотку, чтобы проглоченная пища не попа¬
ла в нис. Язык не позволяет пище вернуться о рот.Во время глотаний н>шортанник опущен и закрывает отвер¬
стие гортани как щит. Голосовие складки, или (вязки тоже
смыкаются и закрыты от надгортанника. В сочетании эти дейс¬
твия не позволяют пище и жидкости попасть в гортань, трахею
и бронхи.Во время глотания дыхание также зале|)л.ивается для того,
'мибы не допустить попадания проглоченных частиц в трахею
и леглио. Кусочки ПИ1ЦИ, случайно попав в гортань и легкие во
1логания, вызывают ре(|)лекторный кашель.ПищеводТретья час^ь пищеварительного тракта пищевод. Пищевод
Г1редс1авл»1с-г Собой ыынгечный канал, длиной около 25 см и
ripn.wpnO 2 см в диаметре, идущий от гортаноглотки к желудку.
Пищеоод начинается позади нижней границы перстневидного
хржца гортани (5-6 шейные позвонки), который расположен н»>
уровне «е[>.чно1 о края щитовидного хряща. Пищевод заканчива¬
ется в месте его сосдИ1|ения с желудкам, на уровне одиннадца¬
того грудного позвонка.На рис. 14-7 iiOMijaH пищевод, расположенный позади гор¬
тани и трахеи. Важно тлмнить, каким образом пищевод рас¬
положен относительно трахеи и грудных позвонков. Пищевод
|)ас1ЮАаг<югс}1 позади трахеи и сразу кпереди шейных и груд¬
ных iiU.juohKuB.Нисхидищач грудная аорта находится между дистальной час¬
тью мищевода и нижним грудным отделом позвоночника. Сер¬
дце, нало/\ящосся внутри мешка перикарда, расположено сразу
позади грудины, ссюроди (я пищевода и над диафрагмой.Пищевод, по существу, вертикален и спускается вниз к же¬
лудку. Эта глогаюльная трубка — самая узкая часть всего пище¬
варительного KcurciAd. Пищевод очень сужен сначала, с споем
проксимальмим конце, где он входит в грудную клетку, и во
втором моего, когда он проходит через пищеводное отверстие
диафра! мы. Пищевод проходит сквозь диафрагму на уровне 10
грудного позвонка. Перед тем как пройти через диа(|)рагму, пи-
UiOBOA р<1сширяетсй, как этс показано на рис. 14-8,Г|)удная час1ь пищевода имеет два сужения. Однс располо¬
жено около дуги аоргы, а второе — в том месте, где пищевод
пересекает левый главный бронх.Нижняя часть пищевода лежит близко к задней стороне
сердги-».Полости:1-2.Барабанные
полости•НосоглоткаРи.оглотка
- Гортаноглотка6.	Гортань '7.	ПищеводРие. 14-6. Семь по,\остеи, или отверстий, сообщающихся г глоткойГлотка
Перотнееил>1МЙ
хрящ гортаи!)ПищеводТрахеяГрудина
и робрсАортаСердце в перикардеДиафрагмаПищевод25 смС5-С6Th.lСпереди	СзадиРис. 14-7. ГНш1евод Е средостении - сил сбокуДва сужвния
(1) Ду| <■ аорты(2) Левый
главный ОроихСердцеРасширениепищеводаУровеньThIOВид спередиВид сбокуРис. 14-8. Пищоиод II средостонии (показаны дна сужения)
ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ Ж£ЛУДОЧНО-КИШЕЧИОГО ТРАКТА ГЛАВА 14445ОТВЕРаИЯ ДИАФРАГМЫПищевод проходит через диафрагму немного левее и чуть по-
3.1ДИ средней точки диафрагмы. Левая схема ма рис. 14-9 пред¬
ставляет нижнюю поверхность диафрагмы и гсоказывает поло¬
жение пищевода относительно нижней полой вены и аорты.На СХО.МЄ справа (вид сбоку) показан короткий абдоминаль¬
ный отдел пищевода ниже диафрагмы. Абдоминальный (иди
кардиальный) сегмент пищевода систавлиет 1 -2 см. Кардиаль
ный сегмент (сразу после диaфparмLl) изгибается резко в левую
сторону и прикрепляется к желудку.Отверстие между пищеводом и желудком называется пище-
водно-желудочным соединением (кардиальное отверстие). Это
соединение паилучшим образом изображено на следующей
ст|Х1иице, на рис. 14-13. Кардиальный - этс прилагательное,
обозначающее связь с сердцем, то есть кардиальный сегмент и
кардиальное отверстие расположены около сердца.Соединение желудка и пищевода обычно надежно крепится
к диафрагме, поэтому верхняя часть желудка следует дыхатель
мым движениям диафрагмы.ГЛОТАНИЕ И ПЕРИаЛЛЬТИКАв своей верхней трети пищевод содержит хороию развитые
скелетно-мышечные слои (круговые и продольные), в средней
трети — скелотные и гладкие мышцы, в нижней трети — глад¬
кие мышцы, в отличие от трахеи пищевод представ/ляет гобой
сжимающуюся трубку, которая открывается в момент глотания.
Процесс глотания, начавшись по рту и глотке, продолжается в
лищеаоде. Жидкость проходит через рот и глотку в желудок,
главным образом под воздействием силы тяжести. Болюс тве[>-
дой пищи продвигается посредством силы тяжести и перис-
та-льтики.Перистальтика — это серия непроизвольных волнообразных
сокращений, проталкивающих твердую и полутвердую пищу
чер<:3 трубку пищеварительного тракта. Па рис. 14-10 видно,
как твердый болюс сульфата бария, наполняющий пищевод,
спускается в желудок посредством силы тяжести и перисталь¬
тики. На эгой [>ентгенограмме, выполненной в передней проек¬
ции, видно скопление бария в желудке.Реитгеногра.м,чіа, выполненная на ЭСУ в правой передней
лосой укладке (рис. 14-11), демонстрирует пищевод, частично
наполненный барие.м, с нор.мальны.ми перистальтически.«и со-
кращенияііи, которые наиболее очевидны в среднем и верхнем
отделах пищевода.На этих рентгенограммах видно расположение пищевода по
отношению к сердцу. Пищевод находится в непосредственной
близости к правой задней границе сердца.АортаЛоріаВид снизуДиафрагма—. Пищооод _(кардиальиыисегмент)	' ' I"--'Вид сбокуРие. 14-9. Пищевод, проходящий через диафрагмуРие. 14-10. Эзо<|>агогр<шма
в передней проекции (пациент
НЄ.МНОГО нак,\омен)СердцеРие. 14-11. Эзофагограмма - правая передняя косая укладка; верх¬
ний отдел пищевода. Средний и нижний отделы пищевода спазу над
диафраглюй
446ГЛАВА 14 ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКГАЖелудокГреческое слово gc^stcr означает желудок, поэтому гастро - оС-
щеприпятая приставка, обозначающая огношр-ние к желудку,
равно как и термин гастроинтестина\ьный, обозначающий от¬
ношение к желудочно-кишечнауу тракту.Желудок, расположенный между пи1Ц(;В0Д0м и гонкой киш¬
кой, - самая широкая часть tl^..цeьapитeльhOl о	Когда
желудок пуст, си выглядит сплюаЮпНЬ!.«. Пос/\е принятия пищи
и жидкости он значительно уьеличг1ьас-тся в ибо^,ме. После
очень плотного приема пищи же,.удок с»/^ьно ра^.гя,иьаетс^.Так как ферма и размер желудка очень изменчивь!, на ^...сун-
ках представлен желудок средней формы^ их варианты будут
представлены да;'чее в этой главе.ОТВЕРаИЯ, МАЛАЯ и БОЛЬШАЯ КРИВИЗНА ЖЕЛУДКАПнщеводно-желудочное соединение (кардиальное отверс¬
тие)— отверстие между пищеводом и желудко.м (рис. |4-13).
Небольшая круговая мышца, называемая кардиальным сфинк¬
тером, контролирует г!оступление пиши и жидкости в желудок.
Название отверстия — карди<г\ьнос обусловлено его близки.«
расположением по отношению к сердцу.Пря.«о над этим отверстием находится вырезка, называемая
кардиальной вырезкой Цпс’тгл сс^/йса), Дистальная часть аб¬
доминального отдела пищевода изгибается достаточно резко и
соединяется с немного расширенны.« отделом нижнего пищево¬
да, называемым кардиальным сегментом,Отверстие дистальной части желудка называется отверсти¬
ем привратника, а иногда просто привратником. Сфинктер
привратника в эгом отверстии представляет собой утолщенное
.мышечное кольцо, которое во время переваривания периоди¬
чески расслабляется, позволяя желудку или его содержимо.му
продвигаться в первый отдел тонкой кишки, I) двенадцатиперс¬
тную кишку.Ма\ая кривизна желудка - это внутренний контур желудка,
образующий вогнутый край между кардиальным отверстием и
отве|х;тием приврагника.Большая кривизна желудка — его латеральный контур. Длина
большой кривизны желудка в 4-5 раз больше малой.ОТДЕЛЫ ЖЕЛУДКАЖелудок состоит из трех основных отделов: (1) дно, (2) тело
и (3) приврагниковая (пилорическая) часть (рие. И-13). Дно
представляет собой шарообразную масть, лежащую сбоку над
кардиальным отьерсгксем. Ворхмяи часть желудка, включая кар¬
диальную пещеру пищс-оода, крепится к диафрагме и двигается
вместе с дьижения.ми диафра! мы. В вертикальном положении
дно обычно заполнено пузырькам проглоченного воздуха, на-
Зыи<1СМЫМ жслудочны.м пузырьком.V	нижнею отдела большого тела желудка есть частично су¬
женная область, отделяющая тело желудка от привратниконок
части. Эта вырезка, или суженная кольцеобразная зона, назы¬
вается угловой выpcJKOй Цпсыиа €111циЫв]. Меньшая заверша¬
ющая часть желудка, расположенная медиально от угловой вы¬
резки, - эго приврашикоиая часть желудка.Привратниковую ч*кть желудка часто подразделяют на две
части: (1) aнтpcг^ьный отдел, который выглядит как неболыиое
расширение, примыкающее дистально к угловой вырезке, и (2|
узкий кана\ привратника, заканчивающийся сфинктером при¬
вратника.На рис. 14-14 п(№дставлена типичная рентгеногра.ч1ма же¬
лудка, заполненного барие.м, в передней проекции - один из
СНИ.МКОВ серии исследования верхнего отдела ЖКТ. Рассмотри¬
те указанные части и сравните их с анато.мическими схемами,
приведенными выше.ПИ11,.^В0ДжелудокТслкан(диеііомцаїи-ne|JCтllaякишка)Прйвйл сторона
(мея)лальная)Левея сторона
(латеральная)Рис. 14-12. Желудок - ВмД сперемиП нщвводдю-желудочное«..ОвДИЬоНИе(кардиальное отаврстие)Кнрдиальная вырезка
(іпсізига саг()іаса)Кардизльньїіі
сегмент пищеооддОтверстиеьірив^тник.1(ріккііз)KйHbJ1привратникамУгловая вырезка і
(іпсіьига апоіііагі;)(1)Дно(заполненноевоздухом)(2)ТелоМалаякривизнаБольшаякривизна(3) Привратниковая часть желудкаАнтральный отдолРис. 14-13. Желудок - отверстия, .малая и большая кривизн? и отде¬
ле! жепудкаМалая l^pv1вhзнac'
Приаратннковая '
Дуоде^ пещера (канал)
нси1вна<	\ЛуКОВИЦЕ	\Сфииктерприэрат-НИСХОДЯ-х'щаядв€нaJClмДти•перстиаякишкаБолыиагКрІЮИЗИс.Рис. 14-14. Заполненные барие.м желудок и двенадцатипераная
кишка
ВЕРХНИЙ ОТДЕГ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ГРЛКГЛ ГЛАВА 14447ВНУТРЕННИЕ СКЛАДКИ ЖЕЛУДКАКогда желудок пуст, еі'о снупгренняя поверхность образует /лно-
гочислеиниь ііродольгіьіе склд^^кн. Эти складки показаны на
рнс. М-15,1І также на снимке (рис. 14-18) заполненного барием
желудка (злесь складки имеют иид полосок).Кан€І\ желудка, образованный ск^\адками вдоль малой кри¬
визны (рис. 14-15), направляет жидкость прямо из тела желуд¬
ка в привратник.ПОЛОЖЕНИЕ ЖЕЛУДКАНа рис. 14-16 представлен вид спереди и сбоку типично рас-
пололчонного среДіЛі О, насгично заполненного барие.«, желуд¬
ка. ДкЮ, КрО.\іЄ того чТО оно лВ/іііЄТСл Самым верхним отделом
улОілудкЛ, находится кзалуп тола желудка, как это заметно на
виде сбо^у, р.1с. 14-16. Тело желудка загибается книзу и ппередОТ дН« лчСЛуДічД.Привратниковая часть направлена назад. Клапан привратни¬
ка ісфинктер) и первый отдел тонкого кишечника расположены
вблизи задней брюшной стенки. Взаи.мное расположение дан¬
ных элементов желудка очень важно так как определяет распре-
делеиие воздуха и бария в желудке при его исследовании.РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗДУХА И БАРИЯ В ЖЕЛУДКЕЕсли проглотить взвесь сульфата бария в поде, и при этом в же¬
лудок попадет возду.\, то, как показано на рис 14-17 и 14-18,
распределение бария и во.здуха внутри желудка определяется
положением тела человека.Как уже отмечалось, по боковой проекции желудка можно ви¬
деть. что при положении лежа на спине дно желудка становит¬
ся салюй иижней его часгью, где оседает барий (рис. 14-17).11ри положении лежа на животе дно желудка находится в на¬
ивысшей позиции, заставляя воздух заполнять эту часть желуд¬
ка, как пока.)ано ма рис. 14-і8.На рис. 14-19 схематично представлены все три укладки,
причем воздух выглядит черным, а барий — белым, подобно
го,му, как они выглядят на рентгеновском снимке.( хема слепа прсл\сгаолйст желудок человека, находящегося в
положении лежа на снине,11а среднем рисунке показан желудок человека в положении
лежа на животе.11а правой схеме представлен желудок человека, находящего¬
ся й вергикальном положении в вертикальном положении воз¬
дух подни-шется и заполняет дно, тогда как барий под силой
тяжести заполняет привратниковую часть желудка. Ьсли срав¬
нивать с положениями лежа на спине и лежа на животе, то в
вертикальном гюложении линия воздух-барий будет прямой.Изучая рептгенограсрическис изображения желудка, содер¬
жащего и воздух, и барий, можно определить, в како.м поло¬
жении находился пациент, сопоставив нахождение воздуха и
бария внутри желудка.Рис. 14-15. Жолудок — фіюптлльноо сечение.Спе^<«диП|;ивратниковйяВид спереди
(задняя проекция)Вид сбокуРис. 14-16. OrteillüiinH пустого желулка среднего размераРис. 14-17. Задняя проекция Рис. 14-18. Г1|МПч15 передняя
в положении лежа н<т спине	косая ук.\ллка - положение i^eжa(барий на дне желудка)ма животе (воздух на дне желудка)Положение ложа на спиие Положение лежа па жиооте бортикальное положениеРис. 14-19. Рлггрел\&\е.пис позд\уха и бария п желудке — вид спереди
при рл.1ных положениях тела челопекл. Воздух — черный, барий —
белый
448ГЛАВА 14 ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАДвенадцатиперстная кишкаПят<1я, завершающая ‘исть верхнего отде/»а ЖКТ, рассмотрению
которой по< вящека эта глава, — двенадцатиперстная кишка, яв¬
ляющаяся первым отделом тонкой кишки. Двенадцатиперстная
кишка изучается в данной главе потому, что ее chpwkh входят
в исследование верхнего отдела ЖКТ, в то оре1ч.я как остальная
часть тонкой кишки будет рассматриваться в г/к1ве 15.Двенадцатипе[ктная кишка, составляюшия в ДимНу 20-24 см,
является самой короткой, ш*^|(,.окой и наиболее <ри1чсирооапмОй
частью тонкой кишки.Схема на рис. 14-20 демонстрирует С-образную л\ве».алцати-
псрстную кишку, тесно прилегающую к головке поджелудочной
железы, покоящуюся в петле двенадцатиперстной кишки.Двен.1дцатиперстмая кишка и поджелудочная железа являют¬
ся забрюшинными структурами, то есть они расположены лоза-
ди париегмьной брюшьны, как описано в глаье 3.ЧЕТЫРЕ ОТДЕЛА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИДпенадцатиперс'тная кишка, похожая ма букву С, состоит из че¬
тырех отделов (рис. 14-21). Первый (верхний) отдел начинается
от привратника желудка. Первая часть «ерхнего отдела назы¬
вается луковицей двенадцатиперстной кишки. Дуоденальную
луковицу легко найти при рентгеногра(|)ическом исследовании
с барием. Она требует тщательного изучения ввиду того, что
часто является местом образования язвы.Следующий отдел — второй (нисходящий) отдел, самый
длинный сегмент двена>мштипер< тной кишки, в нисходящий
отдел двенадцатимерстной кишки впадают: общий желчный
проток и общий проток гюджелудочмой железы; описание жел¬
чных протоков приводится в главе 16.Третий отдел — горизонтальный, он изогнут вниз и налево,
соединяясь с последним, четвертым (восходящим) отделом.Соединение двенадцатиперстной кишки со вторым отделом
тонкой кишки, тощей кишкой, называется двенадцатиперс-
тно-тощекишечным изгибом. Этот отдел относительно фик¬
сирован и удерживается за счет фиброзмо мышечного пучка,
связки, поддерживающей двенадцатиперстную кишку (связка
Трейтца). Данная структура очень змачима при некоторых рен¬
тгенографических исследованиях тонкого кишечника.Анатомический обзорРЕНТГЕНОГРАММА ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (рис. 14-22)Данный СНИ.МОК желудка и двенадцатиперстной кишки в пере¬
дней проекции обеспечивает хороший обзор важных реикено-
анатомических структур. ПpeAp^aгaeм вам определить структу¬
ры, гюмеченные на снимке, а зате.м сравнить chcjh (явиты, с те¬
ми, которые приведены ниже
Л. Дистальный отдел пищеиода.Б. Область кищеиодмо-желудочмого соединения (кардиальное
отверстие).В. Малая криви.чна желудг,а.Г. Угловая вырезка (incisura angularis) желудка.Д. Привратниковая часть желудка.Е. Клапан привратника или с(|)инктер.Ж. Луковица двенадцати![ерстной кишки.3. Второй (мисходищий) отдол двенадцатиперстной кишки.И. Теле) желудка.Л. Большая кривизна желудка.Л. Складки желудка.М. Дно желуд»,а.Правая сторонаЛоолй стсрс..аДвеналііатку
перстная ^Головка.iwife-yai-.ной
железыРис. 14-20. Дсе11аАиатипе|Х'п.<.я кишка и поджелудочная железаЛухооица
двсналиатиперстной кишк»
Г<»рвый (верхний)отдел"Второй(>1ИСЛ0№<1ЦНЙ) отделкуда впадают
001ДИЙ желчныР \
прото»;
и Оби|У1Й проток|ИШ4(еЛуДОЧНО>‘жвлешТретий(горизонтальный)
отделЧетвертый(ЬОСХОДг^ЩНЙ)отделпривратникжелудкаСвязка,
поддержи¬
вающая
;оиад-
цатипорст-
ііую кишку
(Сойзка
ійтца)Доонадцатипорстно-ющокишочныиизгибРис. 14-21. Дпенодцатипергтная кишка {четыре отдела)Рис. 14-22. Перед»»)я проекци5
ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧИОГО ГРАКТА ГЛАВА 14449ПищеварениеМЕХАНИЧЕСКОЕ ПЕРЕВАРИВАНИЕПроцесс пищеварения включает в себя механическое перевари¬
вание и химическое воздействие. По/1 механическим питева
рением подразумеваются цг е лвижения лчК Г, начинающиеся в
ротовой полости (вс рту) во время жевания и продолжающиеся
с лчоганием п глогке и пииюводе.Пк.ристл\ьти4ескую аКТИ01|и1.'ТЬ можно определить в НИЖИсЙ
части пищевода и в остальной части пищеварЦ|ельного канала.
Прохождение твердой или полутвердой пищи изо рта и желу¬
док занимает от 4 до 8 с, тогда как жидкость проходит пище¬
вод за 1 с.Желудок, служащий в качес1ве резервуара Д;\я пищи и жид
кости, действует как большая чаша мя смешивания. Погредс-
r00iV1 перистальтики содержи.мое желудка дии1 аитси гю направ¬
лению к привратнику, но его сфинктер открывается избира¬
тельно. Если он закрыт, содержнчюе желудка перемешивается
с желудочной жидкоггьк!, образуй гюлужидкую у, называ¬
емую химус. Когда сфинктер открыт, небольшое количество хи¬
муса из-за периста<\ьтикн желудка проходит в двенадцатиперс¬
тную кишку Опорожнение желудка — довольно медленный
процесс, занимающий от 2 дл 6 часов д\я полного опорожне¬
ния 1юсле среднего количества принягой пищк. Пища с высо¬
ким ^идиржаииим уI «оводов I ЮКИдасм ЖОЛудОК через нлкилько
часов, в то время как пища с высоким содержанием белка или
жира продпигается намного меменнее.Тонкая кишка продолжает механическое переваривание:
виутри сегментов тонкой КИ11ЖИ происходит дальнейшее сме¬
шивание. Такое смешивание называется ритмической сег¬
ментацией. Ритмическая сегментация тщательно смешивает
пищу и желудочные соки и приводит переваренную пищу в
соприкосновение с содержимым кишечника, способствуя ее
а()сорбции Пернста\ьтика продпигает содержи.мое кишечни¬
ка вдоль пищеварительного канала. Однако перистальтичес¬
кие сокращения в тонкой кишке намного слабее и .медленнее
те.\, ^(Г0 в пищеводе и желудке, и химус ДвИ|-аеГСЯ через тон¬
кую кишку со СкироС1ьк; примерно 1 см/мин. Поло.му хи.му-
су обычно требуется 3-5 ч, чтобы пройти через всю тонкую
кишку.ХИМИЧЕСКОЕ ПЕРЕВАРИВАНИЕлиыическое пищеварение подразумевает все те химические из¬
менения, которые претерпевает пиша, проходя по писиенари-
тельно.му каналу. Существует шесть классов поглон1аемых ве¬
ществ: (1) углеводы, или сложные сахара, (2) белки, (3) липиды,
или жиры, (4) витамины, (5) минерлгы и (6) вода. Только углево¬
дам, белкам и жирам требуется химическое переваривание мя
того, чтобы абсорбироваться. Ьитамины, минералы и вода ис¬
пользуются в том виде, в которо.м человек их поглощает,Химическое пищеварение ускоряют различные ферменты
(ЭИЗИ.МЫ) Энзимы — это биологические ката\изаторы, содер¬
жащиеся в соках, котор|1|е вырабатывают слюнные железы во
рту, а также желудок, тонкая кишка и поджелудочная желе¬
за. По сути своей ЭНЗИ.МЫ — белки. Они ускоряют химические
ИА^ненИЙ в других веществах, но ме проявляются в конечных
продуктах реакции.МЬХАНИЧЬІ.ШкІЇИЩкбАЇ'їНИІ. КРАЇ кик ИІ/.иЖкНИЕРотовая пашстьПерох.еоыпанис(зу<:ы и язык)ІлотлмиеГлотклГлотаниеПищеводГлотаниеПористальтик.'» (ослніа жлиечногс сокраиіенгія)(Г-8 с)Же.\улокСмсшиолние (химус)Перистальтика(2-6 ч)Тонкая кишклРит.ч^ичсская сегментация (смешивание)Пористальтик.-.(3-5 ■.)ХИМИЧЕСКОЕ ПИЩЕВАРЕНИЕ КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕВсщсств.1 поглощаемые, иерео.1ривле.мые и абсорбируемые1.	Углеводы (сложные слхгрл) -> прооыс сахлрл(рот и >,>о,»уАС.<:2.	Белкі' -» амитккслоты (желудок и тонкая кишка)3.	Липиды (жиры) -> жирные кислоты и глицерол
(только тонкая клініка)Вещества поглощае.мые, ио НЕ перевариваемые4.	Витамииь[5.	Минералы6.	ВоллЭнзимы (пищеварительные соки)•	Биологические катализаторы
Желчь (ИЇ жв»чного пузыря)•	З.чіульгирование жировПоглощаемые вещества и конечные продукты
переваривания1.	Углеводы - переваривание крахмала начинается во рту и же¬
лудке и завершается в тонкой кишке. Конечными прол)’Ктами
переваривания сложных сахаров являются простые сахар?.2.	Белки — переваривание начинается в желудке и завершает¬
ся в тонкой кишке. Конечными продуктами переваривания
белка являются аминокислоты.3.	Липиды, или жиры — их переваривание в основном проис¬
ходит только в тонкой кишке, хотя небольшие количества
фермента, необходи-мого д\я переваривания жира есть и в
желудке Конечными продуктами переваривания лит1Идов яв¬
ляются я ирные кислоты и глицеролЖелчь, производимая печенью и хранящаяся в желчном пу¬
зыре, выводится в двенадцатиперстную кишку, чтобы участво¬
вать в переваривании липидов. Желчь не содержит ферментов,
но она эмульгирует »иры. После эмульгировани? большие ка¬
пельки жира распадаются на маленькие, общая поверхность ко¬
торых больше, что дает энзимам возможность перерабатывать
липиды. Конечными продукта.ми переваривания липидов, или
жиров, являются жирные кислоты и глицерол
Абсорбция конечных продуктов пищеварения по большей
части происходит в тонкой кишке. Простые сахара, аминокис¬
лоты, жирные кислоты, глицерол, Н^О и большинство солей и
0итами1Ю0 абсорбируются в кровь ил1 лимфатическую систему
через содержимое тонкой кишки, в желудке имеет место огра¬
ниченная абсорбция воды, алкоголя у некотрор«1Х лекарствен¬
ных средств, но не питательных веществ. Любые остатг и пере
паренной пищи выводятся из толстой кишки в виде фекалий.
450ГЛАВА 14 ЬЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРЛКГЛРЕЗЮМЕТаким обр<13ом, ииутри пищевсгрительного тракта выполняются
три основные функции сиаемы пищеварения.Первая, П0ГЛ01ЦСНИС и/или псрсвариваиис, происходит с ро-
топой полости, глотке, пищеводе, желудке и тонкой кишке.Вторая. Абсорбция — конечные продукты пищепарения, на¬
ряду с водой, витамина.ми и минералами первоначально абсор¬
бируются тонкой кишкой и в очень малой степени желудком и
поступают в циркуляторную систему.Третья. Неиспользованные или ненужные твердые нещестьа
выводятся из организма толстой кишкой. (Пищекарительмые
1|)ункции толстой кишки описаны в главе 15.)ТелосложениеНа ра.?мещение органов ЖКТ внутри брюшной гюлости большое
влияние ока.зывает тип телосложения. Чтобы точно и последо¬
вательно расположить пациента л\я ЖК-процедур, необходимо
знать и гюнилигь особенности каждого типа телосложения.Ий М-23 ИЗО01/.1ЖСНЫ четыре общих типа тологложония.ГИПЕРСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП В СРАВНЕНИИ
С ГИПОСТЕНИЧЕСКИМ/АСТЕНИЧЕСКИМ (риг. 14-24}К гиперстеническому типу — с наиболее массивным телосло¬
жением, с широкой грудной клеткой и брюшной ПОЛОСТЬК- -
относится 5% населения. У них — короткие легкие, диафрагма
расгюложена высоко. Поперечная ободочная кишка находится
достаточно высоко, а вся толстая кишка расположена по гсери-
ферии брюшной пол(Кти. Такой тип обично требуег двух сним¬
ков, расположенных поперечно, чтобы полностью была вклю¬
чена толстая кишка.Желчный пузырь (ЖП) связан местонахождение.м с дуоде¬
нальной луковицей и привратниковой частью желудка. У паци
ентов гиперстенического типа ЖП нахо>\ится высоко и лежит
сразу справа от средней линии. Желудок тоже расположен вы¬
соко и занимает поперечное положение. Уровень желудка ма-
чинаеи.й ll^JИм^;pнo от 9-13 грудных позвонков, при этом центр
жОлудла лежит П[JИм^.■^JHG на 2,5 см дистальнее от мечевидн01'0
О|ростла. Дуоденальная луковица находится приблизительно на
уровне 11-12 грудных нозьиккии, справа от средней линии.Гиностеничсский/астспичсский — представляет собой проти¬
воположный тип телосложения, это более стройные пациенты, у
них ,\егкие узкой и бгмее д,\инной фор.мы, диафрагма располо¬
жена низко. Толстая кишка находится очень низко в брюшной
полоаи, то еаь почти полностью распо,\ожена в полости таза.Желудок имеет )-образную ^)ор.му и находится низко в брюш¬
ной полости, он идет от 11 грудного позвонка вниз ниже уров¬
ня подвздосиного гребня приблизительно до 5 поясничного
позвонка и даже ниже Вертикальный отдел желудка распо,\о-
жен слева от средней линии, а лyoлeнaль^гaя ,\укочица — вблизи
сродней лииии, на уровне 3-4 поясничных позвонков.Жслчмь>й пузырь находится око,\о средней линии или намно¬
го правее, на уровне подвздошного гребня или примерно на
уровне 13-14.Нормостсничсский (стсничсский) тип (рис. 14-25) У людей но}>
мосгенического типа среднее то,\осложение. Жолудок тоже имеет
]-образную (|юрму и расположен ниже, чвк< у гиперстеников, он
идет от уровня 10-11 грудных позвонков вниз ко 2-му пояснич¬
ному позвонку. /Хуковица двенадцатипе[хггной кишки находится
приблизительно на уровне 1-2 поясничньж гюзвонков, справа от
средней линии. Жь\чный пузырь расположен не так гюпе[жч»ю и
,\ежит посередине между боковой брюшной аенкой и средней
линией. Левый изгиб ободочной кишки (селезеночный) толстой
кишки расположен достаточно высоко, под диафрагмой.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫКроме телосложения, существуют другие факторы, влияющие
на положение же,\удка: содержимое желудка, дыхание, укладкаРЕЗЮМЕ. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ1.	Поглощение и/или переваривание•	Ротопая П0Л0СТ1•	Желудок•	ь.о.кл•	Тонкая кии1к<1•	Пищеисд2.	Абсорбция•	Тонкая кишка (я же,\удок)3.	Вывод из организма•	То,\стая кии1ка1I. Г»1перстеп»неский 2. СтБМИ'ЮСКИЙ 3. Гипосгени- 4. Астенический
(Л1ассивный) — 5% (срсд11ий) — 50% ^ос-.1й (бо;.ее (сюнь строй-стройный) — 35% но1й) — 10%Рисг 14-23. Четыре типа телослож«|ияГннерсгенимеский типГипостенический/
астенический типРис. 14*24. Гиперстенический тип в сргимемни с гипостеиичсски.^
астеническимРис 14-25. Стеиичес-
кий (средний) тип(вертикальная в сравнении с горизонтальной) и возраст. Гак как
верхний отдел желудка коепится к диафрагме, то на наивысшую
степень растяжения же,\удка влияет то, в каком состоянии (пол¬
ного вдоха или выдоха) находите? желудок. Все ормны брюш¬
ной полости склонны опускаться на 2.5-5 см при вертикальной
укладке и даже еще больше с возрастом и потерей мышечно¬
го тонуса. Умение определять верное расположение желудка и
других органов у людей с разными типами телосложения при¬
ходит к рентгенолога-м с практикой.
ВЕРХНИЙ ОІДЕЛ ЖЕл/ДиЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТ/. ГЛАВА 14451Рентгенограммы верхнего отдела ЖКТ,
демонстрирующие типы телосложенияБольшшгапо людей не относятся к какому то одному из четы¬
рех типоп телосложения, а сочетают и себе несколько типоп и
нужно уметь оиенивдть расположение желудка и/или желчного
пузыря по внешнему ииду пациента.Три рентгеногра1у..у1ы три фотоснимка, приведенные ниже,
демонстрируют положение и ^л!Cтo..ax^^жAeнwe желудка у
людей, относящихся к трем осмоинь.м Ь,г/ам телосложения.
Нужно обратить внимание на располож0»1н0 желудка и луко
вицы диенадцатиперстной кишки 1Ю с/нишению к позвонкам,
а также к подвздошны™1 гребнячт Кк.шг;и и реберной дуге, как
ориентирам укладки.Рис. 14-26. Гиперсгемичсский тип.Ж< гхдик - высокий, поперечный, уровснь
грудных позвонков.Прнвр.ітівіковая часіь — на уровне среднгй
лннни, 11-12 фудные тшонки.Рлспй^жение Ауодсна\ыюй луковицы — уро
е«иі 11-12 грудных позвонков, »"права от
среАИ(н'і линииРие. 14-29. Гипорс тенический тип.
Обычно невысокого роста, с широ-
мл«1 п.\рча.чя и ^чрами, коротким
торсом (рлсстоянис между нижней
частью грудной клетки и гребнем
годвздошно»! К0С1И небольшое).
Брюшная полость ши|№ исего в верх¬
нем отделеРие. 14-27. Стеиический тип.Желудок - уровень 10-12 грудных позвонков.
Привратниковая часть — г^а уроип!' 2-го пояс¬
ничного позвонка, около средней линии.
Расноложегтие д)иАе1*д,\ыюй луковицы - уро¬
вень 2-го поясничного позвонка, около срел¬
ней линииРис. 14-30. Стенический тип.
Средние показатели роста, веса и
,^\ииы туловища (дюжет быть чуть
полнее среднего, с некоторы.чи ха¬
рактерными особенностями, при¬
сущими гиперстениха.м)Рис. 14-28. А(тснический тип.Желудок — низкий и вертикальный, уровень от
11 -го грудного до 2-го поясничного позвонков.
Приврагниковая часть — уровень 3-4-го гюяс-
иичных по.пюнкоп, слева от средней линии.
Расположение дуоАСна,1Ьнон лу1чо1ыцы —
на уровне средней линии, 3-й пояснич1н.1й по.з-
вонокРие. 14-31. Гипостоничгский/асте-
нический тип.Обычно вьк ок^' и хулой, с д.лин-
ным торсом. (Этот тип находится
Где-то посредине между I И[|ОСтенИ-
КО.М и астенико.м.) V астеников
брюшная полость н нижнем отделе
имее'' наибольи|ую ширину
452ГЛАВА 14 ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКГАРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯЧерты сходства исследований ЖКТРентгенологические, исслеловани? пі..цег«і[)ительного тракта
схожи по трем основным аспектам.Первое сходство состоит в том, что большинство структур
ЖКГ сопоставимы по плотности с теми тканяі<и, которые их
окружают, и, чтобы ви.зуалиіировать эти структуры, нужнс ис¬
пользовать контрастное вещество. Обычно из всего пищевари¬
тельного тракта на об.Чч)рных снрыках видны лишь дно желудка
(в вертикально.« положении гициента! из-за жолулочного поз-
душного пузыря, и части толстой кишки, вследствие наличия в
ней газа и скопления (|)окальпых масс.Волыпинство органов пищеваритЄі\ьного тракта попростусливаются е иКруЖоЮЩИМИ структурами, и без КОмцлІСТпОіОвещества ОНИ не видны. Этот факт проиллюстрирован срав¬
нительными сникжами: обзорный снимок живота (рис. 14-32)
и снимок из серии исследования верхнего отдела ЖК1 V. при¬
менением сульфата сария в качестве контрастного иещестна
(рис. 14-3.3).Втирок; сходство заключается в том, что нача\ьная стадия
каждого рентгенологического исследования пищеварительно¬
го тракта выполняется с исгюльзонанием флюороскопии (рен-
ггеноскопин). Флюороскопия П0.3В0ЛЯЄТ рентгенологу (1) на¬
блюдать ЖКТ в движении, (2) выполнять снимки по мере необ¬
ходимости во время исследования и (3) определять наиболее
подходящий порядок действий мя полноты исследования. Для
исследования верхнего отдела ЖКТ крайне необходимо видеть
органы в движении и ди(|м|}сренцировать изображения анато¬
мических структур. Структуры, находящиеся в этой области,
имеют разнообразные формы и размеры, в зависимости от те¬
лосложения, возраста и других индивидуальных особенностей.Кроме того, (функциональная деятельность пищеварительно¬
го тракта демонстрирует широкий спектр раЗі\ичий, которые
находятся в пределах нормы. Кроме мормалоїшіл оіличнй су¬
ществует больиюе количество ано.уальных состояний, которые
удобнс} изучать напрямую с помощью флюороскопии.Третье схиАСіво	в ЮМ, міо рентгенологичес¬кие изображения фиксируются во время и сразу после фліоо-
росконин, что обеспечивает постоянную запись данных о но}>
мальных и ана«а.\ьных c^^c^u^lнияx ЖКТ. После флю(^po<.копии
пе[и?д выполнением серии верхнего отдела ЖКТ принято вы¬
полнять об.зорный СНИ.МОК с по.ч«)щью потолочного излучателя
(рш.. 14-35)'. Раздс-л укладол настояи;ей главы описывает наибо¬
лее распространенные проекции для получения эзoфaгoг^)au« и
исследования верхнего отдела ЖКТ.Использование цифровой флюороскопии привело к ре.зкому
уменьшению количества снимков, выполняемых после <|)ЛЮО-
роскопии с помощью потолочного излучателя. Волее подробно
о ци(|)ровой (|)люороскопии будет сказано далее в этой главе.Рис. 14-32. Об:і()(іньій сітмик жиьиілРис, 14-33. Сарий в желудке' В России об.Юрный снтіАк члще осего не оьіполнястся тлк клк п|мктич«:ки
ниглс нот потолочных и.мучлтслсй. — Рсл.Рис. 14-34. Пациент и рентгенолог перед началом флюороскопичес-
кой процедуры верхнего отдела ЖКТ. (Сочеганяе цифровой флюоро-
гкопии и пленочной ромггеногрдфии.]Рис. 14-35. Плцищіт находите» ц укладке A>^я цыполмвния снммкои
после флюороскопии с по-мощью пото.\очного излучателя
ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГЛАВА М453Контрастное веществоРентгеноконтрастное вещество (рентгенопрозрачное или рент¬
генопоглощающее) применяют АЛЯ того, чтобы сделать пиди-
мьт< ЖКТ ма (|Ю1.о 0.чру>.<ал1чих стру'к. сраипим^й 1.„о..юаи,Рентгенопрозрачное контрастное вещество, такое как пог-
лои^енныи воздух, или СО2. обычно представлено о желулке Е)
виде газового пузыря. Д<\я выработки газа С02 чаще всего иг-
полизуют кристаллы цитрата карбоната кальция и магния.СУЛЬФАТ БАРИЯ (БАРИЙ)Самым распространенным рентгеноконтрастным веществом,
иcпoльэye.мLlм д^я визу;ъ\изации желудочно кишечного тракта,
ййляется сульфит бария (Ва50^), часто называемвий Г|,)осто ба-
р,.ом. Как изображено .1а рис. 14-36, сулифат - это по*
рошкообразное, похожее на мел вещество. Перед тем как дать
его проглотит!, пациенту, порошкообразный суль(|)ат бария сме-
шииают с водой.Именно это соединение, являющееся солью бария, отно
«1тельно инертно по причине своей нерастворимости в воде
и Дj^Уl Ил 130ДНЫХ раСТЬОраХ, hal ipкl.^\v:|J КИС/\0Тс1Х. ВС1,‘ мр/! иО
соли бария токсичиы или ядовиты д/,я человеческого организ-
.ш, поэтому сульфат бария, используемый в рентгенологичес¬
ких отделениях, должен б[,1ТЬ химически чистым.Смесь суль(|)ата бария с водой образует коллоидную суспен¬
зию, а но pac^^)^^p. Лчи того Ч1ибь1 получит D раствор, мол^^ку-
лы вещества, досаьляемые к воде, должны фактически раство¬
риться в воде. Сульфат бария в воде не растворим. Од>глко в
коЛ|\оидной суспензии (такой как сульфат бария с водой) части¬
цы, взвешенные в воле, могут осесть, если оставить суспензию
постоять в течение какого-то периода времени.На снимке, приведепнам на рис. 14-37, показаны чашки с че-
ть1рп.мя разными сортами бария, которые смешивали с водой в
соотношении одна часть воды к одной части бария и остап/,яли
на сутки. Поскольку используются разные виды бария, в неко¬
торых чашках .можно наблюдать большее разделение на части
или осадок, чем в остальных. Осадок показывает, что сульфат
блрия СмеЕк13ЛИ с водой задолго до исгюльзооания, гюэто.%»у со¬
держимое каждой чашки нужно тщательно перемешать, пре¬
жде чем давать пациенту.Сегодня выпускается .множество препаратов сульфата бария.
Большая часть этих препаратов содержит сульфат бария и спе
циалыюе вещество, образующее суспензию бария, поэтому
талие 11ры1арагы не склонны к оыг1аде11ИК> оса*\ка и осгаются в
суспензии более /\лительное время. Тем не менее перед исполь¬
зованием каждую суспензию нужно хорошо перемешать. Раз¬
ные сорта бария отличаются разн1,1м запахом и вкусо.«, напри-
.мкр шоколада, ванили, лимона или клубники.ЖИДКИЙ БАРИЙГотовый или приготовленный сульфат бария может быть отно¬
сителыю жидким или густым. Смесь жидкого сульфата бария и
80ДЫ, содержащейся в чашке, как показано на рис. 14-38, со¬
держи! одну часгь Ва$04К одной части воды. Жидкий барий
имеет консистенцию жидкого молочного коктейля и ИС1ЮЛЬЗу-
ется для исследования ЖКТ в целом.Подвижность, или скорость, с которой барий проходит через
ЖКТ, зависит от плотности и телтературы бариевой суспензии,
а также от общего состоимин пациента и С1 о ЖКТ. Оче11ь важно
сл(е1иивать препарат точно в соответствии с предписаниями.
Еси» смесь холодная, то привкус мела ие так неприятен.ГУСТОЙ БАРИЙГусгой барий солержит три или четыре части Ва$04 к одной
части воды и должен иметь консистенцию каши. Густой барий
труднее глотать, но он хорошо подходит Д/\я исслед^овапия пи¬
щевода, так как он прол\иигается вниз меменно и склонен об¬
волакивать слизистую о(5олочку пищевода.Рие. 14-36. Сульфат бария (Ва50,)Рие. 14-37 Чашки с бариемРие. 14-38. Жидкни сул1>(|)ат бария (одна часть бария к одной части
воды)Рис. 14-39. Гусгой сульфат бария (три 1ь\и четыре части бария к ол-
ной части воды)
454ГЛАВА 14 ВЕРХНИЙ СІЛЕЛ тсіІУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРЛКГЛПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
СУЛЬФАТА БАРИЯСме< и сульфага б^рия противопоказаны, если есть вероятность
их 11011.г\амия в брюшинную полость. Попадание может про
изойти через пер{|)0|)ир01занный оргг^л или по врсл,я хирургичес¬
кого вме111ател1>стол, произведенного после рентгенологическо¬
го исслОдоцаиия ЖКТ. В обоих случаях нужно использовать рас-
гвиримь№ в водс йодириианные контрастные вещества, напри¬
мер СаЯгоу1е\у, показанный на рис. 14-40 к 240 мл бутылке, или
другие; Gastrografin или 0.а1 Нурш^ие, котор|11е лс1 ко удаляются
с намошью аспирации ло или во вр^«ш .ч^lpyPll'lчecкoй опера¬
ции. Если одии ил этих растворимых в поде препаратов попадет
в брюшинную «олоаь, то он сразу абсорбируется тканя.ми тела
Сульфат же бария, напротив, не абсорбируется.Один из недостаткоь ()<\ств1;ри.мых в воле 11[)епаратов с<кто-
ит в том, что ОМИ горькие на вкус. Хогя иногда эти йодирован¬
ные контрастные сред|)1 смешивают с безалкого/>ьны^и-11азиро-
иаины.м>1 напитками, чтобы сбить горький окус, ио чаще прос¬
то ра.гбавляют водой. Пациента нужно предостеречь, что Ежус
рент! еноконтрастного препарата может б[,1ть слегка горьки^^.Предостережение. Растворимые в воде йодированные кон-
трастнше и1.чцестца противо1юклза»ы пациентам, чувствитель¬
ным к йоду.Небольшое иОлимс-сгво пациентов очень чувствительно к
сул1>фагу барий или добавкам, поэтому, хотя такие случаи и
редки, необходимо пронаблюдать пациеита на предмет воз¬
можной аллор! имеской [)еакиии.ДВОЙНОЕ КОНТРАСТИРОВАНИЕТехнология двойного контрастирования широко испол1>зуется
для подтверждения диагноза некоторых заболеваний и состо¬
яний ис-рхниго отделл ЖКТ. В некоторых отделениях лучевой
диагностики также вп11Юлг(Яил ^зофагограммы с двойным кон
трастированием. Технология двойного конграсгирив^ния с при¬
менением и рентгенопрозрачных, и рентгеноконтрастных вс-
щесги была разработана в Яповеии, где высока заболевае.мость
раком желудка.Рентгеиокинтрастным веществом является сульфат бария.
Г1Л0ТНЫЙ барий обеспечивает хорошее обволакивание слизис
той желудка Выпускаются готов|11е наборы мя двойного кон¬
трастирования с сульфатом бария, рентгенологу нужно только
добавить туда вюды и тщательно переметать.Рснттенопрозрачнос контрастное вещество — это или воз¬
дух, или двуокись углерода. Чтобы ввести возлчух, в соломинке
(трубке), через которую пациент пьег бариевую смесь, прока¬
лывают небольшие отверстия. Когда выпивается смесь бария, в
организм пациента гюступает также и воздух.Двуокись углерода об[)азуется, когда пациент пьет сильно
газированный напигок. Для приготовления напитка испол1.зу-
ют порошки цитрата кальция или магния. Достигнув желуд¬
ка, этот наниток (шипучка) образует большой газовый пузырь.
Газ заставляет барий равномерно распределиться по слизистой
желудка, обеспечивая лучший обзор слизистой и ее структур
(рис. 14-41). Продольные складки слизистой желудка видны нл
рис. 14-42 (стрелки). С двойным контрастом лучше видны ноли-
ГЕЫ, дивертикулы и язвы.ВЫВЕДЕНИЕ БАРИЯ ИЗ ОРГАНИЗМА
ПОСЛЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ (ДЕФЕКАЦИЯ)Одна из обычных функций толстой кишки - абсорбция воды.
Любая смесь суль(|)ата бария, остающаяся в толстой кишке как
после исследования верхнего отдела ЖКТ, так и после клизмы
с барием, может затвердеть нли уплотниться в толстой кишке,
что затруднит вывод бария из организ-ма. Чтобы вынести суль-
(|;ат бария, некоторым пациентам после таких обследований
может потребоваться слабительное. Если слабителыюе про-
тивогюказчию, пациенту нуж1ю прописать минеральные масла
(в том числе и в виде клизмы) до тех пор, пока все следы суль-
(|)ата бария не будут выведены из ор1аЕ)изма.Рис. 14-40. Оброзеи іі(даор.и:творіаюго Й0у\ироеанного контрагтно-
го веществаРие. 14-41. Верхний отдел ЖК" — исслелоп<шие с дво1Н1ым контр,и-
тиропамие.м; нокоЗии нлюлмснный воздухом и &<1рие.м желудокГРис. 14-42. Верхний отдел ЖКТ — исглолопание с деоі^іньїм контрас¬
тированием; показ.т нлголненный воздухом и барием желудок со
складками слизистой оболочки, выстланны.ми барие.м
ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ГРАКТА ГЛАВА 14455Оборудование для рентгенографии
и флюороскопии (Р/Ф)СТАНДАРТНЫЙ (АНАЛОГОВЫЙ)
РЕНТГЕНОДИАГНОаИЧЕСКИЙ АППАРАТ
ДЛЯ ФЛЮОРОСКОПИИ (С УСИЛИТЕЛЕМ
ИЗОБРАЖЕНИЯ, ТВ-МОНИТОРОМ И ЭСУ)Стаилартный (аналоговi,jfi) ррнтгенолиагностический «п.!«-
рат для рситгсиографии и (|>люорсског1ии (РАС*) (юказаи ьа
рис. 14-43 U осртикальном положении nonopowioro стода-шга-
тша. Рентгеновская трубка распг»\ожена пол CT0n0.vi. GCui'mbiM
anriaiWT мя флюороскопии ооорудован ряло.»1 электронных
элемеитоп- усилителем рентгоновского изображения (УРИ), ;ж-
рлЕШСНимочиым устройством (ЭСУ), телевизионной системой
с монитором (ТВ). Рентгеновские изображения npocл^aтpивaют-на телевизионном мониторе.Экраноснимочное устройство. Стандартный .inaivoio-
вый аппарат с поворотным столом-шгагньо,« оснащои ^кра-
НОСНИМОЧИЫМ устройством, К0Т0|Кге ПОЗЬОлЯе! CoiCTpv; вы¬
полнить сниьюк объектов, выбранных при ф^юоросконии lia
кассету с угиливающи-м экраном. Кассеты (WSnt.Mnoi.K размориВ
(до 35 X 35 гм) перед флюороскопирй помещаются » ЭСУ, lAfc
.ч[»нятся в crleц^raлbнoм рентгенозащищепном отсеке. При не
обхолимог'ти кассета полается в область выполнения снимка.Телевизионная система. На мониторе показь№аотся изоб¬
ражение, которое передает телевизионная Kaxitpa, распо/южем-
ная в УРИ. Иногда испол1,зуют второй лЮгЛ.гор, f).iCi юложси-
ный вне кабинета, чтобы демонстрировать е рс-лиме pe<iAi>rioi о
вре.мения процедуру исследования.Усилитель рентгеновского изображения. В Hirume 1950-х
изобретение усилителя рентгеновского изображения Сииорши-
ЛО переворот во флюороскопии. До этого (|)ЛЮ0р0С|<0|1ИЯ ы>|-
полпялась на флюоресцирующем экране, расположенном на
ЭСУ Д\я <1даптсщии рентгенологу приходилось прооодить в
темноте минимум 30 мин, чтобы включить режим сумеречного
зрения. Флюороскопия выполнялась только в полностью заюм-
ненных кабинетах.6 УРИ происходит преобразование peinrenuucMJio излучо-
ння в световой сигнал, который считывает |0леоизиин11ая каме¬
ра. Телевизионное изображение выводи гея на монитор.Освещение в комнате все рашю нри.<олИ|Ся уменьшать, но
HeCИ,^bHO и исследование проходит в KOM(|)OpiHO ОСиОЩОИНиЙ
кшнате.В поворотном столе-штативе УРИ расположен на ЭСУ, тогда как
ргнтгеновская Т[)убка находится под столом' (рис. 14-43 и 14-44).Д\я радиационной зашиты оператора исгюльзуют бокоиой за¬
щитный подэкрани1>1й фартук, как показано на рис. 14-44.Рис, 14-43. Стлиддртный (анллогопми; ротгеиодилгностический ап¬
парат аЛЯ флюороскопии, гредистлолеио VI1.1A SISTFMI MliDICAlJ,
ИтллияРис. 14-44. Плци«1тка п горизонтально.^! положении Д;\я флюоро¬
скопии ЖКТ' В лушанциошю упрЛ8ляо.ч«),м столе-иллпше УРИ расположен пол декой
стола, а излучатель - нид декой стола, что позволяет иа одном штативе
вмпо.мтть псс оид||| ронтгриолиагиостимеских исслел\0ба11ий. дистанци¬
онно у|гравляемый тик 1итлт»1ва сегодня вытесняет поооротныи стол-шта¬
тив. - Рел.
456ГЛАВА 14 ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРЛКГАРАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА ПРИ ФЛЮОРОСКОПИИО практике защиты во время флюороскопии говорится в главе 1
(стр. 56).Зоны облучения и дозы во флюороскопическа« кабинете
представлены в Главе I, в которой говорится о том, где нужно
или не нужнс стоять во время флюороскопии. Рис, 14-45 де¬
монстрирует эти :юны облучения, напоминающие ассистен-
ту-рентгенолаооранту о том, что не с/,едуег находиться вблизи
от стола по о()е стороны от рентгенолога, а лучше оставаться
как .можно л\.1Л11|ие от излучателя во время флюороскопии.
Рентгенозащитный подэкранный фартук. Гибкий рентге¬
нозащитный подэкранный фартук, который крепится под ЭСУ,
крайне необходим и требует регулярного ос;.»отра на пред;.№т
повреждений и правильного расположения (см. рис. 14-44)
Рентгенозащитная крышка кассетодержателя, располо¬
женного под декой стола’. Рентгенолаборант должен сле-
ДИТ1-, чтоб|>1 кассетодержатель находился на краю столэ, а
обитая защитная крвлшка, шириной приблизительно 5 см, была
закрыта (рис. |4-46). Эта рентгенозащитная крышка существен¬
но снижает рассеянное излучение, идущее от элементов штати¬
ва, расположенных под декой столс? во время экспозиции.
Реттенозащитеые фартуки для персонала. РемтгенозаЕЦит-
иые фартуки со свинцовым эквивалентам 0,5 лдм мы рекомеиду-
е.м персоналу всегда надевать во врек^я флюоросконии. Неко¬
торые рентгенологи надевают также рснтгенозащнтные очки и
защнтнь>и воротник Д/\я щитовидной железы.Если рентгенологу или рентгенслаборанту требуется во вре.\.я
процедуры поместить руку в область прямого рентгеновского
пучка, то им необходимо надеть рентгенозащитную перчатку.
Использование ко.мпрегсионной лопатки (тубуса) (ее описание
приводится на стр. 462) — лучшая альтернатива руке даже в
рентгенозащитнои перчатке.краткий перечень защитных усгройств для персоналаЗАЩИТНОЕ уароиавоБоковой [Х’шгено-мщииияйШ>ДЗК|лЛ1НМЙ фи(лукРент! енозатитный фартук
(О.ЬммРЬ)Рснггрмолашитныр пгрчатки
Рентгенозлщитная крышка
клссстолсржатрля
Рентгеиоллиигтные очкиРмнакиомиая защита
д.\я щитовилной железы
Кйупрессиониая лоп,1гкаПРИНОСИМАЯ ПОЛЬЗАЛичито.мло сиижар! воздсйстоие
облучении пл персонал
Снижает облучсмис туловищаСнижают облучение рук н запястий
Снижают оолучеиие области гона^чСнижает облучение главного
хрустл\икаСнижает облучение щитооидио1'1
железыСнижают облучение руки и кисти’ Кассетодержатель под декой поворотного стила-штатиоыа у н.и. встреча¬
ется крайне ремо. - Ред.N''Nу'I /I	/f	I II	I II	I fI	I II	I1	f '(	' '\^ Л/: \/\ \1 ., '1i ;■)' 1
r\/1\/ /'-гг/ !
	*	V /рс»1тгсиоэащитиыУ1■ ■сдЗпра.^мий фар1^кРие. 14-45. Зоны облучения при (|)люороскопииРие. 14-46. Вид сто.\а с открытой ронп енозащи гной крышке? кйссе-
тодержлтеля, рдсположснного ПОА декой поворотного cTOjva-ujraTHeaВоротник
для защиты
ЩИТООкЩНОЙ
железыРонтгоно-защитныифартукРие. 14-47. Ре11тген03ащи1ный фартук с eopoTiiHKO,vi д,\я защиты щи¬
товидной железы И р*1нтгенозащитны«и очками. (С разрешения
Nuclear Associates, Cane, HY.)
ВЕРХНИЙ ОГДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧКОГО ТРАКГА ГЛАВА 14457ЦИФРОВАЯ ФЛЮОРОСКОПИЯ (ЦФ)Оборудоноиие АЛЯ ци(рроЕЮЙ флюороскопии становится псе
более ДОСТуПИ1>ЕМ и популярным имсгте с развитием КОМПЕ>Ю-
терніїїх технологий 11а рис. 14 48 представлен рентгенодиаг-
ногтический аппарат со иітатииом типа С-дуга для цифровой
флюорогкопии. На рисумке рентгеновская трубка нахолится
в нижием отделе С-дуги, а усилитель и.^о(:ражемия — и нор.\-
І1С.М. Лакпый вид цифровой флюорссклпической усгаиоіік»
очень удоОеи, так как штатив можно вращать вокруг пац^іента
в любом иап[)авлснии д/,я получения различні>іх проекций и иоі-
по.\нения специальных процедур, вк.\ючая инвазивные ані иог-
рафические исследования, ОЕінсанньЕС в Главе 21.Цифровая флюорография’ (ЦФР). цифровой аппарат д.\я
флюороскопии показан на рис. 14-49. Этот аппарат представ¬
ляет собой традиционнЕіій поноротньЕй стол-штатив, КОТОрЬЕЙ
специализированно исгЕольіуется в основеюм Д/\я исследования
ЖКТ, но оснаЕнецный цисрроиым УРИ. Аппарат можег быть до-
полЕіительно оснащен излучателем с потолочным креплеинсм
(рис 14-49)11и(1)ропая (рлюороскопия подобна аналоговой (телеиизион-
ной) флкюроскопии, описанной на ГЕредыдущей странице, толь¬
ко тєлєеіизионееьіи сигее€іл, поступающий с телекамеры, с гюмо-
ЩЕ.Ю цифрового преобразователя (АЦП) преобразуют в цифро¬
вую форму, а затекі хранят и обрабатывают изображение уже
только в ци(|)р0Е30м виде. В лучшем (лучае цифровой сигнал об-
разуегся прямо в ци(|)ровой телекамере. Также расп[юаранена
оциф[н)нка сигнала аналоговой телекамеры в специ;ъ\изирован-
ной цифpuE^oй системе, которая сначала сохраняет цифровое
изображение на спой жесткий л\иск, а только затем позволяет
с нам манипулироватЕ.. ОбьЕчно пространство на жестком диске
цифровой систе.мь1 ограЕіичено, изображения, как гіраЕїило, хра¬
нятся на нем в течение короткого промежутка времени, до того,
как их перенесут или иа магнитный, или на оптический диск а<\я
более гіродолжителііиого хранения.Изобрсіжения .мох'но пьЕВОдить на находящиеся в кабинете
мо1Еиторы с высоким разрешение.«, а также на мониторьЕ, рас
положенные ВЕІЄ кабинета для отдаленного просмот[)а.Цифроьой фи[жмат рентгеновских изображений гюзволяет
ЕіереСьілагь их ииут(іи больиицьЕ, а также за ее предельЕ. Циф¬
ровая флюороскония привела к расширению исгюльзопаЕіия
кйчіпьютерніїїх СИСТЄ.М архинириииния и передачи медицинсл<их
изоОражений (РАС5 — Раїіепі АісЬіуіпв аікі Сопнпигікаїіоп Syь-
Іепт$). Как говорилось подробнее в главе І (стр. 48), РАС5 сия-
зываег воєдино все установки, получающие медицинские изоб¬
ражения в цифровом виде, такие как ультразвуковые сканера,
гамма-камеры, МРТ и КГ, в одееу цифровую сеть, позволяюЕцую
рентгенолоЕам и терагіЄЕ»там использовать эги изображения. На
фоне систем РАС5 КОНЕІЄГЕЦИЯ «пленочЕюго рентгеновского ар¬
хива» стала устаревшей.ПРЕИМУЩЕСТВА ЦИФРОВОЙ ФЛЮОРОГРАФИИ
ПО СРАВНЕНИЮ С АНАЛОГОВОЙ ФЛЮОРОСКОПИЕЙ
И СНИМКАМИ НА ЭСУНе требуется рентгеновской пленки и кассет. Рентгеногра¬
фические изображения можно загЕисьЕвать во время флюорос¬
копии в цифровом виде, а затем рассматривать на мониторах
с высоким разрешением или распечатывать на принтере по не-
обходи.чюс1и. Таким об|зазом, цифровое изображение замеїЕиі-
ет рОЕітгеиоискую пленку. Цифровая флюорография полностью
вытеснила і|юто- и кинокамерьЕ.Дополнительные снимки, выполненные после флюо¬
роскопии с помощью потолочного излучателя. ВЬЕПОЛНЯТЬ
или нет такие снимки, определяет рентгенолог. ОбьЕЧЕЮ, вполнеРис. 14-48. г Итатив типа С-лугг д>\я цифровой фпюоросксиин.
(С ралрсиЕсния Philips ivledical Systems.)УСг»іИІоЛЬ
pOlllrGHOBCnO. О
изоСражоїіия(„oAACWftctona)Рис. 14-49. Поворотный стол-інтатип с пифровзым УРИ. (С разреше¬
ния Philips Metlical Systems.)достаточно ци<()ровых изображений Екего ЖКТ в разных проек¬
циях, пслучениьЕХ с пслющью ЦФР, и поэтому рентгенограммы
большего (1}0р.\«тг, оыполненннЕе после флюороскоиии с помо¬
щью потолочного излучателя, не требуются. Это приводит к су¬
щественному сокращению затраг на пленку, а таЕчЖе к экоеюмии
времени при исследовании верхнего и нижнего отделов ЖКТ.‘ ФлЮОрОГр<К()Н(‘Г| П МИ[)в 11Л1М№11.>ТС я получение изобр<1жени»'| е пдалщью
УРИ, а не фогог|Ы(|>ированне флюоресцентного экрлнд ем рулонную пленку,
клх это принято у нас при ксследоелнии легких. — Ред.
458ГЛАВА 14 ВЕРХНИЙ ОГДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ГРАКТАМультиформатное представление информации. На одкой
пленке может быть размещено несколько изображений. Напри¬
мер, четыре в одной (рис. IА 50), шесть в одной или даже 12
в одной. Жесткие копии снимков можно распечатать в любое
время и столь часто, сколько это необходимо. Поэтому, если
снимки потеряны или их положили в другое место или их нужно
продублиропагь, псеїда есть поз.\южності. напечатать дополни¬
тельные оригинальные снимки.Возможности кинопетли. Индинидуальные снимки можно
записывать в быстрой последовательности, а потом иыиодить
на экран как кино. Эта особенность полезна мя некоторых ис¬
следований, в частности пищевода, в случае возможного пи¬
щеводного ре(1)люкса или нарушения механизмов глотания. Эта
функция не требует кинокамеры или видеозаписи. После за¬
вершения исследования врач рентгенолог может прокрутить
назад полученные изображения в вил\е кинопетли, чтоби (Золее
внимательно изучить динамику движения бария через пищевод
или желудок.Обработка изображения. Ци(|)ровые изображения можно
увеличить и/или o6pa6oTaTL с помощью спєеіизльньіх фильтров
усиления контраста краев, можно изменить яркость и контраст
изображения (рис. 14 51 и 14 52) Распространены выравни¬
вающие фильтры и прог[)а.\1мы субтракции, смена негатива на
позитив, а также уменьшение динамической нерезкости. Врач-
рснтгенолог может обрабатывать изображения в удобное Д/\я
ного время после исследования.Уменьшение облучения пациента. При работе е) режиліе
пульс-флюоро можно уменьшить уровень облучения гЕациента,
так как вместо непрерывного облучения используются ИМЕїуЛЬ-
сьЕ рентгеновского излучения, позЕЮляюЕцие получить изобра¬
жение со скоростью 25 или менее кадров в секунду. Это осо¬
бенно ва кно Д/\я исследований детей.Режим субтракциоЕіного маскирования (road mapping) позво¬
ляет быстрее размещать катетер при некоторых интервенцион-
НЬЕХ исследованиях и в.«ешательствах, что уменьшает время об¬
лучения пациента.Эзофагография (рентгенологическое
исследование пищевода)Два распространеЕЕНых рентгенологических исследования вер¬
хнего отдела желудочЕЕо-кишечной системьЕ с использованием
контрастного нсЕцесгна: эзофагография, или глотяееиє бария, и
исследование верхнего огдЄі« ЖКТ.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЦЕЛЬЭзофагография — распространенЕюе рентгенологическое ис¬
следование глотки и пищевода с использованием рентгенокон¬
трастного (рентгенопоглощающего) веніества. Иногда использу¬
ют рентгенопрозрачное вещество (воздух).Целью эзофагографии является изучение мор<|юлогии и
функции аспектов глотания.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯОсобых противопоказаЕіий Д/\я эзофагографии нет, за исклю¬
чением воз\южной повьЕшенной чувствительности к ИСПОЛІіЗуе-
мому конт|застному веществу. Рентгенолог должен определиіь,
есть ли у пациента в анамнезе чувствительность к сулы|лиу
бария или растворимым в воде контрастным веществам, если
таковьЕе используются.^ IРие. 14-50. MyAbTH<j)0|).viciTiroe предсглвлеиие 4-х нзоб|Х)жсний н<'
ол»юй плспкс 35 X 43 CV1Рис. 14-51. Ьоз вьЕравнииающего фильтраРис. 14-52. С DbipdijMiiuaKjuiHM филырим
ВЕРХНИИ ОГДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ГРЛКГА ГЛАВА 4459Клинические показания
для эзофагографииНаиболее распространенными показаниями мя эзофагогра(|)ии
являются следующие:Ахалазия (другое ьгазвание - кардиоспазм) — нарушение мо-
горики пищевода, при которсхм снижена перистальтика дис¬
тальных двух третей ііищсііода. Ахалазия проявляется в месте
пшцеподно-желудочного с(|)инктера его неспособностью рас¬
крываться во иремя глотания. Торакальніїїи отдел пищевода
также может потерять свою привычную активность, став рас¬
ширенным (мегаэзо(|)<1гус}. При диагностике ахллазии исполь¬
зуют видеосъемку или цифровую флюороскопию.Анатомические аномалии могут быть врожденными или по¬
явиться вследствие болезни, например рака пищевода. У паци¬
ентов, страдающих от травмы, часто развивается нарушение
механизмов глотания. Во время обследования мя опенки гло¬
тательных функций назначаются определенні>іе виды пищи и
контрастные вещестиа. При обследовании может присутство¬
вать речевой ГЕатолог, чтобы лучше поняті, речь и способы гло¬
тания пациенга.Пищевод Баррета, или сииАрш Баррета, это заменіение
норшльного плоскоклеточного эмителия цилиндрическим эпи¬
телием в нижней части пищевода. Такое замещение может вііі-
звать стриктуру в дистальном иищеиоде. В более тяжелі.іх слу¬
чаях может развиться пептическая язва.Эзофагография позволяет обнаруживать даже незначитель¬
ные изменения тканей пищевода, однако в этих случаях пред¬
почтительнее рмионуклидные исследования. Чтобы увидеть
изменение типа ткани в пищеводе, пациенту вводят пертехнс-
тат ГЄХНОЦИЯ-99ІП.Карцинома пищевода включает одну из наиболее распро¬
страненных злокачественных опухолей пищевода аденокар
циному. Симптомы тяжелой стадии заболевания включают
дисфагию (затруднение при глотании) и мес”гную боль во время
приема пищи и кровотечение. Другие виды опухолей пищевода
включают в себя карциносаркому, в результате которой появля¬
ется большой неровный полип, и псеодокарциному.Д/\я обнаружения подобных опухолей делают эзо(|)агогра-
фию и эидоскоиию. Эзо<|)агография может показать атр0(^и-
ческие кшенения слизистой вследствие инвазии опухоли и
стриктуріїї. Л\я определения стадии опухоли и того, насколько
опухоль распространилась за пределы внутреннего слоя слизис¬
той пищевода, выполняют КТ,Рис. 14-53. Ззсф<ііЧ)і р«мш — п лопой переднеГ' косой уь\адке, де¬
монстрирующая суженную область пигцевола; еозіможная карцинома
(стре,'іки)Дисфагия — затруднение глотания. Затруднение .чшжет быть
вызвано врожденны.« или приобретснн.>1м состоянием, лис-
(рагию могут вызвать комок застрявшей пиеци, паралич мышц
глоткл или пищевода или воспаление. Во время эзофагог[),к[ ии
можно увидеть сужение или увеличение, слабость пищевода, в
.зависимости от причины дисфагии. Используют видео и циф¬
ровую 1|)ЛЮОрОСКОПИЮ.Пищеводный реф.мокс — это заброс содержимого желудка
в пищевод, раздражающее внутренний слой пищевс^да. Многие
пациенты называют пищеводный рефлюкс изжогой. Подобное
состояние может привести к эзофагиту, при котором СЛИЗИСТ<1Я
становится неровной и изъязвленной.Хотя специ(|)ические причины пищеводного рефлюкса не оп¬
ределены, излишнее потребление аспирина, алкоголя и кофеи¬
на, а также курение увеличивают риск заболевания [Ж(|)люкса«.Специ(|)ические методы, используемые мя демоне грации
пищеводного ре<|)люксг во врем? флкюроскопии, будут описа¬
ны ниже в этой главе. В тяжелых случаях в дистал..но.л.< отделе
пищевода на эзофагра.мме видны продольные полоски из-за иЭ'МеНеНИЙ СЛИ.ЗИСТ0Й.
460ГЛАВА 14 ВЕРХНИЙ ОГДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ГРЛКГАВарикозное расширение еен пищевода (ВРВП) характери¬
зуется расти,)ennciv, i,ch ЛпСта,\.,..о.о отмела пищево««. По¬
добное состояние часто наблюдается i.pu oc.,)o,v, забоухв...1Иг,
печени, п частности циррозе, Ь1..з.»амнол. пор.«.,ь.юй Гг,..ер.с..-
зией. По причине ограничения иеЬОЗк.О. О погода -lupCo fiC-iCilb
коронарные БОНЫ дистаньного отде.ла l.^lщelЗOAa рочиИр>нул«.я,
становятся мЗЬИТо/МИ и Пе[л;11иЛИикЯ1.>1 крооью. в тяжелых слу-
чамл liCHbi Ha^lИlкlIvЯ ripudOlu-iHTb. ВРВП ведет к »„ужению дис-
таи.>1*ой трети имщевода, р«1.и)иренные вены напаиинают чер-
ЬЯКО|> И/sn були1я<»1ую мостовую.Иьородныс tcjW, Kvji0[joI0 nautiOHT м^жьт проглотить, раз¬
нообразны: KOAiO.< пищ»., MCTaiuvH .eCi^rie и APyiKiü обб1;К1Ы, 3.1-
стряшиие П ПИН(еП0Ае Их расп0.\0жение и (мзмеры можно 0Г1-
ределит1> во время исслелонания 11ище.юла. Чтобы обнаружьiö
рентгенопрозрачные: ино|Юлные тела, н;п1ритер рыбь1ше kociH,
требуется ИСПОЛЬЗОПаН!.!^ AOilO/VHHre/VbrlbiX татеркшЛОи и спосо¬
бов. В ча1ику с бариОт rio.MOmaiOi кусичик ii«ibi в расчете на то,
'ITC он задержи |ЬСЯ на рСпПСиОириЗраЧНОМ инородном теле
и станет пиден во ьро.мя ф/чоорослонии. Хот>| лтит способ ис¬
пользуют в теченье ДеСЯГИлС-|ИЙ А,\Я обггаружеиия и уд.и\ения
инородно1Х ге^ч болои»инство гастро^нюрологов I |роАПОчитают
эндоскопию.Для дивертикула Ценкера характерен болыиой, выпячива¬
ющийся мешок сразу над верхним пишеводныпн c(|)HHKTepOivi.
Считается, что он возникает вследствие ослабления мышечной
стенки пищевода. Из-за размера дивертикула паииент мОжет
испытывать отрыжку, дисфагию и аспирацпЮ нищи, сис-д1:п-
ной hOcкo/^bк^AlИ часами ранее. Хоти умсиош^иие симпт(люв
дийертикут! Ценкера можно ДОСТичо MüAnR.U1ühi03iibiM nyiiJM,
можег П0Греб01<аГЬСЯ хирургическоо uiviüuirtiC-nbCiüu.Г'Рис. 14-54. Дивертику/, ЦекксрлЭЗОФАГОГРАФИЯ - КРАТКИИ ПЕРЕЧЕНЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИИсоаояниЕ илиЗАБОЛЕВАНИЕСАМЫЕ ЧАСТЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯВОЗМОЖНЫЕРЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКАПАРАМЕТРОВЭКСПОЗИЦИИ'Л,\глал1ЯЭзофагография с анл\0| овой и.\и цифровой флюороскопиейСтриктура или сужение пигцеволанетЛнатичичсские акочилниЭзофагография с анл\оговой или цифровой флнх1роскопиенЛно.ч1альная пернста%ьтнкаНет{нкл1и'|<1:< тноролиые(функциоиа\ьнал) эндоскопия с участием ииородиых телРа.чличиые ииородиые тр.м.Неттела)как рснтгеиоконтрастине,
гак и рентгеноп|ю^рачнысПнщсоод БаррегаЭзофагография и^или рмиоиук.\ид|».ю ксследованияСтриктура и.ш полосчатость
дистального отделл пищеводаНигКарциномаЭзофагография и КТ сканированиеСтриктура, сужение или
атрофические из,монения СЛИЗН'ТОГ!НетДисфагияЭзо<1)агография с аналоговой или «ифровой флюорослоииеи
(функциона,\ьное изучение)Сужение или рлсширение пищеводе
в зависимости от этиологииНотВРВПЭз«1)агог|)афия, эщдоскоггияСужени« и червеобразное
и.гч40не11и0 сли.и1стсй пищгоодаНотДнпсртнкул 1 (сиксраЭзо<1)агография и лнлоскопияМе1ик0вилпая но.\0С1ь
в прок01ч«ь\ьном отделе пищеводаhti' Завис >1Г от crencini jji6o.^№iiii>fl.
ВЕРХНИЙ СТДЕЛ ЖЕЛУДО ІНО-КИші ІНОї« ТРАКТА ГЛАВА 14461ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА И КАБИНЕТА
Д;\Я ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДАТак как болынии( гво времени пищевод пуст, исслсдовпнме не
требует подготовки пациеита, если только за ним не последует
исследование'' верхнего отде.\а ЖКТ. Если исс<іелч0цание пише-
вола проходит в сочетании с исследованием' верхнего отдела
ЖКТ или ес\и псрионачал1,ный интерес прсмставляет нижний
отдел пищеиода, то подготовка необходима.Если исследуют только ПИПіеГіОЛ, то пациент должен снять
одежду, а также люОые металлгічески^^ rl^J0дмeты, находящие¬
ся в пространстве между [)ТО.и и Т<Т|,<ИеЙ, и ||«А^ТЬ больничный
халат. Перед (рлюороскопией заносятся .ієо6л«аИмьіє данные
о пациенте, которо.\іу также дают разьясненк.я ьо и^воаУ пред¬
стоящего исслелонания.Вначале выпо.\няют флкюроскопию с рентгс-иононтрастным
С|)ЄЛСТВ0М Кабинет должен Ьыть ЧИСТЫ.Ч^, ОІІрЯ ігІЬІМ, соответс-
тоуЮЕцим обрачом оснащенным, до того как туда сопроводят
пациента Необходимо подготовить сооіиеіствующее количес¬
тво и тип контрастного вещества. Для исследования пищевода
обычно используют оба вида бария: жидкий и тустой. Допол¬
нительные предметы, которые могут пригодтося ДЛЯ обнэру-
жения рентгенопрозрачного инородного тела: 1»атиые юарики,
смоченные барием и таблетки бария или желатиноио(е лаисулы
с Вл504. После того, как пациент проглотит о>\но из зінх ве¬
ществ, ему дают выпить смесь жидкого бария.Так как эзо(рагография выполняется при веріилчлоном по¬
ложении стола, то нужно проверить, чтобьі помставка л<\я ног
была устойчива и безопасна. На рентгенолии; должен быть
рентгенозгащитный фартук и рентгенозащишме перчатки, как,
впроче.м, и у остального персонала, налодмщогося в кабинете.
Радиационная защита должна соблюдаться должным образом
на протяжении всего времени флюороскопии.ОБЩАЯ ПРОЦЕДУРАФлюороскопия. Когд<1 кабинет и пациент подготовлены, па¬
циент и [Х!Нтгенолог представляются друг другу, изучается
история болезни пациента и обсуждают причину, по которой
проводится исследование. Флюороскопиче» кое исследование
обьічію начинается с общего оскютра грудной клетки пациента,
шючающего осмотр сердца, легких, диафрагмы и живота.Во время (|)люороскопии в обязанности рсЕЯгенолаборанта в
основном входит следовать инструкциям рентгенолога, помо¬
гать пациенту при необхоАМмости и любьі.\іи воз.можными спо-
соб;ъми облегчать прохождение процедуры. Так как осмотр на¬
чинается в вертикальЕЕОй позиции, то паЕіиент держит чашку с
жидким барием в лєеіой руке, близко к левому плечу. Зате.м па¬
циента инструктируют следовать советам рентгенолога о том,
сколько нить бария и когда. Рентгенолог наблюдает продвиже-
ние бария ка мониторе телевизионной системы УРИ.С\отаЕ1ие бария наблюдают, когда тЕациент находится в раз-
ИЬЕХ позициях. Подобные позиции ИСЕЮЛЬЗУЮТСЯ и при потреб-
ЛЄЕЕИИ пациенто.м густого бария, который Еюзволяет лучше визу-
алИЗИ[Х)В,НТЬ структуру слизистой и любые ГЕОВрОлДеНИЯ пище-
Езода. Однако какой тип смеси бария использовать, определяет
рентгенолог.После вертик<1АЫ1ой позиции может последовать горизон¬
тальная и позиция по Тренделенбургу с использованием густо¬
го и жидкого бария. На рис. И-57 изображен пациент в пра¬
вой передней косой позиции (пациент держит чашку жидкого
бария). С помощью флюороскотЕИИ обычно исследуют глотку
и шейный отдел пищевода, тогда как основЕЕую часть пиіцєею-
да до желудка обследуют с помощью как (|)люороскопии, так и
с памоиіью обзорЕЕЫх снимков потолочным излучателе.м, ВЫПОЛ-
НЯеМЬЕХ после (|)ЛЮОрОСКОПИИ.Рис. 14-55. Подгогогікл ішиионта, разъясне>ше е\іу нродстоящой
П|»ЦеДурЬЕРис. 14-56. Предстао/ачіир рентгемологаРис. 14-57. Правая пс|)сд»4Яя косая позиция, с чаиікой жидкого
бар(1и' 6 оригнналс исслоАоваиио верхнего отдела ЖКТ назьЕвают серией, т.е. на¬
бором сиимков о оговороігиьіх іі[х№кциях. - Род.
462ГЛАВА I 4 ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАВЫЯВЛЕНИЕ ПИЩЕВОДНОГО РЕФЛЮКСАДиагноз пищрводиого ре(рлюкса, или заброса, в пищевод со¬
держимого жслуАКсі .можно поставить во время ф/,ЮО[>ОСКОГІИ-
ческого исгледования. Д;\я обнаружения пииісвоАного pf ф,іюк-
са применяют следующие приемы.1.	Дыхатолы1ые прие.мы2.	Водный тест3.	Метод компрессионной Л0П.1ТКИ.4.	Прием касания пальцев ног.Дыхательные приемыР«3п^1-.||ые дыхательные приемы предназначены для повыше¬
ния как внуїригрудного, так и внутрибрюшного давления. На-
^lбo>^oe роспространенным приемом является проба Вальсаль-
вы. Гіацпсмі« просят глубоко вдохнуть и, задержав дыхание,
нагулИюся. Такой прием повышает давление воздуха дисталь¬
ное закрытой голосоОой щели. Измененный прием Валыа.\ьпы
выполняется следующим образам: пациент зажимает нос, .за-
K(jDibcicT рот и пытается сморкнуться. Щеки пациента должнь
быть раздуты, как будто он надувает шар.Тлкже можно выполнить пробу Мюллера; пациент выдыхает, а
затем ииїтается вдохнуть снова при закрытой голосовой щели.И в TOiVi и ІІ другом методе увеличение внутрибрюшного дав¬
ления мОАОі вызвать ре<|)люкс проглоченного бария, что псд-
тверлит его наличие. Во время выполнения приемов рентгено¬
лог ВИИМсиеЛЬНи наблюдает за пишсводно-желулчочным соеди-НСмш-'М.Водный тестВодніїїй тест (рис. 14-58) проводится с пациеніим, находящи-м-
ся в положении лежа на спине и не.много иоверііутьім влево.
Такая лооая задняя когая позиция пациента позволж,-т барию
заіюлнить дно желудка Пациента просят пите, волу через соло-
.минку. На мониторе [)ентгенолог наблюдает пніцеводно-желу-
дочное соединение ЬОДНЫЙ тест положителен, еСлИ Зішчиїель-
ное количество бария забрасывается в пии»евод из желудка.Метод компрессииСпециальную компрессионную лопатку помещают под пациен¬
та, находящегося в положении лежа на животе, и накачивают
ее ЕЮЗдухо,м, чтобы обеспечить нужное давление на область
желудка. Во нре.мя этой процедуры рентгенолог может обнару¬
жить рефлюкс через тіищсводио-желудочное соединение.Прием касания пальцев ногЭтот прием (рис. 14-60) также выполняется мя выявления воз-
.можного заброса в пищевод из желудка. Пациент наї ибается
и касается пальцев ног; с помОщьЮ флкюроскопии наблюдают
кардиальное отверстие. Во вромн атого приема можно увидеть
пищеводный рс(|)люкс и хиатальные грыжи.Снимок, выполненный после флюороскопии
с помощью потолочного излучателяПосле (|)люороскопической части исследования делают сним¬
ки всего пищевода, заполненного барием. Укладка и описание
для выполнения снимка после (|)люороскопии с по,\юш» ю пото-
Л0ЧІЮГ0 излучателя приведена ниже в данной главе, в ра.іделе
укладок.Рис. 14-58. Водны» теа - левчія зйдняя косая ук.\ддклРис. 14-59. Коы|||К!а:иоиная лопаткаРис. 14-60. Г1рие.м касания пальцев йог
ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖеЛУД0Ч><0-КгЫечНи.^1 ТР/КТА ГЛАВА 14463Исследование верхнего отдела ЖКТкроме эзофагографии, второй, и о-и-.іь распространенной, рен¬
тгенологической процедурой, или исс.«/ливанием верхнего от¬
дела желудочно-кишечной системы, ^ нспользопанием контрас¬
тного вещества является іісслслоианне верхнего отдела желу-
дочно-кишечного тракта.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЦЕЛЬИсследование верхнего отдела ЖКТ — эго рентгенслогическое
исследование диста\ьмого отде\а нии^свода, желудка и две¬
надцатиперстной кишки.Целью этого исследования является изучение (рормы и функ¬
ции дистального отдела пищевода, желудка и лпеиал\иатиперс-
THOi^^i кишки, а также обнаружение аио.мальных анатомических
и функциональных состояний.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯПротинопоказаьия а<\я иі.і.леАопания еерхнего отдела ЖКТ в
основном окіисикя к типу используемого контрастного вещес-
lua. ЕСіїИ у 1»ацис*па в анамнезе нрободсиие или разрыв пище-
Вс1|).1 тельного ірокта, ти при.менение сульфата бария противо¬
показано. Вместо cyAi)(pd id бария можно использовать контрас¬
тные водорастиорнмые йодсодиржащие ветестоа.Клинические показания для исследования
верхнего отдела ЖКТНаиболее распространенными клиническими показаниями мя
исследования верхнеі о отдела ЖКТ являются следующие.Безоар - непереваренная масса, застрявніая в желудке.
Обычно подобная .масса состоит из волос, растительных воло¬
кон или древесного материала. С течением времени материал
накапливается и может вызнать непроходимость желул\ка
Специфические термины для безоара: трихобезоар, шар, со¬
стоящий из волос, и фитобезоар, состоящий из растительных
волоком или семян'. Некоторые пациенты не в состоянии пере¬
варить определенные растительные волокна или семена.На cHiwKe видна масса в виде дефекта натюлнения внутри
желудка, заполненного барием. Поверхность безоара остается
покрытой барием да же после освобождения желудка от боль¬
шей части бария (рис. 14-61).Дивертикулы — слегюе выпячивание части слизистой стен¬
ки. Оми встречаются в желудке и тонкой кишке. Дивертикулы
желудка обыч»ю имеют раліер 1-2 см, но могут быть и от не¬
скольких миллимет(Юв до 8 см в диаметре. Около 70-90% ди¬
вертикулов желудка образуются на задней стенке дна желудка.
Большинство дивертикулов желудка аси.мптоматичны и обнару¬
живаются случайно.Хотя дивертикулы и представляют собой л\оброкачественные
образования, если их не лечить, они могут привести к проіюде-
нию. л\ругие осложнения дивертикулов; воспаление и изъязв¬
ление в месте образования опухоли. Для диагностики опухолей
нли дивертикулов рекомендуется выполнить исследов<«1ие вер¬
хнего отдела ЖКТ с двойным контрастированием Нарис. 14-62
показан наполненный воздухом, выстланный барием диверти¬
кул луковицы двенадцатиперстной кишки.Рие. 14-61. Задняя ОСРІІСІЯ проекция - трихобезоар очень большого
размераРис. 14-62. Передняя проекция — дивертикул в двенадцатиперстной
кишке (стрелки)' Meschdii I; Synopsys of .imlysis of roanigeii signs in gmerjl radiohgy,
Miiladclphw, 1976, WB Sjumters.
464ГЛАВА 14 осРлмИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУ^О-.НО-КИШЕ-.НОГО ТРАКТАРвота — выделение содержимого желудка через рот. Рвота с
кровью, называемая Нста1стс515 (кровавая риота), может быть
проявлением различных патологических процессов в ЖКТ
Гастрит представляет собой воспаление внутренней слизис¬
той оболочки желудка. Гастрит может [Мзвиться в ответ на раз¬
личные физиологические состояния или состояния окружак^-
щей среды. Острый гастрит отдичаетгя тяжелыми симптомами
боли и дискомфорта. Хронический гастрит — перемежающееся
состояние, которое может быть вызвано из.\<енениями в пита¬
нии, стрессом или лруг>.ми факторами.Га,"трит лучше виден при двойном контрастировании вер¬
хнего отдела ЖКТ. юнкое бариевое покрытие л\емонсгриру-
ет скрытые и )меиеиия слизистой, Ее внешний вид на гнимке
может проявляться отсутствием складок, тонкими стенками же¬
лудка и пятнистой картиной слизистой Чтобы визуально про¬
верить слизистую на п|)олмет признаков гастрита можно также
провести .ондоскопию.Рак желудка составляет 70% всех желудочных опухолей. Рен¬
тгенографические признаки включают в себя бол^.шой неров¬
ный де(|)ект наполнения внутри желудка, ограниченные изме¬
нения слизистои желудка, ригидность стенок желудка и изъязв¬
ление слизистой в этих местах
Игследование с двойным контрастированием верхнего отде¬
ла ЖкТ остается золотым стандарто.м дл? обнаружения желу¬
дочной карциномы, для определения степени инвазии опухоли
в ткани, окружающие желудок, можно провести КТ и/или эн¬
доскопию.Хиата\ьная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диЗ(рраг-
мы) — состояние, при котором часть желудка выпячивается
через отверстие диафра1мы. Грыжеобразование может быть
небольшим, но в тяжелых случаях большая часть желудка
может находиться в грудной полости нал диафрагмой.лиатальная грыжа может возникнуть вследствие врожденно¬
го короткого пищевода или ослабления мышцы, окружающей
отверстие диафрагмы' Такой вид хиатальной грыжи вгтречает-
ся как у детей, так и у взрослых. Грыжа среднего размера вз[К1С-
лого человека показана на рис. 14-63, где часть желудка, содер¬
жащая воздух и барий, видна над диафрагмой.Скользящая хиата\ьная грыжа — это второй тип хиатальной
грыжи, возникающей вследствие ослабления малой мышцы (пи¬
щеводного сфинктера), находящейся между терминальным от¬
делом пищевода и диафрагмой. Цель пищеводного с(})инкте-
ра — удерживать кардиальную часть желудка ниже диафрагмы
и оказывать сильное давление для предотвращения пищевод¬
ного ре(рлюкса. В связи с оозрасто-м или другими факторами
сфинктер может ослабевать и позволять части желудка обра¬
зовывать грыжу через пищеводное отвераие. Так как степень
грыжеобразования вре.\«я от времени может варьироваться, ео
называют скользящей хиатальной грыжей. Часто грыжа име¬
ется уже при рождении, но симптомы затрудненного глотания
обычно не проявляются до наступлени5 раннего детского воз¬
раста.Примечание: на сни.мке скользящей хиатальной грыжи
может возникать симптом, называемый кольцом Шацкого, в
виде кольцеобразного перехвата в дистальном отделе пищево¬
да (рис. 14-64).Рис. 14-63. Снимок иерхнего отдела ЖКТ, демоистрируюади хиа¬
тальную 1 рыжу (стре<^и)Рис. 14-64. Сколь.^ящля хиаталыия грыжа с кольцо.ч* Шацкого
(стрелки)' Mosch<in I; Synopsys of ,if)d/ysjs of roentgen signs in genefjl radiology,
Philadelphi,!, 1976, VVB SautKlors.
ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГЛАВА 14465Язвы — эрозии желудка или г.\изистой двeнaлцaт^,перегной
кишки вследствие различных ([зизислогических состояний г|ЛИ
состояний окружающей среды, таких как избыточная желудоч¬
ная Секреция, стресс, диета к курение. В некоторых г.оследнил
исследованиях выдвигаются предположения, что язва .^,ожС|
бьнь вызвана бактериями и, очедовательно, ее можно лечито
антибиотиками. Если язву но лечить, она может привес ■ и к ■ ЦJ^)-
бодению желудка или лвенадцатиперстной кишки.Во время исследования верхнего отд^*ла ЖКТ язоЬ! видны
как пятнистое скопление бария, которое может быть окружено
прозрачним ореолом, На рис 14-65 видна небольшая 11с ■ I ■ ичес-
кая язва, заполненная барием. Для выявления большинства лов
предпочтителыю биконтрастное исследование верхнего от/^ел.»
ЖКТ. Эндоскопия верхнего отдела ЖлТ может ему п^)едшестьо-
вать иди следовать за ним. Типы язв бывают следующими:•	Пептическая язва — изъязвление слизистой оболочки пищо-
оода, желудка или двенадцатиперстной кишки,Асйстиис.м кислоты желудочного сока. ПоЭТ0л1у Тер.Мк||| поп-
тическая язва - синоним термину язва желудка и«и язва мве-
llaдцaтипep<^нoи ки1ики. Пептической язве часто П|Хашост-
вуст гастрит и повышенная кислотность.•	Язва двенадцатиперстной кишки — пептическая язва, нахо¬
дящаяся в двенадцатиперстной кишке. 1акие язвы часто рас¬
положены во втором или третьем отделе двенадцатиперс¬
тной кишки. Дуоде»1альные язвы редко являются злокачеа-
венными образованиями'.•	Язва желудка - язва слизистой желудка.•	Перфорированная язва - язва, которая поражает пОпнос1бю
всю толщину стенки желудка или кишки, образуя Ошерсрие
иа обеих поверхностях' Только 5% всех язв ведут к |(робо-
дснию. Если язва перфори[Юианная, то она образует отверс¬
тие между кишкой и брюшинной полостью. Рентгенографи¬
ческие признаки включают наличие свободного воздуха под
диафрагмой, что видно на снимке в вертикальном положе¬
нии. Если такую язву не лечить, она может привести к пери¬
тониту и, возможно, к с.мерти.Рис. 14-65. Передняя проекция — пептическая «.îtw' EUR: HjinlbvokufÿôstrointcstinalandgeniiOMinäryr.idiohsy, St Louis, 1992,
Mosby.ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ - КРАТКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙсоаояниЕ илиЗАБОЛЕВАНИЕСАМЫЕ ЧАСТЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯВОЗМОЖНЫЕРЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКА
ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИБсзолрТриХ0б«:КМрФитойезоарИсследование осрхнего отдела ЖКТ и/илиJHAOCKOЛИЯЛс<|>ект наполнения или плохо
опреАсляо.шя масса ьиугри желудкиНетДllepl)ти^y,^ыИсследование с двойным контрастнрооанисм
еерхнего отдел;! ЖКТВыпячивание садзистой стенкиНетНотГастритИсследование с двойным контрастированием
верхнего отде.\а ЖКТOrcyrcTDVKj складок, гонкая стенка
желудка и пятнистый вид слизистойНетPas желудкаИсследоолние с ДВОЙНЫ.М контрастированием
верхнею Отдела ЖКТДефект наполнения внутри желудкаНет?<и<|та/\ьтя грыжа
(ао.м>л9щля хилтальиая
грыжа)Контрастное исследование верхнего отдел;! ЖКГ
с одинарным иш двоинм.ч« конт|>астнрование.чЖелудочные пузырь над диафрагмой,
иi^и кольце Шацкогог1етЯ^еыИсследование с дпойкы.м контрастированием
верхнего отдела ЖКТПятнистое скопление бария и cusmitom
ореолаНет> 3MIKIIT от степени мбо,\(!ва11ия
466ГЛАВА ,Л ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ИССЛЕДОВАНИЮ
ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТЦель ПОДГОТОВКИ пациента к исчледованию верхнего отдела
ЖКТ состоит в том, чтобы ои явился в рситгсиологическое от¬
деление с совершенно пустым желудком. Если процедура на.зна-
чена на утро, пациент должен воздержаться от приема пищи и
жидкости) с полуночи и до мо.мента начала обследования В те¬
чение этого периода пациент также не должен курить и жевать
жевательную резннку. Эти действия увеличивают желудочную
секрецию и слюноотделение которое метает достаточному об¬
волакиванию барием слизистой желудка.Исследование верхнего отдела ЖКТ — процедура, кото[МЯ
занимает йостаточно .много времени, поэтому пациента надо
заранее предупредить, сколько времени она займет. Если после
иссле,\овамия верхнего отдела ЖКТ будет выполнено исследо¬
вание нижнего отдела ЖКТ, то времени действительно потре¬
буется очень много, при назначении процедуры обратите вни¬
мание пациента на важность пустого же,\удка, чтобы пациент
явился полностью подготовленным как физически, так и пси¬
хологически.МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОаИ ПРИ БЕРЕМЕННОаИЕсли	— жеищина, освс-Аоми1есь oc^JOкaxм^iнcт^^y€^льнo-lo иикла. Облу'|ОИи0 п«1 раин>1л	беременности — од^га изипасмь1.< СиТуаЦМЙ В дшИ НОСУИЧе^КиЙ реМТГеНОЛОГИИ.Рентгег|0ш.киму исс,\едиванию, в ЧаСТН1;СТИ серии верхнего
отдела ЖКТ, которая захватывает таз и матку в первично.« луче
и сопровождается флюороскопией, подлежат только те бере¬
менные, кому это жизненно необ.чодимо.Вооби1е, если о беременности известно^ то снимки живота
нужно отложить, по крайней мере, до третьего триместра, или,
если соси>яние пациентки позволяет, что определяет врач, до
олоичания срока берсмс-шюсти. Эю |0м более в<1Жно, если вы¬
полняется (рлюороскопия, Ки1ирая значительно увеличивает об¬
лучение 1к|Ц^1ем1а.ПОДГОТОВКА КАБИНЕТА И ФЛЮОРОСКОПИЯПодготовка кабинета мя исследования верхнего отдела ЖКТ
и для э.5офагографии схожи. Контрастным веществом является
водная взвесь сулм|)ата бария. Иногда густой барий используют
в до1юлнение к некоторшм видам газообразуюши.ч ирепар.1Гов.
В редки.4 случая.\ смеси Суло(|).1та б^l|JИЯ пред110чИ1с1Ю1 водорас-
1В0ри.мме К0Н|р.|СТмые вещеаил.Поворотный стол-штатив приводят в вертикальное положе¬
ние, хотя если пациент тяжело болен, то исследооание можно
начать с горизонтального положения стола и пациента. Под
ставка для ног должна размещаться в конце стола. Кабинет
лолжен быть чистим, а на пульте управления аппаратом выбра¬
но первое рабочее место для проведения флюороскопии. ЭСУ
должно быть готово к работе. Кассет должно б1>|ть достаточно,
чтобы снять полностью всю процедуру. Должны быть подготов¬
лены рентгенозащитный (|)артук, рентгенозащитные перчатки
и компрессионная лопатка. Персонал, находящийся в комнате,
необходимо обеспечить рентг енозащитны.ми фартуками.До того как представить рентгенолога пациенту, объясните
последнему предстоящую процедуру и загЮлни ге необходимые
сведения из истории болезни пациента.ltiiCTPvvii>i>i лля пационгзВ/В ХОЛЛНГИОГР/ ФИЯ и/или ВНУТРИВЕННАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ	 I. Набор ДЛЯ попготсвхи (Roel's Prep Кй)—лолгогсвжо в івчеинв cyio«. Лв(«н««иіі.;і даіцта II олнгея 8 иаворв.КЛИЗМА С 8АРИЕМ			 I. Марат подгогсвхи (Fteel's Piej> Кіі) — n(woro*<a г івг««кв суток. Переченьинструкций находится в наборе. Мо»мо сьеоіь пегсий ліадкий завтра*.ИССЛЦДСВАНИЕ желчного ПУЗЫРЯ (ПеРОРАЛЬИАЯ ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ)	 1. 0Л,э»ир««|18я пища иа улиц вечере« накануне овследованвя.г. Начтая г 14 часо« дня юамунв перед обслеоовашем, принимайте одну таблетку
Холебрина fMVUM полчаса
3. После полуночи принимать пищу нельзя.ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ И/ИЛИ ИССЛЕДОВАНИЕ ТОНКОЙ КИиЯШ	 , 1. Поело П01.,лс'(1.:*0сгр^...;зитсяесть.1....ь, курії.b..xoiii..bxc^.....w(yx>pv>.Hix,.Г і|ліЄл4 ЛАбык анТИСдКигАлТИЧсСКИл Гі|;^ЗраіОВ дОЛкОН іл4ТЬ іірОкр^ліЮ» ЛиWüibuiCM мере ЖСуткийО начал» овсли-*,ііаіип.К>вОрдлі.п,,„с.е*с.і(РІв<''*
PfCp ЛІ1) MOtltnO г<|»ов)ЗОСТИ в Сольшимстіе «ПТСК. Еолт у ОЭС иивются «опросы.
свг»1ит«* в 111,-./олть-у забпа.с.,р(,ПОДГОТОВКА К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ		 Улырмегу* БРКНИНОЙ ПОЛОСТИ: с1 в часе* «чсра №ЗИ)м« «бслопоиаиияоб«эжиронная мдхаа диета.Упыраэвух ТАЗА: мочомА пузырь допкон бмть полным. За ч.к ЛО прс<1С1Л)ри
выпойте 1-1.5 лит|мж1,^ос1и. НоопорожнкйтопуаирьАоконшобслоловаиия.ПОДГОТОВКА К КТ	 Жноот —только волд после П0ПУ1Ю'М.Грудщп клотка - только водя за чотир« часа до овсладжэния.Голооа - только водя за четыре часа до овсгедования.Газ - только вола после полу1н>ш.Поэвоночнт — гх1д готовка не требуется.Дата наокамения	время назначения	Рис. 14-66. Об(М.іЄц ß.UHKJ инструкции д,\я пациентаРис. 14-67. Флюороскопия верхнего отдела ЖКТ — цифровая флюо-
рот'комическая системаОбніие обязанности рентгенолаборанта те же, что и при ис¬
следовании пищевода: он выгюлняет инструкции рентгеноло¬
га, по.«огает, если требуется, пациенту и облегчает выгюлнение
процедуры любыми доступными способами.Структура флюороскопической процедуры, которой следуют
рентгенологи, сильно варьируется, но обычно начинается с вер¬
тикальной уклалки пациента. При (рлюороскопии пациентом вы
полняется ряд специальных приемов, іюложение стола в течение
процедуры также изменяется.
ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ желудочно-кишечного ТРАКТА ГЛАВА 14467ПЕРЕДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТА И СТОЛАВо время (|)люороскопии меняются различные положения паци¬
ента в сочетании с из.«еиением положения стола. Рентгенолог
должен помочь пациемту с чашкой бария, пред/\ожить подушку,
когда пациент ложится, и в течение всего исследования с.мот-
рсть, достаточно ли хорошо уфыт пациент. Чашку с барием па¬
циент держит в левой руке около левою плеча всякий [МЛ на¬
ходясь о вертикальном положении. Чашку с барием у пациента
заби[1ают, если стол наклоняют вверх иди вниз.Часть обязанностей рентгенолаборанта состоит в том, чтобы
смотреть положением рук и пальцев пациента во время дви-
жсиий С10|\а. Пациент может прин1емигь нальци, если будет
^^epжaтhcя за краР> стол«. Во в^емя таких движений рентгено
лог занят тем, что смотри г п» монитор, поэтому он не видит, в
како.л« положбг)ии находятся рук^1 пациента.Правая передняя косйд уюи1А1ч«, Г|Оказанная на рис. 14-69,
позво-икт барию двигаться ио ««привлению к пилорической
чагти жс,\удка, в то В[М>1у1Я как люб{>й возду.х, находящийся в же¬
лудке, сместится на дно желудка.СНИМКИ ПОСЛЕ ФЛЮОРОСКОПИИПоС|Ч‘ флюороскопии можно сделат!, сниАжи некоторых укла¬
док или проекций, чтобы получить подтверждение первичного
злключения, сделанного гю результатам флюороскопии. Такие
снимки, выполненные после ([)люороскопии с П0.\ю1цью пото¬
лочного излучателя, напри.мер снимок в правой передней косой
ук.\лдке, показанный на рис. 14-69, ну5*;но выполнять сразу
после флюороскопии, до того как большая часть бilpин попадет
в тощую кишку.При использивании цифровой флюороскопии рентгенологу
лнл^т ис 1Юг1<1Аобиться снимки, выполненныо после фДЮО[Х;С
лонии с 1ЮМ0111ОЮ потолочмого излучателя.РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИОбратитесь к г,\аве 20 за более подробной информацией.Подготовка ребенка для серии верхнего отдела ЖКТ.Предлагаем следующие указания, которые должны выполнять¬
ся наряду с предписаниями, и.меютимися в отделении.•	Дети до 1 гола: не есть и не пить за 4 ч.•	Дети старше I года: не есть и не пить за 6 ч.Подготовка бария. Если ребенка будут кормить из буты¬
лочки, барий меобкодимо [Избавить. Для более ровного потока
блрия дырку в соске следует сделать болыие 11иже даются нс»-
которью указания, касающиеся объема смео! бария, при этом
должны вы1Юлняться и предписания, имеющиеся п отделении.•	Новорожденные - дети 1 года- 60-120 гр.•	Дети от 1 года ло 3 лет; 120-)Ш гр•	Дети от 3 до 10 лет: 180-360 гр•	Дети старше 10 лет: 360-480 гр.Подготовка комнаты. Большинство снимков верхнего от¬
дела ЖКТ у детей выполняется в горизонтальной укладке. Все
находящиеся в кабинете люди должны быть в рентгенозащит¬
ных фартуках. То, кто К0[)\и1т и смотрит за ребенком во в[)емя
флюороскопии, должны надеть рентгенозащитные перчатки, и
они должны быть прсдуп[)еждены о том, чтобы не стоять у из¬
головья, а также в ногах ребенка, так как е этих местах самое
большое облучение.РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИОпасность обезвоживания — главный предмет беспокойства
А\я пожилых пациентов, кото|)ым может потребоваться боль-Рис 14-68. По,\тщь пациемту при изменениях положения сто.\аРие. 14-69. Г|()а1)ая передняя косая ук,\адка, д.\я снимка погло флюо-
росмлши с п&мощью потолочмого излучателяРис. 14-70. Подготовка ребенка д,\я флк10[юскопии ЖКТ. Перед на¬
чалом процедуры родители должны отступить назадшее внимание и участие по причине требуемого иоздс[)жания
от потребления жидкости и принятия бария, как эго предписа¬
но правилами проведения обсдедовани? верхнего огделс. ЖКТ.Г1ожилы.ч» пациентам може- потребоваться догюлнительное
в|)емя и помощь при размещении на столе, 1ЮСкольку они часто
нервничают и боятся упасть со столаДля пожилых пациентов с низкой рентгеновской плотностью
ткани или астеническим типом телосложения может потребо¬
ваться использование других (более низких) параметров экс-1ЮЗИЦИИ.
468ГЛАВА 14 ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧИОГО ТРАКТАКРАТКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ СОВЕТОВ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ
УКЛАДОК ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТКлиническая картинаСоберите данные истории болезни пациента д,\я опроде/,ения
клинических показаний к исследованию, а также сведения о
,^юбых проведенных ранее хирургических операциях на ЖКТ.
Хи^уурги-1есксе влпешательство, в особенности резекци? кишеч-
|)г1ка и/^и жодудка, из^^eняют обычное положение ЖКТ. Обрати-
ге особое внРийние при флюороскопии на особенности паци-
онта, кото^)Ь.о «югут повлиять на укладку и направление ЦЛ а\я
получения обзорного снимка.Г1росмотрите карту пациента, чтобы удостовериться о то.м,
что исследование назначено правильно. 1акже определите на¬
личие специфических видов алУгергии и другую информацию,
имеющую отношение к делу.ТелосложениеОпределите тип телосложения пациента. Помните, что у гипе|)-
стеников желудок расположен высоко и в поперечно-м положе
НИИ, а у гипостеников — низко и вертикально. У пациента сте-
нического или среднего типа дyoдei^aльнaя луковица находится
в области 2-го поясничного позвонка. Обычно 2-й поясничный
позвонок расположен на 2,5 5 см выше подгрудинного угла
реберной дуги. Способы нахождения центра сни.мка в данной
главе даются д,\я среднего пациента стенического типа.Флиюроскопия. Во оремя флюороскопии на \юниторе уста-
(ювите об/Ч1Сть желудка и двенадцатиперстной кишки, а также
при,\сжащие структуры и органы. Например, если тело же,\удка
прих«ыкает к крылу подвзл\ошной кости, центр снимка должен на¬
ходиться ниже, чем Д;\я С[Х!Лнего/стеничегкого типа пациента.Высокое значение кВ и короткое время экспозиции. Вы
сокое значение кВ (100-125) требуется для обеспечения не¬
обходимой проникающей способности пучка рентгеновского
излучения, Д;\я создания высокой контрастности изображения
структур, заполненных барием. Короткая экспозиция необходи¬
ма Д/\я уменьшения влияния перистальтического движei^ия. При
исследованиях ЖКТ с лмюйным контрастированием уставку кВ
обычно снижают до 80-90, чтобы обеспечить более высокий
контраст изображения.Альтернативные методы исследованияКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)КТ — отличнык метод выявления опухолей ЖКТ также пече¬
ни, селезенки и поджелудочной железы При использовании во¬
дорастворимых контрастных средств КТ гюзволяет обнаружить
дивертикулы, хиатаЛьные грыжи и прободение кишечника.Ко.мпьютерную томографию выбирают также Д;\я диагности¬
ки травмь^ ЖКГ и прилегающих органов.МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)С помощью МРТ можно выявлять опухоли и сосудистые заболе-
ис1МИЯ печени и пищевода.Гемохроматоз (перенасыщение железом) может возникать
у пациентов, перенесших многочисленные переливания крови,
или вследствие генетических причин, хорошо виден с гюмощью
МРТ. Перенас1-|щение железом ведет к аномальному содержа¬
нию железа в паренхиме печени. Избыток железа, отложенного
и тканях, дает сильный сигнал на МРТ-изображениях.УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)Внутрипищеьодное ультразвуковое обследование при вари¬
козном расширении вен пищевода и при карциноме пищеиола
может быть альтернативой рентгенОвско.му исслемОванию пи¬
щевода. По.«ещая датчик в пищевод, можно получить деталь¬
ное изображение внутреннего глоя слизистой, оценито состо¬
яние небольших варикозно расширенных вен, выявить полипы
нИщС-вода и верхнего отдела желудка.УЗИ с допплерографией используется д,\я визуализации со¬
судистого потока в органах пищеьарительной системы.РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯС помощью специфических [идионуклидоБ можно обнаружи¬
вать цирроз печени, опухолр селезенки, желудочно-кишечное
кровотечение, изучать скороспь. вь1ведения пищи из желудка.Кро.ме того, можно диагностировать пищеводный рефлюкс
путем добавления радионуклидов в питье, например в молоко.
Истюльзуя компрессионный гюяс и усиливая давление, можно
методом сцинтигра([)ии выявить заброс желудочного содержи¬
мого в пищевод.
ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГЛАЬА 14469УКЛАДКИРезультаты опроса по США и КанадеВ 1999 г. в США и Канаде было проведено исследование часто¬
ты выполняемых исследовании. Полученная информация, пред-
ставлеимая в привсдсмных таблицах показывает норму (в 7»)
для основных проекций для эзофагогра(рии и обследований
верхнего отдела ЖКТ. Релультаты исследования были погтоян-
ны во всех районах Си 1А, но существенные различия были об¬
наружены между США и Канадой. Самым очевидным отличи¬
ем! было исключение снимков после флюороскопии в СШл при
использовании цифровой (рлюороскопии (‘10%) пс сравнению с
Канадой {72%).Двойное контрастирование для верхнего отде/\а ЖКТ являет¬
ся распрост(Х1ненной процедурой, как псказа^ю исследование,
проврдснное в США в 1989 году (62%). Этот вопрос не вклю¬
чался в исследования 1995 и 1999 годов, но, предположитель¬
но, результаты были бы таки.чи1 же или выше Как правило, ис¬
следование с двойным контрастированием схожи с контрастны¬
ми исследованиями верхнего отдела ЖКТ г тем единственным
отличием, что мерные, как уже говорилось, выполняются при
более низких уставках кВ.Основные и специальные проеюдииДоЛл: и 1/ч<)11е 11риведены основные и специальные позиции или
проекции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.Три основные проекции после флюороскопии для Э30фа|'0-
грлфии вместе с одной косой уклмкой описаны ниже.Пять проекций д,\я исследования верхнего отдела ЖКТ даны
в порядке их клинической необходимости, когда требуются сни
мок, ЬИ110|М1ег«|ЫЙ I |ОСЛе (рлюороскопии с помощью гютолочно-
го ИАлучагеля. Кал 1Юказывает обзор, о котором шла речь выше,
с увел11'1с111’(см исиолоиования ци(|)[ЮВОй флюороскопии такие
снимки стапойятся менее распространенными^ но рентгенологи
л\олжны уметь их выполнять, если потребуется.-ifffi.СШЛOt и ■ 'ные
г.г,Клима
OtH вмые
г.ПищеводПравля передняя косая9167883?уклддклЛевая боковая70655542ЗзАняя5в594645Передняя29323012Лева; передняя косая4Ь44-24умадкаИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТСШЛК.)ма,\лОсновныеОс НОВИ' 1п1999 г. 1995 г. 1?в9г.И9)г.Жслулик п ЛB««V^Ц•<■ИIIБ|».I||ЛИкишклЗалняя проекция, оОзорный смипюк
(лежа наспинс)6654-IIПравая передняя косая
(ropиJoнтa.^ьнвя укладка)90899228Передняя (горизонтильная укладка)81798522Праьаи боковая (гopнзoнтa^ьнaг
yк.^aлкa)628:8023Левая задняя косая (горизонтальная
yк.^aдкa)52595524Залняя (Г0|)»1л0НТа.1оиая156635026Двойное контрастирование--6Ї-Цифровая флкхчюскопия*10--и(без снимков, с помощью
І10ТОЛОЧІІОГС имучателя)Эмх|м«р<1фнн (< ба|<И«А))
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	11рЗВМ ГКфО.МШ КОСЛЙ уКАДДХа|)5-10‘).470•	Бмом.1,471•	472
СгаЦИЛ,\ЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	.V*« П(()с,1,ияя косля ук,ул*.1. 473Нс1леловЛ1иее«р»нсго OIACU ЖКТ
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	11р.11Мй	косоя ухлади
(горимтг.ъшмя), 474•	Пч>гл11яв <гор1»«1глл(>«зя^, 475•	ПрЛШЙ бОКО|1.1Я (rOpitjOilWblU»
>xAdAUl, 476•	Лсвлв МД11ЯЯ Kocis (гориюнгллыия
>КЛЛДХЛ1,477•	Задняя (гр1)*110К1Л^ьн,1я ук.ы.\кз), 478
470ГЛАВА 14 ВЕРХИ ИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАПРАВАЯ ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ УКЛАДКА: ЭзофагографияВыявляемая патологияСтриктуры, иморолиые тела, анатшг!-
ческие аиошлии ri	пищевоА«!.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 35 х 4j см, распо¬
ложение продольное.•	Подвижмыи или неподвижмын
растр.100-1 10 кВ.	кВ цУ: KJ, С/, lijii.Эзофапхрлфня
1КН0ВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Прдв.|я Л«Р«Д|1ЯЯ косля
(35-40»)•	Боковая•	Задняя 1П0|Х>,\>1ЯЯ)Устаоки и дозы:22по ]710ІЄОМ <(^1ж	IміГрРадиационная защитаИспользуйте гонадную радиационную
защиту области таза.Укладка пациента•	Пациент лежит или стоит Горизонтальная уклалка нредгюч-
тительнее ввиду более плотного наполнения пищеиодаУкладка снимаемой области•	Поьерните пациента на 35-40* из положения лежа нл живо¬
те, при этом правая передняя часть тела прилегает к кассете
иди столу•	Правая рука пациента опущена вниз, левая - согнута в локте
и поднята к голове, в левой руке — чашка с барие.у (и соло¬
минкой),•	Левое колено согнуто.•	В косой ук^\адке средняя линия грудной клетки выраониоаот-
ся по средней линии кассеты и/или стола.•	Верх кассеты расположен примерно на 5 см выше уровня
плеч, ЦЛ направлен на центр кассеты.Центральный луч•	ЦЛ направлен перпендикулярно к кассете.•	ЦЛ направлен на центр кассеты на уровне 5-го или 6-го груд¬
ных позвонков (5-7,5 см ниже яремной вырезки).•	Минимальное РИП составляет 100 см или 180 см, если паци¬
ент находится в вертикальном гюложении.Диафрагмирование выполняется гю бокам гак, чтобы н1ирина
изображения была 12-15 см Диа(ррагмируйте нижние грани¬
цы по краям кассеты, маркеры «П» и v^Л'^ находятся внутри гюля
диа(|)рагмированияДыхание. Паииент должен задержать дыхание на вдохе, затем
экспозиция вьпюлняется на выдохе (см. примечания).Примечание: густой барий: нужно принять 2-3 ложки густой
смеси бария, и сразу гюсле этого выполнить экспозицию. (Паци¬
ент обычно задерживает дыхание сразу после проглатывания.)Жидкий барий: д,\я тугого нагюлнения пищевода барием, па¬
циент может пить барий через соломинку, при этом эксгюзиция
выполняется после 3-4 глотков, без задержки дыхания (время
экспозиции как можно более ко[Юткое).Рис. 14-71. Правая передняя коса? укладка (35-'10°) — горизонталь¬
ная или иергик'альнаяПищево;і— СерлиоЛевый
' купол
диафрагмЖелудокРис. 14-72. Ренггенограм- Рис. 14-73. Анатомическая схема пи-
•ма пищевода е правой пере- щевод;. в правой гсередней косой
дней косой укладке	укладкеКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Пищевод должен
быть виден между позвоночным столбо.м и сердцем. (Пра¬
вая передняя косая уклалка обеспечивает лучшую видимость
исследуе.мых структур между позвонками и сердцем, нежели
левая передняя косая укладка.)Укладка. • Правильный повоюют тела проецирует пищевод
между позвоночным столбом и сердцем. Если пищевод рас¬
положен над позвоночником, требуется большая ротация.•	Весь пищевод должен быть наполнен или покрыт изнутри
контрастным веществом. • Изображение верхних конечнос¬
тей не должно накладываться на пищевод.Диафрагмирование и ЦЛ. * Края области диасррагмиров..-
ния видны на снимке по бока.м. • ЦЛ направлен на уровень
5-гс или 6-го 'РУДН1.1Х позвонков Л'Я получения изображени5
всего пищевода.Параметры экспозиции. • Д\я ясной визуализации гра¬
ниц наполненною контрастной средой пищевода через тен1
сердцл исгюльзуют соответствующие параметрь экспозиции.•	Четкие края структур говорят об отсутствии диижения.
ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГЛАВА 14471БОКОВАЯ УКЛАДКА: ЭзофагографияВыявляемая патологияСтриктуры, ино[Юднис тела, анатоми¬
ческие аномалии и опухоли пищевода.Технические условия исследования•	Размер кассеты 35 х 43 см, распо-Л0ЖсЧ1к|е ПрОДОАопОе.•	Подвижный или неподвижный
растр.•	100-110 кВ.•	Уставки и дозы:Эмфлгскрлфн»
ОаЮВНЫЕ ПРОЕКЦИИ
» Правая пс|Х>.и1яя коса»
1)5-10»)•	Ьок01мя•	(торслпя»)<мкБAV^Cкл слГон.22110411«0|230М <0,1—1Радиационная защитаИспользуйте гонадную радиационную
защиту области таза.Укладка пациентаПациент лежит или стоит (горизо1тг\ььая уКладка прелпочти-
тельмее).Укладка снимаемой области ^•	Руки пациента над головой, согнуты в локтях и лежат одна
на другой.•	С|>сдИ|)ная фрог^альпля пли^ко^ть выравнивается по сред¬
ней линии кассеты и/или стола.•	П|\ечи и бока находятся в истинно боковой укладке.•	Верх кассеты расположен примерно на 5 см выше уропня
плеч, Ц/\ направлен ма центр кассеты.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете.•	Ц/\ направлен к центру кассеты на уровне 5-го или 6-го груд¬
ных позвонков (5-7,5 см миже яремной вырезки).•	Минимальное РИП состапляст 100 см или 180 см, если паци¬
ент находи 1ся в вертикальнскч» положении.Диафрагмирование выполняется по бокам пациента так,
чтобы ширина изображения была примерно 12-15 см.
Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на вдохе, затем
экспозиция выполняется на выдохе (см. примечания).Примечание: смотрите описание предыдущей проекции
(прием бария).Л\ьтернатионая боковая укладка — положение пловца
(рис. 14 75) позволяет лучше демонстрировать верхний отдел
пищевода без наложения теней от рук и плеч.У\ожите пациента в истинно боковое положение; зате.у отве¬
дите его П|\ечи от области пищевода; плечо, находящееся ввер
лу, отведите вниз и назад, при этом рука тоже Онлодится назад.
Другое плечо и рука находятся выше, перед пациентом В !)той
руке пациент держит чашку с барием.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Пищевод должен
быть виден полностью между грудной частью noзвo^ючникa
и сердцем.Укладка. • Прямое наложение задних ребер гюказывает
истинно боковую укладку. • Изображения рук пациентл не
должны накладываться на изображение пищевода. • Весь
пищевод должен быть наполнен или покрыт изнутри конг-
растным пе»1еством.Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмиро-
Вчяния должны быть видны на снимке по бокам. • ЦЛ направ¬
лен на уровень 5 или 6 грудных позвонков для получения
изображения всего пищевода.Параметры экспозиции. • Для ясной визуализации гра¬
ниц наполненного контраст»юй средой пищевода через темь
се|)дца исгюльзуют соответствующие параметры эксгюзиции.
• Четкие края структур говорят об отсутствии движения.Рис. 14-74. П|мвля боковая уклалка - руки веерлуРис. 14-75. Опциональная боковая укладка — положские плопц«.
для лучшей визуализации еерхнего отдела пищеводаПищооодЛеаыГ< кугюл
диафрагмыЖелудокРис. 14-76. Рентгеног-
раммл пии^йодл в боко¬
вой укладке — руки
вверхуРис. 14-77. Анатомическая
схема пищевода в боковой
ук;>адке
472ГЛАВА 1Л ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ Ж6ЛУД0ЧИ0-КИШЕЧН0Г0 ГРАКТАЗАДНЯЯ (ПЕРЕДНЯЯ) ПРОЕКЦИЯ: ЭзофагографияВыявляемая патологияСтриктуры, ^.li^JpcдIlulC телс1, анатомичес¬
кие аьо.ма/(им и Опухоли пищевода.Эт« 11|^ос^кция может не представлять
|«г>ий дишностической ценности, как
ll^Jaвdя псре-АНяя косая ^ь\и боковая.Технические условия исследования•	Размер кассеты - 35 х 43 см, располо¬
жение продольное.•	Подвижным или неподвижный рагтр•	100-1 10 кВ. а. цАс КА СД•	Уставки и дозы:^^0(|М10Г|>.1фнйОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИ1"•	Правая пс|>»и1яя косая
(ЗЗ’-Ю')•	Еокоп.>я•	3>\,м>яй ((М^кдияя)иПОРадиационная защитаИспллЬл/йге гонаД|1)'|0 раАиационную за-
11(иту области газа.Укладка пациентаПациент лежит или стоит (горизонтальное положение предпоч¬
тительнее).Укладка снимаемой области•	Срединная сагиттальная плоскость вы^мвнивaeтcя по сред¬
ней линии клссеты и/или стола.•	Отсутствует ротация плеч и боков.•	Правая рука пациента вверху, в ней чашка с барием.•	Верх кас сеты расположен примерно на Ь выше уровня
плеч так, чтоб1л центр ЦЛ был направ.\ен на центр кассеты.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете.•	Ц/\ выравнивается по срединной сагиттальной плоскости,
2,5 см ниже угла грудины (5-6-й грудной позвонок) или при
близигельно 7,5 см ниже яремной вырезки.•	Минимальное РИП составляет 100 см или 180 см, если гици-
емт находится н вертикальном положении.Диафрагмирование. Максимально близко к облагтк инте¬
реса так, чтобы ширина изображения составляла примерно
12-15 см. Нижняя граница области диафрагмирования должна
соответствовать краю кассегы.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание нл вдохе, затем
экспозиция выполняется на вь1дохе.Альтернатииная передняя проекция. Можно сделать снимок о
передней проекции с такой же yк^\aдкoй и направлением Ц/\.Примечание: нужно принять 2-3 ложки густой смеси бари? и
экспозицию выполнить сразу же после этого. (Пациент обычно
задерживает дыхание сразу после проглатывания.)Для полного иаполнинин пищевода жидкой смесью бария па¬
циент .\южет С1ить барий через соломинку, при этом экспозицию
выполняют после 3-4 глотков, без задержки дыхания (время эк¬
спозиции как можно более короткое).Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Пищевод долженбыть полностью заполнен барием,Укладка. • Об отсутствии ротации говорит симметричность
изображения грудино-кдючичньк суставов.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Края диафрагмирования видны
на снимке по бокам. ЦЛ направлен на уровень 5-го или 6-го
грудного позвонка для получения изображения всего пище¬
вода.Параметры экспозиции. • Л\я ясной визуализации гра¬
ниц наполненного контрастной средой пищевода через тень
серд1га используют соответствующие параметры экспозиции.
Четкие края структур говорят об отсутствии движения.Рис. 14-78. Злдпяя проекция о гopuзoнт<г^ьнov положенииРис. 14-79. Ренггенограши пищевода
е задней Г1роекиииДугааортыПищеводЛевыйкуполдиафрагмыЖелудокРис. 14-80. Анатомическая схо.м<. пищевода е задней проекции
ВЕРлНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧИО-НИШЕЧНОГО ТРАКТА ГЛАЗА <4473ЛЕВАЯ ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ УКЛАДКА: ЭзофагографияВыявляемая патологияСтриктурь!, иноролные тела, анатомичес¬
кие с1|10я«глии и опухоли пищеиода.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 35 х 43 см, расгюло
жеиие п{юдолыюе.•	Подвижный или иеподьплчный растр.•	100-110 кБ. см ив .«л. кл Гу«.•	Устаики и дозы: 'Ззофлпіхіфня
.лНОВИЫЕ ПЮЕКЦИИ
* передняя косая
уклдлхг22ПОм>ГрРадиационная защитаИс1|0Лозуйте гонадную радиационную
Jau^итy области таза.Укладка пациентаПациеит лежит или стоит (гopизoнтar^bHl^e положение предпоч¬
тительнее).Укладка снимаемой области Щ•	Поверните пациеита на 35-40® из укладки для передней нро-
елции, при этом левая передняя часть тела 11рилегает к кас¬
сете или столу.•	Левая рука пациента опущена вниз, прапая — согнута в локте
и поднята к голоЕ^е.•	Правое колено согнуто.•	Верх кассеты расположен примерпо на 5 см выше уровня
плеч так, чтобы ЦЛ был напраилен на цептр кассеты.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете.•	Ц/\ напраплеи на уровень Зч'о или бч^о грудного позвонка
(5-7,5 см ниже яремной вырезки).•	Минимальное РИП составляет 100 см или 1оО см, если поци- ■
ент находится в вертикальном положении.Диафрагмирование. Диафрагмируйте боковые границы для
создания лвустороннО! о поля снимка примерно 12-15 см ши¬
риной. Диафра! мируй 10 нижнюю и верхнюю границы пс краям
кассетыДыхание. Пациент должен задержать дыхание на вдохе, затем
экспозиция выгюлняется на выдохе.При.мечапие: густой барий, нужно принять 2-3 ложки густой
оиеси бария, и экспозицию выполнить сразу же после этого.
(Пйииеит обыч1ю задерживает дыхание с|)азу после проглаты¬
вания.)Жидкий барий: для полного наполнения пиисевода барием,
пациент может пить барий через соломинку, при этом экспо¬
зицию выполняют 1юсле 3-4 глотков, без задержки дыхания
(в|№ЫЯ экспозиции как М0Ж1Ю короче).Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Пищевод должен
быть виден между ворота.ми легких и грудным отдв)\ом поз¬
воночника. • Пищевод лолжен быть полностью заполнен
контрастным веществам.Укладка. • Изображение сфхней конечности пациента не
должно накладыиаться на изображеиие пищевода.
Диафрагмирование и ЦЛ. • К|мя области диафрагми{Х)ва-
НИЯ видны на сни.мке по бокам. Ц^\ направлен на уровень 5-го
м,\и 6-го грудного позвонка мя получения изображении всего
пищевода.Параметры экспозиции. • Для ясной визуализации гра¬
ниц наподнениого контрастной с(Х;дой пищевода через тень
сердца используют соответствующие параметры экспозиции,
Четкие края аруктур говорят об отсутствии движения.Рие. 14-81. Лево}, горизонгальиая передняя косая укладкаРис. 14-82. Рситгеногрлм-ма
пищевода п левой 1гер(?дней
косой ук.\адке, йслюнстрирую-
иыя сужеинук> обласп: пище¬
вода, волч^ожиая карциьюш
(стрелки)ПищеводСуженнаяобластьпатоіюпі-ческогопроцессаБарий и воздух
в желудкеРис. 14-83. Анатомическая схема пищевода в лепой пepeAlle^'' косой
укладке
474ГЛАВА 14 ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТАПРАВАЯ ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ: ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТВыявляемая патологияИдеальная уклалка л^я визуализации
полипов и язв привратника, луковицы
двенадцатиперстной кишки и петли две¬
надцатиперстной кишки.Технические условия исследования•	Раз.мер кассеты - 24 х 30 см, [мсполо-
жение продольное или - .15 X ,}5 с.^1.•	Подвижный или неподвижный растр.•	100-110 кВ (80-90 кВ д.\я исследова¬
ния с двойным контрастироьлнием).•	Уставки и дозы:ИССМАОинне верхнего
01АШ ЖКТОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Г ірлаая псршуііяя косая•	ПерОдМіяя•	П|Аіааг б<жап.)я•	ЛОЫЙ ЗДМИЯ К0С.1Й24(35)<*АмАгКЛглГон1712551 ІТО510М 1миГрРадиационная
защита•	Используйте гонадную радиационную защиту на область
таза, не закрывая органов, являющиеся предметом иссле¬
дования.Укладка пациентаПациент лежит, при этом тело чааично поиернуто в правую пе¬
реднюю косую укладку; под голову пациента кла>\ется подушка.Укладка снимаемой области ^•	Из положения лежа на животе, пациента поворачивают на
40-70®, при этш прапая передняя часті, тела прилегзет к
кассете или сто,\у (иногда требуется больи^ий угол попо(Юіа,
если пациент гиперстеник, и менылий, ео\и пациент более
худой, астенического типа).•	Правая рука пациента опуіцена вниз, левая — согнута п локте
и поднята к голове.•	Левое колено согнуто.Центральный луч•	ЦЛ нернендикулярен кассете.Нормосгсничсский тип. направляйте ЦЛ и располагайте иенір
кассеты в районе луковицы двенадцатиперстной киил и на уров¬
не 2-го поясничного позвонка (2,5-5 см над нижним боковым
краем ребра), на іюловине пуі и	позвопомником и верх¬ней бокопой границей живота.Астенический тип: центр кассеты и Ц/\ — приліерно на 5 см
ниже уропня 2-го гюясничного позионка.Гиперстенический тип: центр кассеты и ЦЛ при\<ерно на 5 см выше
уровня 2-го поясничного позвонка и\и бічиже к средней линии.•	Ц/\ на цептр кассеты цинтру кассеты.•	Мини.мальное РИі I составляет 100 см.Диафрагмирование выполняется по четырс.м сторонам по
внешним края.\1 кассеты или области снимаемого органа на кас¬
сете большего раз.мера.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание нг вдохе, затем
экспозиция выполняется на выдохе.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. * Должны быть
видны весь желудок и петля двенадцатиЕК-рстной кишки.
Укладка. • Луковица двенадцатиперстной кишки должна
быть видна в пр0(|)иль.Диафрагмирование и ЦЛ. * Границы области диафрагми-
|Х)пания долл:н1з1 быть видны по четырем краям снимка. Ц/\
направлен на уровень 2 поясничного позвонка, г(ри этом в
центре снимка расположены тело желудка и петля двенадца¬
типерстной кишки.Параметры экспозиции. • Для визуализ<щии ск>\аАок же-
лудк-а без переэкспозиции Д1)угих органов, являющихся пред-
л<етом обследования, используют соответствующие парамет¬
ры экспозиции; четкие края структур говорят о(5 отсутствии
движения.Рис. 14-84.1 іравая передняя косая укладкаРие. 14-85. РеііггегіОіра.мма жсдудка и пріїьой мередпей косой
уклалке2 поясничный
позвонокЛуковицадвенад¬цатиперстнойкишкиДножелудка{наполненовоздухом)Привратник{наполненбарием)Тонкая кишка
{тощан кишка)-<<4Рие. 14-86. Лпато.ми'іеская схема желудка в пр^іиой иередикй косой
укі\адке
ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГЛАВА 14475ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТВыявляемая патологияПолиг»)!, дивертику/чы, бе;>и..ры и призна¬
ки гастрита в теле и 11м,дорической частижелудка.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 24 х ^0 см, р<кпо-
ложение продольное или - Ю X 40 см
или 35 X 43 см, если включен тонкий
кишечник.•	Подвижный или несюдпижный растр•	100-110 кВ (80-90 кВ д-\я исследовл-
мия с ДЕЮйним контрастирование.'.!).•	Уставки и дозы: <... х8 ...у кл сл Пон.(кслгдовлше всрунсго
о>дс.и ЖКТОСНОвНЫР ПРОЕКЦИИ•	П|М(И1« uopp,v^яя косля•	Передняя•	боковая•	.\ев;1я м,\няя К0С.1Й•	ЗЛА11»1І0110)(чМІЄ 12; 41110180Радиационная	.^грзащита•	Исн0/1ьзу'й1с- или1Аную радиационную защиту для области
таза, не закрывая органы, являющиеся предметам иссле¬
дованияУкладка пациентаП.|циент находится в положении лежа на животе, руки 13|Юрху
око.\о ГО.ВДЦЫ; под голову кладется подушка.Укладка снимаемой области ^•	С|лди11ная сагиттальная плоскость выравнивается по ЦЛ и
средней линии стола.•	Ро1ация тела отсутствует.Центральный луч•	перпендикулярен кассете.•	Стсничсский тип. Направьте ЦЛ и поместите центр кассеты
в район привратника и луковицы двенадцати! 1ирстной кишси
ка уровне 2-го поясничного позвонка С^,5-5 см над нижним
боковым краем ребра) и при.мерно на 2,5 см левее позвоноч¬
ного столба.Астенический тип. Ц/\ должен 6|>1ть нат|[Х1влеи примерно на
5 см ниже уровня 2-го поясничного по.эвонка.
Гиперстенический тип. I 1/\ до;\жен быгь нап[мнлен примерно
5 см выше у[ювня 2-го тюясничного позвонка или ближе к
средней! линии.•	11/\ расположен по центру кассеты.•	Минимальное РИП сосгаиляет 100 см.Днафрагмирование выполняется по четырем сторона.м по
внешним края.« кассеты или области снимае.чю1 о органа на кас¬
сете большего размераД|)1хание. Паииент лолжен задержать дыхание на вдохе, зате.м
экспозиция выполняется на выдохе.Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. • Дсчжны бытьвидмы вес») желудок и двенадцатиперстная кишка.Укладка. • Тело и привратник желудка должны быть напол¬
нены (^рием.Диафрагмирование и положение ЦЛ: • Границы области
диафрагмиропания должны быть видн»>1 по четырем сторо¬
нам сни.ука. ЦЛ направлен на уровень 2-го поясничного поз¬
вонка, при этом в центре сни.мка расположены тело и при¬
вратник и петля двенадцатиперстной кишки.Параметры экспозиции. • Для визуализации складок же¬
лудка без переэкспозиции других органов, являющихся пред¬
метом обследования, используют соответствующие парамет¬
ры зкспозиции; четкие края структур говорят об отсутствии
движения.Рие. 14-87. Ук.чадка снимкг п передней проекцииРие. 14-88. Ршітгеног-
рйлліа же.\удк<1 и пере¬
дней проекцииЖолудолД|ююлудкаРис. 14-89. Ана-
то.мическая схшл
желудка п пе|)е-
ДНСЙ ПЦ0СКЦИ1.Л\ьтсрнативная аксиа\ьная передняя проекция. Высокое по¬
перечное положение желулка у пациентов-гиперстеникив при¬
водит к получению вида с торца в этой проекции, и частично
перекрываются пилорический отдел желудка и луковица две¬
надцатиперстной кишки в прямой передней проекции. Следо¬
вательно, 35-45® краниальный наклон центрального луча FJ^lз-
делит эти области д,\я лучшеР визуализации. Большая и малаякривизны желудка тоже лучше ВИДН1.| в П[КК|)ИЛЬ.Для младенцев [ккомендуется 20-25° кранна\ьный нак.\ин
[центрального луча для лучшей визуализации тела и приврат¬
ника
476ГЛАВА 14 ЬЕ^лНИЙ иТДЕЛ ЖЕЛУДОЧМС КИШЕЧНОГС ТРАКТАПРАВАЯ БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТВыявляемая патологияПчЮмО! ические процессы, расположен-
НЬ|011изади желудка, дивертикулы, опухе>-
ли, язп11| желудка, травмы желудка можно
в^lзyaлизиpoвaтb на заднем контуре жи-
лудка.Иссчлошние осрмгпо
0ТАСЛ.1 ЖКТОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	11ршя передняя КЛС1Я•	ПерОАМяя•	Прлвая бокопля•	jVs«.w кисля•	ЗллниТехнические условия исследования	za »01•	Размер кассеты - 24 х 30 см, располо¬
жение продольное или — 30 X 40 см.•	Подвижный или неподвижный растр.•	110-125 кВ (Й5-95 кй для исследова¬
ния с двойным контрастированием)•	Устапки и дозы: см кв млс хл сл[w 125 7 2750Радиационная	'.лГрзащита•	Испол1)Зуйте гонадную радиационную защиту на область таз<1,
НС закрывая органы, являющиеся предметом исследования.Укладка пациентаПациент лежит на правом боку. Под голооу К/\адется подуи1ка.
Руки вверху рядом с головой пациег1та, лолсни согнуты.Укладка снимаемой области (5•	Плечи и бока находятся в истинно боковой уклалке.•	Ц/\ направлен на центр кассеты (нижняя часть кассеты при¬
мерно на у|К)вне нод|»злош1юго гребня).Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете.•	Стенический тип. Направьте Ц/\ и расположите центр кассе¬
ты в o6j\acTH луковицы дьс11адцатиперстной кишки на уровне
1-го поясничного позвонка (уровень нижнего бокового края
ребра) или на 2,5-4 см вперед к средней фронтальной плос¬
кости (\№Ж/\у пе[)бА11ий границей позвонка и передней частью
живота).Гиперстенический тип: Ц/\ должен быть направлен примерно
на 5 см выше 1-го поясничного позвонка.Астенический тип. Ц/ч должоп быть направлен примерно на
5 см ниже 1-го поясничного позвипка.•	Минимальное РИП составляег 100 см.Диафрагмирование, выполняется по четыре» сторонам по
внешним краям кассеты или области снимаемого органа на кас
сете больи|его размера.Дыхание. Паци«1 г должен задержать дыхание на вдохе, затем
экспозиция выполняется Hd выдохе.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть
видны ве(ь желудок и двенадцатиперстная кишка. • Демонс¬
трируется позадижелудочнос пространство. • Привратник и
петля двенадцатиперстной кишки хорошо визу<г\изируютси на
пациентах-гиперстениках.Укладка. • Hjnfwbz тела отсутствует, тела позвонков долж¬
ны быть видны д-\я ориентации. Межпозвоночные отверстия
должны быть открыты, означая истинно боковую укладку.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы области диафрагми¬
рования должны быть видны по четырем сторонам снимка.• Ц/\ должен быть нап[мв,\ен на область луковицы двенадца¬
типерстной кишки на уровне 1-го поясничного позвонка.
Параметры экспозиции. • Для визуализации складок же¬
лудка без переэкспозиции д[>угих органов, ЯВЛЯЮ1ЦИХСЯ пред¬
метом обследования, используют соответствующие парамет¬
ры экспозиции; четкие края структур говорят об отсутствии
движения.Рис. 14-90. правая болован ук,\адкаРис. 14-91. Рснтгено! раш« лелудка в правой боковой ук^\адксРис. 14-92. Лнатомичсч;кая cxe^^a желудка в правой боковой укладкеПримечание: как правило, в этой укладке желудок располо¬
жен на один гюзнонок выше, че.м при снимке в передней проек¬
ции или наклонной укладке.
ВЕРХНИЙ 01ДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГЛмВА 14477ЛЕВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ: ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТВыявляемая патологияПри использовании двойного контрас¬
тирования наполненН1116 возахлОм при¬
вратник и луковица ДБОнадцатиперстной
кишки могут лучше демона рировап. при¬
знаки гастрита и язв.Технические условия исследования•	Размер кассеты 24 х 30 см, располо¬
жение продольное или — 30 X 40 см.•	Подвижный или неподпижныи растр.•	100-110 кВ (80 -90 кВ для исследова¬
ния с двойным контрастированием)•	Уставки и дози; см «е ц\с ( гои.Иллв\01И11не верхнего
огд(.и ЖКТ0ГН08НЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Прлааг пср^лммй ко- ая•	Г1ср(.«.^и•	I |р<1ва11 боковая•	Лтооя 1мняя косля•	Задняя24 (М»171251460икП;Радиационная
защита• Используйте гона*\иую радиационную защиту облас I и та^а.Укладка пациентаПациент лежит горизонтал1,но, при этом тело пациента частич¬
но повернуто в положение левой задней косой укладки; иод го¬
лову иаци«!нта кладется подушка.Укладка снимаемой области Щ•	Из положения лежа на спине пациента пот»ор<:1'1ивают на
30-60®, при 1)1 им левая задняя часть тела прилегает к кассе¬
те или сюлу (возможно, потребуется больший угол вращения
д,\я пациентов-гиперС1иников и меньший д-\я более худых
пациентов астенического типа).•	Правое колено согнуто.•	Левая рука пациента вытянута и отведена от тела, праиаи
рука подмята и перекинута через грудную клетку, правой
рукой пациент держится за к|мй сто/\а для сохранения поло¬
жения. (Не прижмите Ис1льцы пациеита, двигая кассетодер¬
жатель.)•	Центр кассеты совпадает с направлением ЦЛ (нижний край
кассеты находится на уровне подвздош1юго гребня).Центральный луч•	Направьте Ц/\ перпендикулярно кассете.Стенический тип. Направьте ЦЛ и рааюложите центр кас¬
сеты на уровне 1<о гюясничного позвонка (примерно посре¬
дине между концом мечевидного отростка и нижнш боко¬
вым краем ребер) и посредине между средней линией тела и
левым нижним краем живота.Гиперстенический тип. Ц/\ должен быть направлен примерно
на 5 см выше уровня 1-го поясничного позвонка.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны бить
видны весь желудок и двенадцатиперстная кишка. Должна
быть хорошо видна луковица двенадцатиперстной кишки, без
наложения на ее изображения проекции привратника.
Укладка. • Тело желудка должно быть наполнено барием.• При исслед01)ч1нии с двойным конт|)астироиание.м тело и
привратник, а иногда и луковица двенадцатиперстной кишки
заполнены воздухом.Диафрагмирование и ЦЛ. • Г[мницы области диа<|'раг-
мироваиия я\олжны быть видны по четы|)ем сторонам сним¬
ка. Ц/\ направлен на область ,\уковицы двенадцатиперстной
кишки на уровне 1-го поясничного позвонка.Параметры экспозиции. * Для визуализации складок же¬
лудка без переэкспозиции других органов, являющихся пред-
•метом обследования, используют соответствующие парамет¬
ры экспозиции; четкие края структур говорят об отсутствии
движения.Рис. 14-93. Леийи задняя косая уклл,\каРис. 14-94. Р».нтге
ногра.»Ама желудкл
П левой Задней косой
п|Х)0Кции/|>ховица диемадиптипсрстнон- I — -) Няппттши«! барием
дможелудкг./Загтолиониыйвоэлухомантралоный01/ЮЛДвенадцатипсрс I ная
кишкатонкая кишка
(гощая кишка)Рис. 14-95.Анатомическая
схема желудк.1
п левой задней
косой проекцииЛстспнческнй тип. цл должен быть направлен примерно
на 5 см ниже уровня 1-го гюясничного позвонка или ближе
к средней линии.• Минимальное РИП составляет !00 см.Диафрагмирование вклполтшется по четырем сторонам по
внешним краям кассеты или области снимаемого органа на кас¬
сете большего размера.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на вдохе, затем
экспозиция в|11по)\няется на выдохе.Примечание: как правило, в этой укладке желудок располо¬
жен выше, чем в боковой укладке; поэтому центр располагается
на один позвонок выше, чем при снимке о передней проекции
или правой косой ук,\адке.
478ГЛАВА 1 «»їРХНИЙ ОГД€Л ЖЕЯУДОЧНО-КИШ€ЧНСГО ІРАИІЛЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТВыявляемая патологияПозн1^ия по Тронделенбургу может ле-шнстрщювать хнатлльную грыжу.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 30 х 40 с«!, ■сло¬
жение продольное или — Зэ X 43 см,
если включен тонкий кишечник.•	Подвижный ИмИ НеГЮмВИЖНЫЙ рлстр.•	100-11 о кВ кВ ,v\я исслодовалия
с двойным контрастированием).•	Устапки и ао.ь/: кр цЛс ЮЧ СД Го«^Ип...Л1>в.1.1НС «еряисго
огАслл ЖКТОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Правая пе1Х'Л11Яя «х^я•	Г ((Мвая С«ковля•	Л(.'|ыя задняя косля•	Змняя50 И5)1вшГрРадиационная
защита•	Используйте гонадную радиационную
защиту области таза, не зак[)ы«ля органы, являющк..еся пред¬
метом исследования.Укладка пациентаП<|циент находится п положении лежа на спине, руки по бокам;
под голову кладется подушлЛ.Укладка снимаемой области Щ•	Срединная сагитта,\ьная плоскость выравнивается по сред¬
ней линии стола.•	Ротация тела отсутствует.•	Ц/\ направлен на цент]) кассеты (нижний край кассеты раз¬
мером 30 X 40 см должен находиться на уровне подвздош¬
ного гребня).Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете.Стенический тип. Направьте 11/\ и расположите центр кас¬
сеты на уровне 1-го поясничного позвонка (при;,»ерно посре¬
дине между концом мечевидного отростка и нижним боко¬
вым краем ребер) и посредине между средней линией тела и
левым латера\ьным краем живота.Гиперстенический тип. Ц/\ должен быть направлен примерно
на 2,5 см выше 1 го поисничного по.1нонка.Астеническин тип. ЦЛ должен быть направлен примерно на
5 см ниже уровня 1-го поясничного позвонка или ближе к
средней линии.•	Мини.мальное КИП составляет 100 см.Диафрагмирование выполняется по четырем сто|)онам по
внешним краям кассеты или области снимае.\юго органа на кас¬
сете большего размера.Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на вдохе, затем
экспозиция выполняется на выдохе.Альтернативная зздняя проекция в ук1^тдке по Тремделен-
бургу: частичная укладка гю Тремделенбургу (голова ниже ног)Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. * Должны быть
видиы весь желудок и двенадцатиперстная кишка. Для де¬
монстрации возможной хиатальной грыжи вК|\ючают изобра¬
жение диафрагмы и нижней части легких.Укладка. • Тело желудка должно быть наполнено барием I-
находится около центра кассетыДиафрагмирование и ЦЛ. • Границы области диафраг¬
мирования должны быть видны ПС четырем сторонам сним¬
ка. • Ц/\ нап|мвлен на область луковицы двенадцатиперстной
кишки на у{Х)вне 1-го поясничного позвонка.Параметры экспозиции. • Для визуализации складок же¬
лудка без переэкспозиции других органов, являющшся пред-
.метом обследования, используют соответствующие (шрамет-
ры экспозиции: четкие края структур говорят об отсутствии
движения.Рис. 14-96. Укі^дкл Асжг ма спкіне — ііііОс-кция (вставка
донолмитолытя укладка по Тремделенбургу)Рис, 14-97. Рснтгекограши
п задней проекции, укладкл
лежа на сиикеДоонадцати-иерстнаякишкаРис. 14-98. Рентгенограм,\и,
п задней проекции, укладка
го ТрендслсибургуЯяожелулкаРис. 14-99. Анатамическая схема
желудка в .ид1К>й
проекции, уклад¬
ка лржа на спинешжет гюмадобиться Д/\я наполнения дна желудка у пациентов
астеников. 11олный угол укладки по Трендсленбургу способс
твует демонстрации хиатальной грыжи. (Дли безопасности па¬
циента используйте фиксатор Д/\я плеч.)
ГЛАВА15Нижний отделжелудочно-кишечноготрактаСОА ВТОРЫ: John Р Lampignano, М Ed, RT (R)СОАВТОРЫ no ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: Barry Г. Anthony RT, (R)содержаниеРентгеноанатомияПиіцесарительная система и распросгракеьибіе
рентгенологические иссле-нования, А80
Тонкая кишка, 481
Толгтая кишка, 482Относительное расположение воздуха и бария с толстой
кишке,Анатомический обзор (рентгенограммы тонкой кишки), 484
Пищеварение. Функции кишечника, 485Рентгенологические исследованияТонкая кишка•	Определение, цель, противопоказания, 486•	Клинические показания к исследованию тонкой кишки,
486•	Краткий перечень клинических показаний, 488•	Совмещенное исследование: верхний отдел ЖКТ и тонкая
кишка, 489•	Исследооание тонкой кишки, 490•	Высокая клизма и метод интубации, 490-491•	Подготоька Пациента и способ визуализации, 491
Ирригоскопия (бариевая клизма)•	Определение, цель, противопоказания, 492•	Клинические показания для ирригоскопии, 492•	Краткий перечень клинических показаний, 494•	Подготовка пациента и подготовка кабинета, 495•	Оборудование и контрастные вещества, 496•	Подготовка к исследованию, 497•	Введение клизменного наконечника, 498•	Выполнение флюороскопии, 498Нижний отдел ЖКТ•	Ирригоскопия с одинарным и двойным
контрагтированием, 499•	Погтфлюороскопические рентгенограммы, 500•	Эвакуационная проктография — дефекография, 501•	Ирригоскопия при колостомии, 502
Краткое описание процедуры ирригоскопии
при колостомии, 503Рентгенография в педиатрии и гериатрии, 504
Альтернативные методы исследования, 504УкладкиРезультаты опрога по США и Канаде. 505
Основные и специальные проекции и укладки, 505
Исследование тонкой кишки•	Передняя проекция, 506
Ирригоскопия — основные проекции и укгадки•	Передняя и/или задняя проекции, 508•	Правая передняя косая укладка, 509•	Левая передняя косая укладкг, 510•	Левая задняя косая и правая задняя косая укладки, 511•	Боковая укладка прямой кишки или вентральная
латерогроекция, 512•	Правая и левая боковая латерографическая укладка
(передняя или задняя), 513-514•	Передняя (задняя) укладка после эвакуации бария, 515
Ирригоскопия — специальные проекции и укладки•	Задняя осевая или задняя осевая косая (левая задняя
косая укладка) проекцир,, 516•	Передняя осевая или передняя осевая косая (поавая
передняя косая укладка) проекции, 517479
480ГЛАВА 15 НИЖНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧКОГО ТРАКТАРЕНТГЕНОАНАТОМИЯПищеварительная системав предыдущей главе были описаны пероые пять органов пище¬
варительного тракта (до желудка и начсідьного отдела тонкой
кишки, вк.\ючая двенадцатшіерсгкую кишку).Эта глаиа продолжает оггисаиие пищеварительного тракта
за преде^чами желудка, начиная с тонкой кишки. Если бы при
вскрытии тонкую кишку ііолиосюю удалили из тела и отдели¬
ли от ее брыжеечного крепления, раЗи^-[Л(уЛИ и вытянули, то 8
длину она составила бы в среднем 7 метров. В течение жизни
с хорошим мишечным тонусом ДеЙСТЬкІТемоНаи д,\ина тонкой
кишки мен|,ше и гоааа\яет 4,5-5,5 .чієтров. Оанзко следует
иметь ввиду индивидуальные особенности. В одном исследо¬
вании из 100 вскрытий разброс длин тонкой кишки составил
от 4,э м до 9,5 м. Диаметр тонкой лИшки составляет примерно
3,8 см в проксимальном и окомо 2,5 с.м в дисталіїном отделе.Толстая кишка начинается в нижпом правом квадранте от ее
соединения с тонкой кишкой. ТОмСТіїЯ кищка идет вокруг пе¬
риферии брюшной ПОЛОСТИ к заднему проходу. Толстая киїика
имеет д,\ину примерно 1,5 метра и диаметр около 6 см.РАСПРОСТРАНЕННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯВ этой главе прсдставленм два основных рентгенологических
исследования нижнего отдела ЖКТ. Оба исследования прово¬
дятся с использование.м контрастні.іх веществИсследование тонкой кишки. Его часто сочетают с иссле¬
дованием верхнего отдела ЖКТ, при этих условиях процедура
может называться исследованием проходимости тонкой кишки,
На рис. 15-2 приведен снимок наполненной барием тонкой
кишки.Ирригоскопия (бариевая клизма) — исследование толстой
кишки. Дагігі4ія рентгенологическая процедура, предназначен¬
ная л\ля исследования толстой кишки, часто и.менуется прос¬
то бариеиой клизмой (БК). Рис. 15-3 демонстрирует толстую
кинжу или ободочную кишку, наполненную сочетанием возду¬
ха и бария. Изображение получено в результате ирригоскопии
с двойным конграаированием.Пи11№еар(1Г0ЛЫ1ы>1 тракт«їлаиа 14)-Рот-	Гі.отка-	Пищевол
Жепудок-	Д8ЄНа>ІЦ;іТИ-
перстная кишка(Г»аеа 16)-	Тонкаг кишка --	Толстая КИШКЕ--	Задний, про;<одI Іравая сторона дієвая сторонаРис. 15-1. Пище&аритв.\іліая систв\иЖелудокРис. 15-2. кіССлеДОЬ<іНИЄ тонкой кишки - породияя проекцияРис. 15-3. Ирригоскопия с деойнм.'кі контрастиропанием — .м>\ііяя
прискіїия
нижний ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГЛАВА 15481Тонкая кишкав и.111равлен1;и от пи,дорического .„{1>иь.чж^лудка с,\едуют
три части тонкой кишки: двен<г\1м1ти.1срстндя кишка, тощая
кишка и поАвздошная кишка.Расположение трех частей юнксй .чпшлг, с. ■ .юсительно че¬
тырех аблс1У1пнальн1>1х КиаАрси|10ц 11<1|#(лДмо представлено на
ри\,. 15-4.А.	ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКАДвенадцатиперстная кишка — это начальный отдел тонкой
кишки, как было ска.1амо ранее. Это наиболее короткая, самая
ши|юкая и сшая (риксировапная часть тонкой кишки. 10на на¬
чинается в правом верхнем киадраите (ПВК), затем продолжа¬
ется в левом верхнем квмранте (ЛВК) до места присоединения
к тощей кишке, которое назыиается двемадцатиперстно-тоще-
кишечным изгибом.Б. ТОЩАЯ КИШКАТощая кишка в своей начальной части расположена слева от
средней линии в левом верхнем и лево.« нижнем квадрантах
(ЛВК и ЛНК), ^и(.гавляя по Д/\ине примерно две пятых тонкойКИкипИ.Тощая к1^111ка начинается в мСС1е Аи^наАи^пиш^рстни-тоще-
ЛИШ1.-ЧНОГО изгиба, НСМп0| 0 СдСоЯ 0| сродной линии в левом
т’рлИСм квадранте (на риС. 15-4 — ПОа ПоП1;рСЧНОЙ ободочний
КИШлоЙ). Это г ОТНОСиТеЛЬпО фиксириванмый участок тонкой
кишки бывает обоск юм 1-пециального рентгенологического ис-
следойания.в. ПОДВЗДОШНАЯ КИШКАПодвздошная кишка в своей начальной части расположена в
праео.'и верхнем и правом и левом мижних квадрантах (ПВК,
ПНК и ЛНК). Она составляет по д-\ине приблизительно три
пятых ТОМКОЙ кишки. То есть тощая кишка - самый длинный
отдел тонкой кишки. Терминальная часть подвздошной кишки
грисосдиняек я к толстой кишке в илеоцекальном к>^1пане в
правом нижнем квадранте, как это показано нл рис \ !)-4,РАЗЛИЧИЯ ОТДЕЛОВ ТОНКОЙ КИШКИРазличные отделы тонкой кишки можно идемти(|)ицироиать
при рентгеновском исследовании, как по их расположению,
так и по их внешнему оиду. С-образная двенадиатиперсгная
кишка фиксирована непосредственно к дистальному отделу
желудка и легко узн.1ется ма рентгенограммах. Внутренний вы-
сти,\ающий слой второго и третьего (нисходящего и горизон¬
тального) 0|делов двенадцатиперстной кишки собраны в тугие
круговые складки, образованные слизистой тонкой кишки, со¬
держащей многочисленные неболыние пальцеподобмые вы¬
ступы, называемые ворсинками и мри заполнении кишки ба¬
рием внешне похожи.ми на пер|1||ики.Тощая кишка. Круговые складки дистального отдела две-
надцатигерстной кишки можно обнаружить также и в тощей
кишке. Хотя круговые перьевые складки не прерываются, у
подвздошний кишки Иной внишний вид. Эги различия во вне¬
шнем виде между тощей кишкой и подвздошной кишкой видны
на снимке наполненной барием тонкой кишки (рис. 15-5).Подвздошная кишка. Внут(>енний слой подвздошной кишки
выглядит на снимке более гладким, с несколькими изгибами, а
поэтому меньше схожий своим внешни.м видом с перьями.Другое отличие трех секций тонкой кишки состоит в том, что
внутренний диаметр кишечника постепенно уменьшается от
двенадцатиперстной кишки к подвздошной кишке.Компьютерная томограмма — поперечное сечение.
Осевую компьютерную то.мограмму или поперечное сечение
тела на уровне второго отдела двенадцатиперстной кишки
можно рассмотреть иа рис. 15-6. На снимке видно положениеА.Доснддцаги-перегнан(ПВК, ЛВК)Область.
илеацека/1ы<иго
клапана (ПНК)Б. Тощая кишка
'(Лек, ЛНК)^В. Подвздошная
(ПВК. ПНК и ЛНК)правая сторона	'	Левая сторонаРие. 15-4. Тонкая кишка - четыре киадрамтаA.	Двенал^^ати-
перстная кишкь
(самая короткая)
-25 смБ. Тощая кишка
-две пятые части;-	сосрмутая
спиралью пружина,
внешним видом«ю,.ом.1нав | перьяB.	Полаздошная
кишка-	три пятые 'гасти;-	нескольхо изгибов:-	самый маленький
диаметрРис. 15-5. Заполненные барием желудок и гонкая кишка (четыре*
квадранта)ЖелудокДвЬі.омчсіТМ'перстнаяГоловка
полжелудо“- \
ной жолоэы,V _ Тощая кмшкаі ■ ШІ ^ Ї•*	* Ободочная/ -Рие. 15-6. Компьютерная то.\югра^ма — уровень пторогс отдела две-
надцатипорстной кишкижелудка и двенадцати{1ерстгной кишки относительно головки
поджелудочной железы. Изображение поперечных сечений
петлей тощей КИН1КИ вместе с петлями ободочной кишки также
видны в левой части тела пациента.
482ГЛАВ« І 5НИЖНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАТолстая кишкаТолстая кишка начинлется в правом нижнем квадранте лате-
рлльно от илеоцекального клапана. Толстая кишка состоит »,з
четырех основных частей: слепой кишки, ободочной кишки,
прямой кишки и заднего прохода (см риг. 15-7).Прямая кишка — завершающий сегмент толстой кишки. Лк|С-
тальный отдел пряшй кишки включает заднспрохомИиж канал,
заканчиваю11(ийгя задним проходом.СРАВНЕНИЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ТОЛСТОЙ КИШКИТолстая кишка и ободочная кишка — это НЕ синонимы, хотя
многие рентгенологи использую эти термины как взаимозаме-
пломые. Ободочная кишка состоит из четырех отделов и двух
изгибив и НС включает слепую и прямую кишки. Назовем четы ■
|JC отдела ободочной кишки: (1) восходящая ободочная кишка,
(2) поперечная ободочная кишка, (3) нисходящая ободочная
кишка и (4) сигмовидная кишка. Правый (печеночный) н левый
(селезеночный) толстокишечные изгибы, таким образом, яв,\я-
ются частями оболочной кишки.У поперечной ободочной кишки большая протяженность, и
обычно ее петли ниспадают ниже, чо.м это показано на схоле.СЛЕПАЯ КИШКАВ проксимал1)Но.м конце толстой кишки находится слепая кишка,
большой слепой .мииок, расположенный ниже уровня илеоце-
клл1)Ного клапана Анпендикс (червеобразный отросток) кре(1иг-
ся к слепой кишке. Внутренний вид слепой кишки и 1срминаль-
ной пода)дои1ной кишки показан на рис. 15-8. Наибол*.о дис-
та^\ьная часть тонкой кишки, подвздои1ная кишка, ||рисоидин>1-
ется к слепой кишке в илеоцска\ьном К;1апаие. Илсоцела/чьный
клапан состоит из двух губ.Илеоцекал1>н|11й клапан действует как сфинктер, предотвра¬
щая слишком быстрое прохождение содержимою П0ДВЗД01Н-
нои кишки в слепую кишку Вторая функция илеоцекал1>ного
клапана состоит в том, чтобы препятствовать рефлюксу, или
обратному потоку содержи.чюго толстой кишки в подвздош¬
ную кишку Илеоцекальный клапан не предупреждас-г полно¬
стью рефлюкс, и некоторое количество бария всегда можо!
вернуться в терминальную подвздошную кишку при иынолне-
нии бариевой клизмы. Слепая кишка — это наиболее широкая
часть толстой кишки, и она способна смещаться в нижнем пра¬
вела квадранте.Аппендикс, или червеобразный отросток, представ/\яет собой
длинную (от 2 до 20 см), узкую, червеоб1)ззную трубку, идущую
от слепой кишки. Аппендикс обычно крепится в средней чааи
задней стенки слепой кишки и обычно простирается к тазу. Од¬
нако он -чюжет быть f)acпoлoжcн и позади слепой кишки. Так как
аппендикс завершается слепо, ин([)екционные возбудители мО|у1
попадать в аппендикс, который сам себя опо(южнить не .может.
В результате развивается аппендицит. Воспа;\енный апгсоидикс
может потребовать хирургического удаления, которое именус!-
ся аппендэктомией, иначе flocпaлe^н^aя ткань .чюжет прорваться,
вызвав перитонит. Острый аппендицит составляет примерно 50%
всех неотложных абдаминальных операций и встречается в полто¬
ра раза чаще у .мужчин, че.ч1 у женщин.<1)скальные массы или суль<|)ат бария при исследовании ЖКТ
могут случайно попасть в аппендикс и оставаться там неопре¬
деленно долго.ТОЛСТАЯ КИШКА, ЗАПОЛНЕННАЯ БАРИЕМРентгенограм.\та после применения бариевой клизмы показана на
рис. 15-9 и демонстрирует заполненный барием аппендикс, че¬
тыре части ободочной кишки - восходящую, поперечную, нис¬
ходящую и сигмовидную и два изгиба — правый (печеночный)
и левый (селезеночный). Показаны также и три оста\ьные части
толстой кишки — слепая, прямая и заднепроходный кана\. Как2. Попоречная
оСодсчиг-нкишка
I іі^авіїїй иэгии ц.ободочной 1\
кишки \(пеменочкый) ^1. ВосходящаяіХІОДІ.,ЧН0ЯкишкаСслоэонкаСлопан кишка
Аппендикс
Прямая кишкаЛевый изгиС
/ ОіЛЯОчной
кишки(селезоііочіїмм)3. Нисходяїіиія
' ободочная
кишкиЗаднепроходный
канал4. Сигмовидная
кишкаПравая сторона 			Левая сторонаРис. 15-7. Толстая гишлл (ьклп^ч.гк^т ободочную кишку)Тор.минальный огдвй
П<>Д№ЗД0Ш11ОЙ кишкиИлеоцекальный
клапанСлепая кишка —-Аппендикс — "Рис. 15-8. Сл(?пая кишка, тср.мина.муный отдел голп.«донлюй кишки
и аппоидиксПоперечная ободочная кишкаПравыйизгибоболочнок'кийки(гечено'1-ный)Восхода-щаяободочнаякишкаЛовыйііЗіхбободочнойкишки(селем-ночный)Нисходя-щагободочная^ишкаРис. 13-9. Бариеи.1я клиз.\« толстой кишкивидно на этом снимке, данные части не располагаются четко по
пери(|)срии брюшной полости, как изображается на схемах. На¬
против, существуют различные варианты расположения и отно¬
сительных размеров 1Х13ЛИЧНЫХ отделов толстой кишки, в зависи¬
мости от телосложения и содержимого кишечника.
НИЖМИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧЬОГО ГРАКГА ГЛАВА 15483ПРЯМАЯ КИШКА И ЗАДНЕПРОХОДНЫЙ КАНАЛ
Пря/иам кишка идет ог сигмОи»эдпОй кишки к заднему проходу.
Прйл1,)я киижа начинается на уроьпс 53 (трстьею крестцово¬
го сегмента) и составляет в мину примерно 12 1.м. Последние2,5-4 см толстой кишки сужег1о1 и обрчЗуют заднепроходной
к<тм который заканчивается иаружио1М отверстием, задним
проло>\ол1 (анусом). Прямая кишла повторяет форму крестно-
В0-№ЛЧИК01ЮЙ дуги, как это изображено на рис. 15-10, вил
сбилу.Амну.и прямой кишки — это расширенная часть прямой
МШ1КИ, расположенная перед копчиком. Сначала прямая кишка
идет вдоль крестца ониз и назад; однако о облает и рек1 аль-
ной ампулы ео направление меняется, она следует йниз и впе¬
ред Вто|юй раз прямая кишка резко меняет свое на11ра»,лснис^
Б облааи эаднопрохолиого канала, который идет вниз и назад.
Таким о6(МЗом, пря.мая кишка составлена из двух криоых. Об
этом следует помнить рентгенологу при ЬвеДСпиИ налоПОЧНИ-
ка клизмы. Неправильное введение наконечника клпзмь! может
вызвать а'рьезиое повреждение заднепрохо/\мого канала и ||рй-
Л'ЯЙ кишки.СРАВНЕНИЕ ТОЛаОЙ И ТОНКОЙ КИШКИСушестиуюг три особенности, которые позволяют легко отли¬
чить толстун) кишку от тонкой,Псрвч1Я — внутренний диаметр толстой кишки обычно боль¬
ше диаметра тонкой кишки.Вторая — мышечный отдел стеики толстой кишкк содер¬
жит три на|)уж11ых пучка волокон продольной мышцы толсто¬
го кишечника, образуя три пучка мышцы, называемые лента.ми
ободочной кишки, которые стягивают и гофрируют толстую
кишку. Каждый из об|)азоваишихся отсеков, или мешочков, на-
з*1В<5ется гаусгра. Оедовательно, пгорой основной определяю¬
щей скобеиностью толстой кишки является наличие многочис-
.хенных гаустр. Эта особенность наглядно показана на увеличен¬
ном схеме проксимального отдела толстой кишки (рис, 15-11).Третье отличие - относительное положение вышеназванных
структур. Толстая кишка идет по пери(|)срии брюшной полости,
тогда как тонкая кишка расположена ближе к центру.ОТНОСИТЕЛЬНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ ВОЗДУХА И БАРИЯ
В ТОЛСТОЙ КИШКЕУпрощенные схемы на рис, 15-12 предстапляют толстую кишку
прп укладке пациента лежа на спине и лежа на животе. Если
толстая кипжа содержит и воздух, и сульфат бария, то воздух
будет стремиться подняться вверх, а барий — опуститься вниз.
Счешеиие и окончс»тельное расположение воздуха изображено
черным, а бария - белым цветом.Если пациент находится в положении лежа на спине, воздух
поднимается, чтобы заполнить те структуры, которые находят¬
ся впереди - поперечную ободочную кишку и петли сигмовид¬
ной кишки. Барий опускается и заполняет сначала восходящую,
н1кходящую и сигмовидную кишку.Когда человек находится в положении лежа на животе, барий
и воздух меняются местами. На правой схеме (рис. 15-12) изоб¬
ражена укладка пациента лежа на животе; следовательно, воз¬
дух поднялся и заполнил прямую кишку, восходящую ободоч¬
ную и нисходящую ободочную кишку.Важно поинить, как выглядит пространственное распределе¬
ние воздуха и бария при различных укладках.Уровеньі
крестцо¬
вогосегмента(86>КрОСГбі^КопчикЗал><иипроходВид спередиЗддне-
проходкый
■	каналВид сзадиРис. 15-10. Г ірямая кишка — вид с.(зокуТолстая кишка —
периферийное распо/ю».йііпГТонкая кишка —
цоитральное
распо/южоїіие^1011ты ободочной кишки
(■куЧКп ироыиньний мышцы)ГаустрвРис. 13-11. Различий - ср.1ин1“ниь- толстой кишки и тонкой кишкиБарий=Б<,11ыйП Лежа на спинеРис. 13-12. Сравнение положения бария и воздуха в толстой кишке
484ГЛАВА 15 НИЖНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРЛКГЛАнатомический обзорРЕНТГЕНОГРАММЫ ТОНКОЙ КИШКИТри отллча тонкой кишки показаны на Ю-.минутно,« и 2-часоиом
снимках тонкой кишки (сделанных через 30 минут и через 2 часа
после принятия иария) (рис 15-13, 15-14 и 15-15). Обратите они-
шние на хар<1ктор1юе, пфьевидное изоОражение АВ£;п<'1Аца1И-
пе|>аной (А) и тощей кишки (В). Очев11ден также I боп^ч; Глс\лкий
иненший вил подвздошной кишки (Г).1'ерминальная чааь подвздошной кишки (О, ил{;0иека\Ы1ЫЙ кла¬
пан (д) и слепая кишка лучше предстайчены на peнтreнoгpa^^мe
.этой oбiV^c.^и, плчученной на ЭСУ (рис. 15-15). Подобный снимок
об.\асти илеоцекального ю\;1пана с использо№1иом компрессионно¬
го тубуса часто выполняют в конце исследования тонкой кишки для
наилучшей визуачизации этого отдела Жк.Т.Обозначенные части тонкой кишкиЛ. Двенадцатиперстная кишка В. Тощая кишкг
Б. Область мышцы, подвешиваю Г. Подвздошная кишка
щей Аоеналцатипе()с'т«1ую кишку Д. Область илеоцекаль-
(связка Трейиа; место двонадца- ного клапана
ги| 1ерс гно-тощеклшечного изги¬
ба на лих снимках совмещено с
изобрс1жомием желудка)ИРРИГОСКОПИЯ (БАРИЕВАЯ КЛИЗМА) (рис 15-16,15-17
и 15-18)Рентгено! [)а.Ч1Ч4Ы после введения бариевой клизмы (в задней,
боковой проекциях и правой передней косой уклалке) показы¬
вают основные структуры толстой кишки:A.	Слепая кишкаБ. Восходящая ободочная
к»1шкаB.	Правый (печеночный)
изгиб ободочной кишки
(расположенный обычно
ниже, чем левый изгиб
ободочной кишки, из-за
того, что он смещен пе¬
ченью)г. Поперечная ободочная
кишкаД. Левый (селезеночный)
изгиб ободочной КИ(11КИ
Е. Нисходящая ободочная
кишка
Ж. Сигмовидная кишка
3. Прямая кишкаРис. 13-13. Гкчк-дияя Г1ЮСКЦИЯ, Рис. 15-14. Передняя проекцииЗО-мипутный CHH.wK тонкой
кишки2-часовой сничюк тонкой кишкиРис. 13-13. Рентгсногрлк1л>.1 илеоцекального клапана, ьынолмепн<1я
на ЭСУ (с разрешения jim Sanderson, RI)Рис. 15-16. Задняя проекция, ирригоскопия
с ABortHiiW конг|Мстирова«иемРис. 13-17. Прямая кишка, боковая про¬
екция (ирригоскопия)Рис. 15-18. Правая перед)1яя коса» про¬
екция (ирригоскопия?
НИЖННМ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРЛКТЛ ГЛАВА 15485ПищеварениеФУНКЦИИ КИШЕЧНИКАНазовем четыре основные функции пищеварения, которые ві>і-
полняются тонкой и толстой кишкой1.	Переваривание (химическое и механическое)2.	Абсорбция.3.	Повторная абсорбция поды, неорганических голей, витами¬
на К и аминокислот4.	Выведение из организма (дефекация;.Переваривание и абсорбция происходят по большей части
в ТОМКОЙ кишке. Также большинство солей и приблизитель¬
но 95% Н2О повторно всасывается в тонкой кишке. Незначи¬
тельная реабсорбция Н2О и неорганических солей происходит
также и в тл\стой кишке, наряду с выведением неиспользован¬
ных или ненужных масс.Однако основной функцией толстой кишки является выведе¬
ние из организ.ма фекалий (дефекация). Фек<г\ии обычно го-
поят на 40% из водьі и на 60% из твердой массы, например
оаатков пиши, секреции пишеварения и бактерий. Другие спе¬
цифические (|)ункции толстой кишки - это незначительная аб¬
сорбция воды, неорганических солей и вита.«ина К, а также не¬
которых аминокислот. Эти витамини и аминокислоты выраба-
тьіЄчіюгся большим количеством микроорганизмов (бактерий),
ссгественно существующих в толстой кишке.Потому последняя стадия пищеварения п[)оисходит в толс¬
той кишке при участии бактерий, которілє превращают остав¬
шиеся протеины в аминокислоты. Некоторые вита.мины, такие
мк В и К, также синтезируются бактериями и абсорбируются
толстой кишкой. Побочным продуктом такого действия (Закте-
рий является выход водорода, двуокиси углерода и газа метана.
Эти газы, вызывающие метеоризм, помогают в ргісщеплении
оставшихся белков на аминокислоты,МОТОРНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОаЬ КИШЕЧНИКАИз различных функций пищеварения движения кишечника,
»шываеыые иногда механическим пищеварением, наилучшим
образо,\< визуализируются при рентгенологических исследова¬
ниях.Тонкая кишка. Движения тонкой кишки состоят из (1) пе¬
ристальтических сокращений и (2) ритмической сег.ментации.
Перистальтика нредсгавляет собой солнсобразные сокраще¬
ния, проталкивающие пищу из желудка по тонкой и толстой
кишке и посгепенно выводящие остатки пищи из организма.
Сулы|)ат бария, например, достигает илеоцекального клапана
через 2-3 часа после попадания в желудок.Ритмическая сегментация нредстаиляст локализованные со¬
кращения в областях или отделах кишки, содержащих пищу.КРАТКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ ФУНКЦИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИПЕМЫКОМПОНЕНТ КИШКМ
ОТВЕТаВЕННЫЙ
ЗА ФУНКЦИЮТонкля кишкаДвенадцатиперстнаякишкаитощаі кишко
(главным образом)Толстая кишкаФУНКЦИЯ1.	Псрсварнваиис. xиv^ичecкo« и моханичсско«;2.	Абсорбция: питательные вещества, Н2С,
соли, белки3.	Повторная лб'-орбция: Н20 и солиНебольшое говторпоо псасиюамио НгО
и нсорганич(кк1« солейВигамии В и К 1 I |роиавоАениыр дойстоисм
Av^инoкиcлoты ^ бактерий;8ЫХ0А газов (метеориз^о4.	Выведение из организуй^ (дс4л.-кацпЯ(КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ МОТОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КИШЕЧНИКАКОМПОНЕНТ КИШКИ,
ОТВЕТаВЕННЫЙ ЗА ФУНКЦИЮТонкая кишка
Толстая кишкаФУНКЦИЯ1.	Перистальтика2.	Ритмическая сегментация1.	Перистальтика2.	Гаустрал1>иос псрсмсшиваиир
3 Массовая перигтлштика4. ДефекацияПри этом переваривание и всасывание питательных веществ
становятся более э(1)(|)ективны.«и.Толстая кишка. 6 толстой кишке движения кишечника про¬
должаются в виде (1) перистальтики, (2) гаустрагьного переме¬
шивания, (3) массовой перистальтики и (4) дефекации. Гаус-
тральное перемешивание вызывает движение пищевой массы
внутри толстой кишкг. Во время этого процессг определенная
группа гаустр (пучков мышц; остается в расслабленно.%і состоя-
НИ1 и раздувается, наполнясь содержимым. Когда раздувание
достигнет определенного уровня, стенки кишки сокращают¬
ся, чтобы выдавить содержи.мое в следующую группу гаустр.
Массовая перистальтика — это продвижение всего содержи¬
мого толстого кишечника в сигмовидную ободочную кишку и
прямую кишку, обычно один раз в сутки Дефекация — это так
называемая эвакуация содержи.чюго кишечника, или опорожне¬
ние прямой кишки.
486ГЛАВА 15 НИЖНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование тонкой кишкиНа рис. 15-19 показан обзо^)ный ситюк брюшной iioaoCih здо¬
рового взрослого aл^бy«ЛTOprlOl и иацш;г1То. МмОГИС Гли1ры тон¬
кой кишки ОбопИи 1)0 ЬпДНо! и №1Пр;1лЬНиЙ Чt^C^И ЖИВОТс!. V
среднего взрослого a^^бyЛdTO(^tlOl о пацмСта большое скопле¬
ние газа и тонкой нишке счиик-гся апОмольньы. Ei am нич нсч,
то тонкая кишка попросту сливае1Ся с дру|И.\и1 С|^>укту|мми
мягких тканей. Поэтому рентгенологическое исслелопание пи¬
щеварительного тракта требует введения контрастного вещест¬
ва д\я лучшей визуализацииОПРЕДЕЛЕНИЕРентгенологическое исследование тонкой кишки чаше всего со¬
четают с исследованием верхнего отдела ЖКТ. Для подобного
исследования необходимо использование рентгеноконграстмо-
го вещества.ЦЕЛЬ11елью исследования тонкой кишки является изучение формы
и функции трех его компонентов, л также выявление аномаль¬
ных состояний.1ак как подобное исследование изучает также функцию тон¬
кой кишки, необходимо замерить время, которое займет проце¬
дура, Отмечается время, когда пациенг принял существенное ко¬
личество (по меньшей мере V4 чашки) конт[)астного вещества.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯЛ'Я исследований кишечного тракта с использованием конт
растных веществ существует два строгих противопоказания.Первое — суль(|)ат бария не\ьзя принтчать пациентам, ко-
торы.м предстоит хирургическая операция, и тем пациентам, у
кого есть подозрение на перфора1и«о полых органов. Bwcto
этого используют йодированные водорастворимые контраст¬
ные вещества. Применение водорастворимых контрастных ве-
шесгв д\я летей и пациентои в состоянии сильного обезвожи¬
вания требует осторожности.Второе — мероральнос введение сульфата бария противопо¬
казано пациента.« с предполагаемой непроходимостью толстой
кишки. Непроходимость толстой кишки должна быть исключе-
н<1 прежде всего с помощью экстренного абдоминального ис¬
следовании, а также ирригоскопии.Рис. 15-19. Обзорный
снимок живота - нор,\и (в
ТОЛСГОЙ гишле видно
нсбо,^ьшое скопление гг1л)КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯНаиболее распространенные клинические показания к исследо¬
ванию тонкой кишки.Энтерит — воспаление тонкой кишки. Энтерит может быть
вызван бактериями или простейшими организмамк. или други¬
ми факторами окружающей среды. Состояние, когдч поражен
еще и же,\удок, называется гастроэнтеритом. Из-за хроническс/-
го воспаления стенка кишки утолщается, просвет ее становится
неровным и узким.Региональный энтерит (сегментальнь(й энтерит, или Болезнь
Крона) — хроническое воспаление неизвестного происхожде¬
ния, гюражаюи1ее любую часть желулочно-кишечно''о тракта,
но ч-аще всего - тер.мин«льную часть подвздошной кишки, при
этом ее стенка утолщена и покрыта рубцами. Рубцы снои,ч' вне¬
шним видом напоминают булыжники, которою видны во время
исследования тонкой кишки или высокой клизмы. 1-1а снимках
такие повреждения похожи иа Э|юзии желудка или язвь., види¬
мые при исследованиях с барием, как незначительные измене¬
ния релье(|>а слизистой. В тяжелых случаях сег.менты кишечни-
к^а сужены вследствие хронического спазма и имеют вид про¬
жилок, которые видны при исследовании тонкой кишки. Регио¬
нальный энтерит чаете приводит к кишечной непроходих»ости.
свищам, абсцессам, при этом после лечения высока степень
рецидива.
нижний ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНс-КИШЕЧНОГО ГРАКТА ГЛАВА 15487Лямблиоз — и1«|)скция просвета іоикой кишки, вызванная нро-
асйшими жгутиковыми организкпами (Giardia lamblia). Часто
переносится зараженной пищей и волей *і/или при контакте с
зараженным человека^. С'имптомы ляліблиолі включают в себя
нег1ривычный диском(|)орт в желулочііо-кишечной области,
диарею (с;\*ібую или обильную), ToiiiHory, (..нижение аппетита и
потерю веса. Обычно поражаются лос-іиідцатиперстная и тощая
кишка, что приводит к спазмам, раздражению t иіики и пови-
шеннои секреции На снимках тонкой кишки лямблиоз выявля¬
ется по расширению кишки с утолщением круговых складок.Илеус — непроходимость тонкой кишки, как показано на
рис. 15-21, где проксимальный отдел тощей кишки явно напол¬
нен воздухом. Суіцеї твуют два оида илеуса: (1) ддинамичес-
кий, или паралитический, и (2) механический.Лдинамический, или паралитический, илеус возникает
вследствие прекращения периста>\ьтики. Вез аіих непроиз¬
вольных, волнообразных сокращений кишечник расслаблен и
не .может проталкивать его содержимое дальше. Причины ади-
н<1мического, или паралитического, илеуса ^5^лвJчaют в себя
инфекцию, например перитонит или аппендиїдш, действие оп¬
ределенных лекарственных препаратов или постоііирационное
осложнение. Адинамический илеус обычно поражаєі желу¬
дочно-кишечный тракт ЦЄЛИКО.М. При адинамическом илеуео в
вертикальной проекции брюшной полости уровни жидкосіи не
видиы. Однако тонкая стенка кишки раздута.Механическая непроходимость — эго физическое блики-
ропание кишечника. Может возникнуть вследствие огіу-чолей,
спаек или грыж. Петли кишки, расположенные проксилмльно к
месту закупорки, за^^етно расширены из-за газа. Такое расши¬
рение на рентгеновском сни.мке именуется «винтовой лестни¬
цей» или онытивкой «в елочку». Уровни возлуха/жидкости обыч¬
но пріїсутствуют на вертикальной проекции б[)юшно(і полости.Мі'ккелев дивертикул это распространенный врожден¬
ный дсч|)ект подвздошной кишки. Дивертикул имеет диаметр
10-12 см, в 60-120 см проксимальнеє илеоцекального клапана.
Обнаруживается у 27» вз|кіслого населения во премя хирурги¬
ческих вмешательств, вызванных другими причинами. Это ос¬
таток не полностью редуцированного желточного мешка (ну-
почный пузырек), приводящий к мешкообразному выпячива¬
нию стенки кишки. До тех пор пока дивертикул не воспалится
(диис'ртикулит) или не вызовет закупо)жу кишечника, он не дает
симптомов. При исследованиях барием тонкой кишки /хиверти-
к^'л виден ред ко ввиду быстрого опорожнения. Наилучший спо¬
соб диагностики - радионуклидное сканированиеРис. 15-20. AftvsüAMOs тонкой, їощєй и подпздошной кишки. (Ьилно
расширение кишкг с утолтсниы.ми кругоЕзыми ск,\адк<і.ми.)Рие. 13-21. Илеус (непроходимость) тонкой кишки, проявляющийся
сильно вытянутыми и ііаголн(міньіми ьоздухо.м петлями гонксй кишки
488ГЛАВА 15 ІІИЖНИЙ ОГДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАТермин новообразонаиие обозначает опухоль, которая может
бытьдоброкачестпенной или злокаче<‘твсм1Юй (раковой). Обыч¬
но доброк^чес! венные опухоли тонкой кишки вк,мочают в себя
аденомы и леномнимы. Болычинстоо доброкачественных опу¬
холей обнаруживаются в тощей кишке и подвздошной кишке.Карциноидные опухоли являются наиболее распрост()аиен-
ными опухолями тонкой кишки. По внешнему виду они добро-
качесгвенн1>1е, но потенциально могут стать злокачественными.
Это очаги небольшого размера, имеющие тенденцию к росту
под слоем слизистой, рентгенологически их очень часто не об¬
наруживают,Лимфома, или аденокарцинома, — злокачественная опухоль
тонкой кишки. Лим<|)омы оидны во время исследования тонкой
кишки, так как имеют вид сложенных грудой монет, что вызва¬
но утолщением, огрубением и возможным кровоизлиянием сли¬
зистой стенки. Другие сегменты кишки могут сужатися и иметь
изъязвления. Аденокарциномы вызывают короткие и острые
ле(|жкты «кольца для са,\фетки» внутри просвета кишки и могут
приводить к полной закупорке. Наиболее распространенными
месгами иозникновения аденокарцинач1 являются лвенадцати-
нерстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки.Исследование тонкой кишки — высокая клизма может де
монстрировать стриктуру, вы.зпанную опухолью. КТ брюшной
полости может выявить расположение и размер опухоли,Спру' и синдром ма|\ьабсорбции — это состояния, п|зи кото¬
рых ЖКТ пациента не может всасывать определенные питатель¬
ные вещества, Мальабсорбция может быть вызвана дефекто,ч1
внутри просвета кишки, анамалией слизистой или лим<ратичес-
кой обструкцией. Часто синдром мальабсорбции испытываю'
пациенты с чувствительностью к лактозе и сахарозе. Синдром
де(|)ицита могут вызвать излишняя потеря организмом витами¬
нов, электролитов, железа, кальция, т.д. Во время игхлел\ования
тонкой кишки может оказаться, что слизистая утолщена вследс¬
твие постоянного раздражения Спру — это группа кишеч1юй
мальабсорбции, заключающаяся в неспособности исагывать не¬
которые белки и жиры.Чревная болезнь — <|зорма спру или мальабсорбции, поража¬
ющая проксимальный отдел тонкой кишки, чаще проксима-\ь-
ную часть двенадцатиперстной кишки. Обычно связана с нерас¬
творимостью белка (глютена), находяшегогя в зернах злаков.Болезнь Уиппла' — заболевание проксимального отдела тон¬
кой кишки. Причина ее возникновения неизвестна. Симптамы:
расширение кишки, отек, ма,\ьабгорбция, отложение жира в
сгенке кишки к брыжеечных узлах. Наилучши..» образом ви.зуа-
лизируется при исслслчовании тонкой кишки.' ЕІІ 5к. НлікШоок о'^й<;ігоіпІо»іііілІ аікі genilo^llinal>• ісісііоіо^у, 51 іооіі, 1992,
М04І>у, р|) 55,63.соаояниЕ или заболеваниеСАМЫЕ ЧЧаЫЕ РЕНТГЕНОГ^ФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКАПАРАМЕТРОВЭКСПОЗИЦИИ»ЭнГСрИ!Исследование тонкой кишки, высокая
клиз.шУтолщение слизистых склалок и плохая
видимость КруГ0В1>1Х складокНетРсгиоМс1ЛЬ11Ый эитсритИсследоваике тонкой кишки, высокаяСегменты прогвртл у.чкие и 1№|Х)И1(ыс;Нег(Болєінь К|х>н<1)клизливнешний вил булыжника и прожилок.НотЛя.мблио.^ИСС№ДиваИИО гонкой кишки, высокаяКЛИЗ.ШРасширение КИШКИ с yтOЛIЦCИИ<>V^ круговых
склалокНетИлеусИсслсдованио острого живота.АН0.Ч^1ЛЬН0е скопление ГЛЗчі, !№ ШИ|Н?ННЫе( —) Г ниженио, если(непроходимость)исслоловлнио тонкой кишки, высокаяпетли кншки, ииешни'и вилом н^помйнас.‘тбольшие сег\«!иты.^Aмиaымчofкийкли»и«винтовую лестницу».кишки наполнены глзшіМоханическнйСиилрои м<1л^>а6сор6((миИссл^чование тонкой кишки, высокаяУтолшсийесклаЛок слизистой и плохоеНет(Спру)клими ИЛИ КТ животаопределение НО|},ЧШЛЬИОГО вил? («псрьннки»)Меккелеи дивертикулРддиоиук,\идное гканиропанио,
исслоловамио топкой кишки, высокая
клиз.шБольнюй дивертикул подвздошной кишки,
прокси.малыю расположенный к
илеоцекальному клапану; при бариевых
исследовлийях виден |)Слко.НетНопообразованкеИсследование тонкой кишки, высокая
ю\й.').ч(а или КТ животаСуженные сег*4ситы киїики; «сердцевина
я(5локО|» или «знак кольца для сал(|>отки»;
частичная или полная непроходимостьНетЬолознь УипгллИсслелованис гонкой кишкиРасширение и искажение петель тонкой
кишкиНет* 6 ианокшст ог сіллик ти гяж« іи .ибомівліімя іиіі состояния.
пгіЖИИЙ ОТ/(Ел ЖсііУДиЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГЛАВА 15489Исследование тонкой кишкив рентгенографии мя изучения тонкой кишки используют че¬
тыре метола;1.	Сошсщемное исследование верхнего отдела ЖКТ и тонкой
кишки.2.	Исследование тонкой кишки.3.	Высокая клизма.4.	Метод интубации.Первые два наиболее распрогтранени, а 3-й и 4-й - это спе¬
циальные исследования тонкой кишки, выполняе.«ые в том слу¬
чае, если методы 1 и 2 недостаточны или противопоказаны.КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВАД/\я большинства исследований тонкой кишки используют сус¬
пензию жидкого сульфата бария. Если есть подозрение на про¬
бодение кишечника или если после исследования планируется
операция, то можно использовать йодированные контрастные
водорастворимые вещества. Если у пациента гипокинезия ки¬
шечника, можно дать воду со льдом или другой стимулятор для
ускорения прохождения бария. Д,\я усиления перистальтики к
барию также можно добавить йодиров<1нное контрастное водо¬
растворимое вещество.1.	СОВМЕЩЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ
ЖКТ - ТОНКАЯ КИШКАДли С0вл1<.'щенм0г О ииледования верхнего отдела ЖКТ и тонкой
кишки сначала исследуют верхний оъ\ел ЖКТ. Барий затем неиз¬
бежно погтупит в тонкую киснку. Во время исследования верхне¬
го отдела ЖКТ пациент, как прави.\о, выпивает полную чашку сус¬
пензии суль(1мта бария (230 г). Д\я исследования гонкой кишки
нужно отметить время принятия пациенто,Ч1 бария, так как время
выпо;\нения послсдовательной серии снимков часто рассчи1ыиа-
ется от этого .уюмента (Однако в некоторых отделениях отсчет
времени ведут со второй чашки.)После флюороскопии и рентгенографии желудка пациент по¬
лучает дополнительную чашку бария. Вре.мя, когда пациент ее
импивает, также должно быть отмечено. Затем, 30 минут спустя
после первого принятия бария, де^^»ют снимок проксимального
отдела тонкой кишки в передней проекции. Следующий сиимок
тонкой кишки (помеченный «30 минут») обычно делают спустя
примерно 15 .минут после исследования верхнего отдела ЖКТ.Снимки делают с Опрел\еленными интервалами в течение
всего исследования, пока столб сульфата бария не пройдет
через илеоцекальный клапан и продвинется н восходящую обо¬
дочную кишку. В течение первых 2 часов сннлжи обычно дела¬
ют в 15-30-минутные промежутки времени. Если необходимо
продолжить исследование сверх 2-часового периода, сни.мки
обычно делают кажд|1|й час, пока барий проходит через иле¬
оцекальный кланан. (См. краткое описание процедуры, приве¬
денное ниже.)Анализ рентгенограмм. Рентгенолог обычно просматрива¬
ет снимки сразу же после их получения. При необходимостиКРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ1.	С0в.мсщсин0с исследование; верхний отаєл ЖКТ — тонкая кишкаОч.пч.г|>по|С Г||Л/Ц0АУРЫ•	Сначала исслолоолиие верхнего оглела ЖК’".•	Отметка о В|)е.«ени принятия гмциентов первой чашки бария.•	Віи^ая-іЗшка бария.•	30-минутіи<іі^‘ синчюк в передней проекции (с эавышенны.ч центром
для npoкcимa^ьиoгo отдолі тонкой кишки).•	Сничюк получасового иитepвa^г, с центром на полвзлошно.м гребне,
пока барий не достигнет толстой кишки (обычно 2 часа).•	Снимки 1-часового интервале’, если после двух часов требуется еще
врелкяДомолнительныс АСМСІВИЯ•	Флюороскопия и рснггенотрл<|)ня на ЭСУ илеоцекальноте клапана
и тсрмпиД/лыюто ОідЄлс подвздошной кишки (можно использовать
КОМП|)еССИОНИЫЙ тубус).Рис. 15-22. Флюороскопия илеоцекальной обласги с ко,мприссион-
ным тубусо.мон может осмотреть любую подозрительную область в режиме
флюо[ЮСкопии или сделать дополнительные снимки,
Флюороскопня. С памощ.іЮ флюороскопии, как правило,
изучают терминальныт' отдел подвздошной кишки и илеоце¬
кальный клапан. Снимки терминального отдела подвздошной
кишки обычно завершают исследование.Пациент, показанный на рис. ?5-22, находится под компрес¬
сионным тубусом, который при вьнюлнении компрессионного
движения ЭСУ расправит петли подвздошной кишки д,\я луч¬
шей визуализации илеоцекального клапана.Отложенные снимки. Рентгенологу могут потребоваться
отложенные снимки, чтобы Г1[юследить движение бариї. через
всю толстую кишку. Выпитый барий обычно достигает прямой
кишки через 24 часа.
490ГЛАВА 15 НИЖНИИ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ГРАКГА2.	ИССЛЕДОВАНИЕ ТОНКОЙ КИШКИВто[>«1Я возможность для изучения тонкой кишки — это иссле¬
дование (только) тонкой кишки, краткое описание процедуры
представлено ниже, для каждого исследования с использопани-
ам контрастного вещества, включая и тонкую кишку, обзорный
снимок нужно сделать до иведения контрастного вещества.Обычно при исследовании только тонкой кишки пациент вы¬
пивает I чашки иария,, и отмечается время. В зависимости от
предписаний, cylцec^вyющ^;x в отделении, первый снимок де¬
лают и,\и 1или Зи минут спустя после того, как пациент при¬
нял барий. Первый снимок требует высокого расположения
Ц/\, чтобы охватить диафрагму. С этого момента исследоиание
проходит точно так же, как и для верхнего отдела ЖКТ Сним¬
ки каждые полчаса делают обычно в течение первых і часов и
после атого (если необходи.\ю) каждый час, пока барий не до¬
стигнет слепой и/или восходящей ободочной кишкипримечание: некоторые исследования могут требовать вы¬
полнения снимков каждые полчаса до тех пор, пока барий не
достигнет слепой кишки.При исследовании тонкой кишк^ суль(|)ат бария обычно до¬
стигает толстой кишки в течение 2-3 часов, но у разных паци¬
ентов это время может значительно отличаться.Л'я лучшей визуализации илеоцекального клапана можно до¬
полнительно исполь.зовать флюороскопию, а также рентгеног-
()а(|)ию на ЭСУ с использованием компрессионного тубуса.3.	ВЫСОКАЯ КЛИЗМА С ДВОЙНЫМ
КОНТРЛаИРОВАНИЕМ ТОНКОЙ КИШКИ
(ЭНТЕРОКЛИЗМА)Третий метод изучения тонкой кишки — высокая к<\из.ма (энте-
рокли.).ма) с двойньїм контрастированием.ВЬ(С0КаЯ К<\и3.ма обычно используется лля ииОдс-мпм ІІИІСІ-
тельного вещества или лекарственной жидкости в киїис-чник.
