Руководство для врачей. Огнестрельные ранения лица. ЛОР-органов и шеи. - Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р.

Автор: Швырков М.Б. Буренков Г.И. Деменков В.Р.

Теги: хирургия ортопедия офтальмология стоматология военная медицина

ISBN: 5-225-04604-5

Год: 2001

Похожие

Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи. Руководство для врачей

Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи.

Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Т.2

Огнестрельные ранения кисти.

Текст

М.Б.Швырков,
Г.И.Буренков, В.Р.Деменков
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ
РАНЕНИЯ ЛИЦА,
ЛОР-ОРГАНОВ И ШЕИ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Под редакцией
М.Б.Швыркова
Нашим женам,
вместе с нами пережившим
тяготы Афганской войны,
и воинам-интернационалистам посвящается
Швырков Михаил Борисович —
доктор медицинских наук, про-
фессор кафедры челюстно-ли-
цевой травматологии МГМСУ.
С 1981 по 1985 г. участвовал в
Афганской войне.
АЛ
Буренков Геннадий Иванович —
доктор медицинских наук, про-
фессор, заведующий кафедрой
оториноларингологии Краснояр-
ской государственной медицин-
ской академии. С 1984 по 1987 г.
участвовал в Афганской войне.
Деменков Валентин Романович —
доктор медицинских наук, про-
фессор, заведующий кафедрой
оториноларингологии Луганско-
го государственного медицин-
ского университета. С 1979 по
1982 г. участвовал в Афганской
войне.
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
М.Б.Швырков,
Г.И.Буренков, В.Р.Деменков
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ
РАНЕНИЯ ЛИЦА,
ЛОР-ОРГАНОВ И ШЕИ
Под редакцией
профессора М.Б.Швыркова
МОСКВА
"МЕДИЦИНА"
2001
УДК 617.52/.53-001.45
ББК 56.6
Ш 33
Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р.
ШЗЗ Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: Ру-
ководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 400 с.:
ил. - ISBN 5-225-04604-5
В руководстве обобщен многолетний афганский опыт авторов по
диагностике огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов, шеи и ле-
чению раненых. Описаны инструментальные методы обследования
раненого. Рассмотрена современная концепция репаративной реге-
нерации и осложнений переломов, представлены методика прогно-
зирования течения огнестрельной раны и полностью измененная
тактика их первичной хирургической обработки. Описаны разрабо-
танные авторами пять видов остеопластики нижней челюсти с ис-
пользованием дистракционного остеогенеза, методы рационального
медикаментозного и физиотерапевтического лечения раненых.
Для хирургов.
Shvyrkov М.В., Burenkov GJ., Demenkov V.R.
Gunshot wounds of the face, ENT organs, and neck. Man-
ual for physicians. Moscow, Meditsina Publishers, 2001.
ISBN 5-225-04604-5
This manual sums up many-year experience in the diagnosis of gunshot
wounds of the face, ENT organs, neck, and treatment of wounded patients,
gained by the authors in Afghanistan war. Instrumental methods of exami-
nation are described. Modem concept of reparative regeneration and com-
plications of fractures is discussed, method for predicting the course of
gunshot wound healing is presented, and completely modified strategy of
primary surgical treatment of wounds is offered. Five methods of osteoplas-
tic repair of the mandible by means of distraction osteogenesis, developed
by the author, are described, and methods of rational drug and physio-
therapeutic treatment of wounded patients are presented.
Addressed to surgeons.
ББК 56.6
ISBN 5-225-04604-5
© М.Б.Швырков, Г.И..
В. P.Деменков, 2001
Оглавление
Предисловие.......................................................... 9
Введение............................................................ 11
Глава 1. Местная и общая реакции организма на ранение, особенности репара-
тивной регенерации тканей и прогнозирование течения ран............. 13
1.1. Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ране-
ние. М. Б. Швырков.............................................. 13
1.2. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и ха-
рактер огнестрельных ранений. М.Б.Швырков........................... 17
1.3. Патогенез общих реакций на огнестрельную травму. Г.И.Буренков, В.Р.Де-
менков ..................................................... 26
1.4. Обшие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения.
Л/. Б. Швырков, В. Р.Деменков................................... 37
1.5. Прогнозирование течения и исхода раневого процесса. М.Б.Швырков .... 41
1.5.1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи раненых с огне-
стрельным переломом нижней челюсти при неосложненном течении
раны и огнестрельном остеомиелите............................... 41
1.5.2. Результаты исследования функциональных проб (Кавецкого и Ротге-
ра) у раненых................................................... 43
1.5.3. Сравнительный анализ клинических данных.................. 45
1.5.4. Совокупный прогностический критерий оценки течения раневого
процесса и методика его получения............................... 52
1.6. Микробная обсемененность огнестрельной раны. В.Р.Деменков,
М. Б. Швырков....................................................... 54
1.7. Классификация ранений и повреждений лица и шеи. М.Б.Швырков,
Г. И. Буренков...................................................... 59
Глава 2. Огнестрельные ранения нижней челюсти. М. Б. Швырков ............ 63
2.1 Анатомическое строение нижней челюсти........................... 63
2.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти .... 65
2.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти..... 66
2.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челю-
сти ................................................................ 95
Глава 3, Огнестрельные ранения верхней челюсти. М. Б. Швырков............ 102
3.1. Анатомическое строение верхней челюсти и прилежащих к ней костей ... 102
3.2. Статистические данные об,огнестрельных ранениях верхней челюсти .... 105
3.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений верхней челюсти и ЛОР-
органов............................................................ 108
3.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челю-
сти ............................................................... 123
Глава 4. Огнестрельные ранения ЛОР-органов (головы)................ 126
4.1. Анатомическое строение воздухоносных костей черепа. М.Б.Швырков . . . . 126
4.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых
пазух. В.Р.Деменков................................................ 128
4.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых
пазух. В.Р.Деменков................................................ 132
4.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-орга-
нов. В.Р.Деменков.................................................. 138
Глава 5, Огнестрельные ранения уха. В.Р.Деменков.................... 140
5.1. Анатомическое строение уха..................................... 140
5.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях уха............ 144
5.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха................ 145
Глава 6. Огнестрельные ранения шеи. Г.И.Буренков.................... 151
6.1. Анатомическое строение шеи..................................... 151
6.1.1. Шейный отдел позвоночника................................ 155
6.1.2. Органы шеи............................................... 157
6.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи............ 162
6.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи................ 166
6.3.1. Ранения ЛОР-органов шеи.................................. 176
Глава 7. Организация оказания медицинской помощи раненным в лицо, JIOP-
органы и шею на этапах медицинской эвакуации. М. Б. Швырков, А. А.Каштанов 182
7.1. Первая медицинская помощь...................................... 184
7.2. Доврачебная помощь............................................. 188
7.3. Первая врачебная помощь........................................ 190
7.4. Квалифицированная хирургическая помощь......................... 197
7.5. Специализированная хирургическая помощь........................ 200
Глава 8. Лечение раненных в лицо. М. Б. Швырков..................... 202
8.1. Методы временной иммобилизации отломков челюстей............... 202
8.2. Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отлом-
ков челюстей после огнестрельных ранений........................... 206
8.3. Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей
после огнестрельных ранений........................................ 213
8.3.1. Остеосинтез верхней челюсти.............................. 214
8.3.2. Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа
(метод Адамса)............................................ 215
8.3.3. Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы Вижне-
ла -Бийе, Швыркова, Пибуса)............................... 219
8.3.4. Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой
шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана)............... 223
8.3.5. Иммобилизация с помощью спиц Киршнера.................... 226
8.3.6. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-
пластинок и шурупов............................................. 228
8.3.7. Скрепление отломков с помощью костного шва............... 229
8.3.8. Остеосинтез нижней челюсти............................... 230
8.3.9. Закрепление отломков с помощью костного шва.............. 232
8.3.10. Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок
и шурупов....................................................... 235
8.3.11. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными
свойствами...................................................... 239
8.3.12. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера............... 241
8.3.13. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего
шва............................................................. 246
8.3.14. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных
и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева,
Афанасьева и др.)............................................... 251
8.3.15. Классификация внеротовых аппаратов....................... 253
8.3.16. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов........ 254
8.3.17. Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных
аппаратов........................................................ 256
8.3.18. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппара-
тов ............................................................. 257
8.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти........ 263
8.5. Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти....... 279
8.6. Медикаментозная коррекция репаративной регенерации.............. 286
8.6.1. Оптимизация репаративного процесса челюсти................ 286
8.6.2. Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти.... 290
Глава 9. Лечение раненных в ЛОР-органы н шею......................... 293
9.1. Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов (головы).
В. Р. Деменков................................................... 293
9.2. Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи. Г.И.Буренков..... 299
Глава 10. Медикаментозное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею .... 306
10.1. Общее консервативное лечение раненых. Г.И.Буренков, М.Б.Швырков . . . 306
10.2. Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею. М.Б.Швырков,
Г.И.Буренков, В.Р.Деменков........................................... 309
Глава 11. Восстановительные операции н реабилитация раненых.......... 314
11.1. Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица. М.Б.Швырков . 314
11.2. Остеопластика нижней челюсти. М.Б.Швырков...................... 325
11.2.1. Свободная костная пластика нижней челюсти............... 325
11.2.2. Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппа-
ратов .......................................................... 333
11.3. Реабилитация раненных в ЛОР-органы. В.Р.Деменков............... 363
11.4. Реабилитация раненных в шею. Г.И.Буренков...................... 364
Глава 12. Осложнения прн лечении раненых и исходы огнестрельных ранений
лица, ЛОР-органов н шеи. М.Б.Швырков................................. 366
Заключение........................................................... 383
Список основной литературы........................................... 384
Список принятых сокращений
ДИ — аптечка индивидуальная
БРВ — боевые радиоактивные вещества
БС — бактериологические средства
ВВК — военно-врачебная комиссия
ВПГЛР - военно-полевой госпиталь для легкораненых
впнхг — военно-полевой нейрохирургический госпиталь
ВПТГ — военно-полевой терапевтический госпиталь
ГА — гексозам ины (галактозамин и гликозам ин)
ГАГ — гликозаминогликаны
ГАП — гаптоглобин
ГБО — гипербарическая оксигенация
ГОПР — гидроксипролин
И ВЛ — искусственная вентиляция легких
ИПП — индивидуальный противохимический пакет
ИФР — инсулиноподобный фактор роста
КДА — компрессионно-дистракционный аппарат
КОС - кислотно-основное состояние
КРП — комбинированное радиационное поражение
КТ — компьютерная томография
ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛЭО — лечебно-эвакуационное обеспечение
МБК — морфогенетические белки кости
МПБ — медицинский пункт батальона
МПГ — многопрофильный госпиталь
мпп — медицинский пункт полка
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОАФ — остеокласта кти виру юший фактор
ОВ — отравляющие вещества
ОМедБ — отдельный медицинский батальон
ОМедО — отдельный медицинский отряд
ОСМП — отряд специализированный медицинской помощи
ОЦК — объем циркулирующей крови
ППИ — перевязочный пакет индивидуальный
ПСТ — пост санитарного транспорта
ПТГ — паратиреоидный гормон
ПХО первичная хирургическая обработка
СВВ — сумка врача войсковая
СК — сиаловые кислоты
СМ В сумка медицинская войсковая
СМС - сумка медицинская санитарная
СХЭГ — специализированный хирургический эвакуационный госпиталь
ФРХ — фактор роста из хряща
ФРЭС — фактор роста эндотелия сосудов
цнс — центральная нервная система
чмт — черепно-мозговая травма
Ж — электроэнцсфалоЕрамма
Предисловие
Руководство посвящено пробле-
ме диагностики огнестрельных ра-
нений и лечению раненых. Как по-
казывает история, хирурги все вре-
мя шли по пятам оружейников, но
никогда не могли обогнать их. И в
каждой войне по мере совершенст-
вования огнестрельного оружия об-
наруживались ранения, не похожие
на ранения предыдущих войн.
Особенно ценным является то,
что книга написана на личном опы-
те авторов, которые в течение 4 лет
принимали участие в Афганской
войне. Каждый из них обладает ог-
ромным опытом лечения от 1000 до
1500 раненных в лицо и шею.
Актуальность работы М.Б.Швыр-
кова, Г.И.Буренкова, В.Р.Деменко-
ва не вызывает сомнений, так как с
появлением в 70-х годах последнего
столетия нового стрелкового ору-
жия с высокоскоростными ранящи-
ми снарядами, создающими в тка-
нях временную пульсирующую по-
лость, зона поражений тканей зна-
чительно возросла. Эти снаряды не
разрывают ткани, как в прошлом, а
вырывают и выбивают их, создавая
дефекты на месте ранения. Впервые
в отечественной литературе каждый
из авторов на основании собствен-
ного большого клинического мате-
риала систематизировал ранения и
дал подробное описание клиничес-
кой картины современных огне-
стрельных ранений, наносимых пу-
лями и осколками мин но-взрывных
устройств.
Авторы проявили настойчивость,
трудолюбие и увлеченность, кото-
рое позволили им в боевой обста-
новке самостоятельно провести па-
тологоанатомические, микробиоло-
гические, бактериологические и
биохимические исследования. Боль-
шой заслугой авторов являются впе-
рвые в мире разработанные крите-
рии прогнозирования течения огне-
стрельной раны, возможность пред-
сказания развития огнестрельного
остеомиелита и степень подготов-
ленности раны к наложению глухих
швов.
Располагая большим клиничес-
ким материалом, авторы имеют ос-
нование опровергнуть целый ряд
положений, касающихся самого
главного в лечении раненых — пер-
вичной хирургической обработки
огнестрельной раны. Впервые в ми-
ровой практике разработан способ
первичной остеопластики нижней
челюсти местными тканями, осу-
ществляемой сразу же вслед за пер-
вичной хирургической обработкой
огнестрельной раны. Также впервые
в мире предложены и внедрены в
практику способы первичной несво-
бодной остеопластики нижней че-
люсти и восстановления нижнего
отдела лица в ближайшие дни после
хирургической обработки раны.
Впервые в мировой практике разра-
ботан компрессионно-дистракцион-
ный аппарат, позволяющий устра-
нять малые, средние и субтотальные
дефекты нижней челюсти и нижней
трети лица. С привлечением статис-
тических данных убедительно дока-
зано преимущество радикальной хи-
рургической обработки ран лица
перед общепринятой щадящей об-
работкой: количество раненых с ог-
нестрельным остеомиелитом снизи-
лось более чем в 6 раз, число инва-
лидов — в 3,4 раза, в строй возвра-
щено более 93 % раненых.
Руководство М. Б. Швыркова,
Г.И.Буренкова, В.Р.Деменкова ве-
ликолелно написано и оформлено:
большое количество цветных фото-
графий, отпечатков с рентгено-
грамм и таблиц. По широте постав-
ленных проблем и глубине их реше-
ния работу можно назвать «Все об
огнестрельных ранениях лица, ЛОР-
органов и шеи».
Необходимо также отметить, что
в руководстве подробно описаны
диагностика и клиническая картина
огнестрельных ранений лица и шеи.
Книга может быть рекомендована
челюстно-лицевым хирургам, ЛОР-
врачам, хирургам-стоматологам,
курсантам ФУВ и военно-медицин-
ской академии.
Доктор медицинских наук,
профессор М. Г. Панин
Введение
Попадание ранящего снаряда в
ту или иную область человеческого
тела является случайным событием,
зависящим от положения тела по
отношению к траектории ранящего
снаряда, его вида, условий зашиты и
т.д. Однако при достаточно боль-
шом числе повторений данного со-
бытия вступает в силу закон боль-
ших чисел — общий принцип, в
силу которого совокупное действие
большого числа случайных факто-
ров приводит при некоторых, весь-
ма общих, условиях к результату,
почти не зависящему от случая. От
действия названного закона зависит
распределение огнестрельных ране-
ний по локализации. Оно связано,
во-первых, с относительным посто-
янством площади различных частей
тела человека, а во-вторых, со
смертностью при повреждении той
или иной области тела. И действи-
тельно, из опыта войн XIX—XX сто-
летий следует, что, несмотря на раз-
витие военной техники, распределе-
ние огнестрельных ранений по ло-
кализации остается относительно
постоянным: ранения головы со-
ставляют 5—8 % (из них ранения
лица — 3—5 %, ранения мозгового
черепа — 2—3 %), шеи — 1—2 %,
грудной клетки — 7—10 %, брюш-
ной полости — 2—4 %, верхних ко-
нечностей — 34—45 %, нижних ко-
нечностей — 28—35 % [Гориневская
В-В., 1942; Гирголав С.С., 1956].
Во время второй мировой войны
применялось огнестрельное оружие
с низкоскоростными ранящими
снарядами, которые в основном
пробивали ткани человеческого тела
[Давыдовский И.В., 1952).
За последние десятилетия созда-
но много новых образцов взрывных
устройств и стрелкового оружия с
высокоскоростными ранящими сна-
рядами, обладающими огромным
запасом кинетической энергии.
Поэтому ассимиляция этой энергии
сопровождается обширностью пора-
жения тканей вокруг раневого кана-
ла в результате внутритканевого
взрыва, коагуляции белка, высуши-
вания и испарения тканей [Whitlock
R.I.H., 1981; Holt G.R., Kostohryz
G., 1983; Marshall W.G., 1986].
Раны, наносимые этим оружием,
скорее являются дефектом костной
и мягких тканей, чем раневым кана-
лом в привычном смысле этого
слова (Беркутов А.Н., Дыскин Е.А.,
1979; Рудаков Б.Я., 1984).
Короткий опыт локальных войн,
спорадическое поступление в кли-
ники раненых в мирное время не
позволяют подавляющему числу
врачей приобрести достаточный
опыт лечения раненых.
При написании данного руковод-
ства мы старались восполнить этот
пробел. За основу взят опыт участия
авторов в войне в Афганистане в пе-
риод с 1981 по 1987 г. В Централь-
ном военном госпитале (ЦВГ) Ми-
нистерства обороны Демократичес-
кой Республики Афганистан (ДРА)
авторы лечили около 4000 раненных
в лицо, ЛОР-органы и шею. В книге
изложены основные сведения о
наиболее часто встречающихся ра-
нениях лица, ЛОР-органов и шеи,
т.е. смежных областей, которые
часто формируют сочетанные ране-
ния. В основном рассмотрены спор-
ные и наиболее принципиальные
вопросы, по которым мы высказы-
ваем собственную точку зрения,
причем она может существенно рас-
ходиться с принятыми в настоящее
время установками, сформулиро-
ванными еще в 1943 г.
В связи с определенной несхо-
жестью ран, наносимых современ-
ным огнестрельным оружием и ору-
жием времен второй мировой вой-
ны, требуется новый подход к их
первичной хирургической обработ-
ке и медикаментозному воздейст-
вию на весь организм и поврежден-
ные ткани.
Наиболее тяжелым осложнением
огнестрельного ранения лица явля-
ется остеомиелит нижней челюсти.
На основании многофакторного
анализа нами выведен совокупный
прогностический критерий, кото-
рый позволяет предвидеть характер
течения огнестрельной раны ниж-
ней челюсти. Это помогло разрабо-
тать эффективные способы профи-
лактики огнестрельного остеомие-
лита нижней челюсти, среди кото-
рых наиболее действенным является
радикальная первичная хирургичес-
кая обработка (ПХО) раны.
Нами разработаны способ пер-
вичной остеопластики нижней че-
люсти местными тканями, способы
несвободной остеопластики нижней
челюсти и, следовательно, восста-
новления нижнего отдела лица сразу
же или в ближайшие дни после хи-
рургической обработки огнестрель-
ной раны. Сконструирован КДА,
позволяющий бескровно устранять
не только небольшие и средних раз-
меров, но и субтотальпые дефекты
нижней челюсти. Благодаря его ис-
пользованию впервые появилась
возможность проведения истинно
радикальной ПХО огнестрельного
перелома нижней челюсти без опа-
сения возникновения костного де-
фекта, для устранения которого тре-
буется длительное лечение
(М. Б. Швырков).
Впервые применена инсуффля-
ция закиси азота в ткани после ог-
нестрельных ранений. Проведенные
наблюдения показали высокую эф-
фективность этого метода лечения
раненых (Г.И.Буренков).
Убедительно доказана нерацио-
нальность (вредность) лечения ог-
нестрельных ран полых органов шеи
открытым способом, так как при
этом не исключается вторичное ин-
фицирование мягких тканей шеи в
ранние сроки, вследствие чего лече-
ние затягивается на многие месяцы
и заканчивается образованием руб-
цовых деформаций, значительно
ухудшающих эстетический резуль-
тат. В связи с этим в клинике разра-
ботан метод зашивания ран глотки
и пищевода наглухо, применение
которого позволило получить пре-
красные результаты лечения
(Г.И.Буренков).
Впервые предложен способ опре-
деления возможности зашивания ог-
нестрельной раны с использовани-
ем краски Тильманса (индикатор
2,6-дихлорфенол индофенол), кото-
рый доступен, прост и может приме-
няться па любом этане медицинской
эвакуации. Четко установлена вре-
менная зависимость исчезновения
индикатора от «зрелости» грануля-
ционной ткани и готовности раны к
наложению швов (Г.И.Буренков).
Результаты проведенных биохи-
мических и морфологических ис-
следований оценены профессорами
Ю. А. Петровичем и Г.И.Лаврище-
вой, за что мы им приносим нашу
искреннюю благодарность.
Глава 1
МЕСТНАЯ И ОБЩАЯ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА
НА РАНЕНИЕ, ОСОБЕННОСТИ РЕПАРАТИВНОЙ
РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ТЕЧЕНИЯ РАН
1.1. Анатомо-физиологические
особенности лица и шеи
и огнестрельное ранение
Характер огнестрельного ране-
ния зависит не только от вида раня-
щего снаряда, но и от анатомичес-
ких и физиологических особеннос-
тей лица. Рассмотрим положитель-
ные и отрицательные стороны этих
особенностей.
Повреждение богатой сосуди-
стой сети лица сопровождается
сильным кровотечением, которое в
ряде случаев может приводить к
развитию геморрагического шока.
Прохождение ранящего снаряда
рядом с крупным сосудом заставля-
ет его вибрировать вместе со стен-
ками временной пульсирующей по-
лости, создаваемой ранящим сна-
рядом. Внутри сосуда возникает
очень мощная ударная волна крови.
Распространяясь вверх, она на-
носит изнутри удар по веществу
головного мозга, что формирует
картину ушиба головного мозга
со всеми вытекающими последст-
виями.
С другой стороны, богатое кро-
воснабжение — прекрасная микро-
Циркуляторная сеть, которая обес-
печивает высокий темп полноценной
репаративной регенерации тканей.
Это нельзя объяснить только хоро-
шей насыщенностью тканей необ-
ходимыми питательными вещества-
ми и кислородом для существующих
клеток, поставкой избыточного ко-
личества пластического материала и
источников энергии для заживления
раны. Необходимы строители тка-
ни. Между количеством мелких со-
судов, темпом и качеством регене-
рации имеется прямая зависимость.
Дело в том, что вдоль этих сосудов
располагаются невзрачные очень
вытянутой веретенообразной фор-
мы клетки, предназначение которых
очень долгое время оставалось неяс-
ным, и лишь сравнительно недавно
стала известна их роль. После этого
появилась возможность научно обо-
сновать высокую регенераторную по-
тенцию тканей лица по сравнению с
тканями других областей тела, за
исключением, пожалуй, половых
органов.
Эти низкодифференцированные
клетки называются перицитами, пе-
риваскулярными, перикапиллярны-
ми, адвентициальными, полипо-
тентными, плюрипотентными клет-
ками, клетками-предшественника-
ми. Под влиянием морфогенетичес-
ких белков разрушенных тканей
клетки-предшественники претерпе-
вают определенные изменения и
через ряд переходных форм транс-
формируются в зависимости от си-
туации в ране (вид ткани, рО; в
ткани и др.) в фибро-, хондро- или
остеобласты. Эти скелсто генные
клетки принимают самое активное
участие в заживлении раны мягких
и костной тканей.
Следует отметить не только бо-
гатую микроциркуляторную сеть,
но и способность сосудистой сети
лица к быстрой активации колла-
тералей (резервных сосудов), обыч-
но не участвующих в кровообраще-
Рис. 1.1. Огнестрельное сквозное ране-
ние: субтотальный отстрел тела нижней
челюсти с образованием лоскутной
раны, превосходящей входное отверстие
в 80 раз.
водить к возникновению травмати-
ческого (болевого) шока.
Повреждение ветвей или ствола
лицевого нерва даже при наличии
очень небольшой раны (d=6—7 мм)
сопровождается параличом мими-
ческой мускулатуры и искажением
лица раненого, а при повреждении
двигательных ветвей тройничного
нерва — некоторым дисбалансом
жевательной функции.
И в то же время богатая хорошо
сбалансированная нервная сеть
обеспечивает тонкую корреляцию
обменных процессов, что положи-
тельно влияет на регенераторные
возможности тканей лица.
Анатомическое строение ниж-
ней челюсти (дугообразная форма)
с точки зрения огнестрельного ра-
нения является очень неудачным.
Толщина тела челюсти колеблется
от 0,5 до 1,8 см. Имея толстый кор-
ковый слой, нижняя челюсть обра-
зует очень прочные осколки, обла-
дающие большой разрушительной
силой.
нии и открывающихся лишь в
стрессовых ситуациях. Эту особен-
ность отмечали еще хирурги про-
шлого столетия. Именно этим объ-
ясняется продолжающееся иногда
кровотечение из раны лица даже
после перевязки наружной сонной
артерии, а также возникновение
повторных кровотечений через 4—
5 дней после перевязки маги-
стральных сосудов, т.е. тогда, когда
еще не закончилась организация
кровяного тромба в поврежденном
сосуде.
Богатая и разнообразная иннер-
вация лица также имеет две сторо-
ны. Разрушение больших участков
тканей сопровождается повреждени-
ем огромного количества чувстви-
тельных нервов и их окончаний,
больше, чем в других участках чело-
веческого тела. Это сопровождается
большим потоком болевых импуль-
сов в головной мозг, что может при-
Ни в каком другом месте челове-
ческого тела не приходится наблю-
дать, чтобы осколки одной и той
же кости были в то же время и
вторичными снарядами, разрушаю-
щими ту кость, из которой они воз-
никли. Костные осколки и зубы од-
ной половины нижней челюсти, об-
разовавшиеся при огнестрельном ра-
нении, исполняя роль вторичных
снарядов, разрушают, дробят дру-
гую половину челюсти. В этом слу-
чае образуется большая рана кост-
ной и мягких тканей, превосходя-
щая входное отверстие в 20—80 раз
(рис. 1.1).
Находящиеся на пути летящих
осколков мышцы дна рта и язык
оказываются не только разорванны-
ми, но и нафаршированными (на-
пичканными, наполненными) эти-
ми осколками. Вторичные ранящие
снаряды отрывают кусочки мягких
тканей и выбивают участки кости,
они создают длинные искривленные
каналы, достигающие иногда в
длину 20 см и заканчивающиеся в
других областях тела.
Хорошо известны результаты
многолетних наблюдений несколь-
ких поколений хирургов, свидетель-
ствующие о высокой толерантности
тканей лица к ротовой микрофлоре.
Поэтому воспалительные явления
вокруг осколков зубов или кости,
инфицированных оральной микро-
флорой, возникают далеко не всег-
да. Однако ткани нижнего отдела
шеи и верхнего плечевого пояса, где
сочетанные ранения встречаются
довольно часто, весьма болезненно
реагируют на внедрение ротовой
микрофлоры. Здесь возникают бур-
но протекающие гнилостно-некро-
тические флегмоны со значитель-
ной интоксикацией, высокой тем-
пературой тела и обширным пора-
жением клетчатки и мышечной
ткани. Мы наблюдали 2 раненых:
первому пуля раздробила тело ниж-
ней челюсти, а второму она же на-
несла касательное ранение первого
пальца левой руки. У первого ране-
ного после ПХО и наложения КДА
рана зажила первичным натяжени-
ем, у второго — возник абсцесс пер-
вого пальца, который превратился
во флегмону кисти, потребовавшую
проведения нескольких разрезов и
интенсивной антимикробной тера-
пии.
Нижняя челюстьу будучи сло-
манной с обеих сторон, под влияни-
ем мышц дна рта смещается назад и
способствует западению языка, что
приводит к возникновению дислока-
ционной асфиксии. При отстреле те-
ла нижней челюсти (травматическая
ампутация) подъязычная кость те-
ряет поддержку со стороны челюст-
но-подъязычной мышцы и переста-
ет удерживать гортань на необходи-
мом анатомическом уровне. Обе
ОНИ, подъязычная кость и гортань,
смещаясь вниз, тянут за собой со-
хранившийся язык и вызывают дис-
локационную асфиксию.
При ранении стенок тела верх-
ней челюсти, толщина которых не
превышает 2 мм, не может образо-
ваться осколков, способных серьез-
но повреждать ткани. Обычно при
таких ранениях обнаруживают не-
сколько тонких пластинок, запутав-
шихся в мягких тканях или осевших
в верхнечелюстной (гайморовой)
пазухе. Выходное отверстие оказы-
вается на 1—2 мм больше входного,
что существенно отличает сквозные
ранения тела нижней челюсти. Од-
нако если формирование временной
пульсирующей полости происходит в
верхнечелюстной пазухе, то она под-
вергается полному или почти полно-
му разрушению.
Совсем другая картина наблюда-
ется при ранении альвеолярного от-
ростка верхней челюсти. Вторичны-
ми снарядами становятся не только
толстые куски альвеолярного от-
ростка, но и зубы, находящиеся в
нем. При таких ранениях всегда об-
наруживают большие дефекты кост-
ной ткани, сочетающиеся с образо-
ванием либо больших мягкоткан-
ных лоскутов, либо дефекта мягких
тканей (рис. 1.2). Сохранившаяся
часть верхней челюсти может отла-
мываться от костей черепа — возни-
кает отраженный перелом вследст-
вие сдвига.
Зубы, выбитые из луночек цели-
ком или их осколки, являются са-
мыми мощными вторичными раня-
щими снарядами. Разлетаясь при ра-
нении. как бильярдные шары, они
ломают кости и глубоко внедряются
в мягкие ткани, инфицируя их.
Проникновение вторичных раня-
щих снарядов, инфицированных ро-
товой флорой, в ткани других об-
ластей тела обычно вызывает бур-
ную воспалительную реакцию. При-
чем преобладает развитие гнилост-
ной флоры, сопровождающееся зна-
чительной интоксикацией, высокой
температурой тела, очень плохим
самочувствием, снижением артери-
ального давления, иногда расстрой-
ством работы желудочно-кишечного
Рис. 1.2. Огнестрельное сквозное ране-
ние: отстрел левой половины верхней
губы и всей левой верхней челюсти с со-
хранением лишь дна глазницы. Справа
под ушной раковиной виден зонд, вве-
денный во входное отверстие, которое
в 80 раз меньше выходного.
тракта. При вскрытии таких гной-
ников выделяется серо-бурый гной
с гнилостным запахом и пузырька-
ми газа. Даже ткани приротовой об-
ласти, хорошо адаптировавшиеся к
ротовой флоре, не всегда могут по-
давить ее без мобилизации защит-
ного механизма — острого гнойного
воспаления. Особенно тяжело про-
текают гнойники окологлоточного
пространства и корня языка.
Однако есть и положительная
сторона у зубов: они помогают точ-
но проводить топическую диагнос-
тику перелома челюсти. Даже не-
большое смещение отломка челюс-
ти, подчас невидимое глазом, очень
четко воспринимается раненым, ко-
торый отмечает нарушение смыка-
ния зубов. Описанный нами симп-
том «зеркальца» также облегчает то-
пическую диагностику перелома че-
люсти. Огромна роль зубов в иммо-
билизации отломков сломанной че-
люсти. При консервативном лече-
нии с помощью назубных проволоч-
ных шин они служат для фиксации
этих шин, а затем и для вытяжения
и закрепления отломков сломанной
челюсти. Они могут использоваться
при долечивании раненого с помо-
щью назубных или зубонадесневых
шин лабораторного изготовления.
При остеосинтезе правильность со-
поставления отломков в ране кон-
тролируют по восстановлению
центральной окклюзии.
К негативным особенностям ра-
нении лица следует отнести анато-
мические или функциональные нару-
шения жизненно важных органов,
расположенных поблизости. К. жиз-
ненно важным органам относят те
органы, повреждение которых несо-
вместимо с жизнью. Это прежде
всего головной и спинной мозг
(шейный отдел), крупные сосуды,
гортань и трахея. Именно поврежде-
ние этих органов становится причи-
ной смерти раненого на передовых
этапах медицинской эвакуации.
Ударная волна по кости может
распространяться на значительное
расстояние. При ранении верхней
челюсти ударная волна по кости
распространяется в лобную и кли-
новидную кости (в дно и стенки пе-
редней и средней черепных ямок), а
через них в вещество головного
мозга. Это вызывает ушиб головно-
го мозга, что сопровождается разви-
тием комы и потерей сознания про-
должительностью от нескольких ча-
сов до недели. В легких случаях
кратковременная (до 30 мин) потеря
сознания будет признаком сотрясе-
ния головного мозга.
Нижняя челюсть соединена с ос-
нованием черепа через демпфирую-
щее устройство — височно-нижне-
челюстной сустав и к тому же пло-
щадь ее контакта во много раз мень-
ше, чем у верхней челюсти. Благо-
даря этому сила ударной волны зна-
чительно снижается и травма голов-
ного мозга значительно меньше.
Именно поэтому ранение нижней
челюсти сопровождается сотрясени-
ем головного мозга гораздо чаще,
чем его ушибом.
Кроме того, при тотальном или
субтотальном разрушении верхней
челюсти очень часто выламывают-
ся участки основания черепа: глаз-
ничная часть лобной кости, решет-
чатая кость, в том числе решетчатая
пластинка, с возникновением ликво-
реи. Причем ликворея бывает на-
столько активна, что при поступле-
нии раненого в госпиталь через не-
сколько часов после ранения внут-
ричерепное давление успевает сни-
зиться наполовину.
Прохождение пули рядом с шей-
ным отделом позвоночника вызы-
вает его сотрясение, которое в луч-
шем случае осложняется нарушени-
ем функций верхних конечностей,
а в худшем — смертью раненого
вследствие восходящего отека
спинного мозга и заклинивания
продолговатого мозга на уровне IV
желудочка.
О роли сосудов в возникновении
ушиба головного мозга было изло-
жено выше. Здесь же необходимо
отметить, что ранение стенки круп-
ного сосуда (сонной артерии, на-
ружной и внутренней яремных вен)
или его полный разрыв сопровож-
дается сильным, подчас смертель-
ным кровотечением. Опасно для
жизни и образование закрытой рас-
слаивающей гематомы шеи, кото-
рая может вызвать стенотическую
асфиксию. «Миной замедленного
действия» следует считать и трав-
матическую аневризму крупного
сосуда.
Ранениями гортани и трахеи
обычно занимаются отоларинголо-
ги, но борьбу с клапанной асфик-
сией за жизнь раненого чаще при-
ходится вести челюстно-лицевому
хирургу, так как клапаны в виде
мягкотканных лоскутов обычно об-
разуются при ранении верхней че-
люсти, языка, щеки и боковой
стенки глотки.
Мимические мышцы начинаются
от кости и вплетаются в кожу. Уси-
лия этих мышц левой и правой сто-
рон сбалансированы с помощью ко-
жи. При повреждении кожных покро-
вов этот физиологический баланс
нарушается, и края раны расходят-
ся — создается впечатление наличия
дефекта тканей, обезображивающе-
го лицо. Возникает несоответствие
объема поражения опасности для
жизни раненого.
1.2. Особенности раневой
баллистики современных
ранящих снарядов и характер
огнестрельных ранений
Военным хирургам больше, чем
кому-либо, известно, что развитие
мощности огнестрельного оружия
значительно опережает достижения
медицины в изучении морфологии
и патологии раны, характера и объе-
ма ее хирургической обработки и
других методов лечения раненых.
Появление нового поколения
огнестрельного оружия — это
новый шаг вперед науки о движе-
нии снарядов — баллистики. Дви-
жение снаряда внутри ствола изу-
чает внутренняя баллистика. Внеш-
няя баллистика исследует движение
снаряда в среде после вылета из
ствола или после взрыва какого-то
устройства.
Установлено, что на характер
движения снаряда влияют его ско-
рость, масса (калибр) и форма, а
также среда, в которой он движется
и осуществляет предназначенное
ему действие.
Изучением движения снаряда в
тканях организма занимается ране-
вая баллистика, которая является
частным случаем внешней баллис-
тики.
Глубокое понимание особеннос-
тей огнестрельных ран, наносимых
разным оружием, возможно лишь
при соединении данных раневой
баллистики с анатомией и патоло-
гией огнестрельных ран. В основ-
ном эффект действия (энергия раз-
рушения) обусловлен массой, ско-
ростью полета ранящего снаряда и
а б в rj д е
Рис. 1.3. Патроны стрелкового оружия.
а — к пистолету Макарова; б — к пистолету ТТ, пуля с крашеным носиком — трассиру-
ющая; в — к автомату Калашникова, калибр 7,62; г — к автомату Калашникова, калибр 5,45;
д — к винтовке М-14, калибр 7,62; е — к винтовке Бур-303, калибр 8,15; ж — к крупнокали-
берному пулемету ДШК, калибр 14.
быстротой амортизации «живой»
силы снаряда в тканях, что зависит
от физического состояния (плот-
ности) тканей организма. Формула
Е = где М — масса снаряда,
V — его скорость, выражает кинети-
ческую энергию, запасенную в ра-
нящем снаряде, или, как известно,
«живую» силу снаряда (Е).
Различают два вида поражающе-
го действия ранящего снаряда: пря-
мое (прямой удар) и непрямое (бо-
ковой удар). Прямое поражающее
действие проявляется в раневом ка-
нале и его стенках разрывом, раз-
мозжением, расщеплением и раз-
движением тканей. Непрямое дей-
ствие характеризуется наличием
глубоких функциональных рас-
стройств, заканчивающихся обшир-
ными морфологическими измене-
ниями (кровоизлияние, тромбоз,
некроз и т.д.). Зона бокового удара
располагается кнаружи от тканей,
испытавших на себе влияние пря-
мого действия снаряда, т.е. по пери-
ферии раневого канала. В ширину
она может достигать нескольких
сантиметров, что зависит от стро-
ения тканей и особенностей сна-
ряда.
В последнее время создано мно-
жество образцов огнестрельного
оружия, которое, однако, можно
разделить на две большие группы.
В первую группу входит огнестрель-
ное стрелковое оружие, поражаю-
щим элементом которого является
пуля (рис. 1.3, 1.4). Вторую группу
составляют боеприпасы взрывного
действия. Поражающие элементы
их представлены многочисленными
осколками, шариками, стреловид-
ными элементами и ударной волной
(рис. 1.5).
К легкому стрелковому оружию
относят пистолеты, пистолеты-пу-
леметы, самозарядные и автомати-
ческие винтовки, пулеметы, охотни-
чьи винтовки и ружья.
В зависимости от скорости по-
лета пули различают низкоскорост-
ные поражающие снаряды (ско-
рость до 700 м/с), высокоскорост-
ные (700—900 м/с), сверхскорост-
ные (более 1000 м/с) [Рудаков Б.Я.,
1984].
Для более полного понимания
клинической картины и особеннос-
тей течения огнестрельных ран не-
Рис. 1.4. Пули, извлеченные из ран
лица.
Две слева — оболочки пуль; две в середине —
к автомату Калашникова; справа — к пулеме-
ту ДШК.
Рис. 1.5. Металлические осколки, ос-
колки камня, деталь ручки ручной гра-
наты, извлеченные из ран лица.
обходимо познакомиться с характе-
ристикой видов стрелкового ору-
жия, которым они были нанесены
(табл. 1.1).
Как видно из табл. 1.1, большин-
ство из представленных видов ору-
жия (кроме первых трех) имеет вы-
сокоскоростные пули, которые об-
ладают большой кинетической
энергией и могут поражать цель на
значительном расстоянии. Для бо-
лее четкого представления у читате-
ля о величине кинетической энер-
гии, запасенной в пуле, необходимо
отметить, что для прямого поража-
ющего действия требуется всего
70—80 Дж. Ранящие снаряды с
энергией менее 70 Дж не в состоя-
нии причинить сколько-нибудь се-
рьезных нарушений [Harvey E.N. et
al., 1945; Beyer J.C., 1962].
Однако разрушающее действие
пули зависит не столько от запа-
сенной в ней энергии, сколько от
того, как много и за какой промеж-
уток времени передаст она ее в ок-
ружающую среду. Чем больше отда-
но энергии, чем меньше временной
промежуток, тем больше совершен-
ная снарядом работа, тем больше
разрушения [Лисицин К.М. и др.,
1979; Беркутов А.Н., Дыскин Е.А.,
1979; Rich N.M. et al., 1967;
O’Brain D.D., 1973]. Естественно,
Таблица 1.1
Некоторые технические данные стрелкового оружия
Вид оружия Калибр Начальная скорость полета пули, м/с Масса пули, г Энергия, Дж
Пистолет ТТ 7,62 300 8 400
Пистолет Макарова 9 400 9 450
Пистолет-пулемет ППШ 7,62 600 8 1400
Пистолет-пулемет АК-4 7,62 800 9 2500
Винтовка М-14 7,62 850 9 3500
Винтовка Бур-303 8,15 950 10 3700
Пулемет КП ВТ 12,7 800 22 5300
Пулемет ДШК 14,0 800 25 6000
Рис. 1.6. Типичное образование «фон-
танов» ранящим снарядом с выбрасыва-
нием вещества поражаемого объекта.
что вязкие или твердые ткани в
большей степени тормозят раня-
щий снаряд и в большей степени
разрушаются.
У высокоскоростной остроконеч-
ной пули центр тяжести смещен к ее
основанию. С целью стабилизации
полета пули ей придают в стволе вра-
щение вокруг продольной оси со
скоростью 3000 об/мин. Однако сме-
щение центра тяжести кзади и заост-
ренный конец все-таки нарушают
стабильность полета пули, и она со-
вершает волчкообразные движения
заостренной частью при почти непо-
движном основании. Эти колеба-
тельные и вращательные движения
передаются живым тканям, вызывая
их закручивание, вибрацию, сдвиг,
перегиб, смещение в сторону, над-
рыв и разрыв. Мышечная оболочка
крупных сосудов обычно выдержи-
вает эти деформации, но иногда
может происходить разрыв эндоте-
лиальной выстилки сосуда, что
может послужить причиной его
тромбоза. Мы наблюдали несколько
десятков раненых со сквозными ра-
нениями шеи во фронтальной плос-
кости, ни у одного из них не были
повреждены крупные сосуды, но у
некоторых возникали парезы верх-
них конечностей. Мы вовсе не ис-
ключаем разрыв крупного сосуда
при ранении шеи, но такие раненые
умирают на поле боя и не поступают
в госпиталь.
Летящая пуля спрессовывает воз-
дух перед собой, образуя «головную
ударную волну». Этот спрессован-
ный столбик воздуха при контакте с
кожей вызывает ее растрескивание,
и пуля устремляется в это отверс-
тие, расширяя его. Внедрившись в
мягкие ткани, пуля, как поршень,
гонит вперед этот воздух, который
рвет и расслаивает ткани. В какой-
то момент перед пулей образуется
полость, заполненная воздухом и
жидкостью (цитоплазмой погибших
клеток, лимфой, кровью), находя-
щимися под большим давлением.
Они просачиваются между стенками
раневого канала и пулей и выбрасы-
ваются фонтаном наружу через
входное отверстие. За покинувшей
ткани пулей в виде конуса вылетает
«фонтан» разрушенных, измельчен-
ных тканей (рис. 1.6).
Осколки гранат, снаряда, мин,
ракет не обладают такими хороши-
ми аэродинамическими свойствами,
как пуля, и поэтому, беспорядочно
вращаясь, не перемещаются на
большие расстояния. Осколок и
пуля с неустойчивым полетом бы-
стрее тормозятся в тканях, отдавая
им максимум энергии за несколько
микросекунд. Они, таким образом,
приводят к эффекту «внутреннего
взрыва» — разновидности бокового
удара. Именно в этой зоне происхо-
дят наиболее значительные пораже-
ния тканей [Самотокин Б.А. и др.,
1975; Рудаков Б.Я., 1984].
Боковой удар некоторые авторы
называют гидродинамическим. Это
физическое явление обусловлено
большим содержанием воды в тка-
нях. Однако существует и другое на-
звание этого физического явле-
ния — молекулярное сотрясение,
введенное еще Н.И.Пироговым. До
сих пор нет определенного пред-
ставления о биологической сущнос-
ти этого явления [Шапошников
Ю.Г., 1977]. При морфологических
исследованиях ничего не было об-
наружено, кроме больших или
меньших размеров участков крово-
излияния и некроза в зоне молеку-
лярного сотрясения [Rybeck В.,
19741. Было высказано предположе-
ние, что главной причиной образо-
вания некроза является поврежде-
ние мелких сосудов, капилляров,
т.е. нарушение микроциркулятор-
ной сети. Причем по мере удаления
от раневого канала зона сплошного
некроза тканей постепенно сменя-
ется зоной чередующихся участков
некротизированных и здоровых тка-
ней. Небольшие участки некроза
располагаются в зоне, кровоснаб-
жаемой капиллярами, а более круп-
ные — в зоне кровоснабжения арте-
риолой или венулой. На основании
этого было высказано предположе-
ние, что биологическая сущность
бокового, или гидродинамического,
удара сводится к нарушению микро-
циркуляции в тканях, окружающих
раневой канал (Кузин М.Й., Шим-
кевич Л.Л., 1990(.
Боковой (гидродинамический)
удар, наносимый современными
высокоскоростными снарядами,
значительно сильнее, а поражение
обширнее, чем в предыдущие
войны. Это обусловлено возникно-
вением временной пульсирующей
полости очень больших размеров
относительно величины ранящего
снаряда и внутритканевым взрывом.
Еще в 1916 г. А.А.Опокин заме-
тил, что огнестрельные ранения
одних и тех же участков тела непо-
хожи друг на друга. Он объяснил это
функциональным состоянием тка-
ней в момент ранения (расслаблен-
ная или напряженная мышца, кожа,
фасция).
Последующие исследования с
использованием импульсной рент-
генографии показали, что, действи-
тельно, на характер повреждений
влияет не только анатомическое
строение органов и тканей, но и их
плотность и функциональное состо-
яние в момент ранения (Давыдов-
ский И.В., 1952; Колесов А.П. и др.,
1975; Amato J.J. et al., 1974]. Так,
при прохождении высокоскорост-
ной пули через мягкие ткани (плот-
ность около 1) в них возникает вре-
менная пульсирующая полость, в
десятки раз превосходящая диаметр
пули. Эта полость за 5—10 мкс успе-
вает совершить несколько сотен
пульсаций, выбрасывая обрывки
тканей по ходу и против хода пули
(феномен фонтана). Пульсация по-
лости напоминает нам аплодисмен-
ты, очень сильные хлопки ладоша-
ми, от которых появляется боль.
Стенки раневого канала, стукаясь
друг о друга, убивают огромное ко-
личество клеток, повреждают мно-
жество капилляров и мелких сосу-
дов, вызывают молекулярное сотря-
сение и функциональные наруше-
ния. За считанные микросекунды
повреждаются ткани на значитель-
ном расстоянии от раневого канала,
образуя зону вторичного, или пос-
ледовательного, некроза. В этой
зоне клетки находятся в парабиоти-
ческом состоянии, так как обмен-
ные процессы в них резко затормо-
жены, локальный метаболизм нерв-
ных окончаний и аксонов нейронов
также резко снижается, чем можно
объяснить функциональные двига-
тельные и чувствительные расстрой-
ства при отсутствии видимых мор-
фологических повреждений. Мор-
фологическая архитектоника этой
зоны оказывает решающее влияние
на течение раневого процесса и
объем помощи.
Ранение кости (плотность 1,11)
высокоскоростным снарядом также
сопровождается образованием вре-
менной пульсирующей полости.
Происходит разбрасывание оскол-
ков и перемещение их при функци-
онировании полости вслед за пулей
и в сторону входного отверстия.
При срабатывании внутрикостного
взрыва кость превращается в мел-
кую пыль, выбрасывается наружу и
в незначительном количестве оста-
ется прилипшей к стенкам раны. У
таких раненых мы пальпаторно об-
наруживали в ране лишь кусочки
кости размером менее 1 мм. Поэто-
му мы полностью согласны с мне-
нием А.Н.Беркутова, Е.А.Дыскина
(1979) и Б.Я.Рудакова (1984), что ог-
нестрельные раны, наносимые со-
временным огнестрельным оружи-
ем, скорее являются дефектом кост-
ной и мягких тканей, чем раневым
каналом в привычном смысле этого
слова.
Если для сравнения мы обратим-
ся к материалам второй мировой
войны, то выяснится, что приме-
нявшиеся низкоскоростные пули не
вызывали образования пульсирую-
щей полости и что в основном они
пробивали, а не выбивали ткани
(И.В.Давыдовский).
Наибольшие разрушения от гид-
родинамического удара происходят
в тканях, заключенных в жесткие
костные образования (костный
мозг, головной и спинной мозг)
[Бобров А., 1880; Ильин И.П., 1894;
Давыдовский И.В., 1952; Самото-
кин Б.А. и др., 1975|. Мы наблюда-
ли раненого, у которого пуля из
пистолета ТТ вошла в ткани под
углом правой лопатки, пересекла
спину, направляясь налево, и была
нами извлечена из тканей левого
поднижнечелюстного треугольника.
Через 3 сут раненый неожиданно
скоропостижно умер от нарушений
центрального характера. Пуля про-
ходила над позвоночником и нане-
сла боковой удар по спинному
мозгу. Развившийся в последующие
дни восходящий отек вызвал закли-
нивание продолговатого мозга и на-
рушение работы центров IV желу-
дочка. Очевидно, что такому же воз-
действию подвергаются сосуды и
нервы, расположенные в костном
канале, как, например, нижний аль-
веолярный и подглазничный нервы
и сосуды. Если аналогичные анато-
мические образования, расположен-
ные в толще мягких тканей, могут
смещаться, вытягиваться или спа-
даться, то в замкнутой костной по-
лости это невозможно. Известно,
что волны бокового удара могут рас-
пространяться по кости на расстоя-
ние до 18 см и даже передаваться
через полость сустава другой кости
(И. В.Давыдовски й, А. Н. Беркутов,
Е.А.Дыскин). Нижняя и верхняя че-
люсти довольно интимно связаны с
другими костями лицевого скелета и
мозгового черепа. Поэтому пораже-
ния нижнего альвеолярного нерва и
сосудов могут происходить при ра-
нении верхней челюсти и мозгового
черепа, а повреждения подглазнич-
ного и небных нервов и сосудов —
при огнестрельном переломе ниж-
ней челюсти и ранении черепа.
И действительно, мы наблюдали не-
сколько десятков таких раненых.
К сожалению, не было возможности
установить, имеется ли разрыв
нерва или только нарушается его
проводимость. Восстановление ут-
раченной чувствительности проис-
ходило в течение 1 — 2 мес.
При микроскопическом исследо-
вании крупных нервов конечностей
С.С.Вайль (1943) обнаружил дегене-
ративно-воспалительные изменения
в оболочках и осевых цилиндрах.
Волны бокового удара от пульси-
рующей полости распространяются
по руслу сосуда и могут вызывать
многочисленные разрывы внутрен-
ней оболочки и эластичной мембра-
ны, кровоизлияния и развитие при-
стеночного тромбоза (И.В.Давыдов-
ский). Наибольшие изменения про-
исходят в венозном звене микро-
циркуляторной сети и в первую оче-
редь в эпиневрии (А.Н.Беркутов,
Е.А.Дыскин).
Наши наблюдения показывают,
что при ранении нижней челюсти,
по-видимому, волны гидродинами-
ческого удара, распространяясь в
полужидком костном мозге губча-
той кости нижней челюсти, ломают
костные перекладины и тонкий
слой компактной кости вдоль фи-
зиологических линий склеивания
остеонов. При этом костный мозг
(полужидкая субстанция) усиливает
нанесенный снаружи удар силовым
воздействием изнутри. Этот распро-
страняющийся изнутри ответный
эхоудар и приводит к оскольчатому
перелому кости.
Все наблюдавшиеся и описанные
нами изменения иногда происходи-
ли без предварительного контакта
ранящего снаряда с тканями орга-
низма. Раневой канал находился на
некотором расстоянии от поражен-
ных анатомических образований.
Мы наблюдали поражение слюнных
желез и переломы нижней челюсти
при прохождении пули на расстоя-
нии 1—2 см от этих органов. Значе-
ние гидродинамического удара для
характера поражения подтверждает-
ся еще и тем, что ранения участков
тела нижней челюсти, богатых кост-
ным мозгом, как правило, являлись
оскольчатыми. А в то же время, при
ранении ветви нижней челюсти,
бедной губчатым веществом и кост-
ным мозгом, неоднократно возни-
кали сквозные дырчатые дефекты.
Аэродинамическое действие ра-
нящего снаряда обычно относят к
толстой кишке, легкому, среднему
уху — органам, наполненным газа-
ми [Элькинд В.Г., 1943; Преобра-
женский Б.С., 1944; Давыдовский
И.В., 1952]. Однако, по нашим на-
блюдениям, такое же действие
может не менее ярко проявиться и
на лице при ранении околоносовых
пазух. При выстреле с близкого рас-
стояния, когда энергия пули еще
очень велика, у раненных в лицо
происходит значительное разруше-
ние верхней челюсти, субтотальный
отстрел ее. Она как бы взрывается
изнутри, а на ее месте образовыва-
ется воронкообразная (коническая)
полость с вершиной в глубине раны.
Очевидно, что временная пульси-
рующая полость, давление в кото-
рой может достигать 120 кгс/см2
(120 атм), формируется в верхнече-
люстных пазухах. Естественно, что
тонкостенная верхняя челюсть под
воздействием такого давления раз-
рывается на мелкие осколки.
В случаях, когда пуля в момент
ранения находится на излете, воз-
никают либо слепые ранения верх-
ней челюсти, либо сквозные билате-
ральные дырчатые переломы.
Интересны наблюдения, когда
нуля настолько теряла кинетичес-
кую энергию, что не могла создать
пульсирующие полости в обеих
верхнечелюстных пазухах. У таких
раненых при двустороннем сквоз-
ном ранении верхней челюсти зна-
чительно разрушается лишь одна из
них. Причем вследствие «эффекта
фонтана» выброс тканей происхо-
дит через входное отверстие, и ни в
одной из верхнечелюстных пазух мы
не находили костные осколки.
Из вышеизложенного видна тес-
ная связь между разрушающим дей-
ствием пули и ее скоростью, а фак-
тически — с расстоянием, с которо-
го был произведен выстрел. Может
сложиться ложное впечатление, что
выстрел с большого расстояния
менее опасен. Однако не следует за-
бывать, что пуля с потерей скорости
полета и вращения вдоль продоль-
ной оси начинает время от времени
поворачиваться вокруг поперечной
оси — «кувыркаться». Временами
она может лететь плашмя и даже ос-
нованием вперед. Устойчивое поло-
жение пули может измениться после
контакта с каким-либо предметом.
Рикошетировавшая, беспорядочно и
быстро вращающаяся пуля более
опасна, чем медленно «кувыркаю-
щаяся» на излете, так как она все
еще сохраняет большой запас кине-
тической энергии. При вхождении
такой пули в ткани в одном из «не-
типичных» для нее положений раз-
рушения бывают очень большими.
Дело в том, что среди прочих факто-
ров площадь ударного соприкосно-
вения пули с мягкими тканями иг-
рает значительную роль. Чем боль-
ше эта площадь, тем больше сопро-
тивление со стороны тканей, тем
быстрее идет передача энергии от
пули в ткани, тем больше совершае-
мая пулей работа и тем обширнее
происходящие повреждения. В за-
висимости от положения пули изме-
няются форма и размеры временной
пульсирующей полости. Если пуля
продолжает «кувыркаться» в тканях,
то разрушения этих тканей будут ог-
ромны. Такие пули по своим пора-
жающим свойствам близки к оскол-
кам взрывных устройств, но послед-
ние превосходят их, так как осколки
современных мин и ракет имеют
скорость полета до 2 км/с.
Следует отметить, что при боль-
ших скоростях полета (более 2 км/с)
ранящий снаряд сам подвергается
разрушению при контакте с тканя-
ми. В этих случаях его проникаю-
щая способность резко падает, а
наибольшие повреждения тканей
происходят в области входного от-
верстия [Gestewitz H.R., 1968; Char-
ters А. С. HI, Charters А С., 1976|.
Проходящий через ткани раня-
щий снаряд образует раневой канал,
длина которого зависит от энергии,
запасенной в ранящем снаряде, и
толщины тканей в области ранения.
Если запас кинетической энергии в
снаряде достаточно большой и он
не был полностью израсходован при
пробивании тканей, то ранящий
снаряд выходит за пределы пора-
женных тканей и образуется сквоз-
ное ранение, имеющее входное и
выходное отверстия. Такие ранения
обычно наносятся пулей. Причем
при пулевом ранении мягких тканей
выходное отверстие обычно равно
входному и лишь иногда оно бывает
незначительно больше входного,
что можно объяснить некоторым
изменением положения пули вслед-
ствие торможения ее в тканях. Со-
вершенно другая картина наблюда-
ется при ранении кости. Осколки
кости становятся вторичными раня-
щими снарядами. Унося на себе
куски мягких тканей, которые к
ним прикреплялись, они рвут и от-
рывают ткани на пути своего поле-
та. Особенностью нижней челюсти,
в частности, является перелом и от-
стрел одной половины челюсти ос-
колками другой половины. Выбитые
зубы и их осколки являются мощ-
нейшими вторичными снарядами,
так как превосходят кость по плот-
ности. Вторичные снаряды, как би-
льярдные шары, разлетаются в раз-
ные стороны и, внедряясь в мягкие
ткани, образуют в них многочислен-
ные каналы. Однако основная часть
вторичных снарядов движется по
ходу пули. Поэтому выходное от-
верстие при ранении кости бывает в
20—80 раз больше входного. Образу-
ются истинные дефекты и мягко-
тканные лоскуты различных разме-
ров, которые могут имитировать де-
фект тканей. Необходимо, таким
образом, помнить, что при сквоз-
ном ранении всегда имеются слепые
каналы, в конце которых находятся
инородные тела. Эти клинические
признаки уже при осмотре позволя-
ют врачу предположить топографию
раневого канала и акцентировать
внимание на важных моментах об-
следования раненого.
В тех случаях, когда, растратив
всю кинетическую энергию и не
разрушив всю толщу тканей, раня-
щий снаряд остается в них, возни-
кает слепое ранение. Это обычно
происходит с осколками, имеющи-
ми неправильную форму, и беспо-
рядочно вращающимися рикошети-
ровавшими пулями. Такое ранение
имеет одно входное отверстие и
инородное тело в конце раневого
канала. Ранящий снаряд проходит
разные по плотности мягкие ткани.
Одни из них легко разрываются и
вырываются, другие, богатые колла-
геновыми волокнами (сухожилия,
связки, фасции и др.), разволокня-
ются и наматываются на осколок.
Будучи извлеченными из раны, эти
осколки напоминают нож мясоруб-
ки после измельчения старого жи-
листого мяса. Размеры входного от-
верстия очень варьируют в зависи-
мости от области ранения. Иногда
они меньше размеров ранящего
снаряда, иногда вследствие растя-
жения раны мимическими мышца-
ми и эластическими волокнами
кожи они превосходят его и даже
могут имитировать дефект тканей,
иногда образуются лоскутные раны.
При слепых ранениях врачу требу-
ется кропотливая работа, чтобы ус-
тановить ход раневого канала и
место залегания ранящего снаряда.
Раневой канал представляет со-
бой сплющенную трубку без види-
мого просвета, как пищевод, как
влагалище. Ширина его неодинако-
ва, так как он пролегает в тканях
разной плотности и эластичности, и
пуля, меняя свое положение, делает
его местами то более широким, то
более узким. Пуля стремится дви-
гаться по пути наименьшего сопро-
тивления и может изменять направ-
ление движения от 40 до 90°. Так,
мы наблюдали раненного в бедро:
пуля, скользнув по бедренной
кости, устремилась вверх, прошла
через брюшную и грудную полости
и была извлечена нами из области
бифуркации общей сонной артерии.
Таким образом, изменение направ-
ления раневого канала, называемое
первичной девиацией раневого кана-
ла, зависит от количества кинети-
ческой энергии в ранящем снаряде,
от его формы, от прочности проби-
ваемых тканей, от угла, под кото-
рым этот снаряд соприкасается с
тканями и от исходной устойчивос-
ти полета снаряда.
Различные функциональные со-
стояния участка тела в момент ране-
ния и в момент обследования ране-
ного и отличие в сократительной
способности тканей могут вызывать
фрагментирование раневого канала.
Канал разделяется на несколько
отрезков, которые находятся в раз-
ных плоскостях и уже не представ-
ляют единую трубку. Это смещение
тканей в созданном канале называ-
ется вторичной девиацией раневого
канала.
Такая девиация обычно встреча-
ется при ранении объемных анато-
мических образований (например,
бедро) или при длинном раневом
канале, расположенном в несколь-
ких анатомических областях. На
лице вторичную девиацию можно
обнаружить, например, при ране-
нии ветви нижней челюсти в сагит-
тальной плоскости, если это про-
изошло при открытом рте раненого
(при крике, приеме пищи и др.).
Стенки раневого канала всегда
представлены некротизированными
тканями, образовавшимимся в ре-
зультате прямого удара. Ширина
зоны первичного некроза зависит от
нескольких факторов, среди кото-
рых можно назвать количество запа-
сенной в ранящем снаряде кинети-
ческой энергии, форму ранящего
снаряда, плотность тканей и коли-
чество кинетической энергии, по-
траченной на разрушение этих тка-
ней. В более плотных тканях, на по-
вреждение которых тратится больше
кинетической энергии, глубина пер-
вичного некроза будет больше, в
менее плотных тканях — меньше.
В зоне бокового удара ткани поги-
бают в течение суток. Эти участки
тканей называют зоной последую-
щего (позднего, вторичного) некро-
за. В этих слоях прежде всего посе-
ляются микробы, действие их ток-
синов может вызвать расширение
этих слоев.
В отличие от Г.Н.Верченко и
соавт. (1986), Ю.Г. Шапошникова,
Б.Я.Рудакова (1986) мы считаем, что
в ране имеются не три, а четыре
зоны различного состояния тканей:
зона первичного некроза (где клетки
погибли тотчас же в момент прямого
удара), зона последующего некроза
(в результате бокового удара и после-
дующего нарушения микропиркуля-
торного русла, где клетки погибнут в
ближайшие сутки), зона парабиоза
клеток (с резко заторможенным ме-
таболизмом, половина из которых
погибнет в течение 2—3 сут, и здесь
пройдет демаркационная линия) и,
наконец, зона интактных тканей.
Таким образом, характер ран за-
висит от многих условий, среди ко-
торых можно указать следующие:
• форма ранящего снаряда и его
устойчивость при полете;
• исходная кинетическая энер-
гия снаряда;
• анатомическое строение по-
врежденных тканей и органов;
• функциональное состояние
тканей в области внедрения
снаряда;
• количество переданной тка-
ням энергии в единицу време-
ни, т.е. величина работы раня-
щего снаряда;
• величина временной пульси-
рующей полости и зоны моле-
кулярного сотрясения.
Все эти моменты следует учиты-
вать при обследовании раненого и
хирургической обработке раны.
1.3. Патогенез обшнх реакций
на огнестрельную травму
Патогенез боевой травмы скла-
дывается из разных факторов, зави-
сящих от поврежденных органов, а
также наличия у пострадавших бо-
левого синдрома, шока, кровопоте-
ри и гипоксии, снижения защитных
функций организма. Он может быть
представлен в виде тесно связанных
между собой двух групп ответных
реакций организма неспецифичес-
кого и специфического характера.
Общеизвестно, что на любую ме-
ханическую травму организм отве-
чает стандартным набором защит-
но-приспособительных реакций,
необходимых для устранения пато-
логических состояний — шока,
боли, гипоксии и кровопотери. За-
щитные механизмы этих состояний,
относящихся к первой группе, раз-
ворачивают свою программу в плане
сохранения гомеостаза, осущест-
вляя централизацию кровообраще-
ния, изыскивая способы ликвида-
ции болевого синдрома, стресса, ги-
поксии, кровопотери и иммуноде-
прессии.
Особенности анатомо-физиоло-
гического строения лица и шеи обу-
словливают формирование второй
группы ответных реакций на трав-
му, специфических для ранений
указанных областей.
Можно предположить, что пус-
ковым механизмом формирования
патологических состояний после ра-
нения и ответных зашитно-приспо-
собительных реакций, направлен-
ных на ликвидацию или уменьше-
ние отрицательного воздействия на
организм раненого, является боль.
Болевой синдром, наиболее распро-
страненный при травме, регистри-
руется с различной степенью выра-
женности практически у всех ране-
ных и зависит от локализации и ха-
рактера повреждения {Кузин М.И.,
Шимкевич JI.jI., 1981; Ревской А.К.
и др., 1986].
Эмоционально-болевой стресс
играет первостепенную роль в пато-
генезе возникновения и развития
сердечно-сосудистых нарушений у
раненых. У них отмечаются наруше-
ния сосудистого тонуса, сердечная
деятельность характеризуется на-
клонностью к дыхательным аритми-
ям. Эти изменения обусловлены
резким повышением продукции ка-
техоламинов непосредственно в пе-
риод ведения боя и возникновения
огнестрельной травмы и перерас-
пределением их в миокарде. Одним
из ведущих факторов поражения
сердца при ранении является нару-
шение нейроэндокринной регуля-
ции сердечно-сосудистой системы.
Проведенные нами физикальные
и электрокардиографические дина-
мические исследования состояния
сосудистой системы в остром пе-
риоде огнестрельного ранения лица
и шеи у военнослужащих в возрасте
22—40 лет позволили выявить пато-
логические изменения у 83,3 % ра-
неных. Отмечались глухость сердеч-
ных тонов, неустойчивость артери-
ального давления с тенденцией к
гипотонии, лабильность пульса, та-
хикардия, нарушения сердечного
ритма, обусловленные изменением
автоматизма синусно-предсердного
узла, возбудимости и проводимости
сердечного импульса, гипоксия ми-
окарда, метаболические нарушения.
Наиболее часто наблюдались нару-
шения функции автоматизма сину-
сового узла и внутрижелудочковой
проводимости, гипоксия миокарда.
Частота выявленных изменений
сердечно-сосудистой системы и сте-
пень их выраженности в значитель-
ной степени зависели от тяжести
ранения, величины кровопотери,
наличия болевого шока, времени,
прошедшего с момента огнестрель-
ного ранения, стресса. В первые
3 сут с момента ранения наиболее
часто наблюдались клинические
симптомы нарушения функции сер-
дечно-сосудистой системы и значи-
тельные изменения на ЭКГ. В то же
время существенных различий час-
тоты и характера выявленных изме-
нений сердечной деятельности в за-
висимости от локализации ранения
не установлено. Лишь при изолиро-
ванных и сочетанных ранениях
верхней челюсти и околоносовых
пазух (лобной, решетчатого лаби-
ринта, клиновидной) у раненых от-
мечалась брадикардия, что исклю-
чительно редко встречалось при ра-
нениях другой локализации. Веро-
ятно, это обусловлено ушибами и
повреждениями головного мозга,
которые имелись у всех обследован-
ных лиц данной группы.
В процессе проводимых исследо-
ваний нами было установлено, что
при прочих равных условиях (воз-
раст пострадавших, время, прошед-
шее после огнестрельной травмы,
локализация раны, объем разруше-
ния тканей) нарушения сердечно-
сосудистой деятельности значитель-
но чаще наблюдаются у раненых,
которые шли в атаку, видели насту-
пающего противника, были под об-
стрелом, в окружении, попадали в
засады, чем у тех, кто был ранен не-
ожиданно, случайно. Причем отме-
чаемые нарушения у лиц, видевших
неприятеля, носили более стойкий
и выраженный характер. Данные
клинического наблюдения показа-
ли, что благоприятное течение ра-
невого процесса и соответствующая
медикаментозная терапия способст-
вовали более быстрому устранению
выявленных нарушений со сторо-
ны сердечно-сосудистой системы.
Функциональные нарушения под
влиянием седативных средств, р-ад-
ренергических блокаторов, корти-
костероидов, аскорбиновой кисло-
ты и АТФ в большинстве случаев
исчезали на 8—10-е сутки от начала
лечения, к этому же сроку отмеча-
лась нормализация гемодинамики.
Нарушения внутрижелудочковой
проводимости и метаболические из-
менения в миокарде носили более
стойкий характер и в большинстве
случаев сохранялись спустя 30 сут и
более после ранения.
При неосложненном течении ра-
нения повышенные с помощью
симпатоадреналовой системы об-
щие реакции организма осущест-
вляют саморегуляцию нарушенных
механизмов. Для таких раненых,
как правило, не требуется специаль-
ного лечения. Они нуждаются в ме-
дицинском наблюдении и уходе,
снятии стрессового состояния и
боли, в проведении туалета раны.
При ведущих огнестрельных ра-
нениях лица, ЛОР-органов и шеи
ЧМТ имеет место у 35,7 % раненых.
В случае сотрясения головного
мозга отмечается кратковременная
(до 30 мин) потеря сознания. При
ушибах головного мозга длитель-
ность потери сознания колеблется
от 2—3 ч до нескольких суток и со-
провождается органическими знака-
ми поражения головного мозга, рет-
роградной амнезией. Сотрясения и
ушибы головного мозга у 4,9 % ра-
неных в мягкие ткани шеи возника-
ют вследствие распространения
ударной волны крови на мозговое
вещество по ходу крупных крове-
носных сосудов. У этих раненых из-
менения на ЭЭГ обычно менее вы-
ражены, чем при ранении лицевого
скелета и сводятся в основном к не-
резко выраженным нарушениям
биотоков мозга в виде гиперсинхро-
низации и нарушения распростра-
нения основного ритма.
В остром периоде ЧМТ, возник-
шей при ранении лицевого скелета,
на ЭЭГ обнаруживают дизритмию и
снижение реактивности на аффе-
рентные раздражители. У 52,5 % ра-
неных они носят умеренный харак-
тер, без четкой зависимости от сро-
ков ранения. Межполушарная асим-
метрия наблюдается у 30,0 % ране-
ных, а нарушение пространственно-
го ритма — у 71,0 % раненых. При-
чем при сквозных ранениях верхней
челюсти с близкого расстояния из-
менения на ЭЭГ более выражены на
стороне выходного отверстия пули.
При отстрелах верхней челюсти на
ЭЭГ регистрируется выраженная
патологическая активность.
При тяжелой травме, длительном
болевом синдроме (отсутствие обез-
боливания на этапах медэвакуации,
эвакуация без иммобилизации по-
врежденной кости) начинают прева-
лировать вагусные реакции с крайне
отрицательными последствиями. С
ними связано появление аритмий
вплоть до остановки сердца, спазма
гортани и бронхов, расширение пе-
риферических сосудов с явлениями
гипотензии, дыхательных рас-
стройств в виде апноэ, сменяюще-
гося поверхностным и учащенным
дыханием. Нарушение ритма и глу-
бины дыхания ведет к снижению
объема вентиляции легких, развива-
ется гипоксия (Дьяченко П.К., 1963;
Беленький Я.Е., Шерман Д.М.,
1973; Нефедов В.Н., 1974]. Выклю-
чение неполноценного дыхания и
переход на И ВЛ позволяют решить
проблему расстройств газообмена
(Уваров Б.С., 1985].
При наличии обширных разру-
шений, массивной кровопотере, чем
характеризуется современная огне-
стрельная рана, рефлекторно-пси-
хические реакции усиливают пато-
логическое действие боли и отяго-
щают состояние раненого.
Болевая импульсация осущест-
вляется свободными окончаниями
нервной системы и передается в
ЦНС, где формируется в болевые
ощущения.
Выброс адреналина в кровь и су-
жение периферических сосудов с
подъемом артериального давления в
ответ на боль вначале расценивается
как защитная мера. При чрезмерных
и длительных болевых воздействиях
сосудодвигательные реакции пре-
пятствуют поддержанию жизненных
функций организма. Повышение
тонуса артериол, резкие колебания
венозного давления, тахикардия,
повышение внутричерепного и спин-
номозгового давления значительно
ухудшают условия деятельности
сердечно-сосудистой системы.
Возрастает проницаемость ка-
пиллярной стенки и гематоэнцефа-
лического барьера. Создаются усло-
вия для выхода жидкой части крови
в окружающие ткани.
При тяжелом ранении обычно
преобладает тонус симпатической
иннервации, однако с истощением
симпатоадреналовой системы на
первый план выступают парасимпа-
тические эффекты. С помощью ат-
ропина и его аналогов, вводимых в
больших дозах, удается предупре-
дить излишнее выделение ацетилхо-
лина и те сдвиги, которые зависят
от действия этого медиатора.
Гистаминергические реакции
приводят к параличу капилляров с
депонированием крови в этом сег-
менте сосудистого русла. С действи-
ем гистамина связано повышение
проницаемости сосудистой стенки,
развитие спазмов, аллергические и
другие реакции. Поэтому назначе-
ние антигистаминных средств при
обширных травмах вполне обосно-
вано.
Болевой синдром приводит к по-
вышению основного обмена и тем-
пературы тела, потребления кисло-
рода.
В связи с освобождением и выде-
лением из организма калия развива-
ется гипокалиемия, характеризую-
щаяся мышечной слабостью, сни-
жением или исчезновением глубо-
ких рефлексов, появлением анорек-
сии и нарушений функций желудоч-
но-кишечного тракта.
Повышение углеводного обмена
ведет к истощению гликогеновых
депо и повышенному расщеплению
жиров. Появляются недоокислен-
ные продукты обмена, развивается
ацидоз |Миннуллин И.П. и др.,
1987|. Он рассматривается как за-
щитная или компенсаторная реак-
ция, особенно при гипервентиля-
ции легких, которая обеспечивает
сдвиг КОС в сторону алкалоза.
Этим объясняется опасность ощела-
чивания крови путем введения би-
карбонатов при отсутствии контро-
ля за газовым и кислотно-щелоч-
ным составом крови.
Болевой синдром способствует
быстрой истощаемости надпочечни-
ков, в то время как организм нужда-
ется в гормонах [Худайберенов Г.С.,
1984J. В связи с этим гормонотера-
пию (норадреналин, гидрокортизон)
следует направлять не только на
стимуляцию функции надпочечни-
ков, но при необходимости на воз-
мещение утраченных ими функций.
При кровопотере и обширных
разрушениях первичная рефлектор-
но-психическая реакция может усу-
гублять ситуацию. Поэтому чрез-
мерные отрицательные эмоции
должны быть устранены с помощью
анальгетиков, нейролептиков, анти-
гистаминных препаратов или тран-
квилизаторов.
В клинической практике для
борьбы с болью наиболее широко
используют фармакологические
воздействия на центральные меха-
низмы боли, а также блокаду боле-
вых импульсов, которая может осу-
ществляться на уровне рецепторов
(местная анестезия, блокады, эпи-
дуральная и спинномозговая анес-
тезия).
Классическими препаратами, из-
бирательно блокирующими болевые
реакции, являются наркотические
анальгетики — производные опия
(морфин, омнопон и др.). Однако
они угнетают дыхательный центр, в
связи с чем их применение при ра-
нениях лица и шеи ограничено.
Более показаны ненаркотические
анальгетики: ацетилсалициловая
кислота, стодол (для парентерально-
го и интраназального применения),
которые блокируют болевые рецеп-
торы без отрицательного действия
на дыхание.
При проведении интенсивной те-
рапии шока и болевого синдрома
следует помнить, что при этих со-
стояниях замедляется легочный
кровоток. При этом кровь более
длительное время контактирует с
наркотическими веществами, что
усиливает эффект даже невысоких
концентраций наркотика. В связи с
этим у раненых с выраженным бо-
левым синдромом или шоком при
неотложных мероприятиях (опера-
ция, перевязки, транспортировка)
премедикация должна быть легкой,
а общее обезболивание — самым
поверхностным.
Наиболее частым фактором, вы-
зывающим шок, является дефицит
ОЦК. Наряду с этим имеет значение
состав крови и ее реологические
свойства. Сгущение крови с повы-
шенным гематокритом и увеличен-
ным содержанием белка, а также за-
медление кровотока представляют
собой важные факторы в развитии
шока [Шустер Х.П. и др., 1981].
В результате уменьшения капил-
лярного кровотока при шоке до-
ставка кислорода и энергетических
субстратов, а также выведение ко-
нечных продуктов обмена становят-
ся недостаточными. В ответ на тка-
невую гипоксию развивается мета-
болический ацидоз, под влиянием
которого возникают нарушения со-
судистого тонуса, повышается свер-
тываемость крови. Замедленный
кровоток способствует скоплению
крови в капиллярах, повышается
внутрикапиллярное давление, на-
ступает агрегация эритроцитов, уве-
личивается вязкость крови, что спо-
собствует развитию микротромбо-
зов в различных органах [Bloch
Е.Н., 1954].
Расстройство микроциркуляции
при шоке является непосредствен-
ной причиной, которая угрожает
жизни раненого в виде нарушений
функций жизненно важных орга-
нов.
В развитии травматического шо-
ка обычно выделяют эректильную
и торпидную фазы, которые отли-
чаются четко очерченной карти-
ной. Эректильная фаза характе-
ризуется речевым и двигательным
возбуждением, учащением пульса
и дыхания, умеренным повышени-
ем артериального давления. В силу
ее кратковременности наблюдается
редко.
Торпидная фаза шока представ-
ляет собой клиническое проявление
растормаживания древнего меха-
низма гипобиоза [Шерман Д.М.,
1982]. Организм переходит на
самый низкий уровень жизнедея-
тельности, что спасает его от немед-
ленной гибели при тяжелой травме.
С точки зрения приведенных пози-
ций, следует рассматривать артери-
альную гипотензию, гипотермию и
повышение уровня молочной кис-
лоты в крови при шоке в качестве
компонентов синдрома торпиднос-
ти. Отсюда следует вывод, что в те-
рапии шока необходимы средства и
методы, поддерживающие, сохра-
няющие или усиливающие явления
торпидности, вплоть до устранения
факторов, вызвавших шок. Клини-
ческий опыт подтверждает высокую
эффективность таких лечебных ме-
роприятий, как гибернация, наркоз,
гипотермия и других гипобиотичес-
ких средств.
При всей исключительной био-
логической значимости синдром
торпидности, безусловно, не явля-
ется нормальной жизнедеятельнос-
тью организма. Это — чрезвычай-
ная, срочная и только временная
мера защиты, которая постепенно
исчерпывает свои защитные воз-
можности. При этом формируется
патологическая система, которая
начинает подавлять и нарушать ак-
тивность физиологических систем.
Диагноз травматического шока
устанавливают при наличии у ране-
ного острых нарушений сердечно-
сосудистой и дыхательной систем,
которые проявляются снижением
артериального давления, тахикар-
дией, диспноэ, олигурией, циано-
зом слизистых оболочек и ногтевых
пластинок, бледно-цианотичным
или мраморным оттенком кожи, хо-
лодным потом.
В зависимости от тяжести клини-
ческих симптомов различают четы-
ре степени шока [Дерябин И.И.,
Воликов А.А., 1980|.
Шок I степени чаще возникает
при изолированном повреждении
средней тяжести. Общее состояние
раненого средней тяжести, ориента-
ция и сознание сохранены, наблю-
даются умеренная двигательная и
психическая заторможенность,
бледность кожи. Систолическое ар-
териальное давление в пределах 90—
100 мм рт.ст., частота пульса 90-*-100
уд/мин. Кровопотеря не превышает
1000 мл. При своевременном оказа-
нии помощи прогноз чаше благо-
приятный.
Шок II степени развивается при
обширных, часто множественных
или сочетанных ранениях. Общее
состояние тяжелое, ориентация и
сознание могут быть сохранены.
Выражены бледность кожных по-
кровов, двигательная и психическая
заторможенность, олигурия. Систо-
лическое артериальное давление
ниже 90 мм рт.ст., пульс 100—
120 уд/мин, слабого наполнения.
Величина кровопотери достигает
1000—1500 мл. Прогноз сомнитель-
ный.
Шок 111 степени вызывается тя-
желыми обширными, множествен-
ными или сочетанными ранениями.
Состояние крайне тяжелое, созна-
ние спутанное, иногда сопорозное,
резкая психическая заторможен-
ность, гиподинамия и гипорефлек-
сия. Систолическое артериальное
давление на уровне 75 мм рт.ст. и
ниже, пульс 160 уд/мин слабого на-
полнения, анурия. Кровопотеря
1500—2000 мл. Прогноз крайне не-
благоприятный.
Шок IV степени — крайне тяже-
лое состояние раненого, относящее-
ся к терминальному. Длительная ги-
потензия (артериальное давление
ниже 40—50 мм рт.ст.), возникшая
при шоке или в результате невос-
полненной кровопотери, может
привести к необратимым изменени-
ям клеток головного мозга и других,
так называемых шоковых органов
(легкие, почки, печень) даже при
отсутствии несовместимых с жиз-
нью повреждений. Чем раньше на-
чато лечение шока, тем больше
шансов на спасение раненого.
Если у раненого, находящегося в
шоковом состоянии, нет жизненной
необходимости в хирургическом
вмешательстве, лучше от него воз-
держаться, тем более что шок у них
может перейти в более тяжелое со-
стояние под влиянием транспорти-
ровки или хирургического вмеша-
тельства.
Острая кровопотеря всегда со-
провождается расстройствами внеш-
него дыхания, что клинически про-
является изменением ритма дыха-
ния и появлением чувства удушья
I Беленький Я.Е., Шерман Д.М.,
1973J. Степень этих нарушений на-
ходится в прямой зависимости от
количества потерянной крови. При
небольшой кровопотере (1 — 1,5 % от
массы тела), которая самостоятель-
но компенсируется, происходит по-
вышение потребления кислорода,
что объясняется усиленной деятель-
ностью дыхательной мускулатуры и
сердца.
При кровопотере 3 % и более от
массы тела происходит снижение
потребления кислорода. Помимо
величины кровопотери, на потреб-
ление кислорода влияет время, ко-
торое прошло с момента кровопо-
тери. Основной причиной этого
феномена является уменьшение
кровоснабжения тканей, что при-
водит к их кислородному голода-
нию.
Острая кровопотеря вызывает
функциональные изменения нерв-
ной системы [Востриков М.С.,
1973]. Тяжесть этих нарушений оп-
ределяется чувствительностью к ги-
поксии различных се отделов. Наи-
более чувствительными оказывают-
ся более поздние в филогенетичес-
ком развитии образования ЦНС, в
то время как более древние (буль-
барные центры и спинной мозг) —
менее чувствительными.
В первое время после ранения и
кровопотери число эритроцитов и
уровень гемоглобина существенно
не изменяются, а иногда даже не-
сколько увеличиваются в связи с
поступлением в кровеносное русло
депонированных эритроцитов. По
мере разжижения крови происходит
параллельное снижение числа эрит-
роцитов и содержания гемоглобина.
Это может быть связано также с ге-
молизом в результате изменения
коллоидно-осмотического давления
плазмы, а также вследствие выброса
депонированных эритроцитов с по-
ниженной осмотической устойчи-
востью. Цветовой показатель колеб-
лется от 0,7 до 1,1, составляя в сред-
нем 0,8—0,9.
Гемическая гипоксия, стимули-
руя систему гемопоэза, одновремен-
но усиливает функцию гемоцитоза
в макрофагических элементах
(М.С.Востриков). В результате про-
исходит гибель эритроцитов в кост-
ном мозге и селезенке в большей
мере, чем в обычных условиях. Со-
держание гемоглобина уменьшается
в большей степени, чем число эрит-
роцитов. Это связано с появлением
в крови незрелых форм полихрома-
тофилов, что дает основание счи-
тать постгеморрагическую анемию
гипохромной.
При потере крови от 1 до 3 % от
массы тела восполнение числа эрит-
роцитов наступает в течение 1 —
2 нед. После массивной кровопоте-
ри (4—5 % от массы тела) восста-
новление прежнего числа эритроци-
тов завершается только спустя 20—
30 дней и более.
Острая кровопотеря оказывает
влияние и на состав лейкоцитарной
формулы. Развивается лейкопения с
относительным лимфоцитозом, ко-
торый всегда сменяется нейтро-
фильным лейкоцитозом, что, по-ви-
димому, отражает раздражение кро-
ветворной системы.
Сопоставление гематологических
данных с клинической картиной
свидетельствует, что повышенное
число лейкоцитов является, безус-
ловно, благоприятным симптомом.
Чем выше лейкоцитоз, тем благо-
приятнее протекает ранение, и на-
оборот, при тяжелом ранении с нор-
мальным числом лейкоцитов про-
гноз сомнительный.
Острая кровопотеря обычно со-
провождается снижением содержа-
ния белков и плазмы, повышенным
уровнем глюкозы крови с последую-
щим уменьшением до нормы или
даже ниже ее. Отмечается гиперкоа-
гуляция, которая зависит от увели-
чения концентрации факторов свер-
тывания, а также и от снижения
антикоагулянтной активности и по-
вышения тромбопластической ак-
тивности крови.
Калий-натриевый баланс тесно
связан с углеводным обменом.
Большое количество калия в тканях
содержится в виде комплекса с гли-
когеном. Возбуждение симпатичес-
кой нервной системы в ответ на ра-
нение и последующая гиперадрено-
калиемия, вызывающая распад гли-
когена печени, приводит к повыше-
нию уровня калия в сыворотке
крови. Поэтому острая кровопотеря
сопровождается гиперкалиемией.
При кровопотере всегда наблю-
дается гиперхлоремия, в происхож-
дении которой существенную роль
играет корковое вещество надпочеч-
ников.
Нарушения КОС проявляются
понижением содержания угольной
кислоты (углекислоты), щелочного
резерва и сдвига pH в кислую сторо-
ну. С увеличением количества те-
ряемой крови дыхательный алкалоз
уже оказывается не в состоянии
компенсировать метаболический
ацидоз. Некомпенсируемый ацидоз
обычно развивается при потере кро-
ви, составляющей 3—4 % от массы
тела.
Для определения величины кро-
вопотери существуют непрямые и
прямые методы [Оборин А.Н.,
Мороз В.И., 1978].
Принято кровопотерю до 500 мл
(10 % от О ЦК) называть неболь-
шой, от 600 до 1100 мл (10—22 % от
О ЦК) — средней, 1500 мл и более
(30 % от ОЦК) — массивной [Бер-
кутов А.Н., 19811.
Кровопотерю можно оценить
также по удельному весу крови:
ниже 1049 1050-1053 1054-1056
1,5 л 1,0 л 0,5 л
Предложена интегральная номо-
грамма для срочного определения
величины кровопотери (табл. 1.2)
[Брюсов П.Г., 1986].
Таблица 1.2
Показатели, определяющие объем кро-
вопотери
Объе тери ма 80кг и крр (дм3) ссе те 70 кг вопо- при ла 60 кг — ОЦК, % Систоли- ческое давление, мм рт.ст. Шоковый индекс Ал говера
2,8 2,5 2,1 50 40 3,0
2,5 2,2 1,9 45 50 2,5
2,1 1,9 1,6 38 70 2,0
1,7 1,5 1,3 30 80 1,5
1,0 0,9 0,8 l18_ 90 1,0
Известны более точные прямые
методы определения величины кро-
вопотери: с помощью красителя
Т-1824 (синяя Эванса), альбумина,
меченого радионуклида йода или
хрома, гравиметрическое определе-
ние гемоконцентрации по методу
Филлипса и Ван-Слайка, которые,
однако, в боевых условиях неприем-
лемы.
Осложнением кровопотери явля-
ется анемия, которая может быть
первичной (постгеморрагической)
или вторичной (токсической) при
наличии у раненого гнойно-инфек-
ционного процесса.
По степени тяжести различают
легкую, среднюю и тяжелую ане-
мию. Существует простой метод
расчета тяжести анемии по гемато-
криту: легкая степень — 43—39 %;
средняя — до 30 %; тяжелая — ме-
нее 30 %.
При ранениях лица и шеи гипок-
сия имеет многофакторный генез, и
поэтому различают пять типов ас-
фиксии [Ивашенко Г.М., 1953]. При
двустороннем ранении тела или уг-
лов нижней челюсти, отстреле тела
челюсти происходит смещение язы-
ка назад и надгортанник закрывает
вход в гортань — возникает дис-
локационная асфиксия.
Ранение дыхательных путей также
может сопровождаться дислокацией
мягкотканных и хрящевых фрагмен-
тов пораженных органов. Попада-
ние в гортань инородного тела (ос-
колок кости, зуба, сгусток крови и
др.) и размещение его в надскладоч-
ном пространстве вызывает обту-
рационную асфиксию.
При закрытой тупой травме крупно-
го сосуда и возникновении гемато-
мы, которая сдавливает верхние ды-
хательные пути, развивается стено-
тическая асфиксия. Через несколь-
ко дней после ранения при появле-
нии отека тканей также возможно
развитие стеноти ческой ас-
фиксии. В случае ранения щеки,
языка или боковой стенки ротоглот-
ки возможно образование лоскута
мягких тканей, который, смещаясь
вниз и кзади, может закрывать голо-
совую щель и провоцировать воз-
никновение клапанной ас-
фиксии. При выдохе клапан
поднимается, при вдохе закрывает
вход в гортань. Проникновение в
трахею и легкие жидкости (кровь,
слизь, слюна, рвотные массы) вы-
зывает аспирационную ас-
фиксию. В этих случаях гипок-
сия считается гипоксической |Кол-
чинская А.З., 1981 ].
При ранениях позвоночника и
шейного отдела спинного мозга ги-
поксия возникает в результате нару-
шения иннервации дыхательной
мускулатуры и диафрагмы, а при
восходящем отеке до зоны дыха-
тельного и сосудодвигательного
центров имеют место центральные
нарушения дыхания.
Гипоксия центрального типа
может развиваться и при нарушени-
ях мозгового кровообращения в ре-
зультате повреждения шейно-мозго-
вых артерий.
При ранениях лица и шеи с
одновременным повреждением ды-
хательных путей и спинного мозга
развивается гипоксия смешанного
характера.
При сочетанных ранениях, кото-
рые становятся типичными при ло-
кальных войнах, возможны наряду с
ранениями лица и шеи повреждения
бронхолегочного аппарата, при ко-
торых естественно развитие пнев-
монии (может быть и при ранениях
головы), ведущее к гипоксической
гипоксии.
Гемическая гипоксия, связанная
с падением уровня переносчиков
кислорода (гемоглобина и оксиге-
моглобина), наблюдается при ране-
ниях сосудов с кровопотерей.
Во всяком случае гипоксия лю-
бого генеза приводит к тканевой ги-
поксии, выражающейся метаболи-
ческим ацидозом.
Несмотря на этиологический
полиморфизм, проявления острой
гипоксии различных типов по кли-
нике во многом схожи, что объясня-
ется возникающими в итоге нару-
шениями гемодинамики и метабо-
лизма, определяющими тяжесть, а
зачастую и невозможность полно-
ценного восстановления жизненных
функций организма.
При развитии кислородного го-
лодания любой этиологии возника-
ет порочный круг — гипоксия ведет
к нарушениям в системах внешнего
дыхания и кровообращения, нарас-
танию дефицита энергии и разви-
тию необратимых изменений.
Одной из первоочередных и важ-
нейших задач является воздействие
в начальных стадиях на развитие ги-
поксии: разорвать порочный круг и
нормализовать дыхание.
Очень быстро прогрессирует ги-
поксия при сочетанном поврежде-
нии шеи, головного и спинного
мозга, а также груди.
А.З.Колчинская (1981) различает
восемь видов гипоксий: гипокси-
ческую, гипероксическую, гиперба-
рическую, респираторную, циркуля-
торную, гемическую, тканевую
(целлюлярная) и гипоксию нагруз-
ки. Из них для ранений лица и шеи
оказались наиболее характерными
гипоксическая, гемическая и цирку-
ляторная.
Гипоксическая гипо-
ксия вызывается снижением рО2
во вдыхаемом воздухе и артериаль-
ной крови, при этом уменьшается
общий воздушно-венозный гради-
ент.
При гемической гипо-
ксии из-за уменьшения кисло-
родной емкости крови либо кисло-
роде вязы вающих свойств гемогло-
бина снижается содержание кисло-
рода в артериальной и смешанной
крови. Общий воздушно-венозный
градиент рО2, а также рО2 альвео-
лярного воздуха и артериальной
крови находятся в пределах нормок-
сических колебаний.
Циркуляторная гипок-
сия характеризуется снижением
скорости транспорта О2 артериаль-
ной и капиллярной кровью из-за
нарушения функций сердечно-сосу-
дистой системы при нормальном
или сниженном содержании О2 в ар-
териальной крови, снижением на-
пряжения О2 в венозной крови и
вследствие этого увеличением ве-
нозно-артериального и общего воз-
душно-венозного градиента.
При гипоксии, сопровождающей
шок и кровопотерю, основные не-
специфические механизмы заклю-
чаются в следующем: при чрезмер-
ном болевом раздражении, стрессе
и страхе отмечается повышение то-
нуса симпатоадреналовой системы с
усиленным выбросом катехолами-
нов (в 20—50 раз). В ответ развива-
ется спазм периферических сосудов,
шунтирование кровотока, что при-
водит к гипоксии органов. Этому
способствует повышение обмена ве-
ществ в тканях, вызванное катехо-
ламинами и гормонами щитовидной
железы, которые секретируются в
избыточном количестве в начале ра-
невого периода. Если не возникает
выраженных нарушений кровообра-
щения, то гипоксия носит времен-
ный характер и не требует специ-
ального устранения.
Важным моментом в механизме
развития гипоксии при шоке явля-
ется нарушение гемодинамики, свя-
занное с уменьшением ОЦК. Цент-
рализация кровообращения и шун-
тирование кровотока приобретают
стойкий характер, прогрессирует
патологическое депонирование кро-
ви, нарушается микроциркуляция.
В тканях накапливаются недоокис-
ленные продукты.
Определенную роль в развитии
гипоксии играют факторы крови.
В основе расстройств микроцирку-
ляции одной из причин является аг-
регация эритроцитов с последую-
щим тромбообразованием.
Уменьшается число эритроцитов,
а соответственно уровень гемогло-
бина в результате кровоплазмопоте-
ри и гемолиза. При тяжелом шоке
может формироваться «шоковое»
легкое, развивается отек, нарушает-
ся кровообращение в малом круге и
часть альвеол выходит из строя. Все
это приводит к циркуляторной ги-
поксии.
Длительная гипотензия включает
тканевые механизмы гипоксии и за-
мыкается порочный круг. Гипоксия
гемодинамического характера ведет
к повреждению клеток, которые ис-
пытывают дефицит кислорода.
Развитие гипоксии при шоке ха-
рактеризуется определенной топо-
графией и поэтому существенно от-
личается по механизму от гипокси-
ческой гипоксии, при которой сте-
пень кислородного дефицита в раз-
личных тканях и органах примерно
одинакова, а результат определяется
их чувствительностью к гипоксии.
В первую очередь страдает головной
мозг, хотя в какой-то мере он при
травматическом шоке оказывается
защищенным за счет централизации
кровообращения. Именно поэтому
при длительной гипотензии нередко
возникают необратимые поражения
клеток внутренних органов, что
приводит к так называемой сомати-
ческой смерти (по В.А.Нетовскому).
Индивидуальные особенности
развития гипоксии при травмати-
ческом шоке и кровопотере наряду
с общими механизмами во многом
определяются локализацией трав-
мы. Так, при ранениях лица и шеи
может нарушаться проходимость
дыхательных путей и магистральных
сосудов, питающих головной мозг.
Частым спутником этих ранений
являются болевой синдром и мас-
сивная кровопотеря, спинальные
нарушения — все это в совокупнос-
ти отличает ранения шеи от ране-
ний другой локализации и диктует
особый подход в ликвидации таких
состояний, как шок и гипоксия.
Большая роль в развитии про-
грессирующей дыхательной недо-
статочности принадлежит стенозам
дыхательных путей. По клиническо-
му течению различают о с т р ы е и
хронические стенозы, а
в зависимости от скорости их разви-
тия — молниеносные, ост-
рые и подострые.
Острые стенозы развиваются в
первые часы или дни после ране-
ния, поэтому именно они преиму-
щественно наблюдаются на передо-
вых этапах медицинской эвакуации,
хотя нередко встречаются и на гос-
питальном этапе.
Ларинготрахеальные стенозы тем
опаснее, чем быстрее они развива-
ются {Нейфах Э.А., 1951; Harrison
D.F.N., 1984]. При медленном, по-
степенном их развитии организм ус-
певает адаптироваться, мобилизуя
дополнительные механизмы. Если
же стеноз наступает быстро, необхо-
димая перестройка произойти не ус-
певает, резко проявляется недоста-
точность дыхания и наступает уду-
шье.
Наиболее распространена клас-
сификация стенозов дыхательных
путей по функциональной приспо-
собленности: компенсиро-
ванный, с у бко м п е н сиро-
ванный, декомпенсиро-
ванный и асфиксия. Неко-
торые специалисты выделяют три
формы: компенсированную, суб-
компенсированную и декомпенси-
рованную.
Мы склонны согласиться <с
Г.М.Иващенко, который предлагает
наиболее простое и легко запоми-
нающееся деление на две стадии
стеноза — компенсирован-
ную и деком пенсирован-
н у ю.
Стадия компенсации
характеризуется выраженным за-
труднением дыхания, особенно при
физической нагрузке. Соотношение
частоты дахания и пульса равно
Г.6—7 (в норме 1:4).
В стадии декомпенса-
ции возникают инспираторная
одышка (около 50 в мин), стридо-
розное дыхание, цианоз, участие в
дыхании вспомогательной мускула-
туры, втяжение податливых мест
шеи и грудной клетки, трепетание
крыльев носа.
Сначала раненый возбужден, а
впоследствии впадает в коматозное
состояние. Отмечаются слабость,
вынужденное положение, холодный
пот, цианоз губ и ногтевых пласти-
нок. Далее развивается адинамия,
падение температуры тела, наруше-
ния гемодинамики, кома, расслаб-
ление сфинктеров. Зрачки стано-
вятся широкими, не реагируют на
свет. При отсутствии помощи ране-
ный погибает.
Профилактика асфиксии, а так-
же ее устранение достигаются бла-
годаря своевременному выявлению
причин затруднения дыхания и при-
нятия соответствующих мер.
На передовых этапах медицин-
ской эвакуации часто бывает трудно
различить обтурационную, стеноти-
ческую или аспирационную асфик-
сию, поэтому важно решить вопрос
о мерах по ее устранению. В одних
случаях достаточно введения возду-
ховода или прошивания и фиксации
языка лигатурой, в других — показа-
на интубация и медикаментозное
лечение. Крайней мерой ликвида-
ции явлений декомпенсированного
стеноза является оперативное вме-
шательство: коникотомия, крикоко-
н и котом ия или классическая трахе-
отомия.
Таким образом, выраженность
болевого синдрома, сложный сме-
шанный генез гипоксии и кровопо-
теря влияют на частоту шока при
ранениях лица и шеи.
В патогенезе раневой болезни
при ранениях лица и шеи сущест-
венную роль играют нарушения в
системе неспецифического иммуни-
тета, признаками которых являются
снижение активности функций сис-
темы макрофагов (ретикулоэндоте-
лиальная система) и ослабление фа-
гоцитарных свойств ретикулоцитов.
Мобилизация тканевых и органных
ресурсов приводит к расстройствам
белкового, углеводного и витамин-
ного обменов.
Как результат нарушения микро-
циркуляции, реологических и коагу-
ляционных свойств крови на фоне
снижения неспецифического имму-
нитета у раненных в лицо и шею
развиваются гнойно-инфекционные
осложнения. Поздние осложнения
при ранениях лица и шеи обуслов-
лены не только развитием гнойно-
инфекционных процессов, но также
дефектом и деформацией лицевого
скелета, рубцовым стяжением мяг-
ких тканей, стенозами естественных
отверстий на лице, дыхательных пу-
тей и пищевода, нарушением функ-
ций ЦНС, спинного мозга и пери-
ферической нервной системы, сосу-
дистыми ранениями.
Нельзя рассматривать патогенез
без учета особенностей внешней
среды. На организм человека оказы-
вают влияние такие экстремальные
факторы, как снижение барометри-
ческого давления, высокая интен-
сивность УФО, жара, сильные мо-
розы, недостаток воды и пищи и др.
Как известно, у раненых с шо-
ком выражен спазм периферичес-
ких сосудов, что способствует пере-
греванию раненых, так как у них
понижается теплоотдача [Александ-
ров Н.М., Роюк В.А., 1986]. При не-
достатке в пище воды и кровопоте-
ре с выраженным снижением ОЦК
быстро развивается гипогидратация,
приводящая к расстройствам бел-
кового, углеводного и витаминно-
го обменов, особенно витамина С
[Швырков М.Б., Шамсудин, 1985].
В жаркое и сухое время года отме-
чаются существенные нарушения
электролитного обмена: за сутки
практически здоровый организм те-
ряет около 30 г солей и от 6 до 14 л
воды [Малова М.Н , 1985|. Потеря
солей и жидкости до ранения и в
постраневом периоде приводит к
гипогидратации раненого, что тре-
бует проведения своевременной и
адекватной коррекции водно-соле-
вого обмена.
Сильный ветер, пыльная буря
способствуют инфицированию ран.
Особенно в тяжелом положении
оказываются раненые с трахеосто-
мой, которые страдают летом во
время пыльных бурь и жары, а зи-
мой от вдыхания через стому холод-
ного воздуха. Тяжесть ранения еще
больше увеличивается при наруше-
нии внешнего дыхания на фоне по-
ниженного атмосферного давления.
Таким образом, при ранениях лица
и шеи на сложный комплекс пато-
физиологических нарушений, в раз-
витии которых существенную роль
играют болевой синдром, гипоксия
сложного смешанного генеза, шок,
кровопотеря, морфофункциональные
нарушения органов и систем, накла-
дывается неблагоприятное влияние
психоэмоциональных перегрузок бое-
вой обстановки и климатогеогра-
фических факторов.
1.4. Общие закономерности
раневого процесса после
огнестрельного ранения
Известно, что общая защитная
реакция организма человека на ра-
нение и инфицирование раны на-
правлена на изоляцию возникшего
очага раздражения и последующую
регенерацию поврежденных тканей.
Раздражение, вызываемое токсич-
ными веществами, образовавшими-
ся в ране в результате травмы тка-
ней, рефлекторным и гуморальным
путем передается к высшим отделам
ЦНС. формирующим ответную об-
щефизиологическую защитную ре-
акцию |Беркутов А.Н. и др., 1975;
Дыскин Е.А., 1976; Кузин М.И. и
ДР-, 1990J.
М.И.Кузин и соавт. (1990) указы-
вают, что раневой процесс пред-
ставляет собой сочетание последо-
вательных местных изменений и
связанных с ними многочисленных
общих реакций, которые в неослож-
ненных случаях протекают в две
фазы. Эти реакции не являются спе-
цифическими только для раневого
Процесса, а характерны для общего
адаптационного синдрома.
Первая фаза протекает обычно
3—4 сут. Она характеризуется акти-
вацией процессов жизнедеятельнос-
ти: повышением температуры тела,
уменьшением его массы, интенсив-
ным распадом белков, жиров, гли-
когена, усилением основного обме-
на, подавлением синтеза белка.
Этим процессам предшествует воз-
буждение симпатической части ве-
гетативной нервной системы, вы-
брос в периферическое кровяное
русло гормонов мозгового вещества
надпочечников, кортикотропина и
глюкокортикоидов.
Для второй фазы характерно пре-
обладание парасимпатической части
вегетативной нервной системы: на-
рушается обмен веществ, в первую
очередь белковый, увеличивается
масса тела, в кровяном русле преоб-
ладают минералокортикостероиды,
альдостерон, ацетилхолин. ।
Что же касается местных реак-
ций на огнестрельную травму, то
универсальной реакцией организма
является формирование в окружаю-
щих тканях очага воспаления, кото-
рое, выполняя защитные функции
организма, одновременно является
первой пусковой стадией процесса
репаративной регенерации, направ-
ленного на восстановление утрачен-
ных тканей.
Выделяют три периода в раневом
процессе. В первый период,
начинающийся сейчас же после ра-
нения, происходит спазм сосудов и
включается система фибриноген —
фибрин. Вследствие этого на по-|
верхности раны образуется фибри-
новый сгусток с множеством вклю-
ченных в него остатков клеток и
тканей. Поверхность этого сгустка
быстро подсыхает на воздухе и об-
разуется струп. Образовавшийся
фибрин закупоривает поврежден-
ные сосуды и способствует останов-
ке кровотечения. Выделяющийся
при дегрануляции лаброцитов (туч-
ные клетки) гистамин уже через не-
сколько минут после ранения вызы-
вает расширение артериол, венул,
капилляров, ускоряет капиллярный
кровоток и повышает их проницае-
мость. Одновременно он сокращает
время кровотечения. Под влиянием
кининов, лейкотоксина, проста-
гландинов, основных и кислых пеп-
тидов повышается проницаемость
сосудистой стенки. Выход жидкой
части крови в самом начале расши-
рения сосудов приводит к возник-
новению отека, а позднее начинает-
ся миграция лейкоцитов, прежде
всего нейтрофильных. Нейтрофилы
фагоцитируют только поврежден-
ные клетки и никогда не атакуют
мертвые. Поэтому в процессе фаго-
цитоза они выделяют в окружаю-
щую среду лизосомальные фермен-
ты, супероксид, перекись водорода
и другие цитотоксичные вещества,
могущие повредить не только мик-
роорганизмы, но и клетки макроор-
ганизма, способные к регенерации.
Поэтому затянувшаяся более 2 сут
нейтрофильная стадия воспаления
резко тормозит наступление сле-
дующей стадии — стадии пролифе-
рации клеток, что приводит к резко-
му замедлению заживления раны и
образованию грубых рубцов.
В середине вторых начале тре-
тьих суток начинается массовая
миграция моноцитов и лимфоцитов
из сосудов. Под влиянием холина и
других медиаторов, выделяющихся
из распадающихся нейтрофилов,
моноциты превращаются в макро-
фаги. которые фагоцитируют мерт-
вые ткани, погибшие нейтрофилы и
микробные тела. Перерабатывая по-
глощенные микробы, макрофаги
передают иммунную информацию
об антигенном материале лимфоци-
там, которые или сами превращают-
ся в плазматические клетки, или на-
чинают синтезировать специфичес-
кие антитела. Кроме фагоцитоза,
макрофаги выполняют вторую важ-
нейшую функцию — запускают про-
цесс репаративной регенерации.
Они выделяют регуляторные факто-
ры: термостабильный фиброгенный
фактор и ангиогенный фактор, сти-
мулирующие рост сосудов, т.е. гра-
нуляционной ткани (Уорд П.А.,
1983]. Таким образом, преобладание
макрофагальной стадии воспаления
в отличие от нейтрофильной стиму-
лирует нормотипическую регенера-
цию тканей, быстрое заживление
раны с образованием тонких и неж-
ных рубцов.
В огнестрельной ране объем по-
гибших тканей складывается из зон
первичного и вторичного некроза.
Эти зоны можно обнаружить с по-
мощью метода прижизненного ок-
рашивания жизнеспособных тканей
путем внутривенного введения кра-
сителя димифена голубого. Жизне-
способные ткани окрашиваются в
синий и зеленый цвета, а участки
некроза остаются неокрашенными
[Калнберз В.К., Апин Г.В., 1965].
Очень важно, что очищение раны
происходит не только с помощью
клеток, но также в результате вне-
клеточного протеолиза погибших
тканей ферментами, выделяющими-
ся из погибающих лейкоцитов и ра-
ботающими при pH 5,6. При этом
происходит локальное повышение
концентрации аминокислот. Эти
аминокислоты реутилизируются на
месте: они используются для пита-
ния живых клеток, что способствует
их размножению, и для специфи-
ческих синтезов в клетках, направ-
ленных на заживление раны. В кис-
лой среде происходит набухание,
частичный лизис и распад коллаге-
новых волокон. Продукты распада
коллагена стимулируют деятель-
ность остеокластов.
Остеокласты возникают при сли-
янии нескольких десятков макрофа-
гов. Остеокласты инициируются
ОАФ, который продуцируют акти-
вированные к митозу лейкоциты пе-
риферической крови [Martin T.J.,
1983; Raisz L.G. et al., 1985]. Образуя
«буровую головку», остеокласты
двигаются вдоль оси кости со ско-
ростью 50—80 ммк в сутки и резор-
бируют погибающую кость, очищая
место для регенерации [Schenk R.,
Willenegger H., 1967]. На поверхнос-
ти остеокласта, контактирующей с
костью, образуется щеточная каем-
ка, а процесс разрушения начинает-
ся с деминерализации кости. Мак-
рофаги иногда тоже могут участво-
вать в резорбции кости, но они на-
чинают с лизиса коллагенового мат-
рикса [Heersche J.H., 1978]. Третьим
путем очищения костной раны от
погибающих тканей является «глад-
кая» резорбция кости без участия
клеточных элементов, в результате
которой образуется «жидкая» кость
[Русаков А.В., 1959]. Эта «жидкая
кость» может использоваться на
месте для построения новой кости,
для питания клеток или уносится
кровью по сосудам. Происходит,
таким образом, очищение костной
раны от погибших участков кости
без потери для организма костного
вещества, т.е. без образования сек-
вестров, так как резорбированный
материал может реутилизироваться.
Резорбция является пусковым меха-
низмом остеогенеза и характер ре-
зорбирующего агента не имеет зна-
чения [Howard G.A. et al., 1984].
Второй период раневого
процесса в огнестрельной ране на-
чинается на сутки позже в сравне-
нии с раной другого происхожде-
ния, т.е. на 3—4-е сутки после ране-
ния, на фоне значительного увели-
чения числа макрофагов. Этот пери-
од отличается развитием и ростом
грануляционной ткани. Эндотели-
альные клетки, активированные
ФРЭС и ангиогенным факто-
ром (синтезируемым макрофагами),
энергично пролиферируют и созда-
ют богатую капиллярную сеть.
Участки некроза и кровоизлия-
ний отграничиваются от здоровых
тканей лимфолейкоцитарным ва-
лом, На 5—6-е сутки пролиферация
эндотел и оцитов возрастает, в от-
дельных местах уже обнаруживают
островки сформированной грануля-
ционной ткани. Новообразованные
капилляры окружают лимфоидные
клетки, полибласты, фибробласты и
лаброциты. В мышечных волокнах
происходит амитотическое деление
ядер, что приводит к увеличению их
числа. Через неделю после ранения
на концах костных отломков, час-
тично освобожденных от некроти-
зированных тканей, тоже появляют-
ся капиллярные почки.
Вторым действующим клеточ-
ным агентом этого периода являют-
ся перициты, клетки-предшествен-
ники, расположенные вдоль крове-
носных сосудов. Эти клетки под
влиянием морфогенетических фак-
торов, выделяющихся из погибших
тканей через ряд переходных форм,
превращаются в препрефиброблас-
ты. Каждый препрефибробласт, со-
вершив около 50 делений, превра-
щается в фибробласт и только тогда
начинает секретировать коллагено-
вые волокна, которые обеспечат
рубцевание раны. Количество фиб-
робластов очень быстро возрастает,
и они доминируют в грануляцион-
ной ткани. Синтезируя ГАГ (муко-
полисахариды) они цементируют
коллагеновые волокна в определен-
ном положении, создавая характер-
ную структуру межуточного вещест-
ва соединительной ткани.
Начиная с 10—12-х суток после
ранения, наступает третий пе-
риод раневого процесса, период
рубцевания. В это время происходит
прогрессирующее уменьшение ко-
личества сосудов, стенки их утолща-
ются, а просвет запустевает, некро-
тические участки почти повсемест-
но рассасываются и замещаются
грануляционной тканью, уменьша-
ется количество макрофагов, фиб-
робластов, лаброцитов. Располо-
женные между натягивающимися
коллагеновыми волокнами оваль-
ные в прошлом фибробласты пре-
вращаются в веретенообразные
фиброциты. Уменьшается количест-
во макрофагов, хотя они продолжа-
ют сохранять достаточно высокую
активность. Обе эти клетки (фибро-
цит и макрофаг) принимают участие
в разрушении коллагеновых воло-
кон, что свидетельствует о продол-
жающихся процессах ремоделирова-
ния рубца с целью оптимизации его
строения, наиболее подходящего на
момент функционирования повреж-
денного органа. Качество образую-
щегося рубца во многом зависит
еще и от лаброцитов, которые выде-
ляют биологически активные веще-
ства, регулирующие метаболизм
фибробластов. При отсутствии лаб-
роцитов трансформация фиброблас-
тов в фиброциты задерживается,
они приобретают гигантские разме-
ры и продуцируют огромное коли-
чество коллагеновых волокон —
возникают келоидные рубцы [Бол-
ховитина Л.А., Павлова М.Н., 1977].
Вдоль мелких сосудов, отрастаю-
щих от концов отломков челюсти,
где рО2 достаточно высокое (от 16 до
21), происходит под влиянием МБК
превращение перицитов в препреос-
теобласты. МБК. высвобождаются в
процессе резорбции кости остео-
кластами и макрофагами. Препреос-
тсобласты, совершив около 50 деле-
ний, создают большой пул себе по-
добных клеток, которые снова начи-
нают делиться. Таких клеток должно
быть огромное количество, так как в
процессе построения кости они за-
муровываются костной тканью и вы-
бывают из процесса регенерации.
Закончив деление, остеобласт, нако-
нец, приступает к построению кост-
ных балочек вдоль сосудов.
В тех местах, где сосудистая сеть
не восстановлена или крайне недо-
статочна и существует гипоксия
тканей (рО2 от 5 до 15), перициты
трансформируются в хондробласты
и в этом месте происходит разраста-
ние хрящевой ткани. Позднее по
мере прорастания сосудов в этот
участок и повышения рО2 начинает-
ся гибель хрящевых клеток и заме-
щение хряща костью — происходит
энхондральный остеогенез.
В случае линейного перелома в
конце 2-й недели происходит объ-
единение капилляров разноимен-
ных отломков челюсти, а вслед за
этим наступает и объединение от-
ломков костными балочками.
При серьезном нарушении мик-
роциркуляторной сети в отломках
челюсти к этому времени развивает-
ся некроз участка кости, и в этом
месте появляются остеокласты.
Вначале предполагалось, что они
активизируются стимулятором осте-
окластической резорбции — парати-
реоидным гормоном. Однако позд-
нее было показано, что рецепторы к
птг имеются не на остеокластах, а
на остеобластах. Одна гипотеза
предполагает, что остеобласты пе-
риоста и эндоста под влиянием ПТГ
деформируются и пропускают осте-
окласты к кости (Rodan G.A., Martin
T.J., 1981; Mathews J.L., Talmage
R.V., 1981]. Другая гипотеза гласит,
что ПТГ побуждает остеобласты вы-
делять ОАФ к резорбции кости
[Wong G., 1979; Martin T.J., 1983].
Компоненты разрушающейся кости
реутилизируются. Однако в ряде
случаев (при больших участках не-
кроза кости, замедлении скорости
резорбции, попытке быстро освобо-
диться от некротического участка в
угоду быстрого восстановления ут-
раченного участка кости и др.) осте-
окласты размещаются на демарка-
ционной линии (на границе живой
и мертвой кости) и, резорбируя
живую кость, образуют траншею,
отделяя таким образом мертвую
кость — секвестр.
Одновременно с созреванием
грануляций происходит эпителиза-
ция раны. Однако этот процесс на-
чинает готовиться уже в конце пер-
вых суток после ранения, когда об-
разуется несколько слоев клеток ба-
зального эпителия. Спустя несколь-
ко дней по краям раны можно ви-
деть розоватый приподнятый валик,
образованный многими слоями ско-
пившихся эпителиальных клеток,
содержащих большое количество
гранул гликогена — источника
энергии. После того как рана запол-
нится здоровыми грануляциями,
поток мигрирующих эпителиальных
клеток устремляется вниз на грану-
лирующую поверхность, чем-то на-
поминая картину «Переход Суворо-
ва через Альпы». На этом раннем
этапе скорость эпителизации очень
велика: в течение суток по всему пе-
риметру раны образуется полоса
эпителия шириной около 1 см.
Затем скорость эпителизации замед-
ляется.
Однако эпителизация может зна-
чительно замедляться или вообще
не происходить. Это зависит от со-
стояния грануляционной ткани, по-
крывающей рану. Грануляции в
таких случаях выглядят дряблыми,
студневидными прозрачно-синюш-
ными или прозрачно-сероватыми.
Иногда происходит напластование
эпителия на гранулирующую по-
верхность, но не соединение эпите-
лиального слоя с подлежащей гра-
нуляционной тканью. При дотраги-
вании пальцем удается смещать
такой слой на несколько миллимет-
ров. Создается впечатление, что
эпителиальные клетки растут не на
гранулирующей поверхности, а на
подложке в культуре ткани. При ог-
нестрельном остеомиелите на фоне
эпителизировавшейся раны остают-
ся выбухать небольшие участки гра-
нуляционной ткани — свищи с
гнойным отделяемым, ведущие в
секвестральную капсулу.
Морфологи считают, что период
рубцевания завершается к 30-м сут-
кам после ранения. Однако, как по-
казывает клинический опыт, этот
процесс растягивается на 10—
12 мес. В течение этого периода
происходит созревание рубцов, что
сопровождается их размягчением и
уменьшением рубцовых деформа-
ций. В этом же периоде нормальные
тонкие рубцы могут превратиться в
келоидные или гипертрофические и
результаты выполненных операций,
особенно пластических, оказывают-
ся крайне неудовлетворительными.
Описанная картина дает лишь
схематическое представление о ра-
невом процессе, протекающем са-
мопроизвольно, без серьезных ос-
ложнений, без вмешательства чело-
века и без целебного хирургическо-
го лечения. В случае нагноения
раны морфологическая картина зна-
чительно изменяется в силу прева-
лирования гнойного воспалительно-
го компонента. При проведении
ПХО будут созданы идеальные ус-
ловия для заживления раны, осо-
бенно если она была зашита пер-
вичным швом.
1,5. Прогнозирование течения
и исхода раневого процесса
Огнестрельные ранения нижней
челюсти вызывают заметные нару-
шения метаболизма в организме ра-
неного. Хирурги всегда хотели зара-
нее знать вероятность возникнове-
ния осложнений и предпринимали
попытки их прогнозирования. Про-
веденные нами исследования от-
дельных параметров крови и мочи
позволяют это сделать.
1.5.1. Биохимические показатели
сыворотки крови и мочи раненых
с огнестрельным переломом
нижней челюсти при
неосложненном течении раны
и огнестрельном остеомиелите
Изменения в обмене основного
костного белка коллагена исследо-
вали по изменению концентрации
ГОПР — маркера коллагена — в сы-
воротке крови и суточной моче ра-
неных. Содержание ГОПР в крови
раненых с неосложненным течени-
ем перелома снижается в первые
3 сут после ранения, в конце 1-й не-
дели оно уже на 15 % выше нормы и
немного снижается в конце 4-й не-
дели, достигая нормы. Некоторое
сходство между группами раненых с
неосложненным течением ран и ос-
ложненным огнестрельным остео-
миелитом можно усмотреть лишь на
1-й неделе после ранения, когда
нормальное течение регенераторно-
го процесса еше не извратилось на-
чинающимся огнестрельным остео-
миелитом. На 2—3-й неделе после
ранения при развившемся остеоми-
елите экспорт коллагена из клеток
значительно снижается и поступле-
ние его в кровь становится меньше,
чем при неосложненном переломе в
1,5—2 раза. К концу 4-й недели со-
держание ГОПР едва достигает
нормы.
Экскреция ГОПР с мочой у ране-
ных с неосложненным переломом
нижней челюсти и осложненным
огнестрельным остеомиелитом в
первые 3 сут после ранения снижа-
ется наполовину. В конце 1-й неде-
ли она уже достигает нормы, а на
2—3—4-й неделе находится на 8—
20 % выше нормы.
Таким образом, для огнестрельно-
го остеомиелита характерно от-
сутствие корреляции между кон-
центрацией ГОПР в крови и экскре-
цией его с мочой.
Анализ полученных у раненых
данных затруднен из-за значитель-
ных индивидуальных колебаний.
Поэтому мы сочли возможным
предложить коэффициент К, пред-
ставляющий собой отношение со-
держания ГОПР крови к величине
суточной экскреции его с мочой
(К-кровь/моча). Этот коэффициент
является прогностически ценным: в
первые три дня после ранения у
всех раненых величина коэффици-
ента К равна 1,5±0,05. При неос-
ложненном течении раны величина
коэффициента К в течение недели
снижается, достигая уровня доно-
ров — 0,97±0,02, и остается неиз-
менной. В большинстве случаев ост-
ротекушего огнестрельного остео-
миелита значения коэффициента К
резко возрастали от 1,5 до 2,5. От-
сюда, если значение коэффициента
К превышает уровень доноров на
0,5 на 1—2—3-й неделе после ране-
ния, с вероятностью менее 0,05
(р<0,05) возможно развитие огне-
стрельного остеомиелита через 2—
3 дня. При вялотекущих воспали-
тельных процессах значения коэф-
фициента К остаются в пределах
нормы.
ГАГ принимают участие в упа-
ковке коллагеновых фибрилл в
пучки. Маркерами этого органичес-
кого компонента кости являются
ГА. При неосложненном течении
раны содержание в сыворотке крови
ГА повышается на 20—30 % в тече-
ние первых 2 лед после ранения, а
затем приходит к норме. При огне-
стрельном остеомиелите нижней че-
люсти содержание ГА в сыворотке
крови но динамике резко отличает-
ся от такового при неосложненном
течении перелома. Концентрация
ГА в крови при огнестрельном ос-
теомиелите вначале немного повы-
шается, а затем становится даже
значительно больше, чем при неос-
ложненном течении перелома.
При неосложненном течении
перелома суточная экскреция ГА с
мочой в первые 3 сут после ранения
резко снижается, а в конце 1-й не-
дели она уже превосходит норму на
30 %, затем начинает медленно сни-
жаться, достигая нормы в конце 4-й
недели. При огнестрельном остео-
миелите содержание ГА в суточной
моче значительно (на 30 %) сниже-
но в течение первых 10 сут после ра-
нения, на 2-й и 3-й неделях кон-
центрация ГЛ превышает норму на
50 % и даже в конце 4-й недели она
все еще остается выше нормы на
30%.
Индивидуальный разброс изу-
ченных параметров не позволяет ис-
пользовать их для прогнозирования,
однако коэффициент Г (отношение
содержания ГА в крови к экскреции
его с мочой — Г=кровь/моча) имеет
прогностическое значение на 2-й и
3-й неделях после ранения. При ве-
личине этого коэффиента более 1,4
возможно развитие огнестрельного
остеомиелита с вероятностью, рав-
ной 0,02 (р=0,02).
ГАП — это гликопротеид сыво-
ротки крови, по электрофоретичес-
кой активности он относится к аз-
глобулиновой фракции, имеет диа-
гностическое и прогностическое
значение при поражении соедини-
тельной ткани, так как отражает ак-
тивность и распространенность па-
тологического процесса. Концент-
рация ГАП в сыворотке крови ране-
ных с неосложненным течением
перелома в течение первых 3 нед
после ранения значительно ниже,
чем у раненых с осложненным тече-
нием. Однако индивидуальный раз-
брос показателей не позволяет ис-
пользовать эти различия. Поэтому
применяют индивидуальный при-
рост (Д) содержания ГАП в крови
каждого раненого. Если после ста-
тистической обработки обнаружит-
ся, что в 1-ю и 3-ю недели после ра-
нения произошел прирост содержа-
ния (Д) ГАП на 0,5 или на 2-й неде-
ле — на 0,1, можно с большой веро-
ятностью (р=0,01) расценивать это
как предвестник развития огне-
стрельного остеомиелита.
СК являются показателем мета-
болизма гл и ко протеиде в и индика-
тором остроты и тяжести воспали-
тельного процесса. Прогностически
значимым является концентрация
СК в сыворотке крови. Так, низкое
содержание СК в первые 3 дня
после ранения свидетельствует о
высокой вероятности развития ог-
нестрельного остеомиелита, так как
нейраминовая кислота, входящая в
состав сиаловой, находится на по-
верхности клеточной мембраны и
выполняет защитную роль. При не-
осложненном течении перелома
концентрация СК в конце 1-й неде-
ли достигает максимума и превыша-
ет норму на 40 %, а затем начинает
снижаться, приходя к норме в конце
3-й недели. При огнестрельном ос-
теомиелите концентрация СК мед-
ленно растет, достигая максимума
лишь к 3-й неделе, т.е. защитные
механизмы включаются медленно и
запаздывают на 2 нед.
Большой индивидуальный раз-
брос на 2—3-й неделе после ране-
ния требует анализа персонального
прироста содержания СК, как это
делается для ГОПР и ГАП. Наблю-
дения показывают, что увеличение
содержания СК в крови на 1, 2 и 3-й
неделях более чем на 0,2 позволяет с
высокой степенью достоверности
(р=0,02) предвидеть развитие огне-
стрельного остеомиелита.
1.5.2. Результаты исследования
функциональных проб (Кавецкого
и Роттера) у раненых
Кроме прямых биохимических
исследований, представляет интерес
проведение анализа результатов не-
которых функциональных проб, тем
более что в литературе имеются со-
общения об их прогностической
ценности. Мы использовали пробу
Кавецкого (определение размера
пятна) после внутрикожного введе-
ния раствора трипанового синего и
пробу Роттера (определение време-
ни исчезновения пятна) после внут-
рикожного впрыскивания раствора
краски Тильманса. Методика обеих
проб заимствована из докторской
диссертации Е.А. Решетникова
(1975). Пробы Кавецкого и Роттера
отражают состояние системы мак-
рофагов и окислительно-восстано-
вительных процессов в организме
соответственно. Статистическая об-
работка результатов этих проб, по-
лученных у доноров, по Фишеру—
Стьюденту и по критерию знаков
непараметрической статистики по-
казала, что коэффициент К (проба
Кавецкого) равен 14,0±0,9, а коэф-
фициент Р (проба Роттера) —
5,010,5.
При неосложненном течении
перелома в среднем значение пробы
Кавецкого составляло почти норму
(13), в то время как при огнестрель-
ном остеомиелите оно всегда мень-
ше нормы почти в 2 раза (8); т.е.
