Майор м/с Г. И. ФРАТКИН

ПРОНИКАЮЩИЕ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ
Р А Н Е Н И Я ЖИВОТА

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ, ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ

В ВОЙСКОВОМ Р А Й О Н Е

II А 1* К О Л 3 Д Р А И С С С Р
МК Д Г И 3
ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

М айор м|с Г. М. Ф РАТКИН

М А Ч0 ~
ПРОНИКАЮЩИЕ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ

РАНЕНИЯ

Ж ИВОТА

О РГА Н И ЗА Ц И Я ПОМ О Щ И,
И

ЛЕЧЕНИЕ

ДИАГНОСТИКА

В ВОЙСКОВОМ

РАЙОНЕ

С п р еди сл ови ем
ген ер ал -м ай ор а м|с, з. д. н., п р оф . П . А . К У П Р И Я Н О В А

НА РК ОМЗ ДР АВ

С С С Р

Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н О Е И ЗД А ТЕЛ ЬС ТВ О М Е Д И Ц И Н С К О Й Л И Т Е Р А Т У Р Ы - "
ЛЕНИНГРАДСКОЕ О ТДЕЛЕНИЕ
1 9 4 4

ч'
.

Ш вМ Н -в**1

ПРЕДИСЛОВИЕ
П редлагаемая вниманию читателей книга майора медслуж •бы Г. М. Ф р а т к и н а «Проникающие огнестрельные ранения
ж ивота» основана на большом личном опыте автора, получен­
ном им' в условиях работы учреж дений войскового и армей­
ского районов. Именно это обстоятельство придает особую цен­
ность книге. Однако опыт автора протекал в своеобразных
условиях Л енинградского фронта и не мож ет быть воспринят
б ез поправок для всех других возможных условий, в которых
хирургу приходится работать в современной военно-полевой
обстановке. П равда, автор испытал все трудности положения-,
связанны е с условиями подвижной обороны, которую прово­
дили войска нашего фронта в начале войны, и я могу засвиде­
тельствовать, что ни он, ни его товарищ и по работе не терялись
в этих условиях, с честью и мужественно выполняя обязан­
ности хирурга и гражданина своей Родины. Больш ая часть
работы протекала в ■ относительно благоприятной
обста­
новке, обеспечивающей возможности госпитализации и ухода
за ранеными в течение необходимого времени. Эти условия
нуж но было создавать, и они с любовью создавались в поле­
вой обстановке во все времена года.
Н екоторое своеобразие организации работы определяется
тем, что 11ПГ, в котором!работал Г'. М. Ф р а т к и н , был спе­
циально предназначен для. приема раненых в живот. Организа­
ция эта проверена и в условиях Д М П в периоды напряжен­
ной работы и, сл ед у ет признать, оправдал1а себя. Во всяком
случае она заклю чает в себе элементы, использование кото­
ры х возм ож но в самы х разнообразных условиях и м ож ет приве­
сти к большей эффективности наших усилий в борьбе за жизнь
раненых, относящ ихся к одной из наиболее тяж елы х категорий.
1*

3

В этой системе некоторой особенностью отличается
использование «шоковой» палатки. Здесь, по мнению автора,
наиболее удачно разреш ается одна и з трудных д л я хирургаорганизатора задач — предоперационное обследование ранено­
го и точная диагностика. Здесь ответственно реш ается во п ­
рос — оперировать или не оперировать? В сякий хирург знает,
что в брюшной хирургии подобные сомнения иногда прощ е р е ­
ш ить пробной лапаротомией. Н о опыт показал, что в военнополевой обстановке пробные лапаротомии небезопасны и даю т
■высокий процент летальности; с другой стороны, операция,
предпринятая и з лучших побуж дений — попы таться спасти
ж изн ь, но без учета отстояния и сил раненого, б ез трезвого
анализа тяж ести повреж дения, ■производится иногда в ущ ерб
интересам других раненых, помощ ь которым м ож ет быть
эффективной. О тказаться от операции труднее, чем решиться
на нее. При этом речь и д е т не только о безусловно правильно
распознанных проникающ их ранениях, но и о тех случаях, в
которы х при удовлетворительном состоянии раненого трудно
реш ить, проникаю щ ее ли это ранение или непроникающее.
Главу о диагностике ранений ж и вота читатель прочтет
с пользой д л я себя в этом отношении. Х ирургическая тактика,
о которой автор говорит в следую щ ей главе, представлена
как непосредственное развитие соображений, относящ ихся к
распознаванию ранения.
Поучительны главы, в которых рассматриваю тся прогноз
при ранениях живота, техника оперативного вмеш ательств^
и показания к эвакуации. П о сущ еству прогноз реш ает пока­
зания и к операции, и к госпитализации, и к эвакуации. П ра­
вильно поставленный прогноз настораж ивает врачей и опре­
д ел я е т поведение хирурга в отношении предполагаемы х и воз­
мож ны х осложнений, времени их появления и степени опас­
ности их. К сож алению , ещ е не всегда придается надлеж ащ ее
значение установлению прогноза, а отсю да проистекают наши
ош ибки в отношении показаний к эвакуации и в отношении
принятия предупредительных против1 осложнений мер, в осо­
бенности в послеоперционном (ближайшем и более отдаленном)
периоде. В главе о послеоперационном уходе и осложнениях
4

читатель найдет необходимые сведения по этим вопросам-, изло­
женные автором на- основании его личного опыта. П оследнее
обстоятельство является причиной того, что автор не рассмат­
ривает осложнений, вы являю щ ихся в учреж дениях глубокого
тыла.
Заслуж и вает внимания, что хирурги недостаточно широко
пользую тся косыми и поперечными разрезами, прибегая пре­
имущественно к срединной или параректальной лапаротомии.
М еж ду тем именно при срединном разрезе имеется больш е
предпосылок к последую щ ему расхож дению раны и эвентрации со всеми! вытекаю щ ими отсю да последствиями. Д анны е
автора подтверж даю т это.
При рассмотрении причин смертности -автор ограничился,
по необходимости, лишь приведением данных патолого-анатомичееких вскры тий, точнее заключениями патолого-анатомов о причинах смерти. Эти данные представляю т несомненный
интерес, однако требую т критического к себе отношения.
Едва ли кто-либо из хирургов удовлетворится заключением,
что смерть наступила от перитонита, если со времени ранения
прошло менее 24 часов, или что причиной смерти явился ш ок
у раненого, оперированного и проживш его 6 суток, или что
пневмония явилась основной причиной смерти у раненых, про­
живш их со времени ранения меньше суток. Тем не менее сле­
д у ет эй дум аться н ад тем, что если предупреж дение смерти от
перитонита нередко находится вне наших возмож ностей, то
число смертей от ш ока и от пневмоний ещ е слиш ком велико,
возможно потому, что мы ещ е не овладели настоящим обра­
зом всеми современными средствами их предупреж дения и
борьбы с ними. В частности мы теперь у ж е имеем основания
пропагандировать применение сульф идина в целях профилак­
тики пневмоний у раненых, равно как и применение стрепто­
цида, распы ляемого в полюсТи брюшины в конце операции,
д л я предупреж дения перитонитов.
Ещ е и ещ е раз сл ед ует напомнить, что успех оперативного
вмеш ательства, правильно и по показаниям произведенного,
реш ается (особенно в условиях во искового района!) доброка­
чественной постановкой ухода за ранеными.
5

В этом направлении мы имеем успехи. В М С Б за второй
г о д Отечественной войны летальность среди оперированных
с проникающими ранениями ж ивота снизилась, но она оста­
лась еще вы сокой, ибо часть эвакуированных из войскового
района погибает на последую щ их этапах санитарной эвакуа­
ции от различного рода осложнений.
Книгу Г. М . Ф р а т к и н а я рекомендую читателю с пол­
ным убеждением в полезности ознакомления с опытом вдумчи­
вого хирурга, критически оцениваю щ его свои успехи и неудачиПрочтение 'врачами этой книги пойдет на пользу нашим д об ­
лестным бойцам, героям Отечественной войны.
Г лавны й хирург Л ен и н град ского фронта,
генерал-м айор медслуЖ бы, з. д . н., проф. П. А. К у п р и я н о в
2 /Х 1943 г.

М о и м т о ва р и щ а м п о р а б о т е в о е н ­
ны м вр а ч а м Л е н и н г р а д с к о го ф рон т а,
посвящ аю эт о т т р уд .

ОТ АВТОРА
За время Отечественной войны раненые с проникающими
ранениями ж ивота в некоторые периоды боевой деятельности
войск Л енинградского фронта концентрировались в у ч р еж д е­
ниях, где нам приходилось оказы вать им исчерпывающую по­
мощь, причем обычно преж де, чем приступить к оказанию
этой помощи, приходилось заниматься организацией, развер­
тыванием необходимых материальных средств. П оэтому в на­
ших руках скопилось значительное число наблюдений над
ранеными с проникающими ранениями ж ивота.
Огромное большинство этих раненых осмотрено лично
нами д о предпринимавшегося оперативного вмеш ательства,
нами ж е в большинстве случаев ставились показания к тому
ими иному оперативному вмеш ательству или ж е оно отверга­
лось. Нами ж е или нашими помощниками произведено боль­
шинство оперативных пособий этим раненым по п оводу ране­
ния живота. Нам ж е и нашим помощникам приходилось наб­
лю дать и лечить этих раненых в течение того довольно корот­
кого (8— 10 дней) послеоперационного периода, которы й эти
раненые в 'случае благоприятного течения проводили в войско­
вом районе. Н аконец, нами ж е и нашими помощниками с т а ­
вились показания к эвакуации этих раненых и з войскового
района.
Все это, мне каж ется, оправды вает намерение поделиться
опытом с товарищ ами и сообщ ить им практические указания
по организации помощи, диагностике и лечению проникающих
ранений ж и вота, которыми мы руководствовались на п ередо­
вых этапах эвакуации.
I

ВВЕДЕНИЕ

Вопрос о лечении огнестрельных ранений ж ивота на войне,
в полевых условиях, находится в самой непосредственной связи
с общим развитием хирургии.
Д |кя, благодетельнейш их открытия прошлого столетия —
обезболивание и (введение антисептического, а затем асепти­
ческого! метода лечения ран — способствовали быстрому разви­
тию хирургии и в частности привели к возм ож ности оператив­
ных вмеш ательств в брюшной полости, а затем д ал и толчок к
ш ирокому применению брюшной хирургии.
Д о этих блестящ их открытий возмож но было лишь кон­
сервативное лечение огнестрельных ранений живота.^ Исходы,
получаемые при таком лечении проникающих ранений живота,
были крайне тяж ки. П и р о г о в исчислял летальность при
ранениях ж ивота В1 92 %. В русоко-турецкую войну в 1877—
1878 гг. хирургической работой в русской армии руководил
крупнейший хирург современности Б е р г м а н . В то время
антисептический метод лечения у ж е нашел свое применение
в клиниках и больницах Европы. Несмотря на это, ограничен­
ность хирургических кадров и, повидимому, сложность введе­
ния листеровской методики в полевых условиях позволили
Б е р г м а н у писать следую щ ее: «В то! время как я успею
сделать одно чревосечение с отысканием и зашиванием повреж­
денны х сосудов и кишек, я успел бы произвести десять ампу­
таций. К ак ни' каж ется ж естоким отказаться от попытки спасе­
ния смертельно раненого, но столь суровы условия войны, Что
они заставляю т нас предоставить отдельного раненого своей
участи в интересах большинства» (цнт. по З а б л у д о в с к о 8

му) . Из этого видно, что Б е р г м а н прекрасно понимал, что
лиш ь оперативным вмеш ательством можно пытаться спасти
раненого в ж ивот, и только условия войны, бедность квалифи­
цированными хирургическими кадрами заставили его «пре­
д оставить отдельного раненого самому себе».
Лишь более чем через 20 лет, в англо-бурскую войну, с д е ­
ланы были попытки прибегнуть к оперативному лечению ране­
ний живота. Но эти попытки окончились неудачей, так как не
бы ло прочной научной и материальной базы, хирургических
кадров, соответствую щ его оснащ ения. Это позволило М а кК о р м е к у заявить, что «в ю жноафриканской войне раненые в.
ж ивот умирали, когда их оперировали, и выж ивали, когд а их
оставляли в покое» (по К р ы м о в у ) .
Такое консервативное направление, основанное, с одной
стороны, на изучении действия малокалиберных снарядов на
пустой кишечник, на способности слизистой кишечника закры ­
вать отверстия в раненой кишке и на способности брюшины
быстро давать спайки, а с другой стороны — на плачевных
результатах оперативного лечения, господствовало и в начале
XX столетия. Русско-японская война проходила при абсолю т­
ном господстве убеж дения в целесообразности консерватив­
ного лечения. Д а и могло ли быть другое убеж дение при ц а­
рившей тогда в санитарной администрации доктрине — эв а­
куации во ч то бы то ни стало — и при расположении хирурги­
ческих учреждений далеко от действую щ их войск.
Д о мировой войны 1914— 1918 гг. и в первые ее годы эта
точка зрения оставалась господствую щ ей. Ещ е в 1912 г.
в своем руководстве по военно-полевой хирургии Э т т и н г е н
писал: «Консервативное лечение огнестрельных ранений ж и ­
вота не только отпраздновало свой триумф, но по всем вероя­
тиям оставило за собой победу и на будущ ие времена». Т ак­
тику консервативного лечения ранений ж и вота широко; прово­
д и л в ж изнь и авторитетный русский военно-полевой хирург
Ц е г е-М а н т е й ф е л ь в войну 1914— 1918 гг.
В то ж е время блестящ ее развитие, которое' получила
абдоминальная хирургия в мирное время, а так ж е оперативное
9

лечение случайных огнестрельных ранений ж ивота мирного
времени, д авш ее значительно лучшие результаты, чем консер­
вативное, заставили многих хирургов у ж е с начала войны
1914— 1918 гг. быть принципиальными сторонниками актив­
ного метода. Вопрос был лишь организационный, нужно было
создать обстановку, необходимую д л я сложных операций в
брюшной полости, и, главное, нуж но было получить возм ож ­
ность оперировать этих раненых в ближайш ие часы после ра­
нений, а последнее представляло подчас' труднопреодолимые
препятствия.
М ногочисленными статистиками1, у ж е начиная с 1915 г.
( Ш м ш д е н , Э н д е р л е н , П р о н и н ) , доказаны преимущ е­
ства оперативного лечения ранений ж ивота по сравнению с
консервативным. Талантливому русскому военно-полевому
хирургу, выдвинувш ему и разработавш ему систему этапного
лечения ранений, — проф. В. А. О п п е л ю — выпала почетная
задача — двинуть вперед научную и практическую мысль и в
вопросе тактики при огнестрельных ранениях ж ивота. В цар­
ской армии нужны были большой авторитет и энергия
В. А. О п п е л я» и зачастую личный пример, чтобы сдвинуть
э то т вопрос с места. Н а XIV С ъезде русских хирургов голос
Ц е г е-М а н т е й ф е л я , отстаивавш его прежнюю точку зре­
ния, остался одиноким.
Среди русских хирургов, довольно широко оперировавших
в прошлую войну ранения брюшной полости, по праву в пер­
вую очередь следует назвать К . Н. П е т р о в а — одного из
пионеров брюшной хирургии на войне, а затем П а в л о в а С и л и в а н с к о г о , Ч а й к а , П р о к и на, Ш а р е ц к о г о ,
М у х а р и н е к о г о , А й з н е р а , Т и м о ф е е в а и мн. др.
В последние годы, предш ествовавш ие нынешней О тече­
ственной войне, у нас господствовало глубокое убеж дение в
необходимости и целесообразности оперативного лечения ране­
ний живота, по возмож ности1 в первые часы после ранения,
д л я чего нуж но было во время войны придвинуть хирурги­
ческие учреж дения в непосредственную близость к д ей ­
ствую щим войскам. Это со значительным успехом было сд е­
10

лано во'врем я событий у озера Хасан, Халхив-Гола и б войне
с белофиннами.
О течественная война грандиозна по о б о и м масштабам —
группа (раненых в брюшную полость значительна. И на нас,,
практических хирургов войскового района, среди других задач
возлож ена почетная, а с и очень трудная и на первый в згл яд
мало эф фективная задача спасения жизни раненых этой
группы.
Д л я нас сейчас соверш енно несомненно, что лишь квали ­
фицированная хирургическая помощ ь в ближайш ие часы
после ранения м ож ет спасти раненых в брюшную полость, а
если это так, то и военно-полевая хирургическая мы сль
нашей страны долж на быть направлена к тому, чтобы уск о­
рить оказание этой помощи.

ОБЩИЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
.'Статистические данны е о проникающих ранениях живота,
приводимые в литературе, разнообразны, и оценка этих д ан ­
ны х является чрезвычайно трудной задачей. К сожалению,
лиш ь в очень немногих статистиках указаны те обстоятель­
с тв а , которы е влияю т на исходы при проникающих ранениях
ж ивота. Ц ифры , составляю щ ие личный опыт того или иного
хирурга, обычно, невелики, вернее недостаточны для того,
чтобы из них делать какие-либо выводы. Больш ие ж е стати­
стики, представляю щ ие собой суммарные данные различных
авторов, работавш их на разных этапах эвакуации, на различ­
ных участках фронта, разнящ ихся по целому ряду условий
работы И|руг от друга, могут дать лишь средние цифры, не
представляя истинного полож ения вещей.
При оценке статистических данны х о частоте ранений
ж ивота долж ны быть приняты в расчет следую щ ие обстоя­
тельства. Само собой понятно, что процент ранений в ж ивот
по отношению ко всем другим ранениям б удет тем больше,
чем лучш е поставлен вынос раненых с поля боя. Если вынос
замедлен, д оставка раненых в дивизионные лечебные уч р еж ­
дения, где начинается настоящ ая регистрация, т ак ж е будет
замедлена. При этом некоторая часть раненых погибнет в
БМ П , ПМ П , на путях м еж ду последними и Д М П и в с т а ­
тистику не попадет. В свою очередь вынос раненых зависит
о т целого р яд а обстоятельств и преж де всего от характера
боевых действий. В позиционной войне, когда войска распо­
лож ены стационарно, вынос с поля боя легче, так как он
м ож ет быть произведен по ходам сообщ ения, траншеям;
иные условия, значительно ухудш аю щ ие вынос раненых,
имеются при наступлении и подвижной обороне.
1г

Второй (причиной, влияющей на процент регистрируемых
раненых в ж и в о т по отношению ко веем раненым, является:
близость учреж дения, оказы ваю щ его квалифицированную,
исчерпывающ ую медицинскую помощь, причем она изме­
ряется не километрами, а временем, которое необходимо для.
доставки раненых, качеством дорог, загрузкой их, видом
транспорта.
Третьей причиной, которая такж е, несомненно, долж на
быть принята во внимание, является санитарное состояние
действую щ их войск. Чем лучш е санитарное состояние, тем
больш им, по нашему убеждению , долж но являться отношение
этой тяж елой группы раненых к общ ему числу раненых, ибо
физически сильный боец, раненый в живот, при прочих рав­
ных условиях имеет б ольш ие шансы быть доставленным в
Д М П , чем! слабый. Больш ие статистики, характеризую щ ие
целые, вполне законченные военные операции, ответа на эти
вопросы не даю т и, понятно, не м огут дать.
Д анные, имею щ иеся в литературе по материалам прош ед­
ших войн, приведены в табл. 1.
М ы на оснований своих данных и е можем сказать, каково
процентное отношение раненых в ж и вот к другим группам
раненых, так как учреж дения, где нам 1 приходилось рабо­
тать, обслуж ивали по преимущ еству пострадавш их с полост­
ными ранениями. В Н-ской армии, по данным М. А. М о г у ­
ч е г о , это соотнош ение за первый год Отечественной войны
по М С Б равняется 5,5% (вклю чая ранения органов таза). За
второй год Отечественной войны это соотнош ение равно 5,8% .
Если вдум аться во все приведенные мною цифры, то на
общем ф оте Средних цифр в 2,5— 4,0% ранений ж ивота, при­
водимых по огромному материалу войн нашего столетия,
вы деляю тся цифры осаж денной крепости П орт-А ртур в
русско-японскую войну, где процент раненых в ж и вот был
равен 7,6% , и по испанской республиканской армии, где он в
одну из операций был (равен 10,4%,, Н ельзя не согласиться с
теми ( О п п е л ь , А х у т и и ) , которы е первую (высокую цифру
(7,6% раненых в ж и вот в П орт-Артуре) объясняю т усло­
виями войны, имеющимися в осаж денной крепости, где нет
13

Таблица
П роцент р анены х

Автор

Шейнис
Ахутин
А х у тин
Тальман
Ахутин
Ахутин
О п пель
О ппе ль
Г альперн
О п пе ль
О п п ель
Ахутин
Ахутин
Куприянов
Ахутин
Банайтис

в ж ивот

по от нош ению

к общ ем у ч и слу

1

ранены х

Армия

Ф ранцузская армия 1917— 1918 гг...............................
Н ем ецкая арм ия 1914— 1918 гг......................................
А нглийская арм ия 1914— 1918 гг.................................
А м ериканский экспедиционны й к о р п у с . . . .
И спанская р еспубли канская арм ия (б о и под
Б р у н е т э ) ..........................................................................
И спанская респ убли к ан ск ая армия (бои ;под
Т е р у э л е м ) ................................................... •......................
Русская
армия 1904— 1905 гг. (м анчж урская
а р м и я ) ...............................................................................
Р усск ая армия 1904— 1905 гг. (гарн изон ПортА р тур а) ...............................................................................
Р усская армия 1 9 1 4 —1918 гг. (п о отчетам д и в и ­
зионны х перевязоч ны х о т р я д о в ) .......................
Р усск ая армия 1 9 1 4 —1918 г г ..........................................
К расная армия (граж данская в о й н а ) .......................
К расная армия (собы тия у о зе р а Хасан) . . . .
Красная арм ия (собы тия у Х алхи н-Г ола) . . .
К расная А рм ия (война с белоф инн ам и) . . . .
К расная А рм ия (война с белоф инн ам и, п ет р о ­
за в о д с к о е н а п р а в л е н и е ) ..........................................
К расная А рмия (война с белоф инн ам и, К ар ел ь­
ский п е р е ш е е к ) .............................................................

V
4,5
4,3
2,3
3, 8
10,4
8,6
3,1
7,6
4,3
3,3
3,5
2, 2
4,4
3, 7
4,1
3,3

присущих маневренной войне многочисленных этапов эвакуа­
ции, где раненый попадает в хирургическое учреждение
очень быстро. Цифры испанской республиканской армии, пре­
вышающие цифры осажденной крепости, нам* хотелось бы
так же, как А х у т и н у, объяснить прекрасно организован­
ным выносом раненых с поля боя.
14

Отношение числа проникающих ранений к непрони­
кающим рисуется, по данным наших отечественных хирургов,
в следующем виде (табл. 2).

А втор

Куприянов
Ахутин
Ахутин
Банайтис
Еланский

П ер и о д

В ойн а с
С обы тия
В ой н а с
Война с
Война с

белоф иннами ..........................................
у озер а Хасан, у Халхин-Гола .
белоф иннам и ..........................................
белоф иннам и ..........................................
белоф иннам и (п о данным М СБ)

2

И пр они­
каю щ их
ранений
% непро­
никаю щ их
ранений

Таблица

73
70
72
69
67

27
30
28
31
33

Эти соотношения числа проникающих и непроникающих
ранений живота совершенно иные по русской и немецкой
армиям в войну 1914—1918 гг. По немецким отчетам, непро­
никающих ранений живота было 78%, проникающих — 22%.
В русской армии, по Г а л ь п е р н у , непроникающих ранений
живота было 54 %, а проникающих — 46 %.
«Доктрина» немцев .видела в тяжело раненых «отработан­
ный'материал». По меткому определению К л а в е л е н а , «они
(т. е. немцы) считали излишним производить большие расходы
для опасения незначительного числа тяжело поврежденных
конечностей или жизни слишком тяжело раненых». Поэтому,
повидимому, в немецкой йрмии происходила эвакуация этой
тяжелейшей группы раненых из войскового района в тыл с
неизбежной гибелью этих раненых на путях эвакуации.
У нас нет данных о процентном соотношении проникающих
и непроникающих ранений живота, так как в наши учрежде­
ния направлялись лишь раненые с подозрением на проникаю­
щие ранения, остальные же раненые в ж Ивот оперировались
в других лечебных учреждениях. По Ы-ской армии, по дан­
ным М о г у ч е г о , относящимся к МСБ, за первый год Отече­
15

ственной войны, проникающие ранения живота составляли
71,7%, непроникающие — 28,3 %; за второй год войны про­
никающие ранения живота составляли 80,1%, непроникаю­
щие — 19,9%.
Летальность при проникающих ранениях живоПл больше,
чем при1 всех других видах ранений. Ш м и д е н, по данным
войны 1914—1918 гг., считал эти ранения по тяжести не
уступающими ранениям сердца. Все статистики, как я уже
указывал выше, страдают в большей или меньшей степени
схематичностью, не отображая тех условий,' которые влияют
на статистические данные, и поэтому могут при недостаточно
критическом к ним отношении невольно внести в заблужде­
ние.
Я позволю себе остановиться на статистических данных,
относящихся к русской армии в войну 1914—1918 гг., при­
водимых в книге проф. В. А. О п н е л я «Очерки хирургии
ВОЙНЫ».

|

. 1!

В.
А. О пн е л ь проводит данные о летальности при ране­
ниях живота. Мы приводим эти данные, относящиеся к 1917 г.,
и выводы, которые делает автор.
С м ерт ност ь при р а н е н и я х ж ивот а
%

Н азвани е уч реж ден и я

1.
2.
3.
4.

П ер евязоч н ы е о т р я д ы ...................
Д и ви зи он н ы е л а з а р е т ы ...................
П одви ж н ы е г о с п и т а л и ...................
Зап асн ы е г о с п и т а л и ........................

