Проф.

П.Г. Корнев

ЛЕЧЕНИЕ

О ГН ЕС ТРЕА М РАНЕНИЙ
КОНЕЧНОСТЕЙ

Проф. П. Г. КОРНЕВ
ЗА СЛУЖ ЕН НЫ Й Д Е Я Т Е Л Ь НАУКИ

г-

ъ

ЛЕЧЕНИЕ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

КОНЕЧНОСТЕЙ
II помощь в р а ч а м эв а к у а ц и о н н ы х и т ы ловы х

госпит алей военного в р е м е н и

Н А РКО М ЗДРА В СССР
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ О РДЕНА ЛЕНИНА
ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕ)

полевая
> (Вретолько
толевых
быть и
1.
Если
рельные
паковое
тествем)Иый вес
ж ности
тетания
ведение
[м даже
нинства
иеющих
го раз.
4 госпичей или
I ж е из
>ей кванужна
те. для
юедневэугой —
данной
г надле-

ИМЕНИ С. М. КИРОВА
Л Е Н И Н ГРА Д

1943

сколько
весной

О тветственный р едактор Л. И. Г а р в и н
М -02013. П о д п и о а н у к п е ч . 9/У11 1943 г . П еч . д. 13. У ч .-а вт . л. 14. Т л р . 1000. З а к ..з ДЗ 1511

ЛТ УН-2

ПРЕДИСЛОВИЕ
Совершенно правильное полож ение, что «военно-полевая
хирургия есть по' преимущ еству хирургия конечностей» (В р е­
д е н , Т у р н е р, М и р о т в о р ц е в и др.), касается не только
передовых медико-санитарных учреждений, военно-полевых
з собственном смысле слова, но такж е, *а м ож ет быть и
в большей степени, и тыловых, госпитального типа. Если
в количественном отношении и там и зд есь огнестрельные
повреждения конечностей имеют более или менее одинаковое
значение как преобладаю щ ая группа ранений, то в качествен­
ном в тыловых и эвакуационных госпиталях их удельный вес
несомненно повышается в зависимости от особой слож ности
и трудности длительного лечения, требую щ его сочетания
и хирургических и ортопедических мероприятий. П роведение
такого лечения представляется делом довольно! трудным даж е
для врачей с хирургической подготовкой, для большинства
ж е госпитальных врачей военного времени, не имеющих
такой подготовки, эти трудности возрастаю т во много раз.
Ведь рядовой состав врачей эвакуационных и тыловых госпи
талей формируется не всегда из хирургов, а из врачей или
начинающих, не имеющих ещ е врачебного опыта, или ж е из
более старших врачей, с известным опытом, но по своей ква­
лификации далеких от хирургии. И тем и другим нужна
серьезная помощь в их новой и ответственной работе, для
чего необходимо, с одной стороны, обеспечить им повседнев­
ное руководство со стороны опытного хирурга, а с другой —
создать возм ож ности дл я усоверш енствования в данной
области, получить определенны е установки, приобрести н адле­
жащие практические сведения и навыки.
Н астоящ ее практическое руководство является несколько
переработанным курсом лекций, прочитанных мною весной
1

:5

1942 г. для врачей ряда военных госпиталей на базе ка
федры четвертой хирургической клиники Института Усовер­
шенствования врачей в Ленинграде. В этих лекциях я имел
в виду преж де всего удовлетворить интересы рядовых вра­
чей, работающих в эвакуационных и тыловых госпиталях. Это
не курс военно-полевой хирургии, а только ее раздел, правда,
наиболее важный, причем я не собирался дать исчерпываю­
щий очерк клинико-патологической картины ранений конечно­
стей, а остановился главным образом на вопросах лечения.
Вместе с тем я не задавался целыо научить врачей опериро­
вать, я хотел только дать им возможность разбираться
в показаниях, уяснить для себя пределы наших оперативных
и консервативных возможностей, дабы во-время ставить
вопрос об операциях пред более опытными товарищами,
а впоследствии и самим оперировать. Главное же, чего
я стремился достигнуть, — дать врачам военных госпиталей
определенную
систему
длительного
лечения
о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й к о н е ч н о с т е й , научить
их методике лечения последних применительно к стадии раз­
вития раневого процесса, особенностей различных повреж де­
ний и осложняющих обстоятельств.
Ввиду того, что ведущ ую группу ранений конечностей
составляют случаи, осложненные повреждением костей,
пред лечащим врачом возникают одновременно две задачи —
заживить рану (инфицированную) и срастить перелом. Вот
почему главное внимание мною уделяется двум разделам:
методике ухода за инфицированной раной, ее перевязкам
и методике иммобилизации конечностей, что связано с гипсо­
вой техникой. Как в том, так и в другом разделе помимо
литературного материала я использовал свой личный опыт,
приобретенный мною по госпитальной работе в первую миро­
вую войну и в особенности по моей многолетней работе
в ЛИХТ в области лечения хронических воспалительных
заболеваний костей и суставов. Этот опыт был мною прове­
рен и углублен па работе в текущую Отечественную войну
по двум военным госпиталям, а также в травматологи­
ческих отделениях ЛИХТ и четвертой хирургической кли­
ники ГИДУВ, куда направлялось гражданское население,
пострадавшее от взрывов авиабомб. Вот почему я счел воз­
можным более подробно изложить ряд моих собственных
лечебных методов как вполне проверенных и надежных,
касающихся обоих разделов
■1

Так, для лечения ран мягких тканей мы с успехом поль­
зуемся’ нашим методом перевязок с «углегипсом», а для
заживления костных полостей, в особенности после опера­
ц и й — нашим методом «иодоформ-вазелиновой тампонады».
Вместе с тем уточнена в отношении лечения ранений конеч­
ностей широко применяемая нами методика долгосрочны х
и глухих повязок. П о этому р аздел у мною излагаю тся основы
гипсовой техники и методика налож ения гипсовых повязок
в том виде, как мы их накладываем сами. О со б о е внимание
уделяется иммобилизации бедра и тазобедренного сустава,
причем здесь описывается наша модель окончато-мостовидной повязки с «параллельными креплениями», позволяющая
широко открывать область) сустава б е з нарушения прочности
фиксации. Описана простая и удобная шина для временной
фиксации плеча в отведенном положении, а так ж е ряд д р у ­
гих мелких деталей, имеющ их для практической работы
больш ое значение. Наконец, среди
оперативных вм еш а­
тельств, применяемых для лечения гнойных
воспалений
суставов, описывается разработанная мною «паракоадилярная» артротомия коленного сустава как простой, безопасны й
и вполне надежны й метод.
Я полагаю, что издание краткого руководства по такому
специальному вопросу отвечает назревш ей потребности ок а­
зания помощ и врачам военных госпиталей в их трудной и
ответственной
повседневной
работе
м ассового
лечения
огнестрельных ранений конечностей. П равда, к настоящ ему
времени на русском языке издан у ж е целый ряд прекрас­
ных пособий и учебников по военно-полевой хирургии (П ет р о в, О с т е н-С а к е н , Д и т е р и х с , Б у р д е н к о — М е л ь .
п и к 0|в — С л о б о д с к и й ,
Еланский,
К л а в е лен) ,
травматологии (Г о р и н е в с к а я), лечению переломов (В о лк о в и ч, Б е л е р, Ч а к л и н), наложению повязок и шин (Т у рн е р, Н о в о т е л ь н о в, П о г о р е л ь с к и й ) , которые могут
быть горячо рекомендованы. Однако большинство из них успело
уж е сделаться библиографической редкостью, а кром е того
не всякий врач, перегруженный своей практической работой,
см ож ет проштудировать всю м ассу этих книг и выбрать для
себя из них нужные ем у справки-сведения, которые в таком
изобилии разбросаны по указанным источникам. Конечно,
проще и легче почерпнуть эти сведения в специальном руко­
водстве, где они к тому ж е излагаются в определенной
системе, углубить ж е их, уточнить и расширить м ож н о как
из перечисленных, так и других литературных источников.

Особое внимание было мною уделено снабжению настоя­
щего практического руководства рисунками, без которых даже
самое лучшее словесное описание не дает ясного представле­
ния о производстве различных хирургических и ортопедиче­
ских приемов. В частности, я приложил не мало усилий к тому,
чтобы снабдить книгу отдельными таблицами топографиче­
ских соотношений и пособий к производству элементарных
оперативных вмешательств, которые мною были составлены
по известным всем большим руководствам ( Би р — Б р а у н К ю м м е л ь , К ир ш и е р — Н о р д ма н, Шм и д ен, В о з н е ­
с е н с к и й ) , а также по очень полезной брошюре М а к с и менкова.
Таблицы были выполнены по моим заданиям
С. Р о м а н о в ы м , который выполнил также большинство
остальных рисунков, помещенных в тексте (меньшинство ри­
сунков и подготовительную работу выполнила Т. К а д н и ­
к о в а). Эти рисунки в меньшей части были взяты из перечис­
ленных выше руководств (Т у р н е р , Н о в о т е л ь н о в,
Погорельский,
Белер
и др.), в большей же части
являются оригинальными, выполненными по моим наброскам.
Не мне судить, в какой мере данное руководство по сво­
ему качеству сможет полностью удовлетворить предъявляе­
мые к нему запросы и оказаться действительно полезным. Но
мне думается, что мало искушенному в хирурго-ортопедической работе врачу другой специальности, начинающему врачу,
не имеющему еще специальности и подготовляющемуся к вра­
чебной деятельности студенту, а вероятно и многим молодым
^ирургам это пособие даст возможность разобраться в осно­
вах лечения огнестрельных ранений конечностей, повысит их
вооруженность, даст в руки определенную систему и элемен­
ты проверенных практических сведений, которые им позволят
уверенно и твердо вести свою ответственную работу по вос­
становлению здоровья и трудоспособности бойцов Красной
Армии.

А 8 II I
Ленинград.
О ктябрь 1912 I.

О р

ЧАСТЬ

П Е Р В А Я - О Б Щ А Я

Г Л А В А

I

01'Н ЕС ТРЕ Л ЬИ Ы Е РА Н Е Н И Я КО Н ЕЧ Н О СТЕЙ
Зн аче н и е ранений конечностей, к а к преобладаю щ ей гр уп п ы . О пас­
ность от повреж д ени я тка н е й и от ослож н ени й . И н ф е к ц и я р а н ы —
гнойн ая н сп ец и ф и че ска я. С во й ства о тд е льн ы х т к а н е й в за ж и в л е н и и
н в борьбе с инф екцией. Р а н е в о й процесс: р ан н и й период — воспали­
тельного о чи щ ен и я р а н ы (стадии гид ратации и д егид ратац ии) н п о з д ­
н и й период — з а ж и в л е н и я р а н ы . П р и н ц и п ы л е ч е н и я р ан

П овреж дения конечностей составляю т основной м ате­
риал госпиталей военного времени. О собо важ ное з н а ч ен и е огнестрельных ранений ко.нечиостей: связано: а) с их
преобладающим
количеством,
составляющим
две
трети
общ его числа ранений; б) с длительностью лечения осн ов­
ной группы этих ранений, ослож ненны х п овр еж ден ием к о­
стей и суставов, чем в ещ е большей степени повышается
относительный состав таких больных в госпиталях; в) со
сложностью самого лечения, требую щ его сочетанного плано­
вого проведения хирургических и ортопедических меропри­
ятий, и, наконец, г) с тяж естью последствий, приводящ их
нередко к полной или частичной инвалидности.
О п а с н о с т ь ранений конечностей зависит* с одной ст о ­
роны, от степени первичных анатомических повреж дений,
причиняемых тканям разящ им орудием, а с другой — от
тех вторичных осложнений, которые так часто здесь наблю ­
даются.
П о в р е ж д е н и я тканей (первичные) могут быть о п ас­
ны как для раненой конечности, ее сохранности, так и для
жизни больного. Н епосредственная угроза ж изни
насту­
пает в случаях больших кровопотерь, связанных с ранениями
7

крупных сосудов, а также при особой тяжести поврежде­
ний, вызывающей шоковое состояние. Угрозу для сохран­
ности конечности представляют обширные повреждения
мягких тканей, сочетающиеся с раздроблением костей и
суставов, с наличием больших дефектов тканей и в осо­
бенности с явлениями нарушения кровообращения, когда
приходится прибегать к ранней (первичной) ампутации ко­
нечности. Однако в большинстве случаев, где такой угрозы
для целости конечности не имеется, остается опасность для
заживления раны, для восстановления формы и функции
конечности, что стоит в связи со степенью повреждения
отдельных тканей, в особенности костей и суставов.
Степень повреждения тканей дает основание для дел е­
ния ран, с одной стороны, на поверхностные и глубокие, а
с другой — на так называемые точечные, с небольшим
чистым наружным отверстием, и рваные раны, с ушиблен­
ными краями или размозженными тканями (рвано-размозжен­
ные раны). Нужно различать ранения только мягких тканей
и ранения, осложненные повреждениями костей и суставов,
в последнем случае приходится говорить о проникающих и
не проникающих в сустав ранениях. Очень важное значение
имеет деление ранений на сквозные, с входным и выходным
отверстиями, и слейые, при которых ранящий снаряд застре­
вает в тканях как инородное тело, а также на пулевые,
обычно менее опасные, и осколочные, причиняющие наиболь­
шие разрушения тканям, вносящие наибольшие осложнения
в заживление раны. Наконец, необходимо учитывать место
ранения и степень важности повреждаемого отдела конеч­
ности — верхней или нижней. В конечном счете только
по совокупности всех данных можно подойти к практически
очень важному делению всех пострадавших на войне на две
группы: легко раненых (главным образом ходячих)
и тя­
ж ел о раненых, если принять во внимание только степень пер­
вичного повреждения тканей. Однако на судьбу таких повре­
ждений и их исходы оказывают решающее влияние также и
осложнения в течении раны.
Осложнения связаны в первую очередь с инфекцией,
борьба с которой при огнестрельных ранениях должна быть
выдвинута на первое место. Огнестрельные ранц конечно­
стей, как открытые повреждения, почти все должны счи­
таться зараженными. Заразное начало вносится в рану или
первично, вместе со снарядом, (пулей или осколком), в осо­
бенности с увлекаемыми в глубину обрывками одеж ды , или

вторично, когда рана загрязняется (зар аж ается )
спустя
больший или меньший срок после ранения, обычно в р езул ь­
тате отсутствия своевременной и надлеж ащ ей защиты раны
(ещ е на поле боя) или нецелесообразны х врачебных м ер о­
приятий (зондирование, грубое исследование, небреж ности
в перевязках и т. д .). Частота первичного внесения ин ф ек­
ции связана с характером ранения и ранящ его сн аряда.
Ружейные гладкие пулевые ранения чаще вносят слабую
инфекцию, тогда как осколки артиллерийских и других сн а­
рядов, как правило, сильно инфицируют рану. Если в начале
текущего столетия в Русско-Я понскую войну и в Балканскую
пулевые ранения составляли 80% , то в первую империали­
стическую войну они составляли и сего 23% , уступив первое
место (75% ) артиллерийским осколочным ранениям (К л а в ел е н ) . В текущую ж е войну эти соотнош ения ещ е больш е
изменились в сторону осколочных ранений, а следовательно,
и большей инфицированное™ ран. С этой точки зрения с л е ­
пы е ранения представляют значительно большую опасность,
чем сквозные.
Инфекция раны проявляется по-разном у. Чем глубж е
в ткани заносится зар азн ое начало и чем больш е оно н а х о ­
дит для себя питательного субстрата в виде р азм озж енн ы х
неж изнеспособны х тканей, тем скорее и сильнее развиваю тся
в ране воспалительные изменения и тем они опаснее.
Острые воспаления, возникающ ие в первые дв ое-тр ое суток
после ранения, обычно носят бурный (нередко «м олниенос­
ный»), о со б о опасный характер, с преобладанием общ их
явлений, несущ их непосредственную угр о зу жизни. Так р а з­
виваются остро-гнойное отечное воспаление и газовая ган­
грена, при которых (для опасения ж изни больного пр и хо­
дится прибегать к очень экстренным и решительным хирур­
гическим мерам, д о ампутации включительно. Б ол ее п оздн ее
проявление инфекции сказы вается в б о л ее спокойном теч е­
нии процесса с преобладанием местных воспалительны ч
явлений — нагноение раны, у ж е м енее опасное и легче п о д ­
даю щ ееся нашим б о л е е щ адящ им сп особам лечения —
хирургическим и ортопедическим.
Г н о й н а я инфекция, вызываемая обычными гноеродны ми
бактериями, к которым так часто присоединяю тся гнилост­
ные, является преобладаю щ им осл ож нением огнестрельных
ран. Развиваясь с большей или меньшей остротой, вызывая
вначале значительную реакцию как местную, так и общ ую ,
гнойное воспаление ран постепенно затихает, см еняясь ф азой
9

отграничения, переходя в спокойное состояние заживления
ран. Однако как вначале, так и впоследствии могут наблю­
даться обострения и вспышки, то краткосрочные, легко под­
дающиеся лечебным воздействиям (разрезы, удаление оскол­
ков), то длительные и упорные, угрожающие тяжелыми по­
следствиями (хронио-сепсис). Чаще всего такие обострения,
так ж е как и затяжное течение без наклонности к заживле­
нию раны, наблюдаются при ранениях конечности с тяж е­
лыми повреждениями костей и суставов,* в особенности
с застрявшими осколками (слепые ранения)
С п е ц и ф и ч е с к и е инфекции — газовая, столбнячная,
рожистая и дифтерия раны — являются сопутствующими
осложнениями, сравнительно реже встречающимися, но резко
повышающими опасность ранения и ухудшающими процесс
заживления ран. О г а з о в о й (анаэробной) инфекции уж е
упоминалось как о самом раннем (в первую неделю) и
самом опасном осложнении, вызывающем грозные общие
явления — газовый сепсис и тяжелые местные изменения газовую флегмону и газовую гангрену. С т о л б н я к , инфек­
ционное начало которого вносится при первичном ж е зара­
жении (главным образом с землей), проявляется несколько
позднее, во вторую неделю, чаще от 7 д о 15 дней, реже
до месяца и характеризуется почти исключительно общими
явлениями отравления столбнячным ядом —• лихорадкой и
судорогами (тетанус), обычно приводящими к смерти, при­
чем и здесь сказывается общ ее положение: чем раньше вы­
является болезнь, тем она тяж елее протекает. Р о ж . а яв­
ляется осложнением чаще всего не свежих, а старых ран и
свищей, следствием не первичного, а вторичного их зар аж е­
ния сильно контагиозным рожистым стрептококком, которое
вызывает внезапное поднятие температуры и появление
резко ограниченной узорчатой красноты на коже вокруг
раны, так называемого каиилярного лимфангоита, приво­
дящего в отдельных случаях к ухудшению в течении раны
с угрозой общего заражения организма. Наконец, д и ф т е ­
р и я является также вторичным осложнением старых, неза­
живающих ран и сказывается образованием на самой ране,
на покрывающих ее грануляциях серых распадающихся нале­
тов, 'которые в отдельных 'Случаях могут иметь прогресси­
рующий разрушительный характер, разъедать рану, сопут­
ствуя общ ему упадку сил больного.
Первые две инфекции — газовая и судорожная (столб­
нячная) — ранние,
связанные
с
первичным загрязнением
10

тканей на поле боя, представляю т наибольшую угр озу для
жизни больного. Вторые д в е инфекции — р ож а и д и ф те­
ри я
—
поздние, связанные чащ е всего с недостатками
в медобслуживании, и представляю т опасность главным
образом для самой раны, ослож няя ее заж ивление. О снов­
ным ж е фоном всякой инфекции является гнойное воспал е­
ние, как правило, осл ож н яю щ ее течение почти каж дой
огнестрельной раны.
Свойства отдельных тканей, их биологические особен ­
ности — ж изнеспособность и устойчивость к инфекции —
оказывают весьма сущ ественное влияние на возникновение
и развитие своеобр азн ого раневого процесса, являю щ егося
довольно типичной реакцией организма и местных тканей на
огнестрельные повреж дения конечностей.
На первом месте по значимости стоят м я г к и е т к а н и ,
неизменно повреж даем ы е при всяком ранении, среди которых
наибольшую важность приобретают пов р еж ден и я
мышц.
М ы ш е ч н а я т к а н ь является ареной для развития раневого'
процесса потому, что она больше всего страдает от наноси­
мых повреждений, легко рвется, ушибается, расслаивается,
а вместе с тем оказывается и н аи бол ее 'восприимчивой
к инфекции, которая в этих разорванных, размятых, пропи­
танных излившейся кровыо, легко омертвевающ их тканях
находит для себя особо благоприятную почву. О бразую ­
щиеся при этом раневые каналы, полости и м еж мышечные
карманы, заполненные излившейся кровыо и обрывками
тканей, ещ е больше содействую т развитию инфекции. В мы­
шечной ткани пр еж де всего возникает воспалительная реак­
ция, подчас очень тяж елая, но вместе о тем в ней ж е рано
создаю тся условия дл я отграничивающего пр оц есса и за ж и в ­
ления раны. Гладкостенные раны мышц (пулевые, резаные)
заж иваю т хорош о, б е з резкой воспалительной реакции.
С у х о ж и л и я мышц, напротив, сравнительно мало в о с­
приимчивы к инфекции, но вместе с тем их повреж дение
и обнаж ение, нередко влекущ ее за собою частичное ом ерт­
вение, оказывают пагубное влияние на восстановление функ­
ции раненой конечности. Сухожильные влагалища сильно
подверж ены воспалению.
К о ж а сама по себ е, если она только не отслюена на
большом протяжении, обл адает больш ой ж и зн есп особн остью
и хорош ей сопротивляемостью инфекции. Е е исключительно
важное покровное (защ итное) значение сказы вается -в с л у ­
11

чаях повреждений глубоких тканей: большая сохранность
кожи обеспечивает лучшую защиту от инфекции и большее
совершенство заживления (если только нет задержки гноя (,
тогда как при значительных дефектах кожи раны скорее
загрязняются и дольше заживают.
Р а н е н и е сосудов может оказать лишь косвенное влия­
ние на течение раневого процесса или вследствие ослабле­
ния организма после первичных или вторичных кровопотерь, или вследствие сдавления тканей гематомами, в о со ­
бенности «пульсирующими», т. е. сообщающимися с просветом
поврежденного сосуда (рис. 1). Такая гематома, прогрессивН01
увеличиваясь, может
сдавить ткани настолько, что
создается угроза питанию
периферического отдела ко­
нечности и резкого ухуд­
шения воспалительного про­
цесса в ране. Наибольшая
опасность наступает при
инфицировании пульсирую­
щей гематомы, в особенноб
д
сти нераспознанной, когда
0
ее вскрывают как флегмоРис. 1. Последствия повреждения
н „ и получают тяжелое, неГЛГУППП'
'}
■'
сосудоп:
редко смертельное крово­
а
п у л ь си р у ю щ а я гем а т о м » ; б — а р т е р и а л ь ­
н ая а н е в р и зм а ; в — а р т е р н о -в е и о и ш й свив;.
течение. При инфицирова­
нии /раны могут расплавиться образовавшиеся на поврежденных сосудах пробки (тромбы)
и дать так называемое вторичное кровотечение, всегда
опасное.
Повреждение крупных н е р в н ы х стволов влечет за со ­
бою серьезные нарушения в двигательной и чувствующей
сферах, но « а течении раны мало отражается.
Другой раздел представляет п л о т н ы е части — кости,
хрящи н связанные с ними суставы.
К о с т и повреждаются при ранениях конечностей при­
мерно в половине всех случаев и оказывают очень большое
влияние на судьбу раневого процесса и общие результаты
лечения. Компактная, пластинчатая костная ткань диафизов
обладает очень большой плотностью и значительной устойчи­
востью по отношению к инфекции д а ж е при переломах
с осколками, если только последние покрыты полностью
надкостницей и сохраняют свою интимную связь с окружаю12

1цими мягкими тканями. Е сли ж е такая
связь наруш ена, то
в инфицированной ране костные отломки становятся ин ород­
ными телами, поддерживающими нагноение. То ж е относится
и к основным отломкам, к концам перелом ленной кости,
обнажение, ушиб и раздробление которых, связанные с раз­
рушением костного мозга и загрязнениями, влекут за собою
их воспаление, а следовательно — и значительное услож нение
в развитии раневого процесса. Н агноение в ране вследствие
этого усиливается, процессы заж ивления зам едляю тся, чащ е
наблюдаются бол ее поздние ослож нения, отхож ден и е с е к в е ­
стров и обострения. И тем не менее сращ ение перелом ленной
кости в большинстве случаев наступает, хотя и затягивается.
Прогрессирующие остеомиелиты здесь развиваются очень редко.
Г у б ч а т о е вещ ество еуставньпх концов костей, бол ее
мягкое и рыхлое, обладает меньшей сопротивляемостью к ин­
фекции, вследствие чего эпиметафизарные переломы протекают
х уж е и несут с собой больш ую опасность длительного в о с ­
паления кости — развитие остеомиелита; последний м ож ет
быть причиной вторичного зараж ения сустава, в особенности
если имеются трещины в «остях, доходя щ и е д о суставной
поверхности.
С у с т а в н о й х р я щ почти лишен регенеративных сп особ­
ностей, н о обл адает исключительной устойчивостью к инфек­
ции, сл уж а хорошим барьером для ее проникновения из
кости в сустав и наоборот — из сустава в кость.
С у с т а в н а я к а п с у л а , 1коща она цела, довольно устой­
чива к внешней инфекции, но чрезвычайно чувствительна
к инфекции, у ж е проникшей в сустав при нарушении ее ц е­
лости, что ведет к самому опасному ослож нению — гной­
ному воспалению сустава.
Раневой процесс в практическом отношении м ож но р ас­
членить на два основных периода: ран-ний, б о л е е короткий,
реактивный, с быстрой сменой явлений, и поздний, ареактив
ный, стабильный, с медленной сменой явлений. Первый мо­
ж ет быть назван периодом воспалительного о ч и щ е н и я
раны; второй м ож ет быть назван периодом з а ж и в л е н и я
раны в собственном смысле слова, е е зарастания.
Первый, ранний период, в св о ю очередь, явно им еет д в у х ­
фазный характер, дв е последовательно см еняю щ иеся стадии:
гидратации— с набуханием тканей и дегидратации с «отбуханием» и уплотнением ( Р у ф а н о в ) . П ервая стадия, кото­
рую м ож но было бы назвать э к с с у д а т и в н о - н е к р о ­
т и ч е с к о й , отраж ает первичную реакцию повреж денны х

13

тканей на травму и загрязнение (рис. 2, а, б). Она характе­
ризуется обычно расплавлением или омертвением ушибленных
краев (стенок) раны, усилением раневого отделяемого, не­
редко приобретающего ихорозный, гнилостный характер,
и развитием остро воспалительных, распространяющихся из­
менений в окружающих рану тканях с краснотой, инфильтра­
цией и отечностью. Общее состояние при этом почти всегда
страдает (лихорадка). Вторая стадия, которую можно было
бы назвать г р а н у л я ц и о н н о - н а г н о и т е л ь н о й , отра­
ж ает начинающийся процесс отграничения, создание защит-

Рис. 2. Фазы раневого процесса:
а — о в еж ал р а н а ; б — ф а з а э к с о у д а ц н н и н е к р о за (ги д р а т а ц и и );
в - ф а з а о т г р а н и ч е н и я и гр ан у л и р о в а н и я (д еги д р ата ц и и ); г — за р о ет ап н о раны .

ного барьера (рис 2, в). Она характеризуется постепенным
очищением раны, отторжением всех некротических участков,
уменьшением и изменением раневого отделяемого (появление
типичного гноя), развитием грануляционного вала и уменьше­
нием красноты, инфильтрации и отечности окружающих тканей.
Двухфазность сказывается также в развитии раневой
микрофлоры, анаэробной по преимуществу в первой стадии
и аэробной во второй, а также в смене «климата» раны, кислот­
ного вначале (что способствует размножению ацидофиль­
ного стрептококка) с тенденцией к смещению в сторону
щелочного по мере очищения раны.
Ввиду многообразия создающ ихся в ране соотношений,
определенных сроков для каж дой фазы первого периода
14

нельзя, но в среднем постепенные! переход от
первой стадии ко второй совершается в течение второй,
реже третьей недели и заканчивается примерно к концу ме­
сяца полным очищением раны. Однако эти сроки имеют су­
губо- ориентировочный характер. Так, при гладкостенных
чистых ранах или ранах первично обработанных с иссечением
всех ушибленных и загрязненных тканей выпадает момент
некротизации и очищения раны, уменьшаются околорансвые
воспалительные изменения. Сроки обеих стадий в таких
случаях сокращаются. Напротив, при необработанных, рва­
ных, сильно загрязненных ранах с торчащими обрывками
сухожилий и .отломками раздробленных костей, глубокими
неправильными ходами и карманами эти сроки неопределенно
удлиняются.
Второй, поздний период (или, иначе говоря, третья ста­
дия) заживления раны начинается с момента полного
очищения раны, исчезновения воспалительных изменений
в окружности раны и восстановления биологического равно­
весия, когда температура тела и картина крови приходят
к норме; он характеризуется тем, что развивающиеся здоро­
вые грануляции (рис. 2 , г), покрывающие стенки раны, посте­
пенно заполняют весь раневой дефект, рана, как говорят, на­
чинает зарастать, суживаться, с краев нарастает эпидермис,
и рана закрывается, рубцуется. Одновременно происходит
сращивание переломленных костей. Наличие гнойных поло­
стей, инородных тел и остеомиелитических изменений в ко­
стях затягивает заживление раны иногда на весьма долгий срок.
Лечение огнестрельных ранений конечностей должно быть
в основном щ а д я щ и м , сохраняющим, но при известных,
в особенности жизненных показаниях — неотложным, реши­
тельным и радикальным. Главное при лечении .ран — предо­
ставление поврежденным тканям полного п о к о я , понимая
иод этим не только создание м е х а н и ч е с к о й неподвиж­
ности конечности, иммобилизации, но и покоя б и о л о г и ч е с к о г о, т. е. устранения всех вредностей, всех источников
раздражения и заражения, мешающих развертыванию нор­
мального раневого процесса, заживлению раны. Правильное
лечение должно носить прежде всего п р о ф и л а к т и ч е ­
с к и й у к л о н , в целях предупреждения возможных (пред­
видимых) осложнений, главным образом предупреждения
развития тяжелых форм раневых инфекций, путем своевре­
менной целесообразной обработки раны, хорошей иммоби­
лизации конечности и химио-серотерапии. Когда ж е инфек­
установить

15

ция развилась, 'Необходимо создать условия для ее ослабле­
ния при помощи 'консервативных мер и оперативных вмеша­
тельств, излагаемых ниже.
Основное лечение ран нужно проводить длительно и си­
стематично, имея целью сохранить и поддержать (а может
быть, и усилить) те е с т е с т в е н н ы е п р о ц е с с ы з а ­
ж и в л е н и я р а н, которые развертываются в поврежден­
ных тканях здорового человека. Поэтому, учитывая локали­
зацию, тяжесть повреждения и степень инфицированности,
нужно обязательно также считаться с фактором времени,
со стадией раневого процесса и поступать в соответствии
с направленностью последнего. Так, в первой стадии, по
Р у ф а н о в у, нужно содействовать целительному набу­
ханию здоровых тканей, экссудации и отторжению омертве­
вающих участков, биологическому очищению раны, во вто­
рой — уплотнению («отбуханию») ткани, отграничению и со­
зданию защитного барьера, в третьей (если считать таковой
период заживления) — содействовать росту грануляций, за­
растанию раны и эпителизации. Полезно также поддержи­
вать благоприятный «климат» раны (среда для роста бакте­
рий) — понижать чрезмерную кислотность, развивающуюся
в первой стадии, и не допускать до чрезмерной щелочности во
второй и третьей стадиях.
Положение значительно осложняется в случаях одновре­
менного п о в р е ж д е н и я к о с т е й , лечение которых в ин­
фицированных тканях представляется более трудным делом,
поскольку здесь приходится разрешать две задачи: заживить
рану м я г к и х тканей и, одновременно, срастить перелом
к о с т е й , что достигается сочетанием двух методов лечения:
хирургического и ортопедического.
Однако успех такого лечения зависит, как уже говори­
лось, прежде всего от разрешения еще одной, т р е т ь е й
(вернее, самой первой и самой главной при огнестрельных
ранениях) з а д а ч и — б о р ь б ы с и н ф е к ц и е й , задачи,
превалирующей над всеми остальными, поскольку развиваю­
щаяся в ране инфекция прежде всего может угрожать как
жизни больного, так и сохранности конечности, не говоря
уже о решающем влиянии этого осложнения на течение ра­
невого процесса.
Поэтому, ставя перед собой раздельно вопросы лечения
ранений мягких тканей и повреждений костей, нужно прежде
всего их соподчинить вопросам предупреждения, ослабления
к ликвидации раневой инфекции.

а

ГЛАВА

II

БОРЬБА С И Н Ф ЕК ЦИ ЕЙ И ОБРАБОТКА РА Н
П л ан и р ован и е борьбы с и н ф ек ц и ей . Трн эт а п а . П ер вы й эт а п — в р е ­
м енная за щ и т а раны. В т о р о й этан — активная х и р у р ги ч еск а я обра­
ботка раны: н ссеч ен п е и р а ссеч ен и е. Третий э т а п — борьба с о сл о ж неынями н л е ч ен и е оп ер ати вн о н ео б р а б о та н н ы х р а н .
Л еч ен и е р анни х о сл ож н ен и й . Столбняк. Г азов ая г а н гр е н а . Острогн ой н ое в о сп ал ен и е. Л еч ен и е п о зд н и х о сл о ж н ен и й — н а г н о е н и й и в т о ­
ричны х к р о в о теч ен и й .

Планирование мероприятий по борьбе с инфекцией является
; непременным предварительным условием рациональности и
успешности лечения всякого огнестрельного ранения.
Предупреждение развития ранних инфекционных ослож ­
нений и последующих нагноений является первой и наиболее
ответственной задачей, которая, в свою очередь, в связи
с временем оказания помощи и военной обстановкой, дол' жна быть расчленена на три раздела, т р и э т а п а . Мы р аз­
личаем в плане активной борьбы с раневой инфекцией:
1)
временную защиту раны, 2 ) окончательную обработку
1раны и 3)
последовательное лечение, включающее борьбу
с более поздними осложнениями в течении раны. Первые два
этапа — защита и обработка — относятся к р а н н е м у
периоду, оказанию первой помощи после ранения (времен­
ной или окончательной), и носят явно п р о ф и л а к т и ч е ­
с к и й уклон предупреждения развития тяжелы х форм ин­
фекции, а третий, п о с л е д н и й этап относится ко всему
длительному последовательному периоду л е ч е н и я р а н ы
в собственном смысле 'Слова. Д ва первых этапа, проводимых
обычно в полевой обстановке и передовых учреждениях,
предопределяют успех последовательного лечения, проводи­
мого в тыловых госпиталях.
г

Проф. П. Г. Корнев

лп

ци
ни
те.

стс
бы
ж
ны
за)
ну

00
с
р
ха
на
ро
зд
не
ра<
ва'
р-и.
вв
ВТ(

мм
фи
пос
ратко
ХИ[

ЛО(
(в(
ра)
пр<
ща
жи
уж
но
ра)

Первый этап — временная з а щ и т а рань) от возможно­
сти _ а) вторичного загрязнения, при помощи наложения
первой перевязки, чаще индивидуальным пакетом, б) вто­
ричного травмирования, при помощи укладывания конечности
о разного рода шины (транспортная иммобилизация), и в) кровопотери, при помощи наложения повязки или жгута. Такая
защита проводится после ранения непосредственно в поле­
вых условиях в порядке оказания первой и предварительной
помощи. Сюда же нужно добавить еще и меры общего
порядка: защиту от особо опасных раневых инфекций —
столбнячной и газовой — при помощи подкожного введения
профилактических доз специфических сывороток,1 а также
заботу о поддержании сил раненого — вывести его из шоко­
вого состояния, т. е. успокоить, согреть, напоить и накормить
больного, а если нужно и возможно, то сделать переливание
крови. Все эти меры проводятся обычно вне госпитальной
обстановки, а потому мы здесь на них подробно не останав­
ливаемся.
Второй этап — окончательная о б р а б о т к а раны произ­
водится в- ДМП и ППГ в целях удаления из раны занесен­
ного туда при ранении инфекционного начала и создания более
благоприятных условий для заживления. Такая, так называе­
мая первичная обработка раны, в зависимости от времени,
прошедшего с момента ранения, может быть названа ранней,
если она производится до развития инфекции в ране, не позд­
нее первых суток, (когда инфекция не успела еще внедриться
в ткани, и более поздней, если она производится по истечении
первых суток, когда инфекция уже глубоко проникла в ткани.
О б р а б о т к а р а н ы имеет целью активными меро­
приятиями предупредить развитие занесенной при ранении
в ткани инфекции путем: а) механической очистки окруж­
ности и поверхности раны от имеющихся загрязнений,
б) химического воздействия па внесенные в рану патогенные
микроорганизмы (антисептические повязки, мази, присыпки,
промывания) и, в особенности, в), оперативного иссечения
загрязненных, ушибленных краев раны или их рассечения
г извлечением при возможности застрявших инородных те;
как источников последующего нагноения.
А. Р а н н я я х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т к а—с иссече^
нием краев раны (рис. 3, а, б),—проводимая в первые часы поел*

ВС(

к

.1

1 Профилактическая доза противостолбнячной сыворотки 1500—ЗОС
антитоксических единиц.
18

ранения (через 6— 12 часов, в крайнем сДучае через 18 часов),
когда еще бактерии не успели глубоко проникнуть в ткани,
является самым могущественным средством для предупре­

г

жу

ж

а,

Рис. 3. О б р а б о т к а ран:
б — иссечение свежей раны; в, г — рассечение инфицированной
рапы; б, е — тампонада; ж , з — контрапзртура н дренаж.

ждения тяжелой раневой инфекции, в особенности в сочета­
нии с (массивными дозами новейших сульфамидных препара­
тов, в частности белого стрептоцида. Последний применяется
как местно, в виде присыпки раны порошком белого стреа-

ц1 тоцида (10,0—20,0 г Д0 | 40,0 г), так и внутрь: первая доза—1,5 г—
Н1 «стрептоцидный удар», через 2 часа—0,5 г, а затем через’кажтс- Дые 4 часа днем и ночью по 0,5 г в течение четырех-пяти
суток, всего 14,0 —15,0 г.
ст
Чем раньше производится хирургическая обработка раны,
61
тем больше гарантия предупреждения развития инфекции,
ж превращения загрязненной, ушибленной раны с неровными
ш краями в чистую, гладкостенную, со здоровыми тканями,
зг В зависимости от величины и формы раны, а также топо-гран; фии применяется или полное иссечение краев раны и стенок
с- и дна, что практически редко удается сделать (только при
с более поверхностном ранении), или иссечете только краев
Р раны, прежде всего кожных, а затем, насколько возможно,
х и в глубину, удаляя ушибленные ткани (мышцы), но щадя
ч сосуды, нервы, сухожилия и кости, если последние покрыты
Р'
надкостницей. Инородные тела надо, по возможности, уда-:
Д лять. При -сквозных и особо глубоких, но узких ранениях
1,1
производится, при наличии клинических показаний, расширеР; ние раны с обязательным рассечением апоневроза, если нет
13
особых показаний для более -обширных и глубоких вмешаР тельств. При обширных рвано-размозженных ранах, иссече0
ние которых технически невозможно, необходимо после
в механической и химической очистки поверхности раны произ­
вести рассечение всех карманов и отсечение нежизнеспособпых, частично отделившихся (оторванных) участков тканей.
(1 Первичная обработка раны должна производиться опытным,
п хорошо знающим анатомию хирургом, в подходящей хирур­
гической обстановке, с соблюдением всех правил асептики,
к с -повторной -сменой перчаток и инструментов. Однако,
х несмотря на соблюдение всех вышеуказанных условий, пер­
вичный шов -обработанной раны недопустим. Если заживление
пойдет гладко, то возможно через несколько дней (от 5 до
1 2 ) наложить так называемый отсроченный шов, что ускоряет,
заживление ра-ны.
О б е з б о л и в а н и е . Хирургическую обработку ‘нужно
производить или под хорошей местной анестезией, или под
наркозом с предварительным введением под кожу 1 -процент^
ного раствора морфия, лучше всего в два приема — за 1 час
и за 20 минут до операции по 1 с.и’. Местная анег
стезия производится 1/г-процентным раствором новокаина,
е
который впрыскивается вокруг всей раны по линии предстояV щего разреза в кожу с образованием валика желваков
(«крапивницы» или «корочки апельсина»). Затем нужно ос-но20

вательно инфильтрировать подкожную! клетчатку и под конец
инфильтрировать более глубокие ткани. Главная инфильтра­
ция производится ближе к центру конечности, где можно
попытаться применить так называемую «футлярную» анесте­
зию по В и ш н е в с к о м у . Однако в целях большей свободы
действий во время операции и необходимости добиться более
радикального иссечения' глубоких тканей или широкого рассе­
чения раны, в особенности у боязливых, нервно истощенных
больных, приходится прибегать к наркозу: начинать с хлорэтила (одна шли две ампулы), если недостаточно, то перехо­
дить на эфир (капельный способ).
X и м и о-п р о ф и л а к т и к а, проводимая путем раннего
насыщения организма белым стрептоцидом по указанной выше
схеме, дает возможность с успехом производить операции и в
более поздние сроки, поскольку в крови образуется должная
концентрация препарата (2—4 м г % ), оказывающая задержи­
вающее — бактериостатическое действие на развитие инфекции.
Такое же бактериостатическое действие (задержка роста
и подвижности бактерий) оказывает белый стрептоцид и м&стно,
если в ране удается поддержать высокую концентрацию
препарата при помощи повторной густой засыпки порошком.
Первичную обработку раны чаще всего приходится произ­
водить в передовых учреждениях.
Б. Более п о з д н я я х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т к а
р а н ы, также первичная, производится по истечении первых
суток после ранения, когда обычно инфекция успела уже
глубоко проникнуть в ткани. Производится такая обработка
раны чаще путем р а с с е ч е н и я тканей (рис. 3, в, г).
В целях предоставления свободного стока и устранения застоя
раневого отделяемого края раны расширяются, причем все
глубокие карманы, инфицированные гематомы и затеки широко
вскрываются, производятся в случае надобности контраперТУРЫ, удаляются инородные тела и отделившиеся свободные
осколки костей, очищаются с поверхности раны омертвеваю­
щие участки тканей и загрязнения. Профиль раны упрощается,
спрямляется, и устраняются, по возможности, все источники
заражения и раздражения. Должна быть произведена полная
р е в и з и я раны, обращая внимание на возможность повре­
ждения сухожилий, сосудов (перевязать), нервов и костей,
отломки последних нужно очистить, а свободнолежащие
осколки удалить. Полость раны можно выполнить рыхло там21

ионами (рис. 3, д, е), а в контрапертуру ввести резиновый
дренаж; при хорошем стоке — оставить без тампона.
Закончить обработку нужно наложением целесообразной
п о в я з к и с антисептическими (хлорамин, риванол) или
гипертоническими (10°/оНаС1)растворами и обязательной иммо­
билизацией раненой конечности стандартной шиной или гипсо­
вой лонгетой, а при [переломах— большой циркулярной гип­
совой повязкой, глухой или окончатой. И при поздней
обработке раны 'применение белого стрептоцида также оказы­
вает благоприятное действие, если только оперативным путем
рана была хорошо очищена, источник заражения удален,
создан хороший сток для раневого отделяемого и больной
конечности предоставлен покой. Полный и длительный п о к ой,
созданный с самого начала, — залог успешности последова­
тельного лечения. Не забывать и о противостолбнячной сыво­
ротке.
I
П о к а з а н и е м для рассечения являются все глубокие,
в особенности слепые, осколочные ранения с большой трав­
мой мягких тканей и признаками развивающейся инфекции,
а также сильно загрязненные раны с отслойками тканей,
(карманами и гематомами. Широко зияющие раны и более
■поверхностные не нуждаются в расширении, так же как и
'чистые пулевые сквозные, точечные, под струпом, без призна­
ков вторичного нагноения. Напротив, все инфицированные ра­
ны с узким отверстием, из которого выделяется грязноватое
содержимое, в особенности с запахом, требуют немедленного
широкого раскрытия. Спокойнее для врача и полезнее для
больного в сомнительных случаях раскрыть и обревизовать ра­
ну, чем выжидать нарастания симптомов. Нужна, конечно, ра­
зумная умеренность как в показаниях, так и в производстве хирургической обработки раны, которая, в основном, должна
производиться возможно щадящим образом, рассекая ткани
инструментом, но не разрывая и не расслаивая их пальцем,
(не отклоняясь от раневого хода, памятуя, что главным ору­
жием в таком случае являются «внимательные глаза, нежные
руки, острые ножи и тупые крючки» ( Пе т р о в ) . Произво­
дятся такие обработки как под местной анестезией, так и под
наркозом (хлор-этил+эфир).
Третий этап в борьбе с инфекцией — это борьба с теми
о с л о ж н е н и я м и , ближайшими или отдаленными, кото­
рые могут развиться на фоне последовательного лечения как
в обработанной (оперативно), так и в необработанной ране.

