ТЛАО
 УКОВОДСТВО
по урологии
 А.В.Люлько
 А.Ф.Возианов
 И.А.Ковальчук

А.В.Люлько
 А.Ф.Возианов
 И.А.Ковальчук
 ТЛАС-
 Г)УКОВОДСТВО
Y по урологии
 КИЕВ
 «ВЫЩА ШКОЛА»
1990

ББК 56.9я6
94
 УДК'616. 6 (084. 42)
 Дгаеякая Областей
Ваучав-Медммскм
 БИБЛИОТЕКА
 Авторы: А. В. Люлько, доктор медицинских наук, профессор;
А. Ф. Возианов, доктор медицинских наук, профессор; И. А. Ковалъ-
чуКу доктор медицинских наук, профессор
 Рецензенты: заведующий кафедрой урологии Минского медицинского института академик АН БССР лауреат Государственной
премии СССР, профессор Н. Е. Савченко\ заведующий кафедрой
урологии 1-го Ленинградского медицинского института доктор медицинских наук, профессор В. Н. Ткачук
 Редакция литературы по медицине и физической культуре
Редактор И. С. Карулина
 Люлько А. В. и др.
 Л94 Атлас-руководство по урологии / А. В. Люлько,
 А. Ф. Возианов, И. А. Ковальчук.— К.: Вьпца шк., 1990.—
247 с.: ил.
 ISBN 5-11-001932-0.
 В атласе-руководстве на современном научном уровне освещены
общие и частные вопросы урологии, касающиеся анатомии и физиологии почек, мочевых путей и мужских половых органов, семиотики
урологических заболеваний, пороков развития, повреждений, неспецифических и специфических воспалительных заболеваний, новообразований мочеполовых органов и т. д.
 Основную информацию по освещенным вопросам несет отличающийся максимальной наглядностью иллюстративный материал — рисунки, фоторентгенограммы, схемы этапов операций,— сопровождающийся кратким пояснительным текстом.
 Для субординаторов, интернов, специализирующихся по урологии и хирургии, а также для практических врачей — урологов, хирургов.
 ББК 56. 9я6
 © А. В. Люлько, А. Ф. Возианов,
И. А. Ковальчук, 1990
 4108150000- 090 2б5_90
М 211(04) - 90
 ISBN 5-11-001932-0

ОГЛАВЛЕНИЕ
 Предисловие . 4
 Анатомия забрюшинного пространства,
почек, мочевых путей и мужских половых
органов 5
 Забрюшинное пространство ... . . 5
 Почки 7
 Мочеточники «... 16
 Мочевой пузырь 18
 Мочеиспускательный канал 27
 Предстательная железа 28
 Семенные пузырьки 30
 Половой член 30
 Мошонка, яички, семенные канатики 32
 Симптоматика урологических заболеваний 36
 Боль 36
 Расстройство мочеиспускания .... 38
 Количественные изменения мочи ... 40
 Качественные изменения мочи .... 41
 Патологические выделения из мочеиспускательного канала 44
 Изменения спермы 45
 Общеклинические методы обследования
больного 47
 Объективное исследование 47
 Лабораторные методы исследования . 53
 Инструментальные методы исследования 54
 Катетеризация мочевого пузыря ... 54
 Бужирование мочеиспускательного канала 58
 Эндоскопические методы исследования 60
 Функциональные методы исследования 67
 Электрофизиологические методы ис- *
 следования 69
 Пункционная биопсия органов мочеполовой системы 69
 Рентгенологические методы исследования 70
 Радионуклидные (радиоизотопные) методы исследования 84
 Аномалии почек, мочевых путей и мужских половых органов 87
 Аномалии почек 87
 Аномалии верхних отделов мочевых
 путей 101
 Аномалии мочевого пузыря 110
 Инфравезикальная обструкция .... 115
 Аномалии мочеиспускательного канала 116
 Аномалии полового члена 121
 Аномалии яичек 121
 Повреждения органов мочеполовой системы 129
 Повреждения почек 129
 Повреждения мочеточников 134
 Повреждения мочевого пузыря ... 138
 Повреждения мочеиспускательного канала 143
 Повреждения предстательной железы
 и семенных пузырьков 154
 Повреждения полового члена .... 154
 Повреждения мошонки 159
 Повреждения яичек и их придатков 159
 Повреждения семенных канатиков . 160
 Инородные тела почек и мочевых путей 161
 Инородные тела почек 161
 Инородные тела мочевого пузыря . . . 161
 Инородные тела мочеиспускательного канала 162
 Нефроптоз 162
 Неспецифические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы 164
 Пиелонефрит 164
 Пионефроз 175
 Цистит 177
 Парацистит 181
 Перицистит 181
 Цисталгия 182
 Уретрит 182
 Куперит 182
 Простатит 182
 Везикулит 184
 Эпид ид им ит, орхит, фуникулит ... 184
 Баланит, баланопостит 185
 Кавернит 185
 Флегмона и гангрена полового члена 186
 Молниеносная спонтанная гангрена мошонки (болезнь Фурнье) 186
 Рожистое воспаление кожи мошонки и
полового члена 186
 Специфические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы 187
 Туберкулез 187
 Актиномикоз 194
 Паразитарные заболевания органов мочеполовой системы 194
 Эхинококкоз 194
 Шистосомоз (бильгарциоз) 196
 Филяриатоз 196
 Мочекаменная болезнь 197
 Камни почек и мочеточников 198
 Камни мочевого пузыря 206
 Камни мочеиспускательного канала . . 207
 Камни предстательной железы . . 208
 Новообразования органов мочеполовой
системы 209
 Опухоли почки 209
 Опухоли почечной лоханки и мочеточника 216
 Опухоли мочевого пузыря 218
 Опухоли мочеиспускательного канала 226
 Опухоли предстательной железы . . . 229
 Опухоли яичка 237
 Опухоли полового члена 238
 Список рекомендуемой литературы . . 240
 Предметный указатель 241

ПРЕДИСЛОВИЕ
 В последние годы изыскиваются новые возможности совершенствования методов подготовки специалистов широкого профиля, предусматривающей овладение глубокими фундаментальными знаниями и обстоятельную практическую подготовку: совершенствуются учебные программы по различным дисциплинам,
в том числе по урологии, издаются учебные пособия
и руководства, которые знакомят с современным уровнем развития медицинской науки и передовым опытом.
 В предлагаемом атлдсе-руководстве приведены сведения по общим и частным вопросам урологии, широко
иллюстрированные рисунками, рентгенограммами, схемами оперативных вмешательств. Материал разделов
частной урологии изложен таким образом, чтобы будущий врач мог легко ориентироваться в той или иной
ситуации.
 Что касается пластических, восстановительных и
других сложных вмешательств, то приведенные схемы
основных этапов операций снабжены кратким поясняющим текстом, чтобы врач, пользующийся атласом-руководством, получил представление об объеме вмешательства при той или иной патологии и смог подготовить пациента к операции.
 Атлас-руководство является первым опытом подобного рода изданий в отечественной урологии, и авторы
выражают надежду, что он поможет специалистам, особенно начинающим, в их практической работе.

АНАТОМИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА, ПОЧЕК,
МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
 ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
 Забрюшинным пространством (spa-
tium retroperitoneale) называют часть
брюшной полости (cavitas abdominis), расположенную позади париетальной брюшины, между ней и внут-
рибрюшной фасцией, покрывающей
мышцы задней стенки живота. Забрю-
шинное пространство содержит скопление клетчатки, окружающей за-
брюшинные органы (organa retrope-
ritonealia). Часть органов, расположенных в брюшной полости, проецируется на поясничную область тела,
и оперативный доступ к ним возможен через эту область. Границами поясничной области служат XII ребро — вверху, подвздошный гребень —
внизу, позвоночный столб — медиально, латеральная граница проходит
вертикально от конца XI ребра до
подвздошного гребня. Таким образом, часть забрюшинного пространства с заключенными в нем органами
составляет самый глубокий слой поясничной области.
 Со стороны брюшной полости за-
брюшинное пространство распространяется вверх до перехода брюшины на печень и селезенку, внизу граничит с тазом на уровне мыса (рго-
montorium), боковыми границами таза считают место перехода брюшины
с задней на боковые стенки полости
живота, что соответствует средним
подмышечным линиям.
 Органы забрюшинного пространства с учетом их эмбриогенеза делят
на две группы. Первую группу составляют органы, первично развивающиеся в области забрюшинного про¬
 странства. К ним относятся почки с
надпочечниками, мочеточники, брюшная часть аорты и нижняя полая вена
с пристеночными и началом внутре-
ностных ветвей, нервные сплетения,
симпатические стволы, грудной лимфатический проток, лимфатические
узлы и сосуды (рис. 1). К другой
группе относят органы, оказавшиеся
в забрюшинном пространстве в результате вторичного перемещения.
Это органы пищеварительной системы, утратившие брыжейку в процессе эмбрионального кишечного поворота: большая часть двенадцати¬
 перстной кишки, поджелудочная железа, восходящая и нисходящая ободочная кишка. Они расположены более поверхностно, чем органы первой группы.
 В забрюшинном пространстве различают два боковых и срединный отделы. Срединный отдел соответствует области позвоночного столба.
Здесь находятся брюшная часть аорты с ветвями, нижняя полая вена,
брюшная часть грудного лимфатического протока с цистерной, часть головки и тела поджелудочной железы,
горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, симпатические стволы,
вегетативные сплетения, лимфатические узлы и сосуды. В боковых отделах забрюшинного пространства расположены почки, надпочечники, мочеточники, нервы поясничного сплетения, лимфатические узлы и сосуды,
яичковые (яичниковые) сосуды. В
правом боковом отделе забрюшинного пространства расположена нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, часть головки поджелудочной же-
 5

30 31 32 33 1 2 3
 16 15 И 13 12
 Рис. 1. Мышцы, сосуды, нервы забрюшинного пространства (вид спереди) (по
Ю. Л. Золотко):
 1 — diaphragma (crus sinistrum); 2 — a. phrenica inferior; 3 — extremitas superior; 4 — a. lienalis; 5 —
v. suprarenalis sinistra; 6 — a. mesenterica superior; 7 — дополнительная a. renalis; 8 — aorta abdomina-
lis; 9 — v. ovarica sinistra и a. ovarica; 10 — a. iliaca communis; 11 — m. psoas major; 12 — а. и v. iliacae
externae; 13 — tuba uterina; 14 — rectum; 15 — uterus; 16 — a. iliaca interna; 17 — m. iliacus; 18 — ureter
(pars abdominalis); 19 — fascia retrorenalis; 20 — extremitas inferior; 21 — capsula adiposa; 22 — ren (margo
lateralis); 23 — а. и v. renales; 24 — margo medialis; 25 — facies anterior; 26 — a. suprarenalis inferior;
27 — v. suprarenalis dextra; 28 — glandula suprarenalis; 29 — diaphragma; 30 — aa. suprarenales superiores;
31 — a. phrenica inferior; 32 — a. hepatica communis; 33 — diaphragma (crus dextrum).
 лезы, восходящая ободочная кишка, в
левом — восходящая часть двенадцатиперстной кишки, тело и хвост поджелудочной железы, нисходящая ободочная кишка, большая часть ветвей
нижней брыжеечной артерии и одноименная вена.
 Взаимосвязь фасций и клетчатки
забрюшинного пространства определяют закономерности распространения гематом, нагноений, затеков и т. п.
Клетчатка забрюшинного пространства отделена от мышц задней брюшной стенки внутрибрюшной фасцией
 6

(fascia endoabdominalis). Отдельные
участки фасции называют в соответствии с названиями покрываемых ею
мышц (fascia transversalis, fascia iliaca
и др.).
 В области поясничной части диафрагмы от внутрибрюшной фасции
отщепляется листок, спускающийся
на почку. Это почечная фасция (fascia
renalis). В области верхнего края надпочечников она, в свою очередь, расщепляется на два листка: передний
и задний по отношению к почке, или
предпочечный и позадипочечный. Передний листок, или предпочечная
фасция, отдельно охватывает надпочечник. Вдоль наружных краев почек
листки почечной фасции сращены и
переходят в латеральном направлении в подбрюшинную фасцию (fascia subperitonealis), соединяющуюся
с брюшиной позади восходящей и
нисходящей ободочной кишки. В медиальном направлении листки почечной фасции ведут себя по-разному.
Передние, предпочечные (правый и левый), соединяются друг с другом впереди от брюшной части аорты и нижней полой вены, а задние прикрепляются к телам позвонков. Книзу листки
почечной фасции по ходу мочеточника постепенно истончаются и теряются в клетчатке таза.
 Таким образом, почечная фасция
делит во фронтальной плоскости
клетчатку забрюшинного пространства на три слоя. Между внутрибрюшной фасцией и задним листком почечной фасции лежит забрюшинная (рет-
роперитонеальная) клетчатка, переходящая латерально в подбрюшинную
клетчатку боковых стенок живота.
Между листками почечной фасции
располагается окружающая почки
околопочечная клетчатка — параре-
нальная или паранёфральная, известная под названием жировой капсулы почки (capsula adiposa renis).
Кзади от почки она особенно выражена и образует околопочечное жировое тело (corpus adiposum pararenale).
Между передним листком почечной
фасции и париетальной брюшиной с
подбрюшинной фасцией находится
 третий слой клетчатки — околоки-
шечная, расположенная по ходу восходящей и нисходящей ободочных
кишок. Листки почечной фасции окружают почку подобно фасциальной
сумке, открытой медиально и снизу.
Тонкими соединительнотканными перемычками листки фасции сквозь жировую капсулу соединяются с фиброзной капсулой почки, а книзу от
нижних концов почек по ходу мочеточника связываются между собой.
Таким образом, клетчатка вокруг почек и мочеточников составляет обособленный слой, распространяющийся до мочевого пузыря.
 ПОЧКИ
 Почка (геп) — парный орган бобовидной формы (рис. 2, 3), расположенный по обе стороны позвоночного столба (см. рис. 1).
 Правая почка из-за расположенной
выше нее печени находится на 1 —
 1,5 	см ниже левой. Различают два основных варианта расположения почек: высокий и низкий. При высоком
положении почка скрыта XII ребром,
а при низком она выстоит из-под нижнего края XII ребра. У детей в возрасте до 2 — 3 лет почка имеет дольчатое строение, в дальнейшем дольки
постепенно сглаживаются. Наличие у
взрослого дольчатой почки считается
аномалией.
 В почке различают переднюю (выпуклую) и заднюю (уплощенную)
поверхности, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края,
а также верхний (тупой) и нижний
(несколько заостренный) концы. В
области медиального края находятся
почечные ворота (hilum renalis), переходящие в почечную пазуху (sinus
renalis) (см. рис. 2), ограниченную
передними и задними губами почечной паренхимы. Нормальная почка
имеет длину около 12 см, ширину 6 —
7 см и толщину 4 — 6 см. Масса почки — 120—140 г. Верхние концы почек наклонены друг к другу, вследствие чего образуется так называемый
почечный угол, открытый книзу. Величина его варьирует от 15 до 30 °.
 7

Рис. 2. Мочеполовые органы мужчины (по Р. Д. Синельникову):
 1 — ren sinister; 2 — cortex renis; 3 — ру ram ides renales; 4 — pelvis renalis; 5 — ureter sinister; 6 —
apex vesicae; 7 — lig. umbilicale medium (urachus); 8 — corpus vesicae; 9 — corpus spongiosum penis;
10 — corpus cavernosum penis; 11 — pars spongiosa urethrae; 12 — glans penis; 13 — lobuli testis;
14 — testis; IS — epididymis; 16 — ductus deferens; 17 — m. ischiocavernosus; 18 — radix penis; 19 —
m. bulbocavemosus; 20 — glandula bulbourethralis; 21 — pars membranacea urethrae; 22 — prostata;
23 — vesicula seminalis; 24 — ampulla ductus deferentis; ZS — fundus vesicae; 26 — ren dexter; 27 —
a. renalis; 28 — v. renalis; 29 — sinus renalis; 30 — hilum renalis.

Рис. 3. Мочеполовые органы женщины (по Р. Д. Синельникову):
 1 — ren.sinister; 2 — ureter sinister; 3 — corpus uteri; 4 — mesosalpinx; 5 — ampulla tubae; 6 — fimbriae
tubae; 7 — mesometrium; 8 — vesica urinaria; 9 — plicae mucosae; 10 — orificium ureteris; 11 — crus
clitoridis; 12 — orificium urethrae externum; 13 — orificium vaginae; 14 — ductus glandulae vestibularis;
IS — glandulae vestibulares majores; 16 — bulbus vestibuli; 17 — urethra; 18 — vagina; 19 — rugae va-
ginales; 20 — lig. teres uteri; 21 — corpus luteum; 22 — epoophoron (ductuli transversi); 23 — epodpho-
ron (ductus longitudinalis); 24 — plicae ampullares; 25 — ren dexter; 26 — a. renalis; 27 — v. renalis.

В клетчатке почечной пазухи располагается ножка почки, состоящая из
почечной артерии, почечной вены и
мочеточника. В почечной пазухе расположена также почечная лоханка —
воронкообразный проток, начинающийся от больших почечных чашек и
переходящий в мочеточник. Представляет собой начальный отдел мочевыводящих путей. Различают внутри- и внепочечный типы лоханок
(рис. 4). Почти в 50 % случаев передняя стенка почечной лоханки расположена внутри почки, а задняя стенка — вне почки (см. рис. 4, 6). В связи
с этим задняя стенка почечной лоханки является более доступной для пиелотомии. При внутрипочечном типе
лоханки хирургическое вмешательство на ней представляет определенные трудности. По форме нормальная почечная лоханка обладает большим числом вариантов (рис. 5). Она
может быть ампулярной, треугольной,
ветвистой или другой формы. Емкость
почечной лоханки зависит от ее типа
и возраста — от 0,2—1 мл (у детей)
до 6—12 мл (у взрослых).
 Важным является знание топографо-анатомического соотношения правой и левой почки с соседними органами (рис. 6, 7, 8). Две верхние трети правой почки прилежат к правой
доле печени, нижняя — к печеночно¬
 му изгибу толстой кишки. Передняя
поверхность левой почки в верхней
трети прикрыта желудком, средняя
треть — поджелудочной железой,
нижняя — петлями тонких кишок;
латеральный край в верхней половине
прикрыт селезенкой, в нижней — нисходящей ободочной кишкой. Выше
и медиальнее обеих почек расположены надпочечники (см. рис. 1). Вблизи ворот правой почки расположены
нижняя полая вена и нисходящая
часть двенадцатиперстной кишки, левой — аорта. Задней поверхностью
почки соприкасаются с диафрагмой,
поперечной мышцей живота и квадратной мышцей поясницы.
 К фиксирующему аппарату почки
относятся следующие элементы:
 1. Брюшинные складки-связки. Правую почку поддерживают две брюшинные связки — двенадцатиперстно-почечная и печеночно-почечная, а
левую — одна, диафрагмально-ободочная.
 2. Почечное вместилище. У мужчин
оно длинное и узкое, воронкообразное, а у женщин — короткое и узкое,
цилиндрическое. Этот анатомический
фактор наряду с другими имеет важное значение в патогенезе нефроп-
тоза.
 3. Сосудистая почечная ножка.
В фиксации почки этот фактор име-
 ю

Рис. 5. Типы почечных лоханок и чашек (по Кнейзе —Шоберу):
 а — линейная схема почечной лоханки и чашек, средняя чашка отходит от нижней; 6 —
почти линейная система почечной лоханки, средняя чашка отходит от верхней; в — часто
встречающаяся система полостей: верхняя, средняя и нижняя чашки отходят непосредственно
от почечной лоханки; г — несколько атипичные, неправильной формы почечная лоханка и чашки;
д — переход к ампулярной почечной лоханке: короткие, неправильной формы шейки чашек;
е — ампулярная почечная лоханка, в верхнем отделе чашки прямо переходят в почечную
лоханку; ж — начинающееся отщепление верхней чашки; з — полное отщепление верхней чашки,
ответвляющейся от верхнего отдела мочеточника; и — значительное перекрещивание чашек,
изображенное на пиелограмме в виде выпячивания; к — шаровидные полости на фоне почечной
лоханки в результате сагиттального расположения торчащих внутрь чашек; л — тени, проецирующиеся на фоне шейки чашек, в результате сагиттально расположенных чашек второго
порядка.

26
 1
 Рис. 6. Проекция органов забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку (по
Ю. Л. Золотко):
 / — a. lienalis; 2 — cauda pancreatis; 3 — truncus coeliacus; 4 — ren; 5 — v. renalis; 6 - a. mesenterica superior; 7 — costa X;
8 - ureter; 9 — aorta abdominalis; 10 — a. mesenterica inferior; 11 — a. iliaca externa; 12 — v. iliaca externa; 13 — a. femora-
lis; 14 — vesica urinaria; 15 — v. femoralis; 16 — a. iliaca interna; 17 — a. iliaca communis; 18 — ureter; 19 — v. cava inferior;
20 — flexura duodeni inferior; 21 — caput pancreatis; 22 — duodenum (pars desccndens); 23 — ren; 24 — a. renalis; 25 — glan-
dula suprarenalis; 26 — arcus costalis.
 ет относительное значение, так как
при постоянном натягивании сосудистая ножка удлиняется.
 4. Корни брыжейки восходящей и
нисходящей ободочной кишки, которые участвуют в фиксации почек к
данной стенке.
 5. Предпочечная и позадипочечная
фасции окутывают почку со всех сторон и имеют соединительнотканные
 перемычки, с помощью которых почка, как в футляре, фиксирована к диафрагме, поясничным мышцам и позвоночному столбу.
 6. 	Фасциально-жировой аппарат
почки.
 Почки состоят из мозгового и коркового вещества. Мозговое вещество
занимает центральную часть органа,
оно плотнее коркового, голубовато-
 12

Рис. 7. Проекция почек и мочеточников на заднюю брюшную стенку (по Ю. Л. Золотко):
 1 — нижняя граница плевры; 2 — flexura coli dextra; 3 — colon ascendens; 4 — ala ossis ilii; 5 — ileum; 6 — appendix vermifor-
mis; 7 — colon signoideum; 8 — ureter; 9 — colon descendens; 10 — costa XII; 11 — ren; 12 — flexura coli sinistra.
 красного цвета; корковое — расположено по периферии, имеет желтовато-красный цвет.
 Функциональная единица почки —
нефрон состоит из почечного тельца
и системы канальцев нефрона. Каждое почечное тельце включает клубочек кровеносных капилляров и двустенную капсулу.
 Кровоснабжение почек происходит
за счет почечных артерий (аа. гепа-
lis), которые отходят от брюшной
части аорты под прямым углом на
 уровне I или II поясничного позвонка
на 1—2 см ниже верхней брыжеечной
артерии (a. mesenterica superior).
Диаметр почечных артерий 6 — 8 мм.
Длина правой почечной артерии 5 —
6 см, левой — 3 — 4. В области ворот
почечная артерия делится на переднюю, большую, и заднюю, меньшую,
ветви, или на верхнюю и нижнюю.
Эти артерии, в свою очередь, разветвляются в толще мозгового и коркового вещества (рис. 9, 10). Образовавшиеся в корковом веществе меж-
 13

Рис. 8. Зоны соприкосновения правой и левой почек с соседними органами (по В. В. Куприянову) :
 1 — надпочечниковая; 2 — селезеночная; 3 — ободочно-кишечная; 4 — тощекишечная; 5 — панкреатическая;
6 — желудочная; 7 — дуоденальная; 8, 9 — ободочно-кишечная (верхняя часть не покрыта брюшиной); 10 —
печеночная.
 Рис. 9. Сегментарное распределение артерий в почке (по В. В. Куприянову):
 1 — верхушечный сегмент; 2 — a. renalis; 3 — мочеточник; 4 — нижний сегмент; 5 — средний передний сегмент;
6 — верхний передний сегмент; 7 — задний сегмент.
 дольковые артерии отдают ветвь к
каждому почечному тельцу — приносящую клубочковую артериолу, переходящую в клубочек капилляров
(клубочковую капиллярную сеть). Из
клубочка выходит выносящая клубочковая артериола, которая распадается
на капилляры, связанные с венозной
системой. В мозговом веществе от ду¬
 говых артерий отходят прямые арте-
риолы, направляющиеся по ходу прямых частей канальцев нефронов и переходящие через сеть капилляров в
венозное русло. Передняя ветвь снабжает кровью 2/3 паренхимы почки,
задняя — 1/3. Сосуды вступают в почечные ворота таким образом, что почечная лоханка остается дорсально.
 14

Рис. 10. Кровеносные сосуды почки (по Кишш —Сентаготаи):
 / — puramis renalis; 2 — v. stellata; 3 — calyx renalis; 4 — ureter; 5 — v. renalis; 6 — a. renalis; 7 — v. arcuata; 8 -
 a. arcuata.
 Примерно в 1/3 случаев встречается добавочная почечная артерия, отходящая от аорты и других артерий
брюшной полости; располагается дор-
сально.
 Отличительной особенностью кровеносной системы почки является наличие двойной сети капилляров. Капилляры почечных телец обеспечи¬
 вают мочевыделительную функцию
почки, а капилляры, связывающие артериальную систему с венозной, обеспечивают снабжение кровью ткани
почки.
 Венозная система почки во многом
совпадает с артериальной, только в
отличие от артерий почечные вены
анастомозируют друг с другом (см.
 15

рис. 10) и с соседними венозными
сплетениями. Вены почки располагаются соответственно артериям, их
больше, чем артерий, которые как бы
утопают в массе вен. Почечная вена
лежит на передней стороне почечной
лоханки вентрально от артерии (см.
рис. 10). Формирование почечной вены происходит в одних случаях экс-
траренально, в других — интраре-
нально.
 Добавочные артерии и вены, подходящие к нижнему концу почки, часто служат причиной развития гидронефроза вследствие нарушения уро-
динамики в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
 Лимфатические сосуды почек делятся на глубокие и поверхностные.
Лимфатические капилляры коркового вещества отводят лимфу в сосуды,
расположенные вокруг дугообразных
артерий и вен. Отток лимфы от мозгового вещества почки происходит по
лимфатической сети и центральному
лимфатическому сосуду в отводящие
лимфатические сосуды 1-го порядка,
которые дугообразно окружают артерию и вену. Сплетения отводящих
лимфатических сосудов поочередно
сливаются попарно, образуя сплетения 2-го, 3-го, 4-го и 5-го порядка.
Основной путь оттока лимфы из почки — по глубоким отводящим лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы. Кровеносные и лимфатические сосуды находятся в тесном топографическом взаимоотношении.
 Почки обильно снабжены симпатическими нервными волокнами, идущими в составе n. splanchnicus major
и n. splanchnicus minor, а также отдельных ганглиев пограничного симпатического ствола. Почечное сплетение анастомозирует с plexus inter-
mesentericus, plexus aorticus abdomi-
nalis и непостоянно c plexus linealis,
plexus hepaticus et pancreaticus. Нервное сплетение почки, содержащее
ганглиозные клетки, образуется в ее
воротах. Нервные сплетения больших сосудов связаны с их наружной
соединительнотканной и средней обо¬
 лочками и посылают неисчерченной
(гладкой) мышечной ткани волокна,
имеющие свободные нервные окончания, а также рецепторы. В почечной лоханке и чашках расположены
кустиковые рецепторы сложного
строения, которые играют важную
роль в опорожнении верхних отделов
мочевых путей.
 МОЧЕТОЧНИКИ
 Почечная лоханка (pelvis renalis),
суживаясь, переходит в мочеточник
(ureter), который представляет собой
длинную цилиндрическую трубку,
соединяющую почку с мочевым пузырем (см. рис. 2, 3). Различают почти
равные два его отдела: брюшной и
тазовый. Длина мочеточника у мужчин равна 30 — 32 см, у женщин —
27 — 29 см. Правый мочеточник несколько короче левого. Внутрипузыр-
ная (интрамуральная) часть мочеточника расположена непосредственно в
стенке мочевого пузыря, составляет
около 2 см. Диаметр мочеточника на
всем протяжении неодинаков и колеблется от 0,5 до 1 см.
 Участки мочеточника с наиболее
выраженной способностью к перистальтике называют цистоидами. Различают несколько физиологических
сужений мочеточника: при выходе из
почечной лоханки; в области перекреста с подвздошными сосудами при
переходе в полость малого таза; в
тазовом отделе; у входа в мочевой
пузырь (рис. 11). В местах физиологических сужений диаметр мочеточника не превышает 3 — 4 мм.
 Мочеточник расположен забрю-
шинно, окружен клетчаткой и фасциальным футляром, который является
продолжением капсулы почки, образованной листками забрюшинной фасции. Соединительнотканными перемычками мочеточник тесно связан
с париетальной брюшиной. Оба мочеточника лежат на передней поверхности больших поясничных мышц,
пересекая их сверху вниз и снаружи
внутрь. У linea terminalis, ниже которой начинается тазовая часть моче-
 16

Рис. 11. Физиологические сужения мочеточника:
 У — в области перехода почечной лоханки в мочеточник; 2 — в области перекреста мочеточника с подвздошными сосудами; 3 — в
тазовом отделе мочеточника; 4 — над местом прободения мочеточником стенки
мочевого пузыря.
 Рис. 12. Топография
сосудов матки, влагалища и мочеточников
(вид сзади):
 У — ureter; 2 — v. uterina;
3 — a. uterina; 4 — vv. uteri-
пае; 5 — v. ovarica sinistra.

точника, он перекрещивает спереди
подвздошные сосуды. В полости малого таза мочеточник, находясь под
париетальной брюшиной, направляется к мочевому пузырю вниз и медиально под семявыносящим протоком; у женщин он проходит через
клетчатку широкой связки матки, пересекает сзади и снизу яичниковую
артерию и по передне-латеральной
стенке свода влагалища подходит к
мочевому пузырю (рис. 12). В мочевом пузыре верхняя стенка мочеточника образует складку, выстланную с
обеих сторон слизистой оболочкой,
способную сокращаться и закрывать
его просвет.
 Стенка мочеточника представлена
тремя оболочками: слизистой, мы¬
 шечной, образованной переплетающимися неисчерченными мышечными
волокнами, и адвентициальной. Слизистая оболочка выстлана многослойным переходным эпителием, лишена
желез.
 Мышечная оболочка мочеточника,
кроме тазовой части, состоит из двух
слоев: наружного циркулярного и
 внутреннего продольного. В интрамуральной части мочеточника наружный циркулярный слой мышечной
оболочки отсутствует. Адвентициальная оболочка мочеточника представлена волокнистой соединительной
тканью с примесью эластических волокон.
 Кровоснабжение мочеточника осуществляется из трех источников, ана-
стомозирующих между собой. Верхняя часть его снабжается мелкими
ветвями почечной артерии (а. гепа-
lis), средняя — ветвями брюшной части аорты или внутренней яичковой
артерии (a. testicularis interna), нижняя — верхней, иногда и нижней мочепузырной (a. vesicalis inferior) из
внутренней подвздошной артерии (а.
iliaca interna), у женщин иногда ветвями маточной артерии (a. uterina).
 Венозная кровь оттекает от мочеточников в коллекторы клетчатки почечной пазухи, околомочеточниковой
клетчатки и околопочечного жирового тела, забрюшинного пространства,
 в венозное сплетение малого таза и
мочевого пузыря.
 Лимфоотток от мочеточника осуществляется в верхние аортальные,
парааортальные лимфатические узлы,
а также в лимфатические узлы, расположенные по ходу общих подвздошных, наружных и внутренних
артерий.
 Иннервация мочеточника обеспечивается симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной
нервной системы: вверху — от почечного (plexus renalis) и межбрыжеечного сплетения (plexus intermesente-
ricus), в среднем отделе — от нервного сплетения семенных сосудов (plexus testicularis, plexus ovaricus), в
нижнем — от нижнего подчревного
сплетения (plexus hypoga.stricus inferior) и дистального отдела подчревного нерва (n. hypogastricus), а у места впадения его в мочевой пузырь —
от мочепузырного сплетения (plexus
vesicalis). Мочеточник имеет и автономную интрамуральную иннервацию.
 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
 Мочевой пузырь (vesicae urina-
riae) — непарный полый мышечный
орган, являющийся резервуаром мочи, поступающей в него по мочеточникам из обеих почек. Мочевой пузырь имеет три отверстия: два мочеточниковых и внутреннее отверстие
мочеиспускательного канала (рис. 13,
 и).
 Свободный от мочи орган имеет неправильную форму, а наполненный —
грушевидную или яйцевидную (рис.
15, 16). В мочевом пузыре различают
верхушку, тело, дно и шейку. От верхушки к пупку тянется фиброзный
тяж — остаток эмбрионального мочевого протока, именуемый срединной пупочной связкой (lig. umbilica-
le medianum). Дно мочевого пузыря
(fundus vesicae) — наиболее широкая и фиксированная часть мочевого
пузыря. Суживаясь книзу, дно пузыря
переходит в шейку, от которой начинается мочеиспускательный канал
(см. рис. 13, 14).
 18

/
 40
 Рис. 13. Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал у мужчин (по Ю. Л. Золотко) :
 I — tunica muscularis; 2 —
peritoneum parietale; 3 — tela submucosa; 4 — funiculus
spermaticus; 5 — vesica urinaria; 6 — ostium ureteris;
7,— plica interureterica; 8 —
 . trigonum vesicae; 9 — uvula
vesica e, 10 — basis prostatae;
 II — crista urethralis; 12 —
colliculus seminalis; 13 — ductus ejaculatorius (устья);
14 — ductuli prostatici; 15 —
urethra masculina (pars mem-
branacea) ; 16 — ductus glau-
dulae bulbourethralis (устья); 17 — urethra masculina (pars spongiosa); 18 —
corpus spongiosum penis;
 19 — lacunae urethrales;
 20 - cavernae corporis spon-
giosi; 21 — collum glandis;
22 — preputium; 23 — fossa
navicularis urethrae; 24 —
ostium urethrae externum;
25 — glans penis; 26 — corona glandis; 27 — corpus
penis; 28 — v. dorsalis penis;
29 — scrotum; 30 — tunica albuginea corporum cavernoso-
rum;37 — cavernae corporum
cavernosorum; 32 — crus penis; 33 — n. dorsalis penis;
 34 — utriculus prostaticus;
 35 — plexus venosus prostaticus; 36 — urethra masculina;
37 — ostium urethrae internum;.?# — fascia pelvis visce-
ralis; 39 — подбрюшинная
клетчатка малого таза; 40 -
tunica mucosa.

Рис. 14. Мочевой пузырь и мочеиспускательный
канал женщины:
 1 — tunica serosa; 2 — tunica subserosa; 3 — tunica muscula-
ris; 4 — tunica mucosa; 5 — trigonum vesicae; 6 — urethra fe-
minina; 7 — ostium ureteris.
 Стенка мочевого пузыря состоит
из слизистой оболочки с подслизистой основой, мышечной оболочки и
серозной оболочки с подсерозной
основой. Серозная оболочка, являющаяся брюшинным покровом мочевого пузыря и смежных органов, отсутствует на передней, нижней и частично на задней его стенках.
 Слизистая оболочка при пустом
мочевом пузыре складчатая, за исключением небольшого пространства в
области мочепузырного треугольника (trigonum vesicae), где отсутствует
подслизистая основа и слизистая оболочка тесно спаяна с мышечной. Вершиной треугольника является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Основание его образовано
поперечной складкой, соединяющей
отверстия мочеточников,— межмочеточниковой складкой (см. рис. 13).
 Мышечная оболочка мочевого пузыря состоит из трех слоев переплетенных пучков неисчерченных
мышечных волокон: наружного (продольного), среднего (кругового) и
 внутреннего (продольного) (рис. 17).
Средний слой наиболее развит в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, образует
сфинктер мочевого пузыря (рис. 18).
 Передняя стенка мочевого пузыря
отделена от лобкового симфиза рыхлой клетчаткой, образующей пред-
пузырное пространство (см. рис. 15,
16). Спереди оно ограничено пред-
пузырной фасцией (fascia prevesica-
lis), которая покрывает переднюю
поверхность и боковые стенки мочевого пузыря, сзади — передней стенкой мочевого пузыря, сверху простирается до пупка и ограничено нависающей складкой брюшины, а внизу до дна полости таза и ограничено
лобково-предстательными связками.
 У мужчин к задненижней стенке
мочевого пузыря частично прилежат
ампула прямой кишки, ампулы семя-
выносящих протоков и семенные пузырьки, которые располагаются в
позадипузырном пространстве (см.
рис. 15, 19).
 У женщин мочевой пузырь расположен несколько глубже, на мочеполовой диафрагме, от которой он отделен слоем рыхлой клетчатки и соединительной тканью. Между мочевым пузырем и прямой кишкой находятся матка и влагалище, с которыми
мочевой пузырь связан своей задней
поверхностью (см. рис. 16, 17).
 С передней стенки живота брюшина переходит на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, покрывая и часть его боковых стенок. В области верхушки мочевого пузыря брюшина на небольшом участке плотно сращена с мышечным слоем, на
остальном протяжении она соединена
с мочевым пузырем рыхлой клетчаткой (см. рис. 16). Снизу мочевой пузырь прочно соединен с мочеполовой
областью. Верхушка мочевого пузыря
пузырно-пупочной связкой соединена с пупочным кольцом.
 У мужчин мочевой пузырь фиксирован спереди к лобковым костям
лобково-предстательными (лобковопузырными) связками. С боков мочевой пузырь фиксируется связками из
 20

Рис. 15. Мочевой пузырь и мужские половые органы (по Р. Д. Синельникову):
 / — rectum (покрытая брюшиной); 2 — ureter sinister; 3 — plica rectovesicalis; 4 — excavatio rectovesicalis;
5 — rectum; 6 — vesicula seminalis; 7 — prostata; 8 — testis; 9 — scrotum; 10 — tunica vaginalis testis; 11 —
epididymis; 12 — preputium; 13 — glans penis; 14 — corona glandis; 15 — ductus deferens; 16 — fascia sperma-
tica interna; 17 — corpus cavernosum penis; 18 — corpus spongiosum penis; 19 — funiculus spermaticus; 20 —
bulbus urethrae; 21 — m. ischiocavernosus; 22 — urethra (pars merabranacae); 23 — lig. suspensorium penis;
24 — os pubis; 25 — ductus deferens; 26 — vesica urinaria; 27 — apex vesicae; 28 — peritoneum; 29 — vesica
urinaria; 30 — a. et v. iliacae extemae (рельеф); 31 — v. cava inferior; 32 — aorta abdominalis; 33 — a. iliaca
communis sinistra.

Рис. 16. Расположение органов полости таза женщины (по Р. Д. Синельникову):
 I — rectum; 2 — lig. latum uteri (отрезана); 3 — plica rectouterina; 4 — excavatio rectouterina; 5 — ureter sinister (отрезан);
6 — flexura sacralis recti; 7 — a. uterina; в — diaphraflma pelvis; 9 — m. sphincter ani externus; 10 — flexura perinealis recti; 11 —
glandula vestibularis major; 12 — bulbus vestibuli; 13 — labium minus pudendi; 14 — labium majus pudendi; IS — vagina; 16 —
clitor; 17 — crus clitoridis; 18 — lig. suspensorium clitoridis; 19 — os pubis; 20 — peritoneum; 21 — excavatio vesicouterina;
22 — vesica urinaria; 23 — plica vesicalis transverse; 24 — lig. teres uteri (отрезана); 25 — lig. ovarii proprium (отрезана);
26 — tuba uterina (отрезана); 27 — uterus; 28 — tuba uterina; 29 — ovarium; 30 — a. iliaca externa dextra; 31 — v. iliaca
externa dextra (рельеф); 32 — infundibulum tubae uterinae; 33 — vasa ovarica; 34 — ureter dexter; 35 — promontorium.

Рис. 17. Расположение органов полости таза женщины (сагиттально-срединный разрез) (по
Р. Д. Синельникову):
 I — ureter (рельеф); 2— cavum uteri; 3 — orificium internum uteri; 4 — cervix uteri; 5 — plica rectouterina; 6 — rectum; 7 —
excavatio rectouterina; 8 — ampulla recti; 9 — plica transversalis recti; 10 — fornix vaginae posterior; 11 — ostium uteri; 12 —
fornix vaginae anterior; 13 — diaphragma pelvis (m. rectococcygeus); 14 — sphincter ani extemus; IS — sphincter ani intemus;
16 — anus; 17 — tunica muscularis vaginae (stratum longitudinale); 18 — tunica muscularis vaginae (stratum circulare); 19 —
orificium vaginae; 20 — labium majus pudendi; 21 — labium minus pudendi; 22 — glans clitoridis; 23 — corpus ditoridis; 24 —
urethra; 25 — vagina; 26 — symphysis pubica; 27 — vesica urinaria; 28 — labium anterius uteri; 29 — labium posterius uteri; 30 —
excavatio vesicouterina; J/ — endometrium (tunica mucosa uteri); 32 — lig. teres uteri; 33 — myometrium (tunica muscularis uteri);
34 — perimetrium (tunicaserosa uteri); 35 — tuba uterina; 36 — m. psoas major (рельеф); 37 — vasa iliaca externa; 38 — ovarium;
39 — lig. suspensorium ovarii; 40 — fimbriae tubae; 41 — promontorium.

Рис. 18. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и сфинктер мочевого пузыря:
 1 — наполненного; 6 — во время опорожнения; в — опорожненного.
 Рис. 19. Задняя поверхность мочевого пузыря,
семенных пузырьков,
предстательной железы и
мочеполовая диафрагма
(по Кишш —Сентаготаи):
 1 — vesica urinaria; 2 — peritonaeum; 3 — ureter; 4 — ductus
deferens; 5 — ampulla ductus de-
ferentis; 6 — vesicula seminalis;
7 — ductus excretorium; 8 — ductus ejaculatorius; 9 — lobus dexter prostatae; 10 — facies posterior prostatae; 11 — apex prostatae; 12 — urethra (pars membra-
nacae); 13 — gl. bulbourethralis
(Cowperi); 14 — m. transversus
perinei profundus; 15 — diaphrag-
ma urogenitale; 16 — fascia dia-
phragmatis urogenitalis superior;
17 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 18 — lobus sinister prostatae; 19 — prostata.

Рис. 20. Артерии и вены органов полости таза женщины (сагиттальный разрез, пристеночная брюшина удалена) (по Р. Д. Синельникову):
 I — aorta abdominalis; 2 — a. ovarica; 3 — a. iliaca communis sinistra; 4 — a. et v. sacralcs medianae; 5 — v. iliaca communis; 6 — v. iliaca interna; 7 — a. iliaca interna; 8 — rectum; 9 — a. glutea superior; JO — aa. et vv. rectales mediae;
 II — a. uterina; 12 — a. vesicalis inferior; 13 — plexus venosus uterinus; 14 — plexus venosus vesicalis; IS — vesica
urtnaria; 16 — uterus; 17 — ovarium; 18 — v. iliaca externa; 19 — a. iliaca externa; 20 — tuba uterina; 21 — a. et v. epi-
gastricae inferiores; 22 — a. et v. circumflexae ilium profundae; 23 — v. ovarica; 24 — v. cava inferior.

Рис. 21. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы органов полости таза женщины.
Топография брюшной части мочеточника:
 1 — nodi iymphat. aortici; 2 — nodi lymphat. iliaci super, medial.; 3 — nodi lymphat. iliaci inte. medial.; 4 — nodi
lymphat. parauterini; 5 — nodi lymphat. iliaci iner. later.; 6 — nodi lymphat. iliaci int.; 7 — nodi lymphat. iliaci super.
 остатков пупочных артерий. У женщин мочевой пузырь спереди фиксирован к лобковым костям лобковопузырными связками, сзади — сращен
со стенкой влагалища, шейкой матки
и нижней частью ее тела.
 Кровоснабжение мочевого пузыря
осуществляется за счет ветвей внутренней подвздошной артерии — пупочной (a. umbilicalis), внутренней
 половой (a. pudenda interna), маточной (a. uterinae), нижней мочепузырной (a. vesicales inferior) (рис. 20).
 Вены мочевого пузыря не сопровождают одноименные артерии, а
идут самостоятельно, образуя мочепузырное сплетение. Венозное мочепузырное сплетение широко анасто-
мозирует с прямокишечным и половым (см. рис. 20).
 26

Отток лимфы от стенки мочевого
пузыря осуществляется, главным образом, во внутренние подвздошные
лимфатические узлы. Лимфатические
сосуды мочевого пузыря анастомози-
руют у мужчин с лимфатическими
сосудами семенных пузырьков и
предстательной железы и через них
с лимфатическими сосудами прямой
кишки, а у женщин — с лимфатической системой влагалища и матки
(рис. 21).
 Иннервация мочевого пузыря осуществляется посредством мочепузырного сплетения (plexus vesicalis), получающего нервы из двух источников: симпатические — от верхнего и
нижнего подчревного (plexus hydo-
gastrici superior et inferior) сплетений, и парасимпатические — от тазовых внутренностных нервов (пп.
splanchnici pelvini).
 МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
 Мужской мочеиспускательный канал (urethra masculina) представляет
собой узкую трубку длиной 18 — 25 см,
которая состоит из слизистой и мышечной оболочек и служит для выведения мочи и семени. Начинается
мочеиспускательный канал у основания мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается на верхушке полового члена наружным отверстием (см. рис. 13). Анатомически
мочеиспускательный канал делят на
три части: предстательную (pars pros-
tatica), перепончатую (pars membra-
nacea) и губчатую (pars spongiosa)
(см. рис. 13).
 По ходу мочеиспускательного канала имеются два изгиба — верхний,
подлобковый, в месте перехода перепончатой части мочеиспускательного
канала в губчатую, вогнутостью обращенный кверху и кпереди, и нижний,
предлобковый, фиксированный в месте перехода книзу и кзади. Если половой член приблизить к передней
брюшной стенке, то оба изгиба превращаются в общий, обращенный- вогнутостью кпереди.
 Длина предстательной части мочеиспускательного канала — 3 — 4 см,
ширина 10—14 мм. На задней стенке
ее располагается гребень мочеиспускательного канала (crista urethralis).
В центре его имеется возвышение —
семенной холмик (colliculus semina-
lis), на вершине которого находится
слепое углубление — предстательная
маточка (см. рис. 13). По бокам от
нее находятся семявыбрасывающие
протоки (ducti ejaculatorii) и многочисленные отверстия предстательных
проточков.
 Перепончатая часть мочеиспускательного канала выстлана многослойным плоским эпителием, переходящим в многослойный цилиндрический. Эта часть мочеиспускательного
канала охвачена кольцом неисчерчен-
ных мышечных волокон, усиливающих сфинктер мочеиспускательного
канала. Она наиболее короткая (1,5 —
 2,5 	см) и узкая (4,5 мм). Располагается
между верхушкой предстательной железы и луковицей полового члена,
проходит через мочеполовую диафрагму, за счет которой формируется сфинктер мочеиспускательного канала. В перепончатую часть мочеиспускательного канала открываются
протоки бульбоуретральных желез
(glandulae bulbourethrales), расположенных между фасциальными пластинками мочеполовой диафрагмы.
 Губчатая часть мочеиспускательного канала является самой длинной
(12—15 см), располагается от мочеполовой диафрагмы до наружного
отверстия мочеиспускательного канала. У сухожильного центра промежности конец ее колбовидно расширен. В заднем отделе губчатой части мочеиспускательного канала открываются выводные протоки бульбоуретральных желез. В передней
части мочеиспускательного канала в
области головки полового члена имеется расширение, образующее ладьевидную ямку (fossa navicularis). Наиболее узким местом губчатой части
является наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae exterenum), которое слабо под¬
 27

дается растяжению при введении
инструментов.
 В слизистой оболочке перепончатой и предстательной частей мо-
чеиспускате\ьного канала имеются
многочисленные железы — glandulae
urethrales.
 В кровоснабжении мочеиспускательного канала участвуют ветви
внутренней половой (a. pudenda interna), средней прямокишечной (а. гес-
talis media) и нижней мочепузырной
(a. vesicales inferior), а также нижней
прямокишечной, дорсальной и глубокой артерии полового члена (a. recta-
lis inferior, a. dorsalis penis, a. profunda penis), которые, анастомозируя
между собой, образуют вокруг мочеиспускательного канала, в основном
в "‘подслизистом слое, артериальную
сеть. Вены мочеиспускательного канала образуют сплетения, из которых
кровь поступает в вены полового члена и мочевого пузыря.
 Лимфоотток осуществляется в лимфатические сосуды предстательной
железы и в паховые лимфатические
узлы.
 Иннервация мочеиспускательного
канала осуществляется промежностными нервами (nn. perinealis) и дорсальным нервом полового члена (п.
dorsalis penis), а также симпатическим предстательным сплетением (plexus prostaticus) и пещеристыми нервами полового члена (nn. cavernosi
penis).
 Женский мочеиспускательный канал (uretra feminina) гомологичен
предстательной части мужского. Длина его 2,5 — 4 см, направление почти
прямолинейное (см. рис. 14). Впереди верхний отдел мочеиспускательного канала выше мочеполовой диафрагмы, примыкает к венозному мочепузырному сплетению, нижний —
к месту соединения ножек клитора,
сзади мочеиспускательный канал
прочно срастается с передней стенкой влагалища (см. рис. 16). Стенка
мочеиспускательного канала состоит
из хорошо развитой слизистой оболочки, подслизистой и мышечной
оболочек. Слизистая оболочка дис¬
 тальной части мочеиспускательного
канала покрыта многослойным сквамозным (плоским) эпителием, а проксимальной — переходным, на поверхности которого имеются углубления, лакуны.
 Мышечная оболочка состоит из наружного кругового и внутреннего
продольного слоев неисчерченной
мышечной ткани с примесью эластических волокон. Круговой слой начальной части мочеиспускательного
канала является продолжением такого же слоя мочевого пузыря и играет
роль внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала. Исчерченная (поперечно-полосатая) мышечная ткань мочеполовой диафрагмы
вместе с циркулярными волокнами
мышечной оболочки мочеиспускательного канала образуют произвольный сфинктер мочеиспускательного
канала.
 Кровообращение мочеиспускательного канала у женщин осуществляется за счет нижней мочепузырной (а.
vesicae inferior) и внутренней половой артерии (a. pudenda interna). Венозный отток происходит через мочепузырное сплетение во внутреннюю
подвздошную вену. Лимфа из проксимального отдела мочеиспускательного канала оттекает в подвздошные,
из дистального — в паховые лимфатические узлы. Иннервация осуществляется за счет ветвей нижнего
подчревного сплетения (plexus hydo-
gastricus inferior), внутренностных
тазовых (n. splanchnici pelvici) и полового нервов (n. pudendi).
 ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА
 Предстательная железа (prostata)
(см. рис. 19, 22) — непарный железисто-мышечный орган, расположенный между мочевым пузырем и мочеполовой диафрагмой, длиной 4 —
 4,5 	см, шириной 2,5 — 3 см, толщиной
1,4 — 2 см. Масса железы в среднем
20 г. Она со всех сторон охватывает
предстательную часть мочеиспускательного канала. В ней различают основание, верхушку, переднюю, зад-
 28

Рис. 22. Предстательная
железа и семенные пузырьки:
 1 — ampulla ductus deferentis;
 2 — vesicula seminalis; 3 — prostata; 4 — utriculus prostaticus;
5 — colliculus seminalis; 6 — crista urethralis; 7 — sinus prostati-
cus; 8 — ostium; 9 — ductus eja-
culatorius; 10 — ductus excretori-
us vesiculae seminalis; 11 — corpus vesiculae seminalis; 12 —
ductus deferens.
 нюю и нижнелатеральную поверхности. По средней линии задней поверхности предстательной железы
имеется бороздка, которая делит ее
на правую и левую доли. Между ними
находится перешеек (isthmus prostate), или средняя доля. Своим основанием железа тесно сращена с шейкой
мочевого пузыря. К заднему участку
основания предстательной железы
примыкают нижние отделы семенных
пузырьков и семявыносящих протоков. Последние вступают в предста-
тельйую железу на ее основании позади мочеиспускательного канала и в
углубление, получившее название воронки предстательной железы (infundibulum prostate). Предстательная железа со всех сторон окружена
соединительнотканной капсулой (сар-
sula prostatica).
 Паренхима предстательной железы состоит из альвеол, которые, груп¬
 пируясь, образуют 30—50 отдельных
долек, окруженных фиброзно-мышечными перегородками. Каждая долька
переходит в проток, который точечными отверстиями открывается в
предстательном отделе мочеиспускательного канала.
 Кровоснабжение предстательной
железы осуществляется из нижних
мочепузырных (аа. vesicales inferio-
res) и средних прямокишечных артерий (аа. rectales medii). Вены предстательной железы довольно многочисленны, широко анастомозируют
между собой, образуя предстательное
венозное сплетение.
 Лимфоотток от предстательной железы осуществляется в подвздошные
и нижние поясничные лимфатические узлы.
 Иннервация предстательной железы обеспечивается волокнами предстательного сплетения (plexus prosta-
 29

ticus), являющимися непосредственным продолжением верхнего подчревного сплетения (plexus hypogast-
ricus superior).
 СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ
 Семенные пузырьки (vesiculi semi-
nales) являются парным органом, состоящим из двух извитых трубчатых
образований, расположенных выше
верхнего края предстательной железы (см. рис. 22). Длина их 6 — 8 см,
толщина 0,5—1 см. Передней поверхностью семенные пузырьки прилежат ко дну мочевого пузыря, задней — к передней стенке ампулы
прямой кишки. В семенных пузырьках различают тело и шейку. Верхние
отделы семенных пузырьков покрыты
брюшиной, остальная их часть лежит
внебрюшинно. Шейка семенного пузырька переходит в выделительный
проток (ductus excretorius), открывающийся в боковую стенку ампулы
семявыносящего протока.
 Кровоснабжение семенных пузырьков происходит из нижних мочепузырных и средних прямокишечных
артерий (аа. vesicales inferior et аа.
rectales mediae).
 Иннервируются семенные пузырьки
ветвями подчревного симпатического
сплетения (plexus hypogastricus).
 ПОЛОВОЙ ЧЛЕН
 В половом члене (рис. 23) различают корень (radix penis), тело (corpus penis) и головку (glans penis).
Корень скрыт под мошонкой и фиксирован к костям и диафрагме таза,
в результате чего он является неподвижной, фиксированной частью, остальная часть полового члена подвижна. Половой член состоит из двух
пещеристых тел (corpora cavernosa
penis) и одного губчатого (corpus
spongiosum penis). Верхние края пещеристых тел полового члена расходятся, образуя ножки полового члена, которые фиксируются к лобковым
и седалищным костям в области лобковой дуги. Пещеристые и губчатые
 тела плотно прилежат друг к другу и
покрыты белочной оболочкой. Нижний, умеренно расширенный конец
губчатого тела, образует головку полового члена (см. рис. 13), с которой
спаяны концы пещеристых тел. В области головки полового члена открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Верхний конец губчатого тела утолщен и вместе
с утолщением пещеристых тел образует луковицу полового члена (bulbus
penis).
 Каждое пещеристое тело окружено
белочной оболочкой. Оба пещеристых и губчатое тела покрыты глубокой и поверхностной фасциями (fascia penis superficialis et profunda).
 Поверх фасции расположен слой
рыхлой клетчатки, а затем кожа. В области лобкового симфиза половой
член фиксирован двумя связками: поверхностной, поддерживающей (liga-
mentum suspensorium penis seu superficial) и глубокой пращевидной (li-
gamentum fundiforme penis). Кожа
полового члена растяжима, легкоподвижна, в области головки тонкая,
плотно сращена с подлежащей белочной оболочкой пещеристого тела и
поэтому неподвижна. У основания
головки она собирается в виде складки, образуя крайнюю плоть (prepu-
tium). Задний отдел головки полового члена выдается вперед и носит название венца (corona glandis), позади
которого расположена шейка (collum
glandis).
 Нижняя поверхность головки полового члена разделена продольной бороздкой, которая переходит в
уздечку (frenulum preputii), соединяющую головку с крайней плотью.
Крайняя плоть полностью закрывает
головку полового члена. В щелевидное пространство между внутренней
поверхностью крайней плоти и головкой полового члена открываются протоки многочисленных желез крайней
плоти, выделяющих сальный секрет.
 Кровоснабжение полового члена
осуществляется ветвями внутренней
половой артерии — артерией луковицы полового члена (a. bulbi penis),
 30