см ер т­
ности
21,90
19,23
17,10
17,40

По поводу этих данных О п п е л ь говорит: «Если просто
сложить процент смертности по этапам, то получится 75, я
отбрасываю дроби. В 1917 г. я писал: для простоты допустим
сначала, что раненые проходят через все четыре этапа, тогда
окажется, что на главном перевязочном пункте (перевязочный
отряд дивизии) погибает круглым счетом 22%, значит до
лазаретов дивизии из 100 раненых в живот доходит 78, из
16

них в Лазаретах дивизии умирает 19,2%, т. е. приблизительно
15 человек; до полевых подвижных госпиталей доходит
таким образом 63 человека, из которых погибает еще 17%,
т. е. еще 12 человек; в итоге из запасных госпиталей выходят
«выздоровевшими» 44 человека. Принимая в соображение
данные Г ю б б е н е т й , по которым из ранений живота 42%
относится к ранениям стенок живота, получим, что для про­
никающих в полость живота ранений выздоровлений около
2%». И дальше В. А. Оппель пишет: «Оказывается, что про­
цент смертности при ранениях живота необычайно высок.
Нельзя же не принять во внимание, что мной приведено всего
четыре этапа, что пропущены данные головных перевязочных
и эвакуационных пунктов. Процент смертности при ранениях
живота сразу выглядит устрашающим».
Не лучше данные приведены Ш м и д е н о м по немецкой
армии в войну 1914—1918 гг. Таблица, составленная Ш м ид е н о м , представляет чрезвычайный интерес и является един­
ственной встретившейся нам в литературе, касающейся ране­
ний живота. Поэтому мы ее также приводим полностью.
Из 100 раненых в живот умерло на различных этапах:
Главный п е ­
П олевой
ревязочны й
лазар ет
пункт
У м ер л о . .
Ж ивы
. .
Смертность

70
30
70,0 И

15
15
50,0 %

Этапный
военны й
лазар ет

З ап асн ой
л а за р ет

Г л убок и й
тыл

5
10
33,3%

2
8
20,0 %

1
7
12,0 %

Таким образом, как ясно из этих данных, из 100 человек в
конечном счете выжило 7.
Приведенные мною данные О п п е л я и Ш м и д е н а ка­
саются неоперированных раненых в живот. Смертность среди
оперированных раненых о проникающими ранениями живота
по русской армии в войну 1914—1918 гг., по данным) Шт е й н ф е л ь д а, охватывающим 389 операций на разных этапах,
2

Г. М. Фраткин

17

следующая: и подвижных лазаретах — 47%, в этапных лазаре­
тах — 44,7 %, в госпиталях — 45,0 %.
Эти цифры подлежат анализу. Если принять их не анали­
зируя, получается впечатление, что русские организации Крас­
ного креста, где оперативная помощь оказывалась значитель­
но шире, чем в учреждениях военного ведомства, в войну
1914—1918 гг. получили прекрасные результаты, буквально
на первых шагах развития брюшной хирургии на войне. Одна­
ко это не так.
Во-первых, надо принять во внимание, что в то время гос­
подствовало убеждение (провозглашенное О п п е л е м), что
раненый в живот после операции может быть почти немедлен­
но эвакуирован. Эвакуация в ближайшие' часы и дни после
операции губительно сказывалась на раненых, но, понятно, зна­
чительно улучшала статистические данные того учреждения,
где операция производилась.
Второй, не менее важный причиной, улучшавшей стати­
стические данные исходов оперативных вмешательств, с на­
шей точки зрения, является то, что эти учреждения распола­
гались иногда на значительном расстоянии от действующих
войск и в них поступали наиболее легкие из тяжелой группы
раненых в живот. Более тяжело раненые гибли в пути, до
прибытия в эти учреждения, не дождавшись оперативной
помощи.
В этом отношении чрезвычайно показательны данные, при­
водимые К р ы м о в ы м . Он работал в лазарете Красного кре­
ста для тяжело раненых, расположенном далеко от театра
военных действий в г. Киеве, и на 47 операций по поводу при­
никающих ранений живота имел лишь 6 смертей.
Большие сборные статистики дают следующие данные о
летальности при оперативном лечении проникающих ранений
живота в войну 1914—1918 гг. (табл. 3).
В боевых столкновениях последних лет данные о летально­
сти при оперативном лечении проникающих ранений живота
таковы: у озера Хасан (по А х у т и н у ) — 55,0%, у Халхинь
Гола (по Ахутину)— 50,0%; в войне с белофиннами (по А х у ­
т и н у) — 72,0 %, в войне с белофиннами (по К у п р и я н о18

в у) — 51,5 %, в испанской республиканской армии в боях под
Брунетэ — 64,0 %.
Наши данные, относящиеся к Отечественной войне, тако­
вы. Летальность среда всех раненых с проникающими ранения­
ми живота, находившихся под личным нашим наблюдением,
равна 67,6%. Из всего числа раненых оперировано 74%. После­
операционная смертность равна 60,5%. Летальность неоперярованных раненых равна 89,3%.
Таблица
Ч и сло

3

%

сл у ч а ев

летал ь­
ности

Э н д е р л е н ...................

3851

61,9

М о н д о р .......................

1397

58,0

Прокин

1423

61,5

............................

688

64,0

.......................

847

61,7

А втор

Абади
Оппель

........................

С нашей точки зрения необходимо разобрать весь этот
материал по отдельным! боевым операциям, указать время по­
да, подчеркнуть санитарное состояние войск, участвовавших
в той или иной операции, ибо, как мы уже указывали выше,
эти факторы, несомненно, влияют на статистические данные.
Боевые операции, в которых мы участвовали, можно раз­
бить на три группы.
1-я б о е в а я о п е р а ц и я носила характер длительной
стойкой обороны, как особый эпизод имело место овладение
крупным узлом сопротивления противника. В это время вой­
ска находились вследствие тяжелой блокады нашего города
в условиях недостаточного питания, как в качественном!, так и
в количественном отношении. Боевые операции происходили
зимой.
2*

1?

2-я б о е в а я о п е р а ц и я была более кратковременной,
протекала летом, носила наступательный характер и привела
к овладению узлами сопротивления противника. Питание войск
в это время было хорошее.
3-я б о е в а я о п е р а ц и я , происходивш ая зимой, так ж е
имела наступательны й характер при хорошем физическом со­
стоянии войск и привела к овладению крупным узлом сопро­
тивления противника.
Д ислокация тех учреждений, где нам приходилось опери­
ровать раненых в ж ивот, во все три боевы е операции была
почти одинакова, т. е. лечебные учреж дения располагались.
Примерно в 3— 8— 10 км о т действую щ их войск, результаты
ж е оперативного лечения проникающих ранений ж ивота, п о­
лученные нами во всех трех операциях, весьма различны,
(табл. 4).
Таблица

4

Б оев ая
операция

К
см ер т­
ности

№ 1 . . . .
№ 2 . . . .
№ 3. . . .

71,8
35,7
49,0

Понятно, что на исходах, отраженных в статистических
данных, сказываются, кроме указанных выше причин,.и условия
выноса раненых с поля боя, и разумеется, что эти условия
лучше при стойкой обороне, чем при маневренных действиях.
Нужно сказать, что чем лучше обстоит дело о выносом ра­
неных с поля боя и транспортировкой их в войсковые лечеб­
ные учреждения, где им оказывается квалифицированная хи­
рургическая помощь, тем хуже статистические данные об ис­
ходах оперативных вмешательств, ибо при хорошем выносе и
хорошей транспортировке до ДМП доходят такие раненые,
которые при плохом выносе с поля боя я плохом) транспорте
гибнут до ДМП и в статистику не попадают. Между тем не20

сомнение, что некоторая, может быть небольшая часть этих
раненых может быть спасена при своевременной доставке.
Учет всех приведенных обстоятельств чрезвычайно важен,
ибо можно' впасть в грубую ошибку в выводах, если ими пре­
небречь. Кажущимися хорошими «статистическими» результа­
тами можно пытаться доказывать целесообразность того или
иного мероприятия лечебного порядка. Так, например, если бы
в операцию № 2, где нами иа сравнительно небольшом коли­
честве оперированных раненых в живот (123) получена наи­
меньшая смертность, мы бы применили что-нибудь новое,
будь то в технике оперативного пособия, в послеоперацион­
ном ведении раненых или в чем-либо другом, недоучет ос­
новных факторов и условий этЬй боевой операции повлек бы
за собой неправильные выводы, особенно при сравнении их
с боевой операцией № 1 со смертностью 71,8%, зависевшей
в свою очередь от целого ряда причин, о которых я сказал
выше.
Из тех наших случаев, где ранящий снаряд был известен,
пулевые проникающие ранения живота составили 36,5%, ос­
колочные— 63,5%. Среди оперированных раненых пулевые
ранения .составили 34,9%, осколочные — 65,1%. Среди неоперированных процент пулевых ран повышается до 41%, а про­
цент осколочных равен 59 %.
Следует сказать, что считалось и считается, что осколоч­
ные ранения живота протекают тяжелее, чем пулевые. При­
чиной подобного утверждения является, повидимому, пред­
взятое ложное мнение о гуманности современной оболочечной
пули и о тех тяжелых повреждениях, которые произво­
дит значительных размеров осколок снаряда. Последнее не­
сомненно правильно, но с ранеными большими осколками сна­
рядов в брюшную полость на войне приходится встречаться
чрезвычайно редко, ибо такие раненые погибают на поле боя
или на самых передовых этапах эвакуации, до прибытия
в ДМП.
Среди раненых в брюшную полость, поступающих в ДМП,
на нас более тяжелое впечатление производили раненые пу­
лями, имевшие в большинстве множественные ранения органов
21

живота, в отличие от раненых осколками, у которых не­
редко имелось повреждение лишь
одного какого-либо
органа. Это объясняется тем, что нуля современного оружия
(станковый или ручной пулемет, автомат, винтовка) даже на
большом расстоянии не утрачивает своей огромной динамиче­
ской силы. Наши впечатления подтверждаются следующими
данными, касающимися наших раненых: среди пулевых ране­
ний слепых ран было 24,5%; сквозных — 75,5%; среди оско­
лочных ранений слепых ран — 84,0%, сквозных— 16,0%. Сре­
ди раненых, которые не оперированы из-з(а крайней тяжести
состояния, пулевых ран было 41,0% (из них слепых — 37,4%,
сквозных — 62,6%), осколочных — 59,0% (из них слепых —
72,1 %, сквозных — 27,9 %).
Насыщенность современного боя огневыми средствами
бывает так велика и разнообразна, что нередко раненые не
могут сказать, чем они ранены, а вид раны также не всегда
может дать, по нашему убеждению, ответ на этот вопрос.
Случаи, в которых характер ранящего снаряда не известен,
в наши подсчеты не вошли.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ В ЖИВОТ

Главное отличие военно-полевой хирургии от хирургии
мирного времени прекрасно охарактеризовано С. С. Г и р г ол а в о м и Е. И. С м и р н о в ы м в предисловии к руковод­
ству по военно-полевой хирургии П. А. К У л р и я н о в а и
С. И. Б а н а й т и с а. Эту характеристику чрезвычайно важ­
но знать каждому практическому хирургу войскового района
при организации как рабочего места, так и* процесса работы.
Приводим некоторые пункты этих характерных отличий
целиком».
1. Военно-полевая хирургия учит организовывать место
для хирургической работы, пользуясь возимым оборудо­
ванием; она имеет дело, как правило, с массовым поступлением
раненых, с «травматической эпидемией».
2. Главным в военно-полевой хирургии является не сама
хирургическая работа, а организация ее.
3. Военно-полевая хирургия организует массовую хирур­
гическую работу.
4. Военно-полевая хирургия имеет свою методику иссле­
дования, ограниченную возможностями каждого данного эта­
па в каждом данном конкретном случае; она имеет свою на­
учно-исследовательскую тематику.
5. Военно-полевая хирургия имеет свои показания и про­
тивопоказания к оперативному вмешательству.
6. Военно-полевая хирургия имеет свой метод ведения
больного, основанный на преемственном этапном лечении и
чередовании госпитального содержания и эвакуации.
7. Военно-полевая хирургия имеет свою хирургическую
технику и оснащение.
8. Военно-полевая хирургическая работа всегда протекает
в условиях недостатка кадров специалистов-хирургов.
23

Эти положения являются незыблемыми как для всей воен­
но-полевой хирургии, так и для отдельных ее разделов. В
частности при организации лечения раненых в брюшную по­
лость они приобретают особо важное значение, ибо в этой
отрасли военно-полевой хирургии организация работы, систе­
ма обследования, быстрое оказание помощи этой группе тя­
жело раненых, организация послеоперационного ухода и ле­
чения еще более важны, чем при ранениях других областей
тела, не требующих экстренной хирургической помощи.
Первые три положения, в которых особенно подчерки­
вается массовость работы, довлели всегда над нами при
организации рабочего места. Наша работа сначала в автохирургическом отряде (АХО), а затем в Отдельной роте меди­
цинского усиления (ОРМУ) протекала в несколько своеоб­
разных условиях, поскольку учреждения, в которые мы
направлялись для работы, предназначались для оказания по­
мощи тяжело раненым. Нашим опытом ® этих условиях, рас­
считанных на массовое поступление тяжелых раненых в жи­
вот, мы и позволяем себе поделиться.
Наши операционная с предоперационной, противошоковая
палатка1, сортировочное и госпитальное отделения, авто­
клавная ничем принципиально не отличались от таковых в
ДМП. Главное и основное, по нашему убеждению, что да­
вало успех в работе и что отличалось от ДМП, это — орга­
низация так называемой первой операционной и расположе­
ние помещения для раненых, доставленных в состоянии шо­
ка. Если в условиях ДМП первая операционная устраивается
с расчетом помещения в ней 2—3 операционных столов, если
противошоковая палатка располагается хотя и близко от опе­
рационной, но не имеет сообщения с ней, то мы в нашей
работе при массовом поступлении раненых в живот убедились
в том, что 4 столов при одновременной работе двух само­
стоятельно оперирующих хирургов мало: хирурги будут про­
стаивать, время их будет тратиться нерационально, и в ре­
зультате количество произведенных оперативных вмеша­
тельств будет невелико, так как раненый в живот, кроме
тщательного обследования перед операцией, нуждается в
24

производстве целого ряда манипуляций (укладывание ра­
неного на стол, фиксации его, снятие повязки, бритье жи­
вота, приготовление операционного поля, переливание кро­
ви до и после операции, катетеризация, дача наркоза), кото­
рые в сумме отнимают значительное количество времени.
Мы неоднократно имели возможность на опыте убедиться
в этом и организовали дело так, что носилки с матрацами,
поставленные в противошоковой палатке, расположенной
стык-в-стык с операционной, служили не только для целей по­
мещения на них раненых, нуждающихся в выведении из шока
и обогревании, но были своего рода операционными столами,
на которых можно и должно провести обследование раненого
для решения вопроса о характере ранения; здесь же должна
быть снята повязка, должно быть произведено бритье, об­
мывание раненого 'в случае необходимости, катетеризация,
переливание крови или введение других жидкостей подкож­
но и внутривенно; наконец, уже оперированному раненому
здесь же может быть произведено переливание крови для то­
го, чтобы освободить операционный стол для следующего
подлежащего операции раненого.
В палатке ПМП свободно умещается 6 носилок, таким об­
разом фактически операционная при таком! использовании
противошоковой палатки располагает 10 столами.
Такая система на нашем опыте полностью себя оправдала,
и поэтому МЫ позволяем себе широко ее рекомендовать.
При этой системе операционный блок1 будет состоять из сле­
дующих палаток.
Предоперационная— палатка ПМП, предназначенная для
раздевания. Оборудована онакб'злами, снабжена ящиками для
грязного белья, метками для одежды раненых, ящиком для
временного хранения ценностей и документов, отбираемых от
раненых. Из предметов ухода здесь должны быть подкладное
судно и утка.
Из этой палатки 'раздетый раненый переносится и укла­
дывается в поставленную к ней стык-в-стык палатку ПМП,
оборудованную носилками с матрацами. В этой палатке, пред­
1

25

назначенной не только для выведения раненого из шока и
обогревания его, как об этом: уже сказано выше, должны
находиться 6—8 штук носилок, столик со стерильным! мате­
риалом и аппаратурой для переливания крови, катетерами,
шприцами и другим самым! необходимым! и очень ограничен­
ным* инструментарием! (несколько пинцетов, несколько крово­
останавливающих зажимов), столик с медикаментами для
инъекций и со стерильным маслом для смазывания катетеров.
В ящике, который может находиться на полу, должен быть
запас крови и кровозамещающих жидкостей. На стене, на
видном месте, должны висеть тонкие резиновые жгуты, не­
обходимые при производстве внутривенных вливаний, ножницы
для снятия повязок. Необходимы подставки для помещения
на них аппаратов для переливания крови. В отдельном сосу­
де должны находиться в достаточном количестве перчатки
для ректального исследования и рядом! с ними баночка с ва­
зелином для смазывания пальцев перчатки. Здесь должны
иметься подкладные судна и утки.
У лица, которое будет заниматься бритьем, должен быть
запас бритв; следует тут же подчеркнуть, что бритвы дол­
жны быть очень остры, ибо тупая бритйа, причиняет страдаю­
щему раненому лишнюю боль.
Устройство и оборудование операционной в палатке ДМП
должно удовлетворять следующему принципу — ничего лиш­
него и в то же время все необходимое для оперативных по­
собий раненым с любыми ранениями, ибо ранение живота не­
редко комбинируется с ранениями других частей тела. Ком­
плект инструментов Г-8 нас полностью удовлетворяет; вооб­
ще хирургу в полевых условиях нужно стремиться к тому,
чтобы во время операций обходиться минимальным* количе­
ством! самого простого инструментария — навыки к этому
нужно вырабатывать в себе в мирной хирургии. Стерилиза­
тор для кипячения инструментов в летнее время мы распола­
гаем обычно в заднем тамбуре палатки или позади операцион­
ной, в небольшой пристройке, которую легко сделать ив
плащ-палаток.
26

В зимнее время для стерилизации инструментов может быть
использована одна из железных печей установленная для
обогревания операционной.
Столы операционные, наркозные, инструментальные, стол
для медикаментов, белья, скамья со стоящими на ней тазика­
ми для мытья рук по способу Спасокукоцкого — Кочергин%
регистрационный стол по своему устройству и расположению
ничем не отличаются от оборудования любой операционной
ДМП. Их расположение зависит от привычек того или иного
хирурга; поэтому мы не будем подробно останавливаться на
их размещении и оборудовании. Следует только сказать,
что, как показал опыт, при поступлении в эту операционную
раненых в брюшную полость нужно выделить отдельный стол
для инструментария и аппаратуры, необходимых для перели­
вания крови. Это совершенно необходимо, потому что при­
бегать к переливанию крови и внутривенному введению жид­
костей приходится при оказании помощи этой группе тяжело
раненых очень часто. Сестра, стоящая на -подаче инструмен­
тария и работающая очень напряженно, -при отсутствии этого
стола часто отвлекается для подачи аппаратуры для перели­
вания крови.
Инструментальный стол сестры должен быть большим,,
просторным, чтобы на нем: легко можно было расположить
весь многочисленный инструментарий комплекта Г-8, в заве­
денном старшей операционной сестрой порядке. В противном
случае на инструментальном! столе получается беспорядочное
нагромождение, мешающее интенсивной работе. Мы рекомен­
дуем также иметь два подвижных инструментальных столика,
придвигаемых к операционному столу. Эти столики могут
быть сделаны примитивно, любым плотником!. Мы останавли­
ваемся на этих мелочах, ибо от них в некоторой степени за­
висит продуктивность работы.
Оборудование автоклавной при концентрации в лечебномучреждении раненых в живот ничем не отличается от ее обо­
рудования в МСБ. Одного покойного автоклава (комплект
Г-14), как показал опыт, вполне достаточно для работы очень
большого масштаба (40—50 больших операций в сутки).
2Т

В полевых учреждениях должен быть запас стерильного ма­
териала и белья, обеспечивающий работу минимум на 3—5 дней.
При расчете необходимого количества белья и перевязоч­
ного материала, необходимых для обеспечения работы, мы
можем дать следующий, оправдавший себя на большой работе
расчет: на каждую .операцию в брюшной полости в среднем
используется следующее количество белья и перевязочного ма­
териала — 3 халата, 2 простыни, 6 полотенец, 20 тампонов
больших (75 см) и 10 малых (25 см). Марлевых шариков при
операциях в брюшной полосТи мы принципиально не
употребляем.
Стерилизацию материала в случае недостатка барабанов
Шиммельбуша мы производим в 2 наволочках; у наволочек
следует предварительно обрезать завязки, ибо они затруд­
няют раскрывание наволочек. При большой интенсивной ра­
боте лучше стерилизовать белье не комплектами для опера­
ции, а отдельно простыни, халаты и т. д. К каждой наволоч­
ке со стерильньш бельем и перевязочным материалом! должна
быть привязана табличка с названием! того, что в ней нахо­
дится. Для массовой работы нас совершенно не удовлетво­
ряют шелк и кетгут, заготовленные в ампулах, и мы1 от них
почти совершенно отказались, а пользуемся шелком, нитками,
кетгутом собственной стерилизации.
Палатка или землянка, в которой расположена автоклав­
ная, должна быть расположена недалеко от операционной, но
не должна строиться с ней встык, так как шум при исполь­
зовании автоклава мешает спокойной работе операционной.
Оборудование сортировочного и госпитального отделений
ничем существенным! не отличается от оборудования этих
помещений в ДМП, принимающих все категории раненых.
Нужно только сказать, что если есть к тому малейшая воз­
можность, послеоперационные палатки лучше оборудовать
самыми простыми кроватями. Количество подголовников
должно быть значительно, ибо почти каждого оперированного
раненого в живот уже в ближайшие часы следует уложить
на подголовник. Кроме того, в госпитальных палатках долж­
ны быть в значительном количестве подставки для производ­
ив

ства капельных переливаний крови и кровозамещающих жид­
костей. Последние, как показал опыт, могут широко и в боль­
ших масштабах применяться в войсковом! районе.
Чрезвычайно важно устройство большой по емкости пере­
вязочной госпитального отделения. Само собой понятно, что
пользоваться операционной дли этой цели нельзя. Лучше все­
го, если для перевязочной удается получить палатку типа
ДМП. В ней устанавливается 4—5 перевязочных столов, и
работа протекает здесь очень продуктивно, отнимая у чрез­
вычайно загруженного персонала значительно меньше време­
ни, чем работа в перевязочной, развернутой в палатке типа
ПМП, где больше 2 столов поставить нельзя. При расчетах
нужно планировать на каждые 20—25 человек госпитализи­
рованных раненых в живот по крайней мере один перевязоч­
ный стол. Выделение в каждой госпитальной палатке угла
для производства перевязок нам кажется совершенно нера­
циональным!, ибо это сокращает коечный фонд и не дает
простора для работы. Перевязочная палатка должна распола­
гаться в центре госпитального отделения.
Выделение специального эвакоотделения является также
обязательным. Оно может быть небольшим!, так как при имею­
щемся контингенте раненых в живот ежедневная эвакуация,
как показал опыт, не очень велика, даже при . интенсивной
работе не превышая 20—25 человек в день. Для этого отдеч
ления может быть приспособлена палатка типа ПМП, обору­
дованная козлами. В этом помещении, раненых одевают, под­
готовляя их к эвакуации. Отсутствие отдельного эвакоотде­
ления создает сумбур и хаотичность в работе госпитального
отделения, мешая осуществлению основных его задач.
Для того чтобы работа по оказанию помощи раненым в
живот протекала с наибольшей пользой, чтобы раненые, по­
ступая в значительном количестве, получали эту помощь, не
ожидая ее часами, необходимо, как показал «аш опыт, по­
строение работы по нижепроводимому плану и наличие ни­
жеуказанного количества квалифицированного, сработавше­
гося друг с другом! персонала! в сортировочной, операционной
и стерилизационной.
29

Объем работы в сортировочном, отделении при поступле­
нии раненых в живот, с нашей точки зрения, должен быть
минимальным при том условии, что работа противошоковой
и операционной объединены (см. выше). Если под сортиров­
кой раненых в живот понимать и проведение диференциальной диагностики между проникающими и непроникающими
ранениями, и установление очередности операций, и выделе­
ние контингента раненых, которым! операция из-за крайней тя­
жести состояния произведена быть не может, то для такой
работы необходим высоко квалифицированный хирург с боль­
шим опытом: в неотложной брюшной хирургии. В условиях
войны выделение такого лица для работы только в сортиро­
вочной затруднительно, ибо хирург такой квалификации ну­
жен для работы в операционной. Поэтому эту наиболее от­
ветственную часть сортировочной работы мы перенесли в
операционную, где проводится тщательная диагностика и
принимаются решения в отношении огромного большинства
раненых в живот.
Работа же персонала сортировочного отделения сводится
к тому, чтобы разместить здесь раненых, сгружаемых с транс­
порта, зарегистрировать их, завести на каждого раненого
историю болезни и, наконец, доставить их в одно из подраз­
делений лечебного учреждения. Для того чтобы проделать
работу такого объема, необходим', как показал опыт, следую­
щий штат (для работы в одну смену): врач, фельдшер, реги­
стратор (грамотная дружинница) и 4 санитара.
Работа в сортировочном отделении строится следующим'
образом'. Раненые выгружаются с транспорта, носилки с ра­
неными устанавливаются на козлы, один из санитаров (стар­
ший по смене) выдает в обмен носилки и одеяла по счету.
Одновременно с осмотром врача фельдшер и регистратор на­
чинают регистрировать раненых, причем один из них запол­
няет паспортную часть истории болезни, а другой те же све­
дения заносит в регистрационную книгу, после чего санита­
ры в соответствии с определением врача (сортировочные
марки) относят раненого в одно из подразделений лечебного
учреждения. История болезни и карточка передового района
30

должны быть доставлены вместе с (ранеными. Понятно, что
никакого кормления этих раненых в сортировочном отделении
не производится.
В предоперационной раненый должен быть раздет, от не­
го принимаются ценности и документы, причем прием их дол­
жен оформляться квитанцией, вкладываемой в историю бо­
лезни. Одежда складывается в отдельный мешок, к которому
привязывается картонная или фанерная табличка с указанием
фамилии, имени и отчества раненого. Если раненый, как это
нередко бывает, испачкан калом, его нужно здесь же об­
мыть. Белье на раненого здесь одевать не следует, ибо оно
будет выпачкано во время операции. Из предоперационной
раненый на руках или носилках вносится в противошоковую
палатку и укладывается на носилки, укрывается теплым одея­
лом, обкладывается (грелками. Мешки с одеждой уносятся в
склад ОВС, ценности и документы передаются начальнику
финансовой части.
Для работы предоперационной необходимы 3 санитара
(один из них ответственный! за прием! одежды) и лицо из ад­
министративно-хозяйственного состава, отвечающее за прием
ценностей и документов.
Чрезвычайно важным' звеном во всей работе операцион­
ной для раненых в живот является работа противошоковой
палатки, куда подается раненый после раздевания. Раненый в
этой палатке обогревается. Если он находится в шоковом'
состоянии, весь арсенал противошоковых средств должен быть
применен здесь же, на носилках. Здесь раненый обследуется
со всей тщательностью, здесь же должен быть поставлен са­
мый подробный диагноз и решен вопрос об оперативном вме­
шательстве. В зависимости от поставленного диагноза ре­
шается вопрос о применении того или иного оперативного
доступа. Тут же производится вся предоперационная подго­
товка раненого.
Понятно, что вся работа в этой палатке тесно связана с
работой самой операционной. Руководит этой работой стар­
ший хирург смены, он решает вопрос о показаниях и проти­
вопоказаниях к операции, об ее очередности Он должен лич­
31

но заниматься вопросами предоперационной диагностики,
оценкой состояния раненого ибо вопросы диагностики и так­
тики, по нашему убеждению, значительно сложнее и зача­
стую ответственнее самого оперативного вмешательства. В то
же время старший хирург должен выполнять этот важный
раздел работы так, чтобы иметь возможность оперировать ни­
сколько не меньше, чем второй, самостоятельно оперирую­
щий хирург бригады.
В связи с этим особый интерес приобретает вопрос о тех
качествах, которыми должен обладать старший хирург опе­
рационной бригады, имеющей дело с контингентом раненых
в брюшную полость. Он должен быть в первую очередь чрез­
вычайно подвижным, но ни в коей мере не суетливым, он
должен выработать в себе умение распределять свое время
так, чтобы не терять ни одной минуты на то, что может
быть сделано другим. Он должен выработать в себе умение,
оперируя сам, в то же время видеть или, вернее, ощущать
все те осложнения и неполадки, какие могут происходить и
происходят -при операциях на других столах, чтобы своим»
указанием помочь товарищам. Он должен научиться тому,
чтобы « концу операции — моменту зашивания раны — про­
диктовать историю болезни регистратору и рассчитать свое
время так, чтобы к концу одной операции раненый на дру­
гом столе был в той стадии наркоза, когда можно начать
оперировать. Хирург должен- быстро двигаться, быстро думать,
но медленно и тщательно обследовать больного. У него дол­
жно быть умение -переживать свои колебания при оценке со­
стояния раненого и принятии того или иного решения так,
чтобы эта сомнения и колебания не передались окружаю­
щему персоналу и, что особенно важно, раненому.
Принятое решение должно быть тщательно обдумано, но за­
то решение, произнесенное вслух, неукоснительно проводит­
ся в жизнь, как приказание. Хирург должен сначала) думать,
а -потом говорить, он должен быть требователен к персоналу
и чрезвычайно требователен к самому себе. Кроме того, он
должен быть образованным врачом и врачом) с большим) опы­
том'. По нашему мнению, ничто так не помогает работе хи32

рурга в военно-полевых условиях, мак опыт в мирное время
по неотложной хирургии. Чем больше этот опыт в диагности­
ке и лечении неотложных заболеваний брюш-ной полости, тем
более по плечу будет хирургу оказание помощи раненым в
живот на войне. Одновременно с практической работой стар­
ший хирург должен уметь вести и педагогическую работу
для повышения опыта молодых товарищей, причем учить не
словами, не рассказами, а показом!; он должен учить, как
осматривать и обследовать раненого, и широко привлекать
.молодых товарищей к оперативной работе. Само собой по­
нятно, что старший хирург и юридически и морально несет
ответственность за работу всей бригады.
Таким образом работой в противошоковой палатке руко­
водит так же, как и в операционной, старший хирург смены.
В этой палатке работает одна старшая сестра (военфельдшер)
высокой квалификации, которая должна уметь по наружному
виду раненого и путем минимального обследования (ощупы­
вания пульса) определить его состояние. Она должна в со­
вершенстве владеть техникой переливания крови, уметь хо'рошо катетеризировать как мягким!, так и металлическим ка­
тетером. В помощь ей придается одна дружинница для мытья
и стерилизации аппаратуры для переливания крови и инстру­
ментария и один санитар, в задачи которого входит бритье
раненого.
Работу в этой противошоковой палатке мы строили так.
Раздетый раненый укладывается на кровать, укрывается теп­
лым ватным' или еще лучше меховым одеялом. Санитар его
обкладывает грелками, которых должно быть достаточное
количество. Сестра предлагает раненому помочиться, настой­
чиво добиваясь, чтобы он это сделал сам. Если же раненый
самостоятельно' помочиться не может, она, не дожидаясь ука­
заний врача, выпускает мочу катетером в прозрачную утку.
Боязнь катетеризации раненых из-за возможности инфициро­
вания мочевых путей, по нашему убеждению, чревата опас­
ностями, ибо из-за этого будут просматриваться ранения мо­
чевых путей, о чем мы подробнее скажем ниже. Если выпу­
щенная моча чистая, она
выливается, если же она в той3 Отйлц
/
•
ч
3