Р а н ы , о п е р а т и в н о не о б р а б о т а н н ы е , должны
быть разделены на случаи, где не было показаний для ран­
них оперативных вмешательств (более легкие сквозные
пулевые ранения мягких тканей под струпом без видимых
загрязнений и без больших глубоких разрушений), и случаи,
где такие показания были, но по тем или иным условиям
оперативная обработка ие была произведена. В первой
группе ранений должна быть произведена обработка окруж­
ности раны, так сказать, сухим путем во избежание затека­
ния жидкостей в рану; края раны должны быть лучше всего
выбриты (брить надо не к ране, а от раны), сама рана Дол­
жна быть очищена от поверхностных загрязнений, слегка
осушена (струпы не сдирать) и закрыта сухой стерильной
повязкой. Конечность должна быть иммобилизована хотя бы
на ближайшее время. Вторая группа ранений, более т я ж е­
лых, должна быть обработана более основательно. Кожу
вокруг раны нужно очистить такж е сухим путем, главным
образом бритвой (конечность на остальном протяжении
вымыть мочалкой с мылом и осушить), края раны осторожно
развести тупыми крючками, приподнимая отслойки, осмот­
реть, удалить все видимые загрязнения и .рыхло. затампонировать уже с антисептическими (лучше всего в 2-процеитном растворе хлорамина) жидкостями. Еще лучше густо
засыпать рану порошком белого стрептоцида и дать послед­
ний внутрь (по инструкции). Конечность нужно обязательно
иммобилизовать, в особенности если имеется повреждение
костей. При всякого рода осложнениях и даже подозрениях
на осложнения необходимо усилить внимание, сделать окно
в гипсовой повязке или даж е снять повязку, и в случае нара­
стания воспалительных явлений расширить рану. Глубокие,
в особенности слепые, ранения необходимо сразу ж е подверг­
нуть оперативной обработке с широким рассечением по изло­
женному выше способу.
Больные, поступающие в госпиталь уж е с о б р а б о т а н н о й р а н о й, такж е должны быть подверг! гуты тщательной
ревизии. Если повязка наложена давно или она сбилась, про­
питалась гноем или жидкой кровыо, сильно загрязнилась,
а также при подозрении на развитие воспалительных явлений
и неостановиЕшееся кровотечение, — повязку нужно снять
■в тот же день. Хорошо наложенную чистую повязку лучше
оставить еще на один-два дня, а в отдельных случаях, где
все благополучно, — даже на несколько дней. В частности, не
нужно без надобности разрезать или вырезать окно в нало­
73

жен мой раньше глухой гипсовой повязке, но вместе с тем
там, где гипсовая повязка неудовлетворительно наложена
или конечность вовсе не иммобилизована,— нужно устра­
нить эти дефекты. При наличии воспалительных изменений
необходимо рану осмотреть, если наложены были шины — их
все снять; в случае надобности — края раздвинуть и даже
рассечь, г. е. поступить, как при обработке инфицированной
раны, иначе говоря, произвести «вторичную» обработку.
Осложнения могут, быть р а и ни м и, связанными чаще
всего е возникновением особо опасных инфекций — столб­
нячной, газовой, острогнойной, и более п о з д н и м и , завися­
щими главным образом от 'Прогрессирующего нагноения
и недостаточного опорожнения гноя (абсцессы, затеки, флег­
моны). Ранние осложнения могут развиться в ранах как
необработанных (чаще), так и в оперативно обработанных
(значительно реже). В первично и правильно обработанных
(иссеченных и не зашитых наглухо) ранах такие осложне­
ния наблюдаются в виде исключения. В ранах же, подверг­
шихся более позднему вмешательству по типу рассечения,
осложнения наблюдаются чаще, причем они нередко бывают
связаны или с недостатками самой обработки (слишком
поздняя, недостаточно широкая или слишком травматичная
операция), или с недостатками последующего лечения
(неправильность тампонады, недостатки иммобилизации, неце­
лесообразность перевязки).
Отсюда понятны более частые осложнения необработан­
ных ран, где внедрившееся в ткани инфекционное начало
не удаляется и для него не создается хороший путь для выхода
наружу. Нужно, наконец, добавить, что наиболее частым
источником последующих осложнений являются неизвлеченные инородные тела, свободно лежащие осколки костей
и остеомиелитические изменения, развивающиеся в концах
костных фрагментов.
Лечение ранних осложнений. Среди р а н н и х о с л о ж ­
н е н и й наибольшее значение имеют столбнячная и газовая
инфекции, связанные с внесением в рану с п е ц и ф и ч е ­
с к и х микроорганизмов. Чем больше травм атизация тканей,
их размозжение и чем массивнее внесенное загрязнение
(в особенности землей), тем чаще и тяжелее проявляются
эти осложнения.
Столбняк проявляется почти исключительно в общи
явлениях. Вначале: упорные головные боли, боли и сокра­
щение мышц вблизи раны, затруднение жевания и бо л ез­

24

ненность глотания. Позднее появляются: типичный тризм
(спазм жевательной мускулатуры), спазм лицевой мускула­
туры (маскообразная сардоническая улы бка— Пзиз загбопкиз),
сведение затылочных мышц и спазм брюшных и спинных
мышц, резко увеличивающийся от всякого прикосновения
и движения. Выступают капли пота, нередко больной делается
весь мокрым, так что намокает постельное белье, повышается
температура. Смерть наступает от спазма дыхательной муску­
латуры. Смертность от столбняка в среднем равна 65%
( Р ю м ш и н ) . В борьбе со столбняком наибольшее значение
имеет п р о ф и л а к т и к а . Пассивно-активная иммунизация
производится путем введения непосредственно после ранения
не менее 1500 антитоксических единиц противостолбнячной
сыворотки с одновременным введением (подальше от места
введения сыворотки) 1,0 см3 анатоксина, затем через 6 дней
снова 1500 АЕ сыворотки и через 12— 15 дней после первой
инъекции повторно 2,0 с м 3 анатоксина.
Л е ч е н и е с т о л б н я к а проводится большими дозами
противостолбнячной сыворотки — от 50 до 100 тысяч АЕ,
причем, во избежание развития сывороточной болезни (если
раньше была введена профилактическая доза), необходимо
сначала впрыснуть 0,25—0,5 см3 сыворотки (по Б е з р е д к о),
а затем уж е через 4—5 часов! ввести всю остальную лечеб­
ную дозу. Вводить сыворотку можно внутримышечно (дробно
по 30,0—50,0 см3 в разные места), в спинно-мозговой канал
(не больше 20,0—25,0 с м 3 с предварительным отсасыванием
такого ж е количества ликвора) и в исключительных случаях
внутривенно (опасность анафилактических явлений). При
развитии анафилактических явлений иужно' внутримышечно
ввести 1,0 см3 раствора адреналина (1 :1000) и внутривенно
10—20 см3 10-процентного раствора хлористого кальция (или
хлористого натрия). Впрыскивание сыворотки нужно повто­
рять ежедневно в течение 4—6 дней.
Кроме того, необходимо давать большие дозы снотвор­
ных, главным образом хлоралгидрата, до 3—4 г в сутки
в клизмах. При оперативных вмешательствах нуЗкно дать
наркоз, лучше хшороформенный.
Местно на состоянии раны столбнячная инфекция не отра­
жается, точно так ж е какие-либо воздействия, 'оказываемые
непосредственно на рану, при развившихся явлениях столб­
няка не отражаются на течении последнего. Наоборот, про­
филактическое влияние первичной обработки раны несом­
ненно, а потому в целях борьбы СО' столь грозным ослож не­
25

нием всякую подозрительную рану необходимо возможно
раньше и возможно совершеннее обработать.
Газовая инфекция, как самое опасное осложнение огне­
стрельных ран, должна быть особым образом учитываема.
Так называемые молниеносные формы, развивающиеся уже
в первые сутки после ранения, встречаются редко, чаще
наблюдаются «медленно прогрессирующие» (по терминологии
П е т р о в а ) формы газовой инфекции, которые появляются
. обычно между третьим и седьмым днями после ранения
и при отсутствии своевременной помощи заканчиваются
смертью через 5—10 дней, реже — позднее. М е л ь н и к о в
различает четыре стадии развития болезни: инкубации, пер­
вых клинических симптомов (триада: ■ нарастающая боль,
нарастающая припухлость конечности, лихорадка), классиче­
ских симптомов (газ, запах, оггек, изменение окраски, ган
грена) и стадии газового сепсиса. Для успеха лечения необ­
ходимо раннее распознавание, для чего хорошим подспорьем
является симптом Мельникова — «©резание» лигатуры (или
нитки), завязанной вокруг конечности выше места ранения,
что указывает на увеличение объема конечности — нарастание
отечности. Именно в этот период необходима тщательная
ревизия раны, и при подтверждающемся подозрении на
газовую инфекцию необходимо немедленно широко расши­
рить рану, вскрыть все карманы, удалить инородные тела
осколки, куски одежды) и обязательно хорошо иммобили­
зовать конечность в шине или окончато-мостовидной повязке.
При развитии классических симптомов в третьей стадии —
в частности при появлении газа, определяемого клинически
(ихорозное отделяемое из раны с пузырьками газа, подкож­
ный хруст, иногда «симптом бритвы», тимпанит при перкуссии,
в особенности при пощелкивании тылом ногтя указательного
пальца — «симптом щелчка»), а на рентгеновском снимке
определяются в тканях скопления газа, — необходимы более
энергичные воздействия. Помимо расширения раны с удале­
нием инородных тел и контрапертурами необходимо сделать
несколько добавочных продольных разрезов через бурые
пятна и все места, где определяется газ, с обязательным рас­
сечением апоневроза (субфасционально) через инфильтраты
и абсцессы. Раны рекомендуется перевязывать с примене­
нием окисляющих жидкостей: перекиси водорода (о о ■),
марганцевокислого калия (1 : 1000), скипидара. Еще лучшее
тействие оказывают препараты, выделяющие хлор, при котопых процессы окисления происходят энергичнее. Для этого
26

пользуются методикой орошения — «постоянного»
или
«частого» — жидкостью Дакэна или, проще, 1-процентным
раствором хлорамина, вливаемого по резиновым трубочкам,
заложенным в повязку (можно из шприца через каждые
2 часа в течение 5—6 дней).
В дальнейшем, когда процесс приостанавливается, а
ткани начинают постепенно отторгаться, хорошую услугу
оказывают перевязки с углегипсом (К о р н е в).
Вместе с тем необходимы и меры общего порядка: под­
держание сердечной деятельности (камфора, вино), введение
в организм больших количеств жидкости: обильное питье,
капельные клизмы, повторное введение большого количества
физиологического раствора поваренном соли — подкожно или
внутривенно, — но капельным способом. Приносят большую
пользу переливание крови и стрептоцид.
В случаях бурно развивающегося процесса и в более позд­
ней стадии (при появлении п р и з н а к о в о м е р т в е н и я
периферического о т д е л а к о н е ч н о с т и без промедления
необходима ампутация. Ампутировать нужно, по возможности,
па границах здоровых тканей, но не останавливаться (при
высоко идущем процессе) перед ампутацией и в измененных
отечных, даже омертвевающих тканях, делая только добавоч­
ные продольные глубокие разрезы. Ампутировать нужно самым
простым открытым способом, не накладывая никаких швов.
Наконец, можно применять подкожное или внутримышеч­
ное введение специфической антигангренной сыворотки как
профилактически, так и с лечебной целыо. Вводится обычно
смесь четырех сывороток по следующей прописи (Б у рд е н к о ) : апО регЕтдепз 1500 АЕ, апНоебетаО сиз 2500 АЕ,
аШипЬгюзерОсиз 500 АЕ. ап1йшо1у11сиз 500 АЕ.
Профилактически вводится одна доза смеси, а для лечеб­
ной ц ели — двойная и тройная порция. Профилактическая
антигангренозная сыворотка вводится главным образом при
больших рваных ранах в области таза и верхней трети бедра.
Самым же верным профилактическим средством является
своевременная ранняя хирургическая обработка раны; широ­
кому внедрению последнего метода в практику передовых
медучреждений мы обязаны снижением частоты этого т я ж е­
лого осложнения в последнее время. Так, по К у п р и я н о в у,
во время финской кампании газовая инфекция ран наблю ­
далась в среднем не больше чем в 1 % со смертностью около
15%, тогда как в войну 1914— 1918 гг. во французской
и английской армиях отмечено среди раненых' от 10 до 15%
21

проявления газовой -инфекции со смертностью до 60%
( Б у р д е н к о ) . Не нужно также забывать о большом лечеб­
но-профилактическом значении своевременной и .надежной
иммобилизации.
Острогнойное отечное осложнение раны, связанное также
с анаэробной инфекцией, проявляется также в бурной форме,
с высоким подъемом общей температуры и развитием мест­
ных явлений — красноты, резко распространяющейся отеч­
ностью окружающих тканей; рана делается сухой, мало
жизненной, отделяемое скудное, с запахом. Все явления очень
напоминают развитие газовой инфекции, но только газ
отсутствует, и местное омертвение ткани (гангрена) если на­
ступает, то значительно позднее. В таких случаях необходимо
предпринять экстренные решительные меры. Если рана была
обработана, то она должна быть обревизована, сняты все нало­
женные швы, края раздвинуты, а если нужно, то следует рас­
ширить рану. Если обработки не было, необходимо рассечь края
раны, сделать контрапертуру, вскрыть затек или нагноив­
шуюся гематому, а если можно, то и удалить инородное тело,
но только не внося слишком большой дополнительной трав­
мы. В отдельных случаях нужно делать дополнительно! боко­
вые разрезы. При слепых ранениях такие острогнойные явле­
ния могут развиться над застрявшим осколком с противо­
положной стороны ют раны, и тогда там нужно сделать разрез
и извлечь осколок вместе с кусками одежды (вата).
Лечение поздних осложнений. Поздние инфекционные
осложнения носят характер местных н а г н о е н и й или на
почве механической задержки отделяемого раны — скопление
гноя 1В глубоких карманах и полостях, или же гной образуется
вокруг застрявших инородных тел и костных отломков. Осо­
бое место занимают нагноившиеся гематомы. Нагноительный
процесс ведет к образованию различной величины- а б с ц е сс о в с воспалительными* изменениями в окружающих тканях,
то более отграниченными и со сравнительно небольшой общей
реакцией, то, наоборот, с разлитыми, инфильтративными,
с флегмонозными местными явлениями и значительной общей
реакцией. Чем глубже образуется нагноение и чем больше
имеется ушибленных тканей и кровоизлияний, тем тяжелее
оно протекает. Возникают такие осложнения обычно спустя
две-три. недели после ранения, но они могут проявиться и зна­
чительно позднее. Ранние нагноения протекают острее, чем
более поздние. В отдельных случаях нагноения приобретают

затяжное течение с периодами обострений, что в большинства
случаев связано с развитием остеомиелитического процесса
в поврежденных костях.
Лечение таких осложнений преимущественно оперативное:
широкое вскрытие абсцесса, рассечение стенок нагноившихся
гематом или гнойных затеков при глубоких скоплениях
контрапертуры, причем обязательно нужно удалить инородные
тела как источники нагноений. Пои чисто механической за­
держке гноя нужно рану расширить и хорошо дренировать.
При нагноениях, разыгрывающихся вокруг поврежденных ко­
стей, необходимо удалить поддерживающие нагноение сво­
бодные отломки костей, отделившиеся секвестры, и в отдель­
ных случаях скусить концы отломков или удалить несвобод­
ные осколки, мешающие хорошему опорожнению гнойной по­
лости. К кости нужно подвести тампон масляный или иодоформ-вазелевый.
При любом лечении последовательных осложнений нужно
помнить о благотворном влиянии иммобилизации на заж ив­
ление.
О некоторых специфических осложнениях рапы (рожа,
дифтерия) говорилось раньше, а о лечении остеомиелита
будет сказано позднее. Необходимо только добавить, что
более тяжелые опасные осложнения, в особенности при
поздних нагноениях и свищах, всегда могут приобрести
формы, угрожающие общему состоянию организма: отрав­
ления (септическое состояние), истощения, амилоидного
перерождения внутренних органов. В таких случаях нужно
поступать более решительно, ставя вопрос о дополнитель­
ных оперативных вмешательствах, но не забывать и о пере­
ливании крови.
В т о р и ч н ы е к р о в о т е ч е н и я о/тносятся также к бо­
лее поздним осложнениям, но требующим неотложных
вмешательств. Остановка кровотечений производится при
помощи перевязки кровоточащего крупного сосуда или в са­
мой ране, если это удастся, или на протяжении, выше раны
(см. табл. в гл. VII—VIII). Паллиативные меры в форме тугой
тампонады редко дают стойкие результаты, так как после
них часто наблюдаются п о в т о р н ы е
кровотечения, осо­
бенно сильно ослабляющие раненых. Вторичные кровотече­
ния, как следствие гнойного расплавления кровяных сгустков,
закрывающих пристеночные повреждения сосудов, наблю­
даются чаще всего во вторую декаду после ранения.

ГЛАВА

III

ПЕРЕВЯЗКА РАИ
Уход за раной. Обработка кожны х краев п самой раны прп пере­
вязках. Н алож ение повязки. Тины повязок. Срок смены повязок.
Снена пер дои повязки. Краткосрочные и долгосрочные повязки.
Б естам понное лечение. Тампонада. Л ечение углегипсом. Открытое
лечение. М етод постоянного орошения

В общей системе лечения огнестрельных ранений борьба
с инфекцией занимает первое место и в методическом и
в хронологическом отношении. Бурное развертывание ране­
вого процесса в инфицированных поврежденных тканях под
влиянием экстренных и решительных мероприятий приобре­
тает более спокойное, закономерное течение, требующее уже
планомерных, систематических мероприятий — у х о д а за
р а н о й и п е р е в я з о к . То же относится и к острым
осложнениям, которые прерывают нормальное развитие ра­
невого процесса, но под влиянием оперативных вмешательств
ликвидируются, и заживление раны продолжается. Наконец,
и не обработанные раны обычно сравнительно скоро приобре­
тают спокойное течение под влиянием целесообразных забот­
ливых мероприятий, перевязок.
В госпиталях эвакуационных и тыловых приходится иметь
дело главным образом с такого рода более или менее спо­
койно текущими ранами, методика лечения которых приобре­
тает первенствующее значение как основа врачебной госпи­
тальной работы. В основном она складывается из двух раз­
делов: лечения ран мягких тканей и лечения повреждении ко­
стей и суставов.
Важнейшим после операции хирургическим лечебным
мероприятием является перевязка ран. Цель перевязкр
прежде всего защитить рану от внешних вредных влиянии
30

(загрязнение, травматизация), а вместе с тем оказать цёлебьое воздействие и на процесс . заживления раны. С этой
целью обычно на рану накладывают различного рода перевя­
зочный материал и его здесь тем или иным способом укреп­
ляют, что носит название хирургической п о в я з к и . Разли­
чием свойств перевязочного материала и способов его укреп­
ления определяются различные названия повязок — сухие,
влажные, мазевые, мягкие, неподвижные и т. п. Перевязать,
рану — это значит сменить наложенную раньше повязку. Та­
ким образом, перевязка раны состоит из трех отдельных
актов: снятия ранее наложенной повязки, обработки раны и
наложения новой повязки. Наибольшее значение имеет обра­
ботка раны, а затем и наложение повязки.
Обработка раны во время перевязки заключается пре­
жде всего в очистке окружности раны и поверхности самой
раны. Но прежде всего руки врача, обрабатывающего рану,
должны быть чистыми, хирургически вымытыми (мылом со
щеткой и теплой водой, ‘/г-процентным раствором аммония и
спиртом), обязательно насухо вытертыми стерильным поло­
тенцем (так как стекающие с рук капли жидкости прежде
всего несут угрозу загрязнения раны) или же одетыми в ре­
зиновые перчатки, также хирургически вымытые и высушен­
ные перед каждой перевязкой (предварительно стерилизо­
ванные или прокипяченные). Нужно научиться такж е обраба­
тывать рану только инструментами, двумя пинцетами, ни
в коем случае не касаясь немытыми руками ни раны, ни ее
края, ни перевязочного материала, пока не наложен наруж­
ный обкладочный слой.
Начинать перевязку надо с о ч и с т к и п о к р о в о в, про­
тирая кожные края ватным шариком, смоченным бензином,
который хорошо снимает всякое, загрязнение, насохшие кор­
ки, гной и пр. Если нет бензина, то лучше всего очищать
кожу ватным шариком, смоченным мыльным спиртом или
теплой мыльной водой (Кр.: мыла серого— 80,0, соды очищен­
ной—20,0, нашатырного спирта— 10,0 на литр воды, раство­
рить и вскипятить). Образующаяся мыльная пена снимается
еухим шариком или, еще лучше, влажным смоченным в
^-процентном растворе нашатырного спирта (аммиачный
раствор, что применяется для мытья рук по С п а с о к у к о ц ­
к о м у ) . Запекш аяся кровь лучше снимается влажным ша­
риком (с аммиачным или солевым раствором). Хорошо очи­
щается кожа шариком, смоченным перекисью в.одорода. Подконец высушенная кожа протирается спиртовым шариком. При
31

таком «сухом» с п о с о б е кожа очень хорошо очищается и
не раздражается. Нужно тодько добиться того, чтобы ни капли
жидкости .с окружности не попало на рану. Таким же «су­
хим» мыльным способом очищается каждый „раз кожа и
в окружности, а время от времени (через две-три перевязки)
нужно основательно вымыть и всю конечность мочалкой (или
щеткой) с мылом и теплой водой, защитив рану куском мар­
ли. Чистота кожи в окружности раны — первое условие для
лечения и показатель культурного отношения к ране со сто­
роны лечащего персонала. Нельзя ждать успеха от лечения
раны, если окружающие ее покровы загрязнены. Это ведет
к вторичному загрязнению раны и к экзематозным измене­
ниям кожи, что еще больше осложняет дело.
О ч и с т к а с а м о й р а н ы должна производиться воз­
можно щадящим образом. Скопившийся в углублениях гной
должен быть удален лишь легким прижиманием гигроскопи­
ческого марлевого шарика, который постепенно должен впи­
тать жидкость. Нужно гной не стирать, а промокать, как чер­
нила промокательной бумагой. Остающиеся на поверхности
остатки гноя и налеты лучше смыть теплым солевым раство­
ром или перекисью водорода (по каплям из шприца или от­
жимая пинцетом сильно смоченный марлевый шарик). Боль­
шие гранулирующие раны можно промывать теплым солевым
раствором слабой струей из шприца или даже из Эсмарховой
кружки, а более свежие, но загрязненные — раствором ри­
ванола или хлорамина, если нет каких-либо глубоких ходов,
куда затекание жидкости нежелательно. После смывания
гноя поверхность раны можно не трогать или лишь слегка об­
сушить, прикладывая марлевый шарик так, чтобы не сорвать
грануляции. Обнаруживаемые в более свежих ранах загряз­
нения, инородные тела, осколочки костей и отделившиеся
ткани нужно удалять пинцетом, а омертвевшие участки, дер­
жащиеся на узкой ножке, нужно подстричь, но так, чтобы не
появилась ни одна капля крови. Точно так же нужно рассечь
остающиеся мостики и перемычки из омертвевших тканей
(чаще фасции), дабы рана была больше открыта, если только
они не состоят из сосудов, нервов или сухожилий, которые
трогать нельзя. Не следует подстригать сухожилия, ибо по
ним воспалительный процесс может получить распростране­
ние. Не следует также отстригать или отделять отломки ко­
сти, связанные с надкостницей.
Чистые гранулирующие поверхности можно вовсе не тро­
гать 'Или лишь слегка освежить несколькими каплями пере­
32

киси водорода, даж е без последующего высушивания. Ника­
ких смазываний ни поверхности раны, ни окружности без осо­
бых показаний делать не следует.
При загрязненных ранах, в особенности при первых пере­
вязках, нередко рану засыпают какими-либо лекарственными
веществами, в последнее время чаще всего белым стрепто­
цидом в порошке, раньше — йодоформом.
Наложение повязки на очищенную рану является вто­
рым, не менее важным актом. Защищая рану от внешних
воздействий хорошая повязка вместе с тем создает опти­
мальные условия для развития раневого процесса — заж ив­
ления раны. Достигается это обычно наложением на рану
мягкого, пластичного гигроскопического материала (марли),
который, не травмируя и не раздражая ткани, вместе с тем
всасывает отделяемое раны ,и тем устраняет излишние источ­
ники раздражения, тормозящие процессы заживления. Уме­
ренное скопление гноя и создающаяся под повязкой влаж ­
ная теплая камера содействуют заживлению. Раневые по­
верхности, покрытые хорошими грануляциями, ни в чем дру­
гом не нуждаются, тогда как глубокие раны с полостями и
каналом требуют уже более сложных повязок с тампонадой
и дренированием. Точно так же иного отношения требуют бо­
лее свежие раны в ранних стадиях своего развития и все
осложненные раны, где приходится оказывать добавочные
воздействия и на ткани и на раневое отделяемое, в частности
на бактериальную флору.
П о в я з к а в основном состоит из трех слоев: глубокого,
непосредственно накладываемого на рану или вводимого в
полость раны (обычно марлевые салфетки или марлевые
тампоны), среднего слоя, более солидного, всасывающего, в
виде подушки (из лигнина и гигроскопической ваты), и наруж­
ного — укрепляющего бинта. Иногда добавляется еще обкладочный материал из не гигроскопической ваты для лучшего
прибинтовывания повязки.
Тип повязки определяется глубоким слоем. С одной сто­
роны, мы различаем повязки сухие, если марля наклады­
вается в сухом виде, и повязки влажные, если марля пропи­
тывается какой-либо жидкостью, причем как те, так и другие
могут считать асептическими, если не содержат химически
действующих веществ, и антисептическими, -если они пропи­
таны лекарственными, главным образом убивающими бакте­
рии веществами. Д ля оказания слабого действия (прибли­
жающегося к индифферентному) -применяют 2-процентный рас­

твор борной кислоты, несколько сильнее действует раствор
риванола (1 : 1000) и еще сильнее хлорамин — 1—2-процент­
ный раствор. Чем загрязненнее рана, тем более сильное
антисептическое средство нужно применять. Особое место
занимают повязки с гипертоническими (5% и 10%) раство­
рами поваренной соли (растворы других солей — магнезии,
кальция и др. - не получили распространения), обладаю­
щими, по Р а й т у , лимфогенным свойством, усиливающими
ток раневого отделяемого из тканей кнаружи. Разновидно­
стями влажной повязки являются влажно высыхающая, если
она больше смочена (включая и средний слой), и согреваю­
щий компресс, где влажные глубокий и средний слои покры­
ваются водонепроницаемой компрессной бумагой (вощанка)
или клеенкой, укрытой сверху серой ватой; как показывает
само название, компресс не столько всасывает, как согре­
вает, создает герметически закрытую теплую влажную каме­
ру. Если марля пропитывается маслянистыми веществами, то
повязка называется мазевой.
По способу наложения материала повязку можно назвать
поверхностной, если марля накладывается только с поверх­
ности раны, -и глубокой, если марлей выполняются имеющаяся
полость раны или раневые ходы. Полоски марли, вводимые
глубоко в раму, называются тампонами, а способ заполнения
ими раневой полости — тампонадой. Тампон также может
быть сухим или пропитанным той или иной жидкостью. Если
имеется ведущий в полость узкий ход, открытый книзу (контр­
апертура), то заводится резиновая трубка — дренаж — для
стока раневого отделяемого; конец трубки укрепляется про­
детой английской булавкой или лигатурой и укрывается также
марлей.
Средний слой повязки. Сверх наложенного на рану мар­
левого материала кладется стерильный же всасывающий и
укрывающий пластичный материал. Лучше всего пользоваться
лигнином; хуже всасывает гигроскопическая вата; можно
пользоваться также подушечками из моха (сфагнум), а при
нужде — хорошо простиранной и простерилизованной бельевой
ветошыо; вовсе не должна накладываться на рану серая вата,
под которой гной лишь задерживается. Мы пользуемся с ус­
пехом подушечками-конвертами с углегипсом, которые накла­
дываются непосредственно на рану без марлевой подкладки,
о чем будет сказано отдельно.
З а к р е п л я е т с я наложенный на рану перевязочный ма­
териал мягким марлевым бинтом, который, с одной стороны,
34

должен хорошо и равномерно придавливать
материал
к ране, а с другой — прочно удерживать его на конеч­
ности. Все искусство б и н т о в а н и я заключается в том,
чтобы повязка ни в коем случае не сдвигалась с места,
вследствие чего рана могла бы загрязниться об кладочным
материалом или бинтом, или, что еще хуже, рана может во­
все открыться. Если такое смещение произошло, то лечащий
врач должен сразу же пересмотреть качество своей работы:
или он сам не умеет бинтовать, или поручает бинтовать
неопытному помощнику, что также недопустимо, ибо одна
плохо наложенная повязка может свести на-нет все старания
врача по лечению раны и нанести больному непоправимый
вред.
В целях предупреждения сдвигания повязки применяются
или подклейка марли к кожным краям раны, или укреп­
ление повязки сверху отвердевающим крахмальным или гип­
совым бинтом.
П о д к л е й к а делается таким образом, что марля кла­
дется только на рану, вокруг ж е раны на коже ватной па­
лочкой или кисточкой наносится полоска клея (клеол),
а сверху растягивается марлевая салфетка, которая придав­
ливается к марле и приглаживается к коже (приглаживать,
приклеивать края марли нужно плоским инструментом, на­
пример, шпаделем). Эта наклейка должна быть сделана сте­
рильно — или чистыми руками, или инструментами (отноше­
ние к заклейке должно быть такое же, как и к самой рапе),
а сверху такж е стерильно накладывается всасывающая по­
душка. Небольшие ранки могут быть оставлены только под
заклейкой, но все свежие раны, спокойствия ради, лучше
сверху подбинтовывать.
Наложение сверху крахмальных или гипсовых бинтов
имеет-целью как укрепление повязки, так и ограничение дви­
жений, обездвижение — иммобилизация конечности. Отсюда
особый тип повязок, связанный уже со свойствами наруж­
ного слоя, — о т в е р д е в а ю щ и е повязки, главным обра­
зом г и п с о в ы е глухие или окончатые, о чем речь будет
ниже. Гипсовые повязки являются промежуточным звеном к
разделу иммобилизации конечности, имеющим при лечении
раны не менее важное значение, чем перевязки.
С н и м а н и е наложенной повязки должно происходить
так, чтобы не повредить ране, не нанести дополнительной
травмы. Если повязка пропиталась гноем и не присохла, то
она снимается легко и просто, если же повязка присохла
3»

35

(особенно пропитанная кровыо первая повязка после ране­
ния или после обработки), то ее края нужно осторожно при­
поднимать пинцетами, удерживая пинцетом или шпаделем
дренажи, кожу и края раны, дабы не отслаивать тканей. От­
мачивать можно лишь в более поздних стадиях, когда по­
верхность раны покрывается грануляциями. При свежих ра­
нах ни в коем случае нельзя размачивать всю повязку
сверху; допустимо лишь смоченным в перекиси водорода мар­
левым шариком отмачивать края, дабы легче их было при­
поднимать от кожи инструментом. Трудно бывает отделить
повязку только от краев раны. На кровоточащие участки
можно положить на 3—5 минут марлевую полоску, смочен­
ную в глицерине.
Срок смены п о в я з к и имеет очень важное значение.
Нужно различать краткосрочные повязки, сменяемые через
1—3 дня, и долгосрочные — через одну—две недели, а по осо­
бым показаниям — и через три, четыре и даже шесть недель.
Д ля к р а т к о с р о ч н ы х п о в я з о к и м е е т с я о б ­
щ е е п р а в и л о : сменять их, как только они ‘ промокают.
Чем больше отделяемого из раны и чем хуже повязка вса­
сывает (плохое качество гигроскопического материала, недо­
статочное количество материала), тем скорее ее приходится
'сменять. Обычно перевязки делаются через 2—3 дня, хорошо
гранулирующие раны перевязываются через 5—6 дней, по
особым же показаниям — через день (задержка гноя) и даже
каждый день (смена согревающих компрессов и влажновысыхающих повязок при воспаленных сухих ранах и времен­
ных задержках гноя).
Д о л г о с р о ч н ы е п о в я з к и проводятся, с одной сто­
роны, при свежих точечных ранах для образования струпа, а
с другой — при старых ранах с гранулирующими поверхно­
стями или с доброкачественными свищами. Но главное значе­
ние эти повязки приобрели после оперативных вмеша­
тельств — как после ранней обработки ран, так и после опе­
раций, предпринятых для лечения более поздних осложне­
ний _ гнойных полостей. Чаще всего такие долгосрочные по­
вязки накладываются при огнестрельных повреждениях костей
или при лечении послераневых остеомиелитов. Имеет сущест­
венное значение — тампонируется ли рана, или она остается
без тампона («бестампонный метод лечения»), кладется ли
сверху гипсовая повязка с окном или без окна на долгий
срок (лечение глухими гипсовыми повязками по так назы­
ваемому «испанскому способу»), или же гипс вовсе не кла­
36

дется. Д ля преждевременной смены долгосрочной повязки
показаниями служат как местные изменения (сильное про­
питывание повязки гноем или жидкой кровыо, нарастание бо­
лей и расстройства периферического кровообращения), так
и общие явления (упорная лихорадка, ухудшение общего со­
стояния, изменение картины крови: ускорение РОЭ, нараста­
ние лейкоцитоза, левый сдвиг по Ш и л л и н г у ) .
Особое значение имеет с м е н а п е р в о й п о в я з к и , на­
ложенной после ранения или после оперативной обработки
раны. Если первая повязка наложена правильно, с достаточ­
ным количеством перевязочного гигроскопического материала,
который хорошо прибинтован, если она не сбивается и
остается сухой (пропитывание подсыхающей кровыо не имеет
значения) и вместе с тем нет признаков нарастания местных
воспалительных явлений, при хорошем общем состоянии, то
ее лучше не снимать несколько дней —до недели. Если же
повязка пропитывается расплывающимся невысыхающим пят­
ном крови (рана продолжает кровоточить) или гноем (бурый
цвет пятна, запах), и нарастают воспалительные явления, не­
обходимы смена повязки, ревизия раны и принятие надлеж а­
щих мер. То же относится и к ранам обработанным, как затампонированным, так и оставленным без тампонов. В осо­
бенности требуется тщательность наблюдения в первые д н и '
после наложения глухой гипсовой повязки, под которой мо­
гут развиться острогнойная и газовая инфекции, при первом
подозрении на появление которых нужно открыть рану —
сделать окно или вовсе снять повязку.
Бестампонный метод лечения раны относится, собственно
говоря, к последовательному ведению оперативно
об­
работанной раны: заводится ли в рану после операции там­
пон, или рана остается незаполненной. Практически все обра­
ботанные широко зияющие раны рыхло выполняются марлей,
дабы не оставалось пустых пространств и происходило бы
всасывание раневого отделяемого. Речь идет лишь о глубоких
ранах с полостями и ходами: заполнять их марлевыми там­
понами или нет. Все узкие ходы тампонировать нельзя, так
как тампон в таких случаях становится препятствием для
стока, и если сток нужно усилить, то лучше вводить дренаж­
ную трубку, хотя бы на несколько дней. Глубокие раны и по­
лости можно не тампонировать лишь в случаях хорошей об­
работки, отсутствия загрязнения и наклонности раны к запол­
нению из глубины, а не снаружи. И все-таки мы всегда пред­
почитаем такие раны хотя бы на 3—5 дней рыхло затампони37

ровать, дать возможность окончательно очиститься ране и
широко раздвинуться ее краям, чем обеспечивается последую­
щий сток отделяемого. Если рана течет без реакции, то там­
пон можно удалить, а в дальнейшем только рыхло заклады­
вать лишь выход из раны; если же имеется некоторая реак- ния, то лучше сменить и оставить тампон дольше, еще на 3—5
дней, до образования грануляционного вала. Бестампонное лечение можно проводить и после широкого вскры­
тия поверхностно лежащих абсцессов при полном зия­
нии краев раны, но лучше и здесь завести тампон хотя бы на
короткий срок. Все поверхностные, в особенности гранули­
рующие раны, само собой разумеется, перевязываются без
тампонов.
Тампонада есть метод лечения прежде всего после­
операционных ран. Тампон (по-французски «пробка») ватный
или марлевый заводится в рану или полость для остановки
кровотечения, для оказания давления изнутри на стенки по­
лости. Вместе с тем заведенный тампон расширяет и выход­
ное отверстие, тем самым создавая условия для выхода со­
держимого. Наконец, тампон может всасывать раневое отде­
ляемое, чем и пользуются в гнойной хирургии. Тампонада при
лечении ран применяется в форме заполнения всей полости
марлевыми полосками — марлевыми тампонами. После пер­
вичной обработки раны— иссечения ее краев — заведенный
тампон в первое время оказывает кровоостанавливающее
действие и отчасти всасывающее, но позднее он остается в
ране как инородное тело, оказывающее известное давление
на стенки, содействующее, повидимому, продуктивной реак­
ции тканей. При более поздней (вторичной) обработке, рас­
сечении инфицированной раны, роль тампона уже не крово­
останавливающая, а расширяющая, всасывающая и, в извест­
ной степени, давящая. Вместе с тем, пропитывая тампон
тем или иным лекарственным раствором, мы можем оказы­
вать известное воздействие' на инфекционное начало. При
вскрытии гнойных полостей роль тампона прежде всего вса­
сывающая — удаление гноя, а затем и реактивно-давящая.
То же относится и к длительному лечению ран, к перевязкам,
где тампонада широко применяется для лечения глубоких ран
со значительным гнойным отделяемым.
Для того чтобы тампон оказал свое полезное действие,
он должен, с одной стороны, обладать вышеуказанными фи­
зическими свойствами — всасывания и пластичности, а с дру­
гой _ Так быть заведен в рану, чтобы заполнить решительно
38

г

всю ее полость, самые глубокие части, не оставляя слепых
пространств, за которыми обязательно будет скапливаться
гной. Если ж е полость равномерно заполняется и на стенки
оказывается равномерное умеренное давление, то, как пока­
зывает опыт, такого скопления гноя не бывает, несмотря на
сравнительно длительное пребывание тампона в ране. Техни­
чески такую тампонаду нужно производить тампонатором или
анатомическим пинцетом при широком разведении краев раны

а

б

в

г

Рнс. 4. Техника тампонирования раны.
о — кон ец там пона доводится до оамого глубокого моота
раны ; б, б — образование первой ск л ад к и ; г — обрпвованне второй и последую щ их скл ад о к.

тупыми крючками. Нужно концом инструмента захватить ко­
нец тампона и завести последний до самого глубокого места
раны (первые тампоны в боковые отделы, последний в се­
редину, до дна). Поддерживаемый другим пинцетом конец
тампона оставляется в самом глубоком месте, а затем, захва­
тывая его уже ближе к выходу (но еще в ране), складкой
вводится еще раз такж е в глубину, но ближе к выходу; ино­
гда делается вторая складка (гармошка) (рис. 4). Наружные
концы тампонов обрезаются ножницами сантиметра на 3,
на 5 от раны, распластываются, обкладываются и проклады­
ваются марлевыми пластинками, сухлми «ли влажными —
в зависимости от показаний. Такое складчатое введение там­
пона, с одной стороны, содействует рыхлому заполнению по­
Л

39

лости, а с другой — облегчает постепенность и правильность
освобождения тампона (самая глубокая часть остается дольше
всего), что имеет наибольшее значение при послеоперацион­
ной тампонаде. При последующих перевязках необходимо
также доводить конец тампона до дна раны, но складки мож­
но и не делать, дабы не закрывать выхода. Тампон должен
быть возможно широким и плоским, а по мере выполнения
полости из глубины грануляциями он должен постепенно уко­
рачиваться.
М а з е в ы е тампоны, т. е. пропитанные маслянистыми ве­
ществами, получили за последнее время значительное распро­
странение при лечении огнестрельных ранений с повреждением
костей, главным образом в сочетании с методикой долгосроч­
ных и глухих гипсовых повязок. Тампоны пропитываются или
жидким вазелином по О р р у, рыбьим жиром с вазелином по
Л ё р у, касторовым маслом с дегтем и ксероформом (3—5%)
по В и ш н е в с к о м у , или каким-либо растительным маслом
с добавлением лекарственных или бальзамических веществ
(перувианский бальзам, пихтовый и др.) Наиболее подходя­
щим объектом для применения масляных тампонов являются
вскрытые поздние гнойные костные полости, менее показаны
свежие ранения. Тампон оставляется на 12- 15 дней, а затем'
постепенно освобождается, подрезается. При костных поло­
стях мы применяем иодоформ-вазелиновую тампонаду (обык­
новенный белый густой вазелин, подогретый, смешивается
с порошком йодоформа 10: 100) с марлей или без марли
(заливка), а при вторичных обработках и артротомиях — иодоформ-вазолевую, о чем будет сказано! позднее.
Лечение ран углегипсом. В последнее время при лече­
нии огнестрельных ран применяется разработанный нами
новый метод поверхностной тампонады и перевязок порошко­
видными веществами, мешочками-подушками, заполненными
смесыо равных по объему частей порошков древесного угля1
и гипса. Эта смесь прокаливается (до появления искр)
на плите или электроплитке и ссыпается в банку с притертой
пробкой, где и хранится. Преимущество этого метода,
с одной стороны, в простоте применения и его общедоступ­
ности (заменитель дефицитного лигнина, ваты и марли), а с
друГОй _ в целебном воздействии на гнойную рану в зависимо­
1 древесн ы й уголь для перевязок заготовляется так же, как и дл>
самовара, в обыкновенной тушилке (ведре с крышкой) и толчется
в ступке или в двойном брезентовом мешке.
40

сти от равномерного и длительного всасывания отделяемого
и очищении загрязненной раны. Сущность полезного дейст­
вия углегипса заключается в удачном сочетании его физиче­
ских и химических свойств. Основное физическое свойство
углегипса — способность к равномерному и длительному вса­
сыванию — зависит, с одной стороны, от гигроскопических
свойств порошка гипса, а с другой — от ярко выраженной
адсорбционной способности древесного угля, (Который, вместе
с тем, в смеси разъединяет частицы гипса и тем препятствует
сцеплению, затвердению послед­
него. Кроме того, на рану
оказывают свое действие и хи­
мические свойства растворов
сернокислого кальция. Опыт
показал, что под влиянием по­
вязок с углегипсом не только
уменьшается количество отде­
ляемого, но быстро изменяет­
ся также качество последнего,
резко уменьшается гнилостное
разложение, пропадает запах,
раны быстрее очищаются, а
вялые грануляции оживляются.
Кроме того, в связи с хоро­
шей всасываемостью, исчезает
Рис. 5. Перевязка рамы с угле­
раздражение кожи вокруг ра­
гипсом.
ны, что имеет немаловажное
а — конворт-поадш ка о углеги псом ;
б — полож енно конпорта-подуш кн ни
значение.
рдну через окно и гнпсопоЛ понизим.
Методика применения угле­
гипса следующая (рис. 5):
1) рану нужно обработать и очистить ее края — кожу во­
круг раны;
2) обвести кожу по краям раны полоской клея (клеол);
3) наложить на рану в один слой четырехугольный кусок
стерильной марли по размерам в три-четыре раза больший,
чем рана, выстлать срединой такой марлевой подкладки все
дно раны, а по окружности подклеить ее к коже по краям
раны;
4) сверху марли, непосредственно на рану, положить один
лепесток лигнина, чтобы сухой порошок не просеивался;
5) насыпать столовой ложкой на марлевую подкладку
г лигнином над раной порошок углегипса слоем толщиной
41

не менее 2—3 см, шпаделем разгладить его так, чтобы он
заполнил все углубления раны;
6) завернуть подложенную марлевую салфетку с четырех
сторон над раной и над слоем порошка, образовав конверт
с углегипсом, равномерно распределив последний над раной
и ее краями;
7) сверху нужно покрыть повязку большим куском ваты
(ватная обкладка), сделав в нем окно (надорвать), чтобы
оставить середину конверта с углегипсом открытой для испа­
рения влаги и для контроля;
8) закрепить всю повязку
мягким марлевым бинтом.
Углегипс перед перевязкой
лучше подогреть и засыпать
рану теплым порошком. Тол­
щина слоя углегипса на ране
зависит от количества ране­
вого отделяемого: чем его
больше, тем слой порошка
должен быть толще. Конвер­
ты - подушечки с углегипсом
по указанному образцу могут
Рис. 6. Постоянное орошение
заранее заготовляться любых
рапы (по П е т р о в у ) .
размеров и в любом количе­
стве храниться на перевязоч­
ном столе. Для того чтобы порошок не пылился, подушечку
нужно обернуть тонким пластом ваты, которая остается на
повязке снаружи в качестве ватной подкладки. Наложить на
рану мягкий мешочек, а в следующий раз снять его — самый
простой и самый безболезненный вид перевязок.
Открытое лечение ран. Открытое лечение ран без вся­
ких повязок, как метод, применяется главным образом
в тех случаях, где смена повязки или невозможна, или она
причиняет слишком большую травму и страдания (боли),
чаще всего при переломах бедра и голени, если проводится
скелетное вытяжение. В таких случаях, чтобы не смещать
отломков, конечность укладывается на стерильное полотенце
в шину типа Брауна, а сверху по каркасу укрывается стериль­
ной же простыней, поддерживаемой проволочными дугами;
таким образом образуется кабина, внутрь которой для согре­
вания можно подвести электролампочку. Перевязочный ма­
териал лишь подкладывается с боков и снизу, дабы вбирать
стекающее отделяемое. Такой метод требует хорошего наблю­
42

дения и ухода и проводится в условиях большой опрятности
и чистоты, к тому ж е — если нет мух.
Наконец, нужно упомянуть о методе п о с т о я н н о г о
о р о ш е н и я , который применяется главным образом в ран­
нем периоде, при сильно загрязненных ранах для их очище­
ния и в особенности для лечения разрезов при газовой инфек­
ции. Осуществляется он при помощи закладываемых в по­
вязку (рис. 6) узких резиновых трубок (внутренний конец
на дне раны, наружный выходит на поверхность), по которым
из кружки Эсмарха, по типу капельной клизмы, медленно про­
пускается жидкость, «орошающая» рану. Проще применять
не постоянное, а так называемое частое периодическое оро­
шение, вливая время от времени (часа через 2—3) жидкость
шприцем. Прототипом служит примененное К а р р е л е м оро­
шение жидкостью Дакэна, а также С а п е ж к о — спиртово-иодистым раствором (х/ а—1/г% раствор иода в 30° спирте),
а затем стали применять и другие жидкости: хлорамин, рива­
нол, гипертонический раствор ЫаС1 и др.
)
П р и л ож ен и е к главе III
Д ля производства перевязок Нужно з а г о т о в и т ь :
П е р ч а т к и р е з и н о в ы е толстые.
П е р е в я з о ч н ы й м а т е р и а л стерилизованный:
Белая марля: шарики, пластинки
(10X 15 см), салфетки (30 смг и
50 с.«2), тампоны.
Вата белая: гз шариках, в пластинках, покрытых Марлей (10X 15 см),
в тонких рулонах (ширина 25 см).
Вата серая обкладочная в пластинках и рулонах.
Лигнин — в пластинках 10X15 см, 20X 30, 30X 50 см.
Мох — в подушечках.
«Углегипс» — смесь разных частей по объем у порошков прокален­
ного гипса и древесного угля, в банке с притертой пробкой (2 кг) и к
нему металлическая столовая ложка.
Готовые подушечки из углегипса: 10:15:2 и 15:20:3.
Д ля
бинтоваш 1я:
марлевые бинты (узкие, срсд 1ше, широкие),
марлевые косынки.
Инструменты:
Корнцанг в стерильной банке для подачи инструментов.
Корнцангов и тампонаторов — 2.
Пинцетов:
хирургических и
анатомических, по 2
на
каж дую
перевязку'
Зажимов кровоостанавливающих (Пеан и К охер) по 10 штук.
Ножницы: перевязочные Купера, прямые, остроконечные для швов.
Крючки тупые по 2 на каж дую перевязку и острые.
Лопаточки Буяльского, шладель, зонд пуговчатын и желобковатый—
по 2 штуки.
Острые ложечки, скальпели, иглодержатели, иглы.
43

Для гипса — ножи, ножницы, щипцы, пила.
Шприцы Р екорда— 2,0, 5,0 и
10,0 г — по 3 штуки — и 10 *
ним игл,
к
Иглодержатель и хирургические иглы.
Иглы для пробной пункции — 2 штуки.
Резиновые трубки трех калибров.
Кровоостанавливающие жгуты — 2 штуки.
Для переливания крови: колба, иглы Дюфо, тройник, стеклянные
трубки и стеклянная воронка.
Для наркоза: маски Эсмарха и Омбредана, роторасширительнязыкодержатель.
Кружка Эсмарха на подставке.

Жидкости:

Спирт — чистый, денатурированный, камфарный I для очистки
Бензин, мыльный спирт, жидкое мыло, мыльная вода I
кожи
/4 -(процентный раствор аммиака для мытья рук.
Раствор поваренной соли — физиологический 0,8% 1
и гипертонический — (5— 10%).
Раствор борной кислоты — 2%
Буровская жидкость
для очистки
Перекись водорода 3%'
Растворы: риваноля 1:000,0;
карболовой кис­
лоты 3%, хлорамина — И — 1—2%, протаргола — 2% > раны и на
и 5%, метиленовой синьки 1% на 70° спирта
рану
Иодоформ-глицериновая эмульсия (10%)
Йодоформ в порошке
Ляпис в палочках и в растворе (10%)
Медный купорос в палочках и в растворе (20%
Для анестезии — раствор новокаина 0,5%, 1,0% и 2%
Для наркоза — хлор-этил, эфир.
М а з и : цинковая протарголовая (5%), желтая ртутная.
Бальзам пихтовый и мазь Вишневского (масло касторовое 100, чи­
стый деготь — 3,0* ксероформ — 3,0.
Вазелин густой и жидкий, вазоль (уаз 4- о!.).
Вазолевая
паста нашего образца: вазелин густой — 2 ч.,
масло
растительное жидкое (касторовое, льняное или др. — 1 ч.
Для производства иодоформ-вазолевой тампонады— вазолевая па­
ста подогревается и к ней прибавляется йодоформ в порошке
(1:10);об
разовавшейся при помешивании теплой взвесью пропитываются тампоны.