в рентгенографическая контексте она представляет собой ис¬
следование, при котором пациенту вводят под (рлюороскопи-
чсским контролем специальный катетер для высокой клизмы,
через желудок до двенадцатиперстной кишки и область дпе-
падцатиперстіїо-тощекиніечного соединения, в терминальный
отдел двенадцатиперстной кишки.0«ачала суспен.зия бария высокой плотности вводится через
катетер со скоростью 100 мл/мин. В это время можно выпол¬
нять <1)люороскопик^ и обычные рентгеногра.ч«к«>1. Затем в ки¬
шечник вводят или воздух, или метилцсллюлозу, чтобы кишеч¬
ник раздулся, создавая эффект двойного контрасти[ювания.
Метилцеллюлоза предпочтительнее, так как она пристает к
стенке кишки и растягивает ее. При таком методе петли тонкой
кишки расправляются, что улучшает видимость слизистой. Диа¬
гностическая значимость исследования возрастает.Недостатками высокой клкамы яь\яются повышенный дис-
коы<|)орт пациента и вероятность прободения кишечника во
время раз.мр1цения катетера.Высокая клилч^а показана пациентіїм с ненрохоли.мостъю тонкой
кишки, региональным энтеритом и<\и синдромом л,шьабсор6і^ии.При должном наполнении тонкой кишки контрастным вещес¬
твом рентгенолог может сделать необходимые флюороскони-
ческие снимки. Можно выполнить ра.зличные нроекции тонкой
кишки, включая заднюю, переднюю, а также при необходимос¬
ти рентгенограмму в косой и вертикальной укла.\ке.После завершения процедуры катетер удаляют, а нациенту
советуют принять питье и, возможно, слабительное.Сних«)к на рис. 15-23 — пример высокой клизмы. Конец кате¬
тера (маленькие стрелки) виден в дистальном отделе двенадца¬
типерстной кишки, не достигнув еще двенадцатипеїктно-тоще-
кишечного соединения (связка Трейтца; большая верхняя стрел¬
ка). Введение мегилцеллюлозы расши()яет просвет кишечника,
в то время как біірий покрывает слизистую.ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ2.	Исслсдоваине только тонной кишки
Осиооныс дейстеня•	Обзорный сиимок живота.•	Принят). 2 машк)! блрия (oт.v^eтиr^> >зремя).•	1 5- или 30-МИИуТИЬ)Ь снимки (г высоким П0Л0ЖИ1)1С^ Ц/'.A^я ПриКС)1ШЛЬ)10ГО отделл ТК).•	Сни.ч>;11 с получасо))ым интер>Зс1лом (с Ц/\ ж пoдвздoшиa^^ пробно),
пока (ырий НС достигнет толстого ки)ис>1иика (об)>1чнс ? ч<хл)•	Сн)1.мхи с 1-часопым инторпалом, ссл)’- еже г|>ебуется; (некогорые
П|юцс,\у|)ы ок,\ючаюг непреры>з)1))1е снимю', с голучлсо)з.^м и)1тсроа,\о.м).Др1(0ЛНИ10.№НЫе действия•	к|гч;)да греб/ется флюороскопия с кo.v^пpcccиo^'l.Рис. 15-23. Передняя проекция — пысокля кли.з^)ЛКРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ3.	Высокая кл)).гм.1 (исследование тоикой кишки с двойным
конграстнровлмпцл«)Процедура•	Ьведснно специального катетера в лпен.'1Аиат)1не|ктно-тои)ек)1)иечное
сое,\и)1ение.•	Доз))ровлннор вл))ванис fмcc^ жидкого сул1й})ата бар))Я•	До.чироялнная голача вомуха нли .«легилцеллюлозы•	Флкх>1Х1С11опичеСКИ(! и стандартные снимки иа ЭСУ.•	При ycnc)iJlla^^ запор)всиии )КС,\едопання )1Итуба)1И0Н11ую трубкуВЫ11)1'ЛЛЮТ.
нижний ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ГРЛКІА ГЛАВА 154914.	МЕТОД ИНТУБАЦИИ - КОНТРАСТНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕЧетвиртый, заключительный способ изучения тонкой кишки —
интубация ЖКТ, иногда именуемая кли:}мой тонкой кишки. Эго
списиб, гіри котором назогастральный зонд проводится через
ІИЛ. ішциоигіі, через пищепод, жслудок, двенадцатиперстную
киШлу в тсіщ/ю кишку (рис. 15-24). На рентгеногра-име виден
лонеи зонда (.маленькие стрелки), петлей расположенный в ниж¬
ні* часіи жо/худла, ЄЩЄ НЄ П}юшедч1ий в двепадцатиперстную
кинжу. Растяну ГоіЄ, наполненные воздухом петли тонкой кишки,
демоіістрируюіиие уроіиіи виздуха и жидкости, показывают
один из видов непроходимости КИІііечпіта.процедуру выполняют как в диагностически.^, гак и в горапев-
тических целях Диагностическую интубацию иногда рсіамат-
рипают как клизму топкой кишки. Однопросветный зонд вв^г-
ДЯТ в проксимальный отдел тощей кишки. Прохождению ЗОндс!
из желудка в двена.\цатипе|к-тную кишку посредствам действия
геристаліітики желудка может помочь правая передняя лосая
проекция. Затам через зонд тюдят или йодированное водорас¬
творимое вещество, или жидкую суспензию сул|><|)ата Сария.
Снимки делак^т в те же промежутки времени, что и при стандар-
тнсхм исследовании тонкой кишки.Процедуру терапевтической интубации чагто проводят для
снятия постоперационного растяжения или декомп|)Єссии не¬
проходимости тонкой кишки. Двухмросистный катетер, мину¬
емый трубкой Миллера-Эбботта, вводится в желудок. Посредс-
твo^^ периста,\ьтики катетер п|юходит в тощую кишку. Можно
делать снимки с определенным интервалом вре.мени, чтобы на-б.молать /чвижсние катетера. Через катетер можно удалить газ
и И3/\И1ИКИ жидкости.Дополнительная часть исследования может включать флю¬
ороскопию, когда зонд направляется в двенадцатиперстную
кишКу с помоїцью компрессии И мануальных манипуляций.ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТАПодготовка пациента для исследования тонкой кишки анало¬
гична подготовке к исследованию верхнего отдела ЖКТ. Фак¬
тически самым распространенным методам изучения тонкой
кишки является соединение этих двух процедур в одну, при
этo^^ сначала исследуют верхний отдел ЖК7.Целью подготовки пациента как мя исследования верхнего
отдела ЖКТ, так и /іля тонкой кишки является пустой жслудок.
Нужно воздержаться от сіринятия пиши и жидкости, гю край¬
не» мере за 8 часов до начала исследования. В идеале наииеит
должен находиться на малошлаковой диете в течение 2 суток
до исследования тонкой кишки. Кро.ме того, во время подготов¬
ки пациент не должен курить или жевать жевательную резин¬
ку. Перед процедурой нужно попросить пациента опорожнить
кишечник и мочевой пузырь, чтобы из-за растянутого мочево¬
го пузыря не было неверного определения расположения под¬
вздошной кишки.МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИЕс\и пациент — женщина, то нужно определить сроки менстру-а,\ьного цикла. Облучение на ранних сроклх беременности — одна
из самых опасных ситуаций в диагностической рентгенографии.Рентгеновскому исследованию, в частности тонкой киїики
или ирригоскопии, когда облучению подвергается таз и матка,
а также исполь.зуется флюороскопия, под.\ежат только те бере¬
менные, кому это крайне необходимо. Если пациентка подоз¬
ревает, что она бере.ч»енна, нужно сообщить об этом рентгено¬
логу. До процедуры пациентке можно премо» ить сделать тест
на беименнос'ть.МЕТОД ВИЗУАЛИЗАЦИИДля исследования тонкой кишки следует использовать кас¬
сету 35 X 43 см, охватить как можно большую часть тонкойРис. 15-24. Зммяя проекция животї — мегод ииіубацииКРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ4.	метод ннтуОацнн тонкой кишки с ее К0|«трас1нроо<1ниемПроц«^дура•	Катетор с одним п|К1Свето.« вводят в проксимальный отдсч юи(Сй
кишки 0\вух11росветный катетер и'-пользуют при тсраиеыичьч^кой
ганубоцИИ).•	Лолированная пподснне иодированного контрастного
водорастворимого вещестм ИаИ жилкои суспиоин < улы1)а1а бария.•	Отмотка « b(№^wнll, когда введено контрастное вещество.•	Станлартные |Х?11тгенограм.чы и.\и дополнительно»
флюороскопичсскио снимки, выполненные в опрсдолоиныо интервал»
врс\«1»1кишки. Изображения выбранных отделов кишки делают на
кассетах меныиегс разк»ера.При исследовании тонкой кишки обычно исгюльзуют уклддку
пациента лежа на животе. Такое положение позволяет за счет
брюшной компрессии ра< править петли кишки, что обеспечи¬
вает их отличную визуа\изацию. Пациенты астенического типа
могут занять положение Тренделенбургг, чтобы развести на
снимке перекрывающие друг друга петли подвздошной кишки.Д\я 30-минутного снимка кассета размещается достаточно
высоко, чтобы включить желудок. Дл^ получения такого СНИМК11
требуется в продольном направлении центрировать по лукови¬
це двенадцатиперстной кишки, а в поперечном направленик -
совмещать среднюю линию кассеты со срединной сагиттгь\ь-
НОЙ плоскостью. Приблизительно три четверти кассет11| долж¬
ны находиться выше гребня подвздошной кишки. Для первого
снимка исполь.зуют высокие значения кВ из-за того, что боль¬
шая часть бар»1я находится в желудке и прокск^альном отделе
тонкой кишки.Все снимки после первых 30 минут облучения нужно центри¬
ровать на подвздошный гребень. Для 1-часового и дальнейших
снимков можно использовать сред»»ий киловольтаж, так как
барий не сконцентрирован в желудке, а двигается далее по пи¬
щеварительному канму. Завершает процедуру рентгенограмма
терминального отдела подвздошной кишк^.
492г л А в А I оНИЖНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАИрригоскопия (бариевая клизма) или
исследование нижнего отдела ЖКТ)ОПРЕДЕЛЕНИЕРентгенологическое игслсАОиание толстой кишки называют ир-
ригоскописй, или бариеоон клизмой (БК). Д\я визуализации
толстой кишки и ее компонентов требуется использования кон¬
трастного вещества. Альтернативное наЗос«нии процедуры - ис¬
следование нижисго отде,\а ЖКТ.ЦЕЛЬЦель ирригоскопии — ррнттенологическое изучение форЛ№1 и
функции толстой кишки д,\я выявления различных отклонений от
нормы. Ирригоскипия может быть выполнена с одинарным (барий
или газ по отАельноаи) или двойным контрастирование.^. В обоих
случаях целью исследования является вся толстая кишка.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯДва строгих противопоказания д\я Оариевой клнз.мы те же, что
и для исследовамия тонкой кишки, возможная перфорация по¬
лого органа или пепроходи.мость кишечника. П|^и ижих диа¬
гнозах в качестве конграстмого вещества нельзя использов^оь
барин.Внимательное изучение данных пациента и истории его бо¬
лезни поможет избежать проблем во время процедуры. Необ¬
ходимо информировать рентгенолога о любых состояниях или
з,1болеваниях, указанных в карте больного. Эга информация
может диктовать тип будущего исследования.Не менее важно просмотреть карту пациента мя опреде¬
ления, делали ли пациенту сигмоидоскопию или колоноско-
ПИЮ до бариевой клизмы. 1;СЛИ 110 вре.мя этих процедур брйлИ
биопсию ободочной кишки, по()аженный участок ободочной
кишки может быть ослаблен, что может привести к его пробо¬
дению во вре.мя бариевой клиз.мы. до начала процедуры нужно
проинформировать об этом ренттенолога.Аппендицит. Бариевая клизма, как правило, не проводится в
случаях ост(Юго аппендицита вследавие опасности прободения.Ультразвуковое сканирование с высокой разрешающей спо¬
собностью и постепенной компрессией стало одним из распро¬
страненных способов диагностики острого аппендицита, если
клинические симптомы неясны,КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ИРРИГОСКОПИИ
Колит — воспаление толстой кишки, которое может быть вы¬
звано многими факторами, включая бактериальную инфекцию,
диету, стресс или из-за неблаюприятной окружающей среды.
Вдоль пораженного сегмента слизистая кишки может оказать¬
ся риги/уюй и утолщенной, могут отсутствовать гаустральпые
отметки. Вследствие хронического воспаления и спазма стенка
кишки имеет зубчатый конгур («зубья пилы»).Язвенный колит — тяжелая форма колита, наиболее часто
встречается в молодо.« возрасте. Эю хроническое состояние
часто приводит к образованию язв конической фо|)мы, развива¬
ющихся внутри слизистой стенки. Такие язвы можно увидеть во
время бариевой КЛКЗ.МЫ как многочисленные заполненные де-
<tieKTN в форме колеи, имеющие вил булыжников на слизистой.
V пациентов с д,\ительными приступами язиенного колита обо¬
дочная KHUjKa может приобрести вид трубы, где гаустральные
отметки и изгибы по болы1(ей части отсутствуют.Рис. 15-25. Ирригоскопия с двойным KOHrp<if.in|jOn.illKL‘MгatРис. 15-26. Язшмшый KO-UIT
нижний ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРЛКГЛ ГЛАВ/. 15493Днисртнкул — иыпячиианис слизистого слоя через стенку обо¬
дочной кишки. Эго огносительно доб(Х>качестоенное состоя¬
ние может распространяться по всей оболочной кишке, но пре¬
валирует в сигмовидной кишке. Наиболее часто встречается у
лиц старше 40 лет. Дипертикулез - состояние, когда образуют¬
ся множественные дивертикулы. Воспа\ение дивертикулов на-
звается дивсртикулито.м. Если дивертикул перфорирует сквозь
аенку, у пациента .может развиться перитонит,Во вре.мя ирригоскопии (см. маленькие стрелки на рис, 15-2/)
дивертикулы выглядят как маленькие, наполненные барием
круглые пыпячиианий контура ободочной кишки. Ирригоско¬
пия с двойным контрастированием даст хорошую визуализа¬
цию слизистой кишки и помогает выявить даже .маленькие ди¬
вертикулы.Опухоли часто встречаются в толстой кишке. Хотя всгре-
чаются и доб[Юкачественные опухоли, но карцинама толстой
кишки является основной причиной смерти как у .мужчин, так и
у женщин. Большинство карцино.м толстой кишки развивается
8 прямой кишке и сигмовидной кишке. Раковые опухоли часто
окружают просвет оболочной кишки, пролагая через него не¬
ровный канал. На снимках нопооб()азоиания имеют вид «огрыз¬
ка яблока» или "Кольца для сал(|)етки». И доброкачественные, и
злокачественные опухоли могут начинаться как полипы.Ко<\ьц€ВИдная карцинома — один из наиболее типичных
видов рака ободочной кишки, имеющих вид «огрызка яблока»
или «кольца для салфетки», потому что опухоль р<1стет и ин¬
фильтрирует стенки кишечника и часто приводит к НеП(Х>Х0ДИ-
мости кишечника.Полины — образования слизистой, вдающиеся в просвет
кишки, а не наружу, как дивертикулы. Полипы также .могут вос¬
паляться и быть источником кровотечения, как и дивертикулы,
что потребует их хирургического удаления.Заворот кишок — закручивание петли кишки вокруг собс¬
твенной брыжейки, что может привести к механической непро¬
ходимости. Снабжение кровью закрученной части нарушается,
что ведет к некрозу ткани. Заворот ки1иок может быть обнару¬
жен в топ(ей или подвздошной кишке или И слепой и сигмовид¬
ной кишке. Заворот кипюк более часто встречается у мужчин
между 20 и 50 годами. Классический вид заворота кишки —
симптом «клювао выглядит как заостренное к концу сужение в
месте заворота.Заворот слепой кишки может возникнуть, если у восходя¬
щей и слепой кишки длинная брыжейка, что делает их наиболее
предрасположенными к завороту.Инвагинация - внедрение одной части кишки в другую.
Очень часто встречается у детей до 2 лет, но может возникать
и у взрослых. Бариевая или газовая кдиз-ма может сыг[)ать ле¬
чебную роль в расправлении инвагинации. На снимке б11рие-
вый столб заканчивается расширением в (|)орме гриба, выше
которого проходит очень мало бария/газа. Подобное расши¬
рение отмечает .место закупорки. Инвагинацию .можно быстро
устранить, так что она не приведет к непроходимости и некро¬
зу кишки (См. Главу 20). Если инвагинация повторяется, может
потребоваться операция.Рие. 15-27. Дивертикул сигмопиднои кишкиРис. 15-28. Рак ободочіїоі^ кишки с симптомом «огрызка яблока*
(слепа). Тяжелый случай карциномы ободочной кишки (справа)Рие. 15-29. ЗавОрот слепой кишки
494ГЛАВА 15 НИЖНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАСОСТОЯНИЕ ИЛИ ВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ЗЛВОЛШНИ! ПОЯВЛЕНИЯПОДГОНКА
ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИ*КолитИрригоскопия с одинармьш или
с л\поймм.м конт|)лст(1рованисм(ПреАНО'ПЙТеЛЬНСС)Утолщение слизистой стенки с потерей
гаустрацииНетЯмснпый колитИрригоскопия с одинарным или
с л\войны.м контрлоировлнием
{предпочтитрАыкч;)Пр|| тяжелых формах имеет ои/) булыжной
мостовойНетДИПС[)ТИКуЛ(лиеертикулез/днеертикулит)Иррикхкиинм с двойным
контрлстировлнио.мОбраювання нл стенке толстое, кишки, при
згполменни барием пр1шют зубчатый вид
слизистойНетИнвагинацияИрригоскопия с ОДИНарИМ!И
конт|)лст11ров<1ние.м И.М1 возл\ушнгя/
глзоогя клкшаРлсширение в фор\ле гриба с дноальной части
инваг'и11ац11и, с ноболмиим количестпо.ч1
п|Х»ходящего нал) мим блрия или гамНетОпухольИрригоскопия с двойным
контрлстировгнием для выявления
полиповдефекты напо,М1еиия, сужения или
заостряющийся просвет, из.ч<*пения ь виде
•огрызка яблока« или «кольца для салфетки»НетПолипыИрригоскопия с двойны.м
копт|><гст|||№елмие.мОбразования, выступающие внутро проспота
кишкиНетЗлеорот кишокИрригоскопия с 0Д1'№арН1<1!И
конт|}астировлние.мЗаостренное или штопорообразное сужение
кишки, раздутое газамиНот•В мвиси.«<я;ти от стад« или тяжести эаболрмния или состояния.
нижний ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ГРяКІ/, ГЛАВА 15495Процедура ирригоскопииПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТАПодготовка пациенга к ирригоскопии более сложная, нежели
подготовка к исследованию желудка и юпкой кишки. Та часть
пищеварительного канага, которую будут обследовать, должна
был пустой. Тщательное очищение слабительным — дело пер¬
востепенной важности для качественного исследования толс-
тоіі кишки с использованием контрастного веіцесіва.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СЛАБИТЕЛЬНЫМПри некоторых состояниях противопоказано употребление ак-
тиьгніїх Слабительных, необходимых для тщательной очистки
толстой кишки. Этими исключениями являются: (О сильное кро
вогрчение, (2) сильная диарея, (3) непроходимосіь и (4) воспа¬
ления, папример аппендицит
Слабительное — вещество, вызывающее частый мягкий или
жидкий стул. Такие вещества усиливают перистальтику толстой,
а инигда и тонкой кишки, раздражая чувствительные нервные
окончания слизистой кишки. Усиленная перистальтика значи
телыю ускоряег выведение содержимого Кишечника.ДВА КЛАССА СЛАБИТЕЛЬНЫХМожно выделить два класса слабительных. Первый — слаби¬
тельные раздражители, такие как касторовое масло; второй —
солевые слабительные, такие как цитрат магния или сульфат
магния. Д\я наилучших резулі.татов процедуры по очищению
кишечника должны быть изложены в специальных листках-
инструкциях, как для стационарных больных, так и для амбу¬
латорных пациентов. Рентгенолог должен быть хороню знаком
с тем видом слабительных препаратов, которые исгюльзуются
в каждом отделении. Невозможно переоценить важность очис¬
тки кишечника для бариевой клиз.мы и особенно для бариевой
К/\илмы с ДВОЙНЫ.М контрастированием, Любые задержавшиеся
в кишке фекальные .массы могут [юмешать .хороіией визуализа
НИИ кишки или давать ложную диагностическую информацию,
что потребует повторного назначения процедуры после нал\е-
жащей очистки кишки.ПОДГОТОВКА РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО КАБИНЕТАРентгенкабинет нужно гюдготовить заранее, до прихода па-
пиенга. Процедурная для флюороскопии и стол-штатив долж¬
ны быть чистыми. На пульте упраіьчения должен быть выбран
режим флюороскопии и установлены соответствующие пара¬
метры экспозиции. Таймер режима флкюроскопии надо выста¬
вить на ^u^кcимaльнoe время, обычно равное 5-6 .минутам. ЭСУ
должен быть готов к работе, а под рукой должно быть соот-
ветавующее ко,чічество кассет необходимого (іазме()а. Рент¬
генолог и персонал, который будет находиться в процедурной,
должны надеть рентгенозаїлитньїе (|)артуки и рентгенозащит¬
ные перчатки (при необходимости). Стол-штатив для (рлюорос-
копии должен на.ходиться в горизонтальном гюложении, с во¬
доотталкивающими или одно|)азовыми подк,\адками на деке
стола. Водоотталії ивающая подстилка будет полезна в случае
досрочного удаления клизмы.Рие. 15-30. Инструкции для поді оговки пациента (Полготовка к
ирриготсопии)Рие. 15-31. Подготовка клбиистаКассетодержатель (ес,Ч1 он есть под декой стола) устанавли¬
вают в ьюгах, если рентгеновская трубка находится пол столом.
Г|едаль включения (|)люороскопии должна размещаться в удоб-
НО.М для рентгенолога месте.Бумажные салфетки, полотенца, смена белья, подкладное
судно, дополнительы)«? ха-\а1ы, освежитель воздуха и ящик
для использованных материалов должны быть легко доступны.
Нужно подготовить соответствующее контрастное вещество
(или несколько), контейнер, трубки и наконечники клизмы Д\я
введения наконечника клизмы исполозуйге специальную смазку.Используемый вид бария и концентрация смеси существен¬
но отличаются в зависимости от предпочтений рентгенолога и
вида процедуры.
496ГЛАВА 15 НИЖМиЙ ОТДЕЛ Жб/ІУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТАОВОРУДОВАНИЕ И АКСЕССУАРЫКонтейнеры с барием. Для ирригоскопии обычно использует¬
ся система закрытого типа, состоящая из контейнера (пластико¬
вого мешка) для бариевой суспензии, трубки для подачи бария
и гибкого макопечника (рис. 15-32). Такая одноразовая система
закрытого типа для ирригоскопии полностью вытесиила старые
системны открытого типатак как ома более удобна и снижает
риск перекрестной ин(|)екции.Суспензия поступает из контейнера по соединительной труб¬
ке, а ее поток контролируется пластиковым запорным краном.ПоСі\е проведения процедуры систему опускают ниже уров¬
ня стола, при этом большая часть бария собирается назад в
мешок. После однократного использования систему полностью
ликвидируют.Наконечники для клизмы. Существуют наконечники раз¬
ного типа и размеров (рис. 15-33). Три наиболее распростра¬
ненные: (А) пластиковый п|>остой, (Б) наконечник с ректсмьиым
обтураторам, (В) наконечник для двойного контрастирования с
ректальным обтуратором. Все наконечники рассчитаны на од¬
норазовое использование.Рскта\ьные одноразовые наконечники с обтуратором (Б) и (В)
(иногда их называют обтурирующими катетерами, или наконеч¬
никами) используются для пациентов со слабым сфинктеро.м
заднего прохода или для тех пациентов, кто по разным причи¬
нам не можег удерживать клизму. Такие наконечники имеют на
споем дистальном конце тонкий резиновый баллон. После вве¬
дения наконечника в прямую киигку ба-\лон осторожно надува¬
ют В03ДУХ0.М через маленькую трубку (которая проходит внут¬
ри наконечника), чтобы помочі, пациенту удержать б<ірисвую
клиз.му. Такие обтурирующие катетеры должны полностью на¬
дуваться только под флюороскопическим контролем из-за по¬
тенциальной опасности разрыва кишки.Специальный вид ректального наконечника (В) требуется д\я
введения воздуха по отдельной трубке в ободочную кишку^,
где воздух смешивается с б.ірием для исследования с двоГіньгм
контрастированием.АЛЛЕРГИЯ НА ЛАТЕКССоїодня большинство выпускаемых товаров не содержи і ла¬
текс, »ю по-прежнему необходимо знать, чувсгвителем ли паци¬
ент к натуральным латексным продукта.м. V пациентов с чувс¬
твительностью к латексу возникают реакции ана<|)илактоидного
типа, при которых появляется чихание, покраснение, сыпь, за¬
трудненное дыхание, подобные реакции могут привести даже
к смерти.Ьсли у пациента в ана.мнезе есть чувствительность к латексу,
()онтгенолог должен быть убежден в том, что наконечник клиз¬
мы, трубка и перчатки не содержат латекс, Даже пыль, появля¬
ющаяся при смене латексных перчаток, может выделять латекс¬
ный протеин в воздух, которым будет дышать пациент.КОНТРЛаНЫЕ ВЕЩЕаВАСульфат бария — наиболее распространенный тип ^>ентгенопо-
зитивного (рентгенопоглощающего) контрааного вещества, ис-
гюАЬзуемого при ирригоскопии. Концентрация суспензии суль-
{рата бария варьируется в зависимости от выполняемого иссле¬
дования. Стандартная взвесь для конт()астных бариевых клизм
имеет от 15% до 25% веса в объеме (в/о). V более густого бария,
используемого для ирригоскопии с двойным контрастировани¬
ем, значение веса к объему составляет 75-95% и выше. Эва-Рие. 15-32.Система лакры-
того типа д,^я
ирригоскопии- зодержипаюийтй
ОзпяонВоздухииосипм
' грубка ^ ^ >#^vlя [ЛУЛувапи:баллонг ^ ■> МГрубка, 1
прикрепітеміїл ^
к мешку клизмы \ ,Грубка лпя овола воздуха
	с о<Зо1ю»цмю к>?1ша>ВОбтурирующие баллоныН?К0НЄ'ІНИКО8 клизмы:
МДЙУТЫЙ и но кадутыйРис. 15-33. Три типа накомочников д\я клилчікуационная проктогра^іма требует использования контрааной
сред^,1 со значением веса к объему, близким к 100%,Рентгенопрозрачное (негативное) контрастное вещес¬
тво. При исследовании с двойны.м контрастирование.м. кроме
сульфата бария, используют также ряд рентгенопрозрачных
(негативных) контрастных веществ, таких как комнатный воз¬
дух и двуокись углерода Широкое распространение приоб¬
рела двуокись углерода по причине хорошей ее переносимос¬
ти толстой кишкой и быстрой ее абсорбции после процедуры.
Двуокись углерода и азот хранятся в небольіію.м резервуаре и
вводятся в прямую кишку через наконечник воздушно-контрас¬
тной КЛИЗ.МЫ.В случае нер(|)орации или разрыва с-тенки кишки илк если
пациенту предстоит операция после бариевой клизмы, шж»ю
использовать йодированное контрастное водорастворимое ве-
тестпо. Помните, чтс с растворимым в воде контрастным ве¬
ществом используют более низкое значение кВ (70-80).' К системам открытого типа .>и0Ж110 отнссти аппарат 6об[)ом. - Ре,\.•	Л'я двойного контрлстирования иногда используют поздух, оставшийся в
контейнере с барием. При эгом контейнер умлдывают нл горизонтальную
llOoepxиot^ь, л затем сжимают, (мгнстля воздух в кишку. — Рсл-
нижний 01ДЕЛ Ж£ЛУДОЧНС-КИШ£ЧНОГС ТРАКТА ІЛА6А 15497Подготовка контрастного вещества. Принципы смешива¬
ния должны выполняться в точности, как предписано произво¬
дителем.Сущс‘сіі5у«і полемика по поводу оптимальной температуры
суспензии сульфата бария для ирригоскопии. Некоторые эк¬
сперты реко.меіідуют использовать холодную воду (40-50® С)
для приготов,\ения сус[іеіізии. Считается, что хо,\одная вода
оказывает анестетический эффект на ободочную кишку и уси¬
ливает задержку коитр<1С1110ю иешества. Но было установле¬
но, что хо,\одная вода может привести к спазму ободочное
киїики.Большинетви экснерюи рекомендуют использовать воду ком¬
натной температуры (25-35® С), что влияет на более успешное
проведение процед,уры и обеспечивает максимальный ком<|)орт
пациенту. НИКОГДА не следует использовать горячую воду при
подготовке контрсчстіюй среды. Горячая вода может вызвать
ожог слизистой об(ЛАО'1ГЮЙ кишки.Поскольку сульфат бсірия представляет собой кол,\оидную
суспензию, перед тем как исіавить наконечник, необходимо
встряхнуть мешок во избежание разделения суспензии на воду
и сульфат бария.Спазкі во время бариевой клизмы — обычный побочный эф¬
фект. Бесгюкоіістію пациента, чрезмерное раздутие стенки
кишки, диско.мфорт и имеющееся заболевание люгут привести
к спазму ободочной кииіки. Чтобы минимизировать воздажный
спазм, в контрастную среду можно добавить местный анесте¬
тик, например ,\идокаин. Если спазм случается во время иссле¬
дования, можно ввести внутрииенио глюкагон, который нужно
иметь в отделении АЛЯ подобных случаен.ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮПациент надевает соответствующий больничный хлопчатобу¬
мажный халат, предпочтительнее, чтобы он завязывался сзади.
Не,\ьзя использовать ха,\аты, надевающиеся через голову, так
как иногда во время процедуры халат на.мокает и его приходит¬
ся сиишть. Лмбулатор»юго пациента просят сняті. всю одежду,
вкі\ючая обувь, носки или чулки. Пациент надевает одноразо¬
вые тапочки, так как по пути в туалет барий может вытекать.После того как кабинет для флюороскопии полності.ю готов
и подготовлена контрастная среда, доставляют пациента д-\я
проведення исследования. До того как ввести наконечник клиз
мы, заполните относящиеся к делу данные пациента и объясни
те ему предстоящую процедуру. Так как совместных действий
не избежать, а исследование может смущать пациента, необхо¬
димо на каждой стадии процедуры стараться обеспечить спо¬
койствие пациента.Если до этого делали какие-либо рентгеновские снимки, они
должны быть в распоряжении рентге»юлога. Перед тем как
вставить наконечник клизмы, должна быть выполнена укладка
пациента по Симу.Укладка по Симу изображена на рис. 15-35. Пациента про¬
сят перевернуться на ,\евый бок и нагнуться вперед. Правая
іюга согнута в ко,\ене и лежит впереди левой ноги. Левое коле-
»ю удобно согнуто. Укладка по Симу расслабляет мышцы живо¬
та и уменьшает давление внутри брюшной полости.Рие. 15-34. Подготовка к пропсдрнию процедурыРие. 15-35. Укладка по Симу 4для введения ректального макоіісч-
пика)Пациенту нужно объяснить каждую стадию введения рек¬
тального зонда. Перед том как начать процедуру, раствор суль¬
фата бария следует хорошо перемешать и выпустить немтюго
раствора через наконечник, чтобы в зонде илк наконечнике
клизмы не осталось воздуха.Подготовка к введению ректального наконечника. Рен¬
тгенолог надевает перчатки и завертывает основание наконеч¬
ника в бy^u)жнyю салфетку. Наконечник тщательно слизывают
водорастворимой смазкой.Пe^}eд тем как начать исследование, пациента просят (I) де¬
ржать сфинктер заднего прохода во время тюступления суспен¬
зии бария крепко сжатым, чтобы не произошла уточка, (2) рас¬
слабить мышцы живота во избежание усиления внутрибрюшно-
го давления и (3) сосредоточиться на дыхании через рот, чтобы
ослабить спазм и судороги. Убедите пациента, чтс в случае су¬
дороги введение бария будет приоаа»ювлено.
498ГЛАВА 15 НИЖНИЙ ОГДІЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАВВЕДЕНИЕ КЛИЗМЕННОГО НАКОНЕЧНИКАЧтобы цвести клизменный наконечник, халат пациента должен
быть застегнут так, чтобы была открыта только область заднего
прохода. Самого же пациента нужно хорошо укрить во время
введения наконечника. Следует принимать во внимание чувс¬
тво С1ыд-\ивости пациента во время этой процедуры. Нужно
приподнять правую ягодицу, чтобы, открыв ягодичную склад¬
ку, открыть задний проход. Поред тем как введут наконечник,
пациент должен сделать несколько глубоких вдохов. Ео\и при
осторожном надавливании наконечник не проходит, пациента
просят расслабиться. НИКОГДА нельзя вводить наконечник с
силой, так как это может травмировать пац/іента. Поскольку
брюшные мышцы расслабляются при выдохе, наконечник сле¬
дует вводить во вреьія выдохаПрямая кишка и заднепроходной канал имеют двойную кри¬
визну; поэтому наконечник сначала вводят вперед примерно на2,5-4 см в направлении пупка. Затем наконечник нап[)авАяют
вьерх и немного наз<ТА, следуй нормальной кривизне прямой
кишки. Общая длина введенного наконечника не должна пре¬
вышать 3-4 см во избежание травмирования прямой кишки
Наконечник .можно закрепить (би»гтом) или придерживать
рукой, чтобы он не выскользнул^ когда пациент будет поворачи
ваться на спину для флюороскопии. Обычное положение при
флюороскопии - лежа на спине, но можно уложить пациента и
на живот, в зависимости от ситуации.Если используют обтурирующий наконечник, в большинс¬
тве ОТДЄЛЄІНИЙ рентгенологам разрешаете» один или два раза
нажать ручную «грушу» (насос), чтобы баллон слегка ра,здулся
и держал наконечник на месте. НО максимальное наполнение
баллона следует контролировать <|)люороскопией. После нача¬
ла процедуры контейнер КЛИЗ.МЫ должен находиться не выше
60 см от деки стола.КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ВВЕДЕНИЯ
КЛИЗМЕННОГО НАКОНЕЧНИКАЭтап 1. Расскажите пациенту, как будет вводиться наконечник.
Ответьте на все его вопросы.Этап 2. Пациент ложится в положение Сима: на левом боку,
правая нога согнута в колене.Этап 3. Еще раз встряхните контейнер клиз.мы, чтобы суспен¬
зия сульфата бария была раз.мешана должным образам. Для
удаления воздуха из системы дайте некоторому количеству
бария вытечь из наконечника.Этап 4. Надев перчатки, нанесите на наконечник клизмы водо-
[)астворимую с.міізку. Заверните прсзксимальную сторону нако¬
нечника в бумажную салфетку.Этап 5. Попросите пациента сделать вдох и медленно выдох¬
нуть. На выдохе направьте наконечник клизмы в сторону пупка
пациента приблизительно на 2,5-4 см.Этап 6. После начального введения продвиньте наконечник
вверх и першого на,зад. Д\ина введенного наконечника не долж¬
на превышать 3-4 см. НЕ вводите наконечник с силой.Этап 7. Закрепите трубку на .месте, чтобы наконечник не вы¬
скользнул. Не надувайте бал;\он наконечника, пока об этом не
попросит рентгенолог.Этап 8. Контейнер должен быть подвешен не выше чем 60 см
от деки стола. \^\остоверьтесь, что запорный кран трубки за¬
крыт и барий к пациенту не поступает.ВЫПОЛНЕНИЕ ФЛЮОРОСКОПИИПримечание: правила выполнения флюороскопии могут отли¬
чаться в зависи.мости от ЛПУ.Рентгенолог приходит в кабинет тогда, коїда все приготовле¬
ния сделаны. Далее врач и пациент представляются друг другу,
обсуждаются истории болезни пациента и причина исследова¬
ния.Во время (|)люороскопии в общие обязанности рентгенолабо-
ранта входит выполнение инструкций рентгенолога, при необ-Начоло ооодоиия
(по мапрао/іеммю к пупку)'1Ом^п-іа I елыюв ввьдь П1ІЄ
накомечм»1ка
(слегка впереди затем вверх)Рие. 15-36. Введение наконечника клизліьіРие. 15-37. Флюо|ЮСкопия во время ирригоскопииходимости помощь пациенту і облегчение процедурь любыми
В03.М0ЖНЫМИ способами. Рентге»юлаборан' также контроли|>у-
ет введение бария и/или воздуха и меняет кассеты. Вс время
ирригоскопии поток бария останавливается и возобновляется
несколько раз. Каждый раз, когді рентгенолог просит возобно¬
вить поток, рентгенола(Зо[)ант должек ска,зать ему, что «барий
поступает», после того как отпустит зажим. Каждый [>аз когда
рентгенолог просит остановить поток, рентгенолаборант дол¬
жен сообщить ел4у, что «барий не поступает», после того как
перекроет зонд.Во вре.мя флкюроскопии положение пациента многократно
меняется, но-первых, д\я лучшей визуализации наложенных
друг поверх друга отделов кишки и, во-вторых, для Т0"0, чтобы
способствовать продвижению бариевого столба. Возможно,
при смене положения пациенту потребуется полющь рентгено-
лаборанта. Последний должен также следить, чтобы во время
процедуры трубка не перекрутилась илі. случайно не выпал на¬
конечник.Флюороскопия начинается с общего осмотра живота и груд¬
ной клетки пациента. В некоторых отделениях, если используют
обтурирующий наконечник, под контролем флкюроскопии на¬
чинают надувать воздушный баллон.По мере продвижения бариевого столба от прямой кишки
к слегюй делают разные снимки выбранных отделов толстой
кишки, В конце процедуры небольшое количество бария .забра¬
сывается через илеоцекальный клапан, тогдг делают снимки
этой области. Исследование нужно завершить как можно быс¬
трее, так как пациент обыч»ю испытывает умеренный дискс.^-
форт, когда толстая кишкь полностью заполнена.После .заполнения кишки делают обычные снимки, ео\и не
используется ци(рровая флюороскопия, так как в это.м случае
обычно не требуются снимки, выполняемые с пo^ющью пото¬
лочного излучателя после флюороскопии.
нижний ОГДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ГРАКГА ГЛАВА 15499Виды исследований нижнего отдела ЖКТв этой главе описаны три вила рентгенологического исследова¬
ния нижнего отдела ЖКТ.1.	Ирригоскопия с одинарным контрастированием.2.	Ирригоскопия с лвойным конт[)лстировамие.м.3.	Эиакуационная проктография (дефеког[)а(|)ия).1.	ИРРИГОСКОПИЯ с ОДИНАРНЫМ
КОНТРАСТИРОВАНИЕМИрригоскопия с одинарным контрастированием — процедура
с использованием только рентгенопозитивного контрастного
всщсстиа, в большинстне случаев жидкой суспензии сульфа¬
та бария. Изредка используются контрастные водораствори¬
мые йодосодержащие вещества. Их используют, если пациенту
после ирригоскопии предстоит операция. Пример ирригоско-
гии с использованием сульфата бария показан на рис. 15-38.2.	ИРРИГОСКОПИЯ С ДВОЙНЫМ
КОНТРАСТИРОВАНИЕМВторой вид исследования ирригоскопия с двойным контрас¬
тированием. Рентгенологическое исследование с двойным кон
трааированием может отличаться по способу введения в толс¬
тую кишку воздуха и бария. Рис. 15-39 - латерограмш в правой
боковой укладке при двойном контрастировании. Неотъсмле-
л<ая часть исследования с двойным контрастированием — пол¬
ностью очищенная толстая кишка и значительно более густая
смесь бария. Хотя точные параметры смеси определяет произ¬
водитель контрастного препарата, но в средне.м эта пропорция
близка к 1:1, так, чтобы окончательная суспелзия напоминала
гуаой к|)ем.Двухэтапная процедура. Один из предпочтительных мето¬
дов, который используется для покрытия вмут(жннег'| поверх¬
ноаи кишки контр,1Стным веществом, выполняется в два этапа.
Снача\а густой барий заполняет левую сторону кишки, включая
левый изгиб ободочной кишки, (Густота бария способствует его
сцеплению со слизистой оболочкой.) Затем в кишечник подают
воздух, продвигая бариевый столб в правую сторону. В этот мо¬
мент рентгенолог может попросить опустить контейнер клизмы
ниже у|Х)вня стола, чтобы излишки бария могли выйти из тол¬
стой кишки, что позволит лучше наблюдать слизистую оболоч¬
ку кишки.Второй этап состоит в раздувании кишки большим количес¬
твам воздуха/газа, который будет продвигать основ»юй столб
бария вперед оставляя только тот барий, что покрыл слизистую
оболочку кишки. Этапы выполняются под флюороскопическим
контролем, так как нельзя позволить воздуху оказаться впе[)еАи
бариевого столба.Такая процедура выявляет опухоли или полипы, которые
могут образовываться на внутренней стенке кишки, выступая в
ее просвет. Эти образования обычно не видны при ирригоско¬
пии с олинарны.м контрастированием.Одноэтапная процедура. Можно использовать также од-
ноэгапную процедуру двой»юго контрастирования, когда од¬
новременно вводятся и барий, и воздух, что уменьшает время
процедуры и облучение пациента. Сначала некоторое количест¬
во высокоплотного бария вводят в прямую кишку пациента, на¬
ходящегося в положении Тренделенбурга. После этого трубка
перекрывается, стол переводят в горизонтальное положение,
пациента переводят в укладку для косой или латеропроекции,
добавляя небольшие количества воздуха. После этого начина¬
ют исследование.Рис. 15-38. Ирригоскопия с одинарным контрастированием (тугое
наполнение)Рис. 15-39. Ирригоскопия с двойным контрастированием (прапая
боковая лагеропроекция)Снимки на ЭСУ (во время флюороскопии). При любых
видах исследования для документирования процессг. делают
снимки любой вызывающей подозрение области. Можно поп¬
росить пациента перевернуться несколько раз д\я лучшего рас¬
пределения бария и воздуха.При цифровой флюороскопии прицельные снимки на ЭСУ
выполняют в цифровом виде, чтс гораздо эффективнее, чем
на кассеты. Изображения, выполненные вс время исследова¬
ния, хранятся в па.мяти компьютера. Впоследствии рентгенолог
может просмотреть и распечатать только те из них, которые
имеют лиагностическое значение.
500ГЛАВА 15 НИЖНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ГРАКТАПостфлюороскопические ренттенограммы. Если не ис¬
пользуют ци(рропую флюороскопию, то после флкюроскопии
и до того, как пациенту разрешат опорожнить толстую кишку,
нужно сделать один или несколько дополнительных снимков за¬
полненной кишки. Стандартный наконечник клизмы можно из¬
влечь до этих снимков, так как удаление наконечника может об¬
легчить .іадачу удерживания бария. Однако в некоторых случа¬
ях наконечник (оОгурационноіо типа) лучше осгавить на месте,
до того как пациенту предложат подкладное судно.Рисуіюк 15 40 демонстрирует наиболее распространенную ук¬
ладу дли снимка после ирригоскопии. Это передняя проекция на
кассету 35 х 43 см, при этом ЦЛ до^чжен быть паї і(лівлек на под¬
вздошный гре<5ень. П|)едпочтителы)ее передняя п|Х)Єкция, когда па¬
цнеш лижит на животе, чем з<шіяя проекция лежа на спине, так как
к(Л(П1Хч:сия брюшной полости в положении иа животе діїет более
o^vюpoдllyю а\от)юсть изоб})ажения.Кассета или другой приемник изображения должны быть
центрированы так, чтобы захватить ампулу прямой кишки внизу
и (ображения. Такая укладка обычно захватывает всю толстую
кишку, за исключением левого изгиба. Можно согласиться с от¬
сечением ма снимках левого изгиба ободочной кишки, если эта
область хорошо была показана на предыдущем снимке. Однако
в некоторых отделениях может быть обязательным выполнение
второго снимка, центрированного выше, чтобы включить эту
область у высоких пациентов, или два сни.\жа, выполненные в
поперечном положении кассеты.Перед эвакуацией бария можно выполнить и другие проек¬
ции. Обследование с двойным контрастированием, как пра¬
вило, требует задней и передней латерограммы с правой или
левой боковой укладкой пациента. При этом достигается на-
илу'ішая делюнстрация располагающихся вверху или наполнен¬
ных воздухом отделов толстой кишки.примечание; вследствие огромной разницы в плотности на¬
полненных воздухо.м и барием отделов толстой кишки может
наблюдаться тенденция к переэкспозиции наполненного воз¬
духом отдела. Поэтому рексьмендуется исгюльзовать компен¬
сационный ([^ильтр в латеропроекциях на животе или на спине,
'йхобный ко.мпенсационный фильтр, который хорошо работает,
крепится к перелней стороне глубинной диафрагмы двумя ма¬
ленькими магнитными дисками. Диски нужно установить так,
чтобы фильтр был расположен над заполненным воздухом от-
дело\< толстой кишки.Все изображения гюсле флюороскопии нужно делать как
можно быстрее, так как пациенту может быть сложно удержи¬
вать клизму.После того, как сделаны предэвакуационные и любые допол-
нитолшые снимки, пациенту рі«решают избавиться от бария. Тем
пациентам, которым удалиі\и наконечник, нужно успегь быст[Х)
дойти до ближайшего туалета. Если пациент не может этого сде-
lV^ть, нужно предложить ему подкладное судно. Если пациент все
еще подсоединен к закрытой систел«;, то поможет простое опус¬
кание пластиковою контейнера ма пол, чтобы собрать оставший¬
ся барий обратно в мешок. В отделениях существуют правила,
предписывающие, как следует удалять обтурирующий наконеч¬
ник. Один способ - з^жрыть зажим наконечника, а зате.м отсоеди¬
нить его от контейнера клиз>мы. Как только пациент оказывается
ма судне, воздух из обтурирующего бауічона выпускают и нако¬
нечник удаляют.Постэвакуационные снимки. После того, как большая
часть бария была удалена, делают постзвакуационный снимок
Обычно его выполняют в положении лежа на животе, но может
гюнадобиться и положение лежа ма спине. Основное количес¬
тво бария должно быть удалено. Если осталось слишком много
бария, то эвакуацию бария повторяют и делают второй постэ-
вакуациомный снимок.После процедуры пациенту советуют пить больше жидкости
и придерживаться диеты с большим содержаниел* волокон, так
как после бариевой клизмы может возникнуть запор (это наибо¬
лее опасно д-\я пожилых пациентов).Рие. 15-40. Посг(|)люороскопическая рентгенография — передняя
проекцияРис. 15-41. Ирригоскопия с двоимым контрастированием, злдняя
проекция'3Рис. 15-42. Задняя П|юекция после вывеломия ба|)ия
нижний ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГЛАВА 155013.	ЭВАКУАЦИОННАЯ ПРОКТОГРАФИЯ -
ДЕФЕКОГРАФИЯТ|Х;гий, менее раслроараненный тип [кнтгенологического иссле¬
дования нижнего OTAe,vi ЖКТ - эвакуационная проктография,
ИН0ГЛ1 ее называют дсфскографнсГ«. Это 6o,\l>c опециа;\изировам
мая прсцелура, которую выполняют н некоторых отделениях, осо¬
бенно у детей или молод1э1Х пациентов
Определение и цель. Эвакуационная проктография это
функциональное изучение jtXNHeio прохода и прямоГ< кишки
80 время дефекации и фаз покоя.Патологические показания для эвакуационной проктогра-
фии: ректоц&\е^ инвагинация прямой кишки и пролапс (выпа¬
дение) прямой кишки. Ректоцсле - часто встречающаяся пато¬
логия, представляет собой обра.зование слепого мешка в пря¬
мой кишке, вызван»юе ослаблением передней или задней стен¬
ки. В ректоцсле (|)екал1,ные массы могут зilAepживaтbcя даже
после дефекации.Специальное оборудование. Для такого исследования Tf№-
буется (пециальный аульчак (рис. 15-43), который состоит из си¬
денья для туалета, встроенного в каркас, содержащий Я1щж мя
отходов или одноразовый niVicTHKOBbin мешок (А). У стульчака
еаь колесики или ролики (Б), так что его шжно П0л\катить и раз¬
местить над широкой платформой (В), крепящейся к ножной под-
аавке CTOjvi-штатива (Г). Во upe^(я процедуры стульчак с пациен¬
том мож»ю поднять или опустить, двигая деку стола продольно
с закре»леннь1м на ножной полстанке С1ульчако.м (стрелки). Д\я
обеспечения безопасности, чтобы стульчак был устойчиво за-
К1)еа\ен иа плат(|^орме, следует использовать зажимы (на этих
сни\«ах ОМИ не иидны). Д\я KOMtj^pid [Шциемта ма сиденье и\«;-
ется полушечка (Д). Фильтры пол силеньем (не показаны) ко.мпен-
01руют разницу плотности тканей и помогают поддерживать при-
ем1\сыые уровни плотмосги и контраста изображения.Контрастное вещество. Для изучения ле(|)екации требу¬
ется смесь сульфата бария очень высокой плотности. В неко¬
торых отделениях готовят собственное контрастное вещество,
смешивая сульфат бария или с картофельным крахмалом, или
с готовыми лобавка.ми, выпускаемыми промышленностью. Кар¬
тофельный крахмал сгущает сульфат бария, образуя консистен¬
цию картофельного пюре. Обычная суспензир сульфата бария
выводится слишком быстро, чтобы выявить патологические из-
.чсиення.Существует готовое ко»гтрастное вещество Anatrast
(рж. 15-45), которое прелварительно уже смешено и уиаковано
в одноразовую тубу. Некоторые отделения используют также
гуаой жидкий барий, нанри.«ор Polibar Plus или EZ-HD, еще до
применения Anatrast, чтобы обследовать сигмовидную кишку и
прямую кишку.Аппликатор. Ме.ханический аппликатор изображен на рис.
15 45 и пролсти№\яет собой уаройство похожее на пистолет др\и
заделки П10лей, прич1еняе\и)1й в строительаве. Тубу с прл-паратам
Anatrast ваавляют в апа\икатор, а гибкую трубку с к;\изменным на-
конечиико1М крепит к открытому кончику тубы с п|)Спаратом (Б-1).Для пре;\нарительного исследования в шприц набирается
густая бариевая жидкость (типа Polibar Plus) и вводится в кишку
через ректальный зонд и наконечник. В машем примере исполь¬
зуется внутренняя пластиковая трубка (В), вставляемая во вне¬
шний ректальный зонл (Г), к которо.му крепится наконечник.
С покмощью шприца густую смесь бария дозированно подают в
кишку. Внутренняя пластиковая трубка прикреплена к шприцу,
наполненншу жидким составом Polibar Plus или его эквивален¬
ту, и вводится внутрь ректального .аднда, к которому прикреп¬
лен стандартный клизменный наконечник.Помечены следующие части (рис. 15-45).A.	Механический аппликатор.Б. Туба с Anatrast (Б-1 — кончик тубы, который нужно вскрыть).B.	Внутренняя пластиковая трубка (и нее вставляется шприц или
туба с Anatrast).Г. Ректальный зонд (к кото[юму крепится клизменный наконеч¬
ник, Г-1).Д. Шприц.Рие. 15-43. Стульчак д,\я дефокографииРие. 15-45. Аппликатор
502ГЛАВА 15 НИЖНИЙ ОІДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ГРАКТАПРОЦЕДУРА ЭВАКУАЦИОННОЙ ПРОКТОГРАФИИПсіциеиту, находящемуся в горизонтальной боковой укладке ніі
тележке, дозировано вводят контрастное вещество в прямую
кишку с по.\ющью аппликатора
Пациента быстро перосаживают на стульчак, чтобы снимать
дефекацию. Во время исследования делают видеозапись флюо-
рсскопиии в боковой проекции и стандартные ренті ент раммы.
Большинство (зентгенологов обычно выбирают боковую проек¬
цию д\я этого исследования (рис. 15-46).Во время процедуры нужно визуализировать аноректальный
угол, или соединение. Этот угол образуется линиими задне¬
го прохода и прямой кишки и смещается между фа.зами покоя
и дефекации. Рентгенолог измеряет этот угол во время фаз,
чтобы определить, существуют ли какие-либо аномалии.В заключение процедуры делают носгэвакуационный снимок
в боковой проекции при горизонтальной укладке (рис. 15-47).КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ЭВАКУАЦИОННОЙ
ПРОКТОГРАФИИ1.	Расположите стол вертикально, закрепите на нем зажимами
стульчак.2.	Подготовьте контрастное вещество в соответствии с инст¬
рукцией.3.	Установите оборудование для визуализации (ЭСУ, кассеты
или видеозаписывающее устройство) или используйте циф¬
ровую флюороскопию.4.	Поп|Х)Сите пациента снять всю одежду и надеть больнич¬
ный .чалаг.5.	Сделайго пробный снимок. (Пробный снимок должен вклкн
чать область аноректального угла.)6.	Расположите пациента в боковую горизонтальную укладку на
тележке, начните вводить контрастное вещество.7.	Поместите пациента на стульчак и сделайте снимки в боко¬
вой проекции во время фаз покоя и напряжения.8.	Выполните либо видеозапись флюороскопии, либо исполь¬
зуйте возможности цифровой фЛКЮ[ЮСКОПИИ для записи
процесса дефекации.9.	Выполните посгзвакуационные сни.мки.Ирригоскопия при колостомииКолостомия - это хирургическое создание анастомоза (искус¬
ственное или хирургическое соединение) между двумя отдела¬
ми толстой кишки. Вследствие болезни, опухоли или воспали¬
тельных процессов сегмент толстой кишки удаляют или видоиз¬
меняют. Часто вследствие опухоли в сигмовидной илі^ прямой
кишке эту часть нижнего отдела кишки удаляют. Терминальный
конец кишки выводится на переднюю поверхность живота, где
создают искусственное отверстие, называемой стомой.В некоторых случаях временную колостомию выполняют для
того, чтобы зажил пораженный сегмент толстой кишки. С по¬
мощью колостомии делают обходной анастамоз пораженной
области. Когда происходит полное заживление, два сегмента
толстой кишки воссоединяют. Фекальные шссы выводятся из
организма через стому в специально приспособленный мешок,
который крепят к коже над стомой.КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРИ КОЛОСТОМИИКі\иническими показаниями и целью ирригоскопии при колос¬
томии является оценка состояния анастомоза, степень его про¬
ходимости и целостности, в том числе в период подготовки к
операции. Иногда кроме ирригоскопии могут в то же время вво¬
дить и другую клизму, через прямую кишку. Этот вид исследо¬
вания позволяет оценить тер\іинальную часть толстой кишки
перед тем, как она будет воссоединена хирургическим путем.Рис. 15-46. Боковая д{ч]к!кoгpa^<м<) (ио время напряжения ми лефь-
кац>1и)Рис. 15-47. Боковая дес^жкотрамма (тот же пациент, что и на преды¬
дущем снимке — после лс<1)екации)
нижний ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО 'РАКТА ГЛАВА 16503СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ
ДЛЯ КОЛОСТОМИИВ соааи готоиых к использоианию наборов мя ирригоскопии
при колостоімии (рис. 15-49) входи і наконечники для стомы,
зонд мешок с отмеренной порцией бария, клейкие диски, смаз¬
ка. Так как у стомы нет сфинктера, чтобы Сл\ерживать барий, в
стшу вставляют специальный сужающийся на конце наконеч¬
ник. Как только накоиечник вставляют, специальными клейки¬
ми дисками его фиксируют на месте. Затем к наконечнику при¬
крепляют трубку (зонд) от мешка клизмы.В.МЄГТО суженного на конце иаконечника можно также ис¬
пользовать обтурирующие катетеры с небольшими бамонами
(ркс. 15-48). Вставляя эти катетеры и надувая баллоны, следует
соблюдать осторожность. Бел»« приложить слишком большую
си,\у, стаму можно перфорировать. В болыииистве отделений
зту задачу выголняет {»нтгенолої.В качестве контрастного вещества по-прежнему используется
сульфат ба|)ия. Можно выполни іь исследования с одинарньы и
двойным контрастированием. По показанию можно использо¬
вать йодированные контрастные водорастворимые оещества.ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТАЕсли бариевую клиз.«у прово/\ят не в срочном порядке, паци¬
ента просят перед процедурой промыть стому. Пациента могут
попросить принести с собой приспособление мя промывания и
дополнительные мешки. Пациент должен придерживаться тех
же ограничений в питании, что существуют и мя стандартной
ирригоскопии.ПРОЦЕДУРАИрригоскопия при колосгомии требует учитывать, что вследс¬
твие резекции кишки анатомические структурь» и топографи¬
ческие ориентиры ИЗ.МЄНЯЮТСЯ. Рентгенолог должен наблюдать
за анатомической картиной во время флюороскопии, чтобы су¬
меть скор(>екгировать укладку. До того как будет восстанов¬
лена непрерывность кишки, барий можно вводить как через
аому, так и через прямую кишку. В конце исследования рент¬
генологу потребуется чистый мешок мя фекальных масс, необ¬
ходимый мя постдефекационной фазы обслЄл\оваиия, так как
некоторые пациенты не могут воспользоваться туалетом.КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ИРРИГОСКОПИИ
ПРИ КОЛОСТОМИИ1.	Пациент надевает больничный халат, который оставляют
открытым в том месте, где находится сто,\и.2.	Подготовьте кабинет мя флюороскопии, разлож/іте
приспособления мя процедуры.3.	С'лешайте контрастное вещество в соответствии
с инструкцией.4.	Сделайте прелварительншИ пробный снимок.5.	Надев перчатки, удалите повязки, покрьийющие стому.С.	Как только |)снтгенолог введет наконечник о стому,закрепите зонд клизмы на месте.7.	По.могайте во время выполнения флюороскопии.8.	Сделайте при необходимости после флюороскопии снимки
с помощью потолочного излучателя.9.	После рентгеноскопии опустите контейнер с контрастным
веществом, позволив ему вернуться в мешок.10.	После удаления контрастного вещества, сделайте
постдефекационные снимки.11.	ПО.МОГИТЄ пациенту привести себя в порядок и убедитесь
в том, что к стоме надежно прикреплен мешок.Рие. 15-48. Посгог1орационны1> набор мя коаосто.мии/шРие. 15-49. Нсіконечник для кодосто-мии
504ГЛАВА 15 ИИЖНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКІЛПЕРЕЧЕНЬ МЕР БЕЗОПАСНОСТИ ВО ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ВСЕХ БАРИЕВЫХ КЛИІМЬсзопдсіюсіь во ьремм выпол1и?ний ирр^тгосколии псрпоаспекную
оажнооь. Гр<?А,\лгаом пять слел,ующих мер бедопасносги.1.	Изучение карты пациента. Опрашивая плциенга, обратите вним<ікие иа
любые име«0|цие отношение к лелу клнническне данные и сообщите
рентгенологу, если АО и()ригоскопии у пациента была оіг.чісиідоскопия или
колоноскопия, особенно если при этом бі*\а сделана биопсия. Выясните,
еаь ли у пациента какие-ллбо известные вилы аллергии на контрастно*
вещестоо или п|юдукты из натурального латекса.2.	Никое АЛ с снлой не впоАите клизменный н.кКокеч>1ик. Подобное действ»«
.\»жет привести к прободению прямой кишки, при необходимости
рентгенолог может вставлять наконечник к,У13мы под контролем
флкюроскопии.3.	Ко)1тейнср клизмы должен быть размещен над столо.м па высоте, не
превышамлцей 60 см Такая высота до.\жн;. быть уаановлена еше до
начача процедуры. Рентгенолог может увеличить эту высоту во время
процедуры для регулировки скорости но I ока контрастного вещества.4.	Проверьте температуру контрастного вещества. Слишком горячаг или
слишком холодная суспензия может травмировать пациента или
осложнить исследование.5.	После миершения исследования сопроводите пациента в туалетV некоторых пациентов бариевая к<>изма .•ножет вызвать с1ресс. Илвечиы
случаи обмороков пациентов оо вре.>ия к после процедуры.РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИИсследование тонкой кишки и ирригоскопия у детей иы-
полняется во мної О.М 1 ак же, как и у вз^кісльїх. (В главе 20 ланы
особые обьясниния и меры предосторожности.)РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИПроцедура исследования нижнего отдела ЖКТ, в часгнос.ти ир¬
ригоскопия и проктогра(|)ия, вызывают особенный сгросс у по¬
жилых гициентоп. Рентгенолог должен терпеливо и (ЮЛ{)ОбиО
объяснить процедуру пациенту. Как и со всеми другими пациен¬
тами, ()ентгенолог должен быть тактичны.« и внілительньїм, учи¬
тывая смущение пациентов во время процедуры. Часто требуют¬
ся особое внимание и осто|Х)>* ноаь, когда требуется, пациент
переворачивался на рентгеновском столе. Из-за пространствен¬
ной дезориентации пациенты могут бояться упасть со стола.Так как у многих пожилых пациентов контроль сфинктера ос¬
лаблен, рекомендуется использовать обтурирующий наконеч¬
ник клизмы.Во избежание или д,\я минимизации воіможного запора
очень важно проинструктировать пожилых пациентов об уси¬
ленном питье и высоковолокнистой диете после процедуры.
Это п()елупреждение относится к обеим процедурам - о^ле-
дованию верхнего и нижнего отделов ЖКТ, когда пациент при¬
нимает большое количество бария перорально или через пря¬
мую кишку.Альтернативные методы исследованияКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)Компьютерная томої рафия дает всестороннюю оценку нижнего
отдела ЖКТ на п|)елмет опухолей, желудочно-кишечных крово¬
течений и абсцессов. Хотя в большинстве КТ-исследований ор¬
ганов живота используют внутривенное введение контрастного
вещества, вопрос о целесообразности введения контрастного
вещества в прямую кишку при КТ еще не решен, Некоторые экс¬
перты считают, что введение конт()астного вещества ректа.\ьново время КТ живота затрудняет распознавание небольших па¬
тологических процессов внутри кишки. Другие, оспаривая эту
ючку зрения, говорят, что при xopoiiiesi растяжении толстой
кишки можно точно установить расположение опухоли и абс¬
цесса в толстой кишке.Растет использование КТ е. диагностике острого аппендицита.
Тонкие последовательные срезы в области слепой кишки могут
помочь обнаружить копролит и/или абсцессь червеобразного
отростка.РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКАПри различных состояниях и заболеваниях нкжнего отдела
ЖКТ можно использовать некоторые методь радионуклилной
диагностики. Использование {мдионуклидов может помочь в
диагностике меккелева дивертикула, желудочно-кишечных кро¬
вотечений и исследовании опорожнения желудка и моторики
кишечникаМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)Хотя МРТ не является золотым стандартом для визуализации
ЖКТ, в некоторых случаях эта методика применяется. МРТ не
может определить повреждения слизистой, но может проде¬
монстрировать первичные опухоли кишечника и соседствую¬
щих структур, помочь в планировании иссечения таких опу¬
холей. Абсцессы в брыжейке или забрюшинном пространстве
легко распознаются МРТ.УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)Хотя толстая кишка не совсем подходит Дг\я ультразвукового
скани|юва11ия из-за содержания газа, но определение опухолей
и скоплений жидкости и кист с по,«ощью ультразвука вгюлие
осуществимо. Наполненный мочевой пузырь создает акусти¬
ческое окно для изучения структур и областей, окружающих
толстую кишку. УЗИ с дозированной комп[)ессией в сочетании
с клинической оценкой может оказать помощь в диагностике
аппендицита.
НИЖНИЙ ОГДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРЛКГЛ ГЛАВА 15505УКЛАДКИРезультаты опроса по США и Канадев 1999 году в Соединенных Штатах и Канаде было прооодено
исслелопание частоты выполняемых процедур. Собранная ин-
форшция показала нор.му Л;\я основных и специальных проек¬
ций для тонкой китки и ирригоскопии.ИССЛЕДОВАНИЕ ТОНКОЙ КИШКИИссл(<А0ва11НС тонкой кишки•	Передняя обзорная•	Передняя (каждые 0,5 часа до 2 часов, каждый час пооуе 2 часив)•	Снимки илеоцекального клапана•	Высокая клизма с двойным конфастирооаниом•	Ч1етод интубацииСША — Средние П' клмгсли	Kan.vwОсно ные	Сп(>1и<а«>|«ые Основные СііеііиошімеІУЧ9 Ь95 1989 1999 1995 1989 1999	199980% 71%
96% 93%
78% 69%65%79%25%91%68%48%35%36%21%25%17%23%13%КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕИсследование тонкой кишки. Как видно из обзора, в США
процедуры высокой К;\измы больше проводятся как специаль¬
ные исследования тонкой кишки. Возросло использование ме¬
тода интубации. Как показано в таблице, в Канаде обе эти про¬
цедуры используются реже.Ирригоскопия. Исследование гюказало, чтс обе процеду¬
ры - одинарного и двойного контрастирования — считаются
основными или обычными в большинстве ЛПУ СШЛ и Кана¬
ды, при этом метол двойного контрастирования применяется
немного чаще.Цифровая флюороскопия. Как видно, цифровая флюо¬
роскопия без снимков, выполняемых после флюороскопии с по¬
мощью гютолочного излучателя, является основной или обыч-
ноіі п|>оцедурой в США (2о%) и Канаде (27%). Этот процент
на\«юго ниже, чем процент для исследования верхнего отдела
ЖКТ, как описано в главе 14, на исследование верхнего отдела
ЖКТ приходилось 40% в СШл и 72% в Канаде, что говорит о
том, что эта процедура является основной.Основные и специальные проекции
и укладкиНекоторые основные и специальные проекции тонкой и толстой
кишки продемонстри1)ованы и описаны далее в этой главе. Рент¬
генолог и ретгенолаборант должны координировать свои уси¬
лия во врауя проведения обеих процедур; исследования тонкой
кишки и ирригоскопии. Приведенные скионные проекции в раз-
, ных больницах могут отличаться друг от друга. Вся процедура
I ирригоскопии должна быть хорошо знакош рентгенолаборан-
гу, так как любые сни.мки, которые потребуются, нужно делать
как можно быстрее.ИРРИГОСКОПИЯ (БАРИЕВАЯ КЛИЗМА)СШЛ-199>средние :.>камклн
сновные1<95 lV>-9ІСінма
Ч минные
1999Бариевая клилма• Двойное контрастирование96%87%84%• Одинарное кон»|л1стнрооание94%81%72%62%• Передняя проекция99%93%86%84%• Боковая проекция прямой88%89%77%48%кишки• Правая бокооля94%76%73%88%латерограшіа• Левая боковая латерограмма9*1%85%73%67%• Левая и правая косая задняя89%78%18%45%проекция• Правая и левая косая59%58%58%32%передняя проекция• Передняя проекция после90%85%71%61%дефекации• Задняя осевая «бабочка*62%•15%18%31%• Передняя осевая «бабочка»55%40%15%42%• Вентральная латсропроокция51%16%-32%• Осевая проекция.13%-по Cliassard-Lapine• Цифровая флюороскопия.26%--27%без потолочного излучателяНсслсАрвшис тонкой кишки
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ
• Нсрел»»« прискикя (К.1ЖДЫС
1S, 30 uiiiiyt) высокай клшчч
кШ| мііубаиіііі, 3041'Трригоскоги*ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Передняя нЛии зал>19я, 308•	Прлвля ™рсл»1яя косля просхщш, 30»•	Л»взя перрл/юя косля проежция. 310•	Левая млняя косля и поовл Мдхияя х(хм
npci^uiiu, ЗП•	Боковая проекция л\я прямой киняи иди
вентрладмя .гатсроАроскния, 31J•	Пршь бо«х)шя .мг|.'р<лрафичсскля про«х|;»я
(перрлияя 11ЛИ wiiai, iipoCTiwul. 3)3•	/\еия 6o*x»ai .игсрогрофичсскля провсцня
(передняя или МЛ1ЯЯ проекции!. 314•	Передняя ГЗЛЛНЯЙ ПР(Х'КЦНЯ после эеакулиии
б^р«1Я, 313•	ЗлАЯяя проекция и«1 левая осеял« м,«1яя косо*
г|Х)екци( .бабочка*, 31«•	Передняя проекция 1«и п|мвая осемя
передняя коса* проентя •Са^оч.м», 317
506ГЛАВА 15 НИЖНИЙ ОТДьЛ ЖЕЛуДОЧИО-КИшЕЧИОГО ТРдК1дПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ИССЛЕДОВАНИЕ ТОНКОЙ КИШКИИсслсловлнне гонкой мишн
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ
• Передняя 1Ч10«»:1(ИЯ
(каждые 15 №1130 MMiiJ
высокая хлихш или
ИН1>0,1ЦИЯВыявляемая патологияЬоспалительные процессы, опухоли, не¬
проходимость тонкой кишки.Сочетание исследований верхнего от¬
дела ЖКТ и тонкой кишки. Обычно вы¬
полняется в сочетании, при этам пациент
дополнительно прииигиает барий после выполнения исследова¬
ния верхнего отдела ЖКТ (см. ар. 489).Исследование Т0|Ш<0 тонкой кишки. Включает обзорный снимок
живота после кото[юго пациент принимает барий и выполняются
снимки через оп(х?деленные п|Х>,ч1ежутки времени (см. ар. 490).Процедуры высокой клизмы и интубации: (см. описание на
стр. 490 и 491).Технические условия исследования•	Размер кассеты 35 х 43 см, располо¬
жение продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	100-125 кВ.•	Используются маркеры времени.•	Уставки и дозы;перелк!:« проооцк», J0 НИИ.
ганкт киши1А(кВ«-ЛГощ,16\2Ъ41160330М 270
Ж 330кжГрРадиационная защита гонад используется в том случае, если
она не закрывает органы, являющиеся пре,\л1етом исследования.Укладка пациентаПациент лежит на животе (или на спине, если пациент не может
лежать на животе), под голову кладется подушка.Укладка снимаемой области 0^•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по сред¬
ней линии стола/растра и/или ЦЛ.•	Руки вверху около головы, ноги вытянуты, под лодыжки
можно положить полушку.•	Убедитесь, что нет ротации тела.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете.(1)	Снимки через 15 или 30 мин. Ц/\ и центр кассеты примерно
на 5 см выше подвздошных гребней (см. пришчание).(2)	Ежечасные Центр ЦЛ и центр кассеты на подвздошный гре¬
бень.•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП - 100 см.Диафрагмирование по внешним краям кассеты с четырех
сторон.Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание на вдохе, сни¬
мок следует выполнить на выдохе.Примечание: отсчет П(х?мени ведется с .момента принятия
бария. Временные интервалы между снимками зависят от кон¬
систенции суспензии бария и протоколов отделения. Д\я пер¬
вого 30-минутного сни.мка центр кассеты располагают высоко,
так, чтобы включить весь желудок.Последующие снимки через каждые 30 минут делают, пока сус¬
пензия бария не достигнет толаой кишки (обычно через 2 часа).
Исследование, как правило, завершают, как только контрастное ве¬
щество достигнет слепой и/ти восходящей ободочной кишки.Элементам исследования тонкой кишки является флюорос¬
копия и рентгено! раммы илеоцекального клапана и терминаль¬
ного отдела подвздошной кишки на ЭСУ после того, как барий
достигнет этой области. Необходимость выполнения этих сним¬
ков, однако, определяется предпочтениями рентгенолога и про¬
токолами отделения,Рис. 15-50. Передняя проекция, через 15-30 мин. - с центром кас¬
сеты примерно 5 см над уровнем подвздошных гребнейРие. 15-51. Передняя проекция, через час - центр кассеты на уров¬
не полвздошных гребнейРие. 15-52. Рентгенограмма гонкой кишки в передней проекции
через 30 мин. (самое большое количество бария находится в желудке,
дпеналцатиперстной кишке и тощей кишке).
нижний ОГДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ГРАКТА ГЛАВА 15	507Рис. 15-53. Рриггсиограмыа тонкой кишки 8 передней проекции ■
через 1 час (самое большое количество бария находится в тощей
кишке)Восходящая
оОодочная кишка1»л^6кальнь(й
гклан ПодвэАОшнзя кишкаСлепая кишка'3Поперечнаяободочная КИШ»Восходящая \ ^
овсдочная \
кишкатощая кишкаЯ,»Рис. 15-55. Передняя проекцк«» (илеоцекальный к^гапан)Подвэдошк.ля кишкаРис. 15-54. Рентгенограмма тонкой кишки 8 перелней проекции
через 2 часа (салил* большое количество бария находится 8 под-
вздоинюй кишке и грокгкмальной части ободочной кишки)Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • На каждом сним¬
ке должна быть видна вся тонкая кишка, желудок должен
быть вс>мочен на первых ' 5- и/илк 30-ми»утных снимках.
Укладка. • Отсутствие ротации тела. Крылья подвздоитых
костер” и гюясничиые позвонки симметричны.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По все.ч» четырем сторонам
снимка для ВЗ[Х)СЛ0Г0 ДОЛЖНЬ! быть видны лишь МИНИАЙЛЬ-
ные пол? диафрагмирование.. ЦЛ находится приблизитель¬
но в 5 см над уровнем подвздошных г^)eбнeй для начальных
снимков и совпадать с этил* уровнем для остальных снимков.
Параметры экспозиции и маркеры. • Соответствующие
параметры применяются для визуализации тонкой кишки,
наполненной контрастной средой без переэкспонирования
отделов, наполненных барием лишь частично. Четкие края
структу|; говорят об отсутствии движения. Информация о
нацией ге, маркеры временных интервале, «П» и «Л» марке¬
ры анатомических сторон должны быть видимы без наложе¬
ния их на важные анатомические структуры.
508ГЛаВА 15 НИЖНИЙ ОТДЕЛ желудични КИШЕЧНОГО ТРАКТАПЕРЕДНЯЯ И/ИЛИ ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ИРРИГОСКОПИЯВыявляемая патологияНепроходикнкть, кьлсус, заворот, инваги¬
нация. Ирригоскопии с ДВОЙНЫ.У конт|>ас-
тированисм идол\ьи<1 д\я демонстрации дипертикулоза, полипов
и изменений слизистой.Иррнгосколня
ОГНОВНЫГ ПРОЕКЦИИ
• П*р*Л11»Я ЛДЛпняТехнические условия исследования•	Размер кассеты - 35 х 43 гм, располо¬
жение мродольнос.•	Подвижный или иенодоижиый растр.•	100-125 кВ (ирригоскопия с одинар¬
ным контраст ириыинем).•	80-90 кВ (ирригоскопия с двойным
К0ІПріістироцанием). >В млс кл сл ^270І3SУстаики и дозы:•> іИбО ноГон.J.»rpVРадиационная защита юнм испо<\ьзуется toiUjKo в там случае,
если она не закрывает органы, яйчяющиеся пре/\метом исследова¬
ния. (Л\Я nOi\HO[M3i\«}pHMX сннчшв при ирригоскопии неиозможнс
использовать рентгонозащитный экран для яичииков у женщин.)Укладка пациентаПациент лежит иа животе или на спине, под голову кладется
подушка.Укладка снимаемой области ^•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по сред¬
ней линии стола.•	Убедитесь, что нет ротации тела.Центральный луч.•	ЦЛ перпендикулярен кассете.•	11ентр ЦЛ на уровне подвзлошны.ч гребней.•	ЦЛ нап(мвлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП 100 см.Диафрагмирование по внешним краям кассеты с четырех сто¬
рон.Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание на вдохе, сии¬
мок следует выполнить на выдохе.Примечание; у большинства пациентов наконечник клизмы
можно удалить пе()ед выполнением снимков после флюорос-
копии с помощью потолочного излучателя, если только не ис¬
пользуется обтурирующий наконечник. Этот вид наконечника,
как правило, не вынимают до тех нор, пока пациент не будет
готов к де(|)екации.На нижнем крае снимка должна быть отображена ампу¬
ла прямой кишки. Необходимость включения на всех снимкахКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть
видна поперечная ободочная кишка, первоначально напол¬
ненная барием на передней проекции и наполненная воз¬
духом на задней проекции при двойном контрастировании.•	Должна быть изображена вся толстая ки1ика, включая
левый изгиб (см. примечание).Укладка. • Отсутствие ротации ть\а. Крылья подвздошных
костей и поясничные позвонки СИ.\4\1етрИЧНЫ.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четыре.« сторонам
снимка для взрослого должны быть видны лишь минималь¬
ные поля диафрагмирования. ЦЛ должен быть направлен на
подв.здошный I ребень.Параметры экспозиции и маркеры. • Соответствующие
параметры п|)иыеняются для визуализации тонкой кишки
наполненной контрастной средой без переэкспонирования
отделов, наполненных барием лишь частично. Четкие края
структур говорят об отсутствии движения.Рис. 15-56. Передняя или зйдияя (на всіавло) проекцииВосходящая
оСодочиая
кишкаПрямйпкишкаРис. 15-57.Рентгенограмма ирри-
госкогии с одинарным
контрастированием
в гередней п|Х)екцииЛеВиІЙизгибободочнойкишкиПоперечнаяоСодочнаякишкаНисходящаярСодочизчкишкаСигмовиднаякишкаРис. 15-58.Лнатдаїическая схслм
толстой КИН1КИ 8 пере¬
дней проекции«изображения левого изгиба толстой кишки при условии его
адекватного отображения при флюороскопии не всегд? являет¬
ся обязательным, это должно быть оговорено в протоколе отде¬
ления. (Если эту область нужно включить, то для большинства
вз(юслых пациентов требуются 2 снимка.)Для пациентов-гиперстеников используйте 2 кассеты разме¬
ром 35 X 43 см, размещенных поперечно, чтобы включить всю
тонкую кишку.
ІІИЖНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ІРЛКГЛ ГЛАВА 15509ПРАВАЯ ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ (ППК) УКЛАДКА: ИРРИГОСКОПИЯВыявляемая патологияНепр0Х0Д1’Л10сть, илеус, запорот, инва¬
гинация. Ирригоскопия с лвойныы копт-
рас ги}Х)ванирм идеальна для демонстра¬
ции дии1'ртикулсза, полипов и из.менений
слизисюй.Технические условия исследования•	Размер кассеты - 35 х 43 см, располо¬
жение пpoAoль^roe•	Подвижный или неподвижный растр•	80-90 кВ (ирригоскопия с двойным
контрастированием)•	100-12‘> кВ (ирригоскопия с одинар
ным конт|)асгированием)•	Усгавки и дозы:4 1128020I2Sr<ULИр()НГО(КОЛИЯ
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Передняя мдняя•	П(1.1вая п(])«д|1пя косдя»«■1./вомхГрРадиационная защкта roi ад используется только в тo^^ случае, если01Ы 1«з закрывает органы, яй\яюии1еся предметом исследования.Укладка пациентаПациент находится в положении полулежа на животе, повер-нутый на 35-45® в правой передней косой укладке, под головукладсгся подушка.Укладка снимаемой области Q•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по сред¬
ней линии стола, при этом правый и левый край брюшной по¬
лости равноотстоят от центральной линии стола и/или Ц/\.•	Левая рука висрху на подушке, правая рука — вдоль тела па¬
циента, левое колено полусогнуто.•	Проверьте, чтобы задняя части таза и туловища была повер¬
нута на J5-45®.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете, и идет П|)имерно иа 2,5 см
левее от cpeAHHfrofi сагиттальной плоскости.•	Ц/\ направлен на уровень подвздошных гребней (см. примо-
чанис).Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Правый изгиб
ободочной кишки и восходящая и сигмовидная части обо¬
дочной кншки должны быть {развернуты, без значительного
наложения. • Толстая кишка дoлж^ra быть включена полно¬
аью, с воз.\«)жным исключением левого изгиба, который на-
ичучшим образом визуализируется в левой передней косой
укладке (или шжет потребоваться второй снимок с более
высоким положением ЦЛ). • Ампулу прямой кишки следует
включить в нижнее поле СНИЛАКа,Укладка. • Позвоночник параллелен краю снимка (при от¬
сутствии сколиоз»\). Изображение крыла правой подиздош¬
ной кости удлиненно, в то время кilк левая стфона укоро¬
чена (проекционное искажение); а правый изгиб ободочной
кишки, если он включен, виден в профиль.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем сторонам
смимка для взрослого должны быть видны лишь минимль-
ные поля лиафрагмирования, ЦЛ направлен на уровень под¬
вздошных 1робней.Параметры экспозиции и маркеры. • Соответствую1цие
п<фамегры применяются для ви^ализации толстой кишки на¬
полненной барием и воздухом (^ез переэкспонирования кон¬
туров слизистой тех участков кишки, которые первоначально
были наполнены воздухом. Четкие края структур говорят об
отсутавии движения.Рис. 15-59. Прйиля передняя косая ук.\адка J5-45®Рис. 15-60. Рентгоиограмш
в ППК (с высокиу расгюложени-
ЦЛ, чтобы включить правый и
левый изгибы ободочной кишки)Оосходяїіиія
обо/ютная кишкав Э9ДИСМ проходеРис. 15-61. PeHTroHorpaNUsU
в ППК (Цл расположен низке,
чтобы иключить а.«пулу прялюй
кишки)тюперечиаяободочнаякишкаНисходящаяободочнаякишкаСигм08ИД)іаякишкаРис. 15-62. Анатомическая
гхош толстого кишечника
в г|>авой ntfpeAнeй косой
ук,-іадкв (с пключенирм ампу¬
лы пpя.vюй кишки)• Минимальное РИП - 100 см.Диафрагмирование по внешни.^« краям кассеты с четырех сто¬
ронДыхание. Пациенту следует задержать дыхание на вдохе, сни¬
мок следует выполнить на выдохе.Примечание: удостоверьтесь, что а.ч«|ула пря.чюй кишки
включена в нижнее поле снимка. Ам этого может потребовать¬
ся центрирование на 5-10 см ниже подвздошных гребней у па
циентов большого роста и выполнение второго cни.\^кa, центри¬
рованного на 5-10 см выше гребней, чтобы включить правый
изгиб ободочной кишки (рис. 15-60 и рис. 15-61).
510ГЛАВА 15 НИЖНИЙ ОТДЕ/І ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАЛЕВАЯ ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ (АПК) УКЛАДКА: ИРРИГОСКОПИЯВыявляемая патологияНепроходимость, илрус, заворот^ ини^!-
гинация. Ирригоскопия с дпойиым конт¬
растированием идеальна для демонстра¬
ции дивертикулсза, полипов и изм«нений
слизистой.Технические условия исследования•	Раамер киссеты - 35 х 43 см, располо¬
жение продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	100-125 кВ (ирригоскопия с одинар¬
ным контрастированием).•	80-90 кВ (ирригоскопия с двойным
контрастированием).•	Уставки и дозы:Ирр|Г<)СКОПМЯ
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ПерОДИВИ И/ИЛИ•	Праыв передня косм
укллмл•	л«1ия п»р«Д1«я косм
ук,чдка3543гмк8»\сЛ'лГ<1|1.201»•I|і280[іЄ0М 50
Ж ■«ИМІІГрРадиационная защита гонад используется только в том слу¬
чае, если она не закрывает органы, являющиеся предметом ис¬
следования.Укладка пациентаПациент 1Шодится в положении полулежа на животе, повер¬
нутый на 35-45® в левой передней косой укладке^ под голову
кладется подушка.Укладка снимаемой области•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по сред¬
ней линии стола, при это.« правый и левый край брюшной по¬
лости (мвноотстоят от центральной линии стола и/или ЦЛ.•	Правая рука вверху на подушке, левая рука — вдоль тела па¬
циента, правое колено полусогнуто.•	Проверьте, чтобы задняя поверхность таза и туловища были
повернуты на 35-45®.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете и идет примерно на 2,5 см пра¬
вее от срединной сагиттальной плоскости.•	ЦЛ направлен на 2,5-5 см выше уровня подвздошных греб¬
ней (см. примечание).•	ЦЛ нап()авлен на цстр кассеты.•	Минимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование по внешним к{Х»я.м кассеты с четырех сто¬
рон.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Левый изгиб обо¬
дочной кишки должен быть развернут, без зн<тчительного
наложения. • Нисх0дя11(пя кишка должна быть видна полно¬
стью. • Снимок должен охватывать всю толстую кишку.
Укладка. • Позвоночник должен быть пара^члеле» краю
снимка (при отсутствии сколиоза). • Изоб{)ажение крыла
правой подвздошной кости удлинено, в то время как левая
сторона укорочена (проекционное искажение); а левый изгиб
ободочной кишки, если он включен, виден в про(|)иль.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем сторонам
снимка взрослого видны лишь минимальные поля диафраг¬
мирования. • ЦЛ направлен на уровень подвздошных греб¬
ней или на 5 см выше, чтобы включить весь левый изгиб обо-
дoч^юй кишки.Параметры экспозиции и маркеры. • Соответствующие
параметры применяются для визуализации толстой кишки,
наполненной конт()астным веществом без пe^)eэкcпoниpoвa-
ния любой ее части. • Четкие края структур говорят об от¬
сутствии движения.Рис. 15-63. Лсвля передняя косом уюилклРис. 15-64.Рентго1юграмл(а а левой
передней косой укл4дк1^
(с высоким рлсположеми-
ем ЦЛ, чтобы включить
левый изгиб ободочной
кишки)Лооын изгиСободочнойкишкиП|>аьый иб
ободочной
кишкиВосходящаяoбoдoчнa^кишкаСнгмсюиднапкишкаНисходящаяоболочнаякишкаПрямая кишкаРис. 15-65.Лнаюмическаи схема толс¬
той кишки в левой пере¬
дней косой уклддкеДыхание. Пациенту следует задержать ды.чанис на вдохе, сни¬
мок следует выполнить на выдохе.Примечание: на сни.мках большинства взрослых пациентов
центр должен быть примерно на 5 см выше, чтобы включить
левый изгиб ободочной кишки, который обычно отсекается
на снимках нижней части толстой кишки; второй снимок затем
нужно центрировать на 5-7,5 см ниже, чтобы включить область
прямой кишки.
иижиий 01ДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ГРлКГа ГЛ>>ВА15	511ЛЕВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ (ЛЗК) И ПРАВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ (ПЗК) УКЛАДКИ: ИРРИГОСКОПИЯВыявляемая патологияНепроходимость, илеус, заворот, ин¬
вагинация. Ирригоскопия с двойным
контрастированием идеальна для де-
мокарации диисргикулеза, полипов и
изменений слизистой.Технические условия исследования•	Размер кассеты - 35 х 43 см, распо¬
ложение продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	100-125 кВ (ирригоскопия с одинар
ным контрастированием).•	80-50 кВ (ирригоскопия с двойнымМррнгооюлня
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Гкроднвя иГнли шияп•	11рл119я перслт» коса» ук<\4дкл•	Левля псрел»1вя кослв ук,%адка•	Лсы* задняя косая к?и.\я
правая задняя косая ук.чАки• Уаавки и дозы:2012!41280280М 50
Ж 480А«хГ|>Радиационная защита гонад исполь¬
зуется только в том случае, если она не
захрывает органы, являющиеся предметом исследования,Укладка пациентаПациент находится в положении полулежа на спине, поверну¬
тый на 35-45® в правой или левой задней косой укладке, под
голову кладется подушка.Укладка снимаемой области Щ•	Поместите согнутый поднятый локоть перед головой пациен¬
та; другую руку опустите вдоль его тела.•	Для поддержки и сохранения положения частично согните
верхнее колено пациента.•	Срединная caгнттa^ьнaя плоскость выравнивается по сред¬
ней линии стола, при этом правый и левый край брюшной по¬
лоаи равноотстоят от центральной линии стола и/или Ц/\.•	Правая рука вверху на подушке, левая рука - вдоль тела па¬
циента, правое колено полусогнуто.•	Проверьте, чтобы задняя часть таза и туловища была повер¬
нута на 35-45®.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Левая задняя
косая укладка — правый (печеночный) изгиб ободочной
кишки, воаодящая кишка и ректосигмоидный отдел прямой
кишки должны быть развернуты, без значительного наложе¬
ния. • Правая задняя косая укладка - левый (селезеночный)
изгиб ободочной кишки и нисходящие отделы ободочной
кишки должны быть развернуты, без значительного наложе¬
ния. (Чтобы включить область прямой кишки для большинс¬
тва взрослых пациентов требуется выполнить снимок на вто¬
рую кассету, центрированную ниже, если эту область следует
вю\ючить в (Рентгенограмму, выполняемую после флюорос¬
копии с покющью потолочного излучателя.) Ампулу прямой
кишки следует включить в нижнее поле сни.«ка. • Должна
быть охвачена вся наполненная контрастным вещеавом толс¬
тая кишка, включая ампулу прямой кишки (см. при\»ечание).
Укладка. • Левая задняя косая укладка — должно быть
видно, что нет наклона и позвоночник параллелен краю сним¬
ка. Изображение крыла левой подвздошной кости удлинено,
в то время как правая сторона укорочена (проекционное иска¬
жение). • Правая задняя косая укладка — еаь наклон; позво¬
ночник пара;\;\елен краю снимка. • Наличие ротации: изобра¬
жение крыла правой подвздошной коаи удлинено, в то время
как левая аорона укорочена (проекционное искажение).
Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем аоронам
снимка для взрослого видны лишь минимальные поля диа¬
фрагмирования. • ЦЛ направлен на уровень подвздошных
гребней. • Ц/\ может быть направлен на 5 см выше под¬
вздошного Г()ебня, чтобы включить весь левый изгиб ободоч¬
ной кишки для правой задней косой укладки.Параметры экспозиции и маркеры. • Соответавуюи^ие па¬
раметры причиняются для визуализации толаой кишки, напол-
ненно1''1 контрастным веществом без пе{)еэкаюнирования любой
ее чааи. • Четкие края структур говорят об отсутавии движе¬
ния.Рис. 15-66. Слепа — левая задняя косая ук>\адка. Справа — правая
задняя косая ук,\адкаРис. 15-67. левая .мдняя
косая укладкг. для правого
изгиба ободочной кишки.
(Центр изображения распо
ложен высоко, чтобы охва¬
тить правый и левый изгибы)Рис. 15-68. Правая задняя
косая уклалка для левого
изгиба ободочной кишки.
(Центр изображения распо¬
ложен высоко, чтобы охва¬
тить правый и левый изгибы)Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете, примерно на 2,5 см правее от
cpeди^нюй сагиттальной плоскоаи.•	Центр ЦЛ и центр кассеты находятся нг уровне подвздош¬
ного гребня и при.«ерно на 2,5 см в сторону приподнятой
стороны пациента от средней сагиттальной плоскости (см.
примечание).•	Минимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование по внешним краям кассеты с четырех ао¬
рон.Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание нг. вдохе, сни¬
мок следует выполнить на выдохе.Примечание: ампула прямой кишки должна быть вк>\ючена в
снимок. Для большинава взрослых пациентов втора5 кассета
требует положения Ц/\ на 5-7,5 См выше в правой задней косой
укладке, если нужно включить левый (селезеночный) изгиб обо¬
дочной кишки (рис. 15-70).
512ГЛАВА 15 НИЖНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАБОКОВАЯ УКЛАДКА ПРЯМОЙ КИШКИ ИЛИ ВЕНТРАЛЬНАЯ ЛАТЕРОПРОЕКЦИЯ: ИРРИГОСКОПИЯВыявляемая патологияБокииля укладка идеальми подлодиг
для выявления полипов, стриктур и
свитой между прямой кишкой и мо¬
чевым пузыре\(/маткой. Вентральная
латеропроекция является наилучшей
для исследоиания с лисиным коит-
растириисшисм.Технические условия исследованияИррнгоскопня
основные ПРОЕКЦИИ•	Передняя Н^ХЛИ иіМІЯЯ•	прения П«;р(гД^НЯ кілЛм•	Левая перед^юя косль ï)c^i^дкi•	Левая задняя косля к«/нлн
ПрЛПЛЯ 1.1ЛНЯЯ когля•	£«коия укч,\ка прялшй кишим2430Раз-мер кассеты — 24 х 30 см, расположение
продольное.Подвижный или неподвил ный растр.100-125 кВ (ирригоскопия с одинарным
контрастированием).80-90 кВ (ирригоскопия с двойным контрас
тироианисм).Комііс’іісаі(иоіімі)ій Или клинообразный фильтр для болес од¬
нородной плотности для выравнивания плотноаи вентраль¬
ной латерограммы.Уставки и дозы:	сл	1012561 26290 зове.41 240Ж 1520мкГрРадиационная защита гонад используется только в том слу¬
чае, если она не закрывает органы, являющиеся предметом ис¬
следования. Использование гонадной защиты у женщин скорее
всего неиоз-можно, поэтому особое значение следует нрил\аоать
диафрагмированию.Укладка пациентаПациент лежит на боку, под голову кладется подушка.Укладка снимаемой области ^•	Средняя подмышечная плоскость выравнивается по средней
линии стола и/или к'ассеты.•	Колени пациента должны быть согнуты и лежать друг на
друге, руки раз.мещены над головой.•	Укладка соответствует истинной боковой, нет ротд1^нн туло¬
вища.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете (при вентральной латеропроек-
ции ЦЛ напраилен горизонгально).•	Центр ЦЛ и центр кассеты находятся на уровне верхней пе¬
редней подвздошной ости и средней коронарной плоскости
(середина между верхней передней подвздошной oc^ью и за¬
дней частью крестца).•	Минимальное РИП - 100 см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должен быть
виден ректосигмоидный отдел прямой кишки, заполненный
контрастным веществам.Укладка. • Нет очевидной ротации тела; изоб{Мжения голо¬
вок бед|)енных костей наложены Д|зуг на друга.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Пс всем четырем сторонам
снкажа для взрослого видны лишь минишльные поля диа¬
фрагмирования. • В центре изображения - ректосигмовид-
ный отдел прямой кишки.Параметры экспозиции и маркеры. • Соответствующие
параметры экспозиции применяются для визуализации как
наполненной контрастным веществом прямой кишки, так и
отделов сигмовидной кишки. • Рентгеновский пучок должен
обладать достаточной проникаю1цей способностью для де¬
монстрации этих областей через наложенные друг на друга
таз и бедра. • Четкие края структур говорят об отсутствии
движения.Рис. 15-69. Левая боковая уклалка прямой кишки. Вставка — «епт-
ра\ьная латеропроекция (двойное контрастирование)тС>«мо8иионая
кишка IПрямаякишкаРис. 15-70.Рентгеногрл.тіа пря¬
мой кишки в левой
боковой г|)оекции■ Сигмовидная кишк^Рис. 15-71.Вентра<\ькая латеро-
гр.1ммл прлмой кншкиАльтернативное вентральное поюжение (лежа на животе).Для исследований с двойны.м контрастированием используйте
горизонтальное направление Ц/\ для получения латерогракмы.
Направление Ц/\ в этам случае такое же, как и для боковой ук¬
ладки прямой кишки.Диафрагмирование по внешним краям кассеты < четырех сто¬
рон.Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание на вдохе, сни¬
мок следует выполнить нг выдохе.Примечание: а.мпула пря.мой кишки должна быт» отражена
на снимке. У большинства взрослых пациентов вторая кассета
требует положения ЦЛ на 5-7,5 см выше в правой задней косой
укладке, если нужно отобразить левый (селезеночный) изгиб
ободочной кишки (рис. 15-70,'.
иижиий ОТДЕЛ ЖЬЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГЛАВА 15513ПРАВАЯ БОКОВАЯ ЛАТЕРОГРАФИЧЕСКАЯ УКЛАДКА (ЗАДНЯЯ ИЛИ ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ):
ИРРИГОСКОПИЯ - ДВОЙНОЕ КОНТРАСТИРОВАНИЕВыявляемая патологияЭта укі\адка особенно нолезна для
выявления полипов левой половины
или адполненных воздухом отделов
ІОЛСТОЙ кишки. Правую или левую
лаіерог[>а<|)ичєскую укладку обычно
используют мя двойного контрасти-
рооання.ИрригоскопияОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Пс!»*!*« М)'(«и элдняя•	Правая гС1№дняя косля ухлллкл•	л\«еля передняя косая >'1шдка•	|\1ев>1й ).ч>м<яя косля н'ти
||р^1ия ылияя кос.м >*ллд>.и•	Боковоя ук.\длкл 1>(тмой кишки•	Прлвля и левая бокооля
ллт«ро(рлфич«кля укимки
(п*ред||яя ИАН 1лл»><я
проекции]Технические условия
исследования•	Раамер кассеты — 35 х 43 см, распо¬
ложение продольное.•	Кассета с растрш или вертикальная
стойка СНИ.ЧЖОВ.•	80-90 кВ (ирригоскопия с двойным
контрастированием).•	Компенсационный фильтр закрьтетВер.ЧНЮЮ сторону ЖИ|Юта (к[>епится к передней стороне глу¬
бинной диафрагмы с по\ющью шгнитов).•	Уставки и дозы: _<м_ »е м.ч сд,, гс»177WЗЕ‘ юшА1«ГрРадиационная защита гонад используется только в том слу¬
чае, если она не закрывает органы, являющиеся предметом ис¬
следования.Укладка пациентаПациент лежит на боку, под голову кладется П0я\ушка. Пациент
лежит на правом боку на ()ентгено прозрачной подкладке, при
лим кассета находится за спиной нациента при задней проек¬
ции. Пациент также может лежать лицом к кассете или стой¬
ке снимкоп (если пациент на каталке) при перелней проекции.
(Ес\и пациент лежит на каталке, то закрепите се колеса или
иным способам обеспечьте безопасность каталки, чтобы избе¬
жать падения пациента.)Укладка снимаемой области Щ•	Расположите пациента и/или кассету так, чтобы уровень нод-
ездошных гребней находился по центру кассеты и ЦЛ.•	Руки подняты вверх, колени согнуты.•	Не должно быть ротации тела; при этом изображения плече¬
вых и тазобедренных суставов наю\адывается друг на друга.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть пока¬
зана вся толстая кишка, с наполненным воздухом левым изги¬
бом кишки и нисходящей кишкой.Укладка. • Не должно быть очевидной ротации тела, таз и
грудная к;\етка расположены симметрично.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем сторонам
снимка д\я взрослого видны лишь минимальные поля диа-
фрагли1|К)вания. • Толстая кишка пра()ильно центрирована
ка снимке.Параметры экспозиции и маркеры. • Соответствующие
параметры экспозиции применяются д\я визуализации гра¬
ниц всей толстой кишки, вю\ючая наполненные барием от¬
делы, 1ю так, чтобы не переэкспонировать отделы толстой
кишки, заполненные воздухом. Должна быть ясно показа¬
на структу[)а слизистой кишки, заполненной воздухом. Если
наполненные ваздухом отде\ы толстой кишки пе(>еэкспони-
роваиы, то нужен компенсирующий фильтр. • Четкие К[)ая
структур говорят об отсутствии движения.Рис. 15-72.Прапая боко¬
вая .итсрогрг-
фическая
укллдка —
залняя проек¬
ция v«a кассе¬
ту с растром)Рис. 15-73. Латерогра.<лма в прлпой бокопой проекцииУровни воздуха
Левый иагиС и бария
ободочной кишкмНисходящзчСигмовиднаяKMtiixaПоперечная
ободочка» кишкаПравый изгиб
ободочной кишкипрямая
Восходящая	кишкаободочная кишкаРис. 15-74. Лнлтомичсскля схсш толстой кишки в правой боковой)
укладкеЦентральный луч•	Направьте Ц/\ •-оризонтально, перпендикулярно кассете.•	Направьте ЦЛ на уровень подвздошных гребней по средин¬
ной сагиттальной плоскости.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование по внешним края.м кассеты с четырех сто¬
рон.Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание на вдохе, сни¬
мок следует выполнить на выдохе.Примечание: действур»те как можно быст[>ее.Для пациентов-гиперстеников используйте 2 кассеты раз\1е-
[Ю.М 35 X 43 см каждая, помешенные поперечно для охвата веек
ТОЛСТО!^ кишки.
5)4ГЛАВА 15 ИИЖНИЙ ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО 11>АкТАЛЕВАЯ БОКОВАЯ ЛАТЕРОГРАФИЧЕСКАЯ УКЛАДКА (ЗАДНЯЯ ИЛИ ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ):
ИРРИГОСКОПИЯ11ррИГ<КК0||ИПосновные 11РО«ЦИИ•	Пі')К>>М<ЯЯ и/нли 14ЛНЯЯ•	Пріївая псрелняя кіх.ія ухллдкл•	л\свля исролийя к«ля ухладкл•	.\свля з,1Л1«я косля иЛии
Л(МЙЛЯ	косля ухм,\хи•	Вокоилн ух.\о>м<л прямой кишки•	Праиая н левая бокоеля
.итсрогрлфичесшя ук.и,\км
СиСрГАНЯЯ или МАНЯЯ
проекции)Выявляемая патологияПри эюй укладке видна вся напол¬
ненная контрастным иещсством тол-
сіая кишка, и она очень эф(})ектив-
н<1 для обнаружения полипов. На-
илучшим образом в этой проекции
демон« трируется правая половина
КИ1ІШЯ с участками, наполненными
воздухом.И ираиан, и девая боковая уклад¬
ка при.\«.*ниются при исследованиях с
Д1ЮЙНЫМ контрастированием.Технические условия
исследования•	Размер кассеты — 35 х 43 см, распо¬
ложение продольное.•	Кассета с растром или вертикальная
стойка снимков.•	80- 90 кВ (ирригоскопия с двойным контрастированием).•	Усгавки и дозы: ,Е907«! 17010^во|мкГрРадиационная защита гонад используется только в том слу¬
чае, если она не закрывает органы, являющиеся предметом ис¬
следования.Укладка пациентаПациент лежит на левом боку на рентгеноп|>о31»чной подкладке,
гюд го<\ову кладется подушка. (Если пациент лежит на ката\ке, то
закрепите ее колеса или иным сгюсобом обеспечьте безопасноаь
капъжи, чтобы избежать падения пациента.)Укладка снимаемой области Щ•	Расположите 1гацииита и/или кассету так, чтобы уровень под¬
вздошных гребней находился по центру кассеты и Ц/\.•	Руки подняты вверх, колени согнуты.•	Не должно быть ротации тела; при этом изображения плече¬
вых и тазобедренных суставов накладывается друг на друга.Центральный луч•	Направьте ЦЛ горизонтально, перпендикулярно кассете.•	Н1анравьтс Ц/\ на подвздошный гребень по срединной сагит¬
тальной плоскости.•	Минимальное РИП - 100 см.Диафрагмирование по внешним краям кассеты с четырех сто¬
рон.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • До/\жна быть показа¬
на вся толстая кишка, с з<шолненными воздуха« правым изгибом
ободочной кишки, исходящей ободочной и слепой кишкой.
Укладка. • Не ао|\жно быть очевидной ротации тела, таз и
грудная клетка расположенны симметрично.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По все.« четы^хл! ао{Х>»кш снич»-
ка д\я вз|ххлого видны лив1ь минима\ы1ые поля диа(|)[Х1гмирова-
ния. Толаая кишка правильно центрирована на снимке.
Параметры экспозиции и маркеры. Соответавуюшие па-
ра\«тры экспозиции применяются для визуализаци!- границ
всей толстой кишки, включая наполненные барие\< отделы, но
так, чтобы не переэкспонировать отделы толстой кив1ки, запол¬
ненные воздухом. Должна быть ясно показ.1иа t^pyктypa сли¬
зистой кишки, заполненной воздухач*. Если наполненные воз¬
духом отделы толстой кишки переэкспонированы, то нужен
компенсирующий фкъ\ьтр. • Четкие края структур говорят об
отсутствии движения.Рис. 15-75. Левая боковая ,\дторографическл5 ук,\адка - задняя про¬
екция (ка кассету с растром)Рис. 15-76. Ллтсрограимй в левой боковой' проекцииВОСХОЛЯЩЗА
ободочійя кишкаПравый изгиб[ОІНОЙ К»1|||КИПрямаякишкаСигмоиїзднаркишкаНисходящая Леиый изгиб
ободочная кишка ободочной кишкмРис. 15-77. Анатомическая схема толстой кишки в левой боковой
ПроекцииДыхание. Пациенту следует задержать дыхание на вдохе, сни¬
мок следует выполнить на выдохе.Примечание; так как большинство исследований с двойным
котрастированием включают обе латерог|)а{|)ические укладки -
правукг и левую, то обычно легче сделать одну проекцию, когда
кассета приложена к спине пациента, а потом пациент перево¬
рачивается на другой бок, а тележку разворачивают кругом.
Это может оказаться проще, чем сажать пациента и поворачи¬
вать его на друой конец каталки или стола.Для пациентов-гиперстеников используйте 2 кассеты разме-
ро.Ч1 35 X 43 см, помешенные поперечно д\я охвата всей то<\с-
той кишги.
нижний ОГДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧИОГО ГРАК1А ГЛАВА 15515ПЕРЕДНЯЯ (ЗАДНЯЯ) ПРОЕКЦИЯ - ПОСЛЕ ЭВАКУАЦИИ БАРИЯ: ИРРИГОСКОПИЯВыявляемая патологияЭта укладка демонстрирует структу¬
ру слизис гой толстой кишки с остат¬
ками контрастного вещестоа и спо¬
собствует выявлению небольших по¬
липов и ЛС(1)СКТ0В.Чаше всего исследование выполняет¬
ся при положении пациента лежа на
животе (задняя или передняя проек¬
ция), но может быть вьнюлнена и при
положении лежа на спине.Ирригоскопия
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Псррл^яя и^иди ылмяя•	Г1|миая торолмяя косля
ух.чддкл•	>\еВЗЯ пср(>,\няя косля УКА.\.\К.1•	Л<>вля млняя косля и^или
провля ».ъмчя х«с*я уклллхи•	Бокоеля уки\кл пряион•	Прмл» и ,\овоя боковая
лагср01р.)(11ичс<.кая ухлолкн(|>?|Х>,М1ЯЯ ШИ
||ро*;ки>1и)•	Передняя (м,\няя) проекция
после )вдхулц||н блрияТехнические условия
исследования•	Размер кассегы - 35 х 43 см, расгю-
,\0жение П|ЮДОЛЬНОС,•	Подвижный ИЛИ неподвижный растр.•	80-90 кВ (ирригоскопия с двойным
контрастированием).•	Используйте маркер, обозначаю¬
щий постэоакуацию.•	Уставки и дозы:,™.16100740 И9Сы*Г|)Радиационная защита сонад используется только в том слу¬
чае, если она но закрывает орган1>[, яв|\яюшиеся предметом ис-
с\едования.Укладка пациентаПациент лежит на животе или на спине, под голову кладется
подушка.Укладка снимаемой области Щ•	Срединная сагиттальная плоскость в1.1равнивается по сред¬
ней линии стола и/или ЦЛ•	Не Д0;\жи0 быть ротации тела.Центральный луч•	Направьте Ц/\ перпендикулярно кассете,•	Направьте Ц/\ пс уровню подвздошных гребней.•	Мииимсь\ьное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование по внешним краям кассеты с четырехСТО|»Н.УМ>1хаиие. Пациенту следует задержать дыхание на вдохе,
СНИМОК следует в{.1полнить на выдохе.Примечание: снимок делают после того, как пациент пол¬
ноаью опорожнил кишечник. Если на снимке видно неполное
опорожнение, то для ЯС1ЮЙ визуализации структуры слизистой
делают второй снимок после дополнительного опорожнения.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические стру)сгуры. • Должна быть по¬
казана вся толстая кишка, лишь с оааточным количеаво.м кон-
траа1юго вещеава.Укладка. • Позвоночник па(мллелен краю снимка (при отсутс¬
твии сколиоза). • Отсутавие [ютации тела; кры.\о поЛ83Д01и1ЮЙ
коаи и поясничных позвонков симметричны.
Диафрагмирование и ЦЛ. • По всей четы[№м аоронам
сннмка для взрослого видны лишь минимальные поля ^\^гaфpaг-
мирования. • ЦЛ направлен на подвздошный г(х^бень.
Параметры экспозиции и маркеры. • Соответавующие
парал^егры экоюзиции применяются для визуализации ко»гту-
ро« все»! аруктуры слизистой толаой кишки без переэкспони-
роеамия каких-либо чааей. • Четкие кр.\я аруктур говорят об
отсутавии движения. • До/\жны быть видны маркеры: посг^ва-
куации и ао|Жн тела.Рие. 15-78. Передняя проекция - после опорожненияРие. 15-79.Рентгенограмма
ь передней гро
екции — после(]П0|ЮЖ1№НИЯпопер^чнар ободочняя кншхвНисходищап
ободочная кншкаБосходйщая
оСсдочная
кншхаСлегаякншкаТврМИ1Ю(1ЬНЫЙотдолподоздошнойкишкмРие. 15-80. Анатомическая схема в передней проекции — после ого-
рожнснияВ .этих целях в качестве стимулято[)а пациенту можно премо-
жить ко<|)е или чай. /Чмнула прямой кишки должна быть вклю¬
чена в нижнее поле снимк<~.Используйте низкое значение кВ л,\я предотврашения пере-
зкспонирования, при этом в толаой кишке доля;нс находит1>ся
лишь небольшое количество контрастного вещества.
516ГГАВА 1а нижний ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ГРАКГАЗАДНЯЯ ОСЕВАЯ ИЛИ ЗАДНЯЯ ОСЕВАЯ КОСАЯ (ЛЕВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ УКЛАДКА) ПРОЕКЦИИ:
ИРРИГОСКОПИЯ«бабочкой»Выявляемая патологияПолипы иди другие патологические про¬
цессы в ректосигмоидной облааи толс¬
той киїики.Технические условия исследования•	Размер кассеты — 24 х 30 см.•	Подвижный иди неподвижный растр.•	90 -100 кВ (ирригоскопии с двойным кон-
ірастироиапис-м).•	100-125 кВ (ирригоскопия с одинарным
контрасти рооа нием).•	Используйте моркер постэвакуации.•	Устаики и дозы:	кдИр^ніГО<ИиііііЯСПЕЦИА/\ЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ
• Змняя остя ШИ імняя
0СС8ЛЯ кіхля (лсия задняя
косля просм(ня)1612$ 660650мкГрРадиационная защита гонад используется только в том слу¬
чае, если она не закрывает органы, являющиеся предметам ис¬
следования.Укладка пациентаПациент лежит на спине иди частично повернут в левую за¬
днюю косую ук<\адку, под голову к^\адется подушка.Укладка снимаемой области РЯЗадняя осевая проекция•	Пациент лежит на спине, срединная сагиттальная плоскость
пыравнивастся по средней динии стола.•	Ноги В1,1тянут11»; руки — книзу вдол1> теда иди сложены
крест-накрест на груди; ротация тела отсутствует.Левая задняя косая укладка•	Поверните пациента на 30-40® в левую заднюю косую укладку
(левая задняя часть теда пациента прилегает к деке стола).•	Правая рука пациента поднята, девая вытянута вниз, правое
колено полусогнуто.Централы1ый луч•	Угол ЦЛ 30-40° кр11ниальмо.З.г\няя проек111ия:•	Направьте ЦЛ на 5 см ниже уровня верхних передних под¬
вздошных остей и по срединной сагиттальной плоское ги.Левая задняя косая укладка:•	Направьте ЦЛ на 5 см ниже и на 5 см медиа\ьнее от правой
верхней передней подвздошной ости.Критерии оценки ренттенограмАШ
Видимые анатомические структуры. • Вытянутый рек¬
тосигмоидный отдел кишки должен Сыть виден с минималь¬
ным наложением сигмовидной кишки, чем при задней про¬
екции под 90°.Укладка. • Задняя осевая проекция: правильный угол на¬
клона ЦЛ устанавливается по уд/\инению ректосигмоид1юго
отдела толстой кишки. • Левая задняя косая укладка: пра¬
вильный угол наклона Ц/\ и косая укладка пациента устанав¬
ливаются по уд/\инению и меньшей суперпозиции ректосигмо-
идного отдела толстой кишки.Диафрагмирование и ЦЛ. • По всем четырем сторонам
снимка м« взрослого видны лишь мини.мальные поля диа¬
фрагмирования. Центр ректосиг-моидного отдела ободочной
кишки расположен недалеко от середины снимка; вся прямая
ки(11ка включена в нижнее поде.Параметры экспозиции и маркеры. * Соответствующие
параметры экспозиции применяются для визуализации кон¬
туров всех ректосигмовидных отделов толстой кишки (пря¬
мой и сигмовидной кишки). • Четкие края структур говорят
об отсутствии движения.Рис. 15-81.Задняя О'^евая
проекции - Ц/\
наклонен
каудально на
30-40°Встапка -
30-40° левая
задняя косая
укл.|дкаРис. 15-82.Рентгеиограмш п злднеіі
осевой проекнинРис. 15-83. Левая задняя
косая осевая проекция•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование по внешни.м краям кассеты с четырехсторон.Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание на вдохе
снимок следует выполнить на выдохе.Примечание: дейавуйте как .чюжно быа|хч;. Подобные изоб-
рстжеиия можно также но<\учить при псрс^юй осевой проекции и
правой передней косой укладке г(ри нак;\оне ЦЛ 30-40° краниаль-
но (см. описание следующей п|ХХ}кции на следующей аранице).
нижний ОТДЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГЛАВА 15517ПЕРЕДНЯЯ ОСЕВАЯ ИЛИ ПЕРЕДНЯЯ ОСЕВАЯ КОСАЯ (ПРАВАЯ ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ УКЛАДКА)
ПРОЕКЦИИ: ИРРИГОСКОПИЯУкладка «бабочкой»Выявляемая патологияВ этой проекции хорошо иИЛНЬ! 1ЮЛИ-
пы или другие патологические процес¬
сы с ректосигмоидном отделе толстой
кишки; коитрастироиание иоздухом на¬
илучшим образом позволяет выявить
эти патологические изменения.ИррюоскопняСГКЦИЛ,\ЬИЫ£ ПРОЕКЦИИ• 3.1ЛН11Н (хх-иля И.Ч1 кЪуКвЯ
осевая косая (левам ы>и<яя
КОСАЯ проекци«!•Пер<>,\ня11 оссвая нлн
передняя осевая косая
(правая лер<д|мя косая
проекция)Технические условия исследования•	Размер кассеты — 24 ж 30 см, расноложе
ние продольное.•	Подвижный или нелодвижный растр.•	100-125 кВ (ирриг(ккопия с одинарным
контрастированием).•	90-100 кВ (ирригоскопия с двойным кон-
трааированиом).•	Используйте марке[), постэвакуации.•	Уставки и дозы: см >б м.у кл сд60Радиационная защита. Использование радиационной защи¬
ты юиал, как правило, невоз\южно, так как при этом будут за¬
крыты органы, являющиеся предметом исследования.Укладка пациентаПациент лежит на животе или частично повернут в П[)ааую пе¬
реднюю косую укладку; под голову кладется нодуи1ка.Укладка снимаемой области РЯПередняя проекция•	Пациент лежит на жииоте, срединная сагиттальная пл(ккость
вьрдаиииается по средней линии стола.•	Руки кладутся на голову или опущены ониз и немного отве¬
дены от туловища.•	Ротация таза или туловища отсутствует.Пракая передняя косая укладка•	Поверните пациеита на 35-45® в правую переднюю косую
ук,уадку (правая передняя сторона пациента прилежит к деке
сто.ла).•	Левая рука пациента поднята, правая вытянута ониз, левое
ка\ено полусогнуто.Центральный луч•	Угол ЦЛ 30-40° кауда\ьно.Передняя проекция:•	Нап[)авьте ЦЛ так, чтобы он пыходил на уровне верхней пе¬
редней подвздошной ости и по срединной сагиттальной
плоскости.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Вытянутый ^Х!ктосиг-
.\юв1^\ный отдел должен быть 1юлучен с мини\шьной суперпо¬
зицией. Наи.\уч111им образам эту облааь накладывающихся пе¬
тель кишки визуа,\изирует двойное конт[Хтаирование.Укладка. • Правильный наклон ЦЛ и косая укладка пациен¬
та устанавливаются по удлинению и меньшей суперпозиции
рсктоситмоидного отдела толстой ки1ики.
Диафрагмирование и ЦЛ. * По всем четы[>ви аоронам
снимка для взрослого вид)<ы лишь миникшьные поля диафраг¬
мирования. • Ректосиг\юилиый отдел кишки центрирован иа
се(Х‘дину снимка; вся прямая кишка включена в нижнее поле.
Параметры экспозиции и маркеры. • Соответствующие
парал«тры экспозиции применяются д\я визуализации кон¬
туров ректосигмопидного отдела толстой кишки (прямой и
СИГМ0ВИД1ЮЙ оболочной кишки). • Четкие края структур го¬
ворят об отсутствии движения.Рис. 15-84.Передняя огввля
проекци! - Ц/\
наклонен кран!^,
л^bHO нл 30-40°.
Вставка - осевая
прапая передняя
кос<1я проекцияРис. 15-85.Пв|>едняя осе-
мя проекций
(исслелопаиие
с одимлрны.'л
комтрасти|Х)вл-
иие.у)Пдймая хишгвРис. 15-86.Передняя осе¬
вая проекция
(исследование
с ЛВОЙИЫ.М конт-
рлстированислОПравая передняя косая укладка:•	Направьте (цЛ так чтобы ом выходил иа уровне верхней пере¬
дней подвздошной ости и на 5 см влево от поясничных ос¬
тистых отростков.•	ЦЛ направлен на центр кассеты.•	Минимал1>ное РИП - 100 см.Диафрагмирование по внешним краям кассеты с четырех
сторон.Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание на вдохе, сни¬
мок следует выполнить на выдохе.Примечание: действуйте как можно бо1Стрее.Описание подобных сни.мков ректосигмовидной областк.
кишки и. задней и левой задней косой проекции с углом Ц/\
30-40®, наклоненным краниально, приведены на предыдущей
странице.
ГЛАВА16Желчный пузырь
и желчные протокиСОАВТОРЫ; John Р. Lampignano, М Ес1, RT (R) (СТ)СОАВТОРЫ ПО ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: Barry Г. Arthony, RT(R)СОДЕРЖАІНИСРентгеноанатомияПечень, 520Желчный пузырь и желчные протоки, 521
Тилы телосложения и варианты расположения желчного
пузыря, 522
Анатомический обзор (рентгенограммы), 522Рентгенологические исследованияТерминологическая таблица, 523
Пероральная холецистография, 523
Описание клинических симптомов, 524
Краткий перечень клинических показаний, 525
Пероральная холецистография, 526
Ультразвуковое сканирование (УЗИ), 527
Оперативная холангио! рифия, 528
Интраоперационная холангиография, 528
Холангиография с Т-зондом, 529
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ), 530
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ), 531Сводная таблица методов исследования желчной системы, 532
Альтернативные методы исследований, 532УкладкиРезультаты опроса по США и Канаде, 533
Основные V специальные проекции и укладки, 533
Желчный пузырь — холецистография•	Передняя проекция. Обзорный снимок, 534•	Левая передняя косая укладка, 535•	Правая боковая латерографическая укладка (передняя
проекция), 536•	Вертикальная укладка, передняя проекция, 537
Желчные протоки — интраоперационная холангиография•	Задняя проекция и/или правая задняя косая проекция, 538519
520ГЛАВА 16 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫР1 И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИРЕНТГЕНОАНАТОМИЯПеченьРенггеногрлфическое исгледопание желчной системы включа¬
ет изучение выработки, транспортировки и храпения желчи.
Желчь оырабагьшастся печенью, транспортируется различными
протоками, а хранится в желчном пуз1)|ре. Рен г I снографическое
исследование желчной системы требует знаний основ реитге-
ноанатомии и физиологии печени, желчного пузыря и соеди¬
няющих протоков.Печень — самый большой паренхиматозный орган в организ¬
ме человека, она песит 1,5 кг или 1/36 всей .массы тела средне¬
го взрослого и занимает болыиую часть правого верхнего квад¬
ранта, всё правое г(одреберье, большую часть эпигастрия и зна¬
чительную часть левого подреберья.На рис. 16-1, вид спереди, видно, что печень ил^еет (|юрму
треугольника. Верхняя граница печени — ее еамая широкая
часть (приблизительно 20-23 с.м), имеющая выпуклую форму,
соответствующую нижней поверхности правой половины диа¬
фрагмы.Правая грашниз печени — ее самый большой размер по вер¬
тикали, составляющий приблизительно 15-17,5 см, V человека
среднего роста печень расположена чуть ниже бокового отде¬
ла десятого ребра, сразу над пра1Юй почкой. Печень довольно
хорошо защищена правой нижней частью грудной к.\етки; а так
как в печени содержится огромное количесюо кровеносных
сосудов и она легко травмируется, то эта защите крайне необ¬
ходима.Дистальный конец желчного пуз1>|ря находится немного
ниже переднего нижнего края печени. Остальная часть желч¬
ного пузыря лежит вдоль задней нижней поверхности печени
(рис. 16-3).доли ПЕЧЕНИПечень частично разделена на две бол1>1Ние и две малые доли.
Как показано на рис. 16-2 (вид спереди), видны только две
большие доли. Правая доля намного больше, она отделена от
меньшей левой доли серповидной связкой.Позади две малые доли связаны с большой правой долей, что
можно увидеть, если посмотреть на висцеральную, или нижнюю
заднюю, поверхность печени (рис. 16-3). Первая — это квддрат-
ная доля, расположенная на нижней поверхности п[)авой доли
между желчным пузырем и серновидной связкой. Сразу позади
квадратной доли находится вторая малая доля, хвостатая, ко¬
торая прилегает к диафрагмальной поверхности. Крупная ниж¬
няя по;\ая вена идет по поверхности хвостатой доли. Посреди¬
не нижней поверхности печени расположены желчные печеноч¬
ные протоки, которые будут описаны далее.Функция. Печень - сложный и жизненно необходимый орган.
Печень выполняет более 100 разных функций, но одна из них,
более других подвергается рентгенодиагностическО|1иу иссле¬
дованию — производство большого количества желчи. Печень
выделяет от 800 до 1000 мл желчи ежедневно.Основная функция желчи — помогать перевариванию и аб¬
сорбции жиров, эмульгируя или измельчая жировые шарики
в процессе пищеварения. Желчь также содержит холесте|Юл,
который растворен в желчи в виде желчных солей.правый купол
лиафрагмыПеменьЖелчный пузырь
Превая сторона	Левая сторонаРис. 16-1. Печень и желчный пузырь - пил спередиПравая доляЯеврядоля\Ссрпов»ід)іал связкаЖелчным пузырьПрлоая сторона	Левая сторонаРис. 16-2. Печень - інід спередиНижния полая вена
Хвостатая доляПраоаядоля
/Левая доляСерповмдііая
связкаКпдлратная доляЖелчный пузырьЛевая сторона	Правая сторон аРис. 16-3. Печень и желчный пузырь — вид снизу и сзади
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ и ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ ГЛАВА 16	521Желчный пузырь и желчные протокиЖелчный пузырь и жс'лчные протоки, [мсположениые вне жел¬
чного пузыря, показаны на рис. 16-4. Желчь образуется с ш
леньких дольках печени и ^^aпp<1D<^яeтcя по маленьккш протокам
о правый и левый печеночный протоки. Правый и левый пе¬
ченочные протоки соединяются и обилий печеночный проток.
Желчь поступает иди в желчный пузырь через пузырный про¬
ток ;\ля временного х(х)нения, ИЛИ прямо В двенадцатиперс¬
тную кишку по общему желчному протоку, к которому присо¬
единяется основной проток подже\удочной жс,\езы.ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ и ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОКЖелчный пузырь и пузырный проток изображены на рис. 16-5.
Желчный пузырь представляет собой грушевидный мешок, со¬
стоящий из трех частей: дна, тела и шейки. Дно — дистальный
конец и наиболее широкая часть желчного пузыря. Основной
отдел желчного пузыря называется телам. Узкий проксима.\ь-
ный конец именуется шейкой, которая п|юдолжается пузыр¬
ным протоком. Пузырный проток, Д/\иной 3-4 см, содержит
несколько перепончатых складок, идущих вдоль протока. Эти
ск;\адки называются спиральными складками, п их функцию
входит защита пузырного протока от растяжения или сжатия
(спадения).В нор.>ие желчный пузырь имеет 7-10 см в длину, около 3 см
в ширину и, как т1равило, амещает 30-40 см* желчи.ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯТри основные функции желчного пузыря — хранить и концен¬
трировать желчь, а также сокращаться и выделять желчь при
Стимулировании.Первая функция. Если желчь ис нужна для пищеварения, она
хранится в желчном пузыре для будущего испол1.зования.Вторая функт^ия. Желчь концентрируется внутри желчного
пузыря в результате гидролиза (удаление воды). В анома.\ьиой
ситуации, если желчь становится слишком концентрированной,
то холестерин, выходя из раствора, образует ка.мни (холелиты
или конкременты) в ЖСЛЧНО.М пузыре.Третья функция. Обычно желчный пузырь сокращается, когда
нища в виде жиров и жирных кис1\от находится в двенадцати¬
перстной кишке. Пищевые вещества стимулируют слизистую
двенадцатиперстной кишки к выделению гормона холецистоки-
нинл (ХЦК). Повышенный уроиень ХЦК в к(юви заставляет желч¬
ный пузырь сок[)а1цаться, а тер.ш1нальное отверстие общего жел¬
чного протока — [)асслабиться. Кроме того, ХЦК вызывает увели¬
чение экзокринной деятельности поджелудочной железы.ОБЩИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПРОТОКОбщий печеночный проток, выходя из печени, соединяется с
пузырным протоком желчного пузыря, образуя общий желчный
проток. Общий желчный проток составляет в средне!« 7,5 см в
длину, а его внут()еиний диаметр примерно {х^вен диаметру со¬
ломинки. Общий желчный проток нисттадает гюзади перхней
части двенадиатиперстной кишки и головки поджелудочной
железы, и впадает в писхоляи|^ий отдел двенадцатиперстной
кишки.Конец общего желчного п|ютока тесно связан с протоком
поджв\удочной железы (протоко.м Вирсунга), как показано на
рис. 16-6.Примерно у 40% людей эти два протока разделены и входят
в двеиадцатиперстную кишку как два отдельных протока, име¬
ющие диа отдельн1э1е отверстия. V остальных 60% людей общий
желчный проток соединяется с протоком поджелудочной желе¬
зы, образуя один общий проток, который впадает через общийправый печоно<1ный проток
Пулхриый проток- Левніі печеночный протокг— Общ»1Й I ІвменОіний протокЖеичныПпузырьНисходящий отдол /
двенадцатиперстной кишкиОбщий желчный протокПротокподжелудочной
железы (проток
Вирсунга)Рие. 16-4. Желчный пузоірь и виепече»ючные желчные протокиПузырный проток —ШейкаТело -Спиральная
складкаДноРис. 16-5. Желчный пузырь
и пузырный протокОбщий ЖОЛЧІІЬІІІ протокПроток псмжелудочной
железы, или проток Вирсунга/ ,
Нисходящий
отдел
лвсіїадіїат»«
порсіїїой
кишкиПеченочнс-поджелудочная ампула
(фатероеа ампула)^!\Г1ечвночнс-
поджелудочный
С4»1нк1ер
(сфинктер Одди)Областо дуоденального
сосочка (Фатеров сосочек)Рис. 16-6. Обший желчный протоксосочек в двенадцатиперстную кишку. V большинства людей
этот общий короткий канал, сужающийся при входе в двенад¬
цатиперстную кишку, является самой узкой частью протоков
и, поэтому, становится привычным местом (рикса((ии желчных
камней. В н(}Которых споавочниках этот общий проход имену¬
ется ампулой, печеночно-поджелудочной ампулой, или исполь-
■зуется ее старое название — фатсрова ампула.Около терминального oтвept'ти^ прохода в двенадцатиперс¬
тную кишку в стенках протока имеется утолщение циркулярно¬
го мышечного слоя, которое называется печепочно-поджелу-
дочным сфинктероч или сфинктером Одди. При повышен
ном содержании ХЦК в коови сфинктер расслаблен. Наличие
мышечных колец вызывает образование в просвете двенадца
типерстной кишки дуоденального сосочка, иди фатерова со¬
сочка.
522ГЛАВА 16 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЬ ПРОІОКІ'желчный пузырь и ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИНа упрощенной схеме сбоку (риг, I С-7) показано расположе¬
ние печени, желчного пузыря и желчных протоков. Желчный
пузырь находится спероди средней ксроиальной плоскости,
тогда как система протоков — посредине между передней и за¬
дней плоскостями. Такое пространственное расположение вли¬
яет на оптимальную укладку желчного пузыря и желчн1)1х прото¬
ков. Нели необхоли.«о расположить желчный пуз1)1[)ь как можно
ближе к кассете, то уклалка пациента лежа на животе будет
более приемлемой, чем укладка лежй на спине. Если первона¬
чальной (»елью является исследование опорожнения желчно¬
го пузыря в систему протоков, то пациента лучше расположить
лежа на спине, что способствует оттоку желчи.ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯПоложение желчного пуз111ря зависит от телосложения паци¬
ента.Гиперстеник. При гиперстеническом типе телосложения
желчный пузырь обычно расположен выше и чуть сбоку, чем
у среднего пациента. Наиболее [мспространенная основная ук¬
ладка для желчного пузыря — левая перел\няя косая, с неболь¬
шим поворотом на 1.')-20°, которая у пациентов-гиперстеников
отведет изображение желчного пузыря от позвоночника.Нор.мостеник/Гипостеник, При типе телосложения, близко-м
к среднему, котор|11й включает нормостенический и гипостени-
ческий типы, желчный пуз111р1> обычно расположен посредине
.между концом .мечевидного отростка и краем левой реберной
дуги. Требуется левая перелияя косая ук|\1дка с углом поворо¬
та 20-25“, чтобы отвести на снкшке желчный пузырь от позво¬
ночника.Астеник. При астеническо.м типе телосложения желчный пу-
зырь находится на.много ниже, близко к уровню подвздошного
гребня и около средней линии. Чтоб|>1 сместить желчные пу¬
зырь от позвоночника, необходиш левая передняя косая ук<\ад-
ка с поворотом на 35-40°.Анатомический обзорРЕНТГЕНОГРАММА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯРс'нтгено! ра.мма желчною пузыря, выполненная в левой пере¬
дней косой укладке, представлена на рис. 16-3 и демонстрирует
пузырный проток и гри главных отдела желчного пузыря.A.	Пузырный проток.Б. Шейка.B.	Тело.Г. Дно.Обратите вни.мание, что судя по низко расположенному
около уровня 1ЮЛбзлои1ного гребня желчному пузырю, — пред¬
ставлен тип телосложения, близкий к астеническому; укладка —
левая передняя косая с углом гюворота 35-40°.РЕНТГЕНОГРАММА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВРис. 16-10 демонстрирует два шображения разных отделов и
частей желчного тракта. Снимки в1>толнены во время интра-
онерационной холангиографии, когда контрастное вещество
вводится через катетер прямо в желчные протоки. Снимки не
отражают обычного положения протоков, а главным образом
демонстрируют некоторые компоненты протоков и сложность
желчной системы.Л. Правый печеночный проток.Б. Лев1э1й печеночный проток,в.	Общий желчный проток.Г. Область дуоденального сосочка (фатеровг сосочка).Д. Двенадцатиперстная кишка (ниспадающий отдел).Примечание: только по одному этому сни.мку нельзя точно
определить общий желчный проток и дуоденальный сосочек.СзадиОбщий
печцничный	\проток	\Обиіий желчный
протокРис. 16-7. Желчный пузырь и желчные протоки - вид сбоку- иормосгенический
-гипостеническийРис. 16-8. Типы трл(кложония и влрилиты олспоАожения желчного
пу.іьіряг;І’ <Рис. 16-9Холецистография (желч¬
ный пузырь); денля №>[»?-
дняя косая ук,\адка,
35-40°Рис. 16-10. Желчные протоки
желчный ПУЗЫРЬ и ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ ГЛАВА 16523РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯРентгенография желчного пузыря
и желчных протоковПоскольку печеш) - это большой и плотный орган, то место ее
расположения можно легко определить в верхнем правом квад¬
ранте иа снимках органов брюшной полости. Однако желчный
пузырь и желчные протоки сливаются с другими брюшными
мягкими тканями, и в большинстве случаев их ИCBOJMOЖHO уви
деть без впедемия контрастного вещества. Только около 15%
всех желчных камней содержат достаточно кальция, чтобы их
можно б|11ло увидет1> на обзорном снимке брЮ1иной полости. На
рис. 16-11 представлен обзорный снимок (ходецистогра(|)ия), на
котором видны камни внутри желчного пузыря,ТЕРМИНОЛОГИЯПри рентгеног[)афичсском исследовании желчного пуз1<ря и
желчных протоков прибегают к разным терминам. Важно пра¬
вильно назвать вид исследования, используя правильный тер¬
мин. В приведенной ниже таблице перечислены наиболее ши-
|)ОКО используе.мые термины.ТЕРМИНОЛОГИЯ ЖЕЛЧНОМ СИПЕМЫТЕРМИНЗНАЧЕНИЕХоле-Прястлвкл, обозначающая отношение
к желчиЦисто-Приставка, обозначающая пузырьХолсиистог рафияРонтгоиогрлфия желчного пузыр«Х0Л<1НГИ0Г|Ы<|)ИЯРеитгенсг|)лфия желчных протоковХтецистохоллигиографияИсо\рдование, как желчного пузыря,
так и желчных протоковХолслитыЖелчные камниХолелитиазЖелчно-клменнля болезньХолециститВо<.плАенке желчного пузыряXOl^e^^иcтэкro^nlяХирургическое ул;«ение желчного пузыряПероральная холецистографияпри холет^истографии контрастное вещество вводится перо¬
рально (через рот), поэтому эта процедура называется Перо-
р<ъ>ьнан Холецисто1ра(|)ия, или С0К[Киценм0 ПХГ (рис, 16-11).Обычнь1Й способ введения контрастного вещества в желчные
пути - через рот. Накануне вечером перед холецистографией
пациент прини.мает 4-6 таблеток или капсул. Контрастные ве¬
щества, используе.мые д/\я визуали'зации желчного пузыря, на¬
зываются холсцистокоитрастными веществами.Примечание: число холецистографий значителыю снизи¬
лось из-за распространенног о использования ультразвуковыхРис. 16-11. Пероральная холецистография (ПХГ) (ка^ни желчного
пузыря — холелитиаз, стрелки)сканеров (с. 527). Однако и»с все еще выполняют достаточно
часто, поэтому рентгенологи должны быть знакомы с этой
процедурой. (См. обзорную ин(|)ор.мация на с. 533.)ЦЕЛЬЦелью холецистографии является изучение рентгеноанатомии
и функций желчной системіїї, а именно:(1)	функциона\ьная способность печени удалять контрастное
вещество из кровотока и вьіделять его В.МЄСТЄ с желчью;(2)	состояние желчных протоков;(3)	способность желчного пузыря концентрировать желчь и со¬
кращаться.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯПротивопоказаний Д/\я проведения холецистографии немного:1.	Тяжелые гюражения печени и почек (в частности, тяжелые
случаи желтухи, острая или хроническая печеночная недо¬
статочность, почечная недостаточность и гепатоцел^\юляр-
ные заболевания).2.	Желудочно-кишечные заболевания в активной форме —
рвота, тяжелая диарея или синдром мальабсорбции, которые
препятствуют всасыванию перорально введенного контраст¬
ного вещества.3.	Гиперчувствительность к йодосодержащим препаратам.4.	Беременность, при которой оекомендовано ультразвуковое
исследование.
524ГЛАВА 16 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИКлинические показанияРЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВКлиничискими показаниями к псроральной холецистографии
являются тошнота, изжога и рвота. Используя различные спо¬
собы получения изображений, можно выявить рял патологичес¬
ких состояний:Желчные камниХоледохолитназ — »иьчичие камней в же\чных протоках. Желч¬
ные камни М01 ут о6()»иовываться в желчных протикс« или пере-
меститься в них из желчного пузыря. Часто камни закупоривают
протоки. Симптшы включают боль, болезненность I» fipauo.\i под-
(ибсрье, появление желтуишосчи, иногда панкреатит.Холелитиаз — наличие патологических обизвестилсний илк
ка.мней в желчном пузыре. Холелитиаз наиболее часто лиагиос-
тируется во время ПХГ. Повышение уровня билирубина, каль¬
ция или холестерина .чюжет привести к образованию камней в
желчном пузыре. Высокой степени риска развитий желчно-ка¬
менной болезни подвержены женщины и тучные люди. Девя¬
носто процентов всех расстройств желчного пузыря и желчных
протоков в|1|зван0 холелитиазом. Симптомы холелитиаза: боль в
право.м подреберье (обычно после приеш пищи), тошнота, воз¬
можна рвота. V больных с полной закупоркой желчных прото¬
ков может развиться желтуха.Для обнаружения желчных камней прелпочтение отдается
пероральной холсцистографии (ПХГ) и ультразвуковому ска¬
нированию В настоящее время ДуЧЯ обнаружения небольших
камней в желчном пузыре или желчных протоках намного чаще
использукзт ультразвуковые методы. Исслелоиание с использо¬
ванием радионуклидов может также обнаруживать сгеноз жел¬
чных протоков.Хотя существуют лекарства, способные растворять эти камни,
у большинства пациентов приходится удалять желчный пузырь.
Использование лапароскопии лля удаления желчного пузыря
(холецистэктамия) значительно снизило уровень заболеваемос¬
ти (с. 529). Приблизительно 85% желчных камней (холестерин)
peнтreнon^юзpaчны и вызывают дефект нагЮлнения ипутри жел¬
чного пузыря во 1фшя ПХГ. При ультразиук01Юм сканировании
любые камни внутри желчного пузыря или желчных протоков вы¬
зывают э(|к{)ект тени. Теневой эффект создается час1ич1юй бло¬
кадой звуковой волны, прохо;\ящей через камень (с. 527),Желчь в виде ^известкового молока» - это известковая
эмульсия в желчном пузыре. Подобное отложение извести
внутри желчного пузыря может затруднять постановку диа-
пюза п()и ПХГ. «Известковое молоко» о желчном пузыре лучше
всего- выявляется на обзорном снимке в перелней проекции.
Оно выглядит как диффуз1юе обызвествление в виде песка или
осадка.Отсутствие визуализации желчного пузыря — это серьезный
показатель того, что желчный пузырь и/или его функц;1я не в
нор.ме. Часто причиной ста1ювятся желчные камни, которые
п[)0пятствуют прохождению КОИТРсТСТНОГО вещества в желчный
пузырь или количества контрастного вещества, которое может
попасть в желчный пузырь из-за камней недостаточно. Дру¬
гие причины отсутствия визуализации: нарушение <|)ункции пе¬
чени, закупорка протоков выше желчного пузыря, нарушениевсасывания контрастно'‘о вещества из-за тяжелой диареи илк
рвоты или нарушение порядка приема контрастного вещества.Холецистит (остр1/1Й или хронический) - воспаление желч¬
ного пузырй. Часто при остром холецистите блокирование пу¬
зырного протока нарушает отток желчи из желчного пузыря
в общий желчный п^юток. Блокирование протока вызвано на¬
личием камня, застрявшего в шейке желчного пузыря. Спустя
некото[юе время желчь начинае"" ра.здражать внутренний слой
желчного пузыря, и он вогп.мяется. Симптомы острого холе¬
цистита: боль в животе, напряжение в правам гюдреберье и
температура. Краме того, острый холец»ктит может быть вы¬
зван бактерийной инфекцией и ише.мией желчного пузыря. Бак¬
терии, выделяющие га.з, могут привести к '•ангрене желчного
пузыря. При остром холецистите желчный пузырь редко конт-
растируется при ПХГ. Стеноз пузырного протока препятствуег
прохождению контрастного вещества в желчный пузырьХронический холецистит гючти всегда связан с на»\ичием желч¬
ных камней, но может также возникать и в результате панк[)сати-
та или карциномы желчного пузыря. Симптомо! - боль в правом
подреберье, изжога и тошнота после приеш пищи. С хроничес-
ки\А холециститом .чюжет быть связано об[)азование обызвест¬
вленных бляшек, утолщение или обызвествление стенки желчно¬
го пузыря хронический холецисти’^ может вызывать повторные
приступы после приема пищи, которые проходят через 1-4 часа.
Камни в желчнам пузьц)е можно увидеть при ультразвуковом или
радионуклидном исследовании желчного пузыря.Опухоли - доброкачественные или злокачественные новооб¬
разования. Злокачественные, или раковые, опухоли желчного
пузыря могут вести себя агрессивно, распространяясь на пе¬
чень, поджелудочную же^\езу или ЖКТ, К счастью, неоп^^нмы
желчного пузыря встречаются относигелыю редко.Приблизительно у 80% больных карцино.мой желчного пузы¬
ря их1еютс? камни. По мере роста опухоль .\южет закупорить
желчные протоки. Больные могут испытывать боль, может слу¬
читься рвота и появиться желтуха. Наи,\учшими способами де¬
монстрации опухолей желчного пузыр» являются ультразвуко¬
вое сканирование и компьютерная то.мография. Чтобы обеспе¬
чить прохождение скопившейся вследствие закупорки желчи,
иногда требуете» дренирование или стентирование общего
желчного прохода.Стеноз желчных протоков - сужение одного из желчных
протоков, препятствующее прохождению желчи, в том случае,
если имеются желчные камни, стеноз может препятствовать
п|)охождению небольших камней ь двенадцатиперстную кишку,
чтс приводит к закупорке протока. В результате стеноза может
развиться холецистит и желтуха. Холангио! рафия может обна¬
ружить вытянутый, суженный общий желчный проток. Желч¬
ный камень, застрявшик в дистальнам отделе общего желчного
протока, часто дает дефект наполнения с небольшим каналом
контрастного вещества вокру него.Врожденные аномалии. Врожденные ано.малии желчного пу¬
зыря — это состояния, которые паииент наследуе’" при рожд<-
нии. Хотя большая их часть до6|Юкачественные, некоторые все
же .могут влиять на выработку, хранение ил^ отток желчи.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ и ЖЕ/1ЧНЫ1 ПРОТОКИ ГЛАВА 16525КРАТКИМ ПЕРЕЧЕНЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВСОСТОЯНИЕ ИЛИ
ЗАБОЛЕВАНИЕХолелохолинмз (К.1ЧМ1И
в желчных протоклх)Холелшилз (камни
е ЖеЛЧНОА» пузыре)Острый холециститХронический холециститНсОПЛсПМЫСАМЫЕ ЧАСТЫЕ
РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯПе1)0рлльнля холецистография (ЛХ1)
УЗИГlepOJJ<1лыия хол1!Цистография (ПХГ)
УЗИРалионуклилное 1Кследо»аииеПеро1)альная холецистография (ПхГ)
УЗИP<1ЛиoнyKi^илнoc исслелог)аниеГ1срорл\ы1ая холецистография (ПХГ)
УЗИУЗИКомпыогерная томография
Стеноз желчных протоков Операционная холангиографияВрожденные aнoмd<^ииГ1ерора\Ы1ЛЯ холецистография (ПХГ)
УЗИВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯОтсутстоис пизуализации желчного пузыря
на ПХГВ области желчного пуэырк видны как
рентгенопрозрачные, так и
рентгс1юк0нтрастн1.ю структуры;
ультразвуковом сканировании наблюдаете*
Э(|]фект тениНа 11ХГ желчный пузырь не вилок
Пркт сомографии - утол|цение стенки
желчного пузыряОбызвествленные бляшки или кальщ)фикация
стенкя желчного пузыряМасса внутри желчного пузыря, печени и/»ми
желчных протоковОбщий желчный проток вытянут и сужен
На ПХГ могут бмть не вилньПОДГОНКА
ПAB^METPOB ЭКСПОЗИЦИИ*НетНетНетНетНевозможноНетНе-• З^виаїт от стадии н степени тяжссти состояшя.СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ ДЛЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЕИнтраонс|М1(ионная холангиография (ИОХГ)ИОХГ выполняется, чтобы:1.	Выявить любые, не обнаруженные ранее холелигы (первонача\ы1ая цель).2.	Исследовать состоятельность желчного тракта.3.	Определить функциона|\ьиое состояние фатерова сосочка4.	Продемонстрировать .мобые небольшие очаги, поражения, стриктуры или
ра(и|и[х!ния желчных протоков.Операционная холангиография через Т-зондXo.^aнгиol рафии через Т-зонд выполняются а\я достижения следующих
целей.1.	Увидеть любые остаточные или прежде не обнаруженные холе.\иты2.	Определить проходимость желчных протоков.3.	Выявить небольшие О'мги поражения, стрикту|к>1 или расши|;ения
желчных протоков.4.	Извлечь небольшие камни из желчного протока во время прокедуры
через Т -зонд, испол1хзуя спрциальншй катете|>-корзи11ку.Чрескожная чрсспсчоночная холаигиогрлфия (ЧЧХ)ЧЧХ выполняют ц следующих случаях.1.	Обтурациотмя желтуха. Если у пациокта жолтуха и есть подозрение на
расши[Х'иив желчных протоков, то причина може* заключать«! в
закупорке желчных протоков. Закупорка .^жет быть вызвана камнями или
стенозом желчных протоков.2.	Извлечение камня и дренаж желчнрм протокол. ЧЧХ позволяет
рентгенологу поставить диагноз и, используя С11ециа1>ьное оборудование,
уда<\ить камень или расширить суженный отдел желчногс тракта. Вс в[Х'мя
ЧЧХ избыток желчи можно д1>ени|Х)8ать, чтобы разгрузи« желчные|||Ю10КИ.Эндоскопическая ретрогрд,\ная холангионанкреатотрафия (ЭРХПГ)Лиагноаическая ЭРХПГ выполняется в следующих целях.1.	Определить проходимость желчных/панк[х'атичсских протоков.2.	Выявить ранее не обнаруженные холелиты.3.	Выявить небольшие очаги поражения, стриктуры ил1' pacшv1pcния
желчных/панкреатических протоков.
526ГЛАВА 16 ЖЕЛЧНЫЙ ПуЗыкь И ЖЬИЧНЫЕ ПРОТОКИПероральная холецистографияПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТАПодготовка пациеита дл« хоі\ецистографии напоминает подго¬
товку для исследования иерхмсго отдела ЖКТ, поэтому эти про¬
цедуры обычно планируют иа одно и то же утро. Пациентам,
придерживатиимся безжировой диеты, ja I -2 дня до исследо¬
вания желчного tiy-зыря необходимо свести с рацион продукты,
содержащие жир, это заставит желчный пузырь сократиться.
Опорожнение желчного пузыря още до введения контрастного
вещества улучшит его визуализацию.За сутки до исследования пациент не должен сіринимать ела-
бительніїїе средства. Ужин и<жануне исследования должен быть
легким, без жира и жареных иродуктои. Если холецистографию
сочетают с исследонанием верхнего отдела ЖКТ, то пациент
должен воздержаться ог приема пищи и жидкости в течение
по меиыией мере 8 часов, а также не должен жевать жевате\ь-
нуто резинку и курить до окончания исследования.В зависимости от исгюльзуемого контрастного вещества па¬
циент принимает после ужина, но не позднее 9 часов вечера 4,
или 6 таблеток. Обычно холецистоконтрастиые вещества на¬
иболее э<1)([)ективны, если принять их за 10-12 часов до иссле¬
дования. Завтракать пациенту нельзя. Более точные инструк¬
ции, касающиеся подготовки пациента и количества контраст¬
ного вещества, могут меняться в :«висимосги от больницы.Перед п|юцеду[юй пациента просят сиять одежду, обнажив
обліїсть грудной клетки и живот, и надеть больничный халат.ОПРОС ПАЦИЕНТАДо того как сделать обзорный снимок, пациенту задают Bonfwr
о принятом контрастно.\1 веществе. Во-первых, сп|кісите паци¬
ента, сколько таблеток он принял и когда. Возможно, придется
попросить пациента описать принятые капсулы или таблетки,
чтобы убедиться в том, что пациент принял именно те таблет¬
ки, какие нужно.Во-вторых, спросите пациента о реакции на принятые таб¬
летки. Тощнота с последующей рвотой, а также сильная диа¬
рея препятствуют всасыванию контрастного вещества. Отметь¬
те наличие любых анафилактических реакций и гиперчувстви-
тельности.В-третьих, спросите пациента, но завтракал ли он.В-четвертых, спросите у пациенток детородного возраста о
возможной беременности. Примите те же меры предосторож¬
ности, что и при выполнении других рентгенодиагностических
исследований органов брюшной полости.ОБЗОРНАЯ ХОАЕЦИаОГРАФИЯПо окончании разговора с пациентом делают обзорный снимок
на кассете размерам 24 х 30 см или 35 х 43 см, (размер кассеты
зависит от отделения). При выполнении обзоріюго снимка па¬
циент находится в гюложении лежа на животе, как показано на
рис. 16-13. Так как йод является главным рентгенопозитивным
компонентом контрастного вещества, то напряжение должью
быть 70-80 кВ. Проверьте обзорный снимок на предмет нали¬
чия иди отсутствия изображения коитрастированіюго желчно¬
го пузыря.Если тень пузыря ВИДІМ, то рентгенолог должен определить
(I) ее точное местонахождепие, (2) на<\ичие любых наложений
на нее изображений кишечника или костей, (3) достаточную
концентрацию контрастного вещества для выполнения допол¬
нительных снимков и (4) нравилыюсть параметров экспозиции.
Если желчный пузырь плохо контрасти[И)ван, подробно рас¬
спросите пациента о его гюдготооке к исследованию, а осо(5ен-
но о диете, которой тот придержиил\ся в течение последних
суток.Отсутствие визуали.зации желчного пузыря в первый день
можег потребовать продолжения исследования на второй день
с принятием второй дозы контрастного вещества или ві>іполне-
ния хОі\ецистосоног[)афии.Инс1р>м11инл^я гмцисигавіБ	BIIVTFMBEmiAfl ПИЕЛОГРАФИЯ1.	Набор лм по,уотовки lfleol‘4 Р^ср - гч^отовко в гопеи«; су*©«-ИІІС1|іух-|(К)1 КАЧОдШКЯ е набореИРРИГОСКОПИЯ	 1. Набор л%я полгогсохи iFkvt's Р^ф Wu — полгоговха в тсчтм? суток. їісрвченьИііС іруміИИ гы«?лтси в	ЛІОЖІЮ СЬССІЬ .«ГМ1Й жидхий ивтрік.исследование Жь\чниіО ПУ.ІЬІКЯ (Пк»^ОЛУЛЫ1АЯ ХОЛЕІШаОГР/.ФИЯ»1.	0<f4.'JWHpciiH):a на ужин вечером kmjh>>w mcaiwib^hiv.2.	Н,)чиіияс 14 vocoe Анй накануїіе перод мсАСл<}<і*)ііием	іс ««wiyкаждые гх \чісй.). После П(^^VHOЧИ Пр4«ИИЧ4.))»Л.<ЩуИССЛЕДОВАНИ! бЕРХМЕГО ОГДЬ^Ч ЖКТ №ИЛИ ИССЛЕДОвЛИИ! ЮНКОЙ
КИШКИI. f Ъ)с/И1.ч1а%умич»1 no<i>pi-tuM;K9i пи1ь, к>рнтъ и жсоатъ ж^вотегьнуюремкку.Л10бмк	npcfupoioe ло.\жен быть rpet.paiuoH по uet«biuOMMfpc M4.yiKM АО иссм'Л'^еашя. Набор пля подготоехи tfie«l4 Prep Kil)
можно llpSlo6t^*CT1l в 0О.\ЫиИ1Ю8^ iniCK. Лптеы бопгнстоихом^А>«х><н(юхо
и»'||||л» Р»н'лос1оп.>яст набор вмес-е с лeкapo■»enиы^ul прспаротАчи кечсои Ihtiftj.
Сели У ВдС IlM^WTCfl ВОСрОСЫ, <ЛрДТ11Т€<Ь в 8ШУ лгтехуnaUOIOBKA к УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИСОМЛ08АНИЮУЗИ БРЮШ^ЮЙ ПО^\ОСТ^ъ. с Ifi часов налан>мс i'XCMAOfU»iiu>Ф4$«эжирвмкая д|<лкая днета.УЗК-! ТЛЭЛ* .ЧМУ4еМН1 лушрь должен быгь na-gibM. За до И|)<ла’ЛТ|М HtdXlViv
)В-42 умш«» Ж>1,\Х'ХГИ. Не олорожилие пузырь ло КО<(Ш КСЛОЛОМИИ».ПОДГОГОВКЛ К КГЖмог — Годыю чисгая ном гкялл 1№уночи (4 p.i)jO>Грч'дна* K.vCT)u - Тачько 'лк гм вод.) in.* по i.v>04' ч<пы|хп( чхоо до иссл^'лсеанк-) U рлм).
ГОАОво - Только ««КТаЯвО>ин(^1Ю)Л)А*«Ч(>1Ь4|>СХЧКО« АО l!<CЛi^V)0All№><2p*MJ
Таз - Toisbxo чистая вола iioc*^ лачукочи.Поэеономннк - ПОДГОГСвКы не lpo6flMCfl.Дага ігазна'іеііия_ Врі'лія исс.чм<м»аквіяОбра.зец инструкции для сіациентаРие. 16-12. Опрос пациентаРис. 16-13. Vю^dAкa для о6.ю[1Ной холоиистогрл.имиг
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ и ЖЕГЧНЫЕ ПРОТОКИ ГЛАВА 16	527аАНДАРТНЫЕ ПРОЦЕДУРЫДля об;Юр||ЫХ снимков желчного пузыря \южно выполнить
одну или две проекции. Важна по крайней мере одна проекция
при всртика\ьном положении пациента или латеропроекция в
положении лежа. Холецистография индииидуальна, так же как
и раиюложенир желчного пузыря, и виды его патологий.Д\я расслоения и.юбражения камней в пузыре используегся
правая боковая латеропозиция, как показа^го на рис. 16-14, или
вертикальная уклйдка. В эти.\ двух положениях и зависимос¬
ти от плотности ка.мней, и в зависимости от плотности желчи
камни могут опускаться, подни.чмться или нас;\аиваться друг на
*\руга. Крачад того, эти положения позволяют желчному пузырю
||рИИИ.Чи1ТЬ разные положения в брюшной полости и, возможно,
способствуют его лучшей визуализации.МЕТОД ВИЗУАЛИЗАЦИИКр1А«2 ряда традиционных снимков многие рентгенологи вы¬
полняют <[)ЛЮОрОГКОС1ИЮ желчного пузыря и его прицельнь(е
снимки на ЭСУ в ииртикальном положении пациента. Рентге¬
нограммы, вьтолнемныР на ЭСУ, позволяют использовагь ком¬
прессию и немного менять угол проекции мя оптимальной ви¬
зуализации желчного пузыря. На рис. 16-15 пациент находится
и горизонтальной правой задней косой укладке для (})люороскО'
ПИИ желчного пузыри на дистанционно управляемом столе-шта¬
тиве. Сели с неро[)альной холецистог|)а.имой проводят исследо¬
вание верхнего отдела ЖКТ, то пациент должен находиться в
пошжении д<\я прие.ч1а бария.ПРИЕМ ЖИРНОЙ ПИЩИ ИЛИ ХОЛЕЦИСТОКИНИНА
(ХЦК)Иногда сюсле получения хорошего изображения желчного пу¬
зыря рентгенолог может изучить его способность к сокраще¬
нию и исследовать внепеченочные желчные протоки.Назначение жирной пищи стимулирует слизистую двенад-
цлтипе|Ктной кишки к выработке ХЦК (холецистокинина), ко¬
торый, в свою очередь, заставит желчный пузырь сокращать¬
ся. в этих целях назначаются имеющиеся в продаже готовые
заменители жирной пиши, После приема жирной пищи паци¬
ента располагают в правую заднюю косую укладку, так, чтобы
желчный пузырь мог .макси.маль»ю опорожниться (рис. 16-15).
Снимки делают в этой же укладке через каждые 15 мииут, пока
не будет получено удовлетвори гельиое изображение желчных
протоков.Второй способ стимуляции и сокращения желчною пузыря
н<1миого быстрее и носит непосредственный характер. В вену
пациента вводят или холецистокинин, или его синтетический
заменитель. Как правило, через 5-10 .минут начинается сокра¬
щение желчного пузыря. Однако этот способ визуа^чизации
желчного пузыря теперь используется редко из-за преимуществ
ультразвукового сканирования.Ультразвуковое сканирование (УЗИ)Количество пероральных холецисто! рафий (ПХГ) сократилось
из-за использования неинвазивных ультразвуковых методов
(рис. 16-16).УЗИ имеет следующие пр(‘имущеава перед тралиционной ПХГ.1.	Нет облучения пациента.2.	Обнаружение небольших камней: УЗИ может обнаружить
небольшие камни в желчном пузыре и желчных протоках, ко¬
торые, как правило, не видны во время ПХГ.3.	Отсутствие контрастного ве1исства: Д/\я проведения УЗИ
контрастное 1!сщество не требуется. Следовательно, это иде¬
альная альтернатива мя пациентов, чувствительных к йоди-
роиаипьш контрастны.\4 веществам.4.	Процедура запи.мает меньше времени: для УЗИ не требует¬
ся такой подготовки, как для ПХГ. Л\я проведения УЗИ па¬
циенту необходимо воздержаться от приема пищи за 4 часаРис. 16-14. Рентгенография - правая бокопая ллтерогрлфическая
ук,илклРие. 16-15. ПрлийЯ лллияя косая укллдкаРис. 16-16. VлbTfWJliyкoooe исследование желчного пузыряДО начала исследования, тогда как подготовка пациента и
назначение контрастного вещества для ПХГ требует 2 или
более дней. Таким образом, УЗИ обеспечивает быструю диа-
гнслтику заболеваний желч»юго пузыря, и врач .\40жет при¬
нять решение о необходи.\юстр хиоургического вмешательс¬
тва в течение нескольких часов, а не дней.
528ГЛАВА 16 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОЮКИИнтраоперационная холангиофафияИнтраоперационная чо.«нгиография, впервые выполненная в
1932 гол\у, проволится во время хирургической операции, обыч
но во время холеиистэктомии. Хирург может заподозрить на
личие в олном из желчных протоков оставшихся в нем камней.
После того как желчный пузырь удален, в оставшуккя часть пу¬
зырного протока вводится небольшой катетер, через который
вводят йодированное контрастное вещество и делают снимки.
Д/\я выполнения большинства таких холангиограмм требуется
использование мобильного рентгеновского аппарата (большой
шшности), а также кассеты с отсеивающи.« растром.Некоторые хирурги сфедпочитают использовать цифровую
(1>люороскопию (на асшаратах со штативач^ типа С-дуга) для ви
зуализации протоков в процессе виедемия в них контрастного
вещества в режиме реального времени. По требованию хирурга
изображения (сничжи) могут быть сохранены в цифровом виде
на жестком диске. Д/\я получения более полной информации о
передвижной установке Д;\я цифровой флюороскопии (С-дуге) и
ее использовании в операционной смотрите 1лаву 19.КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ
ХОЛАНГИОГРАФИИ1.	Рентгенолаборант одевается для операции, проверяет, чтобы
мобильный аппарат или С-дуга были исправны.2.	До того как пациента подготовят к операции^ сделайте об¬
зорный сиимок. Обратите внимание иа то, что расстояние
кассеты от изголовья операционного стола увеличено.3.	Сде-хайте обзорный снимок, по его результатам установиге под¬
ходящие параметры экспозиции и правильное положение кас¬
сеты.4.	Установив катетер, хирург вводит 6-8 см* контрастного ве¬
щества.5.	Снимки выполняют при одновременной совместной работе
хирурга, анестезиолога и рентгенолаборанта. Анестезиолог
следит за дыханием пациента и обеспечивает его задержку
во время экспозиции.6.	После обработки снимков (или получения изображений), их
просматривает рентгенолог.Выполняют по меньшей .мере два, а предпочтительнее три
снимка в немного разных укладках. Каждой экспозиции пред¬
шествует дозированное введение контрастного вещества.
Могут использоваться: задняя проекция, правая задняя косая и
левая задняя косая укладка с небольшим углом поворота. Пра¬
вая задняя косая укладка по.\югает проецировать желчные про¬
токи в стороне от позвоночника, что важно у пациентов гипос-
теников.ЗАМЕЧАНИЯа.	Находящиеся в операционной должны быть одеты в рентге-
нозащитные (рартуки.б.	Некоторые хирурги разбавляют контрастные вещества фи¬
зиологическим раствором Д/\я снижения риска спазма желч¬
ных протоков. Спаз.\1 желчного протока .может имитировать
стеноз или закупорку желчных протоков. Кроме того, слиш-
КО.М концеитрированнс^е контрастное вен»ество может скрыть
маленькие камни.в.	Если операционный стол наклонен Д;\я косых укладок, то распо¬
ложите кассету с отсеивающим раст[юм сюсюрек во избежание
нежелательного отсечения краев изображеиия растром.г.	Объявляйте об экспозиции четки.\1 голосом и чуть задержи¬
тесь, это даст возможность всем находящимся в операцион¬
ной отойти от рентгеновской трубки и пациента.д.	Использование передвижной (рлюороскопической установки
или С-дуги позволяет в реально.« в^)е.\№ни оценить, как кон-
т[)астное вещество продвигается по желчным протокам. Хи¬
рург пачюжет точно установить место, изображение кoro^югoРис. 16-17. Выполнение облорного о«л1ка гри интрлоперлциониоГ!
холангиографииРие. 16-18. Хирург, показывающий точку входа ЦЛРис. 16-19. Интраоперационная холаигиогра.т1с — цифровое пози¬
тивное изоСражениенужно получить. С|К‘ДИ хирургов и реНТГеиО|\ОГОЬ растет по-
пуляр»юсть использования С-дуги дл5. выполнения холангиог¬
рафии.ТОЧКА ВХОДА ЦЕНТРАЛЬНОГО ЛУЧА (ЦЛ)Хирург должен показать точное место входа Ц/\ на стерильной
простыне, покрывающей разрез, или пс к[)айией море показать
соответствующие ориентиры, например конец мечевидного от-
[юстка (рис. 16-18).Каждая дозированная инъекция содержит 6-8 см' контраа-
1ЮГ0 вещества. Экспозиция выполняется после инъекции, сюсле
того, как хирург отступил от стола, и после того, как аиестези'
слог задержал дыхание пациента.
ЖЕЛЧНЫЙ ГУЇЬІРЬ и желчные ПРОІОКИ ГЛАВА 16529Лапароскопическая холецистэктомияЛапароскопичсскоя холецистэктомия — это менее иивазииный,
более СОНрОменныЙ иОА-ХОЛ к удалению больного желчного пу¬
зыря. Хирур! делает небольшое отверстие в районе пупка и
вводит эндоскоп в брюшную полость. Такой вид процедуры,
^пользуемый и течение .многих лет мя визуальной оценки со-
сюяния брюшной полости и обнаружения гютологии, называет¬
ся .«пароскопическим. Способ видоизменялся, и теперь .^южно
проводить холецистэктомию и холангиографию с минимальным
/iv^и пациент хирургическим травматизмом.ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХирург вводит эндоскоп (описание приводится на стр. 531) в
ра^юне пупка и продвигает его в область желчного пузыря, как
только будет виден желчный пузырь, хирург, используя спе¬
циальные эндоскопические инструменты, отрезает желчный
гузырь, извлекает его и оставшуюся чааь пузырного протока
прижигает (удаляет ткань горячим инструментом). Могут также
использоваться дополнительные отверстия для извлечения пу¬
зыря и А\я того, чтобы обеспечить прохождение другим инс-
трумента.ч4 в брюшную полость.ХОЛАНГИОГРАФИЯЕсли есть подозрение на наличие камней в желчных протоках,
хирург может зате.ч вставить катетер и ввести контрастное ве-
щесгво в один из протоков. Затем рентгенолаборант выполняет
те же самые действия, как и при проведении интраоперацион-
ной холангиографии.Преи.ччущества лапароскопии- Можно от.метить три преиму¬
щества лапароскопии.I.	Лапароскопия — а.мбулаторная п(Х)цедура.2.Она менее инвазивна. При ранее использовавшихся спо¬
собах, чтобы удалить желчный пузырь, нужно было делать
большой разрез. При этом пациенту приходится лежать в
больнице по меньшей мере 2 дня.1.	Третье преимущество .можно сфор.мулировать как уменьше¬
ние времени, проведенного в больнице (снижение затрат).
Многие пациенты, перенесшие лапароскопию, могут поки¬
нуть больницу в тот же день и в некоторых случаях могут
вернуться к работе через 2-3 дня.Однако лапароскопическая холецист.эктамия подходит не
для каждого пациента.Более Сложное протекание болезни или необходи.мость дру¬
гих процедур может потребовать традиционной хирургической
операции.Послеоперационная холангиография
с Т-зондомПослеоперационная холангиография, ее также называют хо-
лаигио! ра(|^ией Т-зондом, обычно выполняется в отделении лу¬
чевой диагностики после холецисгэктомии. Хирург .может быть
обеспокоен остав111и.%»ися в желчных протоках ка.мня.ми, кото¬
рые не удалось обнаружить во время операции. Если такое опа¬
сение существует, хирург по.мещает специальную Т-образный
катетер в общий желчный проток. Катетер выводят наружу и
пережимают.«кРис. 16-20. Холлнгиография с Т-зоидомКРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
ХОЛАНГИОГРАФИИ С Т-ЗОНДОМВыполнение послеоперационной холангиогра([)ии предполагает
следующие этапы.1.	Подготовьте аппарат к (|)люороскопии (просвечиванию).2.	Подготовьте все необходимые приспособления на операци¬
онном столике,3.	Выберите и подготовьте контрастное вещество. Выясните,
нет ли у пациента повкииенной чувствительности к йодиро-
ванніїі.м контрастным веществам.4.	Сделайте соответствующие обзорные снимки, чтобы выбрать
уклодку и параметры экспозиции.5.	Те, кто остается в кабинете во время п[юведения процедуры,
должны надеть рентгенозащитные фартуки.6.	Во вре.мя процедуры наблюдайте за состоянием пациента.7.	Меняйте по море необходи.чюсти кассеты в ЭСУ.8.	Выполните стандартниіе [>ентгенограм.мы при необходимос¬
ти.Так как Т-образный катетер открыт, в начале процедуры про¬
исходит отток избыточной желчи Л\я этих целей пригодит¬
ся логок. При обращении с ж&\чьк> соблюдайте сгандартныемеры ПрСАОСТОрОЖНОСТИ.После дренирования под контроле-м флюороскопи^ дозиро-
еанно вводят контрастное вещество и делают рентгенограммы
на ЭСУ.При обнаружении оставшихсу камней рентгенолог може^
принять решение об их удалении. Как и при чрескожной холан¬
гиографии, по проводнику вводят катете|)-корзинку и извлека¬
ют ка.мни.
530ГЛАВА 16 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИЧрескожная чреспеченочная
холангиографияЧрескожная Чрегпеченочная Холангиография (Ч'-1Х) — другой
способ холангиогра(|^ии, демонстрирующий желчные протоки.
Как правило, она тоже выполняется в отделепии лучевой диа¬
гностики и является болое иниазисмым методом, нежели другие
виды холангио! рафии. Однако Ч'-1Х предоставляет рентгеноло¬
гу болыие иояможностей и диагностике и лечении заболеваний
желчных путей.•-1ЧХ заключается d нсносрсдствснисй пункции желчных про¬
токов иглой, вводимой через нечень. Достигнув протока под
контролем (рлюороскопии, вводят йодированное контрастное
»ешество. Во время процедуры делают как градициомные сним¬
ки ма кассету, так и на ЭСУПРОЦЕДУРАИз-за пункции почечной ткани, ЧЧХ сопряжена с определен-
HijtM риском. Причинами для риска служат следующие.1.	Печеночное кровоизлияние. Может произойти внутреннее
кровоизлияние в печени, или желчь может выйти в брюшии
ную СЮлОСТЬ,2.	Пневмоторакс. Поскольку С1ечемь расположена вблизи пра¬
вой половины диа(|)рагмы, пункция может привести к п»гев-
мотораксу. Следовательно, после процедуры нужно сделать
СНИУОК грудной клетки.3.	Утечка желчи. Желчь может попасть в брюшинную гюлость
и вызвать воспаление окружаюн»их тканей. Kpoxio иссле¬
дования желчных протоков, ЧЧХ может служить лечебным
целям - изв<\ечонию камней или декомпрессии |мстиреиных
протоков.Как во вре.мя, так и после процедуры необходимо наблюде¬
ние за состояпие.м пациента, так как сутестиуег вероятность
ухудшения его состояния.Место пункции подготавливают к операции. После .местнок
анестезии, рентгенолог вводит иглу в печень в область прибли¬
зительного мехтонахождения желчных протоков. Может потре¬
боваться больше 0Д1ЮЙ пункции, чтобы обнаружить месторас¬
положение протока. Под флюороскопическим наблюдением
вводят контрастное вещество. После наполнения протоков де¬
лают традиционные сни\жи на кассету и на ЭСУ.Если в протоке находится камень, вводи гея игла большего
размера. По проводнику вводят специальный катетер-корзинку
или петлю и размещают его около ка.мня. Под контролем флю¬
ороскопии камень извлекают из tipoTOKa.КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧРЕСКОЖНОЙ
ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИХотя “-[ЧХ выполняется рентгенологом, у рентгенолаборанта
тоже есть свои обязанности. Они состоят в сле<\ующем.1.	Подготовить <шпарат к флюороскопии.2.	Установить стерильный лоток и подготовить дчинную тонко¬
стенную иглу для пункции. (Игла типа Chiba или Skinny —
у них гиб( ий стержень, который позволяет легко манипули¬
ровать иглой во время процедуры.)3.	Выберите и подготовьте контрастное вещество. Выясните,
нет ли у пациента гювышенной чувствительности к йодиро¬
ванным контрастным веществам.4.	Ге, кто остается в кабинете во время экспозиции, должны на¬
деть [жнггенозащитные (рартуки.5.	Сделайте соответствующие обзорные снимки, чтобы выбрать
укладку и параметры экспозиции.6.	Во время процедуры наблюдайте за состоянием пациента.7.	Меняйте по мере необходимости кассеты в ЭСУ.8.	После процолчуры сделайте снимок грудной клетки, если тют-
ребуется.Рие. 16-21,Пункция желчных гротокоь черсл гечемьРие. 16-22. Чрескожная ч|>еспечсночная холлпгиографи» (ЧЧХ)
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ и ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ ГЛАВА 16	531Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ)Другая процслурл исслсдоилмия желчных протоков и главных
протоков поджелудочной железы, выполняечшя чаще, - ,;?мдос-
копическая ретроград|1ая ходаигиопанкреаго! рафия, или прос¬
то ЭРХПГ.ЭНДОСКОПИЯЭндоскопия - исследование любой полости тела погредствскм
эндоскопа, инструмента, позволяющего осветить внутреннюю
поверхность полого органа. Существуют различные волоком-
но-ос1Тические эндоскопы для осмотра внутреиней поверхнос¬
ти желудка, днснадцатиперст»юй кишки и ободочной кишки.
Эндоскопы старшего поколения позволяют наблюдать только
чо|№3 окуляр, а более современные вндсил1диск011ь1 переда¬
ют изображение на видеачюнитор. Также для ЭРХПГ обычно
исгользуют дуоденоскоп, специальный тип волоконно-опти¬
ческого эндоскопа. Этот инструмент, вводимый в двенадцати¬
перстную кишку через рот, пищевод и желудок, обеспечивает
широкий угол бокового обзора, что особенно необходимо д\я
иведения и раз.ме1цония катетера кГли канюли в маленькое итвер-
аие С(1>инктера 0^\ди, ведущее из двенадцатиперстной кишки
в общий желчный проток и основные протоки поджелудочной
железы.ДИАГНОаИЧЕСКАЯ ИЛИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭРХПГЭРХПГ может быть процедурой как диагностической, так и ле¬
чебной. Лечебную ЭРХПГ можно проводить для облегчения мс»-
которых патологических состояний, Это может быть либо уда¬
ление холелитов или небольших очагов поражения , либо д\я
устранения стеноза (сужеиия или блокады протока или ка¬
нала) пече1Ючно-поджелулочного с(|)инктера или протоков.ЭРХПГ, проводимая в диагностических целях, включает в
себя эндоскопическое введение катетера или иньекционной ка¬
нюли в общий желчный проток или основной проток сюджелу-
дочмой железы под контролом флюороскопии, после чего де¬
лают ретроградную инъекцию (в обратном направлении) кон¬
трастного вещества в желчные стротоки. Процедуру обычно
выполняет гастроэнтеролог, которому ассистируют рентгенода-
борант, одна или более медсестер и, возможно, рентгенолог.КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ЭРХПГЭРХПГ обычно включает следующие зтапы.1.	Подготовка аппарата к флюороскопии.2.	Установка инструментального столика.3.	Подготовка KOHTfMCTHoro вещества с выяснением, нет ли у
пациента повышен1юй чувствительности к йодированным
контрастным вен»ествам.4.	Выполнение соответствующих обзорных СНИ.МКОВ, чтобы
выбрать дальнейшую укладку и параметры экспозиции.5.	Ассистирование гастроэнтерологу при (|)люороскопии для
расмещения катетера или иньекцион»юй канюли.6.	Наблюдение во время процедуры за пациенто.\^ на
мониторе.7.	Зачену по мере необходимости кассеты и ЭСУ.8.	Выполнение стандартных снимков сю необходимости.МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОаИ1.	Так как глотка пациента во время процедуры находится под
анестезией, пациент должен воздержаться от приема пин»и и
жидкости гю .«еньшей мере на протяжении часа (или более)
после п[юцедуры. Это предотвратит попадание пищи или
жидкости в легкие.2.	Просчютрите историю болезни пациента, чтобы выяснить, не
бы\о ли у пациента панкреатита или ложной кисты пo^vжeлy-
дочной железы. Введение контрастного вещества в ложную
кисту может привести к ее разрыву.3.	Все находящиеся в кабинете флЮ0[ЮСК0С1ии должны надеть
рентгенозащитные фа1луки.Рие. 16-23. Ауодемоског (может быть соединен с 8HAeo,vioHHTOpOM)Рис. 16-24. ЭРХПГ — Снимок, дешистрирукшіий желчное дс|к:поРис. 16-25. ЭРХПГ — цифровое позитивное изображение желчного
дерем и желчного пузыря, содержащего желчные камми (сгрелки)
532ГЛАВА 16 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ М ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИКраткий перечень рентгенографических
процедурРЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СИСТЕМЫ
ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВОбобщая, холецистогр<1({^ию и холангиографию можно ю\ас-
сифииировать по способу назначения конт[)астного вещества.
Обычно для холецистографии (исследование желчного пузыря)
контрастное вещество назначается перо[МАЬно. Ходангиогра
(|)ия предполагает, что желчные протоки обычно исследуются
после внутривенного введения или других способов прямого
введения контрастного вещества.ПРИМЕНЕНИЕ В ПЕДИАТРИИРедко, но у детей могут образоваться желчные камни. Наличие
камней обычно сопутствует таким детским заболеваниям или
сосгояниям, как гемолитическая анемия и серповидно-клеточ¬
ная анемия. Ь связи с увеличением использования УЗИ перо-
ральную холецистогра<[)ию (ПХГ) детям делают редко.ПРИМЕНЕНИЕ В ГЕРИАТРИИКонтрастные вещества, для пероральной холецистографии,
у некоторых пациентов, особенно пожилых, могут вызывать
раздражение ЖКТ. Перед процедурой побеседуйте с паци¬
ентом. Обратите внимание на любые случаи сильной рвоты и
диарреи после приема перорального контрастного вещества.Альтернативные методы исследованияРАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Гспатобилиариос, или НЮА сканирование, — это сканирова¬
ние желчного с|узыря и желчных протоков. Кандидатами Д|\яэтой процедуры являются пациенты с болями в животе, тош¬
нотой и рвотой или боли в груди, вызванными Зсяболеваниями
желчного пузыря. Пациентам делают инъекцию радиоактивно¬
го изотопа, а спустя приблизительно 1-2 часа выполняют ска¬
нирование. По завершении исследования можно выполнито и
другую процедуру, чтобы выясиить, как отвечает желчный пу¬
зырь на гор.моиальную стимуляцию. Л\я этого требуется вто¬
рая инъекция.Радионуклидное сканирование печени V селезенкк позволяет
оценить (рункциональнпЮ нарушения печеми, п|)и циррозе, ге¬
патите и №1рун1ениях обмена веществ.КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)Ко.мпьютерная то.могра([^ия желчных протоков — отличН|>1й спо¬
соб обнаружения целого ряда состояний и заболевании. КТ осо¬
бенно эф(|:ективна в диагностике опухолей печени, желчногс
пузыря и поджелудочной железы. Ка.мни также можню увидеть
с памощью КТ, но по причине дороговизны и облучения, луч-
щи.\« выбором является УЗИ.МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)Если для выявления опухолей в системе желчных протокоь
предпочтение отдается КТ V УЗИ, то М'^Т также служит пре¬
восходным сгюсобо.м Д|\я выявления целого ряда состояний Р
особенности МР” эффективнг при диагностике печеночно-кле¬
точной карциномы, холангиокарцимо.мы, метастазов в печень,
внугрипеченочной лимфомь! и аденокарцино.мы желчного пу¬
зыря.МРТ может выяилягь и желчные ка.мни. Чо из-за высокой сто-
И.МОСТИ исследования и его длительности, у пациентов с холели-
гиазом УЗИ предпочтительнее МРТ.СВОДНАЯ ТАБЛИЦА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНОЙ СИСТЕМЫПРОЦЕДУРААНАТОМИЧЕСКИЙ ОБЪЕКТПРИМЕНЕНИЕ КОНТРАОНОГО ВЕЩЕСТВАХ«,\С14ИСГ0ГрлфиЯ — желчный пузырьI. Пиро(м.\ьиаи .хилеціісіиі(;<і(|>іія (ГІХОЖрлчнмй пузырьПерорл\ыюХоланги(хр.1||)ия — желчные протокиІ.УЗИЖелчный пузырь и желчныеНе цкбуетсяпротоки2. Иигімоперлииоиная холаигиогрлфия, или лапароскопичогкдяЖелчные протокиПря.чое инедемис через клтетер во времяхолангиог|мфияоперации3. Холлигиогрлфияс Т-зондо,мЖелчные протокиПрячаде введение через дрснлжнук. трубку4. Чрсгкожнля чроспочрночиля холангиография іЧЧХ)Желчные протокиПрямая пункция желчных протоков через печень5. г)||д<х»(Опическая рстрогра.уыя ходангиоиаикрелтогрл(|)ия (ЭРХПГ)Желчные протоки/протокиПря>лое вве,\ени1- через катетер, проведенныйполжелулочной же.\елыво вре.мя эндоскопии
ЖЕЛЧНЫЙ ІІЇЇЬІРЬ и желчныг ПРОТОКИ ГЛАВА 1^533Результаты опроса по США и Канадев 1999 году в США и Канаде било (чюведено исследомиие час¬
тоты выполняемых процедур. Полученная информация, пред¬
ставленная в приведенных ниже таблицах, показыиает нормулV\я основных процедур для пероральной холецистографии и
интраоперационной холан*-иографии. Результаты исследования
были и некоторой степени по( тояины во всех районах США, не
существенные [мзличия между СШЛ и Канадой были обнаруже-ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯСредние показлтсли по США	КлнддаОсмомше проекции	Основные19У9 1995 1989	1999ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯЖслчимй пузырьПередняя об.трная проекция5»%70%78%14%перс,М<ЯЯ МКЯЯ уюлЛАКа.59%74%63%8%Г1р.1иая ллирлльная просм1ия32%34%31%2%в положении ложлПередняя вертикальная23%30%19%7%проекцияЖириля пища или инъекция29%23%20%7%ССК-Р2УЗИ в сочетании25%19%-6%с перорглькойхолецистогра(|}иейТолько УЗИ47%--59%ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ |Средине показателиКанадапо СШЛОсновные проекцииОсновные1999199519891999Т-зондФ.\юороскопия и обзорные76%86%-64%снимкиЗі\няя проекция51%67%-17%Правая залМійя косая укладка39%49%-12%Средние показатели по СШЛ
Осі.оониіе ііроекции
1999 1995 1989КаигиклОсновные1999Интраонерационнаяхил<1нги0графияЗадняя проекция74%81%87%55%Правая злл^няя косля уклалка32%27%28%13%ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ
(ЭРХППСредние показатели по СШАКанадаОсновною проекцииОснивные1999199519891999ЭРХПГПсхлеимьекциошия задняя
ф.\юороскопиї
и флюорография74%75%■2%Зл,\няя проекция37%42%-4%Правля задняя косая21%19%-5%Основные и специальные
проекцииДалее в главе приведены некото¬
рые основные проекции или уклад¬
ки желчного пудыря и желчных про¬
токов. Действия и усилия рентге¬
нолога и рентгенолаборанта долж¬
ны быть скоординированы во время
проведения процедур. Перечислен¬
ные процедуры или основные поло¬
жения .могут меняться в зависимос¬
ти от у\ПУ.Жг.\чный пушрь (первр^шмя
ло.ч(ц11ст«рафня — ПХГ)
ОСНОВНЫЕ•	Обмрный СИ1№<|Кв лсрол»«;« проекции, 5М•	псрслміяя ііссля
ук,ии\кл. 533•	Правая 6«ковля
,игср<хр.іфичесі!.»я ук.%,ъ\к лпроекция), 536•	ічхх-книн,
егртнх^ь*!,)»	537Жмчпы« ирогокн
(!lauwнo<pJutlия)
0СН08НЛЯ• Зл,\ня|| г/кл>| гр.1ВЛЯ ЗЛЛ;19Я
косля ук.\алкз, 538Специальные исследования
для исследования желчных протоковОписиния чрескожной чреспсченочной холангиогрлфии (ЧЧХ),
эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии
(ЭРХПГ) и холангиографии с Т-зондом приводятся на преды¬
дущих страницах настоящей главы. Эти процедуры выполняет
главным образом рентгенолог, которому асоїстирует рентгено¬
лаборант, следовательно, их описание не приводится в разделе
данной главы, посвященном укладке. Некоторые из этих проце¬
дур, которые можно выполнять в операционной с использова¬
нием передвижной ци(|)ровой флюороскопической установки
(С-дуги), описываются в главе 19.
534ГЛАВА 16 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ (ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ)ОАзорный снимокВыявляемая патологияОбзорный снимок в передней про¬
екции Ьмполняетси Д;\И ОПреДСЛСНИЯ
наличия и местоположения желчного
пузыря, присутствия холелитов, уров¬
ня концентрации конграсгного вещес¬
тва и с1равил1>носги выбранных пара¬
метров экспозиции.Желчный iryiupi.
<хаиііисгогр.іфня)OCHObHtIE ПЮІКЦИИ•	rirpftVMH обісрімя•	Лсіия псрел^іяя косая ук\.і,и< j•	Правая боковая
міеїхч-іїліхічкхая ук,УілкаПІХХ'КІІИЯІ•	Пере,VIS* вирішальная24 і}5іТехнические условия исследованияРазмер кассеты — 24 х 30 см или -
35 X 43 см, расположение продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	70-80 кВ.•	Уставки и дозы:«8лЛсКЛ слт<а,.1670221790|470|М <1Ш.. ИмкГр
НеКОТО|)ЫХИсключение: и отл\елениях
/\ПУ процедура включает обзорный снимок «сей брюплюй по-
лосги на кассете разме|юм 35 х 43 см с такой же укладкой, как
и д\я передней проекции жинота, центрированной по уровню
подвздошных гребней или чуть выше.Радиационная защита для гонад испол1.зуется только в та«
случае, если она но закрывает органы, яв,\яю1диеся предмета«
исо\елования.Укладка пациентаПациент находится в положении ,\ожа ма жииоте, под голо-
|$ой — полушка, руки вверху около головы, ноги вытянуты, под
щиколотками - опора.Укладка снимаемой области Q•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по мин¬
ной оси стола, при этом п[завая половина живота пациеита
расположена вдоль по средней линии стола и по ЦЛ - мя па¬
циентов сгенического типа те,\осложения (см примечание}.•	Убедитесь, что нет ротации тела или таза пациента.Центральный луч•	Ц\ перпендикулярен кассете.•	Л\я среднего пациента нормостеника Ц/\ н<1прав,\ен на уро¬
вень 2 поясничного позвонка (который находится примерно
1,25-2,5 см выше са.«ого нижнего края грудной клетки) при¬
мерно на 5 см вправо от срединной сагиттальной п,\оскости
(см. примечание, касающееся типа те,\осложения).•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП - 100 см.Диафрагмирование по внешни.ч^ краям кассеты с четырех сто¬
рон.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • В центре кассеты
должен быть виден контрастированный желчный пузырь и
пузырный проток.Укладка пациента. • По.звоночник пара,\лелен краю сни.м-
ка. • Признаки отсутствия поворота: гюзвоночные гюзвон-
ки, включая поперечные отростки, симметричны.
Диафрагмирование и ЦЛ. По четырем сторонам кассеты
видны лишь минимальные края диа(|)рагмирования. • ЦЛ на-
прав,\ен на уровень желчного пузыря.Параметры экспозиции. • Не до,\жно быть признаков
движения желчного пузыря и,\и органов, находящихся в
брюшной полости. • Используются соответствующие пара-
.метры экспозиции, чтобы обеспечить снимок с короткой кон¬
трастной шка,\ой для ясной визуализации желчного пузыря,
даже через тень ребра. • Могут быть видны холелиты (же,\-
чные камни), как показано на рис. 16-27.Рис. 16-26. Укладка д.^я обзорного снимка в передней проекции л'я
1Ю|>.«осге11ического типа телосложения - центрирование гю же,\чно.му
пузырюРис 16-27. Обзорная
рентгеногр<1.мм<1 -
передняя ироекиияхомелміиаз(желчныекамни)Рис. 16-28.Анатомическая cxe.\ui
()6.K)pHoro снимкчі о
z' пере,уіен ГііюекцииДыхание. Пациенту следует задержать дыхание, снихюк сле¬
дует пыпо,\нить на выдохе.Примечание: типы те,\ос,\ожения: гиперстенический (широ¬
коплечий) — желчный пузырь имеет более "оризонтальное по¬
ложение и расположен на 5 см выше и более латерально; асте¬
нический (худой) — имеет более вертикальное положение жел¬
чного пузыря, котрый и расположен на 5 см ниже, около сред¬
ней линии.
ЖЕЛЧНЫЙ ІІУІЬІРЬ и ЖЕЛЧНЫЕ ПРОГОНИ ГЛАВА 16	535ЛЕВАЯ ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ УКЛАДКА: ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ (ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ)Выявляемая патологияКонтрастированный желчный пузырь
расположен на некотором расстоянии
от позионочиого столба; это И/\еаль-
ная проекция, чтобы отличить газовые
пузыри в кишке ог рентгсиопрозрач-
ных камней в желчном пузыре.Желчный пушръ
(«о.и1111Ст|Ж|мф»я)ОСНОВНЫ£ ПРОЕКЦИИ•	П<!Р0Л<ЯЯ (ЯйориАЯ•	Левая 1крс,\няя косля укладка•	П|Х18Л1 боковая
ллгерогрлфмчсскля >хл.1лкл1ПСр<'ЛН9Я проонщв»)•	исртмкл.гышТехнические условия исследования•	Размер кассеты - 24 х Л) см, располо-
жение’продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	/0-60 кВ.•	Усгавки и дозы:смк8иЛс КЛСД ІОЦ1»7010 І2620Нх пРадиационная защита для гонад ис-пользуигся только в том случае, если она не закр|11вает органы,являющиеся предуето.\1 иссдедонамия.Укладка пациентаПациент находится и положении полуповорота иа животе, на
левой передней стороне; под голопой — подушка, с|равая рука
вверху, левая — внизу, правое колено полусогнуто для подде-
ржаиия положения.Укладка снимаемой области ^•	Пациент повернут нл 15-40® в левую переднюю косую уклад¬
ку (для гиперстеников — меньший угол вращения, а для асте-
ииков — больший).•	Срединная сагиттальная плоскость располагается по дчинной
оси стола, а прапая полоиима живота выровнена по Ц/\ и по
средней линии стола (определите по обзорному снимку и от¬
метьте на коже).Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен К11ссете.•	Ц/\ направлен на желчный пузырь, в соответствии с его поло¬
жением на обзорном снимке.•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование по имешним краям кассеты с четырех сто¬
рон.Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание, снимок сле¬
дует выполнить на выдохе.Примечание: точное центрирование и диа(1)рагмирование
аанет возможным, если сделать отметки на коже исходя из
обзорного снимка.Можно выполняТ1> правую заднюю проекцию, если сициент не
.может лежать ка животе или находится в положении полу1\ежа.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • В центре кассеты
должны быть расположен111 изображения всего контрастиро-
ванного желчного пузыря и области с1узырного протока.
Укладка пациента. • Позвоночник л\олжен быть па[>сте-
леи краю снимка. • Желчный пузырь должен быть отведен
от позвоночника. Если изображение желчного пузыря накла-
*\ываегся на изображение позвоночника, то пациент недоста¬
точно повернут.Диафрагмирование и ЦЛ. • У взрослых пациентов по
всем четырем сторонам кассеты должны быть видны лин1ь
минимальные к[мя диафрагмирования. • Желчный пузырь
лолжен быть в центре поля диафрагмирования.Параметры экспозиции. Не должно быть признаков дви¬
жения. Па[М.уетры экспозиции должны обеспечить снимок
с короткой шкл\ой контраста д\я ясной визуализации жел¬
чного пузыря.Рис. 16-29. Девая передняя косая уклалка•Рие. 16-30. Рентгенограмма в левой передней косой проекции
536ГЛАВА 16 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИПРАВАЯ БОКОВАЯ ЛАТЕРОГРАФИЧЕСКАЯ УКЛАДКА (ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ):ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ (ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ)Ж|ГЛ-|пЫЙ Ityxjpo
(хакцисіскргфнн)ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Пср<>АН9Я oCiopius•	Лсыл ПСр<>.\Н9Я кослн ук,млкл•	Пр.1пга боксімя
лл1«р<ирлфичс<ия VKVtfVKii
ИІ^ЛІІЯЯ ііроскі^ня)•	Пср<,-Л>1ЯЯ IJCp»IKЛ^blU«Выявляемая патологияИзoбpilжOииe киИТр<1СТИрОВаННОГО жел¬
чного пузыря располагается на некото-
рам расстоянии от изображения позво-
иочним. П^лшая боковая латсрографи-
ческая уюи1\ка |Х1сслоит холелиты жел¬
чного пузыря.Данную уклалку используют, если
пациент НС может исгходиться в вертикальном положении.Технические условия исследования•	Раз.иер кассеты - 24 х 30 см, расположение
продольное.•	I Ъдвижный или неподвижный растр.•	70-80 кВ.•	Используется маркер латероп[юекции.•	Устаики и лозы: .м млс кл сл ги«.177026І7«о|450М <1Ж 7вРадиационная защита для гонад используется только в таи
случае, если она не закрывает органы, являющиеся предмете.«
исследования.Укладка пациентаПациент лежит иа правом боку на рентгенопрозрачной пол-
кла1\ке, лицом к стойке снимков и/или кассете, (Используйте от¬
дельные рентгенопрозрачные подкладки для тела и плечей, что
позволит получить изображение желчного пузы[)я без наложе¬
ния тени от позвоночника.) Под головой пациента - пол\ушка,
руки расположены н.1д головой, колени согнуты и лежат одно
на другом. Зафиксируйте колеса каталки так, чтобы пациент не
упал.Укладка снимаемой области ^•	Каталк^а и/или кассета выравниваются так, чтобы желчный пу^
зырь был расположен центрально относительно кассеты и по
ходу 11Л. (Местонахождение желчного nysiiipfl определяется
tio обзорно.Ч1у сни.чжу.)•	Ротация тела отсутствует - таз и с1лечи должны находиться
в истинно боковой укладке.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете.•	Горизонтальный ЦЛ направлен к п[>аиой половине живота, к
желчному пузырю, местонахождение которого определяется
по обзорному снимку,•	ЦЛ напраилен на центр кассеты.•	Минимальное РИП — 100 см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • В центре изобра¬
жения должны быть контрастиропанный желчный пузырь и
пузы()ный проток. • Желчный пузырь должен располагаться
ниже позвоночного столба. Должны быть видны линии рас¬
слоения холелитов, если они есть.Укладка пациента. • Позвоночник должен быть парал;\е-
лен краю снимка. • Ротация тела отсутствует. Позвоночные
структу()ы тел поясничных позвонков симметричны.