Г. М. Ф раткин

^

& Бв6**- ‘ Л1

иной мере насыщенного цвета или с примесью крови, она
оставляется и показывается хирургу, который будет обследо­
вать раненого. Отметка о внешнем виде мочи и способе ее
получения должна быть немедленно сделана в истории бо­
лезни.
Затем сестра производит ректальное исследование. Целью
этого обследования являются не тонкости диагностики, а
установление того, не останется ли на исследующем пальце
крови и не нащупает ли он отверстий в кишке или какогонибудь костного отломка, внедрившегося в прямую кишку.
Научить сестру такому исследованию довольно простая за­
дача, и если перед ректальным исследованием ставятся лишь
эти цели, оно вполне может быть поручено сестре. Если при
исследовании сестрой на пальце будет обнаружена кровь, хи­
рург должен повторить исследование. Одно маленькое заме­
чание относительно техники исследования: вся окружность
заднего прохода, если на ней имеются следы крови, должна
быть тщательно обмыта перед исследованием, ибо, если это­
го не сделать, данные ректального исследования могут вве­
сти в заблуждение. Результаты ректального исследовании
также заносятся в историю болезни.
После этого сестра приступает к переливанию крови ране­
ному. Кроме того, вводится подкожно 5,0 20% камфорного
масла и 1,0 10% раствора кофеина. Морфий до осмотра хи­
рургом не вводится, его лучше вводить за 5—10 минут до опе­
рации внутривенно. Для переливания крови мы пользуемся
консервированной кровью группы 0(1): никаких неприятностей
от переливания крови универсального донора мы не имели.
В последнее время перед операцией мы переливаем 200—
250 см!3 крови и такое же количество кровозамещающей
жидкости.
После переливания крови санитар снимает повязку и про­
изводит бритье всего живота. Бритье лучше производить,
смачивая кожу раствором! хлорамина. Затем! на рану накла­
дывается стерильная повязка, укрепляемая одним! ходом! бин­
та, раненый опять укрывается одеялом' и приготовленный в
34

полном смысле слова к операции ждет осмотра хирурга, ко­
торый принимает то или иное решение.
Если решено оперировать, раненый подается на первый
свободный стол, если же решено раненого не оперировать —
наблюдать за ним или применить еще ту или иную терапию —
он остается на тех же носилках. Если ранение не требует
оперативного вмешательства или оно невозможно из-за тя­
жести состояния, после записи истории болезни санитары, ра­
ботающие в предоперационной, относят раненого в госпиталь­
ное отделение.
В самой операционной работают два самостоятельно опе­
рирующих хирурга, один ив них, как сказано выше, старший
по бригаде. Для обеспечения наиболее интенсивной работы
нужно, кроме этих двух хирургов, следующее количество обу­
ченного в процессе самой работы персонала: два ассистирую­
щих врача, две сестры на подаче инструментария (как пока­
зал опыт, одна сестра не может справиться с подачей инстру­
ментария на два стола), два наркотизатора (сестры), одна се­
стра, в совершенстве владеющая переливанием крови, одна
хорошо грамотная дружинница или медицинская сестра для
регистрации, одна дружинница, обслуживающая операцион­
ных сестер, занимающаяся мытьем и кипячением* инструмен­
тария, два санитара, занимающиеся переноско’й раненых и
укладыванием их на столы, бинтованием* их, уборкой опера­
ционной и выполняющие всю ту работу, при которой нужна
большая физическая сила.
При таком количестве персонала и* таком* распределении
обязанностей^реди них работа в операционной строится так.
На всех 4 столах лежат раненые, которые уже осмотрены
старшим* хирургом*. На 2 столах идут операции, причем одно­
му из оперируемых раненых переливается кровь во врем*я
операции. Закончив это переливание, сестра переходит к дру­
гому раненому, операция у которого к этому времени уже за­
кончена, и переливает ему кровь. Хирург, зашивая рану диктует
историю болезни регистратору; последний должен научиться
схватывать налету и быстро записывать все то, что говорит
хирург. Затем! история болезни прочитывается регистратором
3*

35

вслух, и в нее, если это требуется, вносятся необходимые по­
правки. Одновременно с этим по приказанию старшего хи­
рурга наркотизатор приступает к даче наркоза следующему
раненому. В промежутке,, длящемся несколько минут, хирург
должен осмотреть в противошоковой палатке вновь посту­
пивших раненых, решая вопрос об их операбильности и об
очередности операции. Все это должно решаться на основа­
нии данных, получаемых при самом тщательном и вниматель­
ном! осмотре раненого.
Тонус работы такой интенсивности должен поддерживать­
ся в течение ©сего рабочего дня бригады не снижаясь. Ра­
бота в таком! тонусе, как показал опыт, трудна, но вполне
возможна. Длительность рабочего времени для бригады не
должна превышать 14—16 часов с небольшим перерывом* для
приема пищи, причем! перерыва в работе для этого произво­
дить не следует, а по приказанию старшего хирурга работаю­
щие уходят по очереди для приема пищи. Удлинение рабоче­
го дня, понятно, возможно иногда и значительное, но для то­
го чтобы работа протекала так же интенсивно, кроме хоро­
шего физического и морального состояния, необходима тре­
нировка и сработанность всего персонала операционной
бригады.
Расчеты пропускной способности бригады, работающей в
таком темпе, следующие: обычно из 100 раненых с диагнозом
проникающего ранения живота 50 нуждаются в лапаротомии,
25 — в обработке ран и 25 ее подлежат операции из-за край­
ней тяжести состояния. При той организации работы, о кото­
рой мы говорили выше, мы достигли того, чтф нам при мас­
совом поступлении раненых в живот удавалось в течение
14—16 часов сделать 10—15 лапаротомии и 6—8 обработок
ран; у 6—8 человек диагносцируется, к сожалению, невоз­
можность оперативного вмешательства из-за тяжести состоя­
ния. Понятно, что последнее решение принимается после при­
менения всех противошоковых мер, в случае, если они
окажутся безрезультатными. Таким образом хирург за
смену оказывает помощь 25—30 раненым, доставленным с
диагнозом проникающего ранения живота, а вся бригада, со1

36

•стоящая из двух самостоятельно оперирующих хирургов, —
50 —60 раненым.
Работа в автоклавной должна, обеспечиваться
спе­
циально выделенными работниками. Сестры операционной при
той -загрузке, о которой мы говорили выше, не могут быть
использованы для работы в ней. Возможно лишь их исполь­
зование в дни, когда мало работы, для заготовки материала.
Как показал опыт, для работы в автоклавной должна быть
выделена одна опытная медицинская сестра и одна дружин­
ница. Работают они 16 часов в сутки, остальное время авто­
клавная не функционирует. Для четкой работы необходимо
развертывание ее в палатке типа ПМП или в просторной зем­
лянке. Простынями она перегораживается на две половины:
меньшая половина чистая, где хранится запас стерильного
белья, перевязочного и лигатурного материала, и большая, в
которой расположены автоклав и .стол для заготовки перевя­
зочного материала. Белье для стерилизации складывается в
определенном, раз навсегда заведенном порядке. Простынь
с отверстиями посредине мы не рекомендуем применять, так
как при часто применяющихся косых и атипических разрезах
одной простыни будет недостаточно для закрытия операцион­
ного поля. Белье, направляемое в стерилизацию, тщательно
просматривается и в случае необходимости тут же чинится.
Ватные помазки следует заготовлять заранее и стерилизовать
уже готовыми к употреблению. На каждом подлежащем сте­
рилизации барабане или на наволочке с бельем укрепляется
фанерная или картонная табличка с указанием, что в них на­
ходится. Это мероприятие необходимо, чтобы знать в каж­
дый данный момент, что имеется для работы. Кроме того,
после стерилизации следует производить опечатывание простерилизованного материала сургучной печатью. Работу свою
старшая сестра строит так, чтобы в операционной всегда все
было в нужном количестве. Она должна всегда знать, в чем
нуждается операционная, и должна сама доставлять в опера­
ционную все -необходимое для работы. В задачи работников
автоклавной входит стерилизация ниток, шелка и кетгута, а
также починка резиновых перчаток.
37

Регулярно, раз в 7—10 дней, если к тому имеется возмож­
ность, должен производиться бактериологический контроль
простерилизованного материала в лаборатории СЭО. Ответы,,
получаемые из СЭО, должны записываться в специальную
тетрадь.
Госпитальные палаты для раненых в живот мало чем от­
личаются о г палат для нетранспортабельных в МСБ, следует
только при малейшей возможности оборудовать их кроватями.
Было бы идеальным, если бы оперировавший врач сам мог
вести своих больных; на первых шагах нашей работы в по­
левых условиях мы и делали это. Но опыт показывает, что
при той напряженной работе, какая идет в операционной, это
невозможно. В конечном счете страдают раненые, находящие­
ся в операционной, и еще в большей мере уже оперирован­
ные раненые. Опыт показывает, что для обслуживания ра­
неных в госпитальном отделении должны выделяться спе­
циальные врачи из расчета примерно один врач на 40—50 ра­
неных в живот, одна сестра и одна дружинница, на 20—25
раненых. Понятно, что в работе сестер и дружинниц должна
быть обеспечена сменность. Кроме старшей сестры госпи­
тального отделения, должна быть выделена сестра, хорошо
владеющая методикой переливания крови, так как перелива­
ний бывает очень много и выделение для этой цели сестры,
как показал опыт, чрезвычайно полезно для дела.
Старший хирург должен дать четкие и совершенно ясные
установки о ведении раненых в послеоперационных палатках
и выделить время для регулярных обходов с лечащими вра­
чами. Врачам же, оперирующим! больных, следует выделить
из времени, которое предоставлено для отдыха, 1—2 часа для
осмотра своих раненых. Но никаких самостоятельных назна­
чений, не согласованных с лечащим врачом, они делать не
должны, ибо это вносит сумбур в работу отделения.
Организация работы и расстановка сил в гнойной перевя­
зочной и в эвакоотделении ничем существенным! от работы их
в обычных условиях ДМП не отличается, и поэтому мы на
этом не останавливаемся.

✓

ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИИ

ЖИВОТА

Симптоматология проникающих ранений живота крайне
непостоянна, диагностика их является иногда чрезвычайно
трудной задачей. Повидимому, одной из главных причин не­
постоянности симптомов и вследствие этого трудности диа­
гностики является физическое и психическое состояние бойца,
в котором он пребывает до и во время боя.
Одним из ведущих симптомов проникающих ранений жи­
вота является боль. Болевые ощущения воспринимаются, несом­
ненно, раненым на войне иначе, чем раненым в живот в мир­
ное время. На войне тяжелое ранение живота развивается у
человека, зачастую до этого переносившего огромные физи­
ческие лишения, все время находившегося в состоянии резко­
го психического напряжения и иногда следующей за ним де­
прессии. Если в мирное время случайное огнестрельное ране­
ние живота у здорового человека, находившегося до этого
в нормальном психическом и физическом состоянии, вызывает
иногда целый ряд чрезвычайно сильных болезненных ощуще­
ний "в животе, на которые постарадавший сильно реагирует,
то на войне нередко приходится видеть, что раненый в жи­
вот, попадающий в относительно спокойную обстановку МСБ
после целого ряда физических тягот напряженного боя и бес­
сонных ночей, наслаждается тем> минимумом удобств учреж­
дения, в которое он попал, и болевые ощущения нередко от­
ходят у него на задний план. Тепло, удобные носилки, от­
сутствие шума боевой остановки действует нередко так бла­
готворно, что, несмотря на тяжелое повреждение органов
брюшной полости, раненый засыпает, ни на что не жалуясь,
тем! более, что на предыдущих этапах эвакуации ему вводи­
лись наркотические вещества'. Так как болевые ощущения,
39

несомненно, являются одним из ведущих признаков при диа­
гностике, отсутствие жалоб на боли в животе может ввести
в заблуждение. Сказанное я мог бы подтвердить не одним
примером! того, что спокойный сон и отсутствие жалоб на
боли в животе у раненых влекли за собой неправильную диа­
гностику в первые чйсы и сутки после ранения, а следова­
тельно, и неправильную хирургическую тактику.
С другой стороны, транспортировка раненогр до лечебного
учреждения, где ему будет оказана квалифицированная хирур­
гическая помощь, по плохим: загруженным дорогам, значитель­
ное количество времени, затрачиваемое на нее, несомненно, мо­
гут значительно усилить бол», причем они могут принять очень
интенсивный характер, даже при отсутствии проникающего ра­
нения. Наличие болей в животе может вызвать в свою очередь
появление целого ряда симптомов (учащение пульса, напряже­
ние брюшных мышц), которые также могут шести в. заблуж­
дение.
Наконец, при оценке тех или иных симптомов нужно всегда
помнить о времени, которое прошло в том или ином случае с
момента ранения.
Эти особенности клинической картины усложняют диагно­
стику, а в то же время методика обследования должна быть,
по возможности, проста и должна на нынешнем уровне нашей
технической оснащенности базироваться лишь на данных распроса и физического исследования. Рентгенологической иссле­
дование в силу целого ряда обстоятельств не могло еще найти
широкого распространения на войне, в войсковом районе.
В книге С. А. Р е й н б е р г а «Очерки военной рентгеноло­
гии» целая глава посвящена рентгенологической диагностике
проникающих ранений живота. Несомненно, что данные, полу­
чаемые при этом методе обследования, нередко могут служить
вескими дополнениями к целому ряду симптомов, которые при­
ходится наблюдать хирургу у раненых в живот. В' других же
случаях они могут заставить хирурга усомниться в своих зак­
лючениях и, следовательно, изменить тактику в отношении то­
го или иного раненого. Повидимому, не представит больших
трудностей организовать работу рентгенолога так, чтобы она
40

не тормозила оказание помощи даже при массовом поступле­
нии раненых. Для этого нужно только наличие достаточного
количества портативных рентгеновских аппаратов, производ­
ство которых в ношей стране уже налажено, и,, что еще более
важно, наличие достаточных кадров высоко квалифицирован­
ных рентгенологов, знакомых с диагностикой неотложных за­
болеваний брюшной полости. Мы, к сожалению, не имели воз­
можности работать в тесном содружестве с рентгенологом при
массовом поступлении раненых.
Первой задачей, которая стоит перед практическим хирур­
гом, является 'решение вопроса о характере ранения — прони­
кающее оно или непроникающее. Второй является оценка со­
стояния раненого для решения вопроса о том, может ли он
быть оперирован сейчас же, или сначала должен быть пред­
принят ряд мер для улучшения его состояния. Наконец, чрез­
вычайно важно в практических целях в тех случаях, где ране­
ного решено оперировать, углубить диагностику, постараться
придать ей характер топической, стремись до операции решить
вопрос о ранении того или иного органа брюшной полости. Это
решение, как мы увидим из дальнейшего, имеет практическое
значение при выборе того или иного разреза для проникнове­
ния в брюшную полость. Понятно, что эти задачи, стоящие пе­
ред хирургом, в процессе обследования решаются не 'отдельно
одна оТ другой; обычно данные, йолучаемые при обследова­
нии, решают все три вопроса одновременно, но необходимо,
чтобы все эти три цели обследования всегда имелись хирургом
в виду.'
Решение последней задачи — топической диагностики — у
крайне тяжелых, умирающих раненых не имеет практического
значения, а несколько лишних минут, необходимых для реше­
ния вопроса, могут быть более полноценно использованы хи­
рургом у другого раненого. Кроме того, с нашей точки зрения,
излишнее обследование, несомненно травмирующее в той или
иной степени крайне тяжелого раненого, для диагностики, не
имеющей практических целей, является мало гуманным, необо­
снованным действием.
41

Всякое обследование раненого в жйвот должно начинаться
с тех методов, которые являются наименее болезненными, и
кончаться наиболее болезненными. Обследование раненого дол­
жно начинаться уже тогда, когда его на носилках вносят в
операционную. Оперирующий хирург должен уметь на мгнове­
ние оторваться от своего операционного поля, чтобы, взгля­
нув на положение раненого на носилках, на выражение его
лица, на его отношение к санитарам, которые перекладывают
его на стол, на его активность, негативизм или безучастность
при этом', на то положение, какое раненый принимает на опе­
рационном столе, получить некоторые вехи для дальнейшей
диагностики.
Если раненый на носилках и на столе леЖит с приведен­
ными к туловищу ногами, если он просит, чтобы ему припод­
няли голову, если он не может лежать на спине, а потихоньку,
исподволь, старается осторожно переменить положение, причем
пытается все время притянуть ноги к животу и пригнуть верх­
нюю часть туловища, если раненый на осторожные прикосно­
вения санитаров, желающих его переложить с носилок на
стол, реагирует бурно, просит дать ему возможность самому
переползти на стол — в этих случаях есть уже некоторые
основания думать о проникающем ранении живота.
Если хирург замечает полную безучастность раненого ко
всем манипуляциям санитаров, если он видит, как это иногда
бывает, безжизненно свисающую через край стола ногу и
полное равнодушие раненого к этому положению, есть много
оснований при наличии раны на животе уже сейчас, при
мгновенном осмотре, думать о сочетании ранения живота с
ранением спинного мозга. Если же -раненый на носилках
активен, помогает санитарам, перекладывающим его на стол,
если он, как это нередко бывает, легко и свободно сам) пере­
ходит с носилок на стол, есть уже некоторые основания ду­
мать о непроникающем характере ранения, хотя нам, с другой
стороны, неоднократно приходилось видеть раненых с про­
никающими -ранениями живота, которые не только сами легко
переходили с носилок н)а стол, но даже сами приходили в
42

операционную, проделав иногда до этого большой путь
пешком от места ранения до МСБ.
Перед осмотром, как мы уже говорили выше, раненый
должен помочиться. Если он самостоятельно не мочится, этот
факт должен быть учтен среди других симптомов, говорящих
за проникающий характер ранения. У раненых с проникаю­
щими ранениями живота нередко Наступает рефлекторная
задержка мочеиспускания. Задержка мочеиспускания может
быть, повидимому, также в силу того, что для акта моче­
испускания необходимо напряжение брюшного пресса, а про­
извести это напряжение раненый не может из-за1 сильной
болезненности.
Всякое обследование раненого должно начинаться с о п р ос а, причем этим путем мы должны выяснить несколько прак­
тически чрезвычайно важных вопросов. Первый из них —
сколько времени тому назад произошло ранение. Не всегда на
этот простой вопрос мы получаем отчетливый ответ. Причиной
этого, как вам кажется, является то, что раненый, пролежав­
ший на поле боя до выноса и хотя бы недолгое время ждав­
ший в ПМП транспорта для дальнейшей эвакуации, до не­
которой степени теряет представление о часах. Данные же
об этом, имеющиеся в карточке передового района, не
всегда бывают точны. Чем больше времени прошло с момента
ранения и чем лучше состояние раненого, тем более вероятно,
что ранение носит непровикающий характер, или вернее, тем
больше данных за то, чтобы склониться к консервативной
тактике, к дальнейшему наблюдению за раненым. Чем меньше
времени прошло с момента ранения и чем тяжелее клини­
ческая картина проникающего ранения живота, тем больше
данных думать о тяжелом характере повреждения.
Чрезвычайно важно в некоторых затруднительных для
диагностики 'случаях выяснить, если это удается, в каком
положении находился раненый во время ранения. Ответ на
этот вопрос может оказать большую помощь в диагностике
при слепых ранениях, если рана располагается на том или ином
отдалении от живота. К сожалению, раненый не всегда сам
помнит о том, в каком положении он находился во время боя,
43

движения туловища В этот момент бывают настолько много­
образны, что их трудно запомнить раненому. Выводы, которые
мы могли бы сделать из ответа раненого на этот вопрос,
могут быть иногда практически чрезвычайно важными для
решения вопроса о проникающем или непроникающем
характере ранения, но понятно, что они ни в коей степени не
могут быть решающими.
Следующий вопрос, который мы задаем раненому — о том,
чем он был ранен. Иногда мы получаем на него исчерпываю­
щий ответ, но нередко раненый заявляет, что он сам этого
.не знает. Насыщенность современного боя огневыми средства­
ми ин'огда бывает настолько велика, что этот вопрос решить
раненому невозможно-; характер ранящего снаряда, повиди­
мому, и не имеет большого практического значения для целей
диагностики.
Вопросы о поведении раненого после ранения имеют
немалое практическое значение; при этом устанавливается:
выполз ли раненый с поля боя сам, -вышел ли он самостоя­
тельно или был вынесен санитарами или товарищами,
добрался ли он до БМП или ПМП пешком или был приведен
или принесен. Чем (активнее вел себя раненый после ранения,
тем меньше оснований думать о проникающем характере
ранения, хотя этот признак, как мы уже указывали выше, ни
в> коей степени не может быть решающим. _
Последний вопрос, который мы задаем раненому — есть ли
у него боли, где они локализуются и -какой характер но-сят.
В случаях, когда д ифе-ренциальна я диагностика трудна, вопрос
•о болях и их характере может иметь -важное значение для
окончательных выводов. Бели боли в животе наступили сразу
после ранения, были очень сильными (ра-неный в этих случаях
обычно говорит о том, что как будто «ножом зарезало»), если
их интенсивность была так велика, что заставила раненого
сразу упасть и, как это иногда бывает, вызвала обморочное
состояние, длившееся недолгое -время, это будет говорить
о том, что ранение в живот, повидимому, проникающее. Если
же боли были после ранения умеренными, усилились лишь
на автомашине, во время перевозки раненого по тряской до­
1

роге, а затем вновь имеют наклонность к уменьшению, это
обстоятельство, как показал опыт, более характерно для непроникающего ранения. Если боли усиливаются у раненого
с каждым часом, это дает полное основание думать о прони­
кающем характере ранения.
Вопрос о наличии рвоты у раненого в первые часы послеранения не имеет, как нам кажется, большого практического
значения. Рвота в этом периоде 'встречается далеко не часто,,
видеть в рвотных массах кровь, что характерно для «ранения
желудка, нам ни разу не удалось, несмотря на то, что ранений
желудка мы видели значительное число.
Опрос раненого по всем этим пунктам тем более важен,
чем более спутанна и «неясна клиническая картина, и зачастую
приходится прибегать к нему не только в начале «обследования,,
но и после окончания его. Если дифаренциальйая диагностика
очень затруднительна, данные, получаемые при повторном
опросе, могут заставить нас склонить в ту или иную сторону
чашу весов. Понятно, что в условиях массового, поступления
раненых в случаях, когда диагностика проникающего ранения
ясна, 1а это бывает нередко, нет никакого смысла тратить
время на такой подробный опрос «раненого.
Следует обращать «внимание не только «на «ответы по су­
ществу, «но и «а то, каким тоном, охотно или нешотво о«ни
даются, «сознательный ли они носят характер, ибо иногда в них
трудно уловить основную мысль. Последнее обстоятельство
чрезвычайно важно, ибо иногда приходится «наблюдать у ра­
неных эйфорию, ирогда же ответы даются «крайне неохотно
и при общей тяжелой клинической картине указывают на на­
личие шокового состо'яния (торпидная его форма). Иногда ра­
неный бывает сильно возбужден, ответы его носят бессвязный
характер, иногда же они носят агрессивный характер, что при
наличии тяжелого состояния также говорит о шоке (эректиль­
ная его форма).
Закончив опрос раненого, следует приступить к тщатель­
ному объективному обследованию, и первое, на что нужно
обратить внимание — это «пульс. Учащение пульса является
одним! из кардинальных симптомов проникающего ранения
45

живота. Правда, в первые часы после ранения при небольших
анатомических повреждениях органов брюшной полости пульс
может оставаться неучащенным, сохраняя хорошее наполне­
ние. В литературе имеются указания (С. И. Б а н а й т и с ) на
некоторое замедление пульса или даже на выраженную брадикардию, наступающую, повидимому, вследствие излияния
желчи в брюшную полость или вследствие раздражения блу­
ждающего нерва. Нам1 не приходилось видеть брадикардии у
раненых в живот на войне, ибо они, повидимому, достав­
ляются к нам, когда рефлекторное раздражение блуждающе­
го нерва уже сменяется паралитическим его состоянием.
Пульс хорошего наполнения, нормальной частоты или слегка
учащенный в первые 2—3 часа после ранения не исключает
возможности повреждения органов брюшной полости, но та­
кой характер пульса по прошествии значительного числа часов
после ранения уже дает возможность с некоторой долей ве­
роятия отвергнуть проникающий характер ранения. Учаще­
ние пульса в первые часы (90—100 ударов в минуту) являет­
ся, по нашему убеждению, одним из ценных признаков, гово­
рящих за проникающий характер ранения. Такой же частоты
пульс и в более поздние часы после ранения является при­
знаком почти патогномоничным для проникающего в живот
ранения, сопровождающегося, как показал опыт, не очень
большим повреждением^ органов брюшной полости. Пульс
очень частый—120—130 ударов в минуту, нередко принимаю­
щий характер нитевидного, говорит обычно об очень тяжелом
повреждении органов брюшной полости; чем> раньше он при­
обретает такой характер, тем! более велики анатомические по­
вреждения. Нам хотелось бы подчеркнуть закономерную связь
между частотой пульса и тяжестью повреждения.
С о с т о я н и е я з ы к а , его сухость, обложенность, не
являются признаками, который могут дать какие-нибудь ука­
зания, говорящие за проникающий или непроникающий харак­
тер ранения. В течение значительного числа часов после ра­
нения язык обычно остается влажным, необложенным. Лишь
ощущение сухости языка, просьба раненого смочить ему
язык и губы является симптомом, правда очень косвенным,
говорящим! за проникающий характер ранения. При более
46

поздних сроках доставки раненых, когда налицо картина раз­
литого перитонита, язьйк принимает свойственный перитониту
характер, он становится сухим), нередко обложенным.
Осмотр в и д я м ы х с л и з и с т ы х может дать многое
для дифервнциальной диагностики ранений живота, однако
нормальная окраСка слизистых ни в коем1случае не исключает
повреждения органов брюшной полости, и иногда тяжелых,
дающих обильное внутрибрюшинное кровотечение. Мы могли
бы привести не один, пример довольно обширного ранения
паренхиматозных органов брюшной полости, где окраска
слизистых, казалось бы), исключала кровотечение. Бледность
слизистых, описываемая в руководствах, как симптом, говоря­
щий за внутреннее кровотечение, часто сопровождает ране­
ния полых органов, не давших почти никакого кровотечения
в брюшную полость. С другой стороны, сероватый, землистый
оттенок слизистой губ, описываемый как симптом!, скорее
свойственный тяжелым повреждениям) полых органов, нам
нередко приходилось видеть при обширных разрушениях па­
ренхиматозных органов. С нашей точки зрения, отношение к
симптому побледнения окраски слизистых, описываемому во
всех руководствах, как характерному признаку ранения па­
ренхиматозных органов, должно быть пересмотрено, как и
вообще весь вопрос о симптоматологии, свойственной ране­
ниям полых и паренхиматозных органов. Для первых, .как это
указано во всех руководствах, характерны! симптомы перито­
нита, для вторых — симптомы внутреннего кровотечения.
Между тем клиническая картина огнестрельных ранений жи­
вота на войне, как мы указывали выше, резко отличается от
того, что мы видим при огнестрельных ранениях живота
мирного времени и тем более при закрытый его поврежде­
ниях. Клиника военных ранений значительно многообразнее,
сложнее, и это многообразие объясняется не только тем, что
эти ранения разыгрываются на другом фоне, но и тем обстоя­
тельством, что ранения на войне нередко сопровождаются
совершенно атипически протекающими шоком и при них зна­
чительно чаще наблюдаются тяжелые анатомические разру­
шения нескольких органов и нередко ранения соседних поло­
стей и органов. Все это вместе взятое в подавляющем боль­
47

