О

Е

Н

Н

О - С

А

Н

И

Т

А

Р

Н

О

Е

Л Е Н И Н Г Р А Д С К О Г О

У

П

Р

А

В

Л

Е

Ф Р О Н Т А

Т Р У Д Ы
ЭВАКОГОСП И ТАЛ ЕЙ

Ф РО Н ТО В О ГО

ЭВАКУАЦ И ОН Н ОГО

ПУНКТА

Лк 5 0

И ЛЕЧЕБН Ы Х УЧРЕЖ ДЕНИЙ АРМ И Й

№

Л
О
Р
И

Г
А

Н

Е

Е

С

Н

Е

Н

Г О

Л

О

11—

Ч

Е

Т

Р

И

Й

В

Н

12

Н
Е

О

И

Е

Л

Ь

Ч

Е

Г О

М

Н
Р

Ы
Е

О

НАРКОМЗДРАВ СССР
. М Е Д Г И 3
ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

П

Х
А

З Г А

Н

И

Е

В

О

Е

Н

Н

О

-

С

А

Н

И

Т

А

Р

Н

О

Е

У

Л Е Н И Н Г Р А Д С К О Г О

М А Ч0

П

Р

А

В

Л

Е

Н

И

Е

Ф Р О Н Т А

Г-3
'

Т Р У Д Ы

Э В А К О Г О С П И Т А Л Е Й

Ф Р О Н Т О В О Г О
И

Л Е Ч Е Б Н Ы Х

Э В А К О П У Н К Т А
У Ч Р Е Ж Д Е Н И Й

№

1 1 —

№

5 0

А Р М И Й

12

Л Е Ч Е Н И Е
О

И

Г

Н

Е

,Р

А

С
Н

Т
Е

Р

Е

Л

Ь

Н

И

Й

Ч

Г О Л О В Н О Г О

Н
Е

М

Ы
Р

Е

Х
П

А

О З Г А

Гос.
П убличная!
Б иблиотека!
Н АРКОМ ЗДРАВ СССР
\
Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н О Е И ЗД А Т Е Л Ь С Т В О М Е Д И Ц И Н С К О Й Л И ТЕРА ТУРЫ
Л Е Н И Н ГРАД С К О Е ОТДЕЛЕНИЕ
19 44

*

•

■

*

,

Л

-Л ж .

V.. ;

,. V
*

О тветственны й редактор*1' ^ '
генерал-майор мед. сл уж бы Д . Н. В ерховск ий
Зам. о т в е т ств е н н о го редактора:
полковник мед. сл уж бы П . И . А реф ьев и п ол ковн и к
мед. сл уж б ы А . И . Спиридонов
полковник

О тветств ен н ы е секретари:
мед. сл уж бы И . С. К олесников
мед. сл уж бы Б. М . Ш ерш евский

и майор-

V

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Подполкошшк мед. службы проф. И. С. Бабчин,
полковник мед. службы з. д. н. проф. С. П. Висковский, полковник мед. служ бы з. д. н. проф.
Э. М. Гелыитейн, подполковник мед. службы
проф. М. К. Даль, подполковник м 'с проф. Е. И.
Залькиндсон, полковник П. А. Иванов, генералмайор мед. служ бы з. д. и. проф. П. А. Куприя­
нов, подполковник мед. службы проф. А. А.
Кьяндский, проф. А. А. Лимберг. манор мед,
службы проф. Д. С. Линде'нбратен, з. д. н.
проф. II. И. Петров, проф. И. Я■ Раздольский,
з. д. н. проф. А. В. Смирнов, проф. М. Д. Ту­
шинский, проф. М. И. Хвиливиикан, майор мед,
службы проф. В. Д. Цинзерлинг, проф. М. В. Черноруцкий, полковник мед. службы Е. С. Шелемеха.
П РИ Н И М АЮ Т УЧАСТИЕ:
Полковник мед. службы В. С. Гурвии, майор м ед,
службы Б. Н. Федоров, майор мед. служ бы
С. И. Дунаевский, полковник мед. службы А. ЯБорейша, полковник мед. служ бы проф ессор
И. С. Белозор, майор мед. служ бы А. Г. Дембо,
полковник мед. служ бы М. А. Могучий, подполков­
ник мед. службы А. А. Асатурьян, майор м 'с

В. Ильинский.

'
Ь

Л Е Ч Е Н И Е
О Г Н Е С Т Р Е Л Ь Н Ы Х
И

Р А Н Е Н И Й

Г О Л О В Н О Г О

Ч Е Р Е П А

М О З Г А

Редакторы:
Генерал-майор м/с
э. д. н. п роф ессор

Куприянов П. А.

Подполковник н е
проф ессор

Бабчин И. С.

С тр.

15 а б ч и п , И. С. Основные принципы этапного лечения огнестрельных
черепно-мозговых р а н ен и й ...............................................................................
5
Р а з д о л ь с к и й , И. Я- Динамика огнестрельного ранения головного мозга
14
К о с и н с к а я, Н. С. Рентгенодиагностика огнестрельны х переломов о с н о ­
вания ч е р е п а ..................................................... -.у .............................................................
25
Г о й х м а н , В. А . П ослеоперационное
лечениеогнестрельных ран черепа
45
Я р и ц ь Г н , А . А. Н ейрохирургическая помощ ь черепно-мозговым раненым
в госпиталях 14-ской а р м и и ....................................•....................................................
65
Г а м о в, В. С. Некоторые данные о ранениях черепа по материалам ППГ
Ы-ской а р м и и ...........................................................................................................
71
.
К у н а к о в , К. А. К воп росу о первичной обра ботке огнестрельны х прони­
кающ их рай ч е р е п а ......................................................................
Д о м о г а р о в а, О. В. К воп р осу об огнестрельных парасагитальных ране­
ниях черепа и головного м о з г а ......................................................................................
86•
Р о м м, С. 3 . О гнестрельные комбинированные ранения черепа и прида­
точных пазух н о с а .......................... • .
•.....................................
Б а б ч и н , И. С. Ранние ослож нения огнестрельны х черепно-мозговы х ра­
нений и основные принципы лечения их ............................................................. 101
К о с и н с к а я, Н. С. Ранние осложнения огнестрельны х черепно-мозговых
ранений в рентгеновском изображении
.............................................................116
М а л ы ш е в а Т. С. Клиника и терапия
остры х менингитов при огне­
стрельных черепно-мозговы х ранениях ................................................................. 133,
Г о л ь д б е р г , Д. Г. Клиника и лечение ранних абсц ессов мозга при огне­
стрельных ранениях ч е р е п а ............................................................................................... 146 ,
С а м о т о к и и, 15. А. Ллкворрся и лнкворпые свш ци при огнестрельных
черепно-мозговых ра н ен и ях...........................................................
Р о м м , С. 3. О б особен н остя х ранних осложнений при комбинированных
огнестрельных ранениях черепа и придаточных пазух н о с а ...........................167
П о л о з о в а , Н. С. К особенностям ранних осложнений при лобно-орби­
тальных р а н е н и я х ............................................................................................................ 176.
С т а р ц е в а , Л. Н. Ультрафиолетовые облучения энцефалитических протруэий н некротнзирую щ нхея черепно-мозговых р а н ............................................181
П р о т о к о л научной конференции нейрохирургов Л ен ф рон та.......................... 192
П р о т о к о л научной конференции нейрохирургов Ленфронта, посвящ ен­
ной ряшшм осложнениям огнестрельных черепно-мозговы х ранений . . 197

Редактор подполковник м /с проф. Бабчин, И. С.
Ответственный за вы пуск майор м/с Палей, Р. А.
Сдано в набор 20/1Х 1943 г.
л. печ.
Уч. авт. 16,7 л.

1 3,25

Подписано к печати 10/Ш 1944 г.
М — 00897.
Ф. 6 2 Х 9 2 |Дб- Тираж 2.000 экз. Зак. № 2696-

93.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ Э Т А П Н О ГО ЛЕЧЕНИЯ
ОГН ЕСТРЕЛ ЬН Ы Х ЧЕРЕП Н О-М ОЗГОВЫ Х РАНЦНИЙ 1
Подполковник м /с проф. И. С. Б абчи н ,
.главный- нейрохирург Ленфронта
Огнестрельные ранения гол овн ого мозга отличаются в большин­
стве случаев весьма сложным, затяжным и капризным течением,
богатым разнообразными и неожиданными осложнениями, возникаю­
щими, как в ближайшие, так иногда и .в очень отдаленные после
ранения сроки. П оэтом у с практической точки зрения
представ­
ляется целесообразным разбить это единое, длительное, иногда
многолетнее травматическое- заболевание мозга на отдельные осн ов ­
ные периоды, несколько схематизированные, но целесообразные
с точки зрения сущ ествую щ ей в военно-полевой хирургии органи­
зации и системы этапного лечения.
М ы различаем четыре основных периода в течении огнестрель­
ных ранений гол овн ого мозга
и возникающих вследствие их натолого-анатомических и клинических изменений.
Первый
период — о с т р ы й , охваты вает первые часы, сутки,
а иногда 3 суток после ранения. При нем, наряду с ничтож ­
ными, бы стро сглаживающимися общими и неврологическими симп­
томами часто наблюдается весьма сложная, своеобразная и несколь­
ко запутанная клиническая картина, напоминающая своим остры м
развитием и комбинацией тяжелых общ ем озговы х, очаговых и ве­
гетативных нарушений мозговой инсульт, *или коммоционно-контузионно-компрессионный синдром; или травматический шок, а не­
редко и комбинацию элементов всех этих синдром ов {«хаотический
период» по Бурденко). Эти картины зависят от локализации и ха­
рактера ранения, о т зоны поражения м озгов ого вещ ества, от ст е ­
пени участия в нем м озгов ого ствола, ж елудочков, паравентрикулярной зоны, о т ранения крупных со су д о в , размеров внутричереп­
ного кровоизлияния и местной сосуд и стой реакции,
от
степени
развития остр ого реактивного отека и набухания мозга, гидроцефа­
лии/
В качестве примера зависимости тяж ести ранения мозга от лока­
лизации достаточн о указать на смертность, наблюдаемую нами при
ранении различных областей черепа и мозга. Так, смертность в на-

1 Доложено
на Городской
г . Ленинграда-27/1/. 1942 г.

конференции

невропатологов

и

психиатров

5

ихих случаях при ранениях лобных отделов соста в л я ет— 12% ,
теменных — 13%, височных — 19% , затылочных — 20% , задней
черепной ямки — 5 0 % . Таким образом, смертность нарастает по
мере приближения от лобн ого полюса к затылочному.
В течение этого к оротк ого остр ого периода (первые 24— 72 ча­
са) для тяжелых мозговых раненых решается -основной биологи­
ческий вопрос о совм естим ости возникших в мозгу травматических
разрушений с дальнейшим сущ ествованием раненого. Решается, по
сущ еству, кардинальный вопрос жизни и смерти человека.
Второй
период — п о д о с т р ы й — охватывает
собой
1-ю и
2-ю недели после ранения, период, в течение к отор ого реш ается
второй важнейший вопрос— о б исходе скрытой борьбы меж ду пер­
вичной, а нередко и вторичной инфекцией, проникшей -в подОболочечное пространство и вещ ество мозга, с одной стороны , и за­
щитными реактивными силами организма, как общими, так и мест­
ными, — с другой. О т этой борьбы зависит дальнейшее течение
процесса заживления раны — гладкое или с осложнениями, —
дальнейшее течение болезни и тесно связанная с ним судьба и
жизнь раненого.
Третий период восстановительный,
или п е р и о д
р а н н и х о с л о ж н е н ы й, когда борьба меж ду инфекцией
и
организмдм
заканчивается
победой
одн ого
из них. Этот
период является бол ее длительным. Начинаясь со 2— 3-й недели
после ранения, он д ости гает св оего апогея к 5— 6-й педеле и
завершается к концу 2— 3 -го месяца, когда черепно-мозговая рана
обы чн о уж е заживает.
Для э т о ю периода характерно развитие клинической картины
ранних абсц есов мозга, гнойных энцефалитов, менингитов, а также
остеомиэлитов костей черепа.
Наконец,
четвертый
период — р е - з и д у а л ь н Ы и, или п ер и о д п о з д н и х о с л о ж 1н е н и й, наступает спустя 3— 6 месяцев
после ранения, когда рана зажила, а больной как б у д то попра­
вился. Э то т период не имеет четкого предела, простираясь
на
многие
Месяцы,
ап&гда
годы
и
даж е
десятилетия.
Для
пего характерна поздняя вспышка
латентной
инфек­
ции в мозгу в виде поздних
абсц ессов
и
менингитов,
а также развитие тяж елого хронического, часто
неизлечимого
заболевания в виде травматической эпилепсии, глубоких нарушений
психики с постепенной деградацией человеческой личности и ц е­
лой серии патологических состояний, связанных с расстройством
нормальной функции мозговой коры и отдельных ее центров, 'п од ­
корки с ее вегетативными механизмами, с разнообразными циркуля­
торными нарушениями, стоящими в тесной связи с хроническим
воспалением мозговы х обол очек и вещ ества самого мозга, объ ед и ­
ненных в больш ую группу травматических энцефалопатий.
Лечение черепно-мозговых ран производится обы чно на опреде­
ленных этапах эвакуации, согл асн о общ им принципам военно-поле­
вой хирургии и специальным инструкциям, которые должны со ста ­
вляться применительно к санитарно-тактической обстановке с не-

яременным учетом перечисленных выше основны х периодов тече­
ния огнестрельных ранений мозга и их последствий. 1
Однако, главным недостатком этой рациональной и неизбежной
в условиях войны системы этапного лечении боевы х ранений яв­
ляется большая текучесть раненых, препятствующая наблюдению
за ними па всем протяжении и во всех периодах их заболевания,
а также за эффективностью применяемых лечебных мероприятий,
затрудняющая точный учет и регистрацию непосредственных ре­
зультатов эт о го лечения и окончательных его исходов.
Все это отраж ается на качестве и результатах лечения этих ра­
неных, а также йрепятствует организации всестороннего методиче­
ск о го научного изучения этого вопроса, тормозя надлежащие темпы
прогресса поенной нейрохирургии.
Условия длительной блокады
Ленинграда, способствовавш ие
скоплению и задерж ке в течение многих месяцев (д о полугода)
значительных ^сштингентав
черепно-мозговых
раненых в пашем
специализированном
фронтовом
нейрохирургическом госпитале,
д ей ствую щ ем , смотря по обстоятельствам , как ППГ, ЭГ, или ТГ,
создали, исключительно благоприятные возмож ности не только
в деле непрерывного наблюдения за раненым, начиная с первых
часов и д н ей после ранения и д о окончательного исхода его, т. е.
о т остр ого периода, д о периода поздних осложнений, но такж е и
аз'деле проверки и оценки сущ ествую щ ей практики этапного хирур­
гического лечения раненых. Они ж е способствовали видоизменению
и усоверш енствованию ее с постепенной выработкой единой рацио­
нальной и проверенной на значительном материале, на протяжении
достаточн о длительного срока, системе нейрохирургического лече­
ния этих ранены х,'объемлю щ ей основные этапы течения моцгового
ранения, начиная с острого и п одострого периода и кончая перио­
дам ранних и поздних осложнений.
Разработанная и испытанная в условиях нашего стационара и
проверенная .в других нейрохирургических учреждениях армей­
с к о г о и ф ронтового районов она оказалась вполне приемлемой и
подходящ ей для системы лечения нейрохирургических раненых
в условиях полупозициопной войны с сравнительно короткой линией
эвакуации, где этапное лечение могло быть организовано, Исходя
из перечисленных выше четырех периодов развития и течения дан­
ного вида ранений. На первых этапах лечения, в остром и подостром периоде огнестрельных ранений головн ого мозга, наряду с
р а н н е й активной обработкой черепно-мозговой раны в первые 24—
72 часа после ранения с наложением при соответств у ю щ и х строги х
показаниях и надлежащих условиях пе'рвичного шва на покровы
черепа; или ж е с открытым ведением раны, широко и с успехом
применялась также предложенная нами п о з д н я я первичная обра-

1 За последний год этапное лечение нейрохирургических раненых сменилось
эвакуацией их по назначению в специализированные армейские и фронтовы е
госпитали.

7

ботка р а н .1 Эта последняя показана в тех случаях, когда ранние
сроки уж е пропущены. Кроме того, мы настаиваем также на в т о ­
р и ч н о й обработке раны, когда п е р в и ч н а я при рентгенологи­
ческом контроле оказывается неполноценной и ограничивается лишь
поверхн остн ы м иссечением.кожно-костной раны, не распространяясь
на наиболее важные глубокие слои оболочечно-м озговой раны,
являющейся, как известно, исходным пунктом развития наиболее
грозных осложнений в виде менингитов, энцефалитов и абсц ессов
мозга.
1Т
<
Эти цоздние обработки возникли в результате вынужденного
искания с нашей стороны выхода из создавш егося положения,
в случаях, когда мозговая рана не была своевременно обработана на
передовых этапах (в специализированных ППГ), что имело место
почти в половине в сего нашего материала. Практикуемое нами
в период войны с белофиннами воздержание о т активных Меро­
приятий в отношении к раненым с пропущенными сроками обра­
ботки, спустя 2— 3 су ток после ранения, или к 'неудовлетворительно
обработанным, в конечном‘ итоге оказалось невыгодным, так как
сп особствовал о заметному увеличению частоты ранних осложнений
и, в первую очередь, а бсц ессов мозга, количество к оторы х Д о­
стигало у нас 15— 16% по отнош ению ко всем ранениям черепа
с повреждением кости и 21,8% по отнош ению к проникающим
ранениям с высокой смертностью, несмотря на своевременное рас­
познавание этих абсц ессов и надлежащее оперативное лечение их.
П о Куприянову, инфекционные осложнения составляли 15— 20% ко
всему количеству ранений черепа и около 30%
по отношению
к проникающим ранениям, причем на дол ю а бсц ессов, приходилась,
половина. Испытывая чувство неудовлетворенности этими резуль­
татами, мы с самого начала настоящей Отечественной войны начал*
постепенно расширять сроки обработки раны.
Основанием для продления срока первичной обработки п осл у­
жило нам общ еизвестн ое положение о том , что инфекция в м оз­
говой ране, в силу целого ряда биологических особен н остей мозга,
а такж е в силу о с о б о г о состоян ия покоя, в котором находится
эт о т полостной орган, в отличие о т других внутренних органов
и конечностей, развивается сравнительно медленно (Вагапу, О . У т ссш , Бурденко). Эти обстоятел ьства послужили нам основанием:
для расширения срок ов активной обработки раны, и с первых ж е
месяцев войны мы стали постепенно эти. сроки расширять д о 4—
5— 7 дней и выше, а наш сотрудник д-р Ш тольц доходи л даж е
д о 2— 3 недель после ранения. В этом вопросе, конечно, было д оп у ­
щено н екоторое увлечение, как это обычно бы вает при всяких
исканиях. Накопившийся в нашем госпитале значительный материал
по ранней и поздней первичной и вторичной обработке черепно­
мозговы х ранений был проанализирован нами совм естно с д -р ом
1 Бабчин
И. С. , 0 срока х, технике и м есте первичной обработки огне­
стрельных черепно-мозговых рагений". Труды эвакогоспиталей Ленинграда, № 1 .
Ленинград, 1912 г. То же в сокращ енном виде в Сборнике научных работ
ГИДУВа, Ленинград, 1942 г.

X

Самотокиным в отношении зависимости течения и и сход ов этих ра­
нений от срок ов их обработки и с целью установления предельного
для них лимита времени. Изучение эт о го материала показало, что
срок обработки черепно-мозговой раны, при отсутстви и выражен­
ного нагноения, долж ен быть ограничен первыми 6 сутками
после ранения, так как в эти сроки мы получали вполне уд ов л е­
творительны е результаты с почти одинаковой оперативной см ерт­
ностью , в случаях проникающих ранений черепа, в среднем 19,1% .
В пользу допустим ости и целесообразности поздних обработок
в течение первых 6 су ток свидетельствовало и резкое сниже­
ние частоты ранних инфекционных осложнений; так, например, ран­
ние абсцессы мозга наблюдались нами лишь в 1,2% , энцефалиты
в 2 ,4 % , менингиты в 7,7% всех оперированных нами случаев. При
обработке ран в более поздние сроки, свыше 6 су ток , от 7 д о 18
дней, см ертность удваивается, а число абсц ессов мозга и энцефа­
литов возрастает во много раз в сравнении с 'поздней первичной
обработкой
в первые б
суток. Однако дальнейшиеч, наблю-

Ц ни
дения и сравнительное изучение отдельных боевы х операции
убедило нас в том, что эти расширенные сроки не должны рас­
сматриваться как стандартизированные. Опыт боевой операции по
прорыву блокады Ленинграда в январе— феврале 1943 г., протекав­
шей в весьма трудных и неблагоприятных общ их и санитарно-ги­
гиенических условиях, к оторы е наложили свой отпечаток на течение
огнестрельных ранений черепа, резко повысив
загрязненность
и инфицированность ран, и заставили нас сократить на указанный пе­
риод предельные сроки их обработки с 6 су ток д о 4 (см. диаграмму).
Таким образом, важнейшая проблема первичной обработки че^
репно-мозговой раны была разрешена нами в условиях современной
Отечественной Войны несколько по-иному, чем в предыдущие
войны, причем в качестве реш ающ его фактора постепенно вы стуо

пало не столько время и ранние сроки, сколько качество первич­
ной операции на мозгу.
На значительном оперативном материале нами была разрабо­
тана, испытана и внедрена в практику сравнительно простая и д о ­
статочно радикальная методика нейрохирургической обработки че­
репно-мозговой раны. Стандартизированная в процессе м ассового
применения она получила ш ирокое распространение во всех нейро­
хирургических госпиталях армейского и ф ронтового района. Эта
методика основана на послойном и сравнительно экономном и ссе­
чении в виде овала кож ной раны в здоровы х пределах, трепана­
ция к остн ого дефекта д о появления нормальной твердой мозговой
оболочки, освежении краев ее раневого дефекта и тщательной о б ­
работке Самой мозговой раны. Обработка последней основана на
произвольном повышении внутричерепного давления с помощ ью
различных искусственных приемов в виде кашля, чихания, рвоты,
натуживания, или путем раздражения слизистой носа вдыханием
нашатырного спирта, а также сдавления яремных вен и брюшной
стенки по Квекенш тедту и Стуккею , с целью извержения из м озго­
вой раны наружу некротических элементов ее в виде м озгового
детрита, гематомы и оскол ков костей с гнездящ ейся на них ин­
фекцией. Очистке мозговой раны сп особ ств у ет также промывание
ее теплыми антисептическими растворами риванола или етрёптоЦн
да, перекисью водор ода и т. п. Вся обработка раны протекает
под обязательным контролем рентгенограммы в двух проекциях и
корчика мизинца оператора, заведенного в м озговую рану.
Э тот простой, почти физиологический м етод операции, идущий
как бы навстречу стремлению мозга извергнуть наружу все мертвые
и экзогенные элементы, выражением чего является, например, исте­
чение м озгового детрита, б рл испытан впервые во время граждан­
ской войны в Испании Барк-уном, вызывавшим1 рвоту у раненых
механическим раздражением пинцетом твердой м озговой оболочки
в ране — сп особом , который нам эт о го эффекта обы чно не давал.
Во время войны с белофиннами мы весьма определенно подчер­
кивали, что основной причиной инфекции являются костные о ск о л ­
ки в мозгу, что именно они являкэтся источником и местом раз­
вития всех осложнений и, в частности, огнестрельных абсц ессов
мозга, и, следовательно,; подлеж ат обязательному удалению
из
и оэгд в первую очередь, а металлические инородные тела в мозгу
•играют лишь второстепенную роль; в настоящ ую ж е войну, на
больш ом материале, мы имели возм ож н ость в этом окончательно
убедиться и прийти еще раз к вы воду о том, что при первичной
обработке черепно-мозговой раны удаление мелких металлических
осколков и пуль из мозга показано лишь тогда, когда э т о легко
д оступ н о он нетравматично. Если ж е они располож ены вдали или
вне зоны оперативного вмешательства, то без особы х , специальных
на то показаний (например, крупные осколки снарядов — сильно
обы чно загрязненные), удаление их при первичной обработке яв­
ляется нецелесообразным и даж е опасным. Мы отказались также
о т всех лоскутных разрезов и слож ны х костно-пластических опе­
раций, предлагаемых де-М артелем и Венсаном с иссечением моз3.0

то в о й раны, как очень громоздких, требую щ их слож ной аппаратуры
и мало подходящ их для слож ны х современных условии 'войны и
типов черепно-мозговых ранений.
Далее, в нашем госпитале была усовершенствована и видоиз­
менена методика откры того лечения операционной мозговой раны
путем внедрения в практику принципа редких перевязок и приме­
нения в послеоперационном периоде первичной долгосрочной
влажно-высыхаюЧцей антисептической повязки, построенной п о ти­
пу Микулича и Деммера, обильно смоченной раствором риванола,
сменяемой спустя 2— 3 недели п осле ее наложения. М одифициро­
вавший эту повязку д-р Гойхман убедительно, доказал, на основе
изучения больш ого числа наблюдений, ее вы сокую целесообраз­
ность при открытом методе лечения, так как его созд аю тся у сл о­
вия полного покоя для черепно-мозговой раны и для самого ране­
ного, собл ю дается принцип почти полной герметизации раны с
предохранением ее от загрязнения вторичной инфекцией, ускоряю т­
ся сроки развития защ итного барьера и грануляций в мозгу и огра­
ничивающих спаек мозговых оболочек. П омимо этого, долгосрочная
повязка значительно сокращ ает сроки заживления раны, улучшает
качество операционного рубца и экономит перевязочный ма­
териал.1
Н о и здесь следует избегать увлечения в смысле чрезмерного
удлинения сроков смены первичной послеоперационной повязки.
М ы считаем, что наиболее подходящ им сроком первой смены по­
вязки являются 2— 3 недели после ее наложения, так как в более
поздние сроки наблюдается прорастание глубоких слоев марли гра­
нуляциями, особенно с о стороны твердой мозговой оболочки, на
поверхности которой они появляются гораздо раньше и развивают­
ся значительно быстрее, чем на раневой поверхности м озговой тка­
ни. Дальнейший опы т показал, что при сильно загрязненных ра­
нах с ихорозным распадом, зависящим от анаэробной ийфекции в
мозговой ткани, применение долгосрочной, почти герметической,
повязки Микулича— Деммера— Гойхмана противопоказано, так как
она создает условия, благоприятные для развития анаэробов. В п о­
добн ы х случаях показана рыхлая тампонада с более частыми ие>
ревязками.
П ользуясь ранним первичным швому расширенными сроками
поздней обработки черепно-мозговой раны д о б суток по опи­
санной выше оперативной технике и открытым ведением раны под
долгосрочными влажно-высыхающими повязками типа Микулича—
Деммера— Гойхмана, мы вернули обратно в армию в течение п е р ­
вого года войны 45,5% всех оперированных нами раненых с по­
вреждением костей черепа (и в 40,5% с проникающими ранениями),
превысив таким образом в 3 раза результаты, достигнуты е
во
время войны с белофиннами — 15,4% (Смирнов Е. И.).
Приближаясь к периоду развития ранних гнойных осложнений
при неполноценной или отсутствую щ ей первичной обработке, на­
чиная обычно с конца 2-й и начала 3-й недели и позж е, мы широко
/
Г о й х м а н В. А. .П ослеоперационное
черепа*, стр. 45 настоящ его сборника.
1

лечение

огнестрельных

ранений

11

используем комплексное исследование раненого с целью раннего
выявления этих осложнений и, в частности, гнойных менингитов,
гнойно-некротических энцефалитов и ранних абсц ессов мозга и
возм ож но более точной дифференциальной диагностики меж ду ними.
П одробное освещ ение вопроса о ранних инфекционных осл ож ­
нениях при огнестрельных ранениях черепа и методике лечения их
представлено в настоящем сборнике в ряде специальный статей,
посвященных этом у вопросу, в том числе и нашей 1 (Косинская.
Малышева, Гольдберг, Самотокин, Старцева и др.).
Приближаясь к последнему периоду поздних осложнений огне­
стрельных ранений мозга в виде поздних абсц ессов, травматиче­
ской эпидепсии и т. п., мы задались целью, не дож идаясь раз­
вития этих осложнений, когда наши возмож ности бороться с ними,
как известно, бывают весьма ограниченными и Когда исходы этой
борьбы в большинстве случаев бы вают далеко не всегда благопри­
ятными, заблаговременно предотвратить их оперативным сп особом .
М ы пошли по пути хирургической профилактики поздних о с ­
ложнений путем оперативного вмешательства в случаях наличия
у раненого гл убок ого м озгового рубца, содерж ащ его костные
осколки, затрудняющие обы чно прочное заживление раны и часто
поддерживающ ие секвестральиые свищи, субъективные жалобы и
объективные симптомы (головные боли, гнперэмия глазного дна,
напряжения кожи в районе трепанац'ионного дефекта). М ы произ­
водим тотальное иссечение всего рубца вместе с костными оскол­
ками и инородными телами в пределах здоровой ткани мозга с нало­
жением гл у х о го шва иа покровы, сп устя 2— 3 месяца и позж е после
ранения, чтобы избавить больного от развития в будущ ем абсцесса
мозга или тяжелой травматической эпилепсии.
М ы проделали
30 таких операций, удалив (в 0 случаях вм есте с рубцом также мел­
кие назревающие в кем гнойнички, из которы х в будущ ем могли
возникнуть поздние абсцессы мозга, а такж е и вполне зрелый
а бсц есс с толстой капсулой.
Результаты этих операций, прослеженные д о 1 ^ лет, оказались
вполне удовлетворительными. На 30 операций, из коих большин­
ст в о закончилось первичным натяжением, мы имели только один
летальный и сход. В качестве осложнения при этих операциях надо
иметь в виду возм ож н ость повреждения эпендимы мозговы х ж е­
лудочков при иссечении гл убок ого полю са м озгового рубца с ликворреей и обострением меиингеальных явлений.
Ч то касается лечения поздних осложнений и в первую очередь
травматической эпилепсии, то эт о является делом тыловых сп е­
циализированных госпиталей и в значительной мере отдаленного
бу д у щ е го или послевоенного периода.
Вся эта сложная система этапного лечения огнестрельных ра­
нений черепа и головного мозга по отдельным периодам их т е ­
чения вполне себя оправдала на практике нашего специализирован­
ного госпиталя, игравшего роль различных этапов эвакуации, дав в
конечном итоге на длительно прослеженном! больш ом материале,
1 Б а б ч и н И. С. .Ранние осложнения огнестрельны х черепно-мозговых
ранений н основные нрпнгипы пх лечения". См. стр. 101 па серящ его сборника
12

* ^ 1 т . •’ , т » 'I
позволяющ ем вычислять не только проценты, но даж е промилле,
за перзый го д войны смертность от проникающих ранений
головного мозга, равную 16,9% , оперативную см ертность — 14,3%
и процент возвращения в строй — 31 ,7% . Эти результаты были
получены нами, несмотря на трудности и лишения п ервого года
блокады Ленинграда, с алиментарным истощением, авитаминозом,
колитами, пневмониями и весенней вспышкой туберкулеза легких.
Указанная выше система лечения огнестрельных черепно-м озго­
вых ранений, разработанная и проверенная нами с начала войны в
стабильных условиях нашего ф ронтового нейрохирургического ста­
ционара о т начала и д о конца, м ож ет быть с успехом разбита по
принципу этапного лечения на путях эвакуации черепно-мозгового
раненого с фронта в тыл, сообразуясь с четырьмя периодами этого
заболевания. Таким образом первичная нейрохирургическая обра­
ботка черепно-мозговой раны, как ранняя — в первые 3 су ток ,
так и поздняя — в первые 4— 6 дней п осле ранения, должна про­
изводиться и фактически производится у нас в специализирован­
ных армейских нейрохирургических госпиталях (П П Г и ЭГ), будучи
изъята из компетенции медсанбатов, за которыми остаю тся лишь
функции хирургической сортировки этих раненых,
производства
туадрта раны, борьбы с ш оком и неотлож ные вмешательства при
у грож аю щ и х кровотечениях, мозговой гипертензии и том у подобны х
ранениях, делающ их этих раненых нетранспортабельными. Количе­
ство подобны х операций, выпадающ их на долю хирургов медсан­
батов составлял в первый го д войны 20% в сех черепно-мозговых
ранений (М огучий).
П ериод ранних осложнений приходится обычно на фронтовые
нейрохирургические эвакогоспитали, которые, берут на себя также
и первичную обр аботк у черепно-мозговых раненых при перегрузке
специализированных армейских госпиталей и при коротких путях
эвакуации. Профилактика поздних "осложнении, равно как и оп е­
ративное лечение этих последних, лож ится почти целиком па сп е­
циализированные нейрохирургические стационары гл убок ого тыла
при условии нормальной эвакуации, а при затруднений ее— на те ж е
ф ронтовые нейрохирургические эвакогоспитали, как это имело м е­
ст о у нас.
уг\
Благоприятные результаты применения этих принципов специа­
лизированного этапного лечения огнестрельных черепно-мозговых
ранений, сообразно отдельным периодам их клинического течения,
проверенные на работе многочисленных нейрохирургических учреж ­
дений Ленфронта, позволяю т нам рекомендовать их для ш и рокого
внедрения в практику медико-санитарной служ бы Красной Армии.

Д И Н А М И К А ОГНЕСТРЕЛЬНОГО РАНЕНИЯ
ГОЛОВНОГО МОЗГА

Проф. И . Я. Р а з д о л ь с к и й >
консультант Ленфронта
Анализ причин смертельных и сходов при ранениях
головного мозга
П о статистике Бабчина, наблюдавш его больш ое число череп­
ных ранений, проникающие ранения мозга составляю т 63,2% всех
ранений головы с повреждением костей черепа. Действительное
число этих ранений несомненно выше. Они принадлежат к кате­
гории ранений головы, при которы х повреждения мозга, несовм е­
стимые с жизнью, наблюдаются наиболее часто, и поэтому ране­
ные с проникающими ранениями мозга в относительно больш ом
проценте погибают на поле боя или на ближайших этапах эвакуа­
ции.
Из сказанного следует, что проникающие ранения черепа и
мозга являются наиболее частым объ ектом наблюдений и терапев­
тических усилий невропатолога, нейрохирурга и хирурга.
' Основные особенности проникающих ранений мозга могут быть
сведены к следующим.
1. Проникновение в мозг, помимо -боевого снаряда, в значительном проценте
случаев костных осколков,
иногда
волос, кусочков головных уборов, земли
н г. п. Проникшие в мозг инородные тела, как правило, сильно инфицируют
его,, а оставаясь в нем, благоприятствуют дальнейшему развитию инфекции.
2. .Дефекты в твердой мозговой оболочке, произведенные в ней боевылд сна­
рядом, а в части случаев и костными осколками, представляют собой открытые
порота для вторичного инфицирования вещества мозга и мягких мозговых о б о ­
лочек микробами из кожно.костноА раны.
Тяжелые гнойные осложнения при
проникающих ранениях мозга поэтому особенно часты.
3. Повреждения мозга при этого рода ранениях нередко отличаются боль­
шой обширностью, приводя к смертельному исходу непосредственно после ра­
нения или в ближайшие часы и дни.
4. О тносительно часты при проникающих ранениях мозга повреждения круп­
ных артериальных н венозных сосу дов , следствие»! которых являются гематомы,
а также субарахнопдалыгые, внутри»«озговые и вну трнжелудочковые кровончлняння.
5. Наличие костного дефекта, особенно если он имеет значительные раз­
меры, создает как бы «отдуш ину» для мозга в первые часы и дни после ра­
нения, когда создаю тся условия, приводящие к остром у и нередко весьма зна­
чительному повышению внутричерепного давления.

Перечисленные особенности накладывают на течение проникаю­
щих ранений мозга и, в частности, на динамику развертывающихся
в. нем реактивных, резорбтнвиых и репарационных п роц ессов глу­
бокий отпечаток.

Каковы течение и исходы проникающих ранений мозга в зави­
симости от локализации н размеров повреждения его, о т наличия
или отсутствия в нем инородных тел, от типа боев ого снаряда, на­
несшего повреждение, от характера обработки раны и п ослед ую ­
щ его лечения? Возникновения какого рода осложнений, в какие
сроки после ранения и в зависимости от каких условий следует
опасаться, а также каковы долж ны быть мероприятия по преду­
преждению -*гих осложнений?
Анализ случаев проникающих ранений мозга в указанных о т ­
ношениях имеет сущ ественное значение как для установления в
каж дом конкретном случае наиболее правильного метода лечения,
так и для определения наиболее вероятного прогноза случая, а
такж е и для предвидения осложнений и своевременного принятия
против них профилактических и лечебных мероприятий.
Важные данные для решения некоторых из вышеперечислен­
ных вопросов доставляет анализ причин смертельных исходов. Для
этой цели мною использованы протоколы 260 секций трупов бол ь­
ных, погибших от проникающих ранений головного мозга. Я не
исключаю возмож ности, что изучение причин смертельных исходов,
больш его числа случаев проникающих ранений мозга в том или.
ином отношении м ож ет несколько изменить уж е наметившиеся вы­
воды. Чем больш е случаев данного явления подвергнуто научному
анализу, тем убедительнее результаты эт о го анализа. Н о количе­
ственное. накопление случаев ранений мозга в периоде п родолж аю ­
щихся военных действии имеет и свою оборотн ую сторон у. Оно
требует времени, отодвигая на неопределенный срок а-нализ мате­
риала. М еж д у тем, практика требует ответа на ряд вопросов уж е
сегодня.
Для правильной оценки нижеизлагаемого надлежит иметь »
виду, что черепно-мозговые раненые в сортировочном госпитале, как
правило, не задерживались и переправлялись в эвакогоспитали,
имеющие нейрохирургические отделения. В самом ж е сортировоч­
ном госпитале и в ближайших к нему хирургических отделениях
госпитализировались в основном тяжелые, нетранспортабельные ра­
неные или раненые с уж е развившимися инфекционными осл ож н е­
ниями. Основная масса раненых доставлялась в сортировочный
эвакогоспиталь в первые дни после ранения. Оба эти обстоя тел ь­
ства не могли не отразиться на сравнительной частоте отдельных
причин смертных и сход ов проникающих ранений Мозга, а также на
сроках наступления их с момента ранения (табл. 1).
Таким образом, почти половина (4 7 % ) всех случаев смертель­
ных и сход ов при проникающих ранениях моЗга падает на первые
7 дней после ранения и ок ол о ’/з (2 9 ,2 % ) — на п оследую щ ую
неделю. В совокупности эт о составляет 76 ,2 % . Иными словами —
3/з смертельных и сход ов при проникающих ранениях мозга прихо­
дится на первые 2 недели с момента ранения.
П о ■истечении 2 'недель
смертность резко падает. Она оста­
валась на одной и той ж е вы соте (для данного лечебного у чреж ­
дения) д о конца первых 1% месяцев.

Таблица 1
Распределение 260 1 случаев смертельных исходов проникающих ранений"
головного мозга по срокам , протекшим с момента ранения
Число смертельНЫХ ИСХО’ ОВ
Число дней с м о мента ранений

'

В абсолю т­
В °/о
ных цифрах
4

Г— 7
8— 14
1 5 -2 1
22— 29
30— 45
Свыш е 45

122

76
18
14
24
6

47,0
29,2
6,9
5,4
9,2
2.3

Приведенные цифрь} показывают, что с п р о г н о з о м п р о н и ­
кающего
ранения
мозга
до
истечения
первых
14 д не й п о с л е
ранения
надлежит
быть
крайне
о с т о р о ж н ы м . П о отношению ж е к раненым, пережившим пер­
вы е 2 недели, прогноз становится несравненно благоприятнее.
Смертельные исходы при проникающих ранениях мозга могут
бы ть обусловлены рядом причин. Крайние места в ряду этих причин
занимают повреждения мозга, в силу своих размеров или локали­
зации несовместимые с жизнью, и гнойные осложнения, возникаю­
щие в случаях с минимальной травмой мозга. В значительном чис­
ле случаев смертельный и сх о д является следствием совокупного
действия о бо и х этих основных факторов. Сравнительная частота
отдельных причин смертельных исходов
для рассматриваемой
группы представлена в табл. 2.
Таблица! ?
Распределение 260 случаев смертельных исходов при проникающих огне­
стрельных ранениях головного мозга по причинам, обусловившим эти
исходы
Число
случаев
Н есовм естим ость повреждения с жизнью
Ш ок
Остры й отек мозга
Гематома
Гнойный менингит, гнойный менннго-энцефалит
Энцефалит гнойный н гнойно-некротическнй
Н екротический энцефалит
А бсц есс

31
4
2

..............

11,9
1.5
0 .8

П

15.4
47,7
13,5
5.0
4,2

260

100 о/о

40
124
35
13

л

"м

1 В э т о число мною не включены случаи проникающих ранений мозга, при
которы х смертельный исход обусловливался одновременным тяжелым повреж де­
нием внутренних органов.

16

В 6 5 ,4 % , т. е. почти в г/з случаев, основной причиной смер­
тельного исхода явились гнойные осложнения. Без преувеличения
мож но сказать, — и н ф е к ц и я я в л я е т с я
главной причи­
ной
смерти
раненых,
переживших
первые
ч а с ы п о с л е р а н е н и я м о з г а . При этом основными форма­
ми смертельных гнойных осложнений являются гнойные менингиты
и гнойные менинго-энцефалнты. О т этих осложнений погибло около
половины умерших (4 7,3% ), из коих большая часть (32,3% ) погиб­
ла от более или менее чистых форм менингита. Следую щ ее место
среди гнойных осложнений занимают гнойные и гнойно-некротиче­
ские энцефалиты (13,5% ).
Сравнительно велик процент смертельных исходов, обусловлен­
ных гематомами (1 5,4% ). Если исключить из числа их 6 случаев
крупных внутримозговых гематом, при которы х своевременное рас­
познавание едва ли могло привести к спасению больных, то остается
34 случая экстрацеребральных и притом, главным образом, су бдуральных гематом (27 случаев), своевременное оперативное вме­
ш ательство при которы х могло бы спасти жизнь хотя бы части ра­
неных.
В 31 случае (1 1 ,3 % ) наступление смертельного и схода было
обусловлен о поражениями мозга, несовместимыми с жизныо. В 4
случаях несовместимость с жизныо была связана с локализацией
ранения мозга, а в остальных 27 случаях — с тяж естью п овреж де­
ния мозга. Разумеется, и в других случаях тяж есть повреждения
мозга могла играть роль в наступлении смертельного исхода, на­
пример, в комбинации с гнойным энцефалитом или менингитом.
В эт о го рода случаях гнойный энцефалит или менингит как бы
добивал мозг, находившийся на грани, которая сама по себе с о з ­
давала угрозу жизни раненого.
А бсц ессы среди причин смертельных и сход ов занимали в о б ­
щем скромное место. В большей части случаев при жизни они не
были распознаны. \/
Сопоставление двух цифр: 11,9% смертельных и сход ов среди
переживших первые часы и дни после ранения от несовместимости
повреждения мозга с жизнью и 65,4% в зависимости от гнойных
осложнений, показывает, что п р е д у п р е ж д е н и ю и л е ч е н и ю
гнойных
осложнений
при
проникающих
ране­
ниях мозга д о л ж н о
уделяться
исключительное
в н и м а н и е . От успешной профилактики этих осложнений, а при
развитии их, от успеш ности борьбы с ними в значительной степени
зависит снижение процента смертельных и сход ов при э т о го рода
ранениях.
Х орош о известный факт о сущ ествовании зависимости меж ду
характером причины, вызвавшей смертельный исход, и сроком на­
ступления последнего с момента ранения нашел свое подтверж де­
ние и в рассматриваемых случаях^ проникающих ранений мозга
(табл. 3).
Случаи распределены по срокам наступления смертельных и сх о­
дов. П оэтом у сроки отраж аю т не момент возникновения ослож неТруды ФЭП-50- 2 .

17

Таблица 3
Распределение 260 случаев смертельных исходов проникающих ранений
мозга по характ еру причин, вызвавших смертельный исход и по срокам
наступления последнего с момента ранения
Д ни

2 -я

3-я

4-я

6

1 -я

4-7

1— 3

свыше

Н е д е л и

С р о к и

5—6-я

\

о

°/о

абсол.
цифра

о
и
03

22

33,3

7

12,5 29

22,9

2

Гематомы

30

45,7

8

14,3 38

30,0

2

6

9,1

34

60,7

34,9

19

25,0

12

5

8

1

85

26

34,2

4

__

6

3

39

\
\

ГнойныИ менин­
гит

40

Гнойный менингоэнцефалит
Гнойны й и гной­
но-некротиче­
ский энцефалит
Некротический
энцефалит

-1

6,1

6

10,7

—

---

1

__

%

_

___

4

10

8,4

15

19,3

1

3

5

1

35

1

__

10

13,1

1

1

__

,_

13

5

5

1

11

4

6,1

4

Отек м о з т
Всего

31
40

А б сц е сс мозГа
Ш ок

* Й.
8 -е>с =
те Я

абсол.
цифра

Н есопместимость
поражения моз­
га с жизнью

смертельных
ИСХОЛОГ)

%

абсол.
цифра
абсол.
цифра

°/о

абсол.
цифра

абсол.
цифра

абсол.
цифра

и
Причины \

2

'6 6

—

56

122

—

76

2

—

18

14

24

6

260
. _

1

ния, а достиж ение им св оего максимума, приводящ его к смертель­
ному исходу. Действительные ж е сроки возникновения ослож не­
ний, в частности гнойных, долж ны быть укорочены. Тем не менее
приведенные сроки даю т представление, когда с момента ранения
следует опасаться возникновения тех или других из этих грозных
осложнений.
Среди причин смертельных и сход ов
в течение п е р в ы х
5
дней
после ранения
первое, м есто заняли гематомы (4 5 ,7 % )
и поражения нозга, не совместим ы е с жизныо (33,3 % ). В совок уп ­
ности оба эти фактора явились причинами сг^ртельных и сход ов
в 79,5% всех случаев за эти дни. Иными словами, 4/э из умерших
18

в течение первых 3 дней после ранения погибли от гематом и от
поражений мозга, 'не совместимых с жизнью. В эти ж е сроки по­
гибли и все раненые с явлениями общ его шока.
На менингиты и гнойные энцефалиты в течение первых 3
дней падает всего лишь 15,2% смертельных исходов. Н о уж е
в остальные ч е т ы р е дня 1-й недели среди причин смертель­
ных и сход ов на первое место выдвигаются гнойные менингиты
(60,7 % ). В остальных случаях за эти 4 дня причинами смертель­
ных и сход ов являлись с одинаковой примерно частотой: гематомы,
энцефалиты и поражения мозга, не совместимые с жизныо.
На основании приведенных данных надлежит сделать сл ед ую ­
щие выводь&'В течение п е р в о й недели после ранения, но особенно
в первые 3 дня, внимание невропатолога дол ж н о быть направлено,
во-первых, на р а с п о з н а в а н и е ' В н у т р и ч е р е п н ы х г е м а ­
т о м и, во-вторы х, на п р о ф и л а к т и к у г н о й н ы х о с л о ж н е н и й.
Основным профилактическим мероприятием против инфекции
является надлежащая обработка костно-м озговой раны. П оэтом у,
если больной поступает под наблюдение в течение первых 3
с у т о к 1 после ранения, невропатолог долж ен настаивать перед
хирургом на первичной обработке мозговой раны, в частности, на
удалении из мозга размозженных участков его, а также костны х
осколков и поверхностно расположенных боевы х сн а р я д ов .2
В каж дом случае проникающ его ранения мозга
назначение
средних суточны х д о з стрептоцида следовало бы признать обяза­
тельным. В первую очередь это относится к случаям, где мозговая
рана не подвергалась обработке, а кож но-костная рана является
сильно инфицированной. С первых ж е дней раненый долж ен п од­
вергаться систематическому и тщательному обследованию с точки
зрения наличия или отсутстви я у п его симптомов раздражения
мозговых оболочек. При малейшем подозрении на раздражение м оз­
говы х оболочек и в особен н ости при свойственных гнойным менин­
гитам и энцефалитам изменениях спинно-мозговой ж идкости назна­
чение массивных д о з стрептоцида или сульфидина, согласно о б щ е ­
принятым схемам, долж но проводиться в обязательном порядке.
В течение в т о р о й недели на первое место среди причин смер­
тельных и сход ов выдвигаются гнойные энцефалиты и гнойные
менинго-энцефалиты
(5 3 ,5 % ).
За
ними
сл ед ую т
менингиты
(25% случаев).
Смертельные исходы от гематом и поражений мозга, не сов м е­
стимых с жизныо, в течение второй недели были отмечены только
в единичных случаях. Очевидно, раненые с эт ого рода поражениями
мозга погибаю т д о истечения первой недели. В 13,1% причиной.
И. С. Бабчин удлиняет этот срок до 6 с у т о к ..
Всегда желательно внимайие к этом у и с о стброны невропатолога, по
нейрохирург независимо от этого обязан стремиться предпринять оперативное
вмешательство в кратчайший с о времени ранения срок. Установленная па опыте
возм ож ность отложить первичную обработку череп но-м озгового ранения на срок
до 5 —6 дней не означает ни желательности доводить до этого срока, пи отказа
от операции. Ред.
1
2

2*

1&

смертельных и сходов являлись обширные некротические энцефа­
литы. Таким образом, начиная со второй недели, все усилия невро­
патолога и нейрохирурга должны бы ть направлены попрежнему
на предупреждение инфекционных осложнений и на борьбу с ними.
В течение т р е т ь е й
недели на первое место среди причин
смертельных и сход ов вновь выдвигаются менингиты. Так, из ^ с л у ­
чаев смертельных и сход ов за этот период времени 12 были о б у с л о ­
влены гнойным менингитом. В 4 случаях причиной смертель­
ного исхода явился гнойный менинго-энцефалит, в 1 случае —
гнойно-некротический энцефалит и в 1 случае — некротический
энцефалит.
На протяжении ч е т в е р т о й недели причинами смертельных
исходов, примерно с одинаковой частотой, являлись гнойные мёнингиты, абсцессы , гнойные и гнойно-некротические энцефалиты. Ни
од н ого случая смерти от гнойного менинго-энцефалита отмечено
не было.
Начиная с п я т о й недели и в дальнейшем причины смертель­
ных исходов распределялись приблизительно равномерно меж ду
менингитами, абсцессами, менинго-энцефалитами, гнойными и гной­
но-некротическими энцефалитами. V
Дальнейший анализ цифр, приведенных в табл. 3, обнаруж и­
вает наличие своеобразной волнообразности в развитии гнойных
осложнений.
Смертельные исходы от гнойных менингитов даю т два макси­
мума, приходящиеся на конец 1-й недели и на 3-ю неделю.
Они остаю тся основной причиной смертельных и сходов и в течение
4— 6-й недель. Смертельные исходы от гнойных менинго-энцефалигов даю т такж е два максимума, совпадающ ие с 2-й неделей
и б-'-б-й неделями. П осле 1‘ /2 месяцев они остаю тся, видимо, одной
из наиболее частых причин смертельных и сход ов проникающих
ранений мозга.
,
Смертность от гнойных и гнойно-некротических энцефалитов
имеет тож е два максимума, падающ ие на 2-ю и 5— 6-ю недели.
Максимальное число смертельных и сход ов от некротического энце­
фалита (10 из 13 случаев) приходится также на 2-ю 'неделю.
Смертельные исходы в связи с абсцессами отсутствовали на
протяжении первых 3 недель и впервые отмечены начиная с 4-й
недели.
К оличество случаев смертельных исходов, подвергнутых ана­
лизу, слишком незначительно, чтобы на основании приведенных
данных говорить о наличии закономерной волнообразности смерт­
ности от тех или других гнойных осложнений в различные
сроки после ранения. Н о наличие подобной закономерности весьма
вероятно. Причины ж е, отражаемые ею, заключаются, видимо,
в сп о со б е и интенсивности инфицирования мозговой ткани и м озго­
вых оболочек и в темпах развития отдельных форм гнойных про­
ц ессов в них.
Инфекция м ож ет быть занесена в мозг и в его мягкие оболочки
самим боевым снарядом или увлеченными им за с о б о ю инородными
телами (первичное инфицирование мозга). Она м ож ет проникнуть
20

"

в него и в его подоболочечное пространство вторично, из инфици­
рованной кож но-костной раны, а в более поздние сроки — из остеомиэлитических очагов. Наконец, вторичное инфицирование мозга
м ож ет наслаиваться на первичном. Быстрота развития инфекци­
онного осложнения зависит от ряда факторов, наибольшее значе­
ние среди которы х имеет количество микробов, проникших в мозг,
их вирулентность и наличие благоприятной этом у среды.
При прочих сходны х условиях инфекционный процесс в о б о ­
лочках развивается, как правило, более бурно и более остро, чем
в вещ естве мозга. Наличие в субарахноидальном пространстве ж и д ­
кости благоприятствует бы стром у охвату процессом мягких м озго­
вых оболочек не только головного, но и спинного мозга. Смертель­
ный и сход поэтом у
при гнойных менингитах наступает обычно
более бы стро, чем при гнойных энцефалитах. П ереход гнойного
энцефалита в ограниченное скопление гноя, в абсц есс,
требует
также н екоторого промежутка времени от 1 д о 3 недель.
С точки зрения сказанного о моментах проникновения инфекции
в мозг и в субарахноидальное пространство и о темпах развития
отдельных видов гнойных осложнений в нем, представляется воз­
можным объяснить отмеченную выше волнообразиость смертельных
и сходов в связи с ними следующ им образом. Менингиты, приводи­
вшие к смертельному и сход у в течение 1-й недели, и гнойные
энцефалиты и менинго-энцефалиты, заканчивающиеся смертельным
исходом в течение 2-й недели с момента ранения, долж ны , ви­
димо, рассматриваться как следствие первичного инфицирования
мозга и его оболочек. Новая ж е волна менингитов, падающая на
3-ю неделю, и энцефалитов и менинго-энцефалитов, падающая на
4-ю неделю, отражает, в
основном,
вторичное инфицирование
мозга и его оболочек.
Заслуживает такж е внимания и то обстоятел ьство, что почти в се
случаи смертельных и сход ов от некротических энцефалитов прихо
дятся на 3-ю неделю. Очевидно, при этой форме энцефалита
патоморфологические изменения и обусловленные ими динамиче­
ск и е’ нарушения м озговы х функций, в частности м озгов ого ствола,
дости гаю т к этом у моменту св оего максимума.
Опыт показывает, что наиболее действительными мероприятиями
по предупреждению гнойных осложнений при проникающих ране­
ниях мозга являются надлежащая первичная обработка раны и при­
менение сульфидина или стрептоцида. Например, Р. Гарсен и
Ж . Гюйом, а также М. Д авид и 3. Ферей, на основании опыта п о­
следней франко-германской войны, утверж даю т, что при использо­
вании обои х этих мероприятий опасность инфекционных осл ож н е­
ний стала минимальной.
Об этом свидетельствую т также и наблюдения в настоящ ую О те­
чественную войну, как мои личные, так и Бабчииа. Очевидно,
столь благоприятные результаты могла обеспечить только п осл ед о­
вательная и тщательная обработка всех слоев раны: кож ного, к о ст ­
ного, оболочечного и самого мозга. При этом обработка мозговой
раны должна состоя ть в удалении размозженных участков мозга,
кровяных сгу стк ов , костны х оскол ков и других инородных тел,

N 21

а такж е боев ого снаряда, если он располагается сравнительно по­
верхностно. В последнее 'время Кл. Венсан настойчиво подчеркивает
важ ность тщательной обработки раны в &а1еа аропеигойса с после­
дующ им сшиванием ее. Са1еа аропеигобса не растяжима, и хорош о
зашитая полностью предотвращает выпадение мозга через костный
дефект.
Как обстоял о дело с проведением обои х этих мероприятий
у рассматриваемой группы раненых? Сульфидин и стрептоцид при­
менялись в виде исключения и только с лечебной, но не профилак­
тической целью. Представление ж е о характере обработки раны
дает табл. 4.
Таблица 4

Характер обработки раны в 250 случаях проникающих ранений мозга,
закончившихся смертельным исходом
Число случаен
Характер обработки рапы

Никакой обработки раны не п рои з­
водилось
О бработана кожная рана
кожно-костная рана
„
кожно-костная и м озго­
вая рана

абс.
цифры

о/0

133
48
45

51,2
18,4
17,3

44

13,1

О бращает на себя внимание огромный процент (51,2% ) случаев,
при которы х рана не подвергалась обработке, и ‘весьма ма­
л ое число случаев, где была произведена и обработка м озгового
отдела раны. Основная масса раненых поступила в Эвакораспределитель в первые 2 — 4 дня после ранения, т. е. в сроки, д опускаю ­
щ ие если не раннюю, то, в подходящ их случаях, поздню ю первич­
ную обработку мозговой раны, не говоря уж е о кож но-костном
отдел е раны. Если в части случаев общ ее тяж елое состояние бол ь­
ного или инфицированное состояние самой раны делали надлежа­
щ ую обработку последней бесцельной или невозмож ной, то, веро­
ятно, были раненые, у которы х первичная обработка была возм ож ­
ной.
Во всяком случае, следует признать, что и хирургическая и ме­
дикаментозная профилактика гнойных осложнений проникающих
ранений мозга по отношению к некоторым раненым из рассматри­
ваемой группы не находились на желаемой высоте, -у
Среди факторов, влияющих на прогноз проникающего ранения
мозга, наряду с локализацией, больш ое значение имеют и размеры
повреждения мозга. Н екоторое представление о размерах повреж ­
дения мозга дает длина раневого канала. Последний мож ет захва­
тывать одну, две или три доли мозга. В случаях ранения двух или
трех долей раневой канал мож ет ограничиваться пределами одн ого
полушария мозга или проникать и в другое. Разумеется, длина ра­
невого канала не является единственным фактором, определяющим
22

*

тяж есть и размеры повреждения мозга. В отдельных случаях ране­
ние только одной доли мозга м ож ет оказаться, в смысле размеров
и характера повреждения, более тяжким, чем ранение, захватываю­
щее две или три доли (табл. 5).
Таблица 5

Распределение 260 случаев проникающих ранений головного мезга по лока­
лизации, протяженности раневого канала и срокам наступлении смертель­
ных исходов
С роки смертельных исходов
Локализация ранения
и длина раневого
канала

<

М озговой ствол
М озжечок
Ранение одной доли боль­
ших полушарий
Ранение двух долей полу­
шарий
Ранение трех долей полу­
шарий

Си
*0»
о
\о
л

1 —7 дней
абс.
циф­
ры

о/о

8 — 14 дней
абс.
циф­
ры

посл е
14 дней

°/о

°/о

1,5
2,3

4

6

146

58,4

49

33,8

48

32,8

33,4

91

36,4

57

60,5

25

27,5

11,0

13

5,2

10

4

6

2

1,0

Обращает на себя внимание малое число случаев смертельных
исходов в связи с ранениями мозжечка и м озгов ого ствола. Причин
этом у явлению две. Ранения задней черепной ямки наблюдаются
относительно редко. Главное ж е раненые в мозж ечок или в м озго­
вой ствол погибают непосредственно после ранения или в ближай­
шие часы и п оэтом у лишь единичные из них д ости гаю т ф ронто­
вых и армейских госпиталей. В материале Бабчина случаи ранений
задней черепной ямки составляли всего лишь 0 ,8 % . Ч то ж е ка­
сается ранений больших полушарий мозга, то из приведенных цифр
следует, что смертельные исходы при них наступают тем раньше,
чем больш ее число долей повреж дено. Так, из общ его числа ране­
ных, погибших в связи с ранением од н ого полушария мозга, в те­
чение 1-й недели умерло 3 3 ,8 % , а с
повреждением д ву х долей
6 1 ,5 % . Ещ е выше число случаев ранений трех долей, закончив­
шихся смертельным исходом в течение первых 7 дней. П оэтом у
при ранениях задней черепной ямки, а также при ранении д ву х и б о ­
лее долей полушария в течение 1-й недели с предсказанием
в отношении выживания раненого надлежит- сохранять больш ую
осторож н ость.
Р е з ю м е . Около 75% смертельных и сход ов при проникающих
ранениях гол овн ого мозга падает на первые 2 недели с момента
ранения. П оэтом у
в течение первых 2 недель с прогнозом яио
ас! укаш надлежит бы ть крайне осторож ны м. В первую очередь это
относится к-случаям ранений задней черепной ямки, а такж е ране­
ний д ву х и более долей больших полушарий.
Из переживших первые 1 — 2 дня после ранения, но погибаю ­
23

щих в дальнейшем только 11 — 12% гибнет о т несовместимости
поражения мозга с жизнью. Основными причинами смертельных
и сходов в остальных случаях являются гнойные осложнения (при­
мерно 64 — 6 6 % ) и внутричерепные гематомы (1 4 — 15% ). Борьба
за снижение числа смертельных и сход ов при проникающих ране­
ниях мозга должна вестись по линии ш ирокого применения вы сок о­
качественной первичной обработки раны, включая ее мозговой о т ­
дел, ш ирокого применения с профилактической и тем более лечеб­
ной целью сульфидина и стрептоцида и своевременного распозна­
вания внутричерепной гематомы с последую щ им экстренным вме­
шательством.
Все усилия невропатолога в течение первых дней после ранения
должны быть направлены на распознавание гематомы и на вы веде­
ние раненого из угрож аем ого для его жизни состояния в связи
с обш ирностью повреждения мозга. В случаях с более или менее
значительным инфицированным состоянием раны — назначение про­
филактических (средних) доз, а при малейших признаках начинаю­
щ егося гнойного осложнения в м озгу или в оболочках — назначе­
ние массивных д о з сульфидина или стрептоцида.
Отдельные виды гнойных осложнений м огут возникать в любые
сроки с момента ранения. Н о возникновение менингитов следует
ож идать в течение 3 — 5 дней после ранения и затем в конце 2-й
и в начале 3-й недели, а гнойных энцефалитов и менингоэнцефалитов — на протяжении 2-й и затем 4-й недели. Примерно с
середины 3-й недели сл едует опасаться развития абсцесса. ^

/

Р Е Н Т ГЕН О Д И АГН О СТ И К А ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМ ОВ
О СН О В АН И Я

ЧЕРЕПА

Капитан м /с

N. С. К о с и н с к а я

(Из Н-ского эвакогоспиталя ФЭГ1-50)

Огнестрельные переломы основания черепа, в отличие от закры­
той травмы, нередко возникают вследствие прямого попадания ино­
родного тела в тот или иной отдел основания, не соп ровож д аясь
одновременным повреждением свода черепа. П оэтом у к огнестрель­
ным ранениям не применим известный закон Арана о том, что все
переломы основания являются продолжением переломов свода.
Однако, и при огнестрельных ранениях наблюдаются одновремен­
ные повреждения свода и основания черепа, возникающие вслед ­
ствие распространения на основание зоны повреждения свода или
вследствие перехода на основание трещин, возникших в области
осн овн ого ранения свода. Переломы основания, возникающ ие по ме­
ханизму противоудара, при огнестрельных ранениях встречаю тся
довольно редко
и наблю даются
преимущ ественно
в обла­
сти передней чере.пной ямы. И сходя из указанного, следует разли­
чать прямые, продолженные и косвенные переломы основания
черепа. Рентгенодиагностика переломов основания черепа часто
представляет значительные трудности. Для выявления повреждения
различных отделов основания н еобходим о применять специальные
для каж дого из этих отделов рентгенограммы, точно со о т в е т ст в у ю ­
щие поставленной целевой задаче, т. е. рентгенодиагностика пере­
ломов основания черепа базируется преимущественно на прицель­
ных снимках.
Распознавание продолженных и косвенных переломов основания
в области передней черепной ямы относится к одному из самых
трудных разделов рентгенодиагностики огнестрельных ранений ск е­
лета. Н аиболее отчетливо указанные повреждения прослеж иваются
на прицельных боковы х снимках, к которым обзорные рентгено­
граммы и "снимки по Маиег IV являются дополнительными.
Изучение рельефа дна передней черепной ямы на большом материале 1 « о к а ­
зывает значительную конституциональную вариабильность указанного отдела.
С ледует различать 2 крайних типа рельефа передней черепной ямы, которые
отчетливо прослеживаются на боковых снимках: 1-й тип, при котором церебраль­
ная поверхность рагз огЪйаПв лобной к ости представляется почти совершенно
гладкой (рис. 1 А ), и 2-й тип, характеризующийся наличием резко выраженных
пальцевых вдавлений и крутых ш еа сегеЬгаНа (рис, ) Б).
1 М атериал ней рохи рур ги ч еск ого центра Ленфронта, руководи м ого подпол
ковннком м /с проф. И. С. Б а б ч и и ы м.

25

При наличии 1-го конституционального типа диагностика более
проста, так как на боковы х прицельных рентгенограммах отчетли­
в о выявляется фрагментирование основания, которое иногда соп ро­
вож д ается более или менее значительным смещением (рис. 1 В).

Рис. 1. Различные конституциональные типы рельефа передней черепной ямы
в норме и при переломах. ,
А — 1-й тип, характеризую щ ийся гладкостью церебральной п о в е п х т с т н рагзогЫ 1а1 лобн й косгн. Б - 2 -й тип, характеризующ ийся наличием п у б о к и х т р г е з з 1опез (11ф1а1ае н крутых рща сегеЬгаНа. В - продолженный перело < передней череп­
ной ямы при наличии 1-го типа ее рельефа. Отчетливо рослеж ивае’ ся фрагмен­
тация основания и смещ ение костных обломков. Г — косвенный перелом перед­
ней черепной ямы при наличии 2 -го типа ее рельефа. М еииу отдельными 1т ргезз1опез сП^Щ-Пае и ]ида сегеЬга! а вм есто плавных переходов образовались
разрывы. 'V

При наличии 2-го типа рельефа дна передней черепной ямы диагно­
стика значительно услож няется и базируется на выявлении разры­
вов м еж ду отдельными п тл ргеззю пез
н
сегеЬ гаН а
(рис. 1 Г), которы е в нормальных условиях образую т плавные пере­
ходы (сравнить рис. 1 Б и Г).
'
26

Переломы указанного типа нередко являются косвенными и воз­
никают по механизму противоудара при ранениях лицевого черепа
и лобных пазух (рис. 1 Г). Более часто описанные повреждения
развиваются вследствие перехода трещин со свода на основание,
а такж е при дырчатых сквозных переломах лобно-орбитального или
л обн о-височн ого отделов, при к оторы х связующая трещина, как пра­
вило, пересекает переднюю черепную яму (рис. 1 В). При дырчатых
сквозных переломах трещины обы чно не только пересекают осн о­
вание, но и разветвляются в области рагз огЬкаНз лобной кости, что
прослеж ивается на боковы х снимках и -на рентгенограммах по
Маиег IV.
Прямые переломы основания в области передней черепной ямы
обычно возникают при ранениях лобно-орбитального отдела и часто
соп ровож даю тся значительным разрушением одной, или обеих ор­
бит и лобных пазух. При слепых ранениях инородное тело м ож ет
вклиниться в св о д орбиты или в р!апиш зрЬепо1с1а1ае (рис. 2) или,

Рис. 2. Прямой перелом основания в области передней черепной ямы. К рупное
инородное тело, вклинившееся в левую половину р1апит зр 11епо 1с1а 1ае. Полное
разруш ение- свода правой орбиты вплоть до Лззига огЬИлНз зиреРог. Менее зна­
чительное повреждение свода левой орбиты и обеи х лобных пазух. К ровоизлия­
ние в об е лобные и осн овн ую пазухи.