Диафрагмирование и ЦЛ. • V взрослых г*ациентов по
всем четырем сторонам кассеты в^|;\ны лиииь минимальные
края диа(|: рагмирования. • Желчный пузырь — в центре поля
диа(|>раг.ммро1)ания.Параметры экспозиции. • Не должно быть признаков дви¬
жения. Парамегры экспозиции должны обеспечить сникюк
с короткой шкалой контраста Д/\я ясной визул\изации желчно¬
го пузыря без переэкспонирования возможно имеющихся кам¬
ней в нем.Рис. 16-32. Правая боков^ія латерографическая укладка (пеоелння
проекция)Рис. 16-33. Рентгенограмма ь мрапон бокипой .\ат^*рографической
ук.\адке (передняя проекция)Рис. 16-34. Анатомическая схема правой боковой латеоо-рафичес-
кой укладки (гіередння ироркцин)Диафрагмирование по внешни.\1 краям кассеты с четырех сто-
^x^н.Дыхание. Пациенгу следует задержать дыхание, снимок сле¬
дует выполнить на выдохе.Примечание: если необходимо, можно выполнить заднюю
проекцию, но передняя предпочтительнее из-за более близкого
расположения желчного пузыря к кассете.Укладка лежа на боку отводит желчный пузырь от позвоночника
и привод^гг к расслоению желчных камней если они тяжелее желчи
и всплыванию тех, которые легче желчи (|»1С 16-33). На других п{Х)-
екциях эти камни \югут быть не видны.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРк И ЖЕЛЧНЫ£ ПРОТОКИ ГЛАВА 16537ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ - ВЕРТИКАЛЬНАЯ УКЛАДКА: ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ (ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ)Выявляемая патологияВизуализирует контростирои^цмый
желчный пуз1э1р|> и возможное рассло¬
ение или наложение холелитов (желч¬
ных камней) ннутри желчного пузыря.Технические условия
исследования•	Размер кассеты — 24 х 30 см, распо¬
ложение иродольмое.•	Подвижн|11й или неполпижный растр.•	70 80 кВ.•	Используотсн шркер вертикального положе¬
ния•	Уставки и Д031Л:Же.ЧЧ||ЫЙ пушрк,
1»0лсцис10(рлфи*)ОСИОВМЫЬ ПРОТКЦИИ•	Г1u]JvДll>«l и£эо|1«мя•	Левая гррелим косля ухллли•	Правля боковая
.%.1тс|ххра|(>пче(с.)я ук,и|У<л
(т‘|Ч<А1<яя пр<хкиия>•	П(р(^М1ЯЯ иГр|11имл1|1Я<мхБМ/\ССЛ1770102550‘">1ж «0мхГрРадиационная защита д,\я гонад используется только в том
случае, если она не закритае! орглиы, являющиеся предметом
исследования (можно использовать передвижную рентгеноза¬
щитную ширму, как показано на рис. 1(1-35).Укладка пациентаПациент стоит лицом к стойке снимков и/или кассеге, руки по
бока.у.Укладка снимаемой области ^•	На животе место выхождения Ц/\ расположено на 5 см пра¬
вее от срединной сагиттальной плоскости и сродней линии
Вфтикально расположенной стойки снимков.•	Пациент должен расставит1> ноги и распределить вес тола
равномерно на обе моги для устойчивости.•	Пациента астенического типа поверните на 10-15° в левую
пере*\нюю косую укладку, чтобы сместить изображение жел¬
чного пузыря и сторону от позвоночника.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете.•	Горизонтальный ЦЛ направлен на желчный пуз|1|рь, который
находится на 2,5-5 см ниже, чем на обзорном снимке пациен¬
та, который был выполнен в горизонтальной уклалке.•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП - 100 с.\1.Диафрагмирование по четырем сторонам гю области И1сле-
дования (на рентгенограмме большего размера булут еидны
большие неэкспонированные края).Дыхание. Пациемту следует задержать дыхание, снимок сле¬
дует выполнить на выдохе.Примечание: если необходи.мо, .чюжно выполнить заднюю
проекцию, но передняя предпочтительнее из-за более близкого
расположения желч1юго пузыря к кассете.Критерии оценки рентгенограммы
Вк1\имые анатомические структуры. • В цент[Х! изображе¬
ния до;\жен быть виден весь конт()асти|)ованный желчный пу¬
зырь и пузырный проток. • Желчный пузырь [юсположен на 2,5-
5 см чиже, чем при Г0риз0нта\|1н0й уклалке. • Должны быть
В11ДНЫ линии расслоения холелитов, если они есть.Укладка пациента. • Нет наклона; позвоночник парлчле-
леи краю снимка.Диафрагмирование и ЦЛ. • На желчный пузырь не долж¬
ны накладываться позвонки. • У взрослых пациентов по всем
четыре.« сторонам кассеты видмы лишь .минкмальные края
лиафрагми^ювания.Параметры экспозиции. • Используются соответствую¬
щие параметрм .экспозиции, чтобы обеспечить хорошую ви-
зу<г\изацию желчного пузыря без переэкспонирования воз¬
можных холелитов; /м^ижение отсутствует.Рис. 16-35. По|К;лння пиртикальиля укладкаРие. 16-36.Рентгенограмма желчно¬
го гузыря в передней
вертикальной проекцииРие. 16-37.Рентгяюграммл желчно¬
го пузыря п перелней
вepтикa/^bнoй проекции,
выполнЕМпия на УРИПри необходимости измените направление ЦЛ в соответс¬
твие с типом телосложения.Вертикальная укладка с горизонта\..ным нaмpal^лeниe^' Ц/\
обеспечит |)асслоение желчных камней (если они есть) как в поло¬
жении лежа на боку. (Если пациент не .чюжет стоять, то выполняют
исследование и правой боковой латерографической укладке.)Рентгенограмму в этой укладке можно выполнить на ЭСУ
и процессе флюороскопии (рис. 16-37).
538ГЛАВА 16 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИЗАДНЯЯ И/ИЛИ ПРАВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ:
ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ (ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ)Желчные протоки (ИНТ|М0П«|МЦИии|1ЛЯХС1\Л«И0Грлф|<Я)ОСНОВНЫЕ Г1Р0ЕИ11ИИ И УК.\ЛдкИ
• ЗДіМіян прмм^ия иі'шн прлмяЗАДНЯЯ кисах уклддиВыявляемая патологияЛемомстрирует систему желчных
протоков, Д[Х!11ИрОВс111Ие в двсмад-
цатипо[к:тную кишку и остаточ-
иыс желчные камни, правая за¬
дняя косая укладка отводит желчные притши oi ншвоночмик^, и
позволяет отличить холелиты от других нормальных структур.	мТехнические условия исследования•	Раз.\<ср кассеты - 24 х 30 см, расположение
продольное (задняя проекция).•	Подвижный или неподвижный растр.•	Растр расположен поперек для косых укладок
во и.зсежание эффекта экрани[ювания рас
т|К)м, если стол наклонен.•	70-80 кВ.Радиационная защита. По причине стериль¬
ного операционного поля гонадная радиацион
|гая защита, как праиило, не используется.Укладка пациента и укладка снимаемой области•	Пациент находится на операционном столе в положении
лежа иа спине.•	Л\я косой уклалки стол слегка наклонен.•	Согласуй1С с операционной бригадой положение, й кото[Юм
будет находиться пациент, расположение кассеты и направ¬
ление Цл.Центральный луч•	Ц/\ следует направить меж>\у правым нижним краем грудной
клетки и концом мечевидного отростка или туда, куда ука¬
жет хирург.•	Минимальное РИП - 100 см.Диафрагмирование по к(Х1ям кассеты с четырех сторон,
Дыхание. Выполняйте снимок после того, как хирург введет
конт|)астное вещество, а анестезиолог засвидетельствует от¬
сутствие движения пациента.Дополнительная правая задняя косая укладка., Специально
не показана, но направление Ц/\ такое же, как д,\я задней про¬
екции. Пациент находится в наклонном положении — правая
задняя косая укладка с углом попорота 15-25®. Сгол нак>\онен
так, чтобы изображение желчных протоков было смещено в
сторону от позвоночника. Растр нужно [мсположить поперек
во избежание отсечения краев изображения самим [метром.
Хирург должен сказать, когда нужно выполнить снимок, и пере¬
вести стол с пациентам в наклонное положение, как это необхо¬
димо для данной косой укладки.Примечание: если есть возможность, то, перед тем как на¬
чать операцию, выполните обзорный снимок.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • До1\жна быть
видна вся система желчных протоков, напО|\ненных контраст¬
ным веществом.Укладка пациента. • Позвоночник до^чжен быть пм)ал\елен
краю снимк^а. • Правая з^иняя косая укладка: • Изо()|)ажение
желчных протоков не накладывается на изображение позвоноч¬
ника. Если наложение имеет место, значит, угол наклона паци¬
ента не достаточно ве1\ик.Диафрагмирование и ЦЛ. « V взрослых пациентов по всем
четырем сторонам кассеты видцы лищь минима\ьныс края диа¬
фрагмирования. • Желчные протоки - в цеМТ|К2 изображения.
Параметры экспозиции. • На снимке очевидно отсутствие
движения; используются соответствующие параметры экссюзи-
ции для визуализации системы желчных протиков.Рие. 16-38. Залння проекция Обзорный снимокРие. 16-39. Задняя гіроекция (гюложение Ц/\ указано хирургам)нраоыйгеченочный	\прогокЛевыйПЄ'ІЄКОЧНМЙ
ПрОТО(<чРие. 16-40.Реитгеногра.има в задней
проекцииОбщий
почснсчный
протокОбщийЖОЛЧМЫЙпротокДоемаццатнпорстная
к>1шкаРис. 16-41. Лнато.«ическа$ схем; желч¬ных гротокоь в зддней проекции
ГЛАВА17Мочевыделительная
системаСОАВТОРЫ: John Р. Lampignano, М Ed, RT (R) (CT), Jenny Keilstrom, M Ed, RT (R)
СОАВТОРЫ ПО ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: Borry Т. Anihony, RT (R)СОДЕРЖАНИЕРентгеноанатомияМочевыделительная система, 540
Почки, 541Процесс мочеобразования, 542
Мочеточники и мочевой пузырь, 544
Мужские и женские половые органы, 545
Анатомический обзор (рентгенограммы), 546Рентгенографические процедурыУрография, 547Контрастные средства, 547Побочные эффекты, 548Реакция на контрастные вещества, 549Слабые, средние и тяжелые реакции, 550Внутривенное введение контрастного вещества, 551Экскреторная внутривенная урография (ВВУ)•	Цель исследования, противопоказания и словарь
терминов, 555Клинические показания, 556
Краткий перечень клинических показаний, 559
Подготовка пациента, подготовка оборудования
и материалов, 560
Компрессия мочеточников, 560
Процедура внутривенной урографии (ВВУ)•	Основные положения процедуры ВВУ, 561•	Альтернативные методы исследования, 562
ВВУ при гипертензии, 562Ретроградная урография и ретроградная цистография, 563
Микционная цистоуретротрафия
и ретроградная уретрография, 564
Краткое описание методов исследования ночевыделительной
системы, 565
Применение в педиатрии и гериатрии, 565
Альтернативные методы исследования, Ь65УкладкиРезультаты опроса по США и Канаде, 566
Основные и Специальные проекции и укладки, 566
Внутривенная урография•	Задняя проекция (обзорный снимок и серия), 567•	Нефротомография, 568•	Правам задняя косая и левая задняг косая укладки, 569•	Задняя проекция после опорожнения, 570•	Задняя проекция с компрессией мочеточников, 571
Ретроградная урография•	Задняя проекция (обзорный снимок, пиелогоафия и
уретерография), 572Цистография•	Задняя проекция (Ю-гб" каудально), 573•	Правая и левая задние косые укладки, 573•	Боковая укладка, 573
Цистоуретрография:•	Правая задняя косая укладка (30**) — мужская, 574•	Задняя проекция — женская, 574539
540ГЛАВА 17 Н0'1Е8ЫДЕЛИГЕЛЬНАЯ СИСТЕМАРЕНТГЕНОАНАТОМИЯМочевыделительная системаРентгенологические исслелопания \ючев|.1делител1>ной систе¬
мы относятся к самым расп[Устраненным проиеду[)ам с исполь-
зонамием контрастных нстесто. Мочевылелительная система
состоит из двух почек, двух мочеточников, одното мочевого
пузыря и одной уретры.Две почки и мочеточники - органы, расположенные в за-
брюшинном п[юстранстве. Почки, по форме напоминающие
боОы, лежат по обе стороны позвоночного столба в самой за¬
дней части брюижои полости. Так как печень также- находится
с правой стороны, то п[)авая почка, как правило, [расположена
чу1ь ниже левой. Ме,\иально от ве[)хнего полюса каждой почки
[мсположен надночечник. Надпочечники - важные железы эн¬
докринной системы, расположенные и жировой капсуле, окру¬
жающей каждую почку.Каждая почка соединена с мочевым пузырем мочеточником.
Жидкие продукты жизнедеятел|>ности организма в виде мочи
поступают из почек в мочевой пузырь по мочеточникам. Мсш-
кооб[)азный мочевой пузырь служит резервуаром для хранения
мочи, пока она не будет выведена из организма через уретру.Латинское обозначение почки — геп, а тепа! — прилагатель¬
ное, обозначающее принад,\ежность к почке.ПОЧКИНа рис. 17-1 (вид сзади) и |)ис. 17-2 (вид спе|)ели) изображены
[зазличные органы мочеиыделительной системы и их [)асполс-
жение относигельно костног о скелета. Почки, |)асположенные
позади, лежат по обе стороны от позвоночного столба в верх
ней задней части живота. П[}авая почка находится позади ниж¬
него отдела печени, а левая — позади нижней части селезенки
(рис. 17-2). 11ижний отдел г[)удной клетки, таким образо.«, об¬
разует для почек защитное ограждение.МОЧЕТОЧНИКИВ болыиипс^ое Случаен мочсточиики [мсполагаются кпереди
от соотнотствующей почки. Мочеточники повторяют естествен¬
ный изгиб ПОЭ0ОНОЧНО1 о столба. Каждый .мочеточник сначала
и31ибается вперед, следуя поясничной лордотической кривиз¬
не, а затем назад, входя в тазовую полость, где он, перед тем
как В0Й1И в заднебоковую стелку мочевого пузыря, повторяет
к[)естцово-копчиковый изгиб.УРЕТРАУретра представляет собой канал, выводящий мочу из мочево¬
го пузыря наружу. Те[)мииальная часть уретры находится ниже
си.мфиза лобковой кости.Вся .мочевыделительная система находится или позади, или
ниже брю1пины. Почки и мочеточники — это забрюшинные
структуры, тогда как мочевой пузырь и уретра — подбрюшин-
ные органы.Рис. 17-1. Ыочепыделительнля систомй - пид спередиРие. 17-2. Мочшзылелит(*льн.1я сштема — вид сзадиПередняя сторонаЛоооя точкаЛевый»^очегочинкМочевойпузырьЛонноеС0>1лененмеЗадняя сторонаУретра ■Рие. 17-3. Мочепыделительная сисгеш — вид сбоку
ЬОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ГЛАВА 17541ПочкиПочка фсдмсто взрослого довольно небольшая и весит 150 г. Ее
ралмеры составляют; 10-12 см в мину, 5-7,5 см в ширину, тол¬
щина почки — 2,Ь см. Лепля почка немного миннее, но уже, чем
правая. Несмотря на свой небольшои размер, д,\я нормально¬
го существования организ.ча совершенно необходима, по край¬
ней мере, одна функционирующая почка. Недостаточная работа
обеих почек, если ее не налгхдить, означает неминуемую сл«?рть.МЕаОНАХОЖДЕНИЕ ПОЧЕКНа рис. 17 4 показано обычное расположение почек, когд;1 че¬
ловек находятся в гюложении лежа и»! сними. Большие Мь1шцы с
каждой стороны позвоночного столба задают продольную плос¬
кость расположения почек, составляя со средней сагиттальной
плоскостью вертикальный угол в 20°. К этим мышцам относятся
дне большие поясничные мышцы. Начиная с верхних пояснич
ных позвонков масса этих мыит книзу возрастает. Такое посте¬
пенное увеличение и задает угол м<аклом<1 почек в 20°, таким об¬
разе.«, к средней линии ближе расположен верхний полюс каж¬
дой почки, чем ее нижний полюс (рис. 17-4).Из-за этих больших мышц почки в забрюшинном пространс¬
тве повернуты внутрь, в сторону ретроперитонеального про¬
странства. В результате медиальная граница каждой почки боль¬
ше выступает впе|)ед, чем ее латеральная г[)аница (рис. 17-5).На схеме также обозначены аорта и нижняя полая вена,
чтоб||| показать расположение почек по отношению к ним.ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕВид поперечного сечения на уровне 2 поясничного позвонка
(12) показывает, на какой угол обычно почки повернуты внутрь
(рис. 17-5 и рис. 17-6). Поворот нормл\ьной почки составляет 30°
относителыю корональной плоскости из-за срединного располо¬
жения позвоночного столба и больших поясничных мышц с каж¬
дой его стороны. На рис. 17-5 также изображены квадратные по¬
ясничные мыш1^ы с каждой сто^юны сразу позади почек. Глубо¬
кие Ш)1Шцы, расположенные сз<1ди по обе стороны позвоночника,
вк,ючают I руппу мышц, выпрямляющих позвоночник.Когда для рентгенографии мочевыделительной системы ис¬
пользуют задние косые укладки, каждая почка по очереди рас-
пола1аегся параллельно плоскости кассеты. Пациента повора¬
чивают пример1Ю на 30° в каждом направлении, чтобы распо¬
ложить сначала одну, а зате.\< другую почку параллельно плос¬
кости кассеты. При левой задней косой укладке в 30*^ правая
почка парал;\ельна кассете, а при 30*^ правой задней косой ук¬
ладке - кассете параллельна левая почка.Каждая почка окружена жировой тканью, назыоае.\юй жиро¬
вой капсулой. Наличие жи|ювых капсул позволяет видеть конту¬
ры почек на качественных обзорных peнтгeнor•pa^^мax брюигной
полости вследствие существенной [мзницы плотностей околопо-
чсчюго жира и мышц.Поперечные компьютерные томограммы. На рис. 17-6
П1Х’лставлена поперечная компьютерная томограмма на уров¬
не середины сючек (уровен|> 2 поясничного позвонка, 12). Это
сечение гюказывает анатомическое положение почек по отно¬
шению к прилегающим органам 1^1 структурам, представленным
|<с1 рис. 17-6.л. Полжслуло'иия жо.\оза.
Б. Жо,\чный пул)|рь.В. Нижмий отдел правой
доли печени,
г. П|>ацая почка.Д. Большая поясничмая
мькшм.Е. Мымщм, т>1пря.^1,\яю1циеПО.№ОНОЧМИК.Ж. 2 ПОЯСИИЧНЫЙ ПО.ШОНОК.3.	Кналратан поясничная
.^1Ы1ица.И. Почечная ЛО.У.1НК.1 л«той
110'1КИ.К. Нисходящая ободочная
кишка.Л. Брюшная аорта.М. Тонкая кишка (гощая кишка).Нижняя полая
венаАоріаПравая сторона		Пичка>■ I' Лоеая
!а;д 1 больиіал
■ поясннчнаи
мышца-Мочеточник)Левая сторонаРие. 17-4. Расположение гючек - вид спередиПередняя сторонаАориаПочкг.Охсиигкнечный лlvip
(жировая капсула)КвіЦфіІТНІІИпоясничная мышцаМышцы, выпрямляющие
позвоночннкЗадняя сторонаБольшем поисмичная мышца
Рие. 17-5. Раглюложение почек - поперечное сечениеРие. 17-6. Погеречная компьютерная томогрлмч« на уровне 2-го
поясничного позвонка, 12
542ГЛАВА 17 МОЧЕВЫДЕЛИГЕЛЬИАЯ СИСТЕМАМЕаОНАХОЖДЕНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ПОЧКИБолыпинство снимков брюшной полости, включая урографию,
выполняются на выдохе, при этом паииент находится в положе¬
нии лежа на спине. Сомотание эффекта выдоха и укладка лежа
на спине позволяет почкам [Мсположиться довольно высоко в
брюшиой полости, в тако.м сосчоянии в норме ночки располо¬
жены примерно посредине .между мечевидным огросгком и
подвздошным гребнем. Левая почка в нормальном состоянии
ложиг примерно на 1 см выше правой. Верх левой почки, как
праиило, находится на уровне межпозвонкового пространства
11 и 12 грудных позвонков (ТЫ1 и ТЫ 2). Нижняя часть правой
почки в большинстве случаев расположена на уровне верхней
части 3-го поясничного позвонка (13).Движение почек. Так как почки достаточно свободно лежат
в жировой капсуле, они могут смещаться вверх и вниз в.месте
с движениями л>1афрагм1>1 и при смене положения тела Когда
человек де<\ает глубокий вдох или стоит прямо, почки, как пра¬
вило, опускаются ниже примерно на 1 поясничный позвонок,
что составляет 5 см. Если почки опущены ниже чем на 5 см,
гонорят, что у человека нефроптоз (опущение почки). V неко¬
торых очень худых людей и особенно у пожилых почки могут
быть силь)ю опущены, и достигать полости таза, что может вы¬
звать проблемы, связанные с перегибо.м или скручиванием .чю'
четочников.ФУНКЦИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫПервоначальной функцией мочевыделительной системы явля¬
ется пронзводс тво мочи и выведение ее из организма. В ходе
выработки .\ючи происходят следующие процессы,(1)	Удаление азотосодержащих продуктов распада.(2)	Регули[ювание уровня воды в организ.ме.(3)	Регулирование кислотно-щелочного баланса и уровня элек¬
тролитов в крови.Азотосодержащие продукты распада, такие как мочевина и
креа ТИНИН, образуются во время нормального белкового обме¬
на веществ. Скопление азотосодержащих продуктов распада
ведет к клиническому состоянию, называемому уремией.ПОЧЕЧНЫЕ КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫБольшие кровеносные сосуды переносят огромные количестна
крови, следующей ежедневно через почки, в состоянии покоя
через 1ЮЧКИ п(юходит примерно 25% к(Х)Ви, вытал! иваемой
ИJ сердца п|)и каждом его сокращении. Артериальную кровь
почки сюлучают прямо из брюшной аорты через левую и пра¬
вую почечные артерии. Каждая почечная артерия .\1ногократно
разветвляется, образуя в почке обширную капил;\ярную сеть.Поскольку большая часть I ропи, поступающей в почки, вновь
возв|мщлется в к|)овеносную систгему, почечные вены тоже яв¬
ляются крупными сосуд<ши. Почечные вены напрямую соеди¬
нены с большой нижней полой веной, через которую кровь воз¬
вращается в правое предсердие. Почечные вены лежат кпереди
от почечных арте[)ий.Вдоль 1!нутреннего края в центре каждой почки находятся
ворота, в которых распо^^тгаются: почечная артерия, почечная
вена, лимфатические сосуды, нервы и мочеточник.Каждую почку произвольно делят на верхнюю часть и ниж¬
нюю часчь, называемую, соответственно, верхним полюсом и
нижним полюсом.ПРОЦЕСС МОЧЕОБРАЗОВАНИЯСреднее потребление воды человеком в сутки составляет П[)И-
мерно 2,5 л. Эта вода поступает как из выпитой жидкости, так
и из пищи, а также из конечных продуктов обмена веществ. ЭтиКончик мо'іооидіїого огпостка
]1Правая сторона	Левая сторонаРис. 17-7. Обычное .\«егонахожденио почкіБ|Лошна»аортаВерхнийполюсВодога--Левая/почечнаяартерияЛевыймочеточникНижняя полая оона
Рие. 17-8. Кровеносные сосуды почкиКРАТКАЯ СХЕМА ПРОИЗВОДСТВА МОЧИЖидкость Пища Обмен веществ2.5 )\ воды/сутки
К[3овеносная системаПочки^ 1 л Крови, отфильтро-
оаниой ь минуту180 л фильтрата/сутки99% ибьема финьтрата
всасывается повторноБаланс pH и электро¬
литовМоча: 1.5 л 11500 мл)/сутки2,5 л постепенно поступают в кровоток. Ежесуточно (фильтру¬
ете* ограмное количество крови. В состоянии покоя каждую
минуту через почки протекает более 1 литра крови, в ре.зуль-
тате в сутки из организма выводится около 180 л фильтрать.
Более 99% объема фильтрата повторно всасывается почками и
возвращается в кровь. Во время процесса повторного всасыва¬
ния регулируются уровень кислотности и количество оазличных
электролитов, таких как натрий, калий и хлориды.Из болыного количества крови, п[)отекающей ежед\невно
через почки, образуется около 1,5 л, или 1500 мл (см‘), мочи.
Это средний (юказателп, он меняется в зависимости от потреб¬
ленной жидкости, потоотделения и других (|>акторов.
МОЧЕвЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ГЛАВА 17543МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПОЧКИМакроскопическая внутренняя струкіурл почки прелставле-
ма на рис. 17-9. Прямо .за фиброзной капсулой, окружающей
почку, находится корковое вещесіво почки, образуя мери(ІХї-
ричсскую, или внешнюю, составляющую иочки. Под коркооым
ьсщесгеом расположена ипутреииин сгруктурй, называемая
.мозгоимлд всщесіиим пОчки, со1.гоящи.\1 из 8-18 почечных пи¬
рамид (с ірукі у р КОИИМіієКОЙ (^ормы). Коркивое вещество почки
периодически заиолпясч иростр<(іи;тво между пирамидами, об¬
разуя почсчпыс столбы, идущие к почечной пазухе.Почечиые ПИра.МИЛЫ и ОСНОІімОМ иредстішляют собой скоп¬
ление канальцев, которые сходятся в отверсіии в почечном
сосочке (верхушке) и дренируются в малую почечную чашку.
Чашки представляют собой плоские полые трубки. Блок из 4-13
,\».1лых чашек об|)а.іуют 2-3 большие гючечныс чашки. Ьольшие
чашки объел\иняются в почечную лоханку, напоуимающую пи
ф«іх\іе іілоскую воронку. Каждая почечная лоханка переходит в
мочоточник. Таким образом, моча, образоваошаяся в микроско¬
пическом отделе или отделе иефрома почки, в конечном итог«
дисіиґает мочеточмика, проходя через различные соОдинитель-
иьіе канальцы в малую чашку, затем в большую почечную чашку
и, наконец, в почечную лоханку.Паренхима почки — общий термин, используемый д,\я опи¬
сания всех функциональных отделов почек, которые^ например,
можно видеть во время нача\ьной фазы внутривенноРІ урограм-
мы.МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ аРУКТУРА почкиСтруктурио-функционалыюй единицей почки является микро¬
скопический нсфрои. В каждой почке содержится один милли¬
он не(|)ронов. На рис. 17-10 изоб|)ажен сильно увеличенный не-
фроп. Волее подробный вид одного не(|)рона и его собиратель¬
ных протоков дан на рис. 17-11. Маленькие артерии и корко¬
во.« веществе почки образуют к|)оигечные капиллярные пучки,
называемые клубочками. Изначально кровь фильтруется через
множество клубочков.Приносящие (афферентные) клубочкавые артериолы пос¬
тавляют кровь к клубочка.м, а выносящие (эфферентные) ар-
териоАЫ подают отфильтрованную кровь в прямые сосуды.
Каждый клубочек окружен капсулой ((Зоуменова капсула] — на-
чальньлі отделом каждого не<|)рона, соби[)ающего (|>ильтрат.
(К,\убочек тоже является частью нефрона, который состоит из
к,\убочка и д,\инного почечного канальца). Клубочковый (|)иль-
траг поступает из капсулы клубочка к нроксима\ьному извито¬
му канальцу, к нисходящим и восходящим сегментам петли
Генлс, клиста\ьному извитому канальцу, к собирательному ка-
на,>ьцу и, наконец, в малую почечную чашку. Фильт[Хіт, достиг¬
ший .уалой почечной чашки, называется .мочой. На пути между
боуменовой капсулой и .малой почечной чашкой более чем 99 7о
фильтрата реабсорбируется венозной системой почек.Почечные клубочки, капсулы клубочков, проксимальные и
дистальные извитые канальцы не(|)ронов расположены в кор¬
ковом веществе почки. Петля Генле и собирательные канальцы
в основном находятся внут|)и мо.згового вещества. Почечные
пнрами>\ы внутри мозгового вещества - это, в основном, скоп¬
ление канальцев.ПОчОЧНЫЙ СОССпОКПочечный
столбМалая чашкаФнброзиаякапсулаКорковоевеществоМозговое
иощостно
(8-18 почечных
тірамид)МочоточнихПо'шчная лоханкаРие. 17-9. Структура почкиКлубочок-Капсула клубочка
(боуменова'
капсула)Петля Генле
Почечная артеркш
Почечная венаСобиратольмый канал- Корковое
0«щ€ств0Рис. 17-10. Ыик|юск0пическая структура (нефрон)Капсула клубочка
(боуменова капсула)ВыносищагаргериолгКлубочекПриносящаяаргериопаДистальныйизвитойхаиалоцГІОТЛП П)ИЛО
(мозговое
вещество)Проксимальный
иэоитой каиалои
(корковое
вещество)НисходящийсегментВосходящийсвгментСобирательныйканалецВ малую чаижуРис. 17-11. Н{ч|)рон и соїіирательньїй проток
544ГЛАВА 17 МОЧЕвЫДЕЛИГЕЛЬМАЯ СИСТенЛМочеточникиМочеточники переносят мочу из почек и моченой пузырь. Мел-
ленные перистальтические полны и сила притяжения засгаоля-
ют мочу пролит а гься вниз по мочеточникам в мочеоой пузырь,
как ноказамо на рис. 17-12. Это изображение, выполненное
через 10 минут после введения о кровь контрастного вешестиа
как часть процедуры ВВУ (внутривенной урогрл(|)ии).Почечная лоханка каждой почки, выходя из ворот, продол
жается мочеточником. Мочеточники имеют в длину от 28 до34	с.м, при этом правый немного короче левого.Далее мочеточники располагаются иа передней поверхности
обеих больших поясничных мышц (рис. 17-и). Потом, следуя
изгибу 1Ю31ЮНОЧИОГО столба, мочеточники гюстепенно входят в
заднелатеральный отдел мочеосго пузыря с обеих сторон,РАЗМЕР МОЧЕТОЧНИКА И УЧАСТКИ СУЖЕНИЯДиаметр мочеточника меняется от 1 мм до почти 1 см. Обычно
на протяжении каждого мочеточника существуют три участка
сужения. Если почечный камень попытается пройти из почки о
мочевой пузырь, прохождение его в этих местах будет затруд¬
нено (рис. 17-13).Первый участок — лоханочно-мочсточникооое соединение,
место, где воронка почечной лоханки переходит в мочеточник,
и на снимке (рис. 17-12) этот участок виден лучше других.Второй участок находится около границы входа о таз, там,
где подвздошные кровеносные сосуды пересекают мочеточник
(см. рис, 17-13),Третий участок находится в месте соединения мочеточника
с мочевым пузыре.« и называется пузырно-мочеточникооым
соединением. Большинство почечных камней, двигаясь вниз
по мочеточнику, задерживаются в этом месте, и, если камень,
пройдя это соединение, 1юпадает и мочевой пузырь, д,\я него,
как правило, не составляет труда пройти из мочевого пузыря
через уретру наружу.Мочевой пузырьМочевой пузырь представляет собой мышечный орган, слу¬
жащий резервуаром мя .чючи. Когда пузырь пуст, он плоский
и прини.шет более овальную (|юрму, как на рис. 17-13 и рис.
17-14, если 1гастично или гюлносгью на1юлнен.Треугольный отдел пузыря вдоль внутренней задней повер¬
хности называется мочепузырным треугольником мочевого
пузыря. Треугольник представляет собой .мышечную область
между входными отверстиями двух мочеточников сзади и вы¬
ходным отверстием уретры у основания мочевого пузыря (рис,
17-14). Треугольник крепко прикреплен к дну тазовой полости.
Слизистая треугольника гладкая, тогда как на остальной поверх¬
ности слизистой \ЮЧеВ0Г0 пу3|>1ря имеется .множество складок.
Когда пузыр1. наполнен, его верхняя часть направлена вверх к
брюшной полости.Железа, окружающая проксимальный отдел уретры, — пред¬
стательная железа. Она расположена ниже мочевого пузыря и
составляет 3,8 см в диа.метре и 2,5 см в высоту. Предстатель¬
ная железа — мужской орган, и на рис. 17-14 изображен мо¬
чевой пузырь мужчины, хотя внутренняя структура пузыря у
обоих полов одинакова. Предстательная железа вырабатывает
5* идкость, которая помогает продвижению спер.\.1атозоидов во
время процесса репродукции.ФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯМоченой пузырь служит резернуаро.м мя мочи и через уретру
выводит ,мочу из организма. В нормальном состоянии в моче¬
вом пузыре всегда есть некоторое количество мочи, но когда
ее обьем достигает 250 у человека появляется позыв к опо¬
рожнению .мочевого пуз1.1ря. Лкт опо[южнения (мочел1спуска-
ния) при нормальном состоянии контролируется сознанием, ипочкиМс/іеесуйпузырьРис. 17-12. Виутрипешюя урография на которой нидны почки, .чюче-
гочники и мочевой пузырь1. Лохако'1но-мочет</1никоеое
С0елинен1!еЛевая почкамочевойпузырь3. Пуэырио-мочоточкиковое
сошикониоправая сторона	Левпя сторонаРис. 17-13. Мочеточники: три иол.можиые точки сужения (.мрста, гдо
шгут застрять почечные камни)ПраоыймочеточникОтверстиемочеточникаМочепузырныйтреугольникУротраПршотатьльна^железаПравая сторонаРис. 17-14. Моче¬
вой Пу.5Ы|)Ь мужчи¬
ны — пи,\ II разре¬
зе спередиЛевая сторонеПОЗЫВ К огюрожнению может пройги, если Сразу не опорож¬
нить пузы[)ь. Общая вмес1и.мость пузыря - от 350 до .500 лм.
По мере наполнения пузыря позыв к опорожнению становится
все более и более настойчивы.м. Если давление внутри мочево¬
го пузыря станет слитком высоким, может пpoизoйт^ неп{юиз-
вольноо мочеиспускание
М0ЧЕ8ЫД£ЛИТЕЛЬНЛЯ СИСТ£МА ГЛАВА 17545РАЗМЕР И ПОЛОЖЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯНаЗЛИ-'Р, положение и функционольный ст<ітус мочивого nyjbl-
ря зависят от окружающих его органов и or того, насколько он
полон. Если в прй.ч<ой кишке і одержатся фекальные шссы, мо¬
чевой пузырь выдается вверх и вперед. Бе|)еменность на позд¬
нем сроке, как покіїзано на рис. 17-15, оказывает сильное дав¬
ление на мочевой пузырь.Замечание; данная схема приведена с едино гиенной целью:
показать реитгеноанато.\іню и местонахождение мочеииго пу¬
зыря по отношению к лоиниму сочленению и плоду. Помни ги,
что рентгенологичес кое исследование мочееыделительной сис¬
темы во время беременности не п^юводятся, за исключением
гех случаев, когда польза переиешипает риск, чго определяет¬
ся врачом.ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫНа рис. 17-16 и юбражелы женские половые органы с средин-
нау сагиттальном разрезе. Мочевой »узырь лежит позади и
сразу над верхним краем лонного сочленения, в зависимости
от степени растяжения пузыря, Женская уретра представляет
собой узкий канал около 4 см длинсії, который идет из внут¬
реннего 0ТВЄ[К“ГИЯ уретры к ее на|)уж1Ю.ч<у отверстию. Единс¬
твенной функцией женской уретры является «ыведение мочи
наружу.Женские репродуктивные органы. Женские органы воспро¬
изводства ик^\ючают: парные яичники (женские половые желе¬
зы), маточные ((фаллопиевы) трубы и влаг<г\ище (рис. 17-16).Существует тесная взаимосвязи .между урет[Юй и мочевым
пузырем, маткой и влагалище.м. Уретра входит в переднюю
стенку влагалища. Пространственные отношения этих трех на¬
ружных отверстий приобретают значимость во время рентге¬
нографических процедур. Анальное отверстие располагается
кзади, а отверстие уретры - кпереди, влагалищное отверстие
находится посредине .между ними.Забрюшинные и подбрюшинные органы. Почки и моче¬
точники - это забрюшинные органы, [расположенные позади
брюшинной полости и у мужчин, и у женщин. Мочевой пузырь,
уретра и мужские репродуктивные органы — подбрюшинные
(ниже брюшинной полости).Как описано в главе 3 (стр. 103), у женщин матка, маточные
трубы и яичники переходят U брюшинную полосгь. Мужские ІЖІІ-
родуктивные ор|аны, однако, все расположены под брюшиной,
которая полностью отделяет их от органов, расположенных в брк>-
шинной полос'ти. Таки.м образом, нижняя чааь брюшины пред-
ааа\яет собой закрытый мешок у мужчин, но не у женщин.МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫНа рис. 17-17 в среднем сагиттальном разрезе показаны мужс¬
кие половые органы. Когда мочевой пузырь пуст, большая его
чапь лежит непосредственно под верхним краем jWhmoto соч¬
ленения. Когда пузырь заполнен, как во время цистографии или
при рентгеногра(|)ии мочевого пузыря, он псе больше и больше
поднимается над уровнем лонного сочленения.Мужские репродуктивные органы. Мужские репродуктив¬
ные органы включают яички (мужские половые железы), се¬
менные пузырьки и семенные протоки, семявыбрасывающио
протоки и семявыносящий проток, половой член и мошонку
(солержит яички). На рис. 17-17 изображено относительное
место[)асгюложенис этих оргаїюв.Мужская уретра идет от внутреннего отверстия уретры к
ее наружному отверстию, [мс положенному на конце полово¬
го члена. Уретра проходит через предстате.\ьную железу и по
всей Д|\ине полового члена. В среднам мужская уретра имеет
17,5-20,0 см в длину и выполняет две функции: помогает вы¬
ведению из организ.иа мочи, хранящейся в мочево,м пузыре, и
служит в качестве транспорнюго канала д,\я спермы.>1оиноесочленениеМочевойпузырьуретраВлагалищеРис. 17-15. Берелшнноаь на последнем сроке и ео воздействие на
состояние мочевого пузыряРис. 17-16. Жені кие половые органыМсуіееой	Брюшинная полпузырь'Мочеточник\семенныопузырьыпрямая
кишкаСемр-
выбрасы-
ваюиіие
протокиПредстагельнаяжелезгМошонка Яички Семявыносящий проток
Рис. 17-17. Мужские подопью органы
546ГЛАВА 17 МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМААнатомический обзор (рентгенограммы)РЕТРОГРАДНАЯ ПИЕЛОГРАММАОпределите следующие анатомические структуры, отмеченные
иа ретроградной пиелограмме (рис. 17-18), в которые коитраа-
ное вещество введено через катетер (ретроградный), вставлен¬
ный через уретру, мочевой пузырь и мочеточник до уровня по¬
чечной лоханки,
л. Малая почечная чашка.Б. Большая почечная чашка.В. Почечная ло.чанка.Г. Лоханочно-мочеточниковое соединение.Д. Прокси.мальная часть мочеточника.Е. Дистальная часть мочеточника.Ж. Мочевой пузіирьМИКЦИОННАЯ (ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ)
ЦИСТОУРЕТРОГРАММАНа снимке (рис. 17 19) мочевого пузыря и уретры, сделанном
молодому человеку в момент опорожнения введенного е.му
контрастного вещества, отмечены следующие анатомические
структуры.л. Дистальная часть мочеточника.Б. Мочевой пузырь.В. Мочепузырный треугольник,
г. Область пре*\стателыюй железы.Д. Уретра.ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕ (КОМПЬЮТЕРНАЯ
ТОМОГРАММА)На изображении осевой КТ (рис, 17-20) представлены анато-
.мические структуры брюшной полости I! поперечном сечении.
Определение следующих органов и структур брюшной полости
позволит повторить анато,мические структуры брюшной полос¬
ти и запомнить их относительное положение,л. Печень (нижний отдел правой доли).Б. Ободочная кишка (восходящая).В. Гонкая кишка.Г. Ободочная кишка (нисходящая).Д. Девая почка (нижняя доля).Е. Левый мочеточник.Ж. Лорта.3.	Болыиая [юяспичная мышца.И. Праоый .мочеточник,К. Правая почка.Рис. 17-18. Ретроградна> пиелогрлти (катетер в право.м лючеточ-
иике)Рис. 17-19. Микциониая иисгоуретрогра.\мг — прапая задняя косгя
проекция Імужчиїл)Рис. 17-20. Поперечная компьютерная то.«иограмма
НОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ ^ИС’ЕМА ГЛАВА 17547РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯУрографияНа обзорном снимке живота мочевыделительная система почти
не еил\на, можно лишь увидеть общие контуры почек из-за жи ¬
ровой капсулы, КиТОрОЙ ини OK[JyЖGHЫ. Но в общем мочевыде-
.иітельная система слипается с мягкими тканями других струк¬
тур брюшной полости. Поэтому для рєнтгеногра(()ии наполнен¬
ных жидкостью полостей мочевыделительной системы требует¬
ся вссдепие контрастного вещества.Рентгенологическое исследование мочевыделительной гис-
тел*ы обьічмо мазыиаюг урографисй. Приставка ури- оболіа-
ч<1бт отношение к моче или мочевыделительному тракту. Кон¬
трастные вещества, используемые д-\я визуализации мочсвы-
долигельного тракта, вводятся в организм двумя сгіособа.чіи.
В первом случае контрастное вещество вводится в і рові, путем
внутривенной ииьскции (рис. 17-21), отсюда термин - внутри¬
венная уриграфия (ВВУ).Второй, более специализированный метод т()ебует катетериза¬
ции, чтобы доставить контрастіюе вещество прямо в структуру,
ОіичЮК К0Т0(Х)Й нужно CA&V1TI. (см. рис. 17-65 и рис. 17-66 в сле¬
дующем разделе). Рентгеноігогические исследования мочевыдели-
г&м>ной гисте.ч«іі с использованием эти,х двух способов вве*\еиия
контрастного иещсчтва будут обсуждаться да,\с>е в этой nviBO,Кокфастные средствав урологии используются два основных вида контрастных йодо¬
содержащих средств — ионные и нсионныс. Химические струк-
ту1)ы этих двух видов несколько различны и в организме ведут
себя по-разно.«у.ИОННЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРЛаНЫЕ СР^аВАДo,^nle годы пациентам вводили разновидности органических,
1юди|х)ванпых контрастных С{)одав, называемых иоиными. Зіи
контрааные средства содержат йод как ренттенопогдощающее
вещеаво и другие химические веществ*!, образующие слож¬
ною мл\екулу. Основой молекулы является бензольное кольцо
[рис. 17-22), к котораму крепятся три атома йода (I), карбоксильная
группа (С00-) и другие хи.«ические кампонснтьі (боковые цепоч ¬
ки), Ионные, йодированные контрастные вещества содержат в ка-
чсаве положительно заряженного элемента боковой цепочки (ка¬
тиона) соли натрия или .».«пиглюкамина, или сочетание их обоих.
Эти соли 1ювы1иак)т растворимость контрастного вещестті.Диатризоат и йоталамат — распространенные анионы, помо¬
гающие стабилизировать молекулу контрастного вещества. Рен-
ттеноконтрастное средство, молекула которого содержит три
атома йода, называют иногда трийодированным контрастным
в«цестсо,у, или тримером.Более высокая осмолярностъ и непредсказуемая реакция
пациента. После введения а кровь молекула рентгеноконграс-
Л10Г0 вещества распадается на ионы. При этом происходит
увеличение осмолярности плазмы крови (гипертонический Э(|)-
фект). Это может вызвать спазм вены, боль в месте инъекции и
увеличение вязкости крови. Важно нони.мать также, что резуль¬
татом введения контрастного вещества может быть непредска-
зу¥А«я реакция пациеита'. Любое о-мешательство в тонкий ба¬
ланс физиологических с|)ункций организ.ма — гомеостаз, каким,
например, является увеличение количества ионов в нлаз.ме
крови, шжет в1.1звать негативное последствие. Эта концепция
является основой химиотоксической теории.НЕИОННЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРЛаНЫЕ СРЕДаВА6 1984 году в США было представлено новое поколение кон¬
трастных средств, также содержащих йод, необходимый д.\я
поглощения рентгеновских лучей, но не содержащих катионов
со.\сй. Карбоксильная группа замещается амидной или глюкоз-
ной группой^. Растворение в воде подобі юго соединения неJtУ"Рис. 17-21. Бнутрипрнная урогра(|)ия (ВВУ); ииьекция контрастного
bCmeCTbtiAinioii (-)cooКатион (♦) HN
натрия или
меглумина СОАнмон (-)
диатризоат
или йоталпматСНз	IБензольное кольцо с тремя атомами йодаРис. 17-22. Ионные ipviMtwipuudiiMbie контрастные оещесгиаРие. 17-23. Два образца контрастных водор;1створи,мых неионмых
средствувеличивает осмолярность крови так как происходит не за счет
диссоциации .чюле.кулы на ионы, а за счет полярных гид[юксиль-
ных групп. При этом каждая молекула такого нсионниго вещес¬
тва также содержит три атома йода.Низкая осмолярностъ и меньшая вероятность нелредска-
зуемой реакции пациента. Осмолярность таких контрастных
средств очень низкая. Таким образом, неионные контрастные
средства близки к изотоническим и лучше переносятся орга¬
низмом. Исследования показывают, что при использовании не¬
ионных контрастных средств, вероятность возникновения у па-
циентов реакции и побочных эффектов невелика. Однако сто¬
имость этих препаратов намного больше стоимости ионных.
Поэтому сегодня нри.меняются оба этих вида рентгеноконтрас¬
тных средств.’ Вплоть ло летального исхода в редких случаях, - Ред.'Упронение карбоксильной группы уменынарт ней|Ютоксичноаь. - Рса
548ГЛАВА 17 Н0ЧЕБЫДЕЛИ1£ЛЬНАЯСИСТЕМАПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫПобочные э([)фекты возникают у многих пациентов как ожидае¬
мое последствие впедения йодированного контрастного вещес¬
тва. Они имеют обычно краткосрочный характер.Временный жар и металличсскии привкус во рту — дна рас-
п|х)гг|)аненных побочных э(|к|)екта, возникающих после внутри¬
венной иньекции йодированного контрастного вещества. Обл
побочных з(|)(|)екта — чувство жара, особенно >га лице, и метіїл-
лический привкус во ріу - обычно быстро проходят, обсуж¬
дение эгих возможных эффектов и объяснение предстоящей
процедуры момоійют снизить волнение пациента и подготоиить
его психологически.Анамнез пациента. Внимательное изучение анамнеза паниен-
га может Г10(.лужить сигналом для врача о возможной |х?акции,
Пациенгы, имеющие в анамнезе алле()гию, в большой степені'
іюдверженьї неблагоприятной реакции на контрастное вещест
во, чем те, у кого аллергии нет. Перед назначением процсдурь
необходи.мо задать пациенту следующие вопросы.1.	Есть ли у вас аллергия на что-либо?2.	Была ли у вас когда-либо сенная лихор<ідка, аст.\и или кра¬
пивница?3.	Есть ли у вас аллергия на какие-либо лекарства и .медигіинс-
кие npenafXiTbi?4.	Есть ли у вас аллергия на йод?5.	Есть ли у вас і\ллергия на пищевые продукты?6.	Принимаете ли вы в настоящее время Глюкофаг (Gluco¬
phage)?7.	Делали ли вы когда-нибудь рентгенологические исследова¬
ния с введением контрастного вещества?Ответы на эти вопросы помогут рентгенологу предвидеть ре¬
акцию на введение контрастного средства.БИОХИМИЯ КРОВИ И ГЛЮКОФАГ*Рентгенолог должен просмотреть карту больного, чтобы
выяснить уровни креатинина и мочевины в крови. Перед
урографией эти лабораторные анализы должны быть сдела¬
ны и от.мечены в карге больного. Уровни содержания креати¬
нина и мочевины являются диагностическими индикаторами
функции почек. Повышенное их содержание может означать
острую или хроническую гючечную недостаточность, опухоль
или другую патологию мочевыделителыюй систе.чіьі. V паци¬
ентов с повышенным уровнем мочевины крови высока веро¬
ятность возникновения неблагоприятной реакции на контрас¬
тное вещество. Уровень креатинина в норме Д;\я ВЗ|Х)СЛОГО
составляет 0,6-1,5 мл/дл. Уровень мочевины должны быть в
пределах от 8 до 25 мл/100 мл.ГЛЮКОФАГ (GLUCOPHAGE)Глюкофаг (метформин) - лекарственный препарат, назнача¬
емый для лечения неинсулин-зависимого сахарного диабета.
Пациентам, принимающим глюкофаг, нельзя давать йоди¬
рованные контрастные средства. Сочетание йодированного
контрастного вещества и глюко(|)ага может увеличить риск
возникновения острой почечной недостаточности. Амери-Рие. 17-24.0.чиакамлснио с анлшюзо».. пациентаРие. 17-25. Выбор и подготоока контрастного средства; проверка
этикеткиканская коллегия рентгенологов рекомендует перед проце¬
дурой с использованием контрастного средстве воздержать¬
ся от принятия глюкофаг.' в течение по меньшей мере двух
суток. Прием глюко(|)ага можію возобновить спустя 2 суток
после процедуры, убедившись, что функция почек в норме,Рентгенолаборант должен просмотреть карту пациента и
спросить у пациента, не принимает ли тот глюкосраг. Если паци¬
ент ответит утвердительно, то, перед тем как делать инъекцию
поставьте в известност» рентгенолої а.ВЫБОР И ПОДГОТОВКА КОНТРЛаНОГО СРЕДаВАПеред тем как сделать инъекцию, необходимо выбрать и приго¬
товить контрастное сродство. Гіоскольку этикетки разных кон¬
трастных (іЄЩЄСТВ схожи, всегда нужно вништельно прочесть
этикетку. К[ю.ме того, пустая коробка из-гюд лекарства долж¬
на быть предъявлена рентгенологу или то.ч^у, кто будет делап:
инъекцию.Всякий раз, набирая контрастное вещество в шприц, не забы¬
вайте о поддержании стерильность шприца и иглы.‘ ACR Bullciin, American College of Radiology, August 1995.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ГЛАВА) 7	549Реакция на контрастные веществаПОДГОТОВКА к возможной РЕАКЦИИПоскольку ре»1кция на кoнт^)acrнcн! иощество возможна и не
предсказуема, всякий раз, когда делаете внутривенную инъек¬
цию, имейте наготопе тележку с полпым набором для оказания
неот\ожной помощи. Кроме лекарств для реанимации на те¬
лежке должны находиться; прибор Д/\я кардиопуль.\юнальной
релникйции, переносной кислородный аппарат (концентратор),
аппарат для отсасьішіния жидкости, тонометр и, возмол^но, де¬
фибриллятор и монитор физиологических ([)умкций.За гележку с реанимационным набором, ее комплектацию и
Аоаупность отвечает рентгенолаборант. Кигло{)одные маски и
канюли, наконечники для отсасыиания, иглы и іиприиьі должны
находиться с кабинете в доступмачд месте. Перед процедурой
набор обо()удо«ания и составляющих реанимационного набора
кюгут меняться.Распространенный реанимационный препарат эпине(|)рин
(адідаїалин), также должен быть готов к использованию вмеае
со шприцем и иглой.ТИПЫ РЕАКЦИИE&^и вообще реакция возникает, то она наступает быстро, но
шюгда реакция может быть и oтc^x)чeннoй. Реакции на конт¬
растные оещества можно классифицировать как слабые, сред¬
ние или тяжелые. Слабые реакции обычно проходят самостоя¬
тельно и не требуют имешательстпа. Средняя реакция т[)ебует
ыедикаментознсго вмешательства. Любая реакция, представля¬
ющая угрозу д,\я жизии, требующая решительного, актииного
лечения, класси(|)ицируется как сильная или тяжелая. Однако
любая реакция, независимо от того, насколько бы мала она не
каза>\ась, заслуживает имимательного наблюдения. Средние ре¬
акции и»Ю1да являются сигналам к тому, что может последовать
более сильная реакция.После внутривенной иньекции никогда не оставляйте паци¬
ента одного. После того как будут сделаны снимки, понаблю¬
дайте за пациентом и спросите, не чувствует ли он каких-либо
изменений. В течение часа после иньекции рентгенолог или
терапевт должны быть готовы оказать немед,\енную помощь.
В случае средней или сильной реакции нужно немедленно вы¬
звать врача.Рис. 17-26. Тележка с реанимациоины.м наборо.мРис. 17-27. Аскарстпо мя реаиишиии (мронллиик
550ГЛАВА 17МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАСЛАБЫЕ РЕАКЦИИБолыпинспю реакций иа котрастные вещества слабо выраже¬
ны и обычно не требуют лечепим, кроме поддержки и словес¬
ного утешения. Слабые реакции, такие как тошнота и рвота,
довольно часты. Однако не- следует заранее предупреждать
пациента об их иозможмом появлении Иногда силы внушения
достаточно, для юго чтобы вызвать этот тип реакции. В случае
рвоты имей! U под рукой судно/тазик Д(\Я |)ВОТЫ и холодное по¬
лотенце иа лоб, если пациент почувствует тошноту. Пациент не
должен во время рвоты находиться в положении лежа на спине.
Он или лолжеи сесть, или повернуться на бок, как показано на
рис. 17-28.К лругкм слабым реакциям отнисятсх сыпь, или крапивница,
зуд и чихание. Эти реакции вызывают иекошрое беспокойство,
поскольку мої ут сиидетольствовать о возможности более силь¬
ной реакции.Слабо выраженные реакции могут появиться в месте иньек¬
ции, особенно в том случае, если неліного контрастного вещес¬
тва HJ вены гюиадит в окружающие ткани. Такая экстравазация
.может приводить к возникновению боли, жжелия или онеме¬
ния. Скорейшему «саСыианию контрастного вещества поможет
теплое полотенце, положенное на место укола.Другой тип слабо выраженной реакции — ответ на страх, на-
зіііваеміїїй вазовага\ьным ответом. Иногда вид иглы или ощу-
іцение иглы может спровоцировать вазовагальную реакцию; ее
СИ.М11ТОМЫ — слабость или головокружение, потливости и ощу¬
щение ііастугиіющего ü6M0j)0Ka, Избежать этой реакции помо¬
гут обьяснение пациенту предстоящей процедуры и уверенное
нонедеиие того, кто делает инъекцию, Во время вазовагальной
реакции необходимо измерить у пациента кровяное давление,
так как вьірііжемное падение давления будет означать появле¬
ние болео сильной реакции.СРЕДНИЕ РЕАКЦИИСредние реакции включают: выраженную крапивницу (сыпи),
тахикардию (учащенное сердцебиение) и сильную рвоту. При
наличии любої о из этих признаков необходи.мо нрибеї муть к
медицинской помощи, так как подобные реакции обычно тре¬
буют лечения уже в рентгеновском отделени!''. Эти СИМПТО.МЫ,
как правило, быстро исчезают при соответствующем лечении.Кто-то из персонала всегда должен находиться с пациентом,
наблюдая за ним; а появившиеся реакции и все назначения во
время лечения, касающиеся лекарств, должны регистрировать¬
ся документа;\ьно.СИЛЬНЫЕ РЕАКЦИИК сильньиі относятся реакции, представляющие угрозу для
жизни и требующие немедленного, интенсивного лечения,
к ним относятся: низкое кровяное даодсние, нарушение сер¬
дечной деятельности и дыхания, потеря сознания, судороги,
отек гортани, цианоз, затрудненность дыхания и сильный шок.
Позднее или несоответствующее лечение любого из этих про¬
явлений может привести к смерти пациента. Если есть подозре¬
ние на сильную реакцию, нужно немедленно вызвать врача.Рис. 17-28. С\абая реакция - тошнотаКРАТКИИ ПЕРЕЧЕНЬ СЛАБЫХ РЕАКЦИЙПРИМЕРЫ РЕАКЦИИlouiHOTü II рвота
Сыпь (к|Х1пиП1№1ка)ЗудЧнханиеЭксгрлвлмцня (жжение или
онемение в .»лесте Иііьекции)
BajuBardj\tiHbii’i отоет
(обмо[хж)ОБЯЗАННОСТИ РЕНТГЕНОЛАБОРАНТАПригстооьте тазик Д/\я рвоты Успокойте
пациеита, наблюдайте за ниі^і.Успокойте пациеита, илблюлайте за ним.
Попросите медсестру или врача осмотреть
пациеита.Успокойте пациента, наблюдайте за нш.
Успокойте пациента, імблюдайтс за ним.
Положите теплое по.миеицс иа место
ииьокции.Успокойте пациента, наблюдайте за ним.КРАТКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ СРЕДНИХ РЕАКЦИЙ,
ТРЕБУЮЩИХ ЛЕЧЕНИЯПРИМЕРЫ РЕАКЦИИОБЯЗАННОаИ РЕНТГЕНОЛАБОРАНТАСи\ьма> К|Х111ИвНИи(1 (сыпь) Вызовите медициискук пимошь.Иаблюлайтс за пациентом, успокойте его.
Вызовите медициискук помощь.
г1а6людайте за нациенгок«, успокойге его.
Вызовите ме,\ииинскук; гомона.
'-1аблюллй1С за пациентом, успокойте его.
Дайте пациенту тазик Д/\я рвоты. Вызовите
Л4слицинскую по^щь. Наблюдайте за
пациентом, успокойте его.ТахикардияВыраженная крапивница
Сильная рвотаСИЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ, ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЖИЗНИ,
ТРЕБУЮТ НЕМЕДЛЕННОГО ЛЕЧЕНИЯПРИМЕРЫ РЕАКЦИИ ОБЯЗАННОаИ РЕНТГЕНОЛАБОРАНТА'Очень НИ.ЖОЄ кровяное
давленииНарушение сердечной
доятельиости и лькания
Потор» созиания
СудорогиОтек гортани
Цианоз (сиііюиіность
кожи)Затрудненное дыханиеСильный шокВызовите неотложную реаннмаци». Следите
за давлением.Вызовите неотложную (жамгмаци.ю.Вызовите неотложную [жанимацн»,
Вымпито неотложную ррани\«ций.
Проследите, чтобы пациент не
травмиртвался.Вызовите неотложную реанимацию.
Вызовите неотложную реанимацию.Вызови« неотложную реаничццию.
Наблюдайте за пациентом.Вм.юп(1те неотложную роаничътцию.
Наблюдайте за пациентом.' С>сглнанкчгь с пациент№(. Записывайте осе пояеішшнеся реакции і> те ,\скарс-
теенмыо С1»лС1ва, которые ііаціїен’ получлч яо вртмя .гечения.
МОЧЕвЫДЕЛЯТЕЛЬНАЯ СИС1£МА ГЛАВА 17551Внутривенное введение контрастного
веществаВВЕДЕНИЕРаньше ьисление контрастного средства выполнял лечащий врач
ти .мслсс'стра. Однако в последнее время эта п(Х)цедур<1 стала
часрьк^ сферы деятельноаи пе^хгонала отделения лучевой диа¬
гностики. Лмериканское общеаво рснтгенолабо{)антов включает
цхшвдуру введения контрастного иощегтвг в свои учебные п{х>-
1|ХЛЛ1Ы по {х»нтгенологии.в Канаде рентгенолаборанты и рентгенологи являются сто-
|Х)иниками подобных дополнительных обязанностей. I Юсколь-
ку ппедении контрастного средства считается медицинским
действием, 10 рентгенолаборант должен получить сертификат
на эту операцию, выдаилемый после прохождения специальных
учебных программ. Требуется и ежегодная повторная аттеста¬
ция. Ре1Ггеиологи обучаются процедуре во время ку}к0в по
специально разработанной учебной программе.ПРИГОТОВЛЕНИЕ И НАЗНАЧЕНИЕ КОНТРАСТНЫХ
сРЕдавПеред тем как набрать содержкимое из пузырька или бутылоч¬
ки, убедитесь в той что это именно то контрастное средство,
которое вам необходимо, и проверьте срок годности препара¬
та. Перед тем как набрать вещество в шприц из нузырька или
бутылочки, удалите из шприца весь воздух.Йодированные контрастные средства могут назначаться как
в виде бо.мосной (быстрой) внутривенной ниъекции, так и в
виде капельного вливания.Быстрая, или болюсная, внутривенная инъекция обес¬
печивает быстрое введение контрастного с[)елства в сосудис¬
тую систему.Скорость такой иньекции определяется следующими плра-
.метра.уи.•	Размер иглы или соединительной трубки.•	Количество вводимого контрастного средства.•	Вязкость контрастного средства.•	Стабильность вены.•	Си,VI, прилагаемая при ииьекции.Капельное, или инфузионное, вливание позволяет вво/\ить
большое количество контрастого средства в течение более
продолжительного периода времени. Используется наиболее
часто в тех случаях, когда уже стоит катетер д,\я многократных
влив<«1ий. При таком способе контрастное г15едство попадает в
сосудистую СИСТ&Ч1У из капельницы са.мотеком (рис. 17-31). Ско¬
рость вливания может регулироваться по необходимости с по-
•мощью зажима, расположенного на капельнице.ОБОРУДОВАНИЕ И МАТЕРИАЛЫПеред началом процедуры должны быть приготовлены все не-
обходи.мые материалы, включая тележку с оборудованием мя
оказания неотложной памощи. Приготовьте тазик для рвоты, а
также ад{№налин мя неотложной инъекции в случае возникно¬
вения у пациента патологической реакции.Для введения контрастно1о вещества необходимы следую¬
щие материалы и оборудование.•	Жгут.•	70% изопропиловый
спирт, I -2% йод или
салфетки с бетадино.м
(Ве1ас)1пе).•	Катетеры различных
размеров: игла-бабочка
и катетор, надеваемый
поверх иглы.•	Одноразовые шприцы.Капельница д,\я внутривен¬
ного вливания.Стойка мя капельницы.
Ватные шарики или .ч^арле-
вые, размером 5x5 см.
Гипоаллергснная клейкая
лента.Перчатки (рекомендуются
без латекса).Контрастное средство.Рие. 17-29. Убедитесь в содержимом пузырька и сроке годности
срелстваРие. 17-30. Введение
п шприц вешестііл дл} быс¬
трой внутривенной ииъек-
цииРис. 17-31. Пе|)е8ер11утый
.мешок капельница! с рлс-
тоором или 6>'гылочка д\я
капельного &\и19с1иияРис. 17-32. Млтс})и<иы, необходимые дчя иньекции
552ГЛАВА 17 МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТАМногие люди боятся иглы и испытывают дискомфорт во время
ппедония препаратов. После представления и знакомства с па¬
циентом (как и при других рентгенографических процидурах)
оцените психический и эмоциональный статус пациента. Паци¬
ент будет чувствовать себя более удобно, если приляжет, осо¬
бенно если иозможно обморочное состояние.Если пациент — ребенок, то рентгенолаборант должен опре¬
делить степень взаи.чюдействия с ним, Если рентгенолаборант
видит, что ребенок может сопротивляться или начать двигать¬
ся во время введения иглы, он должен попросить кого-то из
персонала помочь е.ч1у успокоить ребенка и фиксировать руку.
Однако всегда предпочтительнее попытки наладить контакт с
ребенком посредства« общения. Не обманывайте ребепк<1, чю
иньекция безболезненна, ведите себя дружелюбно и будьте го¬
товы ответить иа любые вопросы ребенка.ПОДПИСАНИЕ СОГЛАСИЯ НА ИСЛЕДОВАНИЕВведение контрастного вещества является инвазивной проце¬
дурой и предполагает риск возникновения осложнений. Рент-
геиолаборант должен быть убежден в том, что пациент по/1НО-
стью осознает потенциальный риск, подписывая соглашение на
исследование. Если пациент — ребенок, то необходимо объяс¬
нить процедуру как самому ребенку, так и сопровождающему
его взрослому, последний подписывает соглашение на иссле-
дование.ВЫБОР ВЕНЫБольшинство внутривенных инъекций делают в воны, прохо¬
дящие в локтевой ямке. Вены, расположенные в этой области,
как правило, большие, легкодоступные и достаточно надежные,
чтобы вынести быстрое введение контрастною иещестиа без
экстраиазации (промикноиения вводимою контрастного вещес¬
тва ю кровеносного сосуда и окружающую ткань).Контрастное вещество обычно вводят в следующие вены;
средиииую локтевую, срединн>ю латеральн>ю, подкожн>ю и
срединиую медиальную нодкожиую. Рентгенолаборант должен
бы1Ь гоюи к Юму, что могут возникнуть проблемы с любым
йидо-м иньекции. Вследствие 1ибкости локтя игла может сме¬
щаться, если ее на время проведения процедуры оставить в
вене, в других случаях вены, расположенные в локтевой ямке,
могут быть непригодны д,\я иньекции, так как их уже исполь¬
зовали мя выполнения других лабораторных анализов и инъек¬
ций, поэтому необходимо выбрать другие вены, например луче¬
вую вену передней сторон|1| запястья Вены, расположенные на
задней стороне кисти или нижнего предплечья, такие как сре¬
динная локтевая вена, латера\ьная подкожная вена руки или
медиа\ьная подкожная вена руки, также смогут обеспечить
более надежное прохождение контрастного вещества.Рентге1Юлаборант должен избегать использования сю\сро-
тически*( (затвердевших), извитых (скрученных), слитком под¬
вижных вен и тех, которые уже были испол1.зопаны ранее. Не
следует делать иньекции в области бифуркации (развилки) вен
или в вены, которые проходят прямо над артерией. Нельзя вво¬
дить иглу прямо в шунт или сосудистый катетер, если это НС
предписано врачом.Мелиальиая
пслкожная
8€на рукиМодиа/1о»«оя
подкожная
Дуга	рукиТЫЛЫЮЙ	\СОНЫЛаторольиая
иоАкожная
ооиа рукиСрсдиниагоонсМедиапьи«1н подкожиия
еена рукиПу^бцаяеенаСрблинна(еенапредплечьяЛатеральная
подкожная
вена рукиРис. 17-33. Вены, которые люжно исгюльзоиать ДгЧР венелункциине;К!зтетер, нядеваеыый не иглу
=Г "сДДЙПрямая игла
Рис. 17-34. Три тива иглИнъекцию делают в вену, а не в артерию. При выборе места
мя инъекции удостовирьгесь, что делаете инъекцию в вону, а
не в артерию, что можно устанооигь прощупыванием пульса¬
ции сосуда.ТИП и РАЗМЕР ИГЛЫДля быст[юй внутривенной инъекции от 50 до 100 мл (см*)
раствора контрастного вещества мя взрослого чаще всего ис¬
пользуют иглу-бабочку 18-20 размера Игла-бабочка позволя¬
ет врачу или рентгенолаборанту лучше чувствовать выполнение
инъекции благодар? двум крыльям по бокам иглы. Размер №лы
определяется размером вены. Для детей чаще используют не¬
большие иглы 23-25 размеров. Вместо иглы-бабочки рентгено¬
лаборант может выбрать катетер, надеваемый поверх иглы или
прямую иглу.Примечание: рекомендуется использовать иклу-бабочку
катетер поверх иглы, так, чтобы в случае возникновения реак¬
ции подключить инъекционную систехду к вене.
ПРОЦЕДУРА ВВЕДЕНИЯ КОНТРАаНОГО ВЕЩЕаВА
Этап 1. Вымойте руки и наденьте перчатки. После знакомс¬
тва с пациентом и его данными, обьяснения процедуры и под¬
писания соглашения о проведении процедуры ремтгснолабо-
рант выполняет следующее
Д. Тщательно моет руки.Б. Надевает нерчатки (по иозможности не используйте перчат¬
ки нз латекса, так как они могут вызвать аллергию).Этап 2. Выберите место для инъекции и наложите жгутА. Паш1снт должен удобно сесть, положив руку Hi1 стол. Выбе¬
рите место мя иньекции и 1иложиге жгут на 8-10 с\\ выше
этого места. Стяните жгут так, чтобы иены |>а< ширились.Этап 3. Протрите место для инъекцииА. После наложения жгута пропальпируйте вену, выбирая
место для иньекции.Б. Круговыми движения.ч1и от центра кнаружи протрите место
АЛЯ иньекции спирто.ч1, йодом или С‘.1ЛфеТК0Й с бетадином.Этап 4. Начало пункцииА. Свободной рукой придержите «ему, наынуо кожу непос¬
редственно ниже места предполагаемого укола.Б. Игла, обращенная скосом воер.ч, достигает пены под углом
п|»1мфно 25-45°. Вводите иглу до тех пор, пока но почувс¬
твуете как бы легкий хлопок. (Не втыкайте иглу слишком
сильно — вы можете проткнуть вену насквозь.)Уменьшите угол, продвигая иглу чуть дальше в иену. Другое
место — латера\ьная подкожная или медиальная подкожная
вена тыльной стороны кисти. Найди ге иену, п<1льпируя кончи¬
ками пальцев, и осторожно иведиге иглу и вену (рис. 17-42 и
риг, 17-43).Примечание; если произошла экстравазация (ин(|)илыра-
ция) или по каким-то другим причинам иньекцию необходимо
П|»к}х1тить, выньте иглу или катетер и слегка П|)идавите мечгто
укола шрлевым тампоном или ватн|.|м шариком. Для всех пос¬
ледующих пункций пользуйтесь только одноразовыми иглами.НОЧЕВЫДЕ/ИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ГЛАВА 1 7	553Рис. 17-35. Этап ІА - оы.мойте Рис. 17-36. Этап 1Б — наденые
)>уки	перчаткиРис. 17-37. Этап 2А ■
изложите жгутРис. 17-38. Этап ЗА - пальпи¬
руя пену, определите место пун¬
кцииРис. 17-39. Этап ЗЕ — протрите
место пункцииРис. 17-40. Этап
4Л — другой
рукой придержите
пенуРис. 17-41. Этап
4Б — 1швдито иглу
под углом 20-25®,
напрапляя ее
сверх, и про¬
двиньте чуть
дальшеРис. 17-42. Этап
4Л с иглой-бабоч¬
кой (тыльная сто¬
рона кисти) —
придержите вену
свободной |)укойРис. 17-43. Этап
4Б с иглой-бабоч¬
кой (тылььа:^ сто¬
рона кисти) — пое¬
дите иглу пол
углом 20-25®,
направляя ее
вверх, и про¬
двиньте чуть
дальше
554ГЛАВА 17 НОЧГВЫДЕЛИТеЛЬНАЯ СИСТЕМАЭтап 5. Убедитесь, что игла вставлена и закрепите ееА. Иг.\а-бабочка (рис. 17-44): убедитесь, чго по трубке, при-
крсплсииой к игле, идет ретроградный поток к{Х>ви. Если
кропь не пидна, слегка скорректируйте положение иглы, ггока
в трубке не покажется обра1Иый юк крови. Закрепите иглу
на месте клейкой лентой.Б. Катетер, надепаемый поверх иглы (рис. 1745): когда игла
впедена в вену, большим и уьиагельиым пальцами крепко
прижмите катетер. Удалите иглу (или стилет) катетера.Этап 6. Подготовка к введению контрастного средстваА. Игла-бабочка: когда игла введена, ослабьте жгут, откройте Kfi
TOTOj), присоедините шприи, что(Зы продолжить инъекцию.Б. Катетер, нг^евасмый поверх иглы: прикрепите трубку ка¬
пельницы. Убедитесь, что по т|)убке, прикрепленной к игле
или наружной канюле, идет регриградпый кроноток. Ослабь¬
те жгут, .5акрепите катетер пластырем, от> ройте его и присо¬
едините шприц или систему д\я внутривенного вливания.Продолжение инъекцииVöc^viTecCMTo назначенное контрааное вещество поаупает с ус¬
тановленной скоростью. Ослютрите .ч^есго иньекции на предмет
возможных признаков экаравазации (см. прн\«чание к этапу 4).Тот, кто выполняет инъекцию, должен сделать соответствующую
запись в карте больного о в|)емени начала иньекции, виле и коли-
чеове вводимого контрастного в«цеава, месте инъекции, распи¬
саться и поставить свое полное имя (инициалов недостаточно).Этап 7. Удаление иглы или катетераВ целях безопасности пациента оставьте иглу или катетер на
месте в течение всей процедуры или пока врач не скажет, что
нужно убрать иглу.Чтобы вынуть иглу или катетер, сиачага наденьте перчатки,
а зате.м осторожно удалите ленту. Слегка нажмите на место
иньекции ватным шариком или .марлевым тампоном размером
5 х5 см и быстро, но осто|южно выньте иглу из иены. Сразу
после этого наж.мите иа место пункции и подержите некото|)ое
время, пока не остановится кровотечение. Закрепите марлевый
или иагный шарик на месте пункции.Краткий перечень мер предосторожности1.	Все этапы процедуры выполняйте в перчатках.2.	Выполняйте станлартные меры предосторожности, установ¬
ленные OSHA (Occupational Safety and Health Administration),
и соответствующим образом уничтожьте все .Ч1атериалы, со¬
держащие кровь.3.	Не пытайтесь снять иглу со шприца. Положите иглу и шприц
и контейне{) для острых предметов. Контейнер не лчолжен
быть переполнен. Замените контейнер, когда он наполнится
папо,вдвину.4.	Если попытка сделать пункцию с первого раза оказалась нС'
удачной, во второй раз используйте иглу-бабочку или кате¬
тер, надеваемый поверх иглы. (Во время введения игла или
катетер могли быть повреждены.) Кроме того, выберите дру¬
гое место д\я пункции.5.	Если произошла экстравазация, положите теплый компресс
на место иньекции.6.	Занесите в карту пациента всю информацию, касаюи1уюся
процедуры, включая все осложнения, месте иньекции, коли¬
чество и вид введенного контрастного вещества.Рис. 17-44.Этап 5А - шла-
бабочка. Убеди¬
тесь, что есть
обратный ток
кропи и закре¬
пите иглу на
местеРис. 17-45.Этап 5Б — кате¬
тер, надеваемый
поверх иглы.
Вптьтс иглу (или
стилет)Рис. 17-46.Этап 5Р (про¬
должение) -
закрепите кате¬
тер на .местеРие. 17-47.Этап 6А —
зак()епите иглу-
бабочку на
месте. Ослабьте
жгу' д\я ПрС'
должеьия ииь-
вкцииРие. 17-48.Этап 6Б —
ослабьте жгут.
Закрепите иму
или катетер на
месте для про¬
должения инь-
eкци^Рие. 17-49. Этаг 7
уд<1ление иглм или
катс-тераРис. 17-50. Этап 7
(продолжение) —
ие.м«^д\еннс надаии-
те на .место инъек-
цни
НОЧЕвЫАЕЛИГЕЛг>НА$ СИСТЕМА ГЛАВА 17555Экскреторная внутривенная урофафия
(ВВУ)Экскреторная, или виутривенная, урография (ВВУ) является
С<и1ым распространенным рентгеногра(|)ическим исследовани¬
ем мочейыделительной системы. Раньше эту процедуру чаще
называли внутривенной пиелограммой. Однако «пис-лс» означа-
ог нрииадложносгь только к почечным ло.чанкам, А поскольку
икскрегорная ниолограмма обымио показьюаег не только почеч¬
ные лОланки, то НС слелуег пользоваться этим термино.м. Внут-
рииснная урография, или ВВУ, как она обышю обозначается п
н<1111С.м тексте, ви.зуализирует после введения контрастного ве¬
щества малые и большие чашки, почечные лоханки, мочеточ¬
ники и мочевой пузырь.ВВУ - действительно функциона\ьный тест, так как молеку¬
лы контрастного вещества быстро выводятся из крови и полнс,^
сгью выделяются нормально функционирующей почкой.ЦЕЛЬ ИССЛ^ОВАНИЯЭкскреторная урограс|)ия преследует двойную цель.1.	Показать собирающий отдол мочевылелитольной системы.2.	Оценить функциональную сгюсобносгь почек.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯНесмотря на то что совре.уенные контрастные средства счи¬
таются относительно безопасными, рентгенолаборант должен
быть особо внимателен, знакомясь с анамнезом пациента. Из
аплмнеза больного рентгенолаборант может узнать о тех состо¬
яниях, которые могут служить противопоказанием к проведе¬
нию ВВУ. Основные противопоказания следующие,1.	Повышенная чувствительность к йодированным контр4Кт-
ным веществам.2.	Анурия, или отсутствие мочевыделения.3.	Множественная миелома.4.	Диабет, особенно сахарный диабет.5.	Тяжелые заболевания печени или почек,6.	Врожденный порок сердца.7.	Феохрамоцитома.8.	Серповидно-клеточная анемия.9.	Прием Глюкофага.10.	Осграя или хроническая почечная недостаточность (см. сло-
нарь тер.миноп, приведенный ниже).Данный список включает такие заболевания, как (3) множес-
1вснная миелома и (7) фсохромоцитома. Множественная
мяелома — злокачественная опухоль клеток плазмы костно¬
го шзга, а феохромоцитома — почечная опухоль. Исследова¬
ний показывают, что пациенты с подобными заболеваниями
подвергаются о1ро.Уному риску во время ВВУ. Поскольку (8)
ссрпонидмо-клеточная анемия нарушает функцию почек, то
такие пациенты тоже входят в группу риска.Пациенту, и.меющему одно из пыи1суказаиных нрогииопока-
заний, может потребоваться какой-то другой способ исследо¬
вания.Гидратационная терапия внутривенным вливанием физиоло¬
гического })аствора и мочегонны.«, проведенная перед процеду¬
рой, может снизить риск Д|\я пациентов с множественной мие-
ламой, сахарным диабетом и другими заболеваниями.СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВМОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ сиаЕмыНиже приведены принятые патологические тер.мины, частовстречающиеся в картах пациентов и направлениях на иссле¬
дование.Анурия: полное отсутствие мочеобразования (почки не выделя¬
ют мочу); ее также называют анурезомБактериурия: наличие бактерий е моче.Фекалурия: наличие фекалий в моче.Глюкозурня: наличие глюкозы (сахара) в моче.Гематурия: кровь и моче.Мочеиспу< кание; опорожнение илк выделение мочи.Нефроптоз; опущение почки.Олигурия. выделение уменьшенного количества мочи по отно¬
шению к потребленной жидкости, обычно считается менее
400 ш в сутки; другие названия гипоурсз и олитоурсз.Полиурия: излишнее выделение мочи; обычный симптом при
диабете.Пнсомоурия: наличие ггэа и моче, обычно как результат свища
между мочевым пузырем и кишечником.Протеинурия: наличие в моче избыточного количества белков
сыворотки; другое название альбуминурия.Почечная агснсзия: отсутавие функционирующей почки.Почечная недостаточность (осграя или хроническая): неспо¬
собность почки выделять метаболиты при нормалином уров¬
не плазмы или неспособноаь удерживать электролиты в ус¬
ловиях нормального потребления жидкости.Острая почечная недостаточность: выражелная уремия
обычно с олигурией или анурией, с гипевкалиеыией и лс
гочным отеком; ВВУ показывает, что почки достигло не
большое количество контрастного вещества или не до¬
стигло совсем; при использовании йодированных конт¬
растных веществ воз\южно дальнейшее осложнение со¬
стояния пациента; более безопасны.м альтернативны\.
способом исследования на предмет наличия признаков
почечной недостаточности является ультразвук.Хроническая почечная недостаточность: является результа¬
том целого ряда состоиний, может потребовагьсг гемоди-
с1.\из или тр<1нспл<111гации 1ючки.Задержка; несгюсобносгь к мочеиспусканию, которая может
быть вызнана ненрохо/\имостью уретры или отсутствием по¬
зыва к мочеиспусканию.Уремия: избыток в крови мочевины, креатинина и других азо¬
тистых конечных прслуктов белка и метабол№з.ма аминокис¬
лот; часто присутствует при хронической почечной недоста¬
точности.Недержание мочи: постоянное или частое непроизвольное
опорожнение; обычно вызвано нарун1ением произвольного
контроля пузырного и уретрального с(|)инктеров.Мочевой рефлюкс: обратный ток мочи из мочевого пузыря в
мочеточник и почку: другое название везикоурстеральный
рефлюкс; распространенная причина пиелонефрита, при ко¬
тором обратный ток мочи может приносить бактерии, вызы¬
вающие инфекцию в почке.Инфекция мочевыделительного тракта: инфекции, часто воз¬
никающие как у взрослых, так и у детей, вызваны бактерия¬
ми, вирусами, гри(5ками или некоторыми паразитами; часто
вызваны вeзикoypeтepai^ьны.м рефлюксом.
556ГЛАВА 17 М0Ч1вЫДЕЛИГЕЛЬНАЯ СИЧЬМАКлинические показанияНаиболее чистые клинические показания л\я рентгенологичес¬
кого исслелоо<|Иия мочевыделитольного тракта.Доброкачсстиснная гиперплазия предстательной железы —
связанное с возрастом увеличение прелсгатслыюй железы,
как праиило, начинающееся на пятом лссяткс лот жизни. Хотя
;)го и доброкачестиснное новообразоиаиие, оно может иы-
зиа1Ь компрессию уретры рь\и ее закугюрку. Последняя часто
я|»ляе1ся причиной болезненных и частых мочеиспусканий и
можит привести к 1>езикоу|)етериалыю.му рефлюксу
13ор|икалы1ая проекция, выполненная поело опорожнения
во «ремя ВВУ или цистогра(|)ии, показывает дефект у ос¬
нования мичевого пузыря — доброкачественную гипер¬
плазию предстательной железы. Дно мочевого пузыря
приподнято, имеет зазубрины.Камни в мочевом пузыре встречаются не так часто, как ка.мни
в почках, но могут вырастать достаточно большими (рис.
17-51) и .уогут быть рентгенопрозрачн;,1ми или рентгенопог-
Л01цаюи1и.ми. Рентгеног|[Юзрачные камни - это чаще всего
камни мочевой кислоты. Наличие камней в мочевом пузыре
может загрудпять .мочевыделение.Рак мочевого пузыря — опухоль, встречающаяся в три раза
чаще у мужчин, чем у жен1цин. Опухоль часто диагностирует¬
ся после 50 лог. Симптомы рака мочевого пузыря: гематурия
и частое мочеиспускание. Зачастую опухоль представляетсобой твердую или сосочковую массу и ИН(|)ИЛЬТрируеТ СЛИ'зистую. Цистография, и особенно КТ и МРТ, позволяет опре¬
делить стадию опухоли и количество пораженной ткани.Врожденные аномалии — «рожденные поражения анатомичес¬
ких сгруктур.•	Удвоение мочеточника и почечной лоханки состоит в нали¬
чии двух мочеточников и/или почечных лоханок. Это наибо¬
лее часто встречающийся вид врожденной аномалии .уоче-
выделигельной системы. Как правило, подобная аномалия не
представляет угрозы для здоровья пациента. Подтверждает
это состояние ВВУ.•	Эктопическая почка - врожденное смешение почки: нор¬
мально (|)ункционирую1цая почка располагается не на обыч¬
ном месте, а в тазу. Ькая почка имеет более короткий, чем
обычно, мочеточник. Хотя подобное состояние не представ¬
ляет угрозы д/\я здоровья, оно .может метать процессу родов
у женщин.•	Подковообразная почка представляет собой слияние обеих
почек во время развития плода. Примерно в 95% случаев со¬
единяются нижние полюса почек. Подобное слияние обычно
не влияет на функцию почки. Из-за слияния нижних полюсов
почки не поднимаются до своего и^).маль»юго положения в
брюшной полости и обычно расположены 1! нижней части
брюшной полоои или ве})хней части тазовой полости.•	Мальротация — это аномальный поворот почки, о чем свиде¬
тельствует повернутая кпереди или кзади почечная лоханка.
Можно увидеть, что уретеро-лохаиочное соединение иахо-
;\ится латеральню от почки. Как правило, .ч1альротация не вы¬
зывает у пациента больших проблем.Цистит — воспаление .мочевого пузыря, вызванное бактери¬
альной или грибковой инфекцией. Чаще всего наблюдается
у женщин вследствие более короткой уретры, облегчающей
обратное прохождение бактерий в мочевой пузырь.Наличие инфекции подтверждают лабораторные анализы.Цистография может продемонстрировать признаки цистита ввиде отека слизистой.Рис. 17-51. Большой! камень о лючеиом пузыреРие. 17-52. Двухстороннее удвоение точечные лохонки и мочеточ¬
ники
МОЧЕВЫАелИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ГЛАВА 17557Гломерулонсфрит (изпестен тякжс как брлйтоьа болезнь) —
воспаление клубочково-капиллярных петель почек. (Не<{)риг
обозначает оос1к1ление не(ррона.)Проходит ь осгрой, подострой и хронической формах. При
остром гломсрулоисфритс ВВУ показывает увеличенную
почку с y^ч;ПbUleннoй концентрацией контрастного вещес¬
тва п собирательной системе. В качестве метода исследо¬
вания можно выбрать ультразвук, который в остром состо¬
янии выявляет увеличенную эхопрозрачную помку.При хроническом состоянии ультразвук демонстрирует
умеиыиенную почку, что вызвано фиброзом и разруше¬
нием коркового вещества почки из-за длительного воспа¬
лительного процесса. Таки.ч образом, хронические (|юрмы
заболевании приводят к тому, что почка уменьшает¬
ся в размерах, а почечные чашки становятся округлой
формы. Подобное состояние является наиболее частой
п()ичииой недоразвития ночек в молодом возрасте. Д/\Я
этого состояния свойственна гипертензия с увеличенны.м
количес ГВО.М альбумина и уровня креатина в мочи.Можно использовать радионуклидпью метод|)1 для дсмонара-
ции функциональных из\«?нений внутри не<|з}>о»м вследс¬
твие инфикции или ограничения кровотока по капи\лярау.Поликистазная болезнь почек - характеризуется наличием
множественных кист, диффузно ра< положенных в обеих поч¬
ках. Это заболевание — самая частая причина увеличения
почек. Болезнь может быть или врожденной, или обуслов¬
ленной генетическими причинами, в зависимости ог типа по¬
ликистозной болезни. Подобные кисты могут изменять вне¬
шний вил почки, а также сказаться иа почечной функции.
В некоторых случаях кисты могут быть также и в печени.Внешне поликистозная почка похожа на гроздь винограда.
Существуют три основных типа поликистозной болезни:
у младенцев, детей и взрослых. (Описание разновиднос¬
ти болезни, встречающейся у младенцев и детей, дано в
Главе 20.)•	Поликистозная бо.\езн|1 почек у взрослых. Этот вид врожден¬
ного заболевания; и хотя оно уже присутствует при рождении,
СИ.Ч1ПТ0.МЫ ею проявляются только во ВЗ(ХЗСЛОМ состоянии.Симптомы: почечная гипертензия, протеинурия и признаки
Х(Юнической почечной недостаточности. Если происходит
разрыв кисты в гючечную чашку, может возникнуть гема¬
турия. Нипря.уые признаки кист может обнаружить не-
ф[Х1Гра<|;ин или не(1)ротомо1 ра(|)ия, вьнюлненная во время
ВВУ. КТ с высоким разрешением, а также ультразвук пре¬
красно гюказывают рентгенопролрачные кисты в гючках.Почечные камни представляют собой отложение солей каль¬
ция, возникающее в просветах мочевыделительного тракта.
Почечные камни часто ведут к почечной закупцже. Отложе¬
ние солен может происходить и в паренхиме почки.Причины образования камней остакяся неясными. Исследо¬
вания показывают, что камни чаще образуются у пациентов
с очень низкой кислотностью мочи (pH 5-6) и повышенным
содержанием кальция в моче. Состояния, ведуи1ие к гювы-
шению содержания к.ъ\ьция п .моче: гиперпаратиреоидизм,
костное метастазироваиие и .ч«южествеиная миелома. Риск
образования почечных камней увеличивается при а1юмал1з-
ном потреблении ка.\ьция.Хотя почечную закупорку .можно обнаружить с помощью
ВВУ, золотым cтaндapтo.s^ д,\я обнаружения ка.мнеи ста¬
новится КТ мочевыделительного тракта.•	Коралловидный камень — большой камень, который, вырас¬
тая, полностью заполняет почечную лоханку, блокируя отток
мочи.Рие. 17-53. Небольшой камень треугольной (|>ормы в дигтальнам
отделе левого .мочсточиикй, блокирующий ток мочи и контрастного
вещества (стрелка)Рие. 17-54- Необычно большой ка.м«1ь р правом мочеточники
(стрелка)Рие. 17-55. Кора.иопидиый ка.<.1сми в левой почке (стрелка)
558ГЛАЬА 17 НОЧЕвЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСГеМЛГІОЧЄЧНОКЛЄ1 ОЧНЫЙ рак (гипернефрома) - наиболее часто
встречающийся иид Jлoкaчecтвeннoй опухоли почки. В три
раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Симптомы:
боль в боку и гематурия. Сама опухоль обычнс прслстаоляет
собой болыиую НЄ{)ОтіуЮ MaLLy с некрозом и кроеоизлияии-
ями во пнутренмих областях.ВВУ демонстрирует пониженное пыделемие контрастного
вещоства ікледсгвие наличия опухоли, но ультр<ізвук и КТ
гюказыианл степень поражения опухолью и ее влияние на
окружан^щие ткани.Гидронефроз - расширение почечных лоханок и чашек в ре
зультате закугюрки мочеточников или почечной лоханки.
Может наблюдаться ь обеих мочках береьіенной жеищины,
если плод давит на мочеіочник/і. Другие более частые причи'
ны заболевания: ка.мни и почечной лоханке или мочеточнике,
опухоли, врожденные амомалии (рис. 17-57).Пиелонефрит представляє! іобой воспа^\ение почки и почеч
ной лоханки, иьиоаиное пиогенными (гной образующими)
бактериями. ВоСм.1ЛИтельный процесс в первую очередь по
ражает интерс!ициальную ткань между канальцами, тогда
как гломерулонефрит, о котором говорилось ранее, поражает
клубочки и сами канальцьі.При остром пиелоиефриге ВВУ ничем не отличается от
нормы, а при хроническом !іиелонефритє отличительным
признако-м на урої рамме являются неровные, закруглен¬
ные чашки с атрофированной и истонченной почечной
паренхимой.Почечная гипертензия. Повышенное кровяное ловлсние в по¬
чечной артерии вызвано атеросю\ерозом. Гипертензия при
этом вызвана (ювышенным выделением ренина, что приводит
к избыточному сокращению кровеносных сосудов.Тяжелая (|зо{).ма гинертеизии приводит к очаюпач^у некрозу
почечной паренхимы и уменьшению почки, к отсроченно¬
му выделению и избыточной концентрации контрастного
вещества. Диабог в сочетании с почечной гипертензией
усиливает вред, наносимый почке.‘‘Іасто ІЮЧСЧНЛЯ гипертензия требует из.ме>гсния обычной
ПрОЦС'ЛурЫ ВВУ. Снимки необходимо выполнять через
более короткие промежутки времени, (ВВУ-исследование
при гимергензии, часто заменяемое альтернативны.ми спо
собами исследования, будет подробно описано в одном
из последующих разделов настоящей главы.)Почечная обструкция (закупорка) может быть вызвана некро¬
тическими массами, (ючечным камнем, т^x^,мбo.м или травмой.
Почечная закупорка, г!езависимо от причины возникноиения,
может привести к іювреждению почки. Чем ДОЛЫИО Ді\ИТСЯ
закупорка, том больше вероятность возникновения функцио-
нальїньїх нарушений.•	Острая закупорка. При ВВУ на нефрограмме отмечается по¬
ниженная перфузия концмстного вещества через почку. За¬
держка контрастирования собирающей системы — другой
признак острой закупорки. Могут пройти часы, прежде че.м
контрастное вещество можно будет увидеть в собирающей
систе.4№. г 1ри іюдобной отсрочке .может пот|)ебоізаться вы¬
полнение дополнительных СНИ.МК0В чеіх;з несколько часов
после иньекции.•	Хроническая или частичная закупорка. Во вре.мя ВВУ соби¬
рающая система может контрастироваться, но чашки могут
быть увеличены с признака.ми гидронефроза.Пузырно-прямокишечный (пузырно-ободочный) свищ — па¬
тологическое отверстие между .мочевым пузырем и прямой' - Г'.Рие. 17-56. Рак п(хштатсльно<' железы с мeтdcтJ.^.l.ми и таз и гозсо-ІІ0Ч1ІИКРие. 17-57. ВВУ через час после овсдсния коиграсгного і«‘!де'.т»а
свидетельстпуст о 1)ыр<1женнол1 гидроиефрозо, им.ііілііііо.'и камнями
и правой точкекишкой или оболочной кишкой. Подобное состояние .чюжет
быть вызвано травмой или опухолью, а может быть и врож¬
денным ДЄ(|)ЄКТО.М.Причиной примерно 607» свищей является дивертикулез.
Другие 20% возникают как осложнение карциномы, ко¬
лита и трав\«>|. Симптомами свища являются пневматурив
и фекалурия.Хотя для определения наличия свища выполняют бариевую
КЛИЗ.МУ и цисгограмму, они визуализируют свищ пример¬
но лишь в половине случаев. Д/\я де.монст|)ации признаков
воспаления или воздуха в мочевом пузыре, который сви¬
детельствует о наличии свища, рекомендуется КТ.
НОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ГЛАВА 17559МОЧЕВЫДЬ\ИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА - КРАТКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙсоаояниЕ или заболеваниеСА.МЫЕ ЧЛаЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКАПАРАМЕТРОВЭКСПОЗИЦИИДоброклчсавенная гипс|)пл<иияВертикальна* ВвУ после мочевыделения илиДно мочевого пузыря 11|^И110ДНЯТ0 илиНетпрслстагольной железынаклонная цисго! рафиязазубреноКл.ини 0 (ьючсоом пулироЦистография, УЗИ/КТ (п|к?апочтитсльнсс)Обызвествления 0 мочово.м пуЗи1реНетР^к мочевого гузыряЦистография, КТ и МРТ ([(редночтительнсе)Из.ч«нсния слизистой виутри аючспого гузыряНетВрожм'ииыг амом.ъ\№1ВВУ, УЗИЛСТВнешний вид зависит от проистжденияНет• Ул1И5енне мочеточника и почечной<lHoмaJ^иилоханки• Эктопия почки• Подковообразная почка• Маль()оглцияЦиститЦистографияИз,\«?нение слизистой мочевого пузыреНетГломсрулонс<1)ригВВУ, УЗИ^ралионуклидные исследопанияОстрая форма - нормальные ил1' увеличенныеНет(брайтова болезиЫпочки с иopv^a.^ьными чашкл*(и; хроническая
с|х]рма - ма\ены»ие почки с двух сто[)Он, чашки
округлой фopvlЫГ»|дронсфрозВВУ (нсф(х>грам.ма), УЗИ, ретроградная
урографияРйсширенные почечные лоханки, чашки
и мочеточник п|Х1ксимал1,нее обструкции:
на нефрограмме нoнopмa.^ьнo п,адтнл* почкаНетПол>1кистозиая болезнь почекВВУ {исф(Ж|)а'л«а), КТУвеличенные почки, уд<\инрни1>|0 почечныеНет(у мгалсниов, детей или вJpocлыx)лоханки, рснтгрцоп(Х>з(гачные кисты в корковом
веществеПиелонефритВВУ (иеф|)ограм\и1, УЗИХроническая фо»)ма - неровные злкруо^нные
чашки, а1|хк1)ирооаннг.я и истонченная
паренхим.!НетПoчcчиoк,^cтoчI«llй ракВВУ, УЗИ /КТ (предгочтительнее)1-1сровма; паренхима ти собирающая системаНотПочечные камш!ВВУ, КТ (п|х>АПОчтительнее), радионук,\ядныс
исследованияПризнам1 закупорм1 лючевыделителыюй
системыНетПочечная гипортрнзияВВУ, УЗИ {П[Х‘АП0Ч1шельнее)Маленького размера гочки с огс|юченным
выделением и поьышснной концентрацией
контрастного оещрстваНетПочечная мкупоркаВВУ, КГ (опухоль, камни)Признаки закупорки лючсоыделительной
систелияНетПузырно-прямокиикчный (| |узырио-Цистография/ирригоскопия, КТПризнаки воспаления или скопления жидкостгНетО^дочный) свищ(нредночтитсльнее)
560ГЛАВА 17 МОЧЬВЫДЕЛИГЕЛЬИАЯ СиїТЕНАПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТАПолготовка пациента к ВВУ, аиалої ична подготовке к ирригос¬
копии. Д/\я того и другого исследокания кишечный тракт дол¬
жен быть свободным от газа и фекалий. Если пациенту нужно
пройти обе процедуры, их мох но выполнить в один и тот же
день. Оіачала делают ВвУ, а затем — ирригоскопию.Общие замечания, касающиеся подготоики к ВВУ.I. Леї кий ужин накануне процедуры.2 Слабительное д\я очистки кишечника.3.	Возлержатьсй от приема пищи и жидкосіи после полуночи
(минимум 8 часов).4.	Клизма на ут|Ю.Перед тем как начать экскреторную урографию, пациент сни
мает с себя всю одежду за иск;\ючение.м обуии и носков и наде¬
вает больмичный халат с короткими рукавами, завязывающийся
сзадиПациент должен опорожиить мочевой пузырь сразу перед
п^K)цeдypoй, делают это по лвум причинам.1.	Слишком полный мочевой пузырь может лопнуть, особенно
если используют компрессию в начале процедуры.2.	Моча, что ужо имеется в .чючевом пузыре, разбавляет конт¬
растное вещество, растворяясь в нем.МЕРЫ ПРЕДОаОРОЖНОаИ при БЕРЕМЕННОаИЕсли пациент - женщина, нужно определить сроки менсгрул\ь-
ного цикла. Облучение на ранних сроках бо|х?менности - одна из
самых опасных ситуаций в диагностической рентгенографии.Рентгеновскому обследованию, такому как ВВУ, которое
включает таз и матку в первична« луче, под\ежат только те бе-
|)еменные, кому это крайне необходи.мо, и если польза превы¬
шает риск. Если женщина знает о беременности, снимки орга¬
нов брюшной полости слелует отложить до третьего три.местра,
если их все-таки необходимо сделать.В определенных случаях бороменной может потребоваться
ВВУ. Часто ее проводят мя выявления закупорки .чючеиыдели-
тельной системы, в подобных сигуациях необходилю посовето¬
ваться с врачом, чтобы выясни гь, можно ли сократить количест¬
во снимков, иы1юлняе\«ых во в{)о.мя ВВУ. Сокращение количества
п(юекций — наилучший способ снижения дозы плода. Ис¬
пользование более высокого значения кВ с низкими м/\с парахіег-
рэми экспозиции также уменьшают экспозицию пациента.ПОДГОТОВКА РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО
ОБОРУДОВАНИЯ И МАТЕРИАЛОВКроме рентгенографического кабинета, необходимы следую¬
щее оборудование и материалы.1.	Верно выбранные вид и количество контрастного оещист-
иа, наб^юнного в соответствующий шприц.2.	I Іустой контейнер из-под контрастного вещества, чтобы
показать врачу или ассистенту, выполняющему иньекцию.3.	Выбор стерильных игл, включая иглу-бабочку № 19 и со¬
единительную трубку.4.	Губки или салфетки, смоченные спиргом.5.	Жгут.6.	Пологенце для поддержки локтя.7.	Реитгенозащиту д\я .мужских гонм.8.	Тазик на случай рвоты.9.	Но.мера, маркер времени, маркеры «П» и «А».10.	Тележка с наборо.м для оказания неогложной памощи.11.	Лд{)опалин для инъекций при оказании неотложной помощи.12.	Компрессия на мочеточники (если ее используют в данном
отделении).13.	Холодное полотенце на лоб или теплое полотенце на место
иньекции, если понадобится.Все эго лчолжно быть собрано и готово до того, как прибу¬
дет пациент.КОМПРЕССИЯ МОЧЕТОЧНИКОВКомпрессия мочеточников - это метод, используемый Д/\Я уве¬
личения наполняомос'ти систе.мы почечных лоханок и чашек к
прокси.ма^\ьных .мочеточников. Более того, компрессия мочсточ-Рие. 17-58. Материалы, необходимые Д/^я экскрешрнор’' урогрлфииНаполненные возду^'Ом подуики
поверх ексшноА грапицы 1аэлРие. 17-59. Комирессия ^v:)чoтoчн^tкoв. Вставка — наполненные иоз-
духам подушки поверх внешней границы тазаников позволяет собирающей системе почек дольше удержи¬
вать контрастное вещество для осуществлени5 более полного
исследования. Одно из таких компрессионных устройств пока¬
зано на рис. 17-59. Ко.Ч1Прессионное устройство ь виде пояса с
креплением типа ВЕЛКРО обертываекя вокруг дву> наполнен¬
ных воздухом пневматических подушек, которые удерживаются
на месте с помощью пластины из оргстекл*' и куска по[Юлона.На пациента наделают компрессионное устройство перед тем,
как ввести конГ1)астное вещество, при это.м в подушки не накачан
воздух. Две подушки до/\жны би,|ть размещены поверх внешней
границы таза с обеих сторон для компрессии мочеточников. Их
следует расположить медиально пс отношению к передней верх¬
ней подвздошной ости. Если компрессионные подушки гюло-
жить неправильно, то контрастное вещество будет выделяться
со своей обычной скоростью (см. рис. 17-59 вставка).Как только контрас-тное вещестис введено в подушки накачи¬
вают воздух и оставляют до тех пор, пока не будут готовы изоб¬
ражения с компоессией.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МОЧЕТОЧНИКОВОЙ
КОМПРЕССИИПри определенных состояниях применение .мочеточниковой
компрессии противопоказано. К ним относятся следующие.1.	Возможное на\нчие камней в мочеточниках (трудно опреде¬
лить: влияет компрессия или присутствие камня^.2.	Абдоминальная масса (.может представлять тот же внешний
вид на снимке, что и мочеточниковая ко.мпрессия).3.	Аневризма брюшной аорты (компрессия может прииоаи
к утечке или разрыву аневризч^ы).4.	Недавно перенесенная операция на брюшной пшости.5.	Сильная боль в брюшной полости.6.	Острая трав.ма живота.
НОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЬМА ГЛАВА 17561Альтернативное положение по Тренделенбургу. Уклалкл по
Трендслинбургу (при которой конец стола, на котором находи г-
ся голОиа пациента, ниже уровня ног примерно на 15°) обеспе¬
чивает почти такие же результаты, что и процедура компрес¬
сии, ио без большою риска мя тех пациентов, кому мочеточ-
никоиаи компрессия противопоказана.Процедура внутривенной урографии
(ВВУ)процедура внутривенной урограс|)ии о разных отделениах
.может исполняться по-1)<1зиому. Насюмщий раздел представля¬
ет общее описание процедуры ВВУ. При «несении п процедуру
отделения изменений предпарительно проконсультируйтесь с
заведующим отделением.ОБЗОРНЫЙ СНИМОК И ИНЪЕКЦИЯИстория болезни пациеита и другая имеющая отношение к делу
информация 0бсуж/>«1стся с вр.1чом-рентгенологом еще до инь-
екиии. Обзорный снимок выполняют, чтобы (1) проверить сте¬
пень подютовки п^ациента, (2) определиться в параметрах экс¬
позиции, (3) решить, какие проекции и< пользовать, и (4) обна¬
ружить репнииоконтрастные камни. Обзорные снимки следует
до иньекции показать рентге1юлогу. Если у пациента стоит ка¬
тетер, перед тем как начать инъекцию, необходимо его пере¬
крыть.Как только иньекция сделана, нужно отметить точное время
нача\а иньекции и ее длительность. Отсчет времени мя всей
серии ведется от начала инъекции, а не от ее завершения.
Обычно, чтобы закончить инъекцию, требуется от 30 секунд до
1 .минуты. Во время исследования наблюдайте за пациентом на
предмет признаков, указывающих на реакцию на контрастное
средство. В карте должно быть отмечено количество и тип кон¬
трастного с|>рдства, введенное пациенту.После юго пак контрастное вещество введено полностью,
снимки делают через опред&\енные про*.<ежутки времени. На
каждом снимке должен быть поставлен маркер, указывающий
тот временной промежуток, когда был сделан сни.мок.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ (ОБРАЗЕЦ
ПРОТОКОЛА ВНУТРИВЕННОЙ УРОГРАФИИ)1.	Нефрограмма, или иефротомограмма, выгюлняется сразу
после Зчтиершения иньекции (или спустя I минуту после начала
иньекции) мя того, чтобы снять контрастирование в собира¬
ющей системе на ранних стадиях. (Дополнительное описание
приводится далее в этом р<1зделе.)2.	Для получения изображения мочевыделителыюй оштемы
с включением всех ее структур требуется выполнить снимок
через 5 минут. Предпочтительная укладка мя этого - супи-
н<щионная (лежа 1И спине, задняя проекция).3.	С\едующий снимок мочевыделительной системы выполняют
через 15 минут И(хле инъекции, так же лежа на спине, в за¬
дней проекции.4.	Д\я косых проекций через 20 минут используйте лево- и
право-переднюю косую укладку мя отображения почек под
разными углами, а также мя того, чгобы мочеточники не на-
К)\ады1зались на позвоночник.5.	После того как паииент опорожнит мочевой пузырь, делает¬
ся следующий снимок. Можно выбрать укладку лежа на жи¬
иоте (передняя проекция) или вертикальную укладку (задняя
проекция). На этом последнем снимке должен быть включен
лючеиой пузырь.Рис. 17-60. ВВУ — положение по ТренделенбургуРис. 17-61. Инъекция контилгтного веществаКРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ОБРАЗЦА ПРОТОКОЛА ВВУ1.	Заполнение истории болезни пациета.2.	Выпмксние обзорного снимкл.3.	Введение контрастного вещества.{От.чютьтг время нлчгьга имиекции, тип и количестве ииедониого
контрастною вещсстпл.)4.	Выполнение основных этапов процедуры.1 -минутная нвф|ЮГ|Х)ммл или |Мч|]рито.\ю1рл.ичи.5-минутный сн»1\шк в положении лежа нг спине, задняя птмекиия.15-минутнмй снимок в положении ложг на спине, злдияй проекция.
^О-.минутиые снимки и змней косой уклмкс.Снимки после опо(Х)жнения (ук.\ддка, лежа на животе или вертикальная).
562ГЛАВА 17 НОЧЕвЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТеИААЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯСуществует много разновилностей или альтернатив стандарт
ной ВВУ, и рентгенолог может потребовать выполнить специ
фические проекции в любое время и течение процедур^!. Су
щоствует три основные разновидности стандартной процеду
ры.1.	Снимок после снятия компрессии мочеточников.Полно(|юрштный снимок делают после снятия компрессии.
Пациенту объясняют предстоящую процедуру, выпуская воз¬
дух, как показано на рис. 17-62. Подобный снимок, как и любые
другие отсроченные изображения, выполняют в положении
лежа на спине.Для оценки ассиметричной почешюй функции ко.мпрессию
МО» но наложить сразу после 5-.минутной экспозиции (если нет
противопоказаний), затем сразу убрать, чтобы сделать 15-.ми-
нутный снимок.2.	Вертикальный снимок мочевого пузыря. Если у паци¬
ента в анамнезе был пролапс мочевого пузыря или увеличена
предсгательная железа, то сни*.шк мочевого пузыря п верти¬
кальном положении до опорожнения может подтвердить нали¬
чие этих состояний.3.	Отсроченные снимки. Если имеются камни, то очень часто
наполнение пораженного .мочеточника происходит медленно. Па
циент .\южет быть снова доставлен в отделение через 1-2 часа.
Персона\ отделения дО/\жен пе{Х?дать пс дежурству, когда де^
лать следующий снимок, прежде чем покинуть отделение.После выполнения обычной серии ВВУ часто делают снимок
поо\е опорожнения в положении или лежа на животе, или в
вертикалънсл« положении. При опорожнении мочевого пузыря
можно обнаружить даже его небольшие аномалии. Вертикаль¬
ное положение также демонстрирует любую необычную под¬
вижность почек.Прежде чем пациент покинет отделение рентгенологии, рент¬
генолаборант должен быть уверен, что никаких дополнитель¬
ных исследований и снимков не потребуется.НЕФРОГРАММА, или НЕФРОТОМОГРАММАРентгенографические снимки, выполненные в начал(; серии,
называются нефрограммами. Почечная паренли.ма или функ¬
циональный отдел почки состоит из многих гысям нефронов.
Поскольку сами нефроны мик(хкк0пически малы, то фаза про¬
хождение контраста через не<|1роны представляег собой кон-
трастироиание всего почечного вещества. Оно происходит от
конт|)астного вещества, поступившего е нефроны, а не в соби¬
рательные канальцы. Обычно нефрограмму выполняют спус¬
тя 1 мим после начала иньекции. Мочеточниковая компрессии,
если она используется, п[юдляет нефронную фазу до 5 мин при
нор.мально (})ункциони{)ующей почке.При выполнении нефротомограммы (рис. 17-63) во время
этой (разы часто делают снимки с тремя различны.ми уровнями
слоев среза.Поскольку ОСНОВНЫ.М предмето.м и.зучения по не(|)рограмме
являются почки, то направление ЦЛ и размер кассеты опреде¬
ляются положением почек. Пока не будет выполнен обзорный
снимок, который позволит определить лучшую точку положе¬
ния ил, центр кассеты должен располагаться посредине между
подвздошным гребнем и мечевидны.м отростко.м.При определении начальной высоты плоскости томографии
используют линейку, которой определяют уровень средней об¬
ласти живота. Полученное значение делят на 3. Поэтому при
толщине живота в 24 см, высоту !1Лоскости среза устанав<\ивают
в 8 см. Если пациент лежит на толсгом нодклалочно.м .материа¬
ле или матрасе, к расчетам прибавляют I с.м, поэтому начальная
высота составит 9 см.Вре.мя для данного снимка является решающим пара.метрам,
поэтому экспозицию делают точно спустя 60 с после началаРис. 17-62. Снилюк после компрессииРис. 17-63.11еф|>от(люграш« — сиимок чсро.11 мининьекции. Стол снимков, , кассета и рентгеновский генератор
должны быть готовы к снимку еще до того, как начнется инь-
екци?, так как иногда, чтобы закончить инъекцию, требуется
около 60 с.ВВУ при гипертензииЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯОдни.м из специфических видов внутривенной урограммы явля¬
ется урограмма при гипертензии. Она выполняется пациентам
с повышенным кровяным давлением (гипертензией), чтобы ус¬
тановить, являются ли причиной гипертензии ПОЧКкк По срав¬
нению со стандартной ВВУ в этом случае временные интервалы
между снимками намного меньше.ПРОЦЕДУРАВ ходе урографии при гипертензии делают несколько ранних
снимков. Все кассеты должны быть пронумерованы ци(1)рами,
показывающими время исполнения каждого снимка. Как только
процедура началась, снимки делают через определенные про¬
межутки времени.Исследование включает по меньшей мере 1-,. 2- и 3-минут¬
ные снимки, но возможны и дополнительные СНИ.МКИ каждые
30 с. В большинстве случаев отсчет времени ведется с начала
иньекции.После самых первых снимков последовательность изображе¬
ний может быть схожа со стандартной ВВУ с изображением мо¬
четочников и .мочевого пузыря.Примечание: эту процедуру в настоящее вре.мя выполняют
не часто, хотя ее можно применить в случае, если другие а\ь-
тернативные способы недоступны.
НОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСГЕНА ГЛАВА 17563Ретроградная урографияЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯРегрог()адиая урог;)афия — нефуикциона\ьное исследование
мочевиделитсльной системы, когда уроло! ви время неболь¬
шом хирургической процолуры вводит контрастное вещество
1Ж1р01{мд110 (в обратном напраилснии, против потока мочи)
прямо в ломиомно-чашечиую сист&му через катетер. Ретрог¬
радная урогра(|)ия являогся нефункциональной, так кг\к нор¬
мальные физиологические процессы этот метод не отражает.
Чаао эту процедуру выполняют, чтобы определить местона¬
хождение камней или выявить другие причины закупорки.ПРОЦЕДУРАПациента ую^1лывают на специальный рентгенографический
аол, оснащенный цистогкопической приставкой. Пациент за¬
нимает положение для литотомии, требуюн»ее, чтобы Н01И ле-
жА\и на специальных подставках, как пока !ано на рис. 17-64.
Перед исследование.« пациенту обычно дают успокоительное
нли делают анестезию. Уролог вводит цистоскоп через урегру в
мочевой пузырь. После осмотра мочевого пузыря изнутри уро¬
лог вводит ,мочеточнико1»ые катетеры п один или оба мочеточ¬
ника. Конец каждого мочеточникового к<\тетерг должен распо¬
лагаться на уровне почечной лоханки.После катетеризации делают обзорный снимок, который
позволяет (Убнггенологу п|Х)верить параметры экспозиции и ук¬
ладку, а урологу — проверить расположение катетера.Вторым снимко.м в обычной рет|Х>градной у|юграфической
серии является пиелограмма. Уролог вводит 3-5 см’ контрасг-
ного вещества прямо через катетер в почечную лоханку одной
И/\И обеих почек. Во В|)емя экспозиции сразу после иньекции
плииент задор» ивает дыхаиие.Третий и зак.^чительный снимок в обычной серии - уретс-
рогра.\ша. Для заключительного снимка изголовье стола можно
поднять. Уролог извлекает катетеры, но при этом одновремен¬
но вводит контрастное вещество в один или оба мочеточника.
Мо.\1ент экспозиции определяет уролог. Подобное исследова¬
ние применяют, чтобы напрямую увидеть внутренние структу¬
ры одной или обеих почек и мочеточников.На рис. 17-65 показан правый катетер с контрастны.« вешес-
таам, введенным в правую гючку. В левой почке и н|юкси.маль-
НО.М мочеточнике также видны остатки контрастного вещества.Ретроградная цистографияЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯРе1рог[Л1Д(ия цистография — это нефункциональное рентге¬
нографическое исследование мочевого пузыря после вливания
йодированного контрастного веществ<1 че[>ез уретральный кате¬
тер. Цистогра(|)ия является стандартной процедурой для выяв¬
ления травм, камней, опухолей и воспалительных заболеваний
мочевого пузыря.ПРОЦЕДУРАДля цистографии не требуется специальной подготовки паци¬
ента, хотя перед введением катетера .мочевой пузырь пациента
должен быть опорожнен. После введения катетера в асепти¬
ческих условиях из мочевого пузыря удаляют все остатки мочи.
Затем .чючевой пузырь наполняют растворо.м контрастного ве¬
щества, как показано на рис. 17-66. Контрастное вещество вво¬
дится то.\ько посредством силы тяжести. Не следует торопить¬
ся и пытаться вводить контрастное вещеаво, применяя силу,
это шжет привести к разрыву мочевого пузыря.После того как мочевой пузырь наполнится, д,\я чего может
потребоваться 150-500 см’ вещества, выполняются рентгеног¬
раммы или цифровые флюорограммы (на УРИ).Стандартные снимки включают Зстднюю проекцию с каудаль¬
ным углом наклона ЦЛ в 15® и билатеральные зглдние косые
проекции.Рие. 17-64. Ретроградная у|)Огра([іия (укладка для обзорногсі снимка)Рие. 17-65. Ретроградная урография — катетер в [Іраном мочеточни¬
ке (Левый каТйтер уже извлечен.)Рие. 17-66. Цистография — рентгено,^ влипает контрастно«
псиїесгво
564ГЛАВА 17 МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСГЕМЛМикционная цистоуретрография (МЦУ)ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯСнимки в ходе мочеиспускания можно выполнять после ЦИСТОГ-
рафии. В этом случае метод называется цнстоуретрографней,
или мнкционной цнстоурстрографней (МЦУ). Метод позволя¬
ет обследовать уретру и оценить способность пациеитл к мо¬
чеиспусканию; следовательно, это функциональное исследова¬
ние мочевого пу311|ря и уретры.КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯНаиболее частыми клиническими показаниями Д/\я МЦУ явля¬
ются траима и недержание мочи.ПРОЦЕДУРАФаза опорожнения наилуч1иим образом регистрируется с по¬
мощью флкюроскопии с системой запаминания изображс-мий.
Иногда процедуру выполг1яют, когда 1(ацт;мт нахидигся в поло¬
жении лежа на спине, хотя при всртик.1льиом пиложснии про¬
цесс опорожнения идет легче. Перед тем к<1к извлечь катетер
из .чючевого пузыря и уретры, сначала удаляют исю жидкость из
баллона катетера, если используется этот тин кагегера. Загом
очень осторожни катетер извлекается. Если не соблюдать осто¬
рожности можно трав-\^ировать уретру.При исследовании женщин обычно используют заднюю
проекцию или не.\«юго наклонную, как показано на снимке
(рис. 17-67). Мужчин лучше исследовать в правой задней косой
ук-\адке с углом 30®. Под пациента подкладыиают абсорбирую¬
щую простыню. Д/\я визуализации специфических фаз опорож¬
нения применяют аналоговую или цифровую флюороскопию.После того как опорожнение завершено и полумемы соот¬
ветствующие изображения, может потребоваться сни.\юк в за¬
дней проекции после опорожнений.Ретрофадная уретрографияЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯРетроградную уретрографию иногда выполняют мужчинам для
демонстрации уретры на всей ее протяженности. Контрастное
вещество вводят ретроградно в дистальный отдел урегры, пока
уретра не заполнится полностью (рис. 17-68).ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯПатологическими показаниями для этой процедуры являются
травма и закупорка уретры.ПРОЦЕДУРА''1тобы облегчить введение контрастного вещества, иногда ис¬
пользуют специальное устройство, называемое зажимом Брод¬
ни (Вго(1пеу) (рис. 17-69), который крепится к дистально.му от¬
делу полового члена.Можно выбрать правую заднюю косую укладку с углом 30®,
с направлением ЦЛ на си.\«|)из лобковой кости. Иньекцию дела¬
ют через специальный катетер, который вводится в дистальный
отдел уретры. Чтобы полноаью заполнить уретру, использу¬
ют достаточное количество контрастного вещества, гюсле чего
выполняют снимок. На рис, 17-68 изображена ретроградная
У|)етрограА,ша мужчины, выгюлненная в правой задней косой
уклалке.В идеале изображение уретры должно наложиться на мягкие
ткани правого бедра. Такое гюложение препятствует наложе¬
нию любых костных структур, в особенности нижней части таза
и проксимального отдела бедра.Рис. 17-67. Микционная цистоуретрограмма женщиныРис. 17-68. Ретртпидная урстрограши мужчиныРис. 17-69. Зажим Бродни
НОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСГЕНА ГЛАВА '/565Краткое описание методов исследования
мочевыделительной системыУрогр;и|)ические п|;оцедуры можно классифицирооать по спо¬
собу введения контрастного ваиества, которое вводится или (1)
в сосудистую систему, или (2) напрямую в структуру, которую
нужно исследовать.КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ УРОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУРПРОЦЕДУРАBBVРетрограл1ия
урш |мф»яРетроградная
цио or рафияМимиюннаяииаоурет|Х)Г|мфняРстрогрлллаяурстрог|мфия(иуж'1Ш1ь4ВВЕДЕНИЕ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕаВЛВнутрнпсшйя иньекции; ан10гралм<« иведоние
контрастного вещесгвд через поиерхкостиую вену
рукиРотрогралнл« инъекция чер<м мочеточниковый
каи-тер. Выполняется урологом как хирургическая
п|»цслу()аРотрограднор вводоние в шчевоу! пузырь через
уретральный катетер, иоступлюший под силой
тяжестиРетроградное введение в .«лочево»! пузырь через
уретральный катетер, после чего катетер извлекают
для выполнения изображений 80 в|№МЯ
мочоигпугкаиияРетроградиля ииьекция с почющью зажиш Бродни
иди специального катетераПРИМЕНЕНИЕ В ПЕДИАТРИИФизиологии маленьких пациентов чувствительна к изменени¬
ям диеты, количеству принятой жидкости и к йодированно¬
му контрастному венюству. Поэтому подготовка к ВВУ у мла¬
денцев и маленьких детей должна проходить под строгим на-
блюдекием. Ограничение в потреблении жидкости в течение
длительного периода времени перед процедурой может при¬
вести к сильному обезвоживанию, что повысит риск возник¬
новения реакции на контрастное вещество, Процедуры для
летей планируют на раннее утро, с тем чтобы после проце¬
дуры они могли вернуться к привычной для них диете. Более
того, в течение исследования необходимо наблюдать за ре¬
бенком.Учащение использования УЗИ в диагностике различных со¬
стояний ^ючeлыдeлитeльнoй системы у детей связано с его
большей безопасностью (отсутствие ионизирующего ИЗЛУ'Ю-
ния).ПРИМЕНЕНИЕ В ГЕРИАТРИИТак же, как и у детей, иа пожилых пациентов может отрицатель¬
но поплин гь изменения в диете и потреблении жидкости перед
ВВУ. в течение процедуры за пожилыми пациентами также не¬
обходимо наблюл\ать.Так как у многих пожилых пациентов может быть диабет,
нужно узнать, принимают ли они глюкофаг. Как уже говорилось
ранее, ^к'noльзoвaниe йодированныч контрастных веществ про¬
тивопоказано пациентам, принимающим это лекарство.Альтернативные методы исследованияКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯРастет роль КГ а диагностике почечнокаменной болезни. КТ
позволяет выявить камни в мочевыделительной системе без ис¬
пользования йодироиа1И1Ых контрастных веществ. Высокоско¬
ростные КТ-сканеры могут быстро и эффективно исследовать
всю мочевыделительную систему. Сх№ЖН.>1е, тонкие попе[)еч-
ные срезы от почек до мочевого пузыря позволяют оценить на¬
личие и размер камней без использования йоди1)ованн..кч конт¬
растных вещеав.КТ остается идеальным способом обнаружения опухолек и
обструкции мочеиыводя1цих путем.УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ (ЭХОГРАФИЯ)УЗИ - неипвазивный метод исследования. Напс^лненный мочевой
пузырь создает акустическое окно для демонстрации камней t мо
чевш пузыре или объемнь1х образований внутрк моченого пузы¬
ря или в окружающих его органах, напри.«ер в матке УЗИ также
позволяет исследовать почку на предмет на;\ичия в ней кист или
образований. УЗИ вместе с радиосцинтиг|)афией .чюжно исполь¬
зовать для оценки перфузии паронхршы. Уменьшение кровотока
или пер(|)узии шжет указывать на отмирание ткани.Эндоректальное УЗИ очень эффективно для получения изоб¬
ражений предстательной железь.. Сне позволяет различить
твердые, кистозные и смешанные типы образований ь предста¬
тельной железе.МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)МРТ используется д-\я демонстрации мини.мальных изменений
в тканях мочевого пузыря и почек, а также л.\я оценки опухо¬
лей, почечных трансплантантов и состояния почечных артеоий
и ион. Почка при МРТ хорошо видна благодаря жировой капсу¬
ле. Корональные, сагиттальные и попе(жчные срезы позволяют
определить, насколько опухоль почки распространилась на при¬
легающие к почке структуры.РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕРадионуклидные .\<етоды позволяют изучить функцию почки, в
том числе экскреторную. Эти методь' менее опасны при наличии
признаков хронической или острой почечпок недостаточнос¬
ти, так как не используют йодированные контрастные uometrua,
что особенно важно при оценке состояния трангпланти(юнанной
почки. Едва различимые признаки опторжения qj'ana .можно из-
MqniTb но степени перфузии радионуклида в не<|)ронач.Радионуклиды используются также мя определения возмож¬
ности органической блокады мочеточника и мя оценки везико-
уретерального (пузырно-мочеточникового) [3«Ч)люкса. В случае
пузырно-мочеточникового рефлюкса мочевой пузырь пациеита
наполняют физиологическим растворш, а затем вводят неболь¬
шое количество радиофармпррпарата. Во время акта мочеиспус¬
кания можно обнаружить следы рефлюкса и сделать сни.мки.Роль радионуклидных исследований в оценке почечной рен-
тгеноанатомии повсеместно о»ижается, не она до сих пор при¬
меняется мя анализа функции почек.
566ГЛАВА 17 НОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ CHCltMAУКЛАДКИРезультаты опроса по США и Канадев 1999 голу в США и Канаде было проведено исследование час¬
тоты выполняел1ых процедур. Результаты совпадали по всем ре¬
гионам США и Каналы, но бы,\и некоторые сущестиенмые отли¬
чия по косым укладкам для BBV между США и Канадой. В США82% определили эги улладки как обычные. В Канаде д<\я 18%
они обычные, а мя 42% — специальные
Нефротомография также была названа обычным исследоиани-
ем намної о меньшим числом опрошенных в Канаде, чем в США,
как с компрессией лючеточникоп, так и без нее. Это касалось и
цистографии.ВНУТРИВЕННАЯ УРОГРАФИЯЦИСТОГРАФИЯСША — средние
показатели
Основные
1999 1995 1989Основные Спеі^альиьіе
1999ЬЙЧЬ46%BBVЗалням проекция
(обюрный сии.мок)
Нсф[»томография
(бел кдапрессии
мочеточников)
Н«^рот(Л'ЮГ|>афия
(с компрсссигй
мочеточников)Правая за.\мяя косая 82%
и левая задняя косая
нросмини (.10°)Тсмюграммы
3.1ЛНЯЙ нсс.^е
лючеиснускания
(вертикальная)99% 94% 99%77%71% 70%82% 77%
64% 49%51%86%39%29%18%49%51%12%18%42%США-• средние показателиКанадаОсновныеОснонмые1999199519891999ЦіістографняЗадняя IC'lS^ кayдa<^ьнo79%64%-34%Левая задняя коса» и правая76%69%70%2Ь%задіія> кіха» проекции (60®jБоковая49%45%51%п%МИКЦИОННАЯ ЦИСТОУРЕТРОГРАФИЯСША — средние показат&>нМикцшнная
ішстсуретрография
Мужчины — |||)аная задня» 78%
косая проекции 30®Женщнны - задняя	80%Основные199575%79%К.1НЛДЛОсновные199940%44%РЕТРОГРАДНАЯ УРОГРАФИЯВВЕДЕНИЕ КОНТРАСТНОГО СРЕДСТВА,
ВЫПОЛНЕННОЕ РЕНТГЕНОЛОГАМИОсновные и специальные
проекции и укладкиДалее в разделе будут описаны неко¬
торые основные или специальные про¬
екции и укладки мочевылелительмок!
систе.\1ы. Врач-рентгенолог и рентгено¬
лаборант должны координировать свои
действия по время проведения 11[ЮЦе-
ДУР'Вн)пр<|всннл>| (жкрсгоріїли)
уро<(ифйя — ВВУ
ОСНОенЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Зддияя (обмрнкЛ снтю»
и серія), 547•	Н«|)()отл«ог|МІііія, 56S•	nfKic.49 СІХЛЧ
и ЛСМ9 л.ш<я» косаяfii^v>ki IUU ЧАСРегроср^ума* )1Ю1рафия
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	(обзсрішй смішок),
572•	ЗлАїия (пие.Г(Хр,іфияі, 57J•	Зллііая (уі>сісрогра>іия),
572Цнстогрдфня
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	?.мі«ія (10-15'’ыryлi^ьнo).
573•	Обе icocue vк.^Jл*и
(45-60»), 573CПEЦИA^^bHAЯ ПРОЕКЦИЯ•	6(«С*оя. 57311|лЛКЦИИ tf JVT•	Злдмая - пос/р
мочемспу'склния. 570СПЕЦИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ•	За,\няя ( кшпрлсигй
к^іегочішкав, 571.МИяЦИОИНЛ
цистйурстрмрдфия
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Мужчиїм - змняя
Kocai yK,Ui\x.i UO’J 574•	Женщины - млнйя. S74
НОЧЕВЫДЕЛИГЕЛЬНаЯ СИСТЕМА ГЛАВА 17	567ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ (ОБЗОРНЫЙ СНИМОК И СЕРИЯ): ВНУТРИВЕННАЯ (ЭКСКРЕТОРНАЯ) УРОГРАФИЯВыявляемая патологияОбзорный снимок в задней проекции
дслюистрирует аначшьиое обызвеа-
вление С)то .чюгут быть камни). После
нньекции ка задней проекции могут
быть оид|1Ы признаки закупорки, гид¬
ронефроза, опухоли или ин<()екции.См. с. 561 - описание «[юцедуры
ВВУ.Технические условия исследования•	Размер кассеты - 35 х 43 см, располо-4»
жение продольное для не<ррограммы;
или 24 X 30 см;•	Подвижный или неподвижный р€\стр,•	70-75 кВ.•	J\1apкepы минут, там, где необходимо.•	Уставки и дозы: <м <в кл сл г.;«.8нуГ11ИВ«|11МЯ (кскрсіоріия)
>р<Х(іафиіі — BBV
ОСНОвНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ІІМІЯЯ (обирный снимок
и сгрия)•	Нефротомография•	Пр.1іия ЗЛЛ|<9Я К0С.1Я и .^CІMЯ
млиая кос.» проеядаи И0°)•	ЗЛДНЯЯ - П0С\С«1О1)ОЖ1(С11ИЯ75ISІ320ІЗЄО£ЗОилГрРадиационная защита используется
д.\я мужчин. При не(|)рог|>а<1)ии гонадная за¬
щита П|)име11яется Д/\я мужчин и женщин.Укладка пациентаПациент находится в положении лежа на спине, пол голову кла¬
дется подушка, руки — вдоль тела и отведены, под коленями -04Юра, чтобы не напрягать спину.Укладка снимаемой области•	Срединная саги гтальная плоскость выравнивается по цент
ральной оси стола и по Ц/\.•	Убедитесь, что нет ротации тела или таза пациента.•	Лобковый сик«|)из лолжен быть расположен в нижней части
кассеты, но без отсечения изображения верхних частей почек.
(Может понадобиться вторая кассета меньшего раз.мера Д|\я
пациентов-ги11с[>сгеников.)Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете.•	НА и центр кассеты расположены на уровне подвздошных
гребней и лежат в срединной сагиттальной плоскости.•	Минишльное РИП — 100 см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. «Должны быть ох¬
вачены все мочевые пути от верхних полюсов почек до дис¬
тального отдела мочевого пузыря. Лобковый симфиз должен
быть ви>\ен на нижнем крае снимка. • После иньекции на от¬
дельных оіимках серии контрас rиpoнaннo^^ может оказаться
только часть мочевыделительной системы.Укладка. • Отсутствие ротации; о чем свидетельствует сим-
и'йтрия подвздошных крыльев и грудной клетки.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы области диафраг¬
мирования расположены по верхнему и нижнему краям кас¬
сеты, так, чтобы не срезать важные анатомические дета¬
ли. • Вся дуга лобкового симфиза должна быть полностью
видна на нижне.м поле снимка, при этом центр изображения
НАХОДИТСЯ на уровне по^увздошных гребней.Параметры экспозиции и маркеры. * Отсутствие дви¬
жения при экспозиции. Используются соответствующие па¬
раметры экспозиции мя того, чтобы обеспечить визуализа¬
цию с ко[Юткой шкалой контраста и охватить всю мочевыде¬
лительную систему. • Маркеры минут и маркеры «П» и «А»
должны быть видны на всей серии гни.мков.Рис. 17-70. Об;«)р11ь1й Снимок и серия при ВВУРис. 17-71. ВВУ(через 10 мин)Диафрагмирование выполняется по всем внешним краям кас¬
сеты или по области исследования, если она меньше.
Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание, а выполнить
снимок следует на выдохе.Примечание: пациент должен опорожнить мочевой пузырь
непосредственно перед начало,обследования, так, чтобы не
происходило разведения контрастного вещества в мочевом пу¬
зыре. Перед введением контрастного вещества объясните па¬
циенту процедуру и заполните историю болезни. Будьте готовы
к возможной реакции на контрастное «ешество.
568ГЛАВА 17 МОЧЕВЫДЕЖаЕЛЬНАЯ СИСТЕМАНЕФРОТОМОГРАФИЯ, ИЛИ НЕФРОГРАФИЯ: ВНУТРИВЕННАЯ (ЭКСКРЕТОРНАЯ) УРОГРАФИЯВыявляемая патологияНефрография, или нефротомография,
демонстрируют заболевания и траому
почечной пл[)енхимы. Во время этой
фалы BBV могут быть выявляться по¬
чечные кисты,Нефрография состоит только иа
одного снимка в задней проекции, вы
полненного в первые 60 секунд послеВну|рнеснная Окскрсюрщя;
ypiX|Kiiln<>' — B8V
ОСНОВНЫЕ ПР01КЦИИ•	Л1АНЯЯ (обзорный OH1VMK
н ссрпя)•	НефрОТО.иОГ|Мфн«•	I IpOIUfl JJUV-ЯЯ КОСЛЯ и ЛС*,1Я
М>\»«Я Х«<4Я lipiXKUHII (30^1•	Змияя - iHX/e онорожиснияинъекции.101}5|Технические условия исследования•	Линейная томография.•	Раз.«ер кассеты — 24 х 30 см или35	X 35 ГМ;•	Подвижный или неподвижный растр.•	70-75 кВ.•	Следует выбрать правильный угол тамогра(|)ии;-	I О® или меньший угол дает большую толщину слоя;-	40® даст более тонкие слои;-	если выполняют три томограммы, то роко.\1сндуем исполь¬
зовать угол 10“ или меньше (метод известен как зоногра-
фня).Радиационная защита гонад мужчин и женщин.Укладка пациентаПациент находится в положении лежа на спине, под голову кла¬
дется подушка, руки — по бокам, отведены от тела, под коленя¬
ми - опора, чтобы не напрягать спину.Укладка снимаемой области•	Срединная сагиттальная плоскость вы[)авнивается по цент¬
ральной оси стола и по ЦЛ.•	Убедитесь, что нет ротации тела или таза пациента.Центральный луч•	Ц/\ направлен на область посередине между концом мече¬
видного отростка и ПОД.ВЗДОШНЫМ гребнем.•	Минимальное РИП — 100 см (или расстояние, которое требу¬
ется для специального томографического оборудования).Диафрагмирование выполняется по внешним краям кассе¬
ты с четырех сторон или по облааи обследования, если она
меныие.Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание, а выполнить
снимок следует на выдохе.Примечание: чтобы успокоить пациента, объясните ему цель
процедуры. Перед внеление.м контрастного вещества загюлни-Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна визуали¬
зироваться вся паренхи.ма почки, при этом собираю1цая сис¬
тема немного .заполнена контрастным веществом.Укладка. • Отсутствие ротации из-за дыхания или движе¬
ния пациента.Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы области диафрагми¬
рования расположены по верхнему и нижнему краям кассеты,
так, чтобы не срезать важные анатомические детали. • ЦЛ
направлен посредине между концом мечевидного отростка и
подвздошными гребнями, при этом видны обе почки.
Параметры экспозиции и маркеры. * Д;\я демонстрации
почеч1юй паренхимы используют соотнетстнующис парамет¬
ры экспозиции. • Па каждом снимке должны быть видны
маркеры уровня среза, наряду с маркерами анатомических
сторон «П» иди «Л» и маркерами времени.Рис. 17-73. Нс<|)ротомограс|)ия ((китгенопскля тру(5к.1 п сиртопой
позиции!Рис. 17-74.Нефротомогрлм-.V1c> (AVIKCt'llUflгомогра.иш)Рис. 17-75. лиато.^1ическая схема не<|)рото.\юграммыте историю болезни пациента. Напомните пациенту, что между
экспозициями он должен оставаться неподвижен. По обзорно¬
му снимку определите уровни срезов, выберите оптимальные
параметры экспозиции и укладку почек. Процедура тачюгра-
фии, включая устройство оборудования и принципы метода,
описывается в главе 23.
НОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ГЛАВА 17569ПРАВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ И ЛЕВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИИ:
ВНУТРИВЕННАЯ (ЭКСКРЕТОРНАЯ) УРОГРАФИЯВыявляемая патологияПризнаки инфекции, травма и заку-
по[жа высоко расположенной почки;
трав.ма или з<1купорка дистальной
части .мочегочиика.Технические условия
исследования•	Рйзхюр кассеты — 35 X 43 см, расположе¬
ние п|Юдольиое или 24 X 30 ом;•	Подвижный или неподвижный растр.•	70-75 кВ.	4»•	Маркер врс-мени.виутримшын (жснртгорная)
>'р<кр.)фий - 8ВУ
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Злдная (оО.мриый спимох
и серий•	Ни|)р01<йи>граф11я•	Прашя ад|*н Киса* н левая
1МНЯЯ косая прмкцнн 130°)•	Зллняя гн«е <х10р0М1«1а)я• Уставки и дозы.(д,\я кассеты 35 х 43 см):кВ цУ: КА
75I 2326«0530л1кГ|>_моРадиационная защита гонад мужчин
(см. примечание).Укладка пациентаПациент находится в положении дежа
н<| спинс и частично повернут направо
или на^\ецо.Укладка снимаемой области•	Поверните тело пациента на 30® в заднюю косую уклалку (на¬
право или налево).•	Согниго поднятое колено пациеита Д;\я подлержиния тела.•	Поднимите руку пациента со стороны приподнятой части
года и положите ее поверх груди.•	Срединная сагиттальная п,\оскость выраоииоается по цент-
р,г\ьной оси стола и по ЦЛ.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете.•	Ц/\ направлен на позшиочник на уровне подвздошных греб¬
ней.•	Миникшьное РИП - 100 см.Диафрагмирование выполняется по внешним краям кассеты
с Ч01Ы|Х‘Х сто|юн или по об/\асти обс\едования, если она меныие.
Дыхание. Пациенту следует задержать дыхаиие, а выполнить
снимок следует на выдохе.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Почка на припод¬
нятой аороне тела должна быть видна о профиль, то есть
быть расположена параллельно кассете и хорошо видна при
обеих косых укладках. Дистальный отдел мочеточника про¬
ецируется в стороне от позвоночника, что обеспечисает его
Х0|К11иуЮ видишсть.Укладка. • Нет сильной ротации. Приподнятая почка па-
рлл\сльиа плоскости кассеты и не проецируется на по.явонки
поясничного отдела. • На нижне.м поле снимка полностью
видна дуга лобкового симфиза, а почки целикам видны на
верхнем поле.Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы области диас|)раг-
мирования расположены по верхнему и нижнему краям кас¬
сеты, так чтобы не срезать важные анатомические детали.• Центр и.зображения и ЦЛ находится на уровне подвзлош-
иого гребня.Параметры экспозиции: • Отсутствие движения из-за ды¬
хания пациента. • Ис(юльзуются соответствующие парамет¬
ры эксгюзиции для того, чтобы обеспечить визуализацию с
короткой шкалой контраста и охватить всю мочевыделитель-
ную систему. • Должны быть видны маркеры времени и ана-
то.\1ических сторон «П» или «Л».Рис. 17-76. Прлоля задняя косая проекция - ,Ю®. Вставка - .30<
лсоая задняя проекцияРис. 17-77. Рентгеног-
рлмчАй В правой .идней
косой проекцииЯсная почка
(яучше всего
и(1д»1апригоднлтясюроиа)Правый мочеточник
(хорошо ОИДСН)МочсоойпузырьЛеяыймочеточникРис. 17-78. Лнатомическая схем? правой задней косой нроекиииПримечание: в некоторых рентгенологических отделениях
Д/\я процедуры используют кассе^'у меньшего размера, р<1зме-
щенную поперечно для охвата почек и проксималпных отлчелов
мочеточников, поэтому нужна гонадная защит« как мужчинам,
так и женщинам. Центр снимка будет расгюлагаться noc^x;линo
между мечевидным отростком и подвздошным гребне.м.
570ГЛАВА 17 НОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ; ВНУТРИВЕННАЯ (ЭКСКРЕТОРНАЯ) УРОГРАФИЯПосле опорожненияВыявляемая патологияПозиция идсальн.1 для ломонстрации
уиеличениой предстательной железы
или пролапса мочевого пузыря.Вертикальная уклалка оптимальна
для выянления не<|)роптоза (измене¬
ние положения почек).BlfyipiieCHH.1ll (]K(tipvIOpil.>K)
ур<х|км|)ня - B8V
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	3.1АН9Я (ибзор«|Ый ошчкж
II серия!•	H«|)p0r0M0rp,iiJins•	I Ipjiun «хля и лс«я
мчия» к«сая iipiX'KiiHM (30•	Задтя — IHK-M; 0110Р0ЖН«НИЯ3SТехнические условия исследования•	Размер кассеты — 35x43 см, расположе¬
ние продольное.•	Подвижный или неподвижный растр.•	70 75 кВ.•	Маркер вертикального положения и/или
маркер «после опорожнения».•	Уставки и дозы: «в л<л.197S2iШ I2«0 JJOмкГрРадиационная защита иа гонады д\я мужчин (если она не за¬
крывает исследуемые реитгеноаиата^.1ичегкие структуры),Укладка пациентаПациеит в вертикально.\1 положении, спиной к столу или в поло¬
жении лежа на жиооте.Укладка снимаемой области•	Сродинная сагиттальная плоскость выравнивается по цент¬
ральной оси стола и по ЦЛ.•	Ротация тела отсутствует, руки пациента отведены в сто¬
роны.•	Лобковый симфиз лолжен быть включен в нижнее поле
снимка.•	Центр кассеты должен находи гься л\остаточно низко, чтобы
включить область предстательной железы, особенно у пожи¬
лых мужчин.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете.•	ЦЛ нанраелен на уровень подвздошных гребней и по средин¬
ной сагиттальной плоскости.•	\Ч1нимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование выполняется по размеру касситы или по
области обследования, если она .Ч1еныие.Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание, а выполнить
снимок следует на выдохе.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть ох-
пачела вся мочевыделительная система с остатками конт¬
рактного вещества. • Лобковый симфиз на снимке включен
полностыо (чтобы охватить область предстательной железы
у мужчин).Укладка. • Об отсутствии ротации свидетельствует сим-
.чтетрия подвздошных крыльев.Диафрагмирование и ЦЛ. * Границы области диа(|)раг-
мирования расположены по верхне.му и нижне.ч^у краям кас¬
сеты так, чтобы не срезать важные анатомические детали.•	Центр изображения (Ц/\) находится на уровне подвздош¬
ных гребней.Параметры экспозиции и маркеры. * Отсутствие движе¬
ния из-за дыхания пациента. • Используются соответствую¬
щие параметры экспозиции д\я того, чтобы показать остатки
контрастного вещеава в мочевыделительной системе. Дол¬
жен быть виден шркер вертикальной укладки и/или маркер
■после опорожнения», а также маркеры «П» или «Л».Рис. 17-79, Задняя проекция о
вертиклчышы положении (после
опорожнения) - центр кассеты
иг. уровне поАпзл\ошныч греб¬
ней, чтобы включить ^\обкопы^1
си\ф11Рис. 17-80. Альтсрнатика: передняя проекция о положении |\ежа ма
животе (после опорожнения)Рис. 17-81. Роитгоно-
граммл в задней п|юек-
ции и оергикальном
положении (после опо¬
рожнения)Рис. 17-82. Анато¬
мическая схема
з<1дней п|)оекцни
при цертикальмам
положенииАльтернативные передняя и задняя проекции в положении
лежа: снимок в передней или задней проекции можно выпол¬
нить в положении лежа с те.ми же инструкциями по расположе¬
нию кассеты и нап|)авлению ЦЛ.
МОЧЕВЫДЬЛИТЕЛЬНйИ tUCTEMA ГЛАВА 17571ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ВНУТРИВЕННАЯ (ЭКСКРЕТОРНАЯ) УРОГРАФИЯс компрессией мочеточниковПредостережение. Ко.мпрессию НЕ
используют у пациентов с опухолями
брюшной» полости, закупорками (напри¬
мер, камнями), аксоризмами брюшиой
аорты или при недавно перенесенной
операции. (См. протииопиказания к .мочеточниковой компрес¬
сии, с. 561; у таких пациентов можно использовать положениеВиутривпими (зкосрсторіця)
ур«|мф||Ц - ВВУ
СнЕЦИЛЛЬНЛЯ ПРОЕКЦИЯ
• Задняя с коипрсссксй
МОЧСІОЧІІІГКОвпо Тремделенбургу С наклонам в 15“НеО(ЗхОДИМЫЙ Эф(|)С’К1.)при котором досіитаетсяВыявляемая патологияПиелонефрит или другие заболевания, по¬
ражающие собирающую систему почки.Технические условия исследования•	Раз.\4ор кассет ь1 — 30 х 40 см.•	Подвижный или неподвижный растр.•	70-75 кВ.• Усташі и дозы
(для кассеты 35 х 43 см):1М	КА СЛ21І290МРадиационная защита гонад мужчин (если она не закрывает
исследуемые ренті сноанатомические структуры).Укладка пациентаПациент в положении лежа ма спине с компрессионным уст¬
ройством.Укладка снимаемой области•	Qloди^^нaя саги ттітльная плоскость оырапнивается по цент-
р4\ьной оси стола и по Ц/\.•	Колени согнуты, под ними - опора.•	Ротация тела отсутствует, руки пациента отведены в сторо¬
ны.•	Комп|)ессионные подушки располагают непосредственно
кнутрн от переднн.ч верхних подвздошных остей д\й комп¬
рессии на уровне границы в.хода в малый таз.Центральный луч•	Цл перпендикулярен кассете.•	ЦЛ направлен на область посредине между мечевидным от-
риі.тк и уровнем подвздошных гребней•	іМиїїимальное РИП - 100 см.Диафрагмирование выполняется по ра.змеру кассеты или по
облааи обслрдов;1ния, если она меньше.Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание, а выполнить
сниуюк следует на выдохе.Критерии оценки рентгенограммы
Анатомические структуры: • Видна вся мочевыделитель¬
ная сисгех«, с увеличенным наполнением чашек.Укладка. • Об отсутствии ротации тела свидетельствует
ст№№трия подвздошных крыльев и/или поясничных позвон¬
ков.Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы области диафраг-
41и{юв<1иия расположены по верхнему и нижнему краям кас¬
сеты, так, чтобы не срезать важные анатомические детали.
• Центр изображения ЦЛ находится посредине между котн
иш ^«>чeвиднoгo отростка и пол»здоштсы.м гребнем, при
эта« демонстрируются обе почки.Параметры экспозиции и маркеры. • Отсутствие движе¬
ния из-за дыхания пациента. • Используются соответствую¬
щие параметры экспозиции д,\я того, чтобы обеспечить ви¬
зуализацию с короткой шкалой контраста и охватить всю .мо-
чсвыделительную систему.Рис. 17-83. Задняя піхжкщ« — »ыложена NW'ieiOMHUKonaH йлиіре^гияРис. 17-84, Компрес сия мочеточниког», наполненных позлухом,
подушки расположены прйоилыю. ПВПО — 11С|К‘дняя верхняя под-
l)ЗAOUJнaя остьРис. 17-85. Рентгенограмма в задней проекции — с компрессией
мочеточниковПримечание: сразу после введения контрастного вещества
в компрессионные подушки подают воздух и оставляют их на
месте до тех пор, пока рентгенолог не попросит снять компрес¬
сию. Последовательность выполнения снимков определяется
протоколо.м отделения или рентгенологом.
572ГЛАВА 17 НОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: РЕТРОГРАДНАЯ УРОГРАФИИ(Обзорный снимок, пиелография, уретерография)РСГІХКІМЛИЛЯ уіХК|).фі1І
ОС НОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Задняя Міоріїмн
(иикиж)•	Задняя (пнеучрлфия)•	Задняя (уретерография)Выявляемая патологияКамии или другие вилы обструкции мо-
чевылелитольной системы. Процелуру
можно выполнять д,\я исследования по¬
чечной лоханки и Чсішек на прелмст при¬
знаков ин(|)скиии или лефектов напол¬
нения.Эта процедура считается операцией, и ее выгюлняет уролог
в уг,\овиях асептики.Процедура•	Обзорный снимок выполняется после того, к<1к установлены
катетеры, но до виЄдЄния конграстного иещестна.•	Пиелограмма демонсірирует іючечную лоханку, большую и
малую чашки (рис. 17-87).•	Уретерограмма демонстрирует мочеточник после извлечения
катетера (рис. 17-88).	”Технические условия исследования•	Размер кассеты — 35 X 43 см, расположе¬
ние продольное.	п•	Подвижный или неполпижный рїістр.•	70-75 кВ.•	Специальное рентгеновское оборудова¬
ние для цистоскопии.•	Уставки и лозы: ™ кВ К/\ 0\ Гаї.м751$ 1!20 ]«030мхГрРадиационная защита. Из-за норм стерильности хирургичес¬
кого поля гонадную защиту, как правило, не используют.Укладка пациентаПациент находится в литотомической укладке, при этом колени
его согнуты, пол коленями — опора.Укладка снимаемой области•	Лобковый си\«|)из должен быть расположен в нижней чааи
сничжа.•	Ротация таза и туловища отсутствует.•	Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по цент-
ра>\ьной оси стола и по ЦЛ.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете.•	Ц/\ и направлен на уровень подвзлоижых гребней и ію сре¬
динной сагиттальной плоскости.•	Мини.\іальное РИП — 100 см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть
видны наполненная контрастным веществом почечная лохан¬
ка, большая и малая чашки и мочеточники.Укладка. • Об отсутствии [ютации тела свилетельствует си\^-
^veтpия подвздошных крыльев и трудной клетки.
Диафрагмирование и ЦЛ. * Г[>аницы области диа(|>раг-
мирования расположены по верхне.\іу и нижнему краям кас¬
сеты, так, чтобы не срезать важные анатомические детали.• Центр изображения (ЦЛ) находится на уровне подвздош¬
ных гребней.Параметры экспозиции и маркеры. • Отсугстние движе¬
ния из-за дыхания пациента (координация момента экспози¬
ции с урологом и анестезиологом). • Используется соответ¬
ствующие параметры экспозиции Л/\я того, чтобы обеспечить
визуализацию с короткой шкалой контраста, для демонстра¬
ции всей мочевыделительной системы.Рие. 17-86. Ук.\ллкл 1)строг(М1Л110й урографииРис. 17-87. Пі«^
логрсшмл прапон
почки (катетер
ь правоу моче¬
точнике)Рис. 17-88. Урс-
терограмма -
только левосто¬
ронняя (после
и.шлсчония лево¬
го катетера)Диафрагмирование выполняется по размеру кассеты или по
области обследования, если она меньше.Дыхание. Экспозицию выполняют после того, как анестези¬
олог задержит дыхание пациента, если последний юходится
под общей анестезией. Уролог обычно указывает, когда делать
экспозицлю.
МОЧЕВЫДЕЛМГЕЛЬНАЯ СИСТЕМАГЛАВА 17573ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ, ЛЕВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ И ПРАВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ УКЛАДКА
БОКОВАЯ УКЛАДКА (ОПЦИОНАЛЬНАЯ): ЦИСТОГРАФИЯВыявляемая патологияЦистит, закупорка, пузырно-мочеточни¬
ковый рефлюкс и камни в мимоиом пу-
5ыре. Боковая укладка позволяет обна-
ружить свищи можду мочевым пузырем
и мочеточником или прямой кишкой.Болес детальная информация о про¬
цедуре дана на стр. 563.Цистінр.іфия
ОГНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Здлийк(10-15* клуліАьмо)•	обе косые прмкцян
(45-60*1СПЕЦИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ•	Бокое<>н. 573Технические условия исследования•	Размер кассе1ы — 35 х 35 см, [ал положение
пролольнор (д/\я домонст|Мции р«|)люкса).•	Подвижный или неподвижный растр.•	70-75 кВ (80-90 кВ д/\я боковой укладки).•	Уставки и дозы:Задняя проекция:
Косан уклодка:
Бокопая укладка:СМкВчЛсКЛ _Гщ.167515иао|410560)ж 2ИІго75202І50І42Ом взож 41090■18Укладка пациента и снимаемой областиЗадняя проекция•	Пациент нлчодится в положении лежа иа спине, ноги вытянуты,
С(Х'дцнная сагипалымя плоскость проходит по центру стола.косые уклддки•	Ротаиия тола иа 45-60®. (Проекции с сил1>ным наклоном ис¬
пользуют Д/\я визуализации задней латеральной стороны мо¬
чевого пузы|)я и особенно пузырно-мочеточникового соеди¬
нения.)•	Для более устойчивого положения частично согните могу па¬
циента, лежащую внизу.Примечание: пациент не должен сгибать ту йогу, которая на-
холится выше, больше, чем это требуется во избежание нало¬
жения гени ноги на изображение мочевого пузыря.
боковая уклцАКЛ (опциональная из-за большой дозы облучения
на гонады)•	Пациент лежит на боку в истинной боковой укладке (ротация
тела отсутствует).Центральный лучЗаамяя умадка•	Центр снимка находится на 5 см выше лобкового симфиза, с
угло.м наклона ЦЛ 10-15° каудально (а\я проецирования лоб¬
кового сим(|)иза ниже мочевого пузыря).Задиис косые уклалки•	ЦЛ перпенликулярен кассете — центр снимка на 5 см выше
лобкового симфиза и на 5 см мсдиа\ьно от передней верх¬
ней подвздошной ости.Боковая	(опциональная)•	ЦЛ перпендикулярен кассете — центр на 5 см выше и позади
.адбкоиого симфиза.•	Минимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование выполняется по размеру кассеты или 1ю
области обследования, если она меньше.Краткое изложение критериев оценки рентгенограммыДолжны быть включены дистальные отделы мочеточников, мо¬
чевой пузырь и проксимальный отдел уретры у .мужчин. • Для
визуализации мочевого пузыря используется соответствукн
щие пара.«отры экспозиции.Задняя проекция: • Отсутствует наложение изображения
лобковой кости на мочевой пузырь.Задние наклонные укладки: • Отсутаоует на/\ожение тени
части'аю согнутой приподнятой ноги на мочевой пузырь.
Боковая (опциональная) проекция: • Изображения
бедер/боков и бедренных костей должны совпадать.Рис. 17-89. Задняя
укладка ГДЛ 10-5®
каудлчьмо)Рие. 17-90. Прлоля
за<\1»яя косля укладка
(45-60“)Рие. 17-91. Левая (Зоко-
вая уклмка (фJкyльтd-
тивиая]Рис. 17-92. Рп1тгАиогрл».1Аи
н зллней гроскции
(ЦЛ 10-15® каудально)Рис. 17-93. Зллня$^^ косая
гроскция 45“Дыхание. Пациенту слелует задержать дыхание, а выполнить
снимок следует на выдохе.При.\№чамис: откройте катетер и д})енируйте (о'-ушите) мочевой
пузырь пе|)рд тем, как наполнить его коптрааным веществам.Никогда не вводите контрастное вещество под даіиением,
дайте ему наполнить мочевой пузырь посгепенно, под воздействії-
ем силы тяжссти; за этч< должен наблюдать кто-то из персонл^і.V пожилых мужчин должна быть охвачена также області
предстательной железы дистальнее лобкового симфиз<'і.
574ГЛАВА 17 Н0ЧЕВЫДЕЛИ1£ЛЬИЛЙ СИС1КНАПРАВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ (30®) УКЛАДКА - МУЖЧИНЫ;
ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ - ЖЕНЩИНЫ: МИКЦИОННАЯ ЦИСТОУРЕТРОГРАФИЯВыявляемая патологияК**ми или другие виды обструк1.1ии мо-
чевыделительиой системы, процедуру
можно ВЬНЮЛНЯГЬ АЛЯ изучения почечной
лоханки и чашек на пролает признаков
ии(|)екции или де(|)ектов наполнения
Эга процедура считается операцией,
и ее пыполняег уролог в условиях асептики.Технические условия исследования•	Раз.«ир К1»ссеты - 24 X 30 см.•	Подвижный или неполпижный растр.•	70 75 кВ.•	Ус1.шки и дозы:Косая укладка:Минциотияцис тоурсгросрлфн яОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Мужчины — 1фа1МЯ ^мняя
косля ук\4АМ 00°)•	Женщины нлняя
проекцня24Задняя п|юекцня:смк8»^\сСЛГо...20752021ЗД|420М 830
Ж 41016 '7515ИЗО410М 560Ж30IРадиационная защита. Поскольку мочевой пузырь и уретра
предстапляют основную область исследования, то использопа-
нио гонадной защиты непозможно.Укладка пациента11аиионт лежит или стоит.Укладка снимаемой областиМужчины•	Ротация тела на 30° вправо (правая змняя косая ук,\алка).•	На изображомио уретры налагаются тени мяг ких тканей пра¬
вого бедра.Женщины•	Пациентка лежит или стоит.•	Срединная сагиттальная плоскость проходит по средней
линии стола или кассеты.•	Ноги пациентки вытянуты и слегка разведены,Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен К«1ССете.•	ЦЛ и направлен на лобкииый симфиз.•	Мииималыюе РИП — 100 см.Диафрагмирование выполняется по раз.«ору кассеты или по
области обследования, если она меньше.Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание, а выполнить
снимок следует на выдохе.Примечание: для этой процедуры лучше всего по/\ходят
флюо|хх:копия и снимки на ЭСУ или цифровые иа УРИ. Перед
процедурой опо(Южнения осторожно извлеките катетер. Ис¬
пользуйте рентгенопрозрачный или абсо{)бирую1иий подкла¬
дочный материал для пациента. После запершения опорожне¬
ния .чюжет потребоваться задняя п[юекция.Критерии оценки ренттенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть 1»ш>ы
напО|Мк?нные контрастным шиеовом мочевой пузырь и уретра.
Укладка. • Правая задняя косая укладка: у мужчин на изоб¬
ражение уретры, содержащей контрастное вещестпо, налага¬
ются тени .мягких тканей правого бедра. Зэдняя проекция: •
у женщин уретра, содержащая контрастное вещество, распо¬
ложена ниже лобкового симфиза.Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы диафрагмирования рас¬
положены к бокопым краям тканей живота. • Центр поля диа-
фрагмиров,»1ия (ЦЛ) находится нос|Х'Дине мочевого пузыря.
Параметры экспозиции и маркеры. • Используется со¬
ответствующие пара.метры экспозиции для визуализации мо¬
чевого пузыря без переэкспонирования области предстатель¬
ной железы у мужчин и наполненной контрастным вещест¬
вом уретры как у мужчин, так и у женщин.Рис. 17-94. Реитгр
ногрл*,ш,1 о правой
ЗЛЛНСЙ косой проек¬
ции - мужчинаДистэльныи отдел
левого мочсто^сиикаРис. 17-95. Анлтомическ<и
схема правой ,5а*\ней косой
проекции — мужчинаРис. 17-96Рентгеногрлмчи
в задней проек¬
ции - женщина
ГЛАВА18МаммографияСОАВТОРЫ: Eugene D. Frank, МЛ, RT (R), FASRT, Nancy L. Dickerson, RT (R) (M)СОДЕРЖАНИЕРентгеноанатомияСтандарты качества маммографии, 576
Анатомия молочной железы•	Анатомия поверхности молочной железы, 576•	Методы локализации, 577•	Анатомия молочной железы в сагиттальном сечении, 577•	Анатомия молочной железы (фронтальный вид), 578•	Типы тканей молочной железы, 5/8•	Классификация молочных желез, 579УкладкиУкладки и технические вопросы, 580•	Укладка молочной железы, 580•	Рентгеновская трубка, 580•	Компрессия, 581•	Увеличение изображения, 581•	Дозова; нагрузка, 581•	Пленочная маммография, 582•	Цифровая маммография, 582
Альтернативные методы исследования, 582•	Ультразвук (УЗИ), 582•	Магнитно-резонансная томография (МРТ), 583•	Радионуклидное исследование, 583
Клинические показания, 584Терминология и сокращения (номенклатура АКР), 585
Результаты опроса по США и Канаде, 585
Основные и специальные проекции, 585
Краниокаудальная (КК) проекция, 586•	Медиолатеральная коса; (МЛК) проекция, 587•	Медиолатеральная (МЛ) проекция — боковая укладка, 5SS•	Краниокаудальная проекция подмышечной области, 589•	Метод сдвига имплантата — метод Экланда, 590
Упражнения по рентгенограммам, 591575
576ГЛАВА 1 8МАММОГРАФИЯРЕНТГЕНОАНАТОМИЯ,1Регулярное прохождение маммографии — ключ к выжииаемос-
ти, так как заболеиания молочной железы могут быть обнару¬
жены прежде, чем появится внешняя симптоматика или мега-
стазироиание. На ма.чшогра.мме можно обнаружить образова¬
ния размером от 2 мм, до пальпаторного определения которых
может пройти 2-*1 года.До настоящего времени рак молочной железы был ооюиной
причиной смерти от злокачественных новообразований среди
женского населения. Сейчас его место занял рак легких. Рак
молочной железы составляет 32% среди всех злокачественных
образований у жемщин и 18% всех смертей от рака. В настоя¬
щее время каждая восьмая жительница США заболевает раком
молочной железы. Лучшим профилактическим мероприятием
против этого заболевания является маммография, позволяющая
обнаружить болезнь на ранней стадии.У мужчин, так же как и у женщин, воз.можпо развитие рака
молочной железы. Однако шансы значительно меньше (не
более Г/о). Особенностью процесса в даииом случае является
большой процент больных, впервые диагностируемых в мес-
т»Ю'(мспространсн»юй стадии болезни, что чаще всего связа¬
но с двумя моментами: недостаточной осведошенностью как
самих пациентов, так и врачей, а также зачастую с необычнос¬
тью клинических проявлений.Скрининг рака молочной железы — обычная процедура в
США и Канаде. Общепринятые рекомендации д,\я всех женщин
старше 50 дет — ежегодное прохождение маммографии. Жен¬
щнны ‘Ю-49 лет должны проходить обследование по меньшей
мере кажд|)1е 2 года. Пациентки с высоки.м риско.м (носитель¬
ницы генетических .мутаций) должны проходить процедуру с
более раннего возраста.Маммография с 90-х годов с гала одним из самых критичес¬
ких и требовательных рентгенологических исследований. Точ¬
ное расположение молочной железы во время процедуры яв¬
ляется необходимым условие.м для диагностики рака молоч¬
ной железы. Каждый снимок до;\жен содержать максимальный
обьем информации о ткани молочной железы. Они должны
быть .макси-мально контрастны, иметь хорошее разрешение и
не иметь артефактов. Рентгенолог, выполняющий маммограсри-
чсскос исследование, должен постоянно повышать свой про¬
фессиональный уровень.Стандарты качества маммографиив 1992 году федеральным правительством США был утверж¬
ден «Акт стандартов качества в мам-мографии». Создание по¬
добного документа явилось результато.м деятельности Аме¬
риканского противоракового союза, п[ЮАемонстрировавшого
необходимость использования маммогра(|)ии в скрининговых
програ.^дах обследования женщин 40 и более лет. Необходи¬
мость написания Акта была вызвана установленным американс¬
кой кол.\егией рентге1ЮЛогов неудовлетворительным качеством
проводившихся до этого времени маммографических исследо¬
ваний. Лкт вступил в действие 1 октября 1994 г. и с этого вре¬
мени все медицинские учреждения, занимающиеся .маммогра¬
фическими исследованиеми, должны быть сертифицированы,
а качество исследования должно соответствовать признакам,
изложенным в Акте. Окончательная редакция I осударственного
закона 105-248 вступила в силу с 28 апреля 1999 г. Аналогич¬
ный документ разработан в Канаде под эгидой канадской ассо¬
циации рентгенологов.Жесткий контроль, осуществляемый за тexничecки^^и аспекта¬
ми исследования (рентгеновский аппарат, мониторы, процессор,
пленкд, программное обеспечение), предопределяет при-мене-
мие высококачественной специализированной аппаратуры.Анатомия молочной железы.Молочная железа взрослой жеищины располагается спереди и
сбоку на передней грудной стенке, чаще все1о имея коническую
или полус(|>ерическую форму. Анато-мически размер молочной
железы вариабелен и различается не только в разных возраа-
ных группах, но зависит от влияния гор.\юнального фона, Обыч
но размеры молочной железы следующие, горизонтальный - от
края грудины до подмышечной впадины; вepтикaльнtJІЙ - от II
до У1-У11 ребер.АНАТОМИЯ ПОВЕРХНОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫНа поверхности молочной железь расположен сосок - малень¬
кое выбухание. Куда с.\одятсн «ыОиДиые ирогоки, расположен¬
ные внутри ткани молоч(Юй железы. Пигментированная зона,
окружающая сосок, называется ареола. Место соприкосновения
нижмей части молочной железы с передней грудной стенкой
носит название инфрамаммарной, или переходной, ск,\адки.
Подмышечный хвост — это полоска ткани, окружающая боль¬
шую грудную мышцу с внешней стороны.Ширина молочной железы, мазываома» мсдиолательны.м
диаметром, у большинства Исщиемгов больше вертикального
измерения. Вертикальный разАдер, описываемый как кранио-
каудальный диаметр, сосгаиляет 12-15 см. Рентгенолог дол¬
жен знсиь, что молочная железа состоит из юраздо больше¬
го количества гкани, чем это видно при визуальном осмотре.
Ткани молочной железы покрывают ре6ерн)1|е хрящи в райо¬
не грудины и простираются до подмьинечной области. Часть
молочной железы, расположенная в по;\мытечной области,
часто обозначается как хвост, или аксиллярное (подмышеч-
нее) удлинение.На с. 580, рис. 18-8, описано строение основания .молочной
же,\езы.Рис. 18-1. Лнагомия гювсрхносги молочной железы
МАММОГРАФИЯ ГЛАВА 1В577МЕТОДЫ ЛОКАЛИЗАЦИИОбычно при исследовании используют два метода деления мо-
лучний железы на более маленькие области. Система квадран¬
тов, noKdJdHHafl на рис. 18-2, наиболее проста в использовании.
Если 3d центр принимается сосок, то выделяют 4 квадранта:
верхний - латеральный (ВАК) и медиальный (ВМК) и нижние —
.\атеральный (НАК) и медиальный (HWK). Второй метод часов,
показанный на рис. 18-2, сравнивает поверхность .чюлочной
железы с циферблатом часов. Недостатком данного метода яв¬
ляются описания медиальных отделов, например, то, что слева
будет на 9 часах, справа — уже на 3.Как лечащий врач, так и пациеит должны использовать эти
методы дли локализации патологических из\\енений.АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В САГИТТАЛЬНОМ
СЕЧЕНИИСагиттальное сечение молочной железы, отражающее ее CBHJb
с грудной стенкой, предстайчено на рис. 18-3. На данном рисун¬
ке инфрамаммарная складка находится на уровне 6-го ребра,
но ее положение зависит от индивидуальных особенностей.Спереди грудная клетка покрыта большой грудной мышцей.
Под кожей ткань молочной железы покрыта фиброзной тка¬
нью, так называемой поверхностной фасцией. Аналогичный
с\ой тканей отделяет .молочную железу от большой грудной
мышцы, так называемой последней фасции. Эти два фасциаль¬
ных лиака соединяются в зоне, и.\1онуемой ретромаи'.ирным
пространства«. Связки внутри этой области очень растяжимые,
поэтому нормальная молочная железа достаточно подвижна.
Ретромаммарная область при выполнении маммографии обяза¬
тельно должна быть обследована хотя бы однократно.Положение железистой ткани относительно жировой иллюс¬
трирует рис. 18-4. Центральная часть железы состоит преиму¬
щественно из железистой ткани. Ее окружает жировая ткань,
причем количество ее различно. Раз,«ер молочной железы ва¬
рьирует в зависимости от количества жировой ткани. Коли-
чеаво железистой ткани в с|)еднем одинаково у большинства
женщин.В связи с те.м что лактация — основная функция молочной
железы, количество железистой и жировой ткани, т.е. размер
железы, не имеет отношения к ее функциональным В03.М0Ж-
ностям.Кожа над всей поверхностью молочной железы той же тол¬
щины, что и по всему телу, за исключением це}1тральной зоны
(сосок и ареола), где она немного толще.Рис. 18-2. Методы локализации чагтей молочной железы. систе.ма
квадрантов н метод часовКок/кіца
I -е ребро6-6 реброБольшая грудния мыш1(а
РетромаммарноеI llJUCIpUHCTBOСосоккожаИнфрамаммарісаяскладкаРис. 18-3. Сагиттальное сечение молочной железьРие. 18-4. СагиттА\ьное сечение .молочной железы
578ГЛАВА 18МАММОГРАФИЯАНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ФРОНТАЛЬНЫЙ
ВИД^.Железистая ткань молочной железы разделена на 15-20 долей,
расположенных как спицы колеса, вокруг соска (рис. 18-5).Железистые доли, состоящие из нескольких ліальїх долек, не
имеют четкого разграничения, но радиально сгруппи[юпаны,
как показано на рисунке. Дистально каждая мйлая долька со¬
стоит из шаропидных кластерогі альвеол. При стимуляции пери-
(|>ерийные клетки альвеол продуцируют пнуїри себя жировые
глобулы, которые при поступлении в полость альвеолы образу¬
ют молочные глобулы. Кластеры альвеол, (})о().мирующих доли,
связаны между собой и осушаются системой индивидуальных
протоков. Каждый проток расширяется и превращается в ам¬
пулу, служащую резервуаром для .молока, которое затем через
крошечіюе отверстие на поверхїюсти соска поп«ідает наружу.Различные подразделения этих протоков и ампул активизиру¬
ются во время бі’ременности, обеспечивая лактацию и корше-
ние новорожденного.Слой жировой ткани под кожей окружает и покрывает желе¬
зистую ткань. Жировая ткань долей, подкожный жир распре¬
делена между железисты.ми долями. Вокруг долек и прослоек
жировой ткани располагается сосдимитсльно-тканный аппарат
молочной железы - купсровы связки. Их задача - поддержка
молочной железы.В ткани каждой молочной железы проходят кровеносные и
лимфатические сосуды с соответствующими нервами. Вены мо¬
лочной железы обычно больше артерий и располагаются ближе
к периферии. Наиболее крупные из них можно увидеть на мам-
мограмме. Термин «трабекула» используется рентгенологом д\я
описания различных мельчайших структур, как, например, .ма¬
ленькие кровеносные сосуды, П[Х)Токи, соединительно-тканные
прослойки, которые трудно дифференцируются..типы ТКАНЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.Одна из ооювных п[к>блем, связанных с рентгенографией мс
лочной железы, — низкая контрастность различных видов тка
нр-й. Ткани молочной железы можно разделить на три основные
типа: железистая, фиброзная (или соединительная) и жировая
(рис. 18-6) Фиброзная и железистая ткани обладают одинако¬
вой плотностью и рентгенопрозрачностью. Меньшая плотность
жировой ткани по сравнению с фиброзной и железистой позво¬
ляет отличить ее ма рентгенограммах.РЕЗЮМЕСуществует три вида тканей молочной железы;1.	ЖелезистаяПротоки2.	(риброзная или
соединительная3.	Жироваяобладают одинаковой плотностью
(светлее)обладает меньшей плотностью (темнее)Снимок на рис. 18-7 демонстрирует различия в плотности
тканей. Заметим, что более плотная железистая и фиброзная
типы тканей представ.\ены светлыми участками сни.мка, а менее
плотная жировая — светло- или те.мно-серы.ми, в зависимости
от толщины ткани.АмпулаАлы>еолыМождолова»ПодкожныРжир	I/	'сооя>111итолы.аяКуперовы
(пояі;ержиеаюи|ио) сояэкнРие. 18-5. ІИолочная желма — вид спереди (жедезистдя тклнь)—1. Жегвзистая ткань2.	Фиброзная, или
соединительная,
тканьВены(грабькугіБі)3.	Жировая тканьРис. 18-6. Молочндя желез.1 — вид спереди (три типа ткдней)Железистая
и/или фиброзная(СООДИИИТвЛЬМЯ)ткаїїьЖировая
ткань ■Рис. 18-7. Рентгенограшіа молочной железиі Смаммограима)
МАММОГРАФИЯГЛАВА 18579Классификация молочных железТехнические параметры экспозиции д,\л любой части тела оп¬
ределяются главным образом толи1иной исследуемого органа.
Большой локоть, например, потребует большей экспозиции,
чем ^iaлeнький. В маммогра<|5ии, однако, выбор технических па-
раыетроп обусловлен кок толщиной самой железы в состоянии
комирессии, так и плотностью ткани. Размер и толщину легко
ог1[)елелить, но плотность ткани менее очевидна и требует до¬
полнительной ин(|)ормации.Относительная плотность молочной железы определяется в
основном наследственными характеристиками, гормональным
аатусом, возрастом и беременностями. С .молочной железой
происходят циклические изменения в сиязи с ростом и паде¬
нием гормомл\ьных выб[)осов оо время менструального циь\а,
при бе|)еменности и лактации, т.е, за весь жизненный период
изиенения значительны.В общем, несмотря на это, молочные железы можно клас-
0(фицировать на три широких категории, в зависимости от
относительного количеств! (|)иброзно-железистой и жировой
шни.1)	ФИБРОЗНО-ЖЕЛЕЗИСТАЯПервая общая категория. Молодая молочная железа обычно
довольно плотная, т.к. содержит сравнительно мало жировой
гкани. Обычная возрастная группа этого типа — от послепубер-
гатного возраста до 30 лег. Однако ге женщины старше 30 лет,
которые никогда не рожали, возможно, также относятся к дан¬
ной группе. К этой же группе можно отнести беременных и кор¬
мящих, т.к. молочные железы у них также плотные.2)	ФИБРОЗНО-ЖИРОВАЯВто|мя общая категория. По мере увеличения возраста женщи¬
ны жировая ткань за.меняет железис1ую. Это приводит к умень¬
шению плотности ткани железы в возрасте 30-50 лет. Сюда же
шючаются женщины, имевшие несколько беременностей в
раннем репродуктивном возрасте. С рентгенологической точки
зроння такая железа менее плотная, потому требует меньшей
экспозиции.СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛАССИФИКАЦИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ £	1)	ФнбрО^>1и-Ж6л«:л1(.1<1н:-	иозрастная группа от 15 до 30 лег (и не |южлишие женщины
старше .10);-	Оёре.ч(енные или М)р.иящие;-	плотная для рентгенографии;-	очень малс жира.2)	Фибрилно-жировая;-	возрастная группа от 30 до 50 лет;-	молодые женщины с тремя и бс,лоо бррсменностя.ми;-	средняя плотность для рентгенографии;-	50/50 жнропок и фибрознс железистой ткани.3)	Жировая:-	50 лет и Старше;-	пост.менопауза;-	минишльная плотность д\я рентгенографии;-	железы детей и мужчин.ЖИРОВАЯТретья и последняя группа — жировая железа, которая встреча¬
ется у женщин и менопаузе, обычно после 50 лет. После пери¬
ода репродукции большая часть железистой ткани атро<|)ирует-
ся и превращается в жировую (возрастная инволюция) Этаму
типу молочной железы требуется еще меньшая экспозиция, чем
предыдущим.Лети и мужчины также относятся к данной категории, т.к.
молочные железы у них представлены в основнш жировой
тканью.Большинство пациентов д,\я маммографии — женщины. Од¬
нако нельзя не учитывать того факта, что 1-2% случаев рака
молочной железы приходится на мужчин. Поэтаму целесооб¬
разность маммогра(|)ического исследования при патологии .Ч10-
лочной железы у данного контингента несомненна.РЕЗЮМЕТехнические условияэкспозицииопределяютсясредней плотное
тью тканей, а также размером и толщиной ткани молочной желе¬
зы под кшпрессией. Самый плотный — фиброзно-железистый
тип. Самый неплотный - жировой.
580ГЛАВА І 8НЛННОГРЛФИЯУКЛАДКИУкладки и технические вопросыПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТАПеред началом осмотра рентгенолог объясняет процедуру и
проеит надеть специальный халат, разработанный д.\я ма.\4мог
рафии, который позпО)\яег обнажить только обследуемую же¬
лезу. 11еобходимо, чтобы пациентка сняла украшения, смыла
порошок талька или дезодорант с кожи, дабы не иызоать арте-
(|;акты на (гентгенограмме. Рентгенолог изучает историю болез¬
ни и офо()\»ляет документацию согласно иедомствснному про
токолу. Должна быть получена следующая информация:-	о текущем состоянии беременности и количестве предыду¬
щих беременностей;■ история семейных заболеваний (рак молочной железы);-	о текущем медикаментозная лечении (например, гормоноте¬
рапии);-	о предыдущи)1 операции^;-	описание п|№дыдущих маммограл*К1;-	жалобы;Рентгенолог также должен обратить внимание на местополо¬
жение шрамов, пальпируемых образований, [юдинок, борода¬
вок, татуировок и т.п.УКЛАДКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.Для создания качестпенной маммограм.мы необходимо учиты¬
вать (|юрму и контур молочной железы (которые широко вариа¬
бельны), а также соотношения жировой и (|)иброзно-железистой
тканей. Это может представлять технические трудности,
Основание молочной железы — это часть около грудной
стенки, тогда как соскоио-ареолярная часть — это вершина.Как в краниокаудальной, так и в медиолатеральной проекции
основа железы толще и состоит из более плотных тканей, чем
вершина.Чтобы преодолеть это анатомическое различие исгюльзуется
компрессия, а также используется специальное расположение
рентгеновской грубки, так, чтобы более интенсивная часть рен¬
тгеновского пучка п[Х)никала через наиболее плотную ткань.РЕНТГЕНОВСКАЯ ТРУБКАОтличительная черта рентгеновского маммографического аппа¬
рата - уникальная конструкция рентгеновской трубки с молиб¬
деновым анодам (мишенью) и маленькими рабочими фокусами0,3 и 0,1 мм. Иногда в качестве материала анода используют
родий. Эффективный размер (|юкусных пятен трубки должен
б«11ть меньше, чем размер искомых микрокальцинагов, которые
обычно меньше 1 мм.Для усиления пяточного эффекта (см. с. 38), который в дан¬
ном случае [)аботает как выравнивающий фильтр, используют
мишени с мilлым углом наклона поверхности, к0[юткие рассто¬
яния РИП. Анодная часть трубки расположена со стороны вер¬
шимы груди, а катодная часть — со стороны ос»ювания молоч¬
ной железы (рис. 18-8). Поскольку катодная часть рентгеновско¬
го пучка имеет значительно большую интенсивность по сравне¬
нию с анодной частью, то достигается хорошая однородность
плотности рентгенограммы.Рис. 18-8. Укладка .молочной железы для получения .«иадлмограмч^ы
о краниокаулалыюг проекции. На сишже: комП|)ессия еыполмеиа не
полностыо.Примечание: об|)атите внимание, что централыный луч напраплеи
вдоль стенки грудной к,\еткиПри выполнении маммографии используются отсеивающие
растры, системы автоматического контроля экспозиции (АКЭ) и
специальное кол1П|)ессионное устройство.Выбор рабочего поля ионизационной камеры системы
АКЭ. Ионизационные камеры системы АКЭ имеют до 10 рабо¬
чих полей от основания груди до вершины.' Рекач»ендуем вы¬
бирать поля, наиболее близкие к гоудной стенке, чтобы га|ми-
тирооать адекватное проникновение рентгеновских лучей через
более плотные ткани около фудной стенки.Единственное исключение — это специальные проекции,
такие как увеличение и прицельная комп[}ессия исследуемой
области.' 0)врсмеиныс системы АКЭ используют нркнцин истинного ноля, при кото¬
ром пыполняется ПреДЖСПОЗИЦНЯ. еы41^к:ляется плотность 1Й0Л0ЧН0Й ЖС'леМ
а Н010.М только выполняете?, снимок. Грб этом ручной выбор рабочего по.\я
для системы эксполиции неактуа\ен. - Ред.
КОМПРЕССИЯ'Все маммогра(|)ы имеют специальное устройство для компрес¬
сии молочной железы. Улучшение технологии компрессии мо¬
лочной железы в последние годы способствовало увеличению
видимости деталей на маммограммах. Компрессионная лопатка
выполнена ю пластика, прозрачного для низкоэнергетических
ремтгсноиских лучей. Лопатка должна иметь прямой край для
грудной стенки, чтобы максимально захватить ткани молочной
железы и данной области при компрессии. Сжатие управляется
рентгенологом вручную и обычно соответствует усилию при¬
жима в 10-20 кг.Д/\я ко.мпрессии ограниченной области может использовать¬
ся меньигее прицельное компрессионное устройство. Компрес¬
сионное устройство должно регулярно проверяться, чтобы уси-
М1е прижима было правильным.Правильное выполнение кампрессии - од1^н из ключевых
моментов в 110>\учении .'.мм.чюграммы высокого качества. Она
просолится в два этапа: 1 этап уменьшение толщины мо¬
лочной железы, 2 этап - расположение кассеты макси\шь-
но близко к молочной железе, в результате этого уменьшает¬
ся влияние рассеянного излучения и геометрическое искаже¬
ние (увеличение) тк’аневых структур. На рисунках представле¬
но сравнение изображений молочной железы с кампрессией и
(Зез. Обратите внимание на расположение микрокальцинатов и
зоны поражения, которые окружены плотной тканью молочной
железы (рис. 18-9А), и как сжатие приблизило их к кассете на
рис. 18-9Ь. Общая толщина ткани железы была уменьп1ена, что
снизило интенсивность рассеянного излучения в два раза.УВЕЛИЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ (рис. 18-10)Метол увеличения применяется д\я увеличения определен¬
ных областей интереса с шленькими поражениями или микро-
кальцпнатами. В этом случае используют рабочий фокус рент¬
геновской трубки размером 0,1 мм, чтобы обеспечить необ-
холимое пространственное разрешение на снимке, Увеличение
изображения в 1,5 и 2 раза достигается с памощью специаль¬
ной платформы (рис. 18-10), которая ув&\ичивает расстояние
между кассетой и объектом (РОП).ДОЗОВАЯ НАГРУЗКА НА ПАЦИЕНТАДоза, получаемая пациентом при маммогра(|:ии, очень значи¬
тельна. Кожная лоза составляет 8000-9000 мкГр, средняя доза
на молочную железу с кoмпpeccиoн^юй толщиной 4 см (с. 586)
соаавляет 1300-1500 мкГр, чтс существенно превышает лозо¬
вую наг{>уэку на другие органы тела. Например, снимок намного
более толстой (30см) поясничной области в боковой проекции
гри 90 кВ и 50 .\»Ас дает кожную дозу 10000-13000 мкГр при
С|)еАмсй общей дозе 1300-1800 мкГр (с. 321). Причина относи-НЛННОГРАФИЯ ГЛАВА 18
Микрохальципаты Очаг поражение561Моловшая Жвле34| в СОС|инНИИкомпрессии.
Интенсивность рассеянного
излучения уыенынеиа в 2 рлзаРие. 18-9. Эффект компрессииРИП
60 смРасстояние
Источник/
Обьект
40 смKopOiMi^тувусУвеличивающаяплатформаПленка —^МЛУО019<)5К0эф<(1ициент увеличения = РИП (60 см)/РИО (40 см)= 1.5
SOD (-10 СП)Рис. 18-10. Схеш увсличеиия »иображенин .«)иы иссле,\опания
о 1,5 разательно большой дозы для мйммограмм — очень низкое значе¬
ние кВ (25-28) и относительно высомзе значение Мс (75-85).Основным путем уменьи]емия дозы при маммографии явля¬
ется правильное выполнение ук;\адки, уменьшающее необхо¬
димость повторения снимков. Амс|)иканская коллегия радиоло¬
гов рекомендует норму повторений снимков для маммографии
меньше 5%. Единственным рент'енозащитиым средсгиам яв¬
ляется специальная юбка или передник, который защищает об¬
ласть м.'1Лого тазаПримечание: средняя доза на молочную железу при маммог¬
рафии является самой большой дозовой нагрузкой сред1 всех
рентгенографических исследований.' Рнпк ED; Tediniral .i$|X!dS of nian>mogr<iphy. In Cirlton RL, Adler AM, ctlitors:
PrtUf^te of Mdiogijphic inMgrng, cd 3, 2001, Albany, Delmar.
582ГЛАВА I 8МАММОГРАФИЯПЛЕНОЧНАЯ МАММОГРАФИЯНа сегодняшний лень пленочная маммог(Ш|)ия — стандарт в
реи11енигра1|)ии молочной железы. Самое большое преимущес-
г1»о пленочной системы — превосходное изображение с мини¬
мально возможной дозой облучения, позволяющей женщинам
проходить п{К1целуру регулярно. П{)екрасиая детализация, чет¬
кость краев структур и отличная визуализация мягкой ткани -
признак хорошей пленочной маммог{)амуы,Пленочная маммография и эхография (УЗИ) - в настоящее
время ведущие методы диагностики молочной железы. Пленоч-
ман маммография, конечно, преобладает как метод, но в совре¬
менных отделениях диагностики молочной железы эти два ме¬
тода испо/льзуют совместно, что позволяет диффе|>енцировать
сложную патологию.ЦИФРОВАЯ МАММОГРАФИЯ1 Цифровая мa^^^югf)aфия находится е стадии развития (во время
написания этого руководства) и еще не нашла широкого при¬
менения Некоторые цифровые системы АЛЯ маммогра(|)ии ис¬
пользуют методы колшьютерной рентгенографии (КР), когда
изображение загюмимается на пластине из фотостимулировлн-
ного люминофора, а зате^1 считывается специалимым сканеро.«,
как это было описано в Главе 1, стр. 49.Другие м1югоо6ещающие цифровые системы д-\я ма.м.могра-
(|)ии используют методы прямого преобразования рентгеновс¬
кого изображения в ци(|)ровую форму (рис. 18-11).Методы обработки полученного ци(|)ровою изображения
для всех систем практически одинаковы. Изображение может
быть изменено в раз-мере и по контрастносги и яркости в за¬
висимости от пожеланий рентгенолога без дополнительной эк¬
спозиции пациента. В этш важное преимущесгво ци(|)ровой
маммогра(|)ии.Вторым преимуществом цифрового метода является иозлюж-
ность передачи изображения но линиям связи для консультации
в удаленные исследовательские центры.Ци(})[Х)иая маммогра([)ия, как и прочие ци(|)ровые диагнос¬
тические методы, ско[)ее всего, в будущем вытеснят ана>\ого-
вые методы обследования и станут золотым стандартом диа-
гностгики.Альтернативные методы исследованияИспользуемая в 60-х годах прошлого века кссромаммография
в настоящее время не применяется из-за малой информативнос¬
ти по сравнению с пленочной ма.чмогра<|)ией и другими мето¬
диками обследования.УЛЬТРАЗВУКНача;\о активного применения эхографии (УЗИ) для обследова¬
ния молочных желез относится к середине 70-х годов прошлого
века. Данная методика предоставляет рентгенологу дополни¬
тельную ин(|к)рмацию наряду С осмотрам и ма\»мографическим
исследование.«. Сегодня эхография - неотъемлемая часть про¬
цедуры исследования молочной железы и экспертизы маммог-
ра\(.м. Ее главная ценность — возможность отличить кисту от
плотной опухоли. УЗИ используется для определения наличия
жидкости, абсцесса, гематомы или силиконового геля.Обычный УЗИ-сканер и переносной датчик (рис. 18-12).
Пациент лежит на спине или боку, датчик помешен на паль¬
пируемую массу или область, отмеченную на маммограиме.
Рис. 18-13 демонстрирует изображение, полученное при ис¬
пользовании УЗИ-сканера.Рис. 18-11. Цифровой penTrehOBCKHfi ма.'.могрлф (с разрешения
С.Е. Medical Syslnms)Рис. 18-12. Обычный УЗИ-сканер и ручной датчикРис. 18-13. Эхограмчк .молочной железы ле.монстрирует кисту
(стрелка)
НЛННОГРАФИЙГЛАВА 1 8583МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)МРТ иооби1е НС япляотся распрострамсмиым методом диагнос¬
тики рака молочной железы. Значительные препятствия для
ого массового использования создает стоимость исследоиамия.
Однако для некоторых клинических ситуаций данная методика,
несомненно, и.моет преимущсствл при диагностике опухолей.
МРТ является более ко.мфортн1)1.м методо.ч< по сравнению с мам
шграфией и УЗИ, а также обеспечивает высокую чувствитель
ность к плотности .«ЯРКИХ тканей.Плотная молочная железа. В частности, метод МРТ чрезвы¬
чайно эфс|)Октипен при диагностике маленьких или очень плот¬
ных молочных желез (рис. 18-М, 18-15).Грудные имплантаты. Более 1 .млн жени^ин в США и Кана¬
де пользуются грудными имнлантатами, что создает некоторые
трудности при их обследовании. Силиконовые и солевые ими
лантаты являются рентгенопоглощающи.ми объектами и требу¬
ют снимка со сдвигоч* имплантата {.метод Экламда), Компрессия
в данном случае более трудна и требует чрезвычайной осто¬
рожности, чтобы не повредить имилантат. Систе.ма автомати¬
ческого контроля экспозиции также не может быть использова¬
на. Все это делает крайне затруднительны.^ исследование мо¬
лочной же|\е.зы с имплантатом методами УЗИ и обычной мам¬
мографии.Поэтому п данных ситуациях применение МРТ оправда¬
но, поскольку мето>\ика позво>\яет оценить состояние облас¬
ти ткани .М0Л0Ч1ЮЙ железы, расположенной за имплантатом, а
тлкже выявить интракапсулярные и внекапсулярные разрывы,
Рис. 18-16 и 18-17 наглядно демонстрируют наличие внекапсу-
лярного разрыва силиконового имплангата.Кроме диагностики повреждения (разрыва) имплантата важно
определить состояние тканей за имплантатом и различить воз¬
можные опухоли.Эволюция протезов, применяемых д.\я коррекции формы мо-
.Ч)ЧНЫХ желез, в последнее время привела к появлению рент-
геионрозрачных имплантатов, 1юзн0)\яю1цих более э<|н|)ектив-
но использовать пленочную маммограсрию. Однако более чем
миллион женщин с рентгенопоглощаюи»ими имплантатами,
большинство из которых находятся в конце своего жизненного
цикла, созлают серьезные предпосылки для усиления роли МРТ
в диагностике молочной железы.РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕДве процедуры связаны с визуалюацией ткани .молочной желе¬
зы с помощью ра1\иоизотонов.Сцинтимаммография может быть полезной при подтверж¬
дении диагноза рак .молочной железы. Через 10 минут после
введения радиоизотопа в руку, противогюложную иссле¬
дуемой молочной железе, получают юображение с по.чю-
щью гамма-камеры. Однако в связи с большим количеством
ложно-положительных заь\ючений данная методика не может
считаться оптимальной.Исследование сигнального (сентинального) лимфатическо¬
го узла, за(>екамендовавшее себя как чрезвычайно полезнн1й
метол обследования в целях оценки местной распространен¬
ности процесса при .меланоме, становится все более актуальным
при так называемых малых, а также локализованных (|)ормах
рака мО)\очной железы. Смысл процелуры состоит в вюуализа-
ции локо-регионарного поражения (метастазы в лимфатические
узлы) при сочетанном введении контраста и ра>\иофармнрепа-
рата непос[Х?дственно в опухоль и окружающие ткани.Рис. 18-14 и 18-15.МРТ - сагиттальные
сечения. Пациентка
с пальпируемыми масса¬
ми в верхнем внешне.«
квадранте и плотной
молочной железой. Кар¬
цинома (стрелки) бььм не
видна на ма.чшогра.ммеРис. 18-16. МРТ .молочной железы с силиконовы.м имгмантатомРие. 18-17. МРГ молочной жа\езы с силикопооым имплантатомНа рис. 18-16 и 18-1|7 показан экстракапсулярный разрыв силиконо¬
вого ипдантанта. Стрелки показыплют свободный силикон снаружи от
имплантата.Рисунки от 18-15 до 18-18 прелосгав.\ены Cooni ТЛ: MRI's то1е in assessing
and nundging breasl dpsoise, Radiol Tcchnol 67(4): ,il I-3J6, 1996. (Использо¬
вано с ра1решения RSNA Public.ilions, 0.ik Brook, IL.)
584ГЛАВА І 8МАММОГРАФИЯКлинические показанияв самых общих чергах для маммографиіі существуют следую¬
щие показания.Рак молочной железы обычно разделяют на инвазивную и
неинвазивную формы. Неинвазивная карцинома — своеобраз¬
ная форма процесса, обладающая потенциальными возможнос¬
тями к инвазии, Она редко метастазирует в силу особенностей
своей биолог ии.Ими.иивмый рак, предположительно возникающий в конеч¬
ном оїделе дольково-протоковой единицы, прогноаически не-
сомнемпо хуже. Окончательная оценка процесса во всех случаях
зависит от морфологического исследования.Фиброаденома - наиболее часто встречающаяся доброка¬
чественная опухоль, плотная, хорошо отграниченная от окру¬
жающих тканей, состоит из фиброзной и железистой тканей.
Легко пальпируеіси. Имеет ту же плотность, что и окружаю¬
щие ткани.Фиброкистозное заболевание — часто встречающаяся доброка¬
чественная опухоль, расположенная обычно билатера\ьнс у жен¬
щин в пpeAK^\имaктepичecкo^^ периоде. Обычно ич^еет в^tд фиброз¬
ного или кистозного расширения протоков. Множественные кисп>1
могут быть расположены по всему объему люлочно? железы.Кисты молочных желез визуализируютс$ как плотные, хоро¬
шо очерченные, округлые, содержащие жидкости образования.
Могут быть единичными и тогд£ достигают значительных разме¬
ров либо множественным!' разного диаметра, разбросанными по
всей ткани молочной железы. Для нaибOi'\ee точной диагностик!^
кист (а главное — внутрикистозных образований) помимо ренг-
генологического исследования применяется эхография и пунк-
ционная биопсия.Болезнь Пэджета - тип рака молочной железо!, затрагиеак>
щий область соска, начинается как образование корки и пояь-
ление зуда. 11римерно половина пациентов имеет однов{№мен-
но опухоль внутри молочной железы. Болезнь Паджета может
бытк» инвазивной и неинвазивной.КРАТКИМ ПЕРЕЧЕНЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВСОСТОЯНИЕ ИЛИ
ЗАБОЛЕВАНИЕСАМЫЕ ЧАСТЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯПОДГОНКАПАРАМЕТРОВЭКСПОЗИЦИИ*РйК молочной жслыыДвухстсронмяя мачмюг|>афияМасса с конглоліератами кальц^фикатов
с неровными краямиНетФиброаденомаДвухстсронняя ма.ччюг|мфии и эхография дл»
опрелелеиия жидкого или твсрлого солержимого кистыОпухоль с четкими границамиНегФиброкистозноезлболемниеДоухаоронняя ш.м.чюграфия и эхографияМножественные обьекть большой плотности по
всему объему железыНе'Кисіьі молочных железДвухаоронняя млл<мограф^|Я и эхографияХорошо просматриваемая граница несколько
более высокой плотности, чем окружающие
ткани.Не-Болезнь ПэджетаДбухстороння; \1аммогра(|тяЕсли имеет меоо опухоль, то она выглядит как
карциномаНот’ ЗЛ8ИСНТ от стсмни заболевании.
НАННОГРАФИЯ ГЛАВА 185В5ТЕРМИНОЛОГИЯ И СОКРАЩЕНИЯТерминология укладок для маммограсрии имеет свою специфи¬
ку. Л.мериканекая комегия рзАиологов (АСК) в октябре 1995 г.