при снижении коэффициента К
ниже 9 на 1-й неделе после ранения
можно с достаточной вероятностью
(р<0,05) предполагать развитие ог-
нестрельного остеомиелита. Через
2 нед после ранения величина ко-
эффициента К при осложнении ко-
леблется между 5 и 9, причем за 1 —
2 сут до возникновения острых вос-
палительных явлений коэффициент
К может снижаться до 5, составляя
в среднем 7. Таким образом, при ко-
эффициенте пробы Кавецкого (К),
равном 7 и менее, на любом сроке
после огнестрельного ранения ниж-
ней челюсти можно с большой
долей достоверности предполагать
развитие огнестрельного остеомие-
лита.
При развитии огнестрельного ос-
теомиелита у половины раненых
уже в первые 3 сут после ранения
время исчезновения пятна краски
при пробе Роттера значительно воз-
растает — до 15 мин и более. Через
1, 2, 3 нед у всех раненых с огне-
стрельным остеомиелитом время
исчезновения пятна краски колеб-
лется в интервале от 17 до 30 мин.
Еще нагляднее показатель, взя-
тый как отношение величины коэф-
фициента К к Р (коэффициент
К/P), позволяющий в совокупности
оценить состояние организма ране-
ного, его регенерационный потен-
циал и способность противостоять
микробной интервенции. Для полу-
чения этого отношения оба значе-
ния необходимо взять в долях от 1
(единицы) донорской нормы. В дни,
предшествующие острому воспале-
нию, коэффициент К/P равен в
среднем 0,1 и не превышает 0,2, в то
время как при неосложненном тече-
нии перелома он практически всег-
да выше 0,2.
В настоящее время имеется
много различных методов определе-
ния иммунного статуса человека.
Также известны негативные отзывы
о пробе Кавецкого как о показателе
напряженности иммунитета. Мы не
будем дискутировать о том, что же
на самом деле отражает проба Ка-
вецкого, это в конце концов дело
иммунологов. Отметим лишь два
момента. Первый — в боевых усло-
виях нет никаких возможностей для
проведения иммунологических ис-
следований на современном уровне,
а прогнозирование течения ранения
крайне необходимо. Второй —
чтобы ни представляла собой проба
Кавецкого, чтобы ни отражал ее ко-
эффициент, с его помощью удает-
ся зарегистрировать существенные
различия в течении огнестрельной
раны нижней челюсти и прогнози-
ровать развитие огнестрельного ос-
теомиелита.
Проба Роттера известна как
проба на насыщенность тканей ор-
ганизма витамином С. Такое мне-
ние сложилось, возможно, потому,
что этот же реактив (2,6-дихлорфе-
нолиндофенол) используют для
биохимического определения вита-
мина С в сыворотке крови, моче и
других жидкостях. Но при этом не-
обходимым условием для прохожде-
ния реакции является кислая среда,
которая в неизмененных тканях от-
сутствует. По нашему мнению,
проба Роггера скорее всего отражает
некий суммарный окислительно-
восстановительный потенциал тка-
ней. Известно, что витамин С явля-
ется одним из мощных стимулято-
ров окислительно-восстановитель-
ной системы организма (например,
гидроксилирования). Отсюда воз-
можна корреляция между: а) обес-
печенностью организма витамином
С; б) интенсивностью окислительно-
восстановительных процессов в тка-
нях и в) временем пробы Роттера.
Возможно, что аскорбиновая кисло-
та в этой системе играет ведущую
роль. Во всяком случае мы много-
кратно убеждались в зависимости
величины значения пробы Роттера
(в минутах) от насыщенности орга-
низма раненого витамином С. Так,
раненым с большим временем обес-
цвечивания внутрикожно впрысну-
той краски начинали вводить через
рот ежедневно по 1 — 1,5 г аскорби-
новой кислоты. По прошествии 1 —
2 нед (в зависимости от величины
времени обесцвечивания) мы кон-
статировали нормализацию значе-
ний пробы Роттера. Таким образом,
проба Ротгера является важным
критерием оценки функционально-
го состояния организма.
Использование нами результатов
проб Кавецкого и Роттера позволи-
ло прогнозировать течение огне-
стрельной костной раны нижней че-
люсти. Эти результаты в качестве
составляющей вошли в совокупный
критерий, о котором речь пойдет
ниже.
1.5.3. Сравнительный анализ
клинических данных
У живого организма независимо
от характера повреждающего факто-
ра есть одна единственная «сложная
местная сосудисто-тканевая защит-
но-нриснособительная реакция» —
воспаление. Объективная оценка
полученных в клинике данных тре-
бует выявления общих закономер-
ностей, характерных для прохожде-
ния нормальной (неосложненной)
консолидации отломков нижней че-
люсти и для развития огнестрельно-
го остеомиелита в клинике.
При нормальной консолидации
отломков изменения концентрации
ГОПР в крови и моче происходили
синхронно и имели четко выражен-
ные фазы снижения и повышения
(рис. 1.7).
У раненых с огнестрельным ос-
теомиелитом нижней челюсти уже с
первых дней после ранения на ин-
дивидуальных графиках была значи-
тельно выражена десинхронизация
(рис. 1.8). Это свидетельствует о
резком нарушении обменных про-
цессов коллагена, нарушении хро-
нобиологических закономерностей,
отражающихся на графиках в обра-
зовании «ромбов», чего никогда не
наблюдается у раненых с нормаль-
ным течением раны.
Изменение хронобиологических
закономерностей при посттравмати-
ческой регенерации наблюдалось и
другими авторами [Мотлох Н.Н.,
1985]. Нами впервые показано, что
десинхронизапия метаболических
процессов может лежать в основе
развития травматического и огне-
стрельного остеомиелита нижней
челюсти.
Временные корреляции могут
иметь разный характер. Примером
тому может служить метаболизм
ГОПР и ГЛ. Как уже отмечалось,
для ГОПР при нормальной консо-
лидации характерна параллельность
изменений его концентрации в сы-
воротке крови и экскреция с
мочой.
У раненых антипараллельность
изменений метаболизма ГА наблю-
дается только в ближайшие дни
после ранения. В дальнейшем при
нормальном течении костной раны
кривые содержания ГА в сыворотке
крови и суточной моче практически
параллельны (рис. 1.9). При разви-
тии огнестрельного остеомиелита
челюсти анти параллельность кри-
вых сохраняется. Причем в зависи-
мости от стадии регенерации они
меняются своими местами.
Нарушение временных законо-
мерностей находит отражение также
в том, что в отличие от нормальной
консолидации отмечается запазды-
вание метаболических фаз.
Значение этого запаздывания хо-
рошо удается проследить в экспери-
менте. Полученные нами результа-
ты исследования концентрации ГЛ
в сыворотке крови и суточной моче
и процента содержания ,5S в сыво-
ротке крови при нормальной консо-
лидации коррелировали с данными
литературы об изменениях в кости
концентрации ГА, соотношения
сульфатированных и несульфатиро-
ванных форм, по включению неор-
ганического сульфата в кость, ме-
ченного 3,S. Стадия повышения
включения сульфата в кость сопро-
вождается стадией понижения его
Рис. 1.7. Синхронная динамика
изменений концентрации ГОПР
в сыворотке крови (к) и суточ-
ной моче (м) раненых первой и
второй групп при нормальной
консолидации, выраженной в
долях единицы от данных доно-
ров (1,0).
Рис. 1.8. Индивидуальные асин-
хронные изменения концентра-
ции ГОПР в сыворотке крови
(к) и суточной моче (м) раненых
Н.А. (1) и О.М. (2) с огнестрель-
ным остеомиелитом, выражен-
ной в долях единицы от данных
доноров (1,0).
Рис. 1.9. Динамика изменений
содержания ГА в сыворотке
крови (к) и суточной моче (м)
раненых с огнестрельным ос-
теомиелитом (1) и нормальной
консолидацией (2), выраженно-
го в долях единицы от доноров
(1,0).
концентрации в крови (Д.Д.Сумаро-
ков, М.Б.Швырков, А.Х.Шамсуди-
нов и др.).
При травматическом остеомие-
лите период пониженного содержа-
ния радиосеры в крови и повышен-
ного включения в кость растягива-
ется почти на 3 нед, что отрицатель-
но влияет на остеогенез. Дело в том,
что повышенное образование серо-
содержащих гликозаминогликанов
необходимо на стадии регенератор-
ного процесса для создания полно-
ценного органического матрикса
кости. На последующих стадиях они
должны быть удалены, так как пре-
пятствуют минерализации костной
ткани [Posner А.С. et al., 1978; Tak-
agi G. et al., 1983]. Следовательно,
снижение концентрации 35S в крови
на поздних сроках эксперимента
свидетельствует о развитии патоло-
гического процесса, при котором
органический матрикс кости не
способен к минерализации и поэто-
му подвергается ферментативной
атаке. И действительно, это предпо-
ложение подтверждается повышен-
ным содержанием в крови ГОПР
и ГА.
Морфологический анализ экспе-
риментального материала также по-
казывает, что при травматическом
остеомиелите появляется избыточ-
ное количество рубцовой и хряще-
вой тканей в зоне перелома нижней
челюсти. Скорее всего это является
следствием гипоксии тканей в связи
с замедленной сосудистой регенера-
цией.
Все изложенное выше свидетель-
ствует о том, что в одной из основ на-
рушений репаративного остеогенеза
при остеомиелите, возникшем после
перелома кости, лежит нарушение
временной регуляции метаболичес-
ких процессов. На современном
уровне развития медицины медика-
ментозная регуляция хронобиологи-
ческих, особенно локальных про-
цессов, малореальна, и разработка
методов их коррекции является за-
дачей будущего. Сам факт наруше-
ний синхронности в изменении ис-
следованных показателей может
быть использован в практических
целях. В некоторой степени показа-
телями синхронности могут служить
коэффициенты К и Г, что и опреде-
ляет их практическую ценность.
Анализ полученных данных был
бы неполным без попытки интер-
претировать обнаруженные фазы в
изменениях того или иного показа-
теля. Так, представляет существен-
ный интерес обнаруженное у ране-
ных снижение содержания ГОПР в
крови и суточной моче на ранних
сроках после ранения. Известно,
что при массивных травмах и осо-
бенно кровопотере, а большинство
раненых имели значительные разру-
шения нижней челюсти и большую
кровопотерю, снижается секреция
птг, что является крайне неблаго-
приятным событием. Как известно,
ПТГ вызывает резорбцию костной
ткани. Недостаточность гормона
приводит к замедлению самоочище-
ния костной раны от погибших при
травме участков кости через расса-
сывание, и, отделяясь от отломка
кости целиком, они становятся сек-
вестрами.
Снижение концентрации ГОПР в
крови и суточной моче как раз и
может свидетельствовать о сниже-
нии резорбтивных процессов. Это
предположение тем более вероятно,
что одновременно снижается экс-
креция ГА. Чем выраженнее сниже-
ние, тем вероятнее развитие огне-
стрельного остеомиелита.
В литературе рассматривается не-
сколько возможных механизмов ре-
зорбции кости: остеоцитарная, ос-
теопластическая и бесклеточная —
гладкая и пазушная резорбции [Ру-
саков А.В., 1959; Хэм А., Кормак Д.,
1983; Родионова Н.В., 1985; Belanger
L.F., 1969; Coccia P.F., 1984]. При
переломе челюсти остеоцитарный
механизм значения не имеет, так
как остеоциты в концах отломков
гибнут и, следовательно, резорбиро-
вать кость не могут. Интересно, что
ослабление остеопластической ре-
зорбции наблюдал еще Г.А.Васильев
(1952) при экспериментальном
одонтогенном остеомиелите. При-
чины торможения остеопластичес-
кой резорбции не совсем ясны. Од-
нако, если вспомнить, что остео-
класты являются производными мо-
нонуклеаров крови, становится по-
нятной связь между недостаточной
васкуляризацией зоны перелома,
небольшим количеством остеоклас-
тов на этом участке и резким тормо-
жением остеокластической резорб-
ции, погибшей в результате травмы
или воспаления кости.
Возможен и другой вариант. На
фоне гипоксии снижается актив-
ность остеобластов, которые сами
привлекают предшественников ос-
теокластов (моноциты, макрофаги)
и стимулируют остеокласты к резо-
обции кости [Parfitt А.М., 1984|.
Также не исключено, что это тормо-
жение определяется недостаточным
количеством в кости данного инди-
вида факторов хемотаксиса остео-
кластов — неколлагенового белка
остеокальцина или аз-НЗ-гликопро-
теина, синтезирующегося в печени,
но специфически скапливающегося
в костях [Malone J.D. et al., 1982].
Механизм гладкой и пазушной
резорбции костной ткани хорошо
описан в монографиях А.В.Русако-
ва (1959), Т.П. Виноградовой и
Г.И.Лаврищевой (1974). Последние
биохимические исследования по-
зволяют предположить, что пазуш-
ная и гладкая резорбции определя-
ются активацией гидролаз и прежде
всего коллагеназы и хондроитина-
зы, которые выделяются из погиб-
ших остеоцитов [Хэм А., Кормак Д.,
1983]. Другим источником этих фер-
ментов могут являться активирован-
ные простагландинами клетки лей-
коцитарного ряда, количество кото-
рых при травматическом остеомие-
лите значительно выше, чем при
нормальной консолидации [Swan-
son L.T. et al., 1973].
При гладкой резорбции эти про-
цессы происходят не столь энергич-
но, и продукты ферментативного
растворения кости успевают эвакуи-
роваться по сосудам. Пазушная ре-
зорбция — процесс очень энергич-
ный и сопровождается образовани-
ем большого количества «жидкой
кости» (Русаков А.В., 1959; Давы-
довский И.В., 1969], которая не ус-
певает удаляться по сосудам нару-
шенной микроциркуляторной сети
и скапливается между отломками
кости. Образовавшаяся на месте
кости плазмоподобная жидкость
может выступать в роли питательно-
го бульона для микрофлоры. Не ис-
ключено, что бесклеточная резорб-
ция кости является компенсатор-
ным механизмом, включающимся в
условиях, когда невозможна клеточ-
ная резорбция. Сравнительно не-
давно стало известно, что амино-
кислоты, входящие в состав колла-
гена, повторно включаются в обмен
веществ после его разрушения. Да-
же ГОПР может реутилизироваться
путем превращения в глицин [Jack-
son S.H., Heininger I.А., 1975]. Исхо-
дя из этого можно предположить
участие «жидкой кости» в устране-
нии костного дефекта в качестве
строительного материала.
В свое время А. В. Русаковым
(1959), N.Honcox и B.Botthoryd
(1963) было высказано предположе-
ние о том, что остеокластической
резорбции при болезнях трубчатых
костей предшествует бесклеточное
рассасывание кости. И действитель-
но, как показали последующие ис-
следования, продукты ограниченно-
го протеолиза коллагена типа I яв-
ляются факторами хемотаксиса ос-
теокластов и их предшественников
|Malone J.D. et al., 1982]. Следова-
тельно, при огнестрельном остеоми-
елите пазушная резорбция является
как бы предшественницей и тригге-
ром остеокластической резорбции.
Возможен и другой механизм
снижения концентрации ГОПР в
крови и моче. Известно, что образо-
вание зрелого гидроксилированного
коллагена требует достаточного ко-
личества кислорода, а следователь-
но, активной артериальной васкуля-
ризации отломков и регенерата.
Также необходимо большое количе-
ство витамина С и а-кето глютарата.
Как показано В.А.Сорокиной и
соавт. (1972) и Б.С.Касавиной и
В.П.Торбенко (1973), изменение
микроусловий при травме, и осо-
бенно при травматическом остеоми-
елите, может привести к уменьше-
нию степени гидроксилирования
коллагена и к увеличению образова-
ния незрелого коллагена. Нами так-
же обнаружено снижение количест-
ва ГОПР в костях на первых сро-
ках после перелома нижней че-
люсти, наиболее выраженное при
травматическом остеомиелите
(М. Б. Швырков, Д.Д.Сумароков,
О.А.Бочкарева, Н.О.Чехова). Недо-
статочное гидроксилирование кол-
лагена приводит к нарушению его
секреции, и такой коллаген активно
разрушается. Но так как он содер-
жит мало ГОПР, то и в крови, и в
моче количество ГОПР может быть
снижено.
С этим предположением может
коррелировать полученное у ра-
неных удлинение времени пробы
Роттера, отражающей интенсив-
ность окислительно-восстановитель-
ных процессов в организме. При ог-
нестрельном остеомиелите интен-
сивность этих процессов снижена.
Не исключено, что за снижение
концентрации ГОПР в крови и моче
ответственны оба механизма, т.е.
недостаточность резорбции и не-
полное гидроксилирование, но на
разных этапах регенерации.
Теоретически не исключен еще
один механизм. Известно, что часть
попавшего в кровь ГОПР не экскре-
тируется почками, а превращается в
них в серин и глицин [Lowry М. et
al., 1985]. Возможно, что при огне-
стрельном остеомиелите, а также
при шоке происходит активация
этих процессов, чем и объясняется
наблюдавшееся у некоторых ране-
ных снижение концентрации ГОПР
в моче на фоне увеличения его в
крови. Однако этот механизм нами
не исследовался.
Изменения в содержании ГОПР
в крови и суточной моче интересно
сопоставить с показаниями обмена
и второго важнейшего компонента
костного матрикса, которым явля-
ется ГАГ, состав и количество кото-
рых закономерно изменяется в про-
цессе посттравматической регенера-
ции. При этом в крови концентра-
ция ГАГ может существенно не из-
меняться, так как пул ГАГ крови
весьма полиморфен и костные ГАГ
составляют небольшую часть его. Во
всяком случае при травмах позво-
ночника и незаживающих трепана-
ционных полостях количество ГАГ
не изменялось или находилось на
верхнем пределе нормы [Тимошен-
ко О.П. и др., 1979; Bowness I., Par-
kinson D., 1983]. Было высказано
мнение, что усиленный распад ГАГ
скорее должен проявляться при экс-
креции с мочой (I.Bowness, D.Par-
kinson). У раненых суточная экскре-
ция ГАГ с мочой в первые 3 сут
после ранения снижена. Причем
максимальное снижение происхо-
дит у раненых с большим разруше-
нием тканей. Таким образом, и этот
показатель может свидетельствовать
о снижении резорбтивных процес-
сов преимущественно при огне-
стрельном остеомиелите.
Сопоставляя эти результаты с
данными экскреции ГОПР, а также
с нашими экспериментальными
морфологическими исследованиями
и микроангиографией можно пред-
положить, что прежде всего затор-
можены процессы резорбции имен-
но погибших участков кости, что и
приводит к их выделению целиком,
т.е. к образованию наблюдаемых
глазом секвестров. Если бы эти про-
цессы не тормозились, мы бы ни-
когда не увидели этих секвестров,
так как погибшие участки кости
полностью рассасывались бы.
Все изложенное выше свидетель-
ствует о том, что именно нарушение
резорбтивных процессов, которое
обусловлено замедлением сосуди-
стой регенерации, является одним
из ведущих звеньев в патогенезе ос-
теомиелита и образования секве-
стров. Пока остается неясным, в
чем причина торможения сосуди-
стой регенерации при огнестрель-
ном остеомиелите, длительного со-
хранения гипо- и аваскулярных зон.
Сам факт этого замедления свиде-
тельствует о том, что, по-видимому,
существует нечто, что тормозит рост
сосудов. Из литературы известно,
что пролиферация клеток гладких
мышц и эндотелия сосудов и соот-
ветственно их рост контролируются
ИФР-1 и фактором роста из эндоте-
лия, а также пол и пептидным инги-
битором, который тормозит проли-
ферацию клеток эндотелия и глад-
ких мышц, необходимых для по-
строения артерий и вен [Ку-
сель С.М., Стойка О.С., 1985; Pfei-
fle В. et al., 1982]. Также необходимо
указать, что экстракты хряшевой
ткани содержат как полинептидный
ингибитор роста сосудов в опухо-
лях, так и ФРХ, который, в частнос-
ти, стимулирует пролиферацию и
миграцию эндотелиальных клеток
кровеносных капилляров [Klags-
brum М., Neumann J., 1979; Lan-
ger R. el a]., 1980]. Эти факторы осо-
бенно интересны. По-видимому,
между факторами роста и ингибито-
рами в условиях организма поддер-
живается динамическое равновесие,
которое может смещаться при нару-
шении обмена веществ. Кроме того,
в качестве ингибиторов пролифера-
ции MOiyr выступать также бактери-
альные антигены, которые тоже
могут нарушать это равновесие
[BahrG.M. et al., 1981].
Можно предполагать следующую
схему патогенеза при огнестрельном
остеомиелите: нарушение соотно-
шения активаторов и ингибиторов
роста клеток эндотелия и гладких
мышц -> гиповаскуляризация -> ги-
поксия -> образование хряща и во-
локнистой соединительной ткани ->
выделение ими ингибиторов проли-
ферации -> гиповаскуляризация ->
торможение остеокластической ре-
зорбции -> преобладание гладкой и
пазушной резорбции, создание
«жидкой кости» -> создание опти-
мальных условий для развития мик-
рофлоры -> выделение бактериаль-
ных ингибиторов пролиферации ->
гиповаскуляризация. Таким обра-
зом, создается порочный круг, на
каждом этапе которого происходит
как бы усиление патологического
процесса.
Необходимо также отметить, что
клиническая практика показывает,
что чем позднее поступает раненый
в клинику, тем больше вероятность
развития огнестрельного остеомие-
лита. Обычно это связывают с дея-
тельностью микрофлоры. Однако
есть интересные данные А.А.Скаге-
ра (1985) о том, что у больных при
позднем поступлении в клинику в
зоне перелома нижней челюсти без
иммобилизации отломков преобла-
дали хрящевая и соединительная
ткани. Как видно из вышеизложен-
ного, это может быть связано с на-
рушением микроциркуляции в от-
ломках. В этой связи представляет
интерес тот факт, что при голода-
нии (а у таких раненых оно имеет
место, особенно в первые дни после
ранения) резко возрастает в крови
количество ингибиторов соматоме-
динов, ответственных за пролифе-
рацию клеток эндотелия и гладких
мышц, необходимых для образова-
ния артерий и вен [Salmon W.D. el
al., 1983].
Раненый, естественно, нс может
полноценно питаться. Поэтому не
исключено, что при позднем обра-
щении сказывается фактор голода,
который приводит к увеличению
ингибиторов соматомединов в
крови и соответственно к снижению
регенерации сосудов. Торможение
активности соматомединов может
быть вызвано дефицитом в нище
метионина, лизина, гистидина
[Bolze М. ct al., 1985].
Таким образом, нам представля-
ется, что одним из важнейших зве-
ньев патогенеза огнестрельного ос-
теомиелита является нарушение со-
судистой регенерации.
Следует учитывать, что в разви-
тии остеомиелита большое значение
может иметь общее состояние орга-
низма. В этой связи представляет
интерес сопоставление результатов
исследования ГА крови и СК. Со-
держание ГА крови в первые 3 сут
незначительно повышено, а СК на-
ходится в пределах нормы или не-
сколько снижено. Обращает на себя
внимание следующая закономер-
ность: содержание ГА и СК больше
у раненых с неосложненным тече-
нием костной раны, а меньше у ра-
неных, у которых позже был обна-
ружен огнестрельный остеомиелит.
Можно предположить, что указан-
ные углеводные компоненты крови,
появляющиеся на 3-и сутки, имеют
не костное происхождение, а отра-
жают наличие в крови раненых
каких-то гл и ко протеидов, обладаю-
щих, по-видимому, защитными
функциями. Это предположение
подтверждается работами В.С.Кули-
ковой и соавт. (1980), Ю.С.Захарова
и Д.Ф.Болгова (1985), которые счи-
тают, что увеличение СК крови оп-
ределяется синтезом в печени сиа-
лосодержащих защитных белков.
Следовательно, чем их меньше, тем
больше вероятность возникновения
острого воспалительного процесса и
развития огнестрельного остеомие-
лита.
Это предположение коррелирует
с данными пробы Кавецкого, кото-
рая позволяет косвенно судить об
активности макрофагов. У раненых,
которые имеют наименьшее значе-
ние коэффициента Кавецкого, в
дальнейшем развивается огне-
стрельный остеомиелит: т.е. защит-
ные силы организма и регенератор-
ные способности снижены, что и
приводит к развитию огнестрельно-
го остеомиелита.
Через неделю компенсаторные
механизмы вступают в действие. В
крови резко увеличивается количе-
ство СК, ГА и ГАП. Причем этот
прирост тем больше, чем раньше
возникает остеомиелит (чем меньше
дней прошло с момента перелома до
развития остеомиелита).
Нам кажется, что вероятность
развития остеомиелита (травмати-
ческого или огнестрельного) во
многом зависит от реактивности ор-
ганизма, которая определяется гене-
тическими факторами. Мы у 83 ра-
неных сопоставили характер тече-
ния огнестрельных ран с группой
крови. Было обнаружено, что веро-
ятность развития огнестрельного
остеомиелита у раненых с группой
крови В(1П) очень высока и состав-
ляет 12 раненых из 15, а с группой
крови А(П) — всего лишь 2 раненых
из 26. Раненые с двумя другими
группами крови заняли проме-
жуточное положение. Причем ране-
ные с группой крови AB(IV) тяготе-
ли к раненым с группой крови
В(Ш). Наши наблюдения совпадают
с данными ряда работ, в которых
также сообщается о зависимости
частоты гнойных осложнений от
группы крови [Белокуров Ю.Н. и
др., 1983; Решетников Е.А., 1984].
Ранее нами было показано, что пси-
хический статус может служить для
прогнозирования течения перелома
нижней челюсти и возникновения
травматического остеомиелита. По-
видимому, психический статус яв-
ляется отражением определенных
типов метаболизма. У некоторых
индивидов тип обмена веществ
таков, что формирует группу риска
возникновения травматического ос-
теомиелита, который был диагнос-
тирован у каждого третьего интра-
верта и лишь у каждого десятого
экстраверта |Швырков М.Б. и др.,
1985].
Все изложенное выше позволяет
выделить три основных звена па-
тогенеза огнестрельного остеом ие-
л ита:
• десинхронизация метаболиче-
ских и клеточных процессов;
• нарушение восстановления
микроциркуляторного русла и
резорбтивных процессов;
• генетические факторы.
Отсюда следует, что необходимы
три основных пути поиска опти-
мального медикаментозного лече-
ния раненых с огнестрельным ос-
теомиелитом:
• местная терапия в целях син-
хронизации обменных и кле-
точных процессов в отломках;
• терапия, направленная на нор-
мализацию микроциркулятор-
ного русла в отломках (ан-
тикоагулянты, антиагреганты,
стимуляторы роста сосудов и
др);
• стимуляторы защитных сил
организма (иммуномодулято-
ры, адаптогены и др.).
Для того чтобы не распылять си-
лы и средства и проводить узкона-
правленную терапию раненых, со-
ставляющих группу риска, необхо-
димо использовать клинические и
лабораторные данные для прогно-
зирования течения раневого про-
цесса у отдельно взятого индивида.
С этой целью нами был разработан
совокупный прогностический кри-
терий.
1.5.4. Совокупный
прогностический критерий
оценки течения раневого
процесса и методика его
получения
Все вышеизложенные показатели
могут каждый в отдельности свиде-
тельствовать о развитии огнестрель-
ного остеомиелита. Однако для
более точного прогноза необходим
анализ совокупности этих показате-
лей. Более того, на разных сроках
развития заболевания необходимо
учитывать практическую ценность
разных совокупностей показателей.
В результате успешность и надеж-
ность прогноза во многом повысит-
ся и будет зависеть не только от зна-
ний и интуиции врача.
Разработанный нами совокуп-
ный прогностический критерий яв-
ляется интегральным показателем
результатов биохимических иссле-
дований и функциональных проб,
коррелирующим с этапами клини-
ческого течения раневой болезни.
Такая зависимость позволяет про-
гнозировать течение огнестрельной
раны нижней челюсти.
Процесс прогнозирования мож-
но автоматизировать, используя
специальную программу и компью-
тер. Мы в своих исследованиях ус-
тановили интервалы колебаний
каждого показателя, которые приве-
дены в табл. 1.3.
Таблица 1.3
Интервалы колебаний исследованных
показателей
Показатели Пределы интервалов
минимум максимум
Проба Кавецкого 0 25
Проба Роттера 0 50
Коэффициент К/Р 0,6 6
Содержание ГОПР <7,5 >10,5
Коэффициент К 0,5 2,5
Содержание ГА 60,0 105,0
Коэффициент Г 0,5 2,2
Содержание ГАП <70 >100
Содержание СК 90 250
На первом этапе необходимо все
показатели перевести в средневзве-
шенное значение, что делается по
формуле:
А — Р
Y — 1 нчн
Л “ р _ р . ’
1 пшх 1 min
где X — средневзвешенное значение
данного показателя, А — индивиду-
альное значение показателя, полу-
ченное при лабораторных исследо-
ваниях.
Значения Р11ШХ и Pmin заимствуют
из табл. 1.3. Для таких показателей,
как проба Роттера, прирост (д)
ГОПР, прирост (Д) ГАП, коэффи-
циенты К и Г необходимо использо-
вать в виде обратных величин, кото-
рые находят по формуле: X = 1 — X,
где X взят из предыдущей формулы.
На втором этапе подготовки мате-
риала отбирают наиболее информа-
тивные прогностические показатели
для каждого срока наблюдения
(табл. 1.4).
Таблица 1.4
Наиболее информативные прогностичес-
кие показатели
Показатели
Срок наблюдения
после ранения
1- 3-и 1 нед (4- 7-е 2 нед (8- )4-е
-1 сутки сутки) сутки)
Проба Кавецкого + + +
Проба Роттера + + +
Коэффициент К/Р + + +
Коэффициент К + +
Коэффициент Г (ГА) Содержание ГА + + +
Содержание ГАП + + +
Содержание СК + +
Прирост (А) ГОПР + +
Прирост (А) ГАП + +
Для получения совокупного кри-
терия по полной схеме необходимы
все названные на данном сроке на-
блюдения пробы. Однако получение
совокупного критерия возможно и в
тех случаях, когда по каким-то тех-
ническим причинам не выполнена
одна из проб. В таком случае нужно
включить в ряд цифр для получения
совокупного критерия значение этой
пробы, равное среднему, как будто
результат этой пробы не менялся.
Такой прием позволяет производить
анализ по полной схеме. Этот ана-
лиз дает возможность отделить тех
раненых, у которых острая стадия
воспаления уже завершилась, от ра-
неных, у которых воспаление толь-
ко начинается и клинически пока
не выявляется. Кроме того, анализ
по полной схеме может быть ис-
пользован для контроля лечения,
т.е. в тех случаях, когда острый про-
цесс уже завершился и не предви-
дится повторного обострения. При
этом суммарный показатель (сово-
купный критерий) начинает при-
ближаться к норме. В тех случаях,
когда все основные события разви-
тия огнестрельного остеомиелита
еще впереди, этот показатель оказы-
вается достаточно низким.
Нами разработана также и укоро-
ченная схема обследования ранено-
го, которую можно оперативно ис-
пользовать в тех случаях, когда ра-
неный поступил в госпиталь не
сразу после ранения, а через 8—
12 сут. По этой схеме используются
показатели проб Кавецкого и Ротте-
ра, коэффициент К/P и прирост (А)
ГАП в сыворотке крови. Анализ по
укороченной схеме позволяет более
точно отнести обследуемого к груп-
пе раненых с неосложненным тече-
нием раны или к группе раненых с
огнестрельным остеомиелитом.
Третий этап — получение сово-
купного критерия. Для этого скла-
дывают полученные средневзвешен-
ные значения, выбранные для кон-
кретного срока наблюдения после
ранения (табл. 1.5). Хорошее про-
гностическое значение совокупного
критерия подтверждено в клинике.
Таблица 1.5
Значения совокупного прогностического
критерия
Значения совокупного
Срок прогностического критерия,
наблюдения . полученного по полной схеме,
после 1 и достоверность результатов
ранения неосложненное огнестрельный
— течение остеомиелит
— Меньше 2,1
1—3-и Больше 2,1
сутки р<0,05 р<0,05
4—7-е Больше 4,0 Меньше 4,0
сутки р<0.01 р<0,01
8-14-е Больше 4,2 Меньше 4,2
сутки р<0,001 р<0,001
схеме
! Меньше 1,9
I р<0,001
По укороченной
Больше 1,9
р<0,001
Наши наблюдения свидетельст-
вуют о том, что величина значения
совокупного прогностического кри-
терия соответствует определенному
этапу репаративной регенерации,
В клинике эти этапы обозначаются
количеством суток, прошедших с
момента ранения. Таким образом,
при неосложненном течении огне-
стрельного перелома нижней че-
люсти значения совокупного крите-
рия, составленного по полной схеме
обследования раненого, через I—
3 сут после ранения будут более 2,1,
через 1 нед (4—7 сут) — более 4,
а через 2 нед (8—14 сут) — более 4,2.
Накануне развития огнестрельного
остеомиелита нижней челюсти зна-
чения совокупного прогностическо-
го критерия в указанные сроки
будут меньше 2,1; 4,0; 4,2 соответст-
венно. Вероятность возникновения
огнестрельного остеомиелита доста-
точно высока и колеблется от 0,05
до 0,001 (р<0,05-0,001),
Величина совокупного критерия,
составленного по укороченной схе-
ме обследования раненого, менее
1,9 прогнозирует развитие огне-
стрельного остеомиелита нижней
челюсти (р<0,001).
Итак, развитие огнестрельного
остеомиелита сопровождается се-
рьезными изменениями метаболиз-
ма, эти изменения достаточно мас-
штабны, чтобы служить для прогно-
за огнестрельного остеомиелита. Од-
нако таких идеальных случаев, при
которых значительно изменились все
изученные показатели, практически
не было, что и побудило нас создать
совокупный прогностический крите-
рий. Он оказал большую услугу при
лечении раненых, так как с большой
долей вероятности предсказывал ха-
рактер течения огнестрельного пере-
лома нижней челюсти.
1.6. Микробная обсемененность
огнестрельной раны
И.Г.Гранов (1953) и И.В.Давы-
довский (1959), B.J.Jonson и соавт.
(1982) указывали, что процесс за-
живления ран очень сложен, он
может протекать по типу серозного
«травматического отека», а заживле-
ние закончится «первичным натя-
жением». Однако течение огне-
стрельного раневого процесса мо-
жет осложняться нагноением ран и
заживление идет по типу «вторич-
ного натяжения». Клинические
признаки развития раневой инфек-
ции проявляются в среднем через
2—3 сут после ранения. У раненого
усиливаются боли в области раны,
увеличиваются отек, количество от-
деляемого из раны, оно приобретает
серозно-гнойный характер, ухудша-
ется общее состояние, повышается
температура тела.
Одним из показателей течения
раневого процесса являются бакте-
риологические данные. Непосред-
ственно после огнестрельной трав-
мы раны не имеют защитного барь-
ера, поэтому роль инфекции в
дальнейшем течении раневого про-
цесса очень велика, так как бакте-
риемия может завершиться ране-
вым сепсисом. В то же время уста-
новлено, что в развитии гнойных
осложнений ран основная роль от-
водится не количеству и видовому
составу микрофлоры, а состоянию
тканей в огнестрельной ране, сте-
пени нарушения кровообращения,
общей реактивности организма
(Решетников Е.А., 1975; Шапош-
ников Ю.Г., 1984; Кузин М.И.,
Костюченок Б.М., 1990],
До настоящего времени оконча-
тельно не решен вопрос о роли пер-
вичного и вторичного микробного
загрязнения ран в развитии раневой
инфекции. Огнестрельные раны
часто инфицируются сапрофитами
или условно-патогенными микроба-
ми и неясно, при каких условиях
последние приобретают патогенные
свойства. Огнестрельные раны мо-
гут быть бактериально загрязненны-
ми, но присутствие микробов в них
не обязательно вызывает развитие
гнойного воспаления.
Таблица 1.6
Видовой состав микрофлоры, выделенной из инфицированных ран
Авторы исследований Микрофлора ран, % Всего
стрептококк стрептококк- стафилококк стафилококк i стрептококк 1 в ассоциациях 1 эшерихия коли 1 синегнойная ' палочка ; протей ! 1 прочие
Юдин С.С., 1940 30 45 12 3 3 2 1 4 100,0
Рудаков И.Г., 1959 2 6 60 15 8 3 4 2 100,0
Шапошников Ю.Г., 1981 — » i 20 J5J 10 10 100,0
Для возникновения гнойного
процесса в огнестрельной ране при
прочих равных условиях необходи-
мо, чтобы общее количество микро-
бов превысило критический уро-
вень, который по отношению к раз-
личным возбудителям колеблется в
широких пределах и зависит от со-
стояния макроорганизма (шок,
большая кровопотеря, стресс) и ра-
ны (повреждение крупных сосудов,
нервных стволов, кости, размозже-
ния мягких тканей). Обычно для
развития гнойного процесса в ране
достаточно, чтобы в 1 г тканей стен-
ки раневого канала было более 105—
106 микробных тел [Стручков В.И.,
1975, 1979; Кузин М.И., Костюче-
нок Б.М., 1990].
Несмотря на широкое примене-
ние антибиотиков и сульфанилами-
дов, частота гнойных осложнений
при лечении открытых повреждений
мягких тканей находится примерно
на одном уровне и колеблется от
21,9 до 22,9 % [Вишневский А.А.,
1977; Шапошников Ю.Г., 1984].
При этом видовой состав раневой
микрофлоры со временем сущест-
венно меняется в сторону уменьше-
ния частоты «традиционных пато-
генных микроорганизмов» (табл.
1.6).
Из табл. 1.6 видно, что использо-
вание антибиотиков и других анти-
микробных препаратов повлекло за
собой постепенное вытеснение наи-
более распространенных патоген-
ных микроорганизмов, в первую
очередь стрептококков, привело к
смене микрофлоры, вызывающей
раневую инфекцию, и в конечном
счете создало реальную возмож-
ность для участия нормальной фло-
ры человека в качестве этиопатоген-
ного фактора раневой инфекции.
При этом эшерихия коли обнаружи-
вается в 3—8 раз чаше, чем 60 лет
назад. Увеличение частоты высевае-
мости ее из ран Ю.Г.Шапошников
(1984), Б.М.Даценко и соавт. (1985)
объясняют возрастанием сенсиби-
лизации макроорганизма к обитаю-
щей на коже и в желудочно-кишеч-
ном тракте микробной флоре, кото-
рая при нарушении равновесия
между макро- и микроорганизмом
становится основным возбудителем
раневой инфекции.
Установлено, что в свежей огне-
стрельной ране может находиться
несколько групп возбудителей. Пер-
вая группа — спорогенные бактерии
фекального происхождения, палоч-
ка столбняка и газообразующие
анаэробы. Это типичные представи-
тели первичного микробного за-
грязнения. Ко второй группе отно-
сят неспорообразующие, преимуще-
ственно грамотрицательные бакте-
рии, такие как протей, эшерихия
коли, синегнойная палочка и клеб-
сиелла. Третью группу образуют пи-
огенные кокки: золотистый стафи-
лококк, гемолитический стрепто-
кокк и анаэробный стрептококк.
Они могут быть как первичной, так
и вторичной флорой. Основным
возбудителем является золотистый
стафилококк как в монокультуре,
так и в ассоциации с эшерихией ко-
ли и синегнойной палочкой, клеб-
сиеллой, протеем, эпидермальным
стафилококком.
Общепринято считать, что вся-
кая огнестрельная рана является об-
семененной микроорганизмами.
Однако в связи с тем, что мы много-
кратно наблюдали заживление огне-
стрельных ран без каких-либо при-
знаков гнойного воспаления,
предыдущая точка зрения вызвала у
нас сомнение.
В связи с этим нами проведены
исследования видового состава мик-
рофлоры огнестрельных ран в раз-
личные сроки после ранения, т.е. в
разные периоды раневого процесса,
и чувствительности ее к антибиоти-
кам. Методика заключалась в иссе-
чении 0,5 г ткани или взятии мазков
из глубины раны как при ПХО, так и
при перевязках раненых в различные
сроки после ПХО. Производили
прямой пересев на простой и кровя-
ной агары, а также на среду накопле-
ния (сахарный бульон), с которой на
следующие сутки производили пере-
сев на агаровые среды для получения
«чистой» культуры микроба. Иден-
тификация выделенной флоры про-
изводилась по общепринятой мето-
дике. Патогенность стафилококков
определяли по их способности коа-
гулировать плазму крови и по фер-
ментативным свойствам.
Чувствительность раневой мик-
рофлоры к антибиотикам исследо-
вали методом бумажных дисков и
серийных разведений.
Всего взято на исследование 200
кусочков ткани стенки раневого ка-
нала у 160 раненых и 129 мазков у
75 раненых методом сплошного на-
блюдения.
Оказалось, что не все огнестрель-
ные раны лица и шеи были первич-
но бактериально загрязнены, о чем
свидетельствуют данные табл. 1.7.
Таблица 1.7
Бактериологическая характеристика ог-
нестрельных ран в зависимости от сро-
ков ранения
Количество обследован-
Время, Всего ных, % от общего числа
прошедшее после ранения ране- ных отсут- ствие микро- флоры Наличие микро- флоры - — 35,6 коли- чество нагное- ний
До 24 ч 59 64,4 13,5
2—3 сут 58 58,6 41,4 25,9
4—6 сут 58 29,3 70,7 39,7
7—9 сут 18 16,7 83,3 38,9
10—12 сут 14 21,4 78,6 14,3
Более 12 сут 28 17,9 82,1 3,6
Итог о... 235 42,6 57,4 23,8
Из табл. 1.7 видно, что почти у
половины (42,6 %) обследованных в
течение более 12 сут после ранения
в огнестрельной ране не выявлено
никакой микрофлоры, а в первые
3 сут после ранения более чем у по-
ловины раненых (64,4 и 58,6 %) не
было микробного загрязнения ран.
На основании этих исследований
мы в 1983 г. пришли к выводу, что
большинство огнестрельных ран
лица, ЛОР-органов и шеи изначаль-
но являются стерильными.
Эта стерильность огнестрельной
раны лица и шеи обусловлена не-
сколькими факторами. Во-первых,
огнестрельные раны лица и шеи в
отличие от ранений других отделов
тела, прикрытых одеждой, не ин-
фицируются обрывками этой одеж-
ды и обуви, увлекаемыми в рану ра-
нящим снарядом. Позднее, знако-
мясь с литературой, мы обнаружи-
ли такую же мысль, высказанную
Ю.Г. Шапошниковым. Во-вторых,
инфицированная пуля, вращаясь в
оружейном стволе, растирает мик-
робные тела, как в биохимическом
гомогенизаторе, который способен
разрушить даже внутриклеточные
органеллы, и становится стериль-
ной. В-третьих, при трении в ство-
ле пуля нагревается до 137—156 °C
/Смольянников А.В., 1950/. На рас-
стоянии 600 м от места выстрела
она имеет температуру 92— /26 "С
и продолжает оставаться стериль-
ной. Прикасаясь к коже, она коагу-
лирует микробы и ткани макроор-
ганизма. Это же происходит и в
начале раневого канала. В-четвер-
тых, на фотографиях пули, проби-
вающей предмет, видно, что из
входного отверстия в виде конуса
выбрасывается наружу против хода
пули разрушенный материал мише-
ни. Вслед за вылетевшей из мишени
пулей устремляется такой же ко-
нический фонтан измельченного ма-
териала мишени (см. рис. 1.3). Это
значит, что даже попавшие в рану
микробы имеют мало шансов задер-
жаться в ней, так как будут вы-
брошены создаваемыми пулей тур-
булентным потоком и временной
пульсирующей полостью.
По нашему мнению, инфициро-
вание непроникающих ран и прони-
кающих узких раневых каналов про-
исходит в результате прорастания
микробов с кожи или со слизистой
оболочки. Это мнение подтвержда-
ется тремя повторяющимися факта-
ми или очень показательными на-
блюдениями. Первое, из таких ран
микробы начинают высеваться
лишь в конце 3-х суток. Прошедшее
время необходимо микробам для
прорас гания в рану с поверхности
кожи. Второе, при взятии мазка в
конце 3-х суток после ранения из
начала раневого канала вырастает
микрофлора, но если вводить в этот
раневой канал носовое зеркало Кил-
лиана и брать мазки с глубины 2 —
3 см, роста микробов не обнаружи-
вается. Это еше раз подтверждает
изначальную стерильность раневого
канала и заселение его микробами с
поверхности покровных тканей.
Третье, если ежедневно обрабаты-
вать кожу вокруг такой раны 2 %
спиртовым раствором йода, созда-
вая полосу шириной не менее 2 см,
и закрывать салфеткой с антисепти-
ческим препаратом (хлоргексидин,
мазь Вишневского), рана, не будучи
зашитой, заживет без нагноения.
При наличии во рту входа в раневой
канал обработка слизистой оболоч-
ки рта (полоскание) в течение 1—
2 мин 0,01 % раствором хлоргекси-
дина способствует заживлению ра-
ны без нагноения.
В настоящее время сложилось
диалектическое мнение о нахожде-
нии микробов в ране. С одной сто-
роны, микроорганизмы, утилизируя
некротизированные ткани, наравне
с макрофагами очищают рану и го-
товят почву для ее гранулирования.
С другой стороны, микробы при оп-
ределенных условиях могут внед-
ряться в здоровые, но ослабленные
ранением ткани и увеличить зону
поражения, токсины этих микробов
могут оказывать крайне отрицатель-
ное влияние на макроорганизм. За-
дача врача, в частности, состоит в
том, чтобы контролировать деятель-
ность микрофлоры в ране и свое-
временным вмешательством регули-
ровать взаимоотношения макро- и
микроорганизмов.
Представляет интерес сравнение
видового состава микрофлоры ин-
фицированных огнестрельных и не-
огнестрельных ран. По нашим дан-
ным, стафилококк вырастал в 38%
случаев, клебсиелла — в 28 %, про-
тей — в 14 %, синегнойная палоч-
ка — в 12 %, стрептококк — в 2 %,
эшерихия коли — в 4 %, сенная па-
лочка — в 2 % случаев.
Сравнивая данные из табл. 1.6 с
нашими данными, удается отметить
почти двукратное увеличение ране-
ных с ранами, зараженными стафи-
лококком, появление ран, содержа-
щих клебсиеллу и шестикратное
уменьшение раненых с ранами, ин-
фицированными эшерихией коли.
Последнее можно объяснить тем,
что данные Ю. Г. Шапошникова ка-
саются не ран лица, а других участ-
ков тела. Следует особо указать на,
по-видимому, существующую до-
статочно мощную резистентность
тканей головы и шеи к этой культу-
ре. В ортопедическом отделении
ЦВГ, находящемся двумя этажами
ниже отделения головы и шеи, заси-
лие эшерихии коли и синегнойной
палочки в ранах можно было опре-
делить по специфическому запаху
еще на первом этаже госпиталя. Од-
нако заражение ран лица и шеи
этими микробами происходило не в
госпитале, а еще на поле боя или во
время транспортировки. Это пред-
положение подтверждается тем, что
мы ни разу не видели у наших ране-
ных нагноения с участием этих мик-
робов после ПХО раны. Необходи-
мо отметить, что в огнестрельных
ранах практически не было микроб-
ных ассоциаций, в 99,0 % случаев
всех исследований выявлена моно-
флора, при этом с увеличением
срока после ранения возрастала час-
тота высевания грамотрицательной
микрофлоры.
Для проведения целенаправлен-
ной антимикробной терапии при
лечении раненых существенно важ-
ным является определение чувстви-
тельности раневой микрофлоры к
антибиотикам, широко используе-
мым в медицине в настоящее
время.
Исследования последнего време-
ни показывают, что микробы, об-
наруженные в ранах, как правило,
чувствительны в разной степени к
употребляемым в обычной хирур-
гической практике антибиотикам.
Поэтому выбор антибиотика играет
чрезвычайно важную роль в борьбе
с раневой инфекцией. Хирург, по-
работавший с огнестрельными ра-
нениями, уже через год почти без-
ошибочно по внешнему виду тка-
ней в ране, характеру гнойного от-
деляемого, запаху, источаемому
раной, может назвать патогенную
микрофлору раны. Участие синег-
нойной палочки или эшерихии
коли в развитии острого гнойного
воспаления в огнестрельной ране,
как правило, диагностируется без-
ошибочно по характерному состоя-
нию тканей, виду гноя и специфи-
ческому запаху. Во всех сомнитель-
ных случаях назначают антибиоти-
ки широкого спектра действия с за-
меной их другим препаратом после
получения результатов бактериоло-
гического исследования. Известно,
что стрептококки и клостридии
чувствительны к пенициллину, тет-
рациклину, хлорамфениколу, эрит-
ромицину, гентамицину и резис-
тентны к стрептомицину и неоми-
цину. Многие виды протеев резис-
тентны к большинству антибио-
тиков.
При стафилококковой инфекции
наиболее активны полусинтетичес-
кие пенициллины и гентамицин.
При раневой инфекции, вызванной
синегнойной палочкой, эффективен
гентамицин. В случаях тяжелой ра-
невой инфекции, обусловленной
микробами в ассоциациях, предпо-
чтительно использовать комбина-
цию антибиотиков с учетом их си-
нергического и антагонистического
взаимодействия.
Безуспешность или низкая ак-
тивность применения антибиоти-
ков в борьбе с раневой инфекцией
обусловлена особенностями их вза-
имодействия с бактериальной клет-
кой, чувствительность которой оп-
ределяется состоянием ее аппарата,
обеспечивающего пролиферацию.
Сообщалось, что бактерицидное и
бактериостатическое действие
антибиотика в значительной мере
зависит от рО2 в тканях, которое в
свою очередь зависит от рО; в ок-
ружающей среде.
Представляет интерес анализ
чувствительности микрофлоры ог-
нестрельных ран лица и шеи к анти-
биотикам (табл. 1.8).
Таблица 1.8
Чувствительность микрофлоры огне-
стрельных ран лица и шеи к антибиоти-
кам (в % по частоте отсутствия роста
колоний микробов на питательной среде)
Антибиотик Стреп- тококк, стафи- лококк Клеб- сиел- ла Про- тей Сине- гной- ная палочка
Гентамицин 100,0 100,0 100,0 100,0
Неомицин 100,0 82,1 81,8 81,8
Эритромицин 55,9 21,9 7,7 16,7
Хлорамфеникол 64,6 34,3 33,6 41,7
Ампициллин 51,3 20,0 32,8 1U
Стрептомицин 34,0 20,5 31,3 31,3
Тетрациклин 33,3 23,8 25,0 33,3
Пенициллин 27,8 — — —
Данные табл. 1.8 показывают,
что наиболее эффективны антибио-
тики гентамицин, неомицин и хло-
рамфеникол, а самым слабым дей-
ствием обладает пенициллин (ак-
тивность его при стафилококковой
и стрептококковой инфекции ран
этой локализации составляла лишь
27,8 %). Микробные популяции
клебсиеллы, протея и синегнойной
палочки оказались нечувствительны
к пенициллину, слабочувствитель-
ны к эритромицину, ампициллину
(эффективность от 7,7 до 32,8 %).
Таким образом, как видовой со-
став микрофлоры огнестрельных
ран лица и шеи, так и чувствитель-
ность этой микрофлоры к типич-
ным антибиотикам имеют незначи-
тельные отличия от тех данных, что
получены в Европе.
1.7. Классификация ранений
и повреждений лица и шеи
Хорошо известно, что огне-
стрельные ранения вообще и лица в
частности отличаются многообрази-
ем форм и сложностью описания.
Чрезвычайно трудно создать такую
классификацию, которая удовлетво-
ряла бы требования клиники, науки
и статистики. Отсутствие классифи-
кации подталкивает врачей к ис-
пользованию своих терминов при
описании раны, подчас непонятных
другим. Это же обстоятельство дела-
ет невозможной статистическую об-
работку полученных данных.
Д.А.Энтин и Б.Д.Кабаков (1951),
всесторонне проанализировав ог-
ромный материал времен второй
мировой войны, попытались выде-
лить главные моменты, определяю-
щие клинику и патологию огне-
стрельных повреждений, и состави-
ли классификацию. Эта классифи-
кация в течение 30 лет использова-
лась клиницистами, научными ра-
ботниками и статистиками. Но про-
исшедшие за это время определен-
ные изменения потребовали ее кор-
рекции.
Сотрудники кафедры челюстно-
лицевой хирургии со стоматологией
Военно-медицинской академии им.
С. М. Кирова, использовав много-
численные предложения по модер-
низации существующей классифи-
кации, создали новую классифика-
цию. Она была утверждена решени-
ем Проблемной комиссии «По во-
просам хирургической стоматоло-
гии и обезболивания» в 1984 г.
[Лурье Т.М., Александров Н.М.,
1986J.
Во всех войнах определяющее
значение имеют огнестрельные ра-
нения, так как неогнестрельные по-
вреждения встречаются очень ред-
ко. С целью оценки тяжести ране-
ния и решения вопроса о рацио-
нальной помощи раненым имеет
большое значение деление ранений
на две основные группы: изолиро-
ванные ранения мягких тканей и
ранения лицевого скелета. Повреж-
дения различных лицевых костей
неравнозначны, поэтому следует
указать конкретно поврежденную
кость.
Вид ранящего снаряда, его гео-
метрическая форма и величина ки-
нетической энергии также имеют
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
- ’
]. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица
По локализации По характеру ранения По механизму повреждения
А. Травма мягких тканей с повреждением: а) языка; б) слюнных желез; в) крупных нервов; г) крупных сосудов Б. Травмы костей: а) нижней челюсти; б) верхней челюсти; в) скуловых костей; г) костей носа; д) двух костей и более Сквозные, слепые, касательные Одиночные — множественные Изолированные — сочетанные Проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи — не про- никающие в эти полости С дефектом - без дефекта тканей С повреждением органов рта (языка, слюнных желез) — без по- вреждения С повреждением крупных сосу- дов — без повреждения С повреждением крупных нер- вов — без повреждения Сопутствующее — ведущее А. Огнестрельные: пулевые; осколочные Б. Неогнестрельные
II. Комбинированные поражения
III. Ожоги
IV. Отморожения
Примечание. Повреждения лица могут быть изолированными одиночны-
ми, изолированными множественными; сочетанными изолированными (сопутст-
вующее и ведущее), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие).
большое значение, так как опреде-
ляют величину разрушения тканей.
Однако более точно величину этого
разрушения может описать указание
характера повреждения: сквозное,
слепое или касательное, с дефектом
тканей или без него, с повреждени-
ем языка, слюнных желез, крупных
сосудов и нервов, ранение, прони-
кающее в первично инфицирован-
ные полости (полость рта, носа и
околоносовые пазухи) или непрони-
кающее. Из предшествующих войн
известно, что проникающие раны
нагнаиваются в 2 раза чаше, чем не-
проникающие, течение этих ран тя-
желее, чем непроникающих, зажи-
вают они медленнее непроникаю-
щих и заживление их заканчивается
образованием грубых рубцов.
Количество ранений в одной об-
ласти человеческого тела имеет не-
маловажное значение: они могут
быть одиночными и множественны-
ми, когда ранение нанесено не-
сколькими ранящими снарядами
(осколками). Наличие двух ран в
разных областях человеческого тела
вызывает эффект взаимного утяже-
ления. Поэтому необходимо учиты-
вать, является ли рана изолирован-
ной или сочетанной, т.е. имеется
как минимум еще одна рана в дру-
гой области тела (рис. 1.10), По
Международной классификации те-
ло человека разделено на семь ана-
томических областей: голова, шея,
грудь, живот, таз, конечности и по-
звоночник. Это обусловлено, в част-
ности, тем, что хирургия раздели-
лась на несколько узких специаль-
ностей, которые обслуживают кон-
кретные ограниченные области. На-
пример, таз — акушеры, гинеколо-
ги, урологи, проктологи, иногда
травматологи. Голова — оторинола-
рингологи, нейрохирурги, окулис-
ты, челюстно-лицевые хирурги.
Именно поэтому для головы в отли-
чие от других отделов тела сделано
Рис. 1.10. Рентгенограммы.
Видны осколочные ране-
ния, полученные одним ра-
неным.
а — верхняя конечность; б —
череп; в — нижняя конечность.
исключение: ранение двух, казалось
бы, смежных областей (верхняя че-
люсть, например) считается соче-
танным, так как может повреждать-
ся глазное яблоко (окулист), верх-
нечелюстная пазуха (отоларинго-
лог), альвеолярный отросток и небо
(челюстно-лицевой хирург).
Поражение, нанесенное двумя
агентами и более, считается комби-
нированным (ранение и ожог, ране-
ние и радиоактивное облучение,
ожог и отморожение и т.д.). Сочета-
ние перечисленных признаков ране-
ния дает довольно развернутую ха-
рактеристику конкретному ранению
и состоянию раненого, что позволя-
ет быстро решить вопрос о целевом
направлении раненого в соответст-
вующее лечебное учреждение.
С помощью этой классификации
каждая рана будет иметь разверну-
тую характеристику, которая помо-
жет оценить величину разрушения,
тяжесть состояния раненого, объем
экстренных и последующих меро-
приятий, характер хирургической
обработки раны, перспективы и
сроки восстановления поврежден-
ного органа и др. Установленный
врачом диагноз должен указывать
направление и очередность эвакуа-
ции раненого, а также вил транс-
порта. Особенно это важно при со-
четанных ранениях, когда следует
указать ведущее ранение. В соответ-
ствии с этим указанием раненый
будет доставлен в нужное место в
нужное время. Утверждение и ис-
пользование единой классификации
дает возможность осуществлять на-
учные исследования и производить
объективную статистическую обра-
ботку, когда можно сравнить дан-
ные разных регионов.
Общепризнанной классифика-
ции огнестрельных ранений шеи и
их осложнений, отражающей не
только общие положения, но и кли-
ническое состояние раненого, и ха-
рактер осложнений, которая могла
бы использоваться для определения
лечебно-эвакуационных мероприя-
тий на этапах медицинской эвакуа-
ции, не существует. Мы (Г.И.Бурен-
ков) предлагаем собственную схему
(табл. 1.9).
Таблица 1.9
Схема построения рабочих дефиниций
огнестрельных ранений шеи
№ п/п Фактор — определитель Определение разря- да — дефиниция ранения
1 Вид ранящего снаряда Пулевое, оско- лочное, вторич- ным снарядом
2 Количество ранений Одиночное, множественное
3 Локализация ранения . Изолированное, сочетанное
4 Характер ране- вого канала Касательное, сквозное, слепое
5 Поражение ор- Прямое,
ганов и систем непрямое
6 Отношение Проникающее,
к полостным .непроникаюшее
; органам шеи
____।_______ . ...
Приведенная схема классифика-
ции является подспорьем в решении
проблемы оказания помоши на эта-
пах медицинской эвакуации.
Гпава 2
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
2.1. Анатомическое строение
нижней челюсти
Нижняя челюсть — mandibula —
непарная полуовальной формы
кость, имеет горизонтально распо-
ложенное дугообразное тело и две
ветви, отходящие от концов дуги в
зависимости от возраста человека
под углом от 102 до 150°. Ветвь че-
люсти имеет наружную и внутрен-
нюю поверхности, передний и зад-
ний края. Высота ветви нижней че-
люсти колеблется от 50 до 80 мм,
ширина от 25 до 33 мм, толщина
переднего края от 8 до 13 мм, а зад-
него края от 4 до 8 мм. Верхний
конец ветви делится надвое вырез-
кой нижней челюсти (incisura
mandibulae). Спереди она ограни-
чивается венечным отростком (pro-
cessus coronoideus), который книзу
переходит в передний край ветви
челюсти и служит началом косой
линии (linia obliqua), распространя-
ющейся вниз и вперед до подборо-
дочного отверстия. Книзу передний
край ветви утолщается и простира-
ется до луночки последнего моляра
(большого коренного зуба), созда-
вая позадимолярную ямку. К ве-
нечному отростку прикрепляется
височная мышца. Сзади вырезка
нижней челюсти ограничена мы-
щелковым отростком (processus
condylaris), который состоит из
шейки (collum mandibulae) и голов-
ки нижней челюсти (caput mandi-
bula). Последняя имеет форму вере-
тена, расположенного горизонталь-
но во фронтальной плоскости и по-
крытого сверху гиалиновым хря-
щом (суставная поверхность). На
передневнутренней поверхности
мыщелкового отростка имеется
крыловидная ямка (fovea pteri-
goidea), где прикрепляется лате-
ральная крыловидная мышца. В се-
редине внутренней поверхности
ветви имеется отверстие нижней
челюсти (for. mandibulae), прикры-
тое спереди костным выступом —
язычком нижней челюсти (lingula
mandibulae). Через отверстие внутрь
челюсти входят нижний альвеоляр-
ный нерв (n. alveolaris inferior),
одноименные артерия и вены. Не-
много кпереди и выше язычка рас-
положено нижнечелюстное воз-
вышение, на котором прикреп-
ляются крыл овидно-нижнечелюст-
ная и клиновидно-нижнечелюстная
связки.
Наружный корковый слой кос-
ти, покрывающий ветвь челюсти,
тоньше, чем внутренний на всем
протяжении. Немного толще он
становится лишь в области угла
нижней челюсти (angulus mandibu-
lae) за счет жевательной бугристос-
ти (tuberositas masseterica), где при-
крепляется жевательная мышца.
Губчатого вещества в ветви челюс-
ти и венечном отростке очень
мало, больше его в головке и шей-
ке нижней челюсти и месте перехо-
да ветви в тело челюсти. В задне-
нижнем отделе внутренней поверх-
ности ветви, называемым углом
нижней челюсти (angulus mandibu-
lae), находится крыловидная буг-
ристость (tuberositas pterygoidea), к
которой прикрепляется медиальная
крыловидная мышца.
Тело нижней челюсти представ-
ляет собой очень вытянутую поло-
вину эллипса, которое построено
из основания (basis) и покоящейся
на нем альвеолярной части (pars
alveolaris), содержащей по 8 зубных
альвеол на каждой стороне. Высота
тела челюсти у взрослого индивида
на всем протяжении изменяет-
ся незначительно (в пределах 1 —
3 мм), но между индивидами раз-
ница может быть очень большой и
колебаться от 22 до 38 мм. Высота
альвеолярной части с возрастом и
по мере потери зубов быстро
уменьшается, в то время как базис
атрофируется очень медленно. Тол-
щина базиса наибольшая в подбо-
родочной области (от 10 до 19 мм),
немного меньше в области второго
моляра (от 10 до 14 мм) и наимень-
шая в области угла челюсти (от 6
до 8 мм). Толщина альвеолярной
части наибольшая в области мо-
ляров (от 12 до 14 мм) и наимень-
шая в области резцов (от 6 до
8 мм).
Тело нижней челюсти построено
из наружной и внутренней пласти-
нок компактного костного вещест-
ва, окружающих губчатое вещество.
Компактные пластинки в области
основания челюсти толще, чем в
альвеолярной части. Причем наруж-
ная компактная пластинка основа-
ния тоньше внутренней, в то время
как в альвеолярной части вестибу-
лярный корковый слой толще
орального.
В губчатом веществе имеется
канал нижней челюсти (canalis
mandibulae), который начинается
отверстием нижней челюсти (for.
mandibulae) на внутренней поверх-
ности ветви челюсти и анастомози-
рует с одноименным каналом дру-
гой стороны челюсти. От этого ка-
нала в области премоляров отходит
короткий канал, вскрывающийся
наружу подбородочным отверстием
(for. meniale), через который выхо-
лит самая крупная ветвь нижнего
альвеолярного нерва — подбородоч-
ный нерв (п. mentalis). От главного
канала в толщу челюсти отходят
многочисленные небольшие ка-
нальцы, через которые к зубам и
надкостнице проходят сосуды и
нервы.
В центре наружной поверхности
основания челюсти имеется подбо-
родочный выступ (protuberantia
mentalis), с обеих сторон которого
находятся подбородочные бугорки.
Кзади от бугорков на уровне премо-
ляров расположено подбородочное
отверстие, возле которого заканчи-
вается косая линия.
В середине внутренней поверх-
ности тела челюсти находится под-
бородочная ость (spina mentalis), к
которой прикрепляются подборо-
дочно-язычная и подбородочно-
подъязычная мышцы. Латеральнее и
немного ниже нее находится парная
двубрюшная ямка (fossa digastrica), в
которой прикрепляется переднее
брюшко двубрюшной мышцы.
Вдоль внутренней боковой поверх-
ности тела челюсти проходит невы-
сокий костный валик — челюстно-
подъязычная линия (linea mylo-
hyoidea) — место прикрепления
одноименной мышцы, подбородоч-
но-подъязычной мышцы и верхнего
сжимателя (верхнего констриктора)
глотки. Ниже этого валика имеется
одноименная борозда, в которой
располагаются сосуды и нервы.
На вестибулярной поверхности
альвеолярной части имеются альве-
олярные возвышения, а сами луноч-
ки разделены межальвеолярными
перегородками. Форма, диаметр и
глубина луночки зависят от формы,
количества и величины корней зуба,
в ней находящегося. У моляров, ко-
торые имеют два корня, луночка
разделена надвое межкорневой
перегородкой.
Костная архитектоника нижней
челюсти такова, что успешно про-
тивостоит нагрузкам, возникаю-
щим при пережевывании даже
очень твердой пищи. В альвеоляр-
ной части костные балочки распо-
ложены преимущественно в гори-
зонтальном направлении но оси че-
люсти. В теле челюсти костные ба-
лочки от луночек зубов, отклоняясь
кзади, направляются к основанию
челюсти.
2.2. Статистические данные
об огнестрельных ранениях
нижней челюсти
В локальных конфликтах, как и в
больших войнах, огнестрельные ра-
нения лица составляют 3,5—5,0 %
от всех ранений человеческого тела.
Огнестрельные переломы нижней
челюсти (37,8 %) по численности
стоят на первом месте среди ране-
ний лица. Так как ранения обеих
челюстей встречаются у 9,6 % ра-
неных, то можно сказать, что ог-
нестрельные переломы нижней че-
люсти составляют 47,4 %. Наиболее
часто огнестрельные переломы
нижней челюсти происходят у лю-
дей в возрасте 20—24 лет (47,6 %),
реже в возрасте 25—29 (21,8 %) и
30—34 лет (16,2 %). Около 62,0 %
раненых доставляются самолетами,
18,4 % вертолетами и 19,6 % назем-
ным транспортом. Немногим более
половины раненых (51,3 %) посту-
пают в 1-е сутки после ранения,
18,8 % — на 2—3-и и 15,1 % на 4—
6-е сутки.
Одной из особенностей локальных
конфликтов является то, что около
половины ранений (48,8 %) нано-
сятся с расстояния до 50 м, 24,4 % с
расстояния до 200 ми 14,8 % с рас-
стояния до 500 м. Ранения совре-
менными высокоскоростными ра-
нящими снарядами с такого корот-
кого расстояния, особенно с дис-
танции до 200 м, сопровождаются
большим разрушением и отстрелом
тканей.
В начале локальных войн против-
ники обычно используют легкое
стрелковое оружие и поэтому около
80 % (79,3 %) ранений нижней че-
люсти наносятся пулями, а 20,7 % —
осколками мин, гранат, снарядов и
ракет.
Сквозные ранения нижней челю-
сти происходят у половины (50,6 %)
раненых, касательные — у 31,7 %,
а слепые — у 17,7 % раненых (табл.
2.1). Причем 89,8 % сквозных ране-
ний наносятся пулей.
Через некоторое время по мере
истощения людских ресурсов одна
из сторон переходит к ведению
«минной» войны — количество
сквозных ранений снижается, зато
количество слепых осколочных ра-
нений растет. Число касательных
ранений существенных изменений
не претерпевает.
Таблица 2.1
Распределение (%) ранений нижней че-
люсти по виду ранящего оружия и по ха-
рактеру повреждения тканей
Характер ранения Ранящее оружие Всего
пуля — -. осколок
Слепые 7,4 10,3 17,7
Сквозные 45,4 5,2 50,6
Касательные 26,6 5,1 31,7
Итог о... 79,3 20,7 100
В связи с тем что во время вто-
рой мировой войны осколочные ра-
нения составляли 2/3, а нулевые —
|/3, то и ранения мягких тканей пре-
обладали, поскольку далеко не все
осколки могли проникнуть глубоко
в ткани и повредить кость: их было
около 60 %. В локальных конфлик-
тах, где преимущественно использу-
ется легкое стрелковое оружие, ос-
колочные ранения происходят у lZJ
раненых, а пулевые — у 2/з. В ло-
кальных войнах изолированные ра-
нения мягких тканей наблюдаются
почти в 2 раза реже, чем это было во
вторую мировую войну, и составля-
ют всего 31,5 % от всех ранений
лица. В то же время изолированные
огнестрельные ранения нижней
челюсти диагностируют у 37,8 % ра-
неных.
Тактические и стратегические
особенности локальных войн и уве-
личение мощности современного
огнестрельного оружия накладыва-
ют отпечаток и на распределение
ранений в различных отделах ниж-
ней челюсти. Так, односторонние
огнестрельные переломы нижней
челюсти (71,7 %) происходят всего в
2,5 раза чаще, чем двусторонние
(28,3 %), в то время как во второй
мировой войне односторонних
переломов было в 5 раз больше, чем
двусторонних. Третья часть одно-
сторонних переломов локализуется
в области тела нижней челюсти.
Особенно тяжелыми являются
переломы нескольких отделов ниж-
ней челюсти: ветви и угла, тела и
угла или ветви, угла и тела челюсти,
а также ее отстрелы — травматичес-
кая ампутация, которая наблюдает-
ся у 7,7% раненых, что происходит в
25 раз (!) чаше, чем во время второй
мировой войны (0,3 %).
Левая половина нижней челюсти
поражается у 43,6 %, правая — у
34,6 % и обе половины — у 21,8 %
раненых.
Сочетанные огнестрельные ране-
ния нижней челюсти происходят у
21,1 % раненых. Среди них ранения
глазницы обнаруживают у 2,0 % ра-
неных, из которых повреждение
глазного яблока — у 28,4 %, сосце-
видного отростка — у 3,2 %, наруж-
ного носа — у 0,8 %, наружного
уха — у 0,3 %, шеи — у 8,0 %, тра-
хеи — у 0,3 %, конечностей — у
4,4 %, мошонки и мочеиспускатель-
ного канала — у 4,4 %, нервов пле-
чевого сплетения — у 1,0 % ране-
ных. Кроме того, происходят ране-
ния околоушной слюнной железы у
3,5 % раненых, поднижнечелюстных
и подъязычных слюнных желез — у
9,0 %, языка — у 8,6 %, лицевого
нерва — у 5,9 %.
Непосредственные общие ослож-
нения огнестрельного перелома
нижней челюсти возникают у 38,4 %
раненых. Так, сотрясение головного
мозга наблюдается у 19,6 % ра-
неных, ушиб головного мозга — у
5,2 %, шок I —III степени — у 6,3 %,
кровотечение — у 6,5 % и асфик-
сия — у 0,8 % раненых. Причем ге-
моррагический шок I—II степени
возникает преимущественно при
пулевых ранениях. Шок 111 степени
развивается в основном нри взрывах
мин, гранат и ракет на расстоянии
1—2 м от раненого. Причиной шока
скорее является не ранение челюс-
ти, поскольку разрушение челюсти
невелико, а воздействие взрывной
волны и удар о землю.
На результаты лечения раненых с
огнестрельными ранениями нижней
челюсти самое серьезное влияние
оказывает способ проведения ПХО.
Инвалидность среди раненных в
нижнюю челюсть, раны которых
подвергаются щадящей хирургичес-
кой обработке, составляет 32,1 %.
При радикальной хирургической
обработке инвалидность достигает
всего лишь 6,1 %. Смертность на
этапе специализированной помощи
равна 1,5%.
2.3. Клиника и диагностика
огнестрельных ранений
нижней челюсти
Уже сама анатомическая форма
нижней челюсти влияет на характер
ранений и обусловливает исключи-
тельное разнообразие и быструю из-
менчивость патологической карти-
ны огнестрельного перелома ее.
Действительно, ни в каком дру-
гом месте человеческого тела не
приходится наблюдать, чтобы ос-
колки одной и той же кости были в
то же время и вторичными снаря-
дами, разрушающими ту кость, из
которой они образовались. Лишь
при огнестрельном переломе нижней
челюсти приходится наблюдать
обязательное повреждение или пол-
ное разрушение нервов. Только при
ранении нижней челюсти зубы
могут осложнить течение раневого
процесса и в то же время быть
крайне необходимы для иммобилиза-
ции отломков. Только на нижней
челюсти могут одновременно на-
блюдаться дырчатый, линейный и
оскольчатый переломы.
Если говорить об общем состоя-
нии раненых в ближайшие часы
после ранения, то следует отме-
тить, что они резко заторможены,
деморализованы, нередко находят-
ся в ступорозном или бессознатель-
ном состоянии. Причем у раненых
в состоянии шока заторможенное
поведение временами сменяется
выраженной стадией возбуждения.
Более 30 % раненых поступают с
выраженными общими расстройст-
вами здоровья и еше 15 % с их по-
следствиями. При шоке у раненых
состояние значительно ухудшается
во время транспортировки, если не
проводятся противошоковые меро-
приятия.
Шок возникает обычно не сразу
же после ранения, а чаще всего уже
после того, как раненый самосто-
ятельно или с помощью товари-
щей или санитаров оказывается в
безопасном месте.
В отличие от шока сотрясение и
ушиб головного мозга проявляются
сразу же вслед за ранением в виде
кратковременной (до 20 мин) или
продолжительной (от нескольких
часов до 2 сут) потери сознания.
Таким образом, 11,5 % раненных в
нижнюю челюсть теряют сознание
после ранения (на поле боя).
Об исключительном разнообра-
зии огнестрельных ран писали все,
кто имел к ним определенное отно-
шение (Пирогов Н.И., 1944; Давы-
довский И.В., 1952; Рудаков Б.Я.,
1984; Beyer J.С.. 1962; Gestewitz H.R.,
1968J. Любая попытка систематиза-
ции огнестрельных ран очень ос-
ложняется многими привходящими
факторами и желанием всех их
объять, что требует принесения не-
которых жертв в угоду этой система-
тизации.
В описании разнообразной кли-
нической картины ран нижней че-
люсти значительную помощь может
оказать использование анатомичес-
ких плоскостей, которое также
будет сделано при описании ране-
ний верхней челюсти.
В зависимости от характера и ве-
личины разрушения нижней челюс-
ти раненых можно разделить на две
группы. В первую группу включают
раненых (45,4 %) с огнестрельными
линейными, краевыми, дырчатыми,
оскольчатыми и другими перелома-
ми нижней челюсти без дефекта или
с небольшой убылью костного ве-
щества (не превышающей 1 —
1,5 см). Вторая группа состоит из
раненых (54,6 %) с обширными ос-
кольчатыми переломами с первич-
ными и вторичными костными де-
фектами, с отстрелом (травматичес-
кой ампутацией) нижней челюсти
и др.
С момента появления огне-
стрельного оружия раны начали
подразделять на слепые, сквозные и
касательные.
Слепые ранения. Слепые ранения
нижней челюсти являются таковы-
ми лишь для мягких тканей, так как
ранящий снаряд остается в них кна-
ружи или кнутри от челюсти, но ни-
когда в ее толще.
Как упоминалось выше, слепые
изолированные огнестрельные ра-
нения нижней челюсти наблюдают-
ся у 17,7 % раненых. Эти ранения
кости у некоторых из них по сути
дела являются сквозными дырчаты-
ми или звездчатыми переломами,
когда пуля или осколок, пробив
тело, ветвь или угол челюсти, оста-
ется недалеко от внутренней по-
верхности кости (рис. 2.1, 2.2), —
первая группа; эти слепые ранения
могут быть по существу касательны-
ми переломами, когда, ударив по
телу нижней челюсти и отломив
участок его или произведя попере-
чный линейный или оскольчатый
перелом, ранящий снаряд ухолит в
сторону наименьшего сопротивле-
ния (рис. 2.3), — вторая группа; эти
слепые ранения, наконец, могут
быть сквозными многооскольчаты-
ми переломами, когда ранящий сна-
ряд, разрушаясь, дробит плотное,
хорошо амортизирующее его энер-
гию тело нижней челюсти и вместе
Рис. 2.1. Рентгенограмма.
Видны дырчатый перелом
ветви и оскольчатый пере-
лом тела нижней челюсти и
металлические осколки.
с костными осколками застревает в
мягких тканях на некотором рассто-
янии от разрушенного участка (рис.
2.4), — тоже вторая группа.
В случаях ранений нижней че-
люсти в сагиттальной пло-
скости входное отверстие обыч-
но располагается над тем участком
челюсти, который подвергся разру-
шению — подбородочная и щечная
области (рис. 2.5). Слепые ранения
во фронтальной плоское-
т и чаще обнаруживаются в области
ветви и подбородка.
Рассмотрим характерные по-
вреждения по группам. В первой
Рис. 2.2. Рентгенограмма.
Дырчатый перелом подбо-
родочного отдела нижней
челюсти. Пуля осталась не-
далеко от внутренней по-
верхности челюсти.
группе свежие слепые ранения ниж-
ней челюсти наносятся небольшими
осколками с расстояния 10—15 м
или пулями с большого расстояния
(рис. 2.6). Эти раны производят
наиболее благоприятное впечатле-
ние, которое может быть связано с
тем, что входное отверстие выглядит
в виде точечного дефекта кожи не-
правильной формы (d « 0,5—0,7 см)
или небольшой раны (1,0—1,5 см) с
втянутыми краями. Края кожной
раны могут быть слегка разлохмаче-
ны. В зависимости от срока, про-
шедшего с момента ранения, из
раны может вытекать свежая алая
кровь или сочиться розовая жид-
кость. В конце 1-х суток после ране-
ния начинает появляться отек тка-
ней, который может достигать мак-
симума к концу 3-х суток. Отечные
ткани сдавливают просвет раневого
канала, и из него ничего не выделя-
ется.
В первые часы после ранения
ощупывание тканей вокруг раны и
исследование полости раны паль-
цем, если не оказывать значитель-
ного давления на ткани, обычно
безболезненно. При этом удается
определить направление и глубину
раневого канала, наличие слепых
Рис. 2.3. Рентгенограмма. Осколки пули
обозначают ее путь в тканях дна рта и
шеи. Сердечник пули находится в пра-
вой подключичной области в тканях
верхушки легкого. Имеется линейный
перелом тела нижней челюсти без сме-
щения отломков.
карманов, образованных вторичны-
ми снарядами или газами, и иногда
нащупать главный (первичный) ра-
нящий снаряд.
Рис. 2.4. Рентгенограмма.
Слепое огнестрельное ра-
нение нижней челюсти:
многооскольчатый пере-
лом тела нижней челюсти.
В тканях дна рта много-
численные осколки пули.
Рис. 2.5. Минно-взрывное множествен-
ное сочетанное ранение лица, шеи и
грудной клетки. Перелом подбородоч-
ного отдела нижней челюсти с дефек-
том кости и нижней губы справа.
Рис. 2.6. Входное отверстие пули, выпу-
щенной с большого расстояния, о чем
свидетельствует не круглая, а треуголь-
ная форма отверстия.
Узкие раневые каналы, куда не-
возможно ввести палец, необходимо
исследовать зондом. При зондиро-
вании канала отнюдь не всегда уда-
ется обнаружить кость или ранящий
снаряд. Очевидно, «рыскание» сна-
ряда в тканях при его торможении
приводит к девиации раневого кана-
ла. Разрушения кости при таких ра-
нениях невелики.
Наиболее тягостное впечатление
производят слепые осколочные
минно-взрывные ранения, которых
в этой группе более половины. Лицо
таких раненых обычно имеет следы
ожога I и II степени и покрыто чер-
ной коркой. На коже лица и шеи
имеется множество мелких и одна-
две более крупных и глубоких ран
(рис. 2.7). При обработке мелких
ран кюретажной ложкой из них
обычно извлекают песок и сгорев-
ший порох. Крупные раны также
исследуют пальцем. В них находят
металлические и каменные осколки,
неровность и шероховатость кости,
что свидетельствует о ее переломе.
При разведении краев раны крюч-
ками становится видимой повреж-
денная кость, иногда окрашенная в
серый цвет внедрившимися в нее
мельчайшими черными частицами.
Окружающие ее мягкие ткани (жи-
ровая клетчатка и мышцы) вследст-
вие импрегнации сажей приобрета-
ют черный цвет, но хорошо крово-
точат и не теряют болевой чувстви-
тельности, что свидетельствует об
их жизнеспособности. В то же
время тактильная и болевая чувст-
вительность кожи резко снижена.
Практика показывает, что регенера-
торные способности таких тканей
сохраняются полностью, раны хоро-
шо гранулируют и быстро очищают-
ся от копоти, которую обычно не-
возможно удалить при хирургичес-
кой обработке.
Данные исследования лица ране-
ного снаружи еще не позволяют
точно установить диагноз и оценить
тяжесть и объем поражения. Наибо-
лее точно это можно сделать во
время ПХО раны.
Исследование рта обычно начи-
нают с определения прикуса. В пер-
вую группу входят раненые со сле-
пыми линейными, дырчатыми или
краевыми переломами без дефекта
или с небольшим дефектом (не пре-
вышающим 1 — 1,5 см) без сущест-
венного смещения отломков. По-
этому нарушения прикуса у этих ра-
неных либо нет, либо оно крайне
незначительно.
При непроникающих в полость
рта ранениях тела нижней челюсти
в преддверии рта и в подъязычной
области обнаруживается кровоизлия-
ние и небольшой отек языка, кото-
рый возникает уже в первые часы
после ранения. Значительно реже на
месте перелома имеется небольшая
рана.
Во второй группе наружные раны
также отличаются разнообразием.
Они могут быть небольшими, диа-
метром 2—3 см, с втянутыми или
вывернутыми краями (рис. 2.8). Од-
нако костные разрушения по вели-
чине значительно превосходят ука-
занный размер раны. Подчас при
ударе о кость ранящий снаряд не
только создает многооскольчатый
перелом челюсти, но разрушается и
сам, увеличивая площадь травмы
окружающих тканей (см. рис. 2.4).
Клетчатка и мышцы таких ран как
будто обычного цвета (если не за-
грязнялись землей), но структура их
нарушена, и они становятся тусклы-
ми и монохроматичными.
Ощупывание лица при свежем
ранении и особенно определение
симптома «нагрузки» на нижнюю
челюсть позволяют с большой точ-
ностью определить место прямого и
отраженного переломов нижней че-
люсти. При нагноении раны вслед-
ствие клеточной инфильтрации и
отека тканей получить эти сведения
Рис. 2.7. Минно-взрывное осколочное
множественное сочетанное ранение
лица и туловища. Ожог кожи I—II сте-
пени, импрегнация кожи частичками
сгоревшего пороха. Множественные
мелкие ранения. Оскольчатый перелом
ветви нижней челюсти слева.
гораздо труднее. После разведения
краев раны крючками удается ви-
деть осколки кости, зубов и концы
отломков, выступающие в рану.
Края их обычно неровные, с зазуб-
ринами, иногда видны трещины,
направленные по длиннику кости.
При исследовании раны пальцем
снаружи обнаруживают многочис-
ленные осколки, поверхностно
внедрившиеся в ткани и прилипшие
к ним, шершавые концы отломков,
небольшие карманы и тоннели,
один из которых может содержать
первичный ранящий снаряд (пулю
или осколок). Крайне редко случа-
ется ощутить его пальцем, чаще
всего это удается сделать зондом.
Зондирование каналов дает допол-
нительные сведения о протяжен-
ности, направлении и разветвлен-
ности раневых каналов, о характере
и обширности костных разрушений,
глубине залегания инородных тел
a
Рис. 2.8. Минно-взрывное
сочетанное ранение лица,
а — внешний вид раненого.
На коже лица видны много-
численные раны, наиболее
крупные из которых в около-
ушно-жевательной и прирото-
вой областях; б — рентгено-
грамма. Оскольчатый перелом
ветви и угла нижней челюсти
слева. Несколько кпереди от
него видно округлое инород-
ное тело невысокой плотнос-
ти — очевидно, камень. Отра-
женный перелом в области |з4.
(ранящего и вторичных снарядов).
Чаще всего ранящий снаряд обнару-
живают зондом по уплотнению тка-
ней в таком участке, где этого уп-
лотнения не должно быть. Даже
пуля, имеющая правильную аэроди-
намическую форму и первоначально
прямолинейный полет в строго оп-
ределенном положении, после пере-
лома кости начинает хаотически
вращаться и наматывать на себя
наиболее прочные ткани (сухожи-
лия, мышцы и фасции). С оскол-
ком, имеющим изначально непра-
вильную форму, аналогичные собы-
тия развиваются с самого начала.
Потратив всю энергию, ранящий
снаряд, наконец, останавливается,
весь обмотанный мягкими тканями.
Будучи извлеченным, он напомина-
ет нож от мясорубки, намотавший
на себя «жилы». Именно поэтому
очень редко удается ощутить харак-
терный скребущий металлический
звук при движении зонда по поверх-
ности ранящего снаряда.
Наблюдаются и лоскутные раны,
часто сопровождающиеся образо-
ванием дефектов тканей выступа-
ющих анатомических образований
лица (нос, губы, подбородок) (см.
рис. 2.5). Обычно при таких ране-
ниях наблюдаются оскольчатые пе-
реломы нижней челюсти со сме-
щением отломков и отстрелом ко-
сти.
Особенно велики разрушения
вплоть до отстрела (травматическая
ампутация) тканей и органов при
слепых минно-взрывных ранениях.
Как и в первой группе, у этих ране-
ных в первые дни лицо покрыто
послеожоговой коркой, а кожа пер-
форирована и импрегнирована мно-
жеством мелких черных частичек.
Наряду с этим имеются раны сред-
них и больших размеров. Эти раны
обычно представляют собой комби-
нированный дефект кости и мягких
тканей.
Сохранившиеся отломки, как
правило, скелетированы с язычной
и вестибулярной сторон на значи-
тельном протяжении и острыми
своими концами выступают в рану
(рис. 2.9).
При взрыве мягкие ткани разры-
ваются, а нижняя челюсть иногда
дробится на множество мелких
фрагментов, которые остаются на
своих местах (рис. 2.10). Кожа, жи-
ровая клетчатка и мышцы, которые
подверглись воздействию взрывной
волны, несущей мельчайшие час-
тички пороховой пыли (но не
земли), приобретают черный цвет.
Они, как указывалось выше, про-
должают хорошо кровоснабжаться и
иннервироваться и не теряют спо-
собности к регенерации. Более того,
У некоторых раненых скорость гра-
нулирования и очищения от ино-
родных тел таких «черных» ран была
несколько выше.
В обеих группах в случае ране-
ния околоушно-жевательной облас-
ти заметен парез мимической мус-
кулатуры вследствие повреждения
лицевого нерва, а в ране можно ви-
Рис. 2.9. Минно-взрывное ранение
лица. Множественные мелкие раны и
ожог кожи лица. Лоскутные раны, де-
фект нижней губы и дефект подборо-
дочного отдела нижней челюсти. Скеле-
тированные отломки выступают в рану.
деть ткань околоушной железы и
жевательную мышцу. Саливации в
рану обычно не происходит, по-ви-
димому, вследствие резкого тормо-
жения секреции, которая восста-
навливается на 3—4-е сутки после
ранения.
При ранении ветви нижней че-
люсти кровоизлияние и отек распо-
лагаются в области мягкого неба,
небных дужек и боковой стенки
глотки.
При осмотре рта сразу же отме-
чается нарушение прикуса и суже-
ние зубной дуги, характерные для
определенной локализации перело-
ма. Во рту обычно наблюдается
рана, часто заполненная сгустком
крови, из которого могут торчать
осколки кости и зубов. При попыт-
ке репонировать отломки эта рана
значительно увеличивается в разме-
рах. После свежего ранения из этой
раны продолжается небольшое кро-
Рис. 2.10. Минно-взрывное ранение лица. Множественные мелкие раны кожи лица
и импрегнация частичек сгоревшего пороха. Огнестрельный оскольчатый перелом
тела нижней челюсти слева. Отломки челюсти скреплены аппаратом Рудько.
вотечение и видны отломки нижней
челюсти. Подъязычная область и
корень языка плотны на ощупь и
болезненны. Иногда здесь удается
пропальпировать четко локализо-
ванные плотные участки, которые
являются инородными телами,
внедрившимися в корень языка и
ткани дна рта (см. рис.2.4). В теле
языка также можно обнаружить
тоннели или щелевидные раны, со-
держащие, как правило, осколки
зубов, реже осколки кости.
Описанная клиническая картина
огнестрельных слепых ран сохраня-
ется в обеих группах в течение 1 —
1,5 сут. Травматический отек, кото-
рый достигает пика в конце 2-х —
начале 3-х суток после ранения, а
тем более острое гнойное воспале-
ние значительно меняют внешний
вид раны.
В заключение необходимо отме-
тить, что иногда возникает отражен-
ный перелом нижней челюсти, ко-
торый, однако, хорошо диагности-
руется при использовании симптома
«нагрузки».
Следует указать, что рентгено-
граммы, выполненные у возбужден-
ных после ранения и психического
стресса людей, нередко оказывают-
ся очень низкого качества и не
могут помочь в поисках инородных
тел или перелома.
Хирургу очень часто приходится
рассчитывать на свой опыт, про-
фессиональную интуицию, наблю-
дательность и находчивость. Иног-
да при ранении ветви нижней че-
люсти выходное отверстие раня-
щего снаряда находится позади
небных дужек или между ними и
незаметно врачу. Создается впечат-
ление наличия слепого ранения.
Тщательный анализ раневой бал-
листики и скрупулезно собранный
анамнез позволяют установить, что
ранящий снаряд вместе с осколка-
ми кости оказался во рту и ране-
ный удалил его рукой или сплюнул
и что некоторое время продолжа-
лось кровотечение из горла. Такие
ранения следует отнести в группу
сквозных ранений.
Сквозные ранения. Сквозными
принято называть ранения, нане-
сенные таким снарядом, который,
пронизав толщу тканей и передав
им часть своей кинетической энер-
гии, сохранил ее еще в достаточном
количестве для дальнейшего движе-
ния. Наиболее часто таким снаря-
дом оказывается пуля.
Рис. 2.11. Рентгенограмма. Виден краевой огнестрельный оскольчатый перелом
угла нижней челюсти справа. Инородное тело (коронка зуба) находится в тканях
верхней губы.
Следует различать истинные и
ложные сквозные ранения нижней
челюсти.
Истинные сквозные ранения
нижней челюсти, о которых ниже
пойдет речь, наблюдаются при про-
хождении пули сквозь кость и, есте-
ственно, через все мягкие ткани, ле-
жащие на ее пути. К ложным сквоз-
ным ранениям нижней челюсти от-
носят сквозные ранения мягких
тканей при одновременном перело-
ме нижней челюсти, возникшем
вследствие бокового или прямого
касательного удара ранящего снаря-
да. При этом раневой канал всегда
идет параллельно наружной поверх-
ности челюсти и никогда не прони-
кает на внутреннюю поверхность.
Таких раненых следует включать в
группу лиц с касательными огне-
стрельными переломами нижней
челюсти.
Раненых со сквозными огне-
стрельными переломами нижней
челюсти для удобства изложения
материала мы тоже разделили на
две группы. В первую группу во-
шли раненые с односторонними
краевыми (рис. 2.11), дырчаты-
ми, крупно- и мелкооскольчатыми
(рис. 2.12) огнестрельными пере-
ломами нижней челюсти без зна-
чительных смещений. Во вторую
группу включены раненые со
сквозными двусторонними перело-
мами, мелкооскольчатыми перело-
мами части или всего тела челюсти,
отстрелами подбородочного отдела
или почти всего тела нижней че-
люсти. Использование современно-
го высокоскоростного оружия при-
вело к тому, что более тяжелых
раненых второй группы было почти
в 5 раз больше, чем раненых пер-
вой группы.
У раненых обеих групп входное
отверстие имеет диаметр, равный
5—7 мм. Размеры выходного от-
верстия зависят от величины раз-
рушенного участка челюсти и, сле-
довательно, от размера и коли-
чества образовавшихся вторичных
снарядов, которые повреждают
скелет и мягкие ткани. Площадь
выходного отверстия превышает
площадь входного отверстия в 20—
80 раз.
Рис. 2.12. Рентгенограмма. Крупнооскольчатый перелом тела нижней челюсти в ре-
зультате сквозного пулевого ранения. Образовался дефект альвеолярного отростка
и частично тела челюсти справа.
При ранениях в сагитталь-
ной плоскости раневой
канал никогда не располагается по
средней линии. Мы объясняем это
тем, что при таком направлении по-
лета ранящего снаряда неизбежно
повреждаются шейный отдел спин-
ного мозга и позвоночные артерии
и раненый погибает на поле боя или
передовых этапах медэвакуации.
Поэтому входное отверстие распо-
лагается в щечной области, носогуб-
ной складке или под скуловой кос-
тью, а выходное — в позадинижне-
челюстной области, задней поверх-
ности основания шеи или позади
сосцевидного отростка (рис. 2.13).
Встречаются раненые и с обратным
расположением входного и выход-
ного отверстий.
При односторонних ранениях
тела нижней челюсти во фрон-
тальной плоскости одно из
отверстий чаще всего располагалось
выше тела — щечная, околоушно-
жевательная области, или ниже
его — поднижнечелюстная область,
шея (рис. 2.14). В последнем случае
раневой канал всегда проходит
через ткани шеи, дна рта, корень и
тело языка. При выстреле с дальне-
го расстояния или из маломощного
оружия перелом нижней челюсти не
сопровождается образованием боль-
шого количества осколков и возни-
кающие подчас обширные раны
мягких тканей могут быть ошибоч-
но приняты за истинный дефект
тканей. Однако внимательное изу-
чение краев раны позволяет убе-
диться в их совпадении и, таким об-
разом, диагностировать ложный де-
фект мягких тканей.
В тех редких случаях, когда вы-
стрел произведен с близкого рассто-
яния и выходное и входное отверс-
тия проецируются в приблизитель-
но симметричных участках подбо-
родочного отдела нижней челюсти,
происходит значительное разруше-
ние кости, вплоть до отстрела под-
бородка. Пуля как бы нанизывает
кость, двигаясь внутри нее, дробит
ее и выталкивает осколки. Выход-
ное отверстие в таких случаях обыч-
но представляет дефект мягких тка-
ней.
При односторонних
сквозных ранениях ветви
нижней челюсти во фронталь-
ной плоскости входное
отверстие обычно располагает-
ся в среднем или заднем отделе
противоположной щеки.
В случаях двусторон-
них ранений тела ниж-
ней челюсти во фронталь-
ной плоско с-ти входное
и выходное отверстия обычно
располагаются над приблизи-
тельно симметричными участ-
ками нижней челюсти (рис.
2.15). При этом происходит ра-
нение корня или тела языка.
При ранениях в косой
проекции отверстия обыч-
но локализуются слева и спра-
ва в различных участках ниж-
ней челюсти (тело, ветвь).
Наиболее опасными, безус-
ловно, являются ранения ветви
челюсти, когда может произой-
ти повреждение крупных сосу-
дов, в том числе и сонной арте-
рии. Даже при отсутствии пер-
вичного сильного артериально-
го кровотечения оно может
возникнуть через несколько
дней вследствие аррозии стен-
ки сосуда под действием кост-
ных осколков или на почве
ушиба стенки сосуда пулей.
Учитывая выраженные раз-
личия в клинической картине
огнестрельных сквозных ран,
которые послужили причиной
деления раненых на две груп-
пы, рассмотрим каждую из
групп в отдельности.
У раненых первой группы
обнаруживают небольшие раз-
рушения, входное отверстие
чаще всего имеет округлую
форму и напоминает кратер
диаметром 5—7 мм. Ткани по
Рис. 2.13. Огнестрельное сквозное
ранение ветви нижней челюсти
справа.
а — внешний вид раненого. Видно вы-
ходное отверстие пули; б — рентгено-
грамма. Дефект ветви нижней челюсти
справа.
Рис. 2.14. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти справа.
а — внешний вид раненого. Входное отверстие; б — выходное отверстие; в — рентгенограмма.
Виден дефект угла и тела нижней челюсти слева.
краям раны разволокнены. Выход-
ное отверстие на коже лица или
шеи округлой или овальной формы
с минимальным диаметром 3 см
(ложный дефект). Кожные края
раны ввернуты внутрь, а подлежа-
щие мягкие ткани — приподняты.
Края раны могут быть ровными
Рис. 2.15. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти: зонды введены
канал (а), ранение дна рта и корня языка, который смещен гематомой вп
или фестончатыми. В ряде случаев
выходное отверстие может напоми-
нать резаную рану, создавая, одна-
ко, в силу анатомических особен-
ностей лица впечатление дефекта
мягких тканей. Очень редко у ране-
ных этой группы возникают истин-
ные дефекты (рис. 2.16). Обычно
это связано с ранением «кувыркаю-
щейся» (рикошетировавшей) пулей.
У представленного на рис
неного пуля прошла чер
шеи, вышла в ротовую
через миндалину и, прои:
нейный перелом тела ни
люсти, начала «кувыркать
выходе изо рта она вырв.
десны, верхней губы и ще]
При анализе ран перво
раненых создается впечатл
Рис. 2.16. Истинный дефект щеки и
верхней губы справа вследствие сквоз-
ного огнестрельного ранения.
ранение произведено пулей, выпу-
щенной с большого расстояния и
потерявшей значительное количест-
во кинетической энергии. Поэтому
редкое возникновение истинных де-
фектов мягких тканей у раненых
этой группы, очевидно, связано с
небольшим разрушением кости «ос-
лабевшей» пулей и возникновением
небольшого количества медленно
движущихся мелких вторичных сна-
рядов — костных осколков. Второй
причиной, возможно, является ра-
нение преимущественно альвеоляр-
ного отростка, осколки которого в
массе своей не внедряются в мягкие
ткани, покрывающие нижнюю че-
люсть, а выбрасываются через рото-
вую щель наружу (рис. 2.17, а). При
этом у некоторых раненых осколка-
ми кости и зубов нижней челюсти
вывихиваются верхние зубы или по-
вреждаются их коронки (рис. 2.17,
б). Небольшое количество оскол-
ков, медленно движущихся вместе с
пулей, может повредить мягкие
ткани, но не в состоянии вызвать
образование дефекта. Создается
впечатление, что основной удар
пулей приходится по альвеолярной
Рис. 2.17. Огнестрельное сквозное ране-
ние тканей приротовой области.
а — входное отверстие пули в области левого
угла рта. Лоскутная рана в подбородочной
области справа на месте выходного отверс-
тия; б — обширная огнестрельная рана на
месте альвеолярного отростка нижней челюс-
ти. Коронки верхних зубов сломаны.
части нижней челюсти, отчего она
дробится на мелкие кусочки. Возни-
кающие при этом линейные или
крупнооскольчатые переломы тела
нижней челюсти, по-видимому, сле-
дует считать не прямыми, а отра-
женными.
При осмотре раневого канала,
исследовании его пальцем или зон-
дом удается обнаружить костные от-
ломки, осколки кости и зубов.
В случае проникающих ранений, в
силу того что наружная рана обычно
меньше раны тканей полости рта,
исследование последней всегда
более информативно. У одних ране-
ных в полости рта соответственно
месту перелома определяется не-
большая рваная рана неправильной
формы отчасти с ввернутыми, от-
части с вывернутыми краями. В ней
хорошо видны костные отломки,
осколки, обрывки тканей, сгустки
крови.
У других раненых, когда наряду с
линейным или крупнооскольчатым
переломом нижней челюсти обнару-
живают отстрел альвеолярной час-
ти, четко определяется большая
костная рана ниже уровня дна рта,
заполненная сгустками крови, ос-
колками кости и корней зубов (см.
рис. 2.17, б).
При краевых переломах в 1-е
сутки после ранения обычно ника-
ких изменений в полости рта не
наблюдается. Позднее поврежде-
ние мышц дна полости рта прояв-
ляется отеком языка и имбибицией
кровью тканей подъязычной обла-
сти.
В зависимости от направления
полета пули, что было отмечено
выше, рядом с костной раной мож-
но обнаружить рану дна полости рта
или языка, щеки или небной дужки.
Причем, если эта часть раневого ка-
нала располагается позади места
перелома, она содержит немного
осколков кости и зубов.
У раненых второй группы вход-
ное отверстие обычно имеет разво-
локненные края и розовый ободок
Рис. 2.18. Сквозное пулевое ранение
верхнего плечевого пояса, основания
шеи, дна рта и тела нижней челюсти с
образованием костного дефекта.
осаднения; диаметр его равен 7—
10 мм. У отдельных раненых можно
обнаружить большое входное от-
верстие, которое образовано «ку-
выркающейся» пулей или большим
осколком (см. рис. 1.1). Они могут
иметь округлую, крестообразную
или звездчатую форму диаметром
3—5 см.
Нечасто приходится видеть ра-
неных, у которых входное отверс-
тие находится в полости рта. Пуля
в этих случаях влетает через откры-
тый рот и внедряется в оральную
поверхность тела или ветви нижней
челюсти (через крыловидно-нижне-
челюстную складку, небно-языч-
ную дужку или небную миндали-
ну). При ранении ветви нижней че-
люсти небольшой участок повреж-
дения слизистой оболочки очень
трудно обнаружить и признать за
входное отверстие. Необычность
локализации усиливает недоверие.
Однако зондирование раневого ка-
Рис. 2.19. Рентгенограмма. Сквозное пулевое ранение. Двусторонний перелом угла
и тела нижней челюсти с дефектом костной ткани. В тканях вокруг выходного от-
верстия — осколки кости и пули.
нала через выходное отверстие, об-
наружение зонда в полости рта и
отсутствие на коже входного от-
верстия или наличие небольшой
ссадины на губе отвергают всякие
сомнения.
У других раненых пуля входит
сзади через кожу в области ветви
или угла нижней челюсти, а выхо-
дит наружу через открытый рот
вместе с осколками кости и обрыв-
ками мягких тканей, не повреждая
губ, но вызывая иногда перелом
или вывих верхних зубов (рис.
2.18). Если при таком ранении рот
был закрыт, осколки кости и
зубов, двигаясь вместе с пулей, об-
разуют большие лоскутные раны и
дефекты мягких тканей подбородка
и губ.
Величина выходного отверстия
на коже значительно колеблется.
В одних случаях при односторон-
них и двусторонних переломах, ко-
гда кинетическая энергия пули зна-
чительно истощается при разру-
шении кости, она вместе со вто-
ричными снарядами в конце ране-
вого канала образует небольшое от-
верстие и полость, заполненную
костными осколками, а иногда и
осколками пули. Это вызвано не-
хваткой у пули и вторичных снаря-
дов живой силы, чтобы вызвать
значительное повреждение кожи и
вывалиться наружу (рис. 2.19). Пу-
ля чаще всего сохраняет некоторое
количество кинетической энергии
и вылетает из раны, образуя срав-
нительно небольшое выходное от-
верстие, однако значительно пре-
восходящее входное (рис. 2.20). При
этом происходит значительное раз-
рушение костной ткани, особенно
около выходного отверстия. Мяг-
кие ткани раневого канала (дно по-
лости рта, корень языка) обычно
синюшны и засыпаны мелкими ос-
колками кости и зубов. Часто обра-
зуются крупнооскольчатые перело-
мы и частичные костные дефекты:
отстрелы не во всю ширину и тол-
щину челюсти, а ее края или альве-
олярной части.
В других же случаях, если у пули
и вторичных снарядов до выхода из
мягких тканей остается достаточно
энергии, они наносят обширные,
а б
Рис. 2.20. Сквозное пулевое ранение.
а — внешний вид раненого. Входное от-
верстие; б — выходное отверстие, ране-
ный язык с целью профилактики дисло-
кационной асфиксии прошит лигатурой;
в — рентгенограмма. Двусторонний пере-
лом нижней челюсти в области углов.
Рис. 2.21. Сквозное ранение тела ниж-
ней челюсти слева, имеются большие
лоскуты, дефект мягких и костной
ткани. В рану выступает скелетирован-
ный отломок нижней челюсти. Ткани
по краям раны некротизированы
(серые). Через рану можно осмотреть
полость рта.
часто лоскутные, ранения мягких
тканей, сопровождающиеся их час-
тичным отстрелом. После разведе-
ния краев такой раны становятся
видимыми отломки и осколки ко-
сти и зубов, костный дефект, по-
лость рта, язык и др. (рис. 2.21).
Поверхность раны как бы припуд-
рена мелкими и мельчайшими ос-
колками кости и зубов, которые
особенно хорошо обнаруживаются
пальцем. Попадаются тонкие ско-
лы зубной эмали, которые очень
остры и мгновенно рассекают пер-
чатку и кожу пальца хирурга. Мяг-
кие ткани имеют нормальный вид,
но они расслоены в зависимости от
их плотности. Кожа с тонким
слоем подкожной жировой клет-
чатки отслаивается от мышц, те
в свою очередь — от кости и рых-
лой клетчатки, которая отделяется
от слизистой оболочки щелевид-
ным пространством, куда, однако,
легко проникает палец. В этих
межтканевых щелях обычно обна-
руживают многочисленные мелкие
и мельчайшие осколки кости, зубов
и иногда частицы ранящего сна-
ряда.
Кость тоже расслаивается и взду-
вается (рис. 2.22). Она запечатлевает
ту временную пульсирующую по-
Рис. 2.22. Рентгенограмма. Оскольчатый перелом нижней челюсти в результате
сквозного пулевого ранения. Хорошо заметно «вздутие» кости в результате образо-
вания временной пульсирующей полости.
лость, которая образовывалась при
ассимиляции энергии пули костью.
Иногда осколки разрушающейся
пули (чаще всего свинец и оболочка
пули), оставляя за собой контраст-
ный шлейф, заносятся очень далеко
и располагаются в тканях шеи или
даже верхнего плечевого пояса (рис.
2.23).
Вследствие указанного выше
расслоения тканей образуется мно-
го свободно лежащих костных ос-
колков. Сохранившиеся у некото-
рых костных осколков мягкоткан-
ные мостики синюшны, посечены
и нафаршированы мелкими оскол-
ками, перекручены и почти не кро-
воточат при умышленном и щадя-
щем (диагностическом) их повреж-
дении скальпелем.
Через наружную рану удается час-
тично осмотреть дно и полость рта
(см. рис. 2.21).
Обычно максимум информации
о переломе получают при совме-
щении результатов экстра- и интра-
орального исследования раны.
Обычно при таких ранениях проис-
ходит нарушение прикуса, особенно
большое при отстрелах участков
нижней челюсти. Нарушение при-
куса усугубляется возникновением
отраженного линейного перелома,
расположенного далеко от места
ранения кости (рис. 2.24). Во рту
всегда обнаруживают одну или не-
сколько больших рвано-ушиблен-
ных ран, через которые видно место
перелома.
В случае непроникающего ране-
ния дна полости рта и корня языка
слизистая оболочка подъязычной
области имбибирована кровью,
язык приподнят и смещен в проти-
воположную сторону от гематомы,
которая пальпируется в виде болез-
ненного уплотнения тканей (рис.
2.25). Язык, будучи пропитанным
кровью, также становится плот-
ным, болезненным и малоподвиж-
ным.
При касательном ранении тела
языка можно наблюдать одну или
Рис. 2.23. Слепое пулевое ранение.
а — внешний вид раненого. Небольшое вход-
ное отверстие в левой надлопаточной области.
несколько поперечных ран (рис.
2.26). Если раны достаточно глубо-
ки, то язык западает назад и ложит-
ся на надгортанник, значительно за-
трудняя дыхание. Вытягивание его
вперед за кончик не улучшает дыха-
ния, так как отделенные раной зад-
ние отделы языка продолжают при-
крывать вход в гортань.
В случае сквозного или слепого
ранения тела языка образовавший-
ся канал при исследовании его
пальцем обычно заполнен осколка-
ми кости и зубов.
Пальцевое исследование ран по-
зволяет обнаружить и затем удалить
глубоко внедрившиеся осколки
зубов или целые зубы.
Встречаются раненые, у которых
одной и той же пулей наносится
ранение челюсти и верхнего плече-
вого пояса (см. рис. 2.18). Даже
контузия плечевого сплетения со-
провождается длительным парезом
руки. При огнестрельной ампута-
ции (отстреле) тела нижней челюс-
Рис. 2.23. Продолжение.
б — рентгенограмма. Виден маркированный частичками свинца и оболочкой пули ее
в — рентгенограмма. Оболочка пули осталась в области тела челюсти слева, а ее сердеч!
справа.
ти возможны как минимум три ва-
рианта.
В первом варианте обнаружива-
ется большая рана на месте тела че-
люсти, представляющая собой об-
ширный дефект кости и мягких тка-
ней (рис. 2.27).
Во втором варианте такое ране-
ние сопровождается в основном
отстрелом кости и образованием
одного—двух полнослойных лос-
кутов, смещенных в стороны,
создает впечатление образов
мягкотканного дефекта (рис.
Причем целостность анатом!
ких образований (нижняя
подбородочное возвышение и
иногда не нарушается или
имеют лишь разрывы и небол!
дефекты. При перемещении
лоскутов удается закрыть 061
ную рану на месте ампутациг
Рис. 2.24. Рентгенограмма. Виден огнестрельный оскольчатый перелом тела ниж-
ней челюсти слева и отраженный перелом угла челюсти справа в результате сквоз-
ного пулевого ранения.
люсти и восстановить типичный
вид лица раненого. Определяется
лишь некоторое западение тканей
на месте подбородка.
В третьем варианте снаружи на
месте выходного отверстия обра-
зуется небольшая рана (1x2 см),
а тело челюсти в виде многочис-
ленных осколков выбрасывается
через ротовую щель. При этом
могут вывихиваться или ломаться
Рис. 2.25. Сквозное пулевое ранение
тела нижней челюсти слева, дна полос-
ти рта, корня языка. Гематома дна рта,
корня и тела языка слева смещает язык
вправо.
верхние зубы. В полости рта обра-
зуется типичная рана на месте вы-
ходного отверстия ранящего сна-
ряда.
Рис. 2.26. Поперечные лоскутные раны
языка в результате сквозного пулевого
ранения нижней челюсти. Кончик
языка прошит лигатурой и вытянут изо
рта. В полости рта видны два зонда, вве-
денные через наружные раны.
Рис. 2.27. Травматическая тотальная ам-
путация тела нижней челюсти (отстрел)
вследствие огнестрельного ранения. Сли-
зистая оболочка сшита с кожей подниж-
нечелюстной области. Раненый напря-
гает заднюю группу мышц языка и тем
самым удерживает язык в сохранивших-
ся задних отделах ротовой полости.
При всех приведенных вариантах
в полости рта обнаруживают боль-
шую рану в подъязычной области
с многочисленными щелевидными
ходами, содержащими осколки кос-
ти и зубов. Концы отломков име-
ют многочисленные трещины и вы-
ступают в рану, видны обнажив-
шиеся анатомические образования
поднижнечелюстной и подъязыч-
ной областей (поднижнечелюстные
слюнные железы, сосуды, нервы
и др.).
Подъязычные слюнные железы и
передние отделы общих выводных
протоков отстреливаются. Цент-
ральные концы протоков удается
обнаружить по выделению капелек
слюны на высушенную поверхность
раны при надавливании на подниж-
нечелюстную железу.
Касательные ранения. Касатель-
ными ранениями (переломами)
нижней челюсти считают те, кото-
рые возникают при скользящем уда-
ре пули (83,7 %) или осколка
(16,3 %) по кости или при непря-
Рис. 2.28. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти 10-дневной давности.
а — внешний вид раненого. Обширная лоскутная рана приротовой области и подбородка, де-
фект костной и мягких тканей, некроз тканей по краям раны (серый цвет); б — рентгенограм-
ма. Многооскольчатый перелом всего тела нижней челюсти с образованием дефекта слева на
месте выходного отверстия пули.
Рис. 2.29. Касательное пулевое
ранение тела нижней челюсти
справа, в глубине раны виден
осколок кости.
Рис. 2.30. Обширная огне-
стрельная рана левой подниж-
нечелюстной области с фестон-
чатыми краями вследствие каса-
тельного пулевого ранения тела
нижней челюсти. Входное от-
верстие пули у основания шеи
сзади.
Рис. 2.31. Рентгенограмма. Виден отстрел тела и угла нижней челюсти с сохранени-
ем непрерывности альвеолярной части челюсти после касательного пулевого ране-
ния.
мом (боковом) ударе без непосред-
ственного соприкосновения с кос-
тью. При этом происходит либо
сквозное, либо касательное ранение
мягких тканей. Особенностью этих
переломов является наличие много-
численных трещин в кости или
большое количество разновеликих
осколков без смешения их, незна-
чительно смещенных или выбро-
шенных из раны. В тех случаях,
когда осколки челюсти не выбрасы-
ваются из раны, выходное отверстие
нули существенно не отличается по
размерам от входного. У этих ране-
ных смешение отломков возникает,
видимо, не столько от воздействия
ранящего снаряда, сколько под воз-
действием тяги мышц.
При ранении в сагитталь-
ной плоскости рана всегда
смещена в сторону от средней
линии и локализуется на щеке. Воз-
можно несколько вариантов ранево-
го канала, что зависит от кинети-
ческой энергии пули и расположе-
ния раневого канала. Так, если ра-
нящий снаряд (чаще всего пуля) с
небольшим запасом кинетической
энергии проходит через ткани до-
вольно далеко от кожи и слизистой
оболочки щеки и не может значи-
тельно разрушить кость и выбросить
ее осколки, то формируется раневой
канал, у которого имеются входное
и выходное отверстия с диаметром,
немного большим входного. Если
ранящий снаряд проходит недалеко
от слизистой оболочки или кожи, то
возникает длинная рана, открытая в
рот или наружу. Эта рана похожа на
резаную с ровными краями или с
крупными фестонами треугольной
формы (рис. 2.29, 2.30). В ране вид-
на сломанная челюсть, осколки кос-
ти и зубов. Очень редко такие пере-
ломы сопровождаются образовани-
ем небольших костных дефектов не
во всю высоту челюсти (рис. 2.31).
Именно поэтому число раненых с
легкими ранениями в 5 раз больше,
чем с тяжелыми. При ранении пу-
лей или осколком с большой кине-
тической энергией ткани щеки раз-
рываются во всю толщу. Образуется
рана, ведущая в рот. При ранениях в
сагиттальной плоскости чаше пора-
жается ветвь нижней челюсти.
При ранении во фронталь-
ной плоскости довольно
часто можно наблюдать сквозное
ранение дна рта и шеи (рис. 2.32)
или образование лоскутных ран и
дефектов губ и подбородка.
Необходимо отметить, что вели-
чина наружной раны мягких тканей
не всегда отражает объем костных
разрушений.
Следует особо подчеркнуть, что
вынос пулей наружу костных отлом-
ков приводит к образованию боль-
шого выходного отверстия, мягко-
тканных лоскутов и дефектов тка-
ней. Это будет показано ниже.
У раненых первой группы при
внешнем осмотре некоторые свежие
касательные раны можно принять за
сквозные. Входное отверстие их не
превышает 7—10 мм в диаметре.
Края кожи приподняты и раздвину-
ты в стороны. Из круглой кожной
раны выбухает клетчатка, а во втя-
нутом центре виднеется небольшое
темное отверстие диаметром при-
близительно 4 мм, ведущее в глубь
раны.
Выходное отверстие бывает са-
мых разнообразных форм и разме-
ров. У некоторых раненых оно по
форме и величине походит на вход-
ное, у других, в соответствии с ре-
льефом лица, оно напоминает же-
лоб длиной 2—3 см.
Описанные варианты выходных
отверстий обычно позволяют сде-
лать предположение о разрушении
кости, не сопровождающемся сме-
шением и разлетом костных оскол-
ков (см. рис. 2.32). При таких ране-
ниях раны в полости рта нет. Одна-
ко в зависимости от расположения
раневого канала под слизистой обо-
лочкой шеки или подъязычной об-
ласти обнаруживают кровоизлия-
ние, уплотнение и болезненные
участки тканей.
Рис. 2.32. Касательное пу-
левое ранение подборо-
дочной области.
а — внешний вид раненого.
Видны небольшое входное и
выходное пулевые отверстия,
в которые введена дренажная
трубка; б — рентгенограмма.
Виден многооскольчатый
перелом тела нижней челюсти
на значительном протяжении.
Осколки кости остались на
своих местах, что объясняет
небольшие размеры выходно-
го отверстия.
Третий вариант выходного от-
верстия представляет собой рваную
лоскутную рану губ, часто с дефек-
том мягких тканей (рис. 2.33). В та-
ких случаях касательное ранение со-
провождается отстрелом небольшо-
го участка альвеолярного отростка и
линейным переломом тела нижней
челюсти без заметного смещения
отломка.
Рис. 2.33. Касательное ранение нижней челюсти, сопровождающееся образованием
мягкотканных лоскутов и частичного дефекта верхней губы.
Только у этих раненых в полости
рта обнаруживают рваную рану мяг-
ких тканей, ведущую к костной
ране, которая ничем существенным
не отличается от уже описанных.
Зондирование раневого канала
или исследование его пальцем по-
зволяет уточнить его глубину, на-
правление, характер и объем кост-
ных разрушений, наличие инород-
ных тел. В связи с тем что смещения
отломков либо не бывает, либо оно
крайне незначительно, нарушения
контакта зубов не происходит.
У раненых второй группы осо-
бенно хорошо определяется несоот-
ветствие величины видимых ран
объему костных разрушений. Под-
час входное и выходное отверстия
невелики и отличаются незначи-
тельно. Определяется небольшой
отек тканей. Однако настораживает
зияние раневого канала, некоторая
приподнятость тканей над ним (рис.
2.34). В глубине его зондом находят
значительный по протяженности,
местами обнаженный от мягких
тканей и неровный участок кости.
После рассечения тканей в ране
обычно обнаруживают широкое ще-
левидное пространство между кос-
тью и мягкими тканями — результат
отслоения их от кости на значитель-
но превосходящем раневой канал
пространстве; в рану выступают
едва покрытые поврежденной над-
костницей отломки и выпадают
костные осколки, ткани импрегни-
рованы костной пылью.
При таких ранениях в полости
рта находят либо кровоизлияние
под слизистую оболочку, либо не-
большую рану на ней. На месте от-
стрела участка челюсти обнаружива-
ют большую рану, иногда с неболь-
шим дефектом слизистой оболочки.
Такие ранения могут сопровож-
даться внутрираневым разрушением
пули, осколки которой рассеивают-
ся на значительном расстоянии от
обширного мелкооскольчатого пе-
релома челюсти (рис. 2.35). В других
случаях при наличии не вселяющих
беспокойства небольших ран обра-
зуются крупнооскольчатые перело-
мы большого участка челюсти (см.
рис. 2.34).
Второй вариант касательных ра-
нений во второй группе — это обра-
зование под воздействием ранящего
снаряда обширных открытых ран
мягких тканей (длиной 10—15 см,
шириной 2—5 см), как правило, в
боковых отделах лица (см. рис.
2.30). Эти раны, обычно сообщаю-
щиеся с полостью рта, имеют рва-
ные фестончатые края. На дне их
хорошо видны отломки со множест-
вом трещин, осколки кости и кост-
ный дефект. У некоторых раненых
таким касательным пулевым ране-
ниям предшествует ранение надло-
паточной области или основания
шеи.
Несколько забегая вперед, ска-
жем, что такие рваные раны боково-
го отдела лица наименее благопри-
ятны в плане гнойных осложнений
раневого процесса. Из них наиболее
часто высеваются синегнойная па-
лочка, подавить жизнеспособность
которой бывает очень сложно.
Таким образом, если не происхо-
дит выброса осколков кости и зубов
через рану, выходное отверстие ра-
нящего снаряда невелико. Выброс ос-
колков резко меняет картину.
Третий вариант представлен об-
ширными лоскутными ранами на
месте выходного отверстия (рис.
2.36). Они образуются при раздроб-
ленном переломе альвеолярной
части челюсти, под воздействием
движущихся в небольшом количест-
ве отстреленных зубов, костных ос-
колков и фрагментов разрушающей-
ся пули, которые внедряются в
ткани. Дефекты челюсти во всю ее
толщу обычно здесь не возникают,
но образуются линейные или круп-
нооскольчатые переломы. Эти раны
всегда проникают в рот, прикус на-
рушается.
Такова многообразная клиничес-
кая картина свежих огнестрельных
ран лица, сопровождающихся пере-
ломом нижней челюсти.
Рентгенологическое исследование
нижней челюсти. Обычно это иссле-
дование производят в нескольких
проекциях, которые, дополняя друг
а
Рис. 2.34. Касательное ранение ветви
нижней челюсти справа.
а — внешний вид раненого. Сквозное пуле-
вое ранение мягких тканей правой подглаз-
ничной, щечной, околоушно-жевательной и
позадичелюстной областей; б — рентгено-
грамма: многооскольчатый перелом правой
ветви нижней челюсти. В проекции основа-
ния сосцевидного отростка виден отброшен-
ный пулей костный осколок, а ткани нафар-
шированы костной пылью.
друга, позволяют рассмотреть мно-
гие детали ранения нижней челюс-
ти, расположение костных оскол-
ков, инородных тел, величину кост-
Рис. 2.35. Рентгенограмма.
Мелкооскольчатый перелом
ветви нижней челюсти справа,
она как бы вздута и превосхо-
дит левую ветвь. Видны рассе-
ившиеся в мягких тканях мно-
гочисленные осколки пули.
Рис. 2.36. Касательное ранение тела
нижней челюсти. Большая лоскутная
рана в подбородочной области справа,
перелом нижней челюсти.
ного дефекта, смещение костных
отломков, взаиморасположение
корней зубов и линии излома че-
люсти, начало секвестрации, от-
торгшиеся секвестры, их величину и
расположение.
Для уточнения локализации ино-
родного тела или секвестра прибега-
ют к помощи зондов или инъекци-
онных игл, которые вводят в раны,
свищи или мягкие ткани с разных
сторон в направлении искомого
тела. После этого производят рент-
геновские снимки в нескольких
проекциях.
В извитые каналы, которые не
удается на всем протяжении иссле-
довать зондом, вводят рентгено-
контрастное вещество и делают
рентгеновские снимки (вульнеро-
графия).
Однако не следует очень пола-
гаться на рентгеновские снимки, вы-
полняемые в экстремальных услови-
ях, так как качество их часто бывает
неудовлетворительным. Это обус-
ловлено поведением раненого, не
выполняющего установки рентгено-
лаборанта и самопроизвольно меня-
ющего положение, или невозмож-
ностью выполнить стандартную ук-
ладку раненого на столе в силу осо-
бенностей его ранения (например,
асфиксия), или необходимостью
экстренной помощи по жизненным
показаниям (шок, кровотечение, ас-
фиксия) и желанием иметь хоть
какой-то рентгеновский снимок.
2.4. Особенности клинического
течения огнестрельных ранений
нижней челюсти
Выше была описана клиническая
картина свежего огнестрельного
перелома нижней челюсти, которая
наблюдается в течение первых 24 ч
после ранения. Как же развивались
события с момента ранения и как
они будут развиваться дальше?
Для большей наглядности и де-
монстративности процесса репара-
тивной регенерации, происходяще-
го в ране, рассмотрим периодич-
ность заживления незашитой раны
при наличии дефекта ткани, т.е. за-
живление вторичным натяжением.
Заживление первичным натяжени-
ем, т.е. заживление зашитой раны,
имеет ту же периодичность, но зна-
чительно смазанную, так как меха-
ническим путем — сближением сте-
нок раны до соприкосновения —
восстановлена целостность тканей и
ликвидирован их дефект.
Любое повреждение тканей за-
пускает их репаративную регенера-
цию в ране. Этот раневой процесс
имеет три основных периода:
• воспаление, целью которого
является очищение раны от
мертвых и умирающих тканей
и борьба с микроорганизмами;
• гранулирование раны, обуслов-
ленное пролиферацией фиб-
робластов и эндотелиоцитов;
• рубцевание, связанное с созре-
ванием грануляционной ткани
и эпителизацией.
При переломе кости все эти пе-
риоды тоже присутствуют, с той
лишь разницей, что несколько из-
меняется состав участников процес-
са. Так, в первом периоде слившие-
ся несколько десятков макрофагов
создают специфическую клетку —
остеокласт, которая занимается
очищением костной раны от умира-
ющих тканей; во втором периоде
вместо фибробластов ведущую роль
при репаративной регенерации
кости играют другие механоциты —
остеобласты, которые строят моло-
дую грубопучковую кость; рубцева-
ние в третьем периоде состоит в со-
зревании новообразованной грубо-
пучковой кости с превращением ее
в тонковолокнистую и кортикаль-
ную кость и др.
Сейчас же вслед за ранением на-
чинается первый период —
воспаление, которое является
триггером репаративной регенера-
ции травмированных тканей. Оно
проявляется спазмом сосудов по-
врежденных тканей, который под
влиянием гистамина и серотонина
сменяется их дилатацией и повыше-
нием проницаемости сосудистой
стенки при участии того же гиста-
мина, а также кининов, лейкоток-
сина, других пептидов и простаг-
ландинов. Повышение проницае-
мости стенки сосудов сопровожда-
ется выходом в окружающие ткани
жидкой части крови и лейкоци-
тов. Поэтому у всех раненых в кон-
це Ьх - начале 2-х суток после ра-
нения возникают и постепенно на-
растают отек и небольшая инфильт-
рация тканей вокруг раны. Во время
экссудативной стадии воспаления
тканевые протеазы разрушают по-
гибшие ткани и местно увеличива-
ют концентрацию аминокислот.
Благодаря этому улучшается пита-
ние клеток и усиливаются пролифе-
ративные и синтетические процессы
в мягких и костной ткани. Первыми
в воспаление вступают нейтрофиль-
ные лейкоциты, которые могут фа-
гоцитировать только поврежденные,
но не мертвые микробные клетки.
Подготавливая микроорганизмы к
фагоцитированию, они выделяют в
окружающие ткани лизосомальные
ферменты, перекись водорода, супер-
оксид и другие цитотоксины, кото-
рые повреждают микробы и одно-
временно могут повреждать и дру-
гие, способные к регенерации клет-
ки макроорганизма. Поэтому затя-
нувшаяся более 2 сут нейтрофиль-
ная сталия воспаления с высокой
концентрацией свободных радика-
лов, продуцируемых нейтрофилами,
крайне нежелательна, так как при-
водит к неоправданно большим раз-
рушениям тканей макроорганизма.
Через 1 — 1,5 сут вышедшие из со-
судов моноциты под влиянием про-
дуктов распада нейтрофилов пре-
вращаются в макрофаги. Они зани-
маются очищением раны мягких
тканей, поглощая ткани, погибшие
в результате травмы и воздействия
свободных радикалов нейтрофилов,
распадающиеся нейтрофилы и мик-
робы. Кроме того, макрофаги при-
нимают участие в формировании
иммунного ответа организма на раз-
витие раневого процесса путем
передачи информации лимфоцитам.
Они выделяют ФРЭС, что способст-
вует восстановлению разрушенной
микроциркуляторной сети, играю-
щей первостепенное значение при
репаративной регенерации. Очище-
нием костной раны, т.е. рассасыва-
нием (резорбцией) костного веще-
ства на концах отломков (в первую
очередь) и осколков, занимаются
остеокласты — гигантские много-
ядерные (от 10 до 30 ядер) клетки.