ГЛАВА

О Б Щ А Я МЕТОДИКА Л Е Ч Е Н И Я

IV

РАН М ЯГКИХ ТКАНЕЙ

Система п р ов ед ен и я л еч еб н ы х м ероприятий в р а зн ы е периоды р а з­
вития р ан ев ого п р оц есса. Л еч ен и е в р ан н и й п ер и о д — в о сп а л и тел ь ­
н о го очищ ения р а н ы , в с т а д и я х г и д р а т а ц и я и д е г и д р а т а ц и и .
Л еч ен и е ран, оп ерати вн о о б р а б о т а н н ы х . Л еч ен и е о п ер а т и в н о н е­
об р а бот ан н ы х р ан . Л еч ен и е в п о зд н и й п е р и о д — за ж и в л е н и я р а н ы .
О слож нен ия в за ж и в л ен и и р ан ы : сн н сгн о й н а н п а л о ч к а , р о ж и с т а я
к р асн ота, в р ем ен н ая з а д е р ж к а гн о я . Л еч ен и е за т я н у в ш и х с я р а н и
б о л езн ен н о и зм ен ен н ы х
г р а н у л я ц и й . У дал ен и е
и н о р о д н ы х тел
и всп ом огател ьн ы е м етоды их о п р е д е л е н и я . Н срслпианпо крови.
А м п утац и я

Лечение огнестрельных ран в общем и целом представ­
ляет систему мероприятий взаимно связанных, последова­
тельно проводимых, различных в р а з н ы е периоды развития
раневого процесса. Наиболее ответственным и сложным яв­
ляется ранний послераневой период («воспалительного очи­
щения раны»), короткий, с быстрой сменой явлений, требую­
щий нередко и быстро сменяющихся мероприятий, в том
числе и оперативных. Второй, поздний период («заживления
раны») носит более длительный характер, протекает более
спокойно, стабильно и требует проведения более простых, но
систематических пособий.
В р а н н и й п е р и о д все должно быть направлено
прежде всего на предупреждение развития острых раневых
инфекций, а затем и на скорейшее очищение раны. Первая
задача, как об этом уж е говорилось, достигается ранними
оперативными вмешательствами — хирургической обработкой
раны, а вторая — целесообразными перевязками раны.
В п е р в о й фазе после ранения, в так называемой
с т а д и и г и д р а т а ц и и или экссудации и некроза, нужно
накладывать на рану антисептические повязки, пропитан45

ные лучше всего 1—2-процентным раствором хлорамина
или риванола (1:500, 1:1000). Рана закладывается или
покрывается только смятыми пластинками марли, при на­
личии же полости рыхло тампонируется, причем и в том
и другом случае влажная марля должна всюду прикасаться
(слегка прижиматься) к поверхности раны. Не нужно заво­
дить тампоны в узкие ходы, где ткани опались, но необходи­
мо уложить пластинки марли под отслоенные лоскуты кожи
и других тканей. Сверх тампонов нужно положить несколько
слоев пропитанных в том ж е растворе марлевых шариков и
пластинок и укрыть подушкой из хорошо всасывающего пе­
ревязочного материала, лучше всего лигнина или белой
ваты, но ни в ноем случае не закрывать сверху наглухо
серой ватой, дабы- не препятствовать всасыванию от­
деляемого и не лишать себя возможности наблюдать за со­
стоянием повязки. Нужно положить много всасывающего ма­
териала, чтобы дольше оставить п е р в у ю п о в я з к у на
ране— на 3, на 5, а может быть и до 7 дней. Преждевре­
менная смена первой повязки производится, когда материал
промокает или когда нарастают воспалительные явления.
При смене первой повязки обычно обнаруживаются экссу­
дативно-некротические изменения и развитие смешанной фло­
ры (жидкое грязноватое отделяемое с гнилостным запахом),
что требует наложения снова влажно-высыхающей повязки
или опять с хлорамином (риванолом), или — при наличии некротизации краев раны— с гипертоническим раствором, которым
также смачивается и покровная часть марлевой повязки.
Последующие
п е р е в я з к и , при наличии воспали­
тельно-некротических явлений, делаются уже чаще — через
два или даже через день (редко — ежедневно), при сильном
запахе —■с 2-процентным хлорамином, при меньшем запахе —
с 1-процентным или с гипертоническим раствором ЫаС!
вначале с 10-процентным, а затем, по мере очищения раны,—
с 5-процентным. Повязки с гипертоническим раствором нуж­
но класть до тех пор, пока рана не начнет очищаться и не
станут открываться из глубины растущие яркие грануляции,
что характеризует переход раневого процесса во вторую
фазу или стадию дегидратации.
Во второй ф а з е , д е г и д р а т а ц и и или, как ее лучше
назвать, п р о д у к т и в н о-н а г н о1и т е л ь н о й, когда фор­
мирующийся отграничивающий грануляционный вал содей­
ствует полному отторжению всех нежизнеспособных, омерт­
вевающих тканей, отделяемое раны резко изменяет свой
46

вид1 оно делается типично гнойным, обычно весьма обиль­
ным В этой фазе можно вначале продолжать накладывать
п о в я з к и с гипертоническим раствором (5% ), но менее в л аж ­
ные, а затем, по мере разрастания грануляций и уменьшения
отделяемого, переходить на слегка смоченные риванолевые
или совсем сухие асептические повязки, реже сменяемые.
Слишком долго гипертонический раствор (особенно крепкий
10-процентный) применять не следует, так к ак он начинает
раздражать грануляции, они чрезмерно разрастаются, начи­
нают кровоточить.
Как в первой, так и во второй фазе раннего периода мы
с успехом проводим л е ч е н и е у г л е г и п с о м ,
который
в ряде случаев имеет явное преимущество перед повязками
с хлорамином и гипертоническим раствором, если только
рана достаточно открыта для того, чтобы наложить поду­
шечку с порошком. Мы не кладем только углегипса сразу на
чистую рану в качестве первой повязки, но затем, начиная
со второй повязки и при последующих перевязках, углегипс
может быть использован широко как в экссудативно-некротиче­
ской, так и в нагноительной фазе. Чем сильнее некроз и от­
деляемое из раны, тем больше показаний для наложения
столь хорошо и длительно всасывающих углегипсовых там ­
понов-конвертов и подушечек. Нужно только, чтобы поду­
шечка, располагаясь непосредственно над раной, имеете с тем
всюду равномерно прилегала бы к поверхности раны, вы­
полняла весь дефект в тканях, для чего лучше всего поль­
зоваться не заготовленными подушками, а методикой с под­
клейкой, описанной выше. Нужно добиваться того, чтобы ток
раневого отделяемого получил распространение по вертикали,
поглощаясь достаточно высоким столбом (слоем) хорошо
всасывающего материала, а не растекался бы по горизонтали
под широкой, к тому ж е плохо всасывающей повязкой. Угле­
гипсовые повязки проводятся до тех пор, пока имеются бо­
лее или менее значительные выделения, пока рана совершенно
не очистится и вся покроется грануляциями. На чистую,
сухую гранулирующую поверхность раны углегипс лучше не
накладывать, так как он слишком сушит рапу. В таких слу­
чаях нужно переходить или на сухие повязки, или на какиелибо мазевые — вазелин, рыбий жир и пр.
Лечение обработанных и необработанных ран. Само собой
(разумеется, в этот период методика лечения сильно меняется
в зависимости от того, была ли произведена хирургическая об­
работка раны или нет. Лечение обработанных ран по срав­
47

нению с необработанными производится проще, продолжается более короткий срок и дает несравненно лучшие резуль­
таты, причем имеет существенное значение — была ли сделана
первичная, ранняя обработка раны с иссечением ее краев,
или производилась более поздняя обработка в виде рассече­
ния и расширения раны.
П е р в и ч н о о б р а б о т а н н у ю рану, если своевременно
были иссечены все ушибленные и загрязненные ткани, можно
рассматривать и лечить как чистую, гладкостенную, резаную
рану. Однако—ввиду технической невозможности для большин­
ства военных ранений добиться такого совершенного иссечения
краев раны в пределах безусловно здоровых тканей, а сле­
довательно, недостаточной уверенности в их стерильности —
приходится такие раны рассматривать как условно чистые и
вести их открытым способом, не зашивая наглухо, под асеп­
тическими, редко сменяемыми повязками. Приповерхностных
и широко зияющих открытых наружу обработанных ранах
проводится бестампонное лечение — накладывание асептиче­
ской сухой повязки. При глубоких ранах нужна рыхлая мар­
левая тампонада — асептическая или антисептическая, лучше
всего с засыпкой поверхности раны белым стрептоцидом.
При хорошо обработанных переломах можно накладывать
глухую гипсовую повязку на 2—3 недели, а если нет реак­
ции, то оставлять и дольше, после чего вырезывается окно и
делается перевязка. При таком лечении рана без реакции
быстро покрывается здоровыми грануляциями и постепенно
зарастает.
Раны лишь рассеченные, в особенности о б р а б о т а н н ы е
в б о л е е п о з д н и е сроки должны лечиться уже как ин­
фицированные, по изложенной схеме, с применением антисеп­
тических средств (риванол, хлорамин), гипертонических раство­
ров, с дренированием и тампонадой. При малейшей возмож­
ности нужно применить профилактическое лечение белым
стрептоцидом как местно, так и внутрь по инструкции. Йестампонное лечение и здесь применяется главным образом при
поверхностных, широко зияющих ранах, а также при более
глубоких, когда сток полностью обесечен. Глухой гипс при
лечении предварительно обработанных огнестрельных перело­
мов костей конечности является также весьма желательным
методом. Однако, принимая во внимание силу загрязнения и
заражения раны, нередко приходится проводить лечение
в гипсовой повязке с окном при более редких перевязках.
Большую пользу приносят повязки с углегипсом.
48

Как пос.че ранней, так, в особенности после более поздней
обработки раны могут наступить обострения и воспаления,по­
чему контроль должен быть тщательным, в особенности при
наложенной глухой гипсовой повязке; при появлении угро­
жающих признаков (нарастающие боли, лихорадка, измене­
ние картины крови) нужно открыть рану или снять повязку
совсем. При усилении воспалительных явлений нужно вести
рану открыто, под повязками с гипертоническими растворами,
а при прогрессировании приходится прибегать к повторным
вмешательствам — вскрытию нарывов дренажным разрезом,
и даже ко вторичной обработке раны.
Л е ч е н и е н е о б р а б о т а н н ы х р а н проводится р аз­
лично, в зависимости от степени повреждения, характера иатолого-анатомических изменений, стадии развития раневого
процесса и осложнений. Раны точечные и с небольшим д е­
фектом тканей, не осложненные переломами костей, текут
хорошо под простыми асептическими редкими повязками. Та­
кие же ранения, но с переломами костей, мало инфициро­
ванные или хорошо обработанные — лучше всего заживают
под глухими гипсовыми повязками (на рану марля и лигнин
без ваты, дабы гипс всасывал). Раны рвано-разможженные,
но мало загрязненные, более поверхностные и широко зияю­
щие лечатся по изложенной выше схеме антисептическими
влажными повязками без тампонады, а глубокие нужно рых­
ло тампонировать и не забыть уложить конечность в шину.
При осложненных переломах костей нужно сразу наклады­
вать гипсовую повязку с окном и через нее перевязывать
рану, проводя систематическую рыхлую тампонаду с антисеп­
тическими веществами, а при воспаленных тканях — отса­
сывающие повязки с гипертоническим раствором или угле­
гипсом. При развивающихся осложнениях, образовании гной­
ных скоплений и затеков необходимо прибегать к оператив­
ным вмешательствам — простым разрезам, а в подобных же
случаях, но при слепых ранениях нужно: расширить разрез и
постараться удалить инородное тело.
Поздний период, более длительный период з а ж и в л е н и я
р а н ы , в собственном смысле слова начинается с того мо­
мента, когда рана очищается и покрывается здоровыми гра­
нуляциями. Лечение в этом периоде проводится, по преиму­
ществу, сухими асептическими повязками, сменяемыми через
3—4 дня. Некоторые хирурги любят накладывать на такую
рану марлю, пропитанную (хорошо отжатую) риванолом, про­
тив чего нет основания возражать. При наличии более глу­
4

Проф. II. Г. Корнсп

боких ходов и полостей рыхлая тампонада полезна, но при
первой возможности (если не угрожает преждевременное
закрытие выхода из полости) нужно оставить рану без там­
пона. Если происходит задержка гноя от слипания краев
раны, то последние во время перевязки нужно развести пин­
цетом и тем дать выход гною; если скопление глубокое,
значительное и постоянное, то нужно завести дренажную
трубку, а конечность, (больного) держать так, чтобы, конец
трубки был обращен вниз и гной стекал по тяжести. Если
это не удается, то приходится делать разрез. Если отделяе­
мого много, то нужно чаще перевязывать и класть больше
всасывающего материала, а еще лучше — класть повязки
с углегипсом, накладывая конверт непосредственно на рану,
дабы усилить всасывание.
Наконец, когда рана полностью покрылась грануляциями,
начинает суживаться и эпителизироваться, то можно класть
на рану и мазевые повязки, пластинки марли, пропитанныг
жидким вазелином, рыбьим жиром или намазанные протарголовой, цинковой и другими мазями. При раздражениях ок­
ружность раны хорошо смазывать желтой ртутной мазью или
белым вазелином.
Осложнения в заживлении ран. В старых случаях, в осо­
бенности в весенне-летнее время, нередко появляется
с и н е г н о й н а я п а л о ч к а , очень упорная, заразительная,
дурно влияющая на рану. В таких случаях лучшим сред­
ством является наложение иодоформенной марли, смочен­
ной в буровской жидкости или в 10-процентной иодоформ-глицериновой эмульсии. Хорошо действует также угле­
гипс или сам по себе, или в сочетании с йодоформом. Появ­
ление р о ж и с т о й к р а с н о т ы требует принятия срочных
мер: внутрь — стрептоцид, местно — однократное облучение
кварцевой лампой до легкого ожога (расстояние — 15 см,
продолжительность— 10 минут), или круговое смазывание
кожи иодом, отступя 5—10 см от раны, или также смазыва­
ние коллодием. Полезны повязки с камфарным маслом. Вре­
менные небольшие в о с п а л и т е л ь н ы е
изменения
в ране — краснота, припухлость, сухость раны, очень часто
связанные е в р е м е н н о й ж е з а д е р ж к о й г н о я , луч­
ше всего излечиваются ежедневным наложением согреваю­
щих компрессов с 2-процентным раствором борной кислоты
или буровской жидкостью. Нужно только, чтобы на рану бы­
ло положено много влажной марли и отжатой белой ваты,
а сверху положен достаточно большой лист (двойной или
Я)

тройной) вощанки, заходящий на обнаженную кожу, пОЛ*
ностыо затем, укрытый серой ватой и очень хорошо .прибин­
тованный, чтобы создалась теплая влажная камера.
При в я л ы х, м а л о ж и з и е н н ы х г р а н у л я ц и я х с
налетами несомненную услугу оказывают повязки с гиперто­
ническим раствором или углегипсом. Углегипс незаменим
также при раздражениях и изъязвлениях кожи вокруг раны.
При к р о в о т о ч и в ы х грануляциях бывает полезно нало­
жить марлевую салфетку, пропитанную глицерином; избы­
точные грануляции прижигаются ляписом или медным купо­
росом в 10-процептном растворе.
Последнее замечание: при длительном, з а т я ж н о м т еч е н и и раны, для оживления вялых грануляций полезно
бывает иногда п е р е м е н я т ь способ лечения, т. е. пере­
ходить от сухих к влажным или мазевым повязкам и об­
ратно. Еще большее значение имеет ф и з и о т е р а п и я ,
в особенности ультрафиолетовые облучения. При слепых
ранениях не следует слишком долго задерживаться с у д а ­
л е н и е м и н о р о д н ы х т е л , в особенности поверхностно
лежащих, если они поддерживают нагноение.
Об удалении инородных тел. Как и большинство хирур­
гов, мы также придерживаемся того мнения, что при пер­
вичном обработке слепых ранений не нужно добиваться
во что бы то ми стало нахождения и удаления осколков
или пуль. Однако опыт показал, что большинство и ран­
них и поздних осложнений связано с наличием в тканях
застрявшего там инородного тела, а потому желательно при
всяком оперативном вмешательстве ставить перед собой з а ­
дачу — найти и удалить осколок. Нужно только при этом не
повышать чрезмерно травмирование тканей, не разрывать
глубоко ткани, в особенности не просверливать здоровые
ткани пальцем, а стараться раскрывать крючками раневой
канал и все время придерживаться последнего, осторожно
по нему продвигая тупой инструмент— зонд или тампоиатор.
Кроме того, наличие неудаленного осколка, даж е не вызвав­
шего нагноения, надолго задерживает раненых в госпиталях,
часто на несколько лишних месяцев, тогда как при своевре­
менном их удалении срок окончательного излечения может
резко сократиться. Поэтому вопросу удаления инородных тел
необходимо уделять больше внимания и при первой же
возможности производить таковое или попутно — при опера­
тивном вмешательстве, производимом с профилактической
51

или лечебной целыо (обработка и разрезы), или нарочито,
как только успокоятся остро воопалительные явления в окру­
жающих тканях, Глубоколежащие тела лучше удалять, пока
еще не закрылась рана по раневому каналу или как только
заканчивается нагноение, идя уже по здоровым тканям, но
все же придерживаясь раневого хода-рубца.
Вспомогательным средством при удалении является рент­
геновский снимок, сделанный с ориентирами, т. е. металличе­
скими наклейками, которые нужно делать сразу же при пер­
вом снимке. Ориентир, т. е. кружок или полоска из свин­
цовой проволоки, накладывается тотчас же рядом с раной
и подклеивается марлей на клеоле или липким пластырем.
На снимке тень проволоки или более массивной пластинки
покажет положение раны как исходной точки и отношение
к ней инородного тела. В дальнейшем можно сделать и до­
бавочный снимок в двух проекциях и с двумя ориентирами—
одним у раны и другим — у места предполагаемого осколка
(пальпация, боль). При самой же операции большую пользу
оказывает острый щуп — осторожный накол иглой от шпри­
ца, если в этом месте нет сосудов и нервов, иногда даже
через кожу при анестезии, при поверхностно лежащих телах.
Если игла дотронулась до металла, то ее нужно оставить на
месте и по ней уже итти в глубину.
В заключение необходимо упомянуть еще о двух мето­
дах, к которым нужно прибегать в наиболее ответственные
моменты: это переливание крови и ампутация конечности.
Переливание крови — одно из могущественных вспомога­
тельных средств для поддержания падающих сил боль­
ного и улучшения заживления раны. Показаниями для пе­
реливания крови являются: а) все более или менее значи­
тельные кровопотери, вызвавшие анемию с падением гемо­
глобина ниже 50%; б) шок и ожоги; в) все ослабленные
больные с пониженным содержанием гемоглобина, которым
предстоит оперативное вмешательство; г) больные после
произведенного тяжелого и длительного оперативного вмеша­
тельства; д) хронически текущие нагноительные процессы,
ослабляющие больного (повторно, небольшие дозы в каче­
стве лечебной меры); е) и, наконец, все тяжелые осложнения
в течении раны для восстановления нарушенного биологиче­
ского равновесия. Переливание лучше всего делать одноимен­
ной группой крови, с обязательной проверкой на совмести­
мость и биологической пробой. При острых кровопотерях и
во всех случаях, где нужно влить много крови, нужно добав­

лять кровезаменяющую жидкость. Не -забывать такж е в та­
ких случаях о целебном значении внутривенного и подкож­
ного введения физиологического раствора поваренной соли,
во многих случаях могущего выручить в трудный момент.
Правда, солевой раствор проще вводить при помощи капель­
ной клизмы, что нужно уметь наладить. Переливать кровь
нужно- тройником или через воронку с помощью иглы Дюфо,
при венепункции, в трудных же случаях, когда вены спа­
лись,— при венесекции. Техникой переливания крови должен
владеть каждый врач военного госпиталя. К той ж е катего­
рии вспомогательных средств относится также введение
плазмы крови (при кровоточивости) и 20-процентного ра­
створа глюкозы (повторно в количестве 20,0).
Ампутация производится для спасения жизни больного,
но тяжелой ценой потери конечности. Это есть безусловно
крайнее средство, к которому можно прибегать лишь в от­
чаянных случаях, где все другие средства не могут по­
мочь больному, но вместе с тем нужно помнить, что произ­
веденная во-время и умело ампутация есть спасительная,
благодатная операция, сохраняющая жизнь больного, во мно­
гих случаях сохраняющая его трудоспособность (нижняя ко­
нечность) и резко сокращающая сроки последующего лече­
ния, а следовательно, и щ адящ ая силы больного.
Показаниями служат главным образом остроннойпые и в
особенности газовые инфекции, развивающиеся в первые дни
после ранения, в особенности если ранения мягких тканей
сопровождаются обширным повреждением костей и суставов.
Вторым показанием служат более поздние гнойные ослож­
нения, также с повреждением костей и суставов, не поддаю­
щиеся обычным способам лечения, где силы больного про­
грессивно падают. В таких случаях не нужно доводить боль­
ного до крайней степени истощения, а нужно ампутировать
конечность, как говорится, во-время, чтобы операция не ока­
залась запоздалой (что, к сожалению, не так редко слу­
чается), подкрепив больного до и после ампутации перели­
ваниями крови. Чаще приходится прибегать к ампутации на
нижней конечности, где, к тому же, имеются и большие воз­
можности для восстановления трудоспособности (протезиро­
вание) больного; на верхней же борьба с инфекцией может
вестись успешно и более щадящими мерами. Ампутировать
на бедре нужно самым простым круговым способом, сделав
лишь небольшую манжетку и на этом уровне поперечно пере­
резав мышцы, сразу же здесь перепилить кость, а затем
53

поднять культю кверху, отделить (отодвинуть) мышцы и, ос­
вободив кость, снова ее опилить апериостально. Оставлять
рану нужно вовсе незашигой или накладывать всего два-тра
«наводящих» шва с краев. Мы держим рану под сухими
повязками, причем полезно бывает подтянуть кожу (надви­
нуть) при помощи пластырной петли, которую мы нередко
просто завязываем над толстой повязкой. Как правило, рана
хорошо заживает и конец культи покрывается передним лос­
кутом, поскольку задний больше сокращается и, сдвигаясь
кзади, тянет за собой и передний. На голени нужно уже
образовывать передний лоскут, ибо там таких благоприятных
условий для последующего заживления культи не создается.
В дальнейшем, если культя окажется мало опороспособной,
приходится прибегать к реампутации.

ГЛАВА

V

ЛЕ 1ЕНЛЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫ Х ПЕРЕЛОМОВ
П овреж дения
различны х
отдолоп
длинных
трубчаты х
костей.
Д н аф н зар н ы е перелом ы . П ринципы л ечения перелом ов: вправление
отл ом к ов , и х д л и т е л ь н а я (р нк сац н я (и м м о б и л и з а ц и я ), в о с е т а н о в л о н н е ф ун к ц и и к он еч н ости . Л еч ен и е огн ест р ел ь н ы х норелом ои — три
этапа: первы й — вр ем ен н ая (т р а н сп о р т н а я ) и м м оби л и зац и я , второй
обработка
раны
и тр ет и й — длительная
им м обилизация. Глухой
и окончаты й гипс. В ы тя ж ен и е. О перативны е вм еш ательства при
ослож нениях — ранние
и п о з д н и е . О к о л о с у с т а в н ы е п е р е л о м ы — но
прон и каю щ ие в сустав и проникаю щ ие в сустав

Повреждения костей являются самыми частыми и в то
же
время
самыми . серьезными
осложнениями
огнестрельных ранений конечностей, которые резко повы­
шают общую опасность таких ранений, отягощают их тече­
ние, значительно удлиняют сроки лечения и ухудшают ре
зультаты лечения — исходы, в особенности функциональные.
Повреждения средних отделов длинных трубчатых костей —
диафизов представляют меньшую опасность, лучше подда­
ются лечению и дают лучшие исходы, чем повреждения пе­
риферических отделов кости — околосуставные и в особенности
внутрисуставные переломы; при последних прогноз делается
особо серьезным, поскольку здесь создается угроза зараж е­
ния сустава, как самой большой опасности, грозящей не
только целости конечности, но и жизни больного. Однако
в практическом отношении наибольшее значение приобре­
тают диафизарные переломы как чаще всего встречающиеся,
а потому составляющие главную массу пациентов хирурги­
ческих госпиталей, где дольше всего они задерживаются.
Вот почему раньше всего нужно остановиться на лечении диафизарных переломов, а затем более кратко и на метаэпифизарных — околосуставных.
55

Диафизарные

переломы

Более благоприятное течение огнестрельных переломов
средних отделов длинных трубчатых костей — д и а ф и з о в
и лучшие результаты их лечения, в особенности функцио­
нальные, зависят как от топографических соотношений, так
и от биологических свойств самих местных тканей.
В т о п о г р а ф и ч е с к о м отношении имеют значение
место перелома, калибр повреждаемой кости, степень ее
укрытия мягкими тканями и, наконец, близость к суставу.
Чем дальше отстоит место перелома от сустава, тем меньше
опасность повреждения последнего, нарушения его функции
и вовлечения в воспалительный процесс — заражение су­
става. С другой стороны, наличие двух более или менее
длинных костных отломков, как рычагов, механически облег­
чает вправление и позволяет надежно их фиксировать гип­
совой повязкой, захватывающей и отломки и оба соседние
сустава. Не меньшее значение имеют и б и о л о г и ч е с к и е
особенности местных тканей, их способность к заживлению,
восстановлению и сопротивлению инфекции. Плотная, ком­
пактная пластинчатая кость диафизарной трубки, заполнен­
ная жировым костным мозгом и одетая мощным футляром
надкостницы, обладает исключительно большой способно­
стью к регенерации, к образованию костной мозоли — плот­
ных костных сращений, которые образуются даже при очень
больших повреждениях, со значительными дефектами, раз­
дроблениями и смещениями отломков. Если устранить интерпо-зицию тканей, создать хотя бы примитивную иммоби­
лизацию и дать сток раневому отделяемому, то сращение
отломков наступает, как правило, несмотря на наличие зна­
чительного нагноения, в чем -сказывается также устойчи­
вость местных тканей по отношению к инфекции. Правиль­
ность же сращения зависит почти исключительно от каче
ства лечения — искусства вправления отломков и совер­
шенства их длительной фиксации, что как раз в этих отде
лах можно осуществить с наибольшим успехом. Воспали­
тельный процесс в самой кости, остеомиелит отломков здесь
наблюдается сравнительно редко.
О г н е с т р е л ь н ы е п е р е л о м ы "трубчатых костей при
ранениях конечностей отличаются от обычных травматиче­
ских переломов мирного времени прежде всего тем, что они
открытые, следовательно, инфицированные; во-вторых, они
56

ш

по большей части оскольчатые, нередко раздробленные иа^
мелкие куски, с' заносом последних в мягкие ткани, и*
в-третьих, смещения при них отломков многообразнее, ати­
пичнее, но легче исправляемы благодаря уменьшенному
противодействию со стороны разбитой, расслабленной му­
скулатуры. В более редких случаях, главным образом при
сквозных пулевых ранениях с точечными входными и выход­
ными отверстиями, перелом не инфицируется и заживает
как обычно закрытый перелом. Чаще же всего приходится
иметь дело с большими рваными ранами с развороченными
краями, с обнаженными костными отломками и осколками,
нередко выпирающими в просвет раны. Такие переломы
всегда инфицируются, их заживление часто осложняется
и надолго затягивается.
Принципы лечения переломов. В основу лечения всякого
диафизарного и прежде всего закрытого перелома должны
быть поставлены три задачи:
1) сместившиеся отломки
костей поставить в правильное положение — вправить (репонировать), 2) вправленные отломки в правильном ж е поло­
жении удержать и срастить, чем восстановить анатомическую
цельность и форму кости, 3) добиться в кратчайший срок
возможно полного восстановления функции поврежденной
конечности.
Первая з а да ча — в п р а в л е н и е о т л о м к о в — облегчаеттщ-предварительным обезболиванием (местная анссте__^»ш Гили наркоз), устраняющим болезненный спазм мышц,
и полусогнутым средне-физиологическим положением суста­
вов (конечности), что такж е расслабляет мускулатуру. Осу­
ществляется вправление (рис. 7) при помощи: а) доста­
точно сильного зытяжения, производимого по длине конеч­
ности, с противовытяжением, чем устраняется продольное
смещение отломков; б) установления периферического от­
ломка кости по направлению и по оси центрального, чем
устраняется угловое-смещение (а такж е и по оси), в) доба­
вочного воздействия на концы отломков для устранения
боковых смещений (ас! ]а!из)
непосредственно пальцами
(непосредственное вправление) или с помощью 'боковых пе­
тель и тяг. Такое вправление производится одномоментно
и требует сразу же последовательной фиксации отломков —
иммобилизации. Но оно может быть осуществлено и посте­
пенно при помощи наложенного -постоянного вытяжения —
лучше всего скелетно, что чаще применяется при переломах
бедра.
57

Вторая задача — сращивание переломленной кости, скла­
дывающееся из двух этапов: первого — необходимости удер­
жать в правильном положении только что вправленные от­
ломки костей, их фиксировать, и второго — обеспечить не­
прерывность такой фиксации на длительный срок, до полной
консолидации отломков и восстановления анатомической цель­
ности кости. И м м о б и л и з а ц и я при помощи наложения
гипсовой повязки, обязательно захватывающей два соседние
сустава, является наилучшим методом осуществления этой

Рис. 7. Переломы диафизов костей. Виды смещений
и способы их исправлений.
а — порелом косой о продольным сыощсннем и укорочеппом, нсправ-

ляеммм вытяжением по длило о протпвовытяжепнем; <5— поперечный,
о боковым смищонпом и расхождением отломков, исправляемым боко­
выми тягами; о — оекольчатый, о угловым искривлением, исправляе­
мым установленном периферического отломка по паправтению п по
оси центрального.

задачи и может быть .применена почти при всех видах пере­
ломов конечностей. Иммобилизация различными шинами
имеет лишь ограниченные и специальные показания, так же
как и методика постоянного вытяжения, о чем будет ска­
зано ниже, при разборе ранений бедра.
Третья задача — восстановление функции конечности —
достигается: а) совершенством основного лечения пере­
ломов, приводящего к восстановлению анатомической цель­
ности и правильной формы переломленной кости, проч­
ности сращения без укорочения и деформаций; б) возможно
ранним началом активных движений в суставах при сохра­
нении полной неподвижности в области консолидирующегося
перелома; в) возможно ранней нагрузкой на сращенную уже
5?

кость и ее систематическими упражнениями с применением
физиотерапевтических мероприятии (массаж, тепловые про­
цедуры, грязи) и физкультурными упражнениями.
При закрытых переломах о п е р а т и в н ы е в м е ш а ­
т е л ь с т в а в свежих случаях применяются очень редко
и лишь по особым показаниям: или для устранения препят­
ствий!, мешающих вправлению отломков (устранение интер­
позиции тканей), или для скрепления отломков (остеосинтез)
проволокой, винтами, пластинками, трансплантатами. В ст а­
рых случаях оперируют чаще, как для исправления непра­
вильно сросшихся переломов (остеотомии), так и для во с­
становления цельности кости при несроошихся переломах —
псевдоартрозах (остеосинтез).
Лечение огнестрельных переломов. При о г п е с т р е л ьн ы х ранениях
задачи лечения п е р е л о м о в
значи­
тельно усложняются в зависимости: а) от внесения
инфекции, б) повреждения мягких тканей, в) большей тя ­
жести самих переломов (рис. 8 и 9). Нужно в таких слу­
чаях лечить и перелом и рану мягких тканей. Н а-и б о л ьш и е о с л о ж н е н и я при этом вносит и н ф е к ц и я, борьба
с которой на всех этапах лечения ран приобретает не мень­
шее, а подчас и большее значение, чем забота о вправлении
и удержании отломков в правильном положении.
На первом этапе непосредственно после ранения, при
первой перевязке забота о защите р а п ы от вторич­
ного и н ф и ц и р о в а н и я — загрязнения — должна о б яза­
тельно сочетаться с заботой о защите переломанной конеч­
ности от вторичного травмирования при переноске и пер;возке раненого до следующего этапа путем в р е м е н н о й
иммобилизации
стандартными или импровизирован­
ными шинами. Д ля большинства переломов особую услугу
оказывает проволочная шина Крамера, при переломах же
бедра — шины Дитерихса и Томаса.
На втором этапе в ДМП, в полевых подвижных
госпиталях, где имеется надлежащая хирургическая обста­
новка и куда раненый должен быть доставлен возможно
раньше, необходимо произвести первичную хирургическую
обработку раны.
А. П е р в и ч н а я
ранняя
о б р а б о т к а огнестрель­
ных переломов производится в первые сутки, а еще
лучше — в первую половину суток после ранения, когда
инфекция не успела еще глубоко проникнуть в ткани, и вклю­
чает в себе три момента: а) обработку раны мягких тканей,

в зависимости от показаний, путем рассечения или иссече­
ния краев раны в пределах здоровых тканей, дабы загряз­
ненную, с ушибленными неровными краями рану превратить
в чистую, с гладкими краями и хорошим стоком; б) обра­
ботку костных повреждений, удаление совершенно свобод­
ных осколков кости, очищение и скусывание загрязненных

I

чч

Г '\

I

п
в

и

Рис. 8. Огнестрельные переломы днафнзов костей.
а— выбоина; б — перелом в виде „бабочки";
— оскольчатый пере­
до*: г — перелом обеих костей; д - (ефект костн.

I

а
да

П Й
а

О

я

Ж

г

о

Рис. 9. Огнестрельные переломы.
а — двойлой перелом с образованием промежуточного

тотального отломка; б - перелом со смещением и еди­
ничным кортикальным отломком; о, г — множествен­
ные крупеооокольчатые переломы; д— раздробленный
мелкооскольчатый перелом.

краев и в) вправление костных отломков, с последующей
фиксацией их соответствущими иммобилизационными сред­
ствами, в том числе и наложением гипсовой повязки, если
допускают обстоятельства. Обработанная рана засыпается
белым стрептоцидом, оставляется без тампона, или рыхло
тампонируется. При сквозных ранениях нужно обработать
входное и выходное отверстия, при слепых — удалить
инородное тело и сделать контрапертуру для лучшего стока.
Не нужно стараться широко открывать отломки кости, и со­
всем недопустимо обнажать их от покрывающей их надкост60

кицы. Неинфицированные, в особенности сквозные пулевые
ранения под струпом лечатся как закрытые переломы, без
обработки под сухой повязкой.
Б. Б о л е е
поздняя
первичная
обработка
производится по истечении первых суток после ранения,
с целью создать лучшие условия для ослабления и локализа­
ции инфекции и заключается: а) в расширении краев раны,
очистке ее поверхности от загрязнений и омертвевших тка­
ней, удалении инородных тел как источников заражения и
создании хорошего стока для отделяемого; б) в обработке
обнаженных концов костей и костных осколков; в) во впра­
влении отломков костей; г) их фиксации, как после первич­
ной обработки. Загрязненные концы отломков без обработки
вправлять нельзя. Скрепление костных отломков при помощи
проволочных швов, винтов и пластинок в инфицированных
тканях делать не следует. Обработанная рама рыхло тампони­
руется, по общим правилам засыпается белым стрептоцидом,
или белый стрептоцид с профилактической целыо дается
также и внутрь.
При наличии большой раны и многооскольчатости пере­
лома как вправление отломков, так, в особенности, удерж а­
ние их в правильном положении на длительное время пред­
ставляются делом ответственным и трудным, хотя в первые
дни со стороны разбитых мышц особых противодействий,
как это наблюдается при закрытых переломах, обычно но
встречается. В дальнейшем, если приходится вправлять пере­
лом через несколько дней после ранения или сделанное
раньше вправление исправлять, то мышцы успевают сокра­
титься, и тогда для устранения их сопротивления нужно бы­
вает применять известное усилие — вытяжение. Точно так же
вытяжением устраняется развившийся более ранний спазм
мускулатуры в тех случаях, где последняя мало пострадала.
Большую услугу в таких случаях оказывают специальные
экстензионные аппараты (цуг-аппарат Белера, конструкция
Юдина, Клавелена, стол Гохта и др.), к обзаведению которых
для госпитальной работы нужно всегда стремиться.
И м м о б и л и з а ц и я к он еч н ости
пр и о г н е с т р е л ь н ы х п е р е л о ­
мах является обязательной во всех случаях. Ыа первых этапах эвакуа­
ции, в поисковом районе обычно возможна лишь транспортная иммоби­
лизация в стандартных съемных шинах. В условиях более стабильной
обстановки, когда раненый может находиться в течение
нескольких
дней
под наблюдением в стационаре — необходимо накладывать гипсо­
вые повязки. Такая замена транспортных шин и временного тина повя01

ных костей. Но предварительно концы отломков должны быть тем или
иным путем вправлены, что может быть сделано или без дополнитель­
ной хирургической обработки раны, если таковая была хорошо сделана
раньше, или после дополнительной, вторичной обработки, если первичная
оказалась недостаточной. При хорошо обработанных ранах наклады,
вагатся циркулярные гипсовые повязки, даже глухие, по так называе­
мому испанскому способу (бестампонно, бесподкладочно, лонгетныч
способом), при необработанных сильно загрязненных ранах необходимо
в гипсовой повязке оставлять окна или накладывать открытые шинные
гипсовые повязки. «Запаковывать» наглухо раны с глубокими ходами,
большими полостями, неудаленными инородными телами и подозрениями
на развивающуюся инфекцию недопустимо.
В. В т о р и ч н а я о б р а б о т к а р а н ы должна производиться в
эвакуационных госпиталях ближнего тыла, главным образом, при многооскольчатых раздробленных огнестрельных переломах крупных костей
(бедро, плечо, Голень) в случаях, где при ревизии обнаруживаются не­
вскрытые глубокие полости, неудаленные крупные инородные тела, на­
личие множественных свободных костных осколков, неправильное стоя­
ние костных отломков, радержка отделяемого и признаки нарастающей
инфекции в области перелома. В таких сравшыельно редких случаях
наше вмешательство должно носить х а р а к т е р не п р о с т о г о разреза, а
основательной и окончательной обработки раны. Под наркозом нужно
крючками широко развести края раны, в случае надобности дополни­
тельно расширить и рассечь ткани, полностью раскрыть раневый канал
и в особенности его полости, основательно, но бережно их вычистить,
удалить инородные тела и свободные костные осколки, а концы остаю­
щихся в рапе костей (по возможности не обнажая их от надкостницы
и не вывихивая из раны) обработать, иногда даже скусить, а затем
вправить и зафиксировать, наложив большую циркулярную гипсовую по­
вязку с захватом двух соседних суставов. Для обеспечения беспрепят.
ственного стока приходится делать контрапертуры в надлежащих отлогих
местах. В то время как при первичной ранней обработке нужно стре­
миться иссекать по возможности все пострадавшие ткйнн, при вторичной
необходимо быть особенно бережливыми к тканям и без настоятельной
надобности их не удалять и не повреждать. Разрезы нужно делать
только в пределах проекции раневой полости.
■*
В п р а в л е н и е отломков при вторичной обработке мы предпочи­
таем производить путем их непосредственного сопоставления (адапта­
ции) пальцами в ране. Достигается это обычно в два темпа: сначала
производится (ассистентом) раздвигание, растяжение отломков (дистракция), а затем, наоборот, их сближение, стягивание (контракция), доонваяс'ь надежного упора одного конца переломленной кости в другой.
В состоянии контракции отломки окончательно фиксируются гипсовой
повязкой, чем сразу же создается прочная опора для поврежденных
тканей и нанлучшие условия для сращивания перелома. Но нужно
убедиться в том, что концы отломков не загрязнены, иначе их внедрято
не следует.

ы ^ п г> ж п п м .п я д о л е в а я

по
с

встоечная

тампонада

является

ная вазолевая паста, состоящ ая, как было у ж е сказано, из 2 частей
густого вазелина
и 1 части жидкого растительного масла
(\'аз. о1.)
смешивается при подогревании д о 50° с порошком йодоформа (1 : 10), и
образованной жидкой взвесью сразу ж е пропитываются широкие мар­
левые тампоны, которые еще в теплом виде заводятся в рапу так, чтобы
выполнить весь деф ект мягких тканей. Если рана была хорашо расши­
рена и вычищена, а тампонада сделана правильно, в виде двух сх о д я ­
щихся к месту вправления кости конусов, не оставляя никаких пустых
пространств, то можно накладываемую гипсовую повязку сделать з а ­
крытой (глухой) с тем, чтобы через тюлторы-две, а иногда и три недели
вырезать окна и постепенно сменить тампоны.
В тех случаях, где
добиться
непосредственного
сопоставления
костных отломков не удается, вазолевую тампонаду лучше не произво­
дить и накладывать
гипсовую повязку бестампонпо,
в
состоянии
дистракцин или применить скелетное вытяжение.

При так называемых дырчатых переломах, вернее дефек­
тах в кости — сквозных или пристеночных, смещений не бы­
вает, и в таких случаях лечение упрощается, если не насту­
пает заражение и воспаление кости.
Третий этап — последующее
лечение
огнестрельных
переломов — заключается в д л и т е л ь н о й и м м о б и л и ­
з а ц и и вправленных отломков до момента их сращения
с одновременно проводимым лечением инфицированной рапы
(обработанной или необработанной) по общим правилам,
изложенным в предыдущей главе. Самым простым и самым
лучшим способом является длительная иммобилизация в цир­
кулярной гипсовой повязке или в глухой (при неинфицированных ранениях и после надежной первичной обработки
раны), или в окоичатой — при загрязненных ранениях, значи­
тельных повреждениях с большими выделениями. Вырезать
окно в гипсовой повязке нужно такж е при необходимости
наблюдения в подозрительных по инфекции случаях. Самой
частой и самой грубой о ш и б к о й при последовательном
лечении осложненных переломов является недостаточная им­
мобилизация различными шинами и гипсовыми лонгетами,
которые при каждой перевязке снимаются, чем нарушается
принцип длительного покоя, обязательного для сращения пе­
релома. Поэтому при гноящихся ранах, в особенности
с обильным отделяемым, необходимо накладывать циркуляр­
ную гипсовую повязку с таким окном, чтобы через него
можно было делать любые перевязки, не снимая гипса и не
смещая отломков. Добавочные крепления и мосты облегчают
осуществление этой задачи (окончатые повязки см. в главе
о гипсовой технике).
63

В отдельных случаях скелетное в ы т я ж е н и е умело
проводимое в подходящей обстановке (специальное оборудо­
вание и П0 ДГО1овленный персонал), может оказать большую
услугу в деле лечения особо сложных переломов (в особен­
ности бедра), причем для предотвращения возможности
травматизации и смещения отломков при перевязках рекомен­
дуется проводить открытое лечение раны. Весьма жела­
тельным при переломах бедра является комбинированное ле­
чение; сначала скелетное вытяжение, а затем, через 2—3 не­
дели, иммобилизация в большой гипсовой повязке.
Что касается лечения самой раны, то оно производится
по тем правилам, что были изложены в предыдущей главе.
При ранениях с переломами костей чаще, чем при ранениях
мягких тканей, применяются долгосрочные перевязки (пер­
вая перевязка — через 10— 15, иногда даже 20 дней).
К оперативным вмешательствам в последующем периоде
приходится прибегать главным образом при осложне­
ниях в течении и заживлении раны. При р а н н и х о с л о ж11 е н и я х, развивающихся до образования 'прочного сраще­
ния отломков костей и проявляющихся в задержках гноя,
гнойных затеках, абсцессах и флегмонах, оперативные посо­
бия ограничиваются простыми р а з р е з а м и с последую­
щей тампонадой и обязательной иммобилизацией в гип­
совой повязке с окном. Реже приходится прибегать к рас­
ширенной, так называемой п о з д н е й обработке, по типу
только что описанной вторичной. При б о л е е п о з д ­
н и х осложнениях, развивающихся уже после сращения пере­
лома и проявляющихся главным образом в задержке
заживления раны, приходится прибегать к раскрытию раны
и к у д а л е н и ю инородных тел, свободных костных отлом­
ков, поддерживающих нагноение, а также и удалению отде­
лившихся секвестров, но не следует обнажать кость
(рис. 10). В таких случаях особую пользу приносит тампо­
нада с маслянистыми веществами, в частности наша вазоле­
вая, с примесью йодоформа и других антисептических
средств, оставляемых на две-три недели. I ипс обязателен.
Наконец, в еще более позднем периоде, через 8—10 не­
дель, при сильно затянувшемся заживлении с образованием
стойких свищей и явлениями о с т е о м и е л и т а приходится
прибегать к секвестротомиям и некрэктомиям, с обнажением
(возможно меньшим) кости и частичной трепанацией послед­
ней. В таких случаях нужно по возможности удалить (вы­
скоблить) весь пораженный участок кости, создать хороший,
64

широкий выход из глубины и затампонировать полость мас­
ляными тампонами (по В и ш и е в с к о м у, по О р р у, по
Л ё р у) и наложить глухой гипс. С большим успехом мы
пользуемся в таких случаях или нашим старым методом и о д о форм в а з е л и н о в о й
т а м п о н а д ы, заливая хорошо
высушенную полость подогретой до 45° густой пастой (йодо­
форма— 10,0, вазелина — 90,0) без марли, или более новым,
заводя марлевый тампон, пропитанный в вазолевой смеси, т. е.
смягченной добавлением одной трети какого-либо раститель­
ного масла. Сверху накладывается глухой гипс (над раной
только лигнин ил» марля), в котором через 2—3 недели д е­
лается окно для последующей постепенной смены тампонов;

а

б

в

г

Рис. 10. Сращение инфицированного перелома костей.
а ) рапное нагноение, до образования коноолизацип обломков; 6, п) коисолизац ня отломков, и отграничение гнойного о ч а га ; г) оперативное
у дал ен и е отграниченного гнойного о ч ага.

если полость была залита густой пастой без тампонов, то ее
можно под гипсом оставить и дольше, так как она сама по
мере разрастания из глубины грануляций выходит наружу.
Наконец, после сращения перелома и полного заживления
раны, когда все воспалительные явления исчезают, можно
прибегать уже к о с т с о л л а с т и ч е с к и м операциям или
для исправления неправильно сросшихся переломов (остео­
томии) или для сращивания вовсе несросшихся переломов
(остеосинтез при псевдоартрозах), что обычно делается че­
рез 1—2 года после ранения.
Околосуставные
переломы
Околосуставные переломы длинных трубчатых костей де­
лятся на две группы: непроникаюотие в сустав и проникаю­
щие в сустав.
и .ю [I.

П ^ Г . К орн :в

05

Непроникающие в с у с т а в о к о л о с у с т а в н ы е пер е л о м ы, проходящие над суставом или под суставом
в метафизариых отделах кости, представляют по сравне­
нию с диафизарными повреждениями уже большие трудности
в отношении лечения и большую опасность, главным образом
по отношению к функции сустава. Короткий над- (или под-)
суставный костный отломок, к тому же нередко раздроблен­
ный (рис. 11), очень трудно вправить, и еще труднее его
в правильном положении удержать, длительно фиксировать.
Поэтому здесь часто приходится прибегать к методам не
прямого воздействия на отломок, как при типичных диафчзарных переломах, а косвенного, через посредство соседней
кости и сустава, что нередко влечет за собой стойкие наруше-

а

б

в

Рис. 11. Околосуставные и внутрисуставные
переломы.
а - отрыв м ы щ ел ка ; б — игреЬоо 'р а з н ы й виутрпйустпппой

перелом; о — поперечный наю уотшшой.

пия функции последнего. Другой особенностью околосустав­
ных переломов является то обстоятельство, что они повре­
ждают губчатую костную ткань с ее менее выраженной спо­
собностью к регенерации и большей наклонностью к вос­
палительным процессам, в частности к развитиюболее
позднего остеомиелита. Что касается опасности заражения,
инфицирования перелома, то это всецело зависит
от со­
хранности целости сустава — его капсулы и
покровныххря
щей, представляющих наилучшую защиту против проникно­
вения инфекции как из первичного очага, так и из вторич­
ного — развивающегося остеомиелита. Наконец, последней
особенностью метафмзарных переломов, происходящих в губ­
чатом веществе, является сравнительная частота наблюдае­
мых здесь так называемых вколоченных переломов, обычно
фиксированных в порочном положении, что также неблаго­
приятно отражается на функции сустава.
60

Проникающие в полость сустава
огнестрельные

переломы,

околосуставные

п р еи м ущ ествен н о

э п и ф и з а р н ы е, отличаются от предыдущих прежде всего
непосредственной опасностью заражения сустава со всеми
вытекающими отсюда последствиями и худшими функцио­
нальными исходами. Суставной конец в таких случаях
не только отламывается над или под суставом, но и раз­
ламывается (рис. 12), как бы раскалывается по длине, так
что его продольные и косые трещины могут распростра­
няться до суставных поверхностей и разорвать' покровный
хрящ. В отдельных более тяжелых случаях такими треши-

а

б

и

Рис. 12. Огнестрельные околосуставные
переломы.
а — отрыв м ы щ елка; б — п адсуставпой перелом; о - р а з­

дробленный неролом.

нами отделяются костные выступы (мыщелки, отростки,
бугры), которые могут или отломиться, или частично сме­
ститься — как бы откачнуться в сторону, что влечет за собой
смещение и другого суставного конца — образование ча­
стичного подвывиха. Воздействовать на такие отломки, а сле­
довательно их вправить и удержать еще труднее, а регене­
раторная способность губчатого вещества эпиметафизов вы­
ражена слабее, вот почему эти переломы влекут за собою
более значительные нарушения формы и функции сустава.
Поэтому такие случаи требуют особых приемов для впра­
вления не только отломков, но и суставных поверхностей.
Кроме того, тяжесть течения эпиметафизарных переломов
усугубляется тем обстоятельством, что в их губчатой ткани,
которая так легко крошится и сминается, инфекция находит
5*

67

благоприятную почву для развития, что приводит к возник­
новению остеомиелита, в свою очередь являющемуся угро­
зой для вторичного или третичного заражения сустава.
Что касается первичного заражения — инфицирования су­
става, то оно протекает примерно в тех же формах, как
и при непосредственных ранениях сустава, о чем будет ска­
зано ниже.
Детали лечения переломов отдельных костей, так же как
и подробная методика наложения гипсовых повязок, приво­
дятся во второй части.