гриняла соответстиующую наменклатуру терминов и сокраще¬
ний.Результаты опроса по США и КанадеОсновные проекции и ук<\ддки. Как и ожидалось, краниока-
удальная проекция (86% о США, 62% в Канаде) и медио;\ате-
ра\ьная косая укладка (82% в С1UA и 61 % в Канаде) являются
наиболее распространенными видами исследований по всем об¬
ластям вышеназванных стран по результатам обзоров в 1995 и
1999 гг. Также достаточно часто использовалась в 1999 г. (357о
в США и 12% в Канаде) медиолатеральная проекция (ML).Дополнительные специальные проекции. На втором ^ треть¬
ем месте по популярности находятся усиленные краниокаудаль-
ные (боковые) П{юекции и смещенное изображение по методу
Эклунда СС и MLO (38% к 40% в США и 33% в Канаде).Оставшиеся специальные проекции, не описанные в этой
главе: подмышечная (АТ), раздельный снимок с компрессией
(CV), подкрученная латеральная и MeAMai\bHafl СС п[юекции
(36% в США и 32% в Канаде).Основные проекции являются теми проекций.ми, которые
обычно выполняются в большинстве отделений маммографии.Специальные проекции применяются д.\я визуализации опре¬
деленных частей тела, а также той патологии, которая труд>ю
определима при основных проекциях.Мы не станем обсуждать в наше.м руководстве некоторые
специальные проекции, такие как снимок аксиллярного удлине¬
ния (хвоста) молочной железы или раздельный снимок с комп¬
рессией, несмотря на то, что более 30% оп|юшенных активно
ими пользуется.ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИОсновные, или рутинные, проекции, ко¬
торые выполняются чаще всего при .ш-
мографии.СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИСпециальные проекции выполняются
в особых наиболее трудно диагностиру¬
емых случаях.Маммо(р.1фия
ОСНОВНЫЕ tIPOfKUHH•	Крл1и0«улллыия iKIG, 586•	Мо.\и0ла10р1ч.»ля косая387Маммограф««СПЕЦИЛ,\ЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	М<>дио.чагералымя OVAI,588•	Кр,1Н1«ж.1у,г)лыим проекция
(ПОЛМЫ11ЛЧИОЙ обллам!, 569•	пыкчисчи»к«пл.1н1Л1Л twetOA 3K,\yiu\at,
SWСПИСОК МАММОГРАФИЧЕСКИХ ТЕРМИНОВСОКРАЩЕНИЕ ПОНОМЕНКЛАТУРЕ АКРОПИСАНИЕОРИГИНАЛПЕРЕВОДССККKpalmoкay,vг^bмaя: оскоенал прямая
проекция.MLOМАКМолиолаге|)а>\ьная косая: основная к<к<1я
||ри<;к11>мXCCLККСпециальная кpaниoкayдa.^ьнaя проекция(подмышечнойдля изучения тканой поАмышечно»оОллсти)об.\лсгиMt.К\/\М1ЛпС.Ч4ие|ль^ьиаи проекцияLMтЛaтopo^^Pлиaлыla^ проекци5IDвиСнимок С вытссиепигм имплантата (л(етсд
Эклунда)АХАПАхсиалышя п|Х№кция (ддн >1ССледии<1ниг
ли.ч(фагических узлов)CVсккРаздольный снимок с компрессией
(ОАнсвременная компрессия двух
м0|^0чных жоло Дг\я изучение тканей,
прилегающих к грудинЕ, и .ч№диа,м>)1ых
областей ма\очиый желез)АГСАУСни№К акси,<1Ляриого уложения (хвоста)
молочной железь - медио.\лтеральная
коса5 проекци} под углом 20-30*^,LMOлмкЛатсромсдиальная косая проекция (A.^я
пациенток с устройством контроля
сср/\еч110г0 рит.ма)SIOоклмОбратная косья латсромедиальная
п|)оекцияTANТАНТангенциа<ш1ая проекцияFBВСКаудокраниа\ы(Ы1' вид снизу
586ГЛл\ВА I 8МАММОГРАФИЯ(СРАНИОКАУДАЛЬНАЯ (КК) ПРОЕКЦИЯ: МАММОГРАФИЯОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Кра11ма1ы>л.1.и>ия (КК)•	М(>лиола1сро.\м«я ИКАЯ
ухлдлка(^V\K)Выявляемая патологияПозиоляет обнаружить и/или оценить
кальциматы, кисП)1, карциному и другую
патологию мо>\очных желез. Обе железы
отобр<1жаются отдельно для сравнения.Технические условия исследования•	Размрр кассеты - 18 х 24 см или 24 х 30 см, рас¬
положение гюнеречнсе.•	Подвижный растр.	„•	25-28 кВ.	кВ м,у: сл•	Устаоки и Аом:18и758670|и30мкГрРадиационная защитаИспользуйте гонадную заи1иту области таза.Укладка пациентаПациент нахсдится в ниложелии стоя (или сидя).Укладка снимаемой области•	Высота расположения кассетодержателя определяется высо¬
той р»кположения молочной железы, которая должна быть
поднята и лежать на кассетодержателе, обра.?у^ с грудной
клеткой угод 90'’. Кассета будет находиться на верхней гра¬
нице инфрамаммарной складки.•	Молочная железа оттягивается в сторону центра кассеты.•	Рука со сто|)оны обследуемой молочной железы расслаблена,
плечо отведено назад.•	Голова отведена в с'торону от объекта съемки.•	Морщин1)1 и складки кожи молочной железы должны быть
разглажены и произведена тугая коммрегсия.•	Маркер и идентификатор пациенга всегда по.мещаются со
стороны подмышечной впа/\ины.Центральный луч•	ЦЛ направлен перпендикулярно к кассете.•	11Л направлен вдоль стенки грудной клетки и основания мо¬
лочной жолез1)1, по центральной линии молочной железы.•	РИП ({фиксировано и зависит от марки маммографа, в сред¬
нем составляет 60 см.Диафрагмирование. Используйте соответствующий тубус(конус).Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна быть пол¬
ностью в^rзyaлизиpoвaнa ткань молочной железы, включая
центральную, околососковую и среднюю часги (иногда вклю¬
чается грудная мышца).Укладка пациента и компрессия. • Сосок должен быть
виден в профиль. • Оптическая плотностгь ткани на сиим-
ке должна быгь равномерной по всей молочной железе, что
свидетельствует об оптимальной компрессии.
Диафрагмирование и ЦЛ. • ЦЛ и диафрагмирующий тубус
расположены правильно, если изображение молочной железы
расположенно центрально на снимке без отсечения краев.
Параметры экспозиции. • Плотные области люлочной же¬
лезы должны быть просвечены рентгеновским пучко.м с алек-
нагной жесткостью (проникающей способностью), что даст
хороший контраст конечного изображения. Четкие границы
амагомических структур говорят об отсутствии движения мо¬
лочной железы во время снимка. • Маркеры анатомических
сторон («П'> и «Л») должны быть размеи1ены в подмышечной
области снимка. Арте<|)акты должны отсутавовать.Рие. 18-18. Укладка Для КК-проскцииРис. 18-19. М.1М-
мoгpa^<мa о КК-про¬
скцииРис. 18-20. Анат01мичес-
кая схема для КК-проекци1Дыхание. Пациент должен задержать д^ыхание во врем5 вы¬
полнения снимка.Примечание: следует выбрать рабочее поле ионизационной
клмеры системы АКЭ максимально близко к грудной клетке.
МАММОГРАФИЯ'^ЛАВА 1 8587МЕДИОЛАТЕРАЛЬНАЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ (МЛК): МАММОГРАФИЯМедиолатеральная косая проекцияВыявляемая патологияПозво1\яет обнаружить и/или оценить
ка\ьцинаты, кисты, карциному и другую
патологию молочных жилсу. Обе железы
отображаются отдельно для срапнсиия.Технические условия исследования•	Размер кассеты 18 х 24 см
или 24 X 30 см, расположение
поперечное.•	Подвижный растр.•	25-28 кЬ.	»8 м,у кд•	Уставки и доза:Шлмосрлфня
ОСНОВНиЕ ПРОЕКЦИИ•	KpalnlCкл>iV1.шмtl (КК)•	МсдхО'и^^шия кослн
yк.w^Kll (М>\1025<10301510»(ГрРадиационная защитаИспользуйте гонадную защиту
области таза.Укладка пациентаПациент находится в положении
стоя (или сидя).Кассога
{мижння часть)КомпрссснонманЛ01Ш||<ДРие. 18-21. Мс'лиолатсраль-
мая кос ая проскц^1я1в <М)Укладка снимаемой области•	Ц/\ перпенликулярен кассете, но наклонен на
45° относительно вертикальной оси. Ц/\ вхо¬
дит в среднюю часть молочной железы пер¬
пендикулярно грудной мышце.-	Д,\я тучных женщин с большими молочны¬
ми железами угол наклона должен лежать «
диапазоне от 40° до 60" к вертикали.-	Аля субтильных и маленьких женщин угол наклона должен
лежать в диапазоне от 60* до 70® к вертикали.•	Рысота расположения кассетодержателя должна соответс¬
твовать нолмышечной впадине.•	Пациент стоит так же, как и при вертикальной КК-проекции,
голова отведена в сторону от обьекта съемки, Рука со сторо¬
ны обследуемой молочной железы вытянута вперед (можно
держаться за специальную ручку).•	Молочная железа оттягивается в сторону центра кассеты,
вперед и медиа\ьно от грудной клетки. Наклоните пациент¬
ку слегка вперед в сторону наклоненной кассеты, пока ниж-
не1\атерал1>ная часть железы не коснется кассетодержателя.
Сосок должен проецироваться в профиль.•	Компрессия осуществляется медленно при отведении молоч-
1ЮЙ железы в направлении от грудной стемки и вверх, чтобы
избежать провисания груди.•	Верхний край компрессионной лопатки остановится под клю¬
чицей, а более низкий край - на уровне инфрамаммрной
складки. При проведении компрессии морщины и складки
кожи молочной железы должны быть разглажены.•	Маркер помещается в111соко в по>\л1ытечиой впадине.Центральный луч•	Ц/\ направлен перпендикулярно к кассете.•	Ц/\ направлен вдоль стенки груд»юй клетки и основания мо¬
лочной железы, по цeнтpaJ\ьнoй линии .молочной железы.•	РИП фиксировано и зависит от шрки маммографа, в сред¬
нем составляет 60 с.м.Диафрагмирование. Используйте соответствующий тубус
(конус).Дыхание. Пациент должен задержать дыхание во время вы¬
полнения снимка.Примечание: для визуализации всей молочной железы боль¬
шого размера могут потребоваться две кассеты — одна распо¬
ложенная выше, чтобы получить снимок П0М1Ы1ПеЧН0Й области,
вторая - pacnoлoжeи^гaя ниже, чтобы получить снимок нижней
половииы железы. Обратите внимание, чтобы было выбра1Ю
ра(Зочее поле ионизационной камеры системы АКЭ, прилегаю¬
щее к стенке грудной клетки.Рис. 18-22. Умодкл МЛК-||роекции (обратите пнилиние, что
С-луга лймчюграфа повернута примерно на 45'’, с.м. рис. 18-21)Груднал мм||11(аСосокЖелезистая
тканьРис. 18-23. Маммограмма
в МЛК-проскцииРие. 18-24. Лнлто,мичьч;кля
схе.ма молочной железы
I) МАК-проскцииКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должна полно¬
стью визуализироваться ткань молочной железы от грудной
мышцы до с(х:ка. • Должна быть видна инфрамаммарная
складка, грудь не должна провисать.Укладка пациента и компрессия. • Сосок должен быть
виден в п^юфилb. грудь должна быть видна в растянутом о-
груд1юй клетки положении, оптическая плотность ткани на
снимке должна быть равномернок по всей молочной железе,
что свидетельствуе! об оптимальной кампрессии.
Диафрагмирование и ЦЛ. • ЦЛ и Аиафраг.\\ируюии'»1 тубус
расположены прави,\ьнс, если изображи1ие мо^\очио1^^ железы
расгюложен1Ю центрально на снимке без отсечени? краев.
Параметры экспозиции. Плотные области молочной желе¬
зы должны быть просвечены рентгеновским пучком с адек¬
ватной жесткостью (проникающей способностью), что даст
хороший контраст конечного изображения. Четкие границы
анатол<ических структур говорят об отсутствии движения мо-
лoчнo^^ железы вс время снимка. • Маокеры анатомических
сторон («Г» и «Л») должны быть раз.мещены в гюд,мышечной
области снимка. Артефакты должны отсутствовать.
588ГЛАВА 18МАМНОГРЛСИЯМЕДИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ (МЛ) - ИСТИННАЯ БОКОВАЯ УКЛАДКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫВыявляемая патологияВоспаление или другая патология и лате¬
ральных отделах молочной железы. Эта
г1роекция может быть использована как
дополнительная в подтверждение патологических изменений,
отмеченных только на МЛК..МлммофлфняСП£ЦИЛ,\ЬНЫЕПРОЕКЦИИ• МвдиаиіерлиіНлУ 1И/\)Технические условия исследования•	Размер кассегы — 18 х 24 см или 24 х 30 см,
расположение поперечное.•	Подвижный растр.25-28 кВ. ^ >8 кл, гл	(м1в (М|Уставки и доза: 85 [да;т:81^1510М|ТрРадиационная защитаИспользуйте гонадную защиту области таза.Укладка пациентаПациент находится в положении стоя (или сидя).Укладка снимаемой области•	Ц/\ перпендикулярен кассете, по наклонен на 90® относи¬
тельно вертикальной оси.•	Центр к;ксегы расположен напротив центра шлочиой железы.•	Пациент стоит так же, как и при bepтикilльиoй КК-проекции,
голова отведена в сторону от обьекта съемки. Рука со сторо¬
ны обследуемой молочной железы вытянута вперед (можно
держаться за специальную ручку).•	Молочная железа оттягивается в сторону центра кассеты,
вперед и медиально от грудной ю\етки. Наклоните пациент¬
ку слегка ине[)рд в сторону нак.\оненной кассеты, пока ниж-
недатерадьная часть железы не коснется кассетодержателя.
Сосок должен проецироваться в профиль.•	Ко.м11[Хк:сия осущеавляется медленно при отведении молочной
железы в направлении от грудной стенки и вверх, чтобы избе¬
жать провисания груди. После того как кочшрессионная лопат¬
ка п(Х)адет район грудины, разверните пациентку так, чтобь:
.чюлочная железа находимсь в истинно боковой ук;^1дке.•	При проведении компрессии морщины и складки кожи ш-
лочной железы должны быть разглажены.•	Откройте ин(|>рамаммарную скл.ъ\ку нажатием на живот пг
циентки.•	При необкодишсти г10Г1р0сите пациентку првдерживать вторую
грудь рукой, так чтобы она не мешала выполнению снимка.•	Маркер помещается высоко в подмышечной впадине.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должен быть по¬
лучен снимок всей молочной железы, в боковой проекции
включая подмышечный регионУкладка пациента и компрессия. • Сосок должен быть
виден в профиль. Грудь должна быть видна в растянутом от
грудной клетки гюложении, оптическая плотность ткани на
снимке должна быть равномерной по всей молочной железе,
что св,1детельствует об оптимальной компрессии. • Долж¬
на быть показана подмышечная область молочной железы
(обычно включая I рудную мышцу).Диафрагмирование и ЦЛ. • Ц/\ и диафрагмирующий тубус
|)асположены правильно, если изобр<1жение молочной железы
расположено центрально на снимке без отсечения краев.
Параметры экспозиции. • Плотные области молочной же¬
лезы должны быть просвечены рентгеновским пучком с адек¬
ватной жесткостью (п[Х)никающей способностью), что даст
хороший контраст конечного изображения. Четкие границы
анатомических структур говорят об отсутствии движения .мо¬
лочной железы во время снимка. • Маркеры анато.мических
сторон («По и «Л») должны быть размещены в подмышечной
области снимка. Артефакты должны отсутствовать.Рис. 18-25. Укладка
д<\я медиолатеральной
проекцииРие. 18-26. Рентгеног-
рлк(ма п мелиолагерлм»-
иой проекцииРис. 18-27.Анатомичккля
СХе.'Л! молоч¬
ной железы
Е л«лиолате-
ральной проек¬
цииЦентральный луч•	Ц/\ направлен перпендикулярно к кассете.•	Ц/\ направлен вдоль стенки грудной клетки и основания .мо¬
лочной железы, по центральной линии .чюлочной железы,•	РИП фиксировано и зависит от .марки маммогра(1>а, с среднем
составляет 60 см.Диафрагмирование. Используйте соответствующий тубус
(конус)Дыхание. Пациент должен задержать дыхание со время вы¬
полнения снимка.Примечание: слел\ует выбрать рабочее поле ионизационной
камеры системы АкЭ .максимально близко к грудной клетке
НАНиОГОАФИЯГЛАВА 1 8589КРАНИОКАУДАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ ДЛЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛЛаИ: МАММОГРАФИЯСШЦИМЬНЫЕПРО£КЦИИ•	Nlf.vuftutcpaAfciua (Мл)•	Кранмсклтлолънлс
пр««кция (лолмышечнои
области)Выявляемая патологияПроекция деминстрирует возможную
патологию или изме>1Сния и ткаии мо-
.\очной железы и в основном полмышеч-
ной области.Даннам проекция необходима, когда
КК-проекция не позиоляет визуализировать всю ткань в под\1ы-
шсчной области или когда патология замечена на МЛК, но не
|1д КК-проекции.Технические условия исследования•	Разч(ср кассеты - 18 х 24 см или 24 х 30 см,
расположение поперечное.•	Подвижный растр.	|М|•	25-28 кВ.	«в м,уг кд•	Уставки и до.эл: ^5 к вбтоыхГрРадиационная защитаИспользуй 10 гонадную защиту области таза.Укладка пациентаПациемт находится в положении стоя (или сидя).Укладка снимаемой области•	Начинайте так же, как и в случае КК-проекции, затем повер¬
ните пациентку так, чтобы захватить максимально большую
часть подмышечной области (рис. 18-28).•	Рука расслаблена и плечо отведено назад.•	Голова пациентки отведена и сторону от обьекта съемки.•	При проведении ко.\1прессии морщины и складки кожи мо-
Л0Ч1ЮЙ железы должны быть разглажены.•	Сосок должен проецироваться в профиль.•	Маркер помещается в подмышечной впадине.Центральный луч•	Цл наг1равлен перпендикулярно к кассете.•	ЦЛ напр.шлен вдоль стенки грудной клетки и основания мо¬
лочной железы, по центральной линии .«олочной железы.РИП фиксировано и зависиг от марки маммографа, в среднем
соаавляет 60 см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должно быть по¬
лучено изображение тканей молочной же.\езы в подмышеч¬
ной области, грудной мышцы, и центральных субареолярных
тканей.Укладка пациента и компрессия. • Сосок до^чжен быть виден
в профиль. Грудь должна быть видна в растянутом от грудной
к/\с*тки положении, оптическая плотноаь ткани на снимке долж¬
на быть рав»юмерной по всей молочной железе, что свидетель-
авует об опгилитльной компрессии. • До/\жна быть показана
подмышечная область .молочной желе.чы (обычно вю\ючая груд¬
ную мышцу), 'гго говорит о правильной укладке.
/1^афрагмнроваиие и ЦЛ. • ЦЛ и диас|)рагмирующий тубус
расположены пpaвиJ\ьнo, если изобр11жение шлочной железы
расположено центрально на сиимке без отсечения краев.
Параметры экспозиции. • Плотные области молочной же¬
лезы должны быть п[юсвечены рентгеновским пучко.м с адек¬
ватной жесткостью (проникающей способностью), что даст
хороший контраст конечного изображения. Четкие границы
а1чтомических структур говорят об отсутствии движения мо¬
лочной железы во время снимка. • Маркеры анатомических
аорон («П> и «Л") должны быть размещены в подмышечной
области сни.мка. Артефакты должны отсутствовать.Рис. 18-28.Ук.\адка для кра-
миокауд^Аыюй
проекции пол-Л*Ь1и1еЧ№>Йобласги.
При.мич.'книс
пациентка
повернута гак,
чтобы ткани
подкилиечной
области (с грел¬
ки) попали ма
снимокРис. 18-29. Рентгенограмма в
краииокиудам>нон проекции под¬
мышечной о6.\астиРис. 18-30. Анлго.мичсская схема
молочной железы р кранисклу,\альной
проекции пом^ышечной областиДиафрагмирование. Используйте соответствующий тубус
(конус)Дыхание. Пациент должен задержать дыхание во время вы¬
полнения снимка.Примечание: если опухоль расположена глубоко, то следует
выполнить МЛК-проекцию области хвоста молочной железы.
Следует выбрать рабочее поле ионизационной камеры системы
АКЭ максимально близко к грудной клетке.
590ГЛАВА ІвМАММОГРАФИЯМЕТОД СДВИГА ИМПЛАНТАТАМетод Эклунда*Предупреждение! 11ри выполнении процедуры сдвига имплан¬
тата из области снимка должна соблюдаться максимальная ос¬
торожность, чтобы не порвать имплантат.МлммографмяСПЕЦИАЛЬНЫЕПРОЕКЦИИ*	Wl^л»loл.nel>i^^.lU» (М/\^*	КрлшоклуАллммя
Г|ХХ’Ки1«1 (полмышечнои
оСалспО*	МСГ0ЛС,М1|ГЛ НиПЛ.1Н1«и(меіил Экл>11Л1)Выявляемая патологияПроекция демонстрирует изменения
»ткани молочной железы на границе
с имплангагом, а также иоз.\южпые раз¬
рывы иплантата.Пациентки с имплантатами обследу¬
ются методами мaм^юrpa(^ ии с некото
рыми лредосторожностйми.Стандартные КК- и МЛК-проекцииСтандартные проекции выполняются, как и в обычных случаях
(рис. 18-31). При компрессии следует избегать сильного сжатия.Метод ЭклундаИсслсдовамис по методу Эю\унда, сжимание молочной железы
(рис. 18-33 и 18-34) выполняется после КК и МЛК-проекций,
Во вре.мя этой процедуры протез прижимается к грудной клетке
так, чтобы ткань молочной железы могла быть визуа\изирована
обычным способом.Исключение: этот метод шжет быть П{»1меним к большинству
пациенток с имплантатами, однако если пfX)тeз иикансулирован,
то люжно выполнить только обычное исследование (без сдвига),
Ручной выбор параметров экспозиции: для снимков моло<м -
ной железы с имплантатом приходится задавать параметры эк¬
спозиции вручную, так как имплантат не позволяет использо¬
вать систему АКЭ. В данно.м случае переэкспозиция молочной
железы неизбежна.' ЕккіікІ С\іУ еі ЛІ: Іпіргоу«! im<1ging of іЬс аившсліссі Ьгрліі, А)К 151:469-47і,ітРис. 18-31. Ггандлр-
тная КК-ііроекция —
имгіл^нглт на своом
местеРис. 18-32. Стандар¬
тная КК-проскция —
имллантат сдпииут
(пациент тот же, что и
нй рис. 16-31)Импііаіііаі■ КассеїаРис. 18-33. Укладка ію методу Эклунда со сдвигом имплантатаРис. 18-34. Молочна} же.\еза уложена д,\я КК-проркции, »шплантат
сдвинут за область снимка
МАММОГРАФИЯ ГЛАВА 18591Упражнения по рентгенограммамКаждый из представленных снимков демонстрирует одну или
более 01иибок, что привело к повторению исследопания. в рабочей тетради отведено больше мес-а для кач\мснтариев и полно¬
го описания д,\я каждой из ремтгеногра.им Ответы приведены
в конце этого руководства и Приложении В.г.-г*Рис. С18-35. КК-п|Х)екцияРис. С18-36. МАК-проекцмяРис. С18-37. КК-про-
скцияРис. С18-38. МДК-проекцияРис. С18-39. КК-проекци>Д Рис. С18-40. КК-гроек1|ия
ГЛАВАРентгенография травмы
с помощью мобильных
аппаратовСОАВТОРЫ; Cindy Murphy, ACRСОАВТОРЫ ПО ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: James А. Sdi.derson, BS, RT(R)19СОДЕРЖАНИЕТерминология, принципы и оборудованиеАльтернативные методы исследования, 594
Терминология травмы костной системы•	Вывих, растяжение и перелом, 595•	Термииоло! ИИ положения отломков при гереломах, 596•	Типы переломов, 596•	«Именные» переломы, 598•	Дополнительные типы переломов, 599•	Репозиция кости после перелома, 600Принципы выполнения укладок и использования растров
Два принципа укладок(1)	Выполнение двух проекций под углом 90" при истинных
(не косых) укладках частей тела относительно кассеты и ЦЛ,
600(2)	Включение всей области травмы в рентгенограмму, 601
Использование растров•	Правила использования растров, 602
Мобильные рентгеновские аппараты
Типы мобильных аппаратов•	Мобильные рентгеновские аппараты, работающие от батарей,
603•	Стандартные мобильные рентгеновские аппараты, 603•	Мобильные рентгеновские аппараты со штативом типа С-ДУГА
для цифровой флюороскопии•	Типы аппаратов и правила их использования, 604•	Принципы позиционирования С-ДУГИ и стерильные покрытия
для аппарата, 605Радиационная защита•	Три основных принципа радиационной защиты —■ расстояние,
время и экранировка, 606•	Зоны дозовых нагрузок вокруг С-ДУГИ, 606Укладки
Грудная клетка•	Задняя проекция (лежа на спине, полулежа и латеропроекция),
607Кости грудной клетки•	грудина — задняя косая и боковая проекции, 608•	Ребра — задняя и задняя косая проекции, 609
Живол•	Задняя проекция живота, укладка на спине и боковая
латерограмма, 610Верхняя конечность и плечевой пояс•	Пальцы, большой палец, кисть и запястье, 611•	Предплечье и запястье, 61?•	Локтевой сустав — передняя и боковая проекции, 613•	Плечевая кость — задняя и боковая проекции, 614•	Плечевой сустав, лопаткг и ключица — задняя и боковая
проекции, 6Ї5Нижняя конечность и таз•	Пальцы и стопа — задняя и боковая проекции, 616•	Голеноаопный сустав и голень (малоберцоваяи большеберцовая кости) — задняя и боковая проекции 617•	Коленный сустав — задняя и боковая (косая) проекции, 618•	Задняя и боковая проекции средней и дистальной трети
бедренной кости, Зсідня? проекция таза и проксимальных
третей бедренных костей, 619•	Боковая проекция проксимального отдела бедренной кости
и тазобедренного сустава (метод го Данелиусу-Миллеруи Сандерсону), 620
Шейный отдел позвоночника•	Задняя проекция и боковая проекция горизонтальным пучкої^
621•	Косая проекция с двойным наклоном ЦЛ, 622
Грудной и поясничный отдел позвоночника:•	Задняя проекция и боковая проекция горизонтальным пучком,
623Череп•	боковая проекция горизонтальным пучком, 624•	Задняя проекция 0°, 15®, задняя аксиальная проекция 30°(по Тауну), 625Кости лицевого черепа•	боковая проекция, задняя акантиопариетальная (обратный ме¬
тод Уотерса) и модифицированная акантиопариетальная, 627•	Нижняя челюсть — задняя аксиальная, задняя и аксиолате-
ральная косая проекция горизонтальным пучком, 628593
594ГЛАВА >9 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВТЕРМИНОЛОГИЯ, ПРИНЦИПЫ и ОБОРУДОВАНИЕЧисто встречлется ситуация, К01Да надо выполнить рентгемог-
1>Л(|: ИЮ больного в 1ижелом состоянии, когда его не следует
тревожить перемещением в рентгеновское отделение. Пациент
может быгь зафиксирован ►га кровати или каталке или носить
ше»1ный фиксатор или гинс, что мешает выполн«1ию обычных
снимков, в гаких случаях возникает проблема с размещением
кассеты и направлением 1демтр<г\ьного луча (ЦЛ). В подобной
ситуации удобно использонать персдвил ной (мобильный) рент¬
геновский аннар<11. Чаще всего выгюлияются снимки нациента
в положении лежа на смине, при этом рекомендовано использо¬
вать кассеты со ис1 роенным стационарным растро.«'.В этой главе рассматривается использование мобильных рен¬
тгеновских аннарагив, а также специальная терминология, спо¬
собы уклмок и особенности адаптации стандартных проекций
к нестандартному положению пациента. Рассматриваются ог-
новн1з1е виды мобильн1>1х аппаратов, устройство отсеивающего
растра и правила, специфичные для рентгеногра(|)ии травмы.Травме гюдиержены все области тела, но здесь рассматрива¬
ется только транма костной системы.Альтернативные методы исследованияКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)Возрос(иая скорость сканирования при компьютерной та«01 ра-
с|)ии привела к большей частоте исгюльзования КТ в диагности¬
ке трашны. КТ позволяет точно распознавать травму различных
частей тела, заменяя традиционные .четодь!, например рентге-
ногра(|)ию черепа. Трехмерная КТ-реконструкция позооляет изу¬
чить мелкие детали при травме косгей (на рис. 19-!} показан мо¬
бильный ко.\1Пьютерный то.\юграф, см. также главу 22).РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕМетод|11 радионуклидного сканирования эффективны в оцен¬
ке ряда состояний: легочной эмболии, перекручивания яичек и
кровотечений ЖКТ. Введение в кровь радионуклидов позволяет
оценить к[юиоснабжение в пораженной области.УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)Ультразвуковое сканиронание показано мя оценки состояния
пациента при проникающем ранении брюшной гюлости. Эхо¬
графия позволяет быстро и неинвазивно определить район кро¬
вотечения. УЗИ - золотой стандарт для исследования женскок'
репродуктивной системы (в частности, при внематочной бе¬
ременности). УЗИ позволяет быстро оценить состояние боль¬
шинства органов брюшной гюлости.АНГИОГРАФИЯ/ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫАнгиография показана при диагностике травмы дуги аорты,
хотя в последнее время мя этого чаию применяется КТ. Ин-
терненционные процедуры (как описано в главе 21) включают
транскатетерную э.мболизацию мя окклюзии кровоточащих со¬
судов.' к сожалению, такие кассеты в России практически ио пстрсчаются. — Рса-Рис. 19-1. Рентгоногрл(|)ия при травме	 _ __Рис. 19-2. Палатный рентгеновский аппаратРис. 19-3. Л,\ьгернати1)ныс методы исследования
РЕНТГЕНОГРАФИЯ П-АВНЫ L помощью МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВ ГЛАВА 19595Терминология травмы костной системыТе|>минология трламы костной системы имеет свою специфику.
Понимание терминологии облегчает поиск оптимальной уклад¬
ки, не причиняющей пациенту боли и обеспечипаютей хоро¬
шую визуализацию области интереса.ВывихРывихам мазыиают стойкое смещение суставных концов сочле¬
няющихся костей за пределы их физиологической подвижног-
ти, вызывающее нарушение функции сустава.'Наиболее часто иьи»ихи случаются в плечевом суставе, суста¬
вах пальцев, коленной чанючке и тазобедренном суставе^.П[юяплениями вывиха являются ненормальная форма или не¬
естественное взаимное расположение частей тела, сопровож¬
даемая ба\ью в суставе и ограничением его подвижности. Как
н перело.уы, «ывихи должны быть сняты в двух проекциях под
углом 90® друг к другу, чтобы определить величину смещения
костей.Если вывих был вправлен, все равно следует сделать снимки
в двух проекциях, чтобы выяснить степень повреждения и воз¬
можные отрывные (авульаюпные) переломы.Подвывих: частичный вывих, как показано на рис. 19-5, на
котором позвонок смещен в заднем направлении.Другой пример - так называемый вывернутый локоть, час¬
тичное смещение головки рс-^хнальной кости ребенка, которое
возникает, когда взрослый резко дергает ребенка за руку. Этот
подвывих часто уменьшается при уклалке ручки ребенка тыль¬
ной стороной на кассету д\я выполнения сни.%жа локтевого сус¬
тава в задней проекции.РастяжениеРастякение возникает при сильно.м рывке или выкручивании
костей сустава частичным разрывом или растяжении связок
с)|Х;та8а без смещения костей.В |жзультате ^)acrяжeния могут быть повреждены кровенос¬
ные сосу;\ы, сухожилия, СВЯЗКИ И нервы. Растяжонис может
быть болезненным и при ую\адке следует соблюдать осторож¬
ность, чтобы но причинить боль пациенту. Из-за кровоизлия¬
ния о мягкие ткани сустав может опухать, а кож*1 над ним ме¬
нять окраску. Симптомы при растяжении сходны с переломом
и д^я ли(|х{)ерепииальной диагностики реко.«ендуотся сделать
синмхи.Рие. 19-4. Вывих плеча (задняя проекция)Передняя позооночтя пиикяРие. 19-5. Подвывих шейного позпонка (С5 сдвинут кзади)ПереЮА<ПС|)6Л0М - повреждение кости с нарушением ее целости.При любом подозрении на перелом рентгенолаборанту нужно
быть очень осторожным при укладке, чтобы свои.ии действия-
I ми не увеличить степень травмы или смещения отломков. По-
этшу рентгенолаборанту никогда не следует применять силу
при уклалке сни.«аемой части тела. Если же перелом очевиден
№41 любое движение сопряжено с сильной болью, то укладку
выполняют так, как это удобное пациенту.Ушиб (контузия)Это локальное гюирсждоние в виде синяка с воз.чюжным отрыв¬
ным перелшом (с.м. с. 599). При.мером может быть типичная•	футбольная трав.ма - контузионный ушиб в области подвздош¬
ного гребня таза.•Энциклопсдическт'1 словарь мс‘,\ииннских тс|Шнмов. То,« I. — С. 228. М.;
Советсыя 311Ц»ж.\оподия, 1ЭД2 г.г Выкинутой счигастся 11^рш|)ори«и;ск<1я ксжть, по названию которой обоз-
качжгся вывих: при вывихе в плечевоч сустлое говорят о вывихе плеча, в
Ашевом суолвс - о вывихе предплечья и т.н., БМЭ, 1976, том. 4. - С. 467,
Соесгскля знцик.аднолия.
596ГЛАВА 19 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРаЬМЫ С ПОМОЩЬЮ МОбИ/ІЬНЬІХ АППАРАТОВТерминология положения отломков при переломахАппозиция (смещение по мине или продольное смещение).
Различают три вида такого смещения.1.	Анатомическая агіііо.)нция, коїдсі млщы отломков соприкаса¬
ются и анатомически находя існ и правильном положении.2.	Недостаточная агшизиция (дистракция или перелом с рас¬
хождением отломков по д.\ине), когда концы отломкои разо¬
шлись и не соприкасаются друг с другом (рис. 19-6).3.	Штыковиднос смсщсиие, когда отлшки смеїценьї по ширине и
заходят друї tld Ді^уіа, сохраняя боковой контакт (рис. 19-7).Угловое смеи^ениеТри термина описывают угловое с.мещсние.1.	Вершина угла: описывается полі^жемис вершины угла перело-
ш — в медиальную или лaтL■pл^ыlylu ск^хліу.2.	Варусная деформация: дистальная часть дистального отлом¬
ка отклонена 8 сторону средней линии тела, а вершина угла
направлена ла гералыю.3.	Вальгусная дсфир-мация (противоположность парусной де¬
формации): иершииа уїла нап|)авлена медиально, дист<г\ьный
(1)рагмент отклоняется и сюрону от срединной линии тела.
Примечание: варусным и валы усмы.м обозначают также от-
Kj\ohchhg части тела в сторону срединной плоскости тела
или, соответственно, от нее (см. глава 1, с. 26)Типы переломовДля описания переломов существует обширная терминология,
рентгенолаборанту необходимо знать как минимум несколько
терминов.Закрытый (простой) переломПерелом, при К0Т0|К>.ЧІ концы отломков не выходят за пределы
кожных покровов.Открытый (с южный) переломПерелом, при котором концы отломкои через рану выходят за
пределы кожных покровов.Рис. 19-7. Штыковидиор
смещениеСредняя
/іимиА телаСредняя
линииіелаВарусная деформация
(вершина угла
направлена латерально)Вальгусная деформиция
(вершина угле
направлена медиально)Рис. 19-8. Варусная и вальгуоіая деформацияРие. 19-9. Открытый перело.м (больше¬
берцовой и Шлоиериоипй к(к ret'i)
РЕНТГЕНОГРАОИЯ ТРАВМЫ с помощью МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВ ГЛАВА 19597Нептный (частичный) переломВ этом случае трещина не разделяет кость полностыо на отлом¬
ки. Наиболее часто такой передо.« случается у детей.
Встречаются два основных вида неполного перелома.1.Торусньїй	пе[№лом (качіпрессиомиого типй), Этс поврежде¬
ние коркового вещества кости похоже на его местное взду¬
тие. Поскольку кость в ЭТО.М случае сохраняет целостность,
то смещения элементов кости практически нет. Корковое ве¬
щество кости полностыо не сломано.2.	Перелом по типу зеленой ветки' — перелом только одной
стороны кости. Корковое вещество на одной стороне кости
сло\<ано, а на другой просто изогнуто. Если коаь выпрям-
|\ена, то слабый след перелома может быть виден тольк(^ с
одной стороны кости, в то иремя как с другой стороны видна
складка или ямка (рис. 19-10)Полный переломПри полном переломе образуется как мииимум два отломка
кости. Имеется три основных вида переламов^.1.	Поперечный перелом. Линия перелома проходит почти под
прямым углом к продольной оси кости.2.	Косой перелом. Линия перелома идет наклонно к продоль¬
ной оси кости.3.	Сг1ира\ьный (винтообразный) перелом. Линия пе{№лома идет
по спирали, и ОТЛО.МКИ иногда повернуты относительнс} д[>уг
друга (рис. 1911).РазАробленный переломПри таком сіерело.ие кость раздавлена или раскрошена
в Ntcae повреж>\ения с образованием нескольких отломков
(см. рис. 19-12). Гри типа раздробленных переломов требуют
различных методов лечения, так как отличаются характером на¬
рушения кровоснабжения.1.	Сєглієнтньій перелом. Дое линии пepe^oмa образуют изоли¬
рованный сегмент кости.2.	Перелом в виде бабочки. Два к,\иновидных отломка с двух
сторон кости напоминают крылья бабочки.3.	Расщеп<\ение. При этом переломе отломки коаи напомина¬
ют щепки.Вколоченный переломПри таком переломе один фрагмент кости внедряется в дру¬
гой: Hanpwiep, толо коаи может быть вколочено в голоїжу
кости. Обычно это случается с дистальными К(ЛЩаМИ бедрен¬
ной, плечевой и (Хідиальной костей (рис. 19-13).' Перелом имеет Внешнее схо,\стпо с гсреломо.м зеленой ветки дсрсм. —
Рел.' Різличаюг также продольные, Т-обрлзные, У-об[Х^1мыс, зпоідчатьіе и дыр¬
чатые переломы со смещенном отловов и без. -Рел-Рис. 19-10. Перел<лм типа
зеленой оетки (.адктевоя кость)Рис. 19-11. Спиральны? (винго^
образный) пс|>елом (бедренная
кисть)Рис. 19-12. Раздробленный
перелом (большеберцовая
кость)Рис. 19-13. Вкслоченньиі перелом
(рмиальная кость)
598ГЛАВА 19 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВ«Именные» переломыПрипелш несколько примеров переломси, названных либо по
имени ученых, ппервше их Описавших, либо по способу обра¬
зования.Бейсбольный (хоккейный) переломПерелом дистальной фаланги вслелстоие удара мячом (или
шайбой) по кончику выпрямленного пальца руки. Дистальный
меж(р»г\анговый сустав при этом умеренно согнут, а в задней
части основания дист.1льной (раламги часто и.чдеется оторван¬
ный осколок.Перелом БартонаВнутрисуставной передач» змией губы дистального конца лу¬
чевой кости.Перйуом БеннеттаПродольный перелом основания первой пястной кости, при
->том линия перелома располагается внутри запястно-пястного
сустава и, как правило, сощюиождается подвывихом тела кoст^
в тыльно-лучевую сторону.Перелом боксеровЭтот вид перелома наиболее характерен д\я дистального от,\е-
ла пятой пястной кости, при этам кости смещаются под углом,
обращенным вершиной К33/\и. Лучше всего это видно на сним¬
ке в боковой проекции. Причиной перелома является сильный
удар рукой пострадапшего по чему-либо.Переюм КоллесаПерелом запястья, при котором повреж>\ается нижняя часть лу¬
чевой кости, так что дистальный отломок смещается под углам,
обращенным вершиной кпереди. Пе{м?лом является результатом
падения на вытянутую (выпря.\дленную) руку.Перелом повешенныхЛиния перелома проходит через ножки дуги второго 1иеЙН0Г0
позвонка (С2) с возможным смешением С2 илиПерелом гетчинсона (перелом шофера)Внутрисуставной перелом шиловидного отростка лучевой кости.
(Свое название перелом получил в те времена, когда автомоби¬
ли заводились рукояткой вручную. При неожиданном раскру¬
чивании рукоятка ударяла по бокоиой поверхности дистал1,ного
отдел<1 предплечья.)Перелом МонгеА>хиПерелом локтевой кости I) проксимальной иди средней трети,
сопровождающийся вывихам головки лучевой кости. Возникает
при защите от удара поднятыми руками.Перелом ПоттаЭтот термин используется для описания перелома обеих лоды¬
жек и заднего края дистального отл\ела большеберцовой кости,
при котором нередко разрываются связки голеностопного сус¬
тава.Рис. 19-14. Перелом Комесд (лучспая кость)Рис. 19-15. Перелом Монгеджи (локтевая кость)Рис. 19-16. Передо!/ Погга (ди^таиный отдел берцопых костей)Перелом Смита (противоположный Коллесу]Перелом дистальной части лучевой кости, при котором отломок
смещается кпереди под углом, обращенны.м вершиной кзади.
РЕНТГЕНОГРАФИИ ІРЯвМЬІ с помощью МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВ ГЛАВА 19599Дополнительные типы переломовОгрывной (авульсионпый) переломТакш перелом является результатом резкого внешнего возлейс-
твия на околосуставные связки или сухожилия. Образовавший¬
ся при JTOM осколок кости может оттягиваться в сторону при¬
крепленной к нему связкой или сухожилием.Оскольчатые и/нли тройные переломы
Персло.ч«.!, возникающие вследствие прямого удара в область
орбиты и/или верхней челюсти и скуловой кости, описаны и
проиллкх-трированы в главе 11.Перелом с отломкомПерелом заключается в отрыве от кости изолированного кост¬
ного ф{)агмента. (Это не то же, что анульсиониый перелам.)Компрессионный переломТакие переломы позвоночника возникают вследствие сжатия
или компрессии позвонка, Рентгенографически в данном слу¬
чае чаще всего наблюдается уменьшение высоты переднего от¬
дела тела позвонка.ВАаа\енный перелом (шюга<1 юзьтомый пинг-понг геролтюм)
При этих видах перелопюи отло.мок кости черепа проника¬
ет в его полость. Внешне это похоже на мячик для пинг-понга,
влав1\енн1,1й пальцем, однако, если вдавление устранено, этот
участок может приобрести свою первонача,\ьную форму.Внутрисуставные (эпифизарные) переломы
Переламы, проходящие через эпифизарную пластинку (хрящ),
соединяющую эпифиз с телом кости, одно из мест наиболее
частых переломов трубчатых костей у детей.Рентгенологи чаще всего используют класси(|)икацию Солта-
Харриса (Salter 1 5) д\я описания степени сложности и досто¬
верного прогноза при данных переламах'.Патологические перелолшЭти пе|)еломы являются следствием патологических процессов
виутри кости, таких как остеопороз, новообразовани»: и д|)угая
костная патология.Рис. 19-19. П(‘рел()м кончика пальца (дистальная (|>аланга)Стрессовые переломы (иногАа шиыоасмые мартепыми)Этот тип переломов имеет нет{мвматическую этиологию. Они
являются результатом продолжительных нагрузок на кость, воз¬
никающих, например, при длительной ходьбе или беге. Пере-
ло\(ы вследствие ходьбы чаще происходят ц средней части тел
плюсневых костей, при беге повреждается дистальный конец
тела бО|\ыиеберцовой кости.Пс|>еломы, возникающие вследствие перегрузки, часто труд¬
но дяагностировать рентгенографически, они становятся види¬
мыми только при последующем образовании костной .чюзоли
или при paдиoнyкJ\ИAHOм сканиров<1нии кости.Звездчатый переломВ этом случае линии перелама расходятся лучами вокруг цент¬
ральной точки повреждения, образуя форму звезды. Наиболееобщим примером этого типа переломов является повреждение
надколенника, часто образующееся при ударе колена о прибор¬
ную доску автомобиле при ДТП.ТрехлоАЫжечный переломЭто переломы Б голеностопном суставе, включающие повреж¬
дения обеих, латеральной и медиальной, лодыжек, а также тон¬
кой задней части дистального конца большеберцовой кости.ПсрегЮм или разАробление кончика пальца
Эти оскольчатые переломы образуются вследствие раз.«оз-
жения дистальных (раланг пальцев кисти, включая большой
палец.'MjnaMer BJ: Sfcf/ofj/ wdjo/ogy, hjndboots in rMliology, ed 2, Si. l.oiiis, 1497,’
Mosby.
600ГЛАВА 19 кен [lEhui РАФИи ГРАНМЫ (. пОНОщыО мОБиЛьмых лпПЛРАГОвРепозиция кости после переломаОтломки кости приводят в нормальное положение с помощью
различных м<11111пул>|ций и закр0||лню1 шииий или г ипсом. За¬
крытая ре110зиция — нехирургическая операция.Открытая репозиция. Для тяжелых переломов со значи¬
тельным смещеиие.у отломков или сильным раздроблением
кости требуется хирургическое вмешательство. Место пере¬
лома вскрывают и закрепляют отло\4ки различными пригпо-
соблемиями. Эта процедура называется открытой репозицией
с внутренней фиксацией. Часто в процессе операции выполня
ют рентгенограммы.Послеоперационные рентгенограммы выполняют как в слу¬
чае jdKpbiujfi, idK и Ü случае (якрын^й реиоаиции. Для получе¬
ния полной каргииы снимки выполняют (5 двух проекциях под
углом 90° друг к другу (рис. 19-20 и 19-21).Флюороскопия на аппаратах со штативом типа С-ДУГА завое¬
вывает все большую популярность для контроля [ЖПОЗИЦИИ пе¬
реломов (с. 604)Принципы выполнения укладок
И использования растровПринципы ую\мок при тра1ше соответствуют обии^м принцип;|М
рентгеногра(|)ии, но основной гермик, характеризующий особен¬
ности рентгенографии при травме, - адаптация, то eai, присгю-
собление к oбcтoягt•лl)CTвdм, поскольку каждая травма умикаль-
иа, и следует найти оптима\ьпый способ ес визуализации.ПРИНЦИП ДВУХ ПРОЕКЦИЙ ПОД УГЛОМ 90®
ДРУГ К ДРУГУОсновной принцип рентгенографии травмы — выполнение
двух проекций под углом 90® лруг к другу при правильном вы¬
боре соотношения центральный луч-обьект-кассета.Выполняются преимущественно прямые задняя или пере¬
дняя проекцня и боковая проекция путем поворота обьекта
съемки в стандартную ую\адку или путем наклона ЦЛ и соот¬
ветствующим положением кассеты (адаптация укладки при
травме). В этом случае так раз.мещают кассету и направляют
ЦЛ, чтобы не менять положения пациента. Пример приведен
на рис. 19-22 и 19-23, где прямая задняя и боковая проекции
стопы получены без сгибания или перемещения нижней конеч¬
ности. Задняя проекция нолучена путем наклона ЦЛ и плоскос¬
ти кассеты относительно стопы так, чтобы получилось правиль¬
ное соотношение цл, снимаемого обьекта и кассеты.Принцип адаптации можно приА<енить к .мобой части тела.Исключения из принципа выполнения прямой передней
(задней) и боковой проекции. Иногда состояние пациента не
позволяет так адаптировать положение кассеты и наклон ЦЛ,
чтобы получить прямую заднюю (переднюю) или боковую про¬
екцию. Этому может помешать массивная гипсовая повязка или
Д|)угие (()иксирую|цие приспособления, в таком случае следует
вьнюлнить две косые прое-кции, но под прямым углом друг к
другу. Одна проекция выполняется toaiiKO в самом крайнем
случае. В таком случае в истории болезни следует сделать за¬
пись, объясняющую причину выполнения только одной П[юек-
ции.Исключения из принципа выравнивания ЦЛ относитель¬
но объекта и кассеты. Обычно Ц/\ направлен перпендику¬
лярно плоскосги кассеты мя уменыпения геометрическогоРис. 19-20. Перо,\ияя
проекция предплечья
после репозицииРис. 19-21. Боковая проекция пред¬
плечья и загястья поо\е репозицииРис. 19-22. Задняя проекция стопы (адаптация укладки при травме)WРис. 19-23. Боковая проекция cronuiГРис. 19-24. Коса» проекция шейного отдел? (исключеиио из п|>лпи,м
о перпеидикулярносги Ц/\ плоскости кассеты)искажения изображения. Однако в случае, изображеннам на
рис. 19-24, невозможно расположить кассету согласно прави¬
лам. Снимок шейного отдела получится искаженным, но при
рентгенографии травмь это приемлемо.Некоторые cпeци^^лизиpoвaиныc аппараты д,\я исследования
трав-мы, в частности со штативом С-ДУГА, устроены так что
в любом случае приемник рентгеновского изображения перпен
дикуляреи цл.
Р£НТГ£НОГРАФИЯ ГРА8МЫ с помощью МОБИЛЬНЫХ ЛППАРАГ08 ГЛАВА 19601второй принцип - включить в РЕНТГЕНОГРАММУ
всю АНАТОМИЧЕСКУЮ ОБЛАСТЬ ТРАВМЫ
Второй принцип рентгеиогра(|)ии при травме гласит; очень
важно сключить и рентгенограмму всю изучаемую анатоми¬
ческую структуру, чтобы но пропустить патологических изме¬
нений. Этот принцип требует использования кассеты большого
разме[)а или нескольких кассет.Верхняя и нижняя конечности. При иггледосании д,\инных
костей верхней и нижней конечногтей следует включать оба
сустава для исключения вторичного переломе вне области пер¬
вичной травмы. Примеро.м может быть исследование при по¬
дозрении на повреждение костей голени (большеберцовой и
малоберцовой) в дистальном отделе. При этом может потребо¬
ваться вторая кассета меньшего раз.мера для коленного сустава
и проксимального 01дела голени, если голень с двумя сустава¬
ми не умещается на одну кассету. Перело.м дистального отдела
большеберцовой кости часто сопровождаются вторичным пе¬
реломом проксимального отдела малоберцовой когти. Поэтому
требуется получить изображения обоих суставов как в задней,
так и п боковой проекции.Примечание: задняя и боковая проекции дистального отдела
голени и голеноаопного суаапа на рис. 19-25 и 19-26 должны
быть сопровождены рентгеногра.чииами проксимального отдела
большеберцовой и хшоберцовой коаей для иск>\ючения вто¬
ричного перелома.Правило включения сустава в снимок. Д;\я всех повторных
снимков верхней и нижней конечностей всегда следует BKiMO-
чать в рентгенограмму минимум один сустав, лежащий в не¬
посредственной близости от места травмы. V этого правила
нет исключений, даже если перелом случился посередине тола
коаи. Ближайший к перелому сустав должен быть вк^мочен п
поле снимка.Скелет и внутренние органы грудной клетки, живот. Вто¬
рой принцип о включении всей анатомической структуры в об-
лааь снимка верен и при исследовании таких об1нирных об-
лааей, как живот и грудная клетка. Например, д,\я гюлучения
снимка живота крупного пациента может пот[Х!боваться две
кассеты, расположенные поперечно, чтобы охватить всю об¬
ласть живота. Это верно и Д/\я грудной клетки.Латерограмма. Пациентов с травмой часто приносят на но¬
силках или привозят на ката^\ках в супинационном положении
(на спине). В этом случае выполняется латерограмма гори.эон-
га,\ьным рентгеновским пучком. Позаботьтесь о то.м, чтобы из-
за расхождения рентгеновского пучка исследуемая часть те.\а
ие оказалась бы за пределами кассеты, в особенности если кас¬
сета р<кполагается у края стола сбоку от пациента. Это случает¬
ся при снимках шейного отдела позвоночника, черепа и прочих
чааей гедп, которые располагаются нспосрелствепио на столе
снимков, а кассету устанавливают на его краю. Если есть подоз¬
рение на [юиреждение шейного отдел<1, голову и шею нельзя
двигать или приподни.\1ать, поэтому под голову нeJ^bзя ничего
полкладывать. И тогда, если кассета стоит на краю стола, то
расходящийся рентгеновский пучок спроецирует заднюю часть
черепа за пределы кассеты. На рис. 19-27 и 19-28 приведены
ук,\адки, соответственно, при отсутствии и при на|\ичии подоз¬
рения на повреждение шейного отдела позвоночника.Чтобы избежать отсечения заднего отдела черепа, на рентге¬
нограмме можно опустить кассету ниже уровня стола и придви¬
нуть пациента ближе к кассете (рис, 19-28). При этом увеличит¬
ся РОП и геометрическое искажение изображения. В данном
случае это приел1ле.мо. Следует изменить значение мАс в соот-
ветавии с увеличением РИП,Рис. 19-25. Задняя проекция
дистального отдела голени
и юленостомного су( таиаРис. 19-26. Бокоіия проекция
дистллыюго Отдела Голени
и голеностопного суставаРис. 19-27. Бокова? проекция черепа горизонтальным ренті еноес-
ким пучком после исключения траамы шейного отде.^і с подсгавкой
пол головуРис. 19-28. Боковая п|юекция черепа горизонта/\ы1ым рентгеновс¬
ким пучком при нодизрении на траншу шейного отдела. Голова паци¬
ента лежит нг деке стола (касх'вта опущона ниже у|юпня леки, чтобы
избежать отсечения на снимке залнего отде-\а черепа)Если рентгенограмма шейного отдела исключила псрслам
или подвывих позвоночника, то можно выполнить вторую рен¬
тгенограмму уже с поролоновой подкладкой под голову, чтобы
избежать отсечения на изображении заднего отдела черепа
(рис. 19-27).
602ГЛАВА 1 9 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАСТРОВОбь1чио использование растра обязательно при толщине иссле¬
дуемой части тела более 10 см. Это означсют, что, кроме случа¬
ев сьемки дистальных отделов верхних и нижних конечностей
и |л;нт11;|Ю1ра(|'ии лотсй, применение растров обязательно как
в общей рентгенографии, так и в рентгенографии траимы. Пос-
рсжл\еииая часть тола иногда распухает, для (|)иксации перело¬
мов используются гипс и шины — осе это приводит к увеличе¬
нию вклада расгелнного излучения в формирование изображе¬
ния. Шины и гипс требуют повысить кВ, чтобы увеличить П[Ю-
ницающую способпосгь реиггемоиского пучка. Перечисленные
факты объясняют необходимость использонания отсеивающего
растра при рентгенографии травмы,Использование кассет со встроенным растром высокой плот¬
ности требует особого внимания из-за эффекта экранирования'
изображения растром при неп[)авильном расположении цент[м
кассеты относительно Ц/\.Правила использования растровДля правильного использования растров необходимо понимать
принцип их дсйстиия. Это поможет избежать э(|)с|)екта окра-
нироиания растром, действие которого демонстрируется на
рисунках 19-29 и 19-30. Легкое экранирование рентгеновско¬
го пучка демонстрируется на рис. 19 28 - видно у.меньшение
оптической плотности и возрос1иая нерезкость изображения.
Сильное экранирование, как это показано на рис. 19-30, полно¬
стью размывает изображение.Э<|)фекта экранирования можно избежать, придерживаясь
следующих правил: (I) правильное направление ЦЛ, (2) пра¬
вильный наклон ЦЛ, (3) правильный выбор РИП с учетом фо¬
кусного расстояния растра и (4) расположение растра правиль¬
ной стороной к излучателю.(1)	Правильное направление ЦЛ. ЦЛ должен быть всег¬
да направлен вдоль средней линии растра. Чем дальше точка
«хождения ЦЛ в кассету от ее с[>едней линии, тем болыие э<|)-
фект эк[мнироваиия (см. рис. 19-29 и 19-30). На рис, 19-29 Ц/\
проходит в 7 см от цент[)а кассеты, на рис. 19-30 ЦЛ проходит
в 12 см от ценг[)а кассеты.При некоторых ю\инических ситуациях невозможно заранее
определить центр области интереса, в этом случае кассета долж¬
на быть повернута так, чтобы направление свинцовых по>\осок
растра было перпендикулярно продольной оо( пациента, напри¬
мер при исследовании позвоночного отдела в латеропроекции.Исключение. Растры с поперечны.« распа\ожением свинцо¬
вых полосок мя	в последнее время стали популя[>-
ны (особенно Д/\я латерог[)афии) кассеты с растрами с попе[Х!чным
расположением по<\осок. То есть полоски параллельны ко[Х)ткой
стороне кассеты. Гакие кассеты при неопределенном целтре облас¬
ти интереса должны располагаться вдоль пациента, а направление
ЦЛ определяет цент1Шьная попе^х?чная линия кассеты.(2)	Правильный наклон ЦЛ. Наклон ЦЛ выполняется вдоль
свинцовых полосок растра. Следовательно, если ЦЛ падает не
перпендикулярно на плоскость кассеть^, то он должен быть вы¬
ровнен вдоль плоскости, идущей парал.\ельно свинцовым по¬
лоскам растра. Отклонение ЦЛ от этой плоскости на 3-4® .могут
вызвать эффект экранирования {см. рис. 19-32),(3)	Правильный выбор РИП с учетом фокусного рассто¬
яния растра. Каждый растр имеет фиксированное фокусное
расстояние и некоторый диапазон, в котором изменение РИП
не вызывает экранирования. Фокусное расстояние растра оп¬
ределяется углом наклона сви1щовых полосок. В центре полос¬
ки перпендикулярны плоскости растра, по направлению к краю
их угол наклона меняется так, чтобы прямые лучи, исходящие' в оригина.\с исгюль^ооан лнглийский п?|>.«ин 'clJloff', чго можно поревсстн
ТО(ХЧ>1НОМ «срозлние». Если рентгеновский пучок расположить 1№ГГраВ№ЬН0
относительно [Х1С1р<1, то прямые ронтгснопские лучи, о<3разуюи1ио изображе¬
ние будут сроз.1ны, л на ]>ентгекогра\^у попадут в основио.\( вторичньгр
лучи, 1ГР НР<:угг1ИР и1к1юрм<И(ин. Мы прслпочитдс.ч пользоваться термином
окраиироаамие*. — Рел.Рис. 19-29.Несильное 1грояв-
ление эффекта
экранирования -
Ц/\ в 7 см от цент¬
ра кассеты (общий
пи/, снимкл —
нслоэкспониро-
ваиный)ки-i.Рис. 19-30.Сильное грояпле-
ние эффекта экра¬
нирования — Ц/\ в
12 см от центра
кассеты (обший
внА снимка - рлз-
.мытый)Рассеянное
иэпучоиио Ц/1Свиицовыв ^
полОски 2Рис. 19-31. Кассета со
встроенным растром: цент¬
ральная ось рагпоАОЖснл
пдоль полосок продольно.
Исключение — кассеты д;\я
датерогрлфии, когда полос¬
ки расположены гогеречноРис. 19-32. Традиционньм линей¬
ный сфокусироеаиньг!? растр: Ог|х»-
ниченный угод наклона Ц/\ в попе¬
речном нлнрлвлении от до 4°.
Неограниченный угол нлклона Ц/\
в продольном направлении — вдоль
спинцопых полосок. Ограниченньгй
диaпaзot^ допустимых РИП ± 10 см
относителыю фокусного расаоя-
ния иастра (с разрешения «КОЛЛК»)из фокуса рентгеновской трубки, которая находится на рассто¬
янии F, попадали на пленку, а рассеянное излучение поглоща¬
лось свинцам полосок (см, рис. 19-32). Между полосками нахо¬
дится наполнитель — чаще всего, алюминий.ПОМИ.МО фокусного расстояния (F) есть еще два параметр ха¬
рактеризующих растр, — частота (плотность) растра (число по¬
лосок на см) и отношение растра (отношение высоты полоски к
расстоянию между ними). Растры, встроенные в кассету обыч¬
но и.меют небольшое отношение растра 6:1 или 8:1, по С[)авне-
нию с подвижными растрами кассетодержателей - 12:1. Это
дает больший диапазон изменения РИП, но приводит к .мень-
ше.му поглощению рассеянного излучения.(4)	Расположение растра правильной стороной к излуча¬
телю. Поскольку свинцовые полоски растра сфокусированы, то
есть наклонены в сторону п[>едполагаемого расположения (^хжу-
са рентгеновской трубки, следует правильно [мзмеи1ать растр от¬
носительно излучателя. В противном случае большая часть рент¬
геновского пучка будет поглощена свинцовыми гь\астинками.
реиггенография гравмы с помощью мобильных аппаратов глава 19603Мобильные рентгеновские аппараты^При изучении методов рентгеио! ра([:ии травмь» с пачющью мо¬
бильных |)ентгеновских аппаратоо полезно знать принципы ус-
тройстпа этой рентгеновской техники. Если состояние пациен¬
та позволяет, то его исслелуют на снимочни.« с юле стациона!)-
ного рентгеновского аппарата, в противно.« случае с помощью
мобильного (передвижного) аппарата можно сделать снимки в
палате реанимации, в операционной или в любом место разме
щения пациента в больнице.Мобильные аппараты чаао называют портативными, или пе
pe^,ocимыми, что не совсем верно, так как иос иекотор1)(х аппа¬
ратов может достигать 41)0 кгТИПЫ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВВ последние годы в области производства мобильных рентгс-
ногра<|:ических и рентгеноскопических (флюороскопических)
аппаратов достигнуты хорошие результаты. Дадим краткое опи¬
сание основных вилои этой техники.Мобильные рентгеновские аппараты, работающие
от батарейПодобные аппараты работают на аккумуляторах. Они могут
быть оснащены собственным мотором, позволяющим им пере¬
мещаться со скоростью ло 5-6 к^^/ч по полу, имеющему мак¬
симальный наклон не более 7%. Без подзарядки они способны
проехать до 20 км.Мобильные аппараты могут ехать назад, чтс позволяет им ма¬
неврировать в узких коридорах. При остановке движения авто¬
матически включаются парковочные тормоза,Д,\я зарядки аппарат включается в обычную сеть, в(К?мя за¬
рядки составляет до 8 ч.Стандартные мобильные рентгеновские аппаратыАппараты без батарей значительно легче и не имеют моторного
хода- Они подключаются к обычной электросети, но \югут быть
0( нащеиы конденсаторной системой подачи высокого напряже¬
ния на рентгеновскую трубку, что позволяет им вьиюлнить один
л\и несколько снимков вдали от электрической сети.Некоторые аппараты оснащены системой анатомических
программ, которые позволяют выполнять ряд основных проек¬
ций. используя параметры экспозиции из памяти системы.' В России сложилась тралячия ttdibiBaib маленькие аппл(мтм этого к.\ассл
1к})сноч1ыми, а больпше - пл\атныч4М, или передвижными. - Ред.Рис. 19-33. ФИЛИПС ПРАКТИКС 2000: работает и движется с по¬
мощью бата|>е?1 (с pй^f)ШlJeния «ФИЛИПС»)щРис 19-34. ТПХНИКС, Италия ,мобильный аггдрат серии TMS. рлбо
тает от обычной сети
604ГЛАВА 19 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ мобильных АП11АРАЮ8Мобильные рентгеновские аппараты со штативом типа
С-ДУГА для цифровой флюороскопииТермин «С-ДУГЛ» описывает осиоимую идею дизайна аппарата
этого типа с реи ггенойской трубкой на одном конце дугооб¬
разного или С-образиою штатива и усилителем рентгеновского
изображений (УРИ) на лругам.Умение работать Нс< сшпарате со штативо.м типа С-ДУГА яс-
ляетсй оажмым навыком Д;\я рентгенолаборанта. Также полезно
Лля иС-1 о знание типов операционных столов, которые Ш1 ут ра¬
ботать с таким аппаратом. Например, при выполнении холанги-
огра<|)ии ме все столы позволяют подвести рентгеновскую труб¬
ку С-ДУГИ в область жмиота, как это изображсчю на рис. 19-35,
так как основание стола может эюму помешать.Маневренность. Апнарагы со штативом С-ДУГА очень манев-
реннь», С-образный (кгатио прикреплен обычно к 1-образно,му
держателю, относительно которого он соверигает орбитальные
попороты и с П0.М0ЩЫ0 которого может быть поднят вверх или
наклонен так, как это требуется. С-образный штатив хорошо
сб;1лансироиан и Г10зволяет без усилий совер1иать повороты н
каудальном и краималыюм направлении (при вертикальном рас¬
положении плоскости гитатииа) или совершать вращение в гори-
зонта|\ьной плоскости (рис. 19-36). Можно даже расположить
трубку над столом, а УРИ - мод столо.у, гю мы не рекоменду¬
ем это делать, так как упеличенное РОП приведет к ухудшению
пространственного разрешемин и усилению вторичного рассе¬
янного излучения. Рентгиновская трубка сверху от стола приве¬
дет к увеличению облучения oбJVlCTИ шек и плеч хирурга и его
ассисгенюи (см. рис. 19-44, с. 606).В общем, ронтгенолаборант должен быть знако.м с разны.ми
воз-можностями позициониропания штатива типа С-ДУГ>Ч. Аппа-
[)ат оснащен обычно т[)емя кОлеса.ми, которые позиоляют опе¬
ратору легко маневриропать апмарагом даже на очень неболь¬
шом пространстве.Телевизионные мониторы на тележке. Обычно используют
два монитора — на одном выводится последний гюлучегтый
кадр, а на втором предыдущий кад[) (или кадры) для сравнения.
Обычно монитор с последним снимком располагают слева, а
сохраненные изображения выводят на мониторе справа. Изоб¬
ражения можно вращать или поворачивать относительно гори
зонтальной или вертикальной оси, так как удобно хирургу или
врачу-рентгенологу.Использование аппаратов типа С-ДУГА. Рентгенолаборант
может использовать С-ДУГУ мя различных исследований. На¬
пример, д,\я холангиограс|)ии или открытой репозиции перело¬
ма, или при протезировании шейки бедра. Также С-ДУГИ ши¬
роко применяются при интервенционных вмеп1ател1>ствах и рен¬
тгенодиагностике.Изображения могут бьггь ('охр.1нены на жестких лисках циф¬
ровых систем, которыми часто оснащены а[1[1араты этого клас¬
са. Твердые копии могут быть получены с гю.мощью специаль¬
ных медицинских принтеров, функция «кино-петля« позволяет
многократно прос.чмтривать записанный эпизод исследования,
например исследования пищевода с барием,Как и в других методах ии<|)роиой рентгенодиагностики,
изображение можно обрабатывать (улучшать] после его загю-
минания, можно менять его контраст и яркость, увеличивать,
ВЫПОЛНЯТ11 подчеркинание контуров, маскирование и ци(|)ровую
субгракцию.Мини С-ДУГИ. Миниатк5[)ные С-ДУГИ получили широкое рас-
п[№странение в ортопедии и частной практике. Они позволяют
выполнять те же (|)ункции, чго и большие С-ДУГИ, но пред¬
ставляют собой более ко.мпактныс устройства (см, рис, 19-37),Мониторы на тележке с цифровой Усилитол« ронтгоновского
системой обработки изображений изображения - УРИВр.'іщасмьій
и поред|9Мгаомый
Іійкали штатив
їипг С-ДУГАГоловная часть
; р*нтгеноьскай хирургического
трубкаСТОЛІїРис. 19-35. Аппарат И\'29 комгинии »ФИ/МИПС» с цифрог9Ы!и гро-
цессоро,« обработки изображоиия в гю.пгции ми пыполнония пере¬
дней п|ЮОкцни но в|Н’мя хирургичо'кой операцииРис. 19-36. Горизонтальная позиция С-ДУГИ д,\я бокового снимка
тазоСк-лреиного суставаРис. 19-37. Мини С-ДУГА OtC С600 (с разрешения фирмы ОЕС
Medical System«., Coai-Аэйк Сити, штат Юта, США)Меньшее рабочее поле УРИ предполагает исгюльзонание .мень¬
ших дозовых нагрузок, при это.м меньше и интенсивность рас¬
сеянного излучения.
РЕИГГЕИОГРАФИЯ ТРАВМЫ с помощью МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВ ГЛАВА 19605Пульт управления и рабочие режимы. Лппарать[ типа С-ДУГА
имеют несколько рабочих режимов, с когорыми роптгонолабо-
рам г должен быть знаком. Пулы управления может быть распо-
ложип как на тележке аппарата, так и на мопиториой тележке
или педали управлОпий (рис. 19-38).Режим увеличения изображения' позволяет увеличить зону
интереса для лучшей визуализации структур, которые могут
рассматрииаться на мониторе с большого расстояния.Режим пульс-флюоро* используют Д/\Я уменьшения дозовой
нагрузки на пациента, то есть вместо непрерывной экспозиции
для получения изображений ии1ользус1ся пульсирующий рент-
ГенОоСкиЙ пучок.Режим цифрового снимка* - в это.« режиме качеано оли-
ночного снимка существенпо выше, чем обычное (|)люороско-
пическое илображеиие.Режим снимка мд пленку — и этом режиме можно получить
снимок иа кассету, установленнум в специальный кассетопри-
е.мник перед УРИ^ (рис. 19-39). В зтом режиме С-ДУГУ можно
использовать как мобильный ринггемографичс-ский аппарат.Режимы экспозиции авти/ручной — позволяет работать как
с системой автоматического контроля Экспозиции, так и «ыби-
рать технические условия исследования вручную.Распрост[)аиенны.ми ци(|)ровыми режимами является циф¬
ровая субтракция и роуд,уэппинг (cyбтpa^ ционное маскирова¬
ние). Роудмэппинг облегчает процесс катетеризации, сначала
в кроосносиый сосуд подается кон трастное вещество, и изоб¬
ражение сосуда запо^минаетСя на Эк[мне (говорит, что получена
■шска»). Режим ци<|)ровой субтракции позволяет при этом вы¬
честь изображение г(еподвия;ных тканей, и на экране монитора
Вы видите только изображение сосуда. За тем но этому изобра¬
жению катетер подводится к необходилизму месту.Педаль управления. Педаль управления аппаратом освобож¬
дает руки врача для работы с пациентам. Бывают л\остаточнс
сложные педали управления (рис. 19-38), которые позволяют
выполнять множество операций. На рисунке приьедена педаль,
управляющая четырьмя рабочими режима.ми: обзорной флюо-
роскопии, цифровой флюирсскопии (с функцией подавления
шумов), сохранения изображения и цифрового снимка.Принципы позиционирования С-ДУГИС-дУГА - очень удобный для позиционирования штатив, он
позволяет получить изображение под нужным для оператора
углом. Перед началом исследования следует правильно распо¬
ложить аппарат относительно пациента, чтобы избежать пов¬
торения экспозиции из-за неправильной укладки. Но поиск не¬
большой области интереса не всегда .может быть успешен, как
вслучае снимка живота, где нет видимых топографических ори¬
ентиров.Поэтому рентгенолабо[)ант должен раз[мботать свои .мето¬
ды поиска правильного положения штатива. Можно предва¬
рительно смоделировать позиционирование аппарата в каби¬
нете перед выполнением процедуры. Можно положить маркер' у нас часю используют терминологию «рабочих полой.. То есть э<1)({)скт
)«личения изображения связан с уменьшением рабочего гюля УРИ, не нл
всех аипарлтах этог [х-жим лоступсн. - Рол."Обычно при флюо|Х1Ског»1и рентгеновская трубка |Х»ботаег в неггрерывном
а телекамера считывает изображение со скоростью 25 кадров в
сенумду. В режиме хирургической операции такая скорость не нужна, илоб-
рожсние чюжет считываться раз в секунлу, в лве секунды и т.д. При эго.« и
р<итгсиопская трубка вк,\ючается раз и секунду, две секунды и т.д. — Ры.’ В ц)и||ровоч снимочна« режи.ч4е испо.\ьзуются токи, сопоставимьгс с то-
каул в режи.чге обмчной пленочной рентгенографии. Соотпетстоснгю, полу¬
чается более качественное изображение, гак как цифровой приемник соби-
рмг больше с«)ста, чем в обычно« флюороскопическоч режиме.‘Обычно формат кксеты при этом 24 х 30 см. - Ред.Рис. 19-38. Пульты управления и педаль управления аппарата
ОЕС 96Ü0Рис. 19-39. Кассето-
нрие.мник на УРИРис. 19-40. Стерильиые одноразовые
покрытия для аппарата С-ДУГА■Г1» на правую сторону диафрагмы аппарата и потренироваться
в ориентировании Не забудьте надеть защитный фартук при
выполнении экспозиции.Стерильные покрытия для аппаратаПри использовании С-ДУГИ в операционной следует обеспе¬
чить стерильность аппарата. Иногда УРИ аппарата располагают
нал открыты.ми в процессе операции полостями.Можно использовать три метода рбеспеченир стерильнос¬
ти аппарата Самый распространенный метод — использование
стерильных одноразовых покрытий УРИ, рентгеновской трубки
и самого штатива С-ДУГА (см. вис. 19-40).Второй, .«енее распространенный, метод заключается в том,
что стерильным покрытием накрывают самого пациента или
операционное поле. Каждый раз, перед тем как применить
С-ДУГУ следует закрывать опеоационное поле стерильным пок¬
рытием. Обычно такой метод применяют, если хирург \южет
отойти от пациента на время выполнения экспозиции.Третий метод использования стеоильнь»х «занавесей» часто
используют при фиксации шейки бедра или бедпенной кости
стержнями, так как в этом случае тре(5уются латеральные про¬
екции. В этом случае операционное поле можно оградить зана¬
весями. Вдоль оперируемой ноги устанавливают два мета/,.\и-
ческих держателя, на которых закрепляют стерильные занаве¬
си. В области выполнения операции устраивают отверстие для
работы врача. Занавеси отгораживают пациента от врача и ап¬
парата.
606ГЛАВА 19 РЕИГГЕИиГРАФИЯ ТРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВРАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТАРалиационная защита — особый вопрос при использовании ап¬
парата С-ДУГА о операционной, особенно если это не рентге-
моперационная со специальной защит ой стен. Как осогда, сле¬
дует придерживаться трех основных принципов радиационной
зашиты: расстояние, время и экранировка.Расстояние (самое эффективное средство для уменьшения
дозы облучения). Как показано на рисунках (спра1и), доза от вто¬
ричного рассеянного излучения [Х?зко уменьшаемся с увеличением
(мсстояния от источника (по обратно кв^ъфатичнауу закону).Перед ныполнснием экспозиции рентгенолаборант должен
попросить всех отступить назад, насколько это возможно. Рас¬
стояние — ключевом фактор уменьшения дозы на персонал.Время. Ограничение времени экспозиции — немаловажнс»й
(])актор радиационной защиты. Это особенно серно при флюо-
роског«ии, когда ик^\ад рассеянного излучения в формирование
дозовой нагрузки существенно выше, чем при обычной рент¬
генографии. Врачи, не имеющие отношение к рентгенологии,
часто не Имеют наиылии умоиьшемим дозовой нагрузки при
(рлюороскопии. По возможности следует использовать режим
пульс-флюоро, который позволяет получать СНИ.МКИ раз н се¬
кунлу или более секунд, в промежутках между снимками на мо¬
ниторе поспроюводится гюследний сох[)Лиеииый кадр. Рентге
нолабо|ыит должен документировать общее время (|)люороско-
пии после окончания исследования.Экранировка. Очень важно уметь использовать защитные экра¬
ны и с(К?дства. Например, перед выполнением экспозиции {)онтге-
нолаборант должен обеспечить зааштными фартуками весь пер-
сона;\, который ост«ъ\ся в комнате или предложит1> всем укрыться
за защитной щи[люй. Хирург, [>ентгенолаборант и анестезиолог,
а также другой персонал, который не может отойти за ши(>му,
до,\жны надеть под аерильные ха,\аты защитные фартуки.Позиционирование С-ДУГИВертикальная передняя проекция. Если пациент лежит на
спине, то направление ЦЛ дол»,но быть вертикальным, перпен¬
дикулярно полу снизу вверх (рис. 19-41) с минимальным облуче¬
нием области шеи и головы. Если С-ДУГА наклонена более чем
на 30^, как изображено иа рис. 19-42, то кон(|]игурация облас¬
тей дозовой нагрузки существенно изменится с увеличением
дозы на верхнюю часть тела рентгенолаборанта и его голову,
которые не защищены (|)артуком. Исследования показали, что
увеличение наклона С-ДУГИ на 30° увеличивает дозу на верх¬
нюю члс“ть тела оператора в 4 раза^.Горизонтальные проекции. На рис. 19-43 показана конфигу¬
рация областей дозовых нагрузок при горизонтальном направ¬
лении Ц/\. Обратите вни.мание, что дозовая нагрузка со сторо¬
ны рентгеновской трубки существенно выше, чем со стороны
УРИ. Это важно иметь в виду хирургу и рентгенолаборанту.Вертикальная задняя проекция. Рентгенолаборанта могут
погцюсить выполнить вертикальную заднюю проекцию. Это
дает больший простор хирургу д<\я работы, но мы не рекомен¬
дуем такое позиционирование аппарата, так как при этом су¬
щественно возрастает лозовая нагрузка иа рентгенолаборанта
(см. рис. 19-44).Резюме. Разумная практика радиационной защиты очень важна
при рентгеногра(|)ии травмы на мобильных аппаратах, когда не¬
возможно использование защитнь(х ширм и экранов. Это верно
как в случае выполнение снил.жов у кровати пациента, так и в
случае флюороскопии на аппаратах С-ДУГА, когда вклад в об¬
разование дозовой нагрузки от рассеянного излучения доста¬
точно велик. Рентгенолаборант должен всегда придерживаться
трех основных принципов |МДиационной защиты: расстояние,
время и экранировка.180 150 120 90 60 30 Орасстояни«) е сл<Рис. 19-41. Зоны интенсивности рассеянного излучения - верти¬
кальное напраиление Ц/\, передня! проекция’-'МР/ЧРис. 19-42. Зоны интенсивностк рассеянного иА\у'гения — нлираиде-
11ИС Ц/\ - 30" 01 оертикали'-^120/f .p» —tt /90! /I » /60\ t 1 у30Ч ^ s I0расстояние e CMmP/4Д >3006100 500/ 725-50' 1	~1С-25; \< 10 V—л	Рис. 19-43. Зоны интенсивности рассеянного изучения — горизои^
тальное напрапление Ц/\'- ^Рис. 19-44. Зоны ингенсивмосги рассеянного излучения - вертика.м>-
ное направление Ц/\, задняя проекция' НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ' Technical reference, ОЕС Xiedical Systems, Salt lake City, Uwh, 1996*	CeiJie RA, Hunter DW; Persornel exposure duiing fluoroscopy, PosfjfwJuate
RMliology, 8, »988.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ ИОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВ ГЛАВА 19607УКЛАДКИЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ - ГРУДНАЯ КЛЕТКАПрелупрежАеиие: Н|>И подозрении на попреждоние или серьез¬
ную трдвму позвоночника не следует дьиииь пациента. В таких
случаях пациент часто бывает уложен иа твердую доску. Следу¬
ет попросить кого-нибудь из медицинского персонала вам ас
систи|Ю1К1ть при размещении кассеты под доской. Некоторые
каталки и носилки оснащены кассетоприемиикахи!.Технические условия исследования•	Размер кассеты 35 х 43 см, расположение поперечное а>\9 па-
циентои среднего и большого размера (см. примечание I).•	90-120 кВ.Радиационная защитаСледует защитить область таза пациентов деторо/уюго возраста.Укладка пациента (для пациентов, которых можно
двигать)•	Поместите кассету в наволочку от подушки или что-то похо¬
жее для предогпращония контакта кассеты с кожей пациента
(из гигиенических соображений, а также для удобства пози-
цнонирования кассеты).Съемка пациента, лежащего на кровати•	Следует поднять головную часть кровати в вертикальное поло¬
жение, если это В03.ЧЮЖН0. (Если пациент не может сидеть вер¬
тикально, а только может полулежать, то следует наклонить ЦЛ
так, чтобы он был перпендикулярен кассете, см. рис. 19-46).•	Верхний край кассеты должен быть примерно на 5 с.м выше
уровня плеч, ЦЛ должен быть направлен на центр кассеты.•	Руки должны быть повернуты внутрь, если сосгояние пациен¬
та это позколяет, для того, чтобы лопатки не нак,\адывались
мл легочные поля.•	Не должно быть ротации тела (корональная плоскость парал¬
лельна кассете). (Мя вьцмвнинания тела можно полклады¬
вать подставки под кассету).Центральный луч•	Ц/\ направлен на точку в 7-10 см ниже яремной вырезки.•	Угол нак;\она Ц/\ — 5-7® кауда/Ч)НО, или приподнимите головную
члаь кров<1ти так, чтобы Ц/\ был порпецдикуля|тен дчинной оси
т[)улины («тли Jтшy не п[гепятавуют xapilктepистики растра).
При этом мы получаем п|5оекцию, близкую к пе|)однсй, и предо-
твращсгм »шожение к,\ючиц на верхушки легких (рис. 19-45).•	РИП в диапазоне 120-180 см, реко.мендуем РИП 180 см.
Дыхание. Экспозиция выполняется после второго полного
вдоха.Дополнитедьмая боковая проеки^ия (не показана на рисун¬
ках). Боковая проекция горизонтально направленным рентге¬
новским пучкам может быгь выполнена, если пациент способен
поднять руки под углом 90® к телу. Кассета должна распола¬
гаться па|)*1Л;\ельно срединной сагитта^\ьной плоскости, на 5 см
выше уровня плеч. ЦЛ должен быть направлен горизонтально
на у|ювень ТЬ7, пол пациента должна быть гюд/\ожена рентге-
нопроз[)ачная подстилка так, чтобы середина грудной к^\етки
располагалась напротив центра кассеты.Боковая .«терограмма в задней проекции. Д,\я визуа,\изации
границы жидкости и воздуха в случае, если пациент ие может
быть приподнят в достаточной степени, \южно выполнить лате-
|ЮГ|)а.иму на кассету, расположенную позади т1ациента, лежаще¬
го 1И кровати или носилках, с.м. рис. 19-47. Под грудную клетку
и плечи следует положить рентгенопроз[>ачную подстилку, руки
пациента должны быть уложены над его головой. Выравнивание
11/\ относительно кассеты выполняется так же, как и в случае за¬
дней проекции, с учета« того, что пациент лежит на боку.Рис. 19-45. Залняя проекция, гациент лежит на спине, на кроили,
кассета рлсположена гоперемно, Ц/\ наклонен на 3-5° каудллпио пер¬
пендикулярно грудинеРис. 19-46. Задняя гроокния — пациент полулежитРис. 19-47. Боковая латерограмма («.мдней проекции), горизонталь¬
ное направление рентгеноиского пучка позволяет визуа.\юи|юва11
границу жидкости и во.^духаПримечание 1: отсечение реберно-диа(1)[)аг.\шьногс уг,\г на
а1Имко - типичная проблема для проекций '■рудной ю\етк1.;, выпол¬
няемых в горизонта\ьной ую\адке с коротким РИП из-за {жхож-
дения рентгеновского пучка. То есть счгли пациент с|Х'днего и выше
размера, то рекомендуем распО|\агатъ кассету [1опереч1ю.Примечание 2; фокусированные растры обы'вю сложно ис¬
пользовать с мобильньми рентгеновскими аппаратами из-за
эффекта экранировки.
608ГЛАВА 19 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАГ08ЗАДНЯЯ КОСАЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИИ ГРУДИНЫгрудину очень сложно поксигчь на рентгенограммах грудной
клетки, выполненных в прямой задней или передней проекции,
из-за того, что эга тонкая и плиская кость не видна с тени поз¬
воночника. Грудину проще визуалиэирооать в однородной тени
сердца. Это требует левой задней косой укладки или соответс-
твуюп(его наь\оил ЦЛ.Технические условия исследоваиня•	Размер кассеты 24 х 30 см или 35 х .15 см.•	Кассета (с растром) должна быть [жположена поперечно при
мет^иолатеральиом угле наклона Ц/\ для предотвращения эф-
(|^екта экранирования•	60-70 кВ с растром•	Время экспозиции составляет 2-3 с, если применяется метод
«дыхания во время окспозициио, д,\я того, чтобы размазать
изображение легочной структуры. При этом пацие1гг,\ просят
дьипать плавно, короткими вдохами, так, чтобы двигались
ребра и легкие, а грудина оставалась неподвижной.•	РИП - 100 см.Радиационная защитаУ пациентов детородного возраста следует защитить область
таза.Укладка пациента и направление центрального лучаЗадняя косая проекция (рис. 19-48)•	Если пациента нельзя повернуть в косую укладку, следует со-
ответстнеино наК/\онить ЦЛ (на 15-20® медиолатера\ьно),
справа налево (см. примечание) или, если состояние пациента
позволяет, следуег повернуть тело пациента на 15-20® пле¬
вую заднюю косую укладку, а ЦЛ наг1[)аоит1. перпендикуляр¬
но кассете. При наклоне Ц/\ следует учесть направление по¬
лосок растра, чтобы избежать эффекта экранирования.•	ЦЛ направлен на центр кассеты и центр грудины, перпенди-
кулирно грудине.•	Верхний край кассеты должен быть на 4 см выше яремной
вырезки.Дыхание. См. выше инструкции по дыханию во время экспо¬
зиции.Примечание; Д;\Я пациентов с крупной грудной ю\еткой требу¬
ется меньший поворот д,\я косой проекции (=15°), чем для па¬
циентов с небольшой грудной клеткой («20°).Боковая проекция горизонта\ьным рентгеновским пучком
(рис. 19-49)•	Пациент лежит на спине, руки прижаты к бокам, плечи отве¬
дены назад.•	Поместите кассету (с ()астром) сбоку от пациента парал\ель-
но срединной медиальной плоскости, це-нтр кассеты дол¬
жен быть расположен напротив центра грудины (посередине
между вырезкой рукоятки и мечевидны.« отростком).•	Направьте горизонтальный Ц/\ на середину грудины.•	Экспозицию следует выполнить после полного вдоха.Рис. 19-48. Задняя (косая) проекция грудины, гаииент лежит нл
гпннс. Ц/\ (иклонеи па 15-20® л^едиолатералыю, клссега рлсио-ложе-
на попс|к'чноРис. 19-49. Боковая 11|юскция грудины - ropизoнтa.^ьный Ц/\
наг1раслен на середину грудины
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГИАВМЫ С ПОНОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВ ГЛАВА 19609РЕБРА - НАД И ПОД ДИАФРАГМОЙВертикальная укладка в эш« случае гораздо комфортнее го¬
ризонтальной, кассету надо располагать возле пораженной об-
лааи, при этом на область травмы действует вес пациента, что
и создает дискомфорт (см. главу 10). Направление проекции —
передняя или задняя косая определяется местом поврежде¬
ния ребер. Серьезные повреждения ребер изучают с помощью
косых п[юекций с наклоном ЦЛ (см. рис. 19-52). Помните о не¬
обходимости включения в область снимка грудной клетки для
оценки степени повреждения легких ребрами. Область сним-
к.» - под или нал диафрагмой, определяется местом травмы.Технические условия исследования•	Ралм1;р кассеты 35 х 43 см, расположение продольное для
1Юлуч1Жия двухстороннего изображения ребер (см, приме-
чиние).•	60-70 кВ с растром для ребер, расположенных над диафраг¬
мой.•	75-80 кВ с [метром для ребер, расположенных под диафраг¬
мой.•	Минимальное РИП — 100 см.РаАиаднонная защитаСледует защитить облас1ь таза пациентов.Укладка пациента и направление центрального луча
Задняя проекция ребер, расположенных над или под диафраг¬
мой•	Для снилжа ребер, расположенных над диафрагмой, помес¬
тите кассету (с растро\0 под пациента, ЦЛ должен быть на¬
правлен на центр кассеты, кассета должна располагаться
симметрично относительно грудной клетки пациента.•	Ц/\ направлен вдоль срединной сагиттальной плоскости на
точку в 7-10 см ниже яремной вырезки как при прямой за¬
дней проекции грудной клетки.•	Для полу чеиия изображения ребер, расположенных под диа¬
фрагмой, следует поместить нижний край кассеты на уровне
подвздошных гребней.•	ЦЛ должен идти перпендикулярно К^1ССете в ее центр.Косая проекция ребер, расположенных над или под диафраг¬
мой:•	Если состояние пациента позволяет его поворачивать, то сле-
дусч повернуть тело пациента на 30-45°, поврежденной сто¬
роной вниз.•	Кассета должна располагаться симметрично относительно
грудной клетки пациента.•	Центр кассеты должен располагаться напротив места иссле¬
дования, независимо от того, расположено это место над или
поддиафр<1Гмой.•	ЦЛ должен быть направлен на центр кассеты.ДыханиеДля ребер над диафрагмой - задержать дыхание н.1 вдохе.Для ребер под диафрагмой - задержать дыхание на выдохе.Альтернативная проекция с медиолатеральным наклоном ЦЛ(неподвижный пациент, лежащий на спине)•	Если пациента нельзя вращать, следует наклонить ЦЛ меди-
олатерально на 30-40°, полоски растра должны быть ори¬
ентированы в поперечном направлении, центральная линия
|Х1стра должна проходить через область травмы. Изобра¬
жение должно получиться с геометрическими искажениям,
если кассета или приемник изображения не повернуты соот¬
ветственно.Рис. 19-50. Задняя проекция ребер, расположенных нм диафраг¬
мойЛРис. 19-51. Задняя проекция ребер, расположенных под диафрагмойРмс. 19-52. Лльтернашвная проекция с меАиолатералы<ым на»сАоном
ЦЛ на 30-40°, полоски раара расположены поперечно. (Изображе¬
ние долж>ю получиться с геометрическими искажениями, если кассе¬
та или приемник изображения не наклоне«1ы соответственно.)
610ГЛАВА I 9 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ ЖИВОТА ~ УКЛАДКА НА СПИНЕ И ГОРИЗОНТАЛЬНАЯ УКЛАДКА
ДЛЯ ЛАТЕРОПРОЕКЦИИТехнические условия исследования•	Размер кассеты 35 х 43 см, расположение продольное.•	70-80 кВ с растро*,1.•	Следует установить Л1аркеры латерограммы и верхней сто¬
роны.•	РИП - 100 см.Радиационная защитаV	мужчин использовать гонадную защиту.Укладка пациента и направление центрального луча
Задняя проекция — супннационная укладка (рис. 19-53)•	Паместите кассету в наволочку ог подушки или что-то похо¬
жее, для предотвращения контакта кассеты с кожей пациента
(из гигие»1ических соображений, а также для удобства пози¬
ционирования кассеты).•	Выровняйте кассету относительно срединной сагиттальной
плоскости.•	ЦЛ должен быть направлен на центр кассеты, расположен¬
ный на уровне подвздошных гребней. Убедитесь, что обе
стороны ве|жней и нижней части живота расположены на
одинаковом расстоянии от боковых краев кассеты.•	11оскольку пациент лежит не на твердой деке стола, а на кро¬
вати или носилках, то под разные стороны кассеты можно
подкладывать подставки, чтобы сделать ее плоскость пер¬
пендикулярной ЦЛ, а также предотвратить ротацию тела па¬
циента и эффект экранирования растром.•	ЦЛ перпендикулярен плоскости кассеты.Задняя латеропроекция (рис. 19-54)•	Эта проекция позволяет определить местонахождение уров¬
ня, разделяющего жидкость и воздух, а также наличие сво¬
бодного интраабдоминального воздуха в случаях, когда вер¬
тикальная укладка невозможна. Проекцию можно выпол¬
нить, если пациент лежит на кровати или носилках в смот¬
ровой комнате или рентгеновском кабинете возле стойки
сних«ков.•	Убедитесь, что диафрагма и верхняя часть живота включе¬
ны в область сни.мка. Центр кассеты должен быть располо¬
жен на 3-5 см ниже уровня подвздошных гребней.•	Если пациент лежит на кровати, то следует подложить подуш¬
ку под область живота или уложить пациента на доску так,
чтобы центр живота приходился на центр кассеты для лате-
ропроекций в боковой или дорсальной укладке.•	ЦЛ должен быть перпендикулярен плоскости кассеты, рота¬
ция тела должна отсутствовать.•	ЦЛ направлен горизонтально на центр кассеты.Дыхание. Следует задержать дыхание на вь>дохе.Примечание; для латеропроекции в положении на боку следу¬
ет дать пациенту полежать на боку перед выполнением экспо¬
зиции минимум 5 минут, чтобы жидкость и воздух заняли свои
положения и образовали уровень.Рис. 19-53. Задняя проекции, пациент лежит на кроватиРис. 19-54. Латеоопроекция, пациент лежит на боку на кроватиРис. 19-55. Латеропроекция, пациент лежит в дорсальной укмдке
(на снине) на каталке возле вертикальной стойки стмкое
РЬНІГЕНиІ РАФИЯ ТРЛВНЫ с помощью МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВ ГЛАВА 19611ЗАДНЯЯ (ПЕРЕДНЯЯ) КОСЫЕ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ - ПАЛЬЦЫ, КИСТЬ И ЗАПЯСТЬЕТехнические условия исследования•	Ризмер кассеты 18 х 24 см или 24 х 30 см.•	50-60 кВ.•	Следует использопать кассеты с усиливающими экранами вы¬
сокого разрешения.•	Минимальное РИП — 100 см.Радиационная защитаСледует защитить область таза пациента.Укладка пациента и направление центрального лучаЗадняя проекция — кисть или запястье (рис. 19-56)•	Чаще всего киаь и/или запястье можно расположить так, как
это необходимо, на кассете, расположенной рядом с пациен¬
том на кровати или носилках.•	Сдвиньте пациента к одной стороне кровати (носилок), чтобы
освободить место для кассеты. Если пациент может полно¬
стью разжать пальцы и распрямить руку, то передняя и за¬
дняя проекции выполняются легко. Укладка, направление ЦЛ
и диафрагмирование выполняются так же, как и в обычном
случае для проекции верхней конечности (см. главу 4).•	ЦЛ направлен перпендикулярно кассете, а также на:
рука - на третий пястно-фаланговый сустав.пальцы (со 2-го по 4-й) — на rlpoкc^»^шьный межфаланговый
сустав.Альтернативная задняя проекция пальцев (в случае если паль¬
цы и рука частично согнуты) (рис. 19-57 и 19-58)•	Если пациент не может полностью разогнуть пальцы^ можно
выполнить специальную заднюю проекцию, как показано на
рисунках, при этом область интереса должна быть располо¬
жена параллельно кассете.•	Направьте ЦЛ перпендикулярно области интереса и кассете.
Следует наклонить как кассет^', так и Ц/\ в случае необходи¬
мости, чтобы добиться их перпендикулярноаи.Передняя и боковая проекции большого пальца•	Если поврежден большой палеи, то его переднюю проекцию
можно выполнить при помощи куска рентгенопрозрачного
поролона, как показано на рис. 19-59.•	Теоретически боковая проекция большого пальца может
быть выполнена с помощью нак;\оненного ЦЛ (рис. 19-60),
но в этом случае изображение будет сильно гео,метрически
искажено.•	Убедитесь, что весь большой палец, включая первую пястную
кость и кость-трапецию, включены в область снимка.•	Ц/\ направлен на первый межфаланговый сустав, который
располагается в центре кассеты.Косая и боковая проекции — пальцев, кисти и/или запястья•	Косые и боковые проекции пальцев, кисти и/или запястья
можно выполнить с ротацией кнаружи, как и при выполнении
обычных проекций этих частей тела (см. главу 4) или путем
подбора правильного расположения кассеты и направления
Ц/\ (см. боковую проекцию кисти, рис. 19-62).•	Напраоление ЦЛ и область диафрагмирования зависят от об¬
ласти интереса.Рис. 19-56. Укладка Для зоднеи проекции кисти и/или запястьяРис. 19-57. Укладка для задней
проекции кисти и дистальных
фа^іиг пальцевРис. 19-58. Укладко для задне«
проекции кисти, проксимальных
фаланг пальцев и пястных коаейРис. 19-59. Ук<\адка для пере- Рис. 19-60. Укладка д<\я боковой
дней проекции большого палвца проекции большого пальцаРис. 19-61. Укладка д,\я
косой проекции — пальцев,
кисти и/или запяоьяРис. 19-62. Ук.\адка для боковойпроекции запястья и кисти
612ГЛАВА 19 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОСПЕРЕДНЯЯ (ЗАДНЯЯ) И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ЗАПЯСТЬЯПри рентгенографии травмы предплечья необходимо оключать
в область снимка оба суоаеа (лучезапястный и локтеоой). Рен¬
тгенограммы после репозиции могу| включать только сустав,
расположенный ближе к области перелома, но это зависит от
протокола конкретного отделения лучевой диагностики.Технические условия исследования•	Размер кассеты 24 х 30 см или 35 х 43 см.•	65-70 кВ.•	Следует использовать кассеты с усиливающими экранами вы¬
сокого разрешения,•	Минимальное РИП — 100 см.Учет гипса: тонкая (или средней толщины) гипсовая повязка —
гдедует добавить + 5-7 кВ;
толстая гипсовая повязка, удвоение мАс или при¬
бавление + 8-10 кВ;
пластиковый фиксатор — +3-4 кВ.Радиационная защитаСледует защитить область таза и грудную клетку пациента.Укладка пациента и направление центрального луча —
пациент лежит на спине
Передняя проекция (рис. 19-63)•	Плоскость кассеты должна быть расположена перпендику¬
лярно ЦЛ, так как это необходимо для прямой передней про¬
екции. В зависимости от области интереса в цент|)е кассеты
должен быть или центр запястья, или центр предплечья. Оба
сустава должны быть отображены на рентгенограмме.Боковая проекция (риг. 19-64)•	Кисть уложена пронационно, насколько это возможно. Ис¬
пользуйте подставки и поролон для того, чтобы уложить кисть
правильно для боковой проекции относителыю кассеты,Ренттенофафия запястья и предплечья после репозиции пере¬
лома (рис. 19-65 и 19-66)•	Сдвиньте пациента к одному краю кровати или носилок,
чтобы освободить место для кассеты,•	Переднюю проекцию можно выполнить так, как показано на
рисунке. Следует включить ближайший к перелому сустав —
запястье или локтевой или оба сустава, если это требуется.•	Для боковой проекции следует установить кассету, руку и ЦЛ
под углом 90® к их положению в случае передней проекции.Альтернативная вертикальная укладка (рис. 19-69 и 19-71)•	Если пациент способен стоять или сидеть в кресле-каталке, то
рентгенографию можно выполнить на столе снимков.Рентгенограммы после редукции перелома: рентгенограммы
дистального отдела предплечья в передней и боковой проекци¬
ях приведены ниже.Рис. 19-63. Укладка
для передней проткции
:»<111ястья и дистам>н<хо
отдела предплечья
в фиксатореРис. 19-64.Укладка для
боковой «реак¬
ции запястья
и предплечья
I) фиксато|)еРис. 19-65. Укладка для псред>№й
проекции запястья и предплечьяРис. 19-66. Укладка для
боковой (латеромедиалыюй)
проекции .мгястья и пред-
пле'1ья в фиксатореРмс. 19-67. Рентгеног¬рамма кисти в переднейпроекцииРис. 19-68. Рентгеног¬
рамма кисти в боковой
проекцииРис. 19-69. Укладка кисти
в передней проекции при
вертикальном положении
пацие»1таРис. 19-70. Укладка кисти
в боковой проекции при
вертикальном положении
пацие»ггаРис. 19-71. Укладка для
рентгенограммы горизо*)-
тальным рентгеновским пуч¬
ком
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРАВМЫ с помощью мобильных АППАРАТОВ ІЛА8А 19613ПЕРЕДНЯЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВАКак и о других случаях при рентгенографии траомы, следует вы¬
полнить как мимимум две проекции локтевого сустава — пере¬
днюю (или заднюю) и боковую Для пациентов с множествен¬
ными повреждениями, в том числе грудной клетки или позво¬
ночника, в состоянии, когда локтеоой сустав частично согнут и
рука лежит промациоино, следует использовать горизонтально
направленный рентгеновский пучок для передней проекции и
вертикально направленный ЦЛ для боковой проекции, как по¬
казано на рисунках.Технические условия исследования•	Размер кассеты 18 х 24 см или 24 х 30 см.•	60-70 кВ.•	Следует использовать кассеты с усиливающими экранами вы¬
сокого разрешения.•	Минимальное РИП - 100 см.Радиационная защитаСледует защитить область таза и грудную клетку пациента.Укладка пациента и направление центрального луча
(локтевой сусган члсгичио согнут, рука лежит
пронационно)Передняя проекция (рис. 19-72)•	Установите кассету вертикально между исследуелюи рукой и
телом пациента. (Между кассетой и грудной клеткой пациен-
la должен быть расположен защитный экран.) Под руку сле¬
дует подложить подставки.•	Горизонтальный ЦЛ должен быть перпендикулярен меж-
надмыщелковой плоскости д\я получения прямой передней
проекции.Боковая проекция (рис. 19 73 и 19 74)•	Рука лежит так же, как и для передней проекции, локоть час¬
тично согнут. По.местите кассету под локоть и предплечье и
наклоните Ц/\ так, ЧТ061.1 он был параллелен межнодмыщел-
ковой плоскости (90° от прямой проекции). (Две возможные
ую\сШи показаны на рис. 19-73 и 19-74.)Примечание; если область трав1^<ы захватыцаст проксимальный
отдел плечевой кости или плечевой сустав, следует выполнить
заднюю проекцию всей плечевой кости, включив как локтеоой,
так и плечевой сустав, как показано на следующей странице.Рис. 19-72, Укладка для передней п|Х)еицИи локтевого суаава гори¬
зонтальным роитгеновским пучком, ЦЛ перпендикулярен межнадмы-
щелковой плоскостиРис- 19-73. Уклчилка для боковой проекции частично согнутого лок¬
тевого сустава, LIA пара\лелен межнадмыщелкооой плоскостиРмс. 19-74, Ук.\адка д,^я боковой проекции локтевого сусгава, рука
лежи г пронационпо, НА пара\лслсн межьммыщелковой пшскости
614ГЛАВА 19 РЬНТГЕНОГРАФИЯ ГРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВЗАДНЯЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИНе следует пытаться поворачивать руку для выполнения первич
ного обзорного сн№ка как в задней, так и в боковой проекции,
если есть подозрение на перело,« или вывих. На задней проок
НИИ очедусг охватить на одначч снимке оба сустава — локтевок и
илечииой, (И) при выполнении первичной боковой проекции при¬
дется иcпoлbJoвaть две кассеты для получения изображения как
дистального, так и проксимального отделов П|\ечевой кости.В эакисимисти от протокола конкретного отделения лучевой
диагностики иовюриые исследования могут потребовать охва
та только одиого сустаиа, ближайшего к травме,Технические условия исследования•	Размер кассеты 35 х 43 см или 24 х 30 см.•	65-70 кВ.•	Для крупных пациентов с толщиной сиишемой области
более 10 см требуется применение растров и соответстьен-
ного увеличения кВ.•	75-80 кВ мя боковой трансторакальной проекции, с рас¬
тром.•	Время экспозиции при трансторакальной проекции обычно
составляет 2-3 с, так как применяется метод «дыхания во
время экспозиции», чтобы размыть изображение легочных
структур, которые в данио.« случае мешают диагностике.•	Минимальное РИП — 100 см.Радиационная защитаСледуег защитить область таза и грудную клетку пациента.Укладка пациента и направление центрального луча —
пациент лежит на спинеЗмняя проекция (рис. 19-75)•	Поскольку пациент лежит на спине, следует аккуратно помес¬
тить кассету под плечо и руку (кассета должна быть доста¬
точно большого размера, чтобы были охвачены оба сустава).•	Ьез усилий отведите руку пациента от его тела и уложите ее
супинационно, если состояние пациента это позволяет.•	ЦЛ должен быть направлен на середину плечевой кости.
Боковая проекция — средний и дистальный отделы плечевой
кости (рис. 19-76)•	Установите кассету вертикально между рукой пациента и его
грудной клеткой, верхний край кассеты должен быть поме¬
щен в подмышечную область так глубоко, как это возможно.
Между кассетой и грудной к;\етк0й пациента следует помес¬
тить защитную пластину.•	Локоть должен быть согнут так близко к углу 90°, как это
возможно.•	ЦЛ направлен горизонтально и перпендикулярно дистальной
трети плечевой кости и кассете.Боковая проекция — проксимальный отдел плечевой кости
(трансторакальная проекция) (рис, 19-77)•	Установите кассету (с растром) близко к поврежденнаму плечу.
Линии растра должны быть расположены вертикально, чтобь!
избежать э^|)екта экранирования растрач*. Рука, противопо¬
ложная снишешй, должна быть поднята кверху, так как это
уведет из области снимка противоположное плечо.•	ЦЛ направлен горизонтально через грудную клетку на хирурги¬
ческую шейку плечевой кости и центральную линию кассеты.•	Пациент должен опустить исследуемое плечо насколько это
возможно.Рис. 19-75. Укладка для .»адней проекции плечевой кости - охвдче-
иы оба суставаРис. 19-76. Ук,\адка д,\я боковой проекции среднего к. дистального
отдела плечевой костиРис. 19-77. Ул\адкс. д\я боковой проекции проксима\ьного отдела
плечевой костиПримечание: если исследуемое плечо нельзя опустить, то сле¬
дует наклонить ЦЛ на 10-15° каудально (проверьте расположе¬
ние полосок растра, чтобы избежать эффекта экранирования).
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ НОБИЛЬИЫХ АМПАРАЮв ГЛАВА 1 9615ЗАДНЯЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИИ ~ ПЛЕЧЕВОЙ СУаЛВ, ЛОПАТКА И КЛЮЧИЦАТехнические условия исследования•	Размер кассеты 24 х 30 см.•	75-80 кВ с растром.•	Минишльмое РИП — too см.Радиационная защитаС\едует защитить облааь таза и грудную клетку пациента.Укладка пациента и направление центрального луча(локтевой сустав частично согнут, рука лежит
пронационно)Здлияя проекция плечевого сустава (рис. 19-78)•	Пациент лежи I иа сниие, рука лежит в нейтральном положе¬
нии без ротации. Расположите центр кассеты (кассеты с рас¬
тром, если выполняется сьемка пациента на носилках) в об¬
ласти центра плечевою cyciaua, куда направлен ЦЛ.•	Ц/\ должен быть направлен перпендикулярно плечевому сус¬
таву.Змияя проекция лопатки (риг. 19-79)•	Пациент лежит на спине, аккуратно отодвиньте руку пациен¬
та в сторону от его тела на 90“, если это возможно. Центр
кассеты должен быть в районе центра лопатки, ЦЛ должен
быть направлен перпендикулярно лопатке.Боковая проекция плечевого сустава•	Следует выполнять как трансторакальную проекцию (см. пре¬
дыдущую страницу) или выполнить лопаточную У-образиую
проекцию, как показано на ()мс. 19-81, но с ЦЛ, направлен¬
ным на головку плечеиой кости.Боковая Y-образная — задняя косая (латеромедиальная) проек¬
ция лопатки (рис. 19-80 и 19-81)•	Пациент должен лежать в задней косой ую\адке, сторона ис¬
следования свер.чу, рука лежит поперек тела к противопо¬
ложному плечу (см. рис.) Пальпируйте границы лопатки и по¬
верните пациента так, чтобы лопатка получилась в профиль
на боковой проекции (обычно требует поворота на 25-30® к
горизонтами).•	ЦЛ должен быть направлен перпендикулярно кассете или,
если пациента нельзя повернуть, соответственно наклони¬
те ЦЛ так, чтобы он шел парал,\ельмо плоскости лопатки.
(В этом случае следует правильно расположить растр так,
чтобы не было экранирования.) Примечание; при наклоне
ЦЛ изображение будет слегка геометрически искажено.•	ЦЛ направлен на середину латерсМьной границы лопатки
(подмышечная область).Задняя и/или задняя аксиальная проекция KiM04HUbi (рис. 19-82
и 19-83)•	Пациент лежит на спине, рука лежит в нейтральном положе¬
нии без ротации. Расположите центр кассеты (при это,« сама
кассета расположена поперечно) в области центра ключицы.•	Направьте ЦЛ перпендикулярно к середине ключицы и е
центр кассеты в случае прямой задней проекции, в случае ак¬
сиальной проекции ЦЛ должен быть наклонен на 15-20® кра-
ниально. Больший угол наклона Ц/\ (20°) требуется для худо¬
щавых пациентов, меньший угол наклона (15®), требуется для
крупных пациентов.Примечание: если толщина области съемки велика и требует
использования растра для задней или задней аксиальной проек¬
ции ключицы, следует правильно расположить растр так, чтобы
не было экранирования.Рис, 19-78. Ук^\адкг для зaднe^'
проекции плечевого суставаРис. 19-79. Ук,\адкг для задней
проекции лопаткиРис. 19-80. Пальпируйте гра¬
ницы лопатки д,\я пыполнсння
исгинно боковой уклллкиРис. 19-81. Укладка для боковой
У-обраэной — латеромедиальной
проекция лопаткиРис. 19-82. Укладка для задней
проекции КЛЮЧИ1ДЫ — LIA мапрап-
лен перпендикулярноРис. 19-83. Ую\йДка для задней
аксиальной проекции к,^ючицы —
ЦЛ наклонен на 15-20" краниаль-
но (линии растра расположены
продольно)е
616ГЛАВА 19РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ М0БИЛЫ1ЫХ АППАРАТОВЗАДНЯЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИИ ПАЛЬЦЕВ НОГ И СТОПЫОбщие требования рентгенографии травмы также применимы
при рентгенографии нижнеГ! конечности. 1о есть выполняют
минимум две проекции под углом 90*' друг к другу. Следова¬
тельно, косые проекции при первичном исследовании травмы
обычно не выполняют.Технические условия исследования•	Размер кассеты 24 х 30 см.•	60-65 кВ.•	Следует использовать кассеты с \силивающими экранами вы¬
сокого разрешения.•	Минимальное РИП — 100 см.Радиационная защитаСледует использовать гонадную з<1щиту.Укладка пациента и направление центральною луча
(пациент лежит на спине, нога полностью вытянута)
Задняя проекция стопы/или пальцев ног (см. примечание)
(рис. 19-84)•	Нога пациента лежит пальцами вверх, кассету следует помес¬
тить вертикально вдоль подошвенной стороны стопы. Ис¬
пользуйте специальный фиксатор для кассеты, как показано
на рис. 19-84 или подручные средства, такие, как подушка
или мешки с песком.•	Угол наклона ЦЛ к линии, перпендикулярной кассете, должен
составлять 10° кзади (рис. 19-84). (Это эквивалентно углу на¬
клона ЦЛ при ааидартной з^^дней проекции стопы, располо¬
женной на снимочно\4 столе.)•	ЦЛ направлен на грстий предплюсне-плюсневый сустав.
Даже если область повреждения — один палец, все равно
рентгенограмма должна охватывать всю стопу.Примечание: если пациент может согнуть колено и поста¬
вить стопу на деку снимочного стола для стандартной задней
проекции стопы, то следует выполнить стандартную проекцию,
как описано в главе 6.Боковая проекция стопы (латеромедиальная) (рис. 19-85)•	Следует подложить подставку под голень и голеностопный
сустав, а кассету расположить вертикально возле медиаль¬
ной поверхности стопы,•	ЦЛ должен быть направлен горизонтально на область плюс¬
невых ксютей.Примечание: кассета па рис. 19-85 должна быть расположе¬
на п|юдольно для лучшего подбора корректного направления
ЦЛ и правильного расположения области диафрагмирования
для этой боковой проекции стопы и пяточной кости.Рис. 19-84- Ук/\адкс, для задней проекции стопы н/или пальцег могРис. 19-85. Укладка для боковой проекции стопы и пяточной кости
РЕНТГЕНОГРАФИЯ TPABHJ с помощью МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВ ГЛАВА 19617ЗАДНЯЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ ГОДЕНОаОПНОГО СУСТАВА -
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ суалв и ГОЛЕНЬ (БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ)Задняя проекция суставной щели голеностопного сустава - стан¬
дартная процедура при травме или растяжении связок. (Ее могут
выполнять вместо задней проекции голеностопного сустава или
как дополнение к прямой проекции.) Следуйте правилам вашегоо	гдолсиия лучевой диагностики. Выполнение боковой проекции,
как части общего исследования обязательно,Голень (большеберцовая и малоберцовая кости). Первич
иое исследиваиие должно о.\па1ыиать оба сусиша. Поигорные
снимки могут охватывать только один сустап. ближайший к об-
лаан повреждения, но это определяет протокол конкретного
отделения лучевой диагностики.Технические условия исследования•	Раз.мер кассеты 24 х 30 см для голеностопного сустава
Или 35 X 43 см для голени взрослого.•	60-70 кВ.•	Следует использован, кассеты с усиливающими экранами вы
сокого разрешения.•	Минимальное РИП - 100 см.Радиационная защитаСледует использовать гонадную защиту.Укладка пациента и направление центрального луча(мацисмт лежит на спине, нога вытянута)Задняя проекция суставной щели голеностопного сустава•	Кассету помещают под голеностопный сустав, лодыжки
в центре кассеты.•	ЦЛ должен идти перпендикулярно межлодыжечной плоскос¬
ти, при этом может потребоваться наклонить ЦЛ латероме-
диально на 15-20° относительно длитюй оси сгопы.•	ЦЛ направлен на середину отрезка между лодыжками.Задняя проекция голеностопного сустава•	Кассету помещают под голеностопный сустав, лодыжки
в центре кассеты,•	Не следует сгибать стопу в тыльном направлении, пусть она
остается в естественно.ч« положении, что позволит визуали¬
зировать основание пятой плюсневой кости (обычное место
переломов) в этой проекции.•	ЦЛ должен идти парл\лельно длинной оси ступни и перпен¬
дикулярно плоскости кассеты, ЦЛ направлен на середину от¬
резка между лодыжками.Боковая (латеромедиальная) проекция голеностопного сустава•	Кассету помещают вертикально с центрацией на голеностоп¬
ный сустав и лодыжки.•	Под голень и голеностопный сустав при необходимости под-
кладывают подставки.•	Направьте горизонтальный ЦЛ на наружную лодыжку, пер¬
пендикулярно плоскости кассеты. (Помните, что наружная ло¬
дыжка распо,\ожена на 15-20° кзади от внутренней лодыжки
при истинной боковой укладке гО|\еностопного сустава.)Задняя проекция га\ени (^.у>шсбсрцовая и малоберцовая кости)•	Большую кассету помещают под голень, включая в снимок
коленный и голеностопный суставы (голень можно располо¬
жить по диагонали кассеты).•	ЦЛ должен быть направлен на середину голени.Примечание: может потребоваться увеличение РИП до120 см, чтобы область диафрагмирования составила 35 х 43 см
при диагональном размещении голени.Боковая (латеромедиальная) проекция голени•	Под колено, голень и голеностопный сустав должна быть по¬
ложена подстанка. Кассета расположена вертикально возле
медиальной поверхности голени. Используйте специальный
фиксатор для кассеты или подручные срел\ства,•	Направьте горизонтальный ЦЛ на середину голени.
Примечание: м» крупного пациента .могут потребоватьсядве кассеты для охвата обоих суставов. Общее правило - ис-Рис. 19-86. Ук/\4Дка .»алией
проекции суставной щели — Ц/>
наклонен на 15-20° .^тсрол^ли-
альио, перпендикулярно межло-
дыжечной плоскостиРис. 19-87. Укладка для дополни¬
тельной .)адней проекции голенос¬
топного су1 тава — ЦЛ напрал\ен
перпендикулярно плоскости кассеть
и Пч1рал,\ельно д,\нн1юй оси стоныРис. 19-88. Укло1\ка л\я бокопой проекции голеностонною суста¬
ва — LIA направлен горизонтальноК'Рис, 19-89, Укладка д,\я
задней проекции голени —
1(/\ наклонен на 15-20® лате-
ромедиально (пapaJ^лeльнo
д<>инной оси стопы)Рис. 19-90. Ую\адка
Д/^Я боковой проек¬
ции голенипользовать большую кассету около места повреждения и мai\yю
кассету для другого сустава. Это особенно верно для боковой
проекции, так как в это.м случае голень сложно расположить
вдоль диагонали кассеты.
618ГЛАВА 19 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРЛВПЫ С ПОМОЩЬЮ пиьИЛЬНЫХ АППАРАТОВЗАДНЯЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВАТехнические условия исследования•	Размер кассеты 24 х 30 см, расположение продольное,•	65-70 кВ.•	Следует игпользоеать раар, если толщииа колона превыша¬
ет 10 с.м.•	Минимальное РИП — 100 СМ.Раднацнонная защитаСледует исполь.ювать гонадную защиту,Укладка пациента и направление центрального луча(паіи<смт лежит иа спине, нога полностью вытянута)
Задняя проекция коленного сустава•	Кассету раз-мещают с цемтро.м под коленным суставом (2 см
дистальнеє верхней точки налколеиника).•	ЦЛ намраіілеи на коленный сустав.•	Для среднего гкщиента не требуется наклонять I краниаль-
но. (Для пациентов с крупными бедрами и ягодицами требу¬
ется наклонить ЦЛ краниально на 3-5^, для пациентов с ху¬
дыми бедрами и ягодицами требуется наклонить ЦЛ каудаль¬
но на 3“5**, см. п\аву 6).Боковая проекция коленного сустава•	Кассету размещают вертикально у внутренней поверхности
колена с центрацией на коленный сустав (2 см дистальнеє
верхней точки надколенника).•	Под колено следует положить подставку, чтобы выровнять
голень и коленный сустаї! гю средней линии кассеты.•	Горизонтальный ЦЛ направлен на коленный сустав, перпен¬
дикулярно кассете.Примечание; горизонтальный рентгеновский пучок, напраи-
лениый на колено, расположенное в истинной боковой укладке
и не согнутое, позволяет визуализировать поднадколснникооую
суставную сумку и связанные с ней жировые гюдушки Д/\я об¬
наружения возможного смещения или выявления уровня жид¬
кости в полости сустава. Жидкость в суставе хорошо визуализи¬
руется горизонтальны.у лучом. Наличие ее — четкий индикатор
патологии сустава.Эта проекция также .хороша для выяв<\ения перело.ч« или
с.ч№щения надколенника.Дополнительная медиальная косая проекция коленного суста¬
ва с латсромедиальным наклоном ЦЛ•	Это дополнительная (по выбору) проекция Д;\я лучшей визу¬
ализации головки и шейки маюберцовой кости без наложе¬
ний, если это необходимо.•	ЦЛ наклонен на 45° лате[юмедиально, кассета (с растром)
наклонена соответственно так, чтобы ее плоскост^ь бьь\а пер¬
пендикулярна ЦЛ. (Расположите кассету поперечно для пре-
дотв[мщения экрани[юиания.)•	ЦЛ направлен на коленный сустав (2 см дистальнеє верхней
точки надколенника).•	Положите подставки под голень и колено и установите кассе¬
ту так, как показано на рис. 19-93, то есть перпендикулярно
к Ц/\, чтобы минимизировать геометрическое искажение.Рис. 19-91. Уклздкл д.\я .илнсй проекции коленного сустава Ц/\
плрлмелен д,\инной оси стопы, наклонен .мтеромодиадьно (не требу¬
ется н<1клонл ЦЛ краниально д,\я среднего плцисита)Рис. 19-92. Укладка боковой латеромедиальной проекциі ко.\сн-
ного сустава - ЦЛ направлен горизонтальноРис. 19-93. Укладка дл^ опциональной .медиальной косой прогкиии
коленного сустава — Ц/Ч наклонен ллтерамедиально но 45“, полоски
растра расположены поперечно
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРАВМЬ с помощью МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВ ГЛАВА 19619ЗАДНЯЯ ИЛИ БОКОВАЯ ПРОЕКЦИИ - СРЕДНЯЯ И ДИСТАЛЬНАЯ ТРЕТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ ТАЗА И ПРОКСИМАЛЬНЫХ ТРЕТЕЙ БЕДРЕННЫХ КОСТЕЙПреАупреждеиие: не пытайтесь повернуть голень внутрь, если
еаь подозрение ма перелом бедра.Технические условия исследования•	Размер кассеты 35 х 43 ем.•	70-75 кВ д,\я дистального отдела бодренной кости.•	75-80 кВ для проксимальною отдела бедренной кости и
таза.•	Минимальное РИП — 100 см.Радиационная защитаСледует использовать гонадную защиту у мужчин и женщин,
не закрывая важные анатомические структуры. (Использопаиие
специальных защитных лкрамои Д/\я яичников в большинстве
случаев невозможно, если областью интереса являются коаи
таза.)Укладка пациента и направление центрального луча(пациент лежит н<1 спине, нога вытянута)Задняя проекция среднего и дистального отдела бедренной
кости (рис. 19-94)•	Кассету помещают под колено и иыраьнишдат ногу по сред¬
ней линии кассеты, следует убедиться, что весь коленный
сустав пойдет в сни.чаок с учетом расхождения (Я’нтгеновс-
кого пучка.•	Направьте ЦЛ на центр кассеты.•	Диафрагмируйте вплотную к краям ноги.Боковая проекция среднего и дистальниго отдела бедренной
коаи (рис. 19-95)•	Кассету іюмещаюг вертикально возле медиальной стороны
голени и гак высоко, как это позволяют условия комфорт¬
ности для пациента. Под ногу и колено следует положить
подставку.•	Направьте Ц/\ горизонтально на дистальную одну іреть бед¬
ренной кости. Может потребоваться горизонталыюе распо¬
ложение растра с центральной линией, наїїравічеііиой верги-
кально, как показано на рис. 19-95, чтобы иредоінраіигь эк¬
ранирование расі ром.•	Диафрагмируйте вплотную к краям ноги.Задняя проекция таза (рис. 19-96)•	Кассету (с растром) следует по.местить в наволочку от подуш¬
ки (или что-то подобное) и подложить под таз пациента по¬
перечно и симметрично относительно пациента.•	Верхний край кассеты должен лежать на 2,5 см выше уровня
подвздошных гребней. Убедитесь, что отсутствует ротация
тела пациента и расстояния от »ерхних подвздошных остей
до кассеты равны. Поверните стопу внутрь на 15°, если это
вoз,vloж^ю (см. предупреждение выше).•	Напріїиьте Ц/\ прямо на центр кассеты и таза.Задняя проекция бедра (рис. 19-97)•	Следуег использовать гонадную защиту как д<\я мужчин, так
и для женщин, ие закрывая область бедра.•	Центр кассеты должен быть расположен в районе центра
бедра.•	Ц/\ направлен перпендикулярно кассете о точку на 5 см ме-
диа\ьнее верхней подвздошной ости, на уровне большого
вертела.•	Поверните голень внутрь на 15°, если это возмоя но (см. пре¬
дупреждение выше).Рис. 19-94. Укла^\кл л\я зоднсй проекции среднего у дист<мького
отделов бедренной костиРис. 19-95. Укладка д,\я боковой проекции среднего и дисталыюго
отлелоп бедренной костиРис. 19-96. Укладка да? задней п|юекции таза нл кровати моби\ь-
ньм аппаратом. (В данном случае правая нога не повернута пнутрь.)Рис. 19-97. Ук,\адка д,\я задней проекции таза
620ГЛАВА 19 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРАВМЫ С ПОНОЩЬЮ М0БИ/1Ы1ЫХ АППАРАТОВРис. 19-98. Уклйдк,! ЛЛЯ нижниверхней боковой проекции с помо¬
щью мобильного аппарата, плииеш лежиг на кровати. Мето/, Данели-
уса-МиллсраБОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ - ПРОКСИМАЛЬНАЯ ТРЕТЬ БЕДРЕННОЙ КОаИ И ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУаЛВнижневерхняя проекция тазобедренного сустава — по Данелпусу-Миллеру.
	Медиолатеральная проекция тазобедренного сустава по Сандерсону*ПрсАупрежАение: не пытайтесь повернуть или сдвинуть голень,
если есть подозрение на персло,м.Технические условия исследования•	Размер кассеты 24 х ^0 см (бед|)0), 35 х 43 см (проксима.\ьный
отдел бедррнной кости и бед1)а).•	70-80 кВ, растр.•	Следует использовать растр, если толщина колена превыша¬
ет 10 см.•	Минимальное РИП — 100 см.Радиационная защитаГончтдную защиту обычно не удается применип..Укладка пациента и направление центрального луча(пациент лежит на спине)Ннжневерхняя боковая проекция тазобедренного сустава
при одностороннем повреждением — по Данелиусу-Милле-
ру (рис. 19-98)•	Кассету раз.«с1цают вертикально сбоку от пациента (рис. 19-98)(-\инии р.к:тра должны быть расположены вертикально, если
только пациента не пригю>\11яли так, что сустав оказа\ся нап|Х>-
тив центра кассеты). Поаерните исследуемую ногу внутрь, если
это возможно. Другая нога должна быть поднята.•	Направьте горизонтальный Ц/\ перпендикулярно шейке бед¬
ренной кости и плоскости кассеты. Если полоски растра рас¬
положены вертикально, следует убедиться, что ЦЛ лежит в
плоскости, перпендикулярной средней лииии кассеты.Медиолатср1г\ьная проекция травмы и боковая проекция тазо¬
бедренного сустава мобильным аппаратом у кровати пациента
по Сандерсону (рис. 19-99)•	Это хо[юшая проекция л\^\я контроля положения протеза или
штифта после операции. Ее легко выполнить пациенту, лежа¬
щему иа кровати или носилках, если пациент может рассла¬
бить ногу и повернуть ее кнаружи. Устройства д\я вытяже¬
ния моги ие препятствуют выполнению проекции.Обычно сначала выполняют заднюю проекцию таза или та¬
зобедренного сустава, затем в момент, когда кассету вынимают
из-под нациемта, его можно аккуратно повернуть.Если кассета наполовину находится под пациентом, ее можно
исгюльзовать как инструмент попорота пациента. Под повреж¬
денное бедро и бодренную кость можно положить сложетюе
одеяло или полотенце. (Пациент должен быть ноиернут из су-
пинационной укладки на 20-30°.)•	Полоски раара дО|\жны быть расположены вертика\ьно, кассе¬
ту гюмещают нап{хяив и частично под бе/\1)0, как показано на
рис. 19-99, так, чтобы счз плоскость была перпендикулярна ЦЛ.Закрепите кассету подручными федствами в ее положении.•	ЦЛ наклоняют медиолатеральмо так, чтобы он б|)1л почти пер¬
пендикулярен длинной оси стопы (см. примеадние). Можно
наклонить ЦЛ на 10-20° краниально Л;\я лучшей визуализа¬
ции шейки и головки бедренной кости, если и кассету можно
наклонить так, чтобы из(5ежать эффекта экранирования.Примечание: угол наклона Ц/\ зависит от степени ротациииccлeдye^юй ноги кнаружи.Резюме по метолу Сандерсона•	После выполнения задней проекции бедра при вынишнии
использованной кассеты нациента слегка поворачивают.•	Кассету помещают пара/члельно длинной оси стопы, частично
под поднятое бедро пациента.•	ЦЛ наклоняют медиолатерально перпендикулярно мин^юй
оси стопы. (При это.« получается боковая проекция бедрен¬
ной кости с минимальным геометрическим искажением.)Рис. 19-99. Медиолатералымя проекция бедра и бедремной кости
любильпым аппаратом у кровати пациента — .метод Сандерсон?'. Ц/\
наклонен медиолатсральис, перпендикулярно А/\итюй оси стопыРис. 19-100.Дe^^OllCIpauия
метода Санл\ер-
сона (с разреше¬
ния Дж. Сандер¬
сона)’ ),inws А. 5агк(о1\ол, Phoenix, Лп/. Этот метод вгорвые продрмонсгрироелн
и описан Сандерсона« автору данного Руководства в апреле 1992 г.Рис. 19-101. Рентгенограмм
бедра п .»алией п|к)екции (с разре¬
шения Дж. Сандерсона)Рис. 19-102. Рснтгеногралша
бедпа в боковой проекции
го Сандерсону
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВ ГЛАВА ,9621ЗАДНЯЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИИ - ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАПре^режАение: не пытайтссь сиять шейный фиксатор-ворот¬
ник у пациента или поворачивать его голову и шею пока не будет
исключен перелом шейного отдела. Общим правилом в таком
случае является выполнение задней и боковой проекции, кото¬
рые должен просмоіреть врач до сняіия шейного фиксатора и
до того, как пациенту позволят подняться с носилок.Технические условия исследования•	Разкюр кассеты 24 х 30 см.•	75-80 кВ, растр т|)сбуется в зависимости от ра:}ме|Хі пациента.
Заліт проекция•	Минимальное РИП — 100 см.
боковая проекция» РИП - от 150 до 180 см.Радиационная защитаС\елует исгюльзовагь гонадную защиту.Укладка пациента и направление центрального луча(пациент лежит на спине, не исключена травма шейного
отдела)Задняя проекция (рис. 19-103)•	Положите кассету о кассетодержатель продольно, верхиий
кріїй кассеты должен быть па 3-5 см выше уровня наружно¬
го слухового прохода (НПО).•	Нак.\оиите Цл па 15-20° краниально, точка выхода ЦЛ
должна быть на уровне С4 (точка входа на уровне нижней
г|)аницы щитовидной жолезы).Задняя проекция С1 и С2 с открьп-ым ртом (рис. 19-104)•	Если состояние пациента позволяет, попросите пациента от¬
крыть рот так широко, как это воз.можно без движения голо¬
вой и шеей.•	Ц/\ может быть наклонен, если это необходимо так, чтобы
быть параллельным линии, идущей от нижней границы верх¬
них зубіїв к основанию черепа (сосцевидным отросгка.м)
Дополнительная задняя аксиальная проекция области С1-С2Ov^я ви.іуализации зуба внугри большого отверстия, когда не¬
льзя выполнить проекцию с открытым ртом, а зоной интереса
является верхняя часть шейного отдела) (рис. 19-105)•	Кассета расположена продольно. ЦЛ направлен па центр кас¬
сеты.•	Ц/\ палшнен на 35-40° краниально или так, как необходимо,
чтобы выровнять ЦЛ параллельно линии, идущей от симфи¬
за нижней челюсти к основанию черепа. ЦЛ должен быть на¬
правлен чуть ниже нижней челюсти.Боковая проекция горизонтальным лучом (рис. 19-106)•	Кассета стоит вертикально возле плеча пациента, пара>\лель-
110 срединной сагиттальной плоскости, край кассеты нахо¬
дится па 3-5 см выше НСП. Убедитесь, что область С7-ТЫ
охвачена сншком.•	Пациент должен лежать расслабленно, его плечи должны
быть опущены насколько это возможно. Можно попросить
персонал (не из рентгеновского отделения) потянуть пациен¬
та за руки книзу во вртмя экспозиции, чтобы лучше визуали¬
зировать область С7-ТЬ1. (Обеспечьте персонал, участвую¬
щий в исследовании защитны.ми фартуками.)•	Направьте ЦЛ горизонтально на С4 (верхний край щитовид-
пой железы) и на центр кассеты.•	РИП следует увеличить до 150-180 см, если оборудование и
разьиф комнаты это позволяют. При этом С7 получается на
рентгенограмме с меньшим искажением.Примечание: исгк^льзование растров при исследовании шей¬
ного отдела позвоночника регламентируется правилами отделе¬
ния лучевой диагностики и зависит от размера пациента.
Боковая проекция в позиции пловца (если С7-ТЫ не визуали¬
зируются на боковой проекции) (рис. 19-107)•	Кассета стоит вертикально возле плеча пациента так же, как и
для боковой проекции, но рука, расположенная ближе к кас-Рис. 19-103.УКЛЛАКЛ для
задней проек
ііик шейного
отлелг ■ ЦЛ
наку\онен на
15 -20° крани¬
альноРис. 19-104. Укладка д.'я задней
проекции С1-С2 с 01Кры1ЫЧ1 ртом
(если пациент это может сделать)Рис. 19-105. Укладка для дополни¬
тельной далией П(>оокиии С1-С2 если
проекцию с открытым ртом выпол¬
нить невозможно - ЦЛ наклонен па
35-40® краниальноРис. 19-106. Укладка д.\я боковой проекции горизонта,\ьныу лучомРис. 19-107. Укладка для бокопой проекции С?-Т1т1 в позиции а\овцасете, поднята, г противоположное плече опущено, насколько
это возможно.« Направьте ЦЛ горизонтально па С7-ТЫ (примернс на 4 см
выше яремной вырезки) и на центр кассеты, чтобы избежать
эффекта экранирования (линии растре до,\жны быть распо¬
ложены вертикально).Примечание: если пациент не может опустить плечо, то
можно наклонить 11Л на 5° каудально.
622ГЛАВА 1 9 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА - ПРАВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ
И ЛЕВАЯ ЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИИ ПРИ ТРАВМЕДва методаКосые проекции шейного отдела пациента с травмой лежащего
на спине для визус1лизации ножек позвонков и межпозвоночных
отверстий могут быть выполнены двумя методами.Метод 1. Кассета лежит на деке с гола. Этот удобный и быс¬
трый метод, но он дает большое геометрическое искажение
ножек и межпозвоночных отисрстий (рис 19-108 и 19-109).Мегод 2. Кассета лежит под столом на специальной подстав¬
ке под наклоном 45°. ЦЛ направлен перпендикулярно кассете.
Этот метод дает небольшое геометрическое искажение ножек
и межпозвоночных отверстий, но изображение мри нем увели¬
чено (рис. 19 п о и 19-111).Технические условия исследования•	Размер кассеты 24 х 30 с.м, расположение продольное.•	Малое фокусное пятно.•	70-75 кВ.•	РИП - от 150 до 180 см.Укладка пациента супинационно с фиксатором головы
и шеи.Метод 1. Положите кассету гфодольно на деку стола под го¬
лову пац11011та и сместите и одну cтq)0l1y в зависимости от на¬
кладна ЦЛ. Наклоните ЦЛ на 15° краниально и на 45° медиаль¬
но. Верх кассеты должен располагаться на уровне НСО.Метод 2. Наклоните ЦЛ на 15° краниально и на 45° меди¬
ально и направьте на С4 (нижняя граница щитовидной железы).
Пох^естиге кассету под углом 45° сразу под столом на стуле
с изменяемой высотой.Нап|)аплсние цент|)алыюго луча. Сначала нужно выставить
ЦЛ относительно кассеты, пациент находится в стороне. ЦЛ на-
ю\оняют на 45“ медиально и иа 15° краниально и направляют
на центр кассеты, стоящей на стуле ниже уровня деки стола.Затем сдвигают деку с пациентом продольно так, чтобы ЦЛ
проходил че{х?з область С4. ЦЛ продолжает быть направлен¬
ным иа центр кассеты.Примечание: этот метод наклона можно реализовать с аппа¬
ратом типа С-ДУГА, кассету при это.м следует установить в кас-
сетодержатель на УРИ.Рис. 19-108. Метод 1:укладк? для косой про¬
екции шейного отдс.м
кассета лежит на деке
столаРис. 19-109. Метод 1: ренг-
гепограмш шейного отдела
в косой про<1Кции (с разре¬
шения Susnin С. Poulin)Рис. 19-110. Метод 2; укладка д.^я косой проекции шейнас
отдела — кассета установлена на специлгыюй подставке
(угол 45°) под столом (с разрешения N.J. Martin)Рис. 19-111. Метод 2: рентгенограА^\« шеь-
мого отде,\а I) косой проекции — кассета уста¬
новлена на специл>ьной подставке (уго.% 45°)
под столом (с ра.лрешс1н« N.1. МаП1п)
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРАВНЫ с помощью МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВ ГЛАВА 19623ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ ГОРИЗОНТАЛЬНЫМ ПУЧКОМ
ГРУДНОЙ и ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКАЕсли пациента можно повернуть на бок, ю можно выполнить
стандартную п^юекцию грудною и поясничного отдела позво¬
ночника, как описиио в главах 8 и 9.Технические условия исследования•	Размер кассеты 35 х 43 см, расположение продольное.•	75-85 кВ, растр.•	Мини.чшьное РИП — 100 см.Радиационная защитаСледует использовать гонадную зашиту.Укладка пациента и направление центрального луча(пациент лежит на спине)Задняя проекция грудного отдела позвоночника (рис. 19-112)•	Кассету помещают либо в кассетодержатель стола снимкоь,
либо под пациента так, чтобы верхний край кассеты был на
3 см выше уровня плеч.•	Ц/\ направлен перпендикулярно на центр кассеты, на уровне
ТЬ7, на 8-10 см ниже яремной вырезки.Задняя проекция поясничного отдела позвоночника
(рис 19 113)•	Кассету помещают так же, как и мя задней проекции грудно¬
го отдела, но в этом случае центр кассеты расположен в об¬
ласти подвздошных гребней.•	Ц/\ направлен перпендикулярно на центр кассеты, ма уров¬
не L3-L4.Боковая проекция грудного отдела позвоночника (рис, 19-114)•	Пpипoдн^tt^итe пациеита на доске, на которой он лежит
(рік;. 19-114) или сдвиньте пациента к краю стола и p.icno<\o-
жите кассету чааично ниже уровня деки сто<\а. Используйте
для фиксации кассеты специальный кассетодержатель либо
подручніїїе средства. ЦЛ должен быть направлен на центр кас¬
сеты, который должен быть расположен на уровне Th7. Паци¬
ент до<\жен поднять руки и расположить их над головой или на
груди так, чтобы не закрывать грудной отдел позвоночника.•	Горизонтальный ЦЛ направлен на позвоночник и на среднюю
линию кассеты, на уровне Th7, на 8-10 гм ниже яремной вы¬
резки.Примечание: на рис. 1 -112 до 1 -119 пациент лел<ит на доске,
приподнятой над декой снимочного стола так, чтобы ЦЛ попа-
даі\ на среднюю линию кассеты, для предотвращения экрани¬
рования. Если доска с пациентом приподнята недостаточно вы¬
соко и ЦЛ в результате попадет на кассету более чем на 3-4 см
от с[)едней линии кассеты, то, чтобы избежать экранирования
н облегчить позицио»«ирование Ц/\, следует линии растра рас¬
положить горизонтально.Для боковых проекций горизонтальным ренггеновским пуч-
КО.М как грудного, так и поясничного отдела позвоночника
можьо использовать специальные растры д<\я латерограмм —
с поперечным направлением полосок.Б0«(0вая проекция поясничного отделл позвоночника ((>ис. 19-П5)•	Методика выполнения проекции такая же, как и при исследо¬
вании грудного отдела позвоночника, только центр кассеты
расположен в области подвздошного гребня (L4-L5).•	Горизонтальный ЦЛ направлен на позвоночник и на среднюю
линию кассеты, на уровне Th7, или на подвздошный гребень.Дополнительная боковая проекция L5-S1 (не показана)•	Кассета размером 18 х 24 см, расположение продольное.•	Кассега располагается вертикально с центром на 2,5 см дис-
тальнее уровня подвздошного гребня.•	Горизонта;\ьный ЦЛ направлен перпендикулярно срединной
сагиттальной плоскости и на центр кассеты.•	Диапазон кВ; 90-100 кВ.Примечание: пациент на доске должен быть поднят выше,
чем это показано на рис. 19-114б и 19-115, чтобы ЦЛ попа\ на
центральную линию кассеты и не было экранирования.Рис. 19-112. Укладка для задней проекции грудг«)го отле.іа позво¬
ночникаРис. 19-113. Укладка для задней проекции поясничного отдела по.і-
ооночннкаРис. 19-114. Укладка для боковой проекции грудного отдела позво¬
ночника ropHjOHTO/UHNSi ЦЛРис. 19-115. Укладка для боковой н1юекции поясничногс огде.\а поз-
поночника горизонтл>ьны.у ЦЛЕсли поднять пациента не удается, то линии растра следует
расположить горизонта1\оно, чтобы облегчить позиционирова¬
ние ЦЛ.
624ГЛАВА 19 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВБОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ ЧЕРЕПА ГОРИЗОНТАЛЬНЫМ ПУЧКОМ ПРИ ТРАВМЕПреАупрежАРЧие: до любых манипуляции с головой или шоей
пациента следует исключит11 переломы, вывихи к подвывихи
шейного отдела. Это хорошая проекция д.\я выявления жидкос¬
ти в клиновидной пазухе, что служит признаком внутриче(^п-
ной траа\,1ы.Технические условия исследования•	Размер кассеты 24 х 30 см.•	Кассета с растром расположена вертикально рядом с голо¬
вой пациента.•	70-80 кВ.•	Минималыюе РИП - 100 см.•	Малое фокусное пятно.Укладка — пациент лежит на спине•	Следует удалить все инородные обтзекты из области съем¬
ки пластиковые, металлические и прочие предметы.•	Если голову пациента можно двигать (см предупреждение
выше), аккуратно ее приподнимите и уложите на поролоно¬
вую (рентге!юпрозрачную) подушку (рис, 19-116). Если го¬
лову пациента трогать нельзя, то сдвиньте пациента к краю
стола, затем псместите кассету вертикально сбоку, частично
н<1 2,5 см ниже уровня деки стола, а затылочную кость - так,
как показано на рис 19-117. Задний отдел черепа должен
быть виден на рентгенограмме, поэтому при укладке следует
учесть расхождение рентгеновского пучка.•	Голова должна находиться в истинной боковой укладке от¬
носительно кассеты с областью интереса максимально близ¬
ко к кассете.•	С(№динная сагиттальная плоскость должна быть параллел|1на
кассете, а межзрачковая линия — перпендикулярна кассете.•	Кассета должна быть расположена так, чтобы был охвачен
весь череп, а ЦЛ был направлен на центр кассеты.Центральный луч•	Горизонтальный ЦЛ (это важно д\я визуализации гр<1ницы
внутричерепной жидкости) направлен перпендикулярно кас¬
сете.•	Центр снимка на 5 см выше НСП.Диафрагмирование выполняется по внешним границам чере¬
па с четырех сторон.Шпомшмние: не\ьзя укладывать на подушку голову паци¬
ента с травмой шейного отдела, к^1к показано на рис. 19-116.
Трав.ма должна быть исю\ючена с помощью бокопой проекции
горизонтальньим пучком.Критерии оценки рентгенограммы•	Правая и левая стороны черепа нак;\адываются лруг на
друга, но дета.\и стороны, расположенной ближе к кассе¬
те, видны более отчетливо. Хорошо видно турецкое седло,
включая передние и задние его отростки, а также спинку.
Турецкое семо и скат проецируются в про<|)иль. Отсутствие
ротации или наклона черепа подтверждается наложением
ветвей пижней челюсти, (юльших и мл\ых крыльев ю\иновцд-
ной кости, наружных слуховых проходов и крыш глазниц.•	Весь чс(№п охвачен снимко,«, область на 5 см выше НСП на¬
ходится примерно в центре снимка.•	Достаточная проникающая способность рентгеновского
пучка (кВ) и оптимальная экспозиция (мАс) д0/\жны дав«1ть
хорошую визуа\изацию костных элементов турецкого седла
и соседних костных структур черепа.Рис. 19-116. Укладка д\я бокоиой проекции черепа (голова лежит на
полушке, после исключения троымы шейного отдела.Рис. 19-117. Укладка для бокс)вой п|)00кции черела д\я выяв^\емия
травмы шейного отдела (голова лежит нл деке стом)Рис. 19-118. Реитгснограимл черепа в боковой п^к№кци^ при тр,1вме
Р£НТГ£Н0Г1>АФИЯ ТРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОВ ГЛАВА IV625ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ 0«, 15® (ОБРАТНАЯ ПРОЕКЦИЯ ПО КОЛДВЕЛЛУ)
И ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ 30« (ПО ТАУНУ) - ЧЕРЕППрелупрежАСние: до любых манипуляц»1Й с головой или шеей
пациента следует исключить переломы, вывихи и П0двь1вихи
шейною отдела.Исключение: если травма шейного отдела исключена, то под¬
бородок пациента при укладке можно опустить для того, чтобы
направить глазнично ушную линию перпендикулярно плоскос¬
ти кассе1Ы.Д,\я всех 1Р1.-Х проекций, описанных на этой странице, голову
и шею пациента не надо двигать, следует только изменять угол
наклона Ц/\.Технические условия исследования•	Раз-мер кассеты 24 х 30 см, расположение продольное.•	Подвижный или неподвижный рас Гр.•	70-80 кВ.•	Минимальное РИ11 — 100 см.•	Малое фокусное пятно.Укладка — пациент лежит иа спине•	Постарайтесь уложить пациента на стол одним движением,
не диигая голову и шею. Можно использовать носимый кас-
сетодир'жатель (входит в комплектацию некоторых мобиль¬
ных аппаратов), его можно положить под голову пациента
или под доску, иа которой он лежит. Доска и шейный <рикса-
тор не пометают выполнению проекции.•	Следует удалить все инородные объекты из области съем¬
ки - пластиковые, металлические и прочие предметы.•	Уложите пациента так, чтобы срединная сагиттальная плос¬
кость была выровнена со средней линией кассеты/стола
снимкои.Центральный лучЗадняя проекция 0° (рис. 19-119 и 19-122):•	ЦЛ должен быть направлен паралдельио глазнично-ушной
линии. Если пациент носит тейнъгй фиксатор, то обычно угол
нак^\она составляет от 10° до 15® в каудальном направлении,
но это зависит от пациента и ситуации.•	Ц/\ направлен на глабеллу, центр кассеты следует располо¬
жить так, чтобы туда попа>\ Ц/\.Задняя проекция — обратная п|)Оскция по Колдвеллу
(рис. 19-120 и 19-12.))•	Угол наклона ЦЛ составляет 15® к глазнично-ушной линии в
краниа<\ьком направлении. Это требует определения угла на¬
клона глазнично-ушной линии к шее, как показано на рис. 19-
120, затем следует наклонить Ц/\ краниально от глазнично-
ушиой линии.•	ЦЛ направлен на назион, центр кассеты следует расположить
так, чтобы туда попал ЦЛ.За^\няя аксиальная проекция — метод по Тауну (рис. 19-121 и
19-125);•	Угол наю\она ЦЛ составляет 30® к глазнично-ушной линии
в каудальном направлении (см. при.мечание).•	ЦЛ направлен на середину отрезка между двумя НСП, с точ¬
кой выхода через большое .затылочное отверстие. Следует
направить ЦЛ в средней сагиттальной плоскости на точку
в 6 см вьш1е дуги бровей, центр кассеты следует расположить
так, чтобы туда попал ЦЛ.Диаф|)агмирование выполняется по внешним границам чере¬
па с четырех сторон.Примечание: уюл наклона при аксиаЛ|1Н0й проекции не дол¬
жен превышать 45® к вертикали, или избыточное геометричес¬
кое искажение помешает диагностике.Рис. 19-119. Укладка
для .їадней п|юекцки О*
к 1лаз»ичио-ушной
лииии — іД/х направлен
на 1ла6сл<\уРис. 19-120. Укладка для задней проекции 15® к глазнично-ушной
линии (обратный .метод Колдиелла) — Ц/\ напрал\ен на назион и на¬
клонен на 15® кpaкиa^^ьнo к глазнично-ушной линииРис. 19-121. Укладка для задней аксил>ьной проекции - Ц/\ накло¬
нен иа 30® каудально к глазнично-ушиой лииии и направ,М2н на сере¬
дину отроэка между двумя НСП (метод по Тауну)
626глава 19 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРАВМЫ С ПОМОЩЬЮ МОБКЛЬНЫХ АППАРАТОВЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ 0«, 15« (ОБРАТНАЯ ПРОЕКЦИЯ ПО КОЛДВЕЛЛУ)
И ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ 30« (ПО ТАУНУ) - ЧЕРЕПЗадняя проекция в сравнении с переднейПри травме че[>епа выполняют задние проекции, тогда как не-
траишгические состояния исследуются в передней проекции.
Лнатшические области, расположенные дальше от кассеты,
получаются на сни1¥1ках с увеличением. Например, на пере¬
дней проекции глазниц!.!, которые рагположен11| ближе к кас¬
сете, будут менее увеличень!, чем сагиттальный и ла.мбловид
ный швь!, которые расиоложснь! дальше от кассеть!. На задней
п(хн?кции будет верно обратное утверждение: глаэницы будут
более увеличень!, чем швы. На передней проекции расстояние
от наклонной границы глазницы до латерального края черепа
будет больше, чем на задней проекции. Это показано на рис.
19-123 и 19-124, которые представляют рентгеногра.ч\мы, В!>1-
полненные в задней проекции по об|)атному методу Колдвелла
и в передней проекции по Колдвеллу.Несмотря на отличия в геометрическом увеличении различ-
!!ых анатомических объектов, что делает рентгенограммы в за¬
дней и пе[>олней г!роекции разнь!.ми д\я иосприятия, критерии
оценки рентгеногра.\1мь! остаются одинаковыми.Дозовая нагрузка на щитовидную железу при выполн!ении
задней проекции черепа и лицевых костей существенно ВЬ!Ше,
чем при выполнении передней проекции. Однако при тpi)aмe
преи.мущсства заД!)Сй проекции при невозможности уложить
пациента пронацио!1но перевешивают дозовые соображения.Примечание: если угол !!аклона 1Д/\ не может быть уста¬
новлен в 30“ к глазнично-ушной лимии, так как достигается
(или Г1ре!}ыщается) максимальный угол маю\о»га ЦЛ к вертикали
(в 45“), то спинка сема и задние отростки будут проецировать¬
ся выше б0Л|1И10Г0 ЗаТЬ!ЛОЧНОГО отверстия,Рис. 19-122. Ренг-
генограллід черепа
п лмпей проекции -
угол наклона ЦЛ
к глазиичио-ушной
ли!1ии — О®Критерии оценки рентгенограммыЗадняя проекция 0° при травме•	Весь череп охвач»-н облааью снимка.•	Каменистые гребни отображаются выше глазниц.•	Каменистые I lиp^lмИAЫ лиюлняют глазниць!, внутренние слухо¬
вые п|Х)Х0Д1)1 п{хх?цируются горизонтально в цент|Х! глазниц.•	Расстояние от наю\онной границь! глазницы до латера>\ыюй
границы черепа оди!1аковы с каждой сторонь!,•	Спинка сед\а и пе|Х!Дние отростки проецируются выше сину¬
сов решетчатой кости.•	Доааточная плотноаь снимка и контраст, отсутавие дви¬
жения во время Экспозиции позволяют хорошо визуализиро¬
вать лобную кость.Задняя проекция — обратный меггоА Колдвелла при травме•	Весь череп охвачен областью снимка.•	Расстояние от наклонной границы глазницы до латеральной
границы ^!epeпa одинаковы с каждой стороны.•	Верхние глазничные щели отображаются симметрично внут-{5И П^13НИЦ.•	Каменистые пир;1миды и внутренние слуховые проходь! про¬
ецируются в нижнюю треть п\азницы.•	Верхние границь! глазниц визуализируются без наложений.•	Достаточная плотность снимка и контраст, отсутавие дви¬
жения во время экспозиции позволяют хорошо визуэ;\изиро-
вать лобную кость.Задняя аксиальная проекция по Тауну при травме•	Весь череп охвачен областью сничжа.•	Расстояние от края больм!ого зать!лочного отверстия до лате-
р<1льной границы черепа одинаковы с к<1ждой сторонь!.•	Спинка сед\а и задние отростки проецируются в (юльшое за-
ть!ЛОчное отве{ктие (см. лримечаниеХ•	Каменистые гребни !1ыглядят си.\(.метрично и визуализируют¬
ся выше сосцевиднь!х отростков.•	Верхние границы глазниц визуализируются без наложений.•	Достаточная плотность сни.мка и контраст, отсутствие дви¬
жения во время Экспозиции пгаволяют хорошо визуализиро¬
вать зат!11лочную кость.Рис. 19-123. Рентгенсралліа
черелз в эалней проекцик пс
обра гному методу Ко.\двеллс> -
ЦЛ наклонен кранилгьно к глаз-
нично-ушной линии - 15°Рис. 19-124. Рентгенограмма
черепа в передней проекции
по Колдве,\лу — ЦЛ наю\онен
каудально к глазничіїо-ушной
линии - 15®. (Для срапнения.)Рис. 19-125. Рентгенограмма
черепа в задней аксиальной прсг-
eкци^' по Тауну — ЦЛ наклонен
кауда.\ьно к глазнично-ушной
линии — 30® С>иакс. угол наклона
к вертика\и 45®)Рис. 19-126. Рентгенограчша
черепа в задней аксиальной поо-
екции по Тауну - ЦЛ наклонен
каудально к глазнично-ушной
ли1!ик .менее чел: на 30®
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРАВМЫ с помощью МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОв ГЛАВА 19627БОКОВАЯ И АКАНТИОПАРИЕТАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИИ - ЛИЦЕВЫЕ КОСТИБоковая проекция по обратному метд^у Уотерса и модифицированный обратный метод УотерсаПреАупрсжАСНие: до любых манипуляций с головой или шеей
пациеита следует исключить переломы, вывихи и подвывихи
шейного отдела. Для всех трех проекций, описанных на этой
странице, нет необходилюсти двигать голову и шею пациента.Технические условия исследования•	Размер кассеты 24 х 30 см, расположение пpoдoлLнoe.•	Кассета с растрам расположена вертикально рядом с лате¬
ральной стороной черепа.•	70-80 кВ.•	\и»лое фокусное пятно.•	Минимальное РИП - 100 см.Укладка — пациент лежит на спине•	Постарайтесь уложить пациента на стол одним движением,
не двигая голову и шею. Доска и шейный фиксатор не поме¬
шают выполнению проекции.•	Следует удалить все инородные обьекты из области сьем-
ки - пластиковые, металлические и прочие гцждметы.•	Уложите пациента так, чтобы срединная сагиттальная плос-
коаь была выровнена со средней линией кассеты/стола
снимков.Центральный луч
Боковая проекция•	Горизонтальное направление Ц/\ помогает выявить уровень
жидкость/воздух 8 черепе.•	Ц/\ направлен на середину отрезка между угло.м глаза и на¬
ружным слуховым проходом (НСП), центр кассеты следует
расположить так, чтобы туда приходился ЦЛ.Акантиопарнетальная проекция — обратный метод Уотерса:
Эта проекция наилучшим образом визуализирует структуру ли¬
цевых костей и область верхней челюсти, при этом верхняя че¬
люсть и верхнечелюстные пазухи проецируются над каменисты¬
ми гребнями (см. стрелки на рис. 19-130).•	ЦЛ наклонен краниально так, чтобы он был па|шлелен под-
бородочно-уишой линии. (При ЭТ0.М угол наклона Ц/\ к глаз-
нично-ушной линии Составит 37®.)•	ЦЛ направлен на акантион, центр кассеты следует располо¬
жить так, чтобы туда был направлен ЦЛ.Дополнительная модифицированная акантиопарнетальная
проекция — модифицированный обратный метод Уотерса
Эта проекция наилучшим образом визуализирует дно и все гра¬
ницы глазниц (рис. 19-132).•	ЦЛ наклонен краниально так, чтобы он был параллелен губно¬
ушной линии.•	ЦЛ направлен на акантион, центр кассеты следует располо¬
жить так, чтобы туда гюпал ЦЛ.Рис. 19-127. Ул\ддка мя боковой
проекции горизонт<ъм.ным пучкам
при травмеРис. 19-128. Рентксно1рамл)а
при трав.ме и бокопой проек¬
ции горизонтл>ьным пучкомРис. 19-129. VкJ^.^дкa для аканти
опариетальной проекции (обрагньгй
метод Уотерса) пр1' травлад — ЦЛ
направлен на акантион и гмралл«;-
леи подбородочиС'ушной линииРис. 19-130. Рен1геногрлм.ч(а
при тpaв^w п акаитнопарне-
тллькой проекции по обратно¬
му методу УотерсаРис. 19-131. Укладка д.\я модифи¬
цированной акантиопариетальной
проекции Смодифицированный
обратиьгй л«;тод Уотерса) при трап-
ме — ЦЛ направлен на акантион
и пара.\лелен губно-уигной линииРис. 19-132. Рентгенограмма
при трав.ме о модифицирсшн-
ной акантиосшриеталыюй П1Ю-
екции (модифицированный
обратный метол Уотерса)
628ГЛАВА 19 РЕНТГЕН0ГРАФ(1Я ТРА8НЫ С ПОМОЩЬЮ МОБИЛЬНЫХ АППАРАТОеЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ, ЗАДНЯЯ И АКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИИ - НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬПредупреждение; до любых манипуляций с головой или шеей
пациента следует исю\ючить переломы, вывихи и подвывихи
шейного отдела, Все проекции нижней челюсти выполняются
при супинационной укладке пациента.Технические условия исследования•	Размер кассеты 18 х 24 см, расположение продольное д\я
Зсмхних проекций и поперечное д\я косой аксиолатерлльной
проекции.•	Кассета с растром при горизотальном направлении Ц/'. и
случае косой аксиолатеральиой проекции.•	65-75 кВ.•	Минимальное РИП - 100 см.Укладка — пациент лежит на спине•	Положите кассету под голову и шею пациента или под доску,
на которой он лежит. Шейный фиксатор можно не снимать.•	Следует удалить все и»юродпые объекты из области съем¬
ки — пластиковые, металлические и прочие предметы.Центральный лучЗддняя проекция (хорошо визуализирует ветри и латеральные
отделы тела челюсти).•	ЦЛ должен быть наклонен каудально так, чтобы он был па¬
раллелен глазнично-ушной линии.•	ЦЛ направлен на середину нижней челюсти, примерно
в район смыкания губ.•	Центр кассеты очедует распо,\ожить так, чтобы туда попал ЦЛ
Задняя аксиальная проекция (хорошо визуализирует мыщелко¬
вые отростки, мыщелки и височно-нижнечелюстной сустав).•	Не двигая голову пациента, следует наклонить ЦЛ каудально
на 35-40° к глазнично-ушной линии.•	ЦЛ направлен так, чтобы он прошел через область располо¬
жения мыщелков и мыщелковых отростков, на 5 см выше
уровня наружных слуховых проходов.•	Центр кассегы следует расположить так, чтобы гуда гюпал ЦЛ.
Аксиолатеральная проекция. (Хорошо визуализирует ветви,
тело и нижнюю точку ни»;ней челюсти. Обычно выполняют две
проекции):•	Кассета устанав/чивается вертикально ш>з.\е лица (рис. 19-137),
нижний край кассеты на 2,5 см ниже нижней точки подбо¬
родка.•	Плечи пациента должны быть опущены насколько это воз¬
можно, подбородок должен быть поднят (в случае если ис¬
ключена травма шейного отдела).•	Ц/\ должен быть наклонен на 25-30° краниально (от истин-
мой боковой проекции), а также наю\онен книзу на 5-10°
если необходи.уо избавиться от тени плеч. Использование
растра в этом случае невоэ-можно.•	ЦЛ должен быть направлен на 5 см ниже гониона (угла) ниж¬
ней челюсти (см. рис. 19-137).Примечание (к асиолатеральной проекции): ветвь и тело
нижней челюсти лучшим образом визуализируются, если голо¬
ва пациента находится в истинной боковой укладке, если голо¬
ва повернута на 10-20° в сторону кассеты, то на снимке лучше
будет показана средняя область нижней челюсти.Примечание: при подозрении на травму шейного отдела не
следует укладывать голову пациента на поролоновую подушку,
вместо этого следует соответственно наю\онить ЦЛ.Рис. 19-133. Укладкг для идней
проекции нижней челюсти — ЦЛ
параллелен глазиичи&-ушмой
линии и напрлплеи на область
оиыкакия губРис. 19-134. Рентгенограи\«
нижней челюаи в .їлдней П|КК!К
цииРис. 19-135. Укладка мя
задней аксиальной проекции
нижней челюсти — Ц/\ нак^\онри
на 35-40® каудально к 'лаз1гично-
у|иной линииРис. 19-136. Рентгеиогра«А\и
нижней челюсти Е задней акси¬
альной проекцииРис. 19-137. Укладка д.\я аксио-
латералыюй проекции нижней
челюсти - Ц/\ направлен гори¬
зонтально (или нак.\онен на
5-10° кзади) и нак.\оиек краии-
альнс к глаэиич1ю-уш1юй линии
на 25-30®Рис. 19-138. Реитгяюгрдмма
нижнсі' челюсти в aкcиOl\aтepaJ^ь■
ной проекции
ГЛАВА20Рентгенография
в педиатрииСОАВТОРЫ по ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: Claudia Gilandrino, МРД RT (R)Jessie R. Harris, кТ (R),
Cecilic Coclderigc, BS, RT (R)содержании:Введомие и общие принципы работы
с ребенкомВйедеиие•	Возраст понимания и сотрудничества, 630•	Зиакомсгво и подготовка ребенка и роди гелей; 630•	Заявление о плохом обращении с ребенком, 630
Фиксация•	Устройство типа Тат-ет и уде()живающее устройство из
органического стекла, 631•	Устройство Р1дд-0-51а1,631•	Лента, мешочки с песком и держатели для головы, 632•	Пеленание или обертывание с помощью простыней и
полотенец, 633Развитие костей (оссификация — окостенение), 634
Радиационная защита и подготовка кабинета к процедуре, 635
Альтернативные методы исследования, 636
Клинические показания•	Грудная клетка ребенка, 636•	Костная система у детей, 638•	Органы брюшной полости у детей, 639УкладкиГрудная клетка•	Задняя/передняя проекция: грудная клетка, 641•	Передняя проекция, 642•	Боковая проекция: органы грудной клетккс, 643•	Боковая проекция в вертикальном положении, 644
Верхние конечности•	Задняя и боковая проекция, 645
Нижние конечности•	Задняя и боковая проекции: нижние конечности, 647•	Задняя и боковая проекция: голень и стопа —
ло Кайту, 648Таз и оба бедра•	Задняя и боковая проекции, 649
Череп•	Задняя проекция, 651•	Боковая проекция, 652Рентгенография органов брюшной
полости у детейРазличия между детьми и взрослыми, 653
Подготовка пациента к процедурам с контрастным веществом,
653
Живот•	Задняя проекция в положении лежа на спине, 654•	Задняя проекция в вертикальном положении, 655•	Латерография в положении лежа нг спине, 65€
Флюороскопия ЖКТ•	Прием бария, верхний отдел ЖКТ и тонкая кишка, 657•	Нижний отдел ЖКТ, 659(контрастная, с двойным контрастированием, воздушная
клизма)Мочеполовая система•	Микционная цистоуретрография (МЦУГ), 661•	Внутривенная урография (ВВУ), 662629
630ГЛАВА 20 РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАГРИИВВЕДЕНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ С РЕБЕНКОМДля {юнтгенолога-педиатра дети - это взрослые в миниатюре и
к тому же особые пациенты, с которыми необходимо бережно
обращаться и понимать их нужды. Чтобы поговорить с ребен¬
ком и подружиться с ним, требуется терпение и время. Надо
найти способ объяснить ребенку ваши действия, так чтобы он
сотрудничал с вами при иселедовании.ВОЗРАСТ ПОНИМАНИЯ И СОТРУДНИЧЕаВАНельзя сказать, что существует определенный возрастной этап,
когда дети начинают вас понимать. Это зависит от ребенка, и
не следует ду.мать, что во время процедуры ребенок не поймет,
что с ним будет происходить. Как правило, к 2 годам большинс¬
тво здоровых детей достаточно Х0[Х»Ш0 ііоііил«<іют взрослых, и
при (хзнтгеногра(рии можно обойтись без (|)иксации ребенка и
по.мощи родителей. Очень важно чувство доверия, возникаю¬
щее между ребенка« и врачом с момент первой встречи; первое
впечатление о незнакомом взрослом, которое получит шлыш,
останется с ним надолго и может стать залогом дальнейшего
успешного сотрудничества.Успех проведения рентгенографических исследований за¬
висит от двух вещей. Первым и са.мым важным является отно-
НІЄНИС врача к ребенку и подход к нему. Второе необходимое
условие - это техническая подготовка кабинета, включающая
определенные (фиксирующие устройства, речь о которых пой¬
дет да,чее в этой главе.ЗНАКОМСТВО И ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА И РОДИТЕЛЕЙДействия врача. Первый раз больиіинство детей-пациентоо
приходят в сопровождении по крайней мере одного родителя.
Необходимые этапы знакомства:Представьтесь, скажите, что вы врач, который будет рабо¬
тать с ребенком.Узнайте, какую информацию родителям и ребенку предскла-
вил лечащий прач.Объясните, что вы собираетесь делать и что вам будет не¬
обходимо.Слезы, стр«1х и сопротивление — абсолютно нормальная реак¬
ция л\я шлыша. Рентгенолаборант должен потратить время наобщение с родителями и ребенка«, объясняя доступным Д/\Яребенка языком, что они будут де<шь. Ьще до тоге, как ребенок
попадет в кабинет, рентгенолаборант должен постараться со¬
здать атмосферу доверия в комнате ожидания. Рентгенолабо¬
ранту следует прибегать к средства.« фиксации только в край
нем случае, если не удается найти контакт с ребенка«.Действия родителей. Необходи.«о объяснить родителям их
роль и дe^^cтвия по время исследования. Есть три варианта раз¬
вития событий (третий вариант обычно имеет место в случае
беременности матери).1.	Родитель находится в кабинете в качестве наблюдателя, под¬
держивая и успокаивая ребенка своим присутствием,2.	Родитель принимает участие в проведении процедуры и по¬
могает фиксировать ребенка.3.	Мать п^хкят остаться вне кабинета и не сопровождать ребенка.Зачастую дети, которые испытывают страх и ведут себя драч¬
ливо в комнате ожидания, где они находятся в присутствии ро¬
дителей, становятся более послушными, оставшись наедине с
врачом, и ему легче с ними договориться, В это время врачу
очень пригодится умение общаться с деты>«1. Нужно при этом
гюпытаться убедить родителей в том, что вы сможете справить¬
ся без их помощи.Оценка роли родителей важна и требует объективного отно¬
шения. Если врач видит, что беспокойство родителей будет ме¬
шать его работе с ребенком, выберите 3 пункт. Однако, как пра¬Рис. 20-1. Рентгенолаборант зиакамится с пациентом, устанавливая
доверительные отношенияРис. 20-2. Рентгенолаборант обьясняет процедуру ребенку и его
родителювило, родители изъяй\яют желание помочь врачу фиксировать
ребенка, и если родителю позволяют оааться с ребенкач. (при
отсутствии беременности и при надлежащей рентгенозащите), то
врач должен объяснить предстоящую процедуру как ребенку, так
и его родителю. В последнем случае надо проинструктировать
родителя о правильно^, способе фиксации. Следует объяснить
родителю, чтс от правильности как укладки, так и силы фиксации
зависит диагностическое качество изображения.ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЛОХОМ ОБРАЩЕНИИ С РЕБЕНКОМВо многих медицинских учреждениях существует процедура
ос.«отра ребелка при подозрении на плохое с ним обращение
со стороны родителей или прислуги, ‘’аньше использова\ся
термин «синдром избитого ребенка» (СИР). В настоящее вре.мя
более употреби.« тер.«ин неслучайная травма (НСТ).Вообще, это не в компетенции рентгенолаборанта Во1носить
суждение, имело ли месте плохое обращение с ребенком или
нет, скорее, он обязан заявить об имеющихся фактах, очевид¬
ных или подозреваемых. Если есть подозрение на НСТ, рентге¬
нолаборант должен посоветоваться с |№НТгенологом или с тем
лицом, кто за это отвечает, согласно установленны.ч\ правилам.
Законы отличаются территориально, поэтому всему псрсона.\у
крайне важно знать степень своей отвстствен>юстн
РЕНТГЕНОГРАФИЯ 8 ПЕДИАТРИИ ГЛАСА 20	631Фиксацияь педиатрии максимальный позраст пациента от 12 до 14 лет.
С детьми старшего возраста уже можно обращаться как со
взрослыми пациентами. Но требования к гонадной защите су¬
щественно выше, а параметры экспозиции должны соответство¬
вать ра 1мерам маленьких пациентов, В этои главе мы расскажем
в основном о методах работы с новорожденными и детьми воз¬
раста до 3-5 лет, когда следует принимать специальные меры
Д)\я фиксации ребенка. В педиатрической рентгенографии сле¬
дует использовать минимальные времена экспозиции и макси-
кмльные токи, чтобы ко.мпенси[юиать нерезкость изображения
из-за движения пациента. Однако даже с малыми временами
экспозиции фиксация пациента в нашем случае — это пробле¬
ма, а зффектисмая фиксация — основа педиатрической рентге¬
нографии.Сегодня можно приобрести устройства фиксации различ¬
ных видов. Их .\южно найти в каталогах рентгенологического
оборудования. Примеры таких устройств - доска для фикса¬
ции (типа Tam-em Board) и стол с сиденьем и фиксаiO[jii.wH рук
Pigg-O-Stat. Достаточно распространена также люлька тииа
Posi-Tot. Окупаемость этих устройств .зависит от того, насколь¬
ко часто ини используютсн.уаройаво типа там-ем board и удерживающееУаРОЙСТВО из ОРГАНИЧЕСКОГО аЕКАА (рис. 20-3)На рисунке (рис. 20-3) изображено устройство тип.1 Tam-cm
Board, которое имеете с ремнями типа Велкро используется Д;\я
фиксации верхних и нижних конечностей. Данное фиксирую¬
щий} устройство имеется U продаже и им легко пользоваться
(см. рис. 20-28).Удерживающее устройство из органического стекла на
рис. 20-3 расположено пе[)ед Tam-em Board. Его можно изго¬
товить самому, отрезав кусок от большого листа органического
аекла с достаточной толщиной мя обеспечения необходимой
тсерлости. Его можно использовать, например, для и.\любилиза-
ции верхнил или нижних конечноаей, не закрывая изображения
олжных рентгенанатомических структур. Это приспособление
также можно предгчожить в помощь родителям при фиксации
ребенка.уаройаво PICC-O-STAT (рис. 20-4)Pigg-O-Stat — это широко распространенное устройство для
фиксации детей при выполнении снимков грудной клетки
и брюпжой полости в вертикальном положении пациента у
детей приблизительно до 2-легне10 возраста. Ребенка сажают
па сиденье (А), похожее fra сиденье от небольшого велосипе¬
да, просовывая ножки малыша через отверстие. Высоту сиде¬
нья можно отрегулировать в соответствии с ростам ребенка.
Ручки малыша поднимают ииорх над юлоиой, а два прозрачных
пластиковых зажима для тела (Б) должны плотно прилегать к
телу с двух сторон, чтобы предотвратить движение пациента
(см. с. 642). Существует два размера подобных зажимов в зави¬
симости от роста ребенка, которые легко в.заимозаменяемы (Б
и Ж). Кассега вставляегся в кассетодержатель (В).Сиденье и зажимы д,\я тела ставят на вращающийся шарнир (Г).
Сиденье можно поворачивать, оставляя неподвижной кассету.
Уаройаво помогает удобно р<1сположить пациента для выполне¬
ния вертикальных задних, передних, боковых и косых проекций.
Передвижной |х?нтгенозащитный экран для гонад (Д) распола¬
гается между рентгеновской трубкой и пациентом. На [)ентгено-
ллщитном экране также имеются нeoбxoл^tмыe маркеры снимка.
Все уа|Х)йство Pigg-O-Stat нахо^чится на подставке (Е) с колеса¬
ми, что позволяет передвигать уст(юйство из комнаты в комнату,
если это необходимо. Колеса оснащены сиаемой блокировки.ДРУГИЕ ВИДЫ ФИКСАЦИИ (рис. 20-5)В качестве с»мого простого и наименее дорогого вида фик¬
сации используются оборудование и материалы, имеющиесяРис. 20-3. Tam-em Board (и удерживающее устроиаво из opraeio\ajРис. 20-4.Устройапо тиГ|Л
Pigg-O-Stat Суля
выголнения
с»имк01> грудной
ь\етки)Рис. 20-5. Средспм м« фикС<щи1в большинстве отделений. Лепта, простыни или полотенца,
мешочки с песком, рентгенопрозрачные блоки из поролона,
бинты — все это при правильном использовании эффективно
при фиксации.' Сущеовуют сов|х?.ме»ные аналоги доски, отличающиеся по внешнему
виду от устройства, имбражопиого нл рис. 20-3. - Рел..
632ГЛАВА 20 РЕІІТГІНОГРАФИЯ Ь ПЬДИАГРИИМЕШКИ С ПЕСКОММешки с. песком имеются в продаже'. Однако большинство из
них используютсм в качестве груза или как фиксирующие средс¬
тва для взрослых. Они не так эффективны для фиксации детей,
как мешочки, специально сделанные именно для этих целей.Следует использовать прочную холщевую ткань и стерилизо¬
ванный крупный песок, предназначенный для детских игр. Ре¬
комендуется именно крупный песок, так как в случае разрыва
мешка такой песок легче собрать и вероятность того, что будут
повреждены снимки, минимальна.Лучше использовать мешочки с песком двух размеров; Ю у
х46 см и 33 X 50 см. Они не должны быт^ переполненными,
поскольку в этом случае будут слишком тугими; Меи1Ю1 должны
быть мягкими настолько, чтобы при наложении на конечность
пациента они повторяли ее форму.ЛЕНТАСуществуют различные виды мягкой ленты для хирургических
процедур и чувствительной кожи. Клейкая лента может быть
видна на снимке, вызвав артефакт, который может закрыть на
снимке г1родставляющий интерес объект. Кро\№ того, у некото¬
рых пациентов 3;\лергия на клейкую ленту. Нех.ную кожу мла¬
денцев также можно повредить клейкой лентой, поэтому лучше
использовать ее таким обра.зом, чтобы она не соприкасалась
непосредственно с кожей, для этого пригодятся марлевые по¬
душечки, которые кладут между лентой и кожей.ЭЛАСТИЧНЫЙ БИНТЕсли используются эластичные бинты, то они должны быть
трубчатыми. Бинт1>1 бывают разных размеров: д,\я младенцев
рекомендуются З-дюймосые, а для более старших детей —
4-дюймовые.При использовании эластичного бинта сложите его вдвое и
забинтуйте им руки до плеч, это не только фиксирует руки, но
и служит в качестве подушки (рис. 20-8).БАНДАЖ4-дюймосый бандаж лучше всего подходит Д/\я младенцев и
маленьких детей, тогда как 6-дюймовый — для детей старшего
возраста. Его чаще всего используют для фиксации ног. При¬
ступая к обертыванию, начните с бедер пациента, спускаясь
ниже, до середины икры (рис. 20-8). Не обертывайте ребенка
слишком туго, это может приостановить кровообращение.КОМПРЕССИОННЫЙ ПОЯС и ЗАЖИМЫ ДЛЯ головыКомп[)ессионный, или удерживающий, пояс также является
удобным фиксирующим средством. Однако компрессионный
пояс более эффективен, если его использовать в сочетании с
метками с песком, как это будет продемонстрировано далее в
настоящей главе.Кроме того, существуют различного вида передвижные за¬
жимы Д/\я головы, которые к[)епятся к столу, как показано на
рис. 20-9.УГЛОВЫЕ ТЯЖЕЛЫЕ БЛОКИ В КАЧЕСТВЕ ЗАЖИМОВ
для ГОЛОВЫЭто тяжелые стальные угловые блоки с прикрепленными толс¬
тыми [)ентгенопрозрачными подуигечками (рис. 20-10). Они до¬
статочно недороги по сравнению с теми зажимами д,\я головы,
которые имеются в продаже. Угловые блоки очень эффективны
и универсальны для фиксации, особенно в сочетании с мешоч¬
ками с песком и/или лентой или при обертывании пациента, как
это показано на рис. 20-10.Рис. 20-6, Эффективное использование мешков с песисл*Рис. 20-7. Использование - Рис. 20-8. Использование элас¬тичного бинта и блндажгтнчмого бинта н б<іидажлРис. 20-9. Компресси¬
онный пояс и зажимы
для головы' Мешочки с песком несложно сделать самостоятельно. - Ред.Рис. 20-10. Тяжелые угловые блоки в качестве зажимов л\я головы
(пациента слелена1\и)
РЕНТГЕНОГРАФИЯ Р ііЕдйаірИИ ГЛАВА 20633ПЕЛЕНАНИЕ ИЛИ ОБЕРТЫВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ
ПРОаЫНЕЙ И ПОЛОТЕНЕЦКроме различных иидоо зажимов для головы часто, чтобы фик¬
сировать ребенка лля проведения определенных рентгеногра¬фических процедур, например исследования кисти, необходи¬
мо его спеленати. Это очень аффективное средство фиксации.
Необходимо все подготовить JJp<lllee, АО того, как доставят
пациента.Рис. 20-11. Эга1» 1 На стол положите грогтыию, свернутую пдпов
или втрое, и заиисимости от |Х)гтл ребенкаРис. 20-12. Этап 2. Ребснк.' положите на cepoл^1^^y простыни, иоло-
жии его п|мвую руку вдоль тела. Возьмите ближайший к вак* конец
иростыни и ГЛ0Т1Ю оборните тело ребенка, при этом рука пациента
должка прилегать к его телуГРис. 20-13. Этап 3. Лепую руку \«лышл положите вдоль тела поверх
лроаыни. Свободным концо.м простыми оберните ребенка (спачала
811р<180, а зат41м под пациентом)ГРис. 20-14. Этап 4. В запоршение стяните простыню достаточно
туго, чтобы ребенок ие мог высвобо<\ить рукиРис. 20-15. Этап 5. Конец просгьгни закрепите лрнтой, пропустив ее
пол О1ИН0Й, затем к правой заверну той руке, потом — к левой поверх
простыни. Лента ие даст ребенку развернуть простынюРис. 20-16. Этап 6. Другим куском ленты оберните ксьлени пациент;,
что ие позволит ему высвоболить ноги
634ГЛАВА 20 РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАГРИИРАЗВИТИЕ КОСТЕЙ (ОССИФИКАЦИЯ - ОКОСТЕНЕНИЕ)Кости .чіладенцев и маленьких детей претерпевают изменения,
связанные с ростом, начиная с момента рождения и в течение
юности. В качестве очевидного иримера оссификации костей
у детей возьмем кости Таза. Кал показано на рис. 20-17, раз¬
деление тазовой кости на подв.эдошную, седалищную и лобко¬
вую кости очевидно. Они визуализируются иа рентге>юграмме
как самостоятельные кости, ра.зделенные суставным п^мктранс-
твом, которое является зоной хряпіевого роста кости и вертлуж¬
ной впадине.Голоики бедренных костей также отделены от диафиза бедра
прозрачной полоской, которую не следуег путать с переїчомом
или другими аномалиями. Эта область хрящевого роста кости
является нор.\юй.Многие первичные центры роста кости или оссификации, на
пример расположенные в средней области тела минных кос¬
тей, появляются до рож>\ения. Эти первичные центры Сіаііоьнг-
ся днафнзом (с"тержнем, или телом, кости) (А) длинных костей
(рис. 20-18 и рис. 20-19) Вторичные центры осси(['икации на¬
ходятся у концов длинных костей и именуются эпифизами (Э)
Они показаны на снимке кисти (передняя проекция) 9-летнего
ребенка (рис. 20-18) и снимке нижней конечности годовалого
ребенка (рис. 20-19). Обратите внимание на эпифизы на концах
лучевой и локтевой костей, а также на пястные кости и фаланги
(см. маленькие стрелки).Пространство между диафи.юм и эпифизам занято хрящом
и называется эпифизарной пластинкой (ЭП), или суставным
хряще.\1. Эти эпифизарные пластинки находятся между каждым
диафи.зо.\1 и каждым эпифизом вплоть до заверигения роста
скелета, что обычно происходит к 25 голам.Эпифизы представляют собой те част^ кости, которые увеличи¬
ваются в размерах по мере роста ребенка, как показано на снимках
сравнения роста, приведенных ниже (рисунки с 20-20 по 20-23).
На данных четырех снимках колена .можно заметить изменения
^шмера и фo^)^lЫ эпи([)изов дистальной бедренной кости и прок-
сималь>юй большеберцовой кости дете^’1 в возрасте от .3 до 12 лег.
В 3-летнем возрасте эпифиз .«.«ьчзберцовой кости еще не виден, но
к 12 годам он виден явно (см. стрелки). Раз-мер и форма большего
эпифиза проксимальной большеберцовой и дистальноР бед[)*'н-
ной костей также п(№терпевают болыиие изменения в период от 3
до 12 лет, о чем свидетельствуют данные снимки колена.Рентгенологи должны быть знакомы с образованием костей
у младенцев и детей и по внешнему виду должны узнавать эти
этапы роста,Рис. 20-17. Ноімальиьій таз 3-летнего (жбенкаРис. 20-18. Но|хмаль»ая кисть
9-летпего ребенкаРис. 20-19. hopмa^^ыlaя нижняя
конечность годовалого реб<?нклРис. 20-20. 3-летний ребенок Рис. 20-21. 4-летний ребенокРис. 20-22. 6-лстний ребенок Рис. 20-23. 12-летний ребенок
РСИТГЕНОГРлФИН 8 ПЕДИАТРИИ ГЛАВА 70	635Радиационная защитаМИНИМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ПОВТОРОВСнижение количества повторных экспозиций крайне необходи-
ш, особенно для шленьких детей, чьи разиивающиеся клетки
особенно чувствительны к воздействию облучения. Должная
фиксация и высокое значение .\iA, применение коротких вре¬
мен экспозиции снижают количество нерезких снимков из-за
движения пациента. Следует пользоваться точными таблицами
исч:а тела детей. Рентгенографические растры нужно использо-
ьагь только и том случае, если обследуемая часть составляет в
толщину более 9 см.В каждом огделении рентгенологии должен быть список спе¬
цифических рентгеног|)афиче< ких исследоиамий детей, вклю¬
чая спициальные проекции и ограниченные серии, чтобы га-
|)ан1ировать использование соответствующих проекций и избе¬
жать ненужных экспозиций.ГОНАДНАЯ РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТАГонады ребенка всегда должны 6iiiTb закрыты рентгеноза¬
щитными средствами контактного типа, если они не закрына-
ют важные рептгеноанагок1ические структуры нижней части
брюшной полости или области таза. На рис. 20-24 представ¬
лены контактные рентгенозащитные экраны ра.г\ичных форм
и [шмеров.Поскольку {юдители часто просят использовать гонадную
рептгенозащиту д\я ребенка, нужно, чтобы они знали и о дру¬
гих способах рентгенозащиты, таких как диафрагмирование
только области интереса, уменьшение дозы облучения за счет
подбора оптимальных параметров экспозиции. Чтобы разве¬
ять родительские опасения, рентгенолог должен объяснить на¬
иболее понятным языкам, какие средства ра/киационной защи¬
ты используются и почему.РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА РОДИТЕЛЕЙЕсли во время исследования родители будут находиться в про-
цcдypнo^^, им необходимо надеть рентгенозащитные фартуки,
Если они гюмогают фиксировать ребенка и их руки будут нахо¬
диться в первичном пучке рентгеновско10 излучения или близ¬
ко от него, то они должны надеть также рентгенозащитные
перчатки.Если мать или другая женщина детородного возраста, сопро-
оожл\ающая ребенка, хочет по,мочь врачу во время проведения
процедуры, то, прежде чем ра.зрешить ей остаться в процедур¬
ной, рентгенолаборант обязан спросить, не беременна ли она.
В случае беременности ей находиться о процедурной нельзя.Подготовка кабинета к процедуреПеред тем как в комнате появится пациент, необходимо сде¬
лать следующее.•	Необходи.мые для фиксации принадлежности должны быть
на месте (мешки с пескод.4, лента, устройство типа Tam-em
Board, если таковое используется, простыни или пологсмца,
эластичный бинт, бандажи и рентгенозащитные средств<1 Д;\я
пациента и присутствующего родителя).•	Должны и.меться кассеты и маркеры, параметры экспозиции
должны быть заранее выставлены (если рентгенолаборант ра¬
ботает один).•	Нужно определить те специфические проекции, которые
будут использоваться, при эток< может потребоваться кон¬
сультация рентгенолога.•	Если работают одновременно два рентгенолаборанта, то
нужно четко определить ту роль, кото{)ую каждый будет вы¬
полнять во время процедуры. Пред/\агаемое распределение
обя.эанностей таково: ассистент рентгенолаборанта следит
за оборудованием, выполняет экспозиции, меняет кассеты и
1фоявляет пленку, а рентгенолаборант укладывает пациентаРис. 20-24. Контакт¬
ная гомадная jauiiira'Рис. 20-25. Использование мужской гоммной защиты при выполне¬
нии 01имка живота в вертикальном положении пациента. Замечание:
штори, держащей (кбенка, к(Ю.ме ^«гнтгенозащитного фартука, сле¬
довало также надеть рентгенозаи1итные перчаткиРис. 20-26. Рентгенсгзащитные фартук и перчатки д,\я родителейи инструктирует родителей (если они присутствуют), расгю-
лагает трубку, выполняет диафрагмирование и устанавливает
необходимую рентгенозащиту.ПОДГОТОВКА РЕБЕНКАПосле того как ребенок доставлен е кабинет и рентгенолабо¬
рант объяснил процедуру и {ребенку, и родителям, нужно снять
всю одежду и подгузники с тех частей тела ребенка, которые
будут исследовать (это делают родител1 или рентгенолабо¬
рант). Это делается во избежание появления на снимках теней
и артефактов и.з-за низких пapa.мeт^юв экспозиции, которые ис
пользуются в педиатрии.' Похожий набор ,\ля микропедиатрии оыпускает ЗАО «Ренекс», г. Новоси¬
бирск.
636ГЛАВА 20 РСкшЕНиГРАФИЯ 8 ПЕДИАТРИИАльтернативные методы исследованияКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)Компьютерная ттюграфия (КТ) используется для выполнения
поперечных изображений (1ре.юв) частей тола, когда необхо¬
димо увидеть небольшие различия с плотности мягких тканей.
Примеры - сками[ювание голооы, где КТ позволяет усидеть
различную паюлогию мягких тканей, например сгустки крови,
отек мозга или опухоль.Патоло! ические из.\»енения органов грудной клетки, напри-
.'.top болезни легочной па()енхимы, можно демонстрировать с
помощьк! кг с иысоким разрешением, используя тонкие срезы.Спнра\ьная КТ иолиоляет выполнять более быстрое скани¬
рование без дыхател1)11ых движений, что является особым пре¬
имуществом при реип OHUI рафии трудной клетки детей, когда
Мительная за^хержка д|11хания является пробле.мой. Спиральная
КТ также позволяет получать трехмерные изображения, в час¬
тности при поореждениях сосудов без введения контрастного
вещества (меипиазивный метод), что является сушестсеимым
преимуществом.УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)Основным преимушестсом ультразвукового исследования н пе¬
диатрии является отсутствие ионизирующей радиации, что осо¬
бенно важно мя детей и беременных женщин. Использование
ультразвука в педиатрии помогает при нейрохирургии поирож-
дений, например при локализации трубки шунта или при иссле¬
довании внутричерепных структур у к^ладенцев с открытыми
родничками. Кро.ме того, УЗИ часто отдают предпочтение при
диагностике острого аппендицита в сочетании с оценкой обще¬
го клинического состояния.Ультразвук используют мя диагностики вр*)ждеппых выви¬
хов бедра у новорожденных и .\1ладо>щес. Этот метод э(|)фокти-
вен при постановке диагно.5а пилоростеноза, что часто позволя
ет отказаться от рентгеновского исследования верхнего отдела
ЖКТ. Ультразвук применяют у детей с серповидно-клеточной
анемией мя визуализации главных кровеносных сосудов, чтобы
прове|)ить, нет ли признаков спазма, который может означать
угрозу улара.Водее новый вид УЗИ — трехмерная ул11тр{1звукивая визуа¬
лизация плода, которая помогает на ранних стадиях диагнос¬
тировать гютенциальные генетические аномалии, обеспечивая
лучшее изображение мягких тканей, например лица, а также
1|х)рмы головы.МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)Основной недостаток МРТ в педиатрии по сравнению с КТ —
более мительное время исследования. Однако совре.ч«’нные
быстрые способы получения МРТ-изоб^мжений позволяют до¬
статочно быстро выполнять исследования (рудной клетки и
сердца в случаях, когда задержка дыхания затруднительна, осо¬
бенно у младенцев и маленьких детей.МРТ — зс|)(|)ективное выявления и оценки стадии опухолей
Вил11.\1са. Поскольку с это.м случае не требуется применять кон¬
трастное вещество, то снижается риск повреждения 1ЮЧКИ ре¬
бенка.Самый современный вид МРТ — функциональная магнитно-
резонансная томография (фМРТ) исполь.1уется наряду с общей
клинической оценкой состояния пациента мя изучения и диа¬
гностики (функциональных заболеваний или расстройств мозга.
У взрослых это — болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера.
У детей — это заболевания, влияющие на гювел(>ние ребенка
дома или в школе, например дефицит внимания, болезнь Ту-
ретта (двигательное расстройство в форме тика) и аутизм.При градинионной МРТ пацисшт во вре.мя процедуры дол¬
жен лежать неподвижно, а фМРГ требует от пациенга ныпол-
нения инте,\лектуальных (мыслительный) задач или с|)изическихупражнений, При этом МИТ отображает изменения оймена ве¬
ществ и кровотоке I) различных частях мозм, соответствующих
специф ическим .задачам, которые выполняет пациентРАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯРадионуклидные исследования используются для изучения
функции печени, а также мя обнаружения блокады мочеточ¬
ников и пузырмс-мочеточниковогс рефлюкса. (См. Глав> 17.)
Микционная цис"Тоурет^юграс|)ия ь педиатрии менее распро¬
странена, так как вместо нее прибегают чаще к радионуклид-
но.му исследоианию.Клинические показанияНекоторые формы патологии свойственны только новорожден
ным (неонатальные патологии) и маленьким детям, и рентге
нологи должны о них знать. В педиатрии это особенно важно,
так как маленькие пациенты не могут описать имеющиеся у них
симптомы. Также необходимо с первого раза правильно выпол¬
нять укладку, выбирать необходимую проекцию и технические
параметры экспозиции. Знание форм патологии, указанных в
истории пациента, обеспечаг рентгенолога ин(1)ормацией, кото¬
рая поможет определить, как обращаться с пациентам и какие
меры предосторожности нужно принять.А.	ГРУДНАЯ КЛЕТКА РЕБЕНКА1.	Аспирация (ме.ханическая обструкция) - очень частое явле¬
ние у маленьких детей, когда инородные тела попадают в лег¬
кие при дыхании илк глотании (в большинстве случаев они по-
ги1дают в правый бронх из-за его размера и угла отклонения).
(См главу 2, с. 68).2.	Астма. Часто встречается у детей и, как правило, бывает вы-
.»)ана волнение-м или аллергией. Дыхательные пути сужаются
под воздействием стимулов, которые не влияют на дыхатель¬
ные пути легких в нормальном состоянии. Дыхание затруднено,
и увеличение количества слизи с легких может привести к неко¬
торому усилению плотности легочных полей на снимках. (Сним¬
ки грудной клетки, однако, часто показывают норму.)3.	Ателектаз. Это скорее состояние, нежели болезнь, при ко¬
тором спадение всего или части легкого происходит по причи¬
не закупоркк бронха, или пункции, или г1(х>рыоа дыхательного
пути. При умен1.1иенир- количества во.здуха в легком оно стано¬
вится более плотным, трахея или сердце могут быть смещены в
СТО}Х)Ну Г10р.1 женин.4.	Бронхоэктаз. При бронхозктазах происходит необратилюе
расширение бронхов вследствие острой ин<|)екции или врож¬
денных структурных аномалий некоторых отделор дыхательных
путей, что может вести к их закупорке. Заболевание может воз¬
никнуть Б любо,м возрасте, но чаще всего случается в раннем
детстве. При тяжелых формах заболевания .может потреСмвать-
ся незначительное увеличение параметров экспозиции.5.	Круп — СОСТОЯНИЙ (преимущественно у детей в возрасте
1-3 гола), вызванное ви^снои инфекцией; симптомы: затруд¬
ненное дыхание и резкий сухой кашель, часто (но не всегда) со-
провождае.мый те.мпературой. В большинстве случаев лечится
антибиотиками. Прк диагностике могут потребоваться сним¬
ки в задней и боковой проекции шеи и верхних дыхательных
путей, чтобы проде-монстрировать характерное гладкое суже¬
ние верхних дыхательных путей, наиболее заметное при задней
проекции.6.	Кистозный фиброз. При ЭТО.М наследственном заболевании
выдоление чрезвычайно вязкой слизи вызывает прогрессирую-1
тую обструкцию бронхов и бронхиол, что можно увидеть на I
снимках грудной клетки в виде усиления плотности определен-1
ных отделов легких.Симпто.мы в легких при рождении обычно не столь явны и I
М01 ут появиться по.зднее. у новорожденных заболевание часто
сопровождается мекониеиым илеусом (вид непроходимости
РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ ГЛАВА 20637кишечника, пызоанный меконисм густой и вязкой консистен¬
ции). Меконий представляет собой темно-золеный секрет пе¬
чени и кишечных желез, смешанный с небольшим количествсд»
аміїиоіической жидкости.7.	Синдром мекоииевой аспирации. Во »ремя родов (юд
воздийстпием стресса плод выделяет некоторое КОАИЧЄСТІЗС ме-
м)мия в амниотическую жидкость, кото|)ая затем при пдохе по-
падпет в легкие. Это может привести к закупорке дыхательных
пугей и спадомию легких что, и свою очередь, .может стаїь при¬
чиной разрыва легкого, с последующим пневмотораксом или
ателектазом.8.	Эпиглоттит (супрлглоттит) - бактериальная инфекция над-
горгаииика - распространена у детой в возрасте 2-5 лет, но
■можег иозникнуть и у взрослых. Эпиглоттит — тяжелое забо¬
левание, которое за короткое время может привести к смер¬
ти (в течение нескольких часов с начала болезни) вследасие
блокады воздушных путей, вызванной отеком надгортанни¬
ка. Ребенка должен осмотреть ларингоскопо.м и восстаноиить
проходимость воздушных путей специалист экстренной помо¬
щи, введя эндотрахеальную трубку или сделав трахеосто.мию
(вскріїїтии трахеи на передней части шеи).Во время рентгеногра(|)ии с пациентом должен находиться
терапевт или другое сопровождающее ребенка лицо, чтобы
следи 1ь за тем, что дыхательные пути открыты.9.	Болезнь гиалиновых мембран (БГМ; сейчас ее называют
респираторный дистресс-синдром новорожденных, или РДС;
по более известен как болезнь гиалиновых мембран у .младен¬
цев). Это наиболее распространенное показание а<\я снимков
грудной клетки у новорожденных, особенно недоношенных.в тяжелых случаях возникает повреждение или инфицирова¬
ние альвеол и капИі\Аяров легких, что приводит к выходу жид-
коаи и крови в пространство меж/\у альвеолами или в сами аль¬
веолы. Это можно определить г помощью рентгено! рафии по
усиленной оптической плотности легких зернистого вида, пос¬
кольку обычно в нормальном соаойиии заполненные во.здухо.м
участки легкого в этом случае наполнены жидкостью.10.	Опухоли также могут образовываться в дыхательном
тракто. Симптомы: кровохарканье, постоянный кашель или
хримы. Обычно встречаются у взрослых, но могут возникать и
у детей.11.	Пневмония (пнсвмонит) — воспаление легких, приводящее
к накоплению жидкости внутри некоторых отделов легких, что
усиливает плотность этих областей на снимках. Для первичной
диагностики выполняют снимки передней и боковой проекций
пациента о вертикальном положении.Пнеачюния может случиться и у новорожденных путем гюв-
|)ежлемия мембран, что позволяет амниотической жидкости по¬
падать в легкие при дыхании.12.	Пневмоторакс. Скопление воздуха в плевральном про-
странстве вызывает частичный или полный ко.\ллпс легких.