разрушив основание, более или менее значительно проникнуть в п о­
лость черепа.\/
Б а т т а спЬгоза при косвенных и продолженных переломах осн о ­
вания, повидимому, редко повреж дается, так как, насколько нам уда­
лось проследить по рентгенографическому материалу, трещины
обы чно обх од я т 1атша спЬгоза, и последняя вместе с спз(:а &аЦ
нередко сохраняется в виде сам остоятельного образования среди
значительного разрушения окруж аю щ их отдел ов, в том числе
и реш етчатого лабиринта. Нам приходилось наблюдать фрагменти­
рование обы звествленного 1а1х сегеЬп при
сохранении целости
1 а т т а спЬгоза. При прямых переломах основания 1 а т т а спЬгоза
нередко полностью разрушается и целиком или частично удаляется
во время оперативного вмешательства.
При переломах р1апит зрЬепоЫа1ае м ож но наблюдать кровои з­
лияние в основную пазуху (рис. 2). При обширных ранениях опи­
санного характера зона повреждения нередко распространяется на
малое крыло основной кости, причем разруш ается верхний край
27

Яззига огЪйаНз зирепог, что отчетливо прослеживается на рентгено­
граммах по Маиег IV (рис. 2).
Прямые переломы передней черепной ямы, как было указано,
обычно являются лишь одним из составны х элементов целого ком­
плекса разрушений, охваты ваю щ его передний полюс черепа. Для
характера перелома в каж дом данном случае имеет исключитель­
ное значение конституциональное строение лобной пазухи,
л. Изучение пневматизации лобной кости на большом материале показывает?,
что самым частым вариантом лобной пазухи является такое строение ее, при
котором пневматизация относится тольк о к переднему отд ел у лобной кости и не

Рис. 3. Различные конституциональные типы пневматизации лобной кости.
А — полное
отсутстви е
пневматизации лобной костн Б — пневматизироваи
тольк о передний отдел лобной кости, самый частый вариант лобной пазухи.
В — вертикальный тип лобной пазухи — пневматизнрована пренм ущ ествеш п
зянаша 1гоп1айз. Г — горизонтальный тип лобной пазухи — пневматизнрована
преимущ ественно рагз огрЙайз лобной кости. Д— смеш энн й тип лобной пазухи —
пневматизироваца как рагз огЬДаНз лобной кости, так и 5 ^^1а т а ГгопГайз.

V

распространяется ни на лобную чешую, ни на свод орбиты (рнс. 3 Б). Н ередко
наблюдается односторонняя пневматизация или полное отсутствие лобных пазух
(рис. 3 А). Ч асто обнаруживается резко выраженная пневматизация лобной
костн. С ледует различать 2 крайних конституциональных тнпа лобной пазухи:
вертикальный, более редкий тип, для которого характерно' наличие выражен­
ной пневматизации чеш ут лобной костн (рис. 3 В), и горизонтальный, более
частый тип, при котором наблюдается резко выраженный гесеззиз зиргаогЪДайз
лобной пазухн (рнс. 3 Г). При наличии пазухи горизонтального тнпа пневматизацня нередко распространяется вплоть д о з иГига ГгопГозрЬепоМаПз. И ногда
встречается комбинация
вертикального н горизонтального типов (рнс. 3 В).
Конституциональный тип лобной пазухн с легкостью устанавливается по бок о­
вым, а такж е и по обзорным рентгенограммам и менее отчетливо выявляется
на снимках по М аиег IV.

28

Анализируя ранения переднего полюса черепа, н еобходим о учиты­
вать, что при отсутстви и пневматизации рагз огЬДаНз лобной кости,
т. е. при всех конституциональных типах лобных пазух, кроме горн-

Р ис. 4. Различные варианты лобно-орбитальных ранений, возникающие в зави­
симости от конституциональных особенностей лобной пазухи. А — рентгенограммы
'больного, получивш его ранение правой орбиты тремя инородными телами 1 -с ино­
родное тело находится в полости орбиты, под ее сводом. 2 -е проникло через свод
орбиты в полость лобной пазухи. 3 -е инородное тело про 1икло через свод
орбиты и дно передней черепной ямы и внедрилось в п равую л о'ш ую долю.
Б — пуля, вклинившаяся в гесеззиз зиргаогЬйаНз левой лобной пазухи. Полное
разрушение внутреннего участка свода левой орбиты . Дно передней черепной
ямы разделено на несколько крупных, почти н есм естивш ихся фрагментов.

зонтального и смешанного, перелом свода орбиты всегда обозн а­
чает одновременно перелом дна передней черепной ямы. При этом
характер -разрушения и смещение костны х фрагментов одинаковы
как для свода орбиты, так и для основания черепа. При наличии
20

выраженного гесеззиБ БиргаогЬкаНз лобной пазухи возмож ны изоли­
рованные переломы свода орбиты, без нарушения целости дна пе­
редней черепной ямы. V
Различные варианты ранений указанного отдела, возникающие
в зависимости от особенностей пневматизации, изображены на рис. 4.
При наличии выраженного гесеззиз зиргаогЪпаНз даж е при од н о­
временном повреждении и свода орбиты и дна передней черепной
ямы разрушение указанных анатомических отделов м ож ет иметь
совершенно различный характер. При значительном раздроблении
свода орбиты, сопровож даю щ ем ся отчетливым смещением, дно
передней черепной ямы м ож ет быть разъединено на несколько
крупных, почти несмещенных фрагментов, не потерявших связи
с твердой мозговой оболочкой и не подлежащ их удалению (рис. 4 Б).

Р ис. 5. Продолженный перелом правой лобной пазухн. Трещина, идущая с о
свода, пересекает церебральную стен ку пазухи, не переходя на переднюю стенку
пазухи.

V При продолженных переломах передней черепной ямы нередко
спускающ аяся со свода трещина переходит на основание через
церебральную стенку лобной пазухи, не повреждая передней стен ­
ки последней. При этом возникают своеобразны е изолированные
перелбмы только церебральной стенки, обозначаемые проф. И. М.
Розснфельд как закрытые переломы лобной пазухи^рис. 5). Обычно
у таких больных наблюдается кровоизлияние в поврежденную л о б ­
ную пазуху (рис. 5) и значительно реж е последняя оказывается
незатемненнон. Т акого ж е характера повреждения лобной пазухи
возникают при косвенных переломах основания вследствие распро­
странения зоны повреждения на церебральную стенку пазухи.
При дырчатых сквозных сепментарных ранениях лобно-орбитального отдела нередко связующ ая поперечная, иногда разветвляю­
щаяся трещина пересекает обе лобные пазухи, причем обы чно
в этих случаях повреж дается как передняя, так и церебральная
стенки пазух. Все ж е иногда и при ранениях указанного характера
возникает изолированное нарушение целости только церебральной
ЗЭ

стенки. Таким образом, продолженные и коовенные переломы л об­
ной пазухи наиболее часто являются закрытыми.
Прямые переломы лобной пазухи чрезвычайно многообразны,
в зависимости о т живой силы ранящего снаряда, его величины,
угла падения, конституции лобной пазухи и т. д. Поврежденная
пазуха на рентгенограммах всегда оказывается интенсивно затем­
ненной за счет кровоизлияния и смещения костны х фрагментов
в ее полость. При отсутствии пневматизации в данном отделе
5^и ата Ц отаН з м огут встретиться все типичные для свода черепа
повреждения, причем благодаря значительной толщине кости срав­
нительно часто наблюдаются неполные переломы.
При наличии выраженной лобной пазухи нередко наблюдаются
изолированные более или менее значительные повреждения перед­
ней стенки при отсутствии нарушения целости церебральной стен-

Рис. б. Перелом передней стенки левой лобной пазухи. Инородное тело в полости
пазухн. Ц елость церебральной стенки не наруш ена. Косвенный перелом осн о­
вания в обл а сти передней черепной ямы. Кровоизлияние в л евую лобиую
пазуху.

ки, но иногда с одновременным косвенным переломом основания
в области передней черепной ямы (рис. 6). При проникании ино­
родного тела в полость лобной пазухи иногда разрушается только
передняя стенка (рис. 6), но в больш инстве случаев при наличии
инородного тела в лобной пазухе более или менее значительно п о­
вреж дается и церебральная стенка. При этом наблюдаются перело­
мы церебральной стенки типа раздробленных или вдавленных, без
значительного эндокраниального смещения костны х фрагментов.
При более глубоких касательных ранениях или в том случае, если
инородное тело, проникнув через церебральную стенку лобной па­
зухи, внедряется в м озговое вещ ество, т. е. при дырчатых слепых
переломах с входным отверстием в области лобной пазухи, цереб­
ральная стенка, как правило, повреж дается более значительно, чем
передняя. У подобны х больных иногда оказывается повреждение
передней стенки только одной лобной пазухи при наличии разру­
шения церебральной стенки обеих пазух.
31

В очень редких случаях н при прямых переломах лобной пазухи
в озм ож н о повреждение только церебральной ст е ш и , без нарушения
целости передней. Э то встречается при дырчатых слепых сегмен­
тарных ранениях, когда инородное тело, попав в полость черепа на
значительном расстоянии от лобной пазухи, вклинивается в цере­
бральную стенку последней и останавливается, не повредив перед­
нюю стенку.
^Обширные переломы обеих лобных пазух с о значительным раз­
рушением как передней, так и церебральной стенок обычно наблю­
даю тся при оскольчатых переломах лобно-орбитального отдела,
возникающих вследствие сквозных или касательных ранений ука­
занной области. В этих случаях наблюдается обш ирное разрушение
свода и основания, с типичным экзокраниальным смещением к о с т ­
ных фрагментов и разрушением лобных, решетчатых, а иногда и
основной пазух.

Рис. 7. Типичный вдавленный перелом области лобных пазух вследствие зна^
чительной тупой травмы. Кровоизлияние в лобные пазухи.

При значительных тупых травмах — ранение крупным инород­
ным телом на излете, удар прикладом и т. д. — обы чно наблюдается
типичный перелом обеих лобных пазух типа вдавленного, причем
верхняя граница зоны повреждения имеет дугообразную , выпук­
лую кверху форму, а нижняя проходит почти правильно горизон­
тально через зШига паБо^гоШаНз и внутренние участки свода орбиты
(рис. 7). О тделяется крупный костный фрагмент, захватывающий
больш е церебральную, чем переднюю стенку лобных пазух, и цели­
ком смещ ается эндокраниально на незначительную глубину (рис. 7 ) .'/
При слепых ранениях, если инородное тело не попадает непо­
средственно в область зШига пазо^гопШНз, зона повреждения обычно
не переходит на носовы е кости. При попадании инородного тела в
область носовы х костей происходит отделение по шву одной или
обеи х носовы х костей, причем нередко, несмотря на наличие зна­
чительного разрушения реш етчатого лабиринта, целость лобных
пазух не нарушается. При касательных ранениях области зШига
пазо^гопшНз обы чн о происходит более илн менее выраженное раз32

рушение внутренних стенок обеи х орбит, реш етчатого лабиринта и
нижней стенки лобных пазух в переднем отделе. Нижняя стенка
лобны х пазух на всем протяжении п овреж дается при * обширных
разрушениях свода орбиты.
При
раздробленных переломах
чешуи лобной кости нередко зона повреждения непосредственно
п одход и т к лобной пазухе, но не повреж дает плотную, костную
етенку последней. При обработке подобны х ранений от хирурга
требуется особая осторож н ость, так как целость лобной пазухи
м ож ет быть нарушена вторично во время операции.
V Н аиболее часто повреждения латерального отдела лобной па­
зухи наблюдаются при типичных для т а г § о зиргаргЬкаНз раздр об­
ленных переломах, возникающ их вследстви е касательного или ск в оз­
н ого сегментарного ранения мягких тканей этой области. Для п од об -

Рис. 8 . Типичный раздробленный перелом области ш аг§о зиргаогЬКлНз, всл ед­
ствие касательного ранения. Значительное смешение костны х фрагментов кинзу
в полость орбиты . Трещина, идущая кзади и кверху. О тсу тств и е пневмотизации
лобной кости.

ных переломов т а гд о зиргаогЬИаПз характерно резкое см ещ е­
ние костны х фрагментов книзу, в полость орбиты, вследстви е чего
образуется довольн о значительный д еф ек т к остн ого вещ ества
(рис. 8). При этом в зону повреждения вовлекается смежный уча­
сток чешуи лобной кости и передний отдел свода орбиты (рис. 8).
Н ередко при ранениях указанного характера, на операционном столе
твердая мозговая оболочка оказывается неповрежденной, ио глаз­
н ое яблоко разрушается костными фрагментами, внедряющ имися в
него по отвесном у типу. Указанное смещение костны х фрагментов
книзу, в ■полость орбиты, в ообщ е характерно для огнестрельны х пе­
релом ов свода орбиты. При описанных переломах ш а гщ зиргаогЬИаНз
лобная пазуха не повреж дается только при отсутствии пневмотизацияУ(рис. 8). Скуловой отр осток лобной кости нередко такж е
представляется раздробленным, но ргосеззш ^гоШозрЬепоккПз и Гаае5 огЫшИз бол ьш ого крыла обы чно оказы ваю тся неповрея
яыми.
Труды ФЭП-50—3.

'

При слепых или сквозных ранениях черепа, идущ их через ор­
биту, обычно на значительном протяжении разрушается св о д орбиты,
причем нередко в зону повреждения вовлекается и соо т в е т ств у ю ­
щее малое крыло основной кости, иногда на всем протяжении, кроме
передних клиновидных отростков и латерального участка^ В этих

Рнс. У. Прямые переломы орбитальной н височной г.овер::ностн больш ого к р ы л
основной кости.
Л — 1 остный фрагмент, включающий шагйо 21§ош а 1!сиз, сместится внутри. Фраг­
менты ргоссззиз Цоп’ озрйепоМаНз сместились кнаружи. Б —-с к у ю п а я кость выест,
с отростками сместилась кнаружи и к верху. Костный фрагмент, включающий
ш аг§о г ^ б т а И си з, сместился кнутрн.

случаях оказывается разрушенной верхняя стенка Вззига огЫшПз
зирепог, что отчетливо прослеж ивается на рентгенограммах по
Маиег IV. П овреж дения латерального участка малого крыла наблю­
даются при различного типа переломах свода на сты ке теменной,
34

височной и основной костей и отчетливо выявляются как на обзор ­
ных, так и на боковы х снимках черепа.
/П ер ел ом ы латеральной стенки орбиты разделяются на две совер­
шенно различных группы. При ранениях первой группы происходит
разрушение только переднего отдела латеральной стенки орбиты,
образованного за счет ргосеззиз {гоШозрЬепок1аНз, но целость боль­
ш ого крыла остается ненарушенной, что выявляется рентгеногра­
фически в сохранности т а г^ о г ^ о т а б с и з . Следовательно, в этих
случаях всегда имеется легкое, непроникающее ранение. При пере­
ломах 2 группы зона повреждения с ргосеззиз {гоШозрЬепоШаНз рас­
пространяется на Щаез огЬкаНз бол ьш ого крыла, ил и указанный о т ­
дел основной кости оказывается разрушенным при сохранении це­
лости ргосеззиз ^гоШозрЬепоЩаНз. Следовательно, при ранениях этой
группы всегда имеет м есто перелом средней черепной ямы. Обычно
{ааез огЬкаНз больш ого крыла разрушается совм естно с {ааез
{ешрогайз, причем п роисходит отделение довольно
крупного
костного фрагмента, вклю чающ его таг&о г ^ о т а б с и з , который це­
ликом смещ ается кнутри в полость орбиты и на рентгенограммах
по Маиег IV закрывает Я&зига огЪНаНз зирепог (рис. 9А ). В 'некото­
рых случаях зона повреждения дости гает непосредственно Кззига
огЬкаНз зирепог, причем происходит разрушение ее латеральной
стенки. Указанное смещение кнутри фрагментов {ааез огЬкаНз боль­
ш ого крыла чрезвычайно характерно для ранений наружной стенки
орбиты н часто наблюдается одновременно со смещением кнаружи
фрагментов ргосеззиз {гоШозрЬепоШаНз (рис. 9А ). Направление см е­
щения костны х фрагментов больш ого крыла не изменяется даж е
при таких обширных ранениях, которы е соп ровож д аю тся см ещ е­
нием кнаружи целиком в сего ргосеззиз {гоп1озрЬепок1аНя совм естно
со скуловой дугой (рис. 9Б). Переломы указанного характера
наиболее часто наблюдаются при слепых черепно-мозговых ране­
ниях, идущих через орбиту, и при сквозных сегментарных или ка­
сательных ранениях височно-орбитальной области. V
Прямые переломы средней черепной ямы, в области латераль­
ного отдела базальной части больш ого крыла основной кости и
базальной части височной кости, а такж е ранения см еж н ого уча­
стка {ааез 1ешрогаИз бол ьш ого крыла и чешуи височной кости, в
частности области основания ск ул ового отростка, рентгенологи­
чески выявляются тол ько на прицельных снимках этой области
типа Маиег IV, но при повороте сагитальной плоскости под углом
60° в зд оровую сторон у (рис. 10). Ранения указанной локализа­
ции не выявляются на рентгенограммах в других проекциях, п о­
этом у остальные снимки, в частности обзорная и боковая рентгено­
граммы являются добавочными снимками, необходимыми для у т о ч ­
нения локализации инородных тел (рис. 10).
При прямых переломах указанной области наиболее часто на­
блю дается раздробленный перелом с экзокраниальной локализацией
инородного тела в крыло-нёбной ямке и дырчатый слепой перелом.
При дырчатых слепых переломах инородные тела наиболее часто
локализуются в средней черепной яме, нередко над соот в ет ств у ю ­
щей пирамидон или в районе турецкого седла (рис. 10). Прямые
3*

ранения основной пазухи наиболее часто наблюдаются при распо­
ложении входн ого отверстия в описанной области и возникают
вследствие вклинения инородного тела непосредственно в бок овую
поверхность тела основной кости. Такие весьма редкие локализа­
ции инородных тел, как, например, в турецком седле или в области
тДтсНЬи1ит мы наблюдали почти исключительно тол ько у больных
с указанным расположением входн ого отверстия.
Базальная часть бол ьш ого крыла основной кости в медиальном
отделе, как правило повреж дается только при продолженных пере­
ломах, возникающих вследствие перехода трещин со зяиата 1ешрогаИз. Все изменения в указанной области рентгенологически выяв­
ляются только на снимках пирамиды по Маиег (рис. 11). Н аи бо­
лее часто спускаю щ иеся со свода трещины, перейдя на основание,
направляются кпереди и затихают у места перехода больш ого кры-

Рнс. 10. Дырчатый слепой перелом латерального отдела базальной части правого
больш ого крыла основной кости. Входное отверсти е (у зк о заш триховано) про­
слеживается только на прицельном снимке тнпа Маиег IV и не выявляется на
рентгенограммах в других проекциях. Инородное тело располагается над правой
половиной турец кого седла.

ла в малое (рис. 11), латераль'нее Бззига огЪПаНз зирепог иногда
непосредственно в последней. Более редко трещины направляются
квнутри и затихают в области отверстий больш ого крыла основной
кости. Косвенных переломов основания в области больш ого крыла
основной кости мы не наблюдали.
Среди всех огнестрельных переломов основания ранения пира­
миды составляю т больш ую и чрезвычайно важную группу. В отли­
чие от закрытых травм, для которы х, как известно, типичны про­
дольные переломы, при огнестрельных отрямых ранениях, как пра­
вило, наблюдаются поперечные переломы пирамиды. Ч астота пря­
мых переломов пирамид и величина смещения костны х фрагментов
нарастают в латеральном направлении, о т верхушки к углу Чителлн. Продолж енные переломы пирамиды, как правило, являются
продольными, а косвенные почти исключительно локализуются в
области верхушки.
35

Прямые переломы пирамиды сл ед ует разделить на две отдельных
группы: переломы латерального отдела и переломы области ешшспИа агсиа1а.'Н аиболее часто прямые переломы пирамиды занимают
латеральный отдел, располагающийся кнаружи о т е т т е п б а агсиа1а,
возникают одновременно с раздроблением сосц еви д н ого отростка
и нередко сочетаю тся с переломом суставн ого отростка нижней
челюсти (рис. 12 В). При наличии обширной зоны повреждения,
последняя распространяется и на внутреннее ух'о, причем обычно
разрушение пирамиды происходит таким образом, что лабиринт ц е ­
ликом отделяется от окруж аю щ их отдел ов, но сохраняется в виде
самостоятельного, почти несмещ енного фрагмента (рис. 12 Г). При
переломах этой группы, которы е чаще в сего возникают при глу-

Рнс. 11. Дырчатый сквозной сегментарны й перелом правой височной орбиталь­
ной области, ох отн ое отверсти е (заш трнховпно) в заднем отделе чешуи в и соч ­
ной кости. Выходное отверсти е в области свода правой орби ты . Одна из тре­
щин, отходящих ст выходного отверстия, переходит на больш ое крыло основной
кости и затухает в м есте перехода больш ого крыла в малое, кнаружи от 11взига огЪКаНз зиреДог. Край малого крыла прослеж ивается на всем протяжении
на рентгенограмме пирамиды по Маиег (обозначено стрелками).

боких1 касательных ранениях, смещение фрагментов нарастает по
направлению к периферии и д ости гает наибольшей выраженности
в области сосц еви дн ого отростка, фрагменты к отор ого смещ аю тся
книзу и несколько кпереди по тяге грудино-клю чично-сосковой
мышцы (рис. 12 В и Г). В се описанные изменения отчетливо просле­
ж иваются на рентгенограммах по 31епуегз, которы е являются осн ов ­
ными снимками при огнестрельных переломах пирамиды и сосц еви д ­
н ого отростка.
Н еобходима учитывать, что судить о вовлечении в зону
повреждения
внутреннего уха можно только по' таким рентгенограммам, на которы х отчетливо
прослеживается лабиринт, так как рельеф верхней гра)ги пирамиды далеко не
всегда указывает на расположение внутреннего уха. Изучение конституциональ­
ных типов пирамиды на большом ,материале показывает, что. нередко е т 1пепНа
агсиаТа, т. е. участок наибольшего подъема верхней грани пирамиды, Действи­
тельно соответству ет месту расположения вертикального полукруж ного канала
(рис. 12 А ), по у очень больш ого количества людей епйпепНз йгснаТа распола37

гается кнаружи от лабириигга (рис. 12 Б) н поэтому при последнем конститу­
циональном типе ранение е ш т е п й а агсиаТа еще отню дь не обозначает повре­
ждения внутреннего уха. Однако, наивысший подъем верхней грани пирамиды
всегда либо соответствует лабиринту (рис. 12 А ), либо располагается кнаружи
о т него (рис. 12 Б), но никогда не локализуется кнутри о т внутреннего уха,
поэтому всякое вертикальное или горизонтальное просветление, обнаруживаю-

Рис. 12. А н Б — различные

конституциональные варианты рельефа верхней
грани пирамиды.
А — ЕпйпепЦа агс«а1а. совпадает с расположением вертикального полукруж пого
канала. Б — ЕпйпепНа агш а(а расп пагается кнаружи от внутреннего уха.
В и Г — переломы латерального отдела пирамиды. В — поперечный перелом
пирамиды при наличии раздробленного передо а сосцевидного отростка и пере­
лома сустав н ого отростка нижней челюсти. Г — раздробленный перелом лате­
рального отдела пирамиды, распространяю щ ийся на область внутреннего уха.
Значительное разруш ение сосц еви д н ого отростка.
(Стрелками обозначено (огагаеп сагоНсшп ех1егпнт).

щ ееся кнаружи о т е т т с п й а агсиаЫ, во всех без исключения случаях является
па шлогнчь^квчМ образованием и 1м мож ет быть принято за полукружный канал
(рнс. 12 В).

При обширных переломах сосц еви д н ого отростка и латераль­
ного отдела пирамиды нередко наблюдается разрушение передней
стенки сигмовидного синуса, что особенно отчетливо прослеж и­
вается на рентгенограммах сосц еви д н ого отростка по ЗсЬаНег. При
менее значительных ранениях иногда раздробление в основном
относится только к сосцевидном у о тр остк у , и пирамида или
вообщ е не повреж дается, или обнаруживается только
одна
(рис. 12В) или несколько вертикальных трещин в ее латеральном
отделе, вблизи угла Чителли.
В торую группу прямых переломов пирамиды составляю т ране­
ния области внутреннего и среднего уха, которы е обы чно возни­
кают при слепых ранениях. И нородное тело вклиняется в указанный
отдел кости со стороны основания, обычно в области шиловидного
отростка и Иогатеп 51'у1ота51о1с1ешп, кнутри
от сосц еви дн ого о т ­
ростка, но кнаружи от Гогатеп сагоВ снт. Последний хорош о про­
слеж ивается на снимках пирамиды но 51спуегз в виде отчетливого
круглого просветления, располагающ егося кнутри и несколько квер­
ху от ниж не-челюстного сустава. При ранениях этой группы ц е­
лость сосц еви дного отростка или в ообщ е не нарушается, или
имеется незначительный участок раздробления в передне-внутрен­
нем отделе сосц еви д н ого отростка, который при склеротическом
типе его строения м ож ет рентгенологически в ообщ е не выявиться.
У больных с ранениями области е т т е п В а агсиаГа м ож ет п ро­
изойти или полное разрушение внутреннего уха, или повреждение
относится только к одному какому-либо отделу лабиринта. Так,
возмож ен перелом по вертикальному полукруж ному каналу, при
сохранении целости горизонтального (рис. 13 А ), и наоборот
(рис. 13 Б), или изолированное разрушение улитки.
Разрушение среднего уха часто возникает одновременно с пе­
реломами внутреннего, но наблюдаются и изолированные повре­
ждения только среднего уха. Указанные изменения распознаются
только на снимках пирамиды по Маиег (рис. 13 Г). Переломы
среднего уха нередко сочетаю тся с разрушением наружного сл у х о ­
вого прохода, в частности его передней стенки, являющейся, как
известно, одновременно суставной впадиной ниж не-челю стного с у ­
става. П ереломы передней стенки наруж ного сл у х ов ого прохода
отчетливо выявляются только на снимках
пирамиды по Маиег
(рнс. 13 Г), так ж е как и разрушения области сапаПз ш Ь отизси1апз, которы е иногда возникают при ранениях среднего уха
(рис. 13 Г). В се переломы области епппепБа агсиа!:а, как правило,
не соп ровож д аю тся сущ ественным смещением и п оэтом у распо­
знаю тся только при тщательном анализе рентгенограмм; произве­
денных по 5(:епуегз и Маиег. Благодаря этой ж е особенности
при указанных переломах в больш инстве случаев твердая мозговая
■оболочка оказывается неповрежденной, тем более, что инородные
тела, попавшие в пирамиду, не проникают через ее массив и ие
внедряются в м озговое вещ ество. Тем не менее, все раненн-я лаби39

ринта, согласно данным проф. И. М. Розенфельд, вследствие из­
вестных анатомических особен н остей сл едует считать проникаю­
щими. Э то обстоя тел ьство накладывает на рентгенолога о со б у ю о т ­
ветственность.
Прямые переломы верхушки пирамиды на нашем, очень значи­
тельном, материале в ообщ е не наблюдалось. Повидиыому, при пря­
мых переломах эт о го отдела больные очень ск ор о погибаю т вслед­
ствие повреждения внутренней сонной артерии. На всем нашем*
материале мы наблюдали только 2 случая локализации и нородного
тела экзокраниально в области Согагпеп 1асегит. У од н ого из этих
больных год назад по поводу первого ранения была произведена
перевязка общ ей сонной артерии, а у 2 — инородное тело имело

Рис. 13. Прямые переломы пирамиды в огласти внутреннего и среднего уха.
А — поперечный перелом пирамиды по вертикальному полукруж ному каналу,
при сохранении целости горизонтального полукруж ного канала. И нородное
тейо н толы е пирамиды. Б — разруш ение стенок горизонтального полукруж ного
I анала, при сохранении целости вертикального полукруж ного канала. Инородное
тело, частично пклкнившсесп в пирамиду с о стороны основания. Б — дефект
к остного вещ ества в области среднего у ха (указано стрелками). Раздробленный
перелом передней стенки наруж ного сл ухового прохода. Инородное тело распола­
гается в наружном слуховом проходе, частично проникая в сапаПз ш изси 1о‘.иЪаг1и 5.

очень незначительную величину. Ц елость пирамиды у обои х бол ь ­
ных не представлялась нарушенной. Возможен другой механизм
прямого ранения верхушки пирамиды, возникающий при дырчатом
слепом переломе, когда инородное тело, попавшее в п олость чере­
па на более или менее значительном расстоянии от пирамиды,
вклиняется изнутри в верхуш ку и повреж дает ее. Однако, п о д о б ­
н ого рода ранения такж е относятся к числу чрезвычайно редких.
В подавляющем больш инстве случаев переломы верхушки пи­
рамиды являются косвенными и возникают при ранениях нижней
челюсти. Обычно при этом наблюдаются поперечные или косы е
переломы (рис. 14 А ), более или менее значительно повреж даю щ ие
1йеа*ш асизпеиз и Ц е г п и з (рис. 14 А ),
40

Таким образом, все указанные переломы пирамиды разделяются
на 3 группы:
1) прямые переломы латерального отдела пирамиды, сочетаю ­
щиеся с разрушением сосц еви дн ого отростка и нередко суставного
отростка нижней челюсти;
2) прямые переломы области е т т е п б а агсиаШ и
3) косвенные переломы верхушки пирамиды.
При всех указанных ранениях* плоскость перелома проходит
более или менее поперечно. П родольные переломы пирамиды при
огнестрельных ранениях наблюдаются чрезвычайно редко. Иногда,
при различных прямых и косвенных переломах, происходит о т д е­
ление продольного, более или менее значительного, фрагмента от
верхней грани пирамиды. Н астоящ ие продольные переломы, столь
типичные Для закрытой травмы, при огнестрельных ранениях на*-

Рис. ы .
Л — косвенный перелом вертуш ки пирамиды, возникш ий при ранении нижней
челюсти. П л оск ость перелома (показано стрелкой) проходит к осо и разруш ае*
верхнюю стенку внутреннего сл ухового прохода. Б — продольный перелом пира­
миды, возникш ий
вследствие продолжения трещ ины с о свода па основание.

блю даю тся только в качестве продолженных переломов, развиваю­
щихся вследствие распространения трещин с о свода на основание;
причем трещины, переходящ ие на пирамиду, затихают в. области
среднего уха (рис. 14 Б).
Рентгеновское исследование задней черепной ямы, т. е. собствен ­
но базального отдела чешуи затылочной кости, как известно, не
представляет осо бы х трудностей и своди тся к рентгенографии по
Альтш улю и правильному бок овом у снимку. Лишь иногда тре­
буется дополнительная рентгенограмма пирамиды по Маиег.
В области задней черепной ямы наблю даются преимущественно
прямые и продолженные переломы. Косвенные переломы задней
черепной ямы при огнестрельных ранениях составляю т больш ую
редкость.
В качестве прямых переломов в данном отделе наблюдаются
все типы переломов, встречающ иеся в области свода черепа, при­
чем преобладают раздробленные и дырчатые слепые переломы.
Следовательно,
относительная
частота
прсшикяющих
ранений
42

задней черепной ямы приблизительно соответствует частоте
яювреждения твердой мозговой оболочки при переломах свода.
Типичной особенностью всех прямых переломов задней череп-

Рис. 15. Раздробленный перелом правой половины ч шуи затылочной кости
'Непосредственно у края большого затылочного отверстии Тип шное экзокраяиальное смещение фрагментов. Вертикальная трещина, затухающая в правой
половине ламбдовидного шва.
Трещина (указана стрелками) затухает в среднем ухе.

>Рнс. 16. Инородное тело, вклинившееся непосрелственко в край большого заты­
лочного отверстия. Костные фрагменты, незначительно смешенные эндокраннально-

ной ямы, особенно отчетливо выявляющейся при раздробленных
и неполных переломах, является выраженная тенденция к экзокракиальному смещению костных фрагментов, обусловленная тягой
затылочной мускулатуры (рис. 15).
42

При ранениях задней черепной ямы зона раздробления нередко
подходит непосредственно к 1огатеп осарка1ае т а §п и т , но плот­
ный, костный, валикообразный край последнего в большинстве
случаев остается неповрежденным (рис. 15) и, как правило, разру­
шается только при непосредственном воздействии инородного
тела (рис. 16).
При дырчатых слепых переломах задней черепной ямы ино­
родные тела нередко останавливаются суб- и супратенториалыю,
подобно тому, как при ранениях свода они часто останавливаются
у {а1х сегеЬп.

■Рнс. 17. Косвенный перелом базальной части чешуи затылочной костн. Попе­
речная трещина (указана стрелками), проходящая книзу от зиЫга (гапзуегза.

При рентгеновском исследовании области задней черепной рааы
необходимо учитывать возможность ранения венозных синусов
и в частности задней стенки сигмовидного синуса. Однако, на
основании рентгеновских данных, можно безошибочно распознать
ранение синуса, только в том случае, если отчетливо прослежи­
вается значительное эндокраниальное смещение костных фрагмен­
тов и инородных тел непосредственно в области синуса или, если
при эндокраниальном расположении инородного тела, дефект кости
располагается соответственно локализации синуса. В остальных
случаях быть твердо уверенным в ранении синуса, на основании
рентгеновских данных, не представляется возможным, так как
даже при обширных раздробленных, вдавленных и оскольчатых

переломах, распространяющихся на ложе синусов, последние не­
редко оказываются неповрежденными благодаря эластичности их
стенок. Переломы соп<1у1из огарйаНз наблюдаются чрезвычайно
редко, повидимому вследствие быстрого смертельного исхода
подобных случаев, и представляют значительные трудности для
рентгенодиагностики. Мы имели только один подобный случай,
подтвержденный на секции.
Продолженные переломы задней черепной ямы возникают
вследствие перехода трещин со свода при различных переломах
последнего. В зависимости от локализации и характера основного
ранения, трещины могут пересекать область задней черепной ямы
в различных направлениях (рис. 17), а вовсе не стремятся обяза­
тельно к {огатеп осар1Ыае та §п и т, как это считалось прежде.
Кроме того, даже вертикальные трещины, достигая йзгатеп осар11а1ае та^пшп, не прерывают его, а, как правило, затихают в области
валикообразного края отверстия.

. *• •

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАН ЧЕРЕПА
Майор м/с В . А . Г о й х м а н
(Из Н-ского Э Г ФЭГ1-50 и Нейрохирургической группы усилении)

Послеоперационное лечение ран, преследуя общие с операцией
очищения раны, борьбы с инфекцией и способствования
последующей регенерации,— должно утвердить и закрепить резуль­
таты, полученные при активной обработке раны, и, более того,
дополнить их. Но, помимо этого, создавшаяся ситуация блокады
поставила перед нами другие, не менее важные задачи:
а) сократить сроки лечения и
б) лечить с наименьшей затратой рабочего времени, перевязоч­
ных средств и медикаментов.
Все это может быть достигнуто:
1) соответствующей первичной послеоперационной повязкой и
2) рациональным послеоперационным ведением раны.
Активная обработка раны— совершена. По возможности, все
нежизнеспособное иссечено, ликвидированы все глухие углы,
и рана широко раскрыта, но ведь этим еще не закончена борьба
с инфекцией. Надо вывести наружу все то, что мы не в состоянии
убрать с помощью ножа и что может стать пищей для инфекции.
Вот здесь и выступает роль наиболее целесообразной первичной
послеоперационной повязки, являющейся первым этапом на пути
к осуществлению стоящих перед нами задач.
Два основных фактора определяют требования, которые мы
предъявляем к первичной послеоперационной повязке.
1. М етод активной обработки огнестрельных ранений черепа.
2. Патолого-анатомический субстрат черепно-мозговой раны
и особенности ея заживления.
Обратимся к первому фактору.
Первичная послеоперационная повязка имеет самое тесное от­
ношение к основному поведению хирурга — закрывает ли он рану
после обработки наглухо или оставляет открытой. Закрывая рану
наглухо, хирург как бы расписывается в том, что качество ее об­
работки настолько полноценно и совершенно, что в этой ране
больше нечего делать, и все остальное должно быть предостав­
лено природе.
С нашей точки зрения, вопрос об оставлении раны открытой
или о глухом шве в каждом отдельном случае огнестрельного ране­
ния черепа должен решаться индивидуально. Мы, в частности,
Задачи

45

почти каждое проникающее ранение черепа, особенно с повреж­
дением мозговой ткани, после активной обработки раны оставляем
открытым. Предпочтение открытому методу лечения, — тем более,
что в условиях эвакогоспиталя нередко нам приходится иметь
дело с поздней первичной обработкой — и определило характер
нашей первичной послеоперационной повязки.
Переходим к остальным факторам, определяющим требования
к первичной повязке.
Как известно, черепно-мозговая рана, своеобразная в своей
структуре, имеет как бы многоэтажное строение, со слоями тка­
ней разнородной биологической сопротивляемости и регенератив­
ной способности. Мы имеем здесь как бы две группы тканей.
С одной стороны, группу мягких покровных тканей, обладающих
большой биологической сопротивляемостью, выносливостью к не­
благоприятным условиям и высокой регенеративной способностью.
С другой стороны, группу высоко дифференцированных тканей
со сравнительно низкой регенеративной способностью, невысокой
биологической сопротивляемостью, и плохой устойчивостью
к внешним неблагоприятным условиям, — мозг, который самой
природой защищен третьим своеобразным слоем черепно-мозговой
раны — костью. Последняя, обладая более низкой биологической
сопротивляемостью, чем мягкие покровы, отличается малой устой­
чивостью к неблагоприятным физическим факторам, особенно
если она лишена надкостницы.
Исходя из указанных факторов, мы ‘ предлагаем наиболее целе­
сообразный, с нашей точки зрения, тип первичной послеопераци­
онной повязки, отвечающий задачам активной обработки черепно­
мозговой раны, ее лечения и вышеуказанным особенностям ее за­
живления.
Чтобы иметь возможность после активной обработки держать
рану широко открытой до той поры, пока не очистятся ее глубо­
кие слон и не станет ясной тенденция к заживлению, мы остано­
вились на следующей структуре первичной послеоперационной
повязки.
Повязке придается форма усеченного конуса, отвечающая
форме операционной раны, которой благодаря особенностям на­
шей оперативной техники мы также придаем конусообразную
форму. Основанием конуса являются покровы, а вершиной — дно
раны (твердая мозговая оболочка и . вход в раневую полость
мозга).
Наложение повязки производится следующим образом. Сло­
ем влажной, сочной марли, пропитанной раствором риванола
1 : 1000, выстилается вся полость раны, исключая мозговую.
Этот первый слой марли должен быть таких размеров, чтобы его
хватило не только на выстилание полости раны, но и на покрытие
кожи в окружности раны, радиусом до 3— 5 см. Марля должна
прилегать ко всей поверхности раны, исключая раневую полость
мозга. Остающиеся свободными края первого слоя должны очень
плотно прилегать к коже в окружности раны.
46

Обращаем внимание на маленькую, но принципиальную, деталь:
выстилающий рану первый слой марли должен нависать над вхо­
дом в раневую полость мозга, ни в коем случае не заходя в по­
следнюю. Следует избегать накладывания марли на поверхность
мозга, добиваясь, по возможности, минимального соприкоснове­
ния марли с мозгом. В образовавшуюся после наложения первого
слоя марли свободную полость повязки относительно плотно
укладываются вертикально, параллельно друг к другу, сочные,
влажные марлевые шарики, целиком заполняя ее. Поверх этого
мы накладываем 6— 8 слоев пропитанной тем же раствором
влажной марли и 3— 4 слоя сухой. Все эти верхние слон марли
должны полностью прикрывать первый слой. Тонкий пласт ваты
и прочная фиксация всей повязки бинтом. Таким образом, крате­
рообразное очертание раны, при достаточно тугом заполнении по­
лости повязки шариками, придает первичной повязке необходи­
мую конусовидную форму (рис. 1, 2).
Преимущества предлагаемой нами повязки, основанной на
принципе тампона Микулича, проверены нами еще общехирурги­
ческим опытом прошлых л ет,. при лечении рай различных обла •
стей. Этот опыт подсказал нам целесообразность применения ее
при черепно-мозговых ранениях. Мы пытались применять эту по­
вязку еще в период мирного времени, при открытых травмах че­
репа, но единичные наблюдения не давали нам возможности
и права для широких обобщений. И лишь нынешняя воина, дав
значительное число наблюдений, сначала в специализированном
эвакогоспитале (главный нейрохирург — подполковник м/с , проф..
И. С. Бабчин), а затем в нейрохирургической группе усиления
(начальник— майор м/с Гойхман) позволила мам сделать соответ­
ствующие выводы.
Какими же путями данная повязка осуществляет требования,
которые мы предъявляем к первичной послеоперационной повязке?
1. Прежде всего — самой структурой своей, конусообразная:
форма которой, долго сохраняясь, поддерживает кратерообразный
характер раны, позволяя держать ее широко открытой, и предо­
ставляет возможность свободного и длительного оттока до того
момента, пока это необходимо. Необходимость последнего приоб­
ретает еще большее значение в связи с тем, что мы, естественно,
не имеем возможности подвергнуть мозговую часть раны такой
радикальной обработке, какой мы подвергаем покровную.
2. Плотное прилегание, выстилание марлей всей поверхностей
и повторение формы соответственным образом обработанной раны,
делает повязку как бы слепком раны и, тем самым, предот­
вращает возможность образования карманов и глухих углов, пре­
пятствуя задержке дремлющей инфекции и продуктов распада.
3. Первичная послеоперационная повязка благодаря своей
форме, являясь своеобразной распоркой, удерживает кожные
края на значительно большем расстоянии, чем глубокие слои
н, как бы тормозя регенерацию их, не дает сомкнуться кожным:
краям, прежде чем не будет удалено из глубины раны все, под­
лежащее отторжению.
47

4. Влажио-высыхающая повязка создает возможность постоян­
ного осмотического процесса в определенном направлении, из
глубины раны — кнаружи. Это подтверждается тем, что при сня:
гии первичной повязки на всех слоях ее, начиная с самых глубо­
ких (обычно целиком влажных), мы видим свежие, влажные
пятна отделяемого, концентрически уменьшающиеся в величине

по мере приближения к верхним слоям повязки. Таким образом,
влажио-высыхающая повязка, выполняя одну из основных своих
функций — постоянного отсасывания, постепенным высушиванием
раны приводит к ослаблению бактериальной флоры, как на это
указывал еще Роберт Кох. Пропитывание повязки раствором ри­
ванола, придавая ей бактерицидные свойства, также способствует
ослаблению бактериальной флоры.
48

5. Наконец, применяемая нами первичная послеоперационная
повязка, заменяя мозгу покровы черепа, является своеобраз­
ным термостатом, поддерживающим должную температуру н, не­
смотря на постепенное высыхание, тот минимум влажности
и температурный оптимум, которые столь необходимы для реге­

нерационного процесса мозговой ткани. Поддерживаемая на
должном уровне влажность, способствует и восстановлению нор­
мальных осмотических процессов в мозговой ткани.
Однако этим еще не исчерпываются все требования к первич­
ной послеоперационной повязке, накладываемой на черепно-моз­
говую рану. Повязка должна препятствовать выпадению или вы­
Труды ФЭП-50—4.

49

пячиванию мозговой ткани, предупреждая возможность прорыва бо­
кового желудочка и образования ликворного свища.
Развивающийся после ранения реактивный отек мозговой тка­
ни, одновременно сопровождается острой травматической во­
дянкой — Ьус1госерЬа1и5 (таитабсиз асиШз ех1егпиз е1 дШегпиз (Вог-

сЬагб, ВШ:ог{, О еттсг, Рауг, ЗсЬШс и др). Эта водянка существен­
но влияет на взаимотношения между боковым желудочком и ра­
ной мозга ( т !п к ) . Связанное с развитием водянки нарастание ко­
личества спинномозговой жидкости, приводит к увеличению боко­
вого желудочка, расширяющегося в сторону наименьшего сопро­
тивления, к очагу повреждения мозговой ткани и к дефекту че­
50

репа. Расширяющийся боковой желудочек, приподнимая лежа­
щую над ним мозговую ткань .раневой полости, естественно, вы­
пячивает ее через дефект черепа и обусловливает таким образом
формирование доброкачественной протрузии мозга. Постепенно
увеличивающийся боковой желудочек, все более приподнимая дно
раневой полости, может вызывать такое истончение расположен­
ного над местом своего выпячивания слоя мозговой ткани, что
■стенка желудочка вступает во вторую и третью зоны травмати­
ческого очага. При значительном истончении н некробиозе слоя
этих зон и продолжающемся увеличении желудочка возможны
разрывы стенки его с образованием ликворного свища.
Схематически это изображено на рис. 3— 6.
Отсутствие противодавления расширяющемуся боковому желу­
дочку со стороны приле­
гающего к нему слоя моз­
говой ткани способствует
быстрейшему
развитию
указанных осложнений. В
этом отношении приме­
няемая нами первичная
послеоперационная
по­
вязка сразу после накла­
дывания, прочно склеи­
ваясь с раной и окружаю­
щими покровами, будучи
относительно туго начи­
ненной марлевыми шари­
ками и плотно заложен­
ной в рану, уже с первых
дней оказывает противо­
давление той части мозга,
которая неизбежно стре­
мится выпятиться через
трепанационный
дефект
кости.
Таким образом,
данная повязка, заменяю­
щая недостающие покро­
вы и наружные слои' моз­
говой ткани, препятствует выпячиванию мозга до той поры, пока
образующийся прочный грануляционный покров па поверхности
травматического очага мозга не заменит наружный слой мозга и не
устранит тем самым необходимость противодавления расширяю­
щемуся боковому желудочку (рис. 7).
Применяемая нами первичная послеоперационная повязка полезна
еще тем, что присущий ей компонент давления позволяет избегать
применения и оставления в ране нежелательных инородных тел
(лигатур, тампонов, Еоска, кусочков ткани и т. п.) с целью оста­
новки кровотечения. Одного только давления повязки, как убеди­
тельно показал наш опыт, бывает совершенно достаточно в боль­
4*

51

шинстве случаев для остановки возникающего при обработке кро­
вотечения из краев раны.
Перейдем теперь к следующему этапу — непосредственно к
послеоперационному лечению черепно-мозговой раны.
Лечение черепно-мозговой раны должно исходить из совокуп­
ности биологических способностей тканей ее, индивидуальных черт,
присущих данной ране, и тех основных условий успешной регенера­
ции, о необходимости которых говорил еще В 1ег (покой, тепло, влага)Рациональное лечение раны после активной обработки огне­
стрельного ранения черепа должно сводиться: во-первых — к вы­
бору соответствующего типа первичной повязки, накладываемой
(после обработки, во-вторых — к выбору оптимального срокасмены первичной повязки, в-третьих — к выбору типа повязок, сме.
няющих первичную и последующие повязки, в-четвертых — к вы­
бору оптимальных сроков повторных перевязок.
Первого момента — лечения черепно-мозговой раны— первичнойпослеоперационной повязки мы уже достаточно коснулись. Наблю­
дения, проведенные над этой повязкой, а также над различными
другими типами послеоперационных повязок, со сменой их в самые
разнообразные сроки — от 2 дней до 2 месяцев, — позволили уста­
новить оптимальные сроки смены первичной послеоперационной
повязки при ранениях черепа.
Вместе с тем эти наблюдения показали, что рекомендуемого
нами типа послеоперационная повязка может быть применена
в качестве долгосрочной повязки, и тогда она позволяет выпол­
нять основные условия успешной регенерации.
Каким же образом повязка позволяет выполнить первое усло­
вие успешнбй регенерации — соблюдение покоя? Во-первыхг
плотным склеиванием марли с поверхностью покровных тканей и
сравнительно более рыхлым, — с поверхностью мозга. Фиксиро­
ванная таким образом промежуточным слоем из коагулировавшихся
клеточных соков и крови эта повязка предупреждает обычно наблю­
даемую при другого типа повязках травматизацию поверхности
черепно-мозговой раны.
Во-вторых— тем, что промежуточный слон отделяемого, между
повязкой и поверхностью раны, особенно в дальнейшем, сам
по себе представляет черепно-мозговой ране условия покоя. На­
ступающее в последующем расплавление цитолитическими фе<р,иентативными и фагоцитарными процессами клеточных, белковых
и других масс промежуточного слоя, а также прилегающих по­
верхностных слоев тканей черепно-мозговой раны, превращает
их в хорошо эмульгированную, коллоидальную массу гноя. Эта
образующаяся под долгосрочной повязкой масса является пре­
красной амортизирующей средой для всей черепно-мозговой
раны, а особенно — для мозга, предохраняя его от неблагоприят­
ных условий (раздражения трением повязки и возможных ушибов).
Одновременно с этим достигается соблюдение и второго необ­
ходимого условия успешности регенерации — поддержания
должной влажности черепно-мозговой раны. Основная роль в
соблюдении этого условия принадлежит тому, что повязка яв52

НННМШМййШНИ

ляется влажно - высыхающей. Пропитывание .повязки медленно
загустевающим благодаря постепенному высыханию отделяемым
уменьшает теплоотдачу и испарение влаги в окру кающ ую внеш­
нюю среду и тем самым длительно поддерживает необходимую
постоянную оптимальную влажность и температуру в ране.
Таким образом, поддерживаемая долгосрочной повязкой путем
саморегуляции с внешней средой одновременно с влажностью п
постоянная теплота есть выполнение третьего основного условия
успешности регенерации.
Но есть ряд второстепенных условий успешности регенерации,
которые следует отметить.
Несмотря на длительную несменяемость первичной повязки,
продолжается процесс постепенного осушения раны, умерщвление
бактериальной флоры и эвакуация ее вместе с продуктами рас­
пада. Эвакуация (уменьшая давление и напряжение в ране) лик­
видирует опасность обратного тока отделяемого и всасывания его
организмом. В то же время молодая глиозная ткань постепенным
высушиванием ее также постепенно подготовляется к переходу в
условия внешней среды.
И, наконец, применяемая нами долгосрочная повязка отвечает
-еще одному, последнему условию успешной регенерации — со­
зданию благопрйятной питательной среды. Образующийся под по­
вязкой с почти обезвреженной бактериальной флорой и родствен'
ный по химическому составу мозговой ткани бальзамоподобный гной
действительно заслуживает названия «риз Ьопипт е! 1аис1аЫ1е». 1
Когда же снимать первичную послеоперационную повязку при
ранениях черепа и каковы показания к смене ее?
Зачастую имеет место недопонимание особенностей процесса
заживления черепно-мозговой раны. Отсюда — чисто механиче­
ский подход к послеоперационному ведению раны, сказывающийся
в ранней смене первичной повязки, в бесцельных и безусловно
вредных частых перевязках. С этим мы встречались ранее и, к
сожалению, продолжаем встречаться в настоящее время. Что ка­
сается литературы, то в ней отсутствуют достаточно четкие и
обоснованные указания о показаниях и сроках смен повязок при
ранениях черепа, если не считать работы Б е т т е г , в которой он
рекомендует при ранениях черепа применение тампона Микулича
со сменой на 8— 12-й день. Но метод этот не нашел широкого при­
менения ввиду порочности основного принципа е го — тампонады
мозга, не говоря уже о ряде других существенных недостатков.
Что же касается работ, вышедших в начале Отечественной
войны, то лишь в одной из них «Первая хирургическая помощь
при огнестрельных ранениях центральной и периферической нерв­
ной системы» упоминается о сроках перевязок вообще и ре­
комендуется сменять повязку не чаще, чем через 3— 5— 6 дней
-(Бабчин).
Эта работа была основана на опыте войны с белофиннами, когда
практиковались довольно частые перевязки с интервалом в 2— 4
1 Это положение нуждается в проверке и доказательстве. Ред.
Я*

дня, когда за курс лечения проводилось до 20 и более перевя­
зок. Однако и тогда, основываясь на наблюдениях над заживле­
нием травм черепа мирного времени и на особенностях регенера­
ции черепно-мозговой раны, мы в Ленинградском нейрохирурги­
ческом институте стали применять первичную повязку в качестве
долгосрочной, постепенно увеличивая продолжительность пребыбывания ее на ране (7— 10 дней).
То же самое мы проводили и в отношении повторных перевя­
зок. Уж е эти первые благоприятные наблюдения позволили нам
с начала нынешней войны значительно удлинить сроки смены пер­
вичной и последующих повязок.
С целью установления оптимального срока смены первичной
(послеоперационной повязки, а также оптимальных сроков смены
последующих повязок, нами были проведены серии случаев разно­
родного характера ранений черепа, как проникающих, так и непро­
никающих, с различными сроками смены повязок. Повязки меня­
лись через .неделю, две, три и даже более. Мы имели случай,
где впервые послеоперационная долгосрочная повязка была сме­
нена через 2 месяца после обработки (рана оказалась почти
зржнвшей).
Изучая процесс заживления черепно-мозговой раны при удале­
нии первичной послеоперационной долгосрочной повязки в раз­
личные сроки, мы могли наблюдать как бы три периода «склей­
ки», вернее, установления взаимоотношений этой повязки с раной..
Первый период — не очень прочной склейки, когда повязка
еще достаточно влажна и не произошло прочного склеивания ее
с поверхностью раны, длится 4— 7 дней. Длительность его, по­
мимо ряда прочих условий, зависит от площади, толщины повязки
и степени ее влажности. Примерно, со 2-й недели начинается сле­
дующий период.
Второй период — прочного склеивания повязки с поверхностью
раны, вследствие прогрессирующего высыхания повязки — длится
обычно до 2 недель. Тем временем параллельно идущие про­
цессы некробиоза и регенерации с увеличивающимся накоплением
отделяемого подготовляют наступление третьего периода.
Третий период — в течение которого скопляющийся под повя'зкой гной постепенно отделяет повязку почти от всей раны.
Повязка остается лишь в рыхлой связи с центром раны, изредка
за счет захватывания незначительных участков марли гранул
ляциями.
Избыток гноя, уже невсасываемый в достаточной степени по­
вязкой, прокладывает себе дорогу в окружность раны, засыхая на
покровах; иногда даже вытекает из-под повязки.
Растущие волосы не дают, однако, образоваться сплошной бел­
ковой корке, пробивают ее, обеспечивая таким образом ране до­
ступ воздуха и отток гноя. Вот этот третий период, начинающийся
чаще с 4-й недели после обработки, обычно совпадает с тем мо­
ментом, когда уже почти исчерпаны все капиллярные резервы пер­
вичной послеоперационной долгосрочной повязки и кончается еоспособность отсасывания.

М

Наступление этого периода является сроком и одновременно
одним из основных показаний необходимости смены первичной!
послеоперационной долгосрочной повязки. Все отмеченные три
периода подвержены колебаниям в зависимости от различных усло­
вий (характера и величины зоны повреждения, характера бакте­
риальной флоры, степени загрязнения раны, величины, влажности,
гигроскопических свойств повязки и др.), но, в основном, они отно­
сительно постоянны.
Таким образом, наблюдения, произведенные над рекомен­
дуемой нами первичной послеоперационной долгосрочной повязкой
при ранениях черепа, позволили выработать и установить прибли­
зительно следующие оптимальные сроки смены ее.
При проникающих ранениях черепа таким сроком следует счи­
тать 3 недели, в некоторых случаях •— 4 недели (но не
ме'нее 2 недель — после обработки). Трехнедельный срок яв­
ляется оптимальным еще и потому, что, как показало изучение
особенностей заживления черепно-мозговой раны, грануляции на
мозговой ткани образуются крайне медленно — к концу 2-й недели
(Сепииег), а по нашим наблюдениям -т- не ранее 3, а иногда и
4 недель (при обширных по площади разрушениях мозговой
ткани прочный грануляционный покров образуется лишь к началу
2-го месяца). Снятие же первичной повязки до образования
слоя прочной соединительной ткани опасно не столько затягива­
нием травматического энцефалита, сколько возможностью образо­
вания протрузии и прорыва расширенного бокового желудочка с
развитием ликворного свища (см. рис. 3— 6).
При непроникающих ранениях черепа с повреждением кости
или обнажением твердой мозговой оболочки, когда по условиям
случая желательно рану оставить открытой, оптимальным сроком
смены первичной послеоперационной повязки является 2 не­
дели. За этот период успевают образоваться грануляции, покры­
вающие обнаженную кость и твердую мозговую оболочку. В то
же время на исходе этого периода становится ясной тенденция
процесса заживления (имеется ли в данном случае необходимость
повторного наложения повязки указанного типа или раковая отпа­
дает). Более длительное пребывание первичной повязки при бла­
гоприятно текущих непроникающих ранениях черепа нежелательно,
ибо, заполняя полость раны и не давая смыкаться краям ее, повязка
препятствует быстрейшему закрытию раны.
Как показали гистологические исследования, проведенные нами
в ряде случаев в лаборатории з. д. н., проф. Улезко-Строгановой
(И-ский ЭГ), пребывание повязки на ране свыше 3 недель,
а, особенно свыше месяца, — нежелательно, так как в ряде случаев
к этому сроку оно сопровождается прорастанием марли грануля­
ционной тканью, расслоением на отдельные нити и фагоцитирова­
нием ее.
Несмотря на довольно длительные сроки смены первичной
послеоперационной долгосрочной повязки (во многих случаях •—
через месяц и более), мы ки разу не видели каких-либо угрожа­
ющих осложнений, связанных с длительным пребыванием ее на'

ране, но при одном условии: чтобы эта долгосрочная повязка была
човязкой предлагаемого нами типа. Насколько важно, чтобы это
было именно так, показывают проведенные нами многочисленные
сравнительные наблюдения с применением в качестве первичных
ДОЛГОСРОЧНЫХ ПОВЯЗОК ОбыЧНОЙ ТаМПОНаДЫ И плоских повязок.
Ь этих случаях чрезвычайно трудно, а порой и невозможно, бывало
извлекать тампоны, большей частью сильно сросшиеся с мозговой
тканью, расслоенные грануляциями на отдельные марлевые нити.
Перевязки при этом длились чрезвычайно долго, сопровождались
болями, интенсивным кровотечением, температурной реакцией
и в единичных случаях— даже вспышками менингита. Смена же
первичной послеоперационной долгосрочной повязки применяемого
нами типа проходила почти безболезненно, лишь изредка с незна­
чительным кровотечением, но, как правило, — без температурных
и каких*либо других реакций.
Таким образом, показания к смене первичной послеоперацион­
ной долгосрочной повязки определяются биологическими особен­
ностями регенерации черепно-мозговой раны, т. е. сроком образова­
ния грануляционного покрова на мозге. Следовательно, первичная
послеоперационная долгосрочная повязка должна сменяться при
неосложненном течении проникающих ранений черепа через
21 день, при непроникающих — через 14 дней.
Каковы же показания к преждевременной смене первичной
долгосрочной послеоперационной повязки при осложненном тече­
нии черепно-мозговой раны? Те же, что и в общей хирургии.
1. Основным показанием к преждевременной смене повязки,
как мы уже указывали, является утрата повязкой одной из своих
основных функций — отсасывания, при незакончившемся еще про­
цессе очищения раны.
2. Возникновение острых воспалительных изменений в окруж­
ности раны.
3. Непрекращающиеся и прогрессирующие боли в области
раны (особенно — пульсирующего характера).
4. Необъяснимые общим состоянием организма и заболеваниями
других органов повышения температуры.
5. Анаэробный характер бактериальной флоры, могущий быть
распознанным по специфическому сладковато-гнилостному запаху
гноя.
Несколько слов о 'некоторых деталях пользования долго­
срочной повязкой.
Практика показывает, что в некоторых случаях первичная
послеоперационная долгосрочная повязка теряет свою отсасываю­
щую силу ранее того срока, когда образуется защитный грануля­
ционный покров на мозгу или других тканях черепно-мозговой
раны. Так, иногда это бывает на 10— 14-й день и позже. Ранее
конца 1-й недели это бывает чрезвычайно редко. Обычно та­
кая относительно быстрая утрата повязкой капиллярных свой­
ств стоит в известной мере в связи с естественными или
искусственными атмосферными условиями внешней среды. Низкая
влажность, высокая температура, значительное движение воз­
86

духа способствуют ускорению оттока и высыхания повязки к
раны. Это мы смогли подметить в летний период времени, когда
повязки высыхают гораздо быстрей, чем обычно, и когда зажи­
вление свежих черепно-мозговых ран протекало заметно хуже, чем
во все остальные времена года. Провидимому, это явление нахо­
дится в связи с тем, что для черепно-мозговой раны предпочти­
тельна внешняя среда с достаточной влажностью, ибо чрезмерное
и быстрое высыхание мозга создает неблагоприятные условия для
регенерации тканей.
Практически случаи быстрого высыхания повязки требуют
вспомогательных мероприятий в виде самой осторожной смены по­
верхностных слоев повязки. По мере высыхания меняются только
верхние, плоские слои. Слой марли, непосредственно покрываю­
щий рану, не сменяется до той поры, пока поверхность мозга не
покроется! грануляциями. Во всяком случае, смена первого слоя
марли допустима не ранее того момента, когда наступит оформле­
ние кашицеобразной, аморфной массы мозга. В тех случаях, когда
чрезмерно высыхают даже глубокие слои повязки, показано
увлажнение остающихся слоев повязки и содержимого марле­
вого мешка раствором риванола 1 : 1000, или замена высохших
поверхностных слоев повязки очень сочными, влажными слоями
марли; в крайнем случае меняется содержимое первого слоя —
марлевые шарики. Следует указать, что крайне редко приходится
менять глубокие слои первичной послеоперационной долгосрочной
повязки (первый слой марли и его содержимое). К преждевре­
менной полной смене первичной послеоперационной долгосроч­
ной повязки рекомендуемого типа при неосложненном течении
черепно-мозговой раны вообще не приходится прибегать. Обычно
первичная долгосрочная повязка сразу после обработки промо­
кает и делает весь бинт влажным. Не рекомендуется, несмотря
на внешнюю неприглядность повязки, в течение первых 2 — 3
суток смена бинта в целях предоставления больному абсолютного
покоя. В дальнейшем же, наоборот, показана смена бинта, иногда
заодно и слоя ваты, с целью выяснения источника промокания
повязки (избыток влаги черепно-мозговой раны и долгосрочной
повязки, или ликворрея на почве повреждения бокового желу­
дочка).
Как правило, все перечисленные манипуляции должны осу­
ществляться только лечащим врачом, во избежание смещения по­
вязки, а возможно и отрыва вместе с повязкой слоя марли,
непосредственно лежащего на ране над мозговой тканью. Тут»
следует указать еще на одну существенную деталь. При снимании
первичной послеоперационной долгосрочной повязки необходимо
соблюдать известную осторожность, особенно при обширных раз­
рушениях мозговой ткани и при близости бокового желудочка к
травматическому очагу (обычно наиболее близко он располагается
при повреждениях височной доли). При несовершенных и непроч­
ных грануляциях мозговой ткани, при раннем снятии повязки (до
8 недель) возможен надрыв вместе с повязкой истонченного
57

слоя мозговой ткани, составляющей часть стенки бокового же­
лудочка, и образование ликворного свища со всеми вытекающими
последствиями. К сожалению, и в нашей практике имел место
один такой случай, когда при несколько форсированном и
раннем снятии (на 13-й день) первичной повязки, мы получили
отрыв мозговой ткани со вскрытием бокового желудочка. В этом
случае толщина слоя мозговой ткани над желудочком равнялась
3— 4 мм, а грануляции еще не были • достаточно развиты. Не­
смотря на все, немедленно принятые тщательные меры, больной
вскоре погиб от присоединившегося менингита. При неосложнен­
ном течении до 3-недельного срока полное удаление первичной
послеоперационной повязки при проникающих ранениях черепа
является крайне нежелательным. Ранее этого срока повязку
можно удалить лишь при наличии настоятельных показаний
к преждевременной смене ее (ом. выше).
Перейдем теперь к третьему моменту послеоперационного ле­
чения черепно-мозговой раны.
Какова должна быть повязка, сменяющая первичную послеопе­
рационную долгосрочную повязку?
Выбор этой повязки определяется состоянием и течением раны —
гладким или осложненным. При гладком течении снимаемая через
3 недели первичная послеоперационная долгосрочная повязка
обычно обнажает ярко гранулирующую рану, значительно умень­
шившуюся в объеме и в значительной степени выполненную гр а ­
нуляциями.
Здесь наглядны и очевидны результаты первичной послеопе­
рационной долгосрочной повязки.
Таким образом, при гладком течении раны полностью отпадает
необходимость вторичного наложения повязки указанной струк­
туры (типа первичной), которую теперь следует даже избегать,
ибо теперь она может только препятствовать регенерации вслед­
ствие заполнения полости раны. Новая повязка в виде моста пере­
брасывается над уже очистившейся полостью раны (если таковая
имеется), не выполняя ея. Это — обычная плоская повязка, яв­
ляющаяся только защитным слоем, предохраняющим черепно-моз­
говую рану от вредных внешних влияний (преимущественно меха­
нического порядка) 41 помогающая ей приспособиться к внешней
среде.
'
'
От состояния раны и фазы заживления ее зависит толщина
этой плоской повязки, применение ее в виде сухой или влажно-высыхарщей, пропитывание тем или иным веществом слоев марли ее.
Обычно, при гладком течении раны, мы сменяем первичнуюпослеоперационную долгосрочную повязку многослойной плоской
влажно-высыхающей повязкой, состоящей из 4— 6 слоев марли,
пропитанной раствором риванола 1 : 1000 и 3— 4 слоев сухой
марли. Все слои марли, при накладывании их на рану должны
плотно натягиваться и расправляться без складок на покровах
в окружности раны, дабы избегнуть провисания повязки в по­
лость раны и добиться максимального контакта повязки с покро­
53

вам и.1 Этому а значительной степени способствует предвари­
тельный туалет окружающей рану кожи, на котором мы остано­
вимся особо несколько ниже.
При несформировавшихся полностью грануляциях, при нежном,
только что образовавшемся и еще не окрепшем грануляционном
покрове мозга и твердой мозговой оболочки, при затянувшейся
первой (диесимиляционной) фазе заживления, .эта плоская много­
слойная повязка должна быть обязательно влажно-высыхающей
и состоять из большего числа слоев марли (6— 8 слоев, пропитан­
ной раствором риванола и умеренно отжатой марли, и 4— б слоев
сухой). Такая повязка необходима потому, что вышеописанное со­
стояние грануляций для своего роста требует еще поддержания
известной влажности черепно-мозговой раны.
В равной мере рекомендуется применять аналогичную повязку
в случаях, когда после снятия первичной послеоперационной дол­
госрочной повязки обнаруживается наклонность к несколько из­
быточному образованию отделяемого. Влажно-высыхающая по­
вязка в этих случаях способствует эвакуации избытка отделяе­
мого. Наоборот, при ярко гранулирующей ране с уже прочным
или даже избыточным грануляционным покровом и незначитель­
ным количеством доброкачественного отделяемого при закончив­
шейся уже первой фазе заживления рекомендуется сухая по­
вязка, с целью поглощения избытка влаги в грануляциях, ускоре­
ния осушения раны, способствования быстрейшему оплотне'ваиию
грануляций и превращения их в рубцовую соединительную тканую
Следующие за первичной послеоперационной долгосрочной
повязкой многослойные плоские повязки тем более при прочной
грануляционной поверхности черепно-мозговой рапы не должны
быть очень толсты, дабы предоставлять рапе больший доступ
воздуха. Процесс осушения черепно-мозговой раны в ассимиля­
ционной фазе заживления может и должен протекать быстрей,
чем в диесимиляционной фазе заживления.
В ассимиляционной фазе заживления черепно-мозговой раны
можно пользоваться еще предложенными гипертоническими рас­
творами (5— 10% ) хлористого кальция для обезвоживания грану­
ляций и- ускорения уплотнения их. Мы иногда еше пользуемся
этим средством, однако, еще не располагаем достаточными дан­
ными для суждения о том, насколько применение гипертонических
растворов хлористого кальция ускоряет вторую ассимиляционную
фазу процесса заживления черепно-мозговой раны.
Если по ходу процесса заживления и лечения черепно-мозговой
раны появляется необходимость еще в 1— 2 перевязках, то
в этих случаях следует применять тонкослойные сухие повязки
для ускорения высушивания грануляций.
При всех без исключения плоских повязках, следующих за
1 И при наложении этой плоской повязки мы также, естественно, стремимо*
к созданию известного герметизыа, который является необходимым условием
всякой долгосрочной повязки.