Г Л А В Л VI

Р А Н Е Н И Я С У С ТА ВО В И И Х

ЛЕЧЕНИЕ

•

О пасность ран ен и я су ст а в е » . С м ертность. Ч астота. О пасность ранении
отд ел ь н ы х с у ст а в о в . П рямы е н неп р я м ы е п о в р еж д ен и я суставов.
З н а ч ен и е
ст еп ен и ан а то м и ч еск и х
р а зр у ш ен и й , т о п огр аф и ч еск и х
соотнош ении и б и о л о ги ч еск и х свой ств тканей — костной, хр я щ евой
и к аи сул я р н ой . В осп ал ен и я су с т а в а — артриты р ан н и е и н оаднн с, их
т еч ен и е. Л еч ен и е ранени й су с т а в о в . Х и р ур ги ч еск ая о б р а б о т к а . Л е ­
ч ен и е гн ой н ы х о сл о ж н е н и й . О перации на с у ст а в а х : ар тр отом ии ,
р езек ц и и и а м п утац и и . Д л ительное л еч ен и е

Среди огнестрельных ранений конечностей безусловно
с а м ы м и о п а с н ы м и являются повреждения суставов.
Встречаются они сравнительно не часто, всего в 5 - 10% всех
случаев, но они дают большую смертность, значительно пре­
вышающую ранения других областей конечностей, и наиболь­
шее количество ампутаций, к которым приходится прибегать
для спасения жизни раненых в сустав. Вместе с тем эти
ранения представляются наиболее тяжелыми по своему кли­
ническому проявлению и течению, а также по трудности
и сложности лечения, требующего от лечащего врача наи­
большего напряжения и умения.
Лечение огнестрельных' ранений суставов относится к числу
самых трудных и самых ответственных проблем хирургии.
Здесь приходится бороться прежде всего за жизнь больного,
затем за целость конечности и, наконец, за сохранение функ­
ции конечности, которая при ранениях суставов особенно
сильно страдает. Главная опасность— это инфицирование по­
лости сустава, гнойное воспаление, развивающееся в подав­
ляющем большинстве случаев, если не предпринимаются
экстренные предупредительные мероприятия.
69

Чем обширнее сустав, чем сложнее его анатомическое
строение, тем опаснее его ранение. Так, по М и р о т в о р ­
ц е в у (опыт первой мировом войны), наибольшую с м е р т ­
н о с т ь дают ранения тазобедренного сустава (10%), затем—
коленного (6%), меньше — плечевого и голеностопного (по
4—3% ), локтевого (2,5%) и на последнем месте — лучеза­
пястного. Такие же примерно соотношения получены и К у ­
п р и н и о-в ы м в период войны с белофиннами, где, по дан­
ным МСВ, ранения тазобедренного сустава дали 8% смерт­
ности, плечевого — 3,8%, коленного — 2,5%, остальные —
дробные доли процента при общей смертности 0,3% для
верхней конечности и 1,7% для нижней. В тыловых же гос­
питалях Ленинграда смертность была ниже: тазобедренный
сустав — 4,9%, коленный и локтевой— 1%, плечевой — 0,5%.
Что касается-ч а с т о т ы ранений, то на первом месте оказы­
вается коленный сустав, повреждения которого составляют
треть всех ранений суставов и половину ранений суставов
нижней конечности; затем идут плечевой и локтевой, а на по­
следнем месте стоит тазобедренный, повреждения которого
составляют не более одной десятой всех ранений суставов.
В практическом отношении наибольшее значение имеют ране­
ния коленного сустава, который чаще всего повреждается,
скорее всех осложняется и труднее всех поддается лечению.
Р а н е н и я с у с т а в о в , влекущие за собой столь гроз­
ную опасность— гнойного воспаления сустава, могут быть
или п р я м ы ми, непосредственно проникающими в полость
сустава обычно с повреждением синовиальной оболочки (или
ближайших мест ее прикрепления), или н е п р я м ы м и , при
околосуставных повреждениях, о которых только что говори­
лось, с раздроблением костей и трещинами, проникающими
в сустав, с нарушением целости суставной поверхности кости
и покровных хрящей. При прямых ранениях инфекция зано­
сится в сустав непосредственно самим ранящим снарядом, и
в таких случаях воспаление сустава возникает быстро и про­
текает бурно, тогда как при непрямых ранениях инфекция
может проникнуть в сустав лишь окольным путем из первич­
ного повреждения кости (нередко далеко отстоящего от су­
става) через внутрисуставные трещины и развивается мед­
ленно и более спокойно.
Прямые ранения сустава влекут за собою, одновре­
менно с нарушением целости суставной капсулы — синовиаль­
ной оболочки, в большинстве случаев также и повреждения
суставных концов костей — эпифизов. Здесь повреждения
70

костей могут быть или в виде небольших надломов, надры­
вов и дырчатых переломов того или другого отдела эпифиза
без отрывов и смещений, или ж е в виде раздроблений костей,
настоящих в н у т р и с у с т а в н ы х оскольчатых переломов
эпифизов, трещины от которых могут итти далеко от суста­
ва — от эпифиза к диафизу, в противоположность тому, что
наблюдается при непрямых ранениях, при рассмотренных
выше околосуставных проникающих переломах, трещины
от которых идут по направлению к суставу от диафиза к эпи­
физу. При особо тяжелых ранениях внутрисуставные повреж­
дения могут сочетаться с околосуставными, над- или подсуставными поперечными переломами, отделяющими эпифиз
от диафиза, а иногда сустав может быть вырван — частично
или целиком, и в таких случаях чаще всего одновременно
страдают крупные сосуды и нервные стволы.
Помимо степени анатомического повреждения тканей па
судьбу суставных ранений, их заживление и успех лечения
решающее влияние оказывают, как и при рассмотренных вы­
ше переломах костей на протяжении, также топографические
соотношения и биологические с в о й с т в а м е с т н ы х т к ан е й, образующих сустав.
Т о п о г р а ф и ч е с к и е соотношения при внутрисустав­
ных переломах оказываются еще более неблагоприятными
для правильного сращения и восстановления функции,
чем при околосуставных переломах, в силу исключительной
трудности оказать прямое и длительное воздействие на корот­
кий костный отломок, вернее — на те осколки, на которые раз­
дробился эпифиз. Вместе с тем питание таких внутрисустав­
ных отломков, покрытых частично хрящом, находится несо­
мненно в худших условиях, чем внутрикостных, одетых со всех
сторон надкостницей и мягкими тканями, что еще больше сни­
жает возможность хорошего сращения и анатомического вос­
становления поврежденного суставного конца кости.
Биологические
свойства
местных тканей не
в меньшей степени отражаются на судьбе ранения сустава,
г особенности на его инфицировании. Три элемента определяют
строение сустава: кость, вернее — суставной конец кости,
хрящ, покрывающий суставную поверхность кости, и сустав­
ная капсула, одевающая сустав, образующая герметически
закрытую полость сустава.
а)
Г у б ч а т а я к о с т ь э п и ф и з а , мягкая и сочная,
легко разрушаемая и кровоточивая, как было уже сказано,
обладает по сравнению с трубчатой костью и меньшей спо71

собностыо к восстановлению и меньшей сопротивляемостью
к инфекции, с наклонностью к развитию остеомиелитов,
нередко замедленных и даже поздних. Однако поверхност­
ный внутрисуставный слой эпифиза, располагающийся под
хрящем, — с у б х о и д р а л ь н а я п л а с т и н к а — имеет все
свойства пластинчатой кортикальной костной ткани, тонкой,
но очень плотной, обладающей большой сопротивляемостью
и к травме и к инфекции; целость субхондралыюй пластинки
является хорошей защитой против распространения инфек­
ции как из губчатого вещества на сустав, так и наоборот —
из сустава на кость.
б) П о к р о в н ы й х р я щ — гиалиновый, плотный, одно­
родный и бессосудистый — обладает наибольшей устойчи­
востью по отношению к инфекции, образуя настоящий барьер
для проникновения в сустав инфекции со стороны кости,
но вместе с тем, несмотря на свою необычайную упругость
к давлению, он легко повреждается при прямых ранениях и
плохо восстанавливается, почти лишенный способности к реге­
нерации. Вот почему целость хрящевого покрова имеет такое
исключительное значение для заживления поврежденного
сустава, восстановления функции и предупреждения его инфи­
цирования.
в) С у с т а в н а я с у м к а имеет наибольшее значение
при ранениях в области суставов, ее целость в большинстве
случаев гарантирует от инфицирования сустава, а нарушение
целости, как правило, приводит к тяжелому воспалению
сустава. Суставная капсула состоит из двух слоев различной
биологической ценности. Наружный слой — ф и б р о з н а я
к а п с у л а , с плотными сухожильного типа волокнами, имеет
очень большое механическое значение в смысле укрепления
сустава и прочности самой сумки, но в биологическом она
играет меньшую, скорее пассивную роль, мало реагируя на
разыгрывающиеся процессы. Внутренний слой — с и н о в и ­
а л ь н а я о б о л о ч к а , рыхлая и мягкая, напротив, обла­
дает малой механической устойчивостью к травме, но зато
имеет исключительно важное биологическое значение как
наиболее активный элемент в борьбе с инфекцией. В синови­
альной оболочке различаются также д в а с л о я — поверх­
ностный, более или менее рыхлый, соединительнотканный,
богатый сосудами, мало устойчивый к травме, но легко реаги­
рующий на инфекцию, и глубокий, более плотный, хрящевид­
ного характера, слабо снабженный сосудами и более устой­
чивый к инфекции.
72

Этот глубокий малососудистый сдой синовиальной обо­
лочки, наиболее устойчивый, представляет настоящий барьер
для инфекции. Пока цела синовиальная оболочка, хотя бы ее
глубокий слой, — полость сустава защищена от заражения,
инфекция задерживается барьером. Напротив, как только
барьер прорван и целость сустава нарушена, — синовиальная
оболочка превращается в «поглощающую перепонку», и начи­
нается ее воспаление, а следовательно и воспаление сустава,
что в сущности одно и то же. Вместе с тем устойчивость
синовиальной оболочки к инфекции, уже проникшей в сустав,
увеличивается, если полость закрыта, и снижается, если она
открыта. Отсюда два практических вывода: нужно всеми мера­
ми предупреждать нарушение целости синовиальной оболочки,
а вместе с тем, если она уже повреждена, но время еще
не упущено, то по возможности быстро очистить полость
сустава и постараться ее закрыть, зашить рану синовиальной
оболочки наглухо, без дренажа. Дренаж, как правило, при­
водит к инфекции сустава.
Воспаление сустава при п р я м ы х п р о н и к а ю щ и х
ранениях суставов,
в особенности слепых, разви­
вается очень быстро, но, все же, благодаря хорошей «сопро­
тивляемости синовиальной оболочки, инкубационный период
развития инфекции здесь несколько больший, чем при ране­
ниях других мягких тканей, в частности мышц. Вот почему
при этих ранениях первичную хирургическую обработку неко­
торые авторы ( Л е р ш и , К л а в е л е н)" считают допустимым
производить и в более поздние сроки — через 20—30 часов
после ранения.
Разыгрывающийся в суставе о с т р ы й воспалительный
процесс протекает в двух формах: а) скоротечного, бурноте­
кущего с е п т и ч е с к о г о артрита с преобладанием общих
симптомов заражения, вызываемого анаэробной инфекцией
и по своим проявлениям напоминающего картину газовой
флегмоны; б) острого г н о й н о г о артрита с менее бурным
течением и преобладанием местных воепалителъны«х явлений
в суставе.
При н е п р я м ы х р а н е н и я х и околосуставных огне­
стрельных переломах, но проникающих в сустав, заражение
последнего развивается, как правило, значительно позднее
(через одну, две, даже три недели), проходя более длитель­
ный окольный путь, и протекает оно в более мягких тонах,
хотя нередки случаи, когда и поздние артриты дают такую же
бурную картину. Наиболее п о з д н и м и воспалениями суста73

ва являются вторичные или третичные артриты, развиваю­
щиеся на почве эпифизарных остеомиелитов при околосустав­
ных переломах.
Течение всякого воспаления сустава, развившегося по­
сле огнестрельного ранения, всегда тяжелое, а прогноз
серьезный. Септические формы могут очень скоро привести
к смертельному исходу, если не предпринимается срочное и
очень энергичное хирургическое лечение вплоть до ампутации.
При острогнойных процессах в сущности создается такая же
угроза жизни больного, но здесь многое зависит от степени
повреждения костей: при обширных раздроблениях эпифизов
процесс развивается особенно бурно и тяжело, и тогда при­
ходится прибегать к обширным резекциям и даже ампута­
циям, при небольших же повреждениях, в особенности только
мягких тканей — более консервативные вмешательства, даю­
щие широкий сток для гноя, приводят к постепенному успо' коению воспалительного процесса. При б о л е е п о зд н и х н а г н о е ­
ниях также нельзя бывает обойтись без широкого вскрытия
сустава, после чего процесс все же может тянуться еще
много месяцев. Только неинфицированные сквозные пулевые
ранения протекают хорошо; после первоначального кровоиз­
лияния в сустав — гемоартроза и последующего реактивного
серозного выпота в течение 1—2 месяцев может наступить
постепенное исчезновение признаков раздражения сустава,
а затем и выздоровление, но с той или иной степенью нару­
шения функции сустава в зависимости от размеров самого
повреждения. 13 отдельных случаях — правда, редких — раз­
вившиеся некоторые воспалительные явления могут подверг­
нуться обратному "развитию под влиянием ранней совершен­
ной иммобилизации, причем выпот в суставе, иногда даже
мутный, может постепенно исчезнуть.
Лечение ранений суставов
Ввиду особой тяжести послераневых осложнений, связан­
ных с развитием гнойного заражения сумки, лечение огне­
стрельных повреждений суставов еще в большей мере, чем
при других ранениях конечности, должно иметь профилакти­
ческий уклон и быть направлено, в первую голову, к борьбе с ин­
фекцией, как главной и жизненной опасностью, а затем уже
к заживлению нанесенных повреждений, восстановлению
анатомической целости и функции сустава.
74

Первичная хирургическая обработка раны, предпринятая
возможно раньше, в первые часы и не позднее пер­
вых суток (лишь в отдельных случаях допустимо в начале
вторых суток), — является самым могущественным и самым
верным профилактическим мероприятием, направленным на
предупреждение развития тяжелой инфекции в суставе. Н уж ­
но иссечь ушибленные края раны, тщательно очистить по­
лость сустава с удалением инородных тел и свободных оскол­
ков костей, промыть дезинфицирующим раствором (лучше всего
3-процентным карболовой кислоты) или засыпать стрептоци­
дом (С а м а р и н) и, по возможности, закрыть полость су­
става наглухо; лучше зашить одну только синовиальную обо­
лочку, оставляя остальную рану открытой. В сомнительных
случаях, когда нет уверенности в целесообразности глухого
шва, — Л е р и ш рекомендует на двое суток подводить там­
пон к полости сустава, а затем его удалить и наложить вто­
ричный шов на синовиальную оболочку; чаще ж е всего в та­
ких случаях приходится после обработки оставлять рану
открытой под тампоном.
Другим не менее важным и обязательным профилактиче­
ским мероприятием является ранняя и м м о б и л и з а ц и я
в большой циркулярной (глухой или с окнами) гипсовой
повязке, обеспечивающей полный, непрерывный и длительный
покой сустава. Повязка должна быть обязательно наложена
как в том случае, когда произведена первичная обработка
раны, так и в том, когда время уже упущено и приходится
выжидать.
Особую позицию в этом вопросе занял В и л л е м е , кото­
рый на основании своего военного опыта (госпитали амери­
канской армии в первую европейскую войну 1917— 1918 гг.)
настойчиво рекомендует бороться не только с инфекцией
сустава, но и с нарушением функции в суставе, обычно насту­
пающим после первичной обработки с последующей иммоби­
лизацией. После своевременной и правильной обработки раны
нужно сразу ж е приступать к а к т и в н ы м д в и ж е н и я м
без всякой иммобилизации.
Автор тщательно
иссекает рану мягких тканей, широко вскрывает сустав (или
расширяя края раны или делая дополнительные, по преиму­
ществу продольные разрезы ), тщательно его очищает от ино­
родных тел и загрязнений, основательно промывает полость
антисептическими растворами, после чего полость сустава
наглухо зашивается. Наружная рана может быть только
сужена или также зашита, и если суставные поверхности ока­
75

зались целыми, то сразу же можно приступать к активным
движениям. Наилучшим объектом для такого способа автор
считает коленный сустав.
Мы не имеем собственного опыта в проведении такого
активно-функционального метода лечения, а потому не можем
его рекомендовать от себя, но полагаем, что в хорошей кли­
нической обстановке, при своевременной и безукоризненной
обработке раны опытным хирургом, при обеспечении тщатель­
ного последовательного ухода — этот метод может быть
испробован. Но главное, с нашей точки зрения, это своевре­
менность и тщательность обработки с промыванием, лучше
всего, по совету М и р о т в о р ц е в а, 3-процентным раство­
ром карболовой кислоты (или засыпкой стрептоцидом), что
безусловно является одним из лучших способов предупре­
ждения заражения сустава.
При осложненных повреждениями костей ранениях суста­
ва задача первичной обработки становится сложнее. Прихо­
дится, с одной стороны, очищать и самую кость, ее обнажен­
ные и пробитые части, а с другой — удалять отбитые куски
костей и приспособлять суставные поверхности — моделиро­
вать. В таких случаях приходится нередко делать частичную
резекцию суставных концов костей, причем на верхней конеч
ности нужно больше стремиться к подвижности, не стесняясь
с количеством удаляемой кости, а на нижней — обеспечить
прежде всего устойчивость, опороспособность, неподвиж­
ность.
Во всех более или менее сомнительных случаях, даже если
нет еще никаких признаков воспаления, а в необработанных
случаях в особенности, необходимо создать условия для пол­
ного покоя конечности, точно так же, как и в тех случаях,
где имеются хотя бы в умеренной степени воспалительные
явления, когда тщательная и длительная иммобилизация ста­
новится совершенно необходимой.
Поздняя обработка ранений суставов производится
в тех случаях, когда прошел законный срок для первич­
ного иссечения раны и закрытия суставной полости наглухо,
т. с. по истечении первых суток или даже раньше, если уже
имеются признаки воспаления сустава. В таких случаях обра­
ботка проводится по типу рассечения: рана расширяется,
сустав широко вскрывается, удаляются инородные тела и
свободные костные отломки, и полость может быть также
хорошо промыта, но не должна быть зашита наглухо, а остав­
лена открытой под тампонами или с дренажами. Если при

тампонировании возможно выполнить все завороты так, что
не остается пустых пространств, то лучше всего тампоны
пропитать маслянистыми веществами (мы пользуемся иодоформ-вазолевой тампонадой) и наложить глухой гипс. Гипсо­
вую повязку нужно накладывать основательную, захваты­
вающую два соседних сустава. Окно вырезается через двстри недели (смотря по реакции), тампоны подтягиваются, а
затем удаляются и заменяются более поверхностными рых­
лыми прокладками из сухой марли. Последующее лечение
производится по тому же плану, как и при открытых пере­
ломах, — сравнительно редкая смена повязок (через 2—3—4
дня) с обязательной длительной иммобилизацией (перевязки
через окно). При больших гнойных выделениях полезно на­
кладывать подушечки с углегипсом.
Поздняя обработка ранений суставов при больших по­
вреждениях костей и их загрязнении приводит во многих слу­
чаях к необходимости произвести ч а с т и ч н у ю р е з е кц и ю, возможно экономную и обычно атипическую. Нужно
при этом удалить все отбитые куски костей, сравнять неров­
ные края, иногда для выравнивания суставной поверхности
снять часть кости другой, неповрежденной стороны (напри­
мер, от другого мыщелка), скусить все то, что мешает хоро­
шему стоку отделяемого. Так, при повреждении тазобедрен­
ного сустава чаще всего приходится удалять отбитую головку
бедра, в локте — боковые массы плечевой кости, в колене
куски мыщелков и т. д. По сути это не резекция, а расши­
ренная обработка раны с удалением только поврежденных
участков кости. Классические резекции здесь мало показаны.
Если раздробление очень большое и резекция может пове­
сти к слишком большому укорочению и разболтанности суста­
ва, то на н и ж н е й конечности, при повреждениях колей­
ного, и в особенности голеностопного суставов, бывает вы­
годно сразу а м п у т и р о в а т ь ногу, дабы получить опоро­
способную культю, которая для стояния и ходьбы лучше, чем
болтающийся сустав. На верхней же конечности, где укоро­
чения большого значения не имеют, сохранение сустава, даже
разболтанного, но подвижного, всегда представляет бюльшую
выгоду.
Г н о й н ы е осложнения, появляющиеся в обработан­
ном и, в особенности, в хирургически необработанном по­
врежденном суставе, заставляют прибегать к различным
о п е р а т и в н ы м в м е ш а т е л ь с т в а м , как более ранним
и экстренным, так и к более поздним. Такие вмешательства
77

Имеют целыо: а) дать широкий выход гною при помощи
вскрытия суставной сумки — артротомии, б) частично или
полностью удалить суставные концы — резекции и в) в наи­
более тяжелых случаях, где местный гнойный процесс угро­
жает общему благополучию организма, его жизни, — отнять
(конечность — ампутировать.
Артротомия — вскрытие сустава — показана как при ран­
нем инфицировании сустава, так и при более позднем
заражении, с преобладанием местных воспалительных изме­
нений и явным скоплением в полости сустава гноя, которому
нужно дать широкий выход наружу и устранить его задержку.
Р а з р е з ы суставной сумки должны быть возможно про­
стыми, но настолько широкими и глубокими, чтобы полностью
вскрыть все завороты и затеки, обеспечивающие беспрепят­
ственный сток гноя и широкое зияние раны. Выполняя, как
и после вторичной обработки, всю полость вскрытого рустава
и все его карманы маслянистыми или иодоформ-вазолевшши т а м п о н а м и, о к а зы в а ю щ и м и равномерное давление
на стенки полостей, на синовиальную оболочку и йе остав­
ляющими нигде пустых пространств, — мы, с одной стороны,
уменьшаем отделение гноя, с другой — содействуем разви­
тию пристеночных грануляций и обеспечиваем широкое зияйние раны. Если нет особых противопоказаний, то масляни­
стые тампоны, как уже говорилось выше, можно держать
2—-3 недели иод глухими гипсовыми повязками, а затем
их надо через окна постепенно подтягивать, подрезать и уда­
лять, заменяя уже простыми марлевыми тампонами (первые —
лучше смоченные в иодоформенной эмульсии), заводимыми
рыхло и сменяемыми через 3—4 дня через окно в гипсовой
повязке. Через полтора-два месяца гипсовую повязку можно
сменить и наложить глухую. При ранах широко зияющих,
в особенности с некротизирующимися краями и большим
отделяемым, или, наоборот, при воспаленных, но сухих ранах,
выгоднее класть высыхающие повязки с гипертоническим
раствором, а в дальнейшем переходить на перевязки из угле­
гипса. Резиновые д р е н а ж н ы е т р у б к и менее выгодны,
они часто сдавливаются между костями и связками, непол­
ностью обеспечивают сток и сами по себе вносят осложнения
в течение раны, нередко вызывая некрозы хрящей. Вот по­
чему нужно делать разрезы таким образом, чтобы они пол­
ностью. обеспечивали беспрепятственный сток, были бы доступ­
ны для широкой тампонады и не нуждались в добавочных
78

дренажах. Грамотно сделанная артротомия обычно быстро
купирует процесс и дает возможность сохранить конечность,
если дело заключается только в самом суставе, а не в ко­
стях, что, естественно, осложняет задачу.
В и л л е м е , тот самый, что применяет активные движения
после первичной обработки сустава, предлагает также и при
гнойных артритах, для лучшего опорожнения полости сустава,
после артротомии сразу же производить активные движения,
которые, ио его уверениям, способствуют лучшему выделению
(выжиманию) гноя. Этот метод пока что не получил при­
знания и не должен конкурировать с классической иммобили­
зацией.
Хорошая циркулярная г и п с о в а я п о в я з к а , накла­
дываемая сразу же после разрезов, — первое условие, обес­
печивающее успешность оперативного вмешательства. Повяз­
ка должна полностью иммобилизировать всю конечность,
создать абсолютный покой больному суставу и вместе с тем
обеспечить полную возможность повседневного обслуживания
последней, не нарушая длительного покоя. Широкое о к н о
с вспомогательными креплениями и мостами дает возмож­
ность наблюдать за суставом и свободно перевязывать раны,
соблюдая все правила хирургии. По мере заживления ран
гипсовую повязку можно сменить на такую же, но с мень­
шим окном, однако держать повязку нужно до исчезновения
воспалительных явлений и заживления раны.
Р е зек ц и и
суставов в раннем периоде, при первичной
или вторичной о б р а б о т к е раны нами уже были разо­
браны. Они применяются исключительно в случаях, где
имеется большее или меньшее повреждение суставных кон­
цов костей, когда, с одной стороны, нет надежды предупре­
дить развитие инфекции без удаления последних, а с другой
восстановить форму и функцию сустава без соответствующей
обработки концов, связанной с их отпиливанием, обрезыва
нием, скусыванием. При развитии в о с п а л и т е л ь н ы х
явлений в суставе, наличии трещин, осколков и раздроблении
эпифизарных отделов костей, с их восприимчивостью к инфек­
ции, простыми разрезами редко удается приостановить про­
цесс, и в таких случаях приходится думать о резекции как
о способе, предупреждающем ампутацию. Такие резекции
должны быть все же щадящими, ибо широкое вскрытие
костно-мозгового пространства при наличии сильно вирулент­
ной инфекции далеко не безразлично и не всегда приводит
к желанным результатам. Нужно по возможности шире рас79

Крыть сустав, удалить все отделившиеся и все измененные
участки костей и широко затампонировать по указанному выше
способу, с редкой сменой и очень хорошей фиксацией. Если
же эпифиз весь раздроблен или имеется оскольчатый пере­
лом, идущий далеко в метадиафизарные отделы, а воспали­
тельные явления нарастают, то в таких случаях не следует
пытаться спасти конечность резекцией, которая может осла­
бить больного и лишить его последних резервных сил для
того, чтобы перенести ампутацию.
Ампутация конечности при повреждениях сустава есть
крайнее средство, применяемое главным образом для спасе­
ния жизни больного. Во-первых, к ампутации приходится при­
бегать в случаях исключительно больших повреждений суста­
ва с раздроблением костей и сосудисто-нервными расстрой­
ствами, где от сохранности подобного сустава больной не вы­
играет, а проиграет, опасности же он подвергается очень боль­
шой. Во-вторых, к ампутации приходится прибегать при ско­
ротечных септических артритах, в особенности с признаками
газовой инфекции и переломами кости, а также при остро­
гнойных воспалениях суставов на нижней конечности (голено­
стопном, коленном) с большими повреждениями костей и
нарастанием общих явлений. На верхней конечности к ампу­
тации нужно прибегать лишь в самом крайнем случае, чаще
производить широкие разрезы сустава или даже обширные
резекции, конечно, с последующей надежной иммобилиза­
цией конечности. В-третьих, к ампутации приходится прибе­
гать в разобранных нами уже случаях вторичного тяжелого
нагноения в суставе при наличии больших повреждений (раз­
дроблении) костей с прогрессирующим ухудшением и мест­
ных и общих явлений.
Наконец, при з а т я н у в ш и х с я п р о ц е с с а х с боль­
шими гноящимися ранами, не имеющими наклонности к за­
живлению, когда вместе с тем страдает общее состояние
организма и появляется угроза амилоидного перерождения
внутренних органов, также нужно прибегать к ампутации как
средству для спасения жизни больного.
Отдельно стоит вопрос о показаниях ф у н к ц и о н а л ь ­
но г о порядка, что относится главным образом к голено­
стопному суставу и отчасти коленному. При затянувшемся
нагноении сустава и полной его непригодности для ходьбы
бывает выгоднее ампутировать в пределах здоровых тканей
в целях выигрыша во времени и в силах больного и получе­
ния опороспособной культи, которая даст возможность при
80

хорошем протезировании в значительной степени восстано­
вить трудоспособность больного.
Длительное лечение раненых суставов, оперированных
и неоперированных, проводится по общим правилам ле­
чения огнестрельных ран обязательно при соблюдении
строгой иммобилизации. Здесь чаще, чем при всех других
огнестрельных ранениях, приходится прибегать к окончатомостовидным повязкам, дабы иметь возможность удобно пере­
вязывать рану, не нарушая покоя поврежденного сустава.
Стандартные шины и гипсовые лонгеты для этой цели непри­
годны. Самой частой и самой грубой ошибкой здесь, как и
при лечении открытых переломов, является несоблюдение
принципа длительного и непрерывного покоя, т. е. вынимание
каждый раз при перевязках конечности из шины. Нужна
постоянная иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке,
с окнами, в случае надобности и с добавочными креплениями,
техника изготовления которых изложена во второй части.
По мере уменьшения воспалительных явлений и консоли
дации перелома больного можно в несколько облегченной
гипсовой повязке ставить на ноги.

6

Прсф. II. Г. Корпев

81

ЧАСТЬ В ТО Р А Я
С П Е Ц И А Л Ь Н А Я

ОСОБЕННОСТИ РАНЕНИЙ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТЕЙ
С татистика огн естр ел ь н ы х ран ен и й в ер х н ей н н и ж н ей к о н еч н о стей ,
отдел ь н ы х обл астей кон еч н остей н п о в р еж д ен и й к о ст ей . Р а зл и ч и я
в п р оя в л ен и я х и степ ен и о п а сн о ст и при р а н е н и я х в ер хн ей н н иж н ей
к о н еч н остей . Р а зл и ч и я в з а д а ч а х л еч ен и я

Статистика
огнестрельных ранений показывает, что
в современной войне на долю конечностей падает подав­
ляющее большинство повреждений (две трети), распреде­
ляющихся примерно поровну между верхней и нижней
конечностями, как это видно из следующей таблицы, состав­
ленной в процентных соотношениях к общему числу ране­
ных по материалам войны 1914—1918 гг. и опыту войны
с белофиннами 1939/40 г.

29,9

34,6

Н и ж н я я ...............

35,3

39,8

29,0

35,3

32,0

30,6

В сего ......................

67,4

69,7

63,6

71,0

58,0

64,4

по

по

по

\

Верхняя ...............

О

по

по

Клавелену

Бурденко

Русской

Герман­

31,6

Ранения
конечности

ской

Англий­
ской

В госпиталях:

Француз­
ской

В армиях

Петро­
града
1914—
1918 гг.

Л енин­
града
1939—
1940 г.

35,6

26,0

33,8

Миро- Корневу К уприя­
творцеву
нову

83

'Несколько меньший процент (58%) -общего количества
ранений конечностей, полученный на материале лазаретов
Союза Городов в прошлую войну по городу Петрограду
(с охватом более 100 тьгсяч раненых), зависит от местных
условий сортировки и транспорта в тыловые госпитали, ка­
ковыми в прошлую войну были лечучреждения Петрограда.
Соотношения же между верхней и нижней конечностями
сохраняются (45 : 55).
Ч а с т о т у ранений о т д е л ь н ы х о б л а с т е й конеч­
ности можно видеть из следующей выборочной таблицы, со­
ставленной также в процентных отношениях:
В полевых медучрежде­
ниях

В ЭГ Ленинграда
На общее
число ранений

На число
ранений
данной ко­
нечности

9,1

26,3

10,6

25,0

12,5

37,0

7,7

20,0

10,7

25,0

10,1

30

Кисть и паль­
цы ................

17,0

52,0

21,0

50,0

11,2

33

Бедро

На число
ранений
данной ко­
нечности

На общ ее
число ра­
нений

Плечо . . . .
Предплечье. .

Ранения

На общее
ранений

На число
ранений
данной ко­
нечности

|
!

1

0
ч
и

. . . .

16,0

49,0

12,0

45,0

14,5

47,0

Голень . . . .

12,3

32,6

10,3

40,0

11,9

39,0

5, 0

15,0

4,3

15,0

4,6

14,0

Стопа

. . . .

по Миротворцеву,
война
1914-1918 гг.

по Куприянову, война с белофиннами
1939-1940 г.

Здесь обращают на себя внимание д е э обстоятельства.
Во-первых, значительное преобладание ранений перифериче­
ского отдела на верхней конечности (кисти, пальцы) и ране­
ний центрального отдела на нижней — бедра. Во-вторых,
огромное количество ранений кисти и пальцев, зарегистри­
рованное в передовых учреждениях (МСБ), и уменьшение
количества этих ранений в тыловых, в эвакогоспиталях
(с 21,0% до 11,2%).
84

Что касается соотношения между ранениями м я г к и х
тканей и повреждениями к о с т е й и с у с т а в о в , то его
можно видеть на следующей процентной таблице (по К у п ­
риянову):
Ранения

Мягких
тканей

Костей

Суставов

Верхняя конечность . .

51,9

39,4

8,7

. .

56,0

36,1

7,9

О бщ ее количество . . .

54,0

38,0

8,0

Нижняя конечность

Наконец, частоту п о в р е ж д е н и я к о с т е й при раз­
личных локализациях ранений мсхжно видеть из следующей
таблицы:
К числу ранетшй
данной области

Область

К общ ем у
числу

13,6

38,0

Предплечье . .

49,8

36,0

13,8

Кисть . . . . . .

70,3

48,0

31,1

.

. .

Стопа

. . .

7,3

35,0

22,8

44,0
42,0

15,3
'

15,0
6,2

•

..................

о
о

Бедро ......................
Голень

СО

33,1

Плечо

по

Ахут ину

по
К уприянову

Цифры э последней таблице у обоих авторов довольно
значительно разнятся, в особенности в отношении ранений
бедра, которые, по замечанию А х у т и н а , «по частоте
стоят на первом месте среди ранений нижней конечности, но,
к счастью, сравнительно редко сопровождаются переломами
костей». Наши наблюдения в прошлую и текущую войну
показали, что это положение в известной степени оправды­
вается и на госпитальном материале, где переломы бедрен­
ной кости составляют не больше одной пятой, одной чет­
85

верти всех ранений бедра, но абсолютное количество их
в госпиталях велико, поскольку они дольше задерживаются
на госпитальных койках, и общее количество ранений бедра
весьма значительное.
Различие при р а н е н и я х в е р х н е й и н и жн е й
к о н е ч н о с т е й сказывается в характере ранений, их опас­
ности, как ближайшей, так и отдаленной, и в методах лече­
ния. Х а р а к т е р ранения связан: а) с положением и функ­
цией конечности (частота ранений пальцев), б) с величиной
конечности и соотношениями между мягкими и плотными
частями (большая мощность мышечных масс на ноге по
сравнению с рукой) и в) с различной степенью поврежде­
ния отдельных тканей — мышц, сосудов, нервов, костей
и суставов.
О п а с н о с т ь б л и ж а й ш а я зависит прежде всего от
тяжести и и ф е к ц и и, которая на н и ж н е й конечности
проявляется острее и сильнее, в связи о большей загрязнен­
ностью, в особенности в ягодично-промежностной области,
большей повреждаемостью тканей (мышц на бедре, костей
на голени и стопе) и несколько худшими условиями крово­
снабжения (чаще омертвение периферических отделов). Осо­
бую опасность представляет инфицирование раненых суста­
вов нижней конечности: тазобедренного, стоящее на пер­
вом месте по смертности, и коленного — первое по частоте.
Отдаленная опасность, напротив, больше при ранениях в е р хн е й конечности, где функциональные нарушения отражаются
сильнее и тягостнее на восстановлении трудоспособности
раненого, поскольку здесь страдает наиболее важная и от­
ветственная функция—движения в руке и пальцах; основ­
ной функцией нижней конечности является опора, которая
нарушается в меньшей степени даже, при больших разруше­
ниях. Для нижней конечности протезирование оказывается
чрезвычайно ценным, для верхней — пока что мало эффек­
тивным. При переломах на верхней конечности чаще имеется
опасность образования псевдоартроза, на нижней — укоро­
чения и искривления. На нижней конечности опаснее ране­
ния крупных артериальных стволов, приводящих к образо­
ванию пульсирующих гематом и аневризм, которые здесь
чаще, чем на руке, дают омертвения в периферическом от­
деле, на верхней же конечности опаснее ранения более мно­
гочисленных здесь нервных стволов, влекущие за собою
двигательные расстройства и параличи.

Отсюда различие и в методах, вернее задачах лечения
направленности последнего. На нижней конечности, где
ранение несет большую опасность для жизни больного,
можно и нужно быть более радикальным в наших
мероприятиях по борьбе с инфекцией, в частности при воз­
никновении газовой инфекции и гнойных воспалениях боль­
ших суставов, тогда как на верхней нужно быть возможно
консервативным, конечно, до известных пределов. На ниж­
ней конечности нужно добиваться излечения в правильном
положении хотя бы и с неподвижностью сустава; на верх­
ней необходимо приложить все усилия для сохранения хотя
бы ограниченных движений, в особенности пальцев. Ампу­
тация на верхней конечности — настоящее, непоправимое
несчастье, на нижней же — это несчастье в известной сте
пени (иногда в значительной) исправляется протезирова­
нием. Наконец, само лечение на нижней конечности слож­
нее, прежде всего в связи с необходимостью в длительном
постельном пребывании (лежачие больные), тогда ка/к на
верхней лечение чаще производится на ходу.

ГЛАВА VII

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Дна отдела — верхний и нижний. Первый отдел; надплечье, область
плечевого сустава, плечо; переломы плечевой кости. Абдукциоппая
т и п а п гипсовая повязка с корсетом. Локтевой сустав. Нижний отдел
предплечье, лучезапястны й сустав, кисть, пальцы

Огнестрельные повреждения верхней конечности по срав­
нению с нижней в общем являются более легкими в отно­
шении частоты жизненно опасных осложнений и тяжести
раневого процесса, но они более опасны в функциональном
отношении, чаще приводя к потере трудоспособности в той
или другой степени, к частичной или полной инвалидности.
С этой точки зрения нужно различать повреждения верх­
него, проксимального отдела плеча, с падплечьем, и нижне­
го, дистального — предплечья, с кистью и пальцами. Локоть
занимает среднее положение.
Верхний отдел более мясистый, в свою очередь, состоит
из плеча, плечевого сустава и прилегающей к последнему
периферической части надплечья.
Остов надплечья состоит из периферической части клю­
чицы, суставного отдела лопатки, вместе с ее акромиаль­
ными и клювовидными отростками и поддерживающей-плечо
мускулатурой. Самым опасным местом при ранении является
передне-внутренний отдел, ключичный, где проходят вниз
и кнаружи в подкрыльцовую впадину подключичные сосуды
и пучок плечевых нервов, повреждения которых всегда
серьезны. Особую опасность представляют развивающиеся
здесь при ранениях подключичных и подкрыльцовых сосудов
аневризмы, оперативное лечение которых предъявляет весьма
большие требования к знаниям и опытности (табл. I и II).
Нужно иметь в виду также возможность повреждения
88

здесь плевры и верхушки легкого. Перелом ключицы и
повреждение ключично-акромиального сочленения нарушают
целость отдела плечевой дуги и ведут к смещению
вниз 'периферического отдела — плеча. Поэтому для вправ­
ления и сращения такого перелома нужно плечо при­
поднять кверху, отодвинуть кзади и хорошо зафиксировать,
лучше всего при помощи наложения большой гипсовой по­
вязки на всю конечность с туловищем, как говорят, с кор­
сетом. Точно так же приходится накладывать повязки с кор­
сетом и при нередко встречающихся здесь переломах —
отломах суставной части лопатки в области шейки (надсуставной перелом), одного из самых тяжелых, труднее всего
поддающихся лечению повреждений верхней конечности.
Если такой перелом инфицируется, то развиваются обшир­
ные воспалительные изменения всего надплечья, с большими
затеками и угрозой заражения плечевого сустава. В таких
случаях только широкие разрезы и очень хорошая иммобнлизания могут предотвратить угрозу жизни. Ранения же
только мягких тканей столь большой опасности не представляют.
Область плечевого сустава может быть разделена на
три отдела: надсуставной, суставной и подсуставной. Остов
надсуставного
отдела состоит из периферической
части остова надплечья: клювовидного отростка спереди,
ключично-акромиальной дуги сверху и суставной части ло­
патки вместе с суставной впадиной снутри. С у с т а в н о й
отдел, лопаточно-плечевое сочленение состоит из плоской,
вертикально поставленной лопаточной впадины и полушария
головки плечевой кости, охваченных объемистой сумкой
и одетых толстым слоем мышц с передне-наружной и зад­
ней стороны. Внутренняя сторона со стороны подкрыльцовой
впадины менее защищена мышцами, и здесь проходит сосу­
дисто-нервный пучок, который спускается сюда из-под сре­
дины ключицы косо вниз и кнаружи по ходу так называе­
мого 5ц1сиз беКо1с1о-рес1:ога115 в промежутке между дель­
товидной и большой грудной мышцами, подходя под прикре­
пление малой грудной мышцы к клювовидному отростку. По
ходу указанного промежутка (табл. II и III) перевязывается
лодкрыльцовая артерия. П о д с у)5с т1а в н о й отдел — это
шейка плечевой кости и ее бугры.
Следовательно, область плечевого сустава имеет в верх­
ней своей части сложную костную основу, объемистую сустав­
ную полость и массивную мышечную покрышку. Наиболее
опасным местом ранения является передне-внутренняя часть
89

(
I
|

;
1

в области прохождения подкрыльцовых сосудов, кровотече­
ния из которых угрожают жизни, а образующиеся здесь
пульсирующие гематомы и аневризмы угрожают целости ко­
нечности (возможность гангрены). Повреждение нервных
стволов влечет за собой периферические параличи.
Нарушение целости суставной капсулы и околосуставные
переломы, проникающие в сустав, всегда представляют боль­
шую опасность тяжелого воспаления сустава, тем более что
инфекция обычно находит для себя благоприятную почву к
окружающих тканях, в легко травмируемых толстых мышеч­
ных покровах. Тщательная и ранняя иммобилизация в боль­
шой гипсовой повязке с корсетом создает условия для бо: лее спокойного течения процесса. При развитии же более
грозных воспалительных явлений выходом из опасного' по­
ложения является широкое продольное (спереди или сзади)
вскрытие сустава, артротомия (табл. IV), с удалением оскол­
ков и костных отломков, или частичная резекция. Особен­
ностью ранений плечевого сустава является то обстоятель­
ство, что при заживлении даже с полным анкилозом, но
в отведенном положении, функция руки сохраняется в зна­
чительной мере благодаря сохраняющимся движениям лопатки.
Н а д с у с т а в и ы е, проникающие в сустав переломы
осложняют положение, поскольку при наличии опасности
инфицирования сустава присоединяются раздробления, отры­
вы, смещения. Не проникающие в сустав поде ус т а в 11 ы е переломы представляют значительно меньшую опас­
ность для жизни, но в функциональном отношении они приног
сят большие затруднения вследствие сложности иммобили­
зации проксимальных отломков.
Плечо — основная часть верхней конечности — образо­
вывается одной длинной трубчатой костью, одетой со всех
сторон довольно мощным пластом мышц. По внутренней
стороне, от лодкрылъцовой впадины вниз, по направлению к
середине локтевого сгиба, вдоль внутреннего края двугла­
вой мышцы (бицепс) проходят плечевая артерия и два нерв­
ных ствола—локтевой и срединный. Лучевой нерв уже
вверху отклоняется кзади и, спирально огибая плечевую
кость на средине диафиза, появляется на наружной стороне,
а затем над локтем и ка передне-наружной стороне. Ране­
ние с о с у д о в представляет опасность лишь в верхнем от­
деле, в педкрыльцовой ямке, где пульсирующие гематомы и
образующиеся аневризмы могут еще угрожать омертвением
периферического отдела конечности. Повреждение же арте­

рии на протяжении плеча представляет меньшую опасность
благодаря наличию достаточного числа анастомозов. По­
вреждения н е р в о в , охватывающих конечность со всех сто­
рон, напротив представляют и более частую и более тяжкую
опасность — появление типичных периферических параличей.
Особенно частой опасности повреждения подвергается лучевой
нерв, который страдает не только непосредственно от ране­
ния (пулей или осколком), но и от костных отломков при
переломах в средней трети плечевой кости. Повреждение
других мягких тканей в области плеча не представляет ка­
ких-либо особенностей, протекая по обычному типу. Правда,

Рис. 13 и 14. Типичные смещ ения при переломах в верхней трети
плечевой кости

вследствие обилия мышечной ткани здесь чаще развиваются
тяжелые виды инфекции, в частности газовой, но в общем
столь грозные осложнения наблюдаются значительно реже,
чем на нижней конечности.
Топографические соотношения представлены на табл. III.
Переломы плечевой кости имеют большое значение,
и их лечение требует к себе особого внимания. Главное
при лечении диафизарных переломов плечевой кости —
поставить в правильное положение периферический отломок
и суметь удержать его. А так как центральный отломок
обычно отведен (рис. 13, 14), то приходится и перифериче­
ский отломок, т. е. всю конечность, также отвести кнаружи
(градусов на 60—70) и несколько кпереди. Чем выше переломы,
т. е. чем короче центральный отломок, тем он больше бы­
91

вает отведен и тем больше) нужно отвести и периферический
отломок, т. е. всю конечность. Достигается это при помощи
так называемой абдукционной шины или абдукционной гип­
совой повязки.

Рис. 15.
Рис. 16.
Рис. 15. Транспортная иммобилизация плеча шиной Крамера.
Рис. 16. Стандартная абдукционная шина для иммобилизации
плеча с вытяжением.

Ши н а служит главным образом для временной иммоби­
лизации и заготовляется заранее; это так называемые стан­
дартные шины, обычно сочетающие с задачей иммобилиза­
ции и вытяжение (рис. 16). Но
такие шины могут быть импро­
визированы, изготовляться индивидуально (рис. 15). Всем изве­
стная импровизированная шина
Белера делается из пяти прово­
лочных шин Крамера (рис. 17).
Шина н а ше г о о б р а з ц а ,
почти такая же, делается всего
из одной длинной, метровой,
Крамеровской шины, образовав
из нее, путем трех перегибов по
Рнс. 17. Шина Белера из пяти
мерке, треугольник с подстав­
полос Крамера.
кой для предплечья. Для этого
по здоровой стороне измеряется расстояние от локтя до подмы­
шечной впадины, и на таком расстоянии делается первый попе­
речный сгиб шины; затем от подмышечной ямки измеряется рас­
стояние до гребешка подвздошной кости, для того чтобы сде­
92

лать второй поперечный сгиб, и, наконец, от.гребешка подвздош­
ной кости — до отведенного в нужной мере локтя, т. е. до на­
чальной части шины, где делается третий, последний сгиб, но уже
не в поперечном направлении, а косо, так, чтобы оставшийся ко­
нец под прямым углом мог отклониться в сторону, образуя под­
ставку для предплечья (рис. 18). Косой изгиб делается для
разных рук то в ту, то
в другую сторону. На
месте последнего изги­
ба сходящиеся здесь
сонцы шины связыва­
ются шнурком или бин­
том, образуя крепкий
треугольник, перпенди.
кулярно к плоскости ко­
торого отходит четвер­
тая часть шины в
виде ручки. Затем вся
изготовленная шина об­
кладывается толстым
слоем ваты (за ис­
ключением
наружно­
нижнего отдела — под­
порки) и увивается
узким бинтом. Изго­
товленный треугольник
с подставкой для пред­
плечья снабжается тре­ Рис. 18. Техника приготовления абдукциопмя парами матерчатых ной шины автора для плеча из одной п о ­
лосы Крамера.
или марлевых Лямок, а — первы й поперечны
й пзгиб (опора дл я Гплсча);
две пары которых в С) - второй поперечны й изгиб (опора на туловищ е);
о — тр е ти й косой перегиб (опора д д я предплечий и
виде поясов притяги­
п о д ставка д л я л октя).
вают средний отдел
треугольника к туловищу — один от нижнего конца, вокруг
таза, и другой от «верхнего, вокруг груди. Третья пара ля­
мок — самая главная — идет от нижнего угла треугольника
косо вверх на здоровое плечо и тем подтягивает всю шину
кверху, фиксируя ее на тазовой кости и туловище (рис. 19).
На костные выступы и под углы подкладывается вата,
Каждая пара лямок начинается от переднего и заднего краев
шины, обвивает спереди и сзади туловище (или плечо)
и завязывается под шиной (плечевая — под нижним углом
93

шины). Подконец вся шина на всем протяжении укрепляется
мягким марлевым бинтом. Лямки могут быть заменены двух-,
трехслойными марлевыми полосками соответствующей длины
(метровые — для поперечных, полутораметровые — для косой).
В случае надобности в той же шине можно приспособить
и вытяжение, для чего достаточно подложить под нижний
конец плеча выступающую за край локтя (а следовательно
и за край наружного угла шины) фанерную дощечку, через
край которой можно перегнуть шнур от манжетки.
Однако всякие шины хороши лишь как .временная мера.
При огнестрельных ранениях с оскольчатыми переломами,

а

б

Рис. 19. Абдукционная шина автора для плеча.
а
изготовленный остов шипы; б — наложенная шипа
с удерживающими лямками: двумя круговыми и одной
косой через здоровое плечо.

о особенности при больших ранах, требующих перевязок, не­
обходимо накладывать г и п с о в ые повя’ з ки на всю ко­
нечность в отведенном положении, с мостовидными крепле­
ниями, опирающимися на тазовое кольца, вернее — на нижний
отдел одновременно накладываемого корсета. Техника нало­
жения абдукционной гипсовой повязки с корсетом изложена
в главе о гипсовой технике (см. рис. 84). Нужно только
помнить, что выгоднее сначала наложить корсет, затем под­
готовить поддерживающий треугольник и подконец, наложив
основу из циркулярных гипсовых бинтов на конечность ниже
перелома, вправить отломки, установить их и окончательно
закрепить плечо.
Локтевой сустав занимает промежуточное место между
верхним и нижним отделами конечности. Здесь также
91

приходится различать три отдела: надсуставной, суставной,
подсуставной. Н а д с у с т а в н о й о т д е л образуется ниж­
ним концом плечевой кости с резко выступающими боковыми
надмыщелками и плоским, тонким основанием, легко ломаю­
щимся. Такие поперечные надмыщелковые переломы и отломы того или другого мыщелка ведут к трудно исправляемым
смещениям. В таких случаях (под местной анэстезией или
под общим наркозом) нужно произвести достаточно сильное
вытяжение за согнутое под прямым углом предплечье, устра­
нить заднее и боковое смещение, что обычно при этом на­
блюдается, и основательно фиксировать всю руку от кисти
до подкрыльцовой впадины циркулярной или лонгетной по­
вязкой. Если, несмотря на иммобилизацию, сращение не по­
ступает, то впоследствии приходится удалять отделившуюся
часть. Нужно обращать особое внимание на локтевой нерв,
который может быть легко поврежден или ущемлен в своем
ложе — борозде внутреннего мыщелка.
С у с т а в н о й отдел только спереди в области локтевого
сгиба покрыт более или менее значительным слоем мышц,
среди которых проходят сосуды и срединный нерв. Осталь­
ная часть — костная, образованная с боков надмыщелками
плеча (снаружи еще и головкой луча), а сзади выдается
большой локтевой отросток; венечный отросток находится
глубоко под мышцами, и доступ к нему затруднителен. Кап­
сула довольно объемиста, имеет два верхних заворота —
меньший передний и больший задний; кроме того и одно на­
ружно-боковое расширение для охвата головки луча. Боль­
шинство ранений локтевого сустава сопровождается повре­
ждением костей (рис. 20). Отломы боковых мыщелков и
в особенности локтевого отростка могут повести к смеще­
ниям, при вправлении которых нужно хорошо разобраться
в топографии (рентген) — именно, какой отдел поврежден,
нет ли над- или подсуставных переломов; в особенности
важно установить внутрисуставной отлом локтевого отростка,
смещения которого так неблагоприятно отражаются на функ­
ции сустава. При фиксации поврежденного сустава нужно
локоть установить под прямым углом, а предплечье — в сред­
нем положении между пронацией и супинацией, имея в виду
возможность ограничения подвижности. Повязки наклады­
ваются на всю руку (рис. 21), но без корсета, в более же
тяжелых случаях, в особенности при остром воспалении,
нужно захватить и плечевой сустав (без отведения), и только
95

в исключительных случаях бывает необходимо создавать и
более солидную опору — корсет.
Для предупреждения развития воспалительных изменений
и в особенности при наличии последних обязательной являет-

Рис. 20. Огнестрельный перелом локтя.
а — надоустаппой поперечный; б — с раздроблением одной кости;

о — с раздроблением всех трех костей.

ся хорошая иммобилизация циркулярной повязкой (глухой
или с окнами) или, если позволяет расположение ран, при
помощи очень хорошо наложенной шины, которая кромелок-

Рнс. 21. Гипсовые повязки при повреждении локтевого
сустава; глухая и лонгетная.