К это.\»у может привести травма или патологическое состояние,
вызывающее внезапный |)азрыв ослабленной .зоны легкого.Может возникнуть у шменцев при искусственной вентиля¬
ции легких, когда воздух попадет в мягкие ткани .между легким
и сердцем (такое состояние называется пнеомомедиастинум,
кот^юе не опасно до тех пор, пока ие приводит к пневмото¬
раксу).13.	Нарушения функций щитовидной железы. Врожден¬
ный зоб. Наличие увеличенной щитовидной железы при рож¬
дении вызвано либо ее недостаточной секрецией (гипотиреои-
дизм), либо ее повышенной секрецией (гипертиреоидизм).
Кретинизм. При ЭТО.М состоянии неонатального гипотиреои-
диз.ма си.мпто.мами являются: желтуха и за.мед;\енный рост кос¬
тей и, возможно, карликовость.По состоянию центров оссификации минных костей на
снимках .можно установить отставание в скорости роста костей.Снимки черепа могут демонстрировать увеличенную толщину
свода черепа, а также расширенные швы с их замедлииным за-
крытио.м.Болезнь Грейвса. Заболевание, представляющее угрозу для
жизни, может появляться у новорожденных, матери которых
страдают эток болезнью или переболели ей раньше (вид ги
пертиреоидизма у взрослых) Увеличенная щитовидная железа
может стать причиной затрудненного дыхании у младенцев, так
как она давит на дыхательные пути или .закрыи11ет их. В это.м
случае для диагностики могут потребоваться снимкк; грудной
клетки и верхних дыхательных путей ребенка.СВОДНАЯ ГАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙ.
ГРУДНАЯ КЛЕТКА У ДЕТЕЙсоаояниЕ илиЗАБОЛЕВАНИЕ1.	Аспирация
(моханичсск.1я
обструкция)2.	Аст.ма (у летей)3.	Ателектаз (кол«(1Г
легкого)4.	Бронхоэктаз5.	Круп (вирусная
ин(|)екцня)6.	Кистозный фиб[ЮЭ
Ічюжст развиться
Аі^кониеоьій щоус)7.	О|ил}юм.«екомиевой
аспирации(у иоворождсмиых)8.	Эпиглоттит (острая
1>еспираторная
обструкция)9.	СО.\еЗНЬ ГИл\ИН08ЫХ
мо.«бр<111 (БГМ)
(син<\рам
[жпираторного
дистресса - СРД
пренмушсстввнноу нсдоиоиенных детей)ПОДГОНКА ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИ'Задняя н боковая про(;кини грудкой к<\етки
№^и .'»алия)’ и (боковая проекции верхних
До1хателы1и1х путе!''Поредняя и боковая п|)о^кции грудной клеткиПеррлняя и боковая П1Ю0кции грудной к.\стки
(+) небольшое уве.\ичсниеПередняя и (шоковая проокции грудной к>\ь1ки
(+) иеСсльшоо уволи'и'пиеПередняя и бокои<.» проекции Груд\НОЙ клетки
и задняя и боковая проекции верхних
дыхатеЛ1^ных путей11ерРЛН5|Д и боковая проекции грудной клeтк^
(+) небольшое увеличение (в тяжели1х случаях)Передняя и боковая проекции грудной к.\етки
(воз.\южнмй 11невмото|>акс)Г1ерОд\НЯЯ и боковая проекции грудной клетки
и бокова» проекции верхних дыхательных
путегПередняг и боковая П|Х>скции грудной клитки
(+) небольшое увеличение10. ОпухолиГс|>слияя I боковая проекции грудной клетки11. Гнеашни»	Передняя и боковая п|Х)екции грудной к,\етки(скопление жидкости (ГОрИЗОМТаМіКІїИ'і луч) (• пебсльиіое
в легких)	увеличение!2. Пневмоторакс
(коллапс легкого)Передняя и боковая проекции грудной к.\стки
ил» боковая латерография грудной клетки (-)
небольшое у.Ч(еНЫ11СНИ013. Нарушения функции Передняя и бокова5 проекиии грудной клетки;
щитовидной желелы задняя и боковая проекции верхних-	брождениый зоб дыхатолы'ых путей, теследоиание д\иииых-	Кретинизм (длинные костей
коаи, череп)-	Болезнь грр»'1вса
у новорожденных' 3.16Н01Т от стетни .мбо.\сеа1н1Я.
638ГЛАВА 20 КЕНГІЕНогі’ДФИЯ Є ПЕДИАТРИИБ. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ сиаЕмыV	ДЕТЕЙ1.	Врожденная дисплазия бедра (ВДВ); старое название -
врожл\енный вывих бедра. У новорожденного при дисплазии
бедра I олоька бедренной кости смещена по отношению к ВЄ[>
тлужной впадине. Причина возникпооения AHciiAajMii ниизвес-
гна; чаще встречается у девочек, а также у тех детей, которые
родились вперед ягодицами, и у но1Ю[Х>жденных, имеющих
близких родственников с подобным нарушением. Для под¬
тверждения диагноза дисплазии у новорожденных часто при¬
мсі іиют ультразвук. Позднее может потребопаться частое вы¬
полнение снимков, поэтому при выполнении рентгеної pclMMbl
важна гонадная заїцита.2.	Гидроцефалия. Чрезмерное накопление спинно-мозговой
жидкости, расширяющей желудочки мозга, истончающее голо¬
вной мозг и вызывающее расхождение костей черепа, отсюда —
чрезмерное уиеличинио головы.Диагноз и лечение; Расщелина позвоночника (spina bifida)
в настоящее время может быть установлена еще до рожде¬
ния с помощью УЗИ, После [юждения ребенка де/чают мие-
лографию или, что более распространено сейчас, КТ или МРТ,
чтобы выявить грыжу позвоночника к нервные корешки. Для
того чтобы закрыть отверстие и разместить шунт для исправле¬
ния сопутствующей гидроцефалии, необходимо хирургическоев.«ешательство под конт[юлем рентгенографии.3.	Идиопатический юношеский остеопороэ. Данный тип
остеопороза (при котором кости истончаются и становятся
более хрупкиіііи) встречается у детей и молодежи,4.	Остеомиелит. Это инспекция, поражающая кость (остит) или
костный мозг (миелит), у детей инфекция возникает сначала в
длинных костях верхних и нижних конечностей.Диагноз: на простом рентгеновском снимке не будут видны
ранние признаки остеомиелита, но при развивающемся состоя¬
нии диафизы длинных косгей будут выглядеть пятнисты.\1и, как
будто изъеденными молью. Начальные признаки заболевания
лучше видны с помощью радионуклидного исследования кости,
КТ или МРТ также демонстрируют поражение костей на ран¬
них стадиях.5.	Остеохондродисплазия. Эта группа наследственных нару¬
шений характеризуется аномалиями роста костей, большинство
из которых вызывают карликовость.Ахондроплазия — наиболее распространенная форма карли¬
ковости с ко|Юткими конечностями. При образовании кости за¬
медлен рост пластинок минных костей, и, наряду с близкой к
норме длиной туловища, верхние и нижние конечности обычно
бывают короткими.6.	Остеопетроз («мраморные» кости). Наследственное забо¬
левание, при KOTopftw плотность костей увеличена. Может соче¬
таться с аномалиями черепа, В Слабо вы[мженной форме приво¬
дит к инвалидности, если же проявляется в тяжелой форме, то,
начавшись в детстве, часто заканчиваегся смертью.Может быть выявлен пренатально с помощью ультразвука
или рентгенографии костей у детей и взрослых. По причине
высокой плотности костей требуется увеличение параметров
экспозиции.7.	Остеохондроз. Эта группа заболеваний поражает преиму¬
щественно эпифизарные пластинки д\инных костей, вызывая
боль, деформации и ано,\»альный рост костей.Болезнь Аегга-Кальве-Пертеса. Приводит к ано.мальному
роау кости бедра (головки и шейки бедренной кости). Возни¬
кает в возрасте 5-10 лет (сначала головка бедренной кости уп¬
лощается, а затем ф[мгментируется). Обычно поражено только
одно бедро, болезнь чаще возникает у мальчиков.Болезнь Осгуда-Шлаттера. Вызывает воспаление в бугрис¬
тости большеберцовой кости (место, где крепится сухожилие).
Чаще наблюдается у мальчиков в возрасте .5-10 лет, обычно по¬
ражает только одну ногу.Болезнь Шойермана. При этой относительно распространен-
>ЮЙ болезни развитие кости изменяет ПОЗВОНК1'., что приводи г к
кифозу (горбу). Болезнь Шойермана чаще встречается у маль¬
чиков, начинаясь в ранней юности.Болезнь Келера. Воспаление кости и хрящей ладьевиднок"
КОІ.ІИ сгопы. Чаще всего наблюдается у мальчиков, начинаясь в
возрасте .3-5 лет, и редко длится более двух лег.8.	Остеомаляция (рахит — детская остеомаляция). При ос¬
теомаляции развивающиеся кости не твердеют и не обызвест-
вляются, что приводит к дефор.л1ции скелета. Наиболее рас¬
пространенным признако,м остеомаляции являются дугообра.?-
ные ноги, за счет изгиба дистальной бедренной кости, а также
большеберцовой и малоберцовой костей, что видно на снимках
нижних конечностей.9.	Несовершенный остеогенез. При этом наследственном
состоянии кости становятся патологически хрупки.\иі и мягки¬
ми. Младенцы могут родиться с множестиенны.ми переломами,
что привидит к деформациям и/или карликовости. Швы чере¬
па необычно широкие и содержат много небольших ьормиеиых
костей10.	Расщелина позвоночника — ограниченный дефект поз¬
воночного столба с отсутствием дуг позвонков, через который
могут выступать оболочки спинного мозга. Расщелину гю.звоноч-
ника можно обнаружить до рождения с помощью ультразвука
и/или клиническими анализа.ми амниотической жидкости Су¬
ществуют разные степени тяжести.Расщелина позвоночника без спинно-мозговой грыжи —слабовыраженная форма, характери-зующаяся небольшим де¬
фектом или расщеплением задней дуги от 5 поясничного до 1
крестцового позвонка без выбухания спинною мозга или его
оболочек,Менингоцеле. Более распространенная и более тяжелая форш
расщелины по.звоночника, характеризующаяся выпячиванием
оболочки спинного мозга через дес^зект позвоночника. Обра¬
зуется наполненная цереброспинальной жидкостью выпуклость
год кожей, называемая менингоцеле.Миелоцеле. Самая тяжелая форма расщелины позвоночни¬
ка — выбухание спинного мозга через расшелину позвоночника.
Очень опасна, если возникает в области шейного отдела, и вы¬
зывает большие (|)изические недостатки, ухудшение функции
почки, часто ей сопутствует гидроцефалия (водянка мозга).11.	Косолапость — врюжденная деформация стопы, котор>'Ю
можно диагностировать пренатально, с помоїцью ультразвука,
а позднее с помощью [іентгенографии (фронтальная и лате¬
ральная проекции каждой стопы ребенка). (Метод будет описан
далее в настоящей главе.)Существуют четыре наиболее распространенных вида косо¬
лапости.•	Варусная косолапость; стопа повернута вовнутрь и соприка¬
сается с поверхностою лишь наружным краем.•	Вальгусная косолапость: постоянно вывернутая наружу стопа,
соприкасающаяся с опорной поверхностью лишь своим внут¬
ренним краем.•	«КонскаЯї стопа; постоянная экстензия стопы с опорой толь¬
ко на пальцы; нога оставляет след, похожий на глед конско¬
го копыта.•	Пяточная косолапость: десрормация. обусловленная сла¬
бостью или отсутствием мышц задней части голени (икры),
опора только на пятку.12.	Опухоли. Злокачественные опухоли костей, как и другие
виды раковых опухолей, встречаются у детей на.много реже,
чем у взрослых. Некоторые доброкачественные опухоли КОС'
тей встречаются у молодых людей, но у младе>щев и маленьких
детей — крайне редко.Ретинобластома. Причиной ретинобластом является рак сет¬
чатки глаза. Они могут распространяться через зрительный
нерв на мозг. Часто возникает как наследственное заболева¬
ние.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ 8 ПЕДИАТРИИ ГЛАВА 20639СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙ КОПНАЯ СИСТЕМА V ДЕТЕЙСОСТОЯНИЕ ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЕ1.	Bpo^wvHHJfl A»icn>v,iJH4 (Зедра (орожлснный выокк бодря)
I. Гил|Х>ц«|млия3.	Идиопагичсский Юпошескяй 0сте0П0|ЮЛ4.	Оаеомислит5.	Остеохондроднсгл<ъия•	АхО)4дропл<иияЬ. Оаоопетроз («мрамор! iMc* косщ)7.	Остеохондроз•	Болезнь Логга-Кальвс-Пергес;)•	Болезнь Осгуда-иилаттсра•	Болезнь Шойсрмлна•	Ьо.\сзнь Колера8.	Oaeoмa^яция (рахит)9.	Нссозершснный остеогенез10.	Расщелина позвоночника (spiiu bifida)•	Рас1целина позвоночника Gvj спннно-моэго80(1 грыжи•	Менингоцрло•	МиелоцелеП. Косолапость•	8<1русная косолапость (вовнутрь)•	бальгусиая косолапость (наружу)•	«Консхля» стопа (вниз)•	Пяточная косолапость (вверх)12. Опухоли (кости) (у детой встречаются редко)•	РетинобластомаПОДГОНКА ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИ'Ультразвук, задняя ирш'кция бедраПренатальный ультразвук или залняя боковая проекция че|)епл (+) увеличение,
в злвисим(д.ти от ростл ребенкаИсследование костей »ми задняя билdтepa^ьнaя проекция верхних или нижних
конечностей (-) небольшое уменьшениеЗадняя и Соковая проекция пораженных конечностей и/или скани|Ю8Лние кости
с ио\«лцью радиоиук/\идов, КТ/МРТЗадня« проекции длинных костей (на предмет возможноГ карликовости)Исследование коои, включая чс|)е11 (+1) ие(:ольиюе увеличениеЗмняя и бокоаая проекции пораженных частей-	Бедро-	Большеберцовая кость (llpoкcn^лa^ьиaя^-	Позвоночник (кифоз)-	Ладьеобразная когть (стона)Задняя проекция нижних конечностей (-) иебольигоо ул«;ньшение, в зависимости от
ТЯЖСС1И состояния и воз(>асгаИсследование кост>., включая заднюю и боковую проекцию черепа I- -)
значительное уменьшение, до 50%Пpeнaтa.^ьный ультразвук, передняя и боковая проекции позвоночника и К1 и,\и МРТ
пораженной областиЗадняя и бокова* проскци» стопыСнимки пораженной области
Задняя и боковая проеїчции череп;’ 3<iDHCkit от степени эабомвотжВ.	ОРГАНЫ брюшной полости V ДЕТЕЙ1.	Атреэия - врожденное состояние, требующее хирургичес¬
кого вмешательства ввиду отсутствия выхода из органа. Один
из видов — анальная атрезия, врожденное отсутствие задне¬
проходного отверстия. Другие формы атрезии: билиарная, пи-
щенодиая, дуоденальная, митрального клапана и атре.зия трех¬
створчатого клапана.2.	Болезнь глютеновой недостаточности. Данное наследс¬
твенное нарушение xapaктepиJyeтcя чуиствительностью к глк>-
тену (белок, содержащийся в пшенице), который вызывает ал¬
лергическую реакцию слизистой оболочки кишечника, что при¬
солит к иедостаточно.му всасыванию жиров из пищи.3.	Болезнь Гиршспрунга (вро)Кл\енный мегаколон). При этом
врождемнокч состоянии толстой кишки в ней отсутствуют
нервы, контролирующие ритмические сокращения. Тяжелая
форма заболевания приводит к сильному запору или рвоте.
Обычно корректируется хирургическим способом, путем при¬
соединения дистального отдела здоровой части толстой кишки
к отверстию в брюшной стенке (колостомия).4.	ГипоспаАия. Врожденное состояние, при котором у младен¬
цев мужского пола отсерстие уретры располагается на нижней
поверхности полового члена.Эписпадия — незаращение передней стенки .чючеиспускатель-
ното канала. Уретра представляет собой закрытую трубку, а вы¬
ходит как открытый канал в половой член.5.	Гематурия. Наличие крови в моче; может быть вызвано мне-
ГИ.Ч1И причинами, например раком почек или мочевого пузыря
(пе})иодическое к^x)noтeчeниe), камнями в почках, кистами впочках или серповидно-клеточной болезнью (наследственная
болезнь крови, характеризующаяся наличием полулунных или
серповидных эритроцитоЕ и дефицитом кислорода).6.	Гепатит. При гепатите печень инфицирована вирусом гепа¬
тита В. Обычно ребенок заражается от инфицированной мате¬
ри во время РОДОС.7.	Гепатомегалия. Гепатомегалия, или увеличение печени, яв¬
ляется показате,\ем заболевания печени, напри.мер острого ге¬
патита, цирроза или закупорки желчною протока.8.	Подковообразная почка. Для данного врожденного за¬
болевания ха|)актерно сращение иижних полюсов почек. При
мальротации почек они повернуты передней своей частью и
мочеточники отходят от почек с передней стороны, а не от се-
()елины. Это наиболее распространенный вид аномалии подко-■ иообразной почки.9.	Гидронефроз. Гидронефроз, или увеличенная (от наполнякн
щей ее мочи) почка, вызвлт. обструкцией мочи, которая может
возникать из-за опухолей, камней в почках, серьезной инфек¬
ции мочевыделительной системы или врожденных аномалий.10.	Воспалительные заболевания кишечника. Они включа¬
ют хронические воспаления кишечника, среди которых наибо¬
лее распространенные — болезнь Крона и язвенный колит, име¬
ющие сходные симптомы. Могут возникнуть в любом возрасте,
но обычно впервые появляются в возрасте от 14 дс 30 лет.
Болезнь Крона — инфекция стенки тонкой и/или толстой
кишки.Язвенный колит поражает только толстую кишку и обычно на¬
чинается в прямой ил^ сигмовидной кишке.
640ГЛАВА 20 РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИЛІКИИ11.	Непроходимость кишечника. V взрослых непроходи¬
мость кишечникл в большинстве случаев вызнамл (|)иб[юзны-
ми спайками после прооедеимой операции. V новорожденных
или младенцев она чаще всего вызвана врожденными дефек¬
тами, например инвагинацией, заворотом кишок или меконие-
вым илеусом.Инвагинация — механическая непроходимость, вызванная
внедрением одной петли кишечника в другую. Чаще всего это
происходит в области дистальной тонкой кишки (илеус).
Заворот кишок — механическая нснроходшость, вызванная
перекруто.м кишки.Мекониевый илеус — механическая непроходимость, при ко¬
торой (одержи.\юе кишечника (меконий) затвердевает, созда¬
вая блокаду.Илеус, который также называют паралитическим илеусо.м иди
адинамическим и^\еусом, — непроходимость кишечника, кото¬
рая не является механической, как запорот кишок или инваги¬
нация, а вызсаиа недостаточностью сократительной способнос¬
ти кишки.12.	Меккелев дивертикул. Врожденное нарушение (имеется
уже при рождении), в виде мешковидного выпячипапия стенки
тонкой кишки (подвздошной кишки). Сам по себе дивертикул не
является серьезны.« нарушением и может не сопровождаться
СИМПТО.ШМИ. Он может быть не виден при исследовании ЖКГ
и обычно обнаруживается при операции на брюшной полос¬
ти, п^юводимой по другим п})ичинам, или при радионуклидном
сканировании.13.	Некротизирующий энтероколит. Некротизирующий зн-
тероколит представляет собой воспаление слизистой и подсли-
зистой кишечника. Чаще всего встречается у недоношенных но-
гю|южленных и может привести к нек|к>зу отдем кишечника.
Это состояние можно подтвердить простым снимком живота,
так как бактерии, находящиеся внутри стенки кишечника, вы¬
деляют газ.14.	Пептическая язва. Это эрозия слизистой желудка или дис;-
надцатиперстной кишки, которая может позни> нуть у новорож¬
денных, .чилденцев или маленьких детей. Считается, что пепти¬
ческая язва - наследственное заболевание.15.	Поликистоз почек (у младенцев или детей). Наследс¬
твенная болезнь почек, характеризующаяся образованием мно-
жесгиенных кист в почке, что вызывает ее увеличение у мла¬
денцев и детей. Как правило, если поражены обе почки, тс без
диализа или трансплантации почки это заболевание г1ривол\ит
к с\»ерти.16.	Пиелонефрит — бактериальная инфекция почек, кото¬
рая очень часто связана или вызвана пузырно-.чючеточникосым
ре(|)люксо.м .мочи из мочевого пузыря обратно в почки.17.	Пилоростеноз — сужение или блокирование привратни¬
ка или желудка, наблюдается у младенцев и вызывает частую
и сильную рвоту.18.	Опухоли. Злокачественные опухоли (рак) у детей встреча¬
ются намного реже, нежели у взрослых, и у детей они более
излечимы.Опухоль Вильмса. рак почек амбрионального происхождения.
Обычно встречается у детей моложе 5 лет. Это самая распро¬
страненная форма [мка у младенцев или детей, обычно поража¬
ет только одну почку.Нейробластома часто встречается у дегей моложе 5 лет. Она
возникает с нервной системе, но чаще всего в надпочечниках.
Этот вид [мка у детей второй по распространен>юсти.19.	Инфекция мочевыделительного тракта — чаете случает¬
ся как у взрослых, так и у детей, она вызывается бактериями, ви¬
русами, грибками или некоторы.ми вида.ми паразитов. Бактери¬
альные инфекции у новорожденных, поражающие .мочевой пу¬
зырь и уретру, распространены главным образо,м у мальчиков,
но в возрасте после 1 года встречаются чаще у девочек. Обыч¬но причиной ИМС у детей является пузырно-мочеточниковый
ре([)ЛК1КС.20. Пузырно'Мочеточниковый рефлюкс. Это состояние вы
зывает обратный ток моч1^ из мочевого пузыря в мочеточники и
почки, увеличивая, таки\< обра.зо.м, шанс распространения туда
инфекции из уре1ры и мочевого пузырй.СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙ:
ОРГАНЫ БРЮШНОИ ПОЛОаИ У ДЕТЕЙсоаояниЕ или
ЗАБОЛЕВАНИЕ1.	Атрсзия2.	Болр.інь глюшюьой
недосгагочностиI.	Болезнь Гиршспрунга
(орожденный МОГЛКОАОКІ4.	Гипосиалия или эписпадия
(аномальмоо отсорстие уіжгрм)5.	Гематурии6.	Гепатит7.	Гoплтoмcra,^мя8.	Подковообразная почка9.	Гилронс<|>роз10.	боспалигсльныс- іаболевлиия
кишечника•	Болезнь Крона•	Ялвенныи колигII.	Нен|Юходу1мисть кишечника
Мехлничсскгя•	Иивлгинацня•	Заворот кишок•	Моконисвый илеус//е\«еХ<)НК>№0<с1Я•	Илеус (марамиический иди
алинл.«ич(ккий)12.	Мекке,\ев дивертикулПОДГОНКА ПАРАМЕТРОВ
ЭКСПОЗИЦИИ'Змия? проекциу. живота и/и,\и
исслрловаиш' ЖКТДлсрогрллша живота или сничюк при
вортикллыюч« положении плцнеита |
и/или исследование ЖКГЗдл)>я^ ||роекция ж(1вотц
исследовлиир ЖКТ «часто трсбуртся
колостамия)Аил^ностируется ю\иннчески
волможн.! уре1|Х)граич\лбнугривсннля урографи» (ВВУ)ЗлДНЯ5 проокци5 животзЗадняя проокии? животаВВУ ультразвукВВУ и/и.\и улы(м.1вукСн11.\1ик ссгрогс живота и/и^и тонкой
кишки и исслсдоолиие ЖКТ
[Спиральная КТ и/или МРТ может
определигь рамнне стадии боле.31и|)Рентгрнографня ос1|юго живота и
тонкой кишки или ирригоскопия
(-) небольшое уменьшение параметров
экспозиции в зависимости от стспрни
вздутия кишечиика13.	Некротизирующий
,энге|ЖколигН. Пептическая язна15. Поликистоз почекt6. Пиелоне<1)риг17.	riH,sopocT0iio318.	Onyxo.Mi•	Опухоль Вильмсэ•	Нейробластома19.	Инфокіїня
мочевыде.мпелыюго тракта20.	Пузырно-мочеточниковый
рефлюксВиден при [)a.\HOHyKAHAHOv
CKaiibipOvaiimi или При исыедоолнин
ТОМКОЙ кишкиИсследование острого животаИсс,\едованис верхнего отдела ЖКТВВУ, ультразвук, КТ или М^ТВВУ tt/или ультразвукИсследование верхнего отделл ЖКТ
и/или у.\ьтразвукРеитге(ЮГ|)афическоеисс.\едование
■■сраженной части тела, BBV, КТ,
ультразвукВ/пурограмма (BBV, »/■■ли Ш1кц>юнная
цистоуретрография (МЦУГ)ВВУ/МЦУГ »ми радионуклидные
исследования' Злииснг ог степени мболемния.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ ГЛАВА 20641ЗАДНЯЯ/ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ГРУДНАЯ КЛЕТКАГрудмя КЛ<|КЛ
OCHOBHbJt ПРОЕКЦИИ*	.).wi«»'ncpc,vian*	Б<жошВыявляемая патологияПатология легких, диафрагмы, скелета
грудной клетки и органов средостения,
включая сердце и главные сосуды.Примечание: по возможности пациент должен находиться
в вертикалыюм положении. Как правило, дети с заболевания¬
ми грудной клетки, если возможно (если они не новорожденные
и не лАладенцы), должны обследооаться, находясь в вертикаль¬
ном положении, с использованием <1)иксирующего устройства
типа Р188-0-51а1 или ему подобных (см. следующую страницу).
Исключение составляют младенцы, которые не шгут держать
юловку.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — зависит от роста ребенка.•	Кассета расположена поперек, если паци¬
ент находится в положении лежа на спине,
кассета располагается под пациентом.•	Растр не нужен.•	Малое фокусное пятпо.•	70-80 кВ, сд№1я короткая экспозиция.Радиационная защита. Используется контактная радиацион¬
ная защита fra область таза, при эгом верхний ее край находитсяна у[ювне подвздошных гребней.Укладка пациента•	Пациент находится в положении лежа на спине, руки разве¬
дены в стороны, чтобы изображение лопаток не попало на
легочные поля.•	Руки удерживаются иа столе с помощью мешков с песком
или ремней типа Велкро, если используется устройство типа
Tam-em Board.•	Ноги вытянуты, так, чтобы не было вращения таза. На бедра
и ноги кладут мешки с пескам на уровне бедра и до колен.
При использовании Tam-em Board бедра и ноги стянуты рем¬
нями Велкро.•	Если используется помощь родителя (только если мать не бе¬
ременна).1.	Родитель снимает с ребенка одежду, закрывающую груд¬
ную клетку.2.	Родитель должен надеть рентгенозащитный фартук и пер¬
чатки.3.	Положите ребенка на кассету.4.	Родителю следует поднять руки ребенка над его головой и
одной рукой наклонить головку л4алыша назад вс избежа¬
ние наложения подбородка на верхнюю часть легких. Дру¬
гой рукой родитель придерживает ножки ребенка в области
колен, чтобы предотвратить движение.5.	Родитель должен стоять так, чтобы рентгенолаборант видел
ребенка во п[)емя экспозиции.Рис. 20-27. Положение лежа на спине фиксация с памощью мешков
с пескомРис. 20-28. Фиксация с использов^знисм Tam-cm BoardУкладка снимаемой области•	Пациент находится посредине кассеты, при этом его плечи
расположень на 5 см ниже верха кассеть..•	Нет поворота грудной клетки.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете и направлен вдоль срединной
сагиттальной плоскости на уровне середины грудной клетки,
что примерно соответствуем" уровню сосков.•	РИП составляет 127-212 см, трубка поднята как можно
выше.Диафрагмирование выполняется близко к внешним краямкассеты с четырех сторон,Дыхание. Экспозицию выполняют на втором полном вдохе.Если ребенок плачет, следите за дыханием и экаюнируйтесразу после того, как ребенок сделает полный вдох
642ГЛАВА 20 РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАГРИИJПepeAHlUl проекция грудной клепш при вертикальном положении пациента с исломьзоваинем фиксирующего устройства типa'^'^gg-(>SШУкладка пациента•	Пациента слжают на сиденье, п(Х>суиуо ноги ребенка в отвер¬
стие в центре. Отрегулируйте В1)1С01 у сиденья так, чтобы верх
кассеты находился приблизительно »ш 2,5 см выше плеч.•	Руки ребенка подняты, а боковые JilЖимы для тела плотно
прилегают к телу пациента и удерживаются с помощью фик¬
сатора на основании и регулируемого ремия.•	Рентгенозащитный экран подпяг примерно на 2,5 см выше
уровня подвздопгных гребней.•	Правильно должны быть проставлены маркеры «П» и «Л» и
маркер «вдох» (см. рис 20-29).•	Нет ротации.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете и проходит на уровне середи¬
ны легких (уровень сосков).•	РИП составляет 180 см.Диафрагмирование выполняется близко к внешним краим
кассеты с четырех сторон.Дыхание. Если ребенок плачет, следите за дыхание.« и экспо¬
нируйте сразу после того, как ребенок сделает полный вдох и
задержит дыхание. (Дети умеют часто змерживать дыхание на
вдохе, если попрактиковаться с ними в этом заранее.)Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Легкие до/\жны
быть включены ПО(и«ОСТЬЮ от верхушек (уровень 12 шейного-1	грудного позвонков) до реберно-диафрагмальных углов. • На-
по>\ленная воздухом трахея до-\жна демонарироваться так же
хо}Ю11Ю, как и область ворот, сердце и кости грудной к>\етки.
Укладка. • Подбородок существенно приподнят во избежа¬
ние наложения его тени на верхушки легких. • Об отсутствии
поворота свидетельствует одинаковое расстояние от боковых
краев ребра с каждой стороны до позвоночника и расстоя¬
ние от обоих грудинно-ключичных суставов до позвоночника.•	У большинства пациентов при полно.м вдохе видны 9 (иногда
10) задних отрезков ребер над дцафрагчюй.
Диафрагмирование и ЦЛ. * Края области диафрагмирова¬
ния по всем четырс-м сторонам должны быть одинаковьгми, НсТ
прил«!р, ширина верхнего и нижнего полей должна быть одина-
кооо?1, обозначая праоил»1ное положение ЦЛ к середине легких
(6 иди 7 грудной П031ЮН0К).Параметры экспозиции. • Достаточный контраст легких
д\я визуализации легочного рисунка. • Едва различимые кон¬
туры ребер и позвонков видны сквозь сердце и медиастипа;\ь-
ные структуры. • Об отсутствии движения свидетельствуют
'1еткие очертания кoнтy^юв ребе1), диафраг.ч<ы и тени сердца.ТЧГМаркеры
и рентгекоэаии*ткый
экранРис. 20-29. Фиксация с помощью Pigg-0-StatРис. 20-30. Фиксаш1я с помощью Р|}58-0-51а1 (в>^д сбоку)Ри1. 20-31. Рентгеиограм'иа грудной клетки. (Размытые контуры
диафрагмы спилетельствуют о дыхателыюм движении.)
РЕНТГЕНОГРАФИЯ в (ШДИАТРИИ 1ЛАВА 20643БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИГ|>>Л>|<)Я плени
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Злдиял'псролняя*	БокобляВыявляемая патологияПатоАогия легких, трахеи, диа<()|й1мы,
сердца и скелета грудной клетки. Для
выявления уроинсй воздуха и жидкости,
как и мя диагностики гемоторакса или отека легкого, необхо¬
дима лате|)ограмма.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — зависит от роста ребенка.•	Кассета под пациентом расположена про¬
дольно (если НС выполняется латерограмма на
Тап1-еп1 Board).•	Растр не нужен.•	Малое фокуаюе пятно.•	75-80 кВ, самая короткая экспозиция.Радиационная защита. Используется контактная радиацион¬
ная защита нопссредствснно на область таза, при этом верхиий
ие край находится иа уровне подвздошных гребней.Укладка пациента•	Пациент лежит на боку (как ираиило, на левом), при этом
руки его подняты над головой, так, чтобы не закрывать ле¬
гочное поле. Для удобства и более устойчивого положения
cot пите руки ребенка в локтях, при этом его голова находит¬
ся между руками.•	Один мешок с песком положите поперек руки, ближайшей к
кассете.•	Второй мешок кладется поверх иерхией части плечевой
коаи.•	Третий мешок с псчгкш положите между ногами ребенка на
уровне колен, согнув ноги впе[)ел.•	Четвертый мешок кладется поверх бедра для фиксации па
цирнта.•	Если используется Tam-em Board, то укладку пациеита для вы¬
полнения задней проекции не меняют. Поверните рентгенов¬
скую трубку для проекции горизонтального луча и размести¬
те кассету вертикально к бокоиой стенке груди, как показано
на рис. 20-33.•	Если требуется помощь родителя, то выполняются следую^
щие этапы.1.	Положите |)ебенка иа кассету левым боко.м (если нет указа¬
ния для правой боковой укладки).2.	Поднимите руки ребенка над головой и придерживайте их
одной рукой. Другую руку положите поверх бедра малы¬
ша, чтобы он не мог двигаться.3.	Родитель должен стоять так, чтобы ретгенолаборант видел
ребенка во вре.Ч1Я экспозиции.4.	Положите рентгенозащитные перчатки на руки родителя,
если он их не надел.Укладка снимаемой области•	Пациент находится посредине кассеты, при этом его плечи
расположены иа S см ниже верха кассеты.•	Нет пооо[Х)та; пациент должен находиться в положении на боку.Рис. 20*32. Бокопл» укладка в горизонтальном положении мя орга¬
нов грудной клетки (используются сродства фиксации)Рис. 20*33. Боковая укладка в положе1гии лежа на спине д,^я дате-
porpasiMbi органов грудной клегки (с использованием Tam-em Board)Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете и находится в средней коро-
нальной плоскости н* у{)овне линии соска.•	Если используется Tam-em Board, то ЦЛ также расположен
в средней корональной плоскости грудной клетки на уровне
лииии соска (но направление луча в этом случае — горизон¬
тальное).•	РИП составляет 127-212 сы.Диафрагмирование выполняется близко к внешним краям
кассеты с четырех стороь..Дыхание. Экспозицию выполняют на втором полном вдохе
Если ребенок плачет, следите за дыханием и экспонируйте
сразу после того, как ребенок сделает полный вдох.
644ГЛАВА 20 РЕНТГЕНОГРАФИЯ в ПЕДИАггиИБоиовая^1^|щия грудной клегем при вертикальном положении пациента с использованием фиксирующего устройства 1ипаЭта укладка используется для маленьких детей примерно до2	лет (возраст пациента на рисунке — 16 месяцев). Здесь ис¬
пользованы зам илы для тела большего размера, а сиденье ус¬
тановлено в самом нижнем положении.Укладка пациента•	Пациента сажают на сиденье, отрег улировав его высоту так,
чтобы верх кассеты находился примерно, иа 2,5 см выше
плеч.•	Руки ребенка подняты, а боковые зажимы плотно прилегают
к 1елу пациента и удерживаются с помощью фиксаго|)а на ос¬
новании и регулируемого ремня.•	Рсниеиозащитный экран поднят на уровень примерно на
2,5 см иыше подвздошных гребней.•	Прав>1льно должны быть проставлены маркеры «П» и «Л» и
маркер «ВАО.Ч», чтобы они были видны на сиимкс.•	Нет попорота.Описание процедуры, если боковая проекция следует за пе¬
редней проекцией. Если пациент уже находится в положении
Аля передней проекции, пациента на вращающемся ос1юиаиии
поворачивают на 90® для боковой проекции. Рентгенозащит-
ный Экран осгается в том же положении, а маркеры .меняют иа
обозначающие боковую укладку. Кассету вставляют в кассето¬
держатель.Центральный луч•	Ц/\ перпендикулярен кассете на уровне середины легких
(у}Х)вень сосков),•	РИП составляет 180 см.Диафрагмирование. Диафрагмируйте близко по четырем
сторонам к внешним краям кассеты.Дыхание. Если ребенок пл^мст, следите за дыханием и экс-
гюнируйте сразу после того, как ребенок сделает полный вдох
и задержит дыхание.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должны быть ох¬
вачены оба легких от верхушек до реберно-диафрагмальных
углов и от грудины спереди до задних отделов ре^р.Укладка пациента: * Подбородок и руки должны быть под¬
няты достаточно высоко д\я п{Ждотвращения на.\ожения изо^
раж«-ния мягких тканей на верхушки легких. • Нет поворота; би¬
латеральные задние отделы ребер и реберно-диафр<'1гмальные
углы должны на/\агаться /фуг на друга.Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы диафрагмирования со
всех четы(х?х сторон почти равно yAa.^eны от верхних и нижних
ПИНИЦ Ц/\ к середине полей легких.Параметры экспозиции. • Об отсутствии движений свиде¬
тельствуют четкие фаницы диа<|)рагмы, к|)аев ребер и четкий
легочный рисунок. • Установите достаточный уровень экспози¬
ции для визуализации границ ребер и легочного рисунка че|)ез
тень сг’рдца и ве|жних отделов легких без переэкспониров<«(ия
других отделов легких.оМаркеры
и рен1гекоэа11Ц1Тный
экранРис. 20-34. Фиксация с помощью Pigg-0-5tat — левая бокопля про¬
екцияРис. 20-35. Рентгенограмма грудной клегки в бокопой П|кжкции
РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ ГЛАВА 20	645ЗАДНЯЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИИ: ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИПримечание: должен выполняться протокол специальных ук¬
ладок верхних коїгимносгей д,\я гищиентов разного возраста и8	зависимости от кимкретмых диагностических показаний. V
шаденцев и .маленьких детей верхняя конечность должна быть
полностью включена в снимок, как показано на рис. 20-36.V	детей старшего возраста, у которых кости продолжают еще
расти в области суставов (за исключением общих исследова¬
ний), снимки локтевого или запястного суставов выполняются
оїдельно, при этим цл нс1прал\яют п<] мужньгм сустав. V детей
сіаршиїо ьшрасга ренггснографии кисти, когда, как правило,
иеобхидимы нороднхи коса» и боковая проекции, выполняется
же, как у взросльгх.Выявляемая патология11ероломы, вывихи, врожденньге анома¬
лии или другая патология верхних ко¬
нечностей.в(рХ||Н( КСНСЧНОСІИОСНОВНЫЕ IІЮШЦИИ•	Змия*•	Б<жоваяТехнические условия экспозиции•	Размер кассеты определяется ростом ребенка.•	Растр ие используют для объектов тоныне чем 9 см.•	Если есть, используйте менее чувствительный экран.•	Малое фокусное пятно.•	55-65 кВ, сам"ая короткая экспозиция.Радиационная защита. Используется заи(ига иа всю область
таза.Укладка пациента•	Пациент находится в положении лежа на спине.•	Г1е{Х?д укладкой снимаемой части тела необходимо с помо¬
щью или Tam-em Board, или ме1иочков с песком зас|)иксиро-
еать ту часть тела, которую сништь не нужно.•	При рентгенографии длинной кости кассету располагают под
конечностью, включая как прокси-мальный, так и дистальный
суставы.•	Д\я снимка сустава кассету располагают под тем суставо.м,
который собираются 01и.мать, включая как .^«ини.'чу.м 2,5-5 см
сочленяющихся косгей.Укладка снимаемой области•	Часть тела, которую будут сни.мать, выравнивают вдоль мин¬
ной оси кассеты; или гюмерек, если необходимо включить
всю верхнюю конечность и оба сустава.ЗэА}1яя проекция•	Кисть и предплечье располагают супинационно мя задней
проекции (при этом кисть и пальцы вытянуты),Боковая проекция•	Если пациент находится в положении лежа на спине, отведи¬
те руку и поверните предплечье и кисть набок.Фиксация. Зафиксируйте кисть, преда\ечье и плечевую кость
с помощью ленты или ко.мпрсссионного пояса; или руку ребенка
фиксирует родитель, надев рентгенозащитные перчатки.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен приемнику изображения, и направлен
в середину снимаемой области.•	РИП - 100 см.Диафрагмирование выполняется близко к области интере¬
са с четырех сторон.Рис. 20-36. Задняя проекция верхней конечности (фиксация с по.мо-
щью ко,мпрессионногс пояса)Рис. 20-37. Боковая п|х)екция предллечья (рсбенкг фиксирует |Х)ди-
тель)Рис. 20-38. Задняя проекция предплечья 4-лстней деоочки (фикса¬
ция с no,winbK) лемты)
646ГЛАВА 20 ГСНІГСНОГРЛФИЯ 8 ПЕДИАТРИИКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • См. примечание
в начале п[х*дыдущей страницы о то.ч<, насколько полно должна
быть включена в сиимок верхняя конечность.Укладка пациента: • Обычно выполняют два сннмка под
углам 90°. (Исключение составляют сннмки кисти, требующие
пе|)елнюю и косую проекции.)Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы диафрагмирования
должны быть видны по четырем сторонам так, чтобы изуча(>-
мые анатамические структуры не были об|)езаны.Параметры экспозиции. • Об отсутствии движении сви¬
детельствует четкий рисунок трабекулы и четкие края кости.•	Установите опти.\шы1ый уровень экспозиции д,\я демонс¬
трации мягких тканей и зон сустивного пространства, чтобы не
было недоэкспонирования более плотных областей тел^1 длин¬
ных костей.Рис. 20-39. Рептгено'радАма
Предплечья 7-дегнего ребенка
п задней проекцииРис. 20-40. Рентгенограши
пиедплечья 7-детнего ребенка
в боковой проекцииРис. 20-41. Рентгемограм- Рис. 20-42. Рентгенограмма локтя
ма локтя 7-летнегс ребенка 7-Аетнего ребенка в боковой проекции
в задней проекцииРис. 20-43. Реитгенограм.ч«а
кисти 9-летнего ребенка в пере¬
дней проекцииРис, 20-44. Рентгенограмма
кисти 9-летнего ребенка в косойП|Х)ЄКЦИИПримечание: д^я рентгеногра.ммы кисти в косой проекции (справа) не
испольмвали угловой блок; поэто.му пальцы но парал.\ельны прие.^иіи-
ку изобрлжеиия, что привело к затенению межф,ъ\анговых сусгавоь.
РЕНТГЕНОГРАФИЙ 8 НЕДИАГРИИ ГЛАВА 20647ЗАДНЯЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИИ: НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИВыявляемая патологияПереломы, выоихи, врожденные и\и дру¬
гие анома\ии, болезни, нлпример болезнь
Осгула-Шлаттср<1 или остеомаляция.Икжикс K0IK4II0CIMОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ЛдАняи•	бокоыиТехнические условия экспозиции•	Размер кассеты оп|Х;долястся размером снимаемой части
тела, к.ксета в поперечном положении.•	Д/\я младенцев и маленьких детей растр не используют.•	60-65 кВ, самая короткая экспозиция.•	Малое фокусное пятно.Радиационная защита. Защитные экраны на мужские илиженские гонады располагают точно на область гонад, не закры¬
вая бедра и проксимл\ьную бедренную кость.Укладка пациента и центральный лучЗалняя и боковая проекции•	Пациент находится в положении лежа на спине, при этом кас
сета расположена под пациентом, а центр ее соответавуег
пораженной области конечности, или же кассета располага¬
ется диагонально л\я билатеральных снимков конечностей,
если нужно включить всю конечность ог бедра до ступни.•	Ребенка фик< ируют лентой и/или компрессионным пояса«
или его держит родитель, при этом одна его рука находится
на области таза, над бедром, а другая — придерживает ступ¬
ни ног (родитель должен надеть рентгенозащигиые перчатки
и фартук, рис. 20-45 и рис. 20-46).•	Д/\я боковой укладки поверните ногу наружу и за(|)иксируйтс
ее лентой, или 1югу ребенка держит родитель (так же, как и
для задней проекции).•	Для би,\;1терал1)НЬ(Х снимков конечноаей обе »юти разводят в сто¬
роны (положение «/\ягушки») и (|)ИКСИ[)уюТ с пачющью Л0Н1Ы или
компресоюнмого пояса поперек колен и/и.\и лодыжек.•	Ц/\ перпендикулярен средней области конечности.•	Минимальное РИП — 100 см.Критерии оценки рентгенограммыКритерии оценки рентгенограммы те же, что и Д/\Я верхних
конечностей, за исключением критериев специальных укладок
мя нижних конечностей, которые соаоят в следующем.
Задняя укладка • Ьоковые и медиальные пад\(ыщелки дис¬
тальных бедренных костей должны быть симметричны и рас¬
положены в профиль.Боковая укладка • Медиальные и боковые мыщелки и под-
мыщелки дистальной бедренной кости должны накладывать¬
ся друг на друга. • Должны накладываться большие части
большеберцовой и малоберцовой костей.Рис. 20-49. Рентгенограш«
нижних конечностей п :млной
(биллте;мльной) проекцииПримечание: для шаденцев процедуриГ отделшия продусмлтрипают
включение всей нижией конечн(х:ти, клк показлио нл рис. 20-45 и
рис. 20-'16.	того, для шлленцео или маленьких детей могутпотребопаться билатеральные исследования на одной кассете клк лvя
исслелования костей, г<ж и а.\я сравнения оОеих сторон (рис. 20 47 и
рис. 20-48).• ^ iРис. 20-45. Укладка д.\я задней
проекции ногиРис. 20-46. Ук^\ддка лл» боко¬
вой проекции могиРис. 20-47. Ук,\адка для задней
(билатррилыюй) п|юокции ииж¬
них конечностейРис. 20-48. Vк;^aAкf для боко¬
вой (билатеральной) проекции
нижних конечностей — положе¬
ние «лягушки»Рис. 20-50. Ронггенограши! нижних конечностей в боковой (билате-
paAbHOVl) проекции, положение «лягушки»
648ГЛАВА го РЕНТІ ЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИЗАДНЯЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ ГОЛЕНИ, ЗАДНЯЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ СТОПЫПримечание: должен выполняться протокол специгь\ьны\ ук;\а-
док мя нижних консчиостей пациентов разного возраста и дл»
конкретных дкпионических показаний. Если специальная зомг
интереса - колено, лодыжка или сгопа, такие изображения вы¬
полняют отдельно, при это.ч» Ц/\ направляют на нужный сустав
(рис. 20-53 и рис. 20-54).Выявляемая патологияПереломы, вывихи, прождснные дефор-
шции или другие аномалии нижних ко¬
нечное! ей, например болезнь Келера или
косолапость.H<)f^ОСНОВНЫЕ птьКЦИИ•	ЗдЛНАЯ•	Ьжлия (■унпНОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	БоковаяТехнические условия экспозиции•	Размер кассеты определяется размером снимаемой чааи тела.•	Для младенцев и маленьких детей раар не используют.•	Малое фокусное пятно.•	55-65 кВ, самая короткая экспозиция.Радиационная защита. Гонадную защиту кладут поперек об¬
ласти таза или используют специальные рентгенозащитные эк¬
раны д\я мальчиков и девочек, если в сни.мок нужно включитьпроксимальную бедренную кость.Укладка пациента и центральный лучЗмняя проекции голени•	Пациент находится в положении лежа на спине, фиксируют
руки и другую ногу, которую не нужно снимать.•	Кассета расположена гюд той конечностью, сии.мок которой
будут делать, включая коленный и голеностопный суставы.•	Положите ногу как для истинно задней проекции, пово[>ачивая
колено слегка вовнутрь до тех пор, пока мeжнa^\мыщeлкoвaя
линия не будет параллельна плоскости снимка. Стопы и лодыж¬
ки должны н<\ходиться в истиннo^^ анатомическом положении.•	Ногу фиксируют, как это необходимо при данной укладке, ис¬
пользуя мешочки с пecкo^^, ленту или компресоюиный пояс.•	Если в процедуре припишет участие родитель, то он дол¬
жен зафиксировать ногу ребенка в этом гюложении, крепко
держа ее одной рукой в области таза, а другой - придержи¬
вая стопы малыша.•	ЦЛ перпендикулярен середине голени.•	Минимальное РИП — 100 см.Боковая проекции голени•	Пациент повернут в сторону больной ноги, при это.« нога
должна находится в боковом положении «лягушки», колено
согнуто под углом примерно 45°.•	Фиксируют те части тела ребенка, которые не попадают на
а1имок.•	Если родитель полюгает фиксировать ребенка, он держит стопы
и бед|)а в положении, необходимее» для данной укла.\ки.•	Ногу фиксируют мешочками с песком, лентой или компрес¬
сионным поясом.•	цл пс|)пенАикулярен середине голени.•	Минимальное РИП — 100 см.Диафрагмирование. Диафрагмируйте близко по четыремсторонам к области стопы, включая колено и лодыжку.Задняя и боковая проекции ступниЗадняя проекции сгупни•	Посадите ребенка на возвышение, поставив согнутую в коле¬
не ногу на кассету. Для фиксации используйте ленту.•	ЦЛ перпендикулярен середине стопы.•	Минимальное РИП - 100 см.Боковая проекции ступни•	Пациент лежит или сидит на столе. Поверните ногу ребен¬
ка наружу, чтобы ступня находилась в боковой укладке. Для
(1)иксации используйте ленту.Рис. 20-51. 'Ллалка д.уя задней
проекции голениРис. 20-52. Ук;\аАка для бокс
вой проекции голениРис. 20-53. Укладка для задней
проекции стопыРис. 20'54. Ук;\мка для боко¬
пой проекции сгопь(Тот же пациент, что и на рис. 20-55, приведенно,« ниже, но год спус¬
тя после завершения коррекционного деченим.)Рис. 20-55. Новорож¬
денный с косолапостью
(варусная косолапость)
до коррекционного дече
ния•	Ц/\ перпендикулярен середине ступни.•	Минимальное РИП — 10С см.Диафрагмирование. Диафрагмируйте близко по четыремсторонам к области стопь,.Косолапость (врожденная косолапость) — метод КайтаСтопа находится в задней или боковой укладке, как показа¬
но на рисунке, но, располагая стопу на кассете, не пытайтесь
ее выпрямить. Ввиду искривления формы стопы (рис. 20-55)
будет трудно выполнить истинно заднюю и боковую проекции,
и делают две проекции в 90° одна от другой. В сравнительных
целях делают отдельные снимки каждой стопы.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ ГЛАВА 20649ЗАДНЯЯ И БОКОВАЯ ПРОЕКЦИИ: ТАЗ И ОБА БЕДРАTai нОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	Злдияя•	Боковая <бки1ерг,шмя
Аапкл лягушки)Предостережение: ие пытайтесь развес¬
ти иоги пациеита с травмой в положение
«Аягушки», пока с помощью задней про¬
екции таза не будет выявлено наличие
переломов.Выявляемая патологияПереломы, вывихи, врожденные аномалии или другие патоло¬
гии таза и бедер, например болезнь /\егга Кальве Пертеса.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты определяется размерам
снимаемой части тела, расположение по¬
перечное.•	Подвижный или ненодьижмый растр, если
толщина сни.масмой части тела превыша¬
ет 9 см.•	Малое (|)окусное пятно.•	60-65 кВ, самая короткая экспозиция.Радиационная защита•	До рентгенографии обсудите предстоящую процедуру с рент¬
генологом. Использование гонадной защиты может не потре¬
боваться, так как она может закрыть область интереса.•	Девочки: область гонм должна быть з<1крыта. Положите де¬
тские женские защитные экраны пол пупком и нал лобковой
костью, что позволит избежать з<жрытия бедренных сусга-UOU.•	Ма\ьчики: детский гонадный защитный экран располагают
таки.м образом, чтобы его верхняя граница находилась на
уровне лонного сочленения.Укладка пациента и укладка снимаемой области•	Пациента оыраиииваюг но центру стола и/или кассетодер-
жателя.•	Пациента фиксируют таким образом, чтобы не было рота¬
ции таза.•	Руки фиксируют с помощью мешочков с I1ULK0M или Tatn-tjrn
Board.Зт'яя уклалка•	Пациент — в положении лежа на спине, укладка беде^) Д/\я
задней проекции, с ротацией колен и стоп кнутри так, чтобы
аоны лежали одна на другой.•	Используют д\енту и мешки с песком, нижние конечности
фиксируют в этой уклддке.Боков<1я уклаА1<а•	Разведите ноги, сложив стопы ребенка вместе, колени согнуты и
разведены. Если необходимо, лептой соедините стопы и.месте,•	Колени должны находиться в боковой укладке, л\я чего лен¬
той, закрепленной на одной стороне стола, <})иксируют оба
колена, протянув ленту к другому краю стсма. В дополнение
можно использопать также и компрессионный пояс.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете, центр которой находится на
уровне бедер.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выполняется близко к зоне интереса с че¬
тырех сторон.Рис. 20-56. Задняя укладка дл»! таза (.мужской гоналныи Зч1щитный
экран Зс1креа\ен лентой)Рис. 20-57. Ьоковдя ук.\ллк<| 6e*\cp и проксимальной белртиной
кости — би.\атералы1ая проекция в положении «лягу1ики» (женский
го»а/\ный защитный экран крепится лентой)Дыхание•	У шаденцев и маленьких детей следите за дыханием. Экспо¬
нируйте, когда живот будет неподвижен.•	Если ребенок плачет, дождитесь, пока не будет полного
вдоха.
650ГЛАВА 20 РЕНТГЕН01 »'лФИи Ц ПГДИАТРИИКритерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Необходимо ис¬
пользовать кассету доааточно большого размера, чтобы ох¬
ватить всю область таза и проксимальные бед[)енные кости.
Укладка пациента: • Нет поворота, о чем свидетс-льствует
симметрия крыльев подвздошной когти и билатеральных за¬
пирательных отверстий.Задняя укладка. • О правильной внутренней ротацииобеих ног свидетельствуют видимые в профиль на снимке
шейка бедренной кости и область большого вертела. (Малы^
вертел не должен быть виден.)Боковая укладка. • Об истинно бокоиой укладке прокси¬
мальных отделов белренных костей свидетельствует нэ;\ожение
большого вертела и шейки на шлый вертел в профи\ь снизу.
Диафрагмирование и ЦЛ. * Должны быть видны узкие
границы диафр<1гмирования по четы[)ем сторонам, при этом
центр поля диафрагмирования (Ц/\) должен находиться в
точке посредине между головками бедренных костей.
Параметры экспозиции. • Об отсутствии движений сви¬
детельствует четкая трабекулярная структура и четкие конту¬
ры костей. Установите оптимальмый уровень экспозиции для
визуализации-! мягких тканей и деталей костной ткани. • Кон¬
тур головок бедренных костей должен быть виден через
отдел вертлужной впадины и седалищной кости.Примечание; правильно расположенные защитн111е гонадные
экраны должны бьиь видны как у .\1альчиков, так и у девочек,
не закрывая суставов бедра (если на то нет возражений со сто¬
роны рентгенолога).Рис. 20-58. Рентгенограмл« белор и п|хжснмальных бедренных кос¬
тей к(Д\ьчика в задней проекции. (0|иибка при нл\ожении защитного
экрана: он должен быть расположен выше, верх экрана должен быть
на уровне нижнего края лобкоього симфиза, если то^чько ом не явля¬
ется зоной интереса.)Рис. 20-59. РенггеногрАмма бедер и проксимальных бедренных костей ма,\ьчика в
бокопой проекиии. (Нг снимке видно, что защитный эк|мн расположен немного выше,
чем необходимо, он закрывает область лобкопогс сик«|}иза, А внизу недостаточно
закрывает всю область генитА\ий.)
РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ ГЛАВА 20651ПРОЕКЦИИ ЧЕРЕПА: ЗАДНЯЯ, ЗАДНЯЯ ПО ОБРАТНОМУ МЕТОДУ КОАДВЕАА И ЗАДНЯЯ
ПО МЕТОДУ ТАУНАВыявляемая патологияПереломы, врожденные аномалии чере¬
па, оключая швы роднички, раз¬
мер головы, проверка шунта, опухоли
кос I ей и другая патология черепа.(голов.])
СГНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИЗд,М1Ян по Ка\Ав<лу
по Тауну
• Боксом18ІЛІТехнические условия экспозиции•	Раз.мср кассеты —шаденцы и маленькие дети; 18x24 см,
продольное расположение;
дети и молодые лю^\м юношеского возрас¬
та: 24 X 30 см, п|Х)А0льн0е расположение.•	Подвижный или неподци «ный растр, если
толщина снимаемой части тела превыша¬
ет 9 см.•	Малое фокусное пятно.•	65-70 кВ, самая короткая эксполшия.Радиационная защита. Гонадную защиту кладут на всю об-
<\асть таза.Укладка пациента Щ•	Если необходимо, пеленают голо ребенка и конечности.•	Пациемт находится в положении лежа на спине, выравнива¬
ние по средней линии стола/растра.•	Если необходимо, на ноги ребенка и по бокам кладут мешки
с песком. При необходимости можно использовать и комп¬
рессионный пояс.Укладка снимаемой области•	Вращение головы отсутствует.•	Подбородок должен находиться в тако,\« положении, чтобы
глазничнсьушная линия (ГУЛ) была перпендикулярна кассете.•	Голову фиксируют с помощью зажимов или огюр для головы,
как продечюнстрировано.•	При необходимости можно использовать ленту, но не клей¬
кой ее стороной, чтобы она не прилипала к коже.Центральный луч•	Ц/\ направлен на глабеллу.Задняя укладка черепа: ЦЛ параллелен ГУЛ.Задняя укладка обратная укладке по Колдвелу: ЦЛ располо¬
жен на 15° краниально к ГУЛ.Задняя укладка по Тауну: ЦЛ расположен на 30® каудально
к ГУД.•	Ц/\ направлен на центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Диафрагмирование выгюлняется близко к вне<иним краям че¬
репа с четырех сторон.Рис. 20-60. Плциент обернут, используются мешки с песко.у и опо¬
ры для голопыРис, 20-61. Плциеш обернут, используются зажимы ^v^я головыРис. 20-62.'*о11тгенограмш
черепа в задней
проекиии (Ц/\ ••
10^ краниально
к ГУЛ}Примечание: обычно не требуется помощи родителя для фик¬
сирования [)ебспка, если для этого используются специальные
устройства.Критерии оценки рентгенограммыВидимые анатомические структуры. Череп должен бытьвиден полностью, включая черепные и лицевые кости.Укладка. • Об отсутствии поворота спидете(\ьствуют симмет-
р№»ю распа(\оженные глазницы, равноудаленные от внешних
границ че|)епа.•	Зц^^1яя укладка 0°: ка\«?нистые гребни наю\адываются на вер¬
хние глазничные края.•	Зцлняя уклиАка с краниальным углом в 15'*: камен1'кл^ые пи-
рачо1дь1 и внут|)енние слуховые каналы проецируются в нижнюю
'/2-'/, глазниц.•	ЗаА1няя уклцлма по Тауну с краниальным углом в 30°: ка)ие-
нистые nи^)ayилы проецируются ниже нижнего границы глазни¬цы, чтс позволяет полностью визуализи{Х)вать глазничный край.
(См. главу 11, задняя аксиальная проекция че|)епа взрослого.)
Спинка седла и задние наклоненные отростки проецируются в
большое затылочное отверстие.Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы диафрагми^ювания
видны по четыре-м сто^юнам, при эта« центр (ЦЛ) находтся ь
тлабслле, посредине между надглазничными кран.«и.
Параметры экспозиции. • Об отсутствии движения свиде¬
тельствуют четкие контуры костеГ:. • Следует обеспечить доста¬
точную экспозицию Д;\я визул\изации лобных костей и каменис¬
тых пирамид через глазницы
652ГЛАВА 20 РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИЯБОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЧЕРЕП (ГОЛОВА)Выявляемая патологияТа же, что и л\я задней проекции (см. пре¬
дыдущую страницу).Ч«рс11 (гач)ш>
ОСНОВНЫЕ ГІРОЕКЦИИ•	ЗллияяІЛДІІЯЯ Ш Knv\№.\yЗАіМІЯЯ го TaV«V•	БОКОО.ІЯ18 Ш)Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — младенцы и маленькие
леї и;18 X 24 см, поперечное расположение,•	Размер кассет й1 - лети и подростки:24 X .30 см, поперемиии расположение.•	Подвижный или немидиижный растр, если
толщина снимаелюй части тела превышает 9 см,•	Малое фокусное пятно.•	6-5-70 кВ, самая короткая .экспозиция.Радиационная защита. Гонадную защиту кладут на всю об¬
ласть таза.Укладка пациента•	Пеленают тело ребенка и конечности (может быть необходи¬
мо д\я младенцев и некоторых маленьких летей).•	Пациент находится в положении полулежа на животе, цен гр -
на средней линии сто<\а. Вдоль спины ребенка и под ту часть
тела, которая приподнята, положите мешки с песка«.•	Если необходимо, на ноги и ягодицы ребенка кладут мешки
с песком (рис. 20-63). При необходимости поверх мешков
с песком можно использовать компрессионный пояс.Укладка снимаемой области•	Поверните голову как для истинно боковой укладки и поло¬
жите свернутое полотенце пол нижнюю ЧеЛЮСТТЬДАЙ ПOAЛe^>-
жания головы.•	Для предотвращения откалывания головы назад под голову
кладут опору или мешок с песка«.•	Поверх голоьы натяните ко.мпрессиопный пояс или исполь¬
зуйте ленту, закрепив ее по обе стороны стола, при этом
лента должны быть клейкой стороной наверх, чтобы избе¬
жать ее приклеивания к коже. Пове]» ленты можно іюло-
жить мешки с песком, чтобы ребенок не мог поднять голову
с поверхности стола.Центральный луч•	ЦЛ перпендикулярен кассете, центр — посредине между гла-
беллон и .затылочным выступоч или инионол^ что на 5 см
выше наружного слухового прохода (НСП).•	ЦЛ направлен па центр кассеты.•	Минимальное РИП составляет 100 см.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. * Весь череп и вер¬
хняя часть шеи.Укладка. • Об отсутствии ротации свидетельствует нало¬
жение нижнечелюстных ветвей, глазничных корней и боль¬
ших и малых крыльев клиновидной кости. • Турецкое СеД/\0
и скат демонстрируются в профиль без поворота.
Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы диафрагмированк'»
видны по четыре.« сторонам, при этом центр (ЦЛ) находит¬
ся посредине между пфедней частью глабеллы и самыми за¬
дними границами затылочной кости.Параметры экспозиции. • Об отсутствии движеиия сви¬
детельствуют четкие контуры костей. • Следует обеспечить
достаточную экспозицию для визуализации сбласчи темени
и бокового контура турецкого седла без переэксгюмирования
границ по периметру черепа.Рис. 20-63. Бокопая укладка черепаРис. 20-64. Латс|)ография с использооаііием Tan.-em BoardРис. 20-65. Рритгеиогрлима черепа р боковой проекцииДиафрагмирование выполняется близко к внешним краям че¬
репа с четырех сторон.Примечание: для младенцев при латерографии черепа может
использоваться Tam-em Board, как показано на рис. 20-64.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ ГЛАВА 20653РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРІ АНОВ ЬРЮШНОЙ ПОЛОСТИ V ДЕТЕЙСОВМЕСТНО с СесіПе GodderidgeРазличия между детьми и взрослымиДети отличаются от взрослых не только ростом, отличие со-
сгоит также и в многочисленных изменениях в ходе развития,
которые происходят у ребенка с момента рождения до дости ■
жеиия пм половой зрелости. V новорожденного грудная кле1-
ка и живот по ок()ужности гючти р;шны. Таз меньшего раз.«ера,
и он преимущественно состоит из хрящей, нежели из костей.
Живот выступает п большей степени, и органы б|)Юшиой по¬
лости находятся у младенцев выше, чем у дегей старшего воз¬
раста. Точное центрирование может быть затруднено, так как
рентгенолаборанты, (юльше привыкшие к [мботе со вз[К)слы-
ми, пытаются использовать в качестве ориентиров д<\я укла¬
док подвздошный гребень и переднюю верхнюю подвздошную
оаь, которых у маленького ребенка п^юсто нет. По мере (хлта
ребенка развиваются его костная сиспема и мускулатура, более
ОТЧС1ЛИВЫМИ становятся очертания тела и его особешюсти, и
шгторасположение гогюграфических ориентиров становится
найти все легче.f )а снимке м,\аденца или ребенка, начавшего ходить, трудно от-
.\нчить тонкую и толстую кишку, так как гаустры толстой кишки
не столь иы(мжены, как у старших детей и взр<хлых. По причи¬
не лшого кО(\ичсчлва внутреннего жи|М контур почек, например,
(мзличим не так хорошо, как у взрослых. Но, даже учитывая эти
особенноаи, визуализация мягких тканей у детей важна, и хоро¬
шо выполненный обзорный снимок живота дает ценную диа1нос-
тическую инс1х)рмацию. Ренггемологи обычно говорят, что газ в
желудочно-кишечнш т|)акте шжет быть наилучшей конграстной
средой при оценке состояния живота |)ебенка.Важно также и точное ди;1<|)рагмирование, у детей простой
снимок в положении лежа на спине должен охватывать диаф[)аг'
му, )\обковый сим(|)из и внешние края брюшной полости. Сним¬
ки ма\еньких детей обычно выглядят монотонными, малоконт-
расгными по сравнению со снимками в.зрослых. Это объясняется
тем, что кости менее плотные, жи[)а содержится меньше, мышцы
находятся в сгддии развития и диапазон плотностей мягких тка¬
ней невелик. Технические параметры нужно выбирать так, чтобы
едва различимые изменения в мягких тканяк не »выгорели» при
слишком высоком кВ.Подготовка пациента к процедурам
с контрастным веществомПри осмотре |Х!б1Ч1ка важно знать историю болезни гтациента, .это
пожжет ^)cнтгeнoлoгy при onfX’AeAeHHH порядка и выбогж типа
гредстоящих рентгеногра(1)ических процедур. КоГД11 необходичю
воздержаться от коршения ребенка перед исследование« верх¬
него отдела ЖКТ, процедуру следует назначать рано утрш. Дети
легко раздражимы, косд.1 голодны, и рентгенолог должен отнес¬
тись с пониманием к тем трудностям, которые возникают с малень¬
кими дегьуи, когда приходится воздержаться от их кор\.ъ\ения. До
и во вре.»ь«1 п|хля*деиия (|)люороскопии ЖКТ рентге» юлогу следует
гоморжив«1ть как |Х)дителей, так и ребенка. Важно, чтобы желу¬
док ребенка был пуст!JKA /\ля хорошего дкмгносгического резум>га-
та исследования верхнего отде^^) ЖКТ, следует также учитывать,
что голодный |Х.’бенок с большей охотой выпьет барий,Верхний отдел ЖКТПодготовка шаденцев и маленьких детей к исследов.шию вер¬
хнего отдела ЖКТ минимальна, Время воздержания от пищл
определяется возрастом, и че.м старше ребенок, тем медленнее
п(юисходит опорожнение желудка. Младенцам до года следует
быть натощак за 4 часа перед исследованием. Ребенка можно
покормить рано ут|)ом, в 6:00 утра, а процедуру с барием назна¬
чить на 10:00 утра. Детям старше года нужно воздержаться от
приема пищи и жидкости с полуночи до раннего утра, когда со¬
стоится исследование, а если процедура назначена на день, то
требуется воздержание от приема пищи в течение 6 часов.Родителям нужно дать письменные инструкции, объяснив и
подчеркнув причину, почему (гадо «совсем ничего не есть».КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТАПо;^отовкл нациста•	ВЛЖИО .1НЛЬ историю бо.\е}»11 пшисии.•	Если исобхо,\(№Х> (ЮЗАсржлнир от пртма гіііщи и жидкое»:, лію^іодуру идтачлют
1« ІНИИСО утро (ічюбломл рчидрлжрнностг по ігричинр ллитслыг0<0 ГOЛOЛ.^^tlWI.•	Для исследования верхнего отделл ЖКГ ЖОлуДОл ДОллен быть пустым.»если ребенок Г0Л0ДС11, 0*1 бО.\е« ОХОІМО выггьет барии).ГпМГОЇОИ*!» к ИССЛ«,\ОвЛ||ИЮ исрхнсго OTЛ0'V^ ЖКТ
Тр«б>'ется кпіт»ь<\иіілі-' по,\гото(1ка:
ло ти•	Возлсржіиие от пииы - 4 ЧЛіЛ до процедури.Дсггг ог ТОД.1 н стгрии-•	Воздержлиііе от пищи после Па-іунО-ІИ, если процедура илэнлчеи,. Ни утро.•	8аідерж,ін;(с от пищи 6 члсов, если п|Хд(і-лу|м состоккя по.»лно утрйм іми днелі,
Полгоіооха к яссл«;,чов.1нию верхнего оідел.1 ЖКГПодготоем определяется историсй бо.МЧНИ ЛЛШІСГГТЛ;(нсхоюрые КЛИНИЧССИІС симптомы или Д1МГН01Ы уарлняюі І№о6хО,иі.иОСІЬ любой
rlU,VOIOOKИ^Дсти,\о2л(>г•	ПОЛІОІОІІХД не трс<>уется.ЛсгногРло ГО,г(>г•	НсОолыиое количссши пиииі нлклмуііе вечером.•	0,\нл тлб.\с1ха бислхолилл ши похожего слабительного лередсном нлынуно
всиїсрт..•	при 0ТС7таВ>1И 0<10р0жг1»яия КИШС^иикЛ к утру, ло сонету ерлмл. КЛИАМЗ
Педи Флитл.Дршстлрше ГОл<>г•	Небольшое количество пищи нлканун& вечером.•	Две ілблеікіі бисакоди.^ или похоже/о слабиіельної о ікрсл сіи>м ьаклиуме
вечером.•	При отсутствии оіюіюжнения кишечнике к утру, 1*0 совету врачл, клмли.1
Поди-Флитл.По,^огоак.1 к инутривсіїной уротрафми•	Не ігршаїиліь тис'рдук) пищу за 4 часа л» исследования
Сия снижашя рискл лаіирации пріг роотол•	За 'ИС ло процедуры быпить большое клшчсство еолы.Нижний отдел ЖКТПодготовка к проведению исследования нижнего отдела ЖКТ
определяется историей болезни пациента. V детей это обычно
контрастная бариевая клизма Клизмь с двойным контрастиро¬
ванием делают не так часто, как взрослы.м, их используют, глав¬
ным образом, для выявления полипов.ПротивопоказанияПациентам со следующими клиническими симптомами или диа-I	нозом не следует давать слабительное и делать клизмы: болезнь
Гиршспрунга, сильная диарея, аппендициг, непроходимость и
пациента/vv которые не переносят потерю жидкости.
Инструкции д,\я всех пациентов состоят в следующе.«.Дети от о до 2 лет: подготовка не нужна.Дети от 2 до 10 лет: накануне вечером перед исследовани¬
ем количество принятой пищи должно быть ограничено; перед
сном выпить с водой, не разжевывая, одну (1) таблетку бисако-
дила или другого подобного слабительного; если опорожнения
кишечника до утра не произойдет, по совету врача можно сде¬
лать клизму Педи-Флита (Pedi-Heet enema).Дети старше 10 лет: накануне вечером перед исследовани¬
ем количество принятой пищи должно быть ограничено; перед
СНО.М выпить с водой, не разжевывая, две (2) таблетки бисако-
AHiVi иди другого подобного слабительного; если опорожнения
кишечника до утра не произойдет, по совету врача можно сде¬
лать клизму Педи-Флита (Pedi-Fleet enema).Внутривенная урография (ВВУ)Подготовка детей д.\я ВВУ проста. За 4 часа до процедуры не
принимать твердую пищу вс избежание риска аспирации, если
будет рвота. За час до исследования пациент должен В1>титъ
болыиое количество жидкости.
654ГЛАВА UV РЕНТГЕНОГРАФИЯ в ПЕДИАТРИИЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ЖИВОТВыявляемая патологияПатология органов брюшной полости,
чтобы выявить уровни газа и жидкости,
состояние мягких тканей, обызвествле¬
ние и/или другие аномалии или заболе¬
вания брюшной полости.ЖнеотОСНОВНЫЕ пкиькиии•	ЗдАняяДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕПРОЕКЦИИ•	3.1ЛНЯЙ n(f>n<Kj.M.t<an•	бокопля .vjifpofpaitimi II
AJiejxif рлфж* е |»,«>жснии
ложл IU uiHHcТехнические условия экспозиции•	Раз.«ер кассеты — от([>еделяетгя ростом паци¬
ента, кассета расположен»! продольно.•	Чувствительность сочетания экрана/пленка -
не менее 400.•	Подвижный или неподвижный растр, если
толщина снимаемой части тела превышает9	см.•	65-В5 кВ д,\я оозрагта от О до lö месяцев, сашя ко{Х)тк.1Я
экспозиция.Радиационная защита•	1о1к1дная защита д,\я мальчиков - размер экрана до<\жен со
ответствовать возрасту (сверху закрепляют лентой)•	Защиту для девочек не используютУкладка пациента и укладка снимаемой области•	Пациент н.\ходится в положении лежа на спине, выравнива¬
ние — по средней линии стола и/или кассеты.•	Ребенка фиксируют с помои1ью гибких мягких мешков с пес¬
ка« и компрессионного пояса.НоворожАенные и младенцы•	Руки ребенка разведите в стороны и поверх каждой руки
положите мешок с песком. Поскольку маленькие KOfX»rKMe
ножки малыша выпрямить трудно, положите один мешок под
колени ребенка, а д|)угой - сверху, чтобы зафиксировать
ножки. Малыши, если им тепло и уютно, ведут себя спокой¬
но, если, конечно, МО испытывают боли. Если ребенок плачет,
Т1ужно его успокоить.Аети, начинающие ходить•	Руки ограничивают так же, как у новорожденных. Под коле¬
ни кладут меиюк с песком и закрепляют его компрессионным
поясом поверх обеих бедренных костей и колен. Под пояс
положите мягкую прокладку, чтобы он не врезался в ноги
малыша. Па большинстве рентгеновских столов компресси¬
онные пояса предназначены для взрослых, поэтому лучше по¬
ложить под него мягкие губки или полотенца.Если родитель помогает фиксировать ребенка•	Родитель надевает рентгенозащитные фартук и перчатки.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Контуры границ
мягких тканей и структуры, наполненные газом, такие, как
желудок и кишечник, обызвествления (если таковые имеют¬
ся) и едва различимые кости скелета.Укладка. • Позвоночный столб выравнивают по центру
сни.мка. • Нет поворота: таз, бедра и нижняя часть грудной
клетки должны быть симметричны.Диафрагмирование и ЦЛ. • Границы диафрагмирования
от лонного сочленения до диафрагмы и по билатеральны.^
границам брюшной полости.Параметры экспозиции. • Об отсутствии движения сви¬
детельствуют резкие контуры диафрагмы и наполненных
газом структур. • Установите оптимальный уровень контрас¬
та и экспозиции для визуализации контуров костей (ребра и
позвонки), через содержимое желудка без переэкспонирова-
ния наполненных газо.м структур.Рис. 20-66. Ребенка фиксируют с поладщью мешков с песком дли
»алией милиции живота. (Обратите пииманис, что мешки находятся
ьа и под ниж11и»,№' конечиостями.)t ' fРис. 20-67. Ржтгеног-
pd.Mf.ta живота в задней
проекции, укладкг -
лежа на спине (дслмзнс-
трирует растянуто1й,
наполненный воздухам
желудок)•	До укладки располагают трубку и кассету, устанавливают па¬
раметры экспозиции.•	Родитель должен стоять так, чтобь! не закрывать обзор |)ент-
генолаборанту.•	Обычно родителю достаточно только держать руки ребенка,
ноги же можно зафиксировать так, как описано выше.Центральный луч•	Для младенцев и .маленьких детей центр Ц/\ и кассеты нахо¬
дится на 2,5 см выше пупка.•	Для детей старшего возраста и молодых людей центр ЦЛ на¬
ходится на уровне подвздошных гребней.•	РИП - 102 см.Дыхание•	У младенцев и маленьких детой нужно следить за дыханием.
Экспонируйте, когда живот будет неподвижен. Если ребенок
плачет, экспонируйте, когда ребенок сделает вдох, чтобы за¬
плакать.•	Детк старше 5 лет обычно могут задержать дыхание, если
попрактиковаться с ними в этом заранее.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ b ПЕДИАіРИИ ГЛАВА 20655ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ В ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ: ЖИВОТЖивотОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ•	ЗадняяДОПОЛНИТЕЛЬНЫГПТОЕКЦИИ•	З.умгяя 1мртии>ная•	Воковм ллтерос рл(>»*
и .итерогріїфняв 11олож«1ши лежа іеа сі іиііеВыявляемая патологияПато,\огия органов брюшной полоаи,
вК|\ючая негцюходимость кишечиика,
путем демонстрации у{х-вней воздуха
и ж»^Длоаи и/и\и сиободного внутри-
брюшного воздуха; КсЖ праврио, чаС1ь
исследования при оарам животе (/\ежа
на спине, вертика;\ьная и латерография).Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — определяется ростом паци¬
ента, кассета расположена продольно.•	Подвижный или неподвижный растр, если тол¬
щина снимаемой части тела пресыщает 9 см.•	65-85 кВ д.\я возраста от О до 18 месяцев,
самая короткая экспозиция.Радиационная защита•	Гонадная защита для мь\ьчиков — puA«ep экрана должен со
ответствовать возрасту (сверху закрепляют лентой).•	Защиту для девочек не используют.Укладка пациента и укладка снимаемой областиПациент сидит или стоит, при этом его спина прилегает к вер¬
тикально расположенному приемнику изображения.•	Маленького {жбенка сажают на большой блок, ноги слегка
раздвинуты в стороны. Ноги фиксируют с помощью ремней
Велкро. Попросите родителей подержать ребенку руки, от¬
веденные в стороны или над головой. V шаденцев: голову
держите между руками.•	Дети 4 лет и старше (если не слишком больны) находятся в
положении стоя.Tam-em Board (не очень удобна)•	Закрепите ребенка на доске ремня.ми, затем ттрочно укрепите
приспособление на столе с помощью компрессионного пояса
и ремней Велкро, прежде че.м его поднимать с вертикальное
положение.Pigg-O-Stat (пре,мючтительнее)•	Расположите ребенка в устройстве Pigg-0-Stat так же, как
для рентгеногра(рии грудной клетки, при этом руки ребенка
должны находиться нал головой, а спина — нап|Х)тив кассеты
или вертикально расположенной деки.Если помогает роАитсль (в случае если мать не беременна)•	Родитель надевает рентгенозащитные фартук и перчатки.•	До ук;\адки располагают трубку и кассету, устанавливают па-
р;адетры экспозиции.•	Родитель должен стоять так, чтобы не закрывать обзор рен¬
тгенолаборанту.Центральный луч•	Для младенцев и лшеньких детей ЦЛ и центр кассеты нахо-
лятсй на 2,5 см выше пупка.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Все содеря имое
живота, включая газ и уровни воздуха и жидкости, а также
мягкие ткани, если они не перекрыты излишним количеством
жки\кости в животе, как на рис. 20-70.Укладка. • Позвоночный столб выравнивают по центру
снимка. • Нет поворота: таз и бедра должны быть симмет¬
ричны.Диафрагмирование и ЦЛ. • Диафрагмируйте к границам
живота от лонного сочленения до диафрагмы.Параметры экспозиции. • Об отсутствии движения сви-
детельавуют резкие контуры диафрагмы и напо#\нениых
газом структур. • Кости таза и контуры тел позвонков долж¬
ны быть видны через содержимое живота без переэкспони-
}Ювлиия наполненных газом структур,Рис. 20-68. Всртика\ьмс)я уклмка
живота д,\я задней проекции.
(Родитель, когирый держит ребен¬
ка, должен н<1дсть рентгенозащит¬
ные флртук и пе|)чагки.)Рис. 20-69, Вертикальная ук,\адка живота с P»gg-0-Sta^ дли задней
проекции. Обратите пни.мание, что верх кассеты находится на уровне
подлАышек, чтобы охватить диафрагму. Вставка демонстрирует 4-лет¬
него ребенка впереди кассетыРис. 20-70. Рентгенограмма
жипота в заднеР проекции
при пертикальной укладке
(демоигтрирует уровни жид¬
кости и наполненную возду¬
хом толстую кишку)•	Д/\я детей старшего возраста и молодых людей центр кассе¬
ты и ЦЛ находятся примерно ма 2,5 см выше уровня под¬
вздошных гребней, при этом верхняя граница д^1афра''мир&
вания и верхний край снимка находятся на уровне подмышеж,
так, чтобы кассета включала диаф()аг.му.•	Минимальное РИП — 100 см.Дыхание•	V м,\аАенцео. и маленьких детей нужно следить за дыханиел«. Экс¬
понируйте, когда живот будет неподвижен. Если ребенок плачет,
экспонируйте, когда ребенок сделает вдох, чтобы з;1а\акать.•	Дети старше 5 лет обычно могу' задержать дыхание, если
попрактиковаться с ни.ч»и в этом заранее.
656ГЛАВА 20 РЕНТГЕНОГРАФИЯ в ПЕДИАТРИИБОКОВАЯ ЛАТЕРОГРАФИЧЕСКАЯ ПРОЕКЦИЯ И ЛАТЕРОГРАФИЯ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА СПИНЕ:
ЖИВОТПримечание: мо клиническим показаниям латерогра(|)ия в по¬
ложении лежа на спиие может быть выполнена вл^есто правой
или левой боковой латерографии.Выявляемая патологияДемонстрирует уровни воздуха и жид¬
кости и свободный воздух; латерография
в положении лежа на спине, лемомстри
рует чредпозвоночную область брюшной
полости на предмет во.зможных обызвест¬
влений, опухолей или других аномалий.ЖивоїОСНОВНЫЕ проькиии•	3.1Л>гяяДОПОЛНИГЕЛЬНЫЕПРОЕКЦИИ•	3.1.и<яя псртикллмия•	Боковля лліер<хр.іфгія
и Л1т«р0(|мфннв паи>ж»11Н11 лежаН.І СІ1И1И!я.Технические условия ЭКСПОЗИЦИИ•	Размер кассеты — определяется р0С10м па¬
циента, кассета расположена продольно.•	Подвижный или неподвижный растр, если
толщина снимае-мой части тела превыша¬
ет 9 см.•	65-85 кВ Д/\я возраста от О до 18 месяцев,
самая короткая экспозиция.Радиационная защита•	Гонадная защита д.\я мальчиков — раз\<ер эк|)ана должен со¬
ответствовать возраау (сверху закрепляют лентой).•	Защиту для девочек не используют.Укладка пациента и укладка снимаемой областиБоковая латерогрлфическая уклалка•	Пациент лежит на боку на ремтгемопрозрачном блоке, спи¬
ной к кассете.•	Горизонтальный луч направлен н<1 2,5 с.м выше пупка,
Латерография в /юложснии леж<1 на спиче•	Ребенок находится в положении лежа на спине нл п[)и.мо-
угольном рентгенопрозрачном блоке.•	Ноги (|)иксируют мешками с песком так же, как для задней
проекции живота в положении лежа на спине.•	V новорожденных и маленьких детей осторожно поднимите
руки к голове и попросите родителей подержать руки и го¬
лову малыша.•	Кассету располагают продольно к боку пациекга, парс^^лель-
но средней сагиттальной плоскости (под/\ерживают с помо¬
щью кассетодержателя или иешков с песком).Центральный луч•	При латерогра(()ии в положении лежа на спине горизонталь¬
ный ЦЛ направлен вдоль средней корональной гь\оскости.•	У кдладенцев и маленьких детей ЦЛ и центр кассеты должен
находится на 2,5 см выше уровня пупка.Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Структуры брюш¬
ной полости в предпозвоночной области, а также у{Х)1)ни
воздуха и жидкости внутри брюшной полости; верхняя часть
снимка охватывает диафрагму, а нижняя — таз и бедра.
Укладка пациента: • Нет поворота: наложение задних от¬
делов ребер.Диафрагмирование и ЦЛ. • До,\жны быть видны, по край¬
ней мере, узкие границы диафрагмирования, с центром поля
диафрагмирования (Ц/\) к средней корональной плоскости,
посредине .между лонным сочленением и диафрагмой.
Параметры экспозиции. • Об отсутствии движения свиде¬
тельствуют четкий рисунок диафрагмы и наполненных газом
структур. • Мягкие ткани брюшной полости должны быть
видны без переэкспонирования наполненных газом структур.
Едва различимые контуры ребер должны быть видны через
сслержимое брюшной полости.Рис. 20-71. Правая бокопая ллтерографическля ук,\адка животаРис. 20-72. Лаге|югр<п)зня живота 8 положении дежа на спиис ■
леваг боковая укллдклРис. 20-73. Латс|юграм'ла дорсальной укладки живота•	У детей старшего возраста и молодых люде^ центр кассеты
и ЦЛ должен находится на 2,5 см выше уровня подвздош¬
ных гребней.•	Минимальное РИП - 100 см.Дыхание•	V младенцев и махоньких детей нужно следить за дыханием.
Экспонируйте, когда живот будет негюдвижен. Если ребенон
плачет, экспонируйте, когда ребенок сделает вдох, чтобы за-
гь\акать.•	Дети старте 5 лет обычно могут задержать дыхание, ео\и
попрактиковаться с ними в этом заранее.
РЕІНГЕІІОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ ГЛАВА 20657ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА,
СОЧЕТАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ И ТОНКОЙ КИШКИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БАРИЯВыявляемая патологияБолелн! и состояния, поражающие ЖКТ (см. краткий перечень
патологии органон брюшной полости у детей, с, 640).Подготовка пациента•	Мд<мснцы до года: матощ<1К в течение 4 часов.•	Дети старше года: натощак — 6 часов, или ничего не есть
после полуночи, если процедура назначена па раннее утро.Подготовка кабинета. Кабинет для флюороскопии должен
быть готов к приходу пациента. Стол располагают горизонтал!.-
ио, на пульте управления должен быть выбран режим флюорос¬
копии (просвечивания). На стол следует положить хлопчатобу¬
мажную или одноразовую простыню. В зависимости от вида
процедуры нужно подготовить соответствующий раствор бария
или контрастного вещества, бутылочку для кормления, соску,
соломинку, катетер для 11итания и шприц, В случае необходи¬
мости оказания неотложной по\«)ши должен быть готов аппа¬
рат отсоса жидкости и кислород.Радиационная защита. Кусочек свинцового винила толщи>юй
в 1 мм кладут пол ягодицы ребенка для защиты гонад от рас¬
сеянного излучения от рентгеновской трубки, расположенной
под СТОЛО.М.Подготовка бария. Жидкий барий используют точно в соот¬
ветствии С инструкцией производителя. Для лмаденцев и ш-
леньких детей, возможно, потребуется развести барий. Раствор
обычно необходим при использовании бутылочки для КО|Х'.<ДС-
ния, поото.му дырку в соске следует увеличить с помощью сте¬
рильной иглы или скальпеля так, чтобы ребенку легче было со¬
сать.Для исследования верхнего отдела ЖКТ необходимы разные
кО(\ичества бария в зависимости от возраста ребенка. Пред<\а-
гае.« следующие нормы.•	От О до года: 2-4 унции (60-120 г).•	От 1 до 3 лет: 4-6 унций (120-180 г).•	От 3 до 10 лет: 6-12 унций (180-360 г).•	Старше 10 лет: 12-16 унций (340-453 г).Подготовка пациента и подготовка родителей. Родители
с ребенком приходят в кабинет до того, как начнется процеду¬
ра. Несколько минут, потраченные на объяснение предстояще¬
го исследования и того, как работает оборудование, очень по¬
лезны как для ро^\ителей, так и Д/\я ребенка. Больших размеров
оборудование и странные шумы, к которы.ч» давно привык рент-
гена\аборант, пугают детей. Объясните и покажите, как усили¬
тель изображения опускается на грудную клетку и живот, чтобы
ребенок не боялся оказаться раздавленным. Детям можно пока¬
зать на мониторе, как «молочная» смесь идет в желудок.Обычно процедуры с барием Д/\я детей проводят в положе¬
нии лежа. Родители (например, мать, если она не беременна),
надев рентгенозащитный фартук и перчатки, могут остаться
в комнате во время флюороскопии. Родитель держит руки |)е-
бенка, паиогаег рентгенолаборанту кор.«ить малыша — все это
снимает волнение и помогает создать обстановку взаимогюл-
держки. Постоянно разговаривайте с ()ебенком, ободряйте ею,
это поможет ему во время приема б*1рия.Рис. 20-74. Сопрр.меіііісія цифроеяя ренті енопская установка для
исследопания ЖКТРис. 20-75. Понятное обьяснеиие необходимо у ро,\игелям, и ре¬
бенку
658ГЛАЬА 20 РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИПроцедураИсслсдовіУіие, прсАшестоующее процелуре•	Перед исслслонамием верхнего отдела ЖКТ делают рентге
мограмму живота в іюложении лежа на спине в задней про¬
екции.•	До принятия бария выпо/\няют снимок грудной клетки в пе¬
редней и боковой проекциях.Принятие бария Младенец иди маленький ребенок пьют из бу¬
тылочки для кормления.Ребенок старшего возраста, чтобы но пролить смесь, обычно
пьет через соломинку.Иногда случается, что ребенок настаивает на том, чтобы пить
при.чю из чашки. В это,ч случае он должен пить сидя и только
п(ю\е того, как выпьет, он ложится для выполнения (|)люорос-
копии. Если нужно получить снимок нипіевода, пастообразный
раствор бария выкладывают на небо или язык пациента. Другой
способ — впрыснуть барий в рот ребенка 10 мч шприцем, осто¬
рожно зажав при это.м нос малыша. Ef-ли ребенок отказывается
глотать барий, рентгенологу придется ввестги назогастральную
трубку в желудок ребенка.Последовательность укладок при флюороскопииДля исследования иорхмего отдела ЖКТ рентгенолог следует
определенной последонательнисги укладок, начиная с пиложе-
ния пациента лежа на спине. После логи обьічно следует левая
боковая укладка, левая задняя косая и правая передняя косая
ук.^тдки, затем правая боковая ук,«дка, для чего пациента по¬
ворачивают на правый бок; в этом положении опорожнение
желудка происходит быстрее. Перед тем как заполнится тощая
кишка, для выявления мальротации важно проверить местона-
хождомио дуоденоеюнального соединения. Завершающая ук¬
ладка — лежа на животе. Это стандартная процедура даже мя
тех пациентов, у кого нет симптомов мальротации.Исследование регистрируется в ци(|)ровом виде Или на плен¬
ку, в зависимости от оборудовании. Цифровые изображения
можно вывести на монитор и работать с ними потом, іюсло ис¬
следования, если это необходимо, или распечатать.Для маленьких детей обычно не требуются снимки желудка
в задней проекиии и правой передней косой проекции, выпол-
неппые с іюмощью потолочного излучателя, после флюороско¬
пии, как обычно это делается Д/\я взрослых. Если же эти про¬
екции необходимы, то нужно попросить рентгенолога указать
у|ювен1>, па каком должно быть центрировано изображение.Исследование тонкой кишкиЗадняя или передняя проекции живота выполняют с 20- или
30-минутны.ми интервалами в положении лежа на спине или
на животе, в зависимости от возраста и состояния пациента.
Время прохождения бария у маленьких детей короткое, барий
может достичь илеоцекальной области за 1 час.Инструкции после выполнения процедурыПосле заоершепия процедуры и проверки снимков ребенку раз¬
решают есть и пить, как обычно. Нужно, чтобы ребенок пил как
можно больше воды и (|)руктовых соков. Рентгенолог должен
проверить, что сннмки, выполненные с гюмощью потолочногои.1лучателя, лежат вмеае в папке пациента и нро.маркированы
соответствующим образом, или проверить цифровые изобра¬
жения, правильно ли они хранятся, чтобы в дальмейше.\і можно
было внести из.«енения и/или распечатать. Количество записан¬
ных изображений и время флюороскопии, если это требуется,
должно быть отмечено.Рис. 70-76. Принятие бария перед флюороскописй (проспочипл-
ннсм)Рис. 20-77, [ Іодготопка пациента к флюороскопическому исс.\едовл-
нию (просвечиелмию; верхнего отделл ЖКТ: косая yKiVwaРис. 20-78. Рентгенограмма тонкой кишки, вып0лнe^нн('lя спустя
45 минут после принятия блрия
РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ ГЛАВА 20659ИССЛЕДОВАНИЕ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ - БАРИЕВАЯ КЛИЗМА (ИРРИГОСКОПИЯ)Клизма — контрастная, с двойным контрастированием и/или воздушнаяВыявляемая патологияСм. краткий перечень патологии органов брюшной гюлости
у детей, с. 640.Подготовка пациентаДети от О до 2 лет: подготовка не нужна.Дети от 2 до 10 лет: накануне »счсром перед исследонанием ко-
личестпо принятой нищи дол» но біііть ограничено; перед сно,у
выпить с водой, не ралжевывая, одну (I) таблетку бисакодила
или другого подобного слабительного; если опорожнения ки¬
шечника до утра не произойдет, то по совету врача, можно сде¬
лать кли-іму Педи-Флита (Pedi-Fleef enema).Дети старше 10 лет: накануне вечером перед исследованием
количество принятой пищи должно быть ограничено; перед
СІЮМ выпить с водой, не разжевывая, две (2) таблетки бисако-
дцла или другого подобного слабительного; если опорожнения
кишечника до утра не произойдет, гю сонету врача, можно сде¬
лать клизму Поди-Флига (Pecli-Fleot enema).Контрастное вещество и материалы — контрастная
бариевая клизмаДети старше года•	Используют одноразовый мешок с клизмой, сульфат бария,
зонд и зажим. В соответствии с инструкцией добавьте чуть
теплую воду.•	Гибкий наконечник к^хизмы для детей: некоторые из этих ка¬
тетеров устроены таким образом, что их нельзя ввести далее
пря.«ой кишки. Чтобы избежать выгеканин распюра, закре¬
пите трубку пластырем.ПролупрржАРиир: НЕ используйте наконечники из латекса из^за
возможности а\,\ергической реакции, представляющей угрозу Д/\н
жизни. НЕЛЬЗЯ использовать о6тури|)ующие наконечники &іл-
лонного типа, так как они люгут пер(|зорировать пря.ч^ую кишку.
Новорожденные и младенцы•	Гибкий Фр.1нцузский СИЛИК01ЮНЫЙ катетер №10 и 60
шприц; б.ірий вводят вручную, мсд/\онно.Все пациенты•	Растворимая в воде желеобразная &\<азка.•	Гипоал\ергенная лента.•	Перчатки.•	Полотенца и салфетки.Контрастные вещества и материалы — бариевая клизма
с двойным контрастированием•	Раствор бария высокой плотности и набор д<\я клизмы с
двойным контрастированием или клиз.ма с .мешком и двой¬
ным наконечником, включая трубку, через которую вводит¬
ся воздух.•	Устройство АЛЯ инсуффляцин воздуха.•	Остальные материалы такие же, как и л,\я контрастной бари¬
евой KAH3fcibi (ирригоскопии).Воздушная клизма. Воздушную клизму выполняют под конт-
|Юлем (|)люороскопии для пневматического вправления инваги-
иации, когда один отдел толстой кишки внедряется в соседний.
Пневматическое вправ<\ение чаще всего выполняют как неот-
.■южную помощь, так как пациент страдает от сильной боли в
животе. Это особая процедура и проводить ее следует осто¬
рожно, во избежание перфорации кишечника. При успешно.«
завершении процедуры боль быстро исчезает и во многих слу¬
чаях вправление помогает избежать опе|гативного вмешательс¬
тва. Иивагинацик:) можно также вправить с но-мощью бариевой
клизмы, выбор зависит от рентгенолога.Материалы•	Устройство для инсу(|«|)ляции воздуха.•	Ручная помпа.•	Одноразовая трубка с трехсторонним запорным краном.Рис. 20-79. Ком-
іена, оборуд(ів<ін-
Н.1Я проведе¬
ния ирригоскопии:
одноразовый
ырнюк д.\я КЛИ.ШЫ,
трубка, наконечник
(используйте псли-
агрический гибкий
нлконпчник) и дру¬
гие приміід.\еж-
ности■■VРис. 20-80.Ррнггеногоа.'Ама
воздушной клиз-
■мы. дешист|)и-
рующая 1ю.)дух п
поперрчной обо¬
дочной кишке,
наиболее часгое
место возникно-
ыемия имьагиги-
цииРис. 20-81. Система д,\я воздушного вправления инвагинацииРис. 20-82. Сни¬
мок на УРИ воз¬
душной клизмы,
выгюлненный
после прелылущо-
го (рис. 20-60), на
которо,м видны
расправленные
воздухом кишки•	Гибкий наконечник для к^\и?мы.•	Гипоал\ергенная лента.•	Перчатки.•	Сал(1)етки и полотенца.і
660Г11АВА 20 РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАГРИИПодготовка кабинетаГ1олгото1)ка кабинета такая же, как и для п{юпедения исслело-
пания верхнего отдела ЖКТ, стол располагают горизонтально,
ц|)(бирают режим (|)люороскопии. На стол следует положить
одноразовую или хлопчатобумажную простыню. Клизма с ба¬
рием, трубка, стойка, зажим и наконечник должны быть готовы
к использованию. Барий подают медленно, посредством силы
тяжести, располагают барий на высоте примерно одного метра
над СТОЛО.Ч если нет д{)угих указаний рентгенолога.Радиационная защита. Гонады по время исследования толс¬
той КЙН1КИ защитить нельзя.Подготовка пациента и подготовка родителей. По прибы¬
тии ребенка с {»дителями в кабинет им ясным и понятньич« язы¬
ком объясняют предстоящую процеду}>у Особенно важно объ¬
яснить, почему трубку вставляют в прямую кишку и как барий
попадает в кишечник и что это будет видно иа телевизионном
экране. В зависйлюгти от возраста ребенка используйте соот¬
ветствующий способ объяснения. Велика ве{Х)ятностъ того, что
маленький ребенок будет напуган тем, что кто-то будет дотра¬
гиваться до его ягодиц и области гениталий.Рентгеноло! должен поддерживать ребенка и родителей, объ¬
ясняя, что ребенку не будет больно, хотя у него может возник¬
нуть желание пойти в туалет по мере того, как барий будет 1юс-
тупать в кишечник.Во время проведения n^юцeлypы [ЮДитель остается с ребенком,
его слова поддержки и ободрения помогут ребенку лучше пе-
|х:нести процедуру.ПроцедураИсслелование, преАшествующес ирригоскопии•	Перед ирригоскопией предварительно делают рентге1югра.м-
му живота в положении лежа на спине в задней проекции.Флюороскопия и ратсыография на УРИ•	Ци(|)ровые снимки или прицельные рентгенограммы сыпол-
няются по ходу флюороскопии, размер снимка иди рабочею
поля УРИ зависят от возраста ребенка и имеющегося обору¬
дования.•	По завершении (|)люороскопии выполняют снимки живота в
гюложении лежа на спине или на животе.•	При клизме с ДВОЙНЫ.М контрастирование.м выполняют лате-
{юграмму живота в правой и левой боковой латерогра(|)ичес-
кой укладке.•	Выполняют также снкчюк живота после опорожнения бария
в задней проекции в положении лежа иа спине.Примечание: в отличие от исследования взрослых, когда по за¬
вершении флюороскопйй делают контрольные сни.мки с помо¬
щью потолочного ИА\учателя, детя.м та» их снимков не делают.Вправление инвагинации после воздушной или бариевой
клизмы•	Снимок живота в задней проекции в положении лежа на
спине; чтобы получить подтверждение того, что воздух или
барий (в зависимости от используемого контраспюго вещес¬
тва) прошел через йлеоцека\ьную область в подвздошную
кишку, то есть инвагинация вправлена (рис. 20-84).После выполнения процедуры. После завершения процеду-
|)Ы и проверки снимков нужно, чтобы ребенок пил как можноРис. 20*83. Объяснения рентгенолога пациеигу и родителюРис. 20-84. Рентгенограмчи, вь1Полир1»1<1Я после вправления инвлт-
иации, демонсгрирующля во-5лух о тер.мима\ьном отделе подвздош¬
ной кишкиболыие воды и (фруктовых соков, если позволяет диета. Рент¬
генолог должен проверить, что к:зображения, выполненные на
ЭСУ, и снимки, выполненные с помощью потолочного излуча¬
теля, лежат в папке пациента и соответствующим образом про¬
маркированы.Что касается цифровых <|;люорокзображений, проверьте,
правильно ли они промаркированы и правильно ли хранятся,
чтобы в дальнейшем .можно было внести изменения и просмот¬
реть и/или распечатать. Отметьте время выполнения флюорос¬
копии и запишите количество выполненных сннмкон или полу¬
ченных цифровых изображений.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИА'РИИ ГЛАЬА 20661ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕПОЛОВОЙ сиаЕмы
МИКЦИОННАЯ ЦИаОУРЕТРОГРАФИЯ (МЦУГ) и ВНУТРИВЕННАЯ (ЭКСКРЕТОРНАЯ) УРОГРАФИЯ (ВВУ)Выявляемая патологияСм. краткий перечень патологии органов брюилюй полостиу детей, с. 640.Технические условия экспозиции•	Размер кассеты — определяется ростом пациента.•	Чуиствительность сочетания .экран/плеика - не менее 400.•	Подоижиый или неподвижный растр, если толщина снимае¬
мой части тела превышает 9 см.•	65-85 кВ для ио.1раста от О ло 18 месяце«, самая короткая
экспозиция.Радиационная защита•	У мальчиков к гонадной защите прибегают всегда при оыт>л-
нении обзорных снимков живота и экскреторной урографии,исключением снимков при мочеиспускании. Гонадная за¬
щита не используется при МЦУГ.•	У девочек защиту не используют, за исключением тех случа¬
ев, когда нужно сделать снимки только области точек, так как
яичники у .маленьких девочек расположены выше в брюш¬
ной полости и их местоположение меняется. Нижняя часть
брюшной полости может быть защищена во время З-минут-
ного снимка гючек, который лелают во время ВВУ, если за¬
щита не закрывает область диагностического интереса.		Микционная цистоуретрография (МЦУГ)Рис. 20-85. Полготовка кабинета и материалов ДJ^я МЦУГЭто исследование можно проводить ло ВВУ или ультразвуково¬
го исследования почек. Одни.м из наиболее распространенных
состояний у маленьких детей является инфекция мочевыдсли-
тельного тракта, и данное исследование прово/\ят, чтобы вы-
йиить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, являющийся частой
причиной инфекции.Подготовка пациента. МЦУГ не требует специальной под¬
готовки. Если после нее будут делать ВВУ, то пациента нужно
подготовить для ВВУ. П[Х)цеАуру следует объяснить пациенту
заранее, и в зависимости от возраскг ребенка расчет времени
следует поручить родителю. Родителям помогут выданные им
письменные инструкции.Контрастное вещество и материалы•	Контрастное вещество лля цистографии (напр^ер 17,2% ме-
глу.мин йотаммата).•	Система мя внутривенного введения, стойка, зажим.•	Стерильный полное с маленькими чаижами, стерильная вата
и перчатки,•	Контейнер мя сбора мочи мя анализа.•	Трубка № 8 (французской шкалы (мя детей не используют об-
турационные катетеры с раздуваемым баллоном}.•	Лидокаиновый гель.•	Для очистки кожи - антисептические салфетки и полотенца.•	Шприц 10 см' с конусовидным наконечникам мя мальчиков.•	Мочесборник.Подготовка кабинета. Стол должен находиться в горизон¬
тальном положении, накрытый одноразовой или хлопчатобу¬
мажной простыней. Бутылочку с контрастным веществом сле¬
дует немного подогреть и повесить на стойку мя в/в вливания.
Нагретый антисептик мя очистки кожи, готовый к использова¬
нию, выливают в небольшую стерильную чашку, поднос накры¬
вают, пока не будет л\оставлен пациент.Подготовка пациента и родителя. По прибытии пациента и
родителей в кабинет им вновь нужно просто и ясно объяснить
предстоящую процедуру. Ребенку следует показать оборудова¬
ние, как оно работает, убедить его, что уси^\итель рентгеновско¬
го изображения не причинит ему в[Х'да. Объяснять нужно, ис¬пользуя язык, соответствующий возрасту ребенка. Рентгено<\а-
боранты и рентгенологи часто используют слова опо[Южнять и
опо;южнение, хотя му ребенка будут более понятны слова «[Юде
«[1И-ПИ», что по.может [х?бенку следовать инструкциям врача. Пос¬
кольку существует много те[),минов мя мочеиспускания, спроси¬
те родителей, какими словами они гюльзуются дома.МЦУГ — непростая процедура, вызывающая у детей точно
такое же смущение, как и у нзрослых Ребенку, которого толь¬
ко приучили к туалету, очень трудно понять, почему он должен
мочиться лежа на столе. Для большего уединения разрешите
остаться в кабинете только тому персоналу, кто участвует в вы¬
полнении процедуры. Если возможно, катетеризацию л\олжен
проводить лаборант того же пода, что и ребенок.Процедура. Ребенка старшего возраста можно попросить
опорожнить мочевой пузырь еще до того, как он придет в
кабинет. Мочевой пузырь младенца освобождают с помощью
катетера. Протерев промежность, в мочевой пузырь вводят
катетер и берут образец мОчи для <1надиза. После того как по
трубке пойдет контрастное вещество, вытесняя воздух, кате¬
тер гфисоединяют к трубке и флакону с контрастны.« вещес¬
твом, и мочевой пузырь начинает медленно наполниться.Син.уки на ЭСУ выполняю^, когда мочевой пузырь полон и во
время опорожнения, поскольку именно в .это аре.мя возникает
рефлюкс. После опорожнения делают снимок мочевого пузыря
и почек на ЭСУ или с по.мощью потолочного излучателя. Если
имеет место рефлюкс, то делают снимок брюшной полости,
чтобы убедиться в Т0.М, что моча в почках отсутствует. Если па¬
циент после операции, то вместо (рлюороскопии можно иссле¬
довать опорожнение ралионуклидным методом.После выполнения процедуры. Нужно предупредить роди¬
телей и ребенка, что во время мочеиспускания после процеду¬
ры может возникнуть небольшое чувство жжения и моча может
быть окрашена в розовый цвет. ’-1тобы облегчит^ .эти неудобс¬
тва, ребенку нужно пить как можно больше жидкости.Cнимк^' должны быть соответствующим образом промарки-
[Юваны и вложены о папку Нужно записать количество и тип
контрастного вещества, количество снимков и время выполне¬
ния флюороскопии. Образец мочи посылают на анализ.
662ГЛАВА 20 РІІІІІГНОГРАФИЯ В ПЕДИАГРИИВнутривенная (экскреторная) урограмма (ВВУ)Подготовка пациента. Подготовка детей к BliV riiMtra. Паци¬
ент НЕ должен быть обезвожен, ребенок должен выпить доста¬
точное количество воды и чистых фруктовых соков. За 4 часа
до процедуры нельзя есть твердую пищу, чтобы улшныпить
риск оспирации, если случится рвота. Не рекомендуется дапа гь
маленьким детям слабительное, так как это может вызвать но-
выиюниоо га,юоб[>.1зооаиие и дискомфорт.Аллергические реакции на контрастные вещества. Хотя
исследования показывают, что Л|\лергические реакции на когг-
трасгные вещества, содержащие в оснопо йод, возникают у
детей гораздо реже, чем у взрослых, и протекают в менее тяже¬
лой (1)0(УЧ»0, том НС менее они еозможш)!. Перед исслсдоианием
нужно спросить у пациента и/или родителя, есть ли у ребенка
астма или аллергия на йод, пыльцу, пыль или нишевые продукты
и есть ли в семейнам анамнезе аллергия. Но даже если ребенок
не аллергик, необходима осторожность в тех случаях, если ал¬
лергия есть у кого-то из близких [»дственников. Если ребенок
уже проходил процедуры с использованием йодосодержащих
контрастных во«деств и аллергических реакций не было, то все
же существует вероятность ее появления в следующий раз.На случай возникновения реакции должно быть оборудова¬
ние для оказания реанимации и соответствующие препараты,
в частнос ги•	гидрохлорид дифенгидрамина для инъекции или перорал1>-но.•	.эпинефрин (адреналин) д,\я инъекций.Реакции могут быть как в легкой фор.ме, так и в тяжелой; 1юк-
[)асменио кожи, тошнога, крапивница, затрудненное дыхание и,
хотя случается редко, се[)дечный приступ.Подготовка контрастного вещества. Предпочтительны не-
ионные контрастные вещества с низкой осмолярностью иовер-
зол, иогглмилол или иогоксал, потскуу что, хотя у детей алле|>-
гические реакции встречаются не так часто, как у взрослых,
и проявляются в менее тяжелой фор.ме, обычно рентгенологи
предгючитают не рисковать, С другой стороны, в некоторых
отделениях неионные контрастные вещества используют у па¬
циентов с высокой степенью [)иска, а контрастные Bonicctna с
высокой осмолярностью — для детей, у которых нет аллер! ИИ в
анамнезе, в том числе и семейно.м.Рис. 20-86. ВВУ: ші»*рил.м>і, необходимые инъекцииМатериалы для инъекции•	Шприцы: 1,5, 10, 20 и 50 с.м’.•	Иглы «бабочка», размеры: 19, 23, 25, 27.« Прямая игла 16 размера для забора контрастного вещества
из <|)лакона.•	Жгут.•	Перчатки.•	Маска.•	Пропитанные спиртом ватные шарики.•	Набо[) Ді\я оказания неотложной помощи.•	Тазик д,\я рвотных масс.Контрастное вещество должно быть приготовлено и готово
к применению. Пока ребенка но доставят в кабинет для поо-
цедуры, накройте поднос и іинриц. В случае возникновения ал¬
лергической реакции все необходимое оборудование и лекарс¬
твенные препараты должны быть в наличии и готовы к исполь¬
зованию.ДОЗЫ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА
В СООТВЕТСТВИИ С ВЕСОМ РЕБЕНКАВЕСдозл0-11 кг^ МіЛг12-21 кг2 ШІКГ2-1-15 кг50m,n>45 кгI .м,\/кг
РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ ГЛАВА 20	663Подготовка пациента и подготовка родителейДети боятся уколов в любом возрасте. Многие взрослые также
их ие любят, |10.этому .может иозникнуть проблеме! и с присутс-
твующи.ми родителями. Если иозможно, родитель остается с
ребенком и держит его руку, эхюционально поддерживая ма¬
лыша. Предсгояшую процедуру ребенку объясняют заранее, и
отсчет вре.мени предоставляют родителю. Для очень маленьких
летей лучшее время лля этого - непос[)едственно перед самой
процедурой.Не обманывайте ребенка, говоря, что укол безболезненный.
Сравнение укола иглы с укусо.м пчелы иди щипком в руку более
реалистично и меньше пугает детей. Младенцев и очень ма¬
леньких детей .можно запеленать, чтобы их фиксировать.Как и о случаях с лруги.мк рентгенографическими процедура¬
ми, заранее с«\едует пока 9ать ребенку рентгеновское оборудо-
пание. Нужно объяснить важность отсутствия движений ребен¬
ка по время экспозиции Ребенок будет чувствовать себя более
комфорпю, держа в руках любимую игрушку.Процедура. По сравнению со взрослыми (фи исследовании
детей снимков делают меньше, а в некоторых случаях исследо
пание почек можно нровестм с по.мощью ультразвука, избежав
воздействия ионизирующей радиации. Последовательность вы¬
полнения снимков может быть следующей.•	Предваригельный обзорный снимок живота в задней про¬
екции.•	Снимок после ииьекции (время должно быть проставлено
точно)-	:1-минутныР| снимок почек (с гонадной защитой на нижней
части живота); если в брющной полости ость газ или фека
лии, использую г томографию;-	15-минутный снимок живота в положении лежа на спине
или на животе;-	В зависи-могти от этиологии зяболевания (факторов, вы¬
зывающих болезнь или нарушение) может потребоваться
отсроченный СНИ.МОК.•	Гонадная заи^ита для мальчиков.Обычно рентгенологи-педиатры не рекомендуют давать
детям газированную воду д\я раздувания кишечника и созда¬
ния рентгенопрозрачного окна д\я визуализации почек. Газ
быст{Х) раздувает кишечник и усложняет проблему, вызывая
лиском(рорт у ребенка.После выполнения процедурыРебенка инструктируют о том, что д\я выведения контрастного
вещества из почек нужно пить много жидкости. Снимки необ¬
ходимо правильно промарки|ювать и положить в папку пациен¬
та. О количестве выполненных изображений, количестве вве-
ленного контрастного вещества и типе а\лергической реакции,
если она была, должна быть сде.\ана соответствующая запись.Рис. 20-87. Беседг. с ребенком и родителем очень плжмлРис, 20*88. Рснтгенограмли жипот.т п задней г^роскции, дсмонстпи-
рующая рс(|)лкжс в обе 1ючки (1е-месячнля девочка)Рис. 20-89. Рентгенограмм жипота в косой проекции, домонстриру-
Ю1ЦЛЯ пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева у 18-.мосячной девоч¬
ки (скорее всего, рефлюкс возник во время (|)ЛЗЫ опорожнения
МЦУГ)
ГЛАВА21Ангиография
и интервенционные
процедурыСОАВТОРЫ: Cindy Murphy, ACRСОАВТОРЫ ПО ПРЕЛЫЛУШИМ ИЗДАНИЯМ: Tortorki Е(1 D, RT (R), P,Mric Apfel, М Е(1 RT (R), Barry Т. Antony, RT (R)СОДЕРЖАНИЕРентгеноанатомияВведение и определение, бббКомпоненты циркуляторной системы, бббМалый круг и общая система кровообращения, 667Коронарные артерии и вены, 668Артерии мозга, 669Вены мозга, 672Артерии и вены трудной клетки, 673Артерии и вены брюшной нилости, 674Артерии и вены верхней и нижней конечностей, 675Лимфатическая система, 677Ангиографическое исследование
Обзор, 678Оборудование для ангиографии, 682
Альтернативные методы исследования, 684
Специальные виды ангиографии, 684•	Церебральная ангиография, 685•	Ангиография сосудов грудной клетки, 686•	Ангиокардиотрафия, 687•	Абдоминальная ангиография, 688•	Периферическая ангиография, 689•	Лимфография, 690Интервенционные процедурыОпределение и цели, 691Сосудистые интервенционные процедуры•	Эмболизация, 691•	Чрескожная транслюминальная ангиопластикг и установкастента, 692•	Установка стент-графта. 692•	Установка кава фильтра, 693•	Установка катетеров для внутривенных вливаний. 693•	Чрезъяремное внутрипеченочное портокавальноешунтирование (ЧВ71Ш), 693•	Тромболизис, 694•	Инфузионная терапия, 694•	Извлечение инородных внутрисосудистых тел, 694
Несосудистые интервенционные процедуры•	Чрескожная вертебропластика, 694•	Стентирование толстой кишки, 695•	Неф ростом и я, 695•	Чрескожное дренирование желчных путей, 696•	Чрескожное дренирование брюшных абсцессов, 696•	Чрескожная игловая биопсии, 697•	Чрескожная гастростомия, 697•	Литература, 697665
666ГЛАВА 2 1 АНГИОГРАФИЯ И ИНТЕРВЕИЦИОННЫ£ ПРОЦЕДУРЫРЕНТГЕНОАНАТОМИЯВведениеОПРЕДЕЛЕНИЕАн1 иограсрией называют рентгенологическое исследование со¬
судов после оведения контрастного вещества. Поскольку мяг¬
кие ткани тела имеют примерно одинаковую |Х?нтгеновскую
плотность, д<\я четкой ди(|}(|}сренциации с(к:улов в них вводят
контрастное веи(естпо. Например, на обыкновенной рентгеног¬
рамме чориг»а в боковой пpoeJ<uии сосудистый рисунок крани-
а\ьнон сисюмы кровообращения не виден (рис. 21 I), а на бо¬
ковой арториогра.\1ме с контрастиропание.м четко видны сосу-
Д|)| бассейна внутренней сонной аргерии (рис. 21-2). Таким же
0б|К1Э0м проводится исследование сосудистого русла и других
отделов тела - органов грудной клетки, брюшной полости, ма
Лито таза, верхних и нижних конечностей.Хорошее знание анато.мии, описание которой дано в этои
Главе, является основой успешного выполнения ангиографии.КОМПОНЕНТЫ ЦИРКУЛЯТОРНОЙ СИСТЕМЫ
Циркуляторная система органи.зма состоит из сердечно-сосу¬
дистой и ли.мфатической систем, Сердечно-сосудистая сис-
те.ш вю\ючает сердце, кропь и гранснортную систему - кропе-
носные сосуды.Лимфатическая система состоит и.з лимфатических Сосу¬
дов, лимфатических у.злои и прозрачной, нaпo.минaкJu^e^i иоду
жидкости - лим(|)ы. Сердечно-сосудистая и ли.м<|)а гическая
системы ра.зличаюгся по своему назначению и типу транспорти¬
ровки соответствующих жидкостей по сосудистому руслу.
Кровообращение внугри сердечно-сосудистой системы
можно разделить на две части — коронарное кровообращение
(циркуляция крови внутри сердца) и кровообращение по сосу¬
да.« тела.Кровообращение по сосудам тела .можно ра.зделить на ле¬
гочное кровообращение (малый круг кровообращения - транс¬
порт к[юви от серлна к легки.м и обратно) и телесное, или сис¬
темное, кровообращение (большой круг кровообрагиения),СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Сердце — основной КО.МГЮНОНТ сердечно-сосулистой системы,
осуществляющий насосную функцию и поддерживающий цир¬
куляцию Крови в организме. Сосудистый ко.мпонент систе.мы
представлен сетью кропеносных сосудов, до('тавляю1цих кровь
к тканям и обратно к сердцу.Функции сердечно-сосудистой системы1.	Досгавка кислорода, питательных веществ, гормонов и дру¬
гих субстанций, необходимьгх мя нормальной жизнеде¬
ятельности.2.	Выподение и.» организма отходов жизнедеятельности через
почки и легкие.3.	Под<\ержка температуры тела, водного и .электролитного ба¬
лансов.Эти (рункции обеспечиваются компонентами крови - эритроци¬
тами, лейкоцитами, трамбоцита.ми, кото()ые находятся по взве¬
шенном состоянии в плазме к[Х1ви.Компоненты кровиКрасные к<\етки крови, или эритроциты, вырабатываются кос¬
тным МОЗГО.М и отвечают за перенос кислорода, который захва¬
тывается белком гемог,\обином.Белые клетки крови, или лейкоциты, также вырабатывают¬
ся костным мозгом, зате.м ди(})(|)еренцируются в лимфатичес¬
ких железах. Их основная (|)ункция — защита от ин(|)скционных
агентов. Тромбоциты, также вырабатывающиеся костным моэ-Рис. 21-1. РентгеногрлчАМ.'
черепа в бокопой проекцииРис. 21-2. Лигиогрлм^ бас¬
сейн.! сонной артерии п боко¬
вой протецииОБЩАЯ СХЕМА ЦИРКУАЯТОРНОЙ СИСТЕМЫЦиркуляторная систсмл_LССРДСЧН0-С0СУ,\Н1‘1.1Я систс.мл
.	I		Коронарноекрппоп6ра1цс11исСиС1<?МН0СкропообрлщсиисЛимфатичсскля сиос.ма
Ди.^«|)аЛимфлич«кие сосуды
Лммфатичрскис у.>лы1Легочное	Грлсгноокровоо6|мщииие К(Л>ВО<збр.1ЩеИИС
^^илый круг} (болыиоу' круг)КапиллярыВомугыВ«иы —^Артер>1иАртерии' СердцеРис. 21-3. Большой круг кровпобрашенияГО.М, восстанавливают поврежления стенок кропеносных сосу¬
дов и обеспечивают свертываемость крови.Плазма — жидкая часть крови, состоящая на 92% из воды и
содержащая около 7% белков плазмы, а также соли, питатель¬
ные вещества и кислород.СИСТЕМНАЯ ЦИРКУЛЯЦИЯАртерии - сосудг>1, гю кoтopы^'. кровь, насыщенная кислоро¬
дом, поступает от сердца к тканям тела. Артерии, отходящие
непосредственно от сердца, имеют большой диаметр, которьв!
уменьшается гго мере удаления от сердца, артерия при этом де¬
ли гея на более .мелкие ветви, обслуживающие различные ткани
тела. Малые (конечные) артерии сосудистого дерева называют
артериолами. Кровь из артериол поступает к тканям тола через
сеть мелких сосудов, называемых капиллярами (рис. 21-3).Вены - сосуды, по которым к[ювь, линюнная кислорода пос-
туггает от тканей тела к сеол\цу.Из капилляров к^Xlnь гюступает в венулы, затем собирается
в вены, диаметр которых увеличивается 1Ю ме()е приближения
к сердцу.
АНГИОГРЛСИЯ И ИНІҐРВЕНЦИОННЬІЕ ПРОЦЕДУРЫ ГЛАВА 2 1667Малый круг кровообращения (легочное
кровообращение)Цепь сосудов (воны, венулы, капилляры, артериолы и артерии),
по которым крот, поступает от сердца к легким и обратно, со-
(тавляют ма\ый круг кропообращсиия серлечмо-сосудисюй
системы.Как замечено ранее, артерии несут насыщенную кислородом
кровь от сердца к капиллярам. Исключением яьляЮгСн легоч¬
ные артерии, которые несут кровь с низким содержанием кис¬
лорода I» легкие, а к[Х)иь, насыщенная кислородш, поступает
легких в сердце по иена.м.Поток крови с низким содержанием кислорода поступает
через верхнюю и нижнюю гюлые вены в правое предсердие.Сердце качает обедненную кислородом кровь из правого же¬
лудочка через легочные артерии в легкие, где в маленьких воз¬
душных метках — альвеолах ггроисходит обмен кислорода и уг-
,\екислого газа Кровь, насыщенная кислородом, возвр<)щается
по легочным венам е леиое предсердие (рис. 21 -4).Общая система кровообращенияСЕРДЦЕСердце - мblШL•мный орган, который качает кровь по систе.ч<е
кровообращения. Анатомически сердце расгюложено в средос¬
тении и покоитсн нл диафрагме (рис. 21-5). Сердечная ткань от¬
личается по своей структуре от других .мышц организ.ма и назы-
иаегси миокардом. Левая часть сердца обеспечивает движение
крови по болыно.му кругу, и по-этому левая мышечная стенка
сердца почти в 3 раза толще стенок правых отделов.Сл.мо сердце состоит из четырех камер (правое и левое пред¬
сердия, правый и левый желудочки), каждая из которых обес-
цсчииает насосную функцию. Сисгелм кровообращения замкну¬
та, кровь с низким содержанием кислорода собирается со всего
тела и правое предсердие, затем насыщается кислородом в лег¬
ких и иозирашается к органам тела через левый же.\удочек.Кронь вози|мщается в сер;\ие и гюступает в левое предсер¬
дие через верхнюю и нижнюю полые вены (рис. 21-6). Верхняя
гюлая вена собирает кровь от головы, грудной клетки и верхних
конечностей, нижняя - о г органов брюшной полости и нижних
конечностей.Из правого предсердия кровь поступает через трехстворча¬
тый клапан п правый желудочек. Правый желудочек, сокранка-
ЯС1>, гоиит кровь через легочный к<\аг1ан (легочный полулунный)
в легочную артерию и к легким. В легких кровь насыщается кис-
л0|юд0.м и затем поступает в левое предсердие по легочным
венам. При сок|«щении левого прелсердия кровь через двуст¬
ворчатый (митральный) клапан гюступает в левый желудочек.При сокращрлии левого желудочка кровь, насыщенная кис¬
лородом, поступает через аорта<\ьный клапан (аортальный по¬
лулунный) в аорту, которая дает (йчало большому кругу крово¬
обращения.ОБЗОР ОБЩЕЙ СИаЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯЛегочмы« арте()«и
(несут кровь, оОедаси-
«>10 кислородом)Паше веныПравей; 11рсАСс|>,\нс
-I (трехлворчлтыи к,\апа»)
Правый жолулочск
I (лсгочньи! ю\апаи)
Легочные артерии -) Лсгьие
(кровь с МкиКИМ
солер*>“«ч’*’' кис,\орола)ЛортлТ (лор¥Л\ьныи клаплн)
Аепмй же.\улочекТ (^^иfpa,^ьны^i клапак)
Левое пре,\ссрдие
Т (легочный клапан)-> Легочные вены(К|Х)ПЬ, |)ЛС||||Ц0Н1М}1
КИСЛО|Х)ЛОМ)ВерхнмА
полая ионаЛегочные
вены
(несут кровь,
насыщснкую
кислородом)ПравоепредсердиеНижияя голая осна <	Левый желудочекПравы41 желудочекРис. 21-4, Малый круг кропообрлшеиия (легочная циркуляция)Правая сторонаЛевая сторонаСердцеДиафрагмаРис, 21-5. Сердце и структуры сродос т«1ияВерхняя полая ееиаАортаЛОГО>11<ЫЙ
(полулунный)— Г
клапанПравоелродсордивТрехсгвор'1атыйклапанЛевоепредсердиеМитральный(двухствор¬чатый)клапакАортальныйкланаї(ио/іулунніїїй)Правый желудочек
Рис. 21-6. Сердце В разрезе
668ГЛАВА 2 1 АКГИСГРА4>ИЯ И ИНТЕРЫкНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРАКОРОНАРНЫЕ АРТЕРИИКо|Х)Н.1риые артерии - сосуды, по которым кровь поступает
к тканям сердца. Две коронарные артерии — правая и левая
берут начало 01 луковицы аорты.Правая ко|л)нарная артерия отходит от правого (переднего),
а левая — от левого (заднего) синусов луковицы аорты. Правая
коронарная артерия снабжает кровью большую часть правого
предсердия и правого желудочка сердца.Левая коронарная артерия снабжает кровью оба желудочка
сердца и левое предсердие. Обе коронарные артерии кмеют
между собой множество соединений, или анастомо.зов. Отток
к[юви 01 сердца в правое предсердие осуществляется по коро-
нарны,м иен<(м.КОРОНАРНЫЕ ВЕНЫВенозный отток крови от тканей сердца и правый желудочек
осуществляется через коронарный синус, который предсгавля-
ет собой крупную вену, расположенную иа задней поверхнос¬
ти сердца мeж^^y предсердиями и желул\очками. В коронарный
синус впадают три венозные ветви: большая, средняя и малая
сердечные вены.По большой сердечной вене кровь 0110кает от тканей обеих
желудочков и левого прелсердия. Средняя сердечная вена по¬
лучает кровь от тканей правых желудочка и предсердия и части
левого желудочка, а ма\ая сердечная вена — от тканей правого
желудочка. Некоторые мелкие вены впадают непосредственно
в оба предсердия.Верхняя лолая оонаЛуковмцааортыПравам киронарная
артерияРис. 21-7, Артерии 1Ррлиа (вид спереди)АоргаЛевое прелсс!Ворхняя полая
венаПраиыйжолудочех^ 1-1НЖ11НПполая венаЛЬиыйжелудочекМалаяссрдс'шая вена
Средняя
сердечная оонгПравый желудочек
Рис. 21-8. Вены сердца (пид сами)
АНГИОГРАФИЯ И ИНГЕР8ЕНЦИ0ННЫ£ ПРОЦЕДУРЫ ГЛАВА 2 1669Артерии мозгаКРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГАГоловной мозг снабжается кровью по четырем крупным арте¬
риям (рис. 21-9);1.	Правая общая сонная артерия.2.	Левая общая сонная артерия.3.	Правая позвоночная артерия.4.	Левая позвоночная артерия.Оснииные ветви двух ^^бщиx сонных «1р1ерий обоспичиваю!
цnpкyляцик^ криви и передних отделах MOJt ^^, <1 дое позвоноч¬
ные аргерии — и задних отделах мозга. Рентгенография сосу-
дои Ц1еи и мозга назынается ангиографией четырех сосудов,
гак как контрасгное пещество пводится со все четыре артерии
или в каждую селективно. Исследование двух сонных и одной
цозвоничиой артерии получило название ангиографии трех со¬
судов.ВЕТВИ ДУГИ АОРТЫЛорта — основная магистральная артерия, берущая начало из
левого желудочка сердца. От дуги аорть» отходят три крупные
артериальные ветви (рис. 21-10)1.	Брахиоцефальный ство<^2.	Левая общая сонная артерия.3.	Левая подключичная артерия.Брахиоцефальный ствол является коротким сосудом, который
разветвляется на правые обв1ую сонную артерию и подключич¬
ную артерию. Точка разветвления расположена непосредствен¬
но позади п[мвого грудинно-ю\ючичного сочленения. Обе поз¬
воночные артерии являются ветвями, соответственно, правой и
левой подключичных артерий, как описано выше (см. рис. 21-9).
Левая общая сонная артерия немного длиннее правой, посколь¬
ку отходит непос[х*дственно от дуги аорты.На шее общие сонные артерии идут гю обе стороны трахеи
и гортани до уровня верхнего края щитовидного хряща. Здесь
они разделяются на внутренние и наружные сонные артерии.
Точка разветвления общей сонной артерии расположена на
уровне третьего или четвертого шейных позвонков.АРТЕРИИ ШЕИ И ГОЛОВЫГ^al^ныe аргерии головы показаны на боковой проекции шеи
и головы (вид справа на рис. 21-11 - показаны только сосуды
правой стороны). Видно, как брахиоцефа<\ьный ствол разделя¬
ется иа правую общую сонную артерию и подключичную ар¬
терию.Правая общая сонная артерия поднимается до уровня чет¬
вертого шейного позвонка, где, как отмечено выше, делится
па внутреннюю и наружную сонные артерии. Ветви наружных
сонных артерий снабжают кровью переднюю часть шеи, лицо,
болыиую часть кожных покровов головы и оболочки .мозга.
Внутренние сонные артерии снабжают кровью полушария
шзга, гипофиз, область орбит, внешние отделы носа и лобные
доли головного мозга.Правая позвоночная артерия отходит от правой подклю¬
чичной артерии, проходя далее через костный канал, образо¬
ванный отверстиями поперечных отростков шейных позвонков
(отСб до С1). Каждая из позвоночных артерий проходит по¬
зади по верхнему краю С1, затем отклоняется кверху и входит
в полос'ть черепа через большое затылочное отверстие.На ангиограмме справа обозначены: (А) правая внутренняя
сонная, (Б) наружная сонная и (В) правая общая сонная арте¬
рии.ПрасшяПОЗООИОЧИнЗЯаі^тоі^ияЛеваупозвоночнаяартерияПравая оощая
сонная
артогтяЛевая оби^ясоннаяартерияРис. 21-9. Кровоснабжение головного мозга по четырем главным
артериямЩитоцидмий
хрящПравая оСщая
сомиая арторияпраоаяподключичнаяаргер^ія<1)Бр8ХИ0-цофальныйстволЛевая оиешняя
сонная арторигЛевая онутрчнняя
сонная артерия	Уровень СЗ-С4{2) Лееья общая
^ сонная артерийлДуга аорты(3) ЛеваяподключнчнвяартерияРис. 21-10. Три потпи дуги аортыЛ. Праьвн внутренняя
сонная артерияБ. Правая
внешняя
сонная артерия8. Правая общая
юнная артерияПравая ,
по/и<лючи'«наяартория Брахиоцефальный стволАнгиограммг- правой
общей сонной артермиРис. 21-11. Артерии шеи и голоиы
670ГЛАВА 2 1 АНГИОГРАФИЯ И ИНГЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫВЕТВИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ‘■Itubipe основные ветви каружпой сонной артерии1.	Лицевая артерия.2.	Поверхностная височная артерия.3.	Верхнечелюстная артерия.4.	Затылочная артерия.Ангиографическое исследоианио ветвей наружной сонной
артерии редко имеет клиническую значи-мость, поэто.му здесь
подробно рассматриваться не будет.ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯКаждая внутрсниян сонная артерия, напраиляясь вверх, сходит
в карогидиый канал в каменистой части височной кости. Внутри
каменистой пирамиды артерия n.irn6aeTCfl вперед и .медиально.
До roi о как подать кровь к полушариям головного мозга, каж¬
дая пнутренияя сонная артерия проходит через венозные кана¬
лы вокруг ту|Х)ЦКого Седла, Каждая внутренняя сонная apTppnf
проходит через твердую мозювую оболочку, медиально к соот
петствуютему переднему клиновидному отростку, [)азделяясь
на внутри.мозгопые вегви,$-образный отдел каждой внутренней сонной артерии назы¬
вается сифоном внугреннсй сонной артерии и служит обьек-
том изучения при ангиографии.ПЕРЕДНЯЯ МОЗГОВАЯ АРТЕРИЯДво оконечные ветви кажу\ой внутренней сонной артерии: пе¬
редняя мозговая артерия (рис. 21-12) и средняя мозговая ар¬
терия (рис. 21-13). Каждая передняя мозговая артерия и t>e
ветви снабжают кровью часть переднего мозга в ее молхиальной
части. Передние мозговые арто[)ии изгибаются вокруг шзо-
листого тела и |шделяются на несколько ветвей, снабжающих
ц)едний отдел мозговых полушарий. Каждая передняя мозговая
артерия соединяется с противоположной и системой циркуля¬
ции заднего отдела головного мозга.СРЕДНЯЯ МОЗГОВАЯ АРТЕРИЯСредняя мозговая артерия — наиболее крупная вегвь каждой.
Она снабжает кровью латеральные области систе.мы циркуля¬
ции переднего отдела головного мозга (рис. 21 13). По мере
приближения к пери(|)Срии мозга средняя мозговая артерия и
ее петви простираются вверх сдоль латерл\ьных отделов ос¬
тровка, или цеиг|Х1ЛЫЮй лобн01;1 доли M03ia. Эти .ч^аленькие
йетии снабжают ткань .мозга на большую глубину.АНГИОГРАФИЯ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИКонтрастирование внутренней сонной артерии позволяет полу¬
чит!. изображение передней и средней мозговых артерий. На
ангиограммах в передней и боковой проекциях представлена
артериальная фа.эа контрастирования сосудов каротидного бас¬
сейна (рис. 21-14).На фронтальной, или задней, проекции видно некоторое на¬
ложение двух сосудов, поскольку передняя мозговая артерия
идет в сторону средней линии, а средняя мозговая артерия на¬
правлена латерально.В боковой проекции это наложение более выражегю. Обра¬
тите вни-мание, что внутренняя сонная артерия снабжает кро¬
вью в первую очередь передние отделы .мозга.На ангиог[)аммах »нутренней сонной артерии в боковой и
задней аксиальной проекциях хорошо видна точка разделения
сонной артерии на переднюю и среднюю мозговые артерии.
Здесь же представлен S-образный си(|юн внут|)снней сонной
артерии, описание которого было приведено выше. Попробуй¬
те иденти(|)ициропать артерии, обозначенные на ангиограммах
рис. 21-14, не з<1глядывая в отпеты.A.	Передняя .мозговая артерия.Ь. Средняя .мозговая артерия.B.	Зона ка{Х1тидного сифона.Г. Левая внутренняя сонная артерия.Рис. 21-12. Внутренняя сонная и исродияя .мозговая артерииРис. 21-13. Средняя мозгоиля артерияПервдояямозговаяартерияСрОЛ^^«ймозговаяаргерияВ^^утронииессмииеаргермиРис. 21-14. Лигиогра.<има каротидного бассейна, оидны обе гк?ре?диие
н срслние люзгооые apiepHH
АНГИОГРАФИЯ И ИНГЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ГЛАВА Л671ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ БАЗИЛЯРНЫЙ БАССЕЙН
Обе n03D0H04Hiiie артерии входят в полость черепа через боль¬
шое затылочное отверстие и обьсдиняются, обр;иуя одну ба-
зилярн>10 артерию. Ветви (юзвоиочных и базилярной арте¬
рий образуют »ертсбральную блзиля|)ную сосулис1ую систе¬
му. На рис. 21-15 эти артерии пока.заны в облаС|И основания
черепа 1на рисуике удалена большая часть затылочной кости).
Ог каждой позионочной артерии отходит несколько артерий до
их моста слияния и базилярную артерию. Эти иетви снабжают
к(ювью сг1инной мозг и [юмбонидный мозг. Базилярная артерия
идет вдоль ската затылочной кости, части клиновидной кости,
по оснопанию затылочной кости кпереди от большого затылоч¬
ного отверстия и К.зали о г снинки турецкого сед\а.ВИЛЛИЗИЕВ' КРУГВесь обьем гсоставляемой к[юви поступает в мозг по внутрен¬
ним сонным и позвоночным артериям. Системы циркуляции
крови переднего и .заднего отделов головного мозга связань»
между собой в области основания черепа болыиим артериаль-
ны.«, иначе, виллизисвым кругом (рис. 21-16). Его фор.мируют
пять артериальных ветвей; (1) ггередняя соединительная арте¬
рия, (2) передние мозговь»е артерии, (.)) ветви внутренних сон¬
ных артерии, (4) змняя соединительная артерия, (5) зздние
люзговые артерии.Соединены не только передние и задние области циркуля¬
ции, но Н боковые ветви соединяются по CIWAIICH линии. Таким
об|мзо.м, сложные анастомозы соединяют всю систему кропо-
обраиюния головного мозга. От базилярной артерии по море
ее приближения к виллизиеву кругу отходят несколько ветвей
в сторону ромбовидного .мозга и заднего отдела мозжечка. За¬
дние мозгоиые аргерии - это дво крупные ветви базилярной
аргерии.Сосуды, составляющие виллизиев круг, по/\пержены аневриз¬
мам, по:ло.му они чаете становятся об1.ектом ангиографических
исследований.Важная железа — гипофиз и окружающая се костная струк¬
тура — турецкое сед\о рааюложены внутри виллизиева круга.
На рис. 2115 приведено расположение базилярной артерии на
скате затьмочной кости относительно названных структур.АНГИОГРАФИЯ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНАСтандартная ангиограмма вертебробазилярного бассейна при¬
ведена на рис. 21-17. Обычно видны сюзвоночиые артерии,
базилярная артерия и задние мозговью артерии. Несколь¬
ко ветвей, отходящих в сторону мозжечка, не помечены на
рис 21-17.На ангиогра,умах в боковой и задней г|юекции ле.монстриру-
ется результат инъекции с левой стороны, контрастным веикс-
TD0.V1 заполнены С(Х уды левой стороны. Попробуйте иденги(ри-
цировать сосуды, обо.^наченные на ангиограммах рис, 21 -17, не
заглядывая в ответы.A.	Задние мозговые артерии.Б. Базилярная артерия.B.	Левая позвоночная артерия.Г. Левая задняя мозговая артория.Д. Правая задняя мозговая артерия.Левая
[ОмОниая хосгь' Willis Tb. - английский ^наго,ч1 и врач 1621 -1675 гг. - Ред.СпинкрrvpeUKoroседлоБазилярная—.
орюрияГ1раваяи лвмя
позвоночные аргерииРис. 21-15. Вергебробазиляриыо арте|)ииОбласть турецкого седла
и гипофизаСр«д)|яя
мозговая -
артерияБазилярная
артерия
(покоится
иа скате)Позионочиаяаргерия(IJI Юродння
соедииительная аргерия(2)Породмяя
мозгоиая аргерия(3)	вмугремнпя
сониаи артерия(4)Задняя
соединительная
артерия(5)Задняя
мозг овап
артеригРис. 21-16. Вил,\изиеи круг — гять артерий, или еегиейЗадииеРис. 21-17. Верте<5роб.1»1дирн.1Я ангиогрлмш
672ГЛАВА 2 1 АНГИ0ГРАФИ)1 И ИНТЕР8ЕНЦИ0ННЫС ПРОЦЕДУРЫВены мозгаМАГИСТРАЛЬНЫЕ ВЕНЫ ШЕИВенозная кровь из области голооы, шеи и лица собирается в три
пары основных сосудов шеи (рш. 21-18).1.	Правая и левая внутренние яремные вены.2.	Правая и левая наружные яремные вены.3.	Правая и леоая позвоночные вены.Каждая внутренняя яремная вена собирает венозную кровь
из полосги черепа и орбиг . В дополнение миогие мелкие вень»
вливаются во внутреннюю яремную пену по ее движению в ка¬
удальном »глправлении; где Oiw в конце концов впадает в плече¬
головную вену Правая и левая плечеголовные вены, сливаясь,
формируют верхнюю полую вену, которая несет кровь в правое
предсердиеПара внешних яремных вен расположена ближе к гювер-
хности и собирает венозную кровь от мягких тканей скалк^па,
лица и шеи, впадая в подключичные вены своей стороны.Правая и левая позвоночные вены (|юрмируются с внешней
стороны черепной полос I и и собираю г кровь от верхней части
шеи и области затылочиий кости. Кажда* позвоночная вена
проходит отверстие поперечгюго отростка позвонка С1, спус¬
кается до Сб и впадает в подключичную вену.СИНУСЫ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИСинусы твердой мозговой оболочки представляют собой осо¬
бые венозные каналы, в которые происходит отток крови от
мозга (рис. 21-19). Синусы расположены между двумя слоями
твердой мозговой оболочки, как описано в Г\аве 22.Верхний сагитта<\ьпый синус расположен между двумя сло¬
ями твердой мозговой оболочки вдоль верхнего отдела про¬
дольной щели мозга. Нижний сагитта<\ьный синус направляется
кзади и соединяется с прямым синусом. Верхний сагиттальный
и прямой синусы опорожняются в поперечные синусы.Каждый поперечный синус изгибается в медиальном направ¬
лении и проходит в бо[Юздке у сосцевидного отростка височ¬
ной кости, где носит название сигмо8ндн1>го синуса. Каждый
сигмовидный синус поворачивает каудально и в области ярем¬
ного отверстия черепа переходит во внутреннюю яремную
вену. Затылочный синус из болымого отверстия основания че¬
репа направляется кзади и впадает в область слияния верхнего
сагиттального, прямого и поперечного синусов.Синусный сток {conflucns sinuum] располагается вблизи внут¬
реннего затылочного выступа. Другие основные синусы твер¬
дой .мозговой оболочки д(х?нируют области мозга с обеих сто¬
рон клинoвиA^юй кости и турецкого седла.ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА ЧЕРЕПАОсновные вены черепной венозной системы показаны на
рис. 21-20. Не гюказаны только наружные (поверхностные)
мозговые вены, которые идут вдоль некоторых венозных сину¬
сов и дренируют наружную поверхность полушарий головного
мозга. Эти вены, как и остальные мозговые вены, имеют очень
тонкие стенки из-за отсутствия в них мышечной ткани и лише¬
ны клапанов.3. Поэооночнал вена2. Наружная
ярвмміїл вена
Правая
подключичнаиI. Внугрення;.
>і|]емная венпПізаваяплбчегиловная оонаРис. 21-18. Осноиные всиы шеиНижний сагипал.^ный синусПримойсинусСинусныйстокПопервчныйсинусВерхнийсагиттальныйсинусСигмооидныисинусЗатылочный синус
Рис. 21-19. Синусы твердой мозговой оболочкиВнутренняя
ярем»<ая сотіаОсрхиий сагиттальный СинусВнутренняя
яремная венаНаружная
яремная венаПодключичная
венаПлечогояовная венаПоперечныйсинусРис. 21-20. Венозная система черепа
ангиография і; интервенционные процедуры глава 2 1673Система кровообращения грудной клеткиАРТЕРИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИОсновными внутренними артериальными стволами грудной
клетки яилнются аорта и легочные артерии, легочные артерии
подают в легкие кровь с ни.жим содержанием кислорС)Да (как
показлии ранее на рис. 21-4).Лср1а идет от сердца пример(ю до четвертого поясничног1)
шйионка и разделяется на грудной и брюгиной отделы. Грудной
отдел делится на 4 сегмента (рис. 21-21).1.	Луковица аоргы.2.	Восходящая аорта.3.	Луга аорты.4.	Нисходящая аорта.Луковица аорты — наиболее корневая находится в прокси-
мЛльи(Л1 части аорты, откуда отходят венечные артерии сердца.
Лукоиица переходит в восходящую аорту, которая .^акаичииает-
ся примерно на уровне второго грудинно-реберного соедине¬
ния и превращается в дугу аорты. Дуга отличается от остальных
отделов грудной аорты тем, что от нее огходят три артериаль¬
ных ствола: плечеголовная артерия, левая общая сонная ар1С-
рия и левая подключичная артерия (что показано на рис. 21-10
ниже системы черепных артерий).Дуга а<;рты довольно вариабельна. Наиболее частые типы
ее строения, встречающиеся на ангиограммах, показань* ма
рис. 21-22.A.	Правосторонняя нисходящая трудная аорта (дуга расгюло-
жена нормально, но нисходящая аорта изогнута вп(К1ио).Б. Инверсия аорты (правосторонняя дуга),B.	Псевдокоарктация аорты (изогнутая нисходящая аорта).В своей диста1\ьной части дуга аорты ттереходит в нисходя¬
щую аорту (рис. 21-21), которая идет от перешейка аорты ло
уровня 12-го грудного позвонка. От нисходящей аорты отходят
множественные межреберные, бронхиальные, пищеводные и
верхние диафрагмальные артерии, на рис. 21-21 не показанные.
Эти артерии питают органы, соответствующие их названиям.ВЕНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИОсновными онутрр|1ни.ч»и венозными стволами грудной клет¬
ки являются верхняя полая вена, непарная вена и легочные
вены. Верхняя полая вена возвращает кровь из грудной клет¬
ки в правое предсердие. Непарная вена (к агу^о*) - дополни¬
тельная крупная вена, впадающая сзади в верхнюю полую вену
(рис. 21-23). Эта вена собирает кровь из .мсжреберных, брон¬
хиальных, пищеводных и диа(|)р^1гмальных вен. Обратите вии-
манме, что на этом рисунке ми лучшей видимости непарной и
ыежреберных вен, ве.рхняя полая вена удалена.Верхние и нижние легочные вены возвращают обогащенную
кислородом кровь из легких в левое предсердие. Нижняя полая
вена возвращает К1ювь из брюшной полости и нижних конеч¬
ностей в правое предсердие (см. рис. 21-4 и 21-6).	Лоси1и общаясонная артеркяЛевая_,,^т№<лючичнанартерияЧегырс сегмента
грудной аорты
I. Луховика аорты.2 Восходящая аорта.3.	Дуга аорг1>-4.	н»чсходящая аорта.Рис. 21-21. Грудная аортаРис. 21-22. Варианты строения луги аортыВерхниелего'їниоРис. 21-23. Вг.Ч1ь грудний к,\етки
674ГЛАВА 2 1 АНГИОГРАФИЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫСистема кровообращения брюшной
полостиАРТЕРИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИБрюшная аорта яолястся продолжением грудного ее отдела,
располагается кпереди от позвоночника начиная от диафраг¬
мы до уровня 14, где она делится на левую и правую нод-
вздошные артерии. Наибольший интерес в ангиографии пред¬
ставляют пять крупнейших ветвей брюшной аорты. Любую из
этих ветвей можно избирательно катетеризировать для иссле¬
дования соигветствуютего органа.Эти ветви показаны на рис. 21 24.1.	Чревный ствол.2.	Верхняя брыжеечная артерия.3.	Левая почечная артерия.4.	Правая почечная артерия.5.	Нижняя брыжеечная артерия.Чревный игвол отходит от передней creик^ аорты сразу гюд
диа(|)рагмой и около 1,5 см выше устья верхней брыжеечной
арте|)ии. Три ветви ствола снабжают кровью печень, се<\езеи-
ку и желудок.Вер.чняя брыжеечная артерия снабжает кровью поджелу¬
дочную железу, большую часть тонкой кишки и часть толстой
кишки (слепую, восходящую и примерно половину поперечной
киш».и). Она отходит от передней стенки аорты ил уровне II в
1,5 см ниже чревного ствола.Нижняя брыжеечная артерия начинаегся на уровне 13
(в 3-4 см выше уровня би(|)уркации аорты). Она снабжает кро¬
вью часть толстой кин1ки (левую половину поперечной, нисхо¬
дящую, сигмовидную кишку и большую часть прямой кишки).Праван и левая почечные артерии гюдлют кровь в 1ючки и
начинаются с боковых стенок аорты сразу под устье.м верх¬
ней брыжеечной артерии на уровне межпозвоночного диска
11-12.Дистальная часть аорты делится на уровне 14 на правую и
левую общую подвздошную артерию. Каждая из них в спою
очередь делится на внутреннюю и наружную подвздошную ар¬
терию. Внутренние подвздошные артерии снабжают кровью
тазовые органы (мочевой пузырь, прямую кишку, репродуктив¬
ные органы и тазовые мышцы).Нижние конечности получают к{Ювь из наружных тюдвздош-
ных артерий, и поэто.му эти артерии используются при исследо¬
вании сосудов нижних конечностей.ВЕНЫ БРЮШНОЙ полоаиК{ювь из структур поддиафрагмальной области (туловище и
нижние конечности) возвращается в правое предсердие через
нижнюю полую вену. При ЭТ0.У кл^сются несколько важных
с ангиографических позиций притоков нижней полой вены:
правая и левая общие подаздошные вены, внутренние и на¬
ружные подвздошные и гючечные вены (рис. 21-25), а также
система воротной вепы (рис. 21-26). Подвздошные вены дре¬
нируют тазовую область, нижние конечности, а почечные вены
собирают кровь из почек.Верхняя и нижняя брыжеечные вены возвращают к(ювь из
тонкой и толстой кишки через воротную вену, печеночные
вены в нижнюю 1юлую вену (рис. 21-26 на следующей стра¬
нице).БрюшняяаортяЛевая жолудочийя(2) ВорХ11Я1 _
брыжоо'1ная(4) Правая
почечнаяСьлб^еничная(3) Лооая почечная(5) Нижияя
боыжвочнаяЛевая общая
голвзлошнанЛсоая наружная
подоздошкаяЛем», онугреннял
подоэдошкляРис. 21-24. Артерии брюшной гюлостиПеченочнаяворотнаиВерхииябрыжеечняяОбитая под-
ездошна«:СвлезенстысНижн<тбрьии«е«чна)1ВнутренняяподвздошнаяНаружнаяподмдошнзяРис. 21-25. Вены брюшной полости
АіІГИОГРАФМЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ГЛАВА 2 1675ВОРОТНАЯ СИСТЕМАВ воротную систему входят все 11СИЫ, собирающие кровь из пи¬
щеварительного тракта брюшной полости, из селезенки, пол-
желудочной железы и желчного пузыря. Из этих органов кропь
Затем поступает через ооротнуто вену в (\ечень. Та.м она филь-
Фуется и через пече>ючн|)1б вены поступает в нижнюю полую
вену. Кроме того, имеются крупные притоки печеночных вен
(рис. 21-26). Из селезенки кровь собирается в селезеночную
вену с ее ветвями.Нижняя брыжеечная пена, собирающая кровь и.г прямой
киїики и части толстой, обычно впадает в селезеночную нему,
но в 107о случаев она заканчивается в обліїсти слияиия селезе¬
ночной и верхней брыжеечной вены. Верхняя брыжеечная вена
собирает кровь из тонкой кишки и части толстой и, сливаясь
с селезеночной, образует воротную вену.Периферическая система
кровообращенияАРТЕРИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОаЕЙКровоснабжение нерхних комечіюстей начинается с подклю¬
чичной артерии, которые имеют разное начало с правой и с ле¬
вой стороны. Справа эта артерия отходит от плечеголовного
артерил\ы1ого ствола, тогда как слева — непосредственио от
дуги аорты.Подключичная артория переходит в подмышечную артерию,
которая в свою очередь - в плечевую артерию. Плечевая арте¬
рия делится иа локтевую и лучевую артерии приблизительно на
уровне шей» и лучевой кости. Эти артерии продолжают делить¬
ся и образуют две .\адонные артериальные дуги (глубокую и по¬
верхностную). Их ветви сігабжают кровью кисть и пальцы.Печеиочмая иенаНи;«ііян полая оонаВерхняя
Срыжесчнаи Є9ИРрелеэеночиаяиьнвНижняя брыжее'шая
оонаРис. 21-26. боротиля система
676ГЛАВА 21 АНГИОГРАФИИ И ИНГЕРВЕНЦИОННЫС ПРОЦЕДУРЫВЕНЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИBenojuyiu систему ш’рхисй конечности можно разделить на две
сети; глубокие и поверхностные вены (рис. 21-28). Эти системыи.ч1ек)[ множественные сообщения между иими и таким обра¬
.зом образукя два параллельнь1Х канала оттока в любой области
конечности. Латера\Ы1ая подкожная вена руки (v. cep/w/raj) и
медиальная подкожная вена руки (v. bdsiliai} являются основ¬
ными стволами поверхностной bchojhom сети Обе вены на¬
минаются как венозные дуги кисти. Кпереди от локтевого сус-
иша находится внутренняя локтевая вена (ее наиболее часто
используют д<\я взятия ( рови), которая собирает кровь из по-
иерхмостной сети предплечья. Промежуточная мсдиа<\ьная
нодкожная вена (v. basilica intermedhilis) впадает в крупную под¬
мышечную вену, которая переходит о подк^мочичную и Долее в
верхнюю полую вену.к глубоким вена.м относятся две плечевых вены, которые
дренируют лучевую и локтевую вены и поверхностную ЛМОН-
ную венозную дугу. Глубокие плечевые вены иплдают в повер¬
хностную подкожную вену руки и затем образуют под.мы тем¬
ную вену, которая впадает в подключичную и далее в верхнюю
полую вену.АРТЕРИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИАртериальная система нижней конечности начинается с на¬
ружной подвздошной артерии и завершается венами стопы
(рис. 21-29). Начальной артерией, входящей в нижнюю конеч¬
ность, является общая бедренная артерия, которая л\елится
на бедренную и глубокую бедренную артерию. Бедренная ар¬
терия направляется вниз и переходит в подколенную артерию
в обласги колен1юго сустаиа. Ее ветвями являются передняя
большеберцовая, за/\няя большеберцовая и малоберцовая ар¬
терии.Передняя большеберцовая артерия переходит в тыльную ар¬
терию стоны с ее ветвлениями иа стопе. Малоберцовая и пере¬
дняя большеберцовая артерии снабжают кровью икроножную
и подошиенную области.ВЕНЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОаИВенозная систеьма нижней конечности сходна с системой вер¬
хней в том, что также и.меет поверхностную и глубокую сеть.
Поверхностная сеть включает большую и ма\ую подкожные
вены (V. saphena magna, v, saphena parva), их притоки и повер.ч-
ностные вены стопы.Большая подкожная оена является самой д,\инной веной
в 1СЛС человека и идет от стопы, по .«едиальной поверхности
га\ени на бедро, где и впадает в бедренную вену. Малая под¬
кожная вена начинается на стопе и идет по задней гюверхности
голени и заканчивается в подколенной ямке впадением в под¬
коленную вену.Самые крупные глубокие вены — задняя и передняя боль¬
шеберцовые, маюборцовая, подколенная и бедренная. Задняя
болыиеберцовая и малобе()цовая пены сливаются друг с другом
и дренируют задние от*\елы стопы и голени. Задняя большебер¬
цовая вена направляется кверху и соединяется с передней боль¬
шеберцовой веной, образуя подколенную вену на у;ювне коле¬
на. Подколенная вена направляется вверх и переходит в бед¬
ренную вену, которая затем становится наружной подвздош¬
ной веной (рис. 21 -30).Верхняя
ло/іая вено— ПодмышочхаяМедигільная
подкожная
ееиа руьиЛучевая -ПодхлючичийяЛатеральная
нодкожнял
вена рухиПлечоваяВнутренняя
ликтеваяПшерхносгная
ладонная дугаЛадонные
пяльцеоыо ооныРис. 21>28. Вены Bopxiiei’' конечностиНаружная1Н>Ди.<Л011|НаЯOCuwfболроннагГлубокаябедроинаяБодронная *ПодколеннаяПередняяБольшеО«рцо8аяМалоборцооаяЗадняяболмііебер<іоваяРис. 21-29. лртсрин инжнен кокечиостиВнутронняяnOflOSfJ^I' Нижняя полая оонаБодреннаяБольшаяподкожнаяБедренная\ Большая
подкожнаяЗад|«япболмію-бериоваяРис. 21-30. Bf'iii.. нижией коиечпости
АНГИОГРАФИЯ И ИНГЕРвЕНЦИОННЫе ПРОЦЕДУРЫ ГЛАВА 2 1677Лимфатическая системаЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОКЛим(|)атичегкая сисгема прелиазначено для оттока межклеточ¬
ной жидкости и нозор<па ее в венозную систему. Лим<ратичес-
К.)Я жидкость из левой половины тела, нижних конечностей,
таза и органов живота возвращайся в венозную систему через
г})уАной лимфатический протик (самый крупный лимфатичес¬
кий сосуд » теле) в левую подк.мочичную вену вблизи ее соеди¬
нения с левой яремгюй веной.Из правой верхней часги телл, правой верхней конечнос¬
ти, головы и шеи лимфа че(Х>з правый лимфатический про¬
ток поступает I) правую яремную и правую подключичную вену
(рис. 21-;П и 21-32).ФУНКЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫЛимфатическая система осуществляет слслчующие функции1.	<1)ормируст лим(|)оциты и мик^x)фal и, участвующие в защиге
организма от инфекции.2.	Возвращает белки и другие вещества в кровь.3.	Фильтрует лимфу в ли.м(|)атических узлах.'I. Переносит жиры из тонкой кишки в груд»юй проток и далее
в К}ЮВЬ.в лимфатической системе нет насоса, подобного сердцу, и
жидкость транспортируется главным образом силой диффу¬
зии, перистальтикой, дыхательными движениями, сердечной
деятельностью, массироиаиие.м и мьниечны.ми сокращениями,
Лвижонис лимфы происходит только в одном направлении - из
тканой. Лимфа течет из лимфатических капи,\ляров в лим(рати-
чсские сосуды, через которые поступает в ли.мфатические узлы
И далее из них по отводящим сосуда.м в венозную систему.Лимс|>атические узлы обычно собраны в группы, но .могут
быть и 0ДИН0ЧНЫ.МИ. в теле имеются тысячи этих узлов. Час ГЬ
из НИХ показана на рис. 21-32. Наиболее крупные группы узлои,
которые обнаруживаются на лимфофаммах, располагаюгся
в грудной, брюшгюй, тазовой и паховой областях.ЛИМФОГРАФИЯЛимфографией называется рентге»югра(|)ическое исследова¬
ние лим(()атических сосудов и узлов после введения контрас¬
тного вещества. Тер,мином «лимфоангиография» часто назы¬
вают исследование лимфатических сосудов после их контрас¬
тирования, которое нынолняется путем иньекции маслянистых
конграстиых веществ » лимфатический сосуд (обычно на стопе
или кисти), продвижение контрастного вещества контролиру¬
ется сни.мка.ми через определенные интервалы.Поскольку скорость движения лимфы очень невелика, сним¬
ки приходится делать через весьма продолжительные интер¬
валы. Так, лимфатические сосуды становятся видны в течение
первого часа после инъекции, а лимс|)атические узлы — через
24 часа.С появление.м компьютерной томографии, на которой хоро¬
шо видны увеличенные лимфатические узлы, количество ЛИ.Ч4-
фографических исследований с контрастны.м вещество.м замет¬
но сократилось.правая лремман
оонаП|заиынлимфатическийпротокПраваяподхлкзчичиаявонаБрыжовчмыелимфати<<вск»1оузлыПахооыдлимфагичесхиеузлыГлубокие
лимфа1ическке
узлы шеиЛевая лремнап
венаЛеваяполключичиаявенаПодмышечныеяимфптическиоузлыгрудной протокПодвздошныелимфатическиеузлыРис. 21-32. Лимфатическое дренироиаиис
678■ ЛАВА 21 АНГИОГРАФИИ И ИНТЕРВЕМЦНОННЫЕ ІІРІІЦЕДУРЬАНГИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕОбзорКак было сказано выше, ангиографией называется рентгеноло-
шчсское нее \сдооание сосудив после введения в него контрас¬
тного вещества через катетер. Как правило, испо<\ьзуюг пози¬
тивное контрастное вріцесіио, но в некоторых случаях прибе¬
гают к негативным конт[)астмым средствам. Для ангиографии
нужно высокоспециализироианное обо1)удовамие.Более детально ангиогра(|)Иіо можно подразделить на следу-
ющі-іе виды.Лртсриотрафию - исследование артерий.Венографию - исследование iseti.Ангиокардиографию — исследование сердца и отходящих от
него К|)упных сосудов.Димфографию — исследоваиио лим(|>атических сосудов и
узлов.Эта глава является введенис-м в ангиографию и интериепци-
онные п(Х)целуры, и в нс-й 1и;дробно не рассматриваю гея тех¬
ническое оснащение, варианты методик и характер получаемой
HH<|)opsiauHM.АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ БРИГАДААнгиогра(()ию проводит бригада медицинских специалистов
всчктаве: 1) врача-рентгенолота, 2) рентгенолаборанта и 3) ме¬
дицинской операционной сестры В зависимости от конкрет¬
ных отделенческих Г1(ЮГОКОЛОВ и СНеЦИ(|)ИЧРСКОЙ ситуации в
процедуре могут участвовать дополнительно врач, медицинс¬
кая cecTiw, рентгенолаборант и специалист по kohtjwakj за ге¬
модинамикой пациента.Рентгенолаборант и прочий персонал, :«нишюшийся аши-
ограі|}ИРЙ, должен иметь специальную подготовку, поскольку
успех исследования в решающей степени зависит от опытнос¬
ти бригады.ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТАПеред исследопание.м необходимо ознакомиться с историей
болезни пациента, что позволит оценить способность пациен¬
та перемести инъекцию контрастного вещества (н»иичие аллер¬
гии в анамнезе, слсюяние сердечно-сосудистой и дыхательной
системы и почечной (|)ункции). Должны быть выяснены харак¬
тер терапии, которую получает пациент, и си.мптоматика болез¬
ни. Знание терапевтического анамнеза имеет особое значение,
поскольку прием пациентом ряда препаратов и антикоагулянтов
может привести к усиленному крово течению в ходе исследова¬
ния и после него. Это знание необходимо и для выбора преме-
дикации. Изучаются также результаты лабораторных анали.зон
и прочие имеющие значение данные.Пациенту слелует подробно объяснить смысл исследования
в целях максимального сотрудничества с ним в ходе исследова¬
ния. Пациента нужно п[К}ин(^ормиронать о возможном риске и
осложнений процедуры, чтобы он с полным пониманием подпи¬
сывал информированное согласие на исследование.F Іримерно за 8 часов до исследования пациент прекращает
прием плотной пищи для снижения риска аспирации. Чтобы ус¬
транить риск поражения почек контрастным веществом, следу¬
ет проконтролировать, чтобы пациент не был обезвожен.Рис. 21-33. Ангиографическое исглсдопаиие (с разрошпния Philips
Medir.ll Systems)Рис. 21-34. Пронорка пульса в точке прелстоящег пункпии (Зедрсн-
нои аргерииЛ\я лучшей переносимости процедуры пациенту обычно
проводится премедикация. Л\я большей кол^фортности при
укладке пациента на ангиографический стол рекомендуется
подложить ему под колени поролоновые подкладки. Перед
началом исследования регис трируются основные физиологи¬
ческие показатели, а также п()оверяется пульс на конечности
дистальнее п()едполагаемого места пункции. Область пункции
выбривается, очищается и обкладывается стерильногм мате¬
риалом.Значительно устраняет чувство дискомфорта и страха у паци¬
ента постоянный контакт с ним рентгенолаборанта и остальных
членов бригады в процессе исследования.
АИГиОгНЛФИЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ГЛАВА 2 1679ВЫБОР МЕСТА ВВЕДЕНИЯ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВАД.ЛЯ визуализации сосуда(-ои) необходимо ввести в сосуд ка¬
тетер, через который и будет вводиться контрастное ВС'
тество. Для этого обычно используется метод Ссльдингера
(5. Sel(Iinger), который в 1950-х голлх был разработан шведс¬
ким хирургом Свеном Сельдингером и сохраняет свою популяр¬
ность ло ггастоящего времени.Как праиило, мя катетеризации используются три сосуда;
бедренная, плечевая и пом'ьниечная артерии. Выбор артерии
оснооьимотся на наличии хорошо выраженного пульса на ар¬
терии и отсутствии ее поражения. Как правило, для артериаль¬
ной пункции выбирают бедренную артерию из-за ее калибра и
л<ктупности. Если же ее пункция п[Ютивопоказана из-за пред¬
шествующего протезирования артерии, наличия аневризмы или
Окклюзии, используют плечевую или пом'ьмиечную артерию.
Для иепозного доступа также пользуются преимущественно
бедренной иеной.Дмее лается поэтапное описание метола Сельдингера.МЕТОД СЕЛЬДИНГЕРАЭГсТП 1 — восАение иглы. Иглой с внутренней канюлей через не¬
большой разрез кожи прокалывают обо стенки сосуда.Эглп 2 — проведение иглы в просвет СОСУАЯ Внутреннюю ка¬
нюлю удаляют и меменно вытягивают иглу, пока из нее не на¬
чнет интенсивно вытекать кровь.Этап 3 — введение провоАНика. После гюявления струи
крови из иглы в нее вводится гибким концом проволочный про¬
водник и продвигается примерно на 10 см в сосуд-Эгап 4 — уА^ътте иглы. После введения проводника иглу по
внешней его части извлекают.Этап 5 — проведение катетера до области интереса. Затем
по проводнику под контролем флюороскопии и сосуд до облас¬
ти интереса продвигается рентгеноконтрастный катетер.Этап 6 — удаление провоАника. После окончательной уста¬
новки катетера из него извлекается проводник. Катетер в даль¬
нейшем подсоединяется к системе введения контрастного ве-
Ы1ества.ДРУГИЕ МЕТОДИКИ ДОауПА к СОСУДУв ряде случаев использую г менее распространенные подхо¬
ды к сосуду. Один — через хирургический доступ с обнаженн¬
ей нужного сосуда, другой — путем чреспоясничной пункции,
в этом случае пациента укладывают на живот и длинной иглой
пунктируют на уровне Т1112-12 брюшную аорту. Поскольку эти
методы исп(мьзуются редко, они в этой главе не рассматрива¬
ются.Рис. 21-35. Метод Сельдмнгер,!, катетери! и нроводнккиЭтап 1. Веелвние мглы
(с онутрсиней канюлей)Этап 2. Проееленне иглы в просовт сосуда
{оиутреннля канадля удалена)Этап 3. Введонио прооодникаЭтап 4. Удаление иглыЭтап 5. Проведенио катетера
ло области интересаЭтап е. Удаленно проводникаРис. 21-36. Игла в просос- Рис. 21-37, Ввелснис- катетера
те артерии (ЭП1П 2)	до области интереса (этап 5)
680ГЛАВА 2 1 АНГИОГРАФИЯ И ИНТЕРвЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫВЫБОР МЕСТА ВВЕДЕНИЯ КОНТРАаНОГО ВЕЩЕаВА
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)На рис. 21-38 пок.иано опе()ациоиноо поле, обложенное сте¬
рильным ма№рис1лом подготовленное к артериальной пунк¬
ции. Переходник, лежащий на стерильной простыне, соединен
труСками с 1) датчиком измерения внутрисосудистого давле¬
ния, 2) имфузионной системой с физраствором и гепарином и
3) емкое 1ью с контрастным всщество.ч<. К нижнему концу пере¬
ходника также подсоединен шприц Д;\Я ручной иньекции ле-
карстиенных препаратов или контрастного вещегтва, а к друго¬
му концу — введенный в сосуд катетер.Дистальные концы катетеров имеют различную форму для
облегчения нолоедения к определенному участку сосуда. Рен-
тгенолаборам! должен быть знаком с типами используемых ка¬
тетеров, их рентгеновской контрастностью, раздарами, конс¬
трукцией и 1})орыой кончика, а также с вида.уи проводников
(рис. 21-39).По ходу исследопания катетер периодически пра«ывается
физраствором с гепарином л<\я предотвращения его тромбиро-
иалия и возможной эмболизации сосудов т()ол»бо.м.ЛОТОК ДЛЯ АНГИОГРАФИЧЕСКОГО ИНаРУМЕНТАРИЯв стерильный лоток помещается основное оборудование для
катетеризации бедренной артерии по Сельдинюру (рис. 21-40).
В этот основной стерильный набор входят следующие.1.	Гемостатическая губка.2.	Губки д,\я протирания и антисептический раствор.3.	Скальпели.4.	Шприц и игла д,\я местной анестезии.5.	у\оточек и медицинский стаканчик.6.	Стерильные покрывала и полотенца.7.	Перевязочный материал.8.	Стерильное покрывало для УРИ.КОНТРАСТНОЕ ВЕЩЕСТВОВ качестве контрастного вещества иоюльзуются йодирован¬
ные водорастворил4ые неионные препараты вследствие их низ¬
кой осмолярности и пониженного риска аллергических реак¬
ций. Количество препарата зависит от исследуемого сосуда.
При всех исследованиях с введением контрастных препаратов
должно быть наготове [№анимационное оборудование, а рент-
гено;\абораиг должен знать действия в случае аллергической
реакции пациента. Полное описание контрастных веществ дано
в главе 17.Рис. 21-38. Операииомпое поле, подготоилеиное к ппедению катс^
тораРис. 21-39, Катетеры лля абдоминальной .1игиогра(()ииРис. 21-40. Стерильньв' логок с схноииым набором
АНГИОГРАФИЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ГЛАВА 2 1681ВИЗУАЛИЗАЦИЯПосле того как катетер под коит(юлем флюороскопии будет ус¬
тановлен в нужном сосуде, для проверки его положения (стоит
ли он в просвете сосуда и не упирается ли в его стенку) вво¬
дится шприцом неболыпое количество контрастного иещества.
Для серийной съемки контрастное вещсстио иводится электро¬
механическим инжектором с предустановленным количеством
и скоростью «ведения и выполняется исследование с большой
скоростью получения снимков (порядка нескольких кадров в
секунду), после чего серия просматривается, чтобі.і решить, не
нужна ли дополнительная съемка.РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТАИз-за исіюльзопания флюороскопии и близкого расположения
к пациенту и оборудоианию для членов ангиографической бри¬
гады существует опасность повышенного облучения во вр^мя
исследования. Поэто.му необходимо сознательное использова¬
ние защитных средств - фартуков, эк()анов іцитови/\ной желе¬
зы, защитных просвинцованных очков. Д,\я снижения дозы осо¬
бое значение имеет минимизация времени лросвечнвання.С этой же целью важно точно ограничивать поле облучения
и степень (йссеянного излучения, которое к то.му же ухудшает
качество изображения.Д,\я дополни гельной зашиты лица и глаз радиолога исполь¬
зуют подвесные потолочные защитные экраны, кроме того, ан
гиографическио аппараты могут иметь специальные (|>ильтры
из.\учсння и импульсный режим работы трубки при П[юсвечи-
вании, что также заметно уменьшает дозу облучения.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯПротивопоказаниями Д/\я проведения пациен гу ангиоі ра<рии ии-
ляются: а\лсргия на контрастное веи;ество, нарушение почеч-
ьіоГі функции, нарушения свертываемости крови или прием
антикоатулянтов, а также нестабильное сосіояние сердечно¬
сосудистой и нервной системы.РИСК И ОСЛОЖНЕНИЯАнгиогра<|)ия не лишена риска д<\я пациента, основные факторы
кото()ого перечислены ниже.1.	К|ювотечсп1ие из места пункции. Огю .\южет быть останоВі\е-
но путем ого придапливании.2.	Обра.зованир тро.«б,т. В сосуде может образоваться тромб и
перекрыть кровоток дистальнее него.3.	Образование э.«бола. Катете{і может оторвать ([фрагмент
внутрисосудистой бляшки, что может привести к мозговому
инсульту или окклюзии другого сосуда.4.	Расслоение сосуда. Катетером можно повредить внутреннюю
сосудис гую оболочку.5.	Инфицирование места пункции. Оно может быть вызвано на¬
рушением стерильности операционного поля.6.	Реакция на контрастное исшестио. Реакция .может быть сла¬
бой, средней тяжести и тяжелой (с.м. главу 17).Если д/\я катетеризации используют плечевую или подмы¬
шечную артерии, существует /\0ІЮЛ1П1 тельный риск повреж-
леиия близколежащих нервов и возникновения артериалыюго
сназма. Дополнительный риск есть и при чреспоясничной пун¬
кции аорты, а именно: возникновение гемоторакса, пневмото¬
ракса и забрюшинного к{ювотечения.В редких случаях возможет отрыв проводник? или катете¬
ра в сосуде. Такой (|>рагмент превращается в з.ч«бол, что вес1.ма
опасно д,\я пациента. Для удаление таки> фрагментов исполь
зуются сп«1иальные катетеры (см. стр. 694).НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ИССЛЕДОВАНИЯПо завершении исследования внутрисосудистый катетер извле¬
кается и на место пункции накладывается давящая повязка. Па¬
циент должен не менее 4 часов находиться иа строгом постель-
Н0.М режиме с приподнятым головным концом к{Х)пати или ка¬
талки нл 30"^. В течение всего этого времени периодически кон-
т|юлируется состояние больного и проверяется пульс иа артерии
дист;1льнее места ее пункции. Контролируется также теплота,
цвет и чувствительность коиеч»юсти для уверенности в сохране
НИИ в ие^1 но|)мального к^хюообращения. Прр необходимости па¬
циенту можно давать пить и назначать болеутоляющие.Пациента инструктируют о его поведении в случае, если
вдруг место пункции начтм кровоточить — ему следует его
придавить и вызвать медицинский персонал.Пациентов после чреспоясничной пункции аоргы наблюдаюI
таким же образом, кроме отсутствия необходимости наложения
им давящей повязки. В этом случае кро1Ютечение из места пунк¬
ции в периаортальные мышцы требует компрессии изнутри.В последнее время разработаны устройства дл» чрескожного
закрь»тия места пункции сосуда. Обычно это устройстве явля¬
ется частию системы введения катетера, оно позволяет снизить
риск кровотечения и не требует внешней компрессии паховой
области. Этот метод эс1)фек^1век даже у пациентов, получаю-
П1ИХ антикоагулянты.Варианты метода ангиографиив ПЕДИАТРИИПри ангиографии у детей приходится применять седативные
средства или даже общую анестезию в зависимости от состоя¬
ния и возраста ребенка. Новорожденных из специализирован¬
ных отделений на ире.«я процедуры нужно накрывать теплым
одеялом во избежание переохлаждения.Родителя.« и другим сопровождаю«1им, как правило, не раз¬
решают находиться в аигиогоафическом кабинете, однако им
перед подписанием ин(|)ор.мированного conv^cия следует под
робнс объяснить характер исследования.Дети могут страдать теми же форма.ми патологии, что и
взрослые, но чаще всего ангиография у них, в частности катете¬
ризация сердца, выполняется не поводу врожденных пороков.В ГЕРИАТРИИВозрастное ухудшение зрения и слуха может потребовать боль-
н1его вни.мания к пациенту, помощи и наблюдения за ним в ходе
исследования. Пожилые пациенты более часто бывают напря¬
жены и испытывают боязнь упасть со стола аппарата, который
в ангиогра(|)ических установках достаточно узок. Постоянная
помощь и подбадривание пациент^ со стороны рентгенолабо-
ранта помогают ему чувствовать себя более ком<[;ортно и в бе¬
зопасности. С этой же целью рекомендуете* подложит» пожи-
ламу пациенту поролоновую рентгенопрозрачную подю\адку,
дать ему дополнител1>но одеяло.Пожилые пациеить могут страдать треморо.м, и поэтому во
избежание нерезкости изображения следует прибегать к макси¬
мально короткой экспозиции, повын»ая значение мА.
682ГЛАВА 2 1 АНГИОГРАФИЯ И ИНГЕРвЬНЦИОНИЫЕ ПРОЦЕДУРЫОборудование для ангиографииЛНГИОГРАФИЧЕСКИЙ КАБИНЕТВ ЛНГК01 |)<к()ичсском клбинстр устан.')1)линлюгся системы для раз¬
личных нидои ангиографии, в кем должны быть различные типи
ИГЛ, катогеров npowjAHHKOR. Площадь этих кабинетов болыие,
чем обычных рентгеновских кабинето«, к ним должна примыкать
предоперационная для подготовки хирургического персонала и
комната подготовки пациента. В кроцодурной должна быть цент¬
рализованная подводка кислорода и иакууш для отсоса, а такжр
располагаться реанишционноо оборудование.ТРЕБОВАНИЯ К ОБОРУДОВАНИЮК ангиогра<|)ической системе обычно предъявляются следую¬
щие требования.•	Стол с вер1икалы1ым подъемом и наклонам, с выдвижной,
«плавающей» в четырех напраилениях декой, которая o6ectie-
чивает доступ к пациенту со всех сторон.•	С обранный штатив с УРИ с болыиим рабочим полем.•	Систе.ма цис|)ровой регистрации изображения, поиволяк>-
щая выбирать скорость получения и тип обработки изобра¬
жении.•	('пе)1иальная рентгеновская трубка (трубки) с высокой теп¬
лоотдачей и быстрым охлаждением, что позволяет исполь.чо-
вать высокие .значения мА, большую частоту кадров и боль¬
шое число изображений в серии. (На рис. 21-41 показана
двухпроеционная установка).•	Электромеханический инжектор для введения контрастного
вещества (см. подробное описание на стр. 683).•	Аппаратура для контроля ([физиологических <|)ункции — арте¬
риального и венозного давления и ЭКГ (что особенно в<1Жио
при ангиопластике и катетеризации сердца).•	Система архивизации данных, связанная с системой PACS'
и/или лазерным принтером.В более старых системах использовались сериогра(|)ические
кассегы с ([юрматной рентгеновской пленкой (см. рис. 21-44),
но они в натие врс.мя интенсивно заменяются цис1)ровыми сис¬
темами.ЦИФРОВАЯ РЕГИСТРАЦИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯРентгеновское излучение проходит чере.з тело пациента и ре¬
гистрируется усилителем рентгеновского изображения, который
П[кюбразует рентгеновский сигнал скачала в световой, а затем
п ци(|)ровой. Цифровое изображение выв<JДИтcfl на дисплей, его
можно (обрабатывать и архивировать. На рис. 21-42 представле¬
но ци(|)ровое изображение каротидной ангиограммы.ЦИФРОВАЯ СУБТРАКЦИОННАЯ АНГИОГРАФИЯ (ЦСА)Одним m преимуществ цифровой технологии является воз¬
можность выполнять цифровую субтракционпую «ангиографию
(ЦСА), кото|мя заменила прежний фотографический мегод суб-
Т1Х1КЦИИ (вычитания изображений). Специальный компьютер
удаляет (вычитает) из изображения определенные анатомичес¬
кие структуры, так что остается только изображение контрасти-
рованных сосудов (рис. 21-43). Субтрагированное изображение
В11НЛЯДИТ как обрат»юе (негативное) и улучшает качество диа¬
гностической инфо|)мации, не заметной на обычном несубтра-
тированном изображении.Постобработка изображений. Цифровые изображения
можно подвергать гюслелующей обработке с по.мощью разно¬
го рода прикладных программ с цел1.ю улучшении их качества
Д/\я восприятия. В частности, имеются программы улучшения
субтрагированного изображения — сдвиг пикселов и попгор-
ное .маскирование. Изображение .можно увеличивать (zoom),
можно подвергать количсствснно.му ансг\изу, и:шо|)яя на не.м
расстояний, рассчитывать степень стеноза и пр. Существует
множество дополнительных программ обработки.' PACS — Pitiuro Arciving .«Kl CnmiiHinicdliun System - системп ,1р!<ипи|)оплмия
и псролдчн изображений. - Рвд.Рис. 21-41. Антуюграфическля цифровая устаиовк,"» общего и.ь».іче-
ІІИЯ с С-об|Мзным штатива« (с р<ізреіі№ния Philips Medica Systems)Рис. 21*42. Б(жоі9<ія гіссу6трлгм|>овднная каротидная артепиотра.чі\г,і1Рис. 21-43. К.1ротидная субтрлгироваииая лпгиограмма, (ЗоковляП|)ОеК11НЯПри необходимости ци(|)[ювые )^13ображения можно архиви¬
ровать непосредственно в системе РЛС5, что лает сущес-твеиные
преимущества (быстрота доступа к ни.м, отсутствие утери сним¬
ков, одновременный просмотр множества изображений и пр.).
АНГИОГРАФИЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ИНОтДУ’Ы ГЛАВА 2 1683ЛВУХПЛОСКОСТНЫЕ СЕРИОГРАФЫВ прошлом для стаидартиг»! церебральной ангиографии ис-
польлоиали двухплоскостные сериог|)а(|)ы с лву^^я рентгенов¬
скими трубками. Потом их в основном заменили ци(|)роиые
лиухплоскостные системы, олнако сериографические устройс
тва для (|)()|),штной пленки в ряде случаев все еще могут при
меняться, и рентгенолаборанту нужно быть знакомым с этой
конструкцией.Один И.1 видов такого сериогра<|)а показан на рис. 21-44.
Кажд|Л1 сериогра(|) мя одной проекции работает независи.моот второго, и они легко могут разменяться под прямым УГЛО.Мдруг к лругу, благодаря чему за однократное пгк’лопис контрас¬
тного вещества можно выполнит!, серию ан1’иогра.ш в пря.«ои
и боковой проекциях.Механизм сериографа быст1Ю подает одну пленку за другой
из подающего магазина в зону экспонирования, а затем в при
емный магазин. Серийные или одиночные сни.уки с определен¬
ной частотой и длительностью экспозиции и определенны.« ко¬
личеством снимков д.\я каждой (разы серии задаются специаль-
нo^i П|Югра.чшой. [ 1р0Грам\«100 устройство синхронизировано с
инжектором.АВТОМАТИЧЕСКИЙ ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКИЙ
ИНЖЕКТОР КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВАКонтрастное вещество, введенное в сосуд, разводится кровью
и должно вводится пол лосгагочным давлением, чтобы пре¬
одолеть артериальное давление в сосуде и поддерживать так
называемый болюс контрастного вещества для уменг.тения его
разведения в К|Ювогоке. Для создания определенного темпа
введения нри ангиогра(|)ии применяют электромеханические
инжекторы. Темп иведония может варьироваться и задаваться
до инъекции в зависнуогти от вязкости контраста, длины и диа¬
метра катетера и давления введения.Типичный цифровой автоматический инжектор контрастно¬
го вещества показан на рис. 21 45. Каждый инжектор снабжен
колбами шприцов, устройством подогрева, ме.чани.1мом созда¬
ния высокого давления и пультом управления. Колб|>1 (ннри-
ПОв, как правило, oднo^wзoв<JГo использования. Многоразовые
ко.\бы должны легко cни^wтьcя мя последующей стерилиза¬
ции. Подогревающее устройство поддерживает температуру
контраста на уровне температуры тела, что снижает его вяз¬
кость. Механи;ш давления обычно состоит из моторного приво¬
да, вдвигающего или выдвигающего норшень шприца.Кртю безопасности, удобства, простоты в использовании и
точности настройки темпа введения инжекторы должны обла¬
дать и другими (|;ункциями: 1) наличием светового сигнала, сви-
детельствукхцего о готовности инжекто(>а к введению, 2) фун¬
кцией удаления пузырьков воздуха из шприца и 3) устройством
предотвращения он1ибочного введения или избыточного давле¬
ния нри введении.Рис. 21-44. Диулилос КОСТ пой пло.ноч1гыи сериогрлфРис. 21-45. Элект|Ю\1еханический инжектор коптрдстногс осгцест-
ва - Мс(1гас1 М.«к V Р1и5 (с paJpcнI(^tlия М(н1г<н11пс.)
684ГЛАЬА 2 IАНГИОГРАФИЯ И ИНГЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫАльтернативные методы исследованияКроме специальных ангиогра(|)ичсских методик, которые будут
описаны далее, в отделениях лучеиой диагностики мя исслсдо-
палия с осудов могут использоваться и другие методы.КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯОбъемное сканирование, субсекундная реконструкция изобра¬
жений, усовершенствованное программное обеспечение сдела¬
ли КТ ценным методом MCCAeAORaHi-s сосудов. КТ используют
в диагностике аневризм аорты и эмболии легочной артерии.КТ-ангиогра<|)ИЯ (КТА) дает послойные изображения сосудов
в поперечной плоскости, которые в записимосги от сложнос¬
ти оборудования могут быть трансформированы в трехмерные
изображения. Преимуществом КТА является возможность ви¬
зуализировать сосуды при внутривенном введении контрастно¬
го BeutecTBa, что делает ненужной пункцию сосуда и введение
в него катетера.РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕПри исследовании некоторых видов сердечно-сосудистой пато¬
логии в сочетании с ангиогра<|)ией часто применяют радионук¬
лидные методы (при легочной эмболии, кровотечении из желу-
дочио-кише‘»1ого тракта, реноваскулярной гипертензии, забо¬
левании коронарных артерий).Радионуклидное исследование дополняет другие методы ви¬
зуализации вследствие его способности нести ин(|зормацию о
физиологических функциях, хотя и не при высокам анатоми-
чвско.м разрешемии.УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕРоль УЗИ при сердечно-сосудистых заболеваниях постоянно
возрастает. Ультразвук используют мя оценки проходимости
сосудов, выявления тромбов, атеросклеротических бляшек, сте¬
нозов. к цветной допле[югра(1)ии прибегают мя определения
наличия или отсутствия кровотока в сосуде, направления кро¬
вотока, а с 1ю.мощью более сложного оборудования — и скоро¬
сти к|Х)погока. Зхокардиогра(|)Ин дает детальные изображения
сердца при различных состояниях - клапанных пороках, анев¬
ризмах, кардиомиопатии, инс|)аркте миокарда и врожденных
пороках.МАНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯMai нитно-рсзонаисная ангиогра(|)ия (МРА) дает весьма детали
зиропанпые изображения сосудистой сети и не требует обяза¬
тельного 1»?едения контрастного вещестоа и пункции сосуда.РОТАЦИОННАЯ АНГИОГРАФИЯВо время введения контрастного вещества и серийной съем¬
ки С-образнь»1 штатив ангиографического аппарата совершает
круговое 180-градусное движение вокруг пациента, так что со¬судистая систе.\^а визуализи|>уется за одно введение контраста
под множеством углов. Это позволяет в дальнейшем прослют-
реть цифровые изображения в динамическом кинематографи¬
ческом режиме. Ротационная съемка позволяет Вогаснить, какой
именно сосуд нуждается в дополнительном исследовании под
опти.мальны.м углом.ТРЕХМЕРНАЯ РОТАЦИОННАЯ АНГИОГРАФИЯИз данных, полученных при ротационной съемке и с по.мотью
специальной комп1.ютерной программы, можно с(1)ор.мирооать
и восп|ЮИЗвести на дисплее обье.мное (трехмерное) изобра¬
жение. Tpe.wepHbie изображения имеют особую цешюсть при
визуализации патологии сложной внутричерепной сосудистой
системы, в часпюст аргериовено.зных аномалий, аневризм не¬
обычной локализации или строения. Трех.мерные изображения
оказывают существенную помощь при планировании доступа к
эти.« поражепия^1. Объемное рогационное изображение П1)и.ме-
ияюг и н|Л1 исследовании сосудистой сети других локализаций,
1Жлк^чая I рудную клетку и брюкшую полость.АНГИОГРАФИЯ УГЛЕКИСЛЫМ ГАЗОМВ качестве ;ъ\ьтернативы контрастным йодистым веществам,
в случаях ц[Ютивопоказаний к ним, в некоторых клиниках испо,\ь
зуют углекислый газ (пациенты с ссрлечно-лсгочными заболева¬
ниями, диабетом, почечной недоааточностью, а также при нл\и-
чии в анамнезе аллергии на контрастные йодистые вещеавал
Д\я введения в сосуды СО2 созданы особые инжекторы, а
также специальные дополнительные програ.чшы мя ан1 иогра-
(|)ических установок.Ангиография углекислым газом имеет определенный риск и
ограничения, но, по-видимому, будет приоб[>етать в будущем
большее значениеСпециальные виды ангиографииДалее в этой главе вкратце рассштриваются следующие 6 на¬
иболее расп|)остраненных видов ангиогра(|)ии (исполнение этих
методик изложено в протоколах отделений лучевой диагности¬
ки).1.	Церебральная ангиография.2.	Ангиография сосудов грудной клетки.Лнгиока()дисг(>а<|}ия.4.	Абдоминальная аш иография.5.	Периферическая ангиография.6.	Лим(|югра(|)ия.Описание каждой .методики включает следующее.•	Цель исследования.•	Клинические показания.•	Метод катетеризации.•	Контрасгное вещество.•	С1Юсоб визуализации.
АНГИОГРАФИЯ И ИНГЕРВЕИЦИОПНЫЕ ПРОЦЕЛУРЫ ГЛАВА 2 1685ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ
Цели исследованияЦеребра\ьной <1нгиог|)а(|)исй м*иьтаится рентгенологическое
исследование сосудов голоиною мозга. Основной целью иссле¬
дования является обна|)ужсние сосудистых признаков, которые
гюзполяюг Врачу локалюоиать и диагностировать патологичес¬
кие шмсниния или ано.малии головного мозга и шеи.Клинические показания•	Стенозы и окю\юзии сосудов•	Аневризмы.•	Граша.•	Артериовенозные аномалии.•	Новообразования.Методика катетеризацииКатетеризация осуществляется главным образо.у через бедрен¬
ную артерию. Катетер проводится до дуги аорты и далее в из
б|)анный сосуд — общ>ю сонную артерию, внутреннюю сонную
артерию, наружную сонную артерию и позвоночную артерию.Контрастное веществоКоличество контрастного вещества зависит от коптрастируемо-
10 сосуда, но обычно составляет 5-10 мл.Способ визуализацииЛ\я церебральной ангиографии предпочтительно гюльзовать-
ся двухп<\оскостной системой (рис. 21 46). Серия изображе¬
ний должка з^1хватывать все фазы контрасти^ювания: аргери-
альную, капиллярную и венозную общей п[Х)лолжительнос1ью
8-Юс.Выбор проекций определяется в зависимости от исследуе¬
мого сосуда. Ниже г1риводятся примеры церебралыюй ангиог¬
рафии.Артериография общей сонной артерииКаротидная артериография - наиболее частый вид церебраль¬
ной ангиографии.Иногда до контрастирования всех т|Х'х ил1^ четырех ветвей
сонных артерий выполняется двухпроеционная ан1ИС1Гр1а(| ия
общей сонной артерии в области той (рис. 21-47 и 21-48). Пра¬
вая общая сонная артерия визуализируется « задней проекции,
а в боковой — как сама артерия, так и ее деление на наружную
и внутреннюю сонные артерии. Область би<|)уркации гюддежиг
тщательному изучению на предмет наличия окклюзионной бо¬
лезни (см. стрелки). Левая общая сонная артерии подвергается
аналогичному исследованию.Артериография внутренней сонной артерииВторт1 частый вид краниальной артериографии - исследова¬
ние внутренней сонной артерии. На рис. 21-49 и 21-50 пока¬
заны артериальные фазы этого исследования. На задней акси¬
альной проекции происходит наложение дна передней череп¬
ной ямки и краев пирамиды, что позволяет видеть би(|)уркацию
внутренней сонной артерии на переднюю и среднюю мозговую
артерии (см. с. 670).Рис. 21-46. Пацненг в укладке для церебралыюй ангиографии
(с разрешения Philips Medical SysUfinsjРис. 21-47. .Задняя лртс-
pnorpa.\wa правок обшей
сошюй аргерииРис. 21-48. Боковая арте-
пиогрлмма правой o6mefi
сошюи артерииРис. 21-49. Задняя акси¬
альная с1рторио''ра.чма
левой пнутрснней сонной
артерии (Из Torloric= MR,
Apfil Р|: Advanced
radiographic and
angiographic procedures
with an inuoduction
to specialized imaging.
Philadelphia, FA Davis,
1995)Рис. 21-50. Боковая
артериограмш левзой
внутренней сонной
артерии (Из Tortorici
MR, Apfil Pj: Advanced
radiographic and
angiographic proccciuros
with an introdiiclion
to specialized imaging.