первичной послеоперационной долгосрочной повязкой, слой ваты
должен быть тонким.
Узкие рамки статьи не дают возможности остановиться на ле­
чении при осложненном течении черепно-мозговой раны, застав­
ляют нас опустить ряд весьма важных деталей послеоперацион­
ного лечения ран и перейти к последнему моменту послеопера­
ционного лечения черепно-мозговой раны — к вопросу о сроках
повторных перевязок.
Длительность пребывания повторной повязки обычно опреде­
ляется состоянием черепно-мозговой раны, обнаруженным при сни­
мании первичной послеоперационной долгосрочной повязки и те­
чением процесса заживления раны осложненным или неосложнен­
ным (объем и вид раны, количество и характер отделяемого, фаза
процесса — диссимиляционная или ассимиляционная).
В среднем, эти обычные повторные повязки при неосложненном
течении черепно-мозговой раны следует сменять через 2— 3 недели.
Если при снимании первичной послеоперационной долгосрочной
повязки обнаруживается, что рана полностью еще не очистилась,
и имеется большое количество отделяемого, то следующую за ней
повязку держат от 10 до 14 дней, в зависимости от характера и
количества продуктов распада, от степени эвакуации их повязкой.
Полная утрата повязкой капиллярных свойств здесь также являет­
ся показанием к преждевременной смене ея. В этих случаях по­
вязки меняются иногда и раньше указанных сроков, но. не ранее,
чем через неделю.
Если при удалении долгосрочной повязки обнаруживается за­
медленное образование грануляционного покрова на мозговой
ткани или обнаженный участок кости, то последующую повязку
предпочтительно держать на ране не менее 2 недель и даже
дольше (3 недели и более).
Остается разрешить вопрос, чему отдать предпочтение при ле­
чении черепно-мозговой раны— асептике или антисептике?
Не имея возможности в рамках статьи детально остановиться
на этом вопросе, отметим лишь, что не следует увлекаться приме­
нением антисептических средств и переоценивать их значение.
Наоборот, по возможности, следует не игнорировать и не недо­
оценивать ту огромную биологическую сопротивляемость В борьбе,
которая свойственна живым тканям. Однако, и здесь не может
быть места крайностям. Иметь в повязке небольшой гезепгс
сД’апи$ерЬтаие — крайне полезно. Но следует учитывать не столько
бактерицидные свойства антисептика, сколько бактериостатическое, иррнтирующсе и стимулирующее действие его на клеточные
элементы раны. Так как мы увлажняем повязку, то предпочитаем
это делать не индифферентной жидкостью, а таким антисептиком,
который наименее вреден для активно борющихся клеток. И в
этом отношении, по многолетним наблюдениям над заживлением
ран, в том числе и черепно-мозговых, мы отдаем предпочтение
производным акридинового ряда и, в частности, риванолу, ввиду
более нежного действия его. Употребляем их в виде теплых рас­
творов 1 : 1000; более крепкие— 1 : 500— понижают регенератив­
но

ную способность и могут быть применяемы при более вирулентной
бактериальной флоре, а также — с целью торможения слишком
избыточного роста грануляций.
При употреблении раствора стрептоцида или засыпании по­
следнего в рану порошком мы никогда не наблюдали положитель­
ного влияния его на ход заживления, а наоборот — всегда отме­
чали крайне угнетающее действие его на регенеративную способ­
ность: грануляции всегда бывали плоскими, бледными, с серова­
тым налетом, а раны — суховатыми и безжизненными. Порошок
стрептоцида «пломбирует» черепно-мозговую рану, очень быстро
образуя струп, под которым с успехом развивается микрофлора и
который задерживает отток отделяемого.1 Эти наблюдения, прове­
денные нами во время войны с белофиннами 1939— 1940 гг., за­
ставили нас еще тогда высказаться отрицательно по поводу ме­
стного употребления стрептоцида в различных видах при лечении
черепно-мозговой раны. Опыт нынешней войны отчасти подтвер­
дил эти наблюдения.
Применение хлоридов в виде гипертонических солевых раство­
ров, по нашим наблюдениям, также неблагоприятно и мало эффек­
тивно. Они действуют вначале резко и быстро, крайне обезвожи­
вая мозговую ткань; в дальнейшем же, постепенно нейтрали­
зуясь и вымываясь на поверхность повязки, лишают последнюю
ея и без того ничтожных бактерицидных и адсорбцион­
ных свойств. В противовес этому, риванол сравнительно долго!
удерживается повязкой в нерасщепленном виде (оксидиаминоакридино-хлоргидрата), не теряя своих стимулирующих свойств,
проявляющихся длительно и нежно.
Также отрицательно мы выскажемся и в отношении примене­
ния столь широко рекомендуемых с давних времен (Губарев, Н о­
виков, Мухаринский, Крымов и др.) и поныне жировых повязок,
особенно для первичной послеоперационной повязки при ране­
ниях черепа. Ведь хорошо известно, что пропитывание-жировыми
веществами марли почти полностью лишает повязку капиллярных
свойств и тем самым лишает ее возможности осуществлять
отток, безразлично что бы мы ни применяли— индифферентные
минеральные масла в виде 01. уазеНш или рыбий жир и другие
масла. От применения жиров в первичных послеоперационных по­
вязках мы видели лишь отрицательные результаты. Там, где их
отрицательный эффект не наблюдался, это — не заслуга повязки,
а результат активной обработки раны. Масла и жиры могут найти
себе применение — и то далеко не всегда — лишь в дальнейшем,
заключительном этапе процесса лечения раны, когда вырабатывае­
мого раной отделяемого уже мало. В этом периоде жир, заменяя
недостаток отделяемого, является посредником между повязкой и
молодой грануляционной тканью, устраняющим механическое раз­
дражение последней и помогающим ране выработать устойчи­
вость к неблагоприятным условиям внешней среды.
1 Это утверж.иние автора справедливо лишь в отношении больших доз
стрептоцида и не основательно в отношении к .припудриванию* рапы малыми
количествами его. Ред.
61

Итак, произведя сравнительную оценку применения тех или
иных вспомогательных химических средств, следует напомнить и
никогда об этом не забывать, что Преображенский, Цейдлер и
Шланге уже давно и неоспоримо доказали, что в благоприятном
заживлении раны ни антисептика, ни асептика не имеют большого
значения. Успешный исход заживления зависит главным образом
от умелого применения такого рода целесообразной повязки, ко­
торая может обеспечить эвакуацию всего отторгаемого организ­
мом, в том числе и бактериальной флоры, из глубины раны
кнаружи, в повязку.
Таким образом, как показал наш личный опыт — свыше 200
случаев ранений черепа, проведенных вышеуказанной методикой
послеоперационного лечения ран, в среднем, за весь срок лече­
ния до полного заживления раны производилось в каждом от­
дельном случае 2— 3 перевязки, максимум — 5, в то время
как при общепринятом методе частых перевязок, в среднем, произ­
водится 15 — 20 перевязок за курс лечения и, зачастую, даже
больше. Даже при небольшом объеме ранения, заживающего в сро­
ки до 2 месяцев, при этом методе производится минимум
10 — 12 перевязок.
Преимущество применяемого нами метода лечения черепно­
мозговой раны сказывается и на общей продолжительности лече­
ния. Средние сроки заживления ран при проникающих ранениях
черепа, проведенных обычной старой методикой частых перевя­
зок, не менее 8— 9 недель, продолжительность лечения до пол­
ного заживления раны колеблется от 8 до 16 недель. Средние сро­
ки заживления при нашей методике лечения 5 — 6 недель. Продол­
жительность лечения колеблется от 5 до 12 недель.
Таким образом, сравнение нашего метода, проверенного не толь­
ко личным опытом, но и наблюдением над сотнями случаев, опери­
рованных и проведенных разными врачами нейрохирургического
'сектора М-ского ЭГ, с обычным, общепринятым лечением — далеко
не в пользу последнего.
Рекомендуемая методика послеоперационного ведения черепно­
мозговой раны ие только сокращает срок лечения и дает эконо­
мический эффект, но сказывается и на качестве заживления. Зажи­
вление при этом более совершенно. Рубцы получаются мягкие,
слабо пигментированные, безболезненные, приближающиеся иногда
к линейной форме, в противовес обширным, плотным (келоидным),
и, нередко, болезненным рубцам при общепринятых методах ве­
дения черепно-мозговых ран.
Этим еще раз подтверждается справедливое положение 1Иег,
что ткани раны, поставленные в благоприятные условия и не рас­
тратившие свои жизненные силы на борьбу с инфекцией и преодо­
ление неблагоприятных внешних условий, дают регенерацию более
совершенную.
Наши наблюдения еще не закончены. Мы поставили себе зада­
чу продолжить их, так как они возбудили необходимость решения
ряда новых вопросов. В частности — возможности перехода в асси­
миляционной фазе заживления черепно-мозговой раны полностью
52

на открытый способ лечения. И затем возможности использо­
вания в ассимиляционной фазе при отчетливой положительной
тенденции процесса заживления вторичного или сближающего
шва, что мы и нажали практиковать в последнее время.
ВЫВОДЫ
]. Лечение ран является краеугольным камнем всего послеопе­
рационного периода при огнестрельных раненийх черепа и предо­
пределяет течение посттравматического процесса.
2. Послеоперационное лечение черепно-мозговой раны должно
основываться на морфологических и биологических особенно­
стях ее3. Наилучшими методами для осуществления задач послеопе­
рационного лечения обработанной открытой черепно-мозговой
раны являются:
а) предлагаемая нами первичная послеоперационная долгосроч­
ная влажно-высыхающая повязка с раствором риванола 1 : 1000,
в форме усеченного конуса;
б) редкая смена первичных и последующих повязок.
4. Рекомендуемая долгосрочная повязка построена нами только
в структуре своей по принципу тампона Микулича, по существу
же является повязкой окклюзионного типа.
5. Первичная послеоперационная долгосрочная повязка проста
и легко осуществима в любых условиях.
6. Показания к смене первичной послеоперационной долгосрочной
повязки определяются биологическими особенностями регенерации
черепно-мозговой рапы, т. е. сроком образования грануляционного
покрова на мозге.
7. Показания к преждевременной смене первичной послеопера­
ционной долгосрочной повязки те же, что и в общей хирургии.
8. Оптимальный срок смены повязки данного типа при прони­
кающих ранениях черепа в среднем —■ 3 недели, при непрониклющих — 2 недели.
9. Оптимальные сроки повторных перевязок составляют в сред­
нем от 2 до 3 недель.
10. По сравнению с другими способами рекомендуемый нами
метод послеоперационного лечения черепно-мозговой раны:
а) сокращает продолжительность лечения в среднем не менее,
чем на 2 недели;
б) предупреждает развитие ряда послеоперационных осложне­
ний и снижает частоту их;
в) дает более совершенное заживление черепно-мозговой раны;
г) значительно уменьшает количество перевязок, сводя их
в среднем, к 2— 3, максимум к 5, вместо 15— 25 перевя­
зок за весь срок лечения при обычных методах;
д) дает значительную экономию рабочего времени, перевязоч­
ного материала и медикаментов.
05

11. В случаях, когда по каким-либо причинам первичная обра­
ботка проникающего ранения черепа не может быть произведена,
в рану при соответствующих условиях следует закладывать повяз­
ку рекомендуемого нами типа.1
12. Предлагаемый метод лечения черепно-мозговой раны не
является только нейро-хирургической спецификой, а основан на
общебиологических законах и потому может быть с известными
оговорками перенесен в другие области хирургии.

1 Это положение нуждается в уточнении н ссю рож ком к нему подходе, т. к.
в статье автор этого вопроса специально не касается. Ред.

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩ Ь ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫ М
РАНЕНЫ М В ГОСПИ ТАЛЯХ М СК О Й АРМ ИИ
Манор м/с А. А. Я р и ц ы н
Необходимость обеспечения специализированно]! нейрохирурги­
ческой помощи бойцам Н-ской армии заставила командование со­
средоточить указанные контингенты в одном нз ППГ, а в дальней­
шем в специализированном армейском ЭГ. Организация нейрохи­
рургического отделения, куда направлялись случаи черепно-мозго­
вой травмы привело к заметному улучшению работы по сортировке,
ускорению доставки и улучшению качества медицинского обслу­
живания однородных раненых.
Раненые поступали в наш ЭГ с переднего края после первичной
обработки в МСБ. Первичная обработка на этом этапе заключалась
в бритье волос на ширину ладони вокруг раны и в засыпании
раны стрептоцидом. В отдельных случаях при проникающих ране­
ниях черепа применялось шинирование головы, однако следует
указать на отсутствие должной эффективности при применении
его.
При поступлении в ЭГ, после предварительного осмотра в прием­
но-сортировочном отделении, раненый направлялся в рентгеновский
кабинет и после отдыха и согревания в течение 1 — 2 часов под­
вергался оперативному вмешательству.
При ранениях черепа рентгенограммы делались обычно в двух
проекциях. Клинический анализ материала указывает иа наличие
сотрясения мозга в 92% случаев (потеря сознания) при легких
ранениях.
Близость к фронту не всегда определяет сроки доставки ране­
ных в ЭГ, так как обстановка боя иногда задерживает ее. Ране­
ные поступали в ЭГ в следующие сроки (табл. 1).
Таб ли ца 1
До 6 час.

До 12 час.

До 24 час.

До 36 час.

До 48 час.

Больше

4%

15,4%

42,3%

21,3%

8,8%

8,2%

Методика обработки раны
После тщательного бритья операционная рана иссекалась с воз­
можной тщательностью целиком с учетом наименьшей травматизации тканей и предупреждения возможности распространения ин­
труды ФЭП-50—5.

сг

фекции, что достигалось частой сменой инструментария; опериро­
вали в перчатках, учитывая частоту комбинированных ранений и не­
обходимость переходить с головы на конечности и другие части
тела. В 80% применялась на черепе местная анестезия 0,5% ново­
каином, а в последние 2 месяца прокаином.
Костная рана расширялась до пределов здоровой кости над
твердой мозговой оболочкой, зондом извлекались костные отломки.
При дефекте в твердой мозговой оболочке мы обычно следовали
методике, рекомендуемой проф. Бабчиным, т. е. путем повышения
внутричерепного давления (кашель, натуживание, прижатие шейных
вен) эвакуировали мозговой распад и гематому, иссекали обрывки
твердой мозговой оболочки и под контролем исследования ранево­
го канала мизинцем удаляли определяемые им костные осколки.
Инородные тела удалялись в тех случаях, когда они были до­
ступны пальцевому исследованию, после этого вновь удалялся моз­
говой распад; полость в мозгу промывалась слабыми антисептиче­
скими растворами, осушалась и засыпалась белым стрептоцидом.
По тяжести ранения все наши случаи распределяются следую­
щим образом (в % ):
Проникающих в мозг
24,4
Непроникающих с повреждением костей 28,7
Ранения мягких тканей
.46,9

Среди раненых в череп мы
с повреждением (в % ):

имели множественные ранения

Конечностей
Грудной клетки
Брюшной полости
Позвоночника
Глаза
Лина
ЛОР-органов

89,9
0,5
0,6
0,2
4.2
4,0
0,6

Все это, конечно, отягощало течение черепной раны, хотя в не­
которых случаях она протекала безукоризненно даже при наличии
газовой инфекции на конечности.
Р а с п р е д е л е н и е п о х а р а к т е р у р а н е н и я (в %) :
. Слепых
Тангенциальных
Сквозных сегментарных
,
диаметральных
Множественных

76,5
9,3
4,3
6,9
3,0

Приведенные данные обращают па себя внимание резким преобла­
данием слепых ранений и сравнительно низким процентом танген­
циальных, при обычной частоте сквозных.
П о р о д у р а н я щ е г о о р у ж и я наш материал распреде­
ляется следующим образом (в % ):
Пулевых
Осколочных
Тупая травма

13
85
2

Как видно, он отличается резким преобладанием осколочных ра­
нений. Ранения, как правило, получены без касок.
По
локализации
ранения
распределяются
на
(в % ):
Ранения лобной области
теменной
„
височной
„
затылочной „
Множественные ранения

25,0
37,2
15,9
17,9
4,0

До декабря 1941 г. мы вели раненных в череп открытым
методом с применением масляного тампона (вазелиновое масло).
Этим методом у нас было проведено около 50,0% всех проникаю­
щих ранений черепа. Однако результаты его нас не удовлетворяли:
во-первых, чрезвычайно высокой цифрой смертности, достигшей
4 1 % ; во-вторых, частотой менипго-энцифалитов и пролябироваиня
мозгового вещества; в-третьих, удлинением срока нетранспорта­
бельного состояния больных.
По совету полковника м/с С. М . Гофмана мы стали применять
при открытом методе ведения мозговой раны су.пьфидииотерапшо
(в течение 7 дней по 6 г в день). Результаты последней оказались
весьма эффективными, и процент смертности снизился до 23,2% .
Однако, и эти высокие цифры заставили нас искать пути для даль­
нейшего их уменьшения. Нам казалось, что при ранней и тщатель­
ной обработке рдны и рентгеновском контроле ее возможно ждать
от применения сульфидина большого эффекта за счет уменьшения
числа осложнений раны мозга вследствие вторичной инфекции.
Исходя из этого, мы решили перейти с открытого метода веде­
ния черепно-мозговой раны на глухой шов ее.
Еще Бритпев на XVI Съезде хирургов доложил о хороших ре­
зультатах после зашивания огнестрельных ран черепа.
Барани, работавший в осажденном Перемышле, получил отлич­
ные результаты, применяя глухой шов раны черепа. Вступив на
путь глухого шва, мы применили его в 91,3% случаев и только
в 8,7% применили открытый метод ведения под тампоном Мику­
лича — Гойхмана. В 1,6% при больших дефектах мягких тканей
с целью закрытия мозга мы применили кожиую пластинку па ножке
с соседних участков.
Сроки зашивания раны черепа равнялись в среднем от 6 до
24 часов. Однако в отдельных случаях мы получали первичное
заживление раны после обработки ее даже через 100 часов.
С другой стороны, в редких случаях уже через сутки мы видели
явное нагноение черепно-мозговой раны, удерживавшее нас от на­
ложения шва.
Нагноения раны при глухом шве мы имели в 7,2% случаев.
Отдельно для проникающих ранений нагноения наблюдалось
в 20,1% . Из других осложнений мы имели гематомы 1% и единич­
ные случаи ликворного свища.
Положительные результаты применяемого нами глухого шва
выразилось в следующем.
07

I

1. В значительном снижении процента смертности, при прони­
кающих ранениях черепа при одновременном лечеяйи сульфиди­
ном — до 8,5 % .
/ •
2. В ускорении заживления раны и в облегчении ее ведения.
В то время как при открытом методе лечения даже ранения не­
проникающие требуют в среднем 31 день для заживления, при
глухом шве длительность заживления раны снижается до 10— 15
дней, делая больного транспортабельным при отсутствии ослож­
нения.
3. В уменьшении количества осложнений менинго-энцефалитами;
симптомы со стороны мозговых оболочек обычно бывают выраже­
ны реже и слабее.
Отрицательными сторонами этого метода является следующее.
1. Возможность нагноения в зашитой ране, протекающего в не­
которых случаях тяжелее, чем при открытых ранах.
2. Быстрое заживление раны и выведение раненого из состоя­
ния нетра'нспортабельности таит в себе опасность возможного воз­
никновения ранних осложнений при эвакуации в другие лечебные
учреждения в результате транспортировки и травмы в пути.
3. При закрытом методе отмечается позднее появление ослож­
нений, ускользающих от оператора.1
В своих случаях мы имеем и при открытом методе и при за­
крытом ведении раны и хорошие и плохие результаты. Для иллю­
страции приведу два случая.
К-ц Р-н доставлен без сознания с давностью ранения 48 часов. Прн раз­
рыве снаряда кусочек дерева от доски попал в левый глаз и пр01гик в мозг.
Окулист произвел энуклеацию глазного яблока. Через сутки раненый в сознание
не Пришел и был оперирован ввиду появившихся оболочечных симптомов. В ле­
вой лобно-височной области сделана трепанация черепа. Над и под оболочками
мойга найдены 3 куска дерева по 1 см длины п удален мозговой распад. Рана
промыта риванолом, перекисью водорода, засыпана строптоцидом п тампони­
рована. На 4-й день вернулось сознание, и больной в удовлетворительном со ­
стоянии с небольшим мозговым выпячиванием в открытой ране был эвакуиро­
ван в Эвакогоспиталь ФЭПа.
Р-пый Я-лев. Сегментарное ранение обеих лобных долей с
разрушением
лобных пазух и обоих глазных яблок. Доставлен через 48 чассз ввиду быв­
шего в мсДсанбате тяжкого состояния. После трепанации черепа рана оставлена
о «срытой; через 7 дней погиб при явлениях мешшго-энцефалпта.

Примеры благополучного течения ран при закрытом методе мы
можем привести в очень большом количестве сегментарных и диа­
метральных ранений черепа. Однако, в некоторых случаях ни опе­
рация, ни сульфидниотерапня не дают ободряющего результата.

Б-ной П-нов. Сегментарное ранение теменных областей. Несмотря на тща­
тельное удаление через 18 часов после ранения костных осколков, сознание
не вернулось', операционные раны разошлись, с двух сторон былп вскрыты
скопления гноя в мозгу, и раненый погиб через месяц после первой операции,
не приходя в сознание прн явлениях гнойного энцефалита.

При открытом методе лечения аналогичных ранений под тампо­
ном мы также имели смертельные исходы.
Из осложнений при операциях мы можем отметить кровотече­
ние из костей, встретившееся в 8 % . С ними мы обычно справля­
лись тампонированием воском. В одном случае сильнейшего кро­
1 В дальнейшем автор значительно сузил показания к глухому шву. Ред.

68

вотечения из костных эм псе арке в оператор принял его за ар;ериальное кровотечение и, расширяя рану, потерял больного. Крово­
течение из артерий мозговых оболочек встретилось в 8,4% слу­
чаев. В 26% этих случаев обкалывание кровоточащей артерии ока­
залось невозможным и пришлось применить тампонаду раны с ча­
стичным швом, в остальных случаях кровотечение остановлено
обкалыванием.
Кровотечение из венозных пазук встретилось в 4,1% всех опе­
раций, причем один раненый погиб от кровотечения из зтиз за»1ТаНз зирепог при сегментарном ранении темяиных костей.
При невозможности остановить кровотечение из венозных пазух
мы применяем тампонацию шариком па нитке с давящими тампо­
нами и частичным зашиванием мягких тканей черепа; удаляя там­
пон на 8— 10-й день, мы справлялись с очень грозными кровотече­
ниями.
,
Раненый О-нев. Давность ранения 16 часов. Сегментарное ранение затылоч­
ных долей мозга. Прн трепанации черепа из правого поперечного синуса воз­
никло сильнейшее кровотечение, вынудившее прекратить операцию. Введен
шарик со стрептоцидом на пнтке л три тампона. Мягкие ткатга ушиты для
давления на тампоны. Рапа с другой стороны затылочной области, обработан­
ная до кровотечения и зашнггая наглухо зажила первичным натяжением. Поело,
удаления тампонов ва 10-й день кровотечения не было. Выпячивание мрзгопого
вещества объясняется вынужденным оставлением осколков кости из-за прекра­
щения по жизненным показаниям операции. Выздоровление после двукратного
переливания кропи.

Взаимоотношение развития оперативной деятельности со смерт­
ностью при ней представлены в табл. 2 (в % )•
Таб лн ца 2
Июнь

Июль

7,9 |

11,0

34,0

14,3

20,0

10,5

Май

А вгуст

.

'

1

Смертность

7,8

11,1

16,7

СО

0,9

со

Оперируемость

^

1

Март Апрель

9,4

12,1и/о при про­
никающих ра­
нениях
---------------:-------- 1 :--------------------

Таким образом из табл. 2 видно, что с увеличением оператив­
ной работы процент смертности не увеличивается, а снижается.
Может возникнуть вопрос: цак нагноение в зашитой ране отрази­
лось на увеличении смертности.
Приведенная выше табл. 2 позволяет предполагать, что даже
и массовый характер работы не дал нам увеличения смертности
при глухом зашивании раны. В августе число нагноений было наи­
большее, чем объясняется массовостью поступления и большим
количеством .работавших хирургов различной квалификации.
Смертность по областям ранения составляет (в % ):
Теменная область
Височная
„
Лобная
.
Затылочная
„
Множественные ранения

25,7
25,7
20,9
9,1
18,6

Из умерших раненых с проникающими ранениями 78,4% умер­
ли в сроки до 5 дней, не проделав лечения сульфидином, остальные
21,6% умерших погибли после 7 дней в различные сроки до 1 ме­
сяца.
Причины смерти при ранениях мозга выяснились аутопсией во
всех случаях и представлены ниже (в % ):
Кровоизлияния в мозг и в моз­
говые оболочки
Костные кровотечения
А бсцесс мозга
Отек мозга
Лептоменингит
Мешшго-знцефалит
Тяжесть ранения и сопутствую­
щие заболевания

7,8
1,9
1.9
7,6
5,8
27,6
37,4

Смертность у прошедших курс лечения сульфидинотерапии со­
ставляет при зашитых наглухо ранах 8 , 5 % .
В апреле и мае 1942 г. смертных случаев у леченных сульфи­
дином не было. Два случая проникающих ранений проведены под
внутривенными вливаниями 1 % стрептоцида, ввиду невозможности
глотать сульфидин. Оба раненых скончались, не приходя в созна­
ние, в разные сроки— до месяца. Из диагностических ошибок мы мо­
жем отметить три случая повреждения костей, принятые за поверх­
ностное ранение ввиду недооценки клинических данных и каса­
тельного расположения раневого канала. Раненые были повторно
оперированы, и двое из них излечены. Из дефектов ухода нужно
отметить три случая возникновения пролежней у больных, дли­
тельно находящихся в бессознательном состоянии с недержанием
сфинктеров при множественных комбинированных ранениях.
ВЫ ВОДЫ

1. Создание специализированного госпиталя для комплексного
обслуживания ранений головы весьма целесообразно, так как дает
возможность концентрировать однородные ранения по специаль­
ностям и тяжести повреждения, чем улучшается помощь раненым.
2. В МСБ желательно брить окружность раны и закрывать ее
асептической повязкой. Засыпание ран стрептоцидом излишне при
быстрой эвакуации.
3. Шинирование раненых в мозг не предохраняет головы от
тряски ее в дороге, создавая нежелательное напряжение в момент
наложения шины и снятия ее, а поэтому излишне.
4. Открытое лечение ран проще для хирурга, но дает длитель­
ное нетранспортабельное состояние раненого и медленное заживле­
ние, чем удлиняются сроки лечения.
5. Зашивание ран черепа, допустимое при уверенности- в ради­
кальном удалении всех осколков кости, значительно облегчает
течение раны и ускоряет сроки эвакуации.
6. Применение сульфидина в лечебной дозе дает снижение
смертности как при открытом, так и при закрытом методе лечения
ран мозга.

НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ О РАНЕНИЯХ ЧЕРЕПА
РИ АЛ А М ППГ Ы-СКОЙ АРМ ИИ

ПО

М АТЕ­

Подполковник м/с В . С. Г а м о в
За 19 месяцев Отечественной войны в течение некоторых пе­
риодов Г1ПГ работал как специализированный нейрохирургический
госпиталь; в другие периоды выполнял функции госпиталя первой
линии. Различная тактическая обстановка, о которой протекала
работа госпиталя, определяла объем хирургической помощи и пол­
ноту клинического обследования раненых.
В настоящей статье рассматривается лишь часть материала, от­
носящегося к госпитализированным и подвергнутым необходимому
исследованию, раненым.
Специализацией госпиталя на известном отрезке времени
объясняется нехарактерное соотношение между ранениями мягких
тканей черепа и ранениями с повреждением костей.
За 19 месяцев через госпиталь прошло 1088 раненых с по­
вреждением костей черепа, что составляет 48,9% к числу всех ра­
нений черепа.' Общая смертность в этой группе раненых состав­
ляет 22,5% . Из числа прошедших раненых в 375 случаях произве­
дены операции по поводу ранений с повреждением костей черепа,
с послеоперационной смертностью 34,7% .
Из 308 раненых
было оперировано с повреждением костей, но без повреждения
мозга 43, или 13,9% , со смертностью 9,3% и с повреждением моз­
гового вещества 265, или 86,1% , со смертностью при них 38,9% .
Локализация ранений почти не отличается от данных других
авторов (Файнзильбер, Могучий). Если рассматривать отдельные
группы умерших раненых и выживших после операции, то стано­
вится ясным, что локализация в известной мере определяет
тяжесть ранения, и, следовательно показания к операции (табл. 1).
'' Среди умерших без оперативного вмешательства наиболее
видное место занимают ранения лобной области (33,4 % ) и комби­
нированные ранения (12,6% ), тогда как ранения в теменную область
встречаются реже других. Это означает, что ранения лобной об­
ласти и комбинированные сопровождаются более тяжелыми обще­
мозговыми явлениями, обусловливающими в ряде случаев противо­
показания к оперативному вмешательству.
В группе умерших .после операции значительное место зани­
мают комбинированные ранения (10,0% ) и ранения височной об­
ласти (21,4% ). Это может быть поставлено в связь с тем, что при
установлении показаний к операции не всегда учитывалась тяжесть
71

состояния при этого рода ранениях. В этой'группе раненых ране­
ния лобно-глазничных областей встречаются реже.
Естественно, что среди оперированных первое место занимают
ранения теменной области, которые по клиническим проявлениям
дают основания предполагать меньшую вероятность повреждения
стволовой части мозга.
Таблица

Группа

и1 А
2 '3
;
О)

~

5 о
Ы

Умершие неоперированныс

а
«
^ \о

1

Область поражения

лоб­
ная

Комби­
глаз- височ­ темен­ заты­ ниро­
ная
ная лочная ванные
ничн.

Всего
В 00

88

33,4

3,3

13,8

20,8

16,1

12,6

100

140

18,6

0,7

21,4

38,6

10,7

10,0

100

Эвакуировано после
операции

192

19,2

1,6

16,1

41,7

13,7

27

100

По всем группам

420

22,0

1,7

17,3

36,3

15,5

7,2

мо

Умершие
ванные

опериро­

Характер ранения на нашем материале также почти не отли­
чается от данных других авторов.
Тяжесть повреждения в известной мере определяется характе­
ром ранения; наиболее тяжелые повреждения имеют место при
слепых и диаметральных ранениях, которые дают более высокую
смертность среди неоперированных раненых, а также в группе
скончавшихся после операции (табл. 2).
Таблица

Группа

Умершие коопе­
рированные

Коли­
чество
наблю­
дений

В ид
каса­
тельное

2

р а н е н и я

сегмен­
тарное

диамет­
ральное

Всего
слепые

В °;о

1

(9
88

11.9

4,8

4,8

78,5

100

Умершие опери­
рованные

140

10,1

10,1

7,2

72,6

100

Эвакуировано
после операции

179

27,3

12,9

1.7

58,1

100

По пссм группам

407

18,0

9,9

4,2

67,9

■

1

100

Тяжесть состояния при некоторых слепых ранениях, несомненно,
ограничивает показания к операции. В диагнозе слепого проникаю­
щего ранения и его локализации не заключается определение ха­
рактера поражения головного мозга. Слепые ранения различаются
72

в зависимости от глубины и направления раневого канала. Если
ранящий осколок или пуля, а также внедрившиеся костные отлом­
ки проникают отвесно в мозг на значительную глубину, то такоеранение нередко сопровождается повреждением стволовой части
мозга, иногда боковых желудочков, что вместе взятое может
вызвать такие мозговые симптомы, при которых попытки к опе­
ративному вмешательству остаются мало эффективными.
В других случаях ранящий снаряд проходит под некоторым
углом к поверхности черепа, проникая через поверхностные слои
головного мозга на большую или меньшую глубину, и ранение
приобретает характер касательного или сегментарного с более или
менее длинной хордой дуги. Нельзя исключить некоторые слепые
ранения, с характером поражения, как при диаметральных ране­
ниях, когда инородное тело, достигнув противоположной костной
стенки черепа, не пробивает его, а рикошетируя в полости черепа,,
вызывает еще большие разрушения.
Из 46 раненых, имевших двигательные расстройства, вызван­
ные поражением соответствующего участка передней центральной
извилины, в 8 случаях раневое- отверстие располагалось в обла­
стях, чрезвычайно удаленных от двигательных центров (лобная
и затылочная области). В 6 случаях двигательные расстройства были
отмечены на стороне ранения, что в одном случае было вызвано
проникновением осколка в противоположное от места ранения
полушарие; в двух случаях объясняется действием противоудара,
а в остальных 3 случаях механизм повреждения не выяснен.
Рентгенография черепа, оказывающая неоценимую помощь в
диагностике проникающих, особенно слепых, ранений, не всегда
может помочь разобраться в тех случаях, где инородные тела в
полости черепа отсутствуют или когда положение инородного
тела, рикошетировавшего внутри черепной коробки, не дает пред­
ставления об истинной проекции раневого канала.
Уточнение диагностики в ряде случаев возможно только при
учете всех данных, полученных при хирургическом осмотре, рент­
генографии и неврологическом обеследовании.
Показания к оперативным вмешательствам на данном этапе ме­
нялись в связи с изменениями тактической обстановки и положе­
ния госпиталя в системе эвакуации. Если отбросить период работы
ППГ как госпиталя первой линии, где операции производились по
жизненным показаниям, то в остальное время в госпитале опериро­
вались раненые, не способные перенести дальнейшую эвакуацию.
В первые месяцы войны операциям подвергалось до 86— 9 0 %
нетранспортабельных раненых. Столь высокая хирургическая ак­
тивность без учета тяжести повреждения привела к то-му, что
только единицы были не оперированы, а число умерших после опе­
рации от тяжести повреждений мозга было значительно. В даль­
нейшем показания к операции ставились более ограниченно. Одна­
ко учет тяжести и соответственно установление показаний
к оперативному вмешательству или к отказу от него в надлежащих,
случаях не всегда был правильным, как показывают исх-оды
(табл. 3).
73 -

Из 123 раненых, умерших от тяжести повреждения мозга, было
оперировано 58, или 47,6% . В последний же период (январь
1943 г.), ввиду более тщательного отбора «а операцию, из числа
4 5 умерших от тяжести повреждения только 17,7% было
оперировано; 86,3% не было оперировано. Последние данные поТаблица

3

Причини смертности у оперированных и неопгрированных
<0

4,3

11,4

100

141

1.1

4^ 7

100

86

8,3 I 8,3! 2,6

3,1

8,8

100

§ « •
И

•е-

Э

3

% Я

X

О)

Оперированные

41,1

4,3

10,7

12,0'12,7

Неоперированпые

7-1,5

9,3

4,7

2.3 | 1,2

Все
умерп

в °/о
в абс.
цифрах

сэ

54,1

6,5

8,3

27 ,5
123

14

19

19

19

1

1

38,2
10,5

1)
К

о
о "

□
абс.
цифрах

2,8

Ч
03

~
V

Всего

И

ь

Причины
не устан.

й

Прочие
причины

Н

Абсцесс
мозга

К

(С О

. 1

Менннгн

,
О

Тяжесть
поврежде­
ния
Кровотеч
внутрнче
репн. кр
вонзлнян

Я

1
! 6

7

20

227

называют, что при определении показаний к операции состояние
тяжести раненых и общего состояния более правильно учиты­
вается и значительное число раненых, где рассчитывать на успех
операции не приходится, ие оперируются.
Если среди умерших без оперативного вмешательства в 74,5%
причиной смерти явилась тяжесть повреждения мозга, и операции,
.если бы они были произведены, в этих случаях вряд ли были бы
успешны, то в 9,3% .случаев смерти от кровотечения и в 10,5%
от инфекционных осложнений, своевременно произведенное вмешашательство, возможно, могло бы дать шансы на успех.
Рассмотрение историй болезни погибших из числа коопериро­
ванных раненых в части случаев дает основание предполагать это.
Двое раненых Погибли на 9 и 13-й день от абсцесса мозга, 1 умеротменпнго-энцсфалнта на 21-е сутки и 11 умер о т менингита на 5-е сущ и. Во всех этих
«случаях не выявлено противопоказаний к операции.
В одном случае раненый, погибший на 5-е сутки от менингита. прибыл в гос­
питаль, спустя 3 суток после ранения, с выраженными мешшгеалышми симпто­
мами и поэтому не подлежал операции.

Среди умерших от кровотечения и внутричерепного кровоизлия­
ния также имеются случаи, где операция, возможно, была бы
уместна.

Раненый Б'В, доставлен 14Д 1943 г. в 10 часов с диагнозом слепое осколоч­
ное проникающее ранение в область
затылочного бугра. Сознание спутанное,
пульс 60 в 1 минуту, двигательных расстройств нет. 16/1 вял, апатичен, пульс
62 в 1 минуту, напряженный. 17/1 появилось возбуждение, пульс 120— 140
в 1 минуту, повязка промокла кровью. В 18 часов 17/1 скончался. Констатиро­
вана смерть о т раненая продольного снпуса, кровопотери и внутричерепные
кровоизлияния (.секции не было).
74

В приведенном случае своевременно произведенная операция,
возможно, могла бы иметь успех. В некоторых других случаях
внутричерепное кровоизлияние не было днагносцпровано при жиз­
ни и, следовательно, не были установлены показания к операции.
Контингент раненых, подвергавшихся операции в ППГ, был весь­
ма тяжелым, так как все раненые в удовлетворительном состоя­
нии и способные переносить дальнейшую эвакуацию не оперирова­
лись и направлялись в тыл.
Из числа нетранспортабельных, задержанных в госпитале, около
половины раненых было оперировано, из другой же половины
часть больных скончалась и лишь незначительное количество после
выведения их из нетранспортабельного состояния было эвакуиро­
вано (табл. 4).
Т а б л и ц а -1

Сроки смерти со времени ранения у оперированных и неоперированных
1 - 5 6— 10 11— 151 1 о -2 0 2 1 — ЗО'Позди
30

Всего
в °/0

Оперированн.

57,5

19,9

11,3

2,1

6,4

2,8

100

Неоперироваин.

89,7

5,9

2,2

1,1

1,1

—

100

О
СО

сутки сутки сутки I сутк II сутки

14,5

7,5

1,8

4,5

1,3

100

I Обе группы

Отсутствие сознания считалось нами одним из важнейших
симптомов, служившим противопоказанием к дальнейшей эвакуа­
ции. Поэтому среди 86 человек подвергнутых операции, в бессозна­
тельном состоянии было зарегистрировано 54 раненых и с неясным
сознанием — 14.
18 раненых было оперировано в состоянии ясного сознания.
Показаниями к оперативному вмешательству в этих случаях послу­
жили: кровотечение — в 3 случаях, явления нарастающего внутри­
черепного давления — 4 случая, джексоновские судороги — 1 слу­
чай, двигательное возбуждение — 4 случая, огикворрея — 1 слу­
чай, ранение лобной пазухи при предельно допустимых сроках для
обработки — 1 случай и сопутствующие ранения, вызывающие
нетранспортабельность раненого, — 2 случая.
Таким образом, из 18 раненых, бывших в ясном сознании,
16 человек были оперированы по достаточно основательным при­
чинам.
Среди 59 неоперированных и задержанных по тяжести состоя­
ния 45 человек прибыли без сознания, у 7 человек было спутан­
ное, неясное сознание и только 5 человек были в сознании (от­
носительно остальных 2 данных нет).
Из всех поступивших раненых, не приходя в сознание, умер
41 человек; кроме того 5 раненых умерли при вторично или
75

повторно наступившей потере сознания. Лишь у 6 человек сознание
вернулось в срок 1— 2 суток и в одном случае позднее.
Из общего числа 59 неоперираванных раненых только 4 было
эвакуировано в поздние сроки (18, 22, 40 и 49-й день).
Несмотря на тщательный отбор для операции, в ряде случаевучесть состояние раненого и размеры повреждений до операции
оказывалось затруднительным, и только на операционном столе об­
наруживалось, что успех оперативного вмешательства сомнителен.
На материале 113 трепанаций в ходе оперативных вмешательствв 49 случаях встретились осложнения в виде кровотечений и исте­
чения церебральной жидкости. Сами по себе эти осложнения (кро­
вотечения) только в 3 случаях повели к летальному исходу, на
общее количество умерших (28 человек) из числа имевших осложне­
ния во время операций весьма значительно и намного превышает
процент послеоперационной смертности, что нельзя не ставить в
связь с имевшимися осложнениями в ходе операций (табл. 5).
Таблица

Вид осложне­
ния в ходе
операции

Количе­ Способы борьбы с осложнен. Умерло
ство
тампонада
в поел.
обкалыва­
случаев ние или на­
от равных
шов
кетгу­
ослож­
ложение
причин
Н30 2
лнгатуры
том
нений

Кропотеченне
из венозных
синусов

12

-1

Кровотечение
из сосудов
мозга

11

6

Кровотечение
из оболочечной артерии

19

10

—

Истечение це­
ребральной
жидкости

7

—*

1»

1

о

4

3

1

•1

8

6

3

8

—

6

5

Примечание

1 умер от
кровопотерн
во время
операции,
2 умерло от
кровотече­
ния впослед­
ствии

] Наложен
глухой шов
покровов

Из 12 случаев ранения венозных синусов в 10 случаях был
поврежден продольный синус, в 1 случае — поперечный и в
1 случае — сигмовидный.
В 21 случае во время операции удалены металлические ино­
родные тела; из этого числа 11 человек умерло.
В 5 случаях трепанация была произведена через лобную пазу­
ху — умерло 2 человека.
Двигательные расстройства со стороны конечностей у опериро­
ванных были отмечены в 35,7 % случаев и ноеилн характер паре76

—_ _ _ _ _

зов и параличей. Приводимая табл. 6 дает представление о ха­
рактере и локализации двигательных расстройств. Помимо рас­
стройств движения конечностей нередко наблюдались явления сензорной и моторной афазии, парезы лицевого, глазодвигательных
и других черепно-мозговых нервов, в весьма разнообразных сочета­
ниях, не поддающихся систематизации в рамках журнальной
статьи.
’
б

Количество
случаев

1

Таблица

Наблюдаемые
расстройства

Г р у п п а

о п е р

Сторона по­
ражении

прав.

п р о

левая

И с X
эвак.
с
улуч­
шен.

0

Л ы

эвак.
без
умер­
ло
улуч­
шен.

в а н I ы X - 1 0 9

___

Ю
16

7
10

3
6

9
2

М онопарез
Парапарез нижн. конечн.
Параплегия нижн.конечи.

10
1
2

0
—
—

4
■
—
■—

7
1

39

---

—

19

---

10

«
2

12

18

15

_

з

2

5

Афазия
Афазия в сочетании с
правосторонн. гемипаПЁЗОМ ИЛИ ГРМЧПЛРГ

2
1

ние

ч е л.

Гемипарез
Гемиплегии

1
4

Примеча­

10

8 случаев —
в ерхн ей к о ­
н еч н ости
2 сл учая —
пнжней к о­
н ечности

1
—
1

6

.
Г р у п п а

н е о и е р и 3 о в

Гемиплегия
М онопарсз верхи, конечи.
Парез 3 конечн.
Тетрапарез

'I
3
1
I

3
2
—

9

—

_

1
1
—
“

-

и П ЫХ — 5 9

—

__
1
■

__

~
1

—

ч с л.
4
3
__
1

8

Среди неоперированных 59 раненых двигательные расстрой­
ства были отмечены лишь в 15,2% , что объясняется тяжелым бес­
сознательным состоянием значительной части этих раненых, весьма
кратким временем пребывания их в госпитале и невозможностью
подвергнуть их даже поверхностному неврологическому осмотру.
Следует считать, что поражения двигательных центров среди
групп неоперированных раненых, куда вошли наиболее тяжелые

случаи, встречаются значительно чаще, чем в 15% , но. ввиду пере­
численных выше причин не всегда могут быть выявлены.
В ходе оперативных вмешательств производилось удаление
внедрившихся в мозговое вещество-костных отломков, инородных
тел и внутричерепных гематом. В 11 % от числа операций гема­
томы были опорожнены во время операций повышенным внутри­
черепным давлением. Как следствие понижения внутричерепного
давления обычно появлялась пульсация мозга, брадикардия исче­
зала, в некоторых случаях возвращалось отсутствовавшее созна­
ние и явления парезов в ближайшие дни начинали уменьшаться
и иногда исчезали через 2— 3 недели.
Из числа раненых, оперированных при затемненном сознании,,
на операционном столе сознание возвратилось к 8 раненым, в 1-е
сутки — в 18 случаях, на 2— 5-е сутки — в 11 случаях и позд­
нее — в 4 случаях. Сознание не вернулось до смерти в 26 случаяхВгорнчная потеря сознания отмечалась в 7 случаях, что связа­
но, как правило, с развитием менингитов, и менинго-энцефалитов.
В 3 случаях потеря сознания наблюдалась незадолго до смерти ра­
неных, в других случаях бессознательное состояние продолжалось
от 2 до 7 дней, что было связано с развитием менинго-энцефалита. В 1 случае 2-дневная потеря сознания была вызвана
внутричерепным кровоизлиянием на 2-й день после операции.
Выраженные инфекционные осложнения в течении ранений на­
блюдались у 24,7% всех оперированных и у 20% среди неолерированных, если не принимать во внимание умерших по поступлении
в госпиталь до истечения суток.
Нами учитывались только распространенные инфекционные
осложнения при наличии выраженных симптомов менингита, энце­
фалита или менинго-энцефалита (табл. 7).
Т а б л и ц а

В и д
о с л о ж н е н и я
•Менингит
Мснннго-энцсфалнт
Энцефалит
А бсц есс мозга
И стечение церебральной
жидкости

7

Оперированных 109 чел. Неоперированных 59 чел.
вы здоров­
вы зд оров­
умер­ коли­
умер­
коли­
ление или
ление или
чество
ло
ло
чество
улучшение
улучш ение
6
7
10
4

2
4
2
2

4
3
8
2

27

10

17

3
2
2
2
9

4

2

2

2

—

1
1

3
1

2

о
2
7

—

2

!

В вопросах о сроках оперативных вмешательств мы в послед­
нее время придерживались установки проф. Бабчина, на большом
материале показавшего, что срок хирургической обработки моз­
говых ранений может быть при нужде отсрочен до 6 суток, без
существенной разницы в последующем течении и исходе.
На нашем ограниченном материале намечается даже парадок­
сальное явление: количество инфекционных осложнений и смерт­
73

ность уменьшаются на протяжении от 1 к 3-м суткам- Получается
впечатление, что наиболее благоприятным сроком для операции
являются 3-и сутки.
На основании приведенных цифр нельзя, конечно, делать вывод
о более благоприятных результатах операций, произведенных из
Таблица

Количе­
Срок операции

ство

после ранения

опериро­

в абсо­
лютных
цифрах

в °/о

,5

11
7
2
1
3
1
5

35,5
24,1
11,7
14,3
42.8
33,3
33,3

109

30

27,5о'0

ванных

1 сутки
2
.
3
„
4
.
5
.
Позднее 5 суток
Неизвестен

Из них имели ин­
фекционные ослож­
нения в послеопераи. период

31
29
17
7
7
3

3

Умерло от инфекционных
осложнений
в абсо­
лютных
цифрах
б
4
2
1
1

в Р/о
к числу
опериро­
осложнен. ванных
П К К
числу
им епиш х
м иф скц.

54,5
57,1
104,0
100,0
33,0
—

—

16,1
14,0
11,6
14.2
14,2
—.

2

40,0

13.3

16

57о/0

13,2%

3-и сутки после ранения, но факт уменьшения частоты инфекцион­
ных осложнений требует дальнейшего изучения и объяснения.
Данные,
приводимые в табл. 9, показывают, что из
14 раненых, оперированных в течение первых 12 часов после ра­
нения — 7 погибло от тяжести повреждения мозга. Среди опери-

Срок операции со
времени ранения

До 6 часов
6 -1 2
■
12— 24
,
1— 2 сутки
2 -3
,
Более 3 суток

Количе­
ство
опери­
рованы.

Та б л ии а 9
У м е р л о
из них от
всего
тяжести
поврежд.

4
10
27
38
25
16

3
5
13
13
15
о

2
5
4
6
4
—

120

54

21

рованных в 1-е сутки 41 раненого умерло от тяжести првреждений 11. Среди оперированных на 3-и сутки процент смертности от
этой причины снижается, а раненые, оперированные позднее 3 су­
ток, не дали смертности от тяжести повреждений.
Напрашивается вывод, что при отсутствии жизненно-неотлож-

•-ных показаний (кровогвчение, нарастающее внутричерепное давле­
ние), в ряде случаев нет никакой необходимости оперировать не­
медленно. В тех случаях, где имеются обширные тяжелые повреж­
дения мозга, эти раненые гибнут независимо от того, когда н в
каком объеме будет оказана им помощь и будет ли произведена
операция.
Вместе с тем, нельзя исключать благоприятного влияния от­
дыха и покоя в течение до 2 суток, в случаях, где отсутствуют
жизненные показания к операции, а мозговые общие и местные
симптомы не дают оснований исключать тяжесть разрушении, мо­
гущих служить противопоказаниями к оперативному вмешатель­
ству. Это время следует использовать для более полного обсле­
дования раненого, с целью установления показаний к операции
С этого же момента должно быть начато систематическое лечение,
направленное к предупреждению развития инфекционных мозговых
осложнений (сульфамидотерапия) и уменьшению отека мозга (ги­
пертонические растворы). Проведенные наблюдения показали, что
•'асть раненых, прибывших в неоперабельном состоянии, после от­
дыха и интенсивно проведенного лечения с момента прибытия в
госпиталь, в дальнейшем не только могла быть оперирована, но
•состояийе их настолько улучшилось, что допускало дальнейшую
эвакуацию.
ВЫВОДЫ
1. В специализированном армейском госпитале (ППГ) должны
быть оперированы раненные в череп, не подлежащие дальнейшей
эвакуации, по не являющиеся безнадежными по тяжести состоя­
ния, а также раненые, пришедшие в транспортабельное состояние,
но эвакуация которых грозит или новым ухудшением' их со­
стояния, или отсрочкой оперативного вмешательства при истече­
нии допустимых сроков.
2. Не только характер и локализация рапы определяют тяжесть
ранения. Необходимо учитывать, помимо этого, ход раневого ка­
нала в полости черепа и произведенное при этом разрушение, со­
поставляя их с данными общего и неврологического обследования.
3. В первую очередь подлежат операции раненые с кровотече­
нием и явлениями, вызванными внутричерепной гематомой (повыше­
ние внутричерепного давления). Не следует, однако, оперировать
всех раненых, признанных нетранспортабельными.
4. Оставление под наблюдением нетранспортабельных раненых,
кроме случаев, требующих неотложных вмешательств, позволит
сократить количество ненужных оперативных вмешательств, пред­
принимаемых в тяжелых случаях, и уменьшит послеоперационную
смертность.
5. Лечение раненых должно начинаться возможно раньше, еще
до оперативного вмешательства, с целью борьбы с начинающимся
набуханием мозга (повышение внутричерепного давления) и преду­
преждения развития инфекционных мозговых осложнений.

К ВОПРОСУ О ПЕРВИЧНОЙ ОБРАБОТКЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
ПРОНИКАЮ Щ ИХ РАН ЧЕРЕПА
Майор м/с доц. /С Л. К у н а к о в
(Из с о р т и р о в о ч н о г о э в а к о г о с п и т а л я ФЭП-50)

В условиях войны часто не удается производить первичную об­
работку огнестрельных проникающих ранений черепа в желатель­
ные сроки — в первые 12— 24 часа после ранения.
Больные доставляются либо в неоперабильном состоянии —
в коме, в шоке, либо они попадают в стационар на 2- 3-и день
после ранения или даже позже.
В связи с этим важнейшее и теоретическое и практическое
значение приобретают вопросы: 1) к а к и е с р о к и д л я п е р ­
в и ч н о й о б р а б о т к<и р а н е н и й ч е р е п а м о ж н о с ч и т а т ь
д о п у с т и м ы м и и 2) в к а к о м с о с т о я н и и м о ж н о п о д ­
вергать раненого первичной обработке.
В настоящей статье сообщаются наши наблюдения над 150 ра­
неными, оперированными по поводу тяжелых ранений головного
мозга.
Отделение, в котором они оперировались, имело задачи госпи­
тализировать лишь нетранспортабельных раненых, с особо тяж е­
лыми повреждениями головного мозга.
М е т о д о б р а б о т к и ранений черепа применялся обычный.
Местное новокаиновое обезболивание. Рассечение кожной раны,
иссечение ее краев. Образование (или расширение) костного отвер­
стия, по. возможности, до пределов неповрежденной твердой
мозговой оболочки (во многих случаях массивных повреждений
головного мозга не удавалось находить даже обрывков твердой
мозговой оболочки). Из мозговой раны удалялись костные осколки.
Сгустки крови, мозговой детрит удалялись промыванием рамы
раствором риванола в возможных случаях натуживанием больного.
Перевязки при гладком послеоперационном течении производились
через 10— 15 дней.
По местным техническим условиям рентгеноснимки черепа не
только контрольные, но даже и первичные не всегда производи­
лись.
Нам удалось, проследить судьбу раненых в течение нескольких
месяцев со дня ранения и со дня первичной обработки.
Т»у(Ы ФЭП-50—5

31

Общая смертность при проникающих ранениях черепа
У н а с и з ч и с л а п о д в е р г н у т ы х п е р в и ч н о й о б р аботке т я ж е л ы х проникающих ранений
черепа
у м е р л о 36 % (табл. 1).

Л о к а л и з а ц и я

р а н е н и я

Проникающие ранения теменной области
„
лебной
,
,
затылочной „
„
,
ВИСОЧНОЙ
я
\ Сегмент, ранения теменно-затылочной области
,
„
теменно-вис! чной
,
лобно-височной
„
височной
Диаметральные ранения
Итого

Всего
опериро­
ванных

Таблица

1

И с х од
эва­ умер­
куиро­
ло
вано

57
35
18
1-7
11
3
5
1
3

35
26
13
10
2
1
5
—
---

150

92

.

22
9
5
7
9
2
—
1
3
58

Причиною смерти являлись:
1)- массивные повреждения вещества головного мозга с обшир­
ными кровоизлияниями, отеками мозга — в 29 случаях (в 18% );
2) менингиты, менинго-энцефалиты — в 24 случаях (в 15% );
3) абсцессы мозга — в 5 случаях (в 3 % ).
Массивные повреждения головного мозга
По локализации и характеру ранения 29 раненых, умерших о*
массивных повреждений головного мозга, распределялись следую­
щим образом:
При поражениях теменной области
)2 случаев
.
,
лобной
.
7
»
височной
„
4
Прн сегмент, теменно-затылочных ранениях 2 случая
„ „
лобно-темепных
,
1 случай
„
„ *
теменпо-внсочных
,
1
„
, диаметральных ранениях
2 случая

Раненые доставлялись в наш госпиталь обычно в тяжелом со­
стоянии: у них наблюдалась либо различной глубины кома, сопор,,
«прострация», либо они прибывали в состоянии выраженного пси­
хомоторного возбуждения: сопротивлялись прн исследовании, «за­
рывались» в одеяло, в подушки. Симптомы общемозгового стра­
дания у них обычно покрывали, затушевывали очаговые симптомы.1
1 Клинике острой травмы головного мозга посвящается специальная работа.

$2

■

■

к

л

Из последних мы считаем особо грозным прогностическим при­
знаком раннее появление (в первые дни) гипертоний, ригидности
мышц конечностей, распространяющихся как избирательно, так,
особенно, и диффузно.
Оперировались раненые обычно в тяжелом
с о с т о я н и и : реже по специальным показаниям (кровотечения,
острый отек, сдавление мозга), чаще же с обычной профилактиче­
ской целью.
По срокам обработки после ранения эта группа умерших рас­
пределялась следующим образом:
Число
оперированных
3
38
37
35
21

Срок»
операций
1 е сутки
Через 1
,,
.
2
„
в
3
а
,
4

Умерло
2
7
12
4
4

Смерть наблюдалась через 1— 7 дней после операции, через
2— 9 дней после ранения.
По Кл. Венсану, Бабчину, и другим авторам, смертность зависит
от локализации ранения: она тем выше, чем ранение ближе к заты­
лочной области.
По нашим наблюдениям, от массивного повреждения головного
мозга умерло:
, ( • | 1 ,,
при проникающих ранениях теменной области из 57 оперированных— 12 чел.
я
,
,
лобной
.
„ 3 5
„
— 7 .
. »
„
височной
„
.1 7
„
— 4 „
„ сегментарном теменно-затылочном ранении „ 9
„
— 2 ,
, проникающем ранении затылочной области из 18
.
— ни одни
. раненый не у,мер от массивного повреждения головного мозга1

По нашим небольшим н а бл ю де н и ям смертноеть,"
вызываемая непосредственной травмой
головн о г о м о з г а, н е з а в и с и т о т л о к а л и з а ц и и р а н е н и я .
Особых закономерностей в соотношениях между частотою смерт­
ности от непосредственного повреждения головного мозга и сро­
ков обработки наши наблюдения не выявляют.
Таким образом, при массивных повреждениях головного мозга
в -вфних наблюдениях смертность связана не с локализацией
ранения, не со сроками обработки, а с самой массивностью повре­
ждения головного мозга, нарушающей жизненно важную Деятель­
ность мозговых центров.
Менингиты, менинго-энцефалиты и абсцессы мозга
Из 150 человек, оперированных нами по поводу проникающего
ранения черепа, — 24 человека умерло от менингита, менингоэнцефалита.
По срокам обработки после ранения эта группа умерших рас­
пределялась следующим образом:
1 Ранения других локализаций и другого характера не приняты н
из-за малого числа их наблюдений.

6*

расчет
83

Число
щрованпыт
в
ЯЬ
37
35
21
13

Сроки
операций
1-е сутки
Через 1
. 2
.
3
. 4
Свыше 4
(до 8 сугок)

Умерло
от менингита.
менинго-энцефалита
1
6
2
4
4
7

Наши данные не выявляют каких-либо закономерностей между
частотою инфекционных осложнений ранений черепа и локализа­
цией ранения.
Таким образом наши наблюдения показывают, что обработка
ран в течение первых 4 суток после ранения дает в среднем до
19% инфекционных осложнений, а свыше 4 суток — до 53 % .
Из числа 150 случаев нами оперированных проникающих
ранений черепа 5 случаев осложнилось абсцессом мозга:
1 случай — после обработки раны черепа через I сутки после ранения,
3 случая — *
,
„
3 суток
1 случай— .
.
„
.
.
6 „
„
,

Осложнение абсцессом нами наблюдалось:
при проникающем ранении теменной
'области — в 1 случае
„
,
„
лобной
„
— в 1 случае
„
сегментарном
.
теменно-затылочной
.
— и 3 случаях.

В 2 случаях абсцесс мозга был установлен нами, в осталь­
ных 3 случаях раненые после перенесенного послеоперационного
периода были эвакуированы в другой госпиталь. Там абсцесс
мозга был диагносцирован через разные сроки после эвакуации
(от 2 недель до 2 месяцев).
В последних случаях ка ретгеноеннмках в мозговой ране были
обнаружены костные осколки.
На материале войны с белофиннами нами в специальной работе
указывалось на штогномоничность наличия костных осколков для
ранних абсцессов после ранения черепа.
Бабчин считает первичную обработку раны черепа неполноцен­
ной, если в ней оставляются костные осколки, так как, по его на­
блюдениям, такая обработка часто влечет за собою развитие абсцесса
мозга. Через 2— 2,5 месяца после такой обработки при установле­
нии костных осколков в ране он производит профилактическое
иссечение мозгового рубца со всеми находящимися в нем кост­
ными «фрагментами». Он демонстрировал препараты таких рубцов.
Во многих из них анатомически устанавливалась та или иная ста­
дия развития абсцесса мозга.
Наши собственные наблюдения можно выразить положением:
н е и з в е с т н о , у в с е х ли р а н е н ы х с о с т а в л е н н ы м и
п р и о б р а б от к е в ране к о с т н ы м и о с к о л к а м и в по­
сл ед ую щ ем обязательно развивается абсцесс,
о д н а к о и з в е с т н о , ч т о п о ч т и в о в с е х с л у ч а я х * б с84

ц е с с о в мозга в ране моз га р е н т г е н о с н н м к а м н
о б н а р у ж и в а л и с ь костные осколкиТаким образом, для оценки костных осколков как о б я з а ­
т е л ь н о г о условия развития абсцесса необходимо еще просле­
дить судьбу раненых с оставленными при обработке в ране кост­
ными осколками.
В настоящее же время к первичной обработке проникающей
раны черепа все же следует предъявлять необходимое требова­
ние— удаление из нее, наряду со сгустками крови и мозговым д ет­
ритом, и всех костных осколков, если, конечно, это не -связано
с опасной для жизни травматизациен (глубокое расположение
осколков вблизи от желудочков и пр.).
Наши наблюдения можно выразить в следующих положениях.
1. Первичная обработка, произведенная в первые 4 суток после
ранения, дает в основном одинаковый результат, в среднем до
19% инфекционных осложнений, свыше же 4 суток - - до 5 3 % ,
что подтверждает наблюдения Бабчина (май, 1942 г.).
Таким

образом ,

до

таких

с р о к о в

«первичную»

о б р а б о т к у р а н ы ч е р е п а не с л е д у е т д о в о д и т ь .
2. Первичная обработка ран черепа в первые 4 суток после
ранения дает в среднем одинаковый результат в смысле смертности
от непосредственной травмы мозга.
Следовательно, о б р а б о т к у раненого, д о с т а в ­
л е н н о г о в ш о к е , к о м е , с о п о р е , м о ж н о о т к л а д ы <в а т. ь
д о 4 с у т о к (если, конечно, нет специальных показаний к сроч­
ному вмешательству — кровотечение, сдавление мозга и пр.).
Если тяжелое состояние — динамического характера, типа
«сотрясения», то раненый обычно еще до 4 суток выходит из него.
Если же тяжелое состояние обусловлено обширным повреждением
вещества мозга, то больные обычно погибают.
Таким образом, выдвигается вопрос о дифференциальной диаг­
ностике проходимых, обратимых и стойких необратимых тяжелых
состояний.
На основании всего вышесказанного считаем возможным отве­
тить на поставленные вопросы:
1. Первичную обработку проникающих ран черепа можно до­
пускать до 4 суток.
2. Обработку раны черепа раненого, доставленного в тяжелом
состоянии, следует откладывать до выхода его из него, но не позже
4 суток.