шинстве случаев не дает возможности на практике провести
резкую границу в диференциальной диагностике между по­
вреждениями полых и паренхиматозных органов. Да этот во­
прос, пожалуй, не имеет того практического значения, кото­
рое ему придается. Для нас в операционной ДМП практи­
чески более важно решить основной вопрос — имеется ли
проникающее ранение в брюшную полость или нет. Положе­
ние входного и выходного отверстий, наличие иногда мест­
ных симптомов, выраженных в той или иной области живота,
те или иные выделения из раны позволяют сделать вывод
о ранении полого, или паренхиматозного органа, но эти симп­
томы бывают выражены не всегда. Вот почему изменение
окраски слизистых — бледность их, цианоз, землисто-серое
их окрашивание — мы расцениваем' лишь как признак, гово­
рящий за проникающий, нередко тяжелый характер ранения,
а не как один из симптомов, позволяющий провести диференциальную диагностику между повреждениями полых и па­
ренхиматозных органов.
Обращение внимания на т и п д ы х а н и я раненого являет­
ся совершенно обязательным. Обыкновенно у раненых в живот
дыхание приобретает грудной характер, и, глядя на живот
такого раненого, мы иногда видим, следя за дыхательными
движениями, что живот в акте дыхания не участвует вовсе,
он не движется, или при дыхании лишь некоторые его отделы
принимают участие в процессе дыхания, отдельные же
участки его остаются совершенно неподвижными. Наши на­
блюдения не позволяют придавать этому симптому решающе­
го значения, так как нам его приходилось видеть выраженным
в той или иной степени у раненых с проникающими ране­
ниями и у раненых с повреждением' лишь брюшной стенки.
Если раненый на нашу просьбу дышать животом, начинает
им усиленно дышать, и живот ритмично поднимается и опус­
кается, есть основание думать об отсутствии повреждения
органов брюшной полости, причем' чем' больше живот «ходит»
при дыхании, тем это вероятнее. Совершенно другой характер
приобретает дыхание при комбинированных торако-абдоминальных ранениях. Оно при этих ранениях мало отличается от
дыхания /При тяжелых проникающих ранениях грудной клет­
48

ки: оно делается частым, -поверхностным, прерывистым!, не­
редко удается заметить как расширяются и суживаются межреберные промежутки, нередко участие в дыхании принимают
крылья носа; одновременно с этим) тот отдел живота, кото­
рый прилегает к месту ранения диафрагмы, отстает при дыха­
нии. Учащение дыхания до 30—40 в 1 минуту при ранении
живота говорит обычно за тяжелый, проникающий характер
ранения.
Т е м п е р а т у р у раненым) в живот, поступавшим для
оперативного вмешательства, мы не измеряли и не можем
судить о ценности этого диагностического признака. Повиди­
мому, в первые часы после ранения повышения температуры
нет. Повышение температуры является признаком уже разви­
вающегося перитонита, и измерение температуры в первые
часы после ранения, повидимому, мало поможет в ранней
диагностике повреждений живота.
После окончания общего осмотра раненого надлежит пе­
рейти к осмотру местному, к о с м о т р у ж и в о т а и в пер­
вую очередь к о с м о т р у ран. Если ран имеется не одна,
а две, не следует впадать в ошибку, трактуя их обязательно
одну как входное, другую как выходное отверстие. Нужно
помнить о том, что в нынешние войны ранения очень часто
бывают множественными. Если же рана действительно сквоз­
ная, нужно мысленно воспроизвести раневой канал, и тогда
обычно не трудно судить о возможности ранения органов
брюшной полости и даже сделать очень вероятным предпо­
ложение о ранении того или другого органа или о ранении
нескольких. Если из ран выделяется кал, кишечное содер­
жимое, желчь, й рану в-ыпал сальник или петля кишки, диа­
гноз проникающего ранения живота делается несомненным.
Если из ран выделяется моча или моча, смешанная с кровью,
диагноз ранения мочевых путей также несомненен. К имеюющимся из раны выделениям нужно присматриваться, а для
определения истинного их характера пользоваться и обоня­
нием!. Очень часто кишечное содержимое, моча выделяются с
обильной примесью крови, и тут обоняние поможет оценить
истинный характер раневого отделяемого. И желчь, смешан­
4

Г. М. Ф раткин

49

ная с кровью, имеет свой характерный, приторно-горьковатый,
трудно поддающийся описанию запах.
Если, как это нередко бывает, рана на животе невелика и
из нее все время сочится в значительном) количестве кровь и
сукровичная жидкость, то при отсутствии выраженной при­
пухлости в окружности раны этот симптом), как показал наш
опыт, говорит скорее за проникающий характер ранения.
Если же вокруг такой раны, располагающейся на передней
брюшной стенке, имеется припухлость, причем: эта припух­
лость видна глазом и делает живот асимметричным), если к
тому же на этом участке имеется имбибиция кровью кожи и
подкожной клетчатки, это скорее говорит за внебрюшинный
характер повреждения и указывает на обширное разрушение
мьгшц или на ранение более или менее крупного сосуда брюш­
ной стенки. Последний признак позволял нам при учете всех
других симптомов ставить правильный диагноз в затрудни­
тельных случаях. Объяснение этого симптома заключается,
повидимому, в том), что гематома брюшной стенки дает ви­
димую припухлость при непрон икающем) ранении и не дает ее
в том) случае, если она соединяется отверстием) со свободной
брюшной полостью, ибо содержимое гематомы при этом из­
ливается 'в брюшную полость.
Как мы уже указывали выше, чрезвычайно важно при
осмотре живота обратить внимание на тип дыхания, на уча­
стие в акте дыхания брюшной стенки.
Нам кажется нужным остановиться здесь на одном, свой­
ственном ранению желудка симптоме, описание которого в
литературе мы не нашли. Если при смазывании иодом окруж­
ности раны на животе получаются темные грязновато-синие
расплывающиеся пятна, вместо однородного цвета иодирован­
ной кожи, мы имеем дело с ранением желудка. Этот симптом
нам приходилось наблюдать неоднократно, и он позволял
уточнить дооперационную диагностику. Дело, повидимому, в
том, что имеющиеся в желудке остатки крахмала, попадаю­
щие при ранении на кожу, дают с иодом синее окрашивание.
Вслед за осмотром живота должна следовать п е р к у с ­
с и я его. Последнюю нужно производить очень осторожно.
50

Чрезвычайно важно в первую очередь определить, болезнен­
на ли сама перкуссия. Если легкое постукивание пальцем о
палец вызывает болезненные ощущения не только вблизи
самой раны, но и в значительном отдалении от нее, это цен­
ный диагностический признак, говорящий скорее за прони­
кающий характер ранения. Если, же перкуссия болезненна
лишь в области самой раны, это никоим! образом не исключает
возможности проникающего ранения живота. Далее, при пер­
куссии следует обращать внимание на все оттенки перкутор­
ного звука. Получение высокого тимпанита с коробочным от­
тенком на одном каком-нибудь ограниченном участке брюшной
стенки говорит скорее за проникающий характер ранения и
указывает на скопление газа в этом участке брюшной полости.
Обязательна перкуссия области печени и селезенки. По­
лучение при перкуссии на этих участках ясного, высокого
тимпанита говорит за проникающий характер ранения и ско­
рее всего за ранение полых органов. Наличие же нормальной
тупости в этих участках живота никоим образом не исключает
проникающего ранения и в частности ранения полых органов.
Нам неоднократно приходилось видеть, что при наличии тя­
желого повреждения кишечника перкуссия печеночной и селе­
зеночной области не давала никаких отклонений от нормы.
Определение тупости в отлогих частях живота часто дает
обманчивые данные. Мы находили иногда ясно воспринимае­
мое ухом притупление или приглушение звука В' отлогих
частях живота и трактовали этот симптом как признак скоп­
ления жидкости (крови, кишечного содержимого) в этих
местах, при лапаротомии же оказывалось, что в брюшной
полости ни кишечного содержимого, ни крови нет. Поэтому к
этому признаку следует относиться с осторожностью и лишь
массивное притупление принимать в расчет при оценке со­
стояния раненого.
Одним из самых ценных методов обследования живота
является п а л ь п а ц и я . Она должна проводиться по стро­
гой, раз навсегда установленной методике. Мы просим ране­
ного согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах,
становимся с правой стороны лицом! к больному и концами
4*

51

^.пальцев плашмя положенной кисти правой руки начинаем
пальпацию живота с самых отдаленных от места ранения
участков.
Пальпация живота -при ранениях должна -производиться
чрезвычайно нежно. Прежде всего нужно обращать внимание
на напряжение мышц. Не следует думать, что при проникаю­
щих ранениях живота напряжение брюшной' стенки дости­
гает той степени, какая бывает, например, при прободении
язвы желудка («живот, как доска»). Такое напряжение нам
приходилось видеть чрезвычайно редко. Большей же частью
напряжение мышц усиливается по Направлению к ране и
уменьшается по мере удаления от нее. При оценке этого
симптома необходимо принять во внимание, произошло ли ра­
нение натощак или 'вскоре после приема -пищи. В последнем
случае вся -симптоматология проникающего ранения живота,
-и в частности напряжение брюшной стенки, выражена более
резко; при ранении же натощак -нам приходилось наблюдать,
что напряжение брюшной стенки бывало выражено крайне
незначительно, а в некоторых случаях оно вовсе отсутство­
вало. Это -приводило к ошибкам в диагностике и в тактике.
Отсюда следует, что незначительное напряжение брюшной
стенки или даже его отсутствие отнюдь не исключает про­
никающего характера ранения живота. С другой стороны, нам»
довольно часто приходилось видеть напряжение брюшной
стенки, выраженное чрезвычайно сильно, при низких ранениях
грудной клетки. Последнее обстоятельство давало повод к
ошибочной диагностике и к производству в некоторых слу­
чаях ненужной -и зачастую вредной лапаротомии.
Иногда -оказывало нам помощь в диференциальной диаг­
ностике соотношение напряжения мышц живота и степени
болевых ощущений раненого при пальпации. Это в первую
очередь относится к раненым, у которых рана расположена
«а более или менее значительном отдалении от передней брюш­
ной стенки; в этих случаях диагностика вообще значительно
труднее, чем при ранении передней брюшной стенки. Очень ко­
варны в этом отношении ранения двух областей — нижних от­
делов грудной клетки и поясничной области. В каждом случае
52

ранения этих областей, а также и других областей, близко рас­
положенных к животу (ягодицы, 'верхние отделы бедер), нужно
не забывать, что ранение может оказаться проникающим! в
брюшную полость, каким бы с первого взгляда легким шГка­
залось состояние раненого. При ранениях этих областей мо­
жет иметься значительное напряжение брюшной стенки.
Иногда это зависит от того, что раны проникают в брюшную
полость, а иногда напряжение1 носит рефлекторный характер.
В этих случаях оценка болевых ощущений, вызываемых паль­
пацией, может иногда привести к! правильным выводам. Бели
при наличии напряжения брюшной стенки раненый не испы­
тывает болей при пальпации, скорее всего напряжение мышц
носит рефлекторный характер. Если же раненый испытывает
боли при пальпации, если мимика его указывает на болезнен­
ность ощупывания, скорее всего мы имеем) дело с проникаю­
щим ранением живота. Вообще, при пальпации живота на бо­
левые ощущения раненого нужно обращать особое внимание.
Большей частью в той или иной степени выраженное напря­
жение брюшных мышц при проникающих ранениях живота
сопровождается и болями при пальпации. Отсутствие напря­
жения мышц при болезненности пальпации скорее говорит за
проникающий характер ранения; отсутствие же болей при
пальпации при наличии напряжения брюшной стенки — ско­
рее против проникающего ранения брюшной полости. Само
собой понятно, что чем больше часов прошло с момента ра­
нения, тем больше выражены и эти симптомы. Но следует
указать, что и в тех, к счастью, не особенно частых случаях,
когда раненый доставляется поздно и когда налицо уже явле­
ния тяжелого разлитого перитонита, нам приходилось иногда
видеть полное отсутствие напряжения брюшных мышц,
а также отсутствие или наличие лишь небольших болей при
пальпации. Это последнее обстоятельство до некоторой сте­
пени объясняется состоянием эйфории, в которое нередко
впадают эти раненые. К сказанному следует добавить, что та
или иная степень интенсивности болей в животе, несомненно,
зависит и от индивидуальных особенностей раненого.
53

Чрезвычайно важным' симптомом, пренебречь которым' при
диагностике ранений живота нельзя, является симптом' Блюмберга. Этот симптом' описывается как патогномоничный для
ранений полых органов. Наши наблюдения показывают, что
он отмечается не только при этих ранениях, но и при ране­
ниях паренхиматозных органов. Обыкновенно наличие этого
симптома говорит за проникающий характер ранения. Нам
почти не приходилось видеть раненых, у которых при про­
никающем ранении живота этот симптом' был бы отрицате­
лен, но нередко он положителен и при непроникающих ране­
ниях. Однако необходимо помнить, что в случае далеко за­
шедшего перитонита после проникающих огнестрельных ра­
нений живота при отсутствии напряжения брюшной стенки
симптом Блюмберга может быть отрицательным'.
Объективное исследование раненого нужно закончить
о с м о т р о м мочи и п а л ь ц е в ы м о б с л е д о в а н и е м
п р я м о й к и ш к и . Это необходимо абсолютно во всех слу­
чаях ранений живота и близлежащих областей, как бы мало
вероятным ни казалось ранение мочевых путей и прямой киш­
ки. Мы 'Обнаруживали их повреждение иногда и в тех слу­
чаях, где место расположения ран казалось бы, его исключало.
Как мы уже указывали выше, мы должны стараться до­
биться того, чтобы раненый помочился сам, иначе следует
выпустить мочу катетром. Совершенно прав Н. Н. П е т р о в ,
когда он говорит в своем руководстве по лечению ранений
на войне, в главе о ранениях живота, что «перед йаждой
диагностически-лечебной лапаротомяей из-за ранении живота
надо увидеть мочу, выпущенную произвольно или через мяг­
кий катетр — наличие крови в моче заставит нас при лапаротомии обратить внимание на мочевой аппарат». Но мы никоим
образом не можем' согласиться с тем>, что в той же главе
того же руководства в разделе о ранениях органов и стенок
таза Н. Н. П е т р о в говорит: «При невозможности само­
стоятельного мочеиспускания необходимо решить вопрос,,
уместна ли катетеризация. Совершенно несомненно, что она
несет за собой опасность инфекции при ранениях уретры,
простаты и пузыря. По данным Б е л е ц к о г о , не подвергав­
54

шиеся катетеризации больные с внутрибрюшинными разры­
вами мочевого пузыря дали 14% смертности, а катетеризи­
рованные— 50% ( Б а н а й т и с ) . Пусть тот, кто имеет спе­
циальный опыт в урологической травме, решает вопрос в со­
ответствии с этим- опытом, но тот, кто его не имеет, сделает
лучше, если откажется от катетеризации, особенно в условиях
передовых учреждений военного времени». Мы не можем
согласиться с этим и вот почему. Диагностика ранений орга­
нов брюшной полости и органов таза в практической работе
войскового района неразрывно связана. Одновременные ране­
ния органов брюшной полости и мочевых путей довольно
часты. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, бу­
дучи ценным диагностическим! признаком', не является патогномоничной для ранения мочевых путей. Поэтому мы счи­
таем необходимым) при диагностике огнестрельных поврежде­
ний живота, таза или забркшшнного пространства, увидеть
мочу раненого независимо от того, помочится ли он сам или
мочу нужно выпустить катетером. Конечно, катетеризация
влечет за собой опасность инфицирования мочевых путей, о
степени которой мы, работая в войсковом районе, судить не
можем', но отказ от катетеризации на том! этапе, где оказы­
вается квалифицированная хирургическая помощь раненым в
живот и в таз, принесет больше вреда для раненых, ибо бу­
дут просматриваться ранения мочевых путей. Понятно, что
если диагноз ранения того или иного отдела мочевых путей
ясен на основании других несомненных признаков (выделение
мочи из раны, кровь, вытекающая из мочеиспускательного
канала, ясные явления мочевой инфильтрации), в таком! слу­
чае нет никаких оснований для катетеризации. Нам хочется
перефразировать сказанное Н. Н. П е т р о в ы м так: пусть
тот, кто имеет специальный опыт в урологической травме на
войне, решает вопрос в соответствии с этим опытом, но тот,
кто его не имеет, сделает лучше, если произведет катетериза­
цию раненого в условиях этапа, оказывающего окончательную
хирургическую помощь раненым в живот.
*
Пальцевое исследование примой кишки также чрезвычайно
важно. Если оно производится в первые часы после ранения,
55

мы должны обращать внимание ш болезненность самого
обследования: болезненность в области дугласова простран­
ства является признаком, говорящим! за проникающий харак­
тер ранения. Нередко исследующий палец может получить
ощущение навиоания в этом пространстве, говорящего за
скопление какой-то жидкости в малом тазу. Никаких инфиль­
тратов в первые часы после ранения определить не удается,
ибо они еще не успевают развиться. Практически значитель­
но более важно, чем выше перечисленные, нередко обманчи­
вые впечатления, полученные при исследовании: прямой кишки,
нахождение исследующим пальцем дефекта на том или ином
участке стенки прямой кишки, прощупывание внедрившегося
в нее близко к ней подошедшего костного отломка и, на­
конец, наличие на: исследующем пальце крови. Кровь на паль­
це в огромном большинстве случаев говорит о ранении прямой
кишки, даже если мы пальцем не определяем дефекта в ее
стенке. Невозможность обнаружить дефект может зависеть от
того, что он невелик и скрыт в складках прямой кишки или
расположен выше исследующего пальца. Нам пришлось на­
блюдать несколько случаев, в которых мы при исследовании
прямой кишки на исследующем пальце находили кровь, а ра­
неной оказывалась выооколежащам часть толстой кишки. В
одном из этих случаев имелось ранение печеночного угла тол­
стого кишечника, в другом — слепой кишки. Помнить об этой
возможности нахождения крови в прямой кишке при ранении
вышележащих отделов кишечника необходимо, так как в про­
тивном случае мы можем оперативным вмешательством при­
нести раненому трудно поправимый вред. Нам хотелось бы
подчеркнуть, что внутрибрюшинные ранения прямой кишки
при пальцевом исследовании диагносцировать обычно не удает­
ся, отверстие в прямой кишке недостижимо, крови на иссле­
дующем пальце также очень часто не бывает. Этим ранениям
свойственны общие симптомы проникающих ранений живота.
Диагностика р а н е н и й м о ч е в ы х п у т е й в условиях
мирного времени во многом! облегчается применением! спе­
циальной методики обследования, которой в совершенстве
владеют урологи. Этой методикой большинство хирургов не
56

владеет. На войне же в войсковом районе присутствие специалиста-уролога,
наличие специального урологического
инструментария и рентгеновской установки — лишь счастли­
вое исключение. Поэтому на практического хирурга ложится
задача не только постановки общего диагноза ранения моче­
вых путей, но и уточнения этой диагностики, установления
того, какой из отделов мочевого аппарата ранен. Кроме
объективных данных, которые мы получаем при обычном ис­
следовании, в нашем распоряжении могут быть еще только
данные катетеризации. При подозрении на ранение мочевых
путей катетеризация должна производиться не мягким, а ме­
таллическим катетером довольно большого диаметра. Иссле­
дование мягким катетером, как показал наш опыт, нежела­
тельно по следующим причинам. Мягкий катетер иногда не
проходит, застревает в том или ином отделе мочеиспуска'тельного канала. Если у врача есть впечатление, что катетер
прошел в мочевой пузырь, а ни моча, ни кровь не выделяются,
врач переходит обычно на исследование металлическим кате­
тером, надеясь получить при этом более убедительные дан­
ные. В результате нередко катетеризацию приходится произ­
вести два раза поряд. Поэтому мы настойчиво рекомендуем
в этих случаях производить катетеризацию металлическим
катетером. Понятно, что лицо, производящее ее, должно в
совершенстве владеть методикой катетеризации (научить ей
легко, сестры операционной прекрасно усваивают эту мето­
дику). При всяком ранении живота или близких к нему обла­
стей мы должны учесть, помочился ли раненый самостоя­
тельно, в противном случае, каков результат катетеризации, а
также, что дает осмотр мочи. При этом представляются сле­
дующие возможности.
1. Раненый помочился сам — моча чистая.
2. Раненый помочился сам — моча в обильном количестве
с той или иной примесью крови.
,
3. Раненый помочился сам— мочи несколько капель, иона
с примесью крови.
4. Раненый сам не помочился — при катетеризации катетер
встречает препятствие на своем! пути, в мочевой пузырь не
57

проходит, после его извлечения на нем обнаруживается
кровь.
5. Раненый сам не помочился, при катетеризации — обиль­
ное количество совершенно чистой мочи.
6. Раненый сам' не помочился, при катетеризации катетер
проходит в мочевой пузырь, но из него ничего не вытекает
или выделяется несколько капель кровянистой мочи; при из­
влечении катетера на нем обнаруживается моча с примесью
крови.
7. Раненый сам не помочился, при катетеризации катетер
проходит свободно в мочевой пузырь, из него выделяется
обильное количество мочи с той или иной примесью крови.
Анализ этих данных, может быть до некоторой степени
схематичный, в огромном большинстве случаев позволял нам
добиться правильной топической диагностики. Понятно, что,
наряду с этими данными, должны быть приняты во внимание
и другие симптомы — явления раздражения брюшины, свой­
ственные внутрибрюшинным ранениям мочевого пузыря; при­
пухлость при начинающейся мочевой инфильтрации, наблю­
дающаяся над лобком и в паховых областях при внебрюшинном! ранении мочевого пузыря; растянутый мочевой пузырь,
видимый глазом! над лобком1, и картина начинающейся моче­
вой инфильтрации ма! промежности при ранении мочеиспуска­
тельного канала; более или менее выраженная припухлость в
почечной области при ранении почки.
В случае, обозначенном в пункте 1, когда раненый помо­
чился сам, моча совершенно чистая и выделилась в доста­
точном! количестве, и в случае, обозначенном! в пункте 5,
когда при катетеризации выделяется обильное количество со­
вершенно чистой мочи, мы имеем практически право сделать
вывод, что мочевые пути не ранены. Правда, мы имели двух
раненых, из которых один мочился сам, а у другого при кате­
теризации было получено обильное количество совершенно
чистой прозрачной мочи, при дальнейшем! наблюдении за ко­
торыми были обнаружены ранения мочевого пузыря. О воз­
можности таких случаев говорит и Н. Н. П е т р о в, но это,
повидимому, редкие исключения. В случае, обозначенном
58

в пункте 2, когда раненый помочится сам, моча выделилась
в обильном! количестве, но с той или иной примесью крови,
мы диагносцируем ранение той или иной почки. Аналогичный
вывод мы вправе сделать и в случае, обозначенном® пункте 7,
когда моча выпущена катетером, когда ее много и она содер­
жит примесь крови в том или ином количестве.
Нам пришлось наблюдать раненого, у которого при наличии большой
раны в поясничной области имелась небольшая рана на ягодице. Больной
помочился сам, моча с обильной примесью крови. Было диагносцировано
ранение почки. К огда почка была обнажена поясничным разрезом, она
оказалась совершенно целой, _ мочеточник такж е оказался цел, и лишь
после вскрытия брюшной полости был найден внутрибрюшинный разрыв
мочевого пузыря, причем в брюшной полости было очень небольшое ко­
личество кровянистой ж идкости, а очень маленькое отверстие в мочевом пу­
зыре было закупорено кровяным сгустком. Этот раненый скончался. Т а­
кие случаи, повидимому, довольно редки.

В случаях, обозначенных в пункте 4, когда раненый сам не
мочится, при катетеризации катетер в мочевой пузырь не про­
ходит, а на катетере после его извлечения мы находим кровь,
мы диагносцируем' ранение мочеиспускательного канала в той
или иной его части в зависимости от локализации ранения и
уровня, на котором останавливается металлический катетер.
В случае, обозначенном в пункте 6, когда раненый сам не
мочится, а при катетеризации катетер свободно проходит в
мочевой пузырь, но из него ничего не вытекает или вытекает
несколько капель кровянистой мочи, мы вправе поставить
диагноз ранения мочевого пузыря, причем! при наличии явле­
ний мочевой инфильтрации и при отсутствии симптомов раз­
дражения брюшины мы можем думать о внебрюшинном его
повреждении, а при наличии перитонеальных явлений — о
внутрибрюшинном' повреждении.
В случае, обозначенном! в пункте 3, когда раненый помо­
чился сам1, но мочи’ несколько капель, и она содержит при­
месь крови, мы рекомендуем! с целью уточнения диагностики
произвести катетеризацию.
Может быть наши диагностические приемы в этом вопро­
се до некоторой степени схематичны, но работа в войсковом
районе при массовом! поступлении! раненых в живот заста­
5*

вила т е при отсутствии специальной урологической подго­
товки искать выход в упрощении диагностики. Опыт убеж­
дает нас в правильности нашего анализа получаемых данных.
Он облегчит, по нашему убеждению, хирургу войскового райо­
на диагностику ранения мочевых путей. Вот почему мы по­
старались несколько более подробно остановиться на этом»
-отделе диагностики. Ранения мочеточника представляют боль­
шую -редкость, и лишь локализация ранения может направить
нашу мысль на правильный путь. Нам пришлось видеть лишь
один ^случай ранения мочеточника, при жизни нами не диагносциро'ванный, а обнаруженный на ©скрытии.
Диагностика р а н е н и й з а б р ю ш и н н о
располо­
ж е н н ы х к р у п н ы х с о с у д о в (аорта, полая вена, общие
подвздошные артерия и вена) представляет, повидимому, не­
легкую задачу. Мы наблюдали лишь -один случай ранения на­
ружной подвздошной артерии. Ранения с повреждением круп­
ных 'сосудов приводят, повидимому, к гибели на поле боя или
на самых передовых этапах эвакуации. Распознаванию таких
ранений способствуют признаки массивного внутреннего кро­
вотечения,'* наличие припухлости в той или иной боковой по­
верхности живота с одновременной имбибицией кожи и под­
кожной клетчатки кровью. При проведении диференциальной диагностики нужно думать о мочевой инфильтрации, ко­
торая дает аналогичные местные и общие симптомы, особенно
если после ранения прошло значительное время. Будут ли про•слушиваться в первые часы после ранения этих сосудов сосу­
дистые шумы, мы на основании нашего опыта сказать не можем.
Диагностика к о м б и н и р о в а н н ы х т о р а к о-а б д о м и н й л ь и ы х р а н е н и й иногда бывает чрезвычайно проста —
если, например, из раны, находящейся на грудной клетке, вы­
стоит сальник или кишечная петля или если из такой раны
выходит кал, кишечное или желудочное содержимое. В огром­
ном! большинстве случаев этих несомненных симптомов не
бывает. Чем ниже расположена рана грудной клетки, тем бо­
лее вероятно ранение органов брюшной полости. Поэтому
обязателен самый тщательный опрос этих раненых о болях в
животе, те менее обязательно подробное обследование брюш­
1

60

ной полости, которое в большинстве случаев даст возможность
поставить правильный диагноз. Трудность диагностики в этих
случаях заключается в том, что нередко ранения грудной
клетки сопровождаются сочувственным напряжением! брюш­
ной стенки. Облегчается диагноз при наличии открытого
пневмоторакса. В этом! случае при операции желательно, если
это допускает общее состояние больного и расположение
раны, осмотреть или ощупать пальцами диафрагму. Если при
открытом! пневмотораксе мы подозреваем проникающее в
брюшную полость ранение, такой диагностический осмотр и
ощупывание диафрагмы считаем обязательным!, даже если бы
для этого потребовалось расширение раны грудной клетки.
Мы настойчиво это рекомендуем, так как эта методика по­
зволила нам не в одном случае расшифровать причину тяже­
лого состояния раненого в грудь и прибегнуть к рациональ­
ной оперативной помощи. Нахождение отверстия в диафрагме
устраняет сомнения и указывает на то, что имеется проникаю­
щее в брюшную полость ранение. Целость же диафрагмы в
огромном! большинстве случаев говорит за то, что ранение в
брюшную полость не проникает; в этом случае мы можем
трактовать обычно имеющееся напряжение мышц живота
как рефлекторное, и не производить лапаротомии. Однако в
некоторых редких случаях и при целой диафрагме могут на­
блюдаться разрывы внутренних органов. Такого раненого
нам пришлось наблюдать в войну с белофиннами.
Раненый был доставлен к нам по поводу осколочного ранения гр уд ­
ной клетки с явлениями открытого пневмоторакса. Во время операдии по
этому поводу была тщательно осмотрена диафрагма, отверстий в ней о б ­
наружено не было. Пневмоторакс был ушит, имевшееся у раненого на­
пряжение брюшной стенки трактовалось нами как рефлекторное. В д ал ь­
нейшем боли в ж ивоте усилились, состояние раненого ухудш илось, сим­
птомы проникающего ранения живота стали яркими, раненый оперирован
повторно на 3-й день после поступления. При лапаротомии обнаруж ено
размозжение огромной, повидимому малярийной, селезенки.
Селезенка
удалена. Больной скончался.