Philadelphia, FA
Davis,l995)
686ГЛАВА 2 1 АНГИОГРАФИЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫАНГИОГРАФИЯ СОСУДОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Цели исследованияАнгиогра(|)ия Сисудов грудной клетки яиляется исследованием
aopThi и № нетьей — восходящей аорты, сс дуги, нисходящей
грудной aopibi и крупных ветвей аорты — и легочной артерии
(легочная артериография), которая обычно выполняется по по¬
воду либолии легочной аргерии. Однако в связи с появлением
дру| их мсмодов визуалкгэ<1ции ангиографию легочной артерии
иынолняют теперь достаточно редко.Клинические показания•	ЛнеирИАУЫ.•	врожденные аномалии.•	Сосудистые стенозы.•	Э.уболия.•	Травма.Методика катетеризацииМестом пункции д\я грудной аорто! ра<рии обычно выбирается
бедренная артерия, откуда катетер проводится до необходи¬
мого уровня в аорте. В конкретную ветвь аорты обычно вводят
сТ1ециально сфор.ми[)Онанный мя нее катетер.В лег очную артерию катетер вводится через бедренную вену
и проводится по нижней ПОЛОЙ воне чере.1 правое предсердие
в правый желудочек, а зате.м и легочную артерию. Обычно од¬
новременно контрастируют и изучают обе ветви легочной ар¬
терии.Контрастное веществоКоличество вводимого контрастного вещества зависит от ха¬
рактера 11|юцедуры, в среднем па |рудную ангиогра<|)ию за¬
трачивают 30-50 мл, на селективную легочную ангиографию-	25-;J5 M.VВизуализацияВ течение нескольких секунд пелетсу серийная сьемка. *^1астога
и количество изображений зависит от ряда факторов — разме¬
ра сосуда, клинической ситуации и индивидуальных предпоч¬
тений радиолога.Во время сьемки пациент должен задерживать дыхание.Грудная аортография. Из-за особенностей ст|юения прокси-
мал1)Ной части грудной аорты мя визуализации ее дуги прибе¬
гают к косой передней левой проекиии под углом 45", чтобы
избежать суперпозиции разных структур и хорошо видеть раз¬
личные аномалии сосудов (рис. 21-51 и 21 -52). Д\я этого лучше
н|)именять рентгеновский аппарат с С-обра.»1Ым штативом, а не
1юворачивать пациента.Легочная артериография. На рис. 21-53 показана артериаль¬
ная (раза субтракционной легочной артериограсрии. Если необ¬
ходимо зарегистрировать и пенозую (разу контрастирования ле¬
гочного русла, серийная съемка уминяется.Рис. 21*51. Лшиогрлмш дуги лорть!, левая iiept-AitHH кегля проекция
пол 45“Рис. 21-52. Aiirnorp<i.wMJ (суСтрлкционная) дуги аорты, л(‘в<1я перс‘-
дмяя к(кая Г|)оекиия под 415®Рис. 21-53. Легочная субтрлкционнля артериогрл\1мл
АНГИОГРАФИЯ И И11ГЕР8ЕНЦИ0Н11ЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ГЛАВА 2 1АНГИОКАРДИОГРАФИЯ
Цели исследованияПонятие <1нгиок<1рлиография относят к контрастному реитгемо-
логимоскому исслелои^шию сердца и его крупных сосудов. Ол-
н0ир0.мен110 с этим обычно визуализируются венечные артерии
сердца (коронарная артериография, коронарография).Термином катетеризация сердца пользуются как более
общи.у, охватывающим не только введение катетера в сердце
с целью ангиокардиогра<|)ии, но и попутное взятие проб к[Х)ви
для определения ее окгигенации, измерения гемодинамическо-
го давления и его градиентов. С этой целью используются спе
цилльные высокочувствительные приборы мониторинга паци¬
ента. Здесь же основное внимание будет уделено аспектам ви-
зул\изации процесса катетеризации сердиа.Клинические показанияКлиническими показания.ми к ангиокардиографии и коронаро-
графии являются следующие.•	Заболевания коронарных а[перий, сгенокардия.•	Ин(|)аркт миокарда.•	Поражение клапанов сердца.•	Атипичные боли в грудной клетке.•	Врожденные пороки сердца.•	Прочие заболевания сердца и аорты.Методика катетеризацииКак н при других методиках am иогра(|)ии, категоризацию в дан¬
ном случае вьнюлняют через бедренную артерию. Для левосто¬
ронней вонтрикулографии катетер проводится по аорте в ле¬
вый желудочек, для чего используют катетер в (|)Орме свиного
хвостика (pigtail). Поело венгрикулогра<рии катетер .меняют на
специальные катетеры д>\я левой и правой венечной артерии и
последовательно выполняют артериографию этих артерий.После введения контрастного вещества катетер сразу же уда¬
ляют во избежание окклюзии сосуда.Доступ в правые отделы сердца осуществляется через бед¬
ренную вену, откуда катетер проводится в правое предсердие
и правый желудочек.Контрастное веществоД/>я вентрикулог|М(|)ии обычно вводится около 40-50 мл неиои-
ного низкоосмолйрного йодированного конт(мстного воАОрас-
TDopiiMOio вещесгва. Для коронарной аргерии бывает досга-
шчно 7-10 мл контрастного средства на иньекцию.ВизуализацияДля ангиокардиогра(1)ии нужна высокая частота кадров - от 15
до Ю кадров/с, а у детей — еще выше.Левую СеНТрИКуЛОГрафИЮ при двухплоскостной съемке П|К>-изводят с правой и левой передней косых проекциях под углом
45®. При одноплоскостной съемке обычно ограничиваются
30-градусной правой передней косой проекцией (рис. 21-54).
По вентрикулограммам рсксчитывают фракцию выброса желу¬
дочка в процентах, которая отражает насосную (функцию левого
желудочка (рис. 21-56).Д\я наиболее полной визуализации венечных артерий выпол¬
няют серию изображений в косых проекциях — как правило, в
шести ,\ля левой и в двух - для правой артерии (большее число
проекций для <\евой артерии связано с гем, что у больн1инства
людей именно ее ветви снабжают кровью большую часть мио¬
карда). Преимущесгво двухплоскостной съемки — в уменыион-
1ЮМ количестве контрасгного вен»ества, поскольку обе косые
проекции регистрируются одновременно. Вольной во время
съемки должен задержать дыхание.Полученные изображения архивируются на компакт-диски
или и архиве PACS, а затем просматриваются в кинематографи¬
ческой 1Юследова гельности.Рис. 21-54. Катетеризация сг)рд\ца - катетер пполится п болреппую
артерию н п|юг10дитсй в аорту и ловый желудочек (предоставлено
Pliilips Moclical Systems)Рис. 21-55. Автолитизнрованный апализ К01юнаргюй ,->ртерии (пре
доставлспо Philips Medical Systems)Рис. 21-56. Aitavn.) левого желудочка (прРлос.гаа\ено Philips Meditai
Systems)
688ГЛАВА 2 1 АНГИОГРАФИЯ И и>1ГЕРиЕнцииННЫ£ ПРОЦЕДУРЫАБДОМИНАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ
Цели исследованияАбдомииашюй ангиографией называют исследование сосу¬
дов брюшной полости. Лпалмзу помежит расположение сск у-
дов, их положение, наличие их обсфукции или разрыва. Любое
смещение сскудов может соид1чсл1)си5овать о наличии объем¬
ного процесса.Алртографией называется конт[мстиросание аорты, а селек¬
тивной абдоминальной ан1 йог рафией — избирательное конт¬
растирование 01лельн1>[х со ветвей. Венокавография - иссле¬
дование верхней и/или нижний полой вены.Клинические показания•	Аневризма.•	Врожденные аномалии.•	Кроеотечение из желудочно-кишечного т()акта•	Стеноз или окклюзия сосуда.•	Tpaofcw.Методика катетеризацииЛля аор1и1р4к|)иии катетер обычно вводится че|)оз бедренную
арте|)ию. Тип и раз.мер катетера зависит от конкретной ситуа¬
ции, но из-за необходи.мос1и вводить большое количество кон¬
трастного вещества используется чаще всего катетер в форме
свиного хвостика (pigtail) (рис. 21-57).Лля селек1ивной ангиографии применяют катетеры специ¬
альной 1|юрмы, чтобы облегчить их происдение U избираемый
сосуд. Наиболее частые методы селективной ангио1ра(| ии-
цолиакография (ani иогра<|)ия чревной артерии) и почечная ан¬
гиография (рис. 21-58), а также верхняя и нижняя .мезентери-
KOI ра1|)ия при к|Н)вотечении из желудочно-кишечного тракта.
Выполняется также и с^перселективная ангиогра<рия, то ес"ть
исследование отдельной ветви сосуда, в частности ангиография
печеночной и селезеночной артерии, которые являются ветвя¬
ми чроин(}й артерии.Для иенскавографии катетер вводят через бедренную вену и
продвигают его до нужного уровня.Контрастное веществоСреднее количество контрастного вещества д,\я аорто- и ве-
нокавогра(|)ии - Ю-40 .мл. При селективной ангиографии его
количество зависит от исследуемого сосуда. Как и при других
видах ангиогра<|)ии, предпочтение должно отдаваться неион-
НЫ.М низкоосмолярным йодированным водорастворимым пре¬
паратам.ВизуализацияПациент при съемке находится в положении на спине; если тре¬
буется косая проекция, ее осуществляют поворотом С-образно-
го щтатива. Серийная съемка ведется, как п()авило, в течение
нескольких секунд. Частота и количество изображений зависит
от ряда факторов — раз.мера сосуда, клинической ситуации и
индивидуальных предпочтений радиолога.Перед любыА1 селективным иссд\едованием сначала делают
абдоминальную ангиограмму, охватывающую брюшную по¬
лость от диаф[Х>гмы до бифуркации аорты. На ней должны
быть видны ветви аорты — обе почечные и брыжеечные арте¬
рии (рис. 21-59). При селективной ангиот[км|)ИИ обычно захва¬
тывают и венозную фазу. Пациент во время съемки задержи¬
вает дыхание.Рис. 21-57. Н.1 лбломиналыюй iioproi (йм.'ие ииднл люпциач« 6(>k>iu-
И0Г1 .юрты (crptSAKajРис. 21-58. Селективная субтрткииониля почечная ангиогрлы^иРис. 21-59. Лнгио'ра^мл иижнего отде.« живота. Cnp<iud — субт|Х1к-
циовное изображение
ЛНІІІОГРАОИЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ГЛАВА 2 1689ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ АНГИОГРАФИЯ
Цели исследованияПериферической ангиографией назьшают комтрдстное рент-
геїюлої ичсское исслелоо€іние периферических сосудов. Это
можот быть артериография, если контрастное вещество ово-
дигся через катетер в артерию (рис. 2 N60), или веиография -
если в вену конечности. Венографию сейчас выполняют редко,
поскольку существует более чувствительный метод цветной до¬
плерографии, и поэтому она не будет рассматриваться в этой
главе.Клинические показания•	Атеросклеро;».•	Окклю.зия и стеноз сосудов.•	Травма.•	Новообразования.•	Эмболия и тромбоз.Методика катетеризацииііери(|)ерической артериографии используют доступ через
бедренную артерию ію Сельдиигеру. При артериографии ниж¬
них конечностей катетер проводится несколько выше бисрурка-
ции аорты.При артериографии верхних конечностей катетер проводят
до грудной аорты о левую іюдключичную артерию мя девон
руки или через плечеголовной ствол в правую подключичную
артерию - д,\я правой руки.Контрастное веществоД,\я верхней конечности требуется .меньшее количество конт¬
растного вещества, чем для артериотра<|)ии нижней конечнос¬
ти, что связано как с разным ра.}меро.м конечностей, так и с тем,
что исследование нижних комечіюстей, как правило, П[Ювоаит-
ся с двух сторон.Визуализация: верхняя конечностьПри ангиогра<|)ии верхней конечности требуется учитывать
скорость к|)овотока в ней. Методика исследования аналогич¬
на описанным вьние. В отличие от нижней пери(|;ерической ан¬
гиографии исследование верхней конечности бывает односто¬
ронним.Визуализация: нижняя конечность.Поскольку из-за разной проходимости и окклюзий скорость
кровотсжа н двух ногах может быть разной, мя полноты кон¬
трастирования сосудов ее следует предвари толь НС рассчитать.
Л'^я выбора продолжительности съемки исгюльзуют различные
приемы; скорость передвижения стола во время экспозиции
контролируЕот вручную либо с помощью ко.мпьютерной про¬
граммы.Установив скорость кровотока, выбирают ско[.юсть передви¬
жения стола с предустановленной частотой и мительностью
съемки в передней проекции, Полученные изображения ре¬
конструируются в единое изображение конечности (рис. 21-61)
лнб<} просматриваются по отдельности (|»іс. 21-62).Во время экспозиции пациент задерживает дыхание.Рис, 21-60. Субтракциомиля артериогр.і.имд кистиРис. 21-61. Единая лртери-
огра.има нижних конечнос¬
тейРис. 21-62. Артсрнографин ииж¬
них конрчностей — нрицельныс
сни.мки
690ГЛАВА 2 1 АИГИОГРЛФИЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРАЛИМФОГРАФИЯ
Цели исследованияЛимфография — метол визуализации лимфатических сосудов
и узлов. 11аиболее часто применяется лимс|)ог|мфия нижних ко¬
нечностей, и поэтому именно она будет рассмотрена в этом раз¬
деле, но иногда лелают и лимеро! ра<рию верхней конечности.В настоящее время лимфограерию, как метод исследования
лим(|)атических узлов, все более вытесняет КТ, но в ряде кли-
ничес ких ситуаций (;на все еще применяется.Клинические показания•	Оценка состояния лимсратической сисгел4Ь| нри сталирова-
нии злокачестоонмых новообразований.•	Лимфо! рануле.\ииоз (болезнь Ходжкина),•	Пе|)и(|)е[>ический (ли.\1фатический) отек.ПротивопоказанияЛимфография противопоказана лицам с 1Ювытенной чувстви¬
тельностью к йоду и вглраженными легочншми заболевания¬
ми (контрастное вещество основано на йодированном масле и
может попадать в легкие через грудной проток), а также боль¬
ным, подвергавшимся незадолго до этого лучевой терапии лег¬
ких. Не рекомендуется также выполнять лимфографию пациен¬
там с выраженным тремором, поскольку лим<|)атические сосуды
легко повреждаются, а введение контраста требует продо;\жи-
тельного времени.МетодикаЛим(1ю1 рафию .«ожно проводить 11 обычном рентгенографи¬
ческом кабинете, в нросвечивании необходи.\юсти нет. Как и
ангиография, лимфография В1>толняется в условиях асептики.Лимфатические сосуды видны плохо, поэтому предвари¬
тельно б()ЛЬНО.«У подкожно вводят синий краситель в 1-й или
2-й хюжпальцевый промежуток на стопе с двух сторон. Через
15-20 мин стопы обкладывают стерильным материалом д<\я
вскрытия ли.«фатического сосуда. Под местной анестезиеи де¬
лают разрез гю п[юкратенным синим тонким лим(|)атическим
сосула.м. 1} избранный ли.\«|)атический сосуд на каждой стопе
вводится канюля, и через нее начинают вводить контрастное
вешестоо. По окончании введения разрез зашивают.Контрастное веществоКонтрастное вещество вводится в количестве 6 мл в каждую
стопу в течение при.морно 45 мин из-за хрупкости и тонкости
сосудов. Вводят йодированное контрасгное масляное вещест¬
во, поскольку водорастворимые препараты для этого исследо¬
вания из-за их быстрой всасываемости непригодны.ВизуализацияПо ходу иньекции делают снимки голени и бедра для просле¬
живания продвижения контраста по лимфатическим сосудам.Примерно через 1 час иьиюлняется основная серия сним¬
ков, ма которых видны лим<[)агические сосуды (рис. 21-63). Еще
через 24 часа делаются другие снимки, на которых будут видиы
лимфатические узлы (рис. 21-64). Контрастное вещество задер¬
живается в узлах на 3-4 недели.Основным областями интереса для визуализации явд\яются
газ и нижняя часть живота. Для полноты отображения делают
снимки в передней, боковой и косой проекции.Факторы риска и осложненияК факторам риска при лимфографии относится возможность
инфицирования разреза, масляная эмболия и реакция на конт¬
растное вещество.Рис. 21-63. Лик«|)<1пгиог|)аи'иа. Видны лим(|)атичсские сосудыРис. 21-64. Лнм(|)зден0грз.мма. Видны лимфатические узлы
АНГИОГРАФИЯ И ИНГЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ГГАВА 2 1691ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫОпределение и целиИиторвениионными проиеду|мми иазьшаюг ренггепологичес-
кие исслсАОилмия, сочетающиеся с лечебным вмешательс-
ГВО.М проще говоря, это проііелуриї, использующие ангиогра-
(|)ИЧОСКИО методики Д;\я лечебного воздействия, а ие только
д.\я диагпосгики.Это очень быстро разііиваюіцеоси ііііправ,\оиие медицинской
низуализации, которое станоі»итси важньш инструментом лече¬
ния все большего числа забо,\еи<тий.Цели такого рода процедур и их пре^уущеаоа мя пациентов
следующие.•	Методика является минимально инвазивной и связана с мопь-
иіим рискам по сравнению с традиционным хирургическим
вмешательством.•	Эти процедуры сущесгиенно дешевле, чем традиционные те¬
рапевтические и хирургические методы лечении.•	Меньшая продаджитсл1.но<'ть пребывания пациента на боль¬
ничной койке.•	Более быстрое выздоровление вследствие большей безопас¬
ности и меньшей иниазивности процедурі>і.•	Лльтерігативньїй метод лечения мя больных с противопока-
з<п1иями к хирургическому нмешагельству.Интервенционные процедуры выполняют обычно в ангиог-рл(|)ическом кабинете под руководством врача-рентгено,\ога.
Большую роль в процедуре играет флюороскопия, под контро¬
лем которой по сосудам проводят иглы и катетеры.Усложнение вид(ів интервенционных .методик ведет к пере¬
оборудованию ангиографических кабинетов в соответствии
с требованиями к операционных^, чго снижает риск инфекции,
а в случае осложнений позволяет на месте оказать пациенту хи¬
рургическую помощь.Интервенционные процедуры можно разделить на сосудис¬
тые и не сосудистые.СОСУДИСТЫЕ ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
ЭмболизацияТрансклтетсрная эмболизация — метод, заключающийся вис-
пользовании ангиогра<рической методики мя создания в сосу¬
де гмбола, чтобы тем самым прекратить в нем к|Х>воток. Для
этой процедуры существуют следующие показания.•	Прерывание кровоснабжения патологического очага.•	Уменьшение кровотока в сильно васкуляризованной структу¬
ре или опухоли перед оперативньы вмешательством.•	Прекращение активного кровотечения из определенного
участка.•	По;\педени(> химиотерапевтического препарата.И.\,к?ется ряд специальных видов э.мболизации.Эмболизация маточной артерии. Процедура пртіеняется
д\я ,\ечения (|)ибро.миом матки. I Іосле эмболизации .маточной
артерии опухоль уменьшается в размере, исчезают болевые
симптомы и маточные кровотечения, что делает ненужной гис-
терзктомию.Химиоэмбодизация. Обычно используется в лечении зло¬
качественных опухолей печени. Химиотерапевтический пре¬
парат вводится в сосуды опухоли. Показатель выживаемости
после этого метода лечения шюлне сравни.ч< с ре.зультатлми
более инвазивной хирургической резекции опухоли. Продол¬
жается изучение возможностей лечения этим способом злока¬
чественных опухолей других локализаций (в частности, рака
леї кого).Рис. 21-65. Циф|ювая субіракаиоиїйи ані иогр.ім,\иі до эмболизация
(л|К’Л0( тлвлеі!0 Philips Medical Systems;rРис. 21-66. Цифровая субтракционіїая ангиограмма погло змболизй-
ции - аненриз.ма дакрыта (предоставлено Philips Medical Systems)Внутричерепная эндоваскулярная эмболизация спира¬
лью. Метол является альтернативой лечение .мозговой сосудис¬
той аневризмы в случае ее неоперабельности или высокого хи¬
рургического риска. С помощью специалыюго микрокатетера
и съе.мных .металлических спиралей полностью закупоривают
аневризматический мешок и шейку.Факторы риска и осложнения. Осложнения эмболизации
ана,\огичны осложнения.ч< при Д1)угих ан1иогра(ричсских про¬
цедурах: персрорация сосуда, ип1емический инс-ульт, кровоте¬
чение. Дополнител^.ным осложнением мя змболизации .чюжет
быть ошибочная окклюзия другого сосуда, поэтому нужна осо¬
бая осторожность при проведении процедуры.Примеры. На рис. 21-65 и 21-66 даны примеры успешной
эмболизации аневризмы пе|1едней соединительной артерии На
рис. 21 -66 показано стрелкой место бывшей аневриз.мы, пол¬
ностью закупоренной через микрокатетер девятые сьемны.уи
спиралями.
692ГЛаЄа 2 1 АНГИОГРАФИЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫЧрескожная транслюминальная ангиопластика и
установка стентаАнгиопластика. Чрсскожиая транслюминальная ангиогшсти-ка - расширонио сосуда с помощью ангиографической мотоли-
ки с помощью сііециіільного катрте{)а.Катртрр со спаишимся баллоном ииодится в нужный сосуд.
Заморяотся гемодинамическое даилсние дистальнее и прок¬
симальнеє стеноза, по<ле чего выполнйртся предварительная
ангиограмма. Баллонная часть катетера устананливается е об¬
ласть стеноза, и баллон пол постоянным контролем во избежа¬
ние разрыва сосуда раздунлется. Время дилатации должно быть
ограничон1н,1м из-за нарушения кровотока дистальнее баллона.
По засоріиении этой процедуры д,\я оценки эффективное ти
процедуріїї повторно заме{)яетсй гемодина-мическое давление
дистальнее и проксимальнеє расширенного участка и выполня¬
ется конг|Юльная ангиограмма.Установка стента. Д,\я поддержания проходимости сосуда
в пораженный участок во вре.мя ангиопластики можно ппости
гак назыоае.мый стент — приспособление в виде проволочной
сетчатой трубки, которое устанавливают в просвет сосуда д^\я
П0л\лсрж.1ния ото проходимости. Стент может быть либо са-
мораспрапляющимся, либо расправляется баллоном. Установ¬
ка стента повышает длительность терапевтического э<|и|)екта.
Стенты устанавливаются в различные сос7ды — коронарные,
подвздошные, почечные и др.Факторы риска и осложнения. Осложнения трапслюминаль-
ной ангиопластики: разрьи} и перфорация сосуда, эмболия, ок¬
клюзия сосуда, его расслоение.Установка стент-графтаСтенГ'Гра(|)ты предсгав.\яюг собой сочетание интервенцион¬
ных стентов и хирургических г ра<[)тов — имплантов. Оаювным
клиническим показанием мм установки такого стентл являютс?
аневризмы аорты и повреждения сосудов (рис. 21-67). Проце¬
дура показана пациеита.м с противопоказаниями к хирургичес-
ко.му протезированию сосуда и може г с .меньши.м риско.м за.чш-
нять операцию при наличии к ней показаний.Под контролем флкюроскопии в нужный сосуд ВВОлЧИТСЯ ка¬
тетер с саморасправляющимся стент-графто.м и свои.ми рас¬
порными .)леменгами-якоря\иі закрепляется на стенке сосуда.
Несмотря на то что эта .\«зтодика уже много лет применяется в
Европе, в США и Канаде, она находится в стадии клинических
испытаний.Факторы риска и осложнения. Осложнениями при установке
стент-графта являются просачивание крови іюкруг стента или
его смещение, а также разрыв сосуда.Раздутый баллон катетер сжимает
бляшку на сгенке сосуда, после чего
уданиеюяРис. 21-67. Трамслюмин.)лы1л» ангиопластика — бдмон-катстер (прс-
догтлплоно Mcdi-tecli/Coston Scientific Corporation)PU*- ■баллом расправляет стентСіенг в сосуде
(Саллсі' уда/іен)Рис. 21-68. Расправляемый баллоном стснт (предостлвлвно Cordis
Corporation and Johnson & Johnson Conijxiny)Рис. 21-69. Стонт-трафт на месте анев¬
ризмы брюшной аорты (грелостсшлсно
Cook Canada, hit.)
АНГИОГРАФИЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРеІ ГЛАВА 2 1693Установка кава-фильтра в нижнюю полую венуУааноска (|)ильтра (кавл-фильтра) в нижнюю поі\ую осну гюкл-
зан.1 пациентам с рецидивирующей легочной эмболией или при
высокой ее вероятности, например после травмы с перелома¬
ми таза и нижних конечностей Фильтр устанавливается в ниж¬
нюю полую пену, чтобы перекрыть путь опасггым мя жизни эм-
болам, образующимся в нижних конечностях. Примеры таких
фильтров представлены на рис. 21-70 и 21-71.Для установки <|^ильтра используется лосіуп через бедрен¬
ную или ярел1нук> «єну, загел\ иод контролем ангиогра(|)ии
в нижнюю полую вену специальным катетером устана&\ипает-
ся фильтр, которьві спои.ч*и распорками закрепляется на стенке
вены. Фильтр устанавливают ниже устьев почечных вен, чтобы
предотвратить их тромбироиание.Факторы риска и осложнения. Кроме общих мя ангиогра
фии осложнений (инфицирование, кровотечение и пр.) имеется
риск смещения фил1>тра в сердце и легкие, крачіе того, фильтр
может надолго закупориться.Установка катетеров для внутривенных вливанийУстановка таких катетеров под контролем (|)люоросконии стало
обычной клинической практикой. Эти катете|)ьі еіредназначают-
ся мя химиоте|хшии, введения больших лоз антибиотиков или
для частого забора образцов крови, а также мя постоянного
парентерал1>ного питания. В зависимости от типа катетера и
клинических показаний он может оставаться на месте в течение
многих месяцев. В основном используют три следующих типа.Периферически введенный центрег\ьиый катетер может ос-
тават1>ся на месте до 6 \іес. Проксимальный кончик катетера ус¬
танавливается вблизи правого предсердия, а дистальный конец
фиксируется снаружи.Катетер Хикмана обычно исгюльзуют мя постоянного парен-
теральноіо питания и у пациентов после трансплантации кост¬
ного мозга. Кончик катетера устанавливается вблизи правого
прелсердия, а дистальный проводится в подкожном туннеле.Подкожный порт — наибачсе надолго устанавдиваемілі и до¬
рогостоящий катетер. Кончик катетера устанавливается вбли¬
зи правого предсердия, а порт введения хилиюпрена[)ата сразу
пол грудной клеткой.Катетеры вводятся в условиях строгой асептики, поскольку
пациенты часто бывают в состоянии иммуноле(|)ицита. Чаще
всего доступ в венозную систему осуществляется через лате-
ра-\ьную подкожную вену руки или яремную вену.Факторы риска и осложнения. К ни.м относятся ин([)ицирова-
ние, тромбоз и пневмоторакс.Чрезъяремное внутрипеченочное портокавальное
шунтирование (ЧВПШ)'-Ірезьяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирова¬
ние (ЧВПШ) — интервенционная п[юцедура мя лечения К(Юво-
гечения из варикозных вен (вызвашюго пopтaAь^юй гипертензи¬
ей), упорного асцита и цирроза печени. Процедура применяется
у больных с конечными СТЭДИЯ.МИ заболеваний печени и у ожи¬
дающих трансплантации печени. Методика направлена на со¬
здание искусственного обходного пути в печени мя воротного
кровообращения (рис. 21-72).Под контролем просвечивания через правую яремную вену
до печеночной вены проводится специальный катетер, по кото¬
рому затем через внутрипеченочную вену и ткань печени в во¬
ротную вену вводится игла. Через иглу проводится п[>оволник,
а игла удаляется. По проводнику вводится баллон-катетер, ко¬
торый при раздувании проделывает в ткани печени канал. По
этому каналу мя его у> реплеиия и помержания устанавлива¬
ется метамический стент.Рис. 21-70. Фильтр AAJ
нижней полой вены (предо¬
ставлено Cook Canada Inc}Рис, 21-71. Рентгенограмм,, с установ¬
ленным и нижней полой пене <|)ИЛЬТ|Ю.МПемеиочняпвеняСтент—іОоротиая оенаРис. 21-72. Рлоіоложрнир пнутрипечсіточного стенга при ЧВПШФакторы риска и осложнения. Основные осложнения про¬
цедуры — кровотечение и тро.м6оз. Позднее возможно сте-
нозирование шунта или его окклюзия, поэтому в лaлbнeйшe^
требуется тщательное наблюдение за пациентам. Крслдс того,
от.мечаетс* повышенная частота развития печеночной энцефа¬
лопатии после процедуры. Поскольку значительная часть кро¬
вотока минует печень, в крови содержится повьтгенный уро-
ВЄНІ1 токсинов, что влияет на мозг и может вести к спутанности
сознания, дезориентации, а в крайних случаях и к коме. В тя¬
желых случаях гіеченочной анце<1)алопатии приходится закры¬
вать щунт. В доіюлнение к п|юцедуре возможна антикоагулян-
тная терапия.
694ГЛАВА 2 IАНГИОГРАФИЯ И ИНТГРВЕНЦИОННиЕ ПРОЦЕДУРЫТромболизисЕсли при ангиографии обнаруживается закупорка сосуда тром¬
бом и лабораторные анализы свертываемости крови это под-
тверлят, моя но пыполнить процедуру тромболизиса путем иве-
дения чо|)оз катртер в область тромба тромболитичсского пре¬
парата. Л\я этого используют специальные катетеры импуль¬
сной струйной или непрерывной инфузии (рис 21-/3). в первом
случае препарат иволигся вручную пгприиом, по втором случае
иедется моменная непрерывная инфузия препарата с помощью
сг>ециального устройства на протяжении нескольких часов или
даже дней. По мере растворения тромба подпеденный к нему
катетер продвигается все дальше.Факторы риска и осложнения. Кровотечение и возможность
перемещения частично растворенного тромба далее, в более
мелкие сосулхы, и их закупорка.Инфузионная терапияВнутрисосудистую инфузию лекарственных препаратов на про¬
тяжении от нескольких дней до нескольких недель можно осу¬
ществлять солективны.ч» иди суперселективным дос:гупом, Вид
достугм и длительность инфузии определяются: (|]ормой забо-
ленания, протяженностью области интереса, состоянием паци¬
ента и результатами п|>ед111ествующей терапии, Л'Я инфузион-
ной герании используют сосудосуживающие, сосудорасширяю¬
щие, химиотерапеигические препараты, радиоактивн1.1е вещес¬
тва.Внутривепноо или 1Я1утриартери.иы1ое введение сосудосу¬
живающих препаратов (чаще всего вазопрессина) применяют
д,\я остановки кровотечений. Сосудо[)асширяющие с[}0лства
вводят для устранения сосудистого спазма (обычно нигроп()ус-
сид натрия и папаверин), в частности ггри неокклюзивных фор¬
мах мезентерал1>ной сосудистой ишемии.Инфузионное введение химиотерапевтических препаратов
используют у больных с нерезектабельными злокачественными
опухолями. Результативность этой терапии в подобных случаях
весьма вариабельна.Извлечение инородных внутрисосудистых телБол|11иая часть инородных внутрисосудистых тел — камни,
с|)раг.менты сосудистых катетеров или проводников, электроды
водителей ритма и шунты. Для их удл\ения при.меняют специ¬
альные инстру.\юпты - захватные петли, уретральные корзинча-
тые катетеры и эндоскопические захватные щипцы. Пе1ля или
корзинчатый катетер проводятся за инородное тело, захватыва¬
ются ими и извлекаются.Факторы риска и осложнения. Следует соблюдать особую ос-
торожноаь, чтобы не пов|№Дигь сосудистую внутреннюю обо¬
лочку, (Хобенно если ИНО|ЮДНОе тело пpик^)eпилocь к ней. в по¬
добных случаях лучше прибегнут!, к хирургическому доступу.НЕСОСУДИСТЫЕ ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
Чрескожная вертебропластикаЧрезскожная вертебропластика проводится у пациентов с боля¬
ми в позвоночнике, его нестабильностью на почве остеопороза,
метастазов в позвоночник или гемангиам. Чрескожное внеде-
ние под контролем просвечивания в тело позвонка акрилового
це.мента стабилизирует позвоночник и надолго снимает боли у
пациента (рис. 21-76).Факторы риска и осложнения. Попадание цемента в ок[>у-
жающие ткани (рис. 21-77), что можег гюгребопа1Ь неотлож¬
ного хирургического вмешательства. Болес редко наблк^даетсяэ.мболия легочной артерии мигрирующим в околопозвоночные
пены це.\1е11ТО.М.Рис. 21-73. Импульсный струйный и ии(|Jy;»и^)llмl>lй клгртеры д.ли
тромболизиса (предоставлено Мгс11-1сс11/ВоЯоп 5<:1сп11(1с Сог(юг<11|оп)Рис. 21-74. 3.1хпат1№1С щипцы
для удаления инсролиых тел
(предосгаолеио Metli-tech/
Boston Scientific Corporation)Рис. 21-75. Захмтиая корзинк..
(прслостлплено Me<li-lc( h/Bostoii
Sricnlific Corporation)Рис. 21-76. Вс'ргебрспластика
трлл TI2 (предоставлено Ptiilips
Mf!<lical Systtjms)Рис. 21-77. Компьютерная
то.мог[за.>лма, домонстрируютля
иыхол цемента ja пределы то.\а
позвонка (предоставлено Philips
Medical Systems)
АНГИОГРАФИЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ГЛАВА 2 1695Стентирование толстой кишкиПод контролем просвечивания или колонископии, исполь¬
зуя проводник и кагС'ЮрЫ, в толоую кишку вводится сгонт
(рис. 21-78). Эт<1 процедура выполняется поред операцией по
случаю непроходимости толстой кишки д,\я уменьшения пос¬
леоперационных ослижнепий и как паллиатив при неопера¬
бельных стенозирующих опухолях кишки. Стент позволяет раз¬
грузить кишку выше стеноза и облегчить состояние больного
(рис. 21-79).Факторы риска и осложнения. К ним относятся; смещение
стента, перфорация кишки и кровотечение.НефростомияНефростомия выполняется как с диагностической, так и тера¬
певтической целью при ряде заболеваний почек Нефросто¬
мия полезна для исследования (функции почек, взятия мочи на
посев, щеточной биопсии, не(|)роскопиии, ь случае неудачи рет¬
роградной пиелогра(рии. С лечебной целью ее выполняют д,\я
удаления ка.мней, химиолизиса и дренирования абсцесса.Процедура заключается во введении через кожу и гючеч-
ную паренхиму катетера (рис. 21-ЙО) в почечную лоханку или
другую зону (рис. 21-81). После нужного ра.змещения катетера
проводят необходимую манипуляцию — д()енирование или уда¬
ление камня.Рис. 21-78. Снимок, сле-
ллинь1й и процессе усганоо-
ки <'т1'нта Видны эцдоскогт,
проподник и стентРис. 21-79. Снимок живота через
2 дня гюсле сгонтнрования, иидно
раскрытие стриктуры и прохожде¬
ние Г11СГр(]ГрЛ(|}ИНЛ через стент в по-
гтерочную кишкуРис. 21-80. Нефростомический Д1>онажиый катетер (предоставлено
Ме(П-1есК/Во5и)п 5с1ет1Ас СогрогЛюп)Рис. 21-81. Иефростомический катетер введен о почечную лоханку
696ГЛА8А 21АНГИОГРАФИЯ И ИНТЕРбЕИЦИОИНЫЕ ПРОЦЕАУРЫЧрескожное дренирование желчных путей (ЧДЖП)Чрескожное лроииропание желчных путей (ЧДЖП) нричюпяот
ся по рЛЛЛИЧНЫМ ГЮ1ЮДа.М — мя 1»Му||Л!Н»СГ0 и наружного дре-
ни|юиания, улалемия камней, расширения суженного желчного
протока, биопсии. Чаще всего эго долается как памиативное
пособие нри неоперабел|.ных опухолях, реже — как лечение би
л^rapнoй обструкции, 1нойною холангита, послеоперационной
или посттрлпматической утечки желчи и мя уладония камней.Часто у пациенто», подвергаемых ЧДЖП, имеется ин(|>ици-
роиание желчи, в таких случаях не менее чем за час до проце-
лур|)| следует назначть «нпибиотики.Как правило, ЧДЖГ1 пронолт мя внутреннего или наружно
го лронирования желчных путей. Наружное дренирование за
к.\ючается и устаноике катетера в двенадцатиперстную кишку.
Внут^юинее дренированио предусматривает установку стента
или нмугреннего катетера. Наружное дрениропамис ведут в те
чение лишь нескольких дней, а латем катетер перекрывают и
том самы.ч» переходят иа »нутренний дренаж.Чрескожное дренирование брюшных абсцессовЧрескожное др(41и|юиание брюшных абсцессов дает эф<|)ек1
в 70 -80% и показано в случаях, когда невозможно ликвидиро¬
вать тазовый или брюшной абсцесс просты.м его вскрытием, а
абсцесс локсъчизуется в безо1гасно.\А мя ииедения иглы месте.
По иозможн(кти при Д[)енировании следует удалять инородные
гела, которые часто являются причиной возникновения абсцес¬
са. Если в течелие 24-48 часов не наступает улучшения, следуо!
пс1)ейти на другой метод лечения.Игловая аспирация. Игла вводится под контролем КТ или уль¬
тразвука. УЗИ лучию при поверхностных абсцессах, абсцессах
плотных гканей и если абсцесс не окружен кишечн1»1м газо.м.
Преимущество УЗ-конгроля — в возможности НСПрер|>1ВН0Г0
наблюдения за продвижение.м иглы. Игла 20-22 калибра вво¬
дится и абсцесс, жидкость направ.\яется на срочное бактерио¬
логическое исследование. Если жидкость имеет гнойный харак¬
тер, устанавливается дренаж; если материал стерилен — жид-^'ПрОПОДНИК и KOHlOilH у/91ЛЯЮ¥СЯпосле й1^сдо1№1>та^т4м>аРис. 21-82. Методика пиодсния отсасывающего катетера Сан Зон-
меибер! а iVdii Sonneiiberg Sump'" drain caihetcr) (niwAOCTaBAeiio Wedi-
tecli/Boslon Scientific Cof|X)ration)кость эвакуируют и иглу удаляют. Жидкость эвакуируется либо
под силой тяжести, либо специальиы.м отсосом. Первый метод
предпочтительнее, так как огсосо.\1 можно повредить стенку аб¬
сцесса или обтурировагь ка гетер прижавшейся стенкой.Катетерное дренирование. При катетерном дрени[>овании
используют ме голику по Сельдингеру с ввелением катера 1гс
проводнику. Примером является установка отсасывающего
дренажного катетс[)<". Ван Зонненбо|)га (рис. 21-82) Если при¬
меняется отсасывающий насос, то необходим двухпросветный
катетер, чтобы при отсасывании в абсцесс поступал наружный
воздух. Это предупреждает присасьшание стопки абсцесса к ка¬
тетеру и е1 о блокаду. Кончик катетера «свиной хвостик» предуп¬
реждает его случайное выпадение (рис. 21-82)По исчезновении клинических СИМ1ГТ0М0В илр признаков ин¬
фекции, отсутствии жидкости и нормализации данных КТ или
УЗИ ка1егерул\аляют.
АНГИОГРАФИЯ и ИНГЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ГЛАВА 2 1697Чрескожная игловая биопсияЧрсскожиая ИГЛ0&,1Я биопсия производится при IIOЛOJ|)eHИИ
ил первичную или вторичную злокачссгпонную опухоль. Био¬
псия дает иис|)оршцию о стадии и распространенности п[юцес-
са, гюдтоерждает наличие рецидива опухолі., а также позволяет
диагностировать инфекцию.Пород биопсией необходимо установить локализацию и глу¬
бину залегания патологического очага. Правильность направ¬
ления иглы можно контролировать (|)люороскопией, КТ или
УЗ<каниров<1нием. Сонография предпочтигельнее, если очаг
поражения по эхогенности существенно оіличается от окружа¬
ющих тканой и если он не окружен газом, жиром или обызвест¬
влениями (печень, почки, тазовые органы). КТ 3(|)фемиин.і при
небольших и глубоко расположенных очагах, в особенности
если они находятся вблі^гзи крупных сосудов или кишечника.
Недостаток КТ — в необходимости затраты д,\игельного вре¬
мени на провелепие иглы, затем сканироиаиия и повторного
проведения Просвечивание лучше всею г»ри.меиять при очагах
отличной рентгеновской плотности от Окружающей ткани — в
плевре, костях, контрастироваиных ли.ч«|>аіических узлах.Игла вводигся в очаг, затем вертикально подтягивается на
1-2 см, вращается, іюсле чего аспирируется лиїтериал. Затем
игла удаляется, а материал готовится для срочного исследова¬
ния. Рекомендуется забирать не менее 4 образцов из централь¬
ных и пери(|)ериче(:ких отделов очага.Данные исследований указывают на следуклцую результатив¬
ності. игловой биопсии:легкие; 85-90 %;печень, почки, поджелудочная железа:70-90%;ли.мфатичсские узлы: 50-75%.Чрескожная гастростомияЧрескожная гастростомия выполняется/0\я прошения питания
(более чем на 4 недоли) пациентов, неспособных самостоятель¬
но еаь, для декомпрессии желудка, расширения верхнего отде¬
ла желудочно-кишечного тракта при незі[:фективности доступа
через рот. Кандидатами д,\я этой процедуры являются больные
с нарушениями глотания вследствие заболеваний но|)вной сис¬
темы или обтурирукатими опухолями ротоглотки и пищевода,
ожоговые больные, больные с травмой, раковые больные с ано¬
рексией, больные с глоточнілиі или пищеводны-ми свищами.Перед П[>0Ц0Дур0Й следуег провести исследования, ІІОД-
твсрждаюіцие, что по направлению пункции не лежит какой-
либо орган во избежание его травмирования. Вначале вводится
назогастральный катетер и в желудок вдувается 500-1000 мл
воздуха. Точка пункции располагается в проекции ве()хнего или
среднего отдела желудка, куда вводится и закрепляется трубка.
В первые 24 часа производится отсасі.івание ітз желудка, и толь¬
ко потом начинается кормление.ЛитератураАльтернативные методы и процедурыKems SR, Hawkins IF, Sabaleli )-VV; Current status of carbon
dioxide angiography, Rdcliol Clin Nortn Лт 33(1): 15-29, 1995.Morel J, Keriibers R, Op (le Веек J et al; 3D rotational angiography:
clinical value in endovascular treatment, h'ieclkdimindi 42(3): 8-14,
1998.Wilson MA; Textbook of the nuclear medicine, Philadelphia,
1998, Lippincott-Raven.Интервенционная ангиографияBinkert CA, Ledermann H, lost R et al; Acute colonic obstmction;
clinical aspects and cost-etfcctiveness of preoperative and palliative
trc-atmen*. with self-ex|>anding metallic stents — a preliminarv гс|юг(.
Radiology 20e\ 199-204, 1998.Clark Г; TIPS; ciirront roles and trends, AppI RmUoI 10-15,1998.Katzen ВТ, Бескст Cj, Mascioli CA et al; Creation of modifietl
angiography (endovastular) suite for transluminal endograft
placement and combined interventional-surgical procedures, ) Vase
Interv RiKÜol 161-167, 1996.Pailovani B, Kasriel O, Biufinc' P, Peretti-Viton P; Fnilmonary
embolisn) caused by aci'ylic cement; a rare complication of
percutaneous vertebroplasty. Am ) НсигогмИо! 20(J): 375-377,1999.Souien MC, Shlansky-Colbert RD; Powerfui forces reshape practice
of interventional radiology, Diagn Imaging 20:37-51, 1998
Teng RM: Eiidovascular grafting for aneurismal disease and
trauma, AppI Rddioi 26-31, 1998.Tortorici MR, Apfol PJ: Лс/vanmf radiographic tVid angiographie
procedures with ,in introduction to specialized imaging, Philadelphia,
1995, FA Davis.Vanniner R, Koivisto T, Saaii T, Hernesniemi I et ai; Ruptured
intracrariial aneurysms; acute entlovascular treatment with
electrolytically detachable coils — a prospective randoitiized study,
RMliology 211: 325-J J6, 1999.Weil A, Chiras J, Simon JM et al; Spinal métastasés; indications
for and result of percutaneous injection of acrylic surgical cement,
RMogy 199: 241-247, 996.
ГЛ А в А22Компьютерная
томографияСОАВТиРЫ 110 ПРЬЛиЛУЩИМ ИЗЛЛКИЯМ: В,игу I Anthony RT (R), Jjmes D, Lipcamon, RT (R)СОДЕРЖАНИЕОсновные принципыОбщие принципы и определения, 700
Изменения и развитие КТ-систем (от первого до четвертого
поколения сканеров), 700
Объемные (спиральные) и многосрезооые сканеры, 701
Типичные компьютерные томографические системы, 702
Принципы реконструкции изображения, 703
Поглощение излучения и преобразование вокселов в пикселы,
703Компьютерная шкала оттенков серого цвета и плотность
тканей, 704
Толщина среза и перемещение стола, 704
Питч в объемных (спиральных) сканера^, 704РентгеноанатомияМакроскопическая анатомия ЦНС — головной и спинной
мозгНейроны и отделы ЦНС, 705Оболочки головного и спинного мозга, 706Отделы головного мозга•	Передний мозгБольшой мозг, таламус и гипоталамус, 707
Боковые, третий и четвертый желудочки, 708
Субарахноидальные цистерны, 709
Таламус и гипоталамус, 710•	Средний мозг и ромбовидный мозгМост, продолговатый мозг, и мозжечок, 710
Ствол мозга, гипофиз и шишковидная железа, 710Серое и белое вещество, 711
12 пар черепных нервоЕ, 712
Глазничная полость и зрительный тракт, 713Компьютерная томография головы•	Назначение и клинические показания, 714•	Примеры компьютерных томограмм, 714•	Процедура томографии головы, 715•	Аксиальная анатомия мозга, аксиальные срезы, 715,716Компьютерная томография грудной клетки•	Назначение и клинические показания, 777•	Примеры компьютерных томограмм, 717•	Процедура томографии грудной клетки, 717•	Аксиальная анатомия грудной клетки, аксиальные срезы,
718. 719Компьютерная томография живота и таза•	Назначение и клинические показания, 720•	Примеры компьютерных томограмм, 720•	КТ-исследование живота и таза, 721•	Контрастные препараты, 721•	Аксиальная анатомия живота, 722, 723•	Аксиальная анатомия таза, 724699
700ГЛАВА 22КОМПЬЮГЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫКомпьютерная томографияОБЩИЕ ПРИНЦИПЫКомпьютерную томографию (КТ) иногда путают с тралиционной
(линой»юй) томографией, которая оікіслііа в гласе 23, потому
что и в тим и в другом случае ртитгемоиская трубка и приомиики.юб(Мжеііия движутся относительно пациента по и()смя экспо¬
зиции. Это движение в результате дает изображение анатоми¬
ческого сло>1 (среза). Но ключевое отличие состоит в том, что
линейная тoмol p^l(^зия использует технику размазывания изоб¬
ражения, тоїда как в КТ используется метод компьютерной ма¬
тематической реконструкции и.эображения.Пример. Н<1 рис 22-1 показано отличие рентгенограммы о г
изображения, получаемого на КТ. На рисунке слева - обзорный
снимок живота, на рисунке справа — аксиальный срез (отмече>'
зеленой полоской на рентгенограхіме живота) через почки на
уропне 1.2.ОПРЕДЕЛЕНИЕКомпьютерная томогра(|;ия может быть определена как рентге¬
нографическое исследование, при котором изображение слоя
человеческого тела вычисляется математически по результа¬
там МИОГОК(ШНОГО пр<квечипания зтого слоя плоским пучкш
рентгеновских лучей под разными углами.ПРЕИМУЩЕаВЛ ПЕРЕД ТРАДИЦИОННОЙ
РЕНТГЕНОГРАФИЕЙКомпьютерная томография имеет три основных преимущества
ііе(я‘д традиционной рентгеної рафией.Первое — информация о внутреннем строении исследуемой
части тела может быть представлена в трехмерном виде по ре¬
зультатам суммирования серии тонких срезов области исследо¬
вания. Так как рентгеновский луч жестко лиа(^ірагми[юван для
каждого среза, результирующая ин(|юрмация не ухудшается
рассеянным излучением от тканей, лежащих вне исследуемого
среза. Изображение органов не нaклa^\ывacтcя д{)уг на друга.Второе — компьютерная томография более чувствительна
к плотности тканей по сравнению с традиционной рентгеног-
рафиеіі, поэто.му эта разница в типах ткаии может быть четче
определена и изучена. Традиционная рентгеної ()а<1)ия может
отобразить ткани, имеющие |мзницу в плотности не менее 10%,
тогда как КТ может (|ніксировать разницу в плотности ткани в
1% или меньше. Эта чувствительность но.могает дифференци¬
альной диагностике патологических процессов, пдашгает отли¬
чить плотные опухоли от кист или в некоторых случаях добро¬
качественные опухоли от злокачественных.Третье преимущество - возможность обрабатывать и настра¬
ивать изображение после заве()иіения сканирования (постпро-
цессині ), как и во всел ни(рровых технологиях. К возможностям
постмроцессинга относятся: регулировка яркости, контрастнос¬
ти, масштаби(К)вание (увеличение раз.чіеров оп[>елеленных об¬
ластей). Можно регулировать градации серой шкалы, что назы¬
вается регулировкой окна (wilг(lowing) для лучшей визуализации
анатомии области интереса.ИЗМЕНЕНИЯ И РАЗВИТИЕ КТ-СИаЕМСо времени ннедрения клинической компьютерной ТОМОІ рафии
в начале 1970-х развитие обо[)улования прошло несколько эта¬
пов, которые были названы поколениями. В каждом поколении
сканеров уменьшалось время сканирования. Новое поколение
обычно и-мело большее количество детекторов рентгеновского
излучения, чем старое,КТ-среэ иа уровне 12. ворота почекРис. 22-1.	КТ-изображения — срез живота иа уровне почеки второго поягничното позвонка \.іРис. 22-2. Сканер третьего поколения — однов(>сменное ораіііеніїс
рентгеновской трубки и лотекторов на 360®Первое и второе поколение сканеров. Ска>1сры первого
поколения использовали тонки? прямо^^ пучок рентгеновских
лучей, который регистрировался всего одним или двумя де¬
текторами, и необходимо было до 4,5 минут, чтобы Соб[ИТЬ
информацию, достаточную для восстановления (вычисления)
изображения одного среза пр| повороте трубки и детекторов
на 180^.Сканеры второго поколения были более совершенны к и.мели
веерообразный пучок рентгеновских лучей, который регистри¬
ровался 30 или более детекторами. Время сканирования у^иь-
шилось до 15 секунд на срез или около 10 мии на исследование
из 40 Cf)eзoв.Сканеры третьего поколения. Сканер третьего поколения
(рис. 22-2) имеет ряд детекторов (до 960 штук) расположенных
напротив рентгеновской трубки, которые вместе с ней соверша¬
ют полный оборот вокруг пациента (360®) для создания одного
С})еза. Пациент и стол после этого перемешаются на небольшое
расстояние через апертуру ■‘онтри, а трубка и детекторы со¬
вершают следующий оборот на 360" мя создания следующе¬
го среза. Время сканирования вновь значительно уменьшилось
примерно до 1 секунды (для большинства современ1П)1х скане¬
ров третьего поколения). Больший размер аперту[)ы позволяет
проводить сканирование всего тела, что невозможно на скане¬
рах более ранних моделей.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГЛАВА 22701Сканеры четвертого поколения разработаны в 1980-е годы 1'!
имеют пнутри гентри неиолвижное кольцо детекторов (поряд¬
ка 4800 детектороп), полностью окружающее поциоита. Рен¬
тгеновская трубка по время сбора данных вращается по дуге
360°. Во премя движения реиттенсиская трубка излучает в им¬
пульсном режиме. В|)емя сканирования одного слоя такое же,
как и у сканеров третьего поколения, но полное сканирование
из нескольких срезов исследуемой части тела занимает менее
1 минуты.ОБЪЕМНЫЕ (СПИРАЛЬНЫЕ) КТ-СКАНЕРЫВ »гачале 1990-х годов б|>1л разработан новый тип сканеров, на¬
званных объемными (с11ирл\ьными) КТ-сканерами. В этих сис-
те\«х «циент постоянно медленно движется через апертуру
гентри во время кругового вращения рентгеновской трубки и
легекто()()п, что обеспечивает спиральный метод сбора данных
(рис. 22-4). Т;жим способом данные собираются быст[)с0, чем
при раздельном получении срезов в ЛРУ1ИХ гистеМ(К, а также
можно выполнить трех.ч»ерную реконструкцию изоб[Мжеиия.
(Спи|ильный КТ - это коммерческое название д,\я сканеров
объо.ч«1ого типа.)В спиральных КТ-систешх в зависимости от производителя
применялась архитектура детекторов третьего или четвертого
поколений.Внед|)ение скользящих высоковольтных контактов, которые
заменили высоковольтные кабели, питающие рентгеновскую
трубку, СДел.ио возможным осуществить НеГ1рС[)ЫВН0е врл-
щеиие рентгеновской трубки в одном направлении. (Прежде
движение рентгеновской трубки ог|)аничиоалось вращенис.ч1 в
одном направлении на 360® за один С{Х!3, затем пациент пе-
рлмещался на небольшое [)асстояние между срезами, следую-
и1ее вращение трубки на 360® в другую сто|>ону давало второй
срез.)Постоянное в[);1щение рентгеновской трубки дополнительно
сократило время общего исследования при.ч*ерно в два [Мза по
фави(‘ниюс КТ сканерами третьего или четвертого поколения.
Миогие современные КТ-<канеры обьемното типа способны
выполнять специальные исследования типа трехмерной КТ-ан-
гисг^мфии.МНОГОСРЕЗОВЫЕ КТ-СКАНЕРЫСканеры третьего и четвертого прколений, созданные до 1992
года, считались односрезовыми сканерами, то есть сттасобными
выполнить за один оборот трубки только один срез. После 1998
года четыре производителя КТ представили новые миогосрезо-
вые сканеры, способные олновремснно оыпилнять 4 среза. На
рис. 22-5 схечАатически сравнивается обычный сканер с одной
линейкой детекторов и новый, многосрезовый КТ-сканер с че-
ты|)ьмя рядами детекторов.Эти сканеры можно (|юрмально отнести к третьему поко¬
лению.Преимущества. Высокая скорость получения изображения —потенциальное преи.«уи10ств0 многосрезового сканирования,
особенно когда пациента не следует беспокоить движением,
Мнотосрезовые КТ-сканеры способны выполнять кардиовас¬
кулярные исследования, незамени.мы при исследовании детей,
а также в других процедурах, где требуется быстро получить
изображение.Второе преимущество - возможность быстро получать боль¬
шое количество тонких срезов. Это делает возможной КТ-анги-
ографию с .меньшим количеством контрастного препарата или
полное исследование живота с очень тонкими, 2- или 3 мм, сре¬
зами за небольшой промежуток времени.Недостатки. Основной недостаток многосрезовых КТ-скане-
ров - их высокая стоимость. В настоящее время также суиюс-
твуют некоторые ограничения по скорости передачи большого
обье.ма данных и времени получения конечного изображения.Рис. 22-3. КТ сканер чствсргого поколения — детекторы нопод-
нижиь! и расположены по кругуСттиит.57\VVVV\V\VVVVvРис. 22-4. Объемное (спиральное) склиироилнив; постоянно*^ нра-
ЩСНИО трубки Н ЛеТОКТО|ЮГ по П(Л1МЙ Л1»ИуКО«1ИЯ 1К1ЦИеНГа чероз
гентри. (Пррдосгавлсно СЕ Мес1ка1 5у41ет5, МИ\уаиксч>,Один РАЛ
детекторов\ Чотыро параллельных
рядадбгбкг0()08Рис. 22-5. Срвиисиие методов простого и многосрезового скаииро-
ианм»
702ГЛАВА 22 КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯТИПИЧНЫЕ КОМПЬЮТЕРНЫЕ ТОМОГРАФИЧЕСКИЕСИСТЕМЫСканерКомпьютериыо томогра(|)ичс(:кио системы имеют сложное стро¬
ение, но мы р.1ссмотрим только лпа элемента — сканер и пульт
управления. Сканер обычно расположен в отдельном ііо.меще-
нии и является частью компьютерной томсг[)а(|)ической систе¬
мы, которую ипдит пациент. Эта комната часто на.^ывается про¬
цедурной, или комнатой сканирования.Внешний вил КI сканеров одинаков как ми односрезовых,
так и мя новых многосрезовых КТ. Некоторые односре.ю(!ые/
объемные сканеры могут быть модернизированы и превращены
в новые миогос|)езопые сжтемы.Сканер состоит из двух частей - сто;\а пациента (ложа) и ген-
три Стол пациента, или ложемент, обеспечивает довольно ком-
(|юртабельное .место мя размещения пациента в течсііие всего
времени сканирования. Дли односрезового (пошагового) скани-
[юнания этот стол запрограммирован мя движения с заданны¬
ми интервалами между циклами вращения трубки и детекторов.
Д;\я объемного снирсМьного сканировямия он злпрограмми[К>-
ван мя меменного движения инутрь или наружу с определен¬
ной скоростью во время непрерывного вращения трубки и дс^
Гекторов, как описано ранее.Гентри — это шгатив, окружающий пациента, с отверстием в
центре, которое называют аперту[>ой. Глубина, на которую па¬
циент продвигается внутрь апертуры, определяет область ска¬
нирования. В гент[)и находится рентгеновская трубка т' блок де-
гекто[)ов излучения. Гентри, если JTO необходимо мя сканиро¬
вания головы и позвоночника, может наклоняться.Существуют также передвижные КТ-устройства (рис. 22-7).
Они особенно нужны в приемных отделениях, трав.матологи-
чсских отделениях и в Отделениях интенсивной терапии. Они
также при необходимости могут использоваться как вспомо¬
гательные или дополнительные системы в рентгенологических
отделениях.Пульт управленияВторой важный элемент любой компьютерной Т0М0Гра([)Ичес¬
кой системы - пульт управления с ко.мпьюте|)ом, который по¬
лучает большой массив первичных данных и преобразует их в
медицинское изображение.Пульт yIlpdBJ^eния тіараметрами исследования. На пульте уп¬
равления расположены кнопки выбора параметров экспозиции
(кВ, мЛ, время сканирования), выбора толщиніл среза, шага ска¬
нирования, направления сканирования и выбора д|)угих пара-
мет^юв, которые моїут быть специфичны мя используемого
оборудования.Мониторы. На некоторых пультах управления есть только один
монитор (рис. 22-8), другие оснащены двумя цветными монито-
|мми — один мя управления системой, другой — мя визуали¬
зации рентгеногра([^ических изображений (рис. 22-9).
Подключение компьютерного томографа в общую компьютер¬
ную сеть АПУ позволяет рентгенологу анализировать снимки в
другом кабинете или вообще в другом городе, если к компью-
те{)тюй сети ЛПУ ВОЗ.МОЖЄН удаленный доступ.Архивирование и хранение изображений. В большинстве сов¬
ременных систем используется комбинация оптических и жес¬
тких дисков мя высокопроизводительного, быстрого и долго¬
временного х[)апения медицинской ин(|)ормации в цифровой
форме. Эта информация .может быть востребована рентгеноло¬
гом в любое вре.мя. Для получения твердых копий используют
специальные медицинские принтеры. Если распечатка пленок
на медицинских принтерах не предусмотрена, то мя просмотра
и анализа изображений мы рекомендуем медицинские монито¬
ры высокого разреіиения.■ IttfP" (содвржиг
иемггеновсх>)0
«)убху и дегектсРис. 22-6. Элементы компью ■
терното томотрлфд - стол паци¬
ента (ложе) и гонтри. (П|>одо-
стаплено Philips Medical
Sysiems.)Рис. 22-7. Поредиижисія КТ-угтлнопка. (Предоставлено Pnilips
Medical Systcms.1Рис. 22-8. Пульт управления КТ-сканором с oahiw монитором. (Пре¬
доставлено Philips Médita! Sysleins.)Рис. 22-9, Пульт управления KT-fклнe(юv с дву.мя .\«)»тторами. (Гіре-
достао.ч-мо GE Medical Systems, Milwaukee, Wis.)
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГЛАВА 22703ПРИНЦИПЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЗОБРАЖЕНИЯОсиоииой ириицип компьютерной томографии — peKotrcrpyK-
ЦИЯ UliyipL’HnOH струм уры Диуморною объоктс! по множиству
р113лнч»1ь1х линийных ироикций и TpuxMfpHoro обг>екта по мно-
жестиу дьумирных 11роскций JToro объекта. Этот принцип под-
pajyMeiiciuT сбор большого количестьа данных Д/\я реконструк¬
ции точного изображения исследуемого объекта.Диафрагмирование рентгеновского пучкаВ КТ используют щелевую диа(|)рагму мя создания плоско¬
го пее|)ного рентгеновского пучка После прохождения через
тело пациента рентгеновский пучок диафрагмируется еще раз,
перед тем как попасть на блок детекторов, так, чтобы отсечь
вторичное рассеянное излучение. Диафрагма рентгеновско¬
го пучка расположена очень близко к рентгеновской т|)убке, а
диа(1)рагма детекторов расположена вплотную к каждому де¬
тектору Фактическая толщина томогра(|)ического среза конт¬
ролируется шириной диа(|)рагмы рентгеновской трубки и лежит
в диапазоне от до нескольких миллиметров. Так как рент¬
геновский пучок жестко дио(|)рагмиропан, то лишь небольшое
количество вто|)ичного рассеянного излучения попадает на со¬
седние ткани, что обеспечивает низкий (диагностически оправ¬
данный) уровень дозы, получаемой пациенто,м.Элемент объема (воксел)Чтобы понять принцип реконструкции изображения, следует
представить исследуе.мый трелмерный объект как совокупность
трехмерных кирпичиков, объемных элементов или блоков, кото¬
рые назыиают вокселами (от английского volume сеН — объем¬
ная ячейка). Глубина каждого из крошечных блоков определя
ется шириной щели лиа<ррагмы рентгеновского источника, то
есть ТОЛН1ИНОЙ среза, выбранного оиераторо.м КТ-сканера.Любое КТ-изоб|)ажение, такое как на рис 22-12, составлено
из большого количества вокселов, имеющих различную степень
поглощения рентгеновского излучения, зависящую от плотнос¬
ти исследуемой ткани.Поглощение излучения каждым вокселомКаждый воксел в срезе ткани характеризуется число,м, про-
горциональным степени поглощения рентгеновского излуче¬
ния этим вокселом. Чтобы определить это число, выполняется
множество проекций воксела под различными угла.ми. Собран¬
ная ии(рор.мация позволяет рассчитать плотность каждого вок-
CC/V1 в слое.Преобразование трехмерных вокселов в двумерные
пикселыКак только степень поглощения в каждом вокселе определе¬
на, трехмерный срез проецируется на монитор компьютера как
двумерное изображение, имеющее только высоту и ширину.
Это двумерное изображение называется матрицей дисплея и
составлено и.» крошечных элементов изображения, называе-
.мых пикселами (от английского picture cell — ячейка картинкр).
Каждый воксел ткани представлен на экране как пиксел опре-
деленной яркости. Количество пикселов матрицы дисплея оп¬
ределяется производителем, мониторы высокого разрешения
имеют бол1.ший размер матрицы (т.е. больню пикселов .меньше¬
го раз.мера).На рис. 22-12 показан при.мер двумерного изображения
среза гканей мозга на дисплее, который демонстрирует сте¬
пень поглощения |)ептгеновского излучения этими тканями.
Спинно-мозговая жидкость в желудочках в результате меньше¬
го поглощения излучения вокселами этих тканей выглядит тем¬
ной в сравнении с плотными костными участками черепа или
обызвествленной опухолью желудочка слева (^v\я нас справа),
которые выглядят белыми или светло-серыми.РснтгсиооскатрубкаЩьлОи^И
диафрагма
у источникаПациеигОоксолЩолсво». (элемент об1Лма)
диафрагма
у детектораДетекторыРис. 22-10. Диле^рагмирование ронпеноеского пучка и элемент объ
ема (воксел)Глубмиа воксвла —
тол1цима срезаМатри1ш дисплея‘—1L/Воксел□ПикселРис. 22-11. Компьютерное то.мог|)аф1меское изо(3|Х>жение - вокселы
»1 пикселыТкань мозгаЖелудочкиОбыэоостоло1и1аяопухольРис. 22-12. Компьютерная тамограммл черепа (акси11льный срез)
704ГЛАВА 22 КОМПЬЮТЕРНАЯ ГОМОГРАФИЯКомпьютерная шкала оттенков серого цвета и плотность
тканейП(К'ло того как компьютер КТ-сканера (после сложных пычис'
леиий) определит относи тельный коэ(|)фициент линейного пог¬
лощения каждого вокссла, эти значения преобразуются и спе¬
циальную ци(|)ро»ую шкалу, в КТ-числа, KOTopi^ie позиоляют
присвоить вычисленным знамениям плотпости oттo^юк серого
цвета, который булот jaiuM показан на дисплее.Эги КТ-числа называют единицами Хаунсфилда в честь Г.Н. Ха-
уис(1)илда, английско! о ученого, который в 1970 г. подучил пер¬
вое КТ-изображеиие 1иловы.Чтобы образовать полутоновое компьютерное то.«огра(|)и-
ческое изображение надо выбрать [К'ферентиые значения.
Базовое значение плотности — jto вода, имеющая плотность,
равнук^ О по шкале КТ-мисел. Сканеры калибруют таки.м обра¬
зом, чтобы плотность воды всегда была 0. Плотность кости по
шкале КТ лежит в диапазоне от +1000 до +3000. Воздух, обла¬
дающий наименьиюй поглощающей способностью, имеет плот¬
ность -1000. Между ^»тими крайними значениями находятся
мягкие ткани. Различные оттенки сс|Юго цвета соответствуют
определенным значениям плотности, ткани при формировании
изображения на мониюре. Справа приведена таблица, в кото¬
рой перечислены основные ткани или структуры и значения их
плотн(к'ти по КТ-шкале.Как видно па с|)езе грудной клетки на рис. 22-13, кости, мяг¬
кие ткани, ММ1ЛЦЫ и жировая клетчатка выглядят на КТ-изоб-
ражонии по-разно.му в соответствии с их поглощающей спо-
соб1юстью и значениями КТ-чисел, им присвоенных. Плотные
ткани, такие как косгь, выглядят белыми. Структуры, содержа¬
щие конт|)астный препарат, тоже выглядят белы.ми. Воздух, низ¬
коплотный в с|/авнении с тканями, выглядит черным. Жировая
клетчатка, М1>тщы и органы, имеющие промежуточные значе
ния плотности, представлены различными оттенками серого.Ширина окна и уровень окна (центр окна)Ширина окна (window width — VVVV) отражает диапазон значе¬
ний плотности, представленных раз/\ичными опенками серого.
Широкое окно вх<ещает большой диапазон плотностей (КТ-чи¬
сел) и соответствует длинной шкале контрастности.
Следовательно, ширина окна опреде\яет контрастность мзоб-
|мжения (широкое окно — низкая контрас1нос1ь, как на изоб{)а-
жении грудной клетки; узкое окно - высокая контрастность как
на изображении черепа).Уровень окна (window level — WL), иногда называемый цент¬
ром окна, определяет плотность изображения или определяет
КТ число, которое будет цент|)0.м шкалы оттенков серого цвета
в диапазоне ширины окна. Уровень окна обычно определяется
средней плотностью TKiiHH исследуелюй анатомической струк¬
туры.Толщина среза и перемещение столаТолщииа среза определяет обье.м тканей, исследуемых за одно
включение трубки, и может быть выбрана оператором.Толщина слоя исследования определяется шагом движения
стола между срезами и количеством срезов, которое задается
операто[Юм.В пошаговых (односрезовых) КТ-сканерах движение стола
происходит между включениями трубки. Напри.мер, 10-м.м тол-
|цина среза и IO-.usi шаг движения стола позволяют выполнять
исследование 10-мм слоев с шагом 1C мм. Некоторые исследо¬
вания почек и гюджелудочной железы требуют исследования
слоев толщиной .1 мл( с шагом 3 м.м.ТИП ТКАНИ И ПЛОТНОСТЬ (КТ-ЧИСЛО)тип Т КАНИчисло КТОТТЕНОК СЕРОГО ЦВЕТА
нл ИЗОБРАЖЕНИИКорковый слон
коаи+ 1000Белый■» 50СерыйБолое вещество+45Светло-ссрыиСерое ВС1ЦССТВ0+ ■10СерыйKix)ub'+ 20СерыйЛикпо|)+ 15СерыйВом0(Базоиа>1яииия)Жир-100Тсмио-серый - черныйЛегкие-200Темно-серый — черггыЬВоздух-ЮООЧерный' Ем'лый ЦВС1. ес.\11 В1я"лея ко111расг11Ы(1 ii[№n.ip.ir.
Верхняя полая uuiia(с контрастным Рукоятка Левая сонная
iipenaparoMj'\ грулииы	артерияЛеваяголключичная
у артерия/ 'ЛЖирj МшШиПищеводРис. 22-13. Лкси.ш>ный срез иа уровне иижтк отделов рукоятки
грудииыПитч в объемных (спиральных) сканерахТак как рентгеновская трубка и пациент п сканерах объе\июго
типа находятся в п<к:тоян1Юм движении во время сканирова¬
ния, количество охааченных за один цикл сканиоования тканей
определяется те|^ином питч. Питч — это отношение между
шагом движения стола пациента и шириной рентгеновского
пучка. Формула мя вычисления питча:Питч -Ш.1Г движения стола (.т</сок) за оборог трубки iia 360°
Ширина peiiTiсионского пучка (слоя сро.ча)Питч 1:1 означает, что шаг движения стола и ширина слоя
среза одинаковы. Пит»- будет .,5:1, при движении стола со ско¬
ростью 15 мм в секунду при толщине среза lO мм. Пи-^ч 2:1
может увеличить риск пропуска критических патологических
процессов, обусловленный выпадением участков ткани. Отно¬
шение 0,5:1 увеличит дозу облучения пациента из-за перекры¬
тия облученных областей.Питч часто выбирается рентгенологом в соответствии с при¬
родой исследования или типом патологического процсч:са.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ'•ЛАВА 22705РЕНТГЕНОАНАТОМИЯЭта глава охвитыииот три отдела гела: (1) череп и спинной мозг,
(2) грудную клетку, (3) живот и таз. В первую очередь описана
анатомия, важная а\я КТ-исследования этих отделои, с описа¬
нием анатомии срезов и того, как они выглядят на компьютер¬
ных томограммах.Макроскопическая анатомия ЦНС —
головной и спинной мозгКТ-анатомия черепа включает анатомию костей мозговою че¬
репа и лицевых когтей, как описано в гмоАч 11 и 12. Анатомия
центральной нервной системы (ЦИО, как она представлена на
КТ-изображениях, включает головной и спинной мозг.НЕЙРОНЫНейроны, или нервные клегки, — специализированные клетки
нервной системы, кото|)|1|е проводят электрические импульсы.
Каждый ней|Х>|| состоит из аксона, тела клетки и одного или
более дендритов.Дендриты проволяг импульсы к телу клетки. Аксоны переда¬
ют команды от те/\а клетки.Мультиполярный мотомейрон показан на рис. 22-14. Этот
тип нейрона типичен мя ней|Юнов, передающих и.мпульсы от
спинного мозга к мышечной ткани. Мультиполярные нейроны
имеют несколько дендритов и один аксон.Дендриты и тс-\а клеток образуют серое вещество головного
и спинного м031а, а длинные миелиниз»'‘ропан«П)1е аксоны обра¬
зуют белое вещество мозга, как видно на следующих рисунках
и компьютерных гемограммах.ДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИаЕМЫПеред началом изучения поперечной анатомии томографичес¬
ких сре.зов следует ознакомиться с макроскопической анатоми¬
ей головного мозга и центральной нервной системы.Центральная нервная система .может бьнь разделена на два
основных раздела: (1) головной мозг, заполняющий полость че¬
репа, и (2) спинной мозг, который продолжается из головного
мозга нмиз и защищен костями позвоиочмого столба. Спинной
.чюзг заканчивается на у[юнне нижнего края II сужением, на¬
зываемым конусом спинного мозга. Из снинноги мозга исходят
нервные коротки, распространяющиеся вниз до первого копчи¬
кового сег-менга. Субарахноида<\ьное пространсгво продолжа¬
ется вниз до второго крестцового сегмента (52).Краткая анатомия спинного мозга. Изображение на
рис. 22-15 демонстрируег три следующие, существенные для
рентгенографии, детали головного и спинного мозга.1.	Конус спинного мозга — :^тo дистальное сужение спинного
мозга на нижнем уровне 11.2.	Субарахноидальное пространство, содержащее спинно-моз¬
говую жидкость (СМЖ) - прозрачную, бесцветную жид¬
кость, о.мываюшую головной и спинной .мозг, и продолжак>
щееся вниз до уровня второго крестцового сегмента (52).3.	Общепринятое место мя поясничной пункции, которую вы¬
полняют для отбора СМЖ или введения конт|)астного пре¬
парата для миелографии, располагается между 13 и 14. Игла
.«ожет быть введена в субарахноидальное пространство, бе-з
опас1юсти повредить спинной мозг, который заканчивается
на уровне нижнего края 11.Рис. 22-14. Мультиполярный ^voтoнcй|JOh (несколько дсндригов,
один <жСОВ)Головной моагСпинной мозгКонус спинного -
мозга (окончание
спинного мозга)Субарахноидальноепространство(содержащееСМЖ)Месю
поясничной
пункции. иЗ-14Рис. 22-15. Цеитра\ьнля гісрвная сисгемл (ЦНС)
706ГЛАВА 2 2КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯОболочки головного и спинного мозгаГоловной и (ІН1НИОЙ мозг заключены в три защитных обо¬
лочки, или момбріїньї, назыпаомыс мозговыми оболочками
(рис. 22-16). Псрмя сн<іружи - это (1) твердая мозговая обо¬
лочка (dura mater), (2) паутинная оболочка (арахнондальная) и
(.3) мягкая мозговая оболочка.Твердая мозговая оболочка. Самая наружная — твердая моз-
гопая иболочка. Эта мощная фиб[юзная оболочка мозга имеет
внутренний и наружный слои, плотно связанные между собой.
Только и нескольких местах между наружным и внут()енним
слоом существуют просветы, через которые проходят крупные
венозные каналы. Эти области называют венозмыми синусами
(пазухами) твердой мозговой оболочки. Наружный листок обо¬
лочки плогпо сращен с внутренней поверхноаью черепа. Внут¬
ренний ЛИС1 ок твердой мозговой ободочки под синусами фор-
мируеі серповидный отросток (рис. 22-16), иыгтоящий вниз
в продольную щель между двумя полушариями мозга, как это
видно 1к1 КТ-срезах.Ммгкая оболочка. Самая внутренняя из этих оболочек — это
МЯІ кая оболочка. Эта мембрана очень тонка и интенсивно вас-
куляризирована и лежит иа поверхности головного и спинного
мозга. Она окружает всю іюверхность головного мозга, погру¬
жаясь во все щели и борозды.Паутинная (арахноида\ьная). Между мягкой оболочкой и
тве()лой оболочкой расположена нежная аваскулярная мембра¬
на, называемая паутинной оболочкой. Нежные нитевидные тра¬
бекулы соединяют паутинную оболочку с мягкой, поэтому она и
иазыиаетс-я паутинной,ОБОЛОЧЕЧНЫЕ ПРОаРАНСТВА (рис. 22-16)Сразу снаружи от каждой оболочки есіь пространство, или по¬
тенциальное п[Юстранство. Следовательно, есть три пространс¬
тва, или потенциальных пространства, — (1) эпидуральное про¬
странство, (2) субдуралыюе пространство и (3) субарахнои-
да\ьное пространство.Эпидуральное пространство. Снаружи от твердой мозговой
оболочки между твердой оболочкой и внутренней поверхнос
тью черепа есть гютенциальное пространство, называемое апи
дуральным,Субдуральное пространство. Под твердой мозговой оболоч¬
кой, между твердой и паутинной оболочками, находится узкое
пространство, называемое субдуральным. Оно содержит тоН’
кий слой жидкости и различные кровеносные сосудьі. Эпиду-
ральное и с7бдуральное пространства — возможные места кро¬
воизлияний после травмы головы.Субарахноидальное пространсіво. Пол паутинной оболоч¬
кой, между паутинной и мягкой оболочкой, есть сравнительно
широкое пространство, называемое суба|захноидальным. Суба¬
рахноидальное пространство головного и спинного мозга за¬
полнено спинно-мозговой жидкостью (СМЖ).ТРИ ОТДЕЛА МОЗГАГоловной мозг делят на три основных области: (I) передний
мозг, (2) средний мозг и (3) ромбовидный мозг. Эти три от¬
дела мозга, кроме того, делятся на специфические области и
структуры, как показано на срединно.м сагиттальном разрезе,
(рис, 22-17) и в таблице отделов мозга справа. Каждый из этих
разделов будет описан ниже в атой главе более детально.СТВОЛ МОЗГАСредний мозг, мост и продолговатый мозг вместе образуют
ствол мозга, который проходит через большое отверстие на ос¬
новании черепа — большое затылочное отверстие, где перехо¬
дят в спинной мозгЛогюлнительные названия для этих отделов мозга приведены
в скобках в таблице справа.ОболочечныопространстваI. Эпвдуралькоо
пространсгвоЧсроп (кос fb) Вемозныо сииусы(теерлая мозгооая обоночна)Ь. Субдуральное;
пространсіво3. Cy(îap£Wnon^tijibi
npocrpaticiuo
(спмиїїс мозговая
жидаосіь {СМЖ))Оболочкиt. Твердая»лозгоеая.оСопочкс(еиутроммийи наружныйслой)2. Паут»і)іііая
оболочкаЗ- Мягкая
оСолочкаСерповидный UlpOCTOKРис. 22-16. О(3олочки ii оболочочпыс грострлнстьо(2) средний мозг(З)Ромбо' \
видный моэЛ(1) Передний мозг• Большом MûjfТаламусГипоталамусл, Ц ~ ^Л tcxxcc»)■	Мозжечок,■	Мост •' Продолговаты»^, мозгРис. 22-17. Мозг (срсдиииый сагнтт.1лм1ый разрез)'' Субаракнокшагтное
сп^иімо»1. П«|]ЄДІІ»ІЙ ,>лолг
(Ptosfncephjlon;2, Средний ,vo3r
(Mcscncofihalon)і. Ромбовилнілі МОЗ'
(Rlioml^encephdlofi)- Бо.\ьшой мозг-Т.тлам\ - 	L- Гипота.>амус -Средний .мозг— (Теїетіссрьліоп)
]—(Dicncoijhalun)г- Мост	Продолговатый MOîf —— Ствй. мозгаL- Мозжечок
КОМПЬЮГЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ■■Л/іВА 22707Передний МОЗГПервая изучаемая часть перодисго мозга - большой мо:л.
МОЗГНа рис. 22-18 показан сагиттальный разрез через голову и шею
с оставленными головным и спинньм мозгом. Показаны отно¬
сительные размеры различных структур, включая пять долей
люзга. Поверхностный слой всего головного мозга толщиной
2-4 сразу под костями свода черепа называется корой голо-
оиого мозга. Как видно, весь головной мозг занимает большую
часть полости черона.Пять долей каждого полушария. Каждая ноловина мозга
называется полушарием мозга и делится на пять долей. Четы¬
ре доли видны на рис. 22-18 и 22-19 и лежат под одноимен¬
ными костями черепа. Лобная доля лежит под лобной костью,
теменная доля - пол теменной костью. Также и затылочная
доля и височная доля лежат под соответствующими костя.і.(іи
черепа. Пятая доля, называемая островок, или центральная
доля, расположена ближе к центру мозга и не видна на этих
рисунках.ПОЛУШАРИЯ МОЗГАВер.ч мозга показан на рис. 22-19. Мозг частично разделен глу¬
бокой срединной іделью в срединной сагиттальной плоскости.
Эта щель дели г .мозг на правое и левое полушария. Части лоб¬
ных, теменных и затышчных долей видны нл рисунке крани-
адьмоі^і нОиерхности мозга.Поверхности каждого полупгария мозга [мзделены множес
твом борозл и извилин, которые фор.мируются во время бур¬
ного эмбрионального роста этой части мозга. Kaж^\ый завиток,
или возвьшіаюиіаяси область, называется извилиной. Две такие
извилины, которые .могут быть идентифицированы нл КТ-сре¬
зах- это передняя центра\ьная (прецентра\ьная) извилина
и зддняя і^ентральная (ностцснтра\ьная) извилина, которые
видны по обе стороны от центральной борозды. Борозда — эго
поиерхноспюе углубление, а центральная борозда, которая раз¬
деляет лобную и теменную доли мозга, — ориентир для иден¬
тификации специ(|)ических сенсорных областей коры головно¬
го ^^oзra.Глубокие борозды, в частности продольная щель, разделяю¬
щая два полушария, называют щелями.Мозолистое тело расположено в глубине продольной щели и
невидимо на ЭТ0.М рисунке, оно состоит из множества сводча¬
тых поперечных волокон (белого вещества), соединяющих два
полушария.ЖЕЛУДОЧКИ МОЗГАОсновательное знание желудочков мозга імжио мя понимания
компьютерных то.\юграмм черепа, потому что они легко иден-
ти(|)ицируются на аксиальных КТ. Желудочковая система мозга
соединяется с субарахноидальным пространством. В желудоч¬
ковой СИСТЄ.МЄ есть четыре полости. Эти четы()е полости запол¬
нены спинно-мозговой жидкостью (СМЖ) и соединяются через
л«леиькие соустья.Желудочковая система состоит из четырех ііо,\остей.Правый и левый боковые желудочки расгюложены в правом
И леном полушариях. Третий желудочек — это одиночный желу¬
дочек, расположенный сродинно и ниже боковых желудочков.
Четвертый желудочек - это тоже одиночный желудочек, рас-
гюложснныи срединно, сразу ниже третьего.СМЖ образуется в боковых желудочках в специальных канил-
/\ярпых слоях, называемых хориоидальными сплетениями, кого-Доли большого мозга(I) Лобная
допя
{2) ТеменнаяПОГЯ(3) Заты/ючиан
доля(4) Височная
доля(5) осіроеок
(не покпзлн)Ко|>а головногоМ03ГІ1Рис. 22-18. Четыре доли, илгеющшгся и каждом полушарииЛевое полушариеПроиомтраль-
пая иэиилниаЦоитралылябороздаПостпентраль-
ная иэпилинаПродольная щельПраиоо полушариеЛoбlla^; flonf■ Тсмонмоя доля
- Зитыл0*4иии ДОітРис. 22-19. Полушария мозга (вид сверху) показаны лобные, темен¬
ные II затылочные доли и различия между илвилино»1, бороздой
и щельюЗадняя СторонаБоковые
желудочки
(правый
и лспм»))Перодияя сторонаЗ-йжелудотек
4-й желудочек
Рис. 22-20. Желудочки .молгарые фильтруют кровь, превращая ее в СМЖ. Согласно анатомии
Грэя (Gray's Anatomy) около 140 r,t\ СМЖ содержится внутри и
вокруг ЦНС, хотя ежеднев1ю образуется больше 500 мл СМЖ,
реабсорбиру[01цсйся мя баланса в венозной системе. СМЖ иг¬
рает питающую роль в процессе развития, но у взрослых она
И1 рает защитную роль мя ЦНС.
708ГЛАВА 22КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯБОКОВЫЕ ЖЕЛУДОЧКИКаждый бокоиой желудочек состош из четырех частей. На
и.адбраже11иях при взгляде сверху и сбоку Нс1 рис. 22-21 пока¬
зано, что у каждого бокового желудочка есть срсдинно распо¬
ложенное тело и три выступающих или рога, выходящих
из гела. Передний, или фронга<\ьиый, рог направлен вперед.
Задний, или .затылочный, ро1 напр<1влен назад, а нижний, или
височный, рог' направлен вниз.Дна боковых желудочк<1 patпoлoжeны по обе стороны от сре¬
динной сагиТ1альной плоскости в полушариях .\юэга н являют
ся зеркальны.« отражеиие.м дру( друга. Оп|)еделонныо патоло
гические процессы, такие как дислокационные процессы или
масс-Э([)([)ект, нарушают симметрию желудочковой системы,
что видно на КТ.ТРЕТИЙ ЖЕЛУДОЧЕККаждый из боковых желудочков соединяется с третьим желу¬
дочком через межжслудочковое отверстие. Третий желудочек
расположен но средней лииии и имеет почти четы|№хгранную
с|юрму. Он лежит сразу ниже уровня тел двух боковых желу¬
дочков. Шии]ковидная железа примыкает к верхней стенке за¬
дней части третьего желудочка непосредственно над водопро¬
водом, который образует воронку в задних отделах этого желу¬
дочка. (Шишковидная железа также показана на бокоиам изоб¬
ражении на рис. 22-28 и соотношении с таламической частью
переднего мозга.)ЧЕТВЕРТЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК[ 1олосгь третьего желудочка соединяется сзади с четвертым
желудочкам через соустье, называемое водопроводом мозга.
Ромбовидный четвертый желудочек соединяется в широкой
части с субарахнии,\альным пространство.« в области моз-
жечково-продолговато-мозговой цистерны (см. рис. 22-22 и
22-25).С каждой стороны четвертого желудочка есть боковой вы¬
ступ, называе.мый латеральным карманом, который также со-
e^V'lчяeтcя с субарахноидальным пространство.« через щель или
отверстие.ЖЕЛУДОЧКИ, ВИД СВЕРХУВид желудочки сверху показан на рис. 22-23. Этот вид де-
монстри|)ует отношение третьего и четоертого желудочков к
двум боковы.\1. Третий желудочек виден в такой позиции толь¬
ко как узкая шель, как структура, лежащая срединно между и
ниже тел боковых желудочков.Водопровод мозга ясно (юказывает связь третьего и четвер¬
того желудочка.Боковые карманы, обеспечивающие связь с субарахноидаль-
ным пространством, показаны с каждой стороны от четвертого
желудочка.Тело, нижний рог, передний и задний рога каждого из боко¬
вых желудочков тоже хоро(1ю различи.\»ы на виде сверху.Оид сбокуПередний (/юбиый)
рогТелоНижний
;8ИС0>1НЫЙ;рогЗадний
(затылочный)
рогВид смсхуРис. 22-21. Боковые желудочкиЗадняя сторонаШиllIкoвlv\нaяжелезаПородняя стороні
Меж;колудочковое отверстиеЧотвертыйже/іудочекМозжечково-продолговпто-мозгооояцисюрпаТретий
жы гудочекЛатеральный клрмлнРис. 22-22. Третий и чртпсртый желудочки (вид сбоку)перед¬
ний рогТолоНижниерогбоковые желуДО'ІКИ
/\СгеродиЗаднийрогТрсіий желудочик
Водо«1ровод мозгаЧОТССрІЬіЙжелудсіекЛаторальнын карман	СзадиРис. 22-23. Желудочки (вид сподху)
КОМПЬЮТЕРНАЯ ГОНОГРАФИЯ ГЛАВА 22709ЖЕЛУДОЧКИ, ВИД СПЕРЕДИВилсиерели ||<1 жолудочки внутри мозга показан на рис. 22-24,
Межжелулочкопыс стоерстия соединяют тело каждого боково¬
го желудочка с т[жтьим желудочком. Этот вид подчеркипает тот
(ракт, что третий и четвертый желудочки являются срединньши
структурами. Передний рог, тело и нижний рог каждого боко¬
вого желудочка показаны на этом рисунке так, как они видны
в лоредней п[юскции. Также показаны латеральные карманы,
соединяющие четвертый желудочек с субарахноидальным про-
странстпом.СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ ЦИСТЕРНЫКак уже отмечено, спинно-мозговая жидкость в нор.ме выра¬
батывается в каждом боковая желудочке. Потом она попадает
через третий желудочек в четвертый. После выхода из четвер¬
того желудочка спинно-мозговая жидкость полностью окру¬
жает головной и спинной мозг, заполняя субарахноида\ьныс
пространства, отмеченные красными точками ма рис. 22-25.
Препятствия на пути оттока из желудочков в субарахиоидаль
ные пространства могут вызвать чрезмерное накопление спин¬
но-мозговой жидкости в желудочках, это состояние известно
как гиАроцеф,г\ня.В cyбapaxнoидaJ\ыloм пространстве есть некоторые широ¬
ка участки, называемые цистернами, самая большая цистер¬
на - мозжечково-продолговато-мозговая (большая затылочная
цистерна), располагающаяся под четвертым желудочкам и моз¬
жечком.Цистернальиая пункция выполняется иглой, введенной в
\юзжечко1Ю-прололговато-мозговую цистерну, между С1 и
затылочной костью для анесгезии субарахпоид<1дьного про-
аранства. Это второе место д,\я пункции, с первым местом
для пояа1ичной пуикции в промежутке 13-14 мы знакомились
ранее, оно показано на рисунке 22-15.Цистерна моста расположена сразу ниже и впереди моста.
Каждая из больших черных точек на этих рисунках обозначает
отдельную цистерну, названную соответственно ее расположе¬
нию. Хиазмальная цистерна, показанная на изображении мозга
гри виде снизу (рис. 22-26), названа так из-за своего располо¬
жения по отношению к оптической хиазме, месту перекреста
зрительных нервов, что будет продемонстрировано на следую¬
щих рисунках.Некоторые другие цистерны лежат вдоль основания и ствола
мозга. Так как средний мозг полностью окружен заполненными
ликвором цистерьгами, он хорошо виден на КТ-ска1кк,Субарахноидальное п{юсграиств0 и желудочки, заполненные
СМЖ, И.МОЮТ большое значение в кампьютерной томографии,
так как их можно ди(|х|}0ре1 тировать от тканевых структур.Можжслулочкоиоо отоьрстиоПеред¬
ний рогСрв>ий
жолудочокЧетвертыйжелудочекЛатеральныйкарманРис. 22-24. Желудочки (ьцд сперс-ди)СуСарахноидальноо пространствоТр01ИЙЖилу/^0-1иКЦиСгбрньМОЭЖОчОКЧетвертый желудочекМостЦистерна мостаМозжечково-продопговаго-моэговая куютерна
(Большая аатылочивя г^истерна - место для пунк|(^1И)Рис. 22-25. СубарсЪ’<ноида^\ьиые цисгерны (в»4д сбоку)Хиазмал1,иая 1<^стернаРис. 22-26. Суба[>ахноиАальные просгрлнстиа, вид ошзу
710ГЛАВА 22компьютерная томографияТАЛуШУС (ЗРИТЕЛЬНЫЙ БУГОР)Следующая ,1а большим мозгом вторля часть переднего
мозга - таламуг (зрительный бугор) (рис. 22-27 и 22-28). Тала-
•мус - сравнительно небольшое овальное 0б|)аз01!аиие (около
2,5 см в длину), расположенное иепосредстненно над с|)ел-
ним мозгом и пОж\ мозолистым тело.м. Он состоит из двух
овальных шсс, главным обра.зом со}юго вещества и,\и ядер,
образующих часть стенок трегьего желудочка сразу над сред,-
ни.м мозгом.Эти фуппы ядер (серого вещества) служат пе|)едаточными
уз;>ами д<\я бсльшинства сенсорных импульсов, проходящих от
спинного мозга и структур среднего мозга в мозговую кору.
Таким об|шом, таламус служит центром интерпретации для
определенных сенсорных импульсов, таких как боль, температу¬
ра, осязание, а также определенных эмоций и памяти.Таламус и 1 игюталамус вместе образуют диэнцсфалон, часть
переднего мозга, как описано пышо.ГИПОТАЛАМУСТретий и последний отдел т“|;еднего мозга - это гинота^1мус
(рис. 22-27 и 22-28). Гипо означает под; пазто.му он рлсположен
под таламусом. Гипоталамус образует дно и нижние стенки
третьего ж&\удочка. Три важные структуры связаны с гипота¬
ламусе.« — это воронка, задняя доля гипофиза и зрительный
перекрест (хиазма).Воронка — это конический вырост, направленный вниз и за¬
канчивающийся в злдней доле гипофиза. Воронка и задняя
доля гипофиза известны как нейрогипофиз.Зрительный перекрест (хиазма) (рис. 22-27) назван так ното-
•му, что он похож на греческую букву ,\ (хи). Он рас1Юложен над
гипо(|^изо.м и перед третьим желудочкам.Гипоталамус имеет малые размеры, но контролирует важные
функции организ.ма, В/\ияя на эндокринмую систему. Большинс¬
тво этих (|)ункций связаны с гомеостазом, способностью орга¬
низма стабилизировать нормальное состояние тела.Средний мозг и ромбовидный мозгСредний мозг выглядит как короткая, сжатая часть ствола
мозга, соединяющая передний мозг с ромбовидным мозгам.
Ромбовидный мозг состоит из мозжечка, моста и продолгова¬
того мозта.Как видно на |)исунке 22-28, мозжечок — сашя большая
часть ромбовидного мозга и вторая по величине часть всего
мозга, он детально описан ниже.авол МОЗГАСтвол мозга включает средний мозг, мост и мозжечок. Мост —
это выступающая вперед овальная структура, расположенная
ниже среднего мозга. Продолговатый мозг это пocлeAHя^
часть мозгового ствола, расположенная до уровня большого
затылочного отверстия на основании черепа. Таким образом,
ствол мозга состоит из среднего мозга, .моста и П1Юлолгова го-
го мозга и соединяет передний мозг со спинны.м мозгом.ГИПОФИЗ и ШИШКОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗАДве в<гжн»)1х срединно расположе1«»ые структуры — гипофиз и
шишковидная железа. Шишковидная жс.\еза н соотношении с
третьим желудочком гюказаны на рис, 22-22. Эта маленькая же-Талом/с
(стс»к£ 3-го
желудочка)4-йжолудочокМостГип<ла«амус
(дно и нижние стенки
3-го желудочка)Мозолистое телоХиазмаворонкаЗаднян доля
гипофизаНсйрогинофиз —Рис. 22-27. Таламус и гипоталамус (срединныи сагиттлгьиый разрез)Передний мозг
- - Болыьой моаг-	Таламус-	ГипоталамусШинжооиднан'
железа 'Ромбовидный
мозг-	Мозжочок-	Мс<;т-	Продолговатый мозг\ <адхх» )\д Ство/ моэго ^средний мозг
-Мост- П[ЮД|иЛГОоатыЙ мозгСпипиой мозгРис. 22-28. Мозг (средиииый сагиттальный разрез)леза (около 5 мм в длину) является эндокринной железой, кото¬
рая вырабатывает гормоно!, которые поддерживают регуляцию
некоторых секреторных {|>ункций.Важная питуитарная железа, называемая также гипофиз, от-
1ЮСИТСЯ к управляющим железам, пото.му что она регулирует
болыиое количество (|)ункций организма. Она расположена в
турецком седле клиновидной кости и защищена им и соедине¬
на с гигюталамусом воронкой (показана на рис. 22-27 и 22-28).
Эта железа тоже свавнительно мала (около 1,3 см в диаметре)
и разделена иа пе|)едиюк1 и заднюю доли. Гор.моны, секретиру-
емые гипо<|)изом, контролируют важные (|)ункции ор-аниз,«а,
включая рост и репродуктивные <|)ункции.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯГЛАЕА 22711МОЗЖЕЧОКПоследняя часть мозга, которая будет опислма, — мозжечок
(рис. 22-29), который занимает большую часть нижней и задней
ямы че|)епа. V взрослых размеры мозжечка относятся к разме-
р<ш обеих полушарий как 1:8.Фор\й мозжечка отчасти напоминает бабочку и состоит из
пр<1и01 о и левого полушарий, соединенных узкой срединно рас¬
положенной лентой, червем. V верхнего к|)ая передней повер-
хнисти ес1ь широкая неглубокая передняя вырезка мозжечка.
Четверили желудочек расположен в передней мозжечкоьой вы-
|)озке, отделяя мост и продолговатый .мозг от .чюзжечка.Внизу вдоль задней поверхности полушария мозжечка разде¬
лены задней мозжечковой вырезкой. Вырост твердой мозговой
оболочки, имепуе.мый серповидным отростком, р<\сположен в
з<1лней церебеллярной вырезке.Мозжечок в первую очередь координирует важные мотор¬
ные функции 1ела, такие как координация, осанка и равнове¬
сие.Серое вещество и белое веществоЦентральная нервная система по инешне^^^у виду может быть
разделена ма белое вещество и серое иещестпо. Бе<\ое вещест¬
во в головном и спинном .мозге образовано тракта.ми, которые
состоят из пучкоь миелинизированных аксонов. Миелинизиро-
ваиные аксоны — Это аксоны, окутанные миелиновыми обо.\оч-
ками и жировым веществом, имеющим светло-К|)е.мовь1й цвет
Такие аксоны обра.зук>т большую часть белого ееществ<1.Серое вещество состоит из дендритов нейронов и тел К;\е-
гок. срез ткани головного мозга через полусфе|)1>1 показан на
рис. 22-30. Па этом у|юпне головного .мозга серое вещество
образует наружную кору, тогда как мозговая ткань под корой —
белое вещество. Расположенный под корой массив белого ве¬
щества назьшается полуовальным центром. Глубоко в мозге,
ниже этого уровня, много белого иещества, называемого ядра¬
ми гаювного мозга, или базальными гаиглиями.В свя.*1 с тем что на компьютерных тачюграфических срезах
юловного мозга можно ди(|5(реренцировать серое и белое ве¬
щество, срез через мозговые ядра дает много диагностической
ин(|К)|)маиии. Горизонтальный, или аксиальный, срез правого
полуи1ария мозга, приведенный на рис. 22-31, наглядно показы¬
вает те области, которые обычно могут быть визуг1лизирооаны.
Участки белого вещества включают .чюзолистое тело и полу¬
овальный центр. Участки серого вещества включают мозговые
ядра, таламус и кору головного мозга.РЕЗЮМЕ - БЕЛОЕ И СЕРОЕ ВЕЩЕСТВО
Белое вещество, состоящее из миелинизированных аксо¬
нов, обычно иденти<|)ицируется на КТ-срезах мозга как свет¬
лая или белая ткань. Оно чаще всего выглядит на срезах по¬
лушарий мозга как субкортикальная белая ткань полуовальных
центров, состоящая из волокон, соединяющих серое вещество
коры мозга с глубокими, более каудальными частя.ми среднего
и спинного .чюзга. Вторая важная структура из белого иещест¬
ва - мозолистое тело, полоса из волокон, соединяющих правое
и левое полушария в глубине продольной щели.Зал"ял поверхностьГІорсдііпя моэжечковоп
выроэка (4-й желудочек)Праьов полушарие
мозжечкаЧериьЗадняя мозжечковая
еырезка (содержит
сорпосидіїиіі отросток
твердой мозговой
оболочки)Рис. 22-29. МолжечокСороо
иеідвсіео
(кора мозга)
- дендриты
и тепа клетокРис. 22-30. Разрез мозга, демонстрирующий серое и белое
ееществоБелое веществоМо-юлисгоо геяоПолуовальныйцентрСорое вещество
Моэгоеые ядраТаломусКора мозгаРис. 22-31. Белое и серое веществоСерое вещество. Тонкий наружный слой складок коры голо¬
вного мозга - серое вещество, состоящее из дендритов и тел
клеток.Другое серое вещество мозга включает много центральных
структур, таких как мозгоиые ядра или базальные ганглии, рас¬
полагающиеся глубоко в полушариях и группы ядер, формиру¬
ющее та,\амус.
712ГЛАВА 22КОМПЬЮГЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯЯДРА МОЗГА (БАЗАЛЬНЫЕ ГАНГЛИИ)Ядра мозга, или базальные ганглии, — это парные скопления
серого ßeinecTua в глубине каждосо полушария (рис. 22-J2).
Существует четыре специфических области, или группиров¬
ки, этих мозювых ядер, как показано на рисунке и раз»)езе. Это
(I) хвостатое ядро. (2) чечевицеобразное ядро, состоящее из
скорлупы и бледного шара, Q) Офлда (не видна на этом рисун¬
ке) и (4) миндалевидное ядро, или тело.Отношения ствола мозга и .мозжечка к Tpe.vt из мозговых ядер
и laiVUkiycy показаны на этом рисунке. Мозговые ядра — это
двухсторонние сим.«етричные Скопления серого вещества, рас¬
положенные с двух сторон от третьего желудочка,НИЖНЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ МОЗГАНа и,зоб[к^жонии нижней поверхности мо.зга (рис. 22-33) пока¬
заны воронка, гипофиз и хиазма, расположенные перед мог-
ГО.М и средним мозгом. Продолжение хиазмы вперед — это
крупные зрительные нервы, а назад — зрительные тракты. По¬
казана часть мозолистого тела, расположенная глубоки в про¬
дольной щели.ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ12 нар черепных нервов выходят на основании мозга и покида¬
ют череп через несколько ошерстий. Идентификация всех эти>
че|)епных нервов IU1 peнтreнoгpa^л^ax или нл рисунке находит¬
ся обычно за п[№лолами знания анатомии, необходимой рент¬
генолаборанту.Ронтгенолаборанты tc.si не менее должны знать все их назва¬
ния и главные функции, оиисанные ниже. Черепные нерпы про-
нумс|Х)ваны в направлении спереди назад римскими цифра.ми.
Самый ме\кий из черепных нервов это IV, блоковый нерв, а
самый крупный — V, тройничный нерв.Мнемоническая фраза: «Обязан Зна 1Ь, Где Был Тогда Одис¬
сей, Лучше Путешественника Ясона Бороздящий Дом Посей¬
донов» дает первые буквы каждой из 12 пар черепных нервов,
вторые употре(5ляе.мые старые тер.«ины приведены ниже в таб¬
лице в круглых скобках и подчеркнуты.ТАБЛИЦА ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ1.Обонятельный нерп (3<'1ПЛХ)ОбязанII.Зрительный нерв (Jpcниc)ЗнатьIllГлл №лвн1ате.\ьный нерв (движения глаз)ГлеIV.Блоковой иерв ивижрния глаз)БылV.Тройничный нерв <сме(и.111Н1.1И, чувпентсльныи
Н л\ВИГ.1ТеЛЫ1ЫН, с Т|)СЛ(Я нетями)ТогмVI.Отводящий нерв Сдбнжнтя глаз)ОдиссейVII.Лицевой нерп (чувавитр.м.))ый и доигат(',м.ный)ЛучшеVIII.ПрСА/\ВерМО-уЛИ1КОВЬГЙ (слуховой) нерв (с\ух)ПутешоствсмннкаIX.Языкоглоточный нерв (вкус и глотатю)ЯсонаX.Блуждающий нерв (чуоствительиый
и двигательный)БороздящийXI,Лобавочный (Спинной добавочный) нерв
(глотанио)ДамXII.Подъязычны нерв (язык, речь и глотание)ПосейлоновТаламусМозжочокМизговыо ядра (левая стороиа|• .Каудальные ядоа
(гояояка)
2.Лвнтиформио« ядро
(лолушка)ядроСредд<иГ мозг
(ножка мозга)Ctboj мозгаСзадиСпередиРие. 22-32. СреА11«с;1ГИТта\ьиый разрез через мозговые ядра
(базальные ганглии) r глубиме мозгаСпереди
Чорепныо нервыЕ}ОринкаСредний мозг
(можха мозга)МостСзадиРис. 22-33. Головно? мозг (нижняя поверхность)
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯглава 22713ГЛАЗНИЦАИзображения глазных орбит часто сюлучаются при выполнении
рутинной серии КТ-исследонания черепа. В полости глазнищ.1,
как показано на рис. 22-34, иа ф|Юнтальном разрезе находят¬
ся глазное яблоко и несколько связанных с ни.м образований:
А^ыигцы г.\аза, нервы {включая зрительный нер»), кровеносные
сосудь», жиропая (рстробульбарная) клетчатка, слезная железа,
слезный мешок и проток.ГЛАЗНИЦА (ВИЛ СВЕРХУ)Полость глазницы представлена на рис 22-35 (вид сверху) с улл-
ленной верхней стенкой (крышей). Справа изображено нор.маль-
ное содержимое полости глазнины: слезная железа (и верхнем
наружно.^ квадранте), жировая клетчатка и глазные .мышцы.
Внутренняя сонная артерия иидна в месте ее пр(Я1Икног1ения и
основание черепа. В этой точке от внутренней сонной артерии
ужо отделилась артория, питающая содержимое глазницы.В по,\ости левой глазницы с удаленной жировой клетчаткой
и некоторыми мышца.«и показано расположение крупного зри¬
тельного нерва от его выхода из глазного яблока до зрительно¬
го перекреста — хиазмы. ОЕ1ухоли органон, заполняющих глаз¬
ничную полость, и инородные тола могут быть легко обнаруже¬
ны при компьютерной томографии.ЗРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТАксоны, В111ходящие из глазного яблока, п(Юходят через зри-
тегьные нервы к неполному зрительному перекресту — хиазме,
в хиазме некоторые волокна переходят на противоположенную
сторону, а некоторые остаются на той же стороне, как пока¬
зано на рис. 22-36. После пpoxoж^\eния через хиазму волокна
формируют зрительный тракт. Оба зрительных тракта входят в
шзг и оканчииаются в галамусе.В таламусе волокна через синапсы соодчиияются с другими
нейронами, аксоны которых образуют зрительную лучистость,
с помощью которой световой сигнал передается о зритель¬
ные центры, расположенные в коре затылочных долей мозга.
Вследстие частичного перекреста волокон зрение может пора¬
жаться различны.« образом в соответавии с локализацией пои-
режления в зриг<ь\ы10м пути, г 1римером является гсмианопсия,
которая дает слесюту или нарушение зрения только в одной тю-
,лонине поля зрения каждого глаза.>чиравалклетчаткаГлазмъ1бышицыРис. 22-34.1дал1ичн<1я полостьЖирооа»кло1ча1хаЗрнюльмый
нериХиаэыаЛевая сторона	Правая сторонаРис. 22-35. Глазничнан полость (вид сифху)ЗрИГСНЫ4ЫЙ )1ерсЗриюльмый
■игрчкрест -
хиазма
Зрительный
трлктТаламус_ Зрмгольная
лучистостьКора зритолыюго
анализатора
(затылочная ДОЛЛ
мозга)Рис. 22-36. -Зрительный тракт
714ГЛАВА 22компьютерная ТОМОГРАФИЯКомпьютерная томография головыНАЗНЛЧЕНИЕГлаиное назиа'існие компьютерной томографии голопы — окон¬
чательная диагностика, которая обьічію иедостижил»а при по¬
мощи других методов исследоиамий. КТ головы (Ю многих Слу¬
чаях обргпочивает высокую степень достоверности. Острая
травма головы, например, может привести к развитию ліиду-
ральмой или субдуральной гсмаюмы, которые .мої уг бьиь быс¬
тро, точно и ясно визуализированы с помощь«:) КТ.КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ<1)актически любой подозреваемый патологический процесс в
головном мозге является сіричиїюй назначения исследования на
компьютерно.м томогра(|^е.На.зовем некоторые наиболее распространенные показания
Л,\я компьютерной то.мографии.•	Подозрение иа иоиообразования, объемные процессы, пов¬
реждения, опухоли головного мозта.•	Метастазы.•	Внутричерепные кровоизлияния.•	Аневризмы.•	Абсцессы.•	Атрофия мозга.•	Посттравматические изменения (в частности, энидуральные
и субдуральныо гематомы).•	Приобретсиные или врожденные аиома\ии.ПРИМЕРЫ ПАТОЛОГИИ НА КОМПЬЮТЕРНЫХ
ТОМОГРАМШХ ГОЛОВЫГлиомаПример компьютерных томограмм с патологией приводен на
рис. 22-37 и 22 38. Это специфическое поражение — глиома,
один из типов мозговой осіухоли. КТ-сроз без контрастирова¬
ния дан на рис. 22-37, тот же срез с введением контрастного
вещества - на рис. 22-36. Исгюльзоваиие контрастного вещес¬
тва показано нри всех подозрениях иа новообра.зования д.\й
выявления нарушения гоматоэнце(|)алического барье|)а, как это
описано ниже.Субдуральная гематома и гидроцефалияДва других примера приведены на рис. 22-39 и 22-40. Большая
субдуральная билатералымя гс.матома продемонсгриропанй
на рис. 22-39. Субдуралыюй гемато.мой называется скопление
крови под твердой мозговой оболочкой, вызванное травмой че¬
репа. Кровь станоііится причиной компрессии и гювреждения
ткани .мозга, что приводит к оглуигеиию ил^' к гютере сознания.
Эго со< тояние острое, или хроническое, может быть выявлено
при КТ без контрастирования.На рис. 22-40 лается при.мер гидроцс(|)алии, вызванной нару-
1П0МИ0.М оттока СМЖ из желудочков, что вызвало их увеличение
и явилось Еіричиной давления на мозг. Обратите внимание нй
увеличение желудочков и как хорошо это видно на КТ.Контрастные вещества и гематоэнцефалический барьер.Приблизительно 50-90% компьютерных гомограмм головы
требуют использования контрастного вещества. П|)и.«енение
контрастных препаратов сходню с их использованием при экс¬
креторной урогра(|)ии. Эти контрастные йодсоде(іжаіиие пре¬
параты обычно применяют в виде болюсных ИНІіЄКЦИЙ, но они
могут водиться и .меменно, как инутривениая инфузия.Рие. 22-37. Гмюма без конт-рйСТИ|)0ПЛЕ1ИЯРис. 22-38. КТ после віір/\снияКОИГрсіСІпОіи ІіеиіеСТІіЛРис. 22-39. Cvбдv|^dЛhн,lя
І гшіаРис, 22-40. ІидроцефАлияМозг Х0(101110 снабжен кровеносными сосудами. Кислород в
него должен поступать постоянно, так как полное прекращение
доставки кислорода нга короткое время, около 4 минут, может
привести к необратихюму повреждению мозговых клеток. Так
же постоянно необходима глюко.за, так как запасы углеводов в
.мозге ОЕраничены. ГдЕокоза, кислород и некоторые ионье легко
проходят из циркулирующей крови в межклеточную жидкость,
а затем в клетки, другие вещества, содержащиеся в крови в
норме, СЕроникаЕОТ в клетки достаточно меменно. Некоторые
вещества, такие как белки, большинство антибиотиков или кон¬
трастные вещества, вообще не могут проникнуто из нормаль¬
ных капилляроЕ» кровеносной системы головноео мозга в ю\ет-
ки мозга.Таки.м образо.м, ткани мозга отличаются от других тканей тем,
что являются естественным барьером мя проникновения опре-
делеЕЕНых веществ. Этот природный с|)еномен назван гематоэн-
це<|)алическим барьером. Следовательно, появление контраст¬
ного препарата за пределами сосудистой системы указывает на
то, что что-то но так.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГЛАВА 22/15ПРИНЦИПЫ УКЛАДОК ГОЛОВЫ ДЛЯ КТБазовые принципы укладок головы, сіримсняюїдиеся в традици¬
онной рентгеногра(|;ии, также применимы в компьютерной то¬
мографии. Для каипьютерной томографии голоиы пажньсм ус¬
ловием является отсутствие наклонов и поворотов голосы, так
как любая билатеральная асимметрии может привести к оши¬
бочной диагностике.Наиболее распространенная позиция для КТ голОиы показаш
на рис. 22-41, где подбородок опущен, а под головой іюмещена
специальная подставка таким образо.м, чтобы глазничмо-ушна?
горизонталь (ГлзУГ) была наклонена на 25° от вертикали.Для сканироиания области глазницы применяется укладка с
ГиУГ, расположенной вертикально и параллельно рентгеиоис-
кому лучу (см. рис. 22-42).Тип укладки головы и протокол исследопания голоиы на КТ
зависит от нредсючтений рентгенолога и правил, принйіьіх в от¬
делении, и поэтому не описан и это.м руководстве.Современные КТ-сканеры позиоляют наклонять гентри так,
как это необходимо с точки зрения рентгенолога длй исследо¬
вания головы.Л\я исследоиания головы так же, как и д\я КТ грудной клетки
и живота, обычно используется тосюграмма, указывающая рас¬
положение первого и последнего С|№ЭОВ.АНАТОМИЯ СРЕЗОВ МОЗГА
Аксиальные срезы мозгаОбщепринятая процедура л\я полною КТ-сканирования головы
вк,\ючает исходную последовательность ог 6 до 10 аксиальных
срезов. Эти 6-10 срезов толщиной 13 М.М охватывают весь мозг
от основания до свода. В зависимости оі используемого обору¬
дования срезы могут быть тоньше (по 5, 8 или 10 мм], что пот¬
ребует выполнения большего количества С[хгзов (для КТ головы
чаще используют 5-7 мм срезы).На этой и следующей сптраницах п[)иведсно четыре при.мера
аксиальных срезов мозга. На них ясно видны структуры, обоз¬
наченные как на КТ-томограммах, так и справа, иа срезах мозга
трупа, выполненных на тех же уровнях. Рисунки справа сиер-
ху показывают уровень КТ-с|)еза и памогут читателю иденти¬
фицировать указанные структуры на аксиальном (поперечном)
юображемии.При просмотре компьютерных томограмм правая сторона па¬
циента расположена слева от наблюдатег/ля, как и на традицион¬
но рентгенограиио. Аксиальные срезы рассматриваются так,
как будто наблюдатель смотрит на с|)ез со стороны ног пациен¬
та, лежащего ма ссіиііс.Хорошее учебное упражнение мя изучения анатомии попе-
|)Очных срезов — вначале попытаться идентифицировать как
шжгю больше обозначенн1)(х структур перед те.«, как носмот-
|ЮТЬ отпеты, приведенные ниже.Аксиальный срез 1 (рис. 22-43-22-45)Аксиальный с|х*з I — это са.мый верхний из аксиальньЕХ с[жзов.
Обозначены следующие структуры.A.	Перолчняя ч<кть верхнего сагиттального синуса.Б. Полуовальный центр (белое вещество мозга).B.	Продольная щель (область серповидного отростка твердой
мозговой оболочки).Г. Боро.зда.Д. Извилина.Е. Задние отделы верхнего сагиттального синуса.Рис. 22-41. Укладка мя КТ головь с ГлзУГ, Оік,\ои«іііой нл 25° от
пергикалиРис. 22-42. VкJ^.|Дкл мя сканирования гла:«іичні>іх полостей с еерги-
кально расположенной ҐлзУҐІород^іяя
' ^стьРис. 22-44. УропсіЕЬ среза 1Рис. 22-43. Лкcил^ьE^hlEй КТ-срез IРис. 22-45. ТклЕіь мозга,срез 1
7\6ГЛАВА 22КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯАксиальный срез 4 (рис. 22-46-22-48)Этот срез — типичный чотвертый аксиалы1ый срез на среднем
желудочкопом уровне. Область глубоко залегающих мозговых
ядер иидиа на этом уровне ем томограмме и па фотогра(|)И1''
среза п|к?парата мозга. Обозначены следуЕОтие структури!.A.	Поредняя часть мозолистого тела (колено).Б. Передний рог правого бокового желудочка.B.	Область хвостатого яд;)а.Г. Область таламуса.Д. Третий желудочек.Е. ШиЕПКовиднаи железа или тело (с небольшими обызнисг-
иленияыи).Ж. Задний (затылочный) рог левого бокового желудочка.Аксиальный срез 5 (рис. 22-49-22-51)1ипичный аксиальный ( роз 5 показывает ткань мозга иа уровне
третьего желудочка. Обозначены следующие структуры.Л. Г1е(К*дня« часть мозолистого тела (колено).В.	[ 1ерст\ний рог правого бокового желудочка.В.	Третий желудочек.Г. Облас1Ь шишкоЕ}цдной железы.Д. Внутреннее затылочное возЕ1Ы1ненио,Аксиальный срез 7 — изображение глазниц (рис. 22-52-
22-54)Аксиальный срез 7 представляет изображение сечения тка¬
ней на уроЕзие глазниц. Структуры ем этом уровне значительно
сложисе визуали.зируются на томогра.ммах, и маркированный
|)исунок добавлен для лучшей их демонстрации. Для лучшей ви¬
зуализации глазничной полости используютсн [мзличные углы
наклоп.1 головы (гм. рис. 22-42 на предыдущей странице). Обоз¬
начены следующие структуры.A.	Глазное яблоко.Б. Правый зрительньм иерв.B.	Хиазма (только на рисуике).Г. Височная доля.Д. Мост, или С()еДИИЙ М0.1Г.Е. Мозжечок.Ж. Затылочная доля (только иа рисуике).3.	Клетки сосценидиого от(кх:тка (только на КТ).И. Пазуха клинонндной кости и реЕЕЮТки (только на КТ).Рис. 22-47. Аксиаль¬
ный срез 4Рис. 22-46. Акгшльиьей срез 4 Рис. 22-48. Ткань срез 4Рис. 22-50. ЛксиалЕ>-
Е1ЫЙ срез 5Рис. 22-49. Лк( ил.\ы1ый срез 5 Рис. 22-51. Ткань мозгл, срез 5Рис. 22-52. Аксиальный сроз 7Рис. 22-53. Лксмдльныйсрез 7Рис. 22-54. Аксиаль¬ный срез 7
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯГГАВА 22717Компьютерная томография грудной
клеткиНАЗНАЧЕНИЕГлавное назначение компьютерной томогра(|)ии грудной клет¬
ки — диагностическое допилнение традиционной рентгеног¬
рафии. Однако традициоііікія рентгенография грудной клетки
остается ведущим скрининговым ииструменто.« при подозре¬
нии иа іаболенанне оріаноіз грудной клетки, так как сс стои¬
мость ниже.КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯСледующие показания для КТ грудной клетки встречаются на¬
иболее маето.•	Г 1атол1)Гическис процессы в средостении и в области ворот
легких.•	Аневризмы.•	Абсцессы или кисты (полости заполненные жидкостью).•	Заболевания сердца и перикарда.•	Патологические процессы в грудной клотке (нанриьдар, ас-
бистоз).•	Раилоение аорты.ПРИМЕР ПАТОЛОГИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (рис. 22-55 и
22-56)Эти рисунки де.монстрируют использование компьютерной то-
.'лографии для получения диагностической информации об обь-
ємних процессах п средостении.На рентгенограмме 53-днеиного мальчика, выполненной в
задней проекции (рис. 22-55), видно расширение средос гения
(стрелки) неизвестною происхождения. На аксиальной томоі -
рамл\е (рис. 22-56) видно образование с четки.чш границами,
однород>юй структуры в заднем отделе средостения Коиф<|)и-
циент поглощения и.злучония тканями этого образования немно¬
го выше, чем у воды, полому оно было определено как брон¬
хогенная киста.ПРОЦЕДУРА КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИД,\Я определения местоположения С|Х?ЗОВ обычно делается то-
потрп.\.1ма, когда трубка и детекторы з<1фиксиропаны, а нациент
движется чере.ї апертуру гентри на столе (рис. 22-57). Пациент
движется через апе-ртуру гентри при работающей трубке, данные
обрабатываются комсіьютерам, а полученное изображение навю-
минает традиционную рентгенограмму (рис. 22-58).После выполнения топограммы первый срез отмечается на
верхуіиках (линия N*1) и выбирается конечный уровень (обоз¬
начен линией NÎ 30). В случаях поражения средостения скани-
ромнис продолжается до уровня диафрагмы. Если пре>адет ин-
те(кса — онкологические заболевания легких, то сканирование
продолжается до уровня надпочечников. Это делается из-за
того, что многие злокачественные опухоли легких метастазиру-
ют в надпочечники.П(»1 обычном КТ-исследопании грудной клетки обычно при¬
меняются срезы толщиной 10 мм с Hiai ом стола 10 мм. В отдель¬
ных случаях при поиске мелких патологических процессов ис¬
пользуются более тонкие срезы: 3-5 мм.Обімзования из мягких тканей часто суживают или сдавли¬
вают пищевод. Л\я ди([м1н!ренциальной диагностики часто ис¬
пользуются вязкие контрастные препараты — кремі»! для конт¬
растирования релье(|)а слизистой.С появлением сканеров третье-го и четвертого поколений,
с коротким В|)емонем скани|юнания, артефакты от дыхания и
сердцебиения на томограммах практически исчезли. Пациен¬
ты должпьЕ быть проинструктированы об одинаковой з<ш’ржке
ды-чания при каждом снимке, каждом вдохе, выдохе и задерж¬
ке. Этот інаблон последовательной задержки дыхания важенРис. 22-55. Реитге-
нограмч« в задней
проскнннРис, 22-56. То.\югр.ім.ма. Бронхогеиная кистаРие. 22-57. Выполнение
топопзаммы U передней и бо¬
копой ііроекіуіях (с ра.1|)С1ие-
ння Philips)Рис. 22-58. TonorpdMVW - пе|н'дняя п|жекциясіри проведении исследования д\я предотнраиіения смещения
анатомических структур.Однако на обі)Ємном (спиральном) сканере, который чаще ис-
полюуется мя КТ грудноР клетки, может прихк»нятм:я одна за¬
держка дыхания. При этом пациента просят сделать два или три
глубоких вдоха, а з<ітем задержать ді.іхание на 20-30 с.
718ГЛАВА 22КОМПЬЮГЕРИЛЯ ГОНОГРЛФИЯАнатомия срезов грудной клеткиАнатомия органов грудной клегки изложен^ в главе 2, в главе 10
изАОЖСн.1 анатомия костей грулной к.\еіки и и їлаие 23 изложе¬
на анатомия сердца и системы кроиооСращоиия грудной клет¬
ки. Читатель должен изучить анаїомические разделы из этих
глав перед прололжением изучения анатомии срезов грулной
клетки.АКСИАЛЬНЫЕ СРЕЗЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИПять примеров то.«ограмм грудной клетки с толщиной среза10	ми показаны и аксиальиой проекции. Рентгенограмма груд¬
ной клетки и (|^отогра(|)ия модели показаны сп|)апа от каждого
КГ-изображения, с уроинем выполнения среза, обозначенным
зеленым цветоіч.Томограммы оьнюлнены при исследовании с внутривенным
болюсным введением контрастного препарата.АКСИАЛЬНЫЙ СРЕЗ 1 (рис. 22-59)Аксиальиый срез 1 демонстрирует уропень вырезки грудины.
Отмечены следующие обра.зопания.А. Правая пнутренняя яремная вена.Б. Правая обшия сонная артерия.15. Т[)ахея.Г. Грудина.Д. Грулинно-ключичное сочленение.Е. Ключица.Ж. Левая внутренняя яремная вена.3. Левая подк,\ючичная артерия.И. Левая общая сонная артерия.К. ТІі2-ТІіЗ позвонки.А.	Правая подключичная артерия.М. Ості) и акромиальный отросток
ключицьі.Н.	Голоика плечевой кости.КОНТРЛаНОЕ УСИЛЕНИЕВнутривенное введение контрастного препарата часто исполь
зуют при визуади-зации структур средосгения Правила рентге
повского отделения и/или личные пристрастия рентгенолога оп
|л?деляют способ, объем и место введения препарата.А (вена) Б (артерия; ^\	_--Ж(ввиаL\ж (вена)
(а.іте^ий)I- _ 		І- -	\ \л (артерия) К 'И (артерия)АКСИАЛЬНЫЙ СРЕЗ 3 (рис. 22-ЩАксиальный срез 3 демонстрирует нижнюю часть рукоятки гру¬
дины. Отмечены следуюЕЦио образования;.A.	Верхняя сюлая вена (с контрастным препаратом).Б. Брахице(|)ал1>ная артерия (плечеголовной ствол, или безы¬
мянная артерия).B.	Рукоятка Г|)удины.Г. Левая брахицефальная вена.Д. Левая общая сонная артерия.Е. Левая подключичная артерия.Ж. Пищевод.3. ТИЗ-Т114 позвонки.И. Трахея.Рис. 22-59. Аксилм>ный срез 1А (вена) Б (артерия) вг (вена)Д (артерия;і ^ \	(артерия).АРис. 22-60. Лксшиьный срез 3
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРлФИН ГЛАВА 22	719АКСИАЛЬНЫЙ СРЕЗ 5 (рис. 22-61)Ак1>и1ЛЫ1Ый срез 5 лемомстрирует уровень аортопулииондльио-
го окна. Аортопул1люнальмое окно — это пространство между
посхо/\Я1Цсй аортой и легочной артерией.Отмечены слодуюцие образования.A.	Верхняя полая оона.Б. Восходящая аорта.B.	Тело грудины.Г. Аортопул1АЮнальноо окно.Д. Пищевод.Е. Нисходящая аорта.Ж. Т114-ТН5 позвонки.3. 1рахря.АКСИАЛЬНЫЙ СРЕЗ 7 (рис. 22-62)
Аксиальный срез 7 выполнеи на I см ниже
бифуркации трахеи. Ошечены следую-^
щие образования.A.	Верхняя нолаи иена.Б. Восходящая аорта.B.	Легочный сгиол.Г. Лепая лег очная вена.Д. Лепая легочная артерия.Е. Нисходящая аорта.Ж. ТЬб-ТИ? П031ЮНКИ.3. Непарная нема.И. Пищевод.К. Правая лег очная артерия.АКСИАЛЬНЫЙ СРЕЗ 10 (рис. 22-63)
На уровне аксиального среза 10 через
основание сердца небольшая от.«ечен-
ная кружка« область — трехстиорчатый
клапан между правым предсердие-м и
прапьш желудочком. Отмечены следую¬
щие образо(!<>ния.A.	Нижняя полая оена.Б. Правое предсердие.B.	Трехстворчагый клапан.Г. Перикард.Д. Правый желудочек.Е. Межжелудочковая перегородка.Ж. Левый желудочек.3. Левое предсердие.И. Нисходящая аорта.К. ТЬ9-Т1110 позвонки.Л. Пищевод.М. 11р<1иый купол диафрагмы и иерхние
отделы Еючени.Рис. 22-61. Аксиальный срез 5т.Рис. 22-62. Аксиальный срез 7Рис. 22-63. у\кс№1лБмый С(>оз 10ук
720ГЛАВА 22КиМПЬЮТЕРНЛЯ ГОНОГРЛФИЯКомпьютерная томопэафия живота и тазаНАЗНАЧЕНИЕС иоиилс-цис'М компьютерной томографии возможности диа-
Г110С1ИМ1 поражений живота и таза эиачительно увеличились.
ИJ-Ja быстроты и точности компьютерная томограсрия стала
эф(рективн1>1м диагностическим и лечебным инструментом СфИ
заболеваниях таза и живота и в особенности в случаях онко-
патологии. Использование обычных диагностических средств,
в частности эндоскопичсской ретроградной ходангиосынкрса-
тогра(1)ии (ЭРХПГ), значительно сократилось и.ьза совершенс¬
тва и экономической эф(|)ектииности КТ исследования,КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРИМЕРЫ
Живот•	Подозрение на первичное или метастатическое пораже¬
ние печени, поджелудочной железы, почек или селезенки
(рис. 22 64).•	Патологические процессы в надпочечниках.•	Патологические процессы в лимфоузлах, КТ заменила лим¬
фографию в диагностике лим(|)оузлов, пораженных злока¬
чественными образованиями.•	Панкреатиты.•	Абсцессы.•	Гематомы печени и селезенки.Таз•	Опухо.\и предстательной железы, шейки матки, мочевого
пузыря и яичников.•	Мягкотканные образования и заболевания тазовых мышц.•	Подозрение на абсцесс.•	Оценка состояния тазобедренного сустаиа, особенно у паци¬
ентов с травмой, как показано на рис, 23-65 (стрелка).•	Иск^уочение или подтверждение скрытьрх заболеваний.ПРИМЕРЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ,
ВЫЯВЛЯЕМОЙ ПРИ КТРис. 22-64. Мстлстазы п псчс1Е1, — миожсстоенные »иэког»лотиые
очаги разного размера, гопорящие о мегаста1ич«кач норс^жииии,
видны и ткани нечениРие. 22-65. Перелом левой верглужний ппадинь — то.мограши
18-лст1Ю?1 женщины демонстрирует переломы переднего сет.мент;
еерглужной впадины
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯГЛАВА 22721КТ-ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА И ТАЗА
ТопограммаTonor|jd.4Uui (обзорный снимок) noKdJtiHa иа рис. 22-66 и ис¬
пользуется Д/\я определения уровней начала и конца сканиро-
наиия. I Мпример, если область интереса только и верхних отле-
ллх живота, то КТ-игследоиаиис обычно начинается г псрного
среза, |)асположенного на уровне .мечевидного огросгка гру¬
дины, и продолжается до гребня подвздошной костги. Если об¬
ласть интереса только тая, то первый ере? выполняется на уров¬
не гребня пол\пздо1нной кости и исследование с1роАолжаотся до
лонного сочленения.Толщина среза и перемещение стола (последовательное
сканирование)При обычных исслолопаниях жипота и таза обычно иСЕЮльзу-
ется срез толщиной IО мм. Параметры перемешения гтола из-
•иеняются « соответствии с клинической задачей. Шаг стола,
как описано ранее в этой главе, определяется перемещенном
гтола после каждого сканирования. Для большинства стандар¬
тных исследований используется шаг стола 10 или 15 мм. Ска¬
нирование с шагом 20 мм порой используется д\я иыяиления
крупных патологических процессов и/или когда важна скорость
выполнения исследопания. В отдел1,ных случаях для детально¬
го исследования органов (поджелудочной железы, почек) могут
использоиаться малые значения mai а (5-6 мм).При объемном (слир1г\ьиом) сканировании, которое обычно
используется при сканировании живота, пигч устанавливается
исходя И1 оценки вида диагностируемого патологического про¬
цесса (см. стр. 704 Д/\я более подробного пояснения).Время экспозиции и инструкции по дыханиюВре.\»я экспозиции при последовательном сканировании д\я ис¬
следования живота не должно превьииать 1 секунды д,\я умень¬
шения влияния арте(|)актов от перистальтики и дыхания на ка-
Mt’CIUO изображения. При исследоиании живоит для ГТОЛучОНИН
диагностических изображений вьесокого качества необходима
за^\ержка дыхания. Тот же метод задержки дыхания должен ис¬
пользоваться во п|я‘мя всего исследопания. Неравномерная за¬
держка дьЕхания может приЕ1ести к ис>:ажению изображений ис¬
следуемых а»гагомических струкгур, чго обусловденно эф(|№ктом
движения диа(|;раг.мы, которое Е}ызынает изменение положения
BHyTjx'HHHX органов tipn неравномерном дыхании. Поэтому tipn
обьемном скапи[юпании С1аци«>нга Ефосяг сделать aiw или гри глу¬
боких вдоха и затем задержать дыхание на 20-30 с.КОНТРДаНЫЕ ПРЕПАРАТЫИспользопание контрастного препарата, висдимого tiepop<Mb-
но или pcKTOi\bHo, является необходимостью tipn КТ-исследо-
вании живота и таза. (Ректальное введение используют только
в тех случаях, когда ЕЕринягый через рог контрастный tipetia-
рат, не достигает прямой кишки.) Неконтрастиропанные учас¬
тки тонкой или толстой кишки могут быть ошибочно приняты
за лим(|)а гические узлы, абсцессы или плотные патологические
образования.Контрастный препарат должен быть принят до исследоЕзаЕЕИя
за премя, необходихюе д\я того, чтобы он распространился по
ЖКТ. Обычно пациент выпивает контрастный п|)епарат ■; три
этапа: (I) на ночь перед исследованием, (2) за час до исследо¬
пания и (,;^!) непосредственно перед исследованием. Причиной
дробного приема является то, что препарат, вводе! еный за ночь
до исследования, будет находиться в толстой кишке в момент
исследования, г!ринягый за час — в тонкой, а принять!й Hotioc-
редствонно перед исслодование.и — И желудке.Виды контрастных препаратовСуществует два вида релтгенопозитивнь!Х контрастнь!х препара¬
тов, используемых для контрасгиронания желудочно-киЕпечЕЮгс
тракта. Это суспензия сульфата бария и растворы контрастных
водорасгворимых препаратов (диатризоат меглюмин или диа-Рис. 22-66. Топограти живота и таза (cnAoimiiiie бельЕс линии ука¬
зывают ПОЛОЖСЕ1ИО cpcîOEî)Рис. 22-67. Лргефакты в виде лучен иг слишком плотного блриятризоат натрия). Эфсрективность каждого доказана для конк¬
ретных видов КТ-исследопания.Суспензия сульфата барияСущестпует .много видов аро.матизированных суспензий суль¬
фата бария, Ефиготовленных СЕЮциально для КТ живота. Прк
КТ живота (туспензия суль(|)-ата бария должна иметь низкую
концентрацию (1-3%) д%я предотвращения возе1икенопония ли¬
нейных арто(|;акто11 от гюглошения лучей. При С1рие.ме сулы|)ата
бария необходимо точно следовать инструкциям производите¬
ля. Обратите вни.манио на линейные артефакты от желудка на
го.мограмме (рис. 22-67), Эти сюлос..е — Е1ри.«ер линейньЕХ арте¬
фактов из-за чрез.мерно концентрироваЕИюго бария.Задержка выполнения исследования после приема бария при¬
ведет к всасыванию езоды из суспензии в кишечнике, что тоже
приводе г к увеличению С1ЛОТНОСТИ бария и вызовет появление
арте<|)актов.
722ГЛАВА 22КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯАНАТОМИЯ СРЕЗОВ ЖИВОТА И ТАЗААнатомия живота и таза изложена в гланах 3 и 7, соответстиеи-
но, с Аобавлрнирм анатомии органов Еіиіцеиарения, желчных
протоков и мочевыделительной системы в главах 14, 15, 16 и11	Читатели д\олжны хо|юпю освоить информацию ю анато¬
мических разделов этих глав, перед тем как начинать изучение
этой главы об анатомии поперечных срезов живота и таза.Аксиальные срезы животаПоказаны пять примеров аксиальных КТ-срезов живота тол¬
щиной 10 М.М. Исследование проведено с болюсні^ім введени¬
ем 50 мл контрастного препарата с последующим капельным
внутривенным введением еще 100 мл контрастного препарата.
Также нри подготовке иссюльзовался пероральный прием водо
растворимого контрастного препарата.Аксиальный срез 1 (рис. 22-68)Аксиальный срез 1 проходит через верхние
отделы печени. Печень разделена иа І доли —
правую (А) и левую (Б).От.«ечены следующие образования.A.	Правая доля печени.Б. Левая доля печени.B.	Желудок (нижняя т[}с‘ть тела),Г. Желудок (дно и верхняя треть тела).Д. Селезенка.Е. ТЬЮ и ТІ I позвонки.Ж. Брюшная аорта.3. Нижняя полая вена.Рис. 22-68. Аксилльмьей I. Вспоммито гллиу 14, Е1ИЖЕ1Ио отдсле)! тола желудка заголЕЕо-
Е1Е1Е 11<млухом Е! П0Л0ЖСЕ1ИИ плцирЕил лсжэ Е13 сгиЕЕс, а Д1ЕО И всрхЕ1ие отдсльЕ жслудка заполне-
Е1ЬЕ барио.мАксиальный срез 3 (рис. 22-69)Аксиальный срез 3 проходит на уровне хвос¬
та поджелудочной железы (Е). Хвост Г10/\Же-
лудочной железы находится в своек1 обыч¬
ном месте — сюред левой почкой, обратите
вми.ШЕ1ие на гфекрасную визу;1лизацию над¬
почечника и его (|)ор.му в виде перевернутой
буквы V (И).Отмечены следующие образования.A.	Правая доля печени, задний сегмент.Б. Же,\чн|1|й пуз1.|рь,B.	/\евая доля печени.Г. Желудок (нижняя часть гела).Д. Толстая кишка (нисходящий отдел).Е. Хвост сюджслудочной железы.Ж. Селезенка.3. Верхний сегмент левой почки.И. /\евый Н€1ДП0ЧеЧНИК.
к. ТН11-ТЬ12 позвонки.Л. Нижияя полая веЕ1а.М. Верхний сеЕ'.мент правой почки.Рис. 22-69. Лксиллыный срез 3
КОМПЬЮТЕРНАЯ томографи; глава 22723Аксиальный срез 5 (рис. 22-70)Акги<г\ы1ый сро.1 ■> ві>іполнаі на уровне иисходяшсго отдела
12-пс}Ктиой кишки (В). Головка полжелудочиой железы (М) хо¬
рошо диі|)форенцируется от 12-перстной кишки. Ьсли нисходя¬
щий отдел 12-порстной ^иlllки неадекнапю кон-
трагтирован, то ею можно спутать с опухолью
головки Отмечены следующие образования.Л П[мвая доля печени.Б Желчный пузырь.В Нисходящий отдел 12-порстной кишки.Г. Левая доля печеии
Д. Желудок (привратник).Е. Тонкая кишка (тощая кишка)Ж. Толстая кишка (нисходящий отдел).3. Левая почка.И. Брюшнгая аортаК 11 П0.11ЮН0К.Л Нижняя полая вена.М Головка поджелудочной железы.Аксиальный срез 7 (рис. 22-71)Аксиальный срет 7 бьь\ выполнен чериз Средние
отделы почек. Очень хорошо визуализируются
правая и левая почечные лоханки (Ж). Отмече¬
ны следующие образования,A.	Нижние латеральные сегменты печени.Б. Крючковидный отросток поджелудочной
железы.B.	Желчный пузырь.г. Толстая кишка (восходящая и/или попереч¬
ная).Д. Тощая кишка.Е. Нисходящая ободочная кишка.Ж. Лоханка левой почки.3. Брюшная аорта.И. 12 позвонок.К. Нижняя полая вена.Рис. 22-70. Аксиальный срез 5Рис. 22-71. Аксиальный срез 7Аксиальный срез 8 (рис. 22-72)Аксиальный срез 8 выполнен на 2 см каудаль-
иее почечных лоханок и демонстрирует запол¬
ненные контрастным препаратом мочеточники,
расположенные медиальиее почек. От.«ечеиы
следующие образования.А.	Нижние латеркмьныо сегменты печени.Б. Восходящий отдел ободочной кишки.в.	Нижняя полая вена.г.	Аорга.Д. Тощая кишка.Е. Нисходящий отдел ободочной КИН1КИ,Ж. Левая почка.3.	Левый мочеточник.И. 12-1.1 П0.3В0НКИ.К. Больн1ая поясничная мьннца.Л. Правый мочеточник.Рис. 22-72. Ак( иальпый срез Й
724ГЛАВА 22KOMHblOTtHHAfl ТОМОГРАФИЯАксиальные срезы тазаПрипрлеиы три tpeja Т0ЛЩИ1Г0Й 10 мм в аксиальной ггроек-
ции. \»ужской T.1J исследован с внутривенным качельным
введением 150 мл контрастного, препарата. При исслоловл-
нии жонщиньг инугривенное контрастирование не п|)имемя-
лось и.^-за заболевания почек у пациентки. Контрасти1Х)«ание
желудочно-кишечного тракта проведено пероральиым прие.ч«ы
суль(|;а га бария и через к>\изму у обоих пациен гов.Аксиальный срез 1, мужской таз (рис. 22-73)Аксиальный cf)e;H 1 выполнен на 2 см ка¬
удальное подвздошной ости. Это мужской
таз. Отмечены следующие образования.A.	Средняя ягодичная мышца.Б. Крыло правой подвздониюй кости.B.	Bot ходящий отдел оболочной кишки,г.	Большая поя< ничная .мышца.Д. Левая боковая масса крестца.Е. L5 позвонок.Аксиальный срез 5, мужчина (рис. 22-74)Аксиальный срез 5 на уровне крыши сустав¬
ной впадины (Б). Парные овальные семенные
пузырьки (Г) видны мочевым пузыре.«(В). Это явно мужской таз.Отмечены следующие образования.A.	Большая ягодичная мышца.Б. Тело подвздошной кости (крыша сустав¬
ной В1галины).B.	Мочевой пузырь.Г. Семенные пузырьки.Д. Прямая кишка.Е. Дистальные отделы крестца.Рис. 22-73. Акснлдьнын С(К‘3 I, мужчиилРис. 22-74. Аксиа.\ьнь»1 срез 5, мужчииаАксиальный срез 10, Женщина (рис. 22-75)На аксиальна« срезе И) иа уровне лонного
сочленения (О этого женского таза благода¬
ря введенному тампону Х0[Х1Ш0 цизуалюи-
руется «лагалише (Д).Отмечены следующие образования.Л. Седалищный бугор.Б. Головка и шейка бОл\ра.В.	Лонная кость.Г. /\oHHoe соч,\енение.Д. Влагалище (со введенным тaмнoпo^^).Е. Прямая кишка.Рис. 22-75. Аксиальный С|)ез IÛ, жшидина
ГЛАВА23Дополнительные
диагностические методыСОАВТОРЫ; Brenda Hoopingarner, MS, RT (R)СОаЫОКЫ MO ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ; MjiianneToitorici, Eel D,RT(R), Patrie Apfel, М Ed, RT(R)СОДЕРЖАНИЕАртрография
Введение, 726Артрография коленного сустава, 726•	Цели, показания, оборудование
и методика выполнения, 727•	Укладки, 72&Артрография плечевого сустава•	Цели, оборудование и методика выполнения, 750•	Укладки, 730Гистеросальпингография
Введение, 731Анатомия женской репродуктивной системы, 731
Определение, назначение, показания, противопоказания,
оборудование и методика выполнения, 732
Укладки, 733МиелографияОпределение, назначение, показания и противопоказания, 734
Оборудование и методика выполнения, 735
Укладки, 736•	Шейный отдел, 737•	Грудной отдел, 737•	Поясничный отдел, 738Сиалография
Введение, 739Анатомия слюнных желез и протоков, 739
Определение, назначение, показания, противопоказания,
оборудование и методика выполнения, 740
Укладки, 741Орторентгенография —
измерение длинных костейОрторентгенография•	Показания — разница в длине конечностей, 742•	Измерения нижней конечности, 743•	Измерения верхней конечности, 744Костная денситометрияВведение, состав кости, назначение исследования, показанияи противопоказания, 745Основные методы костной денситометрии, 746•	Двухэнергетические рентгеновские денситометры, 746•	Количественная компьютерная томография, 747•	Количественное ультразвуковое сканирование, 747
Выбор области исследования и укладки, 748Традиционная томографияОпределение, назначение I терминология, 749
Линейная I' многонаправленная траектории движения
рентгеновской трубкк 750
Центр вращения. 751
Область нерезкости•	Параметры, влияющие на размеры области нерезкости
(толщину выделяемого слоя), 752•	Толщина слоя среза, 753
Варианты традиционной томографии•	Автотомография (метод дыхания во время экспозиции)
и ортопантомография, 754725
726ГЛАВА 23 ЛОПилНИТЕЛЬНЫЕ ЛИЛГНОСТИЧЕСКНЕ МЕТОДЫАРТРОГРАФИЯВведениеЛргрогрскрия — метод исслрдопания синовиальных суставов и
приле1аю1дих к иим мягких ткаирй посрсдстиом введения в их
полость конт|)ас 1НЫХ вещеас. Методика применяется при иссле¬
довании Тс1;юбедр01пюг(л именного, голеностопного, плечевого,
локтевого, лу1к.мапястного и иисич1ю-нижнечелкхтного сустаиои.Некоторые врачи считают арт[хл рафию лучшим метолом
исследопания пе1х?числемных суставов, друрие предпочитают
магмитио резонансную томогра(|)ию (МНТ) вместо или в допол¬
нение к артрографии, особенно при исгледоиании коленного и
плечевого суставов.Методика арт[югра([)ического исследования одинакова д^\я
всех суставов, некоторые отличия связаны в первую оче|)едь
с особенностями анатомического строения каждого из них
Артрография височно-мижнечелюстного с7става (ВИС) выпол¬
няется редко, примеры арт[Ю1рамм, выполненных при иссле-
довании ВИС, приведены па рис. 23-1 и 23-2. При бокоиой ук
ладке пациента с открыт1»1м и закрыты.м рто.м просматривается
полость сустава, заполненная контрастны.м веществом. Внутри
суставной капсулы височно-нижнечелкхтного сустава виден
окруженный контрастным веществом .мыщелок нижней челюс¬
ти (указан лыленькими сфолка.миЛ
Наиболее часто артрогра(|)ия применяется сегодня при ис¬
следовании коленного и плечевого суставов, эти методики опи¬
саны и проиллюстрированы в данной главе.Артрофафия коленного суставаАНАТОМИЯЛнагомические структуры, которые изучают при а|крографии
коленного сустава, описаны в Главе 6.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯАртрография применяется для выявления патологического про¬
цесса в суставе и окружающих его .чдягких тканях. Предметом
наибольшего интереса являются суставная капсула, мениски,
коллатера;\ьные и крестообразные связки и некоторые второ¬
степенные связки коленного сустава. Для гюлучения изображе¬
нии Jтиx структур в полость сустава вводят контраст1юе вещес¬
тво и [)Р1Ш трируют изображение приц«?льной рентгенографией
на пленку или на УРИ.КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯАртрог()а<|}ин при.меняется при подозрении на разрыв сустав¬
ной капсулы, повреждение менисков или суставных связок.
Коленный сустав чаще других подвергается значительной пере¬
грузке, осо(5енно во время спортивных занятий. Таким образом,
самой распространенной фор.мой патологии коленно1о сустава
является травматическое повреждение.Примером патологического п[юцссса нетравматической эти¬
ологии, д№1гностирурмого при помощи артрогр«к1зии, является
киста Беккера, которая образуется в подколенной области и со¬
общается с полостью колонного сустава.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯПротивопоказанием для артрогра<|)ии любого сусгава является
наличие у пациента аллергических реакций иа йодированные кон¬
трастные вещества 1ии на местноане<тезирующие п[№паратьг.ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТАДля предотвращения ненужного беспокойства, возникающего у
некоторых пациентов, им необходимо объяснить все предсто¬
ящие действия еще до начала исследок1ния. Пациент должен
быть т врдомлеи обо всех возможных осложнениях и выразить
сиое согласие на исследование в письменном виде.Рис. 23-1. Закрытый рог	Рис. 23-2. Открытый рогАртрогра.ммы ВИСРис. 23-3. Артрогрл.имс’ коленногс сустава в задней проекцииРис. 23-4. Артрограмчи коленного сустава ь бокопой П|Ю«кцниОСНОВНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ АРТРОГРАФИИОборудование, которое применяют артрографии, может
быть различным, это зависит от метода получения изображе¬
ния. Изображение может быть получено на мониторе при ф,\к>-
ороскопии, иа пле«1ке и в циф(Ювом виде. Едштственным общи.м
гребованирм является возможность выполнения снимка гори¬
зонтальным рентгеновским пучком.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕЮДЫ ГЛАЬА 23727АКСЕССУАРЫНабор дополнительных ириспошблений для артрографии колен¬
ного суетсша заиисит ог метолй получения изображения 3<1 исклк>-
чеиием уаройаи мя 1)1К?леиия конт()астного вещества. Набор
д\я артрографии имеет стандартный вид — см. рис. 23-5.Набор Д)\я артрографии. Набор из-за соображений стериль¬
ности рагпО|\агают на одноразовом нодносе. В набор входит;
губка д<\я стерилизации области инъекции, марлевые тампо¬
ны, пластырь с oт8epcтиe^v один шприц 50 мл два шприца
100 .м^ гибкий шланг для шприца, несколько гиподермических
игл (обычно ка\ибро8 18, 20, 21 и 25) и 5 мл ампула местного
анестетика (например, ксилокаина). Также на подносе находят¬
ся одноразовые стерильные перчатки и жидкость д.\я дезин¬
фекции (напри.мер, бетадии), одноразовая бритва и контраст¬
ное вещество. Для ар1[Л)[ р.м|)ии коленного сустава иногда тре¬
буется специальный бандаж.00<\1аь ИН1>еКЦИИ бреют, А0ЭИ1К|Лии1руЮТ, П(Х»ТИр<1ЮТ сухим
шрлевым тампоном и наклеивают плис тырь с отие{Хггие\\ в области
иньекции. Затем локальным анестетики^ (шприц К) ш, игла 21-25)
делаюг укол в область суставной капсулы. Копграаное вещеаво
(примерю 5 \»л) набирают в 10 мл шприц иглой калибра 18.МЕСТО УКОЛА И ПРОЦЕСС ИНЪЕКЦИИМеао уко;^» может быть расположено сз<г\и коленного сусгава или
сбоку, это завист- от выбор<1 врача, выгюлнякнцего инъекцию.Когда место иньекции подготовлено, врач шприцем 10 мл
с иглой 20-го калибра вводит иглу в суставную полость и отби¬
рает пробу суставной жидкости. Если жидкость выглядит нор-
ма,\ьмо (прозрачная с желтоватым оттенком), то процедуру про¬
должают. Если жидкость .мутная, ее надо отправить и лабора¬
торию на анализ.Конт()асгное вещество (набранное в шприц ранее) в.месте
с суставной жидкостью вводится в сустав через иглу, которую
оставляют в месте ее введения д<\я лальнейших инъекций. Если
предгюлагается выполнить двойное контрааирование, то для
введения воздуха можно использовать 5 мл шприц.После окончания введения контрастного вещества следует
удалить иглу и бандажом, наложенным на дистальный отл\вл
бедра, пережать область полнадко<\енниковой сумки.КОНТРАСТНОЕ ВЕЩЕСТВОАртрог|М([:ия коленного сустава может быть выполнена ренше-
иопрозрачным (негативным) контрастным веществом или рент-
генопоглощающи.м (гюзитивны.«) контрастным веществом или
их комбипч1цией (л1»сн1ное контрастироваиие). Двойное конт¬
растирование более предпочтительно. При этом используют
небольшое количество рентгенопозитивного контрастного ве¬
щества (прих1ерно 5 мл) идр10сте с 80-100 м\ двуокиси углерода,
кислорода или кскмиатного воздуха.По('<\е введения контраст1Юго вещества колено слегка сги¬
бают, что обеспечивает равномерное покрытие мягких тканей
контрастным веществом.Флюороскопия и рентгенографияПри арт}югра([:ии .можно использовать как флюороскопию,
так и рентгенографию. При рентге1юграфии на кассетодержа-
тель стола снимков используют кассеты ([юрмата 18 х 24 см,
при флюороскопии используют рабочее поле УРИ — 9 дюймов.
Устройства д\я (1)иксации колена, такие как комп[>ессионный
пояс, иа рис. 23-6 должны находиться пол рукой. Фиксатор
обеспечивает медиальное или боковое сжатие д^\я того, чтобы
открыть определенную область для лучпюй визуализации ме¬
ниска Г1ри (рлюороскопии. Ронтгсиогра(|)ия на снимочном столе
в('ргикальным рентгеновски.« пучка%1, в общем, используется
редко. Флюороскопия при артрогр;м|)ии более распространена,
при этом |>ек0мендуется использовать .ЧШЫЙ (рокус трубки Д;\я
уменьшения геометрической нерезкости изображения.Рис. 23-5. Набор для артрографииРис. 23-6. Артрография коленного сустлод с использованием фикси¬
рующего устройстваРис. 23-7. Приспособления д,\я ортрографии горизонтальны« ронт-
геиоиски.'и пучко.мРентгенография горизонтальным рентгеновским пучкомЭтот распространенный .метод получения снимков при артрог¬
рафии описан на стр 729. Метод требует использования кас¬
сет форматом 18 V 43 с.м, специальной свинцовой диафрагмы,
специальной подставки под колено, твердой подушки и мешка
с песко-м (рис. 23-7 и 23-12).
728ГЛАВА 23 ДОПОАІІИІЕЛЬНЬІЕ ДИЛГНОСТИЧЕСКИЕ .ЧЕТОДЫУКЛАДКИСтандартные проекцииУю\ДАка при ,1[ярогра(рии ^.«»исит в псриую очередь от мето¬
да ешуализаиии — ((мюоросконии, рентгеної|)<н[:ии или их со-ЧСГЛНИЙФлюороскопия — аналоговая и цифроваяВо ирсмя (|>|\юороскопии ронтгенолаборант выполняет серию
сиимков ди<1(|)рагми[Юцаниой облдсти на кассегу, расположен¬
ную в ЭСУ, каждого мениска, поворачивая мої у пациента при¬
мерно на 20"^ после каждого снимка. В результаге получается
серия из 9 снюіікоп каждого менис ка, позволяющая (х .мотреть
мениск со всех сторон (рис. 23-9).Если используют цифровую (|)люор<к копию, то в }к'.»ультате
исследования получаюг ( орию нифровык изображений, кото¬
рые \югут быть (іасгіечлтаньї на .медицинском приитсро или изу¬
чены иа мониторе компьютера.Критерии оценки реттенограмм•	Каждый мЄмиік должен быгь отчетливо виден в разных про¬
екциях иа Каждом из 9 снимков. Для выявления патологии
могут поті)е(>()і»аіі>си дополнительные п[)оекции.•	Мениск должен бы1Ь 1МСП0Л0Ж» в центре обласги диафраг¬
мирования.•	Л'я хоропіей визуализации менисков и контрастного вещест-
Вії должны бы II) обеспечены корректная экспозиция и адек¬
ватная приникающая спос обность рентгеновского пучка.•	Мениски должны быть помечены маркерами чМ» (медиаль¬
ный мениск) и «Л» (латеі)альньій .мениск), эти .чіаркерьі обыч¬
но меньше по размеру, чем маркеры анато,мических сторон
«П» и '/Х».•	Маркеры идешификации пациента и анатомических сто[юн
л\олжны быть ясно видны и не накладываться на изучаемые
структуры.Традиционные проекцииКроме выполнения серии снимков на ЭСУ или с помощью ци(|ь
ровою УРИ, могут быгь выполнены традиционные проекции
коленного сустава - задняя и боковая (рис. 23-10 и 2311). Эти
проекции выполняют после удаления бандажа с дистального от¬
дела бодренной косги.Критерии оценки ренттенограмм•	Иа .»адней или боковой проекции должім быть полностью
видна суставная сумка с контрастным вещество.чг•	Критерии оценки укладки описаны в Главе 6.•	Маркеры иди<ти(|)икации пациента и анатомических сто[юн
должны быгь ясно видны и не наклад|>!ваться на изучаемые
структуры.Рие. 23-8. Выполнение ачіии снимков на ЭСУ (леоое колево)Рис. 23-9. Серия СІКМ.1КОН, пыполнеиная иа ЭСУ (между снимками
іюга пов(}рлчи8алась примерно н<; 20")Рис. 23-10. РснтгРног[га.'л\и
коленного сустлвл в задней п[)о-
екцииРис. 23-11. '^еитгоііогрл.мчіл
коленної о сустлвл п боковой
проекции
ЛОПОЛНИТСЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАЬА 73729Рентгенография горизонтальным рентгеновским пучкомЭто распространенный метол\ получения снимков при артрог-
1»(|)ии коленного сустаоа, требующий» использования специаль¬
ных приспособлений (рис. 23-12) и выполнения 6 проекций каж¬
дого .мениска с при-уеиением;•	неболыной подставки под колено и гиердой подушки;•	2-2,5 кг мешка с песком.С помощью назпапных приспособлений можно открыть сус¬
тавную щель в определенном месте, чтобы получить изображе¬
ние латерального и медиального менисков.Все снимки выполняют нл одну кассету с по-мощью специаль¬
ной щелевой диа(|)рагмы. После каждого снимкг ногу поиора-
чивают на 30^. Коночная рентгеног1)амма содержит 6 проек¬
ций (рис. 23-13)Критерии оценки ренттенограмм•	Каждый мениск изображен е 6 разных п(к)екциях.•	Области диасррагмироиамия не должны 1мК|\ады«аться друг
на друга.•	Мениск должен быть расположен в центре области диа(|)раг-
ми|Х1иания.•	Маркеры иденги(|:икации пациента и анатомических сторон
должны быть ясно видны и не накладываться на изучаемые
сц>уктуры.Рис. 23-12. Рептгеиогрлфия горизонтальным ренпемопским пучко,мРис, 23-13. Шесть проекций мениска (от зллмои на верхнгм сни.мке
до 6üKonot- - на нижнем)
730ГЛАВА 23 ЛОПОЛпИГкЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИС МСТОДЫАртрография плечевого суставаЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯАртрогра(рию ильчсиого сустава выполняют с одинариым или
дсоймым кон1рл(.тированием Д/\я исследования суставной
сумки, ротациоииой манжетки (оброзооанпой сухожилиями
четырех осиоиных мускулов), длинного сухожилия бицепса и
суставного хряща.ОБОРУДОВАНИЕ И ПРОЦЕДУРАИсследование п|>оводится о кабинете, оснащенном такой же
аппаратурой, что и д,\я артрогр.к[)ии коленного сустава. Введе¬
ние контрастного вещества выполняют под <|3)\юо(Хк:копичес-
ким контролем, рентгрногра(|)ию выполняют на кассетодержа-
гель под декой стола с почющью потолочного излучателя. В на¬
бор для артрографии следует добавить - 2'Л и З'/^-дюймовые
иглы д>\я спинальных пункций.МЕСТО УКОЛА И ПРОЦЕСС ИНЪЕКЦИИМесто укола [мсположено над плечевым суставом и подготав¬
ливается к процедуре томи же методами, как описано выше
(рис. 2.5-14). После анестезии места укола врач под флюорос-
копическим контролел! вводит иглу в сустав. Поскольку сустав
залегает глубоко, го следует использовать иглы для спинальных
пункций. Затем вводят небольшое количество контрастного ве¬
щества, чтобы определить, попала ли игла в суставную сумку.
После введения контрастного вещества делают снимки.КОНТРАСТНОЕ ВЕЩЕСТВОАртрограс|)ия плечевого сустава можег быть выполнена рентге-
нопрозрачны.м (негативным) контрасгным «существом или рент-
геноноглощающим (позитивным) контрастным веществом или
их комбинацией (двойное контрастирование). Для исследова¬
ния одним контрастным веществом используют 10-12 мл та¬
кого рентгеногюзитивного препарата, как «Ренографин М-60».
Для двойного конт(жтирования используют небольшое коли¬
чество рентгенопозитивного контрастного сещсч-тва (пример¬
но 5 мл) вччесте с 80-100 ш двуокиси углерода, кислорода или
комнатного воздуха.Двойное контрастирование, по отзывам практикующих вра¬
чей, лучше демонстрирует такие специ(|;ические области, как
внутренний отдел ротационной шнжегки на проекциях с вер¬
тикальной укладкой пациента.СТАНДАРТНЫЕ УКЛАДКИ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ
ВЫПОЛНЕНИЯ СНИМКОВУкладка при рентгеногра(|;ии варьирует и может быть как су¬
пинационной, так и вертикальной. Мы премагаем выполнять
снимки в следующей последовательности; обзорная змняя
проекция с внутренней и внешней ротацией в качестве пер¬
воначальной, а также проекция суставной впадины или про¬
екция межбугорковой борозды (согласно правила.« отделения
лучевой диагностики).После введения контрастного вещества снимки в названных
проекциях повторяют (рис. 23-15). Если на peнтгeнoгpa^^мe па¬
тология не выявляется, пациенту пред<\агают подвигать рукой в
суставе и вновь повторяют снилжи. Иногда требуется каудаль¬
ный наклон ЦЛ на 15-23® в зависимости от требований отделе¬
ния лучевой диагностики,Рис. 23-14. Место п|Х)колаРис. 23-15. Реитгеногр<1МЛАа глеченого сустаоа с контрастированием
Н0П0Л11ИТ£ЛЬНЫЕ ДИЛГНОСГИЧЕСКИЕ НЕЮДЫ ГЛАВА 23731ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯВведениеГистеросальпингография (ГСП — метод исследования матки и
маточных (фаллопиевых) труб. Органы малого таза женщины
и их расположение относительно брюшной полости описаны
R главе 17. Бо|\ее детальная анатомия матки и маточных труб,о	которой лает представление ГСГ и которая должна быть по¬
нятна рентгенологам, обсуждается далее.Анатомияпредметом исследования гигтерогальпингографии является
анатшия основных органов женской репродуктивной систе¬
мы - илагали1ца, матки, маточных труб и яичников, но цент¬
ральны.« объектом интереса являются матка и маточные трубы.
Кро.«е того, мотол позволяет рассмотреть все отделы, анатоми¬
ческие слои, а также с[:иксирующий аппарат женских половых
органов. Женские половые органы располагаются в полосги ма¬
лого таза, которая отделена от полости большого таза плоскос¬
тью, проходящой чв|5ез верхнее, или входное отверстие малого
таза, как описано в главе 7, с. 251.Матка: (ясполагается в центре ма/\ого таза женщины. Это
по<\ый мыиючный орган, груиювидной (|юр.ч1Ы; граничаи(ий
с ректосигмовидным отделом толстой кишки сзади и мочевым
пузырем спереди (рис. 23-16). Раз.«ер и фор.«а матки разли¬
чаются в зависи.мости от возраста женщины и ее акушерско¬
го анамнеза. Обычно матка располагается в по/\ости таза по
средней линии, тело ее наклонено кпереди, че.Ч1у способству¬
ют, главным 06f)a30M, связки поддерживающего аппа(Х)та. По¬
ложение ШТКИ может ИЗ.менЯТЬСЯ при переполнении МОЧСЕЮГО
пузыря или прямой кишки, а также в зависимости от возраста
женщины или от положения тела.Анатомически в матке различают четыре отдела: (I) дно (fun¬
dus), (2) тело Icor/xis), (j) перешеек {isthmus) и (4) шейку (сел'(х)
(рис. 23-17). Дном называется округлая верхняя часть матки.
Самая большая центральная часть матки называется тело.м.
Место соединения нижнего сегмента матки с шейкой сужено и
носит название перешейка. Канал шейки агкрывается в полость
матки внутренним зевом. Нижняя цилиндрическая часть матки,
спускающаяся во влагалище, называется шейкой, она заканчи¬
вается наружным зевом.Стенка матки состоит из внутреннего, среднего и наружного
слоев. Внутренняя оболочка, эндометрий, выстилает полость
A»aiKH. Она подвержена циклическим изменениям, зависящим
от (|:азы женского мемсгруального цикла. Миометрий — сред¬
ний, наиболее мощный слой маточной стенки, образованный
гладкими .мышцами. На[^ужная, серозная оболочка матки пок¬
рыта брюшиной и образует окружающую матку капсулу.Млточше трубы. Маточные (фаллипиеиы) трубы соеди¬
няются с полосгью матки в ее верхнебоковых отделах, между
дном матки и ее телом. Эта область называется рогом .матки.
Длина маточных труб равна приблизительно 10-12 см, диа.метр
их составляет 1-4 мм. Они подразделяются на четыре сегмента.
Проксимальный, интерстициа,\ьный отдел трубы открывается
в полость матки. Перешеек (fs(/imus), узкий отдел трубы, пос¬
тепенно [)асширяющийся к средней части, которая называет¬
ся а.мпулой {cunpulla). Ампула огибает яичники, расположенные
по обеим сторонам матки. Диста/\ьный конец маточной трубы,
воронка (infundihulum) содержит пальцеобразные выросты —
бахромки (fivbriae), одна из которых тянется к каждому яични¬
ку. Яйцеклетка проходит через яичниковую бахромку (Л/пЫаЯичникМагочноя(фаллопиева).трубаДно маткипузырьМаїкчіСимфиз-Шейкамаїкиі-іаружіїьііізевПрямая кишкаРис. 23-16. Кепродуктиоиые органы женщины - сагиттл\ьиый разрезРог магхиАмпула Первшве»,
Воромка 	Мато<1ная труба<1) Дно матки
KiiiiupciHUH-/ связка / ЯичникЯимниковап
бахромкаБахромаСерозная
оболо<1ка
(покрывает
брюшину)бнутронний мато*1ный зевОткрывается
в брюшную
полостьНЮружмын 3Q0
влагалищеРис. 23-17. Магка - фронтальный раз|)езоулпса) в маточную трубу, где происходит ее оплодотворение.
Затем она перемешаетсг в матку для и.мплантации и дальнейше¬
го развития. Дистальная воронка маточной трубы, солчержащая
ба\[ю.мки, открывается в брюшную полость.Определение и цели исследованияГистеросальпингография — метод рентгенологического иссле¬
дования органов женской репродуктивной системы с исполь¬
зованием контрастного вещества. Метод дает наиболее пол¬
ное представление о состоянии полости матки и проходимос¬
ти маточных труб. Контрастное вещество, введенное в полость
матки через шеечный канал, дает и.эобрэжение ее полости. Из¬
менение ф0().мы полости .матки или рельефа ее слизистой яв¬
ляется признако.м патологического пртцесса. При дальнейшем
заполнении полости матки часть контрастного вещества попа¬
дает через шточные трубы в брюшную полость, что позволяет
судить об их проходимости.
732ГЛАВА 23 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫКлинические показанияДилгностика бесплодия. Основное покпэапие к гистерогальпин-
гографии — диагносгика причин женского бесплодия. Исследо-
иание иыполняется мя иыявления фупкциоиагьных и структур¬
ных дефектов. Блокада одной или >\вух шточных труб может
препятствовать оплодотворению. В некоторых случаях ГСГ может
|)ассматри1)аться как терапевтический метод. Введение контрас¬
тного вещества шлчюгает расширить или немного выпрямить су¬
женные, ИЗВИЛИС1ЫС или закупоренные маточные трубы.Выявление виутриматочной патологии. Хотя в этом случае
рекомендовано использоваттз УЗИ, но гистеросал1эПингог[)а(1)Ия
также может выяви гь внутриматочную патологию. Патологи¬
ческое маточное кроне течение, боли в области таза и ощуще¬
ние наполненности в тазу — типичные симптомы, при которых
показана ГСГ. 13ыявл}1ются опухоли - полипы эндометрия, (|;иб-
|Х)мы матки и спайки. 1СГ используется также в диагностике
свищей, спонтанных абортов и ирожденн1.1х дес|)ектов.Третье показание мя гисторосадьпи11гогра<|)ии — диагности¬
ка сосгоями» маточных труб после их перевязки или реконс¬
труктивной хирургии.ПротивопоказанияГСГ п(Юти1юпоказана при беременности. Для того чтобы избе¬
жать нарушения течения возможной беременности, п[юцедуру
выполняют на 7-10-й день гюсле начала менструации.Другие противопоказания — острое воспалеиие в области газа
и активное маточное кровотечение.Подготовка пациентаОбычно методика подготовки пациентки дается в протоко¬
ле конк()Ртного отделения лучевой диагностики, Подготовка
может вклк^чать очистку кишечиика, чтобы газы или (|)екалии
в кишечнике не затруднили визуализацию органов репродук¬
тивной системы. Пациентке .может быть (газначен прием легких
слабительных, а также очистительная кли.з.ма пород исследова¬
нием. В дополнение пациентка может принять легкое обезболи¬
вающее средство перед п[юцедурой, чтобы облегчить реакцию
на исследование.11еред началом процедуры пациентку следует попросить опо¬
рожнить .«очевой Т1узырь, так как наполненный пузырь смеща¬
ет матку.Пациентке следует разъяс нить ход исследования и возмож¬
ные трудности, связанные с ним, а также должно быть получе¬
но письменное согласие на его выполнение. В некоторых случа¬
ях врачу .может потребова1ьСя мануальное исследование таза
пе|)ел 1СГ.ОборудованиеГистеросальпингограсрия выполняется в рентгеновском каби¬
нете, оборудованном аппаратом с усилителе.^ рентгеновского
изображения (УРИ) (рис. 2.1-18). Новые аппараты оснащены
(|;ункиией ци(|)ровой (|)люороскопии. В Ил\еа,\е стол должен поз¬
волять выполнять исследование в положении Тренделенбурга.
На столе устанавливаются подставки д\я ног мя гинекологи¬
ческих исследований.Аксессуары и дополнительное
оборудованиеДля стандартной ГСГ используют стерильный набор однора¬
зовых приспособлений (рис. 23-19). Обычно в набор входит:
слагл\и1дное зеркало, чашка или лоток и ватные тамтюны, сте¬
рильный бинт, стерильные покрытия, пинцет, шприцы 10 мл
с иглами ка<\ибра 16 и 1В, трубка-умннитель и крем-смазка.РгРис. 23-18. Рм1Тгсиовский ка(3инст для флюороскопии и рситгсио'^-
рафии с «оз.'ложвопью получив« циф|)овь1\ иаоб[>ажсиий (с разре-
ШШ1ИЯ Gateway ComiTiimity College, Феникс, Аризона. Фотография
Bill Timmeifnan)Рис. 23-19. Набо^: для ГСГТакже п набор входят стерилк^ные одноразовые перчатки, жид¬
кое ГЬ для дезинфекции, канюля или баллон-катетер и контрас¬
тное вещестио по выбору врача.В качестве дополнения врач .чдожет попросить добавить к инс-
труменгам расширитель.Контрастное веществоДля I истеросальпингогра<Ьии используют две категории рент-
ге>юпоглощающих (позитивных) конт^мстных йодсодержащих
препаратов. Это либо .масляный, либо воднык раствор конт¬
растного неионного вещества. Сегодня наиболее предгючти-
тельным является водный раствор контрастного вещества. Он
быстро абсорбируется организмом, не оставляет следов в реп¬
родуктивном тракте и дает хорошую визуализацию. При иньек¬
ции, однако, контрастное вещество вызывает болевые ощуще¬
ния, которые сохраняются несколькс часов после процедуры.
Масляный раствор ко«)трастного вещества лучше переносится
пациенткой и сильнее тюглощает рентгеновское излучение, ко
очень меменно абсорбиоуется организмом и долго остается в
репродуктивном тракте после процедуры.Количество контрастного вещества, необходимое мя ГСГ,
устанавливают производители этих препаратов. Обычно доста¬
точно 5 м-\, чтобы контрастировать полость матки, и еще 5 ш
на контрастирование маточных труб.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА 23733Введение канюли или катетера и введение
контрастного веществаПацирнтка лежит на столе, на спине, » лиготомичсской уклад¬
ке. Если нет гинекологических (юлстаиок для ног, то пациентка
С1 ибает колени и сгавиг аупни на край стола. Область исследо¬
вания закрывают стерильными покрытиями и вводят влагалищ¬
ное зс|)кало. Стенки влагалища и область шейки матки должны
быть обработаны антисептиком. В цервикальный канал водится
зонд или бал\он-катетср. Обтурация шейки ба-\лоном катетера
предотвращает вытекание контрастного вещества из полости
матки во время сто введения. Для фиксации катетера или зонда
может ног|)ебоваться расширитоль.После установки зонда или катетера врач может убрать зер¬
кало и ііе|)євести (іациентку в положение Іренделенбурга (или
близкое к нему). Такая ую\адка способствует поступлению кон¬
трастного вещества в полость матки. 111п|)иц с контрастным
веществом присоединяется к катетеру. Под контролел! (|)ЛЮ-
ороскопии врач медленно вводит контрастное вещество в по¬
лость матки. Если маточные трубы проходимы, то контрастное
вещество поступает из дистальных концов труб в брюшинную
полость.УкладкиСТАНДАРТНЫЕ ПРОЕКЦИИСтандартные укладки Д/\я гистеросальпингографии зависят от
метода визуализации — (|)люороскопии или рентгеногра(|]ии.ФЛЮОРОСКОПИЯ и РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА УРИВизуализация репродуктивного тракта обычно осуществляет¬
ся методами (|)люороскопии, а в последнее время — ци(|)рооой
фдюороскопии. Сначала на УРИ выполняют обзорный снимок,
а затем по ходу введения контрастного вещества - снимки раз¬
ных (раз заполнения матки и маточных труб (рис. 23-21). После
завершения введения контрастного вещества выполняют сни¬
мок, доку.ментирующий прохождение контраста в брюшную по¬
лость (рис. 23-22). Пациентка во время исо\едования лежит иа
спине, но, если необходимы дополнительные снимки, ее пере¬
водят в левую или правую заднюю косую укладку дл? алекиаг-
ной визуализации исо\едуе.мых анатомических структур.ТРАДИЦИОННАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯВыполняют обзорный снимок в задней проекции с помощью
потолочного и.}лучателя на кассету 24 х 30 см. Центральный
луч направляют на центр кассеты, который располагают на 5 см
выше лобкового си.\«|)иза. Если нет возможности выгюлнить
флюороскопию, то контрастное вещество вводят в несколько
приемов, вьнюлняя снимок гюсле каждой иньекции, чтобы до¬
кументировать заполнение шточной гюлости, труб и брюшин¬
ной полости. Дополнительные снимки можно выполнить с па¬
циенткой в левой или правой задней косой ую\адке.КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕНТГЕНОГРАММЫ•	Тазовое кольцо должно быть расположено центрально и сим¬
метрично относительно области диафрагмирования,•	Катете]) или зонд должен находиться внутри шейки маті й.•	Коитрасгированная маточная полость и трубы должны быть
расположены по центру снимка.•	Если маточные трубы проходимы с одной или двух сторон,
то на снимках виден выход контрастного вещества в б|)Юіііин-
ную полость.•	Адекватная плотность снимка с короткой шкалой контрас¬
тности должна отчетливо визуализировать анатомические
структуры и контрастное вещество.•	Маркер иденти(|)икации пациента и .маркеры анатомических
сторон («П» и «Л») не должнш перек|)ывать область интереса.Рис. 23-20. Обзорный СНИ.ЧОК газаРис. 23-21. Коитрдстноо поїцсство впрдено в маточную голостьРис. 23-22. Контрастное вещество іюсгуиилс через маточные трубы
в брюшину
734ГЛАВА 23 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫМИЕЛОГРАФИЯПримсчлмис: миелография в большинстве случаев заменяется
нешшазисиыми КТ- и МРТ-исследопаниями, но при необходи¬
мости ронтгенолаборанты должны иметь опыт иыполнрния дан¬
ной процедуры.АнатомияАнатомия костей шейного, грудного и поясничного отделов
П0.1П0И0ЧНИКЛ, имеющая значение д,\я миелограсрии, представ¬
лена в 8-й и 9-й главах. Дополнительная информация об анато¬
мии спинного и головного мозга дана « главе 22.Определение и целиМиелография — рентгенологическое нсследование спинного
мозга и его нервных корешков с помощью контрастного ис-
щества.Введение в субарахноидальное п[юстранств0 позвоночника
контрастного вещества позволяет очертить контуры спинно¬
го мозга и его нервных корешков. По ([:орме и контуру столба
конграстного вещества судят о xapaктef)e воз.можного патоло¬
гического процесса. Поскольку патология, лиап юстируема я
при ПОМОЩИ! данного метода, встречается чаще в поясничном
и шейном отделах позвоночника, то наиболее распространена
миелография именно этих отделов.Патологические показанияМие^\огра(|)ия выполняется при наличии у пациента симптомов,
указывающих на патологический процесс пнутри позвоночного
канала или проникающего в его просвет извне. При патологи¬
ческом »роцсч.-се, вызываюи1рм компрессию спинного мозга, ос¬
новными си!к«1то.\мли1 у пациента могут быть боль и нарушение
чувствительности и верхних или нижних конечностях. Основные
состояния, о которых лает П})б1\ста1)ленне миелография, — это
грыжа студенистого ядра, злокачественные или доброкачест¬
венные опухоли, кисты и (при травме) наличие костньж фраг¬
ментов. При наличии патологии миелогра<|)ия позволяет опреде¬
лить характер поражения, его степень и протяженность.Дру| им серьезным преимуществом миелографии является
»озможпосгь диагностики множественных поражений.ПротивопоказанияМиелография противопоказана при следующих состояниях.
Кровь в спинномозговой жидкости. Ь^аличие крови в спинно¬
мозговой жил\кости может говорить о иолюжном патологи¬
ческом процессе » канале, в этом случае контрастное вещество
может вызвать дополнительное раздражение.Арахноидит (воспаление паутинной обошчки). При арахнои¬
дите миелогра(|)ия противопоказана, поскольку введение конт¬
растного велдестка может усилить воспаление.Рис. 23-23. Поворотный стол-штатив ^v^я мисдсрафииПовышение внутричерепного давления. При высоком внут-
ричерениом давлении пункция субарахноидалиногс пространс¬
тва и введение в него иглы может вызвать у пациент;, серьезные
осложнении из-за выравнивания дав,\ения между полостями го¬
ловного и спинного мозга.Недавняя люмбальная пункция {дланосгью не более 2 не-
АОль). При миелогра<|)Ик у пациента, которому недавно п|)ов(>-
дилась люмбальная пункция, возможно излияние контрастного
вещества в субарахноидальное пространство через отверстие,
оставленное от предшествующей пущ ции.Подготовка пациентапри направлении пациента на .миелогра<|)ию ему необходИ'
МО объяснить ход предстоящеи процедуры. Как правило, для
уменынения беспокойства и снятия напряжения пациенту за час
до исследоиания назначается внут|)имышечное введение релак¬
сантов. Вид и количество вводимого вещества определяется
рентгенологом, проводящим исследование. До начала иссле¬
дования врач должен рассказать пациенту о предстоящей про¬
цедуре и обо всех возможных осложнениях, г пациент должен
дать свое согл^кие на исследование о письменном виде.ОборудованиеДля миелографии необходи.мо использовать оборудование, на
кото[М>м можно вьнюлнять флюороскопию. Диапазон поворо¬
та стола-штатива должен быть 90°/45® (или 90°/90°), на столе
должны быть установлень! упоры для плеч и подножка для па¬
циента, которые обеспечивают безопасность пациента п|)и по¬
воротах стола-штагина во время исследования (рис. 23-23).
ДОГОЛНИТЕЛЬНЬи ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГГ.АВА 23735Аксессуары и дополнительное
оборудованиеДля миелографии используют; кассеты с растрами и кассето¬
держатель для латеропроекций, набор для миелографии, сте¬
рильные перчатки, дезинфицирующий растоор, необходимый
лабораторный реквизит и большую поролоновую подушку. Ко¬
личество кассет с растрами зависит от дичины области исследо¬
пания.Комплект д\я мислсгра(|)ии обычно поставляется в виде го¬
тового набора с'терильных 0ЛИ0р.130вых п[>еАметов (рис. 23-24).
В типичный набор входит; бритва, лоток и набор губок, сте¬
рильные покрытия, стерил1>ная марля, шприцы 5 и 20 см’,
иглы 22 и 25 ка\ибра, спина\ьная игла 18 ка,\ибра, флакон
с анеаетиком и три пробирки.Введение иглы и контрастного веществаВведение контрастного веще<тв€1 при миелографии осущест¬
вляется пункцией субарахноидального пространств. Пункцию
выполняют либо в поясничной (13-14), либо и шейной области
(С1-С2) позвоночника. Наиболее безопао1Ы.м д\я пациента и
удобным д\я инъекции является поясничный отдел, который на¬
иболее часто используется нри мислогра(|)ии. Пункция шейно¬
го отдела показана в случае противопоказаний к пункции в по¬
ясничном отделе, что бывает при симптомах блокады колонны
[юзеоночного канл\а выше поясничного отдела, которая может
препятствовать движению контржтного оошеава в верхние от¬
делы позвоночника.После того как выбрано место пункции, вр.1ч под контролем
флкюроскопии выполняет пункцию.Иглу вволчят либо при положении пациента лежа на животе,
с большой твердой подушкой под животом, мя того, чтобы со¬
гнуть спину (рис. 23-25), либо лежа на леоом боку с согнутой
спиной. Сгибание спины увеличивает расстояние .ч«?жду остис¬
тыми отростка.ми, что облегчает введение иглы.При пункции шейного отдела пациент может сидеть верти¬
кально (риг. 23-26) или лежать на животе с прижатым к груди
подбородком, чтобы согнуть шею,в обоих случаях место инъекции предварительно готовят-	бреют, протирают антисептиком. Затем область инъекции
протирается сухой стерильной марлей и закрывается стериль¬
ным покрытием с отверстием в .месте ииьекции. Место иньек¬
ции анестезируется локальным анестетикам с помощью шпри¬
ца 5 сы‘ с иглой 22 или 25 калибра. Затем в субарахноидальное
пространство вводится иг,VI мя спинномозговой пункции.Попадание иглы в субарахноидальное пространство под¬
тверждается пькождением из иглы спинночшговой жидкости
(СМЖ). СМЖ должна поступать в шприц самотеком и не сле¬
дует пытаться активно отсасывать ее, чтобы не пов[№дить при
зтом кончиком иглы спинной мозг, образец СМЖ отправляют
в лабораторию на анализ. Количество отобранной жидкости оп¬
ределяет лаборатория. После отбора жидкости иглу оставляют
на месте.Контрастное вещество вводят в субарахноидальное п^ю-
странство по той же игле 20 см^ шприцом. После иньекции иглу
удаляюг. Место иньекции закрывают повязкой и приступают
к визуализации.Рие. 23-24. Набо[; мя 'пиелографииРис. 23-25. Плцирнт в ш,ложении лежа на жшюте ,\ля поясиичной
пункцииРис. 23-26. Пациент сидит вертикально с |1,зк/\оненнон головой
мя пункции шейного отдела (С1-С2)
736ГЛАВА 23 ДОПОЛНИІСІІЬНЬП ДилГНОСіИЧЕСКИЕ методыКонтрастное веществоКонтрастное иещестпо мя миелографии должно хорошо смеши-
паться со СМЖ, легко всасываться, быть нетоксичным и
тным и при этом обладать хо|Юіііими рентгонопоглощающими
свойстпами. Ни одно из контрастных веществ не обладает псом
набором перечисленных свойств. В прошлом Д/\я миелографии
исполь-ювали реитгенопрозрачные контрастніше вещества (газ)
и йодсодержащие масляные растворы (рентгенопоглощаюшие
иещества). Сейчас предпочтение отдастся водным растворам
контрастных йодсодержащих веществ неионного типа, кото-
ріие обладают низкой осмолярностью (см. главу (7).Водные растворы позволяют хороисо визуализировать не¬
рвные корешки; они легко поглощаются сосудистой системой
и выводятся через ночки Абсорбция начинается гіримерно
через 30 минут после иньекции, а чо[юіиая визуализация с оьі-
соким уровне.« контр.к'тироиания д.\ится около I часа. Спустя4-5 часой контрастное вещество даст уже нечеткую контраст¬
ность изобра>ления, а через 24 часа полностью выводится из
ор1 анизма.Дизи|)овка. Количество контрастного нещсстиа, необходимо-
I о д,\я миелографии, определяет производитель этого вещест¬
ва, а также зависит от протяженности области исследования.
Обіїїчно на процедуру расходуется от 6 до 17 саі* контрастно¬
го вещества.Следует предпринять моры предосторожности и не досіус-
іигь попадания контрастного вещества в область головы. На¬
пример, во время исследования шейного отдела, когда пациент
ігаходится на животе или в положении ію Гренлеленбургу, шея
должна быть (Жзогнута так, чтобы предотвратить попадание
контрастного вещества в черепной отдел субарахноидального
пространства.УкладкиФЛЮОРОСКОПИЯ и РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА УРИВо время (|)люороскопии стол с пациентом переводят в положе¬
ние по Тренделенбургу, что направляет контрастное вещество
в область исхледования.При достижении контрастным веществом заданной облас¬
ти, что іюдтверждается флюороскопией, врач может выпол¬
нить любой набо|) проекций, необходи.мых для диагностики
(рис. 23-27 и 23 28), Снимки могут быть получены как в обыч-
нам пленочном, так и в ци(|)ровом виде. После флкюроскопии
рентгенолаборант выполняет набор проекций, которые заказал
врач |)ентгенолог.Рис. 23-27. Асгк>я .мдияя косая укладка мя реіітгсііогра<1)ин иа ЭСУ
гоясничного огдслз при мислогра(|)ии (рентгеновская труОкл располо¬
жена под декой с гола)Рис. 23-28. Снимки па УРИ при миелографии поясничного отдела
(левая и правая косая укладка)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА 13737РЕНТГЕНОГРАФИЯ (ПОСЛЕ ФЛЮОРОСКОПИИ)П|ЮТОКОЛЫ лля выполнения МИеЛОГ|Л|фиИ сущестненно отлича¬
ются от отделения к отлеленим, мы 1((№Д;\;1гаем некий стандарт¬
ный набор проекций мя разных и1делои позвоночника. Другие
проекции выполняются по рыбору риннеиолога.Наклон стола перед рентгеногра<|;ией должен обеспечить
поступление контрастного пешестпа в область исом'лонания.ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛРентгенография горизонтальным пучком (рис. 23-29). Па-
1^1ент лежит на животе, руки вытянуты вдоль тела, плечи опу¬
щены. Подбородок выдвинут вперед и лежит иа небольшой по¬
душке (или сложенном полотенце), что обсспочивае г комфорт и
стабильность укладки. [Центральный луч направлен на уровень
С4-С5. Поле облучения должно быть диафрагмировано, чтобы
уменьшить интенсивность рассеянного излучения. Пациент на
время выполнения снимка змерживает дыхание.Латерография в позиции пловца (рис 23-30). Пациент
лежит на животе, подбородок вытянут вперед. Для правой ла-
те]юграммы правая рука должна лежать вдоль тела, плечо опу¬
щено. Левая рука вытянута вперед (лежит рядом с головой).
Центр41льиый луч направлен на С7. Поло облучения должно
быть диафрагмировано, чтобы уменьшить интенсивность рас^
сеянного излучения. Пациент на время выполномия снимка за¬
держивает дыхание.Примечание: могут быть выполнены дополнительные косые
передние П]ЮеКЦИИ.ГРУДНОЙ ОТДЕЛПравая боковая латерограмма — в задней или передней
проекции (рис. 23-31). Пациент лежит в истинной правой бо¬
ковой укладке, правая рука согнута и лежит над головой. Левая
рука вытянута вдоль тела. Чюбы выровнять позвоночник отно¬
сительно деки стола, пациент может поможить правую руку
гюд голову. Иногда между головой пациента и рукой по.«ещают
маленькую подушку или сложенное полотенце, чтобы выров¬
нять позвоночник. Центральный луч нап|)аплон на ТН7. Поле
облучения должно быть диафрагмировано, чтобы у.меньшить
интенсивность рассеянного излучения. Пациент на время вы¬
полнения снимка задерживает дыхание.Девая боковая латерограмма — в задней или передней
проекции (рис, 23-32). Пациент лежит в истинной левой бо¬
ковой укладке, левая рука согнута и лежит над головой. Пра¬
вая рука вытянута вдоль тела. Чтобы выровнять позвоночник
относительно деки, пациент может поможить левую руку под
голову. Иногда между головой пациента и рукой помещают ма¬
ленькую подушку или сложенное полотенце, чтобы ВЫ]Х)ВНЯТЬ
позвоночник. Центральный луч направлен на ТН7. Поле облуче¬
ния должно быть диафрагмировано, чтобы уменьшить интен¬
сивность [хксеянного излучения. Пациент на время выполнения
снимка з;1держивает дыхание.Рие. 23-29. Шейный отдел — <\агг'рогрл|«1ЯРие. 23-30. Шейный огдед (от С7 до ГЬ!) — по.м плопца (.\ateporpa-
фия)Рне. 23-31. Грудной от1\сл — правая Соковая латерография (маияя
проекция)Рие. 23-32. Грудной отдел — левая боковая латерография (передня»
проекция)
738ГЛАВА 23 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫПравая или лепая боковые проекции (рис. 23-;).)). Пациент
,\сжиг в исгииной бокоиой укладко, колени согнуты. Обе руки
полусогнуты. I кмвоночнмк должен быть вырициси относитель¬
но плоскости сгола. Пациент может 110моя;и1ь под голову
руки. Иногда между головой пациента и ()укой помещают ма-
лснькую подушку или сложенное ПОлОГОПЦе, ЧT(^бы выровнять
позвоночник Центральный луч напраьлен на ти. Поле облуче¬
ния должно быть диа(|)ра1 ми1)0иам0, чюбы уменьшить интен-
сипность рассеянного излучения. Пациент на врел1Я выполнения
снимка ладержив.к'т дыхание.Донолиитсльны.чис укладками могут быть — лежа на спине
(.}адняя проекция) и латерогра<()ия горизон1.1льны.м лучом.Примечание: задняя проекция в гупинациоиной укладке к ла-
терог[)амма горизонтальным лучом не poкoмoмA(^uaны, посколь¬
ку контрастное вещество собирается в срелней области груд¬
ного отдела позпоночника из-за его ес1ественной кривизны.
Для некоторых пациентов это cтeкat^иe коит|>астнсго вещества
очень заметно. Следовательно, Д/\я иаилучщей демонстрации
всего грудного отдела в дополнение к боковой проекции сле¬
дует использопать задшою и переднюю пpocкцVIИ в правой или
лепой бокоиой латсрографической укл<\|\кс.ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛПолунаклонная боковая проекция горизонтальным пуч¬
ком (рис. 23-34). Пациент лежит иа животе, руки согнуты и
лежат над головой. Стол наклонен так, что пациент находится в
полуиаклонно.м положении. Рентгенолог под контролем флюо-
роскомии устанавливает угол наклона стола так, чтобы контрас¬
тное вещество собралось в поясничном отда\е.Центральный луч направлен на 13. Поле облучения должно
бмть лиа(|)рагмировано, чтобы уменьшить интенсивность рас¬
сеянного излучения. Пациеиг Т1а время выполнения снимка за¬
держивает дыхание.Дополнительными укладками могу г быть косые с вертикаль¬
ным или горизонтальным направлением рентгеновского пучка и
задняя проекгтии и положении пациенга лежа иа спине.РентгенографияКРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕНТГЕНОГРАММЫ (ДЛЯ ВСЕХ
ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА)•	Визуализируется соотвотс гвующий отдел позво1Ючпика с кои-
Т[Х\СТНЫМ веществом.•	Корректная экспозиция и адекватная проникающая способ¬
ность |>ентгеиовского пучка для визуализации анатомических
структур в условиях кснтрасти[)оваиия.•	Марке]) иденги(|л1кации пациента и маркеры анатомических
сторон («Г> или «у\») должнь! быгь ясно видиы и не наклады¬
ваться на обласгь интереса.•	Должны быть видны границы области диа(|)рагмирования.Рие. 23-33. Грулной отдел — левая боковая проекцияРис. 23-34. Г 1оягничный отдел — полуиак-юнная транса6доми1ШЬ-
мая п|к>скция (гортоигальмым пучком - праиая лптерогр.тмм«!}Рие. 23-35. Ллтeporpл^L^\a поясмичиого отдолл (тран( мбдомшшьиая
проекция)Рие. 23-36. /\dreporpoMvw шейного
отделаРие. 23-37. Ллтс|Х)грамч»а шейного
отдолл — пациент в позе пловца
ЛОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСГИЧЬІКИЕ МЕТОДЫ ГЛАЬА 23739СИАЛОГРАФИЯВведение и результаты опросаРеитгеиогрисрих Слюнных желрз и их выводмих протокои с т^o.vю-
1цью реитгенокоиграстньїх иеществ в болыкинстве случаев заме¬
няется КТ и МРТ. Однако мри нс'обхолимсхти ренггенолаборанты
должны умрть вьіполииїь лу процедуру гак, как описано в дай¬
ной ГЛ.1ВЄ. Подтверждениим ІСІКОЙ иообхолим(х:ти являются ре¬
зультаты кациональнь(х опросоь 1999 г. в США и Канаде. Около
55% респондентов в США и 80% в Канадо указывают на то, что
к«Т{)ддосіагочію широко при.\«?няется в настоящее время и, сле¬
довательно, должен быть внесен в данное Руководство.Анатомияк встюмогатольным органам пишеварения, рікположенньїм в пред¬
дверии и С0бСіВ(!МН0 в полости рта, относятся зубы и сл»ониые же¬
лезы. СлюнНше железы выделяют в полость |)Т<1 слюну, которая
обестіечиваоі растепление пиши и способствует началу пище¬
варения. Желс'лш р,пю-\аіаются в преддверии гюлости рта и со¬
единяются с ним посредством выводных протокоп. Каж^\ая желе¬
за состоит из многочисленных \UljV3HbKHX долок, которые входят
в состав более крупных долей. Слюна выделяется в полость рта
через систе.уу выводных протоков. Ма.\онькие внутридольковые
протоки слипаются между собой в бо«е крупные ветви, которые
зате.м обьолиняются в больиюй общий проток, открывающийся в
т10)\0сть рта. Сиало! |Мфия позволяет исследов<іть анатамию трех
пар слюнных желез и их выводных протокоп.Око,\оушная железа. Околоушные железы располагаются кпе¬
реди и ниже каж>\ого у.ча. Они являются самыми большими слюн¬
ными ж&ле.ыми и состоят из поверхностных и глубоких частей.
Поверхностная часть растюлагается непосредсгвенно кпереди и
ниже уха. Она приложит к встии нижней челюсти, а Зчідней своей
поиерхноаью г[)аничит с наружным слуховым тцюходом.Общий проток, ВІІІВОДЯЩИЙ слюну из околоуїнной железы,
называется околоуііі»«>ім протоком, или протоком Стенсена.