Рис. 23. Половой член: кожный покров и фасция частично удалены (по Р. Д. Синельникову):
 1 — glans penis; 2 — corona glandis; 3 — preputium; 4 — rapha penis; 5 — corpus spongiosum penis; 6 — m. transvesus perinei
profundus; 7 — m. sphincter^ni externus; 8 — radix penis; 9 — bulbus penis; 10 — m. ischiocavernosus; 11 — corpora cavernosa
penis; 12 — fascia penis superficial et profunda; 13 — corpus penis; 14 — integumentum commune; 15 — frenulum preputii;
16 — ostium urethrae externum.
 уретральной (a. urethralis) и глубокой артерией полового члена (a. profunda penis). Отток венозной крови
происходит через непарную глубокую дорсальную вену полового члена
(v. dorsalis penis profunda) (рис. 24),
ствол которой с многочисленными
подкожными венами лежит между поверхностной и глубокой фасциями
 полового члена и белочной оболочкой. Венозная кровь направляется в
бедренную вену и мочепузырное венозное сплетение.
 Лимфоотток осуществляется в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы.
 Иннервация полового члена обеспечивается ветвями полового нерва
 31

Рис. 24. Сосуды и нервы полового члена (по Ю. Л. Золотко):
 1 — lig. suspensorium penis; 2 — n. dorsalis penis; 3 — fascia penis superficialis; 4 — a. dorsalis penis; 5 — v. dorsalis penis profunda; 6 — caput epididymidis; 7 — testis (extremitas superior); 8 — margo anterior; 9 — scrotum; 10 — tunica vaginalis testis
(lamina parietalis); 11 — tunica vaginalis testis (lamina visceralis); 12 — extremitas interior; 13 — fascia spermatica externa;
14 — facies lateralis; 15 — cavum serosum; 16 — sinus epididymidis; 17 — corpus epididymidis; 18 — lig. epididymidis superius;
19 — fascia spermatica interna; 20 — plexus pampiniformis; 21 — fascia spermatica externa; 22 — ductus deferens; 23 — a. ductus
deferentis; 24 — a. testicularis; 25 — m. cremaster et fascia cremasterica.
 (n. pudendus) и тыльным нервом полового члена (n. dorsalis penis).
Симпатические нервные волокна идут
от предстательного сплетения (plexus
prostaticus) в составе пещеристых
нервов (nn. cavernosis penis).
 МОШОНКА, ЯИЧКИ,
 СЕМЕННЫЕ КАНАТИКИ
 Мошонка (scrotum) представляет
собой кожно-мышечное образование,
разделенное перегородкой (septum
scroti) на две половины, каждая из
 которых является вместилищем для
яичка, придатка яичка и мошоночного
отдела семенного канатика. Слои мошонки являются оболочками яичка и
семенного канатика и представляют
собой видоизмененное продолжение
передней брюшной стенки (рис. 25).
Среди них различают: 1) кожу; 2) мясистую оболочку (tunica dartos);
 3) наружную семенную фасцию (fascia spermatica externa) — продолжение поверхностной фасции живота;
 4) фасцию мышцы, поднимающей
яичко (fascia cremesterica); 5) мыш-
 32

Рис. 25. Оболочки яичка и семенного
канатика (по Кишш — Сентаготаи):
 /, 14 — cutis; 2 — fascia m. obligui abdominis ex-
ternus; 3 — m. obliquus abdominis externus; 4 —
m. obliquus abdominis internus; 5 — m. transver-
sus abdominis; 6 — fascia transversalis; 7 — peritonaeum; 8 — plexus pampiniformis; 9 — a. sper-
matica interna; 10 — vasa deferentialis; 11 — ductus deferens; 12 — plexus spermaticus; 13 — funiculus spermaticus; 15 — tunica dartos; 16 — fascia
cremasterica; 17 — m. cremaster; 18 — tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici; 19 —
recessus cavi serosi inferior; 20 — bursa testicula-
ris; 21 — testis; 22 — tunica vaginalis testis (lamina parietalis); 23 — tunica vaginalis testis (lamina visceralis); 24 — epididymis; 25 — recessus
cavi serosi superior; 26 — rudimentum processus
vaginalis peritonaei; 27 — tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici; 28 — m. cremaster;
29 — fascia cremasterica.
 цу, поднимающую яичко (m. cremaster); 6) внутреннюю семенную фасцию (fascia spermatica interna);
7) влагалищную оболочку яичка
(tunica vaginalis testis).
 По средней линии кожи мошонки
проходит шов (raphe scroti), который
спереди переходит на кожу полового
члена, сзади — на кожу промежности.
Непосредственно под кожей находится мясистая оболочка, представленная соединительной тканью с
большим количеством неисчерченных
мышечных и эластических волокон.
 Наружная семенная фасция представляет собой слой рыхлой клетчатки, отделяющей мясистую оболочку от m. cremaster с покрывающей ее фасцией. Мышца, поднимающая яичко, проходит через наружное
паховое кольцо, покрывает семенной
канатик, вместе с ним опускается
вниз к яичку и охватывает его. Под
этой мышцей лежит внутренняя семенная фасция, которая внутренней
поверхностью прилежит к влагалищной оболочке яичка. Последняя образует вокруг яичка серозный мешок,
 33

в котором различают две пластинки — пристеночную, выстилающую
изнутри общую влагалищную оболочку, и висцеральную, покрывающую яичко и его придаток.
 Кровоснабжение кожи мошонки
осуществляется гг. scrotalis anteriores
от аа. pudendae externae и rr. scrotalis
posteriores от a. pudenda internae.
Остальные слои получают кровь из
a. cremasterica — ветви a. epigastrica
inferior. Вены мошонки образуют богатую сеть, из которой кровь оттекает
в vv. pudendae externae, венозные
сплетения семенных канатиков —
plexus pampiniformis и vv. rectales
inferiores. Сосуды мошонки плохо
сокращаются и поэтому даже незначительные ранения могут привести к
ощутимой кровопотере. Иннервация
мошонки осуществляется ветвями полового нерва (n. pudendus) из крестцового сплетения и подвздошно-пахового нерва (n. ilioinguinalis) из поясничного.
 Яичко (testis) (см. рис. 24, 25,
26) — парный железистый орган длиной 4 — 5 см, шириной 2 — 2,5 см, толщиной 2,5 — 3 см. Средняя масса —
15 — 25 г. Различают верхний и нижний концы яичка, латеральную и медиальную поверхности, передний и
задний края. У верхнего конца и в
области заднего края находится придаток яичка (epididymis). Поверхность его гладкая, блестящая, с
сероватым или голубоватым оттенком.
 Яичко имеет две оболочки (см. рис.
26) — влагалищную и белочную. Белочная оболочка представляет собой
плотную соединительнотканную пластинку, окутывающую все яичко, в
области заднего края она образует
треугольную складку, вдающуюся в
толщу яичка, от которой веерообразно расходятся соединительнотканные перегородки (septula testis) (см.
рис. 26). Эти перегородки делят паренхиму яичка на дольки (lobuli testis), которые состоят из 1—2 извитых
семенных канальцев (tubuli seminife-
ri contorti). На верхушке дольки они,
соединяясь, образуют узкие прямые
 семенные канальцы (tubuli seminiferi
recti), которые, прорастая средостение яичка, образуют сеть яичка
(rete testis). Здесь прямые семенные
канальцы соединяются в 10—12 более
крупных выносящих канальцев, которые прободают белочную оболочку
и образуют придаток яичка.
 Придаток яичка (epididymis) (см.
рис. 24, 25, 26) — продолговатое образование, прилежащее к задней поверхности яичка. Длина его 5 — 6 см,
ширина 2 — 2,5 см, толщина 0,5—1 см.
В придатке различают головку, тело
и хвост, который переходит в семя-
выносящий проток (ductus deferens).
Головка придатка яичка образована
выносящими канальцами, представляющими собой продолжение протоков
придатка яичка. Эти протоки соединяются и образуют один общий проток (ductus epididymis), который в
конце хвоста придатка яичка переходит в семявыносящий проток. Головка придатка яичка расположена в области верхнего конца и сращена с
ним.
 Кровоснабжение яичка и его придатка осуществляется из яичковой
артерии (a. testicularis) и частично
из кремастерной (a. cremasterica),
а семявыносящего протока — из одноименной артерии (a. deferentialis).
Отток крови совершается через венозное лозовидное сплетение (plexus
pampiniformis), которое входит в состав семенного канатика и впадает в
яичковую вену (v. testicularis).
 Лимфатические сосуды яичка разделяют на глубокие и поверхностные.
Глубокая лимфатическая сеть находится в соединительной ткани между
извитыми семенными канальцами,
дольками яичка и в средостении яичка, а поверхностные сосуды сосредоточены в белочной оболочке и придатке яичка. Лимфа оттекает по лимфатическим сосудам семенного канатика в регионарные поясничные лимфатические узлы — аортальные, ка-
вальные, нижние надчревные. Иннервация яичка и придатка осуществляется за счет plexus testicularis и plexus deferentialis.
 34

Рис. 26. Яички, придатки яичек, элементы семенного канатика. Пещеристые и губчатое тела полового члена (по Ю. Л. Золотко):
 / — cavernae corporis cavernosi penis; 2 — corona glandis; 3 — caput epididymidis; 4 — septula testis; 5 — septum scroti; 6 —
ductus epididymidis; 7 — ductus aberrans inferior; 8 - plexus pampiniformis; 9 — a. testicularis; 10 — a., v. et n. dorsales penis.
 Семенной канатик (funiculus sper-
maticus) — парное образование в виде круглого тяжа, начинающегося от
придатка яичка и заканчивающегося
у внутреннего отверстия пахового
канала. Длина его 15 — 20 см, ширина — 2 — 5 мм.
 В состав семенного канатика входят: 1) семявыносящий проток (ductus deferens); 2) артерия семявыно-
сящего протока (a. ductus deferentis);
 3) яичковая артерия (a. testicularis);
 4) венозное лозовидное сплетение
(plexus pampiniformis) (см. рис. 25,
26); 5) яичковая вена и вены семявыно-
 сящего протока (v. testicularis et vv.
ductus deferentis); 6) лимфатические
сосуды (vasa lymphatica) ; 7) нервные
сплетения (plexus deferentialis et plexus testicularis).
 Семявыносящий проток является
продолжением протока придатка яичка (ductus epididymidis) и соединяется с верхушкой семенного пузырька,
где переходит в семявыбрасывающий
проток (ductus ejaculatorius). Это
плотная мышечная трубка длиной
30 — 40 см. Диаметр ее равен 2 — 3 мм,
просвет самого канала не превышает
0,5 мм.
 35

Артериальная система семенного
канатика слагается из трех источников: внутренней яичковой артерии (а.
testicularis interna), артерии семя-
выносящего протока (a. ductus defe-
rentis) и кремастерной (a. cremasteri-
са) — ветви нижней надчревной артерии. Вены яичка и придатка яичка
образуют обширное венозное сплетение — plexus testicularis.
 Постепенно сливаясь, они образу¬
 ют семенную вену, по которой кровь
справа вливается в нижнюю Лолую
вену, а слева — в левую почечную вену.
 Лимфатические сосуды проходят
между артериями и венами, анасто-
мозируют между собой и впадают в
поясничные лимфатические узлы.
 Иннервация семенного канатика
осуществляется из того же источника, что яичко и его придаток.
 СИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
 Комплекс симптомов урологических заболеваний слагается из следующих основных признаков: 1) боли с
характерной локализацией и иррадиацией; 2) расстройства мочеиспускания; 3) количественных и качественных изменений мочи; 4) патологических выделений из мочеиспускательного канала и изменений спермы.
Эти симптомы могут проявляться в
различных вариациях и сочетаниях,
каждый из них может быть ведущим
в клинической картине заболевания.
 БОЛЬ
 Боль — один из наиболее частых
симптомов урологических заболеваний. В одних случаях боль является
основной причиной обращения больного к врачу, в других занимает как
бы второстепенное место в клинической картине заболевания. Боль может быть острой или тупой, временной или постоянной, возникающей в
состоянии покоя или при движениях
больного. Характер боли, ее локализация, иррадиация, условия возникновения имеют большое значение для
правильной постановки диагноза, так
как она обычно ощущается в области,
соответствующей анатомической локализации пораженного органа: при
заболеваниях почек — в поясничной
области, в подреберье, по ходу мочеточников; при заболеваниях мочевого пузыря — внизу живота, в лобко¬
 вой области; при поражении предстательной железы и семенных пузырьков — в области промежности,
крестца, полового члена и по ходу
мочеиспускательного канала; при заболеваниях яичек и их придатков —
в мошонке. Иррадиирующая боль
часто бывает настолько характерной
для определенных заболеваний, что
ее наличие позволяет установить локализацию патологического процесса (рис. 27).
 Наиболее типичным симптомом
некоторых заболеваний почек является острая приступообразная боль в
поясничной области и в подреберье —
почечная колика. Причиной ее возникновения служит внезапное прекращение оттока мочи в результате
обструкции мочевых путей или нарушения кровоснабжения почки (ишемическая боль). Возникает почечная
колика внезапно, чаще всего после
физического напряжения, приема
большого количества жидкости, иногда во время сна, иррадиирует по ходу
мочеточника в лобковую и паховую
области, в область наружных половых
органов, внутренней поверхности
бедра. Вследствие развивающейся
острой ишемии почки боль имеет нарастающий характер, длится несколько минут, иногда часов и даже дней,
периодически стихая. Во время почечной колики больные беспрерывно
меняют положение, громко стонут и
даже кричат; наблюдаются дизурия,
 36

рефлекторный парез кишок, изменения гемодинамики (учащение пульса,
повышение, а затем понижение артериального давления) и пр. Почечная
колика часто сопровождается сухостью во рту, тошнотой, рвотой, напряжением мышц передней стенки живота, запором, метеоризмом, настолько напоминая в некоторых случаях
картину острого живота, что становится причиной ненужной лапарто-
мии.
 Тупая постоянная или периодическая боль в почке наблюдается при
заболеваниях почек, характеризующихся постоянным стазом в верхних
отделах мочевых путей. Иногда под
влиянием какой-либо причины (физическое напряжение, прием большого количества жидкости и др.) тупая боль может Смениться почечной
коликой, а после купирования последней появиться опять. Постоянная
тупая боль чаще всего наблюдается
при диффузных заболеваниях почек.
Чувство тяжести в поясничной области характерно для больших кист
почек, опухоли, гидронефроза и другой патологии.
 Боль, возникающая в области почки при позыве на мочеиспускание и
при мочеиспускании, свойственна пузырно-мочеточниково-лоханочному
рефлюксу.
 Боль в области мочеточника часто
носит отраженный характер в результате заболеваний почек или мочевого
пузыря. При поражении мочеточника
боль локализуется по его ходу. Она
может быть острой или тупой с иррадиацией в соответствующей половине живота сверху вниз от подреберья
или в поясничной области как при
почечной колике.
 Для определения локализации боли при заболеваниях мочеточников
выделяют следующие мочеточниковые точки: 1) верхние, расположенные на расстоянии 4 —6 см справа и
слева от пупка; 2) средние — в месте
перекреста горизонтальной линии,
соединяющей верхние передние ости
подвздошных костей, с вертикальными линиями, проходящими на стыке
 Рис. 27. Схема иррадиации боли при различном
расположении камней.
 внутренней и двух наружных третей
паховых связок; 3) нижние — доступные пальпации при вагинальном
или ректальном (у мужчин) исследовании.
 Боль в области мочевого пузыря
возникает только при поражении его
мышечной оболочки либо носит отраженный характер при хронической
или острой задержке мочи. В этих
случаях боль ноющая, локализуется
над лобком или в глубине малого таза, иногда в области промежности.
Она может быть постоянной, усиливающейся или появляющейся во время движения или мочеиспускания.
Возникает обычно перед началом
мочеиспускания, во время акта мочеиспускания или в конце его. Боль,
обусловленная шеечным циститом,
опухолью, камнем мочевого пузыря,
иррадиирует в область корня полового члена или его головку (у жен¬
 37

щин — в область клитора). Боль, появляющаяся в области мочевого пузыря при движении, характерна для
камней мочевого пузыря и объясняется их перемещением в его полости.
Тупая, ноющая боль в области мочевого пузыря может быть вызвана
воспалением околопузырной клетчатки, а боль, связанная с мочеиспусканием, характерна для цистита, туберкулеза, цисталгии.
 Если причину боли невозможно
объяснить патологическим процессом в мочевом пузыре или таковой
отсутствует, следует предположить,
что она носит отраженный характер
и связана с заболеваниями почек,
предстательной железы, мочеиспускательного канала, внутренних половых органов у женщин и прямой кишки у мужчин. При этом следует учитывать, что воспалительные изменения в слизистой оболочке мочевого
пузыря могут быть следствием распространения инфекции из половых
органов у женщин и предстательной
железы или семенных пузырьков у
мужчин.
 Постоянная тупая боль, ощущение
тяжести внизу живота характерны
для хронической задержки мочи.
 Боль в области мочеиспускательного канала может быть связана и не
связана с актом мочеиспускания.
Обусловлена она, главным образом,
воспалительным процессом, камнями
или опухолью, инородным телом,
прохождением по просвету канала
солей. Причиной боли могут быть
также заболевания почек, мочевого
пузыря, предстательной железы. Боль
появляется в начале, в конце или в
течение акта мочеиспускания, ирра-
диирует в головку или корень полового члена, промежность. Ощущение
жжения остается еще длительное время после мочеиспускания.
 Для заболеваний предстательной
железы характерна постоянная ноющая боль в области промежности и
заднего прохода, нередко усиливающаяся во время акта дефекации, ир-
радиирующая в яички, головку полового члена, лобковую область, крес¬
 тец. Острая боль с той же локализацией и иррадиацией наблюдается
при остром простатите и везикулите.
Причиной постоянной ноющей боли
в области предстательной железы могут быть камни и злокачественные
новообразования.
 Боль в области мошонки, усиливающаяся при движении, свойственна
острым заболеваниям органов мошонки. Она обычно интенсивного
характера, иррадиирует в паховую,
поясничную и лобковую области, по
ходу семенных канатиков. При хронических заболеваниях половых органов боль неинтенсивная, часто
сопровождается ощущением тяжести
в мошонке.
 При наличии боли в области мошонки без каких-либо патологических изменений в половых органах
следует исключить возможность ее
отраженного характера. Для этого
необходимо исследовать состояние
почек, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков.
 Для правильной оценки полученных данных о характере боли их
необходимо сопоставить с другими
характерными симптомами урологических заболеваний.
 РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ
 Здоровый человек выделяет за сутки до 1,5 л мочи. Количество выделяемой мочи зависит от количества принятой жидкости. Частота мочеиспускания колеблется от 4 до 6 раз в сутки. С мочой выделяется около 75 %
принятой жидкости. Увеличение или
уменьшение количества выделяемой
мочи по сравнению с количеством
принятой жидкости свидетельствует
о наличии в организме патологического процесса, не всегда связанного
с заболеваниями почек.
 Физиологическая емкость мочевого пузыря равна 200 — 300 мл, но в
зависимости от обстоятельств она
может колебаться в значительных
пределах.
 Поллакиурия — учащенное мочеиспускание. Этот симтом патогномо-
 38

ничен для заболеваний нижних отделов мочевых путей (шейки мочевого
пузыря, мочеиспускательного канала) ; поражения внутренних половых
органов — предстательной железы
(простатит, аденома), семенных пузырьков (везикулит), матки и маточных труб (эндометрит, сальпингит);
возможно его психогенное происхождение — при сильном волнении, истерии и т. д.
 Учащение мочеиспускания может
быть резко выраженным, достигая
15 — 20 раз в сутки и более. При каждом мочеиспускании выделяется немного мочи, количество ее за сутки
не превышает норму.
 Дизурия — расстройства акта мочеиспускания: учащенное, болезнен¬
 ное, затрудненное, редкое, повелительное мочеиспускание, задержка
мочеиспускания, недержание мочи,
неудержание мочи.
 Странгурия — затрудненное мочеиспускание, сопровождающееся болью и частыми ложными позывами
к мочеиспусканию (тенезмами). Наблюдается при цистите, камнях, туберкулезе и опухолях мочевого пузыря,
простатите, везикулите, абсцессе и
раке предстательной железы.
 Олигакиурия — ненормально редкое мочеиспускание, встречается,
главным образом, при нарушении иннервации мочевого пузыря на уровне
спинного мозга.
 Никтурия — выделение большего
количества мочи вместо дневных часов в ночные. Наблюдается при начальной стадии хронической недостаточности почек, аденоме предстательной железы, а также при неурологических заболеваниях — недостаточности кровообращения, циррозе печени и др.
 Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи без позывов к
мочеиспусканию. При истинном недержании мочи анатомические изменения в мочевых путях отсутствуют;
при ложном недержании моча непроизвольно выделяется наружу
вследствие врожденных или приобретенных дефектов мочеточника, моче-
 Рис. 28. Характер струи мочи:
 а — в норме; б, в — при патологических процессах.
 вого пузыря или мочеиспускательного канала.
 Неудержание мочи — выделение
мочи из мочевого пузыря в результате
неудержимого позыва к мочеиспусканию. Наблюдается при воспалительных процессах в мочевом пузыре, новообразованиях шейки пузыря, аденоме предстательной железы I стадии.
 Ночное недержание мочи (энурез) — непроизвольное мочеиспускание во сне при отсутствии органических изменений в мочеполовой и
нервной системе.
 При многих урологических заболеваниях наблюдается изменение характера струи мочи, затруднение мочеиспускания. В норме струя мочи у
мужчин широкая, выбрасывается по
параболе на значительное расстояние, акт мочеиспускания длится около 40 с. При клапане иди стриктуре
мочеиспускательного канала струя
мочи раздваивается, наблюдается завихрение и разбрызгивание струи
(рис. 28). При ряде других заболе¬
 39

ваний, например аденоме или раке
предстательной железы, струя мочи
тонкая, не описывает обычной дуги,
а направляется книзу, длительность
акта мочеиспускания увеличивается.
 Ишурия (задержка мочеиспускания)
бывает острой и хронической, полйой
и частичной. Выделяют две группы
причин ишурии: 1) заболевания, связанные с изменениями в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале;
2) поражения нервной системы.
 Острая полная ишурия наступает
внезапно и характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при мучительных бесплодных позывах к нему, переполнением мочевого пузыря
и резкой болью внизу живота. Возникает она чаще всего при механическом препятствии к оттоку мочи
(аденома предстательной железы, камень мочевого пузыря или мочеиспускательного канала и др.), реже имеет
рефлекторный генез и возникает в
послеоперационном периоде при длительном горизонтальном положении
больного в постели, снижении тонуса
m. detrusor vesicae после наркоза и др.
 При затруднении мочеиспускания
вследствие препятствия к оттоку мочи в области шейки мочевого пузыря
или мочеиспускательного канала,
снижения тонуса m. detrusor vesicae
мочевой пузырь опорожняется не
полностью, часть мочи остается в мочевом пузыре (остаточная моча) и
возникает хроническая ишурия. По
мере увеличения количества остаточной мочи и растяжения мочевого пузыря вследствие полной неспособности m. detrusor vesicae к сокращению и пареза сфинктера мочевого
пузыря наступает своеобразная форма хронической задержки мочеиспускания — парадоксальная ишурия. Моча из переполненного мочевого пузыря непроизвольно выделяется по
каплям.
 КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ
 Полиурия — увеличение количества мочи, выделенной за сутки (более
2 л); суточное количество мочи дос¬
 тигает 2 —5 л и даже 10 л и более при
низкой относительной плотности
(1,002—1,015). Только при сахарном
диабете относительная плотность мочи остается высокой (до 1,030 и более). Полиурия может наблюдаться
не только при урологических заболеваниях (хронический пиелонефрит, аденома предстательной железы,
осложненная хронической недостаточностью почек, хронический гломе-
рулонефрит и т. д.), но при сахарном
и несахарном диабете и другой патологии. Она может наблюдаться также
у здоровых людей, употребляющих
большое количество жидкости. Иногда рефлекторная полиурия отмечается после инструментальных исследований мочевых путей.
 Опсиурия — замедленное, запаздывающее (через сутки и более) выделение с мочой большого количества принятой жидкости, например,
при гипергликемии, недостаточности
кровообращения, гиперфункции щитовидной железы, недостаточности
почек и др.
 Олигурия — уменьшенное выделение мочи (до 0,5 л и менее). Наблюдается при всех состояниях, приводящих к потере организмом большого
количества жидкости (обильное потоотделение, понос, частая рвота,
кровотечение, лихорадка, резкое ограничение приема жидкости). Функциональная способность почек в таких случаях не нарушена, относительная плотность мочи высокая. При
урологических заболеваниях олигурия является симптомом острой или
хронической недостаточности почек.
В основе ее патогенеза лежат значительные нарушения почечной гемодинамики и изменения почечной паренхимы, что приводит к нарушению
фильтрационной, реабсорбционной
и секреторной функции почек; относительная плотность мочи низкая.
 Анурия — полное прекращение
выделения мочи. В отличие от острой
задержки мочи при анурии мочевой
пузырь пуст. В зависимости от причины возникновения различают три основные формы анурии: пререналь¬
 40

ную, ренальную (секреторную) и
постренальную (субренальную, экскреторную).
 Преренальная анурия возникает
вследствие резкого нарушения кровообращения почек на почве коллапса,
обусловленного кровопотерей, шоком, тяжелой общей травмой, острой
интоксикацией.
 Ренальная анурия является следствием заболеваний или травмы почек,
приводящих к прекращению образования мочи (пиелонефрит, эмболия и
инфаркт почек, отравление сулемой,
четыреххлористым углеродом, травматический токсикоз, или синдром раздавливания, и др.).
 Постренальная анурия возникает
вследствие механического препятствия в верхних отделах мочевых путей
для оттока мочи (камни, сгустки крови, сдавление опухолью и др.).
 КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ
 Здоровый человек в течение суток
выделяет с мочой около 60 г плотных
веществ — органические и неорганические соли. В моче они находятся в
растворенном состоянии, обусловливая ее относительную плотность, которая колеблется в разные
периоды суток в среднем от 1,010 до
1,025, и pH — от 6,0 до 7,0. Относительная плотность мочи может быть
повышенной (более 1,030) — гипер-
стенурия, пониженной (менее 1,005) —
гипостенурия или монотонной — изо-
стенурия.
 При приеме большого количества
жидкости относительная плотность
мочи понижается, при малом — увеличивается. Поэтому показатели относительной плотности мочи при ее
одноразовом исследовании не характеризуют концентрационной способности почек. Для этой цели проводят
пробы на разведение и концентрацию. Наибольшее распространение
получила проба Зимницкого, основанная на определении количества и
относительной плотности мочи в
восьми порциях мочи, которую собирают каждые 3 ч в течение суток.
 Пробу проводят в обычных для больного условиях питания и водного режима, измеряя объем каждой трехчасовой порции, относительную плотность мочи, содержание в ней мочевины и хлорида натрия. Чем разнообразнее полученные результаты, тем
совершеннее приспособительная способность почек. Почки здорового человека выделяют 70 — 75 % суточного количества мочи днем. При недостаточности кровообращения, некоторых заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, нефроскле-
роз), циррозе печени, несахарном
диабете, аденоме предстательной железы и другой патологии относительная плотность мочи может быть повышенной, пониженной и монотонной.
 При сомнительных результатах пробы Зимницкого прибегают к пробам
Фольгарда (на концентрацию и раз-
ведение).
 Проба на концентрацию.
В течение 12 ч больной соблюдает
постельный режим и воздерживается
от приема пищи. Количество выделенной мочи и ее относительную плотность исследуют каждые 2 ч. Показателем нормальной концентрационной
способности почек является максимальная относительная плотность —
1,025—1,030 и более к концу исследования при суточном диурезе не выше
0,8 л.
 Проба на разведение. В течение исследования больной соблюдает постельный режим. Утром натощак
после опорожнения мочевого пузыря
он выпивает в течение 15 — 30 мин 1,5 л
воды. В течение 4 ч после этого каждые 30 мин определяют количество
выделившейся мочи и ее относительную плотность. У здорового человека
количество мочи, выделившейся за
период исследования, должно приблизительно соответствовать количеству выпитой жидкости, а относительная плотность мочи последних
порций должна быть ниже 1,003.
 Изменение цвета мочи (прозрачность, мутность) может быть вызвано присутствием в ней гноя, солей,
 41

бактерий. Моча здорового человека
прозрачна — от светло-желтого до насыщенно желтого цвета.
 Реакция мочи в норме слабокислая. Степень кислотности обусловлена
содержанием в ней свободных Н-ио-
нов. В норме pH мочи колеблется от
5,0 до 7,0 и зависит от условий питания. Щелочная реакция мочи наблюдается при воспалительных процессах, сопровождающихся щелочно-аммиачным брожением.
 Запах. Нормальная моча, постоявшая некоторое время на воздухе, приобретает аммиачный запах вследствие
наступившего в ней щелочного брожения. При появлении в моче процессов гниения, усиленном брожении ее
или распаде опухоли запах мочи гнилостный, а при пузырно-кишечном
свище — каловый.
 Протеинурия — повышенное содержание белка в моче (в норме количество белка в моче не превышает
0,03 г/л). Различают истинную (почечную) и ложную (внепочечную)
протеинурию. Первая зависит в основном от воспалительных и дегенеративных процессов в почках и обусловлена нарушением проницаемости
базальных мембран почечных клубочков. В зависимости от качественного
состава уропротеинов выделяют три
вида истинной протеинурии.
 Гломерулярная протеинурия характеризуется наличием в моче крупномолекулярных белков крови, масса
которых свыше 200 000. Наблюдается
при гломерулонефрите, нефропатии
беременных тяжелой степени и других заболеваниях. При этой форме
протеинурии наблюдается системное
повреждение гломерулярных базальных мембран.
 Тубулярная протеинурия, при которой в моче отмечается наличие низкомолекулярных белков крови молекулярной массой менее 200 000, наблюдается при различных тубулопа-
тиях (остром и хроническом пиелонефрите и пр.). Тубулярная протеинурия свидетельствует о преимущественной локализации процесса в канальцах нефронов.
 Смешанная протеинурия характеризуется наличием в моче наряду с
низко- и среднемолекулярными белками отдельных крупномолекулярных белков крови. Встречается при
сочетании повреждений почечных
клубочков и канальцев нефронов.
 Протеинурия наблюдается почти
при всех заболеваниях почек.
 Лейкоцитурия — выделение с мочой повышенного количества лейкоцитов (более 20 в поле зрения при
микроскопии осадка). Лейкоциты,
обладающие в нативном препарате
мочи способностью к броуновскому
движению, называют активными.
 Клетки Штернгеймера — Мальвина — лейкоциты, изменившие свои
свойства в связи со снижением осмотической плотности мочи. Обнаруживаются они при окрашивании осадка мочи водно-спиртовой смесью ген-
цианового фиолетового и сафранина.
Обычные лейкоциты приобретают
при этом красный или фиолетовый
цвет, а клетки Штернгеймера — Маль-
бина — бледно-голубой цвет с темным глыбчатым ядром. Появление
клеток Штернгеймера — Мальбина в
количестве больше 10 % общего
числа лейкоцитов считается патологией.
 Метод выявления активных лейкоцитов основан на искусственном создании в исследуемой моче низкого
осмотического давления путем добавления к красителю дистиллированной воды. Активные лейкоциты
при этом окрашиваются в бледно-голубой цвет. Изменение осмотических
свойств мочи может привести к нарушению морфологии лейкоцитов и
образованию в результате этого так
называемых паукообразных лейкоцитов.
 Для выявления лейкоцитурии при
латентном воспалительном процессе
в почках используются провокационные тесты — преднизолоновый и пи-
рогеналовый: введение преднизолона
или пирогенала провоцирует у больного хроническим пиелонефритом
выход лейкоцитов из очага воспаления в течение 3 — 24 ч.
 42

Пиурия — наличие гноя в свежевыделенной моче. Клинически различают три вида пиурии: 1) инициальную (начальную); 2) терминальную (конечную); 3) тотальную (полную). Больному предлагают мочиться
поочередно, не прерывая струи, в три
стакана и содержимое каждого из них
исследуют макро- и микроскопически.
Наличие гнойной мочи только в первом стакане (первой порции) указывает на воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, в третьем
стакане (третьей порции) — в предстательной железе или семенных пузырьках, во всех трех стаканах — в
почке, верхних отделах мочевых путей, мочевом пузыре либо на прорыв
абсцесса в мочевые пути.
 Бактериурия — наличие бактерий в
свежевыделенной моче. О истинной
бактериурии свидетельствует содержание в 1 мл мочи 105 колоний бактерий. Наблюдается при воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы. Однако наличие бактериурии не является достаточным основанием для установления диагноза
пиелонефрита. В то же время отсутствие бактериурии не исключает пиелонефрит.
 Для количественного исследования
содержания в моче различных бактерий широкое применение получили
методы посева мазком-штрихом и
разведения. Бактериологические методы позволяют определить вид возбудителя патологического процесса и
чувствительность его к лекарственным средствам.
 Гематурия — примесь крови в моче, является одним из важнейших
симптомов урологических заболеваний. В зависимости от выраженности
гематурии цвет мочи может быть различным — от мутно-красноватого до
интенсивного красного с наличием
сгустков крови. Различают микроскопическую, макроскопическую, инициальную, терминальную и тотальную гематурию.
 При инициальной гематурии кровь
появляется в начале мочеиспускания,
тотальной — во всех порциях мочи,
 терминальной — в конце мочеиспускания.
 Макроскопическая гематурия в основном наблюдается при злокачественных опухолях почки, мочеточника
и мочевого пузыря, но отмечается и
при других заболеваниях мочевых органов (мочекаменной болезни, гидронефрозе и др.).
 Тотальная гематурия может быть
вызвана как поражением почек, так и
мочевого пузыря, но при почечной
гематурии сгустки крови имеют удлиненный, червеобразный характер
(повторяют форму просвета мочеточника). При диффузных заболеваниях почек выделение сгустков крови наблюдается крайне редко.
 Гематурия может быть симптомом
экстраренальных заболеваний (тром-
боцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит и др.). Ее нужно
отличать от уретроррагии. В первом
случае моча равномерно окрашена
кровью, во втором кровь выделяется
из мочеиспускательного канала вне
акта мочеиспускания.
 Эритроцитурия — наличие в моче
эритроцитов (более двух в поле зрения). Наблюдается при многих заболеваниях почек.
 Гемоглобинурия — наличие в моче
свободного гемоглобина. Моча прозрачна, цвет ее — от красного до темно-вишневого. Микроскопически эритроциты в ней отсутствуют. Наблюдается при переливании несовместимой крови, обширных ожогах, отравлениях и других патологических состояниях.
 Миоглобинурия — присутствие в
моче пигмента миоглобина. Моча
прозрачная, красно-бурого цвета. Отмечается при значительной потере
внутрисосудистой жидкости (крови,
лимфы), наблюдающейся при травматическом токсикозе (синдроме размозжения).
 Уратурия — стойкое наличие в моче избыточного количества солей мочевой кислоты (уратов) (в норме —
до 250 мг в сутки). Характер солей
кроме микроскопического исследования осадка мочи определяется так¬
 43

же по цвету осадка (при уратурии он
имеет кирпичный цвет) и прозрачности мочи (при нагревании она становится прозрачной).
 Карбонатурия — присутствие в моче кислых солей угольной кислоты
(карбонатов). Осадок мочи белого
цвета. О наличии карбонатов свидетельствует исчезновение помутнения
и выделение пузырьков газа после
добавления к моче уксусной кислоты
и нагревания.
 Фосфатурия — наличие в моче повышенного количества солей фосфорных кислот (фосфатов). Различают
истинную (первичную) и ложную
(вторичную) фосфатурию. Истинная
фосфатурия — симптом нарушения
обмена веществ, функции паращитовидных желез и т. п. Ложная фосфатурия наблюдается при воспалительных процессах и другой патологии. Осадок мочи белого цвета. При
наличии фосфатов после добавления
к моче уксусной кислоты и нагревания пузырьки газа не появляются.
 Оксалурия — избыточное содержание в моче солей щавелевой кислоты
(оксалатов) (в норме — 20 — 40 мг в
сутки). Нагревание мочи с добавлением хлористоводородной (соляной)
кислоты при оксалурии приводит к
исчезновению помутнения.
 Цилиндрурия — наличие в моче
цилиндров. Различают истинную и
ложную цилиндрурию. При истинной цилиндрурии обнаруживаются
гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры; при ложной — цилиндры, состоящие из солей мочевой
кислоты, миоглобина и бактерий.
 Пневматурия — выделение с мочой воздуха или газа. Наблюдается:
а) в результате случайного проникновения воздуха в мочевые пути при
цистоскопии или катетеризации мочеточника; 6) при введении кислорода для контрастирования мочевого
пузыря, почечной лоханки; в) при наружном свище мочевых путей, кишечно-мочевом и пузырно-влагалищном
свищах; г) при непосредственном образовании газов в результате процессов брожения в мочевом пузыре, рас¬
 пада злокачественных опухолей мочевого пузыря и т. д.
 Липидурия (липурия) — наличие в
моче липидов. Наблюдается обычно
при жировой эмболии почечных капилляров вследствие массивных переломов трубчатых костей, при сахарном диабете, нефротическом синдроме.
 Гликозурия — наличие в моче глюкозы. Наблюдается при сахарном, почечном и стероидном диабете, нефротическом синдроме. Выделяют алиментарную гликозурию, связанную с
избыточным потреблением углеводов.
 Хилурия — примесь лимфы в моче.
Возникает при появлении сообщения
между крупными лимфатическими
сосудами и мочевыми путями в результате воспалительного процесса,
травмы, опухоли, вызывающих сдавливание грудного лимфатического
протока, при филяриатозе, приводящем к образованию в мочевом пузыре
лимфоуринарных соустьев. Моча имеет цвет молока.
 Ферментурия — наличие в моче
ферментов. К признакам заболевания
почек относят как повышение активности ферментов мочи, так и появление новых ферментов (аминотранс-
феразы и пр.).
 Гидатидурия (эхинококкурия) —
 наличие в моче мелких дочерних эхинококковых пузырьков — гидатид,
попадающих в мочевые пути из гида-
тидозного пузыря почки. Кроме того,
в моче обнаруживаются лопнувшие
пузырьки в виде пленок, крючья
паразита.
 Сперматоурия — наличие элементов спермы (сперматозоидов, клеток
сперматогенеза) в осадке мочи. Наблюдается при деформации заднего
отдела мочеиспускательного канала
и семенного холмика, атонии внутренних органов (застойный везикулит, колликулит).
 ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ
ИЗ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
 Уретроррагия — выделение из мочеиспускательного канала крови вне
акта мочеиспускания. Чаще всего
 44

обусловлена опухолью переднего отдела мочеиспускательного канала.
 Гнойные выделения — наблюдаются при воспалении мочеиспускательного канала (уретрите).
 Сперматорея — выделение элементов спермы (сперматозоидов, клеток
сперматогенеза) из мочеиспускательного канала вне полового акта (без
эрекции, оргазма и эякуляционных
толчков), во время или после нату-
живания при акте дефекации и мочеиспускании. Наблюдается при тяжелых поражениях центральной нервной системы (прогрессивный паралич, миелит и пр.), хроническом простатите.
 Простаторея — выделение секрета
предстательной железы без примеси
сперматозоидов в конце мочеиспускания или дефекации. Наблюдается
при атонии и хроническом воспалении предстательной железы.
 ИЗМЕНЕНИЯ СПЕРМЫ
 В 1 мл эякулята здорового мужчины
содержится 60—120 млн. сперматозоидов — нормозооспермия, из них
подвижны в течение 30 мин 70 — 90 %,
морфологически полноценны — 75 —
80 %; незрелые клетки сперматогенеза составляют 2 — 4 %. Количество
эякулята в норме колеблется от 2 до
5 мл.
 Олигоспермия (гипоспермия) —
 недостаточный объем эякулята.
 Асперматизм — отсутствие при
половом акте эякуляции при сохранении полового влечения и потенции.
Асперматизм ведет к мужскому бесплодию. При гистологическом исследовании, как правило, обнаруживается нормальный сперматогенез. Различают истинный и ложный асперматизм.
 При истинном асперматизме нарушено формирование спермы из составных частей и выбрасывание ее в
просвет мочеиспускательного канала.
Истинный асперматизм всегда сопровождается отсутствием ощущения оргазма. Нередко он имеет нервно-психическое происхождение. Различают
 следующие виды истинного асперма-
тизма: 1) психогенный (кортикаль¬
 ный), в основе которого лежит патологически повышенное тормозящее
влияние коры большого мозга на эякуляторный рефлекс; 2) спинальный,
возникающий при поражении центра
эякуляции, расположенного в верхних поясничных сегментах спинного
мозга; 3) нейрорецепторный, являющийся следствием резкого снижения
или полной потери чувствительности
нервных окончаний в периферической зоне эякуляторного рефлекса (в
головке и теле полового члена, мочеиспускательном канале).
 При ложном асперматизме сперма
попадает в просвет мочеиспускательного канала, но через его наружное
отверстие не изливается, а забрасывается в мочевой пузырь и затем выделяется с мочой. Последнее может
быть следствием рубцовой девиации
мочеиспускательного канала или неврогенной атонии сфинктера мочевого
пузыря. Причиной асперматизма могут быть также обтурация семявыбра-
сывающих протоков, врожденные
препятствия или рубцовые изменения
мочеиспускательного канала на уровне семенного холмика и в предстательной железе, эктопия семявыбра-
сывающих протоков, приводящая к
извержению семени в мочевой пузырь. При ложном асперматизме ощущение оргазма чаще всего сохранено.
 Аспермия — отсутствие образования спермы. Причинами ее могут
быть непроходимость семявынося-
щих протоков вследствие пороков
их развития, повреждения и воспалительные процессы во внутренних половых органах (эпидидимит, фуни-
кулит и др.).
 Азооспермия — полное отсутствие
в сперме сперматозоидов при наличии клеток сперматогенеза. Различают истинную, ложную и идиопатическую азооспермию.
 Истинная азооспермия обусловливается врожденными пороками развития (гипоплазия яичек, двусторонний
крипторхизм), травмами (обоих яичек), приобретенными заболевания-
 45

а
 S>
 Рис. 29. Нормальные (а) и патологические ('б, в, сперматозоиды.
 ми половых желез (варикоцеле, двусторонний орхит и пр.), эндокринными заболеваниями (ожирение, диабет), алкоголизмом, профессиональными отравлениями фосфором, мышьяком и другой патологией.
 Ложная азооспермия возникает
вследствие нарушения проходимости
семявыносящих протоков при воспа¬
 лительных процессах (эпидидимите,
уретрите, простатите), рубцовых изменениях в придатках яичек и др.
 Идиопатическая азооспермия наблюдается при отсутствии видимых
изменений в половых органах.
 Олигозооспермия — уменьшение в
эякуляте количества сперматозоидов
(менее 60 млн. в 1 мл) при его не¬
 46

измененном общем объеме. Различают
три степени олигозооспермии: 1-я —
59 — 30 млн. сперматозоидов в 1 мл
эякулята; 2-я — 29—10 млн. в 1 мл;
3-я — менее 10 млн. в 1 мл. Олигозо-
оспермия — наиболее частая форма
мужского бесплодия. Она наблюдается при угнетении сперматогенного
эпителия теми же факторами, что и
азооспермия.
 Некроспермия — выделение со
спермой только нежизнеспособных
сперматозоидов. Выделяют тотальную истинную (необратимую) и частичную ложную (обратимую) некро-
спермию. Некроспермия наблюдается при патологических процессах в
придатках яичек, предстательной железе или семенных пузырьках.
 Акиноспермия — отсутствие подвижности сперматозоидов в сперме.
 В определении фертильности эякулята большое значение имеет структурное состояние сперматозоидов
(рис. 29).
 Астенозооспермия — пониженная
подвижность сперматозоидов в эяку¬
 ляте в сочетании с недостаточным их
количеством.
 Полизооспермия — концентрация
сперматозоидов в эякуляте более
200 млн. в 1 мл.
 Микрозооспермия — преобладание
в сперме сперматозоидов с малой головкой.
 Макрозооспермия — преобладание
в сперме сперматозоидов с большой
головкой.
 Гемоспермия — наличие в эякуляте
эритроцитов. Различают микро- и
макрогемоспермию, истинную и ложную гемоспермию.
 При истинной гемоспермии сперма
равномерно окрашена в ржавый или
шоколадный цвет; наблюдается при
патологии предстательной железы и
семенных пузырьков.
 При ложной гемоспермии кровь
имеет вид отдельных нитчатых сгустков, примесь обусловлена патологией
мочеиспускательного канала.
 Пиоспермия — наличие гноя в
сперме (свыше 6 — 8 лейкоцитов в
поле зрения).
 ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНОГО
 Точность диагностики урологических заболеваний основывается на
тщательном анализе их кардинальных симптомов, данных физического,
лабораторного, рентгенологического
и инструментального исследования.
 ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
 Анамнез. Данные анамнеза в ряде
случаев могут оказаться весьма ценными для ранней диагностики заболевания. При выяснении жалоб больного необходимо в первую очередь
фиксировать внимание на факторах,
уточняющих характер возникновения
заболевания и его развитие. При обследовании детей необходимые сведения получают от их родителей, выясняют, как протекала беременность у
 матери. Особое внимание следует
уделить перенесенным заболеваниям,
длительности интервала между ин-
теркуррентными заболеваниями и появлением симптомов патологии органов мочеполовой системы.
 При установлении диагноза и проведении дифференциальной диагностики важную роль играют сопоставление пола, возраста, профессии, места работы и жительства больного с
жалобами общего характера (головная боль, сердцебиение, жажда, слабость, похудание, повышение температуры тела, озноб и др.), субъективными симптомами (характер, локализация и иррадиация боли; характер
нарушения образования и выделения
мочи, наличие крови в моче; степень
полового созревания, нарушение по-
 47

Рис. 30. Острая задержка мочи. Пальпируется
переполненный мочевой пузырь.
 ловой удовлетворенности и др.); данные о связи настоящего заболевания
с перенесенными острыми и хроническими заболеваниями, о проводимом лечении и его результатах, различных экзогенных воздействиях, а
также состояние здоровья родственников, течение беременностей и т. д.
 Осмотр. При осмотре больного
следует обращать внимание на его
положение в постели, походку, поведение, цвет кожи, сознание, наличие
отеков, дыхание, запах изо рта, участие передней брюшной стенки в акте
дыхания, размеры полового члена,
мошонки, состояние крайней плоти,
расположение наружного отверстия
мочеиспускательного канала, наличие
выделений из мочеиспускательного
канала и влагалища.
 При осмотре можно выявить сколиоз и сгибательную контрактуру
нижней конечности при остром паранефрите, ассиметрию живота, главным образом у детей, при увеличенной почке, коллатеральный венозный
отток при новообразованиях почки,
переполненный мочевой пузырь (рис.
30), изменения конфигурации мошонки при различных заболеваниях
(варикоцеле, опухоль яичка, гидроцеле и т. д.) (рис. 31) и другие изменения. Наиболее характерными симптомами и синдромами, выявляемыми
при осмотре у урологических больных, являются следующие.
 Анорхия — отсутствие обоих яичек
в мошонке, паховом канале и в ти¬
 пичных для эктопии участках в результате аномалии развития.
 Вирилизация (маскулинизация, ан-
дрогенизация) — появление у женщин вторичных половых признаков
по мужскому типу (рост усов, бороды, рост волос на груди, животе,
огрубение голоса) на фоне гипоплазии половых органов и увеличения
клитора.
 Гипогонадизм (генитализм) — недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков.
 Гирсутизм — чрезмерное оволосение у женщин (появление усов, бороды, рост волос на туловище и конечностях). Различают пять форм
гирсутизма: 1) конституциональный;
 2) вызванный введением с лечебной
целью андрогенных препаратов;
 3) обусловленный нейроэндокринными заболеваниями (адреногени-
тальный синдром, андростерома, аде-
нобластома, болезнь Иценко — Кушинга); 4) вызванный поражением
центральной нервной системы (опухоли мозга, энцефалит и др.); 5) связанный с местными воздействиями на
кожу или заболеваниями кожи.
 Евнухоидизм — недоразвитие половых органов и вторичных половых
признаков в сочетании с диспропорциональным телосложением (укороченное туловище, удлиненные конечности) в результате гипофункции половых желез.
 Приапизм — длительная болезненная эрекция, не связанная с половым
возбуждением. Возникает при некоторых заболеваниях центральной
нервной системы (миелит, рассеянный склероз), местных патологических процессах.
 Феминизация — появление у мужчин женских вторичных половых признаков (скудное оволосение лица, изменение характера роста волос на
лобке, высокий голос, нередко увеличение молочных желез, преобладание
размеров таза над размерами пояса
верхних конечностей).
 Пальпация. Пальпацию начинают с
исследования передней брюшной
стенки, определяя степень напряже¬
 48

ния ее мышц, затем приступают к
исследованию областей, соответствующих локализации почек. При нормальной величине и локализации их
удается пропальпировать при астеническом телосложении и тонкой передней брюшной стенке. Пальпация
позволяет получить сведения о величине, консистенции, подвижности,
болезненности почек. Проводить ее
необходимо при положении больного лежа на спине (рис. 32, а) с полусогнутыми и слегка раздвинутыми
конечностями, на боку (рис. 32, 6) и в
вертикальном положении (рис. 32, в) \
всегда бимануально. Иногда при бимануальном исследовании удается
прощупать камень в интрамуральном
отделе мочеточника: через влагалище, с одной стороны, и через переднюю брюшную стенку — с другой.
Таким же образом можно обнару-
 Рис. 31. Изменение конфигурации мошонки при
гидроцеле (водянке оболочек) левого яичка.
 жить инфильтрацию тканей, окружающих мочевой пузырь.
 Симптом Пастернацкого
(появление боли в поясничной области при легком поколачивании реб-
 в
 49

Рис. 33. Методика исследования симптома Пас-
тернацкого.
 Рис. 34. Пальпация органов мошонки. Исследование правого семенного канатика.
 ром ладони в области реберно-мышечных углов) является распространенным, но не специфическим признаком, и отсутствие его не исключает воспалительного процесса в почке и окружающих ее тканях (рис. 23).
 Мочеточники. В силу анатомического расположения пропаль-
пировать мочеточники практически
невозможно даже при значительном
их увеличении. Доступна пальпации
лишь нижняя треть мочеточника.
Иногда при бимануальном исследовании per vaginam у женщин и per
rectum у мужчин удается пальпировать лишь камни, находящиеся в интрамуральном и юкставезикальном
отделах.
 Мочевой пузырь. Пальпируют мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку или бимануально: одной рукой через влагалище
(у женщин) или через прямую кишку
(у мужчин), другой — через переднюю брюшную стенку.
 Переполненный мочевой пузырь
легко определяется при пальпации
через переднюю брюшную стенку.
При бимануальной пальпации можно
обнаружить камень большого размера, опухоль мочевого пузыря, пузырно-влагалищный и пузырно-прямокишечный свищи, инфильтраты в
околопузырной клетчатке.
 Половой член. Пальпацию
полового члена можно производить
с предварительным введением в его
просвет металлического бужа. При
этом обращают внимание на наличие
головки, возможность обнажения ее,
расположение наружного отверстия
мочеиспускательного канала, размеры и форму органа, наличие искривления его, узловатых пластинчатых безболезненных образований
плотной консистенции (induratio penis plastica, или болезнь Пейрони),
новообразований головки.
 Органы мошонки. Исследование органов мошонки производят
при вертикальном и горизонтальном
положении больного (рис. 34). Обращают внимание на наличие яичек,
степень их развития, состояние при-
 50

датков, наличие выпота в оболочках
яичек, состояние семявыносящих протоков и вен семенного канатика; определяют размеры, консистенцию и
болезненность яичек и их придатков.
При отсутствии в мошонке одного
или обоих яичек следует искать их
по ходу паховых каналов, обращая
внимание на состояние поверхностного (наружного) пахового кольца
(рис. 35), области промежности.
 Предстательная железа.
Для диагностики заболеваний пред¬
 стательной железы и семенных пузырьков применяется ректальное
пальцевое исследование.
 Исследование предстательной железы можно проводить в положении
больного на боку, обычно правом, в
колено-локтевом положении (рис. 36)
и на спине.
 Указательным пальцем, введенным
в прямую кишку, определяют размеры и консистенцию предстательной
железы, ее границы, наличие перешейка, подвижность слизистой обо-
 Рис. 36. Трансректальное пальцевое исследование предстательной железы в коленно-локтевом
положении больного и получение ее секрета:
 а — введение пальца правой руки в прямую кишку; 6 — получение секрета предстательной железы.
 51