Значительно труднее диагностика комбинированных торако-абдоминальных ранений, не сопровождающихся явле­
ниями открытого пневмоторакса, когда нет оснований для.
61_

торакотомии, при которой мы могли бы убедиться в целости
или повреждении диафрагмы. Несомненно, что большинство
проникающих ранений грудной клетки при закрытом пнев­
мотораксе протекает значительно легче, чем те же поврежде­
ния при наличии открытого пневмоторакса. Поэтому если у
раненого в грудь при закрытом пневмотораксе общее состоя­
ние тяжелое, это должно заставить нас подумать о наличии
одного из условий, отягощающих течение закрытых проникаю­
щих ранений грудной клетки. Такими условиями могут быть
значительный гемоторакс, смещающий средостение и сердце,
клапанный пневмоторакс, ранение сердца и околосердечной
сорочки и, н'аконец, наличие комбинации ранения грудной
клетки с ранением органов брюшной полости. Если первые
три состояния по ряду симптомов можно исключить, то нали­
чие хотя бы не совсем ясно выраженных явлений, указываю­
щих на повреждение органов брюшной полости, должно нас
склонить к диагнозу комбинированного торако-абдоминального ранения. Тщательное обследование грудной клетки в этих
случаях так же обязательно, как и обследование живота. Диа­
гностика эта не всегда легка, в подтверждение чего мы при­
водим следующий случай.
Раненый в грудную
клетку с закрытым пневмотораксом был
доставлен к нам в состоянии средней тяж ести. Налицо были неко­
торые симптомы, указывавшие на одновременное ранение брюшной поло­
сти. При обследовании грудной клетки мы не нашли данных, которые! бы
указывали на обширный гемоторакс, клапанный пневмоторакс или ранение
сердца. Э то заставило нас принять решение о производстве лапаротомии,
во время которой в брюшной полости ничего патологического обнаруж ено
не было. Во время операции состояние раненого резко ухудш илось, и он
скончался на столе. На вскрытии обнаруж ено ранение околосердечной с о ­
рочки с кровоизлиянием в ее полость, а также в полость плевры.

В заключение раздела диагностики проникающих огне­
стрельных ранений живота мне хотелось бы подчеркнуть то
обстоятельство, что симптоматология их до того многообраз­
на, большинство симптомов так непостоянно и изменчиво,
что достоверно диагноз проникающего ранении брюшной по­
лости, органов таза и забрюшинного пространства мы можем
поставить лишь при наличии нескольких симптомов, которые
62

мы выделяем в группу н е с о м н е н н ы х с и м п т о м о в , к
ним относятся: 1) выхождение через рану какого-нибудь
органа брюшной полости и 2) истечение через рану кала, ки­
шечного или желудочного содержимого, желчи, мочи. Даже
наличие крови в моче и в прямой кишке не вполне достовер­
ные симптомы, так как они могут быть и там, где произошел
лишь надрыв слизистой оболочки (кишка, мочевой пузырь).
Эти признаки и целый ряд других, которые мы выше разо­
брали, мы относим во вторую группу в е р о я т н ы х п р и з н ак о в проникающих ранений живота.
(После того как мы видели большое количество раненых в
живот, после того как пережили довольно значительное чис­
ло диагностических ошибок, гчы сейчас при решении диагно­
стических задач у раненых в живот значительно более осто­
рожны в своих умозаключениях, чем это было в начале ра­
боты, когда наш опыт в этом вопросе был ничтожен. Нам
хочется подчеркнуть, что нельзя придавать решающего зна­
чения какому-нибудь одному хотя бы ярко выраженному
симптому проникающего ранения живота. В сомнительных
случаях лишь учет всех симптомов, тщательная беспристра­
стная их оценка, сопоставление противоречащих друг другу
признаков могут улучшить диагностику огнестрельных ране­
ний живота.
1

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАНЕНИЯХ ЖИВОТА

Вопросы хирургической тактики при ранениях живота
тесно связаны с вопросами диагностики. Фактически поведе­
ние хирурга в каждом отдельном случае решается одновре­
менно с постановкой диагноза. На тактику хирурга при ране­
ниях живота должны влиять три момента: 1) данные диа­
гностики, 2) состояние раненого и 3) срок, прошедшей с мо­
мента ранения.
Если данные, полученные при обследовании раненого, не­
убедительны, если мы не можем с уверенностью сказать,
имеем ли дело с проникающим ранением! или нет, то в зави­
симости от местоположения раны мы этот вопрос можем ре­
шить двояко — или путем расширения раны, или путем произ­
водства диагностической пробной лапаротомии. Третий метод,
метод выжидания с целью получения более убедительных
симптомов, в войсковом районе, в условиях большой боевой
операции, а следовательно и массового поступления раненых
должен быть отвергнут. При этих условиях раненый, которого
в целях наблюдения помещают в госпитальную палатку, как
показал наш опыт, ускользает из-под наблюдения хирурга, а
оперативное вмешательство большей частью запаздывает. Вы­
жидание с целью диагностики может быть позволено лишь
при наличии противошоковой палатки, о работе которой мы
говорили выше, работой которой руководит старший хирург
хирургической бригады, в межбоевые периоды, когда число
поступающих раненых невелико. И в этих случаях выжида­
ние должно быть ограничено не более чем несколькими
(3—5) часами.
Если рана расположена на таком месте, что, расширив ее,
мы сможем достигнуть брюшины, можем увидеть, цела
64

она или нет, если мы сможем при этом глазом убедить­
ся в том, выражены ли на ней воспалительные явления или
нет, мы должны иггти через рану, расширяя ее. Это лечебное
и в* то же время диагностическое мероприятие должно быть
сделано так, чтобы брюшина соответственно месту ранения
на довольно широком! участке была у нас перед - глазами.
Если при этом она совершенно блестяща, если сосуды ее не
ииъицированы, если, как это бывает при непроникающих ра­
нениях, под невскрытой 'брюшиной намечаются кишечные
петли, если через нее не просвечивает ничего патологиче­
ского, мы можем ограничиться расширением раны. Никоим
образом нельзя ограничиться лишь прослеживанием раневого
канала, ибо нередко раневой канал теряется в мышцах, и,
потеряв его ход, мы можем! сделать ошибочный вывод, что
место, где этот ход нами потерян, является дном) раны. Мы
настаиваем на том, что при каждом диагностическом! и лечеб­
ном! расширении раны живота, особенно если есть едва за­
метные признаки, заставляющие подозревать проникающее
ранение живота, необходимо осмотреть брюшину на значи­
тельном! протяжении, причем следует обращать внимание не
только на целость ее, но и на другие признаки, о которых мы
только что упомянули. Целость брюшины при огнестрельных
ранениях брюшной стенки не всегда исключает поврежде­
ние внутренних органов, в чем* мы имели возможность неод­
нократно убедиться. Если, дойдя до брюшины, мы не можем
с уверенностью решить, проникающее ли это ранение, сле­
дует тут же вскрыть брюшину и расширить рану, превращая
таким образом операцию в лапаротомию, производимую из
атипического разреза.
Не лишен некоторого практического интереса вопрос о
том, может ли не быть ранения внутренних органов в случае,
когда ранящий снаряд проник в брюшную полость. Наш опыт
показывает, что такие случаи очень редки. Мы видели за все
время нашей работы два таких случая, в одном из которых
довольно большой осколок артиллерийского снаряда был най­
ден лежащим на передней поверхности печени, в другом —
небольшой осколок был обнаружен в области селезенки.
5

Г. М. Ф раткин

65

В обоих случаях никаких повреждений органов обнаружено
не было.
Совершенно другой должна быть тактика в случаях, когда
рана расположена так, что ее расширение не может дать
возможности обозреть на широком протяжении брюшину.,
Так, например, если раны расположены в области грудной
клетки, крыльев таза или в области крестца, то при неясности
диагноза расширение раны обычно ничего не дает, ибо осмот­
реть этим) путем) брюшину не удается. В этих случаях в на­
шем) распоряжении остается лишь производство пробной диа­
гностической лапаротомии.
В связи с этим) возникает вопрос о пропагандируемой
Н. Н. С а м а р и н ы м так называемой микролапаротомии.
Если такая лапаротомия еще может быть допустима при по­
дозрении на какое-нибудь острое заболевание брюшной по­
лости, то при неясности клинических признаков при огне­
стрельном ранении живота она нам кажется совершенно не­
допустимой. При острых хирургических заболеваниях брюш­
ной полости уже через небольшое отверстие брюшины в
огромном большинстве случаев удается ориентироваться,
имеется ли «катастрофа» в брюшной полости. При этом обыч­
но через вскрытую брюшину выделяются: гной того или иного
вида в зависимости от источника воспалительного процесса,
желудочное содержимое при наличии прободной язвы желуд­
ка, геморрагического вида жидкость при необходимости
кишечника, кровь при разрыве какого-нибудь органа или лоп­
нувшей трубе при внематочной беременности. При благополуч­
ном состоянии брюшной полости через небольшое отверстие
ничего не выделяется, и видны обычно нормальные кишечные
петли. Ввиду сказанного в хирургии острых заболеваний брюш ной полости допустимо применение микролапаротомии. Но при
огнестрельных ранениях живота, в случаях, когда диагности­
ка не ясна и клинические признаки выражены не резко,
обычно и повреждение того или иного органа небольшое, выхождение кишечного содержимого и кровотечение не обильно
и скопление их ограничиваются обычно каким-нибудь отдель­
ным участком брюшной полости. Повреждение может распо66

лататься в1 таких укромных уголках брюшной полости, что
иногда и при тщательной ревизии его найти не легко (напри­
мер, ранение печеночного или селезеночного угла толстой
кишки, ранение забрюшинного отдела кишечника). В этих
случаях микролапаротомия может лишь ввести в заблужде­
ние, так как в этих случаях содержимого в брюшной по­
лости обычно немного и через небольшое отверстие ничего
не вытекает, а прилежащие в передней брюшной стенке ки­
шечные петли еще не изменены.
При непроникающих ранениях живота как в области пе­
редней его стенки, так и особенно боковых его поверхностей,
поясничных областей, 'следует широко рассекать и иссекать
раны. Нужно помнить, что раны этих областей очень воспри­
имчивы к стрептококковой и к анаэробной инфекции. Консер­
вативное лечение должно применяться лишь при очень по­
верхностных касательных ранениях. При проникающих ранах
живота, если лапаротомия произведена разрезом, не проходя­
щим через рану, широкое ее рассечение и иссечение является
еще более необходимым.
Вопрос о сроке, прошедшем с момента ранения, имеет
большое, но отнюдь не решающее значение для выбора той
или иной тактики. Литературные указания говорят с несом­
ненностью о том, что чем меньше срок, прошедший с мо­
мента ранения до операции, тем лучше получаемые результа­
ты. Это чрезвычайно простое и ясное положение иллюстри­
руется многочисленными статистическими данными (табл. 5).
Наши данные, касающиеся 754 оперированных раненых,
приведены в табл. 6.
В наших данных мы таким образом совершенно не видим
той закономерной связи между сроками, прошедшими после
ранения, и результатами оперативного вмешательства, кото­
рая так убедительно выявляется в многочисленных приведен­
ных выше статистических данных других авторов. Почему же
наши данные так не соответствуют литературным? Мы на­
стойчиво пытались найти объяснение этому. Для нас несом­
ненно то, что для каждого раненого в брюшную полость чрез­
вычайно важно попасть на операционный стол как можно
5*

67

Таблица
Срок от ран е­ Л е т а л ь ­ Срок от ран е­
ность
ния д о о п е р а ­
ния д о о п е р а ­
В °/о
ции (часы)
ции (часы)
Данны е Л у р у 1
М ен ее

4

8
„
,

12
16
24
36

50
62
62
64

М ен ее
.
,
Б ол ее

12
24
36
36

66

Л етал ь­ С рок от ран е­ Л еталь­
ность
ния до о п е р а ­ ность
ции (часы)
в %
В °/о
Данные П е п е р а !

с ке 1

22

М ен ее .6
.
12

47
75

53
78

100

75

Данны е Г ю г и Р е к 1
М ен ее 6
.
12
.
16

Данные К р

5

37
63
83

Данные Б а н а й т и с а
М ен ее 6
Б ол ее 6

40
80

Данные К л а в е л е н а
М ен ее

Таблица
С рок от ранения д о оп ер ац и и
(часы)
М ен ее 3
4 -6
7 -1 2
1 3 -1 8
1 9 -2 4
Б о л ее 24

6

6 -1 2
12— Л

50
70

86

б

Л еталь­
ность
в %
60
55
58
61
73
43

раньше, и санитарная служба должна стремиться к возможно
более быстрым! выносу и транспортировке раненых. Это спа­
сет немалое количество живней тяжело раненых, в том) числе
и раненых в брюшную полость.
Представим себе такое идеальное положение, что все ра­
неные в брюшную полость доставляются к хирургу в первые
2 —3 часа после ранения — это, несомненно, спасет некото­
рую часть раненых. Но как окажется такое блестящее по сути
1 П о

68

Банайтису.

дела положение на статистических данных? Цифры летальности
при оперативных вмешательствах, несомненно, дали бы сразу
большой скачок вверх, ибо при этих идеальных условиях к
хирургу доставлялись бы и были бы им оперированы те ране­
ные в живот, которые при‘более поздней доставке погибли бы
на поле боя или на самых передовых этапах эвакуации. Вот
почему, нам Кажется, мы получили большой процент леталь­
ности при операциях в первые 3 часа после ранения, тем более
что мы сознательно при этих очень ранних сроках доставки
раненых несколько расширяли наши показания к оперативному
вмешательству. При операциях, произведенных по прошествии
суток, мы получили, согласно нашим статистическим данным,
ваилучшие /результаты, но о чем это говорит? Конечно не о
том, что операция в эти сроки дает лучшие результаты! Эти
данные говорят о том, что ов эту группу оперированных ране­
ных вошли те, у которых повреждения органов брюшной
полости были не очень значительны, у которых в большин­
стве случаев имелись небольшие ранения паренхиматозных
органов или забрюшинных отделов кишечника. Нередко клини­
ческая картина в таких случаях неясна, состояние больных в
течение долгих часов остается хорошим, и это служит поводом
для оставления раненых на несколько часов для наблюдения,
чг тоже удлиняет срок, прошедший с момента ранения до опе­
рации. Вполне возможно, что некоторая, а может быть и
значительная часть этих раненых поправилась бы и без опе­
ративного вмешательства. Это последнее, повидимому, не так
редко встречается при изолированных ранениях печени и се­
лезенки.
Мы видели некоторых раненых, доставленных в первые
2—3 часа после ранения, состояние которых после принятия
всех противошоковых мер было настолько тяжким, что не по­
зволяло думать об оперативном вмешательстве; с другой
стороны, мы видели целый ряд раненых, состояние которых
по прошествии большого числа часов (12—18) оставалось
удовлетворительным и позволяло их оперировать. Таким обра­
зом время 'Само по себе не может быть критерием для при­
нятия решения о хирургической тактике. Нам/ хотелось бы
1

69

лишь подчеркнуть, что если время, прошедшее с момента
ранения, исчисляется уже не часами, а сутками, оперировать
обычно не следует, ибо или имеется уже генерализованный
перитонит и мы оперативным пособием! помочь не можем,
или, наоборот, перитонит имеет "Тенденцию к ограничению и
наше вмешательство может принести тяжелый, непоправимый
вред. В тех случаях, где по локализации ранения мы можем!
думать о ранении печени и где по прошествии длительного
срока с момента ранения клинические данные говорят за не­
значительный размер повреждения или где они сомнительны,
хирургу нужно принять тяжелое, очень ответственное реше­
ние воздержаться -от операции, которая чаще окажется по
крайней мере бесполезной. Что же должно служить крите­
рием для решения вопроса о неоперабильности того или ино­
го раненого? Нужно помнить, что принятие такого решения
является чрезвычайно ответственным, ибо оно в огромном
большинстве случаев является до некоторой степени смерт­
ным приговором! раненому: летальность среди этой группы
раненых равна 89,3%. Наш опыт подсказывает нам следую­
щее решение: оперировать не следует раненых, у которых
частота пульса превышает 120 ударов в 1 минуту, у которых
пульс плохого наполнения, мягкий, нитевидный; у которых
энергичные и настойчивые противошоковые меры не улуч­
шают состояния или улучшают его на очень короткое время;
раненых бредящих, находящихся в возбужденном состоянии
или в состоянии эйфории; раненых, у которых из ран брюш­
ной полости вытекает обильное количество крови, смешанной
с кишечным содержимым или калом; в этих случаях опера­
ция приведет к смерти на операционном столе или в ближай­
шие часы или минуты после операции. Отступления от такой,
кажущейся жестокой, тактики мы позволяем себе лишь в
гех случаях, когда по санитарно-тактическим условиям по­
ступление раненых невелико, т. е. там, где мы можем затра­
тить необходимое для производства операции время не в
ущерб другим раненым. При наплыве раненых расширение
показаний для операции таит в себе тот огромный вред, что
70

оно задерживает производство операции тем раненым*, кото­
рым она еще может спасти жизнь.
Мы совершенно согласны с М. Н. А х у т и н ы м в том,
что, помимо безнадежно тяжелого состояния, противопока­
занием к операции служит также сочетание брюшного ране­
ния о ранением спинного мозга.
Тяжелое состояние раненого в живот может объясняться
как тяжестью самого повреждения, так и обычно сопровож­
дающим его ш о к о м . Диференциальная диагностика тут
крайне трудна, чтобы не сказать невозможна. Поэтому мы
должны практически! расценивать такое тяжелое состояние
как шок, и каким бы безнадежным оно ни казалось, настой­
чиво стараться вывести из него раненого. Нужно использо­
вать при этом не одно какое-нибудь противошоковое меро­
приятие, а всю сумму их, имеющуюся в нашем* распоряже­
нии. В борьбе с шоком! первым условием, иногда чрезвычай­
но -благотворно действующи^ на раненого, является тепло.
Противошоковая и операционная палатки для раненых в жи­
вот должны быть очень теплыми, и эту относительно высо­
кую температуру необходимо в них поддерживать не только
зимой, но и летом* (в наших широтах), ибо эти раненые зяб­
нут и Летом. Иногда даже довольно кратковременное пребы­
вание раненого в теплой палатке достаточно для того, чтобы
улучшить его состояние. Давать пить раненым) в живот по
всем) существующим районам* запрещается. Однако мы ничего
плохого не видели от того, что, как правило, давали 50—
100 г красного или белого вина тем раненым*, которые сами
от него не отказывались. Введение морфия таким раненым
является обязательным, но крайне желательно, чтобы инъек­
ция его производилась после осмотра хирургом. Морфий в‘
количестве 1,5—2,0 1% раствора, введенный под кожу, а. еще
лучше внутривенно, является одним из важных компонентов
противошоковых мероприятий. Очень неплохо, по нашему
впечатлению, действует как противошоковое средство внутри­
венное введение 5% раствора глюкозы в количестве 200—
250 см3 с прибавлением) к этому раствору 20—25 см3 чистого
спирта. В последнее время мы- широко пользовались противо­
71

шоковой жидкостью № 28 Ленинградского института перели­
вания крови. Обычно мы переливали 250 см3 крови + 250 см3
противошоковой жидкости. Такие переливания при тяжелом
состоянии раненых должны повторяться. Капельный способ
переливания крови и кровозамещающей жидкости, широко
применяемый нами в послеоперационном периоде, при шоке,
сопровождающем ранения живота, неприменим!, ибо он тре­
бует для своего выполнения значительного числа, часов. Сер­
дечные средства — камфору, кофеин — мы применяем! у этой
группы раненых почти всегда.
К сожалению, не всегда эта комплексная, настойчиво
проводимая противошоковая терапия улучшает состояние ра­
неного, а если этого улучшения нет, то, как показал наш пе­
чальный опыт, нет решительно никакого смысла этих раненых
оперировать. Уделом> их будет смерть. Мы поэтому никак не
можем! согласиться с С. Л. Л и б о в ы м, который в своей ра­
боте об огнестрельных проникающих ранениях живота! пирет,
что «следует считать, что операция в шоке допустима при
одновременном! с операцией переливании крови и последую­
щими переливаниями после операции». Вообще же в большин­
стве случаев состояние раненых с проникающими ранениями
живота требует переливания крови до операции, а также во
время и после операции.
В заключение этого раздела мы считаем необходимым
остановиться на некоторых частных вопросах и в первую
очередь на в в е б р ю ш и н н ы х р а н е н и я х п р я м о й
кишки.
Существуют две точки зрения на тактику хирурга при
этих ранениях. По одной, принципиальным сторонником кото­
рой является Н. Н. П е т р о в , считается, что у раненых с
внебрюшинным ранением прямой кишки в войсковом! районе
не должно считаться обязательным наложение противоесте­
ственного заднего прохода; в этих случаях должно быть про­
ведено широкое рассечение ран с раскрытием! всех карманов
и иногда и рассечение сфинктора прямой кишки; Н. Н. П е тр о в не отрицает, что в некоторых случаях на дальнейших
этапах эвакуации может быть потребуется наложение проти­
72

воестественного заднего прохода. По другой точке зрения,
сторонником которой является Н. Н. С а м а р и н, ставятся
более широкие показания к наложению противоестественного
заднего прохода уже при первом! оказании квалифицирован­
ной помощи раненому.
Нам кажутся несомненными следующие положения:
1) ранения прямой кишки таят в себе большую угрозу возник­
новения крайне опасных каловых флегмон; 2) широкое рассе­
чение ран © области прямой кишки с ойаймлеиием ' самой
кишки большими полулунными разрезами с обязательным рас­
крытием всех карманов раны, несомненно, понижает, но не
исключает полностью возможности возникновения каловых
флегмон; 3) наложение противоестественного заднего прохода
при одновременном по всем правилам произведенном раскры­
тии раны в области прямой кишки более радикально в смысле
профилактики каловых флегмон, чем тоже по всем) правилам
произведенное рассечение раны в области прямой кишки и
рассечение сфинктера; 4) операция закрытия противоесте­
ственного заднего прохода далеко не безопасна.
Принимая во внимание все эти обстоятельства и считая,
что первоочередной нашей задачей в войсковом районе
является спасение жизни раненого, мы считаем возможным
не накладывать противоестественного заднего прохода лишь
в тех случаях, когда рана прямой кишки расположена выше
заднепроходного отверстия не более чем) на 2—3 см и если
при этом нет раэмозжения тканей; в остальных же случаях,
когда рана расположена выше, мы прибегаем к наложению
противоестественного заднего прохода, несмотря на то, что
его закрытие, которое потребуется в дальнейшем, таит в себе
угрозу для жизни раненого. Нам кажется, что мы поступаем:
в этом вопросе правильно, выбирая из двух зол меньшее.
В вопросе о тактике при р а н е н и я х п о ч е к точка
зрения едина. Показанием для удаления почки совершенно
правильно все считают лишь признаки нарастающего внут­
реннего кровотечения ( Б а н а й т и с , А х у т и н , Е л а н с к и й ,
Л и с о в с к а я , Ша п и р о ) , когда справиться с ним другими
73

средствами или оперативными приемами невозможно. В
остальных случаях лечение должно быть консервативным!.
Н. Н. П е т р о в пишет: «Почечные раны очень воспри­
имчивы к инфекции, а образующиеся мочевые затеки содей­
ствуют распространению инфекции на окружающие части.
Тем не менее наша первая забота при почечных ранениях на­
правлена в другую сторону, именно в сторону кровотечения.
Если его нет или оно незначительно, мы воздерживаемся от
широких вмешательств по отношению к раненой почке». Мы
убедились в том!, что необходимость воздержаться от широ­
ких вмешательств по отношению к раненой почке совершенно
неправильно понимается многими хирургами войскового райо­
на. Этот консерватизм доводится до того, что при распоз­
нанном повреждении почки, если нет симптомов нарастаю­
щего внутреннего кровотечения, хирург отказывается и от
хирургической обработки раны, такому раненому наклады­
вается повязка на рану и он направляется или в госпитальное
отделение, или — при отсутствии противопоказаний — в эвакоотделение для эвакуации в тыл. Мы считаем' такое поведе­
ние абсолютно неверным. Всякая рана в почечной или близко
к ней лежащей области очень легко инфицируется и стреп­
тококками и анаэробами, и мы при таких *ранах, не сопро­
вождающихся повреждением почки, стремимся их широко
рассечь и, по возможности, иссечь. Большая или меньшая
околопочечная гематома, пропитываемая тем или иным коли­
чество мочи, которая выделяется при каждом! ранении почки,
таит в себе очень большую угрозу почти всегда тяжело про­
текающей инфекции околопочечной клетчатки, и понятно, что'
наши действия, оставаясь консервативными по отношению к
самой раненой почке, должны быть очень активны по отно­
шению к ране. Если рана по общим показаниям требует обра­
ботки, последняя должна быть достаточно широкой: следует
обнажить околопочечную гематому, для чего нужно широко
рассечь околопочечную клетчатку. Такая обработка должна
быть неизменным правилом. При этом1 мы должны пальцем
определить степень повреждения почки и, если оно окажется
значительным», вывести почку в рану для ее тщательного
74

осмотра. Этот осмотр нужен потому, что параллелизма между
степенью повреждения почки и клинической картиной может
и не быть. Мы неоднократно находили при общем удовлетво­
рительном состоянии раненого обширные размозжения почки.
Указанные мероприятия, которые мы настойчиво рекомен­
дуем проводить в войсковом» районе, мы и позволяем себе
назвать разумным консерватизмом по отношению к ранениям
почек.
О т к а з р а н е в ы х от
оперативного вмеша­
т е л ь с т в а встречается крайне редко, вера в могущество
хирургии среди раненых Пак велика, что с отказом нам при­
ходилось встречаться только в виде исключения. Во всяком
случае раненому с проникающим ранением живота должно
быть коротко, но очень четко разъяснено, что единственной,
возможностью спасти его жизнь является операция.