Длина протока составляет приблизительно 5-7 см. Он идет ме-
диа,\ьно кпереди, проходит через жировое тело шоки и С(Юб-
щается с полостью рта отверстием на уровне верхнего второго
коренного зуба.Пол»ижнече.мостная железа. Подинжнсче.мостиая желе.за
(gl,ш(Ы,^ s(^b/na^)fWл^/.^пs, gІ€^n<Ы,l яіІмп.тІІ.т) - вторая по ве¬
личине слюнная железа. Она располагается модиальнее и ииже
тела нижней челюсти и также имеет поверхнос гную и глубокую
части. Пойерхностная часть лежит впереди и ииже угла нижней
челюсти, вдоль ее тола. Небольшая глубокая часть прилежит
к челкктио-иодьязычной М1>1шце (мышца языка и дна гюлости
рта) и огибает ее. I Іодиижнечелюстиой п[юток, болыие і^тзвест-
ный как проток Вар гона, выходит из глубокой части подчелюс¬
тной железы. Длина протока составляет приблизительно 5 см,
он направляется кпереди и медиально по отнотению к нижне»і
челюсти. Проток открывается в тюлости рга через небольшой
МЯСЖГЫЙ бугорок (подъязычный сосочек, Г<ІГС«)Сн/сї яоЫ/п^ш-
/к), расіюложенньїй у основания уздечки языка (уздечка — цон-
тра.\ьная вертикальная складка слизистой, расположенная под
языком).Подъязычная железа. Самой маленькой из слюнных желез
является узкая, продольно вытянутая подъязычная слюнная
железа. Она расіюлагается под слизистой оболочкой дна по¬
лости рта, сразу под подъязычной складкой. Железа лежит ме¬
диальное тола нижней челюсти и тянется кзади от края уздеч¬
ки Я31)жа к подчелюстной железе. Особ(‘ниосгью подъязычной
слюнной железы является наличие в ней приблизительно 12
.ма\ь>х протоков, или протоков Ривииуса, которые облегчают
выведение слюны в полость рта. Эти протоки берут начало в
передней части жолезы и открываются у подьязычной склад-І2і[рогокоиР»ітіиуса \ \
(проюки Б<ірґОіііі)іа)Пидьицьчпан
слюнная желавлПоднижнечелюстнойП|Х1Т0К (ПІХІТОКВортона)Около>'иі4а)і
■ слюмна«
железаОколоушный
прогок(проток
Стенсена)\Подчолюс1наяс/іЮіііЮяжолозаРис. 23-38. Слюнные* железы и и|ЮтокиОколоушнаяжолоэаОколоушноїйпротокРис. 23-39. Околоушная слюнная жі>лсза и н[югок^ ПоДЧЄЛЮСГН(»і
прого\ Подчелюстнойпроток/ 'ПодчблюстиайПодчелюстная
железа жЖ6Л«одРие. 23-40. Полчелк>г,тн.1( слюнная железа и протокки дна гюлости рта. Один или два из этих протокоп, тсротокСи)
Бартолина', болыие по размеру, они могут соединяться с под¬
челюстным тіротоком.' Протоки	группы долек соединяются I) 6<)А1.ЦЮЙ СлрТОЛИНОП ПрО:ток.(опислн к. Сартолинам в 1МР г), который откоывлетея олн!ш ©««чктигм
с полчрлюоным протокач отлельнсн! устье имеет редко. Из средних ИJЛ:
Аннх долек берут начлло мл.уыс гюдьязычныс ПРОТОКИ (описаны Л. Елльто-
ра« о 1724 г). Малые протоки открываются у подъязычной сл\лдки отдс-
льны.ми отверстиями, число их колеблется ог 4 до 30. — Ред.
740ГЛАВА 23 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫОпределение и цели исследованияСиаюграфия — метод рентгеновского исследования слюнных
п|ютокоп и п*цх‘пхимы слюнных жслсм. Целью сиалография яв¬
ляется ко>1трастироп.1нис интересующего слюнного протока и
ткани слюнной железы для выявления возможного патологи¬
ческого процесса, контрастное «етсство, заполнив выводной
проток, поступает дальше в мелкие инуїрилолькопьіе п[>отс-
ки, обрисоиьшая, такикі образом, всю слюнную железу. В сиязи
с близкой расположенностью всех Т|)ех пар желез одномомен¬
тно можно получить изображение только одного протока и со-
отпетстпующсй ому слюнной железы,Патологические показанияСиалография выполняется при наличии у пациеита симптомов,
указь>оаюи^их на возможный патолш ический проі;есс о вы¬
водном протоке или о слюнной жб\езе. Больньїс жалуются при
этом на периодические боли и припухание слюнной жолезы.
Сиалограсрия позволяет выявить нарушения проходимости вы-
іюлньїх п|ютоков, связанные с наличие.ч^ слюнных камней, опу¬
холей, расположенных внутри протока, или с их сужением.Кроме того, метод ПОЗІЮЛЯЄГ увидеть сиалэкгазию (|мсшире
нио просвета протоков), а также возможные свищи. Сиалогра-
(рия является неотъемлемой частью предоперационного обсле-
дсвания больного, требующего оценки патологического состо¬
яния слюнных желез.ПротивопоказанияГіротииоіюказанием к сиалографии служит наличие острых
воспалительных или инфекционных заболеваний слюнных про-
токоп или желез. Кроме того, поскольку процедура предполага¬
ет введение контрастного вещества, она противопоказана всем
пациентам, имеющим повышенную чувствительность к йодсо-
держащи.м препаратам.Подготовка пациентаПациент должен у/\алить все снимаемые зубные протезы. Такие
рентгеногюглощающие предметы, как ук|)ашения, должны быть
удлч'ны с шеи и голопы. Пациенту следует объяснить ход иссле¬
дования и получить от него пись.иеииоо согласие на процедуру.Основное оборудованиеОборудование мя сиа»\огра(|)ии — аппарат мя (|)люороскопии
и рентгеногра(|)ии. С некоторых случаях эта процедура допол¬
няется линейной или компьютерной ТОМОІ ра<1)ией, мя чего
должен иметься доступ и рентгенкабинеты, где можно выпол¬
нить эти исследования.Вспомогательное оборудованиеОсновной набор приспособлений мя сиалотрафии можно
найти в обычно.м рентгеновском кабинете. В некоторых отде¬
лениях имеются готовые наборы для сиа\ографии (рис. 23-41).
Набор содержит: шприц 3 см', ватные тампоны, стерильный
бинт, уминительные трубки, липкую ленту и канюлю. Выбор
канюли остается за лечащим врачо.«. Обычно используют ка¬
нюлю с тупым носом или моди(|)ицирооаюіую канюлю-бабоч¬
ку. Калибр зависит от диаметра протока. Количество п[ютоков,
которые надо выявить, также определяет набор аксессуаров.
Дополнительно іютребуются стерильные перчатки и местный
анестетик и выбранное врачом контрастное вещество.В некоторых случаях врачу может потребоваться ломтик ли¬
мона или лимонный сок, чтобы локализовать отверстия выбран¬
ных протоков. Для освещения рабочего поля при локализации
часто используют .медицинский светильник.Рие. 23-41. НаОор мя сиа\ографииВведение канюли/катетера контрастного
вещества11роцедура начинается с лока^\изации отверстия слюнного про¬
тока. Д\я этого врач шжет пальпи|Х)11;1| ь железу или попросить
пациента гюжеиать ломтик лимона. После этого проток может
быть локализован либо зондом, либо расширителе.м. -1тобы воз¬
дух не попал в п[К)ток, канюля до введения в проток должна
быть заполнена контрастным ве1иостпо\.. Затем в проток вво¬
дится ип^п-бабочка или катетер мя сигмографии.До начала иньекции канюля или любая трубка должны быть
за(риксированы. Фиксацию можно выполнить гюдушечками из
стерильного бинта, которые помещают между местом введении
катетера и языком. Затем пациента просят акку|мтно закрыть
рот и засриксировать трубку. Тоубка-уминитель и шприц с кон¬
трастным иеи4еством .могут быть зафиксированы затем липкой
лентой на плече пациента.После (|)иксацйй можно начать введение контрастного ве¬
щее гиа. Под контролем (|>люороскопии контрастное вещество
меменно вводится в проток. Выгюлняется последовательность
снимков, и после окончания процедуры пациент освобож/\ает
слюнной проток от контрастного вещества. Это можно сделать
с помощью дольки лимона.Контрастное веществоЛ\я сиалограс^^ии используется рентгенопоглощаютее (пози¬
тивное) контрастное йодосодержащее вещество. Н<’ выбор кон¬
трастного вещества влияют предполагаемая ф0[ли патологии и
.метод визуализации. Врач выбирает либо масляный, либо вод¬
ный раствор контрастного вещества Масляный раствор пред-
почтител(!н, если сиалография соп|Х)вождается лин«:^^1иой тшог-
рафией. Он интенсивно поглощает рентгеновское излучение и
очень долго выводится из слюнно' о протока, что позволяет хо¬
рошо визуализи(Х)вать как сам проток, так и окружающие, ткани.
Если предполагается наличие ка.мней слюнны>. п[Х>токов, то мас¬
ляный раствор применять не следует, так как ог .\южет затруд¬
нять визуализамю камней » стриктур протоков. В тако\» случае
рекомендуется использовать контрастные водорастворимь1с
вещества В случае если существует опасность экстравазации
контрастного вещества или его мительной залержки в прото¬
ках, также следует использопать водорастворимые препараты.Количество контрастного вещества, вводимого в слюнной
проток, определяет производитель препарата, оно зависит от
типа протока. Д/\я наполнения протока обычно достаточно
1-2 ш контрастного вещества.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА 23741УкладкиРЕНТГЕНОГРАФИЯУк-\с1дка при сиалограс|)ии зависит от метода иизуализации —
ф.\юороскопии, рентгенографии, КТ или комбинации назван¬
ных методов.ФЛЮОРОСКОПИЯ и РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА УРИПрицельные снимки на ЭСУ в ходе флкюроскопии (прогвечива-
иии), так и ци(|)ровая рентгсно1ра(рия на УРИ - наиболее час-
1ЫЙ ме10д контроля введс'ния контрастного вещества. В про¬
цессе заполнения слюнного протока контрастным вещество.«
лелается серия снимков Пациент при этом обычно лежит на
спине, голову поворачивают так, как удобно Д/\я визуализацли
сменной железы и протокаРЕНТГЕНОГРАФИЯПеред сиалогра<|)ией следует выполнить обзорные снимки об¬
ласти интереса. При подозрении ма камни протоков такие сним¬
ки помогут выбрать вид контрастного сродства. После прицель¬
ных снимков на ЭСУ во вре.ч«я флкюроскопии можно сделать
обычньсе рентгенограммы. Правила выполнения }>ентгенограмм
во время и после сиалогра(|)ии сильно изменяются от отделения
к отделению. Снимок можно выполнить при ра.}личных уклад¬
ках пациента: вертикальной, супинационной или промационной
так, как требует протокол отделения лучевой диагностики.КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕНТГЕНОГРАММЫ•	Выбранный слюнной п[К)ток хорошо контрастирован, ткань
железы хорошо просматривается в центре снимка.•	Параметры эксгюзиции должны обеспечивать короткую
шкалу коптрсктносги, так, чтобы были видны исследуемые
анатомические структуры и контрастное вещество.•	Маркер идентификации пациента и маркеры анатомических
сгорон («П» или «Л») должны быть ясно видны и не наклады¬
ваться иа область интереса.Рие. 23-42. Си1люк нл УРИ подинжнечелюстпого слюнного протока
и железыРис. 23-43. Ьокойля косая гроекция для визуализации пол\нижпече-
.\юстной железы<5.Рие. 23-44. Снимки на УРИ процесс,! наполнения околоушной слюн¬
ной железь[
742ГЛАВА 23 ДйПСлтіиГІЛЬНЬК ДИЛГНОСТИЧЄСКИЕ МЕТОДЫОРТОРЕНТГЕНОГРАФИЯИзмерение длинных костейКОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯI IjMCpeHHe рллнсл:ти МиН лоиечностей можег быть проведено
по компьютерным томограммим, ияиереиие ныполияется авто-
мотически, если Зодана началоиля и коие'нгая точка кости. Од¬
нако это достаточно лоро! ос1и>1Щ1*е исследование, iio3TO\ty мя
измерений проще исполь,юиа ID обычные рентгенограммы, как
будет описано ниже.ОРТОРЕНТГЕНОГРАММЫТермин норторентгенограмма» образован добавкой к гермииу
«рентгеиограм\«о пре<()икса «орто», что означает прямой или
находящийся под прямым углом к чему-либо, то есть орторен-
тгено1 рамма — это снимок, ныполменный лучом, идущим под
прямым углом к кости. Это гюзволяет получить изображение
кости без искажений и измерить се длину.Как объяснено в главе I, в разделе о принципах формироиа^
ния рентгеновского изображения, при рентгеногра(|)ии минной
кости ее изоб[)Пженио уминяется из-за Э(рфекта расхождения
рс-н ггеноиского пучка. Это особенно проявляется на больших
рентгеногр*ммах, особен1ю если от снимаемой «мсти те/«1 до
нленки есть некоторое расстояние, как бывает, когда кассега
расположена в кассетодержателе с подвижным растром гюд
декой стола, например при задней проекиии бедра с включени¬
ем тазобе,\реп ного и коленного сусгавои (рис. 23-45). Расстоя¬
ние «Л» на рис. 23-45 |)аино уминению дистального отдела бед¬
ренной кости при кыполнении этой проекции. SiV\HHeHHfl кости
не происходит только в месте прохождения центрального луча
(ЦЛ) перпендикулярно к кости и кассете, на чем и основан при¬
нцип 0рт0[л.-нтген0г[к1фии конечноаей; на одну кассету делают
несколько снимков суставов гак, чтобы Ц>\ каждый раз падал
перпенликуляр1Ю суставу. Вдоль конечности |Х1Снолагают ме-
та;\|\ичсч;кую линейку С деления.ми'. По изображению линейки
на pfiiTi енограмме определяют мину кости (рис. 23-47).ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ - РАЗНИЦА В ДЛИНЕ
КОНЕЧНОСТЕЙОрторентгенограммы выполняют взросльы с различной ми¬
ной ног, что может вызвать боли в спине при ХОД|>бе и другие
симптомы. Однако чаще всего орторентгенограммы вьнюлняют
детяч если наблюдается разница и росте конечносшй. Чаще
всего п[юблемы роста связаны с развитием нижни.ч конечнос¬
тей.Орторентгеногра<()ия — распространенный и точный метод
измерения мины конечностей. Если |)а.зличия мины двух ко¬
нечностей велико, то возможна операция по уминению или
укорачиванию кости. Опе(Х1ция по уменьшению мины кости
называется энифизиодсзис и згаключастся в удалении ростоиой
эпи(ри.5арной пластинки, что останавливает рост кости. \4\ли-
нение кости также выполняется операционным путем — кость
разрезают, несколько разводят отломки по мине и <|)иксируют
иа некоторое время, пока де(()ект не загюлнится новой костной
тканью.' Эго лo.^;«нл быть споиисілмиїя лини^іка с |)імітгеііопоглоіцаюіііий шкл\ой и
(ІИфіММИ, ТЛК клк лелсиия IU) обычной .МОТЛЛіЧІЧеСКОЙ ЛИШ'ЙКе нл СНИ.МКЛХ но
рл.)ли>іигі>. — Рл\.Рис. 23-45. Змння про<’кция листалыюго огдслл бслремноі’і кос ги,
ЛС-MOhf грируюшля эффект уминоиия изобрлжеііия к«х:ти и.і снимкеРие. 23-46. Задняя проекция плечеш»' кости, демоистрирующа}'
Э(М)екг умимоиия и.юбражеиия кости и областях «А» и «Б»Рие. 23-47. Оргоремтгенотрлмш нижией конечиости — три CmhvikJ
иа одну пленку; ЦЛ нлпрлклен ил середину {.уст.нюв; рядом с конеч¬
ностью расположена специл\ьнля мета-и\ичсская линейка
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ їЛАЙА 23743НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ - ИЗМЕРЕНИЯ длинной коаи(Односторонне« или двухстороннее исследование на одну кассету)30<3S)14»Такое HiMupGHnc обычно выполняют на каждой коночности
по отлельногти д,\я сравнения и оп[№леления разности длины
обоих конечностей. Исследование можно выполнить по общему
(AByxcroj)OHHe.uyj снимку обоих конечностей, если рядом с каж¬
дой конечностью положить по линейке (или одну линейку посе¬
редине] в этом случае ЦЛ направляется на се{)едину отрезка,
соединяющего соответствуюи»ие суставы.Измерения каждой конечности по отдельности более точны.
Вибо|) метода ИЗМе|)енИЯ 0п|)еделяется П|)ОТОКОЛО.\1 отделения
лучевой диагностики, но есть мнение, что если разница длин
конечностей превышает 2,5 см, то они должны намеряться по
отдельности.'Технические условия исследования	гимиэз)•	Размер кассх-гь! 24 х J0 см, J5 х 35 см или
35 X 43 С.Ч4, в 3<iunc>»iocTM от ра.змера ко¬
нечности, |ли.110л0жение продольное.•	70-80 кВ 1н»1 рентгенографии ма снимоч-
Ним с голе с отсеивающкы растром, гак,
ч 1обы можно Сьь\о передвигать кассе¬
ту L растром в процессе трех экспозиции,
не диигая пациента или линейку•	Специилопаи линейка с .металлическими делениямиРадиационная защита. Используются контактные за11|итные
экраны лля 101гад, но так, чтобы не перекрыть деления линейки.Укладка пациента и направление центрального луча (ЦЛ)
при одностороннем исследовании(См. замечание выше о двусторонней съемке)•	Пациент лежит на спине, ноги вытянуты, стопы направлены
вверх. Ведро и вся исследуемая нога лежат вдоль средней
линии стола, бо.э ротации таза.•	Линейка лежит прямо под ногой пациента. Следует убедить¬
ся, что ее д,\ины хватит для измерения,•	При необходимости за(|)иксируйте голень и стопу, чтобы
между эксгюдиниями нога ме двигалась. Линейка должна
быть закреплена на деке стола.Задняя проекция — тазобедренный сустав ^•	Ц/\ направлен перпендикулярно ма головку и шейку бедрен¬
ной кости (2 см над уровнем лобконого симсриза иди верхне¬
го у(Х)ння б0Л111110Г0 вертела).•	ЦЛ направлен на центр верхней трети кассеты (следует про¬
следить, чтобы три области экспозие1ии не перекрывались),•	Диафрагми(ювание должно быть выполнено максимально
близко к области интереса так, чтобы была включена голо¬
вка, и шейка бедренной кости вместе с областью большого
вертела. Верхняя часть бедренной кости должна попасть на
синмок мя определения обшей мины бедренной кости.Задняя проекция — коленный сустав Щ•	Ц/\ направлен перпендикулярно на середину коленного сус¬
тава, которая должна быть расгЕоложена в центре снимка (2
см дистальнее верхней точки надколенника).•	Лиа(|)рагмирование должно быть выполнено максишльно
близко к области интереса, центр области диа(|)рагмироиания
расположен в центре KacceTiit.•	При съемке коленного сустава следует у.ч\еньшить параметры
экспозиции гю сравнению с предыдущим снимком тазобед¬
ренного сустава.' GwWofidgo С; PediMik inwging, PhiLidolphia. 1995, VV8 SaimdcfS.Рие. 23-48. Односто|)оиняя задняя про¬
екция - тазобедренный сустяпРис. 23-49. Рситгсногра.«-
ма части тазобелрвниого
сусгава в залнеи проекцииРис. 23-50. Односторонняя	П|Х>-екция - коленный сусгаоРие. 23-51. Рентгенограм¬
ма ко|\енного сустаиа в за¬
дней проекцииРис. 23-52. Оді<ост<]роітяя задняя про¬
екция - гOJ^eнocтoпный сустакРие. 23-53. PMiTTCTiorpaw-
ш голено( ТОІМЮГО сустаоа
и задной про4'кцииЗадняя проекция — голеностопный сустав Щ•	Ц/\ направлен перпендикулярно на середину голеностопного
сустава (носередине между лодыжками).•	Лиа(|)рагмирование должно быть выполнено макси.мадьно
близко к области интереса. Ц/\ направлен на центр нижней
трети кассеты.•	Следует использовать соответствующие параметры экспози¬
ции, как мя съемки голеностопного сустава с pacтpo^i.
744ГЛАВА 23 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИЛГНОСГИЧЕСКИГ МЕТОДЫВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ - ИЗМЕРЕНИЯ ДЛИННОИ КОСТИ: ОРТОРЕНТГЕНОГРАФИЯИзмерения исрхнсй конечности выполняется редко по сравне¬
нию с нижмей конечностью, но процедуры схожи — выполня¬
ются соотиетстиемно гнимки плечевого, локтевого сустава и
запястья Каждая конечность исследуется отдельно. Линейку
помещают под каждую конечность, при этом важно, чтооы ни
рука, ни линейка не двигались между экспозициями.Технические условия исследования•	Размер кассеты 24 х 30 см, расположение
продольное или 30 X 40 см.•	60-70 кВ при рентгенографии на снимоч¬
ном столе с отсеивающей решеткой.•	ОЕециа\ь»ая линейка с метамическими де¬
лениями укладывается продольно вдоль
края конечности.Рис. 23-54. Змняя прс№киия — плечевой Рис. 23-55. Рентгенограм-
СуС иш	.МП плечепого сустава в ЗчТ-дией проекщ.иРадиационная защита. Используется гонадная защита, у жен -щин также защищают шлочиые же.\езы.Укладка пациента и направление центрального луча (ЦЛ)•	Пациент лежит на спине, руки вытянуты вдоль тела и лежат
супинационно•	Плечо, локоть и запястье лежат вдоль средней /^инии стола.Задняя проекция — плечевой сустав Щ•	Ц/\ нанравлен перпендикулярно на середину плечевого суста¬
ва (5 см кнутри и медиально к верхнему краю плеча).•	Убедитесь, что длины линейки хватит д\я из.мерения.•	Д№1(|)рагмирование должно быть выполнено максимально
близко к области интереса так, чтобы была включена голо¬
вка плечевой кости, которая расположена в центре снимка —
верхней трети кассеты (убедитесь, что области снимков не
перекрываются).Задняя проекция — локтевой сустав ^•	ЦЛ направлен перпендикулярно на середину локтевого сус¬
тава•	Лиа(|)рагмирование должно быть выполнено максн%1альмо
близко к области интереса, центр области лиа(|)рагми|ювания
расположен в районе центра кассеты.Задняя проекция — запястье ^•	ЦЛ направлен перпендикулярно на середину з^тпястья.•	Диафрагмирование должно быть выполнено максимально
близко к области интереса. ЦЛ направлен на центр нижней
трети кассеты.Рис. 23-56. 311лМ1яя проекция - локтепой
сустапРис. 23-57. Рентгеногрл.м-
ма локгеоого сустава в за¬
дней проекцииРис. 23-58. Задняя проекция — запясгье Рис. 23-59. Рентгенограм¬
ма запястья в задней про¬
екции
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА 23745КОСТНАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ (ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИЯ)ВведениеКостная леиситометрий — это раздел диагностики, занимающий¬
ся измерениями миисралыюн плотности кости различными ме¬
тодами лля иыявления остеопороза. По разным оценка.ч4, в США
28 ми,v\иoнoв людей арадают остопорозом или имеют риск им
забОіЧіть. Медицинские, Экономические и социальные затраты,
которые несег общество по лечению оаеопо|Юза, достигают14	мил/\иардов дoJV\a^юи в год. Важность ранней диагностики
остеопороза вызывает рост интереса к методикам измерения
плотіюсіи кости. Современные методы диагностики позволяют
Тгікжс- контролировать п[юцесс лечения остеопо[)оза.ИсторияДо того как были разработаны точные методы измерения плот¬
ности коаи, ,\ля [№гисграции видимого из>менемия плотіюсти
коаи выполняли рентгеної рафию грудного и поясничного от¬
делов позвоночника. Это был очень субьективный метод пос¬
кольку на рентгенограммах различима потеря не менее 30-50%
трабекулярной ткани коаи', а при таких потерях костной массы
Асчоние уже затруднительно. Современные .\«тоды пазволяют
фикси[юиать изменения плотности кости существенно раньше.Состав костиД\я того чтобы понять принципы измерения плотности кости
рентгенолаборант должен знать строение кости и причины воз¬
никновения остеопороза. Кость состоит из двух типов ткаии.
Наружный слой большинства костей состоит из плотного и
твердого компактного (или коркового) костного вещества Оно
служит как бы плотной наружной оболочкой кости и играет
важную [ЮЛЬ в помержании веем тела.Внутри оболочки из коркового вещества находится губчатое,
или трабекулярное, вещество, которое имеет губчатую структу¬
ру и придает прочность кости. Это вещество находится в дина¬
мическом И[юцессе (|)0рмировч1мия и разрушения костных кле¬
ток, Е) когорам участвуют остеоб.\асты и остеокласты. Остеоб-
г\асты отвечают за создание нового костного вещества. Удаление
аарого коаногс вещесгва и распад костной ткани связывают
с остеокластами. Соотношение процессов образования и разру¬
шения костного оещестоа определяет плотность кости.Если рост костной ткани идет интенсивнее ее разрушения, то
плотность кости увеличивается, и наоборот. Ранняя диагности¬
ка нарушений плотности кости является основной целі^ю кос¬
тной денситометрии и позволяет остановить болезнь до того,
как будет потеряна значительная часть костной массьі.Цель исследованияКостная лелсто.метрия выполняется для измерения минераль¬
ной плотности кости с целью выявления лиц с пониженной плот¬
ностью кости, что увеличивает вероятность переломов. Сущес¬
твует нисколько методов дс-нситауетрии, как с использованием
ионизирующего излучения, так и с помощью ультразвука.Чаще всего исгюльзуют метод рентгеновского сканирования
выбранной области скелета с последующим кампьютерным ана¬
лизом полученного изображения. Определение костной плот¬
ности помогает врачу оценить общее состояние скелета, вы¬явить остеопороз и в дальнейнЕбм следить за 1ффективностью
его терапии, позволяет прогнозировать риск перелом;.. Кроме
костной денситаметрии необходи.мо изучение всей и'гтории
заболевания пациенга, изучение факто|ЮВ риска, проведение
ряд,? лабораторных анализов, а также пр!- необходимости дру¬
гих методов визуализацир,Измерение костной плотности выполняют о НеСКОЛоКИХ опре-
деленн1,Ех участках скелета I |ри методике цситральио-аксил\ь-
ного анализа игследуют поясни^ныи отдел позвоночника или
проксимальный отдел бедренной кости. Суставы пальцев, за¬
пястье, предплечье, пяточную кость или голень исследует при
анализе периферического скелета. Иногд« выполняют полное
сканирование всего тела.Патологические показанияОстеопороз — заболевание костной системы, характеризующе¬
еся низкой плотностью костной ткани и разрушением се мик¬
роархитектуры. Разрушение ткани делает кость более хрупкой и
более подверженной риску перелач«.'* В перЕ»ую очередь остео-
порозу подвержены женщины в период .менопаузы. При остео-
порозе кость теряет кальций и кo^v\aгeн. Развитие болезни идет
незаметно, поэтому важнг ее своевременна? диагностика.Денситометрия показана пациентам с заболепания.ми, кото-
рие нарунЕают метаболиз.м и могут затронуть костную ткань,
женн»инам перед началом гормонотерапии.Факторами риска для остеопороза служат следующие.•	Наличие семейной склошюсти к остеопорозу•	Низкий вес тела•	Курение.•	Потребление алкоголя.•	Недостаточная физическая активность.•	Переломы костей в анамнезе.•	Низкое потребление кальция.ПротивопоказанияКоспгая денситометрия не выполняется, если методы контроля
качества и стандартизация процедуры не гарантируют точных
результатов измерения. Други.ми ограничениямр могут быть
слишком ни.зкая масса анализируемой косгр или большая тол¬
щина исследуемой части тела. Деформация исследуемого ана¬
томического отдела, в частности позвоночника, тоже может
привести к неточным результатам. В качестве примера можно
указать на тяжелые фор.мы сколиоза или кифоза.Как и при любом рентгенодиагностическом исследовании,
следует принять меры предосторожности при исследовании бе¬
ременных. в дополнение заметим, что денситометрия ВЫЕЮЛНЯ-
ется не ранее чем через неделю после радионуклидных исс\е-
дований или рентгенологических исследований с контрастными
вен»есгиами.Подготовка пациентаПациент должен сня1ь все плотньЕе объекты на теле (ремень,
одежду с мета1^\ическим1' застежками и т.п.) перед процеду¬
рой. Протокол отделений лучевой диагностики может требо¬
вать, чтобы пациент переоделся е) специа^\ьиый халат' SlurliitlBC W, Lentil! B, Hjnloy DA: The use of bone density moasuremcnl in <li,igti<)sis <ind m,in<igeEiieEil of osKXjfJorosis, Can Meil Assoc 1155 (siippi): 924-929, 1996.
' WHO Technical Report Series 841, World HoaNli Organizalion (WHO) SlutJy Group: Assi'ssmfri; of frxWre rkk ant/ its intplemenMion to scrwning for post mcnop2UMiosteoporos/s, Geneva, Switzerland, 1994.
746ГЛАВА 23 ДОПОЛНИГЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫОсновные методы костной
денситометрииСуществует несколько типов сканеров, в которых используются
ра.»мые (|)и-»ич0( кип методы определения плотности кости.•	Ралиодонс итомотрм.•	Монозморі'отичегкие га.\і.\«аденситометрм.•	Дііухліергегические гаммаденситомеїрі,!.•	Моїюзнергетичоские |)ЄМТГЄН()ДЄНСИТ0МЄТРЬІ.•	Лнухэнергетические реитгеиоденситомегры.•	Количественная компьютерная то,Ш)г|М(|)ия.•	Количественное ул1яра.5вуковое сканирование.Последние три метода наиболее востребованы и будут описа¬
ны ниже.ДВУХЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ РЕНТГЕНОВСКИЙ
ДЕНСИТОМЕТРДцухэнергстическая рентгеновская абсорбциомстрия (ДРА) —
распространенная .методика в клиниках общей практики. cDиз^ -
ческий принцип измерения основам на выполнении двух оіи.м-
ков исследуемой области рентгеновским пучком высокой и
низкой энергии, что позволяет по разнице поглощения излуче¬
ния в кости и .мягких тканях вычислить плотногть кости. Изме¬
нение энергии пучка выполняется аіециальной системой, кото¬
рая подает на рентгеновскую трубку аппарата высокое и низкое
напряжение. Пучки разной энергии регистрируются разными
детекторами, оснащенными специальными <|)ильтрами.'Исторически первые СИСТС.МЫ использовали тонкий цилинд¬
рический пучок рентгеновского излучения, который реі истри-
ровался одним детектором. Современные системы используют
оосрный пучок рентгснооского излучения, который регистри¬
руется линейкой детекторов, либо используют принцип аппара¬
та го штативом типа С-ДУГА. Такие современные денсито.метры
позволяют выполнить и.%№рение очень быстро, в течение не¬
скольких минут.Доза, которую получает пациент при денгитометрии, сущес¬
твенно ниже, чем при рентгеногра(|1ии, и составляет примерно
от 1 до 30 мкЯв- Таким образом, выгода от диагностической
ин(|юрмации, получаемой этим методо.«, значительно превыша¬
ет риск, связанный с зти.м измерением.ДНА, как и другие рентгенологические исследования, начи¬
нают с выполнения обзорного сни.мка д,\я Еіьібора правильной
укладки и обнаружения предметов, которые .могу г исказить
результаты измерения (рис. 23-61). Затем «ыеюлняотся денси-
томртрия и формируется отчет. В отчете приводи тся изоб
раженис исследуемой области, результаты дснситометрии и
стандарты для сравнения, инфор.мация о пациенте и данные
контроля качества измерения (рис. 23-62). Сравнение с из.ме-
рения.ми, выполненными ранее, позволяет судить о динамике
плотности кости.Используют два показателя состояния кости; г-показатель
и Т-показатель, /.-показатель сравнивает денситометрические
данные пациента со статистически усредненными показателя.ми
лиц того же Еіозраста и пола. Т-показатель сравнивает денсито-
метрические данные пациента со статистически ус[)рдненны.ми
гюказателями для лиц юношеского возраста, на который при¬
ходится пик плотности кости’. Эти оценки позволяют оценитіі
риск возникноЕісния осгеоЕюроза.' Упрличрние к8 увеличивает промикаюшую способЕилть рсптгснопскогс
пучк.1, который мгиыне !аде()жиоается в тканях. Но также он .меньше j<iAop
жи1П(?1ся IIR дотскторс. Ксхчлснгацию (оыр<тмиоанис) показаний лЧ'текторов
выполняют с помощью ^|)и.^ьrpoв. - Рсл.*	Kalonder WA: Effective tiose valuta in lxnie mineral measiifcments hy pimion
aijsorpiiomrtry and compnlcd tomoRraphy, OsJeoyuorosis Inf 2:82-87, I992r*	Cenani UK, Guglienii G, and Jcrgas M: Воле tfenitromelfy ar?d osrcoporos/s,
Now York, 19%, Springer Verlag.Рис. 23-61. Обзорный снимок на двухэнергетическом рентгеновском
денситометре (с разрешения Holo^it: ІГіС.)Рис. 23-62. Отчет о результатах денситометрии (с разрешения
Hologic Inc.)Результаты:Общая fwoTiioCTb0,797 г/см>Отпошемие к .чикси.кіальнои плотности 76%Т-110казатель-2,3Отношение к Іі03|><ісігі0й Ц)уііПЄ94-S^-показатель-0,4Регион Плоша»\|>, Ьсс, ■■ Илотносгь, 1-показа-% к .мак¬■ Z-noxaja- % по воз-С.Ч'г/смT{•.^ЬсимумугельрастуLI 10.47 6,180,591-3,0(■•»%-1,479%L2 11,77 9,470,805-2,078%-0.297%13 12,15 10,170,853-2,179%-0,298%L4 ;5,0} 13,370,889-2,180%-0,199%Всего 49,41 39,390,797-2,376%-0,494%Рис. 23-63. Завиоімогть глотнтти кости от возрасга (с разрешенияHologic Inc.)1.5ІЛ|1.ІІІ
' ® Іё1-2.5?1-as0JгО»Э035«45 50й«0 65 70 75 80 85Рис. 23-60. Дгіухзііергетический рентгеновский денситометр (с р<и-
реигения Hologic Inc.)
ДОПОЛНИПЛбНоіЬ дИлі iiuLiMMtCKHE МЕТОДЫ иІлвА7А7КОЛИЧЕСТВЕННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯФизический принцип измерения осноЕіаи иа регистрации погло
щииии ионизирующего излучеция в области исследоиамия, Сна
мс1.л<| иыиилняют обзорный СНИМОК, чгобьЕ локализовать область
иіітерсссі. Затем делают комп1.ютерный срез толщиной 8-Ю мм
чс-^іоз Четыре разных позЕїонка, или 20-30-пятимиллиметровых
срезов через 2-3 позЕїонка в районе ТК12-15* (см. пример среза
на рис. 23-64).Одновременно сканируется калиброиочныЕЯ (|)антом стандар
тнсй плотности, компьютерная нроЕ ім.ичіа усі^едняет изображе
иие ни всем срезам. Уникальность .ч«отола количественной то-
мог[)а(1>ии 1І том, что нлотЕюсть коркового и трабекулярного не-
іі*ЄСТЕіа ОП[№ЛОлЯОКи мО ОїдСлЬНОСТИ. Также можно ВЫЕЮЛНИТЬ
трехмерный, или объемный, анализ данных.КоличесгьсЕїная іо.мография применяется достаточно ніи[ю-
ко, но стои.\іосіь процедуры очень вьЕсока. Также Еіьісока доза,
получаемая іі.іЦиинто.чі, — до 60 мкЗв.С |>осіом шпиреса к пери([)орическому сканированию были
(Мірабокіїїм спс-цмчлсные компьютерные то.чюграфы малого
|М1мора.КОЛИЧЕСТВЕННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕУльтразвуковое сканирование относится к мстода.м диагности¬
ки, которьЕе НС используют ионизирующее излучение для изме¬
рения минеральной плотЕюсти костей периферических отделов
ска\етной системы. Методика позволяет достаточно 6і>Есіро и
П|ЮСГ0 измерить плотность кости в областях, где нет болыиого
слоя .мяЕких тканей, покрывающего кость. Для этих целей на¬
иболее часто используется пяточная кость (см. рис. 23-66).Пучок ультразЕїуковьЕх волн проходит чере.з выбранную об¬
ласть, и по его затуканиЕо и иліенению частоты определяют
плотность объекта. С развитием технологии этот метод может
вытеСЕЕИТь методы определения костной плотности в пери(|)е-
рическо,\4 скелете.' Johnston: Clinic.ll іп(Ііс.«іоп fw bono ni.is$ measurements,./ Bonr Miner Res
4:2-28, rJ89.IK MM тьєім. «»Рис. 23-64. To^югp,1(^)ичecкий срез через об.^кгь 11 с калиброиоч-МЫМ (|}<1ИTG^tOM'«80б2авЗ"вб2«3•« 80МЕ тне»«. «ЮІ • й	60в 2Э « еет с«ю5i2»5i;g,	ai*i.7s«* NCTSlHiTytBftC 5^ «SE> : fCnflLE"f! Г" 11Ш,£d. JSD.Ot n.'1 27. Л 7.3PG'Itt■ p"IS THIS ENFOflflllOH CORRECT Г, 53
156. '?7,e 27.Рис. 23-65. Верх отчет о плотности кости (ВмО поел* ссансл
ко>\ичссгцеЕ«ю{1 КТ. Внизу — норштиинлй зпписимость плотности кос¬
тей жеишины от волр.кт.тРис. 23-66. Ультразвукоиой сканер д^\я измерения плотности пягоч-
ной кости (с раз[и‘шения Hologic Inc.)
748ГЛАВА 23 ДОПОЛНИКЛомЫЕ ДИЛк пОСГИЧЕСКпе MfiOriMВЫБОР ОБЛАСТИ И МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯАнализ плотности кости может быть выполнен как в отлельной
области тела, так и при сканироилнии всего тела. Выбор облас¬
ти исслелоиания может определяться историеи болезни и фак-
торач^і риска. Если для исследования выбирается трабекуляр¬
ная кость, то лучшим методам исо\едования является количес¬
твенная компьютерная томография. с?тот метол позволяет вы¬
полнить трехмерный анализ кости.ьыбор метода истледования зависит от об/^асти исследова¬
ния. Для цситральных/аксиа\ьных исследований используют
как количсствсмиую компьютерную томографию, так и двух-
.>нсргетичсскую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА).Исследование периферического скелета можно промзвесги
любым из названны.ч мето^хрп, но ультразвуковое сканирование
в данном случае — наилучший метод.УКЛАДКИ (ДЛЯ ДРА)Рассмотрение укладок для дРа вызвано тем обстоятельства«,
что этот метод денситометрии на сегодняшний день яй\яется
прева>\ирующим Укладки помогают нивелировать анатох^ичес-
кие особенности пациентов и описаны в протоколе исследова¬
нияПозвоночник. Исследование позвоночника .\4Єтодом ДРА
часто выполняют для оценки риска перел0.ма позвоно'ніика.
Пациент лежиг на снине, средиипая сагиі і<ільная плоскость вы¬
ровнена по сродней линии стола. Рентгенолаборант укладывает
ноги пациента на спеціальную подставку так, чтобьЕ они состав¬
ляли угол примерно в 90® с декой стола, чтобы убрать лордоти-
ческую кривизну мозЕЮНочника (рис. 23'67).Позвоночник должен лежать пряио и быть вьЕроинен отно
сительно области сканирования, что должно быть еіидно на об¬
зорном снимке. После обзорного снимка можно еще раз выров¬
нять П03Е50Н0ЧНИК. ИсСЛСДуЮТ область от ти 12 до П0ДВЗД01Н-
ного гребня, суммирование данных в этом случае выгюлняется
начиная от I I или 1.2 до 1.4 (рис. 23-68). Обычно данные по аб-
нормальным позвонкам еес рассматривают при расчете плотнос¬
ти когти.Тазобедренный сустав. Эту область исследуют д\я оценки
риска пopeлo^U1 ШЄІ-1КИ бедра. Пациент ле»чИТ на спине, средин¬
ная сагиттальная плоскость оьі[ЮЕінена по средней линии стола.
Ноги пациента вьЕтянуты, ботинки сняты. Для анализа выбирают
тазобелренньЕй сустав, которьЕй ранее подвергл\ся перелома.«
или имел врожденную гЕатологию. Если нет предварительЕЕЫх
указаний мя вьЕбора сустава — можно исследовать любой.Ноги пациента расположеньЕ как для прямой задней проек¬
ции тазобедренного сустава. То есть они должны быть поверну¬
ты кнутри на 15-20°, так, чтобы шейка бедра была паралельна
плоскости стола. Обычно дс1ЕСитометры оснащаются устройс¬
твами д\я <()иксации ног, чтобы обеспечить праЕіильную уклад¬
ку. Пациент должен быть неподвижен во врему исследования.Сначала віііполняют обзорніїїй снимок, по нему корректиру¬
ют укладку и исключают наличие артефактов. В центре сеіим-
ка должна быть шейка бедра, а тело бедренной кости должно
бьЕть параллельно внешнему краю снимка (рис. 23-69).Телосложение И1 рает важную роль при измерении плопеос-
ги кости. Например, если у пациента в области тазобедренного
сустава имеется только небольЕиой объем мягких тканей (у по-
жильЕх пациентов), то анализ мягких ткаЕіей будет затруднеЕі.
Рентгенолаборант должен учиті.Евать телосложение при вье6о-
ре области исследования, чтобы в области измерения оказалось
достаточное количество .мягких тканей и результаты измерения
были корректны.ми.Костная денситометрия требует от рентгенолаборанта глу¬
бокого понимания метода измерения и хоронЕей подготовки.Рис 23-67. VkjViaKcI исследопаиия позпоЕЮчника (с разрешения
Hologic Inc.)Рис. 23-68. Обзорный снимок гозвоночЕіика (с разрешения ПоІо^с Іпг^Рис. 23-69. ОбзорЕЕЬЕй ciEttvioK г|х)кси\,1алы1ого отдела бедр^нноі^і
кости (с разррЕиеЕіия Hologic Inc.)чтобы бьЕли максимально использованы возлюжности оборудо¬
вания Укладка пациента, технические параметры исследования
и уставки сканера должны детально регистрироваться, чтобы в
будущем при повторных измерениях их можно было воспроиз¬
вести д\я получсЕЕИя корректных сравнительньЕх ДаННЬЕХ.Исгюльзоиание денситач4стрии в качестве диагностического
средства становится все более популярным, технология денси-
то.метрии нснрерывно улучшается, что обеспечивает все луч¬
шие результаты в борьбе с остеопорозом
ДОПОЛНИГЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТНЧЕСКИГ МЕТОДЫ ГЛАВА 23749ТРАДИЦИОННАЯ ТОМОГРАФИЯОпределение и цели исследованияТомогра(|)ия — специальный метод иизу.1лизлции, позволяющим
получить изображение отдельного слоя ткани или объекта, ко¬
торый окружен другими тканями или объектами. Изображе¬
ние слоя получается с помощью специальн1,1х приспособлений,
которые позиоляют ремтгемоиской трубке и приемнику реитге-
иоЕ>ского изображения (кассете) двигаться во время экспозиции
вокруг обЕиего центра вращения. При этом мл рентгемогра\(мо
(томограмме) четким остается только одие1 слой, расположен¬
ный в плоскости ма уроЕже центра вращения, остальные струк¬
туры получаются нерезкими. На рис. 23- 70 изображена укладка
пациента на снимочном столе при томое ра(|)ии грудной клегки.
Устройство для выполнения линейной ТОМОГра(|)ИИ ЕЗИДМО нл ри¬
сунке за пациентом — это стержень, соединяющий рентгеновс¬
кую трубку и кассетодержатель. ОсноЕ1ные принципы тр<1дици-
онмой томогра(|)ии начнем с обьяснения терминологии.ТерминологияТомограмма п[>едставляет собой изображения сечения тела че¬
ловека в Е^ыбранной плоскости. МеждуЕ1ародмая комиссия по
радиационньЕм едиЕпща.м и из-морениям (1СКи) и 1962 году уста-
нонила термин «томография» « применении к любому лучевому
методу «олучеЕ1ия гюслоймых изображений.Те[>.«инология может изменяться, ниже приЕ5еден список тер
МИН011, когорьЕС используются и Ек1шсм Руководстве.Томограмма: рентгенограмма, полученная на томографическом
устройстве.Центр вращения; общая точка вращения рентгеновской трубки
и кассетодержателя (приемника рентгеновского изображения).
Высота слоя (среза): расстояние от деки стола до центра ира-
щемия.Фокальная плоскость — плоскость среза: плоскость на высоте001	вращения, в которой детали обьекга и.мсеот наибольшую
резкость, и изображение получается резким,Толщина слоя; толщина слоя обьекга, в пределах которой полу¬
чается достаточно резкое изображение элемеЕ^ои объекта (за¬
висит от угла томографии и траектории ДЕ^ижения трубки).Угол томографии (угол качания): угол, образующийся при угло-
ПО.У пере.\1сщении центра\ьного пучка в процессе качания труб¬
ки, центром вращения и крайними положениями трубки.Пробег трубки (сдвиг): дистанция, которую проходит трубка
при томографии.Скорость томографии: скорость движения трубки.Траектория трубки: геометрическая фор.ма пути, который Е1ро-
ходит трубка при то.\югра(|)ии (рис. 23-71).Об.исп> нерезкости: область вне фокальной плоскости, е1 которой
изображения структур н<1 T0^югpdммe е5ыглядят ра.змытыми.
Границы области нерезкости: инешЕЕИС границы объекта, изоб¬
ражение которою размыто при томографии.Каждый из терминов подробно расс.ч«тривается в этой главе.Трае1стория трубкиСущеаоует пять ТИЕ101! траекторий движения трубки (рис. 23-71).
Оми описаны ниже от п|ЮСтого к сложному.1.	ЛинейЕЮя	(однонаправленЕЕая)2.	Э,v\иптичecкaя3.	Круговая4.	Спиральная5.	ГипоциклоидмаяРис. 23 -70. Устройство линейной то.иогрлфим<I)Линейная(3) Kpyi иоп>1<4) Синра/1Ы1аяРис. 23-71. Пять 0С1ЮЕЗМЫХ траекторий движения трубки (из Tortorici
М: Concepts J/l medical r.idiogrdpNc ioMging, Philadelphid, 1992,VVB Saunders)(многонаправленная)
750ГЛАВА 23 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫЛинейное движение трубкилинейная томография и( пользует простейшие приспособленияд,\я получения послойного изображения (рис 23-/2): снимоч¬
ный стол с кассетодержателем, который соединяют с рентге¬
новской труокой .металлическим стержнем Гтержень проходит
чере.1 устройство, задающее центр ораи»ения (рис 22-/л) Из¬
менение высоты среза npo^r.^вoдитcя вручную или моторам.движение колонны излучателя с трубкой осуществляется .мо¬
тором Трубка и кассетодержатель движутся в продольнам на¬
правлении ВД0Л1« стола, при это.м должны быть разблоки[ЮЕ»аны
все тормоза, препятствующие это.му движению.Пульт управленияЛ\я управления режимо.м томографии предусмотрены специ¬
альные кнопки, которые могут быть собраны на отдельно.м пуль¬
те или 6е>1Т1, частью общего пульта упраЕ)ления, Обычно при то-
могра(|)ии управляют следующи.ми гЕараметрами.•	СкоростЕ, ДЕ»ижения трубки (если есть такая возможность).•	Толщина слоя (угол тамогра(|)ии).•	Направление движения или тип траектории трубки (если ость
такая возможность).•	ЦсчЕтровкл трубки.•	Высота слоя среза.Некоторые апгЕараты устроены так, что все параметры задаются
с пульта и комЕЕате управления, кро.ме высоты слоя. В этом слу¬
чае и3.мснение высоты можно ВЬЕП0ЛНИТ1. только с пульта, рас-
положенЕЕОГо В процедурной, возле стола снимков (рис. 23-73)
На некоторых аппаратах выбор угла томогра(|)ии осуществляет¬
ся с пульта управления, расположенного на рентгеновском из¬
лучателе.При линейном движении трубки многие обьектьЕ расположе¬
ны параллельно линии диижония трубки. Это создает ограниче¬
ния для нразмытия» окружающи.\ структур. Также гЕри линейном
движении трубки ЕЮЗЕ1ИКаЮТ ЛИНеЙНЬЕС арте(|)акгы — гюлоски
на изображоЕЕИи. Четкость томое ра.ммьЕ может быть улучше-
(Еа, если добавить поргЕсндикулярную составляющуЕО движе-
(Еия грубки, что реализовано в многоЕЕаправленных томографи ¬
ческих системах. Пример мЕЕогонаправлсЕЕЕюй систе.мьЕ дан на
рис. 23-74, этот аЕшарат исгЕользуется преимущсствоЕЕЕЕО для
томографии черепа.Многонаправленные траектории
движения трубкиИз четырех тигюв МНОГОЕЕаправленного движеЕЕИЯ самым прос¬
тым является эллиптическое, которое легко получается из ли¬
нейного. Круговое движсЕЕие Е1е.М1Е0Г0 сложнее эллиптического.
Самыми сложны.ми для реализации являются спиральное и ги-
ПОЦИКЛОИДНОС ДВИЖ01ЕИС. Чем сложнее движение, тем .меньшая
толщина слоя может бьЕть достигнута (см. с. 753) и тем резче
гюлучается изображсЕЕие.Рис. 23-72. Оборудование дл* линейно1‘ томографииРис. 23-73. УстройсгЕю д.\я иаурнгмия езысоты слояРис. 23-74. ОборудоЕ>аЕ1ие д\я м1Югонаирав;\е1111ой го.могра(Ьии
ДОГОЛІМТЕЛЬНЬІЕ ДИАГНОСГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА 23751Центр вращенияЦснт|) вращения - общая точка вращения рентгеновской труб¬
ки и кассетолоржатоля (Еіриеммика рентгеиосского изображе¬
ния). В( с объекты, которые находятся в (|юкальной плоскости
(плоскости среза), которая находится на уровне центра враще¬
ния, получаются на томограмме резкими, потому что они оста¬
ются неподвижными относительно трубки и приемника изоб¬
ражения в процессе их движения (cw. точку Е на рис. 23-75).
Наоборот, все объекты, которые находятся вне (|юк.ъ\иной
плоскости, ниже или выше ее, проецируются в разные .места
приек«іика изображения. Навіример, точка А на рис. 2.І-75 при
дрижемии трубки из положения 1 в положение 2 начинает про¬
ецироваться на левую сторону кассеты, а заканчивает п|юеци-
роваться на правой стороне кассеты. То есть ее изображение
размазывается.Точка С, расположенная ниже <|юкальной плоскости, также
размазывается при томографии.Чем дальше точка от фокальной плоскости, те\4 сильнее дви¬
жется и размазывается ее проекция. Обьекты, расположенные15	([юкальной плоскости проецируются в одни и те же точки на
нриел»нике изображения и и результате получаются на томог¬
рамме четкими. Этот принцип получения изображения называ¬
ется принципом томографического размытия.ИЗМЕНЯЕМЫЙ И ФИКСИРОВАННЫЙ УРОВНИ ЦЕНТРА
ВРАЩЕНИЯУровень плоскости среза изменяют в зависимости от целей диа-
іііостики. Это выполняют двумя способами. Самым простым
СЕЮсобом является изменение положения центра вращения от¬
носительно деки стоіча (рис. 23-76).Вторым способам является измєешеіиє вьесоты стола сним¬
ков при фиксированной высоте центра вращения над уровнем
пола (рис. 23-77). (риксированный центр враиіеЕіия исіюльзует-
ся в .чіЕюгонаправленньЕх гомогра(|)ических систем-ахОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРА ОБЛАаИ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ВЫСОТЫ ФОКАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИДля определения области исследования и стартовой высоты
фокальной плоскости вьеполеіяют два сни.мка под углом 90®.
Например, переднюю и боковую проекцию грудной клетки при
исследовании легких. По передЕіеи проекции локализуете? об¬
лааь интереса и расположение объекта относительно средней
линии (напри.\1Ср, 5 см ВЕіраво от позвоночника). По боковой
проекции локализуется положение объекта н переднезаднем
ііаЕіравлении (іганример 10 см кнутри от грудины). То еаь по
Еірямой и боковой проекция.« рентгенолаборант локализует
объект исследоваЕЕИя внутри тола. Первая обзорная томограм¬
ма ВЫПОЛЕ1ЯОТСЯ на уровне объекта исследоЕіания. Лиа(|)рагми-
ровлЕіие области исследования вьіеіолеіяєтся ею тоЕіогра(|)ичес-
ким маркерам тела.Псхзици; 1► Позици>>?Рис. 23-75. ПрИЕіциіЕ ТОМОЕ рафического размытия (ил Tortorici М:
Concepts in ігі«/гсл/ r.idiosf3phic inwging, Philadelphia, 1992, VVB Saun¬
ders)Дека сгола и г^ациент
непол^ижныВысота центравращенияИЗМОііЯСТСЯРис. 23-76. Изл«.-няе.\мя высота центр,, вращения (из loriorici М:
Conccpfs in nmlU .it rjdiogrdphic іп^яііщ, Pliilddelph.a, 1992, VVB Saun¬
ders)t f t f t t ♦ t tВысота центравращенияііомзмекиаДека сіола
I и naiuiCH'
^ лоижутсяРис. 23-77. Фиксированная высот? центра вращения (из Тогюгісі М:
Concepts in nip(/ic<tl rM/ii)grjf)hic inijging, Philadelphia, 1992, VVB Satin-
ders)Рис. 23-78. PeiirrcHorpa.viMa
грудной клетки n j.Miiev niiocK-
ЦИИ д,\я локализаЕдии области
исси'дованияРис. 23-79. Ррнтгеиогра.«ш
грулноіі клеткі и (Зоковой проек¬
ции мя локализации области
исследования
752ГЛАВА 23 ДОГОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИЛГНОСГИЧЕСКИЕ НЕГОДЫОбласть нерезкостиТо.\4огра(|)ия делает нерезкими (размазанными) изображения
структур, которые лежат вьиче или ниже плоскости среза и тем
устраняет эффект суперпозиции (наложения) объектов друг иа
друга.ПАРАМЕТРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗМЕРЫ ОБЛЛаИ
НЕРЕЗКОаИЕсть чегыре параметра, которьЕС блияеот ЕЕа величину области
нepeзкocтv1.(1)	Расстояние объекта от плоскости среза (с1).(2)	Угол томографии (в) (угол, образуемый центрл\ьнъЕ.ч4 лучом
во вре.\4Я экспозиции с качанием трубки).(3)	Расстояние от объекта до приемника ренггеновского изоб¬
ражения — РОП.(4)	Траектория движения рентгеновской трубки.Степень, размытия изображсЕЕИя определяется первыми двумя
параметрами, (I) расстояние.^ от объекта до плоскости среза
(ф и (2) угло,\4 томограсрии (0), которьЕС имеют следующую за¬
висимость (рис. ^З-ЬО):Сдвиг - 2 tg(e/2).Сдвиг проекции объекта определяет степень размьЕтия его
изображения.(1)	Расстояние от объекта до плоскости среза (с1)Как следует из формулы, увеличение (I — расстояния от плос¬
кости среза до объекта - увеличиЕ»ает нерезкость изображения
объекта, лежащего вне фокальной гелоскости. Это демонстри¬
руется на рис. 23-80 и 23-81, где угол томографии остаегся пос-
ЮЯИНЫ.Ч4 (0 - 30°), а с1 - и.зменяется.Очоиидмо, 410 чем Дс1ЛЬШе объекты от плоскости среза, тем
болеи нирезкими получаются их изображения.(2)	Угол томоЕфафии (0)Как следует из (|юрмулы, увеличение угла гомографии при со-
х[)анении остальных параметров неизменными, увеличивает но-
[№Зкость изображения объекта, лежащего вне фокальной плос¬
кости. На рис. 23-82 при © - 60'' сдвиг гЕроекций точек А и С
болыие, чем на рис. 23-81 при 0 - 30®, ЕЕри одииакоЕ1ам (I.Резюме. Формула, приведенная выЕие, показывает, что при
увеличении расстояния от объекта до плоскости среза и/или
при увеличении уг.и томографии возрастает размытие изоб¬
ражения рассматриваемого объекта.То есть толщина среза уменьшается при увеличении угла то¬
мографии, как это будет описано на с. 753 (рис. 23-84),(3)	Расстояние от объекта до приемника рентгеновского
изображения — РОПТретий параметр, влияющий на раз.мытие изображения, — РОП.
Увеличение РОП — увеличивает размытие изображения объ¬
екта. Эгот Е1ара.мс‘тр .мижет быть нсконтролируемы.м, так как
може г определяться годщиной исследуемой части тела или рас-
положеЕЕием объекта ВЕЕутри тела. Укладка пациента влияет на
РОП: например, при боковой укладке черепа нижняя сторона
будет отображаться на то\4ограмме лучше, чем верхняя.Рис. 23-80. Увеличение <1 у'ьеличивает ьереакость иЗОбрЛЖЬти обй-
екта (из Toriorici М: Concepts ii: ineiiiatl rddiogr^phic in.iiging, Philatlel-
pliia, 1992, VVB SaiEEUlers)Рис. 23-81. УменьшеЕше cl ул\епьшаег iiepejKociij н:)о(]раж<У1Ия чбь-
екта {ИЗ Toitorici М; Comrepis in nicdicjl r.Kliogf.iphk inwging, PhiLidel-
phia, 1992, VVB Sduiitlots)Позиция 2nouimiiHРис. 23-82. Увеличение угла ro,svorpj(f)ni упеличипае’ нсрезкость
изображения объекта (из Toriorici М: Concepts in mcdiail radiographic
inijging, Philadelphia, 1992. VVB Saunders)
ЛОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАЬА 23753(4)	Траектория движения ренттеновской трубкиПослРл\ним (|)акгорам. нлияющим на размывание изображения
объекта, яслйотся траектория лчижения рентгеновской труб¬
ки Млкгимал1>ное размытие объекта гцюигходит, если он рас¬
положен перпендикулярно движению трубки. При линейном
движении трубки изоб[Х1жение всех обьектое, расположен¬
ных параллельно напранлснию движения, размывается в мень¬
шей степени, чем обьектои, расположенных перпендикулярно
ЛИНИН Л1>ижения
при многонаправленнам движении степень размытия объек¬
тов больше, чем при линейном движении.Траектория, обеспечивающая максиЕмальное размытиеСпиральное и гипоцик,\оидное движение трубки обеспечива
ет максимальное и равномерное размытие объектов, лежащих
вне фокальной плоскости. Этот гин томогр€М|)ического движе¬
ния при.меняют при исследовании среднего и внутреннего уха,
когда требуется использовать толтииу слоя .менее 1 мм.ТОЛЩИНА СЛОЯРлс I м!4 демонстрирует, что нероэкость изоб()ажения объек¬
та возрастает с удаление.м объекта от плоскости среза. Кроме
того, человеческий глаз имеет опре*\еленные пределы при
оценке степени нерезкости отличать [>езкие и нерезкие объек¬
ты, то есть до определенной степени глаз не замечает некото¬
рую нерезкоаь и воспринимает ео как резкие очертания. Эта
способность носит субъективный и индивидуальный характер.
Сочетание подобных факторов в конечно.м счете и определяет
такое понятие, как толщина выделяемого слоя.Чем больше томографическое размыгие, тем тоньше выде¬
ляемый слои. Пара.метром, г помощью которого ремтгеиолабо-
рант ^^oжeт измеиить толщину слоя, является угол томогра(|)ии
(рис. 2.3-84). Толщина слоя должна соответавовать ра.з.меру ис¬
следуемого объекта. Небольшие объекты следует визуализиро¬
вать с помои1ъю тонкого слоя при большам угле качания, А.'я
томографии больших объектов, таких как легкие, следует ис¬
пользовать небольшие углы томографии(1)ЛинейнаяОдмсг1алрав/|бг1пое размытие
(минимальное размыжие)(2) ЗллиптичоскаяМультинапраопонноо раэмыжиеМультмнапрввленное, многорядное раэмытио
(максимальное размыжио)Рис. 23-83. Типы траекторий движения ренггеноиской трубки (из
Tortorici М: Concepts т medical radiographic	Philaclelphid,I9'J2, VVB Saunde(s)Малая толщина слоя срезаЕольигал толщина сгон срсэаРис. 23-84. Толщина слоя С[)еза (из Tortoiici М; Concepts in nicdicdl fudiogupbic
iniiiging, Philadcl|}Ha, 1992, WB SauiKlersl
754ГЛАвА 2j ЛОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ НЕТОДиВарианты традиционной томографииЕсть песк0Л1Ж0 методик пизуллизации, которые также- исполь¬
зуют методы размытия а1гатомических структур, метающие- ви¬
зуализации объекта исс.\словаиии. Они используют (|>у«1ламе11-
талькыо ирикиипы тралиционкой томографии.МЕТОД ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ ЭКСПОЗИЦИИ
В это.« случае пациент движется, а трубка и кассета остаются
неподвижными. Этот .метод визуализации ис требует дополни-и.'ЛЬНОГ(; оборудования и может быть выполнен на любом рент-
гени! ра(1)ичсском аппарате. Смыслом метода является движе-
нко онаюмичсских объектов, которые закрывают область ин-
тс|жса. Метод, применяется при репггеногра1|)ии грудного от¬
дела П0:)110т;ч|1ико в боковой проекции, при выполнении косой
проекции (рулины и трансторакальной проекции проксишль-
ного отдела ||лечевой кости (рис. 23-85). Пациент дышит во
нроглй uuii кмнсния экспозиции, что позволяет сделать нерезки¬
ми изображения ребер и структуры легки.ч. Время экспозиции
cocTaijnHui 2-3 с, и это дает возможностиь движуши.мся струк-
тура.\1 Суиц]С|ВеН|Ю поменять положение во вре.мя экспозиции,
что O&'cne'imxici их НерезКОР И30б|)с1ЖеНИС.ОРГОПАНТОМОГРАФИЯОртопантомография позволяет получать изображение и.зог-
нутых часте1^1 ro/vi, преимущественно нижней челюсти и зубоь.
Этот тип исследований выполняется на лент.ъ\ьиых па1Юрамиы>:
аппаратах, как показано иа рис 23-8G и 23-87. При ортопанто-
могра(|)ии пациент неподвижен, а двигаются трубка и прие.мник
рентгеновского изображения. Эга п|Х}цедура детально описана
в главе 12.В ортопанго.могра(|)с используется И1елевая диас|)рагма (белые
стрелки на рис. 23-86), которая (|)ор.мирует 1$еерныи пучок рен¬
тгеновского излучения. Это уменьшает эффект полутени и поз¬
воляет получить более четкое изображение, 1Юхожее па обыч¬
ную рентгенограмму (рис. 23-88).Рис. 23-85. Лптогомог|Мм\« - л«тод дыхания во В|кмя экс1илицииРис. 23-86. Денталь¬
ный aiiiupj'' плмо-
рл.мных снимковРис. 23-87. Денгальный
аппарат ,%,\я паиора-мных сним¬
ковРис. 23-88. иртопанго.м()гра.<лма нижней челюсги
ГЛАВА24Дополнительные
лучевые диагностические
и терапевтические методыСОАВТОРЫ; lohn Р. Lampignano, М Ed, BS, RT (R), (СТ)СОАВТОРЫ ПО Предыдущим ИЗДАНИЯМ; |о«п R«Jk-, BS, RT (R), Russol RUeiwur, PhDСОДЕРЖАНИЕРадионуклидные методыВведение и определение, 756
Клиническое применение, 756
Персонал для выполнении
радионуклидного исследования, 757Лучевая терапия
Введение и Определение, 755Брахитерапия, теле терапия и линейные ускорители, 75S
Персонал для выполнении лучевой терапии, 758Ультразвуковые исследования (УЗИ)Введение, определение и история, 759
Принципы УЗИ. 760
Персонал для выполнения УЗИ, 760
Клиническое применение, 761
Определение терминов и литература, 762Магнитно-резонансная томография
(МРТ)Введение и определение, 763
Сравнение с ренттенографией
и компьютерной томографией, 76J
Физические принципы МРТ, 764•	Взаимодействие ядер с магнитным полем, 765•	Прецессия, 765•	Взаимодействие радиосигнала
с прецессирующим ядром, 765•	Резонанс, 766•	Регистрация сигнала от тканей тела, 766•	Т1- и Т2-релаксация и спиновая плотность, 767•	Градиентные магнитные поля, 768•	Многослойное изображение, 768Компоненты магнитно-резонансного томографа•	Магниты-	Резистивные магниты, 769-	Постоянные магниты, 770-	Сверхпроводящие магниты, 770•	Градиентные катушки, 77г•	Радиочасютные катушки, 77J•	Электронная система обеспечения, 772•	Компьютер и дисплей, 771Резюме по МРТ-визуализации и компонентам системы, 7/2
Клиническое применение•	Противопоказания, 773•	Подготовка пациента. 7/3•	Снижение тревожности пациента, //3•	Контроль состояния пациента, 773
Основные меры предосторожности•	Потенциальная опасность метательного эффекта, 774•	Дополнительные мерь, предосторожности, 775
Профессиональная вредность, 775История болезни пациента, 775Контрастные вещества, 776Внешний вид анатомических структур, 776•	Т1-взвешенные изображении, 776•	Т2“взвешенные изображения, 776•	Плоскости ориентации, 777
Примеры МРТ-исследований, 777•	Исследование головного мозга, 778•	Исследование позвоночника, 779•	Исследование суставов и конечностей, 780•	Исследование органов брюшной полости
и малого таза, 781Терминология, 782
Литература, 784755
756ГЛАВА 24 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫГ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫНазначеиио этой главы — дать общее представление о четырех
методах визуализации, которые можно отнести к лучеьой диа-
тностим,- и терапии: радионуклидное сканиропамие, лучевая те¬
рапия, ультразвуконое исследование и шгнитно-резонансная
ТОмО! р<и|)ия.в современных медицинских учреждениях врачи и техии-
ческиГ1 персонал лолжн1-| обладать навыками, относящимися
не только к своей специализации, не и уметь работать в смеж¬
ных областях. В радиологии предполагается, что рентгенолабо-[WIIT имеет наныкк работы не только на одном виде оборудова¬
ния, 110 также проходит дополнительное обучение д,\я работы
в смежных областях. Все способы визуализации /1^оп/м1ы быть
поняты им хотя бы в общих чертау.Информация, данная в это^' главе, должна П0.\10Чь р^нтгено-
лаборанту выбрать направление для своего дальнейшего обу¬
чения. Всегда есть возможность пройти дополни и?льные курсы
и получить сертификат на право работы с /другими лучевыми
методиками.РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫВведение и определениеРадионук;\идные метод|11 исслсд1)в*1ния основаны на применении
ради(х|)а{>.мпрог1аратов. Ра-\шх|)^рмпрепараты содержат изотопы
(изотопная метка), которые при попадании в организм с гюмощью
инъекции, при ингаляции или I и;рорально концентрируются в оп-
{х'делснных орган,«. Концентрацию изото1Юв можню ^)eгиapиpo-
вать гам\и — каме(Юй. Интеа«:итюс1Ь сиг нала помогает оценить
\«?таболиз,м и функционирование различных органов.Однофотониая эмиссионная ком11ьютерная томография —
Оср»ЭКТ (5РЕСТ‘) - была разработана ь 1979 году. ОСРЭКТ поз¬
воляет формировать трехмернгле радионуклидное изображение
органа. Д/\я этого ис1юльзуют от одной до трех гамш-камер,
которые вращают вокруг пациенга, собирая информацию о кон¬
центрации И30Т01ЮВ в теле. Данные затем обрабатывает ком-
пьютер и представляет их в виде опрсделенших срезов или ска¬
нов анатамических структур.Клиническое применениеприменение р.^юнук;\ид||ых методов растет с развитием алго-
ритшн обработки цифрового изображения и улучшение.« ра^чио-
(|)армнрепарагов. Различные прена|х1ты позполиют создать кон
центрацию раА1Юнук/\иА11ых меток в различных органах и тканях,
достаточную Др\я оценки их срункции. Одной из сам1>1х распрсь
странеиных изотогшых меток я1мяется технеций 99т С”^Тс). Раз
личные соединения технеция используют мя исследования мозга,
сердца, почек, нечени и cкe,^eтa.Сканирование костиСцинтиграфия кости — исследование костной системы нри ииут-
ривомпам введении технеция 99т. Технеций 1ЮГлощается кос'тной
тканью, что позволяет выявить такие патологические иэме»«ения
косгей, как метастазы, кампрессионные пepe,^o,УЫ и д^зугие пов-
|)ежАения. После обнаружения горячих очагов накопления радио-
нук;\иАа следует выполнить рентгеногра(|)ию этих областей.Рис. 24-1, Г.гмма клмора для ОФЭКТ (с paapeiueiinfl G.iteway Comnui-
nity College, <|юто Bill Tininierman)S49-51I,3?Рис. 24-2. Л - косой cdrMTT,MbiiLiH ОФЭКТ, с|ЖЗ .мозга. Е - KOCOf
грансаксилльныи ОФЭКТ, С|№3 мшга (с разреснсния Bcinadette Илпко)' SPECr — single photon emission comput»! lüniojjrJijhy. — Рсл-
ЛОПОЛНИГЕлсЬЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ М ГЕРАПЕ8ТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА 24757Исследование мочеполовой системыРадионуклидные игслсдоиліия мочелоловои системы позволя
ют оцоиить (|)ункциоиалы1ые возможности почек. Такое иссле¬
дование бошаот неоценимым при определении прижинаемости
трансплан гиропанной почки.Сканирование мозгаИсследоііание перфузии мозга с помощью ОФЭКТ позволяют
оценить состояние мозга при инсульте, болезни Альцгей.мера
и болезни Паркинсона (иа рис. 24-2 приведені.і изображения
мозга, полученные с іюмощью ОФЭКТ)Исследование ЖКТ^Іисло исследований желудочно-кишечного тракта с помощью
радионуклидов непрерывно растет. Рс1дио(|)армпрепараты при¬
нимают перорально или вводят внутривешю, что пшогает илу-
чить опо[Южноние желудка, выполнить сканирование печени i'
Же.\ЧНОГО пузыря, печени и селезенки, изучить пищеводный f№(J>-
люкс. в бо;\ыиинстве случаов результатом исследования является
как общая, гак и функционЛ/М/ная оценка состояния органа.Одним ш наиболее распространенных радионукдилных иссле¬
дований ЖКТ является сканиромние Меккегева дивертикула.
Меккелев дивертикул - врожденная патология в ВИДІ- мешковид¬
ного образов.1ния на стенке подвздошной кишки. Обычно Мекке-
лев ^уивертикул асимпто.\«тичен, но может быть источником кро¬
вотечения или местом инсрекции. Радионук,\илные .ЧіЄТОАЬІ сгали
зоічотьім стандартам локализации Меккелепа дивертикула.Исследование сердцаОдной из самых распространенных ОсРЭКТ — исследований
сердца является исследование перфузии миокарда, нри кото-
ро.м препарат радиоактивного талі\ия вводи (ся внутривенно и
поступает в систему кровообращения сердца. Пациента зате.м
заставляют выполнять упражнения на беюиой до[южке или
дают препараты, расширяюіцие сосуді)і и іс-м самы.м усиливаю¬
щие кровоток, что позволяет оценить степень перфузии радио¬
нуклида в миокарде. Эта проіледура вместе с исследованием
сердца в спокойном состоянии .может noKajdib дОі|іекгьі крово¬
обращения миокарда или признаки ин(|)аркта серл\ечной стен¬
ки вследствие резкого ограничения кровотока чирез миокард и
нек[юз сердечной .мышцы вследствие этого.Исследование легкихИсследование вентиляции и перфузии легких — распростра¬
ненная радионуклидная П[х)цЄАура для выявления легочной э.м-
болии и опухолей. Л'я исследования вентиляции легких паци¬
ент вдыхает газ ксенон-133, после чего получают общее изоб¬
ражение легких мя выявления В03.М0ЖНЫХ патологических
изменений (рис. 24-3). Затем исследуется перфузия легких. Ис¬
следование вентиляции легких должно предшествовать иссле¬
дованию перфузии. Ради(}акти1«1ый аль(5умин вводят внутри¬
венно во пре.мя скани|хигания легких. Исследование перфузии
позволяет обнаружив*11ь эмболию легочной артерии.Для ранней диагносіики рака легких FDA' нризнало пригод¬
ным к нри.менелию радиоактивный пептид Neo Tect, который
помогает ріізличать доброкачественные и злокачественные опу¬
холи раз.м(‘рам менее 1 см.Исследование щитовидной железыРадионуклидное исслел\0вание щитовидной железы применяют
для изучения ее t()ynKni4i (рис, 24-4). Радиофармацестический
препарат, содержащий изотоп йод-131, принимается перораль¬
но, затем специальным оборудованиел» через б и 12 часов счи-Рис. 24-3. Скаиогрладмм легочной перфу.1ии: А — вид спереди; В -
косая проекция в правой' задней косой уклалке, Б — правая (Зоковая
проекция (с раз{)«ше11ия иегпас1вегг Напко)' FDA (Food ami Drag Acimirisiration) - срганшлиня в США. огвечаюіцая іа
серт№|)икаі)ию u допуск иа рііііюк лекарственных средств и медмцииской
техники. - Ред.Рис. 24-4. Исследование шитопидной железытываются гюказания концентрации йода в щитовидной железе.
Гиперактивность железь: (гипергиреоз) и бсмыиая концегирация
в ней йода могут говорить о болезни Грийьса (токсический мно¬
жественный узловой зоб, известный также как (Золезнь Плам¬
мера). Низкий уровень поглощения железой йода свидетельс¬
твует о гипотиреозе, который чаще наблю*\ается у женщин.Персонал для выполнения
радионуклидного исследованияРадионук,\идмые исследования обычно выполняет бригада про¬
фессионалов.1.	Технолог — специалист с хо|К>тими знаниями в области ра¬
диационной (|)изики, анатомии и физиологии, радиационной
безопасности, ко.мпьютеров и медицинской визуализации. Он
отвечает за обращение с радиофармпрепарага.мк. Радиацион¬
ная безопасность при радионуклидном исследовании — важ¬
нейшая задача, и количество препарата, которое получает паци¬
ент, существенным образом влияет на дозовую нагрузку. Избы¬
точное количество изотопов, гюступивших в организм, может
повредить исследуемому органуПосле получения изображения технолог должен выполнить
статистический анализ полученных данных и обработать ци<|)-
ровое изображение.В случае утечки ра^\иоактивных штериалор технол(>г должен
локализовать область утечки и выполнить дезактивацию но|а1-
ЖСН1ЮЙ зоны с погледующей передачей всех радиоактивных от¬
ходов в специальное хранилище.2.	Врач-радиолог — споииалиа, получивший дополнительное
образование в облаак интерпретации изображений, полученных
при paлиoнyкJ\иAныx исследованиях. Он имеет лицензию на до¬
ступ к радиоактивным материалам и их использование.3.	Медицинский физик — специалист в 0б/^>СТИ ЯДерНОЙ <||И-
зики, компьютерной техники и радиационной защиты. Он от¬
вечает за подготовку радиоактивных препаратов и калибровку
оборудования д.\я визуализации.Чаао медицинский физик является начальником отдела ра¬
диационной безопасности ЛПУ.
758ГЛАВА 24 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОГТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДАЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯИВведение и определениеЛучеиой терапией обычно называют лечение раковых опухолей
и некоторых лоброкачествениых заболеваний с использованном
ионнзнруюиііей ріідиации. Злокачестиенные опухоли — lîTOf^jrt
по значимости источник смертности 1ЮГЛЄ «болсваний сердца
в США и Капало.лирургия, химиотерапия и лучевая терапия — методы борь¬
бы с раковыми опухолями. Облу'іение, как правило, сочетаюг
с хи.миотерапией в сложных случаях, когда опухоль неопера¬
бельна. Г Іосле хирургического удаления опухоли обычно назна¬
чают хишотерапик> или лучевую терапию или и то и другое. К
сожалению, в некоторм.ч случаях опухоль бывает слитком ра.э-
вита и сложна для любого вида терапии. В таких случаях лу¬
чевая терапия являеіі,я паллиативны.м методом, позволяющим
уменьшить размер 0и>т<0ли и обеспечить относительный ком-
(рорт пациенту.Брахитерапия и телетерапияСуществует два тина лучевой терапии: с помощью радиоактив¬
ных источников, помещаемых внутрь тела, — брахитерапия и
с помощью внешних пучков ионизирующего излучения — те¬
летерапия.При внутреннем введении радиоактивных источников их по-
■мещают вблизи от опухоли. Рак простаты — один из кандидатов
на брачитсрапию.Телетерапия использует три ьмда ионизирующего излучения:
рентгеновское, гамма-излучение от кобальта-60 и излучение от
линейных ускоритегей.Коб«1льт-60 излучает га.мма-лучи с энергией около 1,25 МэВ,
и кобальтовые пушки долгие годы являлись стандартом для те¬
рапии глубоко расположенных опухолей. Рентгеновские тера¬
певтические аппараты и кобальтовые нуш> и применяются кое-
где до сих пор, но в ЦЄЛО.М они вііітесненьї линейными ускори¬
телями, которые способны генерировать излучеиие с энергией
ог 4 до 30 MjB.Линейные ускорителиЛинейные ускорители способны генерировать пучок рентгенов¬
ских лучей высокой энергии или ny^юк электронов. Ренті енов-
ское излучение образуется при попадании пучка электронов на
мишень. Энергию пучка электронов (и следовательно, энергию
вторичного рентгеновского излучения) можно ИЗ.МСНЯТІ. так же,
как это происходит в рентгеїювскич аппаратах.Если убрать мишень, то ускоритель излучает пучок электро¬
нов заданной энергии, который шжет быть исполі.зонаїї д-\я
герании заданной области.Использование электронного пучка более аффективно для
терапии по сраініению с использованием гамма- или рентге¬
новского из.\учения, если опухоль зачегает неглубоко. Электро¬
ны поглощаются в верхгіем слое ткани и не поражаюг глубокие
слои, как это происходит при использовании гамма-излучения
высоких энергий.Глубоко залегающие раковые опухоли требуют использова¬
ния рентгеновслсого излучения высокой энергии или гам.ма-из-
лу^іения от кобальта-60. Излучение высокой энер! ии поглоща¬
ется раковой опухолью с минимальным поражением прилегак>-
ІДИХ тканей.СИМУЛЯЦИЯСимуляция — первый важный таг в определении расположения
и объема области д-\я терапии. Эту процедуру можно выпол¬
нить на рентгеновском диагностическом аппарате с УРИ (с воз¬
можностью (рлюороскопии) и/или на рентгеновском ко.мпьютер-Рис. 24-5. Динейньи- уски|>итсль — источник сысоколюргегического
ррнтгсновского или электронного пучка Вставка — онуцжинее уст
ройсгио ускорителя («. разрешения Улпап Mcdir.il System, Oncology
Sysiem, Пало Мьто, Калифорния)ном или матитно резонансном томограЦж. Для обработки по
лученной ин(|юрмации используют специальные ко.\и юютерные
п(и>граммы, позволяющие разработать план лучевой терапии,
определить углы направления ионизирующего излучения и д,\и-
тельность процедуры. Пер-манентные или временные татуиров¬
ки сегодня П0Л1ЮСТЬЮ .мменили ранее примелявшиеся методы
нанесения пометок на кожу пациента'. Если областью облуче
ния яиляется голова или шейный отдел, то маркировку наносят
на Специально изготовленную д<\я пациент., маску.Персонал для выполнения радиационной
терапииРадиационную терапию обычно выполняет бригада профессии
оналов.1.	Радиационный технолог — специалист, отвечающий за ис¬
полнение плана облучения, наблюление за областью облучения
и ведение журнала терапии. Технолог отвечает также за полу¬
чение обзорных рентгеногра.мм пораженной области. Ог может
выполнить флЮ0[)0СК0ПИЮ Для определения размеров опухоли,
после чего пометит на коже пациента специальны-^ образом об¬
ласть облучения.Технолог должен обладать хорошими наиыка.ми общения и
уметь расположить к себе пациента, хороню понихить состоя¬
ние пациента, чтобы э(|)(|)октивно общаться с ним и всей бри¬
гадой в процессе терапии, осознавая, что пациент .иожет быть
болен неизлечи.\ю.2.	Врач — лучевой терапевт назначает метод лечения и об¬
ласть терапии.3.	Дозиметрист — специалист, имеющий знания в области
дозиметрии; он готовит план облучения так, чтобы опухоль по¬
лучила дозу, назначенную врачом - лучевым терапевтом.4.	Медицинский физик — консультирует онколога и дозимет¬
риста по методу облучения и расчету дозы. Он же отвечает за
настройку и калибровку оборудования.' Зеленкой. - Ред.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ Д»1 АГНОСТИЧЕиКИЕ >1 ГЕРАПЕВТИЧЕГКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА 7 4759УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (СОНОГРАФИЯ)Определение и введениеУльтразоуконоо исследование (уЗИ) — мртод визуализации, ис
пользующий выгокочастотные звуковые волны д<\я получения
изображения внутренних органов и с груюур чслоиоческого
тела. Изобрижения получлог путем регистрации отраженных
ы инутронних органов ультразвуковых волн (эхо), которые ге¬
нерируются снаружи и направляются внутрь тела.Часто для определения УЗИ и^иОльзуют другие названия:
сонография (буквально — звукография) или ультрасоногра-
фия (буквально — ультразвукография). Иногда используют
тер.мин эхосонография.Звуковые полны с частотой, воспринимаемой человечес¬
ким ухом, называют акустическими. Звуковые волны с час¬
тотой, превышаютей акустический порог, называют ульгра-
звукопыми, или сверхзвуковьгми. Диат1азон звуковых волн,
воспринимаемб1Х человеческим ухом, составляет приблизи¬
тельно от 20 Гц до 20 кГц (20-20000 Ги). Для медицинско¬
го ультразвука диапазон частот сосивляет oi I до 17 МГц
(1-17 миллионов 1 Звуковые волны с такой частотой хо¬
рошо распространяются только в жидкой или твердой среде,
в воздухе они быстро затухают.Ультразвуковая визуализация является безбо;\сзненной и бе-
зипасиой, поскольку не связана с использованием ионизирую
щего шлучения. Исследования показали отсутствие отрицатель¬
ных биологиче< ких эффектов, связанных с воздействием ультра¬
звука. Поагиму в ряде случаев, когда использование рентгенов¬
ского излучения не рекомендовано (напри4»ер, в акушерстве),
УЗИ считается прелночтительным диагносгическим методом.ИсторияРождением УЗИ можно счита1ь создание эхолота (сонара) во
время Первой Мировой войны или вскоре после нее. Во время
Второй мировой войны развитие теории ультразвука продолжа¬
лось, а на практике сово{)шенсгвовался гидролокатор. Гидртло-
катор является прибором, который посылает звуковые волны
через воду к погруженным в нее обьектам и воспринимает от
раженные от этих предметов эхо-сигналы.После войны исслелователи нашли способы применения этих
концепций в .медицинской диагностике.А-тип; nepBwfi ультразвуковой аппарат А-типа был разрабо¬
тан в Японии в начале 50-х годов. Ультразвуковые изображе¬
ния А-типа представляют собой набор бликов (отметок), отоб¬
раженных на мониторе. Высота этих отметок соответствует ин¬
тенсивности отраженного сигнала.В-тип: позднее, в 50-х годах, иссл1ТУонатели США, Японии и Ев-
[Х1ПЫ разработки метод получения двух.\«рного ультразвуково¬
го изображения, названные В-типом. Конвертация интенсивности
отраженного си1 нала в оттенок се|Х)го цвета позволила создавать
двумерное изображение на экране черно-белого .\.юнигора.Динамическое изображение в режиме рса,\ьното времени: в
70-х годах достижения в электронике и появление комп1>ютеров
гюзволили нрачам и исследователям получать УЗИ-изображе-
ния в динамике, в режи.ад реалыюго в|)емени.Доплерография! ультразвуковой сканер, используюн(ий эф¬
фект Доплера', впервые был применен в Японии для изучения
структуры сосудов и онролеления параметров потока к(юви.
Позднее, в 80-х годах, достижения в технологии привели к со¬
зданию цветового УЗИ-сканвра с доплеровской системой, кото¬
рая отображает кровяной поток различными цветами в зависи¬
мости от его ско[ЮСти и направления движения.Цифровые системы: новые цифровые системы 6bL\H впервые
применены в начале 9(Vx годов. Они П[)еобра.зуют ультразвуковое
изоб|Мжение в циф[ЮВой (|юрмат д\я обработки, 1$изуализации и
хранения. Изображение гютам может быть пе[№данс на удален¬
ное уст{юйство, как и любое другое ци(|)|ювое изображение.Рис. 24-6. \1м.трс1-
.туковое исслелова-
нис орглнов брюш¬
ной полости (с рлз-
рьшеммя Philips
ivtwlical Syslem and
АП. (JltidsouiKl)Рис. 24-7. Дбломинллыюе исслелоплмие: Сслезрика. почка и пояс-
ни'ния	(с рлзрешения Shpetin TItgrafi, Nlhv York Univprsily)' Из\«?нсние 'йстоты отрлжепиою сигнма о зависимости от скорости отра-
жающгго объекта. - Рел.Рис. 24-8. Система HDI
(с разрс1меиия Philips
Mechcal System and ATI
Ulirasound, Bothell,VV.ish.)В нас тоя1цее время доступны усовершенствованные цифро¬
вые системы высокого оазрешения, которые имеют существен¬
но расширенный динамический диапазон от са.мого слабого
до самого сильного сигнала, которЬ1й может быть зарегистри-
(юван и отображен этими системами.
760ГЛАВА 24 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫОсновы ультразвукового сканированияПре0бр«п0ватель: ПОрСиОДИ! одну (|юрму энергии о другую. У\ь-
трлзиукоиой преобразоватыь Ile^Jeвoдит электрическую энергию
в энергию ультразвуковых колебаний. Электрический ток ввезы-
вает колебания специаломою керамического Элемента, распси
ложенного в преобразотчоле, что приводит к возникновению
звуковых волн высокой 'кктоты. Этот г1|Х)цесс называется пьезо¬
электрическим Э(|х|>еК|ОМ. Этот термин описывает свойстг»о не¬
которых криаал/\ов, таких к<|к кварц, расширяться или сжи\«ть-
ся в зависимости от напряженности приложенного к ним элект¬
рического поля.Во время ультразвукового исследования датчик, создающий
ультразвуковые волны, помешается непосредственно на поверх
Н0СТ1. кожи, покрытой специалти)л1 гелем. Этот гель предо
торащает потерю сигнала, вознилаюшую в поздушной п{Юслой-
ке между датчиком и поверхностью КОЛ И.для различных целей применяются различные частоты уль¬
тразвукового сигнала. Напри.ч^ер, высокочастотные датчики5-/ ^\Гц используются Д|\й исследования органов, расположен¬
ных иа q)eлниx или малых глубинах в брюшной полости. Они
обладают высоким разрешениол», >ю небольшой глубиной про¬
никновения. Л\я более крупных пациектов применяются датчи¬
ки с пониженной частотой — 3,5 МГц, что уменьшает разреше¬
ние, но увеличивает глубину проникновения.Сверхвысокочастотные датчики до 17 МГц дают высочайшее
разрешение при проникновении на .мипи.м<1льную r,^yбинy.Эхо. Возникающие звуковые волны проникают п гело и рас¬
пространяются по телу, пока не дос I ш ают границы между тка
ИЯМИ ра.г\ичной гмотности, отражающей звуковые волны обрат¬
но к датчику. Отраженные звуковые волны называются эхом.
Таким образом, датчик выступает одноиременнс и как излуча¬
тель, и как приемник — он излучает и С1рииишет отраже.нные
волны, прообравуя их в электрический сигнал. Во время ска¬
нирования датчик излучает короткий yAьrfЛ1JByкoвoй импу|\»>с,
после КОТОрО! о следует период затишья, во время которого он
принимает отраженное эхо. Это так назьшаемая и.мпульсная
система сканирования, в отличие от непрерывной, обычно при¬
меняемой в ультразвуковых терапевтических системах.Эхо-сигнал затем измеряется и отображается на мониторе
различными оттенками серого цвета в зависимости от интеи
сииности и времени возврата эха к датчику.Ультразвуковые изображения могут непосредственно отоб¬
ражаться на мониторе в режиме реального времени и/или запи¬
сываться на видеопленку для хранения и дальнейше) о просмот¬
ра. В нааоян1ее время запись может выполняться в цифровом
(ро()мате.Каждое изображение представляет собой дву.мерное отобра¬
жение топкого среза органа, что аналогично КТ и МРТ, хотя и
силыю отличается от них г(0 виду.Плоскость сканирования: из.меняется в зависимости от поло¬
жения датчика. Поперечное сканирование дает изображение,
похожее на попереч1юе КТ-изображение. Продольное сканиро¬
вание дает сагиттгь\ьный срез органа.Достоинства и недостаткиУ^гразвук и.меет определенные достоинства и недостатки гю
сравнению с други.ми технологиями визyi\лизaции. Кости и
структуры, наполненные воздухом, являются пеп})еодолимыми
барьерами для высокочастотных ультразвуковых волн. Таким6а?Рис. 24-9. П|)имер|>11МЗНЫХ гипон ультразпуковыу датчиков (С рлз-
решения Philips Mc<licdl Sysleiii and ATL Ulifasound.jобразом, ультразвуковое исследование органов, окруженных
костью, силыю затруднено. Большое количество газов, скапли-
ваю1цихся в кишечнике, тагже снижает ;и|)(|)ек1итюсть ультра¬
звукового исследования СрЮ1иной полостк:. Ультразвук, однако,
позволяет различить твердые и кистообразные (наполненные
жидкостью) структуры внутри тела. Преи.мущество ультразвука
так же в динамической оценке суставов в движенир;.Ультразвук стал золотым стандартом в исследованиях гюд
желудочной железы, печени, желчного пузыря и матки. Так как
ультразвук не связан с использованием ионизирующего излуче¬
ния, он безопасен л\я исследовании органов шлого таза и за¬
родыша во время беременное ги и заменил рентгеновские \tOTO-
ды в оценке гюзиций плода и тазоиию выхода.Персонал для выполнения УЗИЛаборант. Роль лаборанта при выполнении УЗИ отличается от
роли технологов рентгенологического, радионуклидного и ра-
диотерапевтического ПрОС|)ИлеЙ Хотя все они д(ллЖНЫ бы1Ь вы-
сококомпетеишыми в области анатомии, физиологии, спициаль-
пого оборудования, в проведении соответствующих исследова¬
ний, лаборант ультразвукового кабинета должен уметь интер¬
претировать получаемые изображения'.Врач-радиолог. Болынинство сертифици[н)нанных радиологов
могут интерпретировать ультргзвуковые изображения^. В отде¬
лении лучевой диагностики .чюжет работать доктор, специализи¬
рующийся на у,у>тразвуке.' О российском зл1ыпоох|)<1иеиии ллборанг не имеет прлол пропс,миь УЗ-кс-
^сдовапие и И11герпрети|)ова1ь его резулмагы. Он являетсг по.мощпиком
вf>.v^a-clleц^шиcтa « области УЗ-дилгностики в холе нолготовки и прояоле-
иии кослслним исследования. - Ред.' В соотвегсгвии с российским законодательством грано проводить и иптер-
прети|)Овать ре.1ультат1>1 УЗ-исслелования имеют толькс врачи, прошедшие
а1сциа.^ы1ын ку1к но 'УЗ-диапюстике и соответствующим о6[)ч13ом с^пифи-
ии|юванные. - Ред.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА І 4761Клиническое применениеРазличные типы тканей огобрилчоются различными оттенками
cej)oro цвета па изображении. Миог ш,- мягкотканные структуры
дают внутреннее эхо, что li осьоишлм связано с наличием в них
сосудов или желе.нисгой ТКони.ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬНа ультразиуконом изображении печени видно множество внут-
|)С11Них отражений. Печень — пример вариабельной JxoreHU(»i
структуры, образованной желчными проток-ами, ветвями пече¬
ночных и поротной вси.Кистозные образования отображаются как хорошо отграни¬
ченные области, лишенные эхо-сигналов (анэхогенные). Желч¬
ный пузырь является прекрасным примером жидкостной, анэхо-
генной структуры. Камень єну гри желчного пузыря или желч¬
ных п|Ютоков может быть обнаружен по ан;>хогенной зоне по¬
зади него — так называемой тени.ЖИВОТУльтразвук широко исгимьзуи гея при исследовании органоп жи¬
вота. Кроме желчного гкуЗоіря и печени исследуются селезенка,
поджелудочная железа, ночли. Так как ультразвук может разли¬
чать твердые и кистозные образования, с tio помощью можно
выявлять патологическое скопление жидкое ги и выбрать на¬
правление иглы Д/\я биопсии. Для усі ранения <іртес|;актов, со¬
здаваемых газом в желудке, перед исслсдоваиием пациенту
•дают жидкости или кон грае гные вищсч тв.!.ГИНЕКОЛОГИЯ И АКУШЕРСТВООчень 11№цюко применяется ультразвук R акуше(хтве и гинеко¬
логии, в частности, очень распространено трансваї инальн(№
исследование, так как оно дает более иікі^ормативное изобра¬
жение матки и яичников по сравнению с обычным трансабдо¬
минальным сканированием. При ультразвуковом исследовании
хо|юшо определяются объемные образования в матке и в при¬
легающих к ней областях, а также патологическое скопление
жидкости BOKfjyr нее.Ультразвуковое исследование стало самым распространен¬
ным методом выявления беременности и оценки плода. С по¬
мощью ультразвука еще до |южления можно определить врож¬
денные де(|)ектьі плода, ранние признаки spina bifida, гидроце¬
фалии и пороков сердца. Под контролем ультразвука с помо¬
щью иглы можно получить амниотическую жидкость из полости
матки д<\я генетического аиали.за с целью обнаружения гсше-
тических аномалий плода (амниоцонтез). Ранняя диагностик.!
внутриутробных нарушений позволит скорректировать или хотя
бы наблюдать плод до рождения.СЕРДЦЕЭ.чокардиогра(|)Ия является ультразвуковым методом исследо¬
вания сердца. При эх(ж.1рлиографии можно обнаружить выпот
в полость перикарда, получить ин(|)ормацию о камерах сердца,
диагности[ювать аєсіієктьі перегородок и патологию клапанов
сердца. Можно также измерить фракцию выброса, ударный
объем сердца, оценить движение стоорок клапаное.МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗАТак как УЗИ ,\южет ди(1к|нрении|Х)1Ыть кистозные и плотные o6fw-
зования, его часто используют как доіюлнение к маклмо^ифии.<fOfn«n0«<» USA
0cm 201.
2Рис. 24-10. желчньїґ пузырь (утоліііетгая стонкл)Рис. 24*11. Ьере.меііііость единственным плодам. (С ра.зрешспия
РІііІІ|К Mcdical System, Іік, ііоііи, Nj.)Рис. 24-12. Ка.меры сердца
(из КНИІІ: «Диагностический уль-
Г|м.<нук> Hagun-An.'K'rt)Рис. 24-13. Тре.чыерпгж иїой-
рлжі'ііие лиц.1 ПАОлл (третий
тиилшстр беремеиности)(из книги «Диагностический
улыраЗЕзук» Hagen-Anscit)Рис. 24-14. Киста молочнойжелезы (ст|>елка)Рис. 24-15. Ткань .ипличной
железы U норме <с [изрешения
Rob(*rt Kuo)
762ГЛАВА 2Л ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ЛИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫГЛАЗВ офтальмологии ультразвук исиОпозус-тся а/\я выявления от¬
слоения сетчатки, кровоизлияния и с геклООИАИое тело и обна¬
ружения инородных внутриглазныл ГСл.СОСУДЫУльтразвуковая доплсрограерия — 1УЗДГ, доплррография, ао~
плерогонография) (юлюляет изумсЛть сосуды и кровоток в них.
Доплеровский л\атчик излучает ультразвук (| иксированной час¬
тоты п движущийся объект (поток крови), в результате тако¬
го взаимодействия отраженный сигнал рмсет сдвиг по часто¬
те. Этот частотный сдвиг получил назван1^1С эффект Доплера.
Донлероискии сдвиг ПО.МОГЗСТ определить направление и ско¬
рость кровяного потока. Л\я наглядного отображения направ¬
ления к[И)вяного потока можно использовать цвет. Эти цвета не
нужно путать с артериальным и венозш/1м потоком — они обоз¬
начают лишь направление кровяного потока относительно дат¬
чика, а не источник.Используя цветовую технологию, внутри сосуда можно об¬
наружить сужения сосудов, снижение скорос'ти потока, сосу¬
дистые бляшки, аневризмы, тромбоз глубоких вен, аномалии
сосудов. Донлорогра(|)ия приходит на смену рентгонопской ве-
нографии нижних конечностей. Она позволяет эффективно об¬
наруживать тромб(^з глубоких вен голеней без испол1>зования
йодированных контрасгных веществ.ИССЛЕДОВАНИЕ СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫВ настоящее время в США УЗИ широко применяется Д;\я И4-
следования сколетио-мышечной системи!, сусганои — нлочево-
го, лучсзанястного, тазобедренного, коленного и голеиосюш 10-
го. Эго неин1$азивное исследование позволяет дать ди1гами'1ес-
кую оценку состояния суставных мягких тканей — повреждение
суставной сумки, нервов, сухожилий, связок. Эти исследования
могут быть использованы как дополнение или скрининг перед
более дo^)oгocтoяlци.м МРТ-исследованием. Преил1ущество уль¬
тразвука - динамическое наблюдение движения в суставе —
позволило использовать его как дополнительный диагностичес¬
кий инструмент в спортивной медицине.ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯАкустическая тень; потеря акустического сигнала от структур,
расположенных за объектом, блокирующим или искажающим
СИ1НА\, например тень, создаваемая камнем, расположенным
внутри желч1юго пузыря.Анэхогенмая область: анатомическая область или структура,
не даклдая эхо-сигналов.Артефакт: отраженный сигнал, ие соответствующий реально¬
му обтлкту или структуре.Волна: звуковая энергия, проходящая через среду.В-тип: аббревиатура Д/\я систе.мы модуляции яркости. Осно¬
ва всех ультразвуковых черно-бел1>1х систе.\1; яркость точек эхо-
сигналов пропорциональна силе отраженного сигнала.Гинерэхогс-нный: анатомическая область или структура, даю¬
щая аномально сильные эхо-сигналы.Гнпоэхогспный: анатомическая область или структура, лаю¬
щая аномально слабые эхо-сигналы.Двумерное изображение: изображение, и.меющее высоту и
ширину.Д\ина волны: расстояние .между пика.ми звуковой волны.Доплерография: применение эффекта Доплера в УЗИ для
огфс’дсления и:шенеиия частоты и скорости движущихся ст|)ук-
тур; исгюльзуется для исследования потока крови.тоятиои»	СДЯОЛО Аг 1ЯУРис. 24-16.1 (ветные доилерогрл.чмы сосудон (из книги «Диагности¬
ческий ультразвук» На^еп-ЛизегОИзоэхогснный: анатомическая область или структура, даю¬
щая приблизительно такие же эхо-сигналы, как и окружающая
среда.Импульсная эхосонография: ультразвуковая технология, ис
пользующая единый датчик мя излучения коротких ультразву
ковых импульсов и обнаружения эха.Коэффициент рассеивания: опюшеиие отраженной звуко¬
вой энергии к изначальной.Отображение в реальном времени: ультразвуковые изобра¬
жения, показывающие динамическое движеиие или изменение
внутри структуры в реальном времствт.Отражение: звуковая энергия, отраженная от структуры. в.эа-и.«олейсшующсй со звуковой волной.Серая шкала; отображение ра.зличной интенсивности эхо-
сигналов в Тонах серого цвета.Скорость зиукл: скорость прохождения звуковых волн через
различные среды; сильно зависит от тина сред, содержащих
газ, воздух, жир, кость.Сонар: гидролокатор - устройство л\я обнаружения объек
тои подводой.Сонография: создание изображений с помощью ультра
Зиука.Трансмиссионное сканирование: построение изображения
посредством п|)011ускания акустического сигнала через обьект
или структуру с регис грацией ею эиергии на противопо/\ож-
ной стороне.Ультразвуковой датчик: устройство, содержащее особый тип
кристаллов, излучающих ультразвуковые волны нри механичес¬
ком воздейсшии. Служит как передатчик и приемник ультразвук
ковых СИ1 налои.Ультразвук: звуковые волны с частотой, более 20 кГц, для
диагностики используется ультразвук с частотой от 1-17 МГц,Цветовая доплерография: ультразвуковая технология, кото¬
рая измеряет скорость и направление тока крови в сос7де; из¬
менение скорости и направления отображак>тся изменением яр¬
кости красного и синего цвета.Частота: количество улиразвуковых колебаний в секундуЭффект Доплера: из.мснени1- час юты к длин11| волны звука,
отраженного от движущегося предмета.Эхо: и,1мерение интенсивности звуковой энергии, полученной
от внутренних структур.Эхогснная: анатомическая область или структура, дающая
эхо.
ЛйииЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕвТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА 24763магнитно-резонансная томографияВведение и определениеМагнитно-ре:}Оилисной томогра<|)ией (МРТ) называют исполь¬
зование магнитного поля и ралиоволн для получения изобра¬
жения, оосстлновленного математическими методами При
этом на изображении фиксируется как разница плотности тка¬
ней (количестио атомных я^хер на единицу объема), так и раз¬
ность в скорости восстановления состояния этих ядер после их
возбуждения радиочастотным излучением.Все болое популярной становится тенденция воспринимать
иілслймия лучевой диагностики как центры диагностической
инзуолизации. Эта новая терминология возникла благодаря ши-
рокиму использованию МРТ, Спрос на лаборантои-технологов,
имеющих базовые знания о МРТ, еще более нысок, так как диа-
гніл-тичегкие позлюжиости МРТ продолжают {хісширяться.С увеличением доаупности МРТ-сканеров лаборанты-техно-
логи МРТ в будущем будут являться штатні,1ми сотрудниками
в кабинетах МРТ. iVUioi ho студенты, изучающие диагно<'тичес-
кую радиологию, будут иметь ноз\южнос“гь наблюдать и участ¬
вовать в МРТ-исілсдованиях пациента, и всем лаборанта.м-тех-
нологам iV^PT слцлуоі знать основные принципы МРТ, которые
отличаюгся ог принципов рентгенологического исследования.Сравнение с рентгенографиейРентгеновские лучи ііиляюи-я ллектромагнитньми волнами и,
соответствегжо, мОї уґ быть описаны длиной волны, частотой и
энергией, которые несет к«1л<лый гамма-квант (фотон). Типичный
рентгеновский гаміУкі-кианг, иCllc^Abзyющийcя е (кнтгенодиагиос-
тике, имеет мину волны 10" меіроо, 4dLT0Ty 10” герц (Гц, цик¬
лов/с) и JHeprwK) ЬОООО электрон-вольт (эВ) 24-1 71.Пучок рентгеновского излучения, прслиедший через пациен¬
та. несет инфор-мацию о внутреннем распрс-дс’лении поглоще¬
ния рентгеновских квантов в теле нациста, и эта инфор.мация
может быть за(|;иксиропана на пленке или на ци(| ровом детек¬
торе. Визуализация при памощи рентгеновских лучей возможна
благодаря то.му, что га.има-квант имсч;т достаточную энергию
для ионизации атомов. Но рентгеноиский пучок ионизирует не
только атомы детектора, но и ато.мы тела пациента; что созда¬
ет небольшое, но неблагоприятное возлействпе на организ.и па¬
циента.В éVIPT д\я визуализации исполі..зуются радиоиолны с часто¬
той, существенно ниже той, которая требуется Для ионизации
атомов. Длина волны составляет от 10* до 10 * мегра, а часто¬
та — лишь от 10^ до 10'® Гц. Типичный фотон, использующийся
в МРТ, имеет энергию только 10^ эВ (десятая .миллионная часть
электрон-вольта) (см. рис. 24-18).Сравнение с компьютерной томографиейв клинике МРТ часто сравнивают с компьютерной томогра(|зи-
ей (КТ), потому что нри МРТ, так же как и при КТ, получаетсяи.зображение поперечного среза (рис. 24-19). И в КТ, и в iV^PT
можно реконструировать срезы во фронтальной и саіитталь-
ной плоскости.Ремггеновские пучиРен1ге.юграф1*й I	С ' ^ “	—1—I	Частота от Ю 'до 10" ГаЭнергия 6000U Вївсхие лу<<и (	5?ÙПаїцівнг / f'і >»,.Пленка	V	^Рис. 24-17. Смнд;і[)т»аг ремтгеног|мфия — энергия Гс1.>л\ла-км«тов
60000 эВ (ссидлої неблагоприятное воздействие нл орглілші плиионта)Рис. 24-18. MPI-0,0000001 Энергия гл.тіа-коанта 10' эВ)Рис. 24-19. Ко.м11ь!огерн.1я
тошграима в аксиальной плос¬
кое гиРис. 24-20. MP-TOMorpau\iù
в аксиальной плоскости
764ГЛАВА 24 ДиПОЛНИТсіїогіЬІЕ Л>іЕВЬІЕ ЛИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫКлиническое применениеЛаОорантам-технологл.'., МРТ и КТ трсОуются глубокие знания
анатомии (включающей анатомию сечений) Дг\я нрапильной ин¬
терпретации изображений, получаемых при различных плоскос¬
тях срезов Основательное знание топогра(}:ических костных
ориемтиров и локализации органов и сосудои дает, соотпетс-
тиенмо, возможность технологам определить, выполняется ли
адекватмоо сканирование интересующей области.Ллборантам-технолога.м МРТ необходимо поникіать, как тех¬
нические параметры исследования влияют на получение отпот-
ного сигна/\а. Эти техническое сракгоры влияют на конт|жт и
пространственное разрешение изображаїия, поэтому технологу
необходкуо испольювать свои знания мя получения изображе
ния оптишльиого качества.КТ лР-'^онстрирует лучшую комтрастноаь в и.зображении мяг
ких тканей по сравнению с обычным ренггснограс|)ическим изоб
ражением. Способность де\юнстрации контрастности мягких тка¬
ней называется контрастным разрешением. Сгюсоб получения
изображения в мРТ (Золее чувствителен к молекулярной природе
ткани и, таким об{мзач приоодит к отличному конт|)астному раз
решению, что и продемонстрировано на этих МР томограммах.
Например, методика МРТ чувствительна к незначительнаму раз¬
личию в составе тканей нормального серого и белого вещества
головного мозга. Поэтому при .іаболеваниях ЦНС более предпоч¬
тительна МРТ, чем КГ, особенно при исследовании патологичес¬
ких состояний белого вещества головного мозга.Метод КТ и обычная рентгеної ра(|)ия измеряют коэ<|х})ициент
0CJV^блeния рентгеновского пучка, а МРТ испо,\і,зует .чштодику, ко¬
торая застав/\яет атоі^ігн^е ял[)а организ.\« имучати ради(кигна,\,
который регистрируется «антеннойо или «приемной катушкорі».Нормальная и патологическая ткань имеют |)азличные .маг¬
нитные свойства и и.злучают различные по интенсивности ра¬
диосигналы, что и делает возможной диагностику. Поскольку
в JTO« случае не используется ионизирующее излучение, МРТ
считается более безопасной методикой, чем КТ, если говорить
о биологическо.м повреждении ткани. Однако к МРТ тоже су¬
ществует ряд противопока.эаний, о чем будет сказано ниже.Физические принципы МРТФизические принципы МРТ основаны иа том, что ядра атомов
тканей тела могут поглощать и ответно излучать радиоволны
определенной частоты, когда эти ядра находятся под воздейс¬
твием внешнего магнитного поля. Эти ответные радиосигналы
регистрируются нрис.мником или антенной и СОдерЖсТГ ин()юр-
мацию о тканях тела. Электрические сигналы, зарегистрирован¬
ные антенной, обрабатываются аналого-ци(|)|ювым п|хюб|Шо-
вателем (ЛЦП) и передакжя на компьютер, где штематическим
способом из этих данных формируется изображение.Основные компоненты МРТ сканера представлены на
[)ис. 24-23 и будут детально рассматриваться ниже в этой главе.
Однако до начала изучения компонентов МРТ сканера обсудим
физические принципы iV<PT.Рис. 24-21. МР-тоыограи\« в сашгталыюй плоскостиРие. 24-22. МР-то\10граима е корона<\ьной глоскостиМагнит(магиитнчнРЧИнтерфейспояв)передатчикМагнигАжтатуднс-(магмиткоеполе)ПриемникгреоСрио-Системаevtsya-лиэацииРис. 24-23. Схеліа устройстіз^ МР-томогра([)а
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА 24765ВЗАИМОДЕЙСГВИЕ ЯДЕР С МАГНИТНЫМ ПОЛЕМ
(ОСНОВЫ МРТ)При роитгомогр»1фии происходит взаимодейстпие ррнггенопс
ких лучей с электрон<1ми, окружающими ядра атомов, в то время
как при МРГ происходит вл1имодсйствие радиоволн (и статичес¬
ких лигнитных гюлой) немосрсдстоеиио с атомным ядром. Не все
ядра реагируют на магнитное поле. Перечень ядер атамов, обра¬
зующих челонеческий организм и которые .\югут быть использо¬
ваны для МРТ-диагносгики (имеющих нечетное число протонов
или нейтро1юв), представлен спрача. ПpiЖIИчecки изо всего спис¬
ка исгюльзуется только яд|xJ ато,ма водо{Х)да (состоит из одного
п|Х)тона и одного нейг[Ю»м').Причина ^того предпочтения состоит в том, что водород
в большом Количестве содержится в любом оргамиз\«;, так как
кзукдаи мололула водо! содержит 2 атскуа подо|Ю^\а, а тело чело¬
века приблизительно на 85% состоит из воды. Водо{»д также со-
доржигся и С0С|аие многих других молекул. Таким образом, один
кубический сани»\0|р оодо! содержит около 10^^ атомов поло[>о-
ЛЛ, который СПОСООен	и излучать радиоволны. Болееудобного атачш для МРТ-,\ц<гноС1иии и тслс- чел1ли?ка нет.ПРЕЦЕССИЯМагнитио-|Х'зонансная визуализация возможна вследствие фи¬
зического э<|)([)екта — процессии ядер вокруг вектора напряжен
ности сильного статического (постоянного) магнитного поля,
Явление прецессии возникает всякий раз, когда вращающийся
объект подвержен действию внешней силы. Три примера пре¬
цессии показаны ^ra рис. 24-24. Вертящийся волчок при воздейс
твии сю\|)1 гравитации испытывает прецессиопиое движение или
колеблется около линии, определяемой направлением силы тя-
гогемий. При МРТ вращающийся’ п^x)тoн (ядро водо[юда) пре-
цесгирует в сильном ма1 нитним поле. Третьим примером являет¬
ся планета Зем\я, которая совертает прецессионное движение
под воздействием гравитационных сил Солнца и планет.Скорость прецессии протона в шгнитном псме увеличивает¬
ся по мере увеличения силы магнитного поля. Скорость прецес¬
сии протонов в МРТ-системе очень велика. Протоны в системе
слабого магнитного поля могут совершать прецессионное дии-
жение с частотой в 5 М1 ц’ (см, рис. 24-24), вертящийся волчок
совершает прецессионное движение с частотой 1 Гц, а Земля
совершает тол1>ко 1),0и4 цикла прецессии в столетие.ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РАДИОСИГНАЛА
С ПРЕЦЕССИРУЮЩИМ ЯДРОМНа ядро, прецессирующее в приложенном магнитнам поле,
можно воздействоиагь ннсшним переменным злектро-магнит-
ным полем (радиоволной). Воздействио радиочастотного излу¬
чения увеличивает угол наклона оси процессии ядра. Величина
этого угла зависит от частоты, интенсивности, п|)одолжитель-
ности и направления внешнего пе|Жменного электромагнитного
поля (радиоволны).На рис. 24-25 показано, как достаточно мительное во.злейс-
твие радиочастотного излучения отклоняет ось прецессии от
почти вертикального направления (параллельного направлению
статического магнитного поля) до горизонтального (под пря¬
мым углом к статическому магнитному полю).Длительность импульса, изменяющего направление оси пре¬
цессии, очень невелика и составляет до/\и секунды. Эту фазу
МРТ-исследования можно назвать фазой «посылки» МР-сигнала.ЯДРА ПОДХОДЯЩИЕ ДЛЯ МРТIНВолоролI13СУгло|Х)А6кNЛло1’717ОКисло)ЮД8УJККЛАИИ1919ГФтор923Н<1трийИ31р(1>осфор15I вращениеПрецессияПрецессмявращение3#	0,00< цикла о столетие» ЦИКГ 8 секунду	# вр* \5000000 цнклоо
в секундуРис. 24-24. Примеры пргцеа ионного лпижснияПосылка радио^'игнала	радио!	сигнолаРис. 24-25. Радиоволны уиеличиилют угол г|)'1ц»?ссии' Ялро дейгерня имеет два нейтрона, а трития - три. - Ред.•	Элрменгарныг члстнцы (п случло ато.«мого ял(>а это нуклоны — протон н
нейтрон) облддают ке1<1нтопо-м(^хлми'<сскн.м н<1р<1мет|^ом — спинам, который
имоот в к,\ассическо?1 фшико лнллог — »[мщагольный момент. Это полюляст
авторам упрощенно н|^ едстаолять яд^ю как в[\т1.1Ю11и1йся обт>скг во внешне.^
поле. — Ред.' Ш урлпмений Ллрмора медует, что члстота прецессии для ялор воло|юд<1
составляет 42,58 Мгц/Гесла. - /’ед.
766ГЛАВА 24 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧ£8ЫЕ Д»1 АГиОСШЧЬСКИЕ И ТЕРЛПЕВГИЧЕСКИЕ КЕТОДЫРЕЗОНАНСРчдиоволмы воздейавуют на прсцессирующие ядра пследс-
гиие СОиП.|ДСНИЯ частоты этого излучения с собственной часто-
10Й 11роцсссии. Такое совпадение воздействующей силы с собс-
и>енгюй 'кк-тотой системы ндзывается резонансом. Пpи^^e^wм
Р1лл1111«_ч .могут служить качели. Чтобы увеличить амплитуду
кичлиия, нужно, чтобы раскачивающий качели человек толкал
их в соответствии с собственной частотой качания качелей (рис.
24-26). Воздейавие энергии другой частоты не окажет на сис-
и-му никакого воздейавия. Таким образом, частота радиоволн
лоллчг1.1 быть в резонансе с частотой прецессирующего ядра.
Принци|] резонанса обьясняет, почему мы используем радио
частотные волмо! с частшй прецессии ядра водо|Юда для по
лучения э<|и|д>кт.| ядорно! о магнитного резонанса.РЕГИСТРАЦИЯ МР-СИГНАЛА ОТ ТКАНЕЙ ТЕЛАПосле выключения внешнего электромагнитного сигна^^т ядра
возвращаются в свое первоначальное положение и при этом из¬
лучают электромагнитные волны Эти радиоволны улавливают¬
ся антенной или прини\шюн1ей катушкой во время фазы регист¬
рации МР-сигнала (рис, 24-2/). Элоктрическии сигнал, получен-
ний принимающей катушкой, пересылается в каммьюгер, где и
происходит штематическая реконструкция полученных данных
в изображение, Л-\я этого используются [мзличные математи¬
ческие методики, некоторые из которых аналогичны тем, кото¬
рые исполь-зуются в КТ,Антенна регистрирует ие только полезный сигнал, но и так
называемый гиум. Коэффициент отношения интенсивности по¬
лезного сигнала к интенсивности шумов влияет на качество по-
лучаелюго РТ-изображе11ия,РЕААКСАЦИЯКогда подан радиочастогнь(й импульс, то ядра прецессируют
в 0Д1ЮЙ (|)азе. После отключс'ния }).1Аиомастотного импульса
ядра начинают возвращаться к первоначальному энергетичес¬
кому состоянию. Этот процесс называется релаксацией. Номе¬
ре того как ядра возвращаются в первоначальное состояние,
МРТ-сигнал з^1тухает.Скорое ГЬ релаксации дает информацию о состоянии ткани и
позволяет выявить патологический процесс в тканях. Таким об-
(>азом, [)елакани»я влияет на вид МРТ-изображения. Релаксация
может быть разделена на два типа, как показано на рис. 24-28.
Они называются Т1 - и Т2-релаксация.' Приложение пнешпсго статического магнитного поля пьныпаот поляриза¬
цию ядер, iipmwpHO половина ядрр поло|ЮДл выс1|Мивается но нолю.При 1,5 Тсслл 1и клждыг 2 .миллионг Яд\ер волородл группа атачюп подо-
рол\л, пмропирнтих но гюлю, иримирно im 10 штук больше другой группы,
которая выровнена против поля. При эта« на I волы количество прото¬
нов, выровкеммых по ПО.МО, булот ПЛ Ч X 10'* больше, чем тех, что против
поля. Эти ял{М и.1хо,\ягся иа SdeprernviwKOM уровне, который немного ниже,
ЧО.Ч Ял\|М, вырояненнме против НШЯ (с житейской точки }|М>НИЯ Н(|1СГ|}аИ-
вап>ся НО нолю легче).Если itepo.swHHoe злектромагнитноо поло (рлдиочасготиый cm нал) ил«сет час¬
тоту A<ipMO|M (cv. MpiiM. на cip. 765), то яд])а, процессирующис вокруг век-
Ю[)л напряженности магнитного пo.^я, счюгут поглоти г», эиергик> ралиоволпы
(I перейти на более высокий энергетический уровень, то еоь ра.1вериуться
п[)01(ш поля. Это и есть Э(1)фект ядермого хйгнитного резонанса, — Ред.РезонансЖАтПбредагю эморгин тр^уе^ сог/.асовпинойПОСТОТЫРис. 24-26. i Ipn.vicp резонансаФормироолиио Мк-сигнаг.аЭ>»гК|р|гк1СКИАРис. 24-27. Фор,^1ирование MF-сигналаРис. 24-28. Доа типа релаксации
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИЛГНОСГИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ К.ЕТОДЫ ГГАВА 24767Т1-релаксация. Эгог вил |)й\пксации происхолиг, когда спины'
ядор начинают пре1№с™|Х)иать на всё мрныние и мсн1>1иие углы и
переходят из состояния горизонтальной или поперечной прецес¬
сии в болое Вертикальную (рис. 24-29). Эгот процесс называют
продольной или спин-|М'шеточной [)елчксац11ей (Т1), она приво¬
дит к уменьшению интенсивности МР-сигнала. Время, необходи¬
мое для у.меньн10ния этого сигнала до 37% от его максишльного
значения, обозначают как ТI (рис. 24-29).Т2-релаксация. Когда спины' ядер начинают прецессиропать не
в фазе друг с другом, результатом является поперечная или спин-
спиновая релаксация, которую называют Т2-релаксацией, Как
ииКс^ано >1а рис. 24-30, хдра иэибражинь! «о фазе» в начл\е про¬
цесса и чмС и фазе» — и конис- (см. На11рсшЛ0г11'1й ^.l^^UЛOK). Вс вре¬
мя Т2-рОлалСации ИНГСНСиинОСТь МР-Си1Налс1 ули;11ыиаегся.
Время, Т(л-буЮЩиОС>1 Дли уменьшения МР-СИ| налэ до 37% от его
.максимального 3)|с1ЧемИЯ, обознамоется КчК Т2 (см. рис. 24-29).Отмошение времен релаксации Т1 и Т2 зависит от парамет¬
ров радиоси! иали (|х*зонансной частоты) и составляет первич¬
ную очюь/ мя рскоис I рулции МРТ-изоб(>лжения. Однако тре¬
тий фокюр, Сииноиая нлотиос1о, также играет некоторую роль
в МРГ.Спиновая плотность. Чем больше ядер водорода в объеме
ткани, те.м сильнее МР-сигнал. Однако «плотность протонов»
или «спиновая плотность», является второстепенным факто¬
ром при получении МРТ-изображеиия, так как все ткани ор¬
ганизма имеют ИриблИЗИТиЛЬНО одинаковую «спиновую ПЛ01-
ность». Е)Олее важным фактором является различное отно¬
шение времен релаксации Т1 и Т2, которое зависит от типа
ткани.РЕЗЮМЕИнтенсивность МР сигнала, регистрируемого антенной или при¬
нимающей катушкой, используется как основа расчета степени
я[)кости каждой точки изображения. Таким образом, различн;,1е
значения показателей Т1, Т2 и спиновой плотности тканей транс-
(|'ормируются в различную яркость точек конечного изоб[Мже-
ния.Первичными факторами, которые определяют силу сигнала и
яркость каждой точки изображения или контрастность изобра¬
жения, яв>\яются спиновая плотность и время релаксации Т1 и
12. Другие (|>акторы, такие как скорость кровотока или наличие
контрастных .материалов, также и.меют значение, но рассмотре¬
ние их [ЮЛИ выходиг за рамки этого предварительного обсуж¬
дения.Магнитно-резонансная томог(мфия - (1)ундаментально от¬
личный от других метод визуализации. Напри.мер, внешний
вид изображения в рснтгсиог/мфии определяется физической
плотностью (| (м.\^см‘) и ядерным весом атомов ткани. В рен¬
тгенографии не играет роли скорость восстановления атомоъ
после их пзаимодейстпия с ронтгенопски.ми лучами. Однако
в МРТ скорость восстановления ядер после воздействия ра¬
диоволн (скорость релаксации) является самым важным факто¬
ром в (|)ор.ми|Ювании МРТ-изображения, что и служит основой
МРТ-визуализации, как показано на рис. 24-31. Высокая плот¬
ность ткани, ►гапример костей, не влияет на контраст изображе¬
ния в МРТ. Как видно на этой сагиттальной МР-томограмме го¬
ловы, мягкие ткани — серое и белое вещество головного мозга,
ствол головного мозга и мозолистое тело четко визуализируют¬
ся вследствие различных времен релаксации ядер в этих тканях,
о чем было сказано вьние.Рис. 24-29. Т1-роАлкгация (продолыии или сгин-рсшеточная)МР-СИ1 налРис. 24-30. Т2-|и;л.1К1;.М1ия (поперичндя или спии-гпинопая)Рис. 24-31. Сагнттальнля МР-томогршма голово! (^]-1!зисшетюе
изображение)' Сини - кцамгово-мехлмимоскии па[>.г\«Г|) ял1М, который имеет в ючассичсс-
кой физике лиа/\ог — ораимтельмый момент, — Ред.
768ГЛАВА 24 дииилИИГЕЛоНЫЕ Л>ЧЕЬЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВГИЧЕГКИЕ МЕТОДЫГРАДИЕНТНЫЕ МАГНИТНЫЕ ПОЛЯВажным мя понимания тохиики реконструкции МРТ изображе¬
ния является концепция гралиента, или изменения силы магнит¬
ного поля через некую область или «срез» тканей органилма.Градиентмое магнитное поле используется мя получения и»-
(|юрмации из оп|№делемных областей или с(м*зов. Знание точ¬
ного [засположения источника полученного МР-сигнала от тела
пациента позволяет компьютеру рекоиструирооагь МРТ-изобрл
жение.Как говорилось ранее, сила внешнего магнитного поля ог
ределяет частоту прецессии ядер. '■1астота прецессии опре¬
деляет точное значение частоты радиоволны, которая будет
находиться в резонансе с ядром. МРТ система посылает и гю-
лучает радиоволны с резонансной частотой. Таким образо.у,
чтобы регистрировать сигнач только от ядер, расподожсммых
в пределах некоей области, МРТ-система из.меняет градиснг
или силу магнитного поля в этой области организма. Ком-
пьютс|) использует ипс|)0|)мацию о пространственном измене¬
нии магнитного 1ЮЛЯ, учитывает такие параметры, как спино¬
вая плотность, Т1- и Г2-релаксации и в итоге восстанавливает
МРТ-изображение.Испо<\ьзование градиентного .чигнитного поля в МРТ cxoA^ю
во многом с использованием щелевых диа(|)раг.\1 в кампьютерной
томографии (КТ), при которой ин(|юрмаиия с определенных С|)е-
зов облученной ткани используется мя реконструкции КТ-изоб-
ражения. Градиентное магнитное поле создается I ра1\иентными
катушками, 1Ю.\<ещенн1.1ми в канал главного магнита.Градиентные шгнитные поля на.много слабее внеитего ста¬
тическою .магнитного поля, которое создает главный магнит
МРТ-системы. Срадиентное поле увеличивает интенсивность
статического .магнитного поля в одних областях гела пациен¬
та и уменьшает силу статического поля в других его областях.
Интенсивность магнитного поля определяет частоту прецес¬
сии ядра, а это в свою очередь определяет частоту МРТ-сиг-
нала, исходящего из данной обласги. Таким образом, гради¬
ентное поле несколько изменяет частоту радиосигналов, из¬
лучаемых различными областями пацис1гга (см. рис. 24-32).РезюмеИнтснсииность МР-сигна\а определяется количеством ядеро	единице объема (спиновая плотность), ориенгациой ядер
относительно статического магнитного ноля (Т1-релаксация)
и по отношению друг к другу (Т2-релаксация).Лока\изация источника МР-сигнала в организме пациеита
может быть определена по его частоте Наложение градиент¬
ного магнитного поля гарантируег нам пространственное из,ме-
нение частоты МР-сигнала внутри области среза, и на основе
этого ко.«пьютер способен счрормировать конкретное изобра¬
жение.Прк«емьляка1уи1ха
Диапазон <<астотВысока;частота'XНк13каАСрез МРТРасположение визуализируемого срсии тконн
ипрьмьнявюя по граД|1(>|>ту п)агнитно''о поля,
созданного вдоли, тела пациентаРис, 24-32. Гридиетные магнитные поля (оснопл ,\ля реконструк¬
ции изображения ь МРТ)Рис. 24-33. Многослойные изображимимМНОГОСЛОЙНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕРис. 24-;)') демонстрирует многослойные МР-то.мограм.мы головы.
Обратите внимание, что изображения различных анатауичсч^ких
а|)уктур, которые роконаруировал компьюте{) в виде р^мличных
срезов, получены при приложении г|)адиенгиого магнитного поля
(см. на рис.).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИЛГИ0С1иЧЕСКИЕ И 1ЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА 2 4769Компоненты магнитно'резонансного
томографаД.\я нмолррмия магнитно-реюнансной томографии в сиор1-.м1’и-
ной больнице требует размещения в ной достаточно В110ч<1тл>1-
ющсго нысокотехнологичного комплекса. На рис. 24-34 покчьа-
НЫ пять основных К0.мпонентов МР-Т0.\10Гра(|)а. KOT(JpblL^ более
подробно описа1Н11 ниже.1.	Магнит.2.	ГрАдиептные катушки.3.	Радиочастотные катушки.4.	Эи'КГ|Ю11Н.1Я систеш обеспечения.5.	Комньк1го() и дисплей.Магнитынаиболее видимым и. похоже, наиболее часто обсуждаемым
ко.мпонентам МР-то.«ог|)афа является .магнит, создающи11 мощ¬
ное статическое (посгояиное) шгншное поле, пок|)уг вектора на¬
пряженности которого 11[)оцессируют ядра. Существует три типа
магнитов для МРГ, нриче.м каждый из них ик1еет уникальные ха¬
рактеристики. Их обьединяет общая .задача, однако они отлича¬
ются способом создания .чигнитного поля, которое измеряется в
единицах Тесла'. В ск новном в клинических МР-томографах ис¬
пользуют напряженность магнитного гюля от 0,1 до 3,0 Тесла.
Для сравнения, .магнитное поле Земли составляет приблизител!,
но 0,0й00^> Тесла (рис. 24-35).Напряженность статического поля, 0кружаюн(е10 магнит, на¬
зывается пери(|)ерическим магнитным поле.м, иногда измеряет¬
ся в единицах Гаусса^ (I Тл - 10000 Гаусс).Резистивные магниты. Первый типо.\* магнита считается ре¬
зистивный магнит (рис. 24-36), который работает по п[)инци-
пу элект|Х).магпита. Магнитно<! поле со.1дается электрическим
токам, протекающим через катуи1ку. Резистивные шгниты тре¬
буют большого количест|}а :мектроэнергии, со много раз П|)евы-
шающие потребности в электроэнергии типичного рентгеноло'
гического оборудования, Д/\Я того чтобы обеспечить большое
количество тока, необходимого для получения сильных магнит¬
ных полой. Затрата этой электроэнергии должна быть учтена как
часть стоимости работы устроис тва.К|Х)ме того, высокие электричакие токи нагревают шгнит, о(>
разуют тепло, которое должно быть удалено системой о.'о\ажде-
ния. Высокая температура образуется из .за того, что провода маг¬
нита имеют электрическое соп|)отивление. Чем больше сопротив¬
ление нре^водов, тем большая часть тока п|хч)бразуетс? в тепло.
Типичная [)0зистивная система в11|рабатывает магнитное по<\е на¬
пряженностью до 0,3 Тесла.' 11иХ1)Л,1 Тгслл, [В'Зб-Н-}:). (рожликный в Хорватии и |Л)иитлппгий в США)
исследоклюл». э.^cкIJЮ^wrмllтнoro (феномена.Тссла яиляется олимицой нлоинхш .чигииткого потока, рлонля I (Зобору 1М
К№)Д|>ЛТ11ЫИ .метр ( и СН( Т1-ЛИ* СИ).‘ Кл[М Ф. Глусс, ио.дацкий фи )ик, 1777- >855. Г^усс является одимицои плот¬
ности чмгнитного потока нл квадратный сантиметр (в сисгеч« СГС).Рис. 24-34. Главные кимпоненты МРТРис. 24-35. Сравнение силы млинтного поля. МРТ-0,1-3,0 Тос.\а
(1000 30000 Гаусс), Земля - 0,00005 Тесла (0,5 Гаусс)Рис. 24-Зй. Рсзисгииный матииг состоит из катушки провода, окру¬
жающего центр канала (сила поля - до 0,3 Тесла)
770ГЛАВА 2il ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕ8ы£ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫПостоянные магниты. Вторым типом маї ііиті), который может
быть исполіізован в МРТ, яоляотгя постоянный магнит. Содер¬
жание постоянного Mill мита не требует высоких эксплуатацион¬
ных расходов, как эго случается при использовании двух дру-I	их типов магнитов, то еаь расходов на электроэнергию и кри -
оюнные материалы (рис. 24-37). Некоторые материалы создают
постоминсе магнитное поле. Такие магниты часто исіюльзукя в
новсодпеоной жизни, например закрепляя записку на двери хо¬
лодильника. Некоторые большие постоянные магниты могут ге¬
нерировать ПОЛЬ' с напряжені юстью до 0,3 Tecj\a, такое же, как
и в резистивных магнитах.Стоимость покупки МРТ с постоянным магнитом находите»»
между стоимостью аппаратов с магнитами двух других тиіюв.
Но эксплуатационные расходы для аппаратов с эти.м типом маг¬
нита невелики. Недостатко-м в этом случае может быть неспо¬
собность выключать магиитное по^\е. Если .металлический объ¬
ект случайно окажется в канале шгнига, то его будет сложно
удалить.Сверхпроводящие магниты. Третьим и наиболее распро¬
страненным типом магиита является сверхпроводящий маг¬
нит, который также является электромагнитом. Но он ис-
милизует свойство сисрхпро1юди.мости, которое гірисуще не-
KoiopmM материалам при очень низких температурах. Сверх-
ироііодящий материал практически но имеет электрического
сомрої пиления. При этом гюддержанис мощного іютока элек¬
тричества в катушке .магиига почти не требует энергетических
заі jjtiT. Таким образом, затраты на электроэнергию для работы
соирхпроводятего магнита незначительны.Существенным фактором ц данно.м случае является стои¬
мость снабжения магнига низкотемпературными охлаждаюши-
.ми криогенными материа<^1ми. И.ми служат либо жидкий азот
(-105,8^ С), либо жидкий гелий (-268,9° С). Стоимость содер¬
жания криоі еіікіой системы охлаждония стоит столько же или
даже выше, чем стоимость электроэнергии для резистивных
магнитов. Стоимость піжупки МР-томографа со сверхп{Хіводя-
щи-м магнитом также является самой высокой среди трел типов
МР-томографов.Сверхнроиодищие .магнитіїї создают .магнитное поле высо¬
кой наприжотюсти — до 2,0-3,0 Тесла и более.Еіолее сильное магнитное поле гюзволяет увеличить соотно¬
шение сигпал-тум, что значительно улучшает качество изоб-
(мжения.Короткий канал с раструбом. Рис. 24-30 дймонстрирует сов
ременный сверхпроводящий м<1гнит с коротки.м (60 см) кана
Л0.ЧІ, имеющим на конце раструбообразное расширение, что
помогает избежа гь клаустро([)обии у пациентов.Открытый МР-томограф. Полностью открытый тип МР-то¬
мографа с резисгиниым магнитом 0,23 Тесла показан на
рис. 24-40. Некоторі.іе другие производители выпускают от¬
крытые системы такого же [зазмера с постоянными магнитами.
Существуют открытые МР-томог р.и|)ы с .магнитом сверхпрово¬
дящего гигіа.Открытые системы особенно удобны для исследования детей,
а также из[к)слых с тяжелой клаусірофобией, которые не .чюгут
находиться о системах закрытого типа.Постоянный магнитСила моля — до 0.3 ТсслаРмс. 24-а7. Погтояииый .\агнит (сила поля — до 0,3 Тссла)Рис. 24-38. Сппрхпрооолниковый магнит (сила поля - до 2-3 Ті-сла,'
(иациіит нлхо,\ится в канале магмитії)Рис. 24-39. Раструбообра.5нмй короткий клиал, 1,5-3,0 Тесла (с раз-
рснгсиия Philips Medical Systems)Рис. 24-40. Открытая MP-cncTc.vra 0,23 Тесла (с pa.jpoiiieiiHs Philips
Mfdical SysUims)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ГГРАПЕ8ГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА 24771ГРАДИЕНТНЫЕ КАТУШКИВ дополнение к мощным магнитам	Главным комлонон-гом МРТ явлйртся грмнситная катушка, как уже было сказано,
градиент шгнигного поля задает разную частоту лрсцессии
ядер в различных участках тела, что позволяет компьютеру
определять локализацию источника получаемого из органи.1-
•ма сигнала. Эгл ин(|)ормлция является, конс'ию, определяющей
при реконструкций изоб})ажения. Градиентные ноля намного
слабее статического оношного магнитного 1юля и ^югут относи
тсльно легко создаваться проволочными катушками.Типовая кон(ригурация I ралиентной катушки показана на ри¬
сунке 24 41, МР-тош1раф может иметь три набора гралиент-
ни1х катушек, позволяющих изменять градиент поля в трех на¬
правлениях - X, у и /. Катушки, создающие градиент в х, у и г
нагфаилениях. расло.\ожены оиутри канала главного магнита
системы и не видны снаружи. С помощью зтих катушек можно
создать градиент .магнитного гюля и любом направлении, что
позволяет получать изображения слоев любой орион1ации.РАДИОЧАСТОТНЫЕ (РЧ) КАТУШКИТретий основной ,)ломент МР-томографа - радиочастотные
(РЧ), или отнравляющие-принимающие катушли. Р.1Лиочастог-
ные катукики выполняют (|)ункции антенны для создания и ре¬
гистрации радиоволн, которые мы называем МР-сигналом.Типичная радиочастотная катушка также находится под ко¬
жухом лигнита и не видна. Расположение радиочастотных кату¬
шек, которые полностью окружают Пс1цие1па, иключа? стол, на
которач! пацисчн лежит, указано стрелками на рис. 24-42.Дизайн радиочастотных катушек шгрьирует от иазванно»! боль¬
шой катушки мя тела до отдельных маленьких катушек, которые
также окружают исследуемую область. При\«ч)ами служат катуш¬
ки д,\я головы и конечностей (соответсчненно А и г на рис. 24-43).Нркото[И11е пово|)хностные М1ушки, такие как катушка Д|\я П|\еи,
|X^;isчfllwютcя на исследуемой об-мсти. Таком тин 1Ю1«?рхностных кату-
шсж иснол1хЗуется для июбражрния поверхностных сг|)уктур. Ассо|>-
т\«)нт объемных и гюиерхностных кату1нек показан на [лк. 24-43.Други.м типом чаао применяо.«ой радиочастотной катушки
является (|)а.зированная линейная катушка (не показана). Она со¬
стоит из несколькил катушек и приемников, которые сгруппи¬
рованы а«есте. Каждая катушка независима от другой и имеет
сной собственный приемник, что увеличивает зону ох1)ата, и ис¬
пользуется при исследовании по-№омочника.X грддиоігі гридншіїZ градиентРис. 24-41. Грлдиоитиые катушкиРис. 24-42. Радиочастотные кагуиики иди катушки д«я тела внутри
магнитаРис. 24-43. riptivophi кч1гушек, окружающих область исслолопания и попоохкостных
катушек.A.	Катушка Д|>я кот‘чности.Б. Объемная катушка ^v^я шеи.B.	Плоская поосрхноспия катушка (запатентоилнная плоская катушка),Г. Катушка д,\я головы.Д. KaryiiiKd д,\я височно-нижнечелюстного сустава (двухсторниияя)
t. Катушка ,\ля плеча.Ж. Катушка для .)апястья.3. Катушка д.\я задноя посс|»ности iiiPiinorc отдрла гозионочника
772ГЛАВА 24 ДОПОЛИИГЕЛЬИЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕ8ГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫЭЛЕКТРОННАЯ СИаЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯЭлскт[Ю1»г.1я сисгсма обеспечения — ^ieтвt;{)ты^^ компонент МРТ
подает электропитание иссм компонентам МР-томографа: ■ ради-
ентным катушкам, системе охлаждония, лигниту и компьютеру.
Потребление мошности варьирует от примерно 25 кВт в систе¬
ме с постоянным магнитом до свыше 150 кВт ц [х?зи( тивных сис¬
темах.РЧ-псредатчик и приемник также являк>тся частью электрон¬
ной системы обеспечения. ?яа часть системы исполняет функ¬
ции радиочастотного передатчика и приемник? Она посылает
[)адиоволн1,| в толо пациента и получает ответный сигнал от тка¬
ней пациента. РЧ-приемник осношеп усилителем, который уси
ливаег огносигельно слабые [)адиосигналы из глубокорасполо¬
женных областей,КОМПЬЮТЕР И ДИСПЛЕЙПятый и последний компонент МРТ состоит КЗ компьютера и
диснлсч»!! (мониторов). Компьютер обрабатб1оает информацию,
собранную антеннами. Во время скан^^ювамия он контролирует
продолжительность импульсов для того, чтобы оии совпадали
с мшонениями интенсивности градиентного иоля. После скани¬
рования он реконструирует изо6|)лжение, ИСНСл\ЬЗуЯ принципы
аналогичные коупьюгерной томогра(|)ии.Компьютер содержит внутреннее и внешнее устройства памя¬
ти. Оперативная память позволяет компьютеру манипулировать
большим объемом ин(|юр.шции, требующейся для реконструк¬
ции изображения. Внешняя па.мять включает различные типы
носителей ин(|)ормации (жесткие и оптические диски).Пульт оператора, через который он управляет компьюгеро.м
и монитором, часто расположен в комнате, смежной с той, 1де
установлен МР-тдаюграф. Пультовая имеет 6ол11|ное окно д/\я
наблюдения. Пульт управления позволяет изменять поо\едо-Рие. 24-44. Пулы и монитор оперлор.’ МР-томографл (с pajpeuie-
и»1Я Philips McKlical Sysltfiis)вательность импульсов, устанавливать раз/\ичмь1е параметры
нааройки, такие как среднее количес1Во сигн;1лоо и времг пов¬
торения импульсов, а также инициировать процесс сксшировани}..
Средства упраьлрния на диса\ее тюзволяю! изменять яркоа!. и
контраст изоОражения.В других отдаленных от МРТ-системы помещениях могут ус¬
танавливаться независимые дополнительные аа1щии прослютра
и обработки изображений в то прем», ко1д,1 ужо сканируются
другие пациенты.РЕЗЮМЕ ПО МРТ-ВИЗУМИЗЛЦИИ И КОМПОНЕНТАМ СИСТЕМЫШАГКОМПОНЕНТРЕЗУЛЬТАТ 11 Приложение статического магнитного полЯМЛ1 пи 1Выравнивлние ядер в vlarнитнoм поло и процессия2. Приложонио гралисчил мЛ| митного поля (илшмемне
НЛ11рЯЖСНН0<.1И СТЛТИЧОСКОГО ,ЧМГНИТ1ЮГ0 поля
по области исслслойлиия пациента)ГрЛАиснтные катушкиЯлрг П|)оисссируют с омределеннон члсгоик!, что
позволяет вылелить опрсделснный Слои3. Переллча РЧ-импульсовРЧ-иередающля клтушка ти антеимлЯлра ( во^буждеммом слое начинают прец(Ч'си|ювать
1) одной ((ызе с увеличенным углом прецессии4. Получение РЧ сигналлРЧ приии.'.ыюиыя клтушкл или антенна1'огигтрация элект|)ичсского сигнлла от ядер
и пкредйча его нл обработку в компьютер5,11|)«о6рл.юнл1<ис гигнллл в нюбражениеКа\4||||К>тер и диомейРеконструкция нзображшия и воспронзведенио ого
н<1 дисплее
ДОПОЛНИГЕЛЬНиЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИІ МЕТОДЫ ГЛАвА 24773Клиническое применениеПРОТИВОПОКАЗАНИЯСуществуют некоторые абсолютные противопоказания, список
которых прииодеп
Ьр-ррменность, хотя и не является абсолютнішім противопока¬
занием, но часто рассматривается как противопоказание. Если
ио вррмя берлч^с’ниости проволится МРТ-исследованио, необхо-
аимо получить от пациентки информированное согласие, кото¬
рое должно быть отражено в медицинской документации.ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТАОт правильности и качества подготовки пацишти к МРТ завтіт
успех исследонания. При назначении даты исследования пациен¬
ту можно вь(дать листовку или брошюру, ибьясняющую методику
исследования. Доіи'рио и спокойствие паци^-нта ииляется c^Aним из
п\;шн|)1Х условии успешного исследопания. Пс[л.-д МР-исСледовани-
ем иeoбxoд^uю уделить »[Х>МЯ ознакоішению с испорией болезни,
объяснению пацие>гту поряма скани[ювания, удалению всех ме-
тал.\ических прсАметов и обеспечению кам()Х]^)та ігаїїиента.В ходе подготовки исследования пациенту слслуег разъяснить
следующее.1.	Устройство МРТ-сканера.2.	Важность сохранения неподыжною положения.3.	Природу стуков, которые он будет Слышать.4.	Продолжительность исследования.5.	Правила пользопания двухсторонней системой связи и кон¬
троля.6.	Об отсутстиии ионизирующего излучения.7.	Необходимость удаления перед исхледоианием всех метал¬
лосодержащих предметов.Некоторые пск'ледопательиос! и импулисоь сопровождаются
громким стуком, что свизангю с пключением градиентных ка-
туигек. I Іациент должин быть гіроинформирован об этом, ему
.может также потребованься защита ушей во время процедурыСНИЖЕНИЕ ТРЕВОЖНОСТИ ПАЦИЕНТАПациент на выдвижной деке стола поменіается в канал магнита
(гентри) (см. рис, 24-45), Канал может быть довольно узким и
у некоторых пациентов со склонностью к клаустрофобии (бс
ЯІНИ за.мкнутого пространства) это может «ызпать беспокойс¬
тво или лаже тревогу. Существуют различніле мнения о том,
сообнцгь или нет пациенту о возможности клаустрофобии, но
обычно считают, что сообщать не следует. В|мч-специалист по
МИГ должен быть П0ДГ0Т0ГІЛЄН на случай, если пациент сооб¬
щит о клаустрофобии. В этом случае следует принять необхо-
ди.уые мерій Д/\я уменьшения тревожности у пациента. Клауст-
ро<|юбия может быстро появиться после плмещения пациента
в магнит. Для уменьшения беспокойства могут быть использо¬
ваны следующие приемы.1.	Музыка и различные способы расомбления (например, пац><-
еит зіікрьюает свои глаза и думает о чем-нибудь приятном).2.	Медленная подача пациента внутрь магнита.Разрешение родственникам находиться в помещении во
вре.мя исследования. Член семьи может держать пациента
за руку или за ногу и напоминать пациенту, что канал от¬
крыт с обеих сторон.В некоторых случаях может потребоваться применение седатив¬
ных средств. Тип седативных с[)едств и противопоказания к этаму
изменяются в зависимости ог установленной практики отделения.АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МРТ'•	сердца•	Ферромагнитные акеярилчитичсские КЛИИСиІ•	Виуірнглазні>іс мста.иичсскі№ объекты•	Кохлеариьх и.мпллмты•	Искусственные ь\аіюиьі сердца типа Starr-Etlwaicli•	Внут|Ж»ние н1|фу.адониые насосы ^\ля леклрстпенных прми|Шов•	НРЙр01.|И.мулл10|>Ы•	Металлические прнсгосойчрния для стимуляции |ялла лОСі«‘ SlHItK-k FG, Ciijos JV. SjfMy conjirlcMtioo in Mjjjnclic Resoiijnco Inuginf,, MRi
Occisions 2:25, 1988.Рис. 24-45. Сцижонир обсспокоетсости пациента (нолможна клаус-
грофобия)Пациент должен находи|ься под внимательным наблюдение.«,
если он находится под иоздействием седативных срсдети, и ему
не следует разрешать иозирашаться до\юй однаму.КОНТРОЛЬ соаояния пациентаКонтроль состояния пациента может гют[>ебовать частого успо¬
каивающего обращения к пациенту во п[)емя сканирования или
во время пе|)ерывов \<ежду последоиагельностяыи импульсов.
Если врач обращается к пациенту во время исследования, паци¬
енту \южно напомнить, чтобы он ис двигался и не разговаривл\
во в[)емя сбо[м данных.Визуальный мониторинг состояния пациентов, находящихся
под во.зде»1ствием сх‘л\ативных средств, затруднен из-за длнны
канала шгнита. В основном следует контролировать дыхание па¬
циента, проверять, хв<1таот ли ему кислорода. Простого наблк>-
дения за дыханием пациента обычно достаточно, но с пачющью
пульсоксимет[Х1 можно проверить мекватный обмен О^ и СОг-
Магнитное поле и высокочастотные импульсы \югут оказывать
негативное воздействие на работу конт|юльной аппара-^ры и со¬
здавать в связи с этим определенные проблемы.Резюме. Основные вопросы при подготовке пациента к МР-ис-
следованию приведены ниже.1.	Выявление противопоказаний.2.	Объяснение технологии исследования (Д/\я уменьшения тре¬
вожности пациента).3.	Удаление металлосол\ержащих предметов.4.	Обеспечение ко\«)»ртг пациенту.
774ГЛАВА 24 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСГИЧЕСКИЕ И ГЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫОсновные меры предосторожностиМеры предосторожпоаи в отношении персонала кабинета МРТ,
пациента и другого медицинского персонала в1,1званы влиянием
магнитных нолей на металлические обьекп.1 и ткани организма.
Во время скаии[ювания пациенты, а также другой персонлч, иахо
дящийся в непосредавенной б<\и.50сти от \»агнита, подвергаются
дейавию статического ^l тгсрс-мсппого магнитного по;^я, а также
действию нысокочастотного электромагнитного излучения.
Гл(?дует помнить о следующих факторах опасности1.	Потенциальная опасность «\«тателыюгс» э(|х|)екта.2.	ЭлеК1р0М.|1 иИТНое воздействие Нй ИМ1Ьи1НТЫ.Вра|Цепие металлических пр».-лметов.4.	Локальный нагрев тканей и металу\ичегких предметов.5.	Электрическое воздействие на нормальное функционирова¬
ние нервных клеток и мынгечных волокон.Ниже расс.уатривается каждый из этих пунктов.«МЕТАТЕЛЬНЫЙ» ЭФФЕКТСтатичсскоо магнитное поле, которое окружает магнит, называ¬
ют периферическим магнитным полем. Некоторые предметы не
должны попадать в с(|)ору действия этого поля, поэтому необхо¬
дим строгий конт^юль над nepcoнa/^Olvl и пациен гами, имеюыими
допуск в процедурную комнату с МР-томогра(|>ом 11еобходимо
иснользогшь нрсдуг1[)сдительные плакаты и систему предупреж¬
дения входа в процедурную без соответствующего допуска.Периферическое магнитное поле обычтю измеряется в Гаус¬
сах (Г). Сила этого поля обратно протгорциоиалпка кубу рассто¬
яния от канала магнита, поэтому опасность резкого притяжения
мeтaJV\ичerкoгo объекта к магниту увеличивается по ме|№ при¬
ближения к матиту. Например, нри .магните 1,5 Тесла <|жрро-
магнитным обьект, находящийся на расстоянии 1 метр, будет
притягиваться к магниту с силой, в 10 раз превышающей силу
притяжения Зе.мли (рис. 24-47). Если небольшой с|)ерро.магнит-
ный объект отпустить вблизи магнита, то д/\я пациента возмо¬
жен летальный исход, так как в центре магнита конечная ско¬
рость летящего предмета достигнет 70 к.м в час*.В случае остановки дыхания или сердца пациента его необхо¬
димо в перную очередь вынести из процедурной. Весь персонал
при входе в процедурную с магнитом должен проходить стан¬
дартную процедуру удаления любых металлических предметов
с себя, которые могут стать опасными.Как пранило, такое оборудование мя пациентов, как кисло
родные полушки, внутривенные катетеры, устройства д,\я конт¬
роля состояния пациента, инвалидные кресла и каталки, не раз¬
решается помещать ближе к магниту, чем расположена изолиния
напряженности пери(|)ерическог о магнитного поля в 50 Гаусс,
хотя сущеавует специальное оборудование, п[№дусмотренноед,\я использования в процедурной МРТ.ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
НА ИМПЛАНТАТЫВторой серьезной опасностью яа\яется возможность ноирежде-
иия электронных кavnoнeнтoв и функций сердечных имп,\анта-
тоо (водителей рит.ч«, кардиостимуляторов), тюитому приближать¬
ся к шгниту ближе распо<\ожения изолинии в 5 Гаусс лицам с кар¬
диостимуляторами запрещается. К[кх\1е (татического магнитного
поля повре>\>1ть кар;\ностимуляторы могут ра1^ючасгогные импуль¬
сы за Счет наведении поиышеннои; напряжения на их контакты,
Другими устройствами, которые могут быть подвержены
действию МР-тамографа, яг!ляются кохлеарные имплантаты,
нейростимуляторы, ил1П^1нтироианныс инфузионные насосы
для лекарственных препаратов, мета\лические приспособле¬
ния для стимуляции роста.Также матнитные ленты, к[)едитные карточки и механичес¬
кие часы могут быть повреждены .магнитным поле.м и по:зтому
должны находиться далее, чем линия в 10 Гаусс.Рис. 24-46. Пр1'дуг1режАак)щие плакаты и система охраны двери)УРис. 24-47. Делюнстр.щия rlOT0lrциJлbн^)ГO вредл от «.четате.\ьного»
эффекта. Металлический предмет (гаечный ключ) повис в воллухо
из-зэ сильного притягиваиия к магниту. Без надежной неревки ключ
стал бы огйсным ые1ател11ныы гиарядоы. (Данн1)№‘ Г1ример не реко¬
мендуется гшвторять бел соблюдения адскплтных мс|1 осто|южмости
и безопасности.)■ \У11Ил1т КО, Огаусг ВР: ВЗД	5:1, 1989.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛуЧЕВмЕ дИ«| HoCi'H4EtHHE И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА 2 4775ВРАЩЕНИЕ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВТретью oiuKHOCib представляют такио металлические обьекты,
как хирургические клигкы, расположенные внутри или на теле
пациента, и их взаимолсйавие со статическим маг нитньм полем.
Магнитное поле может иьииать вращение или выкручивание ме-
т»1лм1ческих предметов и повреждение тканой вокруг места их
К|Х?ПлеНИЯ.Важнейшим противопоказанием в этой категории служит на¬
личие у пациентов клипсов на внутричерепных аневризмах. Не¬
обходимо знать виды клипсов для предотвращения их вращения
под воздействием статического шгнитного поля МР-томографа.
В случае отсутствия данных о точно.« виде клипсов и их ферро
M.II иитиим систаве иа.\ичие их должно рассматриваться как п|ю
гивоноызание*.Рек1А«'Ндуется уделять особое внимание всем пациентам, ко
rwpbie недавно перенесли хирургическую операцию, Протезы
стремечка могут рассматриваться как противопоказание л\я
МРТ. Должна быть выполнена тщательная проверка пациен
тов на инородные металлические нре^\меты (пули, ш|)апнель) и
в исобенноаи на наличие внутриглазных MeTAv\H4eCKHx обьек
ujB. в этих целях можно использовать рентгенографию.ЛОКАЛЬНЫЙ НАГРЕВ ТКАНЕЙ И МЕТАЛЛИЧЕСКИХ
ОБЪЕКТОВ'•1етвертым опасным факторам служит локачьный нагрев тканей
и металлических объектов внутри тела пациента РЧ - импуль¬
сы, которые проходят че^)ез тело пациента, могут вызвать на¬
грев тканей. Этот нагрев из.меряется » Вт/кг (ватт на килограмм)
и обозначается как СКП или специ(|)ический кшф(|)ициент пог¬
лощения. Лучевые технологи должны 3fraTb С1редельные допус-
ТИ.МЫО )нлчения СКП, хотя МР-сканеры могут быть оборудованы
01Стемой измс|Х'ния этого па(мметра так, чтобы п[)едельные зна¬
чения СКП не б1)1ли п|)еиы111епы. ’ 1асто технолог должен перед
сканированием вводить в компьютер через пульт управления вес
пациента ;\ля вынолнения системой необходимых ()асчетов.Количество выделяемого тепла зависит от ко/1Ичества вы¬
полняемых срезов, угла наклона магнитного вектора (flip
angle), среднего числа сигналов, времени релаксации и типа
ткани. Тело может рассеивать высокую температуру с помо¬
щью нормальных процессов кровообращения и испарения.
При той интенсивности РЧ-излучения, которое используется
в МР-томографах, биологически значимого нагрева тканей не
происходит.В.\«ч:те с тем это служит единственной причиной запрещения
сканирования беременных женщин в каждодневной практике.
Увеличение те.мпературы 1ь\ода .чюжет быть вредным, но такое
во.здействие МРТ на плод окончательно не подтверждено.ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙаВИЕ НА НОРМАЛЬНОЕ
ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ НЕРВНЫХ КЛЕТОК
И МЫШЕЧНЫХ ВОЛОКОНБыстро изменяющееся rpaiVHOHTHOe лмгнитное поле может вы¬
звать гюявление электрического тока в тканях. Электрический
ток может 1юздейст1ювать на но|Хм.иыюе функци0нир01ииие
нервных клеток и мьинечных волокон. При.МС[Х)М этого служат
ощущения световых вспышек и возникновение фибри(\|\яции же¬
лудочков. Максимл\ьные изменения i радиента магнитного поли
в МР-томограф.1Х в 10 раз ниже пороговых значений д,\я фиб¬
рилляции, и поэтому эта проблема не рассматрииается как серь¬
езная.Профессиональная вредностьк настоящему времени нет документированных данных о дол-
гов|к>менном вредном биологическо.м воздействии на орга-низм человеж« при его работе в габиноте МРТ. В качестве мер
предосторожности в некоторых МРТ'нешрчХ рекомендуют
бере.монному перс оналу не нaxoдиTl>c^ в ко.мпате, где ра>.|Ю-
ложен работающий магнит. Радиобиологи npoлo/^ж.^юi иссле¬
довать неблагоприятные .а(|к|)еКТЫ воздействия ЭЛC•^lp0.vшl пИГ-
ных полей на организм человека.История болезни пациентаПеред сканирование!»! должна быть получена подробная исто¬
рия болезни пациента. Если показано исследование с ввелени-е.м конт[мстного вещества, необходимо иметь данные об алле[>-
гологическам анамнезе. Для решения возникающих в последс¬
твии вопросов пациенту перед МРТ-исо\едоианием п|Х'д^\ага-
ется подписать документ о информированно.м е'-о согласии на
исследование. Пациенту задаются вопросы относителоно Х1.-
рургического, травматического и про<|)е^сио>гального ана.мнеза.
Если неизвестен вид имеющегося у него имнлантата, исследова¬
ние следует отложить, пока но будут получены точные данные.В первую очередь могут гюнадобигься обычные рентгеног-
ра.чшы. Протезы конечностей могут на.магничиваться, и их не-
обходи.\ю снять перед ВХОДО.М в комнату сканирования Косме¬
тика мя глаз и другие виды макияжа могут содержать метал¬
лосодержащие частицы, что может вызвать дискомфорт у па¬
циента во время сканирования.' Heiken J Р, Brown JJ. Млпм/ о( сИтсл! nwgnctic taomnce inraging, е<12,1001,
Raven Press.ОБРАЗЕЦ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПРИ МРТВы обрлпткь о центр ^^anmflю■pввClШlalof^ /амог/мфяи лая
UCCл(■ЛOвM^^lЯ, Г.Ж к,1К ваш щлм счиыег, что длшюе лсслодоолг«» .чюжег
ДJrЬ Д(МГНОСГИЧ(ЧКуЮ Ш«1юр\Ш1ИЮ с состоянии В.ШСГО М01ЮВЬЯ.
кипштно-1Н'.Ю11а11аш томог/яфяя (МРТ) — лютод, который поктыеает
гое )о>411И1- еиутрепинх ор/люв оргатши!. Суть лмнюго исг.1ел01ММ*гя
СОСГОИГ П рлмещсичч Вас пьутри большою Ш11НШ. Р3/.^Ю1ЮЛНЫ булут
1ЮЗАО(<стовлть (м Ват оргаинш Это застмт Ваше тело испускать
<:iгdбьJcp^w*t(xиг/шw, которые булут улаплипагься ,штС11но», у. компьютер
сформирует и.юб/хшоинп [шшх т/учусшш о/;г.1нои. Исследоплпие
}ЛЙМОТ прчблч.ппольно ЧЛС. Емистеечшм НеуАобСТВШ МУ в<1С яа.\яегся
/|;я>б(.г»т1(*м* и Петре штига в пиложсим: лежл в течение опрелелспчого
иреыени и некоторый ш>л| исс\слоо,штИсслсловлчие МОЖ01 стать о«н»/ым, «ля в влил>л| го,№ т^ются
КИ(' /ч;е>\АИГ1в( 1ИХЛи хирургчческсл! операции илч тралиы.
Пожмуистп, сообшито нам, если вы полпс/угались хирургичсскст»
опщ>аыР11-1 на внуг;х'н)и’.\* ухо пая ичееге любой из о^едующт дпшратов»ГЛИ С<Х гим/1ЯН.•	Сердечный подягел!» ритш.•	гУлск/роншле чмилаигаты.•	Клткы теле операцчч при антримю голоаиого мснм.•	Л'1еГ.ШЯЧ(\'КИ(’ М,1ГГ(Я(М.•	В/)>^риг,1<1.)/«»ю.мсгдл»ос<»ержаш>1е обьек гы 1^члч удалеляе яJ гллз
о иротлот.•	С-^азикЮ протелл.•	берсмстюсть.Нелг.м шюсии: I: камиагу исслраош>1Ия ничего, что может
иритягииаться к .\шнчту. Влм люжег быть вж’де/ю члч ие г)вед»’но
колгр.1ст/гае	тюпш»ния A^^anlocnlчccкo^l зна'ммоич[госледоиания. Контрастное оеикство иводигся Ш1утриненнс.Болыишк-тпо паииеитоп не испытывает никаких необычных э</х/)екгоп
от яньекцяя. СппАШж'г-рлмюлог будет рад огиетть до или во
исследонания на любые вопросы, которые могут возникг(у7ь у Вас
о проиелуре. По/1ел исследомиилм, пожадуйгм, уборите неё
из кармаиоб, снчмите часы, г«уй.гя, ожерелья, цепочки и заколкя
Л1Я вОлОС, содержащие А1емлл.йас.мотуг попросягь пе/колотьса п болы/ичную олежАУ-В,Ш1е имя;	Ваш вес:	(С рл )р0(1юния Гослитлля и К.МШИКИ УИиОСрСШС'ТЛ, Айом.]
776ГЛАВА 24 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И і сгАІіЕЬГИЧЕСКИЕ МЕЮДЫКонпграстные веществаКоитрланыс всицчпк! стлновятг я гкб болео популярными при
МРТ-иа'|\едовапии. маиболео н1И[)око используетгя комплексное
соодинснш’ гадолиния - С(1-иТНА'. ГЦх?парат обычно вводит¬
ся внутривспио в дозе 0,2 ^v^/кr со г коросгью, не превьннающой
10.\А,\/мин. За инъекцией может последовать п|юмыпка солевым
рааворам. Пациент может испьиыоать неприятные ощущения
вместе инъекции и должен наблюдаться во время и после иньек¬
ции из-за появления воз\южных [Л'акций. С(1-иТРА менее токси¬
чен, чем контрастные йодсодержаи1ие вещества, и дает .\№ныиеПОООЧНЫХ Э<|)(|}еКТ011.Осногшым нуге.м пыирдения контрастных пещесп? из организма
яв,\йются почки, поэтому поче'шая недостаточность яв^\яетгя п[К>-
тивопоказанием д.\я этого вида исслед01к1ний. Бс1Х’к«?нносгь также
может служить п[Х)тивопоказапием д.\я исгюльзоеания С(1-0ТРЛ.Сс1-0ТРА является парамагнитньлд агентом и сокращает Т1- и
Т2- вро1К»я релаксации п[Х)тонов иоды. С<1-0ТРЛ ускоряет выравни¬
вание ядер гю внешнему .\«гни гному нолю, что уси,\иплет МРчиг
нл\ и контраст изображения, особенно в oб,v^cтяx, где гадолиний
прохо/\ит чо[)ез гешто;)нце(|)алический барьер (ГЭВ). (Гештоэн-
це(()алический барьер отделяет кропь от паренхимы центра.\ьной
нерииой сжтемы.) Контрастное вещество остается во внутрисосу-
дистом русле на некоторый пе|)иол пре.мени, если ГЭБ пе был пи»-
режден патологическими процессами. Пp^f визу.1ли;з1|ци11 с ич 1иль-
зованием СН-ОТРА регистрируется в основнам врем» Т1-релакса¬
ции, и применяют мя этой ЦС|\И СПеЦИсЫЫ1Ы1: иоследовагелогюсти
(хшючастотных импульсов (Т!-взвешенные).С(1-0ТРЛ улучшает визуалилацию неболошнл опухолей и опу¬
холей, имеющих Такую же инГеиСИнИОСТЬ сигнала, что 1^1 Н0]1-
мальные тк<1ии мозга. Наиболее- часто С1(1-0ТРА использует-
при исследотшии центральной нервной систе.\ды. Сс1-0ТРА
используется для выявления мснингиоч нсврином слухового
нерва, Шианно.ч хордо-м и опухолей гипофиза (см. терми1Юло-
гический список о конце г,\аг$ы).Это контрасгное нен»ество часто помогает отличить первич¬
ное (опухолевое) заболевание от вторичных ;к|)(|)сктов (отека),
оценить метастазы, восггалительные процессы и подострые
мозгоиые инфаркты. При исследовании позвоночника Сс1-0ТРА
увеличивает вероятность выявления первичных и вторичных
ону.холей и может помочь дифференцировать в послеопе[Х1ЦИ-
оннам периоде [»цидив заболевания .\4еж1юзгюночных дисков.Внешний ВИД анатомических структурТ1-ВЗВЕШЕННЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ/\ля увеличения до максимума разницы между интенсивностью
сигналои, связанных со в(№.\<енем релаксации Т1, сокращают
время повторения последовательности импульсов (ТЮ. Корот¬
кое н|Л‘ми понтореиия и ко[Югкое в[№мя эха (ТЕ) дают И-взвс»-
шенпое изоб(Х1жение, что позволяет визуализировать аруктуры,
имеющие короткое иремя рел;1ксации Т1 (жир, белоксодержащие
ЖИДКСХ,1И, крокь нри К}ЮЙОИЗЛИЯНИИ в подострой фазе), оттен¬
ком се^юго, близким к белому цисту, а аруктуры с д^\ительным
вре.\<енем релаксации Т1 - темпычди оттенками серого (новооб¬
разования, отек, В(к;па,\ение, чистая жидкость, спиниомозгог$ая
жидкость). Следует запо-мнить, что при получении Т1 взвешенных
изображений ТР сок1)ащается, что приводит к уменьшению отно-
1непия Си1 на1л/тум.' rc1,^0ЛVII№»’t (С(1) — редкоз&мельный элемент, облйдасг магни111м\ли спойс-
тйгми.Рис. 24-48 Беа контрастного «ещсч;1иа (И-е^веиюниоо и.юбражс“
нио) (Опухоль имоег се|)о1й цвет, указл1га стрелками.)Рис. 24-49. С контрастным імпікч;тіюм СсІ-ОТР/. (Т1-изьі;иіеііііое
иіображение). (Опухолі. прсдстаїілшіл спетлой лоной в центрі моіга,
укаллна сгрелка.^іи.)Т2- ВЗВЕШЕННЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯПри получении Т2-взвешенных изоб(мжений исгюльзуют митель¬
ное ТР и мительное ТЕ. По мере увеличения ТК увелич11ваегся
Т2-коптрастность, а опюнюние сигнлу/шум уменьшается. ■^2-взве-
шенные изображения имеют обратную контрастноаь относитель¬
но Т1-взвешенных изображений.Структуры с мительн1}1м временем релаксации Т2 выгля/хя'
светлыми (новообразования, отек, «оспаление, чиаая жидкость,
спинномозговая жидкость). Структуры с коротким временем |)е-
|\аксации Т2 выглядят темными (железосодержащие структуры,
в частности продукты разложения крови).
ДОПОЛНИГЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСГИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАВА 24777РЕЗЮМЕ: Т1- И Т2-ВЗВЕШЕННЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯХотя ТI - и Т2-рслаксация нроисхолиг олиовроменно, они не¬
зависимы д[)уг ОТ друга. Т1 большинсгиа биологических тка
ней ііахО;\мтся в лиапа.1оно от 200 до 2000 ml. тг-релаксация
в большинстве тканей ігахолится в диапазоне от 20 до 300 мс,
хотя вода и.«еет врели Т2-ре<^тсации до 2000 мс (слютри диа-I	piAWy ииже).Следует OTwertfTb, что время ре<\аксации ТІ больше или
равно премени Т2 для любой рассматрииаемой ткаии. Импуль¬
сные нослеловательности обычно выбираются гак, чтобы под¬
черкнуть разницу между временем ])елаксации в [)азличных
тканях. Контрас I между ікамями, полученный на конечном
МРТ-и.юбражении, подчеркипает эту разницу Однако неза¬
висимо от типа импульсной последовательпости нри малом
числе подг$ижных протонов водорода в ткаии (как и случае
кортикального слоя кости или воздуха) коночное изображение
этой ткаии будет черным.Эти различия но »ре.меии релаксации позволяют компьютеру
диф(|)ерепцировать различные тины тканей і іомните. что вне¬
шний пид определенного типа ткаией иа МРТ-изображеииях не
связан со степенью ослабления в них рентгеновского излучения
как в КТ, поскольку нри МРТ |>онтгенопское излучение но ис-
пользуепм. Визуали.кіііия при иомоніи МРТ отражает ско|>ость
отклика и силу сигнала, возникаюніего ири релаксации стимули-
[юваииых ядер оп[к?деленных тканей. Предстаїзленная ниже таб¬
лица отражает внешиий вид (м мичиых тканой для Т1 и Т2-«зне
шейных изображений.Кость обычно но дает радио'мстотиыи сигнал при МР Скапи-
ровании, и поэтаму ииплядит черной rta всех МРТ-изоб[хіжепиях.
Эго вііізпано шлой а\отиостью протонов водорода в кортикаль-
иачі слое кости. Красньвї костный мозг, одиако, можег бып> вы-
иедсн иа дисплое серым цветом па Т1-взвешониам изображении.Воздух также выглядит черньгм, поскольку вроїчя релаксацииII	и Т2 /хля воздуха суніесгі$енно больше, челі иро.мена исполь¬
зующиеся при МР-»изуализаиии. Лнижутаяся кровь в сосудах
или стіииномозговая жидкость оттекает из области действия
приемных кагушек-антеии еще до того, как сигил\ мог бы быть
зарегистрирован. Таким образом, кортик^альный слой кости,
воздух, движуніаяся кровь, спинно\юзговая жидкость из-за
отсутствия от них сиі нала отображаются черным цветом иа
Т1 -в.$пеніеиніііх изображениях.Олнако некоторые из этих типов тканей — спиниомозгоиая
жидкость и вола — при Т2-і»ізуализации отображаются светлы¬
ми тонами, как это видно при сраіінении Т»- и Т2-и.гображсний.ПЛОСКОСТИ ОРИЕНТАЦИИВ отличие от КТ-изображений в МРТ [мзличные ориентации іь\ос-
костей среза .уогут достигаться без изменения положения тела
пациента. Ориелтацию плоскоаи среза определяют гр.і.\иент-
иые кагушки. л\аниые .моїут быть собраны как в поперечном, так
и в сагитта,\ьно^1 иі\и фронтальном сечении. В МРТ-и;іображения
сло«>и любой ориентации имеют одииакоіюе ккачество в отличие
от КТ, где изображение, f^KOHCTpyMpoBaHHoe в корональной или
сагиттальной плоскости, имеет более зернистый характер.Примеры МРІ-исследованийс ііо.чюиіью МРГ исследуются головной мозг, позиопочник, ко¬
нечности и суставы, жииог, таз, что будет описано па следую¬
щих страницах.Воз|ыстающее число п[юграмм об[хіботки и.іображепия позво¬
ляет выбирать способ і»ізуализации is зависимости от пациента и
по/у}зреваемой патологии. Для полноты исследования и>\иагиос-
тики установки диагноза используются оба вида взиешениости
изображения — Т1 и Т2.Главной целью является получение юображения хорошего
качества .la достаточно приемлемое ире.мя, При выборе п|к>-
граммиого обесігечения внимание уделяется длительности ска¬
нирования, пространственному разрешению, кo■Jффициeнтy
сигиаі\/шум и числу срезов в приемлемых пределах.СРАВНЕНИЕ ПОШАТЕЛіИ ПЛ01НОСТИ ПРОТОНОВТКАНЬгмотноаьПРОТОНОВTf, мсТ2; мсСпНИИСЛЮЗГОЙЛЯЮ.8200025СЖИАКОСИ,Серое вещегтно10,3Ч/5116головного ми.»гаЬслое веиіссгвоп,с}00изголопіюго MojraЖир10,*:ISO1з0Мышцы1,0<15064Печен»,10,025044* Срі16НЄІІИ4> nOK33i)TO.M?V111ЛОГН(К.Т11	ЛіЛЧСИИіГг Ті И Т2 Л%Я р|)^к^11Ч11ЫХ 1К.1-НОЙ ЩМ	«.»vtl: іІІллЯ.ВНЕШНИИ ВИД ТІ- и Т2-ВЗВЕШЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИИТИП ТКАНИТ1Т2KopiviKaitiiii.iM слой KocTvtТрм>іі>ійТемныйКрасный ки<.тмыГ1 МилСвЬтОЧЧ’рЫЙТемно-серыйВо.їлухГсмныйTeviniiivtЖирСелы»ТомныйБелое мозговое иещос тпоСпогло срры{1Тсм11о<срыйСерое молговое всінос твоІ1Л4И0 серыйСвегло-сері>і(«СпИНІіОМО.ЇГОІк1Я жидкость/Те.\лныГ|ЬОЛЫЙBOAJТемно серыйТемно ivpwfiСосулыТемныйТе.чиіьійРис. 24-50. ТІ-n.MnniicHiioc и.шб|>ажениеРис. 24-S1. T2-D3nciiiPHiioe и.юбражсиис
778ГЛАВА 2 4 ЛОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕЬЫЕ мпАГНОСГИ'ІЕСКИЕ И ТЕРАПЕЄТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГАСтруктуры, которые визуализируютси нцнлучшим образомСорое и болое Г1СІЦ0СГІЮ головного мозга, нерпная ткань, база/»о-
иыс ганглии, желудочки, ствол головного мозга.Выявляемая патологияЗаболеиания белого вещестоа головного мозга, в особеннос¬
ти рассеяніюій (.клороз и другие демиелинизующие заболева¬
ния; новообріиования; ин(|)екции, в том числе связанные со
СПИДом и вирусом герпеса; геморрагические нарушения; со¬
судистые аневризх*ы и ишемические нарушения.Контрастное вещество CJ-DTPA с ТІ-взвешенными изобра¬
жениями. Эф(|>ективиость Ccl-DTPA доказана при диагностике
.многих заОолепаний i оливного мозга.Технические условия исследования•	Стандартная катушка д\я головы.•	Поперхносгные катушки, используемыемя меньших анатоми¬
ческих областей, таких как глазница или і$исочно-нижнечелюс-
тной сустав.•	Т1 изношенные последовагельнскти импульсов.•	Т2-нзвешенные последовагельность импульсов.Укладка снимаемой области•	Пациент в по.\ожоини лежа на спине, головой вперед.•	Удобное расположение головы в головной катушке.•	Центральное расположение головы и катушки по отношению
к главному .магниту.Т1-изиешенные изображения используются для демонс¬
трации анатомических сгрумур. Применение Gd-DTPA в
этом случае позво,\яет улучши и> выявление патологических
ИЗ.МЄНЄНИЙ, обнаруженных на Т1- и Т2-взвеіііенньіх изобра¬
жениях, и облегчить их дифференциальную диагностику.Т2-ВЗВЄШЄШШЄ изображения эф<|]ективны мя дс.монст(М-
ции ігатоАОгических изменепий и связанного с ними отека. На
Т2-взвешенных изображениях видны инфаркт, травмы, вскпале-
ния, дегенеративные заболсчк»іия, новообразования и кровоиз¬
лияния.Сравнение с компьютерной томографией. По сравнению
с КТ МРТ отличается лучшим контрас 1»ым разрешением мягких
тканей, возможностью выполнения мулыипланарных срезов и
отсутствием ионизирующего излучении. МРТ превосходит КТ
при изображении задней я.мки и ствола юловного мозга из-за
отсутствия артефактов от костных структур и в обнаружении
мелких изменений, связанных с изменением содерж^ания воды
в тканях.В тех случаях, когда важно обіаружить мелкие кальци>«а-
ты, КТ является наилучшим методом но сравнению с МРТ, так
как МРТ обычно нечувствительна к мсллим кальцинатам. КТ и
обычная рентгенография остаются лучшими методами диагнос¬
тики переломов свода черепа. Пациенты с траіімой в тяжелом
состоянии, находящиеся на мониторинге и с сисге.мами жизне¬
обеспечения, чаиіе подвергаются КТ-исследованию, что связа¬
но с более коротким временем исследования, отсутствием огра¬
ничений из-за движения пациента, с возможностью в большей
степени контроли(>01$ать пациента, а также с возможностью в»-*-
зуализации острого кровотечения и пе[)Єломов без отключения
системы жизнеобеспечения.Рис. 24-52. Пліїнсиг с головной катушкой {пдциііпі и кагушкл Су>\уг
ЦАПииуты R ueiiip .млтниіа)Рис. 24-53. Сагиттальный срез (Т1)Рис. 24-54. Корсііа,\ьньій с|)сз(Т2)Рис. 24-55. Лксиалы4ый сре.^ ;Т2)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ГЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛАЬА 2 4779ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКАСтруктуры, которые визуализируются наилучшим образомСііинной мозг, нсрвн>1я ткань, межпозвоночные диски, костный
мозг, суставные полости, краииовсртебральные вены, желтые
связки.Выявляемая патологияГрыжа межпозвоночного лиска, дегенеративные изменения
костей и костного мозга, новообразования, воспалительные и
демиелинизирующис заболевания, врожденные аиомалии.Контрастное вещество•	Сс1-0ТРА с Т1-взвешенным изоб[хіжснисм.•	Эти изображения должны захватывать облааь патологичес¬
ких изменений. С|(1-0ТРЛ усиливает контрастность опухолей и
применяется в послеоперационном периоде Л/\* диагноаики
рецидива заболевания \<ежпозвоночных дисков.Технические условия исследования•	Шейный отдел позвоночника: планарная, контурная или квал-
(мтурная поверхностная клтушка.•	Грул1Юй/пояо1ичный отдел позвоночника: планарная поверх-
ноаная катушка (указано стрелками).•	Т1-взвешенные последовательности импульсов.•	Т2 взвешенные последовательность импульсов.•	Сердечное стробирование (при подозрении на .миелопатию).Укладка снимаемой области•	Пациент в положении лежа на спине, головой вперед для шей-
ного отдела позвоночника, головой или нога.чіи і)не[)ОД мя
грудного отдела позпоночника, нога.ми игіе()ед/\ля поясничного
огдела позвоночника-•	Анатомическая область интереса центрируется по отноте¬
нию к поверхностной катушке.•	Г Іациент и поверхностная катушка центрируются по отноше¬
нию к главному .чдагниту,Т1-взвешенные изображения эффективны при визуализа¬
ции анатомических деталей — корешков нервов, окруженных
жиром, дисков, позвонков, дугоотростчатых сустапог» и .меж¬
позвоночных отверстий Их применяют для оценки кист, пато¬
логических полостей в спинном мозге и липо.м.Т2-взвешєниьіе изображения требуются при оценке забо¬
леваний .межпозвоночных дисков, аномалий спинного мозга,
опухолевых и воспалительных изменений. Градиент-эхо (ГЭ]
или спин-эхо последовательности с Т2-взвешенностью дают
миелограс|»1ческий з(|)(|)ект с резким контрасто.м между спин¬
ным мозгом и спинномозговой жидкостью.Срапнение с компьютерной томографией. Основные пре¬
имущества МРТ по сравнению г КТ заключаются в отсутствии
необходи\юсти подоболочечного введения коит[)астного вещес¬
тва д,\я оценки состояния спинного мозга и субарахноіиального
пространства, а также в охвате большей области позвоночника
в сагиттальной плоскости. Но КТ остается обязательным иссле¬
дованием в диагностике тяжелых травні позвоночника.Несмотря на уменьшение необходимости в миелографии,
в некоторых случаях она все же показана. Миелография в соче¬
тании с КТ показана, когда подвижность пациента или выражен¬
ный сколиоз делают МРТ не столь эффективной.Рис. 24-56. Исследование
шейного отделл полюночника.
(Плцирита с устлноилотюй
катушкой мя задней поверхнос¬
ти шейного отдела позвоночни¬
ка 11ави1<||0т ьиу ||1ь цснгра маг¬
нита.)Рис. 24-57. Исследование
поясничного отдела позионочнії-
ка. (Пациента с планарной
поверхностной катушкой под
ним (указана стрелкой) вдвигают
и центр .магната)Рие. 24-58. Сагиттальный срез
шейного отдела позвоночника
(Т!)Рис. 24-59. Аксиальный срез
шейного отдела позвоночника
(Т1)Рис. 24-60. Сагиттальный
сре.) поясничного отдела ііо:і-
ооночника (Т2)Рис. 24-61. Аксиальниїй срез
поясничного огдела гилзонични-
ка (Т2)
780ГЛАВА 2 4 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ И КОНЕЧНОСТЕЙСтруктуры, которые визуализируются наилучшим образомЖир, мышцы, связки^ сухожилия, тгорпы, кровеносные сосуды,
костный М().1Г.Выявляемая патологияПатология костного мсига, опухоли ,мя1ких тканей, остеонокроз,
разрывы гиязок и сухожилий.Технические условия исследования•	Поверхностные катушки мя конечностей!.•	71-взвсшснныо последоиательности импульсои.•	12-ВЗПеШСНМЫе ПОСлОДОмЛТиЛЬНОСТЬ импульсои.•	При глубоком рас1юложеиии исследуемой анатомической об¬
ласти выбирают катушку, окружающую выбранную анатоми¬
ческую область. При поверхностном расположении структур
выбирают лату1ику, которую можно расположить на пиб}мн-
иой анатомической области.Укладка снимаемой области•	Пли^ент головой или ногами «перед,•	Положение на животе или на спине, в зависимости от удобс¬
тва д\я пациента.•	Центральное расположение исследуемой аиато.мической об¬
ласти по отношению к катушке.•	Центральное рассюложение катун1ки по отношению к глас¬
ному шгниту.Т1-взвсшенные изображения показаны Д/\я визуализации
анатомических деталей — суставных хрящей, связок и сухожи¬
лий. При визуализации остеонекро.за пока.ины также ТI -взве¬
шенные изображения.Т2-Взиешс1шые изображения показаны д\я визуализации
опухолей, воспалительных из.чс*не1н''й, отека, сопровождаю¬
щего ]Х13рыв связок и сухожилий. Т2-взвещенные изображе¬
ния также используют при диагностике патологии костного
мозга, костных опухолей и распространенности патологичес¬
кого процесс а в мы1нцах.Замечание. МРТ является первичным методом диагностики
поражения внутренних структур коленного сустава, патологии
менисков, аваскулярных некрозов, мягкотканных 0браз01к1ний,
патолог ии костного .мозга. Дока.»ана ценность МРТ в диагнос¬
тике патоло! ИИ плечевого сустава.Рис. 24-62. Местоположение клтушки для коленною сустава (плци-
снт н клушка вдвигаются внутр., центра .магнита)Рис. 24^63. Мссто-
ноложлнис катушки
для плечаРис. 24-64. Сагиттальный С|ЖЗ
коленног о сустава (п.1пеигенкос гь
«о нротоином плотности)Рис. 24-65. Фронтальный срез
коленного сустава (II)Рис. 24-66. Лксилльный срезплечевого сустава (II)Рис. 24-67. Ко|)онлл1.ный срезплечевого сустава (Т1)
ЛОПОЛНИГЕЛЫ)ЫЕ ^іУЧЕВЬІЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ IjiABA 2 4781ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗАСтруктуры, которые визуализируются наилучшим образомПСЧРН!., поджелудочная жслола, СЄЛСЗЄИК<1, НДДПОЧОЧЬиКИ, желч¬
ный пу:«)ірь, почка, сосуды, половые органы.Выявляемая патологияРіШіер и CT.W1S pdJüHTHfl опухолей, в особснноііи у детей,
таких как ней(юбт1с нам, ипухоль Вильсона; (ют^юперитонеальные
Оруктурь! и ГРШНГИОМ.І печени.Подготовка к исследованиюПациента .чадгут попросить голодать или пить то>\Ьло воду за4	часа до исследования. Для уменыиемия перисталоіики кишеч¬
ника может быть ппедеи глюкагонТехнические условия исследования•	Катушка дли «сего тела.•	11 -взошіенние писледопатедьмости импулигоп.•	I 2’взвошенные тл-ледовательность импульсов.•	Дыхагелыюс cTix)6vifj«ju<iiine.•	Задержка дмхательїшіх движений » верхнем отделе брюш-
HOIJ полости.Обычно используется стандартная катушка для тела; повер¬
хностные катушки .чюгут использоваться мя поверхностных
структу]). Для исследопания простаты и половиїх органов может
использоваться трансректальная катушка.Укладка снимаемой области•	Пациент в положении лежа на спине, ногами вперед при исслс»-
довании ü|)гa^юв брк^шной полости и шлого таза.•	Центральное расположение исследуемой анато-мической об¬
ласти но отношению к главному магниту.Т1-взвешенные изображения при.меняются для іїизуализа-
ции анатомических деталей. ТI -взвешонные изображения по-
NwrafôT также иденти(|)ицировать опухоли, содержащие жир и
кровоизлияние.Т2-взвешеиные изображения полезны д/\я оценки содержа¬
ния воды U тканях при опухолях и других патологических со¬
стояниях.Замечание. МР-исследог»ание брюшной полости н прошлом
было ограничено вследствие арте(()актов, вызванных дыха¬
тельными, сердечными и перистальтическими движениями.
Однако новые МРТ-сканеры с использованием дыхательного
и сердечного строби()оваиия имеют существенно более корот¬
кое время сканирования, согюставимое со временем скаииро-
цания в КТ, что позволило проводить МР исследопания этих
областей. УЗИ и КТ будут, вероятно, оставаться лучти.ми ме¬
тодами в диагностике почечных кист. МРГ показано ири оцен¬
ке приживаемости почек после их трансплантации.При МРТ хорошо визуализируются анатомические структуры
малої о таза. Ультразвук остается ,joj\otum стандарто.м при пато’
логии матки, яичнико» и моїіюнки.л. "Рис. 24-68. Положоиис пацисмігл при МРТ брюшной полосгиРис. 24-69. Фронтальный tjx.» Г2). После трансплантации ловои
почки, ука.9<111С стрелками.)Рис. 24*70. Аксил\ьный срез (Г2). ГГрлкплдитирооаннля почка
слеші.)
782ГЛАВА 24 ДОПОЛНИГЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИІ МЕТОДЫТерминология^ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯНеврииош слухоиого нерва: опухоль, произрікгдющая из не¬
рвных ю\еток и нервных волокон и влияющая на чувство глуха.ХорАОш: злокачественная опухоль из эмбриональной хорды
(стержненодобпсе іОЛи, определяющее первичную ось эмбри¬
она).Менингиома: плотная медиоиио растущая сосудистая опу¬
холь, появляющаяся прежде В^его вдоль МСНІ'ІНі ОапоПиїХ со¬
судов и верхнего продольного синуса, прорастающая в твер¬
дую мозговую оболочку и вызывающая эрозии и истончение
черепа.Остсоискроз: отмирание или некро.^ кости.Шваииома: новообразование из шванновской оболочки не¬
рвного волокна Шванны (перинеория).ТЕРМИНЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К МРТ•	Лртс<|)дкты: (|>алыиив1>1^ обьекты на изображении, вызван¬
ные ,\вижеиием пациента или недостатками обо{)удопания.^•	Биполярные поток-кодированныегр.гд,иснты: градиенты, чья
гюлярность инвертирована для декодирования скорости объ¬
екта по изменению фазы ответного сигнала, - методика, ис
пользуе\*ая нри ангиографии•	Воксел: элемент объема, соответствующий і іилсолу д,\я дан¬
ной толщины среза.•	Время р&\аксации: после возбуждения ядро стре.чштся вер¬
нуться к своему равновегно.му положению в соответствии
с этой вре.\№ННОЙ постоянной.Гаусс (Г): единица плотности магнитного потокь в систогле
СГС, в настоящее время предпочитают использовать единицу
Тесла (Т) (1Т - 10000 Г).Граднент-индуцированное магнитное поле: .чигнитное поле,
изменяющееся по напряженности в заданном направле¬
нии; необходимо д\я расн1и(|)р0»ки локализации исходяще¬
го МР сигнала.Градиентные катушки: токопроводящие катушки, раз[иботан-
ные для создания желае^юго градиента магнитного поля.^
Преобразование по Фурье; математическая процедура час¬
тотного разложения двумерного сигна»\а.Импульсные последовательности: набор радиочастотных им¬
пульсов определенной интенсивности, направленности и д\и-
тельности^.Катушка: одна или множество петель провода, предназначен¬
ные мя создания магнитного поля при протекании чере.? них
электрического тока или регистрирующие изменения .<11агнит-
НОГО поля 41‘рсз индукцию напряже.ния в проводе ^
Кинопетля: в МРТ - получение последопател.>ного во щ)01че-
ни набора изображений, например сердечного цикла, и гюс-
ледующее последовательное выведение изображений на мо¬
нитор в мане[>е, имигирующ(*й движение.’Контрастное разрешение: способность отличать смежные
мягкие ткани друг от друга на изображении. Является глав¬
ным достоинством МРТ^.Коэффициент сигна\-шум: отнои1ение интeнcивlюcт^ полез-
но1 о сигнала к интенсивгюсти шумового сигнала.Криогены: атмос(|)ерные газы - азот, гелий, ох,\аждонные до
температуры сжижения.' Все иирс-лсления, краме тох, что и<1.)й.111ы особо, «зяты из Dofhmd's illuiiMh'd mcdic,il diaioiMry, etJ. 28, Phaaclelphia, VVB S.iuimers.
' Bushoiig, Stcwjri C; Mii),nclic гслоплпсе im<i|;ing physical and biological principles, aJ. 2, Mosby, 1995.*	Signa Applicdlions l.iii<lo; V<ncular niagiwlk reson.ince imaging, vol. J, GE M(4lic.il «lysloms Cat.#E8804DB, 1990.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЛаВА 2І783Периферическое магнитное поле: ыпгмитноо поле за преде-
ллми .шгмита МР-сканера.Пиксел: <ж}и)ним Д/\я элемента изображения; наименьшая
дискретная частица цифрового изображения дисплея.
Плотность протонов: с.'.1. спиновую плотность.Поле обзора (поле зрения): отображенная анатомическая об¬
ласть (обычно выраженная в см); произведение количества
элементов матриц|1| изображения на ра.г«ер ее пикгелов.*
Поток-связанное усиление: процесс при котором интен¬
сивность сигналов от движущихся тканей, таких как кровь,
можно увеличить по сравнению с сигналом стационарнойтканиПрецессии: .мсд\енный поворот оси вращения по конической
поверхности. Осью конуса является направление внешней
приложенной силы.Принимающая катушка: катушка РЧ-приемника, регистриру¬
ющая МР-сигналы.Радиочастота (РЧ): электромагнитное излучение с энергией
меньше, чем у ин(|^ракрасного излучения; в МРТ обычно ис¬
пользуется РЧ в диапазоне от 10 до 100 МГц^РЧ-кату1ька: используется Д/\я передачи РЧ-имиульсов и/или
д\л получения МР-СИ1 наловСииновая плотность: плотность спинов ядер в зада>пюй об¬
ласти, один И.З определяющих (|)акторов интенсив>юсти МР-
сигнала.Стробирование: методика МРТ, используемая А\я минимиза¬
ции артес|)актов от движения, при которой электрокардиос
ра([)ия или датчик сердечного пульса синхронизирует вк^\ю-
чение МРТ сканирования *.•	II: время продольной релаксации; характеризуется временем
выравнивания спинов ядер, по в>гешне.му .магнитному полю.•	Т2: спин-спи>ювое или іюперечное время релаксации; время
потери <1)азоиой когерентности ядер благодарі взаимодейс¬
твия.« между их спинами; никогд;. не превосходит Т1.•	ТЕ: время от началаодной последовательности импул.>совдо
начала следующей.•	Тесла (Т): предпочитаемая единиц*’ плотности магнит¬
ного потока или силы магнитного поля; 1 Тегла равнг
10000 Гаусс.•	Угол отк,\онения (flip angle): уго<\ между результирующим на¬
правлением вектор? наштниченности іюд воздействием РЧ-и.«-
пульса и направлением статического магнитного поля Ьо^.•	Усреднение (усреднение сигналов): методика увеличения ко-
э(()фициента сигна^щум, при которой тот же МР-сигна.\ ре¬
гистрируется 2 или более раз. затем складывается и усред¬
няется*.•	Фазово контрастная ангиография двух- или трех.мерный
мето/к визуализации, в основе которого лежит фазовый
сдвиг, ВЫЗПаНН1)1Й скоростью движения жидкости, позволяю
щий отличать движущуюся кровь от статичных тканей•	Фактор заполнения: мера геометрического отношения РЧ-ка¬
тушки и тела; влияет на Э(|к|)сктивн0сть облучения тела и ре¬
гистрацию МР-сигналов, таким образом влияет нг. отношение
сигна/\/шум: высокий фактор заполнения требует расположе¬
ния катушки близко к телу*.•	Фурье-преобразование: математическая процедура часто¬
тного разложения сигнала; является основ>юй д\я большинс¬
тва методик визуализации.‘ Bu>liurig, $(1;»лг1 С: Мл^псІІі- гемііі<ігісс inuging ph>sic.il апН l>ioiogic.il principles, cd. 2, Mosby. 1995.•	Sign.! Applic<iiions Guitle: Vascular indgnclic rcwnancc imaging, vol. 3, CC МссІісгІ sysicms, Ql.flEfifi04DB, 1990.