Рис. 37. Схематическое изображение массажа
предстательной железы.
 лочки прямой кишки над железой.
Нормальная предстательная железа
величиной 2 — 4 см в поперечном направлении и 2,5 —4,5 см в продольном; консистенция ее на всем протяжении эластичная, границы четкие.
Посредине железы определяется бороздка, идущая в продольном направлении. Слизистая оболочка прямой
кишки над ней легко смешается. Неизмененную предстательную железу у
маленьких детей прощупать практически не удается.
 Массаж предстательной
железы целесообразно проводить
в коленно-локтевом положении больного. Каждую долю железы массируют в отдельности: вводят палец до
верхнего полюса правой доли железы
и поглаживают ее, слегка нажимая
на железу в направлении от латеральных участков к медиальным. Затем таким же образом массируют левую долю железы, после чего несколько раз надавливают посредине
железы сверху вниз, соответственно
перешейку, выжимая секрет предстательной железы в мочеиспускательный канал (рис. 37).
 Семенные пузырьки. В норме методом пальпации удается обнаружить лишь дистальные отделы
семенных пузырьков, расположенных
над предстательной железой. Увели¬
 чение семенных пузырьков определяют при пальцевом ректальном исследовании. При пальпации обращают внимание не только на размеры,
но и на консистенцию, болезненность, смещаемость или несмеща-
емость слизистой оболочки прямой
кишки, наличие или отсутствие плотных очагов, инфильтрации, флюктуации, их границы. Исследование можно проводить при коленно-локтевом
положении, но предпочтительнее положение больного на корточках, когда он как бы садится на палец исследующего. Семенные пузырьки
пальпируются в виде продолговатых
образований.
 Бульбоуретральные железы. Ректальное пальцевое исследование позволяет выявить и заболевания бульбоуретральных желез. При
воспалительном процессе их удается
пропальпировать указательным пальцем, введенным в прямую кишку, и
большим пальцем той же руки, расположенным на коже промежности.
Располагаются бульбоуретральные
железы по обе стороны от средней
линии в толще тканей впереди заднего прохода.
 Перкуссия. Ценность данного метода при диагностике заболеваний
почек невелика. Используют его
главным образом для дифференциальной диагностики внутрибрюшной
опухоли и опухоли забрюшинного
пространства. Для опухоли, расположенной в забрюшинном пространстве, характерно наличие над ней тимпанита, а для опухоли (или органа),
расположенной в брюшной полости — притупление перкуторного звука. Для уточнения локализации и характера опухоли производят раздувание толстой кишки воздухом через
прямую кишку. Исчезновение опухоли после раздувания кишок и появление на ее месте тимпанита свидетельствует о локализации пропальпиро-
ванного новообразования в забрюшинном пространстве.
 Притупление перкуторного звука
во флангах при травме почек указывает на наличие гематомы. Исследо¬
 52

вание больного в двух проекциях (в
положении на спине и на боку) позволяет уточнить ее локализацию: в
брюшной полости или в забрюшин-
ном пространстве. В последнем случае перкуторный звук при повороте
больного на бок не изменяется. Пер-
куторно можно определить границы
переполненного мочевого пузыря, обнаружить наличие в мочевом пузыре
остаточной мочи. При этом над лобком отмечается тупой перкуторный
звук.
 Аускультация применяется лишь в
диагностике реноваскулярных поражений. У детей с пороками развития
и заболеваниями органов мочеполовой системы она помогает выявить
патологические изменения органов
дыхания и кровообращения.
 Следует отметить, что у урологических больных может наблюдаться
отставание в физическом развитии,
нарушение слуха и зрения.
 ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
 Лабораторные методы исследования кроме общего клинического анализа крови и мочи, функциональных
почечных проб (остаточный азот, мочевина и креатинин сыворотки крови,
клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция) включают также
бактериологическое исследование с
определением вида бактерий, их атипических форм, микробного числа и
чувствительности к антибактериальным препаратам. При отсутствии четких данных помимо обычного осмотра осадка мочи показаны методы количественного исследования осадка,
сочетающиеся при показаниях с провокационными пробами, например
преднизолоновой. На лабораторных
методах основаны клиренс-тесты
функциональной способности почек,
их парциальных функций.
 Для общего клинического анализа
используют порцию мочи, собранную
утром сразу после сна. Предварительно больному необходимо произвести
тщательный туалет наружных поло¬
 вых органов. Чем меньше промежуток
времени, прошедший с момента сбора
мочи до ее исследования, тем точнее
будет полученный результат. При
длительном хранении мочи в ней происходит щелочное брожение, распад
форменных элементов и размножение бактериальной флоры. В некоторых случаях для исследования берут
среднюю порцию мочи или получают
мочу катетером.
 При исследовании мочи обращают
внимание на ее цвет и запах, определяют реакцию, относительную плотность, количество форменных элементов в осадке (эпителиальные
клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, бактерии). Химическое исследование мочи включает также определение белка, сахара, ацетона, уробилина и уробилиногена.
 Исследование утренней порции мочи является ориентировочным методом исследования, так как он не отражает истинную экскрецию форменных элементов. Для количественного
анализа мочи используют методы
подсчета форменных элементов осадка мочи в гемоцитарной камере с последующим пересчетом на единицу
объема мочи (метод Нечипоренко)
или за определенный отрезок времени (методы Амбюрже, Каковского —
Аддиса).
 При исследовании по методу
Каковского — Аддиса подсчитывают в суточной моче или в ее порции за 12 ч количество лейкоцитов,
эритроцитов, эпителиальных клеток и
цилиндров с последующим пересчетом на сутки. Более точным является
исследование суточной мочи.
 При исследовании мочи по методу Амбюрже экскрецию форменных элементов определяют в
трехчасовой порции мочи. В результате расчета получают количество
клеток, выделенных почками за 1 мин.
 Для исследования по методу
Нечипоренко используют осадок произвольно взятой мочи. Это
упрощает пробу и позволяет взять
для исследования среднюю порцию
мочи, избежав примеси форменных
 53

элементов из мочеиспускательного
канала.
 Верхняя граница нормы при исследовании осадка суточной мочи по
Каковскому — Аддису составляет для
лейкоцитов — 2000 000, для эритроцитов — 100 000, для цилиндров —
2000. По Нечипоренко: для лейкоцитов — 2000, эритроцитов — 1000 в
1 мл.
 Наблюдения последних лет показали, что перечисленные выше способы не являются точными, поэтому
многие клиницисты отказались от их
применения в повседневной практике.
 Представление о суммарной функции почек можно получить при
исследовании: 1) содержания оста¬
 точного азота, мочевины, креатинина
в сыворотке крови, а также мочевой
кислоты, пуриновых оснований и ин-
дикана в моче; 2) содержания электролитов в сыворотке крови; 3) кислотно-основного состояния; 4) состояния парциальных функций почек
(определения клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину, инсулину, 1691-ДТПА; коэффициента
очищения по эндогенному креатинину, клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина и почечного кровотока; максимальной ре-
абсорбции глюкозы, состояния секреторной функции проксимального
и дистального отделов канальцев не-
фронов и др.).
 Клинический анализ крови при
урологических заболеваниях позволяет выявить содержание лейкоцитов и
изменения лейкограммы, скорость
оседания эритроцитов (СОЭ), изменения количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и т. д.
 Биохимиче ское исследование
включает определение общего белка
и его фракций, креатинина, мочевины, остаточного азота, электролитного состава, кислотно-щелочного
равновесия, коагулирующей и фибринолитической системы, липидограм-
мы.
 На основании изучения результатов исследования мочи и крови мож¬
 но предположить наличие у больных
урологических заболеваний.
 Мочевой синдром — изменения в
моче, характеризующиеся небольшой протеинурией (до 3,5 г/л в сутки)
и (или) эритро-, лейкоцитурией и
цилиндрурией.
 Нефротический синдром — сочетание отечности подкожной жировой клетчатки, выраженной протеинурии (более 3,5 г/л в сутки), гипо-
протеинемии (менее 60 г/л), диспро-
теинемии (альбумино-глобулиновый
коэффициент <1,0), гиперлипидемии.
 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
 Катетеризацию мочевого пузыря
производят с диагностической и лечебной целью. Катетеры бывают мягкие (резиновые), твердые (металлические) и полутвердые, эластические
(из полимеров) (рис. 38), разного
диаметра и номера. Номер катетера
определяется шкалой Шарьера и выражает длину окружности катетера в
миллиметрах.
 Катетер представляет собой трубку с одним или двумя боковыми отверстиями на пузырном конце. Широкое применение получили следующие виды катетеров.
 Резиновый катетер Нелатона (рис.
38, а), слепой пузырный конец которого закруглен и имеет одно боковое отверстие.
 Резиновый (или полиэтиленовый)
катетер Тиманна (рис. 38, 6) с пузырным концом в виде клюва и воронкообразным расширением дистального конца с гребешком, указывающим
направление клюва. Резиновый катетер Тиманна имеет одно боковое
отверстие, эластический — два. Последний при низкой температуре теряет эластичность, поэтому рекомендуется вводить его сразу после кипячения.
 Резиновый катетер Померанцева —
Фоли с баллоном на пузырном конце
и боковым отверстием.
 54

Мужской металлический катетер
(рис. 38, е) имеет круто загнутый
пузырный конец (клюв) с двумя боковыми овальными отверстиями. Дистальный прямой конец катетера
снабжен двумя кольцами, расположенными таким образом, что клюв
катетера находится в плоскости, перпендикулярной плоскости расположения колец.
 Женский металлический катетер
(рис. 38, ж) представляет собой короткую трубку с закругленным, несколько загнутым пузырным концом,
имеющим два боковых отверстия. На
дистальном прямом конце катетера
имеется кольцо, указывающее направление клюва.
 Катетеры для детей в диаметре
меньше, чем катетеры для взрослых.
При катетеризации должны строго
соблюдаться правила асептики.
 Методика введения резинового катетера. Методика катетеризации мочевого пузыря у
мужчин заключается в следующем.
Больной лежит на спине со слегка
разведенными ногами. Между его
бедрами помещают резервуар для
сбора мочи. Врач или сестра находятся с правой стороны от больного. Головку полового члена и наружное отверстие мочеиспускательного канала
обрабатывают антисептическим раствором и вытирают насухо. Затем
захватывают с боков головку полового члена в области венца средним и
безымянным пальцами левой руки и
несколько вытягивают кпереди и
кверху, чтобы обнажилась складчатость слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Большим' и указательным пальцами той же руки раздвигают губки наружного отверстия
мочеиспускательного канала. Поместив катетер между безымянным пальцем и мизинцем правой руки, его проксимальный конец, смазанный стерильным глицерином или вазелином,
плавно вводят пинцетом в мочеиспускательный канал (рис. 39). Появление мочи из катетера указывает на то,
что он находится в полости мочевого
пузыря.
 Рис. 38. Катетеры уретральные:
 а — резиновый Нелатона; б — с коническим клювом Тиман-
на; в - головчатый Пеццера; г — эластический изогнутый;
д — эластический с кривизной Мерсье; е — металлический
мужской; ж — металлический женский.
 При введении катетера у женщин
больная лежит на спине на гинекологическом кресле с согнутыми в
тазобедренных и коленных суставах
и разведенными конечностями. Врач
или сестра становится перед гинекологическим креслом с правой сторо-
 Рис. 39. Катетеризация мочевого
пузыря катетером Нелатона.
 55
 * оф

Рис. 40. Катетеризация мочевого пузыря с помощью постоянного резинового катетера-баллона Померанцева —Фоли.
 ны от больной. После антисептической обработки наружного отверстия
мочеиспускательного канала и преддверия влагалища катетер (резиновый или металлический) плавно про¬
 а б
 Рис. 41. Фиксация постоянного катетера
 водят по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь.
 При необходимости применяется
постоянная катетеризация, которая по
сути является завершающим этапом
многих операций, произведенных на
мочевом пузыре, предстательной железе, урогинекологических операций.
Для этой цели лучше всего использовать полиэтилетовый или резиновый двухходовой катетер с баллоном
на конце типа катетера Померанцева — Фоли (рис. 40). При отсутствии последнего можно использовать
катетер Нелатона, который фиксируют марлевыми полосками (рис. 41, 42).
 Методика введения металлического катетера.
Введение металлического катетера у
мужчин производят при положении
больного на спине со слегка разведенными ногами. Врач становится
около кровати (или стола) с левой
стороны. Тремя пальцами левой руки
берут половой член в области головки и приподнимают кверху, слегка
натягивая его параллельно паховой
складке. Правой рукой вводят в мочеиспускательный канал металлический катетер клювом вниз (рис. 43, а).
Осторожно натягивая половой член
на инструмент, вводят последний под
действием его собственной тяжести
до наружного сфинктера мочевого пузыря (до появления ощущения препятствия). Далее половой член вместе
 у мужчин (ау 6, в, г).
 56

б
 Рис. 42. Фиксация постоянного катетера Нелатона у женщин (а, 6).
 с катетером переводят по средней
линии тела к передней брюшной стенке и постепенно опускают книзу в
сторону мошонки (рис. 43, б, в)у продолжая вводить катетер в мочеиспускательный канал. Преодолевая при
этом легкое сопротивление сфинктера, проходят катетером по заднему
 отделу мочеиспускательного канала в
мочевой пузырь (рис. 43, г). Доказательством того, что клюв катетера
находится в мочевом пузыре, является
возможность свободного поворота
катетера и выделение мочи.
 Грубое, насильственное введение
металлического катетера в мочевой
 Рис. 43. Введение в мочевой пузырь металлического катетера (а, 6, в, г).
 57

Рис. 44. Схематическое изображение образования ложных ходов при неправильной катетеризации мочевого пузыря.
 пузырь приводит к повреждению мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, образованию ложных
ходов (рис. 44).
 Противопоказаниями к катетеризации мочевого пузыря у мужчин являются острые воспалительные процессы в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре и предстательной железе (уретрит, простатит, кавернит,
орхоэпидидимит), а также кровотечения при свежей травме мочеиспускательного канала.
 Катетеризацию мочевого пузыря у
мужчин с целью получения мочи для
анализа не производят.
 БУЖИРОВАНИЕ
 МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
 Бужирование мочеиспускательного
канала применяют с диагностической
(для выявления сужения, камня или
инородного тела, их локализации) и
лечебной (для расширения стриктуры) целью. Перед бужированием необходимо произвести уретроцисто-
графию. Применяются твердые (металлические) и полутвердые, эластические (из полимеров) бужи, прямые
и изогнутые — с изгибом, как у мужского металлического катетера (рис.
45).
 Наиболее широкое распространение получили эластические (полиэтиленовые) бужи. Они представляют собой прямые стержни длиной
30 см с булавовидным пузырным концом. Бужи вводят в мочеиспускательный канал теплыми, предварительно
обильно смазав их вазелином. Техника их введения такая же, как и катетера Нелатона (см. рис. 39). Для бужирования мочеиспускательного канала
используются также металлические
головчатые бужи Розера и бужи Гюй-
она с круто изогнутым пузырным
концом (см. рис. 45).
 Для бужирования труднопроходимых стриктур применяются специальные конические металлические бужи
Лефора с эластическими проводниками. Клюв этих бужей постепенно
уменьшается в диаметре по направлению к внутренней нарезке, обращенной к проводнику. Вначале в мочеиспускательный канал вводят эластический проводник, затем на его наружный конец навинчивают металлический буж и, обильно смазав вазелином, постепенно вводят его вслед
за проводником в мочевой пузырь
(рис. 46).
 Методика бужирования
аналогична методике введения металлического катетера.
 Для диагностического бужирования используются толстые металлические бужи. Тонкий буж может упереться в складки слизистой оболочки
и создать впечатление непроходимости.
 Если при бужировании в области
сужения ощущается препятствие, следует попытаться ввести буж, не прибегая к насильственному проведению.
Калибр необходимого бужа определяют, постепенно уменьшая его диаметр. Во время одного сеанса бужирования рекомендуется вводить не
более 3—4 бужей и только при легкорастяжимых, податливых сужениях.
Бужирование нужно проводить медленно, без усилия, постепенно увеличивая калибр вводимых бужей. При
бужировании с лечебной целью буж
оставляют в мочеиспускательном ка-
 58

Рис. 45. Бужи уретральные металлические:
 а — Лефора (для тоннелизации мочеиспускательного канала) с проводником; б — пуговчатый (Розера); в — изогнутый.
 нале не более 3 — 5 мин. После извлечения бужа больной должен помочиться. Сеансы бужирования проводят с интервалом 1—3 дня. Для профилактики развития у больного
острого воспалительного процесса
 назначается антибактериальная терапия. При стриктуре переднего отдела мочеиспускательного канала используют прямые бужи. Бужирование является паллиативным методом
лечения.
 Рис. 46. Введение бужа Лефора:
 а — введение проводника; 6 — введение бужа с проводником.
 59

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
 Исследование с помощью эндоскопических приборов с точки зрения
асептики рассматривается как хирургическое вмешательство и проводится
в специально оборудованном помещении — эндоскопическом кабинете.
Эндоскопические приборы, используемые в урологии, делят на две группы.
 Приборы для исследования мочеиспускательного канала:
 1. Уретроскоп комбинированный.
Предназначен для осмотра мочеиспускательного канала с целью диагностики его заболеваний и выполнения
ряда лечебных манипуляций под контролем зрения. Прибор позволяет
осуществлять сухую уретроскопию —
без растяжения мочеиспускательного
канала жидкостью.
 2. Уретроскоп ирригационный.
Предназначен для осмотра заднего
отдела мочеиспускательного канала и
шейки мочевого пузыря с наполнением мочеиспускательного канала
жидкостью.
 Приборы для исследования мочевого пузыря и верхних отделов мочевых путей:
 1. Цистоскоп смотровой. Применяется для проведения диагностических
и лечебных мероприятий в полости
мочевогб пузыря.
 2. Цистоскоп катетеризационный
(одно- и двусторонний). Предназначен для катетеризации мочеточников.
 3. Цистоскоп операционный, оснащенный необходимым инструментарием для различных хирургических
манипуляций (взятия кусочков ткани
для гистологического исследования,
извлечения инородных тел и пр.).
 4. Цистоскоп универсальный. Предназначен для проведения разнообразных манипуляций в мочевом пузыре.
 5. Цистоскоп-литотриптор. Предназначен для дробления камней мочевого пузыря.
 6. Цисторезектоскоп. Применяется
для трансуретральной электрорезекции аденомы предстательной железы
и новообразований мочевого пузыря.
 Уретроскопия — осмотр слизистой
оболочки мочеиспускательного канала и семенного холмика. Непосредственно перед исследованием больной
должен опорожнить мочевой пузырь.
Больного укладывают на урологическое кресло. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают дезинфицирующим раствором.
Половой член захватывают в области
венца головки средним и безымянным
пальцами левой руки и подтягивают
вверх, как это описано в методике
катетеризации. Большим и указательным пальцами этой же руки раскрывают наружное отверстие мочеиспускательного канала. Тубус уретроскопа, обильно смоченный стерильным
глицерином (или вазелином) и закрытый обтуратором, берут указательным и средним пальцами правой
руки, поддерживая конец обтуратора
в просвете тубуса большим пальцем.
Затем тубус вводят в мочеиспускательный канал и, натягивая половой
член, проводят его до наружного
сфинктера, где ощущается сопротивление. Мягким надавливанием преодолевают сопротивление наружного
сфинктера, проводят тубус с обтуратором в задний отдел мочеиспускательного канала и присоединяют осветительную систему.
 Слизистую оболочку мочеиспускательного канала осматривают, медленно извлекая уретроскоп. При этом
удается увидеть только тот участок
слизистой оболочки мочеиспускательного канала, который соответствует расположению конца уретроскопа. Цвет нормальной слизистой
оболочки в различных отделах мочеиспускательного канала неодинаков:
в переднем отделе — розовый или
бледно-красный, в заднем — темнокрасный. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала собирается в
продольные складки, расходящиеся
радиально от центральной фигуры; в
области семенного холмика и головки
полового члена складчатость отсутствует. В норме при уретроскопии хорошо видны кровеносные сосуды, которые расходятся в виде лучей от цен¬
 60

тральной фигуры. Форма семенного
холмика может быть сферической,
конической или в виде усеченного
конуса. Поверхность его гладкая,
цвет значительно бледнее окружающей слизистой оболочки. На боковых
поверхностях семенного холмика видны точечные отверстия семявыбрасы-
вающих протоков, а в бороздках
справа и слева от него — отверстия
предстательных проточков.
 Противопоказания: острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала и наружных половых
органов, свежая травма мочеиспускательного канала.
 Возможные осложнения: повреж¬
 дение слизистой оболочки мочеиспускательного канала (геморрагия),
простатит, уретрит, орхоэпидидимит.
 Ирригационную уретроскопию производят под постоянным током жидкости: поступающая жидкость рас¬
 правляет складки слизистой оболочки в области шейки и в заднем
отделе мочеиспускательного канала,
что позволяет их хорошо осмотреть.
 Цистоскопия — один из основных
методов инструментального исследования при заболеваниях мочевого пузыря. Различают диагностическую
цистоскопию, операционную, при которой производятся катетеризация
мочеточников и эндовезикальные
операции, и хромоцистоскопию.
 Диагностическая цистоскопия. Исследование проводится на урологическом кресле. Предварительно больной должен помочиться. Цистоскопия возможна в том случае, когда мочеиспускательный канал проходим
для цистоскопа; емкость мочевого
пузыря должна быть не менее 75 мл,
а жидкость, введенная в него — прозрачной * в течение всего исследования. Цистоскоп, обильно смазанный
стерильным глицерином, вводят в мочевой пузырь таким же образом, как
и металлический катетер. Выпускают
остаточную мочу, если она имеется,
промывают мочевой пузырь теплым
антисептическим раствором (3 %
раствором борной кислоты, раствором фурацилина 500 и др.), а затем
 Рис. 47. Цистоскопическая картина: верхушка
мочевого пузыря соответствует цифре 12 циферблата часов, правое и левое мочеточниковые
отверстия — цифрам 7 и 5.
 наполняют его до чувства полноты
200-300 мл).
 Осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря начинают с его передней
стенки (ориентир — пузырек воздуха), затем, плавно вращая цистоскоп
по часовой стрелке вокруг его оси и
передвигаясь от шейки к верхушке
мочевого пузыря и обратно, осматривают левую боковую, заднюю и правую стенки, мочепузырный треугольник, межмочеточниковую складку,
мочеточниковые отверстия. Для облегчения ориентации внутреннюю
поверхность мочевого пузыря со-
 Рис. 48. Слепые пространства при цистоскопии
(затемнены).
 61

Рис. 49. Цистоскопическая картина: нормальная
слизистая оболочка мочевого пузыря, нормально расположенное щелевидное левое мочеточниковое отверстие.
 ответственно циферблату часов условно делят на секторы. Положение
пузырька воздуха (верхушка мочевого пузыря) соответствует цифре 12,
левое мочеточниковое отверстие —
цифре 5, правое — цифре 7 (рис. 47).
Некоторые участки слизистой оболочки мочевого пузыря (в области
задней стенки за шейкой пузыря) осмотреть трудно, особенно у больных
с аденомой предстательной железы.
Эти участки слизистой оболочки называют слепыми пространствами
(рис. 48).
 Нормальная слизистая оболочка
мочевого пузыря гладкая, бледно-розового цвета, слегка блестящая, с нежной сетью сосудов. В области мочепузырного треугольника она окраше-
 Рис. 50. Цистоскопическая картина:
 а - скопление уратов на фоне нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря (исследование проведено после купирования приступа почечной колики); 6 — одиночный камень
мочевого пузыря, хронический цистит; в — инородное тело
мочевого пузыря (головка катетера Пеццера, инкрустированная солями), хронический цистит.
 62

на более интенсивно, сосудов в ней
больше и они крупнее. Мочеточниковые отверстия расположены чаще
всего симметрично, различной формы — щелевидной, точечной, серповидной, округлой (рис. 49). При выдвижении клюва цистоскопа по направлению к шейке мочевого пузыря
и одновременном натуживании больного у мальчиков иногда удается увидеть семенной холмик (симптом
Алексеева — Шрамма).
 Во время цистоскопии обнаруживаются различные патологические изменения или образования в просвете
органа (камни, инородные тела)
(рис. 50) и на слизистой оболочке
(специфическое и неспецифическое
воспаление, изъязвления, новообра¬
 Рис. 51. Цистоскопическая картина:
 а — острый язвенный цистит: слизистая оболочка мочевого
пузыря резко гиперемирована, видны множественные аро-
эии; б — пристеночный камень мочевого пузыря (фосфат),
образовавшийся на шелковой лигатуре, прорезавшейся в мочевой пузырь; в — папилломатоз мочевого пузыря: множественные ворсинчатые опухоли в виде кустарника.
 зования и др.) (рис. 51); определяется
их локализация и распространенность; выявляются изменения формы
мочеточниковых отверстий, наличие
патологических выделений (рис. 52),
пороки развития (рис. 53).
 Противопоказания: острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, наружных половых
органов и предстательной железы,
стриктуры мочеиспускательного канала, повреждения мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
 Возможные осложнения: повреж¬
 дения слизистой оболочки мочеиспускательного канала, ложные ходы,
гнойно-резорбтивная лихорадка, уретрит, простатит, везикулит, эиидиди-
мит, цистопиелонефрит, сепсис.
 63

Рис. 52. Цистоскопическая картина: из левого
мочеточникового отверстия струей выделяется
кровь.
 Хромоцистоскопия — метод осмотра слизистой оболочки мочевого пузыря в сочетании с определением секреторной и эвакуаторной функций
почек раздельно с помощью индиго-
карминовой пробы. Методика исследования заключается в следующем.
После введения цистоскопа осматривают слизистую оболочку мочевого
пузыря. Затем вводят внутривенно
2 — 5 мл 0,4 % раствора индигокар-
мина и учитывают время, через кото¬
 рое он начинает выделяться из мочеточниковых отверстий, обращая вни-.
мание при этом на сокращение последних: сначала на «здоровой», так
как выделение индигокармина здесь
происходит раньше, а затем на предполагаемой стороне патологического
процесса. Нормально функционирующие почки выделяют краситель через 3 — 5 мин после введения (рис. 54).
 При невозможности введения индигокармина внутривенно, его вводят
внутримышечно в количестве 5 —
10 мл. В этом случае выделение красителя из мочеточниковых отверстий
в норме наблюдается через 10 —
15 мин.
 При отсутствии выделения индигокармина из мочеточниковых отверстий наблюдение продолжают при
внутривенном введении красителя до
10—15 мин, при внутримышечном —
до 20 — 25 мин, после чего исследование прекращают.
 Результаты индигокарминовой пробы могут зависеть не только от состояния функции почек и уродина-
мики в верхних отделах мочевых путей, но и от уровня артериального
давления, количества выпитой жидкости, температуры тела больного и
других факторов. Своевременное поступление индигокармина в мочевой
 Рис. 53. Цистоскопическая картина:
 а - отсутствие правого мочеточникового отверстия в результате аплазии правой почки; 6 - истинный дивертикул мочевого пузыря; вокруг входа н дивертикул слизистая оболочка собрана в радиальные складки, левое мочеточниковое
отверстие втянуто.
 64

пузырь не исключает наличия локальных заболеваний паренхимы почки.
Оценивая результаты пробы, нужно
также учитывать, что в щелочной
среде индигокармин обесцвечивается.
 Фотоцистоскопия — фотографирование изменений в мочевом пузыре.
 Катетеризация мочеточника используется для определения его проходимости, уровня препятствия, дренирования почечной лоханки при наличии препятствия по ходу мочеточника, раздельного получения мочи из
почек для исследования, введения
рентгеноконтрастного препарата в
чашечно-лоханочную систему (ретроградная уретеропиелография).
 Исследование проводят с помощью
одно- или двустороннего катетериза-
ционного цистоскопа. После осмотра
мочевого пузыря объектив цистоскопа устанавливают над мочеточниковым отверстием, которое необходимо
катетеризировать. Через отверстие
резинового колпачка вводят в цистоскоп мочеточниковый катетер № 2 — 6
с металлическим мандреном, покрытый стерильным марлевым чехлом.
Затем продвигают катетер по цистоскопу в мочевой пузырь. С помощью
подъемника Альбаррана конец катетера направляют в мочеточниковое
отверстие (рис. 55). После этого катетер мягко продвигают на определенную высоту (20 — 25 см) по ходу
мочеточника, ориентируясь по сантиметровой шкале на его стенке. После
окончания введения мочеточникового
катетера опускают подъемник Альбаррана и поворачивают цистоскоп
клювом вверх, а катетер осторожно
продвигают в корпус цистоскопа до
отказа. Выпускают промывную жидкость и осторожно извлекают цистоскоп. Когда клюв катетера появляется
у наружного отверстия мочеиспускательного канала, катетер тотчас захватывают пальцами левой руки, а
правой рукой удаляют цистоскоп.
 В случае необходимости катетер,
введенный в мочеточник или почечную лоханку, оставляют на несколько
дней.
 Рис. 54. Хромоцистоскопическая картина: из
мочеточникового отверстия выделяется струя
мочи, интенсивно окрашенная индигокармином.
 Для профилактики пиелонефрита
больному назначают антибактериальную терапию.
 Возможные осложнения: перфорация мочеточника, обострение пиелонефрита, карбункул почки, сепсис.
 Пиелоскопия — метод визуального
осмотра почечной лоханки и чашек
с помощью специального катетериза-
ционного цистоскопа, снабженного
волоконной оптикой.
 Операционная цистоскопия. Операционный цистоскоп служит для
 Рис. 55. Катетеризация мочеточника: конец катетера направлен в мочеточниковое отверстие.
 65

Рис. 56. Трансуретральная электрорезекция: операционное положение цисторезектоскопа.
 введения в мочевой пузырь гибких
инструментов — электрода для электрокоагуляции одиночной доброкачественной опухоли, щипцов для биопсии, ножниц для рассечения мочеточникового отверстия.
 Цистолитотрипсия. Различают механическую и электрофизическую
(электрогидравлическую) цистоли-
тотрипсию.
 Механическая литотрипсия — кам-
недробление, которое осуществляется с помощью специального прибора — цистоскопа-литотриптора, позволяющего производить операцию
под контролем зрения или вслепую.
Камнедробление производят под эпидуральной анестезией или под наркозом. Мочевой пузырь заполняют стерильным раствором 3 % борной кислоты или фурацилина 1:5000. Цисто-
скоп-литотриптор, так же как и другие металлические инструменты, вводят в сомкнутом виде. Находят камень и, раздвинув бранши, под контролем зрения захватывают его и
дробят путем медленного вращения
маховика.
 В тех случаях, когда литотрипсию
производят вслепую, после введения
камнедробителя раздвигают его бранши соответственно размеру камня,
который под действием силы тяжести
 скатывается в углубление литотрип-
тора. Рычаг винта опускают книзу,
фиксируют камень и производят его
дробление. Сначала дробят камень на
большие осколки, а затем тем же способом на более мелкие. После окончания дробления вводят в мочевой
пузырь специальный аспиратор (эвакуатор), по которому вводят и выводят промывную жидкость, удаляя
таким образом из мочевого пузыря
осколки и песок.
 В первые 3 — 5 суток после камне-
дробления больному назначают постельный режим, обильное питье,
антибактериальную терапию.
 Для дробления камней мочевого
пузыря применяются также электрофизическая литотрипсия с помощью
аппаратов «Урат-1» и «Урат-2». При
этом разрушение камня происходит
в результате воздействия электрических разрядов и ударных гидравлических волн в жидкой среде мочевого пузыря, создаваемых импульсным
электрическим генератором. Электрод, по которому проводится электрический заряд, вводят в мочевой
пузырь через катетеризационный цистоскоп.
 Возможные осложнения: повреж¬
 дения слизистой оболочки мочевого
пузыря, обострение цистита, пиело¬
 66

нефрита, гнойно-резорбтивная лихорадка.
 Т рансуретральная электрорезекция — удаление ткани из области
шейки мочевого пузыря, опухоли
предстательной железы и мочевого
пузыря путем коагуляции при воздействии электрического тока, с помощью металлической петли цисто-
резектоскопа (рис. 56). Принцип метода заключается в воздействии тепла, возникающего в тканях организма
при прохождении через них тока высокой частоты как через проводник с
большим сопротивлением. Больного
укладывают на спину с разведенными
и согнутыми под прямым углом нижними конечностями. Мочевой пузырь
заполняют изотоническим раствором
натрия хлорида. Для хорошей видимости операционного поля создают
постоянный приток в мочевой пузырь
промывной жидкости. Вводят цисто-
резектоскоп, петлю (активный электрод) подводят к месту, подлежащему электрорезекции. Включают ток и
одновременно отпускают пружину
цисторезектоскопа, приводящую петлю в движение но направлению к мочеиспускательному каналу. Электрорезекцию заканчивают тщательным
гемостазом и промыванием мочевого
пузыря для удаления резецированных
кусочков ткани и сгустков крови. В
мочевом пузыре оставляют постоянный катетер.
 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
 Цистометрия — метод определения внутрипузырного давления, характеризующего функциональное состояние мочевого пузыря. Исследование проводят с помощью специального прибора — цистометра, который
состоит из резинового катетера, присоединенного к резервуару с жидкостью, предназначенной для заполнения мочевого пузыря, и к манометру. Цистометрию начинают с опорожнения мочевого пузыря, а затем
дробно, порциями по 50 мл, вводят в
него жидкость и регистрируют внут¬
 рипузырное давление при появлении:
 1) 	первого легкого позыва на мочеиспускание; 2) императивного позыва на мочеиспускание; 3) акта мочеиспускания. В норме позыв на мочеиспускание наступает после введения
в мочевой пузырь 200 ±50 мл жидкости и при давлении в нем 0,98 —
1,47 кПа (10—15 см вод. ст.).
 Давление и объем введенной жидкости регистрируют при первом позыве к мочеиспусканию — нижний
порог физиологической емкости мочевого пузыря, при императивном позыве к мочеиспусканию — верхний
порог физиологической емкости, а
также в момент непроизвольного мочеиспускания. Для измерения давления используют аппарат Вальдмана,
который присоединяют к катетеру,
введенному в мочевой пузырь, и к
резервуару с жидкостью, предназначенной для заполнения мочевого пузыря.
 При заболеваниях мочевых органов давление в мочевом пузыре снижается (гипорефлекторный пузырь)
или повышается (гиперрефлекторный пузырь).
 Противопоказания: острый воспалительный процесс в мочевом пузыре,
мочеиспускательном канале, наружных половых органах, стриктура мочеиспускательного канала.
 Сфинктерометрия — метод, позволяющий изучить состояние сфинктеров мочевого пузыря. В дистальный
отдел мочеиспускательного канала
вводят катетер, наружный конец которого соединяют с резиновым баллоном, наполненным кислородом, и
со сфигмоманометром. При введении
в мочеиспускательный канал кислорода давление в нем постепенно повышается, а в момент раскрытия внутреннего сфинктера мочевого пузыря
падает. Продолжая вводить кислород,
больному предлагают сократить мышцы таза, удерживая позыв на мочеиспускание. При этом давление в мочеиспускательном канале, регистрируемое сфигмоманометром, вновь повышается, что характеризует тонус
наружного сфинктера. У здоровых
 67

Рис. 57. Ультразвуковая сканограмма (эхограмма):
 а — изображение нормальной почки (поперечный срез); б — изображение нормального мочевого пузыря (поперечный
срез).
 женщин показатель тонуса внутреннего сфинктера составляет 8,7 ±
0,3 кПа (65±2 мм рт. ст.), а наружного — 10,3±0,4 кПа (77±3 мм рт. ст.).
 Урофлоуметрия — метод определения объемной скорости мочеиспускания. Одна из самых распространенных методик урофлоуметрии — измерение времени мочеиспускания и
определение объема выделенной мочи. Путем деления объема мочи на
время мочеиспускания получают его
 среднюю объемную скорость, которая в норме у лиц молодого и среднего возраста составляет в среднем
22 ±3,4 мл/с; а пожилого и старческого возраста — 10 ± 1,2 мл/с. Урофлоуметрия осуществляется в естественных условиях мочеиспускания без
применения инструментов и относится к физиологическим методам исследования уродинамики нижних отделов мочевых путей.
 Методика урофлоуметрии основа-
 68

на на вытеснении воздуха мочой, поступающей в закрытый резервуар.
Объемная скорость вытесненного
воздуха записывается на регулирующем устройстве пневмотахографа в
виде кривой. Урофлоуграмма регистрирует состояние тонуса m. detrusor vesicae и сопротивление пузырно-уретрального сегмента. С помощью этого метода можно вести динамическое наблюдение за эффективностью лечения инфравезикаль-
ной обструкции.
 ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
 Реоренография — изучение почечного кровообращения и состояния
тонуса сосудов почки путем регистрации изменений электрического сопротивления тканей.
 Электромиография мочевого пузыря — изучение биоэлектрической
активности мышечной ткани мочевого пузыря.
 Электромиография мочеточника —
 изучение биоэлектрической активности мочеточника с помощью специальных электродов и регистрирующих устройств.
 Эхография ультразвуковая — сканирование с помощью ультразвуковых импульсов (рис. 57).
 ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
 Биопсия почки. Различают пункционную (закрытую) и операционную
(открытую) биопсию почки. Для выполнения чрескожной пункционной
биопсии почки больного укладывают
на живот, подложив валик под надчревную область. С помощью экскреторной урографии устанавливают положение почки и после обработки
кожи поясничной области производят послойную анестезию раствором
новокаина от кожи до паранефраль-
ной клетчатки (околопочечного жирового тела). Пункцию выполняют
специальной иглой в точке, лежащей
на 10—12 см кнаружи от средней линии позвоночника на 2 — 4 см ниже
XII ребра. В настоящее время пункцию почки производят под ультразвуковым наведением. Открытую биопсию почки проводят при операции
или при специально выполненной
экономной люмботомии.
 Биопсию предстательной железы
производят с помощью специальной
иглы-троакара. В зависимости от
пути введения иглы различают промежностную, или трансперинеальную, и прямокишечную, или трансректальную, пункционную биопсию
предстательной железы. Больного укладывают на операционный стол в
 Рис. 58. Схема трансректальной пункционной биопсии предстательной железы:
 а _ дренаж-троакар Шевцова-Панина: 1 - ограничитель; 2 - стилет; 3 - ручка стилета; б, в - этапы биопсии.
 69

положении для операций на промежности, т. е. с приподнятыми и разведенными нижними конечностями.
Для повышения диагностической ценности исследования рекомендуют
брать кусочки ткани из различных
участков железы. Иглой-троакаром
прокалывают кожу промежности, отступая от заднего прохода на 1,5 —
2 см кпереди. Контролируя указательным пальцем левой руки направление
иглы, подводят конец ее к необходимому участку предстательной железы и вырезают кусочек ткани. При
поражении верхних отделов предстательной железы показана трансректальная пункционная биопсия
(рис. 58).
 Биопсия яичка и его придатка бывает закрытой и открытой. Чагце всего применяют открытую биопсию.
 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
 Рентгеноурологическое исследование дает возможность выявить как
анатомические, так и функциональные нарушения почек, мочевых путей
и ряд изменений, вызванных ими в
других органах и тканях.
 Подготовку к рентгенологическому
исследованию необходимо начинать
за 2 — 3 суток до него. Рекомендуется
исключить из рациона больного пищу, вызывающую метеоризм (капусту, картофель, бобовые, фрукты, перловую крупу, черный хлеб, свежее
молоко, сахар и т. п.), назначить карболен но 0,5—1 г 4 раза в сутки. Накануне исследования утром и вечером
ставится очистительная клизма.
 Обзорная урография. Исследование должно охватывать всю область
мочевых органов от верхних полюсов
почек до нижнего края лобкового
симфиза, поэтому снимок необходимо производить на пленке размером
30x40 см. Обзорная рентгенография
позволяет определить: а) структуру
костной ткани видимых отделов скелета (нижних ребер, позвоночного
столба, таза, тазобедренных суставов); б) положение, величину и фор-
 Рис.‘ 59. Обзорная урограмма: видны тени почек, контуры поясничных мышц четкие.
 му почек, их контуры и структуру тени (рис. 59, 60) ; в) характер контуров
поясничных мышц — четкость, нечеткость (рис. 61) ; г) наличие теней конкрементов в почках (рис. 62) и мочевых путях, а также наличие обызвествлений в органах брюшной полости
и забрюшинном пространстве.
 Экскреторная урография — рентгенологический метод исследования
почек и мочевых путей, основанный
на избирательной способности почек
выделять введенные в организм определенные рентгеноконтрастные вещества. В качестве рентгеноконтрастных веществ в последние годы применяются ампулированные трийод-
содержащие препараты — уротраст,
триотраст, урографин, верографин и
другие в высокой концентрации (60 —
85 % растворы). Экскреторной уро-
графии должна предшествовать проба на чувствительность больного к
препарату. Для этой цели внутривенно медленно (в течение 2 — 3 мин)
 70

Рис. 60. Обзорная урограмма:
 и увеличение контуров левой почки; 6 — увеличение и нечеткость контуров левой почки; отсутствие контуров поясничной мышцы слева.
 Рис. 61. Обзорная урограмма: тени почек и кон- Рис. 62. Обзорная урограмма: коралловидный
туры поясничных мышц четкие, тень правой поч- камень левой почки,
ки расположена в паховой области.

Рис. 63. Нефрограмма, полученная при экскреторной урографии, произведенной спустя 2 мин
после внутривенного введения верографина.
 вводят вначале 1 мл рентгеноконтрастного вещества, а затем основную дозу из расчета 0,5—1 мл на 1 кг
массы тела. Снимок выполняют в горизонтальном положении больного.
При невозможности внутривенного
введения рентгеноконтрастные вещества, содержащие три атома йода в
молекуле, могут быть введены без побочных местных реакций внутримышечно или подкожно, а у детей — в
роднички, внутримышечно, подкожно, внутрикостно или ректально. Через 1—2 мин после внутривенного
введения препарата наступает насыщение им всей почечной паренхимы.
На снимке, сделанном в этот промежуток времени, получится изображение контрастированной паренхимы почки — нефрограмма (рис. 63).
Чашечно-лоханочная система и мочевые пути при удовлетворительной
функции почек начинают выявляться
на снимке через 5—10 мин после введения рентгеноконтрастного вещест-
 Рис. 64. Экскреторная урограмма: нормальная
картина.
 ва. Поэтому первую экскреторную
урограмму делают через 7—10 мин,
вторую — через 15 — 20 мин и последнюю — через 25 — 30 мин. При нарушении функции почек производят отстроченные снимки — спустя 40 —
60 мин и 1,5 — 2 ч после введения
рентгеноконтрастного вещества. Один
из снимков целесообразно производить на вдохе и выдохе для уточнения степени подвижности почек.
 Противопоказаниями к экскреторной урографии являются непереносимость препаратов йода, острая недостаточность почек, терминальная
стадия хронической недостаточности
почек, выраженная деструкция печени, недостаточность кровообращения
и дыхания, шок и коллапс, бронхиальная астма, аллергические состояния,
беременность (первая половина), ги-
пертиреоз.
 При интерпретации урограмм определяют насыщенность контрастным веществом паренхимы почек, их

Рис. 65. Инфузионная урограмма:
 а — через 3 мин; б — через 5 мин; в — через 10 мин после
введения рентгеноконтрастного вещества.
 величину, форму, положение, контуры; время и интенсивность заполнения контрастным веществом чашечнолоханочной системы, мочеточников и
мочевого пузыря в динамике, состояние верхних отделов мочевых путей.
Время и четкость появления изображения, быстрота эвакуации рентгеноконтрастного вещества служат показателями функционального состояния мочевых путей, а наличие различных деформаций свидетельствует об
органических нарушениях.
 Для определения степени подвижности почек экстреторную урогра-
фию выполняют в горизонтальном и
вертикальном положении больного —
ортостатическая (вертикальная) экскреторная урография (рис. 64).
 Для усиления контрастности изображения мочевых путей на урограм-
ме при обследовании больных на ранних стадиях недостаточности почек
прибегают к инфузионной урогра-
фии. При этой методике больному в
течение 5 — 7 мин вводят внутривенно капельно относительно большую
(60 — 80 мл 60 — 75 %) дозу раствора
рентгеноконтрастного вещества, раз-
 73

веденного в 120 — 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, 5 %
раствора глюкозы или бидистиллиро-
ванной воды. После введения рентгеноконтрастного вещества производят
серию снимков через 1, 3, 5, 10 и 20
мин и более по показаниям (рис. 65).
 Препаратом, нейтрализующим йодосодержащие рентгеноконтрастные
вещества, является тиосульфат натрия.
 Возможные осложнения экскреторной урографии: тошнота, рвота, гиперемия лица, одышка, коллапс.
 Ретроградная (восходящая) пиело-
уретерография проводится при недостаточности информации об анатомических изменениях, полученной с
помощью экскреторной урографии и
при противопоказаниях к ней. Суть
ее заключается в восходящем заполнении мочеточника и почечной лоханки жидким или газообразным
рентгеноконтрастным веществом. Для
исследования по вышеописанной методике производят катетеризацию
мочеточника. Затем по мочеточниковому катетеру медленно вводят подогретое до температуры тела жидкое
рентгеноконтрастное вещество в количестве, не превышающем физиологическую емкость почечной лоханки. Отступление от этой методики
приводит к появлению лоханочно-
почечного рефлюкса и острого пиелонефрита. Не следует вводить в почечную лоханку рентгеноконтрастное вещество до появления боли или
неприятных ощущений в области
почки. Последнее указывает на пере-
растяжение почечных чашек и лоханки и возникновение лоханочно-почечных рефлюксов, играющих важную
роль в патогенезе воспалительных
заболеваний почки. Исследование
проводят с одной стороны. При необходимости в двусторонней восходящей пиелоуретерографии на другой
стороне ее делают спустя 2 — 3 суток.
Одновременную двустороннюю пие-
лоуретерографию производят лишь
по жизненным показаниям. У детей
ретроградную пиелоуретерографию
выполняют под наркозом. Исследова¬
 ние производят в строго асептических условиях и только в стационаре.
 Противопоказаниями к проведению ретроградной пиелоуретерографии являются острые воспалительные заболевания нижних отделов мочевых путей и мужских половых органов, препятствия для введения цистоскопа в нижних отделах мочевых
путей.
 Ретроградная пиелоуретерография
дает четкое представление о деструктивных изменениях и наличии деформации в почечных чашках, лоханке
и мочеточнике (рис. 66), позволяет
определить аномалии почек и мочеточников и др.
 Ретроградная пиелоуретерография
с введением газа — пневмопиелография применяется для диагностики
рентгенонегативных камней (рис. 67).
 К возможным осложнениям ретроградной пиелоуретерографии относятся повреждение мочеточника (рис.
68), атака острого пиелонефрита в
исследуемой почке, сепсис. Поэтому
после окончания исследования для
профилактики осложнений назначают антибактериальную терапию. С
той же целью восходящую пиелоуретерографию у оперируемых больных
следует производить в день операции.
 Антеградная пиелоуретерография —
 получение рентгеновского изображения верхних отделов мочевых путей
при непосредственном введении рентгеноконтрастного вещества в чашечнолоханочную систему почки. Различают
чрескожную пункционную и чрездре-
нажную нисходящую пиелоуретерографию.
 Чрескожная пункционная антеградная пиелоуретерография производится под местной новокаиновой анестезией в положении больного на животе.
Длинной иглой прокалывают кожу под
XII ребром в вертикальном направлении, отступив в сторону от средней линии на 10—12 см. Затем иглу медленно
вводят в сторону почечной лоханки,
одновременно оттягивая поршень
шприца. Появление в нем мочи свидетельствует о попадании иглы в почеч-
 74

Рис. 66. Ретроградная пиело- Рис. 67. Ретроградная пиело- Рис. 68. Ретроградная пиелоуре-
 уретерограмма: стриктура уретерограмма: камень лево- терограмма: повреждение моче¬
 тазового отдела правого мо- го мочеточника,
четочника.
 ную лоханку или чашки. Мочу аспири-
руют, после чего через иглу вводят
в почечную лоханку такое же количество рентгеноконтрастного вещества и делают рентгеновские снимки
(рис. 69). Информативность метода
повышается при выполнении его под
контролем ультразвука.
 Чрездренажную антеградную пие-
лоуретерографию производят в положении больного на спине. Пиело-
или нефростому пережимают на расстоянии 1—2 см от кожи, обрабатывают йодом и пунктируют иглой ближе
к коже. Далее по игле вводят в почечную лоханку рентгеноконтрастное вещество и производят снимок (рис. 70).
 Томография почек (нефротомогра-
 точника катетером.
 фия) — метод послойной рентгенографии почек с применением рентгеноконтрастных веществ или без них.
Основной томографический срез проходит через почечную лоханку, ворота
почки, средину почечной паренхимы.
Томографию применяют в тех случаях, когда необходимо определить положение, контуры и величину почек,
не выявляемые при исследовании
обычными рентгенологическими методами, с целью дифференциальной
диагностики опухоли почки с внепо-
чечными опухолями, камней мочевых
органов с камнями желчного пузыря,
выявления рентгенонегативных камней. Диагностическая ценность томографии почек значительно повыша-
 75

Рис. 69. Чрескожная правосторонняя пункционная антеградная пиелоуретерограмма: гидронефроз III стадии.
 ется при сочетании этого метода с
экскреторной урографией или пнев-
моретроперитонеумом (рис. 71).
 Наибольшую диагностическую ценность представляет компьютерная томография.
 Урокимография — рентгенологический метод, выявляющий сократительную способность верхних отделов
мочевых путей с помощью подвижной
кимографической решетки, расположенной между больным и рентгеновской пленкой. Позволяет выявить начальные признаки нарушения уроди-
намики.
 Урорентгенокинематография — метод изучения двигательной функции
мочевых органов после введения в организм контрастного вещества, выделяемого с мочой, при помощи рентгеновских лучей и киносъемки.
 Пиелорентгеноскопия — метод изучения состояния уродинамики в верхних отделах мочевых путей. Внутривенно (или через мочеточниковый ка¬
 рие. 70. Чрездренажная правосторонняя антеградная пиелоуретерограмма: структура пие-
лоуретрального сегмента.
 тетер) в почечную лоханку вводят
рентгеноконтрастное вещество и производят просвечивание и прицельные
снимки на трохоскопе.
 Пнеэморетроперитонеум — введение газа в пресакральную клетчатку,
связанную с различными слоями за-
брюшинного пространства (пресак-
ральный пневморетроперитонеум), с
целью получения рентгеновского изображения тени почек и надпочечников.
 Больной во время исследования принимает коленно-локтевое положение
или лежит на боку. Под контролем
пальца, введенного в прямую кишку,
вкалывают иглу в точку, расположенную на середине между верхушкой
копчика и задним проходом, и продвигают ее по средней линии крестца параллельно его поверхности. Продвижению иглы предпосылают струю
0,25 % раствора новокаина. Игла
проникает в клетчаточное пространство, расположенное между перед-
 76

Рис. 71. Томограмма после наложения пнев-
моретроперитонеума: нормальная картина.
 ней поверхностью крестца и задней
стенкой прямой кишки, на глубину
8—12 см. После введения новокаина
необходимо убедиться, что из иглы не
поступает кровь. Кислород вводят через
иглу медленно, в течение 10—15 мин,
под небольшим давлением в количестве 1—2 л. После окончания введения
кислорода больного укладывают на
живот в горизонтальном положении.
При этом введенный пресакрально
кислород распространяется по межфасциальным щелям, проникает в за-
брюшинное пространство и окружает
расположенные там органы. Для равномерного распространения кислорода
больному рекомендуют перед снимком несколько раз изменить положение тела (повернуться с бока на бок),
приподнять верхнюю часть туловища, чтобы газ поднялся к диафрагме. По мере распространения кислорода в забрюшинном пространстве при
перкуссии поясничных областей появляется тимпанит. Снимки произво-
 Рис. 72. Урограмма после наложения пневмо-
ретроперитонеума: нормальная картина.
 дят спустя 60—120 мин после введения
кислорода (рис. 72). Для повышения
диагностической ценности пресак-
ральный пневморетроперитонеум можно сочетать с экскреторной урогра-
фией, нисходящей пиелографией, томографией, ангиографией.
 Показаниями к применению пнев-
моперитонеума являются аномалии
почек, опухоли и кисты почек, опухоли надпочечников и забрюшинного
пространства.
 Проведение пневморетроперитоне-
ума противопоказано при гнойно-воспалительных процессах в области копчика и пресакрального клетчатого
пространства, опухоли прямой кишки,
забрюшинном склерозе клетчатки,
острых заболеваниях легких и верхних
дыхательных путей, недостаточности
дыхания и кровообращения.
 Осложнения: гематома, воздушная
эмболия.
 Почечная ангиография — получение рентгеноконтрастного изображе-

Рис. 73. Схематическое изображение трансфеморальной почечной ангиографии (артериографии) по Сельдингеру.
 ния сосудов почки. В зависимости от
пути введения в аорту рентгеноконтрастного вещества различают транслюмбальную и трансфеморальную
аортографию. В последнее время чаще
всего применяется трансфеморальная
аортография. Методика ее заключается в следующем. После обработки операционного поля двумя пальцами левой руки пальпируют бедренную артерию на уровне паховой связки и фиксируют ее. Специальным троакаром
пунктируют бедренную артерию на
2 — 3 см ниже паховой связки. По троакару вводят проводник с эластическим
концом и, фиксируя его, извлекают
троакар. На проводник надевают катетер и вводят его по проводнику в бедренную артерию, а затем в аорту (одновременно извлекая проводник) до
уровня отхождения от нее почечных
артерий (рис. 73). В аорту вводят 20 —
30 мл рентгеноконтрастного вещества
и делают снимки. После получения
 серии рентгенограмм катетер удаляют,
а на место пункции на 2 — 3 ч накладывают груз для профилактики образования гематомы.
 Для получения четкого изображения артериальной системы почки используется селективная почечная артериография, при которой под контролем рентгеноскопии в артерию одной
из почек вводят специальный катетер
с изогнутым концом.
 Почечная артериография противопоказана при резко выраженном атеросклерозе аорты и бедренной артерии, повышенной чувствительности
к препаратам йода, активном туберкулезе легких, декомпенсированной недостаточности кровообращения.
 На ангиограмме почки, полученной
методом селективной почечной артериографии, выделяют четыре фазы
циркуляции рентгеноконтрастного вещества: артериограмму, нефрограмму,
венограмму и экскреторную урограм-
му (рис. 74, 75). По артериограмме
оценивают диаметр и контуры аорты,
главных стволов и ветвей почечных
артерий, наличие аномалий, сужений,
расширений, добавочных сосудов или
зон со сниженной васкуляризацией.
По нефрограмме получают представление о форме и топографии почки.
 Кавография (флебокавография, ве-
нокавография) — метод рентгенологического исследования, позволяющий получить изображение нижней
полой вены. Методика исследования
заключается в пункции бедренной вены, подкожной ее катетеризации и
поясничной пункции нижней полой
вены с последующим быстрым введением в нее рентгеноконтрастного вещества.
 Кавография применяется для диагностики болезни Ормонда (ретропе-
ритонеального фиброза), ретрокава-
льного мочеточника, обтурации или
стеноза нижней полой вены и подвздошных вен, распознавания опухолевого тромба в нижней полой вене,
уточнения причины развития варикоцеле и др.
 Почечная флебография (рис. 76) —
получение рентгеноконтрастного изо-
 78

Рис. 74. Почечная ангиограмма в норме:
 а - артериограмма; 6 — нефрограмма; в — венограмма; г — экскреторная урограмма.
 бражения вен почки. Техника выполнения почечной флебографии идентична методике кавографии, но в отличие от нее в нижнюю полую вену вводят сосудистый катетер с дугообразно изогнутым концом. Почечная флебография показана при реноваскуляр-
ной венозной гипертензии, новообразованиях.
 Тазовая артериография — рентгенологическое исследование артериальной сети таза после введения рентгеноконтрастного вещества. Методика
ее выполнения аналогична чрескожной трансфеморальной аортографии.
 Тазовая флебография — получение
рентгенологического изображения
вен таза. Применяется для определения распространенности рака моче¬
 вого пузыря и предстательной железы.
 Лимфангиоаденография — метод
получения рентгенологического изображения лимфатических сосудов (лим-
фангиография) и лимфатических узлов (лимфаденография). Применяется для выявления регионарных метастазов опухолей мочеполовых органов
в лимфатические узлы. Лимфангиоаде-
нографию выполняют следующим образом. В область I или II межпальцевого промежутка вводят 1 — 1,5 мл 0,4 %
раствора индигокармина. Под местной
новокаиновой анестезией производят
разрез кожи длиной 1, 5 —2 см в средней части тыла стопы, находят окрашенный в синий цвет лимфатический
сосуд и вводят в него иглу. В течение
 79

Рис. 75. Артериограмма (а) и нефрограмма (6), полученные методом селективной почечной артериографии.
 10 мин с помощью автоматического
приспособления вводят в сосуд 3 — 5
мл маслянистого рентгеноконтрастного вещества (йодлипол, этиодол, ли-
пойдол и др.) и через 24 и 48 ч делают
рентгеновские снимки.
 Почечная кистография. Применяется для выявления солитарной кисты
почки путем чрескожной пункции ее
и заполнения рентгеноконтрастным
веществом. По своей методике это исследование аналогично антеградной
пиелографии.
 Цистография — получение рентгенографического изображения мочевого пузыря путем контрастирования его
водорастворимыми йодсодержащими
препаратами (10 — 20 % раствором сер-
гозина, урографина, уротраста, веро-
графина и др.), 10—15 % суспензией
бария сульфата, кислородом или углекислым газом.
 80
 Рис. 76. Почечная флебограмма: нормальная
картина.