К В О П Р О С У ОБ ОГН ЕСТРЕЛ ЬН Ы Х П А РА С А ГИ ТТА Л Ь Н Ы Х
РАН ЕН И ЯХ ЧЕРЕПА И ГО Л О В Н О ГО М О ЗГА 1
Ст. лейтенант м /сл

О. В. Домогаровх

(Из Н -ского эвакогоспитал я ФЭП-50)

В опрос об огнестрельных парасагиттальных ранениях черепа и
головного мозга, несмотря на ч а с т о т у этих ранений, является срав
иптельно новым и мало изученным.
Термин «парасагиттальные» взят из нейро-онкологической прак­
тики (СизЫп^, ОПуесгопа) а за последнее время получил некоторое,
правда, ещ е недостаточное, распространение.
П од парасагиттальными ранениями черепа нами понимаются такие
ранения, которы е затрагивают средню ю , сагиттальную линию с при­
лежащими отделами черепа и мозга.
Топографическая анатомия
парасагиттальной области черепа
имеет свои характерные особен н ости , на которы х необходимо
кратко остановиться.
В анатомических руководствах отмечается, что кости череда над продоль­
ный синусом и в области расположения пахионовых грануляций заметно истон­
чены. В районе средней линии, непосредственно под костью в расщепе серпо­
видного отростка твердой мозговой оболочки, располагается верхний продольный
синус, а ниже его залегает нижний продольный синус, который развит значи­
тельно меньше. Синусы лишены клапанов, стенкп их плотно натянуты п прн
ранении не спадаются, вследствие чего могут возникнуть обильные кровотече­
ния. Просвет верхнего сагиттального синуса увеличивается по направлению
кзади, поэтому при ранениях задней трети сагиттального синуса кровотечения
наиболее -массивны.
Кроме указанных крупных венозных бассейнов, парасагнтталыюя область
богата Многочисленными венами, впадающими в верхний сагиттальный синус и
несущими кровь' от мозга, оболочек, костей черепа, а также, отчасти, и от на­
ружных покровов. Связь вен покровов черепа с синусом осуществляется через
затылочные и теменные выпускники — эмнесарии (последние могут служить
путем проникновения инфекции в полость черепа).
Артериальное кровоснабжение парасагнтталыюго отдела твердой мозговой
оболочки п сте!юк синуса, а также верхне-наружных отделов полушарий осу­
ществляется конечными и сравнительно мелкими ветвями а. а. т е п т ^ е ! тесНц
почему артериальное кровотечение прн ранениях этой области не бывает зна­
чительным, Внутренние поверхности полушарий и серповидный отросток полу­
чают кровоснабжение из довольно крупных стволов а. а. сегеЬп ап1. Послед­
ние располагаются по верхней поверхности мозолистого тела и прн раненип
в переднем нх отделе могут давать обильное кровотечение.
Иннервация твердой мозговой оболочки, синуса и серповидного отростка
осуществляется в основном чувствительными ветвями тройничных нервов
(Арнольдов нерв), дающих в районе сагиттального синуса богатые сплетения.
Последнее делает эту зону крайне чувствительной к манипуляциям, п поэтому
она многими относится к группе шокогенных зон.
1 Доложено на XII Научной конференции нейрохирургов

Ленинград.
36

12/УШ 1942 г.,

К мозговым образованиям парасагиттальной области, могущим подвергаться
травме, принадлежат медиальные отделы полушарий д мозолистое тело. Ране­
ния же образований, расположенных глубже (3-й желудочек, ырзговой ствол)
обычно являются смертельными и до нас не доходят.
Занявшись по поручению проф. Бабчина изучением этого вопро­
са, мы установили, что ранения парасагиттальной области довольно
часты и составляют на материале нашего эвакогоспиталя за истек­
ший год 9% всех ранений черепа. Из общего числа случаев ране­
ний указанной области нами обследовано 105 случаев, из них вери­
фицированных случаев 93 (70 — на операционном столе и 23 —
секцией).
Лишь в 31,4% всех случаев раненые поступали в госпиталь
в первые 48 часов после ранения и могли подвергнуться ран'цей
первичной хирургической обработке. Остальные же поступали в бо­
лее поздние сроки. Отмечалось явное преобладание осколочных ра­
нений— 72 ,9% , что приблизительно соответствует процентным
соотношениям между осколочными и пулевыми ранениями других
отделов черепа.
По характеру ранения преобладали касательные ранения
(67,4% ). Последние и являются наиболее характерными для параса­
гиттальной области. Далее по частоте следовали слепые 21,74% —
все осколочные. Сквозные ранения были отмечены в 10,8% и были
преимущественно пулевыми. В 98 случаях из 105 имели место пропикающие ранения.
По типу переломов черепа наши парасагиттальные ранения со.стояли в основном из раздробленных и отвесных. Случаи с одно­
сторонней локализацией (по отношению к средней линии) костной
раны составляли — 53,2% , случаи с двусторонним распространением
раневой зоны — 46,8 % .
'В отношении распределения материала по областям отмечается
преобладание ранений теменных областей — 72 случая (68,5% ),
лобных — 24 случая (22,9% ), затылочных — 9 случаев (8,6% ),
Сюда не вошли случаи ранений области лобных пазух, где травма
церебральной стенки, как правило, отсутствовала.
Клиника огнестрельных ранений парасагиттальной области че­
репа обусловливается ее топографо-аиатомическими особенностями.
Как вообще при ранениях черепа, так и при парасагиттальных ра­
нениях опасность для жизни усугубляется по мере приближения
раневой зоны к задней черепной ямке. Это подтверждается и на
нашем материале. Так, среди ранений лобной области, случаи со
смертельным исходом составляли лишь Уб всех ранений указанной
области, а при ранениях затылочной — половину (УУ). При пара­
сагиттальных ранениях задних отделов черепа в связи с увеличе­
нием ширины просвета сагиттального сиПуса увеличиваются и раз­
меры кровотечения при его повреждении; перевязка синуса в зад­
ней трети обычно сопровождается тяжелыми осложнениями, а не­
редко и смертельным исходом (С1. УтсеШ , Бабчин).
Ранения синусов и впадающих в них крупных вен, а также,
что бывает реже, артериальных стволов (а. а. сегеЪп ап!.) вызывают
обычно обильные кровотечения и ведут к образованию парасагит87

тальных гематом. Ранения верхнего сагиттального синуса на нагнем
материале встречались в 15 случаях, или 14,3% , видимо, они более
часты, но не всегда диагносцируются на операционном столе из-: а
развития тром боза. Ранение поперечного синуса отмечалось лишь
в двух случаях вблизи сопйиепз з т и и т .
Ранений ниж него сагиттального синуса отмечено не было, хотя
теоретически они возмож ны и представляются трудными для рас­
познавания и вмешательства. Н о если ранения самого синуса встре­
чаются не столь часто, зато очень часто отмечались ранения круп­
ных венозных со су д о в , впадающих в сагиттальный синус. Однако
диагностика этих ранений не всегда возмож на вследствие бы стр ого
тромбирования пораненных сосуд ов . Парасагиттальные гематомы
имели м есто в 21 случае, т. е. в 20%
(экстрадуральные — в 12
случаях; субдуральные — в 9 случаях)- Субарахноидальные к рово­
излияния отмечены в 10 случаях. Последние, несомненно, были
в значительно большем числе случаев, но не были своевременно
диагносцированы. Эти кровоизлияния обы чно отягощали клиниче­
ск ую картину и влияли на исход. Нужно отметить, что теорети­
чески при ранениях парасагиттальной области с травмой продоль­
ного синуса и впадающих в него вен мож но ож идать особенно
бы стр ого, значительного отека мозга в связи с венозным за­
стоем. На нашем материале эт о т момент не прослеж ен детально,
но грубый его анализ не указывал на осо б у ю частоту и величин)
о ст р о го посттравматического отека мозга.
Общ ие м озговы е симптомы (головная боль, рвота, застойныссоски, помрачение сознания и т. д.) по своем у характеру и частоте
не отличались от таковых при ранениях других областей черепа.
В 12 случаях мы имели раненых, доставленных в ш оковом с о с т о я ­
нии: все, кроме одн ого, они погибали в течение первых суток.
Неврологическая очаговая симптоматика отсутствовала в 21 слу­

чае; из них 12 относились к ранениям лобной локализации;
5 — к затылочной и лишь 4 — к ранениям теменной области,
хотя последняя составляла 68,4% всех наших случаев.
В 7 случаях было отмечено общее угнетение рефлектор .ой
деятельности в связи с шоковым состоящим, в остальных 77 слу­
чаях т. е. в 73 ,3% , имелись те или другие очаговые симптомы, ко­
торые, в основном, определялись локализацией ранения, но часто
на них наслаивались симптомы «по соседству».
Двигательные нарушения отмечались в 77 случаях, т. е. в 73 ,3% ,
из них в 28 случаях, или 26,7% , наблюдались двусторонние симп­
томы: тетраплегия и тетрапарез в 5 случаях, триплегия и трипарез в 9 случаях и нижний парапарез в 14 случаях.
Двусторонность симптомов не всегда совпадала с двусторонней,
локализацией ранения, так, в значительной части случаев при ране­
нии, захватывающем кости черепа по обе стороны, имели место
односторонние симптомы. Односторонние 'нарушения в виде геми­
плегий и гемипарезов наблюдались в 48 случаях, или 45,7% (из
них нижний монопарез в острой стадии — в одном случае).
В отношении двигательных нарушений при парасагиттальных
ранениях нужно отметить:
88

1) частоту двигательных нарушении параиарешческого харак­
тера;
2) стойкость остаточных явлений в дистальных отделах ниж­
них конечностей — стопах.
При сопоставлении симптоматики и локализации ранений можно
отметить, что двигательные нарушения относились в основном
к случаям ранений задних отделов лобной и всей теменной кости.
В частности из 24 случаев ранения лобной области половина проте­
кала без очаговых симптомов. На нашем материале грубые нару­
шения психики отмечены не были. В 3 случаях отмечалась мотор­
ная афазия, в 3 случаях — общая атаксия и в 2 случаях наблюда­
лись приступы клонического изолированного подергивания глазных
яблок в сторону'Противоположную -очагу. Ни одного случая общей
или локальной эпилепсии отмечено не былоПри локализации ранения в теменной области, кроме указанных
двигательных, а также соответствующих чувствительных наруше­
ний, отмечались афатнческие расстройства. Из 72 случаев ранений
указанной области в 4 случаях они были смешанного типа. Су­
дорожные припадки отмечались в 12 случаях и нарушения моче­
выделения— в 8 случаях. Судорожные припадки носили характер
джексоновских и в подавляющем числе случаев начинались с ниж­
них конечностей, имея наклонность генерализоваться. В 5 случаях
приступы начинались с содружественного поворота глаз и головы,
а в 4— с чувствительной ауры. Эпилептические припадки возникали,
как «правило, не раньше 2— 4 недель от момента ранения. Наруше­
ния функций тазовых органов возможны лишь при травме корковых
центров обоих полушарий. Нарушения мочевыделения в 5 наших
случаях выражались в недержании и в 3 случаях в задержке
мочи. Во всех этих случаях ранению подвергалась средняя треть
теменной области (район 1оЬш&з рагасепЦаНз). В 3 случаях ранения
задней трети теме'нной области отмечалась гемианопсия, как симп­
том повреждения соседней затылочной доли.
Почти во всех 9 случаях ранения затылочной области наблюда­
лась гемианопсия, а в 2 случаях изолированный содружественный
поворот глаз и головы.
Рентгенологическое обследование наших случаев имело место
в 100% . Пс характеру перелома и смещения костных фрагментов
наш материал, согласно принятой у нас в госпитале классификации
(Косинская'), распределяется следующим образом (в % ):
неполный перелом
импрессиоиный
.
разлроб ленный
,
дырчатый
,
из них: слепой
,
отвесный
,
сквозноч
.
оскольчатый
,

3 случая или 2,9
10 ,
9,5
36
34,3
50
47,6
17 „
,
36 2
24 „
„
22,9
9
„ 3 , 5
6
„ 5 , 7

1 К о с и л с к а я , Н. С. Рентгенологическая классификация огнестрельных
переломов свода черепа. Труды эвакогоспиталей ФЭП-50, № 5 —6, 1943.
8Я

Наиболее своеобразная рентгенологическая картина наблюдается
■яри отвесных парасагиттальных ранениях, составляющих 22,9%
всех .наших случаев. Она характеризуется наличием мелкодырча­
того отверстия кости с глубоким смещением (до 5— 6 см) костных
фрагментов в виде сталактитов по ходу серповидного отростка. Это
распространение костных осколков в продольной щели мозга
объясняется тем, что упругий и плотный серповидный отросток
препятствует обычному веерообразному распылению костных,
фрагментов и направляет их параллельно своей плоскости. При
отвесных ранениях металлические инородные тела в полости черепа
отсутствуют. При сопоставлении рентгенологических и клинических
данных наиболее тяжелая клиническая картина отмечалась в слу­
чаях, когда имелось либо большое разрушение кости и подлежа­
щего участка мозга, либо создавались благоприятные условия для
Вторичной инфекции в связи с глубоким смещением костных фраг­
ментов.
Хирургическая обработка ранений парасагиттальной локализации
обычно трудна вследствие частоты .кровотечений из синуса и впа­
дающих в него вен. Кроме того нужно отметить, что работать при­
ходится в шокогениой зоне района продольного синуса, богато
снабженного нервными окончаниями и резко болезненного при раз­
дражениях. Часто видимого кровотечения нет, хотя дефект в си­
нусе или впадающих в него венах имеется, но он тромбирован сгуст­
ками крови и костными осколками. Малейшее неосторожное дви­
жение оператора, особенно при извлечении костных осколков, вызы­
вает вторичное кровотечение, с которым иногда бывает трудно
справиться. К особенностям оперативной техники относится доста­
точно широкая трепанация, которая необходима для облегчения
доступа. Техника в большой степени зависит от вида ранения.
Для парасагиттальной области наиболее характерными являются
два типа ранений: касательный с раздробленным переломом и дыр­
чатый отвесный. При раздробленных переломах обычно возникает
■поверхностное повреждение прилежащих отделов полушарий и си­
нуса, без глубокого внедрения костных осколков. При дырчатых
отвесных страдает обычно медиальная поверхность полушарий и
часто синус и впадающие в него крупные вены, а костные фраг­
менты располагаются глубоко в узкой продольной щели между по­
страдавшим полушарием и серповидным отростком. Последнее об­
стоятельство крайне затрудняет удаление многочисленных мелких
костных фрагментов, доходящих нередко до мозолистого тела и
инкрустирующих медиальную поверхность полушарий. При извлече­
нии их существует постоянная опасность ранения или нарушения
целости свежих тромбов синуса и впадающих в него вен. При об­
работке мозговой раны тромбированные концы вен выглядят в виде
«зерен черной икры» (Бабчин). При попытке их удаления видно,
что они связаны с поврежденным сосудом. Последнее обязывает
оператора к осторожному обращению с ними. При травме синуса и
впадающих в него вен наиболее бескровно удается провести опе­
рацию на 3— 4-е сутки, когда уже произошел достаточно прочный
тромбоз сосудов.

Оперативному вмешательству подвергалось 70 человек из числа
105, т. е. 66,6% . Из них 66 было оперировано в нашем госпитале.
Радикально излечено 49 человек, в остальных 17 случаях мы
имели осложнения (7 случаев менингита и 10 случаев энцефалита).
Нужно отметить, что при ранениях парасагиттальной локализации
абсцессы мозга встречаются редко, а на нашем материале они не
встречались совсем. Из 4 случаев, оперированных ие у нас,
в 3 наблюдались осложнения в виде энцефалита. Нужно отметить,
что как для исхода, так и для срока пребывания на госпитальной
койке имеют значение время производства оперативного вмешатель­
ства от момента ранения и неполноценность первичной обработки
раны на передовых этапах эвакуации.
Несмотря на значительную тяжесть парасагиттальных огнестрель­
ных ранений черепа смертность на нашем материале достигала
лишь 27,6% (29 человек). Но можно предположить, что этот про­
цент значительно выше, так как тяжелые раненые с повреждением
синуса и обширным размозжением мозга гибнут на более передовых
этапах эвакуации.
Анализируя причины смерти, можно отметить, что из 29
умерших у 7 были сегментальные пулевые ранения с обширным
размозжением мозгового вещества и ранением сагиттального
синуса. Во всех этих случаях смерть была обусловлена тяжестью
ранений и наступала на 1— 3-и сутки от момента ранения.
В. 10 случаях осколочных ранений смерть также последовала
от тяжести ранения. В остальных 12 случаях смерть последо­
вала от послераневых осложнений (гнойный менингит, энцефалит)
и наступала через 2— 8 недель.
Исходы лечения у 86 выздоровевших раненых выражались
в следующем.
Возвращено в часть и батальон выздоравливающих
Эвакуировано в тыловые госпитали
Снято с' военного учета

— 23 человека
— 36
»
— 27
»

В Ы В О Д Ы

1. Огнестрельные парасагиттальные ранения характеризуются
повреждением черепа в районе сагиттальной плоскости с травмой
прилежащих верхне-медиальных отделов полушарий и расположен­
ных здесь крупных венозных сосудов верхнего продольного синуса
и впадающих в него вен.
2. Клиническая картина отличается частотой возникновения
двусторонних двигательных и чувствительных нарушений по тину
пара-, три-, и тетраплегий с преобладанием стойких двигательных
выпадений в дистальных отделах нижних конечностей и возмож­
ностью возникновения нарушений функции тазовых органов в связи
с двусторонним повреждением их корковых центров.
3. Наиболее характерными типами огнестрельных переломов
парасагиттальной области черепа являются:
а) касательный раздробленный и
б) дырчатый отвесный.

Для последнего типично отвесное эндокраниальное смещение
костных фрагментов вдоль серповидного отростка на значительную
глубину (вплоть до мозолистого тела) с отсутствием инородного
тела в полости черепа.
4. Особенности оперативной техники заключаются в возможно­
сти возникновения кровотечения из пораненного синуса и крупных
сосудов, а также в опасности повреждения последних при извле­
чении костных фрагментов из узкой и глубокой продольной щели
мозга. Это обязывает хирурга к особой осторожности и тщатель­
ности при обработке черепномозговой раны с учетом возможности
возникновения вышеуказанных осложнений.
5. Парасагиттальные огнестрельные ранения черепа встречаются
достаточно часто, отличаются характерной клинической и рентге­
нологической картиной, а также своеобразием оперативной техники
и поэтому заслуживают выделения в самостоятельную группу.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫ Е РАНЕНИЯ ЧЕРЕПА
И ПРИДАТОЧНЫ Х П А ЗУХ НОСА 1
Капитан м/с С. 3 . Р о м м
(Из эвакогоспитал я ФЭП-50)

у Огнестрельные ранения черепа часто сопровождаются поврежде­
нием ЛОР-органов. Это и понятно, если принять во внимание, что
в анатомическом строении ЛОР-органов принимают участие все
кости черепа за исключением трех: темянной, затылочной и нижне­
челюстной. Однако литература, посвященная комбинированным
огнестрельным ранениям черепа и ЛОР-оргаиов, скудна, В доступ­
ной нам литературе нашли мы лишь описание отдельных казуисти­
ческих случаев. В руководствах по оториноларингологии и даже
по военной оториноларингологии, а равно по военно-полевой хирур­
гии, глава о комбинированных ранениях черепа и ЛОР-органов или
вовсе отсутствует, или, в лучшем случае, кратка и неисчерпывающаъ Естественно поэтому, что до игаетоящепо времени в этом
вопросе имеется много неясного. Отсутствуют точно разработанные
показания и противопоказания к оперативному вмешательству;
неясен вопрос о допустимых сроках для первичной обработки; нет
достаточно разработанной оперативной методики, равно как нет
определенного критерия для определения отдельных состояний
раненого. Этим объясняются имеющие часто место затруднения,
ошибки и недооценка серьезности заболевания, трудности в выборе
метода лечения и неожиданность наступления тяжелых осложне­
ний.
Огнестрельные, комбинированные ранения черепа и придаточ­
ных пазух носа принадлежат к числу тяжелейших ранений воен­
ного времени, угрожающих жизни больного не только в момент
ранения, но и впоследствии. Анатомо-физиологические особенности
строения придаточных пазух носа обусловливают частоту и свое­
образие клинического течения ранних осложнений. Если в патоге­
незе ранних осложнений огнестрельных ранений вообще играет
роль главным образом первичная инфекция, т. е. инфекция, зане­
сенная пулей, осколком, обрывками одежды, землею и т. д., то
при комбинированных ранениях черепа и придаточных пазух иоса
сплошь и рядом имеет место вторичное инфицирование содержи­
мого черепа из полости носа, так называемая риногенная инфек­
1 Доложено на конференции нейрохирургов
эвакогоспиталей
29 X 1942 г. и на травматологической ЛОР-конференции 12/ХИ 19-12 г.

ФЭП-50

93

ция. От методики первичной обработки раны, как в отношении
сроков обработки, так и техники, в огромном большинстве случаев
зависит благоприятный исход и профилактика осложнений.
Работа в нейрохирургическом секторе специализированного
эвакогоспиталя, руководимом проф. И. С. Бабчиным и по ЛОРспециальиости проф. И. М . Розенфельдом, где имеется постоян­
ное, совместной сотрудничество отиатра с нейрохирургом, невро­
патологом, офтальмологом и рентгенологом, дала возможность вне­
сти ясность в этот вопрос и выработать рациональную методику
лечения.
Как известно, к носовой полости относятся выпячивания, вдающиеся в со.
седине области, в качестве содержащих воздух придаточных полостей носа.
С точки зрения топографической анатомии и военно-полевой хирургии Розеи.
фельд различает черепные пли мозговые и лицевые пазухи носа. К первым относятся лобные пазухн, основная пазуха и решетчатый лабирант, а ко вторым—
гайморовы пазухн. Сообщение придаточных пазух с носом происходит через от­
верстия, расположенные на латеральной стенке носа. Лобные пазухи сообщаются
с полостью носа посредством с1ис1из позоГгогИаНз, которые начинаются в об­
ласти ареПнга НотИаПз и заканчиваются под средней раковиной. Там же рас­
положены отверстия, через которые сообщаются с полостью носа гайморовые
пазухн н решетчатый лабиринт. Основная же пазуха сообщается через отвер.
стие, расположенное над средней раковиной.
V На значительном материале, которым мы располагаем, нами уста­

новлено, что при огнестрельных ранениях черепа придаточные
пазухи носа повреждаются в 16% случаев (табл. 1).
Таблица

1

Частота повреждений черепных придаточных пазух носа при огнестрель­
ных черепно-мозговых ранениях

т
Механизм травмы

Лобные
пазухи

Решетчатый
лабиринт

Основная
пазуха

Прямые, или непосредст­
венные, ранешш

6,0

___

__

6,0

Непрямые, или ранения
на расстоянии

8,3

1,3

0,4

10,0

14.3

1,3

0,4

16,0

Всего

Всего

При этом в 14,3% случаев повреждаются лобные пазухи, что
составляет 88% всех ранений придаточных пазух носа. Решетча' тый лабиринт и основная пазуха повреждаются сравнительно ред­
ко. Это вполне понятно, если учесть, что: 1) основная пазуха
расположена глубоко и 2) что она находится в интимной бли­
зости с жизненно важными органами, вследствие чего ранение ее
относится к числу жизненно-опасных, дающих обычно летальный
исход или на поле боя, или на передовых этапах эвакуации. Что
касается решетчатого лабиринта, то его ранения чаще сопутствуют
ранениям лицевого черепа, чем мозгового. Таким образом основ­
ным контингентом повреждений придаточных пазух носа при ра­
94

нениях черепа в условиях тылового госпиталя являются лобные
пазухи.
Ранения лобных пазух, как и вообще придаточных пазух носа,
бывают непосредственные или прямые и непрямые. Непрямыми
мы называем те повреждения придаточных пазух носа, когда пе­
релом их стенок распространяется на расстояние с соседних ко­
стей или даже областей. В зависимости от характера ранения и
формы лобных пазух переломы основания черепа часто дают но
своему продолжению трещины, идущие на стенки лобных пазух,
главным образом на церебральную стенку, и наоборот, поврежде­
ния лобных пазух дают по продолжению трещины, распространяю­
щиеся на основание черепа.
Таблица

черепа

Непроникающие

19,1

19,0

Обе
пазухи

ранения

Правая
лобная
пазуха
Левая
лобная
пазуха

Характер

14,0

Переломы
основания
чер-по

Повреждение стенок
лобпых пазух
пепедней

39,0

ЦСрсбрл-

лыюй

орби­
та л ь ­
ной

20,0

11,7

2

Г Г од­
перед­
ней че­ но й ч е ­
псох
ст, нок репной репной

5,0

ямы

ямы

9,1

0,9

-

Проникающие

16,6

13,0

18,3

41,5

25,7

25,7

22,4

13,3

1,6

Всего

35,7

32,0

32,3

80,5

45,7

37,4

27,4

22,4

2,5

Как видно из табл. 2, при комбинированных (ранениях черепа
и лобных пазух имели место переломы основания черепа в пе­
редней черепной яме в 22,4% и в средней черепной яме в 2 ,5 % .
Чаще всего повреждается передняя стенка лобных пазух. Повреж­
дение церебральной стецки стоит на втором месте, по встречается
довольно часто.
По характеру ранения лобных цазух мы различаем непрони­
кающие и проникающие ранения, в зависимости от того, повреж­
дена или неповреждена <3. ЩЦег. Все непроникающие ранения че­
репа и лобных пазух мы делим на четыре группы:
1) непроникающие ранения без повреждения -кости пазухи,
когда имеется кровоизлияние в лобной пазухе;
2) непроникающие ранения с повреждением костных стенок
пазухи, исключая церебральную;
3) непроникающие ранения с повреждением костных с т е н о к пазух, включая церебральную и
4) непроникающие ранения с повреждением церебральной стенки
пазухи, но при целости других стенок.
Эту последнюю группу мы называем закрытыми повреждения­
ми лобных пазух^ Выделение их в особую группу целесообразно
ввиду особенностей их диагностики и клиники. На анализируе­
мом материале непроникающих ранений было 51,5% и прони­
95

кающих — 48,5% случаев. Распределение анализируемого материа­
ла по характеру, механизму и локализации ранений отражено
в табл. 3.
Таблица 3

Характер

По роду
ранящего
оружия

По механизму
ранения

ранения
черепа

ос ко­

нуля

сле­
пое

ло *

По локализации
ранения

сег- таа- лобноорбименгентар- циаль- тальи.
отд.
пое
иое

лоб­
ная
обл.

И Г01 О1
Л0б"0- |И

мисочио-ор-

.

биТ.

обл.

Непроннкающие

39,1

12,4

33,8

8,6

9,1

•32,6

П ,7

7,2

51,5

Проникающие

38,6

9,9

31,5

11,3

5,7

17.4

13,3

17,8

43,5

Итого

77,7

22,3

65,3

19,9

14,8

50,0

25,0

25,0

100,0

Клиническая диагностика комбинированных ранений черепа и
лобных пазух зачастую затруднена вследствие того, что не всегда
имеется соответствие между динамической силой ранящего сна­
ряда и нанесенными разрушениями. В зависимости от рода раня­
щего оружия и механизма ранения, силы удара, его направления и
расстояния внешни I вид раны часто не отражает истинную карги
ну глубины поврежденмн.^Под небольшой, невинной на первый
взгляд кожной раной могут скрываться обширные и тяжелые раз­
рушения, п наоборот. Этим объясняется то, что наружный осмотр
рапы далеко*не всегда достаточен для диагностики Также не
всегда убедительны данные анамнеза и документации предыдущих
этапов эвакуации. Точно так же данные риноскопии, устанавли­
вающие состояние слизистой оболочки носа, наличие гноя, крови
или ликвора в носовых ходах н т. д. в первые дни неубедитель­
ны для диагностики. Что касается неврологической симптоматоло­
гии, то она не является патогномоинчной для комбинированных
огнестрельных ранений черепа и лобных пазух и поэтому обособ­
ленно не достаточна для диагностики. Ценным и в большинстве
своем убедительным диагностическим фактором является рентге­
нография лобно-орбитального отдела черепа в двух проекциях,—
снимок по Маиег’у IV и строго боковая рентгенограмма, произве­
денная ушным тубусом. Этим устанавливается: 1) характер .и сте­
пень повреждений лобных пазух; 2) характер ранения, — непрони­
кающее или проникающее, и 3) наличие и расположение 'костных
фрагментов и инородных тел. Таким образом только комплексное
обследование, сочетающее данные анамнеза с данными 'нейрохирур­
гического, неврологического, отиатрического п офтальмологиче­
ского обследования и подтверждаемое данными рентгенологиче­
ского исследования по ранее указанной методике, может служить
96

основанием для диагностики комбинированных ранений черепа
и лобных пазух.'У
В основе лечения этих (ранений положены следующие принципы.
1. Непр'оникающие ранения черепа, без повреждения костей
пазухи — кровоизлияния — не обрабатываются. При наличии по­
вреждений мягких тканей производится обработка последних сог­
ласно существующим в военно-полевой хирургии показаниям и
методике. Этих повреждений на нашем материале было 8,3%
ранений черепа.
2. Непроникающне ранения черепа с повреждением одной пе­
редней стенки или в комбинации с Орбитальной стенкой пазухи
подвергаются первичной обработке по оперативной методике,
принятой в отиатрии, т. е. с наложением соустья с полостью носа.
В случаях наличия лишь трещины этих стенок или даже перело­
ма, но без значительного смещения фрагментов, небезуспешно
проводится консервативное лечение. Всего таких ранений было
25% случаев; оперировано только 9 % .
3. При закрытых переломах лобной пазухи придерживаемся
показаний к оперативному вмешательству, существующих для за­
крытых травм черепа.
4. Учитывая анатомо-физиодогические особенности лобиых па­
зух, обусловливающих возможность развития вторичной риногенной инфекции, главным образом при дран икающих 'ранениях, а из
непроникающих при повреждении церебральной стенки, мы при
первичной обработке этих ран хотя и стремимся сохранить, по
возможности, анатомическое строение пазухи, щадя ее костный
футляр, но вместе с тем стараемся нарушить ее связь с носом,
в противовес классической операции на лобных пазухах по
КлШап’у. Технически разобщение 'пазухи с носом достигается тем,
что при выскабливании лобной пазухи мы оставляем слизистую
оболочку в начальном отделе лобно-носового канала, которая
является естественным физиологическим сообщением пааухи с но­
сом. Согласно нашим 'наблюдениям, сама реакция слизистой (обо­
лочки на огнестрельную травму сводится к значительному ’ се
утолщению и набуханию, вследствие чего происходит сужение
или даже полное закрытие лобно-иосового канала. Разобщение
пазухи с носом в дальнейшем закрепляется за счет разрастания
грануляций иа оставленной слизистой оболочке. При дефектах
кости мы в подходящих случаях применяем, по предложению
Бабчина, разобщение пазухи с носом посредством воска. . Опера­
цию по КлШап’у при этих ранениях мы считаем противопоказанной.
5. Черепно-мозговые раны при проникающих ранениях черепа
и непроникающих с повреждением церебральной стщжи обрабаты­
ваются по методике, разработанной проф. Бабчиным и получивчившей широкое распространение. При этих ранениях рану проводим
только открытым способом под долгосрочной влажно-высыхающей
повязкой по Микуличу — Гойхману, которая меняется ' ие чаще
одного раза в 2— 3 недели. Глухой шов считаем противопоказан­
ным.
,4
6. Первичная активная обработка комбинированных ранений
Труды ФЭП-50—7.

07

черепа и лобных пазух производилась нами в основном в течение первых 4— 6 суток после ранения по аналогии с изолированными
ранениями черепа. Клиническое течение случаев, оперированных
позже 6 суток, -в большинстве своем не гладкое, так как к этому
сроку инфекция в мозговой ране успевает уже развиться, а реак­
тивный, защитный барьер в мозгу и спайки на оболочках еще не
организовались.
Как видно из табл. 4, из 61,6% случаев, подвергавшихся
первичной обработке, только 6,6% обрабатывались после 6 су­
ток. Однако, как видно из табл. 5, наилучшим сроком для
первичной обработки при комбинированных ранениях черепа и лобпых пазух, в отличие от изолированных ранений черепа, являются
первые 2 суток, особенно при проникающих ранениях.
Если при обработке в первые 2 суток ранних осложнений
бы;1о 26,7% и при обработке на 3 и 4-е сутки 58,3 % ^ то при обра­
ботке на 5 и 6-е сутки ранние осложнения при проникающих ране­
ниях встречаются уже в 83,4% .
Наряду с фактором времени мы учитываем общее состояние
Таблица 4

Распределение материала по срокам обработки (в °/о)
Первичная обработка

Характер

х
о.
В2
о Й

после
б дней

2
ос гг
®
а г
си с.
иX
м а.

X! Си

о
н
X

о

до 2
дней

до 4
дней

до 6
дней

Непроникагощие

7,5

13,3

1,7

—

22,5

29,0

51,5

Проникающие

12,5

10,0

10,0

6,6

39,1

9,4

48,5

Итого

20,0

23,3

11,7

6,0

61,6

38,4

100,0

ранения

Таблица 5
Ранние осложнения

Срок первичной

при нспроиикающнх
ранениях

обработки
'.Г
До 2 суток

_

26,7

До 4 суток

18,7

58,3

До 6 суток

50,0

83,4

После 6 суток
98

Г

при проникающих
ранениях

Не было обработок

85,0

раненого и раны. Тяжелое сопорозное, коматозное или шоковое
состояние является противопоказанием для оперативного вмеша­
тельства, независимо от срока, прошедшего от момента ранения.
Противопоказанием к активной обработке являются также явные
признаки воспалительных изменений и наличие гноя в ране.
Правильное ведение больного в послеоперационном периоде
не менее важно и ответственно, чем сама операция.
Наряду с обеспечением в этом периоде строжайшего постель­
ного режима и применения общеуспокаивающих и сердечных
средств важное место занимает профилактика простудных заболе­
ваний. Последние, особенно в послеоперационном периоде, пред1»
ставляют опасность для развития вторичной, риногенной инфекции.
Клиника огнестрельных комбинированных ранений черепа и
лобных пазух в послеоперационном периоде характеризуется воз­
никновением симптомов реактивного раздражения мозговых обо­
лочек. Появляется в большей или меньшей степени выраженная
ригидность затылка, симптом Керннга. При люмбальной пункции
сплошь и рядом получаем прозрачный ликвор, но под повышенным
давлением. Часто наблюдается нарушение.психики, легкая эмотивная возбудимость или угнетение. Наблюдается, правда редко, от­
сутствие со стороны больного контроля за функцией тазовых ор­
ганов. Этот период является наиболее опасным в отношении воз. никновения ранних осложнений, из коих самым частым является
менингит. Препараты сульфаниламидов, особенно сульфидин,
в этом периоде являются мощным профилактическим средством.
Действуя бактериостатически, они локализируют, отграничивают
и тем самым купируют процесс. Послеоперационный период при
комбинированных ранениях черепа и лобных пазух, как видно из
табл. 6, характеризуется высоким процентом ранних ослож­
нений. Значительная частота последних при этих ранениях, надо
думать, относится за счет риногенной инфркции. Своевременно и
энергично примененная, однако, сульфидинотерапия придает этим
осложнениям доброкачественное течение.
Та б л и ц а
Всего

,

Исходы оперативного Исходы при консер­
лечения
вативном лечении

6

Проникаю­
щие

15,4 11,6 5,8 2,5 5,8

Всего
1

—

3 ,3

На койке

/

29,4 18,3 14,1 3 ,3 5 ,8 И ,7 5,0 6,6

Умерло

— 11,7 1,7 5 ,0 3 ,3 — 25,7 8,4 13,3 4,1

Снято
с учета

8,3 0 ,8

На койке

Умерло

14,0 6,7

В о
ч
С
и
о
я ^
и и *

Возвращ.
в строй
Эвакуир.
в ТГ

На койке
____
Снято
с учета

Непроника­
ющие

ранения

Возвращ.
в строй
Эвакуир.
в ТГ

Возвращ.
в строй
Эвакунр.
в ТГ

Характер

•-

2,5 15,4 14,9 7,4 2,5 8,3
' г
3 ,3 2,5 41,1 23,3 20,7 6 ,6 8,3

99

Анализ исходов подтверждает правильность нашего поведения
и целесообразность применяемой методики и принятых нами прин­
ципов лечения комбинированных ранений черепа и лобных пазух.
Значительный процент возвращаемых в строй, выражающийся
41, 1%, при низком сравнительно проценте смертности — 8 , 3 % , —
является достаточно убедительным показателем.
Из сопутствующих ранений, имеющих значение при комбиниро­
ванных ранениях черепа и лобных пазух, чаще всего встречаются
ранения глаз и орбиты. На1 нашем материале наблюдалось сопут­
ствующее ранение глаз и орбиты в 33% случаев.
ВЫВОДЫ
1. Огнестрельные ранения черепа часто сопровождаются по­
вреждением 'придаточных пазух носа, главным образом лобных
пазух.
2. С точки зрения военно-полевой нейрохирургии предлагаемую
нами классификацию комбинированных огнестрельных ранений чере­
па и лобных пазух, в основе которой положено взаимоотношение
черепно-мозговоц раны с мозговыми оболочками и веществом моз­
га, надо считать целесообразной, как отражающую сущность соз­
давшегося под влиянием травмы патологического процесса.
3. Только комплексное обследование раненого, сочетающее дан •
ные анамнеза с данными нейрохирургического, неврологического,
отиатричеокого и 'офтальмологического исследования и подтверж­
денное данными рентгенологического исследования лобно-орби­
тального отдела черепа в двух проекциях, — снимок по Маиег IV
и строго боковая рентгенограмма, произведенная ушным тубу­
сом, может служить 'основанием для диагностики.
4. Если сроки для первичной обработки черепно-мозговой ра­
ны вообще, согласно последним данным, несколько расширены и
допускается юб'работка раны до 6 суток, то при комбинированных
ранениях черепа и лобных назух срок первичной обработки все же
должен быть сужен. По нашим данным, первичная обработка
в срок более 2 суток дает большой процент ранних осложнений,
особенно при проникающих ранениях.
5. Первичную обработку при комбинированных проникающих
ранениях черепа и лобных пазух и непроникающих при поврежде­
ниях церебральной стенки еледует производить с учетом анатомофнзиологическпх особенностей. Первичная обработка должИа
обеспечить ъ1$ксимальное разобщение пазухи с носом. Классическая
операция по КИНап’у при этих ранениях противопоказана. Также
противопоказан глухой шов, независимо от срока и тщательно­
сти обработки. Рана должна вестись открытым способом под дол­
госрочной, влажно-высыхающей повязкой по Микуличу— Гойхману.
6. В послеоперационном периоде;- следует обращать особое
внимание на профилактику простудных заболеваний.
7. Препараты сульфаниламидов, особенно сульфидин, в после­
операционном периоде являются мощным профилактическим н ле­
чебным фактором.
__

РАННИЕ ОСЛОЖ НЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО­
МОЗГОВЫ Х РАНЕНИЙ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ И Х 1
Подполковник м/с проф. И. С. Б абч и н
(Из Н -ского эвак огосп и тал я ФЭП-50)

Среди крупнейших проблем военно-полевой нейрохирургии одно
их центральных мест занимает проблема так называемых ранних
осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений.
Под ранними осложнениями огнестрельных черепно-мозговых
ранений следует понимать целую группу осложнений, не стоящих
в непосредственной связи с самой травмой черепа или головного
мозга, с его оболочками и сосудами, а зависящих в основном от
вторичных, сопутствующих ей факторов, из коих главенствующее
значение принадлежит раневой инфекции.
Имея совершенно отличную от травматических осложнений
природу, а также характерную патолого-анатомическую и клини­
ческую картину, инфекционные осложнения черепно-мозговой раны
развиваются в большинстве случаев в более поздние сроки после
ранения, обычно в конце нодострого периода, т. е. спустя 2- 3
недели после травмы. Развитие их стоит в тесной зависимости от
целого ряда весьма сложных условий, решающих исход борьбы,
зачастую скрытой, развивающейся в глубине мозговой раны, меж­
ду проникшей в нее при ранении первичной инфекцией, или же
угрожающей ей в дальнейшем вторичной инфекцией, и защитными
механизмами самого мозга, его оболочек и всего организма в целом.
Вот почему, рассматривая сложное течение огнестрельных че­
репно-мозговых ранений, мы выделяем, помимо острого и подострого периодов, — еще и третий период — ранних осложнений.
Основными и наиболее грозными осложнениями этого периода
являются, как известно, острые травматические менингиты, гнойно­
некротические энцефалиты и ранние огнестрельные абсцессы мозга.
Сюда же следует отнести и огнестрельные остеомиэлиты костей
черепа, а также некоторые отдельные осложнения в процессе
заживления инфицированной раны в виде ликвориых свищей,
протрузий мозга, травматических пиевмоцефалий, судорожных при­
падков и т. н. Период ранних осложнений охватывает собою
обычно первые 2— 3 месяца после ранения, т. е. срок, в течение
которого происходит обычно сложный Процесс заживления инфи­
цированной раны.
1 Доложено на Научной конференции нейрохирургов Ленфронта 30/ХП 1942 г.

101

С целью выяснения удельного веса инфекционных осложнений
в ряде других факторов, являющихся непосредственной причиной
смерти черепно-мозговых раненых, мы .воспользовались патолого­
анатомическим материалом и отчетами вскрытий умерших, как от
тяжести самого ранения, так и от инфекционных осложнений
последнего.
Для сравнения приведем данные прозектуры крупнейших спе­
циализированных нейрохирургических госпиталей армейского
и фронтового районов (рис. 1).
Из этой диаграммы весьма ярко выступают две закономерности:
1)
резкое преобладание травмы над инфекцией в качестве
основной причины смерти в армейском районе.

I

\ Травма

Инфекция
Рио. 1.

2)
резкое и прогрессирующее преобладание инфекции над
травмой на дальнейших этапах эвакуации черепно-мозговых ра­
неных в тыл из войскового района, где инфекция еще не успе­
вает развиться и обычно ничем себя не проявляет.
Вышеуказанные закономерности имеют, помимо теоретического,
и огромное практическое значение, так как они вытекают из суще­
ства. и динамики патофизиологических процессов, развившихся
в черепно-мозговой ране, подтверждая целесообразность принятого
нами подразделения на отдельные периоды, связанные с этапным
лечением, и определяй тактику нейрохирурга на различных этапах
102

эвакуации в зависимости от того или иного периода в течении
ранения.1
' . '
Каков же патогенез этих ранних инфекционных осложнений,
иными словами, каковы пути проникновения инфекции в черепно­
мозговую рану и Дальнейшего развития и распространения ее
в полости' черепа, по ходу мозговых оболочек, подоболочечного
пространства и вещества самого мозга? Какова реакция организма
на ее внедрение и, наконец, к чему сводятся патологические изме­
нения, связанные с ранними инфекционными осложнениями?
Ответ на первую половину этого вопроса — о пути проникнове­
ния инфекции в полость черепа при огнестрельных ранениях, срав­
нительно прост: это путь ранящего снаряда — пули или оскол­
ка, это ход раневого канала, являющегося открытыми воро­
тами для первичной инфекции, внесенной в глубину черепно-мозго­
вой раны вместе с проникшим в нее более или менее инфициро­
ванным металлическим осколком снаряда или пулей, и, как правило,
значительно более инфицированными вторичными снарядами, а так­
же увлеченными в глубину мозга осколками костей* обрывками
мягких тканей покровов черепа, пучками волос, клочками материи
головного убора, комками земли и т. п.
Эта же 'открытая свежая черепно-мозговая рана до момента
развития в ней прочного грануляционного вала служит также
вбротами для вторжения извне вторичной инфекции, в особенности
со стороны окружающих ее кожных покровов, кишащих всевоз­
можной патогенной микрофлорой, в том числе и анаэробами.
Несколько сложнее ответить на вторую половину вопроса
о путях дальнейшего продвижения и распространения инфекции
из черепно-мозговой раны в глубину по мозговым оболочкам
и веществу самого мозга и реакции их на внедрение инфекции.
Это объясняется наличием в последних .сложной системы защит­
ных приспособлений, направленных в своей совокупности на иммо­
билизацию инфекции, ее демаркацию и последующую инактивацию.
Для каждой формы инфекционных осложнений существует и свое­
образный, присущий ему патогенез, который освещается в насто­
ящем сборнике в специальных статьях наших сотрудников (Малы­
шева, Гольдберг, Косинская, Старцева, Ромм, Полозова, Самотокин) и в выступлениях их на Научной конференции нейрохирур­
гов Ленфронта от 30/ХП 1942 г., посвященной ранним осложнениям
огнестрельных черепно-мозговых ранений (Робустова, Попок„
Гачкинд, Куликовская, Крыжановская, Гармашева).2
В настоящей статье мы позволим себе лишь коснуться общих
защитных механизмов, вытекающих из своеобразных биологических
и патофизиологических особенностей мозговой ткани и ее оболо­
чек, накладывающих общий характерный отпечаток иа клиническое
развитие и течение всех инфекционных осложнений при огне­
стрельных ранениях мозга.
1 ь а б ч н н И. С. Основные принципы этапного лечения огнестрельных
•черепно-мозговых ранений, см. стр. 5 настоящего сборника.
2 Протокол конференции напечатан в настоящем сборнике Трудов, стр. 197.
103

Основными и важнейшими механизмами, которыми организм
пользуется при этом для своих защитных целей, являются: во-пер­
вых, острый травматический отек и набухание мозга с сопутствую­
щим венозным застоем и гидроцефалией, вызывающими в сово­
купности увеличение общ его объема мозга, •сдавление им узкого
щелевидного субарахноидального пространства на поверхности
больших полушарий, с перемещением спинно-мозговой жидко­
сти в расширенные базальные цистерны. Благодаря отеку проис­
ходит также сдавление периваскулярных лимфатических про­
странств в веществе самого мозга и, наконец, развитие вследствие
повышенного внутричерепного давления выпадения, или пролапса,
участка мозга на месте костного дефекта в своде черепа.
Сдавленный в ставшей для него тесной черепной коробке отеч­
ный мозг перестает пульсировать, и наступает, по выражению
Бурденко, своеобразная «иммобилизация» его. Исчезновение пульса­
ции мозга лишает спинномозговую жидкость основного двигателя,
поддерживающего хотя и медленный, но непрерывный, волнообраз­
ный ток ее в субарахноидальном пространстве. Это последнее на
выпуклой поверхности полушарий почти совершенно запустевает,
будучи сдавленным увеличенным отечным мозгом, подпираемым
с основания скопившейся в базальных цистернах спинно-мозговой
жидкостью. Таким образом, наряду с «иммобилизацией» мозга, раз­
вивается почти полный стаз спинно-мозговой жидкости.
Все это вместе взятое препятствует широкому распространению
инфекции по субарахиоидальному пространствуй паренхиме самого
мозга, (фиксируя эту инфекцию в районе самой раны. Образовав­
шийся же пролапс мозга, плотно тампонирующий раневой дефект
в костях черепа, препятствует одновременно доступу в полость
черепа п вторичной инфекции.
Весь этот сложный процесс, связанный с отеком мозга, разви­
вается обычно в.первые часы и дни после ранения, досгигад сво­
его максимального развития к концу 1-й недели, и ликвидируется
в течение 2-й
недели,
приблизительно к
14— 16-му дню.
Однако, в отдельных случаях при неблагоприятных для организма
условиях — очень вирулентной инфекции или пониженной реактив­
ности мозга, эта инфекция может быстро распространяться по субарахноидальному пространству, вызывая картину острейшего гной­
ного менингита, развивающегося в первые же часы и дни после
ранения и приводящего раненого к быстрому летальному исходу,
"задолго до того, когда организм успеет мобилизовать все имею­
щиеся в его распоряжении защитные приспособления и ресурсы.
Подобные злокачественные острейшие менингиты и гнойно-некро­
тические энцефалиты мы наблюдали в тяжелый цериод недоста­
точного, неполноценного питания и резкого алиментарного истоще­
ния наших раненых.
Следующий механизм, который пускается организмом в ход, —
это развитие стойких воспалительных спаек и слипчивого процесса
в мозговых оболочках по окружности раны с целью более проч­
ного выключения и изоляции пораженного травмой и инфекцией
очага из общей системы субарахноидального пространства, а также
101

4

образование грануляционного вала из сосудисто]!, лщзодармальной
и глиальной ткани мозга (астроглии) по окружности мозговой раны
с целью демаркации и изоляции раневой полости в мозгу с ее
некротическими элементами, инородными телами и сопутствую щ ей
им инфекцией. Срок образования оболочечных спаек н сформиро­
вания грануляционного вала вокруг мозговой раны наступает
обычно на 3-й «едел е после ранения. (Шамов, Минкин, Гойх­
ман).
Таким образом это т второй, более стойкий и прочный, защитный
механизм развивается несколько позже и медленнее, чем предше­
ствующий ему отек. Благодаря этом у к концу 2-й и к началу
3-й
недели
создается
кратковременный, но весьма опасный
период, когда временный отек и иммобилизация мозга и инфекции
уж е сошли на-нет, а брлее стойкие защитные барьеры, в виде в о с­
палительных спаек и грануляционного вала еще не успели доста ­
точно развиться и окрепнуть. На этот период и приходится макси­
мальное количество ранних инфекционных осложнений, главным
образом менингитов (Станкевич, Малышева).
Д остойны м упоминания является т о т замечательный факт, что выш еуказан­
ный опасный период, которы й недостаточно учиты вается даж е многими с о в р е ­
менными хирургами, был гениально подмечен ещ е Гиппокра том, который в споем
классическом трактате о ранениях головы
« В е сарШз Уи1пепЬиз» соверш енно
четко указы вает па 14-й день, как па обычный срок развития тя ж ел ого, см ерг
тельного ослож нения, яркое клиническое описание к отор ого не остав л я ет ни­
какого сомнения в его меддипгтическоп природе. П очти аналогичные указания
мы находим и у П и р о г о в а 'в его «Н ачалах общ ей воеш ю -л олсвой хирургии».

Наконец, третий механизм, с помощ ью которого организм борет­
ся с проникшей инфекцией, стремясь ее обезвредить и уничто­
жить,— это общие иммуно-биологические реакции, присущие всякой
живой ткани, в том числе и мозгу, и выражающиеся в обычной
воспалительной реакции на инфекцию со стороны ретикуло-эндот.елиальной системы, и, в первую очередь, со стороны сосуди стой
системы-, фагоцитарных элементов крови, в которой деятельное
участие принимает также и глиальная ткань мозга, в., частности
астроглия, олигодеидроглия и микроглия.
Перечисленные выше три защитных механизма: временный отек
мозга, стойкие демаркационные спайки и грануляции и, наконец,
иммуно-биологические процессы, развивающиеся в ране и во всем
организме, направлены в основном на иммобилизацию, изоляцию
и ликвидацию инфекции и самом зародыше, т. е. на месте ее про­
никновения в рану.
о
и
Однако более детальное изучение механизма развития ранних
менингитов обнаруживает весьма интересные и ражные закономер­
ности, заключающиеся в том, что частота их развития, а также
характер течения и исходы заболевания стоят в прямой и тесней­
шей зависимости от целог-о: ряда разнообразных факторов и в ча­
стности от места ранения и, следовательно, внедрения инфекции
в подоболочечное пространство.
Оказывается, что частота развития менингитов различна при
ранениях свода и основания черепа, а также передних и задних
его отделов. На это указывает Кловис Венсан и эта ж е закономер105

/

яость давно уже обратила на себя и наше внимание. Из работ
нашей сотрудницы д-ра Малышевой видно, что при ранениях
теменной и лобной области менингиты наблюдаются в 10— 15 раз
реже, чем при ранении задней черепной ямы.Л^Из наблюдений
нашего окулиста д-ра Полозовой и нашего отоларинголога
д-ра
Ромма
следует,
что
при
лобно-височно-орбитальных
ранениях, а также при ранениях придаточных пазух носа и уха,
острые менингиты встречаются в несколько раз чаще, чем при ране­
нии свода черепау'Это стоит в прямой связи с близостью задней
черепной ямы, лобно-височно-орбитальной области, а также прида­
точных пазух носа и уха к основанию мозга, где располагаются
многочисленные базальные цистерны с большим скоплением спин­
номозговой жидкости, создающей благоприятные условия для
быстрого распространения первичной- раневой инфекции и добавоч­
ной вторичной инфекции, поступающей из воздухоносных путей
к основанию мозга с последующим развитием острого базилярного
менингита. Последний протекает, как правило, весьма бурно, давая
очень высокую смертность вследствие быстрого вовлечения в в о с ­
палительный отек мозгового ствола и, в частности, продолговатого
мозга, у
Вторая интересная особенность, отмечаемая (рядом авторов,
как, например, Аренсом, Хиари, Шамовым и др., заключается в том,
что при наличии гнойного энцефалитического очага в мозгу, этот
последний нередко имеет тенденцию к неравномерному распрост­
ранению в виде штифта в направлении к стенкам боковых жешудочков, следуя по ходу периваскулярных Л!.чмфатических пространств,
направляющихся от коры к центру полушария. Достигая эпендимы
бокового желудочка, энцефалитический процесс быстро распрост­
раняется по ней, вызывая развитие гнойного эпендимита, вентрикулита с быстрым нагноением- спинномозговой жидкости и разви­
тием руоссрЬакз’а, т. е. скопления гноя в полостях мозговых желу­
д оч ков.‘ Этот гной, следуя по путям обычного тока спинно-мозго­
вой жидкости, попадает из IV желудочка непосредственно в суз1;егпа
та&па Са1еш, где быстро распространяется по основанию мозга,
давая базилярный менингит с бурной вспышкой процесса, заканчи­
вающегося, как правило, быстрым летальным исходом. Аналогичный
путь распространения инфекции при гнойных энцефалитах мы на­
блюдали о 35 из. 37 случаев, закончившихся секцией.
Течение и исход ранних инфекционных осложнений зависит не
только от степени сопротивляемости больного и развития вышеопи­
санных защитных иммуно-биологических процессов, которые у на­
ших раненых в связи с тяжелыми условиями зимы 1941/42 гг.
были резко понижены (истощение, авитаминоз, дизентерия, тубер­
кулез, пневмония), но в значительной степени и от характера
и вирулентности самой раневой инфекции.
Эта последняя по своей бактериальной природе сравнительно
мало отличается от таковой при огнестрельных ранениях, других
областей тела. Основное и ведущее положение занимает, как пра­
вило, гноеродная группа микробов— стрептококки и стафилококки,
вызывающие характерный нагноительный процесс в самой ране
108

и стремящиеся при благоприятных для них условиях к генерали­
зации его.
Однако ошибочным,
повидимому,
является укоренившееся
с давних пор представление о том, что мозговая ткань является
неблагоприятной средой для развития анаэробной инфекции гнило­
стной и токсической группы, играющей столь видную и зачастую
роковую роль при огнестрельных ранениях других областей тела.
Имеющиеся в нашем распоряжении, правда, пока еще сравни­
тельно скромные литературные данные, а также личные впечатле­
ния и наблюдения за время войны с белофиннами и в особенности
настоящей Отечественной войны заставляют нас пересмотреть этот
вопрос. При ближайшем изучении литературы оказывается, что
анаэробная инфекция является нередкой находкой при отогенных
абсцессах мозга, обусловливая способности выделяемых этими
анаэробами некротоксинов подавлять развитие соединительной
ткани и расплавлять
образованную
вокруг абсцесса капсулу
(Меитапп, 1еап Р^сцнд). Однако и прн огнестрельных ранениях чере­
па систематическое изучение бактериальной флоры свежей раны,
энцефалитических очагов и содерж имого полости абсцессов, а так­
ж е спинномозговой жидкости обнаруживает в ряде случаев нали­
чие анаэробной инфекции, как то: Ьас. регГгпщепз, Ьас. зрого&епез.
Ьас. ртгШ сиз, гнилостного стрептококка и т. п.
Об этом свидетельствуют наблюдения Колпаковой в войну с
белофиннами и последнее сообщ ение ГГроплер-Гращеркова. Наши
личные наблюдения, относящиеся еще к первым месяцам настоя­
щей войны, когда мы работали в Ленинградском нейрохирургиче­
ском институте, получили в'дальнейш ем подтверждение да нейро­
хирургическом госпитале благодаря многочисленным находкам
анаэробов в мозгу и спинномозговой жидкости (Куликовская, Крыжановская). Что ж е касается патогенеза и клинической картины
анаэробных энцефалитов и менингитов, отличающихся очень тяж е­
лым и бурным течением и печальным обычно исходом на 3— 5-е су т­
ки после ранения, то они нуждаются в самом тщательном изуче­
нии‘ и пристальном внимании со стороны клиницистов, бактериоло­
гов и патолого-анатомов.
Переходя к вопросу о клинике и диагностике ранних осложне­
ний огнестрельных черепно-моЗговых ранений, мы позволим себе
вкратце остановиться на некоторых
наиболее
существенных
и характерных особенностях каж дого из них в отдельности.
Клиника огнестрельных менингитов характеризуется, в отличие
от эпидемического и инфекционных менингитов, разнообразием кар­
тины заболевания, обилием атипичных форм и волнообразным тече­
нием с периодическим чередованием бурных вспышек с периодами
относительного затишья и просветления. Наряду с временным смяг­
чением менингеальных симптомов и падением температуры, следует
и временное просветление и быстрая санация спинномозговой ж ид­
кости. Однако процесс этот несьма неустойчив, особенно лабилен
плеоцитоз в спинномозговой жидкости. Большое прогностическое
значение при огнестрельных менингитах имеет белково-клеточная
диссоциация. Исследования наших сотрудниц Гармашевой и Малы­
107

шевой показали, что уменьшение цигоза з спинномозговой жидко­
сти, протекающее с одновременным увеличением количества белка,
является абсолютно плохим прогностическим признаком, предска/
зывающим, как правило, быстрый летальный исход.
Частота острых огнестрельных гнойных менингитов на большом
материале нашего госпиталя довольно значительна и, как видно из
габлицы, составляет 11,4% всех проникающих ранений черепа.
Ионн 1
О теч е­
Инфекционные
с бело­ ственная
осложнения ( я °/о)
война
__ __________________ финнами
Менингиты
10,2
11,4
9.2
Энцефалиты '
12,0
21,8
8.3
Абсцессы
Протрузии
27,9
14,1
I '
5.7
5,4
Ликворрен
—
1.7
Остеомиэлиты
1.7
с переломами
13,8
без переломов
--1.8

Летальность при этом тяжелейшем смертельном осложнении
хотя и снизилась значительно, в связи с улучшением качества пер­
вичной обработки раны и широким внедрением в терапию сульфа­
ниламидов, в частности сульфидина и сульфазола, но все же про­
должает оставаться высокой, составляя в общем на всем нашем
материале 43,8% (включая и больных, не леченных сульфидином).
В 10,2% псех случаев менингита и в 20% секционных он не был
распознан точно при жизни, а лишь на секционном столе.
Перейдем к гнойным и гнойно- некротическим энцефалитам. Это
тяжелейшее осложнение по своей частоте занимает второе место
после менингитов, составляя на нашем материале 9,2% всех ране­
ний мозга и давая смертность 53% , т. е. еще более высокую, чем
при гнойных менингитах. Количество не распознанных при жизни
случаев достигает приблизительно 10% всех наблюдаемых энцефа­
литов и 20% из числа подвергшихся вскрытию.
Клиника огнестрельных гнойно-иекротическнх
энцефалитов
является менее изученной в сравнении с остальными инфекцион­
ными осложнениями, в частности с менингитами и абсцессами
мозга. Отсутствие четких границ между различными формами
гнойно-некротических энцефалитов и ранних огнестрельных абсцес­
сов, с одной стороны, и частота их комбинации с гнойными менин­
гитами, с другой, делает дифференциальную диагностику их доволь­
но сложной. Клинически и патолого-анатомическн мы различаем
две основные формы гнойно-некротического энцефалита: 1) огра­
ниченный, очаговый, так сказать, доброкачественный энцесЬялит, который в ряде случаев обнаруживает склонность к обратному
развитию и рубцеванию, либо к демаркации с развитием соедин тельнотканной и глиальной капсулы по окружности и гнойным
расплавлением в центре с переходом таким образом в абсцесс
мозга, я 2) диффузный, флегмонозный гнойно-некротический энце­
фалит, не склонный к отграничению, с отсутствием всякой демарка-

Щии и реакции со стороны окружающей здоровой ткани, имеющий
прогрессирующее, злокачественное течение, приводящее, как пра­
вило, в конечном и тоге к гнойному эпендимнту и менингиту.
В тех случаях энцефалита, где гнойный менингит 'является
результатом- последовательного перехода воспалительного процесса
рег сопИпикаГст с вещества мозга на эпендиму желудочков и мяг­
кие мозговые оболочки, нам кажется не совсем правильно объеди­
нять эти два ' самостоятельных, следующих дру^г з а ‘Другом про­
цесса в единое сложное заболевание, фигурирующее часто под
широко распространенным термином «менинго-энцефалчтт»; гораздо
правильнее называть его гнойным энцефалитом с исходом в гной­
ный эпеидимит и менингит. Диагноз же «менинго-энцефалит»
■кажется нам подходящим и законным лишь в случаях одновремен­
ного, параллельного развития энцефалита и менингита, когда п о­
следовательности развития обоих процессов установить ие удается.
Среди злокачественных энцефалитов нередко встречаются
и анаэробные формы, наблюдавшиеся нами в 11 случаях. Все они,
как правило, протекали бурно с гнилостным расплавлением мозго­
вой ткани, выделением пузырьков газа, гиа лввозом сосудов
и отсутствием демаркации. Закончились они быстрой смертью на
3— 5-е сутки при явлениях нарастающей общ ей интоксикации
и кахексии, достигающей резких степеней.
Злокачественные гнойно-некротические' энцефалиты, как прави­
ло, сопровож даются, сильным воспалительным отеком мозга, сп о со б ­
ствующим развитию протруэий, достигающих обширных размеров
и не склонных к обратному развитию. Со временем выбухший
и ущемлённый участок мозга вследствие поверхностного высыха­
ния, воспалительного отека и застоя легко подвергается некрозу
и гнилостному распаду, идущему с поверхности в глубину, пока не
достигнет на своем пути выпятившегося участка истонченной
стенки бокового желудочка, которая быстро распадается, давая
упорный желудочковый свищ, осложняющийся ббыЧ'И'О гнойным
эпендимитом и базилярным менингитом. Такие тяжелые овищй
при злокачественных протрузиях мы наблюдали в 58% этйх по­
следних. Борьба с злокачественными протрузиями и ж елудочко­
выми свищами составляет труднейшую задачу нейрохирургии, да­
вая пока еще весьма неудовлетворительный результат (Робустова,
Самотокин).
Однако опыт применения ультрафиолетового облучения энцефалитических дротрузий, проведенный нашей сотрудницей д-ром
Старцевой, дает весьма обнадеживающие результаты. Под влия­
нием ультрафиолетовых лучей в ряде случаев некротические ткани
на поверхности мозговых протрузий отторгаются, гнойное отде­
ляемое уменьшается и появляются здоровые грануляции с после­
дующей эпителизацией. ‘
ф
Ранним огнестрельным абсцессам посвящена специальная рабо­
та д-ра Гольдберга. Поэтому мы ограничимся лишь указанием на
то, что частота их резко снизилась в сравнении с предыдущими
войнами , достигая на нашем материале 8,3% всех проникающих
ранений черепа. В сравнении с войной с белофиннами, при к ото­
109

рой мы наблюдали, их в 21,8% всех проникающих ранений черепа
и мозга, количество их в настоящую войну уменьшилось почти
втрое. Это снижение всецело объясняется повышением качества
первичной обработки черепно-мозговой раны 'и увеличением кон­
тингентов черепно-мозговых раненых, подвергшихся первичной обра­
ботке, частота которой достигает на всем нашем материале
80% . Из числа ж е случаев с ранением мозга, первично обрабо,таиных в нашем госпитале, осложнение абсцессами наблюдалось
весьма редко, всего лишь в 2,3%.
Что касается общей смертности при абсцессах мозга у наших
оперированных и 'неоперированных больных, то она продолжает
оставаться попрежнему очень высокой, достигая 55% всех слу­
чаев заболевания абсцессом, -как диатносцированных при жизни,
так и обнаруженных случайно па аутопсии (см. работу Гольдберга
в настоящем сборнике).
количество атипично и скрыто протекающих абсцессов, не рас­
познанных нами при жизни, продолжает также оставаться еще д о ­
вольно высоким, достигая приблизительно 20% , повышая тем самым
общ ую летальность. Это обязывает нас к поискам новых дополни­
тельных диагностических признаков, а также к новым доба&очным
методам исследования. Существенную помощь в диагностике могут
оказать лабораторные исследования и в частности картина крови,
характеризующаяся при ранних огнестрельных абсцессах нормаль­
ным или умеренным лейкоцитозом, повышенным нейтрофилезом со
сдвигом влево -и ли-мфопенмей при высоком РОЭ.
Эта характерная картина, установленная впервые во время вои­
ны с белофиннами нашими сотрудниками Бялокоз и Гойхманом,1
подтверждается целиком и на -нашем госпитальном материале в на­
стоящую войну (Гармашева).
Говоря о дополнительных методах исследования, следует в о с ­
новном остановиться на рентгенологическом методе, который да­
леко еще не исчерпал все свои диагностические возможности
в этой области. Помимо энцефалографии, которую мы все шире
и смелее применяем в случаях подозрения на абсцесс мозга и ко­
торая хорошо переносится этими больными, простая краниография
попрежнему продолжает давать ряд очень ценных диагностиче­
ских указаний.
Отдельные наши наблюдения о спонтанном перемещении ино­
родных тел -в полости черепа под влиянием дислокации мозга на­
зревающим по соседству от него абсцессом является в ряде слу­
чаев не менее убедительным аргументом в пользу его наличия, чем
наблюдаемая дислокация желудочковой системы при заполнении
ее воздухом.
Наличие эндокраниально расположенных костных фрагментов,
наблюдаемых рентгенологически по данным д-ра Косинской в 44,3%
всех огнестрельных Переломов овода черепа, предрасполагает, как

1 Бялокоз

А. Е. и Г о й х м а н

у
110

В. А. «Вестник хирургии им. Грекова>

известно, рано или поздно, к развитию абсцесса мозга, что было
твердо установлено многочисленными нашими наблюдениями ещ е
на материале войкл. с белофиннами. Наш бывший сотрудник
д-р Волков А. А. доказал на секционном материале Ленинградского
нейрохирургического института, что костные фрагменты послужили
причиной возникновения абсцессов в 74% случаях, а металлические
осколки лишь в 18,5%. В настоящую Отечественную войну это
положение получило уже довольно широкое признание со стороны
большинства специалистов. Даже там, где костные осколки рент­
генологически не определяются, на операции или на секции были
обнаружены мелкие костные крупинки и металлическая пыль
в стенке абсцесса.
Однако й этим еще не исчерпываются диагностические возмож­
ности простой краниографии. Произведенный д-ром Коданекон,
по нашему предложению, углубленный" анализ богатого архива
рентгенограмм черепа, с целыо установления закономерной связи
между типом огнестрельных переломов костей черепа (по ее клас­
сификации) и наблюдаемыми при них различными осложнениями,
оказался чрезвычайно плодотворным, так как он открывает нам
новые перспективы в деле создания клинико-рентгенологических
коррелятов, облегчающих не только дифференциальную диагности­
ку этих осложнений, но позволяющих заранее предвидеть возмож ­
ность возникновения в будущем тех или иных осложнений вроде
менингитов, абсцессов, остеомиэлитов и т. п.1
Несколько особняком среди ранних осложнений стоят огне­
стрельные остеомиэлиты черепа.
И- в эту главу военно-полевой нейрохирургии настоящая война
внесла кое-что ценное, как в отношении уточнения самого понятия
оетеомиэлита, так и в отношении снижения частоты его возник­
новения. Усиленный интерес, проявляемый нашим коллективом
к эндокрмнальным костным фрагментам, заставил нас с д-ром Косинской строго различать истинные остеомиэлитичсские свищи
от свищей, поддерживаемых расположенными эндокраииально сво­
бодными и нагноившимися костными фрагментами. Это сразу же
внесло ясность в понятие огнестрельного оетеомиэлита черепа 1и
дало возможность откинуть в сторону обширную группу псевдоостеомиэлитических свищей, искусственно повышающих действи­
тельную частоту оетеомиэлита.
Вторым обстоятельством, отразившимся весьма чувствительно
на снижении частоты остеомиелитов черепа, явилось резкое повы­
шение качества первичной обработки черепно-мозговой раны, !в ча­
стности кожно-костной раны, являющейся наилучшим профилакти­
ческим средством против развития остеомиэлитов, так же как
и абсцессов мозга.
В результате мы имеем в эту войну на нашем материале ни­
чтожную цифру огнестрельных остеомиэлитов, всего лишь 1,7%
вместо 13,8% в войну с белофиннами (см. таблицу).
1 Косинская Н. С. — «Ранние осложнения при огнестрельных черепно-моз­
говых ранениях в рентгеновском изображении», см. стр. 116 настоящих трупов.
!И

/

В. отличие от прочих ранних инфекционных осложнений, огне­
стрельные остеомиэлиты возникают не только при инфицированных
переломах «остей черепа, « о и при целости передних, когда вслед­
ствие ранения мягких тканей кости черепа лишаются «а значи­
тельном протяжении надкостницы. Обнаженный участок кости под­
вергается высыханию и некрозу, инфицируется, и в последующем
подвергается секвестрации обычно лишь одна наружная пла­
стинка. Это обстоятельство заостряет наше внимание на так назы­
ваемых легких ранениях мягких тканей черепа и на экономном
иссечении краев этих ран при первичной их обработке.
В отличие от гематогенных инфекционных остеомиэлитов
черепа, огнестрельные текут 1в большинстве случаев вполне добро­
качественно, почти никогда не распространяясь на здоровые
участки кости, а развиваясь только либо в омертвевшем, либо
травмированом участке ее, потерявшем свою нормальную сопро­
тивляемость к мало вирулентной обычно инфекции. Наибольшее
развитие и распространение остеомиэлитический процесс может
получить при сегментарных и тангенциоИальных ранениях с боль­
шим числом экзокраниалыных костных осколков и трещин в костн
при отсутствии первичной обработки. 'Консервативному лечению
подлежат, по нашему мнению, только остеомиэлиты поверхностных
слоев кости (наружной пластинки) при обширных ранениях мягких
тканей с обнажением от надкостницы значительного участка кости.
Остальные формы огнестрельных остеомиэлитов лечатся оператив­
но в возможно более ранние сроки.
В заключение несколько слов об общих принципах современ­
ного лечения ранних инфекционных осложнений огнестрельных
черепно-мозговых ранений. В основном они базируются на несколь­
ких прочных краеугольных камнях. Первым, наиболее важным те­
рапевтическим фактором в деле лечения инфекционных осложне­
ний в мозгу и его оболочках являются препараты сульфанилами­
дов в о главе с сульфидином и сульфазолом, знаменующими собою
новую эру в профилактике и лечении огнестрельных гнойных
менингитов, энцефалитов и ранних абсцессов мозга. Одной лишь
систематизацией применения этих препаратов нам удалось снизить
смертность от менингитов в два раза: с 59 до 31,5% , в то время
как в досульфидкнную эру смертность от огнестрельных менин­
гитов была еще .выше. Но, гтовндимому, и это еще не является
пределом терапевтической мощности данных препаратов, которые
постепенно совершенствуются по линии усиления их бактерицидности и уменьшения их токсичности..
Следующим
шагом
вперед в
усовершенствовании совре­
менных хирургических методов лечения огнестрельных абсцессов
мозга является принцип дифференцированного подхода к выбору
оперативного вмешательства в зависимости от стадии развития
и зрелости абсцесса,' степени выраженности его капсулы, глубины
его залегания, а также наличия или отсутствия в мозгу костных
фрагментов и инородных дел, являющихся обычно источниками
развития абсцесса.
П2

1

ИДНИИИИИИИН1

Руководствуясь принципом Кловис Венсана о переводе огне­
стрельного абсцесса из острого стадия в хронический и из незре­
лого в зрелый, с хорошо сформированной капсулой (и пользуясь с
разбором, по определенным показаниям, то пункционным методом
Спасокукоцкого — Бакулева — Дэнди при глубоких абсцессах без
костных фрагментов, или же старым открытым методом ведения
их с дренажем при поверхностной локализации абсцесса и наличии
костных фрагментов и !инородных тел, или, наконец, прибегая
в ряде случаев к предложению Кинга и Венсана о тотальной
экстирпации зрелых,'хорош о инкапсулированных абсцессов вместе
с капсулой, — можно рассчитывать на получение результатов го ­
раздо более благоприятных, чем при шаблонном пользовании какимлибо одним, хотя бы и излюбленным методом оперативного
лечения.
Следуя этому принципу дифференцированного подхода к опера­
тивному лечению огнестрельных абсцессов мозга, мы получили
несколько лучшие результаты, чем при шаблонном их лечении од ­
ним методом. Наилучшие результаты, по данным Гольдберга, мы
получили при тотальной экстирпации абсцесса вместе с капсулой.
Об одном только следует постоянно помнить, имея дело с абс­
цессом мозга, что последний, в отличие от других паренхиматоз­
ных органов, заключен и неподатливую черепную коробку, и выбор
рациональных методов его лечения, равно как и применение их,
возможно без смертельного риска для больного лишь при нали­
чии или создании ему достаточно широкой декомпрессии. В про­
тивном случае внезапная смерть от острого отека мозга является
его неизбежным уделом, и простая пробная пункция абсцесса да­
же с частичным опорожнением его содержимого прн отсутствии
широкого трепанационного окна, как правило, заканчивается в да­
леко зашедших случаях внезапной смертью в те же сутки от
отека продолговатого мозга.
Учитывая далеко еще не совершенные методы и мало удовле­
творительные результаты оперативного лечения огнестрельных
абсцессов мозга и других осложнений, мы должны возможно шире
использовать весь арсенал профилактических мероприятий, как
консервативного характера в виде антисептической и дегидратационной терапии, так и оперативного. Из последних на первом месте
совершенно бесспорно стоит по возможности ранняя, а в случае
необходимости и поздняя радикальная первичная или вторичная
обработка черепно-мозговой раны по принципам, установленным
современной нейрохирургией. Наш материал, представленный в
таблице (см. стр. 108), учит нас тому, что основными успехами в деле
снижения частоты ранних и даже поздних инфекционных ослож не­
ний, особенно огнестрельных абсцессов мозга, гнойных энцефали­
тов и остеомиэлитов черепа мы обязаны 'организованной хирурги­
ческой профилактике этих осложнений.
Вот почему мы настаиваем все время на расширении 'сроков
поздней обработки черепно-мозговой раны, в особенности при на­
личии указаний на эндокраниальные костные осколки и другие за­
грязнения ее. Мы не закрываем при этом глаза на возрастающую опас­
Труды ФЭП-50—8

113

ность увеличения числа острых, спровоцированных операцией
менингитов. И общее количество последних если не увеличилось
у 'нас в сравнении с войной с белофиннами, то во всяком случае
и не снизилось. Но зато ценою отдельных менингитов мы добились
резкого снижения общего количества тяжелейших абсцессов моз­
га, энцефалитов, злокачественных протрузий и желудочковых сви­
щей. Лечение этих последних представляет и по сей день одну из
сложнейших задач современной нейрохирургии и дает летальность
гораздо более высокую, чем при гнойных менингитах, лечением
которых мы постепенно .все больше и больше овладеваем благода­
ря новому мощному оружию в наших руках в виде сульфаниламидов.
Исходя из этих же соображений, мы, как правило, идем на глу­
хой шов инфицированной черепно-мозговой раны при ранениях ж е­
лудочка и стремимся зашивать кож у наглухо при последующем
развитии указанной ликворреи.
На этом же 'профилактическом принципе основана предложен­
ная нами и с успехом практикуемая с января 1942 г. операция то­
тальной экстирпации, в пределах здоровой ткани м озгового рубца
вместе с костными фрагментами, инородными телами, незаживаю­
щими свищами и назревающими гнойниками, с последующим глу­
хим швом раны, с целью профилактики поздних абсцессов и трав­
матической эпилепсии. В 30 случаях, оперированных нами по ука­
занному методу, мы 'получили вполне удовлетворительные резуль­
таты с одним лишь смертельным исходом.
Таким образом анализ нашего материала ранних инфекционных
осложнений при огнестрельных ранениях головного мозга дает нам
право высказать твердое положение о том, что проблема борьбы
с этими осложнениями есть одновременно и проблема их профи•лактики и проблема терапии.