По современному представлению,
они образуются при слиянии 10—
30 макрофагов, которые в отдель-
ности не могут резорбировать кость,
а только мягкие ткани. Это явление
есть прекрасная демонстрация фи-
лософской категории перехода ко-
личества в качество. Объединив-
шиеся макрофаги настолько меняют
свой метаболизм, что приобретают
новое качество — способность лизи-
ровать костную ткань. Образуется
узкоспециализированный на кость
макрофаг. Деятельность остеоклас-
тов исключительно важна, так как
пусковым механизмом репаратив-
ной ршенерапии кости является ре-
зорбция концов отломков и высво-
бождение остео индукторов (МБК),
которые влияют на индуцибельную
систему: полипотентные клетки, пе-
рициты. Таким образом, уже в нер-
вом периоде экссудативного воспа-
ления макрофаги готовят наступле-
ние второго периода ране-
вого процесса — гранулирова-
ния раны. Не следует забывать,
что всякое заживление раны мягких
тканей заканчивается в третьем
периоде эпителизацией.
Этот процесс начинается с первых
часов после ранения и характеризу-
ется образованием двух-четырех
слоев клеток базального эпителия
уже к концу 1-х суток. Мигрируя в
сторону раны, они располагаются
на границе между поврежденными и
здоровыми тканями.
Особенно тяжело экссудативное
воспаление воспринимается ране-
ными с ранениями языка, ротоглот-
ки и дна рта. Воспалительные явле-
ния в этих областях увеличивают
объем тканей, что затрудняет дыха-
ние и глотание. Воспалительные яв-
ления всегда выражены меньше у
раненых, подвергшихся оператив-
ному лечению.
Выше упоминалась сосудистая
реакция тканей, играющая перво-
степенное значение для регенера-
ции. В ранах, где молекулярное со-
трясение резко замедляет и извра-
щает период воспаления, а следо-
вательно, и очищения раны, рост
грануляций начинается лишь на 8—
10-е сутки и происходит очень мед-
ленно.
При благоприятном течении ране-
вого процесса уже к концу 3-х суток
признаки серозного воспаления ста-
билизируются на высоте своего про-
явления: поступление в ткани жид-
кой части крови резко сокращается,
уменьшается количество лейкоци-
тов. Начинается второй пе-
риод раневого процесса — раз-
в и т и е грануляционной
ткани и формирование
первичной костной мо-
золи. Первым участником этого
процесса является эндотелий сосу-
дов. Грануляционная ткань, возни-
кающая на дне и стенках раны и на
концах костных отломков, постро-
ена из энергично растущих капил-
ляров. Вторым участником является
механоцит: фибробласт в мягких тка-
нях и остеобласт в костной ткани.
Также в этом процессе принимают
участие препреостеобласты периос-
та и эндоста. Фибробласт синтези-
рует большое количество коллаге-
новых волокон и ГАГ, склеивающих
эти волокна. Позднее он обеспечи-
вает рубцевание раны мягких тка-
ней. Остеобласт, синтезируя волок-
на коллагена типа I и ГАГ, их скле-
ивающие, строит коллагеновый кост-
ный матрикс. Он же начнет минера-
лизацию этого матрикса гидроксиа-
патитом, но это будет позже.
Если на 4—5-е сутки после ране-
ния удается обнаружить отчетливое
уменьшение серозного воспаления,
а в отдельных местах раны появля-
ются маленькие красные, хорошо
кровоточащие точки — первые ви-
димые глазом грануляции, можно
думать о благоприятном заверше-
нии репаративного процесса в ране.
Через 1—2 сут, т.е. на 6—7-е сутки
после ранения, энергично растущие
грануляции заполняют рану, делают
ее уже и мельче, а увеличение коли-
чества коллагеновых волокон при-
водит к уплотнению краев рапы.
Начинается третий период-
период рубцевания раны.
Сужение раны обусловлено не толь-
ко заполнением ее грануляциями и
наползанием эпителия на них. Здесь
присутствует феномен раневой кон-
тракции — сближение стенок раны.
Этот феномен обусловлен появле-
нием в гранулирующей ране фибро-
бластов, функционально напомина-
ющих клетки гладких мышц, кото-
рые и сближают стенки раны. Тре-
тий период сопровождается умень-
шением числа сосудов и клеточных
элементов — макрофагов и фибро-
бластов. Последние резко снижают
синтетическую активность, перехо-
дят в зрелое состояние и называют-
ся фиброцитами. Будучи зажатыми
между натянутыми коллагеновыми
волокнами, они приобретают вере-
тенообразную форму. Образовав-
шийся рубец, даже будучи энители-
зированным, не является стабиль-
ным, застывшим образованием. Он
длительное время перестраивается
при участии фиброцитов и макро-
фагов. Фиброциты способны синте-
зировать коллагеназу, расщепляю-
щую коллаген, и, таким образом,
корригировать свою предшествую-
щую деятельность, уменьшая коли-
чество коллагеновых волокон в руб-
це, делая его мягким. По наблюде-
ниям Н.М.Михельсона (1944), со-
зревание и размягчение рубиа мо-
жет продолжаться до 10 мес после
заживления раны. Макрофаги пере-
страивают рубец, не растворяя, а
фагоцитируя коллагеновые волокна.
В этом они очень похожи на остео-
класты. После построения остео-
бластами первичной костной мозо-
ли, отличающейся хаотическим на-
громождением костных балочек, ос-
теокласты параллельно с остеоблас-
тами занимаются ее перестройкой,
т.е. резорбируют неудачно располо-
женные костные балочки. Когда
уровень грануляций в ране прибли-
жается к уровню края раны, утол-
щенный розоватый валик эпителия,
концентрировавшийся по самому
краю раны, устремляется вниз на
подросшие грануляции и, растека-
ясь по их поверхности, очень бы-
стро образует голубовато-серую или
голубоваго-белую каемку шириной
3—5 мм. В дальнейшем продолжает-
ся контракция раны, фиброзирова-
ние рубца и его эпителизация. Так
заживают незашитые раны или за-
шитые, но впоследствии нагноив-
шиеся.
Теперь, когда изложены все ста-
дии репаративной регенерации,
можно остановиться на особеннос-
тях заживления зашитой раны пер-
вичным натяжением. Воспале-
ние в такой ране обязательно бу-
дет хотя бы для того, чтобы очис-
тить рану от остатков тех клеток, по
которым прошелся скальпель хи-
рурга при иссечении мертвых тка-
ней. Так как была повреждена мик-
роциркуляторная сеть, она должна
быть восстановлена при участии эн-
дотелия сосудов, следовательно, не-
избежно гранулирование
микроскопического щелевидного
пространства между стенками раны,
которое для нас уже не существует
после зашивания раны, но с учетом
размеров клеток оно очень велико.
Поэтому подключается механизм
контракции раны. Соединение сте-
нок раны только за счет новообра-
зованных эндотелиоцитами капил-
ляров явно недостаточно прочно и
нуждается в укреплении коллагено-
выми волокнами, которые продуци-
руют фибробласты. По мере накоп-
ления и натяжения коллагеновых
волокон, их перестройки и упаков-
ки ГАГ в микроскопическом щеле-
видном пространстве происходит
созревание тонкого слоя грануляци-
онной ткани и появление фиброци-
тов, т.е. происходит рубцевание
раны. Эпителизация такой
раны осуществляется за сутки, так
как расстояние между краями раны
равно нескольким микрометрам.
Переход реактивного травмати-
ческого серозного воспаления в на-
гноение происходит на 3—4-е сутки
после ранения. У раненых ухудша-
ется самочувствие, повышается тем-
пература тела, возникают озноб и
боли в области раны. Характер раны
резко меняется в течение несколь-
ких часов. Кожа вокруг наружных
ран сокращается и краснеет. Края
раны отечны, инфильтрированы и
покрыты слоем некротизированных
тканей, подлежащие ткани выбу-
хают. Рана становится шире, но
мельче за счет сближения утолщен-
ных подлежащих тканей. Стенки ра-
невого канала смыкаются и препят-
ствуют оттоку экссудата.
Если нагноение происходит пос-
ле зашивания раны, то становится
заметным покраснение кожи и сли-
зистой оболочки вокруг линии швов,
пальпируется инфильтрат. В таких
случаях еще до расхождения краев
раны между швами начинает со-
читься гной, а после их прорезыва-
ния или снятия хирургом он обиль-
но вытекает из раны. На всю глуби-
ну края раны покрыты некротичес-
ким и фибринозным налетом, часто
от них исходит ихорозный запах.
Находящаяся в глубине раны кость
выглядит безжизненной, очень блед-
ной с синеватым или сероватым от-
тенком. У значительно меньшего
числа раненых происходит нагное-
ние раны на всю глубину.
Если рана на слизистой оболочке
рта была зашита, то в течение ко-
роткого времени все швы на ней
прорезываются. Ткани по краям
раны в полости рта и снаружи под-
вергаются некрозу, становятся се-
рыми, серо-зелеными или бурыми;
рана напоминает карман, заполнен-
ный крошковатыми распадающими-
ся тканями со зловонным запахом,
гноем и слюной. После удаления
детрита в ране становятся видимы-
ми бледно-розовые отломки челюс-
ти с серыми торцами своих концов
и совершенно безжизненные серо-
вато-синие осколки кости. Если в
течение 1-х суток после ранения
удается получить кровотечение из
этих осколков при пробном скусы-
вании, то на 2-е сутки, а тем более
после начала нагноения, результат
контроля жизнеспособности кости
по ее кровоточивости всегда отри-
цателен. По-видимому, микроцир-
куляция в мягкотканных мостиках,
соединяющихся с костными оскол-
ками, отсутствует или очень серьез-
но нарушена.
В течение 3—5 сут от начала на-
гноения гнойно-дистрофические
изменения в ране возрастают и ха-
рактеризуются появлением новых
участков некроза мыши, клетчатки
и кожи. Рана несколько увеличива-
ется в размерах за счет лизиса не-
кротизированных тканей. Однако
возникший в первые дни воспали-
тельный инфильтрат увеличивается
незначительно.
В обширных ранах рядом с гноя-
щимися и погибающими участками
тканей можно видеть хорошо грану-
лирующие поверхности без каких-
либо признаков нагноения. Такое
явление некоторые стоматологи пы-
тались трактовать как особенность,
присущую челюстно-лицевой облас-
ти. Однако подобное состояние тка-
ней всегда наблюдалось и в других
участках человеческого тела и было
названо И.В.Давыдовским фрагмен-
тированностью воспаления.
Без лечения такая рана через 2—
3 нед самостоятельно за счет дея-
тельности макрофагов, тканевых и
микробных протеаз очищается от
некротизированных тканей и начи-
нает покрываться грануляциями.
Следует напомнить, что живой ор-
ганизм не является расточителем
своих запасов, поэтому лизис в ране
очень важен для организма. Длин-
ные молекулы белка пол воздейст-
вием ферментов распадаются на
многочисленные аминокислотные
остатки, которые здесь же использу-
ются всеми клетками для питания,
делящимися клетками и для раз-
множения, а клетками-строителя-
ми — для «заделывания» раны. На
отломках кости грануляционная
ткань растет на всем протяжении,
особенно бурно на их торцах. От-
сутствие роста грануляций обычно
указывает на некроз кости. Эти
участки кости в последующем пре-
вращаются в секвестры. Причем
при некрозе конца отломка во всю
толщу рост грануляций происходит
на расстоянии 2—5 мм и более от
его края. По мере разрастания гра-
нуляций они Moiyr налагаться на
этот обнаженный участок, но под
них всегда можно ввести инстру-
мент, приподнять их и увидеть блед-
ную безжизненную кость. Позднее
инструментом (гладилкой, зубовра-
чебным зондом) можно нащупать
борозду в кости в самом начале
участка роста грануляций — остео-
кластами формируется демаркаци-
онная борозда, а точнее траншея,
которая отделает здоровую кость от
будущего секвестра. Эта борозда по-
степенно углубляется, и спустя 2—3
нед мертвый участок (секвестр) от-
деляется от живой кости и, если
врач при очередной перевязке не ус-
певает взять его инструментом, па-
дает в рану.
Иногда рост грануляций проис-
ходит с одной стороны отломка (вес-
тибулярной или оральной). С проти-
воположной стороны, где роста гра-
нуляций не было, через 1 — 1,5 мес
обнаруживают отторгающийся сек-
вестр, который представляет собой
корковую пластинку челюсти с не-
большим количеством губчатой ко-
сти. В таких случаях часто обнажа-
ются корни зубов.
После щадящей (экономной) об-
работки костной раны покрытые
вначале мягкими тканями концы от-
ломков челюсти постепенно начина-
ют обнажаться. Корковый слой их на
значительном протяжении бывает
резорбирован, обнажается губчатая
кость. Это свидетельствует о том, что
этот костный участок вначале был
жив, но медленно и мучительно не-
кротизировался. В это время остео-
класты, пытаясь сохранить для орга-
низма строительный материал,
спешно фагоцитируют умирающую
кость. Наше предположение осно-
вывается на мнении А.В.Русакова
(1959), что только живая кость может
быть резорбирована остеокластами.
Мягкие ткани с этого участка отсту-
пают до живой кости, где и будет
проделана демаркационная борозда
между здоровой и погибшей костью.
Погибающие участки меньших раз-
меров резорбируются полностью, и
секвестров мы не наблюдали.
Однако у большей части ране-
ных, раны которых подверглись хи-
рургической обработке и были за-
шиты, воспаление проявляется в
покровных тканях (кожа, слизистая
оболочка). У этих раненых наблю-
дается покраснение краев раны, а
спустя 4—5 сут происходит проре-
зывание швов и расхождение краев
раны. Скорее всего во время ПХО
раны зона молекулярного сотрясе-
ния тканей была иссечена не пол-
ностью и позднее эти ткани начали
умирать. Возникает аутолиз тканей
и находящихся в них коллагеновых
волокон (обеспечивающих высокую
прочность), от чего былая проч-
ность тканей (кожи, слизистой обо-
лочки) значительно снижается, и
они разрушаются под давлением
шовных лигатур. В большинстве
случаев подлежащие ткани не
имеют признаков гнойного воспале-
ния, но и не регенерируют — стенки
раны на всю глубину можно легко
развести пальцами, не получив кро-
вотечения. Видимо, таким образом
проявляется результат молекулярно-
го сотрясения тканей, происшедше-
го в момент ранения. Возможно, в
этих ушибленных тканях выделения
медиаторов воспаления либо не
происходит, либо сосудистое русло
заполняется свернувшейся кровью и
не может адекватно реагировать.
Макрофаги, возможно, очищают
рану, но не успевают подготовить
почву для роста эндотелия сосудов и
грануляций в целом, иначе при раз-
ведении стенок раны возникло бы
кровотечение из поврежденных гра-
нуляций. Создается впечатление,
что стенки раны просто склеива-
ются.
Следует отметить, что у некото-
рых раненых обильное выделение
слюны в рану значительно тормозит
рост грануляций, вызывает мацера-
цию окружающей кожи, приводит к
сикозу и омозолению краев раны.
Необходимо отдельно остано-
виться на ранах, инфицированных
синегнойной палочкой. В литературе
мы не встретили описания клини-
ческого течения этого процесса на
лице. Уже к концу 1-х — началу 2-х
суток после ранения эти раны вы-
глядят сухими, бледными, без реак-
тивного отека. Они покрыты толс-
тым слоем беловато-сероватого или
беловато-зеленоватого фибрина. У
хирурга пояляется желание удалить
этот фибрин и зашить такую рану,
тем более что не прошло и 2 сут с
момента ранения. Однако это бла-
гополучие кажущееся. Начиная со
2—3-х суток в ране развивается не-
удержимый некротический процесс,
сопровождающийся одновременно
образованием большого количества
сине-зеленого зловонного гноя с
пузырьками газа. Несмотря на лече-
ние и обильный выход лейкоцитов
из сосудистого русла, ткани еще не-
сколько дней остаются ареактивны-
ми, бледными, без инфильтрации
клеточными элементами. Эти ткани
некротизируются и тут же утилизи-
руются микробами, поэтому по
краям раны не видны участки не-
кротизированных тканей, а в гное
нет кусочков детрита. За 3—5 сут
рана увеличивается в размерах
вдвое, и затем процесс несколько
замедляется. О начале стихания
процесса, как это ни странно, сви-
детельствует не появление грануля-
ций (их в это время еще нет), а
участки нелизированных микроба-
ми некротизированных тканей по
краям раны. Проходит еше несколь-
ко дней и начинает четко просту-
пать демаркационная линия, коли-
чество гноя резко убывает, запах ис-
чезает. После иссечения некротизи-
рованных тканей вдоль демаркаци-
онной линии становятся видимыми
полнокровные ткани. Вслед за этим
вмешательством начинается бурный
рост 1рануляций. Несмотря на про-
водимое лечение, нагноительный
процесс, вызванный синегнойной
палочкой, обычно продолжается 2—
3 нед.
Хотелось бы обратить внимание
на то, что эта инфекция почему-то
развивается исключительно в ранах
поднижнечелюстной и нижнем от-
деле щечной областей. Причем в
других отделах лица раны могут
быть более тяжелыми, но не засе-
ленными синегнойной палочкой.
Эпителизация ран на лице про-
ходит очень быстро. Иногда удается
отметить случаи несбалансирован-
ности интенсивности процессов ре-
генерации с величиной раны. Это
приводит к гинернродукции колла-
гена и образованию гипертрофичес-
ких или келоидных рубцов в ранние
сроки. В поздние сроки па месте
тонких рубцов также могут возни-
кать келоидные, значительно ухуд-
шая или сводя к нулю результаты
реконструктивных операций.
В локальных войнах в отличие от
второй мировой войны гнойные ос-
ложнения в ране в виде абсцессов и
флегмон встречаются крайне редко
(0,01 %). Это можно объяснить от-
сутствием многочисленных этапов
медэвакуации, ранней радикальной
хирургической обработкой огне-
стрельных ран. когда не остается
погибших тканей по краям раны —
этого «инкубатора» для микробов,
созданием хорошею оттока экссуда-
та из раны, применением антибио-
тиков широкого спектра действия и
медикаментозной коррекцией об-
щего состояния раненого. Из общих
осложнений можно отметить лишь
воспаление легких (0,6 %), которое
бывает и рефлекторного происхож-
дения [Давыдовский И.В., 1952|.
В заключение следует подчерк-
нуть, что огнестрельные ранения
нижней челюсти, наносимые совре-
менным высокоскоростным огне-
стрельным оружием, но тяжести и
обширности разрушения тканей пре-
восходят те раны, которые наноси-
лись низкоскоростными ранящими
снарядами во время второй мировой
войны. Так, отстрелы тела нижней
челюсти во время второй мировой
войны встречались в 25 раз реже,
чем в локальных войнах. В локаль-
ных войнах сквозные ранения до-
минируют нал остальными и состав-
ляют 50,6 %, а слепых ранений бы-
вает в 2 раза меньше (17,7 %), чем
во время второй мировой войны.
В 2 раза возрастает частота двусто-
ронних переломов нижней челюсти.
Тщательный анализ жалоб и
анамнеза раненого, скрупулезное
клиническое обследование с учетом
раневой баллистики и внимательное
изучение рентгенограмм позволяют
установить верный диагноз и наме-
тить оптимальный план лечения.
После хирургической обработки
проводят медикаментозное лечение,
которое в самом начале осуществля-
ется по общепринятой схеме с не-
большими вариациями. Истинно
индивидуальная терапия начинается
позже и зависит от особенностей
общею состояния раненою и мест-
ных изменений в ране. Таким обра-
зом, лечение имеет скорее усред-
ненный симптоматический, чем
профилактический характер. С ис-
пользованием совокупного крите-
рия, который позволяет прогнози-
ровать течение раневого процесса,
появляется возможность проведе-
ния индивидуальной патогенетичес-
кой терапии сразу же после поступ-
ления раненого в госпиталь. Это
дает возможность оптимизировать
процесс заживления раны и избе-
жать осложнений.
Гпава 3
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
3.1. Анатомическое строение
верхней челюсти и прилежащих
к ней костей
Верхняя челюсть (maxilla) — пар-
ная кость (рис. 3.1). Она образует
среднюю треть лица и соединяется
с несколькими костями лицевого и
мозгового черепа: лобной, решетча-
той, клиновидной, слезной, скуло-
выми и носовыми костями. Тело
верхней челюсти представляет со-
бой одноименную воздухоносную
полость. Построено оно из ком-
пактной кости, толщина которой
колеблется от 0,5 до 1,5 мм, в ред-
ких местах контрфорсов она может
достигать 2,0—3,0 мм в толщину.
От тела отходят четыре отростка:
лобный, скуловой, альвеолярный и
небный.
Тело имеет четыре поверхности:
переднюю, подвисочную, глазнич-
ную, носовую. Передняя поверхность
(facies anterior) сверху ограничена
подглазничным краем, изнутри но-
совой вырезкой, снизу альвеоляр-
ным отростком, снаружи скулоаль-
веолярным гребнем и скуловым от-
ростком. На 5—10 мм ниже подглаз-
ничного края находится подглаз-
ничное отверстие (for. infraorbitale),
через которое выходят одноимен-
ные сосуды и конечная ветвь под-
глазничного нерва, образующая
малую гусиную лапку.
Подвисочная поверхность (facies
infratemporalis) является бу«ром
верхней челюсти, имеющим 4—5 от-
верстий, через которые в толщу
кости проникают задние верхние
альвеолярные ветви, образующие
задние отделы верхнего зубного
сплетения, иннервирующего верх-
ние моляры, десну, заднюю и ниж-
нюю стенки верхнечелюстной пазу-
хи. На бугре начинается верхняя го-
ловка латеральной крыловидной
мышцы. Бугор верхней челюсти
контактирует с крыловидным от-
ростком КЛИНОВИДНОЙ кости.
Глазничная поверхность (facies ог-
bitalis) одновременно является и
крышей верхнечелюстной пазухи, и
частью нижней стенки глазницы и
образует подглазничный край. Из-
нутри глазничная поверхность кон-
тактирует с глазничным отростком
небной кости, глазничной пластин-
кой решетчатой кости и со слезной
костью. В дистальном отделе глаз-
ницы она загибается вниз и перехо-
дит в бугор верхней челюсти. В этом
месте между глазничной поверхнос-
тью и глазничным краем большого
крыла клиновидной кости имеется
нижняя глазничная щель (fissura ог-
bitalis inferior). Через нее в глазницу
проникает подглазничный нерв (п.
infraorbitalis), являющийся ветвью
верхнечелюстного нерва. Подглаз-
ничный нерв в переднем отделе
подглазничной борозды и в подглаз-
ничном канале отдает веточки, ко-
торые внутри костных каналов
спускаются вниз и принимают учас-
тие в образовании среднего и перед-
него отделов верхнего зубного спле-
тения, иннервирующего премоляры,
клык, резцы и десну, и попутно ин-
нервируют переднюю и глазничную
поверхности верхнечелюстной па-
зухи.
Носовая поверхность (facies nasa-
lis) сзади соединяется с перпендику-
лярной пластинкой небной кости, к
ней прикрепляется нижняя носовая
раковина и крючковидный отросток
решетчатой кости. Между нижней и
средней раковинами открывается
Рис. 3.1. Левая верхняя челюсть.
а — лицевая и подвисочная поверхности: 1 — processus frontalis, 2 — crista lacrimalis anterior,
3 — sul. lacrimalis, 4 — margo infraorbitalis, 5 — for. infraorbitale, 6 — incisura nasalis, 7 — fossa
canina, 8 — spina nasalis anterior, 9 — juga alveolaria, 10 — arcus alveolaris, 11 — crista zigomati-
coalveolaris, 12 — forr. alveolaria posteriora, 13 — tuber maxillae, 14 — sul. infraorbitalis, 15 — pro-
cessus zygomaticus, 16 — facies orbitalis; б — носовая поверхность: 1 — processus frontalis, 2 —
margo lacrimalis. 3 — sul. lacrimalis, 4 — hiatus maxillaris, 5 — sul. pterygopalatinus, 6 — crista
nasalis, 7 — processus alveolaris, 8 — processus palatinus, 9 — canalis incisivus, 10 —• crista con-
chalis, 11 — crista ethmoidalis.
верхнечелюстная расщелина (hiatus
maxillaris), ведущая в верхнечелюст-
ную пазуху. Кзади от расщелины
расположен большой небный канал,
образованный двумя полуканалами:
один из них — перпендикулярной
пластинкой небной кости, другой —
крыловидным отростком клиновид-
ной кости и верхней челюстью. Этот
канал вскрывается внизу в горизон-
тальной пластинке небной кости
большим небным отверстием. Из
него выходит большой небный нерв,
иннервирующий твердое небо. Кпе-
реди от верхнечелюстной расщели-
ны открывается носослезный канал,
который образуют слезная кость и
слезный отросток нижней носовой
раковины.
Лобный отросток (processus fron-
talis) построен в основном из ком-
пактной кости. Верхним концом он
соединяется с носовой частью лоб-
ной костью, образуя лобно-верхне-
челюстной шов, спереди контакти-
рует с носовой костью, а сзади — со
слезной костью.
Скуловой отросток (processus zy-
gomaticus) также построен из ком-
пактной кости, имеет большую
прочность, которая повышается за
счет контрфорса — скулоальвеоляр-
ного гребня, идущего вниз к луноч-
ке первого или второго моляров.
Альвеолярный отросток (processus
alveolaris) ограничивает тело верх-
ней челюсти снизу. Он построен из
двух тонких пластинок компактной
кости и находящейся между ними
толстой прослойки губчатой кости,
в которой имеется у взрослого чело-
века 8 луночек для корней зубов.
Луночки по величине и форме соот-
ветствуют корням зубов. Оральный
кортикальный слой значительно
толще вестибулярного. Оба слоя
сходятся позади зуба мудрости, об-
разуя альвеолярный бугор (tuber al-
veolaris). Против каждой луночки на
вестибулярной поверхности имеют-
ся альвеолярные возвышения.
Небный отросток (processus palat-
inus) — горизонтальная пластинка,
толщиной от 1,0 до 2,0 мм, постро-
енная из двух слоев компактной
кости и тонкой прослойки губчатой
кости в передних длины отрост-
ка. Отходит от альвеолярного от-
ростка и в этом месте толщина его
может достигать 3,0 мм. По средней
линии контактирует с аналогичным
отростком противоположной верх-
ней челюсти, образуя продолговатое
костное утолщение. На верхней по-
верхности в этом месте находится
носовой гребень (crista nasalis), к ко-
торому прикрепляется хрящевая
часть перегородки носа. По обе сто-
роны от переднего кониа этого
гребня расположены отверстия, ве-
дущие в резцовый канал (canalis in-
cisivus), который вскрывается на
нижней поверхности резцовым от-
верстием (for. incisivum). Сзади неб-
ный отросток соединяется с гори-
зонтальной пластинкой небной
кости.
Верхнечелюстная пазуха. Являет-
ся самой крупной из околоносовых
пазух. Эта пазуха по форме напоми-
нает перевернутую четырехгранную
пирамиду и имеет верхнюю, ниж-
нюю, медиальную, переднелате-
ральную, заднелатеральную стенки,
выстланные слизистой оболочкой.
Верхняя стенка построена из ком-
пактной кости толщиной всего 0,5—
1,2 мм и одновременно является
дном глазницы, именно поэтому
повреждение этой стенки может со-
провождаться энофтальмом. Не-
большой контрфорс у подглазнич-
ного края немного повышает ее
прочность.
Нижняя стенка пазухи образова-
на соединяющимися медиальной,
переднелатеральной и заднелате-
ральной стенками и представляет
собой желоб чаще с бухтообразны-
ми углублениями и пологими выбу-
ханиями. Каждое такое выбухание
является дном луночки зуба. Обыч-
но самое высокое выбухание явля-
ется дном луночки первого моляра,
толщина костной пластинки кото-
рого может равняться 0,2—0,3 мм
или кость вовсе отсутствует. Имен-
но поэтому в этом месте наиболее
часто происходит перфорация дна
верхнечелюстной пазухи при удале-
нии зуба.
Медиальная стенка построена из
компактной кости толщиной около
1,5 мм, образует наружную стенку
полости носа и служит местом при-
крепления нижней носовой ракови-
ны. Несколько выше середины этой
раковины расположена верхнече-
люстная расщелина, ведущая в па-
зуху и обеспечивающая смену в ней
воздуха при дыхании, выделение
секрета из пазухи и др.
Впереди медиальная стенка, из-
гибаясь под острым углом и образуя
небольшой контрфорс, переходит в
переднелатеральную, где становится
толще. Сзади она истончается,
плавно изгибается наружу и превра-
щается в заднелатеральную стенку.
Заднелатеральная стенка образо-
вана компактной костью, которая
принимает участие в образовании
скулового и альвеолярного отрост-
ков, покрывая губчатую кость. Фор-
мируя скуловой отросток, компакт-
ная кость образует один из самых
мощных контрфорсов лица. В тол-
ще этой стенки проходят нервы к
молярам, десне и слизистой оболоч-
ке верхнечелюстной пазухи.
Переднелатеральная стенкая
также образована тонким слоем
(0,2—0,3 мм) компактной кости. По
мере удаления от клыковой ямки
она становится толще, достигая
наибольшей толщины (до 6 мм) у
подглазничного края. В толще этой
стенки проходят нервы к премоля-
рам, фронтальным зубам и слизи-
стой оболочке верхнечелюстной па-
зухи. В этой стенке ниже подглаз-
ничного края на 5 мм имеется под-
глазничное отверстие, через которое
выхолит концевая ветвь подглаз-
ничного нерва, образуя малую гуси-
ную лапку.
Таким образом, верхняя челюсть
участвует в образовании полости
носа, рта и глазницы, она тесно свя-
зана с решетчатой, клиновидной,
скуловой, небной, лобной, носовой
и слезной костями. Следует учиты-
вать, что клиновидная, решетчатая
и лобная кости принимают участие
в образовании передней и средней
черепной ямок. Поэтому даже не-
большая травма верхней челюсти
благодаря костной проводимости
может передаваться на вещество го-
ловною мозга.
Скуловая кость (os zygomaticum).
Парная кость, представляющая
собой деформированный четырех-
угольник, построена из довольно
толстых слоев компактной кости с
тонкой прослойкой из губчатой
кости. Она имеет латеральную, ви-
сочную и глазничную поверхности,
лобный и височный отростки. Ла-
теральная (наружная) поверхность
(facies lateralis) слегка выпуклая, пе-
редним краем соединяется со скуло-
вым отростком верхней челюсти.
Почти в ее центре имеется скулоли-
цевое отверстие (for. zygoma ticofa-
ciale) для выхода одноименной вет-
ви скулового нерва (n. zygomaticus).
Височная поверхность (facies tem-
poralis) является обратной стороной
латеральной поверхности и обраще-
на к подвисочной ямке. На этой по-
верхности имеется отверстие для
выхода скуловисочной ветви (г. zy-
gomaticotemporalis) скулового нерва.
Глазничная поверхность (facies ог-
bitalis) образует дно и наружную
стенку глазницы. В ней имеется
скулоглазничное отверстие (for. zy-
gomaticoorbitale), через которое в
кость входит скуловой нерв.
Височный и лобный отростки об-
разованы компактной костью и с
помощью швов соединяются соот-
ветственно со скуловыми отростка-
ми височной и лобной кости. До-
полнительно лобный отросток срас-
тается с большим крылом клино-
видной кости.
3.2. Статистические данные
об огнестрельных ранениях
верхней челюсти
Давно было замечено, что лока-
лизация ранений человеческого тела
подчиняется закону больших чисел.
Эта закономерность распределения
огнестрельных ранений по локали-
зации была подтверждена нами на
опыте войны в Афганистане, а
также данными ретроспективною
анализа санитарных потерь в войне
в Алжире [Martini М., Yacoubi L.,
1964; Favre R., Delacroik P., 1965],
Вьетнаме | Fisher H., 1968; De Muth
W., 1969: Rich N.M. et al., 1969; Al-
brecht M., 1970] и в арабо-израиль-
ском конфликте.
Поскольку во время второй ми-
ровой войны осколочные ранения
составляли 2/j. а пулевые — И, то и
изолированные ранения мягких тка-
ней встречались у 58,2 % раненых,
так как не все осколки проникают
глубоко в ткани и могут повредить
кость.
Как показывает мировая практи-
ка, подавляющее большинство ло-
кальных войн начинается с исполь-
зования легкого стрелкового ору-
жия. При использовании этого ору-
жия с высокоскоростными пулями,
обладающими большой проникаю-
щей способностью и разрушитель-
ной силой, повреждения костей
превалируют, составляя 2ZJ, а мягких
тканей — И ранений.
По прошествии сравнительно не-
большого времени людские ресурсы
истощаются и одна из сторон, а
иногда обе почти одновременно пе-
реходят к дистанционному уничто-
жению противника, сберегая свою
живую силу. Начинается «минная
война*, в результате которой увели-
чивается количество осколочных
слепых и касательных ранений и
уменьшается число сквозных пуле-
вых ранений.
Что касается изолированных огне-
стрельных ранений верхней челюсти,
то в локальных конфликтах они со-
ставляют 14,2 % и занимают второе
место среди ранений лица после ра-
нений нижней челюсти. Если к
этому прибавить ранения обеих че-
люстей, ранения скулоглазничного
комплекса, где непременно повреж-
даются стенки верхней челюсти, и
сочетанные ранения, то их окажется
25,8 %.
На первом месте стоят пулевые
ранения верхней челюсти (89,5 %),
на втором осколочные (10,5 %), на-
носимые при взрыве артиллерий-
ских снарядов, мин, гранат, ракет.
Сквозные огнестрельные ранения
верхней челюсти обнаруживают у
76,2 % раненых, слепые — у 19,0 %
и касательные ранения у 4,8 % ране-
ных. Причем все сквозные, каса-
тельные и часть слепых ранений на-
носятся пулями (табл. 3.1).
Раненые в возрасте 20—24 лет со-
ставляют большинство (49,9 %), не-
сколько меньше в возрасте 25—29
(24,4 %) и 30-34 лет (14,2 %). При
Таблица 3.1
Распределение (%) ранений верхней че-
люсти по виду ранящего оружия н по ха-
рактеру повреждения тканей
Характер ранения Ранящее оружие 1 Всего
пуля осколок!
Слепые 8,5 10,5 19,0
Сквозные 76,2 0 ! 76,2
Касательные 4,8 о : 4,8
Итог о... 89,5 10,5 ! 100
близительно 62 % раненых достав-
ляются самолетами, 18,4 % вертоле-
тами и 19,6 % раненых наземным
транспортом. В 1-е сутки после ра-
нения на этап специализированной
помощи поступают 53,4 % раненых,
на 2—3-и — 18,4 % и 13,4 % на 4—
5-е сутки. Остальных госпитализи-
руют до истечения месяца после ра-
нения.
Одной из опасных особенностей
локальных конфликтов являются
ранения с близкого расстояния:
9,6 % раненых с огнестрельным
переломом верхней челюсти полу-
чают ранения с расстояния до 50 м,
11,8 % — с расстояния до 100 м,
17,5 % — с расстояния до 200 м и
49,3 % раненых с расстояния до
500 м. Отсылая читателя к огне-
стрельным ранениям нижней че-
люсти, сравним лишь две цифры,
которые характеризуют тяжесть ра-
нения верхней челюсти. Так, ране-
ных с огнестрельными ранениями
верхней челюсти, возникшими пос-
ле выстрела с расстояния до 50 м,
поступает в 5 (!) раз меньше, чем
раненых с переломами нижней че-
люсти после выстрела с такого же
расстояния. По площади поверх-
ности верхняя челюсть немного
превосходит нижнюю. Лицо и го-
лова в целом являются единой
целью для стрельбы, и стрелок,
если и выбирает более уязвимое
место, то из двух челюстей должен
предпочесть верхнюю, как располо-
женную ближе к мозгу. По этой ло-
гике раненых с ранением верхней
челюсти должно быть больше, а их
на самом деле меньше. В то же
время по закону больших чисел ко-
личество ранений челюстей должно
происходить практически поровну.
По-видимому, так оно и есть, но
огромные разрушения верхней че-
люсти и соседних анатомических
образований, наносимые современ-
ными высокоскоростными снаря-
дами, резко сокращают число вы-
живших после такого ранения. К
тому же по мере нарастания ранних
осложнений огнестрельного ране-
ния на этапах медэвакуации число
таких раненых убывает. Зависи-
мость числа поступивших от вели-
чины разрушения находит под-
тверждение в том, что по мере уве-
личения расстояния выстрела объ-
ем разрушения тонкостенной верх-
ней челюсти значительно снижает-
ся и при выстреле с расстояния
до 200 м раненых с повреждением
верхней челюсти становится уже в
1,2 раза больше, а при расстоянии
выстрела до 500 м их уже в 3,3 раза
больше, чем раненых с переломом
нижней челюсти.
Двусторонние и односторонние
ранения верхней челюсти проис-
ходят практически поровну. При
огнестрельных ранениях верхней
челюсти не приходится говорить о
ненроникаюших ранениях, так как
их просто нет. Можно лишь ска-
зать, что проникающие в полость
рта ранения обнаруживают у 72,6 %,
в полость носа — у 13,5 %, верх-
нечелюстную пазуху — у 13,9 %.
С субтотальными отстрелами верх-
ней челюсти, когда сохраняются
полностью или частично подвисоч-
ные (задние) поверхности верхней
челюсти, но частично или полнос-
тью отсутствуют ее глазничные по-
верхности (дно глазницы), поступа-
ет 4,8 % раненых. Эти ранения
почти всегда являются сочетанны-
ми, так как образуется перелом или
даже костный дефект дна передней
черепной ямки и происходит по-
вреждение глазного яблока (ушиб,
разрыв) или травматическая энук-.
леация. С разрушением задних сте-
нок раненые никогда не поступа-
ют, поскольку в таких случаях про-
исходит ранение крупных артерий
и вен в подвисочной ямке, крово-
течение из которых в течение не-
скольких минут приводит раненого
к смерти.
Сочетанные ранения верхней че-
люсти происходят у 19,3 % раненых.
Из них ранения шеи — у 4,1 % ране-
ных, глазницы — у 14,3 %, из них у
71,6 % раненых с повреждением
глазного яблока, сосцевидного от-
ростка — у 3,4 %, наружного носа —
у 8,1 %, решетчатой пазухи — у
1,9 %, клиновидной пазухи — у
4,8 %, наружного уха — у 1,8 %, гор-
тани и глотки — у 2,9 %, основания
черепа — у 2,4 %, конечностей —
у 3,2 %, мошонки и мочеиспуска-
тельного канала — у 0,3 % раненых.
Кроме того, получают перелом ниж-
ней челюсти 38,1 % раненых, по-
вреждения языка 6,7 %, околоуш-
ной слюнной железы — 8,6 %, лице-
вого нерва — 2,8 %; частичный от-
стрел верхней челюсти происходит
у 36,2 % раненых, субтотальный от-
стрел — у 4,8 %; отраженный пере-
лом сохранившегося фрагмента че-
люсти находят у 3,8 % раненых.
Инородные тела обнаруживают у
8,6 % раненых.
Во второй мировой войне после
огнестрельного ранения верхней че-
люсти общие непосредственные ос-
ложнения возникали у 3,8 % ране-
ных, а в локальной войне — у 57,0 %
раненых. Наиболее опасными явля-
ются шок — у 13,3 % раненых
(0,6 %)*,потеря сознания — у 39,1 %
(21,9 %)*, вызванная ушибом голов-
ного мозга — у 18,1 % или сотрясе-
нием головного мозга — у 21,0 %,
кровотечение — у 3,8 % (1,7 %)* и
асфиксия у 0,5 % (данных нет)* ра-
неных. Из общего числа раненых с
шоком около 97,0 % получают трав-
матический шок после пулевых ра-
нений. Если сотрясение головного
мозга при ранении верхней (21,0 %)
и нижней (19,6 %) челюстей практи-
чески равны, то ушиб головного
мозга при ранении верхней челюсти
происходит в 3,5 раза чаще, чем при
ранении нижней челюсти (5,2 %).
* В скобках даны для сравнения статистические данные времен второй мировой
войны.
3.3. Клиника и диагностика
огнестрельных ранений верхней
челюсти и ЛОР-органов
Верхняя челюсть, являясь едва ли
не самой крупной костью лица, на
самом деле представляет собой
тонкостенное пустотелое костное
образование, легко разрушающееся
при строго ограниченном по плоша-
ли механическом воздействии.
Имеющиеся контрфорсы чаше спа-
сают положение при воздействии на
большую площадь поверхности че-
люсти и даже создают определен-
ную закономерность в возникнове-
нии переломов. Это позволило Ле-
фору классифицировать переломы
верхней челюсти. Ранения же мел-
кими предметами (пуля, осколок) с
большой кинетической энергией до
сих пор плохо поддаются классифи-
кации. Однако классификация,
приведенная в разделе 1.7, вполне
приемлема для компактного описа-
ния огнестрельного ранения верх-
ней челюсти.
Нам удалось отметить несколько
особенностей огнестрельных ране-
ний верхней челюсти.
а Первая — ранение тонкостен-
ного тела верхней челюсти со-
провождается минимальными
разрушениями. Если образу-
ются осколки, то они являют-
ся мелкими тонкими пластин-
ками. Возникающие в месте
ранения костные дефекты по
размерам обычно равны раня-
щему снаряду или незначи-
тельно превосходят его.
А Вторая — огнестрельные ране-
ния альвеолярного отростка
сопровождаются значительны-
ми разрушениями не только
верхней челюсти, но и распо-
ложенных рядом костей и мяг-
ких тканей. Дело в том, что
осколки альвеолярного отрост-
ка и зубы представляют собой
достаточно прочные образова-
ния и, превратившись во вто-
ричные снаряды, дробят и раз-
рушают все на своем пути.
а Третья — в редких случаях,
когда временная пульсирующая
полость, образуемая пулей в
какой-то момент своего дви-
жения, возникает в верхнече-
люстной пазухе, происходит
внутритканевый взрыв с дав-
лением газов около 120 атм и
от верхней челюсти почти ни-
чего не остается, в виде мель-
чайших осколков она выбра-
сывается через рану мягких
тканей. Такие раненые редко
поступают на этап специали-
зированной помощи, так как
погибают если не на поле боя,
то на первых же этапах медэ-
вакуации.
Огнестрельные раны отличаются
исключительным разнообразием.
Кстати, о том, что нет одинаковых
ран, писали Н.И.Пирогов (1944),
И.В.Давыдовский (1952), Ю.Г.Ша-
пошников (1984) и др. Поэтому вся-
кая попытка как-то сгруппировать
такие раны с целью их описания
всегда затруднительна и сопряжена
с принесением определенных жертв
в угоду систематизации.
Однако, несмотря на многообра-
зие и непохожесть огнестрельных
ранений верхней челюсти, удается,
используя признак анатомических
плоскостей, внутри этой категории
раненых выделить определенные
группы. Ранения могут наноситься
в сагиттальной, фронтальной, косой
и очень редко в горизонтальной
плоскостях. Дальнейшее рассмот-
рение этих групп покажет справед-
ливость такого анатомического под-
хода.
Характер и величина разрушения
верхней челюсти диктуют необходи-
мость разделения раненых как ми-
нимум на две группы. Первую груп-
пу составляют раненые с огне-
стрельными дырчатыми, оскольча-
тыми и другими переломами верх-
ней челюсти с убылью костного ве-
щества не более 1 — 1,5 см или без
нее, ранения наружного носа, лоб-
ной, решетчатой и клиновидной
пазух, не сопровождающиеся пере-
ломом основания черепа, т.е. легкие
ранения. Во вторую группу включа-
ют раненых с тяжелыми ранениями:
с обширными оскольчатыми пере-
ломами и вторичными костными
дефектами, с отстрелом значитель-
ного участка верхней челюсти
вплоть до субтотального, сочетан-
ные переломы верхней челюсти и
основания черепа и др. В состав
этой же группы вводят раненых с
повреждением околоносовых пазух
со значительным разрушением их
стенок, сочетающиеся с переломом
основания черепа, ранением круп-
ных сосудов, глазного яблока и ор-
ганов шеи.
Отмечая принесение отдельных
признаков и клинических симпто-
мов в жертву систематизации, мы, в
частности, имели в виду деление
ран на слепые, сквозные и касатель-
ные. Так, слепое ранение характе-
ризуется наличием одного входного
отверстия. В процессе перемещения
в тканях ранящий снаряд может
перфорировать отдельные анатоми-
ческие образования, создавая в них
сквозное ранение. Однако одиноч-
ная огнестрельная рана на поверх-
ности тела все равно будет назы-
ваться слепым ранением. Сквозное
ранение отличается наличием вход-
ного и выходного отверстий. Одна-
ко на протяжении раневого канала
ранящий снаряд может не перфори-
ровать, а лишь касаться некоторых
анатомических образований, вызы-
вая или не вызывая видимое глазом
повреждение. Кроме того, при ране-
нии кости могут образовываться
вторичные снаряды, которые, внед-
ряясь в ткани, создают слепые кана-
лы — слепое ранение. Тем не менее
это ранение будет называться сквоз-
ным.
Слепые ранения. Как упомина-
лось выше, слепые изолированные
огнестрельные ранения верхней че-
люсти наблюдаются у 19,0 % ране-
ных. Они обычно наносятся пулями
или осколками взрывных устройств,
находящимися на излете, т.е. поте-
рявшими значительный запас кине-
тической энергии. Эти слепые ране-
ния кости у некоторых раненых по
сути дела являются сквозными дыр-
чатыми или звездчатыми перелома-
ми, когда пуля или осколок, пробив
тело челюсти, пересекает верхнече-
люстную пазуху, пробивает другую
стенку челюсти, выходит за ее пре-
делы и остается в мягких тканях по-
зади верхней челюсти (рис. 3.2); в
другом варианте ранящий снаряд,
пробив лишь одну стенку верхней
челюсти, остается внутри верхнече-
люстной пазухи — первая группа;
слепое сочетанное ранение возни-
кает при сквозном ранении верхней
челюсти и продолжающемся движе-
нии ранящего снаряда через носо-
глотку в клиновидную пазуху —
первая группа. Если при таком ра-
нении происходит сочетанный
перелом тела клиновидной кости,
т.е. основания черепа, а также со-
трясение или ушиб головного мозга,
то это уже раненый второй группы.
Раненый со сквозным ранением
носа, решетчатого лабиринта, носо-
глотки и сочетанным слепым ране-
нием клиновидной пазухи с перело-
мом основания черепа и ушибом го-
ловного мозга также включается во
вторую группу (см. рис. 3.2).
Огнестрельные ранения верхней
челюсти в сагиттальной
плоскости по средней линии
встречаются исключительно редко
(0,1 %), что, по-видимому, вызвано
гибелью раненых уже на поле боя
вследствие ранения шейного отдела
позвоночника, спинного мозга
возле IV желудочка и повреждения
позвоночных артерий. Если у ране-
ных находят пулю в решетчатой па-
зухе или сразу же позади нее, можно
предположить, что она была выпу-
щена с большого расстояния. Не-
большое отклонение ранящего сна-
ряда от средней линии спасает ране-
Рис. 3.2. Рентгенограмма. Огнестрельное слепое ранение верхней челюсти
ранящий снаряд располагается в верхнечелюстной пазухе, другой — в подви
ямке в проекции внутренней сонной артерии, третий — локализуется в решс
лабиринте, а четвертый — в лобной пазухе.
ному жизнь, но может вызывать тя-
желое ранение*.
В случае ранения верхней челюс-
ти в сагиттальной плоскости вход-
ное отверстие ранящего снаряда
может находиться как спереди, так
и сзади. Рана может располагаться в
подглазничной области, основании
нижнего века, одном из углов глаз-
ной щели, в области верхней губы,
носогубной складки и скуловой
кости (рис. 3.3). При ранении сзади
входное отверстие локализуется на
задней или заднебоковой поверх-
ности шеи, в проекции сосцевидно-
го отростка, околоушно-жеватель-
ной или позади нижнечелюстной об-
ласти. Ранение ствола лицевого
нерва в позадинижнечелюстной об-
ласти сопровождается параличом
всей мимической мускулатуры на
соответствующей половине лица.
Ранение околоушно-жеватс
области часто осложняется п;
или параличом мимических
нижней, средней или верхней
лица вследствие ранения оке
ной слюнной железы и прохо
в ней периферических ветвей
вого нерва. При ранении сос
ного отростка часто приходит
блюдать парез или паралич
ческих мышц всей половины
что вызвано повреждением
лицевого нерва.
Величина и форма раневс
верстия зависят от размеров i
мы ранящего снаряда. Так, п
нении пулей входное отверст
жет быть округлой формы,
ними краями, диаметром 4-
Однако встречаются входнь
верстия, похожие на резаную
видную рану длиной 1 — 1,5 <
* В дальнейшем при употреблении выражения «ранение в сагиттальной пло'
мы будем иметь в виду латеральное расположение раневого канала othoci
средней линии.
Рйс. 3.3. Слепое пулевое ранение верх-
ней челюсти.
в — внешний вид раненого. Видно входное
отверстие; б — рентгенограмма. Пуля на-
ходится на выходе из верхнечелюстной па-
зухи.
Рис. 3.4. Огнестрельное слепое оско-
лочное ранение верхней челюсти спра-
ва, отраженный перелом верхней челю-
сти слева по типу Лефор II.
излете пуля начинает покачиваться,
наклоняться. В этот момент она
может достигнуть поверхности ли-
ца боковой поверхностью и образо-
вать овальное отверстие с ровными
краями или щелевидную рану с
мелкофестончатыми краями. Рико-
шетировавшая и беспорядочно вра-
щающаяся пуля или ее сердечник
обычно сохраняет достаточно энер-
гии, чтобы образовать большую
лоскутную рану и вызвать перелом
стенки или стенок верхней челюс-
ти, отломить ее часть или произ-
вести односторонний перелом верх-
ней челюсти по типу Лефор II или
III — раненые второй группы (рис.
3.4). При таких ранениях очень
часто приходится наблюдать кро-
воизлияние в веки на стороне ра-
нения. Изредка при вхождении пу-
ли через прочную скуловую кость
удар бывает настолько силен, что
возникает односторонний отражен-
ный перелом верхней челюсти, по-
хожий на перелом по типу Лефор I
или II.
Рис. 3.5. Слепое минно-взрывное ране-
ние. Ожог кожи I—II степени, множест-
венные мелкие раны лица, кожа имп-
регнирована частичками сгоревшего по-
роха. Большая рана в подглазничной
области слева, проникающая в верхне-
челюстную пазуху.
Рис. 3.6. Минно-взрывное осколочное
множественное сочетанное ранение
лица и туловища. Ожог кожи I—II сте-
пени, импрегнация кожи частичками
сгоревшего пороха. Множественные
мелкие ранения. Проникающее ранение
глазных яблок.
Минно-взрывные осколочные
ранения производят гнетущее впе-
чатление. Они возникают при взры-
ве гранаты, снаряда, бомбы, проти-
вопехотной, противотанковой, ми-
нометной мины и ракеты. Также ра-
нения могут наноситься кусками
металла или резины при подрыве на
мине транспортного средства. У
таких раненых на коже лица видны
следы ожога I—-II степени, лопнув-
шие или сохранившиеся пузыри,
имеется множество мелких черных
точек или лицо может быть совер-
шенно черным (как у африканца)
вследствие внедрения частичек по-
роха и крупинок земли (рис. 3.5).
На коже обнаруживают множество
небольших неправильной формы
ран (несколько миллиметров) с не-
ровными иногда разлохмаченными
краями. С помощью кюретажной
ложки из этих мелких ран можно
извлечь песок, мелкие камушки и
частички сгоревшего пороха. Очень
часто такие ранения являются соче-
танными, так как повреждаются
смежные области: ранение глаз,
перелом костей свода черепа и др.
(рис. 3.6). Обычно еще имеется одна
или две неправильной формы раны
больших размеров с фестончатыми
краями и осаднением кожи или с
образованием лоскутов; рана может
достигать в длину и ширину не-
скольких сантиметров, и в ней
видна поврежденная и окрашенная
сажей в серый цвет кость или чер-
ное отверстие. Если в такое отверс-
тие направить пучок света, то
можно разглядеть содержимое верх-
нечелюстной или лобной пазухи.
Мягкие ткани внутри раны вследст-
вие импрегнации сажей имеют чер-
ный цвет, но в ближайшее от ране-
ния время активно кровоточат.
Позже отделяемое из раны приобре-
тает сукровичный характер. Как по-
казывают наблюдения, эти ткани не
теряют способности хорошо регене-
рировать. У некоторых раненых, на-
ходившихся, по-видимому, очень
близко от места взрыва, вследствие
сильного удара взрывной волной
кожа лица очень быстро отекает.
Все эти раненые могут быть предва-
рительно отнесены к первой группе,
так как еще не ясно, на какой глу-
бине залегает ранящий снаряд.
Осторожная пальпация тканей
вокруг раны и внутри нее в первые
часы после ранения обычно безбо-
лезненна, ткани мягкие, иногда уда-
ется ощутить крепитацию сломан-
ной передней стенки верхнечелюст-
ной или лобной пазухи. При доста-
точном размере раны пальцем уда-
ется определить глубину раны, на-
личие или отсутствие инородных
тел, в том числе ранящего снаряда,
величину повреждения кости, на-
правление раневого канала. Через
образовавшееся отверстие в стенке
верхнечелюстной пазухи палец
может проникнуть в нее и обнару-
жить ранящий снаряд или иногда
нащупать второе отверстие на зад-
ней, верхней, нижней или внутрен-
ней стенке пазухи. Ранения тела
верхней челюсти (верхней стенки
пазухи) часто сопровождаются кро-
воизлияниями в сетчатку глаза,
контузией или полным разрушени-
ем глазного яблока. При таких по-
вреждениях нередко происходит ли-
нейный перелом основания черепа
в передней черепной яме (верхняя
стенка глазницы), а иногда осколь-
чатый перелом с несильным истече-
нием спинномозговой жидкости.
Забегая вперед, скажем, что при
ПХО такой раны после удаления
костных осколков образуется значи-
тельный дефект костной стенки, из
которого в случае разрыва твердой
оболочки головного мозга начина-
ется или усиливается истечение
спинномозговой жидкости. В анам-
незе раненых, имеющих ранения зад-
ней стенки пазухи, бывает сильное
кровотечение из раны вследствие
ранения сосудов подвисочной ямки.
В случае небольшого диаметра
раневого канала используют жело-
боватый зонд с тупым концом или
толстый пуговчатый зонд, которые
являются вполне безопасными.
Если ранение произошло спереди,
то зонд, минуя тонкий слой мягких
тканей, сразу же попадает в костную
рану (верхнечелюстная пазуха) или
костный раневой канал, который
приведет в одну из околоносовых
пазух. На зонд должно оказываться
минимальное давление и необходи-
мо все время контролировать пере-
мещение зонда из двух взаимно пер-
пендикулярных направлении. Такой
метод позволяет с учетом глубины
погружения представлять локализа-
цию конца зонда.
При зондировании верхнече-
люстной пазухи через наружную
рану удается проникнуть в носо-
глотку, во рту в этом месте часто на-
блюдается рваная линейная рана
мягкого неба шириной около 1 см с
разлохмаченными покрытыми фиб-
рином краями. В ране виден зонд, а
на задней поверхности ротоглотки
по небольшому сероватому скопле-
нию фибрина угадывается рана, в
которой находится ранящий снаряд.
Иногда при зондировании верхне-
челюстной пазухи удается найти вы-
ходное отверстие, ведущее в подви-
сочную ямку, через которое зонд
упирается в какое-то твердое тело.
При перемещении зонда по поверх-
ности этого тела возникает скребу-
щий звук, ощущаемый пальцами
руки. Такое происходит обычно при
ранении пулей. Однако чаще дотро-
нуться до инородного тела не удает-
ся вследствие его небольшого сме-
щения и ограниченной подвижнос-
ти зонда, проведенного через два
костных отверстия (рис. 3.7). При
таком направлении ранящего сна-
ряда происходят слепые ранения
клиновидной пазухи. В случае ране-
ния осколком зонд достигает плот-
ного участка, который по анатомии
здесь не должен быть. Очень редко с
помощью зонда удается даже опре-
делить небольшую подвижность
этого уплотненного участка. Это и
есть инородное тело, намотавшее на
себя волокна сухожилий и фасций.
Несмертельное ранение сзади
возможно только верхнечелюстной
пазухи. При таком ранении зондом
нечасто удается сразу же войти в по-
врежденную пазуху, так как «рыска-
ние» ранящего снаряда в тканях в
поисках пути наименьшего сопро-
тивления приводит к девиации или
фрагментированию раневого кана-
ла. Особенно часто это происходит
при прохождении ранящего снаряда
через толщу мышц шеи. К тому же в
момент ранения голова раненого
Рис. 3.7. Рентгенограмма. Слепое пуле-
вое ранение верхней челюсти. Сердеч-
ник пули находится в задних отделах
подвисочной ямки в проекции внутрен-
ней сонной артерии. В раневой канал
введен зонд.
могла находиться совсем в другом
положении, чем в момент исследо-
вания. Поэтому при введении зонда
на некоторую глубину его необходи-
мо перемещать в поисках продолже-
ния раневого канала. При достиже-
нии зондом какой-либо полости по-
является ощущение проваливания.
В случае ранения со стороны
спины при риноскопии обнаружи-
вают сгустки крови и небольшую
овальную рану, чаще осаднение на
слизистой оболочке хоан, наружных
стенок, раковин и перегородки но-
са. Иногда удается разглядеть мало-
заметную линейную рану на слизи-
стой оболочке бокового отдела но-
соглотки.
При исследовании рта прежде
всего обращают внимание на при-
кус, который может быть нарушен
вследствие перелома и смешения
вниз альвеолярного отростка или
тела верхней челюсти. В преддверии
рта, на твердом и мягком небе
можно увидеть кровоизлияние в
слизистую оболочку, разрыв мягко-
го неба, а при пальпации ощутить
податливость и крепитацию твердо-
го неба, подвижность альвеолярного
отростка. Далеко не всегда удается
обнаружить щелевидную рану на
слизистой оболочке ротоглотки.
При вхождении ранящего снаряда в
области верхней губы образуется
рваная рана и происходит отстрел
альвеолярного отростка и частично
тела верхней челюсти. В этом случае
видно отверстие на месте альвео-
лярного отростка, ведущее в носо-
вую и верхнечелюстную полости, а
на мягком небе и языке — много-
численные ссадины, возникшие в
результате травмы летящими оскол-
ками кости и зубов.
В случае ранения во фрон-
тальной плоскости вход-
ное отверстие может локализоваться
на скуловой кости или несколько
ниже скуловой дуги, в подглазнич-
ной области, у крыла носа и на
верхней губе. Клиническая картина
ран мягких тканей лица существен-
ных отличий от только что описан-
ных не имеет. Отличие состоит в
том, что при ранении ранящим сна-
рядом, сохранившим достаточно
энергии, его находят не в той верх-
нечелюстной пазухе, через стенку
которой он вошел, а в полости носа
или в другой пазухе (рис. 3.8). В ре-
зультате перелома тонких костных
стенок три полости превращаются в
одну. Если направить пучок света в
наружную рану, то можно увидеть
противоположную пазуху и раня-
щий снаряд. При достаточном диа-
метре раны пальцем можно иссле-
довать противоположную пазуху, а с
помощью инструмента удалить ино-
родное тело. Такие ранения могут
сопровождаться переломом нижней
стенки глазницы, что легко устано-
вить при осмотре и подтвердить
пальпаторно, почувствовав податли-
вость верхней стенки пазухи. Это
сопровождается сотрясением или
частичным повреждением глазного
яблока. При значительном или пол-
ном разрушении дна глазницы глаз-
ное яблоко, если оно не разрушено,
можно увидеть в верхнечелюстной
пазухе. В случае разрыва глазного
яблока обнаруживают обрывки
склеры, сетчатки, мышц и кусочки
хрусталика. Такие ранения часто со-
провождаются переломом верхней
стенки глазницы, т.е. дна передней
черепной ямы. Возможные вариан-
ты повреждения верхней стенки
глазницы описаны выше.
Ранения в косой плоское-
т и отличаются от вышеописанных
тем, что входное отверстие всегда
находится на передней поверхности
одной стороны лица, а инородное
тело локализуется в заднебоковых
отделах противоположной стороны
головы.
Сквозные ранения. Сквозные ог-
нестрельные ранения верхней че-
люсти являются ведущими и встре-
чаются у 76,2 % раненых. Все они
наносятся пулями. По нашим дан-
ным, раненых с легкими ранениями
было 73,8 % (первая группа), с тя-
желыми — 26,2 % (вторая группа).
В случаях ранений в сагит-
тальной плоскости вход-
ное отверстие ранящего снаряда
может располагаться в подглазнич-
ной области, основании нижнего
века, одном из углов глазной щели,
в области верхней губы, носогубной .
складки и скуловой кости.
В первой и второй группах ране-
ных входное отверстие ранящего
снаряда имеет одинаковый диаметр,
который равен 5—7 мм. Края раны
слегка разволокнены, могут быть
ввернуты в раневой канал или при-
подняты. Значительно реже входное
отверстие представляет собой шеле-
видную рану с зазубренными края-
ми длиной 1 — 1,5 см. Величина вы-
ходного отверстия напрямую зави-
Рис. 3.8. Слепое огнестрельное ранение
верхней челюсти слева куском резины
от покрышки подорвавшегося на мине
БТРа. Ранящий снаряд обнаружен в
правой верхнечелюстной пазухе.
сит от толщины и прочности того
участка кости, в который внедряет-
ся пуля. Чем прочнее участок кости,
чем больше кинетической энергии
израсходовала пуля, тем обширнее
разрушение кости, тем больше об-
разуется вторичных ранящих снаря-
дов и тем обширнее повреждение
прилежащих к ней мягких тканей.
Площадь выходного отверстия пре-
вышает площадь входного отверстия
в 20—80 раз.
Напомним, что тело верхней че-
люсти построено из тонкой кости,
но альвеолярный отросток является
толстым участком кости, и его ос-
колки и зубы, в нем находящиеся,
представляют очень мощные вто-
ричные снаряды. Выше было указа-
но, что в первую группу включены
раненые с небольшими разруше-
ниями кости и мягких тканей — у
этих раненых произошло ранение
тела верхней челюсти.
Рис. 3.9. Сквозное огнестрельное ране-
ние верхней челюсти справа. Дефект
кожи и кости в области сосцевидного
отростка — выходное отверстие.
Выходное отверстие пули, про-
шедшей через верхнечелюстную па-
зуху и мягкие ткани задней или зад-
небоковой поверхности шеи, поза-
дичелюстной и околоушно-жева-
тельной областей, бывает округлой
или овальной формы диаметром
около 1 см. Пуля, прошедшая через
тонкостенную верхнюю челюсть, не
создает крупных осколков и на вы-
ходе не вызывает серьезных разру-
шений мягких тканей — рана не-
много превосходит входное отверс-
тие. Иногда выходное отверстие по-
хоже на резаную рану, края которой
растянуты, и создается впечатление
дефекта.
Исключением являются случаи,
когда пуля на выходе внедряется в
ветвь и мыщелковый отросток ниж-
ней челюсти или сосцевидный от-
росток (7,6 %). В этих случаях про-
исходит отстрел участка костной
ткани длиной до 2 см. При ранении
ветви челюсти и мыщелкового от-
ростка, прикрытых довольно толс-
тым слоем мягких тканей, летящие
пуля и костные осколки образуют
лоскутные раны диаметром 3—4 см,
осколков кости в ране обычно не
находят, а концы отломков челюсти
можно увидеть, разводя края раны
крючками. Пальпация кожи или
тканей внутри раны в первые часы
после ранения безболезненна или
слегка болезненна и информации
обычно не прибавляет.
Совсем другую картину наблюда-
ют при ранении сосцевидного от-
ростка. Здесь ударом пули выбива-
ется округлый, как монета, участок
кости вместе с тонким слоем кожи
диаметром 2—3 см. Внутри раны
можно наблюдать анатомическое
строение сосцевидного отростка,
его ячейки. Зонд легко проходит
сквозь раневой канал, будучи вве-
денным через входное или выходное
отверстие (рис. 3.9).
Ранение околоушно-жевательной
области часто сопровождается по-
вреждением периферических ветвей
лицевого нерва, а при повреждении
сосцевидного отростка — ствола ли-
цевого нерва (рис. 3.10). При вхож-
дении пули в нижний край глазни-
цы или у основания нижнего века
возможно ранение глазного яблока
(рис. 3.11). К счастью, серьезные
нарушения происходят далеко не
всегда, так как, по-видимому, жиро-
вая клетчатка и мышцы глазницы
оказываются надежным демпфером,
хорошо гасящим боковой удар
пулей. Часто возникают кровоиз-
лияния в клетчатку век, конъюнкти-
ву, изредка в стекловидное тело и
совсем редко — в сетчатку глаза.
Если возникает энофтальм, то сле-
дует подумать о разрушении нижней
стенки глазницы и смещении глаз-
ного яблока в верхнечелюстную па-
зуху.
Риноскопия позволяет обнару-
жить кровь в полости носа, исте-
кающую из верхнечелюстной пазу-
хи.
В преддверии рта видно наруше-
ние прикуса, вызванное переломом
верхней челюсти и смешением от-
ломков. В случае значительного ла-
терального смещения раневого ка-
нала можно обнаружить кровоиз-
лияние вдоль крыловидно-нижнече-
люстной складки и небно-язычной
дужки. При расположении раневого
канала в парасагиттальной плоскос-
ти и выходного отверстия на шее на
задней стенке носоглотки с боль-
шим трудом удается обнаружить
очень небольшую округлую или ще-
левидную рану: место внедрения
пули, вышедшей из верхней че-
люсти.
При ранении сзади входное от-
верстие локализуется на задней или
заднебоковой поверхности шеи, в
позадинижнечелюстной области.
Выходное отверстие располагается в
подглазничной и в щечной облас-
тях, на месте наружного носа, верх-
ней губы и глазницы. В образовании
выходного отверстия принимают
участие тонкие легкие малопрочные
костные осколки стенки тела верх-
ней челюсти (верхнечелюстной па-
зухи). Разрушения кости и мягких
тканей невелики, раны могут иметь
звездчатую или округлую форму с
фестончатыми краями диаметром
1—1,5 см. Иногда встречаются раны
с небольшими лоскутами. При раз-
ведении краев раны зеркалом Кил-
лиана или небольшими (узкими)
крючками удается увидеть неболь-
шое отверстие, ведущее в верхнече-
люстную пазуху. Во всех случаях ра-
нения верхнечелюстной пазухи,
если раненому зажать нос, попро-
сить закрыть рот и через нос выдо-
хнуть воздух, он станет выходить
через раневой канал на поверхности
лица, послышится шипящий звук и
могут появиться кровяные пузыри
(носоротовая проба).
Описанные выше ранения имеют
длинный раневой канал, но есть
группа раненых с короткими ране-
выми каналами. Такие раны возни-
кают очень редко при полете пули
или осколка немного сверху вниз и
ранении тела или альвеолярного от-
ростка верхней челюсти. Входное
отверстие самой различной величи-
ны располагается в подглазничной
области, носогубной складке или на
верхней губе, а выходное — на мяг-
ком небе, на твердом небе или в
месте перехода альвеолярного от-
б
Рис. 3.10. Сквозное пулевое ранение
верхней челюсти.
а — выходное отверстие на твердом небе
и через открытый рот, входное отверстие
в позадинижнечелюстной области справа;
б — правосторонний паралич мимических
мышц — результат повреждения ствола лице-
вого нерва.
Рис. 3.11. Выходное отверс-
тие при огнестрельном сквоз-
ном ранении верхней челюс-
ти. Разрушено дно глазницы.
ростка в небный. Здесь всегда обра-
зуется либо лоскутная рана, либо
дефект мягких и костной тканей,
ведущий в полость носа или верхне-
челюстную пазуху. Слизистая обо-
лочка языка, щек и мягкого неба
обычно имеет многочисленные мел-
кие раны, нанесенные осколками
кости и зубов. Раненый сообщает,
что эти осколки и пулю он выплю-
нул изо рта. По-видимому, эти ра-
нения наносятся пулями на излете,
так как зона повреждения невелика,
и образующиеся на лице раны часто
имеют неправильную форму и боль-
шие размеры, как от «кувыркаю-
щейся» пули.
У раненых второй группы ране-
ния наносятся с близкого расстоя-
ния, и пуля внедряется в альвеоляр-
ный отросток. Причем в отличие от
первой группы, где более разруши-
тельны ранения спереди, во второй
группе огромными разрушениями
отличаются ранения сзади. Пуля
чаще входит в позадинижнечелюст-
ной области ближе к углу нижней
челюсти, реже в заднебоковую по-
верхность шеи. Выйдя в полость рта
через крыловидно-нижнечелюстную
складку или заднебоковую поверх-
ность ротоглотки, пуля внедряется в
передний отдел купола твердого
неба и альвеолярный отросток верх-
ней челюсти. Образуется большое
количество костных осколков и ос-
колков зубов, которые, разлетаясь
во все стороны, дробят тонкостен-
ное тело верхней челюсти, разрыва-
ют ткани носа, подглазничной об-
ласти, щек и губ. Возникают дефек-
ты и обширные лоскутные раны
подглазничной области, губ, щек,
носа (рис. 3.12). Свешивающиеся
лоскуты открывают дефект перед-
ней половины верхней челюсти: пе-
редняя стенка отсутствует, видны
частично сохранившиеся наружные
стенки верхней челюсти (верхнече-
люстной пазухи) и стенки носа без
нижних носовых раковин, задние
отделы перегородки носа и твердого
неба, боковые отделы альвеолярных
отростков. В случае возникновения
отраженного перелома одного из со-
хранившихся фрагментов верхней
челюсти хорошо виден энофтальм, а
во рту — продольный перелом ос-
тавшегося участка твердого неба и
смещение этого фрагмента вниз,
что дополнительно подтверждается
ранним контактом зубов на смес-
тившемся отломке (рис. 3.13). Паль-
пацией определяют подвижность
этого фрагмента и его границы.
Если ранение происходит при от-
крытом рте раненого, то разрушаю-
щаяся верхняя челюсть в виде ос-
колков выбрасывается наружу через
открытый рот и возникает костный
дефект, аналогичный описанному
выше, но никаких лоскутных ран на
лице не образуется (см. рис. 3.10).
Иногда обнаруживают царапины
или поверхностные раны красной
каймы губ, преимущественно верх-
ней.
Есть небольшая группа раненых,
у которых, по-видимому, возникает
эффект внутритканевого взрыва в
верхнечелюстной пазухе. У них на-
блюдается отстрел верхней и отчас-
ти нижней губы, наружного носа,
щеки и тела верхней челюсти, рас-
пространяющийся подчас до задней
стенки верхней челюсти (рис. 3.14).
При осмотре такой раны видны
полностью или частично сохранив-
шиеся верхние носовые раковины,
посеченные осколками, свешиваю-
щиеся обрывки слизистой оболочки
средних носовых раковин, остатки
носовой перегородки, отходящей от
основания черепа, частично сохра-
нившиеся наружные стенки верхней
челюсти (верхнечелюстных пазух) в
области двух последних моляров.
Мягкое небо, не имея опоры, ввиду
полного разрушения твердого неба
свешивается вниз, провоцируя кла-
панную асфиксию. Односторонние
и двусторонние переломы и разру-
шения верхней стенки верхнече-
люстной пазухи сопровождаются
энофтальмом и серьезными повреж-
дениями одного или обоих глазных
яблок, вплоть до разрыва. Сместив-
шиеся вниз глазные яблоки можно
наблюдать в остатках верхнечелюст-
ной пазухи через наружную рану и,
надавливая на них пальцем, возвра-
щать в глазницу. На языке имеются
глубокие раны или происходит его
частичная продольная травматичес-
кая ампутация (см. рис. 3.14, а).
Сквозные ранения тела верхней
челюсти во фронтальной
плоскости характеризуются
образованием входного и выходного
отверстий в подглазничной области,
области височного отростка и тела
Рис. 3.12. Выходное отверстие раняще-
го снаряда.
Рис. 3.13. Выходное отверстие при
сквозном пулевом ранении верхней че-
люсти. Имеется отраженный перелом
частично сохранившегося фрагмента
правой верхней челюсти, который сме-
щен вниз, о чем свидетельствует эноф-
тальм и контакт зубов справа.
a
Рис. 3.14. Сквозное ране-
ние верхней челюсти.
а — внешний вид раненого.
Выходное отверстие — от-
стрел большей части верхней
челюсти, шеки, губы и поло-
вины языка, который взят на
лигатуру; б — рентгенограм-
ма. Виден субтотальный де-
фект верхней челюсти.
скуловой кости (рис. 3.15). Причем
выходное отверстие незначительно
больше входного, так как крупных и
прочных осколков при ранении тела
верхней челюсти не образуется. У
некоторых раненых очень быстро
возникают кровоизлияния в веки,
конъюнктиву и клетчатку глазницы,
что вызывает небольшой экзоф-
тальм, появляется болезненность
при надавливании на глазное ябло-
ко и парестезия в подглазничной
области. Все это свидетельствует о
касательном ранении и возможно
переломе нижней стенки глазницы,
т.е. верхней (глазничной) стенки
верхнечелюстной пазухи.
Пальпация тканей вокруг ран
безболезненна, при зондировании
раневого канала зонд свободно про-
ходит насквозь через полость носа и
обе верхнечелюстные пазухи. Через
ноздрю можно видеть в носу по-
блескивающий зонд.
При риноскопии обнаруживают
небольшие раны с разволокнении -
ми краями на слизистой оболочке
наружных стенок и перегородке
а
Рис. 3.15. Сквозное пулевое ранение
верхней челюсти во фронтальной плос-
кости. В раневой канал введена трубка
для лаважа.
носа, там же имеются небольшие
костные дефекты. Иногда удается
наблюдать длинную рану, располо-
женную поперек дна носовой по-
лости. У таких раненых в полости
рта обнаруживают небольшое кро-
воизлияние на твердом небе, а при
пальпации ощущают некоторую по-
датливость и крепитацию, при этом
раненый ощущает легкую болезнен-
ность. Эти клинические симптомы
свидетельствуют о касательном ог-
нестрельном переломе твердого
неба без смешения отломков.
При ранениях в косой пло-
скости входное отверстие пули
находится на передней или передне-
боковой поверхности лица одной
стороны, а выходное — на боковой
поверхности лица или в позадиче-
люстной области противоположной
стороны (рис. 3.16). Раневые от-
верстия приблизительно равны по
размеру. Когда раневой канал про-
ходит через полость рта, можно ви-
деть отверстие на небной поверх-
б
Рис. 3.16. Сквозное огнестрельное ра-
нение верхней челюсти в косой плос-
кости.
а — в раневой канал введены зонды; б — не-
большая рваная рана на мягком небе справа.
ности альвеолярного отростка, сса-
дину или разрыв мягкого неба, не-
большую рану в небно-язычной
дужке, небной миндалине или боко-
вой стенке ротоглотки.
Рис. 3.17. Гранулирующая рана после
огнестрельного касательного ранения
верхней челюсти. В глубине раны видна
верхнечелюстная пазуха.
Рис. 3.18. Огнестрельное сочетанное
пулевое ранение верхней челюсти. Раз-
рушение левого глазного яблока и обо-
их век.
Ранения альвеолярного отростка
во фронтальной плоскости, нане-
сенные с близкого расстояния, со-
провождаются образованием боль-
шого количества мощных вторич-
ных снарядов, которые разрушают
небные отростки, альвеолярный от-
росток противоположной стороны,
отчасти тело верхней челюсти и
щеку. На языке обнаруживают
многочисленные рваные раны с
инородными телами. Через рану
можно видеть верхние отделы по-
лости носа и верхнечелюстной пазу-
хи. Ранения с дальнего расстояния
сопровождаются разрушением толь-
ко альвеолярного и небного отрост-
ков и очень напоминают ранения в
сагиттальной плоскости в первой
группе, описанные выше.
После ранения 55,2 % раненых
второй группы теряют сознание, из
них 24,1 % в результате сотрясения
головного мозга и 31,0 % раненых
вследствие ушиба головного мозга.
Шок развивается у 31,0 % раненых,
сильные кровотечения возникают у
2,9 %, а асфиксия — всего у 0,2 %
раненых.
Касательные ранения. Касатель-
ные ранения верхней челюсти
встречаются очень редко, происхо-
дят в сагиттальной и фронтальной
плоскостях. Зависимость величины
разрушения костной и мягких тка-
ней от места внедрения пули сохра-
няется: при ранении тела челюсти
разрушения невелики, при перело-
ме альвеолярного отростка они зна-
чительны. Раны мягких тканей
могут представлять собой длинную
глубокую борозду с фестончатыми
краями, в глубине которой виден
сломанный и смещенный орально,
но сохранившийся альвеолярный
отросток, дефект тела или альвео-
лярного отростка верхней челюсти,
ведущий в верхнечелюстную пазуху,
полость рта и носа или в обе из них
одновременно (рис. 3.17). В случае
сочетанного ранения возможно по-
вреждение органа зрения (рис. 3.18).
При изолированном ранении тела
челюсти на коже лица обычно обна-
руживают только поверхностно рас-
положенные входное и выходное от-
верстия. О ранении стенки пазухи
свидетельствует носовое кровотече-
ние, выхождение воздуха при носо-
ротовой пробе через одно из отверс-
тий и проникновение зонда в верх-
нечелюстную пазуху.
В преддверии рта обнаруживают
кровоизлияние по верхнему своду,
рваную рану десны, свода преддве-
рия рта и смещенный в небную сто-
рону и вниз отломленный альвео-
лярный отросток, удерживаемый
слизистой оболочкой твердого неба.
Прикус нарушен вследствие смеше-
ния альвеолярного отростка вниз. В
другом варианте на месте альвеоляр-
ного отростка обнаруживают рану,
ведущую в верхнечелюстную или но-
совую полости или в обе сразу.
Инструментальные методы иссле-
дования. Полученные клинические
данные не позволяют точно опреде-
лить величину разрушения тканей,
наличие костных осколков, место за-
легания ранящего снаряда и его вза-
имоотношение с важнейшими ана-
томическими образованиями. Опре-
деленную помощь можно получить
после рентгенографии в двух проек-
циях, КТ и МРТ. Однако такие ис-
следования можно провести далеко
не везде. Поэтому окончательные
результаты могут быть получены
только при хирургической обработке
раны.
На рентгенограммах, выполнен-
ных в двух проекциях, хорошо вид-
но инородное металлическое тело.
Иногда при движении в тканях про-
исходит разрушение пули, которая
маркирует раневой канал, оставляя
позади себя шлейф из кусочков
своей оболочки и частичек свинца.
В конце раневого канала залегает
стальной сердечник пули. Разруше-
ния костных образований рассмот-
реть значительно труднее вследст-
вие анатомических особенностей
этой области черепа и тонкости сте-
нок верхней челюсти и всех возду-
хоносных пазух.
Для диагностики повреж;
верхней челюсти после огнест
ных ранений, как правило, доел
но двух обзорных рентгене
снимков. Однако хороший рент
логический контроль верхней, i
альной, нижней и латеральног
нок верхнечелюстной пазухи д
гается при наличии двух nepi
снимков. Один из них выполн:
носолобной, другой — в посол
родочной проекции. На нерве
них четко прослеживаются д
повреждения медиальной, лате
ной и нижней стенок, а также
чина повреждения альвеолярно
ростка и расположение линий
женного перелома верхней чел
При наличии в пазухе пули ил
колка проекция их на таком сг
близка к истинному расположи
Ренпеновский снимок в
подбородочной проекции позв
хорошо проследить состояние
них стенок верхнечелюстных г
объем разрушения дна глазпиш
боковому обзорному снимку ко
лируют состояние передней и 3i
стенок, определяют глубину ш
расположение линий отраже!
перелома верхней челюсти, вел1
разрушения тела верхней челю
сохранность дна глазницы, а
слепых ранениях решают вопро
ходится ли инородное тело в г
или вышло за ее пределы. На эт
снимках отмечается снижение
матизации пораженной пазу*
счет кровоизлияния или отека
зистой оболочки.
3.4. Особенности клиническс
течения огнестрельных ранен
верхней челюсти
Описанная выше клинич
картина огнестрельных par
верхней челюсти сохраняется
близительно 1—2 сут, а затем I
на юте я видимые глазом измене
Сразу же после ранения на’
ется период воспален
которое запускается биологически
активными веществами, выделяю-
щимися при повреждении тка-
ней, — гистамином, серотонином,
кинином, простагландинами. Под
их влиянием повышается проницае-
мость стенки сосудов, и жидкая
часть крови выхолит в окружающее
пространство — появляется отек
тканей, который становится замет-
ным в начале 2-х суток. Вслед за
плазмой из сосудов выходят лейко-
циты. которые образуют клиничес-
ки определяемую небольшую ин-
фильтрацию тканей вокруг раны.
Они ведут борьбу с внедрившимися
микроорганизмами. Несколько поз-
же в окружающих рану тканях появ-
ляются макрофаги, которые фаго-
цитируют погибшие лейкоциты,
микробы и ткани. Позже в ране по-
являются фибробласты и эндотели-
оциты, которые строят грануляци-
онную ткань — период грану-
лирования раны. После того
как рана будет заполнена грануля-
циями, наступает период руб-
цевания раны, что обусловлено
созреванием грануляций и их эн и-
телизацией.
Такое благоприятное течение ра-
невого процесса происходит в соот-
ветствии с генетической програм-
мой репаративной регенерации при
травме холодным оружием (напри-
мер, резаной ране) и отсутствии
всяких осложняющих факторов.
Похожий процесс, но в идеальных
условиях и потому в сокращенном
варианте наблюдается в зашитой
ране. После огнестрельного ране-
ния, когда вследствие прямого и бо-
кового ударов ранящего снаряда по
краям раны имеются мертвые ткани
и произошло (рубое нарушение
микроциркуляции, когда в ткани
внедрились микробы и инородные
тела, репаративная регенерация
протекает с осложнениями. Пропа-
гандируемая до сих пор медицин-
ская военно-полевая доктрина с ее
диалектическим подходом к хирур-
гической обработке огнестрельных
ран: она (хирургическая обработка)
должна быть щадящей, экономной
и в то же время исчерпывающей,
окончательной, себя не оправдыва-
ет. После рекомендуемой хирурги-
ческой обработки возникает много
осложнений в виде нагноения ран и
огнестрельного остеомиелита. Ос-
новная причина лежит в экономном
иссечении только явно нежизнеспо-
собных тканей и оставлении сомни-
тельных.
Инфицирование ран околоносо-
вых пазух происходит той флорой,
которая в ней была до ранения, а
также в результате заноса инфекции
из полости носа через раневой
канал, из полости рта и кариозных
зубов при повреждении нижней
стенки пазухи, с поверхности кожи
через огнестрельную рану.
Разрывы слизистой оболочки пазу-
хи, кровоизлияние после ранения,
нарушение дренажной функции
вследствие травматического оте-
ка, поздняя хирургическая обработ-
ка, оставление в пазухе сомнитель-
ных костной и мягких тканей — все
это способствует развитию гной-
ного процесса в поврежденной па-
зухе.
Если не была оказана хирурги-
ческая помощь или произведена
щадящая хирургическая обработка
раны, то через 3—4 сут реактивное
травматическое воспаление перехо-
дит в нагноение, поскольку сомни-
тельные ткани уже некротизирова-
лись и организм раненого с помо-
щью воспаления пытается их от-
торгнуть. Самочувствие раненого
ухудшается, возникают озноб, силь-
ная головная боль, особенно при
наклоне головы, повышается темпе-
ратура тела, усиливаются или появ-
ляются боли в области раны, отде-
ляемое из полости носа или около-
носовой пазухи приобретает гной-
ный характер. Появляется отек век,
кожи лба, подглазничной области и
верхней губы. Кожные покровы во-
круг раны краснеют, появляется бо-
лезненная инфильтрация тканей.
Стенки раны представлены грязно-
серого цвета некротизированными
тканями — теми тканями, которые
посчитали якобы живыми и остави-
ли в ране. Рана как бы выворачива-
ется и становится шире, раневые
каналы сужаются и препятствуют
оттоку экссудата.
Если рана была зашита, воспали-
тельный инфильтрат более заметен,
кожа лоснится и краснеет. При
ощупывании ощущается большая
нагрузка на наложенные швы,
между которыми может просачи-
ваться гной. В этой ситуации ткани
по краям раны являются наиболее
уязвимым участком. Перед хирурги-
ческой обработкой и в процессе нее
они казались нормальными, хотя и
не кровоточили при иссечении,
были достаточно прочны. Начав-
шиеся в погибших тканях по краям
раны процессы аутолиза и фагоци-
тоза приводят к деградации коллаге-
новых волокон, обеспечивавших до
этого прочность кожи и других тка-
ней. Наложенные швы начинают
разрушать ткани — происходит про-
резывание или расхождение швов.
Однако, если при возникновении
воспалительного инфильтрата сразу
же швы снять, можно избежать их
прорезывания. После снятия швов
из раны выделяется жидкий гной с
ихорозным запахом и обнажаются
края раны, покрытые слоем некро-
тизированных тканей и фибрином.
Вскрывшаяся верхнечелюстная по-
лость источает зловонный запах и
заполнена жидким крошковатым
гноем, а костная ткань стенок вы-
глядит сероватой, безжизненной,
кое-где она покрыта фибрином или
лохмотьями серой, серо-зеленой
или бурой слизистой оболочки.
В течение 3—5 сут от начала
гнойного воспаления оно усилива-
ется, и в ране появляются все новые
и новые очаги некроза тканей, но
воспалительный инфильтрат увели-
чивается незначительно. Самостоя-
тельное очищение от некротизиро-
ванных тканей и заполнение такой
раны грануляциями без вмешатель-
ства со стороны заканчивается через
2—3 нед.
При вмешательстве врача эти
процессы могут быть несколько ус-
корены. Однако возникшие, по-ви-
димому, серьезные изменения в
стенках околоносовой пазухи очень
часто способствуют переходу остро-
го гнойного воспаления в затяжной
хронический процесс. По данным
отоларингологов, у 32,1 % раненых
после щадящей хирургической об-
работки поврежденной верхнече-
люстной пазухи возникает текущий
голами хронический периостит и
огнестрельный остеомиелит верхней
челюсти. Челюстно-лицевые хирур-
ги во время второй мировой войны
наблюдали хронический огне-
стрельный остеомиелит лишь у
1,7 % раненых. У наших раненых
после радикальной ПХО огне-
стрельный остеомиелит и периостит
не возникали.
Гпава 4
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
(ГОЛОВЫ)
4.1. Анатомическое строение
воздухоносных, костей черепа
В главе 3 при описании анатоми-
ческого строения верхней челюсти
дана анатомическая характеристика
верхнечелюстной пазухи. Здесь мы
остановимся на строении других
воздухоносных костей черепа и око-
лоносовых пазух.
Лобная кость (os frontale) образо-
вана толстыми пластинками ком-
пактной кости с небольшой про-
слойкой губчатой кости. Имея лоб-
ную чешую, глазничную и носовую
части, она принимает участие в об-
разовании свода и основания чере-
па, глазницы и полости носа.
Чешуя (squama) имеет форму вы-
пуклой пластинки с двумя буграми,
ее внутренняя поверхность обраще-
на в полость черепа и поэтому
имеет отпечатки мозговых извилин.
В середине внутренней поверхности
вертикально выступает лобный гре-
бень. Снаружи под буграми возвы-
шаются надбровные дуги, которые
латерально плавно переходят в ску-
ловые отростки, а вниз — в надглаз-
ничный край. В толще кости в про-
екции надбровных дуг находятся
покрытые слизистой оболочкой воз-
духоносные лобные пазухи.
Лобная пазуха напоминает по
форме трехгранную пирамиду с ос-
нованием, обращенным вниз. Она
имеет переднюю, заднюю, внутрен-
нюю и нижние стенки. Передняя
стенка является самой толстой, в то
время как задняя (церебральная),
обращенная в полость черепа, очень
тонка. Нижняя стенка, принимая
участие в образовании полостей
носа и глазницы, имеет носовой и
глазничный отделы. При больших
размерах лобной пазухи ее нижняя
стенка фактически может представ-
лять свод глазницы на всем протя-
жении и достигать малых крыльев и
тела клиновидной кости. Внутрен-
няя стенка имеет вертикальное по-
ложение. Через носолобный канал
(canalis nasofrontalis), открываю-
щийся популунпой расщелиной в
передней части (преддверии) сред-
него носового хода, эти пазухи со-
общаются с внешним миром и по-
тому покрыты эпителием.
Между буграми и надбровными
дугами расположена овальная ров-
ная площадка — надпереносье (gla-
bella). Сзади чешуя соединяется с
теменными костями и большими
крыльями клиновидной кости. В
центре внизу чешуя заканчивается
носовым краем, отграничивающим
ее от носовой части.
Носовая часть (pars nasal is) под-
ковообразной формы с неровной
поверхностью, обращена вниз и
имеет в центре решетчатую вырезку
(incisura ethmoidalis). Впереди она
контактирует с лобными отростка-
ми верхней челюсти и носовыми
костями, а сзади — с передним
краем решетчатой пластинки решет-
чатой кости. В задних отделах носо-
вой части расположены ячейки, ко-
торые образуют крышу ячеек решет-
чатой кости.
Глазничная часть (pars orbitalis)
имеет четыре края и две поверхнос-
ти. Верхняя поверхность образует
дно передней черепной ямы и имеет
вдавления от мозговых извилин.
Нижняя поверхность обращена в
глазницу и в проекции основания
скулового отростка имеет углубле-
ние — ямку слезной железы. Перед-
ний край носит название надглаз-
ничного, который кнаружи плавно
переходит в скуловой отросток, со-
единяющийся с лобным отростком
скуловой кости. Задний край вместе
с малым крылом клиновидной
кости ограничивает верхнюю глаз-
ничную щель. Наружный край впе-
реди срастается с глазничной по-
верхностью скуловой кости, а сза-
ди — с большим крылом клиновид-
ной кости. Внутренний край соеди-
няется со слезной и глазничной
пластинкой решетчатой кости.
Решетчатая кость (os ethmoidale)
находится в решетчатой вырезке
лобной кости, однако сзади она со-
единена с передним краем тела кли-
новидной кости. Она имеет сред-
нюю часть, которая представляет
собой две взаимно перпендикуляр-
ные пластинки: небольших разме-
ров перфорированную горизонталь-
но расположенную — решетчатую
пластинку (lam. cribrosa) и больших
размеров перпендикулярную плас-
тинку (lam. perpendicularis). Боко-
вые части являются скоплением
большого количества сообщающих-
ся костных ячеек (7—12 ячеек) и по-
тому названных решетчатым лаби-
ринтом. Все ячейки покрыты слизи-
стой оболочкой и являются воздухо-
носными, так как передние ячейки
сообщаются со средним носовым
ходом, средние ячейки — со сред-
ним или верхним носовым ходом и
задние ячейки — с верхним носо-
вым ходом. Снаружи они прикрыты
тонкой костной глазничной плас-
тинкой. Нижняя поверхность лаби-
ринта является верхней границей
полости носа и несет обращенные в
носовую полость две тонкие кост-
ные пластинки — среднюю и верх-
нюю носовые раковины. Решетча-
тая пластинка принимает участие в
образовании дна передней черепной
ямки и через свои отверстия про-
пускает в полость носа обонятель-
ные нити. В ее центре возвышается
петушиный гребень (crista galli),
служащий местом прикрепления пе-
реднего конца серпа большого
мозга. Перпендикулярная пластин-
ка решетчатой кости, соединяясь с
хряшом перегородки носа и сошни-
ком при участии носового гребня,
принимает участие в образовании
носовой перегородки.
Клиновидная кость (os sphenoi-
dale) является непарной костью и
участвует в образовании основания
черепа. Тонкостенное тело клино-
видной кости является ее центром и
содержит внутри воздухоносную
клиновидную пазуху, несимметрично
разделенную перегородкой клино-
видных пазух и выстланную эпите-
лием. Она сообщается с верхним
носовым ходом. Верхняя поверх-
ность тела (верхняя стенка пазухи)
находится на границе передней и
средней черепных ямок и имеет
овальное углубление и выступ, име-
нуемые турецким седлом. Нижняя
стенка, несколько толще, участвует
в образовании свода носоглотки.
Самой толстой является задняя
стенка пазухи; она контактирует со
скатом затылочной кости. Толщина
боковых стенок очень вариабельна.
От нижнебоковых поверхностей
тела отходят большие крылья клино-
видной кости, которые имеют 4 от-
верстия и 4 поверхности. Мозговая
поверхность обращена в среднюю
черепную ямку. На ней расположе-
ны круглое (for. rotundum), овальное
(for. ovale) и остистое (for. spinosum)
отверстия. Височная поверхность —
это внечерепная поверхность боль-
ших крыльев. Опа разделена подви-
сочным гребнем надвое. Верхняя
часть участвует в формировании ви-
сочной, а нижняя — подвисочной
ямок. Глазничная поверхность явля-
ется составляющей задней части на-
ружной стенки глазницы. Верхнече-
люстная поверхность срастается с
верхней челюстью. Большое крыло
имеет скуловой край, лобный край,
теменной край и чешуйчатый край,
которыми контактирует с глазнич-
ной поверхностью скуловой кости,
теменной и лобной костями и че-
шуей височной кости.
Малые крылья отходят от тела
клиновидной кости с каждой сторо-
ны, и в их основании имеется ко-
роткий зрительный канал, через ко-
торый в полость глазницы проходит
одноименный нерв и глазная арте-
рия. Верхняя поверхность и задний
край крыла обращены в полость че-
репа, передний край соединен с
лобной костью, а нижняя поверх-
ность вместе с глазничной поверх-
ностью большого крыла участвуют в
образовании верхней глазничной
щели. Через эту щель из черепа в
полость глазницы проходят глаз-
ничный, блоковый, отводящий и
глазодвигательный нервы и надглаз-
ничная вена.
Крыловидные отростки располо-
жены вертикально, имеют продол-
говатую форму и отходят вниз о г
тела клиновидной кости рядом с
большими крыльями. Они образова-
ны слегка наклоненными друг к
другу латеральной и медиальной
пластинками. Благодаря наклону
эти пластинки соединяются лишь
передними краями длинной сторо-
ны, а на остальном протяжении раз-
делены глубокой крыловидной ям-
кой. Небольшое расстояние между
пластинками в нижнем конце от-
ростка, называемое крыловидной
вырезкой, занято пирамидальным
отростком небной кости, который
участвует в образовании большого
небного канала. В основании кры-
ловидного отростка в сагиттальном
направлении расположен крыловид-
ный канал, через который в крыло-
видную ямку проходит смешанный
нерв крыловидного канала. На зад-
ней оконечности медиальной плас-
тинки имеется крыловидный крю-
чок (hamulus pterygoideus). В ладье-
видной ямке (f.scaphoidea), распо-
ложенной в верхнем отделе зад-
нею края медиальной пластинки,
прикрепляется мышца, напрягаю-
щая небную занавеску — мягкое
небо (m. tensor veli palatini). К этому
же участку прилежит хрящевая часть
слуховой трубы.
Носовая кость (os nasale) — пар-
ная кость, которая представляет
собой тонкую пластинку в виде не-
правильной формы слегка выпукло-
го параллелограмма, построенного
из компактной кости. Верхним
краем эта кость соединяется с носо-
вым краем лобной кости, латераль-
ным — с лобным отростком верхней
челюсти, медиальным — с анало-
гичной костью другой стороны
лица, нижний край образует верх-
нюю границу грушевидного отверс-
тия и соединяется с хрящом носа.
На внутренней поверхности каждой
кости имеется решетчатая борозда
для нерва и несколько мелких носо-
вых отверстий для анастомозов кро-
веносных сосудов.
4.2. Статистические данные
об огнестрельных ранениях носа
и околоносовых пазух
Важной характеристикой сани-
тарных потерь является определение
частоты изолированных и сочетанных
ранений ЛОР-органов, которые могут
быть как ведущими, так и сопутству-
ющими ранениями среди санитар-
ных потерь другого профиля. Эти
показатели позволяют оценить учас-
тие других специалистов в оказании
хирургической помощи раненым.
В локальных войнах сочетанные ра-
нения ЛОР-органов встречаются у
46,3 % раненых, изолированные — у
53,7 % раненых. Из числа раненых с
сочетанными огнестрельными ране-
ниями ЛОР-органов повреждения
челюстей наблюдаются у 35,4 % ра-
неных; груди, живота, конечнос-
тей — у 29,7 %; глазницы — у 26,3 %,
свода и основания черепа — у 8,6 %
раненых. Подобная же закономер-
ность наблюдалас!> и во время вто-
рой мировой войны. Эта особен-
ность обусловливает необходимость
тесного взаимодействия специалис-
тов различного профиля.
Частота ведущих по тяжести огне-
стрельных ранений ЛОР-органов в
локальном конфликте колеблется от
1,4 ло 2,0 % от всех ранений челове-
ческого тела. Распределение ЛОР-
ранений по локализации выглядит
следующим образом: ранения мяг-
ких тканей шеи — 34,7 % раненых;
органов шеи: )лотки, гортани, тра-
хеи, пищевода — 13,2 %; носа и око-
лоносовых пазух — 32,8 %; уха —
19,3 % раненых {Деменков В.Р., Ре-
зани БА.. 1980; Резаии Б.А. и др.,
1981; Сали ми Г.С. и др.. 1983].
Нос и верхнечелюстные пазуха за-
нимают большую часть верхней че-
люсти, но там имеются еше небный
и альвеолярный отросчки, которые
сближают интересы оториноларин-
гологов и челюстно-лицевых хирур-
гов. Всех раненых с травматически-
ми переломами верхней челюсти,
при которых всегда одновременно
повреждаются и нос, и пазухи, и ос-
нование черепа, лечат челюстно-ли-
цевые хирурги. Все раненые, у кото-
рых произошло ранение верхней че-
люсти с повреждением альвеоляр-
ного или небного отростков, а тем
более с отстрелом ее части или отра-
женным переломом сохранившегося
участка челюсти, поступают в че-
люстно-лицевое отделение. Таким
образом, лечением раненых с огне-
стрельными ранениями верхней че-
люсти и их последствиями занима-
ются оториноларингологи и челюст-
но-лицевые хирурги.
Во вюрую мировую войну из об-
щего числа ЛОР-ранений поврежде-
ния носа и околоносовых пазух за-
нимали первое место. В локальных
конфликтах огнестрельные ранения
носа и околоносовых пазух тоже за-
нимают первое место среди ранений
других ЛОР-органов и составляют
32,8 %, из них на ранения наружно-
го носа приходи]ся 69,1 %, что сви-
детельствует о закономерности рас-
пределения огнестрельных ранений
по локализации.
Такую стабильность оторинола-
рингологи объясняют, во-первых,
тем, что современное стрелковое
оружие по механизму поражающего
действия принципиально не отлича-
ется от оружия, применявшегося в
период минувшей войны. Во-вго-
рых, площадь носа и пазух наиболь-
шая среди ЛОР-органов, а смер1-
ность при ранении этих органов —
наименьшая.
По мнению челюсто-лицевых
хирургов, ранение верхнечелюстной
пазухи есть фактически ранение
верхней челюсти. По их данным,
изолированные огнестрельные ра-
нения верхней челюсти (14,2 %), за-
нимая второе место, встречаются в
2,7 раза реже, чем ранения нижней
челюсти. Относительная редкость
объясняется тяжестью ранения
верхней челюсти и высокой смерт-
ностью на поле боя или ближайших
этапах медэвакуации.
Размеры наружного носа, высту-
пающее положение его на лице обу-
словливают повреждение костного
отдела у 27,2 %, а хрящевого и мяг-
ких тканей у 72,8 % раненых. У
1,5 % раненых из раны носа возни-
кают сильные кровотечения, проис-
ходящие, однако, не из сосудов
носа, а поврежденной сонной, внут-
ренней челюстной или решетчатых
артерий.
Увеличение числа осколочных
ранений сопровождается возраста-
нием удельною веса повреждений
мягких тканей носа, уха, непрони-
кающих ранений шеи, а с ростом
частоты пулевых ранений законо-
мерно увеличивается удельный вес
повреждений костей ЛОР-органов и
проникающих ранений шеи, т.е.
наиболее тяжелых повреждений.
В локальных войнах среди всех
санитарных потерь частота шока
при ранении ЛОР-органов состав-
ляет 1,2 %, во время второй миро-
вой войны — только 0,5 %. При со-
четанных ранениях ЛОР-органов
шок наблюдается еще чаще — у 2 %
раненых, что, очевидно, связано с
большей тяжестью нескольких огне-
стрельных ранений и большей кро-
вопотерей [Резаии Б.А. и др., 1980;
Резаки Б.А. и др., 1983]. В группе
изолированных ранений костей но-
са и околоносовых пазух шок встре-
чается у 7,0 % раненых. При ране-
нии носа и уха без повреждения
костей случаев шока не бывает. Об-
ращает на себя внимание тот факт,
что шок возникает только при пуле-
вых ранениях. Во вторую мировую
войну преобладали осколочные ра-
нения ЛОР-органов, что, по-види-
мому, и нашло отражение в статис-
тических данных.
Изолированные и сочетанные ра-
нения верхнечелюстных пазух по от-
ношению к общему числу ранений
околоносовых пазух составляли во
вторую мировую войну 72,9 %, в ло-
кальных войнах — 73,7 %. Столь вы-
сокий процент обусловлен размера-
ми этих пазух и тем, что смертность
при их ранениях меньше, чем при
ранениях других пазух.
У подавляющего большинства
раненых (82,4 %) повреждения этих
пазух происходят во фронтальной
плоскости и значительно реже в
сагиттальной (8,3 %), косой (7,2 %),
вертикальной (2,1 %) (рис. 4.1). Ра-
неные со сквозными ранениями
этих пазух в сагиттальной плоскости
выживают исключительно редко по-
тому, что происходит повреждение
основания мозга, глотки, шейного
отдела позвоночника, крупных со-
судов. Эти повреждения сопровож-
даются ушибом мозгового ствола и
сильным кровотечением, что бы-
стро приводит раненого к смерти
еще на поле боя.
По частоте изолированные
(5,9 %) и сочетанные (11,3 %) ране-
ния лобных пазух занимают второе
место после ранений верхнечелюст-
ной пазухи среди всех ранений око-
лоносовых пазух. Касательные ране-
ния чаще всего происходят во
фронтальной плоскости (64,4 %),
реже косой (16,9 %) и вертикальной
(15,3 %). В сагиттальной плоскости
(3,4 %) наблюдаются только слепые
ранения. Ввиду значительной тол-
щины и прочности передней стенки
лобной пазухи слепые изолирован-
ные ранения ее в сагиттальной и
очень редко в косой плоскости не
являются большой редкостью, в то
время как сквозные ранения этой
пазухи в сагиттальной плоскости
вообще не встречаются, так как со-
провождаются повреждением моз-
гового черепа, вещества мозга и ги-
белью раненого.
У 33,2 % раненых происходит
ранение только передней стенки
лобной пазухи и лобно-носовое со-
устье функционирует нормально, а
у 53,3 % раненых имеется разруше-
ние передней и нижней стенок
лобных пазух.
Изолированные ранения ячеек
решетчатого лабиринта среди всех
ранений околоносовых пазух со-
ставляют 1,3 %, а сочетанные —
6,2 %. Чаще происходят касатель-
ные ранения передних и передних и
средних ячеек при прохождении ра-
нящего снаряда в косой (56.4 %),
реже во фронтальной плоскости
(38,2 %) через корень носа. Слепые
осколочные ранения возникают при
перемещении осколка в сагитталь-
ной плоскости (5,4 %). Ранения пе-
редних и средних ячеек решетчатого
лабиринта совершаются одновре-
менно с ранением верхнечелюстных
и лобных пазух, задних ячеек — с
повреждением клиновидной пазухи.
Нередко происходят сочетанные ра-
нения решетчатого лабиринта со
слезно-носовым каналом, решетча-
той пластинкой, зрительным нер-
вом, глазным яблоком. При этом
может возникать профузное крово-
течение из внутренней челюстной
артерии. Раненые со сквозными ра-
нениями решетчатого лабиринта не
поступают.
Глубокое расположение клино-
видной кости и клиновидной пазухи
обусловливает ее исключительно
редкие изолированные ранения. Во
вторую мировую войну изолирован-
ные слепые ранения пазухи встреча-
лись у 0,3 % раненых. В локальном
Рис. 4.1. Схема и процентное отношение ранений носа и околоносовых пазух,
а, б, в, г, д — варианты направления раневых каналов.
Рис. 4.2. Рентгенограмма. Видна лока-
лизация металлических осколков в об-
ласти ветви нижней челюсти, в нижнем
отделе решетчатого лабиринта справа и
левой лобной пазухе.
конфликте, где задействовано зна-
чительно меньшее количество
людей, раненые с изолированными
слепыми ранениями этой пазухи не
встречаются. Даже слепые сочетан-
ные ранения ее диагностируют
лишь у 1,6 % раненых, когда раня-
щий снаряд проходил в сагитталь-
ной или косой плоскости через ре-
шетчатый лабиринт, глазницу или
верхнечелюстную пазуху и останав-
ливался в клиновидной пазухе. Ра-
нения во фронтальной и вертикаль-
ной плоскостях, а также сквозные и
касательные ранения не встречают-
ся. При сочетанных ранениях этой
пазухи чаще других полостей могут
повреждаться мозговой череп, внут-
ренняя сонная артерия, пещерис-
тый синус, что быстро приводит ра-
неного к гибели на поле боя.
4.3. Клиника и диагностика
огнестрельных ранений носа
и околоносовых пазух
Клиника огнестрельных ранений
верхнечелюстной пазухи описана в
главе 3.
Ранения ячеек решетчатого лаби-
ринта встречаются исключительно
редко. Обычно эти ранения являют-
ся слепыми, так как наносятся ог-
нестрельными снарядами на излете
(рис. 4.2). Преобладают сочетанные
огнестрельные ранения, когда на
первый план выступают симптомы
поражения наружного носа, глазни-
цы, лобной и верхнечелюстной
пазух, через которые проходил ра-
нящий снаряд (рис. 4.3). В связи с
особенностями строения решетча-
тых пазух при их ранении крупные
Рис. 4.3. Огнестрельное ранение наруж-
ного носа и левого глазного яблока.
костные осколки не образуются.
Зондирование раневого канала в пер-
вые 2—3 сут крайне необходимо,
так как дает возможность диагнос-
тировать не только ранение решет-
чатого лабиринта, но и глубину зале-
гания ранящего снаряда.
Опасными являются слепые огне-
стрельные ранения корня носа, так
как происходит повреждение решет-
чатой пластинки, церебральной стен-
ки лобной пазухи, стенок решетчатой
и клиновидной пазух, что может при-
водить к инфицированию мозговых
оболочек, вещества мозга и разви-
тию внутричерепных осложнений.
Топическая диагностика ранения
тела клиновидной кости очень слож-
на, так как практически нет ни
одного патогномоничного симпто-
ма, характерного для изолированно-
го ранения этой кости. Чтобы до-
стигнуть клиновидной пазухи раня-
щему снаряду приходится произвес-
ти сквозное ранение нескольких
анатомических образований, лежа-
щих на его пути (рис. 4.4). Подчас
симптомы ранений этих областей
являются ведущими в жалобах боль-
ного и клиническом проявлении и
маскируют ранение пазухи, а по су-
ществу основания черепа. Относи-
тельно небольшие размеры, близкая
анатомическая связь с жизненно
важными образованиями обуслов-
ливают относительно редкую при-
жизненную диагностику ранений
этой кости. Повреждение различ-
ных стенок пазухи и прежде всего
верхней сопровождается нарушени-
ем функций тройничного, отводя-
щего, глазодвигательного и зритель-
ных нервов (в результате поврежде-
ния зрительного перекреста). Ране-
ные со слепыми ранениями этой па-
Рис. 4.4. Слепое огнестрельное ранение
верхнечелюстной и клиновидной пазух
справа.
а — внешний вид раненого. Небольшая рана
в правой подглазничной области, отек и им-
бибиция тканей; б — рентгенограмма. Сер-
дечник пули находится в клиновидной пазухе.
а
зухи жалуются на боли в затылоч-
ной области, «внутри головы», в
глазнице или верхнечелюстной па-
зухе, потерю чувствительности от-
дельных участков кожи лица, птоз,
косоглазие, периодические кровоте-
чения из носа и глотки, нарушение
зрения.
Использование зонда очень по-
могает при диагностике огнестрель-
ного слепого ранения клиновидной
пазухи, практически тела клиновид-
ной кости, т.е. основания черепа на
границе передней и средней череп-
ных ямок. Направление и глубина
раневою канала, определяемые при
зондировании, позволяют заподо-
зрить слепое ранение клиновидной
пазухи. Эти данные в совокупности
с наличием травмы хоан, задних
концов нижних носовых раковин,
слизистой оболочки носоглотки
подтверждают подозрение.
Касательное ранение
лобной пазухи проявляется также об-
разованием .длинной мелкой откры-
той раны с зазубренными или ров-
ными, как при разрезе, краями, на
дне которой видны: I) участок лоб-
ной кости с сеткой нескольких ли-
ний перелома; 2) вдавленный оваль-
ный участок кости с продольной ли-
нией перелома; 3) овальный дефект
передней стенки пазухи. В глубине
видны имбибированная кровью сли-
зистая оболочка и, возможно, кост-
ные осколки. Носоротовая проба по-
ложительна — из лобной пазухи с
шипением выделяется воздух и взду-
ваются кровяные или розовые пузы-
ри. Если носолобный канал закупо-
рен кровяным сгустком, то он под
напором воздуха выскакивает в лоб-
ную пазуху или требуется удаление
его зондом для восстановления
функции канала.
Раненые со сквозными ра-
нениями лобных пазух в лечеб-
ные учреждения не поступают, так
как эти ранения сопровождаются
повреждением вещества головного
мозга и заканчиваются смертью уже
на поле боя.
Слепые ранения наносят-
ся медленно движущимся ранящим
снарядом, практически на излете
пули или осколка. В зависимости от
величины ранящего снаряда и глу-
бины его проникновения в лобную
пазуху можно наблюдать несколько
вариантов ее слепых ранений.
Может быть видна небольшая рана
(диаметром 0,5—1,0 см) неправиль-
ной формы с неровными краями,
при зондировании которой зонд
проникает в пазуху и упирается в
твердую или податливую заднюю
стенку. Может быть большая рана
(диаметром 1,0—3,0 см), у которой
мягкие ткани сократились и видны
выступающие края костной раны —
передней стенки пазухи. В глубине
полости виден ранящий снаряд и
сгустки крови. Наконец, можно ви-
деть ранящий снаряд, выступающий
из лобной пазухи (рис. 4.5). Если за-
жать раненому нос и попросить вы-
дохнуть через нос, то послышится
шипение из раны и возможно обра-
зование кровавых пузырей в ране,
что свидетельствует о вскрытии лоб-
ной пазухи.
Особенностью огнестрельных ра-
нений лобных пазух является частая
сочетанная травма глазницы, мозго-
вого черепа, костного отдела наруж-
ного носа. При исследовании зон-
дом задней стенки лобной пазухи
иногда удается ощутить некоторую
пружинистость, что указывает на ее
перелом. Отсутствие костной стен-
ки и тем более истечение спинно-
мозговой жидкости свидетельствуют
о разрушении задней (церебраль-
ной) стенки пазухи, вскрытии по-
лости черепа и разрыве твердой обо-
лочки головного мозга. Ранение
лобных назух часто сочетается с
травмой внутренней стенки глазни-
цы, решетчатого лабиринта или
костного отдела наружного носа,
так как именно там располагается
малозаметное входное отверстие
ранящего снаряда. При этих ране-
ниях могут происходить сотрясение
или ушиб лобных долей головного
Рис. 4.5. Рентгенограмма. Огне-
стрельное слепое ранение лоб-
ной пазухи. Виден большой ме-
таллический осколок, почти пол-
ностью находящийся в пазухе и
немного выступающий из нее.
мозга, что отражается на состоянии
и поведении раненого. Поврежде-
ние лобно-базальных отделов голов-
ного мозга при ранениях лобной па-
зухи в раннем послераневом перио-
де проявляется расторможенностью
раненого, двигательным беспокой-
ством, эйфорией, снижением кри-
тики, а в более позднем периоде от-
сутствием перспективного мышле-
ния.
При риноскопии на нижней но-
совой раковине обнаруживают
кровь, а раненый отмечает носовое
кровотечение, возникшее сразу же
после ранения, не только из раны,
но и из носа.
Диагностика огнестрельных ра-
нений наружного носа не представ-
ляет трудностей. Осмотр, пальпа-
ция, передняя и задняя риноскопия,
исследование дыхательной, обоня-
тельной функций позволяют пра-
вильно установить диагноз. Посто-
янным признаком ранений этой ло-
кализации являются кровотечение
из носа наружу и в носоглотку, на-
личие сгустков крови в носовых хо-
дах, отек слизистой оболочки. Диа-
гностика ранений носа не сложна.
В остром периоде огнестрельной
травмы на первый план выступают
те или иные огнестрельные дефек-
ты, кровотечение из раны и носа,
отек тканей носа, лица, нарушение
дыхания. При сочетанных ранениях
наружного носа и пазух, глазницы,
глазного яблока симптомы пораже-
ния последних могут оказаться ве-
дущими. Пулевые и осколочные ра-
нения костного отдела наружного
носа во фронтальной плоскости со-
провождаются разрушением носо-
вых костей, лобных отростков верх-
ней челюсти, медиальных и нижних
стенок глазниц, глазных яблок (рис.
4.6). Тяжелые травмы глаз при этих
ранениях возникают вследствие как
прямого воздействия огнестрельно-
го снаряда, так и за счет бокового
удара и травмирующего действия
костных осколков лобных отростков
верхней челюсти.
Раненые с пулевыми ранениями
наружного носа в сагиттальной
плоскости в госпиталь не поступа-
ют, так как в этих случаях происхо-
дит ранение шейного отдела позво-
ночника, которое заканчивается
смертью раненого еще на ранних
этапах медэвакуации. Ранение круп-
ным осколком вызывает значитель-
ные разрушения не только носа, но
и прилежащих областей. Ранения
Рис. 4.6. Огнестрельное пулевое ране-
ние спинки носа и переднего отдела дна
глазницы.
мелкими осколками практически
безопасны. Если при ранении в
косой плоскости выходное отверстие
располагается в области наружного
носа, то образуются большие лос-
кутные раны, нередко сопровож-
дающиеся отстрелом наружного
носа (рис. 4.7).
Опасными являются огнестрель-
ные ранения корня носа, так как
при них происходит повреждение
решетчатой пластинки решетчатой
кости, внутренней (церебральной)
стенки лобной пазухи, стенок кли-
новидной пазухи, что ведет к инфи-
цированию мозговых оболочек, ве-
щества мозга и развитию внутриче-
репных осложнений (см. рис. 4.3,
4.5).
Диагностика. Диагноз устанавли-
вают на основании анамнеза, ре-
зультатов объективных методов ис-
следования (осмотр, пальпация,
зондирование раневого канала, пе-
редняя, средняя и задняя риноско-
пии, функциональные методы ис-
следования, рентгенография носа в
прямой и боковой проекциях).
Частичные огнестрельные дефек-
ты мягких тканей и хрящей кончика
носа и крыльев хотя и не сопровож-
даются выраженными нарушениями
основных функций носа, но всегда
заканчиваются в отдаленном перио-
де заметными эстетическими де-
формациями за счет «уноса» раня-
щим снарядом фрагментов наруж-
ного носа и грубого рубцевания ра-
невых поверхностей. Более грубые
эстетические нарушения наблюда-
ются при разрушениях боковых ска-
тов носа, отрывах кончика, крыльев
носа, разрушении костного остова
его. Они сопровождаются развитием
рубцовых деформаций, синехий, за-
падением спинки носа. Седловид-
Рис. 4.7. Огнестрельное сквозное ранение наружного носа в косой плоскости: вы-
ходное отверстие — лоскутная рана с отстрелом наружного носа, входное отверс-
тие — в позадинижнечелюстной области слева.
ный нос обезображивает лицо, про-
исходит нарушение носового дыха-
ния. Эта группа раненых нуждается
в производстве пластических опе-
раций.
К наиболее тяжелым видам огне-
стрельных повреждений наружного
носа относятся субтотальные или
тотальные огнестрельные дефек-
ты — отстрел наружного носа.
Обычно такое повреждение носа
возникает при огнестрельных ране-
ниях верхней челюсти и сопровож-
дается повреждением окружающих
костных образований и мягких тка-
ней, прежде всего верхней челюсти,
глазницы, основания черепа, лоб-
ной доли мозга (см. рис. 3.12).
Такие ранения сопровождаются
большой кровопотерей, шоком, раз-
рушениями твердого и мягкого
неба, что ведет к постоянному ин-
фицированию раны. Тяжелые пос-
ледствия таких ранений обусловле-
ны значительными обезображиваю-
щими лицо трудно устранимыми де-
фектами костной и мягких тканей,
образованием грубых рубцов по
краям раны, заращением хоан.
В отдаленном послераневом пе-
риоде эти раненые нуждаются в
проведении сложных, многоэтап-
ных пластических операций, резуль-
таты которых не всегда устраивают
раненого и ринохирурга. При изо-
лированных ранениях наружного
носа выраженные дефекты с нару-
шением формы и функции носа от-
мечаются у 10,7 % раненых.
Возникновение и развитие ос-
ложнений при ранениях носа зави-
сит от объема разрушения, сроков
производства хирургической обра-
ботки, качества выполнения ее, т.е.
ог опыта и квалификации ринохи-
рурга.
Клинические данные у 91,0 % ра-
неных требуют рентгеноло-
гического исследования.
Даже касательные ранения ЛОР-ор-
ганов нуждаются в рентгенологи-
ческом исследовании, тщательной
ревизии раны, так как нередко при
них возникают значительные разру-
шения костей лицевого скелета и
височной кости.
Полноценное рентгенологичес-
кое исследование имеет решающее
значение в установлении диагноза у
82,6 % раненых с огнестрельными
ранениями лицевою черепа. С по-
мощью этого метода удается обна-
ружить не только повреждения ли-
цевого скелета, но и определить
объем разрушения тканей, наличие,
размеры и локализацию инородных
тел, костных осколков, составить
план операции и решить вопрос об
оперативном доступе. На рентгено-
граммах костного скелета лица ра-
невой канал определяется как по-
лоска просветления с ровными кон-
турами. Костные осколки по ходу
его видны как отдельные нечеткие
тени. При ранениях с близких рас-
стояний раневой канал имеет вид
конуса, расширяющегося к выход-
ному отверстию. Костные осколки
могут оказаться на значительном
расстоянии от пего. В случаях от-
стрела верхней челюсти, скуловой
кости, сосцевидною отростка на
рентгенограммах определяется
костный дефект различной величи-
ны. Нередко при ранениях сосце-
видного отростка в стороны от ра-
невого канала расходятся извитые
полоски просветления — трещины
кости, которые около канала имеют
большую ширину. В случаях огне-
стрельных повреждений лицевого
черепа осколками диаметром 2—
3 мм на излете крупных костных ос-
колков не возникает, и проследить
ход раневого канала удается редко.
Всегда при ранениях ЛОР-орга-
нов и шеи важно учитывать плос-
кость, в которой прошел ранящий
снаряд, анатомо-топографическое
расположение раневого канала,
симптомы поражения органов и
тканей но ходу его. При слепом ра-
нении очень важно определить, где
застрял осколок или пуля: в преде-
лах ЛОР-органов, в мозговом чере-
пе, глазнице, крылонебной, подви-
сочной ямках, органах шеи, позво-
ночнике. Для определения локали-
зации и глубины залегания огне-
стрельного снаряда используют ме-
таллические зонды, катетеры, иглы.
В течение первых 3—5 сут после ра-
нения их вводят в раневой канал, а
в более поздние сроки — в носовые
ходы, полость рта, мягкие ткани,
фиксируют лейкопластырем или
бинтом и производят повторные
рентгенограммы. Для уточнения
объема разрушения органов и тка-
ней наряду с прицельными снимка-
ми используют метод контрастной
рентгенографии (вульнерография).
Он позволяет определить наличие
раневых карманов, нерентгеноконт-
растных инородных тел (куски
одежды, земли, дерева), состояние
стенок глотки, гортани, трахеи, пи-
щевода, магистральных сосудов.
При ранении лобных пазух ре-
шающее значение имеют рентгено-
логические исследования в двух
проекциях: носолобной и боковой.
На снимке в носолобной проекции
хорошо видны несколько увеличен-
ные лобные пазухи и их стенки. По
боковым снимкам оценивают состо-
яние передней и задней стенок па-
зухи, вещества мозга, глубину про-
никновения огнестрельного снаряда
в полость черепа и вещество мозга,
его размеры, форму, количество.
Снижение пневматизации этих
пазух при огнестрельной травме в
остром периоде обусловлено пре-
имущественно не гемосинусом, а
травматическим отеком слизистой
оболочки и мягких тканей в области
лба.
Рентгенография околоносовых
пазух в прямой и боковой проекци-
ях и снимки по методике Фастов-
ского позволяют обнаружить изме-
нения в решетчатом лабиринте и
локализацию инородных тел.
С помощью рентгенографии че-
репа в двух проекциях исследуют
клиновидную пазуху. На прямом об-
зорном снимке тело клиновидной
кости и ее пазуха видны недостаточ-
но хорошо, и оценить состояние их
боковых стенок не представляется
возможным, но ранящий снаряд
виден хорошо. На боковых снимках
удается определить костные по-
вреждения, наличие костных оскол-
ков и инородных тел, величину и
характер повреждения ее верхней
стенки — основания черепа. Крово-
излияние в пазуху, отек слизистой
оболочки на боковых снимках опре-
деляются как снижение ее пневма-
тизации.
При ранениях хрящевого отдела
наружного носа необходимости в
рентгенологических исследованиях
обычно не возникает. Для установ-
ления диагноза при ранениях кост-
ного отдела рентгенологические ис-
следования необходимы. У этих ра-
неных на рентгенограмме, выпол-
ненной в носолобной проекции, об-
наруживают, кроме разрушений
костного отдела наружного носа,
состояние стенок глазницы, лобных
и верхнечелюстных пазух, которые
при ранениях этой локализации по-
вреждаются очень часто. Снимки
костей носа в боковой проекции
оказываются более информативны-
ми: на них хорошо определяются
детали повреждения, наличие кост-
ных осколков. Прицельные снимки
в боковой проекции позволяют об-
наружить небольшие переломы и
трещины кости.
4.4. Особенности клинического
течения огнестрельных ранений
ЛОР-органов
После ПХО огнестрельных ран
ЛОР-органов очень часто возника-
ют гнойные осложнения, что вызва-
но невозможностью проведения ра-
дикальной обработки глубокораспо-
ложенных воздухоносных полостей.
Так, ранения решетчатого лабирин-
та у 49,3 % раненых осложняются
гнойным этмоидитом и огнестрель-
ным остеомиелитом решетчатой
кости с образованием свищей на бо-
ковой стенке носа у внутреннего
угла глазной щели, разрастанием
множественных мелких полипов в
среднем носовом ходе.
У раненых в клиновидную пазуху
развивается огнестрельный гной-
ный сфеноидит и остеомиелит тела
этой кости с обильными гнойными
выделениями из полости носа и
вдоль задней стенки глотки.
Именно поэтому введенная
после операции в клиновидную или
решетчатую пазуху марлевая турун-
да пропитывается гноем. После ее
извлечения вытекает небольшое ко-
личество жидкого зловонного гноя.
Отмечено, что у 32,1 % раненных
в верхнечелюстную пазуху периос-
тит и огнестрельный остеомиелит
верхней челюсти носят вялотеку-
щий характер.
При изолированном и сочетан-
ном ранении лобной пазухи, поми-
мо внутричерепных осложнений, у
47,2 % раненых развиваются другие
осложнения, в том числе гнойный
фронтит у 14,8 % раненых.
Проникающие ранения черепа с
повреждением лобных пазух отно-
сят к числу тяжелых ранений воен-
ного времени. После этих ранений
происходит вторичное инфицирова-
ние содержимого черепа из полости
носа (риногенная инфекция), зна-
чительно реже инфекция проникает
с поверхности кожи. У раненых воз-
никают неврологические и риноло-
гические симптомы, из носа усили-
вается слизистое отделяемое с при-
месью крови, у 1,0—2,0 % раненых
отмечается истечение спинномозго-
вой жидкости. Неврологическая
симптоматика слагается из обще-
мозговых и локальных симптомов,
однако они не являются патогномо-
ничными только для этих ранений.
Глава 5
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ УХА
5.1. Анатомическое строение уха
Слуховой анализатор состоит из
трех отделов: периферического,
среднего (проводникового) и цент-
рального (мозговою).
При огнестрельных ранениях
чаше отмечаются повреждения пе-
риферического отдела: наружного,
среднего и внутреннего уха.
Наружное ухо (auris externa). Об-
разовано ушной раковиной (auricu-
la) и наружным слуховым проходом
(meatus acusticus externus). Основу
ушной раковины составляет эласти-
ческий хрящ, покрытый надхрящ-
ницей и кожей. Она связками и
мышцами крепится к чешуе височ-
ной кости, сосцевидному и скулово-
му отросткам височной кости.
Слуховой проход. Имеет общую
длину 2,5 см и диаметр 0,7 см, со-
стоит из наружного перепончато-
хрящевого отдела и внутреннего —
костного. Он покрыт кожей, кото-
рая в костном отделе лишена волос
и желез и очень тонка. Передняя
стенка его образует нижнечелюст-
ную ямку с суставной поверхностью
для головки нижней челюсти. При
ранениях ее могут возникать по-
вреждения височно-нижнечелюст-
ного сустава.
Задняя стенка слухового прохода
является передней стенкой сосце-
видного отростка. Ранения этой
стенки практически всегда сопро-
вождаются повреждениями сосце-
видного отростка и нередко ствола
лицевого нерва, который проходит в
нижней части его.
Верхняя стенка отделяет слуховой
проход от средней черепной ямки.
Ранение ее сопровождается повреж-
дениями оболочек, вещества височ-
ной доли мозга, ушной ликвореей,
кровотечениями и развитием внут-
ричерепных осложнений.
Нижняя стенка граничит с око-
лоушной слюнной железой. Ране-
ния этой стенки сочетаются с по-
вреждениями этой железы и пери-
ферических ветвей лицевого нерва.
Инфекция может распространяться
не только по раневому каналу, но и
через санториниевы щели (естест-
венные отверстия) в хрящевой части
нижней стенки слухового прохода.
Наружное ухо снабжается кровью
из системы наружной сонной ар-
терии: поверхностной височной
(a. temporalis superficialis), затылоч-
ной (a. occipitalis), задней ушной
(a. auricularis posterior) и глубокой
ушной артерией (a. auricularis pro-
funda). Такое обилие сосудов при
ранениях наружного уха обусловли-
вает упорные кровотечения и требу-
ет своевременного оказания помо-
щи.