Различают экскреторную (нисходящую) и ретроградную (восходящую)
цистографию.
 При ретроградной цистографии
рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела, вводят
через катетер в количестве, не превышающем физиологическую емкость
мочевого пузыря. Катетер извлекают
и делают снимки в переднезаднем и
полубоковых положениях больного.
После цистографии пузырь опорожняют путем мочеиспускания или катетеризации. При исследовании, выполненном в состоянии покоя, можно обнаружить опухоль мочевого пузыря
(рис. 77), пассивный пузырно-мочеточниковый или пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс (обратное
забрасывание содержимого мочевого
пузыря в мочеточник и почечную лоханку) (рис. 78). При выполнении
снимка в момент мочеиспускания в
положении больного на спине — мик-
ционная цистография — выявляют активный рефлюкс. На снимке мочевого пузыря, сделанном после самостоятельного опорожнения его, можно выявить остаточную мочу.
 Кроме рентгеноконтрастного вещества в мочевой пузырь можно ввести кислород — пневмоцистография.
Рентгеноконтрастный препарат можно вводить не только через уретральный катетер, но и через надлобковый
дренаж (рис. 79) путем надлобковой
пункции.
 При экскреторной цистографии
введения катетера в мочевой пузырь не
требуется. Рентгеновские снимки не
всегда четкие. Метод применяется при
невозможности катетеризации мочевого пузыря.
 В случае подозрения на инфильтративный рост опухоли мочевого пузыря
рентгенограммы производятся на одной и той же пленке три раза и более
при различных степенях наполнения
мочевого пузыря — полицистография.
В месте прорастания стенки мочевого
пузыря опухолью вследствие ее ригидности видны будут только контуры.
 Для диагностики аденомы и рака
предстательной железы, опухолей и
 Рис. 77. Ретроградная цистограмма: опухоль мочевого пузыря.
 Г\
 К *
 и
 i
 гтп
 Рис. 78. Ретроградная цистограмма: двусторонний пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.
 81

Рис. 79. Цистограмма: склероз предстательной
железы (рентгеноконтрастное вещество введено через надлобковый дренаж).
 Рис. 80. Варианты осадочной цистограммы (а, 6)
при раке мочевого пузыря.
 камней мочевого пузыря производят
цистографию с комбинированным контрастированием (метод двойного контрастирования) жидким рентгеноконтрастным веществом и кислородом
(лакунарная цистография): в мочевой
пузырь через катетер вводят 15 — 20 мл
жидкого рентгеноконтрастного вещества, а затем — 100— 150 млл кислорода. После производства снимков мочевой пузырь опорожняют.
 Для диагностики опухоли мочевого
пузыря производят осадочную цистографию. Через резиновый катетер вводят в мочевой пузырь 50— 100 мл 10 —
15 % суспензии бария сульфата с добавлением яичного желтка. Катетер
пережимают и фиксируют. Затем больному рекомендуют в течение 40 — 60
мин менять положение тела для лучшего контакта препарата со всей поверхностью слизистой оболочки мочевого
пузыря. После этого мочевой пузырь
опорожняют от бария сульфата и промывают дезинфицирующим раствором
до получения относительно прозрачной жидкости. Через катетер вводят
в мочевой пузырь 100—150 мл кислорода и делают снимки в указанных вы-
 82

ше проекциях (рис. 80). Осадочную
цистографию можно производить в сочетании с пневмоперицистографией.
 Цистопневмотография — сочетание
пневмоцистографии и томографии.
 Перицистография — получение
рентгенологического изображения наружных контуров мочевого пузыря посредством введения газа в околопузыр-
ную клетчатку. Путем надлобковой
или промежностной пункции (или через запирательное отверстие) вводят
по игле 500 — 600 см3 кислорода и делают снимки. Для повышения диагностической ценности перицистогра-
фии ее сочетают с пневмоцистогра-
фией.
 Уретрография — рентгенография
мочеиспускательного канала после заполнения его контрастным веществом.
Различают нисходящую и восходящую,
или ретроградную, уретрографию.
Больного укладывают так, чтобы тень
мочеиспускательного канала проецировалась на мягкие ткани бедра левое косое положение). Половой
член помещают параллельно согнутому бедру и вводят в мочеиспускательный канал шприцем Жане с
резиновым наконечником Тарнавско-
го подогретое до температуры тела
рентгеноконтрастное вещество (15 —
30 % уротраст, верографин и др.).
 Снимок производят в момент введения
в мочеиспускательный канал рентгеноконтрастной жидкости при появлении
ощущения поступления жидкости в
мочевой пузырь или наступлении полной закупорки мочеиспускательного
канала. Задний отдел мочеиспускательного канала при такой методике
исследования заполняется слабо ввиду
препятствия, создаваемого наружным
сфинктером для прохождения рентгеноконтрастного вещества (рис. 81), и
имеет вид узкой полосы. Чтобы получить на рентгенограмме четкое изображение заднего отдела мочеиспускательного канала, производят нисходящую (микционную) уретрографию.
Для этого мочевой пузырь предварительно заполняют рентгеноконтрастной жидкостью и делают снимок в
момент мочеиспускания.
 I
 Ль
 Рис. 81. Ретроградная уретрограмма: нормальная картина.
 Везикулография — рентгенологическое исследование семенных пузырьков после заполнения их контрастным
веществом (рис. 82). Различают восходящую и нисходящую везикулогра-
фию.
 Рис. 82. Везикулограмма: нормальная картина.
 83

Рис. 83. Цистограмма, полученная при исследовании аденомы предстательной железы.
 Восходящую везикулографию выполняют путем катетеризации семя-
выбрасывающих протоков с последующим введением в них рентгеноконтрастного вещества и рентгенографией.
 При нисходящей везикулографии
рентгеноконтрастное вещество вводят
в семявыносящие протоки путем их
пункции.
 Везикулография показана при подозрении на опухоль или туберкулез семенных пузырьков, рак предстательной железы, при облитерации семявы-
брасывающих протоков.
 Простатография — рентгенологическое исследование предстательной
железы с помощью искусственного
контрастирования окружающих ее
органов и тканей. В мочевой пузырь
вводят рентгеноконтрастное вещество (жидкое или газообразное) и производят снимок в прямой и полубоко-
вой проекциях. На цистограмме отчетливо видны контуры увеличенной
предстательной железы (рис. 83).
 Простатографию можно выполнить
и путем введения рентгеноконтрастного вещества непосредственно в
ткань предстательной железы.
 РАДИОНУКЛИДНЫЕ (РАДИОИЗОТОПНЫЕ)
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
 Радионуклидная ренография — получение графического изображения динамики накопления и выведения каждой почкой радиофармацевтического
препарата. Исследование проводят на
отечественной установке типа «УРУ»
и соответствующих приборах различных зарубежных фирм в положении
больного сидя или лежа на животе.
Специальная подготовка к исследованию не требуемся. В качестве меченого
соединения используют гиппуран меченный l31J или 13М. Вводят внутривенно 0,2 —0,3 мкКи на 1 кг массы тела
больного в объеме не более 1 мл и с
помощью автоматической фиксации
самопишущими приборами получают
график основных этапов транспорта
радиофармацевтического препарата из
крови через почки в мочевой пузырь,
а также очищения от него крови.
 Ренограмма состоит из трех сегментов: васкулярного, секреторного и экскреторного, характеризующих функцию различных анатомических отделов почки (рис. 84). Первый сегмент
кривой демонстрирует характер прохождения радионуклида в системе почечной артерии; второй — процесс
секреции препарата эпителием канальцев нефронов; третий — процесс
выведения радионуклида из чашечнолоханочной системы в мочевой пузырь.
 Противопоказаний к применению
радионуклидной ренографии нет.
 Одной из разновидностей радионуклидной ренографии является радионуклидная реноцистография. Последняя отличается тем, что третий
датчик регистрирует не клиренс крови, а динамику радионуклида над мочевым пузырем, что позволяет определить количество остаточной мочи и выявить пузырно-мочеточниковые рефлюксы (рис. 85).
 84

Химическая близость гиппурана
к парааминогиппуровой кислоте
(П АГ) позволяет использовать его для
изучения функции проксимальной части канальцев нефронов путем определения эффективного почечного кровотока (ЭПК). Регистрация кривой клиренса и последующий подсчет количества радиофармацевтического препарата во взятом у больного 1 мл крови
позволяет получить представление
о величине ЭПК. В норме она колеблется от 800 до 1200 мл/мин.
 Для радионуклидного исследования
величины клубочковой фильтрации
используют нефротропные соедине-
ния |69УЬ-ЭДТ и |б9УЬ-ДТПА. Воз-
можно одновременное определение
почечного кровотока и клубковой
фильтрации путем одномоментного
введения 169УЬ-ДТПА и 131.1-гиппурана
с использованием многоканального
анализатора, автоматически корригирующего поток излучений различных
радионуклидов.
 Сканирование почек (сцинтигра-
фия) — метод получения изображения почек на бумаге (сканограмма)
путем графической регистрации гамма-излучения (рис. 86) радиофармацевтического препарата, в качестве которого применяется неогидрин (про-
меран), меченный 197 Hg или 203Hg.
 Радионуклид вводят внутривенно
в количестве 1—2 мкКи на 1 кг массы
тела больного. Исследование проводят через 30 — 60 мин после введения в
положении больного лежа на животе. Сканирование почек позволяет
получить данные об анатомических и
функциональных изменениях диффузного и очагового характера.
 В последние годы широкое распространение получила динамическая компьютерная сцинтиграфия. Исследования проводится с помощью гамма-камер. В качестве нефротропного соединения применяют l3lJ или l25J-rnn-
пуран и промеран. При исследовании
этим методом обеспечивается запись,
хранение и последующая обработка
информации, характеризующей не только состояние паренхимы почки, но
и функцию ее различных сегментов.
 HBml
 Luail.
 ■■■
 ZE
 Рис. 84. Радионуклидная ренограмма: нормальная картина.
 Сцинтиграмма представляет собой
цветное изображение на экране дисплея или имеет вид графика. С экрана
дисплея может быть выполнена моментальная фотография. Максимальное
накопление радионуклида в почке
наступает через 3 — 5 мин после его
введения (рис. 87).
 Лимфосканирование. Метод основан на избирательном накоплении
в лимфатических узлах коллоидных
частиц. Для исследования применяют радиоактивный мелкодисперсный
препарат 199Аи. Последний вводят
под кожу тыла обеих стоп в про-
 Рис. 85. Радионуклидная реноцистограмма при
левостороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе:
 1 — правая почка; 2 — левая почка; 3 — мочевой пузырь.
 85

Рис. 86. Сканограмма почек: нормальная картина.
 межутке между I и II пальцами и
через 12 и 24 ч выполняют сканирование и сцинтиграфию. В норме изображение лимфатических путей на
сцинтиграмме характеризуется равномерным распределением радионуклида в паховых, подвздошных, иарака-
вальных, парааортальных лимфатических узлах и в печени.
 Сканирование (сцинтиграфия)
яичек — метод регистрации распределения радионуклида, поглощенного
 Рис. 87. Сцинтиграмма почек: нормальная картина.
 паренхимой яичка. Для исследования применяют 10—15 %"Тс-пертех-
нетат. Радионуклиды в количестве
5 — 7 мКи (при расположении яичек
в мошонке) или 10—15 мКи (при расположении яичек в брюшной полости)
вводят внутривенно и выполняют сканирование и сцинтиграфию. На сцинтиграмме удается определить не только накопление радионуклида, но и установить при компьютерной обработке размеры яичка и его функциональное состояние.
 Радионуклидная урофлоуметрия —
 определение количества остаточной
мочи с помощью 131)-гиппурана. Метод состоит в определении накопления радионуклида в мочевом пузыре
до и после мочеиспускания. Количество остаточной мочи определяют но
формуле
 где Нх — уровень радиоактивности до
мочеиспускания, Н2 — уровень радиоактивности после мочеиспускания,
V — объем мочи.
 86

АНОМАЛИИ ПОЧЕК, МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
 Аномалии почек, мочевых путей
и мужских половых органов составляют более 40 % всех врожденных аномалий.
 АНОМАЛИИ ПОЧЕК
 Существует ряд классификаций аномалий почек. Наиболее распространенной из них является классификация, согласно которой выделяют следующие виды аномалий: 1) аномалии
почечных сосудов; 2) аномалии количества; 3) аномалии величины; 4)аномалии положения; 5) аномалии взаиморасположения; 6) аномалии структуры; 7) сочетанные аномалии.
 АНОМАЛИИ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ
 Врожденные аномалии почечных артерий Н. А. Лопаткин (1982) делит на
аномалии количества, положения, формы и структуры. К аномалиям количества и положения относятся добавочная артерия (рис. 88), идущая чаще
всего к нижнему полюсу почки; двойная почечная артерия при наличии
двух равноценных стволов; множест-
 Рис. 88. Экскреторная урограмма: дефект наполнения правого мочеточника в области сдавления его нижнеполярной добавочной артерией.
 Рис. 89. Уретеропиелонеостомия:
 а - отсечение мочеточника вместе с прилегающим участком почечной лоханки; б — мочеточник проведен под сосудом
и подшит к почечной лоханке.
 87

венные артерии. Эти аномалии могут
стать причиной нарушения оттока
мочи и развития гидронефротической
трансформации почки. В последнем
случае показано хирургическое вмешательство — уретеропиелонеостомия
(рис. 89).
 К аномалиям формы и структуры относятся аневризмау фиброму окулярный стеноз основной или добавочной
артерии.
 Диагностика аномалий почечных артерий возможна только с помощью почечной артериографии.
 Врожденные аномалии почечных
вен связаны с нарушениями развития нижней полой вены. Чаще всего
встречаются аномалии левой почечной вены: кольцевидная вена, ретро-
аортальная вена, экстракавальное впадение веныу множественные вены.
 Кольцевидная левая почечная вена
с браншами, проходящими одна сзади,
а вторая впереди аорты, становится
причиной венозной вазоренальной гипертензии. Ретроаортальная вена также является предпосылкой для возникновения гипертензии в венах левой
почки. Отмечаются протеинурия, гематурия.
 Диагноз аномалий почечных вен
устанавливают с помощью почечной
флебографии, кавографии.
 АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА ПОЧЕК
 Аплазия (агенезия) почки — отсутствие почки — может быть односторонней или двусторонней. Односторонняя аплазия известна в основном
под названием «единственная», или
«солитарная», почка. Встречается в
0,1 % вскрытий. Может сочетаться
с отсутствием мочеточника (рис. 90).
Непостоянным симптомом является
атрофия мочепузырного треугольника
на стороне недостающей почки, отсутствие одного из мочеточниковых отверстий в мочевом пузыре (рис. 91).
 Диагноз односторонней почечной
аплазии устанавливают с помощью
хромоцистоскопии, экскреторной уро-
графии и пневмоперитонеума, радионуклидного и ультразвукового сканирования почек, ангиографии.
 Удвоение почки — наиболее распространенная аномалия количества.
По данным аутопсий встречается с
частотой 1 : 150—1 : 200. Удвоенная
почка увеличена по длине, нередко на
 Рис. 90. Аплазия левой почки:
 а — отсутствие мочеточника; б — мочеточник в виде небольшого, слепо заканчивающегося хода.
 88

Рис. 91. Цистоскопическая картина при аплазии правой почки:
 а - нормальный мочепузырный треугольник, правое мочеточниковое отверстие отсутствует, левое не изменено, о
отсутствует правая половина мочепузырного треугольника и правое мочеточниковое отверстие, левое не изменено.
 Рис. 92. Уретероииелограмма: удвоение правой (а) и левой (6) почечной лоханки.

Рис. 93. Удвоение почки:
 а — двустороннее с удвоением мочеточника справа и раздвоением слева; 6 — одностороннее с удвоением левой почечной
лоханки и расщеплением мочеточника.
 Рис. 94. Схема пластических операций, выполняемых при заболеваниях удвоенной почки:
 а уретероуретероанастомоз; б - уретеропиелоанастомоз; в геиинефрэктомия.

ней имеется более или менее выраженная бороздка, разделяющая верхнюю
и нижнюю ее части. Верхняя часть
обычно меньше нижней. Кровоснабжение удвоенной почки осуществляется
двумя почечными артериями. У ряда
лиц с такой аномалией имеется только
удвоение почечных лоханок, которые
часто соединяются между собой, образуя в продолжении один лоханочно-
 Рис. 95. Варианты локализации третьей, добавочной, почки (а, 6, в).
 мочеточниковый сегмент. Соединение
обеих почечных лоханок может выглядеть по-разному: чаще всего они идут
параллельно, реже — верхняя почечная лоханка соединяется с верхним
краем нижней (рис. 92).
 При полном удвоении почки в каждой из ее половин имеется отдельная
чашечно-лоханочная система. От каждой почечной лоханки в этом случае
отходит мочеточник (рис. 93).
 Чаще всего оба мочеточника удвоенной почки открываются двумя отверстиями в мочевой пузырь (ureter duplex), реже встречается расщепленный
мочеточник (ureter fissus).
 Диагноз удвоенной почки может
быть установлен на основании данных
экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, сканирования почек и почечной артериографии.
 При заболевании одной из половин
удвоенной почки по показаниям производят пластические операции (пиелопиелоанастомоз, уретероуретероа-
настомоз, уретеропиелоанастомоз
(рис. 94, а, 6), геминефрэктомию
(рис. 94, в).
 Добавочная почка встречается чрезвычайно редко. Имеет отдельное кро¬
 91

воснабжение и отдельные пути оттока
мочи (рис. 95). Основными методами
диагностики этой аномалии являются
экскреторная урография, сканирование почек, эхография, почечная артериография.
 АНОМАЛИИ ВЕЛИЧИНЫ ПОЧЕК
 К аномалиям величины почек относится гипоплазия почки — врожденное уменьшение. Гипоплазия почки
может быть одно- или двусторонней.
Различают две формы гипоплазии
почки: рудиментарную и карликовую
почки.
 Рудиментарная почка — орган, остановившийся на очень раннем этапе эмбрионального развития. Она представляет собой склеротическую массу размером от 1 до 3 см.
 Рис. 96. Ретроградная пиелоуретерограмма: гипоплазия левой почки (карликовая почка), конфигурация почечных чашек сохранена.
 Карликовая почка — это нормальная почка уменьшенных размеров
(рис. 96). При выраженной гипоплазии могут быть деформированы почечные чашки (рис. 97). При односторонней выраженной гипоплазии может
наблюдаться компенсаторная гипертрофия второй почки. При двусторонней выраженной гипоплазии отмечаются признаки недостаточности почек.
 Гипоплазия почки может сочетаться с олигонефронией — резким
уменьшением количества нефронов,
преобладанием в паренхиме межуточной ткани.
 Диагностируют гипоплазию с помощью экскреторной урографии, радионуклидного и ультразвукового сканирования почек, почечной артериографии, восходящей пиелографии.
 Рис. 97. Экскреторная урограмма: гипоплазия
левой почки; отмечается деформация почечных
чашек.
 92

Рис. 98. Типы дистопии почки:
 1 — тазовая; 2 — подвздошная; 3 — поясничная; 4 — торакальная; 5 — нормальное расположение почки.
 Рис. 99. Варианты перекрестной дистопии почек:
 о — гетеролатеральная; 6 — перекрестная единственной врожденной почки; в — слияние мочеточников, идущих от двух
нормально расположенных почек и открывающихся в мочевом пузыре одним отверстием.
 АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПОЧЕК
 К аномалиям положения почек относятся различные виды дистопий.
Встречаются такие аномалии нередко,
с частотой в среднем 1 : 800, а у детей,
страдающих урологическими заболеваниями,— в 1 % случаев.
 Дистопия почки — результат нарушения движения почки во время эмбрионального развития (рис. 98). Наи-
 93

более распространенными являются
тазовая дистопия, при которой почка
находится в малом тазу, поясничная —
на уровне IV поясничного позвонка
и подвздошная — на уровне крестцово-подвздошного сустава. В значительно более редких случаях продвижение
почки происходит дальше, чем обычно,
и она проникает выше диафрагмы —
 грудная наддиафрагмальная, торакальная дистопия или переходит на противоположную сторону позвоночника —
перекрестная дистопия (рис. 99). Чем
ниже расположена почка, тем больше
нарушена ее ротация.
 Диагноз дистопии почки может быть
установлен на основании данных экскреторной урографии, восходящей
 Рис. 100. Аномалии взаиморасположения почек:
 а — подковообразная почка; 6 — S-образная почка; в — L-образная почка; г — галетообразная почка.
 94

пиелографии, радионуклидного и ультразвукового сканирования, почечной
артериографии.
 АНОМАЛИИ ВЗАИМОРАСПОЛОЖЕНИЯ
ПОЧЕК
 Аномалии взаиморасположения почек заключаются в их сращении, в результате чего появляется одна большая
 почка. Количество мочеточников и почечных лоханок при этом не меняется.
В зависимости от вида сращения различают подковообразную,S-образную,
L-образную и галетообразную почку
(рис. 100). Сращение почек сочетается с одно- или двусторонней их дистопией.
 Наиболее распространенной формой сращения является подковообраз-
 Рис. 102. Резекция перешейка подковообразной почки (а), мочеточники располагаются таким
образом, чтобы предупредить их сдавление и перегиб (6).
 95

ная почка. В подавляющем большинстве случаев сращение происходит в области нижних полюсов. Мочеточники
перебрасываются через перешеек, а в
некоторых случаях нижний конец почки, что может создать препятствие для
оттока мочи и способствовать развитию гидронефроза, камнеобразова-
нию, возникновению пиелонефрита,
злокачественного новообразования
(рис. 101). При оперативном лечении,
кроме устранения имеющегося патологического процесса, производят резекцию перешейка, соединяющего
концы почек, и придают правильное
положение мочеточникам во избежание нарушений уродинамики (рис.
102).
 АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ ПОЧЕК
 Из семейных дисплазий следует выделить нефронофтиз Фанкони (ювенильный нефронофтиз, идиопатическую семейную нефрофтизию, идиопатическую семейную малую почку).
Морфологически эта аномалия характеризуется первоначальным поражением канальцев нефронов. Клинически аномалия характеризуется симптомами хронической недостаточности почек. Диагноз основывается на
семейном характере аномалии и гипо-
кальциурии.
 Синдром Альпорта — наследственная нефропатия, сочетающаяся с глу¬
 хотой и поражением глаз (катаракта,
пигментный ретинит). Нефропатия
протекает по типу хронического гло-
мерулонефрита или пиелонефрита.
Характеризуется гематурией, протеинурией, лейкоцитурией. Наблюдается только у мальчиков.
 Поликистоз — наследственное заболевание, передающееся преимущественно по материнской линии. При
злокачественном течении количество
сохранившихся нефронов незначительное, вследствие чего больные погибают в раннем детском возрасте. При
латентном течении количество нефронов достаточно для сохранения гомеостаза.
 Макроскопически поликистозная
почка значительно увеличена, состоит
из множества кист различной величины (рис. 103). В подавляющем большинстве случаев поликистоз почки —
двусторонняя аномалия. При пальпации с обеих сторон определяются увеличенные, плотные, бугристые, болезненные почки. При исследовании крови обнаруживается нарастающая анемия, лейкоцитоз, нарушение щелочнокислотного равновесия (при развитии
недостаточности почек). Еще до появления осложнений для поликистоза
характерна изостенурия, в последующем переходящая в гипоизостенурию.
При присоединении пиелонефрита
наблюдаются лейкоцитурия, бактери-
 Рис. 103. Схематическое изображение вариантов пиелограмм при поликистозе почек (а, б, в).
 96

урия. Протеинурия остается умеренной. На экскреторной урограмме обнаруживаются характерные изменения чашечно-лоханочной системы
вследствие сдавления ее множественными кистами: почечная лоханка и чашки вытянуты, ветвисты, имеют сфе¬
 рические, серповидные контуры
(рис. 104).
 При наличии приступов боли, быстрого увеличения размеров почек показаны пункция и иссечение стенок
крупных кист и пунктура мелких —
игнипунктура (рис. 105). Такая опера-
 Рис. 105. Игнипунктура при поликистозе почек:
 а - пункция больших кист; 6 — иссечение стенок больших кист.
 97

Рис. 106. Схематическое изображение мультикистозной левой почки:
 а с сохранением мочеточника; б — с аномалией мочеточника.
 ция уменьшает внутрипочечное давление и улучшает условия функции еще
сохранившихся нефронов.
 Мультикистоз отличается от поли-
кистоза почек полным отсутствием
нефронов, частым сочетанием с аномалией мочеточника (рис. 106).
Двусторонний процесс несовместим
с жизнью.
 Солитарная киста почки — одиночная крупная киста, расположенная
чаще всего на уровне нижнего конца
почки и содержащая прозрачную желтоватую жидкость.
 На экскреторных урограммах видна
деформация почечных чашек за исключением кист, исходящих из периферического отдела паренхимы почки; на ретропневмограмме отмечается
округлая тень, связанная с тенью почки (рис. 107). На ангиограмме определяется бессосудистый участок, соответствующий локализации кисты
 Рис. 107. Экскреторная урограмма> солитарная
киста правой почки, определяется деформация
почечных чашек.
 98

Рис. 108. Почечная ангиограмма при солитарной кисте левой почки:
 а - артериограмма; б — венограмма; в — нефрограмма (стрелкой указан бессосудистый участок, соответствующий расположению кисты).
 (рис. 108). На сканограмме отсутствует накопление радионуклида. На
кистограмме контуры полости кисты
ровные.
 Лечение оперативное заключается в
иссечении наружной стенки кисты и
обшивании краев непрерывным захлестывающим кетгутовым швом (рис.
109).
 Дермоидная киста почки встречается чрезвычайно редко. До операции
диагноз может быть поставлен на ос¬
 новании определения на рентгенограмме зубов, костей на уровне прощупываемого образования.
 Лоханочная киста фактически является дивертикулом почечной лоханки,
сообщающимся с почечной чашкой
узким ходом. Диагноз ставится на
основании данных экскреторной уро-
графии и ретроградной пиелографии
(рис. 110).
 Окололоханочная киста встречается
редко и представляет собой расширен-
 Рис. 109. Схематическое изображение оперативных вмешательств при солитарной кисте почки:
 а — иссечение свободных стенок кисты и обновление краев раны; б, в — иссечение свободных стенок кисты с последующей
тампонадой ее полости околопочечной клетчаткой.
 99

Рис. 110. Схематическое изображение лоханочной кисты.
 Рис. 111. Экскреторная урограмма: окололоха-
ночная киста левой почки (отклонение мочеточника к позвоночнику, сдавление позвоночника,
дефект наполнения почечной лоханки).
 ный, склерозированный вследствие воспалительного процесса лимфатический сосуд. Располагается глубоко
в почечной пазухе. На урограммах и
пиелограммах отмечается дефект наполнения почечной лоханки (рис. 111).
Лечение заключается в иссечении кисты.
 Губчатая почка характеризуется образованием в мозговом веществе почки
мелких кист вследствие расширения
собирательных почечных трубочек
(рис. 112). Признаки недостаточности
почек отсутствуют. В последующем
в кистах могут образовываться небольшие конкременты, что приводит к возникновению боли, почечной колики,
гематурии. На обзорной рентгенограмме обнаруживаются тени мелких конкрементов, на экскреторной урограм-
ме — небольшие полости, расположенные у верхушек почечных чашек
в виде губки или гроздьев винограда.
Лечение консервативное.
 Рис. 112. Схематическое изображение губчатой
почки.
 100

АНОМАЛИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ
МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
 Агенезия мочеточника. При агене-
зии почки мочеточник может отсутствовать. В некоторых случаях агене-
зии мочеточник заканчивается слепо
на некотором расстоянии от мочевого
пузыря.
 Самой частой аномалией является
удвоение верхних отделов мочевых путей: имеются две почечные лоханки,
каждая из которых переходит в мочеточник. При полном удвоении мочеточников они достигают мочевого пузыря, где каждый из них открывается
самостоятельным отверстием. При
частичном удвоении оба мочеточника
соединяются и открываются в мочевой пузырь одним отверстием — расщепленный мочеточник.
 При полном удвоении расположение мочеточниковых отверстий подчиняется следующему правилу: в преобладающем большинстве случаев мочеточники перекрещиваются, в связи
с этим отверстие мочеточника верхней
половины почки открывается дистальнее отверстия нижней половины, ближе к внутреннему отверстию мочеиспускательного канала.
 Неосложненное удвоение верхних
отделов мочевых путей протекает бессимптомно. При наличии рефлюксов
наступают осложнения — пиелонефрит, гидронефротическая трансформация с характерными для этих заболеваний симптомами.
 Диагноз ставится на основании результатов цистоскопии (рис. 113) (три
или четыре мочеточниковых отверстия
при двусторонней аномалии), но главным образом на основании данных
экскреторной урографии, так как при
расщепленном мочеточнике количество мочеточниковых отверстий остается неизменным (рис. 114).
 Уретероцеле — расширение внутри-
пузырного отдела мочеточника, обусловленное узостью мочеточникового
отверстия. Представляет собой кистоподобное образование размером от горошины до яйца (рис. 115). Уретероцеле четко видно при цистоскопии. При
 Рис. ИЗ. Цистоскопическая картина: двустороннее удвоение почек и мочеточников.
 Рис. 114. Экскреторная урограмма:
 а — удвоение почечных лоханок и расщепление мочеточни
ка; 6 — полное удвоение левой почечной лоханки и моче
точника.
 101

Рис. 115. Уретероцеле левого мочеточника.
 рентгенологическом исследовании
определяется расширение мочеточника, более выраженное в дистальном отделе и напоминающее по форме голову змеи (рис. 116).
 При небольшом уретероцеле лечение заключается в эндовезикальной
электрорезекции части стенки с целью увеличения диаметра мочеточникового отверстия. При крупных уретероцеле показано оперативное вмешательство, во время которого иссекается стенка кисты и создается про-
тиворефлюксная защита (рис. 117).
 При ахалазии мочеточника (нервно-мышечной дисплазии, мегалоурете-
ре) механического препятствия к отто-
 Рис. 116. Экскреторная урограмма: уретероцеле
левого мочеточника.
 ку мочи нет. При ахалазии расширяется тазовый отдел мочеточника, при ме-
галоуретере весь мочеточник на всем
 Рис. 117. Иссечение уретероцеле (а, б).
 102

Рис. 118. Цистограмма при нервно-мышечной дисплазии мочеточников:
 а — мочеточниковый рефлюкс; б — двусторонний мегалоуретер и мочеточниковый рефлюкс.
 Рис. 119. Операция Бишоффа при
нервно-мышечной дисплазии мочеточника:
 а, б — линия пересечения мочеточника (схема резекции мегауретера); в, г — из оставшейся части мочеточника сформирована
трубка и сшита с сохранившимся отрезком
мочеточника.

Рис. 120. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь но методу Политано — Лидбеттера:
 а линии разрезов; 6 - образование туннеля мод слизистой оболочкой мочевого пузыря; в, г, д — проведение мочеточника
через туннель; е - наложение швов на стенку мочеточника и слизистую оболочку мочевого пузыря.
 протяжении. Следующим этапом является вовлечение полостей почки
и возникновение уретерогидронеф-
роза.
 На экскреторных урограммах при
ахалазии определяется наличие выраженного расширения тазового отдела
мочеточника, при мегалоуретере расширение и удлинение всего мочеточника. Мочеточник имеет множественные изгибы и похож на петлю тонкой
кишки (рис. 118).
 Лечение основывается на коррекции
мочеточника, борьбе с инфекцией и
нарушениями гомеостаза. Основными видами оперативного лечения являются создание дубликатуры из рас¬
 ширенного мочеточника, антиреф-
люксный уретероцистоанастомоз (рис.
119, 120, 121).
 Аномалии траектории мочеточника
 относятся к его начальному, срединному и терминальному отделам. Одним из видов такой аномалии является
ретрокавальный мочеточник, т. е.
огибающий нижнюю полую вену.
Выявить аномалию траектории мочеточника позволяет рентгенографическое исследование (рис. 122). При решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению основную роль играет наличие осложнений.
 По средине своей траектории мочеточник иногда проходит позади под¬
 104

Рис. 121. Операция при нервно-мышечной дисплазии мочеточника по Н. А. Лопаткину —
Л. Н. Лопаткиной:
 а — уровень резекции нижнего цистоида; б, в - антирефлюксный способ уретероцистонеоанастомоза; г — схема
образования дупликатуры (1, 4) и антирефлюксного (запирательного) аппарата мочеточника (2, 3).
 вздошной артерии — ретроилиакаль-
ный мочеточник.
 Синдром яичковой вены обусловлен
пережатием мочеточника венами яичка. Наблюдается справа.
 Эктопия мочеточникового отверстия. Аномалией траектории терминального отдела мочеточника является
эктопия его отверстия. Чаще всего наблюдается при удвоении мочеточников. Эктопированным оказывается мочеточниковое отверстие верхней половины почки. Мочеточник заканчивается в заднем отделе мочеиспускательного канала, своде влагалища, наружных половых органах у женщин, очень
редко в семенных пузырьках, прямой
кишке (рис. 123).
 При цистоскопии видно одно мочеточниковое отверстие, но возможно
наличие и двух отверстий при удвоении мочеточника. Экскреторная уро-
графия при удвоении мочеточника
дает возможность правильно ориентироваться в диагнозе.
 Лечение оперативное: уретероцисто-
неостомия, геминефроуретерэктомия.
 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
может быть обусловлен врожденной
 Рис. 122. Экскреторная урограмма: ретрокаваль-
ный правый мочеточник.
 105

Рис. 123. Эктопия мочеточникового отверстия:
 а — в преддверие влагалища; б — в мочеиспускательный канал; в
 недостаточностью замыкательного аппарата мочеточниковых отверстий или
нарушением проходимости пузырноуретрального сегмента и хроническим
воспалительным процессом.
 Диагностика аномалии осуществляется на основании результатов цисто-
графии и радионуклидного сканирования.
 ГИДРОНЕФРОЗ
 Гидронефроз (гидронефротическая
трансформация) — стойкое прогрессирующее расширение чашечно-лоханочной системы с атрофией почечной
паренхимы и нарушением ее функций,
обусловленными нарушением оттока
мочи.
 Причинами гидронефроза являются
 сужение лоханочно-мочеточникового
сегмента, высокое отхождение мочеточника, сдавление его кровеносными
сосудами, эмбриональными тяжами
и спайками и др. В зависимости от причины возникновения различают гидронефроз, вызванный: 1) препятствием
в области лоханочно-мочеточникового сегмента; 2) препятствием по ходу мочеточника; 3) препятствием в
нижних отделах мочевых путей;
4) нейрогенными нарушениями в мочевых органах.
 Различают два вида гидронефроза:
\)первичный, или врожденный, развивающийся вследствие врожденного
препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента или по ходу
мочеточника; 2) вторичный, или приобретенный, являющийся осложнением
 106

какого-либо заболевания (камня лоханки или мочеточника, педункулита,
опухолей почки и др.).
 Гидронефроз бывает асептический
и инфицированный, открытый, закрытый и интермиттирующий.
 Течение гидронефротического процесса делят на три стадии. С патоморфологической точки зрения I стадия
соответствует пиелоэктазии (расширение только почечной лоханки с умеренным нарушением функции почки);
 II стадия — прегидронефрозу (гидро-
каликозу — расширение почечной лоханки и почечных чашек, уменьшение
толщины паренхимы почки с выраженным нарушением ее функции);
 III стадия — гидронефрозу (атония
почечной лоханки, атрофия паренхимы). В этой стадии почка превращается в одну большую полость, емкость
которой может достигать 2 л и более. По мере развития гидронефроза в одной почке контралатеральная почка увеличивается в размерах. В ней развивается компенсаторно-приспособительный процесс, обеспечивающий гомеостаз.
 Присоединение инфекции ускоряет
процесс гибели почки.
 Клинические симптомы, характерные только для гидронефроза, отсутствуют. Асептический односторонний
гидронефроз может длительное время
протекать бессимптомно. Одним из
частых симптомов гидронефроза является боль в области почки. Интенсивность ее (тупая ноющая, ощущение тяжести в области почки или почечная
колика, постоянная или периодическая) зависит от степени сужения мочевых путей, наличия и активности инфекции и других факторов. Во время
почечной колики почка доступна пальпации, напряжена, болезненна. Нередко боль сочетается с гематурией, повышением температуры тела и ознобом.
Иногда гематурия является единственным симптомом гидронефроза.
 Частыми осложнениями гидронефроза являются острый и хронический
пиелонефрит. Гидронефроз, осложненный пиелонефритом, проявляется
резкой болью, ознобом, повышением
 Рис. 124. Экскреторная урограмма: стриктура
левого лоханочно-мочеточникового сегмента,
гидронефроз.
 температуры тела, тошнотой, рвотой,
иногда повышением артериального
давления. При выраженном гидронефрозе небольшая травма бывает причиной разрыва гидронефротической
почки.
 В терминальной стадии заболевания
почка пальпируется в виде большого,
относительно подвижного, иногда болезненного образования гладко-эластической консистенции.
 Лейкоцитурия определяется при
инфицированном гидронефрозе.
 На обзорной урограмме обнаруживают гомогенную тень в области почки
или несколько ниже ее. На экскреторных урограммах видно раширение почечной лоханки, чашек либо чашечнолоханочная система представлена в
виде большого мешка, наполненного
контрастированной мочой. Нередко
удается определить и причину гидронефроза (рис. 124).
 107

Рис. 125. Операция Андерсона — Хайнса — Бишоффа при стриктуре лоханочно-мочеточникового
сегмента:
 а — линии разрезов при субтотальной резекции почечной лоханки и суженного лоханочно-мочеточникового сегмента; 6 —
образование каудального лоскута почечной лоханки; в — ушивание на интубационной трубке остатков почечной лоханки
и подшивание мочеточника.
 При выраженном нарушении функции почки облегчают диагностику отстроченные снимки — спустя 1, 2, 3 ч
и более после введения рентгеноконтрастного вещества. При значительном сужении лоханочно-мочеточникового сегмента контрастное вещество
ниже этого места не проходит и мочеточник не наполняется. Для его контрастирования выполняют ретроградную пиелографию. При отсутствии
 функции почки для выявления изменений в ней производят чрескожную
антеградную пиелоуретерографию.
 На реновазограммах почечные сосуды истончены, дугообразно вытянуты.
При радионуклидном сканировании
определяется изолиния или сильное
понижение всех сегментов ренограм-
мы; при сцинтиграфии — уменьшение количества импульсов на проекции больной почки.
 Рис. 126. Операция Кучеры при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента:
 а - линии отсечения мочеточника и субтотальной резекции почечной лоханки; б - конец мочеточника элипсовидно закруглен; в — анастомоз между остатками почечной лоханки и мочеточником.
 108

Рис. 127. Нефрэктомия:
 а — пересечение мочеточника между лигатурами; б, в — наложение лигатуры на почечные сосуды; г, д — пересечение сосудов
почки.
 Гидронефроз дифференцируют с
опухолью, туберкулезом почки, неф-
роптозом, солитарной кистой, полиме-
гакаликозом.
 Лечение гидронефроза только оперативное. В зависимости от причины
гидронефроза, локализации вторичных изменений в чашечно-лоханочной
системе применяются различные пластические и восстановительные операции: уретеролиз, резекция лоханочно-мочеточникового сегмента и др.
(рис. 125, 126). При атрофии почечной паренхимы показана нефрэктомия (рис. 127).
 Прогноз при своевременно проведенной операции благоприятный, больные сохраняют трудоспособность.
Функция инфицированной почки пос¬
 ле операции улучшается незначительно из-за наступивших склеротических
изменений в почечных клубочках и канальцах нефронов.
 УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗ
 Уретерогидронефроз — расширение мочеточника, почечной лоханки
и чашек с постепенным снижением
функции почки и атрофией паренхимы. Различают первичный, или врожденный, уретерогидронефроз (сужение мочеточникового отверстия, уре-
тероцеле и др.) и вторичный, или приобретенный (мочекаменная болезнь,
травма и др.). Уретерогидронефроз
может быть одно- и двусторонним.
 109

Рис. 128. Нефроуретероэктомия.
 В развитии уретерогидронефроза
при нарушении проходимости мочеточника в тазовом отделе различают
пять стадий: 1) снижение тонуса и расширение тазового отдела мочеточника; 2) снижение тонуса и сократительной способности мочеточника и нарушение экскреторной функции почки;
3) распространение снижения тонуса
на почечную лоханку и чашки, снижение секреторно-экскреторной функции почек; 4) снижение тонуса и мо-
торно-эвакуаторной функции верхних
отделов мочевых путей, повышение
интралюминального давления и резкое
нарушение функции почек; 5) атрофия паренхимы почки.
 Длительное время уретерогидроне-
фроз может протекать без клинических проявлений. Основными симптомами его являются боль различной интенсивности, увеличение почки, микрогематурия, а при присоединении инфекции и лейкоцитурия.
 Для диагностики уретерогидронефроза используются те же методы исследования, что и для гидронефроза.
 Лечение хирургическое. Операция
состоит в удалении препятствий (уре-
теролиз, уретеролитотомия, иссечение
уретероцеле и др.), резекции мочеточника с наложением анастомоза конец
в конец, конец в бок или путем применения уретероцистонеостомии (прямой или непрямой) (см. рис. 171). При
атрофии паренхимы показана нефроуретероэктомия (рис. 128).
 Прогноз при своевременно выполненной операции благоприятный.
 АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
 Экстрофия мочевого пузыря — отсутствие передней его стенки и соответственно передней брюшной стенки. При осмотре новорожденного на
уровне лобка обнаруживается округлое образование красного цвета, в ни-
 110

жней части которого расположены мочеточники (рис. 129). Экстрофия сочетается с эписпадией. Она встречается
у мальчиков в 3 раза чаще, чем у девочек.
 Лечение хирургическое, состоит либо в отведении мочи в прямую или сигмовидную ободочную кишку, либо
в восстановлении органа путем пластических операций (рис. 130, 131). Отведение мочи в кишку осуществляется
двумя путями: отсечением мочеточников и пересадкой их в стенку толстой
кишки и, что предпочтительнее, образованием анастомоза между сигмовидной ободочной кишкой и мочепузырным треугольником (операция Майдля)
 (рис. 132), кишкой и пузырем (операция Михельсона).
 Агенезия мочевого пузыря. Полное
отсутствие мочевого пузыря — чрезвычайно редко встречающаяся аномалия, сочетающаяся с другими пороками развития и несовместимая с жизнью.
 Удвоенный мочевой пузырь, при котором существует перегородка между
его правой и левой половинами (рис 133),
также наблюдается очень редко.
 Врожденная гипертрофия m. detrusor vesicae ведет к поражению верхних
отделов мочевых путей и почек вследствие сдавления интрамуральных отделов мочеточников.
 Рис. 130. Операция Гиршберга при экстрофии мочевого пузыря:
 а — линии разрезов; 6 — закрытие дефекта.
 111

б \ s \ ш
 Рис. 131. Операция Чухриенко — Люлько при экстрофии мочевого пузыря:
 а линии разрезов; 6 — ушивание и дренирование мочевого пузыря; в - ушивание раны передней брюшной стенки.
 Рис. 132. Операция Майдля при экстрофии
мочевого пузыря:
 а в мочеточниковые отверстия введены катетеры,
линия кругового разреза кожи по краям эктопированного
пузыря; б — мочевой пузырь выделен и оттянут книзу,
по переходной складке вскрыта брюшина; в — в рану
выведена сигмовидная ободочная кишка; г, д, — этапы
пересадки мочеточников в сигмовидную ободочную
кишку.

Рис. 133. Схема полного и неполного удвоения мочевого пузыря:
 а — полное удвоение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (в каждый мочевой пузырь впадает одноименный мочеточник); б, г — неполное удвоение (перегородка) мочевого пузыря; в — полная фронтальная перегородка мочевого пузыря
при неполноценном его удвоении.
 Рис. 134. Цистограмма: истинный дивертикул
мочевого пузыря.
 Рис. 135. Удаление дивертикула мочевого пузыря:
 а - выделение дивертикула (пунктиром показана линия его
иссечения); б — швы на стенку мочевого пузыря.
 iff 4
 ■
 Ж 1 4. " /
 кШ
 1 ]
 т
 г

Рис. 136. Различные формы незаращения мочевого протока:
 и - пузырно-пупочный свищ; 6 — пупочный свищ; в — киста урахуса; г — дивертикул мочевого пузыря.
 Дивертикул мочевого пузыря — мешковидное выпячивание стенки мочевого пузыря, являющееся результатом
его неравномерного развития. Для
врожденного дивертикула характерно
наличие узкого сообщения с полостью
мочевого пузыря. Стенка врожденного
дивертикула состоит из тех же трех
слоев, что и стенка мочевого пузыря.
Стенка приобретенного дивертикула
либо лишена мышечных волокон, либо
 содержит их в небольшом количестве.
Крупные дивертикулы мочевого пузыря являются причиной мочеиспускания в два этапа.
 Диагноз дивертикула мочевого пузыря ставится на основании данных
цистоскопии — наличия отверстия дивертикула. Более четкое представление
о величине и расположении дивертикула получают при цистографии, произведенной в двух проекциях (рис 134).
 114

Лечение — хирургическое, заключается в полном иссечении дивертикула (рис. 135).
 Незаращение мочевого протока.
 К аномалиям мочевого пузыря следует
отнести различные формы незараще-
ния мочевого протока (урахуса). Незаращение может наблюдаться полное, в проксимальном, среднем или периферическом отделе (рис. 136). Соответственно различна и клиническая
картина. При полном незаращении
проксимального отдела возникает
гнойный свищ. Незаращение периферического пузырного отдела ведет
к образованию своеобразного дивертикула.
 Диагноз ставится на основании наличия выделений из пупка, данных ци-
стографии и фистулографии.
 ИН(#РАВЕЗИКАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ
 Важный раздел урологии составляют аномалии мочевых путей на уровне
пузырно-уретрального сегмента, т. е.
на уровне дистального отдела мочевого пузыря, включающего мочеполовой
треугольник и шейку мочевого пузыря,
и начального отдела мочеиспускательного канала и у женщины, и у мужчины
до уровня наружного сфинктера.
 Г ипертрофия межмочеточниковой
складки — пучка мышечных волокон,
идущего от одного мочеточникового
отверстия ко второму й составляющего верхнюю границу мочеиспускательного треугольника, легко определяется при цистоскопии, может сочетаться с увеличением мочепузырного треугольника в целом — мегатреугольником. В этом случае при цистоскопии обнаруживается удлинение боковых сторон треугольника. Мочеточниковые отверстия оказываются расположенными проксимальнее обычного.
При преимущественном или изолированном увеличении межмочеточниковой складки производится резекция ее
центральной части.
 При избыточности слизистой оболочки мочепузырного треугольника,
являющейся редкой аномалией, она
нависает над шейкой мочевого пузы¬
 ря, образуя клапан, мешающий оттоку
мочи.
 Контрактура шейки мочевого пузыря определяется как самостоятельное
заболевание и как компонент други*
нарушений проходимости пузырноуретрального сегмента.
 Диагностика аномалии основывается на данных инструментального исследования. При бужировании ощущается некоторое препятствие у входа
в мочевой пузырь. При цистоскопии
выявляется выпячивание задней губы
шейки мочевого пузыря, позади которой видно углубление, определяется
трабекулярность. На цистограммах отмечается приподнятость дна мочевого
пузыря.
 В начальных стадиях заболевания
лечение консервативное, заключается
в бужировании (2 — 3 раза в неделю)
и антибактериальной терапии. При неэффективности консервативного лечения показана резекция шейки мочевого пузыря — задняя клиновидная, задняя и передняя циркулярная — всей
шейки; продольное рассечение шейки
или V-пластика.
 Врожденные клапаны заднего отдела мочеиспускательного канала становятся препятствием только при продвижении из мочевого пузыря наружу.
Их можно выявить с помощью головчатых бужей: буж свободно проходит через задний отдел мочеиспускательного
канала в мочевой пузырь, но при движении наружу встречает препятствие
в виде натянувшихся клапанов. Дальнейшее подтверждение диагноза можно получить с помощью уретроскопии
и уретроцистоскопии, микционной
уретрографии.
 Описаны три вида врожденных клапанов: 1) полулунные, расположенные
ниже семенного холмика, обычно собе-
их сторон; 2) воронкообразные, расположенные выше семенного холмика; 3) в виде диафрагмы, находящиеся
выше или ниже семенного холмика
(рис. 137). У девочек клапаны обычно
располагаются в начальном отделе мочеиспускательного канала.
 Лечение хирургическое — резекция
клапана.
 115

Рис. 137. Врожденный клапан заднего отдела
мочеиспускательного канала в виде диафрагмы,
располагающейся ниже семенного холмика.
 Диагностика гипертрофии семенного холмика основывается на данных
уретроцистоскопии, при которой выявляется резко увеличенный холмик,
и уретрографии — наличии продольного дефекта наполнения в заднем отделе мочеиспускательного канала (рис.
138). Лечение заключается в резекции
семенного холмика.
 АНОМАЛИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО
КАНАЛА
 Удвоение мочеиспускательного канала может быть полным и неполным.
При полном удвоении добавочный мочеиспускательный канал отходит от
шейки мочевого пузыря и открывается на головке по ходу полового члена.
При неполном удвоении добавочный
мочеиспускательный канал ответвляется от основного, открываясь на головке, вентральной или дорсальной поверхности полового члена.
 Дивертикул мочеиспускательного
канала представляет собой мешковидное выпячивание задней его стенки.
Встречается эта аномалия обычно у мужчин. Сдавление мочеиспускательного
канала дивертикулом, переполненным
мочой, затрудняет мочеиспускание.
Диагноз устанавливают на основании
данных анамнеза, пальпации, уретроскопии и уретрографии (рис. 139).
 Лечение заключается в иссечении
дивертикула.
 Врожденная стриктура встречается
ча1це всего в дистальном отделе мочеиспускательного канала. Диагноз ставится на основании бужирования,
уретроскопии и уретрографии. На
уретроцистограмме определяется локализация и протяженность стриктуры, расширение просвета мочеиспускательного канала выше сужения
(рис. 140). При обширных стриктурах промежностного отдела моче-
 Рис. 139. Уретрограмма: дивертикул мочеиспускательного канала.
 116

испускательного канала целесообразно произвести резекцию суженной
части с сшиванием концов по Клину —
Хольцову — Мариону (рис. 141).
 Полная облитерация мочеиспускательного канала — редчайшая аномалия, сочетающаяся с другими аномалиями, несовместимыми с жизнью.
 Частичная облитерация мочеиспускательного канала встречается редко
и располагается обычно в терминальном отделе мочеиспускательного канала. Обычно в этих случаях речь идет
о диафрагме, закрывающей наружное
отверстие мочеиспускательного канала. Достаточно ее рассечь, чтобы обеспечить отток мочи.
 Сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала легко диагностируется у мальчиков по истончению струи мочи, затруднению при мочеиспускании. Рассечение отверстия
до нужных размеров производится
книзу — меатотомия (рис. 142).
 Гипоспадия — отсутствие дистального отдела мочеиспускательного канала, вместо которого имеется фиброзный тяж. Наружное отверстие мочеиспускательного канала при этой аномалии открывается на уровне венца головки, в области тела или корня полового члена и даже на промежности. Соответственно различают гипоспадию
головки, тела полового члена, членомошоночную (рис. 143) и промежностную. За исключением гипоспадии головки, остальные формы гипоспадии
сочетаются с деформацией полового
члена. Фиброзный тяж притягивает
 Рис. 140. Уретрограмма: врожденная стриктура
мочеиспускательного канала, выше стриктуры
канал расширен.
 внизу головку полового члена, в результате чего возникает его сгибательная контрактура. Возможно наличие так называемой «гипоспадии
без гипоспадии», при которой мочеиспускательный канал короткий и хотя
и открывается на головке полового
члена, последний находится в состоянии сгибательной контрактуры.
 Рис. 141. Резекция суженного участка мочеиспускательного канала по Клину — Хольцову — Мариону:
 а - суженный сегмент мочеиспускательного канала обнажен в пределах здоровых тканей, пунктиром показана граница резекции мочеиспускательного канала; 6 - суженный сегмент мочеиспускательного канала резецирован; в концы мочеиспускательного канала соединены, на заднюю стенку через все ее слои наложены швы; г концы мочеиспускательного
канала сшиты.
 117

Рис. 142. Рассечение наружного отверстия мочеиспускательного канала (меатотомия).
 /
 Рис. 143. Аномалии мочеиспускательного канала:
 / эписпадия; 2 — гипоспадия головки полового члена;
3 — гипоспадия тела полового члена; 4 — члено-мошоночная гипоспадия.
 Лечение при гипоспадии хирургическое. Выпрямление полового члена путем иссечения фиброзного тяжа (рис.
144) производится в первые годы жизни, так как способствует нормальному
развитию органа. Второй этап операции — уретропластику следует производить в возрасте 7 — 8 лет, когда
эрекции отсутствуют, а половой член
достигает необходимого размера. Существует множество методов уретро-
пластики, из которых наиболее распространен метод Савченко (рис. 145,
146, 147).
 Эписпадия — аномалия, характеризующаяся расположением мочеиспускательного канала, представляющего
собой жолоб, по которому непрерывно стекает моча (за исключением неполной формы аномалии), не на нижней, а на тыльной поверхности полового члена. Половой член недоразвит
и деформирован. У девочек при эпи-
спадии мочеиспускательный канал
располагается на передней поверхности клитора.
 В зависимости от степени аномалии
различают у мальчиков — эписпадию
 Рис. 144. Иссечение рубцов полового члена:
 а, б — общей рубцовой пластинки; в — перегородки между пещеристыми телами.
 118

Рис. 145. Выпрямление полового члена по Савченко:
 а, б, в — при члено-мошоночной гипоспадии; г, д, е - при мошоночной и промежностной гипоспадии.
 Рис. 146. Пластика мочеиспускательного канала по Дюплею:
 а — выкраивание лоскута кожи на передней поверхности полового члена; 6 — формирование из кожного лоскута мочеиспускательного канала; в — сформированный мочеиспускательный канал погружен в ткани полового члена.