тевого м кистевого сустава фиксирует также и плечевой,
с захватом плечевого пояса, надплечья как больной, так и
здоровой стороны по типу отложного воротника (рис. 82).
При острогнойном прогрессирующем воспалении нужно при-

бегать к широким продольным передним или, что лучше,
к задним разрезам (к одному или двум боковым), с удале­
нием через них инородных тел и отделившихся костных уча­
стков (см. табл. IV), а в отдельных случаях, как это реко­
мендуется в отношении прежде всего локтевого сустава,
к более или менее обширным резекциям, которые чаще ведут
к частичному или полному восстановлению подвижности, что
для верхней конечности имеет исключительно важное значе­
ние.
Нижний отдел верхней конечности является более слож­
ным по своему анатомическому строению и более ответ­
ственным в функциональном отношении. Повреждения этого
отдела реже дают особо опасные осложнения, в частности
газовую инфекцию, но здесь чаще, чем в каких-либо других
отделах, развивается обычное гнойное воспаление, главным
образом на кисти, влекущее за собою нарушение движения
пальцев.
Предплечье образовано двумя костями: локтевой, бо­
лее мощной вверху, где она образует основу сочленения
с плечом — локоть, и лучевой, более мощный внизу, где она
составляет основу сочленения с кистью — лучезапястный су­
став. Соединенные между собою вверху и внизу суставами,
обе кости находятся во взаимноподвижном состоянии, зани­
мая то параллельное положение (супинация), то перекрещи­
ваясь (пронация), — одно из важнейших движений, опреде­
ляющих трудоспособность руки. Столь частые здесь пере­
ломы обеих костей опасны прежде всего тем, что они могут
нарушить это важное движение при взаимных спайках или
неправильном сращении костей. Поэтому при лечении нужно
обращать внимание не только на правильность положения
конечности, но также и на взаимоотношение отломков каж­
дой кости, производя ручное их вправление при параллель­
ном (а не перекрестном) положении в области перелома. При
закрытых переломах Б ел ер советует устранять взаимное
внутреннее смещение отломков накладыванием вдоль меж­
костных промежутков давящих круговых деревянных шин,
чтобы раздвинуть отломки и поставить кости на свои места
(рис. 22). При огнестрельных ранениях с наличием воспали­
тельных изменений такие давящие шины класть не следует.Мягкие ткани расположены главным образом по ладонной
поверхности, в боковых отделах которой проходят обе арте­
рии— лучевая и локтевая, сопровождаемые соименными нер­
вами (см. табл. V). Срединный нерв проходит между ними.
7

Проф. П. Г. Корн-в

Точно также посредине, но глубоко в межкостном проме­
жутке проходит и межкостная артерия, нередко повреждае­
мая при ранениях, переломах и грубых манипуляциях (нельзя
проводить сквозные дренажи и тампоны между костями).
В зависимости от распределения мягких тканей все пред­
плечье можно разделить на две части: верхнюю — мышечную >
и иижшою — сухожильно-костную. В верхней наибольшая
опасность связана с инфицированием мягких тканей, в ниж-

&Н-

Рис. 22.
Рис. 23.
Рис. [22. Вправление и фиксация отломков при переломах
предплечья.
Рис. [23. Перелом обеих костей предплечья; вправление
по В е л е р у .

ней — с повреждением сухожилий и функциональными рас­
стройствами. Опасность нарушения питания периферического
отдела от самого ранения предплечья значительно меньшая,
благодаря обилию анастомозов, но более частая от давления
неправильно наложенной повязкой.
Лучезапястный сустав образован двумя костями пред­
плечья и тремя мелкими костями запястья (в основном —
ладьевидной и полулунной). Ранение в этой зоне почти
всегда сопровождается повреждением костей, что представ­
ляет всегда опасность как в отношении развития воспали­
тельного процесса, так и в отношении нарушения функции.
Процесс лепко может перейти на окружающие ткани, в осо-

бенности на запястье и на сухожильные влагалища. Лече­
ние— иммобилизация в гипсовой шине или циркулярной гип­
совой повязке, наложенной от средних фаланговых сочлене­
ний до локтя (при особо острых явлениях временно с захва­
том и локтевого сустава) в положении 'легкого тыльного сги­
бания кисти и отведения в сторону, противоположную по­
врежденной кости, при надсуставных переломах.
К и с т ь состоит из двух разделов: проксимального, за­
пястья (карпальнаго), и дистального, пястья(метакарпального).
З а п я с т ь е представляет собой яйцевидное сложное
костно-суставное образование, и часто повреждаемое, и так­
же часто вовлекаемое в воспалительный процесс, который
здесь приобретает упорное течение с переходом на мягкие
гкани и на лучезапястный сустав.
П я с т ь е образуется пятью короткими трубчатыми костя­
ми, из них четыре между собою тесно связаны, что препят­
ствует их большому смещению при переломах и упрощает
лечение. П я с т ь е — это широкая дистальная часть кисти,
ладонь и тыл ладони, с многочисленными сухожилиями и
сухожильными влагалищами. Отсюда опасность не столько
от повреждений кости, как, главным образом, от воспаления,
переходящего на сухожильные влагалища с вытекающей от­
сюда опасностью для движения пальцев. Лечение — покой на
хорошей гипсовой шине или в циркулярной гипсовой повязке
до локтя, а при воспалениях — ранние разрезы по ходу сухо­
жильных влагалищ.
П а л ь ц ы рук — важнейший орган движения, определяю
щий основную профессиональную трудоспособность человека.
Их основа — короткие трубчатые кости, фаланги, сочленен­
ные по три, но не связанные между собою, как пястные,
а потому при переломах смещаемые под влиянием тяги сухо­
жилий, распределяемых и спереди и сзади. Главная опасность
при ранениях — это нарушение подвижности пальцев, что так
часто здесь наблюдается не только под влиянием непосред­
ственных повреждений костей (смешение), суставов (тугоподвижность и анкилоз) и сухожилий (выпадение функции].
но и под влиянием воспалительных процессов, так часто ра­
зыгрывающихся здесь, в особенности по ходу сухожильных
влагалищ, и приводящих к резкому ограничению движений!
в порочном положении. Тугоподвижность и порочное положе­
ние пальцев рук нередко являются также следствием воспа­
лительных процессов, разыгрывающихся на кисти или на
99

предплечье, а также в результате слишком длительной иммо­
билизации.
Ле ч е н и е при ранениях пальцев должно быть направ­
лено на восстановление целости поврежденных тканей, на

Рис. 26.
Рис. 24.
Рис. 24. Лечение переломов пястных костей и фаланг
по Т у р н е р у .
Рис. 26. Лечение переломов фаланг вытяжением на кру­
говой шине Кляппа.

Рис. 25. Лечение переломов фаланг по Б е л е р у.
а — проволочиал шппа; б —перелом фалапгн со смещением: в — впра­

вление отломков при вытяжешга на шипе; -г— гипсовая повязка
о шнноП по Б с л е р у.

борьбу с развивающимися воспалительными явлениями и на
борцбу с функциональными расстройствами, которые здесь
так часто наблюдаются. При переломах фаланг, если нет боль­
ших смещений, сращения в правильном положении удается
достигнуть при помощи ладонной гипсовой шины, захваты100

сающей предплечье, кисть и пальцы в полусогнутом положе­
нии или в соответствующей циркулярной повязке. Того же
можно достигнуть, вкладывая, по Т у р н е р у, с ладонной
стороны валик или толстый бинт, который охватывается паль­
цами и в таком виде забинтовывается (рис. 24). При больших
смещениях нужно пользоваться уже фиксированным вытяже­
нием или на ординарной шине Белера (рис. 25) или на
круговой экстензионной шине Клаппа (рис. 26). Той же
цели служит деревянно-гипсовая шина Кефера. При по­
вреждениях сухожилий, если рана чистая, нужно попы­
таться стянуть отрезки, а руку фиксировать гипсовой
шиной: при повреждении разгибателей — в разогнутом поло­
жении, при повреждении сгибателей — в согнутом. При
воспалительных изменениях обязательна строгая иммобили­
зация в полусогнутом положении; при гнойном же воспале­
нии сухожильных влагалищ необходимо производить корот­
кие, лишь в пределах каждой фаланги, боковые разрезы,
дабы не о,бнажать сухожилий, которые легко некротизируются.
При воспалениях межфаланговых суставов в первое время
нужна также иммобилизация или вытяжение. При всех ука­
занных изменениях, как только стихают воспалительные яв­
ления, нужно рано приступать к физиотерапевтическим, в особеиности тепловым (ручные ванны) процедурам и активным дви­
жениям — физкультурным упражнениям. Вместе с тем успех
лечения, в частности успех функционального лечения, зависит от
неослабляемого внимания лечащего врача к этим так называе­
мым легким, казалось бы — маловажным, «неинтересным» ра­
нениям, которые на самом деле представляются чрезвычайно
важными как в количественном, так и в качественном отно­
шениях, приводя к значительным функциональным расстрой­
ствам, которые могли бы быть предупреждены при вниматель­
ном надлежащем лечении.

Таблица 1

Подключичная и подкрыльцовая области.
я —топография подключично-подкрыльцовой областей после удаления б. п м. груд­
ных мышц и ключицы; б — паправлШше раврезов для обнажения аг1. зиЬс1ау1ае
вышо и ниже ключацы; в —обнажение сосудисто-нервного пучка нз поперечных
разрезов пад и под ключицей (ВАП — вена, артерия, первы); г — обнажение анев­
ризмы подключичной артерии из косопродольного разреза о рассечением грудпых мышц и ключццы. Обозначения: 1 - аг1. сагоИз согаш., 2 —т . зса1епи$ ап(.,
3—\\$иЬс1ау!а (впереди мышцы),4—а.зиЪс1а\ча (позади мышцы),©—р1ехи$ ЬгасЫаНз

Таблица 1!

Ш ирокое обнаж ение подключичного сосудисто-нервного пучка.
А — б е з рассечения ключицы:
а —нап равлен и е р а з р е з а и р ассеч ен и е б. грудной мышцы; б —обнаж ение сосудисто-

н ервного п у чка, сн и зу вверх и снутри кн аруж и ; в е н а,-а р т ер и я , иервпое плечевое
сплетениеД В А Н ).

Б — с временным иссечением ключицы:
« — по Л е к с ер у ; г — по Р ей ху

Таблица II!

К операциям на плече.
л —топография плечевой артерии; б - направление разрезов для обнажения пле­
чевой артерии; а—обнажепио подкрыдьцовой н плечевой артерии; г—поперечное
оочеине и иерхиой 1/3 плеча; й —поперечное сечение в средпей 1 3 плеча;
е
п т нижней 1/3
Обозначении: 1 — а. ЬгасЫаИз. 3 —п. теЫ апиз. 3 —п. и1пагЬ, 4 —п. гаЫаНз.
5 — а. ргоГипба ЬгасЬИ. б — V. ссрЬаИ са. 7 — т . йеН оМ еиз. 8 — ш . Ы сер з. 9 — т .
согасо-ЬгасЫ аИз. 10 — т . ЪгаЫ айз. 11 — т . Ш сер з,

1а блица IV

Артротомии суставов верхней конечности
я —н ап равление р азрезов д л я вскры ти я п лечевого с у ста ва спереди и сзади;
б —вскр ы ти е сумки плечевого с у ст а в а из задн его п родольного р а зр е за ; 1 — ш.
т Г газр ш аЫ з, 2 — р а зр е з кап су л ы , 3 — т . 1егез т Ы о г 4 — п. ахШ аг!з е1 а. Ы гситП еха
Ь и т е п роз1., б — т . йеНоЫ еиз; в — вскры тие кап су л ы л о ктевого с у с т а в а с передневнутренней стороны; 1 — га. ЬгасЫаНз, 2 — ш . ргопа1ог 1егез, 3 — р а зр е з капсулы ,
4 — п. и |п а п з ; г — нап равлен и е р азр езо в д л я вскры ти я л о ктевого с у с т а в а сзади
по бокам ло ктево го о тр о стка и сухож или я тр ех гл аво й мышцы

Таблица V

{

.^ Я ЯШ.Ч'ВДВ

-

1

К операциям на предплечьи.
а —топографии лучовой артерии; б — направленно разрезов для обнажения лучевой
артерии; в—топография локтевой артерии; г—направление разрезов для обнажения
локтевой артерии; д — поперечное сечонно па уровне локтевого сустава в области
головки луча; е —поперечное сечение в средней трети предплечья с указанием
путей подхода к лучевой н локтевой артериям.
Обозначепнп: 1 —а. ЬгасЫаНз. 2 —а. гкНаИз. 3 — п. пкНаНз. 4 — а. Ыпапз. *
5 — п. и1паг1з. 6 —п. теЫ апиз. 7 — а. Ы егоззеа. 8 —т . Ысерз. е 1 1асег1из ПЬгозиз. Д }
9 - т . ЬгасЫогаЫаНз; 10—т . ргопа!ог 1егез. 11— ш. Пехсг сагр1 Ыпайз, 12—ш. ЯехогК-*
сагр! гаЫаНз.
§?

В 1.

I ЛАВА

VIII

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ НИЖ НИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Тяжесть ранении нижних конечностей. Дна о т д е л а — верхний н ниж­
ний. Верхний отдел. Тазобедренная область, ее границы; ранения
мягких тканей и костей. Ранен ия тазобедренного сустава. Ранения
бедра. Ранения мягких тканей — сосуды, нервы, мышцы. Переломы
бедра, смещения отломков. Лечение переломов бедра: стандартные
шины, гипсовые повязки, вытяжение. Коленный сустав: его анато­
мическое строение и лечение; операции: артротомия, резекция, ам­
путация. Иижнпй отдел: голень, голеностопный сустав, стона
и пальцы

Р а н е н и я н и ж н и х к о н е ч н о с т е й по сравнению г
верхней представляются более т я ж е л ы м и и о п а с п ым и, а лечение их— более сложным и трудным. Зависит это
от большего объема самой конечности, величины отдельных
ее частей — тканей (мышц, костей, суставов), от большой
загрязненности этой области (опасность инфицирования),
худших условий кровоснабжения (частота омертвения пери­
ферических отделов) и более сложных статико-динамических
условий, создающихся при переломах костей и их лечении
(большая смещаемость). Большинство таких больных —
лежачие, что усложняет лечение и уход.
Как в анатомическом, так и в клиническом отношениях
существенную разницу представляют повреждения верхнего
и нижнего отделов конечности. Верхний — область тазобед­
ренного сустава и все бедро, нижний — голень и стопа. Ко­
лено занимает промежуточное положение.
Верхний отдел характеризуется значительно большим объе­
мом, резким преобладанием мягких тканей, наличием одной,но
самой крупной трубчатой кости, сочленяющейся при помощи
107

самых больших суставов — тазобедренного и коленного. Этот
отдел, в свою очередь, состоит из двух областей: верхней,
тазобедренной, корневой, и нижней; бедренной в собственном
смысле слова. С передне-внутренней стороны делать такое
различие нет надобности, поскольку бедро имеет естествен­
ную границу в паховом сгибе и промежности, сбоку же и
сзади эта область резко отграничивается ягодичной складкой
и большим вертелом снизу, крестцом сзади и гребешком под
вздошиой кости сверху. Задняя половина называется ягодичной.
Тазобедренная область, которую можно было бы назвать
надбедрием (по аналогии с надплечием), относится к числу
самых опасных в отношении ранений. Спереди из-под сре­
дины пупартовой связки выходит крупнейший сосуд (бедрен­
ная артерия), ранение которого в этом месте приводит или
к смертельным кровотечениям, или к опасности омертвения
конечности при перевязках как ранних, так и поздних по
поводу развившихся аневризм (табл. VI, а, б). Сзади через
большое седалищное отверстие выше и ниже грушевидной
мышцы выходят верхняя и нижняя ягодичные артерии, ранения
которых вследствие глубокого положения и рассыпного типа
также несут смертельную опасность как при первичных, так
и при вторичных кровотечениях, а также при оперативных
вмешательствах. Здесь же легко ранится и крупнейший седа­
лищный н е р в у его, выхода (табл. VI, в, г). Ранения дру­
гих м я г к и х т к а н е й опасны главным образом сзади,
в ягодичной области, где, вследствие обилия мышц и загряз­
ненности, опасные формы инфекций находят для себя
особо благоприятную почву. Здесь чаще всего развивается
газовая инфекция, всегда несущая угрозу жизни больного,
но и обычная, (вульгарная гнойная инфекция здесь разыгры­
вается также с особой силой и злокачественностью.
Еще более тяжелые соотношения создаются при одно­
временном п о в р е ж д е н и и к о с т е й т а з а или бедра.
Седалищный бугор и большой вертел часто повреждаются,
что ведет к развитию последующего остеомиелита, ослож­
няющего процесс и затягивающего надолго заживление
раны. Для уменьшения опасности ранения и предупреждения
распространения воспалительного процесса на более глубо­
кие отделы (сустав, тазовая лолость) приходится прибегать
•к широким дренирующим разрезам (вскрыть все затеки),
удалять, если можно, застрявшие инородные тела и выби­
тые отломки кости (помнить о возможности ранения седа­
* 08

лищного нерва, ягодичной артерии, а также и суставной
сумки).
Р а н е н и я тазобедренного сустава представляют самую
большую о п а с н о с т ь . Правда, наблюдаются такие ранения
очень редко, но они дают самую высокую смертность. Так,
по М и р о тв о р ц е в у, по частоте ранения тазобедренного
сустава занимают самое последнее
место, смертность же
при них достигает максимальной цифры. Здесь особая опас­
ность зависит, с одной стороны, от тяжести самого ранения,
обычно осложненного повреждением головки и вертлужной
впадины нередко в комбинации с повреждениями и других
отделов тазовой кости, а с другой — от развития острогнойного
воспаления и в суставе и около сустава. Поэтому ш и р о к о е
в с к р ы т и е поврежденного и воспаленного сустава является
весьма целесообразным лечебно-профилактическим меро­
приятием. Однако( артротомии здесь достигают своих целей,
если они действительно раскрывают весь сустав, дают
хороший сток, чего технически здесь далеко не так легко
достигнуть. Вот почему еще со времени О л ь е применяются
так называемые д р е н и р у ю щ и е р е з е к ц и и , т. е. широкое
вскрытие суставной сумки и удаление головки для создания
хорошего стока. Такие дренирующие резекции особенно по­
казаны в тех случаях, когда головка уже и без того разбита
или отбита и лежит в суставе как инородное тело. Вскрыть
сустав можно снаружи продольно дугообразным разрезом,
огибающим большой вертел или спереди (по К о х е р у ) , или
сзади (по Уа й т у ) . Мы предпочитаем проводить передний
продольно дугообразный разрез между портняжной и натяги­
вающей широкую фасцию мышцами, с отсечением последней
и части средней ягодичной мышцы от гребешка подвздошной
кости (разрез типа С м и т с - П е т е р с е и), причем если нет
свободных отломков, то делаем контрапертуры сзади и отби­
ваем край вертлужного навеса спереди для лучшего стока.
Но главное, что требуется при всех ранениях сустава,
это — обеспечить полный покой пораженному отделу, и м м о ­
б и л и з и р о в а т ь его при помощи большой гипсовой по­
вязки с поясом, подробная методика наложения которой
изложена в главе о гипсовой технике (рис. 60).
П о д с у с т а в н ы е п е р е л о м ы в области шейки и межвертельной линии, не проникающие в сустав, лечатся такими
же большими гипсовыми повязками, но с предварительным
вправлением и поворотом внутрь по У и т м е н у .
то

Бедро имеет более простое анатомическое строение. Его
остов составляет одна солидная трубчатая кость, одетая
со всех сторон как вверху, так и внизу очень толстым фут­
ляром мягких тканей — мышцами. Благодаря значительному
объемному преобладанию мягких тканей костные поврежде­
ния при огнестрельных ранениях бедра встречаются относи­
тельно реже, чем в других областях конечности.
М я г к и е т к а н и по той же причине повреждаются и
•чаще и тяжелее. Ранящий снаряд, попадая в легко рвущиеся
мышечные массы, наносит большие разрушения, большие
рваные раны, с ушибленными загрязненными стенками, с от
слойками, карманами и кровоизлияниями, представляющими
особо благоприятную почву для развития инфекции. Вот по­
чему здесь при ранениях только мягких тканей, не ослож
пенных повреждениями костей, так часто наблюдаются тяже­
лые флегмонозные воспаления, а в отдельных случаях и га­
зовая инфекция, несущая угрозу жизни. Поэтому возможно
ранняя хирургическая обработка ран, в особенности слепых,
имеет здесь особо важное профилактическое значение, а при
развившихся флегмонах и абсцессах нужно не медлить с про­
изводством широких разрезов. Одновременное повреждение
костей, естественно, осложняет развитие воспалительных
явлений.
При ранениях на бедре нужно помнить об опасности по­
вреждения с о с у д о в . Особо опасной зоной является так
называемая линия Кена, идущая косо-продольно от сере­
дины пупартовой связки до внутреннего надмьпцелка бедра,
соответствующая ходу главных бедренных сосудов,'ранение
.и перевязка которых грозит опасностью омертвения перифе­
рического отдела ноги (кровотечение, пульсирующие гема­
томы, аневризмы). Сосуды в верхней половине лежат по­
верхностно вдоль внутреннего края портняжной мышцы,
а затем они уходят в глубину, под приводящие мышцы,
в Гунтеров канал, переходя на заднюю сторону в подколен­
ную ямку. Перевязка в средней трети менее опасна, чем
перевязка в верхней трети (особенно выше отхождения глу­
бокой бедренной артерии) и в нижней трети, в Гунтеровом
канале и в подколенной ямке. Топографические соотношения
представлены на табл. VIII.
Седалищный нерв, самый крупный нервный ствол чело­
веческого тела, идет сзади, в глубине, между двумя груп­
пами сгибающей мускулатуры, посредине, опускаясь в под­
ЛО

коленную ямку, где он подходит к сосудам и делится на
большеберцовую и малоберцовую ветви. Повреждения такого
толстого нервного ствола наблюдаются довольно часто и ве­
дут к тяжелым периферическим параличам, болезненным явле­
ниям и трофическим расстройствам.'
Повреждение костей вносят наибольшие осложнения
в течение и лечение огнестрельных ранений бедра. При
п е р е л о м а х б е д р а наблюдаются особенно большие сме­
шения и укорочения, что зависит не только от степени и

О

V

Рис. 27. Типичное смещение отломкоп костей
при переломах бедра.
а

— в верхней

трети кн аруж и н к п ер ед и ;
тр е ти квиутри,

б

— в

ср о дн о й

вида непосредственного повреждения кости (простые
оскольчатые или раздробленные переломы, дефекты костей,
двойные переломы с образованием промежуточного отломка
и т. д.), но и от силы мышечных сокращений, столь ярко
здесь проявляющихся.
С м е щ е н и я о т л о м к о в бедренной кости довольно
•типичны и стоят в связи с особенностями распределения мы­
шечных групп. Основную массу мышц составляют длинные,
ггак называемые двухсуставные, тянущиеся по передней
(разгибатели) и по задней (сгибатели) поверхностям бедра
от тазовых костей до голени. При переломах бедра тягой
этих мышц определяется продольное смещение отломков,
111

ведущее к укорочению конечности. Другие две группы мышц,
более короткие, но очень сильные, носят название односу­
ставных; они начинаются также от тазовых костей, но при­
крепляются уже не на голени, а к бедренной кости или
окутри — приводящая группа, или снаружи (вверху у боль­
шого вертела)— отводящая. Сокращением этих групп при
переломах определяются боковые смещения отломков: при
высоких переломах — кнаружи, при срединных — кнутри
(рис. 27). При нижних переломах, надсуставных, дистальные
отломки смещаются кзади под влиянием сокращения икро­
ножных мышц, начинающихся от мыщелков бедра и перехо,дящих на голень.
Таково механическое значение мышц и их сокращений
при закрытых переломах. При открытых, огнестрельных пе­
реломах оно бывает выражено несколько меньше, вслед­
ствие расслабления мышц под влиянием их ранения, ушибов
ч разрывов, вызывая те или иные менее типичные смещения
отломков. Поэтому и при огнестрельных ранениях для вправ­
ления неправильно стоящих отломков необходимо считаться
с противодействием столь мощной здесь мускулатуры и
устранять ее, с одной стороны, обезболиванием (можно при
помощи местной анэстезии, но лучше — под наркозом), а с дру.
гой — вытяжением с противовытяжением или постепенно,
или сразу, одномоментно. В тех случаях, когда прихо­
дится производить расширенную обработку раны, можно по­
пытаться вправить отломки непосредственно в ране инстру­
ментами или пальцами и сразу же закрепить гипсовой по­
вязкой. Если под рукой имеется специальный экстензионный
аппарат, то необходимо им воспользоваться для вправления
и фиксации отломков. На бедре, как » на плече для исправ­
ления угловых смещений нижний периферический отломок
необходимо поставить по продольной оси центрального.
Лечение огнестрельных переломов бедра сводится прежде
всего к созданию возможно раннего и совершенного
покоя, к иммобилизации конечности. На ранних этапах, в пере­
довых полевых учреждениях и при транспортировке раненых
незаменимую услугу оказывают с т а н д а р т н ы е т р а н с ­
п о р т н ые шин ы, среди которых наибольшим признанием
пользуется экстензионная шина То ма с а , а у нас — шина
Д и т е р н х с а (рис. 28). Влияние такой ранней иммобили­
зации сказывается прежде всего на снижении смертности.
Так, по свидетельству целого ряда авторов ( Джонс, О р р,
112

Г рей) , смертность в английской армии в первые годы войны
1914—1918 гг. достигала при огнестрельных переломах бедра
колоссальных цифр в 60—70%, после же введения обяза­
тельного накладывания шины Т о м а с а на месте ранения
смертность эта снизилась до 30% (по Б о у л ь б и ) и даже
до 12% (по С и н к л е р у и О р р у). Луч.
шего аргумента в пользу ранней транспорт­
ной иммобилизации представить нельзя.
То же самое относится и к лечению
на втором или третьем этапах лечения,
уже в госпитальной обстановке, где
вопросы правильной установки отломков
костей и их длительная фиксация при­
обретают исключительно важное значе­
ние. Здесь стандартные шины неуместны
и конкурируют два метода: и м м о б и ­
л и з а ц и я в гипсовой повязке и п (Д-я
с т о я и н о е в ы т я ж е н и е (рис. 30).
Не подлежит сомнению, что при правиль­
ном проведении метода скелетного вы­
тяжения (рис. 31) можно достигнуть луч­
шего стояния отломков, а следовательно,
и лучших анатомо-функциональных ре­
зультатов. Однако для проведения такого
лечения необходима, во-первых, опреде­
ленная подготовка врача, а во-вторых —
Рис. 28. Транспортная
шина при переломах
бедра.
а — ш ипа Д п тери хса; б — т и ­
п а Т ом аса.

Рис. 29. Шипа Томаса.

обстановка, обеспечивающая правильность и непрерывность
проведения вытяжения, постоянного наблюдения и контроля,
что связано главным образом с наличием специально подго­
товленного! персонала. Такая обстановка создается в специаль­
ных клинических учреждениях хирурго-ортопедического типа,
где можно и должно проводить лечение переломов бедра ске­
летным вытяжением. Там же, где таких условий не создано,
там проще и надежнее пользоваться методом иммобилизации
гипсовыми повязками (рис. 32). Нужно сказать, что если
Проф. П. Г. Корнев

метод скелетного вытяжения в конце прошлой войны получил
свое признание, несколько затемнив значение гипсовых повя­
зок, то за последнее время, по опыту испанской войны, войны
с белофиннами и прошедшего периода Отечественной войны,
иммобилизация огнестрельных переломов бедра при помощи
гипсовой повязки приобретает исключительное признание.
И действительно, для массового лечения в госпиталях обыч­
ного типа лечение таких переломов гипсовыми повязками

Рис. 30. Липкопластырное постоянное вытяжение в двух
плоскостях при лечении переломов бедра.

несомненно доступнее, надежнее и в общем дает лучшие отда­
ленные результаты. Вот почему мы рекомендуем в первую
голову использовать эту методику, отнюдь не возражая против
скелетного вытяжения, если для последнего созданы необхо­
димые условия. Без создания же таких условий проводить его
не следует, ибо наш опыт показал, что результаты при этом
даже у врачей с хорошей хирургической подготовкой полу­
чаются хуже, чем при иммобилизации гипсовой повязкой.
Ме т о д и к а наложения гипсовых повязок при огне­
стрельных переломах такая же, как и при повреждении
тазобедренного сустава, и приводится ниже, в главе о гип­
совой технике. При огнестрельных переломах бедра в по114

6

Рис. 31.
а — с к с д е т п о е в ы т я ж е н и е 'н а р а н е Б е л е р а п р и л е ч е н и и п о р сл о м о в
б е д р а (ннж ш гя ч а с т ь р а н ы - п и ш а Б р а у п а д л я го л е н и ); б — п р о в е д е ­
н и е сп и ц ы и св< ба.

Рис. 32. Гипсовая повязка при переломах бедра.

следнее время все чаще рекомендуется лечение в глухой
гипсовой повязке по так называемому испанскому методу.
(Т р у э т а, Д’а р к у р и др.). Мы применяем глухие гипсовые
повязки главным образом после основательной хирургической
обработки, затем при более чистых сквозных ранениях без
признаков острого воспаления или при широко открытых
ранах без глубоких карманов и загрязнений. При слепых,
глубоких, рвано-ушибленных, сильно загрязненных ранах или
при ранениях с признаками прогрессирующего воспаления необ­
ходимо накладывать окончатые повязки по правилам, изложен­
ным ниже. Если же в таких случаях удается произвести осно­
вательную хирургическую обработку с надлежащим вправле­
нием отломков (см. главу V), то можно наложить на некото­
рый срок (2—3 недели) глухую гипсовую повязку с предобразованиыми окнами.
При глубоких нагноениях, развивающихся в области пе­
релома, контрапературы и разрезы, по совету Бе л е р а ,
следует делать не снизу, а сбоку, лучше всего с наружной
стороны, в межмышечных пространствах (рис. 33).
Коленный сустав образован широкими сочленованными
поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Это
самый большой, самый сложный, чаще всего ранимый и
наиболее опасный сустав, уступающий первое место по смер­
тельным исходам лишь тазобедренному суставу. В противо­
положность тазобедренному коленный сустав расположен
поверхностно, он весь открыт для исследования и травмиро
вания, за исключением задней стороны, покрытой мышцами,
образующими так называемую подколенную ямку, в глубине
которой проходит сверху вниз сосудисто-нервный пучок
(см. табл. VII).
Всю область коленного сустава можно подразделить на
три отдела: надсуставной, суставной и подсуставной.
Н а д с у с т а в н о й отдел представляет собою мощное
эпнметафизарное утолщение бедренной кости, ее два боковых
мышелка с буграми —надмыщелками, к которым прикре­
пляются мышечные группы. Повреждения этого отдела при­
водят к различным формам переломов или надмыщелковых
или презмьпцелковых, нередко косопродольных, раскалываю­
щих или откалывающих мыщелки. Переломы, не проникаю­
щие в сустав, естественно, менее опасны в смысле инфици­
рования последнего, но в лечебном и функциональном отно­
шении они значительно хуже, чем диафизарные переломы,
116

давая трудно исправляемые задние и боковые смещения.
Переломы, проникающие в сустав (рис. 34), значительно
опаснее в смысле вторичного заражения сустава, и лечение
их представляет не меньшую, а чаще всего большую труд­
ность в отношении их исправления и сращивания отломков.
С у с т а в н о й отдел по своему анатомическому строе­
нию очень сложен. Он образован тремя костями, охвачен­
ными объемистой суставной сумкой, имеющей один большой
верхний заворот, распространяющийся высоко кверху иод
сухожилием разгибателя, и два боковых задних, идущих
так же глубоко и высоко над прикреплением икроножных

Рис. 34.
Рнс. 33.
Рис. 33. Направление разрезов при вскрытии абсцессов
на бедре (по Б е л е р у).
Рис. 34. Типы надсуставных и внутрисуставных перело­
мов нижнего конца бедра.

мышц. Кроме того, межсуставная полость разделена вне­
дряющимися с боков менисками в горизонтальном направле­
нии, а посредине — в вертикальном направлении— спереди
крыловидными и сзади крестообразными связками. В гро­
мадном большинстве случаев непосредственные ранения су­
ставной капсулы сопровождаются и повреждением костей,
что в значительной степени отягощает течение. Главная опас­
ность— это занесение в полость сустава инфекции и разви­
тие острогнойного воспаления сустава, которое, вследствие
величины и сложности суставной полости, протекает осо­
бенно тяжело, угрожая жизни больного. Вот почему при
огнестрельных ранениях коленного сустава чаще чем при
других приходится прибегать к оперативным вмешательствам:
в первые часы — к первичной обработке раны, а в дальней­
шем —к артротомиям, резекциям и ампутациям.
Л

117

Ар т р о т о м и я , разрез сустава имеет целью широко рас­
крыть все закоулки суставной капсулы дренировать их. Легче
всего вскрывается передний отдел сустава при помощи про­
дольных парапателлярных боковых разрезов, открывающих
и верхний заворот до конца, и нижнее инфрапателлярное
пространство. Труднее раскрыть задние отделы, в особенно­
сти задиебоковые завороты, одевающие задние отделы мы­
щелков бедра. Для этого предложено делать добавочные
разрезы в подколенной ямке, т. е. задние продольно-боко­
вые или по внутреннему мыщелку и краю полуперепончатой
мышцы ( Пайр) , или по наружному мыщелку, по краю су­
хожилия двуглавой мышцы (Ш а ц к и й). Можно производить
/разрезы с той и другой стороны, но уже не сзади, а сбоку,
причем по внутренней стороне— между приводящей и порт­
няжной мышцами, а снаружи — над двуглавой (Вой н о й-Я с е.
н е ц к о й, К р о). Однако и эти разрезы, небезопасные сами
по себе (опасность повреждения сосудов и нервов в подко­
ленной ямке), далеко не всегда дают должный сток, а по­
этому нередко практикуется большой передне-поперечный
разрез типа Т е к с т о р а , с рассечением надколенниковой
связки и последующим сгибанием колена, что также не всегда
удовлетворяет всем требованиям, причиняя вместе с тем
огромную травму и полное обнажение-переднего отдела су­
ставных концов, что ведет к омертвению покровных хрящей,
тяжело отражающемуся на заживлении раны.
Вот почему мы применяем наш собственный двусторон­
ний крючкообразный боковой разрез, проводимый вдоль над­
коленника (парапателлярно) для вскрытия верхнего заворота
и вдоль овалов мыщелков с загибом кзади и кверху — паракондилярно, с рассечением боковых связок и вскрытием
заднебоковых заворотов (паракондилярная артротомия, по
автору), в промежутках между прикреплениями мышц: снутрн
между приводящей и полуперепончатой, снаружи — между
двуглавой и наружной широкой (рис. 35). Разрез нужно делать
при согнутом положении колена, лучше всего кривыми ножни­
цами, строго придерживаясь края мыщелков, чем обеспечи­
вается вскрытце капсулы на всем протяжении и предупре­
ждается всякая опасность повреждения сосудистонервного
пучка (рис. 36). Полость сустава, в особенности вскрытые
завороты заполняются тампонами, пропитанными подогретой
смесью густого вазелина с каким-либо растительным маслом
(2:1) и добавлением (10%) йодоформа (иодоформ-вазолевая
118

тампонада). Боковые кожно-апоневротические лоскуты в сред­
ней своей части двумя швами фиксируются. Накладывается
большая гипсовая повязка с пояс-корсетом, глухая, с предобразованными боковыми окнами (подробности в главе XI—о гип­
совых повязках при по­
вреждении коленного
сустава, а также — см.
рис. 49 и 50).
Резекция
чаще
//'///',/У
применяется при пер­
вичной обработке, глав­
,0
-у.
ным образам при раз­
дроблении костей с це­
лью удалить последние,
а также и позднее, при
нагноениях сустава, в
качестве дренирующей
резекции с целью соз­
..//
дать лучший сток отде­
ляемому сустава путем
частичного опиливания
суставных концов. При­
менение наших паракондилярных разрезов
при развившихся на­
гноениях делает в боль­
шинстве случаев излиш­
ним производство по­
следующих дренирую­
щих резекций в более
позднем периоде, кото­
рые сохраняют свое
Разрезы для широкого вскрытия
значение для' удаления Рис. 35. полости
колейного сустава.
остеомиелитически из­ а — п а р а п а т с л л я р н ы Я О л ь е ; б - п о п е р е ч н ы й Т с к с т о р а
а — паракоиди лярны й К орнева.
мененных разбитых кон­
цов костей.
А м п у т а ц и я бедра является последним средством для
спасения жизни больного и производится при быстро про­
грессирующем гнойном воспалении сустава, в особенности
с обширным раздроблением кости, когда другие способы не
дают результатов.
119

■"

П од с у с т а в н о й отдел образован верхним концом
большеберцовой кости, поперечные переломы которой на­
блюдаются сравнительно редко, чаще же имеются краевые
отломы или раздробления (рис. 37) без особых смещений,
лечение которых проводится так же как и при поврежде­
ниях коленного сустава.

Рис. 36

артротомия
(по К о р н е в у).

Параконднлярная

коленного сустава

а, б — попорочиоо сочопно п области колоппого су с т а в а с пе вскры ты м и и
вскры ты ми заворотам и — породним и двум я аадннм и; о — направленно паракондилярны х разрезов — вид опереди; г — паправлонне подковообразного
р а з р е за — вид с внутренней стороны.

Нижний отдел конечности состоит из голени и стопы.
Голень имеет неравномерную грушевидную форму, тол­
стую, мясистую вверху и тонкую, сухожильно-костную внизу.
Остов голенн составляют две кости — основная большебер­
цовая снутри и добавочная тонкая малоберцовая снаружи,
закрепленные между собою почти наглухо. Трехгранная,
сильно утолщенная вверху в виде раструба большеберцовая
«ость книзу постепенно истончается. Ее передняя широкая
120

поверхность сверху донизу прилежит непосредственно к коже,
а потому чаще всего и повреждается. Малоберцовая кость
тонкая, палочковидная, по концам также обнажена и про­
щупывается под кожей, в средней же своей части на боль­
шем протяжении она покрыта мышцами. Соединяется она
с большеберцовой крепкой межостной связкой, мембраной,
от которой берут начало передние и задние сгибатели стопы
и пальцев. Вместе с тем по ее передней и задней поверхно­
стям спускаются! вниз передняя и задняя берцовые артерии
с соименными нервными стволами. В верхнем отделе сзади
накладывается подушка икроножных мышц, а в нижнем со­
средоточены сухожилия, среди которых выделяется сзади
ахиллово. Топографические соотношения представлены на
табл. X.

Рис. 37. Типы подсуставных переломов верхнего
конца больш еберцовой кости.

В связи с таким распределением тканей ранения в верхне­
заднем отделе причиняют наибольшие повреждения мягким
тканям с их легкой инфицированностыо, тогда как раны
переднего отдела и нижнего в большинстве случаев связаны
с переломами костей. Поверхностное положение костей вле­
чет за собой при ранениях обнажение костных отломков, их
выстояние в рану, большее загрязнение, что осложняет тече­
ние и лечение. Перелом только одной, хотя бы и главной
большеберцовой кости представляется более благоприятным,
поскольку другая кость препятствует смещению. Переломы
же одной малоберцовой кости могут считаться значительно
более легкими, так как при них смещения не бывает, за
исключением периферического отдела, где отломы наружной
лодыжки нарушают функцию голеностопного сустава. Пере­
ломы в верхнем отделе опасны повреждением малоберцо­
вого нерва (п. реюпеиз), ведущим к параличу отводящей
столу мускулатуры. Самыми тяжелыми повреждениями яв121

ляются переломы обеих костей голени с угловыми и боко­
выми смещениями и с опасностью повреждения межостных
сосудов и нервоз, развитием инфекции и пр.
Ле ч е н и е должно проводиться по общим правилам
с учетом особенностей каждого отдельного случая. При ране­
ниях мягких тканей нужна хирургическая обработка раны,
в дальнейшем заботливое, щадящее к ней отношение
с иммобилизацией в какой-либо шине, лучше в гипсовом
лонгете (рис. 38). При переломах только одной малоберцо-

Рис. 3Р Перелом обеих костей голени,
д — смсщ сппыо отломки

— опрявлепныо отломки и гш сов& я п овязка; в, ске­
летное вы тяж ение.

вой кости также кладется шинная повязка без каких-либо
вправлений. При переломе большеберцовой кости необхо­
дима уже более основательная иммобилизация, причем если
перелом имеется в нижней трети голени, то можно ограни­
читься повязкой до колена, если выше —то нужно захватить
и колено. При переломах же обеих костей (рис. 38) необ­
ходимы хорошее исправление порочного положения, вправле­
ние отломков (загрязненные, торчащие кнаружи отломки
вправлять не следует, их нужно предварительно очистить или
даже скусить) и основательная иммобилизация в циркуляр­
ной гипсовой повязке с захватом коленного сустава и бедра,
а иногда и таза. Очень важно учитывать местоположение раны
122

или ран. Если рана спереди, то нужно основу гипсовой по­
вязки (лонгеты) класть сзади или, если возможно, с обоих
боков; если же имеется сзади большая рана, то нужно фи­
ксировать передний отдел, а больного держать на животе
(подробности в специальной главе). В отдельных случаях
применяется скелетное вытяжение за пятку (рис. 38, в). Вся­
кая свежая осколочная, в особенности слепая рана должна
быть обработана, а более старая, инфицированная — раскрыта.
При нарастающих воспалительных явлениях оперативные
вмешательства должны быть в особенности показаны (широ­
кие дренирующие разрезы, контрапертуры, удаление инород­
ных тел и свободных осколков), будет ли то острошойная
или анаэробная инфекция. При расстройстве кровообращения
и признаках гангрены на стопе — показана ампутация, тем1
более, что в отношении последующей функции конечности
протезированием опороспособной культи голени можно достичь
очень хороших результатов.
Голеностопный сустав весь открыт, и при его ранении, как
правило, имеются те или другие повреждения костей. Надсуставные повреждения чрезлодыжечиые или надлодыжечные ведут к смещениям, отражающимся на восстановлении
функции сустава. Их нужно очень тщательно вправить вытя­
жением за стопу и пятку и фиксировать стопу под прямым
углом с некоторым отклонением в сторону, противоположную
переломленной лодыжке; подсуставные переломы (таранная
кость) — настоящие внутрисуставные переломы, требующие
длительной иммобилизации в правильном положении.
Ранения самого сустава с повреждением сумки лечатся по
общим правилам иммобилизацией, а если нужно — и оператив­
ными вмешательствами: вскрытием сустава передне-прододьными, боковыми и задними разрезами. В тяжелых случаях
нужно удалить таранную кость, произвести так называемуюастрагалэктолию.
Стопа имеет два отдела: задний, плюсневый (тарзаль­
ный) , с конгломератом шести различной величины губчатых
коротких костей (чем центральнее, тем крупнее), и передний,
предплюсневый (метатарзальный), состоящий из трубчатых
коротких костей, связанных между собою, а следовательно,
при переломах и мало смещаемых, если только они не пере­
биты целиком все. Здесь, как и на кисти, очень легко раз­
виваются воспалительные явления и в костях (остеоми­
елиты) и в мягких тканях (флегмоны, тендовагиниты), тре-

бующие повторных вмешательств. Основное лечение: созда­
ние постоянного, длительного покоя или при помощи хоро­
шей шины — сапожка, если рана расположена так, что ее
можно перевязывать не снимая шины, или в циркулярной
повязке с окном.
П а л ь ц ы ног ранятся реже, чем пальцы рук, и в функ­
циональном отношении имеют меньшее значение. При пере­
ломах фаланг могут быть смещения, так же как и при повреж<
дениях межфаланговых суставов. Основное же лечение сво­
дится к хорошей первичной обработке, тщательным перевяз­
кам и оказанию по сути дела мелких оперативных пособий:
разрезов по ходу сухожилий, отстригания отделенных тканей,
удаления кусочков костей и секвестров, а также ампутаций
и реампутаций. Иммобилизация и здесь оказывает свое бла­
готворное лечебное действие.

Таблица VI

К операциям в подвздош ной и ягодичной областях.
П одвздош ная область:
а

— обпаж еппе подвздош ны х сосудов. Снутри кн аруж и : у . Ш аса о х (., а . Ш а-а
е х (. т . Ш о-рвоав, п. Г е то га П в ; б —л ин и я р а зр е за д л я обнаж епня подвздош ны х

сосудов л а д пупартовой связкой .

Ягодичная область:

?

• ~

в 1 — с л е в а — о п о з н а в а т е л ь н ы е п у н к т ы д л я о б н а ж е п н я : а . р . в — а д!и1еа в и р е п о г — п а г р а п н ц е в е р х п е й и с р е д н е й т р е т е й л п п к п врШ а Ш ас а ров1. в и р . — 1гос Ь а п (е г п ц г. н а д в ы х о д о м гр у ш е в и д н о й м ы ш п ы . а . %. I . — а. е ! и ( е а Ы с г ! о г н а
г р а н и ц е с р е д п е й и н и ж н е й т р е т е й л и н и и в р .;Ш а с а ров{. в и р . — Ш Ь ег !всЬП, пии:е
в ы х о д а гр у ш е в и д н о й м ы ш ц ы ; с о д а л и щ п ы й н е р в — т а м ж е . 2 — с п р а в а — н ап р я г
влоппе р а з р е за д л я ш и рокого о б н аж ен и я я го д н чп ы х ар тер и й и се д ал и щ н о го
перва: з — обнаж ение яго д и ч н ы х артери й и сед ал и щ н о го п ер в а. В п ен тре видни
п о п е р е ч н о и д у щ а я г р у ш е в и д н а я м ы ш ц а , и а д п ей а , ’|т1и1еа в и р .; п о д н е й п .
(всЫ аШ сив е1 аг(. 2 Ш 1е а Ш Гепог.,

Таблица VII

Артротомии тазобедренного сустава:
а — направление р азрезов для в о к р и п ш тавободревпого оустава: 1 — передний
дугообразны й ти па Смнт-Ичтерсена, 2—боковой К о х е р а .З -з а з п н й УаЙта:б—вскры ­
ти е оумки тазобедренного су с тав а спереди. Взяты на крючки: 1 — ш. гес1из
Гспюпв а - т . заг1ог1цз и ш. Ы о-р5оаз; 3
т . (епзоп [азе1а 1а1ае; в - вскритнс
сумки оусз ива сзад и . Взлты иа крю чки: 1 —т. р1и(еи5 т Ы т и з , а —т. л1и1еиз
п.еШиз е( т а х 1 т и з , 3—рупГогпНз и ш . е!и1. ш ах.

Таблица VIII

К операциям на бедре.
п — т о п о г р а ф и я б ед р с п н о й а р т е р и и ; б —н а п р а в л е н и е р а з р е з о в д л я о б н а ж е н и я б е д ­
р ен н о й а р т е р и и ; а —в с к р ы т и е Г у н т е р о в а к а н а л а п о з о н д у ; г —п о п с р е ч п о е с е ч е н и е 3
в в е р х н е й */а б е д р а ; д —п о п е р е ч н о е с е ч е н и е в с р е д н е й >/з б е д р а ; с — п о п е р е ч н о е
с е ч е н и е в н и ж н е й х/а б е д р а .
О б о зн а ч ен и я : 1—а . (е т о г а Н з . 2— а . Геш огаН з ргоГ и п ба. З - у . Г е т о г а Ч з .4 — п . Г е т о гаН з и е г о г л а в н а я лв г з ь п . з а р Ь е п и в . 5— п . 15сЫас}1си5. О— т . заг1ог и з . 7 —т .
Я и а й п с ё р з . Г е ш о п з . 8 —т . а(Ы ис1ог. 9 —1апп па ас!с1ис1ог1а (Г у н т е р о в к а н а л ) .

Таблица IX

Подколенная ямка.
я —топограф ия подколенной ям ки . К рая ромбп составлею т: сверху спутрп ш. зепЧш етЪ гап озиз-зсш И спШ пози з, снаруж и т . Ы серз 1стог1з, сн и зу две головки т .
Яазг1оспот11. В цептро н глубж е проходит а. рорШ еа, кпаруж п — V. рорШ са
(и которую оппзу в л и ва етс я V. варНепа рапла) п п< верхпостпес, сщ о более к н а­
руж и, содолпщ пы й п срв, раздел яю щ ий ся п а п. ИЫаНз (рядом о вепой) и п. регопсиз, проходящ ий вдоль сухож илия ш. Ы серШ з. б—поперечное сечснпе па уровне
подколенной я н к п ; полож ени е сосудов н нервов: глубж е п кпутрп — артерпя,
в ородпно вопа, поверхп остп ео п кпаруж п — пера (ближ е к средине п. иЫаНз,
кнаруж и п. регоп сиз); а—грап п ц а подколеппой ям ки о обозпачеппсм контуров
к о с тей . М сота в х о я ао м н я н в ы х о д а сосудов н нервов; г —к о ж в ая ск л а д к а п су ­
с т а в н а я л и н и я: б —н ап р ав л ен и е р а з р е за д л я обн а ж е п н я подколенны х сосудов:
е —обнаж ение в псдколепноП я м к е сосудпсте-нервпого п у ч к а ; мыпщы раздвинуты ,
нерв в з я т п а крю чок, з а ним л е ж и т в ен а, гл убж е п к в у т р п - артерпя (Н е ВА).

Таблица X

К операциям на голени.
а

т о п о г р а ф и я аг1. Ш аи з а п (.; С— и а г р а н л е н п о р а з р е з о в д л я с б н о ж е и г и а>1 ИЫоИв
• “ ‘•V е —т ° п о г р а ф и я пг1, 1' ь , а |‘5 р о з(.> г — н а п р а в л е н и е р а з р е з а л д л я о б л о ж е н и и аг1.
И Ы а п з р о з ! .: О п о п е р е ч н о е с о ч е н п е и в е р х н е й >/я г о л е г н ; н— п о п е р е ч н о е с е ч е н и е
в средней
г о л е н и , с у к а з а н и е м п у т е й п о д х о д а к п е р е д н е й л з а д н е й б.б ер ц о ­
в ы м а р т е р и я м : я г — п о п е р е ч н о е с е ч с н п е в н н я н е й >/3г о л е н и .
О б о зн а ч е н и я : 1 - а , Ш маНз а п (. 2— п . р е г о г к и з . Г— а . НЫвНз р е з ф , -1— п .
о - п. г е г о г .с а . С— гп. НЫаНз ал1. 7 - гп.-И Ь'аП б ро*>1. 9- т . 5 о 1си с .

И Ы з.