Среднее ухо (auris media). Состо-
ит из барабанной полости, слуховой
трубы, сосцевидной пещеры и воз-
духоносных ячеек сосцевидного от-
ростка.
Барабанная полость—
щелевидпое пространство объемом
0,75 см3, расположенное в пирамиде
височной кости. Оно сообщается с
сосцевидной пещерой и через слу-
ховую трубу с носоглоткой. В пеще-
ре располагаются три слуховые кос-
точки: молоточек (malleus), нако-
вальня (incus) и стремя (stapes).
Слуховые косточки связаны между
собой сочленениями и образуют не-
прерывную пень, расположенную
между барабанной перепонкой и
окном преддверия (овальное окно).
Посредством связок они соединены
со стенками барабанной полости.
Рукоятка молоточка фиксирована в
фиброзном слое барабанной пере-
понки, основание стремени укреп-
лено в нише окна преддверия. В ба-
рабанной полости различают шесть
стенок.
Верхняя стенка — крыша бара-
банной полости (tegmen tympani) —
эта костная пластинка толщиной
1—6 мм отделяет барабанную по-
лость от средней черепной ямки и
височной доли мозга. Через верх-
нюю стенку проходят кровеносные
сосуды из твердой оболочки голов-
ного мозга к слизистой оболочке ба-
рабанной полости. Как и при ране-
ниях верхней стенки костной части
наружного слухового прохода, ране-
ния верхней стенки барабанной по-
лости сопровождаются поврежде-
ниями оболочек, вещества височ-
ной доли мозга.
Нижняя стенка — дно барабан-
ной полости представлено костной
пластинкой толщиной до 1 см, отде-
ляющей ее от луковины внутренней
яремной вены (bulbus venae jugularis
interna).
Передняя стенка — тонкая кост-
ная пластинка в верхней половине,
образующая костное воронкообраз-
ное сужение в слуховую (евстахие-
ву) трубу, длиной 3,5—4 см. В ней
различают костную часть длиной
1 — 1,5 см и перепончато-хрящевую
длиной 2—2,5 см. Диаметр просвета
ее от 3 до 9 мм. Глоточное отверстие
слуховой трубы располагается на
боковой стенке носоглотки. Труба
выполняет вентиляционную и дре-
нажную функции, в то же время это
основной путь распределения ин-
фекции из глотки в полость средне-
го уха. К передней стенке барабан-
ной полости прилежит внутренняя
сонная артерия (a. carotis interna), а
несколько выше имеется тройнич-
ное вдавление, где располагается
тройничный (полулунный, гассе-
ров) узел тройничного нерва. Ране-
ния этой стенки с повреждением ар-
терии сопровождаются смертельны-
ми кровотечениями у раненых на
поле боя, а ранения тройничного
узла — потерей чувствительности
соответствующей половины лица.
Задняя стенка в своей верхней
части имеет канал — вход в пещеру
(aditus ad antrum) длиной 1 — 1,2 см и
диаметром 2—4 мм, ведущий в пе-
щеру сосцевидного отростка. На ме-
диальной поверхности этого канала
находится часть костной капсулы
латерального полукружного канала
(canalis semicircularis lateralis). Под
дном входа в пещеру проходит нис-
ходящее колено лицевого канала
(canalis facialis). Ранения задней
стенки барабанной полости сопро-
вождаются лабиринтитом и перифе-
рическими парезами и параличами
мимической мускулатуры в резуль-
тате повреждения лицевого нерва.
Кроме того, через вход в пещеру ра-
невая инфекция из барабанной по-
лости легко попадает в сосцевидную
пещеру.
Внутренняя стенка барабанной
полости одновременно является на-
ружной стенкой лабиринта. Здесь в
ее центре расположен костный вы-
ступ — мыс (promantorium), образо-
ванный основным завитком улитки,
и имеются овальной формы окно
преддверия (fenestra vestibuli) и
круглой формы окно улитки (fenes-
tra cochleae). Первое ведет в пред-
дверие лабиринта, второе — в улит-
ку. По медиальной стенке барабан-
ной полости в костном канале про-
ходит горизонтальная часть лицево-
го нерва (п. facialis). Ранения меди-
альной стенки сопровождаются по-
вреждениями лабиринта, нарушени-
ем слуха вплоть до полной глухоты,
ликвореей, параличом мимической
мускулатуры.
Наружная стенка — образована
барабанной перепонкой (membrana
tympani) диаметром 9—10 мм, тол-
щиной 0,1 мм, состоящей из трех
слоев: наружного — из эпидермиса,
внутреннего — из слизистой обо-
лочки, среднего — из фиброзной
ткани, которым и обусловлена от-
носительная прочность барабанной
перепонки. Верхняя треть наружной
стенки барабанной полости образо-
вана верхней костной стенкой на-
ружного слухового прохода. Ране-
ние ее сопровождается разрывами
барабанной перепонки, разрушени-
ем слуховых косточек, нарушением
слуха. Небольшие травматические
повреждения барабанной перепон-
ки рубцуются за счет регенерации
эпидермиса и слизистой оболочки,
фиброзный слой не регенерирует.
Сосцевидный отрос-
ток (processus mastoideus) распо-
лагается позади барабанной полос-
ти и сообщается с последней по-
средством входа в пещеру. В толще
отростка находится постоянная
воздушная полость — пещера (an-
trum), объемом 0,5—0,75 мм3. Пе-
щера отделена от твердой оболочки
головного мозга в области височ-
ной доли тонкой костной пластин-
кой (tegmen antri). Кроме пещеры,
в сосцевидном отростке находятся
скопления мелких костных ячеек,
разделенных между собой тонкими
костными перегородками, имею-
щими отверстия для сообщения с
пещерой.
В зависимости от количества
ячеек, их величины и расположения
выделяют четыре типа строения со-
сцевидного отростка:
• пневматический — состоящий
из большого количества воз-
душных ячеек (клеток);
• диплоический — состоящий из
губчатого костного вещества и
небольшого количества воз-
душных ячеек вокруг сосце-
видной пещеры;
• склеротический — состоит из
плотной компактной кости и
не содержит воздушных кост-
ных ячеек (кроме пещеры) и
губчатого вещества;
• смешанный тип — когда наря-
ду с костными ячейками
встречаются участки плотной
компактной кости.
Тип строения сосцевидного от-
ростка имеет существенное значе-
ние в объеме разрушения тканей по
ходу раневого канала и течения ра-
невого процесса. Компактная кость
сосцевидного отростка при склеро-
тическом типе строения его, оказы-
вая большое сопротивление раня-
щему снаряду и поглощая значи-
тельную часть его кинетической
энергии, подвергается сильному
разрушению. Костные фрагменты
плотной кости становятся вторич-
ными снарядами, усиливая разру-
шения органов и тканей по ходу ра-
невого канала. В такой плотной
кости в стороны от раневого канала
возникают глубокие костные тре-
щины, что ухудшает течение ране-
вого процесса. Если учесть, что
склеротический тип строения со-
сцевидного отростка встречается у
лиц с хроническими гнойными оти-
тами, становится понятно, что такая
огнестрельная рана оказывается
первично инфицированной устой-
чивыми штаммами микроорганиз-
мов, что чревато развитием внутри-
черепных осложнений.
Напротив, при хорошей пнев-
матизации сосцевидного отростка
при ранениях этой области возни-
кают дырчатые дефекты, но при
нагноении такой раны инфекция
легко проникает по костным ячей-
кам во все отделы височной кости
(чешуйчатая часть, пирамида, бара-
банная часть) и скуловую кость, в
результате чего возникают атипич-
ные формы огнестрельных масто-
идитов.
Барабанная полость и сосцевид-
ные ячейки анатомически тесно
связаны между собой, поэтому ра-
нение одного из отделов вовлекает в
раневой воспалительный процесс
остальные. На внутренней (череп-
ной) поверхности сосцевидного от-
ростка в костной борозде находится
сигмовидный венозный синус (sinus
sigmoideus) — крупный венозный
сосуд диаметром 0,8—0,9 см, отво-
дящий венозную кровь из головного
мозга в луковицу внутренней ярем-
ной вены. В краниальном направле-
нии сигмовидный синус переходит в
поперечный синус (sinus transver-
sus), а выходя из черепа через ярем-
ное отверстие (for. jugulare), он
переходит во внутреннюю яремную
вену (vena jugularis interna). Обычно
сигмовидный синус близко приле-
жит к задней стенке сосцевидной
пещеры, по может располагаться
впереди нее и под кортикальной
пластинкой сосцевидного отростка,
что обусловливает частое поврежде-
ние этого синуса при ранениях со-
сцевидного отростка и дает обиль-
ное венозное кровотечение. При об-
ширном повреждении стенки сину-
са кровь льется струей «как красное
вино из бутылки», что обусловлено
и большими размерами синуса. При
нагноении огнестрельной раны воз-
никает тромбоз сигмовидного сину-
са, оторвавшиеся инфицированные
тромбы разносятся по венозному
руслу, образуя септические очаги в
отдаленных органах и системах.
Барабанная полость снабжается
кровью из системы наружной и вну-
тренней сонных артерий: верхняя
барабанная артерия (a. tympanica su-
perior), нижняя барабанная артерия
(a. tympanica inferior), передняя ба-
рабанная артерия (a. tympanica an-
terior), глубокая ушная артерия
(a. auricularis profunda), шилососце-
видная артерия (a. stylomastoidea).
Отток венозной крови из бара-
банной полости осушествляется в
крыловидное сплетение (plexus pte-
rygoideus), среднюю менингеальную
вену (v. meningea media), верхний
каменистый синус (sinus petrosus su-
perior), луковицу внутренней ярем-
ной вены, сонное сплетение (plexus
caroticus).
Одним из тяжелых и частых ос-
ложнений ранений среднего уха яв-
ляется повреждение лицевого нерва.
Лицевой нерв (n. facialis), пройдя
через внутренний слуховой проход и
достигнув медиальной стенки бара-
банной полости, под прямым углом
поворачивает кзади, делая здесь
первое колено (горизонтальное).
Лицевой капал проходит над окном
преддверия и на уровне входа в пе-
щеру он направляется круто вниз —;
второе колено (вертикальное) и вы-
ходит из височной кости через ши-
лососцевидное отверстие (for. stylo-
mastoideum). Пройдя I—2 см в рых-
лой клетчатке, лицевой нерв прони-
кает в толшу околоушной слюнной
железы, где делится на несколько
крупных ветвей. Лицевой нерв явля-i
ется двигательным нервом мими-
ческой мускулатуры. Разрывы и
контузии его при огнестрельных ра-
нениях среднего уха вызывают стой-1
кие периферические параличи ми-
мической мускулатуры, что сопро-
вождается значительным искажени-
ем лица.
Внутреннее ухо (auris interna).
Имеет костный и перепончатый ла-
биринты и состоит из трех отделов:
улитки (cochlea), преддве-
рия (vestibulum), полукруж-
ных каналов (canales semicir-
culares) и располагается в толще пи-
рамиды височной кости, между ба-
рабанной полостью и внутренним
слуховым проходом.
Улитка относится к перифери-
ческому отделу слухового анализа-
тора, а в преддверии и полукружных
каналах располагается перифери-
ческая часть вестибулярного анали-
затора.
Учитывая глубокое расположе-
ние внутреннего уха, изолирован-
ных ранений его не встречается,
они всегда сочетаются с поврежде-
ниями лицевых костей, оболочек и
вещества головного мозга. Тяжесть
ранения и его исходы зависят не от
степени разрушения внутреннего
уха, а от величины повреждения
мозгового черепа, поэтому при этих
сочетанных ранениях раненые по-
падают к нейрохирургам и опериру-
ются ими. Со стороны ЛОР-органов
при повреждении внутреннего уха
отмечается гибель тонких структур
периферических отделов слухового
и вестибулярного аппарата (полная
глухота и выпадение функции лаби-
ринта), периферический паралич
мимической мускулатуры.
5.2. Статистические данные
об огнестрельных ранениях уха
Топографические особенности
височной кости, в которой распола-
гается среднее и внутреннее ухо та-
ковы, что она участвует в образова-
нии боковой стенки и основания
мозгового черепа, средней и задней
черепной ямок и находится в тес-
ном контакте с височной долей,
мозжечком и мозговым стволом, а
также имеет сосудистые и другие
связи с головным мозгом и его лик-
ворной системой. Такая близость к
мозгу приводит к тому, что при ог-
нестрельных ранениях санитарные
потери раненых с повреждением уха
оказываются относительно неболь-
шими, так как смертность при ране-
ниях этой зоны достаточно велика.
Кроме того, такие ранения чаше от-
носят к ранениям нейрохирургичес-
кого профиля в связи с повреждени-
ем оболочек и вещества головного
мозга при ранениях среднего и
внутреннего уха, а также сосцевид-
ного отростка.
В крупных сражениях XX в. ра-
неные с огнестрельными поврежде-
ниями различных отделов уха со-
ставляли 9,0—27,2 % от всех ране-
ных с повреждением ЛОР-органов.
У 67,2—75,1 % раненых были обна-
ружены осколочные ранения, из
них сквозные — у 32,1 %, а сле-
пые — у 67,9 % раненых.
Статистика поражений различ-
ных отделов уха в локальных войнах
последних десятилетий несколько
отличается от статистики крупно-
масштабных сражений. Пулевые ра-
нения обнаружены у 52,5 % ране-
ных, осколочные — у 46,2 % и ране-
ния холодным оружием — у 1,3 %
раненых.
Ранения уха в локальных кон-
фликтах по частоте занимают вто-
рое место после ранений носа и
околоносовых пазух и составляют
19,0—26,3 % от всех ЛОР-ранений.
У 53,7 % раненых обнаруживают
изолированные, а у 46,3 % раненых
сочетанные ранения, прежде всего с
повреждением лицевого и мозгового
черепа, мягких тканей и органов
шеи, нижней челюсти.
Общая структура ЛОР-ранений
по локализации определяется глав-
ным образом соотношением часто-
ты пулевых и осколочных ранений.
С преобладанием пулевых ранений
возрастают удельный вес повреж-
дений кости и тяжесть разруше-
ния ее, частота повреждений обо-
лочек и вещества головного мозга.
В то же время с увеличением час-
тоты осколочных ранений отмеча-
ется рост повреждений мягких тка-
ней уха. Пулевые ранения оказы-
ваются тяжелее осколочных, попа-
дание пули в височную кость с
близкого расстояния значительно
увеличивает число безвозвратных
потерь.
В свете особенностей ведения
боевых действий в локальных вой-
нах частота повреждений различ-
ных отделов уха выглядит следую-
щим образом: касательные и сквоз-
ные ранения ушной раковины и
перепончато-хрящевой части слу-
хового прохода составляют 57,0 %,
слепые ранения — 6,9 %, касатель-
ные и сквозные ранения сосцевид-
ного отростка и среднего уха —
20,9 %, слепые — 10,5 %, сквозные
ранения внутреннего уха — 4,7 %.
В локальных войнах ранения уха
с повреждением кости встречаются
у 16,0 % раненых, без повреждения
кости — у 84,0 % раненых. Из числа
ранений с повреждением кости сле-
пые составляют 46,7 %, сквозные —
53,3 %. Изолированные пулевые и
осколочные ранения сосцевидного
отростка происходят у 43,0 % ране-
ных, ранения барабанной полости и
внутреннего уха — у 3,1 %, сигмо-
видного синуса — у 2,4 % раненых.
Одновременное ранение наружного
и среднего уха обнаруживают у
51,5 % раненых.
Среди всех раненых с поврежде-
нием сосцевидного отростка, сред-
него и внутреннего уха ликворея
возникает у 13,7 % раненых, разрыв
барабанной перепонки — у 20,0 %,
резкое понижение слуха вплоть до
полной глухоты — у 75,0 %, вести-
булярные расстройства — у 27,9 %,
паралич мимической мускулату-
ры — у 18,6 % раненых.
Пулевые и осколочные ранения
наружного уха у 42,0 % раненых со-
провождаются разрывом барабан-
ной перепонки и тяжелым наруше-
нием слуха. Из общего числа конту-
женых 59,6 % раненых получили
контузию ЛОР-органов. Среди кон-
туженых нейродинамические рас-
стройства слуха и речи имеют место
у 48,0 % раненых, баротравма —
у 14,9 %, кровотечение из ушей —
у 6,1 % раненых.
5.3. Клиника и диагностика
огнестрельных ранений уха
Ранения уха возникают преиму-
щественно при прохождении раня-
щего снаряда в сагиттальной плос-
кости, реже в косой и вертикальной
плоскостях и еще реже во фронталь-
ной плоскости.
Обследование раненых начинают
с изучения анамнеза, что дает воз-
можность ориентировочно опреде-
лить, каким оружием нанесено ра-
нение, с какого расстояния, были
ли кровотечение, потеря сознания,
вид и сроки оказания помощи.
Объективное обследование начи-
нают с оценки общего состояния
раненого, его сознания, адекватнос-
ти поведения, артериального давле-
ния, частоты пульса, дыхания, со-
стояния кожных покровов, реакции
зрачков, наличия спонтанного нис-
тагма, а после снятия повязки —
остроты слуха (шепотная и разго-
ворная речь). Вначале определяют, в
какой плоскости прошел ранящий
снаряд, вид ранения: касательное,
слепое, сквозное. Важные данные
получают при исследовании раны,
определяя, имеется ли поражение
только наружного уха или среднего
и внутреннего, изолированное или
сочетанное это ранение. Устанавли-
вают диагноз и определяют необхо-
димость хирургической обработки
раны, ее объем, сроки проведения,
вид обезболивания.
Не вызывает трудностей уста-
новка диагноза при ранениях толь-
ко наружного уха (ушной раковины
и перепончато-хрящевой части слу-
хового прохода). Эти отделы уха
хорошо обозримы, доступны для
пальпации и зондирования (рис.
5.1). Не следует считать, что все
эти ранения относятся к категории
легких и не вызывают серьезных
расстройств. Отмечено, что у 42,0 %
таких раненых имеется нарушение
слуха в результате разрыва барабан-
ной перепонки, нередко возникает
травматический паралич мимичес-
кой мускулатуры вследствие по-
вреждения лицевого нерва у места
выхода его из шилососцевидного
отверстия (for. stylomastoideum).
В связи с этим у таких раненых
обязательно нужно производить ото-
скопию. Архитектоника ушной ра-
ковины очень сложна, поэтому не-
обходимо четко определиться с ха-
рактером повреждения ее, необхо-
димости выполнения ранних плас-
тических операций. Определенные
трудности при ранениях наружного
уха вызывает осмотр слухового
прохода, так как после ранения бы-
стро наступают отек тканей и рез-
кое сужение его просвета.
При касательных ране-
ниях наружного уха возникает де-
фект мягких тканей треугольной
формы, при сквозных ране-
ниях возникают дырчатые дефек-
ты хряща ушной раковины (см. рис.
5.1). Нередко при этих ранениях по-
вреждаются и мягкие ткани преау-
рикулярной области, при ранениях
крупными осколками ушная рако-
вина может быть полностью среза-
Рис. 5.1. Касательное ранение и
отрыв ушной раковины.
на. В локальных войнах у 1,3 % ра-
неных происходят ранения наруж-
ного уха, нанесенные холодным
оружием (отсечение одной или
обеих ушных раковин как мера на-
казания или устрашения). Непри-
ятель всегда уносит с собой отсе-
ченную раковину как доказательст-
во «выполненной работы» или как
«сувенир». В этих случаях приходит-
ся выполнять многоэтапные пласти-
ческие операции по формированию
ушной раковины.
Слепые ранения наруж-
ного уха обычно наносятся неболь-
шими осколками или фрагментами
оболочек пуль на излете.
Среди ранений сосцевидного от-
ростка, среднего и внутреннего уха
преобладают ранения в сагитталь-
ной и несколько реже в косой плос-
костях. Сквозные ранения
уха во фронтальной плоскости с по-
вреждением пирамиды, чешуи и со-
сцевидного отростка, безусловно,
происходят. Однако возникающие
при этом тяжелые разрушения го-
ловного мозга приводят к гибели
раненого еще на поле боя. Поэтому
на этапы медицинской эвакуации
они не поступают.
Небольшое количество раненых
со слепыми ранениями во
фронтальной плоскости лечатся в
нейрохирургическом и ЛОР-отделе-
нии, что зависит от глубины про-
никновения ранящего снаряда и ве-
личины разрушения тканей. Слепые
ранения уха с повреждением кости
наносятся в большинстве случаев
пулями или осколками на излете,
разрушения кости здесь возникают
в основном по ходу раневого кана-
ла, костные трещины появляются
реже. Рентгенологическое исследо-
вание, осторожное зондирование
раны позволяют обнаружить ино-
родное тело, глубину его залегания.
Касательные ранения
сосцевидного отростка обычно про-
исходят в сагиттальной плоскости и
сопровождаются образованием
длинной широкой раны на боковой
поверхности лица (щека, область
скуловой кости), распространяю-
щейся на сосцевидный отросток
(рис. 5.2). В глубине раны виден де-
фект сосцевидного отростка и мно-
жество глубоких трещин в кости
или лишь отстрел поверхностного
кортикального слоя отростка с об-
нажением ячеек. Возникшие трещи-
ны распространяются на стенки ба-
рабанной полости, костную часть
слухового прохода. Трещины меди-
альной стенки барабанной полости
переходят на костную капсулу лаби-
ринта, возникают кровоизлияния в
перепончатом лабиринте, что ведет
к выпадению слуха и гибели вести-
Рис. 5.2. Касательное пулевое
ранение сосцевидного отростка
и щеки слева.
булярного анализатора. Нередко
при этих ранениях возникают тре-
щины крыши барабанной полости и
крыши сосцевидной пещеры, а
также внутренней пластинки височ-
ной кости.
Такие ранения сопровождаются
сотрясением или ушибом головного
мозга. Состояние этих раненых зна-
чительно тяжелее, чем при ранениях
наружного уха. Отмечаются сильная
головная боль, оглушенность, за-
торможенность, звон в ухе, сниже-
ние слуха, нередко нистагм, крово-
течение из слухового прохода. Все
эти раненые нуждаются в рентгено-
логическом обследовании.
При сквозных ранениях, незави-
симо от того, где располагается
входное и выходное отверстия ране-
вого канала, разрушение кости слу-
хового и вестибулярного анализато-
ров, барабанной полости, перепо-
нок, лицевого нерва происходит
значительно чаще, чем при слепых.
Сквозные ранения уха, как правило,
сочетанные и наносятся преимуще-
ственно в сагиттальной и косой
плоскостях. Небольшое входное от-
верстие (диаметр 5—6 мм) чаще на-
ходится в подглазничной или скуло-
вой областях, глазнице, заднебоко-
вой поверхности шеи, а выходное —
в области сосцевидного отростка
или на лице. При ранении спереди
выходное отверстие представляется
большой округлой формы раной в
области наружной поверхности со-
сцевидного отростка с неровными
краями и иногда с кожными лоску-
тами (рис. 5.3). Вызвано это образо-
ванием большого количества вто-
ричных снарядов из раздробленного
сосцевидного отростка, которые,
разлетаясь в разные стороны, увели-
чивают зону поражения мягких тка-
ней. В глубине раны видны костные
осколки и большая костная рана,
возникшая на месте отстрела сосце-
видного отростка или частичного
разрушения височной кости с обна-
жением оболочек или даже вещест-
ва головного мозга.
Рис. 5.3. Выходное отверстие при
сквозном ранении сосцевидного отрост-
ка. Виден округлый дефект стенки со-
сцевидного отростка и мягких тканей.
При выстреле сзади выходное от-
верстие — небольшая рана, локали-
зуется в подглазничной области с
той же стороны или значительно
реже на противоположной стороне.
Пальпация и зондирование раны
дополняют клиническую картину,
позволяют уточнить величину раз-
рушения тканей, распространение
раны в полость черепа, установить
диагноз и составить план оператив-
ного лечения.
При всем многообразии ранений
уха с повреждением кости правиль-
но установить диагноз удается после
тщательного обследования раненого
с учетом анамнеза, оценки общего
состояния, пульса, артериального
давления, определения направления
хода раневого канала, его отноше-
ния к костям черепа, исследования
слуха, вестибулярной функции,
пальпации и зондирования раны.
При ранениях уха факт проник-
новения ранящего снаряда в бара-
банную полость не имеет существен-
ного значения для сроков лечения и
исходов ранений. Основное влияние
на эти показатели оказывает наличие
или отсутствие повреждения кости.
Большинство пулевых ранений с по-
вреждением височной кости являют-
ся по сути дела ранениями мозгового
черепа и сопровождаются травмой
оболочек и вещества головного моз-
га и частой гибелью пострадавших на
поле боя или этапах медэвакуации.
Раны уха с повреждением кости
чаще инфицируются за счет про-
никновения инфекции через ране-
вой канал, раны барабанной пере-
понки — через слуховую трубу и
вследствие активизации собствен-
ной микрофлоры барабанной по-
лости. Учитывая слабую выражен-
ность остеопластических процессов
в височной кости, закрытия ране-
вых костных дефектов вновь обра-
зованной костью не происходит.
Кроме того, по краям возникших
костных трещин происходит некроз
кости и развивается остеомиелити-
ческий процесс.
Заживление этих ран возможно
только после полного удаления сек-
вестров, последующего гранулиро-
вания и эпителизации раны. При
этих ранениях всегда имеется веро-
ятность возникновения отогенных
внутричерепных осложнений. Ин-
фекция по протяжению, контакт-
ным путем или в результате флебита
мелких костных вен височной кости
проникает к мозговым оболочкам и
веществу головного мозга. В случаях
слепых ранений абсцесс мозга фор-
мируется вокруг инфицированных
инородных тел. Вероятность разви-
тия внутричерепных осложнений
особенно велика у тех раненых, ко-
торые страдали хроническим оти-
том, а отит у военнослужащих, по
данным Г.Г.Куликовского (1951),
составляет 53,0 % от всех заболева-
ний уха.
На фронтах второй мировой
войны при ранениях уха с поврежде-
нием кости, оболочек и вещества го-
ловного мозга более чем у половины
раненых возникали внутричерепные
осложнения: у 38,0 % раненых ме-
нингит, у 8,7 % — абсцесс головного
мозга, у 20,0 % — тромбоз сигмо-
видного и поперечного синусов.
У 95,0 % раненых абсцесс головного
мозга формировался вблизи не уда-
ленных из вещества мозга огне-
стрельных инородных тел и занесен-
ных туда костных осколков. Этому
способствовали и очаги кровоизлия-
ний, гематомы, разрывы твердой
оболочки головного мозга.
Возникновение тромбоза сигмо-
видного синуса у этих раненых свя-
зано преимущественно с ранениями
сосцевидного отростка. После ране-
ния возникает отек оболочек и ве-
щества головного мозга и мозжечка,
что вызывает замедление венозного
кровотока в синусе. Через неболь-
шой промежуток времени в синусе
формируется пристеночный тромб,
который, увеличиваясь в размерах,
полностью закрывает его просвет.
Параллельно микрофлора по ходу
раневого канала и трещинам кости
проникает к стенке синуса. Инфи-
цирование и нагноение тромба диа-
гностируются как абсцесс головного
мозга.
В локальных военных конфликтах
в связи с быстрым поступлением ра-
неных на этап специализированной
помощи, активной хирургической
тактикой отохирургов, использова-
нием антибиотиков внутричерепные
осложнения встречаются в единич-
ных случаях. Наблюдаемые иногда
при ранениях уха с повреждением
кости общие и местные мозговые
симптомы не всегда указывают на
прямое повреждение оболочек и ве-
щества головного мозга, они возни-
кают и при ранениях наружного уха
вследствие контузии прилежащих к
височной кости участков головного
мозга. Однако если в процессе лече-
ния неврологическая симптоматика
не уменьшается, а нарастает, появ-
ляется характерная температурная
реакция, тахикардия, сильная голов-
ная боль, не уменьшающаяся под
влиянием обезболивающих средств,
обнаруживаются изменения в спин-
номозговой жидкости, крови (ней-
трофильный лейкоцитоз), увеличи-
вается внутричерепное давление, все
это свидетельствует о развитии внут-
ричерепных осложнений. Раненый в
это время заторможен, отмечается
спутанность сознания, появляются
ригидность мышц затылка, положи-
тельные симптомы Кернига, Бруд-
зинского, отмечается нарушение
функций черепных нервов. В крови
быстро нарастает нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом лейкоци-
тарной формулы влево, высокая
СОЭ. Спинномозговая жидкость
мутная, вытекает под повышенным
давлением.
В случаях развития абсцесса моз-
га и мозжечка, помимо сильной го-
ловной боли, у раненых отмечаются
брадикардия (пульс менее 60 ударов
в 1 мин), застойный диск зритель-
ного нерва, оглушенность, вялость,
сонливость, сенсорная афазия при
формировании абсцесса в височной
доле. При мозжечковых абсцессах
обнаруживаются атаксия, адиадо-
хокинез, нарушение выполнения
пальценосовой пробы (промахива-
ние), фланговой походки (падение в
сторону формирующегося абсцес-
са), крупноразмашистый горизон-
тальный или вертикальный нистагм,
иногда в обе стороны, но более ха-
рактерно при этом поражении появ-
ление крупноразмашистого гори-
зонтального нистагма в сторону ра-
неного уха.
Осторожное зондирование раны
является ценным диагностическим
приемом, который позволяет опре-
делить направление и глубину ране-
вого канала, наличие ранящего сна-
ряда и перфорацию мозгового чере-
па. При сквозных ранениях значи-
тельно труднее определить повреж-
дение оболочек и вещества головно-
го мозга, но в этих случаях помогает
изучение направления хода ранево-
го канала, состояние раненого, на-
личие мозгового детрита в ране.
Важным диагностическим при-
емом являются отоскопия и упро-
щенные функциональные исследо-
вания слуха и вестибулярного аппа-
рата (шепотная и разговорная речь,
нистагм). При ранениях внутреннего
уха возникают тяжелые нарушения
слуха вплоть до полной глухоты, у
75—100 % раненых нистагм имеет
горизонтально-ротаторный характер
с направлением в сторону здорового
уха, что свидетельствует о грубом по-
вреждении вестибулярного аппарата
и выпадении вестибулярной функ-
ции. Одновременное грубое наруше-
ние слуховой и вестибулярной функ-
ций также свидетельствует об этом.
Сразу после ранения и в ближай-
шие несколько суток или даже не-
дель не всегда удается точно опреде-
лить, имеется ли нарушение слуха за
счет костной травмы лабиринта или
обусловлено контузией его. Парали-
чи мимической мускулатуры могут
свидетельствовать о ранении уха с
повреждением кости. Однако этот
симптом не может быть патогномо-
ничным на 100 %, как думают неко-
торые врачи, так как в целом ряде
случаев повреждение ствола лицево-
го нерва происходит уже после вы-
хода его из височной кости. Это
можно наблюдать при ранении ио-
задичелюстной области или около-
ушной слюнной железы.
Ценным диагностическим мето-
дом исследования раненых при ра-
нении внутреннего уха с поврежде-
нием оболочек и вещества головно-
го мозга является спинномозговая
пункция, позволяющая измерить
внутричерепное давление, обнару-
жить свежие эритроциты, лейкоци-
ты и подсчитать их число. В ряде
случаев только тщательное наблю-
дение за раненым в динамике по-
зволяет судить о тяжести травмы и
величине разрушения кости. Иногда
объем разрушения кости определя-
ется только на операционном столе
при проведении ПХО раны.
Если при касательных, сквозных
и слепых изолированных ранениях
наружного уха не возникает разрыва
барабанной перепонки и паралича
мимической мускулатуры, то общее
состояние раненого остается удовле-
творительным. Его беспокоят боль в
области раны, звон в ухе. В случаях
разрыва барабанной перепонки звон
в ухе усиливается, возникает крово-
течение из наружного слухового про-
хода, а в случае заноса инфекции
через рану барабанной перепонки
развивается огнестрельный гнойный
средний отит. При правильном лече-
нии этот воспалительный процесс
заканчивается к концу 2-й недели.
Рана барабанной перепонки к этому
времени также уменьшается, а в слу-
чае линейного разрыва без расхожде-
ния краев раны иногда самостоя-
тельно закрывается за счет регенера-
ции эпидермального и слизистого
слоев с образованием тонкого рубца.
Огнестрельное ранение лицевого
нерва проявляется параличом ми-
мической мускулатуры, что сопро-
вождается перекосом лица, расши-
рением глазной щели на стороне ра-
неного уха, слезотечением, опуще-
нием угла рта.
Ранения перепончато-хрящевой
части слухового прохода клинически
протекают без выраженного наруше-
ния общего состояния раненого. Од-
нако, имея овальную форму, слухо-
вой проход постоянно стремится к
рубцеванию и атрезии. В случаях
одновременного повреждения бара-
банной перепонки и слухового про-
хода при развитии травматического
гнойного отита отток содержимого
барабанной полости через рубцово-
суженный слуховой проход резко за-
трудняется, что ведет к хроническо-
му течению процесса.
Огнестрельные ранения с по-
вреждением кости могут сопровож-
даться не только разрывом барабан-
ной перепонки, цепи слуховых кос-
точек, переломом стенок барабан-
ной полости, но и повреждением
лабиринта, оболочек и вещества го-
ловного мозга. Клинически эти ра-
нения вызывают выраженные нару-
шения общего состояния раненых,
сопровождаются резким нарушени-
ем слуха, кровотечениями из раны,
истечением спинномозговой жид-
кости. У 36,8 % раненых они ослож-
няются огнестрельным гнойным
отитом, у 19,8 % — огнестрельным
мастоидитом.
Ценным методом в установлении
диагноза является рентгенологичес-
кое исследование. Производят пря-
мые и боковые снимки черепа, а так-
же височной кости (укладки по Шюл-
леру, Майеру, Стенверсу). На рент-
генограммах удается определить ло-
кализацию и величину разрушения
кости, размеры костного дефекта,
направление раневого канала в виде
полосы просветления, осколки ви-
сочной кости, извитые полоски про-
светления разной ширины, расходя-
щиеся в стороны от раневого кана-
ла — трещины кости, металлические
инородные тела. По рентгенограм-
мам удается рассчитать глубину зале-
гания инородных тел, определить ве-
роятность проникновения в мозг.
Глава 6
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ШЕИ
6.1. Анатомическое строение шеи
Совершенно особую сложную
анатомо-топографическую область
представляет собой шея человека,
где в относительно небольшом
объеме заключено большое количе-
ство жизненно важных органов и
систем {Воробьев В.П., Синельни-
ков Р.Д., 1946; Лопухин Ю.М., 1966;
Корюкин В.Е., 1988J.
Форма и длина шеи зависят от
возраста, пола и конституции
(Ю.ВЛопухин). Условно форму шеи
можно сравнить с цилиндром или
усеченным конусом. Высота (дли-
на) шеи также представляет собой
величину непостоянную. В одних
случаях она бывает короткая, в
других — длинная и тонкая. Корот-
кая шея обычно наблюдается при
брахиморфном телосложении, а
длинная — у долихоморфных.
Границы шеи разные авторы оп-
ределяют с некоторыми отклоне-
ниями. По мнению ряда авторов
[Кишш ф., 1962; Золотко Ю.Л.,
1964; Конанов В.В., 1978; Самотесов
П.А. и др., 19961, верхняя граница
проходит по краю нижней челюсти,
вершине сосцевидного отростка, за-
тылочному бугру, где она переходит
па противоположную сторону.
Нижняя граница начинается oi
яремной вырезки грудины, прохо-
дит по ключице до акромиально-
ключичного сустава и остистого от-
ростка позвонка Cvij.
Стенки шеи образованы мыш-
цами, органами и позвоночником.
Мышцы шеи по топографическо-
му признаку делят на три группы:
I) поверхностные; 2) связанные
с подъязычной костью; 3) глубо-
кие.
К поверхностной группе отно-
сятся подкожная мышца шеи (pla-
tysma) и грудино-ключично-сосце-
видная (m. sternocleidomastoideus)
мышца.
С подъязычной костью связаны
мышцы, лежащие выше нее (че-
люстно-подъязычная, двубрюшная,
шилоподъязычная, подбородочно-
подъязычная) и ниже нес (грудино-
подъязычная, гр уд и н о -1 ц и т о в и д н а я,
щитоподъязычная, лопаточно-подъ-
язычная).
В группу глубоких мышц шеи
входят лестничные и предпозво-
ночные. Особую подвижность орга-
нам шеи придаст наличие фасциаль-
ных футляров и клетчатом пых про-
странств | Воробьев В.П.. Синель-
ников Р.Д., 1946; Лопухин Ю.М.,
1966; Медведева Е.М., 1966; Дели-
цин С.Н., 1989J. Различные класси-
фикации фасний шеи представлены
в габл. 6.1.
В области шеи имеется большое
количество клетчатки, распростра-
ненной под кожей и в межфасци-
альных пространствах. Тяжи между
кожей и фасцией ограничивают от-
дельные дольки жировой клетчатки,
что способствует распространению
воспалительного процесса в глубо-
кие слои шеи. Проведение широких
разрезов при вскрытии очагов гной-
ной инфекции обосновано морфо-
логически, так как при этом вскры-
ваются все ячейки, где гнездится
инфекция [Сазон-Ярошевич А.Ю.,
1944; Золотко Ю.Л., 1964; Лубоцкий
Д.Н., 1964; Новиков Ю.Г., Степанов
П.Ф., I985J.
На шее более 25 клетчаточных
пространств, но не все из них име-
ют практическое значение. Клетча-
точные пространства можно разде-
Таблица 6.1
Классификации фасции шеи
Наименование фасций шеи Что образуют
по Шевкуненко по Пирогову по PNA
1. Поверхностная — — Футляр подкожной мышцы шеи
2. Поверхностный листок собственной фасции Первая плас- тинка шейной фасции Lam. superfi- cialis fasciae cervicaiis Футляры грудино-ключич- но-сосцевидной, трапецие- видной мыши, ложе под- нижнечелюстной железы, межапоневротическое над- грудинное пространство
3. Глубокий листок собственной фасции Вторая плас- тинка шейной фасции Lam. pretra- chealis fasciae cervicaiis Футляры грудино-подъязыч- ной, грудино-шитовидной, шитоподъязычной, лопаточ- но-подъязычной мышц
4. Внутренностная фасция шеи: a) Lam. parietalis; 6) Lam. visceralis Третья плас- тинка шейной фасции Vagina carotica Влагалище сосудисто-нерв- ного пучка, капсула щито- видной железы, фасциаль- ный покров других органов
5. Предпозвоноч- ная фасция шеи Четвертая плас- тинка шейной фасции Lam. preverte- bralis fasciae cervicaiis Футляры длинных мышц шеи и головы, влагалище плечевого сплетения, под-
ключичные артерии и вены
и их ветви
лить на замкнутые, относительно
замкнутые и межфасциальные щели
[Талибжанова Г.Ю., 1957; Циплен-
ков В.В., 1975; Новиков ЮГ., Сте-
панов П.Ф., 1985]. Условно к зам-
кнутым пространствам можно отне-
сти фасциальные влагалища мышц,
ретрофарингеальное пространство,
надгрудинное и загрудинное меж-
фасциальные пространства. Наибо-
лее частым местом образования
флегмон, абсцессов и затеков явля-
ются влагалище грудино-ключично-
сосцевидной мышцы и костно-фиб-
розные влагалища длинных мышц
головы и шеи.
К полузамкнутым пространствам
относят фасциальное ложе подниж-
нечелюстной слюнной железы и
щитовидной железы.
Наибольшее количество клетчат-
ки находится в межфасциальных
щелях, часть из которых относи-
тельно замкнутые, а другие непо-
средственно переходят в смежные
области.
Своеобразие строения фасциаль-
ного «скелета» шеи обеспечивает
физиологическую смещаемость и
подвижность органов и образований
шеи (С.Н.Делицин, Ю.М.Лопухин,
А.Ю.Сазон-Ярошевич). Смещения
могут быть двоякого рода. Так на-
зываемые активные смещения име-
ют место при некоторых физиоло-
гических процессах: при глотании и
форсированном дыхании перемеща-
ются глотка, пищевод, гортань и
трахея. Подвижность их обусловле-
на рыхлостью окружающей клетчат-
ки, которая, как известно, продол-
жается вместе с органами шеи в сре-
достение. Трахея и пищевод лежат в
клетчатке настолько свободно, что
при своих движениях или движени-
ях головы и туловища, а также при
давлении на них извне могут в зна-
чительной степени менять положе-
ние. Такие смещения относят к пас-
сивным.
Знание характера и объема сме-
щаемости органов и сосудов шеи
имеет большое значение при огне-
стрельных ранениях, особенно при
девиациях раневого канала.
Верхние отделы дыхательной
трубки и пищевода связаны с костя-
ми липа и черепа, а нижние укреп-
лены с менее подвижными частями
туловища. Поэтому при поворотах
головы в верхних отделах шеи сме-
щение всегда более выражено, чем в
нижних. При поворотах головы в ту
же сторону поворачиваются и верх-
ние шейные позвонки. Гортань и
трахея смещаются в сторону пово-
рота двояким образом: 1) передвига-
ясь по передней поверхности по-
звонка в сторону поворота головы и
2) отклоняясь своей переднезадней
осью от сагиттальной линии в том
же направлении, т.е. куда повернута
голова.
Глотка следует за передвижением
гортани, за исключением той ее
части, которая лежит на уровне
подъязычной кости. Пищевод сме-
шается в сторону, противополож-
ную повороту головы.
При наклонах головы в сторону
(без ее поворота) смешение дыха-
тельной трубки относительно по-
звонков выражено мало. Глотка сле-
дует за движением гортани.
При запрокидывании головы
назад дыхательная трубка становит-
ся прямолинейной, ее большая
часть выходит из грудной полости и
выступает над рукояткой грудины.
При наклонах головы вперед и
вниз дыхательная трубка становится
извилистой, отдельные ее части на-
двигаются одна на другую, при этом
большая ее часть лежит за грудиной,
скрываясь в грудной полости. Гор-
тань смещается ниже нормальной
границы на половину тела поз-
вонка.
Индивидуальные особенности
строения позвоночника и отдельных
частей гортани и трахеи, связующе-
го их аппарата, а также и величина
поворота головы значительно видо-
изменяют степень их смешаемости.
Очень подвижны и смещаемы со-
суды шеи. Большие сосуды смеша-
ются почти по всей своей длине, а
не только выше места деления
общей сонной артерии.
Важно отметить также, что части,
наиболее удаленные от вертикаль-
ной оси шеи, т.е. расположенные
ближе к периферии, при движениях
головы подвергаются большим сме-
шениям, чем части, лежащие ближе
к центру.
Величина смещения отдельных
органов шеи при прочих равных ус-
ловиях весьма варьирует. К числу
прочих влияющих на величину сме-
щения можно отнести следующее:
• величину, толщину, конфигу-
рацию и упругость смещаемой
части;
• степень податливости связок и
сочленений, соединяющих от-
дельные части одной и той же
системы;
• степень рыхлости клетчатки,
степень развития и плотности
фасций, окружающих отдель-
ные системы органов;
• большую или меньшую вели-
чину отклонения головы от
нормального положения.
Поверхность шеи можно разде-
лить на области и треугольники.
Областями шеи называют ее части,
которые расположены между ниж-
ней челюстью и ключицей. Различа-
ют переднюю область шеи (regio се-
rvicalis anterior), латеральную (regio
cervicalis lateralis) и заднюю (вый-
ную) — regio cervicalis posterior. В
передней области залегают основ-
ные жизненно важные органы. Пе-
редняя и боковые области подразде-
ляются на более мелкие области, ог-
раниченные мышцами или костями
шеи. Ф.Кишш предлагает свое под-
разделение шеи (рис. 6.1).
Сонный, или лопаточно-подъ-
язычный, треугольник (trigonum са-
M. omohyoideus
(venter inf.)
M. stemodeido-
mastoideus
Mandibula
Os hyoideum
M. stemohyoideus
С I a v i c u I a
M. digastricus
(venter ant.)
M. omohyoideus
(venter sup.)
M. stemodeidomastoideus
(venter clavicularis)
M. stemocleidomastoi -
deus (venter
sternalis)
Ml. digastricus
(venter p о s t.) Ж
M. trapesius
Рис. 6.1. Границы областей и мышечных треугольников шеи.
1 — regio submandibularis (точечная линия означает trigonum submandibulare); 2 — regio carotica
(trigonum caroticum); 3 — regio cervicalis mediana; 4 — trigonum omotrapezoideum; 5 — trigonum
omoclaviculare; 6 — fossa supraclavicularis minor; 4+5 — fossa supraclavicularis major; 4+5+6 —
regio supraclavicularis (trigonum supraclaviculare s. trigonum cervicalis lateralis); 1+2+3 — trigonum
anterior.
roticum, seu omohyoideum) ограни-
чен спереди верхним брюшком ло-
паточно-подъязычной мышцы (ven-
ter superior m. omohyoidei), сзади —
задним брюшком двубрюшной мыш-
цы (venter posterior m. digastrici).
Здесь расположена общая сонная
артерия, которая на уровне верхнего
края щитовидного хряща делится на
наружную и внутреннюю. Кнаружи
от артерии лежит внутренняя ярем-
ная вена, сзади между сосудами —
блуждающий нерв (n. vagus), на пе-
редней поверхности наружной сон-
ной артерии лежит верхняя ветвь
шейной петли (ramus superior ansae
cervicalis). На переднелатеральной
поверхности внутренней яремной
вены располагается яремный лим-
фатический ствол (truncus lymphati-
cus jugularis).
В треугольнике производится пе-
ревязка всех трех сонных артерий, а
также внутренней яремной вены
[Шидловский Е.И., 1957; Рихтер
Г.А., 1964; Попова Г.М., 1966].
Лопаточно-трахеальный тре-
угольник (trigonum omotracheale) ог-
раничен с верхненаружной стороны
внутренним краем лопаточно-подъ-
язычной мышцы (m. omohyoideus),
с нижненаружной --грудино-ключи-
чно-сосцевидной мышцы (т. stemo-
cleidomastoideus), изнутри — средин-
ной линией шеи или трахеей. Здесь
расположены гортань, трахея, сон-
ные артерии, внутренняя яремная
вена, щитовидная железа.
Лопаточно-трапециевидный тре-
угольник (trigonum omotrapezoide-
um) ограничен с верхневнутренней
стороны задним краем грудино-
Рис. 6.2. Размещение основных анатомических образований в областях шеи. П (пе-
редняя): глотка, гортань, трахея, пищевод, сосудисто-нервные пучки, щитовидная
железа, подъязычная кость. ПБ, Л Б (правая и левая боковые); мышцы, нервные
сплетения, наружная яремная вена. 3 (задняя); длинные мышцы головы и шеи, по-
звоночник, позвоночные сосуды.
ключично-сосцевидной мышцы, с
нижневнутренней — нижним брю-
шком лопаточно-подъязычной
мышцы (venter inferior m. omohyoi-
deus), сзади — передним краем тра-
пециевидной мышцы. В этом тре-
угольнике производится: 1) ваго-
симпатическая блокада; 2) блокада
шейною сплетения; 3) наружное се-
чение пищевода; 4) вскрытие глубо-
ких флегмон шеи [Ю.Л. Золотко,
1964; Фраучи В.Х., 1967).
Для хирурга, оперирующего на
шее, чрезвычайно важными являют-
ся не только знания топографо-ана-
томических соотношений органов
по областям, но и по уровню пора-
жения шеи. Раневой канал, прохо-
дящий в области так называемой
«передней» шеи, имеет отличитель-
ные черты от раневого канала зад-
ней области, то же можно сказать и
об этажности ее повреждений. Под-
спорьем врачу могут служить две то-
пографо-анатомические схемы (рис.
6.2, 6.3).
Четкое представление о топогра-
фии, направлении и глубине ране-
вого канала помогает врачу ориен-
тироваться в возможных анатомо-
функциональных нарушениях орга-
нов и структур шеи, прогнозировать
клиническое течение раневой бо-
лезни, объясняет тяжесть состояния
раненого и возможность развития
общих и местных осложнений.
6. /. /. Шейный отдел
позвоночника
Значительный объем задней об-
ласти шеи выполнен шейным отде-
лом позвоночника, который пред-
ставлен семью позвонками. Они ха-
рактеризуются, за исключением
первых двух, небольшими низкими
телами, постепенно расширяющи-
мися по направлению к седьмому, с
поперечной вогнутостью на верхней
поверхности и переднезадней вогну-
тостью на нижней поверхности. Ос-
тистые отростки, от второго до шес-
того позвонков включительно, по-
степенно увеличиваются в длине,
умеренно наклонены книзу и раз-
двоены на концах [Воробьев В.П.,
Синельников Р.Д., 1946; Золотко
Ю.Л., 1964].
Особенностью поперечных от-
ростков является то, что они, распо-
1
A—A, B-Bi C Ci
Рис. 6.3. Границы этажей шеи и размещение в них основных анатомических обра-
зований: линия А—А| — верхний край гортани (уровень позвонков С[-ш) — верх-
ний этаж: глотка, позвонки С|—Си, наружная и внутренняя сонные артерии, по-
звоночные сосуды, наружная и внутренняя яремные вены. Линия В—В| — нижний
край гортани (уровень позвонков Cv-vi) — средний этаж: гортаноглотка, гортань,
общая сонная артерия, позвонки Сщ-iv, позвоночные сосуды, наружная и внут-
ренняя яремные вены, шейное сплетение. Линия С—С| — верхний край грудины,
ключицы (уровень позвонков Cvn-Thi) — нижний этаж: трахея, пищевод, щитовид-
ная железа, общая сонная артерия, подключичные и позвоночные сосуды, внутрен-
няя яремная вена, плечевое сплетение.
1 — шейные позвонки; 2 — позвоночный канал; 3 — позвоночные сосуды; 4 — глотка; 5 —
внутренняя сонная артерия; 6 — наружная сонная артерия; 7 — блуждающий нерв; 8 — общая
сонная артерия; 9 — внутренняя яремная вена; 10 — гортань; 11 — пищевод; 12 — возвратный
гортанный нерв; 13 — трахея; 14 — щитовидная железа.
лагаясь впереди суставных отрост-
ков и отходя в стороны, на своей
поверхности имеют глубокую бороз-
ду — sulcus nervi spinalis. На конце
поперечного отростка эта борозда
ограничена спереди и сзади бугор-
ками, Передний бугорок на позвон-
ке Cvr называется сонным (Шассе-
ньяка). Поперечный отросток шей-
ных позвонков представлен двумя
корешками: передним — рудимен-
том ребра и задним — собственно
поперечным отростком. Корешки
ограничивают отверстие попере-
чных отростков (for. processus trans-
versus), через которое проходят по-
звоночные сосуды и нервное спле-
тение.
От общего типа шейных позвон-
ков отличаются первый, второй и
седьмой. Позвонок С| (атлант, atlas)
представляет собой кольцо, образо-
ванное передней и задней дугами,
соединенных между собой двумя
утолщенными боковыми массами.
Позвонок не имеет тела. На перед-
ней поверхности дуги имеется пе-
редний бугорок, а на задней — не-
большая суставная ямка — место
сочленения с зубом позвонка Си.
Задняя дуга имеет на верхней по-
верхности борозду позвоночной ар-
терии. На середине задней поверх-
ности нет остистого отростка, а
имеется задний бугорок.
Позвонок Си (осевой позвонок,
axis) у верхнепереднего отдела имеет
зуб. Располагаясь вертикально, он
служит осью, на которой вращается
череп с атлантом. На поперечных
отростках отсутствуют борозда спин-
ного нерва, передний и задний бу-
горки и верхняя позвоночная вы-
резка. Позади верхних суставных
отростков имеется борозда второго
шейного спинномозгового нерва.
Позвонок Cvn (выступающий позво-
нок, vertebra prorninens) характерен
длинным расщепленным остистым
отростком. Поперечные отростки
длинные, имеют отверстие — for.
processus transversus. Передние и зад-
ние бугорки выражены слабо. Тело
позвонка имеет у нижнего края
по бокам реберные ямки (fovea costa-
lis) — место сочленения с головкой
1 ребра.
6.1.2. Органы шеи
Гортань представляет собой воз-
духопроводящий полый орган. Рас-
полагается гортань в средней части
передней половины шеи в области
подподбородочного треугольника.
Уровень гортани соответствует про-
екции позвонков Ст—Cvi. Верхняя
граница представлена верхним кра-
ем надгортанника, а нижняя — ниж-
ним краем перстневидного хряща.
Скелет гортани образован тремя
непарными гиалиновыми хрящами
(перстневидный, щитовидный, над-
гортанник) и тремя парными элас-
тическими хрящами (рожковидные,
черпаловидные и клиновидные).
Гиалиновые хрящи с возрастом или
в результате воспаления могут окос-
теневать, что может существенно
влиять на выполнение хирургичес-
кого вмешательства либо способст-
вовать повышенной ломкости при
травме.
Хряши соединяются с помощью
суставов и связок. Последние со-
единяют гортань с соседними орга-
нами.
Мышцы гортани поперечнополо-
сатые. Их подразделяют на две груп-
пы. Первая обеспечивает движение
гортани в целом. Это мышцы перед-
ней группы шеи, которые в свою
очередь разделяются на над- и под-
подъязычные. Они изменяют поло-
жение подъязычной кости, а вместе
с ней и гортани.
Вторая группа представляет
собой собственные мышцы горта-
ни, располагающиеся между хря-
щами гортани и осуществляющие
их движения. Эта группа мышц оп-
ределяет две основные функции
хрящей: функцию клапанного ап-
парата — изменение положения
надгортанника при глотании и ды-
хании, а также фонаторную функ-
цию. Знание этих особенностей
строения мышечного аппарата гор-
тани необходимо при выполнении
оперативных вмешательств на этом
органе.
Слизистая оболочка гортани яв-
ляется продолжением слизистой
оболочки глотки, а внизу она пере-
ходит в слизистую оболочку трахеи.
В подслизистой основе имеется рых-
лая клетчатка, особенно выражена
на язычной поверхности надгортан-
ника, в толще черпалонадгортанных
складок и в подскладочном про-
странстве. Это предрасполагает к
отеку и сужению просвета гортани.
Большая часть слизистой оболочки
покрыта цилиндрическим мерца-
тельным эпителием. На истинных
голосовых складках, в межчерпало-
видном пространстве, верхней части
черпалонадгортанных складок и гор-
танной поверхности черпаловидных
хрящей имеется многослойный пло-
ский эпителий.
Слизистая оболочка содержит
большое количество слизистых бо-
каловидных клеток и желез смешан-
но го характера, что обеспечивает ее
увлажнение.
Артериальное кровоснабжение
гортани осуществляется из верхней
и нижней щитовидных артерий.
Между сосудами обеих половин
гортани широко развиты анастомо-
зы. Венозный отток происходит
через широкое сплетение вен, кото-
рое связано со сплетениями глотки,
языка и шеи. Главным образом ве-
нозная кровь оттекает в верхнюю
щитовидную вену, впадающую во
внутреннюю яремную.
Лимфатические сосуды гортани
делят на две области — верхнюю и
нижнюю. Границей между ними
служат голосовые складки. Отток
лимфы главным образом происхо-
дит к лимфатическим узлам вдоль
внутренней яремной вены и к глу-
боким шейным узлам.
Иннервируется гортань ветвями
блуждающего нерва — верхним и
нижним гортанными нервами.
Верхний имеет две ветви: внутрен-
нюю — чувствительную и наруж-
ную —двигательную. Нижний гор-
танный (ветвь возвратного гортан-
ного) нерв проходит вниз в стволе
блуждающего нерва позади крупных
сосудов. Обогнув справа подклю-
чичную артерию, а слева (в грудной
полости) — дугу аорты, этот нерв
возвращается наверх между трахеей
и пищеводом, отдавая по пути
многочисленные веточки трахее.
Возле нижнего края перстневидного
хряща он проникает в гортань и
снабжает двигательными волокнами
все внутренние мышцы гортани, за
исключением передней перстнещи-
товидной, иннервируемой верхним
гортанным нервом. Симпатические
волокна гортань получает от верхне-
го шейного симпатического узла.
Существенное значение в патоло-
гии голоса и дыхания имеет тот
факт, что на своем пути возвратный
гортанный нерв имеет контакт с аор-
той, пищеводом, крупными бронха-
ми, трахеей, лимфатическими узла-
ми, перикардом и средостением.
Различают три физиологические
функции гортани:
• дыхательную — проведение
воздуха при вдохе и выдохе;
• защитную — согревание, ув-
лажнение и очшцение вдыхае-
мого воздуха, а также предот-
вращение попадания слюны,
пищи, пыли и газов, инород-
ных тел в нижележащие дыха-
тельные пути;
• голосообразующую.
Трахея является продолжением
дыхательного тракта книзу от горта-
ни. Представляет собой длинную
цилиндрическую трубку переменно-
го сечения, несколько сплюснутую
спереди назад. Длина трахеи зави-
сит от возраста и пола. У взрослых
ее длина в среднем составляет
8,4 см, а поперечный диаметр про-
света от 1,7 до 2,1 см. В направле-
нии сверху вниз просвет трахеи не-
много суживается, а ее нижний
конец несколько отклоняется впра-
во [Земцов Г.М., 1954].
Скелет трахеи представлен 15—20
подковообразными гиалиновыми
хрящами. Свободные их концы на-
правлены кзади в сторону пищево-
да. Между собой хрящи соединены
связками. Задняя стенка трахеи
представлена перепончатой частью,
имеющей пучки гладкой мускулату-
ры. Строение трахеи позволяет ей
смещаться в стороны, растягиваться
и пружинить, что имеет большое
клиническое значение при травма-
тических повреждениях и хирурги-
ческих вмешательствах (Г.М.Зем-
цов, В.Х.Фраучи).
Слизистая оболочка трахеи на
всем протяжении покрыта много-
рядным цилиндрическим эпителием
и в межхрящевых промежутках
имеет множество желез смешанного
характера.
В кровоснабжении участвуют
нижняя щитовидная и внутренняя
грудная артерии по сегментарному
типу с небольшим количеством кол-
латералей. Об этом необходимо по-
мнить как при хирургических вме-
шательствах на органе, так и при
длительных ИВЛ, так как продол-
жительная ишемия может привести
к сегментарному некрозу.
Венозная кровь оттекает вначале
в сплетения вокруг трахеи, а затем в
нижние щитовидные вены.
Лимфатические сосуды трахеи
впадают в паратрахеальные лимфа-
тические узлы.
Иннервация осуществляется тра-
хеальными веточками возвратного
гортанного нерва, а также симпати-
ческим стволом.
Топографически различают шей-
ную и грудную части трахеи. По от-
ношению к коже трахея в верхних и
нижних отделах расположена на
разной глубине. Первые ее кольца
находятся на расстоянии 1,5—2 см
от кожи, а над яремной вырезкой
это расстояние приблизительно
равно 4 см.
Передняя стенка шейного отдела
трахеи граничит с перешейком щи-
товидной железы, от которого не-
редко отходит вверх пирамидальный
отросток. Билатерально трахея гра-
ничит с долями щитовидной железы
и сосудисто-нервными пучками.
Сзади на всем протяжении к тра-
хее прилежит пищевод. В желобках
между этими органами лежат воз-
вратные гортанные нервы и мелкие
лимфатические узлы.
Глотка представляет собой по-
лость с мышечными стенками, рас-
положенную от основания черепа
до входа в пищевод на уровне по-
звонка Cvi. и является местом пере-
креста дыхательного и пищепрово-
дящего путей.
В глотке различают три этажа
(отдела): носоглотку (носовая часть
глотки) — от свода до уровня твер-
дого неба, ротоглотку (ротовая часть
глотки) — от твердого неба до корня
языка и нижний — гортаноглотку
(гортанная часть глотки) — от корня
языка до входа в пищевод.
Глотка граничит спереди с горта-
нью, сзади с телами позвонков,
длинными мышцами шеи, предпо-
звоночной фасцией и заглоточной
клетчаткой, билатерально — с верх-
ними полюсами щитовидной желе-
зы и сонными артериями.
Мышцы глотки разделяются на
две группы: сжиматели глотки и
мышцы, поднимающие глотку. Пер-
вые окружают просвет глотки, а
вторые идут в продольном направ-
лении. Всего констрикторов три
(верхний, средний, нижний). Эти
плоские мышцы охватывают глотку
с обеих сторон и соединяются сзади
по срединной линии, образуя сухо-
жильный средний шов. Мышцы,
поднимающие глотку, не составля-
ют сплошных пластинок, как сжи-
матели, а вплетаются своими волок-
нами в эти мышцы. К ним относят-
ся шилоглоточная и небно-глоточ-
ная, образующая небно-глоточную
дужку. Она также относится к груп-
пе мышц мягкого неба.
Кровоснабжение осуществляется
преимущественно ветвями наруж-
ной сонной артерии, важнейшими
из которых являются восходящая
глоточная, а также ветви лицевой и
верхнечелюстной артерий и отчасти
язычной артерии. Гортаноглотка
получает кровоснабжение также от
нижней щитовидной артерии. Поэ-
тому понятно, что перевязка лишь
наружной сонной артерии при кро-
вотечении из нижних отделов глот-
ки будет неэффективна.
В глотке имеется два венозных
сплетения. Одно располагается в
мягком небе и связано с венами по-
лости носа, корня языка и с крыло-
видным венозным сплетением. Дру-
гое, связанное с первым, состоит из
вен сжимателей глотки и слизистой
оболочки. Вены впадают во внут-
реннюю яремную и анастомозируют
с язычной, шитовидными и лицевы-
ми венами.
Следует помнить, что артерии,
питающие глотку, и соответствен-
ные вены проходят в окологлоточ-
ном пространстве, причем расстоя-
ние их от глоточной поверхности
различно на разных уровнях и под-
вержено индивидуальным колеба-
ниям.
Лимфа оттекает в позадинижне-
челюстные, поднижнечелюстные и
глубокие шейные лимфатические
узлы вдоль внутренней яремной
вены.
Вторая ветвь тройничною нерва
(верхнечелюстной нерв — n. maxil-
laris) участвует в чувствительной ин-
нервации носоглотки и неба, а тре-
тья ветвь (нижнечелюстной нерв —
n. mandibularis) иннервирует мыш-
цу, напрягающую небную зана-
веску.
Средний и нижний отделы глот-
ки иннервируются ветвями языко-
глоточного, добавочного и блужда-
ющего нервов.
Симпатическая иннервация осу-
ществляется от верхнею шейного
узла.
Все перечисленные нервы обра-
зуют глоточные сплетения, основ-
ными из которых являются мышеч-
ное и подслизистое. Многочислен-
ными рецепторами воспринимаются
вкусовые, химические, тактильные,
болевые и термические раздраже-
ния. В ответ на раздражения осу-
ществляются глотательные, рвот-
ные, а также дыхательные, сердеч-
но-сосудистые и секреторные, объ-
единяющиеся в сложноприспособи-
тельные реакции.
В глотке имеется три вида скоп-
лений лимфоидной ткани. Наиболее
крупные составляют кольцо Валь-
дейера—Пирогова в виде миндалин
(небные, глоточная, трубные, языч-
ная). Скопления величиной от про-
сяного до чечевичного зерна на зад-
ней стенке глотки называются гра-
нулами. Самые мелкие (0,3—0,9 мм)
называются фолликулами.
Слизистая оболочка покрыта
многослойным плоским эпителием,
только в носоглотке имеется ци-
линдрический мерцательный эпите-
лий.
Пищевод представляет собой
сплющенную в переднезаднем на-
правлении трубку. Начинается поза-
ди перстневидного хряща (уровень
позвонка Cvi). Его шейный отдел за-
канчивается на уровне позвонка Thu
(яремная вырезка грудины).
Общая длина пищевода у взрос-
лых в среднем равна 23—25 см, из
них на шейный отдел приходится
4,5—5 см, грудной — 16—7 см и
брюшной — 4—4,5 см.
Спереди от пищевода лежит тра-
хея, сзади — шейные позвонки,
длинные мышцы шеи, предпозво-
ночная фасция и ретровисцеральная
клетчатка, билатерально — доли
щитовидной железы (вверху) и об-
щие сонные артерии (внизу).
Стенка пищевода состоит из трех
слоев: мышечной оболочки, под-
слизистой основы и слизистой обо-
лочки. Окружен пищевод рыхлой
клетчаткой, что обеспечивает его
активную и пассивную смещае-
мость. В верхних отделах мышечная
оболочка представлена поперечно-
полосатой мускулатурой, а в сред-
нем и нижнем отделах преобладает
гладкая мускулатура.
Подслизистая основа состоит из
хорошо развитой рыхлой соедини-
тельной ткани, где встречаются
лимфатические узелки.
Слизистая оболочка покрыта
многослойным плоским эпителием.
В ней имеются многочисленные
слизистые железы. Слизистая обо-
лочка собирается в многочисленные
высокие складки, которые заполня-
ют просвет пищевода, придавая ему
на поперечных срезах звездчатый
вид.
Кровоснабжение пищевода осу-
ществляется из нескольких источ-
ников. В шейном отделе — ветвями
нижней щитовидной артерии, кото-
рые образуют многочисленные
анастомозы. Пищеводные вены от-
водят кровь в нижние щитовидные
вены. Лимфатические сосуды обра-
зуют поверхностную и глубокую
сети. Отток лимфы происходит в
верхние наратрахеальные и глубо-
кие шейные узлы.
Иннервируется ветвями блужда-
ющего нерва и симпатическим ство-
лом.
Физиологическое предназначе-
ние пищевода — проведение пищи
в желудок. Глотание — это слож-
ный рефлекторный акт. Сокраще-
ния глотки, задерживание глотания
вплоть до мягкого неба и корпя
языка контролируются человеком и
осуществляются при участии коры
большого мозга. С момента поступ-
ления пищи за небно-глоточные
дужки этот процесс становится
автоматическим, непроизвольным.
Рефлекторный спазм нитевода
может возникнуть при воздействии
любых внешних раздражителей, на-
личия какого-либо патологического
процесса в пищеводе, которые из-
меняют его функциональное состо-
яние и моторику.
Железы и лимфатические узлы
шеи. К органам шеи относят также
железы. Щитовидная желе-
з а образует перетек и две боковые
доли. В 30 % случаев выражен пира-
мидальный отросток, отходящий
вверх от перешейка.
Железа окружена собственной
капсулой, а также листком фасции.
Она расположена на уровне нижне-
го края позвонка Cvi сверху и Thi —
снизу, что соответствует первым
трем—четырем кольцам трахеи.
Между перешейком железы и
перстневидным хрящом гортани, а
также первым хрящом трахеи име-
ется срединная связка, которую
пересекают для мобилизации пере-
шейка при трахеотомии. Латераль-
ные связки фиксируют верхние по-
люсы железы к хрящам гортани.
Спереди от железы находятся
претрахеальное клетчаточное про-
странство с венозным сплетением
и мышцы подподъязычной облас-
ти. Сзади находятся трахея, щито-
видный и перстневидный хряши
гортани, возвратный гортанный
нерв, паращитовидные железы,
глотка и пищевод, общие сонные
артерии.
Кровоснабжение представлено
верхними и нижними щитовидными
артериями, а в некоторых случаях и
непарной щитовидной артерией.
Венозный опок от венозного щито-
видного сплетения осуществляется
в нижние и самые нижние щитовид-
ные вены и далее во внутренние
яремные вены и левую плечеголов-
ную.
Лимфа собирается в предтрахе-
альные и паратрахеальные лимфати-
ческие узлы.
Иннервируется железа симпати-
ческими стволами и возвратными
гортанными нервами.
Поднижнечелюстная
слюнная железа расположе-
на в поднижнечелюстном треуголь-
нике. Капсула ее образована дунли-
катурой второй фасции шеи (по
Шевкуненко). Сверху она граничит
с краем нижней челюсти, снизу — с
шилоподъязычной и двубрюшной
мышцами, спереди — с передним
листком капсулы и лицевой веной, а
сзади — с подбородочно-подъязыч-
ной и подъязычно-язычной мышца-
ми. Через межмышечные щели
сверху вниз проходят язычный нерв,
проток железы, подъязычный нерв
и язычная вена.
Кровоснабжается лицевой арте-
рией. Лимфоопок осуществляется в
поднижнечелюстные лимфатичес-
кие узлы.
Иннервация железы смешанная:
секреторная и чувствительная от
язычного нерва с подъязычным
узлом.
Лимфатические узлы
ш е и следующие.
а Поднижнечелюстные в количе-
стве четырех — шести распо-
ложены в фасциальном ложе
поднижнечелюстной слюнной
железы, имеют связь с глубо-
кими шейными узлами верх-
ней группы.
Собирают лимфу от мягких тка-
ней лица, медиальных частей век,
слизистой оболочки преддверия рта
и носа, губ, альвеолярной части
нижней челюсти и альвеолярного
отростка верхней челюсти, средней
части языка, дна ротовой полости.
▲ Подподбородочные в количест-
ве двух — трех лежат под вто-
рой фасцией шеи (по Шевку-
ненко), между передними
брюшками двубрюшных мыши,
нижней челюстью и подъязыч-
ной костью.
Осуществляют сбор лимфы от
подбородка, кончика языка, перед-
них зубов нижней челюсти, нижней
губы. Они связаны с поднижнече-
люстными и глубокими шейными
узлами.
А Передние шейные подразделя-
ются на поверхностные и глу-
бокие. Они расположены в
среднем отделе шеи (подподъ-
язычные) в количестве двух по
ходу передней яремной вены и
висцеральные (пред- и пара-
гортанные и трахеальные).
Они собирают лимфу от органов
шеи и имеют связь с узлами внут-
ренней яремной вены, яремными
лимфатическими стволами, груд-
ным протоком.
А Латеральные шейные располо-
жены по ходу наружной ярем-
ной вены. Осуществляют сбор
лимфы из мягких тканей ви-
сочной области. Имеют связь
с глубокими шейными узлами.
а Латеральные глубокие шейные
расположены вдоль внутрен-
ней яремной вены по ходу до-
бавочного нерва и поперечной
артерии шеи. Образуют тре-
угольный коллектор. Связаны
со всеми лимфатическими уз-
лами головы и шеи (в том
числе с заглоточными).
а Затылочные узлы расположены
в превертебральной клетчатке.
Осуществляют сбор лимфы от
носовой полости, твердого и
мягкого неба, среднего уха,
небных миндалин, носо- и ро-
тоглотки. Они связаны с глу-
бокими шейными узлами.
6.2. Статистические данные
об огнестрельных ранениях шеи
По нашим данным, огнестрель-
ные ранения шеи значительно коле-
бались по частоте от 0,5 до 3,0 %,
составляя в среднем 1,7 % от всех
ранений человеческого тела. В пер-
вые 24 ч на этап специализирован-
ной хирургической помощи посту-
пают 34,9 % раненных в шею, на 2-е
сутки — 31,8 %, на 3-и — 8,5 %, на
4—7-е сутки — 16,3 %, в сроки до
2 нед — 4,1 % и свыше 2 нед — 4,4 %.
Как указывалось выше, в начале
локальных конфликтов всегда пре-
обладают пулевые ранения шеи
(61,4 %) над осколочными (38,6 %).
По мере развития событий, более
широкого использования миноме-
тов, ракет и минно-взрывных уст-
ройств осколочные ранения шеи на-
чинают выходить на первое место
(57,4 и 43,6 % соответственно).
Следует отметить, что имеется
определенная избирательность по-
вреждений различных систем шеи
пулей и осколком (рис. 6.4). При
этом установлено, что сосуды шеи
повреждаются преимущественно ос-
колками, а позвоночник, мягкие
ткани, периферическая нервная
система и полые органы — пулями.
Что касается ранений сосудов, то
давно известно мнение об отклоне-
нии сосудов от траектории прохож-
дения пули в биологических тканях.
Во-первых, это связано с хорошей
смешаемостью магистральных сосу-
дов шеи в клетчатке, а во-вторых,
идущая впереди пули воздушная
волна производит как бы препаров-
ку, раздвижение тканей. Выбирая
путь наименьшего сопротивления,
пуля проходит сквозь рыхлую клет-
чатку, полые органы и мышцы, оги-
бая и оттесняя более плотные обра-
зования, в том числе и сосуды. Ус-
тановлена частота поражения кон-
%
100 Г 90,7
Позвоночник, Перифери- Мягкие Полые Сосуды
спинной мозг ческая ткани органы
нервная
система
И 1
Рис. 6.4. Повреждаю-
щее действие ранящих
снарядов.
1 — пулевые ранения; 2 —
осколочные.
О 2
кретных органов шеи определенным
снарядом. Так, глотка и пищевод
ранятся преимущественно пулей
(72,7 и 60 % соответственно), а гор-
тань и трахея — преимущественно
осколком (55,4 и 55,6 % соответст-
венно).
Одиночные ранения встречаются
у 68,4 % раненых, а множествен-
ные — у 31,6 %. На долю изолиро-
ванных ранений шеи приходится
51,2 %, а на долю сочетанных —
48,8 %. Изолированные ранения
ЛОР-органов шеи отмечены у каж-
дого четвертого от всех изолирован-
ных ранений шеи.
В группе с легкой степенью ране-
ния преобладают изолированные, а
в группах средней и тяжелой степе-
ни — сочетанные ранения. Причем
сочетанные ранения у 59,2 % ране-
ных наносятся осколками. Самыми
частыми сочетаниями являются, и
это закономерно, ранения шеи и го-
ловы — 64,2 %. При этих ранениях
повреждения лица обнаруживаются
у 93,2 % раненых, в то время как ра-
нения мозгового черепа наблюдают-
ся лишь у 6,8 % раненых. По-види-
мому, это обусловлено наличием
каски, предохраняющей голову, но
не лицо. Немногим более трети со-
ставили сочетанные ранения другой
локализации (35,8 %). Из них: ране-
ния конечностей — у 61,4 %, ране-
ния груди — у 32,1 %, ранения жи-
вота — у 6,5 % раненых.
Тяжесть огнестрельных ранений
шеи обусловлена поражением жиз-
ненно важных анатомических обра-
зований, таких как гортань, трахея,
позвоночник со спинным мозгом,
сосуды и нервные стволы, что обу-
словливает участие специалистов
разного профиля в диагностике и
лечении раненых (табл. 6.2). t
Таблица 6.2
Частота ранений области шеи по лока-
лизации
Локализация ранения Частота. %
Мягкие ткани* 36,1
Полые органы 26,2
Периферическая нервная 19,4
система
Позвоночник и спинной мозг 8,5
Сосуды 8,2
Подъязычная кость 0,6
Щитовидная железа 0,4
В с е г о... 100,0
*В понятие «мягкие ткани» включены
кожа, подкожная жировая клетчатка,
мышцы и фасции шеи.
14,4%
Рис. 6.5. Направления раневых каналов и их частота.
А — сагиттальное и парасагиттальное направление — 48,0 % (переднезаднее и заднепереднее);
Б — фронтальное направление — 40,8 % (область передних и задних отделов шеи); В — косое
направление — 5,6 %; Г — вертикальное направление — 4,2 %; Д — первичная девиация (ри-
кошетирование) — 1,4 %.
Среди ранений ЛОР-органов шеи
наибольший удельный вес имеют
ранения гортани — 42,4 % (11,1 %
от общего числа ранений шеи), на
втором месте стоят ранения глот-
ки — 33,3 % (8,7 %), третье место
занимают ранения трахеи — 20,5 %
(5,4 %) и, наконец, на последнем
месте находятся ранения пищево-
да — 3,8 % (1,0 % от общего числа
ранений шеи). Полученные данные
совпадают с данными других ис-
следователей и объясняются топо-
графо-анатомическим положением
этих органов в области шеи [Бала-
ценко Д.Н., 1951; Кованов В.В.,
Аникина Т.И., 1978; Делицин С.Н.,
1989].
Важным моментом при оценке
характера ранения шеи являются
вид и направление раневого канала.
Чаще всего встречаются слепые ра-
нения шеи — 54,0 %, затем сквоз-
ные — 38,6 %, касательные — 6,0 %
и, наконец, сочетанные виды ране-
вых каналов (например, касательное
ранение надлопаточной области и
сквозное ранение шеи, сквозное ра-
нение нижней челюсти и слепое ра-
нение шеи) — 1,4 %. Анализ на-
правления раневых каналов пред-
ставлен на рис. 6.5.
Самыми частыми направлениями
раневых каналов в сагиттальной
плоскости являются переднезаднее
(14,4 %) и заднепереднее (3,7 %).
Примерно такое же отношение
между направлениями раневых ка-
налов в парасагиттальных плоскос-
тях.
Травматичность ранений в сагит-
тальной и парасагиттальной плос-
костях очевидна, так как на пути ра-
нящего снаряда оказываются полые
органы шеи, позвоночник, спинной
мозг и сосудисто-нервные пучки.
Лишь небольшая часть перифери-
ческих парасагиттальных раневых
каналов проходит в стороне от жиз-
ненно важных структур в толще
мягких тканей шеи.
У 24,2 % раненых раневой канал
во фронтальной плоскости прохо-
дит в передних отделах шеи, где рас-
полагаются сосудисто-нервные пуч-
ки, дыхательная трубка и пищевод.
Через задние отделы шеи раневые
каналы проходят у 16,8 % раненых,
Таблица 6.3
Частота (в процентах) проникающих и непроникающих ранений ЛОР-органов шеи и
их зависимость от вида ранящего снаряда
Вид раняшего снаряда 1 1 Глотка Пищевод Гортань т 1 Трахея
прони- 1 кающие непрони- кающие прони- кающие непрони- кающие прони- кающие непрони- каюшие прони-1 непрони-
। кающие кающие
Пуля 21,0 3,0 2,7 0 11,2 7,5 1 8,3 0,8
Осколок . 6,7 2,7 0,8 0,7 7,6 15,7 9,8 1,5
В с е г о... 27,7 5,7 3,5 0,7 18,8 23,2 • 18,1 j 2,3
что может сопровождаться повреж-
дением длинных мыши головы и
шеи, позвоночника с его содержи-
мым и позвоночных сосудов. Ране-
вые каналы в косой и вертикальной
плоскостях отмечаются примерно в
8—9 раз реже. Однако следует под-
черкнуть, что травматичность в этих
случаях может быть очень высокой,
так как на пути ранящего снаряда
оказывается несколько анатомичес-
ких образований обеих половин
шеи, и глубина проникновения вер-
тикального канала непредсказуема в
связи с тем, что шея внизу сообща-
ется с грудной полостью.
В литературе имеются разноречи-
вые понятия о проникающем харак-
тере ранения шеи. По нашему мне-
нию, проникающим ранением сле-
дует считать перфорацию стенки
полого органа. Прямые ранения по-
лых органов шеи могут быть прони-
кающими и непроникаюшими, а
непрямые (вследствие бокового уда-
ра) бывают, как правило, непрони-
кающими. Проникающие ранения
трахеи (88,7 %), глотки (82,9 %) и
пищевода (83,3 %) происходят ча-
ще, чем непроникающие. По срав-
нению с ними проникающие ране-
ния гортани (44,8 %) встречаются
реже (табл. 6.3).
По отношению ко всем ранениям
шеи проникающие ранения ЛОР-ор-
ганов шеи составляют 17,9 %, а не-
проникающие — 8,3 %.
Изолированные ранения сосудов
шеи происходят у 90,2 % раненых, а
одновременное ранение артерии и
вены обнаруживается лишь у 9,8 %
раненых, у которых позднее форми-
руется артериовенозный анастомоз.
Ранения артерий отмечаются у
61,0 %, а ранения вен — у 39,0 % ра-
неных (табл. 6.4).
Таблица 6.4
Частота (в процентах) ранений сосудов
шен
Наименование сосудов По отношен) к ранениям । По отношен! к ранениям сосудов шеи
Общая сонная артерия 1,8 22,0
Наружная сонная артерия 0,8 9,8
Внутренняя сонная артерия 0,2 2,4
Позвоночная артерия 0,8 9,8
Другие артерии 1,4 17,1
Наружная яремная вена 0,6 7,3
Внутренняя яремная вена 1,6 19,5
Другие вены 1,0 12,2
Однако нам кажется, нельзя ис-
ключить и того обстоятельства, что
огнестрельные ранения вен далеко
не всегда диагностируются, так как
кровотечение из них относительно
легко останавливается при оказании
первой медицинской или врачебной
помощи и к моменту поступления
на госпитальный этап у раненых
кровотечение может отсутствовать.
Кроме того, при наличии у ранено-
го гиповолемического травматичес-
кого шока венозные сосуды в силу
низкого давления спадаются и воз-
никают условия к спонтанному их
тромбированию.
Количество осложнений прямо
пропорционально тяжести ранения:
у легкораненых их 17,9 %, в группе
средней тяжести — 35,8 % и у тяже-
лораненых — 46,3 %. В общем мас-
сиве наблюдений осложнений у лег-
кораненых в 3,7 раза меньше, чем у
раненых средней и тяжелой сте-
пени.
Изолированные ранения шеи со-
ставляют 86,1 %. Из них ранения
сосудов занимают первое место
(44.8 %), на втором месте ранения
органов шеи (40,3 %), реже других
встречаются ранения позвоночника
(14,9 %).
Одновременное ранение не-
скольких анатомических образова-
ний шеи встречается у 13,9 % умер-
ших от ранений шеи. При этом ра-
нения органов и сосудов шеи со-
ставляют 42,9 %; ЛОР-органов, по-
звоночника и сосудов — 35,7 %; по-
звоночника и сосудов — 7,1 %. Та-
ким образом, из всех причин смерти
после огнестрельных ранений не-
скольких анатомических образова-
ний шеи повреждения сосудов зани-
мают первое место (42,5 %), ране-
ния ЛОР-органов — второе (40,0 %)
и позвоночника — третье (17,5 %).
В литературе, посвященной ране-
ниям сосудов, к особо опасным ос-
ложнениям часто относят воздуш-
ную эмболию, однако наши данные
не подтверждают это положение.
Эмболии встречаются всего в 2,0 %
от числа общих осложнений или
3,9 % от всех ранений сосудов, что
не может существенно повлиять на
величину летальности при ранениях
сосудов шеи.
Во время второй мировой вой-
ны асфиксия была ведущей причи-
ной летальности и, по данным
И.Ф.Огаркова (1946), составляла
44,2 %. В настоящее время она сто-
ит на пятом месте, т.е. относится к
достаточно редким осложнениям, в
то время как лидирует шок с мас-
сивной кровопотерей. Это свиде-
тельствует о тяжести ранений при
использовании современных видов
огнестрельного оружия.
6.3. Клиника и диагностика
огнестрельных ранений шеи
Существенное влияние на тече-
ние раневой болезни при поврежде-
ниях шеи могут оказывать многие
факторы: вид ранящего снаряда, ло-
кализация и характер ранения, на-
личие осложнений, объем и вид
оказанной медицинской помощи,
медико-географическая и боевая
обстановка. Вслед за огнестрельным
ранением происходят местные и
общие изменения в организме ране-
ного. Последние подчас играют ве-
дущую роль в судьбе раненого. Поэ-
тому исключительно важным явля-
ется диагностика этих посттравма-
тических осложнений и устранение
состояний, угрожающих жизни ра-
неного. Остановимся вначале на ос-
ложнениях общего характера.
Для практикующего врача в пер-
вую очередь необходимо опреде-
лить, какую форму течения раневой
болезни имеет конкретный ране-
ный: осложненную или неослож-
ненную (табл. 6.5).
При неосложненном течении ра-
нения, что соответствует легкой сте-
пени тяжести, пострадавший не тре-
бует немедленного принятия каких-
либо диагностических и лечебно-
эвакуационных мероприятий сроч-
ного и неотложного плана.
Иное дело, когда подозревается
осложненное течение. С целью вы-
явления и быстрого устранения
жизнсугрожающих нарушений сле-
дует применить минимальный, но
достаточно информативный набор
диагностических методов: определе-
Таблица 6.5
Клиническое течение ранения шеи
Течение ранения Вид осложнения Степень тяжес- ти состояния раненого Характер повреждения шеи
Неослож- ненное Может быть нагноение раны Легкая Ранение шеи без повреж- дения ЛОР-органов, по- звоночника, крупных со- судов и нервных стволов
Осложнен- Шок, острая дыхательная Средняя, тя- Обширные и глубокие де-
ное недостаточность, кровоте- чение, болевой синдром, нарушения ЦНС, спиналь- ные и невралгические; сте- ноз дыхательных путей, дисфагия, одинофагия; местные и общие раневые инфекционные осложнения желая, край- не тяжелая, агональное состояние фекты мягких тканей; по- вреждения ЛОР-органов шеи, крупных сосудов, позвоночника, перифери- ческих нервов, щитовид- ной железы; осложненные сочетанные ранения шеи и другой локализации
ние числа сердечных сокращений в
1 мин, артериального давления и
частоту дыхания в 1 мин. На базе
полученных данных рассчитывают
интегральные показатели: шоковый
индекс Алговера и предложенный
нами (Г.И. Буренков) гипоксичес-
кий индекс.
Шоковый индекс Алговера в
норме не превышает 1,0 и рассчи-
тывается по формуле: ШИА —
ЧСС/сАД, где ШИА — шоковый
индекс Алговера, ЧСС — частота
сердечных сокращений, а сАД —
систолическое артериальное давле-
ние. Чем больше величина индекса,
тем тяжелее протекает шок. Индекс
позволяет осуществлять динамичес-
кое наблюдение за состоянием сер-
дечно-сосудистой системы и выра-
женностью признаков шока.
Гипоксический индекс отражает
корреляцию дыхания и гемодина-
мики. Расчет производят по форму-
ле: ГИ = ЧД х ШИА, где ГИ — ги-
поксический индекс, ЧД — частота
дыхания, ШИА — шоковый индекс
Алговера. При нормоксии гипокси-
ческий индекс не превышает 16 ус.
ед., величина его возрастает в зави-
симости от выраженности гипоксии
(табл. 6.6).
Исходя из общей оценки харак-
теристик состояния раненого и по-
лученных коэффициентов становит-
ся возможным предварительно оп-
ределить степень тяжести ранения:
легкораненые составляют 54,4 %,
средней тяжести — 34,8 % и тяже-
лой — 13,9 %.
Важным показателем общего со-
стояния раненых следует считать
сохраненность сознания, так как
оно отражает кровообеспечение
головного мозга и его функции.
При ранениях шеи 81,4 % раненых
поступают в госпиталь с сохранен-
ным сознанием, лишь у 14,3 % ра-
неных сознание оказывается спу-
танным и отсутствует у 4,4 %
раненых. Отмечается прямая связь с
Таблица 6.6
Зависимость величины индексов от со-
стояния раненого
Состояние раненых Шоковый индекс Алговера Гипокси- ческий индекс
Легкое 0,70±0,01 13,62±0,23
Средней тяжести О,86±О,О2 21,51±0,69
Тяжелое 1,45±0,09 45,18±3,35
тяжестью ранения. Так, в группе
легкораненых нарушение сознания
практически не наблюдается. В
группе средней тяжести спутан-
ность или потеря сознания имеются
уже у каждого четвертого, а при тя-
желых ранениях — у 75,7 % ране-
ных. Нарушения сознания могут
быть связаны с сотрясением и уши-
бом головного мозга, состоянием
шейно-мозговых сосудов, с измене-
ниями функционального состояния
спинного мозга.
При ранениях шейного отдела
позвоночника потеря сознания от
нескольких минут до нескольких
суток происходит у 44.4 % раненых,
что связано с повреждением про-
дол! оватого мозга, на что указывает
и другая бульбарная симптоматика.
Многообразные симптомы ране-
ний шеи (шок, болевой синдром,
острая кровопотеря, гипоксия)
тесно связаны между собой и в
целом определяют клиническое со-
стояние раненого в остром периоде
раневой болезни.
Травматически!! шок развивает-
ся у 34,5 % раненых, чаше при ра-
нении из высокоскоростною ору-
жия. При изолированных ранениях
шеи в группе раненых со средней
тяжестью шок различной степени
тяжести отмечают у 84,0±7,3 %, а
при сочетанных ранениях -- у
51,2+7,8 % раненых (р<0,02). Это
свидетельствует о том, что частота
шока при ранениях шеи зависит не
столько от сочетанносгн поврежде-
ний, сколько от поражения шоко-
генных органов и систем самой
шеи. У тяжелораненых шок наблю-
дается в 100 % случаев как при изо-
лированных, так и при сочетанных
ранениях.
Шок, возникающий при прони-
кающих ранениях полых органов
шеи, особенно ранениях маги-
стральных сосудов и позвоночника
со спинным мозгом, протекает
более тяжело в силу анатомо-фи-
зиологических особенностей этих
образований.
Более легкое течение шока отме-
чают при ранении мягких тканей
шеи и периферической нервной сис-
темы. У этих раненых нарушения ге-
модинамики и дыхания незначи-
тельны, могут нормализоваться даже
без специального интенсивного ле-
чения шока за счет адаптационно-
защитных механизмов организма.
У всех раненых возникает боле-
вой синдром различной степени вы-
раженности. На этане специализи-
рованной помощи легкораненые не
нуждаются в обезболивающих сред-
ствах, в то время как половина ра-
неных со средней и тяжелой степе-
нью тяжести нуждаются в обезболи-
вании вследствие выраженного бо-
левого синдрома.
Причины острых нарушений ды-
хания при ранениях шеи очень раз-
личны: повреждения дыхательных
путей, кровопотеря, нарушения сер-
дечно-сосудистой и бронхолегочной
систем, повреждение головною и
спинного мозга. Острые дыхатель-
ные нарушения составляют от 35,0
до 45,0 % от всех ранений шеи. осо-
бенно часто они бывают у тяжело-
раненых (до 60,0 %).
Почти у 10,0 % раненых в пер-
вые часы или дни после ранения
верхних дыхательных путей возни-
кают стенозы острого характера,
приводящие к развитию гипокси-
ческой и циркуляторной гипоксии
и даже асфиксии. Нарушения дыха-
ния еще более юубокие в случаях
поражения бронхолш очного аппа-
рата при сочетанных ранениях шеи
и груди.
При ранениях шейно-мозговых
сосудов наряду с гемической гипок-
сией развивается циркуляторная ги-
поксия центрального генеза, свя-
занная с нарушением кровоснабже-
ния головного мозга, сосудодвига-
тельного и дыхательного центров.
В случаях ранения шейною отдела
позвоночника и спинного мозга
возникают нарушения дыхания, ве-
дущие к гипоксии циркуляторного
характера.
Таким образом, развитие гипок-
сии, чаще всего смешанного типа,
является одной из особенностей
шейных ранений.
Проявления острой гипоксии
различных типов во многом сходны,
что обусловлено возникающими в
конечном итоге нарушениями гемо-
динамики, микроциркуляции и ме-
таболизма, определяющими тя-
жесть, а зачастую и невозможность
полноценного восстановления жиз-
ненных функций организма.
Выраженность стенотических яв-
лений определяют по гипоксическо-
му индексу. Как показывает практи-
ка, для этапной медицинской помо-
щи наиболее приемлема простая
классификация острой гипоксии
(стеноза), включающая две фор-
мы — компенсированную и деком-
пенсированную, так как чем мень-
ше различных деталей и сложностей
в запоминании признаков, тем бо-
лее жизненной является любая схе-
ма или классификация.
Почти 9,0 % раненных в шею по-
ступают на этап специализирован-
ной хирургической помощи с кро-
вотечением, которое является вто-
ричным, возникшим при транспор-
тировке. Причем существует прямая
зависимость между тяжестью состо-
яния раненого и продолжающимся
кровотечением.
Тяжесть ранения пулей или ос-
колком зависит от кинетической
энергии ранящего снаряда, ударной
площади и поврежденного анатоми-
ческого образования. Существен-
ные различия имеются при наличии
изолированных и сочетанных ране-
ний.
При касательном ране-
нии шеи нарушается целость на-
ружных покровов (кожа, подкожная
жировая клетчатка, иногда мышцы).
Раневой канал выглядит в виде бо-
розды, могут наблюдаться в отдель-
ных случаях открытые проникаю-
щие ранения гортани или трахеи,
т.е. не всегда можно думать о лег-
ком ранении с неосложненным тече-
нием, если речь идет о касательном
ранении. У касательного раневого
канала почти невозможно опреде-
лить входное и выходное отверстия.
При сквозном ранении
всегда наряду с входным имеется и
выходное отверстие. При ранениях
мягких тканей пулями из низкоско-
ростного оружия диаметры входного
и выходного отверстий мало отлича-
ются. В случаях ранения мягких
тканей высокоскоростными пулями
и осколками, как правило, выход-
ное отверстие имеет несколько
больший диаметр.
Сквозной раневой канал, прохо-
дящий в области так называемой пе-
редней шеи, имеет характерные чер-
ты и резко отличается от раневого
канала, проходящего через задние
отделы шеи (выйную область) в си-
лу различий анатомического стро-
ения. Свои отличия также имеют
раневые каналы верхнего, среднего и
нижнего отделов (этажей) шеи (см.
рис. 6.1; 6.2; 6.3). Следует отметить,
что сквозной характер раневого ка-
нала шеи не исключает наличия в
нем инородных тел. По нашим на-
блюдениям, ими обычно бывают
фрагменты осколков или оболочки
пули, которые разрушаются в тка-
нях.
Еще более сложными являются
слепые ранения шеи, при
которых трудно бывает проследить
направление раневого канала, а за-
частую без рентгенологического об-
следования это сделать практически
невозможно. Так, при вертикальном
направлении (сверху вниз) раневой
канал имеет неизвестную глубину и
направление, а зондирование таких
каналов чрезвычайно рискованно
из-за опасности повреждения сосу-
дов, плевры, органов шеи и др.
Очень сложная ситуация возникает
при ранениях через рот (с повреж-
дением или без ранения альвеоляр-
ных отростков), когда пуля, ударя-
ясь о тела позвонков, резко меняет
направление и рикошетирует вниз и
кпереди в направлении основания
шеи и верхней апертуры грудной
клетки. Можно предположить так-
же. что пуля при таком ранении
может рикошетировать вверх по на-
правлению к основанию черепа и
вызвать повреждение основания го-
ловного мозга. Такие раненые поги-
бают сразу же или на первых этапах
эвакуации.
В области шеи морфологические
структуры представлены разными
по плотности тканями, что зачастую
способствует резкому изменению
направления движения ранящего
снаряда, создающего извилистый
раневой канал. Девиация раневого
канала может быть обусловлена
также смещаемостью тканей и орга-
нов шеи, которая в момент ранения
находилась совсем не в том положе-
нии, в котором обследуется или
оперируется раненый.
Слепой раневой канал характе-
ризуется наличием в его конце
одного или нескольких инородных
тел, которые и создали его. В про-
цессе движения в тканях ранящий
снаряд (чаще всего нуля) может раз-
рушаться. Осколки этого ранящего
снаряда либо остаются в канале,
контрастируя его на рентгенограм-
мах, либо самостоятельно продол-
жают движение под некоторым
углом к основному каналу. Они
внедряются в стенки основного ка-
нала и создают более короткие ка-
налы — отроги. При ранении кости
или зубов возникают вторичные ра-
нящие снаряды. Первичный раня-
щий снаряд может заносить в ране-
вой канал обрывки одежды и аму-
ниции. Первичными ранящими
снарядами могут явиться осколки
находящихся рядом предметов, раз-
рушенных взрывом: кусочки стекла,
дерева, металла и т.д.
Глубина залегания ранящего сна-
ряда зависит от кинетической энер-
гии, ударной площади и прочности
тканей. Разрушение будет тем боль-
ше, чем больше потрачено энергии,
т.е. чем прочнее была разрушаемая
ткань. Поэтому при ранениях шеи
наибольшие разрушения происхо-
дят при ранении шейных позвон-
ков, а наименьшие при ранении
мягких тканей.
В некоторых случаях слепой ра-
невой канал может быть коротким и
заканчивается в поверхностных сло-
ях — в коже или подкожной жиро-
вой клетчатке. Это характерно для
минно-взрывных ранений осколка-
ми мин, гранат, ракет. Такие кана-
лы легко исследуются зондировани-
ем, а осколки удаляются при туалете
ран.
При легкой степени ранения в
целом чаще встречаются слепые ра-
нения шеи (56,6 % у легкораненых),
затем сквозные (34,3 %) и, наконец,
касательные ранения (9,1 %). В то
же время нельзя оценивать тяжесть
повреждения и состояния раненого
только в зависимости от вида ране-
вого канала, так как при кажущейся
тяжести сквозного раневого канала
шеи не всегда бывают выраженные
нарушения общего состояния и
местные повреждения.
Характеризуя ранения по отно-
шению к полым органам, вновь
приходится прибегать к принятой
терминологии — касательное,
сквозное и слепое ранение. По
нашим данным, оказалось, что про-
никающих ранений почти в 2 раза
больше (68,2 %), чем непроникаю-
щих (31,8 %).
Следует подчеркнуть, что прони-
кающие и непроникающие ранения
могут встречаться при всех видах
раневого канала шеи — слепых,
сквозных и касательных.
Тяжесть ранения зависит от на-
правления раневого канала. Так, у
раненых с тяжелыми и средней тя-
жести повреждениями доминирую-
щими направлениями являются са-
гиттальное и парасагиттальное, при
которых на пути ранящего снаряда
находятся сосудисто-нервный пу-
чок, органы шеи, щитовидная же-
леза и позвоночник. Причем воз-
можно повреждение одновременно
Рис. 6.6. Огнестрельное сквозное
ранение основания шеи с повреж-
дением позвоночного канала — из
раны вытекает слегка окрашенная
кровью спинномозговая жидкость.
нескольких анатомических образо-
ваний.
На втором месте по частоте у ра-
неных с тяжелыми и средней тя-
жести повреждениями стоит фрон-
тальное направление раневого ка-
нала с преобладанием ранения пе-
реднего отдела шеи: у 17,4% тяже-
лораненых поражается передний
отдел, а задний — у 13,0 %; в груп-
пе раненых со средней тяжестью
состояния — 13,6 и 9,1 % соответ-
ственно. У легкораненых превали-
рует фронтальное направление ра-
невого канала, при котором ране-
ние переднего отдела шеи происхо-
дит в 2 раза чаще.
Сагиттальное направление ране-
вого канала всегда ведет к повреж-
дению находящихся на пути раня-
щего снаряда органов шеи, щито-
видной железы, позвоночника и со-
судисто-нервного пучка.
Второе по частоте ранение во
фронтальной плоскости у тяжелора-
неных может быть как крайне тяже-
лым, приводящим к летальному ис-
ходу, так и легким, порой даже не
требующим хирургического вмеша-
тельства. Зависит это от глубины ра-
невого канала и зоны повреждения,
так как в задней области шеи пора-
жается позвоночник со спинным
мозгом с вытекающими отсюда пос-
ледствиями. При прохождении
Фронтального канала в области пе-
реднего и бокового треугольников
шеи ранения носят очень тяжелый
характер с обширными дефектами
мягких тканей, стенок органов и со-
судов.
Косые, вертикальные и рикошет-
ные раневые каналы встречаются
реже вышеуказанных, но сопровож-
даются тяжелыми последствиями в
силу присущего им комплексного
характера повреждений, т.е. ране-
ния нескольких анатомических об-
разований (рис. 6.6).
Установление характера повреж-
дений, а следовательно, и диагноза
ранения, безусловно, один из слож-
ных моментов ранней реабилитации
раненых. При этом требуется зна-
ние клинических проявлений анато-
мо-функциональных нарушений
структур шеи. Симптоматика ране-
ний шеи сложна тем, что даже при
изолированных ранениях могут на-
блюдаться комплексные поврежде-
ния, при которых происходит не
просто суммирование симптомов, а
взаимное отягощение, ведущее к
утяжелению состояния раненого.
Накопленный опыт позволяет
нам предложить для хирургов схему
ориентировочных признаков изоли-
рованного ранения шеи (табл. 6.7).
Изолированные ранения мягких
тканей шеи встречаются чаще других
(54,0 %) и характеризуются болями в
области раны, ограничением движе-
ний, наличием точечной раны или
обширного дефекта, требующего
пластических операций (5,9 %).
Травматическую эмфизему при ра-
нении мягких тканей шеи (без по-
вреждения полых органов) обнару-
Таблица 6.7
[Тризнаки изолированного ранения шеи
Локализация
повреждения
Мягкие ткани
Подъязычная
кость (и мышцы
корня языка)
Признаки повреждения
Могут быть две раны: одна округлая диаметром 6—7 мм, вто-
рая — диаметром немного больше (сквозное ранение); может
быть лишь одна округлая рана диаметром 6—7 мм (слепое ране-
ние); может быть овально-вы тянутая рана /шиной несколько
сантиметров (касательное ранение). При сквозном ранении зонд
проходит через весь канал, если нет грубой девиации его. В глу-
бине слепого раневого канала может зондироваться ранящий
снаряд или уплотненный участок тканей (ранящий снаряд, на-
мотавший на себя мягкие ткани). В зависимости от глубины
раны при касательном ранении видны слои тканей (кожа, жиро-
вая клетчатка, мышцы, слюнная или щитовидная железы, гор-
!тань). Имеются боли в области раны, ограничение движения го-
ловы и шеи, кровотечение из раны. Через 1—2 сут возникает
.травматический отек тканей, возможна травматическая эмфизе-
ма (без повреждения полых органов)
Раны в поднижнечелюстной или подподбородочной областях
(клинические проявления см. выше). Боли в нередневерхнем от-
деле шеи, усиливающиеся при движении языка вперед, при гло-
тании и разюворе. Неподвижность надгортанника, нарушение
голоса, может быть западение языка и нарушение дыхания. Из-
! менсния на рентгенограмме
Щитовидная и Направление раневого канала. При ранении щитовидной желе-
поднижнече- зы — интенсивное кровотечение. При ранении слюнной -- ин-
люстная слюн- тенсивное кровотечение, возможно выделение слюны или на-
пая железа копление ее в зашитой ране. Железа может выпадать из ложа
Периферическая Боли в верхних конечностях, опоясывающие боли, иногда с от-
нервная система тенком жжения, вялые парезы верхних конечностей, парезы и
параличи гортани и глотки с нарушением го.тосообразовапия и
глотания, замедление дыхания и частоты сердечных сокраще-
ний, парезы и параличи мимической мускулатуры
Неярок и кающие ранения
Полые органы: Направление раневою
гортань, трахея, i канала. Могут быть нару-
глотка, пищевод । шения голоса, глотания,
умеренное расстройство
дыхания. При непрямой
и прямой ларингоско-
пии отсутствие крови в
просвете органов, уме-
ренно выражен отек сли-
зистой оболочки, крово-
излияния. отсутствие ви-
димого дефекта слизи-
стой оболочки. При
рентгеноскопии с кон-
трастной массой опа ни-
когда не выходит за пре-
делы органа. Эмфиземы
не бывает
Проникающие ранения
Направление раневого канала. Вы-
! нужденное сидячее положение с не-
подвижной головой. Лежать раненый
: не может, измененное положение го-
ловы вызывает кашель, затруднение
дыхания. Из раневого отверстия воз-
можно выхождение воздуха иногда с
примесью крови, слюны, боли при
глотании и разговоре усиливаются,
имеются кашель, кровохарканье. Ин-
спираторная одышка нарастающего
характера, вплоть до асфиксии. Часто
подкожная эмфизема. При ларинго-
скопии — кровь в дыхательных
путях, кровоизлияния в слизистую
оболочку, иногда виден ее дефект.
Изменение па рентгенограмме (иног-
да появление контрастного вещества
за пределами просвета органа, меж-
тканевая эмфизема)
Продолжение табл. 6.7
Локализация
повреждения
Признаки повреждения
Непроникающие ранения Проникающие ранения
Позвоночник Направление раневого Направление раневого канала. Часто по-
и спинной канала (паравертебраль- теря сознания. Грубые расстройства чув-
мозг ! ное). Параплегия, пара-; ствительности и движений конечностей,
парез, нарушение чувст- i Нарушение функций тазовых органов,
вительности ниже места (Трофические нарушения с пастозностью
ранения, преходяшее;и отеком конечностей, пролежни. Гемату-
I нарушение функции та- рия, истечение спинномозговой жидкости
! зовых органов из раны. Рентгенологические данные
Магистраль-
ные сосуды
шеи
Направление раневого, Направление раневого канала. Первичное
капала. Возможно обра-1 или вторичное кровотечение из раны,
зование гематомы без i внутри полостное кровотечение или обра-
наружного кровогече- зование пульсирующей гематомы. При ее
ния. Гемиплегия, афа- аускультации слышен прерывистый шум.
зия и другие признаки совпадающий по частоте с сердечными
(нарушения мозгового сокращениями. Бледность кожных покро-
! кровообращения. Нару- вов, потемнение в глазах, жажда, потеря
шение пульса на по- сознания. Отек и синюшность в области
верхностной височной раны. Признаки нарушения мозгового
артерии (результат сназ- кровообращения. Падение артериального
ма шейно-мозговых со- давления, изменение пульса на лучевой
судов или сдавления их артерии, исчезновение пульса на поверх-
гематомой) ; ностной височной артерии. Нарушение
глотания и нарушение боковой сгенки
глотки при повреждении внутренней сон-
ной артерии. Может быть шум в ушах. Ра-
нение общей сонной артерии распознает-
ся по локализации раны на участке от ос-
новация шеи до верхнего края щитовид-
ного хряша. При ранении выше этого
уровня возможно повреждение наружной
или внутренней сонной артерии
живают достаточно часто (11,4 % ра-
неных). Естественно, что изолиро-
ванные ранения мягких тканей шеи
чаще встречаются у легкораненых
(42,0 %), реже у раненых с состояни-
ем средней тяжести (5,6 %) и совсем
редко у тяжелораненых (1,4 %).
Изолированные ранения сосудов
происходят у 68,4 % раненых, а
комплексные, когда одновременно
повреждаются две артерии или арте-
рия и вены — у 31,6 %. В случаях
одновременного ранения вены и ар-
терии в позднем периоде у 9,8 % ра-
неных образуются артериовенозные
анастомозы.
Симптоматика ранения сосудов
зависит от двух факторов: 1) вели-
чины кровопотери и 2) выражен-1
пости нарушений мозгового крово-i
обращения. Не всегда при ранениях
сосудов очевидным признаком яв-
ляется кровотечение. У 70,7 % ране-
ных с повреждением сосудов шеи
(или 5,8 % от всех ранений шеи)
возникают гематомы. В ряде случаев
происходит ушиб стенки сосуда, ко-
торый приводит к длительному
спазму магистральных сосудов и их
коллатералей. Позже после таких
повреждений возможно вторичное
кровотечение, тромбообразование с
нарушением кровотока в сосуде, об-
литерацией просвета сосуда и рас-
стройством мозгового кровообраще-
ния. Ушибы артерий следует отно-
сить к опасным повреждениям, ко-
торые могут закончиться внезапным
вторичным кровотечением в резуль-
тате некроза участка стенки сосуда,
особенно при нагноении раны.
Среди изолированных шейных
ранений наиболее тяжелыми явля-
ются повреждения позвоночника и
спинного мозга. По нашим данным,
прямое повреждение тела и элемен-
тов позвонка отмечалось у 44,2 %
раненых, а паравертебральные ра-
нения — у 55,8 %. О тяжести такого
ранения свидетельствуют: 1) самая
высокая летальность при прямых
и даже непрямых повреждениях;
2) тяжелые ранние и поздние ос-
ложнения, ведущие к инвалиднос-
ти; 3) худшие исходы лечения. Про-
гноз при этих ранениях всегда со-
мнителен, а клиника может еще
больше утяжеляться за счет комп-
лексного характера ранений. Ори-
ентировочная диагностика повреж-
дений спинного мозга не представ-
ляет больших трудностей. Рана ло-
кализуется в области шейного отде-
ла позвоночника. У раненого име-
ются грубые расстройства в виде
параплегий и парапарезов, утрата
чувствительности ниже места ране-
ния, задержка или недержание мочи
и стула — все это дает основание
для установления диагноза повреж-
дения спинного мозга. Истечение
спинномозговой жидкости из раны
свидетельствует о повреждении по-
звоночного канала и указывает на
уровень ранения спинного мозга,
но это довольно редкий признак
(см. рис. 6.6).
Клиническая картина и симпто-
мы изменяются в зависимости от
уровня и характера повреждения, от
времени, прошедшего с момента ра-
нения, наличия или отсутствия ост-
рого воспаления и присоединения
симптомов повреждения органов шеи
или шейно-мозговых сосудов. Важ-
ное диагностическое значение име-
ют рентгенологические симптомы.
В течении спинномозговой трав-
мы различают три периода. Началь-
ный период начинается в первые
часы и дни после ранения. Он ха-
рактеризуется общими симптомами
тяжелой травмы нервной системы.
Период ранних осложнений длится
до конца 6—8-й недели, когда раз-
виваются такие осложнения, как
пролежни, геморрагический цистит,
уросепсис, менингит и др. Период
поздних осложнений продолжается
от 2 мес до нескольких лет.
Безусловно, самым тяжелым яв-
ляется начальный п е р и о д,
так как в это время клиническое со-
стояние раненого утяжеляется трав-
матическим шоком, кровопотерей,
гипоксией и сочетанным характе-
ром ранений. Одним из частых
симптомов в начальном периоде яв-
ляется потеря сознания вследствие
повреждения продолговатого мозга
и нарушения микроциркуляции
центральной нервной системы. При
этом наблюдаются многократная
мозговая рвота, нарушение акта
глотания, расстройство речи. Иног-
да у раненых при явлениях шока на-
ряду с гипотензией отмечается
резко выраженная гипотермия — до
30 °C и ниже.
В результате повреждения ко-
решков многие раненые жалуются
на опоясывающие боли, боли в
верхних конечностях с чувством
жжения. В случаях полного анато-
мического перерыва спинного мозга
болей не бывает.
Вслед за острой травмой спинно-
го мозга в период ранних
осложнений у 69,8 % раненых
развивается спинальный шок, ха-
рактеризующийся резким и дли-
тельным угнетением сегментарно-
рефлекторного аппарата поврежден-
ной части спинного мозга, что про-
является арефлексией, снижением
мышечного тонуса, наличием вялых
параличей ниже уровня поврежде-
ния. Это в течение первых 2—3 нед
напоминает клинику полного ана-
томического перерыва спинного
мозга. При восстановлении чувст-
вительности, движений и рефлексов
Рис. 6.7. Огнестрельное сквозное ранение шеи с контузией сосудисто-нервного
пучка.
а — входное отверстие располагается на левой щеке; б — выходное отверстие — на задней по-
верхности шеи.
указанное повреждение можно от-
нести к функциональному перерыву
мозга. При полном перерыве бы-
стро развиваются пролежни, пастоз-
ность и отеки конечностей, утрачи-
ваются пиломоторные рефлексы.
Период поздних ослож-
нений характеризуется затихани-
ем инфекционного процесса, ликви-
дацией ранних осложнений, зажив-
лением ран и окончательным опре-
делением степени нарушения функ-
ций спинного мозга.
Симптомы повреждения перифе-
рической нервной системы зависят от
локализации ранения нерва с вре-
менными или постоянными нару-
шениями его функции, которые
развиваются иногда спустя некото-
рое время после ранения (рис. 6.7).
Чаще всего наблюдаются непрямые
повреждения нервных стволов и
сплетений, обусловленные боковым
ударом ранящего снаряда, сдавле-
нием гематомой или инородным
телом. В этих случаях функции
нерва восстанавливаются в различ-
ные сроки после ранения.
При ранении языкоглоточного
нерва возникают приступообразные
боли в корне языка, глотке, минда-
линах, усиливающиеся при разгово-
ре, еде, кашле, могут отмечаться ги-
пестезии задней трети языка и сли-
зистой оболочки задней стенки
глотки, иногда отсутствует глоточ-
ный и небный рефлексы, вкус на
корне языка.
Одностороннее ранение блуждаю-
щего нерва сопровождается парали-
чом мягкого неба, исчезновением
глоточного рефлекса на стороне по-
ражения, отклонением язычка мяг-
кого неба в здоровую сторону.
Могут быть расстройства дыхания и
брадикардия, вплоть до апноэ и
асистолии. При двустороннем пора-
жении этого нерва может возникать
асфиксия в результате острого сте-
ноза гортани, требующая трахеото-
мии или интубации. При раздраже-
нии нерва развиваются приступооб-
разные боли в (лотке, поднижнече-
люстной области, обильная салива-
ция. Лино краснеет, голос становит-
ся сиплым.
В случае одностороннего ранения
ветвей блуждающего нерва (гортан-
ные нервы) всегда наблюдается дис-
фония, а при двустороннем повреж-
дении — стеноз гортани.
Добавочный нерв является мотор-
ным нервом трапециевидной и гру-
дино-ключично-сосцевидной
мышц. Его повреждение приводит к
опущению плеча вниз и вперед. На-
блюдается косое положение лопат-
ки, наклон головы в здоровую сто-
рону.
Подъязычный нерв иннервирует
собственные мышцы языка. Его
одностороннее ранение вызывает пе-
риферический паралич мышц поло-
вины языка, очень быстро заканчи-
вающийся их полной атрофией.
При этом язык отклоняется в здоро-
вую сторону. При двустороннем по-
вреждении язык неподвижен, нару-
шаются речь, жевание и глотание.
Атрофия мышц происходит очень
быстро.
При одностороннем периферичес-
ком ранении лицевого нерва происхо-
дит паралич или парез мимической
мускулатуры, что сопровождается
смещением мягких тканей лица в
здоровую сторону, невозможны
движения брови, верхнего века,
щеки и губ, могут возникать рас-
стройства слюноотделения и вкуса.
Одностороннее ранение диафраг-
мального нерва сопровождается пре-
кращением движения соответствую-
щей половины диафра1мы. Двусто-
роннее поражение ведет к ограниче-
нию дыхательных движений нижних
отделов легких, при этом появляют-
ся условия для развития дыхатель-
ной недостаточности и бронхоле-
гочной патологии. Распознаются
двусторонние поражения нерва по
отсутствию дыхательных экскурсий
надчревной области, могут появ-
ляться боли в 1 рудной клетке,
икота.
В случае повреждения шейного
сплетения развивается затылочная
невралгия с нарушениями иннерва-
ции и болями.
При повреждении всего плечевого
сплетения наблюдается перифери-
ческий паралич мышц верхней ко-
нечности с нарушением всех видов
чувствительности.
6.3.1. Ранения ЛОР-органов шеи
Клиника ранений ЛОР-органов
шеи зависит от характера и объема
повреждения и функциональной
значимости органа. На тяжесть этих
ранений указывает частота возник-
новения шока при них (40,1 % от
общего числа случаев шока при ра-
нениях шеи). Естественно, что чаще
он наблюдается при проникающих
ранениях органов (33,1 %), чем при
непроникающих (7,0 %).
Ранения гортани чаще происхо-
дят в сагиттальной и фронтальной
плоскостях. В результате непрямо-
го, бокового удара ранящим снаря-
дом в гортани или нервных стволах,
иннервирующих ее, возникают как
временные (огек, гематома, сдавле-
ние и смещение гортани), так и
стойкие (паралич) нарушения. Пря-
мые повреждения отмечаются при
слепом, сквозном и касательном ра-
нениях органа. Два последних могут
сопровождаться отрывом участка
или всей гортани. Ранения гортани
обычно встречаются в комплексе с
повреждением других органов и
структур шеи, чаще на одном уров-
не: гортань и сосуды, позвоночник,
пищевод. Однако если брать только
изолированные ранения гортани, то
они занимают первое место среди
ранений других органов шеи, что
обусловлено расположением горта-
ни и ее размерами.
Основными симптомами ране-
ния гортани являются расстройства
дыхания, голосовой функции, боль,
эмфизема, кровотечение. В зависи-
мости от уровня прохождения ране-
вого канала, плоскости его при
сквозных и слепых ранениях прева-
лируют те или иные симптомы. На-
рушение дыхания у этих раненых
возникает сразу же после ранения и
нарастает особенно быстро в первые
3 ч. Если в этот период им не ока-
зать экстренную медицинскую по-
мощь (коникотомия, трахеотомия,
введение трахеотомической трубки
в раневой канал), они погибают на
месте ранения или на первых этапах
медэвакуации. Нами было отмече-
но, что если раненные в гортань по-
ступают в 1 -е сутки после ранения и
им не была произведена трахеото-
мия, необходимость в ней в даль-
нейшем, как правило, не возникает.
При повреждении н а д с к л а-
дочного пространства
(входа в гортань) страдает в основ-
ном защитная функция, отмечается
попадание пищи в дыхательные
пути, нарушается функция надгор-
танника за счет непосредственного
повреждения его, отека, кровоиз-
лияния. Дисфагия при ранениях
верхнего этажа гортани, обуслов-
ленная болью, усиливающейся от
давления травмированной гортани
пищевым комком, имеет место у
15,9 % раненых.
Ранения среднего отдела гортани
встречаются наиболее часто и со-
ставляют 53,0 % от всех ранений ее
и вызывают нарушение дыхатель-
ной и голосовой функций. Ранение
подскладочного прост-
ранства сопровождается выра-
женным нарушением дыхания, у ра-
неного быстро развиваются стеноз и
асфиксия. При ранении различных
отделов гортани стеноз развивается
у 26,6 %, а асфиксия у 37,0 % ране-
ных.
Ценным диагностическим при-
емом является пальпация. С ее по-
мощью удается обнаружить дефекты
хрящей гортани, смещение отлом-
ков, крепитацию, наличие наруж-
ных гематом и эмфиземы.
Расстройства дыхания усугубля-
ются повреждением возвратных гор-
танных нервов у 13,8 % раненных
в гортань, развитием эмфиземы у
10,0 %. Нарушение голосовой функ-
ции при ранениях гортани имеется у
92,1 % раненых. Особенно часто это
нарушение встречается при ранении
среднего и нижнего отделов горта-
ни.
При проникающих ранениях гор-
тани кровь попадает в нижележащие
дыхательные пути, что ведет к раз-
витию аспирационной асфиксии, а
немного позже к пневмонии.
Однако не всегда диагностика
ранений гортани бывает простой.
Иногда только нарастающая эмфи-
зема, изменяющая объем и конфи-
гурацию шеи, указывает на повреж-
дение гортани. Такое клиническое
проявление возможно при узком и
фрагментированном раневом кана-
ле, просвет которого закрыт смес-
тившимися тканями, сгустками
крови, инородным телом или спав-
шимися отечными стенками ране-
вого канала. Нагнетаемый в клет-
чатку воздух может сдавливать ды-
хательные пути и сосуды шеи, но
стенотической асфиксии никогда не
бывает.
Время наступления стеноза гор-
тани после ее ранения может варьи-
ровать. Так, закрытие просвета гор-
тани смещенными тканями (дисло-
кационная, клапанная асфиксия),
сгустками крови или инородным
телом (обтурационная асфиксия)
может привести к удушью за не-
сколько минут. Отек гортани разви-
вается в течение нескольких часов
(стенотическая асфиксия), а трав-
матический перихондрит — в тече-
ние нескольких дней или недель.
В первые часы после ранения может
наступить смерть от продолжающе-
гося наружного или внутригортан-
ного кровотечения (аспирационная
асфиксия).
В раннем послераневом периоде
наблюдается достаточно яркая кли-
ническая картина, общее состояние
пострадавшего может быть от удов-
летворительного до шокового и за-
висит от объема поврежденных тка-
ней гортани и соседних органов, а
также выраженности кровопотери,
расстройств дыхания и болевого
синдрома. В таких случаях может
помочь непрямая ларингоскопия,
особенно при повреждении верхне-
го и среднего этажей гортани. Одна-
ко истинная картина и характер по-
вреждений смазываются развитием
отека слизистой оболочки, наличи-
ем внутригортанных гематом, кро-
воизлияний, выраженного болевого
симптома. Произвести прямую ла-
рингоскопию в первые 5 сут после
ранения удается редко.
При проникающих ранениях гор-
тани раненый не может ни лечь, ни
наклонить голову, так как немед-
ленно наступает удушье, он старает-
ся сохранить сидячее положение с
неподвижной головой. Обычно он
не говорит, всегда наблюдается
более или менее интенсивное кро-
вотечение. Кровь, вытекающая изо
рта, не всегда является безусловным
признаком непосредственного ране-
ния полых органов шеи, может на-
блюдаться иногда и при непрямом
повреждении гортани. Изредка, на-
оборот, кровотечение отсутствует
даже при прямом ее ранении, в слу-
чаях резкого падения артериального
давления крови.
Можно выделить следующие ве-
дущие симптомы повреждения гор-
тани.
1. Расстройство дыхания — безус-
ловно, ведущий симптом этих ране-
ний. Наиболее опасным уровнем
повреждения в этом плане является
область голосовой щели. При такой
локализации ранения около 20,0 %
раненых нуждаются в экстренной
трахеотомии. Значительно реже ост-
рый стеноз развивается при под-
складочной и надскладочной лока-
лизации ранения. Почти в четверти
случаев ранений гортани дыхание у
раненых сохраняется свободным.
Достаточно часто после откашлива-
ния или аспирации слизи и крови
из дыхательных путей дыхание
может нормализоваться.
2. Ранения гортани у 21,4 % ра-
неных сопровождаются деформацией
хрящевых стенок, отеком слизистой
оболочки, образованием подслизи-
стой гематомы, которые приводят к
прогрессированию стеноза, закан-
чивающегося асфиксией. При сте-
нозе гортани раненый беспокоен,
принимает вынужденное положение
с откинутой назад головой, на выдо-
хе слышен стенотический шум.
3. В случаях ранений гортани
подкожная и межтканевая эмфизема
отмечается достаточно часто (46,7
%). Она вызывает сдавление орга-
нов шеи и средостения, но никогда
не приводит к асфиксии. Иногда
встречается так называемая травма-
тическая эмфизема мягких тканей
шеи, при которой, однако, отсутст-
вует проникающее повреждение
стенок дыхательных путей. Такая
эмфизема, по-видимому, возникает
в результате засасывания воздуха в
раневой канал временной пульси-
рующей полостью. Эмфизематоз-
ный участок невелик и опасности
не представляет.
4. При достаточно широком ра-
невом канале воздух с шипением вы-
ходит наружу при выдохе или
кашле. Вытекающая кровь при этом
вспенивается и разбрызгивается. По
образному описанию М.М.Дитерих-
са (1938), «... при каждом вдохе и
выдохе наблюдается «кипение» воз-
духа у входного или выходного от-
верстия, часто при вдохе слышен
свист с шумом, инспирация крови,
сгустков, слизи».
5. Изменения голоса выражаются
в афонии или дисфонии. Дисфония
вызывается повреждением голосо-
вых складок, попаданием сгустков
крови и инородных тел, развитием
отека и воспалительного инфильт-
рата, повреждением нервных ство-
лов, выхождением воздуха при вы-
дохе через наружную рану, если она
расположена ниже голосовой щели.
Дисфония может быть и при ране-
ниях трахеи, что объясняется нали-
чием воспалительной реакции сли-
зистой оболочки с вовлечением в
процесс голосовых складок. Не ис-
ключается в ряде случаев психоген-
ная афония без повреждения гор-
тани.
6. Нарушения глотания могут про-
являться в первые часы после ране-
ния. Одинофагия (боль при глота-
нии) выражена тем сильнее, чем
выше располагается ранение юрта-
ни, зачастую раненый боится гло-
тать даже слюну, так как каждый
глоток сопровождается болью и уду-
шьем. Расстройства глотания могут
быть при двигательных нарушениях
мышечного аппарата глотки и гор-
тани (дисфагия), но они встречают-
ся значительно реже, чем одинофа-
гия. Примерно у 20,0 % раненых с
повреждением гортани глотание во-
об|це не нарушается. В первые дни
поперхивание может наблюдаться
лаже при небольших повреждениях
и вскоре прекращается. Однако при
больших дефектах, особенно в об-
ласти входа в гортань, заброс пищи
в дыхательные пути остается долгое
время после ранения.
7. Откашливание жидкой свежей
крови отмечается при одновремен-
ном повреждении сосудов, если
внутригортанное кровотечение не-
значительное. При обильном крово-
течении может развиться аспираци-
онная асфиксия, когда раненый
буквально тонет в собственной кро-
ви. В некоторых случаях может раз-
виться пульсирующая гематома или
ложная аневризма. При ранении
гортани может быть повреждение
сонных артерий, подключичной,
позвоночной, верхней щитовидной
и гортанных артерии и сопровожда-
ющих их вен. Бывают ранние и
поздние кровотечения.
Клиническая картина огне-
стрельных ранений трахеи во мно-
гом схожа с ранениями гортани.
При этом наблюдается нарушение
дыхания, кашель и кровохарканье,
при выходе воздуха через рану воз-
можны нарушения голоса вплоть до
афонии. Узкие раневые каналы, на-
несенные чаще мелкими осколками,
приводят к развитию подкожной и
межтканевой эмфиземы.
В отличие от ранений гортани
при ранении трахеи с целью предуп-
реждения удушья пострадавший си-
дит с наклоненной вперед головой,
голос у него не изменен или изме-
нен незначительно. Гортань даже
при форсированном дыхании оста-
ется неподвижной. Еще М.М.Дите-
рихс (1938) писал, что при повреж-
дении органов шеи в 25,0 % случаев
наблюдалась асфиксия, что согла-
суется с нашими наблюдениями
(25,8 %).
Клиническое течение этих ране-
ний зависит от выраженности нару-
шений дыхания, а также от сопутст-
вующих повреждений и осложне-
ний, которые могут приводйть даже
к летальному исходу.
Диагностика ранений гортани и
трахеи основывается на характер-
ных клинических признаках, лока-
лизации и направлении раневого
канала, результатах прямой и не-
прямой ларингоскопии, трахеоб-
ронхоскопии, данных рентгенологи-
ческого исследования. Раньше счи-
талось недопустимым при таких ра-
нениях производить ларингоскопию
из опасения вызвать повторное кро-
вотечение. Однако ценность дан-
ных, получаемых при ларингоско-
пии, неоспорима. В связи с этим мы
проводим эндоскопическое иссле-
дование в условиях операционной с
оказанием анестезиологического
пособия. При этом наряду с диа-
гностической целью появляется
возможность санировать дыхатель-
ные пути, что в ряде случаев спо-
собствует нормализации дыхания.
Эти методы исследования неприме-
нимы лишь при наличии огне-
стрельного остеомиелита позвонков
и пульсирующей гематомы.
При одновременном ранении
трахеи и глотки (или пищевода) у ра-
неного при проглатывании жидкос-
ти и лиши возникает приступооб-
разный кашель вследствие попада-
ния их в просвет трахеи через ране-
вой дефект из пищевода. Клиничес-
кое течение таких ранений может
утяжеляться не только за счет флег-
мон и медиастинита, но и аспира-
ционной пневмонии. Следует под-
черкнуть, что при ранениях дыха-
тельных путей гнойно-инфекцион-
ные осложнения развиваются зна-
чительно реже, чем при ранениях
глотки и пищевода. К числу позд-
них осложнений относятся хрони-
ческие стенозы дыхательных путей.