ПРОГНОЗ ПРИ

ПРОНИКАЮЩИХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
РАНЕНИЯХ ЖИВОТА

Прогноз всякого ранения, в том числе и ранения в живот,
должен быть в меру наших сил поставлен до операции. То,
что мы некоторую группу раненых в брюшную полость не
оперируем!, определяется до некоторой степени нашим! про­
гнозом!— мы считаем, что эти раненые оперативного вмеша­
тельства не перенесут. В то же время, несмотря на крайнюю
тяжесть их состояния, некоторая, хоть и небольшая часть
этой группы раненых поправляется и эвакуируется в тыл.
Приводим еще раз данные об исходах у этой группы ране­
ных: из агеоперированных 327 человек умерло 292, т. е.
89,3%, 10,7% из этой группы тяжелейших раненых мы имели
возможность эвакуировать в удовлетворительном состоянии
в положенные сроки в тыл.
Таким образом прогноз у этой группы раненых не всегда
безнадежен. Несомненно, что у некоторых из выздоровевших
мы допустили ошибки в диагнозе, и, повидимому, проникаю­
щего ранения живота у них не было. Это особенно' касается
случаев ранения нижних отделов грудной клетки и пояснич­
ных областей, сопровождавшихся явлениями шока, когда
диагностика вообще крайне трудна. У части выздоровевших*
несомненно, имелись проникающие ранения живота, но в ре­
зультате покоя, который предоставлялся такому раненому,
перитонит, возникший вследствие ранения, отграничивался, а
при ранении того или иного участка толстого кишечника
образовывался каловый свищ. Мы глубоко убеждены в том,
что почти никто из этой группы в 327 раненых не перенес бы
даже минимального оперативного вмешательства.
Прогноз у группы оперируемых раневых всегда чрезвы­
чайно сомнителен. Сомнений, понятно, больше до операции,
76

Таблица

Н азван и е ор ган ов ,

повр еж денн ы х

п р и ранении

П е ч е н ь ..................................................................................................
Почка . . ...................................................................... ....
С е л е з е н к а .............................................................................................
П одж елудоч н ая ж е л е з а ............................................................
Ж елчный п у з ы р ь ..........................................................................
Ж ел уд ок . . • .................................................'............................
Толстая к и ш к а .................................................................
Тонкая к и ш к а ....................................................................................
Прямая к и ш к а ...............................................................................
М очевой п у з ы р ь ..........................................................................
Н аруж ная подвздош н ая а р т е р и я ..........................................
П ечень и почка . . . .
........................................................
Печень, почка и желчный п у з ы р ь .....................................
Тонкая и толстая к и ш к и ....................... .....................................
Ж е л у д о к и толстая к и ш к а ...................................................
Ж ел удок и тонкая к и ш к а ........................................................
Ж ел удок и п е ч е н ь ......................................................................
Ж ел у д о к и с е л е з е н к а ................... .... .........................................
Ж ел удок , печ ен ь и ж елчны й п у з ы р ь ........................
Ж ел уд ок , печень и толстая к и ш к а .....................................
Ж ел удок , сел езен к а и п одж елудочн ая ж ел еза . . .
Ж ел у д ок , печень, тонкая и толстая к и ш к и ...................
Тонкая киш ка и п е ч е н ь ............................................................
Толстая кишка, печень и желчны й пузы рь . . . .
Толстая кишка, почка и селезен к а .
............................
Толстая кишка, печень и п о ч к а ..........................................
Толстая киш ка и п о ч к а .............................................................
Толстая кишка и печень
........................................................
М очевой пузы рь, прямая и толстая к и ш к и ...................
М очевой пузы рь, прямая и тонкая к и ш к и ...................
М очевой п узы р ь и тонкая к и ш к а ................................. ....
М очевой пузы рь и прямая к и ш к а .....................................
Т орак о-абдом ин альн ы е р а н е н и я ..........................................
Органы брю ш ной полости оказались целы (пробная ла
п а р о т о м и я ) ....................................................................................

7

Частота ран е­
ния органа
в % к числу
опери рован ны х

1,7
2,1
1,1

0,1
0,1
1.4
8,2

26,1
5.6
7.1
0 ,1

0,8

0,3
9.2
1.4

0,6

1.5
0,3
0,3
0,6

0,3
0,6

0,5
0,3
0,3
0,3
1.7
1.5
0,3
0,6
2,0

1.7
12,9
8,4

77

когда диагностика ранения того или иного органа не ясна,
чем! после операции, когда воочию видишь разрушения, при­
чиненные ранящим снарядом органам брюшной полости.
Втаблице 7 мы приводим! данные о частоте, ранения того или
иного органа. Данные касаются 925 оперированных раненых,
но они не могут отразить разнообразии и размеров поврежде­
ний органов, с которым приходится встречаться.
В табл. 8 мы приводим! данные о повреждении органов
брюшной полости при торако-абдоминальных ранениях.
Таблица

Н азвание органов, п о в р еж д ен н ы х
при ранении

П е ч е н ь .............................................................
С е л е з е н к а ........................................................
Толстая к и ш к а ..........................................
Ж е л у д о к ........................................................
Тонкая к и ш к а ...............................................
П ечень и п о ч к а ..........................................
С елезен ка и толстая кишка . . . .
С ел езен к а и п о ч к а .................................
П ечень и толстая к и ш к а ...................

8

Ч астота ран е­
ния органа в %
к числу о п е р и ­
рованны х с
т ор ак о-абдом и нальными
ранениям и

50,0
17,0
12,0
10,0
6,0
1.0
2,0
1,0
1,0

Летальность при повреждении различных органов неоди­
накова. Знакомство с нашими данными по этому вопросу мо­
жет до некоторой степени помочь, установлению правильного
прогноза (табл. 9).
До операции судить о ранении того или иного органа
можно лишь предположительно. Срок, прошедший с момента
ранения, несомненно влияет на прогноз, удлинение его у х у д ­
шает и без того тяжелое предсказание, которое мы в праве
78

делать- при проникающих ранениях живота. На опыте убеж­
даешься, что чем ярче выражены симптомы, характерные для
проникающего ранения живота, тем! хуже прогноз. Чем они
слабее, тем прогноз обычно лучше.
1

Таблица
4
Н азван и е повр еж ден н ы х при ранении

% леталь­
ности

органов

И золи рованн ы е ранения пар енхим атозны х органов

. .

35,5

И золи рованн ы е ранения прям ой к и ш к и .....................................

34,0

И зол и р ован н ы е ранения м оч евого п у з ы р я ............................

43,7

Ранения полы х орган ов или полы х и парен хим атозн ы х .

68,6

К ом бин ированны е торако-абдо'минальны е ранения . . . .

84,0

П робная лапаротом ия .............................................................................

13,5

9

ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ЖИВОТА

Мы не имеем! в виду останавливаться здесь на общих во­
просах хирургической техники при операциях в брюшной по­
лости, исчерпывающе освещенных во многих руководствах
по оперативной хирургии. Но. детали техники операций при
массовом поступлении раненых с проникающими ранениями
живота 'несколько своеобразны, и овладели мы ими лишь в
процессе работы. Чем больше оперируешь сам, чем больше
помогаешь товарищам! при операциях в брюшной полости, тем
большее значение придаешь этим 'Вопросам, кажущимся мело­
чами, которые иногда лишь мельком! отражены в руковод­
ствах по оперативной, общей и частной хирургии. Несколько
полнее они отражены в руководствах по военно-полевой хи­
рургии, но и там в силу целого ряда обстоятельств могут
быть затронуты лишь более общие вопросы.
Хирург, оперирующий раненых в живот, должен обладать
опытом в этих операциях. Он должен уметь быстро ориен­
тироваться в брюшной полости, уметь быстро находить са­
мое простое решение всех тех сложных задач, которые ста­
вит перед ним! совершенно атипическая картина поврежде­
ний органов! брюшной полости. «Для производства лапарото­
мии»—пишет М. Н. А х у т и н—«командиры медицинских рот
МСБ должны ставить наиболее опытных хирургов, быстро
работающих и хорошо владеющих техникой операций на
желудочно-кишечном тракте. Это требование вызывается тем
обстоятельством, что ни в одной области не требуется такая
быстрота производства операций; как при ранениях живота.
Если операция затягивается больше часа, положение раненого
становится почти' безнадежным». В справедливости этого мет­
80

кого замечания нам приходилось неоднократно убеждаться.
Затянувшаяся операция лишь в очень редких случаях дает
шансы на выздоровление раненых в брюшную полость. В усло­
виях специализированного госпиталя для раненых в живог с
массовым их поступлением это положение приобретает еще
большую актуальность, ибо здесь удлинение операции у каж­
дого раненого задержит оказание помощи другим раненым,
нуждающимся в срочном оперативном вмешательстве.
Вопрос о в ы б о р е , о б е з б о л и в а н и я в этом отноше­
нии имеет очень большое значение. Довольно широко приме­
няя в мирное время местную анестезию при типических опе­
рациях, мы в начале своей деятельности на войне пытались
перенести ее и в операционные войскового района. Но мы
убедились в том', что для обработки огнестрельной раны,
большей частью атипической, на производство местной ане­
стезии нередко требовалось значительно больше времени, чем
на производство самой операции. При первых же попытках
производства операций на животе под местной анестезией мы
не могли достичь полного обезболивания, без чего невозмож­
но оперировать. Мы не находим' ни у А. А. В и ш н е в с к о г о ,
ни у его последователей данных, которые бы нас заставляли
стремиться во что бы то ни стало к применению анестезии
ползучим инфильтратом при операциях по поводу проникаю­
щих ранений живота. Огромное большинство авторов считает
общее обезболивание при ранениях живота единственно воз­
можным методом ( К у п р и я н о в , А х у т и н , Е л а н с к и й ,
Б а н а й т и с).
Мы в своей практической работе пришли к следующей
методике.
После введения 1,0—1,5 см3 1% морфия внутривенно, мы начинаем наркоз с хлорэтила ('/г ампулы), а в дальнейшем
переходим на эфирный наркоз. При такой методике на лапаротомию у нас 'нередко уходило 40—60 г эфира. О примене­
нии хлороформного наркоза при ранениях живота имеются
самые отрицательные отзывы. Даже такой сторонник хлоро­
формного наркоза в фронтовых условиях, как Фр а н ц , отка­
зался от него при ранениях живота (по Ах у т и н у ) .
6

Е. М. Фраткин

81

В одну из боевых операций, которую мы вьгше обозна-<
чили цифрой 2, мы были вынуждены ввиду случайного от­
сутствия других обезболивающих веществ пользоваться хло­
роформом!. Наркоз у нас протекал довольно гладко, а цифра
смертности в эту операцию была наиболее низкой. Понятно,
что эта цифра, взятая сама по себе, без учета всех других'
факторов, никоим образом не мюжет говорить в пользу хло­
роформного наркоза.
При в ы б о р е р а з р е з а при лапаротомии по поводу
проникающего ранения живота нужно преследовать три цели:
1) иметь возможность осмотра органов брюшной полости,
2) иметь хороший доступ к раненому органу и 3) ускорить
производство оперативного вмешательства, не затягивать
операцию.
Тот взгляд, что срединная лапаротомия дает возможность
наилучшей ревизии раненых органов, верен лишь относи­
тельно. Трудно, например, даже из довольно обширного
срединного разреза произвести ревизию селезеночного или
печеночного угла кишечника, и иногда для этой ревизии при­
ходится прибегать к дополнительному поперечному разрезу.
Мы на основании своего опыта пришли к твердому убежде­
нию, многократно проверенному жизнью (вскрытиями патолопо-анатома), в том, что из любого косого, поперечного или
атипически расположенного разреза можно прекрасно обследо­
вать подвижные органы брюшной полости (весь тонкий ш
шечник, сигмовидную кишку, поперечно-ободочную, почти
всегда слепую) и этот разрез дает возможность рукой удо­
стовериться в целости печени и селезенки. Косые, параректальные разрезы, атипические разрезы через рану, несомненно,
дают значительно лучший доступ к раненым! органам. Косой
разрез в правом, подреберье может дать прекрасный доступ
к правой половине диафрагмы, печени, желудку, двенадцати­
перстной кишке, желчному пузырю, печеночному углу тол­
стой кишки, восходящей кишке, а слегка расширенный книзу,
он позволяет прекрасно оперировать и на слепой кишке. Та­
кой же разрез в левом подреберье дает хороший доступ к
левой половине диафрагмы, селезенке, желудку, селезеноч­
82

ному углу толстой кишки, нисходящей кишке, сигмовидной
кишке.
Парарекшльные |разрезы с той и с другой стороны дают
несколько худший доступ к тем же органам, но обладают тем
преимуществом, что они могут быть продлены в зависимости
от обстоятельств то кверху, то книзу. Косой разрез в оравой
подвздошной области дает превосходный доступ к слепой и к
восходящей кишке, косой в левой подвздошной области дает
хороший доступ к сигмовидной кишке и к со1оп реМпшп.
В огромном большинстве случаев, если к диагностике ране­
ний живота подходить вдумчиво, по локализации ранений, по
локальным признакам, характеру выделений из раны можно
с большей или меньшей уверенностью предполагать ранение
того или иного органа. Косые и поперечные разрезы в под­
реберьях и в подвздошных областях обладают еще и тем пре­
имуществом, что они дают наилучший доступ к забрюшинным
отделам толстого кишечника, что они очень удобны для вве­
дения тампонов в брюшную полость и подведения тампонов к
раненой печени; через них легко удается вывести из брюшной
полости различные отделы толстого кишечника при специаль­
ных к тому показаниях. Из сказанного выше ясно, что эти
разрезы, улучшая доступ к раненому органу, тем самым
укорачивают длительность оперативного вмешательства.
Вскрыть и ушить брюшную стенку в подреберье или в под­
вздошной области нисколько не труднее, чем по средней
линии живота.
Все эти не абстрактные, а проверенные жизнью сображеция позволяют нам рекомендовать применение срединного раз­
реза лишь в следующих случаях: 1) когда ранящий снаряд
проник в брюшную полость близко к средней линии тела;
2) при слепых ранениях, когда [распознавание ранения того
или иного органа брюшной полости затруднено; 3) в случаях,
где, наряду с ранениями других органов живота, диагносцируется ранение мочевого пузыря.
При изолированном ранении почек мы пользуемся косым
почечным разрезом. Если ранение почки комбинируется с ране­
нием органов живота и если на основании клинических данных
6*

яз

имеется уверенность, что ранены лишь близлежащие к почке
органы, мы пользуемся тем же почечным разрезом и, расши­
ряя его к средней линия, вскрываем брюшину и производя?,!
ревизию брюшной полости. При некотором опыте этот разрез
позволяет произвести осмотр всех подвижных органов брюш­
ной полости, дает возможность 'введенной в брюшную полость
рукой проверить состояние паренхиматозных органов и дает
прекрасный доступ к раненым органам, расположенным около
почки. Если при комбинированных ранениях почки и органов
брюшной полости нет уверенности в том, что ранены лишь
лежащие около почки органы брюшной полости, мы рекомен­
дуем начинать с лапаротомии, а. затем в каждом отдельном
случае решать вопрос о подходе к почке; здесь могут быть
два выхода — удаление почки через брюшную полость или
через отдельный почечный разрез после зашивания брюшной
полости.
При Комбинированных торако -абдом ина,лШы!х? ранениях,
если имеются явления открытого пневмоторакса, если рана
на грудной клетке расположена низко и если есть уверен­
ность в ранении лишь близлежащих к диафрагме . органов
брюшной полости, мы рекомендуем трансплевральную лапаротомию. При отсутствии хотя- бы одного из этих условий
наилучшим доступом в брюшную полость будет косой разрез
в том илй ином подреберье.
Табл. 10, Касающаяся 868 раненых, дает представление о
том, какими разрезами мы пользовались.
Таким образом срединный разрез применен нами менее чем
в одной трети случаев.
К р о в о т е ч е н и е при разрезе брюшной стенки бывает
обычно так незначительно, что «ет никакого смысла остана­
вливать его путем наложения кровоостанавливающих пинцетов.
В крайнем случае для этого вполне достаточно кратковремен­
ного прижатия марлевым тампоном. Лишь на брызжуший
сосуд нужно наложить кровоостанавливающий пинцет с тем,
чтобы перевязать его немедленно, до вскрытия брюшной
полости. При вскрытии брюшины она приподнимается обычно
в складку анатомическими пинцетами. После того как брюш84

Таблица

Вид

разреза

Ч а с то т а
применения
в °/о

С р е д и н н ы й .......................................................................................................

31,4

Срединны й с добавлением дополнительного поперечного .

0,5

П а р а р е к т а л ь н ы й с п р а в а ......................................................................

5,6

П а р а р е к т а л ь н ы и с л е в а ...........................................................................

3,6

.............................................................

12,2

Косой в п р а в о м п о д р ебер ье

К о с о й в л е в о м п о д р е б е р ь е ..................................................................

6,9

Косой

8,8

в

п р а в о й п о д в з д о ш н о й о б л а с т и ........................, .

в л е в о й п о д в з д о ш н о й о б л а с т и ..........................................

7,9

А т и п и ч е с к и й ( р а с ш и р е н и е р а н ы ) ...................................................

11,8

Косой

......................................................................................................

3,7

Т р а н с п л е в р а л ь н а я л а п а р о т о м и и ........................................................

7.6

Почечный

10

ная полость вскрыта, -мы позволяем себе настойчиво рекомен­
довать не оставлять ни одного зажимного инструмента на
брюшной стенке. Все они должны быть сняты, это предохра­
нит от оставления в брюшной полости инструментов. С той же
целью мы категорически возражаем против того, чтобы для
обсушивания брюшной полости в нее вводились тампоны, кото­
рые хотя бы на некоторое время оставляются в ней. Туйлет
брюшной полости мы рекомендуем хирургу проводить, обти­
рая ее большими тампонами, которые он не выпускает из рук.
Тампоном, который он держит в руке, хирург осушает брюш­
ную полость, загрязненный тампон он сразу выбрасывает
и берет новый, поступая так до тех пор, пока не будет сделан
тщательный туалет брюшной полости. В целях профилактики
оставления инородных тел в брюшной полости мы совершенно
отказались от применения марлевых шариков при лапаротомиях. Мы глубоко убеждены, что такая профилактика остав­
ления инородных тел в брюшной полости крайне необходима.
Другой способ профилактики — путем подсчета инструментов
85

и тампонов после каждой операции в брюшной полости —
в войсковом районе при массовой поступлении раненых
совершенно не приемлем.
Р е в и з и я б| ( рюшной п о л о с т и должна произ­
водиться с чрезвычайной тщательностью и методичностью.
Малейшие упущения в этом отношении таят в себе угрозу
оставить незамеченными повреждения органов, а тогда все
оперативное вмешательство теряет смысл. Несомненно, с
другой стороны, что подробная ревизия органов брюшной
полости может способствовать возникновению или усилению
шокового состояния и развитию инфекции. Все практические
указания, встречающиеся в руководствах, предостерегают от
производства эвентрации органов для этой цели или рекомен­
дуют по крайней мере ее ограничить. Несомненно, что эвентра­
ции следует избегать, но так же несомненно и то, что нельзя
произвести тщательную ревизию брюшной полости без эвент­
рации кишечника. Практически нужно лишь стремиться к
тому, чтобы эвентрация кишечника была возможно более
кратковременной.
В1зависимости от содержимого брюшной полости, обна­
руживаемого после вскрытия ее, устанавливается порядок и
последовательность ревизии. Если в брюшной полости, имеется
кровь, прежде всего должны быть осмотрены паренхиматоз­
ные органы — печень и селезенка. Для ревизии их мы можем
рекомендовать, кроме осмотра, обязательную проверку целости
их введенной в брюшную полость рукой. Ладонью мы прове­
ряем целость купола печени и задних ее отделов, для чего
проходим кистью между диафрагмой и печенью. Таким обра­
зом кистью мы можем определить целость селезенки. Одно­
временно производится высушивание брюшной полости сухими
тампонами. Не всегда поступление новых порций крови дает
указание на источник кровотечения, так как излившаяся кровь
скопляется иногда во всех закоулках брюшной полости. Если
ранения печени или селезенки не обнаружено, нужно обратить
внимание на брыжейку тонкого кишечника, поджелудочную
железу, а также на область желудочно-печеночной связки и
на наличие забрюшинных гематом, иногда дающих кровотече­
86

ние в брюшную полость при нарушении целости заднего
листка брюшины.
Если содержимым 'брюшной полости является кишечное
содержимое, ревизию ее мы рекомендуем начинать о
обследования рПса биобепо^е'ипаНз.
Идя вниз по ходу
кишечника, вынимая из брюшной полости кишечные петли
строго по ходу их тампоном, находящимся в нашей руке, мы
вытираем кишечные петли по всей их окружности, обращая
при этом внимание на мельчайшие изменения кишки. Неболь­
шой кровяной сгусток может оказаться пробкой, закупориваю­
щей небольшую рану на кишечнике. Самое тщательное
внимание должно быть при ревизии тонкого кишечника обра­
щено на. те его участки, к которым прикрепляется брыжейка.
ГЕсли обнаружен Какой-нибудь подозрительный участок на
кишке, нельзя ограничиться одним осмотром, а нужно зажать
*кишку выше и ниже этого участка и, надавливая на оба конца
кишки, проверить, не просачивается ли кишечное содержимое
через подозрительное место. Этот прием относится как к
тонкому, так и к толстому кишечнику. Он позволяет иногда
открывать мельчайшие отверстия на кишке, которые иначе
могли бы быть нами не замечены. На каждый участок кишки,
на котор'ом найдено раневое отверствие, мы накладываем
эластический кишечный зажим и! выводим этот участок из
брюшной полости. Мы не рекомендуем обкладывать, как это
предлагают некоторые, каждый выведенный участок кишки
марлевым тампоном, так как это таит в себе угрозу оставле­
ния инородных тел в брюшной полости.
Проверив таким образом состояние тонкого кишечника,
переходим к ревизии толстого. Следует указать, что его
ревизию сделать значительно проще, легче и быстрее при
эвентрированном тонком кишечнике. Тонкий кишечник, нахо­
дящийся в брюшной полости, очень затрудняет ревизию не­
которых отделов толстого кишечника, а осмотр некоторых
учбстков делает' почти невозможным. Этими участками
являются печеночный и селезеночный углы толстого кишеч­
ника, а также внутрибрюшинный отдел прямой кишки.
Поэтому приходится прибегать к эвентрации кишечника.
87

Ревизию толстого кишечника мы производим по его ходу,
начиная ее от слепой кишки и доходя до внутрибрюшинного
отдела прямой кишки. Складчатость толстой кишки, (наличие
прйвесков на ней, то обстоятельство, что некоторые отделы
толстого кишечника расположены забрюшинно, а некоторые
крепко фиксированы и вывести их в рану иногда удйется с
трудом, делают ревизию толстого кишечника значительно
более ‘трудной, чем ревизию тонкого. Эти обстоятельства
должны усилить наше внимание, должны заставить иас отно­
ситься к самым, казалось бы, небольшим изменениям толстого
кишечника с очень большой подозрительностью. Наличие
субсерозной гематомы на толстой кишке должно Заставить
нас -раскрыть гематому, и, как правило, мы найдем под ней
отверстие, ведущее в просвет кишки. Найдя одно такое
отверстие, не следует успокаиваться, ибо одно отверстие в
кишке является редкостью; второе часто находится на проти­
воположной стороне кишки, скрытым в месте прикрепления
сальника, у желудочно-кишечной связки, в забрюшиннюм 'от­
деле кишки. Если имеется гематома в области забрюшииного
отдела толстой мишки, необходимо обнажить забрюшинный
отдел кишки. Сделать это довольно легко: следует надсечь
брюшину у места ее перехода на кишку е наружной стороны
последней и тупо отодвинуть кишку кнутри — тогда забрю­
шинный ее отдел становится хорошо доступным осмотру. Если
гематомы, о которых мы только что упоминали, пропитаны пу­
зырьками газа, мы должны к ним отнестись с 'особенным вни­
манием. Неподвижные отделы кишечника, печеночный и селе­
зеночный угол, должны быть тщательно осмотрены, что пред­
ставляет- иногда значительные трудности. Для облегчения этой
задачи мы рекомендуем следующий прием: нужно постараться
вывести в рану участки толстой кишки выше и ниже фикси­
рованного угла, причем нужно довольно энергично их под­
тянуть; обычно при этих условиях становится видимыми и
фиксированные отделы кишечника. Осмотр со1оп реМ пит
является заключительным моментом осмотра толстого кишеч­
ника. Этот осмотр крайне необходим в тех случаях, в которых
мы обнаруживаем явления перитонита, а источника его при
88

ревизии не находим. В нескольких случаях мы после долгих
поисков нашли этот источник в глубоко расположенной,
трудно доступной нашему осмотру со!оп реМ пит. Для того
чтобы иметь возможность осмотреть ее и увидеть дефект на
кишке, необходимо очень тщательно отодвинуть весь тонкий
кишечник в верхние отделы живота, после чего подтянуть
в рану периферическое колено сигмовидной кишки.
При подозрении на ранение желудка или при 'расположении
раневого отверстия в верхних отделах живота мы начинаем
ревизию с осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки.
Если мы находим отверстие на передней стенке желудка,
обязателен осмотр и задней стенки, для чего надо тупым
путем сделать отверстие в тезосо1оп и в ы п я т и т ь в него
заднюю стенку желудка; еще лучше для ее осмотра рассечь
желудочно-кишечную связку.
Только после того как закончена ревизия брюшной полости,
хирург может приняться за исправление тех повреж­
дений, которые нанес ранящий снаряд органам брюшной
полости. Абсолютно недопустимым мы считаем такой ход опе­
рации, при котором обнаруженное, например, в1кишке отверстие
зашивается до того момента, когда будет закончена ревизия
всей брюшной полости. Это может оказаться бесполезной
работой, Рак как рядом с первым отверстием или недалеко
от него могут быть обнаружены другие дефекты, которые
потребуют резекции кишки. Приведенное положение можно
было бы иллюстрировать
многочисленными примерами.
Должно быть правилом: сначала ревизия, потом принятие ре­
шения хирургом о необходимости того или иного оператив­
ного вмешательства. Конечно, из этого правила могут быть
исключения, в случае, например, сильного кровотечения из
того или иного раненого органа.
Закончив ревизию, видя те анатомические повреждения,
которые нанес ранящий снаряд, хирург должен решить, что
делать с ранеными органами в какой последовательности
должно итти оперативное вмешательство; должен быть состав­
лен подробный план операции. Не нужно забывать учесть
при этом главное — состояние раненого. Оно обычно при
89

сложных повреждениях бывает более или менее тяжелым, и
поэтому чем проще операция, чем быстрее она может быть
произведена, тем больше шансов сохранить жизнь раненого.
Предпочтение поэтому следует всегда отдавать самым про­
стым оперативным вмешательствам, и совершенно прав
М. Н. А х у т и н , говоря: «В общем при ранениях живота, чем
проще операйтивное вмешательство, чем скорее оно выпол­
няется, тем лучше результаты».
Благодаря тому, что наши показания к операции по поводу
ранений живота довольно строги, благодаря тому, что край­
няя тяжесть состояния (раненого, обычно сопутствующая тяже­
лейшим1 многочисленным повреждениям органов, (яв1тал)асЬ
для нас противопоказанием к операции, у нас не было таких
случаев, когда хирург, вскрыв брюшную полость и убедив­
шись в том, что разрушения органов до того велики, что они
«не совместимы с жизнью», ничего не предпринимает и заши­
вает брюшную полость..
Указав на ряд общих, с Чашей точки зрения чрезвычайно
важных, моментов, мы остановимся теперь на некоторых
частностях операций на органах брюшной полости.
При р а н е н и я х п е ч е н и повреждения ее иногда т!ак
невелики, кровотечение к моменту производства операции гак
незначительно, что нет никакого смысла накладывать швы.
В этих случаях достаточно к месту ранения подвести саль­
ник на ножке, прижать его тампоном, к ране и зашить брюш­
ную рану, выведя через нее свободный конец тампона. Если
рана располагается у края печени или на передней ее поверх­
ности, если эта рана невелика, мы можем подвести к такой
ране сальник на ножке и наложить круглой, довольно толстой
иглой кетгутовые швы на печень, которые захватывают и
подведенный сйльник. Завязывать эти швы нужно без всякого
натяжения, ибо малейшее натяжение поведет к прорезыванию
швов на печени и усилению кровотечения. К ране печени, на
которую наложены швы, также нужно подвести тампон, и
рану брюшной стенки зашить с тампоном. При сквозном ране­
нии печени небольшого диаметра, что бывает довольно редко,
удается иногда через такую рану протянуть сальник, фикои90

ровав его одиночными швами. Для этой цели хорошо поль­
зоваться пинцетом Микулича, который мы проводим через
сквозную рану печени, захватываем концом его полоску
сальника и протягиваем ее через рану, а свободный конец
этой полоски фиксируем одним или двумя швами к толще
сальника, В этих случаях к р1ане печени следует подвести
тампон и не зашивать брюшную полость наглухо. Тампоны
должны быть подведены с таким расчетом, чтобы тампон
ограничивал место' райения печени от свободной брюшной
полости и предупреждал попадание в нее желчи.
Описанного типй ранения печени наблюдаются редко.
Большинство же ранений печени — это ранения купола, ее.
ранения задних отделов, причем раны почти никогда не
носят линейного характера, а обычно зведчаты, причем разру­
шение ткани печени чрезвычайно обширно. В этих случаях
попытка наложения швов ни к чему не приведет, а лмшьобескровит раненого и удлинит операцию. Стремиться к на
ложению швов в. этих случаях и не следует.
К такому размозженному участку печени остается толькоподвести несколько тампонов с целью остановить кровотече­
ние путем прижатия, а также отгородить ими раненую область,
от свободной брюшной полости. Все эти тампоны нужно вы­
вести через рану брюшной стенки наружу. Удалять их
раньше 12—14-го дня не следует, преждевременное их уда­
ление может вызвать кровотечение из раненой печени. Если,
в этих случаях лапаротамия производится из срединного раз­
реза, лучше для выведения тампонов произвести1 добавочный
разрез в правой подреберной области.
При
изолированных
ранениях
желчи ого
п у з ы р я или при комбинации его ранений с ранениями
печени или других органов брюшной полости, нет никакого
смысла прибегать к консервативным операциям —■наложению
швов на отверстие в «ем или . наложению свища, следует
всегда удалять желчный пузырь.
Представление об этой операции, как о довольно слож­
ной, справедливо лишь по отношению к желчному пузырю,,
патологически измененному воспалительным! процессом!, с на­
91