*

РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО­
МОЗГОВЫХ РАНЕНИЙ В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ 1

Капитан м /с / / . С. К о с а н с к а я
к»
(Из Н -ского эвакогоспитал я ФЭП-50)

Диагностика ранних инфекционных осложнений огнестрельных!
черепно-мозговых ранений часто представляет значительные труд­
ности и требует использования всех доступных клинических и ла­
бораторных методов исследования. Обычно при рентгенологическом
исследовании больных по поводу осложнений черепно-мозговых
ранений особое внимание уделяется контрастным методам исследо­
вания. Действительно, в (ряде случаев эта методика (представляет
исключительную ценность, но ею далеко не исчерпываются все
возможности рентгенологии при данной группе заболеваний.
'^Занимаясь, по предложению проф. И. С. Бабчина, изучением
ранних инфекционных осложнений огнестрельных черепно-мозговых
ранений, мы проводили в нашем госпитале комплексные клиникорентгенологические наблюдения, стараясь установить причины воз­
никновения различных осложнений и диагностические возможности
рентгенологии. Так как вся данная группа заболеваний является
последствием различного рода черепно-мозговых ранений, то мы
считали, что для анализа ранних осложнений, их характерных о с о ­
бенностей и причин возникновения необходимо предварительно
изучить процесс заживления различных типов огнестрельных пере­
ломов свода черепа. V
В своих исследованиях мы исходили из разработанной нами
рентгенологической классификации огнестрельных переломов свода
черепа, построенной на принципе выявления характера перелома и
характера смещения костных фрагментов с распределением типов
повреждения по нарастающей тяжести ранения.2 Мы различаем
5 типов огнестрельных переломов свода черепа: I — неполный пе­
релом, характеризующийся наличием раздробления наружной пла­
стинки и более или менее значительным повреждением диплоэтического вещества, без нарушения целости внутренней пластинки.
И — раздробленный перелом, для которого типично разделение всей
толщи кости на множественные, мелкие, почти несмещенные фраг^

^ Доложено на научной конференции

3 Косинская
1943 г.
8-

Н. С .

нейрохирургов Ленфронта

от

30/ХП

«Труды эвакогоспиталей системы ФЭП-50» Кг 5/6,

115

.

менты. В большинстве случаев при переломах этого типа твердая
мозговая оболочка оказывается неповрежденной. III — вдавленный
перелом, характеризующийся продавливанием костного вещества
на глубину, при огнестрельных ранениях редко превышающую
1,5— 2' см. Прогибающийся участок кости отдавливает твердую
мозговую оболочку, но, как правило, не на^/шает ее целость. Уча­
сток повреждения в 2— 3 раза больше псгвнутренней пластинке,
чем по наружной. IV— дырчатый перелом, для которого типично
наличие дефекта в своде, образовавшегося за счет более или ме­
нее значительного эпдокраниального смещения костных фрагмен­
тов. Дырчатые переломы всегда проникающие и в зависимости от
механизма травмы разделяются на: слепые, отличающиеся наличием
инородного тела в полости черепа; отвесные, характеризующиеся
наиболее глубоким эндокраниальным смещением костных фрагмен­
тов при отсутствии инородного тела в полости черепа, и скв'оэные,
при которых наблюдаются 2 дефекта в своде, в области входного
и выходного отверстий. V — оскольчатый перелом, характеризую­
щийся наличием большого количества, преимущественно крупных
костных фрагментов, .смещенных экзокраниально.
Исходя
из приведенной классификации, мы производили
сериальные рентгенологические исследования больных с различными
типами огнестрельных переломов свода черепа, не подвергавшихся
первичной обработке черепно-мозговой раны, и сопоставляли рент­
генологические и клинические данные. Этим путем удалось уста­
новить особенности, характерные для заживления отдельных типов
переломов, осложнения, закономерные для различных черепно-моз­
говых ранений, и причины их возникновения.
Анализ нашего материала показывает, что при неполных пере­
ломах в некотором количестве случаев очень скоро после ранения
происходит, процесс отторжения мелких костных фрагментов на­
ружной пластинки, наличие которых характерно для этого типа
повреждений, и вслед за этим наступает обычно заживление раны.
Рентгенологически в этих случаях через 1 — 1,5 месяца после ра­
нения удается проследить поверхностный, едва уловимый дефект
костного вещества. Если же процесс отторжения затягивается, что
—может быть связано с более глубоким повреждением сИр1оё, то
костные фрагменты претерпевают некроз и резорбцию, а в даль­
нейшем возникает свищ, который закрывается только после того,
как произойдет самопроизвольное отторжение или искусственное
удаление костных фрагментов. Рентгенологически вследствие уве­
личения интенсивности костных фрагментов, обусловленной их
некрозом, место повреждения кости выявляется значительно более
отчетливо, чем при первичном исследовании.
При раздробленных переломах наблюдается резорбция и некроз
мелких костных фрагментов, в которые превратился данный уча­
сток кости, и постепенное, последовательное отторжение указан­
ных костных фрагментов, которое в зависимости от величины уча­
стка повреждения иногда затягивается на длинный ряд месяцев.
Края костного дефекта постепенно резорбируются и сглаживаются,
т. е. происходит процесс оформления, совершенно аналогичный

тому, который претерпевает трепанацнонное отверстие. Процесс
оформления краев костного дефекта значительно короче процесса
отторжения костных фрагментов, поэтому через 2— 2,5 месяца после
ранения довольно часто можно наблюдать совершенно гладкие
края костного дефекта и непосредственный переход наружной пла­
стинки во внутреннюю при наличии множественных костных фраг­
ментов, поддерживающих существование свища (рис. 1).
Совершенно по иному типу протекает процесс заживления вдав­
ленных переломов. Так как в большинстве случаев при вдавлен­
ных переломах прогибающийся эндокраннально участок кос Iи

Рнс. 1. Схемы рентгенограмм больного, поступиошего с диагнозом остеомиэлита лобной кости, через 2,5 месяца после ранения. Первичная обработка не про­
изводилась. Полностью оформленный травматический дефект н области бывшего
раздробленного перелома, выполненный мелкими костными фрагментами, нахо­
дящимися в фазе некроза и резорбнии.

отдавливает твердую мозговую оболочку, но не повреждает ее и
не теряет с ней связь, то в последующем костные фрагменты не
претерпевают некроза и не резорбируются целиком. При сериаль­
ных рентгенологических исследованиях удается проследить д о ­
вольно быстрое сглаживание краев отделившихся костных фраг- <
ментов, которые при переломах этого типа обычно немногочислены,
и одновременно оформление краев дефекта в кости. Происходит
образование как бы самостоятельно сущ ествующего костного зле-,
мента. На рентгенограммах
подобных
костных
фрагментов,
искусственно удаленных в указанном периоде, отчетливо просле­
живаются совершенно гладкие, оформившиеся края и правильная
структура костя. В дальнейшем, с течением времени, происходит
окостенение твердой мозговой оболочки, играющей роль надкостни­
цы для внутренней пластинки, и наступает полная консолидация
перелома. В этих случаях, спустя несколько лет после травмы,
можно наблюдать более или менее значительный костный массив,
выступающий >в полость черепа. Однако в некотором количестве
случаев при вдавленных переломах, наряду с типичным продад117

ливанцем внутренней пластинки, происходит раздробление наруж­
ной пласт иш од, фрагменты которой проделывают обычный путь
резорбции, некроза и отторжения. Сопоставление рентгенологи­
ческих и клинических данных показывает, что заживление насту­
пает только после полного отторжения или удаления этих фраг­
ментов наружной 'Пластинки. Процесс заживления дырчатых пере­
ломов резко отличается от описанной динамики заживления первых
3 типов огнестрельных переломов свода черепа. При дырчатых
переломах в кости образуется дефект, обычно незначительной ве­
личины; причем костные фрагменты не располагаются в месте
повреждения свода, а смещаются более или «менее значительно
вглубь м озгового вещества. Следовательно, в области костной рапы
нет костных фрагментов, тормозящих заживление, которое сво­
дится только к оформлению костного дефекта. Поэтому при дыр­
чатых переломах в большинстве случаев происходит довольно
быстрое заживление раны мягких покровов головы, вне зависи­
мости от того процесса, который проделывают костные (фрагменты,
располагающиеся эндокраниально.
При оскольчатых переломах крупные костные фрагменты, ха­
рактерные для данного типа повреждений овода черепа, смещаются
экзокраниалыто, но, как правило, не теряют связь с надкостницей.
Если больные с оскольчатым переломом овода не погибают от
энцефалита или тяжелого менингита, которые являются наиболее
частыми осложнениями ранений этого типа, то в последующем
удается проследить происходящую в течение месяцев краевую
резорбцию костных фрагментов. Некроза крупных костных фраг­
ментов при оскольчатых перелома^ нам не приходилось наблюдать,
но, конечно, постоянно прослеживается некроз множественных мел­
ких фрагментов. Дальнейшая судьба оскольчатых переломов нам
неизвестна, так как мы не наблюдали подобных раненых больше
чем 7— 8 месяцев.
Приведенный материал дает четкое объяснение причин возник­
новения поверхностных 'этщдуральных свищей, осложняющих огне­
стрельные черепно-мозговые ранения. Рентгенологические иссле­
дования группы больных, имеющих поверхностные свищи, вслед­
ствие огнестрельных переломов свода черепа, не подвергавшихся
первичной обработке, показывают, что в 72% всех этих случаев
имел место раздробленный перелом (рис. 1); в 16% всех слу­
чаев поверхностных свищей был обнаружен неполный перелом;
в 6% случаев — вдавленный и в 6% случаев — оскольчатый пере­
лом. У всех этих больных рентгенологическое исследование с лег­
костью устанавливало причину существования свища.
Приведенные данные также дают исчерпывающее объяснение
тому, что в подавляющем большинстве случаев при наличии по­
верхностных свищей, развившихся после первичной обработки раз­
нообразных черепно-мозговых ранений, при рентгенологическом
исследовании обнаруживаются мелкие костные фрагменты, распо­
лагающиеся в области трепанационного дефекта, или затянувшееся
оформление краев трепанационного отверстия. Последнее чаще
всего связано с недостаточно тщательной отделкой краев трепа118

национного дефекта, с размозжением их или с оставлением внут­
ренней пластинки в участках, лишенных наружной пластинки.
Свищи, возникающие при ранении мягких покровов, головы,
наблюдаются значительно реже свищей, связанных с поврежде­
нием костного вещества; чаще всего существование подобных
свищей поддерживается наличием экзоираниально расположенных
инородных тел. Лишь в очень незначительном количестве случаев
рентгенологически нам не удавалось вскрыть причину развития
поверхностного свища.
#
Анализ нашего материала показывает, что подлинный остеомиэлит как раннее осложнение черепно-мозговых ранений, поддер­
живающее существование незаживающего свища, встречается д о ­
вольно редко. В 'большинстве случаев при рентгенологическом
исследовании больных, присланных с клиническим диагнозом
оетеомиэлита, обнаруживается или оформившийся травматический
дефект, содержащий костные фрагменты (рис. 1), или костные
фрагменты, располагающиеся в области трепанационного отверстия,
или затянувшееся оформление краев трепанационного дефекта,
т. е. причина существования этих свищей связана с наличием рас­
сасывающихся, некротизирующихся и отторгающихся участков
кости, пострадавших во время ранения или оперативного вмеша­
тельства. Это различие имеет принципиальное значение, так как
под остеомиэлнтом, осложняющим огнестрельное ранение головы,
следует понимать гнойный воспалительный процесс в кости, исхо­
дящий первично из участка, пострадавшего или поставленного
в неблагоприятные условия во время травмы или 'оперативного
вмешательства, и распространяющийся .на те отделы кости, которые
непосредственно после ранения или трепанации не представлялись
поврежденными ни макроскопически, ни рентгенологически. Деталь­
ный анализ этой группы остеомиэлитов заставляет предполагать,
что вначале происходит некроз костного вещества с последующим
инфицированием его, что указывает на какие-то, вначале неулови­
мые нарушения жизнедеятельности или целости впоследствии
разрушающейся кости. Таким образом при затянувшемся оформле­
нии трепанационного или травматического дефекта в своде черепа,
резорбция охватывает только незначительный участок кости,
пострадавший во время оперативного вмешательства или травмы,
и не распространяется на окружающие отделы, представляя собой
по сущ еству процесс заживления костной раны. М еж ду тем при
остеомиэлите происходит деструкция ранее отчетливо неповрежден­
ных отделов кости, процесс представляет собой ие заживление
костной раны, а разрушение кости, и пределы его распространения
часто трудно установить. Такое разграничение имеет существенное
значение, так как рассматривать каждое повреждение свода черепа
с некрозом костных фрагментов и кожным, свищом как остеомиэлит значит уничтожить клиническую сущ ность этого термина.
На всем нашем материале мы смогли выделить только 20 слу­
чаев остеомиэлитов свода черепа, возникающих в качестве ран­
него осложнения огнестрельных ранений головы. Указанные 20 слу­
чаев разделяются на 3 самостоятельные группы: I — остеомиэлиты,

возникшие при ранении мягких покровов черепа, оез нарушения
целости к ости — б случаев. II — остеомиэлиты, осложнившие огне­
стрельные переломы свода черепа, не подвергавшиеся первичной
обработке — 8 случаев. III— остеомиэлиты, возникшие по краю
трепанационного дефекта в зависимости от погрешностей опера­
тивной техники — б случаев.

Анализ 1-й группы остеомиэлитов показывает, что в этих сл у­
чаях имела место глубокая рана мягких покровов головы, дно раны
составляла обнаженная кость; однако ни рентгенологически, ни на
операционном столе нарушение целости последней не было обнару­
жено (рнс. 2А). При повторном рентгеновском исследовании через
различные сроки с момента ранения— от 2 д о 4 месяцев, обнару­
120

*

живалась более нли менее глубокая деструкция, охватывавшая весь
участок обнаженной от мягких тканей костн и переходившая на
окружающие отделы (рис. 2 Б). Для остеомиэлитов этой группы
характерно довольно быстрое появление демаркации, с последую­
щим отторжением крупного секвестра, состоящего обычно из на-

Рис. 3.

V

Схемы рентгенограмм больного с остеомиэлнтом лобной кости, возникшим вследствие раздробленного перелома.
А — Рентгенограммы, произведенные через 3 педели после ранения. Раздроблен­
ный перелом с трещиной, пересекающей правую половину чешуи лобной кости.
Б — Рентгенограммы, произведенные через 5 месяцев после ранения. Обширная
деструкция кости, распространяющаяся преимущественно по ходу трещины.
Множественные отторгающиеся секвестры.
В — Рентгенограммы, произведенные через 9 месяцев после ранения. Обширный,
оформившийся дефект кости, включающий всю область трещины.

ружной пластинки и части диплоэтического вещества, -и значитель­
но реже небольшого участка внутренней пластинки, причем форма
секвестра иногда соответствует форме дна раны.
Анализ 2-й группы Остеомиэлитов показывает, что при отсутствии
первичной обработки черепно-мозговой раны остеомиэлиты наибо­
лее часто возникают при изолированных трещинах и раздроблен­
ных переломах и, повидимому, стоят в связи с нагноением эпидуральных гематом. Если учесть, что при огнестрельных ранениях
изолированные трещины свода черепа встречаются чрезвычайно
редко (на нашем материале они составили всего 0,9% всех слу-

Рис. 4. Схема рентгенограммы больного с остеомиэлнтом свода черепа, возник­
шим вследствие чрезмерного обпажения от надкостницы краев трепанационного
дефекта. Отторгающийся кольцевидный секвестр. Продолжающаяся деструкция.

чаев ранений головы), то тенденция к возникновению остеомиэли­
тов при наличии изолированных трещин выявляется более отчет­
ливо. Остеомиэлиты этой группы имеют склонность к значительно­
му распространению деструкции, преимущественно по ходу трещин
(рис. 3), сопровождаются отторжением множественных мелких
секвестров и могут потребовать повторных вмешательств, приводя­
щих к обширным дефектам в своде (рис. 3).
Анализ 3-й группы остеомиэлитов, возникающих по краю трепанацибнного отверстия, показывает, что после произведенной трепана­
ции остеомиэлиты развиваются в области обнаженных от надко­
стницы участков кости, причем иногда может произойти отторж е­
ние кольцевидного секвестра (рис. 4). Следовательно, эти остеомиэлнты очень близки в первой группе остеомиэлитов, возникающих
прн ранении мягких покровов головы. Кроме того, после первичной

обработки остеомиелит может развиться в области костного мости­
ка, соединяющего два близко расположенных трепанащгонных
дефекта (рис. 5), приводя к разрушению указанного участка кости
без тенденции к значительному распространению деструкции.
В очень редких случаях при наличии значительного участка' размозжения костного вещества в области края трепанационного
дефекта процесс оформления может не только резко замедлиться,
но и осложниться остеомиэлитом. При атом процесс гнойного раз­
рушения кости, выходя за пределы края трепанационного отвер­
стия, может вклиниться на значительное расстояние в участок
кости, ранее представлявшийся неповрежденным (рнс. 6), и при­
водить к обширной деструкции.

Рис. 5. Схемы рентгенограмм больного с остеомиэлитом, развившимся в области
костного мостика, разделяющего два треаанационных дефекта.
А — Рентгенограммы, произведенные непосредственно после ранения. Дырчатый
слепой перелом в центре правой половины чешуи лобной кости и дырчатый
отвесный перелом над срединой шаг^о зиргаогЬНаНз с!ех(га.
Б — Рентгенограммы, произвеленные через 6 недель после порвичпой обработки.
Деструкция костного мостика, оставленного между трепанаиионными дефектами.
Мелкие отторгающиеся секвестры.

Рентгенологически для всех остеомиэлитов, возникающих в ка­
честве ранних осложнений огнестрельных черепно-мозговых ране­
ний, насколько нам уд а.лось наблюдать, характерно отсутствие
эностальной реакции.
Роль рентгеновского метода исследования в распознавании
абсцессов мозга, возникающих в качестве раених осложнений
черепно-мозговых ранений,
а
также и в выборе наиболее
рационального метода лечения,- весьма значительна. При анализе
нашего материала мы старались прежде всего выяснить, что лежит
в основе возникновения абсцессов мозга и для каких типов пере­
ломов свода черепа абсцесс мозга является наиболее частым
осложнением.
Изучение нашего материала показывает, что в 77% всех слу­
чаев абсцессов мозга последние возникли в области костных фраг­
ментов, располагавшихся о мозговом вещ естве (рис. 7 и 10)>
В 10,3% случаев абсцессы мозга возникли соответственно лока­
лизации инородных тел, находившихся эндокраниально (рис. 8 и 12).
123

В 3,6% случаев в месте возникновения абсцессов были обнару­
жены одновременно и костные фрагменты и инородные тела.
И только в 5,1 % случаев рентгенологически не удалось выявить
причину возникновения абсцесса мозга, так как в этих случаях
развитию абсцесса предшествовала полноценная первичная обра­
ботка черепно-мозговой раны, после которой при рентгенологиче­
ском исследовании не было обнаружено ни костных фрагментов,
пи инородных тел, располагавшихся эндокраниально (рис. 11).
Приведенные данные полностью подтверждают указания клини­
цистов (Бабчин) на роль костных фрагментов в патогенезе абсцес­
сов мозга. Этим также объясняется вторая закономерность, состоя ­
щая в том, что в подавляющем большинстве случаев абсцессы
мозга осложняют дырчатые переломы, как вовсе необработанные,
так и подвергнувшиеся недоброкачественной первичной обработке
(рис* 10).

Рис. 6. Схемы рентгенограмм больного с остеомиэлнтом правой теменной
костн, возникшим вследствие резко замедленного оформления трепанационного
дефекта.
А — Рентгенограмма, произведенная непосредственно после ранения. Дырчатый
отвесный перелом теменной костн.
Б — Рентгенограмма, произведенная через 3,5 месяца после первичной обработки.
Резко замедленный процесс оформления краев трепанационного' дефекта. Дест­
рукция теменной кости, исходящая из края дефекта и вклнняющаяся в ранее
неповрежденный участок костн. Множественные, мелкие отторгающиеся секвестры.

В 43% всех наших случаев абсцессов мозга последние ослож ­
нили дырчатый слепой (перелом, в 33% случаев — дырчатый отвес­
ный перелом и .в 8 % случаев — дырчатый сквозной перелом. В 9 %
случаев абсцессу предшествовал раздробленный перелом, в 4% слу­
чаев — оскольчатый и в 3 % случаев — вдавленный перелом.
Приведенный материал показывает, что наиболее часто абсцессы
мозга возникают при дырчатых слепых и отвесных переломах. При­
чем, как правило, абсцессы мозга развиваются в области локализа­
ции костных фрагментов, которые во время операции иногда извле­
каются с гноем из мозгового вещества.
Однако необходимо учесть, что костные фрагменты и инород­
ные тела, явившиеся причиной развития абсцесса, нёредко локали­
зуются вне его полости, хотя и в непосредственной близости к абс­
цессу. Эти соотношения отчетливо прослеживаются на рентгено­
граммах, произведенных после заполнения полости абсцесса возду124

хоы (рис. 10 и 12) и во время операции. Исследование абсцессов
после тотального иссечения их вместе с капсулой из мозгового
вещества также показывает, что в большинстве случаев гнойники
развиваются не между костными фрагментами, а в области участка
м озгового вещества, располагающегося в непосредственной близо­
сти к источнику нагноения (рнс. 7).
Таким образом, производя обычную краниографию, рентгенолог,
обнаруживая эндокраниально расположенные костные фрагменты,
находит причину возм ож ного возникновения абсцесса мозга. В том
случае, если на рентгено­
грамме отчетливо
просле­
живается
некроз костных
фрагментов,
возмож ность
наличия абсцесса становится
еще более реальной. Д ей­
ствительно,
в -целом ряде
случаев при операциях т о ­
тального иссечения м озго­
вого рубца, производимых
по поводу наличия эндокра­
ниально расположенных к о­
стных фрагментов, без вся­
ких
клинических
данных,
указывающих на развитие
абсцесса, были обнаружены
гнойники.
располагавшиеся
вблизи костных фрагментов.
Однако’ наличие эндокранн_
,
Рнс. 7. Рентгенограмма абсцесса мозга, тоально расположенных кос г- ., . а л ь н 0 иссеченною вместе с капсулой. Нсных фрагментов указывает кротнческие костные фрагменты занимают
на возмож ность возшжнове- передний отдел удаленного конгломерата, нсиия абсцесса мозга, но от- посредственно кзади от них располагается
волость абсцесса. А бсцесс мозга развился
вследствие дырчатого, отвесного перелома
мом последнего. 1ем оолее теменно-затылочной области, нодвергнувшеэто относится к
эндокра- гося недоброкачественной первичной обраниально
расположенным
ботке.

(НТОПЬ

тп од ь

ИР

не

явп яртоя

явл я ется

гпм тттп -

си м л то-

инородным телам.
Достоверными рентгенологическими симптомами абсцессов мозга
являются — смещение эндокраниально расположенного инородного
тела, наблюдаемое в течение короткого промежутка времени, и дан­
ные энцефалографии. Мы наблюдали повороты инородного тела,
заключенного в полости абсцесса, при неизменности его локализа­
ции и смещение инородного тела на 2— З см под влиянием абсцесса,
■развивающегося (вблизи инородного тела (рис. 8). Однако, на о сн о ­
вании ' отсутствия смещения инородного тела, диагноз абсцесса
мозга, конечно, никоим образом не может быть отвергнут.
В большинстве сомнительных случаев вопрос о наличии абс­
цесса мозга решает энцефалография. Как известно, указанная мето­
дика в настоящее время является в достаточной степени разрабо­
танной. Смещение желудочковой системы, обнаруживаемое на энце­
125

фалограммах, является симптомом, на основании которого ставится
диагноз абсцесса мозга (конечно, при отсутствии клинических дан­
ных, указывающих на наличие опухоли). Сдавление того или иного
отдела бокового желудочка позволяет уточнить локализацию абс­
цесса. Путем энцефалографии в некоторых случаях удается полу­
чить данные исключительной ценности. Так, например, при наличии
клинических симптомов, указывающих на развитие абсцесса мозга,
в случае множественного ранения иногда только энцефалография
позволяет решить, с каким из ранений связано возникновение ослож ­
нения (рис. 9). Также в случае абсцесса мозга, развивающегося
при дырчатом слепом переломе,- с локализацией инородного тела
на значительном расстоянии от костных фрагментов иногда только
путем энцефалографии удается выяснить, связано ли возникновение
абсцесса с наличием инородного тела или абсцесс образовался
в области локализации костных фрагментов.

Рнс. 8. Схемы рентгенограмм больного с абсцессом левой лобной доли, раз­
нившимся вследствие дырчатого слепого перелома правой половины чешуи лобпсй костн.
А — Рентгенограмма, произведенная непосредственно после ранения.
Дефект
костного вещества над правой орбитой. Инородное тело — влево от Та1х. сегеЬп'.
Костные фрагменты, выполняющие раневой канал.
Б — Рентгенограмма, произведенная через 1,5 месяца после первичной обработки.
Трепанацнонный дефект в правой половине чешуи лобной костн. Костные фраг­
менты удалены. Инородное тело сместилось по раневому каналу вправо от 1а1х»
сегеЬп под давлением абсцесса левой лобной доли,в полости которого находится
игла, введенная через трепаиапионный дефект.

После излечения абсцессов мозга, по предложению проф:
И. С. Бабчнна, мы производили контрольные энцефалограммы, на
которых обнаруживается исчезновение смещения желудочковой
системы и расправление ранее сдавленного отдела бокового желу­
дочка (рис. 9). Довольно часто «а контрольных энцефалограммах
мы прослеживали типичное подтягивание ранее сдавленного
отдела бокового желудочка по направлению к трепанационному
дефекту, т. е. к месту бывшего расположения абсцесса мозга
(рис. 9). Нередко наблюдается значительное увеличение ранее сдав­
ленного бокового желудочка или общая гидроцефалия. Несколько
раз нам приходилось наблюдать на контрольных энцефалограммах
затемнение того отдела бокового желудочка, который, по данным
первичной энцефалограммы, представлялся сдавленным. В одном
случае подобное затемнение мы наблюдали и на первичной энцефа126

лограмме в области частично сдавленного бокового желудочка.
Эти затемнения мы склонны рассматривать, как указание на нали­
чие утолщения эпендимы. Однако, это наше предположение еще
ожидает подтверждений патолого-анатома.
Таким образом на основании данных рентгеновского исследова­
ния путем выявления косвенных и прямых симптомов может

Рис. 9. Схемы рентгенограмм больного с абсцессом левой теменно-затылочной
области, развившимся вследствие раздробленного перелома левой теменной
кости при наличии множественного ранения черепа.
А — Первичные энцефалограммы.
Смещение желудочковой системы вправо
и полное сдавление заднего рога левого бокового желудочка. Двойной раздро­
бленный, необработанный перелом левой теменной кости. Трепанационный де­
фект в левой половине чешуи лобной кости после неполноценной первичной
обработки дырчатого слепого перелома. Множественные мелкие костные фрагменты
и инородные тела, расположенные эндокраниально, вблизи трепанационного дефекта.
Б — Контрольные энцефалограммы после излечения абсцесса. Желудочковая си­
стема не смещена. Задний рог левого боковою желудочка зафлцен воздухом,
деформирован и подтянут к трепанационному дефекту, образованному во время
операции по поводу абсцесса.
127

быть поставлен предположительный или несомненный диагноз абс­
цесса мозга.
Судить о величине, форме и точном месторасположении,
а иногда и динамике абсцесса мозга на основании рентгеновских
данных можно только в том случае, если полость абсцесса опо­
рожнена и заполнена каким-либо контрастным веществом. Мы при­
бегали к рентгенографии, производимой после заполнения абсцесса
воздухом (по Бакулеву) при пункционном (методе ведения его,
и могли отчетливо проследить величину и форму абсцесса, а при
сериальных исследованиях и динамику его развития и течения.
Мы наблюдали абсцессы очень значительной величины. Так, в одном
случае длинник полости достиг 10 хм, прн остальных размерах его
в 5 и 6 см, однако, чаще величина абсцессов представляется не -

Рис. 10. Схемы рентгенограмм больного с абсцессом мозга, развившимся
вследствие дырчатого отвесного перелома левой теменной кости, подвергнувшегося
недоброкачественной первичной обработке. Трепанационный дефект в фазе проис­
ходящего оформления. Множественные некротические костные фрагменты, сместив­
шиеся эндокраниально кннзу, влево от 1а1х сегеЬг! на глубину до 7 см. Полость
абсцесса заполнена воздухом. Отчетливо прослеживается, что самый крупный
из фрагментов находится вне полости абсцесса, но непосредственно прилежит
к ней.

столь значительной. При наличии однокамерных абсцессов на
рентгенограммах мы получали изображение одной шарообразной
или овальной полости (рис. 10), а при многокамерных— нескольких
различной величины и формы полостей (рис. 11 и 12). Сериальные
рентгенограммы, производимые после повторных пункций, позво­
ляют проследить динамику процесса. В некоторых случаях данные,
полученные путем указанной методики, имеют столь важное значе­
ние, что привносят существенные коррективы в ведение больного.
Так, например, если при повторных рентгеновских исследованиях
выясняется, что абсцесс распространяется по направлению к боко­
вому желудочку, хирург вынужден перейти с пункционного метода
ведения абсцесса к оперативному вмешательству с вскрытием его
полости (рнс. 11). Возможны обратные соотношения. Так, если при
рентгеновском исследовании обнаруживается, что инородное тело,
в области локализации которого возник абсцесс мозга, находится
пне полости абсцесса (рис. 12), предполагавшееся оперативное вме­
шательство заменяется пункционным методом и т. д.
128

Таким образом применение рентгеновского метода исследова­
ния не только помогает клиницистам поставить диагноз абсцесса
мозга, но и устанавливает его величину и форму, а также позво­
ляет проследить динамику абсцесса, что иногда может внести
существенные коррективы в поведение врача по отношению
к каждому данному больному.

Рис. 11. Схемы рентгенограмм больного с многокамерным абсцессом, развившимся
вследствие дырчатого отвесного перелома правой теменной кости, подвергнув­
шегося своевременной и полноценной обработке.
А — Рентгенограммы; произведенные
после энцефалографии и последующей
первичной цункции абсцесса мозга. Правый боковой желудочек заполнен возду­
хом. Отчетливо прослеживается частичное сдавление верхнего отдела ссПл шесНа,
обусловленное наличием многокамерного абсцесса, полости которого заполнены
воздухом.
Б — Рентгенограммы, произведенные еще через 3 дня, непосредственно после
повторной пункции. Количество полостей уменьшилось, но отчетливо выявляется^
что абсцесс распространяется книзу, кпереди и преимущественно квнутри, по
направлению к боковому желудочку.
Труды ФЭП-50,—9.

'

]2 0

V Необходимо учесть, что на рентгенограммах черепа может быть
получено изображение полости, выполненной воздухом, не только
после пункции абсцесса, но и в тех случаях, когда рентгенография
производится спустя короткий промежуток времени после извле­
чения из мозговой раны какого-либо'тампона, д о этого длительно
находившегося в мозговом веществе и образовавшего в последнем
глубокое вдавление, заполнившееся всосавшимся субдурально воз­
духом. Если абсцесс мозга, заполненный воздухом, можно назвать
истинной искусственной пневмоцефалией, то только что описанные
полости в мозговом веществе представляют собой искусственную
артифициальиую тшевмоцефалию.
Помимо указанных истинных и артифициальных пневмоцефалнй,
при рентгенологическом исследовании может быть обнаружена
травматическая пневмоцефалия, относящаяся также к группе ран-

Рнс. 12. Схемы рентгенограмм больного с абсцессом левой лобной доли, разимвшимся вследствие дырчатого слепого перелома, подвергнувшегося своевре­
менной первичной обработке, с удалением к о с т ы х фрагментов. Оформившийся
трепанацнонный дефект над левой орбитой. Двухкамерный абсцесс, заполненный
воздухом. Инороднее тело, располагающееся квнутри от абсцесса.

них осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений. Пневмоцефалин встречаются в качестве очень редких осложнений. На
нашем материале наблюдалось всего 5 случаев травматической
пневмоцефалнй, относившихся к трем различный группам. Как изве­
стно, наиболее часто пневмоцефалнй возникают при ранении прида­
точных пазух носа и уха. Мы наблюдали два подобных случая: один
из этих больных погиб от абсцесса мозга. Во втором случае мы
наблюдали в течение 5 дней нарастание воздушного пузыря, рас­
полагавшегося над дном правой половины передней черепной ямы,
а затем в последующие 5 дней мы проследили, параллельно
с улучшением общ его состояния больного, постепенно наступив­
шее полное рассасывание воздушного пузыря.
Вторая группа пневмоцефалнй возникает при насасывании воз­
д ух а и черепно-мозговой раны любой локализации в субарахноидальное пространство — мы наблюдали 2 подобных случая. Кроме

того, возможно попадание воздуха через желудочковый свищ
непосредственно в желудочковую систему. Развитие подобной
пневмоцефалнй мы проследили у одного из наших больных. Пиевмоцефалии последних двух типов прн длительном существовании
могут привести к развитию разлитого гнойного менингита.
V

ВЫВОД Ы

1. Анализ процесса заживления различных огнестрельных черепно-м'З^говых ранений показывает динамику, характерную для
каждого типа повреждения, особенности которой! раскрывают при­
чины возникновения ранних осложнений.
2. Изучение нашего материала показывает, что при отсутствии
первичной обработки черепной раны неполные и раздробленные
переломы наиболее часто осложняются поверхностными эпндуральными свищами. Дырчатые переломы, как правило, осложняются
абсцессом мозга. Оскольчатые переломы в большинстве случаев
осложняются энцефалитом и менингитом. Вдавленные- переломы
дают наименьшее количество ранних осложнений.
3. Поверхностные свищи, как правило, возникают вследствие
наличия костных фрагментов, поверхностно расположенных в обла­
сти травматического или трепанационного дефекта в своде черепа,
или при затянувшемся оформлении краев трепанационного отвер­
стия, что обычно обусловлено погрешностями оперативной техники.
4. Остеомиэлиты в качестве раннего осложнения огнестрель­
ных черепно-мозговых ранений встречаются весьма редко. О стео­
миэлиты возникают: I — при ранениях мягких покровов головы,
исходя из обнаженного от надкостницы участка кости. II — при
изолированных трещинах, или раздробленных переломах, не подвер­
гавшихся первичной обработке, и распространяются по х о д у тре­
щин. III — после первичной обработки различных черепно-мозговых
ранений, исходя из обнаженного от надкостницы края трепанациоиного дефекта, из области костного мостика, оставленного между
двумя трепанационными отверстиями, или из участка края трепана­
ционного дефекта с резко затянувшимся оформлением.
5> Абсцессы мозга с наибольшей частотой возникают вслед­
ствие наличия в мозговом веществе костных фрагментов; значи­
тельно реже абсцессы развиваются в области локализации инород­
ных тел, и лишь н очень небольшом 'количестве случаев рентгено­
логически не удается вскрыть причину возникновения абсцесса
мозга.
6. Наличие эндокраниально расположенных костных фрагментов
представляется симптомом, указывающим на возможность развития
абсцесса мозга.
Прямыми
рентгенологическими
симптомами
являются смещения эндокраниально расположенных инородных тел
и данные энцефалографии.
7. Рентгенологические наблюдения методом сериальных рентге­
нограмм, производимых после повторных пункций абсцесса мозга
с заполнением его полости воздухом, позволяют проследить днна9*

131

мику развития абсцесса мозга, что в ряде случаев может предста­
вить данные исключительной ценности.
8.
Травматическая пневмоцефалия представляется редко наблю­
дающимся ранним осложнением огнестрельных черепно-мозговых
ранений. Пневмоцефалия возникает при проникающих поврежде­
ниях придаточных пазух носа и уха; вследствие насасывания воз­
духа из мозговой раны в субарахноидальное пространство и при.
попадании воздуха через желудочковый свищ в желудочковую
систему.

%

-V

...;

-ГГ-

.

..

- г.

' *:

^

' -

_ . . л. '

Г

-

*
X-- .

•1 •

■■

Щ'

.

-

- -.1

ИЩ

КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ МЕНИНГИТОВ
ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ Р АН ЕН И Я Х«

Майор м/с Т. С. М а л ы ш е в а
(Из Н -ского эвакогоспитал я ФЭП-50)

Клиника и терапия острых менингитов прн огнестрельных
черепно-мозговых ранениях являются весьма актуальной проблемой,
далеко не в достаточной мере еще разрешенной.
Основной вопрос — терапия этого тяжелого осложнения— до сих
пор еще мало изучен, а между тем весьма важно знать, можно
ли при помощи имеющихся в нагнем распоряжении лечебных
средств вмешиваться в естественное течение заболевания и в какой
мере можно изменить его развитие в благоприятную сторону и ока­
зать благотворное влияние на исход его.
Кроме того, большое разнообразие клинической картины острых
огнестрельных менингитов и частота атипичных форм создают
большие затруднения в деле их ранней диагностики. От разреше­
ния двух основных вопросов — ранней диагностики и эффективной
терапии— зависят успехи как профилактики, так и лечения этого
осложнения. Разрешение же их возможно лишь при накоплении
большого количества клинического материала и тщательного
анализа его. Следует помнить, что даже небольшое, но точно
доказанное уменьшение смертности является весьма существенным
достижением на пути разрешения этой сложной задачи.
Занявшись, по предложению проф. И. С. Бабчина, изучением
менингитов при огнестрельных черепно-мозговых ранениях на ма­
териале нейрохирургического сектора эвакогоспиталя, нам удалось
подметить некоторые особенности в клинике и терапии этого забо­
левания, относительно которых мы ие встретили указаний в доступ­
ной нам литературе. Материал, который мы разбираем, обнимает
собою 137 случаев острых серозно-гнойных и гнойных менингитов,
возникших на почве огнестрельных черепно-мозговых ранений.
Краткая характеристика этого материала по важнейшим призна­
кам основного ранения, на почве которого развилось осложнение
менингитом, представлена ниже.
По роду ранящего оружия они распределяются следующим
образом.
О-кслочных ранений
Пулевых ранений

71,5°/«
23,5°/о

3 Доложено на Научной конференции нейрохирургов Ленфронта от 30/ХП
1942 г.

Таким образом подавляющее большинство составляют осколоч­
ные ранения.
По характеру, ранения преобладают ранения с повреждением
кости, проникающие, слепые — как
видно из табл. I.
Та б ли ца 1
По характеру ранения

С повреждением кости:
а) проникающие
б) непроникающие
Без повреждения костн

Частота
в °/о
94,9
74,3
20,6
5,1

Слепые

Сквозные

65
100
100
-------------4-------

25
—

Каса­
тельные

10

---- ---------- ----

По локализации ранения наш материал представлен в табл. 2.
Та б лица 2
Область ранения

Лобные
Теменные
Височные
Затылочные
Задней черепной ямки
Лобно-орбитальные
Височно-орбитальные
Парасагиттальные
Ранения уха и сосцевидного отростка
Множественные ранения

°/о осложнений
менингитом

17.1
21.9
12,4
11,4
1,9
3,8
?,9
2,9
1,9
23,8

°,'о черепно-моз- |
говых ранений
вообщ е

22,8
33,4
15,5
12,6
0.2
3,0
1.0
7,6
1,2
13,5

Из табл. 2 соотношений частоты ранений различных областей
черепа и мозга и частоты встречающихся при них осложнений
острым менингитом следует, что характерным является прогрессив­
ное нарастание последних по направлению о т лобного полюса
к задней черепной ямке и основанию мозга.
Эта закономерность, несомненно, стоит в связи с анатомическими
факторами и зависит в первую очередь от близости крупных
скоплений спинномозговой жидкости в цистернах задней черепной
ямки п основания, во-вторых — от наличия при лобно-височно-орби­
тальных ранениях, воздухоносных путей, являющихся наиболее
частыми и опасными воротами инфекции, и, в-третьих — от множест­
венности
очагов
раневой
инфекции,
повышающей
шансы
инфицирования.
Все вышеизложенное подтверждает правильность неоднократ­
ных высказываний по этому вопросу (Кловис Венсан, Бабчин).
Несмотря на все трудности ранней клинической диагностики
менингита, мы должны наметить ранние симптомы, на которых
можно базироваться.
131

Детальная разработка начальных симптомов клинического мате­
риала дает нам возм ож ность судить о частоте тех пли иных симп­
томов и о характере проявлений менингита в самом начальном
периоде.
По .нашим наблюдениям, осложнение .менингитом мы имеем
в неоперированных случаях ® 19% , с поздней обработкой раны п
36% и с обработкой в первые дни в 45 % (у оперированных не нами
в 35% и у нас в 10% ). Возникновение первых симптомов колеб­
лется с момента ранения от 1 -2 суток до 30 дней. Как видно
из представленной кривой (рис. 1), наибольшее число случаев раз­
вития менингита приходится на первые 1— 2 дня и на 14— 15-й
день.
Прн раннем проникновении вирулентной инфекции в п одоболочечное пространство и при слабости защитной реакции организма
менингиты чаще всего развиваются в 1— 2-е сутки. Эти первичные
менингиты, по течению - острейшие формы, составляю т 25,5%
всего нашего материала.

I?5

А
/
/

и.

!*
5 Л?

К

(

V

V1—

V

ч ч,

/
•

ч -

Д ни
Рис. 1.

К концу 2-й недели ликвидируется травматический отек мозга,
являющийся как бы защитным барьером, фиксирующим инфекцию
в районе очага поражения.' При этом, по 'Мнению Бурденко, Шамова,
Бабчина, открываются ворота в подоболочечное пространство, куда
распространяется раневая инфекция при благоприятных для нее
условиях.
По нашим наблюдениям, эти первичные менингиты, развиваю­
щиеся к концу 2-й недели,по своему течению представляют собой
острые и подостры е формы и составляют 40,1% наших материалов.
Вторичные менингиты, присоединяющиеся к энцефалиту и
абсцессам мозга, с хроническим течением возникают обычно спустя
1— 3 месяца, в отдельных случаях д о 5 месяцев после ранения, они
составляю т 34,4% всех наших случаев.
Для характеристики менингитов, их течения, прогноза и исходз
большое значение имеет бактериологический анализ. Возбудителем
острого менингита м ож ет быть большинство патогенных микро­
организмов.
При сопоставлении данных посева содерж им ого самой раиы, ее
окружности и спинномозговой ж идкости обращает на себя внима­
ние частота отрицательных посевов ликвора, при наличии весьма
разнообразной флоры в содерж имом самой раны и ее окружности.

Из бактериальной флоры наичаще высеивался в ликворе гное­
родный стрептококк. В 4 случаях высеян был токсический ^анаэроб.
Клинически различать отдельные формы гнойных менингитов по
виду вызывающих их микробов не представляется возможным, но
надо отметить, что при наличии гемолитического стрептококка
менингиты протекают наиболее тяжело.
Развивается заболевание обычно бурно, внезапно, сопровож да­
ется высокой температурой, головной болью и рвотой; иногда оно
может подкрадываться медленно и начинается с мало заметных
симптомов. Изолированные мениигеальные симптомы наблюдаются
относительно редко. Обычно им сопутствуют и общемозговые
симптомы и энцефаллтические, причем они нередко переплетаются
между собою , что объясняется
наличием ранения мозговой
субстанции.
Из наблюдаемых при менингите общемозговых симптомов сле­
дует остановиться на состоянии сознания, сне, рвоте, судоргах,
гиперэстезии и беспокойстве.
Сознание в случаях легких и средней тяжести бывает всегда
сохранено. Мы отмечали помрачение сознания в 21,1% и потерю
сознания на время до 2 суток в 5,4% ; но в некоторых даже тяжелых,
случаях бросалось в глаза несоответствие между тяжестью течения
заболевания и незатемненным сознанием.
Сои нередко отличается беспокойством, особенно вначале,
В других случаях отмечалась очень длительная сонливость (целы­
ми сутками). Глубокая спячка, если она появилась в самом начале
болезни, является прогностически неблагоприятным признаком.
Обильную, частую и упорную рвоту центрального происхож де­
ния приходится постоянно встречать з тяжелых случаях. Наряду
с этим в легких случаях иногда рвота оказывается очень мало за­
метным симптомом, она либо отсутствует, либо налицо только
тошнота, 4
Судороги наблюдаются далеко не во всех случаях; чаще всего
они бывали только в конечностях, иногда распространялись на
мышцы лица и туловища.
Интенсивность н частота их подвергаются значительным вариа­
циям, вероятнее всего в зависимости от локализации воспалитель­
ного процесса. При распространении его на поверхности больших
полушарий частота судорог, естественно, нарастала. Мы наблюдали
судороги в 5,7% случаев.
Резкое возбуждение от малейшего прикосновения — гиперэстезия, наблюдалась нами довольно часто, но далеко не во всех
случаях.
Следует отличать симптомы беспокойства от гиперэстезии. Бес­
покойство появляется иногда совершенно независимо от какоголибо внешнего раздражения п нередко постепенно нарастает, д о х о ­
дя д о крайне резких степеней психомоторного возбуждения. Иног­
да наблюдается противоположное состояние — сонливость, вя­
лость, адинамия и полный индиферентнзм ко всему окружающему.
Чистые мениигеальные симптомы распределялись по частоте,
следующим образом: резко выраженная ригидность затылочных
]3 б

мышц в 57,1% , ригидность средней степени в 28,0% , незначитель­
ная в 7,6% . Ригидность затылка отсутствовала в 7 ,7 % . Следует
признать, что ригидность затылка, выраженная в той или иной сте­
пени, в течение менингита является симптомом почти постоянным.
Однако может наблюдаться быстрое изменение ее интенсивно­
сти и переход от резкой выраженности этого симптома д о полного
его исчезновения.
Симптом Керн иг а тож е является почти постоянным, но, ото на­
шим наблюдениям, встречается .несколько реже, чем ригидность
затылка, что находит себе логическое объяснение в пути распро­
странения инфекции по оболочкам.
По нашим данным, симптомы Гиллена и Брудзинского являлись
непостоянными и наблюдались они чаще в начале заболевания. П о­
ражал контраст между тяжелым общим состоянием и слабой вы­
раженностью, а иногда и полным отсутствием менннгеальных
симптомов.
Энцефалитические симптомы — парезы, параличи, изменения ре­
флексов, поражение черепных нервов — обычно сопровож даю т ба­
зальные менингиты.
Смотря по характеру поражения и величине очагов, могут вы­
являться весьма разнообразные симптомы.
Температурная кривая характеризуется многократными волнами
высокого подъема с интервалами в 3— 4 дня. Число волн обычно
3— 4 (рис. 2), но иногда доходит д # 8— 10.
Каждая волна характеризуется, наряду с поднятием температу­
ры. также ухудшением состояния, обострением •менннгеальных
симптомов и изменением ликвора.
Случаев гипотермии мы не наблюдали, но нормальную темпе­
ратуру при ясно выраженных менннгеальных симптомах мы видели
в 13,1%.
В случаях менингита, присоединяющегося к энцефалиту, темпе­
ратура постепенно нарастает, доходя в течение 2— 3 недель до вы­
сокой цифры (рис. 3). На глазном дне, как правило, наблюда­
лись явления венозной гиперемии без застоя и отека. По данным
исследования ликвора, плеоцитоз колебался в наших наблюдениях
от 20— 30 клеток в 1 мм3 до 40 000. Среди форменных элементов
преобладают полинуклеары.
•
Необходимо обратить внимание на несоответствие между по­
вышенным количеством белка и малым плеоцитозом, появляющее<-я незадолго до летального исхода и наблюдаемое нами в 7,3% .
На аутопсии при этом найдена картина разлитого гнойного базаль­
ного менингита.
По нашим наблюдениям, эта диссоциация является прогности­
чески неблагоприятным признаком, указывающим, повидимому, на
пониженную реактивность организма и большую вирулентность
инфекции.
Картина крови в этих же случаях с белково-клеточной ди ссо­
циацией давала лейкопению до 3— 4 тысяч и лимфопешпа
до 12- 14%.
137

Оз
со

и а г .3 3

Япъг

оо
39
Щ АА л
99 —Г"Г‘
37
V
М"
35 А
35

ттттгт

1/Л5

’С

ттт

Л7рУ1гу ст ш у з'у гя г пз&я'ж 23 25
Т П
1/УЭ
3Ш =С
§

... ? Ч \ ! . II

*

ОТТ

Л >7 1

гм

160

Г

I I
л
З з х п т т ~ П т ~ | .! п ~ т г ж
М ШЛ7?
ЗР
±

и

ш

. ш

±

т

ч^Ч/1
гГ

±

:

X

-пульсоваякривая

-температурит кривая
Рис. 2.

0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 11/ 15 16 17 18 19 20 ? ! 2 ? 2 3 20 25 26 27 1
•С 2И 3 // 5 6 7 8 9 10 11 12 13 10 15 16 17 18 19 20 2 ! 22, 23 20 25/1

?00 02
180 01
■160 00
190 39
120 38
100 37 -7
80 36
60 35
00 30

А гЛ

у7

/Ь

V ■ ’ч-‘

"Т /3

■V-1 »

1
т ],\
К
4 , г\- / ,А
\1
\ ,Л Л
У х
-'и
1
ч
V'
V' '-Л
;
I
-пульсовая кривая

температ кривая
Рис. 3.

"

190
50
69
09

Обычно картина крови при менингите характеризуется довольно
значительным лейкоцитозом, со сдвигом влево. В тяжелых случаях
отсутствовали эозинсфнлы и базофилы, II каждая «овал волна, да­
вавшая повышение температуры и обострение меншггеалышх симп­
томов, сопровождалась лейкопенией и лимфопенией, исчезавшими
при улучшении состояния.
РОЭ, как правило, было повышено и оставалось длительное
время на высоких цифрах.
По тяжести течения менингиты можно разделнтьна три группы:

V-

легкие
9,5%
средней тяжести 38,1%
тяжелые'
52,4%

Случаи, сопровождающиеся тяжелым общим состоянием, резко
выраженными общими симптомами, давали больше смертельных
исходов, чем случаи, где общее состояние было удовлетворитель­
ным или средней тяжести. Все вышеперечисленные особенности
объясняют трудность ранней диагностики, которая обусловлена
многими причинами, прежде всего тем обстоятельством, что кли­
ническая симптоматология менингита крайне разнообразна и дает
много вариантов.
При дифференциальной диагностике надо помнить, что в кли­
нической картине начала болезни особенно часто могут отсутство­
вать типичные симптомы, или быть очень слабо выраженными и не­
постоянными. Во многих случаях течение болезни бывает очень
вялым; нередко встречаются легкие абортивные формы и бывают
случаи, где выясняется природа заболевания только на аутопсии.
Возможность дифференцирования только на основании клинических
симптомов, без помощи люмбальной пункции весьма затруднительна.
Если мы встречаемся с клинически выраженным случаем, тогда
клиническая диагностика ие представляет больших
затруд­
нений и люмбальная пункция подтверждает правильность диагно­
стики. Значительно больший интерес и гораздо больше затруднений
представляли случаи, где ввиду неясности начальной картины б о ­
лезни приходилось на основании появившегося одного изолирован­
ного симптома или нескольких слабо выраженных симптомов ре­
шать вопрос о том, показана ли спинномозговая пункция, в ре­
зультате которой выясняется природа заболевания.
Таким образом на основании изучения нашего материала мы
приходим к заключению, что все случаи менингита, наблюдавшие­
ся нами в госпитале, могут быть разбиты на две резко очерченные
группы: 1-я группа—типичные случаи (34,5 %) и 2-я группа— атипич­
ная (65,5%) очень трудная 1з диагностическом отношении, вследствие
неясности и расплывчатости клинической картины с о слабо пыраженнымд менингеальными симптомами и как разновиднеть ее
менингит без менннгеальных симптомов.
Касаясь вопроса дифференциальной диагностики менингита,
мы должны отметить, что при присоединении менингита к субарахноидалькой геморрагии появляется чувство озноба, обычно от­
сутствующее в несептических случаях.

При присоединении менингита к энцефалиту с его п од к р а д ы ­
вающимся медленным течением мы отмечали резкий подъем тем­
пературы. Конечно, при развитии менингита из прорвавшегося абс­
цесса мы также будем иметь поднятие температуры и весь после­
дующий острый комплекс, но предшествующая картина при энце­
фалите и абсцессе будет разная, что дает возмож ность диффе­
ренцировать первоисточник в первом и втором случае.
Вопросы терапии следует разрешать весьма осторож но, учиты­
вая все вышеперечисленные особенности данного заболевания.
Трудности ранней диагностики, атипичность течения, форм, отсут­
ствие рациональной классификации значительно затрудняют воз­
можность разрешения и без того трудных терц1Ьевтических вопро­
сов в отношении этой болезни. Необходимой предпосылкой для
правильной постановки и решения их должно служить знакомство
с естественным течением болезни, со всеми его разновидностями,
с различными формами, с процентом осложнений и смертности.
Только при наличии такой предпосылки можно оценивать то или
иное вмешательство, можно проверять фактическую ценностьпредпринимаемых мероприятии.
Приступая к систематической разработке методов лечения ме­
нингитов, мы испытывали наиболее эффективные препараты и их
дозировки. Для лечения менингитов нами были избраны два пред­
ставителя сульфаниламидов — сульфидин и стрептоцид, применяе­
мые нами в чистом виде и в комбинации друг с другом, а при опре­
деленных показаниях в сочетании с уротропином.
В отношении методики лечения менингитов наши больные д е ­
лятся на две группы.
Первая группа соответствует начальному периоду нашей ра­
боты в госпитале. Э тот первый период отличается отсутствием
строго выработанной методики лечения как в отношении примене­
ния тех или иных медикаментозных средств, так и их дозировки.
Таких больных было 44,5% . Мы не будем останавливаться деталь­
но на этой первой группе ввиду отсутствия точных данных неси­
стематического лечения с неудовлетворительными результатами.
Разработав методику лечения, мы применили ее на второй
группе — 55,5% . Эта методика, по нашему мнению,вполне
себя
оправдала, и мы позволим себе ее рекомендовать.
Методика сульфидинотерапии рег об была следующая:
1-й день — 7,0 сульфидина, первый прием 2,0 и затем через 4 часа по 1,0.
2-й д е т , — 6,0 через 4 часа по 1,0
3-й
„ —
4.0
. 6
„ „1,0
4-Й ,. —
3,0
„ 8
„ „1,0
5-й
, —
3,0
„ 8
„ ',0
Итого 23,0

Тщательный анализ случаев, леченных чистым сульфидином
рег 05, позволяет нам сделать следующие выводы.
1.
Падение температуры, как правило, критическое. В ряде слу­
чаев мы имели критическое падение температуры с последующим
подъемом (рис. 4).
140

Отсутствие падения температуры наблюдалось, как правило,
у больных со смертельным исходом (сульфидиноупорные случаи —
рис. 5).
2.
Биологическое оздоровление ликвора совершается очень
быстро, через сутки после первой дачи сульфидина отмечается
уменьшение белка, снижение плеоцитоза.
Су л ь ф и д и и

•С

С ул ьф и д и н

7.06.0 н о 3 .0 3 ,0

7.0 6.0 (т.0 4 0 3.0

!

ЬО

/I
ч л’'* л
■ У ''Ч А

38-

*

№

к

к

59

М
120

л
1_2_
К

V ч

А

Я

100
80

35

60

I*
31/ «

1 00
п ул ьсов кривая

темпер, к ри вая
Рис. 4.

Вольной М -0
Диагноз.елфоре,оскплони/т. ране­
ниеправой Висооноитр-

Вольной Л-н

Диагноз ’слепое оск. проник.
ранение зат области
.
.Ранен-30/хн, 1901г.. не опорироВан
зп 6 \7 \8\9 1Ш 11 1217
С/ЛЬ т /Оь1,4

7.0 6.0 0.0 3.030

1

Ранен-'///.РВЫоперир01
№ * V \7 Iв 9 70 77 12 73 п 15 16 77/У
с УЛЬ т таин
10 6,6 Ю3.0 3.0

'с

Щ№
.ВО

ПО 39

ПО
17038
ПО

10037

А
У

\л

л V
V
V
V'

А /

\
Г/

ч-

\ /•
\
Ь
А -А
/ ч,
ь
/
'и X

гл

А/
А/
//

V

к?

У У

СО

80 36
70
60 35
50
*0 30

— — -пульсовая крива а

температурная кривая

Рис. 5.

3.
Параллельно с оздоровлением ликвора в крови наблюдалось
уменьшение лейкоцитоза; лейкопения в тяжелых случаях исчезала
либо даже сменялась лейкоцитозом; количество лимфоцитов в
формуле нарастало.
4; Динамика обратного развития симптомов поражения нервной
системы и исчезновения оболочечных находится в прямой зависимо­
сти от того, "как рано назначена сульфидиновая терапия.
141

Уменьшение менингеальных симптомов при ранней даче сульфи­
дина 'наблюдалось на 2-е сутки и исчезновение на 3— 4-е сутки.
Побочных действий сульфидина, применяемого рег 05, кроме
преходящих явлений диспепсии, легкогЬ цианоза, отмечать не при­
ходилось, в 2 случаях была рвота.
За последнее время в связи с появлением сульфидина в виде
10% раствора и недостатком порошкообразного сульфидина мы ста­
ли пользоваться внутривенным способом по следующей методике:
1-й день — инъекция 5 см3 10°/о раствора сульфидина через 6 часе в
2-й »
по 10 см® 2 раза с интервалом в 6 часов
3-й „
»
. Ю см3 2 * „
,
, 8

По нашим наблюдениям, внутривенное введение сульфидина,
имея положительные стороны, требует осторожности из-за более
выраженного отрицательного побочного действия (тромбоз вен,
коллапс, образование некротических очагов при попадании под­
кожно, боли в руке в момент введения, чувство онемения).
При лечении стрептоцидом мы применяли его следующим обра­
зом: рег 05 — 6,0 в сутки, внутривенно д о 100 см3 0,8% раствора
и эндолюмбалыю в зависимости от количества выведенной жидко­
сти. Итого до 7,0 в сутки в течение 8— 10 дней.

пульсод. кривая
Рис. 6.

Мы должны отметить менее быстрый эффект, чем при лечении
сульфидином. Температура падала постепенно (рис. 6), оздоровление
ликвора и исчезновение менингеальных симптомов наступали медленнее> чем при сульфидине, а именно: ослабление менингеальных
симптомов на 5— 6-е сутки, исчезновение на 7— 8-е сутки.
В некоторых случаях мы пользовались комбинацией сульфидина
рег 08 и стрептоцида эндолюмбально и внутривенно с достаточно
удовлетворительными результатами, которые уступали, однако, ле­
чению чистым сульфидином.
При сульфаниламидоупорных случаях менингита, а также при
развитии менингита после субарахноидальной геморрагии мы при­
меняли сульфидин рег 05 с внутривенным введением уротропина Пф
1-52 ■

следующей схеме: сульфидин ® половинной дозировке (по отнощенню к применению его в чистом виде)
зо1. иго{г. 40% — '10 смг
первые 3 дня ежедневно, затем через день.
Тот или иной вид терапии мы назначали но определенным по­
казаниям, выработанным нами в процессе наблюдения, а именно:
чистая сульфидинотерапия при тяжелых гнойных формах менинги­
та; при серозных менингитах чистый стрептоцид; при ссрозпогнойных менингитах стрептоцид с сульфидином. Химиотерапия ме­
нингитов препаратами сульфаниламидов и уротропином требует
пристального контроля за мочей и красной кровью из-за токсич­
ности больших доз этих препаратов. Необходимо давать после
приема сульфидина щелочное пцтье.
К весьма эффективным методам лечения следует отнести спин­
номозговую пункцию. О важности диагностического ее значения
мы не будем говорить; нас интересовал вопрос изменяется ли кар­
тина болезни с применением этого метода по сравнению с теми
случаями, где люмбальные пункции не производились.
На основании нашего опыта мы пришли к заключению о ее, не­
сомненно, большом терапевтическом значении. Противопоказанием
должны считаться те состояния, когда можно подозревать пони­
жение внутричерепного давления и наличие сращений между по­
лостью желудочка и субъарахноидальным пространством, а также
ликворрея.
И с х.о д
Число случаев

Выздор.

'Смерть

Примечание

61

- 25

36

1. Группа леченных но
систематически

76

52

24

2. Группа леченных по
опрсд. методике

137

77

60

—;---- ..
Кроме вышеупомянутого лечения, больные получали симптома­
тически сердечные, люминал и в отдельных случаях трансфузию
крови.
Заканчивая вопрос о лечении, мы должнь'1 сказать, что каждый
случай требует индивидуального подхода, и трафарета в этом воп­
росе нет; несомненно одно — необходима возможно ранняя тера­
пия. Относительно оперативного вмешательства при наличии ме­
нингита мы должны отметить, что, по нашим наблюдениям, там, где
необходимо срочное оперативное вмешательство, менингит не
является абсолютным противопоказанием к операции.
Из 12 оперированных во время менингита благоприятный исход
был получен в .9 случаях. Вопрос ю длительности течения менинги­
та в 'настоящее время нельзя считать решенным, и егр следует под­
вергнуть тщательному -изучению.
143

На основании нашего материала мы пришли к выводу, что в
прогностической оценке того или иного случая менингита надо
быть весьма осторожным, принимая во внимание не только тяжесть
течения, но главным образом эффективность применяемой терапии.
Как видно из рис. 7, из 137 случаев воздоровление было у
77 человек (56,2%) и смертельный исход у 60 (43,5% ), « о сюда
входят две группы: первая группа, леченная несистематически, п
вторая группа, леченная по определенной методике. Мы видим, что
в первой группе, состоящей из 61 человека, выздоровление насту­
дило у 25 (41% ), смертельный исход у 36 (59% ). Вторая группа —
76 человек, выздоровление у 52 (68,4% ), смертельный исход у
24 (31,6% ), т. е. снижение смертности почти в 2 раза.
В профилактических целях большое значение имеет дача суль­
фидина сразу после операции в течение 3 дней по 6,0. Проблема
терапии менингита в настоящее время больше, чем когда-либо
является проблемой ранней диагностики менингита и его профи­
лактики.
ВЫВОДЫ
1. Ранняя клиническая диагностика острых травматических ог­
нестрельных менингитов представляет значительные затруднения
ввиду большого разнообразия клинической картины и частоты ати­
пичных форм.
2. Осложнение менингитом нарастает при ранениях по направ­
лению о т лобного полюса к задней черепной ямке и к основанию
мозга.
3. Развитие менингита обычно начинается в первые 1— 2 дня и
на 14— 15-й день после ранения.
4. В клинической картине тесно переплетаются мениигеальные,
общемозговые и энцефалитические симптомы.
5. Температурная кривая характеризуется многократными вол­
нами высокого подъема с интервалами в 3— 4 дня.
6. При менингитах, развившихся при наличии субарахноидаль­
ней геморрагип, характерным является появление озноба.
7. Белково-клеточная диссоциация в ликворе является прогно­
стически неблагоприятным признаком так же, как в крови лейко­
пения и лимфопения.
8. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать
частоту атипичных форм, а также форм, протекающих при наличии
слабо выраженных менингеальных симптомов, и отсутствие их.
9. Терапия должна быть'применена в соответствии с имеющей­
ся формой; во всех случаях лечение должно быть начато возмож ­
но раньше.
10. Все виды лечения уступают лечению сульфидином рег оз.
11. Большое терапевтическое значение имеют люмбальные
пункции.
12. Наличие менингита не является противопоказанием к опе­
рации в случае ее необходимости.

13. Прогноз и исход находятся в тесной зависимости от сроков
примененной терапии.
14. С прЛсенением строго выработанной методики лечения мы
имеем снижение смертности почти в 2 раза — с 59 до 31,6% .
15. В профилактических целях рекомендуется дача сульфидина
а течение 3 дней после операции по 1,0 через 6 часов, в сутки — 4,0.