Клиника ранений глотки опреде-
ляется уровнем и объемом повреж-
дений и характеризуется прямыми и
косвенными симптомами. К пря-
мым относятся нарушения акта гло-
тания в результате образовавшегося
препятствия для прохождения пи-
ши, боли или нарушения двигатель-
ной иннервации глотки (дисфагии),
нарушения дыхания (26,0 %) за счет
гематомы или отека. Эти симптомы
чаще наблюдаются при ранении
рото- и гортаноглотки. Ранения но-
соглотки сопровождаются болевыми
ощущениями в глубине головы, в
затылочной области, нарушением
дыхания и открытой грусавостью.
При ранениях глотки огнестрельны-
ми снарядами на излете в стенках ее
раневой канал имеет щелевидную
форму благодаря противоположно
направленному действию кругового
и продольного мышечных слоев. В
случаях сквозных пулевых и оско-
лочных ранений стенки глотки ог-
нестрельные раны имеют непра-
вильную округлую форму, оваль-
ную, звездчатую с фестончатыми
краями за счет разрывов слизистой
оболочки по краям раневого дефек-
та. Патологические изменения в
стенке раневого канала глотки
носят локальный характер, ограни-
чиваясь лишь областью раневого ка-
нала и узкой зоной прилегающих к
нему тканей.
В случае ранения гортаноглотки
в результате нарушения «механизма
стрелки» (разделение воздушного и
пищепроводящего потоков) при
глотании может происходить заброс
жидкости в трахею (поперхивание)
или в нос, возникают речевые рас-
стройства в виде открытой грусавос-
ти. При попадании пищи в дыха-
тельные пути развиваются бронхо-
легочные осложнения, отягощаю-
щие имеющуюся гипоксию. В ре-
зультате повреждения наружного
кольца гортани или отека слизистой
оболочки входа в гортань развивает-
ся острый стеноз гортани. Нередко
отмечается внутритканевая эмфизе-
ма, которая обычно выявляется на
рентгенограммах.
Наиболее достоверными метода-
ми диагностики ранений глотки яв-
ляется эндоскопическое исследова-
ние. Повреждения среднего отдела
глотки диагностируют с помощью
фарингоскопии, верхнего — задней
риноскопии, нижнего — непрямой
ларингоскопии. С помошью этих
методов удается определить не толь-
ко уровень повреждения глотки, но
и судить о характере ранения, объе-
ме повреждения, наличии кровоте-
чения, гематом, инородных тел.
Рентгенография шеи в двух про-
екциях дополняет клиническую
картину ранения. С помощью ее
удается определить наличие кост-
ных повреждений, инородных тел,
их величину, количество, глубину
залегания, она позволяет судить о
развитии воспалительного процесса
в клиновидной пазухе, превертеб-
ральной области.
Выделение слюны и пищи через
рану вызывает мацерацию кожи, уг-
нетает гранулирование раны, спо-
собствует инфицированию раны с
развитием абсцессов, флегмон, ме-
диастинита.
Типичными нарушениями акта
глотания при ранениях пищепрово-
дящих путей являются: 1) одинофа-
гия; 2) дисфагия; 3) вытекание
пищи и слюны через рану; 4) аспи-
рация крови, пищи и слюны в ды-
хательные пути (понерхивание);
5) проникновение нишевых масс и
слюны в клетчаточные пространства
шеи. Значительное кровотечение в
полость глотки возможно при одно-
временных ранениях наружной или
внутренней сонной артерии, кото-
рые находятся в тесной анатомичес-
кой связи с органами шеи.
Диагностика повреждений глот-
ки заключается в наружном осмот-
ре, определении входного и выход-
ного отверстий раневою канала,
предположительного направления
его, наличие примеси слюны и
крови из раны (или принятого
внутрь красителя). Диагноз под-
тверждается при орофарингоско-
пии, осмотре «свежего» раневого
канала с помощью носового зеркала
Киллиана (ортоскопия), осторожно-
го зондирования канала.
К ранениям глотки близко при-
мыкают ранения шейного отдела пи-
щевода. Изолированные проникаю-
щие ранения шейного отдела пище-
вода встречаются исключительно
редко ввиду малых размеров его
длины (4,5—5 см) и глубокого рас-
положения, спавшегося состояния
стенок. Диагноз повреждения пи-
щевода базируется в основном на
данных осмотра раны (наличие вы-
деления слюны, слизи, крови, жид-
кой пищи, воды, признаков эмфи-
земы). Частыми симптомами по-
вреждения пищевода являются кро-
вавая рвота и мелена. Что касается
эзофагоскопии, то производят ее
крайне редко, так как при этом ис-
следовании не всегда удается уста-
новить наличие и локализацию по-
вреждения стенки органа из-за бы-
строго склеивания краев раны, а
риск прободения стенки пищевода
инструментом и распространения
инфекции определенно возрастает.
Эти ранения являются очень тя-
желыми и часто ведут к неблагопри-
ятным последствиям. При узких и
глубоких раневых каналах ранения
пищевода трудно диагностируют-
ся — единственным признаком
может быть дисфагия и боли за гру-
диной. При широком раневом кана-
ле имеются абсолютные признаки
повреждения органа: выделение
через рану пищи, слюны и слизи.
При проглатывании окрашенного
индикатора он появляется в ране. К
частым признакам повреждения пи-
щевода можно отнести кровавую
рвоту и мелену. Характерным при-
знаком можно считать появление
глубокой, сопровождающей пище-
вод эмфиземы, которая определяет-
ся рентгенологически.
Течение ранений пищевода бы-
вает различным и зависит не только
от характера повреждений самого
органа, но и сопровождающих его
ранений, которые происходят у
56,5 % раненых. Огнестрельные ра-
нения пищевода опасны не только
последствиями самой боевой трав-
мы, но и развивающимися осложне-
ниями. Инфицирование рыхлой
околопишеводной клетчатки в силу
анатомических особенностей этой
области, ведет к быстрому распро-
странению инфекции в заднее сре-
достение и развитию тяжелых гной-
но-некротических задних медиасти-
нитов, нередко заканчивающихся
смертью раненого. Чем ниже распо-
лагается на шее раневой канал и
ближе к средостению находится
уровень повреждения стенки пище-
вода, чем позже диагностировано
ранение и начато лечение, тем боль-
ше вероятность развития у этой ка-
тегории раненых медиастинита.
Глава 7
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ РАНЕННЫМ В ЛИЦО, ЛОР-ОРГАНЫ
И ШЕЮ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Среди задач, которые решает ме-
дицинская служба в военное время,
особое место занимает организация
ЛЭО войск. Основу ЛЭО составляет
система этапного лечения раненых
и пораженных с эвакуацией но на-
значению.
Впервые система ЛЭО была
предложена Н.И.Пироговым (1866).
Главным элементом всей системы
ЛЭО войск является этапный метол
эвакуации. Этапом медицинской
эвакуации являются силы и средст-
ва медицинской службы, разверну-
тые на путях эвакуации (дороги, же-
лезнодорожные станции, аэропор-
ты, морские и речные порты и др.) и
предназначенные для приема ране-
ных, проведения медицинской сор-
тировки, оказания медицинской по-
мощи, подготовки к эвакуации и
эвакуации раненых.
Основное предназначение этапов
медэвакуации — сохранение жизни
раненых и пораженных. Однако
возможности каждого этапа очень
разнятся, что определяется наличи-
ем специалиста и оснащением, ко-
торые позволяют проводить различ-
ные диагностические и лечебно-
эвакуационные мероприятия. Из
этого следует, что каждый этап мед-
эвакуации предназначен для оказа-
ния определенного объема меди-
цинской помощи.
Военно-медицинская доктрина
Российской армии состоит из систе-
мы организационных, эвакуацион-
ных, лечебных, профилактических,
гигиенических, противоэпидеми-
ческих и других разделов. При
этом предусматривают организацию
этапного лечения раненых и пора-
женных, планируют оказание следу-
ющих видов помощи: первой меди-
цинской помощи, доврачебной по-
мощи, первой врачебной, квалифи-
цированной (хирургической, тера-
певтической) и специализирован-
ной (хирургической, терапевтичес-
кой) помощи. В войсковом районе,
т.е. начиная с поля боя, оказывают
первые три вида помощи. Эти виды
помощи могут осуществляться в
указанной последовательности, но
быстро меняющаяся боевая и меди-
цинская обстановка может вносить
коррективы, когда раненые транс-
портируются, минуя некоторые из
предусмотренных этапов.
Сделаем небольшое отступление
для гражданских врачей, для ино-
странных студентов и курсантов,
обучающихся в российских инсти-
тутах, академиях и университетах.
Все что будет изложено ниже, при-
вязано к боевым действиям, но на-
стоящая наша жизнь настолько на-
сыщена экстремальными ситуаци-
ями, что гражданским врачам еще
долго придется оказывать помощь
раненым и пострадавшим. Практи-
чески все этапы воинской меди-
цинской эвакуации можно легко
трансформировать в гражданские
учреждения. Так, первая помощь и
в мирной жизни может потребо-
ваться при случайной или запла-
нированной огнестрельной трав-
ме, ранении на охоте, транспорт-
ном происшествии, индустриаль-
ной или природной катастрофе и
др. Доврачебная помощь может быть
оказана в фельдшерско-акушерс-
ком пункте, первая врачебная по-
мощь — в небольшой сельской
больнице или больнице небольшо-
го города и т.д.
Перед каждым этапом медицин-
ской эвакуации стоят свои задачи,
что определяется различными воз-
можностями для проведения диа-
гностических и лечебно-эвакуаци-
онных мероприятий. Анализ резуль-
татов лечения раненых во время Ве-
ликой Отечественной войны, проде-
ланный, в частности, Б.Д.Кабако-
вым (1951) и И.А.Бегельманом
(1951), свидетельствует о том, что
чем меньше этапов прошел ране-
ный, тем лучше получен конечный
результат лечения.
В этом плане очень полезен опыт
работы медицинских подразделений
США во Вьетнаме, где только за
счет быстрой эвакуации раненых с
поля боя (за 0,5—2 ч транспорти-
ровки) непосредственно в госпиталь
на специально оборудованных вер-
толетах с медработниками на борту
удалось снизить летальность среди
раненых по сравнению с периодом
второй мировой войны в 5 раз [Жу-
равлева Г.П., 1980].
Однако условия, в которых при-
ходится работать медперсоналу, не
всегда позволяют использовать вер-
толеты и другую технику, что вы-
нуждает прибегать к поэтапному
оказанию медпомощи.
Для того чтобы каждое ранение
не вызывало страх, чтобы оказание
помощи себе или своему сослужив-
цу не превращалось в трудную про-
блему, в каждом воинском подраз-
делении должна быть проведена со-
ответствующая работа но подготов-
ке военнослужащих к оказанию
самопомощи и взаимопомощи. От-
ветственным за проведение такой
работы является начальник меди-
цинской службы полка. В роте
такую работу проводит санитарный
инструктор, в батальоне — фельд-
шер — начальник МП Б. Все воен-
нослужащие должны быть хорошо
информированы о частом несовпа-
дении обезображенного внешнего
вида лица раненого с тяжестью ра-
нения. Каждый раненый должен
быть внимательно осмотрен, уста-
новлены ощупыванием пульсация
сонных артерий на шее и дыхание по
перемещению грудной клетки, вы-
делению пара и характерному звуку
изо рта и носа.
Личный состав должен быть обу-
чен осуществлению остановки кро-
вотечения пальцевым прижатием
магистральных сосудов и на лице, в
частности: поверхностной височной
артерии — впереди козелка уха, ли-
цевой артерии — на краю нижней
челюсти впереди жевательной
мышцы, общей сонной артерии —
кнаружи от кадыка глубоким вдав-
ливанием тканей до достижения
сонного бугорка позвонка CV|. Од-
нако, как показывает личный опыт
авторов, сил для оказания такой по-
мощи, т.е. давления на сосуд, хвата-
ет едва ли на 10 мин. Этого времени
мало для остановки кровотечения.
Кроме того, с прижатым пальцами
сосудом и свободной лишь одной
рукой невозможно транспортиро-
вать раненого. Поэтому личный со-
став должен уметь накладывать да-
вящую повязку на сонную артерию на
стороне ранения с использованием
плеча поднятой руки противопо-
ложной от раны стороны.
Необходимо обучить всех военнос-
лужащих наложению бинтовых по-
вязок. Следует обратить особое
внимание на то, что наложение ту-
гих, давящих повязок при ранении
нижней челюсти совершенно недо-
пустимо, так как приведет к сме-
щению отломков нижней челюсти и
удушению раненого. Также проти-
вопоказано наложение жгута на
шею.
Военнослужащие должны уметь
произвести простейшую иммобили-
зацию сломанной челюсти или шей-
ного отдела позвоночника, успешно
бороться с асфиксией, а в случае не-
Этапы медэвакуации
обходи мости осуществлять искусст-
венное дыхание «изо рта в рот» и
«изо рта в нос», они должны вла-
деть закрытым массажем сердца.
При сильной боли, для профилак-
тики шока или уже развивающемся
шоке, при появлении первых приз-
наков поражения ОВ каждый воен-
нослужащий должен уметь произ-
вести инъекцию обезболивающего
средства из индивидуальной ап-
течки.
Такая же подготовка населения к
оказанию первой медицинской по-
мощи в плане |ражданской обороны
имеет большое значение, так как
может пригодиться при всяких чрез-
вычайных ситуациях, включая и
военные действия.
На рис. 7.1 представлены этапы
медицинской эвакуации в россий-
ской армии и объем медицинской
помощи на каждом из них. Следует
подчеркнуть, что объем помощи
строго регламентирован инструк-
циями, оборудованием, инструмен-
тарием, персоналом и др. Однако
этот объем помощи при определен-
ных условиях (оборонительная или
наступательная операция, массовые
поступления раненых и т.д.) может
быть изменен, но только по приказу
вышестоящего медицинского на-
чальника.
7.1. Первая медицинская помощь
Первую медицинскую помощь
оказывают на поле боя в пределах
ротного участка военнослужащие в
виде самопомощи, взаимопомощи, а
также стрелок-санитар или санитар-
ный инструктор. У каждого военнос-
лужащего имеются индивидуальные
средства медицинской защиты:
ППИ, ИПП, АИ. У стрелка-санита-
ра имеется нарукавный знак Красно-
го Креста, лямка санитарная носи-
лочная и СМС для оказания первой
медицинской помощи 30 раненым и
пораженным. Санинструктор, поми-
мо войскового снаряжения, имеет
нарукавный знак Красного Креста,
лямку санитарную носилочную и
СМ В. Она предназначена для оказа-
ния первой медицинской помощи 30
раненым, обожженным и поражен-
ным ОВ, проникающей радиацией и
БС. В ней находятся ППИ, косынки,
шприцы-тюбики, ампулы, флаконы,
упакованные таблетки, жгуты, возду-
ховод, шины пневматические, тер-
мометр. В ряде случаев санинструк-
тор и стрелки-санитары обеспечива-
ются спецзнаками, приборами ноч-
ного видения, радиомаяками для
обозначения «гнезд» раненых, хими-
ческими грелками и др.
Санинструктор роты в наступа-
тельном бою направляет стрелков-
санитаров и санитаров-носильщиков
на поиск раненых, оказание им пер-
вой медицинской помощи, вынос их
с поля боя и сбор в безопасном мес-
те. Медицинский состав во время боя
находится в укрытии и внимательно
следит за продвижением своей роты.
При появлении раненых санитары
устремляются к ним и, оказав пер-
вую медицинскую помощь, концент-
рируют их в укрытии — «гнездах» ра-
неных с радиомаяками. Радиопелен-
гатор, находящийся в санитарном
транспортере, позволяет водителю-
санитару разыскивать «гнезда» сбора
раненых и транспортировать их на
ПСТ, где их перегружают на транс-
портные средства батальона.
В оборонительном бою санин-
структор следит за постоянным вы-
носом раненых с поля боя, готовит
места укрытия раненых и пути выхо-
да и выноса раненых к ПСТ, откуда
они будут эвакуированы в МПБ.
Судьба раненых в значительной
степени зависит от качества первой
помощи, организации розыска и
сбора раненых в «гнездах» (укрытие,
воронка, подвал и др.) и их транс-
портировки. Именно этим и занима-
ется санинструктор роты, именно
качество его работы скажется на вы-
живаемости раненых на ноле боя.
Это обусловлено тем, что, несмотря
на растерянность, деморализацию,
физическую и психическую травму
раненого, его неадаптированность к
своему новому состоянию, наличие
симптомов, угрожающих жизни ра-
неного, санинструктор с его ограни-
ченными возможностями (знания,
оснащенность) должен любой ценой
сохранить раненому жизнь.
На поле боя и последующих двух
этапах медицинской эвакуации при-
ходится бороться с тремя грозными
осложнениями огнестрельных ране-
нии лица, ЛОР-органов и шеи, ко-
торые могут быстро привести к ги-
бели раненого: с асфиксией, крово-
течением и шоком.
Напомним, что из известных пя-
ти видов асфиксий помощь на поле
боя может быть оказана лишь при
дислокационной и обту-
рационной асфиксиях
и осуществлена профилактика а с-
п и р а ц и о н к о й и клапан-
ной асфиксий. Эта информа-
ция дается скорее для врачей, чем
для участников событий на поле
боя: военнослужащему, стрелку-са-
нитару, санинструктору. Но каждый
из них обязан знать, что хриплый
затрудненный вдох, бледность кож-
ных покровов с синюшным или се-
роватым оттенком, синюшность
губ, застывший страх в широко рас-
крытых глазах, беспокойство,
стремление изменить положение
тела и характерные движения рта,
старающегося захватить больше воз-
духа, являются опасными признака-
ми сужения (стеноза) дыхательных
путей, которые могут закончиться
удушением (асфиксией) и смертью
раненого. При появлении этих
симптомов необходимо пальцем,
обернутым куском бинта, удалить
все инородные тела из полости рта
и ротоглотки. Этими телами могут
оказаться осколки зубов, кости' ра-
нящего снаряда, рядом находящих-
ся предметов, сгустки крови, иногда
обрывки одежды или лаже обуви.
В целях предупреждения повторно-
го наступления обтурационной, а
также аспирационной и клапанной
асфиксий раненого необходимо по-
ложить на бок на сторону раны.
Если имеется сквозное ранение, —
то на сторону большей раны. Это
положение раненого предупреждает
западение языка, затекание слюны
и крови в трахею, скапливание ее во
рту и ротоглотке (так как вытекает
через рану), уменьшает вероятность
возникновения аспирационной, об-
турационной, дислокационной и
частично клапанной асфиксии.
В некоторых случаях раненого
можно положить и на спину, но го-
лову необходимо повернуть в сторо-
ну большей раны. Если затруднен-
ное дыхание продолжается (имеется
стеноз), необходимо вытянуть язык
изо рта. Вытягивать язык можно
только после удаления изо рта всех
инородных тел. В противном случае
при вытягивании языка все находя-
щиеся во рту предметы соскользнут
в гортань. Восстановление нормаль-
ного дыхания будет свидетельство-
вать о наличии дислокационной ас-
фиксии. С целью предотвращения
гибели раненого от этой асфиксии
его временно можно положить на
живот лицом вниз, подложив под
лоб какие-либо предметы (руку,
скатку шинели и др.), чтобы создать
некоторое пространство между ли-
цом и землей (полом, снегом и др.).
Транспортировать раненого удобнее
в положении на спине и поэтому
язык, во избежание западения, не-
обходимо хорошо закрепить. Извле-
ченной из ППИ английской булав-
кой прокалывают язык в горизон-
тальной плоскости, отступя от ею
кончика кзади на 1,5—2,0 см. Поло-
вину отрезка бинта длиной около
1 м просовывают в просвет булавки
и концы связывают. Язык вытягива-
ют изо рта обязательно до восста-
новления нормального дыхания. Кон-
цы бинта связывают на протяжении
ниже подбородка, непосредственно
перед гортанью. Оставшиеся сво-
бодными концы бинта разводят в
разные стороны по шее и фиксиру-
ют вокруг верхнего отдела шеи не-
посредственно под краем нижней
челюсти. Нижняя челюсть будет
препятствовать смещению бинта
вверх и, следовательно, смещению
языка кзади.
Некоторые авторы предлагают
вытягивать язык до уровня зубного
ряда или не вытягивать из полости
рта и забывают, что критерием уст-
ранения асфиксии будет восстанов-
ление нормального дыхания, а не
уровень зубного ряда. Высказывае-
мое этими же авторами опасение,
что при вытягивании языка из рото-
вой полости наружу «...имеется
опасность прикусывания языка во
время транспортировки раненого»
надумано и ни на чем не основано.
Дислокационная асфиксия, при
которой производится такой вид
фиксации языка, возникает только
в двух случаях: при двустороннем
огнестрельном ранении тела и углов
нижней челюсти и при отстреле
подбородочного отдела тела ниж-
ней челюсти.
В первом случае центральный от-
ломок нижней челюсти (тело челюс-
ти) под собственной массой и со-
кращением мышц дна полости рта
опускается вниз и смещается назад
вместе с зубами и не может быть
поднят вверх, так как лишен связи с
жевательными мышцами. Вытягива-
ние в этом случае языка до уровня
зубной дуги никогда не приведет к
восстановлению нормального дыха-
ния, так как зубы вместе с отлом-
ком челюсти (и мышцами языка)
смещены назад и вытягивание
языка до этих зубов будет недоста-
точным для восстановления дыха-
ния. Во втором случае отсутствие
подбородочного отдела челюсти с зу-
бами делает прикусывание языка со-
вершенно невозможным. Однако
чрезмерное вытягивание языка мо-
жет способствовать затеканию слю-
ны в трахею вследствие затруднен-
ного глотания. Поэтому после вытя-
гивания языка необходимо прове-
рить эффективность глотательных
движений и в случае необходимости
придать раненому оптимальное по-
ложение с целью профилактики ас-
пирации содержимого полости рта.
Перечисленные выше действия
требуются раненым, находящимся
без сознания или в состоянии
шока. Во всех остальных случаях
раненый самостоятельно выбирает
позу, обеспечивающую ему нор-
мальное дыхание. Чаше всего это
сидячее положение с наклоненным
вперед лицом.
В случае остановки дыхания не-
обходимо провести искусственное
дыхание, используя воздуховод. При
его отсутствии необходимо восполь-
зоваться методом «изо рта в рот».
Для этого под лопатки раненого
подкладывают невысокий предмет,
чтобы создать небольшое запроки-
дывание головы, выдвигают ниж-
нюю челюсть вперед, зажимают нос
раненому и, сделав глубокий вдох,
выдыхают воздух в рот раненому.
При разрушении губ производят ис-
кусственное дыхание «изо рта в
нос». Для этого рукой закрывают
рот и рану раненого, берут его нос в
рот и вдувают через него воздух в
легкие раненого. При проведении
искусственного дыхания любым
способом следят, чтобы грудная
клетка совершала дыхательные дви-
жения. Отсутствие этих движений и
появление вздутия живота будет
свидетельствовать о поступлении
воздуха не в легкие, а в желудок.
Для предотвращения поступления
воздуха в желудок необходимо ока-
зать на него давление в подложеч-
ной области.
В случае остановки сердца необ-
ходимо одновременно с искусствен-
ным дыханием осуществлять непря-
мой массаж сердца. Для этого кисти
рук, наложенные друг на друга, по-
мещают на нижний отдел грудины и
производят сильные толчкообраз-
ные движения. При этом об эффек-
тивности массажа сердца судят по
пульсации общих сонных артерий
на шее. Если се не обнаруживают,
необходимо увеличить силу точков.
На каждый вдох нужно делать четы-
ре сердечных сокращения.
При кровотечении из раны вскры-
вают ППИ и накладывают асепти-
ческую повязку. Как показывает
практика, самой прочной является
повязка, наложенная по Гиппокра-
ту: первый тур бинта накладывают в
лобно-затылочной плоскости с
переходом по задней поверхности
шеи на поднижнечелюстную об-
ласть и лицо и последующие туры —
в теменно-подбородочном направ-
лении, поочередно располагая туры
бинта впереди и позади ушных ра-
ковин. Заканчивают повязку прове-
дением бинта но задней поверхнос-
ти шеи на затылочную область и на-
кладывают один—два закрепляю-
щих тура в лобно-затылочной плос-
кости.
Необходимо помнить, что при
переломе нижней челюсти наложе-
ние давящей повязки категорически
противопоказано, так как может
привести к смещению отломков че-
люсти и асфиксии. Однако при
переломе верхней челюсти следует
наложить давящую повязку, которая
не только будет способствовать ос-
тановке кровотечения, но прочно
удерживать отломки челюсти. В
любом случае после наложения по-
вязки необходимо проверить, не
ухудшилась ли проходимость верх-
них дыхательных путей.
Некоторые авторы предлагают
при профузном кровотечении по-
пытаться остановить кровотечение
пальцевым прижатием артерии, но,
согласно нашему опыту, этот метол
неэффективен. При кровотечении
из крупного сосуда времени, в тече-
ние которого можно пережимать ар-
терию, недостаточно для образова-
ния и закрепления на стенке сосуда
кровяного сгустка. Кроме того, ра-
неного необходимо транспортиро-
вать в МП Б, а выполнить это при
наличии одной свободной руки, так
как вторая зажимает сосуд, просто
невозможно. Можно наложить да-
вящую повязку на общую сонную
артерию на стороне кровотечения,
предупреждая сдавливание трахеи и
обшей сонной артерии противопо-
ложной стороны с помощью подня-
того плеча на здоровой стороне.
В случае сильной боли или при
развивающемся шоке показано вве-
дение наркотического анальгетика с
помощью шприц-тюбика из АИ в
мышцу конечности, а не под кожу,
но лучше это сделать в корень языка
снаружи из подподбородочной об-
ласти или интраорально глубоко
под язык. Это обеспечит более бы-
строе начало действия препарата,
как при внутривенном введении.
Инъекцию в корень языка выпол-
нить гораздо удобнее, чем в конеч-
ность, так как подподбородочная
область обычно одеждой не при-
крыта.
При наличии признаков повреж-
дения органов шеи, сосудов или по-
звоночника необходима транспорт-
ная иммобилизация шеи с помощью
подручных средств. Раненого укла-
дывают в «фиксированном» поло-
жении на боку, а при вынужденном
сидячем положении оставляют его в
этой позе для эвакуации.
В случае применения ОВ и при
наличии клинической картины пора-
жения инъецируют антидот из АИ,
который является противоядием.
Открытые участки тела обрабатыва-
ют содержимым ИПП. При ранени-
ях лица и наложенной повязки не-
возможно использовать обычный
противогаз. Для таких раненых у
санинструктора имеется шлем для
раненных в голову.
После ранения возникает силь-
ная жажда, поэтому раненых необ-
ходимо напоить из фляги или, опус-
тив во флягу один конец кусочка
бинта, поднести ко рту другой
конец этого бинта и начать капать
воду в рот. Однако, если есть подо-
зрение на ранение полых органов
шеи, раненого поить нельзя, но
можно смачивать губы, слизистую
оболочку рта и языка влажным ку-
сочком марли.
В локальных войнах, так же как и
в больших, более половины ранен-
ных в лицо, ЛОР-органы и шею
после оказания им первой помощи
могут самостоятельно отправиться
на следующий этап медэвакуации.
Остальных раненых и пораженных
концентрируют в «гнездах» ране-
ных — в естественных и рукотвор-
ных укрытиях от поражающего дей-
ствия пуль и осколков. Эвакуация
этих раненых и пораженных на
МП Б или другой этап осуществ-
ляется санитарным транспортом
(автомашина, вертолет) или обще-
войсковым транспортом (автомаши-
на, танк, БТР и др.) по очереди в за-
висимости от тяжести ранения и не-
обходимости экстренного вмеша-
тельства.
7.2. Доврачебная помощь
Доврачебную помощь оказывают
в МПБ, в состав которого входят 1
фельдшер, 1 санитарный инструк-
тор, 2 санитара, 4 водителя-санита-
ра. Главным действующим лицом
является фельдшер — начальник
МПБ. На МПБ имеются санитарная
машина УАЗ-452А для перевозки
медимущества и работы «с ходу» в
наступательном бою, 3 санитарных
транспортера ЛУАЗ-967М для ро-
зыска, сбора и транспортировки
(двух носилочных или трех сидячих)
раненых с поля боя и автоприцеп.
На МПБ имеется следующее осна-
щение: комплект войсковой фельд-
шерский, обеспечивающий оказа-
ние доврачебной помощи 80—100
раненым и обожженным, 50—60 по-
раженным БРВ, ОВ, БС; СМВ для
фельдшера и санинструктора; СМС
для санитаров и водителей-санита-
ров; комплект Б-1 (перевязочные
средства стерильные для 100 ране-
ных); комплект Б-2 (транспортные
шины для 50 раненых); аппарат ис-
кусственной вентиляции легких
ДП-11 (на две маски), кислородный
ингалятор на две маски с двумя
двухлитровыми баллонами КИ-4;
шлем для раненных в голову; но-
силки иммобилизующие вакуумные
для раненных в таз и позвоночник
НИВ -2; лямки санитарные носи-
лочные, носилки санитарные и т.д.
МПБ решает несколько задач,
среди которых он производит ро-
зыск, сбор и эвакуацию раненых и
больных из рот, оказывает им пер-
вую медицинскую и доврачебную
помощь, осуществляет сортировку и
подготовку раненых к транспорти-
ровке на медицинский пункт полка,
пополнение расходных медицин-
ских средств и имущества санин-
структоров рот и др.
При наступлении стрелки-сани-
тары присутствуют в своих взводах,
санинструктор находится рядом с
командиром роты и осуществляет
общее медицинской руководство,
санитарные транспортеры прибли-
жаются к ротам и перемещаются
вслед за ней. В наступательном бою
МП Б обычно работает «с ходу». Он
непрерывно перемещается за бата-
льоном и делает короткие останов-
ки у «гнезд» раненых, где оказывает
им доврачебную помощь.
В обороне МП Б развертывается
позади второго эшелона (резерва)
батальона на расстоянии до 3 км от
передовой.
'i' :л . ;
Только в оборонительном бою
МПБ становится этапом медицин-
ской эвакуации, на котором оказы-
вается доврачебная (фельдшерская)
помощь.
Начинается она с сортировки ра-
неных для решения вопроса об оче-
редности оказания помощи и спосо-
бе транспортировки.
Фельдшер и санинструктор про-
веряют и исправляют наложенные
повязки. Заменяют повязку лишь в
том случае, если она очень пропита-
лась кровью или слюной (особенно
в зимнее время), сбилась и не за-
крывает рану. Для этого используют
содержимое комплекта Б-1. При
смене повязки кожу вокруг раны
обрабатывают спиртовым раствором
йода, а если рана сообщается с по-
лостью рта, то с целью защиты кожи
от мацерации ее дополнительно
смазывают цинковой мазью. С
целью подавления саливации внутрь
дают раствор атропина или настой-
ку белладонны.
При сильном кровотечении, ко-
торое не удается остановить нало-
женной повязкой, используя ком-
плект войского фельдшера, накла-
дывают кровоостанавливающий за-
жим на кровоточащий сосуд в ране.
Может быть наложена давящая по-
вязка на общую сонную артерию на
стороне кровотечения, как это было
описано выше.
При нарушении проходимости
верхних дыхательных путей выпол-
няют те же приемы, как и на поле
боя, т.е. придают телу раненого вы-
нужденное положение: кладут на
бок; на спину, повернув голову в
сторону раны; на живот, подложив
под лоб и грудь какой-нибудь пред-
мет; сажают с наклоненным вперед
лицом. С целью улучшения дыхания
используют воздуховод. В крайнем
случае при необходимости только
после очистки полости рта, исполь-
зуя комплект войскового фельдше-
ра, прошивают язык в горизонталь-
ной плоскости шелковой лигатурой.
Как было описано выше, вытягива-
ют язык до восстановления нор-
мального дыхания и фиксируют ли-
гатуру вокруг шеи или прошивают
кожу на груди [Энтин Д.А., 1941) и
там связывают концы лигатуры
(рис. 7.2). С помощью ДП-11 или
К И-4 дают вдыхать кислород ране-
ному.
В целях борьбы с шоком из ком-
плекта войскового фельдшера вво-
дят наркотические анальгетики и
сердечно-сосудистые средства. Дают
вдыхать кислород (ДП-11, КИ-4).
В локальных войнах у фельдшера
имеются пластмассовые пакеты с
раствором кровезаменителей (ноли-
глюкин, реополиглюкин), которые
начинают вводить внутривенно.
Причем, чтобы повысить давление
в пакете, его не подвешивают на
штатив, что не удобно при транс-
портировке. а используют массу ра-
неного, подкладывая пакет под его
спину или таз. Этих раненых стара-
ются согреть с помощью химичес-
ких грелок, одеял, спальных мешков
и горячего питья.
При огнестрельном переломе че-
люсти используют комплект Б-2 и
фиксируют сломанную челюсть с
помощью стандартной транспорт-
ной шины-пращи, которая состоит из
Рис. 7.2. Закрепление языка
лигатурой при угрозе асфик-
сии.
а — лигатура зафиксирована на
шее; б — лигатура закреплена на
коже груди.
стандартной головной повязки (без-
размерной шапочки) и жесткой под-
бородочной пращи (пластмассового
желоба с отверстиями).
До фиксации челюсти раненого
необходимо напоить, используя по-
ильник с резиновой трубкой. Во
время питья рекомендуется дать ра-
неному внутрь антибиотики. Нам
это предложение кажется очень дис-
кутабельным, потому что возник-
ший анафилактический шок может
оказаться для раненого фатальным,
не идущим ни в какое сравнение с
возможным нагноением раны.
При подозрении на проникаю-
щее ранение глотки или пищевода
питье запрещается, можно лишь
смачивать губы водой и протирать
слизистую оболочку полости рта и
языка смоченными марлевыми ша-
риками.
Всем раненым и пораженным
вводят 3000 АЕ противостолбняч-
ной сыворотки.
В случае обнаружения клиничес-
ких признаков отравления ОВ ис-
пользуют комплект войскового
фельдшера и впрыскивают антидо-
ты, а обнаженные участки тела об-
рабатывают содержимым пакета
ИПП для нейтрализации яда.
После осмотра раненых фельд-
шер должен произвести эвакуаци-
онно-транспортную сортировку(ку-
да, в каком положении, в какую
очередь, каким транспортом). Лег-
кораненые эвакуируются сидя на
санитарном или попутном транс-
порте. Раненые со средней степе-
нью тяжести состояния и тяжелора-
неные транспортируются лежа на
носилках санитарным транспортом.
Самостоятельно фельдшер эвакуа-
цию не осуществляет. Транспорти-
ровку раненых производят по прин-
ципу «на себя» санитарно-транс-
портными средствами МПП.
7.3. Первая врачебная помощь
Первую врачебную помощь ока-
зывают на МПП, в штат которого
входят 34 человека: начальник
МПП (врач общей практики),
1 врач общей практики, 1 стомато-
лог, начальник аптеки, 3 фельдше-
ра, 2 медицинские сестры, 3 санин-
структора, 3 санитара, старший те-
лефонист, по одному — водитель-
электрик, водитель-моторист, води-
тель-санитар, водитель, повар. Эти
22 человека работают в развернутом
МПП. Для сбора и эвакуации ране-
ных имеются два отделения по 6 че-
ловек: два командира отделения, два
старших водителя-санитара, по че-
тыре водителя-санитара и санитара.
Эти 12 человек работают в ротах и
на путях транспортировки раненых
в МПП. Начальник МПП подчиня-
ется начальнику медицинской служ-
бы полка.
В наступательном бою МПП раз-
вертывается в 5—7 км от линии
фронта, в оборонительном бою — в
10—12 км от передовой. На обозна-
ченные расстояния влияют качество
подъездных путей, характер мест-
ности, погода, время юда и др. Все
это необходимо учитывать, беря за
основу главные требования: МПП
должен быть готов к приему ране-
ных летом через 30 мин, а зимой —
через 45 мин с момента прибытия
на место дислокации; первая вра-
чебная помощь должна быть оказа-
на уже через 4—5 ч с момента ране-
ния.
На этом этапе имеются следу-
ющие табельные комплекты: СВВ,
Б-1 (перевязочные средства сте-
рильные), Б-2 (транспортные ши-
ны), Б-3 (перевязочные средства
нестерильные), Б-4 (перевязочные
средства для обожженных), В-1
(перевязочная большая), В-2 (при-
емно-сортировочный), В-4 (апте-
ка), В-5 (дезинфицирующие сред-
ства), АП-4 (автоперевязочная), ВБ
(амбулаторная перевязочная), РО-1
(лекарственные средства для ране-
ных и обожженных), ДП-9, ДП-11,
КИ-4 (кислородно-дыхательная ап-
паратура), ЗВ (зубоврачебный ком-
плект с комбинированной борма-
шиной и складным креслом),
НИВ-2, СМВ. Перечисленное иму-
щество позволяет оказать первую
врачебную помощь 500 раненым и
больным.
В число 16 задач, которые пред-
стоит решать МПП, в частности,
входят транспортировка раненых
на себе с воля боя и из МПБ, для
чего у него имеется 6 автомобилей
УАЗ-452, 3 автомобиля ГАЗ-66, 3
транспортера ЛУАЗ-967; медицин-
ская сортировка и регистрация ра-
неных, заполнение на них первич-
ной медицинской карточки и час-
тичная санитарная обработка ране-
ных и больных при загрязнении
ОВ, БС и БРВ; оказание первой
врачебной помощи по жизненным
показаниям; подготовка раненых к
дальнейшей эвакуации и др. Как
указывалось выше, здесь опять
проводится борьба за жизнь ране-
ного с кровотечением, шоком и ас-
фиксией.
Основными функциональными
отделениями МПП являются при-
емно-сортировочная и перевязоч-
ная. В приемно-сортировочной про-
водят регистрацию и медицинскую
сортировку раненых без снятия по-
вязок, подбинтовывание, исправле-
ние повязок, транспортную иммо-
билизацию, по показаниям вводят
различные медикаментозные сред-
ства, оформляют первичную меди-
цинскую карточку и выдают сорти-
ровочную марку, указывающую оче-
редность эвакуации, согревают,
дают горячее питье.
Раненых, у которых повязка
обильно пропиталась кровью, име-
ется кровотечение из-под повязки
или изо рта, нарушено дыхание,
развивается или развился шок, т.е.
тех, кто нуждаются в неотложной
врачебной помощи по жизненным
показаниям, осматривают в перевя-
зочной со снятыми повязками и ока-
зывают необходимую помощь. Здесь
также на каждого раненого, полу-
чившего первую врачебную по-
мощь, заполняют первичную меди-
цинскую карточку, в которой ука-
зывают диагноз и вид ранившего
оружия, характер и объем медицин-
ской помощи, определяют очеред-
ность, способ эвакуации, вид транс-
порта и положение тела раненого в
нем (лежа, сидя, наклоненно). Об-
работка заканчивается наложением
повязки и выдачей сортировочной
марки.
В перевязочной в первую очередь
устраняют опасность возникнове-
ния асфиксии. Для этого стоматоло-
гу необходимо установить вид ас-
фиксии. Известно пять видов асфик-
сии: дислокационная, об-
турационная, стеноти-
ческая, клапанная и ас-
пирационная*. Если при ране-
нии нижней челюсти из пяти могут
возникать от одной до трех видов
асфиксии одновременно, то при ра-
нении верхней челюсти дислокаци-
онная и стенотическая асфиксии не
возникают вообще.
Происхождение дислокаци-
онной асфиксии при двусто-
роннем ранении нижней челюсти
или отстреле подбородка изложено
выше. Помощь на МПП заключает-
ся в прошивании языка в горизон-
тальной плоскости лавсановой лига-
турой и фиксации его к коже груди.
Однако дислокационная асфиксия
может возникать при односторон-
нем ранении нижней челюсти и
одновременном поперечном разры-
ве тела и корня языка (см. рис.
2.27). В такой ситуации передняя и
задняя группы мышц языка разъ-
единяются, и задняя группа мышц
корня языка смещает задний отдел
языка назад, что сопровождается
наложением надгортанника на вход
в гортань. При поперечном разрыве
вытягивание языка за его кончик
приводит лишь к расширению раны
тела языка, но не к смещению
корня и заднего отдела тела языка
вперед. Показано наложение лавса-
новой лигатуры, как описано выше,
на задний фрагмент языка (корень
языка), вытягивание его вперед до
восстановления адекватного дыха-
ния и фиксация к коже грудной
клетки. При неудачных попытках
устранения асфиксии таким спосо-
бом показана коникотомия (крико-
коникотомия) или трахеотомия**
(рис. 7.3).
Обтурационная асфик-
сия возникает при частичном (ре-
же, полном) закрытии входа в гор-
тань инородным телом (сгусток
крови, осколок зуба или кости, об-
рывок ткани и др.), а также смещен-
ными тканями самой гортани или
трахеи, разрушенной ранящим сна-
рядом. Начинают с того, что паль-
цем, обернутым салфеткой, удаляют
все изо рта и ротоглотки. С целью
подавления кашлевого и рвотного
рефлексов распыляют аэрозольный
анестетик в гортаноглотке и гортани
и санируют их — при помощи изо-
гнутого корнцанга и марлевого ша-
рика удаляют инородные тела из
гортаноглотки и надскладочного
пространства гортани. При неудач-
ных попытках санации, которые
часто обусловлены нахождением
инородного тела ниже голосовых
складок, необходимо сделать кони-
котомию (крикоконикотомия) или
трахеотомию (наложить трахеосто-
му).
Стенотическая асфик-
сия возникает при закрытом (без
повреждения кожи) разрыве стенки
сонной артерии и образовании ге-
матомы, которая оказывает давле-
ние на гортань и трахею и суживает
их просвет, а также в результате
отека подслизистой основы горта-
ни. Показана интубация трахеи или
наложение трахеостомы ниже рас-
положения гематомы.
Клапанная асфиксия
возникает при образовании подвиж-
ного лоскута из слизистой оболочки
мягкого неба, щеки, стенки разру-
шенной гортани, рото- и гортано-
глотки, который смешается вниз и
ложится на голосовую шель или за-
нимает место в подскладочном про-
странстве; при выдохе он поднима-
ется, при вдохе опускается (всасы-
вается) на голосовую щель или про-
свет гортани и препятствует входу
воздуха в легкие. Лечение заключа-
* Для лучшего запоминания видов асфиксии предлагаем аббревиатуру «ДОСКА».
**По нашему мнению, ТрахеоТомия — процесс, операция вскрытия (томия) трахеи.
Результат этой операции — ТрахеоСтома --- отверстие (стома) в трахее. Поэтому
неграмотно говорить ТрахеоСтомия, имея в виду операцию, т.е. процесс, и также
неграмотно отверстие в трахее называть ТрахеоТома.
ется в подшивании свисающего лос-
кута к тканям в любом месте выше
входа в гортань. Совет «подшить
лоскут на свое место» часто осуще-
ствить не удается, так как «свое
место» было разрушено пулей и от-
сутствует. Если это не удается вы-
полнить, необходимо сделать кони-
котомию (крикоконикотомию) или
трахеотомию. Если врач не владеет
этой операцией, то единственным
способом спасения жизни раненого
является отсечение свисающего
лоскута. Однако по многим причи-
нам это крайне нежелательно, осо-
бенно когда этим лоскутом является
мягкое небо. Дело в том, что мето-
дик пластического восстановления
такого мышечного органа, как мяг-
кое небо, еще не разработано. Ране-
ный в дальнейшем будет иметь гну-
савую речь и многочисленные про-
блемы с принятием пищи. Иногда
помогает использование воздухо-
вода.
Аспирационная асфик-
сия возникает вследствие вдыха-
ния в легкие жидкости (слюны,
крови, рвотных масс, воды и др.),
как при «синем» утоплении. Если
имеется открытая кровоточащая ра-
на шеи, из которой кровь поступает
в трахею (ранение гортани, трахеи),
сначала перевязывают сосуд в ране.
Затем производят примитивную са-
нацию легких, т.е. используют при-
ем как при спасении утопленников.
Для этого кладут раненого животом
на стол так, чтобы голова и грудная
клетка свешивались вниз, и не-
сколько раз резко нажимают на
грудную клетку между лопатками.
Этот прием позволяет быстро и до-
статочно хорошо удалить жидкость
из альвеол и бронхов.
До настоящего времени некото-
рые хирурги считают целесообраз-
ным введение канюли в зияющую
рану гортани или трахеи («раневая
канюля»), но это оправданно толь-
ко в случаях, когда она не оказыва-
ет давление на хрящевые края ра-
ны. В критических ситуациях мож-
Рнс. 7.3. Двусторонний огнестрельный
перелом в области углов нижней челюс-
ти, осложнившийся дислокационной
асфиксией, что потребовало наложения
трахеостомы на МПП.
но производить операцию Ботли —
интеркрикотиреотомию — попере-
чное рассечение перстнещитовид-
ной (конической, lig. cricothyroi-
deum) связки между щитовидным
и перстневидным хрящом. Ее мож-
но сделать даже в неприспособлен-
ных условиях за очень короткое
время.
В некоторых случаях острые на-
рушения дыхания можно временно
устранить проколом перстнещито-
видной связки одной или двумя иг-
лами большого диаметра (2—4 мм)
или специальным троакаром.
При тяжелой асфиксии, сопро-
вождающейся потерей сознания,
можно произвести операцию без
всякой анестезии: прокалывают
скальпелем все слои трахеи, разво-
дят края трахеи и вставляют каню-
лю. Необходимо помнить, что на
задней стенке трахеи нет хрящевых
колец и слишком глубокое погруже-
Рис. 7.4. Сосудистый компрессор кон-
струкции Буренкова.
ние скальпеля может привести к по-
вреждению пищевода. С целью про-
филактики такого осложнения мож-
но обмотать лезвие скальпеля мар-
левой салфеткой, оставив свобод-
ным не более 1 см. После восста-
новления дыхания производят обез-
боливание наружных тканей вокруг
раны и слизистой оболочки трахеи с
целью профилактики вагусных ос-
ложнений.
При возникновении апноэ во время
трахеотомии операцию останавли-
вать ни в коем случае не следует!
Крайне необходимо очень быстро
вскрыть трахею и вставить каню-
лю! И только после этого перейти к
искусственному дыханию, жела-
тельно с подключением аппарата
КИ-4. Для поддержания сердечной
деятельности только после восста-
новления дыхания вводят сердечные
и дыхательные аналептики (кофеин,
лобелии). Указанные препараты по-
вышают обменные процессы в
мозге и, следовательно, потребность
в кислороде. Стимуляция метабо-
лизма мозга при отсутствии дыха-
ния, т.е. на фоне гипоксии, приве-
дет к гибели клеток мозга быстрее,
чем без введения этих препаратов.
При остановке сердца внутрисер-
дечно вводят адреналин, раствор
хлорида кальция, проводят закры-
тый массаж.
Наиболее частыми осложнения-
ми трахеотомии являются подкож-
ная эмфизема и аспирационная
пневмония. Чаще всего эмфизема
возникает из-за плотного зашива-
ния краев лишь кожной раны во-
круг канюли, при этом на выдохе
часть воздуха устремляется в под-
кожную жировую клетчатку. Распо-
знается эмфизема по припуханию
кожных покровов, деформации
шеи, которая нарастает, и харак-
терной крепитации (похрустыва-
нию) воздуха под пальцами при
пальпации шеи. В этом случае сле-
дует часть швов, прилежащих к
трубке, снять и ослабить повязку.
Иногда эмфизема распространяется
на лицо, грудную клетку, живот.
При выраженной эмфиземе в под-
кожную жировую клетчатку можно
ввести несколько игл для удаления
воздуха. Наиболее опасно распро-
странение воздуха в средостение,
что может вызвать тампонаду
сердца.
При кровотечении из наружной
раны раздвигают крючками ее края,
просушивают, удаляют инородные
тела и осколки, лежащие на по-
верхности краев раны, и не трога-
ют инородные тела и осколки, час-
тично погруженные в них, находят
кровоточащий сосуд, накладывают
на него кровоостанавливающий
зажим и перевязывают лигатурой.
При недостатке времени разреша-
ется после наложения зажима за-
крыть рану стерильными салфет-
ками, наложить бинтовую повязку
и срочно эвакуировать раненого.
Нами (Г. И. Буренков) разработан
и изготовлен специальный сосу-
дистый компрессор для временной
остановки кровотечения из бассей-
на общей сонной артерии (рис.
7.4).
Он отличается от существующей
модели зажима Аржанцева (рис. 7.5)
тем, что дает возможность остано-
вить кровотечение не только из по-
врежденного ствола общей сонной
артерии, но и из ветвей ее. Ком-
3
Рис. 7.5. Устройство Аржанцева для временной остановки кровотечения из сосудов
системы сонных артерий.
а — общий вид: 1 — планка, 2 — щека, 3 — лента, 4 — кронштейн, 5 — винт, 6 — конус, 7 —
ось, 8 — фланец, 9 — упор, 10 — рамка, 11 — винт, 12 — паз планки; б — зажим, наложенный
на шею раненого.
прессор можно использовать и в
операционной, когда ожидается
кровотечение во время оперативно-
го вмешательства.
Необходимо обратить внимание
на то, что восстановление кровото-
ка в магистральных сосудах шеи
обоснованно только в ближайшие
после ранения сроки. Позднее вос-
становление кровообращения в моз-
говых сосудах бывают тяжелее, чем
при лигировании общей или внут-
ренней сонной артерии. Считают,
что десятая часть раненых погибают
при восстановлении кровотока в
сонных артериях вследствие разви-
тия инсульта [Шефер В.Ф., 1969;
Юденич В.В., 19791-
Если в результате сильного кро-
вотечения и быстрого заполнения
раны кровью не удается обнаружить
кровоточащий сосуд в ране, то при-
жимают пальцами общую сонную
артерию, вновь просушивают рану и
начинают ослаблять давление на
сонную артерию с тем, чтобы вновь
возникло уже -несильное кровотече-
ние из поврежденного сосуда. Кро-
воточащий сосуд берут зажимом и
перевязывают или лавсановой лига-
турой прошивают ткани вокруг со-
суда Z-образным швом и» крепко
связывают концы лигатуры.
При профузном крово-
течении (когда из стенок раны
кровоточат многочисленные мелкие
сосуды) производят тугую тампона-
ду раны, причем давление тампонов
должно быть равно или немного
превосходить давление крови в со-
судах, поскольку только так можно
предотвратить выход крови из сосу-
дов. После правильно выполненной
тугой тампонады тампон обычно
пропитывается кровью, но вытека-
ния крови из него не происходит.
В случае сильного крово-
течения из раны в полос-
ти рта и безуспешности останов-
ки кровотечения накладывают тра-
хеостому (или делают трахеотомию)
и туго тампонируют полости рта и
ротоглотки. Для этого очищают но-
совые ходы от крови, прошивают
язык лавсановой лигатурой, вытяги-
вают его из полости рта, временно
тампонируют рану в полости рта и
прижимают пальцами обшую сон-
ную артерию к позвонку С\-ь В но-
лусидячем или лежачем положении
раненого ему накладывают трахео-
стому, извлекают тампоны и по-
вторно длинным тампоном туго
тампонируют ротоглотку и полость
рта, где имеется рана. Вслед за этим
накладывают тугую теменно-подбо-
родочную повязку по Гиппократу с
преимущественным давлением бин-
та на ткани дна рта. После наложе-
ния такой повязки кровоточащие
сосуды будут сильно прижаты на-
ружным бинтом к тампону, который
в свою очередь прижимается к твер-
дому небу. Таким образом, кровото-
чащие сосуды оказываются зажаты-
ми между турами бинта и твердым
небом. Без наложения теменно-под-
бородочной повязки только одна
тампонада раны в полости рта ока-
зывается неэффективной, так как
нижняя челюсть смещается вниз,
тампон выталкивается из раны кро-
вью, мышцами дна рта и языка и не
создает адекватного давления на со-
суды.
С целью профилактики и борьбы
с шоком внутримышечно (предпо-
чтительно в корень языка) или
внутривенно вводят наркотические
анальгетики (растворы морфина,
пантопона и др. по 1—2 мл). Для
быстрого обезболивания, повыше-
ния артериального давления и уча-
щения сердечных сокращений вво-
дят кетамин (кеталар): внутривенно
до 2 мг/кг или внутримышечно до 5
мг/кг — анестетик короткого дейст-
вия с выраженными аналгезирую-
щим (до 8 ч) и гипертензивным эф-
фектами. С целью возмещения кро-
вопотери, повышения артериально-
го давления и восстановления мик-
роциркуляции струйно, а затем ка-
пельно внутривенно вводят кровеза-
менители (полиглюкин, реонолиг-
люкин), 5 % раствор глюкозы, 0,9 %
раствор хлорида натрия. Через ка-
пельницу (или внутримышечно)
вводят 2—3 мл кордиамина, кото-
рый стимулирует ЦНС, возбуждает
дыхательный и сосудодвигательные
центры (особенно при пониженной
а кти вн ост и с ос уд од в и гате л ь н о го
центра). 100 мл 40 % раствора глю-
козы и инсулина из расчета 1 ЕД на
каждые 4 г глюкозы, вместе с рас-
твором глюкозы медленно вводят
строфантин или коргликон — пре-
параты прямою действия, которые
улучшают утилизацию кислорода и
способствуют усвоению глюкозы
сердечной мышцей, что стимулиру-
ет работу сердца, также в капельни-
цу вводят глюкокортикостероиды
(преднизолон по 50—200 мг и др.)
для восстановления регулирующей
функции гипоталамо-гипофизарной
адреналовой системы, т.е. для про-
дуцирования эндогенного адренали-
на и повышения артериального дав-
ления. При 1еморрагическом шоке
и низком гематокрите показано
переливание одногрунной или со-
вместимой крови. Комплект КИ-4
используют для вдыхания кислорода
раненым.
При ранениях шейного отдела по-
звоночника, используя шины из
комплекта Б-2, производят транс-
портную иммобилизацию шеи и
пункцию мочевою пузыря. Симпто-
мы сдавления спинного мозга явля-
ются показанием к ламинэктомии.
С целью зашиты обожженной по-
верхности лица от повреждений и
инфицирования, используя ком-
плект Б-4, накладывают контурную
повязку.
При наличии клинического про-
явления поражения ОВ перед саноб-
работкой инъецируют антидоты, а
после санобработки обнаженные
поверхности тела смазывают содер-
жимым пакета ипп.
Используя комплект Б-2, выпол-
няют транспортную иммобилиза-
цию сломанной нижней челюсти с
помощью стандартной безразмер-
ной шапочки и жесткой шины-
пращи, если это не было сделано на
МПБ (см. рис. 8.2). Нижняя че-
люсть только поддерживается ши-
ной-пращей. Сломанная верхняя че-
люсть может быть зафиксирована
так же, но с давлением, если есть
достаточно зубов.
Всем раненым, кто не получил
ранее, инъецируют по 3000 АЕ про-
тивостолбнячной сыворотки. Ране-
ных необходимо напоить водой или
горячим чаем, обогреть и подгото-
вить к эвакуации. При ранениях
глотки и пищевода вначале вводят
желудочный зонд, а уже через не-
го — чай или воду.
В первичную медицинскую кар-
точку заносят мероприятия, кото-
рые были проведены. В ней отмеча-
ют очередность и способы эвакуа-
ции раненого. Карточка следует
вместе с раненым но всем этапам
медэвакуации. В первую очередь из
МПП санитарным транспортом
(автомашина, вертолет) эвакуируют
раненых в лицо, ЛОР-органы и
шею, которые нуждаются в квали-
фицированной хирургической по-
мощи по жизненным показаниям. В
их первичной медицинской карточ-
ке оставляют красную полосу. Эти
раненые могут транспортироваться
в ОМедБ дивизии (ОМедО) или в
ВПНХГ. Легкораненые отправляют-
ся в ОМедБ дивизии или ВПГЛР.
7.4. Квалифицированная
хирургическая помощь
Квалифицированную хирургиче-
скую помощь оказывают в ОМедБ
дивизии или ОМедО, которые рас-
полагаются на расстоянии 15—20 км
от передовой линии фронта. На
этих этапах медэвакуации работают
хирурги, анестезиолог, терапевты и
стоматолог. Эти медучреждения
располагают автомобильным транс-
портом и эвакуируют раненых на
себя из МПП. ОМедБ оснащены
следующим медицинским имущест-
вом: комплексы Б-1, Б-2, Б-3, Б-4,
БГ (бинты гипсовые), Г-1 (лекарст-
венные средства общие на 500 ра-
неных на 5 сут работы), Г-2 (лекар-
ственные средства терапевтические
для совместного использования с
Г-1), Г-3 (неврологические лекар-
ственные средства на 500 больных
на 5 сут работы), Г-4 (лекарствен-
ные средства хирургические на 500
раненых и обожженных на 5 сут ра-
боты), Г-7 (операционная малая на
одну хирургическую бригаду), Г-8
(операционная большая на две хи-
рургические бригады), Г-9 (опера-
ционные материалы и лекарствен-
ные средства на 100 операций),
Г-10 (операционные предметы: сто-
лы, стулья, тазы и др.), Г-12 (палат-
ный), Г-13 (предметы ухода на 50
человек), Ш-1, РО, ЗВ, Ан (анесте-
зиологический комплект), В-1, В-2,
СВВ, АП-4, РО-1, Б-6 (общехирур-
гический инструментарий), дп-п,
Лада, КИ-4, КИС-7, Фаза-5 (кис-
лородно-дыхательная аппаратура).
Работу проводят в операционно-
перевязочном и противошоковом
отделениях.
Всех раненных в лицо, ЛОР-ор-
ганы и шею здесь осматривают при
снятых повязках, что вызвано двумя
причинами. Первая, состояние ра-
неного при транспортировке или
самостоятельном прибытии может
ухудшиться вследствие нарастаю-
щих осложнений огнестрельного ра-
нения (продолжающееся кровотече-
ние, нарастающий стеноз, развива-
ющийся шок). Это требует тщатель-
ного осмотра раны и проведения
экстренных мероприятий по жиз-
ненным показаниям. Вторая причи-
на — это невозможность правильно
произвести эвакуационно-транс-
портную сортировку для определе-
ния способа транспортировки и вы-
бора места дальнейшего лечения ра-
неного.
Во время опроса и осмотра ране-
ного стоматолог производит туалет
раны и полости рта, оценивает ве-
личину разрушения тканей, уточня-
ет диагноз, решает вопрос о воз-
можности и необходимости прове-
дения операций в ОМедБ или эва-
куации раненого на следующий
этап. Стоматолог выделяет группу
раненых, нуждающихся в экстрен-
ной квалифицированной хирурги-
ческой помощи по жизненным по-
казаниям. Этих раненых направля-
ют в операционно-перевязочное
или противошоковое отделения.
Оставшихся раненых делят на
две группы. Группу легкораненых
делят на две подгруппы. В подгруп-
пу «а» включают раненых, подлежа-
щих лечению в ОМедБ дивизии. В
нее входят раненые с изолирован-
ными одиночными огнестрельными
ранениями мягких тканей лица,
ЛОР-органов и шеи без их дефекта,
непроникающими в полости рта,
носа и околоносовые пазухи; со сса-
динами, ушибами; ожогами [ степе-
ни, т.е. раненые, лечение которых
не потребует более 10 сут. Половине
из этих раненых требуется лишь на-
блюдение и консервативное лече-
ние. Вторая половина нуждается в
хирургическом вмешательстве. Сто-
матолог у этой подгруппы раненых
депульпирует и пломбирует сломан-
ные зубы, удаляет корни сломанных
зубов.
Подготавливая раненых к ПХО,
преддверие и полость рта обрабаты-
вают растворами перекиси водорода
и перманганата калия, с лица смы-
вают запекшуюся кровь раствором
перекиси водорода, а затем обраба-
тывают йод-бензином. Предложе-
ния некоторых авторов обрабаты-
вать кожу лица растворами переки-
си водорода, питьевой соды, спир-
том не очень удачны, так как эти
препараты не смывают кожное сало,
смешавшееся с грязью и пороховой
гарью. Высокооктановый бензин
хорошо растворяет кожный жир. а
йод стерилизует кожу. Вслед за этим
лицо бреют, обрабатывают спиртом
и раненою направляют в операци-
онную. После ПХО небольших не-
проникающих ран мягких тканей
лица и шеи эти раненые переводят-
ся в госпитальное отделение, где в
течение 10 сут долечиваются в ко-
манде выздоравливающих (КВ) и
после снятия швов возвращаются в
часть.
В подгруппу «б» включают ране-
ных, подлежащих эвакуации в
ВПГЛР. В эту подгруппу входят лег-
кораненые с изолированными оди-
ночными и множественными ране-
ниями мягких тканей лица, ЛОР-
органов и шеи с небольшими легко
устранимыми дефектами, образова-
нием небольших лоскутов, прони-
кающие в полость рта и носа, с
переломами зубов и альвеолярного
отростка, переломами нижней че-
люсти без дефекта кости, травмати-
ческими переломами верхней че-
люсти, ранениями глотки и гортани
без значительного разрушения ее
скелета, сквозными и слепыми ра-
нениями тела верхней челюсти
(околоносовых пазух) и др. Продол-
жительность лечения в ВПГЛР не
должно превышать 30 сут.
Во вторую группу включают ра-
неных со средней тяжестью состоя-
ния и тяжелораненых (огнестрель-
ные переломы челюстей с обшир-
ными разрушениями и дефектами
костной и мягких тканей, отстрелы
носа, губ, ушных раковин, разруше-
ние гортани, ранения пищевода и
трахеи с дефектом и др.), которые
требуют длительного лечения и про-
ведения сложных пластических и
реконструктивных операций. Их
эвакуируют в специализированные
ВПНХГ, СХЭГ, где имеются нейро-
хирургическое, челюстно-лицевое,
оториноларингологическое и глаз-
ное отделения. Раненых с сочетан-
ными ранениями лица, ЛОР-орга-
нов и шеи и других областей тела
(грудь, живот, конечности) направ-
ляют в МПГ или в общехирургичес-
кий госпиталь.
В ОмедБ опять продолжается
борьба с шоком, асфиксией и крово-
течением. Так как после этого этапа
раненым предстоит длительная
транспортировка и, возможно, не-
однократные перегрузки с транс-
порта на транспорт, у них необходи-
мо произвести окончательную оста-
новку кровотечения, окончательно
устранить опасность возникновения
асфиксии и окончательно вывести их
из шока, В частности, поэтому в
ОМедБ раненый может находиться
на лечении до 10 сут. Раненых в со-
стоянии шока направляют в проти-
вошоковую, остальных осматривают
в перевязочной и в зависимости от
объема вмешательства направляют в
операционную.
При кровотечении производят
перевязку или прошивание сосуда в
ране, в крайнем случае может быть
выполнена перевязка магистрально-
го сосуда на протяжении, чаше
всего это наружная сонная артерия.
После этого раненый должен в тече-
ние 2—3 сут оставаться в ОМедБ
для наблюдения. Это вызвано тем,
что иногда после перевязки сонной
артерии на одной стороне с другой
стороны открываются и начинают
активно действовать анастомозы и
кровотечение возобновляется. Там-
понаду раны, как наименее надеж-
ный способ остановки кровотече-
ния, не производят.
На этом этапе заканчивают борь-
бу с асфиксией. При использовании
на предыдущих этапах медэвакуа-
ции ненадежных способов борьбы с
асфиксией (придание раненому вы-
нужденного положения, фиксация
языка булавкой и др.) применяют
надежные способы (фиксация языка
лигатурой к коже шеи или груди)
или выполняют классическую тра-
хеотомию.
В случае аспирационной
асфиксии необходимо провести
инструментальную санацию брон-
хиальною дерева, которую выпол-
няет анестезиолог. С целью подав-
ления кашлевого и рвотного реф-
лексов и предупреждения рефлек-
торного сужения голосовой щели
при прикосновении к голосовым
складкам распыляют аэрозольный
анестетик в гортани, трахее и брон-
хах, для чего раненый должен не-
сколько раз попытаться глубоко
вдохнуть. Через голосовую шель
вводят в гортань, трахею и бронхи
тонкую резиновую трубку (катетер)
и с помощью отсоса удаляют жид-
кость. С этой же целью можно ис-
пользовать эндоскоп.
При стенотической ас-
фиксии на МПП могли сделать
только трахеотомию, но не устра-
нить нарастание гематомы и асфик-
сии. В ОМедБ имеется возможность
одномоментно прекратить кровоте-
чение в ткани из поврежденного
крупного магистрального сосуда
(чаще всего из обшей или наружной
сонной артерии) и ликвидировать
стенотическую асфиксию. Перед
операцией: а) прощупывают пульса-
цию общей и наружной сонных ар-
терий и б) прослушивают сосуды с
помощью фонендоскопа. Пульсация
выше полного разрыва сосуда будет
отсутствовать, а при частичном раз-
рыве стенки окажется значительно
сниженной; над местом частичного
разрыва (надрыва) сосуда через фо-
нендоскоп будет слышен громкий
жужжащий звук, издаваемый исте-
кающей кровью и совпадающий с
сердечными сокращениями. »
Под анестезией послойно рассе-
кают мягкие ткани вдоль грудино-
ключично-сосцевидной мышцы,
обнажают общую сонную артерию
ниже гематомы, при этом старают-
ся не вскрыть полость гематомы,
иначе возникнет сильное наружное
кровотечение, подводят под сосуд
толстую провизорную лавсановую
лигатуру и ассистент подтягивает
ее вверх, прекращая притекание
крови к верхнему отделу сосуда.
Вскрывают полость гематомы, уда-
ляют излившуюся кровь, находят
место разрыва обшей, наружной
или внутренней сонных артерий:
если полного разрыва нет, а имеет-
ся лишь продольный или попере-
чный надрыв стенки сосуда, ее за-
шивают непрерывным швом, если
обнаруживают полный разрыв со-
суда, то либо сшивают его концы,
либо перевязывают оба конца и за-
шивают рану.
В случаях обширного поврежде-
ния стенки трахеи после иссечения
разрушенных участков хряща и не-
кротически измененной перепонча-
той части трахею мобилизуют и под-
шивают к краям кожной раны. Та-
кой метод «бесканюльной» трахео-
томии гарантирует дыхание через
стому, даже если выпадает канюля,
а также обеспечивает хороший кон-
троль над состоянием раны и тра-
хеобронхиального дерева.
При внутригортанном кровотече-
нии, нарастающей подкожной эм-
физеме целесообразно закрытое
повреждение гортани и трахеи пе-
реводить в открытое, с обязатель-
ной ревизией стенок органов и со-
судов.
В ОМедБ утоляют жажду и кор-
мят раненных в челюсти с помощью
поильников, а раненных в органы
шеи с помощью назогастрального
зонда. После этого полость рта обя-
зательно обрабатывают антисепти-
ческим раствором (хлоргексидин).
Для транспортной иммобилиза-
ции сломанных верхней или нижней
челюстей и шейного отдела позво-
ночника используют приспособле-
ния из комплектов Б-2, как на
МПП. При появлении или нараста-
нии симптомов сдавления спинного
мозга с целью декомпрессии произ-
водят ламинэктомию.
В первичной медицинской кар-
точке уточняют диагноз, регистри-
руют оказанную помощь и кормле-
ние раненого. Здесь же отмечают
очередность эвакуации и вид транс-
порта, положение раненого во
время транспортировки и место на-
значения.
В заключение необходимо отме-
тить, что при крайне неблагоприят-
ных условиях, при нестабильной
медико-тактической обстановке на
всех этапах медицинской эвакуации
оказывают минимальный объем ме-
дицинской помощи даже по жиз-
ненным показаниям.
7.5. Специализированная
хирургическая помощь
Специализированную помощь —
ПХО огнестрельных ран лица, ЛОР-
органов и шеи оказывают в ВПГЛР,
ВПНХГ и МП Г, которым приданы
соответствующие группы специа-
листов (нейрохирурги, оторинола-
рингологи, окулисты и челюстно-
лицевые хирурги). Кроме того, ра-
неных, нуждающихся в длительном
лечении, направляют в госпитали и
больницы глубокого тыла страны.
ВПНХГ рассчитан на 500 коек.
Основными его подразделения-
ми являются нейрохирургическое,
ЛОР, офтальмологическое отделе-
ния и отделение челюстно-лицевой
хирургии с зуботехнической лабора-
торией. Кроме общехирургического
инструментария, имеются комплек-
ты ЗВ и УЧ (челюстно-лицевой) для
оснащения челюстно-лицевого хи-
рурга нейрохирургической группы
ОСМП управления госпитальной
базы фронта, набор НЧ (стоматоло-
гический № 2). Эти наборы могут
обеспечить работой врачебную бри-
гаду из двух врачей и проведение
30—40 операций. Помимо этого,
имеются комплекты ЗП (зубопро-
тезный, рассчитан на 100 раненых)
и зуботехнические комплекты: ЗТ-1
(оборудование), ЗТ-2 (инструмента-
рий), ЗТ-З (предметы и материалы).
На этом этапе впервые появляются
комплекты УО-1 и УО-2 для оф-
тальмологического и комплект УЛ
для отоларингологического отделе-
ний госпиталя или для нейрохирур-
гической группы усиления.
После проведения медицинской
сортировки в первую очередь обраба-
тывают раненых с КРП, т.е. полу-
чивших радиационное облучение. У
этих раненых производят радикаль-
ную ПХО ран с остеосинтезом сло-
манных костей и зашиванием ран
наглухо. Это необходимо для того,
чтобы рана успела зажить в период
мнимого благополучия, длящегося
7—14 сут, до разгара лучевой болез-
ни. После операции этих раненых
переводят в ВПТГ для лечения ио
поводу лучевой болезни. Раны, за-
грязненные радиоактивными эле-
ментами, обрабатывают по обычной
методике.
Во вторую очередь обрабатывают
раненых с обширными разрушения-
ми тканей, дефектами тканей, не-
сложными переломами и небольши-
ми повреждениями мягких тканей.
Это необходимо для того, чтобы ра-
неных с большими повреждениями,
нуждающихся в пластических опе-
рациях и длительном лечении,
после операции эвакуировать в гос-
питали тыла страны, а легкоране-
ных — в ВПГЛР. Таким приемом
удается освободить места для лече-
ния наиболее многочисленной
группы раненых, оперируемых в
третью очередь, которые будут до-
лечиваться в ВПНХГ.
Этим раненым проводят медика-
ментозное. физио- и диетическое
лечение, которое может продол-
жаться до 90 сут. Закончивших ле-
чение раненых направляют на засе-
дание ВВК, которая делает заключе-
ние о состоянии здоровья и годнос-
ти военнослужащего к военной
службе. Признанных годными воз-
вращают в часть, а признанных не-
годными либо направляют на доле-
чивание в госпитали тыла страны,
либо увольняют из армии.
Глава 8
ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛИЦО
В зависимости от тяжести ране-
ния и величины разрушения тканей
раненные в лицо, ЛОР-органы и
шею поступают либо в ВПГЛР, либо
в специализированные ВПНХГ, ли-
бо в МПГ. В тыловые госпитали на-
правляют раненых, лечение которых
требует от 3 мес и более.
Лечение раненных в лицо состо-
ит из местных мероприятий в ране
и общего воздействия на организм.
Местные мероприятия складывают-
ся из первичной, повторной и вто-
ричной хирургической обработки
раны, иммобилизации отломков
сломанной кости и закрытии раны
с целью изоляции от вредных внеш-
них воздействий, включая и микро-
флору. К местным воздействиям
также следует отнести применение
антибактериальных препаратов, пре-
паратов, способствующих очищению
раны от некротизированных тка-
ней, оптимизирующих прохожде-
ние репаративных процессов, улуч-
шающих реологические свойства
крови и функционирование мик-
рониркуляторной системы. Общее
воздействие на организм направ-
лено на повышение регенератор-
ных потенций тканей, их устой-
чивости микробной агрессии и ак-
тивному сопротивлению этой агрес-
сии, борьбу с интоксикацией. Сре-
ди всех перечисленных мероприя-
тий на первое место, безусловно,
должны быть поставлены обработ-
ка раны и иммобилизация сломан-
ной кости. Если это не выполнено
или сделано плохо, все последую-
щие действия принесут очень мало
пользы.
Существующие методы иммоби-
лизации челюстей могут быть разде-
лены на временные и постоянные,
которые в свою очередь могут быть
внутри- и внеротовыми. Постоян-
ные методы могут быть консерва-
тивными, не связанными с повреж-
дением тканей, и оперативными,
обычно выполняемыми в операци-
онной. Консервативные методы в
подавляющем большинстве случаев
осу ще ствл я юте я чел юстн о - л и це вы -
ми хирургами и очень редко орто-
педами-стоматологами. Последнее
связано с тем, что в настоящее
время достаточно хорошо разрабо-
таны оперативные способы закреп-
ления отломков челюстей и сраще-
ния отломков в порочном состоя-
нии или не происходит, или оно ус-
пешно устраняется хирургическим
путем и ортопедического лечения не
требуется.
8.1. Методы временной
иммобилизации отломков
челюстей
Временную иммобилизацию че-
люстей производят либо на время
транспортировки раненого, либо па
время ожидания раненым своей
очереди в операционной при боль-
шом поступлении раненых и нали-
чии среди них нуждающихся в экс-
тренной помощи по жизненным по-
казаниям. Временная иммобилиза-
ция может быть осуществлена с по-
мощью внеротовых или внутрирото-
вых приспособлений.
Внеротовые способы временной
иммобилизации челюстей. Самым
простым способом, известным еще
со времен Гиппократа, является
бинтовая теменно-подбородочная
повязка, которая может быть нало-
жена уже на поле боя с использова-
нием ППИ. Здесь она исполняет
сразу две роли: удерживает сломан-
ную челюсть и способствует оста-
новке кровотечения. В свое время
Гиппократ предупреждал, что по-
вязка, накладываемая при переломе
нижней челюсти, не должна быть
тугой, давящей, так как она может
сместить отломки челюсти и вы-
звать асфиксию, т.е. удушение ране-
ного. И он был совершенно прав.
В то же время при переломе верхней
челюсти можно рекомендовать на-
ложение давящей повязки, которая
будет лучше останавливать кровоте-
чение и, приподнимая вверх опус-
тившуюся верхнюю челюсть, устра-
нять асфиксию и уменьшать ликво-
рею. Однако наложение давящей
повязки возможно лишь при нали-
чии зубов или зубных протезов.
Предложено множество вариан-
тов наложения теменно-подборо-
дочных повязок, но самой прочной
остается повязка, описанная Гиппо-
кратом.
Слабой стороной других вариан-
тов теменно-подбородочной повяз-
ки является их плохая фиксация и
сползание с головы вертикальных
туров бинта вперед или назад. В по-
вязке Гиппократа вертикальные
туры бинта зажаты между шершавы-
ми поверхностями горизонтальных
туров, что и обеспечивает высокую
стабильность повязки в течение не-
скольких дней.
Все военнослужащие должны
быть обучены наложению бинтовой
повязки на голову и лицо, так как
это способствует остановке крово-
течения, защищает рану от загряз-
нения и удерживает отломки, умень-
шая их подвижность, которая может
явиться причиной асфиксии, крово-
течения и возникновения шока.
З.Н. Померанцевой-Урбанской
была предложена теменно-подборо-
дочная эластичная праща, которая
может быть использована для вре-
менной иммобилизации нижней,
верхней или обеих челюстей (рис.
8.1). Эта праща состоит из овальной
площадки, сшитой из трех слоев
Рис. 8.1. Стандартная эластичная под-
бородочная праща Померанцевой-Ур-
банской.
хлопчатобумажной ткани и накла-
дываемой на подбородок, от кото-
рой вверх поднимаются широкие га-
лантерейные резинки, на концах
которых пришиты матерчатые лен-
ты тоже из трех слоев с тремя от-
верстиями для тесьмы. После наде-
вания пращи на голову раненого с
переломом нижней челюсти во из-
бежание асфиксии подтягиванием
или ослаблением тесьмы добивают-
ся лишь легкого приподнимания
нижней челюсти. При переломе верх-
ней челюсти подтягивание пращей
нижней челюсти должно быть более
значительным, что будет способст-
вовать смешению верхней челюсти
вверх и уменьшению ликвореи.
Специально для иммобилизации
отломков челюстей после огне-
стрельных ранений предложена
жесткая подбородочная шина-пра-
ща в комплексе с шапочкой, разме-
ры окружности которой могут ме-
няться по потребностям, так как
шапочка имеет специальные лямки,
позволяющие менять ее размер, и
два цилиндрических горизонталь-
ных кармана в височных областях
Рис. 8.2. Стандартная жестко-эластич-
ная транспортная повязка для закрепле-
ния челюстей.
(рис. 8.2). Перед употреблением ша-
почки в эти карманы необходимо
ввести ватные валики, которые слу-
жат для оттеснения резиновых тяг-
жгутов от лица и тем самым препят-
ствуют пролежням на коже щек. На
каждой стороне шапочки имеется
по три крючка (или петли) для за-
крепления резиновых тяг-жгутов.
Шина-праща представляет собой
дугообразно изогнутый желоб с не-
сколькими отверстиями и выступа-
ми, предназначенными для оттока
ротового отделяемого, для закрепле-
ния резиновых тяг-жгутов и запада-
ющего языка (рис. 8.3). При нало-
жении шины-пращи ее заполняют
перевязочным материалом, прикла-
дывают к подбородку и надевают на
специальные выступы резиновые
жгуты, свешивающиеся с шапочки.
В случае необходимости предвари-
тельно прошитый язык может быть
прикреплен с помощью лигатуры к
специальному выступу на шине-
праще. Шина-праща удовлетвори-
тельно удерживает отломки челюс-
тей, но причиняет определенные
неудобства раненому.
Упомянутая шапочка может быть
использована в комплексе с шиной-
ложкой для иммобилизации только
верхней челюсти. Шина-ложка
представляет собой ортопедическую
слепочную ложку для получения от-
тисков с зубов верхней челюсти и
приваренных к ней в переднем от-
деле металлических стержней (рис.
8.4). Эти стержни дугообразно изо-
гнуты назад и при введении ложки в
рот располагаются снаружи вдоль
щек. В нашей стране эта шина по-
лучила название шина-ложка «с уса-
ми», за рубежом ее называют шина
«оленьи рога». Для закрепления
сломанной верхней челюсти или за-
крытия огнестрельного дефекта на
месте разрушенной челюсти в ши-
ну-ложку помещают марлю, пропи-
танную йодоформом (при переломе)
или смоченную мазью Вишневского
(при наличии раны), вводят в рот,
накладывают на зубы верхней челю-
сти или рану и надевают на стержни
резиновые тяги-жгуты, предвари-
Рис. 8.3. Жесткая подбородочная пра-
ща.
Рис. 8.4. Шина-ложка «с усами» для
иммобилизации верхней челюсти.
тельно фиксированные на шапочке.
Тяги-жгуты тянут «усы», ложку и
верхнюю челюсть вверх. Шина-лож-
ка неудобна в использовании, легко
перекашивается и смещается, удер-
живает только передний отдел верх-
ней челюсти. Кстати, то же самое
было отмечено Я.М.Збаржем (1951).
Так называемый аппарат Збаржа
является несколько усовершенство-
ванным описанным выше приспо-
соблением, но сохранившим все от-
рицательные стороны.
Внутриротовые способы закрепле-
ния отломков челюстей. Надежным
способом фиксации отломков че-
люстей является межчелюстное ли-
гатурное скрепление. Среди множе-
ства разновидностей этого способа
своей элегантностью, утонченнос-
тью, простотой изготовления, высо-
кой надежностью и удобством в ис-
пользовании выделяется способ
американского челюстно-лицевого
хирурга Роберта Айви [Ivy R.H.,
1922]. Для наложения межчелюст-
ного лигатурного скрепления по
Айви необходимо, чтобы у раненого
были четыре пары прочно стоящих
антагонирующих зубов. Не следует
использовать зубы, расположенные
на краю отломка, имеющие призна-
ки периодонтита или пульпита. Врач
должен иметь крампонные щипцы,
кровоостанавливающий зажим Биль-
рота, анатомический пинцет, нож-
ницы для резания металла, бронзо-
алюминиевую проволоку сечением
0,5—0,6 мм или мягкую стальную
проволоку сечением 0,4—0,5 мм. При
необходимости стальную проволоку
можно прокалить и сделать мягкой.
Мысленно разделив проволочную
лигатуру длиной 10—12 см на ^5 и
3/5 длины, ее захватывают крампон-
ными щипцами, меняют концы
проволоки местами и перекручива-
ют по часовой стрелке на 360°. В ре-
зультате получают петлю диаметром
около 2 мм. Для одного раненого
готовят не менее четырех петель.
Перед закреплением отломков
раненому производят проводнико-
Рис. 8.5. Межчелюстное лигатурное
скрепление по Айви.
вую или стволовую анестезию и уда-
ляют зубные отложения. Концы из-
готовленной петли сближают и вво-
дят с вестибулярной стороны на
оральную в один межзубный про-
межуток антагонирующей пары зу-
бов. Концы проволоки в полости
рта разводят в разные стороны
(длинный назад, короткий вперед) и
выводят в преддверие рта через со-
седние межзубные промежутки.
Задний (длинный) конец лигатуры
проводят через проволочную петлю,
сближают с передним (коротким)
концом лигатуры и прочно скручи-
вают по часовой стрелке. При этом
необходимо следить, чтобы прово-
лочная петля не погрузилась глубо-
ко в межзубный промежуток. Про-
волочную «косичку» обрезают нож-
ницами, оставив кончик длиной
0,5 см, который подгибают к зубам
таким образом, чтобы он не травми-
ровал ткани десны, губы и щеки.
Это врач проверяет пальцем. Анало-
гичным образом укрепляют на зубах
еще три петли. Сопоставив отломки
челюсти в правильном положении,
в антагонирующие петли вводят
вертикальные проволочные лигату-
ры и прочно скручивают (рис. 8.5).
Концы проволочных «косичек» об-
резают и подгибают описанным
выше образом. При переломе верх-
ней челюсти после наложения меж-
челюстного лигатурного скрепления
необходимо надеть на голову ране-
ного мягкую или жесткую подборо-
дочную пращу.
При необходимости срочно от-
крыть раненому рот (рвота, кашель с
обильной мокротой, кровотечение и
др.) перерезание тонких проволоч-
ных лигатур даже обычными ножни-
цами не представит трудностей для
медперсонала. Мы знаем несколько
случаев, когда сестра опаздывала
оказать экстренную помощь. Ране-
ные во всех этих случаях в страстном
стремлении жить невероятным уси-
лием раскрывали рот, разрывая или
растягивая лигатурное скрепление.
После незапланированного устране-
ния межчелюстного скрепления его
необходимо восстановить. Это смо-
жет сделать даже санитар, пропустив
две вертикальные проволоки в
имеющиеся петли и скрутив их.
Обычно считается, что межче-
люстное лигатурное скрепление не
следует накладывать более чем на 2—
3 сут, так как перегружается перио-
донт и используемые зубы расшаты-
ваются. Однако нам неоднократно
приходилось наблюдать, что у ране-
ных, пользовавшихся межчелюст-
ным лигатурным скреплением в те-
чение 2 нед, никакой подвижности
зубов не отмечалось. Кстати,
M.S.Strock (1941), V.N.Kazanjian и
M.S.Strock (1942) использовали меж-
челюстное скрепление по Айви для
постоянной иммобилизации, накла-
дывая по две пары на отломок. Они
отмечали, что фиксация отломков
была хорошая, но лигатуры приходи-
лось подкручивать через день. Для
снятия межчелюстного лигатурного
скрепления сначала перерезают и
удаляют вертикальные проволочные
лигатуры, а затем и те, которые были
фиксированы на зубах.
8.2. Консервативные методы
постоянной (лечебной)
иммобилизации отломков
челюстей после огнестрельных
ранений
Консервативные методы скреп-
ления отломков челюстей имеют
многовековую историю, возможно,
что с этого начиналась челюстно-
лицевая хирургия. Мы в свое время
провели глубокое исследование ис-
тории челюстно-лицевой травмато-
логии на несколько веков назад и
можете поверить, она очень инте-
ресна и поучительна. Но сегодня мы
коснемся очень узкого вопроса, од-
нако эта узость нисколько не умаля-
ет его значения. Речь пойдет о
шинах, которые используют для за-
крепления отломков челюстей и
зубов для иммобилизации сломан-
ного альвеолярного отростка и вы-
вихнутого зуба. Известны шины на-
зубные, зубонадесневые, надесне-
вые. Назубные шины обычно накла-
дывает челюстно-лицевой хирург в
операционной, перевязочной или у
постели раненого. Зубонадесневые
и надесневые шины изготавливает
стоматолог-ортопед при непосред-
ственном участии зубного техника.
В 1916 г. вышла книга зубного
врача киевского военного госпиталя
С.С.Тигерштедта «Военно-полевая
система лечения и протезирования
огнестрельных челюстных ране-
ний», в которой автор обобщил свой
опыт участия в войне в 1914—
1915 гг. Автором было изобретено
большое количество конструкций
гнутых проволочных шин и разра-
ботана технология их изготовления
из алюминиевой или нейзильберо-
вой проволоки непосредственно
около раненого. Автор, намекая на
шины Шредера и каучуковые лабо-
раторные шины, справедливо ука-
зывал, что его система позволяет
«быстро, без слепков, без моделей,
без колец, гаек и винтов, без пайки
и штамповки, без вулканизации
сделать все, что нужно». Изгибание
шины автор производил по зубам
нижней челюсти, по зубам верхней
челюсти, по гипсовой модели ниж-
ней челюсти и при помощи графи-
ческого метода.
«Военно-полевая система» С.С. Ти-
герштедта, опираясь на большой
опыт отечественной зубоврачебной
и зуботехнической школ, явилась
не выступать в полость рта во избе-
жание травмирования языка.
Правильно изготовленную шину
можно оценить по следующим при-
знакам: 1) она должна касаться
каждого зуба хотя бы в одной точке
и располагаться между экватором
зуба и десневым краем; 2) она должна
легко надеваться и сниматься с зуб-
ного ряда; 3) она не должна пружи-
нить и защелкиваться на зубном
ряду; 4) она должна быть лигатур-
ной проволокой привязана к каждо-
му зубу, включенному в шину, что
уменьшает нагрузку на каждый зуб;
5) она не должна травмировать дес-
невые сосочки, ткани пародонта,
губу и щеки.
Необходимо помнить, что есть
условия для наложения назубных
проволочных шин и показания для
их наложения.
Гладкая шина-скоба. Может быть
наложена при условии, когда
на меньшем отломке нижней че-
люсти имеется не менее двух, а на
большем отломке располагается не
менее четырех устойчивых зубов.
Зубы, находящиеся в линии перело-
ма, на конце отломка, не считаются
устойчивыми, так как имеют по-
врежденный периодонт. Следова-
тельно, при переломах нижней че-
люсти эта шина практически может
быть наложена лишь на отрезке от
41 до 14.
Показаниями для наложе-
ния гладкой шины-скобы являются:
1) линейные переломы тела нижней
челюсти в указанных границах без
смещения отломков или с легко
вправимыми отломками; 2) перело-
мы верхней челюсти (в методах
Адамса и Дингмана); 3) перелом
альвеолярного отростка; 4) перелом
зубов; 5) вывих зубов; 6) профилак-
тика патологического перелома
нижней челюсти после секвестрэк-
томии, удаления опухоли или опу-
холеподобного образования; 7) не-
обходимость закрепления подвиж-
ных зубов при остром одонтогенном
остеомиелите.
После изгибания гладкой шины-
скобы (как указано выше) она
должна быть прикреплена к зубам
тонкой лигатурной проволокой. Для
этого берут отрезок проволоки дли-
ной 10 см и один его конец прово-
дят из преддверия ei полость рта
через межзубный промежуток зуба,
который является крайним в шипе.
Захватив этот конец в полости рта
зажимом Бильрота, через передний
межзубный промежуток выводят в
преддверие рта и выравнивают по
длине. После этого решают для
себя, отгибать, например, задний
конец лигатуры вверх, а передний
вниз или наоборот. Аналогичным
образом проводят лигатуры вокруг
всех зубов, включенных в шину, и
отгибают их концы па каждой поло-
вине челюсти одинаково. В образо-
вавшееся между копнами лигатур
пространство вводят изогнутую
шину и накладывают на зубы. По-
дергивая за один конец лигатуры,
находят для него пару и оба конца
скручивают по часовой стрелке. Это
можно производить крампонными
щипцами или зажимом Бильрота,
захватив проволоку на расстоянии
2—3 см от (пины. Излишек проволо-
ки срезают ножницами, оставляя
кончик длиной 0,5 см, который под-
гибают, располагая над десной
выше или ниже шины. Скрутив и
подогнув все лигатуры, проверяют
пальцем отсутствие травмирующих
слизистую оболочку торчащих кон-
цов проволоки. Также убеждаются,
что кончики лигатур не травмируют
десну.
Для сращения сломанной челюс-
ти, альвеолярного отростка и зуба, а
также укрепления вывихнутого зуба
требуется 3—5 нед. По истечении
этого срока проволочные лигатуры
необходимо ослабить и руками про-
верить подвижность поврежденного
органа. Если консолидация произо-
шла, то ослабленные лигатуры ко-
ротко рассекают с одного конца и,
потянув за другой, удаляют. После
снятия шипы десну обрабатывают
крупным достижением русской на-
уки и совершила революцию в оте-
чественной и зарубежной челюстно-
лицевой травматологии. Она очень
быстро была принята специалиста-
ми, так как изготовление шин отли-
чалось относительно малой травма-
тичностью пародонта, простотой
исполнения, высокой эффективнос-
тью и дешевизной используемых
материалов.
Среди множества предлагавших-
ся С.С.Тигерштедтом шин испыта-
ние временем выдержали и широко
применяются сейчас лишь гладкая
шина-скоба, шина с распорочным
изгибом и шины с зацепными пет-
лями.
Принцип действия шин очень
необычен. Они удерживают отлом-
ки челюсти посредством корней
зубов, коронки которых они фикси-
руют, т.е. назубные и зубонадесне-
вые шины объединяют коронки
зубов в единую неподвижную кон-
струкцию и корнями этих зубов
удерживают отломки челюсти.
Для изгибания шины и скрепле-
ния отломков с ее помощью необхо-
димы следующие материалы и ин-
струменты: алюминиевая проволока
сечением 1,8—2.0 мм, бронзоалю-
миниевая проволока сечением 0,5—
0,6 мм, крампонные щипцы, нож-
ницы для резания металла, напиль-
ник с мелкой насечкой, зажим
Бильрота, анатомический пинцет.
При изгибании любой из назван-
ных выше шин необходимо соблю-
дать целый ряд условий: 1) перед из-
готовлением шины необходимо
произвести проводниковую или
стволовую анестезию и снять зуб-
ные отложения; 2) при переломе в
пределах зубного ряда отломки ре-
понируют и временно закрепляют
лигатурной проволокой, наложен-
ной на зубы, стоящие в области
перелома; 3) изготовление шины
следует начинать с изгибания крюч-
ка на последний зуб слева*, этот
крючок на оральной поверхности
должен заканчиваться на середине
коронки зуба и должен быть заточен
напильником «заподлицо» для ис-
ключения травмы языка; 4) крам-
понные щипцы, находящиеся в пра-
вой руке, всегда располагают на гра-
нице изогнутой шины и заготовки
(еще не изогнутой проволоки), ко-
торую изгибают пальцами левой
руки; 5) проволоку захватывают
щипцами в последней точке прика-
сания ее к зубу и, сняв с зубной
дуги, пригибают к следующему зубу;
6) заготовку изгибают в двух плос-
костях: горизонтальной и верти-
кальной, памятуя о кривой Шпейе;
7) примеривая шину после очеред-
ного пригибания, рекомендуется
придерживать ее одним пальцем
только у последнего зуба, на кото-
рый изогнут крючок, а не за высту-
пающий изо рта конец, так как врач
невольно может придавать ей не-
правильное положение на зубной
дуге и последующее изгибание про-
волоки может быть ошибочным;
8) если после очередного пригиба-
ния заготовки к зубу уже изогнутая
шина вдруг перестала прикасаться к
зубам, — это значит, что пригиба-
ние слишком велико и необходимо
заготовку слегка отогнуть наружу в
точке последнего пригибания;
9) при изгибании шины на правой
стороне челюсти необходимо отме-
рить на длинном конце заготовки
отрезок, равный по длине остав-
шейся зубной дуги, и в этом месте
изогнуть заготовку на 180° — это со-
храняет запас проволоки и не пре-
пятствует введению шины в рот;
10) заканчивать изгибание шины
можно крючком (как описано
выше) или шипом, который должен
иметь клиновидную форму, легко
входить в межзубный промежуток и
* Здесь и ниже описание изгибания шин
левши должны все делать наоборот.
и роли каждой руки дано для правшей,
3 % раствором перекиси водорода и
1 % спиртовым раствором йода.
В случае обнаружения подвижности
срок иммобилизации продляют на
2 нед.
Шина-скоба с распорочным изги-
бом. Была предложена С.С.Тигерш-
тедтом для иммобилизации нижней
челюсти при наличии огнестрельно-
го дефекта ее тела. Распорочный из-
гиб был ему необходим для предот-
вращения смещения отломков че-
люсти в сторону огнестрельного де-
фекта и возникновения деформации
челюсти, зубной дуги и лица в це-
лом. Со временем функции этой
шины несколько расширились.
Условия для наложения шипы с
распорочным изгибом такие же, как
и гладкой шины-скобы, т.е. на ма-
лом и большом отломках должно
быть достаточное число устойчивых
зубов. Наложение шины-скобы с
распорочным изгибом показано
при: 1) наличии дефекта тела ниж-
ней челюсти (огнестрельного, по-
слеоперационного, гнойно-некро-
тического) и 2) линейном переломе
без смещения или легко вправимом
переломе тела нижней челюсти в
области дефекта зубною ряда. В по-
следнем случае распорка нужна для
предотвращения наклона отломкое!
в сторону дефекта зубного ряда,
так как это приводит к сужению
зубной дуги, нарушению нормаль-
ного фиссурно-бугоркового контак-
та зубов и образованию ложного де-
фекта кости треугольной формы по
краю челюсти. Последнее замедляет
сращение отломков, уменьшает вы-
соту челюсти, извращает ее кривиз-
ну и делает менее прочной. Отсюда
ясно, что делать распорочный изгиб
в дефект зубного ряда при отсут-
ствии в этом месте перелома не сле-
дует.
Эту шину готовят так же, как
описано выше, отличие состоит в
необходимости изготовить распо-
рочный изгиб, который имеет два
плеча, упирающиеся в коронки зу-
бов, ограничивающие дефект, и
промежуточную часть. При изгиба-
нии распорочного изгиба шину за-
хватывают щипцами на уровне той
поверхности коронки зуба, которая
обращена в сторону дефекта зубного
ряда. Отогнув заготовку от себя на
90°, перемещают щипцы по заготов-
ке к ее концу на 2—3 см и отгибают
проволоку на себя, чтобы шину
можно было ввести в рот. Шину на-
кладывают на зубы и контролируют
правильность изгиба плеча распо-
рочного изгиба; при необходимости
вносят коррекцию. На заготовке на
уровне язычной поверхности корон-
ки опорною зуба напильником или
другим острым инструментом дела-
ют отметку и шину извлекают изо
рта. Захватив заготовку щипцами на
расстоянии 2 мм кнаружи от отмет-
ки, изгибают проволоку под углом
90°. Таким образом изготавливают
опорное плечо, длина которого
должна быть равна ширине коронки
опорного зуба. Если бы щипцы не
были смещены вестибулярно от сде-
ланной отметки, то опорное плечо
было бы длиннее и выступало бы в
рот на толщину проволоки — 2 мм.
Это нежелательно, так как происхо-
дит травма языка вплоть до образо-
вания пролежневых язв. Заготовку
изгибают, следуя кривизне альвео-
лярного гребня, до язычной поверх-
ности зуба, стоящего на другой сто-
роне дефекта зубною ряда. Необхо-
димо следить, чтобы промежуточная
часть распорочного изгиба не вы-
ступала в полость рта или его пред-
дверие, а находилась в пределах ши-
рины альвеолярной части челюсти.
Всякое выстояние промежуточной
части за пределы ширины альвео-
лярной части чревато образованием
пролежней на языке или губе. На
уровне коронки зуба, которого до-
стигла промежуточная часть, вновь
делают отметку, извлекают шину
изо рта и, отступив от отметки на
толщину проволоки (2 мм), отгиба-
ют заготовку на себя па 90°. Шину
накладывают на зубы и проверяют
правильность изгиба плеча; при не-
обходимости вносят поправки. За-
хватив проволоку на уровне вести-
булярной поверхности зуба, плавно
изгибают ее вдоль его наружной по-
верхности. Дальше шину изгибают
известным способом и заканчивают
крючком или шипом. Отломки фик-
сируют к шине так, как описано
выше. При линейном переломе
после истечения 4 нед проволочные
лигатуры ослабляют и производят
покачивание отломков руками. При
отсутствии их подвижности лигату-
ры перерезают и извлекают из меж-
зубных промежутков. Шину снима-
ют, а зубы и десну обрабатывают
3 % раствором перекиси водорода и
смазывают 1 % спиртовым раство-
ром йода. Если обнаруживается по-
движность отломков, то лигатуры
вновь скручивают и иммобилиза-
цию оставляют еще на 2 нед.
При огнестрельном дефекте ниж-
ней челюсти возможны как мини-
мум два пути дальнейшего развития
событий. Первый — раненого начи-
нают готовить к остеопластике, вы-
полняемой традиционным методом.
Второй — раненому укрепляют на
нижней челюсти КДА и с его помо-
щью бескровно ликвидируют кост-
ный дефект.
Шины с зацепными петлями. Мо-
гут работать только в паре. Пока-
заниями для наложения двуче-
люстных шип с зацепными петлями
являются: 1) свежие переломы тела
нижней челюсти со смещением, не
поддающимся устранению руками;
2) свежие легко вправимые перело-
мы тела нижней челюсти, когда от-
сутствует достаточное количество
зубов на малом или большом отлом-
ке; 3) застарелые переломы, когда
отломки консолидируются в пороч-
ном положении и требуют насильст-
венной репозиции; 4) двусторонние,
двойные, тройные и множествен-
ные переломы нижней челюсти;
5) переломы нижней челюсти за
пределами зубного ряда (угол, ветвь
челюсти); 6) переломы верхней че-
люсти (непременно в сочетании с
подбородочной прашей); 7) перело-
мы обеих челюстей (также обяза-
тельно применение подбородочной
пращи); 8) переломы нижней че-
люсти с дефектом кости при невоз-
можности наложить шину с распо-
рочным изгибом.
Условия для наложения шин
с зацепными петлями: наличие не
менее трех устойчивых зубов на
каждом отломке челюсти.
Методика изготовления шины
такая же, как двух предыдущих, но
на нижней шине должны быть за-
цепные петли, обращенные верши-
ной вниз, а на верхней шине — об-
ращенные вершиной вверх. Эти за-
цепные петли служат для надевания
резиновых колечек с целью прове-
дения межчелюстного вытяжения и
скрепления отломков. Рекомендует-
ся изгибать их на уровне четных
зубов, но это не должно стать дог-
мой. Высота этих петель 5—6 мм,
угол наклона наружу от десны 30—
40°. Это очень важно, так как угол
наклона петли определяет величину
пространства между петлей и дес-
ной, достаточного для размещения
резиновых колец. При узком про-
странстве резиновые кольца давят
на десну, причиняют боль, вызыва-
ют пролежень на десне и рассасыва-
ние или секвестрацию передней
стенки луночки зуба. Петли, слиш-
ком наклоненные наружу, настоль-
ко сильно травмируют слизистую
оболочку губ и щек, вызывая резко
болезненные пролежни и тоннели в
толще мягких тканей, что больные
отказываются от приема пищи и ре-
чевого общения. Кроме того, рези-
новые колечки плохо удерживаются
на таких петлях. Однако измерить
транспортиром этот угол наклона
петли во рту не удается, и поэтому
мы советуем использовать отрезок
проволоки, из которой изгибают
шину: если проволока толщиной
2 мм проходит между зацепной пет-
лей и десной, слегка касаясь их, то
наклон петли верен, если проволока
не проходит или возникшее про-
странство значительно больше диа-
метра проволоки, то угол наклона
ошибочен и требует коррекции.
Изгибание шины начинают с из-
готовления зацепного крючка на
самый дальний зуб левой половины
челюсти (это для правшей). Подо-
гнав его, захватывают шипцами за-
готовку в месте последнего касания
зуба шиной, извлекают ее изо рта,
придают типцам вертикальное по-
ложение, удерживая проволоку го-
ризонтально, и пальцами левой
руки изгибают проволоку так, чтобы
она прилежала к следующему зубу и
находилась в области его шейки.
Наложив шину на зубы и убедив-
шись, что она изогнута верно, на
уровне заднего края коронки, вы-
бранного для изготовления зацеп-
ной петли зуба, захватывают заго-
товку крампонными щипцами под
углом 30° к ней. Причем ручки щип-
цов на нижней челюсти должны
быть обращены вверх,, а на верх-
ней — вниз. Крепко удерживая
шину щипцами, ее извлекают изо
рта, придают щипцам вертикальное
положение и первым пальцем левой
руки, расположив его вплотную к
щипцам, отгибают конец заготовки
от себя на 90°. Удерживая заготовку
левой рукой, перемешают щечки
щипцов на другую сторону образо-
ванного угла и, плотно прижимая
проволоку вторым пальцем левой
руки к щечкам щипцов, сгибают
проволоку на себя, т.е. на 180°. В ре-
зультате на заготовке получают
петлю высотой 5—6 мм. Удерживая
заготовку левой рукой, извлекают
левую щечку щипцов из петли и за-
хватывают оба плеча образованной
петли на уровне горизонтальной
части шины, поместив одну из
щечек щипцов в образованный пря-
мой угол. Первым пальцем левой
руки отгибают заготовку от себя на
90°, перемещая ее в исходное поло- ’
жение*. При этом одновременно
сближают плечи петли. В результате
образуется зацепная петля. Шину:
помещают на зубы и проверяют на-1
клон петли, подводя под нее прово/
локу, как это было описано выше.
При ошибочном угле наклона шину
снимают с зубов, захватывают и
крепко сжимают щипцами перед
петлей. Поворачивая петлю вдоль
оси шины в нужном направлении,
уменьшают или увеличивают угол ее
наклона. Откладывать эту процеду-
ру и продолжать изгибание шины
ни в коем случае нельзя, так как
коррекция наклона зацепных петель
на уже изогнутой шине всегда при-
водит к большой деформации ши-
ны, которая требует много времени
и солидного опыта для се восста-
новления. Следуя описанной техни-
ке, шину и зацепные петли изгиба-
ют до средней линии. Миновав ее,
для изгибания зацепных петель
щипцы следует накладывать на за-
готовку не позади нужного зуба, а
впереди него. Заканчивают изгиба-
ние шины крючком или шипом.
К зубам шину фиксируют описан-
ным выше способом. Затем присту-
пают к изготовлению шины на дру-
гую челюсть.
Если при переломе тела нижней
челюсти отломки сопоставить рука-
ми не удается, то на каждый из от-
ломков должна быть изогнута от-
дельная шина. После наложения ре-
зиновых колечек каждый из отлом-
ков репонируют отдельно. Иногда
при большом вертикальном смеще-
нии одного из них на выстоящий
отломок необходимо наложить
пелот из жесткой резиновой пробки
или быстротвердеющей пластмассы,
обязательно привязав его к шине
или зубу. Некоторые рекомендуют
через несколько дней после адапта-
* При изготовлении шины на зубы верхней челюсти первое отгибание конца заго-
товки на 90° делают к себе, а не от себя, второе отгибание на 180° делают от себя, а
третье отгибание на 90° — на себя, т.е. все наоборот.
ции репетированных отломков
снять резиновые колечки, изогнуть
и закрепить на зубах гладкую шину-
скобу. Мы не рекомендуем этого де-
лать, так как эта очень утомитель-
ная для врача и больного процедура
далеко не всегда заканчивается
удачно: шину можно удовлетвори-
тельно изогнуть, но привязать ее к
зубам — задача очень часто неразре-
шимая. Сращение пойдет успешнее,
если в области перелома резиновые
колечки наложить крест-накрест и
создать небольшую компрессию от-
ломков.
Как показывает наш опыт, после
огнестрельных ранений чаше всего
используют бимаксиллярные шины
с зацепными петлями. Причем
обычно их приходится накладывать
в операционной после хирургичес-
кой обработки костной раны, когда
становится понятно, что же оста-
лось от челюсти. Это, безусловно,
удлиняет пребывание раненого на
операционном столе, но иначе
нельзя, так как одно из положений
военно-медицинской доктрины тре-
бует сначала произвести репозицию
(перемещение отломков в их нор-
мальное анатомическое положение)
и закрепление отломков челюсти и
только затем зашить рану в полости
рта и снаружи. И действительно,
если зашить рану до репозиции от-
ломков, то при попытке их репони-
ровать руками или с помощью рези-
новых колечек это либо не получит-
ся вследствие удержания их тканя-
ми, либо зашитые ткани будут разо-
рваны и рана раскроется. Однако
очень часто после репозиции отлом-
ков обнаруживается дефект не толь-
ко костной, но и мягких тканей и
рану зашить не удается, несмотря на
использование приемов пластичес-
кой хирургии. Рану тампонируют
марлей с антисептиком и надевают
резиновые колечки на зацепные
петли шин.
При переломах челюсти без де-
фекта кости резиновые колечки с
шин могут быть сняты через 4—
5 нед и больному может быть разре-
шено пережевывание мягкой пищи.
Если через 2—3 сут смещения от-
ломков не произойдет, шины
можно снять, как описано выше.
При огнестрельных переломах с де-
фектом кости двучелюстные шины с
зацепными петлями используют до
заживления ран и срастания отлом-
ков линейного отраженного перело-
ма, а затем изготавливают пластмас-
совую надесневую или зубонадесне-
вую шину и начинают готовить ра-
неного к остеопластике.
Ленточная шина. Была предложе-
на В.С. Васильевым в 1967 г. Она
представляет собой, как явствует из
названия, достаточно мягкую штам-
пованную металлическую ленту из
нержавеющей стали толщиной
0,5 мм, шириной 2,3 мм и длиной
134 мм с зацепными выступами для
надевания резиновых колечек. Изги-
бание и укрепление ее на зубах тре-
бует значительно меньше времени,
чем гнутые проволочные шины. Так
как шина может быть изогнута толь-
ко в одной плоскости, она не соот-
ветствует кривой Шпейе и поэтому
часто травмирует десну в области
премоляров и моляров. Короткие
коронки зубов и глубокий прикус
часто являются препятствием для
использования этой шины. Резино-
вые колечки часто разрезаются ост-
рыми краями зацепных крючков.
Прообразом стандартных ленточ-
ных шин, очевидно, послужили
шипы Винтера, которые представ-
ляют собой стальную проволоку
длиной 4 м, диаметром около 1 мм с
зацепными выступами через 1 см.
Проволока скручена в моток и акку-
ратно упакована в плоский металли-
ческий контейнер. Врач отрезает от
мотка проволоки необходимой дли-
ны кусок тины, придает ему дуго-
образную форму, помешает на зуб-
ную дугу и привязывает к зубам
тонкой стальной проволокой. Эта
шина очень популярна на Западе.
Эта популярность нам стала понят-
на после того, как мы прочли в
учебнике по хирургической стома-
тологии Cruger (1981), что индиви-
дуальные проволочные шины может
изогнуть только зубной техник со
стажем работы не менее 10 лет.
В нашей стране это прекрасно дела-
ют челюстно-лицевые хирурги и хи-
рурги-стоматологи.
Зубонадесневые и надесневые
шины лабораторного изготовления
используют для удержания отлом-
ков в правильном положении в пе-
риод рубцевания раны. Эти шины
призваны препятствовать стягива-
нию отломков рубцами в сторону
костного дефекта, что приводит к
нарушению прикуса, деформации
лица и осложняет проведение кост-
но-пластических операций. Для из-
готовления этих шин снимают слеп-
ки с зубов обеих челюстей, отлива-
ют гипсовые модели и моделируют
шину как съемный зубной протез.
Заменив воск пластмассой, ее варят,
а готовую шину полируют и припа-
совывают во рту раненого.
8.3. Оперативные методы
(остеосинтез) закрепления
отломков челюстей после
огнестрельных ранений
В настоящее время сложилась ус-
тойчивая классификация оператив-
ных методов закрепления отломков
челюстей. Оперативные методы (ос-
теосинтез) можно разделить на от-
крытые и закрытые, очаговые и вне-
очаговые. Под очагом подразумева-
ется место перелома и травмирован-
ные окружающие ткани.
Открытый остеосинтез. Заключа-
ется в сопоставлении и скреплении
отломков кости после рассечения
мягких тканей в области перелома
(например, костный шов, мини-
пластинки с шурупами, скобы и
ДР-). Преимущества этого метода
очевидны: 1) возможность одновре-
менного проведения ПХО раны с
удалением мелких костных оскол-
ков, которые обычно не связаны с
мягкими тканями, и, будучи остав-
ленными в ране, могут спровоциро-
вать нагноение; 2) точное сопостав-
ление отломков и извлечение ин-
терпонированных между ними мяг-
ких тканей; 3) выбор наиболее под-
ходящею способа остеосинтеза. Са-
мым существенным недо-
статком открытого остеосинтеза
является усугубление возникшего
при переломе нарушения локальной
микроциркуляции дополнительным
отслаиванием мягких тканей от кос-
ти. Это может явиться причиной уг-
лубления гипоксии тканей, что при-
водит к возникновению энхонд-
рального остеогенеза, когда костная
мозоль проходит нетипичную для
нижней челюсти хрящевую стадию.
Таким образом, замедляется образо-
вание полноценной ангиогенной
костной мозоли [Швырков М.Б. и
др., 1981, 1986; Скагер А.А., 1985].
К недостаткам следует также
отнести образование рубцов на ко-
же лица, возможное повреждение
ветвей лицевого нерва и парез ми-
мической мускулатуры и в ряде слу-
чаев необходимость удаления скре-
пляющего приспособления, т.е. к
повторной операции. В последнее
время начинает приобретать попу-
лярность интраоральный подход к
месту перелома, после которого не
остается рубцов на коже лица, но
повышается опасность инфициро-
вания раны. Открытый остеосинтез
всегда производят в стационаре.
Закрытый остеосинтез. Состоит в
закреплении отломков без рассече-
ния мягких тканей в области перело-
ма. Мягкие ткани от отломков не
отслаивают и микроциркуляцию до-
полнительно практически не нару-
шают. Скрепляющее устройство ка-
сается поверхности кости на значи-
тельном расстоянии от щели пере-
лома (например, внеротовой аппа-
рат, окружающий шов) или нахо-
дится внутри нее (спица Киршнера).
Преимущества этого метода
состоят в том, что: 1) после скреп-
ления отломков происходит прямой
(ангиогенный) остеогенез, т.е. кост-
ная мозоль не имеет в своем составе
хряща {Скагер А.А., 1985]; 2) на ко-
же рубцы либо не видны, либо они
очень небольших размеров и мало-
заметны; 3) опасность повреждения
ветвей лицевого нерва и пареза
мимических мышц минимальная.
Кнедостаткам следует отне-
сти: 1) трудность в ряде случаев
вправления отломков и выполнения
самого вмешательства «вслепую»;
2) необходимость повторного, хотя
и очень небольшого и малотравма-
тичпого, оперативного вмешатель-
ства с целью удаления фиксирую-
щего отломки приспособления.
Очаговый остеосинтез. Очаговым
остеосинтезом считается такой вид
операции, при которой скрепляю-
щее отломки приспособление пере-
секает шель перелома (например,
костный шов, накостные пластин-
ки, спица Киршнера и др.).
Преимущества и недо-
статки очагового остеосинтеза
совпадают с таковыми открытого
остеосинтеза.
Внеочаговый остеосинтез. При
этом способе фиксирующее отлом-
ки приспособление либо находится
вне щели перелома (метод Дингма-
на, Адамса и др.), либо пересекает
ее над неповрежденными покров-
ными тканями — слизистой оболоч-
кой и кожей (окружающий шов с
надесневой шиной, внеротовые ап-
параты).
Положительные и от-
рицательные черты вне-
очагового остеосинтеза такие же,
как у закрытого остеосинтеза. К
положительным чертам сле-
дует добавить то, что внеочаговый
остеосинтез является единственным
безопасным методом скрепления
отломков при травматическом ос-
теомиелите и после вскрытия гной-
ников, осложнивших течение пере-
лома челюсти.
Используя термины «открытый»,
«закрытый», «очаговый», «внеочаго-
вый» можно составить парное, более
точное, название каждому виду остео-
синтеза: открытый очаговый (кост-
ный шов, мини-пластинки с шуру-
пами), закрытый очаговый (спицы
Киршнера, окружающий шов), от-
крытый внеочаговый (внеротовые
аппараты, окружающий шов), за-
крытый внеочаговый (внеротовые
аппараты, спицы Киршнера, методы
Дингмана, Адамса, Вижнела—Бийе).
* * *
Мы не ставили перед собой зада-
чу произвести обзор литературы по
оперативным методам иммобилиза-
ции челюстей и дать им оценку,
хотя это и представляет определен-
ный исторический интерес. Для
описания всех предложенных мето-
дов не хватило бы одной книги, да и
потребности такой нет. Безусловно,
эти методы способствовали про-
грессу травматологии, но всему свое
время. Сейчас в большинстве своем
они значительно или безнадежно
устарели и вытеснены новыми ме-
тодами, созданными на основе со-
временных материалов, технологий
и научных исследований репаратив-
ной регенерации кости. В последу-
ющих разделах мы коснемся лишь
некоторых методов иммобилизации
отломков челюстей, которые, на
наш взгляд, в настоящее время ра-
ционально использовать.
8,3.1. Остеосинтез
верхней челюсти
Остеосинтез верхней челюсти,
безусловно, является более прогрес-
сивным и физиологичным, чем дву-
челюстное шинирование, хотя бы
уже потому, что сохраняется функ-
ция нижней челюсти, незначитель-
но страдает пищеварительная систе-
ма, так как в пищу идет измельчен-
ная, а не жидкая пиша, полностью
компенсируются энергетические и
пластические затраты организма, не
нарушается внешнее дыхание, речь,
обычный режим туалета рта и брон-
хов и др.
Для иммобилизации верхней че-
люсти используют открытый очаго-
вый остеосинтез — костный шов и
мини-пластинки с шурупами (при
всех типах переломов), закрытый
очаговый — спицы Киршнера
(Лефор Ш) и закрытый внеочаговый
остеосинтез — методы Дингмана,
Адамса, Вижнела—Бийе, гипсовая
шапочка со спицей (при всех типах)
и спина Киршнера (Лефор II).
Все методы, которые будут опи-
саны ниже, челюстно-лицевому хи-
рургу, безусловно, необходимо
знать, но хотелось бы обратить вни-
мание на то, что у подавляющего
большинства раненых закреплять
верхнюю челюсть приходится лишь
тогда, когда образуется отраженный
перелом. Так как при ранении вы-
сокоскоростными пулями чаше
всего происходит полное разруше-
ние верхней челюсти или части ее и
выбрасывание измельченной кости
из раны, то ничего для закрепления
не остается. В такой помощи нужда-
ются пострадавшие, которые полу-
чили неогнестрельный перелом
верхней челюсти в результате паде-
ния с высоты (с танка, с автомаши-
ны), отбрасывания взрывной вол-
ной или от удара тяжелым предме-
том.
В зависимости от конкретной си-
туации может быть применено мест-
ное или общее обезболивание. При
местном обезболивании предпочти-
тельнее стволовая анестезия у круг-
лого отверстия и местное введение
анестетика в те участки, которые не
выключаются при стволовой анесте-
зии. Наркоз проводят, интубируя
больного через нижний носовой ход.
8.3.2. Прикрепление верхней
челюсти к неповрежденным
костям черепа (метод Адамса)
Внеочаговый закрытый остео-
синтез верхней челюсти был пред-
ложен W.M.Adams в 1942 г. и, пре-
терпев некоторую модернизацию,
является сейчас одним из самых по-
пулярных в мире.
Показанием для этого вида
остеосинтеза являются любого типа
свежие переломы верхней челюсти с
легко вправимыми отломками.
Сущность метода Адамса состо-
ит в прикреплении с помощью лига-
тур отломленной верхней челюсти к
неповрежденным костям черепа.
При переломе верхней челюсти
по типу Лефор II и III под стволо-
вой и инфильтрационной анесте-
зиями или наркозом прокалывают
кожу скальпелем в области угла, об-
разованного лобным и височным
отростками скуловой кости. Длин-
ную полую дугообразно изогнутую
иглу через образованную рану про-
водят, касаясь внутренней поверх-
ности скуловой кости, в преддверие
рта к области первого верхнего мо-
ляра. Это контролируется пальцем
хирурга, расположенным в этом
месте. Через просвет иглы лигатуру
пропускают в преддверие рта, фик-
сируют ее конец зажимом, а иглу
после смазывания раствором йода
извлекают вверх наружу. Повторно
иглу проводят из той же раны,
скользя по наружной поверхности
скуловой кости, в преддверие рта к
области первого премоляра. Наруж-
ный конец лигатуры пропускают в
просвет иглы, которую удаляют изо
рта. С целью исключения ущемле-
ния тканей между лигатурой и по-
верхностью скуловой кости произ-
водят попеременное потягивание за
концы лигатуры, добиваясь проре-
зывания мягких тканей и более
плотного прилегания к скуловой
кости. На кожную рану накладыва-
ют один шов. Аналогичную опера-
цию проделывают с другой стороны
лица (рис. 8.6, а).
Если произошло ущемление мяг-
ких тканей лигатурой и врачом это
не было своевременно замечено,
через несколько дней под кожей на
месте введения лигатуры может воз-
Рис. 8.6. Иммобилизация верхней челюсти по Адамсу при переломах по Лефор I (а)
и Лефор II и III (б).
никнуть поверхностный абсцесс,
требующий экстренного вмешатель-
ства. Вслед за вскрытием гнойника
сохраняется вялотекущее воспале-
ние со скудным сукровичным отде-
ляемым, которое обычно прекраща-
ется лишь после удаления лигатуры.
Однако, как показывает практика, с
этим можно не спешить, так как
гнойник расположен под кожей и
хорошо дренируется все то время,
что необходимо для сращения от-
ломков.
При переломе верхней челюсти
по типу Лефор I под стволовой и
инфильтрационной анестезиями
или наркозом делают дугообразный
разрез тканей до кости длиной 2 см
в области верхнего наружного угла
глазницы (в области скулолобного
шва). С целью маскировки после-
операционного рубца лучше сбрить
брови больного и разрез вести вдоль
и внутри зоны роста волос. Над-
костницу отслаивают на чешуе и
глазничной поверхности лобной
кости. В ране необходимо обнару-
жить щель перелома и просверлить
отверстие в кости на 1 см выше этой
щели. Через образованное отверстие
пропускают один конец лигатуры и
выводят его из глазницы. С помо-
щью дугообразной полой иглы
концы лигатуры попеременно про-
водят в преддверие рта, касаясь
иглой внутренней Поверхности ску-
ловой кости. Один конец выводят в
области первого верхнего моляра, а
второй — в области первого верхне-
го премоляра. Кожные раны заши-
вают (см. рис. 8.6, б).
В случае несимметричного пере-
лома верхней челюсти (например,
Лефор II с одной стороны и Лефор I
с другой) ее отломок фиксируют с
одной стороны к скуловой, а с дру-
гой — к лобной кости, соответст-
венно обнаруженным переломам
(рис. 8.7).
После ручной репозиции верхней
челюсти (о чем свидетельствуют ис-
чезновение костных ступенек и лик-
вореи, нормализация прикуса) кон-
цы лигатур в зависимости от уело-
Рис. 8.7. Рентгенограмма чере-
па в прямой проекции. Пере-
лом верхней челюсти по Лефор
I! слева и Лефор I справа. Сле-
ва проволочная лигатура пере-
кинута через скуловую кость,
а справа — фиксирована к ску-
ловому отростку лобной кости.
Нижние концы лигатур фик-
сированы к нижнечелюстной
шине.
вий могут быть прикреплены к ску-
лоальвеолярному гребню [Черняти-
на Т.В. и др., 1981], к назубной про-
волочной шине-скобе, съемному
зубному протезу, зубонадесневой
или надесневой шине. Концы лига-
тур должны быть фиксированы к
шинам или протезу с обеих сторон
обязательно в двух точках, чтобы
исключить покачивание, опрокиды-
вание верхней челюсти в передне-
заднем направлении.
Что W.M.Adams не предлагал.
В ряде случаев грубое смещение
верхней челюсти удается устра-
нить, но кое-где еще можно пальпи-
ровать небольшие костные ступень-
ки; прикус становится лучше, но не
восстанавливается полностью и
требуется «тонкая доводка». Для
этого можно рекомендовать вре-
менно использовать нижнюю че-
люсть. С этой целью концы лига-
тур временно скручивают и отгиба-
ют вверх, образуя крючок, либо на
одну из лигатур надевают несколь-
ко резиновых колец, после чего их
скручивают. Подобное выполняют и
с другой стороны. Резиновые кольца
надевают на зацепные петли шины,
наложенной на нижние зубы. Про-
изводят, таким образом, черепно-
нижнечелюстную репозицию верх-
ней челюсти (см. рис. 8.7). Такой
прием дает очень хорошие резуль-
таты, перемещая и «вколачивая»
верхнюю челюсть на свое место.
Обычно через 2—3 сут костные
ступеньки исчезают, прикус норма-
лизуется. После снятия резиновых
колец убеждаются в незначитель-
ной подвижности (реже в полной
неподвижности) верхней челюсти.
Однако концы лигатур следует рас-
крутить и прикрепить к верхнече-
люстной шине (или протезу), иначе
верхняя челюсть может опустить-
ся вниз.
При недостаточном количестве
зубов вместо нижнечелюстной ши-
ны с успехом могут быть использо-
ваны S-образные крючки, а при от-
сутствии длинной полой иглы — ор-
тодонтическая проволока диамет-
ром 0,8 мм. Достаточная жесткость
этой проволоки и остро заточенный
конец ее позволяют провести ее в
нужном направлении как иглу (рис.
8.8).
Для консолидации верхней че-
люсти требуется 4—5 нед. Чтобы
убедиться в сращении отломков, не-
обходимо ослабить лигатуры на
шине и попытаться сместить, пока-
Рис. 8.8. Рентгенограмма чере-
па в передней полуаксиальной
проекции. Несимметричный
перелом верхней челюсти. Про-
изведена черепно-нижнече-
люстная репозиция с использо-
ванием метода Адамса и S-об-
разных крючков.
чать верхнюю челюсть за передние
зубы одной рукой, пальцами другой
руки контролируют возможную по-
движность отломков в местах быв-
ших переломов.
После окончания лечения для
удаления лигатуры достаточно пере-
резать один из ее концов, оттеснив
ножницами слизистую оболочку
кверху, и резко потянуть за другой.
Обычно эта процедура обезболива-
ния не требует. Однако при исполь-
зовании толстой или малоэластич-
ной проволоки иногда извлечь ее
таким образом из трепанационного
отверстия в лобной кости не удает-
ся. Приходится прибегать к рассече-
нию тканей по послеоперационно-
му рубцу, перерезать лигатуру в ране
и извлекать ее через преддверие рта.
Рану зашивают.
Адамс предлагал при переломе
верхней челюсти по типу Лефор П и
III фиксировать лигатуру к нижнему
краю глазницы. Операция во мно-
гом похожа на ту, что выполняется
при переломах по типу Лефор I. Од-
нако нельзя считать это вмешатель-
ство целесообразным, так как оста-
ются заметные рубцы в подглазнич-
ной области, может возникнуть
лимфостаз нижнего века, и опера-
ция более продолжительна, чем
фиксация к скуловой кости.
Мы не рекомендуем при перело-
ме верхней челюсти по типу Лефор
III использовать для закрепления
отломка стенки носовой вырезки
или переднюю носовую ость, так
как, во-первых, фиксируется только
наименее смещенный передний
отдел челюсти и, во-вторых, лигату-
ра, идущая сверху вниз, всегда
лежит на десне и уже через сутки
под ней образуется пролежень на
слизистой оболочке, а затем и на
кости. Иногда происходит секве-
страция тонких костных пластинок,
напоминающих рыбью чешую.
J.Kufner (1970) предлагал закреп-
лять верхнюю челюсть проволокой
к шурупу, вводимому на 1 см выше
носолобного шва. Эта операция не
нашла широкого распространения
ввиду непрочного закрепления верх-
ней челюсти.
Изредка происходит отстрел тела
верхней челюсти с сохранением
единым блоком альвеолярного и не-
бных отростков, представляющих
собой дно носовой и обеих верхне-
челюстных пазух. Для фиксации со-
хранившегося отломка может быть
использован метод Адамса.
При отстреле одной половины
верхней челюсти иногда возникает
отраженный перелом сохранивше-
гося участка челюсти. Этот участок
может оставаться на месте или сме-
щаться вниз и в сторону, он может
расчленяться на 2—3 фрагмента. Ус-
пешно произвести закрепление со-
хранившегося участка челюсти, осо-
бенно если он расчленен на 2 или 3
фрагмента, с помощью метода
Адамса удается крайне редко. Все
дело в том, что на месте отстрелен-
ного участка образуется огромная
полость, почти полностью выстлан-
ная слизистой оболочкой, так как
является по сути дела верхними от-
делами объединившихся носовой
полости и верхнечелюстной пазухи.
Полость простирается от дна или от
свода глазницы до спинки языка и
от альвеолярного отростка и перего-
родки носа до щеки. Если место
прикрепления одной лигатуры из-
вестно, оно описано выше, то для
второй лигатуры его предстоит
найти. Тому, кто захочет применить
метод Адамса, вторую лигатуру при-
дется тянуть поперек этой огромной
полости к сохранившимся остаткам
скуловой кости или дуги. Эта лига-
тура непременно будет травмиро-
вать язык, а фиксация фрагмента
будет очень неустойчивой.
Можно попытаться использовать
нижнюю челюсть, соединив резино-
выми колечками проволочную лига-
туру (идущую от скуловой кости или
верхнего наружного угла глазницы)
с зацепными петлями нижнече-
люстной шины, как это описано
выше. Крайне необходимо между
зубами положить валик из быстро-
твердеющей пластмассы и отдавить
ее избытки в сторону нижних и
верхних зубов. Затвердевшая пласт-
массовая накладка предотвратит со-
скальзывание зубов верхнего фраг-
мента с нижних. Через несколько
дней после перемещения верхней
челюсти вверх и может быть даже ее
вколачивания резиновые колечки
можно заменить проволочными ли-
гатурами, что обеспечит более жест-
кую фиксацию. Сращение такого
отломка происходит медленнее, чем
целой отломившейся челюсти. О на-
ступлении консолидации судят на
основании мануальных исследова-
ний.
8.3.3. Фиксация верхней
челюсти к костям свода черепа
(методы Вижнела—Бийе,
Швыркова, Пибуса)
Этот вид иммобилизации ис-
пользуют достаточно редко, так как
нечасто происходит перелом верхней
челюсти и лобной кости единым бло-
ком. Рядом авторов [Швырков М.Б.,
1976; Vigneul J.C., Billet R., 1971] не-
зависимо друг от друга был предло-
жен метод закрепления этого боль-
шого фрагмента.