личием в нем камней и сращений. При ранениях же желчного
пузыря удаление его значительно' легче, чем при желчнока­
менной болезни. Наличие желтушного окрашивания брюшины,
желтого окрашивания содержимого брюшной полости должно
всегда заставить нас не ограничиться найденной на печени
раной, а искать повреждения желчного пузыря, которое мы
обычно и находим». При наличии раны в нем» он пуст, и отвер­
стие в его стенке иногда трудно найти.
При ранении желчного пузыря мы никогда не удаляли его
от шейки, а всегда шли от дна. Мы советуем! захватить стен­
ку желчного пузыря окончатыми щипцами Люэра, надсечь
брюшину у перехода ее с желчного пузыря на его ложе на
печени и тупым путем — пальцем и тампоном — отделить его
■от печени, что обычно легко удается. Мы рекомендуем про­
изводить перевязку пузырной артерии и пузырного протока,
не изолируя их друг от друга, а вместе. Перевязываем мы их
двумя, одна над другой расположенными лигатурами. Не­
сомненно, что при патологически измененном! пузыре, при на­
личии воспалительного процесса в области его шейки, изо­
ляция пузырного протока от пузырной артерии с целью обо­
собленной их перевязки имеет большой смысл, так как, по­
видимому, это предупреждает соскальзывание лигатур. При
неизмененном желчном пузыре настаивать на этом, повиди­
мому, не следует, а упрощение этого ответственного момента
операции удаления желчного пузщря, несомненно, сокращает
время производства оперативного вмешательства. Соскаль­
зывания лигатур с культи нам не приходилось видеть.
Несколько практических замечаний по поводу р а н е н и я
д и а ф р а г м ы . Если мы при комбинированном торако-абдоминальном! ранении избрали оперативный доступ через брюш­
ную полость, через этот разрез необходимо зашить отвер­
стие дйафрагмы. Если еще можно оставить незанштым не­
большое отверстие в правом куполе диафрагмы, где проскаль
зыванмю органов брюшной полости через это отверстие будет
препятствовать печень, то непозволительно оставить незаши­
тым отверстие в левой половине диафрагмы, ибо в этих слу
чаях, как указывают литературные данные, диафрагмальная
92

грыжа возникает, как правило. Нередко отверстие, располо­
женное на куполе диафрагмы, зашить чрезвычайно трудно, да­
же прекрасная асюистенция с хорошим экспонированием ране­
ного участка диафрагмы мало облегчает операцию. Мы реко­
мендуем следующий прием, упрощающий накладывание швов
на отверстие в диафрагме. На углы отверстия диафрагмы сле­
дует наложить длинные пинцеты Кохера. Подтягивая их, мы
приближаем и до некоторой степени фиксируем диафрагму.
Этот прием, приближая к нам раненую диафрагму, позволяет
даже в технически очень трудных случаях наложить на нее
швы. Обрезать эти швы следует до того, как сняты наложен­
ные пинцеты Кохера.
Р а н е н и я с е л е з е н к и в огромном! большинстве слу­
чаев требуют1удаления ее. Нам не приходилось видеть слу­
чаев, когда можно было бы ограничиться, как это рекомен­
дуется, наложением швов на рану селезенки, подведением и
фиксированием к ней сальника. Все же эти консервативные
мероприятия по отношению к раненой селезенке, повидимому,
заслуживают внимания. Для упрощения операции удаления
раненой селезенки мы рекомендуем' следующую выработав­
шуюся в результате практической работы методику. Селе­
зенка должна быть выведена из брюшной полости в рану;
подтягивая желудок в рану, мы облегчаем выведение селе­
зенки. Ножка селезенки должна быть ясно видна. Никоим'
образом' не следует накладывать на нее кровоостанавливаю­
щих пинцетов, ибо сосуды селезенки иногда так хрупки, -что
это ведет к разрыву их. Мы накладываем' на ножку селе­
зенки, не раздавливая ее, две очень крепкие нетолстые лига­
туры; затягивать их следует очень крепко. При завязывании
необходимо внимательно следить, чтобы в узел не попалй
стенка желудка, поэтому лигатуру на ножку селезенки вы­
годнее накладывать ближе к ее воротам. Для предупрежде­
ния соскальзывания лигатур, после того как последние плот­
но завязаны, мы удаляем селезенку так, что оставляем не­
большой участок селезеночной ткани в связи с культей — это
препятствует соскальзыванию лигатуры.
93

Р а н е н и я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , изолирован­
ные или в комбинации с ранениями других органов', далеко не
часты. Распознавание их во время производимого оператив­
ного вмешательства несложно. Гематома в области поджелу­
дочной железы, просвечивающая через шезосо1оп или дохо­
дящая до желудочно-печеночной связки, должна побудить к
осмотру поджелудочной железы. Наиболее простым! доступом'
к ней, по нашему убеждению, является подход через П§.
§Д51го - соПсшп.
Мы перерезаем эту связку между не­
сколькими лигатурами и тампонами удаляем гематому из
области поджелудочной железы. Нет никакого смысла накла­
дывать швы на чрезвычайно рыхлую ткань поджелудочной
железы. Гемоетатичеекое их действие, ввиду того что туго
их затянуть нельзя, весьма проблематично, а накладывание
их в глубине не легко. Вполне достаточно подвести тампон к
раненой поджелудочной железе; кроме того несколькими
тампонами вся область ранения должна быть отгорожена от
свободной брюшной полости.
Р а н е н и я ж е л у д к а нередки. Хороший доступ к же­
лудку возможен не только из верхнего срединного разреза,
но и из косых разрезов как в правом, так и в левом подре­
берье, а также из параректальных разрезов. Под нашим! на­
блюдением не было таких раненых, у которых повреждение
желудка было бы так велико, что требовало резекции. Такие
раненые, повидимому, погибают или на поле боя или на пе­
редовых этапах эвакуации. Раны желудка мы обычно заши­
ваем! двумя рядами узловых швов, накладывая первый ряд
через толщу всей желудочной стенки, а второй — серо-сероз­
ный. Как мы уже упоминали, при наличии раны на передней
-стенке желудка осмотр задней его стенки является обяза­
тельным!. Некоторые трудности при оперативном' вмеша­
тельстве могут представить раны желудка, находящиеся на
малой кривизне его, ближе к входу в желудок. В этих слу­
чаях нужно пересечь между двумя лигатурами желудочнопеченочную связку и постараться низвести желудок возмож­
но ниже, тогда и высоко расположенные- раны становятся
видимыми, и их удается довольно легко ушить.
94

Р а н е н и я д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и нам на
разу не пришлось видеть и дать какие-нибудь практические
указания об оперативных вмешательствах на ней, кроме тех,
которые имеются в руководствах по оперативной хирургии, мы
не можем.
^ Самым частым повреждением при ранениях брюшной
полости является р а н е н и е т о н к о г о к и ш е ч н и к а .
При повреждении! тонкого кишечника следует стремиться
наложить-швы на каждое обнаруженное отверстие, по возмож­
ности ограничивая применение резекции кишки, как операции
более травматичной. Но иногда разчозжение кишки так вели­
ко, или множественные отверстия в кишке расположены так
близко 'одно к другому, или при нарушении целости кишки
имеются и отрывы ее от брыжейки, что ничего другого, кроме
резекции, применить нельзя. Одиночные отверстия в кишке мы
зашиваем двумя этажами швов, накладывая первый ряд через
все слои кишки, второй — серо-серозный. Всегда нужно
помнить о том, что зашивать отверстия на кишке нужно в
поперечном направлении. Если мы имеем два рядом располо­
женных отверстия на кишке, выгоднее не зашивать их каж­
дое в отдельности, а первым рядом швов, проходящим через
все 'слои кишки, ушить сразу оба, второй ряд швов будет
перитонизировать оба же отверстия.
Некоторые трудности представляет оперативное вмешатель­
ство в случаях, если рана тонкой кишки расположена у места
прикрепления брыжейки, В этих случаях нужно осторожно
рассечь на небольшом участке брыжейку вдоль, у места ее
прикрепления к кишке, тогда отверстие в кишке становится
хорошо видимым и ушить его легче; на дефект брыжейки в
этих случаях следует затем наложить 1—2 узловых шва. Если
в рану кишки выстой слизистая, лучше излишек ее срезать
ножницами. Если рана к. шки занимает весь ее просвет при це­
лости брыжейки, такой д е ' акт также должен быть ушит с
освежением краев кишечной раны. При зашивании ран кишеч­
ника узловыми швами мы рекомендуем первые 2 шва наклады­
вать у краев дефекта — подтягивая за эти швы, мы упрощаем
1

95

накладывание остальных. Накладывая второй ряд серо-сероз­
ных швов, мы рекомендуем придерживаться той же методики.
Д л я того чтобы перитонизация раны на кишке происходила
лучше, мы рекомендуем вкол и вьгкоих иглы при наложении
серо-сероэного шва делать не у самой линии первого этажа
швов, а несколько отступя от нее, тогда перитонизация ране­
ного участка будет происходить как бы сама собой. Шить ли
прямыми или изогнутыми иглами — дело привычки хирурги,
в наших руках шов прямой иглой без иглодержателя занимает
несколько меньше времени1. Если многочисленные отверстия
на танкой кишке расположены близко одно к другому, так
что зашить их невозможно, или если их ушивание потребует
значительно больше времени, чем резекция кишки, мы реко­
мендуем- в этих случаях прибегнуть к последней. Резекция
абсолютно показана в случаях, когда кишка размозжена,
когда отверстие на ней зашить невозможно и в случаях, когда
имеется отрыв кишки от брыжейки. Резекцию в этих случаях
мы производим с наложением анастомоза конец-в-конец.
Несколько слов о применявшейся нами технике резекция
кишки. Для перевязки брыжейки мы пользуемся не иглой
Дешана, а длинным анатомическим пинцетом; мы проводим
его через брыжейку, раздвигая его бранши, захватываем в
него нитку, которую проводим' через брыжейку, перевязывая
таким образом последовательно отдельные ее участи. После
перевязки брыжейки мы отделяем ее от подлежащей удале­
нию части кишки. На удаляемую часть кишки, на оба ее конца,
накладываем длинные зажимы Кохера и кишку удаляем. При
этом нужно следить, чтобы участок удаляемой кишки точно
соответствовал перевязанной брыжейке, никоим образом
нельзя оставлять даже небольших участков кишки, брыжейка
которых 'перевязана, ибо это повлечет за собой некроз кишки
в области анастомоза. В целях предупреждения этого некроза
косой срез кишки заслуживает широкого применения. Перед
тем как сшивать периферический и центральный концы
кишки, нужно убедиться в том, что уложены они для накла­
дывания анастомоза правильно — брыжеечный конец у брыже96

ечного, свободный конец у свободного. Первый ряд швов на
заднюю стенку анастомоза мы накладываем через все слои
кишки. Обрезав нити этого ряда швов, такой же ряд узловых
швов мы накладываем- на переднюю стенку. Очень тщательно
эти швы нужно накладывать у брыжеечного отдела кишки.
После того как срезаны все нити швов передней стейки' ана­
стомоза, мы снимаем кишечные зажимы с кишки и наклады­
ваем второй ряд также узловых серо-серозных швов по всей
окружности сшитой кишки, опять обращая внимание1на тща­
тельное наложение швов в .области брыжеечного отдела
кишки. После этого мы зашиваем несколькими швами отвер­
стие в брыжейке. Такая методика резекции тонкой кишки
является, по нашему убеждению, самой простой и легко
выполнима.
*
Наше отношение к р а н е н и я м т о л с т о г о к и ш е ч ­
н и к а должно быть несколько иным, чем к ранениям тонкогси.
Первичная резекция толстого кишечника должна быть отвер­
гнута. Обычно', если повреждение толстого кишечника так
велико, что ушить его не представляется возможным, состоя­
ние раненого столь тяжелое, что не допускает производства
резекции. Если обширность повреждения не позволяет произ­
вести ушивание отверстий, мы должны прибегнуть к выведе­
нию из брюшной полости раненых отделов кишечника. Это в
одинаковой мере относится как к подвижным отделам толстого
кишечника, так и к фиксированным. Для выведения фиксиро­
ванных отделов толстого! кишечника (селезеночный и печеноч­
ный углы, восходящая и нисходящая части толстой кишки)
нужно предварительно сделать их подвижными. Этого мы
достигаем тем, что рассекаем пристеночную брюшину у места
перехода ее на кишку, а затем тупым путем отслаиваем кишку.
Рекомендуется ( Ах у т и н ,
Б а я и й т и с,
Еланский)
фиксировать выведенный участок кишки швами к брюшине й
мышцам. Мы от такой фиксации отказались, применяя в этих
случаях ограничение выведенной кишки от свободной брюшной
полости тампонами. Нам кажется, что такое отграничение
выведенной кишки от свободной брюшной полости достегает
7

Г. М. Фраткин

97

той же дели, что и накладывание швов между выведенной
кишкой и пристеночной брюшиной, но более просто и отни­
мает меньше времени.
Если отверстия в толстой кишке можно зашить, мы уши­
ваем их 2—3 рядами швов. Таким же образом должны быть
ушиты и обнаруженные нами повреждения забрюшинвых отде­
лов кишечника', если это технически возможно. Независимо
от того, как бы тщательно ни было- произведено зашивание
того или ивогд отверстия в забрюшшном отделе толстой
кишки, мы считаем подведение тампона к этому участку обя­
зательным. Подведение тампонов должно быть произведено
из дополнительного широкого разреза на задней или боковой
стенке живота в зависимости от локализации ранения.
Чрезвычайные трудности представляет зашивание отвер­
стий на со1оп реМ пит и на внутрибрюшинном отделе прямой
кишки. На эту трудность указывает Н. Н. П е т р о в . Он счи­
тает, что раны этих отделов кишечника «надо зашивать, по
возможности, в поперечном направлении, чтобы не сузить про­
света, и если'шов удается не совершенно надежно, надо нало­
жить первый момент двуствольного шиз ргае егпчтигяНч на
5-№'>пшпит с тем. чтобы открыть его назавтра». Мы можем
добавить от себя, что наложить швы надежно при низком
расположении раны невозможно. Выход из создающегося,
казалось бы, безвыходного положения дает следующее меро­
приятие, которое применено нами почти во всех случаях ране­
ния этих отделов кишки. Мы подшиваем брюшину, покры­
вающую заднюю стенку мочевого пузыря, частыми швами к
брюшине, покрывающей со1оп реЫпиш выше места ранения,
в результате чего отверстие на кишке, находившееся внутрибрюшинно, оказывается лежащим вне свободной брюшной
полости. Целесообразность такого приема подтверждается
нашими наблюдениями — двух таких раненых мы имели воз­
можность эвакуировать, а из 3 секционных случаев на вскры­
тии (д-р А р и э л ь ) в Одном оказалось, что перитонита не
было вовсе, а смерть наступила от двусторонней пневмонии,
а в остальных двух перитонит явился следствием ранения
1

98

других органов брюшной полости. Швы во всех 3 случаях
надежно изолировали свободную брюшную полость от ране»
ной со!оп реМ пит. Одного раненого, которого мы опериро­
вали по такому способу В мирное время, мы имели возмож­
ность в 1940 г. демонстрировать в хирургическом обществе
Пирогова. Поэтому мы настоятельно рекомендуем эту мето­
дику. Нагеля льтвяние прптиипргтргтиенттгп гпмогп прохода
мы и при ,этой методике считаем обязательным.
11ри внебрюшинном ранении прямой кишки, как мы указы­
вали выше, мы не Накладываем противоестественного заднего
црохода лишь три очень Низких и небольших ранениях прямой
кишки. Противоестественный задний проход мы накладываем
всегда на сигмовидную кишку. Для того чтобы противо­
естественный задний проход функционировал гладко, чтобы
кал не попал в отводящую часть кишки и чтобы полу­
чился настоящий двуствольный апиз ргае1егпа1игаНз, уча­
сток выведенной кишки должен быть достаточно большим, и
должны быть наложены серо-серозные швы между приводя­
щим и отводящим отделом выведенной кишки. Противоесте­
ственный задний проход должен быть наложен на самый под­
вижный участок сигмовидной кишки, иначе дальнейшее закры­
тие его представляет зачастую непреодолимые трудности.
Выведенную для наложения противоестественного заднего
прохода кишку мы подшиваем на всем протяжении к брюшине,
место швов обкладываем тампонами и, так как цель этой опе­
рации заключается в том, чтобы кал не попал в раненую пря­
мую кишку, открываем его сразу же, не откладывая этого
момента до следующего дня. Никаких осложнений в связи с
этим нам видеть не приходилось.'
При внутрибрюшинных р а н е н и я х м о ч е в о г о п у з ыр я нужно обязательно найти отверстие в его стенке и зашить
его двумя этажами швов. Для первого ряда швов мы поль­
зуемся кетгутом. Во всех случаях внутрибрюшинного ранения
пузыря, даже если швы на найденное отверстие удалось нало­
жить хорошо, (мы считаем обязательным наложение надлоб­
кового свища. Нам кажется, что свищ лучше предохранит от
7*

99

расхождения швов на мочевом пузыре, чем введенный а <1етеиге катетер.
При внебрюшинном ранении мочевого пузыря и ранении
мочеиспускательного канала наложение надлобкового ювища
обязательно. ‘Восстановление, сшивание раневой уретры в вой­
сковом районе противопоказано — это операция тыла. Найти
и зашить раны на 'внебрюшинных отделах пузыря чрезвы­
чайно трудно. М. Н. А х у т и я по поводу этих ран мочевого
пузыря пишет: «Стенка пузыря освобождается при помощи
марлевых шариков от клетчатки, и хирург приступает к отыс­
канию раневого отверстия, постепенно тупо обходя весь пу­
зырь. Если отверстие располагается на передней стенке пу­
зыря, оно расширяется, и края пузырной раны подшиваются
к мышцам брюшной стенки. В пузырь заводится толстая дре­
нажная трубка, соединяющаяся с длинной трубкой, опущен­
ной в бутылку (сифонный дренаж). Если отверстие обнаружи­
вается на боковой или задней стенке пузыря, его надо попы­
таться зашить двухэтажным швом и наложить надлобковый
свищ. Нередко обнаружить отверстие не удается, тогда при­
ходится наполнять пузырь через катетер физиологическим
раствором и по месту просачивания жидкости находить де­
фект в его стенке».
С. И. Б а н а й т и с считает, что «осмотр внебрюшинной
поверхности мочевого пузыря удается после выелаивания пе­
редней и боковых стенок и тщательного вычерпывания кро­
вянистой жидкости (мочи), присутствие которой уже само по
себе подтверждает наличие повреждения мочевого пузыря.
Хирургические мероприятия, производимые по установлению
характера и размера дефектов в стенке мочевого пузыря, за­
ключаются, во-первых, в обязательном наложении надлобко­
вого свища для обеспечения наилучшего отведения мочи и,,
во-вторых, в попытке -закрыть раны стенки мочевого пузыря
швами».
Попытки обнаружить раны мочевого пузыря и зашить их в
большинстве случаев остаются -безуспешными. В то же время
все наши манипуляции при этом довольно травматичны, и не­
редко дефекты стенки пузыря в результате увеличиваются
100

еще больше, а время, затрачиваемое на операцию, чрезвычайно
удлиняется, что также «е безразлично для раненого. Прав
Н. Н. П е т р о в , что «ранения таза с вн ебрюшииными повреж­
дениями полых органов требуют обязательного создания ши­
рокого стока из этих органов, а отнюдь не наложения швов
на имеющиеся сложные раны», а если это так, то нет реши­
тельно никакого смысла заниматься поисками отверстий да
вяебрюшиняой поверхности мочевого пузыря и накладывать
на них швы, тем более, что эти попытки, как показывает
опыт, в большинстве остаются безуспешными. Мы поэтому
в своей практической работе таких отверстий и не ищем, но
зато, кроме обязательного наложения надлобкового свища,
считаем также обязательной широкую тампонаду оюолопузырного пространства марлевыми тампонами.
При наложении надлобкового свища разрез не должен
быть мал; для накладывания свища на стенку пузыря надо
выбрать участок его, высоко расположенный. Свищ, нало­
женный на низко расположенных участках мочевого пузыря,
в дальнейшем в случае необходимости трудно закрыть. Дре­
наж, вводимый в мочевой пузырь, должен быть толщиной с
палец. Для того чтобы он не выскочил во время производ­
ства операции из мочевого пузыря, мы прежде всего приши­
ваем его одним кетгутовым швом к стенке мочевого пузыря,
а затем уже фиксируем его обычно принятыми способами.
Никогда не следует дренаж вводить глубоко в мочевой пу­
зырь, ибо при последующем наложении инвагинирующих
швов он упрется в стенку мочевого пузыря и не будет функ­
ционировать.
Наша тактика при р а н е н и я х п о ч е к описана выше с
достаточной полнотой, мы сделаем лишь несколько замечаний
о технике обнажения и удаления почки из поясничного раз­
реза, а также об удалении ее чрезбрюшинным путем.
При поясничном доступе прокладывание валика обяза­
тельно. После рассечения всех слоев мышц, дойдя до забрюшинной клетчатки, мы стараемся тупым путем отодвинуть
брюшину (кнутри; в заднем углу раны мы тупым путем рас­
слаиваем околопочечную клетчатку, которая узнается обыч101

ио по имеющемуся в пей кровоизлиянию. Разрез в почечной
области должен быть так велик, чтобы в него свободно вхо­
дила кисть оператора. Введенной рукой хирург находит поч­
ку, которую тупым путем высяаивает из околопочечной клет­
чатки, и постепенно, без всяких рывков и усилий, старается
ее вывести из глубины раны. Обычно это удается легко.
Сначала показывается нижний полюс почки, а затем «рождает­
ся» и верхний. Если почка оказывается размозженной, нужно
стараться вывести ее вею целиком, что также довольно легко
удается. После этого нужно решить, как поступить с почкой.
Показанием для удаления почки является ее размозжение,.
когда почка представляется состоящей из отдельных частей,
имеются обширные разрывы ее, проникающие до лоханки, от­
рыв значительной части ночки или отрыв ее от мочеточника и
сосудов. Последнего повреждения нам ни разу не пришлось
видеть. Если точку решено удалить, мы не накладываем! на
ее ножку никаких зажимов, а перевязываем ее по общим пра­
вилам двумя кроткими лигатурами, после чего удаляем) почку.
Если же повреждение почки невелико, если разрыв не дости­
гает лоханки, и кровотечение из нее обычно бывает умерен­
ным. В этйх случаях нет никаких показаний для удаления
почки. При этих повреждениях рекомендуют наложить на
почку кетгутовые швы. Нам кажется, что в тех случаях, где
можно наложить швы на почку, в них нет надобности, и мож­
но обойтись лишь прижатием! места разрыва тампонами. При
таких повреждениях почки мы подводим к ней несколько тамь
понов и вместе с ними опускаем почку на место. Тампоны
выводятся через рану, которая остается открытой. Тампоны
эти нужно удалять через значительное время. С. Н. Л и с о вс к а я рекомендует держать их 3 недели.
При изолированном ранении почки трудно выполнить со­
вершенно разумный совет: перед тем как удалять почку, нуж­
но убедиться, вскрыв брюшную полость, в наличии второй
почки. Должны сознаться,
что этого очень разумного
указания мы не выполняли. Аномалии почек нередки, но на­
личие лишь одной почки представляет большую редкость.
Мы, несомненно, рискуем, удаляя почку, не убедившись в на­
102

личии другой, но нам кажется, что еще большим риском, ухуд­
шающим и без того тяжелое состояние этих раненых, будет
производство пробной лапаротомии с целью убедиться в су­
ществовании второй почки. Других методов для определения
■наличия второй почки в нашем распоряжении в войсковом
районе в данное время нет.
Если мы производим лапаротомию по поводу ранения орга­
нов брюшной полости с одновременным! ранением ночки, то
для ее осмотра и удаления мы считаем возможным пользо­
ваться чрезбрюшинным способом. При эвентрированном ки­
шечнике мы рассекаем задний листок брюшины на месте ге­
матомы в околопочечной области, введенной рукой тупым пу­
тем выстаиваем почку из околопочечной клетчатки, выводим
почку (В рану и в случае, если показано ее удаление, произво­
дим! последнее точно так же, как -и при внебрюшинном спосо­
бе, после чего необходимо на задний листок брюшины нало­
жить швы. Обязательным условием при этом! способе являет­
ся широкое обнажение почечного ложа из дополнительного
поясничного разреза для широкой тампонады этой области.
Опыт производства значительного числа т о а н с п л е вр а л ь н ы х л а п а р о т о м и й позволяет нам сделать несколь­
ко замечаний о технике их производства На показаниях к ним!
мы подробно остановились выше.
При всякой операции по поводу открытого пневмоторакса,
если рана расположена низко, необходимо осмотреть диафраг­
му. Бели в ней обнаружено отверстие, дальнейшее поведение
зависит от того, насколько выражены 'симптомы повреждения
органов брюшной полости. Если есть уверенность в том, что
ранены лишь близлежащие к диафрагме органы, мы прибегаем
к трансплевральной лапаротомии. Если же этой уверенности
нет, отверстие в диафрагме зашивается, отверстие, ведущее в
плевральную полость, обрабатывается по общим правилам),
для ревизии же брюшной полости мы обычно прибегаем к ла­
паротомии из косого разреза в том или другом! подреберье.
Когда есть основание предполагать ранение лишь близле­
жащих к диафрагме органов, ход операции таков. На края
раны диафрагмы мы накладываем пинцеты Кохера и извлекаем
103

диафрагму в рану грудной клетки, затем расширяем отвер­
стие (в диафрагме и на грудной клетке до такого размера,
чтобы через него можно было провести руку хирурга. Иногда
для этого может потребоваться резекция ребра. Расширение
раны в диафрагме лучше делать так, чтобы ее мышечные во­
локна были пересечены поперек. Медиальный край отверстия
в диафрагме мы подшиваем частыми швами к грудной стенке,
достигая этим одновременно и закрытия пневмоторакса и пол­
ного отграничения грудной полости от брюшной. Изолировав
таким образом грудную полость, устранив опасность от суще­
ствующего открытого пневмоторакса и имея достаточно ши­
рокий доступ в брюшную полость, мы приступаем ко второй
части операции. Через имеющееся отверстие мы легко можем
извлечь в рану селезенку, удалить ее, можем осмотреть селе­
зеночный угол толстой кишки, желудок и наложить швы на
эти органы; мы можем, кроме того,через получившееся отвер­
стие при некотором навыке произвести ревизию подвижных
отделав тонкого кишечника. При ранении справа мы можем
хорошо осмотреть купол печени, тампонировать ее рану, ос­
мотреть печеночный угод толстой кишки и наложить на него
швы. После окончания этой части операции мы можем в за­
висимости от случая или зашить брюшную полость наглухо,
подшивая латеральный край диафрагмы к линии швов, кото­
рыми медиальный ее край фиксирован к грудной стенке, или
тампонировать брюшную полость.
Наша помощь при в ы п а д е н и и ч е р е з р а н у о р г ан о в б р ю ш н о й п о л о с т и сводилась к следующему. Пос­
ле соответствующей тщательной обработки кожи, если вы­
павшим органом был сальник, мы выводили его в имеющуюся
рану, накладывали лигатуру возможно ниже и удаляли выпав­
ший его участок, производя затем лапаротомию или через
рану или избрав другой доступ в брюшную полость. При выпа­
дении кишечных петель мы тщательно обмывали выпавшие
кишечные петли физиологическим раствором; если на выпав­
ших кишечных петлях имелись раны, мы накладывали на эти
участки эластические кишечные зажимы и обычно для лапаро­
томии пользовались расширением имеющейся огнестрельной
104