Рис. 147. Пластика мочеиспускательного канала по Сесилу — Клапу —
Бакнеллу:
 а — сформирован мочеиспускательный канал, произведен разрез кожи мошонки, равный по
длине кожному дефекту в области тела полового члена; б — края раны полового члена
и мошонки сшиты: в — линия разреза для отделения полового члена от мошонки; г —
отделение полового члена от мошонки; д — швы на дефект кожи полового члена и мошонки.
 Рис. 148. Операция Юнга при эписпадии:
 а, б — выкраивание двух симметричных лоскутов треугольной формы из слизистой оболочки в области шейки
мочевого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала; в, г — формирование шейки мочевого пузыря
цилиндрической формы.

Рис. 149. Пластика сфинктера мочевого пузыря по Юнгу —
Деесу при эписпадии:
 а, 6 — иссечение треугольных лоскутов; в формирование внутреннего и наружного сфинктеров мочеиспускательного канала.
 головки полового члена, субтотальную
(эписпадия полового члена) и тотальную с расщеплением сфинктера мочевого пузыря; у девочек — клиторную,
субсимфизарную и тотальную с расщеплением сфинктера мочевого пузыря. Тотальная форма эписпадии встречается в 3 раза чаще остальных.
 Лечение заключается в коррекции
мочеиспускательного канала и его
сфинктера (рис. 148, 149). При полной
эписпадии мочеиспускательный канал
и сфинктер формируют из передней
стенки мочевого пузыря (мочепузырного треугольника) (рис. 150).
 ложнениям фимоза относится парафимоз — ущемление головки полового
члена узкой крайней плотью. Лечение
заключается во вправлении головки
(рис. 153,а, б) с последующим иссечением крайней плоти или в ее рассечении (рис. 153,#).
 Короткая уздечка крайней плоти
 в детском возрасте мешает выведению головки полового члена и препятствует гигиеническим мероприятиям,
у взрослых возможны разрывы уздечки
во время полового акта. Лечение
заключается в рассечении уздечки
(рис. 154).
 АНОМАЛИИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
 Удвоение полового члена (дифа-
лия) — чрезвычайно редкая аномалия. Часто сочетается с аномалией
других органов и систем.
 Врожденный фимоз — патологическое сужение наружного отверстия
крайней плоти. При выраженном
рубцовом фимозе и рецидивирующем
баланопостите производят иссечение
крайней плоти (рис. 151) или пластическое ее расширение (рис. 152). К ос-
 АНОМАЛИИ ЯИЧЕК
 Аномалии яичек касаются их числа,
положения и структуры.
 Анорхизм — врожденное отсутствие обоих яичек.
 Монорхизм — врожденное отсутствие одного яичка. Признаков евнухоидизма при этой аномалии нет,
так как второе яичко функционально
полноценно.
 Полиорхизм — редкая аномалия
яичек. Добавочное яичко располагает-
 121

Рис. 150. Сфинктеропластика при эписпадии у девочек по Савостицкому — Юнгу — Деесу:
 а — отделение шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала от сращений с лобковыми костями; 6 — иссечение
треугольных лоскутов слизистой оболочки шейки мочевого пузыря; в, г — сшивание над катетером шейки мочевого
пузыря, формирование мочеиспускательного канала; д, е — окончательные этапы операции.

Рис. 151. Круговое иссечение крайней плоти при врожденном фимозе:
 а — оттягивание крайней плоти и рассечение по дорсальной поверхности; 6 — круговое отсечение и наложение узловых швов.
 Рис. 152. Пластическое расширение
крайней плоти:
 а, 6, в — этапы расширения крайней плоти;
г, д — наложение швов на листки крайней
плоти.

ся вблизи нормального, атрофично.
Вследствие возможности злокачественного роста и бесполезности с функциональной точки зрения такое яичко подлежит удалению. Нередко поли-
орхизм сочетается с удвоением мошонки. При этом в каждой из них имеется по два яичка (рис. 155).
 Самой частой формой аномалии
яичек является нарушение миграции
яичка из полости таза в соответствующую половину мошонки. Различают
два вида нарушения миграции: 1) когда яичко остается на месте своего формирования или останавливается на пути продвижения в мошонку; 2) когда
 Рис. 154. Рассечение короткой уздечки крайней плоти (френулотомия):
 а, 6 — линии рассечения укороченной уздечки в поперечном направлении; в, г — наложение узловых швов
в продольном направлении.
 124

обычный путь продвижения изменяется. В первом случае говорят о крип-
торхизме, во втором — об эктопии
яичка.
 Крипторхизм — незавершенное
опущение в мошонку одного или обоих яичек.
 Различают истинный и ложный
крипторхизм, а также задержанное
опущение яичек. Возникновение крип-
торхизма связывают с наличием механических препятствий и дисфункцией эндокринных желез матери
и плода, регулирующих развитие половых желез.
 Истинный крипторхизм — внутриутробная задержка яичка на одном из
этапов физиологического перемещения от нижнего полюса первичной
почки в мошонку.
 При ложном крипторхизме яичко
полностью опускается в мошонку, но
вследствие расширения поверхностного пахового кольца и повышения тонуса мышцы, поднимающей яичко, оно
подтягивается вверх и почти постоянно находится в паховом канале. При
этой форме аномалии яичко легкими
движениями можно низвести в мошонку, но оно очень быстро возвращается в прежнее положение.
 Кроме того, различают брюшной
и паховый крипторхизм. При брюшном крипторхизме яичко располагается в брюшной полости, при паховом —
в паховом канале. В 20 —25 % случаев
неопустившиеся яички, особенно при
брюшном крипторхизме, являются
источником развития семиномы. Двусторонний крипторхизм часто является причиной мужской стерильности,
так как яички в этих случаях нередко
лишены сперматогенного эпителия.
Нарушение генеративной способности наблюдается и при одностороннем
крипторхизме. При паховом крипторхизме часто возникает тянущая боль,
обусловленная постоянной травмати-
зацией, ущемлением яичка и перекру-
том его брыжейки. Все это приводит
к развитию в яичке необратимых склеротических изменений.
 Крипторхизм часто встречается
у детей грудного возраста и первых
 Рис. 155. Полиорхизм в сочетании с удвоением
мошонки.
 лет жизни, однако к двум годам яички
иногда опускаются в мошонку.
 Неопустившееся яичко отстает в росте и развитии прежде всего в связи с нарушением его терморегуляции
(температура в брюшной полости
на 2 —3 °С выше, чем в мошонке).
 От крипторхизма следует отличать
эктопию яичка — смещение яичка
в сторону от физиологического пути
его продвижения. При эктопии яичко
выходит за пределы пахового канала,
но располагается на внутренней по-
 125

Рис. 157. Операция Петривальского при эктопии яичка:
 а низведение яичка; в — этапы фиксации низведенного яичка в мошонке.
 верхности бедра — бедренная эктопия, промежности — промежностная
эктопия, в лобковой области — лобковая эктопия и др. (рис. 156). Своеобразной формой является перекрестная эктопия, при которой яичко
проходит через перегородку, разделяющую обе половины мошонки, и оказывается на противоположной стороне, рядом со вторым яичком, которое
в отличие от добавочного, третьего,
нормально развито.
 В тех случаях, когда яичко доступно
пальпации, диагностика не вызывает
трудностей как при крипторхизме, так
и при эктопии. Она затруднена при
брюшном крипторхизме. Большую помощь при этом оказывают сцинтигра-
фия и эхография яичек.
 Лечение крипторхизма может быть
консервативным, оперативным и комбинированным.
 Консервативная терапия заключается в назначении курса гормональной
терапии андрогенами в комбинации
с гонадотропинами (гонадотропин хорионический, или хориогонин). Выбор, комбинация и способ применения
лекарственных средств зависят от возраста больного, степени эндокринных
нарушений и состояния внутренних
органов, участвующих в дезактивации
гормонов.
 При неэффективности консервативного лечения показано оперативное
лечение, заключающееся в низведении
 яичка в мошонку и его фиксации
(рис. 157, 158). Хирургическое низведение яичек целесообразно проводить
в возрасте 7 — 8 лет.
 При различных формах эктопии
яичка показана операция перемещения яичка в мошонку.
 Сообщающаяся водянка оболочек
яичка и семенного канатика (гидроцеле, фуникулоцеле) (рис. 159) — характеризуется увеличением половины
мошонки (возможна и двусторонняя
аномалия), более выраженным в положении стоя. Феномен просвечивания
положительный. В положении больного лежа или при надавливании жидкость смещается в сторону брюшной
полости. Лечение оперативное, состоит в резекции семявыносящего протока и выкраивании окошечка во влагалищной оболочке яичка (операция
Росса). У детей старшего возраста
производят операцию Винкельмана
(рис. 160).
 Гипоплазия яичек является следствием повреждений на ранних этапах эмбрионального развития, причем чем раньше наступает это повреждение, тем более выражено недоразвитие яичек. Описан ряд синдромов
гипоплазии яичек: синдром рудиментарных яичек, синдром феминизирующих яичек и др. Определенный
интерес представляет синдром Дель —
Кастильо. Это семейное заболевание,
при котором остаются лишь поддер-
 126

Рис. 158. Операция Торека—Герцена при эктопии яичка:
 а — выделение яичка и семенного канатика из окружающих оболочек, направляющая связка яичка прошита прочной лавсановой нитью; 6 — формирование ложа для яичка; в — рассечение кожи мошонки над корцангом, введенным в нижний
угол раны; г, д — низведение яичка; е — фиксация яичка за белочную оболочку к широкой фасции бедра; ж — формирование кожного бедренно-мошоночного анастомоза.

Рис. 159. Различные виды водянки оболочек яичка и семенного канатика:
 а - изолированная водянка оболочек яичка; б - сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика; в сообщающаяся водянка оболочек семенного канатика; г киста семенного канатика.
 Рис. 160. Операция Винкельмана при сообщающейся водянке оболочек яичка и семенного
канатика:
 а — рассечение влагалищной оболочки яичка; б — ушивание оболочек яичка.
 живающие клетки яичка (сустенто-
циты, или клетки Сертоли). Развитие
половых органов и вторичные половые признаки в норме. Заболевание
ведет к бесплодию.
 Гипоплазия яичек наблюдается
также при синдромах хромосомного
генеза — Клайнфелтера, Тернера (Ше-
решевского — Тернера) и истинном
гермафродитизме.
 128

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
 Повреждения почек могут быть
изолированными и сочетанными, открытыми и закрытыми, одно- и двусторонними.
 Закрытые повреждения. Различают
следующие виды закрытых повреждений почек (рис. 161): 1) Разрыв жировой или фиброзной капсулы без повреждения паренхимы почки; 2) ушиб
собственно паренхимы почки с кровоизлияниями в нее; 3) разрывы различного направления через всю толщу паренхимы почки до почечной лоханки;
 4) размозжение почки (разрывы проникают от поверхности почки до почечных чашек и лоханки, направление их
часто соответствует сосудистому строению почки); 5) разрыв или полный
отрыв сосудов почки, мочеточника.
Повреждение сосудов может быть полным или частичным, сопровождается
массивным кровотечением. Нарушение
кровообращения в почке приводит в
дальнейшем к некрозу ее ткани.
 Уточнить источник кровотечения,
функциональное состояние поврежденной и противоположной почек,
стенки мочевого пузыря, что очень
 Рис. 161. Схематическое изображение закрытых повреждений почек:
 а — ушиб с разрывом фиброзной капсулы; 6 — множественные разрывы паренхимы почки и почечной лоханки; в разрыв
фиброзной капсулы без повреждения паренхимы почки; г — разрыв паренхимы почки, достигающий почечных чашек, ло
ханки и фиброзной капсулы; д — разрыв паренхимы почки, достигающий почечной лоханки; е — разрывы почки, сосудистой
ножки и мочеточника.
 129

Рис. 162. Цистоскопическая картина: слепое
проникающее ранение мочевого пузыря — на
фоне буллезного отека слизистой оболочки виден металлический осколок, застрявший в стенке пузыря.
 Рис. 163. Уретеропиелограмма:
 а - частичное повреждение правого мочеточника; б — повреждение левого мочеточника (затек рентгеноконтрастного
вещества в забрюшинное пространство).
 важно при сочетанной травме, иногда
позволяет цистоскопия (рис. 162).
 Обзорная рентгенография дает возможность выявить или исключить повреждение костей, заподозрить наличие забрюшинной гематомы по отсутствию контуров почки и поясничной
мышцы.
 Экскреторная урография позволяет
установить сторону повреждения,
анатомическое и функциональное состояние поврежденной и контралатеральной почек. Рентгенологическими признаками повреждения почек
являются слабое и позднее заполнение рентгеноконтрастным веществом чашечно-лоханочной системы почки, подкапсульные и внепочечные
затеки рентгеноконтрастного вещества, деформация почечных чашек
и почечной лоханки (рис. 163).
 На ангиограммах определяется нарушение артериального и венозного
кровообращения при краевых по-
 Рис. 164. Почечная артериограмма: затек рентгеноконтрастного вещества в околопочечную
клетчатку вследствие повреждения правой почечной артерии.
 130

Рис. 165. Оперативные доступы к почке и мочеточнику (а, 6):
 1 — Бергмана—Израэля; 2 — Федорова; 3 — Симона; 4 — Пеана; 5 — заднекосопоперечный; 6 — заднемедиальный; 7 —
заднелатеральный; 8 — переднемежмышечный.
 вреждениях, затек рентгеноконтрастного вещества в околопочечное жировое тело (окружающую почку клетчатку) вследствие повреждения ветвей почечной артерии (рис. 164).
 Показаниями к оперативному лечению являются: 1) внутреннее кровотечение при изолированном повреждении почки, сопровождающемся нарастающей анемией, резким сни-
 Рис. 166. Методы ушивания паренхимы почки:
 а — наложение швов: 1 — узловых; 2 — узловых с тампонадой раны травмированной мышцей; 3 — матрацных; б — ушивание при расхождении частей паренхимы — нефростомия по Боемингаузу; в — стягивание частей паренхимы кетгутовой
полоской, нефростомия.
 131

Рис. 167. Поперечная резекция верхнего конца почки:
 а — удаление фиброзной капсулы, намечена линия отсечения паренхимы; б, в, г — прошивание кровоточащих сосудов;
д, е — ушивание почечной чашки узловыми швами; ж, з, и — ушивание фиброзной капсулы.

жением артериального давления,
учагцением пульса; 2) гематурия,
наблюдающаяся в течение суток, при
ухудшении состояния больного; 3) постепенно увеличивающаяся гематома в области поясницы; 4) сочетание повреждения почки и органов
брюшной полости или грудной клетки.
 При изолированных повреждениях
почек применяют один из внебрю-
шинных разрезов (рис. 165). При повреждении органов брюшной полости
ревизию почки и необходимое оперативное вмешательство производят
через рану брюшной полости. За-
брюшинное пространство дренируют
через отдельный разрез в области
поясницы с соответствующей стороны.
 Методом выбора должны быть операции, сохраняющие орган. Крупные
кровоточащие сосуды прошивают кетгутом. При диффузных капиллярных
кровотечениях из глубоких ран почки
раны тампонируют кусочками размозженной мышцы и ушивают узловатыми или матрацными швами. Чтобы швы не прорезывались, их рекомендуют затягивать над кусочками
жировой клетчатки или стягивать кет-
гутовой полоской (рис. 166). Операцию заканчивают нефростомией. При
размозжении верхнего или нижнего
концов почки производят ее резекцию (рис. 167).
 Открытые повреждения. Различают
следующие виды открытых повреждений почек: 1)ранение околопочечно-
го жирового тела; 2) касательное ранение почкиу сквозное и слепое ранения почки без повреждения почечных лоханки и чашек; 3) сквозное
и слепое ранения почки с повреждением почечных лоханки и чашек;
4) размозжение почки; 5) ранение
крупных сосудов почки; 6) различные
сочетания указанных видов повреждений.
 Основными признаками открытых
повреждений почек являются рана в
поясничной области, околопочечная
гематома, гематурия и выделение мочи
из раны.
 Рис. 168. Ретроградная пиелограмма: разрыв
нижнего конца левой почки.
 Для уточнения диагноза, функционального состояния поврежденной и
контралатеральной почек производят специальные исследования: хромоцистоскопию, экскреторную урогра-
фию, радионуклидную ренографию,
сканирование почек. При открытой
травме почек на обзорной рентгенограмме можно обнаружить тень инородного тела. Экскреторную урогра-
фию по возможности целесообразно
производить в сочетании с фистуло-
графией. При этом определяют взаимоотношение инородного тела с почкой, ход раневого канала, функциональное состояние почек. В сомнительных случаях показана ретроградная пиелография (рис. 168). Больные
нуждаются в срочном оперативном лечении.
 133

Рис. 169. Ретроградная пиелоуретерограмма: закрытая травма правого мочеточника, затек рентгеноконтрастного вещества в забрюшинное пространство.
 ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
 Закрытые повреждения. Различают
несколько видов закрытых повреждений мочеточников: 1) ушиб (час¬
 тичное разрушение стенки, приводящее к образованию стриктуры
и уретерогидронефроза); 2) неполный разрыв или размозжение стенки мочеточника, когда его просвет
не сообщается с окружающими тканями, что, в свою очередь, приводит
к образованию стриктуры либо развитию некроза; 3) полный разрыв
стенки мочеточника, когда просвет
его сообщается с окружающими тканями (рис. 169); 4) перерыв мочеточника.
 При диагностике закрытых повреждений мочеточников наиболее
информативным методом является
экскреторная (инфузионная) уро-
графия (рис. 170).
 Открытые повреждения мочеточников почти всегда сочетанные.
Они могут быть огнестрельными, колото-резаными и ятрогенными (в результате лигирования или пересечения мочеточника во время сложных
операций на органах малого таза и
др.). В зависимости от степени различают следующие виды открытых
повреждений: 1) не про пикающие, при
которых повреждается только мышечная оболочка, а слизистая оболочка
остается целой; 2) пристеночные
(неполные), характеризующиеся повреждением как мышечной, так и
слизистой оболочек мочеточника; 3)
полные разрывы с расхождением
концов мочеточника.
 При слепых ранениях обзорная
рентгенография нередко позволяет
обнаружить инородное тело.
 Рис. 170. Экскреторная урограмма: левый мочеточник перевязан в тазовом отделе во время гинекологической операции, рентгеноконтрастное вещество ниже препятствия не проходит.
 134

Рис. 171. Виды анастомозов, применяемых при резекции мочеточника:
 а, б — конец в конец; в — бок в бок; г — с продольным рассечением концов для увеличения просвета; д — с внедрением проксимального отрезка в дистальный по типу водосточной трубы; е, ж — конец в бок.
 В особую группу повреждений мочеточников следует выделить непреднамеренные повреждения их во время
операций при неклассических анатомических соотношениях тканей или
вследствие резко выраженного воспалительного процесса в мочеточнике. Наиболее часто встречающий
вид таких повреждений —перевязка
мочеточника. Лигатура мочеточника
в ряде случаев вызывает некроз его
стенки, в результате чего в течение
нескольких дней образуется мочеточниково-влагалищный или мочеточниковый кожный свищ.
 Одним из основных симптомов
перевязки мочеточника и нарушения
оттока мочи из соответствующей
 почки является сильная нарастающая
боль в поясничной области. С помощью хромоцистоскопии можно
установить, с какой стороны произошло повреждение. Во время катетеризации мочеточника обнаруживается препятствие на уровне повреждения; при экскреторной уро-
графии вводимое рентгеноконтрастное вещество не проходит выше препятствия, а при нарушении целостности стенки мочеточника виден бесформенный мочевой затек в забрю-
шинном пространстве (см рис. 169).
 При повреждении мочеточника на
небольшом участке можно ограничиться катетеризацией его с дренированием мочевых затеков, при об-
 135

Рис. 174. Пересадка мочеточника в кожу (уретерокутанеостомия):
 а, 6, в, г — этапы укрытия выступающего отрезка мочеточника кожным лоскутом.
 Рис. 175. Уретероцистонеостомия:
 а — проведение мочеточника через стенку мочевого пузыря; б — подготовка конца мочеточника для наложения анастомоза; в, г — сшивание стенки мочеточника и слизистой оболочки мочевого пузыря узловыми швами.

а линии разрезов при выкраивании лоскутов из передней стенки мочевого пузыря; б, в — формирование лоскутов и
соединение их с мочеточниками.
 Рис. 177. Пересадка мочеточников в стенку кишки:
 Л — по Тихову: а — рассечение пристеночной брюшины, выделение и фиксация мочеточника к стенке толстой кишки,
перевязка дистального конца мочеточника лигатурой и пересечение его; 6 — введение мочеточника в просвет тазовой части
сигмовидной ободочной кишки, подшивание внутреннего листка пристеночной брюшины к боковой стенке кишки; в — ушивание раны сигмовидной ободочной кишки, прикрытие анастомоза наружным листком рассеченной пристеночной брюшины.
Б — по Миротворцеву: а — выделение и укладывание мочеточника на сигмовидную ободочную кишку по ходу tenia liberae,
сшивание складок серозной оболочки кишки над мочеточником с захватом его адвентициальной оболочки; 6 — сшивание
мочеточника с сигмовидной ободочной кишкой по типу конец в бок; в — прикрытие анастомоза брюшиной.

Рис. 178. Полное замещение мочеточника тонкой кишкой:
 а - выведение кишечной петли забрюшинно; 6 — оставление кишечной петли в брюшной полости, перитони-
зация анастомоза.
 ширных мочевых затеках и тяжелом
состоянии больного — дренируют затеки и накладывают нефростому.
 При ранениях мочеточников используют следующие методы оперативных вмешательств: 1) резекцию
 и наложение швов на поврежденный
 Рис. 179. Аутотрансплантация почки.
 мочеточник (рис. 171); 2) урете-
 ростомию (рис. 172); 3) уретеропие-
лоанастомоз (см. рис. 94, 6) ; 4) урете-
рокаликоанастомоз (рис. 173); 5) пересадку поврежденного мочеточника
в кожу (рис. 174), мочевой пузырь
(рис. 175, 176) или кишку (рис. 177);
6) замещение мочеточника петлей
кишки (рис. 178); 7) уретероурете-
роанастомоз (см. рис. 94, а)\ 8) неф-
рэктомию (см. рис. 127); 9) аутотрансплантацию почки (рис. 179).
 ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
 Повреждения мочевого пузыря делят на закрытые и открытые, изолированные и сочетанные, внутрибрю-
шинные, внебрюшинные и смешанные.
 Закрытые повреждения. В механизме повреждений мочевого пузыря определенную роль играет не только
характер травмы, но и предрасполагающие моменты. Причиной внутри-
брюшинных разрывов мочевого пузыря является повышение гидростатического давления, наблюдаемое при
травме переполненного мочевого пу¬
 138

зыря. При таком повреждении большое значение имеет не столько сила
удара, сколько быстрота и внезапность
травмы,степень наполнения мочевого
пузыря. Изнутри мочевой пузырь может быть поврежден при грубом или
форсированном введении различных
инструментов — металлического катетера, бужа, цистоскопа и пр. (рис.
180).
 При переломах костей таза разрыв
мочевого пузыря может произойти
вследствие внедрения осколков в его
стенку. Различают неполный разрыв,
когда разрывается только часть слоев
стенки пузыря, и полный. В зависимости от того, какие слои стенки
мочевого пузыря повреждены, различают наружные и внутренние разрывы. Неполные разрывы стенки мочевого пузыря могут превратиться в
полные. Чаще всего возникает один
разрыв, но могут быть два и более.
Величина разрывов различна — от
мелких до обширных ран. Клиническая картина повреждения во многом
зависит от степени и характера нарушения целостности стенки мочевого пузыря.
 При внебрюгиинных разрывах мочевого пузыря наблюдается боль в надлобковой области, усиливающаяся
при позыве к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Боль ирра-
диирует в промежность, прямую кишку, половой член.
 Важным симптомом разрыва мочевого пузыря являются расстройства
мочеиспускания. При внебрюшин-
ных разрывах наблюдаются ложные
позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся тенезмами и выделением небольшого количества (иногда нескольких капель) мочи, окрашенной
кровью, или крови; задержка мочи.
Над лобком определяется тупость, не
имеющая ясных границ.
 При внутрибрюгиинных разрывах
мочевого пузыря наиболее ранним
и частым симптомом является боль в
животе, которая вначале локализуется
в лобковой области, а затем распространяется по всему животу и носит
разлитой, иногда схваткообразный
 Рис. 180. Цистоскопическая картина: множественные неполные разрывы стенки мочевого
пузыря.
 характер. Отмечаются быстро развивающиеся явления перитонита, который возникает вследствие проникновения мочи в брюшную полость.
Перкуторно определяется тупость
без четких границ, распространяющаяся в паховую область; появляется
отечность тканей в лобковой и паховой областях или промежности, нередко отек мошонки (половых губ у
женщин).
 При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной
бледен, покрыт холодным потом,
отмечаются тахикардия, снижение
артериального давления. С присоединением инфекции развивается мочевая флегмона, уросепсис.
 К распространенным симптомам
внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря относится отсутствие
мочеиспускания при частых ложных
позывах к нему. Моча у таких больных
поступает в брюшную полость через
образовавшийся дефект в стенке мочевого пузыря. Иногда, несмотря на
наличие внутрибрюшинного разрыва
мочевого пузыря, акт мочеиспускания
может не нарушаться благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлей
кишки или большим сальником. В связи с накоплением жидкости в брюшной полости отмечаются метеоризм,
 139

Рис. 181. Ретроградная цистограмма при вне-
брюшинном разрыве мочевого пузыря: скопление рентгеноконтрастного вещества в около-
пузырной клетчатке.
 притупление перкуторного звука в отлогих участках брюшной полости,
над лобком.
 Диагноз разрыва мочевого пузыря
ставят на основании анамнеза, клинических проявлений и результатов
инструментального и рентгенологического исследований.
 Одним из способов диагностики
является катетеризация мочевого пузыря. При внебрюшинных разрывах
моча через катетер или не поступает
совсем, или выделяется слабой струей
небольшое ее количество с примесью
крови. При внутрибрюшинных разрывах, когда катетер непреднамеренно проходит через дефект в стенке
мочевого пузыря в брюшную полость,
может выделиться большое количество
жидкости, содержащей до 10 % белка
и более. Некоторые авторы, опасаясь
внесения инфекции, высказываются
против катетеризации и восходящей
 цистографии при разрыве мочевого
пузыря. Однако введение при внутри-
брюшинном разрыве мочевого пузыря
непосредственно перед операцией
стерильного рентгеноконтрастного
вещества при строгом соблюдении
правил антисептики не усугубит состояния больного.
 Ретроградная цистография позволяет дифференцировать непроникающие и проникающие разрывы мочевого пузыря, внутрибрюшинные и
внебрюшинные повреждения, выявлять расположение мочевых затеков
и приблизительную локализацию разрывов. Признаком внебрюшинного
разрыва является скопление рентгеноконтрастного вещества в околопу-
зырной клетчатке (рис. 181), при
внутрибрюшинном — в брюшной полости, главным образом в одном
из боковых каналов в виде полосы с
выпуклым наружным и фестончатым
внутренним контуром, в виде сплошной массы над мочевым пузырем
или в пузырно-прямокишечном углублении (рис. 182). Если провести катетер через мочеиспускательный
канал не удается, необходимо произвести экскреторную или инфузион-
ную урографию и ретроградную
цистографию.
 При полных закрытых повреждениях мочевого пузыря показано срочное хирургическое лечение. При внутрибрюшинных разрывах производят
широкую лапаротомию, ревизию
органов брюшной полости, определяя локализацию повреждения. После
операции на органах брюшной полости (ушивание раны печени, резекция
кишки, ушивание стенки кишки или
раны брыжейки и т. д.) при отсутствии
мочевой инфильтрации рану мочевого
пузыря ушивают двухрядными кетгу-
товыми швами, не захватывая слизистой оболочки (рис. 183). При этом в
мочевой пузырь вводят катетер с двумя ходами или две полиэтиленовые
трубки, через которые его в течение
6 — 8 суток орошают антисептическим
раствором. При мочевой инфильтрации, а также сочетанных или множественных повреждениях операцию за¬
 140

канчивают наложением надлобкового
мочепузырного дренажа — эпицистостомией (рис. 184).
 При внебрюшинном полном разрыве мочевого пузыря операция состоит в обнажении пузыря путем надлобкового экстраперитонеального
доступа, ревизии его и ушивании
двухрядным кетгутовым швом с обязательным дренированием путем эпицистостомии. При множественных разрывах передней или переднебоковой
стенки мочевого пузыря и отсутствии
мочевой инфильтрации в околопузыр-
ное пространство дополнительно
вводят две или больше дренажных
трубок. В остальных случаях обязательным является дренирование око-
лопузырного пространства через запирательное отверстие (рис. 185).
В случае отрыва производят притягивание шейки пузыря к мочеиспускательному каналу с помогцью катетера
с надувным баллоном и наложение
между ними двухрядного кетгутового
шва (рис. 186). Операцию заканчивают дренированием предпузырной
и тазовой клетчатки (см. рис. 185).
Для предупреждения мочевых затеков
во всех случаях внебрюшинного
разрыва мочевого пузыря необходимо
дренировать околопузырное пространство через запирательное отверстие или седалищно-прямокишечное
пространство.
 Открытые повреждения мочевого
пузыря делятся на внутрибрюгиинные,
внебрюшинные и смешанные; касательныеу сквозные и слепые.
 Основными признаками открытого
повреждения мочевого пузыря являются выделение мочи из раны, нарушение акта мочеиспускания, гематурия.
 Важное значение в диагностике
имеет рентгенологическое исследование. Уже на обзорной урограмме
иногда определяется инородное тело
(рис. 187). Так же, как и при закрытой травме, важную информацию дает
ретроградная (нисходящая) цисто-
графия.
 При открытой травме, а также
вследствие гнойно-воспалительного
 Рис. 182. Ретроградная цистограмма при вну-
трибрюшинном разрыве мочевого пузыря: скопление рентгеноконтрастного вещества в виде
полосы.
 процесса (в поздние сроки с момента
травмы) при скрытом повреждении
могут образовываться наружные и
внутренние свищи мочевого пузыря
(рис. 188).
 При ранениях мочевого пузыря показано неотложное оперативное лечение. Рану зашивают двухрядным
швом, а пузырь дренируют путем наложения надлобкового свища через
 Рис. 183. Ушивание раны мочевого пузыря двухрядными швами (а, 6).
 141

Рис. 184. Эпицистостомия:
 а, б — нижнесрединный доступ к передней стенке мочевого пузыря; в — линия разреза передней стенки мочевого пузыря; г — вскрытие полости мочевого пузыря; д, е — введение в мочевой пузырь дренажной трубки, наложение швов на рану
мочевого пузыря и передней брюшной стенки.
 Рис. 185. Дренирование мочевого пузыря, околопузырного и клетчаточного пространств малого
таза (а, б):
 1 — по Хольцову; 2 — по Буяльскому — Мак-Уортеру; 3 — надлобковый мочепузырный дренаж.

Рис. 186. Отрыв шейки мочевого пузыря: притягивание шейки пузыря к мочеиспускательному
каналу с помощью катетера-баллона (эпицистостомия).
 Рис. 187. Обзорная урограмма: инородное тело
мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
(проволока).
 отдельный разрез. При внебрюшин-
ных ранениях обязательно дренируют
околопузырное пространство и клетчатку таза через запирательное отверстие (см. рис. 185).
 Рис. 188. Ретроградная цистограмма: пузырновлагалищный свищ.
 ПОВРЕЖДЕНИЯ
 МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
 Мочеиспускательный канал может
повреждаться изнутри (со стороны
просвета) или извне. Различают изолированные и сочетанные (с повреждением костей, органов таза, наружных половых органов, нижних конечностей и др.), закрытые (подкожные) и открытые повреждения (рис.
189).
 Закрытые повреждения происходят
в результате как непосредственного
воздействия травмирующей силы на
мочеиспускательный канал (прямые
повреждения), так и перелома костей
таза, главным образом переднего его
полукольца (непрямые повреждения).
При сдавлении таза нарушается целостность тазового кольца со смещением мочеиспускательного канала по
продольной оси и разрывом его фиксированной части. Таким образом
чаще всего повреждается задний
отдел мочеиспускательного канала.
 143

Рис. 190. Ретроградная уретрограмма: разрыв
мочеиспускательного канала.
 Рис. 189. Распространение затеков мочи при
повреждениях мочеиспускательного канала:
 а — при разрыве заднего отдела; 6 — при отрыве; в — при
разрыве губчатой части.
 Закрытые повреждения. Различают
следующие виды закрытых повреждений мочеиспускательного канала:
1) ушиб; 2) неполный разрыв, когда
повреждается часть слоев стенки;
3) полный разрыв; 4) перерыв; 5) размозжение.
 При полном разрыве мочеиспускательного канала кровь и моча при
мочеиспускании попадают в ткани,
окружающие мочеиспускательный
канал, происходит их мочевая инфильтрация. К ней очень быстро присоединяется инфекция, в результате
чего в малом тазу развивается воспалительный процесс. Чем дольше
сохраняется парауретральная уроге-
матома, тем тяжелее и выраженнее
указанные изменения. При разрыве
передней части мочеиспускательного
канала мочевая инфильтрация клетчатки забрюшинного пространства отсутствует.
 Основными симптомами повреждения мочеиспускательного канала
являются кровотечение из мочеиспускательного канала (уретроррагия),
задержка мочи, частые и безрезультатные позывы к мочеиспусканию,
растянутый мочевой пузырь, наличие
гематомы и мочевых затеков в области
мошонки, а иногда и бедер.
 144

Рис. 191. Троакарная эпицистостомия по Шевцову:
 а — прокол передней брюшной стенки и введение дренажа-троакара в мочевой пузырь; 6 — извлечение мандрена из ту
буса; в — введение дренажной трубки и удаление тубуса троакара; г — фиксация дренажной трубки.
 При отрыве мочеиспускательного
канала от мочевого пузыря внутренний сфинктер отходит вместе с ним
кверху. При переполнении мочевого
пузыря моча скапливается в полости
таза, постепенно инфильтрируя око-
лопузырную клетчатку. В таких случаях исход травмы зависит от своевременности оперативного вмешательства.
 Диагноз повреждения мочеиспускательного канала ставят на основании данных анамнеза с выяснением
механизма воздействия травмирующего фактора и осмотра. Для
уточнения локализации и характера
травмы, а также размеров затека производят уретрографию. При разрыве
мочеиспускательного канала на урет-
рограмме отмечается выход рентгеноконтрастного вещества в клетчатку,
окружающую мочеиспускательный
канал (рис. 190). При неполном разрыве мочеиспускательного канала
затек рентгеноконтрастного вещества
небольшой. Контуры затека обычно
неровные, стертые, иногда наблюдается уретровенозный рефлюкс.
 Рис. 192. Ретроградная уретрограмма: стриктура
мочеиспускательного канала.
 145

Рис. 193. Резекция обширных
стриктур мочеиспускательного канала по Цецилю:
 А — первый этап: а — иссечение
 участка суженного мочеиспускательного канала; 6 — сшивание проксимального и дистального концов
мочеиспускательного канала с кожей, наложение швов на кожу.
 Б — второй этап: а, 6 — формирование мочеиспускательного канала на
катетере после окаймляющего разреза кожи вокруг обоих концов мочеиспускательного канала, проведение
разреза кзади на область мошонки;
а — укладывание полового члена на
рану мошонки и сшивание краев его
раны с краями раны мошонки.
 Л
 Применение инструментальных
методов исследования (катетеризации, уретроскопии) с целью диагностики повреждений мочеиспускательного канала противопоказано, так как
при этом можно нанести дополнительную травму и внести инфекцию.
 При свежих непроникающих повреждениях мочеиспускательного канала применяется консервативная терапия: покой, холодные компрессы,
антибиотики. Через 7 — 8 дней после
травмы назначают тепловые процедуры и рассасывающие средства. При
задержке мочи вместо высокого
сечения мочевого пузыря можно произвести троакарную эпицистостомию
(рис. 191).
 При полных (проникающих) повреждениях мочеиспускательного канала необходимо отвести мочу пу¬
 тем наложения надлобкового свища
мочевого пузыря, чтобы предупредить
попадание мочи в мочеиспускательный канал и окружающие его ткани,
развитие мочевой инфильтрации и мочевых затеков, остановить кровотечение.
 При удовлетворительном состоянии
больного в первые сутки после травмы,
а также при отсутствии выраженных
признаков мочевой инфильтрации и
воспалительного процесса показано
наложение первичного шва на переднюю часть мочеиспускательного канала. Если операция наложения первичного шва не показана или невыполнима, ограничиваются введением в
мочевой пузырь через надлобковое
сечение двух дренажных трубок для
постоянного орошения мочевого пузыря антисептическим раствором,
 146

Рис. 194. Пластика мочеиспускательного канала по Будэ:
 а, б — резекция суженного участка мочеиспускательного канала, выкраивание из кожи мошонки четырехугольного лоскута
для формирования трубки; в, г — опрокидывание кожной трубки книзу и подшивание ее к дистальному концу мочеиспускательного канала, замена резецированного сегмента мочеиспускательного канала кожной трубкой на ножке.
 дренируют мочевые затеки. Проходимость мочеиспускательного канала
восстанавливают после улучшения общего состояния больного.
 При поступлении больных в отдаленные после травмы сроки оперативное вмешательство должно заключаться в наложении эпицистостомии,
вскрытии и дренировании мочевых
затеков.
 При сочетанном повреждении мочеиспускательного канала и прямой
кишки накладывают надлобковый
свищ и двуствольный свищ на сигмовидную ободочную кишку. При от¬
 рыве мочеиспускательного канала
от шейки мочевого пузыря, тяжелом
сочетанном повреждении необходимо
ограничиться наложением надлобкового свища и дренированием око-
лопузырного пространства. Восстановительную операцию производят
в более отдаленные сроки, после
улучшения состояния больного.
 К открытым повреждениям мочеиспускательного канала относят травмы с нарушением целостности кожи.
Они делятся на огнестрельные, колотые, резаные, ушибленные, рваные
и укушенные раны.
 147

Рис. 195. Пластика мочеиспускательного канала по Фрумкину:
 а, б — резекция суженного отрезка мочеиспускательного канала, выкраивание из кожи бедра у промежности лоскута для
формирования трубки; в, г — замена резецированного сегмента мочеиспускательного канала трубкой, образованной из
кожи бедра (эпицистостомия).
 Наиболее характерными симптомами открытых повреждений мочеиспускательного канала являются
острая задержка мочи или затрудненное мочеиспускание, частые позывы к
мочеиспусканию, уретроррагия, боль
внизу живота и в области промежности, увеличенный мочевой пузырь,
выделение мочи из раны при мочеиспускании. Наиболее информативной в диагностическом отношении
является восходящая уретрография.
 Лечение при открытых поврежде¬
 ниях мочеиспускательного канала
сводится к борьбе с шоком, анемией.
Больным накладывают надлобковый
свищ для отведения мочи, вскрывают
и дренируют гематомы и мочевые
затеки, восстанавливают целостность
и проходимость мочеиспускательного
канала.
 В результате замещения стенок мочеиспускательного канала и окружающих тканей после повреждения
рубцовой тканью, когда пластические
операции откладываются на более
 148

Рис. 196. Восстановление перепончатой и предстательной частей мочеиспускательного канала:
 а — выкраивание лоскутов из передней стенки мочевого пузыря; 6 — сшивание между собой лоскутов, выкроенных из
стенки мочевого пузыря, и подшивание их к нижней полуокружности шейки мочевого пузыря; в — наложение швов на
переднюю стенку сформированной трубки и соединение ее с мочевым пузырем; г — соединение сформированной трубки
с мочеиспускательным каналом.

Рис. 197. Уретроуретроанастомоз по Русакову:
 а, б - техника прошивания центрального конца мочеиспускательного канала; в — проведение нитей через периферический
конец мочеиспускательного канала; г, д — соединение концов мочеиспускательного канала; е — ушивание раны в области
промежности.
 Рис. 198. Уретроцистоанастомоз по Соловову:
 а — фиксация периферического конца мочеиспускательного канала длинными нитками к ретроградно введенному бужу;
6 — инвагинация периферического конца мочеиспускательного канала в центральный.

Рис. 199. Свищ мочеиспускательного канала:
 а — выход через свищевое отверстие катетера Нелатона, введенного через наружное отверстие мочеиспускательного канала;
6 — заполнение рентгеноконтрастным веществом прямой кишки на уретроцистограмме при уретроректальном свище.
 поздние сроки, возникают стриктуры,
облитерации и свищи мочеиспускательного канала. Для диагностики
стриктур применяют нисходящую и
восходящую уретрографию (рис. 192).
На уретрограммах при этом можно
определить размеры, характер и локализацию суженных или облите-
рированных участков. При свищах на
снимках обнаруживается отходящая
от мочеиспускательного канала тень
свищевого хода, которая представляет собой узкий канал, заканчивающийся слепо или переходящий в полость.
 У больных с посттравматической
стриктурой просвет мочеиспускательного канала расширяют инструментальным (бужирование) или оперативным путем после ликвидации
воспалительных изменений в поврежденных тканях. Радикальным
методом лечения является резекция
суженного сегмента мочеиспуска¬
 тельного канала. При локализации
стриктуры небольшой протяженности
в переднем отделе мочеиспускательного канала применяется резекция по
Клину — Хольцову — Мариону (см.
рис. 141). При больших стриктурах
переднего отдела мочеиспускательного канала применяют операцию по
Цецилю (рис. 193).
 При частичной стриктуре переднего отдела мочеиспускательного канала можно выкроить недостающий
сегмент из кожи мошонки (рис. 194).
Если невозможно сформировать трубку из кожи мошонки, выкраивается
лоскут из кожи промежности (рис.
 195) или стенки мочевого пузыря (рис.
 196) 	. Лоскуты из кожи мошонки на
широком основании можно применять
и при обширных облитерациях мочеиспускательного канала.
 При стриктуре заднего отдела
мочеиспускательного канала показан
уретроуретроанастомоз по Русакову
 151

Рис. 201. Иссечение (а, 6) и закрытие (в) свища мочеиспускательного канала в области промежности по Троянову.

Рис. 202. Закрытие уретроректального свища по Юнгу:
 а обнажение мочеиспускательного канала и стенки прямой кишки; б закрытие свищеного отверстия мочеиспускательного канала, низведение прямой кишки; в — резекция прямой кишки выше свищевого отверстия; г циркулярная
фиксация проксимального конца резецированной прямой кишки к заднему проходу.
 (рис. 197) или уретроцистоанатомоз
путем инвагинации мочеиспускательного канала в шейку мочевого
пузыря по Соловову (рис. 198).
 Вторым частым осложнением повреждений мочеиспускательного канала являются мочевые свищи, диагностика которых основывается на
данных анамнеза, осмотра и уретро-
графии (рис. 199,а). При уретроректальных свищах на уретрограмме
 определяется заполнение рентгеноконтрастным веществом кишки (рис.
199, 6).
 Лечение свищей мочеиспускательного канала только оперативное.
Губовидный свищ в зависимости от его
локализации и величины закрывают
различными способами (рис. 200, 201).
При оперативном лечении уретроректального свища недостаточно разъединить соустье и закрыть дефект
 153

прямой кишки и мочеиспускательного
канала. Чтобы избежать рецидива, необходимо сместить свигцевые отверстия по отношению друг к другу (рис.
202). При обширных разрушениях
мочеиспускательного канала без повреждения сфинктера мочевого пузыря у женщин уретральную трубку
формируют из передней стенки влагалища. При полном разрушении
мочеиспускательного канала и сфинктера мочевого пузыря применяют
операцию уретропластики.
 ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
 Повреждение предстательной железы и семенных пузырьков в большинстве случаев сочетается с повреждением заднего отдела мочеиспускательного канала, мочевого пузыря,
мочеточников, прямой кишки. Принято различать открытые и закрытые
повреждения.
 Закрытые повреждения предстательной железы и семенных пузырьков происходят при переломах седалищных костей, сильном ударе в
область промежности или при падении на твердый предмет. Нередко
предстательная железа травмируется
при форсированном введении в мочеиспускательный канал металлических катетеров, бужей, цистоскопа.
 Диагноз закрытого повреждения
предстательной железы и семенных
пузырьков ставится на основании
результатов трансректального пальцевого исследования, а также по локализации затеков рентгеноконтрастного вещества при уретрографии.
Образовавшиеся абсцессы предстательной железы вскрывают через прямую кишку или промежность.
 Открытые повреждения предстательной железы и семенных пузырьков
всегда сочетанные. При нарушении
целостности мочеполовой диафрагмы
моча, просачиваясь через раны предстательной железы, распространяется
в двух направлениях — клетчатку малого таза и клетчатку промежности
 и мошонки, что может явиться причиной развития уросепсиса, образования уретроректальных и уретропромежностных свищей.
 Повреждения семенных пузырьков
диагностируются обычно лишь при
развитии сперматоцистита или нарушении их функции и функции семя-
выносящих протоков в результате
рубцевания и облитерации. При образовании абсцесса или флегмоны производят везикулотомию или вези-
кулоэктомию.
 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
 Различают изолированные и сочетанные, закрытые и открытые
повреждения полового члена.
 К закрытым повреждениям полового члена относят ушиб, перелом,
вывих и ущемление. Ушиб полового
члена относится к поверхностным повреждениям, сопровождается образованием под кожей обширных кровоизлияний. Лечение его в первые
дни заключается в назначении постельного режима и холода, анальгетиков и гемостатических средств.
Спустя 3 — 4 дня после травмы применяются теплые ванны или согревающие компрессы и рассасывающие
средства.
 При переломе полового члена больной ощущает внезапную резкую боль,
эрекция сразу же прекращается,
а половой член быстро увеличивается
за счет кровоизлияния, становится
цианотичным, искривленнным. При
изолированном переломе полового
члена в большинстве случаев назначают постельный режим, холодные
компрессы, вводят анальгетики и гемостатические средства. При одновременном повреждении мочеиспускательного канала накладывают надлобковый свищ и восстанавливают
целостность канала.
 Вывихом полового члена называют
перемещения его корня под кожу
лобка, промежности, мошонки или
бедра в результате разрыва связок,
фиксирующих половой член к лобку.
Лечение заключается в обнажении
 154

/У
 Рис. 203. Частичная ампутация полового члена:
 а — отсечение мочеиспускательного канала на 1,5 см дистальнее пещеристых тел; 6 — ушивание пещеристых тел с
захватом белочной оболочки узловыми кетгутовыми швами;
в — сшивание культи мочеиспускательного канала с кожей.
 /4
 Ът
 ЯГ - *,
 шк
 Рис. 204. Замещение дефекта кожи
полового члена
при открытом повреждении (скальпировании):
 а — граница формирования туннеля под кожей
мошонки; 6 — проведение полового члена под
кожей мошонки, ушивание раны; в — линии
разреза при отсечении
полового члена от мошонки; г — ушивание
дефекта кожи после отделения полового члена
от мошонки.

Рис. 205. Реконструкция полового члена по Маяту:
 а — отсечение верхней ножки филатовского стебля; б — выделение остатков пещеристых тел из кожных рубцов; в — иссечение из филатовского стебля подкожной клетчатки; г, д — натягивание филатовского
стебля на остатки пещеристых тел и подшивание к коже лобка и мошонки; е — отсечение нижней ножки
филатовского стебля.

Рис. 206. Реконструкция полового члена по Богоразу:
 и - линия отсечения верхней ножки лоскута кожи; 6 — сшивание поверхности разреза лоскута кожи с поверхностью
культи полового члена; в — сшивание кожи лоскута с кожей культи полового члена узловыми швами; г — линия отсечения
нижней ножки лоскута кожи; д — введение в сформированный половой член хрящевого стержня.
 Рис. 207. Реконструкция полового члена по Хаппелю:
 а — линии разрезов; 6 — выкраивание лоскута кожи с двумя ножками на передней поверхности мошонки и у корня
культи полового члена, между культями перещеристых тел введен хрящевой стержень; в — формирование полового
члена.

Рис. 208. Реконструкция полового члена по Годвину —Скотту:
 а — линии разреза; б — формирование мочеиспускательного канала на катетере; в -- линии разреза при формировании
полового члена; г — формирование полового члена.
 корня полового члена, остановке кровотечения, вправления корня, наложении швов на разорванные связки
и фиксации органа к передней поверхности лобкового симфиза.
 Ущемление полового члена возникает при перевязывании его, надевании на него различных предметов.
При длительном ущемлении ткани периферического отдела полового члена
и мочеиспускательного канала некротизируются, что может привести к
частичной ампутации органа. Мягкие
удавки даже при выраженном отеке
удается разрезать, перекусить щипцами; твердые удаляют путем тугого
сдавливания полового члена или распиливают пилой под общим обезболиванием. При некрозе тканей по¬
 казана ампутация полового члена
(рис. 203).
 Открытые повреждения полового
члена делят на рвано-ушибленные,
колото-резаные и огнестрельные.
Клиническое течение и лечение их зависит от степени и глубины повреждения. Замещение дефекта кожи полового члена производят в основном за
счет кожи мошонки (рис. 204), реже —
кожи внутренней поверхности бедер
или свободным кожным лоскутом.
 При полном отсутствии кожи полового члена производят пластику
кожей мошонки по методу Рейха.
 Лечение при укусе должно обязательно включать прививки против бешенства.
 При травматической ампутации
 158

Рис. 209. Операция Вицына при полном отрыве мошонки и скальпированной ране полового члена:
 а — перемещение яичек в подкожную клетчатку бедер; б — перемещение полового члена в подкожную клетчатку над
лобком.
 полового члена для остановки кровотечения прошивают губчатое тело и
магистральные сосуды. Центральный
конец мочеиспускательного канала
подшивают к культе губчатого тела.
В дальнейшем, производят реконструкцию полового члена. Особого
внимания заслуживают методы Маята
(рис. 205), Богораза (рис. 206), Хап-
пеля (рис. 207), Годвина — Скотта
(рис. 208).
 ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ
 При закрытых повреждениях мошонки целостность кожи не нарушается. Такие повреждения сопровождаются кровоизлияниями, вследствие чего одна из половин или вся
мошонка увеличивается, достигая
иногда больших размеров. Кожа мошонки становится сине-багровой или
черной, блестит, складки ее сглаживаются.
 Различают поверхностную и глубокую гематому. Последнюю, в свою
очередь, делят на экстра- и интрава-
гинальную.
 В большинстве случаев при закрытой травме мошонки нет необходимости в особых лечебных процедурах. В первые часы после травмы
больному назначают постельный
режим, суспензорий (или плотно прилегающие плавки), холодные ком¬
 прессы на область мошонки, гемостатические средства. Через 4 — 7 суток
после травмы назначают УВЧ и тепловые процедуры. Хирургическое вмешательство показано при гематомах,
которые не рассасываются, несмотря
на проведенное лечение.
 Открытые повреждения мошонки
бывают рвано-ушибленными, колотыми, резаными и огнестрельными;
изолированными или сочетанными.
При изолированных ранениях мошонки обрабатывают рану, удаляют
инородные тела, вскрывают гематому
и накладывают редкие швы, оставляя
дренаж, мошонке придают возвышенное положение, назначают антибиотики. При выпадении яичка его
после хирургической обработки раны
погружают в мошонку, а рану широко
дренируют и ушивают отдельными
швами. При полном отрыве мошонки
методом выбора является пересадка
яичек под кожу живота, паховых областей или бедер (рис. 209).
 ПОВРЕЖДЕНИЯ ЯИЧЕК
И ИХ ПРИДАТКОВ
 К закрытым повреждениям яичек и
их придатков относится ушиб. Для
него характерны острая боль, нередко состояние шока, увеличение
яичек, напряженность, болезненность,
наличие плотноэластической кон-
 159

Рис. 210. Эпидидимэктомия: отсечение и удаление поврежденного придатка яичка (а, 6).
 систенции при их пальпации. Постепенно развивается картина орхо-
эпидидимита. Лечение включает постельный режим, ношение плотно прилегающих плавок, при кровоизлиянии — назначение анальгетиков и
гемостатических средств, холодных
компрессов на область мошонки,
новокаиновой блокады семенного канатика. Через неделю после травмы
назначают тепловые процедуры. При
подозрении на подкожный разрыв
яичка необходима срочная операция,
во время которой удаляют гематому,
иссекают пролабирующую паренхиму
 яичка и накладывают кетгутовые
узловатые швы на белочную оболочку.
При размозжении придатка яичка
показана эпидидимэктомия (рис. 210).
 Открытые повреждения яичек и их
придатков встречаются редко. К ним
относят колотые, резаные, рваные,
огнестрельные раны. Огнестрельные
ранения яичка могут быть касательными, слепыми, сквозными. Различают
следующие виды открытых повреждений яичек: 1) ранения белочной
 оболочки без выпадения паренхимы;
 2) изолированные повреждения придатка яичка, ранение белочной оболочки с выпадением паренхиму яичка;
 3) слепые ранения; 4) размозжение
конца яичка; 5) отрыв одного или
обоих яичек от семенного канатика
(травматическая кастрация).
 ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕМЕННЫХ
КАНАТИКОВ
 Различают закрытые и открытые
повреждения семенных канатиков.
Чаще всего они сочетаются с ранениями других органов. Повреждения
семенного канатика часто сопровождаются образованием экстрава-
гинальной гематомы в результате кровотечения из его сосудов или сосудов влагалищной оболочки. Таким
 Рис. 211. Наложение вазоэпидидимоанастомоза:
 а — выделение и пересечение семявынося1цего протока; 6, в - наложение вазоэпидидимоанастомоза методом
конец в конец.
 160

Рис. 212. Наложение вазоорхоанастомоза:
 а — разрез в области сети яичка; б, в — этапы наложения вазоорхоанастомоза.
 больным назначают холодные компрессы на область травмы, ношение
плотно прилегающих плавок, а через
5 — 7 суток после травмы — тепловые
процедуры. При наличии большой
или нерассасывающейся гематомы необходимо оперативное лечение.
 При полном разрыве семенного
 канатика перевязывают его культю,
удаляют яичко и дренируют-соответствующую половину мошонки.
 При повреждении дистального отдела семявыносящего протока накладывают вазоэпидидимоанастомоз
(рис. 211) или вазоорхоанастомоз
(рис. 212).
 ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
 ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПОЧЕК
 В распознавании инородных тел
почек (почечных лоханок и чашек)
важную роль играет рентгенологическое исследование. На обзорной уро-
грамме отчетливо видны инородные
тела почек.
 Для определения локализации инородного тела и оценки функционального состояния почки производят экскреторную урографию. При
различных осложнениях (гнойное
воспаление, гематурия, нарушение
пассажа мочи и др.) показано оперативное лечение — удаление инородного тела.
 ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
 Инородные тела мочевого пузыря
встречаются довольно часто, преимущественно у женщин. Обнаружить их
нередко удается при цистоскопии.
Уточнить диагноз позволяет обзорная
рентгенография, кроме тех случаев,
когда инородное тело мочевого пузыря является нерентгеноконтрастным. Иногда на обзорной урограмме
видна тень камня мочевого пузыря,
внутри которого четко просматривается инородное тело.
 Инородные тела мочевого пузыря
подлежат удалению эндовезикальным
или оперативным путем.
 161

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
 Рис. 213.
 Наружная
 уретротомия.
 Инородные тела р губчатой части
мочеиспускательного канала легко
обнаруживаются при наружной
пальпации, а в предстательной части — при исследовании через прямую кишку. Инородное тело можно
выявить также при введении в мочеиспускательный канал металлического
бужа, при уретроскопии и уретро-
графии.
 При безуспешности удаления инородного тела из губчатой части мочеиспускательного канала инструментами его рассекают — производят наружную уретротомию (рис. 213).
 НЕФРОПТОЗ
 Под нефроптозом (опущение почки) понимают такое патологическое
состояние, при котором почка смещается со своего ложа за пределы
физиологической подвижности. Чаще
всего она опускается вертикально вниз
(рис. 214). Встречается преимущественно у женщин в возрасте 25 — 40
лет. Различают четыре стадии нефроп-
тоза: при I стадии прощупывается
нижний конец почки, при II стадии —
вся почка, при III — почка опускается
в таз и свободно перемещается во
все стороны; IV стадия — ротация
(поворот) почки вокруг продольной
или поперечной оси. Различают
также подвижный и фиксированный
нефроптоз.
 Ведущим методом исследования
является экскреторная урография,
выполненная при горизонтальном
и вертикальном положении больного,
которая позволяет определить степень
смещения и функциональную способность патологически подвижной
почки (рис. 215). При повороте почки
вокруг оси тень почечной лоханки на
пиелограммах становится узкой, почечные чашки укороченными. При
 Рис. 214. Схематическое изображение нефроп-
тоза.