Сущность метода состоит в за-
креплении отломленного костного
фрагмента с помощью лигатур к
теменным костям, в которых нало-
жены фрезевые отверстия (рис.
8.9).
Методика проведения лигатур к
шине, наложенной на зубы верхней
челюсти, не отличается от таковой
по Адамсу. Голову больного перед
операцией бреют. Дугообразным
разрезом в теменно-височной об-
ласти образуют языкообразный лос-
кут, основанием обращенный вниз.
Он содержит поверхностную височ-
ную артерию. Отслаивают мягкие
ткани от кости и находят щель пере-
лома. Позади нее накладывают два
фрезевых отверстия на расстоянии
1—2 см друг от друга, используя ко-
ловорот и фрезы различной формы.
Обычно из отверстий, пульсируя,
начинает выделяться кровь, что
свидетельствует об эпидуральной
гематоме. В отверстия вдоль внут-
Рис. 8.9. Фиксация верхней че-
люсти по Вижнелу—Бийе.
ренней поверхности костей вводят
длинные узкие марлевые турунды и
с их помощью удаляют кровь гема-
томы. При полном опорожнении ге-
матомы турунды перестают окраши-
ваться кровью. С помощью провод-
ника Оливекруны через отверстия
проводят проволочную (или капро-
новую) лигатуру. Оба конца ее с по-
мощью длинной полой иглы, ис-
пользуя приемы, описанные выше,
проводят в преддверие рта.
Мягкотканный лоскут помещают
на место и послойно зашивают, ос-
тавляя под ним на одни сутки рези-
новый дренаж. После этого произ-
водят ручное вправление отломлен-
ного фрагмента, контролируя это
пальцами рук, и фиксируют концы
лигатур к верхнечелюстной шине
(рис. 8.10). Дальнейшее лечение
больного проводят вместе с нейро-
хирургом.
Если нейрохирургом производи-
лась диагностическая или лечебная
трепанация черепа, то проделанные
отверстия могут быть использованы
для закрепления лигатур с вышеука-
занной целью.
После окончания лечения уда-
лить проволочную лигатуру про-
стым потягиванием за один из ее
концов не представляется возмож-
ным. Поэтому для ее извлечения
следует произвести небольшой раз-
рез тканей в области фрезевых от-
верстий, обнажить лигатуру, пере-
кусить ее кусачками и вытянуть оба
конца в преддверие рта. Кожную
рану зашивают. Это же повторяют с
другой стороны.
Прооперировав несколько боль-
ных с аналогичными переломами,
мы тоже были вынуждены делать
повторные операции с целью удале-
ния лигатур. Чтобы исключить до-
вольно непростую процедуру прове-
дения лигатуры через фрезевые от-
верстия и повторную операцию с
целью ее удаления, было предложе-
но (М.Б. Швырков) накладывать
лишь одно фрезевое отверстие и
вводить в него крючок, изготовлен-
ный из спицы Киршнера. Этот крю-
чок имеет S-образную форму, а его
изгибы расположены относительно
друг друга под углом 90°. После вве-
дения одного конца крючка между
твердой оболочкой головного мозга
и теменной костью второй изгиб его
оказывается плотно прижатым к на-
ружной поверхности этой кости.
Именно в этот изгиб помещают се-
редину лигатуры, заранее изогнутой
Рис. 8.10. Рентгенограмма черепа. Сочетанный перелом верхней челюсти и лобной
кости единым блоком. Отломок закреплен проволочными лигатурами к теменным
костям с использованием фрезевых отверстий.
а — прямая проекция; б — боковая.
в виде шпильки. Дальнейшие дейст-
вия не отличаются от уже описан-
ных выше (рис. 8.11). При исполь-
зовании такого крючка после окон-
чания лечения достаточно перере-
зать один из концов лигатуры, от-
теснив ножницами слизистую обо-
лочку преддверия рта вверх на 1 см,
и потянуть за другой. Удаления
крючка обычно не требуется.
Рис. 8.11. Рентгенограмма че-
репа. Сочетанный перелом
верхней челюсти и лобной
кости. Фиксация верхней че-
люсти по Швыркову: во фрезе-
вые отверстия в теменных кос-
тях введены проволочные
крючки, к которым фиксирова-
ны проволочные лигатуры,
идущие от назубной шины.
Большим преимуществом этого
вида остеосинтеза является то,
что одновременно с закреплением
верхней челюсти и лобной кости
удаляют внутричерепную гемато-
му, т.е. производят декомпрессию
головного мозга, что способствует
более быстрому улучшению состоя-
ния больного.
В 1971 г. P.K.Pybus при сочетан-
ных переломах верхней челюсти и
лобной кости предложил другой
метод.
Сущность этого метода состоит
в фиксации отломленного костного
фрагмента с помощью лигатур к
теменным костям без наложения
фрезевых отверстий (рис. 8.12).
Для этого производят дугообраз-
ный разрез до кости в теменно-за-
тылочной области и отслаивают
лоскут. За один прием длинную по-
лую иглу не удается провести в
преддверие рта. Поэтому ее сначала
проводят из раны теменной области
в рану височной области, пропуска-
ют через нее лигатуру, а иглу извле-
кают из тканей. Затем из этой раны
последовательно иглу и лигатуру
пропускают в преддверие рта и иглу
извлекают через ротовую щель. Ана-
логичную процедуру повторяют с
другой стороны. Внутриротовые
концы лигатур прикрепляют к ши-
не, предварительно наложенной на
зубы верхней челюсти. После репо-
зиции отломленного участка концы
лигатур крепко скручивают в ране
на темени (см. рис. 8.12). Рану за-
шивают. Наш опыт показал, что
очень важно и довольно трудно пра-
вильно выбрать место фиксации ли-
гатуры на своде черепа. В против-
ном случае она начинает смещаться
вперед, вызывая пролежень и воспа-
ление мягких тканей. У больных с
башенным (яйцеобразной формы)
черепом этот способ совершенно
непригоден. Однако при отсутствии
Рис. 8.12. Иммобилизация
верхней челюсти по Пибусу.
опыта у врача и инструментария для
наложения фрезевых отверстий этот
метод может быть полезен. С целью
предотвращения смещения лигату-
ры по своду черепа вперед можно
рекомендовать введение в кость
одного—двух шурупов, используе-
мых для крепления мини-пласти-
нок. Для удаления лигатур прихо-
дится делать небольшой разрез в
послеоперационной области и,
перекусив их кусачками, потягива-
нием извлекать из тканей через ро-
товую щель.
8.3.4. Репозиция и фиксация
верхней челюсти с помощью
гипсовой шапочки,
назубной шины и лигатур
(метод Дингмана)
Этот вид остеосинтеза пока-
зан прежде всего в случаях заста-
релых переломов и переломов верх-
ней челюсти любого типа с трудно
сопоставимыми отломками, так как
иммобилизации предшествует плав-
ное (в течение нескольких часов
или дней) перемещение отломлен-
ного фрагмента в правильное поло-
жение. Кроме того, показаниями
являются преклонный возраст боль-
ного и сопутствующие заболевания,
не позволяющие производить более
травматичные и продолжительные
операции.
Противопоказан метод
Дингмана при переломах свода че-
репа, предположительно необходи-
мой трепанации черепа и плоском
затылке пострадавшего.
Сущность метода Дингмана со-
стоит в закреплении отломленного
фрагмента верхней' челюсти к гип-
совой шапочке с помощью проволоч-
ной дуги-козырька, проволочных
(или пластмассовых) лигатур и на-
зубной гладкой шины-скобы (рис.
8.13).
Как показывает практика, наи-
большие трудности возникают при
изготовлении гипсовой шапочки.
Техника изготовления ее состоит в
следующем: больного усаживают на
табурет в центре комнаты, застелив
ее пол несколькими простынями.
Стальную проволоку диаметром 6—
7 мм дугообразно изгибают и при-
меривают к голове больного. Дуга
должна находиться в плоскости ко-
зырька и отстоять ото лба больного
на 6—8 см, а концы ее должны
почти касаться висков над ушными
Рис. 8.13. Иммобилизация верхней че-
люсти по Дингману с помощью гип-
совой шапочки, лигатур и назубной
шины.
раковинами. Во избежание враще-
ния проволочной дуги концы ее за-
гибают на 180°, создавая петли.
Из четырехслойного куска марли
свертывают конус и надевают на го-
лову больного так, чтобы половина
лица была ею закрыта. На лоб кла-
дут полоску рыхлой ваты толщиной
2 см, а на основания ушных рако-
вин помещают ватные жгутики для
исключения возникновения про-
лежней после наложения гипсовой
повязки.
Замачивают в горячей воде 4—5
гипсовых бинтов. Двумя бинтами
накладывают круговую повязку,
следя за тем, чтобы туры бинта про-
ходили ниже затылочного бугра, над
бровями и основанием ушных рако-
вин. На эту повязку помещают про-
волочную дугу в плоскости козырь-
ка и на расстоянии 6—8 см ото лба и
продолжают наложение круговой
гипсовой повязки. По окончании
бинтования свешивающуюся на
лицо марлю поднимают кверху, а
выступающую на темени опускают
вниз, помещая на гипсовую повяз-
ку, и затирают гипсом, взятым со
дна таза, где замачивали бинты.
Такой прием исключает выкраши-
вание гипса из повязки и попадание
его в глаза больного. Гипсовая по-
вязка твердеет и высыхает в течение
24 ч. На протяжении этого времени
больной не должен на ней лежать,
так как в этот период она легко де-
формируется и становится непри-
годной.
Гладкая шина-скоба может быть
изогнута и укреплена на зубах верх-
ней челюсти до или после наложе-
ния шапочки.
Для проведения лигатур раствор
анестетика инъецируют в толщу
щеки в проекции 4|4 и 6|6. Толстой
полой игле придают направление
от дуги-козырька к одному из ука-
занных зубов и прокалывают ткани
снаружи в преддверие рта. Через ее
просвет вводят проволочную (или
пластмассовую) лигатуру из нер-
жавеющей стали диаметром 0,5—
0,6 мм. Иглу извлекают, а конец
проволоки фиксируют к шине. Эту
операцию повторяют в области
каждого из указанных зубов. На на-
ружных концах лигатур изготавли-
вают петли, в которых в виде удав-
ки закрепляют 3—4 резиновых коль-
ца. Изгибают четыре S-образных
крючка. Один конец каждого крюч-
ка вводят в резиновые колечки, а
другой надевают на дугу-козырек
(рис. 8.14).
Перемещая крючки по дуге-ко-
зырьку и меняя, таким образом, на-
правление резиновой тяги, произво-
дят перемещение отломленного
фрагмента верхней челюсти в нуж-
ном направлении. Исчезновение или
значительное уменьшение высоты
костных ступенек в области перело-
мов и восстановление прикуса, а
также прекращение ликвореи из носа
(если таковая была) свидетельству-
ют о состоявшейся репозиции от-
ломков.
По прошествии 2—3 нед, отсо-
единив крючки от дуги, можно про-
верить величину подвижности от-
Рис. 8.14. Иммобилизация
по Дингману. Перелом
верхней челюсти.
а — внешний вид больного;
б — преддверие рта.
ломка и решить вопрос о необходи-
мости продолжения фиксации.
Если принято решение прекра-
тить иммобилизацию, лигатуры рас-
секают ножницами, оттеснив кожу
вниз, а гипсовую шапочку перереза-
ют на затылке, разгибают и снима-
ют с головы больного. После этого
удаляют назубную шину и произво-
дят туалет рта.
Теперь, когда изложена техноло-
гия, можно обратиться к интерес-
ной истории разработки и становле-
ния этого метода. Основа его была
заложена M.N.Federspiel (1934), ко-
торый использовал гипсовую ша-
почку без дуги-козырька и лигату-
ры, идущие из преддверия рта через
щеки. Эти лигатуры касались щек и
вызывали пролежни на коже.
R.O.Dingman (1939) вгипсовал в ша-
почку для исключения пролежней и
фиксации лигатур по три металли-
ческих стержня с каждой стороны.
Позднее J.В.Erich (1942) стал укреп-
лять в гипсовой шапочке на трех
кронштейнах проволочную дугу-ко-
зырек, к которой фиксировал лига-
туры, идущие изо рта. Таким обра-
зом, этот метод правильнее было бы
называть методом Федершпиля—
Дингмана—Эриха. Однако в миро-
вой практике он известен под име-
нем Дингмана, и мы не стали нару-
шать эту установившуюся традицию.
В настоящее время разработано
несколько конструкций аппаратов,
основными элементами которых яв-
ляются металлическая дуга (или
кольцо) и специальные шурупы с
опорными площадками, с помощью
которых эту дугу укрепляют на кос-
тях мозгового черепа. К этой дуге с
помощью лигатур фиксируют верх-
нюю челюсть.
8.3,5, Иммобилизация
с помощью спиц Киршнера
Закрепление верхней челюсти
спицами Киршнера возможно толь-
ко при свежих переломах по типу
Лефор И и III. Иногда в границах
этих переломов происходит расчле-
нение верхней челюсти на несколь-
ко фрагментов. Спицы Киршнера в
таких случаях окажут незаменимую
помощь. Для иммобилизации верх-
ней челюсти при переломах по
третьему (нижнему) типу достаточ-
но инфильтрационной и проводни-
ковой анестезии, при переломах по
второму (среднему) типу показана
стволовая и инфильтрационная
анестезия либо наркоз.
Для введения спицы Киршнера в
кость может быть использована бор-
машина, в наконечник которой
вставляют специальный переходник
с цангой для фиксации спицы. Не-
которые врачи, не имея такого
переходника, изгибают плоский
конец спицы на 180°, максимально
сжимают эту часть плоскогубцами,
добиваясь диаметра бора, и вставля-
ют в наконечник. Для введения
спицы в кость М.А.Макиенко (1967)
была сконструирована специальная
низкоскоростная дрель АОЧ-3. С
этой же целью может быть исполь-
зована небольших размеров обык-
новенная слесарная дрель с пуско-
вой кнопкой на ручке. Такую дрель
можно модернизировать и вывести
включатель на ножную педаль.
При переломах по типу Лефор III
спицу под углом около 45° вводят в
скуловую кость в направлении уз-
дечки верхней губы. Пройдя через
скуловой отросток верхней челюсти,
спица пересекает щель перелома и
внедряется в альвеолярный отрос-
ток предварительно репонирован-
ной верхней челюсти (закрытый
очаговый остеосинтез). Для времен-
ной фиксации этого фрагмента ас-
систент прижимает нижнюю че-
люсть больного к верхней. Если
спица упирается в корень зуба, то
продвижение ее прекращается.
Иногда спица, пройдя через альвео-
лярный отросток, выходит на твер-
дом небе. В таком случае ее следует
несколько извлечь наружу до погру-
жения под слизистую оболочку
твердого неба. Аналогичную опера-
цию проделывают с противополож-
ной стороны челюсти (рис. 8.15).
Кусачками максимально прижи-
мают кожу около выступающего
конца спицы и откусывают его.
Приподняв кожу пальцами над тор-
цом спицы, добиваются погружения
конца спицы под кожу.
Остеосинтез верхней челюсти
при переломах по типу Лефор II яв-
ляется закрытым внеочаговым ос-
теосинтезом при горизонтальном
расположении спиц и закрытым
очаговым при косом расположении
спиц. В первом варианте после ре-
позиции верхней челюсти спицу про-
водят от одной скуловой кости до
другой, нанизывая на нее верхнюю
челюсть. Если обнаруживают пока-
чивание верхней челюсти вокруг
этой оси, то либо проводят вторую
спицу параллельно первой, либо
вводят вторую спицу в косом на-
правлении, как это было описано
выше. При втором варианте предус-
матривают введение двух спиц в ко-
сом направлении, как при переломе
по типу Лефор 111 (см. рис. 8.15).
Спустя 6—7 нед спицы удаляют.
Нащупывают их концы под кожей и
отмечают это место краской. Затем
производят инфильтрационную
Рис. 8.15. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции. Перелом верхней челюс-
ти по типу Лефор II, фиксированной двумя спицами.
анестезию и рассекают кожу и клет-
чатку в обозначенном месте. Тупым
путем выделяют конец спицы, за-
хватывают его крампонными щип-
цами и вращательными движениями
извлекают из кости. Рану зашивают.
При крупнооскольчатых перело-
мах верхней челюсти, о которых из-
ложено выше, после репозиции от-
ломков их скрепляют между собой и
с неповрежденными скуловыми
костями тремя—пятью спицами.
Многооскольчатые переломы верх-
ней челюсти возникают при очень
тяжелых транспортных и производ-
ственных травмах и после огне-
стрельного ранения, когда лишнее
вмешательство может стоить жизни
больному. Остеосинтез спицами
Киршнера в таких случаях является
методом выбора среди других спо-
собов иммобилизации. Использова-
ние спицы не требует разрезов и об-
нажения отломков, а введение ее
малотравматично.
При огнестрельных отраженных
переломах верхней челюсти спицы
Киршнера обычно вводят в гори-
зонтальной плоскости, как при
переломах типа Лефор II, используя
сохранившуюся скуловую кость или
дугу. Причем, если сломано и сме-
щено вниз дно глазницы отстрелен-
ной половины челюсти, то после его
репозиции спицу проводят непо-
средственно под ним. Таким при-
емом производят фиксацию сохра-
нившегося участка челюсти и глаз-
ного яблока. Если дно глазницы
разрушено и глазное яблоко свисает
в рану, его тоже закрепляют спицей,
подведенной под ним. С целью
уменьшения давления и профилак-
тики образования пролежня в глаз-
ных мышцах или клетчатке между
спицей и мягкими тканями поме-
шают костную прокладку, которую
делают из перегородки носа или
внутренней стенки верхнечелюст-
ной пазухи, расположенных вокруг
дефекта и поэтому легко доступных.
При застарелых переломах верх-
ней челюсти и переломах с трудно
сопоставимыми отломками спица
Киршнера может быть использова-
на в сочетании с гипсовой шапочкой.
Огнестрельные переломы верхней
челюсти могут сопровождаться уши-
бом головного мозга и длительной
комой, когда проведение операций
возможно только по жизненным по-
казаниям. Поэтому у таких раненых
показано использование этого спо-
соба репозиции отломков. После
изготовления гипсовой шапочки с
дугой-козырьком (см. раздел 8.3.4)
проводят спицу под скуловой кос-
тью через скулоальвеолярные греб-
ни ниже шели перелома, можно
сразу же позади этих гребней
(Лефор II, III) или через скуловые
кости (Лефор I). Выступающие
через кожу концы спиц с помощью
двух крампонных щипцов изгибают
в форме зацепных крючков, надева-
ют на них резиновые кольца и с по-
мощью S-образных проволочных
крючков соединяют их с дугой.
Передвигая S-образные крючки по
дуге, производят перемещение верх-
ней челюсти в нужном направле-
нии. Такой способ используют
обычно при недостаточном количе-
стве зубов для фиксации шины или
при заболеваниях пародонта.
8.3.6. Закрепление отломков
с помощью накостных
металлических мини-пластинок
и шурупов
В настоящее время для иммоби-
лизации сломанной верхней челюс-
ти широко используют различной
формы и размеров мини-пластинки
с шурупами разной длины и диамет-
ра. Одним из крупнейших Россий-
ских производителей титановых
пластинок, шурупов и инструмента-
рия является ЗАО «КОНМЕТ», про-
дукция которого пользуется попу-
лярностью как в Россини, так и за
рубежом. Всемирно известными
фирмами «Медикон», «Мартин»,
«Лейбингер» разработаны укладки,
состоящие из двух чемоданов: в
одном чемодане — большой набор
мини-пластинок и шурупов, а в дру-
гом — специальные титановые ин-
струменты для работы с ними.
Мини-пластинки изготавливают из
титана или нержавеющей стали. Не-
которые фирмы для уменьшения
коррозии стальных пластинок по-
крывают их нитридом титана.
Длина мини-пластинок от 2 до
24 см, толщина — 1 — 1,4 мм. Шуру-
пы для крепления мини-пластинок
имеют диаметр 2,0 и 2,3 мм и длину
от 5 до 19 мм. В упрощенном вари-
анте необходимо иметь бормашину
(или дрель), сверла под наконечник
бормашины диаметром 2,35 мм с се-
чением рабочего конца 1,5 мм и
длиной этого конца от 5 до 20 мм,
измеритель длины костного канала,
шурупы длиной от 5 до 19 мм,
мини-пластинки различной формы
и длины, плоскую и крестовидную
отвертку, крампонные щипцы, ку-
сачки и зубоврачебный пинцет. При
отсутствии специального сверла се-
чением 2,35 мм можно использовать
слесарное сверло диаметром 1,5 мм,
закрепив его в патроне дрели.
Показанием для этого осте-
осинтеза являются любые переломы
верхней челюсти с легко вправимы-
ми отломками (рис. 8.16).
Для закрепления отломков при
переломе по типу Лефор I рассека-
ют мягкие ткани в области перело-
мов лицевых костей (надпереносье,
верхний наружный угол глазницы и
скуловая дуга), скелетируют кость
только с наружной стороны, нахо-
дят щели переломов и производят
ручное вправление отломков под
визуальным контролем. Во избежа-
ние заметных рубцов на лице неко-
торые авторы предлагают произво-
дить венечный разрез, отслаивать от
свода черепа и смещать вперед (на
лицо) мягкие ткани, что позволяет
обнажить через одну рану все места
переломов. Подобранную по форме
и размерам мини-пластинку при-
кладывают к кости в области пере-
лома и с помощью щипцов добива-
ются плотного прилегания ее к по-
верхностям отломков. Разработчики
этого метода считают эту процедуру
исключительно важной. На каждом
отломке через имеющиеся на мини-
пластинке отверстия просверливают
не менее двух—трех каналов. Спе-
циальным устройством замеряют
глубину каналов, подбирают нуж-
ной длины шурупы и вворачивают
их специальной отверткой. Это про-
делывают поочередно в области всех
переломов. Кожные раны зашива-
ют.
При переломе по типу Лефор II
во избежание последующего лимфо-
стаза ткани рассекают вдоль рес-
ничного края нижнего века, отсту-
пив вниз на 1—2 мм. Ткани осто-
рожно распрепаровывают и достига-
ют подглазничного края, от которо-
го отслаивают надкостницу только с
наружной стороны на протяжении
1,5 см в обе стороны от щели пере-
лома. Аналогичную операцию про-
делывают с другой стороны. Затем
обнажают щели переломов в облас-
ти надпереносья и скулоальвеоляр-
ного гребня. После репозиции от-
ломков подбирают подходящие по
форме и размерам мини-пластинки,
с помощью щипцов добиваются их
плотного прилегания к кости и
фиксируют шурупами, длина кото-
рых соответствует глубине просвер-
ленных костных каналов. Раны за-
шивают и дренируют.
С целью закрепления отломка
при переломе по Лефор III пластин-
ки располагают на переднебоковой
поверхности челюсти и альвеоляр-
ном отростке в области резцов и
первого моляра или второго премо-
ляра.
Остеосинтез с помощью мини-
пластинок и шурупов обеспечивает
прочную фиксацию отломков, но
требует много времени и оставляет
после себя много рубцов. При ис-
пользовании спиц Киршнера удает-
ся достичь таких же результатов, но
без рубцов и при временных затра-
тах в десятки раз меньших.
Ранее считалось, что титановые
мини-пластинки исключительно
инертны и не требуют удаления. Од-
нако богатейший опыт основопо-
ложника этого метода француза
M.Champi позволил ему показать на
2-м Средиземноморском конгрессе
Рис. 8.16. Использование мини-пласти-
нок с шурупами для закрепления по-
врежденных костей лицевого черепа.
(1993) титановые мини-пластинки с
«язвами» коррозии и однозначна
высказаться за их удаление даже
при отсутствии клинических прояв-
лений несовместимости, а лишь на
основании жалоб больного на неко-
торые неприятные ощущения в об-
ласти нахождения мини-пластинок.
Мы в своей практике тоже обнару-
живали следы коррозии мини-плас-
тинок и даже их переломы. Однако
ни M.Champi, ни мы не видели сле-
дов коррозии на шурупах. Так как
шурупы и мини-пластинки изготав-
ливают из идентичного металла,
можно предположить, что здесь
имеет значение форма этих изде-
лий, тем более что такие же явления
зарегистрированы и в отношении
некоторых других материалов.
8.3.7. Скрепление отломков
с помощью костного шва
Костный шов является наиболее
древним видом остеосинтеза. У од-
ной египетской мумии, захоронен-
ной 4000 лет до н.э., был обнаружен
наложенный при жизни этого чело-
века костный шов золотой проволо-
кой. Использование костного шва
для скрепления верхней челюсти
предшествовало применению на-
костных мини-пластинок и создало
для них базу. Накостные мини-
пластинки оказались более совер-
шенным и более прочным приспо-
соблением, чем костный шов, и
поэтому он стал применяться зна-
чительно реже.
Показанием для наложения
костного шва являются свежие пе-
реломы и переломы с легковправи-
мыми отломками. Для костного шва
используют проволоку из нержавею-
щей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400,
ЭЯТ-1, проволоку из титана, тантала
и капроновую нить диаметром 0,6—
0,8 мм. Для проведения проволоки
через каналы, проделанные в отлом-
ках, требуется обнажить их концы с
наружной и внутренней сторон, что
значительно нарушает трофику
кости и осложняет остеогенез.
При переломах верхней челюсти
по типу Лефор / разрезы делают в
области скуловой дуги и скулолобного
шва вдоль брови (см. раздел 8.3.2),
предварительно сбрив волосы. Ске-
летируют кость, причем в области
скулолобного шва распатор вводят в
полость глазницы, отслаивают над-
костницу и оттесняют клетчатку
глазницы. Бором или сверлом, не-
много превосходящим диаметр про-
волоки, просверливают костные ка-
налы, отступя от щели перелома на
1 см. Содержимое глазницы защища-
ют плоским инструментом. Проведя
проволоку (или капроновую лигату-
ру) через костные каналы, произво-
дят репозицию отломков, контроли-
руя не только их положение в ране,
но и прикус, и скручивают концы
проволоки. Излишки проволоки
скусывают, оставляя скрученный
конец длиной 0,5 см, который под-
гибают к кости. Раны зашивают и
вводят на 1 сут резиновый дренаж.
При переломах верхней челюсти
по типу Лефор // костный шов всегда
удается наложить на подглазничный
край. Разрез мягких тканей такой
же, как описано в разделе 8.3.6. Эта
операция отличается от наложения
мини-пластинки тем, что надкост-
ницу отслаивают и с подглазнично-
го края, и на нижней стенке глазни-
цы. Отступя в обе стороны от щели
перелома на 1 см, просверливают
каналы и вводят в них проволоку.
После репозиции отломков в ране
проверяют контакт зубных рядов,
концы проволоки скручивают, ко-
ротко обрезают и подгибают к кос-
ти, а раны зашивают.
Иногда удается наложить кост-
ный шов в области скулоальвеоляр-
ного гребня, что бывает необходимо
при переломах Лефор II и III. Для
этого производят линейный разрез
слизистой оболочки и надкостницы
несколько ниже свода преддверия
рта параллельно зубному ряду. Ске-
летируют скулоальвеолярный гре-
бень и по обе стороны от щели
перелома просверливают каналы в
переднезаднем направлении. В один
канал проволоку вводят пинцетом, а
в другой — с помощью специально-
го проводника. Отломки репониру-
ют и фиксируют костными швами.
Наложить костный шов в этом
месте удается далеко не всегда, так
как щель перелома проходит либо
слишком высоко, либо слишком
низко и через образованные каналы
провести проволоку не представля-
ется возможным. Поэтому, прежде
чем приступать к этой операции,
необходимо уточнить локализацию
щели перелома. Одно из преиму-
ществ накостных мини-пластинок
как раз и состоит в том, что не тре-
буется извлекать фиксирующее при-
способление из противоположного
конца канала, как это необходимо
при наложении костного шва.
8.3,8, Остеосинтез
нижней челюсти
С целью иммобилизации отлом-
ков нижней челюсти применяют
открытый очаговый остеосинтез
(костный шов, накостные мини-
пластинки с шурупами, скобы с за-
ранее заданными свойствами, клей
остеопласт, быстротве рдеющую
пластмассу, окружающий шов без
надесневой шины, внутрикостные
стержни и иногда спицы Киршне-
ра), закрытый очаговый остеосинтез
(спицы Киршнера, окружающий
шов), закрытый внеочаговый остео-
синтез (окружающий шов, S-образ-
ные и унифицированные крючки,
внеротовые клеммовые и спицевые
аппараты) и открытый внеочаговый
остеосинтез (окружающий шов с
шиной, внеротовые клеммовые и
спицевые аппараты).
Обычно остеосинтез используют
в тех случаях, когда консервативные
методы не дали желаемого результа-
та или когда после обследования
больного стало ясно, что консерва-
тивные методы не обеспечат аде-
кватной репозиции и эффективной
фиксации отломков.
Показанием для остеосин-
теза являются свежие, застарелые,
неправильно срастающиеся линей-
ные или оскольчатые переломы
нижней челюсти любой локализа-
ции с дефектом или без дефекта
костной ткани. Ниже дается по-
дробное изложение показаний для
остеосинтеза: 1) переломы в преде-
лах зубного ряда при недостаточном
числе устойчивых зубов на обеих
челюстях; 2) переломы в пределах
зубного ряда с образованием боль-
шого беззубого отломка; 3) перело-
мы в пределах зубного ряда со зна-
чительным смещением отломков и
невозможностью их репозиции иным
путем; 4) переломы за зубным ря-
дом со смещением отломков; 5) па-
тологический перелом, возникший
в результате роста опухоли или хро-
нического остеомиелита; 6) крупно-
и мелкооскольчатые переломы тела
и ветви нижней челюсти; 7) дефек-
ты тела и ветви челюсти с сохране-
нием мыщелкового отростка; 8) ос-
теопластика нижней челюсти; 9) ре-
конструктивные операции при врож-
денной или приобретенной дефор-
мации нижней челюсти.
При рассмотрении применения
конкретного вида остеосинтеза бу-
дут даны дополнительные рекомен-
дации для каждого из них.
Остеосинтез нижней челюсти
проводят под проводниковой, в том
числе стволовой, и инфильтрацион-
ной анестезиями или под наркозом
с интубацией через нижний носовой
ход. При открытом очаговом остео-
синтезе в области мыщелкового от-
ростка, угла и боковых отделов тела
нижней челюсти кожу и подлежа-
щие мягкие ткани рассекают на
1,5—2,0 см ниже основания челюс-
ти, чтобы не повредить краевую
ветвь нижней челюсти (г. marginalis
mandibulae) лицевого нерва. В пе-
редних отделах тела нижней челюс-
ти разрез тканей производят в под-
подбородочной области. Послойно
обнажают основание челюсти, рас-
секают надкостницу и распатором
скелетируют кость на протяжении
не менее 2 см в обе стороны от ще-
ли перелома. После осмотра щели
перелома и прилежащих участков
кости, удаления свободно лежащих
костных осколков, извлечения, кро-
вяных сгустков и внедрившихся
между отломками мягких тканей,
уточнения характера смещения от-
ломков, способа их репозиции и
временного удержания для наложе-
ния скрепляющего приспособления
останавливают свой выбор на виде
остеосинтеза, запланированного до
операции, или решают применить
другой способ (или способы) остео-
синтеза.
Закрытый очаговый остеосинтез
может быть осуществлен лишь при
условии легкого вправления отлом-
ков руками. Это же условие позво-
лит использовать внеротовые клем-
мовые и спицевые аппараты — за-
крытый внеочаговый остеосинтез.
Некоторые виды закрытого внеоча-
гового остеосинтеза (окружающий
шов, S-образные и унифицирован-
ные крючки) не нуждаются в таком
условии, так как сами производят
репозицию и закрепление отломков
нижней челюсти.
8.3.9. Закрепление отломков
с помощью костного шва
Как указывалось выше (см. раз-
дел 8.3.7), для костного шва исполь-
зуют проволоку или капроновую
нить диаметром 0,6—0,8 мм. Для со-
здания каналов в отломках приме-
няют бормашину с наконечником и
сверла необходимого диаметра или
фиссурные боры №9, 11, 13, концы
которых затачивают на вращающем-
ся точильном камне в виде трех-
гранной пирамиды. Проводить
конец лигатуры через каналы с
внутренней поверхности отломка
наружу лучше всего с помощью про-
волочной петли длиной 10—15 см.
Из показаний к остеосин-
тезу (см. раздел 8.3.8) для костного
шва следует исключить мелкоос-
кольчатые и косые переломы ниж-
ней челюсти и переломы с дефектом
кости. В случае мелкооскольчатого
перелома при скелетировании че-
люсти эти осколки лишаются связи
с мягкими тканями и подлежат уда-
лению, так как обязательно превра-
тятся в секвестры; их удаление мо-
жет привести к образованию дефек-
та челюсти. Наложение костного
шва при костном дефекте приводит
к сближению отломков, нарушению
прикуса, деформации челюсти и,
следовательно, лица больного.
После рассечения мягких тканей
на каждом отломке челюсти отсла-
ивают надкостницу с наружной,
нижней и внутренней поверхностей,
удаляют обнаруживаемые иногда
костные осколки, сгустки крови и
уточняют направление и степень
смещения отломков, что диктует
определенное расположение трепа-
национных каналов на них, направ-
ление и последовательность скручи-
вания проволочных лигатур.
Сопоставив отломки в ране, обя-
зательно контролируют восстанов-
ление прикуса. Этот момент являет-
ся очень важным, так как в некото-
рых случаях, казалось бы, правиль-
ная репозиция отломков в ране не
сопровождается восстановлением
нормального прикуса. Обычно для
фиксации отломков применяют две
лигатуры. Одна из них при скручи-
вании оказывает противодействие
смещающему отломки усилию и по-
тому может быть названа репони-
рующей (рис. 8.17, а—в). Другая ли-
гатура закрепляет отломки в пра-
вильном положении и поэтому счи-
тается фиксирующей лигатурой
(рис. 8.17, г—ж). Понятно, что пер-
выми должны быть скручены концы
репонируюшей лигатуры, а затем
фиксирующей. Обратный порядок
скручивания лигатур может привес-
ти к закреплению отломков в по-
рочном (неправильном) положении.
Такое разделение костных швов на
реионирующие и фиксирующие
сделано умышленно и преследует
цель объяснить роль каждого из них
в процессе остеосинтеза. В ряде слу-
чаев может быть использовано такое
расположение костных каналов и
лигатур, что образуется репонирую-
ше-фиксируюший костный шов
(рис. 8.17, з—н).
С учетом указанного выше про-
сверливают каналы в отломках, от-
ступя от щели перелома в обе сторо-
ны на 0,8—1,0 см и подведя на внут-
реннюю поверхность нижней че-
люсти для защиты мягких тканей
металлический шпатель или распа-
тор. После наложения костных
швов рану послойно зашивают, вве-
дя в нее резиновый выпускник на
1 —2 сут.
При двойных, тройных и двусто-
ронних переломах тактика операции
несколько иная. После обнажения
отломков в месте одного перелома
в них просверливают каналы и вво-
дят проволочные лигатуры, слегка
скрутив их концы, края раны вре-
менно сближают одним провизор-
ным швом и закрывают стерильны-
ми салфетками. Переходят к обнаже-
Рис. 8.17. Варианты наложения костного шва на нижнюю челюсть. Репонируюшие
швы: косые (а, б, в). Фиксирующие швы: прямые (г, а), крестообразный (е), мат-
расный (ж). Ренонируюше-фиксируюшие швы: оо-образный (з), «-образный и пря-
мой (и), два косых (к), косой и прямой {л), косой с перекидыванием лигатуры через
основание нижней челюсти (м), крестообразный с перекидыванием лигатуры через
основание нижней челюсти (н).

нию следующего перелома, повто-
ряя описанную выше процедуру.
После просверливания каналов в
области последнего перелома и вве-
дения в них проволочных лигатур
производят репозицию отломков,
контролируя их контакт в ране и
восстановление прикуса, и пооче-
редно скручивают лигатуры в облас-
ти всех переломов. Раны послойно
зашивают, дренируют и накладыва-
ют бинтовую повязку.
Для облегчения скре’пления от-
ломков до операции на зубы может
быть наложено межчелюстное
скрепление но Айви. Однако прове-
денные через петли лигатуры окон-
чательно не скручивают, а оставля-
ют выступающими изо рта. После
репозиции отломков в ране высту-
пающие изо рта концы лигатур
скручивают и тем самым фиксируют
большие отломки при правильном
соотношении зубных рядов (по при-
кусу). Затем корригируют в ране по-
ложение меньших (чаще беззубых)
отломков и накладывают костные
швы. Раны послойно зашивают.
Межчелюстное лигатурное скрепле-
ние после этого может быть снято.
Комбинированное ис-
пользование костного
шва и назубных шин.
Возможно в случае расположения
одного перелома за зубным рядом,
а другого — в пределах зубного
ряда с образованием меньшего от-
ломка, имеющего, однако, не менее
двух устойчивых зубов. Например,
перелом в области угла нижней че-
люсти справа и в области [23. Наи-
более рациональной можно считать
следующую тактику: сопоставляют
отломки в области [23, их закре-
пляют проволочной петлей, нало-
женной на рядом стоящие нижние
зубы (1114). Изгибают гладкую ши-
ну-скобу и прочно привязывают к
ней все зубы большого (среднего)
отломка. К зубам меньшего отлом-
ка (слева) ее только наживляют,
т.е. проводят лигатуры, делают 1 —
2 оборота и концы проволок выво-
дят изо рта.
Приступают к остеосинтезу. Пос-
ле обнажения линии перелома в об-
ласти угла челюсти отломки сопо-
ставляют по прикусу и с целью за-
крепления отломков в области [23
прочно скручивают концы прово-
лочных лигатур, выступающих изо
рта. Затем просверливают каналы в
отломках и накладывают костные
швы в области угла челюсти.
В некоторых случаях костного
шва оказывается недостаточно для
фиксации отломков и поэтому при-
ходится комбинировать его с други-
ми приспособлениями — чаще всего
со спицей Киршнера.
Комбинация костного
шва со спицей, располо-
женной на основании че-
люсти. После скелетирования и
сопоставления отломков в каждом
из них на расстоянии 1 см от щели
перелома и 1,5 см от основания че-
люсти проделывают по одному
сквозному каналу. Затем через каж-
дый из каналов проводят по одной
лигатуре и выводят в поднижнече-
люстную область. Фиссурным бо-
ром на основании челюсти создают
желоб глубиной 1 мм и длиной 3 см,
пересекающий щель перелома.
В концах этого желоба просверли-
вают вертикальные слепые каналы
глубиной 3 мм. Из отрезка спицы
Киршнера изгибают скобу длиной
3 см и величиной изогнутого плеча
2—3 мм. Эту скобу помешают в
желоб, изогнутые плечи вводят в
слепые каналы и закрепляют двумя
вертикальными костными швами.
Комбинация костного
шва с двумя спицами.
После репозиции отломков в них
просверливают сквозные каналы,
как указано выше. В каждый из них
снаружи вводят проволочные петли,
которые выводят в рану. Отрезок
спицы длиной 3 см вставляют в
проволочные петли, которые подтя-
гивают, прижимая спицу к внутрен-
ней поверхности челюсти. Отступя
от проделанных сквозных каналов
на 5—6 мм в противоположные сто-
роны от щели перелома, просверли-
вают слепые каналы до губчатого
слоя челюсти. Необходимо следить,
чтобы все четыре отверстия лежали
на одной прямой. Из отрезка спицы
изгибают скобу, разводят концы
проволочных лигатур и между ними
помещают скобу так, чтобы изогну-
тые концы ее входили в слепые ка-
налы. Концы лигатур скручивают и
прочно прижимают отломки к спи-
цам, находящимся на наружной и
внутренней поверхностях нижней
челюсти. Возможно сочетание трех
спиц.
Комбинация костного шва и
спиц Киршнера делает фиксацию
отломков несколько прочнее, но не
исключает главного недостатка
костного шва: отвисание большего
отломка вниз и возникновение лож-
ного треугольной формы дефекта.
Обусловлено это наложением кост-
ного шва внеротовым доступом ни-
же геометрической продольной оси
нижней челюсти. Этот недостаток
исключается при интраоральном
наложении костного шва на стенки
луночек удаленных зубов. Однако
прочность этого остеосинтеза неве-
лика и требует одновременного ис-
пользования назубных шин, окру-
жающего шва и др.
При огнестрельных переломах
нижней челюсти костный шов на-
кладывают очень редко и только в
тех случаях, когда возникает линей-
ный перелом, не сопровождающий-
ся образованием осколков.
Обычно костные швы не снима-
ют. Однако если развивается трав-
матический остеомиелит или свищ
без признаков остеомиелита, а как
реакция организма на инородное
тело, то его следует удалить.
8.3.10. Иммобилизация
с помощью металлических
мини-пластинок и шурупов
Этот вид иммобилизации являет-
ся усовершенствованием операции
наложения костного шва. Преиму-
щества состоят в том, что обеспечи-
вается более прочное скрепление
отломков и надкостница отслаива-
ется лишь с одной наружной по-
верхности нижней челюсти, что по
сравнению с костным швом значи-
тельно меньше нарушает микро-
циркуляцию в области перелома.
О приспособлениях и инструментах
для остеосинтеза см. в разделе 8.3.6.
Показаниями для наложе-
ния мини-пластинок с шурупами
являются любые переломы нижней
челюсти за исключением мелкоос-
кольчатых. Особенно показаны
мини-пластинки при крупноосколь-
чатых и косых переломах, при де-
фектах тела и ветви нижней челюс-
ти с сохранением мыщелкового от-
ростка и при реконструктивных
операциях (рис. 8.18).
Оперативное вмешательство про-
водят под местным обезболиванием
или наркозом с интубацией через
нижний носовой ход.
После рассечения мягких тканей
в поднижнечелюстной области от-
ломки скелетируют только с наруж-
ной стороны челюсти на 2—2,5 см в
обе стороны от щели перелома. От-
ломки репонируют и в зависимости
от характера и направления щели
перелома выбирают и примеривают
мини-пластинку такой длины, что-
бы на каждом из отломков можно
было просверлить от двух до трех ка-
налов. При необходимости пластин-
ку подгибают, обязательно добива-
ясь ее плотного прилегания к кости.
Не снимая пластинку с челюсти,
через ближайшее к щели перелома
отверстие, но не ближе 7—8 мм от
нее, просверливают челюсть на-
сквозь. Чтобы исключить поврежде-
ние мягких тканей на внутренней
поверхности челюсти, туда подводят
плоский инструмент. При быстром
вращении сверла во избежание
ожога кости их поливают струей хо-
лодного стерильного изотоническо-
го раствора хлорида натрия.
Измерив длину костного канала,
подбирают шуруп соответствующей
длины или на 1—2 мм больше и
вкручивают отверткой на всю глу-
бину. Необходимо следить, чтобы
не произошло смещения отломков и
Рис. 8.18. Рентгенограмма.
Двусторонний перелом ниж-
ней челюсти. Отломки в об-
ласти линейного перелома
тела челюсти слева скрепле-
ны одной титановой мини-
пластинкой, а в области ос-
кольчатого перелома угла и
ветви челюсти справа — дву-
мя мини-пластинками.
Рис. 8.19. Рентгенограмма.
Двусторонний перелом ниж-
ней челюсти. Отломки че-
люсти в области мыщелко-
вого отростка скреплены
рентгенонеконтрастной уг-
леродной мини-пластинкой
и четырьмя шурупами, а в
области тела челюсти спра-
ва — спицей Киршнера.
пластинки. Второй шуруп вводят
также на этом же отломке. Проверя-
ют положение отломков и состоя-
ние прикуса и в случае необходи-
мости вносят коррекцию. На другом
отломке шуруп также завинчивают в
канал, просверленный на расстоя-
нии 7—8 мм от щели перелома. Ана-
логичным образом ввинчивают дру-
гие шурупы, удаляясь от щели пере-
лома. Оптимальным считается ис-
пользование не менее двух шурупов
на каждом отломке. После проверки
прочности скрепления отломков
рану послойно зашивают, введя в
нее резиновый дренаж на 1 сут. На-
кладывают стерильную повязку.
При двойном, тройном и двусто-
роннем переломе остеосинтез с по-
мощью мини-пластинок производят
так же, как при наложении костного
шва (см. раздел 8.3.9). В таких слу-
чаях возможна комбинация не-
скольких видов остеосинтеза (рис.
8.19).
В случае крупнооскольчатого
перелома при скелетировании осо-
бенно осторожно отслаивают над-
костницу на осколке, чтобы не ли-
шить его питания. После репозиции
отломков и осколка мини-пластин-
ку размещают в виде мостика, пере-
кидывающегося через осколок с от-
ломка на отломок. Вначале мини-
пластинкой и шурупами скрепляют
отломки, которые зажимают оско-
лок, а затем одним или двумя шуру-
пами фиксируют осколок.
Выше описан наиболее распро-
страненный в настоящее время ва-
риант остеосинтеза. Однако прове-
денные в последние годы инженер-
ные расчеты убеждают в необходи-
мости перехода к интраоральному
проведению остеосинтеза с помо-
щью мини-пластинок и шурупов
(Strasbourg Osteosynthoesis Research
Group — SORG).
Опасность отвисания большего
отломка, о чем было отмечено в раз-
деле 8.3.9, сохраняется и при ис-
пользовании мини-пластинок. По-
этому рациональнее закреплять от-
ломки мини-пластинкой, помещен-
ной выше продольной геометричес-
кой оси нижней челюсти, что сразу
же исключает возможность такого
смещения (первое преимущество).
Вторым преимуществом интра-
орального подхода является отсутст-
вие рубцов на коже лица и вероят-
ности повреждения краевой ветви
нижней челюсти лицевого нерва.
Третье преимущество — отсутствие
довольно обширной травмы, свя-
занной с рассечением большого
массива мягких тканей и отслаива-
нием мощных жевательной и меди-
альной крыловидной мышц. Чет-
вертое преимущество — незначи-
тельная кровопотеря и, наконец,
пятое — значительное сокращение
продолжительности операции.
Инженерные расчеты, проведен-
ные SORG, показали, что при пере-
ломах нижней челюсти в пределах
от 5] до [5 отломки следует скреплять
двумя параллельными мини-плас-
тинками, расположенными на рас-
стоянии не менее 5 мм одна над
другой (рис. 8.20).
При таких операциях разрез тка-
ней до кости производят на 0,5 см
ниже переходной складки длиной
4 см. Отслаивают надкостницу и
сразу же обнажают щель перелома.
При просверливании каналов для
первой мини-пластинки отступают
вниз от десневого края на величину
удвоенной длины коронки рядом
стоящего зуба. Еще лучше, если
канал просверлить на указанном
расстоянии в межзубном промежут-
ке. Порядок просверливания кана-
лов и скрепления отломков остается
таким же, как описан выше.
При переломах тела нижней че-
люсти в области моляров произво-
дят такой же разрез, но используют
одну мини-пластинку, располагая ее
выше геометрической продольной
оси нижней челюсти с учетом
длины корней зубов (она равна
длине двух коронок) и локализации
канала нижней челюсти (см. рис.
8.20).
В случае перелома угла нижней
челюсти разрез тканей до кости де-
лают в области двух последних мо-
ляров и продолжают его вдоль пе-
редней поверхности ветви челюсти
на протяжении 2—3 см. Отслаивают
ткани и находят щель перелома.
Имеются два варианта расположе-
ния мини-пластинки (см. рис. 8.20).
Первый: мини-пластинку распола-
гают на косой линии нижней че-
Рис. 8.20. Оптимальное количество
мини-пластинок и их расположение
при переломах нижней челюсти различ-
ной локализации (схема).
люсти и просверливают каналы глу-
биной 1 см сверлом (или бором),
подведенным к кости через полость
рта. Отверткой с цангой подносят к
каналу шуруп и ввинчивают его.
Последовательность сверления ка-
налов и ввинчивания шурупов опи-
сана выше.
Второй вариант: мин и-пластинку
располагают на наружной поверх-
ности угла нижней челюсти. Однако
просверлить каналы в кости указан-
ным выше способом не представля-
ется возможным. В этом случае ис-
пользуют троакар, которым снаружи
прокалывают мягкие ткани до на-
ружной поверхности угла нижней
челюсти, извлекают из него манд-
рен, вводят через просвет троакара
сверло и трепанируют каналы в со-
ответствии с отверстиями мини-
пластинки (рис. 8.21). Пинцетом
подносят шуруп через рану к от-
верстию в мини-пластинке, а через
просвет троакара вводят в рану от-
вертку, которую вставляют в шлиц
шурупа и ввинчивают его в канал.
Последовательность завинчивания
шурупов описана выше. При боль-
шом смещении отломков и для
большей прочности иногда исполь-
зуют оба варианта.
Дефекты костной ткани при не-
огнестрельном переломе нижней че-
Рис. 8.21. Щечный крючок (щекодер-
жатель) и троакар для просверливания
каналов в нижней челюсти через кожу.
люсти могут образовываться в мо-
мент травмы или в процессе опера-
тивного вмешательства (открытый
очаговый остеосинтез при мелкоос-
кольчатом переломе). В результате
заболевания (опухоль, остеомиелит)
могут возникать так называемые па-
тологические переломы нижней че-
люсти. Если в первом случае ослож-
нением перелома является дефект
кости, то во втором — перелом яв-
ляется осложнением основного за-
болевания.
Травматические неогнестрельные
дефекты нижней челюсти обычно
сопровождаются рвано-ушибленной
раной мягких тканей лица. Через
эту рану хорошо видны отломки.
Иногда ее приходится немного рас-
ширять. До остеосинтеза, но после
введения больного в наркоз произ-
водят временное межчелюстное за-
крепление всех отломков, имеющих
зубы, в правильном положении, ко-
торое контролируют по восстанов-
лению прикуса. Меньшие или без-
зубые отломки перемещают в пра-
вильное положение, ориентируясь
на закрепленные отломки, зубы
верхней челюсти, неповрежденный
симметричный участок челюсти и
на форму лица. Замеряют расстоя-
ние между отломками (величину
костного дефекта) и длину непо-
врежденной половины челюсти и
сохраняют эту мерку до конца опе-
рации. Подбирают по форме и дли-
не мини-пластинку толщиной 2 мм.
Если такой пластинки нет, то мож-
но сложить две—три обычные ми-
ни-пластинки, которые дадут такую
же толщину и прочность. Первый
канал просверливают на закреплен-
ном отломке на расстоянии 1 см от
его конца и фиксируют мини-плас-
тинку шурупом. Затем сверлят еще
3—4 канала и ввертывают шурупы.
Используя мерку, отодвигают мень-
ший отломок на нужное расстоя-
ние, прикладывают мини-пластинку
и просверливают первый канал тоже
на расстоянии 1 см от его конца.
Чтобы уменьшить нагрузку на каж-
дый шуруп, вкручивают еще 2—
3 шурупа.
Такое положение мини-пластин-
ки препятствует в основном верти-
кальному перемещению отломков,
так как пластинка практически не
изгибается по ребру. При больших
дефектах тела нижней челюсти тре-
буется устранить еще перемещение
отломков в горизонтальной плос-
кости ввиду того, что пластинка в
своей широкой плоскости имеет
меньшую прочность и может изги-
баться. Для этого в дополнение к
мини-пластинке, наложенной на
наружную поверхность челюсти, ис-
пользуют вторую пластинку,закреп-
ляя ее на основании челюсти.
Тактика закрепления отломков
мини-пластинками при костном де-
фекте, возникшем в процессе от-
крытого очагового остеосинтеза,
ничем не отличается от описанного
выше.
При патологическом переломе
остеосинтезу должно предшество-
вать удаление опухоли или секве-
стра. Однако перед этим на каждом
отломке на некотором расстоянии
от его предполагаемого конца необ-
ходимо сделать бором отметку и
расстояние между ними сохранить в
виде мерки. Она поможет при репо-
зиции отломков. В остальном такти-
ка остеосинтеза похожа на описан-
ную выше.
Обычно титановые мини-плас-
тинки не удаляют. Однако иногда
приходится это делать. Подроб-
нее — см. раздел 8.3.6.
Перспективными для остеосин-
теза являются углеродные пластин-
ки (с титановыми шурупами), по
модулю упругости приближающиеся
к кости. В живом организме углерод
входит в состав всех органических
соединений, и поэтому углеродные
пластинки не вызывают несовмес-
тимости, как титановые (см. раздел
8.3.6). Форма углеродных пластинок
подобна титановым, методика опе-
рации такая же. Наши клинические
испытания углеродных пластинок
дали положительные результаты
(И. П. Болдырев, М.Б.Швырков,
Л.М.Осипова и др.). При больших
травматических дефектах нижней
челюсти эффективную и надежную
фиксацию обеспечит более широкая
углеродная пластинка.
8.3.11. Закрепление отломков
скобами из металла с заранее
заданными свойствами
Для изготовления скоб использу-
ют проволоку диаметром 1,6 мм из
сплава никеля (50,8 ат%) и титана
(49,2 ат%). Особенность изделий из
этого сплава (ТН-1ХЭ) состоит в
том, что они становятся мягкими и
легко деформируются в среде с от-
рицательной температурой и восста-
Рис. 8.22. Скобы, предложенные
В.К.Поленичкиным (1987), для скреп-
ления отломков нижней челюсти: скобу
А используют при поперечных перело-
мах нижней челюсти; скобу Б — при
косых (скользящих) переломах.
навливают свои первоначальные
свойства (форму и жесткость) при
температуре тела теплокровного жи-
вотного. Никелид титана отличается
инертностью к биологическим тка-
ням. Высокой коррозионной стой-
костью и хорошими механическими
свойствами.
В.К.Поленичкин (1987) впервые
предложил три формы скоб с зара-
нее заданными свойствами для им-
мобилизации отломков костей ли-
цевого скелета. Наиболее удачными
и удобными в использовании оказа-
лись скобы, указанные на рис. 8.22.
Скоба, представленная на рис.
8.22 под литерой А, используется
при поперечных переломах нижней
челюсти и переломах с небольшим
наклоном щели перелома; скоба под
литерой Б показана при очень
косых скользящих переломах, так
как длинное плечо проникает в оба
отломка и препятствует их соскаль-
зыванию.
При остеосинтезе скобой А под
местным или общим обезболивани-
Рис. 8.23. Этапы (а, б, в) наложения
скобы А при поперечных переломах
нижней челюсти.
ем рассекают ткани в области пере-
лома нижней челюсти и скелетиру-
ют отломки только с наружной сто-
роны. Отступя от щели перелома
на 1—1,5 см, просверливают сквоз-
ные каналы, как при наложении
костного шва. Приготовленную
скобу в течение 15—20 с охлаждают
струей хлорэтила, растягивают дву-
мя крампонными щипцами и
вставляют ее концы в костные ка-
налы предварительно репонирован-
ных отломков (рис. 8.23). Крампон-
ные щипцы быстро снимают и пер-
вым пальцем правой руки надавли-
вают на скобу в течение 30—40 с.
При согревании скоба с заранее за-
данными свойствами начинает вос-
станавливать свою исходную фор-
му, концы ее стремятся сблизиться,
что создает компрессию отломков,
равную 7,0±0,2 кгс. Шероховатые
поверхности щели перелома, бу-
дучи крепко сжатыми таким уси-
лием, препятствуют смещению от-
ломков.
При очень косых переломах ниж-
ней челюсти происходит наполза-
ние отломков друг на друга, что
приводит к укорочению этой поло-
вины челюсти. В таких случаях ис-
пользуют скобу Б, у которой один из
концов в 1,5—2 раза длиннее друго-
го. После отслаивания надкостницы
с наружной и нижней поверхностей
челюсти просверливают два канала.
Канал, создаваемый для длинного
Рис. 8.24. Этапы (а, б, в) на-
ложения скобы Б при косых
переломах нижней челюсти.
Рис. 8.25. Рентгенограмма. Перелом в области угла нижней челюсти слева. Отлом-
ки скреплены скобой из металла с заранее заданными свойствами.
конца, начинается на основании че-
люсти одного из отломков, пересе-
кает под прямым углом щель пере-
лома и внедряется в другой. Второй
канал образуют на другом отломке
описанным выше способом. Охлаж-
денную струей хлорэтила скобу рас-
тягивают крампонными щипцами и
длинный конец вводят в канал на
основании челюсти, а короткий
конец — в канал на другом отломке.
Таким способом осуществляется
внутрикостно-накостная фиксация
отломков компрессирующим уст-
ройством (рис. 8.24). Рану послойно
зашивают и дренируют.
Скобы из никелида титана с за-
ранее заданными свойствами обла-
дают положительными качествами
накостных мини-пластинок (обна-
жение челюсти с одной стороны),
внутрикостных спиц и компресси-
онных аппаратов с той положитель-
ной разницей, что отсутствуют гро-
моздкие внеротовые конструкции
(рис. 8.25).
При огнестрельных переломах
нижней челюсти даже с небольшой
убылью костной ткани применение
этих скоб невозможно.
8.3.12. Фиксация отломков
с помощью спиц Киршнера
Необходимый инструментарий
для остеосинтеза нижней челюсти
спицей Киршнера указан в разделе
8.3.5.
Спица Киршнера — очень мно-
гоплановое приспособление и мо-
жет использоваться для закрытого
очагового и внеочагового и открытого
очагового остеосинтеза. Поэтому аб-
солютных противопоказаний для
применения спиц Киршнера нет.
Относительными противопоказа-
ниями для закрытого очагового ос-
теосинтеза являются трудновправи-
мые отломки, остеомиелит и остео-
пластика. Закрытый внеочаговый
остеосинтез показан при остеомие-
лите тела челюсти и не показан при
трудновправимых отломках, остео-
пластике и дефекте челюсти. В то
же время открытый очаговый остео-
синтез показан при трудновправи-
мых отломках, остеопластике, ре-
конструктивных операциях, дефек-
тах челюсти и противопоказан при
мелкооскольчатых переломах. Дру-
гие, указанные в разделе 8.3 показа-
ния, применимы к остеосинтезу
спицей Киршнера.
Самым распространенным явля-
ется закрытый очаговый остеосин-
тез. Простота его выполнения явля-
ется кажущейся и лишь в опытных
руках является таковой, занимая 2—
5 мин. Операцию обычно выполня-
ют под проводниковым и инфильт-
рационным обезболиванием. Сущ-
ность метода состоит в проведении
спицы Киршнера из одного отломка
в другой. Длина спицы в каждом от-
ломке должна быть не менее 3 см.
Перед операцией убеждаются в
возможности сопоставления отлом-
ков руками и обозначают краской
линию перелома и основание че-
люсти. При переломе бокового отдела
тела нижней челюсти спицу начина-
ют вводить в месте перехода этого
отдела в подбородок (см. рис. 8.19).
Нащупав пальцем место перегиба
челюсти, отмечают его краской.
Вправленную в наконечник спицу
прикладывают к коже так, чтобы ее
конец находился на уровне отметки
щели перелома и в точке введения
спицы на ней с помощью крампон-
ных щипцов делают первую отмет-
ку. Отступя от нее в сторону нако-
нечника на 3 см, делают вторую от-
метку. Проколов кожу спицей под
углом приблизительно 30° в наме-
ченной точке, достигают наружной
поверхности челюсти на 1 см выше
ее основания. Включив бормашину
(или дрель), трепанируют корковый
слой кости и внедряются в губчатое
вещество. Продолжают введение
спицы параллельно основанию че-
люсти до первой отметки на спице
или до ощущения проваливания в
щель перелома. Вращение спицы
прекращают, немного извлекают ее,
производят репозицию отломков
(контроль по прикусу) и продолжа-
ют введение спицы еще на 3 см до
второй отметки. Откусывают кусач-
ками спицу максимально близко к
коже и заправляют выступающий
конец под кожу, образовав над ним
руками кожную складку.
При введении спицы необходимо
помнить, что она должна распола-
гаться под каналом нижней челюс-
ти. В случае обнаружения неболь-
ших вращательных движений от-
ломков вокруг спицы вводят вторую
спицу параллельно первой, что вы-
полнить бывает довольно трудно.
Второй вариант предотвратить вра-
щательные движения — введение
спицы под углом через оба отломка
со стороны основания челюсти.
В случае невозможности репони-
ровать отломки руками вследствие
большого смещения отломков, ин-
терпозиции мягких тканей или об-
разовавшейся первичной (еще мяг-
кой, но достаточно упругой) кост-
ной мозоли производят открытый
очаговый остеосинтез. Для этого об-
нажают отломки от мягких тканей
уже известным способом, сопостав-
ляют их под контролем глаз, кон-
тролируя восстановление нормаль-
ного контакта зубных рядов, и про-
водят спицу из отломка в отломок,
как указано выше.
При переломах в области угла
нижней челюсти начинать введение
спицы можно либо через основание че-
люсти, направляя ее вверх и назад,
либо через задний край ветви в гори-
зонтальном направлении (рис. 8.26).
Иногда задний край ветви челюсти
бывает очень тонок и спица при
вращении соскальзывает с него.
Для предотвращения соскальзыва-
ния необходимо шаровидным бором
сделать канал глубиной 3—4 мм и
через него ввести спицу в оба от-
ломка.
Закрытый очаговый остеосинтез в
области подбородка производят так
же, как в области бокового отдела
тела челюсти, но в техническом ис-
полнении он проще.
В подбородочном отделе можно
с успехом использовать закрытый
внеочаговый остеосинтез спицей
Киршнера, который малоизвестен,
хотя в техническом исполнении до-
статочно прост и обеспечивает хо-
рошую фиксацию отломков. Суше-
Рис. 8.26. Рентгенограмма. Перелом в области угла нижней челюсти. Отломки
скреплены спицей Киршнера, введенной через основание челюсти.
ствует два варианта исполнения
этого вида остеосинтеза. Первый
вариант используют при переломах
в подбородочном отделе. Спицу
вводят во фронтальной плоскости в
самом начале бокового отдела тела
челюсти на 1 см выше ее основания,
перфорируют насквозь и вводят в
подъязычную область, продвигают
параллельно внутренней поверхнос-
ти подбородочного отдела, внедря-
ются и перфорируют насквозь про-
тивоположную половину челюсти.
Введение двух спиц параллельно
обеспечивает очень прочную фикса-
цию даже при наличии костного де-
фекта (рис. 8.27).
Второй вариант имеет больше
возможностей и потому применим
при переломах нижней челюсти в
пределах от 3] до |5. Линейку (или
шпатель) одним концом помещают
на зуб или альвеолярную часть од-
ного из отломков на расстоянии
1 см от щели перелома, а второй ко-
нец — в любом участке другого от-
ломка. Первую спицу вводят в кость
на расстоянии 1 см от линии пере-
лома и основания челюсти, перфо-
рируют нижнюю челюсть, продвига-
ют параллельно линейке через мяг-
кие ткани дна рта и, достигнув про-
тивоположного отломка, трепаниру-
ют его насквозь. Откусывают изли-
шек спицы и погружают его под ко-
жу. Перемещают линейку так, что-
бы определить маршрут второй спи-
цы, после чего ее вводят описанным
выше способом. Две введенные
крест-накрест спицы обеспечивают
прочную фиксацию отломков. Спи-
ца, введенная на 1 см выше основа-
ния нижней челюсти, проходит ни-
же поднижнечелюстных слюнных
протоков, крупных сосудов и нер-
вов.
Очень заманчивым кажется ос-
теосинтез перелома в области мы-
щелкового отростка введением спи-
цы со стороны угла нижней челюсти.
Однако здесь возможны два серьез-
ных осложнения. Первое (мы его
наблюдали в нашей клинике) — при
небольшой толщине губчатого слоя,
что встречается довольно часто, воз-
можен ожог коркового слоя вра-
щающейся спицей и последующий
остеомиелит. Второе — при непра-
Рис. 8.27. Рентгенограмма.
Двусторонний перелом ниж-
ней челюсти. В подбородоч-
ном отделе отломки скреп-
лены двумя параллельными
спицами, проведенными че-
рез ткани дна полости рта; в
области угла справа для ос-
теосинтеза использована ти-
тановая пластинка и шуру-
пы.
вильном определении длины ветви
челюсти возможно проведение
спицы не только через ветвь и мы-
щелковый отросток, но и через его
головку с проникновением конца
спицы в среднюю черепную ямку
(рис. 8.28). Такой больной поступил
к нам из другой клиники. Наруше-
ния функций головного мозга не
было обнаружено, хотя спица была
погружена в вещество мозга на 1 см,
но рот больного не открывался
вследствие артродеза. После удале-
ния спицы больной свободно от-
крыл рот почти в полном объеме.
По этому при переломах мыщелко-
вого отростка предпочтительным
является открытый очаговый остео-
синтез. После обнажения отломков
поднижнечелюстным доступом об-
Рис. 8.28. Рентгенограмма.
Перелом мыщелкового от-
ростка нижней челюсти
справа. Отломки скреплены
спицей Киршнера, которая
проникает в среднюю череп-
ную ямку.
наруживают смещение меньшего
отломка — мыщелкового отростка.
Конец его может быть повернут на-
ружу или к средней линии. В любом
случае ветвь челюсти оттягивают
вниз, а конец мыщелкового отрост-
ка смещают наружу таким образом,
чтобы хорошо была видна плос-
кость излома. В него вводят спицу
на глубину меньше его длины. От-
ломку придают правильное положе-
ние и приподнимают ветвь челюсти.
На ее наружную поверхность укла-
дывают спицу, введенную в мыщел-
ковый отросток, и вдоль нее прово-
дят линию твердым острым инстру-
ментом длиной 3 см. В проекции
нижнего конца этой линии захваты-
вают спицу крампонными щипца-
ми, извлекают из раны, изгибают
под углом 90° и, отступя на 0,7 см,
откусывают кусачками. Вдоль от-
метки на ветви челюсти фиссурным
бором проделывают желоб длиной
3 см для спицы. В середине и в
конце желоба просверливают два
сквозных канала. Проволочную ли-
гатуру складывают в виде шпильки
и оба конца ее вводят в верхний
канал на внутреннюю поверхность
ветви, оставляя петлю снаружи.
Затем эти концы выводят наружу по
разные стороны отломка. Длинный
конец спицы последовательно вво-
дят в проволочную петлю и в мы-
щелковый отросток, отломки репо-
нируют, укладывая спицу в желоб и
погружая короткий загнутый конец
в нижний канал. Для фиксации
спицы в желобе над ней скручивают
концы проволочной лигатуры. При
этом проволочная петля затягивает-
ся внутрь и плотно прижимает спи-
цу к дну желоба. Рану послойно за-
шивают и дренируют.
Описанный способ закрепления
мыщелкового отростка пригоден как
при наклоне плоскости перелома
наружу, так и при наклоне внутрь.
В представленном выше способе
остеосинтеза проволочная лигатура
предназначена лишь для удержания
спицы и вполне может быть замене-
на шелковой лигатурой или нитью
хромированного кетгута.
В описываемом ниже способе
проволочная лигатура играет очень
активную роль, обеспечивая проч-
ное закрепление отломков и созда-
вая по сути дела компрессионный
остеосинтез [Назаров М.С., 1966].
Этот вид остеосинтеза возможен
только в подбородочном отделе
нижней челюсти. После рассечения
тканей и репозиции отломков про-
изводят открытый очаговый остео-
синтез спицей Киршнера. Кусачка-
ми спицу укорачивают, оставляя
выступающие из кости концы дли-
ной 4—5 мм. На них накладывают
проволочную петлю, концы которой
скручивают, сближая отломки и со-
здавая взаимодавление их друг на
друга. Такой компрессионный ос-
теосинтез прочно закрепляет отлом-
ки. После сращения отломков,
спустя 2—3 мес, через сантиметро-
вый разрез мягких тканей удаляют
сначала спицу, а затем и проволоч-
ную петлю.
Еще одно оригинальное исполь-
зование спицы Киршнера было
предложено В.В.Донским (1976) для
закрепления отломков при перело-
ме в области угла нижней челюсти.
Автор предлагал в ретромалярной
области создавать и отслаивать
полутрапециевидный лоскут, уда-
лять зуб мудрости и костные оскол-
ки из щели перелома. После репо-
зиции отломков, расположив спицу
Киршнера параллельно и на уровне
шеек моляров, вводить ее в ветвь
нижней челюсти на глубину 1,5—
2 см. Затем с помощью двух плоско-
губцев изогнуть свободный конец
спицы вдоль нижнего зубного ряда,
а излишек откусить кусачками.
Иммобилизация отломков наступа-
ет после привязывания изогнутого
конца спицы к зубам лигатурной
проволокой (рис. 8.29). Рапу после
припудривания антибиотиком за-
шивают. Автор использовал жева-
тельные пробы Гельмана и устано-
вил, что при одно- и двусторонней
Рис. 8.29. Ортопантомограмма больного с переломом в области угла нижней челюс-
ти справа. Отломки фиксированы по методу, предложенному В.В.Донским (1976).
фиксации отломков спицей жева-
тельная способность восстанавли-
вается быстрее, чем после шиниро-
вания.
8.3.13. Репозиция
и иммобилизация отломков
с помощью окружающего шва
Впервые окружающий шов при-
менил Black в 1885 г. Упоминания
о нем имеются в лекциях Джильме-
ра, прочитанных им в Чикагском
университете в 1901 г. Однако рас-
пространение метод получил лишь
спустя 40 лет после того, как был
применен и описан R.Ivy в 1922 г.
Вправление и закрепление от-
ломков нижней челюсти с исполь-
зованием окружающего шва п о-
казано при отсутствии зубов на
челюстях, недостаточном количест-
ве устойчивых зубов, образовании
беззубых отломков, травматичес-
ком остеомиелите, остром воспале-
нии в области перелома, патологи-
ческом переломе, отказе больного
от других видов остеосинтеза. Ок-
ружающий шов может быть приме-
нен при одиночных, двойных, дву-
сторонних и множественных пере-
ломах любой локализации, крупно-
и мелкооскольчатых. С применени-
ем окружающего шва можно произ-
водить открытый и закрытый оча-
говый и закрытый внеочаговый ос-
теосинтез.
Для наложения окружающего
шва необходима проволочная или
капроновая лигатура диаметром
0,6—0,8 мм, дугообразно изогнутая
толстая полая игла без канюли (игла
для выравнивания давления во фла-
коне при переливании крови и кро-
везаменителей), крампонные щип-
цы, кусачки и ножницы для резания
металла. Операцию выполняют
чаще в поликлинических условиях
под инфильтрационной и провод-
никовой анестезией.
Обычно накладывают по одному
окружающему шву с каждой сторо-
ны от щели перелома, отступив от
нее на 1,5—2 см, и один или реже
два с противоположной стороны те-
ла нижней челюсти (закрытый вне-
очаговый остеосинтез). При таком
расположении окружающих швов
обеспечивается хорошее скрепление
отломков.
Проколов остроконечным глаз-
ным скальпелем кожу и клетчатку в
поднижнечелюстной области, вво-
дят в рану толстую полую иглу и на-
щупывают основание нижней че-
люсти. Касаясь щечной поверхнос-
ти тела челюсти, продвигают иглу
перпендикулярно вверх и выводят
246
Рис. 8.30. Этапы (а, б, в) наложения окружающего шва. Объяснение в тексте.
ее через слизистую оболочку в пред-
дверие рта (рис. 8.30, а).
Через просвет иглы пропускают
лигатуру и захватывают ее конец
кровоостанавливающим зажимом.
После смазывания выступающего в
полость рта участка иглы раствором
йода ее извлекают из полости рта,
перемещая вниз. Повторно вводят
иглу в кожную рану, нащупывают
основание челюсти и, скользя по
язычной поверхности челюсти, про-
двигают иглу в проекции уже прове-
денной лигатуры в полость рта (рис.
8.30, б). Наружный (нижний) конец
лигатуры проводят через просвет
иглы в полость рта и иглу удаляют
через ротовую щель. Подтянув оба
конца лигатуры вверх, убеждаются в
плотном прилегании лигатуры к
кости. Если обнаруживается втяже-
ние тканей, это свидетельствует об
их ущемлении лигатурой. Для устра-
нения этого совершают несколько
«пилящих» движений, что необхо-
димо для рассечения мягких тканей
и, следовательно, для более плотно-
го прилегания лигатуры к поверх-
ности челюсти.
Для наложения трех—четырех
окружающих швов требуется 10—
15 мин. Раны в поднижнечелюстной
области зашивают или сближают
лейкопластырем и прикрывают сте-
рильной марлевой наклейкой.
Окружающий шов может быть
использован для одночелюстного и
двучелюстного закрепления отлом-
ков. Одночелюстная фиксация от-
ломков показана при одиночных,
двойных и двусторонних переломах
нижней челюсти в пределах зубного
ряда. Двучелюстная иммобилизация
необходима при одиночных переломах
за зубным рядом, двойных, двусто-
ронних и множественных переломах.
Для одночелюстной фиксации
окружающий шов используют изо-
лированно в комбинации с надесне-
вой (при отсутствии зубов), зубона-
десневой (при наличии небольшого
количества зубов) шинами или со
съемным зубным протезом (см. рис.
8.30, в).
Методика изготовления надесне-
вой (зубонадесневой) шины состоит
в следующем: после проводниковой
анестезии производят репозицию
отломков и изготавливают индиви-
дуальную слепочную ложку из трех
слоев зуботехнического воска. При
изготовлении зубонадесневой шины
во избежание в последующем за-
вышения прикуса срезают участки
воска с изготовленной слепочной
ложки, обнажая коронки зубов до
половины их длины. Из готовой
слепочной ложки удаляют внутрен-
ний слой воска, что позволит в
дальнейшем получить пластмассо-
вую надесневую (зубонадесневую)
шину такой же толщины. Затем
смазывают полость и преддверие
рта вазелиновым маслом и с помо-
щью восковой ложки снимают сле-
пок быстротвердеющей пластмас-
сой.
Удалив слепочную ложку изо рта
больного до затвердевания пласт-
массы, ножницами обрезают ее из-
Рис. 8.31. Одночелюстная фиксация от-
ломков нижней челюсти с помощью ок-
ружающих швов и зубодесневой пласт-
массовой шины.
лишки. После затвердевания пласт-
массы слепочную ложку удаляют, а
шину обрабатывают фрезой, бором,
наждачной бумагой. Во избежание
завышения прикуса на гребне шины
делают желоба для окружающих
швов. С той же целью в межзубных
промежутках зубного протеза проде-
лывают каналы для проведения ок-
ружающих швов. Кроме того, укора-
чивают границы зубного протеза и
шины на 2 мм.
После наложения окружающих
швов и коррекции положения от-
ломков помещают на альвеолярную
часть челюсти изготовленную шину
(или съемный зубной протез), пред-
варительно смазанную изнутри тон-
ким слоем быстротвердеющей
пластмассы. Скручивают над шиной
(или протезом) концы проволочных
лигатур и прочно фиксируют отлом-
ки челюсти (рис. 8.31). Излишки
жидкой пластмассы сейчас же уда-
ляют.
Окружающие швы и укрепленная
на альвеолярной части челюсти
шина (или протез) принимают на
себя всю нагрузку, возникающую
при движении нижней челюсти.
Спустя 8—12 сут после операции
многие больные самостоятельно
переходят с челюстной диеты на
общую, особенно если у них были
использованы съемные зубные про-
тезы.
Закрытый очаговый
остеосинтез осуществляют
при значительном наклоне щели
перелома в переднезаднем направ-
лении. Техника проведения лигату-
ры остается прежней, однако очень
важно правильно выбрать место ее
расположения. Для этого до опера-
ции краской обозначают основание
челюсти, верхний и нижний концы
щели перелома. Из этих точек про-
водят две линии перпендикулярно к
основанию челюсти. У основания
челюсти расстояние между этими
линиями делят пополам и таким об-
разом находят место для наложения
окружающего шва. Этот шов можно
использовать в сочетании с шиной
(или зубным протезом), но можно
применять и самостоятельно. В по-
следнем случае в проекции лигатур
делают линейные разрезы слизистой
оболочки и надкостницы до кости и
помещают лигатуры в эти раны на
кость. Концы лигатур скручивают,
коротко обрезают и оставшийся
конец подгибают таким образом,
чтобы исключить травму слизистой
оболочки десны, щеки и губы.
Скрученная лигатура сжимает от-
ломки в вертикальном направлении
и не позволяет им перемещаться в
продольном направлении, т.е. на-
ползать друг на друга, что приводит
к сохранению длины поврежденной
половины челюсти.
Иногда тако# окружающий шов
может быть использован при прове-
дении открытого очагового остео-
синтеза. Необходимость в этом воз-
никает при невозможности закры-
того ручного вправления отломков
или при наложении костного шва.
При очень косых переломах во
время скручивания концов лигатур
костного шва происходит наполза-
ние отломков друг на друга. Чтобы
исключить это, вначале накладыва-
248
ют окружающий шов описанным
способом, а затем костный шов.
Как указывалось выше, окру-
жающий шов может быть использо-
ван для межчелюстного вытяжения и
скрепления отломков нижней челюс-
ти. Такая необходимость возникает
при лечении больных, которые име-
ют небольшое число зубов на ниж-
ней челюсти или не имеют их вовсе
и пользуются съемными зубными
протезами. При наличии достаточ-
ного количества устойчивых зубов
на верхней челюсти их используют
для наложения шины с зацепными
петлями. После наложения окружа-
ющих швов концы каждого из них
скручивают, откусывают излишки,
оставляя концы длиной 1 см, и из-
гибают в виде крючка, направлен-
ного вниз. На эти крючки и зацеп-
ные петли шин надевают резиновые
колечки и производят межчелюст-
ное вытяжение и скрепление отлом-
ков.
Если у раненого имеется нижний
съемный зубной протез и один из
переломов расположен в области
тела челюсти, этот зубной протез
используют для закрепления отлом-
ков тела челюсти, а межчелюстное
скрепление — для иммобилизации
отломков в области другого перело-
ма (или переломов), расположенно-
го за зубным рядом.
В случае необходимости приме-
нить межчелюстное вытяжение и
скрепление, но при невозможности
наложить на зубы верхней челюсти
шину с зацепными петлями, с успе-
хом может быть использован верхний
съемный зубной протез (или надесне-
вая, зубонадесневая шина), приши-
тый костными швами к альвеолярно-
му^отростку верхней челюсти (рис.
До операции изготавливают на-
десневую пластмассовую шину по
описанной выше методике. На верх-
нем съемном зубном протезе в меж-
зубных промежутках бором трепа-
нируют 6—7 сквозных каналов. Из
ортодонтической или кламмерной
Рис. 8.32. Фиксация отломков нижней
челюсти съемным зубным протезом и
окружающими швами. Межчелюстное
скрепление осуществляется с помощью
верхнего съемного зубного протеза,
пришитого костными швами к альвео-
лярному отростку верхней челюсти.
проволоки изгибают крючки в виде
буквы «Г» и, заполнив каналы бы-
стротвердеющей пластмассой, вста-
вляют в них хвостовики крючков.
Крючки не должны выступать из
протеза более чем на 5 мм. Границу
протеза укорачивают на всем про-
тяжении на 2 мм. Между искусст-
венными премолярами с обеих сто-
рон и первым и вторым резцами с
одной стороны проделывают сквоз-
ные каналы. Поместив протез в рот
больного, бором или сверлом трепа-
нируют альвеолярный отросток вы-
ше границы базиса протеза в про-
екции проделанных каналов, на-
правляя его снаружи внутрь и свер-
ху вниз до касания с небной поверх-
ностью базиса протеза. В этих мес-
тах остаются отметки, где необхо-
димо просверлить отверстия в про-
тезе.
Через проделанные в альвеоляр-
ном отростке каналы проводят про-
волочные лигатуры, наносят на вну-
треннюю поверхность базиса проте-
за тонкий слой замешанной быстро-
твердеющей пластмассы, смазывают
протезное ложе вазелиновым мас-
лом, проводят через небные отверс-
тия концы проволочных лигатур и
накладывают на челюсть съемный
протез. Небные концы лигатур
через проделанные между премоля-
рами и резцами каналы выводят в
преддверие рта и скручивают с вес-
тибулярными концами. Выдавив-
шуюся пластмассу немедленно уда-
ляют. Концы проволок коротко об-
резают и подгибают во избежание
травмирования слизистой оболочки.
После аналогичной фиксации верх-
ней надесневой шины необходимо
изготовить и укрепить на ней пласт-
массовые столбики (пелоты) диа-
метром 1 — 1,5 см индивидуальной
высоты, которая контролируется
при измерении верхней, средней и
нижней третей лица.
С целью межчелюстного вытяже-
ния и скрепления отломков нижней
челюсти резиновые колечки надева-
ют на крючки верхнего зубного про-
теза (или шины) и окружающих
швов. Для сравнения напомним,
что при застарелых переломах,
когда вынуждены прибегать к силь-
ному и длительному межчелюстно-
му вытяжению с помощью назубных
проволочных бимаксиллярных шин,
часто связочный аппарат зубов,
включенных в шины, не выдержи-
вает нагрузки и зубы приобретают
подвижность. При использовании
пришитого верхнего съемного зуб-
ного протеза и окружающих швов
сильное межчелюстное вытяжение
может осуществляться продолжи-
тельное время, так как давление
приходится не на периодонт, а не-
посредственно на кость.
Некоторые авторы предлагают
использовать для межчелюстного
вытяжения и скрепления проволоч-
ные лигатуры, укрепленные на пе-
редней носовой ости, стенках носо-
вой вырезки и скулоальвеолярном
гребне в сочетании с окружающим
швов.
Для обнажения этих костных об-
разований необходимо делать разре-
зы длиной от 3 до 5 см и затем тре-
панировать кость для введения про-
волочных лигатур. Серьезным недо-
статком этих способов является, во-
первых, необходимость рассечения
тканей довольно большой протя-
женности и создания больших тон-
нелей на поверхности верхней че-
люсти в направлении передней но-
совой ости, носовой вырезки и ску-
лоальвеолярного гребня; во-вторых,
выведенные из раны лигатуры лежат
на поверхности альвеолярного от-
ростка и вызывают пролежни слизи-
стой оболочки и кости, что иногда
заканчивается образованием не-
больших секвестров; поэтому для
защиты слизистой оболочки требу-
ется изготовить надесневую шину
или использовать съемный зубной
протез; в-третьих, нет возможности
варьировать направление резиновой
тяги для перемещения отломков.
Указанные недостатки существенно
ограничивают показания к исполь-
зованию данного метода остеосин-
теза.
С целью межчелюстного вытяже-
ния и скрепления отломков нижней
челюсти может быть использован
метод Адамса (см. раздел 8.3.2).
Для этого концы проволочных
лигатур, закрепленных на скуловой
кости, скручивают в преддверии рта
и изгибают в виде крючка. Резино-
вые колечки надевают на этот крю-
чок и окружающие швы. Недостат-
ком является низкая вариабельность
направления резиновой тяги, одна-
ко фиксация репонированных от-
ломков очень прочная.
Указанный недостаток в значи-
тельной мере можно устранить,
если с помощью лигатур, идущих от
скуловой кости, фиксировать верх-
ний съемный зубной протез (или
шину) с вмонтированными в него
зацепными крючками, как это опи-
сано выше. На эти крючки и окру-
жающие швы надевают резиновые
колечки.
Для снятия окружающих и кост-
ных швов с верхней челюсти доста-
точно кусачками оттеснить слизис-
тую оболочку на 0,5 см, перекусить
лигатуру и вытянуть ее из тканей.
8.3.14. Сопоставление и
закрепление отломков с помощью
S-образных и унифицированных
крючков (методы Швыркова,
Стародубцева, Афанасьева и др.)
Эти методы предложены указан-
ными авторами в 1971, 1975 гг. П о-
казания для наложения
S-o бразных крючков при
переломах челюстей: 1) отсутствие
значительного количества зубов на
нижней челюсти; 2) пародонтит II—
III степени; 3) низкие коронки
зубов; 4) глубокий прикус; 5) гипер-
трофический гингивит.
Для изготовления S-образного
крючка берут крампонные щипцы и
проволоку из нержавеющей стали
марки 1Х18Н9Т сечением 1,2—
1,5 мм. Он состоит из тела (б),
малого (в) и большого (а) изгибов
(рис. 8.33). Радиус большого изгиба
равен 5—6 мм, его длина — полови-
на окружности, малый изгиб имеет
радиус 1,5 мм, длина прямого плеча
5 мм. Конец большого изгиба зата-
чивают как инъекционную иглу.
Крючки разнятся по величине: рас-
стояние между центрами изгибов
может быть равно 30, 32, 34 мм.
Стерилизацию производят кипяче-
нием или в сухожаровом шкафу и
хранят в 70 % растворе этилового
спирта.
Перед операцией накладывают
верхнечелюстную назубную шину с
зацепными петлями или*фиксируют
костными швами верхний съемный
зубной протез, как описано в разде-
ле 8.3.13. Операцию проводят под
мандибулярной анестезией с допол-
нительным введением 1—2 мл рас-
твора анестетика в подкожную жи-
ровую клетчатку у основания че-
люсти. Крючок захватывают крам-
понными щипцами в месте перехода
его тела в малый изгиб. Вторым
Рис. 8.33. S-образный крючок, накла-
дываемый на нижнюю челюсть для вы-
тяжения и скрепления отломков.
а — большой изгиб; б — тело крючка; в —
малый изгиб.
пальцем левой руки (для правши),
введенным в преддверие рта, оття-
гивают левую щеку больного макси-
мально вниз, а первый палец поме-
щают на основание челюсти. Заост-i
ренный конец большого изгиба!
крючка вводят в нижний свод пред-
дверия рта и направляют вниз,
скользя по наружной поверхности
челюсти. После доведения крючка
до основания челюсти продвигают
его конец немного ниже и повора-
чивают вокруг продольной оси на
90°, одновременно придавая ему
вертикальное положение (рис. 8.34).
Рис. 8.34. Отдельные моменты наложе-
ния S-образного крючка на нижнюю че-
люсть: пунктиром обозначен крючок
перед проколом слизистой оболочки
преддверия рта; сплошной линией —
крючок, продвинутый под основание
нижней челюсти.
Рис. 8.35. Рентгенограм-
ма. Перелом в области уг-
ла нижней челюсти спра-
ва. С целью межчелюст-
ного скрепления отлом-
ков использованы S-об-
разные крючки, наложен-
ные на нижнюю челюсть,
и унифицированные крю-
чки, укрепленные на верх-
ней челюсти.
Первым пальцем, находящемся на
основании челюсти, через кожу на-
давливают на крючок и вводят его
жало на внутреннюю поверхность
тела нижней челюсти. Для проверки
правильности его расположения под-
тягивают крючок вверх. В случае не-
удовлетворительной фиксации при
подтягивании он соскальзывает с че-
люсти в мягкие ткани. С помощью
крампонных щипцов его извлекают,
несколько изменяют профиль изгиба
и вновь вводят по раневому каналу.
При наложении крючков во
фронтальном отделе и правой поло-
вине челюсти первый палец левой
руки помещают в преддверие рта, а
второй — на основание челюсти.
Все дальнейшие действия аналогич-
ны описанным выше.
S-образные крючки располагают
по одному с каждой стороны, отсту-
пя от щели перелома на 1,5 см, и по
одному или по два на каждом из от-
ломков в зависимости от их величи-
ны. После этого производят межче-
люстное вытяжение и скрепление с
помощью резиновых колечек (рис.
8.35). Для наложения трех—четырех
крючков, с учетом времени, потра-
ченного на обезболивание, требует-
ся 10—15 мин.
После окончания лечения крю-
чок захватывают крампонными
щипцами немного выше уровня
слизистой оболочки, низводят вниз
для смещения его жала ниже осно-
вания челюсти, поворачивают на 90°
вокруг оси тела крючка и, совершая
дугообразное движение, извлекают
из мягких тканей.
У некоторых раненых невозмож-
но использовать S-образные крюч-
ки, так как нет условий для наложе-
ния шины на имеющиеся верхние
зубы. Поэтому нами были предло-
жены унифицированные крючки,
которые можно укреплять на обеих
челюстях при недостаточном коли-
честве или полном отсутствии
зубов.
Показаниями для ис-
пользования унифициро-
ванных крючков при перело-
мах челюстей являются: 1) отсутст-
вие значительного количества зубов
на обеих челюстях; 2) пародонтит
П—III степени; 3) низкие коронки
зубов; 4) глубокий прикус; 5) гипер-
трофический гингивит; 6) широкие
межзубные промежутки; 7) коничес-
кие зубы; 8) полное отсутствие зубов
при наличии съемных зубных про-
тезов.
252
Унифицированные крючки изги-
бают в виде буквы «Г» из проволоки
диаметром 1,2 мм из нержавеющей
стали марки 1Х18Н9Т (рис. 8.36).
Размер длинного плеча крючка
(хвостовика) 12—14 мм, коротко-
го — 5—6 мм. На конце короткого
плеча изгибают зацепной крючок.
Длина отогнутого отрезка 5 мм.
Крючки стерилизуют кипячением
или в сухожаровом шкафу и хранят
в 70 % растворе этилового спирта.
Для создания каналов в альвео-
лярном отростке используют сверла
диаметром 1,4 мм или боры № 3—5,
у которых шлифованием удлиняют
на 1,5 см тонкую часть бора, несу-
щую рабочую головку.
После проводниковой анестезии
на верхней челюсти невращающий-
ся бор (сверло) располагают в пред-
дверии рта в межзубном промежутке
немного выше верхушек корней зубов,
придав ему небольшой наклон сверху
вниз; второй палец левой руки поме-
щают на небную поверхность для
контроля прохождения бора. Вклю-
чают бормашину и трепанируют
альвеолярный отросток насквозь, о
чем свидетельствует появление виб-
рации под пальцем. Слизистую обо-
лочку не перфорируют. Унифици-
рованный крючок захватывают
крампонными щипцами в месте
перегиба и вводят хвостовик в тре-
панационный канал. Конец его дол-
жен ощущаться под слизистой обо-
лочкой небной поверхности альвео-
лярного отростка, а зацепной крю-
чок отстоять от десны на 2—3 мм.
Если короткое плечо касается десны
или очень выступает, крючок заме-
няют другим с более длинным или
коротким хвостовиком соответст-
венно. При узком альвеолярном от-
ростке иногда приходится укорачи-
вать хвостовик с помощью кусачек.
У некоторых раненых форма альвео-
лярного отростка несколько отли-
чается от той, которая была исполь-
зована при конструировании крюч-
ка, и он выпадает из канала при по-
тягивании его вниз. В этом случае
Рис. 8.36. Унифицированный крючок.
а — длинное плечо (хвостовик), вводимое в
трепанационный канал; б — короткое плечо
с зацепным крючком для надевания резино-
вых колечек.
необходимо изменить угол, образо-
ванный длинным и коротким плеча-
ми крючка.
Просверливание костных кана-
лов на нижней челюсти отличается
лишь тем, что бору придают неболь-
шой наклон снизу вверх.
В зависимости от расположения
и количества переломов на нижней
челюсти укрепляют от трех до деся-
ти унифицированных крючков, на
что требуется 15—20 мин с учетом
времени, необходимого для обезбо-
ливания. На зацепные крючки наде-
вают резиновые колечки и произво-
дят межчелюстное вытяжение и
скрепление отломков.
После окончания лечения сни-
мают резиновые колечки, а унифи-
цированные крючки извлекают ана-
томическим пинцетом.
8.3.15. Классификация
внеротовых аппаратов
Имеется несколько моделей вне-
ротовых аппаратов для фиксации
отломков нижней челюсти, которые
по способу крепления на кости ло-
гично разделить на две большие
группы. В первую группу
могут быть включены аппараты со
специальными зажимами (клеммами),
которые укрепляют на поверхности
нижней челюсти, а выступающие
наружу части используют для скреп-
ления отломков челюсти. Во второй
группе внеротовых аппаратов ис-
пользуют спицы, один конец кото-
рых проводят через всю толщу тела
нижней челюсти, а второй конец,
оставшийся снаружи, служит для
скрепления отломков.
По способу воздействия
на отломки эти аппараты сле-
дует разделить на статические (пас-
сивно удерживающие отломки в за-
данном положении), компрессионные
(создающие взаимодавление — ком-
прессию, сжатие — концов отлом-
ков) и компрессионно-дистракцион-
ные (в зависимости от стоящих
задач способные создавать сжатие
концов отломков или растяжение —
дистракцию — костной мозоли).
8.3,16. Фиксация отломков
с помощью статических
аппаратов
Первый отечественный статичес-
кий аппарат для закрепления отлом-
ков при наличии дефекта нижней
челюсти был разработан В.Ф.Рудько
в 1949 г. Позднее появились аппарат
Вернадского, зажимы которого
сконструированы наподобие вилки,
аппарат Збаржа, конструкция зажи-
мов и шарнирных соединений кото-
рого несколько отличаются от
предыдущих аппаратов, аппарат
Панчохи, который имел устройство
для репозиции отломков. Аппараты
этих авторов и многих других уст-
роены по одному принципу и имеют
только небольшие отличия в кон-
структивном решении отдельных
деталей. В каждом аппарате есть на-
костные зажимы для каждого от-
ломка, которые с помощью винто-
вого устройства закрепляют на теле
нижней челюсти немного выше ее
основания, универсальные зажимы
или шарниры, которые создают еди-
ную жесткую систему, соединяя на-
костные зажимы посредством штан-
ги. Остановимся подробнее на аппа-
рате Рудько, который является клас-
сическим представителем аппаратов
этой группы.
Аппарат Рудько состоит
из накостных зажимов (клемм) в
виде крючков и прижимного винта
в канале каждого крючка, универ-
сальных зажимов, соединяющих
крючки со штангой, которая имити-
рует непрерывность нижней челюс-
ти (рис. 8.37). Этот аппарат, создан-
ный для остеопластики, позднее
стали применять для лечения боль-
ных с линейными и оскольчатыми
переломами нижней челюсти при
отсутствии зубов на отломках. Для
остеосинтеза сломанной нижней че-
люсти применяют накостные зажи-
мы с заостренным концом крючка,
что облегчает его введение в ткани
через небольшой разрез мягких тка-
ней.
Перед операцией на коже лица
больного обозначают краской на-
правление шели перелома, основа-
ние челюсти и место введения
клемм на расстоянии 2 см от щели
перелома. Под проводниковой и ин-
фильтрационной анестезией произ-
водят первый линейный разрез до
кости вдоль основания челюсти
длиной 1 — 1,5 см, из его центра
вверх делают второй разрез кожи и
подкожной жировой клетчатки (до
щечной мышцы) такой же длины.
Мы рекомендуем Т-образный разрез
потому, что очень часто мягкие
ткани зажимаются между клеммами
аппарата и нижней челюстью.
Тупым инструментом раздвигают
ткани на основании и отчасти на
внутренней поверхности челюсти.
Рукой или с помощью крампонных
щипцов крючок накостного зажима
вводят в рану и перемещают его за-
остренный конец на внутреннюю
поверхность тела челюсти, обяза-
тельно добиваясь контакта с этой
поверхностью и основанием челюс-
ти. С помощью торцевого ключа за-
винчивают прижимной винт до
плотного контакта с наружной по-
верхностью челюсти. Удерживая
рукой отломок челюсти, покачива-
нием зажима проверяют прочность
его фиксации на кости. Аналогич-
ным образом закрепляют на челюс-
ти вторую клемму. Если около за-
жимов сохраняются небольшие
раны, их зашивают. Универсальный
зажим широким каналом надевают
на наружное плечо клеммы, а в
узкий канал вставляют объединяю-
щую накостные зажимы штангу.
После репозиции отломков (кон-
троль по восстановлению прикуса)
гайки на каждом универсальном за-
жиме туго затягивают. Небольшие
раны и кожу вокруг накостных за-
жимов прикрывают йодоформной
марлей, которую заменяют через
день. При необходимости наклады-
вают швы.
Наложенный аппарат требует по-
стоянного ухода, тщательной обра-
ботки клемм и кожи вокруг них
антисептическими растворами (рас-
творы йода, хлоргексидин и др.),
так как через щелевидное простран-
ство между зажимом и кожей воз-
можно инфицирование мягких тка-
ней и кости. Через 8—10 сут после
операции вследствие точечных кон-
тактов заостренных участков на-
костных зажимов с костью и ее
перегрузки в этих местах начинает-
ся резорбция костной ткани и воз-
никает подвижность накостных за-
жимов. Для ее устранения торцевым
ключом подтягивают прижимные
винты. Однако начавшееся рассасы-
вание костной ткани не прекраща-
ется, и винты приходится подкручи-
вать каждые 5—6 сут и даже чаще.
Обычно аппарат снимают через
4—5 нед. Однако иногда при слиш-
ком интенсивной резорбции кости
на месте зажимов образуются сквоз-
ные дефекты округлой формы, ап-
парат и отломки становятся по-
движными и его приходится сни-
мать преждевременно. Перед удале-
нием аппарата демонтируют уни-
версальные зажимы и штангу. Под
инфильтрационной анестезией об-
разовавшиеся вокруг клемм рубцы
иссекают, клеммы расшатывают и
извлекают дугообразным движени-
ем, а рану зашивают и прикрывают
асептической наклейкой.
Среди статических аппаратов
особняком стоят аппарат ЕК [Ермо-
лаев И.И., Кулагов С.И., 1979) и ап-
парат, разработанный А.А.Дацко
(1988), которые в качестве элемен-
тов крепления к кости имеют не за-
жимы, а спицы. Это выгодно отли-
чает их от клеммовых аппаратов и
но способу введения крепящих эле-
ментов (спиц), и по реакции кости
на инородное тело, передающее на
нее определенную нагрузку. Хорошо
известно, что чрезмерная нагрузка
на кость вызывает ее рассасывание.
Суммарная площадь спиц, прове-
денных сквозь кость, больше, чем у
накостных зажимов, имеющих то-
чечный контакт с костью, и поэтому
давление на каждую единицу пло-
щади меньше и резорбция кости во-
круг спиц возникает крайне редко.
Причем чаше всего причиной этого
является нарушение технологии вве-
дения спиц, перегрев и ожог кости.
В аппарате ЕК в каждый отломок
нижней челюсти вводят по одной,
реже по две спицы в ряд в горизон-
тальной плоскости, объединяют их
с помощью штанги, имеющей фор-
му удлиненной рамки, планок и
гаек (рис. 8.38).
А.А.Дацко (1988) разработал три
модели аппаратов, в которых спи-
цы вводят попарно в наружную по-
верхность и основание нижней че-
люсти, укрепляют в дугообразных
планках, которые в свою очередь
объединяют либо с помощью шар-
нирно соединенных прямолиней-
ных планок, либо с использовани-
ем двух параллельных дуг от аппа-
рата Рудько и зажимов, модернизи-
рованных Ю.И.Вернадским (1957),
либо на металлическом корпусе,
искривленном по усредненной ве-
личине нижней челюсти.
В конструкции аппаратов пред-
усмотрен компрессионно-дистрак-
ционный узел, возможности кото-
рого, судя по описанию, автор не
использовал. Даже при наличии
костных дефектов он предпочитал
сомнительную свободную остео-
пластику остеопластике местными
тканями, которую можно осущест-
вить с помощью КДА.
При огнестрельных ранениях
нижней челюсти с образованием де-
фекта костной ткани возможно на-
ложение аппарата Рудько, особенно
если на отломках не имеется зубов.
8.3.17. Фиксация отломков
нижней челюсти с помощью
компрессионных аппаратов
Первым в нашей стране разрабо-
тал и применил в клинике компрес-
сионный аппарат С. И.Каганович
(1964). С целью укрепления аппарата
в каждый отломок под углом вводят
по две спицы, попарно объединяют
их между собой и затем — с наруж-
ной компрессионной системой. В те-
чение всего периода лечения вра-
щением гаек производят компрес-
сию отломков. Как показали наблю-
дения автора, отломки срастались,
однако постоянная компрессия при-
водила к укорочению поврежденной
половины челюсти, нарушению ок-
клюзии и деформации лица боль-
ного. Аналогичные осложнения бы-
ли описаны Г.Г.Мингазовым (1978),
R.Becker (1974), J.Hartel (1975).
С целью создания компрессии
отломков М.М.Соловьев и Е.Ш.Ма-
гарилл (1966) модифицировали ап-
парат Рудько, укрепляя на накост-
ных зажимах специальное компрес-
сирующее устройство — тальреп
(рис. 8.39).
Компрессионный аппарат, скон-
струированный А.А. Кол маковой
(1970), был очень прост по устрой-
ству и состоял из двух шурупов с уп-
лощенными поверхностями на
месте головок, в каждой из которых
имелось по два отверстия. Эти шу-
рупы ввинчивали в каждый отломок
и соединяли с помощью двух корот-
ких штанг с резьбой, вводимых в от-
верстия на шурупах. Вращением
гаек на штангах создавали компрес-
сию отломков. Скрепление отлом-
ков у экспериментальных животных
(собаки) было недостаточно проч-
ным, о чем свидетельствовал эн-
хондральный остеогенез в щели
перелома.
Как указывалось выше (см. раз-
дел 8.3.16), постоянное чрезмерное
давление на кость резко интенсифи-
цирует резорбтивные процессы и
поэтому длительная компрессия
(сдавливание) концов отломков ап-
паратом вызывает значительную
убыль костной ткани и укорочение
кости. В связи с этим в настоящее
время компрессию используют
кратковременно (7—10 сут) и лишь
как способ запуска репаративной
Рис. 8.38. Двусторонний пере-
лом нижней челюсти. Аппарат
ЕК наложен на нижнюю че-
люсть.
регенерации кости. В дальнейшем
приступают к дистракции (растяже-
нию) новообразованной костной
мозоли для прекращения резорбции
и поддержания репаративного ос-
теогенеза на высоком уровне, о чем
пойдет речь в следующем разделе.
8.3.18. Остеосинтез с помощью
компрессионно-дистракционных
аппаратов
Известны компрессионно-дист-
ракционные аппараты ЕК-1Д [Ер-
молаев И.И., Кулагов С.И., 1981],
ЕК.О-1 (И.И.Ермолаев, С.И.Кагано-
вич, Э.М.Осипян) и аппараты,
сконструированные М. Б.Швырко-
вым, А.Х.Шамсудиновым (1984),
О.П.Чудаковым (1985).
Показаниями для ко м-
прессионн о-д истракци-
онного остеосинтеза яв-
ляются: 1) свежие переломы ниж-
ней челюсти; 2) замедленная кон-
солидация отломков (вследствие
плохой иммобилизации отломков
или особенностей репаративной
регенерации у больного); 3) трав-
матический остеомиелит (до или
после секвестрэктомии); 4) дефект
нижней челюсти (травматический
неогнестрельный, огнестрельный,
послеоперационный; 5) ложный су-
став.
Для скрепления отломков с по-
мощью аппарата ЕК-1Д в наружную
поверхность отломков вводят по од-
ной спице, причем в больший отло-
мок может быть введено 2—3 спи-
цы. Эти спицы с помощью гаек и
Рис. 8.39. Наложение на клем-
мы аппарата Рудько тальрепа
(обозначен буквой Т), позволя-
ющего создавать компрессию
отломков.
Рис. 8.40. Аппарат ЕКО-1, предназначенный для компрессии и дистракции отлом-
ков нижней челюсти.
планок объединяют прямой или ду-
гообразной рамкой, что создает
жесткую конструкцию. В случае не-
обходимости на рамке может быть
укреплено компрессионно-дистрак-
ционное устройство (тальреп), ко-
торое позволяет смещать отломки
на расстояние до 1,5 см.
При использовании аппарата
ЕКО-1 попарно под углом вводят
спицы в каждый из отломков ниж-
ней челюсти (рис. 8.40). Каждую
пару спиц с помощью шарнирных
элементов укрепляют на направля-
ющих штангах, которые в свою оче-
редь с помощью гаек фиксируют на
двух полуосях с резьбой по всей
длине. Полуоси соединены телеско-
пически, и в этом месте шарнирно
укреплена подковообразная пружи-
на, которая создает постоянную ди-
стракцию с темпом 1 мм в сутки.
Направляющие штанги можно сво-
бодно перемещать вдоль полуосей с
помощью компрессионных и ди-
стракционных гаек. При клиничес-
ком применении аппарата [Осипян
Э.М., 1982] величина устраняемых
костных дефектов нижней челюсти
не превышала 2 см. Конструкция
аппарата ЕКО-1 позволяет репони-
ровать смещенные отломки и проч-
но закреплять их на весь период
сращения.
О. П.Чудаковым (1985) было
сконструировано «устройство для
лечения нижнечелюстных перело-
мов», которое по сути является ком-
прессионно-дистракционным аппа-
ратом (рис. 8.41). Этот аппарат со-
держит клеммовые зажимы (как в
аппарате Рудько), укрепляемые на
теле челюсти через раны в подниж-
нечелюстной области, и муфты, ко-
торые осуществляют закрепление
этих зажимов в сквозной продоль-
ной выемке на дугообразной штан-
ге. Последняя состоит из двух рав-
новеликих плоских дуг, образующих
в месте соединения репонирующий
блок, обеспечивающий репозицию
отломков в сагиттальной плоскости
при их смещении до 4 см. При не-
обходимости около любой муфты
может быть смонтирован компрес-
сионно-дистракционный блок.
Экспериментальные и клиничес-
кие испытания этого устройства
Рис. 8.41. Устройство Чуда-
кова для лечения нижнече-
люстных переломов, с по-
мощью которого можно
производить дистракцию и
компрессию отломков.
провела А.З.Бармуцкая (1987) под
руководством О. П.Чудакова. Она
пришла к выводу, что темп дистрак-
ции должен быть 0,5 мм каждые
24 ч или 1 мм через 48 ч, начиная с
11-х суток после 10-дневной ком-
прессии. С помощью этого устрой-
ства в процессе дистракции была
получена типичная ангиогенная мо-
золь и обеспечивалась хорошая
фиксация отломков в течение всего
периода лечения. Однако у ряда
больных возникали пролежни в ко-
сти на месте наложения зажимов,
что свидетельствовало о малой пло-
щади опоры и вследствие этого чрез-
мерном давлении на кость. Авторы
совершенно справедливо заключа-
ют, что характер регенерации при
нормальной консолидации и трав-
матическом остеомиелите в услови-
ях дистракции не имеет принципи-
альных различий и регенерация
протекает по типу первичного сра-
щения, минуя фиброзно-хрящевую
стадию. У некоторых больных уда-
лось устранить дефекты нижней че-
люсти длиной до 2 см.
Показания к использо-
ванию КДА, сконструирован-
ного М.Б.Швырковым и А.Х.Шам-
судиновым, включают перечислен-
ные выше с добавлением еще двух
пунктов: 1) неправильно срастаю-
щиеся переломы и уже сросшиеся
переломы сроком до 12 мес после
травмы (смещение отломков по
длине и наложение их друг на
друга); 2) врожденная или приобре-
тенная деформация нижней челюс-
ти.
КДА состоит из спиц (3) с винто-
вой нарезкой, которые укрепляют в
нижней челюсти; планок (4) различ-
ной формы, объединяющих спицы в
группы; гаек (2), с помощью кото-
рых происходит соединение спиц;
муфт (5) и гаек (1), которыми муф-
ты крепят к планкам (4); винтовой
штанги (7), объединяющей муфты, а
следовательно, отломки челюсти;
гаек (6), которыми муфты (5) при-
крепляют к штанге и производят
компрессию и дистракцию отлом-
ков нижней челюсти (рис. 8.42).
В зависимости от величины от-
ломка на нем размещают одну или
две группы спиц по 2—4 штуки в
каждой. Группы спиц объединяют
планкой (4), выбор формы которой
зависит от расположения спиц, что
в свою очередь обусловлено строе-
нием кости на месте введения спиц.
Спицы вводят в наиболее толс-
тые участки нижней челюсти, где
корковые пластинки имеют значи-
тельную толщину. Так, на теле че-
люсти вводят три спицы в линию
под каналом нижней челюсти. На
ветви челюсти спицы вводят в пе-
редний, наиболее толстый ее край,
и для уменьшения нагрузки на каж-
3
Рис. 8.42. Принципиальная схема компрессионно-дистракционного аппарата
Шкыркова и Шам суд и нова.
1 — гайка для крепления муфт, 2 — гайка спины; 3 — спица; 4 — планки; 5 — касающаяся
муфта; 6 — гайка винтовой штанги; 7 — винтовая штанга.
дую спицу используют 3—4 СПИЦЫ,
объединяя их в группу с помощью
крестообразной планки.
Перед операцией на коже лица
краской обозначают основание че-
люсти, линию (линии) перелома и
место введения первой (ближайшей
к щели перелома) спицы на каждом
из отломков. Первую спицу вводят
на расстоянии 1,5 см от щели пере-
лома. В этом месте инфильтрируют
ткани до кости 2 мл раствора анес-
тетика. Спицу зажимают в патроне
электродрели или в специальной
цанге, вставленной в наконечник
бормашины. В месте инъекции
кожу прокалывают неврашающейся
спицей до кости. Перед включением
мотора с целью предотвращения на-
матывания мягких тканей на спицу
ассистент прижимает кожу инстру-
ментом (гаечным ключом, пинце-
том и др.). Во избежание ожога
кости и последующего «спицевого»
остеомиелита скорость вращения
спицы должна быть минимальной, с
кратковременными, но достаточно
частыми остановками.
Для удержания отломка челюсти
и для контроля прохождения спицы
через всю толщу челюсти хирург
вводит второй палец левой руки в
рот больного и помещает на языч-
ной поверхности в проекции вводи-
мой спицы, а первый палец в это
время находится на основании че-
люсти. Необходимо следить за тем,
чтобы спица не перфорировала сли-
зистую оболочку язычной поверх-
ности челюсти, но на 1 — 1,5 мм вы-
ступала из кости.
После введения первой спицы
на нее надевают предварительно
выбранную планку крайним от-
верстием к щели перелома и распо-
лагают в нужном положении. Через
ближайшее к спице отверстие вво-
дят в мягкие ткани иглу и впрыс-
кивают раствор анестетика. Снима-
ют планку и, ориентируясь на инъ-
екционное отверстие на коже,
спицу вводят в кость, как было
указано выше. При этом хирург с
одной стороны, а ассистент с дру-
гой контролируют параллельность
введения второй и всех последую-
щих спиц данной группы с первой
спицей. Используя, таким образом,
планки, вводят спицы «по месту»
их крепления, что обеспечивает
Рис. 8.43. Компрессионно-дистракци-
онный аппарат Швыркова и Шамсуди-
нова, наложенный для устранения огне-
стрельного дефекта нижней челюсти.
ней. Поэтому КДА позволяет про-
изводить бескровную остеопласти-
ку нижней челюсти. Разработаны
четыре способа несвободной остео-
пластики и один способ остеоплас-
тики местными тканями [Швыр-
ков М.Б., 1984, 1987]. С помощью
КДА можно устранять костные де-
фекты величиной от 1 до 15 см.
Следует подчеркнуть, что в про-
цессе дистракции вместе с костным
дефектом мы одновременно заме-
щали дефекты мягких тканей (ко-
жи, слизистой оболочки, сосудов,
нервов, мышц, слюнных протоков
и др.).
Огнестрельные переломы гораздо
сложнее неогнестрельных, и поэто-
му использование КДА гарантирует
успех при лечении больных с таки-
ми переломами.
Данные литературы и личный
опыт указывают на siBHoe преиму-
щество спиц, используемых во
всех видах аппаратов (статичном,
Рис. 8.44. КДА-2.
а — общий вид; б — узел подвижный: 1 — спица,
2 — гайка для перемещения и фиксации узлов
аппарата, 3 — узел неподвижный, 4 — штанга.
5 — узел подвижный, 6 — втулка поворотная,
7 — корпус, 8 — винт стопорный, 9 — корпус
выдвижной.
высокую точность и легкость наде-
вания планки.
После введения спиц в отломки
на них навинчивают но одной внут-
ренней гайке, надевают объединяю-
щую планку и закрепляют наружны-
ми гайками. Аналогичную процеду-
ру проделывают на всех отломках.
Постоянно следят за тем, чтобы
расстояние от внутренних гаек и
планки до кожи было не менее 1 см.
Перед закреплением планок прове-
ряют положение отверстий, в кото-
рых будут фиксированы муфты, а
через них — и штанга: они должны
находиться в одной плоскости после
ручного вправления отломков.
При одиночном переломе ниж-
ней челюсти обычно достаточно
двух групп спиц и одной прямой
штанги. Однако фиксация отломков
будет прочнее, если на большем от-
ломке разместить две группы спиц.
В случае двустороннего или двойно-
го перелома таких групп будет уже
четыре, по одной с каждой стороны
от щели перелома. С целью фикса-
ции отломков дугообразно изогну-
тую штангу но контуру нижней че-
люсти больного прикладывают к от-
верстиям для муфт двух планок и,
перемещая выступ с отверстием лзя
муфты третьей планки, добиваются
их расположения в одной плоскос-
ти. Таким же образом подгоняют и
четвертую планку.
Муфты фиксируют к планкам с
помощью гаек, и винтовую штангу
поочередно пропускают через муф-
ты. По мере введения винтовой
штанги в муфты на нее навинчива-
ют гайки из расчета по одной гайке
с каждой стороны муфты. При боль-
шой кривизне штанги удобнее сна-
чала надеть муфты и навинтить гай-
ки, а затем укрепить муфты на
планках.
После репозиции отломков гай-
ками закрепляют муфты на штанге,
что создает жесткую единую систе-
му, имитирующую целостность ниж-
ней челюсти. Вращением гаек в сто-
рону перелома создают компрессию
отломков. Вращая гайки в противо-
положную от щели перелома сторо-
ну, производят дистракцию костной
мозоли. Этим приемом пользуются
для разрыва костной мозоли при не-
правильно сросшихся отломках да-
же годовалой давности. После ре-
позиции таких отломков произво-
дят сильную компрессию в течение
10 сут с целью: 1) вызвать усилен-
ную резорбцию костной ткани,
2) выхода МБК и 3) добиться кон-
груэнтности поверхности концов от-
ломков.
После закрепления отломков во-
круг спиц каждой группы наматы-
вают узкие йодоформные марлевые
полоски, которые в течение 1-й не-
дели меняют ежедневно. При этом
удаляют засохшие комочки сукро-
вицы, кожу обезжиривают спир-
том, эфиром и смазывают раство-
ром йода.
Через неделю обычно выделения
из шелевидного пространства между
спицами и кожей значительно
уменьшаются, и такую обработку
производят реже. Этому можно обу-
чить больного и выписать домой с
обязательной явкой на амбулатор-
ный прием 2 раза в неделю. Посто-
янно требуется контроль запайка-
ми, и в случае необходимости их
подтягивают. После окончания ле-
чения снимают штангу, проверяют
прочность сращения отломков по-
качиванием их руками и, если по-
движности нет, снимают планки и
вывинчивают спицы. В случае обна-
ружения небольшой подвижности,
что случается крайне редко, отлом-
ки вновь фиксируют штангой на
2 нед.
КДА прочно фиксирует отлом-
ки, что позволяет больному уже в
ближайшие дни употреблять обыч-
ную пищу, за исключением наибо-
лее жестких продуктов (рис. 8.43).
Необходимо указать, что наш
КДА создавался прежде всего для
лечения раненых с огнестрельными
переломами и дефектами нижней
челюсти и окружающих мягких тка-
компрессионном, компрессионно-
дистракционном) перед накостны-
ми зажимами. Несмотря на кажу-
щуюся непрочность и даже хруп-
кость тонких спиц, с их помощью
осуществляются не только ком-
прессия и дистракция отломков
нижней челюсти, но и прочная
их иммобилизация в течение не-
скольких месяцев. Резорбции кост-
ной ткани вокруг спиц, объединен-
ных в группы, обычно не происхо-
дит.
В последние 6—7 лет в Западной
Европе и Америке активно разраба-
тываются КДА для нижней и верх-
ней челюстей в основном для устра-
нения врожденных и приобретен-
ных деформаций. Причем для уст-
ранения этих деформаций у детей
предпочтение отдается внутрирото-
вым аппаратам.
В настоящее время уже созда-
на более совершенная конструк-
ция компрессионно-дистракцион-
ною аппарата — КДА-2, которая
разработана М.Б.Швырковым в со-
дружестве с инженером А.Б.Сила-
евым (рис. 8.44). Новая конструк-
ция КДА обладает большими воз-
можностями, так как позволяет
перемешать остеотомированный
фрагмент в трех взаимно перпенди-
кулярных плоскостях и значитель-
но облегчает коррекцию его мар-
шрута.
8.4. Хирургическая обработка
огнестрельных ран
нижней челюсти
При поступлении раненого ме-
дицинская сестра или хорошо обу-
ченный санитар производят подго-
товку его лица к ПХО, так как оно,
кроме излившейся из раны крови,
бывает покрыто щетиной (у муж-
чин), грязью, копотью, пылью, сме-
шавшимися с потом и кожным
салом. Такая смесь не поддается
смыванию часто предлагаемыми для
этого перекисью водорода или
спиртом. Сначала 3 % раствором
перекиси водорода смывают свежую
или засохшую кровь, спирт эту
кровь только зафиксирует и сала не
смоет. Это сало хорошо растворяет
медицинский эфир, однако при
большом поступлении раненых ис-
пользование большого количества
эфира вызывает сильную головную
боль у медперсонала и делает его
неработоспособным. Очень хоро-
шим средством для смывания гряз-
ного сала и стерилизации кожи во-
круг раны является 0,1 % раствор
йода в высокооктановом бензине.
Салфетки, смоченные в этом рас-
творе, необходимо перемещать по
коже от раны к периферии. После
этого лицо раненого бреют, пере-
двигая бритву от раны к периферии
и стараясь не уронить пену с воло-
сами в рану. После этого полость
рта и рану промывают раствором
антисептика, удаляя струей жидкос-
ти поверхностно лежащие инород-
ные тела и сгустки крови. При вы-
полнении этой процедуры раствор
вливают в рот, а голову раненого
наклоняют в сторону большей раны.
Следует запретить медперсоналу
удалять пальцами или пинцетом вы-
ступающие из раны предметы, так
как это может вызвать кровотече-
ние. Заканчивают туалет обработ-
кой кожи лица спиртом и подают
раненого в операционную.
Однако возникают ситуации,
когда невозможно провести эту под-|
готовку, так как у раненого нараста-'
ет асфиксия или имеется сильное
кровотечение. Такому раненому в
операционной или в перевязочной
оказывают неотложную помощь по
жизненным показаниям (перевязы-
вают сосуд в ране или тампонируют
рану, прошивают и вытягивают
язык или накладывают трахеостому)
и лишь затем приступают к описан-
ной выше процедуре туалета.
Раненого оперируют пол нарко-
зом или местным проводниковым и
инфильтрационным обезболевани-
ем. После введения раненого в нар-
коз или до местной анестезии лицо
раненого обрабатывают 2 % спирто-
вым раствором йода и покрывают
стерильными простынями. У хирур-
га, безусловно, уже после первого
обследования раненого и изучения
рентгенограмм имеется план опера-
ции, но исследование раны пальцем
после проведенного обезболивания
всегда лает дополнительные сведе-
ния о характере и обширности ране-
ния, уточняется доступ к обработке
раны (вне- или внутриротовой).
Пальцевое исследование позволяет
обнаружить направление и протя-
женность раневого канала, карманы
и тоннели в мягких тканях, наличие
инородных тел, ранящего снаряда,
осколков кости и зубов, длину
скальпированного участка костного
отломка челюсти, устойчивость со-
хранившихся зубов и многое другое.
Имеется большое число опреде-
лений понятия хирургической об-
работки раны. Самым коротким и
емким определением является ска-
занное Н.И.Пироговым «...превра-
тить рану ушибленную в рану по-
резанную». По нашему мнению,
при хирургической обработке в ра-
не необходимо отсечь ушибленные
мертвые и умирающие ткани, сде-
лав ее похожей на резаную опера-
ционную рану, дренировать и за-
шить. Только это может обеспечить
прямое срастание краев раны без
нагноения, секвестрации, проре-
зывания и расхождения швов. По
мнению Т.Я.Арьева (1962), ПХО
есть оперативное вмешательство,
которое заключается в рассечении
раны, иссечении омертвевших тка-
ней, удалении инородных тел, ге-
мостазе и дренировании раны.
В.И.Стручков (1972), несколько
уточняя это положение, указывал,
что необходимо произвести иссече-
ние краев раны, стенок и дна с уда-
лением всех поврежденных, загряз-
ненных, пропитанных кровью тка-
ней. А.Н.Беркутов (1981) считает,
что при хирургической обработке
нужно иссечь все мертвые и омер-
твевающие ткани, а также и те
ткани, которые могут омертветь
впоследствии. После произведен-
ной ПХО стенками раневого кана-
ла должны стать живые, хорошо
васкуляризированные ткани, обла-
дающие способностью подавить ос-
тавшиеся в ране микробы и могущие
привести к быстрому развитию ре-
генеративных и репаративных про-
цессов (выделено мной. — М.Ш.).
Однако в военной челюстно-лице-
вой хирургии господствует другое
мнение.
До настоящего времени обще-
признанными остаются «основные
принципы хирургической обработ-
ки ран челюстно-лицевой области»,
сформулированные еще во время
второй мировой войны — 1940—
1945 гг. [Кабаков Б.Д., 1966; Каба-
ков Б.Д. и др., 1973; Shuker S.T.,
1983; Owen-Smith М., 1985|. Эти
принципы требуют щадящего отно-
шения к поврежденным тканям:
костные осколки, связанные с мяг-
кими тканями и потому считающие-
ся жизнеспособными, должны быть
оставлены в ране, а свободные (не
связанные с мягкими тканями) —
удалены, необходимо сгладить ост-
рые костные выступы на краях от-
ломков и осколков, репонировать и
закрепить отломки в правильном
положении, восстановив прикус,
уложить осколки на их место, следу-
ет экономно иссечь края раны мяг-
ких тканей, удаляя только явно не-
жизнеспособные ткани, и рану
можно зашить только в области ес-
тественных отверстий и лишь сбли-
зить края в других областях лица.
В одной из своих работ Г.М.Ива-
щенко (1970) справедливо заметил,
что существует два подхода к хирур-
гической обработке ран. Врачи, не
имеющие опыта лечения огне-
стрельной травмы, стоят на позиции
щадящей обработки раны, в то вре-
мя как врачи, имеющие большой
опыт лечения огнестрельных ран,
будут сторонниками широкой и ак-
тивной обработки.
И действительно, часто врачи,
не имея личного опыта по оказа-
нию специализированной помощи
челюстно-липевым раненым, в на-
чале своей работы строго придер-
живаются названных выше «основ-
ных принципов». Они экономно
скусывают костные выступы на от-
ломках и иссекают размозженные,
синюшные мягкие ткани, удаляют
инородные тела и лишь свободно
лежащие костные осколки, шини-
руют и закрепляют отломки ниж-
ней челюсти по прикусу, укладыва-
ют связанные с мягкими тканями
осколки в возникший костный де-
фект, стараются зашить рану сли-
зистой оболочки, а при невозмож-
ности этого — затампонировать ее
марлей с мазью Вишневского и,
наконец, пытаются наложить сбли-
жающие швы на мышцы, клетчатку
и кожу. При недостатке мягких
тканей они прибегают к помощи
приемов, используемых в пласти-
ческой хирургии, или к наложению
пластиночных швов.
Однако им уже вскоре становит-
ся ясно, что в связи с применением
нового стрелкового оружия многие
«принципы» выполнить невозмож-
но, а соблюдение других приводит к
инвалидизации, обрекает раненого
на последующие операции или зна-
чительно удлиняет продолжитель-
ность лечения. Например, один из
принципов требует непременно вос-
становить нормальное положение
отломков нижней челюсти с помо-
щью назубных шин и в то же время
другой принцип настоятельно реко-
мендует изолировать костную рану
от полости рта, зашив слизистую
оболочку. Хорошо известно, что от-
ломки любой кости всегда смеша-
ются в сторону перелома или кост-
ного дефекта, уменьшая тем самым
дефекты костной и мягких тканей.
После ранения челюсти из совре-
менного высокоскоростного оружия
очень часто образуются дефекты
кости и слизистой оболочки. Поэто-
му после разведения отломков в
нормальное для них положение
почти никогда не удается зашить
рану слизистой оболочки. К тому
же, разводя отломки челюсти, врач
заранее обрекает раненого на: 1) об-
разование у него костного дефекта и
2) последующие костно-пластичес-
кие операции. Такие раны прихо-
дится тампонировать. Однако там-
пон, введенный в рану и постоянно
смещаемый небольшими колеба-
тельными движениями отломков,
мышц языка, дна полости рта и
шек, никогда не обеспечивает гер-
метичности костной раны, что не-
минуемо приводит к развитию ин-
фекции в окружающих челюсть мяг-
ких тканях и костном мозге.
Следующий принцип регламен-
тировал отношение к костным ос-
колкам. Нами установлено, что бе-
режное отношение к связанным с
мягкими тканями костным оскол-
кам почти всегда осложняется огне-
стрельным остеомиелитом. Нам
удалось отметить, что дисциркуля-
торные явления, возникшие при ра-
нении, со временем прогрессируют.
Если в течение 1-х суток с момента
ранения костные осколки еще не-
много кровоточат после пробного
скусывания их краев кусачками, то
уже в начале 2-х суток и позже мы
никогда не наблюдали кровотече-
ния из них, несмотря на связь с
мягкими тканями. Отсечение кост-
ного осколка от мягкотканной пи-
тающей ножки не сопровождалось
кровотечением из нее. Более того,
после отсечения этой ножки у ее ос-
нования очень редко возникало ве-
нозное, но не капиллярное кровоте-
чение, что свидетельствует о серьез-
ных нарушениях микроциркуляции
в этой якобы «витающей» ножке —
тромбозе капилляров с синдромом
«водопроводной трубы». Кстати,
аналогичные явления наблюдались
и в прошлом. Так, Я.Э.Бронштейн и
Я.М.Збарж (1951) писали, что мяг-
кие ткани, служащие питающими
ножками для костных отломков, не-
редко некротизируются, костные
1 й 2 ОЗ □4
Рис. 8.45. Зоны поражения костной тка-
ни на концах отломков при огнестрель-
ном переломе и схема щадящей ПХО.
1 — зона первичного некроза; 2 — зона по-
следующего некроза; 3 — зона временного
парабиоза; 4 — здоровая кость.
осколки, бывшие вначале светлыми,
постепенно темнеют. Даже при
своевременной обработке раны и
уходе за ней некротизированные
ткани в течение 5—10 сут после ра-
нения издают неприятный гнилост-
ный запах. Несколько раньше они
же писали, что в тыловых госпита-
лях, куда раненые прибывали через
3—4 нед и более после ранения, при
огнестрельном остеомиелите в ране
обнаруживалось наличие большего
или меньшего количества свободно
лежащих омертвевших костных ос-
колков (некротизировавшиеся пи-
тающие ножки уже лизировались. —
М.Ш.), а также краевой некроз от-
ломков челюсти. Удивительно, что
после такого авторитетного и объек-
тивного изложения фактов офици-
альная военная медицина продол-
жает настаивать на необходимости
сохранения в ране костных оскол-
ков, полагая их живыми.