784ГЛАВА 24 Д0П0Л11»1Т£ЛЬНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫЛитература по МРТкнигиBorc[iiist, Ehman, Ricluirdson; Mi^neht rosofi<«jte f/)t-/Hwscufoik-
system, 1987, Ravcii Pro»s.Brant-Zjvaclski M, Norm.in D:	rt’sotuiii«’ ini<ij’inf' of IhoCNS, 1987, R.WPI1 Press.Busliong SC:	resofi,i»tY> inuging pliysiatl <мк1 UoIof^iLiilprinciples, 1995, Mosby.Heiken )P, Brown));	ofclinia}! imignvtic resoiwticc ihid}^ing,e<l 2, 1991, Ravon Press.Kaiser R: jVfR/ of the spine: d guide to diniail <\(j(jliaUioiis, 1990,
Theime Medical Publishers.Uifkiti RB: The MR! питал!, 1990, Year Book Medical Piiblisliers.Maravilla, Coheii: MRI, athis of the ipme, 1991, Raven Press.Partain et al: Magnofrt re>omi(K.e i^Mging, voik.iine 1, eel 2, 1998,
VVB Saunders.Runge VM: CJiniail nugnedc rc-sotuhitc hugging, 1990, )B Lippin-
colt.Slart DD, Bradley WG, editors; Magnetic rLS0n<ifiC0 inuging, St
Louis, 1987, Mosi)y.ПЕРИОДИКАeMQiwrfer/yS:!, I9R9.Brant-Zavadclski M: MR imaging of the brain, Rjdiology 166;« •
1988.GE Mcdical Systems: Signu Jppliauion guide, vdscuUr magnetic res¬
onance	Vol.3, 1990.Marqulis, Higgins, Kaufman, Crooks: Clinical m.ignef;c resonance
jnwgmg, San Francisco, 1983, Radiology КеьеагсЬ anti Education
Foundation.Shellork FG, Crues )V; Safely consiflerations in magnetic resonance
imaging, MRI [Decisions 2:25, 1988.Sheliock F, Emanual MD: Polices, guidelines, tind recommend,]lions
for MR imaging Siifety .md pjtieni m.]n.]gement, SMRI Refюrt Jour¬
nal of Magnetic Resonance Imaging !:;•••, 1991.Sheliock F: MR imaging of metallic implants and materials; a compi
lation of the literature AJR Oct. 1985.Underwood R, Firmin D: Magnefrc resonance of the cardiovascular
system, London. 1991, Blackwell Scientit'ic Publications.Литература no УЗИBallinger PVV, Frank FD: Merrill's atlas of radiographic posiffons and
radiologic procedures, ed 9, St Louis, 1999, Mosby.Hedrick VVR, Hykes DL, Starchnian DF: Ultrasound physics and in-
strumentatioi), ed 3, St Louis, 1995, Mosby.Hendee VVR, Ritenour FR: Medical imaging physics, ed 3, St Louis,1992,	Mosby.Zwiehel WJ, Sohacy R: Introduction to ullrasaind, Philatlelphia,
1998, WB Saunders.БиблиографияBallinger PW, Frank ED; Merrill's atLis of radiographic positions and
radiologic proce^hnes, ed 9, vols. 1, 2, 3, St Louis, 1999, Mosby.Berkow R, Beer M, Fletclier A: The Merck manual of medical infor¬
mation, Whitehouse Station, NJ, 1997, Merck Research Labora¬
tories.Bushong SC: Radiologic scieiice for fec/mo/og/sfs, ed 6, St Louis,
1997, Mosby.C.'ahil DK, Orland MJ; Atlas of human cross-sectional anatomy,
Philadelphia 1984, Lea & Febiger.Carlton RR, Adler AM; Principles of radiographic imaging, ed 2,
Albany, 1996, Delnvr.Carrol QB; Fuchs's principles of radiographic exposure, processing
aiid ({UcilHy control, ed 4, Spfingfieid, iLL, 1990, Charles C
Thomas.Clark KC; Positioning in radiography, ed 11, London, 1986, Ilford
Ltd., William Heinemann Medical Books.Compere VV; Radiographic atlas of the temporal bone, book 1, ed 1,
St Paul, Minn, 1964, H.M. Smyth.Cornuelle AG, Gronefeld DH; R<K//ogra/;/ifC .Miafon>K & posff/onmg,
Stanford, 1998, Appleton & Lange.Cullinan AM; Optimizing radiogra/yhic positioning, Philadelphia,
1992, JB Lippincott.Fisoiiberg RL, Dennis CA, May CR. Raf/mgrap/)/c paf/iotogy, ed 2, St
Louis, 1995, Musby.Gerhart P, Van Kaich G; Tot.]l body computed tomography, td 2,
Stuttgart, )979, Georg Tj-IIEMF.Godderidge C; Pediatric imaging, Philadelphia, i995, VVB
Saunders.Cray H; Anatomy of the human body, ed 30, Philadelphia, 1985,
Lea & Febiger.Hedrick WR, Hykes DL, Starchnian DF; Ultrasound physics and
/;>srr(;;iienf.Jffon, ed 3, St Louis, 1995, Mosby.Hendee WR, Ritenour FR: MediCitl imaging physics, ed 3, St Louis,1992,	Mosby.Linn-VVabon TA: Radtugraphic pathology, Philadelphia, 1996, WB
Saunilers.Long BVV, Rafert JA; Orthopaedic radiography, Philadelphia, 1995,
V^'B Saunders.Manaster BJ- Handbook of skeletal radiology, ed 2, St Louis, 1997,
Mosby.McQuillen-Martinsen K: Radiographic critif|ue, Philadelphia, 1996,
VVB Saunders.Meschan I: An atlas of anatomy basic tc radiology, ed I, Philadelphia,
1975, Lea & Febiger.Mesciian I: Radiographic ;>osrffonmg and related anatomy, ed 2,
Philadelphia, 1978, VVB Saunders.Netter Fll; Atlas of human anatomy, et 2, F.ist Hannover, 1997,
Novartis.Norman D, Korobkin M, Newton T, editors: Coniptifec/ foniograp/i>,
ed 1, St Louis, 1977, Mosby.Statkiewicz MA, Ritenour ER; Radiation protection in mcdical
radiography, ed 3, St Louis, 1998, Mosby.Tortora GR, Anagnostakos NP- Principles of an^itomy <tnd{)hysiology,
ed 4, New York. 1984, Harper & Row.Tortorici M;AWni«w.sfrafmn of imaging pharmaceuticals, Philadelphia,
1996, WB Saunders.Tortorici M; Medical imaging, Philadelphi.:, 1996, WB Saunders.Tortorici MR, Apfel PJ; Advanced rddiographit ,md angiographic
procedures with an introduction to spccializea imaging,
Philadelphia, 1995, FA Davis.Watkins GL, Moore TF: Afy'p/caf orthopaedic procedures, St Louis,1993,	Mosby.VVoodhurne RT, Burkel WE: Essentials of human anatomy, eti 8, New
York, 1988, Oxford University Press.
приложениеПрактические аспекты
рентгенографии/\ в то Р : Vujpob В.В., генеральный директор ЗЛО «ИНТЕЛМЕДТЕХ; 1ИКА»АСОДЕРЖАНИЕА.	Рентгеновская пленка и усиливающие
экраныСтроение рентгеновский пленки, 786•	Спектральная чувсівиїельносгь рентгеновской пленки, 786•	Форма «зерна» талотенида серебра и ее влияние ма свойсгеа
пленки, 787•	Эмульсии с плоскими зернами талотеиидов и их преимущесіва, 787
о Т-МАГ эмульсии КОДАК, 787о Эффект кроссовера («crossover»), 787
о «Сгруктіїрироваиньїе близнецы» (АГФА) и прочие эмульсии
с плоскими зернами, 787
Усиливающие экраны, 788•	Люминесценция флюоресцені^ия и фосфоресценция, 788•	Сцинтилляторы для усиливающих экранов, 788•	Строение усиливающего экрана, /в9•	Коэффициент усиления, /89
ЗАО РЕНЕКС. г. Новосибирск. 790•	Усмливоющие экраны и кассегы ЗАО «РЕНЕКС», г. Новосибирск. 790Б. Фотообработка рентгеновской пленкиручная и автоматическая фотообработка пленки, 791•	Анализ временных затрат, 791•	Эффективность работы рентгенолаборанта, 791•	Пре»1Мущ(;стьа ручною метода, 792о Устройство бака-танка для ручной обработки р>;іітгенивсноГ(
пленки, 7у<;
о Сушильный шкаф, 792•	Технология ручной обработки пленки, 792•	Преинуиіества автоматического метода, 793о Закон эквивалентности экспозиции и его нарушение, 793•	Устройство проявочной машины, 793
о Загрузочный лоток, 79'5о	Система регенерации растворов, 794о	Транспортная система, 795о	Длительность циюіа обработки пленки, 795о	Обработка маммографической пленки, 795о	Система циркуляции и нагрева химикатов, 796о	Система подачи воды для промывки пленки, 796о	Модуль сушки пленки, 796•	Проблемы при нспользорании проявочной машины и уход за ней, 797
о	Типичные проблемы при переходе от ручногок автоматическому методу обработки пленки, 797
о Проблемы, свя »аьные с работой транспортной системы
проявочной машины, 797
о Уход за машиной, 797•	Артефакты, возникаюиіие при фотообработке рентгеновской
пленки, 798•	Контроль качества фотопроцесса, 799•	Качество рентгеновского изображения, 802•	Нєіагоспопі», 803•	Литература, 803В.	Оборудование ДЛЯ оснащения
рентгеновского кабинетаЗавод VILIA SISTEMI MEOICALI, Италия, 804•	История завода ВИЛЛА СМ, 805•	ВИЛЛА іИаЬМИ МЕДИКАЛИ в России, 805Стационарный аппарат для рентгенографии MWIPIAN (М0ВИПЛАН),806•	Состав аппарата для ренті енографии (2 рабочих неста), 806
о Стол снимкоЕ MOVIPLAN (МОВИПЛАН), 806о Стойка снимков TELERADIOGRAPHI (ТЕЛЕРаДИОГРАФИ), 808
о Высокочастотный рентгеновский генератор G100, 808-	Разновидности рентгеновских генераторов, 808-	Выбор параметров экспозиции (технических условий
исследования), 809о О проекциях, описанных в Руководстве, 805
с Система автоматического контроля экспозиции (лКЭ), 810о	Ионизационные камеры для сигтемы АКЭ, 810о	Дозован нагрузка на пациента - терминология и принципы,811о	Дозиметрия на рентгеновском генераторе G100,811•	Рентгеновские излучатели, 812•	Рентгеновские трубки, 812Поворотные столы-штативы (первое рабочее место), 813•	Поворотный стол-штатив VIR0MAT1C (ВИРОМАІИК), 813•	Поворотный стол-штатиЕ VISION (ВИЖН), 814
Аппйрсны на три рабочих места, 814•	Усилитель рентгеновского изображения (УРИ), 815
Цифровые системы получения и обработки рентгеновскогоизображения, 816•	Устройство цифровой системы и ее интеграция с рентгеновским
аппаратом, 816•	Цифровые системы семейства DIVA (ДИВА), 816•	Сравнение цифровой системы и АРМ-ренттенолога,81б
Дистанционно управляемые (ДУ) столы-штативы, 817•	Стол-штатив APOLLO (АПОЛЛО), 817•	Стол-штатив MERCURY (МЕРКУРИ), 817
Рентгеновские аппараты для стоматологии, 818•	Дентальный снимочный аппарат ENDOS (ЭНДОС), 8l8•	Рентгеновские аппараты для панорамной дентальной съемки -
STRATO (СТРАТО), 818Маммограф MELODY (МЕЛОДИ), 819
Завод TECHNIX, Италия, 820•	Мобильные аппараты серии TMS, 820•	Мобильные аппараты со штативом С-дугг серии ТСА, 821
Средства радиационной защиты ЗАО РЕНЕКС, г. Новосибирск,822785
786приложение А ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИЯА. РЕНТГЕНОВСКАЯ ПЛЕНКА И УСИЛИВАЮЩИЕ ЭКРАНЫВведениеНесмотря иа успочи «цисрровой революции» о ропием1щиаг-
жктике, которая имеет место в Японии, США и Европе, на се¬
годняшний лени II мире с помощью |^снтгсповской пленки вы¬
полняется более 70% всех исследований. Поэтому нашим реи-
тгоиолашрантлм следует хорошо понимать лак структуру рен¬
тгеновских пленок, так и процесс их (|югоо(5рабогки — ручным
способом или с П0.М01ЦЬЮ проявочной Шик»1Ы.Лаже если рентгеновский аппарат был самый со»[}еме11ный,
и рентгенолаборант идеально выполнил укладку и подобрал
наилучшие параметры экспозиции - качество коьечпой рент¬
генограммы будет зависеть от мастерства технолога фотола¬
боратории'.Bi t- yi^uiBKH, приведенные в настоящем Руководстве, работа
ют отлично, если налажен процесс фотообработки пленки.С1Р0ЕНИЕ РЕНТГЕНОВСКОЙ ПЛЕНКИНаиболее часю в практике встречаются рентгеновские пленки,
покрытые ;А»ульсией с двух сторон (рис. А 1). Опишем осноо-
ные Элементы структуры пленки:Закцитпое покрытие - тонкий слой прозрачного вещества,
гаи1ищающего эмульсию от царапин.Эмульсия — смесь желатины и галогенидов серебра (в основ-
НО.М бромида и йодида). Толщина амульсии около 5 микрон.Клеящий 1Л0Й — тонкий (в несколько молекул) слой специаль¬
ного 1)0|цсч^11за адгезивного и к полиэстеру, и к гшульсии.Основание пленки (подложка) — это чаше всего тетра(1)талат
полиэтилена (полиэстер). Это инертное, не горючее, оптически
пpoзpaч^юo вещоспя;, стабильное в агрессивных средах, гиб¬
кое, но сохраняющее форму. Полиэстер сам по себе бесцветен,
но в него добавляют голубой краситель, чтобы изображение
на снимке лучше 1)осприни\<алось глазом при рассматривании
снимка на негатископе с цветовой температурой ламп 6500 К.
Толщина сх;ио15Ы 180-250 микрон.Спеюральная чувствительность рентгеновской пленкиПиогениды с(Чзебра (чаше всего бромид с при.\»есью йодида),
внедренные в желатин эмульсии п-\енки, реагируют иа свет оп-
|)еделенного диапазона длин волн. Типичиая спектрограмма
приведена на рис. А-2.В качестве стартовой длины волны для спектрограммы рент¬
геновской пленки обычно выбирают 350 н.м (I нм • 10’м), ко¬
торая соответствует ультрафиолетовой области спектра. Важ¬
ной точкой является — пик чувствите<\ьности и грешница области
чувствительности (рис. А-2).Сам по себе 61ЮМИД серебра имеет границу области чувстви¬
тельности — 480 им (синяя область спектра). Добавки йодида
серебра смещают I раницу к 530 им (ближе к зеленому), но в
целом бромид серебра чувствителен к синему цвету (рис. А-2)
Г1|)и11ципы и.}менения спектральной чувствительности фо¬
тоэмульсий были разработаны еще в 19 веке и заключаются11	добавлении красителей в эмульсию. Краситель покрывает
криста^чл галогенида серебра (тонким слоем н 1-3 молекулы)
и поглощает кванты света своего цвета. На рис. А-3 приведен
один из вариантов гра<[^ика чувствительности «зеленой» плен¬
ки. Пик чувствител|1Н«сти соответствует цвету добавленного
красителя.тшЗащитный слой
Эмульсия (5 мкм)■	Клеящий слой• Оснооание (160-200 мкм)Клеящий слой
Эмульсия (5 мкм)■	Защитный слойРис. А-1. Структура рвитгмювской пленки, покрытой эмульсией
с двух СГОриНДлина волныРис. А-2. Спектральная чунстиительносгь брСкмидной и йодоброиид
но11 эмульсий («синяя» плонкл)еSо.gс;ДЛИ№ ВОЛНЫРис. А-3. Спектрл\иная чувствиталыюсть «зеленойг пленки' В .М11|М- примято выделять |>абоТМИКЛ (t>l>TOrta6op<UOf)MH с отдельную еди¬
ницу штатного р>кписания - «Лтгк room technologist». - Anr.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИ приложение А787Форма «зерна» галогенида серебра и ее влияние
на свойства ллеикиНолмлоиажпым фактором для чувствительности рентгеново
кой пленки является ((юрма «зерна» галогенида геребра. Оно
может біііть либо комочком непрапильїилі формы (трехмерное
зерно), либо напомииать плоскую пластинку Гдпумернос зерно)
(рис А-4).Синочувствительные пленки обычно имеют трехмерные, uia-
рообразиые зерім галогенидоп серебра. В этом случае количег-
тво поглощенного cdewi записні от объема зерен, а не от их по¬
верхности, так как работает весь объем зерна ranoi єниа<і сереб¬
ра чунстиитольного к (ине.\»у цвету.При сдвиге споктро.линой чувствительности пленки в золеную
область спектра после доб.и)лония красителя начинает пграіь
роль Площадь зерен, так как салі іалогенид нечувствителен в
этой оЬласти спекіра. На поі лощение света работает лишь кра¬
ситель, нанесенный на нонерхмость зерна. В это.у С/\учі\е выгод¬
нее использовать плоские, двумерные зернаЭмульсии с плоскими зернами галогенидов и ихпреимуществаТ-МАТ эмульсии КОДАКЭмульсии ( ПЛОСКИ.УИ зернами галогсиидоь се()ебра iief)i>oft заре-
гистри^ювала (|)ирма КОДЛК. Т-МАТ эмульсия содержит практи¬
чески идентичные зерна специальной формы (рис. А-4, Б). Плос¬
кие зерна ])лботают как очень зф(|)ективные поглотители света и
уменьшают эффект «кроссовера» примерно в 2 раза*.Эффект кроссовера («crossover»)Рентгенография сегодня немыслима без кассет с усиливающи¬
ми элрапа.ми. Конечное изображение на пленке на 9.'>% созда¬
ется усилиоаюи^ими экранами и лиївь на 5% непосредственно
рентгеновскими лучами.На рис. А-5 изображено воздействие светового пучка, ооз-
никающего в толще лклиіносрора экрана, на гьлимку. Изображе¬
ние возникает с двух сто{юн, причем изображение на :>мульсии
2 - нежелательное, так как оно делает сни.мок нечетким. Эта
засветка противоположного слоя эмульсии называется кроссо¬
вером, от английского — crossover. Добавление красителя в по¬
лиэстер толііко нл 50% уменьшает кроссовер.Разработаны специальніїїе г»ещестпа, кою|)ые полностью гюг-
лощают свет в спектральном диапазоне светимости усилива¬
ющего экрана. Этог амтикроссоверный слой наносится между
эмульсией и КЛЄЯЩИ.У слоем.Мамл.кхрафические пленки, когорые [мзработаны мя полу¬
чения изображения высочайшей четкости, и.«еют только один
слой эмульсии. Вместо антикроссоиерного слоя наноси гея г«е-
uteCTBO, поглощающее свет, отраженный от основы пленки.«Структурированные близнецы» (АГФА) и прочие эмульсии
с плоскими зернамиОсновные компании, производящие рентгеновские гь\енки,
также разработали свои варианты плоских зерен эмульсии.
Так ДГ(РЛ разработала .эмульсию с зернами типа ST (skruc-
tured twins) — «структурированні>іе близнецы», представляющие
собой ко.мбимацию двух плоских зерен (рис. А-6).Эмульсии с плоскими зерна.ми имеют следующие преимущес¬
тва;1.	Высокая четкость изображения (болі.нюе пространственное
разрешение) по сравнению с обычны.ми эмульсиями нри оди¬
наковой чувствителі.нюсти;2.	Уменьшение содержания серебра в п^\енке;3.	Меніїїие се[К‘б|)а - выше ско|Юсть обработки пленки (45-се-
кундный цикл).в таблице на рис. А 7 приведен список плоских эмульсий от раз¬
личных п1ЮИзводителе»1. Ot-wth.m творчество разработчиков и
борьбе с патентом КОДЛК.Рис. А-4. Микрофотографии эмульсии пленки: Л — трехмерные
зерна неправильной (|jo|xvihi, Ь — плоские зерна :хмулі.аіи Т-МЛТ,комкПодложхаусиливающегоэкранаСлойсциитиллятораД, дыамстр изображения
иа эмульсии IЭмульсия 1
Д, Л Основа плсики
\ Эмульсия 2Место возникнооония
световой ослыижиДг диаметр изображения
иа эмульсии 2Рис. А-5. 13л»1)<иие кр<хч.о1)(*ра иа четкое гь снимкаРис. А-6. »Сфуктурирооанные близнецыо фирмы ЛГФАНаївамис»мульсииПеревол названияФнрл«а проилводитрльТ-МЛГ
(honiogonwis
l<iljul.ir grains)Олн0|юдные плоские зерна
аччульсииКОДЛКST (siriicliire<l twin
grains!•сгрукгури|>оват1ыеблизнецы»ЛГф|\SMC ($иіГасс
modified grains)ПООС|»ПОСТіЮ
.молифицировамные jepiiaФУДЖИCLG (concontraiedзерна с повышеннойФУДЖИkitcnl image grains)конкент|хщией латентного
И«)6|).1ЖГНИЯMMG (high orlliomono-dispersedgrains)BWCOKO.MOI юдиг 1 іО|>апі*>^ ортозерп,'і 1КОНИКА' Кроссовср увеличивается при у\и>иыи()нии содержания срребрл о эмуль¬
сии. - Апт.Рис. А-7. Таблица названий э.мульсий с гіаоскиміі .іерімми
788.риложвнив А ПРАКТИЧЕСКИЕ AtilcKTH РЕНТГЕНОГРАФИИУСИЛИВАЮЩИЕ ЭКРАНЫКак уже было сказано иыше, на 95% конечное рпображелие на
|к?нтгом(л (А1МЧ1Р обязано усиливающим эк[>анам, которые пре¬
вращают рентгеновское излучеиие и состовое.Аюминьсцснция, флюоресцеицин и фосфоресцсиция
Эти три термина часто путают. В рентгенографии люминесцен¬
ция мО/кет быть определена как способность «ещестгва преоб-
разо1»1>и5чть рентгеноиское и.злучемие (с КО|>ОТКОЙ волной) в ьи-
ДИМп1н сост (с длинной волной).Люминесноиция включает в себя два эффекта;•	<0люор<к'це11ция;•	<1)0С{|)0|)еСЦе|1цИЯ.и материале I оворят, что он флюо[)есцируст, если он светитс»
под возденет ьием (в нашем случае) рентгеновского излучения и
свечение гигновенио (10 * сек) прекращается после вык^\юче»л1Я
экспозиции.Фос(|юрссщ;нция или послесвечение — это продолжитель-
1юе (Оолее 10 * сек) свечение .материала после выключения эк-
( ПОЗИЦИИ. П<клосвечение - нежелательный эффект для усили¬
вающего экрана, так как оно приводит к большой нечеткости
снимка.С1^интилляторы (люминофоры) для усиливающих экранои
Само люминесценгное вещее гсо называют сцинтиллятором
(или люмино(|)1)рам). На рис. А-8 приведено сравнение двух лю-
.«и1ю([]оров, один из которых пригоден Д;\я усиливающего экра¬
на, а другой - мет, из-за длигельмого послесиечения.Ооювными лю.иииофорами для усиливающих экранов &\у-
жат: нолы^ра\«т кальция (Са\^УО<) и оксисуль(|)нды редкозе-
мел|.ных элементов (в основном иттрия и гадолиния).ВоАьфрамат кальция долюе вре.уя считался базовым люми¬
нофором для усиливающих экранов. Спектр его соочения при¬
веден иа рис. Л-9. Как мы видим, он идеально подходит д\я
пленок, чувствительных и синей области спектра.0ксисуль([^ид1и редкоземельных элементов до последнего
щюмени использовались только для экранов высокой чувстви-
тельности, которые было рекомендовано применять в педи¬
атрии. 11ереход на пленку, чувствительную в зеленой обласги
спектра, расширил область их при.\дснения. Иа рис. А-10 приве¬
ден спектр свечения экрана из оксисульс|>ида гадолиния и спек¬
тральная чувсгвительность «зеленой» пленки.Если внимательно рассмотреть грас|)ики свечения экранов на
рис, А-9 и рис. А 10, то видно, что «синий» экран на 80% светит¬
ся в синей области и на 20% в зеленой, обратное утверждение
верно для «зеленых» экранов. Из этого следуют доа вывода;1.	Распрост|)аненной ошибкой является использование «синей»
пленки с «зелеными» экранами и наоборот. При этом можно
получить хорошую рентгеиогра.ч\му, увеличив экспозицию в5	|мз от норм1)1, что недопустимо.2.	Если один экран в кассете «зеленый», а другой - «синий», то
гюлучается универсальная кассета. Эту идею первой в мире
реализовала срирма РЕНЕКС, 1. Новогиби^хк (см. ниже).Рис. А-8. Определение пригодности сцинтил.\ягора (люыннофо|М'
дп»< усиливающего экрана: 1 пригоден; I - не пригоден'2,0Сгектральая чувсшигельность
'«синей"пленкиСпехтр свечения
\ оольфрамного
\ экрана350 400 ч50 500 550
Длина еолмы. нмРис. А-9. Спектр сосчения noAhqipaMara кальция и сн№гр>1льиая
чуостйитольность «снпей пленки»603010, Спцктралъай чуооенгельность''
•зьлвпой.пленки- Спектр мочсиия экрана
из охсисуль41ила гаяоликия300350 -100 1Дтн(1 волны, кмРис. А-10. Споктр свечения оксисульфидд гадолиния и спектрачыия
мувс1внтельность «зеленой плсики»
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИ приложвниоА789Строение усиливающего экранаНа рис. А-11 прицелена схема строения усиливающего экрана.
Л-'Я ОСНООаііня І^ічрсіїїсі чоіДР всего используют полиэстер, ТОТ
же, что ►! АЛИ ОсмОЦої ПЛЁНКИ.в злиИс>1мости иі іоіо, какие характеристики требуются нро-и.я>Оангс-лю, Иа осііовчииє наносят отражающий (чаще всего
аиоксид титана ТіО..) или поглощающий слои. Отражающий
слой увеличивает светоотдачу (чупстпмтельиосгь) экрана, ио
/меньылет четкость конечного изображения.Слой люминофора, смешанного с наполнителе.«, имеет тол-
іцину окили 150 мкм. Соотношение обьема наполнителя к объ¬
ему люминoфo^^a оосіаіілист и|^имерно 1:9. Увеличение толщи-
ны этого слоя І1ЄАС-І к yftOличOll^^R^ 'іувствительности экрана. На
ca.uo.vt леле ситуация неско/\оио сложнее, »кобенно если к на-
ПОЛгіИіОЛЮ ЛОбаИлйКл Лрасители (сМ, НИЖе).Защитньїй Слой не тололо нрс-дохраняет экран от царапин, но
и затииич-ч ит накопления электростатического .эаряла. Сте¬
пень шЄ(К)лииЛтосіи ізііщиікого СЛОЯ тщательно контролирует¬
ся, так как обе ^^^c^йм^JClи: чрезмерная гладкость или чрез.мер-
ная ііієрохоїуаіосіь имеют свои недостатки. Так, гладкая повер¬
хность И.УЄОТ снойїГіво іірилиіійіи к пленке и образовывать воз¬
душные пузыри.Коэффициент усиленияКоэффициент усиления - это отношение величины экспози¬
ции, которая необходи.ш для получения оптической плотности
сни.«ка - 1,0 без экранов к экспозиции, которая потребуется
Л'\я получения такой же оптической плотности с усиливающи¬
ми .)К[Х)На.УИ. То есть коэ([^([^иииент усиления говорит с том, во
сколько раз .\южно у.меньшить экспозицию при съемке с экра¬
нами.Коэффициент усиления зависит от энергии квантов рентге¬
новского пучка, потому что от энергии га.у.«а-квантоо зависит
их степень поглощения веществам.Взаимодействие рентгеновского излучения с ВЄЩЄСТВ0.М про¬
исходит в основном за счет (|ютоэср(|)екта - выбивания элект¬
рона с оболочки за пределы атома. В областях энергий, соот¬
ветствующей ионизации электронных оболочек наблюдается
скачок степени гюглоніения га.мма квантов.На рис. А-12 іюказана зависимость поглощения рентгеновс¬
ких квантов воль(|)рамато.м кальция. Мы видим К-скачок в об¬
ласти 69,5 кэВ' соответствующей потенциалу ионизации К-обо-
лочки атома волм|)ра.«а.Большинство рентгенолаборантоп .знают, что мя вольс^ра-
матных экранов в диапазоне рабочих напряжений 60-90 кВ уве¬
личение напряжения на 10 кВ позволяет в два раза уменьшить
экспозицию. То есть плотность снимка будет одинаковой д<\я
следующих сочетаний пара.метров экспозиции: 50 мАс и 70 кВ;
или 25 лу\с и 80 кВ.Иа рис. А-13 приведен гра(|)ик изменения чувствитель¬
ности редкоземельных усиливающих экранов в зависимости
от высокого напряжения на трубке. Например, экраны (гра¬
фик 2) И.МЄЮТ .максимальную чувствительность в области 90 кВ
(класс 240), при значениях к6, близких к 60 к6, их чувствитель¬
ность падает до 130.Чувствительность воль(|)раматного экрана в сравнительных
целях представлена пря.мой линией, хотя, как мы уже указа¬
ли выше, это не совсем так. Но зависи.^юсть чувствительности
вольфраматных экранов от кВ существенно ниже, чем у ()едко-
зс.мельнь»х экранов.0-8 мкм
150-200мкм180-250 Л.КМ-Защигныйслой
-Спой осциллятора
«- клояиццй слой
Оіроулющий
(или гопкицающий) слой■►-ОснованиеРис. А-11. Поперечное сечение усилиімклцрго зкімнаК-схачокдпї вольфрама при 69.Е кэРЛ.л_йО	75Энергия рентгениескнх квантов, кЭв100Рис. А-12. Злписилюсть гтепени пог,\ощения рентгеновского из,\уче-
ний волыррамаюм кл\ьция. (К-скачок для иттрии — ] 7 юВ, для гадо¬
линия - 50 к-.іВ)Рис. А-13. Чупствитслыюгть экранов Ссі.ОіЬ. ГЬ: 1 — к<\асс чувстви-
тс.\ьиости 350-400; 2 — класс чувствительности 130-240; 3 — Д)^я
сравнения приведена чуи:'тиительн()сгь жрана из Сл\'У04 п упрощен¬
но.« виде без К-скачкл, к<\асс чупстпительпосги 100' эВ - Э|\ек1ронно.м.1 - энергия, которую приоСрстлот электрон, пройдя раз¬
ность 1ютсици.1,\ов 1 8о.>ьт. Наприу^“р, сс.ад вы пыбрллн рабочсч? напряжгнио
на гснорагоро 100 кВ, го .макси.чильная энергия электронов в пучке будет
ЮОкэВ.-Авг.
790приложение А ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИРдинстврнным отечествснн1>1м прсгизводителсм усиливающих
■жрлно», клсгрт и защитной одеждь еиропейского урония ка
чеива «пляотся ЗАО «РНИьКС», г. Нопосибирск,ЗАО «РЕНЕКС», г. НовосибирскЗакрьиос акционерное общество «РЕНЕКС»' работает о Ноно-
сиб|1р1.ке с 1992 гола. За сравнительно короткое время постро¬
ена приизволствсцная база с уникальным оборудопанием (рис
Л-14) по поливу усилииающих экрамои, освоен выпуск усилива¬
ющих экранов, усношно конкурирующих с лучшими МИ|)СВЫМИ
образцами, а также сборка кассет всех типов и пошин рентге-
нозл1«И1Нсй одежды, соответствующей еиропейским стандар¬
там (рис. Л-15).Усилисаю1цие экраны и кассетыС 2003 гола ицодрен п производство и заг»атентоиан новый тип
кассет, с а( имметричными по спектру с»ети.чости .жрана.ч\и —
РЕНЕКС ЭУ-ИЗ/ЭУ-ГЗОО, что позволяет использовать с ними
пленку, Чу 1*с тигельную как и синей, гак и в зеленой областях
спектра. Эти универсальные кассеты полчодят мя всех видои
рентгенолиагностических исслеловапий (кроме маммо! расрии).
Чувствитольн(к'гь комбинации РЕНЕКС ЭУ-ИЗ/ЭУ-ГЗОО соот-
вегствует классу 300 при рабочем напряжении 70 кВ. При этом
достигается п(м^|С1рак1С1 ионное разрешение не менее 8,5 п.л./
\«,4. Характеристики нооых экранов прицелены на рис. А-16.Метролотическан лаборатория фирмы РЕНЕКС не имеет анало¬
гов в России. Псе Данные, которые фирма публикует о своей
п|)олукции, oтлимaютL>^ исключительной точностью. А с учетом
того, что е ЛПУ С1раны работает более 100000 кассет фир.уы
РЕНЕКС — гра(|)или на рис. Л-17 имеют для рентгенолаборантов
большое практическое зм.1чение.ЗЛО РЕНЬКС, г. Новосибирск выпускает все виды усиливающих
экранов мя peнтгe^югpa(|)ии:•	РЕНЕКС ЭУ В1 - экраны 11овыше»той разрешающей способ¬
ности (класс 50), воль(|;раматньге С красителем, предназначе¬
ны мя рентгенографии юнкоструктурных объектов, псри(])с-
|)ических отделов скелета;•	РЕНЕКС ЭУ-В2 - экраны среднего усиления (класс 100), воль-
фра.матные, предназмамены мя универсального при.менония
в сочегании с высокочу1ктоительн[1|ми радиографическими
пленка.ми;•	РЕНЕКС ЭУ-ВИЗ — экраниг повышенного усиления (класс
200), воль(|){мматно-иттриеиг>1е, предназначены мя универ-
сального применения в сочетании со стандартными ралио-
гра(|)ическими пленками;•	РЕНЕКС ЭУ-ИЗ — экраны повышенного усиления (класс 200),
иттриев1)ге с красителе.«, предназначены мя применения о
детской рентгенологии;•	РЕНЕКС ЭУ-И4 - экраны |«>и.окого усиления (класс 400), ит-
триевые, п[)елназначсны мя работы с мобильными рентге-
новск1'1ми аппаратами.‘ ^ЛС) «РЕНЕКС», г. Но1ихибн|д;к не имеет отпошени# к ЗАО «Научно-про-
изнодстсспное обьолннсиис РЕНЕКС», г. Москвл. — Лог.|11"‘-ЛРис. А-14. Линия д,\я 1ЮЛИВ.1 усиливакзщцх зкракоп, ЗАО »РЕНЕКС»,
I. НопосибирскРис. А-15. Ш|зейт,1й пах по производству сро,\гтв (/аднациоииой
кицитм, ЗЛО «РЕНЕКС», г. Новосибирск350	400	ньнЕКС ЭУ-ИЗ_ . ..СИНЯЯ"пленка450500 550
	РЕНЕКС ЭУ-ГЗОО— . .-зеленая» пл«ик^1Рис. А-14, Спектра,иные характеристики экрлноп РЕН1ЖС ЭУ-ИЗ/
ЭУ-ГЗОО и чупствительи(кть «гиней» и •Je,\llнo^^» пленкиРЕНЕКС ЭУ-ГЗООН{|прпхсиий ма 1рубкеРис, А-17. Изменение чувсгпителыюсти p(*Aкo.wыe,^ы^ыx экранов
РЕНЕКС от рабочего и.т|)яж<Ч1ия иэ рентгеновской трубке
практические АшЬмЫ РЕНГГЕН0ГРАФИ1 припожоннв А791Б. ФОТООБРАБОТКА РЕНТГЕНОВСКОЙ ПЛЕНКИв России до сих гюр ГО(.|(ОаС гвуе г ручной метод ((ютообработ-
КИ пленки, хотя diU0.4t<i гические проявочные машины, еще не¬
давно СчИТ.Ы111И0СЯ у нас роскошью, все нлстойчииее иытесмяют
|ралицио11ные баки-таики. Немалую роль и :»том процессе сыг¬
рала (|)ирма КОДАК, которая иывела и г. на отечественный
рынок эконо-уичную проявочную машину КООлК \ieclical Х-гау
film Processor 102 (рис. A-i8).Появление проявочной машины в у\1 IV обычно приводит к
полному ИЗ.МРНОНИЮ как (режимов исследований, так и (|к>г01»(к>-
цесса. Автоматическая обработка пленки допускает погреш¬
ность в экспозиции ие более чем ±25%.Технические условия, которые рекомендованы в Рукоиодстие,
обеспечивают минимальную дозоцую нагрузку на пациента, но
требуют точного выбора температуры 11[юявлемия пленки'.РУЧНАЯ И АВТОМАТИЧЕСКАЯ ФОТООБРАБОТКА
ПЛЕНКИТЧ(,,, /Рие. А-18. Проявочная шгпинл KODAK Mcilit.il Х-гау film Processor 102Анализ временных затратВ таблице на рис А-19 приведены сравнительные данные о про-
мени обработки рентгеновской пленки ручным и автоматичес¬
ким методо.«процесс ручней об|}аботки пленки состоит из 7 основных опе-
[)ацин:1.	Пленка достается из кассеты;2.	Пленка закрепляется в рамке;Ч.	П[юявка (4-8 мин);4.	Ополаскивание с остановкой проявления;5.	Закрепление (7-10 мин);6.	П|х>мыика (10-15 мин),7.	Сушка {15-20 мин).Перед сушкой рекомендуется погрузить пленку в специальный
смачивающий раствор, который предотвращает образование
капель и появление пятен иа пленке (6-я операция).Рентгенолаборант также обязан зарядит1> пустую кассету
пленкой, и при ручном метоле »та операция часто выполняется
влажными руками.Автоматическая обработка пленки состоит из дьул операций:1.	Пленка достается из кассеты;2.	Пленка устанавливается м приемный лоток машины.Затем загрузка новой пленки выполняется всегда сухими ру¬
ками.Эффективность работы рентгенолаборантаЛли гельность ручного процесса обработки пленки около
60 мин. Один рентгенолаборант может обработать в день в
ручно.« режиме примерно 5 м^ пленки, а и автоматическом — в
три ра.за больше.Результаты зкономичес-кого анализа в общем очевидны.
В cTfjanax, где ежемесячная зарплата рентгенолаборанта фото¬
лаборатории сравнима со стоимостью недорогой проявочной
машины, ручной .«етод дороже автоматического.Заметим, что количество эмульсий, которые невозможно об-
^мботать ручн1АМ методом, неуклонно растет.Если параметры экспозиции выбраны правильно, а затем рен¬
тгенолаборант соблюдал инструкции производителя пленки и
химикатов, то качество конечной рентгенограммы ие будет за¬
висеть от метода обработки — ручного или автоматического.‘ Изменение температуры проявигеля всего ма примерно на 10% изме-
ияст скорость нроявления а\енки. - Лог.Процессf 1[Х>яв.\ениеОполлскноаииес остановкойпроя(к\енияЗакреплениеПромыпкаСушкаИТОГОРучной4-0 мим
20-W с/-10 мин
10-30 мин
20 мин
«60 минАнюматнческий22 -25с
нет22-25 с
/2-25 с
24-30 с
90-105 сРис. А-19. Г.р,шмеиие фотообработки ронтгонопской г|ленки ручн1)1м
и аптаматическим методами гю времени
792припоженив А ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИПреимущества ручного методаВ гюллоржку ручного метода часто приводят ( ледующие аргу¬
менты: «о^можмость прервать процесс прояв,\еиия в любой мо¬
мент и тем самым компемсироиать как погрешности при выборе
параметрон экспозиции, так и использование старого прояви¬
теля; лешеиизна химикатов мя ручной обработки; дешоиизна
бакои-танкои.Периый аргумент П|югииоречит основному принципу про-
фес( ионального кодекса рентгенолаборанта — заботе о дозо-
«ои нагрузке, получаемой пациентом Но следует надеяться на
то, что рентгенолаборант всегда «вытянет» плохой снимок. Сле¬
дует действовать по инструкции - проявлять по времени, а не
«на глазок». Л стабильні>іе параметры обработки пленки может
обеспечить только автоматическая проявочная .машина.Относительно вііісокая стоимость химикатов мя прояиочной
машины компенсируется: их качествам, уменьшение.м количес¬
тва повторных исследований (кстати, при этом (нижается дозо-
вая нагрузка на пациентов), повышением диаггюстического ка¬
чества рентг енограмм, что увеличивает э(|к|.сктионость лечеб¬
ного процесса, увеличением гцюшводитольности труда рентге¬
нолаборанта, ком(|)ортом рентгенолаборанта.Детальный экономический анализ рентгенодиаг носгического
процесса с учетом стоимости оборудования за его срок жизни,
а также зарплаты П0[конала говорит^ что вклад от пленки и хи-
.микатов в общую стоихикть рентгенограммы, обычно составля¬
ет не более 5%.Отрыв по стоимости комплекта баков-танкоо и су гнильного
шка([)а сегодня, когда стоимость проявочніїїх машин достигла
своих исторических мини.мумов, не компенсирует разницу и
кок«|юрте и качестве работы рентгенолаборантаСегодня, когда практически все пленки, поступающие на рос¬
сийский рынок, имеют сравнимые характеристики и низкое со¬
держание серебра ручной метод начнет быстро уступать свои
нозиции. Но мы рекомендуем будущим рентгенолаборантам
изучать также и ручной метод фотообработки пленки. Знания
всегда рентабельны.Устройство бака-танка мя ручной обработки рентгеновской
плсикиТемпература воздуха в фотолаборатории должна помержи-
ваться с помощью кондиционеров, так как она влияет как на
ручной, так и на aвтoмaтv1чecкий метод проявки (см. ниже).В последние годы появились отечественные разработки
пластиковых баков-танков с нагроватольніїїхіи элемента.«и (рис.
А-20). Это безусловнг>1й прогресс. Пластиковые баки-танки не
подвержены коррозии, которая является основное пробле.«ой
мя баков-танков, выполненных из нержавекіїцей стали (корро¬
зии в это.« случае подверженіїї швы).У некоторых производителей бачок с проявителем нганря-
мую контактирует с емкостью с проточной (холодной) водой,
что сводит на нет усилия по ^rлгpeвy проявителя. Более того,
отсутствие насосов принудителіїно перемешивающих раствор
проявителя приводит к неоднородно.\4у (мспрс-делению темпе¬
ратуры по объему бачка. Эго частично компенсируется пере¬
мешиванием раствора вручную перед началом процесса про¬
явления.Температура (|)иксажа также играет < ущественную [)Оль и
должна соответствовать температуре проявителя. При высо¬
кой те.мпературе (|)иксажа происходит избыточное разбухание
эмульсии, что увеличивает вре.\4я сушки и может привести к де-
<|)октам эмульсии. Низкая техчіература фиксажа увеличивает
время >\ис|)фузии рас творенного серебра иі эмульсии в[?аствор,
что может привести к прежловремениому пожелтению пленки.Перед сугикой пленку реко.мендовано обработать увлажняю¬
щим раствором, что предотвратит образование капель, а следо-
вател1>но, пятен на рентгенограмме.Рис. А-20. Установка мя фото.-:иліичесічой обработки ренггеїіоислих
плспок, уко.мплектованпая тай.мерам, (|)онаре.м » негатоскопо,м (прсдо-
сгіииіен(і ЗАО РЕНЕКС, г. Новосибирск)Рис. А-21. Сушильным шкаф на 28 пленок из ЛБС-Плсктика (прело-
стаолоно ЗАО РЕНЕКС, г. Н<)носиби(>гк)СушиАЬиый шкафСушильиьгй шкаф (рис. А-21) оснащен нафевателелі и вентиля¬
тором. Температура сушки должна находиться в диапазоне, ре-
ко.мендовапном производителе.« пленки во избежание повреж¬
дения эмульсии. Пленки не должны соприкасаться в процес-
го сушки. Мы рекомендуем выбирать шкафы из лБС-пластика
(рис. А-21), а не вини1ь\аста (материал желто^'о цвета), который
при нагревании становится хрупким.Технология ручной обработки пленкиПроявление. После того как пленка закреплен;', в рамке, техно¬
лог перемешивает проявитель мя обеспечения его температур¬
ной и химич(;скои однородности и гюмешает рамку с пленкой р
бачок с проявителем.Ополаскивание. После проявления ПJ^eнкy помещают г, стоп-
растгюр или проточную воду минимум на 20-30 с.Закрепление. Время закрепления зависит от те.«пературы
фиксажа и превышает время п|>оявления примерно в два раз*і
Промывка. Окончательная про.«ывка - мительный и очень
важный процесс. От качества промывки зависит время хранс’
ния снимка в архиве.Сушка. Пленки не должны соприкасаться при сушке, а темпе¬
ратура сушки должна соответствовать рекомендациям произво¬
дителей пленки. ДвуСТО[ЮННИЙ обдув пленок теплы.« воздуха«
позволяет эмульсии отвердеть равномерно и без дефектов.РЕЗЮМЕРучной метод постепенно вытесняется автоматическим. Коли¬
чество змуліїсий, пригодны\ мя ручной обработки, неуклонію
сокращается. Ь1о рентгенолаборант должен иметь навыки руч¬
ной обработки Пленки.
ПРАКГИЧССКИГ АСПЕКТЫ РЕНГГЕНОГРАФИИ приложение А793Автоматическая проявочная машина обегпсчииает стабильною
розультаты обрлиогки плонки, если температура воздуха в <|ю-
юлаборатории не становится сравнима или ие начнет превы¬
шать заданную температуру проявителя. Ни одна проявочная
машина ио оснащена системой ол\аждения проявителя.Такое часто случается лотом. Мы рекомендуем установить
кондиционер в (ротолаборато|)ии, либо исгюльзовать ручной
метод обработки нленкиПреимущества автоматического метода1.	Г1[>оявочиая масиинл «беспечиварт стабильные параметры об¬
работки пленки.2.	Автоматический метод увеличивает скорость обработки
пленки и обеспечивает комфоршые условия труда рентге-
нолаборанту.3.	Проявочная машина потребляет воды существенно .мень¬
ше, чем ручные баки-танки, по1ребленис электроэнергии не
сильно отличается от баков, ОСНлШспиадл t^af■^>eвaтe/^Я.MИ.4.	При нормальных комнатных услоииял re.\ifH>parypa и про¬
явителя и фиксажа в машине одиналоьа и контролируется с
большой точностью.5.	Воссганоиление качества растворов происходит автомати¬
чески.6.	Сушка обеспечивает раиномерное отвердение эмульсии бе.з
де(|)ектов.7.	Вы1юлмение СНИ.МКОВ с ко(Х)Гким И{Х!моне.м экспозиции, улуч¬
шает четкость сни.мка и со11ровождается увеличением анод¬
ного тока (мА). Обеспечить ситбильное качество рентгеног¬
рамм, выполненных с короткий ЭлСНОЗИЦИеЙ, может только
автоматический метод.Закон эквивалентности экспоз(1Ции и его нарушение
Последний аргуминт троОует дополнительного объягнения.Закон эквиu^L^u^^l 1юсти экспозиции был преможен Bunson и
Roscoe в 1862 году. Утверждается, что плотность почернения
1||\енки зависит от приизйочения интенсивноаи палаю1цего по¬
тока (|)отонов на Время Экспозиции. В нашем случае — это про¬
изведение силы тока (мА) на вре.мя (сек) — мАс. Однако Abney
обнаружил нарушение этою закона при очень коротких и очень
длительных временах экиюзиции.На рис. А-22 приведена иллюстрация нарушения закона эк¬
вивалентности — из.мсмОмие чувствительности системы «эк-
ран-пленкап от времени экспозиции.Получение качественных рентгенограмм выполненных
на краях области стабильной чувствительности систс.мы
«экран-пленка», требуют высокой стабильности параметров
обработки пленки.Устройство проявочной машиныТипичная Н|Юявочная машина состоит из следующих основных
элементов:1.	Загрузочный лоток (рис. А-23);2.	Систем;» регсно|)аиии растворов (см. рис. А-26);3.	Транспортная сис тема (см. рис. А 27);4.	Систе.\« циркуляции и нагрева растворов:5.	Система подачи воды для промывки пленки;6.	Модуль сушки а\С11киВремя, сРис. А-22. Илдю< т[)<1ция нарушения закона экпиплдентности — изме¬
нение чуисгиигсль1юсти системы «зкрам-гкленкаг ьл крлях Avunniioaa
npe.wHH жснозицниМодуль CyilWH плеихиЗагрузочный лотокТранспортная системаРис. А-23. Внутреннее устронстпс проявочной шшинь: (показаны
не псе системы)Все эти системы будут рассмотрены нами далее.
794приложение А ПРАКТИЧЕСКИ« АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИЗатрузочпб1Й лотокШирииа лотка 0бь1чп0 сисгавляет 36 см, этого лостаточио для
обработки всех (|Ю|>,матов медицинских рентгеновских пленок.
Лоток оснащен датчика.ми иодачи пленки, а в некоторых случа¬
ях — системой опрелслеиий ширины подаваемсж пленки.И.) о< новн1>1х типоьлатчикои подачи пленки .можно назсать: ии-
(|)ракрасные ce^llЧ^pDl и микрореде-
Датчики загрузочпо! о лотка обычно связаны с системой ре
генерации ()астворов (см ниже). В п|юстейтем случае насосы
подают свежий проявитель и фиксаж пропорционально длине
пленки, поданной в погок. [иирина ее при этом принимается
равной 35 С.М. Если при этом слс/уовсиь правилу подачи в лоток
пленки широкой стороной вперед, |0 перерасход хи.уикатос
будет небольшой.в таблице нл рис. Л-24 приведен образец [мсчета перерасхо¬
да хи.иикато». Можно взять данные I ю расходу пленки в ЛПУ
(3 колонка) и определить, ско-м>ко можно было бы обработать
пленки при существующей скорости подачи растворов (5 колон¬
ка) и сколько на самом деле обрабо1ан(^ пленки (6 колонка). Пе¬
рерасход {колонка 4) это отношение расчетной ширины подачи
химикатов (35 см) к реальной ширине плепки.Как мы видим, можно компенсироьагь |1Сре().кхоА химикатов
уменьшением ск0(х)сти подачи свез* их растворов примерно на
15-25% при инсталляции машины.Следует обратить вни.мание на обработку ф0рмат(>в
35 X 3.'} с.м, Их нельзя проявлять подряд более 2-3 листов, так
как при этом существенно истощается содержимое бачков с хи¬
микатами.11екоторые машины оснащены 2-мя либо 4-.мя дотектора.ми,
опредсляющи.Ш1 реальную ширину пленки.Система регенерации растворовСуществуют два типа гисте.м регенс[хшии растворов.•	Системы, использующие принцип самонаполнения бачкОи с
химиката.ч1и по мере их истощения из перевернутых бутылей
с растворо,у (гм машину СиК1Х СР1000, ЛСГЛ на рис. А-25);•	Гисте.ма подачи растворов насосами из спеииальныл баков
(рис. Л-26).Простые системы регенерации очень востребованы во .мио1 их
городах России, где подача воды днем осуществляется с пе¬
рерывами, либо не осуществляется вовсе, кроме того, такие
машины недороги и по стоимости близки к цене комплекта
«бак-танк и сушильный шка(|)» Система использует принцип со¬
общающихся сосудов - е.чАкости с хи.ч»икатами стоят открытыми
горлышка.ми вниз. Жидкость самотеком поступает в бачок по
мере уменьшения у[Ювня раствора. К недостаткам таких систем
относятся невысокая П[Юизводителы10сть и неудобство подачи
новых растворов и воды.СистсчАа пополнения с ндсосами тоже .чюжет работать в усло¬
виях нерегуля()Ной подачи воды, но в этом случае требуется ос¬
настить .машину специальным баком.Бак с проявителе.« обычно снабжен дополнительной пла¬
вающей крышкой, которая предохраняет проявитель от окис¬
ления.Фи|>М.|Т
пленки,
см X ел*В пг1чкс
100 листов
м»РасходпдчскыодПере-рлсхолПерерасход
по хими-
кдтан А»'Расход
корма 1ИВ-■1о1Й, М'123•»5613х 162,34101,9445,4023.4С16х2<»4,32201,46126,1486,402‘1 X 307,20201,1/168,46144,0040 X 30*12301,17421.20360,0035,5 X 35,550,9У62,3763,0СИТО'^О1 823,59676.60• Этот (110)>«ат .«.ЮЖНО ГХ>->1СС1И1о о пОГОХ тс.мко меимисй сто[1оной.Рис. А-24. Ta(5.^инл расчета nt■|J^;p<iCxoAd .химикатовРис. А-25.11роя1)очпая машина СиК1Х-СР1000, АСРАРис. А-26. Сисгема подачи растворов насосами из специальных
баков
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИ приложвниоА795Транспортная системаНл рис. А-27 представлена типичная транспортная tиcтc^u1 про
явочной машины, состоящая из трех модулей:•	Красный модуль — проявление;•	Синий модуль — закрепление;•	{>ел1л^ модуль сушка.Ll Іестеренки всех .чюдудей связаны между собой и с .мотором,
что обеспечивает равнамериос-ть движения плеики-Нленка транспортируется по системе валиков, мятки.ч и жес
тких. Жесткие валики обычно ьишолнены из нержавеющей
стали или твердого пластики. Тьердые в«ілики легко поцара¬
пать при чистке, что вызовет появление продольных царапин
на пленке.Продольные царапины могут появиться также, если загризне-
ны направляющие ііластиниі, расположенные в областях изгиба
пленки, или если на мягких роликах, которые находятся частич¬
но над поверхностью раствора, образовались криста'и\ы.\Ііаление кристаллов в некоторых .машинах выполняется спе¬
циальной системой, котораи каждые несколько минут врашает
валики, даже если нет подсіми пленки.На входе и выходе из модуля, а также на участках поворота
пленки, используют мягкие валики из неопрена либо другого
мягкого пластика, оии иами-мо транспортной сыполняют с|)унк-
цию «отжима» — удаляк^т химический раствор с пленки.Увеличение обьема бачков проявителя и закрепителя поз¬
воляет достичь большей стабильности параметров обработки
пленок, но при ЭТО.М С1ои.мость маиіиньї увеличивается, Ста¬
бильность параметров обработки и высокая надежность машин
с болы11и.ми бачка.ми приобретает особое значение в .маммогра¬
фии или при оснащении оїделений скорой помощи.Так CURIX СР 1000 имеет обьем бачков — 0,9 литра, KODAK
Medical X-ray film Processor 102 и.меет обьем бачков 4,5 литра,
а машина (|)ирмы AFP (рис. А-28), ил^еет бачки по 7 литров,
еще больший объем баков — 8,3 литра имеет машина KODAK
Х-ОМАТ 2000. При :jTO.M цепа мапіин растет в геометрической
прогрессии.Длительность цикла обработки пленкиДі'ительность цикла обработки пленки чаще »сего определяют
как время межу\у поступлением переднего край пленки в транс¬
портную систе.му и его появлением из модуля сушки. Иногда
окончанием процесса обработки пленки считают вре.мя, когда
задний край пленки вы.чодит из машины и пленка »падает» в
контейнер (рис. А-12) В этом случае указывают обрабатывае¬
мый <|;ормат пленки.Д)\я обычной пленки длительности циклов обработки лежат
I) диапазоне 90-150 с'.После температуры проявителя вторы.м важнейшим парамет¬
рам является скорость протяжки пленки по транспортной сис¬
теме, которая определяет время нахождения пленки в прояви¬
теле и общую продолжительность цикла обработки нленки. Су¬
ществуют проявочные .машины с фиксированной и с регулируе¬
мой скоростью протяжки пленки.Мелкие бачки (I литр) позволяют стабильно работать при не¬
высоких скоростях транспортировки плеянки — с общей дли-
тельносТ1.ю цикла обработки - 150-180 с, при это.м, очевидно,
падает производительность маніиньї.В таблице на рис. А-;Ю приведены рекомєндовіїнніїїе темпе¬
ратуры проявителя и время нахождения пленки в проявителе
при зтих температурах д,\я нескольких стандартных длитель¬
ностей циклов обработки пленки.Влияние температуры на свойства пленки (чувствительность,
контраст и вуаль) будет обсуждено ниже.Рис. А-27. Трлнсвортнля систе.ма прояиочной машиныРис. А-28. П|юяв0чная .машина Mlnimed фирмы AFP, США (бачки
мя проявителя и фиксажа имеют обье.м 7 литроиіРис. А-29. Система подачи
обрл6ог.»11Юй пл«1ки из фо-
толлбо|Мтории п свеїлую ком¬
натуAsHTObHccTb цикла
обработки пленки, с15012011901	BpCMf проявления, сЗі2721-25[ Температура проявителя, “С j[ 33,534,‘135,6-35' Сущестпуют сцсрхбыпрьн? .машины с unK.\Gs» обрл&лки twcHKH - 30-45 с,
а также машины с циклом обработки илеикн - 210 с. - Лег.Рис. А-30. Рекамеидации фир>мь' КОДАК по обработке спои.ч нленск
п проявочных шшинахОбработка маммографической пленкиЛля об()€1богк>' маммогр<к|)ической пленки (с 0ДН0СТ0{ЮННИМ
покрытием эмульсией) используют более длительный цию\ об¬
работки (135-140 с), ЧО.М д,\я обычной пленки (90 с). Темпе[м-
тура проявигеля при ЭТО.М не ИЗХ1СНЯеТСЯ, но это не ПрИ1ЮДИТ к
усилению вуали.Не все машины могут обрабатывать одновременно и ма.\1м0т-
рафическую и обычную пленки.Резюме по транспортной системеОсновнкйми параметрами транспортно»^« систе.мы являются;•	Скорость протяжки пленки, которая .может быть фиксируе¬
мой или регулируемой в некотором диапазоне.•	Объе.м баков п(юяиителя и закрепителя: чем меньше баки,
тем д^чительнее цикл обработки пленки и меньше производи¬
тельность машины.
796приложение А ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РсНТГЕНОГРАФИИСистема циркуляции и нагрева химикатовДля	ІКХТОЯННОЙ температурі»! растворы прояви¬тели и (|н1кслжа непрсрыино циркулируют, проходя через на1	(л-натели.Самыми инертными и точными нагревателя.мі’і яваяютсй иод
ные теплооб-менники (рис. Л-3 I). Они ПОЗКОЛЯлЯ как нагреть,
так и охладить распюр. В этом случае маыина полю\ючается
как к холодной, так и к горячей иоде с по,\ющію специального
управляемого смеси геля, который может с большой точностью
(і0,3 °С) поддержиішь температуру волі>і.Болыниистио гакременных нрояоочных машин используют
мя нагреіи химикатов металлические трубки, сск.>линенные с
электронагревательным элементом. Через трубки, паї ретьіедс
определенной температуры, прокачивают химикаты. Это позво-
ляеі быст}ю установить необходи.ч^ую температуру растворов,
но Ис позволяет охі^ідить проявитель или фиксаж по необхо-
ди.мости. Например, в случае если температура воздуха в (|Jo
гилаборатории превышает заданную тс.чАпераіуі;у обработки
пленки.Система подачи воды для промывки пленкиПроявочная .машина подключена обычно к водопроводу че[)ез
(|)ильтр. Подходит любой (|^)ильтр с порами 50 .ч»ик{Х)н, очищаю¬
щий волу от твердых частиц, которые могут повредить насосы
и пленку. Рско,мендуется менять фильтрующий эле.мент не реже
чем ра I в три месяца.в режиме ожидания пода не подается. Расход воды при рабо¬
те шшины составляет от 1 до 5 литров в .минуту.Основная промывка гілеііки п[юисходит перед сушкой.Модуль сушки пленкиУс1[Юйство для сушки пленки представляет собой низависимый
модуль (рис. Л-,)2). Чаще всего пленку сушат горячим воздухом,
но также могут быть использованы инфракрасные нагрииатели
(в СиКІХ СР 1000 и Міпіте(І, фирмы ЛІ Р).Модуль сушки пленки состоит из следующих элементов;•	Транспортная система;•	Вентилятор с илфевательным элементом (фен);•	іВоздушньїе ножи».Рис. А'32. Сл(;нд — модуль дл» сушки 1(л»!мки; справа - фен (показан
отс.осдит!нным от .'иолуля сушки)Транспортная система модуля сушки такая же, как и модулей
проявления и закрепления. Перед сушкой пленка промывает¬
ся водой.Черные трубы с прорезями, направленными внутрь модуля —
на пленку, иа рис. Л-32 — «воздушные ножи», они предназначе¬
ны для увеличения скорости потока теплого воздуха.Температура воздуха для сушки лежит в диапазоне от 30 до
60 '’С. Рекомендуется не пересушивать эмульсию во избежание
возникновения артефактов.Если пленка выходит из ма1иины влажной, то чаще всего это
происходит из-за недостаточного закрепления, нанример, по
причине обеднения раствора <|)иксажа.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКІЬ: РЕНТГЕНОГРАФИИ приложение А797Проблемы при использовании проявочной машины
Типичные проблемы при переходе от ручного к автомати¬
ческому методу обработки пленкиУстановка проявочной .шшииы, во-первых сопровождается
этапа\4 подгонки температуры обработки пленки под техничес¬
кие параметры экспозиции. Поскольку выбор уставок темпе-
[).1ту[)ы велик (от 28 до 37 ®С, например), а три параметра эк¬
спозиции — \1>\, кВ и секунды меняются иногда бессистемнгл
без понимания их смь1сла (см. главу I). то этот процесс может
.1атянутьгя нл долгое время и окончиться возвратом к ручному
методу обработки. Правильная методика выбора режима обра¬
ботки описана ииже.Мы рекомендуем рентгенолаборанту работать в режиме диух
параметров — кВ (определяются по толщине исследуемого ор¬
гана) и мАс (определяет стенень почернения пленки).Изменение технических параметров экспозиции и соответс¬
твии с требованиями Руководства должно сопровождаться
увеличением температуры обработки пленки в область, реко-
мендоианную производителем; 31-35 °С.Во-вторых, рентгенолаборант может начать экономить хими¬
каты. Обычно эго выглядит как многократное использование
отработанного раствора. В лучшем случае это приводит к пре-
ждес|)емсиио.'к1у износу машины, в худшем — к пе(жсьемке
плохо проявленных снимков.Перерасход хи.уикатов может быть вызнан:•	неправильной установкой машины (не строго горизонтально,
что приводит к перетеканию химикатов из бачков в канали¬
зацию);•	неправильным выбором скорости подачи растворов для реге¬
нерации при инсталляции машины;•	обработкой (|)л100()0графической рулонной пленки.Первые дне причины может исправить сервисный инженер, а
пленочн;1я флюорогр<1фия отживает свой век, и в скором вре¬
.мени рентгенодиагностика органов грудной ю\етки будет вы¬
полняться так же, как и во всем мире — на стойке снимков ста¬
ционарного рентгеновского аппарата.Редкое использование проявочной машины — третья рагпро-
странснпая ошибка рентгенолаборанта. Растворы (которые
обычно готовят на одну неделю использования) истощаются, и
резулыаты об|)аботки сгановятся нсстабил1,ными.Помимо субъективных ошибок встречаются проблемы, связан¬
ные с работой транспортной систе.уы проявочной машины.Проблемы, связанные с работой транспортной системы
проявочной машиныПродольные царапиныЦарапины возникают из-за повреждения либо направляющих
пластин в местах поворота пленки, либо из-за царапин или
кристаллов химикатов на транспортных валиках. Для определе¬
ния места возникновения царапины снимают крышку машины и
последовательно прогоняют пленку чс|)ез бачки.Заметим, что поперечные царапинь обычно возникают р фо-I	(лаборатории и не связаны с работой транспортной системыБелые или черные пятнаВозиилновение пятен вызвано повреждениями валиков нри чис¬
тке. Обіі*іружение посреждсмия требует тщательного осмотраВч.ех ВчЛИКОВ.Периодические пятнаИні)іда Згі счет загрязнения валиков или отличия их <|Jopмы от
с|)ор.\«>1 цилиндра на пленке остаются пятна, расс гояиие между
которьі-ми р.івио д\ине окружности валика.Дефекты эмульсии из-за неправильной сушки
Эти до(|)емы можно обнаружить, если рассштривать рентге¬
нограмму и оіраиченном свете. Они выглядят, как тусклые про-
дольниіс-1 юлосы и вызваны засорами «воздушных ножей».Влажіїая пленкаКак уже бьіло замечено ранее — если из машины выходит влаж¬
на? п;\енла, l(J, скорее всего, проблема с (|;иксажам. Надо про¬
верить его кислоIнос 1Ь (pH) и содержание серебра. Если кис¬
лотность и содержание серебра не в норме — следует прове¬
рить работу насоса подачи свежего фиксажа.Уход за машинойБольшинство проблем с проявочной машиной в ЛПУ чаще
всего связано с нсн.\Д/\ежащим уходом за ней.Растворы следует готовить на 2-3 дня исіюльзования (не
более ь /чней), а транспортную систему и крышки бачксж фикса¬
жа и проявителя ежедневно промывать водой и чистить ПОСЛЕ
выключения машины вече[ю.м (рис. А-33).Рис. А-33. Ежслновнля чигтка трлисгюртиой систсл«>1 (из книги [21,
( М. список литературы)
798приложение А П(-йкГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИАртефакты, возникающие при фотообработке
рентгеновской пленки
Черные артефактыЧерные брызги — могут быть вызваны 1ем, чго на пленку по
пали капли пр0ЯиитС/\Я или воды до начала проявления. Напри¬
мер, стол, на который положили пленку после извлечения из
кассеты, был мокрь(й.Черные пятнаВ виАСполухихицп — от ногтей рентгенолаборанта, который ежа/,
пле11ку очень к^^enкo после экспозиции (эги пятна \югут быть бе¬
лыми, если поврежлоиие 11Л1.НКИ совершено до экспозиции).Черные отпечатки нл\ьцы — если пленку вь1ни.мали из кас¬
сеты влажными руками.Следы электростатических рлзриАов — напоминают ветви
дерева. Могут быть вызвани! как типом покрытия пола в (|юто-
лаборатории, одеждой, к0|0рую носит рентгенолаборант, су
хостью воздуха в фо10лабо|)атории, так и отсутствием ухода
за усиливающими экранами кассет, которые должны обрабаты¬
ваться специальной антис1а1ичиск0й жидкостью.Инородные вещества, прилипшие к эмульсии — это могут
быть вод()[ЮСли, которые выросли в бачках, так и куски эмуль¬
сии, которые остались в растворах.Арте<|)акты, оызианные горизонтальным хранением пленки —
могут быть белыми (появились до экспозиции) и черными (поя¬
вились после экспозиции), различной фир.мы. Характер появле¬
ния — случайный.Повреждение пленки излучением или светом — обычно зат;>а-
гивает больтук'; область снимка. Если пленка засвечена рентге-
Н0ВСКИ.Ч4 излучением, то изображение оберточной бу.маги будет
слабо видно на рентгенограмме. Кроме того, засвеченная об¬
ласть будет одинаковой для всех листов пачки. Черная кай.ма
по краю пленки говорит о засветке.Общее почернение пленкиЭтот дефект может быть вызван разными причинами:1.	Температура воздуха в помещении, где хранится рентгенов¬
ская пленка, не должна превышать 20 ®С. Болсе чем трех¬
месячное нахождение пленки в помещении г более высокой
температурой может суизественио усилить вуа^чь.2.	Срок годности пленки обычно составляет 1,5-2 года, после
чего она может стать непригодной к применению.3.	Неактиничный (|юнарь в (|ютолаборатории должен быть
правильного цвета (зеленый фильтр нельзя использовать с
эмульсиями, чувствительными в зо.\еной области спектра!,
мощность лампы с|юпаря не должна превышать 25 Вт. Про¬
верьте с1»1льтр фонаря на наличие трещин.4.	Фоновый уровень радиации. В некоторых подвалах или зда¬
ниях из гранита фоновый уровень радиации .может превы¬
шать рекомендованное значение мя хранения рентгеновской
пленки — 7 мкР/час.5.	Наличие паров ртути в воздухе хранилинщ или фотолабо}и-
тории. Никогда не используйте ртутный термометр в фото-
лабо[)а тории.6.	Пары проявителя. Не храните пленку и химикаты в одномПО.МОЩОНИИ.7.	Пары красок с содержанием свинца, газ СО, пары фор.\<аль-
дегида и некоторых лаков также могут вызвать общее почер¬
нение гиенки.Белые артефактыБелые брьізги — .могут быть вызваны тем, что на пленку нопа-
ли брызги закрепителя до проявления. Второй причиной может
быть масляное загрязнение поверхности пленки.Часто пятна ьозпилчют от жидкости, которая находится на
столе, на который клодут сухую пленку, только что извлечен¬
ную из кассеты.Вельсе пятнаБелые отпечатки г.альцсв — бывает, что рентгенолаборант ест
что-то на рабочем месте, например, чипсы, а пото.\< грязны¬
ми рука.ми берется за илснку. Масло препятствует п[юявлению
пленки.Белые пятна четкой фирмы — 'гасто вьтзваны де(|)екіо.м уси¬
ливающих экранов кассетоі. Они пииоляются г одних и тех же
местах на рентгенограммал, что подтверждает наше предполо¬
жение.Поиск дефектов на усиливающих экранах рекомендовано вы
полнять с помощью ультрафиолетовой лампы.Обіцая рекомендация — следовать инструкции произвол\ителя
по уходу за экранами кассеты.Прочие артефактыРентгенолаборанту следует хорошо знать физику рентгоноди-
агностического процесса и химию на уровне понимания про¬
цесса <|ютообработки, чтобы понят., причину возникающих ар-
те(|ыктов. К сожа^\ению, невозможно К/\ассифицировать вс»;
типы артефактов.Приведем несколько случаов:Дихроическая вуаль — выгляди’" как розовые пятна иа рентге¬
нограмме в прохол\ящем свете и как зеленіле пятна в отражен¬
ном свете Вызвана том, что процесс проявлении по был оста¬
новлен, перед тем как пленка попала и зак[>опитсль. Это проис¬
ходит, если pH закрепителя слишком велик, что чате всего вы
звано попаданием прояви і ели в закрепитель.Эта n^Joблeмa встречается только при ручной обработке
пленки. Рекомендуется испол1.зовать стоп-раствор после п|Х)-
яилонии.Белые мелочные пятна — де<|)екіьі закрепления. Либо закрепи¬
тель истощен, либо пленка накодилась в зак[№пителе недоста-
іочно долго.Коричневые пятна — возникают во вре.ч<я хранения пленки и вы¬
званы тем, что пленка была плохо про*.«ыта. Чаете уходят при
повторной обработке в закрепителе.РезюмеПриведенный список артефактов неполон. Определение при¬
чины возникновенин арте<1мкта требует г,\убокого пони.мания
процесса фоюобработки плeнк^;. В расчет должно быть при¬
нято Очень много параметров — работоспособность рентгенов¬
скою оборудования, тип эмульсии пленки (маммографические
пленки более капризны в обработке), работосгюсобіюсть про¬
явочной машины и т.п.Внедрения системы контроля качества фотопроцессг по.мога-
ет устранить большинство проблем.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЬ РЕНГГЕНОГРАФИИ пр>.ложонивА799Контроль качества фотопроцессаЗа иеимрнием месга мы рассмотрим только один мсмонг
обт»1 системы коит[К)ля ка'юства реиггснодиагностичиского
процесса - контроль качества фотопроцесса.Целицелью создания системы контроля качестиа фотопроцьеы яь-
листся получение рентгенограмм хорошей диагиостическ(л"|
значимости при минимальной дозовой нагрузке на пациента.Оснопным объектом для проверки служит проявочния ма¬
шинаТехнические средства для контроля:•	Термомег[);•	Сепсигомегр;•	Пачка ренпеиопской пленки Д;\я контроля;•	Денситометр;•	Контрольная карта д\я записи значений па(мметр1>в.
ТермометрУтром, после того как машина вышла на заданный у|ЮиОнь тем-
пературы и сообщила об этом оператс^ру, следует проверить
температуру проявителя. Для этого используют спиртовой или
ци(|)ровой термометр (ни в коем случае не следует использо¬
вать ртутный термометр) с точностью и^41ереиия темперс1туры± 0,3 °с.Обычно место д^\я измереиия температуры определяет про¬
изводитель проявочной маи1ины, чав1е все1 о зто в углу бачка
проявителя со стороны противоположной и I транспортной.Сенситометр (рис. А-34) — устройстве! д^\и засветки пленки
«ступенчатым» стюсобом. Он имитирует экспозицию плепки с
алю.миииевым клином с 21 сгуш-иькой. Догарис|)мическай раз¬
ница оптической плотности .между Д1»умя соседними «ступень¬
ками» составляет — 0,15.Сенситометр работает в режиме засветки как сииечувстви-
тельной, так и зеленочувствительной лмульсий, а также .может
учитывать односторонний и двухсторонний характер нанесения
.»мульсий на пленку (рис. А-35).Некоторые сенситомет|)ы могут изменять степень засветки
(экспозиции), что удобно для работы с эмульсиями разной чувс¬
твительности.Следует обратить внимание, что спектр светового излучения
сенситометров Отличается от спектра светимости экранов (рис.
Л-36), поэтому с помощью сенсито.мет[)а нельзя определить ис¬
тинный контраст и чувствительность рентгеновских пленок. Мы
будам определять «индекс-» контраста и чувствительности плен¬
ки для контроля стабильности параметров ее обработки-Пачка рснтгепооской пленки для контроляЕсли на проявочной машине проявляют как мам.могра(|)ические,
так и обычные пленки, то /\ля контроля выби(),1ют маммографи¬
ческую пленку, так как она более чувствительна к параметра.м
обработки.Выбирают пачку пленки формата 24 х ЗС и пишут на короб¬
ке - «КОНТРОЛЬ».После проверки температуры П|Х)ЯВИТеЛЯ, пленку из коробки
«КОНТРОуХЬ» засвечивают сенситометром и проявляют.Рие. А-34. Сенгито.'исгрРис. А-35, Переключатели спектра свечения сексито-метра и коррек¬
ция ЛОЛ сууюсто})011нее и дву.чсто1ХИ111ее нанесение эмульсии на пленкуДлини ПОЛНЫ (им)VJ^-A .»до—300 ИнГ' <00 ««о боГ’ 5«Г'"бО(Г' емДльна «олны (ни|70СРис. А-36. А — типичный спектр свечения панели семсито.\№тра в зе-
А(!1юй области спект[)л с пикол» в области 5Ю им. Б - спсктс. свече¬
ния зеленого усиливающего экран?
800приложение А ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕ1||| сНОГРАФИИДенситометр — уст[Юйсгво ДЛЯ определения огнической плот-
носги пленки иьтускается в л»ух мoд^к|)икaциflx;•	Точечный лонситометр мя измерения оптической плотнос¬
ти в любой гочке рентгеногрпммы (рис. Л-37);•	Лвта\«тический сканирующий леиситометр.Точечные денситометры иногда постаиляются с различными
апортур,1ми светового источника (1, 2 и 3 мм) Следует изме¬
рять оптическую плотность как м(;жио ближе к середине облас¬
ти каждой ступени сенситометрического клина.Авгоматические сканирующие дснситомстры имек^г много
сервисных возможностей и оснащены специальными програм-
лИ-чЦ’!, и6легчдю1ци.ми ожеднеоный контроль качества фотопро-
цс'сса.Если денситометром иАУерить оптическую плотность ».ступе¬
нек», которые засветил сенситаиетр, го можно построить ха¬
рактеристическую крииую мя пленки (рис. А-38).Первая ступень сенситометрического клипа не засвечивается
и п1)0дстапляст собой самый прозрачный участок пленки, опти¬
ческая плотность которого ОПределЯеГ(Я плотностью ПОМОЖ-
ки пленки и вуали амульсии. Это значение (□,„„) — «основа +
вуаль» является одним из 1гараметров, которое надо записать
в «кон1|л)льную карту» - рис. А-39. Оно обычно не превыша¬
ет 0,2.Напомним, что оптическая плотность измеряется в середине
■ступени». Л\я получения более надежно1С результата измеря-
Ю1 3-5 точек в области середины «ступени», а результат усред¬
няю!.Обычно в середине линейного участка характер1ктичс?ск011
кривой расположена ступень №11, Следует выбрать ступень,
наиболее близкую по плотности к значению 1,2 (0„^1 - I),
и затем снилииь показания только с нее. Это будет индекс чувс¬
твительности пленки.С определением индекса контрастности есть разночтения.
Германский сгапдарт 01М требует, чтобы ступень мя опреде¬
ления иерхней границы линейного диапазона была иайдспы в
области отической плотности 2,4 + (см. рис. Л-38). При
этavi от.мочается, что старый подход брать четвертую вверх
ступеньку 01 ступеньки со сродней плотностью может создать
нробле.\1ы при работе с контрастными пленками.Американские 9ксне(яы (КОДЛК) премагают слсучующий спо¬
соб:Следует нанес I и на гра(|]ик всю кривую, чтобы определить
ее линейный учасюк. Затем определяют границы линейного
участка. Д\я пленки нормальной контрастности верхняя грани¬
ца будет примерно на д,ве единицы ОПТИЧеСКОР! плотности пыню
вул\и. То есть сл('дует искать ступеньку с плотност^.ю 2,2С.
Затем следует найти ступеньку с плотностью не ниже 0,45 — это
будет нижняя граница линейной области.Индексом контрастности в этом случае будет разность показа¬
ний денситометра на верхней и нижней границе области ли¬
нейности характеристической кривой.Следует выполнять измерения как минимум одну неделю, чтобы
определить С|)елние 31гачения.Нормальный диапазон изменений значения »оС1юиа + вуаль»:
±0,15, а для индексов чувствительности и контраста пленки:
±0,30.Температура проявителя не должна выходить за пределы за¬
данного значения ±0,3 °С.Рис. А-37. Точечный донси-
то,\«трРис. А-38. Хар<1к1еристич(‘ская кривая откликл |1Л(М№И па засветку
срнситометром. Нл ступрми 1 мы еидим гмопккть, соответствующую
с<Н10му npo.ip.i4no.viy участку плсики — «Огнопа ь вуаль». В обллои
11 сгупрнн — СС|К’ЛШ4Л линеиного участка кривой. Края линейной
области лают нам пйраме1р рлиогти оптической плотмосшЛПУМашина:МГСЯ1,X11овая пачкаТип пленкиПроявитель:Сы-на мроявитмяТо'инер.пура:См1,-н<1 фнкСлжамулы имФикслж;Г1|кктоЛСервис11 .День1_235А0,30Основа +ву.1ль0,20••0,10•••0,0ЬВср.чпяя фанина: ОДОИндекс среднсй+0,10•плотмопиСтупень: М•С|)рлняя 1М«1(юсть: \,Ъ••-0,10Иижияя граница; -0.20•вВорхния граница: ь0.2СИндекс+0.1СконцмстаСтупень: 15-•Средня* a^oтмlи;Iь: 2^5•-0,10••Нижняя граница; -0,20Рис. А-39.1-к1чалО «конг|х;льнон карты» по 01К6868
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИ приложвниоА801Влиш1и(’ пммературы и<1 вуаль, чувствительность и контраст
рснтгонопской пленки
Если нр измоиять время ІШОЖДСІІИЯ плоики в нроянителе
1как это прои< ходит и большингтое случаев при использовании
ирояиочной машины), а увеличивать температуру проявителя »
области рабочих тпмператур, то мы будем наблюдать несколь¬
ко очевидных тенденций (рис. Л-40): будет увеличиваться плот¬
ность иуаі\и и чувсгвителиногть эмульсии, а ее контраст будет
падать (из-за роста иуали) Рост контраста наблюдается в ука¬
занном диаіга.юне температур только д,\я одіюсторонней эл<уль-
сии оіі|)едолениого типа (гм. комментарии к рис. А-40)Эти базовые тенденции помогут определить причину откло¬
нения изые[)енных характеристик от средних значений.Рис. Л-41 предоставляет обьяснения некоторых тенденций
изменения контрольных параметров.Стыковка результатов по разным контрольным пачкам пленки
Сенситометрические характеристики эмульсии пленки в каж-
л\ой пачке немного различаются. На заводе эмулы ию полива¬
ют партиями. Пачки могут иметь разный возраст и Х|)аииться в
разных условиях.Для процедуры стыковки результатов потребуется как .мини
мум 5 пленок из старой контрольной пачки и 5 пленок из новой.
Пленки, экспонированные сенситометром, подают в машину в
следующей последовательности: старая, новая и т.д.Как правило, эту процедуру проводят, когда в старой пачке
остались 10-15 листов.Вычисляют среднее значение всех контрол1,ных параметров и
деланзт запись в контрольной карте о смене конт(Юльиой пачки
и разности в (редних параметрах.Контроль состояния химикатовД\я гюнимания ситуации и поиска воз^южных причин из.«оие-
ния контрольных параметров следует контролировать состоя¬
ние химикатов (их рЙ) в П[юявочной машине.Из.ие[)ения следует выполнять ежедневно либо автоматичес¬
ким pH метром, либо тест-полосками'. Результат должен быть
запхан в лабораторный журнал.pH проявителя может изменяться в диапазоне 9,0-10,6 со
средним значением 10,0 в бачке проявочной машины и 10,3 в
баке д.\н подачи свежего раствора.Увеличение pH проявителя приводит к росту вуали, что при¬
водит к падению контраста и говорит о ч[)сз.мерной регенера¬
ции проявителя. Уменьшение pH проявителя приводит к паде¬
нию контраста (проявитель .менее активен) и падению чувстви¬
тельности эмульсии (по той же причине) и говорит о его недо-
статочноіі регене()ации.pH закрепителя может изменяться о диапазоне 4,0-5,0 со
средним значением 4,4 как в бачке проявочной машины, так и в
баке для подачи свежего р<ктвора
Избыточная регенерация <|]иксажа не вызовет серьезных из¬
менений качества рентгеної ра^»мьі, а вот обеднение раствора
закрепителя будет иметь серьезные последствия. [)Н закрепите¬
ля в этом случае увеличивается за счет поступления проявителя
и это может вызвать следующие проблемы;•	Транспортные пр<5блемы из-за излишнего разб^адния эмуль¬
сии, за счет уменьшения концентрации отвер>\ителя в фикса¬
же, напріімер, продольные царапины или застревание пленки;•	I Іленка выходит из модуля сушки влажной, так как разбухшая
эмульсия не отДііет воду;•	В худшем случае резкое падение контраста за счет .чюлочной
вуали, возникновение которой связапо с недостаточной (|)ик-
саци<?й изображения.' В лабоїмкіримх, 1л«' об|Мблтыплют любительскую фоїоіиеику, «(кгояііио
хи.миклт()в проверяют клждыи ч,к и аю считается Н0|хм0й. — Ллг.контраст
средний 3.20
градиент 3,00
2.80Основа +
вуаль33=С3537-=С39 =СРис. А-40. Влиянио тсмпв|шур1<1 прояпителя мл плотность вулли,
чуис1ви1епоиость эмульсии и ее коитр;1гт-	Мамм01рафическая (односторонняя) мульсия 1сплош1Ня линия:
-И:|Л1а лмульсин — 30, ЛИНИЯ из квадратных точек — эмульсия с ку¬
бовидными зернами);-	Доухсюронняя змульсия - прсрыиисгля линияТендешщиПс1|1лМС||>Во1.можна» прмчинл0Вул/\ьГ|и11>1д<(НИе ||рОЯиИ|Ь\Я в МК|КМ1И1елЬ
в CR0ЖIIV1 проявитель КС был
доО<1№м1н пар гор
То,>»ИерЛТу1М 1||Х)ЯВИТСЛЯ очень
великаВуальТемне1мту|).1 проявителя очень млм=»Вуаль11рОЯВИТРЛЬ СЛИШКО.Ч сшьно
разбаклон(1Индексчувстоиігльностипроблемы с разведением проявителяиИндексУронень рсг«)нс|)а1(11и п|юяоителячувстоителькистиСЛки1КО,Ч« ВыСОиЧологтаточен уровень регенерлции
проявителяПоЛШ№ Оки' лени»? лриминтоляИНл\ОКСНедостаточен уровень регенерлциичyвcIвиfe.^ы^otrификслжг1,Индекс контрастаНедостаточное перомешивлнис
|)а( тво[Х>вПолное окис.\ение мроявипмя
Недост.110чсн у1»ве11ь pcreнe^>aц^»1
пронцител> и.>»' (риксажаРис. А-41. Геиу\С11ции измен(?иия контпольных імрлмеїрои и предпо¬
ложи гсльныс причины
802приложение А ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИЯКачество рентгеновского изображенияЧеткость, пространственное разрешение и МПФ (ЧКХ)Одним из основных параметров, опрельлиющих качество рен¬
тгенограммы, яв,\иется ее ЧСТК0СТ1,. Не Следует воспринимать
меткость как гі[)осіранствснное разрешение, которое измеряет¬
ся 1) парах линий на мм с помон(і>ю специального рентгенокон¬
трастного фантома — миры (рис. А-421. Чоікость — субъектив¬
ный параметр.Г ірогтранствсиноє разрешение говорит о минимальном рас¬
стоянии между двумя полоск€іііи, которые различает наблюда¬
тель. Но при атом остается неясно насколько хорошо систе\»а
передает исходное изображение.Если исследовать рентгенограмму (|)антомл рис. А-42 мик
роден< итометром, то мы получи.« результат, изображенный на
рис. А-43. Из-за того, что рентгеновский пучок и.меег коничес¬
кую (|)орму, края свинцовых полосок будут давать полутени, ко¬
торые с ростом пространственной частоты полосок все силь¬
нее будут накладываться друг ма друга. Контраст изображе¬
ния будет тиїдать с ростом простраіісіиеиной частоты объекта
(более плотного расположения полосок).Система, пропращаюшая рентген<лк:і ий сигнал в видимоо
изображение гораздо полнее описывается гра(|)иком своей мо-
дулянионіюй передаточной функцией — ^(l 1Ф (ча< тотно-кон-
трастной характеристикой — ЧКХ). Грл<|]ик этой функции
1()ис. А-44) многое говорит и системе, формирующей рентге-
нов( кое изображение.На рис. Л-44 приведены гра(|)Ик;и МПФ (ЧКХ) мя четырех
различных эмульсий. С первого изіляда видно, чго для при.уе-
нения в обшей рентгенологии наиболее пригодна .эмульсия А,
которая работает лучше других в области до 3 пар линий/\ш.КонтрастСледующим важным Параметром изображения является его
контраст. Определим четыре нида контраста:•	Контраст объекта;•	Контраст пленки (э.мульсии);•	Рентгенографический коніраст;•	Субьективный контраст.Контраст объекта - способность объекта исследования пог¬
лощать рентгеновское излучение. На контраст объекта влияют
следующие с|)акторы: различная плотность и толщина тканец
использование контрастного вешества.Контраст пленки (эмульсии) — определяется углом наКі\она ли¬
нейного участка характеристической кривой п,\енки (рис. А-45)
и говорит о гом, насколько эмульсия усиливает контраст объ¬
екта.Рснтгеногра<|)ический контраст — разность оптической плот¬
ности прилежащих участков ренігеногра.ммьі.На рентгеногра(|)ический контраст помимо контраста объекта
влияет жесткость {іентгеновсихо пучка (кВ).Увеличение кВ нонышает проникающую способность рент-
ГЄІЮОСКОГО пучка, ю есть разность ттлотностей тканей обьекга
для рентгеновского кванта становятся менее существенны-ми,
нри зто.у рентгенографический контраст понижается. Получа¬
ется изображение с д^чинной шкалой контраста.Уменьшение кВ усиливает рентгеногра(})ичсский контраст.Субьектипный контраст — контраст рентгенограммы так, как
его воспринимает наблюдатель.Глаз наблюдателя реагирует как на рентгенографический кон-
тра< т изображения, так и на условия его просмотра.В данном случае существенным (|)актором является качество
негатоскопа.Возду5<Полоск,.
свинца(РЬ)"ашУвеличение пространственной частоты (п,л./мм)Рис. А-42. Фоніу.« л\я измерения прогтрлпсгвенного разрешенияРис. А-43. Ре.ъ\|>ный 11|)0(|)иль оптической плотности от фанто.ча
рис. А-27. Контраст и четкость изображения падают с ростам про¬
странственной частотыРис, А-44. Приліср четырех рлмичиых модуляционных порсдлоч-
ных 4|>ункций — МПс1>Диапазон плотностей
(контраста) объектаРис. А-45. Ус»(ленис комтрас"та обьекга тменкой
ПРЛКГИЧЕСКИГ АСПЕКТЫ і-сНТГЕНОГРАФИИ прн/.ожвннвА803НегатоскопыКачестио нргатоскої i.i (рис. Л-46) явлистся одним hj самых важ¬
ных параметров мя ptn 11 енодиагностики. Это не гі[кк;то спето-
пой ящик, JTO устройс I во позволяющее рассмотреть рентгеног¬
рамму наиболее улобн*)|.м для глаза рентгенолога способом.Для нсгатоскопои рекомендованы лампы днсиного света
с температурой свечения 6.500 К. Этот бело-голубой свет иде¬
ально подходит мя просмотра пленок на голубой основе. Не¬
малый вклад в (|юрмпрование цветового спекг|)а г вечения ие-
гатоскопа вносит м.човая (|)ронтальная панель. Большинство
пліїстиков вносят желтую с(ктавля10щую в спект|) свечения, что
недопустимо.Освещение кабинетаВсе рентгеновские пленки Оіражают 5-7% пгідающего на нич
света. Если отраженный ссеї более чем на 20% болиие чем све¬
тимость черной области ренті енограммы, контрастная чувстви¬
тельность глаза падает примерно на 50%.ШторкиОтсутствие шторок на ноізт^лкопе резко ухудшает качество
диагностического процесса. ИлллJCтpaциeй служит рис. А-47.
На верхней (|)отогра([)ии рисунка рен і кинограмма, расположен
ная на негатосконе. Шторки открыты. При этом на нижней (|)о
тогра(|)ии слева .мы видим несколько млложенных друг на друга
треугольников, так как их види г наблюдатель. Далее иіторки
закрываются, и мы видим появление на рентгеїюграмме слабо¬
контрастных обьектов (круг и квадрат), которых ранее не было
заметно.Процесс ухудшения восприятия деталей ма рентгенограмме
часто выглядит следующим обраюм: сначала г[)уппа врачеЛ в
белых халатах собирается вокруг негагоскопа, затем один из
них указывает пальцем на область интереса.РЕЗЮМЕВ первых двух разделах Приложения А мы пытались д\ать ин-
форічіацию, полезную технологу <()отолаборатории в несколь¬
ко уіірощеніюм виде. В тексте широко использовались фото-
гра<|)ии и материалы из книг, указанных в списке литературы.
К сожалению, первые три книги пока не досіуїміьі читателю,
не Владеющему иностранными языка.ми, а подобной професси¬
ональной литературы иа тематику <|)огообработки рентгенов¬
ской пленки иа русском языке не существует, если не считать
книгу [4], которая немного менее подробна, чем похожая lu нее
книга р].Следите за информацией на сайте www.iiUclmeclteclmika.rti и
www.intelbook.ruЛитература1.	Rolwrts D.P., Smith N.I..; Radiographic laidging: a ргмЧс.іІ<\рргожЬ,
UK. 1990, Churchill Livirgstore.2.	^ laus A. G., Susan M.J.; fho hdsia of Film Processing in fviedical Imag¬
ing, 1997, Madisor, Viscoiisin, Moclical Physics Piibiisliing.3.	Friedrich-Ernsi Stieve, Achim Stargart, Hans-Stephan Slender: Lclwbth
ch fvr Personen, die nach den Bestimmungen der Rontgcnverordniinß
von) ß. Januar 1987 <^ls medi/inisch-techmchv Radiologie,issistentcn
tätig sind wtd zur Unterweisung fur Strahbuchutzbeatiftragte, 1996,H.	Hoffmann Verlag Berlin.4.	ГІицутиелло P., Ky<wHHaii Дж.: Веедсние о мсАииинску/о ponrre-
HOip.nf)m), 1996, EastniaH Kodak Company.Рис. A-46. haraTOCKon ПАЛНИДЮКС (Гсршиия) — один из лучших
PBjjOiiOhCKHx негатоскопоиРис. А-47. Верх и низ г леп.1 — на негатоскопе установлена ронтгеног-
р€Імм.і, шторки открыты имепшос осиещеиие пключеио нлОлюлатель
находится иа обычном расстоянии ог неї отоскопа Видим нсч^колько
троугольнинон. Низ справа — шторки закрыты, внешний спет піііклю-
чен — появляются круг и большой квадрат, иа которых расположены
іреуголміики
804приложение А ііРАКГИЧі:і.КИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОСНАЩЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО КАБИНЕТАв данном раздело мы подробно рассмотрим продукцию пс-
СКОЛІ.КИХ овропейских заводов, паиболсо актуальных с нашей
точки 3[)ения для отечественного рынка рентгенотехники.Завод «VILLA SISTEMI MEDICALI», ИталияВведениев Италии находится около '10% всех мировых
([jnpM - П[юизоодитслей рентгенотехники. Боль-
іиипсіьи кгз мк1х РОІ.ІІОЛОЖЄНО недалоко от Мила¬
на. Уникальное Сіечение обстоятельств собра¬
ли ь оамом [)ui ионе не только специалистов по
[ієнтгс-новской технике, но и специалистов в об¬
ласти малосерийного производства электрони¬
ки, пластиков1>1Х и метал.\ических эле.ч<ентов, что сделало воз¬
можным процветание произоодителеіі |)ЄНТГЄНОІЄХНИКК. Здесь
вы можете иайти как (|)И[шу, специализирующуюся на выпуске
иДпого элемента (например, РЛЛКО — выпускает только глубин-
niiio лиа(|)р.ігмбі), тал и фирмы, выпускающие широкий спектр
рентгонодиаі нос гического оборудования, і^ікие как - ВИЛМ
СИСТЕМИ МЕЛИКАЛИ' (лЧалее ВИЛМ СМ) (рис. А-48).А/VILLASISTtMlMbDICALlРис. А-48. Фабрика BH/W\ СИСТЕМИ М[ДИКЛ/\И, улица Л.»аліій,гМііілЛгІИстория завода ВИЛЛА СМЗавод ВИЛлА См был основан в 195» г. для производства ме¬
дицинской мебели, но вскоре был подучен заказ от ФИЛИ11С
ма производство рентгенографических столов и стоек. Рен¬
тгеновское направление оказалось для фирмы перспектив¬
ным и н 1972 г. ВИЛЛА СМ представляет дентальный аппарат
ЭКСПЛОР-ИКС, в 1976 г. линейка дентальных аппаратов до¬
полняется РОГОГРЛиЮМ — аппа|)атом для панорамных сним¬
ков. В 1976 г. ВИЛЛА СМ одной из первых представляет свой
дистанциоино управляемый стол-штатив нЮПИТЕР».С тех пор ВИЛМ СМ становится крупнейши.у итальянским
н[юизводителем рентгенотехники, и крупнейшим поставщи¬
ком основных .механических элементов для .ч«10гих европейских
производителей рентгенотехники. Стратегическим партнером
мя ВИЛЛА см является фирма ФИЛИПС, вместе с которой
выполнено несколько совместных разработок.В середине 80-х ВИЛЛА СМ превращается в крупнейшего
итальянского производителя рентгенотехники. ВИЛМ 80-х —
это собственный завод более 16000 м‘, большие инвестиции в
разработки новой техники, широкая линейка продуктов, кото-
[)ая включает: дентальные сни.чючные и панорамные аппараты,
маммо! ра<|)ы, мобильные аппараты мя рентгенографии и [)ен-
тгеноскопии (С'ДУГИ) и, конечно, поворотные и дистанционно
управляемые столы штативы.В 1994 г. была нредсгавлена первая цифровая рентгеновская
система VDR 2000 (прообраз ци{[)ровой системы ДИВА), и при¬
мерно в это же время ВИЛу\Л СМ пытается войги на наш [)ынок
оборудования, создав совместное СП «ИКОНА-РУС». Проект
был посвящен производству ЯМР томо1ра(ра, по не был реа¬
лизован, так как .чшиеджмент ВИЛЛА СМ принял решение со-
С|зедоточиться на разработке рентгенодиагностического обо¬
рудования. В это же время семья Вил^\а продает бизнес груп¬
пе итальянских банков, что открывает новую страницу истории
(|)ирмы ВИМА СМ.' Мы выделили ударные гласные в названии фирмы. — Ред.lONet -ттттшштшшятштт^^тшштшвтт^T>fE »OCrWTK)WAJ.<XflmnCAnONNErwCrt<CERTIFICATEVILL/ SISTEMI MEOICALI SPA
VIA OELLE A2AICC 3 - iOOOO fiUCCINASCC (Ml)«у0МІ9П, nw>ul«cftjr« м iraa* ptoAKt« И «Є« ol i}N0 «4000«0с by X4«yОімМу Мапаоеггмлі SytUrn•hiA JUS* »»	e/»»	«wdh*#ISOlJOOl:i!(AlC>Mw»JOn 2CO<-OS->2Rff,nxr«iien S%tMbfr: II*. 3$934fVriiUfaWiy/CWrfРис. А-49. Сергифгіксп качосгвії ііриизводсгва 1509001:2000 фир.чы
ІЗИДЛЛ СИСТЕМИ МЕДИК/ЛИК 1997 г. новый состав менеджеров полностью меняет ситу¬
ацию на (|)ир.\1е, выст[)Оии сисгкму управления по законам, при¬
нятым м^ управления международной корпорацией Управле¬
ние производством и продажами становится п[юзрачным, все
документы переводятся в электронную форму, в 1998 г. ВИ/VV.
получаит сертификат IS0900I/EN46001, а в 200С г. - первой из
итальянских фирм сертификат 1509001:2000 (рис. A--I9), под¬
тверждающий .мировой уровень качества производства.
ПРнКТИЧЕСКИс АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИ при/.ожани«А805Ведуцая роль <|)ирмы ВИЛМ СМ нл ми[ю1юм рынке рентгено-
тилники становится заметной для ах1ерикаиских инвесторов, и
U 2000 г. 80% .жций ВИМА СМ покупает американская DEL
Globtil Meiliral Systems Croup. Объединение с ведущим а.чш-
priK<ihi.KH,\i произоодителсм рснтгснотехники пошло на пользу
обеим (рирмам. Современные элементы, приине('снные а.мсри-
ланцами, усилили линейку завода ВИЛЛА СМ. К семейству ге¬
нераторов ДЖЕНИУС добавился сопременний высокочастот¬
ный (100 к1ц) рентгеновский генератор С100 (рис. А-50), сущес¬
твенные изменения претерпевают цифровые системы обработ¬
ки рентгеновского шображения, появляются новые мобильныеailiKipaTN.За 4 гол»! фирма ВИЛЛА СМ становится признанным лидером
мирового рынка медицинской рентгенотехники.ВИЛЛА СИСТЕМИ МЕДИКАЛИ в РоссииВ России с 19v4 г ВИЛМ СМ поставила несколько сотен рен¬
тгеновских аппаратов разных типов, но в ocнoIЗllo.^^ представ¬
лена в гибридных системах ()азличных отечестй^шых произ¬
водителей.Поскольку отечесгвенное "Производство» ptin t СпиВСКОЙ тех¬
ники — это В болыиинстве случаев .изкупка недорогих ком-
поненто» от разных поставщиков но принципу максимальной
JKOHOMMM, то чаще всего используется недорогой П01ЮрОТИь|Й
столчигатив VIROMATIC (Г5ИРОМАТИК) (рис. А-51), коюрый
зачастую является практиче< ки единственн1им элементом высо¬
кого качества в гибридной системе.В 2002 г. специально для н|юдвижения качественной и гал1)Янской
|)ент1оновской техники на российский рынок было создали ЗАО
«ИНТЕЛМЕДТЕХНИКАи (рис А-52) (www.intelrnedtechnika.n.il,
что С1К13У значительно увеличило объем продаж рентгенод!'»-
агностического оборудования производства ВИЛМ СМ в Рос¬
сии.Рис. А-50. Пулы управления пысокочлстотым reneparopovt GlOO
(100 кГц)В 2004 г. ВИЛЛА СМ инициировала создание в России ЗАО
«ВИЛЛА СИСТЕМИ МЕДИКАЛИ РУС» (wmv.villasm.ru) Д/\я пе¬
реноса технологии сборки рентгемодиагностической техники
из Италии в Ро(сию и систематизации системы продаж и сер-
писного обслуживания. На сайте (рирмы можно ознако-митьси
с последними новостями и списком авторизованных предста¬
вителей.Далее мы расскажем об устройство основных аппаратов для
рентгенодиагностики на примере оборудования (|)ирм ВИМА
СМ и ТЕХНИКС, а также обсудим несколько теоретических воп¬
росов, связанных с работой внутренних систем аппаратов.Рис. А-51. Посоротны!? пол-штатип ВИРОМАТИК, нроизиодсгид
ВИЛЛА СИСТЕМИ МЕл\ИК,\АИ, ИталияРие. А-52. Офис ЗАО «ИНТЕЛ,МШЕХ11ИК/\., г. Мо< кпл,
тел. (0951 507-4007
806прнложвнио л ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКісі РЕНТГЕНОГРАФИИСтационарный аппарат
для реїлтенофафии МОВИПЛАНВо веем отлелрнии лучеиой лиагностики самым загруженным
является аппарат для рєнтгениграфии. Окскло 70% всех рен¬
ті енодиагносгических иссдедопаний иыполняется на столе и
стойке снимков То есть - качество и производительное! Ь Іііта-
гивов А,\я рентгенографии — ключевой (|)актор д,\я орі аннзации
^<|)фсктив110Г0 обслуживания большого потока пациі-игов.СОСТАВ АППАРАТА ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ (2 РАБОЧИХ
МЕСТА) - рис. А-531.	Стол снимков (с ЛИ(|ЗТОМ или без, с астрмой выполнения ли¬
нейной ТОМОІ рсіфии или без, с колонной излучателя наполь¬
ного или потолочного крепления);2.	Стойка снимков (ікістенного или напольного крепления, с мо¬
торизованной подполкой для пациеита или без, с наклоняе¬
мой плоскостью кассетодержателя или без);3.	Рентгеновский п-мсратор;4.	Рентгеновский излучатель.В следующих параграфах мы подробно |>ассмотрим каждый из
элементов рентгеновского аппарата для рентгеногра<|)ии.Стол снимков МОВИПЛАНСтол снимков МОВИІІААН позволяет выполнить любую п[юек-
цию, как стандартную, так и специальную, и і юлучать ві>ісоко-
качестненные [жнггегюграммы в условиях болміїого потока па¬
циентов. Стол имеег простой пульт управления и удобную конс¬
трукцию для укладки пациентов.Модульная конструкция МОВИПМНА іюзиоляет подобрать
конфигурацию поставки, максимально отвечающую требовани¬
ям ЛПУ - колонна ИА\учагеля можої иметь напольное и пото¬
лочное крепления, можег быть оснащена устройством для вы¬
полнения гомографии.МОВИПЛАН может быть осиащеіі лифтом, который облег¬
чает укладку пожилых пациентов и детей, а также пациентов с
ог()аничепной модвижностью и травмой.Потолочное крепление излучателя (рис. Л-54) позволяет
обеспечить доступ к столу со всел сторон и во.зможносгь вы¬
полнить ;)к( позицию в любой точке кабинета, а также оптималь¬
ным образом расположить стойку сні’йжов.Все движения стола и колоннь» излучателя выполняются быс-
Т|Ю и без усилий, обеспечивая высокую точность укладки па¬
циента и позиционирования излучателя. Дека аола «плавает» в
четырех направлениях и надежно фиксируется электромагнит¬
ными тормозами, Отметим, что принцип выключения тормозов
деки фотодиодом, который активируеісї, если ронтгенолабо¬
рант ставит свою ноі у под стол в специальный огсек (см. на
|)ис. А-54 вни.}у пол столом) — гораздо удобнее и белопаснее,
чем управление тормозами деки педаля-ми, на которые может
наступить пациент при укладке.Удобный пульт управления с разноцветными кнопками помо
гает оператору работать быстро и .э(|х)хзктивно (рис, А-55). Глу¬
бинная диа(|)раіш позволяет (|)ор.ч<ировать оптимальное поле
снимка, и < набжена линейкой для оп|жделения расстояния от
фокуса рентгеновской трубки до иациента.I'С'Рис. А-53. Р«ігген0грік|)ичсский комплекс іЧЮВИПЛАН о составе;
стол снимков МОВИПЛ^ХН, стойка снимкоп ТЕДЕРЛДИОГРАФИ,
1)|>Г(жичастотинй ршітгеносский генератор С100Рис. Д-54. Стол МОВИП/УЛН п комплекте с излучателем потолочно¬
го к{)сплеиня обеспечивают доступ к столу со всех сторонРис. А-55. Пульт упрлиления мл излучателе стом .МОВИПД/\Н
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНш РАФИИ прилохоиив А807Обычно МОВИПЛЛН идет и комплекте с колонной излучате¬
ля напольного крепления. Пизк^]й lr^JO(|)ИЛЬ рельсов НС со.1дает
проблем для движений кат<ъ\ок и персонала. Лппа|)«п МОВИ-
ПЛАН при монтаже не требует привязол к стенам или потолку,
что позволяет его установить практически в любом габинете.
Продольное дпижемнс колонны изучат ели обеспечивают сер¬
вомоторы, стандартный диапазон 170 с.и может быть увеличен
[К'лыами длиной 100 см до любой нс-об.\одимой вам величи¬
ны.Корима излучателя с напольным креплением оснащается уст¬
ройством д,\я линеиной томографии, что требуется примерно
и 10% случаев (в основном для ПТД).Прецизионная систе.ч1а выполнения тoмorpa(|)и^l (4 угла, три
скорости) обеспечивает получение рентгенограл1м иысокого ка¬
чества для любого анатомического объекта.Стойка снимков ТЕЛЕРАДИОГРАФИСтойка сиимков (риг. Л- 56) предназначена мя рентгеногра(|)ии
грудной клетки, нижней конечности и черепа. Стойка напольно¬
го (а не насгеыюю крепления) позволяет вам подобрать опти¬
мальное место мя своего раз.мещения.Вы можете выбрать г1ссколько вариантов поставки стойки сним¬
ков:•	Стойку с наклоняемым кассетодержателем (справа на
рис. Д-57) мм выполнения специальных проекций черепа,•	Стойку с моторизованной подножкой (слева на риг. А-5/),
что удобно » 1а-лиатрии. На рисунке изоб|)ажона стойка не
только с моторизованной подножкой, но и с кассетодержа¬
телем кассет (|)ор.\1,1та 40 х 90 см, что удобно мя исследова¬
ния гюзвоночника и м« ортопедии.Рис. А-56. Трллицноимос: расположение с тлмлдртмой стойки сним¬
ков напольного кропления ТЕЛЕРАДИОГРАФИ относиге.\ьно стола
МОВИПМНРис. А-57. Варианты лосглжи с гожи снил*ксв
808приложение А ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕИГГЕНОГРАФиИВыссжочастотный рентгеновский генератор СЮОРет1е110лиагностичс<:кие аппараты фирлчы ВИЛЛА СМ осна¬
щаются пыгокочастотными (100 кГц) ректгсн(/искими генера¬
торами СЮО (рис. Л-50, с, 805) мотаостыо ог 32 до 100 кВт, в
.тписимости от требований ЛПУ.Разновидности рентгеновских генераторовРентгсноиский генератор (рентгеновское питающее уст[юйстио)
п|Х'обра >ует млпряжеиие питающой элект[к1ссти (220/380 В) о пы-
сокопольтноо напряжение (40-150 кВ), которое полается на труб¬
ку, что приводит к возникновению |Х?нтгон«вского излучения.Простейшие — одногюлуп^риодныс рентгеновские генераторы
Первме полуволновые (или однополупериодные) генераторы
использовали трубку в качестве диода. На рис Л-58 (слева)
приведена срорма высоковольтного сигнала, а справа - <1юрма
интенсивности рентгеновского излучения д-\я режима полуво/^-
нового нымряшения. Период высоковольтной синусоиды со¬
ответствует частоте питаюи1ей электросети и составляет 1/50 с
или 20 .мс (при 50 ГтО-Уровень пульсации высокого напряжения п этом случае со¬
ставляет 1007о. Толико неболыпой участок синусоиды около ее
максимального значения отвечает за генерирование рентгенов¬
ского излучения, которое участвует в форми[Ювании изобра-
жеиия. Большая часть высоковольтного сигнала расходуется на
генерирование низкоэнергетической части спектра, кото1)ый.
создавая дозовую нагрузку на наниемта, не участвует в образо¬
вании рентгеновского изображения.До сих пор, например, в большинстве дентальных рентгенов¬
ских аппаратов и в некоторых мобильных аппаратах использу¬
ются простейшие полуволновые генераторы-моноблоки.Чтобы увеличить эффективност!- генераторов сначала стали
использовап. простые схемы выпрямления — диодные мостики
(результат их работы см. рис. Л-59).Но и в этом случае при увеличении радиаиионного выхода
не решались вопросы пульсации высокого напряжения, отрица¬
тельно сказывающиеся на времени жизни нити накала трубки и
вопросы качества излучения.Грех<{)азные рснггеновские генераторы
Сложение трех синусоид от трехфазной сети различными мето¬
дами привело к созданию генераторов с так назьтаемыми шес-
типульсной (результат см. рис. А 60) или двенадцатипульсной
(результат см. рис. Л-61) схем<ши выпрямления.Уровень пульсаций высокого напряжения был уменьшен до
13% и 7% соответстненно. Уменьшение уровня пульсаций в 6- и
12-пул1»сной схеме возможно и до 37о, но при этом .минималь¬
ное время эксгюзиции возрастает до 3-4 мс, и появляются про¬
блемы стабильности при длительных экспозициях.Высокочастотные и срсднечасготные рентгеновские генера¬
торыПарлчлельпо развивалась техника высокочастотного инверги-
(Ювапим высоковольтного сигнала, на деталях которой .чи.1 не
будем останавливаться. На рис. Л-62 приведена форма импуль¬
са высокого напряжения, гюдаваешя на рентгеновскую трубку
высокочастотным генераторо.м. Длительность всего импульса
в данном случае иа рисунке — 1 мс (но макси.ч1альная митель-
ность может быть 6-8 с в режиме рентгеногра(|)ии).В течение 200 .МКС высокое напряжение достигает заданного
значения (в данном случае — 70 кВ), затем идет нлато (длитель¬
ностью 1 .мс), затем спад — 200 мкс. Все пульсации происходят
на плато и в масштабе, сопоставимом с рис. Л-60 и рис. Л-61,
их невозможно различить. Фор.ма высокого напряжения прак¬
тически идеальна.':тРис. А-58. Форма иысокого напряжения ,\ля генератора, работаю¬
щего и режиме полуволнового пыгрямления (слеиа? и фор,ма нтон-
синиости рентгеновского излучения (справа)Рис. А-59. Форма высокою напряжения ,\ля гоис|шор%1, работаюи|е-
го в режиме полмовол1юи010 иыпря.млсиня (cлcnaJ и фор.чи ингснсии-
ности рси1Генойско1с излучения (' прана)ДАААААААА-1/50 с —IРис. А-60. (Рорма высокого напряжения д.\я тена|>аторл, работаю-
и1его II режиме игестипульсною выпрямления (слв1Ы) и форма инген-
сионосги |>ентгононского излучения (С11|><1иа)WVVVVWV^Л/^A,/1/50 с —IРис. А-61. (Рорма высокого напряжения для генер.ттора, работающе¬
го и |л‘жиме двеналиат»тулг>сногс вынря.\л.\еиия (слева) и форма
интенсивности рентгеновского излучения (справа)Рис. А-62. Форма импульса высокого штряжсния высокомастотного
генератора
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИ приложвниоА809В начале 70-х, когда техииксі иысолочасгогного ипш-ртирооания
пришла в рентгенодиагностику, били ра<:п|Ю(;трамрны тенора-
торій с частотой 7-20 кГц. На иижнс'й границе частот генератор
неприятно свистел.Далее ч<іСіоту подняли до 20-*Ю кГц, но область 100 кГц,
позполяющан резко уменьшить ра.ше|) высоковольтного трант-
(|юрматора и улучшить его работсхтюсобность, бы«а долгое
ире.«я недостижимой. У нас приішто называть генераторы с
частотой ипьортнрования до 40 лГц — среднечастотнмми.Увеличение частоты приводні к уменьшению как пульсаций
высокого напряжения (до 1%), так и общи.ч размерен генерато¬
ра. Только к 2000 г. появились надежные высокочастотные ге¬
нераторы (100 кГц), которые М0І7Т стабильно работать как в |К'-
жиме [«.’нггеноі рафии, гак и в режиме флюороскопии.Выбор параметров экспозиции (технических условий ис<
следования)Режи.м выбора трех значений (мА, кВ, с)Любой соирлменный ()рнтіеновский генератор (рис. Л-63) обес¬
печивает в п|юиессе экспозиции под<\ержание заданного уров¬
ня высокого нан[)яжения (кВ), заданную силу анодного тока ЫА)
и вре.мя экспозиции (С). Это основные параметры экспозиции.В ручнач (южиме вы можете устаномить любой набор из упо¬
мянутых трех пара.уетроо. Если зтої набор не соответствует
техническим ІЮЗ.М0ЖК0СТЯМ генератора и трубки, то вместо эк¬
спозиции вы получите сообщение об ошибке
в руководстве ониссшы все случаи, когда рекомендуется ра-
богать в ручном |)ежимеРежим выбора двух значений (кВ, .\^с)Мы рекомендуем вам обратить внимсшие на режим выбора двух
значений — кВ (в зависимости от размера пациента) и мАс — в
зависимости от норм дозовой нагрузки. Руководство построено
на использовании этого режима.Режим автоматическою контроля экспозиции (ЛЮ) — выбор
одного значения (кВ)Вы можете [)аботать в режиме выбора одноі о парамет{)а экспо¬
зиции - кВ, который определяется [хізмером пациенга. В этом
случае рабогаеі сисгйма автоматического контроле экспози¬
ции (ЛКЭ), которая опрашивает ионизационную камеру, рас-
тюложенную за Псщиентом. Система настроена на оп{х'делсн-
ную экспозиционную дозу, при которой гарантировано получе¬
ние нужной оптической плотности изображения на плепке. От
свойств этои каА«?ры многое зависи г (см. ниже).Использование анатомических програм.»Работа в этом режиме максимально ко,м(|юртна Д;\я рентп?нола-
боратіта. До выполнения укладки пациента следует выбрать на
пульте управления генератора:•	тип пациента (крупны^|/средний/маленький)•	исследуемый орган,•	тип проекции.Остается только выполнить укладку и экспозицию.В анатомической программе заложены следующие значения:•	рабочее мсс го;•	режим АКЭ или режи.м двух параметров - кВ/мАс;•	в {)ржиме АКЭ — рабочие поля ионизационной камеры;•	кВ для выбранного типа пациенга;•	мЛс для выбранной проекции;•	(|)окус трубки;•	чувствительность пленки;•	коррекция плотности почернения.*•>Ва.m0»»(о.:А ; Д	X,Рис. А-63. Пульт управления генерлтор«! GIOO, ВИ/\АА СМ, ИталияРис. А-64. Сенсорный нульт управления генератора GIOO, Вил\Л
СМ, ИталияО	проекциях, описанных в РуководствеНели оставить за рамка.ч«и нашего рассмотрения главы Руко¬
водства о м<1ммогра(|)ии, денга\ьиую рентгеногра(|)ию и ли¬
нейную то.могра(|)ию, то в Руководстве описано 217 проекций.
(Из них основных - 153 и 64 специальных). Некоторые проек¬
ции (около 20) имеют альтернативные варианты исполнения (на
столе или стойко снимков, при ра.мичной yкivlдкe).Распределение рабочих мест по проекция.м вып\ядит следую¬
щим образом: на стойке снимков — 57 проекций, на столе сним¬
ков — 109 проекций, на кассету, расположенную на деке стола
или на внешней поверхности стойки снимков, либо вспециаль-
но.ч< внешнем держателе — 69 проекций.Мы перенастроили традиционную таблицу уставок гене[мто-
ра С100 по Руководству.Генератор С] 100 в его б.13овом варианте гю.зволяет сделать
4 стартовых страниць- первого уровня »la каждой странице
предложить 8 разделов (банков данных) по восемь проекций.Приступая к работе, вы можете выб[>ать од\ин из четырех
стартовых листов. В каждам листе ло 8 разделов, в каждом раз¬
деле до 8 проекций.Вариант поставки Ci ЮС с сенсорным экраном (рис. А-64) го{мз-
до удобнее. Кроме того, в данном случае выполненная нами ру¬
сификация интер(|)ейса стоила затраченной на нее работы, так
как на экране появляются достаточно сложные сообщения.
810приложение А ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИСистема автоматического контроля экспозиции (АЮ;Сисгеьм АКд 1реитгсновский экспонометр)- важнейший эле¬
мент рентгенодиагностического аппарата. Для неыяорых про¬
екций, которые рекомендовано воиголнять в ручном режиме, ее
не используют, но Д/\Я боЛЬШИНСта часто ВЫПО|\НЯемЫХ П[юек-
ций использование системы АКЭ рекомендоцано и необходимо.
Если фотолаборатория ш на1цена проявочной машиной, то ЛКЭ
обеспечит стабильность резу/хы<(Т0в фотопроцесса.Сисгема автоматического контроля экспозиции (рис. Д-б'з}
состоит из нескольких элементов, из которых важнейшим явля¬
ется ионизационная калюра (элемент 7).Рентгеновское излучение создает электрический заряд внут¬
ри камеры, который измеряется генер*|Тором. При достижении
зад<лнной дозы, необходимой для получения изображения на
а\онке — генератор выключает экспозицию.Ионизационные камеры для системы АКЭРассмотрим две группы ионизацио11ио1х камер, для упрощенияназовем их — «1Ю.1Аушные» и «твердотельные».'-1увствительность «воздушных» ионизационных камер сущес¬
твенно меньше, чем у -»твердотельигих». То есть при одной и тои
же лозе в чтвердотельной» каме()е возникает в миллионы раз
болыпий заряд, чем в «во.?л\ушной».Так для «воздушныи" камер (рис. А-66), чуиствительность со¬
ставляет - 60-80 rlкKi^УмГp (пико Кулон - 10 ’^ Кулон), а для
«твердотельной» углепластиковой камеры (рис. А-671 чувс-
твите-\ьность составляет - ii60 мкКд/мГр (микро Кулон - Ю <>
Кулон) — при.ч<ерно в 5 мил^\ионов раз больше.Слабые токи (порядка (О "А), которые образуются в «во.злуш-
ной камере» необходимо усилить, прежде чем отправлять на ге-
нерато|), который расположен в 10-15 митрах от камеры. По¬
жатому в зарубежных воздушных камерах прямо на их корпусах
р<1Сположены предусилители (см. рис. А-66). Т(жи в твердотель
ных ка.мерах существенно выше и в данном случае не требуется
такого деликатного уст|юиства как продусилитель,Показания «возду1иных» камер могут зависеть от метеороло
гичиских факторов - температуры и ат.\юс(|)ерноги давления.Оборудование фирмы ВИЛМ СМ оснащае1ся в основном
твердотельными каморами (|)ир.иы Дж№'и\арлони (Италия), но
по .1аказу клиентов могут поставляться и «воздушные- камеры
(^ирмы ВЛКУТЕК (Германия)Рис. А-65. Си<л’сыа Догомлтичсского контроля Эксполщии (АКЭ)1 - рентгеновская трубка;I - /утафрлгш,3	- камера yv^я и3|<иерсния эксмозиционноу! дозы на пыкодс глубиннойАилфра1М1>1;4	- рентгеновский генератор,5	- блок АКЭ;6	- растр;7	— 110низаии0нная камера ЛКЭ;8	— кассета с пленкойч. .у\#СиТЕС|>ь.Рис. А-66. Ионизационные ка.меры фирмы УАСУТЕС, (Ге|>мания)
с продусилитоляммРис. А-67. Тиерлотсльная (углепластиковая) ионизационная ка.мерл
фирмы Джть>ларлони, И галия, с тремя рабочими полями
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИ приложение Л811Дозоиая нагрузка на маїиіснга — терминология и принципы
Осмоннои (|)ИЗИЧССКОЙ иеличиной, принятой е ДОЗкаїетрИИ л-\я
оцєііки воздейстния излучения на оргпни3.4t яв,\яется поглощен¬
ная fl/оза, которая измеряется в Греях' (1 Грэй - 1 Дж/кг). Эта
величина пиателмю изучена для большинства биологических
тканей и (KHOHiihix иидов радиационного излучения в широком
диапа;юне ;иіері «й. То ості, существуют пересчетные таблицы
между ііараліс'трами экспозиции (кВ и мАс) и дозой, гюглошен-
ной |>азли‘«іьіМкі органами пационга при исследовании.Излучепио ііо-разначіу возлейсгвуст на биологические ткани.
V человека есть р<ідиочувствитольньіе ткани (гонады, красньїй
костный мозг, хрусиїлик глаза) и менее чувствительные ткани —
кожа, корковое вещество кости. Оценка рад^тционного воз
действия излучения на ткани М|^ивела к созданию коэффициен
тов качества для каждого opuitui и типа излучения. Умножение
дозы, поглощенной органо.м, на коэ<()фициенты качества дает
нам эквива\ентную дозу, когорля измеряется в Зивсртах^Сумма эквивадентны\ доз по всем органа.чі, затронутым из-
лучсние.<и, дает нам эффективную эквива\ентную дозу — ЭЭД
(тоже измеряется в Зивергах).То есть эквивалентная доза, которая опред&\яет дозовую на¬
грузку на пациента при рентгонодиагностическом исследова¬
нии — эго вычисляемый параметр. Не существует приборов,
которые позволяют ее измерит!) нанрямую.Пог(№111но<;п> перссчетных коэ(|)(|)ициентов их разработчи¬
ки - био(|)изики оценивают в 20-J0%. Скептики (с|зизики) го¬
ворят о ^и-607а.Ь Руководстве приведены оценки средних доз, доз на кожу
и радиочувствительные органы. В нринципе этих оценок доста¬
точно для »едения журна<\а дозовых нагрузок на пациента.ИнАивидуаміная ЭЭД, получаемая пациентов трі%диционно
рассчитывается по таблицам. Надо знать, сколько леі пациен¬
ту, исследуемый орган, тин проекции, и размер кассеты, РИП.
После этого в таблице надо найти коэффициент Kj, умножить
его на величину мЛс и на радиационный выход грубки (указан
в паспорте на трубку). Реальное значение мАс любой современ¬
ный генератор сообщает после экспозиции. Эта методика на¬
иболее корректнаяДля флюо|ЮСкопии были раз|>аботаны ионизационные камеры
(эле.мент 3 на рис Л-Ь5 и рис. А-68), которые позволяют оце¬
нить cyм^tapмyю экспозиционную дозу на выходе глубинной
диаф|Х1гм1.1 с учетску положения шторок диафрагмы (размера
области диафрагмирования) за все время исследования.Экспозиционная доза — специфическая величина, введенная в
дозимецхіи M« фотонного излучения. Она равна значению пол¬
ного заряда ионов одного знака, который образуется в воздухе
при полном тор,чюжеиии электронов и гюзитронов, освобожден¬
ных фотонами в единице массы воздуха. Из\іеряется в Кулонах
на кг (Кі\/кг), может быть пересчитана мя іюрмальньїх условий
при комнатной темііе[)атуре воздуха в мГ|)/см‘. Чаще использует¬
ся внесистемная единица - рентген (1 Р - 2,58-10 '' К;\/кг).' в чесгь С. Грея - английского ученого.•	Рольф Зиверт (1696 -1966) - ІМИОЛСКИЙ ученый, порпмй прелседательмт.Рис. А-68. Ионизационная (прнзрлчиля) к,і\«ра фи|хмы VACUTEC,
Германия, avna определения экспозициимиой дозы на выходе глубин¬
ной диафрагмыСуществуют методь! оценки эквивалентной дозы по экспо¬
зиционной дозе на выходе глубин1Юй диа(|)раг.мы. Они менее
точны, чем расчет по кВ и \Ас, так как пересчетный коэффи¬
циент сильно зависит от кЬЧасто проблема дозиметрии становится источником спекуля¬
ции, особенно для чи^ювникoв, которые не разбираютс} в фи¬
зике. Обычно выдвигается требование оснастить аппарат дози-
метро.м. При этом большинство дозиметров, поставленных по
требопания.м сотрудников СЭС, представляют собой отдельно
стоящие устройства, которые чаще всего не включаются так
как построение систо.ч<ы дозиметрического контроля гораздс
сложнее, чем закупка дозиметраС 1 мая 200.1 г. действует новый САНПИН 2 6 1.1192-03. та.ч1,
в нункте 2.8, говорится: «При разработке новых отечественных,
закупке импортных и эксплуатации сутествующич рентгеноди-
агностических аппаратов должно быть предусмотрено опреде¬
ление индивидуальных лоз облучения пациентов при проведе¬
нии рентгенологических исследований» То есть хюжно исполь¬
зовать традиционный метод определения дозы по .ч1Ас и кВ.
Мы считаем, что никакой обязательной закупки дозиметров не
требуется.При (|)люороскопии дозу тоже можно оценить по параметрам
экспозиции и времени исследования, которое {()иксирует тай¬
мер генератора.Дозиметрия на рентгеновском генераторе С ЮО
Уникальность генератора С100 в том, что он позволяет исполь¬
зовать как традиционный метод определения индивидуальной
дозы, так к работать с внешней ионизационной камерой, кото¬
рая определяет экспозиционную дозу.После экспозиции генератор сообщает о реально сгенериро¬
ванном кВ и су\шарной экспозиции — .ч^Ас.При подключении ионизационной камеры на пульте управле¬
ния генератором после каждой экспозиции будет также показа-
ка поверхностная эксгюзиционная доза в мГ[)/см*. В отличие от
внешнего дозиметра, который можно не включать, генератор
СЮО каждый раз будет сообщать о до.зовой нагрузке.
812приложение А ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИРентгеновские излучателиС)б|>1чно пользовдголь вилит только ►илучагель, а не рентге¬
новскую трубку, которая находится инутри излучателя. На
рис. А-69 изображены излучатели С52 и С52 SUPLR, произ¬
воле та (|)ир«ы ІДЕ, Италия, которые чашо всего используются
(|)И|)мой ВИЛЛА СМ av\h оснащения с(Юи.< аппаратов.Излучатель С52 пееит 20 кг, а и.ілуччіель С52 SUPER — 26 кг.
Г1|)и и(Ючих равных гирачютрах С52 SUPER может принимать
тр/бки с большим лиа.мет|Ю.м анода, лак у RTM101 (ї м. ниже)Оба излучателя могут работать п режиме разгона анода труб¬
ки до ЮООО оборотов о минуту (в нормальном режиме скорость
прапісмия анода составляет ЮОО обороіон в минуту), Работа со
скоросіньїми трубками оправданна при ані иографии и иногда в
педиатрии, при ЭТО.М пало зака.мть специальный стартер разго¬
на анода, который будет установлен б генератор G10C.Рентгеновские трубкиТрубки для оснащения поворотного стола штатива должны
иметь болыпоИ угол наклона анола (15-17®), так как они (лібо-
тают в режиме бли.^ких фокусных расстояний (75 см) (см. так¬
же анодный «пяточный» эффект, стр. J8). Обычно исполозуют
трубку Х50 или RTM92. Характеристики трубок приведены в
таблицах на рис. А-70.Т[)убка Х50 имеет следующие общие характеристики мя
всех вариантов поставки: диа.метр анода 90 мм, угол наклона
анола - 16°. Теплоемкость анодов всех вариантов Х50 (к|}оме
сочетания фокусов 1,2/2,0 \ы) - 140 kHU. Для трубки X5G с
фокусами (,2/2,0 мм материал анода выполнен из вольфрама
с добапления.ч»и ролия и молибдена, что увеличивает тенло-
е.мкость анода до 200 kHU. Максн«иальнос рабочее напряже¬
ние 150 кВ.Трубка RTM92 имеет следуїсщие общие характеристики для
всех вариантов поставки: Аиа.чктр анол\а 90 мм, угол наклона
анола 15°. Теплое.мкость анода RTM92 — J00 khlU. Макси¬
мальное рабочее напряжение - 150 кВ.Д\я рентгенографии на столс снимков и дл» оснащения дис¬
танционно управляе.мого стола-штатива применяют трубки (
угла.ми наклона анола 12-13°, так как при этом .чюжно полу¬
чить большую рабочую мощность на ([іокусе небольшого раз,чіе
ра. ('■ІЄМ .чишьше фокус, тем четче снимок.) Обычно используют
трубку RTM90 или RTM101. Хар<іктеристики трубок приведены
в таблицах на рис. А-/1.Т|)убка RTM90 имеет слелующие общие характеристики д,\я
всех вариантов по(~тавки: диаметр анода 90 мм, угол наклона
анода — 12,5. Теплоемкость анода RTM90 — 300 kHU. Макси¬
мальное рабочее напряженію - 150 кВ.Трубка RTM10I имеет следующие общие характеристики для
всех вариантов поставки; диаметр анода 102 мм, угол наклона
анода - 12,5°. Теплоемкость анода RTM ЮI - 400 kHU. Макси-
.мадьное рабочее напряжение — 150 кВ.В линейке фирмы IAE, Италия, есгь трубки с теплоемкостью
анода ло 1000 kHU, которые »гам приходится устанавливать
вопреки здравому смыслу на обычные аппа|)аты лчя общей |>ент-
генодиапюстики, чтобы соответствовать некоторым тендер¬
ным специ(|)икациям.Рис. А-69. Излучатели С52 и С52 SUPER, фирм* IAL, ИгачняРенгггнопск.1я трубка Хьи (парилнгы посіаькм)Ра.імср фіжусои.Расюч.іяМОїцНОСТЬфокусов, кВг0,6У1,2ІІ/зС0,6/2,011/5010/2,024/242-J/501,2/2,0МіОРенггсноискля Т|)у6ка RTM92 (влрилнты поставки)Размер
1 фокусов, ,М.\(0,6/1,20.6/2,С1,0/2,0Рабочая
мощноси
1 фокусов, кВт12/34(22/65)*12/50
(22/90} ‘.!0/Ь0
(5-1/1 ЮГ■ П|)и	,іііи/а ло іОООО o<>oi»Tcivj*ni.Рис. А-70. Грубки yvvft ойыиюния поворотного стола-штлтива: Х50 и
RTM92. (жнрны.м iupvHl)To,'.i выделен (юкомендчоианный вариант пос¬
тавки!Ронтгснопская грубка RTM9C (варианты поставки)Размер 1 '
фокусов, 0, )/0,6
мм10,6/1,2С,6/1,3^ 0,6/1,51,2/2,0Рабочаялющность(|)окусов,кВт6/20(9/32)*20/44Сі2/7в}’20/50(32/90)*20/60
(32/110)*30/50(65/137)*• При |>,|.и01|г,1110Д<1,\0 ЮООО о<»|»тов/м>|и.
І’сінгсновская трубка RTM101 (варианты поставки)1 PaJiMcp фокусов, ммС,6/1,20,6/1,3 1 0,6/,5Рабочая моїціїость
с|)окусов, кВт22/55
(37/IOOJ* 122/60 1 22/70
1 (37/1051* (37Л25)* |“ При pJKoite лиол.1 ло 10 ООО oCopoTon/MHiLРис. А-71. Трубки для ОСІМ1ЦЄІ1ИЯ поворотного стола-шгагина;
RTM90 и RTiVIIOI (жирным шрифтоїм вылслен рекомендовашнЛ
вариант поставки)
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОІ п\ФИИ приложение А813Поворотные столы штативы
(первое рабочее место)Поворотные столы штатмиы используются n^J^l оснащении ка¬
бинетов л.\я флюороскопии и в сочетании с рс-нггеноиским ге¬
нератором (см. Н1.гше), усилителс.м рентгеновского изоораже-
ния (УРИ) и излучателем (см. В1э1ше) представляют собой аппа¬
рат на одно рабочее мссто.ПОВОРОТНЫЙ аОЛ-ШТАТИВ У1Р0МАТ1С
(ВИРОМАТИК)У1КОМАТ1С (ВИРОМАТИК) (рис. Л-72) В1,1пускается болсе 25
лет, и хорошо зарекомендовал себя более чем в 53 стра11зх
мира. Это лучший штатив в нише экономических столов-штати-
вои. В России установлено несксмько сотен ВИРОМЛТИКОВ в
составе комплексов различных фирм-п1)оиз1юдителей как ев|Х>-
пейских. так и отечественных,У1КОМЛТ1С (ВИРОМАТИК) - 1.гол-штатив с диапазоном по¬
воротов от +90° (иертика\ьное положение) до -15° (положе¬
ние Тренлоленбурга). Все движения доки стола моторизованы.
Лиагм^он продольного движения деки составляет 1000 мм, по-
нере'нюго — 200 мм. Продольное движение экраноснимочно¬
го усфойства (ЭСУ) с peитreнollcкo^^ трубкой (расположенной
под декой стола) выполняется ссрвомото|>о.ч. Компрессионное
и поперечное движения ЭСУ выполняются без усилий вручную
за счет 0ТЛИЧ1ЮЙ балансировки ЭСУ.Экраноснимочное устройство (ЭСУ)Экраностлючное ус1ройство — один из важнейших эле.мснтов
попорогного стол.1-г»татива До появления УРИ ос1ювным эле
ментам ЭСУ был усиливающий экран, на которо.« врач (нос,\е
адаптации в темноте и включения режима сумеречного зрения,
в условиях полнот о затемнения кабинета) изучал динамические
проиессы в организме человека. Область интереса затем сни-
Ma/Vicb, н|)и этом кассета помещалась руками прямо в область
сьемки (фронтально). Поэто.му и возникло название — экра
носнимочное устройство.Следующим шагом усложнения ЭСУ ста\о появление про
грамм деления кассеты при экспозиции на части (рис. Л-7.Ч).11[)и это.« появилась воз.можность получения последовательнос¬
ти (НИМК01» с небольшим промел<утком времени .\,1ежду ними.
Например, деление кассеты на три или четыре вертикальных
части используют при исследовании пищевода с барием. Кас¬
сета нри этом двигается и для ее фиксации, например, в ЭСУ
S/\G4 (ВИРОМАТИК, рис А-72) приходится сверлить неболь¬
шие отверстия диа.мет[Ю.м 4 мм но К()аям кассеты.Первые ЭСУ были электромеханические. Программа деления
была реализована системой движения кассеты по рельсам и ис¬
пользованием различных насадок-лмсок, которые защищали не¬
используемые области кассеты.Появление автоматических ЭСУ с (})ункиией определения фо|)-
•ч*ата кассет1>| (рис. Л-74) решило проблему избыточного облуче¬
ния пациента при эксгюзиции на ЭСУ. Дело в том, что излуча¬
тель установлен под декой стола, и невозможно правильно диа-
(|)раг.мироиагь поле исследования, без вк,\ючения экспозиции и
определения положения шторок с по.мощью УРИ.Автоматические ЭСУ не только определяют <|юрмат кассет,
но также учитывают расстояние источник-приемник изобра
жения и управляют как положением шторок в глубинной диа-
(|)рагме, так и положением шторок в самом ЭСУ. При делении
кассеты при ЭКС1ЮЗИЦИИ на об,\асти, края изображений не пе-
рекрьшаются.Рис. А-72. Поворотный стол-ш гатив V1RO.VWIC (ВИРОМАТИК)
о полож«1иии Тррнделенбурга (-15°)18x2424x1824x30■30 у 2435x35I9x24)2х (8|]12x3015x24ГГ/Х3510x24dі2хЗЬВ10x12і5х |2ІОх 12Рис. А-73. Деление кассеты прг ,жсиозицни для ЭСУ поооротных
столов-uiTdinuo« фирмы ВИЛЛА СИСТЕМИ МЕДИК/о’\И, Итлл№Рис. А-74. Экраноснимочпое ycrptjflcreo SF6 nooofwriioro столл-шта
типа VISION (ВИЖН)
814при1.0жвнив А ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕHTrtlitii РАФИИПОВОРОТНЫЙ СТОЛ ШТАТИВ VISION (ВИЖН)VISION (ВИЖН) (fjkic. А-75) - новейший поворотный стол-шта-
THU фирмы ВИЛЛА СМ в 2000 году пришел ил шсиу столу ВИ-
РОМАТИК. Это ОЛИН из лучших поворотных столов-штатипоп,
выпускаемых сеголия в wn|je.Полное микропроцессорное управление стола обеспечипа-
ет как ()ез01мс1юсть его Апижений, так и реализацию |№жиш
«быстрого notiCKa болюса», который гюзволяет связапг про¬
дольное дпижеиие доки стола и ЭСУ, что увеличивает их отно-
сительную скоросто. Эта функция очень гюлезна при в1,1полне-
пии исслРДов;1ний пищевода с барием.Основным преимуществом VISION (ВИЖН) является автома¬
тическое ЭСУ SF6 (рис. А-74), лоторое позволяет подключить к
УРИ стола цифровую систему DIVA (ДИВА) (рис. А-76, о систе
ме ДИВА гм. ниже).Микроп|Х)цессорное yiipauAeiiHC ЭСУ SF6 облегчает труд
рентгенолаборанта. Яркий буквенно-цифровой дисплей ЭСУ
сообщает оператору о телущем рабочем состоянии штатива, а
также предупреждает об ouiki6Kax и неисправностях.Новое ЭСУ SF6 позволяет иОаключить педаль для включения
(|)люо{кк копии, что cyiiicKrrueiiiio облегчает работу врача-рент
генолога при контрастных исслело11аниях ЖКТ с барием (ЭСУ
SAG4 стола VIROMATIC не позволяет 1юдключить педаль).ЭСУ SF6 позволяет выполнять быструю ||0след0ватрл11н0сть
снимков со скоростью 2,5 снимка в секунду.Существенным преи.муществом ЭСУ SF6 является устройс¬
тво центровки кассеты, которое не требует никаких дополни¬
тельных маниг»уляций с кассетой (сверление отверстий, как для
SAG4 или желобков, как д<\я некоторых корейских столов-шта¬
тивов).Рентгенография на поворотном столе-штатиисКак было описано и Руководстве, многие исследования ЖКТ
оканчиваются обзорным снимком с помощ|>ю потолочного излу¬
чателя (рис. А-77) В этом случае используется дополнительный
кассетодержатель, расположенный под декой сгола.Дополнительный излучатель может быть расположен на ко¬
лонне напольного крепления, с системой линейной томогра¬
фии. Такие сложные и<1рианты поставки сегодня не очень попу¬
лярны из-.эа появления дистанционно управляемых столов-шта¬
тивов (см. ниже).Аппараты на три рабочих местаАппараты на три рабочих моста представляют собой гибрид ап¬
парата д/\я {|)люороскопии (одно рабочее место) и рентгеногра-
(1)ии (два рабочих моста), объединенных одни.м генератором.
Встречаются сегодня только в России. Экономически нецеле¬
сообразны.Специ(|)икация аппарата на три рабочих места:1.	Поворотный стол [итатив;2.	Излучател1> поворотного стола-штатива;3.	Усилитель рентгеновского изображения (УРИ);4.	Стол снимков (с лифтом или без, с системой вынолнения AVi-
нейной томографии или без, с колонной из«\учагеля наполь¬
ного или потолочного крепления);5.	Стойка снимкоо (настенного или напольного крепления, с мо¬
торизованной подножкой для пациента или без, с наклоняе¬
мой плоскостью кассетодержателя или без);6.	Рентгеновский генератор;7.	Рентгеновский излучатель стола снимков.Рис. А-75. П01ю(ютный стол-штатш. VISION (ВИЖЧ)Рис. А-76. Поворотный С10л-111т.1гив VISION (ВИЖН) с ци(|)ропой
системой DIVA (ДИВА)Рис. А-77. Попоротный стол-штатш) VISION (ВИЖН/ с дополнитель¬
ным и.»лучатслсм потолочного крепленияПсе эти элементы, кро.уе УРИ, были обсуждены выше.
ПРЛКГНЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИ»! приложение А815Усилитель рентгеновского изображения (УРИ)УРИ состоит ю двух элементов — РЭ011 и телсвилюнной сис¬
темы.РЭОП — рентгеновский электронно-оптич^^скнй преобрлзооа-
гельРЭОП (рис. А-78) — электровакуумн1.1й прибо|); преобразую¬
щий peHTrcHoiKKtje иллучение, попадающее иа его входное
окно п световой сиги<|Л на свос.м нышдном окне диаметром
20-25 мм.Рентгеновские кванты превращаются сцинтиллягором Csl(TI)
(цезий-йод ингибироваиніїїй таллиау) в кванты спета, кото[)ые,
в свою очередь, иыбивают элект(юны из специального вещес¬
тва, когорым иОкрыт CsI(TI) с пнутренней стороны входного
окна. Затем электроны фокусируются, как в электронно-луче¬
вой трубке телиои:«ра иа маленькое выходное окно, покрытое
другим cuHHTHAj\hтором, например, Р20 (как в телевизо[>е),Начииал1.ные раз.<і\ерьі РЭОП исчисляются в дюймах^ наибо¬
лее распростраиепмпю величины — 9' (230 мм), 12"(300 мм) и
16” (400 мм). Пркі этом реально максіліальньїе диаметры рабо¬
чих полей немного меньше - 21ь, 290 и 360 мм, соответствен-
1Ю. Эго очеьидгю, если сравнить рис. А-78 и рис. А-79.В таблице- иа рис. А-80 приведеніїї x;1paктepиcти^;и РЭОП
фир.«ы «ТОШИБА», когорые используются д\й произволеlua
аналоговыл УРИ фирмы ВИД/\Л СИСТЕМИ МЕДИКАЛИ (о тре¬
бованиях к РЭОГI д\я ци(|)ровой (флюорографии см. ниже).УРИ, обычно, И.У0СТ несколько рабочих полей (см. таблицу
на рис. Д-80). Умаїьшая раз.мер рабочего гюля, иы увеличивае¬
те область И1 Переса.Мы видим иЗ таблицы иа рис А-80, что пространственное
разрешение на выходном окне РЭОП достаточно велико, но
четкость кимечного изображения определяет размер ПЗС-маг-
рицы телекамеры.Телевизионная система УРИСветовой сигна^\ с выходного окна РЭОП собирается с riawo-
іцью оптической системы (линзы) иа ПЗС-матрицу (устройство
с Поверхностной Зарядовой Связью) — элемент видеокамеры,
который преобразует свет в видеосигнал.ГІЗС-маїрица (рік. А-81) представляет собой прямоугольнукз
.микросхему с матрицей чувствителіїньїх элементов, например,
582 X 776. Световой сигнал с круглого выходного окна УРИ впи-
сыиают в квадріпную область прямоугольника, то есть в наше.ч<
случае — в 582 х 582 эле.уента-пиксела.Каждые два элемента ПЗС-матрицы можно для ірубой оцен¬
ки сопоставить одной паре линий. Можно оценить георетичес-
кий предел пространственного разрешения, разделив количес¬
тво пикселов полученного изображения (582) пополам и иа ра¬
бочий диаметр УРИ Г2І5 мм). Получаем 1,35 пар линий на мм.
На пр,1к1ике теоретический гц)едел недостижим.Мы видим (таблица на рис А-80, правый столбец), что 9-дюй-
•моиые УРИ со стандартной телексшерой при.менимы д\? ис¬
следования в основном ЖКТ. Увеличение диаметра УРИ до12	дюймов требует увеличения размера ПЗС-матрицы до
1024 X 1024 элементов.д\альиейшее увеличение размеров матрицы не дает серьезно¬
го улучшения пространственных характе|»істик конечного циф¬
рового изображения, но приводит к сильному увеличению до-
зовой нагрузки »га пациента.Аналш иоая фліоороскопняВ обычном аналоговом УРИ циф|М)і»ой сипш считывается с
ПЗС-матрицы г частотой 25 кадров в секунду и преобразуется
в телевизїюнньїй сигнал, который гюдается на аналоговый мо¬
нитор (625 строк).Рис. А-78. Устройство РЭОП - схемаРис. А-79. Внешний І5ИД РЭОП фирмы «ТОШИБА»Мгрка РЭ011Ра.)л<сры
р.ібичих
полей, ммРлзрошсни»;
по центру
bt]IXOAIIOrO ОКНс'*,
П.Л./МММакснмалькіое
просіраііствоннос
(пирошениес млірицен
илобр.іжепия
5tt2 X 5E2 ііиксе.мTosMbd2154,8l,iSE5764SD1Ь05,61,82(9 люйчч>в)1206,62,42Toshilw2904,41,0E576SSD2155,01,35(t2 дюЯмов)1605,61 1,62•Диаметр еыздмюгоокил 9-люймовиіо РЭОП - 20мм, l2-*votts«e<xo - 25 «м
Рис. А-80. Характеристики РЭ0^1Рис. А-81. ПЗС-матриц^ - сенсор телевизиошюй систе.мы
8)6гри/іожвн„в А ПРАКТИЧЕСКИ£ ALfltKTbl РЕНТГЕНОГРАФИИЦифровые системы получения
и обработки рентгеновского изображенияИспольюпаиио иифроной системы в первую очередь нллагаег
требоидния Ид РЭ011. Он должен 6biTii оысикого разрешения,
иь|>_окого контраста и с большим выходным окном — 25 nvm.Для оснащения ЦИфрОВОУ! системы ТаК/м: используется Г1>
ленилионггая камера üiiicoKoro paapoiuoÉiHH с ПЗС-матрицей
1024 X 1024 элементов. Лналогсно-ци(рровое преобра.зов<1Ние
должно быть осуществлено с разрялиостью ие менее 12 бит
(iipoTHB 10 бит в аналогопш нарианте).Устройство цифровой системы и ее интеграция
с рентгеновским аппаратомЦифровая система счи1ывает изображение с Г13С-.«атрицы
(1024 X 1024 пиксела) ь цифровом виде, затем сохраняет его
иа жеакий диск системы и выводит и.адбражоние в цифровСт,\
виде иа ионитор, обеспечивая ого ци(|)ровую обработку, как в
режиме реального времеии, так и после исследования.Считываиио можог выполняться в режи.уе флюороскопии
С частотой 25 кадров формата 1024 х 512 пикселов или с за¬
поминанием на жесткий диск со скоростью от i до 25 кадро»
фо{)мата 1024 х 1024 11иксела/с. Скорости выше 25 кадроп/с
востребованы п кардиол(лии и реализуются специальными
цис1)ровыми сисгемами, коюрые мы здесь расс.матривать ие
буд*}м.Ци(рропая ( истема позволяет:•	Выполнять peHTroiiorpai|)Hio иа УРИ;•	Запо.ч»инать в базе данных }х?зультаты как рентгенографии,
так и с1)люороскопии. Воспроизведение флюороскопии воз¬
можно в реЖИ.Ме »КИНОНеТЛИо;•	Использовать специальные программы обработки и^браже-
ния д,\я получения оптимальной плотности uvK|)poBbix сним¬
ков мя различных органов.•	Выполнять субтракционную ангиографию и работат!. в режи¬
ме «road niappingo — субтракционное маскирование.•	Передавать изоб(мжения в ин(|юрмационную сеть ЛПУ е
стандарте DICOM или на принтер.Цис1)[ювая система — часть рентгеновского аппарата, оиа свя¬
зана с генераторау и УРИ. Б,\аголаря этому .может бьггь реа¬
лизована си(тема автомагичс-ской коррекции параметров экс¬
позиции при работе в ци(|5ровом режиме, а также режим поша¬
говой ангиографии, когда УРИ движется вдоль пациента вслед
за движением контрастного вещества. Врач может просмотреть
результаты флюороскопии, управление системой осуществляет¬
ся с общего с аппаратом пульта.Цифровые системы семейства DIVA (ДИВА)DIVA [ДИВА) (рис. А 82) — это ци(1)ровая система, фирмы
ВИАЛА СИСТимИ МЕДИКАЛИ, отвс'чающая соире.меиным трс’-
бованиям цифровой рентгенодиагностики. Экран управления
системой показан иа рис. Л-83.Существуют несколько вариантов посгавки системы: RI--3,
KF-6, AS-12 и DIVA-1X П^)вые два варианта системы имеют
скорости записи изображений фор.чшта 1024 х 1024 пиксела iui
жесткий диск 3 и 6 кал()ов соответственно.D1VA- AS-12 не голько позволяет сохранять 12 кадров (|)орма-
та 1024 X 1024 пиксела иа жесткий диск, ни и работать в режи¬
мах субгракционной ангиографии и ■■road inapping».Рис. А-82. Ціїфроплії сисіемг DIV^-D, фирмы ВИЛЛА СИСТЕМИ
МЕДИКАЛИРис А-83. Экран управления цифровой системой OIVA (ЛИВА),
ВИуЛЛА СИГТЬМИ МЕДИКАЛИ, ИгалияDIVA D — новейшая ци(1)ровая сиаема имеющ«ія возможности
D1VA-AS-12, со CKOtKicrbn записи нг жесткий диск 25 изоб|>а-
жеиий ([формата 1024 х 1024 пиксела в секунду. D1VA-D реали¬
зована на новой прої ра.>іл«юй и jAe.MeHThOH базе, что позволяет
наращивать мощность системы в будущемСравнение цифровой системы и АРМ-рентгенологаНа волне интеі)еса к цифровым методам рентгено/\иагностили
в России появился ряд поставщиков, выдающих свои аналс^го-
вые аппараты за щкрровые.В качестве ци(|)рового элемента предлагается АРМ-і^ентгено-
лога - персона.\ьный компьютер, с системой оцифровки теле¬
визионного сигн<1ла (фреймграббер — устройство мя захвата
(grab) кадров (frame)) и программным обеспечением
Принцип работы такого АРМ-реитгенолога слелующий:•	этап получения телевизиоино'’о сигна/\а, которьв^ подается на
монитор с УРИ такой же, как и у аналоговой системы;•	аналої овый телевизионный сигнал (576 строк) оцифровыва¬
ется с іюмощіїю (|)реймграбберл и сохраняется в иамяти кау-
пьютера.Конечное изображение в этом случае претерпевает следую
щие цх'вращения: ПЗС-матрица имеет дискретную структуру и
с нее считывают информацию в цифровой форме, затем этот
набор данных преобразуют в аналоговый вид (576 строк). Зате.м
фреймграббер еще раз переводит изображение о цисрровую
фор.му. Очевидно, что на этом пути превращений изображение
тс[)яег свое первоначальное качество.Еще одним нелостатко.%) АРМ рентгенолога является е^о обо¬
собленность от работо! аппарата. Чаще всего і>еализована лишь
одна из -МНОГИХ функций цифровой системы — гюлучение еди¬
ничных снимков. Некоторые системы позволяют записать не¬
большой фил1)М, но его качество и сложность управления сис¬
темой оставляют желать лучшего.На сегодняиінгей день в России нет ии одной цтрровой сис¬
темы отечественного производства, соответствуюи(Сй мировым
стандартам.
ПРАКГ^11ЁСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИ при1.ижвии«А817Дистанционно управляемые (ДУ)
столы-штативыИ0Я0.\011ис телкйизионных УРИ привело к созданию принципи¬
ально нового Лист(и1иионно управляемого (ДУ) гтола-штатива
(рис. А-84). УР1'1 был размешен под декой стола, а излучатель
над докой стола, что позволило реализоиать возможности всех
трех рабочих мест на оу\ном штативе.Дистанционно управляемые штативы во всем мире активно
заменяют поворотые столы штативы.Следует учитывать две особенности;•	Входная плослонь УРИ находится ниже плоскости кассе-
тодержателя в 10-20 см под декой стола. С учетом расхо¬
димости рентгеновслого пучк<1 реальное рабочее поле ис¬
следования Вудет на 10-15% .усньше рабочего поля РЭ011.I	юэтому мя оснащения ДУ столов-штативов рекомендована
поставка УРИ — с номинальным диамет[юм 12 дюймов. По¬
лезной является (|)ункция лифта УРИ, которая приближает
УРИ к деке стола при флюороскопии.•	Выполнение перодн^-й проекции грудной клетки затруднено
(а это до 40% вл-л исследований), так как не все пациенты
.могут гювернуть голоиу на 90° и плотно прижаться грудью
к деке стола П}»1 его вер1ика,\ьном расположении, а также
с,\ожно вьшолнить ро1аиию плеч кнаружи, чтобы вывести
края лопаток за пределы ли1 очных полей, Г,о.)тому д\я осна¬
щения ДУ столов-штатииив реко,иендована поставка допол¬
нительной Стойки снимков (рис. А-85).Стол-штатив АПОЛЛОАПОЛЛО - новейнмя разработка фирмы ВИЛЛА СМ. Это вы¬
сокопроизводительный дистанционно управляемь1й стол-тта-
тив (±90°) с изменяе.мо^1 высотой деки над уровнем пола и пол¬
ным мик{юпроцессорн|11м управление.у.Стол-штатив АПОЛЛО уникален по своей конструкции и воз¬
можностям. Впервые д\я деки стола использован новый плас¬
тик с низки.м уровнем поглощения рентгеновского излучения.
Дека о\егка вогнута, что облегчает укладку пациента. Боль¬
шой диапазон движений ЭСУ, а также большой раз.мер ренг-
ген0П()0зрачной области деки позволяют не двигать пациента в
продольном направлении.Умепыиениос расстояние от обьекга до приемника изобра¬
жения, полностью авто.уатическая система контроля экспози-
ци;| по технологии «пулевая точка», ПЗС-матрицы высокого раз¬
решения в УРИ и современные алгоритм11| П0л\авлсния шумов —
все эти элементы гарантируют получение изоб|)аже№1Я высо¬
чайшего качества.Уменьшенный вес стола, его компактный дизайн и полная
си^.1етричносгь (90°/90°) поворотов решают любые вопросы
при поиске гюложения стола для инста,\.\яции в любом каби¬
нетеОсобенност1)Ю стола является вертикальное движение деки,
которое облегчает работу врама-рентгеноло(а, особенно при
интерисиционной рентгенодиагностике, Болы1ю?1 диапазон
проло«\ьного движения излучателя «юзволяет выполнять иссле¬
дования всего тела пациента, не прибегая к движению деки.Стол-штатив МЕРКУРИСтол МЕРКУРИ (рис. А-86) предназначен д\я выполнения всех
видов рентгеновских исследований: любых видов рентгеногра¬
фии, исследований грудной клетки, включая линейную томог-
[мфию, гаст|Юзнтсрологических и гинекологических исслело¬
вапий, .ч1иелографии, ангиогра(|)ии и флюороскопии
Элект{Х)Н1юе экраносиимочное устройство (ЭСУ), оснащено
большим наборам п|Ю1 рам.м деления кассеты при экспозиции,
а также систе.мой распознавания (^юрмата кассет. П()и любом
угле наь\ома ст(Ш .может быть выполнена линейная томогра¬
фия (4 уг,\а, две скорости).Рис. А-84. Дистанционно управляемый стол-штлгив ЛПОлЛО,
BИ;V\A СИСТЕМИ МЕДИКА/\И, ИталияРис. А-85. Испольяоплине Стойки с дистлициошю управляемы,« сто-
Л0м-111тат(11!0мРис. А-86. Дистанционно упрапляе.мый столчитатив МЕРКУРИ,
BИД/V\ СИСТЕМИ МЕДИКАЛИ, Ита.>ия
818приложение А ПРАмИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИРентгеновские аппараты для стоматологииВИЛ/Ч/\ СИСТЕМИ МЕДИКМИ — ведущий итальянский произ-
подитель рентгеновских апнаратои мя стоматологии.Дентальный снимочный аппарат ENDOS (ЭНДОС)дизайн новой горим оилмочпых донт;ь\ьиых «іппаратов ENDOS
(рис. А-87) .мпкскімллипо увеличивает эффсктипносп, выполне¬
ния рентгеног|>а(|)ии. Вр^іч может полностью сосредоточиться
ira укладке пациента, дишиостике и лечении, так как позицио-
ии|хюание аппарата и «сібор параметров :jKcno3nuHH не состав
ляет труда.ENDOS имеет возможности, коїорьіс делают его уникальніїїм
среди однополупсриодных anfiapiiiüB:•	Трубка с отсокающей решеткой препятствует образованию
шлоэнергетического ренті еновского излучения.•	Система корректнроокп времени экспозни^ни — отслеживает
текущее нап()яжеиие пигающсй сети и обеспечивает стабиль¬
ные результаты съемки.Рентгеновские аппараты для панорамной дентальной
съемки — STRATO (СТРАТО)Ортопанто.«о1рафы фирмиї ВИЛЛА СИСТЕМИ МЬДИКЛу\И
іиироко известны 00 всем мире. За 35 лет в 57 стран поставле¬
но более 90Ü0 аппаратов.Серия аппаратои РОТОГРЛФ пополнилась в 2000 г. новым
ортопантомографам «СТРЛТО 2000» (рис л-88). Это совре-
менніїїй аппарат, выполняющий движение рентгеновской труб¬
ки по сложной траектории с тремя осями вращения, что позво¬
ляет максимально учитілвать форму зубного ряда.Аппарат «СТРЛТО 2000» выполняет все виды панорамных про¬
екций и может быть дополнен в любое время как цофалостатом,
так и сп1:ииальными ігаборами д,\я имплантов и т.п.В 2004 г. выпущена цифровая версия ортопантомогра-
(|)а СТРАТО - STRATO-D и ортопантомографа РОТОГРЛФ —
ROTOGR/NPH-D.Рис. А-87. Снимочный аппарат А'Л сго.млтоздгии ЭНДОС, ВИЛЛА
СИСТЕМИ МЕАИКА/\И, ИталияРис. А>88. Рентгеио1$ский аппарат д,\я п.^норлмных деигалонілч cnn\v-
ков СТРАТО, ВИЛ/\Л СИСТЕМИ МЕДИКАЛк, Итл\ия
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЛСПЕКГЫ РЕНТГЕНОГРАФИИ прнлохвниеА819Маммофаф МЕЛОДИРентгеновский аппарат мяма-^юграс|)ии - МЕЛОЛИ (риС. А'89)
фирмы ВИ/\/\А СИСТЕМИ МЕДИКА/ЧИ - ли рс-з/логат много¬
летней разработки, в которой были использоичим новейшие,
оысокотехнологическис решения, пояпипшиеся в роптгеиолиаг-
ностике в последние годы.При разработке учитывались основные тpeбl^вaиия миммо1ра-•	Качество снимка должно быгь наилучшим Д/\я роиней диа¬
гностики патологий;•	Результат исслсдоианий должен быть 1ил*торяем;•	Дозовая нагрузка на пациента Аилжпа быть миншч1альна,•	Д;\я такой деликатной процеАу»л)|, м1К ,чи1л1\>огр‘И|>ия очень
важно ощущение ко.\«|)орта, котО|Х1е ис1101ть1вает пациент,•	Опб[)атору должно быть удобгю выполнять любую укладку
молочной железы;Рис. А-89. Ук№\кл Гкиин-чпли иа .малмографе МЕ/\ОДИ, ВИЛ/\/\
ГИГТЕМИ ^1LДИK^V\И, ИталияКачество снимка гарантируют:•	рентгеновская трубка последнего ПОКОЛепиЯ с лЮлИОдЧеНО-
вым анодом;•	тщательный подбор фильт|юв (молибльновых или родие¬
вых);•	углепластиковый кассе 10держатель;•	высококачественный отсеивающий растр;•	высокоточная процедура Сслюпроверки аппарата и оптимиза¬
ция параметров экспозиции с учсчом чуистии гельности ком¬
бинации экран/пленка.Большой диапазон вертикального льижения снимочной С-дуги
позволяет позиционировачь 1к1ЦиепГ0В любого роста.При эскпономефии используется технология «нулевой
точки», позволяющая автоматически выбрать правильные пара-
метры экспозиции.Испол1>зуел1Ый рениеиооский генератор постоянного напря¬
жения обеспечивает полное отсутствие пульсаций при снимке,
что дополнительно уменьшав! дозу, 110лучае.уую пациентом.Аппарат МЕЛОДИ оборудоиан системой защиты от включе¬
ния экспозиции при 0тсу1стьии кассеты и замком аварийного
разблокирования компрессионного устройства.Комфорт пацнста обеспечивают:•	дизайн кассетодержателя выполненного из «теплого« .уатери-
ала с закру1ленмыми краями;•	боковые ручки д.\я пациента,•	компрессионное устройство с системой плавной настройки
усилия прижима;•	конструкция нулыа управления позволяющая рентгенологу
и пациенту М41ходится на комфортном расстоянии друг от
друга, сохраняя глазной контакт.Простота и .)ргономичность аппарата обусловлена;•	дружен;твенным пультом уп|х^вления с интуитивно понятными
кнопками управления;•	сбалансированной С-дугой, которая удобно и легко враща¬
ется.
820приложение А ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕИГГЕНОГРАФИИTwmmpzЗавод TECHNIX, ИталияФИ|5Ш TECHNIX (ТЕХНИКС) была осюиа-
на п 1981 как специдлизи|М)ван||€Ы CCPÜHC-
ная комплиия мя обслуживания рентге¬
новского оборудования. В конце 8Ü-x вла-
лольцем ТЕХНИКС стала группа Ллиберги
(Aliberti's Group), что привело к полной pij-
органи.зации ко.ипаиии, большим (ihbclih-
иийм в производство и разработки.Инженеры-разработчики выбрали у^лую нишу рынка - мо¬
бильные аппараты и annapiiTui со ытагииом С-ДУГА. К 1989 г.
ТЕХНИКС стад поставлять спои лю6и,\ьные аппараты ([мрме
ФИЛИПС и ДЖЕНЕРЛЛ ЭЛЕКТРИК. Среди покупателей ТЕХ¬
НИКС сегодня находится р>1Д известных европейских с|)ирм,
которые продвигак>т оборудоиаиие ТЕХНИКС под своими юр-
говыми марка.ми.При этом собственная марка ТЕХНИКС приобретает мировую
известность.Мобильные рентгеновские аппараты серии TMSЛппа|мты серии TMS (риг. А-90) востребованы во многих пов-
содиевмых к,\инических процедурах: при обследовании пациен¬
тов с TfXia'L\OH. в палатах, onepauvwHHbix, в общем, в широком
диапазоне от педиатрии до гериатрии.В аппарате используется высокочастотный моноб,\ок, воз-
хюжеи выбор из трех значений хющности: 3,3 кВт, 15 кВт и
30 кВт.Са.«ый .маленький по мощности аппарат TMS5 — оснащен мо¬
ноблоком мощностью 3,3 кВт и трубкой с неподвижным анодом
((|)окус 1,5 мм) Максимальное рабочее напряжение - 110 кВ.
Время экспозиции от 15 мс до 4 сек.Эта модель наиболее востребована рынком и при невысокой
по европейским меркам цене позволяет выполнить большинс¬
тво рутинных исследований. Максимальная н1ирина аппарата
д.\я всех моделей — 67 см. Вес аппарата TMS5 — 1.50 кг, Ч10
не является помехой, так как аппарат идоа<\ьно сбалансирован
и легко может быть наклонен Д/\я преодоления препятствий
(рис. А-У1).TMS (3,3 кВт) рекомендован мя небольших больниц и част¬
ной практики.ГМ5150 оснащен моноблоком мощностью 15 кВт, а TMS300 —
■мощностью 30 кВт. В этих аппаратах испол1.зуются диухсрокус-
ные трубки с вращающи.мся анодом. Максимальное рабочее на¬
пряжение — 125 кВ.Эти модели позволяют выполнить все виды рентгенографичес¬
ких исследований.15 кВт моноблок оснащен трубкой с фокусом 0,8 мм. 30 кВт мо-
1юблок оснащен двухфокусной трубкой 0,8/1,3 мм.06*1 аппарата ихчеют набор п}юграмм анатомического про¬
граммирования (24 программы) и могут уставлять /движением
растра внешнего кассетодоржателя.Время экспозиции от 3 мс до 5 с.Вес аппарата с 15 кВт моноблоком — 170 кг, с 30 кВт .мо¬
ноблоком — 185 кг.Рис. А~90. М0билы1ы>1 рснтгеиовский аппарат серии TMS фмр1<иы
ТЕХНИКС, ИгалияРис. А-91. Преодоление ступеньки с лппарлто.м TMS5
ПРЛКГИЧЕСКИЬ АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИ прк.ложвнив А821Мобильные рентгеновские аппараты со штативом С-ДУГА
серии ТСААппараты со штативом типа «С-ДУГА» (рис. А-92) ши|хжо при¬
меняются в хирургии (при холангиографии, репозиции перело¬
мов или протезировании, например, шейки белра). ИспОпозуют-
ся они также и мя диагпосгики травмы или интервс-пционных
вмешательств.Основными параметрами аппаратов этого класса являют¬
ся — мощность моноблока (и тип анода трубки — вращающийся
(большая мощность) или стационарный (.мен1>шая мощно». |Ь)),
размер фокусов рентгеновской трубки, диаметр УРИ и наличие
цис})ровой системы обработки изображения.Апп,Ч)аты серии ТСА фирмы ТЕХНИКС оспащаются дву.мя
типами .ионоблоков: 3,3 кВт со стационарным анодом (фо¬
кусы 0,5/1,5) и 5 кВт - с вращающимся апо/хом ((фокусы
0,3/0,6мм). Все аппараты оснан1ены кассетолсржателем под
кассету 24 х 30 гм и не только ирисовой диафра! мой, (ю и па-
рамсльны.чи 111Торка.Уи.Минимальный |мзмер УРИ в серии аппаратов ТСА — 7 дюй¬
мов (дна рабочих поля), .максимальный — 12 дюймов (тр»1 рабо¬
чих гюля). Телевизионный тракт оснащен системой шумоподав¬
ления, телекамера вьшолнена 1м ПЗС-магрице. Все аппараты
оснащены системой запоминания последнего кадра.Минимальная кон(|)игурация аппарсп'а — УРИ 7 дюймов, один
монитор иа тележке с запо.минаиие.м последнего кадра позво¬
ляет выполнить большинство стандар!ных исследований. Такая
кои(|)игурация рекомендована для оснащении пунктов п{)иема
больных с травмой.Комплектация поставки для хирургии усилена вторым безбли-
ковым монитором (частота развертки 100 Ги) с запоминанием4-х или 48 ии предгюследних кадров.Хирургия и интepfieнц^юнныe вмешательства требуют осна¬
щения аппаратов цифровой сис1е.мой регистрации и обработ¬
ки изображений. Одним из преимуществ цифровой системы
01Р2000 фирмы ТЕХНИКС является возмоя ность выполнения
как субтракционной ангиографии, так и субт{>акци()нного .мас¬
кирования (roa(^-rnappiпg), что облогчас! п[юпедеиие катетеровРис. А-92. Мобильиь»' аппарат серии ТСА фирмы ТЕХНИКС, Ита¬
лия, с УРИ и шгативом гиг,ч1 С-АУГАи инструментов к области интереса по сосудам (1олезны.ч1 для
хирурга может быть режи.м кинопетли, в котором .можно тща¬
тельно pdCLMO греть прохождение контрастного вещества гю об¬
ласти И111(|х?са.14иф|Л)в<1Я система DIP2000 позволяет выводити изображе¬
ние в удобном Д/\я врача виде (усиление контраста, инвергия
негатив/позитив, с^ильтрация).Изображения сохраняются на жестком диске и могут быть
переданы в стандарте DICOM в ин(|юрмационную сеть ЛПУ,Обращаем ваше вни.ч1ание, что циф(Х>вая система DIP2000
в1,1полнена в европейском стандарте, то есть — это не персо¬
нальный компьютер, а элемент аппарата. Кроме того, цифро¬
вая система гтредназначена (как и сам аппарат) мя оператив¬
ной работы и не позволяет формировать какие-либо отчеты,
что .можно сделать и гюсле оперативно' о вме1иател11ства, взяь
изображения или филым о выполнении операции из базы дан¬
ных системы.
822np>1И0 A ПРАКІИЧЕСКИе АСПЕКТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИСредства радиационной защиты ЗАО РЕНЕКС,
г. НовосибирскОсоОенностыо рентгено-защитных средств фирмы «РІНІ-KG
(рис. А-93, рис. Д-94) является то, что Д/\я их производстоа
ііриліеняегся не резина с различными наполнителя.Уи, л про-
свиицоїиіііииїй полининилхлорил зарубежного производства.
Он зкачиїсліїно ііреіюсхолит по своим характеристикам другие
материалы, а при многослойном использовании позволяет вы-
Гіуска їо мягкие, і ибкие, и одновременно прочные изделия с па¬
дежными защитными свойствами.Использование в качестве обшииочного материала сов[)емен-
ных синтетических тканей допускает влажную обработку и де¬
зинфекцию.Ассортимент производимых средств защиты:•	<D.ipryK рентгенозащитный односторонний:-	РЕНЕКС ФРО-0,25 (:жв. 0,25 мм Pb),-	РЕНЕКС ФРО-0,35 (экв. 0,35 му РЬ),-	РЕНЕКС ФРО-0,50 (экв. 0,5 Pb);•	Фартук рентгенозащитный двухсторонний:-	РЕНЕКС <DPA-0,35/0,25 (экв. 0,35 Pb - передняя часть,
0,25 М.У кЬ — спина),-	PEIJEKC <DPA-0,5/G,25 (эки. и,Ь мм РЬ - передняя часть,
0,25 .ЧІУ РЬ — спина);•	Воротник рентгенозащигный (защита щитовидной железы)
РЕНЕКС ВР-0,5 (экв. 0,5 nw Pb);•	Передник рсптгепозащитный Ptt IEKL ПР-0,5 (экп. nam Pb);•	Фартук роптгенозащитный стоматологический РЕНЕКС
ФРС-0,35 (экв. 0,35 мм РЬ);•	Накидка (пелерина) рептгенозащигная РЕНЕКС НР-0,35
(экв. 0,35 .У.У рЬ);•	юбка ронтгенозащитная РЕНЕКС ЮР-0,35 (экв. 0,35 Pbj,
Pht IhKC ЮР-0,5 (экв 0,5 мм РЬ);•	Набор рептгенозащитных пластин РЕНЕКС НРП-1,0
(экв. 0,5 мм РЬ).Рис. А-93. Рентгеїюзаіііитньк; олиостороииие {[мртуки ЗАО РЬИьКС,
г. НовосибирскРис. А-94. Ро11ггсно.«1цитный двухсторонний (|глргук ЗАО РЕЧЕкС,
г. Новосибирск
приложениеОтветы на упражнения
по рентгенограммамитпеты на задачи по причинам необходимости пересъемки рен¬
тгенограмм, помещенных II конце каждой главы (Упражнения порентгеногра.имам).Глава 2. Грудная клетка (с 96)A.	Передняя проекция (рис. 2-97)Ошибка по кригерию 1 - видимость структур. Левый ребф-
но-диа(|)рагмалы1ый угол срезан. Приемник изображения
следовало разместить поперечно, чтобы в снимок были
включены оба реберно-диафраг-мальных угла.Б. Передняя проекция (рис. 2-98)Ошибка по критериЕо 1 — иидимость структур. Дополни¬
тельный маркер накладывается на легочную ткань (маркер
лепой сторони ралющен праиильно).B.	Боковая рентгенограмма грудной клетки (рис. 2-99)
Ошибка по критерию 2 — укладка. Избыточный поворот, мю
видно по юображениям задних отделов роб^-р (выступают
более чем на 1 см). К кассете прилижиI праиый бок паци¬
ента, поскольку В1>1ступает левый купол с газииым пузырем
жслудка 1ЮД ним.Маркер левой стороны не виден.Примечание: Г1равила .многих отделений при отсутствии ма
снимке маркера требуют выполнения нового снимка.I. Передняя проекция (рис. 2-100)Ошибка по критерию 1 — видимость структур. Арте<|)акгы
от бюстгал1>те[)а на легочных пилях. Эти аргефакты также
усиливают плотность 1е1и.’Н молочных желез, накладываю¬
щихся на легочные поля.Д. Боковая рентгенограмма грудной клетки (рис. 2-101)Две ошибки. По критерию 2 — ук^\адка. Избыючный пово-
|Х>т пациента. Плечи повернуты больше, чем тйз (задняя гра¬
ница задних отделов |жбер отстоит ма 1,25 см). Сни.мок сле¬
дует переделать, но если эта ошибка единственная, то в ряде
отделений перес)>емка не предусмотрена.По критерию ^ - экспозиция. Артефакт движения — раз¬
мазанный контур лиа<{)рагмы и структур нижних легочных
полей (па оригинале рентгеногра.ммы это более заметно).Глава 3. Брюшная полость (с пб)л. Латерограмма живота в положении на левом боку(рис. 3-48)Ошибка по критерию 3 - диафрагмироиание и ЦЛ. Срезана
диаф[мг.ма. Свободный газ иследствие травмы или иной
патологии может скапливаться под диафрагмой и должен
быть визуа,\изирован. Цептр;1льный луч расположен слиш¬
ком низко, не видны г|);1ницы диафрагмирования.Б. Задняя проекция лежа (рис. 3-49)Ошибка по критерию 3 - диафрагмирование и ЦЛ. Срезам
ве[)хний отдел живота, включая верхние полюса почек. ХотяЦ/\ каправ/\ен правильно по отношеииЕо к гюдиздошному греб¬
ню, приемник изображения по отношению к Ц/\ расположен
слишкам низко. Несимметричное и сдвину іое кнутри /\иафраг-
.мировчіние.В. Задняя проекция лежа (рис. 3-50)Две ошибки. По критерию 3 — диафрагмироиание и ЦЛ.
Срезан верхний отдс/. жниоіа из-за слишком низко^-о рас¬
положения Ц/\ и прие.мника изображения. По этой причине
виден также юлькс нижний край диафрагмы.По і.риіерию 4 — экспозиция. Артефакты движепиі (раз¬
мазанность коїііурої» анатомических структур живота и
газовіїїх пузырей). Необлодимы задержка дыхания и более
короткое времЕ экспозиции.г. Задняя проекция стоя (рис. 3-51)Ошибка по критерию 3 — лиа<()рагмнропание и ЦЛ. Среза¬
на область момеиого пузыря. ЦЛ и приемник изображения
пометені)! слиінком высоко даже для вертикальной ук(,адки.Глава 4. Верхняя конечность (с. іб5)A.	Передняя проекция кисти (рис. 4-171)Ошибка по критерию 4 — экспозиция. Экспозициомые
параметры приемлемы, однако на снимке видны полосы, воз¬
можно де<|}екты автоматического проявления
Примечание: имеется неболопюй гюворот, но суставы
хорошо видны и пересъемка по этой причине не требуется.Б. Боковой снимок кисти (рис. 4-172)Ошибка 1Ю критерию 2 — укладка. Кисть повернута кнутри
(избыточная пронация кисти в сторону кассеты). Лучевая и
локтевая кости, а также некотороіе пястные недостаточно
накладываются друг на друга.Примечание; па некоторых приведенных здесь изображе¬
ниях плохо видны или отсутствуют маркеры стороны.B.	Задняя наружная косая проекция локтевого сустава(рис. 4-173)Ошибка по критерию 2 - укладка. Предплечье недостаточно
повернуто в латеральную сторону, лучевая бугристость час¬
тично перекрыта, головка иедоста точно удлинена и не пол
ностью в профильной проекции (конечностг, следовало боль¬
ше іювернуті» наружу).Г Передняя проекция кисти (рис. 4-174)Примечание: снимок в состоянии локтевого отклонения кисти.Ошибка по критерию 5 — диафрагмирование и ЦЛ Лате¬
ральный край гороховидной кости срезан из-за ошибки
направления Ц/\ и ко<\лимации.Д. Передняя косая проекция кисти (рис. 4-175)Ошибка по критерию 4 — экспозиция. Спинюк недоэкспони-
рован — слишком выделяются мягкие ткани, тогда ка» трабе¬
кулярная структура костей не видна.823
824приложение Б ОТВЕТЫ НА УПРАЖНЕНИЯ ПО РЕНГГЕИОГРАММАНЕ. Боковая проекция локтевого сустава (рис. 4-1 /ЫОшибка по критерию 2 — укладка. Локтевой сустап избы¬
точно согнут (пол углом .Ч1епее 90®) и не находится в стро¬
го боковом положении МожаУ концентрическими (| и; ура-
ми I и 2 слишком большое расстояние, и щель блoкoв^v\нoгo
сустава не открыта, (ср. рис. 4-135 и 4 136.)Глава 5. Проксимальный отдел плечевой
кости и плечевой пояс (с 194}л. Задняя проекция ключицы (рис, 5-8о)Ошибка по критерию 2 укл«г\ка. Тело повернуто кпереди
П1Мной стороной, из-за чего грудимпый конец ключицы нало¬
жился на позвоночник. Кро.ме того, это приводит к ислаже-
нию (|юрмы ключицы и прилежащих суставов. Также сцент¬
рированы слии|Ком низко ЦЛ и кассета, что дополнительно
искажает форму ключицы.Б. Задняя апикальная аксиальная косая проекция плечево¬
го сустава по Гарту (рис. 5-87)Ошибки по двум критериям. По критерию 1 — види¬
мость структур. Все необходимые анатомические струк¬
туры еидиы, но |Н.жо де(1)ормированы из-за избыт0чн0|0
наклона Ц/\.По критерию 3 - голлимация и ЦЛ. Избыточный наклон
Ц/\ привел к деформации анатомических структур (о пра¬
вильной их передаче в этой проекции см. на стр. ?87). Доба¬
вочным фактором дефор-мации стало также слишком боль¬
шое |мсстояние объект-кассета.В. Задняя проекция лопатки (рис. 5 88)Ошибки по трем критериям. По критерию I — видимость
структур. Срезан нижний край лопатки.По критерию 4 — жспозиция. О«имок нелозкспонировап.По критерию .1 — диафр<11 .мироолние и ЦЛ. 1|Л и кассе¬
ту следовало центрировать ниже, чтобы включить в снимок
всю лопатку.Г. Задняя проекция плечевого сустава и проксималь¬
ной части плечевой кости (рис. 5-89) (Задняя проекция с
наружной ротацией)Ошибка по критерию 3 — диафрагмирование и ЦЛ. Большая
часть плечевого пояса с}№зана и не видна. Край диа(1)(>агмы
виден только с одной стороны, что свидетельствует о непра¬
вильной центраиии. Ц;\ и кассета расположены слишком
латерально.Глава 6. Нижняя конечность (с. 245)л. Тангенциальная проекция обоих надколенников (рж. 6-146)
Ошибка по критерию 1 — видимые стуктуры. Часть каждо¬
го надколенника накладывается на межмытелковую бороз¬
ду бедра. Ошибка может быть также отнесена к критери¬
ям 2 и 3 укладка, диафрагмирование и ЦЛ. Наложение
надколенника иа бедро, скорее всего, вызвано избыточным
С1 ибанием 11 колене (сильное сгибание голени сближает над-
колепмик С .межмьнцелковой бороздой). Непараллельное гь
Ц/\ шели надколенно-бедренного сустава сузит се ширину
на снимке, что приведет к плохой видимости заднего края
надколенника.Ошибка по критерию 4 — экспозиция. &1ихюк выглядит
недоэксгюиированным, что может быть отчасти следствием
неправильной укладки и наклона ЦЛ.Б. Задняя проекция стопы (рис. 6-147)0«11ибка по критерию I — видимость структур. Проксималь¬
ные отделы предг1люсны и ОСЯ плюС1а полностью затенены.
Плюсие-предплюснев1>1е суставные щели не раскрыты, 4-я и5-я предплюсневые кости частично перекрывают друг друга
(ср. с рис. 6-57)Имеется ошибка к по крито»л'ю 2 — ук,\мка и крите¬
рию 3 - диафрагмирование и ЦЛ. Центрация приемлема,
но и.меется наложение, и |!лохая онднуость анато.уичс-ских
структур говорит о недостаточно.« выпрямлении (Г10д1ливен-
ном сгибании) стопы при некоторо.м ее поьорого наружу.
Края диафрагмы виднь;, но недостаточный нак.\он ЦЛ привел
к деформации и .закрытости суставных щелей и затененности
прокс№иг\ьного отдела предплюсн™ и всей плюсн1и.В. Боковая проекция голеностопного суставг. (риг. 6- 48)
Ошибка по критерию 2 - укладка. Имеется излишний пово¬
рот стопы ь сторону кассе 1Ы.Имеется ошибка к по критерию 1 - видимость структур,
поскольку перелияя бугристость не прослеживается, а щель
голеностопного суставг не открыта (ср. с правильной уклад¬
кой Г|П рис. 6-88).Г. Задняя проекция коленного сустава (рис. 6-149)Ошибка по 1^ритсрию 3 — диафрш'.мирование и ЦЛ. Непра¬
вильный угол наклона ЦЛ привел к сужению и закрытию сус¬
тавной шели (В некоторЬ|Х отделениях это ис |)ассматрив;1ег-
ся как повод д,\я переделывания снимка.)Д. Боковая проекция коленного сустава (рис. 6 150)Ошибка по критерию 2 укладка. Об()атите внимание
на бугрисюсть приводящей мышцы, которая указывает на
заднее расположение медиального мыщелка на снимке И.«е-
ется признак к эбыточного поворота сустава ь сторону от кас¬
сеты с к.збыточны.м сгибанием в колене.Имеется ошибка и по критерию I — видимость струк1ур.
Все анатомические структуры включены в снимок, но н,и\ко-
ленно-бедренна« щел1» закрыта, а надколенник накладывает¬
ся на латеральный мыщелок вследствие поворота.Е. Боковая проекция коленного сустава (рис. 6-150Ошибка по критерию 2 — укладка. Избыточный пово1Х>т в
сторону кассеты, что видно по расположению контура буг¬
ристости приводящей мьницы на .«едиал1,ном мыщелке кпе¬
реди от латерального мыщелка.Глава 7. Проксимальный отдел бедренной
кости и тазовый пояс (с. 272>л. Задняя проекция таза (рис. 7-76)01нибка по критерию 1 — види.мость структур. Ча изобра¬
жения тазобедренных суставов накладываются тени кистей
пациента (на лево.« запястье видны часы).Б. Односторонняя прекция в положении лягушки (рис. 7-77)
Ошибка по критерию I - видимость структур. Дисталь
ная часть ортопедического протеза срезан^.. Протез должен
быть виден полностью.В. Задняя проекция таза (рис. 7-78)Ошибка по критерию 2 — ук.\адка. Таз повернут вправо (изоб
ражение правой подвздопнюй кости уд,\инено). Малые вер¬
тела видны, но бедренные Ц1ейки резко укорочены чтс сви¬
детельствует о там что ноги не повернуты кнутри для истин¬
но передней проекции шеек. (Кроме того, снимок НеПраВЦ|\Ь-
но раз,мещен — правая ст0{10на пациента должна быть слева
от зрителя).г. Двухсторонняя проекция о положении лягушки (рис. 7-79)
Ошибка по критерию I - видимость структур. Левый
тазобедрепный сустав (предположительно, поскольку .мар¬
кер на сни.\же не виден) перекрыт арте(|хжтом (рука паци¬
ента). Кроме того, неправильно расположена гонадная
защита.
0Г8ЕТЫ НА УПРАЖНЕН(^Я ПО РЕНТГЕНОГРАММАМ приложение Ь825Глава 8. Шейный и грудной отделыпозвоночника ісгр. ЗОБ)л. Задняя проекция с открытым ртом (рис. 8-91)Ошибка по критерию 1 — видимость структур. Верхиий к|хій
зуба закрі>іт основанием черепа.Имеется ошибка и по кригерию 2 — уклддка. Наложение
основания черепа на зуб произошло из-за избыточного нсре-
разгибания головы.Б. Задняя проекция с открытым ртом (рис. 8-92)Ошибка по критерию 1 видимость структур. Верхний край
зуба и суставы перекрыты передними резцами.Имеется ошибка и по критерию 2 уклддка. Наложение рез¬
цов но зуб прошошло из-за избыточного сгибания головы.В. Задняя аксиальная проекция (рис. 8 93)Ошибка по критерию I — видимость структур. Тела позвон¬
ков и .межпозвоночные суставы деформированы, Основание
черепа накладывается на верхние шейные позвонки.И.МЄЄТСЯ ошибка и по критерию 2 — укладка. Переразгиба
ние головы и/или избыточный краниальный наклон ЦЛ, види¬
мо, стали причиной плохой ли<|;<|;еч)енциации тел позвонкоо
и суставных щелей.Г. Косая укладка (рис. 8-94)Ошибка по критерию 1 — видимость структур. Межпозво-
ночніле суставы и отверстия видны неотчетливо. На верхние
иіейньїе позвонки накладывается нижняя челюсть.Имеется ошибка и по критерию 2 — уклмка. Тело пациенга
повернуто недостаточно (судя по виду верхних |»бер, тело,
скорее, повернуто недостаточно, чем избыточно). Эта ошибка
привела к сужению и затенению межпозвоночных отверстий.Недостаїочішій или н».мичг1о выбранный' наклон ЦЛ (укоро¬
чение іел шеймы.\ позвонкив в переднем направлении) также,
пО-оидимому, йвлиЄіСй Причиной закрытости межпозвонко-
иых нристрансто.Д. Боковая укладка (травма) (рис. 8-95)Ошибка но критерию I — иидимость структур, С1 и зуб сре-
•іаньї. С7-Т1і1 ме Видны,Имеется ошибка и по критерию 2 — уклсмка, и по критерию
3 — диафрагмирование и ЦЛ. Плечи следовали опустить.
ЦЛ и кассета опущены слиткам низко, из-за чего срезаны
верхние шейные позвонки.Е. Боковая укладка (травмы нет) (рис. 8-96)Ошибка по кригерию ] — видимость структур. Видны толііко
шесть шейных позвонков. С7 полностью закрыт тенью Плече¬
вого пояса.Глава 9: Поясничный отдел позвоночника,
крестец и копчик (с ) и)А.	Боковая проекция поясничного отдела позвоночника(рис. 9-80)Ошибка по критерию 1 — оидимость струкгур. Срезаны
задние отделы верхних гюясничных позвонков.Имеется ошибка и по критерию 2 — укладка и критерию
3 — диафрагмирование и ЦЛ. Пациент слишком сдвинут
назад, а Ц/\ и кассета отцентрироианы слишком кпереди, что
и привело к срезанию указанных структур.Б. Задняя проекция поясничного отдела позвоночника(рис. 9-81)Ошибки по двум критериям. Критерий 1 - видимость струк¬
тур. На изображение поясничных позвонков накладываются
металлические арте<|)акты.Критерий 4 — экспозиция. Снимок переэкспснирован.В.	Боковая проекция 15-51 (рис. 9-82]Ошибки по двум критериям. Критерий 3 - диафрагмирова¬
ние и ЦЛ. Межпозвонковое пространство 15-51 не раскрыто.
Необходим каудальный наклон ЦЛ.Критерий 4 - экспозиция. Область 15-51 недоэкспони-
рована.Г. Косая проекция поясничного отдела позвоночника(рис. 9-83)Ошибки |Ю двум критериям. Критерий I - видимость струк¬
тур. Задние отделы верхних поясничных позвонков срезаны.
Критерий 2 — укладка. Верхний поясничный отдел повернут
в избыточно косоо |Юл0ЖСмие (чл.иа собйчки», представляю¬
щие нОЖлИ lluЗtlOH^0й, слишком шОдикту ■ с1 НаЗаД И Не ПрИ-
ХОд}1|СЯ гк1 цС-г1Тр |0Л ПОзиОмкОВ^.Д.Косая проекция поясничного отдела позвоночника(рис. 9-84)Ошибка ис лритерИЕо 2 — укладка Поясничный отдел недо-
гюкернут в истинно КОСуЮ ИОЗИЦиЮ («|ДаЗа СобачКИч слишком
СМСи1е11Ы КИС-релИ).Глава 10. Скелет грудной клетки, грудина,ребра (с 352)A.	Снимок ребер над диафрагмой (рис. 10 43)Данный снимок вообще трудно поддается опенке.Б. Косая проекция грудины (рис. 10-44)Ошибка по критерию 2 - укладка. Грудина повернута излиев-
не, так что отстоит от позвоночника слишком далеко, дефор-
.мироиагЕа и иакл<1дывс11;1ся на т»;Н1> ч-рдца.B.	Снимок ребер ниже диафрагмы (рис. 10-45;.Ошибка пс критерию I — видимость структур. Нижнис-
ребра гправа срезаны Видны только нижние три пары ребер
вследствие низкого расположения диафрагмоЕ из-за неглу¬
бокого дыхания паниента. Кассету следовало расположить
поперечно, что6е.1 не обоезатЕ» наружньЕе отдельЕ ребер.Г. Боковая проекция грудины (рис. 10-46)Ошибка по критерию 1 - видимость структур. Нижняя часть
грудины срезана.И.меется ошибка и ею критерию 3 — диафратмирооанис и
ЦЛ. ЦЛ и кассета расположены слишком вьесоко, что и при¬
вело к срезанию нижней части грудиньЕ.Глава 11. Череп (с з?8)A.	Боковой снимок черепа (рис. 11 -62)Ошибки по дву.м критерия.ч<. Критерий 1 — види.мость струк¬
тур. Инородные тела (серьги) з^ткрьЕваЕот з(Еачи.мьЕс а(Е<1Томи-
ческие СТруКТурЕ>Е.Критерий 4 — экспозиция. Во многих отделениях скорее всего
пе(к‘ле^\али этот ДОЕЮЛЬНО (ЕеДО:)КС1ЕОНИрОЕ)аНЕЕЬЕЙ сни\юк.Б Боковой снимок черепа (рис. 11-63).Ошибка по критерию 2 — укладка. Череп наклонен и повер¬
нут. Теменная часть черепа также несколько срезана (а это
нередко травмируемая обласгь), что свидетельствует об
сшибке диафрагмирования и направления пучка.B.	Задняя аксиальная проекция (по Тауну) (рис. 11-64)Ошибка по критерию 3 — диафрагмирование и ЦЛ. Избы-
точнЕ>Ей наклон ЦЛ. На болЕ1Еиое отвфстие затылочной кости
проецируется В.МеСТО СПИЕЕКИ турецкого сед/\а передняя дуга
С1.Г. Задняя проекция черепа (рис. 11-65)Примечание: что это - задняя проекция, видно по большому
размеру орбит из-за увеличенного расстояния плеика-обьект
(ср. с рис. 11-66).
826приложение Б ОТВЕТЫ МА УПРАЖНЕНИЯ ПО РЕНГТЕНОТРАММАНКритррий 2 — укладка или критерий 3 — диафрагмироеа-
мис и ЦЛ. Края пирл.«иды не проецируются иа нижнюю треть
орбит. Необходимо несколько большее сгибание шеи или
меиьший наклон ЦЛ. Череп также неск0|\ько повернут, что
НИЛПО по несимметричному расстоянию .ме>.АУ орбигами и
боковыми контурами черепаД. Передняя проекция черепа (рис. 11 -66).Этот снимок — передняя п{юекция по Кол^хьелу под 15*.Ошибка по критерию 1 — оидимость структур. Маркеры
илентификаиии пациента и стороны оОьек га накладываются
на изображение че[К‘па.Имеется ошибка и по критерию 5 — маркеры Маркер сто¬
роны и илентисрикационный маркер накладываются на изоб¬
ражение черепа. Все это требует пересьемки.Глава 12. Кости лицевого черепа (с. 413)л. Передняя проекция по Уотерсу (рис. 12-107)Ошибки по двум критериям. Критерий 2 — укладка. Голова
недостаточно разогнута, из-за чего края пирамид проециру¬
ются на верхнечелюстные околоносовые пазухи. Кроме юго,
череп повернут.Критерий 4 — экспозиция. Изображение лицевого черепа
переэкспонировано и недопроявлено, что привело к низкой
контрастности снимка. (Причиной может быть также и фото¬
графическая вуаль или другие дефекты проявления.)Б. Подбородочно-теменная проекция нижией челюсти(рис. 12-108)Ошибка по критерию 2 — укладка. Голова недостаточно разо¬
гнута м/или неправилно выбран наклон Цл (орбитально-меа-
тальная лиг1ия не параллельна кассете и не перпендикуляр¬
на к Ц/\). Теми нижней челюсти укорочена в перелнозалнем
направлении, а ее ветви проецируются на височную кость.В.	Зрительные отверстия по Реэе (рис. 12-109)Ошибка по критерию 2 — укладка. Голова повернута избы¬
точно в сторону заднепередней проекции и ротирована из
бокового положения более че.м иа 53*. Это привело к njx>-
екции зрительного отверстия на нижнюю область орбит
(см. рис 12-72 с правильной укладкой по Резе, где отверстия
проецируются на нижиенаружный квадрант орбиты).Г. Зрительные отверстия по Резе (рис. 12-г 10)Ошибка по крите|>ию 2 - укладка. Голова пере|Х13огнута (акан-
то-.уеатальная <\иния не перпендикулярна), вс\елсгвие чего зри¬
тельное отвераие п|юецируется на нижний край орбиты. К|Х),мс
того, I олова недоповернута в мтс[Шьном направлении.Д. Боковая проекция лицевого черепа (рис. 12-111)Ошибка по критерию 2 — yKi\aAKa. Голова слишком ротиро¬
вана (ветви нижнел1 челюсти, большие крылья клиновидной
кости и орбиты не накладываются точно друг на друга).Глава 13. Околоносовые пазухи,
сосцевидные отростки и височные кости(с. 440)А. Теменно-акантиальная чрезротовая проекция (по Уотер*су) (рис. 13-66)Ошибка по критерию 2 — укладка. Голова недостаточно разо¬
гнута (недостаточно пол\нят подбородок), из-за чего края
пирамид проецируются на нижние отделы верхнечелюст¬
ных пазух. Основание черепа накладывается на клиновид¬
ную пазуху.Б. Теменно-акантиальная проекция (по Уотерсу) (рис. 13-67)
Оп1ибка по критерию 2 — уклддка- Голова недостаточно разо¬
гнута и значител1)Н0 ротирована, из-за чего края пирамидпроецируются на нижние отделы верхнечелюстных пазух На
сни.мке и.меюгся артефакто! — изображения заколок в воло¬
сах.б.	Подбородочно-теменная проекция околоносовых пазух(рис. 13 68)Ошибки по двум критериял!. Критерий 2 — ук.\адка. Голова
сильно недоразогнута и наклонена (небольшая ротация).Критерий 3 — диафрагмирование и ЦЛ. Диафрагми|юва-
ние была бы достаточно? при правильной центрация, однако
Ц/\ смещен вбок, из-за чего некотор|11е сгруктурь срезаны.
Нижняя челюсть накладывается на верхнечв\юстные пазухи.Г. Подбородочно-теменная проекция околоносовых пазух(рис, 13-69)Ошибка по критерию 2 — укладка. Голова недоразогнута и
слегка 1ювсрнута вправо. Не сняты серый.Глава 18. Маммографижс.А. Краниокаудальная проекция (рис. 18-35)Ошибка по критерию 1 — видимость структур. Иа ткани
молочной железы накладываются складки гюдкожного
н ира.Б. Медиолатеральная косая проекция (рис. 18-36)Ошибка по критерию 1 — видимость структур Не виден кон-
гур грудной МЫШЦ1Л, молочная железа не подвергнута ком-
пресо1и. Нижняя часть железы недостаточно оттянутг от
грудной клетки.в.	Краниокаудальная проекция (рис. 18-37)Ошибка ПС крите|Л1Ю 2 — yк.v^Aкa. Заднслате|)альг1ый отдел
железы срезан. Заднемедиальная часть также не видна пол¬
ностью.Г. Меднолатеральная косая проекция (рис. 18-38)Ошибка по критериЕо 1 видимость структур. Срезан задне-
медиальный отл\ел железо!, не видна грудная мышца. Железа
но оттянута от грудной стенки. (Белые крапинки на снимке -
кальцинаты, а не пыль на усиливающем экране.)Д. Краниокаудальная проекция (рис. 18-39)Ошибка по критерин; 1 — видимость структур. Из-за движе¬
ния вср дсчали изображения смазаны.Е Краниокаудальная проекция (рис 18-40)Ошибка по кригерию 1 — видимость структур. В задних
отделах железы на изображении видны артефакты от волос,
что искажает структуру ткани железы.