раны. Дальнейший ход операции в этих случаях нисколько не
отличается от описанного нами выше. ,
Разбирая ход операций на отдельных органах, мы стара­
лись указать, ори каких ранениях, в каких случаях мьг пользо­
вались т а м п о н а д о й б р ю ш н о й п о л о с т и . Кроме ука­
занных выше случаев, мы считаем тампонаду брюшной полости
показанной там, где нет уверенности в надежности наложен­
ных швов, и в тех случаях, где нет уверенности в гемостазе.
Во всех же остальных случаях зашивание брюшной полости
наглухо мы считаем! правилом!. Швов на кожу мы никогда
не накладываем. В значительном числе случаев (более 150) мы
применяли белый стрептоцид, засыпая его в брюшную полость
перед зашиванием ее в количестве 25 г. Регистрация исходов
в этих случаях велась нами в силу целого ряда обстоятельств
неполно, и впечатление осталось неопределенное.
Брюшную стенку мы зашивали одним этажем швов. В од­
ну из последних боевых операций мы, как правило, зашивали
ее двумя этажами, накладывая первый ряд на брюшину или
на брюшину и мышцы, а второй — на апоневроз. Количество
эвенграций и при этой методике осталось примерно таким же,
как к при одноэтажном шве брюшной стенки — на 284 опера­
ции, где брюшная стенка зашивалась двумя этажами швов, мы
имели 7 эвентраций.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД И ОСЛОЖНЕНИЯ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У РАНЕНЫХ
В живот

Судьба раненых в брюшную полость зависит не только от
своевременно сделанной операции, но и от послеоперационно­
го ухода и лечения.
О построении работы госпитального отделения, об обслу­
живании раненых после операций мы довольно подробно го­
ворили выше. Тяжело раненым с проникающими ранениями
живота необходим самый тщательный уход, их буквально
нужно «выхаживать». Палатки, в которых помещаются ране­
ные в живот,. должны быть хорошо отеплены. В полевых ус­
ловиях мы не имеем возможности в большинстве случаев
пользоваться кроватями, поэтому носилки, на которые укла­
дываются раненые после операции, должны быть исправны,
чрезвычайно важна исправность замков носилок. На носилки
укладывается матрац; носилки должны быть поставлены так,
чтобы к раненым удобно было подойти. Раненый, принесен­
ный из операционной, укладывается на приготовленную на но­
силках постель без подушки. Чрезвычайно важно обеспечить
особо внимательное наблюдение за еще не оправившимся от
наркоза раненым!. Ухаживающие за этими ранеными должны
уметь оказывать помощь при рвоте. Как только раненый опра­
вился от наркоза, ему сразу же следует придать фовлеровекое
положение, для чего в инвентаре лечебного учреждения дол­
жно быть значительное количество подголовников и валиков,
подкладываемых под колени, чтобы предупредить сползание
раненых с подголовников. Необходимо следить за положе­
нием раненых в постели. Уход за полостью рта в целях про­
филактики паротита должен применяться с первого же дня.
106

Как только раненый вышел из наркоза, следует сразу же про­
вести целый ряд гигиенических мероприятий, в том числе смо­
ченным в теплой воде полотенцем) обтереть все тело раненого.
Ноги и руки должны быть тщательно вымыты, ногти на руках
и ногах коротко острижены. Волосы на голове должны быть
также коротко острижены, голова вымыта, раненый побрит.
Госпитальное отделение должно быть снабжено достаточ­
ным количеством белья, чтобы при загрязнении смена его
происходила без задержки. Перестилка постелей раненым'
должна производиться регулярно один раз в сутки или чаще
по мере необходимости.
После производства всех этих гигиенических мероприятий
мы обыкновенно налаживаем этим раненым капельное перели­
вание крови и кровозамещающей жидкости (1 часть крови на
2 части кровозамещающей жидкости). В последнее время,
когда мы этот метод стали применять чрезвычайно широко,.
МЫ совершенно отказались от подкожного введения физиоло­
гического раствора поваренной соли. Капельное переливание
мы применяем, как правило, первые 2—3 дня. Сердечные сред­
ства должны найти самое широкое применение в послеопера­
ционном! периоде у раненых в живот. Наркотики (морфий,
пантопон) мы также широко применяем у этих раненых, вво­
дя их не только на ночь, но у тяжело страдающих раненых
2—3 раза в день.
В целях профилактики пневмоний мы в последнее время
широко применяли сульфидин. В условиях войскового райо­
на чрезвычайно трудно дать оценку этому методу.
Питание раненых в живот после операции, а равно и неоперированных из-за тяжести состояния раненых, мы прово­
дили по следующей схеме (согласно инструкции Санитарного
управления Ленфронта): 1-й день — голод, 2-й день — сладкий
чай, 3-й и 4-й день — смесь следующего состава (по С п а с ок у к о ц к о м у):
...........................................60,0
сгущенного молока
яичного п о р о ш к а ............................
30,0
сливочного м а с л а ................................................30,0
40° спирта или красного в и н а ........................ 100,0
1

107'

На 5—6-й день мы назначали протертые супы, бульон,
жидкие каши, кисель, компот из протертых фруктов, кофе.
На 7—8-й день мы добавляли к блюдам 5 и 6-го дня белые
сухари. Начиная с 9-го дня мы прибавляли рубленое мясо и
сухари заменяли белым хлебом.
В послеоперационном периоде парез кишечника является
довольно частым осложнением. Клинически это состояние
проявляется вздутием живота, прекращением отхожщения га­
зов, частой, довольно обильной рвотой. Диференциальная диа­
гностика между этим состоянием, перитонитом и паралити­
ческой непроходимостью кишечника чрезвычайно трудна. Для
профилактики этого осложнения С. С. Ю д и н горячо реко­
мендует производство так называемой подвесной энтероотомии. Эту операцию он рекомендует делать профилактически
при каждой лапаротомии по поводу ранения живота. Опыта в
производстве ее мы не имеем. Техника ее прекрасна изложена
в работе С. С. Ю д и н а «Как снизить послеоперационную
смертность у раненых в живот на войне». Для борьбы с рво­
той мы широко применяли, в некоторых случаях с успехом,
обильное промывание желудка -теплой, водой через введенный
зонд. Введение газоотводной трубки в прямую кишку неред­
ко приносит облегчение раненым. Введение гипертонических
растворов поваренной соли при паретичееком состоянии ки­
шечника показано уже в первые дни после ранения. Нередко
в послеоперационном периоде появляются поносы, вернее ча­
стые бесплодные позывы на-йшз. Не следует трактовать их
как следствие погрешности в диэте, как -септические или ди­
зентерийные поносы, они зависят в большинстве случаев от
скопления экссудата в дутласовом пространстве. Располагаясь
вокруг прямой кишки, экссудат механически вызывает раз­
дражение прямой кишки и, как следствие этого-, частые позы­
вы на-низ. Введенный в прямую кишку палец определяет в
этих -случаях нависание на передней стенке прямой кишки. Та­
кое скопление экссудата в большинстве случаев отражается и
на состоянии раненого — температура подымается, -пульс уча­
щается, в низу живота, над лобком, появляется довольно рез­
кая болезненность при пальпации. Если такое состояние в те108

чегаие нескольких дней не проходит, если инфильтрат в малом',
тазу не уменьшается, а при повторном исследовании через
■прямую кишку определяется увеличение нависания, не -следует
терять времени — нужно опорожнить скопление через прямую кишку.
Локализованная болезненность в той или иной области жи­
вота, припухлость на этом месте, некоторая пастозность ко­
жи, нередко притупление или приглушение перкуторного зву­
ка на этом же участке позволяют говорить об ограниченном
перитоните. При появления этих симптомов нет никакого
смысла торопиться с оперативным вмешательством. Раз по­
явившаяся тенденция к ограничению процесса чаще всего с
каждым днем будет усиливаться. Следует, по возможности,
выждать того -момента-, когда перитонит становится уже -со­
вершенно ясно отграниченным от свободной брюшной поло­
сти, принимая характер абсцесса, то более, то менее глубоко
расположенного; этот мемент наиболее выгоден для опорож­
нения гноя.
Симптоматология диффузного гнойного перитонита пре­
красно -описана во всех руководствах по хирургии, и мы на
описании ее останавливаться не будем. Абсолютный покой,
ограничение -питья и пищи, обильное введение жидкостей под
кожу или -внутривенно, переливание небольших доз крови,
сердечные средства, наркотики — вот та, к сожалению, в боль­
шинстве случаев бесплодная терапия, которая и нами приме­
нялась у этих раненых.
Вопрос об эвентрации в послеоперационном! периоде имеет
очень большое значение. В возникновении ее -решающее зна­
чение, несомненно, имеют четыре фактора — перитонит, пнев­
мония, нагноение в ране и авитаминоз. Бороться с этими фак­
торами в послеоперационном периоде крайне трудно. Повиди-мому, в возникновении эвентрации имеет значение и -направ­
ление разреза. У нас сложилось впечатление, что при средин­
ной лапаротомии эв-ентрация возникает чаще, чем при косых,
поперечных и атипичных разрезах. В возникновении этого осложения способ зашивания брюшной раны, повидимому, не
имеет большого значения.
I
109'

Диагностика эвентрации различных степеней крайне про­
ста. При наличии ее мы выводили раненому 1,5—2,0 1%
морфия внутривенно, брали его в перевязочную, не применяя
наркоза, обтирали влажными тампонами выпавшие внутрен­
ности, вправляли их в брюшную полость и над ними зашивали
брюшную стенку, проводя швы через всю ее толщу, захваты­
вая в них обязательно и кожу. Эти швы мы оставляли надол­
го, вплоть до того, как они прорежутся сами. Такой способ
применялся нами с успехом'. От дачи наркоза таким: раненым
следует предостеречь, так как при этом эвентрация увеличи­
вается, а, как показывает опыт, эту операцию вполне возмож­
но провести без наркоза. Местная анестезия в этих случаях
также не 'нужна, введенного внутривенно морфия обычно до­
статочно для производства этого вмешательства. Если выпав­
ший участок кишки или сальника невелик, если кишечная
петля не выстоит над уровнем кожи и имеются спайки между
«ей и брюшной стенкой, можно ограничиться тампонадой этой
области, хотя и в этих случаях лучше над тампонами стянуть
кожу несколькими швами.
Нередко следствием эвентрации или независимо от нее в
послеоперационном периоде возникают свищи тонкого кишеч­
ника. Это осложнение чрезвычайно грозное. Свищ тонкого
кишечника ведет к резкому истощению раненого, сильной ма­
церации кожи в окружности свища, раненый на глазах начи­
нает таять. Уход за такими ранеными чрезвычайно кропотлив.
Смена быстро промокающих повязок должна производиться
несколько раз в сутки; для предупреждения мацерации кожи
следует пользоваться индиферентными мазями, но они мало
помогают. Предоставленные своему течению эти свищи при­
водят раненого к резкому истощению и смерти. В 4 случаях,
видя безнадежное положение раненых, мы прибегли к закры­
тию свищей оперативным путем. Несмотря на то, что опера­
цией, казалось, мы достигли хорошего закрытия свищей, они
через несколько дней появились вновь. Все четверо опериро­
ванных нами раненых скончались.,
Появление свищей толстого кишечника никогда не влечет
за собой состояния, которое наблюдается при свищах тонкого
110

кишечника. Такие раненые в войсковом районе требуют лишь
более чаетьгх перевязок. Эти свищи или закрываются сами по
себе, или подлежат оперативному вмешательству в более
поздние сроки, в тылу.
Возникновение паротита в послеоперационном периоде у
раненого в живот является, по нашим (наблюдениям, плохим
прогностическим признаком. Клиническая картина его доволь­
но ясна: появляются затруднение при открывании рта, боли
при жевании, припухлость в области околоушной железы. При
появлении этих симптомов никогда не следует забывать и о
столбняке. Если диагноз паротита несомненен, оперативное
вмешательство по поводу него не должно откладываться.
Консервативная терапия (согревающий компресс, грелка) успе­
ха не имеет.
Появление болезненности и припухлости на одной из ниж­
них конечностей в послеоперационном периоде должно заста­
вить думать о (возможности тромбофлебита, но злоупотреб­
лять этим диагнозом! не следует, так как нередко такие боли
и припухлость при ранении живота возникают как следствие
нераспознанного ранения тазобедренного сустава или как
следствие осложнения раны на ягодице анаэробной инфек­
цией. Забрюшинная гематома, сдавливающая забрюшинные
сосуды, может также дать сходную с тромбофлебитом
картину.
Постинъекционные флегмоны у раненых в живот не явля­
ются редкостью, лечатся они по общим правилам.
Нам дважды удалось диагиосцировать механическую не­
проходимость кишечника в послеоперационном периоде у
больных с ранениями брюшной полости. В одном случае при­
чиной ее была инвагинация тонкого кишечника в тонкий, этот
больной умер. В другом случае причиной ее был тампон, оста­
вленный в брюшной полости при операции по поводу огне­
стрельного ранения ее (операция по поводу ранения живота
произведена не нами). Этот раненый поправился.
Послеоперационная пневмония, наряду с перитонитом, яв­
ляется бичом раненых в брюшную полость. Клиническая кар­
тина пневмонии, а также возникающих на ее почве или неза111

ввоимо от нее других легочных осложнений (абсцесс и гангре­
на легких, плевриты) не может быть здесь описана. Диагно­
стике этих осложнений и их лечению посвящено большое ко­
личество работ. Хотя эти заболевания легких более знакомы
терапевтам, однако это ни в коей степени не снимает с нас,
хирургов, обязаности уметь исследовать органы грудной клет­
ки, прибегая лишь в неясных случаях к консультации терапев­
та. При массовом поступлении раненых в живот крайне не­
обходимо, чтобы гоопитальное отделение обслуживалось
опытным консультантом-терапевтом. В лечении пневмоний за
последнее время на первое место выдвинулись препараты
сульфамидной группы.
Описанными осложнениями, понятно, не исчерпываются все
варианты течения тяжелого послеоперационного периода у
раненых в живот. Эти осложнения лишь наиболее часты из
встречающихся в войсковом районе. Клинический опыт врача
поможет ему в каждом отдельном случае распознать насту­
пившее осложнение и применить ту или иную терапию.

ЭВАКУАЦИЯ РАНЕНЫХ С ПРОНИКАЮЩИМИ
РАНЕНИЯМИ ЖИВОТА ИЗ ВОЙСКОВОГО РАЙОНА

Вопросы эвакуации раненых в живот из войскового
района имеют очень важное значение для судьбы раненого.
В настоящее время незыблема установка, что раненый в
живот должен быть госпитализирован там, где он оперируется;
если этой возможности нет, оперативная помощь в большин­
стве случаев оказывается бесполезной. Мы имеЛи возможность
в первый период Отечественной войны убедиться в том, как
губительно сказывается на раненых преждевременная эвакуа­
ция. При разрешении вопроса о сроках эвакуации оперирован­
ных раненых первостепенное значение имеет течение после­
операционного периода. Практически с этой точки зрения нам
кажется целесообразным разделить всех раненых на две
группы: 1) с гладким послеоперационным течением и 2) с
развитием в послеоперационном периоде тех или иных
осложнений.
При благоприятном течении, при безлихорадочном после­
операционном периоде или в случае кратковременного повы­
шения температуры в течение 2—3 дней после произведенного
оперативного вмешательства, при отсутствии каких бы то ни
было осложнений за этот период эвакуация может быть про­
изведена во всяком случае не раньше того срока, который
соответствует концу второго периода заживления раны, при­
мерно на 8—10-й день после операции. Лишний день, про­
веденный раненым после операции в учреждении, где он
оперирован, раненому в живот принесет
только пользу.
Поэтому в межбоевые периоды, когда загрузка госпитального
отделения МСБ или ППГ невелика, указанный срок может
и должен быть удлинен до 2 недель; понятно, что при реше­
нии этого вопроса должна быть здраво учтена и общетакти­
ческая обстановка (интенсивность действия артиллерии и авиа­
ции противника по нашим ближним тылам, вид транспорта,
каким можно эвакуировать раненого, состояние дорог и т. д.).
Решение вопроса об эвакуации раненых, которые перенесли
то или иное осложнение в послеоперационном периоде,
8

Г. М. Фраткин

113

является до чрезвычайности ответственным, и никакой стан­
дартизации и схематичности в этом вопросе быть не должно.
Само собой понятно, что при наличии тех осложнений, о
которых мы говорили в предыдущей главе, эвакуация ране­
ного является противопоказанной, и, если допускают общие
условия боевой обстановки', вопрос об эвакуации может ста­
виться лишь тогда, когда осложнение ликвидировано.
С этой точки зрения, нам кажется, целесообразно остано­
виться На наиболее частых осложнениях в послеоперацион­
ном периоде и в первую очередь на перитоните. Состояние
раненого после перенесенного разлитого перитонита, проте­
кавшего с характерной для последнего картиной, остается
обычно тяжелым и после того, как это положение миновало.
Исчезновение местных симптомов со стороны брюшной
полости никоим образом не говорит о полной ликвидации
процесса в брюшной полости, а оставшиеся в последней не­
большие воспалительные очаги могут при транспортировке в
мало удовлетворительных условиях дать генерализацию пери­
тонита. Отсюда должен быть сделан практический вывод, что
сразу же после исчезновения местных симптомов со стороны
брюшной полости раненого эвакуировать не 'следует. Нужно
дождаться времени, когда и общее состояние раненого будет
с большой вероятностью указывать на полную ликвидацию
процесса. Пульс нормальный частоты или лишь слегка учащен­
ный, чистый влажный язык, отсутствие напряжения брюшной
стенки-, болезненность пальпации живоЛа, отсутствие болезнен­
ности и инфильтратов при исследовании через прямую кишку,
нормальная температура, нормальный стул — вот те симптомы,
наличие которых дает право разрешить эвакуацию раненого,
перенесшего разлитой перитонит.
При перитоните, имеющим склонность к ограничению, как
мы уже указывали выше, нет надобности спешить с оператив­
ным вмешательством. Следует в таких случаях дождаться
того момента, когда воспалительный процесс в брюшной
полости ясно ограничится. С нашей точки зрения ошибочно
такого раненого эвакуировать, ибо в этих случаях переезд,
особенно при плохих путях эвакуации, может повести к раз­
114

рушению спаек, отграничивающих воспалительный очйг от
свободной брюшной полости. Поэтому лечение раненого с
ограниченным перитонитом, если есть к тому хоть малейшая
возможность, должно быть проведено в том лечебном учреж­
дении, где это осложнение распознано.
,
Эвакуация раненых, перенесших в послеоперационном
периоде пневмонию, нередко протекающую
атипично,
должна разрешаться лишь тогда, как, наряду со стойким
падением температуры, стойко исчезали все физикальные
явления со' стороны пораженного легкого.
Для того чтобы избегнуть эвентрации на путях эвакуации,
кроме тугого бинтования живота (применяя для этой цели
простыни, куски хлопчатобумажной ткани), мы считаем
обязательным перевязать раненого в день эвакуации. Нам) не­
редко приходилось видеть раненых с начинающейся или
намечающейся э'вентрацией, ничем не дававшей себя знать, и
лишь перевязка в день эвакуации обнаруживала угрозу эвен­
трации. Раненый, у которого в послеоперационном периоде
наступила эвентрации, может быть эвакуирован из войскового
или армейского района в тыл лишь по истечении значитель­
ного срока, когда он вполне справится с этим осложнением
и когда состояние раны исключит возможность повторной
эвентрации в пути. Обычно этот срок не меньше, чем 4—5
недель после бывшей эвентрации.
Показания к эвакуации раненых с торако-абдоминалъными
ранениями те же, что и при ранениях только органов брюшной
полости. Не следует в этих случаях преждевременно эвакуи­
ровать из-за опасения, что возможные осложнения со стороны
легких надолго задержат раненого в войсковом районе. Если
эти осложнения наступят, их надо лечить на месте.
Раненых 1° изолированными (внебрюшинными ранениями
мочевого- пузыря с наложенным на мочевой пузырь свищом
мы при благоприятном течении обычно эвакуировали на
5—6-й день после ранения, ибо уход за таки-ми ранеными в
войсковом районе довольно затруднителен. Раненых же
с внутрибрюш-инным повреждением мочевого пузыря мы эва­
куировали -не раньше 8-го дня после операции.
8*

115

С эвакуацией раненых с изолированным повреждением
почек нет никаких оснований торопиться, и ори благоприятном
течении мы разрешали их эвакуацию не раньше 8—10-го дня
после произведенной операции независимо от характера
операции на самой почке (нефрэктомия, тампонада, швы).
Раненые с изолированными ранениями прямой кишки, как
внутрибрюшными, так и в небрюшными, также не должны быть
эвакуированы раньше 8—10-го дня после оперативного вмеша­
тельства. Не раньше этого срока могут быть эвакуированы и
те раненые, у которых оперативное пособие ограничилось
лишь производством пробной лапаротомии.
Показания для эвакуации очень немногочисленной группы
неоперированных раненых с проникающими ранениями живота
должны быть еще более строгими.
Показания и противопоказания для эвакуации раненых в
живот, о которых мы говорили, имеют значение в обстановке,
когда боевые действия носят характер стойкой обороны или
наступления, при маневренной же обороне, при отходе, как
это Рамо собой понятно, нашей первейшей задачей является
не оставлять ни одного, даже самого тяжелого раненого
противнику.
Перед эвакуацией, как мы уже указывали выше, раненый
должен быть обязательно перевязан, живот поверх обычной
повязки должен быть туго забинтован, раненому должен быть
введен морфий (1,0—2,0 1% раствора).
При длинных путях эвакуации, при загрузке дорог тех
раненых, у которых наложен свищ на мочевой пузырь или
противоестественный задний проход, должен сопровождать
медицинский работник, умеющий перевязать таких раненых,
сменить промокший испачканные повязки, для чего у него
должен быть запас бинтов, стерильного перевязочного мате­
риала, стерильные резиновые перчатки и несколько пинцетов.
Вопрос об эвакуации каждого раненого в живот из лечеб­
ного учреждения войскового района в тыл должен решать
руководящий хирург учреждения, ибо задача эта не всегда
легка.
I

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ РАНЕНЫХ С ПРОНИКАЮЩИМИ
РАНЕНИЯМИ ЖИВОТА

В закючение мы приводим сведения о причинах смерти
раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота,
а также о сроке, через который смерть наступила (секционные
данные патолого-аматомов А р и э л я и Р у м я н ц е во й). Мы
располагаем данными вскрытий, касающихся 226 оперирован­
ных раненых и 128 неоперированных.
Данные о 128 умерших неоперированных раненых при зе­
лены в табл. 11 и 12.
Таблица
П ричина смерти

Ш о к ........................................................................................
П е р и т о н и т ...............................................................................
П н е в м о н и я ...............................................................................
Ш о к и п е р и т о н и т .................................................................
П н е в м о н и я и п е р и т о н и т ...................................................

Число
умерш их
59
42
10
16

|
|
:
|

1

4 ',1
32,8
7,8
12.5
0 ,8

Таблица
Время,

п р о ш е д ш е е от р а н ен и я д о с м е р т и
(сутки)

М еньше

Число
умерш их

93

72,6

8
10
6

6,1

..............................................
...................................................
1 2 ...................................................

3
7

3
4
6

......................................

1

12

7°

...................................................
...................................................
...................................................

1
1
2

11

7,7
4,6
3.0
5,3
0,7

Таким образом из числа умерших неоперированных ране­
ных смерть наступила в течение первых суток в 78,7%
случаев.
Причиной смерти у этой группы раненых в первые дни яв­
ляется в большинстве случаев шок, а в более поздние сро­
к и — перитонит и пневмония (табл. 13).
117

Таблиц^

13

П р о ж и в ш и е
Причина смерти

м енее
суток

Ш о к .....................................
Ш ок и перитонит . . .
П е р и т о н и т .......................
П н е в м о н и я .......................

54
16
19
4

В сего

.

.

.

93

12
2
3
4
6
сутки суток суток суток суток с у то к
1

2

1

1

—

—

—

4

7

4

2

2

8

10

Данные, касаю щ иеся 226 умерших
ных, представлены в табл. 14 и 15.

1
—

—

—

5

1

1

3
—

1

—

6

3

7

1

оперированных ране­
Таблица

П ричина смерти

Ш о к .............................................................................................
П е р и т о н и т ...............................................................................
П н е в м о н и я ...............................................................................
П е р и т о н и т и ш о к .................................................................
П е р и т о н и т и п н е в м о н и я ...................................................
П н ев м о н и я и а н а э р о б н а я и н ф е к ц и я ........................
А н а э р о б н а я и н ф е к ц и я ........................................................

Число
умерш их

И

2

29,2
29,6
28.3
0,9

23

1 0 ,2

2
2

0,9
0,9

66

67
64

Таблица
В рем я, п р о ш е д ш е е от о п е р а ц и и д о с м е р т и
(сутки)
М е н ь ш е 1 ..................................... • . .
1 .
..........................................
2 ...................................................
3 . . . . ■ . . . • . . .
4 ...................................................
5 ...................................................
6 ...................................................
7 ...................................................
Более
7 ...................................................

118

Число
умерш их
66

27
32
38
10
2
11
6

34

14

°/о

29,2
1 2 ,0

14,1
16,8
4,4
1 ,0

4,8
2 ,6

15,1

15

Таблица

16

С р о к от о п е р а ц и и д о с м е р т п
м ен ьш е
суток

-

Как видно из табл. 15, в первые 3 суток умерло 72,1% из
всех умерших оперированных раненых.
Среди оперированных, погибших в течение первых суток,
основной причиной смерти является ш ок. Чем позж е насту­
пала смерть, тем! р еж е причиной ее являлся шок, а все чаще
причинами ее были перитонит и пневмония. Очень мало 'в ер о ­
ятно, чтобы шок явился причиной смерти, как это в отдель­
ных случаях указано патолого-анатомамй, в более поздние
сроки (3— 4— 5 дней) после операции или после ранения. П о­
видимому, причина смерти в этих случаях остается неясной.
Данные, указываю щ ие причину смерти и сроки ее наступления после произведенной операции, приведены в табл. 16.

Ш ок .
11е р и т о н и т
Пневмония
Ш ок и пе­
ритонит
Перитонит
и пневмо­
ния . . .
Анаэробная
инфекция
П н ев м о н и я
и анаэроб­
ная
ин­
фекция .
Всего

.

49
11
6

более
7
сутки суток с у то к суток суток суток с у то к суток
3

1

2

6
6

15

1
21

3

8

16

8

4

5

1

6

7

1

3

6

4

5
27

2

8

6

1

2

6
2

4!

66

&

27

32

38

,0

11

2

34
6

ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
П р е д и с л о в и е ...........................................................................................................
3
От автора
...............................................................................................................
7
В в е д е н и е .............................................................................................................................
8
О б щ и е с т а т и с т и ч е с к и е д а н н ы е .....................................................................
12
О рганизация помощи раненым в ж ивот
...................................................
23
39
Д и а г н о с т и к а о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й ж и в о т а ......................................
Х ирургическая тактика при огнестрельных раненияхж ивота
. .
64
Прогноз при пр о н икаю щ их огнестрельных раненияхж ивота. . .
76
Т ехника о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а п р и о г н е с т р е л ь н ы х р а н е ­
ниях ж и в о т а ...................................................................................................
80
Послеоперационны й уход и ослож нения в послеоперационном
п е р и о д е у р а н е н ы х в ж и в о т .......................................................
106
Э в а к у а ц и я р а н е н ы х с п р о н и к а ю щ и м и р а н е н и я м и ж и в о т а из в о й ­
с к о в о г о р а й о н а .............................................................................................
113
Причины смерти раненых с прон икаю щ им и ранениямиж ивота

. .

117

Щ

•:,т

В и л и д и . л .,

оЦЬЗШй
Р е д а к т о р С. Л . Г а у х м а н .
С л ан о в н а б о р 13 мая 1944 г. П о д п и с а н о к п е ч а т и 20 и ю л я 1944 г. М-02444
•Тираж 5000 экз. Печ. 7,5 л. У ч.-авт. 6,5 л. Ф. 7 0 Х Ю 8 1132. З а к а з № 1192Т ипография № 9 У правления Издательств и Полиграфии
при Л енгорисполкоме.
З а к . № 1192

Цена 7 р. 50 к.

МлЧО

Г -1