Рис. 215. Экскреторная урограмма при двустороннем нефроптозе, произведенная при горизон
тальном (а) и вертикальном (6) положении тела больного.
 нефроптозе часто обнаруживаются
перегибы и скручивания мочеточников, выше которых определяется расширение мочеточника, почечной лоханки и почечных чашек.
 Радионуклидная ренография и сканирование позволяют определить
положение и функцию смещенной и
контралатеральной почек. Почечная
артериография, произведенная при
горизонтальном и вертикальном положении больного, дает возможность
выявить не только смещение почки,
но и изменения почечной артерии (ее
длину, диаметр, угол отхождения).
Стеноз почечной артерии, выявленный в вертикальном положении больного, исчезает в горизонтальном.
 Нефроптоз может быть частью
спланхноптоза. Для выявления последнего показано рентгенологическое исследование желудка и кишок.
 При I стадии нефроптоза проводится консервативное лечение. Оно
заключается в назначении спазмолитических и противовоспалительных
средств, ношении индивидуально из-
 Рис. 216. Нефропексия по Ривоиру:
 а — образование субкапсулярного туннеля; 6 — нефропекси
 16

Рис. 217. Нефропексия по Ривоиру — Пытелю — Лопаткину:
 а — субкапсулярное проведение мышечного лоскута; 6 — нефропексия.
 готовленного бандажа-корсета (одевают в горизонтальном положении
больного), применении специального
комплекса гимнастических упражнений для укрепления мышц передней
брюшной стенки.
 При осложнениях нефроптоза
(часто рецидивирующий хрониче¬
 ский пиелонефрит, боль, лишающая
больного трудоспособности) показано оперативное лечение. Наиболее
физиологичной операцией фиксации
опущенной почки в настоящее время
является нефропексия по Ривоиру
(рис. 216), Ривоиру — Пытелю — Лопаткину (рис. 217).
 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
 Неспецифические гнойно-воспалительные заболевания мочеполовых
органов составляют около 60 % урологических заболеваний.
 ПИЕЛОНЕФРИТ
 Пиелонефрит — неспецифический
инфекционно-воспалительный процесс, при котором одновременно или
последовательно поражаются почечная лоханка, почечные чашки и интерстициальная ткань почки с последующим поражением кровеносных
сосудов и почечных клубочков. Воз¬
 будителем пиелонефрита может быть
любой микроорганизм, но чаще всего
им служит протей, кишечная палочка,
клебсиелла, стрептококк, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, аэробные бактерии. Нередко
микроорганизмы под действием неблагоприятных для них факторов
(изменения pH мочи, антибиотики
и химиопрепараты и др.) теряют свою
оболочку и превращаются в L-формы
и протопласты. Как правило, встречаются ассоциации микроорганизмов (микробно-вирусные, микробно-
протозойные).
 164

При пиелонефрите микроорганизмы могут проникать в почку несколькими путями. 1. Гематогенный
путь — из отдаленного очага инфекции в организме (тонзиллит, отит,
бронхит, пневмония, остеомиелит,
мастит, фурункулез, инфицированная
рана и т.). 2. Восходящий (уриногенный) путь — по просвету мочеточника
из мочевого пузыря при пузырномочеточниковом рефлюксе. При возникновении повышенного давления
в почечной лоханке микроорганизмы
проникают в общий ток крови путем
пиеловенозного (рис. 218), пиело-
лимфатического (рис. 219) рефлюксов. Играет роль также форникальный
рефлюкс или проникновение микроорганизмов по канальцам нефронов —
тубулярный рефлюкс (см. рис. 218).
 3. 	Проникновение инфекции в почку
по стенке из нижних отделов мочевых путей. 4. Лимфогенный путь.
 Наряду с проникновением в почку
инфекции важную роль в развитии
воспалительного процесса в ней
играют предрасполагающие факторы
(общие и местные). К ним относятся
охлаждение, сахарный диабет, нарушение обмена веществ, хронический
колит, запор, беременность, нару-
 Рис. 218. Основные пути проникновения содержимого почечных чашек и лоханки в паренхиму
почки (по А. Я. Пытелю и Ю. А. Пытелю,
1966):
 1, 2, 4 — пиеловеноэные рефлюксы; 3 — тубулярный рефлюкс.
 /
 (no Н. А. Лопаткжну и соавт., 1978)
Пиелонефрит (одно- или двухсторонний)
 Первичный
 1
 Вторичный
 Острый
 Хронический
 t
 1
 Серозный
 1
 Гнойный
 1
 f
 Некротический папиллит
 Фаза активного воспаления
 1
 ?
 Фаза латентного воспаления
1
 Фаза
 ремиссии
 Апостематозный пиелонефрит
 1
 Карбункул
 почки
 ♦
 Абсцесс
 почки
 Сморщивание
почки или
пионефроз
 16:

Рис. 219. Виды лоханочно-почечных рефлюксов:
 а — пиелосинусный; б — периваскулярный; в — пиелотубулярный; г — пиелолимфатический; д — пиелофор-
никально-субкапсулярный.
 шение оттока мочи (аномалии почек
и мочевых путей, камни почки и мочеточников, стриктура мочеиспускательного канала и др.), эндо везикальные исследования и т. д.
 Заболевания встречаются в любом
возрасте. В детском и молодом возрасте пиелонефрит чаще всего наблюдается у лиц женского пола,
в зрелом возрасте — в большей степени у мужчин. Процесс может быть
одно- и двусторонним. В зависимости
от течения заболевания различают
первичный и вторичный пиелонефрит.
 Наиболее полно различные стадии
и формы инфекционно-воспалительного процесса в почке отражает классификация пиелонефрита, предложен¬
 ная Н. А. Лопаткиным и соавт.
(1978).
 Острый пиелонефрит. Под общим
названием «острый пиелонефрит»
объединен ряд состояний, для которых
характерно наличие острого воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки и верхних отделах мочевых путей и которые отличаются друг от друга тяжестью и распространенностью морфологических
изменений, являясь, по сути, различными стадиями одного заболевания.
Различают острый серозный пиелонефрит (I стадия заболевания) и
острый гнойный пиелонефрит (II стадия), куда относят апостематозный
пиелонефрит, абсцесс почки, карбун¬
 166

кул почки (одиночный или множественный). Особые черты течения процесса позволили выделить как отдельные формы некротический папиллит
и эмфизематозный пиелонефрит.
 При первичном остром пиелонефрите заболевание возникает без предшествующего морфологического и
функционального поражения почек и
мочевых путей. Вторичный острый
пиелонефрит возникает на почве
органических или функциональных
изменений в мочевых путях, приводящих к нарушению оттока мочи. Первичным может быть не только острый,
но и хронический пиелонефрит.
 Первичный острый пиелонефрит
характеризуется выраженной общей
интоксикацией, ознобом, значительным повышением температуры тела,
болью в поясничной области, изменениями в моче, характерными для
воспалительного процесса. Заболевание начинается с недомогания, повышения температуры тела до 39 —
40 °С, появления боли в поясничной
области. Больные жалуются на общую
слабость, головную боль, жажду, отсутствие аппетита, нередко тошноту,
рвоту, метеоризм, запор. В ряде случаев заболевание протекает латентно.
 При наличии типичной симптоматики диагноз острого пиелонефрита
не вызывает затруднений и основывается на клинических проявлениях
заболевания и данных исследования
мочи (выявлении бактериурии, количества микроорганизмов в 1 мл
мочи, характера микрофлоры, лейко-
цитурии, активных лейкоцитов и
клеток Штернгеймера — Мальбина).
При обследовании больного выявляется положительный симптом Пастер-
нацкого. Хромоцистоскопия и экскреторная урография дают достаточную
информацию для определения степени поражения. Предпочтение следует отдавать экскреторной урогра-
фии. На обзорном снимке сглажены контуры наружного края поясничной мышцы. На пиелограммах
определяется отставание выведения
рентгеноконтрастного вещества: за¬
 полнение полостей почки происходит
 позже, чем на здоровой стороне, и
менее четко выражено. Удается обнаружить деформацию, связанную с
образованием инфильтратов в паренхиме почки, с атонией верхних отделов мочевых путей. В острый период,
как правило, секреция и экскреция
рентгеноконтрастного вещества и радионуклида снижены.
 Дифференциальную диагностику
проводят с острыми инфекционными
заболеваниями, острым холециститом
и острым аппендицитом.
 При обструктивном (вторичном)
остром пиелонефрите клиническая
картина в отличие от первичного
острого пиелонефрита характеризуется большой выраженностью симптомов местного характера. Из объективных данных наиболее ценными для
диагностики является резко выраженный болевой синдром, которому
нередко предшествует типичный приступ почечной колики, высокая, гекти-
ческого характера температура тела,
потрясающий озноб.
 В анамнезе обращают на себя внимание отмечавшиеся ранее приступы
почечной колики, самостоятельное
отхождение камней, перенесенные
травмы и заболевания почек и мочевых
путей. При исследовании пальпируется увеличенная, плотная и болезненная почка, отмечается резко положительный симптом Пастернац-
кого.
 Самую многочисленную группу
больных с тяжелыми обтурационными
формами острого пиелонефрита
представляют больные нефроли-
тиазом. На обзорном снимке в этих
случаях определяется увеличение
пораженной почки, сглаженность контуров поясничной мышцы, сколиоз в
сторону пораженной почки, тени,
подозрительные на камни почек
или мочеточников. При частичной
непроходимости мочевых путей
контрастное вещество на экскреторных урограммах появляется позже,
чем на здоровой стороне, заполняя
расширение выше препятствия: мочеточник, почечную лоханку и чашки;
при полной окклюзии определяется
 167

и
 If
 Рис. 220. Внешний вид почки при апостематозном пиелонефрите.
 отсутствие функции почки. Ретроградная уретеропиелография показана
при рентгенонегативных камнях
и других причинах нарушения оттока
мочи из почки, когда не удается
выявить их с помощью экскреторной
урографии.
 Апостематозный пиелонефрит —
нагноение почечной паренхимы с
развитием в ней множественных мелких абсцессов (апостем) (рис. 220).
Процесс может быть одно- и двусторонним. При апостематозном пиелонефрите почка увеличена, серовато-
цианотичного цвета. Под фиброзной капсулой находятся множественные мелкие абсцессы величиной
1—3 мм, иногда сливающиеся между
собой. В мозговом веществе почки
эти абсцессы располагаются радиально — от вершины почечной пирамиды до ее основания в корковом
 веществе. При вирулентной инфекции
апостемы сливаются, образуя абсцесс
или карбункул, иногда приводя к
полному расплавлению почки.
 Клинически апостематозный пиелонефрит протекает как сепсис:
температура тела повышается до
41 °С (гектический тип кривой),
отмечаются потрясающий озноб, проливной пот, снижение артериального
давления, апатия, бред, галлюцинации,
иногда иктеричность склер, кожи
(недостаточность печени). При пальпации отмечается болезненность в
области пораженной почки. При обструкции мочевых путей симптоматика выражена более четко.
 При гематогенном апостематозном
пиелонефрите изменения в моче вначале могут отсутствовать, затем отмечаются протеинурия, лейкоцитурия,
бактериурия, в крови высокий лейкоцитоз, выраженный сдвиг лейко-
граммы влево.
 На обзорном снимке и эхограмме
размеры почки увеличены, а на экскреторной урограмме отмечается снижение ее функции. На ренограмме
определяется нарушение васкуляризации, секреции и экскреции.
 Следующей формой острого пиелонефрита является карбункул почки,
представляющий собой гнойно-некротический процесс на ограниченном участке коркового вещества
почки. Макроскопически в зоне локализации карбункула имеется выпячивание на поверхности почки синюшного цвета (рис. 221). На разрезе
карбункул имеет клиновидную форму
и состоит из большого количества
мелких слившихся абсцессов, окруженных воспалительным инфильтратом и участками некроза.
 Диагностика карбункула почки
представляет определенные трудности, особенно в тех случаях, когда он
не сообщается с чашечно-лоханочной
системой, проходимость верхних
отделов мочевых путей не нарушена,
а изменения в моче отсутствуют.
При сообщении карбункула с почечной лоханкой и почечными чашками
наблюдается массивная лейкоциту-
 168

рия. Поэтому наиболее информативными методами в диагностике карбункула почки являются рентгенологические и радионуклидные. При
карбункуле верхнего конца почки
рентгеноскопически иногда можно
выявить снижение дыхательной
экскурсии диафрагмы и даже наличие
выпота в реберно-диафрагмальном
синусе. На обзорной урограмме
определяется сглаженность контуров
поясничной мышцы, неравномерное
увеличение тени почки в виде выпячивания в одном из ее участков. На
экскреторных пиелограммах обнаруживаются ампутация, сдавление,
деформация или раздвигание почечных чашек, как при новообразованиях.
Динамическая сцинтиграфия и радионуклидная томография показательны по выявленному с их помощью
дефекту наполнения.
 Абсцесс почки также является
одной из форм острого пиелонефрита.
Это ограниченное гнойное воспаление с расплавлением ткани почки
и образованием полости, заполненной
гноем. Нередко процесс распространяется на окружающую клетчатку —
околопочечное жировое тело.
 Диагностика абсцесса почки принципиально не отличается от распознавания карбункула почки.
 Осложнениями острого пиелонефрита являются бактериемический
(эндотоксический) шок, некротический папиллит, паранефрит.
 Бактериемический (эндотоксический) шок развивается в результате попадания в ток
крови большого количества различных микроорганизмов, главным образом грамотрицательных, выделяющих
эндотоксин, или непосредственно эндотоксинов.
 Некротический папиллит (некроз почечных
сосочков, медулярный некроз почки) — воспалительнонекротическое поражение сосочков
почечных пирамид (рис. 222). Одной
из основных его причин является нарушение венозного оттока из почки.
Заболевание чаще всего протекает
 • I
 Рис. 221. Внешний вид почки при апостематозном пиелонефрите, карбункул почки.
 остро, одним из главных симптомов
его является повышение температуры
тела. Отхождение некротической
ткани почечного сосочка приводит
к нарушению пассажа мочи и к дальнейшему повышению температуры
тела, обострению воспалительного
процесса, который всегда лежит в
основе заболевания.
 В диагностике некроза почечных
сосочков, кроме общеклинических
и лабораторных методов исследования, важную роль играет рентгенологическое исследование. При ранних
стадиях заболевания на экскреторных
пиелограммах выявляется сужение
форникальной зоны и смазанность
или изъеденность боковых поверхностей почечного сосочка и малых
почечных чашек. При хронической
форме заболевания на обзорной
урограмме у некоторых больных опре-
 169

Рис. 222. Схематическое изображение различных видов некроза почечных сосочков и почечных
пирамид (по А. Я. Пытелю и Ю. А. Пытелю, 1966):
 а — папиллярный некроз: 1 — отсутствие нарушений целостности почечного сосочка, секвестрации и пиелографических
изменений; 2 — образование канала (синусного тракта), позволяющее рентгеноконтрастному веществу проникнуть в основание почечного сосочка с двух сторон, начало секвестрации; 3 — появление кольцевидной тени после полного отторжения
почечного сосочка; 4 — выделение отторгнутого сосочка из почечной чашки в лоханку; наличие на месте бывшего почечного
сосочка небольшой полости с зазубренной поверхностью;
 б — медуллярный некроз: 1 — наличие маленьких сегментов некроза при сохранности слизистой оболочки почечного сосочка и отсутствии пиелографических изменений; 2 - расширение участков некроза при отсутствии пиелографических
изменений; 3 — нарушение целостности слизистой оболочки у верхушки почечного сосочка,отторжение части некротических
масс в почечную чашку — на пиелограмме видны неравномерные каналы или синусы; 4 — продолжение выделения некротических масс в почечную чашку и почечную лоханку, в силу чего полость в области почечной пирамиды расширяется.
 деляются мелкие тени обызвествлений
или конкрементов, представляющих
собой инкрустированный почечный
сосочек.
 Паранефрит — воспаление око-
лопочечной клетчатки, которое возникает в результате попадания в нее
инфекции гематогенным путем из
отдаленного очага инфекции в организме (первичный паранефрит) или
является осложнением гнойно-воспалительного процесса в почке, за-
брюшинной клетчатке (вторичный
паранефрит). Различают острую и
хроническую форму заболевания.
Процесс может локализоваться в
области верхнего конца почки — верхний паранефрит, нижнего конца —
 нижний, между почкой и толстой
кишкой — передний, между почкой и
группой поясничных мышц — задний
паранефрит и, наконец, тотальное поражение гнойным процессом всего
околопочечного жирового тела —
тотальный паранефрит.
 При верхнем и тотальном паранефрите с помощью рентгеноскопии
грудной клетки часто выявляется
ограниченная подвижность или полная неподвижность купола диафрагмы. На обзорной урограмме определяется сколиоз в здоровую сторону,
отсутствие коутуров поясничной
мышцы. На экскреторных урограммах
и ретроградной уретеропиелограмме
почка и мочеточник нередко смещены.
 170

При подозрении на гнойный паранефрит диагностическую пункцию
поясничной области производят перед
оперативным вмешательством.
 Эмфизематозный пиелонефрит —
весьма редкое заболевание, встречается у больных сах'арным диабетом.
Протекает очень тяжело. Диагностируется на основании данных рентгенологического исследования, указывающих на наличие газа в области почки или околопочечной клетчатки (рис. 223).
 Больной острым пиелонефритом
должен быть срочно госпитализирован.
 Лечение при остром первичном
пиелонефрите в большинстве случаев
консервативное. Начинают его с назначения наиболее эффективных
антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Терапия
должна быть массивной с первых
дней заболевания для создания высокой концентрации препарата в
крови, паренхиме почки и моче.
Антибактериальная терапия должна
проводиться с учетом чувствительности микрофлоры мочи к назначаемым
препаратам. Назначать антибиотики
и другие антибактериальные средства
следует в сочетании с дезинтокси-
кационными препаратами и диуретиками, антигистаминными препаратами, а также средствами, активизирующими защитные реакции организма.
 При неэффективности антибактериальной терапии в течение 2 — 3
суток необходимо повторить урологическое исследование, чтобы убедиться в отсутствии очага, требующего
срочного вмешательства.
 При наличии вторичного обтурационного пиелонефрита вопрос о
хирургическом вмешательстве должен ставиться с самого начала лечения. При нарушении пассажа мочи
следует прежде всего восстановить
отток из почечной лоханки оперативным путем (пиелолитотомия,
уретеролитотомия и другие, пиело-
или нефростомия). Оперативное лечение должно сочетаться с антибактериальной терапией.
 Рис. 223. Экскреторная урограмма при левостороннем эмфизематозном пиелонефрите: в околопочечной клетчатке слева определяется наличие газа.
 Лечение при апостематозном пиелонефрите заключается в обнажении
и декапсуляции почки, нефростомии.
При карбункуле или абсцессе почки
производят его рассечение или иссечение, дренирование околопочечной
клетчатки, наложение нефростомы.
 При гнойном паранефрите показано
оперативное лечение, заключающееся
в люмботомии, широком вскрытии
паранефрального абсцесса и дренировании. В послеоперационном периоде продолжают массивную антибактериальную терапию в соответствии с видом микрофлоры мочи и ее
чувствительности к антибактериальным препаратам.
 Хронический пиелонефрит развивается, как правило, в результате перехода острого процесса в хроническую
форму, либо как первичное хроническое заболевание. Различают одно-
и двусторонний, первичный и вто-
 171

Рис. 224. Экскреторная урограмма при двустороннем хроническом пиелонефрите: начальные
почечные чашки округлены, конечные имеют
грибовидную форму.
 ричный хронический пиелонефрит.
По активности воспалительного
процесса в почке выделяют фазу латентного воспалительного процесса и
фазу ремиссии, или клинического
выздоровления.
 Выделяют следующие варианты
течения хронического пиелонефрита:
1) латентный, не проявляющийся
определенными симптомами; 2) ре-
цидивирующийу при котором периоды
обострения сменяются латентным
течением; 3) анемический (с преобладанием анемии) ; 4) гипертензивный (с преобладанием синдрома гипертензии); 5) азотемический (с признаками хронической недостаточности почек). Перечисленные варианты могут последовательно наблюдаться у одного и того же больного.
 Патоморфологическая картина заболевания во многом зависит от про¬
 должительности течения, стадии, интенсивности клинических проявлений и поэтому весьма разнообразна. Различают четыре стадии течения
хронического пиелонефрита. В I стадии клубочки почечных телец еще
сохранены, интерстиций умеренно,
но диффузно инфильтрирован. Во II
стадии часть клубочков гиалинизиро-
вана, канальцы нефронов частично
атрофированы, инфильтраты имеют
четкие границы, начинает развиваться рубцово-склеротический процесс.
Bill стадии наступает гибель множества клубочков, канальцы заполнены
колоидной массой. В IV стадии корковое вещество почки истончается,
замещается рубцовой соединительной
тканью (пиелонефротически сморщенная почка). Сморщенная почка
меньше нормальной, с мелкозернистой поверхностью, паренхима ее
уплотнена, местами полностью замещена соединительной тканью.
 В зависимости от варианта и стадии
заболевания, активности воспалительного процесса больные длительное
время либо не предъявляют жалоб,
либо жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, недомогание,
иногда «беспричинное» повышение
температуры тела, боль в поясничной
области, головную боль, жажду, сухость во рту и т. д.
 Диагностика хронического пиелонефрита в тех случаях, когда периоды
латентного течения прерываются
острыми типичными атаками, сравнительно проста. Значительно сложнее
диагностировать латентные формы
хронического пиелонефрита. Для
выявления их используются провокационные методы определения скрытой лейкоцитурии (преднизолоно-
вый, пирогеналовый).
 Наиболее информативными для
диагностики хронического пиелонефрита являются количественные
исследования9осадка мочи, результаты
определения микробного числа,
клеток Штернгеймера — Мальвина и
активных лейкоцитов в осадке мочи,
определения титров антибактериальных антител против возбудителя
 172

заболевания и селективности протеинурии.
 При радионуклидной ренографии и
сканировании обнаруживают снижение накопления радионуклида в почечной ткани, уменьшение размеров
почки. На обзорной рентгенограмме (томограмме, зонограмме) при
хроническом пиелонефрите в некоторых случаях наблюдается повышение плотности тени, уменьшение
размеров, неровность контуров и вертикальное расположение пораженной
почки. С помощью экскреторной уро-
графии, кроме размеров и контуров
почек, можно обнаружить снижение
функции пораженной почки, нарушение тонуса верхних отделов мочевых путей (расширение почечных
чашек, а иногда и почечной лоханки),
локальные спазмы чашечно-лоханочной системы, чаще всего в области
верхних почечных чашек. В инфильтративной стадии заболевания тень
почки увеличена, атонические почечные чашки далеко отстоят друг
от друга (рис. 224). В более поздних стадиях отмечается деформация
почечных чашек: они становятся
 округлыми или приобретают грибовидную форму, свод их деформирован, почечные сосочки уплощены.
 В связи с прогрессированием склеротического процесса происходит
уменьшение паренхимы почки, о наличии которого свидетельствуют
симптом Hodson ( X о д с о -
н а) и увеличение ренально-кортикального индекса. Для определения
симптома Ходсона на пиелограмме
проводят воображаемую линию,
соединяющую верхушки всех почечных чашек. В здоровой почке эта
линия параллельна наружному кон-
туру почки, равномерно выпуклая,
без западений. При хроническом
пиелонефрите она резко прогибается,
приближаясь к поверхности почки в
местах рубцового изменения паренхимы и удаляясь от нее в участках
более сохранной ткани (рис. 225).
 Ренально-кортикальный
индекс представляет собой показатель отношения площади чашечно-
 Рис. 225. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита:
 / — раздвигание шеек почечных чашек воспалительным инфильтратом; 2 — сглаженность почечных сосочков; 3 — симптом Ходсона; 4 — некроз почечного сосочка; 5 — блюдце-
образная форма почечной чашки , 6 — отторгнувшийся почечный сосочек; 7 — сужение и сближение шеек почечных чашек вследствие склеротического процесса в паренхиме почки; 8 — булавовидно измененная почечная чашка; 9 — симптом края поясничной мышпм: 10 — снижение тонуса почечной лоханки, дефект наполнения рентгеноконтрастным
веществом.
 4
 2
 Рис. 226. Определение ренально-кортикального
индекса:
 I — длина почки; 2 — ширина чашечно-лоханочной системы;
3 — длина чашечно-лоханочной системы; 4 — ширина почки.
 173

лоханочной системы к площади
почки, который определяют по формуле
 тЛ- 100
 где С — длина чашечно-лоханочной
системы, D — ширина чашечно-лоханочной системы, А — длина почки,
В — ширина почки, измеренные по
фронтальной экскреторной урограмме
и ретроградной уретеропиелограмме
 (рис. 226). Увеличение ренально-кортикального индекса более чем на 40 %
свидетельствует о наличии хронического пиелонефрита.
 Важные сведения дает почечная
ангиография. Различают три стадии
сосудистых изменений в почке при
хроническом пиелонефрите. Первая
стадия характеризуется уменьшением
числа мелких ветвей сегментарных
артерий вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные
ветви почечной артерии короткие,
конически сужены к периферии,
почти не имеют ветвей и напоминают
картину обгоревшего дерева (рис.
227). Во II стадии отмечается диффузное сужение артерий почки с уменьшением ее размеров. В III стадии
сосудистых изменений почка уменьшена, сосуды ее на всем протяжении
резко сужены, деформированы, количество их уменьшено (рис. 228).
 При хроническом пиелонефрите
прежде всего необходимо устранить
хронические очаги инфекции (тонзиллит, кариес зубов и пр.) и причины
нарушения пассажа мочи или почечного кровообращения (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, не-
фропексия, пиелолитотомия и т. д.).
При вторичном пиелонефрите целенаправленная антибактериальная терапия должна предшествовать опера-
 Рис. 228. Аортограмма при хроническом пиелонефрите (III стадия):
 а — правая почечная артерия удлинена, диаметр ее уменьшен, мелкие артерии не определяются; б — паренхиматозная фаза:
правая почка резко уменьшена, контуры ее неровные, накопление рентгеноконтрастного вещества резко снижено.
 174

ции и продолжаться длительное время после нее.
 При далеко зашедшем одностороннем хроническом пиелонефрите, не
поддающемся терапии, или сморщивании одной почки, осложнившимся
артериальной гипертензией, показана
нефрэктомия.
 Комплексное лечение при хроническом пиелонефрите должно включать
препараты, повышающие иммунную
реактивность организма (метилура-
цил, пентоксил), усиливающие естественную резистентность организма
(продигиозан, лизоцим), а также предусматривать санаторно-курортное лечение (Трускавец, Железноводск,
Саирма, Джермук и др.).
 ПИОНЕФРОЗ
 Пионефроз — конечная стадия
специфического или неспецифического гнойно-деструктивного вос¬
 Рис. 229. Пионефроз, обусловленный нарушением оттока мочи и развитием уретерогидро-
нефроза:
 а — схематическое изображение; б — макропрепарат.
 паления почки. При пионефрозе почка представляет собой большой тонкостенный или с множеством полостей,
заполненных гноем, орган. У подавляющего большинства больных пионефроз является следствием обструкции верхних отделов мочевых путей,
обусловленной обычно мочекаменной
болезнью (калькулезным пионефрозом) (рис. 229).
 Пионефроз может быть одно- и
двусторонним, закрытым, когда полости, содержащие гной, полностью
замкнуты, интермиттирующим и
открытым. Клиническая симптоматика
его зависит от степени проходимости
мочевых путей.
 Проявления закрытого пионефроза
идентичны клинической картине
гнойных заболеваний почки: гекти-
ческая лихорадка, озноб, проливной
пот, острая боль в поясничной области
и др. В моче патологические элементы отсутствуют, отмечаются высокая
 175

Рис. 230. Цистоскопическая картина: из правого
мочеточникового отверстия выделяется гной.
 Рис. 231% Ретроградная пиелоуретерограмма при
правостороннем пионефрозе.
 СОЭ и лейкоцитоз. Пальпируется
увеличенная болезненная почка, симптом Пастернацкого положительный.
При восстановлении проходимости
мочевых путей (миграция камня или
отхождение сгустка крови) в моче
появляется обильный осадок, наблюдаются пиурия, лейкоцитурия, массивная бактериурия; быстро снижается температура тела, уменьшается
боль. При повторном нарушении оттока мочи она становится чистой, так
как поступает в мочевой пузырь только из здоровой почки, а температура
тела вновь повышается.
 Для открытого пионефроза характерна тупая боль в поясничной области, иррадиирующая в паховую область, половые органы, область бедра.
Пальпация почки болезненна, симптом Пастернацкого положителен. Моча мутная, наблюдаются обильная пиурия, лейкоцитурия, бактериурия.
 Рис. 232. Ретроградная пиелоуретерограмма при
левостороннем пионефрозе: определяется уровень жидкости.
 176

В случае свободного оттока гноя из
почки при цистоскопии из соответствующего мочеточникового отверстия выделяется густой гной в виде
пасты из тюбика (рис. 230). При хромоцистоскопии индигокармин из пораженной почки не выделяется. На
экскреторных урограммах — отсутствие выделения рентгеноконтрастного вещества пораженной почкой.
На ретроградных пиелоуретерограм-
мах определяются сообщающиеся
между собой полости различной величины, полости или одна полость
больших размеров (рис. 231). Иногда
рентгеноконтрастное вещество не
полностью выполняет имеющуюся полость, и на пиелограммах выявляется
уровень жидкости (рис. 232).
 При пионефрозе показана нефрэк-
томия с удалением измененной око-
лопочечной клетчатки. При резком нарушении функции контралатеральной
почки оперативное вмешательство
ограничивается нефростомией с последующей антибактериальной терапией.
 ЦИСТИТ
 Цистит — воспаление мочевого пузыря, наблюдается у лиц разного пола
и возраста, но чаще всего у женщин.
В преобладающем большинстве
случаев всегда обусловлен инфекцией.
Наиболее часто возбудителем цистита являются кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк,
синегнойная палочка, протей и др.
Чаще всего наблюдается ассоциация
микроорганизмов. Инфекция может
попадать в мочевой пузырь восходящи^ (по мочеиспускательному каналу) и нисходящим (из почек и мочеточников) гематогенным, лимфогенным путем и непосредственно (per
continuitatem) с пораженных воспалительным процессом близлежащих органов. К предрасполагающим факторам относятся переохлаждение, заболевания врутренних органов, ослабление организма вследствие различных
заболеваний, эндовезикальные исследования и т. д. Цистит осложняет те¬
 чение различных заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы
и других инфекций.
 По течению различают острый и
хронический цистит, по условиям
возникновения — первичный и вторичный, по этиологии — бактериальный, химический, лучевой, лекарственный, аллергического происхождения. Хронический цистит
чаще всего является вторичным.
 В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют диффузный (тотальный) и
очаговый цистит, а в зависимости
от характера и глубины патологического процесса — катаральный, геморрагический, фибринозный, язвенный,
гранулярный, инкрустирующий (щелочной), полипозный, кистозный, некротический, или гангренозный.
 Основными симптомами, характерными для острого и хронического
цистита, являются боль внизу живота, учащенное, сопровождающееся
резью мочеиспускание, лейкоцитурия.
Боль особенно усиливается в конце
мочеиспускания. Учащение позывов
отмечается как днем, так и ночью,
во время покоя и при движении. При
тяжелых формах цистита может повышаться температура тела, что
обычно свидетельствует о нарушении
оттока мочи либо о возникновении
осложнения (пиелонефрита).
 При острой фазе воспалительного
процесса цистоскопия противопоказана. Проведение ее рекомендуется
при затруднениях в диагностике
заболевания.
 При остром катаральном цистите
слизистая оболочка мочевого пузыря
гиперемированная, слегка отечная,
кровеносные сосуды расширены (рис.
233). Иногда на слизистой оболочке
пузыря видны различной величины
кровоизлияния — геморрагический
цистит (рис. 234).
 Фибринозный цистит характеризуется наличием на разрыхленной и
воспаленной слизистой оболочке фибринозных образований в виде белесоватых или темно-багровых пленок
фибрина (рис. 235).
 177

Рис. 233. Цистоскопическая картина при остром
катаральном цистите: слизистая оболочка мочевого пузыря гиперемирована, отечна.
 При тяжелом цистите гнойно-воспалительный процесс распространяется на подслизистый и мышечный
слой с набуханием слизистой оболочки и участками ее изъязвления —
язвенный цистит. В ряде случаев
язвы окружены инфильтратом, имеют
подрытые края, дно их покрыто
некротическими пленками фибрина
(рис. 236).
 Лишенные эпителия участки слизистой оболочки мочевого пузыря
 Рис. 235. Цистоскопическая картина при фибринозном цистите: фибринные пленки инкрустированы солями, слизистая оболочка мочевого пузыря разрыхлена, гиперемирована.
 Рис. 234. Цистоскопическая картина при остром
геморрагическом цистите: слизистая оболочка
мочевого пузыря гиперемирована, отечна, видны
участки кровоизлияний.
 могут инкрустироваться солями —
щелочной (инкрустирующий) цистит
(рис. 237).
 Диагноз хронического цистита устанавливается на основании результатов
лабораторного (бактериурии, лейко-
цитурии) и эндоскопического исследования, которое обязательно следует
проводить при этом заболевании.
Цистоскопическая картина при хроническом цистите полиморфна.
В первой стадии заболевания увеличи-
 Рис. 236. Цистоскопическая картина при язвенном цистите: на слизистой оболочке мочевого
пузыря язвы различной величины и конфигурации.
 178

Рис. 237. Цистоскопическая картина при инкрустирующем цистите: лишенные эпителия участки слизистой оболочки инкрустированы солями.
 Рис. 238. Цистоскопическая картина при хроническом цистите: слизистая оболочка мочевого
пузыря диффузно гиперемированная, отечная.
 вается количество кровеносных сосудов, они расширены, выявляется
очаговая гиперемия. В более поздние
сроки гиперемия становится диффузной (рис. 238), сосуды перестают
быть различимыми. В результате длительного воспаления слизистая оболочка теряет свой блеск, становится
матовой, шероховатой. Мелкие высыпания в виде зерен проса преимущественно располагаются в области
мочепузырного треугольника, пере¬
 ходной складки и на боковых стенках — фолликулярный или гранулярный цистит (рис. 239).
 Иногда у женщин в области переходной складки обнаруживаются эпителиальные кисты бледно-розового,
белого или перламутрового цвета —
кистозный цистит или фестончатые
разрастания в виде единичных или
множественных выпячиваний слизистой оболочки, напоминающие полипы — полипозный, или пролифера-
 Рис. 239. Цистоскопическая картина при хроническом цистите:
 а — фолликулярном; б — полипозном.
 179

Рис. 240. Цистоскопическая картина при хроническом цистите: простая (солитарная) язва мочевого пузыря.
 Рис. 241. Цистоскопическая картина при триго-
ните (шеечном цистите).
 тивныйу цистит. Помимо этого, при
хроническом цистите часто наблюдаются язвы слизистой оболочки мочевого пузыря различной величины и
конфигурации.
 В отличие от язвенного цистита
простая язва мочевого пузыря (паренхиматозный, интерстициальный, цистит) представляет собой небольших
размеров (до 20 мм в диаметре) дефект слизистой оболочки мочевого
пузыря с ровными, четкими краями.
 Рис. 242. Цистоскопическая картина при лейкоплакии мочевого пузыря: слизистая оболочка
покрыта сероватой пленкой, края ее приподняты.
 Дно такой язвы блестящее. При присоединении инфекции края ее становятся подрытыми и даже частично
некротизируются (рис. 240).
 Нередко при восцалении половых
органов у женщин и при простатите у
мужчин в процесс вовлекается только
шейка мочевого пузыря — шеечный
цистит или область мочепузырного
треугольника — тригонит (рис. 241).
 При хроническом воспалительном
процессе в мочевом пузыре на слизистой оболочке образуются желто-
белые бляшки различной величины
и формы с четкими, несколько приподнятыми краями — лейкоплакия
мочевого пузыря (рис. 242).
 Лечение при первичном остром
цистите включает покой, тепло, диету
без острых приправ и спиртных напитков, обильное питье (мочегонные
травы, чай, минеральные воды), антибактериальные, противопаразитарные
и спазмолитические средства, анальгетики. При тяжелой форме острого
цистита и появлении признаков
восходящей инфекции мочевых путей
назначают производные нитрофурана
и сульфаниламидные препараты.
 При рецидивах острого цистита
обязательно полное обследование для
выявления источника реинфенции.
Антибактериальные препараты в та¬
 180

ких случаях назначают согласно
данным антибиограммы. Если цистит
вторичный, принимают меры по устранению причин его возникновения.
 Профилактика и лечение хронического цистита в каждом конкретном
случае обусловлены вызвавшей его
причиной. Лечение больных хроническим циститом должно быть патогенетическим и этиологическим.
 ПАРАЦИСТИТ
 Парацистит — воспаление около-
пузырной клетчатки. Заболевание
вторичное, является осложнением
цистита или воспалительных заболеваний органов малого таза. Воспалительный процесс в околопузырной
клетчатке может иметь острое и
хроническое течение. По локализации парацистит делят на передний,
боковой, задний и тотальный. Инфекция проникает в околопузырную
клетчатку либо из мочевого пузыря,
либо из соседних органов и тканей.
 Острый парацистит характеризуется повышением температуры тела,
болью в области мочевого пузыря,
учащением позывов на мочеиспускание. Распознается на основании клинической симптоматики, данных цистоскопии и цистографии. При цистоскопии определяется вдавление стенки мочевого пузыря в его просвет,
гиперемия или буллезный отек слизистой оболочки в этом участке.
В случае прорыва абсцесса околопузырной клетчатки в мочевой пузырь
при цистоскопии удается обнаружить
свищевой ход, из которого выделяется
гной (рис. 243). На цистограмме
определяется деформация мочевого
пузыря из-за сдавления его воспалительным инфильтратом. В инфильтративной стадии острого парацистита
показано консервативное лечение:
постельный режим, холод на область
инфильтрата, антибиотики широкого
спектра действия в сочетании с антибактериальными препаратами. При
образовании паравезикального абсцесса необходимо оперативное лечение.
 Рис. 243. Цистоскопическая картина при перфорации абсцесса околопузырной клетчатки в мочевой пузырь: отек и гиперемия слизистой оболочки, из перфоративного отверстия в мочевой
пузырь выделяется гной.
 Хронический парацистит встречается в двух формах: гнойно-воспалительной (осумкованный абсцесс)
и склерозно-фиброматозной. Лечение
хронического парацистита заключается во вскрытии и дренировании
осумкованных абсцессов.
 ПЕРИЦИСТИТ
 Перицистит — воспаление брюшины, покрывающей мочевой пузырь.
Заболевание вторичное, развивается
при распространении инфекции в
результате острого воспаления органов брюшной полости, женских половых органов. Характеризуется повышением температуры тела, болью
в области мочевого пузыря, учащением
позывов на мочеиспускание. Патологические элементы в моче отсутствуют. Диагностика заболевания
основывается на данных анамнеза,
наличии напряжения мышц в надлобковой области.
 В начальных стадиях перицистита
назначаются антибиотики широкого
спектра действия, тепловые процедуры. При образовании абсцесса
его вскрывают и широко дренируют.
 181

ЦИСТАЛГИЯ
 Под цисталгией понимают функциональные расстройства мочеиспускания у женщин (учащенное,
болезненное, императивное мочеиспускание) при отсутствии изменений в осадке мочи и цистоскопической картине. Заболевание обусловлено воспалительными изменениями
в подслизистом слое мочепузырного
треугольника и шейки мочевого пузыря, заболеваниями половых органов,
дисфункцией эндокринной системы.
 Лечение должно быть щадящим,
с исключением инстилляций, промываний мочевого пузыря. Включают
различные виды новокаиновой блокады (пресакральную, паравезикаль-
ную, внутривенную), транквилизаторы, щадящую диету, тепловые
процедуры, иглоукалывание.
 УРЕТРИТ
 Уретрит — воспаление мочеиспускательного канала. Различают инфекционный и неинфекционный уретрит. В зависимости от этиологии
выделяют гонорейный, трихомонад-
ный, не специфический (бактериальный) и неинфекционный уретрит.
Неспецифический и неинфекционный
уретрит, в свою очередь, делят на
конгенестиеный, аллергический и
уретрит обменного характера (фос-
фатурический9 уратурическийу оксалатурический). Возникают они также
при раздражении химическими веществами, контрацептивными средствами, инородными телами.
 По степени распространенности
уретрит может быть передним, захватывающим передний отдел мочеиспускательного канала до наружного
сфинктера, и задним, захватывающим
задний отдел мочеиспускательного
канала. Течение уретрита бывает
острым и хроническим.
 Характерными симптомами уретрита являются гнойные выделения из
наружного отверстия мочеиспускательного канала, боль и чувство жжения во время мочеиспускания. При
 острой форме уретрита отмечаются
сильная боль и обильные выделения,
при хронической — выделения наблюдаются только при длительном
перерыве между мочеиспусканиями.
 Диагностика уретрита не представляет трудностей и основывается на
жалобах больного, данных осмотра наружного отверстия мочеиспускательного канала, результатах двухстаканной пробы, анализа мочи и исследования отделяемого из мочеиспускательного канала.
 Лечение зависит от характера возбудителя. При хроническом уретрите
помимо этиологической терапии
показаны местные процедуры: промывание мочеиспускательного канала дезинфицирующими растворами, инстилляции в мочеиспускательный
канал 0,25 % раствора нитрата серебра, 1—2% раствора колларгола
и др.
 КУПЕРИТ
 Куперит — воспаление бульбо-
уретральной железы. Вызывается
инфекцией, вегетирующей в мочеиспускательном канале. Заболевание
характеризуется болью в области
промежности и гнойными выделениями из мочеиспускательного канала.
 Лечение при куперите проводится
антибактериальными средствами. При
образовании абсцесса показано его
рассечение и дренирование.
 ПРОСТАТИТ
 Простатит — воспаление предстательной железы. По течению может
быть острым и хроническим. По форме различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный (диффузный) простатит, абсцесс и склероз
престательной железы, которые
являются этапами единого патологического процесса. Инфекция проникает в предстательную железу чаще
всего восходящим путем из задних отделов мочеиспускательного
канала, реже — гематогенным путем
из ранее возникающего очага в на¬
 182

ружных половых органах либо при
любой другой локализации патологического процесса. Возбудителем простатита может быть стафилококк,
кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.
 Для острого простатита характерны
боль в области промежности и лобковой области, иррадиирую1цая к
крестцу, а также более или менее
выраженные дизурические явления.
В зависимости от формы острого
простатита температура тела может
быть как субфебрильной, так и очень
высокой. При абсцессе предстательной железы наблюдается озноб, может развиться сепсис.
 Диагностика острого простатита
основывается на указанной клинической симптоматике, данных ректального пальцевого исследования, данных анализа мочи и крови (высокий
лейкоцитоз, выраженный сдвиг лейко-
граммы влево, повышенная СОЭ).
Ректальное пальцевое исследование
следует проводить осторожно, без
усилия. При остром простатите предстательная железа резко болезненна,
напряжена, увеличена, плотной консистенции, перешеек нередко сглажен. При абсцедировании определяется флюктуация.
 Лечение при остром простатите
включает пресакральную или пара-
простатическую новокаиновую блокаду, назначение антибактериальных
препаратов и анальгетиков. Местно
применяют микроклизмы с отваром
ромашки, свечи с анальгетиками. При
абсцедировании показано вскрытие
абсцесса через прямую кишку или
промежность.
 Хронический простатит отличается
упорным течением. Больные жалуются
на постоянную ноющую боль в области промежности, иррадиирующую
по ходу семенных канатиков в крестец, яички. Многие больные отмечают
ощущение зуда в области заднего прохода, половую слабость. Дизурические явления минимальны или отсутствуют. У некоторых больных при дефекации наблюдаются выделения из
мочеиспускательного канала.
 Диагностика хронического простатита основывается на результатах
пальцевого ректального исследования
предстательной железы, микроскопии
ее секрета. Решающим диагностическим тестом принято считать наличие
в секрете предстательной железы, полученном при массаже, лейкоцитов
при уменьшении количества или отсутствии лецитиновых зерен.
 Лечение при хроническом простатите во многом зависит от степени
выраженности заболевания, его длительности, присоединения нарушений
половой функции. В начальных стадиях простатита достаточно назначить
тепловые процедуры, экскузан (для
улучшения кровоснабжения органов
малого таза), токоферола ацетат, 6и-
септол. При более выраженном и
продолжительном течении показаны
дополнительно массаж — 1 раз в два
дня, физиотерапевтические процедуры, грязелечение в виде ректальных
тампонов и компрессов на область
промежности, назначение половых
гормонов.
 Из лекарственных средств назначаются сульфаниламидные препараты,
производные нитрофурана, невигра-
мон, антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, высеянной из
секрета предстательной железы.
 При трихомонадном простатите
показано назначение метронидазола,
осарсола по схеме. Лечение проводится одновременно у обоих половых
партнеров.
 Следствием хронического простатита является склероз предстательной
железы — замещение паренхимы и
интерстициальной ткани рубцовой.
Заболевание характеризуется болью
в области мочевого пузыря, промежности, крестце, прямой кишке, дизу-
рическими расстройствами вплоть
до полной задержки мочи, импотенцией и нарушением генеративной
функции. При ректальном пальцевом
исследовании пальпируется уменьшенная, плотная предстательная железа. При экскреторной урографии
отмечается нарушение уродинамики
в верхних отделах мочевых путей,
 183

на уретроцистограмме — сужение
предстательной части мочеиспускательного канала.
 Лечение при склерозе предстательной железы заключается в восстановлении акта мочеиспускания путем
парциальной или субтотальной про-
статэктомии.
 ВЕЗИКУЛИТ
 Везикулит (сперматоцистит) — воспаление семенного пузырька. В качестве самостоятельного заболевания
встречается крайне редко, чаще всего
является осложнением простатита,
уретрита или эпидидимита. Различают острый и хронический везикулит.
 Острый везикулит характеризуется
болью в паховой или лобковой области, промежности, прямой кишке,
иррадиирующей в половой член,
яички, тенезмами во время дефекации,
чувством жжения в мочеиспускательном канале, повышенной половой
возбудимостью, частыми эрекциями
и поллюциями, повышением температуры тела, ознобом. Эякуляция
болезненна, часто отмечается гемо-
спермия.
 Распознавание везикулита основывается на данных исследования секрета семенных пузырьков, полученного
путем массажа,— наличия лейкоци-
 Рис. 244. Везикулограмма при хроническом везикулите: семенные пузырьки растянуты, с участками дефекта наполнения, края дефектов
гладкие.
 тов, эритроцитов, неподвижных сперматозоидов, а также результатах
ректального пальцевого исследования — выявления над предстательной
железой увеличенных, уплотненных
и болезненных семенных пузырьков.
 При везикулографии семенные пузырьки растянуты, с участками дефекта наполнения, края дефектов
гладкие. Иногда на везикулограмме
семенные пузырьки представляют
собой кистозно измененные образования (рис. 244).
 Лечение при везикулите такое же
как и при простатите, различие состоит лишь в том, что в настоящее
время при длительном гнойном процессе в семенном пузырьке рекомендуется его удаление.
 ЭПИДИДИМИТ, ОРХИТ, ФУНИКУЛИТ
 Эпидидимит — воспаление придатка яичка. Возникает чаще всего вследствие проникновения инфекции
в придаток яичка гематогенным
путем. Возможен гонорейный и туберкулезный эпидидимит. Острый эпидидимит часто встречается после инструментального исследования мочеиспускательного канала и мочевого
пузыря, хирургических вмешательств
с введением постоянного катетера
и травмы.
 При распространении воспалительного процесса с придатка яичка
на семявыносящий проток возникает
фуникулит (диферентит).
 Орхит — воспаление яичка. Нередко является осложнением инфекционных заболеваний при попадании
инфекции в яичко гематогенным или
лимфогенным путем. Возможно распространение воспалительного процесса с придатка на яичко — ор-
хоэпидидимит.
 При всех перечисленных заболеваниях наблюдаются повышение температуры тела, резкая болезненность
в области поражения, отек и гепере-
мия кожи мошонки.
 Для эпидидимита характерны увеличение и уплотнение придатка яичка,
резкая боль, иррадиирующая вверх
 184

по ходу семенного канатика вплоть до
поясничной области. При фуникулите
прощупывается утолщенный на всем
протяжении и болезненный семявыно-
сящий проток. При распространении
воспалительного процесса на яичко
оно увеличивается в размерах, уплотняется, становится бугристым,
при пальпации границу между яичком
и его придатком определить не удается. Воспаление может перейти в
абсцедирование, при котором появляется участок флюктуации. В случаях
прорыва абсцесса наружу, придаток
яичка спаивается с кожей мошонки.
 При изолированном орхите обнаруживается резко болезненное, увеличенное яичко, четко отграниченное
от придатка, который, как и семя-
выносящий проток, остается интактным.
 Диагностика орхита и эпидидими-
та обычно трудностей не представляет.
 Лечение острого неспецифического
эпидидимита не зависит от условий
возникновения воспалительного процесса. Необходимым условием его
является возвышенное положение
мошонки. С этой целью рекомендуется ношение суспензория или
плотно прилегающих плавок. Показаны назначение антибиотиков широкого спектра действия, новокаино-
вая блокада семенного канатика, в
первые дни заболевания — холод,
в дальнейшем, после уменьшения
острых явлений — рассасывающая терапия — тепловые и физиотерапевтические процедуры. В редких случаях, несмотря на проводимое лечение, наблюдается абсцедирование.
Абсцесс следует вскрыть или произвести эпидидимэктомию.
 Лечение при орхите такое же, как
и при эпидидимите. При нагноении
рекомендуются хирургические разрезы или орхидэктомия.
 БАЛАНИТ, БАЛАНОПОСТИТ
 Баланит — воспаление головки полового члена, постит — воспаление
крайней плоти.
 Воспаление головки полового члена
часто сочетается с воспалительным
процессом на внутреннем листке
крайней плоти — баланопостит. В подавляющем большинстве случаев баланопостит возникает в результате
несоблюдения правил гигиены. Диагноз ставят на основании выявления
отечности и гиперемии головки полового члена и внутреннего листка
крайней плоти, гнойных выделений
из препуциального мешка. Осложнением баланопостита нередко является
парафимоз.
 Лечение баланита, баланопостита
при отсутствии фимоза ограничивается местными мероприятиями:
туалетом головки полового члена
с последующими ванночками с антисептическим раствором (перманганат калия 1:5000, риванол, фураци-
лин и др.) и смазыванием кожи (син-
томициновой эмульсией, преднизо-
лоновой мазью и др.). При фимозе
показано круговое иссечение крайней
плоти.
 КАВЕРНИТ
 Кавернит — воспаление пещеристых
тел полового члена. Является осложнением простатита, гонореи, закрытой травмы полового члена, а
также инфекционных заболеваний
другой локализации. Воспалительный
процесс может быть одно- и двусторонним.
 При каверните половой член находится в состоянии эрекции, наблюдаются повышение температуры тела, озноб, боль, отечность и гиперемия полового члена. Иногда появляются затруднения при мочеиспускании. При пальпации в пещеристых
телах определяется болезненный инфильтрат, который нередко переходит
в абсцесс.
 Лечение заключается в назначении
антибактериальной терапии, местном
применении в первые дни заболевания холодовых, а затем тепловых
процедур. Возникновение абсцесса
(флюктуация) является показанием
для вскрытия гнойника.
 185