Труды *ЭП-60.—10-

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ АБСЦЕССОВ МОЗГА ПРИ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ Ч ЕР ЕП А 1

Майор м/с Д . Г. Г о л ь д б е р г
(Из И-скогс эвакогоспиталя ФЭП-50)
Одним из наиболее грозных осложнений огнестрельных черепно­
мозговых ранений является абсцесс мозга.
Следует признать, что, несмотря на 200-летие со времени М о­
рана (1768), научно-практическое изучение вопросов о патогенезе,
клинике и лечении абсцессов головного мозга, последние и д о на­
стоящего времени в значительной мере остаются невыясненными.
Обширная литература по вопросам абсцессов мозга касается глав­
ным образом абсцессов отогенной природы, и сравнительно неве­
лико количество работ, особенно в нашей отечественной литера­
туре, освещающих патогенез, клинику и лечение абсцессов, возни­
кающих после огнестрельных ранений черепа.
Частота абсцессов мозга после огнестрельных ранений черепа
в первую мировую войну достигала по материалам тыловых госпи­
талей, представленных в статистике Брускина, 70% по отноше­
нию ко всем черепно-мозговым ранениям. В войну с белофиннами
1939— 1940 гг. Бабчин, по материалам Ленинградского нейрохирур­
гического института, определяет частоту абсцессов в 14,4% по о т ­
ношению ко всем ранениям черепа с повреждением костей и в
21,8% по отношению к проникающим в мозг ранениям.
В текущую Отечественную войну Териан на материале госпи­
тальной базы Н -ского фронта встретил абсцессы мозга в 13% при
ранениях черепа.
По данным нашего госпиталя, этот процент значительно ниже
и достигает 5,5 % для раненных в череп с повреждением костей
и только 8,3% для проникающих ранений черепа, а для подверг­
шихся первичной, радикальной нейрохирургической обработке че­
репно-мозговой раны в нейрохирургическом секторе нашего госпи­
таля даже падает на 2,3% .
Не может быть сомнения в том, что таким значительным сни­
жением процента осл^кнений абсцессов мозга после проникающих
черепно-мозговых ранений, несмотря на исключительный рост
артиллерийского и минометного огня, мы обязаны далеко ушедшей
вперед технике первичной радикальной нейрохирургической обра­
ботки черепно-мозговой раны, проводимой во всех учреждениях
санитарной службы нашего фронта, от специализированного ППГ*
1 Доложено ка конференции нейрохирургов Ленфронта 30/ХИ 1942 т.

0,0 госпитальной базы фронта, по единой и детально разработанной
методике. Здесь в полной мере сказалась также роль большой
организационной, педагогической и инструктивной работы нейрохи­
рургической службы фронта, с начала воины интенсивно и настой­
чиво проводимой под руководством подполковника м /с проф.
И. С. Бабчина.
Тем не менее, нельзя признать этот процент' осложнений пре­
дельно низким, хотя и сделан большой шаг вперед, и следует
думать, что с накоплением дальнейшего опыта и систематическим
его изучением, в частности вопросов патогенеза, клиники, лечения •
и, в особенности, профилактики абсцессов мозга— последние будут
встречаться еще реже.
Материалом для настоящего сообщения послужил анализ 100
случаев ранних абсцессов после черепно-мозговых ранений, про­
шедших через наш специализированный ЭГ за 1 год.
Нами взяты для изучения лишь случаи отчетливо выраженных
абсцессов мозга, в которых, несмотря 1иа ранний срок развития,
можно было установить рентгенологически, на операции или на
секционном столе обособленную или связанную свищевым ходом
По

характеру

ранения

Рис. 1.

с наружной средой полость, заполненную гноем. Из анализа
исключены так
называемые «секвестральные свищи», вернее
нагноившиеся костные фрагменты, внедрившиеся в мозг, и очаго­
вые гнойно-некротические энцефалиты, которые некоторыми авто­
рами рассматриваются как острая фаза абсцесса мозга (Териан)
и которые по праву могут считаться предвестниками или начальной
фазой в развитии абсцесса мозга огнестрельной природы, во что
они нередко (но не всегда) и переходят в своем дальнейшем тече-.
яии. Мы опускаем из изложения также и сравнительно редко
встречающиеся
эпидуральные абсцессы, как требующие особого
рассмотрения, учитывая специфику их геиеза, течения, оператив­
ной техники и прогноза, в отличие от субдуральных и церебраль­
ных абсцессов.
Как видно из рис. 1, абсолютное большинство наших слу­
10*

и?

чаев относится к осколочным ранениям (84% ), несмотря на то, что
в условиях нашего фронта пулевые ранения занимают значительно
большее место в механизме ранений по роду ранящего бружия
(47% ). В 2/и случаях Диагносцировано слепое ранение, н в 97%
случаев ранение было проникающим, с повреждением твердой
мозговой оболочки.
Как видно из ^изложенного, наш материал вновь подтверждает
известное положение
Гулеке, Бритнева, Бурденко, Поленова
и др. о том, что ранения осколком снаряда, бомбы и т. п. всегда
•представляют большую опасность в смысле инфекции раны, чем
пулевые.
Столь же ясна роль слепого ранения и ранения проникающего
в генезе абсцессов мозга огнестрельной природы.
По локализации ранения абсцессы в разбираемых случаях при­
близительно поровну падали на левую и правую гемисферы мозга
(47 и 63% ).
По областям мозга по 36% падало на лобные и темянные доли, но 14% — на височную или затылочную, и в 2 случаях
мы встретили абсцессы в заднейчерепной ямке.
Рентгенологически на нашем материале мы могли установить
следующее.
В абсолютном большинстве случаев наблюдались дырчатые переломы, при­
чем в 43% отмечены слепые ранения с металлическими инородными теламп, рас­
положенными эндокраниально. 1 33% падали на так называемые отвесные дыр.
чатые переломы, т. е. на случаи касательного ранения с дырчатым переломом
костн, прн котором костные фрагменты в соответствии с приданной нм кине­
тической энергией ранящего снаряда, приобретали характер вторичных снарядов
И смещались эндокраниально, шюгда на довольно значительную глубину, увле­
кая с собою нередко волосы и т. п.
В 9% случаев отмечены сквозные дырчатые переломы (прл сегментарных и
диаметральных ранениях). В 8% отмечены лишь раздробленные переломы беа
сколько-нибудь значительного смещения костных фрагментов, н в 3% даже таг
.называемые вдавленные переломы, также без значительного смещешгя костных
фрагментов эндокраниально.
Помимо того, в 5 случаях (на 100) рентгенологически невозможно было
установить) п полости черепа нп костных фрагментов, нн инородных тел прн
внешне удовлетворительной обработке черепно-мозговой раны.

В патогенезе возникновения абсцесса мозга в наших случаях
рентгенологически (Косинская Н. С.) можно было установить, что
абсцессы развиваются в 77% случаев возле костных фрагментов
и в 10% случаев в области локализации металлических инородных
тел. Это положение выступало особ о ярко в случаях более или
менее значительного расстояния между инородным телом и кост­
ными фрагментами. В 8% случаях в области абсцесса были обнару­
жены и костные фрагменты и инородные тела.
Как уже сказано выше, в 5% абсцессов мозга, верифицирован­
ных на операционном столе или на секции, никаких указаний на
наличие инородных тел или костных фрагментов эндокраниально
рентгенологически не получено.
----------1 Последнее не вступает в противоречие с приведенными выше 6 6% слепых
ранений, отмеченных на том же материале клинически. Следует понимать, что в
33°/о случаев инородное тело было удалено на предшествующих этапах эвакуации.
148

Таким образом нами вновь должна быть подчеркнута роль
костных фрагментов как органического субстрата в патогенезе
абсцессов мозга огнестрельной природы, что неоднократно под­
черкивал проф. Бабчин и др. и что должно нами руководить прн
первичной нейрохирургической обработке черепно-мозговой раны.
На нашем материале с достаточной отчетливостью выступает
далеко не безобидная роль металлических инородных тел (около
18% всех случаев, а по данным Пти дю-Тайн даже свыше 20% ).
Общеизвестна роль различных органических включений © моз­
говой ране в виде кусочков дерева, шерстяной ткани головного
убора, волос и т. п., также как и комочков земли, камня, которые
мы неоднократно встречали.
Отсюда понятно, что при первичной нейрохирургической обра­
ботке черепно-мозговой раны следует стремиться к удалению всех
указанных включений.
По нашим впечатлениям, в профилактике ранних инфекционных
осложнений, в том числе и абсцесса мозга после огнестрельных
ранений, не последнюю роль играет надлежащая обработка покро­
вов вокруг раны в виде стрижки, бритья волос и химической обра­
ботки покровов на передовых этапах (МСБ), даже, если в самой
ране ие производить никаких манипуляций откладывая последние
д о радикальной первичной обработки раны в соответственном спе­
циализированном госпитале. Особенно это обстоятельство важно
для случаев, когда тактическая обстановка обязывает направлять
•■раненых на сравнительно отдаленную госпитальную базу франта .
непосредственно.
Существенно отметить, что на операционном столе, а в нерас­
познанных случаях на секции мы обнаруживали, что абсцесс мозга
развивался в о з л е костных фрагментов, или инородных тел, не
включая последние в свою полость, и лишь в небольшом количе­
стве случаев (около 15% ) мы находили в полости абсцесса костные
фрагменты, или даже металлические инородные тела, или другие .
включения (кусочки шерсти, волосы и т. п.).
Наряду с видимыми невооруженным глазом названными вклю­
чениями, в полости абсцесса можно нередко обнаружить мельчай­
шую костную и металлическую пыль, которую мы могли видеть
в ряде наших секционных случаев, подвергшихся гистологическому
изучению (Куликовская А. А.).
На роль этих мельчайших включений в патогенезе абсцессов
мозга огнестрельной природы д о сих пор обращалось явно недо­
статочное внимание, а цедь они вместе с размозженной мозговой
тканью и гематомой, с нашей точки зрения, и являются подлин­
ным субстратом для гнойных и гнилостных процессов в мозгу.
Высокая роль надлежащей первичной нейрохирургической обра­
ботки огнестрельной черепно-мозговой раны (и в надлежащие сроки)
в профилактике абсцесса мозга выступает с исключительной ясно­
стью (рис. 2).
По нашим данным, на 100 случаев абсцесса мозга рана была
хорошо обработана лишь в 6% случаев, когда, й р й д у с иссечением
мягких покровов черепа, была достаточно широко растрепацироваца

-

и обработана костная рана, рана твердой мозговой оболочки и мозг*
с удалением из последнего гематомы, мозгового детрита, костных
фрагментов и металлических инородных тел.
В 56% рана обработана не радикально. Это относится к тем
случаям, в которых хирург ограничился рассечением или иссече
нием мягких тканей или удалением костных фрагментов с поверх­
ности, оставив последние в глубине мозга (35% ). В этой же груп­
пе абсцессов встретились случаи, в которых удовлетворительно
обработано выходное и оставлено без обработки казавшееся незна-

не ц ади н а л ьн ая

1

{ радик ал ьная

,

■ Рис. 2.

чительным или незамеченное входное отверстие. В зоне эндокраI ниально расположенных костных фрагментов у входного отверстия
мы встретили абсцесс в четырех подобных случаях из этой груп­
пы нерадикально обработанных ран.
В 11 % случаев несовершенство обработки следует поставить
в зависимость от характера ранения, например в случаях глубокого
залегания инородных тел, многочисленности их н т. п.
В 38% нашего материала раны вовсе не подвергались первичной
обработке. Это относится главным образом к первому полугодию
войны, когда нами и наблюдалась большая часть представляемых
в настоящей работе абсцессов мозга.
Для полноты изложения следует добавить, что мы встретились
с 3 случаями субдуральных абсцессов на почве длительно
150

•с

.протекавшего оетеомиэлита костей черепа после касательного
осколочного проникающего ранения черепа.
В 2 случаях абсцесс развился •на значительном отдалении
от очага повреждения, что можно объяснить ушибом этих отделов
мозга по принципу противоудара (раг соШхе соир). В одном из них
при ранении затылочной области абсцесс был обнаружен на секции
в лобной доле, и в другом случае при слепом осколочном ранении
левой лобной доли абсцесс был обнаружен и вскрыт в правой
лобно-височной области.
На роль сроков эвакуации после первичной обработки черепно­
мозговой раны в профилактике инфекционных осложнений указы­
вали Бурденко, Бабчин, Куприянов, Ахутин, Тимофеев и др.
После соответствующ их указаний Санитарного управления
фронта и фронтового эвакопункта подобные нарушения принципов
эвакуации встретились на нашем материале в единичных случаях
в первое полугодие войны и совершенно не отмечены с весны
1942 г.
Диагностика
раннего
а б с ц е с с а головного мозга
огнестрельного происхождения и д о настоящего времени еще пред­
ставляет немало трудностей. Последние усугубляются большим
сходством в клиническом проявлении различных по сущ еству (и тре­
бующих весьма различных лечебных мероприятий) процессов, как
абсцесс мозга, острый отек, или набухание мозга, очаговый энце. фалит, ограниченный менингит и т. д., а также и тем, что в части
случаев развитие абсцесса протекает весьма латентно, бурно экзацербируясь иногда лишь в терминальном периоде либо при про­
рыве абсцесса в боковой желудочек
или субарахноидальное
пространство.
На своем материале мы попытались установить сравнительную
частоту общеизвестных симптомов абсцесса мозга и получили
следующее.
'
О ч а г о в ы е с и м п т о м ы со стороны центральной нервной
системы, как правило, отвечают очагу повреждения головного,
мозга, или «синдрому раневого канала» (Бабчин), и лишь в 30%
случаев можно было отметить специфическое нарастание очаговых
симптомов вместе с развитием абсцесса и манифестацией его,
в виде нарастания паретических явлений, расстройства речи и т. п
Почти в половине этих случаев нарастание симптомов появилось
в терминальной фазе или при экзацербации процесса, тем не менее
мы, в полном согласии с Раздольским, подчеркиваем необходи­
мость тщательной документации неврологического статуса на
передовых этапах санслужбы фронта, так как нередко раненые,
прибывшие в госпиталь в тяжелом состоянии (в фазе осложнения),
*
не могут дать ориентировочных данных для установления абсцесса
мозга и его топики.
На первое место в клинике абсцесса мозга выступают о б щ е ­
мозговые
симптомы
повышения внутричерепного давле­
ния и интоксикации.
Обычно первым и наиболее постоянным симптомом является
-сильная диффузная г о л о в н а я б о л ь , иногда пульсирующего
1М

характера, которой и манифестирует обычно абсцесс мозга в из­
вестную фазу своего развития. В 5 случаях упорные головные боли
локализовались во лбу при расположении абсцесса в задне-теыянных отделах. На представляемом материале головная боль отме­
чена в 88% случаев.
О б щ у ю в я л о с т ь отчетливо выраженную можно было от­
метить в 48% случаев и п а т о л о г и ч е с к у ю с о н л и в о с т ь
в 31 % случаев
Состояние о г л у ш е н н о с т и зарегистрировано в 52% случаев.
Последняя протекала иногда с чертами спутанности, нарушения
сознания, бредом и галлюцинациями. В 6% случаев оглушенность
сопровождалась резким двигательным и речевым возбуждением;
трое из этих больных находились в психиатрической больнице. О т­
дельные психические симптомы, как нарушение поведения, свой­
ственное абсцессам правой лобной доли, могут служить дополни­
тельным симптомом для топической диагностики абсцесса.
Т о ш н о т а отмечена нами лишь у 18% больных и р в о т а
у 25 % больных.
Б р а д и к а р д и я наблюдалась нами в 40% случаев, причем
иногда при субфебрильной или высокой температуре брадикардия
носила относительный характер, т. е. пульс отставал от температуры.
Т е м п е р а т у р а преобладала нормальная (44% ). В 42% слу­
чаев отмечена субфебрильная температура до 37,5— 38°, причем,
наряду с субфебрильной, в отдельные дни у этой группы раненых
наблюдалась нормальная температура. В 14% случаев отмечена
высокая температура до 39— 40°, обычно в фазе экзацербацци про­
цесса с прорывом инфекции к оболочкам или в сторону желудоч­
ков мозга.
По нашим наблюдениям, в полном соответствии с литературными данными
(Кинг, Бакулев, Гаккель н др.), даже в случаях образования плотной капсулы
абсцесса, вокруг него остается зона размягчения мозга с клеточной инфнльтрацней, таящей в себе возможность вспышки инфекции, так как капсула,
имеющая неровной плотности стенки, может оказаться проходимой для ин­
фекции. Последняя, активируясь в зоне размягчения мозга, направляется по периваскулярным пространствам или тромбированным сосудам к ободочкам, особен­
но если имеется достаточное трепаиацнонцое окно, или если абсцесс распола­
гается близко к поверхности мозга. При* обратных условиях абсцесс направ­
ляется в сторону желудочка мозга с возможным «прорывом» инфекции рег
соп1тш 1а(ет к подэпендимарному слою и эпендиме желудочка, что со време­
нем может вестп даже к перфорации стенки желудочка.

Весьма частым спутником абсцесса мозга являются м е и и нг е а л ь и ы е с и м п т о м ы, зависящие от приближения развиваю­
щегося абсцесса к эпендиме мозгового желудочка или к поверхно­
сти мозга и его оболочкам. По нашим наблюдениям, в 55% всех
случаев абсцесса были отмечены мениигеальные симптомы, особен­
но симптом Кернига, причем особый интерес представляет асим­
метрия в выраженности последнего. Так, из 55 случаев выражен­
ных менингеальных симтомов симптом Кернига в 11 случаях
был резче выражен на стороне абсцесса, без сколько-нибудь, вы­
раженного пареза на контрлатеральной стороне.
152

0

«©ту особенность, с нашей точки зрения, следует иметь в внд^
в трудных случаях диагностики стороны процесса.
Рожер и Алье в статье о метастатических абсцессах (1940)
полагают, что в отдельных случаях1абсцесс мозга только и про­
является менингеальной реакцией. Существенно также отметить,
что в наших случаях менингеальный симптомокомплекс иногда
не был полным, кроме случаев вспышки острого гнойного менинги­
та в терминальной фазе процесса. Ликворное зеркало, в частности,
показывало лишь небольшое повышение содержания белка до
0,1— 0,2% , н цитоз повышался до 30— 55 клеток, реже 100— 200
клеток (преимущественно полинуклеаров) в 1 мм3, а чаще,
что очень важно в дифференциально-диагностическом отношении,
ликвор оставался нормальным по содержанию белка и цитозу.
Протекали такие «менингиты» обычно по типу серозного менин­
гита, дайая д о 2— 3 волн (см. работу Малышевой), легко усту- \
пая сульфидинотерапии в 5— 8 дней. Разумеется, такие больные
подвергаю сь консервативной терапии д о диагностики абсцесса
мозга.
Особый интерес и диагностическую ценность представляет ис­
следование г л а з н о г о д н а . На нашем материале мы могли о т­
метить одну важную и диагностически ценную особенность — за­
стойные явления оказывались более резко выраженными на стор о­
не процесса. Такая асимметрия, по нашим наблюдениям, держится
П/2 — 3 недели, затем явления застоя выравниваются.
В 83 наших случаях, исследованных окулистом, застойные соски
были установлены у 39 больных, из них в 11 случаях отмечена
асимметрия с преобладанием застойных явлений на стороне, где
позже был установлен абсцесс мозга. В 25 случаях была обйаружена гиперемия на глазном дне, из них в 3 случаях* более резко
выраженной на стороне абсцесса. В 19 случаях глазное дно остава­
лось нормальным; часть случаев относилась к инкапсулированным
абсцессам, в другой части этой группы раненых абсцессы сопро­
вождались свищом с достаточным отделяемым.
Э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и наблюдались нами в 15%
случаев по джексоновскому типу й в 3% по общему, так называе­
мому генушшому типу. Припадки Джексона наблюдались преиму­
щественно при локалиеации абсцесса в теменной области (10 с л у ­
чаев); 3 случая падали на височную и 2 на лобную области. В 1 слу­
чае припадки протекали по типу миоклонус-эпиленсии (кожевниковокая форма). Припадки всегда начинались с з'оны ирритации, совпа­
дающей с локализацией абсцесса, так что могли служить надеж­
ным признаком топики абсцесса, и только в одном случае такие
припадки возникали в гомолатеральной с абсцессом мозга стороне.
В 43% случаев отмечены с в и щ и с гнойным отделяемым. Свищи
периодически закрывались, и это приводило к резкому ухудшению
состояния больного с манифестацией других, описанных выше,
симптомов абсцесса у него. При открытом свище обычно абсцес­
сы протекали неврологически бессимптомно или с очень мягко вы­
раженными отдельными симптомами при нормальной температуре и

нормальном глазном дне или с легкой гиперемией сосков зритель­
ных нервов.
П р о т р у з и я мозга, обычно небольших размеров, встрети­
лась нам в 41% случаев, без заметной на-глаз пульсации мозга.
Нередко ценные указания для уточнения диагноза абсцесса
мозга мы получали в лабораторных исследованиях.
При анализе г е м о г р а м м мы не могли установить строгой
закономерности в морфологии крови, специфической для абсцесса
мозга, тем не менее в согласии с Бялокоз и Гойхман следует от­
метить, что чаще на фоне нормального лейкоцитоза или верхней
границы нормы его (6000— 8000) можно было видеть повышенный
нейтрофилез при уменьшении количества лимфоцитов и обычно
полном отсутствии эозинофилов. Весьма характерным являлось
ускорение РОЭ до 30— 50 мм в час и выше. Картина красной
крови обычно оставалась нормальной.
Ц е р е б р о с п и н а л ь н а я ж и д к о с т ь обычно оставалась
нормальной с содержанием белка до 0,05— 0,06% , и реже доходя
до 0,1— 0,2% . Илеоцитоз также чаще оставался в пределах 3— 5 кле­
ток в 1 мм3 и только при менингеальной реакции цитоз доходил до
60, реже 100 — 200 клеток в 1 мм3. Лишь при прорыве абсцесса
в желудочки или субарахноидальное пространство цитоз достигал
20 000— 30 000 клеток, но тогда уж е правильнее было говорить
'о диффузном остром гнойном менингите; в таких случаях и коли­
чество белка достигало 5— 7 % . Подобные случаи быстро приво­
дили больного к смерти, однако и здесь своевременная операция
в сочетании с последующими люмбальными пункциями и энергич­
ной сульфидинотерапией оказалась в 3 случаях эффективной, боль­
ные выздоровели.
Каждый из приведенных симптомов не может считаться патогномоничным для диагностики раннего огнестрельного абсцесса
мозга. Сочетание .же их с наблюдением больного делает диагно­
стику достаточно достоверной.
Для уточнения диагностики мы широко прибегали к энцефало­
графии, которая нам с убедительной ясностью открывает не толь­
ко латеризацию абсцесса, но и локализацию его в пределах полу­
шария в передне-заднем направлении (см. работу Косинской).
В 30 случаях энцефалографии с введением воздуха методом люм­
бальной пункции или пункции желудочка (вентрикулография) мы
не встретились ни разу с каким-либо осложнением. В 15 случаях
была произведена абсцессография — путем заполнения полости
абсцесса воздухом пункцией через рубец или кожу над костным
дефектом — и также ии разу не встретились с осложнениями. Автор
этого метода Бакулев даже рекомендует при пункционном методе
- лечения абсцесса мозга не форсировать выведения .гноя из полости
абсцесса, а выводить его малыми порциями, все время замещая
гной воздухом. Бакулев считает, что воздушная подушка, или там­
пон, по его выражению, не даст быстро спасться капсуле абсцесса
и тем оградит капсулу от опасного надлома стенки ее. Такая абс­
цессография весьма облегчает нам в последующем повторные
пункции абсцесса, а также указывает на динамику процесса, как то:
154

перемещение абсцесса в сторону желудочка, или в сторону трепанационного окна в черепе, или уменьшение объема абсцесса, т. е.
тенденцию к его спадению и излечению. Абсцессография помогла
нам в 5 случаях вскрыть многокамерные сообщающиеся абс­
цессы и обычно уточняла до операции отношение инородного тела
и костных фрагментов к полости абсцесса. Таким образом в этом
апробированном, доступном и, как показал опыт, безопасном мето­
де исследования мы приобрели весьма ценное усиление наших
диагностических и лечебных возможностей.
Для характеристики с р о к о в м а н и ф е с т а ц и и а б с ц е с с а
обратимся к рис. 3.

Рис. з.

Из данных рис. 3 видно, что в 44 случаях нам не удалось по
документам уловить время появления признаков, характерных для
абсцесса мозга. Часть этих случаев протекала бессимптомно, часть
же случаев этой группы следует отнести к недостаткам док у­
ментации.
Из остальных 56 случаев

19 паднег на 1-й месяц
23
.
, 2-й .
12
.
. 3-й „
2
.
. 4-й .

Самый ранний оформленный абсцесс был вскрыт нами на 7-е
сутки после ранения.
Таким образом выясняется, что абсолютное большинство ранних огнестрель­
ных абсцессов мозга развивается в первые 2— 3 месяца, отсюда, естествен­
но, в соответствии с инструкцией ВСУКА выдерживать раненых с проникаю­
щими ранениями черепа в специализированных госпиталях или во всяком слу­
чае под зорким врачебным наблюдением до 3 месяцев с момента ранения.
Абсцессы мозга в более поздние сроки наблюдаются крайне редко (Шефер).

Величина
а б с ц е с с о в колебалась от размера крупной
вишни д о сардельки, занимавшей базальные отделы трех долей
мозга (больной Г. П., 1942 г.), с содержанием гноя р них от 3 до
120 см».
Абсолютно преобладали абсцессы, глубоко залегающие (до 5—
В см) над поверхностными, субдуральными. В 6 случаях абсцессы
оказались многокамерными и в 2 случаях многогнездными (до 5 от­
дельных близко расположенных абсцессов).
153

В виде исключения (3 случая) мы встретили абсцессы у выход­
ного отверстия при сквозном ранении черепа.
В посевах
содержимого
абсцессов
(обследовано
44 больных) и ран при этом абсолютно преобладала гноеродная
инфекция в виде пиогенного стрепто- или стафилококка, нередко
в сочетании с токсической анаэробной (Ьас регЫп^епз 11 случаев),
а иногда и гнилостной инфекцией, как Ьас. ргйгШсиз, анаэробный
стрептококк.
К сожалению, по условиям нашего фронта в первый год Оте­
чественной войны мы не могли полнее использовать бактериологи­
ческую лабораторию, хотя совершенно ясно, что бактериологиче­
ские исследования флоры •абсцесса имеют для клиники не только
познавательное или прогностическое значение, но в значительной
мере помогают и в выборе метода лечения.
Несмцтря на достаточное знакомство с клиникой абсцесса,
в
нашем
госпитале
из
100 абсцессов
мозга
клинически
д и а г н о с ц и р о в а н ы 66 случаев, абсцесс обнаружен как слу­
чайная находка на операционном столе в 14 случаях и на сек­
ции обнаружен в 20 случаях.
Следует оговориться, что в более поздней серии абсцессов моз­
га (с лета 1942 г.) процент клинически диагносциреванных абс­
цессов у нас значительно повысился, и «находки» на секционном1
столе стали весьма редкими.
В представленной серии часть недиагносцнрованных абсцессов относится к
скрыто протекающим формам с экзацербацией процесса в день смерти. В от­
дельных случаях больные поступали в наш госпиталь в крайне тяжелом со ­
стоянии и погибали до завершения обследования их. В небольшом числе слу.
чаев мы можем упрекнутН себя в стремлении к предельно полному исследова­
нию и документации состояния больного (кровь, глазное дно. лнквор, рентген),
влекущему за собой, отсрочку операции. Часть больных не могла быть пол­
ностью исследована (рентген, лаборатория) по общим, независящим от иас при­
чинам.
'

V*.

Из группы абсцессов, обнаруженных во время операции (14),.
большинство падает на случаи вмешательств, предпринятых, по
предложению проф. Бабчина, для профилактики поздних осложне­
ний, в виде иссечения оболочечно-мозгового рубца вместе с вклю­
ченными в пего костными фрагментами, как потом оказалось
в ряде случаев, в центре такого рубца обнаруживались уже созре­
вшие абсцессы.
Для л е ч е н и я а б с ц е с с о в
м о з г а предложены десятки
методов и приемов, направленных, по мнению их авторов, на пре­
дупреждение генерализации инфекции, весьма осложняющей тече­
ние заболевания и повышающей и без того высокую смертность.
Все эти методы схематически можно разделить на три основные
группы.
1. Открытый метод лечения более или менее широким вскры­
тием полости абсцесса с эвакуацией гноя и последующим дрениро­
ванием его полости (Кушинг, Горакс, Молотков и др.).
2. Радикальное иссечение абсцесса вместе с капсулой (Кинг,
Венсан и др.).
3. Щадящий, «консервативный» метод лечения абсцесса пунк­
циями через кожный рубец над трепанационныи окном или через
156

*

неповрежденную кожу над специально сделанным трепанационным
окном в зоне предполагаемого илн установленного абсцесса (Спа­
сокукоцкий, Бакулев, Денди).
Нам представляется, что и авторы этих предложений не могут
считать свои методы универсальными для всех абсцессов вне зави­
симости от степени их зрелости, локализации, глубины залегания,
патогенеза и содержимого в полости абсцесса.
И действительно, открытый метод лечения, имеющий все преи­
мущества при поверхностно расположенных абсцессах с наличием
костных фрагментов или инородных тел в полости абсцесса
и недостаточно зрелой капсуле последнего (в ранние сроки о с о ­
бенно), становится весьма опасным, угрожающим генерализацией
инфекции и недопустимо разрушающим обширные зоны мозга при
глубоком залегании абсцесса, расположении его вблизи желудочка
мозга.
В подобных случаях открытый меъод лечения абсцесса приводит
к тому, что больные «погибают скорее от лечения, чем от самого
процесса» (Денди).
Несмотря на различные меры, направленные к изоляции окру­
жающего мозга и оболочек о т контакта с инфекцией, как то: обра­
зование спаек между мозгом и твердой мозговой оболочкой, путем
подшивания твердой мозговой оболочки к мягкой, предварительная
тампонада твердой мозговой оболочки, коагуляция ее в области
трепанационного окна и т. д. — этот метод при глубоко располо­
женных абсцессах дает весьма высокую смертность от 45— 55%
(Поленов) до 63% (Неймарк), и даже 85% (Гейне).
Прекрасный метод радикального иссечения абсцесса вместе
с капсулой предполагает обязательное наличие плотной капсулы, по
это условие далеко не всегда налицо, вследствие чего и метод
(при ранних абсцессах мозга) становится неприменимым. Ожидать
созревания капсулы, учитывая все ранее сказанное, ие всегда воз­
можно. Уместно здесь вспомнить слова анонимного автора по
этому поводу, вольно переведенные на русский язык академиком
Кролем — «Ж дать больше дней — значит ждать больше смертей».
Ие без критики принимая этот афоризм, нельзя и не учитывать,
что в ряде случаев ожидание, действительно, смерти подобно,
так как наступающий при этом реактивный отек мозга и интокси­
кация настолько снижают сопротивляемость организма, что выздо­
ровление становится счастливой случайностью.
Не лишен недостатков и пункционный метод лечения абсцессов
мозга. Даже сам автор метода проф. Бакулев находит, что в из­
вестном проценте случаев пункции не дают успеха, и тогда прихо­
дится прибегать к одному из вышеуказанных способов.
В нашем нейрохирургическом секторе принята в настоящее вре­
мя следующая методика. Во всех 'случаях абсцесса мозга делается
пробная пункция. По обнаружении гнойника последний заполняется
воздухом, уточняется локализация, форма абсцесса и отношение его
полости к костным фрагментам, инородным телам, боковому желу­
дочку и пр. Затем, безотлагательно, в тот же день, учитывая быстрое
развитие острого реактивного отека мозга, наступающего после
т

пункции я сопутствующих ей манипуляций, делается декомпрессквная трепанацйя черепа в области абсцесса с последующим выбором
метода лечения в зависимости от случая.
Поверхностно расположенные абсцессы с костными включениями
при образовавшейся капсуле, что легко устанавливается при пер­
вой пункции, удаляются целиком; при слабо развитой капсуле вскры­
ваются и дренируются резиновыми ленточками.
При более глубоком залегании абсцесса последний повторно
пунктируется через неповрежденную твердую мозговую оболочку.
Вместе с опорожнением гноя полость абсцесса промывается 0,8%
белого стрептоцида я заполняется воздухом. Количество пункций
определяется течением процесса. В одном случае достаточно было
1 пункции для практического выздоровления больного. В дру­
гих требовалось 3— 6 пункций через различные сроки (3— 7 дней).
В 7 случаях пункции не дали эффекта — такие абсцессы
в последующем вскрывались#-и велись открыто (комбинированный 4
метод). За время пункций абсцесс иногда успевал подойти ближе
Открытый
метоп
Всего

Пункции
10

коыбинир.
метод

Радиками
иссгиениех
капсулой

К

//

I*
ФМ Летальность
Рнс. 4.

к поверхности мозга — в сторону трепанационного окна, станови­
лась тем временем плотнее и его капсула. Таким образом и быв­
ший ранее глубоким абсцесс становится доступным для открытого
метода лечения. После вскрытия абсцесса или радикального его
удаления с капсулой, а также при пункцнонном методе лечения все
больные подвергались курсу сульфидннотерапии (23,0— 25,0).
Всего в нашем госпитале из представленного материала подверг­
лось оперативному лечению 76 больных с общей смертность^
31 (40% ) (рис. 4).
Из них пользовано:
а) открытым методом с дренажем
б) Пункциошшм методом
в) Комбинированным методом
(пункция + вскрытие абсцесса)
г) Радикально удалены абсцессы у

153

48 больных, умерло 20
10
,
.
4
7

.

,

11

.

»

5

2

Небольшой материал не позволяет нам с исчерпывающей полно­
той говорить о преимуществе того или другого метода. Нам пред­
ставляется правильным, что каждый из них имеет свои показаны»
и прбтивопоказания, о чем говорилась выше, и выбор метода лече­
ния должен зависеть от индивидуальной особенности каждого
конкретного случая.
Процент смертности в представленном материале следует при­
знать несколько ниже средних цифр, приведенных ® литературе.
К тому же следует учесть, что абсолютное большинство наших
больных (3А) поступило в ноябре— декабре 1941 г. и в январе
1942 г., когда условия лечения, бытовые условия и сопротивляе­
мость организма больных в Ленинграде были недостаточными
(рис. 5).
I
XI

XI/

51г

Иг

/
И
III IV V VI VII УШ IX- X ю
52г 52г. 52а 52г 52с. 52а 52г 52 г 52* 52г

50

18
9

1
■

1

!)

■ 1
5
я

0

я

5

2

ВЯЖ

т

1

/

Рис. 5.

Свидетельством тому может служить весьма краткий анализ
причин смерти. Достаточно сказать, что у части погибших от абс­
цесса мозга, последний протекал на ярком фоне истощения
(16 умерших), цынги (4 случая), далеко зашедшего туберкулеза
легких (6), дизентерии и пневмонии (12). Так что в значительном'
числе случаев трудно было решить, что же по сущ еству привело
больного к смерти, и установить степень повинности в этом абс­
цесса мозга. В остальных случаях смерти от абсцесса мозга непо­
средственной причиной ее можно было считать абсцесс и его
осложнения в виде гнойно-некротического энцефалита, гнойного
менингита, эпендамита (5 случаев) и реактивного отека мозга,
особенно стволовой части, и в различных сочетаниях этих осл ож ­
нений.
,
В 10 случаях на секции установлена связь, абсцесса с желудоч­
ками мозга.

V ЛИКВОРРЕЯ и ЛИКВОРНЫЕ СВИЩИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ Р А Н Е Н И Я Х 1

Капитан м/с Б, А. С а л о т о к и н
(Из Н -ского эвакогоспитал я ФЭП-59) 4

Ликворрея является грозным осложнением черепно-мозговых
ранений. Проникновение ранящего снаряда в желудочек головного
мозга или субарахноидальиое пространство, особенно в крупные
цистерны на основании мозга, а также перфорация желудочка рас­
пространяющимся энцефалитическим процессом часто дает генера­
лизацию инфекции по ликворотводящей системе с последующим
быстрым летальным исходом от базиллярного менингита.
,
Методика лечения этих осложнений недостаточно разработана
и мало известна, особенно хирургам войскового района, встречаю­
щимся нередко с подобного рода осложнениями черепно-мозговых
ранений.
Целью настоящего сообщения является попытка классифициро­
вать ликворреи и ликворные свищи по природе и механизму их
развития, а также по источнику истечения спинномозговой жидко­
сти; кроме того, мы позволим себе поделиться основными принци­
пами ведения и лечения этих осложнений.
В основу настоящей работы положен материал, состоящий из 68
случаев ликворрей и ликворных свищей. Материал этот не выяв
ляет все случаи этих осложнений при огнестрельных черепно-моз­
говых ранениях, прошедших через наш специализированный эвако­
госпиталь, так как в действительности они встречаются значительно
чаще, чем регистрируются.
Ликворреи в войсковом районе встречаются значительно чаще,
чем в тыловых госпиталях, но тяжесть подобного рода ранений
приводит обычно к тому, что часть раненых не доходит до госпи­
тальной базы фронта.
Основные принципы терапии и ведения ликворрей и ликворных
свищей разработаны на основании анализа данного материала О те­
чественной войны и частично на опыте войны с белофиннами под
непосредственным руководством проф. И. С. Бабчина.
Истечение спинномозговой жидкости при огнестрельных череп­
но-мозговых ранениях может наблюдаться при разрывах мозговых
желудочков или цистерн, а также и при инфекционных осложне­
ниях с о стороны головного мозга.
1 Доложено на конференции нейрохирургов Ленфронта ЗО'ХП 1942 г.
150

Поэтому^следует строго разграничивать две формы ликворреи —
одну, где речь идет о непосредственной травме мозгового желу­
дочка или какой-либо цистерны мозга, т. е. травматическая ликвор­
рея, или р а н н я я п е р в и ч н а я л и к в о р р е я , и другую, где
истечение спинномозговой жидкости возникает позже, в резуль­
тате инфекционного осложнения после черепно-мозговой травмы,
главным образом от гнойно-некротического энцефалита с после­
дующей перфорацией стенки желудочка, или острого менингита
с образованием ликворного свища, т. е. п о з д н я я в т о р и ч н а я
ликворрея.
По источнику истечения ‘Спинномозговой жидкости ликворреи
и ликворные свищи разделяются на с у б а р а х н о и д а л ь н ы е
(сопуех, базальные цистерны) и ж е л у д о ч к о в ы е.
Наиболее грозным источником травматических ликворрей являют­
ся повреждения желудочков и базальных цистерн. Травматические
повреждения желудочков головного мозга дают очень тяжелую
клиническую картину. Ранение желудочков на нашем материале
из 68 случаев ликворрей отмечалось в 21 случае1/Обычно они .встре­
чались при отвесных дырчатых переломах в 2/з всех случаев, а
при ранениях с обширным разрушением мозгового вещества, как
это имеет место при касательных ранениях, приближающихся
к сегментарным в лобных и затылочных долях мозга— в V3 случаев.
Помимо общих и очаговых симптомов, у раненого под влиянием
истечения ликвора наступает обезвоживание головного мозга
и запустение желудочков (так называемый коллапс мозговых ж е­
лудочков). Это способствует развитию симптомокомплекса мозго­
вой гипотензии, с резкими головными болями, усиливающимся
в сидячем положении, гипертермией и оболочечнымп симптомами;
При ранении желудочков в последние часто ‘затекает кровь,
усиливая менингеальный симптомокомплекс, способствуя повыше­
нию температуры тела и вызывая даже закупорку сильоиева водо­
провода кровяными сгустками с острым расширением мозговых
желудочков.
Люмбальная пункция уже в ранние сроки дает указания на вос­
палительный характер ликвора. Иногда в ликворе, полученном люм­
бальным путем, также «обнаруживается кровь. Не следует тракто­
вать это как субарахноидальиое кровоизлияние, так как действи­
тельным источником примеси крови является травма желудочка
и сосудистого сплетения.
Раневой канал под влиянием истекающего ликвора быстро очи­
щается от мозгового детрита и крови, однако проникающие глу­
боко костные или металлические осколки остаются в мозговом
веществе или желудочке. У основной массы наших раненых, имев­
ших ликворрею, наблюдались чистые раны — 87% . Однако наличие
•зияющей раны или .отверстия, характерного для травматической
порэнцефалии, создает условия .неизбежного инфицирования полости
желудочка, его эпендимы и предпосылки для развития гнойного
эпендимита, вентрикулита и базиллярного менингита.
Поведение хирурга с подобного рода ранеными на передовых
этапах эвакуации должно быть направлено на создание благоприятТруды ФЭП-Бл— 11.

161

пых условий быстрой и спокойной эвакуации в специализированные
армейские учреждения (в зависимости от состояния больного), где
больной должен быть подвергнут первичной обработке раны с по­
следующей длительной госпитализацией. Предварительно необхо­
димо выстричь и выбрить голову по окружности раны и тщательно
обработать кожу. При эвакуации важно приподнимать больному
выше голову, фиксируя ее валиками, подкладывать под голову
клеенку. В зимних условиях промокающая ликвором повязка соз­
дает условия для резкого охлаждения головы — поэтому следует
тщательно и тепло укутать голову поверх повязки.
Общие мероприятия в МСБ и ППГ в виде сердечных средств
и глюкозы должны быть дополнены в подобных случаях абсолютно
редкими перевязками (лучше подбинтовыванием) и в случаях силь­
ного обезвоживания — введением под кожу 5% раствора глюкозы.
Важно помнить о согревании больного.
Опасность менингита требует с первых часов ранения профилак­
тической с у ль ф идин отер ап ии (в половинных дозах или в сочетании
с уротропином). Кормить больного следует частыми, но малыми
порциями, чтобы ие усилить имеющуюся у больного и без того
рвоту.
В специализированных армейских учреждениях или нейрохирур­
гических госпиталях Ленинграда после энергичных мероприятий,
имеющих целью улучшение общ его состояния больного, производят
первичную обработку раны. Следует осторож но, но, по возможно­
сти, радикально удалить .главным образом костные осколки из моз­
гового вещества. Особенно важен здесь тщательный гемостаз из
сосудов в глубине мозговой раны, осуществляемый с успехом мар­
левыми шариками с перекисью водорода. Заканчивая операцию,
хирург должен обязательно стремиться к наложению глухого дву­
слойного шва на рану (на &а1еа аропеигоБса кетгутом и на кожу
шелком), прибегая при больших дефектах мягких тканей к послаб­
ляющим разрезам или даже пластике. Мы стремимся ликвидировать
ликворрею, даже если ранние оптимальные сроки для обработки
раны и наложения глухого шва пропущены. В послеоперационном
периоде надлежит усиленно дегидратировать больного, производя
частые люмбальные пункции и проводя сульфндинотерапию с про­
филактической или лечебной целью при развитии менингита. Легче
справиться с менингитом при зашитой наглухо ране, чем добиться
благоприятного исхода при перфорации желудочка и открытой
ране. Первые 3— 4 дня после операции повязка обычно не промо­
кает благодаря отеку мозга, но в последующем, когда отек спа­
д а е т — ликвор может пробиваться через шовные отверстия. Тогда
следует еще более усилить дегидратацию и люмбальные пункции,
производя их до 2 раз в день, а местно произвести заклеивание
ликворного свища коллодийной наклейкой, состоящей из многих
тонких слоев ваты, обильно смоченных коллодием. При скапливании
ликвора под мягкими тканями («ликворная подушка»)
следует
регулярно отсасывать жидкость из-под них в районе скопления ее,
производя транскутанную пункцию косо, во избежание возникно­
вения ликворреи через пункционное отверстие. Необходим особен­
162

но тщательный уход за подобного рода ранеными — адклота
постели, смена белья, особенно наволочки, подкладывание на
подушку клеенки и профилактика пролежней, особенно на ушной
раковине при постоянном положении больного на боку. Некоторые
ранения, особенно слепые дырчатые, также дают ранения желудоч­
ков, но истечения ликвора через рану не отмечается, так как кост­
ные фрагменты или металлические осколки закупоривают дефект
в стенке желудочка, поддерживая кроме этого своим присутствием
реактивный отек мозга. Ликворрея в данных случаях начинается
обычно после удаления во время первичной обработки этих инород­
ных тел из дефекта в стенке желудочка. Здесь нужно быть о со ­
бенно внимательным в заключительной части операции, чтобы не
просмотреть ранения стенки желудочка, так как при небольшом
давлении ликвора последний может почти не выделяться, и рана
не будет зашита йаглухо. Кроме того отек мозга в первые дни
после операции может сдавить порэнцефалитичеекий канал, и лнкворрея появляется лишь спустя 4— 5 дней после исчезновения отека.
В этих случаях показано наложение вторичного шва, конечно,
с соответствующей дегидратацией и сульфндинотератгией, так как
возможностей для развития менингита здесь значительно больше.
С ликворреей при вторичном шве бороться труднее, так как зия­
ющий ход в желудочек до наложения шва создавал условия для
проникновения в него инфекции и усиления секреции ликвора, в
результате воспалительной реакции р1ехиз сЬопоЙеиз на инфекцию.
При вторичном шве особенное значение, помимо дегидратации,
имеют и люмбальные пункции.
Среди травматических перфораций желудочков могут быть
и послеоперационные. При операции тотального удаления мозгового
рубца с костными осколками, предложенной проф.- Бабчиным,
при необработанных ранениях мозга с целью профилактики абс­
цессов мозга и травматической эпилепсии, также иногда возникает
перфорация стенки желудочка, особенно при удалении глубокого
отдела мозгового рубца. При подобных осложнениях во время
операции следует обязательно зашивать рану наглухо, ни в коем
случае не оставляя ее открытой, и в дальнейшем проводить энер­
гичную сульфидинотерапию и дегидратацию. Полезно припудри­
вать полость, образованную после удаления мозгового рубца, порош­
ком белого стрептоцида. Смертность при травматических желудоч­
ковых ликворреях высока: на 21 случай ранений желудочка умерло
12 человек. В войсковом районе эта смертность еще выше.
Субарахноидальные ликворреи представляют собой более благо­
приятные в смысле исхода осложнения при огнестрельных черепно­
мозговых ранениях, чем ранение желудочков. Чаще субарахнои­
дальные ликворреи на выпуклой поверхности мозга возникают при
касательных ранениях (86% ), где имеется значительный дефект
костей черепа и оболочек мозга. Субарахноидальные ликворреи
наблюдаются в первые же часы поело ранения. Характерен при
этом блестящий и влажный вид раны, зависящий от постоянного
орошения ее спинномозговой жидкостью. В случаях, где диагностика
ликворреи затруднена вследствие незначительного я подчас иеза11*

163

метного для глаза отделения ликвора, мы прибегали к пробе Квеккенштедта, что усиливает ликворрею. Вместе с наступлением
отека головного мозга обычно прекращается и субарахноидальная
ликворрея, появляясь вновь при уменьшении отека. Опасность
менингита по сопуехказ также велика при подобного рода ослож ­
нениях, хотя и меньше, чем при ранениях желудочков.
Меры борьбы с
субарахноидальной ликворреей заключаются
в долгосрочной влажно-высыхающей повязке с риванолом, наложен­
ной на срок 3— 4 недели, с подбинтовыванием повязки при про­
мокании. Если рана выполняется грануляциями, то можно наложить
какую-либо мазевую повязку (например ип&. пуапоН).
Необходимым мероприятием по правильной борьбе с субарахноидальиыми ликворреями является также и активная дегидратация
больного вместе с профилактической сульфидинотерапией.
' Кроме ликворрей из субарахноидального пространства на выпук­
лой поверхности мозга, следует выделить ликворреи при повреж­
дении цистерн на основании мозга. Это более грозные осложнения.
Ликворреи из базальных цистерн наблюдаются при лобно-височно­
орбитальных ранениях, при переломах основания черепа и приранениях задней черепной ямки. Лобио-височно-орбитальные ране­
ния, сопровождающиеся большой зоной повреждения, с переломом
основания передней и средней черепных ямок дают тяжелые
и упорные ликворреи. Здесь повреждаются чаще всего сузГегпа
оЛас1опа, иногда суз^егпа ЬуазтабзУЪЛри подобного рода ранениях
нами после первичной обработки раны применялась следующая
методика наложения долгосрочной повязки типа Микулича— Гойхмана. Эта повязка разобщала верхнюю мозговую рану, на которую
она тщательно накладывалась на 2— 3 недели, от нижней, носовой
и области придаточных пазух носа, и менялась через 5— 6 дней.
Большое внимание уделялось сульфидинотерапии и дегидра­
тации. Особенно опасны, в смысле развития базиллярного
менингита, ранения, сопровождающиеся одновременным нарушением
целости лобных или сфеноидальных пазух и решетчатого лабиринта,
где опасна риногенная инфекция.
При переломах оснований черепа также отмечается истечение
ликвора: из носа — при переломах передней черепной ямки и из
ушного прохода — при переломах средней черепной ямки.
Подобные ликворреи, помимо гипотензионного синдрома, опасны
и в отношении менингита. Мерами терапии являются профилакти­
ческая антисептика, санация полости носа или ушного прохода.
^ Травматические субарахноидальные ликворреи на нашем мате­
риале наблюдались в значительном количестве со смертностью все­
го лишь в одном случае.
V Общая смертность при травматических ликворреях (желудочко­
вых и субарахнондальных) на 35 случаев равнялось 13. V
Еще более грозными осложнениями при черепно-мозговых ране­
ниях являются желудочковые свищи с ликворреей, чаще всего
вследствие перфорации желудочковой системы на почве некротиче­
ского распада энцефалнтнческой протрузии мозга. Выпирающее
164

в рану мозговое вещество на почве травматического отека или
гнойно-некротического энцефалита вызывает обычно и дислокацию
стенки прилегающего бокового желудочка в виде смещения его
в сторону протрузии. Выпавший участок мозга, подвергаясь по
поверхности своей высыханию и некрозу, становится постепенно
жертвой вторичной инфекции, которая распространяется в виде
энцефалитического штифта с поверхности мозговой грыжи в глу­
бину мозгового вещества, частично по ходу раневого канала, и, д о ­
стигая эпендимарной стенки желудочка, — перфорирует ее. Так,
возникает вторичная желудочковая ликворрея, или, как правильнее
ее назвать, желудочковый свищ, в основе которого лежит гнойно­
некротический энцефалит. Подобные свищи нами наблюдались
в 28 случаях со смертностью в 23 случаях. При желудочковых ликвор­
ных свищах применяются массивные антисептические и дегидратационные мероприятия, направленные на ликвидацию воспалитель­
ного процесса в мозгу, уменьшение протрузии мозга и понижение
давления ликвора. Бакулев предлагает массивные люмбальные
пункции с полным замещением спинномозговой жидкости воз­
духом. Рана ведется в зависимости от состояния протрузии мозга.
Если протрузия «доброкачественная», как мы говорим, т. е. покры­
та грануляциями, без видимых признаков распада — здесь пока­
заны долгосрочные мазевые повязки. Если протрузия мозга имеет
энцефалитический вид, распадается — следует вести ее под обыч­
ными редкими влажно-высыхающими риваноловымн повязками до
момента ее очистки. За последний год мы стали вначале осторожно,
а затем шире пользоваться ультрафиолетовым облучением распа­
дающихся протрузий, которые под влиянием этого облучения начи­
нают быстро очищаться и покрываться грануляциями (Старцева).
Голованов ведет эти протрузии под гипсовыми колпачками
и редкими перевязками.
V Известен факт, что воспалительный процесс в мозгу повышает
секрецию ликвора. В некоторых случаях менингит настолько повы­
шает давление ликвора, что на месте раны происходит прорыв
субарахноидального пространства и образуется ликвориый свищ, ч/
Следует отметить характерный факт, что как только при менингите
появляется ликворрея— понижается температура тела, общее состо­
яние больного улучшается. Это и понятно, так как ликворный свищ
является в данном случае естественным дренажем. Закрытие ликворного свища вызывает новые повышения температуры и ухудш е­
ние состояния больного. В подобных случаях старание нейрохирурга
должно быть направлено на массивную сульфидинотерапию в пер­
вые 3— 4 суток, чтобы купировать меиингеальный симптомо
комплекс, а затем бороться с ликвор'ньш свищом — прижигая его
палочкой ляписа, производя энергичную дегидратацию, применяя
долгосрочные повязки. Если позволяет рана — следует наложить
вторичный шов. у
Нами наблюдалось 5 случаев субарахноидальных ликворных
свищей, в основе которых лежал воспалительный процесс, 3 боль­
ных умерло.
165

Общая смертность при воспалительных ликворных свищах
(ж елудочковы х и субарахноидальных) равнялась 26 из 33 случаев.
На общ ее число 68 раненых, имевших травматическую лнкворрею
и ликворные свищи, погибло 39 человек (5 7 ,3 % ).

ВЫ ВОДЫ
1. Травматические ликворреи
и
воспалительные ликворные
свищи являются грозным осложнением, даю т вы сокую смертность
и требую т пристального внимания, особен н о хирургов передовых
этапов эвакуации.
2 . Истечение спинномозговой ж идкости из черепно-мозговой
раны следует разделять по природе и механизму развития на трав­
матические ликворреи и воспалительные ликворные свищ и, а также
но источнику истечения ликвора на субарахноидальные и ж ел уд оч­
ковые.
3. Травматические субарахноидальные ликворреи более благо­
приятны в смы сле ррогноза и д аю т невы сокую смертность. 'Ране­
ния ж ел удочков даю т значительно больш ую летальность. В оспа­
лительные ликворные свищи даю т самую вы сокую летальность.
4. М еры борьбы с ликворреям® долж ны быть направлены в св е­
жих случаях на радикальную обработку раны с тщательным п о­
слойным глухим Ш вом ,и энергичной дегидратацией.
5. М еры с ликворнымм свищами, в осн ове которы х лежит
инфекционный процесс, долж ны бы ть направлены на ликвидацию
воспалительного
очага сульфидинотерапией,
ультрафиолетовым
облучением, энергичной дегидратацией и долгосрочными влажновысыхающнмц повязками.

'

ОБ ОСОБЕННОСТЯХ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ
КОМБИНИРОВАННЫХ, ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ
ЧЕРЕПА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА1
Капитан м /с С. 3 . Г о м м у
(Из Н -ск о г о э в а к о г о сп и т а л я ФЭП-50)

В одной из последних работ 2 нами был дай анализ комбиниро­
ванных огнестрельных ранений черепа и придаточных пазух носа на
основе
значительного
материала нейрохирургического
сектора
специализированного госпиталя, руководим ого проф. И. С. Бабчиным. Нами указывалось, что своеобразие аиатомо-физиологического
строения придаточных пазух носа обусловливает частоту и о соб ен ­
ность клиники ранних осложнений при этих раиеииях."Еслн в пато­
генезе ранних осложнений при огнестрельных ранениях играет
роль главным образом первичная инфекция, то при комбинирован­
ных огнестрельных ранениях черепа и придаточных пазух носа
имеет м есто или вторичное инфицирование содерж им ого черепа из
полости носа, так называемая «риногениая инфекция», или, хотя и
редко, но все ж е встречаю щ ееся проникновение возд уха из в о зд у ­
хоносны х путей в полость черепа с образованием пнсймоцофалии.
Из инфекционных ранних осложнений при комбинированных ра­
нениях черепа и придаточных пазух носа самым распространенным
и частым является менингит. Значительная частота менингита при
этих ранениях по сравнению с ранениями других областей черепа,
нуж но думать, относится за счет риногенной инфекции. \/
Из опыта повседневной практической работы и данных д о ст у п ­
ной нам литературы известно, что рииогенные, интракраниальные
осложнения встречаю тся сравнительно нередко.
Как видно из табл. 1, наиболее частым источником рипогенных интракраниальных осложнений являются лобные пазухи.
Однако посттравматические рииогенные интракраниальные о с л о ж ­
нения, и в частности менингиты, представляют со б о ю значительную
редкость. Встречающ иеся единичные случаи отличаются быстрым
и бурным началом, молниеносным и тяжким течением и в бол ь­
шинстве своем неблагоприятным исходом. О бъяснить это, мож но
1 Д ою ж еко
на научной конференции н ейрохирургов Ленфронта 30/Х11
1942 г.
2 О гнестрел ь-ы е комбинированные ранения черепа и придаточных пазух
н оса — Си. стр. 93 настоящ их трудов.
167

тем, что комбинированные ранения черепа и придаточных пазух
носа в мирное время встречаю тся в ообщ е редко и бывают не о г ­
нестрельного- происхож дения, а обусловливаю тся или хирурги­
ческой травмой, т. е. травматизацией во время какого-либо опера­
тивного вмешательства на придаточных пазухах носа при их забо­
левании, главным образом гнойного характера, или, что бы вает
реже, вследствие каких-либо травм на производстве и в быту.
Наиболее тяж кое и молниеносное течение наблюдается, главным
образом, при риногенных -менингитах, развившихся на почве хирур­
гической травмы внутричерепного содерж им ого. В этих случаях
Таблица

1

Гайморова
полость

—

16

8

167

Э кстрадур. а б с­
цессы

—

—

3

—

3

Гнойный менин­
гит

85

37

15

3

140

Серозный менин­
гит

12

—

Тромбоф лебит пе­
щ ер и стого си­
нуса

—

29

А б с ц е с с мозга

Тромбофлебит
продольного си ­
нуса

Статистика

Беннннгхауз, Тотти,
Д рейф усс, Гербер, Грюнвальд
Беннипгхауз, Т отш

Бснппнгхауз, Т отти, Том сон, Д рейф усс

Беннннгхауз, Тотгн
18

0

3

7

__

39

Беннипгхауз, Тотти,
Д рейф усс, Гербер

Киллиан
__

1

—

Тромбоф лебит
мозговы х сину­
с о в общ ий

22

__

—

Тромбоф лебит пе­
щ ер и стого си н у­
са и менингит

—

18

—

108

В с ег о

Решетчатый
лабиринт

143

Вид (название)
м озгового
заболевания

Лобная
. пазуха

Основная
п; зуха

Сводная статистика риногенных, интракраниальных
осложнений по Гаеку

1

22

—

18

Беннннгхауз, Гербер,
Д рейф усс

Беннннгхауз, Тогтн,
Д рей ф усс

носителем риногенной флоры является непосредственно ранящий
инструмент и проникновение риногенной инфекции в полость че­
репа совпадает с моментом травмы. С одерж им ое черепа встречает
таким образом богатый флорой инфекционный материал. Распро­
страняясь бы стро по подоболочечным пространствам, риногенная
инфекция развивается молниеносно и тяж ко. С овсем д ругое проис­
ходи т при огнестрельных ранениях военного времени. Здесь пер­
вичный ранящий снаряд чаще всего не является носителем рино­
генной флоры, которая, как известно, отличается своим обилием и
многообразием. Риногенная инфекция проникает в полость черепа
весьма часто вследствие созданных травмой широких и просторных
сообщ ений, но значительно позж е момента ранения. И звестно, что
после травмы ,в мозгу очень бы стро начинают развиваться отек и за­
щитный воспалительный барьер и спайки на м озговы х оболочках.
Риногенная инфекция, попадая таким образом в полость черепа не
в момент ранения, а позж е, встречает нередко уж е развитый в той
или другой степени защитный барьер и потом у не имеет возмож ности
бы стро распространяться. Развивающ иеся воспалительные явления
на мозговы х оболочках носят п оэтом у больш ею частью ограни­
ченный, очаговый, местный характер. Н есмотря на бурное и остр ое
начало, эти менингиты, как бу д ет видно из дальнейшего излож е­
ния, под влиянием энергичной терапии протекают сравнительно
мягко и в большинстве своем заканчиваются благоприятно. Этим
объясняется иногда недооценка серьезности риногенных менингитов
при огнестрельных ранениях. Привыкшие к бурным молниеносным
и тяжким риногенным менингитам мирного времени многие отри­
цают важ ность этих осложнений при огнестрельных
ранениях
военного времени, не уделяя им д ол ж н ого внимания. С этим
нельзя согласиться* потому, что рииогенные менингиты при непра­
вильном их лечении м огут в лю бой момент перейти из д оброк ач е­
ственной в злокачественную форму, особен н о если по каким-либо
причинам бу д ет нарушен защитный барьер в мозгу и на оболочках.
Точно так ж е нельзя согласиться с теми авторами, которы е пере­
оценивают тяж есть течения и прогноза риногенных менингитов
при огнестрельных ранениях и описы ваю т их по аналогии с трав­
мами мирного времени, как особенно тяжкие осложнения, дающ ие
летальный и сход в 80% случаев. Анализ материала, прош едш его
через нейрохирургический сектор, руководимый проф. Бабчиным и
по ЛОР-линии проф. Розенфельдом, дает нам право предполагать,
что различие наблюдаемых нами клинических форм риногенных ме­
нингитов обусловливается различием их этиологии и патогенеза.
Не все рииогенные менингиты м огут бы ть рассматриваемы, как
возникающие на почве вторичной инфекции, как эт о трактуется до
настоящ его времени.
'
I
М ы считаем
целесообразным
разграничить
отличные
как
по этиологии и патогенезу, так и по клиническому течению
и прогнозу две формы риногенных менингитов: менингиты, в о з­
никающие на почве первичной риногенной инфекции, и менингиты,
возникающие на почве вторичной риногенной инфекции. К менин­
гитам, возникающим на почве первичной- риногенной инфекции,.
169

относятся те случаи, когда ранящий предмет является непосред­
ственным носителем риногенной флоры, и момент попадания рино­
генной инфекции в полость черепа совпадает с моментом травмы.
К менингитам, возникающим на почве вторичной риногенной ин­
фекции, следует отнести те случаи, когда ранящий предмет не
является носителем риногенной флоры, и проникновение последней
в полость черепа не совпадает с моментом ранения. Примером
менингитов, возникших на почве первичной риногенной ин­
фекции, служ ат указанные нами менингиты при хирургических
травмах мирного времени. Примером менингитов, возникших на
почве вторичной риногенной инфекции, являются менингиты при
комбинированных огнестрельных ранениях черепа и придаточных
пазух носа. Клиника менингитов, возникших на почве первичной
риногенной инфекции, характеризуется острым и бурным началом,
молниеносным и тяжким течением. Клиника менингитов, возник­
ших на почве вторичной риногенной инфекции, характеризуется
хотя и острым началом, но сравнительно спокойным, более мяг­
ким течением. П рогноз при менингитах, возникших на почве
первичной риногенной инфекции, — неблагоприятный. П о данным
доступной нам литературы, смертность дости гает 70— 8 0 % . П ро­
гноз при менингитах, возникших на почве вторичной риногенной
инфекции, больш ею частью благоприятный. На нашем материа­
ле мы имели выздоровление в 70— 8 0 % . Такое выделение двух
форм риногенных менингитов целесообразно, так как оно отра­
ж ает сущ н ость особен н ости этиологии и патогенеза этих осл ож н е­
ний и вносит ясность в различие их клинического течения и про­
гноза.
Клиника риногенных менингитов при комбинированных ра­
нениях черепа и придаточных пазух носа разнообразна в зависи­
мости от формы и фазы. Практически различают серозные, серозно,-гнойные и гнойные менингиты. При дифференциальной диагно­
стике необходим о помнить о часто встречающ ихся при этих ране­
ниях субарахноидальиых кровоизлияниях (21 % ), сопровож даю щ ихся
симптомами раздражения м озговы х оболочек. Из особен н остей
клиники риногенных менингитов следует отметить, что они
начинаются остро, чаще всего на 7— 9-й день после ране­
ния, т. е. несколько раньше, чем обы чно при локализации про­
цесса в других отделах черепа (13— 14-й день), но значительно поз­
ж е, чем рииогенные менингиты мирного времени. О бъясняется это
тем, что рииогенные менингиты обы чно локализуются на основание
мозга. П о мнению проф. Бабчина, более бы строе развитие менинги­
тов, локализирующихся на основание мозга, обусловливается нали­
чием здесь больш ого количества цистерн. Серозные н серозногнойные менингиты протекают благоприятно. Через 4— 5 дней при
энергичной терапии, особенно сульфидннотерапии, начинают исче­
зать мениигеальные явления, температура падает и на 7 — 8-й день
приходит к норме. Головные боли продолж аю тся несколько недель.
Гнойные менингиты протекают тяж ело. Вся симптоматология бы ­
вает резко выраженной. Течение носит не молниеносный, а затяж ­
ной характер. П рогноз бы вает серьезным. Из значительного мате17о

риала комбинированных огнестрельных ранений черепа и прида­
точных пазух носа нами подвергнуты анализу 120 случаев.
Как видно из табл. 2, непвсшикающих ранений наблюдалось
62 случая и проникающих — 58 случаев. Из непроникающих п одвер­
гались первичной обработке 36 случаев и не подвергались первичной

Энцефалит

Абсцесс

Субарахноидальиое
кровоизлияние

2

2

—

4

—

—

6

—

к
О)
в<п
Н

10

26

30

36 _

10

16

26

26 —

20

42

62

62

—

10.

49

42

7

9

6

3

и
и
X

У мерло

В сего

О пери ро­
вано

И сходы

а)
о
§
га
га

В ы здоровело

Гнойный

ранения

В с е г о
! осложнений

Серозно­
гнойный

К
то
со
=1
О
25
-з:
ж
СИ

Характер

мозга

| Серозный

М е н и и г и т

2

И т о г о

!
1

Таблица

Непроникагощне

Не опери­
ровано

10

ранения
В сего

2

2

—

4

—

—

16

12

6

9

27

2

3

6

1

39

2

2

4

1

Л

1

9

12

8

11

31

3

3

9

2

48

10

58

48

10

14

10

11

35

3

3

25

2

68

52

120

110

10

—

?

а
П рони­
кающ ие

О п ери ро­
вано
Не оп ери ­
ровано

ранения
Всего

И т о г о

обработке 26 случаев. Из 36 оперированных ранений в 4 случаях,
где имели место большие разрушения, все ж е развился в п осле­
операционном периоде менингит. Из числа непроникающих ране­
ний не подвергались первичной обработке 21 человек по причине
сравнительной легкости местной травмы при общ ем тяжелом коммоционно-контузионном состоянии. У 5 раненых имелись закрытые
повреждения лобных пазух, т. е. повреждение церебральной стенки
при целости передней и орбитальной стенок пазухи. В этих сл у ­
чаях мы считали нецелесообразным оперировать потом у, что, по ,
имеющимся у нас наблюдениям, реакция слизистой оболочки при­
даточных пазух носа на травму выражается в бы строй и резкой
ее отечности, что ведет к разобщ ению пазухи и носа. Благоприят­
ное их течение при консервативном лечении не давало нам повода
для хирургического вмешательства. М ы бы предприняли оператив­
ное вмеш ательство при малейшем намеке на внутричерепное о сл о ж ­
нение.
171

Из 58 проникающих ранений первичной обработке подверга­
лись 49 и не подвергались 9 раненых. Менингиты были в 31 слу­
чае. Из них: серозных 12, серозно-гнойных 8 и-гнойны х 11. Смер­
тей от менингитов было 6.