ГЛАВА IX

ОСНОВЫ ГИПСОВОЙ ТЕХНИКИ
Иммобилизация премеипая—трапспортныаш шинами—и постоянная
при помощи гнисопых поиязок. Организация гипсовых работ — гип­
совый цех. Гипс и марля. Заготовка сухих гипсовых бинтов
н лонгетов; их замачивание. Подготовка г; наложению гипсовой
повязки: обстановка, инструменты, Материал, расстановка персонала.
Типы ги п со вы х повязок . Методика наложения циркулярной (подкла­
дочной) гипсовой повязки. Вырезание окон в повязке. Бесподкла­
дочный гипс, Мостовидные повязки. Контроль за повязкой. Разре­
зание и смена повязки. Гипсовые шины

При лечении огнестрельных ранений конечностей в о п р о ­
сы и м м о б и л и з а ц и и приобретают первенствующее зна­
чение. Если в полевых условиях, в подвижных госпиталях
и на первых этапах эвакуации наибольшую услугу ока­
зывают стандартные транспортные шины, более или менее
удачно разрешающие задачу защиты поврежденной конечно­
сти от вторичного травмирования и создания временной
иммобилизации, то в более стабильной обстановке госпиталей
эвакуационных и тыловых главная роль падает на долю гип­
совых повязок, при помощи которых можно в совершенстве
разрешать задачи окончательной и длительной иммобилиза­
ции конечности.
Иммобилизация при помощи гипсовых повязок является
основным методом лечения огнестрельных ранений конечностей,
осложненных повреждением костей и суставов (что наблю­
дается почти в половине всех случаев ранений конечностей), и
должна носить в хирургических госпиталях с', массовым трав­
матическим материалом не случайный кустарный характер,
а методический планомерный, как особая система, для чего
необходимо создать следующие о р г а н и з а ц и о н н ые пред­
посылки:
130

а) организовать особый г и п с о в ы й ц е х в общем опе­
рационно-перевязочном блоке с целью объединить все гипсо­
вое дело, увязать его в одну общую систему, органически
связанную с другими видами лечения (в особенности опера­
тивного), обеспечить техническую и методическую подготов­
ленность и повседневную техническую помощь при наложе­
нии гипсовых повязок во всем госпитале. Руководить цехом
должен врач-хирург, сам хорошо владеющий техникой нало­
жения гипсовых повязок;
б) выделить отдельные помещения: для хранения гипса
(кладовая), заготовки гипсовых бинтов (заготовительная или
материальная) и наложения гипсовых повязок (гипсовальная). Последняя должна быть надлежащим образом обору­
дована и снабжена аппаратурой, подставками (тазодержатели), а также инструментами для обработки и смены гипсо­
вых повязок (ножи, ножницы, пилы, щипцы); нужно загото­
вить для персонала передники, парусиновые гетры для ног
(чулки), брезент для пола, клеенку для стола;
в) выделить и подготовить отдельный персонал: старшего
техника-инструктора из толковых перевязочных медсестер,
ответственного за все дело, и двух рядовых гипсовых техни­
ков (из санитаров) для заготовки бинтов, подготовки и тех­
нической помощи при наложении врачом гипсовой повязки,
ее последующей обработки, починки и снимания. Техники
должны научиться точить ножи и другие инструменты для
срезания гипса.
П р и м е ч а н и е . В больших госпиталях, где имеется
несколько хирургических отделений, в каждой перевязочной
нужно организовать гипсовую работу, для чего перевязочные
сестры должны под руководством старшего гипсового тех­
ника научиться готовить, подавать и обрезать гипс. Большие
повязки лучше делать в специальной комнате — гипсовальне, •
где, по возможности, и центрировать основную гипсовую
работу для всего госпиталя, в перевязочной же делать
небольшие повязки и шины.
Материалом для гипсовой повязки служат гипс и марля,
достаточный запас которых должен храниться в кладовой,
и по мере надобности из них должны заготовляться стандарт­
ных размеров прогипсованные бинты и лонгеты.
а)
Г и п с, доставляемый со склада или завода, должен
быть определенного высокого качества (так называемый
«скульптурный»), особо мелкого размола, без примесей, сухой
(при сжимании в кулаке не комчится, а рассыпается) и дол­
9*

131

.ьГ‘;

жен храниться в сухом помещении в бочках, ящиках или
закромах; перед заготовкой очередная порция гипса должна
быть снова проверена на его способность быстро схватывать
(твердеть), а в случае надобности просушена (10—15 минут)
в обыкновенной печке, на плите или в духовке (проверка
зеркалом), для чего в кладовой или заготовочной лучше
иметь собственную плиту;
б)
ма р л я должна быть белой, гигроскопической и не
слишком плотной (редкая сетка); она должна быть заранее
заготовлена для гипсования — разрезана по определенному
стандарту.
З а г о т о в к а гипсовых бинтов и лонгетов производится
заранее из проверенного просушенного гипса и нарезанных
по определенному размеру марлевых полос.
а) Г и п с о в ые бинты готовятся трех размеров, для
чего поперечник обыкновенного куска марли (около 70 см
шириною) разрезается по длине или на три части — широкий
бинт —23 см, или на четыре — средний бинт — 17 см, или на
шесть —узкий бинт—10—12 см, при одинаковой длиневдватри метра. Каждая полоса нарезанной марли расправляется
на столе или на доске, густо засыпается (втирается)
порошком гипса и постепенно накатывается, вернее рыхло
складывается в виде плоской лепешки, причем первая, внутрен­
няя складка размером не более 5 см, а последняя, наруж­
ная—около 10 см. Это и будет однослойный гипсовый бинт.
б) Гипсовыми л о н г е т а ми называются многослойные
бинты, в несколько рядов уложенные прогипсованные длин­
ные полосы марли, служащие для укрепления гипсовых по,вязок или быстрого накладывания гипсовых шин. Лонгеты,
как и бинты, делаются трех размеров — широкие, _средние и
узкие (последние применяются очень редко) —и состоят из
наложенных один на другой трех-четырех слоев (тонкий лон­
гет) или шести-восьми слоев (толстый лонгет) прогипсованной марли, длиною в один метр (длинный лонгет) и в 60 см
^короткий лонгет). В отдельных случаях приходится заготов­
лять по мерке как более широкие пласты, так и более длин­
ные; более короткие пластинки отрезаются от стандартных
после того, как они уже промочены водой. Для того чтобы
гипс из заготовленного лонгета не высыпался, а при опуска­
нии в воду не вымывался, все четыре его края слегка заги
баются в небольшие складки, после чего весь лонгет завора­
чивается — складывается с двух концов снаружи к средине,
причем складки здесь делаются более длинными, чем при «на132

катывании» однослойных гипсовых бинтов. При экстренной
заготовке прогипсованный расправленный на доске лонгет
двумя руками сдвигается с обоих концов к средине, образуя
складчатую гармонику.
в)
Х р а н и т ь с я заготовленные гипсовые бинты и лон­
геты должны в сухом помещении в стеклянных или металли­
ческих банках и, по возможности, герметически закрытыми.
Для и з г о т о в л е н и я неподвижной повязки нужно лрогипсованный сухим порошком бинт или лонгет промочить
водою и подготовить для наложения на больную конечность,
придерживаясь следующих правил:
а) в о д у нужно заготовить в двух кувшинах — горячую
и холодную, дабы иметь возможность смешивать ее в любых
пропорциях как с самого начала, при опускании первого
бинта, так и добавлять горячую воду позднее; чем медлен­
нее «схватывает» гипс, тем теплее должна быть вода, причем
для ускорения схватывания иногда бывает полезным доба­
вить к воде квасцы (1—2 столовых ложки на ведро).
П р о в е р и т ь качество гипса, его способность быстро
«схватывать» можно на гипсовом шарике, скатанном из гип­
сового! теста (смесь гипса и воды 2:1), который через 5—7
минут должен затвердеть и дать металлический звук при
падении на стол или на пол. Можно проверить также на
модели гипсовой повязки, положить 5—6 слоев намоченного
гипсового бинта на какой-либо круглый предмет (стакан, бу­
тыль), согнутый кусок картона или просто на ладонь; через
Ю—15 минут хороший гипс затвердеет и даст металлический
звук при постукивании;
б) м о ч и т ь гипсовый бинт нужно в теплой воде (40
50°), которая наливается в таз примерно до половины его
глубины; сухой бинт берется снизу с концов двумя руками и
осторожно, чтобы не просыпался гипс, кладется на поверх­
ность воды, не погружая его рукой и не разминая; бинт дол­
жен сам по себе погрузиться в воду;
в) в ы н и м а т ь из воды бинт нужно тогда, когда он пол­
ностью пропитается водой, опустится на дно и из него пере­
станут выделяться пузырьки воздуха; нужно подвести пальцы
обеих рук снизу под концы бинта, уложить его между рас­
крытыми ладонями и приподнять над тазом так, чтобы дать
возможность излишку воды стечь, лишь слегка сдав­
ливая его концы, отнюдь не выкручивая и не выжимая, что­
бы вместе с водой не выжать и раствора гипса (рис. 39).

Отжимать воду лучше над другим тазом, чтобы не повышать
концентрации гипса в первом тазу;
г)
готовый, хорошо промоченный гипсовый бинт должен
быть мягким, как'бы пропитанным сметаной, и п о д а в а т ь

Рис. 39. Замачивание гипсовых бинтов. Способы отжимания
(по Д ж а и ел и д з е).
а — неправильный; б — правильный.

с я так, чтобы его свободный конец был сразу же найден
и отвернут, чем облегчается последующее гипсование —
раскатывание бинта вокруг конечности;
д)
чиваются таким же обра­
зом, как и бинты, но за­
тем не раскатываются, а
раскладываются на столе
или на доске, проглажи­
ваются рукой и уклады­
ваются целиком в нуж­
ном месте для подкреп­
ления повязки; можно
развернутый лонгет не
класть на доску, а, оста
вив один конец его по­
мощнику (который дол­
жен
их растянуть двумя
Рис. 40. Способ проглаживання намо­
руками) и захватив вто­
ченных лонгет.
рой конец левой рукой,
правой ладонью его прогладить на весу с одной и с другой
стороны (рис. 40). Лонгеты можно приготовлять и во время
итсования из обыкновенного однослойного хорошо промо­
ченного бинта, который на доске укладывается в многослой131

ный, нужной длины пласт, раскатывая бинт вперед
и назад.
Накладывать гипсовые повязки можно в операционной
(после произведенной обработки раны), в перевязочной, но
удобнее в особой гипсовой комнате, смежной с операцион­
ной и перевязочной, где нужно заранее подготовить:
а)
о б с т а н о в к у : 3 стола (перевязочный, материаль­
ный, гипсовый), 3 эмалированных таза (для замачивания
гипсовых бинтов, их отжимания и для рук — смывать при­
с т а в ш и й гипс) — для них
подставки или табуреты, запас

Рис. 41. Инструменты для обработки и разрезании гипсовы х
повязок.
а — г и п с о в ы е н о ж н и ц ы Ш т и л е ; б — п е р е в я з о ч н ы е н ож н и ц ы ; о — щ и п ц ы В о л ь ф а
д л я о тги б ан и я ги п са; г — ги п со вы е к у с а ч к и ; д — п и л к а д л я н ад р езан и я
ги п са; е — нож д л я р азр езан и я сухого г и п с а — толсты й и креп ки й ; ж
нож и
д л я о б р е з а н и я в л а ж п о й ги п с о в о й п о в я з к и - т о н к и е ( с к а л ь п е л ь , с а п о ж н ы й и д р .)

воды горячей и холодной в кувшинах или ведрах, подставки,
подкладки под плечи, валики, клеенчатые подушки, на пол
разостлать брезент;
б) и н с т р у м е н т ы : ножи — гипсовый, сапожный, ре­
зекционный и простой скальпель, ножницы гипсовые (Штиле),
перевязочные, материальные и хирургические, шипцы Вольфа
для отгибания гипса, пилы — полукруглую и ножов­
ку; тазодержатель, а также запас деревянных дощечек,
дранок, лучин, картонных и металлических полос для креп­
ления повязки и образования мостов. Нужно иметь брусок
для точки ножей;
в) м а т е р и а л д л я п о в я з о к : 1) гипсовые бинты и
лонгеты, уложенные в определенном порядке (по размерам)
135

на большом, подносе (деревянном или металлическом) в до­
статочном количестве по расчету — по числу и свойству
(величине) предполагаемых повязок (см. таблицу); 2) мяг­
кие бинты (трех размеров), вата белая в рулонах и серая;
3) стерильный материал для перевязки ран, 4) шприцы,
иглы и раствор новокаина (%'% и#2%) для местной анесте
зии, хлор-этил и эфир для
наркоза;
г)
иметь несколько помощни­
ков: одного на заготовку и
подавание гипсовых бинтов,
второго в помощь при са­
мом накладывании бинтов
их разглаживании, раскаты­
вании и укреплении, треть­
его — держать конечность
(вытягивать), а в случае на
добности четвертого — ока­
зывать противовытяжение и,
наконец, пятого — наркоти­
затора, когда повязка накла­
дывается под общим нар­
козом. Кроме того, датжна
присутствовать перевязочная
сестра, подающая инстру­
менты, стерильный мате­
риал, шприцы и новокаин,
если вправление проводится
под местной анестезией.
Рис 42. Защитные приспособления
Обязательно должны быть
при наложении гипсовых повязок
п - чулки-гамаш н на ноги (вы кройка н в го
при всякой повязке два пер­
топом подо'; 6 — нарукавника; « - п ер о л ш к
вых из перечисленных по­
о нагру шиком; ••
бреоепт ка пол.
мощников (гипсовые тех­
ники) — подающий бинты и помогающий при их наложении,
остальные - по мере надобности. Накладывать гипс должен
врач, а гипсовый техник должен ему все подготовить, по­
мочь и закончить обработку повязки. Персонал должен быть
снабжен холщевыми передниками с нагрудниками, на ноги
надеты холщевые же чулки —гетры, на рукава нарукавники,
чтобы тем защитить обувь, платье и халаты персонала от
вредного действия гипса и загрязнения (рис. 42).
136

' ’

Типы гипсовых повязок: съемные — гипсовые шины и
несъемные — циркулярные, которые, в свою очередь, под­
разделяются на глухие и окончатые, окончатые простые, и
окончатые мостовидные, с добавочными креплениями. Гипсо­
вые повязки могут на­
кладываться или непо­
средственно на ко­
жу — «бесподкладоч­
ный» гипс, или на слой
ваты — «подкладоч­
ный» гипс (рис. 43).
Кроме того, в отдель­
ных случаях прихо­
дится изготовлять ком­ Рис. 43. Схема наложения циркулярных
гипсовых повязок.
бинированный,
съем­
ные, состоящие
из а — б е с п о д к л а д о ч н о й н (лт роип гослтоняо.й ); в - п о д к л а д о ч н о й
п о д к л ад к а; II I — гипс
двух половин повязки, цОиброкзну ла чя ернниыей: —I —г лкуобноекчинйо сстльо, йI;I I—V —
ги п с продольны й
туторы, гипсовые кро­ л о н г е т ы ; V — г и п с ц п р к у л п р п ы й за п е р ш о н и о п о в я з к и .
ватки с захватом ко­
нечности и туловища, гипсовые корсеты и другие аппараты.
Циркулярные глухие гипсовые повязки, имеющие наиболь­
шее практическое значение, накладываются, как было сказано,
или на ватную подстилку — подкладку, или — прямо на ко­
жу — бесподкладочно
(рис. 44). При наложении
п о д к л а д о ч н о й гип­
совой повязки (рис. 45),
сначала непосредственно
на кожу конечности кла­
дется равномерно и без
складок в один слой мяг­
кий марлевый бинт, за­
тем ровный и тонкий
слой ваты, утолщенный
Рис. 44. Бесподкладочная лонгетная глу­
на костных выступах до­
хая гипсовая повязка.
а
налож ен и е неп осредствен н о н а кож у продоль­
бавочными ватными под­
ны х д вух ги п со вы х л о н ге т; б — за к р е п л е н и е цир­
кладками, а сверху вата
кулярн ы м и ту р ам п гво со в о го б и н та.
укрепляется
опять-таки
турами мягкого бинта. Если нет хорошей пластинчатой ваты,
то можно накладывать повязку только на двойную марлевую
подстилку, между слоями которой необходимо уложить
в области всех костных выступов разровненные куски ваты.
137

к
I

Установив конечность в правильном положении, нужно начи­
нать накладывать гипсовые бинты сначала циркулярно, рас­
катывая их вокруг конечности от периферии к центру или
наоборот, а затем продольно и косо, укрепляя сгибы и сла­
бые места. Важно, чтобы первые слои гипса ложились со-

Рнс. 45. Методика наложения подкладочной глу­
хой циркулярной гипсовой повязки.
а -* ватная подкладка,

закрепляемая о один слов турами
мягкого марлевого бинта; б — накладывание на подкладку
циркулярных ходов гппсового бинта в трп-четыро слоя—основа;
в — второй слой гппсового бинта нлп лонгет — продольпое
кропление; г — третий слой — оновп из циркулярных ходов
гипсового бинта —завершенно.
При бесподкладочной пов язк е — начинать оо второго сл о я (о) —
с укл ад ы ван и я лонгет.

вершенно гладко, без всяких складок, чтобы бинт раскаты­
вался без всякого натяжения и перетяжек, но чтобы повязка
равномерно и плотно охватывала конечность. Нельзя во
время наложения особенно первых слоев перегибать, а тем
более переворачивать бинт, нужно дать ему катиться «как
он сам идет», там же, где нужно изменить направление,
нужно сделать поперечные надрезы, которые облегчают ио1 38

вороты, что имеет наибольшее значение на сгибах (голено­
стопный и другие суставы). Нужно, чтобы форма конечности,
ее костные выступы были хорошо отмоделированы (рис. 46
и 47). При очень хорошем гипсе достаточно бывает уложить
три-четыре слоя циркулярных, затем слоя два продольных
и косых, а сверху еще два-три слоя циркулярных; но при
среднем качестве гипса приходится число слоев удваивать

Рнс. 46.
Рис. 47.
Рис. 46. М оделирование гипсовой повязки.
Рис. 47. Циркулярная гипсовая повязка в закончен­
ном виде (по Э р л а х е р у).

или укреплять повязку лонгетами, которые укладываются
в наиболее ответственных местах между циркулярными
слоями, а также прокладывать лучинки и тонкие деревян­
ные планки или полоски из жести, для лучшего сцепления
продырявленные гвоздем. Особого крепления требуют об­
ласти тазобедренного и плечевого суставов — связи конеч­
ностей с туловищем. Нужно хорошо вмазывать каждый слой
гипса, чтобы он не расслаивался, чтобы вся толща повязки
представляла сплошную, однородную массу. Нужно также
хорошо отделать и поверхность повязки, сгладить все неров139

пости и складки смоченным ж е гипсовым бинтом, отполиро­
вать ее. Повязки замазывать гипсовой кашей не следует.
Нужно обратить внимание на заднюю сторону повязки. По­
вязка должна иметь скульптурный, красивый вид, она долж­
на быть сравнительно легкой, но достаточно прочной, в осо­
бенности на месте перелома костей и на сгибах. Наконец,
наложенную повязку нужно умело обрезать так, чтобы ее
края были гладки и плотны (не расслоены), нигде не дави
ли, а подкладочный слой марли и ваты в виде манжетки,
схваченной гипсом, выдавался бы по краям.

Р а н а перед наложением глухой гипсовой повязки обра­
батывается, и перевязывается. Небольшие чистые ранкн за­
клеиваются, а на большие раневые поверхности наклады­
вается стерильный гигроскопический материал так, чтобы он
не заходил далеко за края раны и не слишком бы отодви­
гал стенку гипсовой повязки. Между раной и гипсом не
должно быть негигрсскопической прослойки (лучше всего '
только марля и лигнин, без ваты), дабы гипсовая повязка
могла хорошо всасывать раневое отделяемое, плотно охва­
тывая окружность конечности. Выгоднее в области раны под­
кладку не накладывать, дабы она не пропитывалась гноем
(частично бесподкладочно).
Если в дальнейшем предпо­
лагается вырезать окно, то необходимо перевязочный мате- '
риал класть только над раной (подклеивать), а гипсовые
лонгеты укладывать не над раной, а где-либо вдоль краев раны,
что облегчает вырезывание окна («предобразованные» окна)
и обеспечивает сохранность добавочных креплений повязки.
О к н а в циркулярной гипсовой повязке или вырезыва­
ются после наложения, или оставляются во время самого
наложения повязки (рис. 48). Проще всего наложить сна­
чала глухую циркулярную повязку, а затем в надлежащем
месте вырезать окно нужного размера, что можно сделать
или сразу после наложения, при обработке повязки, еще на
влажном гипсе, когда он легко режется тонким острым но­
жом (например, сапожным), скальпелем, даже лезвием безо
пасной бритвы, или, в зависимости от показаний, спустя
определенное время после наложения уже на сухом гипсе,
что представляет несколько большую трудность. Облегчить
такое позднее вырезывание окна можно тем, что сразу же
при наложении, на влажном еще гипсе, намечаются контуры
окна, втенка повязки в этом месте ножом надрезается до
марли, но не удаляется, а оставляется в связи с подклад­
кой на марле в виде крышки, которую в дальнейшим и
140

снимают. Раннее вырезывание окна больше ослабляет проч­
ность повязки, чем позднее. Если на рану сверх мягкой
повязки положить плотный комок ваты, а затем класть
обычные туры гипсового бинта, то образующийся над ком­
ком бугор на гипсовой повязке покажет точно место для
окна и облегчит вырезывание последнего. Однако при т а ­
ком способе нередко окно в виде раструба отходит от по­
верхности конечности, что снижает прочность и качество
повязки. Поэтому в таких случаях лучше не загипсовывать
ватный комок, а его обгипсовывать, обходить со всех сто­
рон, оставляя сразу же окно над раною. По совету И. Н. П е т р о в а окно можно наметить наложенной на рану (сверх
мягкой повязки) полоской картона, концы которого, ото­
гнуты наружу и обгипсовываются;
окно выре­
зается между выступаю­
щими концами картона.
Оставлять
окно
при
самом наложении гипса
можно или так, как толь­
ко что было сказано, обгипсовывая наложенный
сверху раны ватный ко­
мок, положение и форма Рнс. 48. Окончатаи и мостовиднаи гипсо­
которого должны соот­ вые повязки (по П о г о р е л ь с к о м у)
ветствовать
очертаниям
раны ( В ы в о д ц е в советует закрывать рану стаканом или
коробкой и их обгипсовывать), или же вовсе не закрывать
рану, положив на нее лишь заклейку, и при накладыва­
нии гипса под контролем глаза обходить это место. В т а ­
ких. случаях лучше вдоль раны по длине конечности сначала
положить два лонгета (можно и прямо па кожу), а сверху уже
класть циркулярные и косые туры (рис. 49, 50).
Бесподкладочная гипсовая повязка при огнестрельных ра­
нениях в последнее время получила широкое применение.
Кладется сна прямо на кожу, без ватной или другой какойлибо подстилки, оберегая от давления лишь костные выступы
(гребни, бугры, мыщелки, лодыжки), на которые наклеиваются
клеолом квадратики прессованной ваты. Можно, класть: а) бес­
подкладочный циркулярный гипс, когда сразу на кожу накла­
дывается обычным порядком гипсовый бинт и заканчивается
как обычная глухая повязка; б) бесподкладочную лонгет141

ную повязку, когда непосредственно на кожу по длине ко­
нечности кладутся два-три лонгета, которые фиксируются
сверху лишь несколькими турами гипсового бинта или укреп­
ляются двумя-1 ремя поперечно наложенными гипсовыми
«браслетами»; в) смешанные лонгетно-циркулярные, обычно
атипичные, требующие известной импровизации, в особенно­
сти в случаях, где нужно оставить большие окна при необ­
ходимости точно удер­
жать раздробленные от­
ломки костей. При бес­
подкладочном гипсе окно
нужно не вырезать, а
оставлять сразу по ука­
занному выше способу.

Рис. 49.
Рис. 50.
Рис. 49. Образование окна при наложении гипсовой повяжи.
Рис. 50. Методика наложения окончатон гипсовой повязки (открытым
способом).
« —продольные лолготы и способ их укрепления циркулярными п косыми ходами гипсового
бинта, оставлял рапу открытой; б циркулярные туры гипсового бипта па всю конечность;
п — окончатап гипеопая повязка в готовом впде.

Методика наложения бесподкладочной гипсовой повязки
прекрасно изложена Б. А. П е т р о в ы м в книге С. С. 10 тии а «Заметки по военно-полевой хирургии».
Мостовидные повязки приходится делать в случаях
особо обширных ранений, где требуется настолько широко
открыть рану, что обычная повязка не выдерживает и над­
ламывается. Чаще всего это приходится делать при ранениях
в области суставов, к которым нужно бывает подходить со
всех сторон. Мосты делаются из обгипсованных полос кар­
тона, лучин, деревянных планок, дранок, а также полос
•
стового или обручного железа и металлических скобок, если
142

их удается заготовить заранее (рис. 51). Из таких ж е об­
гипсованных полос и планок делаю т дополнительные шины
и подставки, укрепляющие особо сложные повязки в обла­
сти верхних отделов бедра (большая гипсовая повязка
с тазом и захватом второй ноги с «мостовидными параллель­
ными креплениями» нашего образца) и плеча (отводящая
гипсовая повязка с корсетом, с упором на последний, и под-

Рис. 51.

Типы .м остовидны х п о вязо к с м етал л и че­
ским и скобам и (по Л е с е н у).

ставками). Такие повязки можно называть мостовидно-модельными.
Контроль за гипсовой повязкой должен осуществляться
все время. Сразу после наложения повязку нужно про­
верить — не слишком ли она сдавливает конечность, не
нарушено ли кровообращение (посинение, похолодание паль­
цев), не слишком ли она жмет, в особенности, на нервные
стволы (п. п. гасНаНз е! регопеиз) у костных выступов и
около раны; в таких случаях нужно кое-что вырезать, под­
резать края, сделать окно или его расширить, а нередко и
надрезать повязку в том или ином месте по длине до ваты,
ИЗ

к*

ее раздвинуть, образовать щель. При бесподкладочном цир­
кулярном гипсе лучше сразу же повязку по всей длине с пе­
редне-верхней стороны надрезать, для чего нужно перед на­
ложением гипса на кожу по оси конечности уложить бе­
чевку, еще лучше электропровод (один шнурок) или звонко­
вый провод, по которому, натягивая за его свободные кон­
цы, можно безопасно надрезать повязку, как это делается
при разрезании и снимании гипсовых слепков (рис. 52).
Сверху кладется дополнительно один слой гипсового бинта,
который, в случае надобности, очень легко надрезать и тем
расширить или снять совсем повязку. В течение первых трех
дней нужно следить за тем, чтобы повязка не сломалась и
хорошо высыхала, для чего нужно держать ее открытой, не
закрывать одеялом, греть электролампой или электрованной,
а больному находиться близ печки или батареи централь­
ного отопления. Когда повязка высохла, то нужно следить,
чтобы она в дальнейшем не сломалась, не загрязнялась
(опасность ог насекомых), не давила бы и не вызвала про­
лежней. В случае надобности нужно вырезать на соответ­
ствующих местах окна (гипсовым ножом или пилой), под­
резать или расширить имеющиеся окна (гипсовыми ножни­
цами), открыть тот или иной участок или даже сменить по­
вязку. Нужно помнить следующее правило: влажный Гипс
разрезать тонким ножом — сапожным, скальпелем, лезвием
безопасной бритвы, сухой бинт— крепким, массивным «гип­
совым» ножом.
При смене п о в я з к и лучше ее разрезать с боков,
дабы образовать две створки; верхнюю удалить, а нижнюю
можно оставить в виде временной шины. После снятия по­
вязки конечность обязательно должна быть основательно
вымыта (мочалкой с мылом или о мыльным спиртом), высу­
шена и протерта спиртом, после чего уже можно класть
следующую повязку или сразу, или через один-два дня
(дать отдохнуть коже), уложив конечность в хорошую шину,
между мешками с песком, или наложив временное вытяже­
ние манжеткой. Если нет особых показаний для прежде­
временной смены (особо опасные осложнения, нарастающие
боли от давления, появление пролежней, надлом на месте
перелома костей, размягчение повязки, размыкание и ее
загрязнение, в особенности появление под гипсом насеко­
мых), то гипсовую повязку нужно оставлять на долгий
срок ( д л и т е л ь н а я и м м о б и л и з а ц и я ) , по возмож­
ности, до наступления предварительной консолидации отлом-

ков при переломах кости или успокоения воспалительных
явлений при ранениях суставов и после оперативных вме­
шательств. Хорошо наложенная и хорошо обслуживаемая
гипсовая повязка приятна больному и может без всякого
вреда, вернее с пользой для больного, оставаться до трех
и даж е до .четырех месяцев, в среднем — полтора-два
месяца.
Разрезать гипсовую повяз­
ку нужно сначала полукруг­
лой пилой, а затем по обра­
зованной
борозде, начиная
с краев, гипсовыми ножница­
ми. При некотором навыке
можно сразу разрезать гипсо>выми ножницами (рис. 53).
Продольную борозду можно
прорезать и крепким острым
ножом, проводя его острием
все время по одному месту,

Рис. 52.
Р и с 53.
Рис. 52. П р ед в ар и т ел ьн о е н адр езан и е гипсовой п о в я зк и по ш нурку.
Рис. 53. Р азр е зы в а н и е ги п со во й п о вязк и (п о П о г о р е л ь с к о м у ) .
а — п еп р авн л ы ю е; б — правильн ое; о — п ш со й ы е ножницы.

слегка раскачивая в стороны и раздвигая края. Помогает
смачивание линии разреза насыщенным раствором поварен­
ной соли. Прорезав гипс насквозь до мягкой подкладки,
можно подвести между гипсом и ватой браншу ножниц или
отгибать надрезанный край и по последнему итти дальше.
При бесподкладочном гипсе над мягкими тканями удается
также подвести браншу гипсовых ножниц под край по­
вязки и постепенно ее рассекать; в отдельных ж е местах —
над костями и на сгибах — кожу нужно защитить металлиЮ

Проф. П. Г. Корне!

145

чеоким шпаделем и разрезать гипс ножом послойно, рас­
слаивать его. Края разрезанной гипсовой коробки раздви­
гаются двумя руками в обе стороны, затем мягкая под­
стилка разрезается перевязочными ножницами, и конечность,
постепенно освобождаясь, вынимается из коробки. В ы н им а т ь конечность из повязки нужно особо осторожно,дабы
не нарушить образовавшихся спаек и защитного вала, для
чего одну руку нужно подвести снизу под конечность выше
места перелома, а второй захватить периферическую часть
(за кисть, за стопу), производя вытяжение, — при этом ча­
сто приходится прибегать к помощи второго помощника.
С этой точки зрения лучше, как было сказано, сделать два
боковых разреза, снять верхнюю половину повязки как
крышку, а нижняя может еще служить временной шиной,
что во многих случаях представляется особенно полезным.
Г и п с о в ы е шины имеют больше подсобное значение.
При свежих ранениях они применяются чаще всего для в р е ­
м е н н о й иммобилизации, в особенности на верхней конеч­
ности, и реже для длительной фиксации переломов перифе­
рических отделов конечностей (предплечье — кисть, голень —
стола) с отсутствием значительных смещений. При старых
переломах открытые съемные шины применяют в качестве
в т о р о г о э т а п а ф и к с а ц и и уже консолидированных
отломков также периферических отделов, главным образом
на верхней конечности, — как съемный аппарат. Делаются
шины или из обыкновенных гипсовых бинтов, или из заго­
товленных по мерке лонгет.
а)
Гипсовая ш и н а из о д н о с л о й н ы х б и н т о в де­
лается бесподкладочной, для чего стандартный среднего раз­
мера бинт замачивается и накладывается прямо на кожу
продольно в несколько слоев — обычно по задней поверх­
ности конечности, заходя частично и на боковые стороны;
затем косопоперечными ходами шина укрепляется, в особен­
ности сгибы, и заканчивается шина опять-таки продольными
ходами (рис. 54). Каждый пласт хорошо моделируется, про­
глаживается, где нужно) — подрезается. Когда шина затвер­
деет, ее снимают и обрезают острым ножом по краям так,
чтобы образовалась вогнутая коробка-футляр, охватывающая
половину окружности поврежденного отдела конечности. Об­
резанный край шинки заглаживается и укрепляется продоль­
ной полоской гипсового бинта, внутренняя поверхность сгла­
146

живается, а затем, когда гипс окончательно высохнет, шину
можно оклеить марлей (лучше желатиновым клеем), что
придает всему аппарату изящество, прочность и удобство.

Рис. 54. М ето д и к а налож ения гипсовой шины п три слоя.
а — глубоки й продольпы й слой из гипсовы х бинтов или л о н г е т ; б
ъосо-поперечны е ходы ги п со во го бнпта — средний сл о й ; а — н аруж ­
ный продольный слой из гипсового бинта; г - го т о в ая шипа.

б)
Д ля ускорения изготовления гипсовую шину можно
делать так называемым л о н г е т н ы м с п о с о б о м . Обыч­
ный, стандартный шести- или восьмислойный лонгет средней
ширины (у детей — узкий) замачивается в воде, расправ-

Таблица

расчета

материален для заготовк и гипсовы х бинт он и лонгет при
налож ении н еподви ж ны х повязок
га
тна

Циркулярные
попязкп

Гипсовые
заготовки

Б инты гипсовые
(3 м) . . . .
Бинты
широкие
(23 см) . .
Бинты
средние
(17 см) . .
.
Бинты узкие ( 1 0 12 см) . . . .
Лонгеты (шести­
слойные) . . .
Лонгеты длинные
(17/100) . . . .
Лонгеты короткие
(17/60) . . . .
Всего заготовок
на одну повязку

и
г',

га
и

и

о

о
ш
<у
н
я
о

О га %
о 9

2

о

о

3
Я
атЗ
а
о
*

<У

а
та
<ь
о
о

Расход ма­
териала на
одну заго­
товку (на
один бинт
или лонгет)

о
в-х
~н
се У
X2

X

с о
та *
Е и

—

—

2

--

—

6

400

100

2

4

16

4

8

10

270

70

2

•2

2

2

2

4

130

50

—

—

3

—

1

2

400

100

1

3

8

1

2

4

200

40

5

9

7

13

26 .

та
та

31

о
и.

СЗ
X

Расход материала
на одну повязку:
1.000 2,000 8,000 1,500
гипса (в кг) .
4,00
5,00 20 00
марли (в м ) . . 2,80
марли для под­
1,00
0,50
1,00
2,50
кладки . . . .
2
1
2
5
бинтов . .
ваты для под­
30
кладки (в г) . . I
30
80

та а

н н
о гипса марли
та >
> (в г) (в см)
X о

—
—

3,000 7.500
8,50 19,00
2,00
4
75

2,50

--

5

—

100

--

--

П р и м е ч а и и е. Таблица составлена в расчете на хорошее
качество гипса. При среднем качестве гипса количество заготовок
на каждую повязку должно быть увеличено на 30.—50°/о, а при
плохом качестве даже больше
148

ляется на столе или ка доске, обрезается по мерке, если он
слишком длинен, и по бокам его с обеих сторон делается
несколько (5—6) поперечных надрезов глубиной сантиметра
в три. После такой заготовки весь пласт целиком наклады­
вается на заднюю (или переднюю) полуокружность конеч­
ности прямо на кожу (бесподкладочно), распрямляется, при­
глаживается, точно моделируется, что особенно хорошо
удается, если заранее сделать, как было' сказано, попереч­
ные краевые надрезы (более глубокие в области сгибов),
благодаря которым пласт без складок охватывает окруж­
ность и сгибы. Укрепляется лонгет сверху турами бинта или
мягкого, или в один-два слоя гипсового, который, как только
затвердеет, надрезается вдоль краев лонгета; последний сни­
мается и обрабатывается по указанному выше способу. Д ля
быстрой иммобилизации свежих переломов и больших ране­
ний мягких тканей конечностей накладывают иногда гг о дк л а д о ч н у ю л о н г е т н у ю п о в я з к у , заключающуюся
в том, что на разглаженную поверхность приготовленного
гипсового пласта-лонгета кладется слой ваты (серой) и этой же
стороной он накладывается на конечность, а сверху укреп­
ляется на более долгий срок турами мягкого или гипсового
бинта.

ГЛАВА

X

МЕТОДИКА НАЛОЖ ЕНИЯ ГИПСОВЫ Х ПОВЯЗОК ПРИ
РА Н ЕН И Я Х ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И ПЕРЕЛО­
МАХ БЕДРА
Большая циркулярная шишака с поясом-корсетом. Подготовка. Пере­
носка н укладка больного. Схема наложения повязки в три слоя.
Глубокий слой — основа, средний — крепление, наружный — завер­
шение новяакн. Формовка, обрезывание. Вправление н фиксация
отломков. Вырезывание окон и окончатые повязки. Мостовидные
повязки при ранениях бедра и тазобедренного сустава. Наложение
повязки с „параллельными креплениями" нашего образца

Большая циркулярная гипсовая повязка
на всю нижнюю конечность с тазовым поясом наклады­
вается при всех переломах бедренной кости, при повре­
ждениях или воспалениях тазобедренного сустава, очень
часто и коленного. Из всех гипсовых повязок она яв­
ляется н а и б о л е е е л о ж н о й, требующей от врача
наибольшей опытности и мастерства, участия наибольшего
количества вспомогательного персонала, наличия добавочной
аппаратуры и особой укладки больного на подставках. Осо­
бую трудность представляют повязки, накладываемые при
открытых огнестрельных переломах бедра, лечение которых,
но заявлению Б е л е р а , относится к «труднейшим задачам
хирургии и предъявляет максимальные требования к ловко­
сти и выдержке врача». Необходимо прежде всего овладеть
техникой наложения глухой гипсовой повязки, после чего
сравнительно легче можно перейти к наложению и более
.сложных повязок — окончатых и мостовндных.
О б с т а н о в к а , необходимая для наложения такой
повязки, должна быть подготовлена заранее.
Прежде всего нужно подготовить стол и подставки
(рис. 55). Повязка накладывается в лежачем положении
150

больного, и, для того чтобы наложить пояс вокруг туловища
и таза, нужно приподнять больного над уровнем стола, уло­
жив его на подставки— под таз и под плечи.
Стол для наложения такой повязки должен быть раз­
движным. Очень удобен для этой цели стол Н и к и ф о р ов о й с вынимающейся средней частью. Но можно пользо­
ваться обыкновенным перевязочным деревянным с т о л о м
(высота 1 м, ширина. % м и длина 2 ж), но только не
сплошным, а лучше составным, состоящим из двух неравных
частей — более длинной (две трети длины) и более короткой

Рнс. 55. Обстановка для наложения гипсовых повя­
зок с поясом.
а — сто л ; б — т а зо д е р ж а т е л п : привипчиваю щ ис к сто л у ти п а
Б ар д ел е б еи а и п ерспоспы е т и п а Б о р х ар д та; в
п о д ставки иод
п л е ч п (я щ и к и ); г — п о д с т а в к и и о д п о гл .

(одна треть длины), квадратной; последнюю по ходу дела
можно отодвигать, и тогда туловище вместе с тазом остается
лежать на столе, а нижние конечности — за пределами стола,
на весу, удерживаемые руками помощников или уложенные
на особые подставки, причем маленький квадратный столик
может служить хорошей подставкой для здоровой ноги.
Д ля наложения пояса и проведения круговых бинтов
вокруг таза и поясничной области нужно приподнять боль­
ного, для чего необходимо подготовить три п о д с т а в к и :
под таз, под плечи и под здоровую ногу.
Подставку под таз (вернее — под крестец) лучше иметь
типа Б а р д е л е б е н а с привинчивающимся к столу и высту­
пающим вверх над поддерживающей площадкой вертикаль­
ным металлическим стержнем, который упирается в промеж151

иосчь и тем создает'большую устойчивость, противодействуя
вытяжению, производимому за ноги. Однако чаще в обиходе
имеется переносный тазодержатель типа Б о р х а р д т а , где
поддерживающая клиновидная площадка изогнутым стержнем
связана с устойчивым постаментом.
Подставкой п о д п л е ч и служит квадратный деревянный
ящик шириною размера плеч больного или ширины стола
и высотою соответствующий уровню поддерживающей пло­
щадки тазодержателя, дабы плечи и таз во время наклады­
вания гипса находились на одинаковом уровне.
Подставкой для з д о р о в о й н о г и может служить про­
стой деревянный квадратный столик такой же высоты, как
и перевязочный, на который можно поставить еще небольшой
ящик или рельсовую подставку; еще лучше иметь специаль­
ную подставку в виде пюпитра на крестообразном основании
и поднимающейся стойке.
Нужно также заранее заготовить не менее 20 гипсовых
б и н т о в (из них 6 широких, 10 средних и 4 узких), 6 гип­
совых л о н г е т о в (2 длинных и 4 коротких), несколько
запасных гипсовых бинтов, вату в рулонах для подкладки
и мягкие бинты; не забыть приготовить и все гипсовые
инструменты — ножницы, ножи, брусок для точки ножей.
Переноска больного- с кровати на носилки и с носилок
на стол требует мобилизации всего наличного персонала
и неослабного внимания врача. Сначала нужно п о д г о т о ­
в и т ь место для больного — стол и подставки. Отставив
в сторону короткую часть стола — квадратный столик, уста­
навливают тазодержатель у ножного конца длинной части
стола, а подставку для плеч — ящик — у головного. На под­
держивающую площадку тазодержателя, обращенную в голов­
ную сторону, кладется в поперечном направлении широкая
(20—30 см) и длинная (50—60 с.к) полоса ваты, которой,
в дальнейшем, будут обернуты тазовая и поясничная части
туловища в качестве подкладки под гипс. Вату нужно
покрыть сверху соответствующего размера полоской белой
марли. Стержень же тазодержателя, если он имеется, обвер­
тывается ватой и увивается мягким бинтом, дабы смягчить
давление на промежность при вытяжении. Затем больного
нужно умело поднять с носилок, перенести к перевязочному
столу и уложить на подставки в правильном положении.
П од ни м ать взрослого больного с носилок должны
три санитара, которые становятся со здоровой стороны,
наклоняются к больному и заводят свои руки сзади (снизу):
152

один — под плечи и грудь, другой — под таз и третий - под
обе нижние конечности, над и под коленными суставами.
В то же время четвертый, более опытный помощник стано­
вится с ножного конца носилок и, производя вытяжение за
стопу и голень, помогает переноске и охраняет больную
ногу от травмы. По команде все четверо одновременно
приподнимают больного, сохраняя его горизонтальное поло­
жение, п е р е н о с я т его к перевязочному столу, который
должен находиться со стороны больной конечности, припод­
нимают больного над столом и осторожно опускают его на
подставки.
Укладывать больного на подставки нужно так, чтобы
плечи и спина (до лопаточных углов) оказались на под­
ставке-ящике, на котором умещается и голова, а крестец
оказался на поддерживающей площадке тазодержателя
(стержень — между ногами, с упором в промежность).
Обе нижние к о н е ч н о с т и остаются пне края стола
и удерживаются руками двух помощников, если произво­
дится сильное вытяжение (равномерная тяга). Если ж е
вытяжение не производится или производится умеренно, то
з д о р о в у ю ногу можно уложить в вытянутом положении
на ножную подставку или на отодвинутый раньше квадрат­
ный столик с поставленным на него для выравнивания
ящиком-подставкой. Можно обойтись и без ящика-под­
ставки, просто опустить вытянутую ногу на стол в положе­
нии переразгибания, что иногда бывает полезно для исправ­
ления положения таза. Наконец, вместо столика можно
подставить табурет или стул, на который больной может
опереться своей стопой, согнув здоровую ногу в колене
(рис. 56).
Б о л ь н у ю ногу должен держать за голень и стопу все
время один и тот ж е опытный, хорошо инструктированный
помощник, который одновременно производит и выгяжение.
При переломах со смещением приходится привлекать и дру­
гого помощника для поддержки снизу места перелома
и удержания отломков. Третий помощник (санитар) стано­
вится у головного конца стола, удерживает плечи больного
и одновременно производит противовытяжеиие (препятствуя
смещению от вытяжения), охватив оба надплечья с перед­
ней и с подмышечной стороны (рис. 57).
Уложив больного на подставки, надо п р о в е р и т ь
п р а в и л ь н о с т ь п о л о ж е н и я конечности и таза. П од­
держивающая площадка тазодерж ателя должна распола­
1.53

гаться строго по средней линии и точно под крестцом, не
заходя на поясничную область, и не смещаться кзади (при
подставках типа Б а р д е л е б е н а — упор вертикального
стержня в промежность), благодаря чему таз, если нет
контрактуры в суставе, обычно становится в правильном
положении, т. е. обе кости (зр!пае озз1з НИ ап!епог зирепог)
располагаются в одной горизонтальной плоскости, парал­
лельной плоскости стола, и на одной поперечной линии, пер­
пендикулярной к продольной оси тела. Поясничный лордоз
должен быть исправлен так же, как и боковые искривле­
ния, —- сколиоз. П л е ч и должны плотно прилежать к ящику

Рис. 56. Укладка больного при наложении гипсо­
вой повязки с поясом.

в строго поперечном положении и посредине. Нужно, чтобы
голова, спина и таз находились на одном горизонтальном
уровне, равномерно приподнятом над столом, открывая
крестцово-поясничную область для кругового бинтования.
Бедро з д о р о в о й и о г и должно находиться также в пло­
скости туловища (или слегка опущено вниз — кзади —
переразгибание) и умеренно (градусов на 10—15) отведено
в сторону. Б о л ь н а я н о г а , в зависимости от характера
повреждения, должна быть отведена значительно больше —
до 30—40° (при переломах в верхней трети бедра) или
умеренно, как и здоровая при переломах в нижнем отделе.
Выгоднее придать ноге слегка согнутое положение в тазобед­
ренном и коленном суставах; при воспалительных измене­
ниях в тазобедренном суставе и контрактурах для сохране­
ния правильного положения таза приходится больше сгибать
бедро.

Покойный М. М. Д и т е р и х с предложил («Вестник Хирургии», т. 61,
2, 1940) при огнестрельных ранениях бедра накладывать гипсовую по­
вязку, укладывая больного не на подставки, а на две железные штанги
или полдюймовые железные трубы, длиною в 2 м. Штанги замазываются
вазелином и Подводятся под больного так, чтобы их сходящиеся верх­
ние концы располагались в межлопаточной области у шеи, а расходя­
щиеся нижние отделы — под туловищем и обеими нижними конечно­
стями, проходя в ягодичной области между седалищным бугром и
б. вертелом, а ниже — под бодром, под коленной ямкой (подложить комок
ваты) и под голенью, выходя за пятку кнаружи от нее. На этих штангах
больной смещается на край стола, его верхняя часть до углов лопаток
остается на столе и на штангах, а нижняя — туловище и конечности
как бы повисают в воздухе, поддерживаемые штангами, свободные» ниж­
ние концы которых упираются на другой стол или на спинки стульев.
Устойчивость получается хорошая, чем освобождаются рабочие руки.
Затем производится гипсование, бесподкладочное или с подкладкой, а
когда гипс затвердеет (через 15—20 минут), штанги легко вытягиваются
кзади.

Накладывание циркулярной гипсовой повязки на нижнюю
конечность с поясом начинается с новой проверки правиль­
ности положения больного и больной конечности, окончатель­
ного в п р а в л е н и я отломков, их фиксации вытяжением
с противовытяжением, а в отдельных случаях — с налож е­
нием поддерживающих и боковых тяг из марлевых петель.
Местное о б е з б о л и в а н и е , если в нем имеется необ­
ходимость, делается предварительно, до укладывания па под­
ставки, на обычном перевязочном столе, точно так ж е до
укладки на подставки усыпляется больной, если повязку
нужно накладывать под наркозом.
Расставив всех помощников по местам (рис. 57), врач,
накладывающий повязку, становится со стороны больной ко­
нечности, а его первый помощник — против него со стороны
здоровой, и приступает к наложению повязки по следующему
плану: а) наложение ватно-марлевой подкладки, б) наложе­
ние гипсовой повязки — гипсование и в) обработка изготов­
ленной повязки — обрезывание ее краев и заделка.
П о д к л а д к а ватно-марлевая под гипс при больших
повязках с поясом нами предпочитается. Можно ногу
и туловище сразу окутывать очень тонкими и ровными
пластами ваты, но лучше непосредственно на кожу сна­
чала положить в один слой м а р л е в у ю
подстилку.
Предварительно на подложечную область кладется ватная,
завернутая в марлю подушечка ( 2 0 Х Ю Х З см), которая
после наложения повязки удаляется. Туры марлевого бинта
кладутся в один слой, начиная от кончиков пальцев до верх­
155-

него уровня — почти до сосковой линии. Сверх марлевого
слоя кладется в а т н а я п о д к л а д к а из тонких пластов
хорошей серой или мало гигроскопической белой ваты, ска­
танных в виде широких (20—30 см) рулонов и обвертывае­
мых также в один слой вокруг всей конечности, поясницы
з

Рис. 57. Расстановка персонала при наложении
большой гипсовой повязки с поясом.
/ — врач: 2 — порпый помощ ник; 3, •/ - п о л о н я н к и , пронвводящ пс ьвытяясепне; 5 — протн в ош тл ж сн п е; 6 — подготовка
бинтов.

и нижнего отдела грудной клетки. В области таза подложен­
ный раньше под крестец пласт ваты также заворачивается
вокруг таза, входя в общий .слой подкладки. На все костные
выступы — гребни, большой вертел, мыщелки, надколенник
и особенно под пятку (вернее — под ахиллово сухожилие) —
необходимо положить дополнительную ватную прокладку во
156

избежание давления на них гипса и образования пролеж ­
ней. Сверху ватный покров снова у к р е п л я е т с я м я г ­
к и м м а р л е в ы м б и н т о м , следя з а тем, чтобы ватная
подкладка всю ду была равномерной, чтобы не оставалось
обнаженных участков или, наоборот, чтобы вата не сби ва­
лась в комки. Если имеется рана, то на нее кладется только
всасывающий материал — марля и лигнин, а ватная подкладка
в этой области вовсе не накладывается (частично бесподкла­
дочная повязка). На область промежности и лобка наклады­
вается марлевая салфетка или пласт ваты.
Г и п с о в а н и е при больших повязках с поясом уд обн ее
производить сверху вниз, в последовательном порядке по
областям: сначала на туловищ е — образовать пояс-корсет,
затем на тазобедренны й сустав («опика») и дальш е на всю
конечность (циркулярная повязка в собственном
смысле
сл ова). В месте с тем повязка накладывается в три слоя:
глубокий — как основа, из гипсовых бинтов, средний, пром е­
жуточный— как крепление наиболее ответственных мест из
гипсовых лонгет, и наружный — завершающий, снова из кру­
говых туров гипсовых бинтов.
* Схема наложения большой гипсовой повязки в три слоя
такова:
Г.
1.
2.
3.
4.