ис. 245. Молниеносная спонтанная гангрена
ошонки.
 >ЛЕГМОНА И ГАНГРЕНА
ЮЛОВОГО ЧЛЕНА
 Флегмона и гангрена полового
лена наблюдаются крайне редко.
Тричиной их чаще всего являются
равма, диабет, сепсис, запущенный
[арафимоз. Заболевание сопровож-
ается повышением температуры те-
а, сильной болью в области пора-
сения. Диагноз устанавливают на ос-
ювании анамнеза, жалоб больного и
•езультатов объективного исследова-
[ия. Лечение заключается в прове-
ении массивной антибактериальной
ерапии.
 ЮЛНИЕНОСНАЯСПОНТАННАЯ
АНГРЕНА МОШОНКИ
БОЛЕЗНЬ ФУРНЬЕ)
 Молниеносная спонтанная ган-
рена отличается от обычной гангрены
тсутствием видимых местных изме-
[ений. Возбудителем заболевания
 является анаэробная инфекция. Характерно внезапное начало и молниеносное течение заболевания. Резко
повышается температура тела, появляются выраженные явления интоксикации, общая слабость, тахикардия,
боль в области мошонки, признаки
сепсиса, отмечаются лимфангоит,
лимфаденит, флегмона. Мошонка
увеличена, темно-багрового цвета,
резко отечная. В начале заболевания
на коже появляются пузыри с серозногеморрагическим содержимым, после
вскрытия на их месте остаются эро-
зированные участки (рис. 245). Последние сливаются, к 10—12-му дню
ткань мошонки расплавляется и яички
полностью обнажаются. После этого
быстро развивается грануляционная
ткань и постепенно мошонка приобретает обычный вид.
 Лечение заключается в срочном
широком вскрытии гнойных очагов,
проведении массивной антибактериальной терапии и мероприятий,
предупреждающих развитие сепсиса.
В тех случаях, когда покрыть яички
остатками кожи не удается, их перемещают под кожу.
 РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЖИ
МОШОНКИ И ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
 Рожистое воспаление кожи мошонки и полового члена вызывается стрептококками. Характеризуется
повышением температуры тела и воспалением кожи мошонки и полового
члена с четкой границей гиперемии.
 Диагностика основана на данных
анамнеза и осмотра.
 Лечение заключается в назначении массивных доз антибиотиков и
сульфаниламидных препаратов, ультрафиолетового облучения.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
 ТУБЕРКУЛЕЗ
 Туберкулез органов мочеполовой
системы занимает первое место среди
внелегочных форм туберкулеза. Процесс вызывается специфическим возбудителем — микобактерией туберкулеза (палочка Коха).
 Этиология и патогенез.
В настоящее время установлено, что
основным путем распространения туберкулезной инфекции является гематогенный. Сначала поражаются
почки, а оттуда инфекция распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам, почечным канальцам в почечную лоханку, мочевой
пузырь, мочеточник. Инфицирование почек микробактериями происходит в период первичной или вторичной генерализации туберкулезного
процесса из основного очага в легких,
лимфатических узлах, костях, кишках.
Хотя туберкулезные очаги развиваются в обеих почках, прогрессирование процесса в 70 % случаев происходит лишь в одной из них. При
неблагоприятных условиях и отсутствии лечения к клиническим признакам туберкулеза одной почки присоединяются симптомы поражения и
второй, до того здоровой почки.
 Микобактерии поражают корковое
и мозговое вещество почки. Туберкулезные очаги, находящиеся в корковом
веществе, заживают относительно
быстро, в то время как в мозговом
веществе они чаще всего подвергаются
казеозному распаду.
 Выделяют острую и хроническую
формы туберкулеза мочеполовой
системы. Острая (милиарная) форма
представляет собой проявление общего туберкулезного процесса и самостоятельного клинического течения
не имеет.
 Патоморфология. При
острой форме туберкулеза почек в
корковом веществе возникают типич¬
 ные лимфоидные или эпителиоидно-
клеточные бугорки, содержащие
характерные гигантские клетки типа
Пирогова — Лангханса. У больных с
хронической формой туберкулеза
почек бугорки располагаются вначале
в корковом веществе, в основном
в области почечных сосочков и пирамид. Постепенно туберкулезные
бугорки изъязвляются, подвергаются
казеозному распаду и образуют
каверны, сообщающиеся с почечной
чашкой, лоханкой, или изолированные. В одних случаях может произойти петрификация казеозных очагов
или замещение их фиброзной
тканью, в других — образование множественных каверн, часто соединяющихся друг с другом. Вокруг
каверн обнаруживаются воспалительные изменения с высыпанием бугорков, т. е. сочетание различных
стадий течения туберкулезного процесса. Эти изменения могут завершиться полной деструкцией почки с
образованием пионефроза.
 Постепенно в туберкулезный процесс вовлекается фиброзная, а затем
и жировая капсула почки с образованием склерозирующего или гнойного паранефрита.
 При распространении туберкулезной инфекции вниз по ходу мочевых
путей на слизистой оболочке почечной лоханки, и мочеточника появляются бугорки, а затем и язвы. В процесс вовлекаются также подслизистая
основа и мышечная оболочка, в результате чего стенки почечной лоханки и мочеточника утолщаются,
становятся отечными и инфильтрированными.
 В тканях, окружающих почечную
лоханку и мочеточник, развивается пе-
дункулит, периуретерит. В дальнейшем происходит рубцевание язв
в почечной лоханке и мочеточнике
с развитием стриктур, затрудняющих
отток мочи. Иногда возникает обли-
 187

Рис. 246. Классификация
туберкулеза почки (по
Н. А. Лопаткину и соавт.,
1977):
 а — I стадия; б, в — II стадия;
г — III стадия; д — IV стадия.
 терация мочеточника, что создает
условия для развития закрытого пионефроза.
 При распространении туберкулезной инфекции на мочевой пузырь
в подслизистой основе его образуются специфические элементы продуктивного воспалительного процесса. Начинается процесс сначала в
области мочеточникового отверстия.
На слизистой оболочке мочевого
пузыря появляются туберкулезные
бугорки. При слиянии их между
собой и некротизации на месте туберкулезных бугорков образуются язвы,
рубцы.
 Поражение всех слоев стенки мочевого пузыря и замещение ее склеротической тканью может завершиться
сморщиванием стенки и образованием
сморщенного мочевого пузыря —
микроцистис.
 Классификация. В практической работе пользуются следующей
клинико-рентгенологической классификацией туберкулеза почек (рис.
246) (Н. А. Лопаткин и соавт., 1977):
 I стадия — недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки;
 II стадия — начальная деструкция:
папиллит или небольшие (не более
1 см в диаметре) одиночные каверны;
 III стадия — ограниченная деструкция: большая каверна или поликавер-
нозный туберкулез в одном из сегментов почки;
 IV стадия — тотальная или субтотальная деструкция (поли кавернозный туберкулез двух сегментов почки,
туберкулезный пионефроз, обызвествление почки).
 В основе этой классификации
лежит степень деструкции почечной
ткани. Патогномоничные клиниче¬
 188

ские признаки туберкулеза почек и
мочевых путей отсутствуют.
 Клиника и диагностика.
Туберкулез почек. На ранних стадиях
заболевания, при появлении в паренхиме почки первых туберкулезных
бугорков, клинические симптомы либо
вовсе отсутствуют, либо имеют общий
характер — слабость, недомогание,
быстрая утомляемость, уменьшение
массы тела, потеря аппетита, иногда —
наличие субфебрильной температуры
тела, тупой боли в области поясницы.
При обострении процесса, прорыве
туберкулезного очага в почечную лоханку может отмечаться озноб, температурная кривая принимает гекти-
ческий характер, появляются острая
или тупая боль в поясничной области,
дизурические расстройства. При закупорке мочеточника казеозными
массами наблюдаются почечные колики. На поздних стадиях заболевания, особенно при двустороннем
туберкулезном процессе, появляются
все признаки хронической недостаточности почек.
 Для туберкулеза почек изменения в
крови также являются неспецифическими. Чаще всего наблюдается
умеренный лейкоцитоз со сдвигом
лейкограммы влево и незначительным
уменьшением количества эозинофильных гранулоцитов. Могут отмечаться лимфопения и гипохромная
анемия. Изменения СОЭ соответствуют активности туберкулезного
процесса. Обнаружение пиурии,
микрогематурии, протеинурии должно насторожить врача. У больных
туберкулезом почки реакция мочи
кислая. Для выявления в осадке мочи
патологических элементов применяется провокационный тест — подкожное введение 15 — 20 ЕД туберкулина. При туберкулезе почек
выражены лейкоцит- и эритроцитурия.
 Туберкулез мочеточника приводит
к увеличению ретенции мочи в почке,
усугубляя тем самым течение туберкулезного процесса. Стриктуры мочеточника специфического характера
являются причиной развития уретеро-
гидронефроза, пионефроза. При об¬
 турации мочеточника наблюдаются
приступы почечной колики. По мере
гибели почечной паренхимы боль
уменьшается и почка становится
«немой».
 Наиболее достоверным и объективным признаком туберкулеза почек,
равно как и других мочевых органов,
является высевание из осадка мочи
микобактерий туберкулеза. Для этой
цели применяются все имеющиеся
методы исследования — бактериоско-
пический, бактериологический, биологический и др. Посев мочи производится многократно.
 Наиболее ценными в диагностическом отношении для выявления
морфологических и функциональных
изменений в почке являются рентгенологические методы исследования.
На обзорной урограмме кроме контуров почек можно обнаружить в их
пределах единичные и множественные
очаги обызвествления или тень скле-
розированного мочеточника. Тени
петрификатов обычно имеют неровные (изъеденные) края, контуры их
нечеткие. В отличие от конкрементов петрификаты расположены вне
почечной лоханки и чашек. Тени,
обусловленные наличием петрификатов, имеют различную величину,
а иногда полному обызвествлению
подвергается вся почка.
 В начальных стадиях заболевания
патологические изменения на экскреторных урограммах отсутствуют либо напоминают йзменения при неспецифическом пиелонефрите или
некротическом папиллите: изъеден-
 ность, неровность контуров в зоне
малых почечных чашек (рис. 247).
В дальнейшем, при прогрессировании
туберкулезного процесса, на экскреторных урограммах обнаруживаются
одиночные или множественные каверны, которые представляют собой
неправильной формы полости с неровными, иногда как бы изъеденными
фестончатыми краями (рис. 248,
249). При продуктивной стадии
туберкулезного процесса в почке на
урограммах определяются дефект наполнения, сдавление или ампутация
 189

Рис. 248. Экскреторная урограм-
ма: каверны левой почки.
 Рис. 249. Ретроградная
пиелограмма:
поликавернозный туберкулез правой почки.

Рис. 250. Цистоскопическая картина:
 а — при туберкулезе мочевого пузыря: на слизистой оболочке определяются бугорковые высыпания, окруженные гиперемией; 6 — при туберкулезе левой почки: неровное, вытянутое по длине и несколько смещенное мочеточниковое
отверстие с рубцовой деформацией и участками гиперемии,
местами определяются клочки слизи; в — при туберкулезе
левой почки: мочеточниковое отверстие в виде глубокого
кратера с изъязвленными краями и бугорковыми высыпаниями, слизистая оболочка вокруг мочеточникового отверстия гиперемированчая, отечная.
 почечной чашки. Нередко наблюдается расширение и даже облитерация почечной лоханки. При распространении туберкулезного процесса
на мочеточник отмечаются натянутость, равномерное сужение и расширение его без видимых перистальтических волн. В дальнейшем образуются множественные стриктуры мочеточника.
 С помощью сканирования и сцин-
тиграфии удается определить остаточную функцию паренхимы и локализацию очага поражения.
 Туберкулез почек чаще всего приходится дифференцировать с мочекаменной болезнью, опухолями и хроническим неспецифическим пиелонефритом. Диагностика туберкулеза
почек основана на оценке данных
анамнеза, клинической симптоматики,
результатов рентгенологического и
радионуклидного исследования и
окончательно подтверждается результатами бактериологического исследования.
 Туберкулез мочевого пузыря. Основным симптомом туберкулеза мочевого пузыря является учащенное,
болезненное, императивное мочеиспускание, сопровождающееся терминальной гематурией; моча мутная.
 В ранних стадиях туберкулеза мочевого пузыря слизистая оболочка
его может быть нормальной. В других
случаях на фоне бледно-розовой
слизистой оболочки пузыря обнаруживаются мелкие участки гиперемии
или кровоизлияний. В области мочеточниковых отверстий пораженной
почки можно обнаружить мелкие
туберкулезные бугорки бледно-желтого или серо-желтого цвета с крас-
 191

новатым ободком по периферии (рис.
250, а). Мбчеточниковое отверстие
пораженной почки втянуто, деформировано или зияет (рис. 250, 6).
При этом нарушается функция его
замыкательного аппарата, что ведет
к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса. По мере прогрессирования туберкулезного процесса
бугорки сливаются, поверхность слизистой оболочки над ними эрози-
руется и образуется одиночная либо
множественные язвы. В области мочеточникового отверстия пораженной
почки при этом отмечается буллезный
отек слизистой оболочки (рис. 250,в).
 Изменения, характерные для туберкулеза мочевого пузыря, можно выявить при цистографии. При далеко
зашедшем туберкулезном процессе
мочевой пузырь на цистограммах
значительно уменьшен, деформирован, имеет неровные, изъеденные контуры.
 Туберкулез мочеиспускательного
канала встречается крайне редко. Проявляется затруднениями при мочеиспускании, появлением мочевых
свищей. Диагностика основывается
на данных бактериологического исследования мочи, выделений из мочеиспускательного канала и свищей.
 Лечение больных туберкулезом мочевых органов основывается на
общих принципах противотуберкулезной терапии и включает мероприятия как консервативного, так и хирургического характера. Объем лечения зависит от стадии патологического процесса.
 Показаниями для консервативного
лечения являются: 1) инфильтративный туберкулез почки; 2) туберкулезный папиллит; 3) небольшие одиночные каверны при нормальной функции
почек; 4) двусторонний туберкулез
почек при противопоказаниях к оперативному вмешательству.
 Консервативное лечение должно
быть комплексным, включающим специфическую химиотерапию, полноценное питание, климато- и витаминотерапию, санаторно-курортное
лечение. Обычно назначаются одно¬
 временно три специфических противотуберкулезных препарата различного механизма действия. Первичный курс непрерывного лечения
противотуберкулезными препаратами
продолжают не менее одного года.
Лечение проводится под наблюдением уролога-фтизиатра.
 Органосохраняющие операции
производятся при ограниченном
деструктивном туберкулезном процессе (каверна больших размеров или
поликавернозный туберкулез в одном
из сегментов почки) в одной или
обеих почках с нормальной их суммарной функцией, деструктивном
туберкулезе одной почки в сочетании
с туберкулезом мочеточника, а также
при туберкулезе мочевых путей при
необходимости восстановления пассажа мочи.
 При одиночном сужении мочеточника на небольшом протяжении показана резекция суженного участка с
анастомозом конец в конец (рис. 251),
при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента резекция его с наложением анастомоза по Андерсону —
Хайнсу (см. рис. 125) или Кучере (см.
рис. 126), при стриктуре тазового отдела мочеточника — прямая (см. рис.
175) или непрямая (см. рис. 176) уре-
тероцистонеостомия. При множественных стриктурах мочеточника выполняют операцию замещения его
тонкой кишкой на брыжейке — ин-
тестициальная пластика мочеточника
(см. рис. 178).
 При сморщивании мочевого пузыря
прибегают к кишечной пластике.
 При поликавернозном туберкулезе
почки, кавернозном туберкулезе почки с множественными стриктурами
мочеточника, туберкулезном пионефрозе и обызвествлении почек показана нефроуретероэктомия (см. рис.
128).
 Туберкулез мужских половых органов является местным проявлением общей туберкулезной инфекции. В настоящее время доказано, что в первую очередь поражается предстательная железа, а затем семенной пузырек, придаток яичка, яичко и очень
 192

Рис. 251. Расширение суженного участка мочеточника:
 ч — рассечение сужения в продольном направлении с ушиванием рассеченного участка в поперечном направлении; 6 - резекция суженного участка мочеточника.
 редко половой член. В дальнейшем
по семявыносящему протоку микобактерии туберкулеза проникают в
придаток противоположного яичка.
 Первым клинически выраженным
проявлением туберкулеза мужских
половых органов чаще всего является
туберкулез придатка яичка. Обычно
течение туберкулеза половых органов
у мужчин хроническое. Туберкулез
придатка яичка в половине случаев
протекает как острый процесс. При
этом у больных внезапно появляются резкая боль в соответствующей
половине мошонки, отек и гиперемия
мошонки с увеличением ее объема,
повышение температуры тела до
39 —40 ° С, общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, тошнота, плохой аппетит.
Через 6 — 8 дней острые явления
стихают, температура тела снижается
до субфебрильной, несколько улучшается состояние больного, уменьшается отек мошонки. Острые явления постепенно проходят, однако придаток яичка остается увеличенным,
бугристым, плотным. Часто на границе
придатка и яичка намечается участок
размягчения с образованием в дальнейшем свища. Характерной для туберкулезного поражения яичка и его
придатка является спаянность кожи
мошонки с воспалительным инфильтратом.
 При хроническом течении туберкулеза яичка и его придатка чаще всего
 в области хвоста придатка появляется
небольшое безболезненное уплотнение, которое постепенно увеличивается. С нарастанием инфильтрации придаток яичка спаивается с кожей.
 Туберкулез предстательной железы
и семенных пузырьков длительное
время протекает бессимптомно. При
наличии в предстательной железе
каверны, сообщающейся с мочеиспускательным каналом, из последнего во время дефекации выделяется
гной. При пальцевом ректальном
исследовании в начальной стадии туберкулезного процесса определяется
неровная, слегка бугристая асимметричная предстательная железа. При
далеко зашедшем туберкулезном процессе в железе прощупываются плотные узлы с участками размягчения.
На уретрограмме обнаруживаются
каверны.
 Лечение при туберкулезе мужских
половых органов, как и при туберкулезе почки, должно быть комплексным. Однако туберкулез мужских
половых органов хуже поддается
консервативному лечению, чем туберкулез почки и мочевых путей. Специфические противотуберкулезные препараты назначаются в той же дозе,
что и при туберкулезе почки. Кроме
того, при туберкулезе придатка яичка
показаны иммобилизация мошонки с
помощью плотно прилегающих плавок, широкое применение новокаино¬
 193

вых блокад (в сочетании со стрептомицином) семенного канатика.
 При неэффективности консервативного лечения в течение 2 — 3 месяцев производится резекция придатка
яичка или эпидидимэктомия. При
частичном вовлечении в процесс
яичка эпидидимэктомию сочетают с
его резекцией (см. рис. 210). При тотальном поражении яичка его удаляют
(гемикастрация, орхиэктомия).
 Лечение при туберкулезе предстательной железы и семенных пузырьков в основном консервативное.
 АКТИНОМИКОЗ
 Наиболее распространенной является вторичная форма мочеполового
актиномикоза, т. е. поражение мочеполовых органов гематогенным путем.
Распространение актиномикоза непосредственно в мочевых органах
происходит таким же путем как и
распространение туберкулезной инфекции.
 Диагностика актиномикоза основывается на обнаружении при пальпации
увеличенной болезненной почки, по¬
 ложительном симптоме Пастернац-
кого, наличии гнойных свищей, выявлении в гнойном отделяемом из
свищей или в моче друз лучистого
гриба, наличии актиномикоза других
органов.
 Актиномикоз мочевого пузыря протекает по типу хронического цистита.
 Актиномикоз мужских половых
органов по клиническим проявлениям
сходен с туберкулезом, поэтому диагностика его вызывает затруднения.
Диагноз основывается на отрицательных результатах исследований на туберкулез и положительных результатах внутрикожной пробы с актино-
лизатом, представляющим собой
фильтрат бульонной культуры акти-
номицетов.
 Лечение при актиномикозе мочеполовых органов проводится антибиотиками широкого спектра действия
в обычной дозировке, специфической
вакциной (актинолизатом). При изолированном актиномикозе почки, не
поддающемся консервативной терапии, показана ее резекция или не-
фрэктомия, при актиномикозе мочевого пузыря — его резекция.
 ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ
МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
 эхинококкоз
 Эхинококкоз почки (рис. 252) относится к числу редких заболеваний и
встречается преимущественно в сельской местности. Заболевание вызывается представителем ленточных
гельминтов, или цестод,— цепнем
эхиннохскка.
 Диагностика заболевания основана
на результатах серологических исследований, в частности иммунологической реакции латекс-агглютинации,
а также данных рентгенологического
исследования. При открытой эхинококковой кисте почки во время цистоскопии удается увидеть выведение до-
черных пузырей из мочеточникового
 отверстия пораженной почки. На обзорном снимке определяется наличие
увеличенной тени почки с неровными
контурами. Иногда на обзорной уро-
грамме обнаруживается обызвествленная кольцеобразная тень стенки
эхинококковой кисты (рис. 253).
 Для открытой формы эхинококкоза
почки при экскреторной урографии и
ретроградной пиелографии характерны следующие признаки: 1) небольшие плотные округлые образования, напоминающие гроздья винограда и обусловленные проникновением рентгеноконтрастного вещества по периферии кисты и вокруг
дочерних пузырей; 2) наличие в полости кисты в виде горизонтального
 194

уровня тени рентгеноконтрастного
вещества и выше ее более плотной
тени, обусловленной присутствием
газа.
 Клинические проявления зависят
от локализации эхинококковой кисты.
Возможны жалобы на расстройства
мочеиспускания.
 Лечение при эхинококкозе почки
оперативное. В случае локализации
кисты в одном из сегментов почки
показана органосохраняющая операция. При значительном разрушении
почечной паренхимы и нормальной функции противоположной
почки показана нефрэктомия.
 Эхинококкоз околопузырной клетчатки и мочевого пузыря. Бесспорным признаком заболевания является
наличие в моче кусочков хитиновой
оболочки, дочерних пузырей или
крючьев эхинококка, а также положительная иммунологическая реакция
латекс-агглютинации. При цистоскопии в полости мочевого пузыря обнаруживается округлое выпячивание
его стенки. При обызвествлении
эхинококковой кисты на обзорном
снимке определяется кольцевидная
тень.
 Лечение при эхинококкозе околопузырной клетчатки и мочевого пузыря оперативное — удаление кисты с
резекцией стенки мочевого пузыря
или эхинококкэктомия.
 Рис. 253. Схематическое изображение различных видов пиелограммы при почечном эхинококкозе (по Суррако, 1962):
 а — большая тонкая серповидная тень, располагающаяся преимущественно по латеральной стороне почки; 6 — серповидная тень чашечно-лоханочной системы деформирована,
содержит отдельные пятна; в — серповидная тень верхней
чашки в результате сдавления ее паразитарной кистой; г —
почечная лоханка имеет форму пальцев сжатой руки; д —
на фоне нежной тени кисты видны округлые небольшие
плотные очертания дочерних пузырьков; е — наличие тени
контрастной жидкости в полости кисты с горизонтальным
уровнем, а поверх плотной тени присутствие газа.
 195

ШИСТОСОМОЗ (БИЛЬГАРЦИОЗ)
 Шистосомоз мочеполовой — гельминтоз мочеполовых органов, возбудителем которого является трематода — шистосома кровяная, паразитирующая в венах мочевого пузыря
и половых органов. Заражение происходит в детстве, проявляется заболевание в возрасте от 10 до 20 лет.
Мочеполовой шистосомоз распространен в странах Африки, некоторых
странах Азии. В европейских странах
и в СССР носит завозной характер.
Клинически проявляется дизуриче-
скими явлениями, гематурией (появляющейся в конце акта мочеиспускания). Могут отмечаться тяжесть в
области промежности в конце мочеиспускания, коликообразная боль в
поясничной области.
 Абсолютно достоверным признаком заболевания является обнаружение в моче (методом овоскопии)
яиц шистосом. Большую диагностическую ценность имеют также данные
цистоскопии. В начальной стадии заболевания обнаруживается очаговая
гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря. Наиболее достоверным
признаком заболевания является обнаружение шистосомозных бугорков и полипоидных разрастаний.
Бугорки представляют собой слегка
возвышающиеся над слизистой оболочкой полусферические прозрачные
образования желтого цвета, без явлений воспаления.
 Клинически заболевание проявляется гематурией, чаще всего терминального характера. При присоединении инфекции наблюдается учащенное болезненное мочеиспускание.
 При хронической инвазии слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-желтого цвета, с бедным сосудистым рисунком и наличием «песчаных» пятен-гранулем в виде желтых
узелков, выступающих над слизистой
оболочкой. Они представляют собой
просвечивающиеся через истонченную
слизистую оболочку погибшие обызвествленные яйца гельминтов.
 На обзорной урограмме иногда
 удается выявить контуры участков
обызвествления. Интенсивность последнего зависит от степени концентрации и обызвествления яиц гельминтов и фиброза стенки мочевого
пузыря. Экскреторная урография позволяет определить состояние верхних отделов мочевых путей.
 Лечение при мочеполовом шисто-
сомозе консервативное: внутривенное
введение 1 % раствора антимонила-
натрия тартрата по схеме (первая
инъекция — 3 мл раствора, последняя — 13 мл; курс лечения — 12 инъекций). Раствор калия винносурьмянокислого вводят 2 — 3 раза в день
(высшая курсовая доза — 0,7 г).
 ФИЛЯРИАТОЗ
 Филяриатоз — гельминтоз, вызываемый нематодами подотряда филя-
рий. Распространен в странах с тропическим и сутбропическим климатом. К основным видам филяриатоза
у человека относятся вухерериоз и
бругиоз. Передача возбудителя осуществляется кровососущими комарами, являющимися промежуточными
хозяевами филярий. В организме
человека (окончательного хозяина)
взрослые филярии паразитируют в
лимфатических сосудах и узлах,
микрофилярии — в крови. Прогрессирование процесса приводит к нарушению лимфооттока из наружных
половых органов и нижних конечностей и в конечном итоге — к слоновости. При филяриатозе мочевого пузыря моча имеет белесоватый цвет.
 Диагностика гельминтоза основывается на клинической симптоматике,
обнаружении микрофилярий в крови,
моче, пунктатах лимфатических узлов,
содержимом гидроцеле и другом материале.
 Лечение консервативное, заключается в назначении препаратов
диэтилкарбамазина (дитразин, бано-
цид, нотезин, гетразан). Местно назначают инстилляции в мочевой
пузырь 1 % раствора нитрата серебра
или производят электрокоагуляцию
в месте истечения лимфы.
 1%

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
 Мочекаменная болезнь — полиэти-
ологическое заболевание, возникновению которого способствуют различные экзогенные факторы — климат, характер питания, жесткость
воды, отсутствие или недостаточное
содержание в пище витаминов, микроэлементов, а также ряд общих и
местных нарушений. К общим относятся нарушения белкового обмена с
избыточным образованием мочевой
кислоты и ее солей, нарушения кальциевого обмена, в основе которых
могут лежать нарушения функции печени, паращитовидных желез, желудка
и кишок, длительная иммобилизация. Под местными подразумеваются
изменения уродинамики со стазом
мочи, инфекция, изменения pH мочи,
ферментативные нарушения и др.
Наиболее распространенными тубу-
лопатиями, создающими фон для кам-
необразования, являются оксалурия,
уратурия, цистинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия,
лактоземия.
 По химическому составу мочевые
камни делят на неорганические (оксалаты, ураты, фосфаты, карбонаты)
и органические (цистиновые, белковые, холестериновые). Наиболее
распространенными являются камни
из оксалата кальция. Выпадение оксалата кальция происходит при обычном
pH мочи. Однако оксалатные камни
могут носить смешанный характер.
 Кальций входит и в состав фосфатных (значительно реже фосфатномагниевых), и карбонатных камней.
Фосфатные камни образуются в щелочной среде.
 Уратные камни состоят из мочевой
кислоты и ее солей.
 Значительно реже встречаются цистиновые и холестериновые камни.
 Белковые камни состоят в основном
из фибрина.
 В почечных чашках и почечной
лоханке камни обычно округлые или
овальные, приплюснутые, в моче¬
 точнике — продолговатые или округлые. Камни, являющиеся как бы слепками лоханочно-чашечной системы,
носят название коралловидных.
 От локализации камня во многом
зависит течение заболевания. Наибольшую опасность представляют
камни, нарушающие отток мочи. Камень, перекрывающий пути оттока
мочи из одной или нескольких почечных чашек, обусловливает расширение
последних — гидрокаликоз (рис. 254).
Камень, застрявший на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента, ведет к гидронефрозу — расширению
почечной лоханки, чашек, нарушению
крово- и лимфооттока из почки. Ка-
 Рис. 254. Локализация камней мочеточника:
 / — над подвздошными сосудами с развитием уретерогид-
ронефроэа; 2 — в тазовом отделе, 3 — в юкставезикальном
отделе; 4 — в интрамуральном отделе; 5 — в начальном отделе (лоханочно-мочеточниковом сегменте), с острым застоем
мочи в почечной лоханке и развитием гидронефроза.
 197

мень мочеточника кроме перечисленных изменений вызывает расширение вышележащего отдела самого
мочеточника — уретерогидронефроз
(см. рис. 254).
 Основными симптомами мочекаменной болезни являются: боль в поясничной области, гематурия, отхождение солей и камней с мочой.
Интенсивность боли и ее иррадиация
зависят от местонахождения камня.
Боль бывает тупой и острой. Тупая
боль наблюдается при малоподвижных
камнях. Она усиливается при движениях и чрезмерном употреблении
жидкости. Острая боль в виде почечной колики обусловлена внезапным
прекращением оттока мочи, вызванным закупоркой камнем верхних отделов мочевых путей. Продолжительность почечной колики различна. Она
сопровождается слабостью, сухостью
во рту, головной болью, ознобом, повышением температуры тела, дизурией, двигательным возбуждением
больного. Чем ниже опускается камень по мочеточнику, тем сильнее выражены дизурические явления.
 Гематурия (от микро- до макроскопической) появляется в результате
повреждения слизистой оболочки почечных чашек, лоханки или мочеточника, пиелонефрита или венозного
стаза в почке. Усиливается она при
движениях и чаще всего наблюдается
в конце дня. При полной обтурации
мочеточника гематурия исчезает.
 Инфицирование мочевых путей при
мочекаменной болезни наблюдается
почти в 90% случаев. При исследовании мочи выявляются лейкоци-
турия и бактериурия. Во время приступа почечной колики лейкоцитурия
исчезает, но у больных возникает озноб, значительно повышается температура тела. Появление мутной мочи
свидетельствует о восстановлении
проходимости мочеточника.
 Олигурия и анурия указывают на
частичную или полную закупорку
просвета мочеточников камнями.
Двусторонний процесс приводит к
более или менее выраженной недостаточности почек.
 КАМНИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ
 Диагностика камней почек и мочеточников основывается на данных
анамнеза, физического, лабораторного, рентгенологического и радиологического исследований. Врач должен
определить диагноз заболевания, выявить его осложнения, степень нарушения функции почек. Заподозрить
мочекаменную болезнь позволяют сведения о самостоятельном отхождении
камней или удалении их в прошлом.
Пальпация нередко дает возможность
выявить увеличенную, болезненную
почку. При подозрении на камень
околопузырного или интрамурального
отдела мочеточника дополнительную
информацию дает бимануальное влагалищное исследование. Хромоцистоскопия позволяет обнаружить
отечность мочеточникового отверстия
при низком расположении камня, увидеть его частично выступающим из
мочеточникового отверстия (рис. 255).
 Наиболее информативным методом
диагностики камней почек и мочеточников является рентгенологическое исследование. В первую очередь проводится обзорная урография,
при которой на снимке видны тени
любых конкрементов, за исключением тех, которые состоят из мочевой
 Рис. 255. Цистоскопическая картина при левосторонней почечной колике: в левом мочеточниковом отверстии виден выступающий камень.
 198

Рис. 256. Обзорная урограмма:
 а — овальная тень конкремента больших размеров в области правой почки; б — множественные камни обеих почек.
 кислоты или из цистина. На обзорной урограмме тень конкремента
плотная, с четкими контурами, различной величины — от микролитов до
гигантских камней, выполняющих
всю чашечно-лоханочную полость
(рис. 256). Камни почки обычно овальной (округлой) формы, иногда они
повторяют форму почечной лоханки
или чашки.
 Камни мочеточников могут быть
овальными, округлыми, веретенообразными, продолговатыми. Как в
почке, так и в мочеточнике возможно
наличие одного или нескольких конкрементов (рис. 257). Окончательным
подтверждением того, что тень на урограмме обусловлена именно камнем
почки или мочеточника, являются данные, получаемые при ультразвуковом
исследовании мочевых органов после
введения рентгеноконтрастного вещества. Этот же метод используется ДЛЯ выявления рентгенонега- Рис. 257. Обзорная урограмма: множественные
тивных камней. Анатомически устана- камни тазового отдела левого мочеточника.
 199

Рис. 258. Экскреторная урограмма: дефект наполнения левой почечной лоханки - рентгенонегативный камень левой почки.
 вливается, что тень совпадает с тенью
заполненных рентгеноконтрастным
веществом мочевых путей (рис. 258,
259). Определяется степень расширения над конкрементом почечной
лоханки, чашек, мочеточника. При нарушении функции почек значительную помощь в диагностике может
оказать инфузионный вариант экскреторной урографии с отсроченными
снимками. Нередко рентгеноконтрастное вещество заполняет чашечнолоханочную систему и мочеточник
до конкремента (рис. 260). У больных
с полностью нарушенной проходимостью лоханочно-мочеточникового
сегмента или мочеточника на протяжении приходится прибегать к
ретроградной уретеропиелографии.
Иногда рентгеноконтрастное вещество заполняет мочеточник только до
уровня камня и резко обрывается.
На уретеропиелограммах на фоне
 рентгеноконтрастного вещества определяется дефект наполнения (рис.
261).
 На экскреторных урограммах рентгенонегативные камни определяются
обычно в виде дефектов наполнения.
Применяется также ретроградная
пневмопиелография, при которой
в почечную лоханку вводится кислород. При этом на фоне газа отчетливо виден камень (рис. 262). Радионуклидное и ультразвуковое исследование у больных мочекаменной болезнью достоверно указывают степень
поражения паренхимы почки и обтурации мочевых путей.
 Лечение при мочекаменной болезни
может быть консервативным, инструментальным или оперативным. Консервативное лечение рекомендуется
больным с мочекислым диатезом,
конкрементами небольшой величины, в отношении которых имеются
данные об их возможном самостоятельном отхождении.
 У больных с почечной коликой
лечение, в первую очередь, должно
быть направлено на облегчение
их состояния, устранение боли. Для
этой цели применяются теплые
(37 °С) ванны, введение коктейлей
из спазмолитических средств и анальгетиков (папаверин, но-шпа, проме-
дол). Эффективным является применение таких препаратов, как барал-
гин. При почечной колике, особенно в
самом начале ее развития, может быть
результативным прием повышенной
дозы цистенала (до 20 капель на
кусочке сахара). В упорных случаях
возможно применение новокаиновой
блокады семенного канатика у мужчин
или места прикрепления круглой связки матки к передней брюшной стенке
у женщин. Наконец, в самых упорных
случаях при отсутствии эффекта
от перечисленной терапии следует
прибегнуть к катетеризации мочеточника.
 Вне почечной колики рекомендуется назначение настоев трав, обладающих мочегонным действием. К ним
относятся кукурузные рыльца, петрушка, спорыш и др. Показан прием
 200

Рис. 259. Ультразвуковая сканограмма (эхограмма):
 а — камень почки; б — коралловидный камень почки.
 дистиллированной воды, оказывающей выраженное диуретическое действие. Из лекарственных средств при
мочекислом диатезе и небольших
конкрементах применяются уродан,
магурлит, содержащие литий, магний,
соли которых растворимы в моче.
Показаны курсы лечения цистеналом
(3 раза в день по 3 — 5 капель на сахаре
после еды). Хорошие результаты дает
санаторно-курортное лечение на питьевых курортах (Трускавец, Саирмэ,
Баржоми и др.).
 В последние годы все более широ¬
 кое применение при определенных
условиях получают неоперативные
методы удаления или дробления
камней. Так, камни нижней трети
мочеточника в большинстве случаев
удается извлечь петлями различных
видов (рис. 263). Особыми преимуществами в связи с высокой проходимостью обладает универсальный
экстрактор Пашковского (рис. 264).
 Проблема растворения камней в почечной лоханке находится в стадии
разработки. В тех случаях, когда
применение неоперативных методов
 201

Рис. 261. Ретроградная пиелоуретерограмма: дефект наполнения левого мочеточника — рентгенонегативный камень мочеточника.
 Рис. 260. Экскреторная урограмма (инфузионный вариант): камень брюшного отдела левого
мочеточника (рентгеноконтрастное вещество
заполняет мочевые пути до уровня расположения камня), левосторонний уретерогидроне-
фроз.
 нецелесообразно, проводится оперативное лечение. В основном применяются органосохраняющие операции: пиелолитотомия (рис. 265) —
удаление камня через разрез стенки
почечной лоханки, нефролитотомия
(рис. 266) — через паренхиму почки,
уретеролитотомия (рис. 267) — через
стенку мочеточника. Для удаления
крупного конкремента тупо отделяют
почечную лоханку от задней или нижней части паренхимы, продлевают
разрез лоханки на почечную чашку,
что позволяет добиться извлечения
камня через так называемый расширенный, или субкортикальный, доступ (рис. 268).
 В последнее время появились сообщения об успешном применении
 Рис. 262. Ретроградная пневмопиелограмма: камень правой«почки.
 202

Рис. 263. Петли и катетеры для извлечения камней из мочеточников:
 а — катетер-петля (петля Цейсса); 6 — петля Клика; в — петля Кончила; г — петля Девиса; д — петля Рума; е — петля
Волкова — Марголина; ж — катетер Каспера — Дурмашкина; з — катетер Волкова — Марголина в собранном виде и с раздутыми (и) баллонами.
 перкутанной нефролитотомии. Метод
заключается в следующем: спустя несколько дней после установления
перкутанной нефростомы под контролем флюороскопии через нефросто-
мический ход зажимом извлекают
конкремент; нефростомический дренаж сохраняют в течение нескольких
дней. Подобным методом извлекают,
как правило, небольшие конкременты
 правильной округлой формы. Одним
из серьезных осложнений перкутанной нефролитотомии является почечное кровотечение.
 Более широкое применение получила перкутанная ультразвуковая
литотрипсия. Для проведения ее
используются жесткий и ригидный
нефроскоп, набор петель, эндоскопических зажимов, генератор ультра-
 Рис. 264. Извлечение камня из мочеточника экстрактором Пашковского (а, б, в, г).
 203

Рис. 265. Пиелолитотомия:
 а, 6 - задняя продольная; в, г - передняя продольная.
 звуковых волн, а также наконечник путем с помощью нефроскопических
литотриптора, в котором ультра- петель, зажимов либо дробят до пес-
звуковые волны вызывают продольные кообразного состояния и отмывают,
вибрации. Дробление конкремента Нефростомическую трубку сохра-
производят путем контакта его с ли- няют в течение нескольких дней,
тотриптором и постоянного отмы- Одним из наиболее перспективных
вания осколков. Процедуру начинают методов лечения при камнях почек
с установления перкутанной нефро- и мочеточников является экстра-
стомии, через несколько дней нефро- корпоральная шоковолновая лито-
стомическую трубку извлекают и уста- трипсия. Метод основан на использо-
навливают нефроскоп. Литотрипсия вании сфокусированного гидроудара,
осуществляется под контролем опти- При этом применяется искровой под-
ческой системы нефроскопа. Круп- водный разрядник, создающий шоко-
ные осколки извлекают механическим вую волну, хорошо распространяю-
 204

Рис. 268. Субкортикальная пиелолитотомия:
 а — отделение почечной губы от задней стенки почечной лоханки; 6 — оттягивание почечной губы латерально, продольная пиелолитотомия; в — ушивание и прикрытие разреза почечной лоханки почечной губой, введение в туннель между
почечной губой и задней стенкой почечной лоханки кусочка травмированной мышцы.

щуюся в различных тканях. Шоковая
волна фокусируется с помощью эллипсовидного рефлектора. Мощность
сфокусированной волны достаточна
для разрушения любого конкремента.
Поиск конкремента и расположение
его в фокусе шоковой волны осуществляется с помощью спаренной рентгеновской системы.
 КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
 Камни мочевого пузыря могут быть
первичными и вторичными. К первичным относятся камни, первоначально
образовавшиеся в мочевом пузыре,
к вторичным — опустившиеся в мочевой пузырь из почки. Камни мочевого
пузыря также имеют органическую
основу, на которой откладываются
соли. Они могут формироваться
вокруг инородных тел — костных отломков, проникших в мочевой пузырь
при переломах костей таза, металлических осколков и т. д. Встречаются
и так называемые лигатурные камни.
Встречаются множественные и единичные камни мочевого пузыря.
По химическому составу различают
оксалаты, ураты, фосфаты и смешанные камни.
 Клинически камни мочевого пузыря
 Рис. 269. Цистоскопическая картина: камень мочевого пузыря большого размера (фосфат), тра-
бекулярность стенки мочевого пузыря — хронический цистит.
 проявляются болевыми ощущениями,
усиливающимися при движении и
физическом напряжении, более частыми позывами к мочеиспусканию.
Боль возникает в результате механической травмы стенки мочевого пузыря, ее воспаления, раздражения
камнем рецепторов мочевого пузыря.
При ущемлении камня в области шейки мочевого пузыря боль усиливается.
В таких случаях больной испытывает
необходимость опорожнить мочевой
пузырь, что ему не удается, в итоге
при натуживании выделяется несколько капель мочи. Мочеиспускание в
таких случаях может возобновиться
только при изменении положения
тела — приседании больного на корточки, в положении лежа на спине,
на боку. После ликвидации ущемления камня отмечается терминальная
гематурия. Иногда наблюдается макрогематурия. Субъективные ощущения исчезают ночью в состоянии покоя.
 Течение заболевания осложняется
присоединением цистита. При этом
мочеиспускание становится еще более
частым, причем поллакиурия наблюдается и в ночное время, хотя и менее
выраженная, чем днем; отмечаются
лейкоцитурия, бактериурия, более
выраженная микрогематурия и более
частая макрогематурия. При цистоскопии обнаруживаются единичный
или множественные камни (рис.
269). По цвету камня можно предположить его химический состав. При
присоединении цистита выявляются
изменения слизистой оболочки.
 Обзорная рентгенография дает
представление о наличии, величине,
форме, количестве конкрементов.
В тех случаях, когда камень локализуется в области дивертикула мочевого
пузыря (рис. 270), тень конкремента
располагается необычно, чаще всего
сбоку от предполагаемых границ пузыря. Ураты на обычной обзорной
рентгенограмме тени не дают, поэтому
для их обнаружения производят
ци стографию, пневмоцистографию.
 Лечение при камнях мочевого
пузыря может быть инструментальным или оперативным.
 206

Рис. 270. Обзорная урограмма: камень мочевого
пузыря.
 Цистоскоп-литотриптор позволяет
осуществлять захват камня или его
осколков под контролем зрения.
В настоящее время общепринятым методом является дробление камней
мочевого пузыря ультразвуком либо
электрогидравлическим ударом, производимым под контролем зрения с
помощью аппарата «Урат-1».
 Оперативное лечение (цистолито-
томия) (рис. 271) показано при нарушении проходимости мочеиспускательного канала.
 КАМНИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО
КАНАЛА
 Камни мочеиспускательного канала
делятся на первичные, образовавшиеся
в его просвете, и вторичные, спустившиеся и застрявшие в нем.
 Первичные камни мочеиспускательного канала образуются в карманах
его дивертикула позади стриктуры.
Этому способствуют скопления
гноя, слизи, щелочная реакция мочи.
 Вторичные камни застревают в
основном у лиц с узким наружным
отверстием мочеиспускательного канала на уровне ладьевидной ямки, реже в предстательной или перепончатой его части.
 Клинически камни мочеиспускательного канала проявляются затрудненным прерывистым мочеиспусканием, болью в области промежности,
гематурией, пиурией. Нередко во время мочеиспускания камень закупоривает мочеиспускательный канал,
что обусловливает острую задержку
мочи. При остановке камня в заднем
отделе мочеиспускательного канала
наблюдается неудержание мочи.
 Диагностика камней мочевого пузыря основывается на данных пальпа-
 Рис. 271. Удаление камня из мочевого пузыря:
 а — захватывание камня щипцами; б, в — наложение первого
и второго ряда швов.
 207

• ^
 'ис. 272. Обзорная рентгенограмма: камень мо-
[еиспускательного канала.
 цш; в тех случаях, когда конкре-
1ент расположен на глубине, его
)бнаруживают с помощью ректаль-
юго пальцевого исследования или
 ^с. 273. Обзорная рентгенограмма: крупный
;амень предстательной железы.
 применения металлического бужа.
Рентгенография дает возможность
установить наличие камня (рис. 272)
при выраженной стриктуре мочеиспускательного канала и периуретри-
те, когда прогцупать камень не удается, а бужирование невозможно.
 Лечение заключается в удалении
камня специальными уретральными
щипцами. Иногда приходится прибе:
гать к меатотомии. При безуспешности инструментальных манипуляций
применяется оперативное лечение:
из перепончатой части мочеиспускательного канала камень удаляют путем
уретротомии, из предстательной —
со стороны мочевого пузыря.
 КАМНИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
 Камни предстательной железы обычно множественные, являются следствием (осложнением) хронического
простатита.
 Клинические проявления камней
предстательной железы накладываются на симптомы хронического
простатита. У некоторых больных
мочекаменная болезнь протекает латентно и камни предстательной железы обнаруживаются случайно при профилактическом осмотре или обзорной
рентгенографии области таза.
 Диагностика основывается на результатах пальцевого ректального
исследования, при котором в толще
предстательной железы прощупываются плотные образования. При
расположении рядом нескольких камней ощущается крепитация. На обзорной рентгенограмме позади лобкового симфиза или над ним видны
плотные тени (рис. 273). Их локализация в предстательной железе в сомнительных случаях подтверждается
данными пневмоцистографии — расположением камней ниже мочевого
пузыря.
 Лечение обычно консервативное,
включает те же мероприятия, что и
лечение хронического простатита.
Оперативное лечение применяется
лишь в случае образования абсцесса
и необходимости его опорожнения.
 Ю8

НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ
СИСТЕМЫ
 ОПУХОЛИ почки
 Опухоли почки встречаются чаще
всего у детей и у лиц в возрасте 40 —
60 лет.
 Опухоли почки у взрослых, согласно статистическим данным, составляют 2 — 3 % всех новообразований.
Опухоли паренхимы почки могут быть
доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным опухолям
почки относят аденому, липому,
фиброму, лейомиому, гемангиому,
лимфангиому, хондрому, остеому, га-
мартрому, дермоидные кисты; к злокачественным — рак (аденокарциному) и разновидности саркомы — фиб-
ро-, мио-, липо- и ангиосаркому.
 В нашей стране наиболее широко
применяется следующая классификация опухолей почки:
 1. Опухоли паренхимы почки:
 A. Доброкачественные: аденома,
 липома, фиброма, лейомиома,
ангиома, гемангиома, лимфангиома, хондрома, остеома, мик-
сома, дермоиды.
 Б. Злокачественные: аденокарци¬
 нома, саркома (фибро-, липо-,
ангиосаркома), опухоль Вильмса.
 B. Вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль почки.
 2. Опухоли почечной лоханки:
 А. Доброкачественные: папиллома,
ангиома, эндометриома.
 Б. Злокачественные: папиллярный,
плоскоклеточный, слизеобразующий рак, аденокарцинома,
саркома.
 Классификация злокачественных
опухолей по системе TNM предусматривает определение стадии первичной опухоли, обозначаемой символом
Т(tumor), характера поражения регионарных лимфатических узлов —
N(nodulus) и наличия отдаленных
метастазов — М (metastasis).
 Клиническая симптоматика опухолей почек у взрослых чрезвычайно
 разнообразна. Классическая триада
симптомов — гематурия, пальпируемая опухоль и боль — отмечается далеко не всегда. Самым частым симптомом опухоли почки является макрогематурия. Она носит профузный характер, при наличии крупных сгустков сопровождается кратковременной или длящейся несколько дней почечной коликой. Появление гематурии
и заставляет больного обратиться к
врачу, который, нередко, вместо направления пациента на обследование
к урологу назначает ему кровоостанавливающие средства. Следует принять за аксиому: каждый больной с
тотальной гематурией, независимо от
ее продолжительности, должен быть
подвергнут полному урологическому
обследованию. При стойкой микрогематурии обследование почек и мочевых путей также является обязательным.
 У взрослых опухоль почки пальпируется либо в далеко зашедших случаях, либо при локализации ее в области нижнего конца почки. Консистенция опухоли плотная, поверхность
неровная, бугристая. В зависимости
от стадии развития опухоли, она при
пальпации смещается или остается
фиксированной. Боль возникает
либо в результате давления опухоли
на соседние органы и ткани, либо
вследствие тяжести опухоли, или,
наконец, ее прорастания. Описанная триада не исчерпывает всего разнообразия симптоматики опухолей
почек. Имеются и другие проявления,
на которые должно быть обращено
внимание врача, хотя они не обязательно вызваны опухолью. Так, при
раке почки часто наблюдается повышение температуры тела. У некоторых
больных ведущим симптомом является
гектическая температура тела. Другим
симптомом общего характера является
полицитемия, при ее обнаружении
показано урологическое обследова-
 209

Рис. 274. Ретроградная пиелоуретерограмма:
опухоль левой почки — почечные чашки удлинены и раздвинуты в стороны.
 Рис. 275. Ретроградная пиелоуретерограмма:
опухоль нижнего конца правой почки-мочеточ
ник оттеснен к позвоночнику, дугообразно изги
бается вокруг опухолевого узла.
 ние. Как и при других заболеваниях
почек, при опухолях возможно возникновение нефрогенной гипертензии.
 Сдавление опухолевой тканью или
пакетом лимфатических желез нижней полой вены или непосредственно
яичковых вен приводит к расширению
на стороне опухоли подкожных
вен в результате возникновения коллатерального кровообращения либо к
развитию варикоцеле, не исчезающего при горизонтальном положении
больного.
 Данные лабораторных исследований при опухолях почки характеризуются анемией (иногда полиците-
мией), микрогематурией, небольшой
протеинурией, повышением СОЭ.
Рентгенологическое исследование
начинается с обзорной урографии,
которая позволяет обнаружить изменение контуров почки, увеличение ее,
выбухание на уровне опухоли. Эти детали значительно легче выявляются
 при томографии и с помощью пневмо-
ретроперитонеума.
 Следующим этапом обследования
больного является экскреторная уро-
графия, при которой определяется
деформация верхних отделов мочевых
путей с образованием на уровне почечных чашек полукруглых теней при
небольшой опухоли и на уровне почечной лоханки и начального отдела
мочеточника — при более крупной
опухоли, исходящей из нижнего конца
почки. В первом случае две соседние
почечные чашки раздвигаются расположенной между ними ойухолью
округлой формы (рис. 274), во втором — мочеточник образует дугу вокруг опухолевого узла (рис. 275). Почечная чашка может быть ампутирована. При больших опухолях верхнего конца почки чашки отклонены
книзу (рис. 276). Рисунок чашечнолоханочной системы может быть полностью деформированным.
 210

Рис. 276. Экскреторная урограмма: опухоль
верхнего конца левой почки — ампутация верхней чашки левой почки, отклонение остальных
чашек книзу.
 Рис. 277. Селективная почечная артериограмма:
наличие в верхнем сегменте левой почки пато
логических сосудов опухолевого узла.
 Рис. 278. Селективная почечная артериограмма при гипернефроидном раке правой почки:
 а — артериальная фаза — патологическая сеть сосудов в области верхнего конца почки, деформация артерий, неравномер
ность их просвета; б — капиллярная фаза — патологическое накопление рентгеноконтрастного вещества округлой форм!
в области верхнего конца почки, размеры его больше размеров почки, внутренний контур достигает позвоночника.

#
 Рис. 279. Кавограмма больного гипернефроид-
ным раком правой почки: виден дефект наполнения нижней полой вены.
 Ретроградная пиелография применяется при сомнительном диагнозе
и полном нарушении выделения пораженной почкой рентгеноконтрастного вещества. Иногда опухоль настолько сдавливает почечную лоханку,
что рентгеноконтрастное вещество
совсем не проникает в нее и на пиелограмме определяется изображение
только мочеточника.
 Важным методом диагностики опухолей почки является почечная ангиография. Она позволяет выявить ранние формы опухолей почки, дифференцировать опухоль и кисту почки,
выяснить состояние почечной и нижней полой вены, обнаружить метастазы в контралатеральную почку, прорастание опухоли в соседние органы.
Селективная почечная артериография
 дает основание диагностировать опухоль по нарушению сосудистого рисунка: ветвления сосудов становятся
беспорядочными, возникают изображения типа «лужиц» (рис. 277, 278).
 Кавография дает представление о
возможном сдавлении нижней полой
вены или прорастании в нее опухолевого тромба (рис. 279). Ценными
в диагностическом отношении являются также сканирование и сцинти-
графия. Так как на уровне опухоли
канальцы нефронов, в клетках которых происходит накопление радионуклида отсутствуют, то на полученном
рисунке имеется либо дефект, либо
(при полном разрушении почек) накопление отсутствует (рис. 280, 281).
Компьютерная томография позволяет
получить изображение контуров
почки без введения каких-либо рентгеноконтрастных веществ.
 Кроме того, для диагностики опухолей почек в последнее время применяется эхография. Она дает возможность дифференцировать опухоль
и кисту почки (рис. 282).
 Процесс диагностики должен включать и выявление возможных метастазов. Рентгенологическому обследованию должны обязательно подвергаться легкие, нижний грудной и поясничный отделы позвоночника (в двух
проекциях) (рис. 283).
 Опухоли почек у взрослых следует
дифференцировать с новообразованиями соседних органов и заболеваниями, ведущими к увеличению почки. Так, увеличение почки за счет
опухоли дифференцируют с новообразованиями селезеночного и почечного углов толстой кишки, печени,
поджелудочной железы, забрюшин-
ного пространства, а также со сплено-
мегалией.
 Из заболеваний почек подлежат
дифференциации солитарные кисты,
поликистоз, карбункул, пионефроз
и гидронефроз.
 Лечение при опухолях почки только
хирургическое или в сочетании с
химио- или лучевой терапией. Оперативное лечение заключается в удалении почки — нефрэктомии. Описаны
 212

Рис. 280. Варианты сканограмм (сцинтиграмм) при опухолях почек (по. Н. А. Лопаткину и соавт.,
1977):
 а — отсутствие сканографического или сцинтиграфического изображения почки; 6 — дефект изображения на сканограмме
(сцинтиграмме), соответствующий верхнему, среднему или нижнему сегменту; в — дефект накопления рентгеноконтрастного вещества или снижение контрастности изображения в области локализации патологического процесса.
 Рис. 281. Сцинтиграмма при опухоли почки (а, б): изображение левой почки деформировано
за счет дефекта в верхнем сегменте (по Н. А. Лопаткину и соавт., 1982).