Менингит

Не оперировано

Оперировано

И того

4

1

2

6

2

2

Анализ материала показывает, что если при непроникающих
ранениях менингиты встречаются редко, то при проникающих ране­
ниях они являются очень частым осложнением. Основная масса
идет за счет благоприятно протекающ их серозных и серозно-гной­
ных менингитов. Сущ ественным является анализ случаев, не п од­
вергавшихся первичной обработке. В сего не подвергались первич­
ной обработке, как видно из табл. 2, 9 раненых. В 4 случайх
противопоказанием к операции было тяж елое и ш оковое состояние
и в 5 случаях — загрязненио-гнойные раны и поступление в госпи­
таль в срок после 5— 6 суток. Из неоперированных
вследствие
тяж ести состояния у 3 был менингит и у
1 — энцефалит.
Д вое умерли от менингита и один о т энцефалита. Все коопериро­
ванные вследствие противопоказаний со стороны состояния раны
случаи протекали гладко при наличии субарахноидального крово­
излияния. Н уж н о думать, что создавшийся в черепно-мозговой
ране защитный барьер обусл овил благоприятное течение. Хирур­
гическое вмеш ательство прн наличии гнойной раны могло повести
к внутричерепному ослож нению. Разумеется, что этим раненым
предстоит ещ е оперативное вмеш ательство для предупреждения
поздних осложнений на почве наличия костны х фрагментов эндокраннально. Н о эт о вмеш ательство бу д ет производиться в более
благоприятных условиях, чем та обстановка, в которой производи­
лась бы первичная обработка.
Из других инфекционных осложнений мы имели энцефалит
в 2 случаях и абсц есс мозга в 3 случаях. П атогенез и клиника
этих оелржненнй при комбинированных ранениях черепа и прида­
точных пазух носа мало отличаются о т таковых при их локализа­
ции в других отделах черепа.
И з неннфекционных ранних осложнений патогномоничным для
комбинированных ранений черепа и придаточных пазух носа
является пнеймоцефалия, т. е. образование в полости черепа в оз­
душ н ого пузыря вследствие проникновения воздуха из в озд у х о­
172

носных путей, в данном случае из пазух носа, через поврежденную
церебральную стенку и <1. та!:ег. Расположение воздуш н ого пузыря
м ож ет быть в м озговом вещ естве, в ж елудочках мозга, в субарахноидальном или экстрадуральном пространствах. Пнеймоцефалия
относится к числу, м ож ет быть, не столь редко встречающ ихся,
но редко диагносцируемых осложнений. Диагностика пнеимоцефалии базируется, главным образом, на данных рентгеновского и ссл е­
дования, а также па характерных клинических симптомах: шум
плеска при встряхивании головы и тимпанит при перкуссии черепа
и т. д. Клиника их различна и, в основном, зависит от в озм ож ­
ности поступления инфекционного материала и развития инфекци­
онных осложнений. На нашем материале было 2 случая пневмоцефалии, различные как по клиническому течению, лечению, так
н и сходу, почему описание их представляет, полагаем, известный
клинический интерес.

Случай I. Красноармеец Ф. Ранен- осколком мины н лобную область. Терял
сознание. В наш госпиталь поступил через 3 недели в удовлетворительном с о ­
стоянии. Через 10 дней после поступления появились жалобы на головную болй
и головокружение. На рентгенограмме лобно.орбитального отдела черепа обна­
ружен перелом церебральной стенки правой лобной пазухи.
Воздушный пу_
зырь значительных размеров выполняет нижний отдел правой половины перед­
ней черепной ямки.
Несмотря на соблюдение строжайш его постельного режима и энергичного
симптоматического лечения, на контрольной рентгенограмме через 7 дней обна­
ружено, что воздушный пузырь значительно увеличился и достиг ок оло 3 см
в диаметре. П оследующ ая контрольная рентгенограмма, произведенная
через
1 0 дней, показала уж е уменьшение пузыря. О бщ ее состояние больного значи­
тельно улучшилось. Неоднократные рентгенограммы констатировали постепен­
ное уменьшение и
затем полное исчезновение пузыря. Через
3
недели
после исчезновения воздуш ного пузыря в полости черепа больной был выписан
в хорош ем состоянии в батальон для выздоравливающих.
Случай 2. Красноармеец Д . Ранен 31/Х 1941 г. осколком снаряда в левую
лобную область. Кратковременная потеря сознания. В наш госпиталь поступил
7/Х1 в тяжелом
состоянии с
гнойной
раной
в
левой лобно-орбитальной
области. На рентгенограмме черепа обнаружен раздробленный перелом 5ц. 1гопЫ1з на небольш ой участке, непосредственно пад левой лобной пазухой. Имеет-

173

ся перелои церебральной стенки этой пазухи. Н ад дном передней черепной
янки, слева от сагиттальной плоскости, во всю ее глубину, обнаружен воздуш ­
ный пузырь. М еталлическое инородное тело — экзокраниально (см. рентгено.
грам м у— рис. 1). Клинически заподозрен через 3 дня абсцесс левой лобной доли
мозга, по поводу чего предпринято оперативное вмешательство. На месте, соотв ет­
ствующ ем бывшему воздушному пузырю, обнаружен, вскрыт и опорожнен довольно
больших размеров абсцесс мозга. В последующ ем — тяж елое послеоперационное
течение и через месяц летальный исход.
Секция подтвердила клинический
диагноз.

Эти два случая различно протекающей пнеймоцефалии отраж аю т
две формы последней. В первом случае воздушная полость не
подвергалась инфицированию; во втором случае присоединилась
инфекция. Первый случай закончился благополучно, а второй —
трагично.
Анализ и сходов (табл. 2 и 3) ранних осложнений при комбини­
рованных ранениях черепа и придаточных пазух носа представляет
интерес. Из 35 случаев осложнений менингитом только 6 закончи­
лись летально. Бели даж е из числа 35 исключить 14 случаев сер оз-

До 2дней До I/дней

До 6 дней

Позже 6 дней

Рис. 2.

иых менингитов, то и тогда мы имели 15 случаев выздоровления на
21 случаи менингита, что составляет 7 1 % . Ранние осложнения при
комбинированных ранениях черепа и лобны х пазух отличаются не
только особен н остью патогенеза, клиники и прогноза, но и с в о е ­
образием их профилактики. Кроме применяемой общ ей и медика­
ментозной профилактики ранних осложнений при этих ранениях
важное значение имеет хирургическая профилактика. С этой целью
мы считаем противопоказанной классическую операцию на лобных
пазухах п о Киллиану и первичный глухой шов раны при этих ране­
ниях. В противовес киллиановской операции применяемая нами
методика первичной обработки преследует цель разобщения лобной
пазухи с носом путем длительной тампонады. С точки зрения
хирургической профилактики ранних осложнений больш ое значение
имеет первичная обработка в ранние сроки. Наилучшим сроком для

первичной обработки, особен н о при проникающих ранениях, по
нашим данным, являются первые 2 суток.
Как видно из диаграммы (рис. 2), прн обр аботк е ® первые
2 суток ранние осложнения наблю даются в 26,7% , .на 3 и 4-е
сутки — 53 ,3% , а на 5 и 6-е сутки — 83,4% .
ВЫВОДЫ
1. Риногенный менингит является частым ранним ослож нением
при комбинированных,
огнестрельных
проникающих
ранениях;
черепа и придаточных пазух носа.
2. Разграничение двух клинических форм менингитов в зависи­
мости от того, возникают ли они на почве первичной или вторичной
риногенной инфекции, — целесообразно.
3. Сравнительно мягкое и благоприятное клиническое течение
риногенных менингитов при комбинированных огнестрельных ране­
ниях черепа и придаточных пазух носа, надо думать, объясняется
особен н остью их этиологии и патогенеза.
I
4. П атогенез и клиника энцефалитов и абсцесса мозга при
комбинированных, огнестрельных ранениях черепа и придаточных
пазух носа мало отличаются от таковых при локализации процесса
в других отделах черепа.
5. Из неинфекционных ранних осложнений патогномоничиыми
для комбинированных огнестрельных ранений черепа и придаточ­
ных пазух носа являются пнеймоцефалии. Диагностика их бази­
руется, главным образом, на данных рентгеновского исследования.
Клиническое течение и прогноз серьезны при присоединении
инфекции.
6. Хирургическая профилактика ранних осложнений, наряду
с общими и медикаментозными профилактическими мероприятиями,
особен н о важна при комбинированных
огнестрельных проника­
ющ их ранениях черепа и придаточных пазух носа. При этих .ране­
ниях наложение соустья лобной пазухи с полостью носа но Киллиаиу и глухой ш ов раны противопоказаны. Первичная обработка
должна обеспечить разобщение пазухи с носом путем длительной
тампонады.

К ОСОБЕННОСТЯМ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛОБНО­
ОРБИТАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ!
Капитан м /с Н . С. П о л о з о в а
(И з Н -с к о го э в а к о го с п и т а л я Ф Э П -50)

Комбинированные лобно-орбитальные ранения отличаются той
характерной особен н остью , что, наряду с ранением м озгового
черепа, ранятся орбита и глаз'ное яблоко. Анатомическое своеобра­
зие эт о го отдела черепа, образованного тремя сочетающ имися пло­
скостями (лобная кость, св о д орбиты и ее наружная стенка) в виде
нависающего мало защ ищ енного выступа, обусловливает во всех
случаях ранений эт о го отдела повреждение костей. Частота прони­
кающих ранений при лобно-орбитальных травмах составляет на
материале нашего эвакогоспиталя, нейрохирургическим сектором
к отор ого руководит проф. Бабчин, 58,8% всех огнестрельных пере­
ломов черепа, т. е. несколько ниже, чем при ранении других о т д е ­
лов черепа. П о характеру огнестрельных ранений в них превали.
рую т наиболее тяжелые сквозные сегментарные ранения — 3 8 ,8 % ,
в то время как средняя частота сегментарных ранений вообщ е
составляет на материале нашего госпиталя окол о 10,3% . Т яж есть
этих ранений усугубл яется частотой перелома основания черепа
в передней черепной яме, на нашем материале имевшем место
в 74,5% всех проникающих ранений, с вовлечением в перелом при­
даточных пазух носа в 7 4 % . П оследнее обстоятел ьство ставит эти
переломы в категорию наиболее угрож аемых в отношении инфек­
ционных осложнений, и в первую очередь риногенных менингитов.
V В настоящем сообщ ении мы рассматриваем 80 случаев лобн о­
орбитальных ранений, из которы х 47 случаев были проникающими;
остальные 33 случая иепроникающих ранений этой области проте­
кали гладко, без инфекционных ослож нений, соп ровож даясь обычно
явлениями коммоционно-контузионного характера.
Проникающие ранения лобно-орбитального отдела по праву
м огут бы ть отнесены к категории наиболее тяжелых комбиниро­
ванных ранений черепау'Среди них на нашем материале из 47 слу­
чаев в 29 наблюдалась гибель од н ого глаза, а слепота на оба
глаза отмечена в б случаях. Если к этом у добавить ещ е обширные
косметические обезображ ивания лица, то тяж есть этих ранений
б у д е т ещ е более очевидна. М естны е воспалительные явления со
стороны поврежденной орбиты и конъюнктивальной полости выра­
жались, как правило, реактивным отеком, и лишь в одном случае
1 Доложено на научной
.176

конференции нейрохирургов Ленфронта 30 XII 1942 г.

—

—

'—

—

— ----

ЖI

непронккающего ранение было нагноение заглазничнои гематомы
с образованием свища. В 29 случаях из 47 проникающих ранении
лобко-орбитальной области глазное яблоко было размозж ено; в 15
случаях была контузия глазных яблок. На 33 случая непроншсающих ранении этой области разрыв глазного яблока имел место
в 23 случаях, контузия — в 6. В 4 случаях наблюдался вывих
глазного яблока из орбиты, вызванный гндро-динамнческим дей­
ствием ранящего снаряда. Из 47 случаев проникающих ранений,
32 раненых были слепы на один глаз и 6 — на оба. На 33 непрони­
кающих ранения слепоты на один глаз отмечена в 27 случаях и на
оба глаза — в 2 случаях.
Слепота на оба глаза на нашем материале встречается в 10%
случаев общ его числа лобно-орбитальных ранений, что несколько
превышает имеющ уюся в военной травматологии, последних лет
цифру 8 % .
Вышеприведенные данные свидетельствую т о тяж ести повре­
ж дения органа зрения при лобно-орбитальных ранениях.
Самым грозным и ранним осложнением лобно-орбитальных ране­
ний является гнойный менингит, обусловленный наличием откры ­
того перелома основания черепа в передней черепной яме и созд а ­
нием открытых ворот для проникновения инфекции к основанию
мозга. На 47 случаев проникающих ранений этой области мы имели
9 случаев гнойного менингита. Относительная частота эт о го о сл о ж ­
нения при лобно-орбитальных ранениях (1 9 ,2 % ) почти в два раза
превышает частоту менингитов при огнестрельных ранениях д р у ­
гих областей черепа.^
В о всех 9 случаях менингит протекал тяж ело и в 7 из них
закончился летально. Смерть от менингита в 5 случаях наступила
меж ду 3 и 12-м днями и в 2 случаях на 30 — 40-й день. Из 7 сл у­
чаев, закончившихся смертью, 4 были обработаны в сроки о т 2 д о
5 дней. Из 4 обработанных 3 погибли от гнойного менингита и лишь
1 из них выздоровел. Из 5 необработанных погибло 4.
Говоря о менингите при огнестрельных ранениях лобн о-орби ­
тальной области, следует учитывать частоту субарахноидальиых
кровоизлияний в первые часы и дни после ранения, соп р ов ож д аю ­
щихся оболочечными симптомами. На нашем материале имелось
5 случаев субарахноидального кровоизлияния.
При 'непроникающих ранениях с наличием субарахноидального
кровоизлияния и размозжением глазного яблока, где мож но было
ограничиться только энуклеацией, последняя откладывалась На
более поздние сроки. П ротивополож ной тактики мы долж ны при­
держиваться в случаях проникающих ранений. Д оказательством
эт ого м ож ет послуж ить следующ ий случай.
Больной К . поступил в госпиталь 27/Х1 1942 г. с диагнозом сквозного пуле,
вого ранения лобно-орбиталыюн области. Входное отверстие у наружной стен­
ки правой орбиты, выходное у слиики носа слева. Тяжелая контузия
обоих
глаз. Общее состояние средней тяжести, выраженные '.мениигеальные симпто­
мы. Люмбальная
пункция обнаруживает субарахноидальиое
кровоизлияние.
Ввиду наличия картины тяж елого
субарахноидального кровоизлиянии сроки
оперативного вмешательства упускаю тся. На 11-й день больной погиб от гной­
ного менингита.
Труды ФЭП-50.—12.

177

В настоящ ее время мы считаем, что при проникающих ранениях:
лобно-орбитальной области с вовлечением в перелом лобных пазух,
и костей носа, даж е тяж елое субарахноидальиое кровоизлияние
не дол ж н о бы ть поводом к промедлению с оперативным вмеша­
тельством, так как эт о кровоизлияние само п о себе м ож ет сп о со б ­
ствовать развитию менингита.
Из других особенностей, характеризующих ранние осложнения
при лобно-орбитальных ранениях, нужно отметить относительную
частоту ликворреи, что находит себе объяснения в анатомо-физпологических особен н остях эт о го отдела черепа. Так, на 47 случаев
проникающих ранений ликворрея была в 6 случаях, или 12 ,7 % . —
Надрывы и разрывы твердой мозговой оболочки при этих ране­
ниях обычно значительны. Располагаются они чаще на дне перед­
ней черепной ямы, где обычно скапливаются значительные количе­
ства спинномозговой ж идкости (суз1егпа оНасЮпа, суз1егпя сЫ азтабз). Твердая мозговая оболочка на основании прочно спаяна
с костями черепа и неподатлива. П оследнее обстоятел ьство препят­
ствует спадению меж оболочечного пространства и п оэтом у поддер­
ж ивает ликворрею ./В 3 случаях из 6 ликворрея была острой после­
операционной. В 1 из этих 3 случаев был рецидив ликворреи на 3-й
педеле после ранения. В 2 случаях ликворрея началась меж ду
14 и 20-м днями после операции. Возникновение ее явилось след­
ствием отбухания мозговой протрузии, д о эт о го тампонировавшей
костную рану. В последнем 6-м случае ликворрея возникла на 24-й
день вследствие перфорации переднего рога бок ов ого ж елудочка
на почве развившегося ограниченного гнойно-некротического энце­
фалита, дош едш его д о стенки ж елудочка. Э т о т случай ослож нен
был гнойным менингитом, по закончился выздоровлением. Из 6 слу­
чаев ликворреи лишь 1 закончился летально вследствие развив­
ш егося гнойного менингита и энцефалита.
Ограниченный гнойно-некротический энцефалит по х оду ране­
вого канала является частым осложнением этих обширных ранений
лобных отделов мозга и обы чно протекает доброкачественно.
На нашем материале лишь в 2 случаях он принял более распростра­
ненный характер и ослож нился ж елудочковы м свищ ом. Один из
этих случаев закончился смертью. А бсц е сс мозга был у нас один.
Больной Р. ранен 21/П 1942 г. осколком снаряда в правую лобно-внсочноорбнтальиую область. На рентгенограмме черепа металлическое инородное тел о на
основании черепа, вправо от средней липни. Рана черепа не обрабатывалась.
Оперирован
на 45-й день после ранения по поводу секвестрального свища.
На основании левой лобной доли,
кпереди о т турецкого седла, заподозрен
абсцесс, подтвержденный пункцией с получением гноя. Ввиду опасности вскры­
тия абсцесса на основании последний велся пункционным м етодом (проф.
Бабчин). Случай закончился выздоровлением. БольНой демонстрирован ка
июньской конференции нейрохирургов.

Основываясь на опыте и анализе наших осложнений, мы счи­
таем, что основой профилактики инфекционных осложнений при
комбинированных лобно-орбитальных ранениях является возмож но
ранняя хирургическая обработка раны. В силу сл ож ности анатоми­
ческих соотнош ений лобно-орбитальной области операция первич­
ной обработки, несомненно, отличается от обработки огнестрельных
178

ран других областей черепа, так как, наряду е ранением м озгов ого
черепа, страдаю т такж е орбиты глаз и -придаточные пазухн носа.
В результате ряда проведенных первичных обработок мы при­
шли к следую щ ей схеме.
Операция разбивается на два этапа:
1) энуклеация размозженного глаза;
2) обработка черепно-мозговой раны.
Опыт показал, что такой порядок хода операции имеет свои
преимущества. Удалив глаз, мы выключаем наиболее болезненную
ш окогенную зону и этим самым облегчаем дальнейшее ведение опе­
рации. В случаях, когда мозговая рана располагается в св од е
орбиты, предварительная энуклеация значительно облегчает д осту п
к ней, Обработка слож ного раневого канала складывается:
1) из удаления множественных св обод н о лежащих костны х
фрагментов, образующ ихся за счет перелома орбитальных стенок,
носовых костей, лобных пазух, решетчатых клеток и нередко реш ет­
чатой пластинки;
2) выравнивания краев костн ого дефекта с расширением его
в случаях проникающих ранений д о здоровой твердой мозговой
оболочки;
3) обработки мозговой раны, которая ведется по общепринятым
принципам в нейрохирургии.
Обрабатывая костную рану, в первое время мы прибегали
к разобщению полости носа от мозговой раны, замазывая лобноносовой х о д воском. П оследнее время мы этим приемом не поль­
зуемся, так как опыт показал, что применяемый нами во всех сл у­
чаях проникающих ранений лобно-орбитальной области д ол госр оч ­
ный влажно-высыхающнй тампон Микулича— Гойхмана, заведенный
глубоко на основание дна передней черепной ямы, обеспечивает
прекрасную изоляцию мозговой раны о т полости носа и хорош ий
отток всех элементов раневого распада. Возможно, что последний
оказывает влияние и на бы строе прекращение и'ослеоперациониой
ликворреи, сп особств у я плотному прилеганию и склеиванию м еж ду
собой мозговы х оболочек.
В случаях непроникающих ранений лобно-орбитальной области
с повреждением лобных пазух мы обычно накладываем со у ст ь е
с носом по типу операции Киллиана.
Из медикаментозных средств с целью профилактики ранних
осложнений мы широко пользуемся препаратами сульфамидной
группы в течение первых 4— 6 дней после операции.
М ы имели возм ож ность часть своих раненых наблюдать д о пол­
ного выздоровления и отметить редкость среди них поздних о сл ож .
нений в виде свищ ей и остеомиэлитов. Ни од н ого случая возникно­
вения поздних абсц ессов мы не наблюдали. П ериод выздоровления
в среднем длится 2— 2,5 месяца для проникающих ранений
и 1,5 месяца для непроникаюших. В исключительно тяжелых слу­
чаях выздоровление затягивалось д о 5 месяцев.
Из 47 случаев проникающих лобно-орбитальных ранений в 13 ра­
неные вернулись в армию на нестроевые долж ности, 23 человека
12*

178>

подлежали снятию с учета вследствие тяжелых расстройств зрения
и обезображивания лица, 11 человек умерли (7 от менингита и 4 от
тяжести ранения). В группе непроникающих ранений в строй возвра­
тились 4 человека, 17 человек были переведены на нестроевые
долж ности, с учета сняты 4 человека.
ВЫВОДЫ
1. Л обно-орбитальные ранения постоянно соп ровож даю тся по­
вреж дением кости.
2. По характеру огнестрельных ранений в них превалируют наи­
бо л е е тяжелые сегментарные ранения.
3. Т яж есть этих ранений усугубляется переломом основания
"черепа.
4. При лобно-орбитальных ранениях слепота га один глаз
наблюдалась в 61,8% и на оба — в 10,0% .
5. Вовлечение в перелом придаточных пазух носа в 74,5%
случаев относит эти ранения в категорию наиболее угрож аемых
в смысле инфекционных осложнений, и в первую очередь гнойных
базиллярных ‘менингитов.
6. О сновой профилактики ранних осложнений при лобн о-орби ­
тальных ранениях является радикальная активная обработка ран
•с тщательным удалением всех размозженных тканей, как орбиты,
та к и придаточных пазух носа, с последую щ им широким открытым
ведением ее под тампон Микулича — Гойхмана.
7. В профилактике ранних осложнении больш ую роль играют
"препараты сульфамидной группы.

УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫЕ ОБЛУЧЕНИЯ ЭНЦЕФАЛИТИЧЕСКИХ
ПРОТРУЗИЙ И НЕКРОТИЗИРУЮЩИХСЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГО­
ВЫХ РАК 1
Капитан м 'с, канд. м еднаук Л. Н. С т а р ц ев а .
(И з Н -ск о г о э в а к о г о с п и т а л я ФЭП-50)

Травматические пролапсы мозга м огут быть «первичными», раз­
вивающимися в первые ж е часы после ранения, и «вторичны ми»,
развивающимися уж е спустя более или менее продолж ительное
время после ранения, и тогда их правильнее называть протруэнямиОбразованне мозговы х пролапсов связано с повышением внутри­
черепного давления. В первые часы после ранения черепно-м озго­
вое давление м ож ет повыситься вследствие острой травмыВ более поздние сроки оно повышается вследствие различных
процессов, происходящ их в вещ естве мозга, среди которы х на
первое место должны быть поставлены врспалительные процессы ,
в частности энцефалиты.
Основываясь тга благоприятном течении воспалительных процес­
сов в целом ряде органов и тканей при применении ультрафиолето­
вых облучений, на бы стром очищении от некротических тканей
обычных хирургических ран при облучении их ультрафиолетовыми
лучами и на установленной нами возмож ности подвергать ультра­
фиолетовым облучениям обнаженное вещ ество мозга, мы решили
применить ультрафиолетовые облучения прн протрузиях мозга
и некротических черепно-мозговых ранах.
Применение данного вида лечения было нами согласовано
с главным нейрохирургом
нашего госпиталя
проф. Бабчиным.
Из руководимы х им нейрохирургических отделений на ультра­
фиолетовую терапию было выделено 52 раненых, из которых. 45
имели энцефалитические протрузии мозга, а 7 — инфицированные
некротические черепно-мозговые раны без протрузий. С одобрения
проф. Залькиндсона нами применялась следую щ ая методика лече­
ния: ультрафиолетовым облучениям подвергалась протрузия мозга,
рана и вся доступная облучению (в лежачем положении) часть
черепа; защищались о т лучей только глаза и лицо. Облучение
начиналось с 50 УФЕ по фотоквантиметру проф. Залькиндсона, при
: Д олож ено в порядке предварительного сообщ ения на ф ронтовой копфере:
пни врачей ф изиотерапевтов 6/Ш 1943 г. и демонстрация больных иа научной
конференции нейрохирургов от 31/111 1943 г.

181

каж дом последую щ ем сеансе прибавлялось по 1СГУФЕ, доза макси,
мально доводилась д о 100 УФЕ и дальнейшее облучение продол­
ж алось в этой дозировке. Облучения производились 2— 3 дня
подряд с последую щ им днем перерыва.
Одновременно с ультрафиолетовыми облучениями проводилась
соответствую щ ая по х о д у процесса медикаментозная терапия.
Протрузии м озгового вещества, подвергавшиеся нами ультра­
фиолетовым облучениям, мож но разделить по их внешнему виду на:
„гранулирую щ ие", т. е. покрытые яркими, свежими
грануляциями,
.ф ибринозио-пю йны е*, поверхность
которы х по­
крыта плотно держащейся фибринозно-гнойной
пленкой,
.некротические*, большая или меньшая часть поверх­
ности которых представляет собой некротиче­
ск у ю довольно су х у ю к орку.
.некротически-ихорозны е*, состоя щ и е из нхорозно
расплавленного дряблого, иногда бесформенно
распты ваю щ егося м озгового вещества,

11

16

12

6

В целях уточнения характера процесса, происходящ его в м озго­
вой ране, у 14 раненых бактериологом госпиталя были произведены
бактериологические и бактериоскопические анализы. У 7 с некро­
тическими и ихорозно-иекротичеокими протрузиями были взяты
мазки 'из углублений, у 7 с фибринозно-гнойными протрузиями —
частицы фибринозной пленки.
Бактериологический анализ дал сл едую щ ую микрофлору: из
фибринозной пленки высеялись только з*арЬу1ососсиз и з^герЮсоссиз
руо&епез, аэробная палочка и рго!еиз уи1§апз. Из мазков с некроти­
ческих протрузий з1арЬу1ососсцз и з1гер1ососсиз руо^епез, во всех
случаях без исключения гнилостная палочка, иногда и рго 1еиз
уи1^апз, а в 2 случаях Ьас. регГпп§епз (одни из этих больных
вскоре погиб о т абсцесса мозга, у второго некротический процесс
па поверхности протрузии ликвидирован, однако протрузия д ер ­
жится в течение уж е 3 месяцев).
Бактериоскопический анализ не дает особой разницы меж ду
фибринозно-гнойными и некротическими протрузиями, как в тех,
так и в других 'наблюдается наличие в неопределенной взаимной
комбинации детрнтной массы, нормальных и дегенерированных
лейкоцитов, С г-|--кокков и Сг ± палочек.
Из 52 раненых, подвергавш ихся ультрафиолетовой терапии по
п овод у протрузий мозга или некротических инфицированных череп­
н о-м озговы х ран, первичная обработка была произведена у 51, из
них у 49 ранняя и у 2 поздняя. 20 получили первичную обработку
на передовых этапах эвакуации, 31 — в нашем ЭГ, у 1 был произ­
в еден только
туалет раны -ввиду его позднего
поступления
н общ его тя ж ел ого состояния (табл. 1).
Согласно применявшейся в нейрохирургических
отделениях
Н -ск ого ЭГ методике первичной обработки черепно-мозговых ран,
лосле обработки накладывается повязка Микулича — Гойхмана,
которая при проникающих ранениях черепа снимается только
меж ду 20— 25-м днем. Однако, если к том у имеются специальные
152

_л

г

н

н

н

н

н

н

м

ш

ш

ш

н

н

н

ш

«сказания, в том числе появление менингеальных и эндефалнтнческих симптомов, — первая перевязка делается н раньше,
М озговы е протрузии на нашем материале были обнаружены при
первой перевязке в 19 случаях: м озговое вещ ество, отекая под
влиянием воспалительного процесса, увеличиваясь в объ ем е и ища
Та 5л ица 1

Характер протрузии

Первичная о б ­ Первичи. о б ­
работка произв. работка произ­
на передовы х ведена в Н-ском
ЭГ
зтап. эвакуац.

Некротические
мозговые раны

обра ботка

не

производилась

—■

6»
10
71
2

5
б
5
4

Гранулирую щ ие
Фибринозно-гнойные
Н екротические
И хорозно-некротнческне

Первичная

'

*

черепно­
20

•В сего
------ ад---------* * -----------

1

6

—

1

'
31

себе .выхода, выталкивало тампон Микулича — Гойхмана и выступало
из краев черепной раны. В 19 случаях протрузии мозга образова­
лись позднее и были обнаружены уж е при последую щ их перевяз­
ках. В 7 случаях точных указаний на время появления протрузии
дет.
Установить какую-либо связь меж ду характером протрузии и
временем ее появления не удалось (табл. 2).
Т а б л пи а 2
•
Характер протрузии

»-

г;
7
3
3

Гранулирую щ ие
Фибринозно-гнойные
Н екротические
И хорозно-иекротические
В сего

►

Обнаружены
при первой
перевязке

I

_19_

Обнаружены
при последую щ их
перевязках

3
9
6
1
19

М о ж н о только отметить, что в 28 случаях было установлено
наличие протрузии д о 20-го дня со дня ранения, в среднем на 14—
15-й день, самое раннее на 7-й день и в 17 случаях после 20-го дня
(в среднем на 25-й день со дня ранения).
Ультрафиолетовые облучения были начаты в весьма разные
сроки после обнаружения протрузии мозга, начиная со 2-го дня
и д о 36-го. В 16 случаях лечение было начато в 1-ю неделю,
(в среднем на 4-й день), в 18 — но 2-ю неделю (в среднем на
1 У двух (по одному из группы; первичная обрабогка произведена на
с у т к и , ввиду позднего поступления в Н-ский ЭГ с необработанной рапой.

12-е
183

11-й день) и в И — в поздние сроки (в среднем на 25-й день после
обнаружения протрузии).
В заживлении черепно-мозговых ран с протрузиями мозга
мож но наблюдать три фазы: 1 — очищения о т некротических тка­
ней, II — западения и III (фаза заживления) — выполнение грануля­
циями и эпителизация.
Через первую фазу проходят ихорозно-некротические протрузии,
некротические и покрытые фибринозно-гнойной пленкой, т. е. те.
которы е являются следствием наиболее злокачественных форм
энцефалита.
Очищение протрузии о т некротических тканей начинается, в о т ­
личие о т очищения обычных ран, не с отторжения этих тканей,
а с подсыхания; с образования на поверхности протрузии с у х о г о
струпа — корочки из бывших некротических тканей. П остепенно
края эт о го струпа начинают отставать и заворачиваться, как п од­
сыхающий листок, особен н о эффектно э т о выступает во время
облучения, п о д ’ отставшим краем струпа протрузия бывает покрыта
грануляционной тканью. Отпадение струпа происходит частями,
чаще в с е г о при снятии повязки.
Очищение протрузии от фибринозной пленки происходит путем
постепенного истончения пленки, иногда отторжения ее неболь­
шими кусочками. О тхож деиия
фибринозной пленки большими
лоскутами нам наблюдать не приходилось, от насильственного
снятия ее мы, разумеется, воздерживались.
Ч исло дней и число процедур, потребных для очищения и запяцения фибринозных и некротических протрузий, почти одинаково,
(в среднем для очищения 8— 12 дней и б процедур, а для запа­
дения 18— 19 дней и 13 процедур). Повндимому, при обеих этих
формах протрузий мы имеем фактически д ел о с одним и тем ж е
процессом в различных стадиях.
При ихорозно-некротических протрузиях как для очищения их
о т некротических тканей, так и для западения требуется в 2—
3 раза больш е времени и процедур: для очищения 23 дня и 15
процедур, а для заживления 36 дней и 19— 20 процедур.
Для западения гранулирующей протрузии требуется наименьшее
число дней лечения и процедур. В среднем 15 дней и 10 процедур,
повндимому, вследствие того, что воспалительный процесс выра­
ж ен слабее.
Число дней лечения, потребное для полного заживления череп­
но-мозговой раны после западения протрузии, находится в прямой
зависимости о т размера раны и от наличия пли отсутствия к о ст ­
ных фрагментов и секвестров (табл. 3).
Уменьшение воспалительных явлений и обусловленное этим
уменьшение размера протрузий п роисходит при ультрафиолетовых
облучениях постепенно. Б ы строго спадения протрузий, абортив­
ного течения процесса, нам на всем нашем материале не удалось
наблюдать ни разу.
Распространения некроза с поверхности протрузии в глубь м оз­
гов ой ткани нами при применении ультрафиолетовых облучений/
протрузий мозга не наблюдалось.
181

В ряде случаев нам пришлось наблюдать западенне протрузии
раньше очищения ее о т фибринозной пленки: протрузия западала,
а на месте ее оставалась обычная черепно-мозговая рана, покрытая
но поверхности плотно державш ейся фибринозно-гнойной плешкой,
а по краям эпителиальной каймой.
Тпб ли иа 3
Скорость и течение процесса заживления протрузии при ультрафиолетовых
облучениях.
Д о очищения от
некротнч. тканей
Характер
протрузии

Гранулирую щ ие
Ф ибринозно-гной­
ные
Н екротические
И хорозно-некрот.
Некротические
раны без прот­
рузии

Д о западения
протрузии

Д о заживления

Средн.
Сред. Средн. Число Средн. Среди,
Средн.
Число
Число число
число число
число число
число
слу­
слу­
сл у ­
дней
дней проце­ чаев дней проце­
проце­
чаев
чаев лечелечен. дур
лечен. дур
дур
11 нп
__

11

14,3

9,9

7

43

25,4

19,6
18,3
36,5

13
13,2
19,5

8
4
1

42,4
49,7
35

27,8
28
20

—

3

60

28,3

14
9
4

12
8,5
23,2

6.1
6,3
11,8

13
6
2

С

10,8

7.7

—

Д овольно часто мож но наблюдать, что эпителиальная кайма
начинает по краям покрывать ещ е вы ступаю щ ую протрузию, к о т о ­
рая, как правило, западает все ж е значительно раньше, чем заэпителизируется, однако в 2 случаях эпителиальная кайма постепенно
покрыла всю протрузию, величина ж е протрузии почти не измени­
лась, несмотря на полное излечение поверхностного процесса.
Один из этих больных эвакуирован в тыл, у втор ого через1 -месяц после заживления протрузия запала полностью.
При применении ультрафиолетовой терапии протрузий мозга мы
имели в момент прекращения лечения следую щ ие исходы местного
процесса:
1) полное заживление черепно-мозговой раны с отпадением
струпа,
2) заживление с сохранением свищ евого хода,
3) очищение и западение протрузии с сохранением гранули­
рующей черепно-мозговой раны,
4) очищение от некротических тканей как черепно-мозговых
ран, так и протрузий, с сохранением таковых,
5) без перемен.
Лечение закончено и прекращено у 43, лечение продолж ается
при благоприятном течении процесса у 9, у всех ещ е продол­
ж аю щ их лечение рана находится у ж е в фазе заживления: протру­
зии счистились и запали, а на их месте имеются гранулирующие
раны с эпителиальной каймой (табл. 4).
’ Ь-т*

Гранулирую щ ие
Ф ибринозно-глойиые
Некротические
И хорозно-некротические
И хорозно-иекротичсск и е раны без
протрузии
Всего

I
Очищен, и
западелие
с сохран. протрузии
с сохран.
свищ ево­ гранулнр.
черепной
го хода
раны
!
Заживл.

перемен

Полное
заживл.
с отпаде­
нием
струпа

Очищение
от некротическ. тканей

11

6

>

4

—

—

16
12

6
3

-----

6
4

__
3

2

6

1

3

1

2

2

2

1

—

3

1

7

4

Без

протрузий

Общее

Характер

число

!
1

[
Таблица
Исход местного процесса в зависимости от характера про прузий

.

52

18

15

1

8
6

3

1

Н епосредственные результаты лечения представлены в табл. 5.
Таблица

д

Общий исход
Причина

прекращения

лечения

С остояние протрузии и
раны, прн которы х было Зажи­
вле­
прекращено лечение
ние
Полное заживление с от­
падением струпа
Заживлен, с сохранен,
сви щ евого хода
Очищение и заиаден. протрузни с сохран. грану­
лнр. череп, раны
Гранулирующ ие и ротрузии
Вез перемен
Н екротич.
черепно-моз­
говы е рапы
Всего

Подлежит
оператив.
вмешат.

Эва­
П ро­
С ч ерк уа­
чие
тельн.
ция
при­
и сход
в ты л (
чины

Лечение
продолжит.
при благогфиятн. те­
чении
проц есса

16
.

3

----2
18

1

3

1

о

6

—
—

—
_

2
4

3
1

--—

1

1

1

—

2

4

4

8

9

9

Из 45 раненых с энцефалитическими протрузиями мозга, лечен­
ных ультрафиолетовыми облучениями, умерло 8 (1 7 ,8 % ) и 1 умер
из 7 леченных по поводу энцефалита без протрузии, но с ихорознонекротической черепно-мозговой раной (14,3% ).
186

На секции установлено, что 5 погибло о т абсц ессов мозга,
4 — о т гнойно-некротических энцефалитов.
У 4 абсцессы
развились из энцефалитов
непосредственно
в процессе лечения и у 1 через 1 месяц после полного заживления
раны.
Из 4 умерших вследствие гнойно-некротического энцефалита
2 получили при наличии некротических протрузий только по
3 сеанса ультрафиолетовых облучений, после чего ввиду бесп окой ­
ного состояния больных, с одной стороны, и наличия ликворреи —
с другой, были переведены на долгосрочные повязки. Оба эти боль­
ных скончались, один через 3 , -другой через 4 недели. И хорозиопекротический распад на протрузиях держ ался д о конца. На вскры­
тии признаков оформления абсц ессов не обнаруж ено. Б одном сл у­
чае мы имели только временно благоприятное течение процесса
(в первые 10 дней лечения) с полным очищением некротической
протрузии, размером в 9,5 X 5,5 X 2,5 и 5,5 X 3,5 X 2 см (в 2 участ­
ке) и ее западением в последую щ ей новой вспышкой обострения,
закончившейся летальным исходом . П о отношению к четвертому,
погибш ему от энцефалита мозга, говорить об исходе лечения ие
приходится, так как смерть последовала от привходящих об ст о я ­
тельств, не давших возм ож ность судить об эффективности лечения.
Процент смертности при применении ультрафиолетовой терапии
значительно ниже обы чного процента от энцефалитов с протру­
зиями мозга. Так, проф. Бабчин д о применения ультрафиолетовой
терапии отмечал смертность при энцефалитических протрузиях
в среднем в 3 2 % . П о сводной таблице проф. Дмитриева процент
смертности при протрузиях мозга в империалистическую войну
колебался от 33 д о 8 1 % . Н еобходи м о обратить внимание и п од ­
вергнуть дальнейшим наблюдениям и проверке факт возм ож н ого
влияния ультрафиолетовых облучений на и сход гнойно-некротиче­
ск ого энцефалита в осумкованный а бсц есс мозга. Борьба со смерт­
ностью при сформированном абсц ессе мозга значительно успешнее
борьбы с разлитым энцефалитом. Образование осумковапного а бс­
цесса надо считать желательным, если не дости гн уто излечение
энцефалита.
На нашем материале в случаях, в которы х ультрафиолетовая
терапия была только начата и прервана, мы видим на секции энце­
фалит, а не абсц есс мозга, несмотря на затянувшийся процесс,
в случаях ж е систематически, упорно леченных ультрафиолетовыми
облучениями и окончивш ихся летально, мы в 4 из 5 имели абсц есс
мозга, с сформированной капсулой. За возм ож н ость сформирова­
ния абсцесса из разлитого энцефалита п од влиянием лечения
ультрафиолетовыми облучениями мож но говорить по аналогии
с действием ультрафиолетовых лучей на флегмонозно-воспалитель­
ные процессы в других органах и тканях, где воспалительный
п роцесс под влиянием ультрафиолетовых облучений или ликвиди­
руется или превращается в осумкованный гнойник (абсц есс).
С другой стороны , н еобходим о учитывать возм ож ность под
влиянием ультрафиолетовых облучений получения полной ликвида­
ции поверхностного процесса 'не только в смысле очищения от
14 7

некротических тканей, но даж е заживление раны при наличии еш е
не ликвидированного процесса в глубине тканей. Проф. Залькиндсон
но отношению к ранам указывает «на возм ож ность бы стр ого зажив­
ления с поверхности в то время, как в глубоких тканях процесс
ещ е далеко не закончен».
В отношении остальных 34 раненых, подвергавшихся ультрафио­
летовой терапии, мож но сказать следую щ ее. Лечение было закон­
чено вследствие полного заживления черепно-мозговой раны
у 1.8 раненых, из них после э т о го один был подвергнут оператив­
ному вмеш ательству для удаления костны х фрагментов, дававших
Солевые ощущения и беспокоивш их больного, несмотря на полное
заживление раны без свищей. Один был эвакуирован в тыл с с о ­
хранившимся выпячиванием заэпителизированного м озгового вещ е­
ства и явлениями пареза конечностей.
У 4 на месте бывшей протрузии и раны остались только
точечные ювищевые ходы . П о рентгенограммам у всех имеются
костны е фрагменты, которы е, повндимому, сами не отой д ут и под­
леж ат оперативному удалению.
4 эвакуировано в тыл с сохранением на месте бывших протру­
зий чистой гранулирующей ранки с незаэпителизированной пло­
щ адью 1в среднем в 4,35 см2.
Из 9 прекративших лечение при наличии гранулирующих ран
или протрузий, только у од н ого лечение было отменено вследствие
его дальнейшей неэффективности: ихорозно-некротическая протру­
зия размером 1 2 X 8 X 3 см полностью очистилась от некротических
тканей на 32-й день со дня начала ультрафиолетовой терапии после
24 сеансов облучений, но нисколько не уменьшилась в размере.
Облучения продолж ались еще 2 недели, однако протрузия не
только ие уменьшилась в размере, но медленно прогрессивно у ве­
личивалась, дойдя д о размера 1 5 Х Ю Х ? см , продолжая оставаться
чистой, при удовлетворительном общ ем состоянии больного. Л ече­
ние отменено. Больной находится под наблюдением 2-й месяц,
изменений в протрузии и его состоянии нет. Энцефалография пока­
зала разобщение полости ж елудочков и субарахноидального про­
странства со спинномозговым каналом (в озд у х не обнаружен ни
в ж елудочках, ни в субарахноидальном пространстве).
У од н ого лечение было отменено из-за опасения частых перевя­
зок при ликворрее. В момент окончания лечения протрузия у ж е
начала очищаться от некротических тканей. Принял б сеансов
облучения. П рослеж ен после эт о го 1 месяц, протрузия очистилась,
западает, течение процесса благоприятное.
Остальные 6 больных прослежены д о полного заживления.
Таким образом, учитывая конечный прослеженный нами эффект
лечения вне зависимости от того, когда он наступил, мы имеем:
полное заживление
,
21 сл . (4 0 % )
эвакуировано в тыл с гринулнр. раной
6 . (11,6% )
подлежат или подвергнуты оперативному
вмеш ательству
4 , ( .7 ,7 % )
умерли
У , (17 ,3 % )
лечение продолжается
9 , (1 7 ,3 % )
лечение закончили, находятся иод наблюдением
3 , ( 5 ,7 % )

1$3

Субъективно ультрафиолетовые облучения переносятся всеми
черепно-мозговыми ранеными очень хорош о. Н епосредственно на
общ ее состояние больных, головные боли, функциональные рас­
стройства ультрафиолетовые облучения черепно-мозговых
ран
н протрузий мозга не влияют.
Все эти явления находятся в прямой зависимости от течения
воспалительного процесса в мозгу и от возникающих осложнении.
.В процессе облучения больш инство больных никаких субъ ек ти в­
ных ощущении не испытывает, некоторые отмечают приятное чув­
ст в о тепла, просят их «погреть».
Д о настоящ его времени остается открытым вопрос о возм ож ­
ности применять одновременно сульфпдинотерапию и ультрафио­
летовы е облучения. Есть мнение, согласно к отором у сульфидин
сенсибилизирует организм к восприятию ультрафиолетовых лучен.
Не занимаясь этим вопросом специально, по нашим клиническим
наблюдениям, мы можем констатировать только следую щ ие факты.
1. При применении ультрафиолетовых облучений энцефалитических протрузий мозга во многих случаях применялась одновре­
менно энергичная сульфамидотерапня сульфидином (д о 6,0 в день)
и стрептоцидом. Д овод я облучения д о 100 УФЕ, мы ни разу не
видали проявления резкой кож ной реакции. Д аж е обычная кожиая
реакция на участках, не защищенных волосами (лоб, уши), проявля­
лась очень редко в виде легкого порозовения, без особы х су б ъ ек ­
тивных ощущений.
2. Нам пришлось подвергнуть энергичной ультрафиолетовой
терапии одн ого больного с тяжелой формой буллезной рожи лица,
где инфекция исходила, повндимому, из иифицироваино-некротической черепногмозговой раны с небольшой протрузией. О бщ ее
состояние больного было очень тяжелым, температура доходила
д о 40,5°. Нами были применены ультрафиолетовые облучения
в дозах по 50 УФЕ на м озговую рану и о т 250 д о 350 УФ Е на лицо.
Одновременно больной получал или стрептоцид д о 6,0 в день или
сульфидин д о 5,0 в день. На 5-й день со дня заболевания наступило
явное улучшение: на 10-й — полное излечение. Больной получил за
эти 10 дней 8 сеансов ультрафиолетового облучения в дозах д о 350
УФЕ, 30,0 стрептоцида и 18,0 сульфидина. М ы не видели никаких
проявлений фотосенснбилизации.
Полученные нами результаты от ультрафиолетовой терапии
энцефалитических протрузий надо признать вполне удовлетвори­
тельными. На сегодняшний день мож но считать безусловно у ста ­
новленным факт благоприятного течения воспалительно-некротиче­
ских и грануляционных процессов в мозговой ткани при примене­
нии ультрафиолетовой терапии.
Однако нельзя считать разрешенным вопрос о дозировке. Мы
можем говорить только о том, что предложенная нами и применен­
ная дозировка действует благоприятно, однако -отнюдь не можем
утверж дать т ого , что она является наиболее эффективной. Этот
вопрос подлеж ит дальнейшей разработке и наблюдению.
Очень часто нейрохирургами ультрафиолетовые облучения не
применяются или отменяются из-за необходим ости ради облучения
1*9

делать ежедневные или почти ежедневные перевязки. П оследние
являются нежелательными ввиду возмож ности
проникновения
инфекции в глубину м озгового вещ ества при ликворных свищ ах,
или исключительно легкой ранимости мозговой ткани при резко
выраженном энцефалитическом процессе в протрузии.
В самое последнее время в целях выполнения требования нейро­
хирургии о представлении покоя ране и протрузии нами бы ло
предложено накладывать на протрузию и рану простерилизованную кипячением целофановую пленку и производить облучения
через нее, сменяя ее в сроки, полагающиеся для смены д ол госр оч ­
ной повязки. Данное предложение было од обрен о проф. Бабчиным
и с его разрешения применено на больном. Принимая во внимание,
что целофановая пленка частично задерживает ультрафиолетовые
лучи, дозировка была увеличена в 2 раза.
Больной
М -о.
6/V I — черепно-мозговая
рана
задне-теменной
области
1 0 ,5 X 3 см, с протрузиен м озгового вещества 6 X 2,5 X 1,5 см , на участке
5 X 2 см фибринозно-некротическая корка, ликворный свищ .
После п ер в ою
сеанса ультрафиолетового облучения наложена простерилизованная кипячением
целофановая пленка,- мягко и ровно покрывшая всю рану, выступавшую протрузшо н всю теменно-затылочную часть черепа.
Сверху
наложена обычная
марлев<гватная повязка. На следующ ий день ватно-марлевая повязка легко
снялась с целофановой пленки, которая осталась плотно лежать па голове.
В ране через целофан видно
умеренное количество гнойных
выделений.
Ультрафиолетовые облучения произведены, не снимая целофановой пленки, но
а двойной дозе. Облучения повторялись
ежедневно.
Протрузия постеп. нцо
уменьшалась в размере, ликворрея такж е уменьшалась. Через 7 дней целофа­
новая пленка снята, протрузия запала полностью,
некротический участок
исчез без всяких
следов, невидимому лнтнческн растворился, протру, ни
и черепно-мозговая рана представляют
собой
гранулирующую
рану черепа
8,5 ;< 3 см, выставленную яркими зернистыми грануляциями. На раку изложена
вновь стерильная целофановая пленка.
Общее состояние н самочувствие больного хорошие, повязка из целофана
не беспокоит, «зуда в рапс» (на который ж алуются некоторые черетшт-моэгопые раненые, особенно с протрузиями прн наложении обычных мазевых или.
вляжно-высыхающнх повязок) не отмечает.

ВЫ ВОДЫ
1. Ультрафиолетовые облучения являются показанными при
некротических черепно-мозговых ранах и энцефалитпческих протру,
зиях.
2. Ультрафиолетовая терапия энцефалитпческих протрузии сни­
ж ает процент смертности с 30— 50 д о 17% .
3. В известном проценте случаев под влиянием ультрафиолето:
пых облучений происходит, повндимому, отграничение в возникно­
вении разлитого энцефалита с последующ им образованием инкапсу­
лированного абсцесса мозга, д осту п н ого хирургическому вмеша­
тельству.
4. Ультрафиолетовые облучения обнаж енного и пролябировавш его м озгов ого вещ ества хорош о переносятся всеми ранеными.
5. Облучению подвергаю тся самая рана, протрузия и вся с о о т ­
ветствую щ ая область черепа, защ ищ ается только лицо, особен н о
глаза.
190

6. Д озировка м ож ет применяться д о 100— 200 УФЕ, чг. е. д о
10— 12 биодоз.
7. Ультрафиолетовые облучения
не долж ны
прекращаться
в случаях, не даю щ их улучшения в первые дни, так как отмена
облучений прн некротическн-нхорозных протрузиях и наложение
долгосрочной повязки такж е не предупреж дают летального исхода.
8. В тех случаях, когда нейрохирург считает недопустимым
частые перевязки с целью облучения раны и протрузии ввиду
имею щ егося ликворного свища ила некротически-энцефалнтическ ого распада м озгового вещ ества протрузии, мож но рекомендо­
вать применять долгосрочны е целофановые повязки на 7— 10 дней,
продолжая облучения через целофан.
9. При облучениях
через
целофановую
пленку, частично
задерж ивающ ую ультрафиолетовые лучи, дозировка увеличивается
в 2 раза.
10. Ультрафиолетовая терапия прн пролапсах м озгового вещ е­
ства м ож ет применяться одновременно с сульфидииотераписй.

ПРОТОКОЛ
н а у ч н ой к о н ф е р е н ц и и н е й р о х и р у р г о з Л ен ф р он та
30 сентября 1942 года.
П р е д с е д а т е л ь 1 — генерал-майор м /с з. д. и. проф. П. Л. Куприянов.
С е к р е т а р ь — капитан м/с. Б. Л. Самотокин.
Демонстрация
1. Капитан м /с К о с и н е к а я Н. С. — Погрешности первичной обработки
черепно-мозговой раны, обнаруживаемые на контрольной рентгенографии (д е ­
монстрация серии рентгенограмм). Без прений.
Доклады

*

1. Манор м/с Я р и ц и н А. Л. — Нейрохирургическая помощь черепно-моз­
говым раненым в госпиталях Н-скон армии. (Д оклад напечатан в настоящем
номере Т рудов эвакогоспиталей системы ФЭП-50 и лечучрежденнн армий 1943 г.).
2. Подполковник м /с проф. Б а б ч и н И. С. — Характеристика первичной
обработки черепно-мозговых ранений в специализированных армейских госпита­
лях по материалам эвакогоспиталей (аутореферат).
Одним из сущ ественны х недостатков неизбежного в военное время этап,
ного лечения раненых является неосведомленности лечащ его врача о б эффек­
тивности его лечебных мероприятий и судьбе раненого на дальнейших этапах
эвакуации. Естественный интерес, который питают нейрохирурги специализи­
рованных госпиталей армейского района к су д ь бе многочисленных черепно­
мозговых раненых, прошедших через нх рукн, побудил нас, по согласованию е
главным хирургом Ленфронта генерал-майором м /с проф. К у п р и я н о в ы м ,
созвать настоящ ую конференцию и поделиться результатами работы специали­
зированных госпиталей арм ейского и ф р он тового районов. В центре нашего
внимания стои т оценка качества первичной хирургической обработки черепно­
мозговых раненых, производимой обы чно нейрохирургами армейского района, на
основании наблюдения дальнейш его течения и исход ов па последую щ их этапах
эвакуации, в частности в специализированных Э Г ФЭП. В осн ову суж дения мы
положили анализ нескольких с о т
черепно-мозговых раненых, поступивших
в наш Э Г из специализированных армейских госпиталей за последнюю боевую
операцию с июля 1943 г., а такж е данные других ленинградских нейрохирур­
гических учреждений.
Характеризуя черепно-мозговой материал в целом, интересно отметить, что
открытый метод ведения раны после операции применялся в 43,4°/о, а глухой
шов — в 56,6% . В армейском госпитале, где ведущий нейрохирург в/врач 2 ранга
Я р н ц н М, — (глухой шов является правилом, н в 2/я случаев он практико­
вался прн непроннкающнх ранениях мягких тканей и кости. Эти данные нахо­
дятся в соответствии с литературным» данными как европейских нейрохирур­
гов
( Б а р а н и,
Мартель,
Венсан,
Кушинг,
Л е р и ш,
Гулек е), так н отечественны х (Б р и т н е в, Б у р д е н к о ,
Ш а м о в) и долж ны
быть признаны принципиально правильными для специализированных армейских
госпиталей, куда черепные раненые поступаю т в течение первых 12— 24 часов
после ранения.
И сходы глухого шва: первичное заживление в 73,7% , вторичное
заживле­
ние в 26,3% . Эти цифры стоя т в полном соответстви и с данными Г у л е к е
за 1941 г., согл асн о которым первичный шов в первые 2 с у т о к д ает гладкое з а ­
живление в 72% и нагноение а 28 % . Нанлучшне результаты, по нашим данный.
192

дает глухой шов прн ранении мягких тканей — первичное заживление в 83,4% .
И сходы глухого шва в армейских госпиталях в зависимости от сроков обра­
ботк и свидетельствую т о том, что в первые 12 часов первпчное натяжение наблю дается в 100%," в первые 24 ч а са — 'в 71,4% , в первые 48— 55 часов —
о 66,7% . По данным нашего ЭГ, первичное натяжение отмечается в первые
24 часа— в 100%, 48 часов — 65,7% , 72 часа — 65,3% , о т 72 д о 90 часов — 5 0 % .
Таким образом нанлучшпм сроком для глухого шва прн ране черепа Являются
первые 24 часа и допустимым сроком — 48 часов.
Переходя к осложнениям первичной обработки черепно-мозговых ранений,
■следует отметить, что общ ее количество их невелико и исчисляется едини­
цами, касаясь в основном проникающих ранений, за исключением остсомиэлитов, наблюдаемых н при непроникающих.
Интересно отметить, что остеомиэлиты при глухом шве встречаются в 2 раза
чаще, чем прн открытом ведении под долгосрочной повязкой Микулича— Гойхмана. Ничтожно количество абсцессов мозга— 1 случай в пашем госпитале и 1 сл у ­
чай в Нейрохирургическом институте. Основные причины указанных осложнений
следующ ие: 1) недостаточно тщательная обработка раневого канала в мозгу
с оставлеш юм в нем костных фрагментов, мозгового распада, гематом и т. п.,
способствую щ их развитию ранних абсцесов мозга;
2) чрезмерное иссечение
мягких тканей с надкостницей с оставлением обнаженных
участков
кости,
а также оставление поврежденных участков кости, что влечет за собою разви­
тие оетеомиэлита; 3) плохой гем остаз прн глухом шве, дающий нередко поми­
мо угрож аю щ его кровотечения, нагноение гематомы с последующим остеомнэлитом и менинго-энцефалнтом; 4) частые смены повязок прн открытом методе
послеоперационного лечения являются причиной раздражения мозговой
раны
и вторичного инфицирования ее с развитием энцефалитов, менингитов, иротрузии, ликворреи и остеомиэлитов. Масляные и Мчазевые повязки в свежей
ране препятствуют всасыванию раневого отделяемого и очистке раны. Наиболее
рациональной является рекомендуемая нами долгосрочная влажио.высыхающая
антисептическая повязка тнпа Микулича— Деммера— Гойхмана; 5) недостаточное
применение рентгенографии, как д о, так и после операции, особенно в неспецналнзированнных общехнрургическнх учреждениях войскового и армейского райо­
нов. Сопоставляя на основании контрольной краниографии качество активной
обработки черепно-мозговых ранений в специализированных и общехнрургнческих госпиталях, мы установили для первых 48%
вполне доброкачественных
обработок, а для вторых лишь 28 % ;
эндокраииальпые костные фрагменты,
оставленные при обработке, у первых наблюдаются в 4,6% , а экзокраниальные—
в 33% , у вторых — в 28,2/Л 41,2% . Из числа обработанных и нашем госпитале
неудаленные костные фрагменты встречаются при контрольной рентгенографии
всего лишь в 0,5— 0,75% .
Сроки послеоперационной госпитализации в ряде случаев
недостаточны,
в особенности при глухом шве, который как бы усыпляет бдительность опера­
тора в сравнении с открытой раной. Прн проникающих ранениях черепа, о с о ­
бенно с глухим швом, нормальный срок госпитализации после обработки — не
короче 3 недель', когда в мозговой ране сформировывается защитный грануля­
ционный вал из астроцнтарной глии и по окруж ности раны образую тся прочные
оболочечные спайкп.
Преждевременная эвакуация и транспортировка даю т тяжелые осложнения
в виде острых отеков мозга с огромными злокачественными протрузиями, с п о­
следующими смертельными энцефалитами и менингитами.
*
И сходы первичной обработки черепно-мозговых раненых в специализирован­
ных армейских госпиталях сл едует признать вполне удовлетворительными. Из
значительное число раненых, прошедших через наш госпиталь за последние
3— 4 месяца, не’было ни од н ого летального случая; разумеется, наиболее тяжелые
раненые остались в армейских госпиталях. В БВ и в часть уш ло пока лишь
14,8% и 18,5%, лежащих на койке, уйдут, вероятно, спустя некоторый срок по
окончании лечения.
Остальные 66,7% , эвакуированы в тыловые госпитали.
Устранение ряда перечисленных нами недочетов в работе армейских специали­
зированных госпиталей, и в первую очередь в смысле более тщательной обра­
ботки черепно-мозговой раны под контролем рентгенографии, более о с т о р о ж ­
ного пользования глухим швом при строгих показаниях и, по возможности, р сд Труды ФЭП-50.— 13.

/Г"

улк перевязках при открытом

ведении раны с госпитализацией раненых после
операции в тече 1!не указанных сроков позволит нам ещ е больш е улучшить
исходы черепно-мозговых раненийПрения

О б л о н с к а я (по докладу Я р и ц я н а). Наложение глухого шва и более
широкая радикальная первичная обработка черепно-мозговых ранений значитель­
но улучшила наши исходы в специализированном армейском ЭГ.
Выписка и возвращенке в строй возросли не за счет доставки более легких
ранений. Состав был однородным. Возросла также и эвакуация в ЭГ ФЭЛа.
Сократился койко-день. В апреле средний койко-день равнялся 25, а в августе
он снизился д о 10.
Отрицательные стороны нашей работы.
1. Увлечение глухим швом. Мы в 90% всех обработок зашивали наглухо,
что дало увеличение нагноений и осложнений.
2. Мы слишком просто смотрим на обработку мозговой рапы. Н уж но повы­
шать! квалификацию молодых нейрохирургов.
3. Первичная обработка, производившаяся нами в перчатках, привела к не­
редкому оставлению костных осколков в мозговом вещ естве, так как осязание
при ревизии раневого канала снижалось.
Г о й х м а п. Я ие согласен с принципом иссечения краев раны мягких тка­
ней в М СБ, так как э т о не удаляет инфекции из мозговой раны и вместе с тем
наносит больному дополнительную травму. Прн наложении глухого шва нужно
стремиться к более ранним срокам обработки после ранения, однако, э т о не
всегда возможно, так как имеющийся у больного шок является противопока­
занием для оперативного вмешательства. П оэтом у важно иногда
применить
весь арсенал противошоковых мероприятий, выждать и лншй затем произвести
первичную обработку.
Очень важным вопросом является техника обработки мягких тканей. П о ма­
териалам докладчика, в 2 случаях глухой шов дал нагноение. При проникаю­
щих ранениях сл ед у ет шире применять
костнопластическую
трепанацию, так
как 26% смертен имеет своей причиной внутричерепное кровотечение. А плохой
гемостаз н оставление крови в райе дает отек мозга в области операции с не­
редким смертельным и с х о д о в Прн глухом шве, распад и содерж имое раны не
всасывается б повязку, а пробивает себе д ор огу через швы. В от почему перед­
ним бывает осложнение в виде ликворреи. Очень важно правильно выбрать
показания для глухого шва или откры того метода.
Проф. М о л о т к о в А. Г. Организация специализированных госпиталей с ней­
рохирургическим профилем является очень ценной. О г поведения хирурга на пе­
редовых этапах и качества произведенной им первичной обработки зависит
исход раненых. Глухим швом при обработке черепно-мозговой раны увлекаться
не следует, так как любой хороший метод, примененный недостаточно об д у ­
манно, мож ет дать плохие результаты. Проф. Б а б ч и н считает, что возникаю­
щий отек мозга после ранения предохраняет от генерализации! инфекции. Следует,
помнить, однако, что часто смертельные исходы зависят именно о т отека мозга.
Проф. Л е в и н О. А. Очень валено выработать дифференцированный подход
при показаниях для оперативного вмешательства. Н еобходимо совершенно ясно
знать — кого оперировать не следует. Сроки обработки черепно-мозговой раны
определяются не нами, а доставкой больного. Прп тяжелом состоянии больного
валую вывести его из шока и затем лишь производить первичную обработку.
По нашим наблюдениям, смертность при обработке в первые 4 суток сущ е­
ственно не различается. К методу гл у хого шва нужно подходить очень диффе­
ренцированно. Х отелось бы знать определенные сроки возмож ности транспор­
тировки после операции.
С а м о т о к и и. Не сл ед ует забывать о состоянии раны прн решении вопроса
о наложении глухого шва. ,Раны грязные, с нхорозным отделяемым
должны
внушать опасение за целесообразность1 наложения глухого шва. П о д окл аду
А. А. Я р ы ц « и а можно понять, что критерием благоприятного исхода являлось
заживление раны первичным натяжением, в то время как рентгенологическому
контролю, лабораторным анализам, общ ему
состоянию больного отводилось
191

второстепенное внимание. С ледует еще раз сделать акцент на самой вниматель­
ной проверке качества п .исхода глухого шва в случаях, когда больной эва­
куируется на последующий этап. Значительное количество раненых, прошедйшх
обработку в госпитале П -ской армии, были зашиты матрацным швом. Нельзя
назвать этот шо& удачным, так как лучше шить двуслойным швом (ца1еа
аропсигобса п коша). Э тот шов более прочен, дает меньше натяжения. Кроме
т о г о матрацный шов, наложенный в лобной области, дао г обезображивающий
рубец. Следует ещ е раз напомнить, ч*го открытый метод в сомнительных сл у ­
чаях является наплучшнм; послеоперационное течение хотя и более длитель­
ное, но спокойное. Прн системе этапного лечения обращ ает та себя внимание,
что прн открытом методе часто встречаются протрузии мозга, как видно н едо­
статочно правильно накладывается повязка М щ ули ча и мало внимания оказы ­
вается дегидратации больного. Не исключена возмож ность, что первичная обра­
ботка- и манипуляции в мозговой ране не достаточно деликатны, вызывая
в дальнейшем стойкий отек н протрузию мозга. П о данным А. А. Я р и ц н н а.
смертность уменьшается прн локализации процесса ближе к задней черепной
ямке. П о нашим данным — наоборот. С ледует отметить, что обильное засыпание
раны мягких тканей порошком стрептоцида вызывает образование плотной корки
со скоплением под нею гноя, в т о время как присыпание стрептоцидом хорош о
обработанной мозговой раны оказывает благоприятное действие.
М о г у ч и й. Если сеть возмож ность быстрой эвакуации в специализирован­
ный госпиталь — в МСБ повязки не снимают. Если этой возмож ности шет, т о
повязка снимается, сбриваются волосы на голове, раны присыпаются стрептоци­
дом. Шшшзацпя головы при эвакуации помогает мало, а подчас н мешает, этот'
вопрос нужно пересмотреть. С ледует организовать в армии ие только специали­
зированные эвакогоспитали нейрохирургического профиля, но и всего комплекса
головы. Эти госпитали комплекса головы в количестве двух сл едует распола­
гать на флангах армии. Ж елательно иметь еще и специализированный ППГ.
Выдерживать черепно-мозговых раненых после операции в специалпзнровашшх
госпиталях д о 21 дня 'очень долго, особенно в период активных военных
действий.
Л и б о в. В связи с тем, что обработка черепно-мозговой раны производится
в специализированных госпиталях, нет нужды их обрабатывать в МСБ. Д о сих
пор нет четкой инструкции работы в М СБ при черепно-мозговых
ранениях.
При комбинированных ранениях конечностей и черепа — конечность мы обра­
батываем з М СБ; как ж е поступать с черепно-мрзговымн ранениями?
Л е в и н с о н . Обращает на себя внимание очень бы строе развитие менинги­
тов — на 1— 2 сутки после ранения.
Я р и ц и н (заключительное сл ово). Противопоказаниями к операции служ ат
плохое дыхание и пульс. Дегидратирующ ее лечение после операции обычное
Проф. Б а б ч и и (заключительное сл ово). Зашивание раны мягких тканей
в ранние .сроки при иепропнкающих ранениях можно рекомендовать практиковать
шире. Непонятно предложение д-ра Г о й х м а н а производить костнопластическую
операцию при первичной обработке, ради остановки кровотечения, так как п о с ­
ледняя возможна и при обычной трепанации костного дефекта. Н е следует опери­
ровать больного сразу ж е п’о прибытии, так как к травматическому я транс­
портному ш оку опасно прибавлять ещ е и операционный шок. Резкое повышенно
внутричерепного давления и отек мозга являются неблагоприятными факторами,
но в умеренной степени они полезны, так как тормозят генерализацию инфек­
ции. Противопоказаниями для операции служ ат: шок, стволовы е
симптомы
и в первую очередь расстройство дыхания и обширные разрушения мозгопего
вещества. Транспортировку черепно-мозговые раненые переносят значительно
тяжелее после операции* чем сразу ж е после ранения.
Проф. П. А. К у п р и я н о в . Вопросы, затронутые на данной конференции,
очень интересны и сложны. При сортировке черепно-мозгового раненого в МСБ
сниматй повязки не сл едует при условии, что раненый идет в специализирован,
ный нейрохирургический госпиталь, Если при сортировке произойдет ошибка,
и легко раненый попадает в госпиталь, то задачей специализированного госпи­
таля армии бу дет более бы строе освобож дение койки и выписка больного п часть.
Как поступать в случаях, если больной по тяж ести своего состояния яв­
ляется нетранспортабельным? Его следует, разумеется, оставлять на том этапе,
где он находится, п проводить всю доступную для данного учреждения тера­

13*

195

лига. В основном э т о выведение из шока, с последую щ ей первичной обработкой.
Чем раньше производится первичная обработка, тем лучше, кроме случаев,
когда больной находится в ш оковом состоянии. Действия хирурга должны
быть совершенно определенны: вывести больного из состояния шока и, учитывая
сроки, оперировать'. Ие сл ед ует оперировать тех, к то безнадежен. В армейских
учреждениях, в ППГ и М СБ нужно проявлять' больш ую осторож н ость с опера­
цией и транспортировкой. Шинирование головы обеспечивает покой при транс­
портировке. Однако не редки случаи, когда иммобилизация превращается в свою
противоположность. Частым осложнением прн черепно-мозговом ранении бывает
рвота, и при шинировании головы могут создаться условия для попадания рвот­
ных масс в дыхательные пути. Лучш е голову фиксировать валиками, чтобы
при необходимости ее можно бы ло бы повернуть.
Показания к глухому ш ву нужно ограничить В ранние сроки на мягкие ткани
и на непроникающие ранения шов накладывать можно, при наличии соотв ет­
ствующ их условий (чистота раны, квалификация хирурга, сроки наблюдения).
При проникающих ранениях с
наложением гл ухого шва нужно быть очень
осторожным. С л едует отметить как благоприятное и полезное предложение
Г о й х м а н а, модернизировавшего повязку М и к у л и ч а при ранениях черепа.
Гладкое послеоперационное течение зависит о т радикальной и деликатной пер­
вичной обработки. Ревизия раневого канала в мозгу мож ет производиться лишь
опытными хирургами, так как молодые врачи могут этой манипуляцией принести
значительный вред. Важно обучать в специализированных госпиталях молодежь,
приучить ее внимательно н осторож н о производить обработку, не травмируя
излишне мозговую ткань.
Н е вполне правильно оценивать исходы операции только на основании у ве­
личения количества выписывающихся в часть и БВ, как э т о делает т. О бл о и с к а я; применять стрептоцид на рану мягких тканей не следует, на моз­
говую рапу — полезно. Прн первичной обработке черепно-мозговой раны к остно­
пластическая трепанации не является методом выбора.