Глубокий слой — о с н о в а из гипсовых бинтов:
3 бинта широких на пояс-корсет — круговые,
2
» средних на тазобедренный сустав — восьмиобраэные,
2 »
средних на всю конечность — круговые,
2 »
узких на голень и стопу.

II.
а)
б)
в)
г)
д)

Промежуточный слой — к р е п л е н и е и з б л о н г е т :
2 коротких лонгета на пояс.
лонгет длинный да таз и тазобедренный сустав — петлеобразный,
» короткий на тазобедренный сустав и б е д р о — передний,
лонгет длинный на конечность — задний, продольный,
»
короткий на голень и стопу — задний.

III. Наружный слой—з а в е р ш а ю щ и й — из гипсовых б и н т о в :
5. 3 бинта широких — на пояс-корсет — круговые.
6. 3 »
средних — на тазобедренный сустав — восьмиобразные,
7. 3 »
средних — на всю конечность — круговые,
8. 2
» узких — на голеностопный сустав и стопу.
Затем производится обработка наложенной повязки: формовка, по­
лировка, обрезывание краев и заделка.
Примечание.
Число лонгет и бинтов здесь
обозначено но
среднему расчету, принимая во внимание хорош ее
качество гипса и
обычные размеры повязки. При среднем качестве гипса и больших раз­
мерах больного, а также в случае необходимости добавочных креплений
157

А

при больших смещениях и больших окнах, приходится количество н а­
кладываемых бинтов и лонгет увеличивать, в особенности на тазовом
сгибе и на месте перелома, У детей, наоборот, это количество соответ­
ствующим образом уменьшается.

Первый слой г л у б о к и й , основа из гипсовых бинтов
кладется непосредственно на ватную подкладку. Первые бинты
должны быть особенно хорошо промочены и хорошо пропитаны
мягкой гипсодой массой («жирные»), накладываться без всяких
складок, перетяжек и вдавлений, но вместе с тем плотно
охватывать окружность туловища и конечности.
а)
Верхний о т д е л
этого слоя должен образовать
п о я с - к о р е е т , который накладывается тем выше, чем
ближе к тазобедренному суставу повреждение или чем
больше воспален сустав; при свежих переломах в верхней
трети бедра и тяжелых артритах пояс-корсет должен охва­
тить ие только таз и поясничную область, но и ннжшою часть
грудной клеши до сосковой линии спереди и углов лопатки
сзади (рис. 58).
О с н о в у п о я с а - к о р с е т а создают три широких
(23 см) гипсовых бинта, накладываемых циркулярно. Для
того чтобы широкий бинг шел равномерно, плотно и вЬз
складок охватывал всю фигуру, нужно его накладывать
вдвоем. Для этого свободный конец, бинта передается стоя­
щему со здоровой стороны помощнику, который захватывает
его края двумя руками, растягивает по горизонтали в •сто­
роны и натягивает на себя, а врач, накладывающий повязк\,
начинает раскатывать головку бинта. Бинт ведется по перед­
ней поверхности со здоровой стороны на больную в попереч­
ном направлении, затем переводится на боковую и заднюю
сторону под спину, где передается помощнику, который пе­
реводит его ага свою сторону и снова передает врачу, про
должающему раскатывание бшгга, все время его растягивая
и умеренно натягивая. Следующий тур бинта должен покры­
вать предыдущий наполовину или даже на две трети. Бинто­
вание можно начинать сверху вокруг груди и верхней
половины живота, но предпочтительнее сначала закрепить
ватные подкладки, положенные на костные выступы-гребни,
и сразу отмоделировать их.
Поэтому первый бинт мы кладем в о к р у г т а з а так,
чтобы его нижний край спереди проходил над лобком,
а вверху прикрывал; ости и гребни подвздошной кости. Для
большей прочности тазового кольца все туры этого бинта

Рис. 58 и 59. Этапы "наложения гипсовой повязки с поясом. I. Глубокий слой, основа из гипсовых бинтов:
а — пояс-корсет (циркулярные туры); б , в — фиксация тазобедренного сустава (спина); г — циркулярная повязка на всю конечность.

II. Средний

СЛОЙ — Крепление лонгетами.* д — на п оя с— циркулярно; е — на су ст а з — петлеобразно; ж — на Еонечносхь продольно. III. Наружный СЛОЙ — зазерш енне позязкн: з — циркулярные доды гипсовых бинтов.
При бесподкладочном гипсе повязку начинать нужно с укладывания лонгет по тому ж е типу ( д , е , ж ) , предварительно образовав

раскатываются один над другим. Второй широкий бинт
накладывается выше первого, прикрывая его примерно на­
половину и укрепляя поясничный отдел вместе с нижней
половиной живота. Третий, также широкий бинт наклады­
вается еще выше, на верхний отдел живота и нижнюю часть
г р у д н о й к л е т к и . В отдельных случаях, при высоком
поясе-корсете, приходится добавлять еще два-три широких
бинта для укрепления верхнего и среднего отделов.
б) Т а з о б е д р е н н ы й с у с т а в укрепляется двумя
следующими бинтами средней ширины (широкие здесь без
складок не укладываются), которые восьмиобразными хода­
ми, по типу колосовидной повязки («спика»), обвивают в
неоколько слоев всю область) сустава вместе с тазом и кор­
нем бедра (рис. 58, б, в). Один бинт ведется с больной сто­
роны от гребня повздошной кости косо по паховому сгибу
внутрь и вниз на бедро, затем вокруг бедра о захватом
большого вертела, далее вверх по наружной стороне таза на
его переднюю сторону, поперечно вокруг таза спереди назад,
а затем енова вдоль пахового сгиба на бедро. Другой бинт
ведется в обратном направлении — от гребня здоровой
стороны через живот на наружную сторону бедра,
вокруг бедра также с захватом большого вертела к пахо­
вому сгибу и по нему кверху кнаружи на боковую
стенку таза сзади с больной стороны, вокруг таза сзади
на другую сторону и оттуда снова поперек живота на бедро,
пересекай паховой сгиб. Последовательные ходы бинтов
должны друг друга перекрывать примерно на две трети и
полностью охватить всю паховую область, всю ягодичную и
корневую часть бедра, связывая последнюю с поясом-кор­
сетом, а их перекресты должны укрепить весь сгиб по пе­
редней и наружной стороне суставд. Таким образом, тазовый
пояс и область, сустава уже первым, основным слоем
прочно закрепляются пятью-шестью рядами гипсового бинта;
если имеется перелом в средней трети бедра, то сразу же
кладется дополнительный бинт для более основательной
фиксации верхнего отломка до места перелома.
в) Н а к о н е ч н о с т ь в качестве основы глубокого
слоя кладется два или три средней ширины бинта, которые
в два-три ряда прикрывают подкладку (в области раны —
бесподкладочно). Начинаясь сверху как продолжение колосо­
видной повязки области тазобедренного сустава, первый бинт
циркулярно охватывает всю окружность бедра до коленного
сустава, спускаясь спиральными ходами сверху вниз, причем
160

каждый последовательный ход должен прикрывать предыду­
щие не менее чем наполовину (без складок и переворотов).
Вторым бинтом захватывается коленный сустав двумя восьмиоб­
разными ходами, а затем переходят на голень, где, как и на
бедре, спиральными ходами укрепляется ватная подкладка
до голеностопного сустава. Третьим, узким бинтом восьми­
образными ходами фиксируется голеностопный сустав, а з а ­
тем и стопа до кончиков пальцев (рис. 58, г).
Таким образом создается основа повязки, гладко равно­
мерно и плотно охватывающая всю конечность и пояс, позво­
ляющая хорошо отмоделировать все костные выступы и
все три сустава; эту основу, более солидную вверху и облег­
ченную внизу, необходимо основательно укрепить при помо­
щи второго слоя.
Второй слон, промежуточный, служит для крепления
наиболее ответственных отделов повязки и делается из гип­
совых лонгет — двух длинных (мертвых) и четырех (Коротких
(рис. 59).
Первые два лонгета накладываются для укрепления
пояса (рис. 59, д). Третий лонгет, длинный, долженствующий •
укрепить связь между бедром и поясом, кладется в виде
широкой, обвивающий сустав петли (рис. 59, е), которая начи­
нается сзади от здоровой стороны таза, ведется косо-попе­
речно через пояснично-крестцовый отдел на наружную сто­
рону больного сустава (выше большого вертела), переходит
на передне-внутренюю и по ходу пахового сгиба спускается
косо вниз на бедро, а затем и вокруг бедра снова н а наруж ­
ную и переднюю сторону сустава (ниже и через большой
вертел). Накладывать такой лонгет нужно вдвоем, передавая
один конец стоящему на другой стороне помощнику, который
его растягивает, натягивает и удерживает снаружи и сзади,
помогая вместе с тем и вмазывать.
Четвертый лонгет, короткий, кладется такж е для укрепле­
ния тазобедренного сустава по его передней или наружной
стороне продольно от гребня подвздошной кости до нижней
трети бедра.
Пятый лонгет, длинный, служит для крепления всей ко­
нечности, накладывается сзади продольно, начинаясь вверху
- на уровне гребешка подвздошной кости, он ведется вниз по
задней поверхности бедра до подколенной области, а затем
переходит на голень (рис. 59, ж). •
П

Проф. П. Г. Корнев

101

Шестой лонгет, короткий, является продолжением пре­
дыдущего, ведется по задней поверхности нижней трети го­
лени, затем под пяткой на подошву и оканчивается примерно
на 1 см выше концов пальцев в виде «щитка».
Каждый лонгет должен быть хорошо промочен, быстро
расправлен и разглажен, сразу же наложен в нужном месте,
пока еще основной слой не затвердел, тщательно приглажен,
как бы вмазан, и сразу же укреплен сверху циркулярными
ходами гипсового бинта, которые также должны быть хоро­
шо приглажены. Нужно, чтобы лонгеты органически слились
со всей повязкой, ее глубоким и наружным слоями, чтобы
не оставалось никаких пустых пространств и щелей, расслаи­
вающих повязку и тем ее ослабляющих.
Третий слой, наружный, завершающий, состоит из цирку­
лярных туров гипсовых бинтов, в основном повторяющих ходы
циркулярных бинтов глубокого, основного слоя (рис. 59, з).
Три первых широких бинта кладутся вверху на туловище,
окончательно закрепляя и отделывая пояс-корсет.
Следующие три, уже средней ширины, гипсовых бинта
накладываются на область тазобедренного сустава восьми. образными ходами, укрепляя наиболее уязвимые места
сгибы — и завершая связь пояса с бедренной частью повязки.
Тремя следующими бинтами средней ширины окончательно
фиксируется бедро (круговыми, спиральными ходами), за­
крепляются коленный сустав (восьмиобразными ходами) и
верхняя половина голени.
Наконец, тремя последними бинтами, узкими, закрепля­
ются нижная половина голени (круговыми ходами), голено­
стопный сустав (восьмиобразными) и стопа до концов паль­
цев.
При среднем или плохом качестве гипса число бинтов и
лонгет увеличивается, иногда вдвое.
Формовка повязки, придание ей надлежащей формы,
известной скульптурности производится как в процессе на­
ложения каждого отдельного бинта, который должен хорошо
вмазываться и точно охватывать надлежащую область, так
и после наложения последнего тура, на изготовленной уже
повязке, ,но пока еще гипс не «схватил». Необходимо хорошо
сгладить все неровности, пригладить' всю повязку, выделить
все костные выступы, их отмоделировать.
Нужно хорошо обрисовать талию, проводя несколько раз
краем ладони вдоль всего реберного края (ниже его) и
вдоль гребешков подвздошной кости (выше их) до паховой

складки. Нужно выделить такж е большой вертел, углубляя
промежуток между ним и гребешком (подвздошной кости, л
хорошо обрисовать ягодицу, ягодичную складку и седалищ ­
ный бугор. Наконец, нужно обрисовать коленный сустав —
его мыщелки и надколенник, а такж е и голеностопный су­
с т а в — лодыжки, пятку и свод стопы.
Закончив формовку (моделирование)
повязки, нужно
всю ее поверхность еще на мягком, постепенно затверде­
вающем гипсе сгладить намоченным остатком гипсового бин­
та, а затем и отполировать (влажным, мягким марлевым
бинтом), обращая особое внимание на заднюю сторону,
обычно плохо заделываемую. В период «схватывания» гипса
повязку не следует исправлять, сдавливать или обрезать.
Обрезать к р а я п о в я з к и н у ж н о т о г д а , когда гипс
окончательно «схватил». П режде всего, еще не снимая
больного с подставки, нужно обрезать врехпий край повяз­
ки (пояса-корсета), удалив предварительно положенную
вначале на подложечную область ватную подушку (вытянуть
кверху). Обрезается пояс-корсет или циркулярно, на одном
уровне и спереди и сзади (что мы предпочитаем), или делая
более глубокий полукруглый вырез спереди, обнаж ая под­
ложечную область (что больше ослабляет корсет). Внутрен­
ний слой подкладки заворачивается в виде манжетки и
укрепляется одним туром узкого бинта, образуя ватно-мар­
левую опушку повязки. Точно так же, не снимая еще боль­
ного с подставок, можно- обрезать и нижний край пояса со
стороны здоровой ноги, где линия разреза должна начи­
наться спереди от средней линии, немного выше лобка, вес­
тись поперечно кнаружи, через паховую область, по линии
сгиба (дабы здоровую -ногу можно было свободно согнуть
в тазобедренном суставе) по направлению к вершине боль­
шого вертела.
Затем, если только повязка хорошо затвердела, больного
можно снять с подставки, положить на здоровый бок и про
должать обрезание повязки сзади и снутри, поддерживая
загипсованную ногу в сильно отведенном положении. Линия
разреза со здоровой стороны сзади идет от вершины боль­
шого вертела кзади и к средине, через ягодицу к крестцовокопчиковому соединению, откуда полуовалом, открывая
анальное отверстие, к седалищному бугру на больной стороне,
а затем, обходя промежность, поднимается по внутренней
поверхности больного бедра вдоль паховой складки кверху

11*

163

на соединение с началом переднего, поперечно идущего раз­
реза над лобком.
Последний этап, т. е. вырезывание достаточно широкого
окна для пользования подкладным судном и мочеприемни­
ком, можно, а при малонадежном гипсе и нужно, произво­
дить на подставке, хотя это и не так удобно. Обрезанный
край заделывается как и верхний.
Подконец обрезается и нижний край повязки на стопе
так, чтобы линия разреза спереди проходила вдоль головок
предплюсневых костей, открывая полностью все пальцы но­
ги, а сзади шла по самому краю пальцев или, лучше, немного
выше (на 1 см), образуя «щиток», защищающий пальцы
от травмы и от постоянного давления одеялом.
Обрезывание порязки в особенности вырезывание средин­
ного окна — очень важный и ответственный акт, требующий,
с одной стороны, умения и внимательности со стороны пер­
сонала (лучше, если это умеет делать врач или опытный гип­
совый техник), а с другой— наличия острых ножей.
При огнестрельных переломах бедра вправление отломков
является наиболее ответственным моментом и производится
путем равномерно проводимого (в течение всего времени
наложения повязки) вытяжения за голень и стопу с противовытяжением за плечи. В ы т я ж е н и е перифериче­
ского отдела конечности производится продольно по, направ­
лению оси центрального отломка переломленной «ости. Так,
при переломах в верхней трети бедра, где центральный от­
ломок смещается кнаружи, вытяжение производится в резко
отведенном положении при слегка согнутых коленном и та­
зобедренном суставах.
При значительных продольных смещениях весьма жела­
тельно пользоваться специальными экстензионными аппаратами
(столы Гохта, Клавелена и др.), где тяга производится с по­
мощью винтовых приспособлений. При боковых смещениях
отломков приходится для их вправления и фиксации прибегать
к помощи б о к о в ы х тяг. Одинарная или двойная полоса
марли — отрезок средней ширины мягкого бинта в один метр
длиною — охватывает петлею полуокружность бедра со стороны
смещенного отломка и завязывается с другой стороны (на
расстоянии 20—30 см) узлом, за который и производится
тяга вбок, перпендикулярно к оси конечности. Петля кла­
дется непосредственно на кожу, под повязку, дабы произво­
дить тягу во все время наложения гипсовых бинтов, ходы
которых должны обходить концы петли. Когда гипс «схва­
164

тил», а следовательно, отломки фиксированы, концы марле­
вой ' петли обрезаются ножницами у самой поверхности
повязки, а оставшийся дефект сверху закрывается добавоч­
ными турами гипсового бинта. В отдельных случаях прихо­
дится накладывать две боковые тяги, т. е. две петли, распо­
лагая их выше и ниже перелома в противоположные сто­
роны как боковое вытяжение и противовытяжение для
устранения бокового смещения (б1з1осапо аб 1ашз) (рис. 60).
При задних смещениях, что наблюдается чаще в нижних от­
делах бедра, такой петлей можно приподнять кпереди (квер­

Рнс. 60. Боковые тяги при наложении гипсовой
повязки при переломах бедра.

ху) более короткий периферический отломок, как бы подве­
сить в этом месте конечность (рис. 56).
В тех случаях, когда производится расширенная (под нар­
козом) обработка раны, первичная или вторичная, надежного
вправления отломков можно добиться путем их сопоставления
(адаптации) в самой ране (с помощью инструментов или паль­
цев хирурга) с предварительным растяжением сместившихся
отломков (дистракция) и последующим их сведением (кон­
тракция). В состоянии контракции и нужно зафиксировать от­
ломки гипсовой повязкой.
Фиксация вправленных отломков производится двояким
образом.
При переломах с н е б о л ь ш и м и с м е щ е н и я м и , легкоустраняемыми простым продольным вытяжением, или с от­
ломками, хорошо вправленными, фиксация производится
при помощи наложения обычной циркулярной гипсовой
повязки с тазовым поясом, как это было изложено вы1(55

ше. Особа ответственный- момент наступает тогда, когда кла­
дутсяна бедро сзади
и спереди подкрепляющие лонгеты,
которые в отдельных случаях нужно усилить добавлением
лишнего короткого лонгета сзади или, еще лучше, г и п с о в о ­
д е р е в я н н о й ш-инки (рис.61), образованной из завер­
нутойв короткий лонгет достаточно солидной, но гибкой
планки или лучины (25X 5X 0,3 см). Уложенная сзади на
продольный лонгет, такая шина -сразу же создает устойчи­
вость отломкам, их расправляет и укрепляет. Если предпо­
лагается в дальнейшем
сделать окно, то нужно
" ?
- |
I иногда добавить еще один
лонгет, располагая его
вне раны.
При
переломах
с
б о л ь шим
смеще­
н и е м и особой трудно­
1= = ~г
сти фиксации отломков
выгоднее накладывать повязку в три темпа по об­
ластям. Сначала нужно
наложить по описанному
выше способу пояс-кор­
сет вместе с тазобедренРис. 61. Изготовление деревянно-гнпсо- НЫМ суставом и захватом
вых подкрепляющих шин.
корня бедра для созда­
ния базы повязки и фи­
ксации верхнего отломка (основа из гипсовых бинтов,
два подкрепляющих лонгета и два-три верхних покровных
бинта). Затем, производя максимальное вытяжение при
полусогнутом
колене,
нужно
окончательно
вправить
отломки и укрепить нижний отломок при помощи наложения
циркулярной гипсовой повязки в три слоя на все бедро
вместе с коленным суставом и верхней третью голени (осноиа из круговых ходов двух-трех гипсовых бинтов, два-три
коротких продольно уложенных лонгета, подкрепленных
сзади д е р е в я н н о - г и п с о в о й ши н о й , сверху — два
покровных гипсовых бинта). Нередко бывает удобнее в обла­
сти самого перелома бедра сразу накладывать бесподкладочно
продольные лонгеты, укрепляя последние круговыми бинта­
ми (частично — бесподкладочная гипсовая повязка). Нужно
очень хорошо отмоделировать таз (гребешки, седалищный
бугор) и колено (мыщелки), чтобы создать верхний и ниж­
166

ний упоры для повязки, затем нужно отгладить — выделить
заднюю опору — подложенную деревянно-гипсовую шину на
бедре и закрепить связь между бедром и тазом наложением
еще одного длинного лонгета в косопродольном направлении,
прихватив его сверху одним бинтом. П родолжая производить
вытяжение периферического отдела конечности и проглаживая
повязку, нужно дождаться того момента, когда гипс «схва­
тит», а следовательно, когда
фиксируются «остные отлом­
ки. После этого нужно пе­
рейти к нижнему, дистально­
му отделу и наложить цирку­
лярную гипсовую повязку на
голень и стопу по общим
правилам со «щитком».
Закончить повязку можно
наложением в один слой про­
дольных ходов бинта сверху
донизу (спереди, с боков и
сзади) и закрепить их круго­
выми ходами (рис. 32 и 62).
Бесподкладочную г и п с о ­
в у ю п о в я з к у с поясомкорсетом обычно делают лонгетным, «лампасным» спосо­
бом, укладывая выкроенные
по мерке многослойные (8—
12 слоев) длинные лонгеты
прямо на кожу с наружной
Рис. 62. Большая циркулярная
(от ребер до лодыжек) и с
гипсовая повязка в готовом виде
внутренней (от паха до ло­
для хождения.
дыжки или с загибом на по­
дошву)
сторон
нижней
конечности.
Предварительно
все же необходимо защитить солидными ватными подклад­
ками («матрасиками») спереди оба гребешка подвздошной
кости а их остями, сзади — крестец, вверху — реберный край
(круговым пластом) и внизу область ахиллова сухожилья
пятки и лодыжек. Наложенные и хорошо приглаженные боко­
вые лонгеты сразу же фиксируются турами гипсовых бинтов
в один-два слоя, поверх которых кладутся крепления из обыч­
ных шестислойных лонгет по тому типу, что был выше описан
(два поперечных на пояс, два продольных спереди и сзади
и два петлеобразных на сустав). Завершается повязка, как
167

обычно, циркулярными ходами гипсовых бинтов. В зависимо­
сти от расположения ран нередко бывает выгоднее сразу
накладывать не^ боковые, а передне-задние лонгеты, дополняя
их вверху круглыми и петлеобразными, как это представлено
на рис. 59 (<Э, е, ж, з), с последующим укреплением гипсовыми
бинтами. Очень удобна «частично-подкладочная» повязка,
когда на туловище и таз (а иногда и тазобедренный сустав)
накладывается обычная подкладочная повязка в три слоя
(рис. 58), а затем на бедро и голень бесподкладочно уклады­
ваются продольные лонгеты.
Вырезывание окон и окончатые гипсовые повязки
Окна в глухой гипсовой повязке вырезываются, в зави­
симости от показаний, через определенное время после на­
ложения (обычно не раньше одной, двух, а иногда и трех
недель) уже на сухом гипсе и в нужном месте — точно про­
тив раны. Окно должно, с одной стороны, быть достаточно
широким, чтобы полностью открыть рану для перевязок
а с другой — оно не должно ослабить крепость повязки. По­
этому на/ глухой циркулярной повязке, наложенной по обыч­
ному, изложенному выше способу, окно можно вырезать
лишь небольшого размера и в более надежных отделах по­
вязки, дальше от сгибов, лучше на наружной стороне сре­
дины бедра. Если предвидеть надобность последовательного
вырезывания окна, то нужно это место, не закрывать подкреп­
ляющими лонгетами, а укладывать последние где-либо сбоку,
обходя рану, а после наложения выгоднее сразу же наметить
еще на влажном гипсе границы будущего надреза, но не
вырезать до окончательного высыхания гипса, дабы не
ослаблять прочность повязки.
Вырезывание одного большого окна или двух окон, рас­
полагающихся с разных сторон повязки, и в особенности
окон в области пахового сгиба или ягодичной складки резко ослабляет прочность циркулярной повязки, а потому
требует особого добавочного крепления. В таких случаях вы­
годнее накладывать не глухую, а окончатую циркулярную
гипсовую повязку, когда область раны вовсе не загипсовывается, а в этом месте сразу же оставляется окно или оно
сразу же вырезается.
Окончатые гипсовые повязки в области бедра наклады­
ваются при обширных ранениях, сильно гноящихся ранах и
в случаях, где требуется постоянное наблюдение за раной и
168

окружающими тканями (опасность кровотечения, острого на­
гноения, анаэробной инфекции). Эти повязки могут быть
двух видов: простые окончатые без мостовидных креплений
и повязки более сложные с мостовидными креплениями, или,
как их называют, мостовидные гипсовые повязки.
П р о с т ы е о к о н ч а т ы е гипсовые повязки наклады­
ваются чаще и преимущественно при ранениях на протяж е­
нии бедра, при огнестрельных переломах диафиза бед.ренной
кости.
М е с т о д л я о к н а можно обозначить уложенным над
раной соответствующей величины комком ваты, бинтом, к а ­
кой-либо коробкой (например, спичечной) или даж е стака­
ном, как советуется в руководствах. Но удобнее и проще
рану вовсе не забинтовывать, оставлять ее лишь под заклей­
кой, открытой, чтобы при гипсовании под контролем глаза
обходить область раны. Уложив больного «а подставки и
хорошо очистив окружность раны (волосы лучше сбрить),
нужно кожу по краю раны смазать (обвести) клеолом. На
самую рану, не заходя за ее края, надо положить для вре­
менной защиты три-четыре слоя стерильной марли, а сверху
в один слой несколько большего размера, чем рана, пла­
стинку расправленной марли, которая под натяжением приклеи. !
вается к краям раны и тем удерживает защитный материал.
Затем по обычному порядку накладывается пояс-корсет
и фиксируется тазобедренный сустав. На бедре вначале кла­
дутся круговые ходы гипсового бинта в два приема — выше
и ниже раны (заклейки), а сверх них укладываются в про­
дольном направлении три-четыре коротких лонгета и прежде
всего по бокам раны, над которой таким образом остав­
ляется четырехугольное оНно (см. рис. 49). Можно лонгеты
укладывать непосредственно на кожу и закреплять их уже
сверху круговыми ходами. Подкрепив сзади продольный
лонгет деревянно-гипсовой шиной, а нередко положив по
бокам добавочное крепление из гибких планок (лучин),
закрепляют лонгеты круговыми и косыми ходами гипсового
бинта. Заканчивается повязка обычным образом: колено,
голень, стопа, а под конец сверху для лучшей связи кладется
еще один длинный продольный лонгет и заверш ается круго­
выми ходами гипсового бинта, опять-таки обходя рану. Н а­
ложив повязку, еще на влажном гипсе нужно хорошо обра­
ботать края окна, их сгладить, утолстить, если нужно, обре­
зать. Заклейку можно сразу снять, положить более солид­
ную всасывающую повязку, полностью выполняющую окно
169

(входящую в окно, как в рамку), и закрепить одним-двумя
турами мягкого бинта.
В тех случаях, когда показана долгосрочная повязка, можно
окно вместе с перевязочным материалом закрыть сверху
несколькими ходами гипсового бинта, что мы и называем
«глухой гипсовой повязкой с предобразованным окном». Такое
добавочное бинтование значительно укрепляет всю повязку,
а вместе с тем весьма облегчает вырезывание «предобразоваиного» окна в любое время.
Если требуется оставить д в а о к н а , то поступают при­
мерно таким же образом, как и в предыдущем случае, но
только продольные лонгеты на бедре накладываются в про­
межутках между заклеенными ранами, причем лучше на­
кладывать их непосредственно на кожу — бесподкладочно.
Укрепив пояс и тазобедренный сустав обычным образом
с подкладкой, круговые туры на бедре в непосредственной
близости раны (выше и ниже) кладутся только на один слой
марли, без ваты, а продольные, их соединяющие лонгеты
в области перелома просто на кожу, благодаря чему
отломки лучше удерживаются. В этих случаях лонгеты
приходится удваивать и подкреплять разного рода шинками,
так как на них падает главная поддерживающая роль.
Однако, если имеется какое-либо подозрение на прогресси­
рование инфекции и распространение отека, то лучше класть
повязки на подкладку. Заканчивается и обрабатывается по­
вязка так же как и при одиночном окне.
Преимущество такого лонгетно-шикного о т к р ы т о г о
с п о с о б а наложения окончатой повязки сказывается с осо­
бой наглядностью при фиксации переломов после оператив­
ных вмешательств с большими продольными разрезами
(обычно наружно-боковыми), вдоль которых и укладываются
с обеих сторон лонгеты, образующие для раны узкие про­
дольные щели.
Наибольшие трудности для фиксации представляют боль­
шие, располагающиеся на з а д н е й п о в е р х н о с т и б е д ­
ра раны, при которых единственным выходом из положе­
ния является создание опоры для отломков с передней сто­
роны повязки и укладывание больного на живот, чтобы от­
ломки не провисали. В таких случаях открывается широкое
поле для импровизации.
Мостовндные гипсовые повязки реже кладутся при огне­
стрельных переломах диафиза бедра, чаще же — при ранениях
в области тазобедренного сустава.
170

Мостовидные повязки при огнестрельных переломах
диафиза б е д р а приходится накладывать главным образом
тогда, когда оказывается необходимым иметь широкий д о ­
ступ к конечности (см. рис. 48). Правда, на практике
почти во всех случаях, где представляется возможным фикси­
ровать отломки переломленных костей, можно найти место
для укладки продольной прямой шины-лонгета, которую
всегда можно подкрепить, и, в крайнем случае, добавить лишь
одну дугообразную мостовидную шину. В тех ж е случаях,
где область ранения должна быть открыта со всех сторон,
приходится скреплять повязку двумя или даж е тремя ду­
гами, располагаемыми с боков и спереди. В таких случаях
гипсовая повязка делается как бы из двух половин: верхней,
фиксирующей центральный отломок бедра, таз и поясничную
область, и нижней, фиксирующей перифирический отломок
бедра, коленный сустав, голень и стопу. Затем обе части
связываются между собою при помощи мостовидных крепле­
ний, дуговых шин. Дуги делаются из обгипсованных полос
плотного картона или, что прочнее, из гибких деревянных
планок или дранок, применяемых в штукатурном и корзи­
ночном деле. Такой шине придается форма скобы со средин­
ной дугой, равной расстоянию между обеими половинами
повязки (величина окна), и двумя лапами, горизонтальными
браншами, укладываемыми на повязку и укрепляемыми на
последней при помощи обвивных, восьмиобразных и цирку­
лярных ходов гипсового бинта. В случае необходимости
можно для этого пользоваться короткими проволочными ши­
нами Крамера, соответственным образом их изгибая, обгипсовывая и вгипсовывая'в повязку. Лучше ж е всего иметь
запас специальных металлических скоб типа Лесена, кото­
рые нужно заготовлять заранее по особому заказу
(см. рис. 51).
М о с т о в и д н ы е п о в я з к и в о б л а с т и тазобедрен­
ного сустава применяются значительно чаще, главным обра­
зом потому, что всякого рода окна, д аж е сравнительно не­
большие, сильно ослабляют повязку на сгибе и требуют осо­
бого крепления. Большие ж е окна совершенно невозможно
оставлять без вспомогательного крепления такого рода дуга­
ми, которые укладываются спереди и сбоку. Нужно сказать,
что эти повязки с дугами получаются очень громоздкими,
неудобными для больного и для манипуляций (перевязок),
а главное — при больших окнах они не всегда в совершен­
стве обеспечивают иммобилизацию сустава и прочность по­
171

вязки. Вот почему в таких случаях представляется необхо­
димым для полной фиксации таза захватить и здоровую ногу
до колена, и тем самым открывается возможность более
совершенным образом зафиксировать и больную ногу при
помощи поперечных креплений, связывающих оба перифери­
ческих отдела повязки на здоровой и больной ноге, а тем
самым в подобном случае и больше открыть окно (рис. 63).

Рис. 63. Типы окончато-мостовидных гипсовых повязок для фи
ксацин тазобедренного сустава.
а — ордппарпая (п а одпу йогу) п о в язк а сд у т о й (малоустойчивал); б — полуторная
г ' *То ялтпптом здоровой погк до колона о дугой и иерекладппой (прочная, но неуд об­
ная); о — полуторная бев дуг, по о параллельными креплопплми в области колен­
ных оуотавов (прочпая и удобпан).

Разработанный нами тип подобного рода больших гипсо­
вых повязок с захватом здоровой ноги до коленного сустава
и с добавочными, как мы их называем, «параллельными креп­
лениями» 1 позволяет, с одной стороны, вовсе отказаться от
применения дуг и связанных с ними неудобств, а с другой —
оставлять открытой почти всю область тазобедренного су­
става, сохраняя в то же время его полную иммобилизацию.
Поэтому при огнестрельных ранениях в области тазобедрен­
1 Опубликовано в журнале „Вестник Хирургии', № 5 за 1940 г.,
в моей статье „Роль ортопедических мероприятии в лечении суставного
туберкулеза*. Доложено также на заседании Хирургического общества
им. Пирогова 19 июля 1942 г.
172

ного сустава предпочтительно накладывать окончатую мосто­
видную повязку «с параллельными креплениями» нашего
образца, с техникой изготовления которой мы считаем по­
лезным ознакомить военных врачей.
Наложение мостовидной гипсовой повязки с параллельными
креплениями при лечении огнестрельных повреждений в области
тазобедренного сустава
Тип повязки — циркулярная, с высоким поясом-корсетом
и захватом здоровой ноги до колена.
Заготовить нужно: а) кроме всего того, что было пере­
числено выше для наложения обычного типа циркуляр­
ной гипсовой повязки на одну больную ногу с тазовым по­
ясом (бинтов широких 6, средних 10, узких 4, лонгет длинных 2;
коротких 3), также для фиксаДии здоровой ноги, — лишних
5—6 гипсовых бинтов среднего размера и 2—3 коротких лон­
гета; б) для образования двух укрепляющих шин: 6 узких гипсо­
вых бинтов, 2 длинных четырехслойных лонгета и 2 деревян­
ных шины-планки (размерами примерно 60 X 5 X 0.5 см) или
толстые лучины, отщепленные от сухого соснового полена.
У к л а д ы в а т ь больного нужно так же, как и при пере­
ломах бедра, на подставки, необходимо лишь поддерживать
и здоровую ногу. Больную ногу нужно, по возможности, от­
вести в разогнутом состоянии, следя за тем, чтобы большой
палец ноги, надколенник и передне-верхняя часть подвздош­
ной кости находились на одной линии. Здоровая нога также
умеренно отводится.
Р а н у нужно закрыть стерильным материалом, не заходящим далеко за края раны, а сверху положить слои лигнина
и подклеить.
Т и п п о в я з к и : циркулярная, глухая, описанного выше
образца, с последующим вырезанием окна.
Порядок накладывания повязки следующий:
1. Подкладка на туловище, на здоровую ногу и на больную ногу; «а
больную ногу гипс можно класть бесподкладочно (над раной — стериль­
ный материал).
2. Высокий пояс-корсет — до сосковой линии.
3. Фиксация здоровой ноги — тазобедренного сустава и бедра до
колена.
4. Укрепление тазового пояса, здорового сустава и бедра тремя
лонгетами (один длинный петлеобразный и два коротких косо-продоль­
ных, спереди и сзади) и закрепление их одним ходом гипсового бинта.
173

5. Наложение основного (глубокого) слоя из гипсовых бинтов на
больной тазобедренный сустав, на все бедро, колено и верхнюю поювину голени.
6. Укрепление больной стороны тремя лонгетами; двумя длинными
(петлеообразным — вокруг сустава, продольным — сзади на таз, бедро
и колено) и одним коротким (спереди).
7. Изготовление, укладка и закрепление параллельных креплений;
двух распорок, проходящих одна над другой от здоровой ноги к боль­
ной в области коленных суставов.
8. Фиксация голени и стопы (со «щитком») на больную ногу.
9. Наложение завершающего поверхностного слоя из гипсовых бин­
тов на всю повязку, сверху донизу, с подкреплением слабых мест.
10. Формовка, полировка и обрезывание краев наложенной гипсовой
повязки (тщательно вырезать достаточно широкое межягодично-промежностпое окно для пользования судном и обрезать нижний край повязки
со здоровой стороны так, чтобы колено свободно сгибалось).
11. Вырезать окно в области тазобедренного сустава над раной или,
что выгоднее, наметить лишь границы будущего окна, надрезав стенку
гипсовой повязки.

Параллельные крепления, как была сказано (п. 6), дела­
ются из деревянных планок и гипсовых лонгетов — из дере­
вянно-гипсовых шин.
П л а н к и , заготовляемые заранее, должны быть доста­
точно крепкими, не гнущимися (толщиною примерно в пол­
сантиметра, шириною в 5—7 см) и достаточно длинными
(сантиметров шестьдесят), для того чтобы их можно было
обрезать по мерке. Примерка делается тогда, когда основ­
ной слой гипсовой повязки наложен на обе конечности,
а последние надлежащим образом разведены. Для измере
ния планок одна из них кладется косо от нижней трети
бедра здоровой ноги — над коленом, к верхней трети го­
лени больной ноги — ниже колена; (излишек обрезается, и по
этой мерке) обрезается другая такая же планка. Л о н г е т ы
берутся четырехслойные.
Для и з г о т о в л е н и я д е р е в я н н о - г и п с о в о й ш и
н ы замачивается гипсовый лонгет, раскладывается и разгла­
живается на доске, и на него сверху по длине в средину
укладывается обрезанная по мерке планка, которая обверты­
вается широкими боковыми краями лонгета, а остающиеся
свободные концы последнего- (примерно по 20 с.и с каждого
конца по расчету: лонгет — 100 см, планка — 60 см, оста­
ток — 40 см : 2 = 20 см) с углов косо-продольно надре­
заются и веерообразно расправляются. Образуется крепкая
гипсово-деревянная основа посредине, с двумя широкими гип­
совыми «хвостами» по концам; последние служат отличным
средством для связи шины-распорки с основной гипсовой
174

Н НВ”"~' 55^ ' ,
повязкой. Таким ж е образом изготовляется и другая шина.
Основу, в крайнем случае, можно делать из более тонких,
гибких лучин или дранок, но в два слоя, что все-таки сни­
жает крепость распорки (см. рис. 61).
У к л а д ы в а ю т с я изготовленные таким образом гипсо­
во-деревянные шины параллельно одна над другой, соединяя
в области колейного сустава здоровую и больную ноги в виде
двух распорок или перекладин. Выгоднее класть параллель­
ные крепления не в прямом, а в косом направлении. Одна
из шинок кладется спереди (сверху) одним концом на здо­
ровой стороне выше коленного сустава (выше коленной чаш _
ки), а другим —ниже сустава, вернее — ниже бугристости’
большеберцовой кости. Твердые концы основы шипы, ее
планки должны с той и другой стороны) лечь на средину по­
вязки (над костями), доходя до наружных отделов, а сво­
бодные мягкие гипсовые «хвосты» распластываются по боко­
вым поверхностям повязки и в нее вмазываются. Вторая
шина кладется параллельно первой, но с задней стороны по­
вязки (снизу): одним концом, со здоровой стороны — выше
подколенной ямки, а другим, на больной стороне — ниже
подколенной ямки, такж е доходя до наружных отделов
окружности, а «хвосты* распластываются по боковой поверх­
ности повязки (рис. 64).
З а к р е п л я ю т с я обе уложенные шины при помощи
четырех узких гипсовых-бинтов (по два на каждую сторону),
которые петлеобразными и восьмиобразными ходами з а ­
хлестывают конец каждой шины, притягивают их к основной
повязке и связывают (стягивают) их между собою как
с внутренней, так и с наружной стороны повязки. Кроме
того, перед наложением петлеобразных ходов бывает полез­
ным обе шины сначала укрепить при помощи кругового, «бан­
дажного», как мы называем, хода гипсового бинта, проходя­
щего сразу вокруг обеих конечностей вдоль по ходу уложен­
ных шин и «хвостов»/ чем сразу же последние фиксируются
на месте, а следующими петлеобразными ходами они оконча­
тельно закрепляются. Под конец продольно-спиральными хо­
дами обгипсовываются и самые шины, а восьмиобразными —
места их крепления на повязке.
В конечном счете создается чрезвычайно прочное двой­
ное «параллельное» крепление, переносящее тяж есть пери­
ферического отдела больной ноги на здоровую ногу и таз
в обход пораженного сустава, в области которого можно
спокойно вырезать большое окно, не опасаясь ослабить кре-

г;ость повязки и нарушить ее иммобилизирующее значение.
Даже в том случае, если нужно открыть почти всю область
сустава со всех сторон, все же периферический отдел боль­
ной конечности (стопа, голень и большая часть бедра) будет
прочно фиксирован циркулярной повязкой, поскольку от ее
средины (непосредственно ниже коленного сустава) косо ог-

а

Рис. 64. Гипсовая повязка с параллельными кре­
плениями на тазобедренный сустав (по автору).
а —• назож опне укрепляю щ их дсревяпво-гппсових шпи о „хво­
стами"; б — готовая п о в язк а; в — перевлвко через окно
в гппсояо* повязке.

ходит крепкая двойная шина, которая полностью переносит
тяжесть больной ноги на бедро здоровой стороны, а следо­
вательно, и на тазовый отдел повязки (пояс-корсет). Нужно
только, чтобы распорки были достаточно прочными, хорошо
обгипсоРанными и основательно укреплены в местах соедине­
ния с повязкой.
Повязка с параллельными креплениями не только хорошо
фиксирует больной сустав и конечность, но она даетвозмож176

кость удобно и безопасно переносить и перевозить больного,
поворачивать его на бок при перевязках, укладывать на
живот, что представляет большое преимущество. Исключи­
тельную услугу такие повязки оказывают нам при операциях
в области тазобедренного сустава, когда нужно оставлять
большие окна для снятия швов, и в особенности при р азр е­
зах и ранах, требующих перевязок. Они оказываются такж е
очень полезными при ранениях в верхней трети бедра и тазо­
вой области с повреждениями костей, требующими иммоби­
лизации конечности и таза. «Предобразование» окон при
долгосрочных повязках оказывается особенно полезным,
весьма облегчающим последующее лечение раны.

12

Проф. П. Г. Корпел

ГЛАВА

XI

НАЛОЖЕНИЕ ГИПСОВЫХ ПОВЯЗОК ПРИ ПОВРЕ­
ЖДЕНИЯХ КОЛЕННОГО СУСТАВА, ГОЛЕНИ И СТОПЫ
Навязни для иммобилизации колен -о сустава: циркулярные боль­
шие па всю конечность с поясом, на всю конечность без пояса,
короткие — тутор. Шины. Повязки для фиксации голени п стопы.
При переломах голени: циркулярная повязка — подкладочная и бес­
подкладочная, окончатая и мостоппдная, лонгетная „II"-образного
типа Волковича. Гипсовые шины. Фиксация голеностопного сустава
и стопы

Методика наложения гипсовых повязок при повреждении
коленного сустава
И м м о б и л и з а ц и я к о л е н н о г о с у с т а в а произво­
дится при помощи или закрытых циркулярных гипсовых по­
вязок (чаще), или открытых гипсовых шин (значительно реже).
Циркулярные гипсовые яовязки !в свою очередь могут быть
или большие, с захватом тазового пояса и стопы, или сред­
ние — на всю конечность со стопой, но без пояса, или корот­
кие— на бедро и голень без стопы (гипсовый тутор).
Большие циркулярные гипсовые повязки
на всю конечность с захватом тазового пояса для фикса­
ции поврежденного или воспаленного коленного сустава
в основном ничем не отличаются от такой же повязки,
описанной выше, накладываемой при переломах бедренной
кости н повреждениях тазобедренного сустава, только
пояс делается короче, не выше наружного отдела ребер­
ного края. ' Если в ,области сустава предполагается вы ­
р е з а т ь о к но , то подкрепляющий лонгет нужно наклады
вать где-либо сбоку от места предполагаемого окна и, кроме
того, нужно укрепить повязку сзади, подложив под лонгет
178

деревянно-гипсовую шину. Если окно должно быть особенно
большим, открывающим весь сустав спереди и с боков, то
приходится вгипсовывать дуги (скобы), т. е. накладывать
м о с т о в и д н у ю повязку по тому ж е плану, что был уже
изложен. Ж елательно только найти (а это почти всегда воз­
можно) .какое-либо место, сбоку или сзади, где можно было
бы подложить хотя бы узкую прямую шину с деревянной
или металлической подкладкой, что значительно упрощает и
укрепляет повязку, так как в таком случае можно бывает обой­
тись одной передней
дугой или даже без
дуги (рис. 65). В про­
тивном случае,
если
имеется полный пере­
рыв, нужно класть две
боковых укрепляющих
дуги, а иногда доба­
вить и третью—перед­
нюю, что делает по­
вязку очень громозд­
кой и неудобной для
больного.
При артротомиях бо­
ковых
(парапателляр
пых и паракондилярных) нужно образовать
два боковых окна, с о ­
Рис. 65. О кон чато -м о сто н и дн ы е попя.аки
на коленны й сустап.
здав главную опору
сзади (продольным и
двумя косыми лонгетами), подкрепляя повязку гипсово-дере­
вянной шиной, а спереди между разрезами проложить бес­
подкладочно продольную шину — лонгет, связывающий бедро
и голень. При резекциях с поперечно-дугсюбразными разре­
зами нужно стараться обойтись только задним креплением, а
г. крайнем случае, если приходится слишком много вы­
резать, — то добавить дугу спереди. В большинстве случаев
нам удается получить достаточно прочное крепление наложе­
нием сзади, помимо продольных, также и двух косых лонге­
тов, перекрещивающихся в подколенной области своими сред­
ними отделами, а концами переходящих на боковые и перед­
ние поверхности повязки выше и ниже окон.
12*

17»

При всех надсуставных и внутрисуставных ранениях с по­
вреждением костей, при всех проникающих ранениях колен­
ного сустава и его воспалениях, а также после операций —
резекций и артротомий — нужно обязательно накладывать
большую, гипсовую повязку с поясом и стопой для иммобили­
зации двух соседних су­
ставов (рис. 66). В зати­
хающих случаях, когда
всякая опасность гнойного
воспаления сустава мино­
вала, а также в более
легких случаях (без при­
знаков инфицирования и
без повреждения костей)
можно накладывать по­
вязку без пояса.
Циркулярная г ип
с о в а я п о в я з к а на
всю н и жнюю ко не ч ­
н о с т ь со с т о п о й , но
без пояса накладывается
значительно проще, чем с
поясом, прежде всего по­
тому, что нет надобности
больного укладывать на
подставки, а следователь­
но, меньше нужно помощ­
ников.
Такие повязки
можно класть бесподкла­
дочно или частично бес­
подкладочно.
Рис. 66. Неправильно и правильно на­
Больной
у к л а д ыложенная гипсовая повязка при повре­
ждении коленного сустава.
в а е т с я крестцом на
край стола, здоровая нога
кладется на подставку или на квадратный столик и
отводится в сторону (можно здоровую ногу согнуть в ко­
ленном суставе и опустить на подставленный табурет). Боль­
ную ногуудерживает
в правильном положении за голень
и стопу один помощник, а второй поддерживает в слегка
согнутом положении (опасаться лереразгибания в колене,
провисания), причем в случаях с раздроблением костей или
после произведенной резекции сустава бывает полезно при180

*

поднять нижнюю треть бедра на висячей петле, сделанной
из марлевого бинта.
В а т н о-м а р л е в а я п о д к л а д к а в тех случаях, когда
это нужно, кладется, по обычным правилам, в три слоя: под­
стилка из мягкого марлевого бинта в один слой, ватная про.кладка из тонкого ровного слоя хорошей серой или белой
ваты и обвивка-закрепление ваты в один слой турами мягкого
бинта. Подкладка кладется на всю конечность от'ягодичной
складки до пальцев, причем на костных выступах она утолшается добавочными надкладками из кусков ваты.
Г и п с о в а н и е производится такж е в три слоя. Глубо­
кий слой — основа состоит из круговых и восьмиобразных
(в области суставов) туров гипсовых бинтов — трех-четырех
средней ширины и одного узкого на стопу. Накладываются
гипсовые бинты, начиная от ягодичной складки, на бедро, го­
лень и стопу вместе с пальцами. Средний слой — крепление
состоит из продольных гипсовых; лонгетов: одного длинного,
заднего, от ягодичной складки до стопы, одного короткого
для укрепления коленного сустава спереди и одного корот­
кого на нижнюю треть голени и стопы с подошвенной сто­
роны. Если в области коленного сустава предполагается вы­
резать окно, то кладут два боковых лонгета вне зоны бу­
дущего окна. Наружный, завершающий слой накладывается
снова из круговых и восьмиобразных ходов трех-четырех
гипсовых бинтов (см. рис. 45). Если нет надобности в особом
креплении, то вместо лонгет можно положить в три-четыре
ряда продольные ходы гипсовых бинтов, отчего повязка
делается более пластичной и легкой. Наружный, заверш аю ­
щий слой накладывается снова из круговых и восьмиобраз­
ных ходов трех-четырех гипсовых бинтов. Для устойчивости
полезно в нижний отдел повязки сзади в область ахиллова
сухожилия
вмазать
обгипсованную
поперечную планку
(20X 5 см).
О б р а б о т к а наложенной гипсовой повязки, ее фор­
мовка и обрезывание производятся по общим правилам; не­
обходимо лишь хорошо отмоделировать область самого ко­
ленного сустава и верхний отдел повязки, которая долж на
упираться в седалищный бугор и плотно охватывать окруж ­
ность бедра. Если повязка вверху слишком широка, отстаеч
от бедра и под нее можно подвести два-три пальца, то нужно
ее сразу ж е сузить, для чего из переднего верхнего отдела
стенки повязки вырезается длинная (от 15 до 20 см) и
узкая клиновидной формы (2—3 см у основания, у верх­
181

него края повязки, внизу сходит на-нет — у вершины) по­
лоска гипса, а края образованного дефекта сдвигаются и
закрепляются сверху несколькими, турами гипсового бинта.
Б е с п о д к л а д о ч н а я повязка накладывается по тому
же типу, но начинается со второго слоя укладыванием про­
дольных лонгет, которые укрепляются циркулярными турами
гипсового бинта.
Короткая ц и р к у л я р н а я
гипсовая
повязка
б е з с т о п ы и без пояса (тутор) накладывается при затих­
ших процессах, когда больной начинает ходить, приступать
на ногу. Такие повязки чаще всего делаются или вовсе без
подкладки, или на легкой подкладке — на трико или на одиндва слоя марли с прокладкой на костных выступах (мыщел-

Рис. 67. Гипсовая пиша для голени и колен
ного сустава.