Рис. 282. Ультразвуковая сканограмма (эхограмма) почки:
 а — опухоль верхнего сегмента; б — опухоль нижнего сегмента.
 лишь единичные случаи резекции
почки при опухолях. Особенность не-
фрэктомии при раке почки заключается в том, что вместе с почкой
должны быть удалены околопочечная
клетчатка и увеличенные лимфатические узлы. Учитывая опасность мобилизации частиц опухоли при манипулировании на почке, зажим на сосудистую ножку должен накладываться в начале операции. Этого достигают при чрезбрюшинном или торакоабдоминальном доступе (рис.
284). В последние годы для более радикального удаления опухоли при¬
 меняется метод эмболизации почечной артерии.
 Лучевая терапия применяется довольно редко, так как рак почки
относится к радиорезистентным опухолям.
 Химиотерапия при раке почки неэффективна. Некоторые положительные результаты получены в случаях применения при метастазах костей фторбензотэфа.
 Прогноз при опухолях почек зависит от степени атипии клеток: чем
более она выражена, тем хуже прогноз. Наиболее неблагоприятны в
 214

Рис. 283. Метастаз рака правой почки в плечевую кость и ключицу.
 прогностическом отношении случаи
опухолей у лиц в возрасте до 40 лет,
протекающие с высокой температурой
тела, прорастанием тромба в нижнюю
полую вену, а также случаи с выявлением метастазов к моменту операции.
 Опухоли почки у детей. В детской
онкоурологии злокачественные опухоли почки составляют 92 % всех
наблюдений. Чаще всего они обнаруживаются в возрасте от 2 до 5 лет.
В 5 % случаев наблюдается двусторонняя опухоль. Гистологически опухоли почки у детей почти всегда
смешанные — аденомиосаркома с
преобладанием той или иной ткани:
нефрогенной, мезенхимальной, ней-
 Рис. 284. Оперативные доступы к почке, пораженной злокачественной опухолью:
 а — по Федорову; б — по Нагамаццу; в — по Бергманну; г — торакоабдоминальный разрез; д — разрез между XI —XII ребрами; е — по Йллейсу.
 215

роэктодермальной. Их описывают под
названием опухоли Вилъмса.
 Из триады симптомов опухолей
почки при опухоли Вильмса чаще
всего встречается пальпируемое образование. Столь частая у взрослых
макрогематурия наблюдается у детей
лишь в 20 % случаев. Боль появляется поздно. Общими* симптомами
являются задержка развития (с момента появления опухоли), слабость,
отсутствие аппетита, повышение температуры тела, анемия, повышенная СОЭ. При больших опухолях отмечается асимметрия живота, наличие
подкожной венозной коллатеральной
сети. Метастазирование при опухоли
Вильмса происходит по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы. Гематогенное распространение опухоли такое же как и при
раке почки: легкие, печень, кости и т. д.
 Диагностика опухоли Вильмса в ранней стадии затруднена в связи с отсутствием патогномоничной симптоматики. Распознавание опухоли основывается на обнаружении при пальпации увеличенной, нередко бугристой
почки при положительном симптоме баллотирования, данных экскреторной урографии, томо-, ангио-, эхо-,
реновазографии. Ретроградная пиелография применяется строго по показаниям, так как она может явиться
причиной диссеминации жизнеспособных опухолевых клеток.
 Кроме указанных различий в морфологии и клинических проявлениях
опухоли почек у детей отличаются
от опухолей у взрослых своей чувствительностью к лучевой терапии.
 Лечение детей с опухолью Вильмса
проводится по двум схемам. При
сравнительно небольших опухолях
производится нефрэктомия с последующим облучением. При более
крупных опухолях, предположении о
возможности технических затруднений в процессе операции либо невозможности нефрэктомии лечение
начинают с лучевой терапии, затем
производят нефрэктомию, а потом повторяют курс лучевой терапии.
 Определенную роль в лечении
 детей с опухолью Вильмса, особенно
при наличии метастазов, играют анти-
биотико- и химиотерапия. Из антибиотиков наиболее эффективен
дактиномицин. Применяются также
адриамиЦин, хризомаллин.
 ОПУХОЛИ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ
И МОЧЕТОЧНИКА
 Опухоли почечной лоханки и мочеточника делят на доброкачественные
(папиллома, реже ангиома) и злокачественные (папиллярный плоскоклеточный, слизеобразующий рак, аденокарцинома и саркома). Обычно
первичный очаг опухоли находится
в почечной лоханке, а в последующем
опухоль распространяется на мочеточник и мочевой пузырь. Случаи первичной опухоли мочеточника встречаются весьма редко.
 Клинически опухоли почечной лоханки и мочеточника проявляются
макрогематурией, которая часто сопровождается образованием крупных
сгустков и потому приводит к почечной колике. Боль и увеличение почки
наблюдается только при больших
опухолях, ведущих к прогрессирующему нарушению оттока мочи,
гидронефрозу и присоединению инфекции.
 Диагностика опухолей почечной
лоханки основывается на данных
анамнеза, цистоскопии во время
гематурии, результатах цитологического исследования мочи и рентгенологического исследования. При
цитологическом исследовании мочи
с окраской осадка по Папаниколау
можно обнаружить наличие опухолевых клеток, слущившихся с поверхности папилломы или папиллярного
рака.
 На экскреторных урограммах в
месте локализации опухоли выявляется дефект наполнения рентгеноконтрастным веществом, часто с расширением чашечно-лоханочной системы (рис. 285). Однако экскреторная урография не всегда дает четкую
картину дефекта наполнения почечной лоханки. Поэтому значительно
 216

чаще приходится прибегать к ретроградной пиелоуретерографии, на которой этот дефект обозначается очень
четко. При опухолях мочеточника
также определяется дефект (иногда
дефекты) наполнения (рис. 286).
Кроме того, для опухоли мочеточника
характерно появление из просвета катетера мочи, окрашенной кровью,
вследствие травмирования опухоли
кончиком катетера. При дальнейшем
проведении катетера выше опухоли
кровотечение прекращается — симптом Шевассю. У ряда больных диагноз
опухоли почечной лоханки ставится
на основании выявления имплантационного метастаза, выступающего
из мочеточникового отверстия (рис.
287). Расположение папилломы мочевого пузыря в непосредственной
близости к мочеточниковому отверстию обязывает исследовать мочеточник и почечную лоханку.
 Опухоль почечной лоханки приходится дифференцировать с рентгенонегативным камнем почечной лоханки или мочеточника. Симптом,
известный под названием «пасть
змеи» — характерное раздвоение тени мочеточника на уретерограмме,
встречается как при камнях, так и при
опухолях мочеточника, в случае полной облитерации его просвета. При
камне мочеточника отсутствует симптом Шевассю.
 Лечение при опухолях почечной лоханки комплексное, включает операцию и лучевую терапию. Оперативное
лечение заключается в удалении мочеточника в целом, вместе с участком
стенки мочевого пузыря по окружности соответствующего мочеточникового отверстия. При опухолях лоханки единственной почки применяют
органосохраняющие операции: вскрытие полости почечной лоханки и деструкция опухоли путем диатермокоагуляции, при возможности производят резекцию пораженного участка.
 Лечение при опухолях мочеточника
также оперативное. В подавляющем
большинстве случаев при первичной
опухоли мочеточника производится
нефроуретерэктомия с резекцией
 Рис. 285. Экскреторная урограмма при опухоли
лоханки правой почки: дефект наполнения почечной лоханки.
 Рис. 286. Ретроградная пиелоуретерограмма (а)
и макропрепарат (6) при опухоли правого мочеточника.
 217

Рис. 287. Цистоскопическая картина: имплантационный метастаз опухоли правой почечной лоханки, выступающий из правого мочеточникового отверстия.
 области мочеточникового отверстия.
При ограниченной доброкачественной (по данным биопсии) опухоли
можно прибегнуть к резекции пораженного участка.
 ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
 Опухоли мочевого пузыря встречаются у мужчин в 3—4 раза чаще,
чем у женщин. По частоте локализации среди всех опухолей они занимают у женщин пятое место и наблюдаются преимущественно в возрасте
50 — 70 лет. Рак мочевого пузыря встречается в среднем у 4 % всех онкологических больных, в 35 —50 % случаев
злокачественных опухолей мочевых и
мужских половых органов.
 Опухоли мочевого пузыря в подавляющем большинстве случаев происходят из эпителиальной ткани. Различают первичные и вторичные опухоли. Последние встречаются редко
и представляют собой либо метастазы
отдаленных опухолей, либо прорастание опухолей соседних органов.
Из метастатических опухолей по
своей симптоматике представляет
интерес феохромоцитома. Она характеризуется появлением при мочеиспускании головной боли, связанной с
 повышением артериального давления
вследствие повышенного поступления
в кровь катехоламинов при сокращении мышцы, выталкивающей мочу.
 Опухоли мочевого пузыря неэпителиального происхождения делятся
на доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным опухолям относятся фиброма, миома,
фибромиксома и гемангиома. Злокачественные неэпителиальные опухоли
мочевого пузыря представляют собой
разновидности саркомы (фибро-, мио-у
миксосаркомы и др.).
 К эпителиальным опухолям относят типичную и нетипичную фибро-
эпителиому, папиллярный, и солидный рак. Типичная фиброэпителио-
ма — нежная ворсинчатая опухоль,
сидящая на тонкой ножке. Атипичная фиброэпителиома также ворсинчатая, но ворсинки ее грубее,
ножка толще. Опухоль именуется атипичной вследствие особенностей ее
гистологической картины — наличия
клеток атипичных форм и других отклонений от нормы при отсутствии
деструктивного роста.
 Наиболее распространенной является классификация опухолей мочевого пузыря по системе TNM, предложенная в 1973 г. Международным
противораковым союзом.
 Симптоматика доброкачественных
опухолей мочевого пузыря ограничивается периодической макрогематурией и почти постоянной микрогематурией. Интервал между отдельными периодами макрогематурии
длится несколько месяцев.
 При злокачественных новообразованиях гематурия наблюдается чаще
и является более продолжительной.
В связи с присоединением цистита
отмечаются дизурические явления:
частое болезненное мочеиспускание.
При росте опухоли в области шейки
мочевого пузыря мочеиспускание
становится затрудненным. Вследствие
травмирования такой опухоли при сокращении шейки пузыря наблюдается терминальная гематурия.
 Главным методом диагностики опухолей мочевого пузыря является
 218

цистоскопия. Она дает возможность
определить наличие опухоли, ее характер — добро- или злокачественная
(рис. 288) по виду ворсинок, толщине
ножки, а главное — состоянию слизистой оболочки по окружности опухоли. Солидный рак дает типичную
цистоскопическую картину. Цистоскопию следует производить сразу
при появлении гематурии до назначения гемостатических средств.
 Рентгенологическое исследование
дает меньше сведений о наличии
опухоли, характере ее поверхности,
но позволяет определить стадию заболевания. При невозможности проведения цистоскопии из-за непроходимости мочеиспускательного канала
рентгенологическое исследование
является единственным доступным
методом диагностики. В первую очередь производится экскреторная уро-
графия, которая дает необходимые
сведения о состоянии почек и верхних
отделов мочевых путей. Нисходящая
цистография, произведенная спустя
1 — 1,5 ч после внутривенного введения
рентгеноконтрастного вещества, позволяет установить наличие дефекта
наполнения (рис. 289). На нисходящей цистограмме обнаруживается
дефект наполнения только при опухолях, имеющих диаметр не менее
3 см.
 Различные варианты цистографии в
сочетании с пневмоперицистографией
дают представление о характере опухоли и ее стадии. Так, при осадочной цистографии благодаря оседанию
бариевой взвеси на ворсинках опухоли
она становится отчетливо видимой
на фоне кислорода (см. рис. 80).
Применение перечисленных видов
восходящей цистографии в сочетании
с пневмоперицистографией позволяет
судить о степени прорастания опухоли в стенки мочевого пузыря. Для
этой же цели можно использовать
полицистографию.
 Для уточнения стадии опухоли, характера и объема лечения производятся тазовая флебография, тазовая
артериография, лимфангиоаденогра-
фия, лимфосканирование. На флебо-
 Рис. 288. Цистоскопическая картина при раке
мочевого пузыря.
 граммах при прорастании опухоли в
клетчатку таза и при метастазах в
лимфатические узлы определяется ас-
симметрия венозного рисунка. На стороне поражения отмечаются смещение и ампутация вен, развитие коллатералей (рис. 290). На артериограм-
мах обнаруживается измененный рисунок сосудов опухоли, по которому
можно судить о степени ее прорастания. Лимфаденография позволяет
определить степень поражения регионарных лимфатических узлов (рис.
291). Кроме перечисленных методов
для диагностики опухолей мочевого
пузыря применяются также различные виды цитологического исследо-
 Рис. 289. Цистограмма при опухоли мочевого
пузыря: дефект наполнения мочевого пузыря с
неровными, изъеденными контурами.
 219

Рис. 290. Тазовая флебограмма при раке мочевого пузыря.
 Рис. 291. Лимфаденограмма при раке мочевого
пузыря: дефекты наполнения в лимфатических
узлах.
 вания, эндовезикальная биопсия и
эхография (рис. 292).
 При дифференциальной диагностике опухоли мочевого пузыря приходится решать вопрос о ее первичности
или вторичности. Иногда определенные трудности возникают при определении места локализации первичного очага — в предстательной железе
или в области дна мочевого пузыря
и мочепузырного треугольника. В этих
случаях показаны пальцевое ректальное исследование и биопсия предстательной железы.
 Опухоль мочевого пузыря приходится дифференцировать с туберкулезными грануляциями. Дифференциация основана на выявлении изменений почки и мочеточника соответствующей стороны, наличия в моче
микобактерий туберкулеза.
 Простая язва мочевого пузыря отличается отсутствием инфильтрирующего роста.
 Эндометриоз мочевого пузыря
встречается обычно в возрасте 25 —
40 лет. В анамнезе часто имеются
сведения об операциях на органах
малого таза. Симптомы усиливаются
во время менструаций.
 Лечение при опухолях мочевого
пузыря комплексное, включает оперативное вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию. Хирургическое
лечение может производиться эндоскопически или на вскрытом мочевом пузыре. При небольшой фибро-
эпителиоме можно ограничиться диатермокоагуляцией с помощью специального электрода под контролем зрения через цистоскоп. Диатермокоагуляция применяется и на открытом мочевом пузыре при отсутствии признаков инфильтрирующего
роста — участок слизистой оболочки
на уровне опухоли легко смещается
над подлежащей мышцей, выталкивающей мочу. Этот метод не пригоден
при малейшем подозрении на малиг-
низацию.
 Следующим видом оперативного
лечения, к которому прибегают
все реже из-за его нерадикальности,
является плоскостная резекция. При
 220

Рис. 292. Ультразвуковая сканограмма (эхограмма) при раке мочевого пузыря.
 этом удаляется участок слизистой
оболочки в области новообразования (новообразований). Дефект слизистой оболочки мочевого пузыря
ушивается кетгутовыми швами. Плоскостная резекция допустима только
при заведомо доброкачественной
опухоли. При малейших признаках
инфильтративного роста показана ре¬
 зекция всех слоев стенки мочевого
пузыря.
 При локализации новообразований
у верхушки мочевого пузыря, в области его передней, боковых и задней
стенок на расстоянии от мочеточниковых отверстий операция сравнительно несложна. Во избежание
отрыва ворсинок и имплантации их
 Рис. 293. Биопсия опухоли мочевого пузыря при помощи цисторезектоскопа (а, 6)\ захватывание
опухоли специальными ложками и отсечение ее электроножом (в).
 221

Рис. 294. Резекция передней (а,
6) и заднебоковой (в) стенок
мочевого пузыря при раке мочевого пузыря.
 в соседние участки мочевого пузыря опухоль захватывают специальными ложками Овнатаняна, подтягивают вместе с соответствующим участком стенки (рис. 293, 294) и накладывают швы по окружности. Электрорезекцию производят с таким расчетом, чтобы удалить не менее 2 см
стенки мочевого пузыря по всей
окружности ножки опухоли. При опухолях крупных размеров показана
резекция или гемирезекция мочевого
 пузыря (рис. 295). Как при гемирезекции, так и при небольших опухолях,
расположенных в области мочеточниковых отверстий, дополнительно
прибегают к пересадке мочеточника
в оставшуюся часть мочевого пузыря.
 В последние годы вместо диатермокоагуляции все чаще применяется
криодеструкция опухоли как более
радикальное по глубине воздействия
вмешательство.
 Особым видом резекции мочевого
 222

Рис. 295. Гемирезекция мочевого пузыря по Фрумкину:
 а — линии разреза кожи; 6 — линия отсечения мочевого пузыря над предстательной железой; в — задняя поверхность
мобилизованного мочевого пузыря; г — оставшаяся после резекции часть мочевого пузыря; д — пересадка мочеточников
в верхушку мочевого пузыря; е — пришивание остатка мочевого пузыря к мочеиспускательному каналу.

Рис. 296. Цистэктомия:
 а — выделение задней стенки мочевого пузыря; 6 — освобождение задней стенки шейки мочевого пузыря для пересечения мочеиспускательного канала; € - удаление мочевого
пузыря, пересадка мочеточников в толстую кишку.
 Рис. 297. Отведение мочи после цистэктомии в
изолированную петлю тонкой кишки по Брик-
керу.
 пузыря является удаление его нижней
части с фиксацией оставшейся верхней к мочеиспускательному каналу.
В тех случаях, когда опухоль больших размеров инфильтрирует стенку
мочевого пузыря и располагается
в области мочепузырного треугольника или шейки пузыря и произвести
резекцию пузыря невозможно, прибегают к тотальной цистэктомии
(рис. 296). Пузырь удаляют полностью
в один или два этапа: отведение
 мочи с последующей цистэктомией
 224

Рис. 298. Схемы замещения мочевого пузыря после цистэктомии петлей тонкой кишки:
 а — U-образная пластика; 6 — J-образная; в — 1-образная; г — О-образная; д, е — вариант J-образной пластики (по Шее-
лю— Кучере).
 Рис. 299. Замещение мочевого пузыря после цистэктомии петлей сигмовидной ободочной кишки:
 а — подготовка петли; 6, в — этапы замещения мочевого пузыря.

или одномоментно. Одномоментная
цистэктомия показана при отсутствии отдаленных метастазов и удовлетворительном общем состоянии
больного. В этих случаях возникает
проблема отведения мочи. Самым
простым методом отведения мочи
является уретерокутанеостомия — выведение мочеточников на кожу живота в паховых областях (см. рис. 174).
 Значительно чаще применяется отведение мочи в сигмовидную ободочную или прямую кишку.
 Наконец, возможно создание мочевого пузыря из отрезков кишок.
Такие операции можно разделить на
два типа. При операциях первого типа
резервуар формируется из изолированной петли тонкой или сигмовидной ободочной кишки и в него пересаживаются оба мочеточника (рис.
297, 298, 299), а затем создается анастомоз с мочеиспускательным каналом. При операциях второго типа резервуаром служит прямая кишка.
Ее пересекают в проксимальном отделе и ушивают, а затем пересаживают
в нее оба мочеточника. Сигмовидную
ободочную кишку низводят и проводят либо позади, либо спереди от прямой кишки и выводят наружу через
задний проход. Таким образом, сфинктер прямой кишки выполняет две функции: удержания кала и мочи.
 Лучевая терапия применяется самостоятельно или в сочетании с оперативным лечением. Как самостоятельный метод лучевая терапия применяется у лиц старческого возраста, а также при наличии различных сопутствующих заболеваний, являющихся
противопоказанием к хирургическому
вмешательству. Лучевая терапия проводится по двум схемам: радикальной
и паллиативной. Целью радикальной
лучевой терапии является ликвидация
опухоли с помощью больших доз облучения. Радикальная лучевая терапия
показана при начальных стадиях опухолевого роста (Т, и Т2), в ряде
случаев она дает вполне удовлетворительные результаты. Паллиативную
лучевую терапию назначают неоперабельным больным.
 Химиотерапия в лечении опухолей
мочевого пузыря имеет лишь вспомогательное значение. Она применяется для предотвращения метаста-
зирования. Химиотерапевтические средства можно вводить внутрипузырно,
перорально и парентерально. Внутрипузырно вводят тиофосфамид (Тио
ТЭФ) или дибунол. Последний оказывает также противовоспалительное
действие. Из других препаратов
наибольшее распространение получили циклофосфан (разовая доза
200 мг внутривенно ежедневно, суммарная — 6—18 г), хризомаллин (разовая доза 0,5 — 1 мг через день внутривенно, суммарная — 4—11 мг).
 ОПУХОЛИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО
КАНАЛА
 Опухоли мочеиспускательного канала встречаются у женщин чаще,
чем у мужчин. Доброкачественные
новообразования исходят из слизистой оболочки мочеиспускательного
канала, его желез (папиллома, полип,
карункулы, кондилома), парауретраль-
ной соединительной и мышечной
тканей (фибромиома, миома, ангиома). Располагаются эти опухоли главным образом у наружного отверстия
мочеиспускательного канала и поэтому доступны осмотру.
 Злокачественные опухоли мочеиспускательного канала у женщин
встречаются в 4 раза чаще, чем у мужчин. Основной морфологической формой злокачественных опухолей мочеиспускательного канала является плоскоклеточный рак, который наблюдается у 85 % больных.
 При доброкачественных опухолях,
расположенных в области наружного
отверстия мочеиспускательного канала, лечение заключается в их электрокоагуляции либо клиновидном
иссечении (при показаниях — кольцевидном) слизистой оболочки мочеиспускательного канала, либо при
широком основании опухоли одновременном клиновидном иссечении
стенки мочеиспускательного канала
и влагалища.
 226

б
 Фиброма или фибромиома, расположенная в уретро-влагалищной перегородке, иногда достигает больших
размеров и вызывает нарушение
мочеиспускания. Лечение доброкачественных опухолей и кист оперативное, заключается в их удалении со
стороны влагалища.
 Полип, папиллома, кондилома
у мужчин локализуются, главным
 Рис. 300. Варианты цистэктомии при
раке мочевого пузыря у женщин:
 а, 6, в — простая тотальная цистоэктомия; г -
радикальная тотальная цистэктомия; д — тазовая
экзентерация.
 образом, в области ладьевидной ямки
мочеиспускательного канала, поэтому
доступны осмотру. При расположении
полипа или папилломы в заднем
отделе мочеиспускательного канала
на уровне семенного холмика или по
его сторонам наблюдаются гемоспер-
мия, преждевременная эякуляция.
Диагноз ставится на основании данных уретроскопии и уретрографии.
 227

Рис. 301. Ампутация полового члена:
 а — отсечение полового члена; 6 — на пещеристые тела с захватом белочной оболочки наложены швы; в — мочеиспускательный канал вшит в кожу промежности.
 Рис. 302. Эмаскуляция:
 а — линии разреза кожи; 6 — ампутация полового члена; в
г — мочеиспускательный канал вшит в кожу промежности.
 наложение
 узловых швов на пещеристые тела;

Рак мочеиспускательного канала
как у женщин, так и у мужчин относится к редким заболеваниям. У женщин рак мочеиспускательного канала
часто поражает одновременно и половые органы: расположенный рядом
 участок влагалища, клитор. Клинически опухоль проявляется умеренной
резью при мочеиспускании, уретрор-
рагией.
 При отсутствии клинической симптоматики опухоль может случайно обнаруживаться при профилактическом осмотре. Диагностика основана на данных пальпации, при которой по ходу мочеиспускательного
канала обнаруживается узел или
инфильтрат. При локализации опухоли в области наружного отверстия
канала видны либо язва, либо бугристое образование, либо опухоль
типа папилломы с распадом. Диагноз
подтверждается результатами цитологического исследования.
 Клинически рак мочеиспускательного канала у мужчин характеризуется нарастающими болевыми ощущениями, затруднениями мочеиспускания, наличием кровянисто-гнойных выделений. При пальпации (при
осмотре у больных раком наружного отверстия мочеиспускательного
канала) определяется уплотнение.
При введении в мочеиспускательный
канал инструментов возникает кровотечение.
 Лечение при раке мочеиспускательного канала комплексное: оперативное вмешательство с пред- и послеоперационной лучевой терапией.
У женщин оперативное лечение
заключается в циркулярной резекции
мочеиспускательного канала в пределах здоровых тканей, полном его
удалении, удалении мочеиспускательного канала и мочевого пузыря с пересадкой мочеточников в кишку (рис.
300), а иногда и удалении половых
органов. У мужчин объем хирургического вмешательства состоит в резекции мочеиспускательного канала
в пределах здоровых тканей, при распространенных формах — в ампутации полового члена (рис. 301, 302).
 При раке мочеиспускательного канала обязательна двусторонняя лимфа-
деномэктомия.
 ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
 Новообразования предстательной
железы встречаются в основном у лиц
пожилого и старческого возраста. К
доброкачественным опухолям относится аденома предстательной железы (парауретральных желез), к злокачественным — рак, саркома.
 АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
 Аденома предстательной железы —
самое распространенное урологическое заболевание у мужчин пожилого
и старческого возраста. Первые симптомы заболевания чаще всего появляются в возрасте 60 лет и старше.
Однако в отдельных случаях заболевание развивается значительно раньше — в 50 лет, очень редко в 46 — 48
лет.
 Возникновение и рост аденомы
обусловливается гормональными изменениями, происходящими в организме мужчин в климактерическом
периоде. В ответ возникает повышение выделения гипофизом гонадотропина. Фактически речь идет об аденоме, исходящей не из предстательной
железы, а из периуретральных желез
предстательной части мочеиспускательного канала. Отодвигаясь кнаружи
растущим новообразованием, железистая ткань предстательной железы
постепенно истончается и в последующем образует хирургическую капсулу аденомы (рис. 303).
 Форма и величина аденомы предстательной железы могут быть различными. Чаще всего опухоль имеет
округлую или грушевидную форму.
Описаны случаи гигантской аденомы
от 100 до 500 г и более. Аденома
состоит в основном из трех долей:
средней и двух боковых. Различают
внутрипузырное и подпузырное расположение аденомы (рис. 304).
 Аденома предстательной железы
растет в сторону прямой кишки и
 229

Рис. 303. Предстательная железа и просвет предстательной части мочеиспускательного канала:
 а, 6 — в норме; в, г — при аденоме предстательной железы.
 мочевого пузыря, вызывая глубокие
функциональные и патоморфологические изменения во всех отделах
мочевых путей. Наиболее характерным симптомом является удлинение
(до 4,5 — 6 см) и сдавление предстательной части мочеиспускательного
канала. Шейка мочевого пузыря приподнимается, деформируется, просвет
ее вместо круглого становится щелевидным. Мышечная стенка мочевого
пузыря компенсаторно гипертрофируется. Между отдельными гипертрофированными мышечными пучками
(трабекулами) образуются углубления (дивертикулы). Внутренняя поверхность мочевого пузыря при этом
приобретает характерный трабекулярный вид. По мере роста аденомы
емкость мочевого пузыря увеличива¬
 ется, достигая иногда Зли более. При
присоединении инфекции развивается цистит. Нарастающее сдавление
мочеиспускательного канала приводит к повышению давления в мочевом
пузыре, нарушению оттока мочи из
почек и верхних отделов мочевых
путей, возникновению пузырно-
мочеточниково-лоханочного рефлюкса, почечных рефлюксов, пиелонефрита. Мочеточники расширяются и
удлиняются, в результате чего развиваются периуретерит, уретерогидро-
нефроз или атрофия почек, что, в конечном итоге, приводит к недостаточности почек и гибели больного.
 Основным признаком аденомы предстательной железы является нарушение мочеиспускания различной степени — от незначительного учаще-
 Рис. 304. Аденома предстательной железы:
 а — внутрипузырная; б — внепузырная.
 230

ния до полной задержки мочи. Учащенное мочеиспускание часто является первым и в течение длительного
периода единственным симптомом заболевания, который в начале развития
аденомы отмечается в ночное время.
 Диагностические мероприятия включают: 1) выяснение жалоб и анамнестических данных; 2) пальцевое ректальное исследование предстательной
железы; 3) определение функционального состояния мочевого пузыря и
мочеиспускательного канала; 4) исследование уродинамики верхних отделов
мочевых путей и определение функциональной способности почек; 5) выявление осложнений (А. С. Портной, 1979).
 При обычном осмотре больного,
страдающего задержкой мочи, в положении лежа можно обнаружить выпячивание передней брюшной стенки
в надлобковой области, обусловленное переполненным мочевым пузырем.
При пальпации удается определить
границы и поверхность мочевого пузыря. Обращается внимание на характер струи мочи. Обычно она тонкая,
падает отвесно и к концу мочеиспускания прерывается; иногда моча
выделяется по каплям. Важную роль в
диагностике аденомы играет пальцевое ректальное исследование предстательной железы, с помощью которого определяют ее форму, размеры, консистенцию, однородность и
болезненность, а также состояние
перегородки слизистой оболочки прямой кишки и ее отношение к предстательной железе. Размеры аденомы
могут быть самыми различными — от
2 — 3 до 7 —8 см и более. В большинстве
случаев перешеек предстательной железы сглажен, границы аденомы четкие, слизистая оболочка прямой кишки над опухолью подвижная.
 Цистоскопия производится только
по строгим показаниям: при подозрении на новообразование мочевого
пузыря и, реже — для уточнения
диагноза в неясных случаях. При цистоскопии обнаруживают трабекуляр-
ность, ложные дивертикулы, выступающие в просвет пузыря боковые
 Рис. 305. Цистоскопическая картина при аденоме предстательной железы: симптом занавески.
 доли аденомы, сходящиеся под острым углом впереди (симптом занавески), и среднюю долю, вдающуюся в мочевой пузырь сзади (рис. 305).
 Наиболее информативными методами диагностики аденомы предстательной железы являются нисходящая
цистография с экскреторной (инфузионной) урографией, простато гра-
фия. Изменения анатомо-функционального состояния почек и мочевых
путей у больных аденомой предстательной железы зависят от стадии
заболевания.
 На нисходящей цистограмме определяются изображение мочевого
пузыря, дефект наполнения в области
его шейки в виде холма или берета,
обусловленный аденомой предстательной железы (рис. 306), а также дивертикулы, камни, новообразования
мочевого пузыря. При невозможности
проведения нисходящей цистогра-
фии, производят восходящую цисто-
или уретероцистографию. При аденоме предстательной железы на цистограмме определяются контуры
мочевого пузыря, на фоне его характерный овальный дефект наполнения,
соответствующий аденоме, и сопутствующие заболевания мочевого пузыря, признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.
 231

Рис. 306. Цистограмма: дефект наполнения в области шейки мочевого пузыря в виде берета,
обусловленный аденомой предстательной железы.
 С помощью пневмоцистографии
можно определить величину и форму
предстательной железы, ее топографию по отношению к мочевому
пузырю, выявить рентгенонегативные камни мочевого пузыря.
 Лечение больных с аденомой предстательной железы оперативное. Оно
может быть радикальным и паллиативным. Вопрос о выборе метода
оперативного вмешательства должен
решаться индивидуально, с учетом
общего состояния больного и наличия
осложнений со стороны других органов. К паллиативным методам оперативного лечения больных аденомой
предстательной железы относится
эпицистомия как окончательный этап
оперативного лечения.
 Наложение надлобкового свища
мочевого пузыря (эпицистостомия)
в качестве окончательной операции
производится только в тех случаях,
когда тяжесть состояния больного
не позволяет в дальнейшем удалить
аденому. Нередко тяжелобольные
 не в состоянии выдержать даже такую
паллиативную операцию. В связи с
этим в последнее время все чаще
прибегают к троакарной эпицистостомии — небольшой по объему операции, которая хорошо переносится
больными даже с крайне тяжелым состоянием.
 Трансуретральная резекция аденомы предстательной железы (ТУР)
направлена на восстановление акта
мочеиспускания методом создания
широкого туннеля для свободного оттока мочи путем иссечения части аденоматозной железы эндоуретральным
способом. Трансуретральная резекция аденомы предстательной железы показана в следующих случаях:
 1) у лиц молодого возраста вследствие необходимости сохранения
потенции и эякуляторной функции;
 2) при небольших размерах аденомы
(с массой не более 60 г); 3) при
сопутствующих интеркуррентных заболеваниях (нарушениях ритма сердца, недостаточности сердца, недостаточности кровообращения, сахарном
диабете, заболеваниях кожи и т. д.),
обусловливающих невозможность
выполнения аденомэктомии традиционным методом; 4) при наличии
цистостомического дренажа, вызывающего социальную дезадаптацию
пациента; 5) при наличии сопутствующих психических заболеваний,
затрудняющих послеоперационное
ведение больных, особенно с надлобковым дренажом; 6) при множественных оперативных вмешательствах в
надчревной области, состоянии после
пластики передней брюшной стенки
синтетическими материалами; 7) при
ожирении III степени.
 При наличии у больных с аденомой
предстательной железы тяжелых сопутствующих заболеваний, при которых аденомэктомия или трансуретральная резекция противопоказаны,
целесообразно применение криохирургии.
 Радикальным способом оперативного лечения аденомы предстательной железы является аденомэктомия,
заключающаяся в вылущивании аде¬
 232

номы из атрофированной и превратившейся в хирургическую капсулу
предстательной железы. Она может
быть выполнена одно- или двухмо-
ментно.
 В настоящее время для аденомэкто-
мии применяются различные доступы:
промежностный трансуретральный,
позадилобковый, чреспузырный (рис.
307). Наибольшее распространение
получила чреспузырная аденомэк-
томия.
 Чреспузырную надлобковую адено-
мэктомию предстательной железы
выполняют вслепую и на глаз. Различают несколько типов операций:
1) двухмоментную аденомэктомию с
надлобковым дренажом мочевого пузыря, 2) одномоментную аденомэктомию с надлобковым дренажом мочевого пузыря, 3) одномоментную аденомэктомию с отсроченным глухим
швом мочевого пузыря.
 При определении показаний к аде-
номэктомии имеют значение возраст
пациента, стадия заболевания и его
осложнения, клиническое течение,
тяжесть интеркуррентных заболеваний, госпитальная инфекция. В последние годы показания к двухмомент-
ной аденомэктомии значительно сужены. Применение ее показано при
тяжелом состоянии у больных с выраженной недостаточностью почек,
которая не поддается интенсивной
терапии, а также при атонии мышцы,
выталкивающей мочу, инфицированных камнях почек, недостаточности кровообращения и функции
печени. Она противопоказана при
интратригональном росте аденомы.
 По срокам выполнения различают
плановую, экстренную и отсроченную
аденомэктомию. Плановую аденомэктомию выполняют в один и два этапа.
 Методика операции. С помощью нижнесрединного (или надлобкового дугообразного) разреза
рассекается кожа, подкожная клетчатка и апоневроз от пупка до лобка.
Прямые мышцы живота тупо расслаиваются и разводятся крючками в
стороны. При наличии надлобкового
свища он тщательно иссекается
 Рис. 307. Хирургические доступы к предстательной железе:
 / — промежностный; 2 — трансуретральный; 3 — позадилобковый; 4 чреспузырный.
 вместе с рубцами в пределах здоровых тканей. Предпузырная фасция
рассекается в поперечном направлении и тупфером смещается складка
брюшины кверху для обнажения
стенки мочевого пузыря. Передняя
стенка мочевого пузыря ближе к верхушке прошивается лигатурами и между ними рассекается. Рана мочевого пузыря растягивается в поперечном направлении и производится ревизия мочевого пузыря, шейки, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала и аденомы. Циркулярным
разрезом с помощью медицинских
ножниц (Купера) или скальпеля рассекается слизистая оболочка мочевого
пузыря в области перехода шейки
в мочеиспускательный канал и хирургическая капсула аденомы. После
этого указательным пальцем левой
руки, введенным в прямую кишку,
предстательная железа смещается
кверху, в полость мочевого пузыря,
а указательным пальцем правой руки,
введенным между аденомой и хирургической капсулой, тупо вылущиваются (рис. 308, а) и удаляются (часто
одним блоком) аденоматозные узлы.
На ложе удаленной аденомы и края
 233

Рис. 308. Аденомэктомия:
 а — вылущивание аденомы; б — наложение швов на ложе
аденомы предстательной железы; в — ушивание раны мочевого пузыря наглухо, введение через мочеиспускательный
канал двух полиэтиленовых трубок; налаживание системы
для по:тоянного орошения мочевого пузыря.
 рассеченной шейки мочевого пузыря
накладываются кетгутовые швы
(рис. 308, 6). Мочевой пузырь ушивается наглухо или временно оставляется надлобковый дренаж мочевого
пузыря. При глухом шве мочевого
пузыря дренирование его осуществляется с помощью двухходового
катетера или двух полиэтиленовых
трубок (рис. 308, в). В предпузырное
пространство на 1 — 2 суток вводится
дренажная трубка. В послеоперационном периоде в течение 7 —10 суток
осуществляется постоянное капельное
 промывание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором, что препятствует образованию в мочевом пузыре
сгустков крови, способствует вымыванию из мочевого пузыря патологических примесей и оказывает противовоспалительное действие. Из дезинфицирующих средств предпочтительно применение раствора фура-
цилина (1:5 000).
 Показаниями к экстренной аде-
номэктомии являются острая задержка мочи, особенно если до госпитализации предпринималась катетеризация, тампонада мочевого пузыря
сгустками крови, интратригональный
рост аденомы, когда она блокирует
мочеточниковые отверстия.
 Противопоказания к неотложной
аденомэктомии: сочетание аденомы
 предстательной железы и рака мочевого пузыря со сдавлением мочеточниковых отверстий, нарушение свертываемости крови, атония мышцы,
 234

выталкивающей мочу, обострение ин-
теркуррентных заболеваний, выраженная недостаточность почек.
 При необходимости в непродолжительной предоперационной подготовке лекарственными средствами
оперативное вмешательство откладывается на 6 — 24 ч — отсроченная
аденомэктомия.
 Прогноз при своевременном лечении аденомы предстательной железы
благоприятный.
 РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
 Рак предстательной железы составляет от 4 до 5 % всех злокачественных новообразований у мужчин
в возрасте старше 50 лет. По гистологическому строению различают
аденокарциному, реже встречается
фиброзный, солидный и плоскоклеточный рак. Характерной особенностью рака предстательной железы
является его метастазирование в кости
таза, крестец, поясничный отдел позвоночника, реже — в шейку бедра,
ребра, грудной и шейный отделы
позвоночника, кости черепа.
 Наиболее общепринятой классификацией рака предстательной железы является международная классификация по системе TNM.
 Различают две формы клинического
течения рака предстательной железы — латентную и явную. Явное клиническое течение рак предстательной
железы приобретает при распространенном опухолевом процессе. Наиболее частым клиническим проявлением бывает нарушение мочеиспускания. Вначале больные отмечают учащение мочеиспускания в ночное
время. По мере прогрессирования
процесса акт мочеиспускания становится затрудненным, появляется вялость струи мочи. Может отмечаться
чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
 Следующим симптомом заболевания является боль, связанная с актом
мочеиспускания или беспокоящая
больного постоянно, которая часто локализуется в промежности, крестце,
 Рис. 309. Множественные метастазы рака предстательной железы в кости таза и бедра.
 в поясничной области, нижних конечностях, головке полового члена.
Интенсивность боли различна: от чувства инородного тела или дискомфорта в области промежности до
резко выраженной. Гематурия при
раке предстательной железы наблюдается редко. При росте опухоли
преимущественно в сторону прямой
кишки, что приводит к сужению
ее просвета и нарушению акта дефекации, больного беспокоят запор,
тенезмы. Нередко первые жалобы,
с которыми больные обращаются к
врачу, обусловлены метастазирова-
нием опухоли. При присоединении
инфекции развивается клиническая
картина цистита, цистопиелонефрита,
недостаточности почек, уросепсиса.
 В ранней стадии заболевания при
пальцевом ректальном исследовании
предстательной железы в одной из
ее долей прощупывают одиночные
или множественные узлы хрящевой
 235

Рис. 310. Цистограмма при раке предстательной
железы: смещение дна мочевого пузыря кверху.
 или костной консистенции. Стенка
прямой кишки над опухолью еще
сохраняет подвижность. В поздних
стадиях конгломерат занимает почти
всю долю или железу, распространяясь по направлению к семенным пузырькам. Стенка прямой кишки над
опухолью теряет свою подвижность.
 Наиболее достоверным методом
диагностики рака предстательной железы является пункционная биопсия.
 При цистоскопии наблюдается деформация шейки мочевого пузыря.
В месте прорастания опухолью предстательной железы стенки мочевого
пузыря определяются разрыхленность
слизистой оболочки, язвы или разрастания, напоминающие опухоль мочевого пузыря. Рентгенологическое
исследование при раке предстательной железы применяется для определения состояния почек и верхних отделов мочевых путей, распространения опухоли на окружающие органы
и выявления метастазов (рис. 309).
 В ранней стадии заболевания цистограмма обычно без изменений. При
обширном злокачественном процессе
без прорастания в мочевой пузырь
наблюдается смещение дна мочевого
пузыря кверху (рис. 310).
 На цистограмме рак предстательной
железы может иметь такую же форму,
как и аденома, тень в этом случае
 менее интенсивная. При генитогра-
фии обнаруживаются резкая деформация и асимметрия семенных пузырьков, дефект наполнения, частичное или полное отсутствие наполнения семенной системы.
 Лимфангиоаденография при раке
предстательной железы дает возможность диагностировать метастазы в
забрюшинные и тазовые лимфатические узлы, что имеет значение для
определения стадии заболевания.
 Эхография позволяет выявить неоднородность уплотнения без четких
контуров при измененном структурном рисунке предстательной железы,
который деформирован или не прослеживается.
 Радикальная операция рекомендуется только в случаях отсутствия прорастания опухоли в клетчатку и соседние органы. Производится расширенная простатэктомия — удаление
предстательной железы вместе с ее
капсулой, семенными пузырьками
и шейкой мочевого пузыря. Однако в
ранней стадии заболевания больные
редко обращаются к врачу, а сама операция является весьма травматичной.
Поэтому наиболее распространенным
методом лечения является гормональная терапия, основная задача которой — создание в организме оптимального уровня эстрогенных препаратов, ведущих к уменьшению опухоли и препятствующих ее росту.
 Перед началом консервативного лечения производят кастрацию. Последнюю из психологических соображений можно заменить энуклеацией
яичек — вылущиванием их паренхимы
с оставлением оболочек. Через 6 — 8
дней после кастрации назначают
лечение ударными дозами эстрогенов. Чаще всего применяют синестрол
(2 % раствор по 3 — 4 мл внутримышечно ежедневно), дифостильбен
(по 500 — 1000 ЕД ежедневно), эстра-
дурин (по 40 — 80 мг внутримышечно
1 раз в 2 недели) или хонван (по 500 мг
6 % раствора внутривенно) и др. Терапию ударными дозами проводят до
тех пор, пока не исчезнут дизуриче-
ские явления и не уменьшится опу¬
 236

холь. После ударного курса эстрогенов назначают поддерживающую терапию.
 Рак предстательной железы резистентен к лучевой терапии.
 В последние годы широко применяется сочетание гормональной терапии
с паллиативным методом лечения —
трансуретральной электрорезекцией.
 Прогноз неблагоприятный. Приблизительно 50 % больных раком
предстательной железы, получавших
гормональное лечение, живут более
3 лет и 25 % — более 5 лет.
 ОПУХОЛИ ЯИЧКА
 Опухоли яичка встречаются сравнительно редко, составляя около 2 %
всех злокачественных новообразований у мужчин. Преимущественный
возраст больных — от 20 до 45 лет.
В преобладающем большинстве случаев опухоли яичка относятся к злокачественным.
 Среди этиологических факторов наиболее важную роль в возникновении опухолей яичек играют криптор-
хизм, травмы, воспалительные заболевания и гормональные нарушения.
 Опухоли яичка делят на две большие группы: 1) герминогенные —
 семинома, тератома, тератобластома,
эмбриональный рак, хориокарцино-
ма, (хорионэпителиома), развивающиеся из клеток сперматогенного эпителия яичка; 2) негерминогенные —
опухоли из гландулоцитов (интерстициальных эндокриноцитов, клеток
Лейдига) и поддерживающих клеток
яичка (сустентоцитов, клеток Сер-
толи) — лейдигома и сертолиома,
метастатические опухоли и другие,
исходящие из стромы яичка. Герминогенные опухоли составляют около
95 % всех новообразований яичка.
 В ранней стадии заболевания боль
отсутствует. Сначала в области яичка
отмечается небольшое уплотнение.
По мере роста опухоли яичко увеличивается, присоединяется болезненность, которая постепенно принимает
постоянный характер. Нередко в обо¬
 лочках яичка появляется выпот. Далее
в опухолевый процесс вовлекается и
придаток яичка. В этот период прощупывается увеличенное, бугристое
яичко плотной консистенции.
 Опухоли яичка рано метастазируют
в забрюшинные лимфатические узлы
(парааортальные и паракавальные),
легкие, позвоночник, печень, реже —
в головной мозг, различные отделы
пищеварительного канала и др. Характерно то, что боль во многих случаях вначале появляется не в области
пораженного яичка, а в месте локализации метастазов.
 Для опухолей, происходящих из
поддерживающих клеток (клеток Сер-
толи), характерны признаки макроге-
нитосомии: увеличение полового члена и предстательной железы, появление у мальчиков волос в области
лобка и в подмышечных впадинах,
грубый голос, гинекомастия. При
опухоли яичка, развившейся на фоне
крипторхизма, определяются болезненная при надавливании припухлость и уплотнение в паховой области
(при паховом крипторхизме) или в
брюшной полости (при брюшном
крипторхизме).
 Из анамнеза удается выяснить время
появления уплотнения в яичке, болезненности. При осмотре определяется
увеличение одной из половин мошонки или припухлость в паховой
области (при паховом крипторхизме).
При подозрении на опухоль у больных
с водянкой яичка жидкость удаляется
путем пункции и после этого тщательно пальпируются органы мошонки. Путем ощупывания также удается
определить наличие или отсутствие
гинекомастии, метастазов в паховых,
забрюшинных и надключичных лимфатических узлах. При хорионэпи-
телиоме яичка в моче содержится повышенное количество хорионического гонадотропина (положительная
реакция Ашгейма —Цондека).
 Рентгенологическое исследование
(экскреторная урография, кавогра-
фия, лимфангиоаденография, лим-
фосканирование) проводят для распознавания метастазов яичка.
 237

Рис. 311. Рак полового члена.
 Для уточнения диагноза в ряде случаев можно использовать цитологическое исследование первичной опухоли яичка и ее метастазов с помощью
пункционной биопсии. Для гистологического исследования могут иссекаться увеличенные лимфатические узлы.
 Лечение при опухоли яичка комбинированное. Заключается в высокой
гемикастрации до уровня глубокого
пахового кольца — орхофуникулэк-
томии в сочетании с удалением забрю-
шинных лимфатических узлов (операция Шевассю) и последующей химиотерапией или облучением. При больших опухолях лечение начинают с облучения первичного очага или химиотерапии.
 При семиноме к радикальной лимфаденэктомии не прибегают вследствие того, что эта опухоль чрезвычайно чувствительна к лучевой терапии и алкилирующим химиопрепаратам, среди которых наиболее эффективным является сарколизин.
 Прогноз при опухолях яичка зависит от гистологического строения
и стадии опухоли к моменту начала
лечения.
 ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
 Рис. 312. Операция Дюкена при раке полового
члена:
 а — края кожи мобилизованы, пунктиром показан участок,
подлежащий удалению; 6 — послойное ушивание раны.
 Различают доброкачественные и
злокачественные новообразования
полового члена. Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются вирусная папиллома (остроконечная кондилома) и папиллома невирусного происхождения.
 Вирусная папиллома (остроконечная кондилома) представляет собой
множественные бородавчатые разрастания в области головки полового
члена, внутреннего листка крайней
плоти, ладьевидной ямки мочеиспускательного канала. Сначала появляются
едва заметные единичные папилломы,
которые в течение 2 — 3 недель, а иногда и более, увеличиваются и становятся множественными. Боль может
отсутствовать. При присоединении
инфекции папилломы воспаляются,
кровоточат, нередко отмечаются зуд,
боль.
 238

Лечение заключается в электроэкс-
цизии папиллом в пределах здоровых
тканей. При обширном поражении
крайней плоти показано ее круговое
иссечение.
 Папиллома полового члена невирусного происхождения локализуется
в основном вблизи венечной борозды
на головке полового члена или внутреннем листке крайней плоти. Фактором, предрасполагающим к ее возникновению, является фимоз.
 При локализации папилломы в
области головки полового члена
производится резекция головки, на
крайней плоти — круговое ее иссечение.
 Наиболее частой формой злокачественных опухолей полового члена
является раку составляющий около
3 % всех злокачественных новообразований у мужчин преимущественно
в возрасте от 30 до 60 лет. По гистологическому строению чаще всего
встречается плоскоклеточный рак.
 Среди этиологических факторов в
возникновении рака полового члена
наиболее существенную роль играют
застой смегмы в полости крайней
плоти, хронические воспалительные
процессы в области головки и крайней
плоти, травмы, папилломы, лейкоплакия, эритроплазия Кейра.
 Наиболее общепринятой классификацией для рака полового члена
также является Международная классификация по системе TNM.
 Опухоль развивается бессимптомно,
часто при закрытой полости крайней
плоти. При присоединении воспали¬
 тельного процесса возникают боль,
гиперемия и отек полости крайней
плоти (рис. 311).
 Различают две клинические формы
рака полового члена: экзофитную,
 в виде грибовидной или сосочковой
опухоли, и эндофитную, в виде глубокого инфильтрата или язвы. Опухоль
распространяется путем прорастания ее в подлежащие ткани, лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы ( в первую очередь, в паховые) и гематогенным путем. Мета-
стазирование наступает поздно.
 Лечение при раке полового члена
комбинированное: оперативное вмешательство в сочетании с лучевой
терапией. В I стадии заболевания
иногда ограничиваются лучевой
терапией, в преобладающем большинстве случаев производится по показаниям круговое иссечение крайней
плоти или резекция головки полового
члена; во II стадии — ампутация полового члена в пределах здоровых
тканей с удалением паховых лимфатических узлов (операция Дюкена)
(рис. 312), в III стадии — ампутация
полового члена или эмаскуляция в
пределах здоровых тканей с удалением паховых и подвздошных лимфатических узлов; в IV стадии — паллиативная лучевая терапия. В I, II, III
стадиях рака полового члена оперативное лечение должно сочетаться
с пред- и послеоперационной лучевой терапией.
 Прогноз при раке полового члена
зависит от своевременности распознавания и лечения.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
 1. Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. — 2-е изд.— М.:
Медицина, 1986.— 488 с.
 2. Лопаткин Н. А., Аюлько А. В. Аномалии
 мочеполовой системы. — К.: Здоров’я,
 1987.- 415 с.
 3. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г. Детская урология. Руководство.— М.: Медицина,
 1986.- 496 с.
 4. Аюлько А. В., Мурванидзе Д. Д., Возиа-
нов А. Ф. Основы практической урологии
детского возраста.— К.: В ища шк. Головное
изд-во, 1984.— 286 с.
 5. Оперативная урология / Под ред. Н. А. Лопаткина, И. П. Шевцова.— Л.: Медицина,
1986.- 479 с.
 6. Пытель Ю. А., Борисов В. В., Симонов В. А.
Физиология человека. Мочевые пути.—
М.: Высш. шк., 1986.— 270 с.
 7. Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Неотложная урология.— М.: Медицина, 1985. —
319 с.
 8. Терещенко А. В., Аюлько А. В. Рентгеноурологическая диагностика в педиатрии.—
К.: Здоров’я, 1985.— 151 с.
 9. Урология/Под ред. Н. А. Лопаткина.— М.:
Медицина, 1982.— 511 с.
 10. Функциональная диагностика в урологии и
нефрологии / Под ред. В. С. Карпенко.—
К.: Здоров’я, 1977.— 223 с.
 11. Чухриенко Д. П., Аюлько А. В., Романен¬
 ко Н. Т. Атлас урогинекологических операций.— К.: В ища шк. Головное изд-во,
 1981.- 343 с.
 12. Шаповал В. И. Цистоскопия.— К.:
Здоров’я, 1984.— 78 с.

Практическое руководство
 Люлько Алексей Владимирович
Возианов Александр Федорович
Ковальчук Иван Александрович
 АТЛАС-РУКОВОДСТВО ПО УРОЛОГИИ
 Переплет художника В. Г. Самсонова
Художественный редактор С. В. Анненков
Технический редактор Л. Ф. Волкова
Корректор И. 77. Берус
 ИБ № 13455
 Сдано в набор 31.12.88. Подписано в печать 20.07.90. Формат
70хЮ0/1в. Бум. офс. N* 1. Гарнитура банниковская. Печать
офсетная. Уел. печ. л. 19,99. Уел. кр.-отт. 66,09. Уч.-изд. л.
23,93. Тираж 5000 экз. Изд. № 8126. Зак. 9 - 3695. Цена 2 р. 40 к.
 Издательство «Вьпца школа», 252054, Киев-54, ул. Гоголевская, 7.
 Головное предприятие республиканского производственного объединения «Полиграфкнига», 252057, Киев-57, ул.
Довженко, 3.