П Р О ТО К О Л
н а у ч н о й к он ф ер ен ц и и н е й р о х и р у р го в Л ен ф рон та ,
п о с в я щ е н н о й ранним о сл о ж н е н и я м о г н е ст р е л ь н ы х
ч е р е п н о -м о з г о в ы х ранений
30 декабря 19*12 года.
П р е д с е д а т е л ь — генерал-майор м /с, э.д.н. проф. П. А. Куприянов
С е к р е т а р ь — ст. лейтенант м /с О. В. Домогарова
Проф. К у п р и я н о в — во вступительном слове подчеркивает актуальность
проблемы ранних инфекционных осложнений
огнестрельных черепно-мозговых
ранений, их диагностики, профилактики и терапии и выражает уверенность,
что организатор этой конференции и докладчики, работающие в крупнейшем
фронтовом
нейрохирургическом
центре, добившиеся значительных успехов
в борьбе с этими осложнениями, поделятся своим опытом и достижениям',!
с многочисленной аудиторией нейрохирургов и представителей близких и погра_
тачных областей. Открывая конференцию, от имени начальника Санитарного
управления Ленфронта желает ей успешной
работы и предоставляет слопо
основному докладчику — главному нейрохирургу фронта проф. Б а б ч и и у.

Доклады*
1. Подполковник м /с проф. Б а б ч и н И. С. Ранние осложнения огнестрель­
ных черепно-мозговых ранений и современные принципы лечения их. (Напеча­
тано в настоящем номере Т рудов
эвакогоспиталей ФЭП-50 и лечебных
учреждений Армий, 1943 г.).
2. Капитан м /с
К о с и и с к а я Н. С. Ранние осложнения огнестрельных
черепно-мозговых ранений в рентгеновском изображении. (Напечатано там ж е).
3. Майор м /с М а л ы ш е в а Т. С. Клиника и лечение острых менингитов
при огнестрельных черепно-мозговых ранениях. (Напечатано там же).
4. Майор м /с Г о л ь д б е р г Д . Г. Клиника и лечение ранних абсцессов
прн огнестрельных че.репно-мозговых ранениях. (Напечатано там же).
5. Капитан м /с С а м о т о к и » Б. А. Ликворные свищи при огнестрельных
черепно-мозговых ранениях и их лечение. (Напечатано там же).
6. Капитал м /с Р о м м С. 3. Об особенностях рашшх осложнений при
комбинированных ранениях черепа и придаточных пазух носа. (Напечатана
там ж е).
«
7. Капитан м /с П о л о з о в а Н. С. Об особенностях ранних осложнений
прн лобно-височно-орбигальных ранениях. (Напечатано там же).
Фиксированные

выступления

1. Ст. лейтенант м /с Р о б у с т о в а Л. II. К характеристике протрузий мозга.
Одним из частых осложнений инфицррорршшх ран головного мозга яв­
ляется выбухание или протрузия ограниченного участка мозга в деф ект твердой
мозговой оболочки и костей черепа под влиянием повышенного в1гутричерепного
давления. Развиваясь, в отличие о т выпадения или пролапса мозга, в подострой
стадии течения огнестрельного черепно-мозгового ранения или в более поздние
сроки, спустя несколько недель и даж е месяцев, протрузии мозга имеют и от*
личную о т пролапса этиологию.
Разобрав по поручению проф. Б а б ч п и а И. С. наш материал протрузий
мозга, наблюдаемых нами при огнестрельных проникающих ранениях черепа за

период существования нейрохирургического стационара, мы ^выделили 150 сл у ­
чаев и подвергли их анализу, как в отношении причин пх возникновения, так
и характера течения и исходов. П о своей этиологии и течению протрузии мозга
можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Протрузии, возни­
кающие на почве огеха мозга, травматического или послеоперацпош юго, и огрэ_
ничейного энцефалита, текут доброкачественно, так как они имеют тенденцию
к самопроизвольному исчезновению вместе с порождающ ей пх причиной. Д об р о­
качественных протрузий мы имели 98 случаев — 65,3%
(отек — 22 случая,
ограниченный энцеф алит— 76 случаев). Течение протрузий на почве гпойнонекротического энцефалита или абсцесса мозга, переходящ его после вскрытпя
в энцефалит, принимает влокачественннй характер с тенденцией к прогрессив­
ному росту. Злокачественных протрузий мы имели 52 случая, или 34,7% (гной­
но-некротический энцеф алит— 17 случаев, абсцессы — 35 случаев). Выбухшпй
мозг, попадая в н е о б ы ч а й н о среду, подвергается воспалительному Отеку, про­
трузия ущемляется в оболочечио-костном кольце — в ней возникают застойные
явления н усиливается отек, затем присоединяется вторичная гнойно-гнилостная
инфекция и начинающееся некроз и распад. Такпм образом, наряду с перзнчным
энцефялипнческим очагом, в глубине мозга возникает второй энцефалитнческнй
очаг на поверхности самой протрузии. Эти два прогрессирующ ие процесса, идя
навстречу друг другу, сп особствую т усилению некроза и распаду мозговой ткани
и стенки подтянутого наружу бок ового ж елудочка, которая перфорируется,
давая начало стойкому ж елудочковому Свищу и обильной ликворрее, открываю­
щим путь для инфекций в ж елудочковую
систему с последующ им пюйным
зпендимнтом к базнллярным менингитом. Йз 28 случаев ж елудочковых свищей
22 случая приходились па злокачественные протрузии и только 6 случаев на
доброкачественные.
Невролгическая картина при протрузиях мозга
зависит от характера про­
цесса, на почве к оторого возникает протрузия и от локализации ее. В 18 сл у ­
чаях из 150 (12 % ) имели м есто припадки типа дж ексоновской эпилепсии. В слу­
чаях отека мозга и ограниченного энцефалита дж ексоновская эпилепсия появ­
ляется при ущемлении протрузии в узком костном дефекте, возникая в центрах,
прилегающих к краям грыжевого кольца, где они тр-1змнруготся, будучи подтя­
гиваемы выпячивающимися участками мозга.
Такие
случаи
мы наблюдали
у 7 больных. Н аоборот, при гнойно-некротическом энцефалите эпилептические
припадки наблюдались редко, —•лишь в 1 случае, так как корковые центры
протрузии распадаются, вызывая глубокие параличи. Наибольшее количество
случаев дж ексоновской эпилепсии наблюдалось при протрузиях на почве абсцес­
сов мозга в период их созревания — 10 случаев. С той к ость пеБролгнческих
симптомов также зависит о т основного процесса. В случаях доброкачественных
протрузий они нестойки и сглаживаются по мере отбухашпя мозга. В случаях
з'(©качественных протрузий они прогрессивно нарастают. Прогноз и исход протрузйй зависят в значительной степени о т исход а основного процесса, хотя сама
протрузия па х о д этого процесса оказывает безусловное влияние.
И с х о д ы

В сего
Этиология прбтрузли

Отек мозга
Ограниченный энцефа­
лит
П рогресси р. гнойно-пекротич. энцефалит
А б с ц е с с мозга

[
И того

198

1

1

случа­
ев

на
к ой ке

о,о

ТГ

ВВ

умерло

22

14,7

13

7

_

76

50,6

63

3

1

9

17
35

. 11,4
23,3

—
2

•
—
2

16
30

1
1

13

случаи

150

—

78

12

47

в <у0

---

100,0

52.0

8,0

31,3

1

2
I

В таблице п р е д с т а в л е н походы по этиологии протрузий. И з 47 смертей
на 150 случаев (31,3% ) — 46 случаев приходятся на 52 случая злокачественных
протрузпй (88,5% ) и всего лишь 1 случай на 98 случаев доброкачественных
протрузий (1,0% ).
Самой частой причиной смерти является менингит — в 41 случае нз 47,
в больш инстве случаев базнллярный, ибо протрузии сопровож дались ж е л у д о ч к о -'
вымп: свищами с последующим гнойным эпепдпмнтом и бациллярным менингитом.
В 4 случаях отмечался прогрессирующий энцефалит ц в 2 случаях острый прог­
рессирующий отек мозга.
Лечение протрузии распадается на Два раздела.
1. О бщ ее лечение основного заболевания, порож дающ его возникновение
протрузий. по общепринятым принципам дегидратирующей и антисептической
терапии. Н ужда упомянуть о люмбальных пункциях, которые особенно показаны
прн угрозе прорыва стенки ж елудочка, но бесцельны при возникшей уж е ж е­
л удочк овой ликворрее.
2. Мес-гное лечение, основанное на следующ их принципах:
а) 'защита выпавшего участка мозга от механической трапматпзацнл ок р у ­
жающими предметами и зачастую самими больными, находящимися в состояниивозбуждения, спутанности и помрачения сознания. Мы наблюдали несколько
случаев срыва повязки вместе с отрывом выпашпего участка мозга;
б) защита протрузий от вы сы хатш н дакроза;
в) защита протрузий от вторичной инфекции;
г) защита протрузпй от ущемления се в трепанацпонном отверстии.
Все 'эт о достигается лучше всего повязкой с жирными антисептическими,
да не раздражающими мазями типа риванолевой, вазелиновой, рыбьего жира. Не
подходят для этой цели влажно- высыхающая повязка, а также повязка с гнпертоннческим раствором, которые
вызывают высушивание н последующий
некроз. Смена повязки не чаще, чем раз н 2— 3 недели, в особенности при
наличии желудочковой лшепоррен. За последнее время испытывается влияние
ультрафиолетового облучения протрузий с весьма ободряющими результатами.
Механическая защита осущ ествляется при помощи бублика из картона, оберну­
того перевязочным материалом. Диаметр бублика долж ен превосходить диаметр
протрузип в несколько раз.
2. Ст. лейтенант м /с П о п о к А. К. О рашшх судорож ных припадках прн
огнестрельных ранениях черепа.
Травматическая эпилепсия относится к категории так называемых цоздинх
осложнений огнестрельных ранений черепа и является обычно объектом лечении
II изучения госпиталей гл у бок ого тыла, а такж е послевоенного периода, в стр е­
чаясь по крупным статистикам империалистической войны 1914— 1918 гг
в 4,5— 8% всех огнестрельных ранений черепа. М еж ду тем, в практике медикосанитарных учреждений армейского и фронтового
районов нередко наблю­
даются черепно-мозговые ранения, при которых рано развиваются .в той или
иной форме судорож ны е припадки эпилептического или эпнлеитиформного х а ­
рактера, наступающие в первые дни и недели после ранения, в так называемом
остром и подостром периоде огнестрельной травмы, За это время, однако, еще
•не успеваю т развиться характерные изменения рубцового, дегенеративного
и циркуляторного характера в мозгу и его оболочках.
П о поручмппо проф. Бабчина мы изучили прошедший через наш ЭГ згп.
чзителышй материал ранений черепа как с повреждением кости, так и бсз
повреждения ее в остром и подостром периоде и в периоде рашшх осл ож н е­
ний и выделили пз него 53 случая, при которых наблюдались судорож ные при­
падки, напоминающие собой раниого форму травматической эпилепсия. Никакой
закономерной связи между родом ранящего оружия, характером ранения и эпи­
лептическими припадками установить не удалось. Более сущ ественное значение
имеет тяж есть ранений, т. е. глубина повреждения мозгового вещества и оболо.
чек, а такж е локализация.
Эпилептические припадки наблюдались при проникающих ранениях в 46 слу.
чаях, при непроникающих с повреждением кости в 5 случаях, при ранениях
мягких тканей в 2 случаях

По локализации ранения ваш материал можно распределить следующим
образом:
Частота
эпилепсии
число — о/о
Теменная область
Лобная
,
Височная
,
Затылочная
.

35— 66,0
8— 15,0
7— 13,2
2— 3.3

Средняя частота ранений черепа
в о/0
33,4
22,8
15,2
12,6

Таким образом эпилептические припадки чаще всего возникают при ране­
нии теменной области, в районе центральных извили» (в 2 .раза), что стои т
в полном соответствии с нашим представлением о наиболее важной эпилептогенной зоне больших полушарий, и реже всего при ранении затылочной области.
Сопоставляя очаг повреждения с исходным пунктом припадков, сл ед ует отме­
тить, что в подавляющем большинстве случаев они находились в полном аиа.
томо-клиничсском соответствии друг с другом, в пользу чего свидетельствует
не только исходный пункт возникновения припадков, но такж е и наличие орга­
нических симптомов, характерных для повреждения того ыли иного коркового
центра.
Знакомясь с характером припадков у наших раненых, ■следует отм етать
пестроту и I«определенность их наступлении и отсутстви е определенного ритма,,
который характерен для эпилептиков с уж е окончательно сформированным за­
болеванием. Из 53 случаев в 49 речь шла о судорож ны х припадках типа
д ж ек сон овской эпилепсии, начинавшихся, как правило, с тонико-клонических
суд орог в определенной группе мышц. Из 49 случаев дж ексоновской эпнлепспи.
в 46 они носили чисто моторный характер, в 3 случаях — перемежающийся
сонзомоторный характер. В 1 случае судороги напоминали п о своем у характеру
кож евннковскую эпилепсию, во 2-м — судороги носили геиерализовашшй ха­
рактер ие дж ек сон овского типа. В 7 случаях припадкам дж ексоновской эпи­
лепсии предшествовала чувствительная аура. Кроме того, мы наблюдали 5 случаев
31.41113 ерПерИсиз.
В отношении сроков возникновения ранних припадков после ранения вы яс­
нилось, что в 19 случаях они наблюдались о т 1 д о 20-го дня, в 19 случаях от
1— 2 месяцев, п 8 случаях от 2— 3 месяцев н в 7 случаях свыше 3 месяцев.
Анализируя причины возникновения припадков, мы получили следую щ ие
данные:
Число случаев
О тек мозга послеоперационный
11
,
посттравматнческий
1
М енингит
6
Менингит + абсцесс
3
М енингит
энцефалит
1
А б с ц е с с мозга
2
Энцефалит
3
К йитузионны й очаг
1
Рубцы в м озгу
18
К остны е фрагменты эндокраниально
1
Не выяснено
6
Х очется особо остановиться на причинах припадков, развившихся в самые
рашше сроки (д о 20 дней). Все эти причины носили в большинстве случаев
острый характер, связанный либо непосредственно с самим огнестрельным ране­
нием, либо с операционной травмой, нанесённой в проц ессе первичной обработки.
В 11 случаях (нз 19) причиной ранних эпилептических припадков служил
послеоперационный отек, с исчезновением к оторого исчезали п припадки,
л такж е те органические симптомы, которы е появились в процессе его нараста­
ния. Эпилептические припадки, возникшие вследствие нарастающ его кровоиз­
лияния и вещ ество мозга шли оболочки, нами наблюдались тольк о в 1 с л у ч а е в 1-о сутки после ранения. В 4 случаях
прнпадкн явились следствием
раннего менингита, в 3 случаях причиной припадка явился, видимо, конгу- *

200

знойный очаг. На втором м есте после отека стои т менингит, на третьем м есте
абсцессы , иногда в комбинации с менингитом.
Сопоставляя частоту возникновения припадков с характером первичной о б ­
работки. мы пришли к выводу, что не всегда радикальная обработка гаранти­
рует от эпилептических припадков. Из 53 наших раненых 25 подверглись ради­
кальной обработке. Припадки, возникавшие у них, носили большей частью ран­
ний характер (до 20 дней) и объяснялись главным образом послеоперацншшым
отеком мозга или в более поздних случаях (от 1 д о 3,5 месяцев) рубцовыми
изменениями или развившимися осложнениями.
У 17 раненых обработка была нерадикальной, т. е. былп оставлены костны е
фрагменты, эндокраниально или экзокранилльно расположенные, остальные не
обрабатывались соверш енно. Повндимому, у этой группы раненых эпилепти­
ческие припадки зависели уж е о т более глубоких и стойких ррганичсскнх
изменений рубцового или
инфекционного характера. О тсутствие
наблюде­
ний над судьбой раненых, эвакуированных в ТГ, является существенным про­
белом в нашей работе. Однако и те данные, которые нами получены прн изу­
чений нашего материала, даю т нам право считать, что эпилсптнформные с у ­
дороги дж ексоновского характера
являются сравнительно нередким рашшм
осложнением огнестрельных черепно-мозговых рапенпй, начинаясь с первых дней,
я недель после него, представляя собою времешюе реактивное состояние, возни­
кающее на почве острой травмы (отек, кровоизлияние, инородные тела и т. д.),
а такж е ранних инфекционных осложнений
(менингит, энцефалит,
а бсц есс),
с исчезновением которых в ряде случаев исчезают и припадки.
Из симптоматического характера этих припадков вытекает и ггерашгя их,
которая, будучи направлена на купирование этих суд орог обычными фармаколо­
гическими методами, в 'Основе должна быть направлена на борьбу с острыми
процессами, являющимися причинами возникновения судорог.
3.
Ст. лейтенант м /с Г а ч к н н а Т. М.
Об огнестрельных остеомиэлитах
черепа.
Задачей настоящего выютупления является-освещ ение вопроса о зависимости
огнестрельного оетеомиэлита черепа от характера и области ранения, тнпа пе­
реломов костей и качества первичной обработки ран черепа.
Материалом для .исследования послужили 40 случаев оетеомиэлита черепа,
прошедших через госпиталь, гд е главным нейрохирургом является проф. Бабчнн.
П од остеомиэлитом как процессом, осложняющим огнестрельные ранения,
мы понимаем гкойно-воспалнтельные разрушения костей черепа, распространяю­
щиеся особегаго легко в поврежденных участках кости. Инфекция прн остеомиэлитическом процессе, как известно, распространяется главным образом
по
губчатому вещ еству кости; мож ет быть поэтому наиболее часто этот процесс
захватывает те кости черепа, которые наиболее богаты этим губчатым вещ е­
ством, как э то видно из приведенных цифр:
О стеомиелит черепа
Число случаев
Теменная обл асть
Затылочная
,
Л обная
„
Височная
,

у
'

25
6
6
3

Частота ранения
черепа в °/о
33,4
12,6
' 22,8
15,2

Таким образом чаще всего остеомиэлитом поражается теменная кость, к о то ­
рая чаще всего и ранится, по если ранения ее составляю т ’ /з ранений костей
черепа, т о остеомиэлитнческий процесс ее встречается в 2/з- При огнестрельных
остеомиэлитах, в отличие о т гематогешгых, инфекция поражает участей кости,
поврежденные и склонные к омертвению и некрозу. Например при” ранениях
мягких тканей остеомиэлит развивается обычно лишь на лишенном надкостницы
участке кости, поверхностный слой которой нехротцяируется, инфицируется и
секвестрируется, выталкиваясь грануляциями, образующимися из губчатого ве­
щества.
П о характеру ранящего оружия можно отметить значительное преобладатше
остеомиэлитов при осколочны х ранениях:
Осколочные — 34 оетеомиэлита
Пулевые
— 4

201

Т. е. остеолшэлиты при осколочных ранениях ^ т р е чаются в 8 раз чаще,
чем при пулевых, в т о время как осколочные ранения черепа вообщ е встре­
чаются лишь в 4 раза чаще пулевых. Э то объясняется тем. что осколочные
ранения: 1) причиняют большее количество раздробленных и оскольчатых пере­
ломов, 2) осколки чаще застревают в кости,
3) онп больш е инфицированы.
Остеомиэлиты при касательных ранениях встречаются заметно чаще, чем прн
•слепых, чему 'способствую т возникающие при них раздробленные, оскольчатые
и неполные переломы и трещины; наоборот, при дырчатых и вдавленных пере­
ломах остеомиэлиты редки.
Тесная зависимость развития остеом иэлнтпческого процесса от качества
первичной обработки ран черепа видна из то'го, что э т о осложнение встречается,
как правило, лишь при необработанных или плохо обработанных кож но-костны х
ранах. Наоборот, правильно произведенная первичная обработка черепно-мозго­
вой раны в соответствую щ ие сроки, согласно данным проф. Бабчина, резке
снижает частоту развития этого осложнения. При обширных повреждениях
мягких тканей во время первичной обработки нужно стремиться как можно
экономнее иссекать края кожной и надкостничной раны. При повреждении кости
надлежит более широко и тщательно обрабатывать костную рапу, обращая о с о ­
бенное внимание на обнаженные о т надкостницы трещины и поврежденные к о ­
стные мостики прн сквозных ранениях, которые, п о возмож ности, должны быть
скусаны в зоне, лишенной надкостницы, так как по ним оч ’ нь часто ползет
оОтеомнэлнтпческин процесс. При расщепленпп наружной п внутренней пласти­
нок костн с образованием между ними гематомы необходимо трепанировать
кость д о появления нормального строения ее. Ушивание краев раны, особенно
надкостницы, для закрытия обнаженной косами предохраняет ее от высыхания,
некроза и краевого оетеомиэлита. При открытом методе лечения выгоднее при­
менять долгосрочную повязку типа Микулича— Гойхмана.
Диагностика огнестрельных' остеомиэлитов черепа не представляет трудно­
стей. Течение их характеризуется ‘образованием длительно незаживающего
свища или раны с избыточными, отечными грануляциями И обнаженным участком
кос-ги. На пашем материале свищи имелись в 28 случаях, длительно незаживаю­
щие раны — в 12 случаях. Длительно незаживающие раны бы ваю т обычно при
обширном обнажении костн о т надкостницы п мягких тканей, а свищи — прн
необработанных пли плохо обработанных ранах с небольшим участком обнажен­
ной кости. В 4 случаях течение о с т е о ш э л и т з ослож нилось разпптпем эпидуралыюго абсцесса.
Рентгенографически йиагностика остеомиэлитов подтверждена в 21 сл у ­
чае, оперативно— в 18 случаях, п остальных случаях диагноз был поставлен
клинически.
Причиной длительно незаживающих свшцей, кроме оетеомиэлита, м огут яв­
ляться свободны е
некротнзнруюпшеся костные фрагменты, расположенные
в глубине мозгового вещества.
Дифференциальная диагностика меж ду ними
производится рентгенографически.
Клиническая картина остеомиэлитов,
осложняющ их огнестрельные ранения
черепа, значительно отличается от гематогенных инфекционных остеомиэлитов,
которые развиваются остро, сопровож даясь вы сокой'тем пературой и тяжелым
общим состоянием, в то время, как первые текут- вяло, хронически, имея с в о ­
бодный вы ход для гнойного отделяемого. П оэтому при огнестрельных остеомпэлнтах черепа, если нет осложнения в виде эпидурального абсцесса плн ме­
нингита, состояние раненых, как правило, не тяжелое. Температура нормальная
или субфебрильная. Картина крови или нормальна, или чаще отмечается ум е.
репный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево и несколько повышенная
РОЭ. Сроки возникновения остеомпэлнтнческого процесса на нашем материале
колеблются от 3 д о 12 недель с момента ранения. Длительность его течения
зависит от срока секвестрации, которая наступает за время о т 3 недель д о
3 месяцев от момента возникновения оетеомиэлита. Секвестры бывают различ­
ной величины и формы. Прн гнойных процессах в костн происходит разруше­
ние наружной пластинки на большем протяжении, чем внутренней, в отличие
от переломов костей черепа, что имеет сущ ественное диагностическое .зна­
чение. При ранении мягких тканей и незначительном повреждении кости (тре­
щины, неполные переломы) секвестры имеют вид усеченной пирамиды, основа­
нием которой является наружная пластинка — так называемый споверхпо-

202

стнын оетеомиэлита. При дырчатых переломах они имеют форму кольца, —•
«кольцевой остеомиелита, пли части
его, если процесс
распространяется
не по всему краю дефекта — «краевой оетеомиэлита.
К рэме того процесс
имеет наклонность к большему распространению в зоне поврежденной -Кости
(.трещина, размозженный край), п поэтому кольцевой
секвестр мож ет иметь
неодинаковую ш и р и н у,‘Края секвестра всегда неровные, узурировашшй. С ек ве.
стры мргут включать в себя все 3 слоя кости, 2 ел о я и только одну и ар уж .
ную пластанку. Тотальные секвестры секвестрирую тся позднее, чем краевые н
поверхностные.
Принцип лечения остеомиэлитов костей черепа не отличается о т принципа
лечения остеомиэл’и тического процесса других костей.
Покарана, по возможности, ранняя ееквестротомпя с удалением некротически
измененной костн, При краевом остеомиэлите производится трепанация д о пре­
делов здоровой костн. Если п роц есс распространяется по трещине, т о вдоль нее
к остб выкусывается д о границы порш лыгой связи костн с надкостницей.
При остеомпэлпте поверхностной пластинки на почве ранения мягких тканей
показано выжидание до секвестрации Для сохранения внутренней пластинки.
Прн подозрении на эпидуральный абсцесс следует сделать в центре будущ его
секвестра фрезевое отверстие для оттока гноя. При остеомиэлите всей толщ и
к остн выжидать с операцией нецелесообразно.
4.
Майор м /с К у л и к о в с к а я А. А. Характеристика секционного материала
при черепно-мозговых ранениях.
В госпитале, где главным нейрохирургом проф. Баб ч и и, за 13 месяцев (о к ­
тябрь 1941— октябрь 1942 г.) было вскрыто и изучено 188 случаев умерших прн
черепно-мозговых ранениях. П о локализации преобладает ранения теменной и
темвнно.затылочной области, составлявшие
31,1% , затем ранения лобной и
смежных с нею областей — 31,4% . Р еж е наблюдались ранения височной и пн_
сочно-теменной области — 21,2% и, наконец, затылочной — 14,3%.
По своему характеру преобладали осколочные ранения (80,8% ). Значительна
реж е встречались пулевые (19,2% ). Проникающих ранений было 92,5% и испроннкагощнх 7,5% .
Черепно-мозговые ранения в подавляющем числе случаев были тяжелыми
и сопровождались1 повреждением костей, оболочек и всщ есгва головного мозга.
В 16 случаях (8,4% ) было отмечено травматическое разрушение боковы х ж ел у­
дочков мозга. Более легкие ранения с повреждением только мягких тканей
и костей при сохранении целости оболочек мозга наблюдались в 12 случаях
(6,4% ). М ножественные ранения были в 18 случаях (9,5% ), — преобладали ра­
нения черепа и конечностей.
Кроме того, в 2 случаях при ранениях черепа
были тяжелые обморожения. П родолж ительность болезни при черепно-мозговых
рапешшх колебалась о т 4 часов д о 7 месяцев. . П о патолого-анатомичеекпм
данным наступивш ая смерть была обусловлена следующ ими причинами.'
1. Непосредственно боевой травмой с. последующими кровоизлияниями —
3 3 случая, или 17,5%.
2. Осложнениями ранений инфекционным процессом— 138 случаев, или 73.4% .
3. Развитием других осложнений и заболеваний, как пневмония, 1Ьс и д р у ­
гие — 17 случаев, пли 9,1% .
Инспекционные осложнения составляли ■ .наиболее частую причину смерти
|(73,4%) и отличались значительным разнообразием, как видно из предстаг.ленлгых данных.

Число
случаев

}

В °'° к ,,ис"
лу
осложнений

13 °1° к ч и с*
ЛУ всех
ослож нений

М енингиты
Энцефалиты
Менинго-энцефалиты
А бсц ессы

70
10
37
9

50,7
7,3
23,8
6,4

37,2
5,3
19,6
4,8

С еп си с и анаэробная инфекция

12

8,7

6,4

газ

Менингит в большинстве случаез исходил из раневого канала, нося диф­
фузный гнойный характер. Ограниченный базидлярнын менингит при ранениях
основания черепа наблюдался в 9 случаях (12,8% ). В 16 случаях (22,6% ) ме­
нингит сопровождался эпендимитом. П родолж ительность болезни при менингитах
колебалась о т 2 д о 150 дней, в среднем 37,5 дней. Менингиты клинически н е
распознаны в 7,5% к общ ему числу случаев.
Энцефалит большей частью носил характер разлитого диффузного мезен­
химально-эктодермального
энцефалита
и > выражался в
мелкоклеточковой'
лейкоцитарной инфильтрации, а такж е и в диффузной глиозной реакции с д еге­
нерацией глиозных «л еток .
В эту группу энцефалитов мы относили только те случаи, где был ясновыраженный воспалительный процесс, заходящий за пределы зоны поражения.
Случаи ж е воспалительных изменений с небольшим инфильтратом в обратном
развитии только по ходу раневого канала к энцефалитам не относились. В та­
ких случаях смерть была обусловлена более глубокими патологическими изиепениями в других областях (гнойно-катарральная и кр1упозиая пневмония, 1Ьс
и ЛР.).
В 2 случаях энцефалит распространился в стенках ж елудочка мозга.
Менинго-энцефалнгг, т. е. сочетание энцефалита с менингитом, встречался
чаще чистого энцефалита, причем почти в о всех случаях энцефалит предш е­
ствовал менингиту. Распространяясь через повреждение стенки ж елудочка или
ж е по протяжению, он' часто вызывал эпсндимнт вследствие распроетранетшвоспалительного процесса по ж елудочковой системе. Таких случаев было 35, из
них в 8 случаях инфекция исходила из основания мозга. П родолж ительность
болезни при менииго-энцефалитах колебалась о т 2 д о 155 дней в среднем 44 дня.
П о нашим гистологическим данным, развитию диффузных энцефалитов и мешш'го-энцефалитов способствовали кровоизлияния, которые вызывались не толь­
ко бактериальным воздействием на кровеносные сосуды , но п сосудисты ми рас­
стройствами, как, например — венозная гиперемия при слабостл сердечной дея­
тельности, а такж е кашлевые толчки и психомоторные возбуждения, временно
повышающие кровяное давление. П оддерж ивают воспалительный процесс такж е
часто встречающиеся мельчайшие костные фрагменты и металлическая пыль.
П о нашим наблюдениям, воспалительный процесс из очагового энцефалита,
обостряясь, часто распространяется по направлению к ж елудочку мозга.
А бцессы адозга на нашем материале были установлены в 31 случае (22,4% ),
причем и 9 случаях (6 ,4 % ) ошв являлись непосредственной причиной смерти.
А бсцессы в большинстве случаев носили подострын характер, часто с медлен­
ным развитием и образованием свищ евого хода. В 2 случаях абсцессы Имели
характер многокамерностн.
Хронические формы абсцессов с образованием плотной капсулы
на секцию
попадали очень редко. В 10 случаях смерть последовала о т абсцесса, прорвав­
шегося в ж елудочек мозга. В 3 случаях абсцесс привел к Прогрессирующему
отек у мозга вследствие разрушения капсулы и образования при этом энцефалита.
В 8 случаях инфекционный процесс москл характер об щ его тяж елого сеп­
сиса, исходящ его из раневого канала; из них в 7 случаях септический процесс
сопровож дался менингитом. Анаэробная инфекция в мозгу патолого-анатомнчески была установлена в 5 случаях, а с окраской тканей на микробы она была
обнаружена еще в 6 случаях. Впрочем, из этих 5 случаев лишь в 2 случаях
пользовались только бактериоскопнческнм исследованием; в остальных 3 сл у ­
чаях анаэробная инфекция была подтверждена бактериологическим и ссл едо­
ванием,
П родолж ительность болезни прн газовой инфекции 2— 4 дня. Почти все
случаи сопровождались энцефалитом или мешшго-энцефалитом. В одном случаепрн затяжном и скрытом характере анаэробная инфекция осложнилась абсцес­
сам мозга с последующим прорывом в желудочек.
Прн анаэробной инфекции мозговое вещ ество представляется отечным с рас­
падом и расплавлением ткани в области ранения и пролабдрованнем ее; иногда
ткань была пропитана мутным кровянистым содержимым с газообразованием я
выделением пузырьков газа с резкпм зловонным запахом. Граница меж ду зд о­
ровой и пораженной тканью мозга стушевывалась.
На большом протяжении
•жаль имбибиров&на кровью, иногда с серовато-красным оттенком. И з зоны п о-

204

ражекия в разрыхленное мозговое вещ ество отходили образования в виде штри­
хов, гнезд н тяжей.
М икроскопическое исследование дало возмож ность выявить в мозговой тка­
ни ряд изменений, свойственных анаэробной инфекции, именно: некротическое
Изменение, пли расплавление, ткани, пропитанной кровью, а местами пузырьками
таза; резкое поражение сосудов, выражающееся в сильном набухании, слущ пванин и вакуолизации эндотелия сосу дов , гиалиновое перерождение стенок их.
М естами наблюдается тромбоз, облитерация и полное расплавление сосудов.
В случаях со свежими поражениями ткани анаэробной инфекцией отмечались
периваскулярные кровоизлияния с о «штрихами» по периферии, разреженность
ткани в виде нежной сетки или ажура, особеш ю вокруг мелких сосу д ов и ка­
пилляров пх (периваскуляркый отек).
Иногда ткань вокруг сосу д ов была резко вакуолпзпрована, о на м есте раз­
рушенных сосудов — расплавленные участки с газообразованием. При окраске
ткани на микробы по М’ е^еП:— О г а т т во всех 111 случаях были найдены
Ьас. регГппдепз и в одном случае Ьас. рсН ппдепз + 51гер1ососсиз Ьаето1у(:ЩЬз.
П о данным бактериологических исследований, в дальнейшем к анаэробам при­
соединялся аэробный стрептококк и вызвал резкую инфильтрацию в ткани, па­
рализуя дальнейшее развитие анаэробного процесса. В больш инстве случаев на­
званные анаэробы сопровож дались Ьас. рШгШсиз п Ьас. зрогоеепез. Распростране­
ние микробов по тканям происходило или по щелям, образуя газ, или же
гнездами — иногда наблюдалось диффузное распространение их по всем тканям
мозга. В таких случаях анаэробы были обнаружены и в других органах. На
секции здесь отмечалась острая пшерплязня пульпы селезенки
с наличием
газов в ней ц в печени (типичная газовая печень).
Заболевания дыхательных путей прн черепно-мозговых ранениях были д о ­
вольно частыми, составляя 52% к общ ему числу смертей. Они часто отягощали
процесс, особенно крупозная и гнойно-катарральная пневмонии.
Туберкулез легких при черепно-мозговых ранениях наблюдался в б случаях.
Как непосредственная причина смерти он был установлен в 2 случаях. Несмотря
на тяжелые глубокие поражения мозговой ткани и осложнения мёнинго.эпцефалитом, продолж ительность боДезни раненых при Л с была 150— 195 Дней.
На разобранном материале, относящ емся к концу 1941, г. и началу 1942 г.,
ранения протекали ша фоне дистрофии (16 случаев — 7,5 % ), остр ого энтеро­
колита в 4 случаях и скорбута в 4 случаях.
5.
Майор м /с К р ы ж а н о в с к а я С. В. Д ает характеристику микрофлоры
при черепно-мозговых ранениях и некоторых ее биологических особенностей,
влияющих на инфекционный процесс. Обследованные по поручению проф. Б а бч и п а раны принадлежали к числу слепых проникающих рай. Классификация
микробов велась по их реактивной Iспособности в отношении пораженных ими
тканей. С этой точки зрения все найденные микробы были разделены на три
группы: гноеродную, гнилостную и токсическую . Из представленных наиболее
полно обследованных 67 случаев были обнаружены: в гноеродной группе — в
36 случаях стептоккокк, в 27 — стафилококк, в 6 — днфтеронд.
В группе гнилостных микробов •— 4 Ьас. эрогодспез, 3 Ьас. риЫ Псиз. 3 Ьас,
Яиогезсспз ри1п(1из, 3 б1гер1ососсиз аегоЫиз, 6
з1гср1ососсиз ри1гк1из, 20 Ьас.
рго1еиз уи1дапз и 11 Ьас. апЛгасоЫез. В 18 случаях обнаруж ены Ьш . рег(г пцепь.
Анализируя представленную микрофлору черепно-мозговых ран, сл ед ует о т ­
метить факт наличия и значения токсических анаэробов.
Те сомнения, которые высказывались авторами п о поводу возмож ности с у ­
ществования анаэробов в ранах черепа — отсутстви е массивных мышц, обильная
васкуляризация головного мозга, — оказываются
несостоятельными, так
как
известно, что необходимым ,и достаточным условием анаэробиоза является на.
лкчие недротпзироваиной ткани. При ранениях черепа, как и при ранениях д ру­
гих частей тела, они проявляют свойственную их группе биологическую гиб.
кость, в одних случаях сапрофитируя, а в других вызывая тяжелейшее заболе­
вание, в короткий срок приводящее к летальному исходу.
Группа гнилостных микробов имеет значение не тольк о в силу своих протеолитическнх свойств, но, что особенно важно, их действия в ассоциации
с токсическими анаэробами. В этом смысле, уж е н е говоря о Ьас. зрогокепез
и Ьас. рииЩ си'з, сл ед ует у/казать на группу антракоидов и даж е на такого
205

вульгарною сапрофита, как Ьас. зиЬбНз, в отнош еы ш Ьас. регГНпдепз; совме­
стное их существование активирует размножение, гемотоксические и некротизнрующие свойства последнего.
Э то является тем более важным, что Ьас.
рсгГппксиз среди других микробов группы токсических анаэробов является
наиболее частым возбудителем.
В отношении гноеродной группы следует отметить два момента: количество
найденных стрептококков подтверждает обычные цифры находок е го при ра­
невых инфекциях и, кроме того, оценивая этиологическую роль стрептококка
в развитии осложнений, мы должны* отметить его значение в ассоциации с
Ьас. рсг{ппй<й18, — известно его активирующее действие. Источником инфици­
рования ран гноеродными микробами является в значительной степени кожа.
И сследуя послойно микрофлору ран при первичной обработке, удается отме­
тить обычную во взаимоотношениях представителей этих групп закономерность:
снаружи в глубь раны пролифорировала гноеродная или токсическая группа,
а за ними следовали гнилостные микробы, причем, чем позднее была сделана
первичная обработка раны, чем истощеннее был организм, тем массивнее была
эта группа.
При осложнении ран менингитом в 75 случаях обследовался и ликвор. В се
менингиты были серозно-гнойные или гнойные. Из 75 случаев 25 дали отрица­
тельный прн посеве результат, причем в 10 случаях ликвор был взят у мешшгитнков с тяжелым коротким клиническим периодом
и летальным исходом.
В этих случаях отрицательный посев объясняется, повндимому, тем обстоятел ь­
ством, что клиники а исход обусловливались сильными токсинами возбудителя,
и больной погибал прежде, чем микроб успевал с достаточной массивностью
генерализоваться в организме.
Отрицательные посевы ликвора п остальных случаях принадлежали или
к случаям с ограниченным гнойным осложнением головного мозга, или к с л у ­
чаям, где .возбудитель оказывался слабо вирулентным и в силу этого не пере­
ходил и ликвор.
Из 50 случаев положительного результата посева ликвора в 34 случаях
пысеялсл81и р^соссикрусщ епея, в 1— &1а[ Ьу1о< осси з руо; еьез, в 1— гаеш пдососсьз,
п 14 — Ь. рпиенз Уи1ца4з, в 3— Ъ. зрогодспез, 1 — К рШпНсиз, в ! — з1гер'.ос. ра1г1с1из, в 1 — Н 'е р Ь г . легоЫнз и в 4— Ь. р< г!г идеиз.
Группа гнилостных микробов ассоциировала с о стрепток окк ов э случаях
утяжеления состояния больного; иногда она высевалась самостоятельно. Следуе г
отметить имеющиеся в литературе указания на значение протея в ассоциации
с возбудителями: протеи активировал патогенные свойства Ьас. рШ пПсиз,
а такж е н стрептококка.
Случаи менингита, где был высеян стрептококк в ассоциации с протеем,
клинически протекали тяж ело н заканчивались летально.
Прн осложнении ран черепа абсцессом было обследовано 29 случаев. Матс_
риалом для посева служил гной из абсцесса.
При этом высеешь* 11 зиер1ос. руодепез, 14з1ар11у1ос. руодепез, 1 шегйпд о со с сн з , из гнилостных: 2 Ь. рго!енз у и 1д я г з , 1 Ь. зрогодепез, 2 Ь'. ри1гШскз,
4 $1п*р*ос. р н М би з, Я з1гер(. регоЫиз и 3 Ь реНппдепз.
Такое преобладание гноеродной флоры при абсцессах вполне соответствует
биологическим особенностям обнаруженной микрофлоры: сохранение капсулы
абсцесса и вообщ е ограничение характера гнойного заболевания при более
массивном инфицировании головного мозга токсическими анаэробами и гнилост­
ными микробами в силу большой их некротнз 1грующей и протеолнзиругащей
способности невозможно.
Из 19 случаев обследования спинно-мозговой ж идкости прн абсцессах
п 7 случаях выссялся з1гср1осос. руодепез, в > случаях Ь. рго!еиз Уи|даг!з,
в одном случае — Ь. Пиогезсепз рн1г1с1из. в одном случае — Ь. зрогодепез, в д ву х —
з й е р 'о с . ршгЫиз, в двух — з1гер<ос. апаегоЫиз и в трех — Ь. регГгтдепз. 9 ликворов дали отрицательный результат. Из 4 случаев энцефалита с анаэробной
инфекцией из м озгового распада выделен в 1 Ь. регйш депз, в другом —
Ь. рсф рпдепз и Ь. зрогодепез. В двух случаях — Ь. рш М пдепз и зй е р 'о с .
аиасп ЬЧ’ 5.
Клинически этп случаи протекали с явлениями сильной интоксикации
и в короткий ср ок (болезнь длилась от 3 д о 7 дней) заканчивались летально.
На секции обнаруживалась некротпзнроваишя мозговая ткань с расплавление ч

206

и м озговой ткани п кровеносных сосу д о в . И клиника и патолого-анатомпческие
данные были характерны для биологии токсических анаэробов с их с п о со б ­
ностью продуцировать пекротокснны. Н о сл ед ует такж е помпш ь и о сп особ­
ности стрептококка вырабатывать токсин, увеличивающий проницаемость тка­
ней. В случаях абсцесса мозга с о стрептококковой этиологией на секции
наблюдались в одних случаях многокамерные абсцессы , в других ж е — развив­
шийся под конец жизни энцефалит. И то и другое — последствие указанного
свойства стрептококкового токсина.
6.
Капитан м /с Г а р м а ш е в а Н.
Л.
Гнойные менингиты и абсцессы
принадлежат к числу наиболее частых и тяжелых осложнений ранений черепа,
причем тяж есть клинической картины и исход зависят в значительной степени
о г того, как рано эти осложнения распознаны.
В вопросе ранней диагностики гнойных менингитов и абсцессов мозга важ ­
ную роль играют лабораторные исследования. Через ЭГ прошло значительное
количество раненых, перенесших указанные осложнения, и большая часть их
многократно обследовалась в лаборатории.
Собрав данные исследований ликвора, крови и мочи, сделанные в порядке
обычной производственной работы лаборагоршг, мы сделали попытку произвести
анализ их, с целью выяснить:
1) какие изменения крови, мочи и ликвора являются характерными для
гнойных менингитов и' абсцессов;
2) в какой мере эти показатели могут облегчить диагностику указанных
осложнений;
3) насколько по лабораторным данным можно судить об эффективности
терапии.
Из всего больш ого количества обследованных больных мы остановились,
только иа 62, отбросив все случаи, где одновременно бы ло несколько заболе­
ваний, а также те, где между исследованиями были большие интервалы, ч то
не позволяло судить о динамике изменений. Из 62 раненых у 8 были абсцессы
мозга, у 7 — менингиты и у 47 — абсцессы с последующ им развитием гной­
ного менингита.
Прн абсцессах мозга мы наблюдали, следую щ ие изменения.
К оличество лейкоцитов в крови либо нормально, либо несколько больше
нормы (11000 — 12 ООО): В формуле крови небольшой, :ю отчетливый сдвиг влево
(количество иейтрофнлов 65— 75% , с наличием умеренного количества палочко­
ядерных форм). Р О З по Паиченкову 35— 60 мм в 1 час. Д аж е поело
клинического выздоровления больного РО Э некоторое
время держалась на
высоких цифрах. В 2 случаях кровь была нормальна, несмотря па выражен­
ные клинические явления. Эти наши данные подтверж дают данные Бялокоз
и Гойхмана, установленные во время войны с белофиннами.
В моче, как правило, мы наблюдали небольшую альбуминурию, без изме­
нения остальных ее показателен. В лнквере количество белка бы ло увеличено
в 2— 3 раза, плеоцнггоз в пределах от 10 д о 70.
Весь эт о т комплекс изменений, а не каждый в отдельности, можно счи тан !
характерным для абсцесса мозга.
При гнойных менингитах, имеющих обычно волнообразное течение, мы на­
блюдали в периоды обострения значительное увеличение количества лейкоци­
тов в кропи (12 000— 18 000) с о значительным сдвигом влево. РОЭ в 1 час 60—
70 мм.
Иногда так ж е, как и при абсцессах, была небольшая альбуминурия,
по в большинстве случаев моча была нормальна.Что касается ликвора, т о иоменения были весьма характерные, не наблюдающиеся ни при каких других
заболеваниях. Плеоцнтоз колебался о т нескольких десятков клеток в 1 мм3
до 30— 40 тысяч. Каждая волна обострения менингита сопровож далась увеличе­
нием плеоцитоза, причем, как т ц удалось проследить у 2 больных, увели­
чение плеоинтоза начиналось прн относительно благополучном состояния боль­
ного. Колебания плеоцитоза происходили очеий быстро. За сутки количество
лейкоцитов изменялось в 10— 100 раз и даж е больше. Колебания белковой
кривой происходили медленнее. Увеличение количества белка бы ло в 10— 30 раз.
и даж е в 100 раз. При каж дой" волне менингита изменения ликвора происхо­
дили в определенной последовательности: вначале увеличивалось число лейкоци­
тов, затем с некоторым опозданием увеличивался белок, некоторое время они
держались на вы соком уровне, и затем санация ликвора происходила
в том

207

ж е порядке. Соотношение форменных элементоз ликвора и белковый состав
яри огнестрельных менингитах не имеют, повндимому, больш ого значения. Почти
в о всех случаях было значительное преобладание сегментоядерных лейкоци­
тов. Увеличивались равномерно как альбумины, так и глобулины. Небольшие
колебания в этом отношении не удалось связать с состоянием больного. Г о­
раздо большее значение имеет сопоставление количества белка и плеоцитоза.
Если плеоцитоз уменьшается, а белок остается на том ж е уровне, или, что
еще хуж е, повышается — прогноз самый неблагоприятный. У 4 больных эта бел­
ково-клеточная диссоциация была выражена очень резко, и эти случаи за.
кончились смертельно.
При лечении сульфидином плеоцитоз снижался бы стро, и если при этом
уменьшалось и количество белка, то это было показателем улучшения состоя ­
ния больного. При лечении стрептоцидом санация ликвора происходила недл еш ее.
% Все эти изменения ликвора настолько характерны,
что м огут считаться
одним из основных критериев, для диагностики, определения тяж ести состоя ­
ния, прогноза менингита, а также известным критерием для оценки эффектив­
ности терапии. Исследование ликвора нужно производить всегда, когда есть
подозрение на менингит и когда возможна пункция.
Прения

Майор м /с М а й к о в а- С т р о г а н о в а. Д- р К о с и и с к а л построила свой
доклад на рентгено-анатош ческой базе, т. е. ка прочном фундаменте. Вторым
достоинством ее доклада является неразрывная связь клиники с рентгенологией.
Предложенная К о с и н с к о й классификация типов перелома черепного сво­
да, основная ил степени смещения костного фрагмента, за истекший год войны
па большом материале убедила нас в правильности этой классификации.
Если раньше эта классификация была чисто рентгенологической, то теперь
она стала клшшко-рентгенологичеюкой. О т типа переломов и уровня располо­
жения костного фрагмента зависит развитие всех рлшгах инфекционных осл ож «вешш: остеомиэлитов, менингитов, абсцессов и т. д.
Чрезвычайно интересно выдвинутое проф. Б а б ч и н ы м разделение на ис­
тинные остеомиэлиты л ложные. Истинными остеомнэлитами мы можем назы­
вать только те осложнения, которые непосредственно развиваются в костях че­
репного свода, а все остальные осложнения, сопровож дающ иеся незаживающими
свищами, относятся к ложным остеомиэлнтам. Очень важны наблюдения д-ра
К о с и н е ю б й в отношении рентгенологий абсцесса мозга. П ростота и четкость
классификации д.ра К о с и и с к о й позволяют чрезвычайно легко и просто
ставить н уточнять диагнозы. Если мы умеем тонко читать рентгенограмму и
ставить диагноз на основе реитгено-анатомнческого анализа, т о мы сможем пред­
сказать те осложнения, которые могут быть у данного больного.
М айор м /с Я р н Ц н н. Дифференциальная диагностика м еж ду менингитом,
энцефалитом или абсцессом мозга часто весьма затруднительна у постели боль­
ного. В этом отношении настоящая конференция внесла много ценного. При­
водит пример трудности дпфференцировки между абсцессом н энцефалитом у
раненого с инородным телом, вошедшим в одну височную кость и застрявш и»
в другой. Через месяц инородное тело вернулось к входному отверстию . Э то
смещ ение не было обусл овл ен о развившимся абсцессом , а картина инфекцион­
ного осложнения зависела о т энцефалита, распространившегося по х од у всего
раневого канала и обоих желудочков. Очень часто мозговой абсцесс не днагносцируется. В первую империалистическую войну мне пришлось провести 84 позд­
них мозговых абсцессов, которые протекали по типу опухолей и гораздо легче
подвергались Д1глгностнке, чем т с ранние абсцессы , которые приходится наблю­
дать в настоящ ее время, работая в армейском районе, на свеж ем материале,
и которы е днагноецнровать гораздо труднее. К счастью , они у нас редки, н на
больш ом количестве проникающих ранений мы внделп абсц есс мозга всего лишь
в 5— б случаях. Наблюдаемые нами 3 случая с
протрузией мозга все л е­
чились открытым методом. Не могу согласиться, что протрузию мож но пере­
вязать н ниточкой отсечь. Ликворрея наблюдалась нами в тех случаях, когда
мы не имели возмож ности зашить рану наглухо прн обширных дефектах мягких
тканей. Прае повреждения ж елудочка лпкворрея наблюдается довольно часто.
208

Проф. Р а з д о л ь с к и й. М ы сегодня присутствовали при блестящем пара­
д е нейрохирургической службы нашего Ленинградского фронта, настолько х о­
рошо были изложены затронутые вопросы и наотолько объективно подан ма­
териал и хорош о проанализирован.
В докладе проф. Б а б ч и и а была дана характеристика основных видов осл ож ­
нений. наблюдавшихся при огнестрельных ранениях" черепа. Очень глубоко и
сжато' были даны те моменты и условия, которые, с одной стороны, благоприят­
ств у ю т возникновению этих осложнении, а с другой стороны , препятствуют.
А главное, что были предложены в совершенно отчетливой форме мероприятия
по предупреждению этих осложнений.
Таким образом практическая сторона дела сводится к своевременной о б ­
работке черепно-мозговой раны, а профилактическая — к назначению соответ­
ствую щ его препарата — сульфидина.
Я полностью разделяю все установки проф. Б а б ч н н а о том, что главным
пожирателем жизней раненых является инфекция.
Следует стремиться, как
можно глубже развивать профилактику этих осложнений.
Я думаю, что работа, которая делается в этом госпитале, и сегодняшняя
конференция внесут очень много полезного в дело помощи раненым. Д .р . К ос и и с к а я дала прекрасную оценку помощи, которую оказывает рентгенология.
Сила фактов заставила противников предложенной ею классификации огне­
стрельных переломов черепа изменить свое отношение. Она показала огромные:
возможности рентгенологического метода в оценке пониманий и распознавании
характера процесса с помощью рентгена. Д .р М а л ы ш е в а привела ряд фак­
тов, имеющих весьма сущ ественное значение. Она утверж дает что менингит дает
два типа заболевания, в первые дни после ранения и на 14— 15-й день. Э т о
совершенно правильно. Я проанализировал причину смертельного исхода в одном
СЭГ и получил точно такие ж е данные, что смертельный исход от менингита
приходится на первые дни и на 3-ю педелю. То же нуж но сказать и в о т ­
ношении энцефалита. Смертельный исход, связанный с энцефалитом, падает
на 2— 4— 5-ю недели. Правильно подчеркнуто Г о л ь д б е р г о м , что смертель­
ный исход от абсцесса падает 1и 4-ю неделю.
О тсю да нужно сделать вывод — бойся развития менингита в первые дни.
н начиная оо 2-й недели, то ж е самое нужно сказать и в отношении энце()>алита: принимай профилактические мероприятия.
Совершенно правильно был подчеркнут вопрос о рецидивах, которые свя ­
заны с прорывом микробами окружающих спаеж.
О тсюда вывод: не торопитесь с выпиской больного, так как через 2 недели
у него мож ет развиться вторая волна менингита и мож ет последовать! смерть.
Д оклад тов. М а л ы ш е в о й должен нас несколько насторожить в этом отнош е­
нии. В некоторых случаях больные с значительными дефектами костей черепа
направляются в часть. Я уж е несколько раз видел больных, которых потом воз­
вращали на госпитальное лечение ввиду возникновения болезненных явлений.
Я разделяю ту точку зрения, что пункция понижает давление и т. д., но мне
не совсем понятна точка зрения М а л ы ш е в о й на пункцию при пониженном
давлении. Понижение давления мож ет иногда зависеть от арахноидита, когда
происходит заращение и закупорка ликворных путей. Тогда вы будете иметь!
1Шзкое давление. В этих случаях нужно сделать пункцию ж елудочка или ж е
ввести воздух, чтобы разорвать эту спайку.
П о д окл ад у д-ра Г о л ь д б е р г а— отмечаемая им асимметрия в симптоме
Кернига м ож ет приобрести практическое значение.
3.
д. и. проф. У л е з ж о-С т р о г а н о в а . Я позволю себе остановиться на
широко и с успехом применяемых в наших клиниках сульфидине и стрептоциде.
Опыты над животными в 1936 г. показали, каж действует стрептоцид и сул ь­
фидин. Несомненно, они активизируют и стимулируют мезенхиму, почему ощ{
и действую т столь благоприятно при широком их применении. Если мы примем,
что один из актуальнейших вопросов разрешен в таком смысле, то нужно раз.
решить, как ж е нам с успехом пользоваться этими веществами, как их дозиро­
вать, как их принимать. На э то т вопрос мы можем ответить только таким
образом, что мы должны суметь найти возмож ность определить состояние ме­
зенхимной ткани. Иногда она мож ет быть активизирована, а иногда не мож ет
быть активизирована, и в таком случае мы можем нанести вред. Э тот вопрос
мы сейчас и ставим. М етод определения очень труден. Сейчас пользуемся тол ь­
Трудц ФЭП-50. — 14. '

209

ко изучением кров». Несомненно, повторные исследования крови приносят н
принесут больш ую пользу, и поэтому наша задача бу дет заключаться в том,
чтобы углубленнее и точнее производить эти исследования.
Подполковник м / с проф. Б а б ч и н
(заключительное слово). Серьезных н
принципиальных возражении ни мой доклад, ни доклады моих товарищей по
работе не встретили. Разрешите все ж е остановиться на отдельных возраж е­
ниях, которые были высказаны некоторыми оппонентами. Сущ ествующ ая у нас
система этапного лечения нейрохирургического раненого создавалась нами с
непременный учетом того основного положения, что каждому данному периоду
развития раневого процесса должен соответствовать определенный и наиболее
благоприятный этап для его лечения. Отрицательной стороной этой системы
является отсутствие непосредственного контакта меж ду отдельными этапами
эвакуации, порож дающ ее иногда, при плохой документации, ошибочные суж де1 Шя и опенки. Вот почему рискованно обобщ ать те наблюдения, которые сдела­
ны в специализированном армейском госпитале на свежем материале, где инфек­
ционные осложнения редки, так как еще не успели развиться. Только поэтому
программу сегодняшней конференции мы построили на докладах нашего ф рон­
тового эвакогоспиталя, где эти осложнения концентрируются и созревают.
Ранние абсцессы созревают на 3— 6-й неделе в госпиталях фронтового района,
а не в армейских госпиталях, где раненые леж ат не больше 2— 3 недель. Тем
« е менее, даже здесь мы видим мало абсцессов, и этим мы обязаны главным
образом четкой организации нашей нейрохирургической службы и качеству пер­
вичной обработки черепно-мозговых ранений. Значительный материал абсцессов,
представленный п докладе Г о л ь д б е р г а , относится, главным образом, к де­
кабрю 1941 г. и январю 1942 г. За последние ж е 10 месяцев, которые мы на­
блюдали, они являются редкостью. Из 8% абсцессов мозга 6% относятся к пер­
вым 3 месяцам, а остальные к последнему году пашей работы. К о с и н с к а я указывала на возможность рентгенологически диагносцировать созрева­
ние абсцесса мозга па основании
смещения инородного тела или костных
осколков в мозгу, что было установлено нами еще в войну с белофиннами. Но
это вовсе не исключает возможности спонтанного перемещения крупного ино­
родного тела в полости черепа в силу его тяжести по ходу раневого канала,
как это наблюдал д -р Я р и ц и п в своем, случае, или в размягченных участках
мозга и его полостях, что является общеизвестным фактом.
Энцсфалитнческне протрузии мозга принципиально отличаются о т острых;
пролапсов, возникающих в первые часы после ранения. Протрузии также наблю­
даю тся преимущественно в госпитальной базе фронта. Перевязка ножки протру­
зии и ампутации ее как метод лечения неприемлемы. Однако в отдельных
случаях, когда раненый в состоянии резкого психо-м оторного возбуждения или
во время эпилептического припадка сильно травмирует мозговую грыжу, а иног­
да даже полностью срывает ее, перевязка сильно кровоточащ их сосу д ов в ■нож­
ке ее с ампутацией размозженных обрывков ткэней является совершенно необ­
ходимой и пеотложной операцией, дающей неплохие результаты.
Ликворрея в армейском районе, по заявлению Я р и ц и н а, редка. Мы ж е ее
наблюдаем чаще. Объяснением этому мож ет служ ить острый травматический
отек мозга, наступающий вскоре после ранения с
развитием пролапса, к ото­
рый тампонирует раневое отверстие, препятствуя субарахноидальной лнкворрее.
Но спустя 1— 2 педели, когда
отек исчезает, субарахноидальная ликвор­
рея мож ет иногда возникнуть. Борьба с ней бывает обы чно успешной. Значи­
тельно хуж е обстои т дело с желудочковыми свищами, развивающимися при
распаде энцефалнтнчеокой протрузий или лнкворрее при непосредственных ра­
нениях желудочка, которые в большинстве случаев смертельны. Д -р М а л ыш е в а в своем докладе не достаточно точно выразилась, сказав, что в тяжелых
случаях менингита она не считает противопоказанным оперативное вмешатель­
ство. Эта фраза вызвала некоторое недоумение а! вопросы, которые я считаю
долгом разъяснить. Речь идет не об оперативном лечении менингита, а о по­
казаниях к поздней хирургической обработке раны черепа при наличии менин­
гита, поддерживаемого загрязненной необработанной раной с костными фрагмен­
тами и инородными телами в мозгу. При таких условиях бороться с менинги­
том чрезвычайно трудно, даж е с помощ ью такого мощ ного союзника, как сул ь­
фидин. П оэтому в подобных случаях, стр ого индивидуально, показана поздняя
обработка черепно-мозговой раны типа сЬЬпбетегИ для создания отток а из гл у -

210

бииы рвяы с осторож ны й удалением доступных (костных оскол ков н Другах за­
грязнений с последующ ей рыхлой тампонадой раны и энергичной сульф ам ид»,
терапией.
Замечание проф. Р а з д о л ь с к о г о
о противопоказаниях к люмбальной
пункции прн пониженном давлении и лнкворрее совершенно правильно, и д-р
М а л ы ш е в а была неправильно им понята, тем более, что в докладе д-ра С а и о .
т о н н н а п Р о б у с т о в о й красной ннтыо проходит эта ж е идея: о противо­
показании к пункциям прн обильной лнкворрее и гипотензии. Слабым пунктом
программы нашей конференции является отсутствие доклада по огнестрельным
энцефалитам. Мы приложили большие усилия наладить изучение этого трудней­
ш его вопроса, но, к сожалению, пока они еще не увенчались достаточным
успехом, в силу целого ряда независящих от нас обстоятельств.
Н о мы не
теряем надежды на то, что в будущ ем нам удастся ближе подойти к разре­
шению и этого вопроса.
Генерал-майор м /с
проф.
Куприянов.
Настоящая
конференция
посвященна рассмотрению вопроса, который, несомненно, представляется чрезвы­
чайно важным. Осложнения прн черепных ранениях в современную войну имеют
некоторые особенности, которых в прошлую войну хирург не только русский,
но и западноевропейский, не видел. П оэтом у замечание Д-ра Я р н ц и н а о том,
что абсцессы мозга, которые он видел в прошлую войну, отличаются от абсцес­
сов, с которыми ему приходится иметь дел о теперь, понятно. В тс времена не
было армейских специализированных учреждений, в которых можно было бы
обеспечить нейрохирургическую обработку. П оэтому, совершенно естественно,
ч то в нашпх руках имеются раненые нового качества, при тех же ранениях, к о­
торые имели место и в прошлое
время. Изучению этого нового качества
в связи с организацией нейрохирургической помощи на фронте и посвящен с е ­
годняшний день конференции и не бесплодно.
Напомню афоризм Стюарта, который па материале империалистической войны
говорил, что «человек, череп которого вокрыт, перестает быть человеком». Д о ­
бавляю, что те раненые, которые послужили в качестве иллюстрации и основы
для его доклада, погибли. Следовательно, мож но было бы сказать, что с сам ого
начала эти раненые были обречены на то, чтобы перестать быть человеком.
Н о в настоящее время больш ое число им подобных возвращается в строй полно­
ценными людьми. П оэтому борьба с ранними осложнениями является борьбой
за изжитие и преодоление отдаленных осложнений, которые делаю т человека
нетрудоспособным. Сегодня мы являемся свидетелями больших достижений.
М ы выслушали сжатый доклад проф. Б а б ч и н а и основные положения, к ото­
рые легли в основу того, что было представлено в последую щ их докладах.
З десь мы отмечаем чрезвычайно сущ ественные успехи. Возьмем преж де всего
очень больной вопрос об абсцессе. Вспомню старые материалы, касающиеся
первой мировой войны, представленные проф. Б р у с к и и ы м, где упоминается
о (70% осложнений абсцессами. Теперь мы имеем 8,3% осложнений абсцессом,
а у обработанных в этом госпитале 2,3% . Как видите, разница огромная.
Совершенно несомненно, что материал, на котором получен э то т процент,
является в известной степени отборным. Часть раненых осталась на преды ду­
щем этапе эвакуации и не пош ла в статистику. В 20% ранних абсцессов за­
болевание не диагносцировапо. Если мы примем во внимание вы сокую см ерт­
ность, даж е в этом высококвалифицированном учреждении, и если мы себе
представим, что значительная часть вылечивается, то при дальнейшем у с о ­
вершенствовании диагностики могли бы быть спасены ещ е 20% из числа погиб­
ших из-за нераспознанного диагноза. Диагноз абсцесса
мозга представляет
трудности. Дифференцированный диагноз меж ду абсцессом и энцефалитом
представляет слож ность не только для клинициста, диагноз меж ду менингитом
и энцефалитом зачастую стирается. Д аж е простая терминология доказывает,
что тут не все ясно.
Р ед ко энцефалит сам по себе бывает причиной смерти.
Иногда он мож ет вы зв ать'отек мозга и смерть на этой почве; но в наших
руках имеется д оста точн о
мощный сп особ лечения путем дегидратации
мозга, если применять ее достаточно настойчиво. Следует уделить бол ь­
ше внимания клиническому синдрому мозговой гипотензии и борьбе с ней
инъекциями дестиллированной воды, “гак как э т о состояние чрезвыч-айно тяж кое
и мож ет повлечь за собой катастрофические последствия.

211

Перед нами стоигг задача улучшения диагностических возможностей. М ы
дифференцированно должны нащупать пути наших лечебных мероприятий. З д есь
<5ыли заслушаны доклады, которые открывают нам некоторые пути. Вы слышали
•о подсобных диагностических мероприятиях, клннико-лабораторных исследова­
ниях и относительно рентгеновских исследований. В докладе д-ра
К о с и нс к о й, который здесь был достаточно охарактеризован, мы услышали о чрез­
вычайно большой помощи клинической диагностике. Однако рассчитывать, что
рентген даст все клиническое понимание вопроса, не приходится.
Чрезвычайно ценны признаки смещения инородного тела при абсцессах. Один
из очень интересных вопросов о ликворном свище получил, наконец, надлежа­
щ ее освещ ение. Выступление д-ра Я р и ц и н а очень отчетливо дало представ­
ление об истечении спинномозговой ж идкости при свежих ранениях, но э т о
одно, а ликворный свищ — это другое. Нельзя называть э т о свищом-, так как
это введет нас в заблуждение при последую щ ей трактовке этого вопроса.
Свищ — это понятие совершенно определенное.
Здесь было сказано, ч т о одним из показаний для наложения лигатуры на
основание протрузии является кровотечение, когда больной сам срывает по.
вязку. Я думаю, что мы должны признать, что подобные случаи не должны
иметь места, так как это дел о ухода и обездвижения раненого.
Д -р Г о л ь д б е р г сообщ ил, что односторонний симптом Кернига наблю­
дается в ряде случаев абсцесса мозга. Проф' Р а з д о л ь с к и и расширил э т о т
вопрос. Я думаю, что этот недостаточно пока доработанный симптом, в даль­
нейшем должен подвергнуться более детальному изучению, так как о » мож ет
иметь дифференциально-диагностическое значение. Я с величайшим вниманием
отнесся к докладу д-ра К у л и к о в с к о й , так как патолого-анатомы являются
совестью клинициста. Она приводит 20% с лишком нераспознанных ослож не­
ний, которые привели к смерти. Мы понимаем трудность такого диагностирова­
ния, особенно у нейрохирургических раненых, так как речь идет о такого рода
состояниях, которые проще решаются в таблицах и в докладах, чем в жизни,
но все ж е нельзя не согласиться и с тем замечанием, что э то т процент высок,
и, следовательно, наши 'искания в этом отношении должны быть направлены
та снижение его.
В отношепии ратгнх осложнений. Красной чертой проходит мысль, что если
сейчас моя стоим перед неизбеж ностью диагностических ошибок, так как пока
мы ещ е с ними совладать не можем, то все же мы достаточно вооружены для
того, чтобы предупреждать эти осложнения. И сегодняшнее совещание о рашшх
осложнениях обязывает нас уделять еще больше внимания предупреждению
этих рашшх осложнений.
Предупреждение рашшх осложнений есть предупреждение и поздних осл ож ­
нений, а э т о дает возмож ность создать резерв, в котором Красная Армия
и наша родина так нуждаются, и тогда мы добьемся победы, о которой вся
наша страна мечтает.
На этом позвольте закрыть конференцию и пожелать продолжать работу
с еще большим успехом.

!Л Ш

И