Хорошо известно, что внутри
кости имеется множество полостей
для остеоцитов и канальцев, в кото-
рых проходят отростки этих клеток.
Щелевидное пространство между
клетками и их отростками и стенкой
костного канала заполнено ткане-
вой плазмоподобной жидкостью.
Она из сосудов приносит клеткам
питающие вещества и кислород и
уносит продукты их жизнедеятель-
ности — метаболиты [Хэм А., Кор-
мак Д., 1983|. Разрушение внутри-
костной канальцевой системы в ос-
колке приводит к истечению жид-
кости из кости, гипоксии и гибели
остеоцитов от скопившихся метабо-
литов. Поэтому очень быстро такие
оставленные хирургом в ране «жиз-
неспособные» осколки превращают-
ся в первичные секвестры, которые
сигнализируют о своем появлении
острым гнойным воспалением с
ихорозным запахом, о котором пи-
сали Я.Э.Бронштейн и Я.М.Збарж
(1951).
Проведенное нами морфологи-
ческое исследование костных ос-
колков, связанных с мягкими тка-
нями и удаленных из раны через 6—
72 ч после ранения, показало сле-
дующее. Уже через 6 ч во всех клет-
ках происходит периферическая кон-
денсация хроматина ядра, изредка
встречаются гиперхромия и пикноз
ядра. К концу 1-х суток во всех
клетках развивается кариолизис или
кариорексис, изредка встречаются
клетки с пикнотически сморщен-
ным и уплотненным ядром. Через
48—72 ч к описанной картине при-
бавляются обнаруживаемые обшир-
ные поля пустых костных полостей,
в которых до травмы находились ос-
теоциты — происходит массовая ги-
бель остеоцитов и костного осколка
в целом.
Вторичной причиной нагноения
костной раны является некроз кост-
ной ткани на концах костных от-
ломков нижней челюсти. Мы выде-
ляем не две, а три зоны поражения
тканей по краям огнестрельной ра-
ны (рис. 8.45). В отличие от Г.Н.Вер-
ченко и соавт. (1985), Ю.Г.Шапош-
никова и соавт. (1986) мы различаем
зону первичного некроза, где клет-
ки костной и мягких тканей погиба-
ют сразу же в момент ранения, зону
последующего (тотального) некроза,
где все обменные процессы прекра-
щаются и клетки неминуемо гибнут
в ближайшие сутки, зону парабио-
за, где находятся клетки с резко за-
торможенным метаболизмом (по-
ловина из этих клеток погибнет и
здесь возникнет демаркационная
линия), и, наконец, зону здоровых
тканей.
Именно поэтому скусывание и
сглаживание костных выступов
практической пользы не приносят,
так как первые две зоны остаются и
ткани этих зон отторгаются от кон-
цов отломков через воспаление. Эти
воспалительные явления в инфици-
рованной костной ране на фоне
микроциркуляторных нарушений в
отломках в совокупности с воспале-
нием вокруг осколков и в погибаю-
щих мягких тканях, сохранившихся
после нерадикального экономного
иссечения, приводят к возникнове-
нию огнестрельного остеомиелита.
Этот процесс сопровождается обра-
зованием истинных секвестров, об-
разующихся на концах отломков.
Развитие огнестрельного остеомие-
лита затягивает лечение, отторже-
ние секвестров приводит к возник-
новению костного дефекта или уве-
личению его размеров, способствует
образованию грубых рубцов и обез-
ображиванию лица, не позволяет в
ранние сроки приступить к восста-
новительным операциям.
Огнестрельное ранение мягких
тканей также сопровождается обра-
зованием трех зон поражения тка-
ней (рис. 8.46). Поэтому щадящее
иссечение мягких тканей есть при-
чина нагноения раны. Оставшиеся
по краям раны мертвые и умираю-
щие ткани становятся инородной
субстанцией для организма, кото-
рый с помощью воспаления пытает-
ся избавиться от нее. Начинается
нагноение этих тканей, т.е. они под-
вергаются атаке макрофагов и тка-
невых протеаз. К ним присоединя-
ется микробная флора, которая, ли-
зируя омертвевшие ткани, способ-
ствует очищению раны. И.В.Давы-
Рис. 8.46. Зоны поражения в мягких
тканях при огнестрельном ранении.
а — канал, создаваемый низкоскоростной
пулей; б — канал и временная пульсирующая
полость, образуемые современной высоко-
скоростной пулей: 1 — нормальная ткань,
2 — зона парабиоза, 3 — зона последующего
некроза, 4 — зона первичного некроза.
довский (1952) придавал большое
значение микрофлоре как «биологи-
ческому очистителю» раны. Иссле-
дования микрофлоры ран показали,
что она состоит из непатогенных
сапрофитов (протей, синегнойная
палочка и др.), гноеродных микро-
бов и анаэробов. Такой непатоген-
ный сапрофит, как синегнойная па-
лочка, вызывает тяжелейшие по
своему течению и обширные пора-
жения тканей. Однако острое гной-
ное воспаление возникает не всегда,
чаще всего оно развивается при
снижении местной и общей сопро-
тивляемости организма. Стресс от
ранения, кровопотеря и поврежден-
ные пулей, не способные к активно-
му сопротивлению ткани есть пре-
красная почва для развития инфек-
ции. Наше мнение находит под-
тверждение в работе Б.М.Костючен-
ка и В.А.Карлова (1990), которые
писали «...развитие гнойной инфек-
ции возможно лишь при наличии
субстрата для развития и жизнеде-
До операции
| 1 @2 03 □ 4
Рис. 8.47. Зоны поражения костной
ткани на концах отломков при огне-
стрельном переломе и схема радикаль-
ной ПХО.
1 — зона первичного некроза; 2 — зона по-
следующего некроза; 3 — зона временного
парабиоза; 4 — здоровая кость.
ятельности микрофлоры — участ-
ков некроза, гематомы и др. (выделе-
но мной. — М.Ш.). Такая ситуация
создается чаще всего при недоста-
точной хирургической обработке
раны». Развивающееся воспаление
вызывает закисление среды и колла-
геновые волокна набухают и теряют
былую прочность. Швы начинают
разрушать эту ткань и происходит,
как говорят хирурги, прорезывание
швов, или расхождение краев раны.
Находились хирурги, которые,
полагая, что в нагноении раны ви-
новаты микробы, вводили в них
большое количество антибиотиков
и сульфаниламидов. Однако это не
защищало раны от нагноения, а
лишь отодвигало его на более позд-
ний срок. Причиной этого нагное-
ния являются мертвые ткани, кото-
рые отторгаются, секвестрируются
организмом через воспаление, так
как другой защитной реакции у ор-
ганизма просто нет.
Процесс нагноения очень дорого
обходится организму раненого. Ему
приходится тратить пластический
материал из своих скудных запасов
на создание огромного количества
лейкоцитов, макрофагов, фибро-
бластов, остеокластов, остеобластов
и снабжение их источниками энер-
гии; ему приходится тратиться на
утилизацию погибших клеток и де-
токсикацию и, наконец, он расходу-
ет энергию на разрушение своих
тканей и использование их частей в
качестве пластического материала
для построения ткани на месте по-
гибшей. Кроме того, имеются затра-
ты энергии, направленные на рас-
точительную секвестрацию материа-
ла — мягких и костной тканей.
Щадящий принцип обработки
костной и мягкотканной раны спо-
собствует развитию огнестрельно-
го остеомиелита нижней челюсти и
нагноению в ране.
В этом можно легко убедиться,
так как во время секвестрэктомии
из раны извлекают оставленные в
прошлом костные осколки (о кото-
рых писали еще Я.Э.Бронштейн и
Я.М.Збарж) и небольшие секвестры,
отделившиеся от концов отломков.
Проведенный анализ дает возмож-
ность понять причины столь часто-
го возникновения огнестрельного
остеомиелита нижней челюсти
(48,0—96,0 %) в Красной Армии во
время второй мировой войны.
Основываясь на результатах ана-
лиза, приобретенном опыте прогно-
зирования течения ран и лечения
раненных в челюсти и желая умень-
шить количество осложнений вос-
палительного характера, мы во вто-
рой половине 1982 г. перешли к ра-
дикальной первичной хирургической
обработке огнестрельной раны, и
костной в том числе, удаляя все по-
гибшие и сомнительные ткани и на-
кладывая швы (рис. 8.47). Здесь мы
действовали в полном соответствии
с мнением К.П.Кузьмина (1990),
который считает главным элемен-
том ПХО раны удаление нежизне-
способных тканей, и Б.М.Костю-
ченка (1990), который полагает, что
раннее закрытие раны является
важнейшим после хирургической
обработки и активного дренирова-
ния компонентом.
При беседах с ведущими специ-
алистами из военно-медицинской
академии неоднократно приходи-
лось слышать, что они тоже реко-
мендуют и производят радикаль-
ную ПХО, но в своих публикациях
они твердо стоят на принципах
50-летней давности [Кабаков Б.Д.,
Александров Н.М., 1985; Александ-
ров Н.М., 1986J.
Немного забегая вперед, скажем,
что радикальная ПХО позволила
нам снизить число раненых с огне-
стрельным остеомиелитом более
чем в 6 (!) раз и, следовательно, со-
кратить количество раненых с пост-
остеомиелитическими дефектами
кости, но увеличилась группа ране-
ных со вторичными костными де-
фектами, образовавшимися после
радикальной ПХО. Отсюда стано-
вится понятным стремление врачей
во время Великой Отечественной
войны экономно обрабатывать кост-
ную рану. Устранение костных де-
фектов в то время было проблема-
тичным. Однако экономная обра-
ботка костной раны была и остается
самообманом: то, что умерло, долж-
но быть и будет отторгнуто живым
организмом (рис. 8.48). Но этого хи-
рурги, производившие ПХО в спе-
циализированных госпиталях, уже
не видели, так как раненых во
время Великой Отечественной вой-
ны отправляли в глубокий тыл и
секвестрэктомию выполняли уже
другие врачи. В настоящее время
остеопластика разработана доста-
точно хорошо и не следует обрекать
раненого на развитие огнестрельно-
го остеомиелита.
Рассматривая в сравнении харак-
тер осложнений и исходы лечения
раненых в зависимости от того,
какой принцип ПХО (щадящий или
радикальный) был применен, не-
вольно становишься на сторону ра-
дикального. Накопленный нами
Рис. 8.48. Сквозное пулевое ранение
нижней челюсти 10-дневной давности с
некрозом тканей. Исходный статус —
см. рис. 2.28.
а — лицо раненого после ПХО в день поступ-
ления: удалены все костные осколки, опиле-
ны концы отломков, иссечены края раны до
капиллярного кровотечения и наложены глу-
хие швы; б — лицо раненого через 10 дней
после ПХО.
опыт позволил выделить три вида
костных дефектов: первичный (ог-
нестрельный), возникший в момент
ранения; вторичный — хирургичес-
кий, появившийся после радикаль-
ной ПХО; вторичный — остеомие-
литический, образовавшийся после
секвестрэктомии. Из трех видов де-
фектов лишь два последних под-
властны хирургу, только он может
регулировать их количество. Встает
вопрос: какой из этих дефектов
легче поддается устранению? Де-
фект, возникший после ПХО, когда
удалены все некротизировавшиеся и
погибающие ткани, что препятству-
ет развитию острого гнойного вос-
паления в ране, глубоким микро-
циркуляторным нарушениям и об-
разованию грубых рубцов в после-
операционном периоде? Или де-
фект, сформировавшийся после ог-
нестрельного остеомиелита, нару-
шившего все микроциркуляторное
русло грубыми рубцовыми измене-
ниями тканей и вызвавшего остео-
склероз отломков челюсти? Ответ
ясен. Следует предпочесть хирурги-
ческий дефект, как легче поддаю-
щийся восстановлению. Именно к
таким дефектам при огнестрельных
оскольчатых переломах приводит
радикальная ПХО.
Сущность радикальной первичной
хирургической обработки раны очень
проста и состоит из нескольких эта-
пов, выполняемых в строгой после-
довательности (см. рис. 8.47).
▲ Вначале производят обработку
костной раны, которая включает:
1) удаление из раны всех кост-
ных осколков и осколков зубов;
2) удаление корней зубов, осо-
бенно находящихся на конце
костного отломка; 3) рассечение
слепых тоннелей, в конце кото-
рых обычно находят и удаляют
осколки зубов, кости или раня-
щего снаряда; 4) опиливание кон-
цов отломков (бором, циркуляр-
ной пилой и др.) до возникнове-
ния активного капиллярного кро-
вотечения, которое является по-
казателем жизненности (жиз-
неспособности) тканей. После на-
рушения микроциркуляторной сис-
темы (тромбоз капилляров) ткань
погибает. Активное кровотечение из
более крупных сосудов (артерии, ар-
териолы, вены, венулы) при отсут-
ствии капиллярного кровотечения
не является показателем жизнеспо-
собности ткани, а скорее наоборот,
так как микроциркуляторная сеть
не функционирует: кровь, протекая
по крупным сосудам, не попадает в
капилляры, не снабжает ткани всем
необходимым и не уносит метабо-
литы. Это явление носит название
синдрома «водопроводной трубы».
Иногда такое опиливание напоми-
нает разрезание хлебного батона:
если после отсечения 2—3-милли-
метрового слоя кости от конца от-
ломка капиллярного кровотечения
нет, отступают от края на 2—3 мм и
опять отрезают «ломоть» кости. Же-
лательно, чтобы концы отломков
были конгруэнтны. По этому пово-
ду есть очень важное замечание
Я.М.Збаржа, который писал: «При
остеомиелите концов отломков сек-
вестрэктомия без резекции концов
отломков не давала положительных
результатов» (выделено мной. —
М.Ш.). Вот и получается, что нуж-
но ждать развития огнестрельного
остеомиелита, чтобы решиться на
резекцию концов отломков. Не луч-
ше ли сделать то же самое, но при
ПХО раны, не доводя до остео-
миелита, который затягивает лече-
ние и травмирует психику раненого,
нарушает и уродует микроциркуля-
торную систему мягких и костных
тканей, вызывает склероз концов
отломков и усложняет условия для
остеопластики? Кстати, Б.Д.Каба-
ков (1960) стоял на этой же пози-
ции: «С целью предупреждения раз-
вития остеомиелита ...удалялись все
осколки кости, как в области пе-
релома, так и по ходу раневого ка-
нала. Концы отломков челюсти,
подвергавшиеся в той или иной сте-
пени коммоционному некрозу, час-
тично резецировались и сглажива-
лись».
а Иссечение мягких тканей по кра-
ям раны производят до возник-
новения активного капиллярного
кровотечения, о чем речь шла вы-
ше. Известна критическая кон-
центрация содержания микробов
в ране, которая равна 105— Ю6
микробных тел на 1 г ткани, при
превышении которой развивает-
ся острое гнойное воспаление
fKrizek Т.К., Robson М., 1975].
Иссечение тканей по краям раны
вместе с микробами приводит к
значительному снижению их
числа — до 100—1000 микробных
тел на 1 г ткани [Костюченок
Б.М., Карлов В.А., 1990]. Чаще
всего кожу и слизистую оболочку
достаточно бывает иссечь на рас-
стоянии 2—4 мм от края раны,
жировая клетчатка, как более ра-
нимая, должна быть иссечена не-
много больше, жизнеспособ-
ность мышц может быть установ-
лена на основании капиллярного
кровотечения и мышечных по-
дергиваний при работе скальпе-
лем. Мягкие ткани должны быть
иссечены на стенках и дне рамы.
Только после такого иссечения
любая рана на лице может быть
послойно зашита и обязательно
дренирована.
При проникающих ранениях в
процессе обработки раны мягких
тканей необходимо удаление ино-
родных тел (осколков кости, зубов,
ранящих снарядов), для чего прихо-
дится рассекать слепые каналы, ко-
торые они сделали и в которых они
находятся. Небольшое микробное
загрязнение (до 106 микробных тел
на 1 г ткани) успешно могут ликви-
дировать лейкоциты, но инородное
тело, как в свое время отметил
И.И. Мечников, будет отвлекать
часть их на себя и борьба будет
менее успешной.
Слепые и сквозные ранения мяг-
ких тканей, не сообщающиеся с
первично инфицированными по-
лостями (рот, нос и околоносовые
пазухи), могут лечиться без рассече-
ния каналов. Как показали наши
наблюдения, микробы из таких ра-
невых каналов не высеваются почти
в течение 3 сут с момента ранения.
Если кожу вокруг этих ран ежеднев-
но смазывать 2 % спиртовым рас-
твором йода, то роста микробов не
будет получено до конца заживле-
ния раны. Отсюда ясно, что микро-
бам требуется несколько дней, что-
бы с кожи прорасти в рану. Напо-
мним, что исследования А.В.Смо-
льянникова (1950) показали, что
пуля на расстоянии даже 600 м от
места выстрела имеет температуру
более 100 °C и, следовательно, явля-
ется стерильной. Более того, при
контакте с такой разогретой пулей
микробные клетки на поверхности
кожи и в начале раневого канала
погибают.
Общие хирурги считают все огне-
стрельные раны загрязненными и
возражают против знака равенства:
загрязненные = инфицированные.
На наш взгляд, если рана загрязне-
на землей, обрывками одежды, ос-
колками находящихся рядом пред-
метов и др., то она является инфи-
цированной. Трудно представить,
что перечисленные выше предметы
были бы стерильны. Во всяком слу-
чае к хирургам поступают люди, у
которых ранения происходят через
инфицированную одежду, обрывки
которой могут заноситься в рану.
Осколки взрывных устройств
еще более горячие, чем пули, так
как взрыв в мине или ракете проис-
ходит при более высокой температу-
ре, чем в патроне. В такие раневые
каналы достаточно в течение 4—
5 дней вводить только турунды с
раствором ферментов, смазывать
кожу вокруг 2 % спиртовым раство-
ром йода и прикрывать стерильной
повязкой. Инородные тела инкапсу-
лируются и раны заживают.
Есть такие участки на лице, где
работа скальпелем довольно риско-
ванна, возникают такие раневые ка-
налы, рассечь которые, не причи-
Рис. 8.49. Минно-взрывное ранение
лица и оскольчатый перелом с дефектом
тела нижней челюсти слева. Отломки
скреплены аппаратом Рудько.
нив огромный вред раненому, не-
возможно и иссечь все стенки раны
не удается. После окончания опера-
ции в рану и такие каналы для пере-
варивания мертвых тканей следует
ввести на турундах протеолитичес-
кие ферменты (растворенные в бу-
ферном растворе) и антибиотики
или антисептики. Эти препараты
можно инъецировать вокруг раны.
В течение последующих 4—5 сут не-
обходимо чередовать введение про-
теолитических ферментов на 3—5 ч
и в остальное время мази Вишнев-
ского (предпочтительнее) или мази
антибиотиков. Обычно на 6-е сутки
в ране появляются первые грануля-
ции и она может быть зашита. Если
рост грануляций задерживается, в
рану и раневой канал начинают
вливать мазь Вишневского, не ис-
пользуя тампоны, которые своим
давлением могут угнетать рост гра-
нуляций. Через 2—3 сут канал за-
кроется, а рана будет готова к заши-
ванию.
▲ Третьим этапом является иммо-
билизация отломков челюсти, ко-
торую производят либо назубны-
ми шинами, либо используют ос-
теосинтез. Традиционное исполь-
зование шин и остеосинтеза тре-
бует разведения отломков и за-
крепления их в правильном по-
ложении, что при наличии огне-
стрельного дефекта нижней челю-
сти способствует его сохранению
и тем самым обрекает раненого
на последующие костно-плас-
тические операции (рис. 8.49).
Применение КДА позволяет
Рис. 8.50. Двусторонний огне-
стрельный перелом углов нижней
челюсти с дефектом кости. С по-
мощью резиновых колец отломки
умышленно смешены назад — в
сторону дефекта.
сблизить отломки (подчас до
полного контакта), легко зашить
уменьшившуюся рану во рту и
начать остеопластику практичес-
ки сразу же после окончания
ПХО (см. главу 11). При отсут-
ствии КДА отломки челюсти
можно сблизить с помощью на-
зубных шин, уменьшить рану и
легко зашить ее, а спустя 2 нед
приступить к плавной дистрак-
ции с помощью резиновых коле-
чек или с использованием
межчелюстных проволочных ли-
гатур (рис. 8.50). При возникно-
вении линейного перелома им-
мобилизация ничем не отличает-
ся от наложения шин или остео-
синтеза, производимых при не-
огнестрельных переломах.
▲ Зашивание раны начинают с на-
ложения редких швов на рану
языка и глухих швов на рану в по-
лости рта (в подъязычной облас-
ти), что после наложения бимак-
силлярных шин приходится де-
лать через кожную (наружную)
рану. Затем накладывают глухие
швы в преддверии рта, на крас-
ной кайме, тщательно контроли-
руя совпадение ее границ, на
мышцы, подкожную жировую
клетчатку и кожу. Рану обяза-
тельно дренируют. При необхо-
димости на коже выкраивают и
перемещают лоскуты с целью за-
крытия раны. В случае обшир-
ных дефектов мягких тканей воз-
можно наложение пластиночных
швов, о которых речь пойдет
ниже, и заполнение раны марлей
с мазью Вишневского (рис. 8.51).
Безусловно, использование КДА
в процессе ПХО раны является
идеальным, но даже использование
назубных шин (хуже всего фикси-
рующих отломки) после удаления
всех костных осколков и отсечения
мертвых и умирающих участков
мягких тканей и кости от концов
отломков, т.е. после радикальной
ПХО, избавляет раненого от нагно-
а
б
в
Рис. 8.51. Пластиночные швы.
а — огнестрельная проникающая рана пра-
вой щеки с инфильтрированными краями;
б — рана значительно уменьшена с помощью
сближающих пластиночных швов на проб-
ках; в — на рану наложены поздние первич-
ные швы.
ения раны, прорезывания ее краев
и огнестрельного остеомиелита.
Это создает благоприятные условия
для проведения в дальнейшем ос-
теопластики нижней челюсти.
Выделяют первичную хирургичес-
кую обработку раны, которую про-
изводит челюстно-лицевой хирург в
первый раз после ранения, и вто-
ричную (повторную), выполняемую
в случае необходимости через неко-
торое время после первичной обра-
ботки. В зависимости от времени,
прошедшего с момента ранения до
начала хирургической обработки
раны, различают раннюю первичную
хирургическую обработку, произво-
димую в течение 24 ч с момента
ранения, отсроченную первичную —
выполняемую на протяжении 24- -
48 ч. позднюю первичную хирурги-
ческую обработку через 48 ч и
более после ранения. Следуя на-
званным выше принципам хирур-
гической обработки военно-меди-
цинской доктрины, «удаление по-
врежденных тканей из раны в этих
случаях (при поздней хирургичес-
кой обработке. — МЛН.) должно
быть более широким: те ткани, ко-
торые в 1-е сутки могли быть ис-
пользованы для закрытия дефекта,
в необработанной ране постепенно
теряют свою жизнеспособность»
[Александров Н.М., 1986[. Эти тка-
ни потеряли свою жизнеспособ-
ность в момент ранения, а не через
2—3 сут, но глазом заметен некроз
стал лишь спустя 2—3 сут, тогда же
появляется демаркационная линия.
По мнению некоторых военных хи-
рургов, с наступлением некроза
(спустя 2—3 сут после ранения) уже
можно широко иссекать мягкие
ткани на лице, а до этого, зная о
коварстве бокового улара высоко-
скоростной нули, о неизбежном
некрозе ушибленных тканей, про-
водить щадящую обработку рапы,
экономно иссекая ткани, что иног-
да осложняется гнойным воспале-
нием в ране, секвестрацией мерт-
вых тканей и ведет к дополнитель-
ным неоправданным пластическим
и энергетическим тратам организма
раненого.
Первая фаза раневого процес-
са — фаза воспаления — начинается
сейчас же вслед за ранением тканей
и хирургическая обработка раны в
это время особенно показана, так
как только она позволит быстро
удалить погибшие и погибающие
ткани, часто уже содержащие мик-
робы и токсины, и приблизить на-
ступление следующей фазы — фазы
регенерации. Хирургическая обра-
ботка, таким образом, препятствует
развитию раневой инфекции, сни-
жает интоксикацию, экономит энер-
гетические и пластические траты
организма и в конечном итоге уско-
ряет заживление раны и выздоров-
ление раненою. Б.М.Костюченок и
В.А. Карлов (1990) стоят на тех же
позициях.
При поступлении раненого с на-
гноившейся рапой хирург часто за-
нимает выжидательную позицию и
начинает проводить медикаментоз-
ную терапию. Это ошибка. Хирур-
гическая обработка раны должна
производиться всегда независимо от
состояния раны и давности ранения
(см. рис. 8.48). Необходимо пом-
нить, что хирургическая обработ-
ка раны выполняет две функции:
1) профилактику развития раневой
инфекции и 2) борьбу с уже развив-
шейся инфекцией. После иссечения
тканей до активного капиллярного
кровотечения вместе с воспаленны-
ми тканями из раны удаляется ог-
ромное количество микробов и ток-
синов и обнажаются здоровые спо-
собные к регенерации ткани. Па-
раллельно необходимо проводить
медикаментозную терапию, но нс
подменять ею хирургическую обра-
ботку. После массивного иссечения
тканей далеко не всегда удается за-
шить рану наглухо, в таких случаях
можно рекомендовать наложение
сближающего пластиночного шва, о
котором речь пойдет ниже. Рану
рыхло тампонируют марлей с мазью
Вишневского и через несколько
дней, после сближения ее краев, за-
шивают.
В зависимости от сроков наложе-
ния швов после ПХО выделяют ран-
ний первичный шов, накладываемый
послойно немедленно после окончания
ПХО огнестрельной раны. Причем
первичная обработка раны может
быть даже поздней, но сейчас же на-
ложенный шов будет считаться ран-
ним первичным. Хотелось бы отме-
тить. что поздняя первичная обра-
ботка для хирурга является более
легким делом, чем ранняя первичная
обработка. Это объясняется тем, что
по прошествии 2—4 сут после ране-
ния организм раненого уже четко ра-
зобрался с живыми и мертвыми тка-
нями и четко обозначил демаркаци-
онную линию. Следуя ей, хирург от-
сечет все некротизировавшиеся тка-
ни, не повредив здоровых.
Отсроченный первичный шов на-
кладывают через 3—4 сут после опе-
рации в тех случаях: 1) когда произ-
водили обработку очень загрязнен-
ной раны; 2) когда были признаки
гнойного воспаления краев раны;
3) когда нет абсолютной увереннос-
ти, что некротизированные ткани
иссечены полностью. Такую рану
нужно готовить к наложению швов.
С этой целью по показаниям в нее
вводят антисептики, антибиотики,
сульфаниламиды, ферменты, мазь
Вишневского, гипертонический рас-
твор, проводят физиопроцедуры и
др. Если через эти 3—4 сут: 1) воспа-
лительные явления стихли; 2) из ра-
ны имеется скудное серозное отделяе-
мое; 3) цвет тканей по краям раны
нормальный; 4) нет некротизирован-
ных тканей; 5) в отдельных местах
только лишь начинают появляться
первые островки грануляций — яр-
ко-красных блестящих выбуханий,
обильно кровоточащих при легком
травмировании, рану можно дрени-
ровать и послойно (!) наглухо за-
шить. Таким образом, отсроченный
первичный шов может быть наложен
и после ранней первичной обработ-
ки раны.
Если после истечения этих 3—
4 сут: 1) воспалительные явления в
ране уменьшились, но еще сохраня-
ются; 2) имеется серозно-гнойное от-
деляемое, хотя и в меньшем количе-
стве; 3) кое-где имеются участки не-
кроза тканей; 4) рост грануляций не
заметен, следует воздержаться от
наложения швов и продолжить кон-
сервативное лечение, заменив часть
препаратов. В промежутках между
сеансами обработки раны различ-
ными препаратами в нее следует
рыхло вводить тампоны с мазью
Вишневского, узкие каналы не там-
понировать (давление угнетает рост
грануляций), а мазь вливать в них.
При правильном лечении и бла-
гоприятном течении процесса на
6—7-е сутки воспалительные явле-
ния полностью стихают, а в ране
становятся видны сочные малино-
во-красные мелкозернистые образо-
вания — грануляции, которые исто-
чают небольшое количество сероз-
но-гнойного отделяемого. Это отде-
ляемое не должно пугать врача, так
как через тонкую стенку петлеоб-
разного капилляра легко проходят
наружу активные лейкоциты, кото-
рые и обусловливают такой характер
раневого отделяемого. На такую
рану может быть наложен поздний
первичный шов. Итак, поздний пер-
вичный шов может быть использо-
ван даже после ранней ПХО раны.
Иногда по истечении 7 сут в силу
многих обстоятельств, которые под-
час невозможно предвидеть и
учесть, 1) воспалительные явления в
ране, несмотря на проводимое лече-
ние (рекомендованное выше), то
стихают, то усиливаются; 2) имеется
гнойное отделяемое; 3) появление
грануляций запаздывает, а появив-
шись, они растут очень медленно и
4) очищение раны от некротизиро-
ванных тканей тормозится. К сере-
дине 2-й недели, наконец, появля-
ются признаки стихания острых
воспалительных явлений, количест-
во гноя значительно уменьшается,
рост грануляций ускоряется и рана
начинает очищаться от мертвых
тканей. И если до 14—16 сут 1) рана
будет покрыта сочными грануля-
циями, а 2) гнойного отделяемого и
3) некротизированных тканей не
будет, на рану может быть наложен
ранний вторичный шов. Следует не-
много уточнить: за прошедшие дни
эпителий начинает немного ввора-
чиваться в рану, поэтому до наложе-
ния швов необходимо иссечь узкую
полоску кожи (1—2 мм) по краям
ран ы.
В тех случаях, когда (1) рост гра-
нуляций и (2) процесс отторжения
мертвых тканей происходил крайне
медленно, но все же завершается, в
(3) стенках раны начинается рубце-
вание и они становятся жесткими,
малоподвижными, может быть на-
ложен поздний вторичный шов.
Обычные сроки его наложения 17—
31-е сутки. Перед наложением швов
с помощью скальпеля необходимо
хорошо мобилизовать ткани.
При (1) возникновении обшир-
ных дефектов мягких тканей, (2) об-
разовании больших лоскутов, (3)
развившейся воспалительной ин-
фильтрации стенок раны для умень-
шения размеров раны может быть
применен пластиночный шов. Разли-
чают пластиночные швы: сближаю-
щие, разгружающие и направляю-
щие. Для наложения пластиночного
шва предлагалось использовать
бронзоалюминиевую проволоку,
дробинки и специальные пластинки,
давшие ему название, которые в на-
стоящее время не производят. На за-
паде для наложения пластиночных
швов без пластинок широко исполь-
зуют проволочные или шелковые ли-
гатуры и обычные пуговицы. Мы в
своей работе с успехом использовали
лавсановые нити № 0 или 1 и рези-
новые пробки от флаконов с анти-
биотиками. Пластиночные швы на-
кладывают только снаружи.
Для наложения пластиночного
шва шовной иглой большого диа-
метра, отступя от края раны на 2—
3 см, прошивают ткани во всю тол-
щу до дна раны и выводят иглу на
таком же расстоянии от края через
ткани противоположной стенки ра-
ны. Отступя на 1 см в сторону, той
же иглой и нитью повторно проде-
лывают такую же процедуру. Накла-
дывают, таким образом, горизон-
тальный матрацный шов. Пол обра-
зованную лавсановую петлю под-
кладывают 3—4 слоя марли разме-
ром 2x2 см и резиновую пробку (от
флакона антибиотиков), сделав на
ней две неглубокие насечки ножни-
цами на концах воображаемого диа-
метра для погружения нитей. С дру-
гой стороны рапы между концами
лавсановой лигатуры помещают
такие же кусочки марли и пробку с
насечками. Ассистент сближает
края раны руками, а хирург завязы-
вает концы нити бантиком. При не-
большом расхождении краев раны
их сближение может проделать один
врач, подтягивая лигатуру вверх.
Обычно накладывают несколько
пластиночных швов. По прошест-
вии нескольких дней, когда натяже-
ние тканей ослабнет, лигатуры раз-
вязывают, потянув за один из кон-
цов, нити снова подтягивают вверх,
сближая края раны, и вновь завязы-
вают бантиком. Подобные манипу-
ляции проделывают несколько раз,
сближая края раны до соприкосно-
вения. Такие пластиночные швы
называют сближающими.
Они хорошо показали себя в качест-
ве поздних первичных, ранних и
поздних вторичных швов. При не-
определенности состояния раны
или ее нагноения, когда рану ведут
под тампоном, пластиночные швы
позволяют одновременно с борьбой
за чистоту раны производить сбли-
жение ее краев, оставляя, однако,
рану открытой для оттока экссудата
и введения лекарств. При наличии
сближающих пластиночных швов в
тот же день, как только будет обна-
ружено очищение раны, ее края
могут быть приведены в соприкос-
новение, т.е. рана может быть за-
крыта без дополнительной травмы,
связанной с наложением швов.
Такое использование сближающих
пластиночных швов позволяет сэко-
номить время на лечении раненого,
что немаловажно для его психичес-
кого состояния.
В тех случаях, когда рану удается
зашить со значительным натяжени-
ем тканей, во избежание прорезыва-
ния швов от большого на них давле-
ния необходимо наложить раз-
гружающие пластиноч-
ные швы. Это может быть сдела-
но и до зашивания раны. В обоих
случаях полоса мягких тканей, на-
ходящихся между рядами пласти-
ночных швов по сторонам зашитой
раны, должна быть мягкой, значи-
тельно мягче тканей, находящихся
снаружи от пластиночных швов.
При наличии обширных ран с
отвисающими краями или больших
и тяжелых мягкотканных лоскутов,
особенно если их перемещают (на-
правляют) на новое место, показано
наложение направляющих
пластиночных швов, а уже
затем, если позволяет ситуация,
рану зашивают.
Несколько слов о частностях.
Линейный перелом нижней челюс-
ти может возникнуть как отражен-
ный перелом при прямом ранении
челюсти или вследствие слабого бо-
кового удара при близком прохож-
дении пули от челюсти. Обычно
смешения отломков не происходит
или оно крайне незначительно. В
области отраженного перелома кож-
ных рай обычно не бывает, а при
переломах вследствие слабого боко-
вого удара обычно имеется узкий
раневой канал, который требует оп-
ределенного вмешательства. Извест-
но, что при прохождении ранящего
снаряда через мягкие ткани, не на-
сыщенные плотными фасциальны-
ми перегородками, зона вторичного
некроза в стенках раневого канала
невелика. Если анатомические усло-
вия расположения этого капала по-
зволяют рассечь его и произвести
иссечение ушибленных тканей, это
необходимо сделать. Если такой
возможности нет, т.е. при рассече-
нии и иссечении тканей будут нане-
сены значительные повреждения в
важных областях лица, в течение 4—
5 сут в раневой канал ежедневно по-
очередно нужно вводить турунды с
ферментами в буферном растворе
(для переваривания некротизиро-
ванных тканей), которые через 3—
5 ч необходимо заменять турундами
с мазью Вишневского или с мазью
антибиотиков. Начиная с 6-х суток,
если грануляции растут медленно, в
раневой канал нужно вливать толь-
ко мази или гель солкосерил (или
актовегин), не вводя турунд, чтобы
не угнетать давлением рост грануля-
ций. Рана прекрасно эпителизиру-
ется без наложения шва с образова-
нием незаметного рубца. Иммоби-
лизацию отломков производят так
же, как при неогнестрельных пере-
ломах: одно- или двучелюстными
шинами, S-образными или унифи-
цированными крючками, окружаю-
щим или костным швом, мини-
пластинками с шурупами, спицами
Киршнера и др.
При отстреле тела нижней че-
люсти образуется обширная рана,1
которая закрывается, как занавес-1
кой, свешивающимся языком. Если
раненый втягивает язык или врач
приподнимает его, открывается ра-
на, в которой видны остатки мышц
дна рта, корня языка, щеки, иногда
сохранившаяся поднижнечелюст-
ная слюнная железа и торцы от-
ломков нижней челюсти. Кажется
что закрыть эту рану невозможно
Если этого не сделать, то рана, раз-
дражаемая истекающей слюной,
будет заживать очень долго и обра-
зовавшийся рубец будет огромным
и очень грубым, что серьезно ос-
ложнит последующие восстанови-
тельные операции. Чтобы закрыть
эту рану, необходимо распрепаро-
вать и мобилизовать кожу шеи и
щек и слизистую оболочку подъ-
язычной области. Обязательно ис-
сечь края раны до капиллярного
кровотечения, так как оставленные
сомнительные ткани ненременнс
a
Рис. 8.52. Травматическая тотальная
ампутация тела нижней челюсти.
а — вид раненого при поступлении; б — сли-
зистая оболочка дна рта сшита с кожей шеи
и наложены направляюше-разгружаюшие
швы на пробках.
б
будут прорезаны небольшим натя-
жением тканей после зашивания
раны. После такой подготовки сли-
зистую оболочку и кожу приводят в
соприкосновение и сшивают. При
большой нагрузке на наложенные
швы могут быть наложены допол-
нительно разгружающие швы
(рис. 8.52). Если сделано все верно,
рана заживает за 7 сут (рис. 8.53); ес-
ли были оставлены сомнительные
ткани, которые позднее погибли и
были прорезаны швами и рана от-
крылась, рубцевание затянется на
месяц.
Рис. 8.53. Состояние после травматической тотальной ампутации тела нижней челюсти,
а — слизистая оболочка шек и дна рта сшита с кожей шеи, задняя группа мышц языка напря-
жена и язык смешен в остатки полости рта; б — мышцы языка расслаблены.
8.5. Хирургическая обработка
огнестрельных ран
верхней челюсти
Как уже сообщалось выше, изо-
лированные огнестрельные ранения
верхней челюсти встречаются ис-
ключительно редко, что обусловле-
но ее анатомическим строением и
связями с соседними образования-
ми. Поэтому преобладают сочетан-
ные огнестрельные ранения, в связи
с чем верхняя челюсть является
зоной интересов как минимум трех
разных специалистов: окулиста,
оториноларинголога и челюстно-
лицевого хирурга. ПХО огнестрель-
ной раны верхней челюсти подчас
требует участия всех трех хирургов,
которые в обычное время работают
порознь.
При значительных разрушениях
верхней челюсти, особенно при
объединении полости рта, носа и
околоносовых пазух, одновремен-
ном повреждении обеих челюстей, а
тем более при необходимости иммо-
билизации верхней челюсти, ПХО
проводит челюстно-лицевой хирург.
Им же попутно могут быть выпол-
нены все операции на верхнече-
люстной и лобной пазухах, решетча-
том лабиринте и носе, а также на
слезных путях; он же удаляет пол-
ностью или частично разрушенное и
не подлежащее сохранению глазное
яблоко.
Рассмотрим варианты ПХО огне-
стрельных ранений верхней челюс-
ти. Принципы радикальной первич-
ной хирургической обработки раны,
описанные в разделе 8.4, здесь тоже
соблюдаются, но имеется некоторое
отличие в их исполнении, вызван-
ное особенностями строения верх-
ней челюсти. Напомним вкратце,
что ПХО очень проста и состоит из
нескольких последовательных эта-
пов, которые необходимо строго со-
блюдать.
д Первой производят обработку
костной раны, которая заключа-
ется в: 1) удалении из раны всех
осколков кости и зубов; 2) удале-
нии корней зубов, прежде всего
находящихся на краю костной
раны; 3) удалении инородных
тел, находящихся в околоносо-
вой пазухе; 4) рассечении слепых
тоннелей, в конце которых обыч-
но находят и удаляют осколки
зубов, кости или ранящий сна-
ряд; 5) опиливании бором или
скусывании кусачками краев
костной раны до возникновения
активного капиллярного кровоте-
чения, которое является показа-
телем функционирования мик-
роциркуляторного русла и, сле-
довательно, жизненности (жизне-
способности) тканей; 6) удалении
разорванной, синюшной, рахтох-
маченной слизистой оболочки из
околоносовой пазухи и наложе-
нии риностомы.
а Иссечение мягких тканей по
краям раны производят до воз-
никновения активного капилляр-
ного кровотечения, о чем речь
шла выше. Известно, что иссече-
ние тканей по краям раны вместе
с внедрившимися микробами
приводит к значительному ^сни-
жению их числа — до 100—1000
микробных тел в 1 г ткани, что
как минимум в 1000 раз меньше
критической концентрации (105—
106 микробных тел на 1 г ткани).
Кожу и слизистую оболочку рта
иссекают на расстоянии 2—4 мм
от края раны, жировую клетчат-
ку — немного больше. Жизне-
способность мимических мышц,
прикрепляющихся к верхней че-
люсти, можно проверить на ос-
новании капиллярного кровоте-
чения и мышечных подергива-
ний при работе скальпелем. Ра-
ны мягких тканей на верхней че-
люсти неглубоки, и поэтому не-
сложно иссечь стенки и дно ра-
ны. Только после такого иссе-
чения любая рана на лице может
быть послойно зашита и обяза-
тельно дренирована.
а Иммобилизация отломков че-
люсти. которую производят
либо назубными шинами, ли-
бо используют остеосинтез.
Традиционное использование
этих методов неприемлемо в
силу существенных отличий
неогнестрельных переломов и
огнестрельных ранений верх-
ней челюсти.
а Зашивание раны начинают с
наложения редких швов на ра-
ну языка и глухих швов на рану
в полости рта. С целью закры-
тия дефектов выкраивают лос-
куты на слизистой оболочке
твердого неба, шоки и языка.
Затем накладывают глухие швы
в преддверии рта, на красной
кайме, тщательно контролируя
совпадение ее границ, на мыш-
цы, подкожную жировую клет-
чатку и кожу. Перед зашива-
нием наружной раны в нее
вводят перфорированную тон-
кую трубку для дренирования
и промывания пазухи. При не-
обходимости на коже выкраи-
вают и перемешают лоскуты с
целью закрытия раны. По по-
казаниям накладывают плас-
тиночные швы (см. раздел 8.4).
Что касается видов первичной и
вторичной хирургической обработ-
ки, а также видов швов, то они ни-
чем не отличаются от того, что было
описано в разделе 8.4.
Коснемся некоторых деталей
ПХО огнестрельных ран верхней че-
люсти. При отстреле значительного
участка верхней челюсти в среднем
ее отделе приходится наблюдать
разрушенные, разлохмаченные верх-
ние и средние носовые раковины,
которые во избежание нагноения в
непосредственной близости к осно-
ванию черепа мы старались иссе-
кать. После таких ранений возника-
ет заметная деформация лица и зна-
чительная потеря остроты зрения
или полная слепоча. Замкнутость и
агрессивность поведения этих ра-
неных мы объясняли возникшими
после ранения эстетическими изме-
нениями лица и функциональными
нарушениями. Спустя год после на-
чала работы с такими ранеными нам
удалось прочесть статью в журнале
«Nature», в которой сообщалось, что
при проведении исследования обо-
нятельных органов у кроликов, ко-
торым удаляли верхние носовые ра-
ковины, была обнаружена необыч-
ная агрессивность подопытных жи-
вотных по сравнению с контроль-
ными. Единственной причиной это-
го авторы считают удаление верхних
носовых раковин. После этого нам
стало понятно поведение опериро-
ванных нами раненых, и мы стали
более шадяше относиться к верхним
носовым раковинам. Во избежание
распространения воспаления в по-
лость черепа, в основании которого
при таких ранениях могут образовы-
ваться трещины, мы подводили к
раковинам трубчатые перфориро-
ванные дренажи для оттока ранево-
го отделяемого и введения раствора
антисептика.
При отстреле участка челюсти
вместе с тканями шеки и губы не
представляется возможным зашить
рану вследствие большого размера
дефекта (см. рис. 3.14, а). В таких
случаях прибегают к приему, опи-
санному выше, — сшивают слизис-
тую оболочку преддверия рта с
кожей (рис. 8.54).
В случаях проникающих слепых
ранений верхнечелюстной пазухи в
зависимости от величины входного
отверстия выбирают путь проник-
новения в нее. При входном отверс-
тии небольших размеров выполня-
ют классическую гайморотомию с
оперативным доступом из преддве-
рия рта по Колдуэллу—Люку или
вертикальным разрезом по Рудако-
ву. Из пазухи удаляют сгустки кро-
ви, измененную слизистую оболоч-
ку, осколки кости и ранящий сна-
ряд и накладывают риностому, че-
рез которую в полость вводят пер-
форированную трубку для промыва-
Рис. 8.54. Травматическая ампутация
верхней челюсти, тканей теки и губы
справа. Исходный статус — см. рис.
3.14. Слизистая оболочка щеки сшита с
кожей щеки.
ния антисептическим раствором.
Иссекают края кожной раны до ка-
пиллярного кровотечения и зашивают
ее наглухо. При минно-взрывных
ранениях далеко не всегда удается
зашить наружную рану и приходит-
ся прибегать к помощи пластиноч-
ных швов (рис. 8.55).
Если рана большая, то после рас-
тягивания ее краев крючками обна-
жают перфорационное отверстие,
проделанное ранящим снарядом,
скусывают его края кусачками или
спиливают кость бором до капилляр-
ного кровотечения, удаляют инород-
ное тело и рваную, синюшную сли-
зистую оболочку (опять до капил-
лярного кровотечения) и наклады-
вают риностому. Кожную рану за-
шивают наглухо.
Если ранящего снаряда в пазухе
не оказалось и в процессе предопе-
рационного исследования зондом
не было обнаружено второе, т.е. вы-
ходное отверстие, то необходимо
его найти в одной из стенок пазухи
визуально, зондом или пальцем.
Рис. 8.55. Минно-взрывное ранение.
а — на раны наложены сближающие пласти-
ночные швы; б — первичный результат после
лечения.
В крайнем случае приходится уда-
лять неизмененную слизистую обо-
лочку и тогда выходное отверстие
обнаруживают в виде перфорации
или пролома в стенке пазухи. Зон-
дом можно попытаться обнаружить
инородное тело, но не больше. Края
наружной раны иссекают до капил-
лярного кровотечения и зашивают.
Для промывания пазухи в нее через
риностому вводят перфорирован-
ную трубку, которую фиксируют к
шеке лейкопластырем. В течение
недели ежедневно с помощью сис-
темы оперированную пазуху капель-
но промывают антисептическим
раствором непрерывно в течение 2 ч
или дробно по 10 мин через каждые
2 ч в течение суток, кроме ночного
сна.
Наибольшие сложности возника-
ют, когда ранящий снаряд вышел из
пазухи и находится в позади нижне-
челюстной области, в подвисочной
или крылонебной ямке, в крыло-
видно-челюстном или окологлоточ-
ном пространстве. В таком случае
обычно не удается удалить ранящий
снаряд через верхнечелюстную па-
зуху и необходимо выбрать совсем
другой путь к его удалению (под-
нижнечелюстной, позадинижнече-
люстной или подскуловой). Перед
проведением такой операции необ-
ходимо ответить как минимум на
три вопроса: I) насколько опасно с
точки зрения топографической ана-
томии взаимное расположение ра-
нящего снаряда и важных анатоми-
ческих образований (сосудов, нер-
вов, органов шеи), которые могут
подвергнуться аррозии; 2) насколь-
ко сложна эта операция для выпол-
нения и не будет ли слишком трав-
матичной для раненого, уже перене-
сшего серьезную травму; 3) не вызо-
вет ли она эстетических нарушений.
В случае билатерального ранения
пазух, которое приходится наблю-
дать при ранении осколком во
фронтальной плоскости, когда ра-
нящий снаряд, войдя в одну пазуху,
останавливается в другой, прихо-
дится делать билатеральную гаймо-
ротомию с удалением поврежден-
ной слизистой оболочки и обраба-
тывать раны в полости носа. Ринос-
тому накладывать не приходится,
так как она сделана ранящим снаря-
дом. Хирургу остается лишь сделать
небольшую нивелировку отверстия.
Если такое ранение наносится боль-
шим ранящим снарядом, то разру-
шаются все внутричелюстные пере-
городки и все три полости (верхне-
челюстные и носовая) объединяют-
ся в одну (см. рис. 3.9). Для закры-
тия такой большой раны, являю-
щейся фактически комбинирован-
ным костно-мягкотканным дефек-
том, необходимо использовать мяг-
котканные лоскуты со щеки, вдоль
носогубной складки, с шеи и др.
Очень хорошие результаты удается
получить при выкраивании большо-
го скользящего щечного кожного
лоскута по Шимановскому (рис.
8.56).
При таком же, но сквозном ране-
нии, которое наносится пулей, ког-
да на лице раненого обнаруживают
две очень небольшие раны (диаметр
5 мм), две гайморотомии окажутся
более разрушительными, чем не-
приятельская пуля. Как показывает
опыт, у таких раненых при гайморо-
томии в пазухе обнаруживают не-
сколько небольших сгустков крови
и маленькие костные пластинки —
осколки стенки верхнечелюстной
пазухи. В полости носа осколков не
находят. Поэтому во время ПХО у
таких раненых с помощью пуговча-
того зонда проводят тонкую перфо-
рированную в средней части трубку
через раневой капал так, чтобы
концы трубки выступали по обе сто-
роны лица (см. рис. 3.15). Сразу же
после введения трубки в полость
носа закапывают сосудосуживаю-
щие препараты и, закрыв один
конец кровоостанавливающим за-
жимом, производят промывание
пазух под максимальным давлением
1 л антисептического раствора, пред-
почтительно хлоргексидина. (При
пробных посевах раствора фураци-
лина на питательную среду на ней
вырастали многочисленные коло-
нии патогенных микробов.) Через
отверстия в трубке этот раствор по-
падает во все полости верхней че-
люсти (верхнечелюстные и носо-
вую), вымывая сгустки крови и ос-
колки кости. Поврежденные участ-
Рис. 8.57. Большой лимфостаз в верх-
нем веке и птоз вследствие поражения
глазодвигательного нерва.
3.18). В таких случаях даже после
успешно проведенной операции
верхнее веко вследствие поврежде-
ния глазодвигательного нерва и се-
рьезного нарушения лимфооттока
остается длительное время дефор-
мированным и навсегда неподвиж-
ным (рис. 8.57).
При отстреле участка или почти
всей верхней челюсти удаляют кость
и слизистую оболочку по краю раны
до капиллярного кровотечения. На
месте отстреленной челюсти зияет
огромная рана, покрытая, однако,
почти на всем протяжении слизи-
стой оболочкой верхних стенок
верхнечелюстных пазух. По краям
раны может свисать как занавеска
слизистая оболочка, покрывавшая в
прошлом альвеолярный отросток.
Образовавшаяся рана представляет
собой извитую длинную узкую по-
лоску шириной 1—2 мм на месте
сломанных тонких стенок верхней
челюсти. Такую рану тампонировать
не следует, так как уже через 4—
5 сут после помещения тампона на
сохранившейся слизистой оболочке
носа и пазух появляются полипы.
Если же при таком отстреле разру-
шается и дно глазницы, то ее содер-
жимое либо отсутствует и тогда
имеется большая костная рана —
полость глазницы, в которой иногда
можно наблюдать оскольчатый пе-
релом ее крыши (может быть с де-
фектом кости и ликвореей) — дна
передней черепной ямки, либо со-
держимое глазницы свешивается в
рот и представляет рану мягких тка-
ней. В первом варианте мы закры-
вали рану натуральной биологичес-
кой мембраной (лиофилизирован-
ные твердая мозговая оболочка,
брюшина, плевра), которую подши-
вали к краям раны и один—два шва
накладывали в центре. Если в цент-
ре была кость и подшить мембрану
не удавалось, ее крепко прижимали
ко дну раны, после чего она прикле-
ивалась. Гранулирование и эпители-
зация раны под такой мембраной
происходит очень быстро, а мембра-
на постепенно лизируется или заво-
рачивается, обнажая эпителий. При
разрушении дна глазницы и необхо-
димости вправления и удержания ее
содержимого рану закрывают йодо-
формным тампоном или тампоном
с мазью Вишневского (что предпо-
чтительнее). С целью удержания
тампонов фиксируют проволочные
лигатуры по Адамсу на скуловых
дугах или скуловых отростках лоб-
ной кости. Концы проволок прово-
дят в преддверие рта. Ортопедичес-
кую слепочную ложку (для верхней
челюсти), в которой просверлено
несколько отверстий, вводят в рот,
помещают на тампоны и закрепля-
ют с помощью проволочных лига-
тур. Это защищает рану от микро-
флоры полости рта, в случае приме-
нения мази Вишневского стимули-
рует регенерацию, препятствует по-
паданию пищи в нос и верхнече-
люстную пазуху. С периодичностью
3—4 сут производят смену тампо-
нов. Обычно эпителизация заканчи-
вается на 8—14-е сутки. После этого
раненого направляют к ортопеду
для изготовления сложного зубного
протеза, а попутно решают вопрос о
характере реконструктивной опера-
ции.
После удаления осколков верх-
ней стенки глазницы могут образо-
вываться дефекты диаметром до
1,5—2,0 см. При разрыве твердой
оболочки головного мозга из такого
дефекта происходит истечение спин-
номозговой жидкости. Нам удава-
лось успешно останавливать ликво-
рею кусочком жировой ткани, отсе-
ченной от жирового комка щеки
(Биша). Этот кусочек жировой тка-
ни пальцем частично вводят в кост-
ный дефект и удерживают в течение
1—2 мин. В результате образуется
«жировая заклепка», имеющая «та-
лию», и два грибовидных расшире-
ния: наверху — в полости черепа и
внизу — в ране. После этого накла-
дывают мембрану, как было описа-
но выше.
Отломленное и опустившееся
вниз дно глазницы мы укрепляли с
помощью спицы Киршнера. Для
этого спицу Киршнера вводят в ску-
ловую кость или сохранившуюся ее
часть, проводят поперек лица ниже
репонированного дна глазницы в
другую скуловую кость или перед-
нюю стенку верхней челюсти, если
таковая имеется. По нашим наблю-
дениям, спица может находиться в
тканях до 6 мес без вреда для ране-
ного. После консолидации отлом-
ков спицу удаляют.
В иммобилизации верхней че-
люсти нуждаются всего J7,1 % ране-
ных, у которых от прямого воздей-
ствия пули возникает локальное
разрушение кости вплоть до субто-
тального отстрела половины челюс-
ти и вследствие распространения
ударной волны происходит отделе-
ние сохранившейся верхней челюс-
ти от соседних костей. Традицион-
ное использование назубных шин
при таких ранениях нерационально
как минимум по двум причинам.
Первая — невозможно обеспечить
стабильную фиксацию отломленно-
го фрагмента, который все время
стремится сместиться то в полость
рта, то наружу. Вторая — нечем
удержать введенные в рану марле-
вые тампоны.
Использование метода Адамса
невозможно, так как провести к от-
ломку удается лишь одну лигатуру,
которая удерживает отломок от сме-
щения только в оральную торону.
Его смещению в вестибулярную
сторону ничто не препятствует,
К тому же невозможно удержать
тампоны, закрывающие рану.
Поэтому после ПХО раны, как
описано выше, прикрепленная пс
Адамсу к неповрежденным костяк
черепа слепочная ложка хорошс
фиксирует отломленный фрагмент
сохранившейся верхней челюсти
Недостатком этого способа являете!
возможность контроля за качество&
репозиции отломка только по ис-
чезновению костных деформаций,
но нс прикуса. Поэтому после окон-
чания лечения и возникновения
первичной консолидации часто тре-
буется коррекция прикуса с помо-
щью назубных шин. Здесь шины
уже можно использовать, так как
отломленный фрагмент практичес-
ки неподвижен, но свежая костная
мозоль еще достаточно пластична я
может быть растянута в нужном на-
правлении. ।
Очень хорошие результаты лает
использование лигатур, наложенный
по Адамсу, но прикрепленных не к
верхней челюсти, а к нижней. Не
лигатуры и зацепные петли назуб-
ной шины или специальные крюч-
ки, наложенные на нижнюю че-
люсть, надевают резиновые кольца.
Под влиянием тяги происходит не
только естественная репозиция от-
ломка верхней челюсти, но и вкола-
чивание его в соседние кости, что
ускоряет регенерацию. Марлевые
тампоны в этом случае удерживают
с помощью лавсановых лигатур, за-
крепленных на твердом небе и ос^
татках наружной стенки верхней че-
люсти.
Хорошие результаты дает ис-
пользование накостных мини-плас-
тинок с шурупами, но следует иметь
в виду существенное различие в
прочности двусторонней фиксации
всей верхней челюсти при неогне-
стрельных переломах и односторон-
ней фиксации после огнестрельной
ампутации половины верхней че-
люсти. Длинные пластинки, укреп-
ленные па твердом небе, использу-
ют для удержания марлевых тампо-
нов.
Задача еще больше усложняется,
если отломок верхней челюсти еще
и расчленился на несколько неболь-
ших фрагментов. Использование
мини-пластинок в этих случаях зна-
чительно удлиняет операцию, до-
полнительно травмирует верхнюю
челюсть и добавляет рубцов на
лице. Поэтому более щадящим во
всех отношениях является скрепле-
ние небольших фрагментов спица-
ми Киршнера и фиксации уже еди-
ного фрагмента верхней челюсти по
Адамсу с использованием слепоч-
ной ложки или нижней челюсти.
8.6. Медикаментозная коррекция
репаративной регенерации
Репаративная регенерация пред-
определяется двумя факторами: ге-
нетическим и эпигенетическим. Из-
вестно, что скорость регенерации
тканей генетически жестко лимити-
рована в небольших пределах. Так,
на синтез молекулы коллагена тре-
буется от 4 до 11 ч, что зависит от
скорости работы информационной
и транспортной РНК. Минималь-
ный срок синтеза (4 ч) возможен
при достаточном количестве всех
участников этого процесса: амино-
кислот, входящих в состав молекулы
коллагена, а-кетоглутаровой кисло-
ты, витамина С, железа и кислоро-
да. При недостатке хотя бы одного
из компонентов синтез затягивается
до 11 ч. Если по истечении этого
времени синтез молекулы коллагена
не будет завершен, она будет демон-
тирована внутри клетки. Если ами-
нокислотный состав молекулы кол-
лагена как-то нарушится или синтез
ее прекратится раньше 4 ч, она
будет неполноценной и подвергнет-
ся разрушению внутри клетки или,
будучи по ошибке секретированной
за пределы клетки, демонтируется
тканевыми протеазами вне клетки.
На современном уровне развития
пауки невозможно вмешаться в
процессы, разрешенные генотипом.
Поэтому стремление целого ряда
врачей ускорить регенерацию, т.е.
сократить время синтеза молекулы
коллагена, заранее обречено на про-
вал. Можно лишь оптимизировать
этот процесс, т.е. обеспечить при-
сутствие всех участников синтеза в
избытке и сдвинуть время синтеза
максимально близко к 4 ч, но это
уже эпигенетический фактор.
Эпигенетический фактор слага-
ется из многих составляющих: гор-
монального статуса, интенсивности
резорбции кости, обеспеченности
клеток строительным материалом,
витаминами и кислородом, проч-
ности иммобилизации отломков и
из много другого. Эпигенетический
фактор весьма вариабелен и вполне
доступен внешним воздействиям,
поэтому у нас имеется реальная воз-
можность создания оптимальных
условий для прохождения метаболи-
ческих процессов в клетке. Это по-
зволит клетке синтезировать необ-
ходимые вещества в максимально
короткие сроки, заложенные в гено-
типе.
8.6.1, Оптимизация
репаративного процесса челюсти
Интерес к проблеме оптимиза-
ции репаративной регенерации
именно нижней челюсти неслучаен.
Переломы этой кости на протяже-
нии всей человеческой цивилиза-
ции сопровождаются многочислен-
ными осложнениями, которые вли-
пластиночных швов позволяет сэко-
номить время на лечении раненого,
что немаловажно для его психичес-
кого состояния.
В тех случаях, когда рану удается
зашить со значительным натяжени-
ем тканей, во избежание прорезыва-
ния швов от большого на них давле-
ния необходимо наложить раз-
гружающие пластиноч-
ные швы. Это может быть сдела-
но и до зашивания раны. В обоих
случаях полоса мягких тканей, на-
ходящихся между рядами пласти-
ночных швов по сторонам зашитой
раны, должна быть мягкой, значи-
тельно мягче тканей, находящихся
снаружи от пластиночных швов.
При наличии обширных ран с
отвисающими краями или больших
и тяжелых мягкотканных лоскутов,
особенно если их перемешают (на-
правляют) на новое место, показано
наложение направляющих
пластиночных швов, а уже
затем, если позволяет ситуация,
рану зашивают.
Несколько слов о частностях.
Линейный перелом нижней челюс-
ти может возникнуть как отражен-
ный перелом при прямом ранении
челюсти или вследствие слабого бо-
кового удара при близком прохож-
дении пули от челюсти. Обычно
смещения отломков не происходит
или оно крайне незначительно. В
области отраженного перелома кож-
ных ран обычно не бывает, а при
переломах вследствие слабого боко-
вого удара обычно имеется узкий
раневой канал, который требует оп-
ределенного вмешательства. Извест-
но, что при прохождении ранящего
снаряда через мягкие ткани, не на-
сыщенные плотными фасциальны-
ми перегородками, зона вторичного
некроза в стенках раневого канала
невелика. Если анатомические усло-
вия расположения этого канала по-
зволяют рассечь его и произвести
иссечение ушибленных тканей, это
необходимо сделать. Если такой
возможности нет, т.е. при рассече-
нии и иссечении тканей будут нане-
сены значительные повреждения в
важных областях лица, в течение 4—
5 сут в раневой канал ежедневно по-
очередно нужно вводить турунды с
ферментами в буферном растворе
(для переваривания некротизиро-
ванных тканей), которые через 3—
5 ч необходимо заменять турундами
с мазью Вишневского или с мазью
антибиотиков. Начиная с 6-х суток,
если грануляции растут медленно, в
раневой канал нужно вливать толь-
ко мази или гель солкосерил (или
актовегин), не вводя турунд, чтобы
не угнетать давлением рост грануля-
ций. Рана прекрасно эпителизиру-
ется без наложения шва с образова-
нием незаметного рубца. Иммоби-
лизацию отломков производят так
же, как при неогнестрельных пере-
ломах: одно- или двучелюстными
шинами, S-образными или унифи-
цированными крючками, окружаю-
щим или костным швом, мини-
пластинками с шурупами, спицами
Киршнера и др.
При отстреле тела нижней че-
люсти образуется обширная рана,
которая закрывается, как занавес-
кой, свешивающимся языком. Если
раненый втягивает язык или врач
приподнимает его, открывается ра-
на, в которой видны остатки мышц
дна рта, корня языка, шеки, иногда
сохранившаяся поднижнечелюст-
ная слюнная железа и торцы от-
ломков нижней челюсти. Кажется,
что закрыть эту рану невозможно.
Если этого не сделать, то рана, раз-
дражаемая истекающей слюной,
будет заживать очень долго и обра-
зовавшийся рубец будет огромным
и очень грубым, что серьезно ос-
ложнит последующие восстанови-
тельные операции. Чтобы закрыть
эту рану, необходимо распреиаро-
вать и мобилизовать кожу шеи и
шек и слизистую оболочку подъ-
язычной области. Обязательно ис-
сечь края раны до капиллярного
кровотечения, так как оставленные
сомнительные ткани непременно
рофагов. Следовательно, назначе-
ние витамина А показано на ранних
стадиях репаративной регенерации
и при наличии воспаления с преоб-
ладанием высокой нейтрофильной
активности, которая сопровождает-
ся значительным разрушением ок-
ружающих тканей.
Витамин D стимулирует
синтез остеокальцина и морфогене-
тического фактора, участвует в регу-
ляции клеточной активности кости
на разных этапах жизненного цикла
клеток. Воздействие его на костную
ткань очень индивидуально и зави-
сит от соотношения метаболически
активных дериватов, особенно 1,25-
и 24,25-(OH)?-D.i. При достаточном
количестве витамина Dj в организ-
ме преобладает дериват 1,25-(ОН)2-
D? (кальцитриол), при его недостат-
ке — дериват 24.25-(OH)2-D,. Каль-
цитриол усиливает синтез Са-свя-
зывающего белка в кишечнике, уве-
личивает количество остеокластов и
стимулирует резорбцию старой кос-
ти, усиливает реабсорбцию Са и Р в
почечных канальцах. Возникающая
под действием кальнитриола гипер-
кальциемия подавляет секрецию ПТГ
и стимулирует выработку кальци-
тонина. Кальцитриол, таким обра-
зом, создает условия для минерали-
зации новообразованной кости. Это
особенно интересно, если учесть, что
имеются данные о стимулировании
кальцитриолом остеоиндуктивной
потенции кости [Сумароков Д.Д.,
1988).
Механизм действия 24,25-(ОН)2-
□з изучен мало. Существуют дан-
ные, что он усиливает синтетичес-
кую активность остеобластов — син-
тез органического матрикса [Спи-
ричев В.Б., Исаев В.А., 1984]. Сово-
купное действие всех дериватов ви-
тамина D — омоложение костной
ткани.
Витамин С (аскорбиновая
кислота) является косубстратом в
реакциях гидроксилирования, осо-
бенно активно протекающих в пече-
ни, почках, надпочечниках и соеди-
нительной ткани. В печени и почках
эти процессы протекают в микросо-
мах и служат для детоксикации как
эндо-, так и экзотоксинов. Количе-
ство эндотоксинов, в частности,
резко возрастает при травме, остео-
миелите, остром воспалении, т.е.
при усиленном распаде тканей.
В надпочечниках витамин С —
необходимый фактор для синтеза
стероидных гормонов, как глюко-,
так и минсралокортикостероилов.
Следовательно, недостаток витами-
на С снижает количество гормонов,
обладающих противовоспалитель-
ным действием.
В соединительной ткани витамин
С входит в систему цитоплазмати-
ческих оксигеназ (ферментов, вы-
зывающих гидроксилирование суб-
стратов). Основным гидроксилируе-
мым субстратом является синтези-
руемый коллаген. Коллаген, не про-
шедший гидроксилирование, из
коллагенобластов (остеобласты,
хондробласты, фибробласты) не
секретируется, а, будучи по ошибке
выделенным, разрушается во вне-
клеточном пространстве тканевыми
протеазами.
Витамин С снижает активность
гиалуронидазы (лидазы) и тем са-
мым тормозич распад гликозами-
ногликанов. Он нормализует прони-
цаемость капилляров и свертывае-
мость крови.
Следовательно, применение ви-
тамина С целесообразно с первых
же дней после перелома для дезин-
токсикации и подавления воспале-
ния, с середины первой недели он
необходим для стимулирования
синтеза коллагена и цементирова-
ния коллагеновых фибрилл ГАГ.
Витамин Е (токоферол)
может рассматриваться как проти-
вовоспалительный препарат вслед-
ствие своего антиоксидантного дей-
ствия (обезвреживания свободных
радикалов), витамин Е — «ловушка
свободных радикалов». Свободные
радикалы являются «рабочим ин-
струментом» нейтрофилов, так как
они обладают способностью разру-
шать макромолекулы и инактивиро-
вать бактерии. Однако затянувшая-
ся более 2 сут нейтрофильная ста-
дия воспаления с высокой концент-
рацией свободных радикалов, про-
дуцируемых нейтрофилами, приво-
дит к неоправданно большим разру-
шениям тканей макроорганизма. В
таких случаях показано назначение
токоферола, но при преобладании
макрофагального компонента вос-
паления введение его вряд ли целе-
сообразно.
Нестероидные противовоспали-
тельные препараты. Индометацин
(метиндол) оказывает прямое влия-
ние на воспалительный процесс, так
как тормозит циклооксигеназу и
тем самым синтез простагландинов,
уменьшает проницаемость сосудов
и миграцию лейкоцитов, является
антагонистом медиаторов воспале-
ния и ингибитором гиалуронидазы,
не снижает регенераторные потен-
ции тканей. Небольшие дозы индо-
метацина стимулируют остеоиндук-
тивную активность костного мат-
рикса, а большие — влияния не ока-
зывают.
Иммуномодуляторы, в частности
препараты вилочковой железы (ти-
малин, тимарин, тимазин) и лева-
мизол. Стимулируют реакцию кле-
точного иммунитета, регулируют
количество Т- и В-лимфоцитов,
усиливают фагоцитоз и репаратив-
ную регенерацию, оказывая прямое
влияние на кость.
Производные нуклеотидов (ме-
тилурацил, оротат калия, 8-меркап-
тоаденин, этаден). Существует ряд
препаратов, представляющих собой
производные пиримидина и пурина.
К производным пиримидина отно-
сятся метилурацил, пентоксид, оро-
тат калия, лейкоген. Первые четыре
считаются стимуляторами клеточ-
ной пролиферации, а последний —
мощным цитостатиком. Механизм
митогенного действия указанных
препаратов неясен. Более того, био-
логи, работающие на биологических
моделях, вообще его не обнаружи-
вают. В экспериментах на животных
с переломом нижней челюсти было
установлено, что прием метилура-
цила внутрь уменьшает прочность
костной мозоли по сравнению с жи-
вотными, не получавшими его [Су-
мароков Д.Д., 1988|.
Производные пурина — АТФ,
фосфаден, этаден, рибоксин. Пер-
вые два являются нуклеотидами и,
следовательно, не могут проходить
через клеточную мембрану и попа-
дать внутрь клетки. Фармакологи-
ческим действием могут обладать
только продукты их распада. Рибок-
син-нуклеозид, а этаден—азотис-
тое основание, и поэтому могут по-
пасть в клетку.
По своим данным естественные
пуриновые (аденин, гуанин, ксан-
тин, гипоксантин) и пиримидино-
вые (урацил, тимин, цитозин) осно-
вания, поступившие в пищевари-
тельный тракт, разрушаются в сли-
зистой оболочке кишечника до мо-
чевой кислоты и для построения
нуклеиновых кислот организма не
могут быть использованы. Они вы-
деляются с калом. Реутилизированы
могут быть только пурины и пири-
мидины, введенные парентерально
[Марри Р. и др., 1993|. По-видимо-
му, лекарственные препараты, по-
строенные на базе этих веществ,
ведут себя так же.
Рибоксин (инозин) превратиться
в нуклеотид (инозинмонофосфат)
не может, так как в природе не су-
ществует соответствующих фермен-
тов. Может быть использовано вхо-
дящее в его состав азотистое осно-
вание гипоксантин. Этаден пред-
ставляет собой химически модифи-
цированный пурин и прямое вклю-
чение его в состав нуклеотидов явно
нежелательно. Следовательно, не
стоит рассматривать рибоксин и
этаден как строительный материал
для нуклеотидов.
В то же время в организме есть
пуриновые рецепторы, через кото-
рые пуриновые основания и их про-
изводные (например, кофеин) могут
оказывать регуляторное действие.
Исходя из вышеизложенного
ясно, что теоретические механизмы
действия указанных препаратов не
разработаны. Применение метилу-
рацила для лечения животных с
переломом нижней челюсти дало
отрицательный результат. Поэтому
мы не считаем для себя возможным
рекомендовать эти препараты для
клинического использования.
8.6.2. Поэтапная оптимизация
репаративной регенерации
челюсти
Формирование костной мозоли
представляет собой частный случай
регенерации, подчиняющийся
общим законам. При образовании
костной мозоли происходят процес-
сы роста и развития, взаимно исклю-
чающие друг друга, но сосуществую-
щие в одно и то же время в разных
клеточных популяциях. Кроме того,
процесс развития стадиен и разные
клетки могут находиться в разных
фазах его. В конкретный момент
времени существования костной мо-
золи преобладающим является тот
процесс, в котором участвует боль-
шинство клеток. Каждому из них со-
ответствует свой эпигенетический
компонент, составляющие которого
призваны оптимизировать данный
этап регенерации.
Идеально оптимизировать все
сталии регенерации одновременно
практически невозможно. Можно
лишь попытаться создать оптимум
для той из них, которая в настоя-
щий момент преобладает, является
ведущей. Отсюда ясно, что сущест-
вующая практика назначения одно-
го-двух стимуляторов остеогенеза
(гормонов, витаминов, анаболиков,
микроэлементов и др.) на весь пе-
риод сращения отломков кости
должна быть оставлена как нецеле-
сообразная или просто вредная.
Положительные результаты, по-
лучаемые отдельными исследовате-
лями от длительного применения
того или иного препарата, возника-
ют вследствие того, что в какой-то
момент происходит совпадение ме-
ханизма его действия с потребнос-
тями этапа регенерации, что опти-
мизирует процесс в целом. Однако
эффективность препарата снижает-
ся тем, что на других этапах регене-
рации он может выступать в роли их
ингибитора.
Отсюда ясно, что лечение боль-
ного с переломом челюсти необхо-
димо проводить с учетом этапа ре-
паративной регенерации. Основы-
ваясь на рентгенологических, мик-
роангиографических, биохимичес-
ких, радионуклидных и морфологи-
ческих данных процесс сращения
отломков можно разделить на 5 эта-
пов, требующих индивидуальной
коррекции [Сумароков Д.Д., 1987;
Сумароков Д.Д. и др., 1987; Швыр-
ков М.Б., 1990[.
Первый этап длительностью 1 —
3 сут после перелома. В это время
происходит острое воспаление в
тканях и резорбция концов отлом-
ков. Необходима стимуляция остео-
кластической резорбции, для чего
назначают внутримышечные инъек-
ции ПТГ по 1—2 мл 1—2 раза вдень
в первые 3 сут после перелома; для
активации иммунных процессов —
внутримышечные инъекции тима-
лина по 30 мг в первые 3 сут после
перелома или прием внутрь левами-
зола но 150 мг в течение 3 сут; с
целью ограничения воспаления и
уменьшения возможных гиперерги-
ческих реакций, сопровождающихся
значительным повреждением тка-
ней, назначают индометацин внутрь
по 25 мг 3—4 раза в день и раствор
ацетата токоферола в масле (кон-
центрация 5 %; 10 %; 30 %) по 200—
300 мг в день в течение первых 6—
8 сут после перелома; для усиления
детоксикации путем гидроксилиро-
вания — витамин С но 0,5 г 3 раза в
сутки в течение 2 нед; с целью сти-
муляции иммунных процессов на
клеточном уровне, потенцирования
макрофагального компонента вос-
паления, активации эпителизации и
увеличения остеон ндуктивной ак-
тивности матрикса в первые 2 сут
после перелома назначают внутрь
масляный раствор витамина А (кон-
центрации 3,44 %; 6,88 %; 8,6 %),
который дозируют каплями по
50 000 ME 2 раза в день; стремясь
восстановить микроциркуляторное
русло, назначают дезагреганты
(трентал, ацетилсалициловая кисло-
та), спазмолитики (компламин, но-
шпа), антигипоксанты (оксибутират
натрия, оксибутират лития), прямой
антикоагулянт гепарин в принятых
терапевтических дозах. Во избежа-
ние торможения репаративной реге-
нерации другие препараты из пере-
численных выше не назначают.
Второй этап, 3—8-е сутки с мо-
мента перелома. Развиваются деге-
неративно-воспалительная и проли-
феративная фазы воспаления. Все
назначения отменяют, кроме индо-
метацина, витаминов С и Е; для
стимуляции пролиферации назнача-
ют ежедневные внутримышечные
инъекции кальцитонина по 4—5 ЕД
с 4-х по 8-е сутки считая с момента
перелома.
Третий этап, 9—14-е сутки после
перелома. Превалирует синтез орга-
нического матрикса кости. Клеточ-
ный пул сформирован, восстанови-
лась микроциркуляторная сеть ниж-
ней челюсти за счет соединения ка-
пилляров отломков в шели перело-
ма, вдоль сосудов сформировались
первые костные балочки, созданы
условия для специфических синте-
зов и минерализации. Для энергич-
ного синтеза коллагена оставляют
витамин С, назначают внутримы-
шечно или внутрь растворы солей
железа (Феррум Лек по 4 мл через
день или фербитол но 2 мл ежеднев-
но), глутаминовую кислоту (кислота
глутаминовая по 1 г 2—3 раза в день
или «Глутамевит» по 2 таблетки 2
раза в день) и дважды внутри-
мышечно инъецируют ретаболил по
1 мл 5 % масляного раствора (50 мг)
на 9-е и 14-е сутки с момента пере-
лома. С целью поддержки иммун-
ной системы в течение 3 сут дают
раненому по 150 мг левамизола. Для
оптимизации минерализации назна-
чают пантотенат кальция или глице-
рофосфат кальция. Другие препара-
ты отменяют.
Четвертый этап, 15—21-е сутки.
Начинается ремоделирование ново-
образованной кости, замещение
грубоволокнистой кости тонково-
локнистой, приобретение костной
мозолью органотипического стро-
ения. Используют регуляторы ремо-
делирования — кальцитонин и
кальцитриол: кальцитонин инъеци-
руют внутримышечно по 4—5 ЕД
3—4 раза, начиная с 15-х суток
после перелома, и назначают внутрь
масляный или спиртовой раствор
витамина Dj (предшественника
кальцитриола) по 50 000 ME в день
(дозируя его каплями в зависимости
Таблица 8.1
Схема поэтапного введения препаратов,
влияющих на остеогенез
Препарат
Сутки с момента пере-
лома нижней челюсти
ПТГ
Витамин А
Тималин
Индометацин
Витамин Е
Витамин С
Кальцитонин
Ретаболил
9- ~ ИЛ??-
14-е 21-е 28-е
Феррум Лек
Глутаминовая
кислота
Препараты Са
Кальцитриол
Витамин
Дезагреганты
Спазмолитики
Антигипоксанты
Гепарин
Левамизол
+
+
ВВОДЯТ:
на 9-е
и 12-е
сутки
+
от концентрации) с 15-х по 21-е
сутки с момента перелома. Эти пре-
параты могут участвовать в синтезе
регуляторных белков. Другие пре-
параты отменяют.
Пятый этап. 22—28-е сутки с
момента перелома. Завершается ак-
тивное ремоделирование костной
мозоли, которая приобретает архи-
тектонику, близкую к нормальной
кости, и построение остеонов, хо-
рошо заметное в корковом слое че-
люсти. В это время назначают
внутрь масляный или спиртовой
раствор витамина Dj по 50 000 ME
в лень с 22-х по ЗО-е сутки после
перелома, препараты кальция (каль-
ция глюконат по 2—3 г в день) и
глутаминовую кислоту по 1 г 2—
3 раза в день. Проводят последний
трехдневный цикл введения лева-
мизола по 150 мг в день. Другие
препараты отменяют. Для удобства
назначения препаратов ниже пред-
ставлена табл. 8.1.
Следует подчеркнуть, что меди-
каментозная терапия должна прово-
диться с учетом возраста больного,
сопутствующих заболеваний и вред-
ных привычек.
Гпава 9
ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛОР-ОРГАНЫ И ШЕЮ
9.1. Хирургическая обработка
огнестрельных ран ЛОР-органов
(головы)
Первичная хирургическая обра-
ботка огнестрельного ранения на-
ружного носа. ПХО должна быть ра-
дикальной и щадящей, все ткани,
что сохранили жизнеспособность,
не должны иссекаться; с первых ча-
сов необходимо делать все, чтобы
сохранить носовое дыхание, не до-
пустить рубцовой облитерации но-
совых ходов. Перед операцией рану
промывают 3 % раствором перекиси
водорода и раствором антисептика,
на кожу накладывают швы тонкой
капроновой нитью. На сутки рану
закрывают повязкой с гидрокорти-
зоновой эмульсией, а со 2-х суток ее
ведут открытым способом. Следует
подчеркнуть, что при выраженном
осаднении краев кожной раны на-
кладывать швы на такую кожу нель-
зя, так как они прорезываются. В
этих случаях швы накладывают, от-
ступя на 0,5—1,0 см от края дефек-
та, прокалывая при необходимости
крыльные хрящи или четырехуголь-
ный хрящ носовой перегородки.
При касательных или сквозных
ранениях хрящевого отдела наруж-
ного носа, нанесенных мелкими ос-
колками, необходимости в^ хирурги-
ческой обработке нет. Такие раны
промывают растворами антисепти-
ков и ведут открытым способом.
Эти раны заживают без нагноений;
эстетических и функциональных де-
фектов не возникает.
В случаях ранения наружного но-
са с повреждением костей хирурги-
ческая обработка более сложна. Опе-
рации выполняют под местной ин-
фильтрационной анестезией 0,5 %
раствором новокаина или внутри-
венным обезболиванием. Произво-
дят тщательную ревизию раны, уда-
ляют свободно лежащие костные
осколки, торчащие края костных
отломков скусывают до капиллярного
кровотечения костными щипцами и
сглаживают рашпилем.
Мягкие ткани в окружности кож-
ной рапы мобилизуют от кости и
рану зашивают тонкими капроно-
выми нитями. Выпускники не вво-
дят, так как отток раневого содер-
жимого осуществляется через де-
фект слизистой оболочки в полость
носа. В носовые ходы на 2 сут вво-
дят тампоны, пропитанные раство-
ром антибиотиков. Путем мобили-
зации мягких тканей удается за-
крыть рану у 55,3 % раненых.
Первичная хирургическая обра-
ботка огнестрельного ранения верх-
нечелюстной пазухи. Во вторую ми-
ровую войну при ранении верхне-
челюстных пазух гнойно-воспали-
тельные осложнения возни юти у
46,8 % раненых. В значительной
мере это обусловлено тем, что опе-
ративные вмешательства были вы-
полнены лишь у 54,5 % раненых,
причем 70,0 % этих операций было
произведено на 4-й неделе после
ранения.
В настоящее время абсолютно
ясно, что такие раненые в подавля-
ющем большинстве нуждаются в
ПХО раны в ближайшие часы после
ранения. Операция складывается из
тщательной ревизии пазух, удале-
нии сгустков крови, костных оскол-
ков, инородных тел и обязательно в
наложении риностомы. Выполняют
классическую гайморотомию с опе-
ративным доступом из преддверия
рта по Колдуэллу—Люку или вер-
тикальным разрезом по Рудакову.
В некоторых случаях при значитель-
ном разрушении ранящим снарядом
передней стенки верхнечелюстной
пазухи оперативный доступ осу-
ществляют через наружную рану, а
после наложения риностомы и
окончания операции рану на лице
послойно зашивают наглухо.
В специализированный госпи-
таль в первые 48 ч после ранения
поступают 91,0 % раненых с по-
вреждением верхнечелюстных па-
зух. В первые месяцы нашей работы
при отсутствии больших разруше-
ний стенок пазухи производили
ПХО раны следующим образом:
удаляли из полости сгустки крови,
костные осколки, инородные тела,
промывали растворами антисепти-
ков или антибиотиков, послойно за-
шивали рану липа (при оператив-
ном доступе через раневой канал) и
в преддверии рта, риностому не на-
кладывали. Ежедневно через иглу
Куликовского оперированную пазу-
ху промывали растворами антисеп-
тиков или антибиотиков, в полость
ее вводили 3 мл суспензии гидро-
кортизона. Одновременно раненому
на 7—8 сут назначали парентераль-
но пенициллин но 4 000 000 ЕД и
стрептомицин по 1 000 000 ЕД в сут-
ки. Однако, несмотря на раннюю
хирургическую обработку и прово-
димое медикаментозное лечение,
гнойный гайморит возник у 42,0 %
раненых.
Большой процент гнойных ос-
ложнений у этих раненых заставил
нас после хирургической обработки
пазухи накладывать риностому с
последующим ежедневным промы-
ванием через нее оперированной
пазухи раствором антисептиков и
антибиотиков. Общие назначения
оставались прежними. Гнойный гай-
морит возник у 30,0 % оперирован-
ных.
С целью дальнейшего снижения
частоты нагноений при ранениях
верхнечелюстных назух мы стали
использовать следующий метод ле-
чения: после хирургической обра-
ботки этих ран накладывали широ-
кую риностому, операцию заканчи-
вали введением в оперированную
пазуху через риностому тонкой мяг-
кой полиэтиленовой трубки, наруж-
ный конец которой фиксировали на
лице. Рану зашивали, а через трубку
ежедневно с помощью системы опе-
рированную пазуху в течение 2 ч ка-
пельно промывали антисептичес-
ким раствором. В его состав входи-
ли раствор фурацилина (1:5000) —
500 мл, гентамицин — 160 мг, сус-
пензия гидрокортизона — 3 мл.
Промывание проводили в течение
7—8 сут. Гнойный гайморит возник
у 10,0 % раненых в этой группе и
протекал в легкой форме.
В отдельных случаях при значи-
тельном огнестрельном дефекте мяг-
ких тканей лица и передней стенки
верхнечелюстной пазухи, когда не
удается сразу закрыть его после на-
ложения риностомы, дренаж вводят
через раневой дефект. Ежедневно
осуществляют капельное промыва-
ние пазухи, как и в предыдущем
случае.
Оценка результатов лечения у на-
званных трех групп раненых с помо-
щью непараметрического метода
статистики показала, что третий ва-
риант ПХО верхнечелюстной пазухи
дает наилучшие результаты (р<0,05).
По нашему мнению, этот метод
можно считать методом выбора при
лечении огнестрельных ранений
верхнечелюстных пазух.
Первичная хирургическая обра-
ботка при изолированном огне-
стрельном ранении лобной пазухи.
ПХО заключается в экономном ис-
сечении фрагментов мягких тканей
входного (а при сквозном ране-
нии — и выходного отверстия раня-
щего снаряда), удалении свободно
лежащих костных осколков, ино-
родных тел, выполнении, по воз-
можности, шадяшей операции по
Белоголовому, в проведении нети-
пичной фронтотомии с оператив-
ным доступом через наружную рану
(неизмененную слизистую оболочку
лобной пазухи не выскабливают).
При этих операциях не следует спе-
шить с наложением риностомы и
добиваться облитерации лобной па-
зухи, так как возникающий при
этом косметический дефект в лоб-
ной области в значительной степени
обезображивает лицо раненого.
В случае нормально функциониру-
ющего лобно-носового соустья при
повреждении только передней стен-
ки лобной пазухи риностому не на-
кладывают, в пазуху вводят тонкий
полиэтиленовый дренаж (катетер
для подключичной вены) на 7—
8 сут. Рану послойно зашивают, а
через дренаж пазуху ежедневно про-
мывают раствором антисептика и
вводят 3 мл суспензии гидрокорти-
зона. Лишь при повреждении лоб-
но-носового соустья накладывают
риностому и добиваются облитера-
ции лобной пазухи путем удаления
части передней и всей задней сте-
нок пазухи. В настоящее время у
таких раненых переднюю стенку
лобной пазухи можно восстановить
с помощью трансплантата из деми-
нерализованной кости.
Когда имеется разрушение перед-
ней и нижней стенок лобной пазу-
хи. ПХО заканчивают наложением
риностомы с введением через нее в
пазуху двух трубчатых дренажей, ко-
торые удерживают 18—20 сут. Еже-
дневно через них осуществляют
промывание пазухи растворами ан-
тибиотиков и антисептиков.
При подозрении на повреждение
задней стенки лобной пазухи, обо-
лочек и вещества головною мозга,
во время ПХО заднюю стенку уда-
ляют и рану ведут открытым путем,
т.е. опа заживает вторичным натя-
жением (под тампоном). В после-
операционном периоде раненым на-
значают антибиотики, обезболи-
вающие, гипосенсибилизирующую
терапию, диуретики.
Первичная хирургическая обра-
ботка огнестрельного ранения решет-
чатого лабиринта. Раненые с огне-
стрельными повреждениями решет-
чатого лабиринта в большинстве
случаев нуждаются в хирургической
обработке, которую производят по
общим правилам ринохирургии.
При слепых пулевых и осколочных
ранениях ревизию раны осущест-
вляют только наружным доступом
через раневой канал после его рас-
ширения. Из передних и средних
ячеек решетчатого лабиринта кост-
ной ложкой удаляют инородные
тела, костные осколки, поврежден-
ную слизистую оболочку через на-
ружную рану, а из задних клеток ре-
шетчатого лабиринта — трансорби-
тальным доступом по Богоявлен-
скому. После этого накладывают
риностому, наружную рану зашива-
ют с оставлением на сутки дренажа
из кусочка резины от перчатки.
Мелкие инородные тела из зад-
них ячеек решетчатого лабиринта
удалять трудно и в этом нет необхо-
димости, так как воспалительная
реакция на их присутствие, как пра-
вило, не выражена, в дальнейшем
они инкапсулируются и клинически
ничем себя не проявляют.
Первичная хирургическая обра-
ботка изолированного огнестрельно-
го ранения клиновидной пазухи.
Учитывая, что изолированные ране-
ния этой пазухи протекают относи-
тельно благоприятно, а небольшие
осколки длительное время могут на-
ходиться в ней и клинически ничем
себя не проявлять, спешить с опера-
цией не следует. При наличии в па-
зухе крупных инородных тел
В.Ф.Упдриц (1951) рекомендует уда-
лять их через полость носа, предва-
рительно мобилизовав носовую
перегородку. При необходимости
проникнуть в эту пазуху можно
через вскрытую верхнечелюстную
полость, решетчатый лабиринт и
трансорбительным доступом по Бо-
гоявленскому.
Первичная хирургическая обра-
ботка сочетанного проникающего ог-
нестрельного ранения мозгового че-
репа и лобной пазухи. Относится к
числу ответственных оперативных
вмешательств, требующих нейрохи-
рургических и ринологических зна-
ний и навыков. Выполнение этих
операций производится в специали-
зированных госпиталях бригадой в
составе нейрохирурга и отоларинго-
лога.
ПХО этих ран выполняют в два
этапа. На первом этапе производят
ПХО кожно-костной и мозговой
ран. При обработке кожно-костной
раны, особенно передней стенки
лобной пазухи, по возможности со-
храняют анатомическое строение
ее, щадя костный остов и макси-
мально изолируя пазуху от носовой
полости. Мозговую рану обрабаты-
вают по нейрохирургической мето-
дике, глухой шов не накладывают, а
лечение проводят пол повязкой.
Через 4—6 нед после ранения
производят второй этан операции,
который сводится к хирургической
обработке лобной пазухи по рино-
логической методике с наложением
соустья с полостью носа. При этом
всегда необходимо щадить слизис-
тую оболочку лобной пазухи, не
следует во время хирургической об-
работки удалять неизмененные и
малоизмененные участки ее, осо-
бенно у дна лобной пазухи. Очень
важно, по возможности, сохранять
естественное соустье, так как сфор-
мированное соустье с полостью
носа у 42,0—48,0 % раненых облите-
рируется.
Двухэтанная хирургическая обра-
ботка при проникающем ранении
черепа и лобной пазухи целесообраз-
на, во-первых, с точки зрения про-
филактики внутричерепных ослож-
нений на фоне вторичной риноген-
ной инфекции, во-вторых, открытое
ведение раны позволяет лучше кон-
тролировать течение послеопераци-
онного периода. Наложение соустья
с полостью носа в ранний период
опасно проникновением и развити-
ем в полости черепа риногенной ин-
фекции. Даже при гладком после-
операционном течении у этих ране-
ных во вторую мировую войну часто
наблюдались мозговые симптомы:
Кернинга — у 85,0 % раненых, Бруд-
зинского — у 20,0 %, ригидность
мышц затылка — у 93,0 % раненых.
Ранние гнойные осложнения разви-
вались у 35,2 % раненых, из них:
гнойный менингит — у 20,0 %, энце-
фалит — у 11,4 %, абсцесс мозга — у
3,8 % раненых. Исход этих ранений
характеризовался сравнительно вы-
сокой летальностью, низким про-
центом полного выздоровления ра-
неных.
В редких случаях слепых сочетан-
ных огнестрельных ранений мозгово-
го черепа и клиновидной пазухи при
наличии в ней мелких осколков
придерживаются выжидательной
тактики на фоне массивной анти-
биотикотерании.
Первичная хирургическая обра-
ботка огнестрельного ранения уха.
Лечение раненых с огнестрельными
ранениями уха зависит от сроков
ранения, объема разрушения, харак-
тера ранения, угрозы развития внут-
ричерепных осложнений.
Слепые ранения наружного уха,
как отмечалось выше, наносятся,
как правило, мелкими осколками на
излете. Такие раны не требуют хи-
рургической обработки, осколки
удаляют пинцетом или кровооста-
навливающим зажимом, раны про-
мывают 3 % раствором перекиси во-
дорода, смазывают 3—5 % спирто-
вым раствором йода или 1 % раство-
ром бриллиантового зеленого и
ведут открытым путем.
Касательные ранения ушной ра-
ковины в большинстве случаев так-
же не нуждаются в хирургической
обработке. Раны промывают и сма-
зывают спиртовым раствором йода.
При возникновении рваных ран за-
витка ушной раковины их послойно
зашивают после клиновидного ис-
сечения краев раны (хряща, над-
хрящницы и кожи). Бытовавшее
многие десятилетия мнение, что
эластический хрящ ушной ракови-
ны нельзя иссекать и ушивать из-за
опасности развития перихондрита,
нами на большом опыте в реальной
боевой обстановке не подтверди-
лось. Напротив, хряш ушной рако-
вины оказался устойчивым к ин-
фекции, перихондрита мы не на-
блюдали. При хирургической обра-
ботке таких ран края хряша необхо-
димо экономно иссечь и ушить тон-
ким кетгутом. Затем частыми швами
(ширина между стежками 0,5 см)
полиамидной нитью зашивают кожу
и надхрящницу с обеих сторон
ушной раковины. На швы наклады-
вают стерильную повязку, смочен-
ную в 70—96 % растворе спирта или
в растворе димексида.
При размозжении краев ушной
раковины огнестрельным снарядом
нужно производить клиновидное
иссечение размозженных участков
ее или иссечение в виде звезды по
Тренделенбургу, края раны послой-
но ушивают. Некоторое уменьше-
ние размеров ушной раковины при
этих операциях зрительно не вос-
принимается.
При полном или почти полном
отрыве или отстреле ушной ракови-
ны последняя должна быть сохране-
на (прижата повязкой к ране) и
пришита в возможно ранние сроки.
Оптимальными сроками являются
первые 4—6 ч после ранения, но и в
более поздние сроки ушную ракови-
ну необходимо пришить, причем
пришивание хряща является обяза-
тельным условием ее успешного
приживления. Для улучшения кро-
вообращения в пришитой ушной
раковине на тыльную поверхность
ее и на кожу сосцевидного отростка
в первые 3 сут после операции необ-
ходимо помещать медицинских пи-
явок, предварительно тщательно
вымыв кожу от спирта и йода и смо-
чив ее сахарным сиропом.
При ранениях перепончато-хря-
щевой части слухового прохода не-
обходимость хирургической обра-
ботки возникает не всегда. Основ-
ной задачей является сохранение
его просвета. Рану слухового прохо-
да промывают растворами антибио-
тиков или антисептиков и рыхло
тампонируют мазевыми тампонами.
Рекомендуемая в учебниках при
этих ранениях тугая длительная
тампонада слухового прохода себя
не оправдала. Нами было установ-
лено, что чем туже производилась
тампонада, тем быстрее и грубее на-
ступала атрезия слухового прохода.
Было установлено, что рыхлая мазе-
вая тампонада с ежедневной сменой
турунд должна производиться не
менее 10 сут после ранения. Затем
для сохранения просвета слухового
прохода в него вводят тонкую мяг-
кую резиновую трубочку (резино-
вый баллончик от пипетки со сре-
занным концом), смазанную любой
гормональной мазью или скручен-
ную в трубочку полоску перчаточ-
ной резины. Такое формирование
просвета слухового прохода нужно
проводить не менее месяца. При
этом слуховой проход все-таки не-
сколько суживается, но полной ат-
резии не наступает. При одновре-
менном ранении барабанной пере-
понки и возникновении гнойного
отита через трубочку свободно идет
отток содержимого из барабанной
полости, ухо вентилируется, «ды-
шит».
При огнестрельных, контузион-
ных разрывах барабанной перепо-
нки нельзя производить никаких
манипуляций (промывание, закапы-
вание капель антибиотиков), не сле-
дует спешить с пластическим за-
крытием возникшей раны. Если не
происходит нагноения, рана бара-
банной перепонки хорошо рубцует-
ся, у раненого улучшается слух.
При застревании огнестрельных
инородных тел в слуховом проходе
(вклинившиеся инородные тела)
попытки удаления их зажимами еще
больше травмируют слуховой про-
ход и приводят к его атрезии. В этих
случаях необходимо из заушного
разреза расширить костную часть
слухового прохода, сняв долотом
несколько костных стружек, после
чего инородное тело легко извлека-
ют из слухового прохода зажимом
или пинцетом.
Ранения костной части слухового
прохода подлежат хирургической
обработке. Предпочтение следует
отдать операционному доступу из
позадиушного разреза, который по-
зволяет хорошо увидеть объем кост-
ных разрушений, убрать свободно-
лежащие костные осколки, оставить
связанные с кожей, уложить их на
место и прикрыть кожей. При необ-
ходимости слуховой проход можно
расширить из этого доступа путем
снятия части задней костной стенки
его. После хирургической обработ-
ки в просвет слухового прохода рых-
ло вводят мазевые тампоны (мазь
Симановского). Рану за ухом заши-
вают наглухо.
Изолированные ранения барабан-
ной полости не встречаются. При
слепых и сквозных ранениях проис-
ходит одновременное ранение бара-
банной полости, костной части слу-
хового прохода, сосцевидного от-
ростка и лабиринта.
При таком ранении выполняют
общеполостную операцию с реви-
зией раны. Удаляют размозженные
участки кости, вскрывают сосцевид-
ную пещеру, производят ревизию
всех стенок барабанной полости и
пещеры. Во время операции следует
щадить остатки барабанной пере-
понки и слуховых косточек. При та-
ком ранении часто возникает трав-
ма лицевого нерва. С помощью ми-
кроскопа необходимо удалить сло-
манные и вдавленные костные фра-
гменты лицевого канала, т.е. произ-
вести декомпрессию нерва. При его
разрыве необходимо несколько мо-
билизовать нерв в канале на протя-
жении и концы уложить на место,
максимально сблизив их.
При изолированном ранении со-
сцевидного отростка хирургическую
обработку производят через раневой
канал. Тщательно удаляют костные
осколки, при необходимости вплоть
до внутренней пластинки отростка.
При больших разрушениях выполня-
ют антромастоидотомию. Поврежде-
ние задней стенки сосцевидной пе-
щеры требует ревизии стенки сигмо-
видного синуса, т.е. обнажения стен-
ки, освобождения от костных оскол-
ков. В сомнительных случаях делают
диагностическую пункцию синуса
толстой иглой. Заднюю костную
стенку слухового прохода не удаля-
ют, рану ведут открытым путем или
накладывают сближающие пласти-
ночные швы на пробках. Эти швы
позволяют в течение нескольких
дней привести края раны в сопри-
косновение и зашить ее наглухо.
Если при ранениях слухового
прохода возникают огнестрельные
повреждения не только сосцевидно-
го отростка, но и барабанной полос-
ти, производят общеполостную опе-
рацию на ухе с пластикой слухового
прохода Т-образным лоскутом.
Однако, учитывая, что операции
эти выполняются у раненых при от-
сутствии гнойного процесса, из ба-
рабанной полости убирают только
полностью разрушенные косточки,
остатки барабанной перепонки, не-
измененные и сохранившие жизне-
способность слуховые косточки не
удаляют, слизистую оболочку не вы-
скабливают. Такая тактика себя
вполне оправдывает, так как боль-
шинству раненых удается сохранить
социально адекватный слух на опе-
рированное ухо.
В случаях слепых пулевых и ос-
колочных ранений сосцевидного от-
ростка поступают двояко. Если
костные разрушения не распростра-
няются в сосцевидную пещеру, но-
задиушным разрезом, по ходу ране-
вого канала иссекают края раны,
производят обработку костной раны
костными ложками, удаляют ино-
родные тела и костные осколки. Ра-
ну промывают растворами антибио-
тиков, вводят дренаж из полоски
перчаточной резины и наглухо за-
шивают.
Если при слепых ранениях ос-
колком или пулей вскрывается на-
ружная стенка сосцевидной пеще-
ры, из позадиушного разреза выпол-
няют типичную антротомию. По
ходу продвижения к пещере удаля-
ют костные осколки и инородные
тела. Из пещеры отсасывают содер-
жимое и промывают растворами ан-
тибиотиков. Вставляют тонкий по-
лиэтиленовый дренаж и рану за ухом
зашивают наглухо.
В тех случаях, когда имеется по-
вреждение сосцевидного отростка,
сигмовидного синуса, медиальной
стенки барабанной полости и ви-
сочной доли большого мозга, наря-
ду с нейрохирургической обработ-
кой мозговой раны (удаление разру-
шенных участков мозговой ткани,
внедрившихся костных осколков и
инородных тел) производят широ-
кую мастоидэктомию с удалением
всех сосцевидных ячеек и ревизией
сигмовидного синуса. Рану ведут
открытым способом.
Если при хирургической обра-
ботке раны обнаруживают, что име-
ется разрушение задней и верхней
стенок костной части слухового
прохода, крыши барабанной полос-
ти и сосцевидной пещеры, произво-
дят общеполостную операцию с уда-
лением задней костной стенки слу-
хового прохода с пластикой Т-об-
разным лоскутом. После этого с ис-
пользованием микроскопа удаляют
все металлические и костные оскол-
ки и освобождают, по возможности,
лицевой нерв в костном канале на
медиальной стенке барабанной по-
лости. Заушную рану ведут откры-
тым способом, заживление проис-
ходит вторичным натяжецием.
В случаях, когда имеется каса-
тельное осколочное или пулевое ра-
нение черепа с наличием трещины
основания черепа в области верхней
костной стенки слухового прохода,
разрывом барабанной перепонки,
твердой оболочки головного мозга с
ликвореей, но отсутствием костных
осколков в полости черепа, ране-
ным назначают противовоспали-
тельную, дегидратаиионную тера-
пию и придерживаются выжида-
тельной тактики.
В реальной боевой обстановке на
этапе оказания специализирован-
ной медицинской помощи при со-
четанных ранениях всех раненых
оперируют операционные бригады в
определенной последовательности.
Вначале оперирует окулист, затем
челюстно-лицевой хирург и, нако-
нец, отоларинголог. Расчеты пока-
зали, что при соответствующей под-
готовке отоларинголог на производ-
ство полноценной хирургической
обработки раны уха с повреждением
костей тратит от 60 до 80 мин.
9.2. Хирургическая обработка
огнестрельных ран шеи
Опыт большинства отоларинго-
логов убеждает в необходимости ак-
тивной хирургической тактики при
огнестрельных ранениях ЛОР-орга-
нов шеи [Кадыров М.М., 1982; Gon-
gaware RD. et al., 1983; Holinder L.D.
et al., 1987|.
Хирургическая обработка ран
шеи в большинстве случаев может
проводиться под местной анесте-
зией [Resahi В.A.. Demenkov V.R.,
1981 ]. Однако при обширных ранах
и гнойных осложнениях местная
анестезия не может обеспечить аде-
кватное обезболивание. Кроме того,
выбор метода обезболивания опре-
деленным образом зависит от воз-
можностей этапа медицинской эва-
куации, где осуществляется опера-
тивное лечение раненых.
Метод хирургической обработки
огнестрельных ран туловища и ко-
нечностей в таких областях, как
лицо и шея, неприемлем.
На шее ввиду анатомо-физиологи-
ческих особенностей и эстетичес-
ких требований большое иссечение
тканей в большинстве случаев не
удается вследствие опасности по-
вреждения органов, сосудов и нерв-
ных стволов.
Следует удалять, по возможнос-
ти, все нежизнеспособные ткани и
проводить тщательный гемостаз с
перевязкой кровоточащих сосудов.
Огнестрельные раны шеи подраз-
деляют па две группы:
• не подлежащие хирургической
обработке;
• подлежащие хирургической об-
работке.
Не требуют хирургического вме-
шательства мелкие поверхностные
ранения кожных покровов, сквозные
пулевые ранения мягких тканей с
ровными входным и выходным от-
верстиями без значительного по-
вреждения тканей по ходу раневого
канала, скопления в нем крови и при
отсутствии непосредственного ране-
ния сосудов большого и среднего ка-
либра с наружным кровотечением, а
также множественные слепые ране-
ния с большим количеством мелких
осколков. Таким раненым проводят
только туалет раны (16,3 % от всех
ранений шеи). В ткани вокруг раны
вводят растворы антибиотиков, а в
раны — растворы антисептиков (ди-
оксидин, хлоргексидин).
Из некоторых ран удаляют легко-
доступные инородные тела, раны
обильно промывают и в большинст-
ве случаев зашивают наглухо. Швы
не накладывают только на раны, на-
поминающие скарификацию, так
как при этом повреждаются только
поверхностные слои кожи.
Хирургические методы лечения
состоят из ранней, отсроченной,
поздней ПХО. вторичной хирурги-
ческой обработки, экстренных ви-
дов хирургического лечения, свя-
занных с оказанием пособия при
ранениях ЛОР-органов шеи и сосу-
дов: трахеотомия, ларингофиссура,
фаринго- и эзофаготомия, а также
специальные реконструктивные
операции на органах.
Ранения мягких тканей шеи без
повреждения органов, сосудов и по-
звоночника встречаются наиболее
часто, и поэтому среди оперирован-
ных они занимают ведущее положе-
ние (36,0 %) по отношению к дру-
гим видам вмешательств. Около
трети раненых (32,1 %) доставляют-
ся в специализированный госпиталь
в сроки, когда еще возможна ран-
няя ПХО. Второе место по частоте
занимает отсроченная ПХО (27,4 %)
и реже других (21,8 %) выполняют
позднюю ПХО и вторичную хирур-
гическую обработку ран.
Важным принципом хирургичес-
кого лечения раненных в шею явля-
ется одномоментность хирургичес-
кой обработки. Однако недостаточ-
ный опыт хирургов обшей практики
не позволяет производить опера-
ции, которыми владеют специалис-
ты, и, кроме того, на догоспиталь-
ном и госпитальном этапах соблю-
дение этого принципа возможно
лишь у раненых, имеющих раны с
малой зоной повреждения. Именно
поэтому наиболее часто при хирур-
гической обработке ран одним из
способов сокращения сроков лече-
ния является двухэтапная хирурги-
ческая обработка с наложением вто-
ричных швов. Первичная отсрочен-
ная и поздняя хирургическая обра-
ботка составляют 52,8 %.
Хирургическая обработка ран шеи
зависит от характера повреждении
тканей, вида и направления ранево-
го канала. Однако большинство ран
иссечению не подлежит вследствие
глубины раневого канала и непосред-
ственной его близости к органам,
крупным сосудам и нервам.
При касательном ране-
нии иссечение стенок раны труд-
ностей не представляет, и се заши-
вают первичным швом. Лишь в слу-
чаях выраженного нагпоительного
процесса раневой канал оставляют
открытым и проводят местное лече-
ние. В последующем накладывают
первично-отсроченный или вторич-
ный шов.
Раневой канал при сквозном
ранении требует дифференци-
рованного подхода, который зави-
сит от его локализации и глубины.
Так, при раневом канале, проходя-
щем под кожей или через мышцы
шеи, входное и выходное отверстия
рассекают, из просвета канала с по-
мощью осторожного кюретажа и ас-
пирации удаляют раневое содержи-
мое и мелкие инородные тела. При
неглубоком раневом канале и отсут-
ствии признаков гнойного воспале-
ния рану зашивают.
При сквозном раневом
канале во фронтальной
плоскости задачи ПХО вытека-
ют из общего состояния раненого и
характера повреждений. При оче-
видных признаках проникающего
ранения ревизия раны включает обя-
зательный осмотр органов шеи, на
уровне которых прошел раневой ка-
нал. С входным и выходным отверс-
тиями поступают так же, как опи-
сано при кожно-мышечных ранах.
В случаях, когда раневой канал не
может быть рассечен на всем протя-
жении, так как на его пути располо-
жены органы шеи и сосудисто-нерв-
ные пучки, разрез при ПХО обычно
производят по средней линии шеи.
Это дает возможность выйти
наиболее коротким путем на по-
врежденный орган (или органы) с
целью его ревизии, определения ха-
рактера и направления раневого ка-
нала. Такой доступ позволяет реви-
зовать глубокие пространства шеи,
вплоть до предпозвоночной фасции и
при необходимости осуществить их
дренирование. При срединном разре-
зе можно выйти одновременно на
обе стороны шеи, выявить гемато-
му, ранение сосудов шеи, осущест-
вить первично-пластические вме-
шательства, наложить трахеосто-
му и т.д.
Естественно, что этот разрез по-
казан и при сагиттальном направле-
нии раневого канала.
По опыту второй мировой вой-
ны, 34,0 % раненных в ЛОР-органы
и шею были подвергнуты оператив-
ному лечению, в том числе по неот-
ложным показаниям (трахеото-
мия, перевязка крупных сосудов) —
3,0 %. В локальных войнах при ра-
нениях шеи с повреждением орга-
нов и сосудисто-нервного пучка
операции по жизненным показани-
ям проводят у 37,5 % раненых. При
этом из них более половины опера-
ций на шее (21,3 %) составляют
вмешательства по неотложным по-
казаниям (трахеотомия и остановка
кровотечения).
В прошлом первичный шов на
рану слизистой оболочки глотки и
пищевода не накладывали. Вряд ли
сегодня можно считать обоснован-
ным ведение огнестрельных ран по-
лых органов шеи открытым спосо-
бом, так как при этом на ранних
сроках не исключается вторичное
инфицирование мягких тканей шеи,
лечение затягивается на многие ме-
сяцы и в конце его возникают руб-
цовые деформации, резко ухудшаю-
щие эстетический результат.
При огнестрельных ранениях
глотки и пищевода разрез кожи про-
изводят либо через область раны,
либо в типичных для фаринго- и
эзофаготомии местах, вплоть до по-
врежденного органа с целью его ре-
визии и обнаружения ранения стен-
ки. Мы приняли и осуществили на
деле принципиальное решение о
разделении полостных органов и мяг-
ких тканей в ране. Мы настоятельно
рекомендуем рану глотки зашивать
в поперечном направлении, а пищево-
да — в продольном одно- или двух-
рядным швом. Для удобства наложе-
ния швов и послеоперационного
питания раненого в пищевод вводят
назогастральный зонд. Через 10—
14 сут его удаляют, так как в боль-
шинстве случаев к этому сроку
послеоперационный рубец стенки
органа становится достаточно проч-
ным и образования свиша не проис-
ходит. Необходимо категорически
отказаться от введения зонда через
рану шеи. Питание таких раненых
должно осуществляться либо через
назогастральный зонд, либо через
гастростому.
Только этот путь гарантирует от
инфицирования клетчатки, глубо-
ких флегмон шеи, образования
гнойных затеков и значительно со-
кращает сроки лечения. Зашивание
раны стенки полого органа с подве-
дением активных дренажей, аспира-
ция и лаваж, проведение массивной
антибактериальной терапии, имму-
нокоррекции и других видов лече-
ния — все это в более сжатые сроки
дает хорошие результаты.
При нагноении раны ее лечение
проводят открытым способом с
рыхлым тампонированием марлей с
гипертоническим раствором хлори-
да натрия и мазью Вишневского.
После стихания острых воспали-
тельных явлений с появлением гра-
нуляций производят послойное за-
шивание раны с наложением двух-
рядного шва на стенку органа.
Следует учесть, что с целью про-
филактики тяжелых гнойно-септи-
ческих осложнений обработку ран
глотки и пищевода должно, по воз-
можности, производить не позднее
1-го дня после ранения. Таких ране-
ных необходимо эвакуировать в
первую очередь.
При развившихся флегмоне, абс-
цессе и медиастините производят
глубокие и широкие вскрытия клет-
чаточных пространств или средосте-
ния. Целесообразно применять при
этом двухпросветные дренажи для
промывания раны и аспирации ее
содержимого, введения антибиоти-
ков.
Для устранения одинофагии, дис-
фагии, затруднений дыхания, свя-
занных с реактивным отеком горта-
ни, применяют различные виды бло-
кад: тригеминосимпатическую, на-
ружную шейную и внутри глоточную
вагосимпатическую.
Раненых с переломом подъязыч-
ной кости, без повреждения стенки
глотки и наличия костных осколков
в ране обычно лечат консервативно.
При разрывах стенки глотки отлом-
ки подъязычной кости удаляют, а
стенку глотки зашивают. Следует
отметить, что лаже при удалении
всего тела подъязычной кости у ра-
неных нарушения дыхания и глота-
ния выражены незначительно.
Современные высокоскоростные
пули и большие с неровными края-
ми осколки взрывных устройств вы-
зывают обширные разрушения ске-
лета гортани или полный отрыв ее
частей. Такие раны сопровождаются
массивным кровотечением и уду-
шьем вследствие смещения хряще-
вых фрагментов и слизистых лоску-
тов, что с очевидностью сказывает-
ся на общем состоянии раненых.
Поэтому в лечении этой категории
раненых на первый план выходят
мероприятия, относящиеся к группе
неотложных.
При выраженном повреждении
хрящевого скелета с деформацией
стенок и спадением просвета горта-
ни показана ларингофиссура. Не-
кротизированные участки хряща
тщательно удаляют, с целью предуп-
реждения хондрита резецируют края
хрящевой раны.
Профилактикой хронических
стенозов гортани являются рекон-
структивные вмешательства. При
этом скелет гортани тщательно ре-
понируют, осуществляют пластику
слизистой оболочки за счет ее мо-
билизации с неповрежденных участ-
ков гортани, глотки или шейного
отдела пищевода. Для иммобилиза-
ции органа и сохранения просвета в
гортань вставляют чаще всего на-
пальчник, заполненный марлей или
воздухом. Иногда можно применить
Т-образную трубку, сделанную из
термопластичной интубационной.
При свежих огнестрельных ранах
применение твердых и грубых дила-
таторов (модели Иванова, Киллиа-
на, Паутова) опасно вследствие воз-
никновения пролежней в отечных
тканях.
При внутригортанном кровотече-
нии, нарастающей подкожной и
межмышечной эмфиземе целесооб-
разно закрытое повреждение горта-
ни и трахеи перевести в открытое,
с обязательной ревизией стенок ор-
ганов и сосудов. При небольших де-
фектах стенки органа накладывают
кетгутовые швы с подведением и
подшиванием к области ранения
мышечного лоскута на ножке, что
улучшает местное питание тканей.
При низком расположении ране-
вого отверстия в трахее не следует
накладывать трахеостому ниже ра-
ны, так как в последующем будет
выполнена первичная реконструк-
ция стенки поврежденной трахеи
либо можно удлинить трахеотоми-
ческую канюлю. В то же время при
значительных размерах дефекта тра-
хеостому накладывают на 1,5—2 см
ниже его, а затем послойно ушива-
ют дефект с репозицией хряша.
В случаях обширного поврежде-
ния стенки трахеи с нагноением
раны, после иссечения разрушен-
ных участков хряща и некротически
измененной мембранозной части,
трахею мобилизуют и подшивают к
краям кожной раны. Такой метол
«бесканюльной» трахеотомии гаран-
тирует дыхание через трахеостому,
даже если выпадает канюля, а также
обеспечивает хороший контроль за
состоянием раны и трахеобронхи-
ального дерева [Кадыров М.М.,
1982].
Для обнажения места поврежде-
ния трахеи часто требуется мобили-
зация щитовидной железы, кото-
рую в этих случаях лучше пересе-
кать по месту ранения или пере-
шейку, с отделением от трахеи в
зоне ее повреждения. У таких ране-
ных необходима тщательная аспи-
рация крови из дыхательных путей.
Не следует забывать о ревизии щи-
товидной железы при ранениях
трахеи!
При хирургической обработке
ран щитовидной железы предпочте-
ние следует отдать воротниковому
разрезу по Кохеру. Поскольку ране-
ния железы сопровождаются крово-
течением, целесообразно с гемоста-
тической целью провести инфильт-
рацию тканей вокруг железы охлаж-
денным раствором новокаина, что
значительно улучшает условия про-
ведения операции. При неэффек-
тивности гемостаза производят
перевязку сосудов в ране и иссече-
ние размозженных участков железы.
Иногда при обильном кровотечении
показана перевязка щитовидной ар-
терии на пораженной стороне. При
слепых ранениях железы произво-
дят иссечение ее участка с инород-
ным телом в пределах здоровых тка-
ней. Линейные раны зашивают кет-
гутом с подведением дренажей.
В случаях ранения поднижнече-
люстной слюнной железы или распо-
ложения в ее зоне инородного тела
используют такой же доступ, как
при перевязке язычной артерии.
Кровотечение останавливают нало-
жением лигатур или введением в ок-
ружающие ткани охлажденного рас-
твора новокаина. При обширных
повреждениях железы ее удаляют,
рану дренируют и зашивают. При
невозможности доступа к ранящему
снаряду, находящемуся за железой,
показаны временное вывихивание
железы в рану, удаление инородного
тела, репозиция железы и наложе-
ние швов с дренажами.
Хирургическое лечение ранений
позвоночника в основном осущест-
вляют нейрохирурги. Повреждения
позвоночника без травмы спинного
мозга чаще лечат консервативно
(медикаментозно, вытяжение, им-
мобилизация). Симптомы сдавле-
ния спинного мозга являются пока-
занием к ламинэктомии. В случаях
неосложненного ранения позво-
ночника хирургическую обработку
ран производят ЛОР-снециалисты,
так как этих раненых преимущест-
венно госпитализируют в ЛОР-от-
деление.
При ранениях периферической
нервной системы нейрохирурги ре-
комендуют нейрорафию произво-
дить на этапе специализированной
хирургической помощи, где имеют-
ся опытные специалисты. Спешить
с такими операциями нет основа-
ний, так как лучшими сроками для
восстановительных операций счита-
ются 3—4-й месяцы после травмы.
Таким образом, характеризуя
ПХО при ранениях шеи, можно от-
метить, что она состоит из рассе-
чения и ограниченного иссечения
стенок раневого канала, ревизии ор-
ганов и сосудов шеи, области шей-
ного отдела позвоночника, разобще-
ния полостных органов и мягко-
тканной раны при проникающих ра-
нениях. Обязательно включают эле-
менты реконструктивных опера-
ций, а при невозможности этого со-
здают предпосылки к таким опера-
циям на органах и сосудах, которые
выполняют на втором этапе.
Определенные сложности перед
хирургом возникают в выборе сро-
ков, приемлемых для наложения от-
сроченных швов. Нами предложен
способ определения «зрелости» ра-
ны, который доступен, прост и мо-
жет применяться на любом этапе
эвакуации.
В качестве индикатора использу-
ют краску Тильманса, обладающую
хорошими водорастворимыми свой-
ствами. Краску наносят на поверх-
ность раны и регистрируют время
полного ее исчезновения из раны.
Исследования проводят в динамике,
не менее 3 раз. Через 4 сут с момен-
та ранения у легкораненых время
резорбции индикатора в среднем
равняется 2 мин 4( с (от 2 мин 15 с
до 3 мин). Через 6 сут после ране-
ния время обесцвечивания краски
равняется в среднем 3 мин (от 2 мин
45 с до 3 мин 45 с). Зашивание ран
при таком времени резорбции инди-
катора заканчивается неудачей.
Спустя 2 сут время резорбции в
среднем равно 4 мин 45 с (от 4 мин
до 5 мин 30 с). Раны, зашитые при
таких временных показателях исчез-
новения краски, заживают первич-
ным натяжением. Это время резорб-
ции является оптимальным, свиде-
тельствующим о готовности раны к
зашиванию. У раненых с состояни-
ем средней тяжести оптимальное
время составляет в среднем 4 мин
55 с, а у тяжелораненых — 5 мин
25 с.
Скорость резорбции краски
Тильманса зависит от характера ра-
ны. По мнению К.М.Фенчина, каж-
дая гранулирующая рана обладает
резорбционной способностью, ко-
торая в 2—3 раза больше, чем у
«свежей» раны. Она различна в от-
дельные фазы заживления раны. По
нашему мнению, время исчезнове-
ния краски за 2—3 мин свидетельст-
вует об ускоренной резорбции за
счет вновь образующихся сосудов
грануляционной ткани, выполняю-
щей дно и стенки раны. По мере со-
зревания грануляций количество со-
судов убывает, ухудшаются условия
для всасывания, а значит, время ре-
зорбции удлиняется (4—5 мин и
более). При этом рана может быть
зашита без последующих осложне-
ний.
Сложным остается вопрос о по-
казаниях и противопоказаниях к
удалению инородных тел в области
шеи. В.И.Воячек (1946) предлагал
учитывать как степень трудности
удаления инородных тел, так и ха-
рактер нарушений, вызываемых
ими. Принято считать, что удале-
нию подлежат инородные тела, яв-
ляющиеся источником инфекции
или фактором, поддерживающим
гнойно-воспалительный процесс, а
также нарушающие какие-либо
функции (глотание, дыхание, голо-
сообразование), вызывающие боли
или психоневрологические расстрой-
ства /Воячек В. И., 1946; Хи-
лое К.Л., 1964]. Некоторые авторы
считают, что не каждое инородное
тело подлежит удалению, так как
во многих случаях они могут без
вреда находиться в тканях шеи
/Эйдлин Л.М., 1961].
Не рекомендуется удалять ино-
родные тела из ран шеи вслепую и в
помещении, не предназначенном
для оказания экстренной помощи
раненому, так как это чревато ос-
ложнениями, целесообразно их уда-
лять во время хирургической обра-
ботки [Дитерихс М.М., 1938; Ша-
пошников Ю.Г. и др., 1984; Heis-
terkamp С., 19691 с визуальным кон-
тролем или под ЭОП.
В современных условиях у хирур-
гов более часто появляется возмож-
ность накладывать первичный шов
на огнестрельную рану, в том числе
шеи, что раньше было невозможно,
так как появились мощные анти-
бактериальные препараты, методы
физического воздействия на рану и
другие способы лечения [Кабаков
Б.Д., 1968; Карлов В.А., 1977; Ко-
лесников И.С., 1982].
Глава 10
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ
В ЛИЦО, ЛОР-ОРГАНЫ И ШЕЮ
10.1. Общее консервативное
лечение раненых
Постшоковые нарушения гемо-
динамики требуют проведения ин-
фузионной терапии в течение 5—
7 сут и более. Необходимость более
длительной инфузионной терапии
диктуется сохраняющимися нару-
шениями микроциркуляции и вяз-
кости крови. Для улучшения микро-
циркуляции и децентрализации
кровообращения проводят инфузи-
онную терапию и гемотрансфузии с
применением дезагрегантов (трен-
тал, ацетилсалициловая кислота),
спазмолитиков (компламин, но-
шпа), антигииоксантов (оксибути-
рат натрия, оксибутират лития),
прямого антикоагулянта гепарина в
принятых терапевтических дозах.
Для улучшения микроциркуляции,
нормализации артериального давле-
ния и внешнего дыхания мы также
используем подкожные инсуффля-
ции закиси азота в дозе 20—25 мл/кг
массы тела ежедневно или через
день от 5 до 10— 12 введений и более
на курс.
У раненых с нарушениями гемо-
динамики и при наличии раневого
токсикоза проводят инфузионную
терапию для ликвидации гиповоле-
мии и с детоксикационной целью.
Растворы низкомолекулярных дек-
странов (нолиглюкин, реополиглю-
кин) и поливинилпирролидона (ге-
модез, неогемодез) назначают по
500—1000 мл ежедневно или через
день. Эти препараты уменьшают аг-
регационные свойства крови, обла-
дают адсорбирующими и комплек-
сообразующими свойствами в отно-
шении микробных и тканевых ток-
синов, способствуют вымыванию их
из тканей и выведению с мочой. До-
полнительно назначают лазикс,
обезболивающие, жаропонижающие
и десенсибилизирующие препараты.
Нами установлено, что на фоне
применения неогемодеза у раненых
снижается лейкоцитоз, существенно
падает ЛИИ, уменьшаются клини-
ческие признаки эндогенной инток-
сикации. Объем инфузионной тера-
пии и ее продолжительность зависят
от тяжести ранений и их осложне-
ний, течения ностраневого периода.
Инфузионную терапию проводят
также обязательно с целью регидра-
тации обезвоженного раненого еже-
дневным внутривенным вливанием
2—4 л изотонического раствора хло-
рида натрия, 5 % и 10 % раствора
глюкозы. Это оказывает очень силь-
ное влияние на регенерацию: уже
через 2—3 сут можно отметить бур-
ный рост грануляций в ране. В со-
став вливаемых растворов можно
включить гидролизаты крови чело-
века, крупного рогатого скота и ка-
зеина (гидролизин, аминопептид,
амикин, полиамин, аминон и др.),
которые принесут воду, строитель-
ный материал для белка и явятся
источником энергии. Эти препара-
ты вводят медленно — но 20 капель
в 1 мин, иначе у раненого могут воз-
никнуть озноб, жар, затруднение
дыхания, рвота, головокружение и
др. Введение 450 мл гидролизата с
такой низкой скоростью растягива-
ется на несколько часов, что очень
трудно выдержать раненому. Поэто-
му совместное введение растворов
глюкозы и гидролизата позволяет
ускорить его вливание до 40—50 ка-
пель в 1 мин. В сутки можно пере-
лить 1,5—2,0 л. Непременно вводят
раствор витамина С из расчета 0,5 г
и до 1,5—2,0 г дополняют введением
через рот. Аскорбиновая кислота
активно участвует в окислительно-
восстановительных процессах, син-
тезе коллагена, в поддержании не-
специфическою иммунитета. Липо-
фунгин (интралипид) в отличие от
названных препаратов является
эмульсией очищенного соевого мас-
ла и поэтому служит источником
энергии в организме. Вводят внут-
ривенно, начиная с 15—20 капель в
1 мин, и при хорошей переносимос-
ти в течение получаса переходят на
введение 60 капель в 1 мин. На вве-
дение 500 мл необходимо 4—5 ч.
Используют также аминосол КЕ,
гепастерил А (инфузию обоих рас-
творов осуществляют со скоростью
20—40 капель в 1 мин; количест-
во — из расчета 30 мл/кг в сутки),
виталипид Н.
Одна из важнейших задач лече-
ния — ликвидация кислородной за-
долженности у раненых с состояни-
ем средней и тяжелой степени, ко-
торая выражается гипоксией сме-
шанного типа, сопровождается тка-
невой гипоксией и нарушениями
КОС крови в виде ацидоза. Устра-
няют метаболический ацидоз путем
введения 4 % раствора гидрокарбо-
ната натрия. ТНАМ обладает силь-
ным ощелачивающим действием.
Однако, если пет возможности осу-
ществления динамического контро-
ля за состоянием КОС крови, ис-
пользовать его довольно рискован-
но. Респираторная терапия может
осуществляться за счет увлажненно-
го нормобарического кислорода
через нос или трахеостому. Однако
этому методу следует предпочесть
более эффективный метод оксиба-
ротерапии.
Сложный генез гипоксии при ра-
нениях области шеи требует разно-
направленных мероприятий по ее
устранению. Кроме описанных хи-
рургических способов устранения
гипоксии, применяют и другие ме-
тоды, нормализующие как доставку
кислорода к тканям, так и его ути-
лизацию. С этой целью используют
обезболивающие и седативные сред-
ства, стимуляторы сердечно-сосуди-
стой системы.