ки и надколенник). Можно пользоваться и лонгетами, но
повязка выходит прочнее, легче и удобнее, если ее накла­
дывать только из однослойных гипсовых бинтов: сначала
циркулярных, затем продольных, а под конец снова цирку­
лярных. Тщательность наложения первых туров и оконча­
тельной отделки (формовка и полировка) обусловливает
удобство такого тутора. И здесь, если не удается сразу до­
биться плотного охвата (но не сдавления) верхнего отдела
бедра, нужно вырезать из передне-верхней части повязки
продольный узкий клин ц сузить, как было сказано выше.
О т к р ы т ы е г и п с о в ы е п о в я з к и — гипсовые шины
изготовляются или в качестве временной меры (предвари­
тельная иммобилизация), или при спокойных и затихающих
процессах в суставе при длительном лежании больного. Для
ходьбы эти шины непригодны.
Для иммобилизации коленного сустава гипсовые шины
нужно изготовлять всегда со стопой (рис. 67). Шина накла­
дывается или лонгетным способом, или из однослойных гип­
совых бинтов. При первом способе длинный гипсовый вось­
182

мислойный лонгет (или два четырехслойных), надрезанный
по бокам, закладывается бесподкладочно от ягодичной
складки по задней поверхности бедра, голени и подошвенной
части стопы до концов пальцев, тщательно моделируется и
прибинтовывается к ноге мягким бинтом до затвердения, а
затем обрабатывается. Ещ е .лучше получается шина при на­
ложении продольных и поперечных гипсовых бинтов, как
это было описано раньше в общей части. Шину удобнее на­
кладывать при положении больного на животе, спустив за
край стола стопу и подложив под ее тыльный сгиб неболь­
шой песочный или ватный валик, благодаря чему слегка сги­
бается и колено (см. рис. 54).
Гипсовые повязки при повреждениях голени и стоны
При о г н е с т р е л ь н ы х п е р е л о м а х к о с т е й го­
лени иммобилизация производится циркулярными или лонгетными гипсовыми повязками, реже — гипсовыми шинами.
При переломах в верхней и средней третях голени нужно
обязательно захватывать и стопу и коленный сустав вместе
с нижней половиной бедра; при переломах ж е в нижней
трети голени, лодыжек и костей стопы коленный сустав
обычно не загипсовьгвается, за исключением случаев, где
имеется перелом обеих костей голени со значительными
раздроблениями и смещениями, требующими такж е более
основательной фиксации с захватом обоих соседних суставов.
Циркулярная
г и п с о в а я п о в я з к а на голень
с захватом колена и стопы мало чем отличается от только
что1, описанной такой ж е повязки, накладываемой для ф икса­
ции коленного сустава. Разница заключается в том, что
здесь гипс доходит до середины бедра. Такая повязка может
быть с большим успехом наложена бесподкладочно (рис. 68).
При б е с п о д к л а д о ч н о й г л у х о й гипсовой повязке
первые ходы гипсового бинта кладутся циркулярно непо­
средственно на кожу, а затем укладываются укрепляющие
лонгеты: два коротких’ боковых вдоль костей голени, а в от­
дельных случаях и третий длинный, сзади, для добавочной
фиксации колена, голени и стопы; заканчивается повязка
круговыми восьмиобразными ходами гипсовых бинтов. Еще
проще начинать с лонгет и укреплять их круговыми ходами
бинта.
О к о н ч а т у . ю гипсовую повязку на голени лучше делать
также лоигетным способом бесподкладочно. Вправив отломки и
182

защитив рану заклейкой, накладывают непосредственно на
кожу по бокам раны два продольных, хорошо промоченных
и тщательнорасправленныхкоротких лонгета, которые сразу
жезакрепляются круговыми ходами гипсового бинта, обхо­
дящими открытую (лишь заклеенную) рану. Лонгеты нужно
стараться класть вдоль костей голени (рис. 69), в особен­
ности вдоль р!апит МЫае непосредственно по ее поверх­
ности, чем достигается луч­
шая фиксация отломков. Если
этому мешает расположение
раны, то лонгеты кладутся
поблизости, а при наличии
двух и более ран — между
ранами, на участках неизменен­
ной кожи, подкрепляя повяз­
ку или деревянной шинкой,
или лонгетом, или добавочны­
ми ходами однослойного гип­
сового бинта — круговыми,
косыми и восьмиобразными.
При ранах, расположенных
спереди, нужно укрепить зад­
ний ртдел, укладывая голень
на деревянно-гипсовую шину;
при ранах, расположенных сза­
ди, укрепляется передний от­
Рис. 68.
Рис. 69.
дел широкими лонгетами, и
Рис. 68, Циркулярная гипсовая по­
больной укладывается на жи­
вязка на голень с захватом колен­
вот, оставляя |Широко откры­
ного сустава и части бедра.
той
рану сзади.
Рис. 69. Наложение боковых лон­
М о с т о в и д н ы е повязки
гет па голень.
па голени кладутся в слу­
чаях особо обширных ранений, где нужно, бывает открыть
соответствующий участок голени со всех сторон. В таких
случаях гипс кладется чаще всего также бесподкладочно
(если нет большого отека), но в виде двух (гильз, отдельно на
проксимальный и отдельно на дистальный участок конечности,
и обе гильзы соединяются между собою двумя боковыми ско­
бами (дугами). Последние лучше располагать не в горизон­
тальной плоскости, а несколько отдвинуть кзади, вследствие
чего образуются как бы две подставки, на которые будет
опираться вся повязка, приподнимая над столом поврежденный
отдел конечности. Дуги закрепляются обычным способом
184

петлеобразными ходами гипсового бинта. При значительном
расхождении гильз приходится вмазывать третью скобу —
спереди. Но, вместе с тем во всех случаях, где представляется
возможным найти свободный от раны участок неизмененной
кожи _ хотя бы в виде у з к о т мостика, нужно положить
в этом месте прямую соединительную гипсово-деревянную
шину, что облегчает фиксацию отломков и укрепляет повязку
(рис. 70).
При переломах в н и ж н е й т р е т и г о л е н и без смещ е­
ний, а также при консолидирующихся переломах в качество
второго этапа лечения — очень удобными оказываются «1Ь>-образные лонгетные шины со стременем с «браслетами» типа
В о, л к о в и н а, Б р у н а или Д е л ь б е.
Длинный метровый средней ширины
шестислойный или восьмислойный хо­
рошо (промоченный лонгет распласты­
вается на доске, складывается вдвое
по ширине, а не по длине, (вследствие
чего он суживается и утолщается), а
затем накладывается прямо на кожу
с обеих сторон, вдоль всей голени и
вокруг стопы под пяткой. Согнув
ногу в коленном суставе до половиныРис. 70. Мостовндно-оконпрямого угла, а голеностопный сустав чатат повязка на голень.
ПОД
прямым
УГЛОМ,
поддерживая а л ''"ж ^т/м рппТ^по"
голень и удерживая последнюю на
весу в горизонтальном положении, нужно заготовленный лон­
гет перегнуть посредине и как бы надеть его на голень,
уложив среднюю часть лонгета петлей на подошву под пятку
и свод, а боковые части натянуть по бокам голени
до коленного сустава, вернее, до мыщелков голени с одной
и другой стороны, обрезав излишек его длины. Лонгет
без всяких складок должен быть уложен по| внутренней
стороне голени несколько кпереди, дабы он непосред­
ственно лег на внутреннюю поверхность тела большеберцо­
вой кости (р1апит Шйае) и тем надежнее фиксировал отло­
мок. С наружной стороны лонгет соответственно укладывается
вдоль малоберцовой кости. Внизу лонгет покрывает обе ло­
дыжки, оставляя свободной область ахиллова сухожилия
сзади и средину переднего сгиба. Петля снизу охватывает
передний отдел пятки (оставить свободным задний бугор) и
весь свод стопы до головок предплюсневых костей, оставляя
185

свободным весь дистальный отдел и весь тыл стопы.
Уложенный лонгет должен быть очень хорошо проглажен
и отмоделирован, в особенности над лодыжками, и укреплен
тремя отдельными круговыми ходами гипсового бинта —
«браслетами»: вверху у самого края над головкой малого
берца, внизу над лодыжками и в средине над линией пере­
лома (рис. 71). По В о л к о в и ч у , такая повязка делается
из обгипсованиой длинной полосы картона, а по Б р у н у—из
лонгета без картона, что практичнее и удобнее. Д е л ь б е
укладывает только боковые шины, скрепляет их браслетами

на голени, но оставляет свободной пятку и подошву для со­
хранения подвижности в суставе.
Такие повязки, если они сделаны из хорошего гипса и
если они умело наложены, очень удобны для наблюдения
за «онечностыо и раной, они изящны и легки, но достаточна
прочны, чтобы фиксировать отломки, позволяя сразу же
ставить больных на ноги. В более свежих случаях, когда
нужна возможно большая фиксация, можно воспользоваться
такой же повязкой, но дополнить ее циркулярными ходами
гипсового бинта на всем протяжении, а также и на стопе,
т. е. сделать лонгетно-циркулярную бесподкладочную повязку.
Г и п с о в ы е шины на голень и стопу кладутся или в
качестве' временной меры, как транспортная шина, или
в качестве постоянной лечебной при небольших поврежде­
ниях без смещений, если при этом рана находится на перед­
186

ней стороне и вполне доступна для перевязки без вынима­
ния ноги из шины, или, наконец, когда рана уж е зажила,
спайка между отломками образовалась, ко полной консоли­
дации еще нет и ее требуется ускорить массажем и физио­
терапией.
Шина изготовляется обычным способом или из од ногодвух лонгетов, которые накладываются по задней поверх­
ности голени от подколен­
ного сгиба до верхушки
пальцев, или из однослой­
ных гипсовых бинтов, на­
кладываемых
в разных
направлениях — продоль­
но и поперечно, опять-таки
на всю заднюю поверх­
ность голени и подошву.
Рис. 72. В атная защ и та областей а х и л ­
Накладывать шину удоб­
лова сухож или я и ты ла стоны при
нее при 'положении боль­
налож ении гип совой п о вязки на г о ­
ного на живопге, когда сто­
лень и сто п у .
па свисает за край стола.
П ри
повреждениях
голеностопного
су­
с т а в а и тарзального отдела стопы как циркулярные пог
оязки, так и шины накладываются на всю голень и на всю
стопу. Так называемый гипсовый «сапожок» изготовляется из
однослойных гипсовых бинтов, часто бесподкладочно, по с за­
щитой уязвимых мест ватными накладками (рис. 72). Окна
в области сустава вырезываются на циркулярной повязке, а
при обширных ранах приходится накладывать окончатые
мостовидные повязки с передними или боковыми креплениями

Г Л А*В Л XII

МЕТОДИКА НАЛОЖ ЕНИЯ ГИПСОВЫХ ПОВЯЗОК ПРИ
РА Н ЕН И Я Х В Е РХ Н Е Й КОНЕЧНОСТИ
Общая методика. Иммобилизация кисти и лучезапястного су стан я
шипы, лонгеты и циркулярные повлеки. Повязки при переломах
костей предплечья. Иммобилизация локтевого сустава. Повязки при
переломах плеча. Техника наложения большой гипсовой повязки
для верхней конечности с корсетом: заготовка, порядок наложения
повязки, крепления

О б щ а я м е т о д и к а наложения гипсовых повязок на
верхней конечности примерно такая же, как и на нижней,
отличаясь от последней лишь несколько большей простотой
и деталями, связанными с анатомическими особенностями
поврежденных отделов. Накладывать такие повязки можно
в сидячем положении больного, ме укладывая его на стол,
что облегчает врача, и сокращает число помощников. Вправ­
ление и фиксация отломков переломленных костей здесь
производятся легче, в зависимости от меньшей степени их
смещений. Можно накладывать более упрощенного типа гип­
совые повязки и шины, что относится, однако, к перифери­
ческим отделам, когда повязкой фиксируется или только лу­
чезапястный сустав, или локтевой. Повязка для иммобили­
зации плечевого сустава представляет уже значительно более
сложное мероприятие, связанное с наложением корсета и
мостовидных креплений.
При повреждениях кисти и лучезапястного сустава повяз­
ка накладывается од пясшо-фалангового сочленения до
верхней трети предплечья или до локтя, а при переломах
в нижней трети предплечья, но без смещения отломков —
до локтевого сгиба, а иногда и выше. Все остальные пере­
ломы костей предплечья требуют фиксации обоих суставов —
188

и лучезапястного, и локтевого с захватом нижней половины
плеча. При повреждениях локтевого сустава и. пере­
ломах нижней трети плечевой кости повязка накла­
дывается на всю конечность, начиная от подмышечной
ямки, оставляя в более легких случаях плечевой сустав сво­
бодным, тогда как при переломах в средней и) верхней третях
плеча и повреждениях
плечевого
сустава
обязательно
требуется основательная фиксация последнего с захватом
всей конечности и туловища (мостовидная повязка с корсе­
том). На периферический) отдел конечности кладутся или цир­
кулярные повязки (глухие и окончатые), или лонгетные, или,
наконец, съемные гипсовые шины.
Иммобилизация
лучезапястного сустава и кисти
производится при помощи гипсовых шин, лонгетных повязок
и циркулярных гипсовых повязок.
а)
Гипсовые ш и н ы делаются из об­
резанного! по мерке (25—30 см) шести­
слойного лонгета (обычный короткий
лонгет, разрезанный пополам), в котором
с одного угла делается небольшой про­
дольный разрез для большого пальца.
Лонгет замачивается, расправляется и Рис. 73. Правильное
накладывается или на ладонную поверх­ положение кисти и
пальцев.
ность кости и предплечья, или на тыль­
ную (реже), в зависимости от показаний.
Помощник одной рукой удерживает в отведенном положении
большой палец, а другой — все остальные пальцы в слегка
согнутом положении. Кисть находится в легкой тыльной
флексии (рис. 73). Большой палец продевается в сделанный
продольный разрез, и весь лонгет растягивается и натяги­
вается так, чтобы его нижний конец доходил до основных
фаланг, верхний — до верхней трети предплечья или до лок­
тевого сгиба, а широкие края завертываются и натягиваются
на боковые и отчасти тыльную поверхности кисти и пред­
плечья, плотно их захватывая. Затем лонгет хорошо приго­
няется к форме, моделируется и сверху закрепляется мягким
марлевым бинтом. Как только гипс «схватит», мягкий бинт
разматывается, а гипсовая шинка, если нужно, обрезается
так, чтобы ее можно было легко снять, но обязательно со­
хранить достаточно высокие боковые борты. Изготовленную
вчерне и снятую шину окончательно обрабатывают, т. е. края
обрезают, сравнивают и укрепляют узкими гипсовыми бин­
189

тами, поверхность сглаживают (если нужно, подчищают, под­
резают острым ножом) и также дополнительно покрывают
одним слоем гипсового бинта, хорошо все вмазывают и по­
лируют. Когда шина высохнет, ее можно оклеить марлей,
что ее делает более красивой, удобной и прочной.
Если гипс среднего' качества, то приходится класть не
один, а два лонгета, накладывая их один над другим, и
хорошо вмазать, или же, наложив один лонгет, сверх него
нужно положить в несколько слоев продольные, поперечные
и косые ходы гипсового бинта. Для укрепления бортов
можно края лонгета загнуть (образовать краевую дупликатуру), загладить и обгипсовать, но от этого, шина делается
более грубой. При хорошем гипсе шину можно делать из
отдельных гипсованных полос (отрезков гипсового бинта),
накладываемых одна над другой, что придает шине большую
легкость и изящество, причем важно хорошо обрезать края
острым ножом, не расслаивая гипса.
б)
Л о д и е т н а я п о в я з к а накладывается бесподкла­
дочно, защитив лишь костные выступы в области сустава.
Заготовляются два узких лонгета, которые накладываются,
как и при изготовлении шинки, с ладонной и с тыльной сторон
так, чтобы их края сходились, покрывая со всех сторон
кисть (большой палец должен оставаться свободным) и
предплечье. Лонгеты формуются, а сверху закрепляются
турами гипсового бинта. Края обрезаются, сглаживаются,
поверхность полируется. Можно повязку делать из одного
широкого лонгета (рис. 74).
в)
Циркулярная глухая гипсовая повязка
накладывается или также бесподкладочно, или на тонкую
подкладку узкими гипсовыми бинтами в три слоя: основа круговыми ходами (на кисти в области больного пальца,
обходя последний, восьмиобразными), затем кладется не­
сколько продольных и сверху закрепляется снова круговыми
ходами. Края повязки обрезаются и сглаживаются (рис. 75).
Это самый лучший, самый легкий и самый прочный тип
повязки.
г)
О к н а вырезаются на соответствующем месте после
наложения глухой повязки. Еще лучше сразу накладывать
о, к о н ч а т у ю п о в я з к у , т. е. при наложении оставлять
окно над раной, не закрывая последнюю, и в таких
случаях выгоднее укреплять повязку хотя бы одним лон­
гетом, уложив его с противоположной! стороны от раны. При
особо обширных ранах, где требуется открыть почти всю
190

область лучезапястного сустава, нужно наложить гильзу на
предплечье и гипсовую полуперчатку на кисть до средних
фаланг и соединить обе части ■скобами, а если возможно
где-либо, прямой гипсово-деревянной шинкой.
Гипсовые
повязки
при переломах костей пред­
плечья накладываются с захватом двух соседних суставов

Рис. 74. Наложение Лоигетной повязки на кисть
и предплечье (по П о г о р е л ь с к о м у ) .

лучезапястного и локтевого. Только при переломах в нижней
трети предплечья без смещений отломков, в особенности с
переломом лишь одной кости, повязка накладывается до
локтевого сгиба, как было опи­
сано выше, придав конечности
правильное положение—‘легкую
тыльную флексию и отклонение в
сторону, противоположную пере­
лому.
а)- В п р а в л е н и е
отломков
производится в сидячем положе­
нии больного! при опущенном вниз
Рис. 75. Циркулярная гипсо­
плече и согнутом под прямым уг­
вая повязка на кисть и пред­
лом локте. Один помощник сзади
плечье (по Д ж а и с л и д з е)
удерживает обеими руками плечо
и локоть (противовытяжение). Другой помощник производит
вытяжение, захватив одной рукой кисть, а другой — большой
палец, отводя его и как бы подвешивая кисть на нем. Чаще
предплечье устанавливается в среднем положении между про
нацией и супинацией (большой палец — кверху, ладонь — к те
лу), хотя при высоких переломах рекомендуется больше супинировать (ладонь — кверху, большой палец — кнаружи), а при
низких —- пронировать (ладонь—вниз, большой палец—внутрь).
191

При лежачем положении плечо отводится, предплечье с
бается под прямым углом и ставится вертикально — подве­
шивается за большой палец одной рукой и за остальные
пальцы — другой (рис. 76).
б)
Ф и к с а ц и ю лучше всего производить ц и р к у л я р
ной г и п с о в о й п о в я з к о й без подкладки, но защитив
накладками из ваты костные выступы на локте. Гипсование
нужно начинать с предплечья, дабы сразу же укрепить от­
ломки, затем фиксировать локоть (восьмиобразные ходы),

Рнс. 76.
Рис. 77.
Рис. 76. Вытяжение и протпвовытяжение при перело­
мах предплечья.
Рис. 77. Гипсовая повязка при переломах костей пред­
плечья с захватом локтевого сустава и части плеча.

плечо до средней или верхней трети и лучезапястный
сустав, обходя большой палец. Наложенные в три-четыре
ряда круговые ходы гипсового бинта подкрепляются или
продольными ходами бинта, или одним лонгетом, уложен­
ным по тыльной поверхности плеча и предплечья, доходя
до пястно-фалангового сочленения. С ладонной стороны
можно добавить короткий лонгет. Сверху кладется завершаю­
щий слой гипсовых бинтов. Локоть фиксируется под прямым
углом, кисть — в легкой тыльной флексии, большой палец
(свободен) в отведенном положении (рис. 77). При закрытых
переломах обеих костей предплечья в средней трети Б ел ер
советует, как было сказано, выше, вгипсовывать две круглые,
в палец толщиной, деревянные шкнки (палочки), продольно

«вкладывая их в промежутках между костями с той и другой
шстороны с целью раздвинуть отломки костей. В глухой гипсо­
вой повязке окна вырезаются по общим правилам.
в) Л о н г е т н а я глуховая повязка делается из двух
пластов, которые кладутся непосредственно на кожу с тыль­
ной и с ладонной сторон, а сверху фиксируются круговыми
ходами гипсового бинта. Лонгеты должны быть по мерке
обрезаны, иметь краевые поперечные надрезы в области л о к­
тевого сустава (дабы на сгибах не образовывались складки)
и по ходу предплечья (лучше укладываются).
г) О к о н ч а т а я повязка накладывается по типу лангетной, но обходя заклееную по обычному способу рану. Если
имеется две раны и нужно оставить два окна, то лонгеты
кладутся между ранами. Так, например, при ранении спереди
назад лонгеты кладутся по бокам.
При б е с п о д к л а д о ч н о м гипсе в целях предотвраще­
ния давления и нарушения кровообращения и удобства после­
довательного снимания, повязку лучше сразу же продольно
надрезать (спереди или сбоку) и сверху закрепить гипсовым
бинтом. Нужно тщательное последовательное наблюдение в те­
чение 2—3 дней за состоянием периферического отдела ко­
нечности (боли, нарушение чувствительности и движений,
цианоз, похолодание, отек), дабы сразу ж е принять нужные
меры: надрезать, вырезать и даж е снять повязку.
д) Г и п с о в ы е ш и н ы накладываются в более позднем
периоде при консолидированных уже отломках, а в ран­
нем — в более легких случаях, при переломах одной кости
без смещения и с небольшой раной, не требующей при ее
перевязке вынимания поврежденной конечности из шины.
Иж м о б и л и з а ц и я локтевого сустава полностью осу­
ществляется гипсовыми повязками, захватывающими всю
верхнюю конечность от кисти до / подмышечной впадины, до! уровня шейки плечевой кости. Такие повязки кладутся
при воспалениях и ранениях самого сустава, при внутрису­
ставных или околосуставных переломах плечевой’ и локтевой
костей. В основном, техника наложения этих повязок
существенно не отличается от той, что была описана при
повреждениях предплечья, только они кладутся возможно
выше на плече. Типы повязки обычные: глухие циркулярные
бинтовые, лонгетные повязки и гипсовые шины.
В п р а в л е н и е отломков при подсуставном переломе
локтевой кости производится так же, как и при других пере­
ломах костей предплечья, путем вытяжения за кисть и боль­
23

Проф. П. Г. Корнев

193

шой палец и противовытяжения за плечо при согнутом под
прямым углом локте. При надсуставных переломах плечевой
кости, в особенности со смещением, вытяжение произво­
дится за согнутое предплечье у самого сустава рукой или
петлей вниз, противовытяжение — за плечо и надплечье. При
внутрисуставных переломах — в зависимости от показаний.
Ро всех случаях необходимо, кроме того, добавочное паль-

Рис. 78. Наложение лонгетнон повязки при повреждениях
в среднем отделе верхней конечности:
а — продольные лонгеты н их моделирование; б — закрепление лопгет п и р
куллрнымп ходами гипсового бинта.

Рнс. 79. Лонгеты боковые 11-образные
на плечо и предплечье для фиксации
области локтевого сустава.

цевое непосредственное давление (вправление) для устанон
ления сместившихся и выпирающих отломков.
а)
Ц и р к у л я р н а я г и п с о в а - я п о в я з к а кладется
по описанному выше способу или бесподкладочно, или -на
тонкую ватно-марлевую подкладку, обращая особое внимание
на четыре момента: не сдавить сосудисто-нервный пучек
в подмышечной ямке, не придавить к плечевой кости луче­
вой нерв в наружном отделе средины плеча, не сдавить
сосуды и нервы в локтевом сгибе и оградить от давления
в;е локтевые выступы. Туры бинта должны плотно охвзгывать конечность, но нельзя чрезмерно затягивать в под мы-

шечной впадине их вверху и в сгибе над локтем, подложив
хорошую ватную подстилку .на указанные выше места. Вме­
сте с тем выгоднее сразу же сделать продольный надрез
всей или части повязки в особенности в области локтевого
сгиба. Укрепляющие лонгеты лучше класть только сзади по
тыльный стороне, хотя передний лонгет с ладонной стороны
очень хорошо фиксирует локоть (в таких случаях нужно по­
ложить достаточную подстилку на сгиб и сделать надрез
сбоку). Предплечье нужно установить под прямым углом
в среднем положении при повреждениях сустава, в супина­
ции — при подсуставных переломах и пронации (по совету
Б е л е р а ) — при надсуставных переломах.
б) Лонгетная повязка кладется бесподкладочно, причем
лонгеты укладываются по передней и задней поверхностям
(рис. 78) или по, бокам (рис. 79) и закрепляются циркуляр­
ными ходами гипсового бинта.
в) О к н а вырезываются после наложения глухой повязки
или оставляются при самом наложении повязки (окоичатая
повязка) с добавонным креплением лонгетами вне раны. На
локтевом суставе чаще, чем в других местах, кладутся
мостовидные повязки с дугами, располагающимися спереди,
при наличии сохранившейся перемычки в повязке на тыле,
или сзади при перемычках в сгибе, или спереди и сзади при
необходимости открыть сустав со всех сторон.
г) Г и п с о в ы е ш и н ы изготовляются из многослойных
лонгетов (двух шестислойных), которые
накладываются
сзади и укрепляются дополнительными ходами гипсовых
бинтов, в особенности в области самого сустава. На сгибе
оба лонгета должны быть с боков надрезаны, и надрезанные
края должны заходить один за другой, чем укрепляется шина,
ее связь между верхним и нижним отделами. Гипсовая шина
бывает полезна при затихающих процессах, при небольших
ранениях без смещений отломков костей, при ранах, расподаI ающихся на передней стороне, на открытых местах.
Для лучшей фиксации локтевого сустава шину можно
продолжить на надплечье больной стороны и дальше на надплечье здоровой стороны в виде отложного воротника, за­
хватывающего плечевой пояс сзади, спускающегося кпередц
через ключицу, чем в большой степени фиксируется и плече­
вой сустав. Если при этом имеется рана, расположенная сбоку
или сзади, то два нижних отдела шины (предплечье и плечо)
могут быть с успехом скреплены боковой широкой косо по­
13*

195

ложенной деревянно-гипсовой шиной. Такую мостовидную
шину нужно для прочности оклеить (рис. 80).
Типы мостовидных гипсовых повязок нашего образца с
параллельными креплениями и «отложными воротниками»
можно видеть на рис. 81.
П ри
переломах
п л е ч е в о й к о с т и тре­
буется обязательная фи­
ксация, помимо локтевого
сустава, также и плечево­
го. Подобно тому как на
нижней конечности при
переломах бедра для фи­
ксации корневого суста­
ва — тазобедренного — не­
обходимо создать основу
из пояса-корсета, охваты­
вающего таз и туловище,
на верхней конечности
иммобилизация плечевого
сустава возможна лишь
при захвате в гипсовую
повязку плечевого пояса
и туловища, хотя бы его
верхнего отдела, грудном
клетки, т. е. с наложе­
нием корсета. Однако по­
ложение здесь ослож­
няется тем обстоятель­
ством, что! плечо должно
быть фиксировано в силь­
Рис. ^0. Окончато-мостопндная гипсо­
но отведенном положении,
вая шина с захватом плечевого пояса
в виде .отложного воротника' для фи­
что возможно лишь при
ксации области локтя:
образовании особых мо­
а - о шппоП по впутронпой оторопг: о — о шппой
стовидных к р е п л е н и й ,
по наруж ной стороне.
подпорок под локоть, опи­
рающихся на корсет. А так как наилучшей опорой для такого
.крепления может служить тазовое кольцо, гребешки под­
вздошной кости, то приходится накладывать обычного типа
большой корсет с верхнетазовым поясом. Следовательно, гип­
совая повязка, накладываемая при переломах плечевой ко­
сти и повреждениях плечевого сустава, представляет из себя
196

сложное сооружение, состоящее как бы из трех разделов:
основы — гипсового корсета, циркулярной повязки на конеч­
ность и скрепления обеих частей как непосредственно в об­
ласти плечевого сустава и подмышечной области, так и по­
средством особых подпорок.
а

С)

Техника наложения боль­
шой гипсовой повязки для
верхней конечности с кор­
сетом
Для выполнения этой
работы нужно заготовить
20 гипсовых бинтов (2 ши­
роких, 16 средних и 2
узких), 11 лонгетов (3
длинных и 8 коротких),
а также 4 деревянных
планки-дощечки и картон­
ную полосу для изготов­
ления треугольной под­
ставки. При наложении
повязки требуется
два
помощника: один из них
удерживает верхнюю ко­
нечность, второй непо­
средственно помогает на­
кладывать повязку.
Повязка накладывается
в сидячем
положении,
81. Окончато-мостовидные гипсовые
для чего больного лучше Рис.повязки
на верхнюю конечность:
посадить на высокий та­ а — о окном и одлнм кооым креплением; б — п о­
с полным перерывом п двумя косыми па­
бурет или на конец стола, вязка
раллельными креплениями; а , г — с „отложпым
воротником" и параллельными креплениями.
чтобы иметь возможность
подойти к больному со
всех сторон. Еще удобнее накладывать повязку в сто­
ячем положении больного, если это возможно. Больная рука
сгибается в локте до прямого угла, предплечье становится
в среднем положении пронации — супинации, а плечо отво­
дится кнаружи и несколько кпереди (градусов на 20 от
. фронтальной плоскости). Чем выше перелом, тем больше
требуется отвести руку. При переломах в верхней трети мы
197

отводим плечо примерно градусов на 60—70, при переломе
в средине — градусов на 45, и в таком положении ее все
время удерживает помощник.
Повязка кладется частично на подкладке. Все туловище
больного обвертывается тонким слоем ваты, которая закреп­
ляется круговыми ходами мягкого марлевого бинта. На кост­
ные выступы плечевого:, локтевого и лучезапястного суставов,
а также на оба надплечья и на гребешки подвздошной кости
накладываются дополнительные прокладки ваты в виде по­
душечек или матрасиков. Г и п с о в а н и е производится в три
этапа (рис. 82).
Первый этап — наложение гипсового корсета в три слоя.
Сначала кладется основа из двух-трех широких гипсовых
бинтов! вокруг тазового кольца, поясничной и грудной обла­
сти туловища до подмышечных ямок (рис. 82, а). Вторым
слоем производится крепление корсета тремя парами корот­
ких лонгетов: первой парой — поперечной, охватывающей
кругом тазовый пояс, укрепляется нижняя часть основы; вто­
рой — продольной — укрепляются боковые отделы от подмы­
шечной впадины вниз до гребешков подвздошной кости и
третьей — верхней, — перекидывающейся спереди назад через
оба
надплечья,
образуются
поддерживающие
лямки
(рис. 82, б, в). Наложенные лонгеты хорошо вмазываются и
закрепляются в один-два слоя турами гипсового бинта.
Второй этап — наложение циркулярной повязки на всю
конечность — на отведенное ллечо и .согнутое под прямым
углом предплечье. Сначала кладется в два-три слоя основа
из циркулярных туров гипсового бинта, затем по нижней
поверхности конечности укладывается лонгет от подкрыльцовон ямки до средины кости. Лонгет закрепляется всего лишь
одним слоем гипсового бинта. Иногда удобнее начинать
с лонгет.
Третий этап — опорное крепление, укладывание больного
плеча на заготовленный треугольник и фиксация последнего
к туловищу (корсету) и плечу (рис. 82, г).
О п о р н ы й т р е у г о л ь н и к изготовляется во время на­
кладывания повязки по мерке из трех деревянных дощечекпланок. Первая — длиною, равной расстоянию от локтя до
подмышечной ямки, вторая — от подмышечной ямки до гре­
бешка подвздошной кости и третья — от гребешка до уровня
отведенного в должной мере локтя. Сложенные треугольником
(почти равнобедренным) дощечки снаружи обертываются '
смоченным лонгетом (на углах края лонгета надрезать и за­
198

вернуть внутрь) и обматываются узким гипсовым бинтом,
особо закрепляя углы. Можно обернуть треугольник вместо
лонгета гипсовым бинтом, проводя его сначала по наружной
поверхности дощечек-шинок, а затем спирально обертывая их,
обращая внимание опять-таки — на более основательное укреп­
ление углов. Треугольник можно изготовить из обгипсованной

Рис. 82. Этапы наложения отводящей гипсовой по­
вязки с корсетом при переломах плеча (вид сзади):
а — глубокий основной слой но туловище н конечность; в —- креп­
ление лонгетами: двумя круговыми, двумя продольными и двумя
поперечными через надплечья; а — треугольная подставка и ее
закрепление; г — готовая повязка.

полосы толстого картона. Готовый треугольник устанавли­
вается вершиной в подмышечную впадину (на ватную поду­
шечку); его верхне-наружная сторона идет по задней поверх­
ности плеча до локтя, внутренняя — вдоль боковой поверхно­
сти груди больного, упираясь в гребешок подвздошной кости,
и- третья, нижненаружная, как основание треугольника распо­
лагается в виде мостовидной распорки, поддерживающей
отведенный локоть.
199

к”

Для подкрепления треугольника по задней поверхности
всей руки накладывается еще один короткий лонгет, а затем
псе лонгеты на туловище и конечности вместе с треугольником
укрепляются циркулярными турами гипсовых бинтов и восьмиобразиыми для фиксации плечевого и локтевого сустава
пораженной руки. Дополнительно фиксируется предплечье.

Рис. 83. Наложение отводящей гипсовой повязки частично в ле­
жачем положении больного:
а - изложение полукороета из гипсовьп лонгет и циркулярной повязкп п 1 копен
ноот].; б — наложение треугольника поддерживающей шины н фикоацня па пей
плеча (после чего больного можно посадить); в — зпкреплепне треугольной шины
вокруг туловища и образозапие корсета; г — гппсовая повязка в законченной
впде (вид спереди).

После наложения завершающих циркулярных ходов гип­
сового бинта производятся формовка и обрезывание краев
повязки, освобождение тыльной поверхности кисти и паль­
цев, вырезывание окон над ранами, с последующим укрепле­
нием обрезанных свободных кра^в повязки полосками узкого
бинта.
200

Для лучшей поддержки предплечья устанавливается доба­
вочное крепление — перекладина, соединяющая переднюю по­
верхность корсета с предплечьем (рис. 83, г). Этот мост
делается из узкой деревянной дощечки и обматывается гип­
совым бинтом с оставлением на концах’ дощечки свободно
свисающих частей бинта — «хвостов», при помощи которых
такая прокладка очень хорошо вгипсовывается в основную
повязку на туловище (у .края треугольника) и на конечности
(в нижней трети предплечья). Укрепляется такая подставка
добавочными ходами и петлями гипсового 'бинта.
У тяжелых больных, которым трудно сидеть, такую по­
вязку можно начинать накладывать в л е ж а ч е м п о л о ж ен и и (рис. 83). Для этого больного укладывают на здоровый
бок, больную руку надлежащим образом отводят, а на туловище
накладывают лонгеты в виде полукорсета (как это видно на
рис. 83, а, б), на котором устанавливается треугольная
поддерживающая шина. Последняя закрепляется на плече,
после чего больного можно легко поднять, а лонгеты
полукорсета вместе с треугольником закрепить вокруг туло­
вища и через надплечье по тому же образцу, как уже было
описано раньше (рис. 83, в). Такой способ особенно бывает
полезен при надсуставных переломах лопатки, а также после
оперативных вмешательств на плече и на плечевом суставе.
Для наложения отводящей повязки больным, находящимся
под наркозом, еще лучше пользоваться так называемыми
г и п с о в ы м и з а г о т о в к а м и , для чего заранее на боль­
ном, который может стоять или сидеть, изготовляется опи­
санного типа несколько облегченная отводящая гипсовая по­
вязка, которая сразу же, как только затвердеет, надрезается
снаружи и сверху, снимается и соответственным образом
обрабатывается. Высушенную заготовку после произведенной
операции сбоку надевают на туловище и подводят под боль­
ную конечность, после чего закрепляют циркулярными ходами
гипсовый бинт и на туловище, и на надплечьях, и на самой
конечности.

Л И Т (“ |> «I Т у |) II Ы е
II 11

11 О С О б И Я , II 3 Д П II II 1.1 Р
р у С С К О М II 3 1.Г К С

А х у т и н М. Н. Хирургическая работа во время боев у озера -Хасан.
М едги з. 1939.
А х у т н н М. Н. Хирургический опыт д в ух боевы х операций. И зд.
В .-М ед . А кадем ии. 1940.
Б е д е р Л. Техника лечения переломов.
П ер евод с нем ецкого под
ред. А. Е. Ш енка. М едги з. 1938.
Б у р д е н к о Н. П. Х арактеристика работы в войсковом районе Мо
сквы. М ед ги з. 1939.
Б у р д е н к о , М е л ь н и к о в , С л о б о д с к о й и др.
М атериалы
по военно-полевой хирургии
(по данным первой мировой войны 1914
1917 гг.). М едги з. 1940.
Б у р д е н к о Н. Н„ К о л е с н и к о в С. А. и С м и р н о в Е. И.
(р ед .). И нструкция по н еотл ож н ой хирургии. М едги з. 1938.
В о й н о- Я с е н е ц к и й. фчерки гнойной хирургии. М едги з. 1934.
В о л к о в и ч П. М. П ов р еж д ен и е костей и суставов. К иев. 1928.
В р е д е к Р. Р. П рактическая ортопедия. 2 -е изд. М едги з. 1934,
Г и р г о л а в С. С., Л е в и т В. С., Ш а к к В. А. Ч астная хирургия,
т. III. К онечности. М едги з. 1938.
Г и р г о л а в С. С., Г е с с е Э. Р., Ш а а к В. А. О бщ ая хирургия.
М едги з. 1936.
Г о р и н е в с к а я В. В. Основы травматологии. 2-е издание. М осква.
М едги з. 1938.
Д и те р и х с
М. М . Военно-полевая хирургия. 2-е издание. М е д ­
гиз. 1938.
Е л а н с к и й Н. Н. Военно-полевая хирургия. М едги з. 1942.
К л а в е л е н Ш . В оенно-полевая хирургия и хирургическая органи­
зация в армии. П ер ев о д с ф ран ц узск ого Л орие и А брамова, п од р е д а к ­
цией М. М. Д и тер и хса. М едги з. 1938.
К о р н е.в П. Г. И одоф ор м -вазелин овая там йонада при лечении ин­
фицированных костны х п ол остей . Вестник Хирургии, № 1, 1937.
Корнев
П. Г. П аракондилярная
артротомия
коленного сустаЬ з
при лечении послераневы х гнойных гонитов.
Вестник Хирургии, т. 62,
-хн. 5 - 6 . 1943
К о р н е в П. Г., Г е л и к о н о в а В. С. Л еч ение ран углегипсом .
Сборник Г И Д У В. 1942.

203

п
К у п р и я н о в П. А.
Временная инструкция
по военно-полевой
хирургии. Медгиз. 1941.
К у п р и я н о в П. А. Хирургическая
помощь во время
боевых дей­
ствий в Финляндии. Вестник Хирургии, т.
51, кн. 2, 1941 г. (стр.193).
К у п р и я н о в П. А. и Б а и а й т и с. Краткий курс военно-полевой
хирургии. М едгиз. 1942.
М а к с и м е н к о о А. И. Краткое
пособие по перевязке артерий
и топографической анатомии конечностей.
Медгиз. 1941.
Н о в о т е л ь н о е С. А. Основные принципы иммобилизации при
! лечении переломов. М едгиз 1940 г. Исчерпывающий литературный ука­
затель.
О с т е н-С а к е и Э. 10. Хирургическая помощь в поле. Краткий курс
| военно-полевой хирургии. М едгиз. 1930 г.
П е т р о в Н. Н. и К у п р и я н о в П. А. при участии Блинова, Га­
стева, Гирголаева, Гориневской, Филатова и Чечулина. Лечение ранений
па войне. Практическое руководство для врачей и студентов. Издание
шестое. М едгиз. 1942 г. С исчерпывающим литературным указателем.
П о г о р е л ь с к и й М. А. Гипсовая техника. Госмедиздат УССР.
Киев. 1940.
П с г л е н о в А. Л. Основы практической травматологии. Ленинград.

1926.
Р е й и б е р г С. А. Очерки военной рентгенологии. Изд. ГИДУВ.
; Ленинград, 1942.
Р ы в л и и Я. Б. Повторные кровотечения при огнестрельных Повреж­
дениях. Изд. ФЭП-50, Ленинград. 1942.
Т р е г у б о в С. Л. Основы ортопедии с главой «Переломы н выви­
хи», А. В. Тарфа. Медгиз. 1938.
Т у ’р н е р Г. И. Руководство к наложению повязок. Издание ше­
стое. Медгиз. 1940.
Ч а к л н н В. Д . Переломы костей и их лечение. Свердловск. 1936
Ш а ц к и й А. В. Хирургическая работа в войсковой амбулатории.
Медгиз. 1941.
Ю д и н С. С. Заметки по военно-полевой хирургии. Медгиз. 1941.
Этапное лечение повреждений. Справочное пособие. Изд. В.-А4. А.
Ленинград. 1937

ОГ Л А В Л Е н И Е
Стр.

Предисловие
ЧАСТЬ П Е Р В А Я ? - О Б Щ А Я
Глава

I. Огнестрельные р анени я конечностей

. .

. . . .

7

Значение ранений конечностей как преобл адаю щ ей гр уп ­
пы. О пасность от повреж дения тканей и от ослож н ений .
И нфекция раны — гнойная и специф ическая. Свойства о т ­
дельны х тканей в заж ивлении и в борьбе с инфекцией. Р а ­
невой процесс; ранний период — воспалительного
очищения
раны (стадии гидратации и дегидратаци и) и поздний п е ­
риод — заж ивления раны. Принципы лечения ран.

Глава

II. Б о р ь б а с и н ф е к ц и е й и о б р а б о т к а р а й .............................

17

П ланирование борьбы с инфекцией. Три этапа. Первый
этап — временная защ ита раны. Второй
этап — активная
хирургическая Обработка раны:
иссечение, рассечение. Т р е­
тий этап— борьба с ослож нениям и
и
лечение
оперативно
необработанны х ран. Л еч ение ранних ослож н ений . С толбняк.
Газовая инфекция. О строгнойное воспаление. Л ечение п о з д ­
них ослож н ений — нагноений и вторичных кровотечений

Глава

III. П ер ев язка ран

. . .

.

.

.

.

!50

У х о д за раной. О бработка кож ны х краев и сам ой ра­
ны при перевязк ах. Н ал ож ен и е повязки.
Типы
повязок.
Срок смены повязок. Смена первой повязки. К раткосрочны е
и долгосрочны е повязки. Бестам понное лечение. Там понада.
Л еч ение углегипсом . О ткрытое лечение. М ет од постоянного
орош ения.
205

Г л а в а IV. Общая методика лечения ран мягких тканей
Система проведения лечебных мероприятий в ранние
периоды развития раневого процесса. Лечение
в пе­
риод воспалительного очищения раны, в стадиях гидрата­
ции и дегидратации. Лечение ран, оперативно обработанных.
Лечение оперативно не обработанных ран. Лечение в позд­
ний период — заживления раны. Осложнения в заживле­
нии раны: синегнойная палочка, рожистая краснота, вре­
менная задержка гноя. Лечение затянувшихся ран и болез­
ненно измененных
грануляций
Удаление
инородных тел
и вспомогательные методы их определения.
Переливание
крови. Ампутации.

Глава

V. Л ечение огнестрельны х переломов . .

. . .

55

Повреждения* различпых отделов
длинных
трубчатых
костей. Диафизарные переломы. Принципы лечения перело­
мов: вправление отломков, их длительная фиксация (иммо­
билизация), восстановление функции конечности. Лечение
огнестрельных переломов — три этапа: первый — временная
(транспортная) иммобилизация, второй — обработка раны
(первичная и вторичная) и третий — длительная иммобили­
зация. Глухой и окоичатый гипс. Вытяжение. Оперативные
вмешательства при осложнениях — ранние и поздние. Око­
лосуставные переломы — не проникающие в сустав и про­
никающие в сустав.

Г л а в а VI. Р ан ен и е суставов и их лечени е
Опасность
ранения суставов.
Смертность.
Частота.
Опасность ранений отдельных суставов. Прямые и непрямые
повреждения суставов. Значение степени анатомических
разрушений, топографических соотношений и биологических
свойств тканей: костной, хрящевой и капсулярной. Воспале­
ния сустава: артриты ранние и поздние, их течение. Лече­
ние ранений суставов.
Хирургическая
обработка. Лечение
гнойных осложнений. Операции на суставах:
артротомии,
резекции и ампутации. Длительное лечение.

ЧАСТЬ ВТОРАЯ - СПЕЦИАЛЬНАЯ
Особенности ранений верхней и ниж ней к о н е ч н о с т и ................
Статистика огнестрельных ранений верхней и ннжней
конечностей, отдельных областей конечностей и поврежде­
ний костей. Различия в проявлениях и степени опасности
при ранениях верхней и нижней конечностей. Различия
в задачах лечения.
206

(!!•

—

—

---------

Г л а в а VII. О собенности л еч ен и я ран ен и й в е р х н и х конечностей

МЛ

Д в а от д ел а — верхний и ниж ний. Верхний о т д ел : надплечье, область плечевого сустава, плечо; переломы плечевой
кости. А бдукцнонная шина и гипсовая повязка с корсетом.
Л октевой сустав. Н иж ний отдел : предплечье, лучезапястны й
сустав, кисть, пальцы.

Глава

VIII. Особенности лечения ранении нщ кннх конечностей

101

Т я ж ест ь ранений ниж них конечностей. Д ва отдел а —
верхний и нижний. Верхний от д ел . Т азобедрен н ая область,
ее границы; ранения мягких тканей и костей. Ранения т а з о ­
бедр ен н ого сустава.
Ранения бедр а. Ранения мягких т к а­
ней — сосуды , нервы, мышцы; переломы бедр а, смещ ения
отлом ков. Л ечение переломов бедр а — стандартны е шипы,
гипсовые повязки, вы тяж ение. Коленный сустав; его ан ат о­
м ическое строение. Л ечение. Операции: артротомия, р е зе к ­
ция. Н иж ний отдел : голень, голеностопный сустав, стопа и
пальцы.

Глава

IX. Основы гипсовой т е х н и к и ......................

.

. .

ПО

И ммобилизация
в р ем ен н ая — транспортными шинами и
постоянная — при помощи гипсовых повязок.
О рганизация
гипсовых р а б о т — гипсовый цех.
Гипс и марля.
Заготовка
с у х и х гипсовых бинтов и лонгетов; их замачивание.
П од­
готовка к налож ению гипсовой повязки: обстановка, ин стру­
менты, материал, расстановка персонала.
Типы гипсовых
повязок. М етодика налож ения циркулярной гипсовой повязки.
В ы резание окон в повязке. Бесподкладочны й гипс. М ост о­
видные повязки. К онтроль за повязкой. Р азрезан и е и смена
повязки. Гипсовые шины.

Г л а в а X. Методика нал ож ении гипсовых копилок при р а н е ­
н и я х т а зо б ед р е н н о г о с у с т а в а и нрп перелом ах б ед р а

1Г,<>

Больш ая циркулярная гипсовая повязка с п оя сом -к орсе­
том. П одготовка. П ереноска и ук л адк а больного. Схема нало­
ж ения повязки в три слоя. Глубокий слой — основа, с р е д ­
н и й — крепление, наружный — заверш ение повязки. Ф ормовка,
обрезы вание. Вправление и фиксация отломков.
Вы резание
окон и окончаты е повязки. М остовидны е повязки при ране­
ниях бедр а и тазобедр ен н ого сустава.
Н ал ож ен и е повязки
с параллельными креплениями наш его образц а.
XI. Наложение гипсовых повязок при повреждениях
коленного сустава, голени п с т о п ы ..........................................

Глава

П овязк и д л я иммобилизации коленного су став а: ц и р ку ­
лярны е больш ие на всю конечность с поясом, на всю конеч­
ность без пояса, короткие — тутор. Шины. П овязки д л я фи-

178

ксации голени и стопы. При переломах голени: циркулярная
повязка — подкладочная и бесподкладочная, окончатая и мо­
стовидная, лонгетная ,11“-образного
типа Волковича. Гип­
совые шины. Фиксация голеностопного сустава и стопы.

Г л а в а XII. Методика налож ения гипсовых повязок при ран е­
ниях верхней конечности ...................................................
Общая методика иммобилизация кисти и лучезапястного
сустава — шины, лонгеты и циркулярные повязки. Повязки
при переломах костей предплечья. Иммобилизация локтевого
сустава. Повязки при переломах плеча. Техника наложения
большой гипсовой повязки для верхней конечности с корсе­
том: заготовка, порядок наложения повязки, крепления.

Литературные

п о с о б и я ..................................................................

Ш

I

Ш

-

“

.

з

ч ъ
Ф
12 руб.

н / Ь

,
М а

чо.

гч ,

%Ч

-

I____

__