Клинические и эксперименталь-
ные исследования фармакологичес-
ких и физиологических свойств за-
киси азота при ее подкожном введе-
нии позволили установить гумо-
ральное действие, которое проявля-
ется через центры среднего и про-
межуточного мозга, таламус и гипо-
таламическую область [Алке А.О.,
1965; Алке Д.О., 1965; Больших В.,
Пшоник А.Т., 1968; Рычкова Г.,
Пшоник А.Т., 19б8|. Подкожные
инсуффляции закиси азота с целью
обезболивания нашли широкое
применение в различных областях
медицины [Писчик О.К., 1974; Жу-
радян К.М., Джанжугазов А.Г.,
1975], в том числе и у хирургических
больных [Томнюк Н.Д., 1969; Ша-
нин Ю.Н. и др., 1972; Ланин М.Д.,
Яцишин Б.С., 1974; Казанцева Г.В.,
1975, 1982].
Наши клинические наблюдения
за лечением раненых показали, что
подкожные инсуффляции закиси
азота в объеме 40—50 мл газа на 1 кг
массы тела обладают аналгезирую-
щим эффектом (Г.И.Буренков).
Доза может быть увеличена в зави-
симости от степени тяжести состоя-
ния. С учетом травматичности пред-
полагаемого или проведенного опе-
ративного вмешательства для усиле-
ния местного обезболивания, бло-
кад при хирургической обработке
ран, стабилизации гемодинамики во
время операции дозу вводимого газа
изменяют. После ПХО под местным
обезболиванием газ инсуффлируют
сразу, при операции под общим
обезболиванием закись азота вводят
через 1,5—2 ч после окончания опе-
рации.
При ранениях глотки с наруше-
ниями акта глотания даже одно-
кратное введение закиси азота у
многих раненых восстанавливает
эту функцию. В послеоперационном
периоде подкожные инсуффляции
способствуют снижению числа
пневмоний, так как они улучшают
дыхательную и дренажную функции
трахеобронхиального дерева. Пока-
зано введение газа также при болез-
ненных манипуляциях и перевязках.
Для введения закиси азота под-
кожно не требуется сложной аппа-
ратуры, а обучить методике введе-
ния газа можно даже людей, не
имеющих медицинской подготовки
при однократной демонстрации.
В комплекс противовоспалитель-
ной терапии входят также препара-
ты типа флагил (метронидазол) и
антигистаминные (тавегил, антазо-
лин и димедрол). Последний явля-
ется активным ган гл иоблокатором и
угнетает ЦНС [Корж В.Н., Рынден-
ко В.Г., 1984], поэтому его назнача-
ют при возбужденном состоянии ра-
неных.
Применение антибиотиков и
сульфаниламидных препаратов при
лечении раненых с огнестрельными
ранениями лица, ЛОР-органов и
шеи вполне обосновано. Обычно
антибиотик насыпают в рану перед
ее зашиванием и вводят внутримы-
шечно после окончания операции.
Выгоднее антибиотик впрыскивать
внутримышечно до операции, так
как к ее концу содержание его в
крови достигнет терапевтической
концентрации. Обычно раненым
назначают антибиотики широкого
спектра действия (так как неизвест-
на микрофлора и ее чувствитель-
ность к антибиотикам) в сочетании
с сульфаниламидами длительного
действия (сульфапирилазин, суль-
фади метокси н, сульфален, бисептол
и др.). При повреждении костей хо-
рошие результаты дает применение
остсотропных антибиотиков тетра-
циклиновой группы (тетрациклин,
окситетрацикл ин. морфоциклин,
вибрамицин), олетстрина (олеанло-
мицин и тетрациклин), а также лин-
комицина и фузидин-натрия. На-
правленную антибиотикотерапию
осуществляют под контролем анти-
биотикограммы.
Если у раненого на 3—4-е сутки с
момента начала антимикробной те-
рапии травматический отек умень-
шится, не появится уплотнения, ин-
фильтрации тканей в области раны,
температура тела будет в пределах
нормы или субфебрильная, не по-
вышающаяся к ночи, нет появле-
ния, усиления или изменения ха-
рактера боли, антимикробные пре-
параты были назначены верно и
введение их следует продолжать до
начала 8-х суток. Увеличение отека,
покраснение кожи, появление ин-
фильтрата в области раны, повыше-
ние температуры тела, появление
ломяших, дергающих болей на
месте травмы указывают на разви-
тие острого инфекционного воспа-
ления и на то, что назначенные
антимикробные препараты неэф-
фективны и требуют срочной заме-
ны.
Иммуностимуляция раненых с
состоянием средней и тяжелой сте-
пени проводят левамизолом или ди-
уцифоном, что заметно сказывается
на сокращении числа гнойных ос-
ложнений и в целом на сроках лече-
ния (Г.И.Буренков, М.Б.Швырков).
Как выявлено нами, иммуностиму-
лирующим действием обладает под-
кожно введенная закись азота
(Г.И.Буренков). Особенно это выра-
жено у раненых с осложненным те-
чением.
Наряду с вышеуказанными мето-
дами стимуляции у раненых с нару-
шением общего состояния и при тя-
желых гнойно-септических ослож-
нениях применяют УФО крови [Че-
минова Р.В., 1982; Монастырский
Н.С. и др., 1985; Лисовский В.А. и
др., 1986]. Доказано положительное
комплексное влияние на организм и
на заживление ран переливаний
УФО гипероксигенированной крови
[Чемипова Р.В., 1982; Рудаков Б.Я.
и др.. 1985; Канаев А.И., Лисов-
ский В.А., 1986, и др.]. На аппарате
МД-73 м («Изольда») в объеме 2 мл
на 1 кг массы тела раненого прово-
дят курсы из 5—6 сеансов через день
со временем облучения крови до
15 мин.
Нарушение питания у раненых
вызывается несколькими причина-
ми, что требует различных способов
их ликвидации. Так, при сочетан-
ных ранениях лица и шеи имеют
место повреждения ротовой полос-
ти и челюстей, а ранения головного
и спинного мозга обусловливают
дисфагию центрального (бульбарно-
го) генеза. При непрямых и слепых
непроникающих ранениях глотки и
пищевода наблюдают дискоордина-
цию нервно-мышечного механизма
глотания.
Проникающие ранения глотки и
пищевода характеризуются вскры-
тием просвета органов, что делает
невозможным прохождение пище-
вого комка и жидкости естествен-
ным путем, либо у раненых выраже-
на одинофа<ия. Иммобилизация от-
ломков челюсти с помощью назуб-
пых шин или заживление раны по-
лости рта под тампоном тоже созда-
ют значительные сложности с пита-
нием раненого.
Невозможность однозначного
решения проблемы питания застав-
ляет подбирать его индивидуально в
каждом конкретном случае: либо
введение зонда, либо использование
поильника с трубочкой, либо прове-
дение новокаиновых блокад, под-
кожного введения закиси азота и
т.д. В ряде случаев до восстановле-
ния естественного питания оно осу-
ществляется путем парентерального
введения концентрированных рас-
творов глюкозы с инсулином, гид-
ролизатов белка, витаминов и соле-
вых растворов.
10.2. Местное лечение раненных
в лицо, ЛОР-органы и шею
Местное лечение раненых преж-
де всего проводят: I) при остром
серозном воспалении раны, кото-
рое грозит перерасти в гнойное;
2) при развившемся остром гной-
ном воспалительном процессе в
ране; 3) при ареактивном состоя-
нии раны или вялотекущем воспа-
лительном процессе, когда края
раны не очищаются от некротизи-
рованных тканей или очищаются
медленно, что наблюдают при от-
сутствии помощи в течение 5 сут и
более после ранения; 5) при мед-
ленном гранулировании в эпители-
зации раны.
Местное лечение раненого долж-
но строиться в соответствии с пато-
генезом раневого процесса, т.е. по
фазам его течения. В первую фазу
раневого процесса, когда преобла-
дают воспалительно-дегенератив-
ные изменения, местное лечение
должно способствовать подавлению
патогенной флоры, очищению раны
от некротизированных тканей, уст-
ранению гнойной интоксикации,
уменьшению воспалительной реак-
ции и ликвидации трофических из-
менений в тканях.
Поэтому наряду с общим введе-
нием антибиотиков в организм ра-
неного в определенных ситуациях
их вводят непосредственно в рану
или с током крови локально созда-
ют их очень высокую концентра-
цию, когда они начинают действо-
вать как бактерицидные препараты.
В самом начале воспаления еще
на стадии серозного воспалительно-
го инфильтрата хорошие результаты
дают новокаиновые блокады (введе-
ние 0,5 % раствора новокаина в
клетчатку вокруг инфильтрата), для
усиления их действия в раствор
можно добавить антибиотик, рас-
твор сульфаниламида или антисеп-
тика (диоксидин), последнее пред-
почтительнее. По А.В.Вишневско-
му, блокада — «...это не только
прием, предназначенный для пере-
рыва рефлекторной дуги, но и метол
воздействия на трофические функ-
ции всей нервной системы в целом.
Лечебный эффект блокады проявля-
ется в первую очередь в очаге пора-
жения, т.е. там, где нервные эле-
менты находятся в состоянии пато-
логического раздражения». Термо-
визиография лица больного показа-
ла, что введение именно раствора
новокаина, а не тримекаина или
лидокаина вызывает длительную
(до 48 ч) гипертермию тканей, что,
безусловно, оказывает положитель-
ное влияние на обменные процессы
в тканях и способствует стиханию
серозного воспаления [Афана-
сьев В.В., Заусаев В.И., 1975|.
Было установлено, что в области
новокаинового инфильтрата отме-
чается замедление всасывания ряда
веществ из-за увеличения стабиль-
ности гиалуроновой кислоты [Му-
ратов С.Н., 1968[. Так, при добавле-
нии в 0,5 % раствор новокаина
антибиотика он задерживается в
тканях до 12 ч.
Особенно тяжело поддаются ле-
чению раненые, поступившие в ле-
чебное учреждение через 10—14 сут
и более после ранения и не получав-
шие никакого пособия. У этих ране-
ных развивается раневое истоще-
ние, интоксикация и значительное
обезвоживание организма. Рана у
таких раненых представляют серо-
бурую зловонную поверхность из
некротизированных тканей. Верх-
ний слой является легко снима-
ющейся мажущейся массой, под
которой видны бурые разволокнен-
ные мышцы и белые или сероватые
костные фрагменты. Роста грану-
ляций не происходит. Лишь у от-
дельных раненых кое-где видны не-
большие островки грануляционной
ткани.
В таких тяжелых случаях острого
гнойного и гнойно-некротического
воспаления особенно показано
комплексное лечение: внутривен-
ные или внутри каротидные (что
предпочтительнее) вливания раст-
вора антибиотиков, внутривенное
введение раствора сульфанилами-
дов и диоксидина, прием сульфа-
ниламидов внутрь, местное приме-
нение антибиотиков, антисептиков,
ферментов, адсорбентов, детокси-
кационная и регидратационная те-
рапия и др.
Для интракаротидных инъекций
мы использовали сукцинат хлорам-
феникола, который обладает широ-
ким спектром действия и хорошо
переносится ранеными, так как не
вызывает раздражения оболочек го-
ловного мозга (М.Б.Швырков). Та-
кой путь введения позволяет в крат-
чайшие сроки создать очень высо-
кую концентрацию антибиотика в
ране, который начинает действовать
не бактериостатически, а бактери-
цидно. Раствор антибиотика вводят
2 раза в сутки в 20 мл изотоническо-
го раствора хлорида натрия. Уже на
2-е сутки, т.е. после двух—трех инъ-
екций, острые воспалительные яв-
ления резко идут на убыль, а к 5-м
суткам рана уже освобождается от
гноя и некротизированных тканей,
в ней появляются грануляции и ее
можно зашить. Однако, как показал
наш опыт, прекращать эти инъек-
ции до истечения 7—8-х суток нель-
зя, так как возможна вспышка ин-
фекции, подавить которую будет
очень трудно.
Внутривенное введение раство-
ров сульфален-меглюмина, кальфи-
зины и диоксидина является высо-
коэффективным средством борьбы
с различными кокками, эшерихией
коли и синегнойной палочкой.
При ранениях гортани или тра-
хеи антибиотики вводят в просвет
трахеи и бронхов.
Хорошие результаты были полу-
чены нами также при круглосуточ-
ном местном введении растворов
антибиотиков и антисептиков
(М.Б.Швырков). Для диализа раны
используют антисептики (хлоргек-
сидин, диоксидин, эктерицид), ко-
торые вливают через тонкие перфо-
рированные катетеры, проведенные
в рану через здоровые ткани на не-
котором отдалении от раны, а для
впрыскивания антибиотиков в
ткани но периферии раны вводят
1—2 инъекционные иглы. Соответ-
ствующие растворы находятся в
склянках из-под кровезаменителей,
укрепленных на стойках возле кро-
вати раненого. Через каждый час в
дневное время и через каждые 4 ч в
ночное время медсестра или сам ра-
неный вводят в рану или окружаю-
щие ее ткани обозначенное количе-
ство лечебного раствора. Однако
эти инъекции антимикробных пре-
паратов не должны подменять собой
своевременное оперативное вскры-
тие гнойников или снятие швов с
зашитой раны.
Лаваж верхнечелюстной пазухи
осуществляют через катетер, кото-
рый вводят через нижний носовой
ход и наружный конец прикрепляют
лейкопластырем к щеке (В.Р.Демен-
ков). При сквозном ранении тела
верхней челюсти во фронтальной
плоскости, когда раневой канал
проходит через обе верхнечелюст-
ные пазухи и полость носа, дренаж-
но-промывную трубку, имеющую
несколько перфорационных отверс-
тий в средней части, вводят в этот
длинный канал (М.Б.Швырков).
Снаружи оставляют концы трубки
длиной по 2 см. Для промывания
полостей на один из концов накла-
дывают зажим, а через второй вво-
дят антисептический раствор. Вве-
дение раствора антибиотиков или
антисептиков необходимо произво-
дить 2—3 раза в сутки. В этом отно-
шении выгоднее использовать рас-
твор хлоргексидина, который, буду-
чи однократно введенным в пазуху,
адсорбируется на слизистой оболоч-
ке и в течение суток обеспечивает ее
стерильность.
В незашитые раны при наличии
воспаления по очереди вводят там-
поны, смоченные гипертоническим
раствором хлорида натрия и хлор-
гексидином. Спустя 2—3 сут в такие
раны рыхло помешают салфетки с
мазью Вишневского, под воздейст-
вием которой раны быстро гранули-
руются и очищаются от некротичес-
ких масс.
Пудра поливинилпирролидона
и антибактериальный комплекс
«Этоксо», содержащий этониевую
кислоту и оксолин, очень эффек-
тивны при гнойных процессах в
ранах. Особенно эффективным, на
наш взгляд, было применение
«Этоксо» для промывания ран через
дренажи, а также в виде влажных
повязок и тампонов (Г.И.Буренков).
При бактериологическом исследо-
вании, выполненном нами после
применения «Этоксо», установлена
нормализация биоценоза раны уже
через 3 сут. Быстрее, чем при ис-
пользовании других препаратов, по-
являются активные грануляции,
очищается дно и края раны, что по-
зволяет зашить рану на 7—8-е сутки.
Учитывая высокую сорбционную
активность карбосорбентов, их вы-
годно применять для обработки об-
ширных гнойно-некротических ран.
Предпочтение нами было отдано
волокнистым углеродным адсорбен-
там (УВА) (Г.И.Буренков). Малый
диаметр волокон (8—12 мкм) и от-
сутствие транспортных пор в мате-
риале обеспечивают высокую кине-
тику процессов сорбции. Фактура
сорбента позволяет адаптировать
повязку к любому рельефу раны.
Сорбент УВА («Актилен») применя-
ют в виде повязок и фитилей. В ре-
зультате его ежедневной смены уже
через 2—3 сут раны очищаются от
гноя и некротизированных тканей,
а через 4—5 сут начинается интен-
сивный рост грануляций и активная
эпителизация раны. Явления токси-
ко-резорбтивной лихорадки значи-
тельно уменьшаются к концу 1-й
недели, что является свидетельст-
вом более выраженной эффектив-
ности данного препарата по сравне-
нию с традиционными.
С целью удаления некротизиро-
ванных тканей, которые не удалось
иссечь при ПХО раны, в нее на там-
понах вводят растворы протеолити-
ческих ферментов. Наиболее до-
ступными являются трипсин, хи-
мотрипсин, химопсин, которые
могут работать только в щелочной
среде. Однако врачи забывают об
этом и, растворив фермент в изото-
пическом растворе (кислая среда),
растворе новокаина (кислая среда)
или в дистиллированной воде (кис-
лая среда), вводят его в гнойную
рану, в которой тоже кислая среда.
Для нормальной работы фермента
его необходимо растворять в специ-
альном буферном растворе, кото-
рый даже в кислой среде гнойной
раны создаст оптимальную для фер-
мента щелочную среду и будет под-
держивать ее длительный период
времени. Существенным недостат-
ком названных выше ферментов яв-
ляется их неспособность перевари-
вать коллаген, поэтому полноцен-
ной очистки раны не происходит.
Протеолитический фермент папаи-
наза (папаин) (получаемый из пло-
дов тропического растения папайи)
способен переваривать и коллаген и
работать в очень сложных условиях
pH среды: от 4,7 до 10,0, т.е. и в
кислой, и в щелочной среде. Поро-
шок желтого цвета растворяют в
дистиллированной воде или изото-
ническом растворе хлорида натрия,
смачивают салфетки и на несколько
часов вводят в рану (М.Б.Швыр-
ков). Предварительно в глубокие
карманы раствор папаиназы может
быть залит с помощью шприца.
После стихания острых воспали-
тельных явлений для местного воз-
действия на ткани с успехом исполь-
зуют гель и мазь солкосерила. Под
воздействием этого препарата раны
очень быстро гранулируют при не-
большом выпоте лейкоцитов и хоро-
шо эпителизируются. Совершенно
необычную картину мы наблюдали
при использовании фитогемагглю-
тинина — ФГА (М. Б. Швырков).
Салфетки, смоченные раствором
ФГА в разведении маточного раство-
ра 1:3000, вводили в раны. Уже к
концу 1-х суток мы отмечали на-
столько активную миграцию клеток
в рану, что приходилось 2—3 раза в
сутки менять повязки, так как из
раны обильно выделялся жидкий
мутный экссудат, богатый клеточны-
ми элементами (лейкоцитами, мак-
рофагами и фибробластами). Так
продолжалось несколько суток, т.е.
все то время, что раствор находился
в ране. Привлечение в рану моноци-
тов и макрофагов должно было спо-
собствовать резорбции некротизиро-
ванных тканей.
Одновременно происходило бур-
ное разрастание грануляций, но,
когда дело доходило до эпителиза-
ции, она резко тормозилась или во-
обще не наступала. Мы отметили,
что, если при использовании мази
Вишневского или солкосерила
пласты юного эпителия энергично
устремлялись на растущие грануля-
ции, то при применении ФГА эпи-
телий, наползавший на грануляции,
либо подвергался лизису, либо тон-
ким слоем медленно расстилался по
поверхности сочных грануляций.
При помещении пальца на слой
эпителия и легком перемещении его
из стороны в сторону этот слой эпи-
телия перемещался вместе с паль-
цем, скользя по подлежащим грану-
ляциям. Создавалось впечатление,
что никакого соединения эпителия
с грануляциями не произошло.
Даже незначительная травма сал-
феткой вызывала лизис этого эпите-
лия.
Однако инфильтрирование тка-
ней вокруг раны раствором ФГА
очень быстро приводило к стиха-
нию острых воспалительных явле-
ний, и раны заживали с образовани-
ем тонкого эластичного и прочного
рубца (М.Б.Швырков).
В результате последних разрабо-
ток созданы препараты для местно-
го применения, содержащие иммо-
билизованные антибиотики, про-
теазы бактериального и раститель-
ного происхождения, антисептики
на основе нитрофуранов и йода,
стафилококковый бактериофаг и
метаболиты некоторых бактерий.
Наш опыт показывает, что при
лечении раненных в шею заметное
место должны занять новокаино-
вые блокады по А.В.Вишневскому
(Г.И.Буренков).' Как известно, глот-
ка получает иннервацию главным
образом за счет языкоглоточного,
блуждающего, тройничного нервов
и симпатических волокон, образую-
щих глоточное сплетение. Гортань,
трахея и шейный отдел пищевода
также иннервируются ветвями
блуждающего нерва и симпатичес-
кого ствола. Поэтому мы применя-
ли блокады блуждающего, тройнич-
ного нервов и симпатического ство-
ла.
Проникающие ранения полых
органов шеи характеризуются не
только нарушениями дыхания, но и
расстройствами акта глотания, вы-
ражающимися одинофагией, а
также асинергией защитного «меха-
низма стрелки» у места перекреста
воздушного и пишенроводящего
трактов. При этом пиша может ас-
пирироваться или забрасываться в
нос. В этих случаях производят
шейную вагосимпатическую блока-
ду 0,5 % paciвором новокаина но
А.В.Вишневскому, причем чаще с
обеих сторон. Она способствует бы-
строму купированию боли, восста-
новлению «механизма стрелки», ис-
чезновению патологических реф-
лексов, нарушающих функции ды-
хания и сердечной деятельности,
улучшает гемодинамические пока-
затели. Сразу после блокады можно
производить оперативное вмеша-
тельство на органах под местной
анестезией. Блокада является эф-
фективной мерой защиты против
вагусных реакций, отрицательное
действие которых общеизвестно.
Учитывая особенности, иннерва-
ции нижних отделов глотки, где бо-
левая и другие виды чувствитель-
ности осуществляются тройничным
нервом и симпатическими артери-
альными сплетениями, при ранени-
ях этой области проводят тригеми-
носимпатическую блокаду на лице
ио методу Жакова. В тех случаях,
когда шейная блокада наружным
доступом невозможна (ожог кожи,
инфицирование раны, абсцессы, ге-
матомы), используют метод интра-
фарингеальной блокады шейного
отдела симпатического ствола и
блуждающего нерва.
Из физических методов лечения
в последние годы широко применя-
ют низкочастотный ультразвук. Ус-
тановлена высокая эффективность в
лечении гнойных ран низкочастот-
ною ультразвука и лазеротерапии
[Иванов В.В., 1982; Младен-
цев П.И., 1984; Курбангалеев С.М.,
1985]. Учитывая, что ультразвук
способствует проникновению в тка-
ни антисептиков и повышает чувст-
вительность микроорганизмов к
антибиотикам, рекомендуют для ле-
чения ран применять фонофорез
[Мышкина А.К.., 1975; Иванов В.В.,
1982]. Физическое воздействие на
рану оказывают с помощью низко-
частотного ультразвука интенсив-
ностью 0,4—0,8 вт/см2, длительнос-
тью процедур от 5 до 10 мин еже-
дневно или через день. Курс состоит
из 6—12 сеансов. Можно применять
фонофорез с использованием гид-
рокортизона.
При ПХО предлагают использо-
вать криогенный метод, СО2-лазер и
хирургическую установку, вакуум-
ную обработку, плазменную обра-
ботку, постоянное дренирование и
промывание раны пульсирующей
струей жидкости, ГБО и управляе-
мую абактериальную среду.
Однако, по мнению всех специа-
листов, проводивших разработку
этих методов, хирургическая обра-
ботка раны была и остается наибо-
лее надежным способом профилак-
тики раневой инфекции, а проблема
радикальной обработки не снимает-
ся с повестки дня [Лисипин К.М. и
др., 1984]. Целевое предназначение
ПХО подразумевает профилактику
и значительное ослабление инфек-
ционного процесса [Кузьмин К.П.,
1981].
Глава 11
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
И РЕАБИЛИТАЦИЯ РАНЕНЫХ
Огнестрельные раны лица, ЛОР-
органов и шеи, наносимые совре-
менными высокоскоростными ра-
нящими снарядами, отличаются
значительными разрушениями кост-
ной и мягких тканей. В локальных
войнах пулевые ранения превосхо-
дят осколочные в 2—5 раз, в сред-
нем в 2,4 раза.
Среди общего числа раненных в
лицо огнестрельные ранения мягких
тканей составляют 33,8 %, изолиро-
ванные переломы нижней челюс-
ти — 37,8 %, верхней челюсти —
14,2 %, обеих челюстей — 9,6 %,
скулоорбительного комплекса, аль-
веолярного отростка и зубов —
4,6 % раненых. Первичные костные
дефекты нижней челюсти возника-
ют у 17,6 % раненых, тела верхней
челюсти — у 32,7 %, небного от-
ростка — у 26,3 %, альвеолярного
отростка — у 19,4 % раненых.
Современные огнестрельные ра-
нения сопровождаются значитель-
ными нарушениями метаболизма
всех тканей на большом расстоя-
нии от раневого канала, что отри-
цательно сказывается на процессах
репаративной регенерации. Поэто-
му после традиционной щадящей
ПХО огнестрельных переломов ниж-
ней челюсти у 33,0—42,0 % раненых
возникает огнестрельный остеомие-
лит.
Из общего числа раненых с огне-
стрельными повреждениями ниж-
ней челюсти в остеопластике по по-
воду ее дефектов нуждаются 23,0—
27,0 % раненых. Ранняя пластика
дефектов мягких тканей требуется
14,7 %, а отсроченная — 2,0 % ране-
ных.
11.1. Устранение огнестрельных
дефектов мягких тканей лица
С целью устранения дефектов и
деформаций лица предложено ог-
ромное количество различных спо-
собов, не идущих ни в какое сравне-
ние с количеством способов пласти-
ки, предложенных в других меди-
цинских специальностях (урология,
гинекология, ортопедия и др.). Это
обусловлено, по-видимому, тем, что
лицо всегда на виду и его нельзя
спрятать, как другие участки тела.
Поэтому наши предшественники
проявляли такую находчивость и
изобретательность, которая другим
была просто не нужна. Благодаря их
стараниям современные челюстно-
лицевые хирурги хорошо вооружены
и подавляющее большинство спосо-
бов восстановительной хирургии,
разработанных для мирной жизни,
могут быть использованы и при уст-
ранении огнестрельных деформа-
ций и дефектов лица. Остановимся
на некоторых видах пластики, кото-
рые наиболее часто используются в
локальных войнах.
В процессе первичной или вто-
ричной хирургической обработки
огнестрельных ран лица всегда не-
обходимо использовать приемы
пластической хирургии, что позво-
ляет у большинства раненых зашить
раны наглухо и восстановить нару-
шенные форму и функцию (рис.
11.1). Однако при возникновении
больших дефектов тканей даже ис-
пользование приемов пластической
хирургии во время хирургической
обработки свежей раны не дает воз-
можности устранить такие дефекты.
Рис. 11.1. Огнестрельное сквозное ране-
ние верхней челюсти с разрушением
обоих глазных яблок.
а — местный статус при поступлении; б —
после первичной ПХО; в — через 2 нед. На
спинке носа оставлен некоторый избыток
тканей для последующих пластических опе-
раций.
Кроме того, после минно-взрывных
ранений окружающие дефект ткани
бывают настолько изменены, что
невозможно определить, что с чем
сшивать, где выкраивать лоскут и
Др. (см. рис. 2.9, 8.48). У таких ране-
ных дефект необходимо ликвидиро-
вать либо в период гранулирования
раны, либо после отпуска на 1—
2 мес. Кстати, такие же данные при-
водит М.М.Великанова (1951) по
опыту второй мировой войны.
В локальных войнах 16,7 % ране-
ных нуждаются в проведении плас-
тических операций на мягких тка-
нях лица. Из них у 14,7 % может
быть выполнена пластика мягкими
тканями гранулирующих ран или
ранняя пластика: пластика местны-
ми тканями у 7,6 % раненых, лоску-
тами с отдаленных участков тела
(острый филатовский стебель с
внутренней поверхности плеча,
мостовидный лоскут с шеи и голо-
вы) — У 2,4 %, свободная пересадка
растепленного кожного лоскута —
у 4,8 % раненых. Морфологические
и бактериоло!ическис исследова-
ния, проведенные еще во время вто-
рой мировой войны, показали, что в
рубцах длительное время может со-
храняться самая разнообразная ми-
крофлора. Однако это никак суще-
ственно не влияло на исходы плас-
тических операций (М.М.Великано-
ва). В локальных войнах это под-
твердилось.
Как показывает опыт, в локаль-
ных войнах у 2,0 % раненых из 16,7 %
имеются большие дефекты тканей
или значительные рубцовые изме-
нения тканей вокруг дефектов и
поэтому произвести пластику мест-
ными тканями не представляется
возможным. Эти раненые нуждают-
ся в отсроченной пластике дефектов
филатовским стеблем.
Необычность расположения,
форма и размеры рубцов и дефектов
мягких тканей после огнестрельных
ранений, как правило, не позволяют
использовать в неизмененном виде
разработанные для мирного време-
ни варианты пластических опера-
ций на лице. Каждому раненому
приходится подбирать приблизи-
тельно похожие варианты пластики
и вносить индивидуальную коррек-
цию в методику операции.
Оценивать величину деформа-
ции, вызванную образовавшимся
рубцом или дефектом, необходимо с
учетом времени, прошедшего после
рубцевания. По мере созревания
рубцов первоначальный план опера-
ции может меняться, а в ряде случа-
ев необходимость в проведении опе-
рации вообще отпадет, так как раз-
мягчившиеся рубцы перестают де-
формировать поврежденный учас-
ток и функция восстанавливается.
Необходимо оценивать локализа-
цию, направление, размер и форму
рубцов и дефектов, плотность и глу-
бину распространения рубцов, со-
стояние окружающих тканей, их
смещаемость вверх и по поверхнос-
ти. Такое тщательное исследование
позволит более точно определить
величину рубцовой деформации в
глубину и по протяжению и истин-
ные размеры дефекта тканей, что
поможет рассчитать количество по-
требного пластического материала
для ликвидации патологических из-
менений. Планирование операции
требует от врача хорошего знания
анатомии кровообращения лица и
способности определить характер
кровообращения в конкретно из-
бранном участке и каждом заплани-
рованном лоскуте. Скороспелое ре-
шение, нарушение правил планиро-
вания операций являются причиной
грубых ошибок, в результате кото-
рых не будет получено желаемого
результата, а порой возникают труд-
но устранимые вторичные деформа-
ции, которые потребуют повторных
еще более сложных операций.
Пластика нижней губы и подбо-
родка. Дефекты и деформации на-
званных областей могут быть по-
врозь или вместе. Важнейшие зада-
чи, которые ставя гея при пластике
нижней губы, — это непременное
восстановление ее размеров и по-
движности за счет включения в со-
здаваемую губу мышечного слоя.
Неподвижная губа в эстетическом и
функциональном аспекте является
неполноценной. Необходимо отмс-
тить, что перед плановой (отсрочен-
ной) операцией восстановления ниж-
ней губы раненому необходимо из-
готовить зубные протезы, что осо-
бенно важно в тех случаях, когда
отсутствуют передние зубы (рис.
11.2, а).
В случае изолированного отстре-
ла нижней губы до 50 % ее длины
она может быть восстановлена во
время ПХО раны. Для этого необхо-
димо отсечь от нижней челюсти со-
хранившуюся часть нижней губы во
всю толщу (вместе со слизистой
V
Рис. 11.2. Огнестрельный дефект и
деформация нижней губы. Исходный
статус — см. рис. 2.9.
а — перед операцией; б — после пластики
нижней губы местными тканямй.
оболочкой) и в течение нескольких
минут ее постепенно несильно рас-
тягивать, совершая время от време-
ни массаж по направлению к углу
рта. Это необходимо потому, что
при растяжении лоскута губы растя-
гиваются и истончаются сосуды.
Растянутые артериолы и артерии
достаточно успешно могут сопро-
тивляться растяжению, но растяну-
тые и истончившиеся венулы и
вены не всегда в состоянии пропус-
тить ту кровь, что поступает по ар-
териям. Массаж губы улучшает ве-
нозный отток, и вены постепенно
адаптируются. Таким растяжением
удается иногда удлинить остаток
губы до 1,5 см. Мобилизовав ткани
щеки, ее сближают с губным лоску-
том и накладывают послойные швы.
Причем на мышцы должны быть
наложены матрасные швы лавсано-
вой лигатурой. Если натяжение до-
статочно велико, то на несколько
дней может быть наложен один раз-
гружающий пластиночный шов на
небольших пробках от флаконов с
ферментами. При величине дефекта
до 30 % длины губы различия разме-
ров губ практически незаметны.
Если дефект был около 50 %, то от-
четливо видно, что нижняя губа
значительно короче верхней, кото-
рая изгибается крутой дугой. Таким
раненым через 2 нед назначают
ЛФК, а через 2—3 мес нижняя губа
приобретает нормальные размеры.
Иногда возникший при отстреле
тканей дефект подбородка и ниж-
ней губы устранить в процессе ПХО
не удается. Особенно часто это слу-
чается при минно-взрывных ране-
ниях, когда ткани вокруг возникше-
го дефекта повреждены и опреде-
лить точно их жизнеспособность не
удается (см. рис. 2.9). Приходится
дожидаться заживления раны и
лишь после перерыва оперировать
раненого (см. рис. 11.2, а). При
таком дефекте и деформации основ-
ная задача, стоящая перед хирургом,
заключается в восстановлении вы-
соты нижней губы, ликвидации ее
отвисания и создании подбородка
правильной формы. Здесь прихо-
дится сочетать отсечение нижней
губы, как это было описано выше, с
выкраиванием двух больших лоску-
тов на подбородке, которые, совме-
щаясь и налагаясь друг на друга,
увеличивают высоту нижней губы
(рис. 11.2, б). Создается, таким об-
разом, нормальной высоты подвиж-
ная нижняя губа и восстанавливает-
ся герметизм полости рта.
В целом ряде случаев для устра-
нения огнестрельного дефекта
нижней губы и(или) подбородка с
успехом может быть использован
мостовидный лоскут с головы или
шеи. Последний лучше, так как
рана на месте взятого лоскута
может быть всегда зашита наглухо.
Этот лоскут содержит не только
мягкие ткани, но и растительность,
которая по желанию может быть
использована для маскировки руб-
цов. Однако если растительность в
поднижнечелюстной области небо-
гата, то выгоднее взять лоскут с го-
ловы.
Для получения лоскута проводят
два параллельных разреза от угла
нижней челюсти через поднижне-
челюстные области к противопо-
ложному углу челюсти. Выкроен-
ную ленту отпрепаровывают, пере-
мешают на заранее подготовленную
рану и фиксируют швами. Через
2—3 нед отсекают ножки, адапти-
руют края пересаженного лоскута
и накладывают швы (см. рис. 2.36;
рис. 11.3).
С целью закрытия дефекта забра-
ловидным лоскутом двумя парал-
лельными разрезами, начинающи-
мися на уровне скуловых дуг, вы-
краивают кожную ленту на волоси-
стой части головы, содержащую по-
верхностную височную артерию.
Ленту отпрепаровывают, перемеща-
ют на область дефекта нижнего от-
дела лица (губы, подбородка) или
верхней губы и фиксируют швами.
Спустя 2—3 нед выполняют опера-
цию, описанную выше.
Рубцовая деформация ротовой
щели (опушение угла рта) может
быть ликвидирована классическим
методом пластики встречными тре-
угольными лоскутами (рис. 11.4).
Пластика верхней губы и неба.
Форма верхней губы существенно
отличается от нижней, и поэтому ее
восстановление является более
сложной задачей. Цели восстанов-
ления верхней губы полностью со-
впадают с таковыми для нижней
губы.
При отстреле даже небольшого
участка верхней губы восстановить
ее целостность тем же приемом, как
a
Рис. 11.5. Свежий огнестрельный де-
фект верхней губы справа.
а — до операции; б — после пластики верх-
ней губы лоскутом с нижней губы по Слуц-
кой.
нижнюю, не представляется воз-
можным, так как смещенный в сто-
рону фильтрум обезобразит лицо
(рис. 11.5, а). При свежих ранениях
и при рубцовых деформациях с оди-
наковым успехом может быть ис-
пользован метод пластики по Абби,
модифицированный М.М. Слуцкой
(1945). Для этого под дефектом
верхней губы на нижней губе вы-
краивают треугольный лоскут, вер-
шиной обращенной вниз. Основа-
нием лоскута и его питающей нож-
кой является красная кайма нижней
губы. Лоскут поворачивают На 180°,
вводят в дефект верхней губы и по-
слойно пришивают. Рану на нижней
губе тоже зашивают (рис. 11.5, б).
Первые 2—3 нед после операции
губы кажутся натянутыми и малопо-
движными, ротовое отверстие су-
женным. В это время показана
ЛФК. По прошествии 1—2 мес по-
движность губ восстанавливается,
ротовая щель растягивается, угол
рта оказывается хорошо сформиро-
ванным.
Сложнее восстанавливать верх-
нюю губу при наличии комбиниро-
ванного костно-мягкотканного де-
фекта (см. рис. 3.14). Однако и в
этих случаях можно получить впол-
не удовлетворительный результат
(рис. 1 1.6).
Для устранения рубцовой дефор-
мации верхней губы с успехом
может быть использована пластика
встречными треугольными лоскута-
ми по Лимбергу (рис. 11.7).
При ранении верхней челюсти в
сагиттальной или косой плоскости
сзади наперед, когда выходное от-
верстие располагается на лице,
часто возникают сочетанные по-
вреждения тела верхней челюсти,
ее альвеолярного и небного отрост-
ков, носа и верхней губы. У таких
раненых для ликвидации больших
дефектов лица используют фила-
товский стебель. Его формируют на
различных участках тела, удобных
для быстрого переноса в нужное
место: предплечье, плечо, передняя
грудная и брюшная стенка, шея.
Выбор места заготовки стебля зави-
сит также от величины и располо-
жения дефекта и от фактуры кожи
в этом месте. Для устранения ком-
бинированного дефекта твердого
неба и верхней губы (см. рис. 1.2)
требуется много материала и поэто-
му здесь необходим большой сте-
бель с переднебоковой поверхности
живота. После заготовки стебля его
переносят с использованием верх-
ней конечности к краю дефекта
верхней губы (рис. 11.8, а). Через
3 нед после тренировки стебля его
отсекают от руки и пришивают к
Рис. 11.3. Огнестрельное сквозное ране-
ние нижней челюсти и нижней губы.
Исходный статус — см. рис. 2.36.
а — после ПХО и наложения аппарата Рудь-
ко; б — после пластики нижней губы и под-
бородка мостовидным лоскутом с шеи; в —
пластика преддверия рта тонким кожным
лоскутом.
Рис. 11.4. Рубцовая деформация ниж-
ней губы — опущение угла рта.
а — до операции; б — после пластики встреч-
ными треугольными лоскутами.
краю дефекта в полости рта. После
адаптации стебля приступают к ос-
новной операции: устранению де-
фекта твердого неба и верхней гу-
бы. В дальнейшем можно исполь-
зовать кожный лоскут с шеи для
создания волосяного покрова верх-
ней губы (рис. 11.8, б).
В тех случаях, когда требуется за-
крыть только дефект твердого неба,
филатовский стебель может быть
небольшим и заготовить его можно
Рис. 11.7. Рубцовая деформация верхней губы.
а — до операции; б — после пластики встречными треугольными лоскутами.
Рис. 11.8. Огнестрельный дефект верхней челюсти справа. Исходный статус — см.
рис. 1.2.
а — пластика твердого неба филатовским стеблем; б — пластика верхней губы филатовским
стеблем и кожным лоскутом с шеи.
на внутренней поверхности плеча.
Через рану, проделанную в щеке,
острый стебель подводят к дефекту,
образуют два опрокидывающихся в
полость носа лоскута из слизистой
оболочки твердого неба, а рану во
рту закрывают тканями стебля (рис.
11.9). В этом варианте имеются два
преимущества по сравнению с пре-
дыдущим: при подведении стебля
через щеку значительно сокращает-
ся время лечения и стебель, подве-
денный через щеку, не мешает рабо-
тать во рту, как в предыдущем слу-
чае.
Пластика наружного носа и уш-
ной раковины филатовским стеблем
будет представлена в разделе 11.3.
Пластика носа и щек. Скарифи-
цированные раны носа с обнажени-
ем хрящей могут быть закрыты
перемещением скользящего лоскута
местных тканей, а на скарифициро-
ванную рану щеки следует переса-
дить свободный расщепленный кож-
ный лоскут (рис. 11.10).
Рубцовые деформации щек, вы-
званные образованием рубцов, осо-
бенно келоидных, можно устранять
с помощью пластики встречными
треугольными лоскутами (рис.
11.11).
При наличии больших ран-де-
фектов тканей, которые возникают
после минно-взрывных ранений,
есть два способа, чтобы закрыть их:
это пластика филатовским стеблем
и расщепленным кожным лоскутом
(см. рис. 8.49). У таких раненых не-
обходимо добиться гранулирования
раны. Однако если для пересадки
филатовского стебля достаточно
очищения раны от некротизирован-
ных тканей и лишь появления пер-
Рис. 11.9. Огнестрельный
дефект твердого неба
справа.
а — филатовский стебель
проведен в полость рта через
рану щеки; б — конец стебля
закрывает огнестрельный де-
фект твердого неба.
вых грануляций, то для пересадки
свободной кожи необходимо запол-
нение всего дефекта грануляцион-
ной тканью до уровня здоровых тка-
ней (рис. 11.12, а). В противном
случае на месте пересадки будет
очень некрасивое западение тканей.
Для филатовского стебля удобнее и
быстрее всего использовать ткани
внутренней поверхности плеча, так
как оно расположено к лицу ближе
всего, и кожа этого участка имеет
бледный цвет, тонкая, эластичная и
по фактуре похожа на кожу лица.
Под местной анестезией выкраи-
вают кожную ленту с одной питаю-
щей ножкой с небольшим слоем
жировой клетчатки на внутренней
поверхности плеча, скручивают ее в
трубку и зашивают. Свободный
конец распластывают на гранули-
рующей поверхности и пришивают.
С помощью гипсовых бинтов руку
фиксируют к голове в таком поло-
жении, чтобы стебель не был пере-
кручен или натянут (рис. 11.12, б).
По прошествии 2—3 нед стебель от-
секают от распластанного участка,
последний моделируют и наклады-
вают швы (рис. 11.12, в).
Пластика рубцов. Рубцы любого
характера на лице, деформируя его,
причинают страдания раненым. Еще
хуже обстоит дело, если эти рубцы
вызывают функциональные наруше-
ния, деформируя анатомические об-
разования, создавая вывороты век,
губы, суживая носовые ходы. Боль-
шое натяжение, возникающее в руб-
цах, может приводить к деформации
верхней, нижней или сразу обеих че-
люстей (рис. 11.13, а). С целью уст-
Рис. 11.10. Касательное ранение правой
щеки и концевого отдела носа.
а — поверхностные раны щеки и хрящевого
отдела носа справа; б — дефект концевого
отдела носа закрыт скользящим кожным лос-
кутом, а дефект кожи щеки — свободным
расщепленным кожным трансплантатом.
ранения рубцового стяжения пред-
ложено несколько видов перемеще-
ния тканей, но наилучший эффект
дает пластика встречными треуголь-
ными лоскутами. Для этого Иссека-
ют рубец и по обе стороны раны вы-
Рис. 11.11. Рубцовая деформация пра-
вой щеки.
а — келоидный рубец на правой щеке; б —
пластика щеки встречными треугольными
лоскутами.
крайвают несколько встречных тре-
угольных лоскутов. Лоскуты меняют
местами и накладывают швы. Про-
исходит удлинение тканей на месте
бывшего рубца (рис. 11.13, б, в).
Возможно использование фено-
мена дистракционного гистогенеза
мягких тканей, но в этом направле-
нии предпринимаются лишь первые
шаги, которые, однако, уже дали
положительный результат.
Рис. 11.12. Огнестрельный перелом
тела нижней челюсти и дефект тканей
левой щеки после минно-взрывного ра-
нения. Исходный статус — см. рис. 8.49.
а — гранулирующая рана левой щеки; б —
острым филатовским стеблем закрыт дефект
тканей правой щеки; в — через 2 мес после
операции.
11.2. Остеопластика
нижней челюсти
11.2.1. Свободная костная
пластика нижней челюсти
Анатомо-топографические и фи-
зиологические особенности нижней
челюсти предъявляют серьезные
требования к остеопластике. Здесь
недостаточно восстановить непре-
рывность кости и, следовательно, ее
функцию, здесь необходимо воссо-
здать ее размеры и форму и только в
этом случае удастся получить хоро-
ший эстетический результат.
Особенно осложняются условия
для успеха таких операций, если
трансплантат помещают в свежую
инфицированную рану, при сооб-
щении ее с полостью рта или в ин-
фицированную рану после сек-
вестрэктомии. Поэтому на совре-
менном этапе предъявляются се-
рьезные требования к пластическо-
му материалу и поиски новых, бо-
лее совершенных материалов про-
должаются.
Рис. 11.13. Рубцовая деформация
шеи в результате ожога.
а — келоидный рубец передней поверх-
ности шеи, ограничивающий движения
головы; б — рубец иссечен, выкроены и
перемешены несколько встречных тре-
угольных лоскутов; в — раненый хорошо
может запрокидывать голову назад.
В настоящее время для пересадки
в костный дефект используют по-
ристые и монолитные керамичес-
кие, металлические, углеродные и
полимерные имплантаты, ауто-,
алло- и ксенотрансплантаты.
За последние годы опубликовано
большое количество работ, посвя-
щенных экспериментальному и
клиническому применению имп-
лантатов для устранения дефектов
различных отделов нижней челюсти
(Вильямс Д„ Роуф Р., 1978; Шеста-
ков ЮН. и др., 1985; Kent J.N. et
al., 1975; Momma W.G., 1977; Tien-
kel G., Nienderdellmann H., 1977].
Однако имплантаты обладают
целым рядом недостатков. Так, они
не ассимилируются организмом хо-
зяина, не срастаются и окружающи-
ми тканями и поэтому не создают
стойкого анатомо-физиологическо-
го эффекта. Возникновение био-
электрических потенциалов между
минеральной фазой кости и имп-
лантатом приводит к металлизации
кости. Биомеханическая несовмес-
тимость проявляется также возник-
новением атрофии костного ложа,
что приводит к образованию про-
лежней и хроническому воспалению,
которое заканчивается лишь после
удаления имплантата [Calnan J.,
1963; Charnley J., 1970; Meachim G.,
1972].
Тем не менее полностью отри-
цать их применение не стоит, тем
более что есть многочисленные со-
общения с рекомендациями исполь-
зовать эти имплантаты в качестве
временных эндопротезов при невоз-
можности проведения первичной
остеопластики (Павлов Б.Л., 1974;
Вильямс Д., Роуф Р., 1978; Jacobs
H.G., Solle G., 1977; Dimbach J., Ste-
inhauser E.W., 1983].
Среди названных костных транс-
плантатов наиболее эффективным
является аутологичная кость. В реге-
нераторном аспекте этот пластичес-
кий материал является наилучшим
и дает самый высокий процент бла-
гоприятных исходов костно-плас-
тических операций. Имецно поэто-
му костная аутопластика получила
широкое распространение во всем
мире [Кабаков Б.Д., 1960; Дунаев-
ский В.А., 1976; Никандров А.М.,
1984; Павлов Б.Л., 1984; Ivy R.H.,
1972; Obwegeser H.L., 1974; Benoist М.,
1978; Siemssen S.O., 1982].
Однако хорошо известно, что ау-
топластика обладает целым рядом
недостатков, основными из которых
следует считать необходимость до-
полнительного оперативного вме-
шательства с целью забора (получе-
ния) материала и невозможность
получения аутотрансплантата требу-
емой формы и размеров. Нежелате-
лен этот вид пластики у детей и лиц
пожилого возраста (Сысолятин П Г
1984].
С целью устранения названных
недостатков аутопластики еще в на-
чале XX в. врачи стали использовать
кости других людей — начала разви-
ваться аллопластика (Петров Н.Н.,
1913; Lexer Е., 1908; McEwen W.,
1909].
Известно несколько способов
консервации трупного костного ма-
териала. Наибольшее распростране-
ние получили глубокое охлаждение
(замораживание), лиофилизация и
хранение в слабых растворах форма-
лина.
В ортопедии и травматологии ши-
роко применяются костные и хряще-
вые аллотрансплантаты, консерви-
рованные замораживанием при тем-
пературе от —12 °C до —196 °C (Тка-
ченко С.С., 1970; Имамалиев А.С.,
1975; Демичев Н.П., 1979; Волков
М.В. и др., 1983; Friedlaender G.E.,
1982].
В стоматологической литературе
имеется достаточно работ, посвя-
щенных экспериментальному ис-
следованию и клиническому приме-
нению замороженных транспланта-
тов. Отношение к этим трансплан-
татам далеко не однозначно.
Так, Б.Д.Кабаков, Б.Л.Павлов
рекомендовали хладокость исполь-
зовать для пластики сквозных де-
фектов нижней челюсти (т.е. со-
провождающихся нарушением ее
непрерывности), не превышающих
в длину 2 см, и для заполнения
костных полостей. В дальнейшем
это было подтверждено другими
исследователями (Журбенко Т.Л.,
1969; Процик В.С., 1969; Криво-
луцкая Е.Г. и др., 1985; Ginestet G.,
1965; Rowe N.L., 1969; Thompson N.,
Casson J.A., 1970; Boyne PhJ.,
1971].
Есть группа авторов, которые
продолжают применять консерви-
рованную холодом кость при сквоз-
ных дефектах нижней челюсти
[Фокина Т.В. и др., 1974; Колмако-
ва А.А., Новгородский BE., 1976].
Однако в указанных работах, где
хладокость применялась вместе с
лиофилизированной и аутокостью,
не дается четких критериев для по-
казаний к применению каждой из
них. не приводится сравнительная
оценка трансплантатов. Поэтому,
когда автор сообщает количество
неудачных исходов, приходится га-
дать о характере трансплантата.
Следует отметить исследования
Г.П.Иоанидиса (1974) и П.А.Желез-
ного (1978). Первый указал на час-
тичное рассасывание пересаженно-
го костно-хрящевого трансплантата
с длиной костного отрезка 2,5—
3 см, консервированного заморажи-
ванием. В связи с этим автор реко-
мендует применение хладокости
длиной не более 1 см. Лучшие ре-
зультаты получил П.А.Железный
после 74 операций. Автор наблюдал
частичное рассасывание трансплан-
тата у одного больного и отторже-
ние — у 4 больных, у которых де-
фект был наибольшим.
Наиболее значительным следует
считать исследование П.Г.Сысоля-
тина (1984), который в сравнении
изучал трансплантаты, консервиро-
ванные различными способами, и
дал объективную оценку заморо-
женным трансплантатам. Автор
четко дифференцирует условия, ко-
торые обеспечивают успех опера-
ции. Так, при первичной костной
пластике он рекомендует использо-
вать замороженные трансплантаты
для заполнения полостей, замеще-
ния субпериостальных сквозных де-
фектов любой величины, апериос-
тальных дефектов длиной до 6 см и
для артропластики. При вторичной
(отсроченной) остеопластике могут
быть успешно замещены дефекты
не более 3 см в длину. Как указыва-
ет автор, при дефектах большей ве-
личины, как правило, наблюдается
неполноценное течение репаратив-
ных процессов с преобладанием
рассасывания аллогенной кости.
Уже в первых работах по исполь-
зованию лиофилизированной кости
в клинике для пломбирования кис-
тозных полостей дается положи-
тельная оценка этому виду транс-
плантата [Blackstone С.Н., 1954;
Cooksley D.E., 1954].
В нашей стране первым лиофи-
лизирован пую аллокость для плас-
тики огнестрельных дефектов ниж-
ней челюсти применил Б.Д.Кабаков
в 1960 г. На основании эксперимен-
тального материала автор пришел к
выводу, что такой трансплантат не
пригоден для остеопластики сквоз-
ных дефектов нижней челюсти. В
дальнейшем многочисленные экс-
периментальные исследования по
трансплантации лиофилизирован-
ной кости, опровергнув данные
Б.Д. Кабакова, позволили авторам
рекомендовать ее для устранения
дефектов нижней челюсти [Плотни-
ков Н.А., 1963; Лаврищева Г.И.,
1971; Звягин Л.М., Чудецкая Н.Ф.,
1972; Upton L.G., Hayward J.R.,
1971; Altiere Е.Т. et al., 1979].
Однако ряд авторов сообщают о
том, что неудовлетворительные ре-
зультаты после остеопластики лио-
филизированным трансплантатом
ими получены при устранении де-
фектов нижней челюсти, превосхо-
дящих 3 см [Боримечков Л., 1965;
Costantinides J., Zachariades N., 1978],
отмечается резорбция средней части
трансплантата в отдаленные сроки
после операции [NastefT D., 1966],
предлагается использовать транс-
плантат лишь для заполнения не-
больших костных диастазов [Boy-
ne Ph.J., 1971].
Наиболее глубокие исследования
но применению лиофилизирован-
ной аллогенной кости для остео-
пластики нижней челюсти проведе-
ны Н.А.Плотниковым (1968, 1979).
Огромный клинический материал
при 10 % неудовлетворительных ис-
ходов позволил автору утверждать,
что лиофилизированная аллокость
обладает хорошими остеогенными
качествами и с успехом может быть
применена для остеопластики ниж-
ней челюсти. Автор рекомендует
дифференцированный подход к ис-
пользованию трансплантатов в за-
висимости от характера и величины
костного дефекта и состояния окру-
жающих мягких тканей. При пер-
вичной остеопластике, когда сохра-
нена надкостница, можно произво-
дить тотальное замещение нижней
челюсти. При вторичной (отсрочен-
ной) остеопластике, когда воспри-
нимающее ложе представлено руб-
цово-измененными тканями, длина
трансплантата не должна превы-
шать 5 см; при дефектах большей
длины показана комбинированная
аутоаллопласти ка.
Ученики и последователи
Н.А.Плотникова подтвердили и рас-
ширили высказанные им положе-
ния, что способствовало повсемест-
ному внедрению лиофилизирован-
ной аллокости в пластическую хи-
рургию лица [Пузанов В.И., 1973;
Губайдулина Е.Я., 1976; Каспарова
Н.Н., 1978; Никитин А.А., 1979; Ар-
жанцев П.З. и др., 1981].
Богатый экспериментальный и
клинический опыт П.Г.Сысолятина
(1984) диктует ему более сдержан-
ное отношение к лиофилизирован-
ным аллогенным трансплантатам.
Автор считает, что они перестраива-
ются значительно медленнее, чем
трансплантаты из хладокости и фор-
малинизированной кости, дают хо-
рошие результаты реже, чем форма-
линизированные трансплантаты,
при отсроченной остеопластике
возможно применение лиофилизи-
рованных трансплантатов длиной не
более 5 см.
Экспериментальные исследова-
ния В.Ф.Парфентьева и соавт.
(1965) показали, что кость, консер-
вированная в 0,25—1 % растворе
формалина, сохраняет свои морфо-
логические и механические свойст-
ва, активно замещается костью ре-
ципиента и благодаря наличию в
ней формалина обладает бактери-
цидным действием [Меланьин В.Д.,
1971; Колотнюк В.М., 1972; Наги-
бин В.И., Кошкин В.И., 1976].
Последующие эксперименталь-
ные исследования и клинические
наблюдения показали, что форма-
линизированный костный транс-
плантат быстро спаивается с кост-
ным ложем и новообразование
костной ткани синхронизировано с
его рассасыванием, отмечается тор-
можение иммунологической реак-
ции отторжения [Кованов В.В.,
1971; Лаврищева Г.И., 1971; Кова-
нов В.В., Развадовский В.Д., 1974;
Мшвидобадзе М.В., 19791.
Однако есть сообщения о том,
что формалинизированный транс-
плантат, помещенный в мышечный
карман без контакта с костью реци-
пиента, ведет себя как инородное
тело, инкапсулируется и медленно
рассасывается, не индуцируя вокруг
себя остеогенез [Шамсудинов А.Х.,
Швырков М.Б., 1984].
Учитывая бактерицидные свой-
ства формалинизированного транс-
плантата, в клинике его широко ис-
пользуют для замещения костных
дефектов, возникших на почве трав-
матического остеомиелита челюсти
[Бажанов Н.Н. и др., 1972; Яхъя-
ев Б.М., 1974]; для остеосинтеза от-
крытых инфицированных перело-
мов нижней челюсти [Бажанов Н.Н.
и др., 1974]. При остеосинтезе от-
ломки челюсти прочно фиксируют с
помощью костного трансплантата и
ультразвуковой сварки, что позво-
ляет добиться сокращения срока ре-
абилитации больных.
На большом клиническом мате-
риале (160 операций у 148 больных)
Г.П.Тер-Асатуров (1981) провел ис-
следование особенностей трансфор-
мации формалинизированной алло-
генной кости в асептической и
гнойной ране. Автор отметил осо-
бую эффективность таких транс-
плантатов при травматическом ос-
теомиелите. Однако не был дан ана-
лиз связи результатов остеопласти-
ки сквозных дефектов нижней че-
люсти с характером мягкотканного
ложа, остались невыясненными по-
казания к аутоаллонластике и др.
Тщательный анализ эксперимен-
тального материала и результатов
клинических наблюдений после
применения аллогенных трансплан-
татов для остеопластики нижней че-
люсти, консервированных разными
способами, позволил П.Г.Сысоля-
тину (1984) дать каждому из них
оценку. На первое место автор по-
ставил формалинизированный транс-
плантат, который дал наибольшее
число благоприятных исходов. При-
чем консервированные в растворе
формалина кости оказались лучше,
чем кости, хранившиеся в формали-
новых гель-средах. Об отношении
автора к хладо- и лиофилизирован-
ной кости изложено выше. Наилуч-
шие результаты получены при ауто-
аллопластике, особенно при исполь-
зовании измельченной губчатой
кости реципиента или биологически
подготовленной губчатой кости.
Подводя итоги изложенному, с
полным основанием можно сказать,
что за последние 40 лет сделан боль-
шой шаг вперед в плане разработки
способов консервации донорской
костной ткани, определения показа-
ний и возможностей ранней и от-
сроченной (вторичной) остеоплас-
тики дефектов аллогенной костью,
выработки хирургической тактики и
последующего ведения оперирован-
ного больного. Получены вполне
удовлетворительные результаты. Все
они достигнуты при лечении боль-
ных, у которых сквозной дефект
нижней челюсти возник в результа-
те травмы мирного времени или
оперативного вмешательства по по-
воду опухоли. Работ же, касающих-
ся костной пластики нижней челюс-
ти после огнестрельных ранений,
очень немного. В основном они от-
носятся ко времени второй мировой
войны.
Так, Н.М.Михельсон в 1944 г. со-
общил, что уже в октябре 1941 г. он
произвел свободную аутопластику
огнестрельных дефектов нижней че-
люсти 4 раненым, которые получи-
ли ранения 3 мес назад.
М.П.Жаков (1945) сделал 100
пластических операций аутокостью
через 2—4 мес после огнестрельного
ранения нижней челюсти или через
2—3 нед после ликвидации воспали-
тельного процесса в ране и считал
этот срок оптимальным. Неудачные
исходы им зарегистрированы у 10
раненых.
Э.А.Александрова (1955) на ос-
новании сводных данных сделала
вывод, что свободная костная ауто-
пластика огнестрельных дефектов
нижней челюсти в различных лечеб-
ных учреждениях страны во время
войны выполнялась чаще всего
спустя 2—4 мес с момента ранения
или через 2 нед после прекращения
нагноения костной раны и огне-
стрельного остеомиелита [Лимберг
А. А., 1946; Оксман И.М., 1949;
Кьяндский А.А., 1949].
В английских военных госпита-
лях свободную остеопластику ауто-
костью огнестрельных дефектов
нижней челюсти осуществляли
между 3 и 6 мес после полного ис-
чезновения воспалительных явле-
ний в тканях [Cuthbert J.B., 1944;
Clarkson Р. et al., 1946; Blocker T.G.,
Stout R.A., 1949]. Следует особо
подчеркнуть, что T.G. Blocker,
R.A.Stout и P.Clarkson, H.Wilson,
R.S.Lawrie совершенно отчетливо
связывали возникновение огне-
стрельного остеомиелита с остав-
ленными в ране костными осколка-
ми. Поэтому в целях профилактики
остеомиелита они рекомендовали
более радикальную хирургическую
обработку ран с удалением всех
костных осколков, за исключением
больших с хорошим кровоснабже-
нием.
Такое же мнение сложилось у
Б.Д.Кабакова (1960), который пи-
сал: «С целью предупреждения раз-
вития остеомиелита ... удалялись все
осколки как в области перелома, так
и по ходу раневого канала. Концы
отломков челюсти, подвергавшиеся
в той или иной степени коммоцио-
нальному некрозу, частично резеци-
ровались и сглаживались». Фунда-
ментальные исследования БД.Ка-
бакова затрагивают многие аспекты
свободной ауто-, гомо- и гетеро-
пластики нижней челюсти при ее
огнестрельных дефектах. Автор в
эксперименте для нанесения огне-
стрельного перелома нижней че-
люсти использовал малокалиберный
пистолет Марголина. Начальная
скорость полета такой пули не пре-
вышает 300 м/с, и наносимые ею
повреждения во много раз легче,
чем ранения современными высо-
коскоростными пулями. Поэтому в
настоящее время полностью ис-
пользовать данные Б.Д.Кабакова не
совсем оправданно.
В литературе последних лет ос-
новное внимание уделено описанию
обширности огнестрельных ран и их
обработке [Беркутов А.Н., 1975; Ру-
даков Б.Я., 1984; Ачександров Н.М.,
1985; Лисицин К.М., Ревской А.К.,
1986; Шапошников Ю.Г., Рудаков
Б.Я., 1986; Whitlock R.I.H., 1981;
Shuker S.T., 1983; Al-Shavi А., 1986;
Marshall W.G., 1986]. Однако во всех
этих работах отчетливо проступает
противоречие, а именно: все эти ав-
торы, зная об обширности повреж-
денных тканей, логично и убеди-
тельно рекомендуют иссекать их в
большем объеме, но в своей работе
предпочитают экономную хирурги-
ческую обработку ран. Пц сути дела
в практической работе они остаются
на позициях времен второй миро-
вой войны.
Может быть, поэтому возврашае-
мость раненых американцев в строй
в период вьетнамской войны со-
ставляла, по разным источникам, от
37,8 до 61,0 % [Heaton L.D. et al.,
1966; Rich N.M., 1968[.
Что же касается первичной осте-
опластики нижней челюсти после
огнестрельных ранений, то работ в
этом направлении очень мало. Нам
удалось найти статью С.Д.Сидорова
(1985), в которой сообщается об ус-
пешном устранении свежего огне-
стрельного дефекта нижней челюс-
ти у 2 раненых с помощью аутореб-
ра, но это потребовало преодоления
больших трудностей. О вторичной
(отсроченной) остеопластике ниж-
ней челюсти после огнестрельных
ранений в литературе имеются
малочисленные и крайне разноре-
чивые сообщения [Аржанцев П.З. и
др., 1981; Бригаднова Л.Л., 1983;
Аржанцев П.З., Горбуленко В.Б.,
1984; Левенец А.А. и др., 1984; Whit-
lock R.I.H., 1981; Al-Shawi А., 1986;
Marshall W.G., 1986[.
Изучение литературы, предпри-
нятое нами с целью отбора транс-
плантата, пригодного для первич-
ной остеопластики огнестрельного
дефекта нижней челюсти, показало
следующее. С момента выхода в
свет диссертации Б.Д. Кабакова, т.е.
более 40 лет, никто всерьез не изу-
чал возможности ранней свободной
остеопластики нижней челюсти
после огнестрельного ранения, на-
несенного высокоскоростной пулей.
Хорошо известно, что при проведе-
нии таких операций могут возник-
нуть серьезные трудности, так как
при ранении образуется большой
дефицит мягких тканей, которые
необходимы для укрытия транс-
плантата и изоляции его от полости
рта. Недостаток этих тканей не по-
зволит произвести первичную осте-
опластику во время ПХО раны,
даже если использовать устойчивый
к инфекции формалинизированный
трансплантат.
В этой связи следует отметить,
что в настоящее время качеству вос-
принимающего трансплантат ложа
придается очень большое значение.
Не вызывает сомнений, что наилуч-
шим является периостальное ложе,
в котором кость может восстано-
виться даже без костного транс-
плантата [Рогинский В.В., 1980; Ко-
ликов С.И. и лр., 1986], а наихуд-
шим — апериостальное ложе, осо-
бенно ткани филатовского стебля
[Аржанпев П.З. и др., 1981; Кри-
волуцкая Е.Г. и др., 1985; Рогин-
ский В.В., 1985; Сагатбаев Д.С.,
1986]. В частности, сообщается, что
при пересадке в периостальный че-
хол частота отторжения трансплан-
татов составляет 6,9 %, а в ложе из
филатовского стебля — 29,4 %, вто-
ричная аллопластика оказывается
безрезультатной в 23,0—69,2 % [Ле-
венец А.А. и др., 1984; Павлов Б.Л.,
1984].
Как показал наш опыт, исполь-
зование для остеопластики аутокос-
ти в ближайшие дни и недели после
огнестрельного ранения проблема-
тично. Дело в том, что общее состо-
яние раненого после стресса, свя-
занного с травмой, кровопотерей и
ПХО, и психические наслоения,
обусловленные обезображиванием
лица, далеко не всегда позволяют в
ближайшее время произвести еще
две операции, направленные на
забор и пересадку кости. К тому же,
часто отсутствует воспринимающее
ложе для трансплантата. Для его со-
здания также требуется произвести
несколько операций. Поэтому всем
раненым, у которых применяли раз-
личные аутотрансплантаты, произ-
водили вторичную остеопластику
нижней или верхней челюсти. В ка-
честве аутотрансплантата использо-
вали ребро, подвздошный гребень и
бруски из большеберцовой кости.
Положительный исход получен у
57,1 % раненых.
Также были применены различ-
ные аллотрансплантаты. Использо-
вание лиофилизированных транс-
плантатов увенчалось успехом лишь
у 25,1 % раненых. Причиной не-
удачных исходов явились большие
костные дефекты и апериостальное
ложе для трансплантата.
Мы разработали способ получе-
ния аллотрансплантатов в боевых
условиях, используя кости конеч-
ностей, ампутируемых у раненых в
процессе ПХО. Как правило, это
были раненые после минно-взрыв-
ных ранений конечностей с раз-
дроблением или отрывом стоп и
переломом костей голени. Однако
этот материал можно использовать
далеко не всегда.
Известно, что способность кост-
ной ткани замещать дефекты опре-
деляется ее биологической актив-
ностью, т.е. состоянием и содержа-
нием в ней особых неколлагеновых
белков: факторов роста скелета
МБК, костно-экстрагируемых фак-
торов роста и др. [Фриденштейн
А.Я., Лалыкина К.С., 1973; Farley
J.R., Baylink D.J., 1982; Urist M.R. et
al., 1983].
Установлено, что для некоторых
из этих белков (МБК) имеются раз-
рушающие их специфические фер-
менты, высокоустойчивые к денату-
рации. Поэтому для взятия трупно-
го материала имеется короткий вре-
менной промежуток, ограниченный
6 ч с момента смерти. После 6 ч ко-
личество МБК резко снижается или
его вообще не остается.
Поэтому при взятии кости из ам-
путированной конечности для
трансплантации другому раненому
необходимо это сделать в пределах
6 ч с момента ранения и ответить
как минимум на два вопроса: 1) бы-
ла ли живой костная ткань, взятая
при ПХО, или она погибла задолго
до ампутации? 2) как влияет конту-
зия конечности взрывной волной на
биологическую активность кости?
Эти вопросы, интересные с теорети-
ческой и практической точек зре-
ния, встали лишь после того, как
был накоплен опыт применения
этих трансплантатов. Для ответа на
эти и другие вопросы необходимо
провести экспериментальные иссле-
дования.
Ампутационный материал может
явиться постоянным источником
костной ткани, особенно во время
боевых действий. Забор кости мож-
но производить от любого раненого
без соблюдения асептики, так как
последующая консервация в слабых
растворах формалина обеспечивает
стерильность трансплантационного
материала [Сысолятин П.Г., 1984].
Учитывая необычность происхожде-
ния трансплантата, необходимо изу-
чить состояние биологической ак-
тивности неколлагеновых белков
кости после экстремального воздей-
ствия (контузия взрывной волной,
пулей и др.). Пока лишь известно,
что облучение кости в дозе 50 Гр
не снижает активности названных
выше белков ]Фриденштейн Л.Я.,
Лалыкина К.С., 1973; Craven Р.,
Urist М., 1971].
Из изложенного ясно, что необ-
ходим поиск новых путей устране-
ния огнестрельных дефектов ниж-
ней челюсти при ПХО раны или в
ближайшие сутки после ранения.
В настоящее время в травматоло-
гии и ортопедии широко использу-
ют новый вид остеопластики, разра-
ботанный Г.А.Илизаровым (1954).
В нашей стране предпринимались
робкие попытки использовать фе-
номен дистракционного остеогенеза
при лечении больных с переломами
и небольшими дефектами нижней
челюсти, которые, к сожалению, не
получили своего продолжения и
развития. На Западе челюстно-ли-
цевая хирургия переживает бум ув-
леченности использованием ком-
прессионно-дистракционных аппа-
ратов для лечения больных с врож-
денными и приобретенными дефор-
мациями лицевого скелета.
11.2.2. Остеопластика
с помощью компрессионно-
дистракционных аппаратов
Сначала рассмотрим некоторые
морфобиохимические аспекты вли-
яния компрессии и дистракции на
репаративную регенерацию кости.
Обращает на себя внимание неболь-
шое число работ, посвященных ле-
чению больных с переломами и де-
фектами нижней челюсти с исполь-
зованием КДА, по сравнению с ли-
тературой по обшей травматологии
[Ермолаев И.И., Кулагов С.И.,
1979; Ермолаев И.И. и др., 1981;
Осипян Э.М., 1982; Паникаровский
В.В. и др., 1982; Швырков М.Б.,
1984; Чудаков О.П., Бармуцкая А.З.,
1984]. Очень редко эти аппараты ис-
пользовали для лечения больных с
дефектом нижней челюсти. Удивля-
ет увлеченность авторов лечением
больных с переломами нижней че-
люсти, которая сквозит в заголовках
публикаций и названиях аппаратов,
и упускается более важное предна-
значение этих аппаратов — ликви-
дация травматических, послеопера-
ционных и врожденных дефектов и
деформаций нижней челюсти.
В имеющихся работах даже не
предпринята попытка объяснения
происходящих процессов при ком-
прессии отломков и дистракции
костной мозоли с привлечением
смежных дисциплин, что сделало
бы представленные факты понятнее
и создало глобальное понимание
проблемы. Мы попытаемся воспол-
нить этот пробел.
Справедливости ради сразу же
отметим, что теоретические осно-
вы компрессионно-дистракционного
остеогенеза были заложены Л.В.По-
лежаевым в 1939 г. Он ампутировал
амфибиям кисть и в опытной груп-
пе производил иглой дозированное
микроразрушение ампутационной
бластемы, что приводило к регене-
рации всей четырехпалой конечнос-
ти. В контрольной группе, где блас-
тему не травмировали, происходила
энителизация раны и формирова-
лась культя. Можно предположить
определенное сходство этих экспе-
риментов с клиническими наблюде-
ниями при компрессионно-дист-
ракционном остеогенезе. Однако
эта работа не была замечена травма-
тологами-ортопедами. Сам автор
тоже не оценил грандиозности свое-
го открытия.
Роль дозированной деструкции в
регенерации в дальнейшем неодно-
кратно подтверждалась многими ав-
торами, и не только для костной
ткани, но и для мышечной и других
тканей [Полежаев Л.В., 1977; Карл-
сон Б.М., 1986; Levander G., 1964].
В настоящее время можно считать
доказанным, что деструкция и реге-
нерация представляют диалектичес-
кое единство, связь между компо-
нентами которого определяется осо-
быми белками-регуляторами.
Анализ последних данных лите-
ратуры по биохимии и морфологии
остеогенеза позволяет достаточно
полно представить картину собы-
тий, развивающихся после перело-
ма. Пусковым механизмом репара-
тивного остеогенеза является меха-
ническая травма кости (перелом,
остеотомия), вызывающая интенси-
фикацию физиологической остео-
кластической резорбции. При этом
выделяются белки-регуляторы остео-
генеза [Кусень С.М., Стойка О.С.,
1985; Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В.,
1987; Farley J.R., Baylink D.J., 1982;
Simpson Е., 1984J. Они являются не-
коллагеновыми белками, образуют-
ся в самой кости и регулируют ее
репаративные процессы [Price Р.А.,
Gloper Sh., 1983; Sampath T.K. et al.,
1984]. Поэтому они названы морфо-
генетическими белками кости.
Клетками-мишенями для МБК
являются низкодифференцирован-
ные периваскулярные клетки, пери-
циты {Мажуга П.П., 1978; Urist
M.R. et al., 1983]. Под влиянием
МБК эти полипотентные клетки
через ряд переходных форм транс-
формируются в остеогенные клет-
ки — преостеобласты, которые, со-
вершив около 50 делений, превра-
щаются в остеобласты. Последние,
наконец, начинают строить кость.
Именно количество сосудов вос-
принимающего ложа обусловливает
успех остеопластики. Поэтому жи-
ровая клетчатка филатовского стеб-
ля и рубцово-измененные ткани,
содержащие небольшое количество
сосудов, являются для свободного
костного трансплантата наихудшим
воспринимающим ложем.
При участии остеобластов через
7—10 сут образуется первичная
костная мозоль и регенерация начи-
нает постепенно затухать, так как
остеогенные клетки, замуровываясь
в кость, выбывают из регенерации.
Такое развитие событий происходит
при нормальной консолидации за-
крепленных или незакрепленных
костных отломков после перелома
или остеотомии нижней челюсти.
Совершенно другая картина на-
блюдается при использовании КДА.
МБК, о которых речь шла выше, яв-
ляются регуляторами короткодис-
тантного действия, так как их влия-
ние распространяется лишь на 400—
500 нм от места выделения [Urist
M.R., Delong R.J., 1983]. Отсюда
становится понятной необходи-
мость создания компрессии отлом-
ков, которая, с одной стороны,
уменьшает расстояние между от-
ломками, приближая его к опти-
мальному для воздействия МБК, а с
другой — она способствует разруше-
нию кости и дополнительному вы-
ходу из нее этих белков. Как было
показано нами, остеоиндуктивные
факторы в костной ткани заблоки-
рованы специфическим ингибито-
ром, препятствующим их взаимо-
действию с клетками-мишенями
[Сумароков Д.Д. и др., 1988]. По-
этому обязательным условием выде-
ления остеоиндуктивных факторов
как in vitro, так и in vivo является
деминерализация кости, происхо-
дящая, в частности, при компрес-
сии и сопровождающаяся удалени-
ем ингибитора остеоиндукции. Ди-
стракция, начатая после 7—10 сут
компрессии, вызывает микроско-
пическое разрушение (как в опытах
Л. В. Полежаева) новообразованной
(еще не минерализованной) кост-
ной мозоли и тем самым способст-
вует выделению новых порций
МБК. Они заставляют новую пор-
цию перицитов превратиться в ос-
теобласты. Последние построят но-
вый участок кости, который при ди-
стракции будет частично разрушен с
выделением новых порций МБК, и
весь цикл повторится снова. Таким
образом, дистракция не только не
дает регенерации затухнуть, но и
стимулирует ее; при неограничен-
ной во времени дистракции может
быть построено неограниченное ко-
личество костной ткани. Непремен-
ным условием нормального косте-
образования является прочная им-
мобилизация отломков кости при
постоянной дистракции. Поддержа-
ние остеогенеза на высоком уровне
в течение нескольких месяцев воз-
можно лишь при постоянном выде-
лении МБК, что достигается с по-
мощью дозированного растяжения
(дистракции) возникшей в области
перелома (или остеотомии) костной
мозоли до образования регенерата
необходимой величины. Установле-
но, что физиологическая интенсив-
ность роста остеона равна 1 мм в
сутки. Поэтому расстояние, на ко-
торое следует разводить отломки в
течение суток, не должно превы-
шать 1 мм. Раздвижение отломков
на большее расстояние приводит к
разрыву регенерата и прекращению
роста костной мозоли; при растяже-
нии менее 1 мм минерализация воз-
никшего регенерата опережает по-
строение новых участков коллагено-
вого матрикса, т.е. образуется пол-
ноценная кость, и дистракция ста-
новится невозможной. Дистракция
костной мозоли способствует про-
дольному расположению кровенос-
ных капилляров, остеогенных кле-
ток, коллагеновых волокон и кост-
ных балочек [Илизаров Г.А. и др.,
1976; Паникаровский В.В. и др.,
1982].
В прошлом сращение трубчатых
костей по энхондральному типу
считалось нормой. Бытовало даже
мнение, что при репаративной реге-
нерации новообразование кости
идет через все стадии эмбриогенеза.
Однако, как было показано позже,
причина тому — отсутствие прочной
фиксации отломков [Стецула В.И.,
1967; Laurent G., 1982]. Даже микро-
скопические хаотические движения
отломков нарушают микроциркуля-
торное русло в зоне перелома, что
приводит к гипоксии тканей и пре-
обладанию анаэробного гликолиза.
В таких условиях иолинотентные
клетки трансформируются в хонд-
робласты, менее требовательные к
кислороду, и сращение отломков за-
тягивается, так как происходит ио
энхондральному типу.
Метод Илизарова позволяет бы-
стро получить сращение костей ко-
нечностей потому, что вначале кос-
теобразование идет по десмальному
тину, а затем сменяется прямым ан-
гиогенным остеогенезом [Берко
В.Г., 1977; Хелимский А.М., 1977;
Штин В.П., 1978].
Как известно, покровные кости,
к которым принадлежит и нижняя
челюсть, в эмбриогенезе не прохо-
дят хрящевую стадию развития. Ка-
залось бы, что нижняя челюсть не
должна срастаться по энхондраль-
ному тину. Однако подавляющее
большинство исследователей на-
блюдали образование хондроидной
ткани при срастании отломков ниж-
ней челюсти [Неробеев А.И., 1967;
Григорян А.С., 1974; Швырков М.Б.
и др., 1981]. Случающаяся в клини-
ке замедленная консолидация от-
ломков обусловлена тем же, и это
хорошо показано в монографии
А.А.Скагера (1985).
Сравнение данных общей трав-
матологии с челюстно-лицевой,
привлечение результатов собствен-
ных морфологических, биохимичес-
ких и микроангиографических ис-
следований привели нас к выводу,
что причинами образования хонд-
роидной ткани в костной мозоли
нижней челюсти являются недоста-
точно прочная фиксация ее отлом-
ков и последующие затянувшиеся
циркуляторные нарушения, приво-
дящие к гипоксии тканей в зоне
перелома. Изменить ход репаратив-
ной регенерации может прочная
фиксация костных отломков, чего
удается добиться с помощью КДА.
Рис. 11.14. Схема проведения остеопластики нижней челюсти местными тканями.
а - исходное положение отломков челюсти после наложения КДА; б — компрессия отломков
с помощью КДА; в — положение отломков перед окончанием дистракции, костный дефект за-
полнен регенератом.
Упомянутые в разделе 8.3.18 КДА,
безусловно, оригинальны и отлича-
ются друг от друга, но роднит их,
кроме аппарата, сконструированно-
го М.Б.IIIнырковым и А.Х.Шамсу-
диновым, единая для всех конструк-
тивная особенность: все они обеспе-
чивают только прямолинейное пере-
мещение отломков нижней челюсти
на расстояние всего лишь 0,5—2 см.
Это обусловливает невозможность
их применения для лечения раненых
с огнестрельными переломами ниж-
ней челюсти, особенно сопровожда-
ющихся большими разрушениями
кости, наносимыми высокоскорост-
ными пулями.
Разрабатывая КДА для лечения
раненых с огнестрельными перелома-
ми нижней челюсти, мы старались
решить три основные задачи.
1. Иметь возможность переме-
щать отломки и фрагменты нижней
челюсти на любое расстояние, и не
только по прямой, но и по дуге, что
крайне необходимо для восстанов-
ления анатомической формы ниж-
ней челюсти.
2. Иметь возможность настолько
прочно закреплять отломки и фраг-
менты челюсти, чтобы раненый мог
пережевывать пищу.
3. Аппарат должен быть прост в
использовании, дешев в производ-
стве, не иметь сложных узлов, кото-
рые в полевых условиях часто выхо-
дят из строя.
После испытания нескольких
моделей такой аппарат, наконец,
был создан и опробован в клинике
при лечении раненных в нижнюю
челюсть (см. рис. 8.42). Разнообра-
зие локализации и величины огне-
стрельных дефектов нижней челюс-
ти потребовали выработки гибкой
тактики лечения раненых, направ-
ленной на устранение этих дефек-
тов. Постепенно по мере поступле-
ния раненых с различными по вели-
чине и локализации огнестрельны-
ми переломами нижней челюсти
было разработано несколько мето-
дов остеопластики нижней челюсти
с помощью КДА, которые можно
разделить на две группы: остеоплас-
тика местными тканями и несво-
бодная остеопластика.
Остеопластика нижней челюсти
местными тканями. Показана при
небольших дефектах челюсти (рис.
11.14, а). Этот вид остеопластики
мы назвали так потому, что «заим-
ствование тканей по соседству с де-
фектом относится к местно-пласти-
ческим операциям» [Наумов П.В.,
19721.
Сущность операции заключается
в сближении концов отломков ниж-
ней челюсти до контакта по всей
раневой поверхности кости (рис.
1 /. 14, б), создании в этом месте
компрессии для активизации ос-
теогенеза и осуществлении после-
дующей дистракции (растяжения)
возникшей костной мозоли до вос-
становления размеров челюсти (рис.
И. 14, в).
Как видно из схемы, костный де-
фект, действительно, заполняется
регенератом, исходящим из соседст-
вующих с костным дефектом отлом-
ков (культей) нижней челюсти.
Остеопластика нижней челюсти
местными тканями показана: 1) при
костных дефектах ее боковых отде-
лов длиной до 2 см; 2) в переднем
отделе — длиной до 4,5 см. Такое
ограничение в размерах дефектов
обусловлено не конструктивными
особенностями аппарата, а анато-
мическим строением нижней че-
люсти и прилежащих мягких тка-
ней. При дефектах боковых отделов
тела нижней челюсти более 2 см
сблизить отломки до контакта без
болевых ощущений в височно-ниж-
нечелюстном суставе не удается
(рис. 11.15, а). В случае дефекта
подбородочного отдела более 5 см,
как правило, свести отломки до
контакта не удается вследствие
ущемления тканей дна рта и запро-
кидывания языка назад, что грозит
асфиксией. Однако иногда встреча-
ются индивиды, у которых проведе-
ние такой операции вполне возмож-
но (рис. 11.16, а).
В процессе ПХО раны после уда-
ления из раны инородных тел, кост-
ных осколков и зубов и отсечения
(отпиливания) участка кости от
концов отломков до капиллярного
кровотечения на отломках укрепля-
ют КДА и вращением гаек 6 (см.
рис. 8.42) сближают их до контакта
(см. рис. 11.15, б; рис. 11.16, б). При
этом происходит серьезная дефор-
мация нижней челюсти и нижнего
отдела лица, резко нарушается при-
кус, но рана становится гораздо
меньше (см. рис. 11.15, в; рис. 11.16,
в). И если до этого стояла проблема,
как ее зашить, особенно в полости
рта, то после сближения отломков
часто создается даже избыток тка-
ней, требующий подчас их иссече-
ния. После создания компрессии для
получения максимальной конгруэн-
тности и площади контакта концов
отломков приступают к их подгон-
ке. Для этого контактирующие
концы отломков моделируют бором
или фрезой и вновь создают ком-
прессию. Чтобы добиться контакта
концов отломков на всем протяже-
нии, такую шлифовку повторяют
несколько раз, чередуя ее со сбли-
жением отломков. Это очень важно,
так как высота и толщина будущего
регенерата зависят от величины по-
верхности контакта концов отлом-
ков. Компрессию оставляют на 7—
10 сут. За это время произойдет ос-
теокластическая резорбция концов
отломков, активизируются местные
остеобласты, выделятся МБК и по-
будят перициты к превращению в
остеогенные клетки, которые после
пролиферации начнут строить кост-
ную мозоль.
Если такую операцию проделы-
вают в мирных условиях в плановом
порядке, то уже через 2—3 сут после
операции больной может быть вы-
писан из стационара.
Может создаться ложное впечат-
ление, что подгонка торцов отлом-
ков приводит к потере костного ве-
щества, увеличению дефекта и, сле-
довательно, сроков лечения. Как раз
наоборот. Экономное, следователь-
но, частичное удаление ушибленной
и умирающей кости удлинит срок
лечения, так как вначале потребует-
ся время на отторжение или расса-
сывание погибшей кости, а лишь
затем начнется ее репарация. Удале-
ние с концов отломков бором кости
со сниженными регенераторными
потенциями и обнажение интакт-
ных тканей, содержащих гранулы
МБК и активные остеогенные клет-
ки, способствуют быстрому косте-
образованию.
После окончания срока компрес-
сии приступают к дистракции с тем-
пом 1 мм в сутки за 4 раза, вращая
гайки 6 на штанге 7 на четверть обо-
рота каждые 6 ч в направлении от
места компрессии. (Один полный
оборот гайки на штанге перемещает
муфту на 1 мм.) Обычно раненые и
больные в 1-е же сутки дистракции
Рис. 11.15. Слепое пулевое ранение тела нижней челюсти справа.
а — рентгенограмма в боковой проекции. Виден огнестрельный перелом нижней челюсти
справа в области последних моляров с образованием костного осколка и инородное тело на
уровне позвонков Cv—Cvn — пуля от крупнокалиберного пулемета ДШК; б — рентгенограм-
ма. Отломки нижней челюсти находятся в контакте и закреплены с помощью КДА; в — фото-
графия. Смещение большего отломка в сторону костного дефекта сопровождается нарушени-
ем прикуса; г — фотография. Восстановление прикуса, что может служить сигналом к прекра-
щению дистракции.
Рис. 11.15. Продолжение.
д — рентгенограмма. Между отломками нижней челюсти виден диастаз, заполненный моло-
дым костным регенератом. Вокруг спиц аппарата резорбции костной ткани не определяется;
е — рентгенограмма. На месте бывшего дефекта нижней челюсти имеется костная ткань мес-
тами более минерализованная, чем интактная кость.
осваивают эту нехитрую процедуру,
но, находясь на амбулаторном лече-
нии, 2 раза в неделю они должны ос-
матриваться врачом. Дистракцию
продолжают до восстановления фор-
мы нижней челюсти, нормализации
овала лица и прикуса (см. рис. 11.15,
г; рис. 11.16, г). В это время при би-
мануальной пальпации в области
костного дефекта всегда удается
ощутить плотноэластической кон-
систенции (как карандашная резин-
ка) новообразованный регенерат.
Вслед за восстановлением формы
и величины челюсти и нормализа-
ции прикуса заканчивается период
дистракции и наступает период
фиксации регенерата, когда проис-
ходит его минерализация (см. рис.
11.15, д). Этот период длится удво-
енное время дистракции, т.е. от 40
до 90 сут. Через 2—3 нед после пре-
кращения дистракции раненому
следует изготовить зубной протез,
который улучшит речь, пережевыва-
ние пищи и, увеличив жевательную
Рис. 11.16. Сквозное пулевое ранение
подбородочного отдела нижней челюсти
десятидневной давности.
а — лоскутная рана нижней губы и подбо-
родка справа, покрытая некротическим нале-
том, в глубине которой видна скелетирован-
ная кость. На правой шеке заметно неболь-
шое входное отверстие пули; б — края раны
раздвинуты крючками, виден конец левого
отломка и большой костный осколок серова-
того цвета; в — вид раненого после ПХО
раны и удаления большого костного осколка:
рана зашита наглухо и дренирована, на вход-
ное отверстие наложены сближающие швы
на пробках, отломки челюсти закреплены с
помощью КДА.
a
нагрузку на челюсть, будет способ-
ствовать органотипической пере-
стройке регенерата.
Можно ускорить созревание но-
вообразованной кости. Мы замети-
ли, если умышленно вырастить ре-
генерат на 5—7 мм больше, чем тре-
буется, а затем сжать его обратным
вращением гаек, восстановив при-
кус и величину челюсти, то минера-
лизация значительно ускоряется.
Следует остановиться на реакции
мягких тканей. В течение периода
компрессии (7—10 сут) рана мягких
тканей обычно уже заживает, а меж-
ду отломками возникает костная
мозоль, построенная из неминера-
лизованных костных балочек, По
возрасту эти ткани равны и постро-
ены из молодых скелетогенных кле-
ток. В процессе раздвижения отлом-
ков и растяжения (дистракции)
костного регенерата происходит ди-
стракция и мягкотканного регенера-
та, что стимулирует мягкие ткани к
росту. Поэтому вместе с остеогене-
зом происходит замещение и мягко-
тканного дефекта (мышц, сосудов,
нервов, слизистой оболочки и др.).
Перед удалением КДА произво-
дят проверку прочности регенерата.
Для этого снимают штангу, соеди-
нявшую отломки, и руками пытают-
ся сместить отломки. Если это не
удается или обнаруживают их не-
значительную пружинистую по-
движность, раненого оставляют со
ис. 11.16. Продолжение.
— рентгенограмма. Отломки сближены до
>нтакта, нижняя челюсть деформирована;
— фотография. Дистракция закончена,
орма нижней челюсти и лица восстановле-
i; е — ортопантомограмма. Видны нормаль-
эй формы нижняя челюсть и бывший кост-
э!Й дефект, заполненный несколько более
инерализованной костью, чем интактная.
слипами и разрешают пережевывать
грубую пишу. Повторно его осмат-
ривают через 3—4 сут. При отсутст-
вии смешения отломков спицы из-
влекают из тканей. Если в течение
3—4 контрольных суток происходит
сминание регенерата, что проявля-
ется прежде всего в нарушении при-
куса, вновь закрепляют на спицах
штангу, производят дистракцию до
восстановления анатомической
формы челюсти и нормального при-
куса и осуществляют фиксацию не
менее 2 нед.
Спустя 3—4 мес после окончания
лечения всегда обнаруживается
костный дефект, заполненный кост-
ной тканью, минерализация кото-
рой несколько превосходит окру-
жающую материнскую кость (см.
рис. 11.15, е; рис. 11.16, д, е).
Несвободная остеопластика ниж-
ней челюсти. Применяют при де-
фектах нижней челюсти длиной от 3
до 15 см, когда не удается добиться
контакта концов отломков в ране.
Сущность метода состоит в за-
крытой или открытой остеотомии
одной или обеих культей нижней че-
люсти и последующей активации
остеогенеза путем компрессии двух
раневых поверхностей в области ос-
теотомии и последующего поддер-
жания этого процесса с помощью
дозированного растяжения (ди-
стракции) возникшей костной мо-
золи до образования регенерата не-
обходимой величины.
Получаемый при дистракции ре-
генерат очень хорошо кровоснаб-
жается, легко формируется, быстро
претерпевает органотипическую пе-
рестройку, содержит весь набор ко-
роткодистантных факторов роста,
образующихся в процессе постоян-
ной дистракции при обязательной
одновременной прочной иммобилиза-
ции отломков. Длина отпиленного и
перемещаемого на новое место
(трансплантируемого) костного фраг-
мента должна быть не менее 2—
2,5 см. Этот фрагмент, будучи свя-
занным с большим массивом непо-
врежденных тканей, хорошо крово-
снабжается и иннервируется, об-
ладает высокими регенераторными
потенциями и значительной мо-
бильностью.
Перечисленное позволило нам
назвать этот вид остеопластики не-
свободной в отличие от свободной
костной пластики, где имеется сво-
бодный, т.е. не связанный с орга-
низмом реципиента, костный транс-
плантат. Может создаться ложное
представление, что в привычное по-
нятие об остеопластике предлагае-
мый способ не укладывается. Одна-
ко если перевести с греческого на
русский слово остеопластика —
ваяние кости (БМЭ, т. 18, с. 13), то
окажется, что свободная пластика с
непременной пересадкой в дефект
мертвой кости и с непредсказуемы-
ми последствиями этой операции
лишь частично соответствует значе-
нию указанного слова. Истинное и
надежное ваяние кости возможно
лишь при наличии живой ткани, ко-
торой является возникший при ди-
стракции юный костный регенерат.
Предлагаемый способ позволяет
восполнить дефект не только кост-
ной ткани. Вместе с костным фраг-
ментом в сторону дефекта переме-
щаются мышцы, нервы, сосуды,
слизистая оболочка и кожа, а поза-
ди них остается регенерат назван-
ных тканей. Происходит, таким об-
разом, полнослойное замещение
комбинированного огнестрельного
(травматического, послеоперацион-
ного) дефекта тканей челюстно-ли-
цевой области.
В зависимости от величины кост-
ного дефекта и смещаемости отлом-
ков нами были разработаны три ва-
рианта несвободной остеопластики
нижней челюсти.
Первый вариант. Исполь-
зуется при наличии костного дефек-
та тела нижней челюсти длиной 3—
5 см (рис. 11.17). Показаниями для
первого варианта несвободной ос-
a
Рис. 11.17. Огнестрельное касательное
ранение тела нижней челюсти слева.
а — на лице раненого имеется большая све-
жая рана, засыпанная костными осколками и
проникающая в рот, и отстрел тела нижней
челюсти на протяжении [5678; б — рентгено-
грамма в прямой проекции. Мелкооскольча-
тый перелом и дефект тела нижней челюсти
на протяжении указанных зубов; в — рентге-
нограмма лицевого черепа. Осте ото ми рован -
ный костный фрагмент, несущий на себе
|1234, смешен кзади и достиг ветви нижней
челюсти, которая значительно смещена
к средней линии, правый — больший фраг-
мент — находится в правильном положении.
Рис. 11.17. Продолжение.
г — контакт зубов справа правильный,
находятся на месте отсутствующих |678
рентгенограмма. Форма нижней челюст!
становлена; после дистракции в облает!
нижней челюсти виден второй диастаз
диастаза заполнены костным регенер
идет период фиксации регенерата; е
кламмеры съемных зубных протезов;
лицо раненого в конце дистракции.
Рис. 11.17. Продолжение.
ж — на челюсти наложены съемные зубные протезы, отломки челюсти еще фиксирует КДА
теопластики являются: 1) невоз-
можность добиться в ране плотного
контакта концов культей; 2) невоз-
можность получить контакт культей
на всей площади их торцов; 3) зна-
чительный ушиб концов культей,
который возникает при выстреле
с очень короткого расстояния и ког-
да не приходится рассчитывать на
быстрое сращение; 4) огнестрель-
ный (травматический) остеомиелит.
Пункты 1, 2 и 4 вполне применимы
к дефектам нижней челюсти любой
другой этиологии, а не только для
огнестрельной травмы.
В конце радикальной ПХО раны
группы спиц КДА располагают на
отломках таким образом, чтобы в
будущем можно было произвести
остеотомию большего из. них. Для
этого на меньшем отломке распола-
гают одну группу спиц, а на боль-
шем — две группы. Между этими
группами как раз и будет произведе-
на остеотомия нижней челюсти.
После этого репонируют отломки
по прикусу и объединяют группы
спиц винтовой штангой, придав ей
дугообразную форму (рис. 11.18, а).
Иссекают слизистую оболочку и
мышцы по краям раны до капил-
лярного кровотечения. Затем с по-
мощью КДА (вращая гайки 6 по
штанге 7) максимально сближают
концы отломков нижней челюсти и
зашивают рану во рту наглухо (рис.
11.18, б). После иссечения кожи и
жировой клетчатки до капиллярно-
го кровотечения у большинства ра-
неных рану удается зашить наглухо
и дренировать. По показаниям в
ране оставляют перфорированные
катетеры для введения ферментов,
антисептиков, антибиотиков, мази
Вишневского и др. При невозмож-
ности зашить наружную рану наглу-
хо на ее края накладывают сбли-
жающие пластиночные швы на
пробках, а рану рыхло заполняют
марлей с мазью Вишневского.
В зависимости от общего состоя-
ния раненого остеотомию произво-
дят сейчас же или откладывают на
несколько дней для стабилизации
его состояния (см. рис. 11.17, б).
Для большей надежности получить
регенерацию кости по всему фронту
распила челюсти можно удалить зуб
и через его луночку произвести ос-
теотомию. Для закрытой остеото-
мии, используя длинную полую
иглу, проводят по внутренней по-
a
б
в
Рис. 11.18. Первый вариант несвободной остеопластики нижней челюсти.
а — исходное положение отломков нижней челюсти после наложения КДА, пунктиром обо-
значено место будущей остеотомии; б — компрессия отломков в области дефекта (показано
стрелками); остеотомия и дистракция в этом месте (показано стрелками) после кратковремен-
ной компрессии; в — отломки репонированы, дефект челюсти заполнен костным регенератом.
верхности нижней челюсти капро-
новую или проволочную лигатуру, а
с ее помощью — проволочную пилу
Джильи (Джи гл и). Несколькими
энергичными движениями перепи-
ливают нижнюю челюсть, при этом
ассистент должен защищать крюч-
ками нижнюю губу от перепилива-
ния. Если производят остеотомию
заднего отломка нижней челюсти,
то часто возникает сильное кровоте-
чение из нижней альвеолярной ар-
терии. С целью его остановки необ-
ходимо произвести компрессию от-
ломков в области остеотомии. При
открытой остеотомии скальпелем
создают углообразный слизисто-
надкостничный лоскут, скелетиру-
ют тело нижней челюсти до ее края,
самым тонким фиссурным бором
(№ 1) по всей высоте тела челюсти
распиливают кортикальную плас-
тинку и немного внедряются в губ-
чатое вещество. Обязательно пере-
пиливают мощный контрфорс в
виде желоба — край челюсти. Пово-
ротом остеотома, введенного в про-
пил, надламывают внутреннюю кор-
тикальную пластинку и затем дола-
мывают ее, производя дистракцию и
убеждаясь в подвижности отпилен-
ного фрагмента. Затем создают ком-
прессию, которую можно контроли-
ровать глазом. При аккуратной ра-
боте остеотомом повреждения сосу-
дов и нервов в канале нижней че-
люсти не происходит.
За время 7—10-дневной компрес-
сии зашитые раны в полости рта и
снаружи уже заживают, а сближаю-
щие пластиночные швы настолько
уменьшают величину ран, что мно-
гие из них можно зашить. Дистрак-
цию начинают в области остеото-
мии по 1 мм в сутки при четырех-
разовом активировании аппарата,
через равные промежутки времени.
При этом в отличие от метода Или-
зарова один КДА выполняет сразу
две функции: в области огнестрель-
ного перелома он осуществляет
компрессию (сильно прижимает
отпиленный фрагмент к культе), а
в области остеотомии — дистрак-
цию (см. рис. 11.18, в). Через 1 нед
можно перейти к двукратному ак-
тивированию аппарата через каж-
дые 12 ч по 0,5 мм (пол-оборота
гайки 6).
В процессе дистракции культя,
на которой была произведена остео-
томия, совершает в обратном на-
правлении тот путь, который она
прошла во время ПХО (см. рис.
11.17, в). При этом полностью ис-
ключается отклонение культи от за-
ранее запрограммированного ма-
ршрута, что очень важно для восста-
новления первоначальных форм,
размеров и функции нижней челюс-
ти. Хотелось бы предупредить, что
обратный порядок действий хирур-
га, т.е. сначала сближение отлом-
ков, а затем скрепление их винто-
вой штангой, вызывет значительные
трудности при возвращении культей
на место и реставрации необходи-
мых (исходных) параметров нижней
a
б
Рис. 1L19. Подвариант А первого варианта несвободной остеопластики нижней че-
люсти.
а — положение отломков в процессе компрессии в области дефекта (справа) и остеотомии
(слева), нижняя челюсть сужена; б — дистракция в обе стороны от центрального костного
фрагмента приводит к восстановлению нормальных размеров нижней челюсти, а два диастаза
заполняются костным регенератом.
челюсти. Восстановление формы и
размеров нижней челюсти контро-
лируют но восстановлению прикуса
и рентгенологической картине. При
этом раненые с каждым днем отме-
чают улучшение пережевывания пи-
щи, исчезновение неудобных ощу-
щений в височно-нижнечелюстном
суставе.
С целью ускорения созревания
регенерата можно произвести его
компрессию обратным вращением
гаек (6), что одновременно будет
стимулировать регенерацию в об-
ласти перелома и поможет располо-
жить смещаемые вместе с подвиж-
ным фрагментом зубы в выгодном
для фиксации зубного протеза месте
(см. рис. 11.17, г, д). На месте быв-
шего костного дефекта располагает-
ся костный фрагмент с зубами, что
создает благоприятные условия для
двусторонней фиксации зубного
протеза, который можно наложить
на челюсть уже через 3 нед после
прекращения дистракции (см. рис.
11.17, е, ж).
Первый вариант несво-
бодной остеопластики им'еет подва-
риант А (рис. 11.19). Его использу-
ют при ложном суставе нижней че-
люсти и сращении отломков в не-
правильном положении, что сопро-
вождается деформацией челюсти и
нарушением функции жевания, гло-
тания и речи (рис. 11.20, а, б). Наш
КДА развивает настолько большое
усилие при дистракции, что позво-
ляет разрывать костную мозоль
даже через год после сращения от-
ломков в порочном положении.
При ложном суставе на большей
культе располагают две группы
спиц, а на меньшей — одну. Культи
сближают, производят остеотомию
их концов для обнажения костной
ткани, способной к регенерации. На
большой культе также делают остео-
томию. Создают, таким образом,
небольшой центральный костный
фрагмент и две костные раневые
поверхности. После компрессии на-
чинают дистракцию в обе стороны
от центрального фрагмента с тем-
пом 1 мм/сут. На самом же деле
ежесуточный прирост будет равен
2 мм.
При неправильном сращении от-
ломков группы спиц располагают на
каждом из отломков и производят
дистракцию до восстановления нор-
мальной формы нижней челюсти
(рис. 11.20, в, г, д).
Второй вариант. Приме-
няют при дефектах нижней челюсти
в области резцов, клыков, премоля-
ров и моляров длиной от 4 до 8 см
(рис. 11.21). Причем огнестрельные
дефекты нижней челюсти такой ве-
личины обычно сопровождаются
дефектом и мягких тканей (мышцы,
кожа, слизистая оболочка, клетчат-
ка, слюнная железа и др.), т.е. име-
ется комбинированный костно-мяг-
котканный дефект нижнего, а иног-
да и среднего отдела лица. Около
половины таких раненых имеют от-
раженные линейные переломы ниж-
Рис. 11.20. Рентгенограммы лицевого скелета. Неправильно сросшийся огнестрель-
ный перелом нижней челюсти.
а — прямая проекция. Нижняя челюсть расчленена на четыре фрагмента и большой осколок
по основанию челюсти слева, три осколка скреплены костными швами; видна деформация
нижней челюсти; б — прямая проекция. С помощью КДА разорваны костные мозоли, цент-
ральный фрагмент остался почти на месте, больший (левый) фрагмент смешен кнаружи, а
ветвь челюсти кзади; в — правая боковая проекция. Неправильное положение отломков ниж-
ней челюсти.
ней челюсти (травматическая остео-
томия), которые можно использо-
вать вместо оперативной остеото-
мии.
Напомним, что сущность метода
состоит в создании на одном из от-
ломков нижней челюсти небольшо-
го, связанного с мягкими тканями
Рис. 11.20. Продолжение.
г — боковая проекция. Правильное положе-
ние отломков нижней челюсти и легкая тень
молодого костного регенерата; д — прямая
проекция. Размеры и форма нижней челюсти
восстановлены, регенераты хорошо минера-
лизованы.
костного фрагмента, при перемеще-
нии которого поддерживается ак-
тивный дистракционный остеоге-
нез.
Показаниями для второго вариан-
та несвободной остеопластики ниж-
ней челюсти являются: 1) наличие
большого комбинированного кост-
но-мягкотканного дефекта; 2) не-
возможность добиться контакта
культей в ране; 3) значительное уг-
нетение репаративных процессов в
концах культей вследствие сильного
молекулярного сотрясения тканей;
4) огнестрельный остеомиелит.
После ПХО, т.е. удаления всех
костных осколков и иссечения
костной и мягких тканей по краям
раны до активного капиллярного
кровотечения, накладывают на ниж-
нюю челюсть КДА. На меньшем
отломке располагают одну группу
спиц, а на большем отломке, где
предстоит сделать остеотомию, —
две группы, как это было описано
выше. Если имеется отраженный
линейный перелом, то спицы аппа-
рата вводят так, чтобы производить
дистракцию в месте этого перело-
ма. После введения спиц отломки
репонируют по прикусу и лишь
потом объединяют винтовой штан-
гой (рис. 11.22). При этом хирург
дугообразно изгибает штангу, по-
вторяя кривизну нижней челюсти,
a
Рис. 11.21. Сквозное пулевое
ранение тела нижней челюсти
слева.
а — внешний вид раненого. В об-
ласти подбородка справа (под
крючком) видно небольшое вход-
ное отверстие пули, а в области
тела челюсти слева — выходное;
костный осколок с 1123 слегка по-
вернут; б — рентгенограмма в
прямой проекции. Многоосколь-
чатый перелом тела нижней че-
люсти слева; в — фотография. Хо-
рошо заметна деформация лица
раненого вследствие смешения от-
ломков в сторону дефекта с помо-
щью КДА. Все раны зажили пер-
вичным натяжением; г — правый
отломок находится в правильном
положении, что заметно по кон-
такту зубов; отпиленный фраг-
мент, несущий на себе 3211. сме-
шен влево и 3] располагается в
проекции [£; д — рентгенограмма.
Правильное положение правого
отломка челюсти; отпиленный
фрагмент, содержащий 3211. сме-
щен в сторону костного дефекта и
контактирует с ветвью челюсти, 3]
находится между |12; е — фотогра-
фия. Перемещенные налево 321]
хорошо контактируют с [56; ди-
стракционный регенерат полнос-
тью восстанавливает альвеоляр-
ную часть нижней челюсти.
Рис. 11.21. Продолжение.
Рис. 11.21. Продолжение.
ж — фотография. На нижнюю челюсть
наложен съемный зубной протез; з —
рентгенограмма через 7 мес. Целост-
ность тела нижней челюсти восстанов-
лена полностью, и новообразованная
кость отличается повышенной кон-
трастностью за счет избыточного со-
держания гидроксиапатита.
надевает на нее муфты и затем ук-
репляет их на обоих отломках.
Процесс изгибания штанги есть
программирование будущего ма-
ршрута культи нижней челюсти и
отпиленного костного фрагмента, а
штанга является тем самым про-
граммирующим устройством, кото-
рое приведет культю и фрагмент к
цели. Отломки челюсти сближают
настолько, чтобы можно было
прежде всего зашить рану во рту
наглухо (см. рис. 11.21, в). У боль-
шинства раненых после сближения
отломков удается также зашить и
наружную рану. При больших де-
фектах мягких тканей производят
перемещение кожных лоскутов или
Рис. 11.22. Второй вариант
несвободной остеопластики
нижней челюсти.
а — положение отломков после
наложения КДА и начала дистрак-
ции; б — непрерывность тела
нижней челюсти восстановлена
костным дистракционным регене-
ратом.
накладывают пластиночные швы на
пробках, а рану рыхло тампониру-
ют марлевыми тампонами с мазью
Вишневского.
Остеотомию производят в день
ПХО или после нормализации со-
стояния раненого. Обычно на это
уходит около недели. К этому вре-
мени зашитые раны эпителизируют-
ся, а незашитые значительно умень-
шаются в размерах. В зависимости
от ситуации выбирают открытую
или закрытую остеотомию.
При застарелых дефектах ниж-
ней челюсти до наложения КДА
краской на коже лица обводят гра-
ницы культей нижней челюсти и
намечают место остеотомии, вводят
спицы в кость, репонируют отлом-
ки, избигают винтовую штангу и,
объединяя ею группы спиц, фикси-
руют отломки в правильном поло-
жении. В отличие от использова-
ния КДА при острой травме сбли-
жения отломков не производят, так
как нет раны, которую необходимо
зашить без натяжения тканей. По-
сле остеотомии создают компрес-
сию на 7 сут.
Дистракцию осуществляют с
прежним темпом: в 1-ю неделю по
четверть миллиметра (четверть обо-
рота гайки 6 на штанге 7) 4 раза в
сутки, а затем по полмиллиметра 2
раза в сутки. В процессе дистракции
вращением гаек в области муфты
остеотомированного фрагмента его
перемещают в направлении костно-
го дефекта, а позади него в резуль-
тате дистракционного остеогенеза
возникает костный регенерат (см.
рис. 11.21, г). Для коррекции поло-
жения смещенной к средней линии
большей культи челюсти вращают
те гейки на штанге, которые закреп-
ляют муфту этой культи. За один раз
можно производить вращение гаек
лишь в области одной из муфт. При
перемещении культи кзади и кнару-
жи впереди нее образуется дистрак-
ционный регенерат. Восстановле-
ние нормального положения боль-
шей культи контролируют по нор-
мализации контакта зубов этой
культи с верхними зубами (см. рис.
11.21, д).
В процессе дистракции отпилен-
ный костный фрагмент челюсти
перемещают вдоль дугообразной
штанги до контакта с концом про-
тивоположной культи. Позади него
образуется костный регенерат (см.
рис. 11.22, б). Когда расстояние
между ними сократится до 5—7 мм,
у больных с застарелыми дефектами
начинается сильное сдавливание
рубцов между двумя костными по-
верхностями. Возникает некроз тка-
ней, и часто образуется абсцесс. Его
необходимо вскрыть и провести об-
щепринятую терапию. У раненых со
свежими огнестрельными дефекта-
ми такого никогда не происходит.
Однако у них иногда вследствие не-
радикального (неполного) отпили-
вания на конце культи погибшей
при ранении кости к концу дистрак-
ции через слизистую оболочку могут
прорезываться небольшие секве-
стры. Это свидетельствует о бес-
симптомном течении огнестрельно-
го остеомиелита. Необходимо под-
черкнуть, что абсцедирование мяг-
ких тканей и отторжение секвестров
никак не влияет на регенерации
кости.
После установления прямого
контакта конца культи с перемеща-
емым фрагментом, что подтвержда-
ется исследованием раны, возник-
шей после вскрытия гнойника или
отторжения секвестра, или рентге-
нографией, производят открытую
подгонку костных концов, как это
было описано выше, и создают
компрессию. С этого момента на-
чинается период фиксации регенера-
та, необходимый для его минерали-
зации. В это время пальпаторно не-
обходимо определить и запомнить
жесткость регенерата, чтобы кон-
тролировать его созревание в даль-
нейшем (см. рис. 11.21, е).
С целью ускорения созревания
регенерата спустя 10 сут в области
компрессии начинают дистракцию.
Причем, растягивая регенерат в об-
ласти предшествовавшей компрес-
сии, одновременно производят ком-
прессию молодого дистракционного
регенерата позади подвижного кост-
ного фрагмента. Первое ускоряет
сращение культи и костного фраг-
мента, второе — созревание регене-
рата на месте костного дефекта.
Этот прием является первым, наи-
более простым и надежным при-
емом, ускоряющим созревание реге-
нерата еще до начала периода фик-
сации.
Вторым приемом, ускоряющим
перестройку и минерализацию реге-
нерата, является использование
съемного зубного протеза, который
необходимо наложить на челюсть
через 3 нед от начала периода фик-
сации (см. рис. 11.21, ж). Слепки
необходимо снимать только элас-
тичной слепочной массой, а не гип-
сом. Перемещение костного транс-
плантата с зубами в область дефекта
нижней челюсти обеспечивает дву-
стороннюю фиксацию съемного
зубного протеза, что выгодно отли-
чается от использования свободного
костного трансплантата или транс-
плантата на сосудистой ножке. В
двух последних случаях съемный
зубной протез будет иметь менее
выгодную в функциональном отно-
шении одностороннюю фиксацию.
При таких больших дефектах
очень легко контролировать зре-
лость костного регенерата. Для
этого контроля помещают палец
одной руки снаружи на основание
нижней челюсти, а палец второй
руки — на альвеолярную часть и
оказывают давление. Центр регене-
рата не подходит для этого, так как
там происходит синтез очень моло-
дой кости и поэтому там будет про-
щупываться мягкий участок. Пра-
вильнее пальпировать ближе к кон-
цам культи и подвижного фрагмен-
та. В самом начале периода фикса-
ции ощущается плотноэластический
тяж, похожий по консистенции на
канцелярскую резинку. По мере со-
зревания регенерата он становится
жестче и, наконец, приобретает
плотность кости. Такой контроль
необходим постоянно, так как рент-
генологическая картина запаздывает
на 1 — 1,5 мес и более. Через 3—
4 мес на рентгенограмме можно ви-
деть новообразованную челюсть,
минерализованную несколько боль-
ше, чем интактная кость (см. рис.
11.21, з).
Третий вариант. Показан
при обширных дефектах тела ниж-
ней челюсти длиной от 8 до 15 см
(субтотальный дефект тела нижней
челюсти).
Сущность метода состоит в на-
ложении КДА на отломки нижней
челюсти, двусторонней остеотомии
с целью создания подвижных кост-
ных фрагментов и перемещении их в
сторону дефекта для стимуляции
дистракционного остеогенеза (рис.
11.23).
Такие большие костные дефекты
всегда сочетаются со значительным
дефектом тканей дна рта. У части
раненых эти ранения сопровожда-
ются отрывом тканей губы, щеки,
поднижнечелюстной области и под-
бородка (см. рис. 8.51, а), у других
a
б
в
Рис. 11.23. Третий вариант несвободной остеопластики нижней челюсти.
а — исходное положение отломков после наложения КДЛ, между группами спиц — место ос-
теотомии; б — отпиленные и перемещенные фрагменты стыкуются по средней линии, позади
них — новообразованный костный регенерат, в — дистракция регенерата, возникшего по сред-
ней линии, и компрессия дистракционных регенератов позади фрагментов
осколки кости и мягкие ткани вы-
брасываются через открытый рот,
повреждения губы или не происхо-
дит, или оно бывает сравнительно
небольшим и сопровождается обра-
зованием больших мягкотканных
лоскутов (см. рис. 8.47, а).
Если выстрел произведен с рас-
стояния 200—300 м, то в ране всегда
находят небольшое количество
костных осколков, если же ранение
получено с расстояния 1—5 м, то в
ране обнаруживают костную пыль и
частички кости величиной менее
1—2 мм. В процессе радикальной
ПХО раны с целью последующего
восстановления нижней челюсти на
каждую культю накладывают по две
группы спиц КДА. Длинную (40 см)
винтовую штангу изгибают в виде
дуги, ориентируясь на верхнюю че-
люсть и следуя предполагаемой
форме и величине нижней челюсти.
Культи несколько смешают вперед
и внутрь и закрепляют винтовой
штангой. Раны зашивают наглухо
или накладывают пластиночные
швы (см. рис. 8.51, б). При тоталь-
ном отстреле нижней челюсти и ок-
ружающих мягких тканей сшивают
слизистую оболочку дна рта с кожей
шеи (рис. 11.24, а, б).
Нормализация общего состояния
таких раненых происходит медлен-
но, так как сказывается большая
обезвоженность, кровопотеря, трав-
матический шок 11—111 степени и
ушиб головного мозга. Поэтому к
остеопластике приступают некото-
рое время спустя. После нормализа-
ции общего состояния раненого
производят остеотомию каждой
культи нижней челюсти между груп-
пами спиц и создают компрессию.
Через 7—10 сут начинают дистрак-
цию в области обеих остеотомий
(рис. 11.24, в, г). Преимущество
двусторонней остеотомии и после-
дующей дистракции состоит в том,
что ежесуточно суммарное прира-
щение длины регенерата равно не
I мм, как в первом и втором вари-
антах, а 2 мм. При этом и срок заме-
щения дефекта сокращается вдвое,
что очень важно.
Если же ампутацию нижней че-
люсти производят в операционной
по поводу какого-то заболевания, то
КДА может быть наложен еще до
резекции челюсти, а остеотомия вы-
полнена сразу же после нее. Спустя
7—10 сут приступают к дистракции.
В третьем варианте используют
все те приемы, которые описаны в
первых двух. Особенностью являет-
ся то, что в процессе дистракции
подвижные костные фрагменты вы-
двигают в подбородочном отделе
вперед несколько больше, чем этого
требует анатомия лица раненого.
Возникает острый подбородок.
В процессе дистракции вместе с
костными фрагментами в дефект
перемещаются остатки челюстно-
подъязычной мышцы, что приводит
к восстановлению диафрагмы рта.
Рис. 11.24. Огнестрельное касательное пулевое ранение нижней челюсти.
а — лицо раненого после ранения анфас; б — лицо раненого после ранения в профиль; комби-
нированный костно-мягкотканный дефект нижней трети лица; в — рентгенограмма в прямой
проекции. Субтотальный дефект нижней челюсти.
Устья слюнных протоков, открывав-
шиеся до дистракции в области мо-
ляров, перемещаются вперед и за-
нимают почти нормальное положе-
ние. Щеки перемешаются в сторону
дефекта, что способствует восста-
новлению замкнутой полости рта,
появляется место для языка, и он
перестает свешиваться наружу, пре-
кращается слюнотечение, нормали-
зуется процесс приема пиши, улуч-
шается речь. К моменту соприкос-
новения смещаемых фрагментов ог-
ромный зияющий вход в остатки
Рис. 11.24. Продолжение.
г — значительное уменьшение комбиниро-
ванного дефекта в процессе дистракции; тре-
тьи моляры находятся на уровне 2|2; д —
после создания контакта между фрагментами
временно образовалась микростома.
ротовой полости временно превра-
щается в микростому. Избыток тка-
ней щек создает условия для плас-
тического устранения дефекта ниж-
ней губы местными тканями.
Несомненно, что у нЗших ране-
ных происходила регенерация
мышц, кожи и слизистой оболочки,
сосудов, нервов, слюнных протоков.
У таких раненых устья слюнных
протоков открываются в области
моляров. После дистракции их об-
наруживают уже на уровне клыков.
Фактически происходило полно-
слойное восстановление нижнего
отдела лица прилежащими тканями.
После того как подвижные фраг-
менты коснутся друг друга, произ-
водят скелетирование их концов и
подгонку с помощью бора, фрезы
или циркулярной пилы, чтобы кон-
такт их концов был максимальным
(рис. 11.24, д). Создают компрес-
сию, а спустя 7—10 сут начинают
дистракцию в обратном направле-
нии.
При наличии комбинированного
костно-мягкотканного дефекта,
когда отсутствуют нижняя губа и
подбородок, этот дефект заполняет-
ся смещенными подвижными кост-
ными фрагментами и прикреплен-
Рис. 11.24. Продолжение.
е — после дистракции регенерата по средней
линии закончено формирование полости рта
и ликвидирован субтотальный дефект ниж-
ней трети лица; ж — тот же раненый в про-
филь (после лечения); з — состояние после
пластики нижней губы лоскутами вдоль носо-
губных складок.
ними к ним мягкими тканями.
Формируется, таким образом, под-
бородок (рис. 11.24, е). В процессе
подгонки концов фрагментов рас-
препаровывают ткани, появившиеся
на месте нижней губы, и накладыва-
ют послойные швы на слизистую
оболочку, щечные мышцы и кожу.
После этого верхняя губа изгибается
в виде крутой дуги, а ротовое от-
верстие напоминает микростому. В
процессе обратной дистракции по-
движных фрагментов постепенно
образуется квадратный подбородок,
сформированная нижняя губа рас-
тягивается, верхняя губа выпрямля-
ется и возникает типичная ротовая
щель (рис. 11.24, ж). Если высота
нижней губы оказывается несколь-
ко меньше, чем этого требует анато-
Рис. 11.25. Огнестрельное
ранение тела нижней челюс-
ти с отстрелом на протяже-
нии от 7] до J7.
а — лицо раненого в начале ди-
стракции, видна значительная
деформация нижнего отдела
лица; б — лицо раненого после
окончания дистракции отпи-
ленных фрагментов вперед,
сформировались подбородок и
нижняя губа.
мия лица раненого, то можно уве-
личить ее за счет лоскутов с носо-
губных складок, а красную кайму
создать из слизистой оболочки верх-
ней губы, щек или нижней поверх-
ности языка (рис. 11.24, з). Раздви-
гание подвижных фрагментов сти-
мулирует дистракционный остеоге-
нез между ними и образование
новой кости. Одновременно с этим
происходит сдавливание (компрес-
сия) новообразованных дистракци-
онных регенератов позади этих
фрагментов, что ускоряет их пере-
стройку и минерализацию.
Созревание (органотипическая
перестройка и минерализация) боль-
шого костного регенерата на месте
субтотального дефекта тела нижней
челюсти происходит в течение 2—
3 мес. Через 2—3 нед можно присту-
пить к изготовлению зубного проте-
за, а через 4—5 нед раненый может
начать использовать его. Хорошую
минерализацию новообразованной
кости можно наблюдать через 2—
4 мес после снятия КДА, т.е. через
4—6 мес после прекращения ди-
стракции (рис. 11.24, и, к, л).
Если произошла травматическая
ампутация только нижней челюсти
с сохранением нижней губы и мяг-
ких тканей подбородка, производят
такую же операцию (рис. 11.25, а).
В процессе движения фрагментов
нижней челюсти вперед постепенно
Рис. 11.24. Продолжение.
и — рентгенограмма черепа в
прямой проекции. Форма и раз-
меры нижней челюсти восста-
новлены; к, л — рентгенограм-
мы в боковой проекции. Видно
восстановленное тело нижней
челюсти, третьи моляры нахо-
дятся в нетипичных местах,
формируется нижнечелюстной
канал.
формируется подбородок, форма
нижней губы значительно улучша-
ется или восстанавливается (рис.
11.25, б).
Общая продолжительность лече-
ния колеблется от 5 до 7 мес. Этот
срок кажется большим, но следует
учесть, что новообразование кости в
отличие от свободной остеопласти-
ки произойдет обязательно, что на
месте дефекта появятся зубы, вос-
становится диафрагма рта и щечная
мышца и что дефект кожи будет за-
мещен кожей лица без дополнитель-
ных разрезов, операция малотрав-
матична и практически не сопро-
вождается кровопотерей. Лечение
раненых с такими дефектами тради-
ционными методами занимает боль-
ше времени, эти методы значитель-
но травматичнее, нуждаются в до-
полнительной операции на другой
части тела и сопровождаются значи-
тельной кровопотерей, требующей
возмещения; необходимы срок ожи-
дания проведения операции для
нормализации здоровья раненого,
подготовка его к операции; пересад-
ка свободного костного трансплан-
тата не гарантирует его адаптацию
и, следовательно, замещение кост-
ного дефекта.
Пересадка васкуляризированного
комбинированного реберно-мягко-
тканного лоскута при ПХО невоз-
можна. Эстетический эффект от та-
кой операции значительно уступает
тому, который получают при несво-
бодной остеопластике, так как кожа
грудной клетки на лице выглядит
заплаткой. Образовавшаяся кость
всегда тоньше пересаженного транс-
плантата па 20—25 %. Поэтому во
рту над этим участком имеется зна-
чительное углубление, что требует
большого мастерства от зубного тех-
ника, и изготовленный зубной про-
тез редко удовлетворяет больного.
Как уже указывалось, насыщен-
ность новообразованного костного
матрикса гидроксиапатитом при
рентгенологическом исследовании
несколько запаздывает за клиничес-
кой картиной. Поэтому перед сня-
тием КДА производят бимануаль-
ную пальпацию новообразованной
кости и снимают штангу. Если при
покачивании отломков их движение
не обнаружено, раненому разреша-
ют в течение 2—4 сут пережевыва-
ние нежесткой пищи. В случае сме-
щения отломков дугу возвращают
на место и продолжают фиксацию
еще 2—3 нед. Если смещения от-
ломков не произошло, спицы из
кости удаляют.
Описанные методы по сути дела
являются первичной остеопласти-
кой нижней челюсти, к которой
можно приступить сразу же после
ПХО огнестрельной раны. Эти ме-
тоды вполне приемлемы для устра-
нения любых дефектов нижней че-
люсти, а также комбинированных
костно-мягкотканных дефектов
нижнего отдела лица.
При устранении таких больших
комбинированных дефектов следует
говорить не столько об остеогенезе,
сколько о дистракционном гистоге-
незе, так как восстанавливаются
различные по строению ткани. О
регенерации кости было сказано до-
вольно много. А как же реагируют
мягкотканные образования (кожа,
мышцы, сосуды, нервы и пр.) на
проводимую дистракцию?
Прежде всего необходимо отме-
тить повышенный тургор всех тка-
ней, расположенных между группа-
ми спиц, осуществляющих дистрак-
цию. Это обусловлено тем, что
адаптация тканей к растяжению
практически всегда осуществляется
на фоне тканевой гипергидратации.
Благодаря этому более равномерно
распределяются возникающие на-
пряжения между структурами, ус-
пешнее компенсируются возмож-
ные пережатия сосудов, полнее
удовлетворяются трофические по-
требности остеогенных клеток. Пе-
рераспределение жидкостных сред
позволяет организму оперативно и с
достаточно высокой степенью точ-
ности регулировать всевозможные
колебания в биохимическом статусе
тканей, обусловленные любыми из-
менениями.
При дистракции кожи в эпидер-
мисе активируются камбиальные
элементы — клетки базального слоя.
Происходят энергичное новообразо-
вание и рост производных эпидер-
миса — значительно увеличивается
количество волосяных фолликулов,
сальных и потовых желез.
При свободной остеопластике
дугообразного тела нижней челюсти
мышечное дно полости рта практи-
чески отсутствует и нижняя челюсть
пассивно опускается вниз под влия-
нием гравитации. У наблюдаемых
нами раненых при дистракционном
гистогенезе из остатков челюстно-
подъязычной мышцы восстанавли-
вали мышечную диафрагму рта, ко-
торая хорошо определялась пальпа-
торно и в отличие от свободной ос-
теопластики осуществляла активное
смешение нижней челюсти вниз.
Щечные мышцы также восстанав-
ливали из остатков одноименных
мышц. Под воздействием дозиро-
ванного растяжения миосателлиты,
камбиальные элементы начинают
пролиферировать, внедряются в
мышечные волокна в области при-
крепления к надкостнице, удлиняя
их. Возможен также вставочный
рост предсушествуюших мышечных
волокон в результате активации их
собственного энергетического и
синтетического аппарата и усиления
миофибриллогенеза, что обеспечи-
вает утолщение и удлинение воло-
кон. Кроме того, возможно выделе-
ние из состава существующих мы-
шечных волокон ядерно-саркоплаз-
матических участков с последующей
их дифференцировкой в новые мы-
шечные волокна. В процессе ди-
стракции увеличивается количество
капилляров в мышцах, свидетельст-
вуя о повышении метаболических и
регенераторных процессов. Все это
создает наиболее благоприятные ус-
ловия для межтканевых взаимодей-
ствий и способствует полноте реге-
нерации мышечной и нервной тка-
ней в зоне дистракционных регене-
ратов. Это особенно хорошо замет-
но на примере дистракции щечных
мышц у наблюдаемых нами ране-
ных. Перемещающиеся вперед щеч-
ные мышцы сохраняют чувствитель-
ность и сократимость, хотя и не-
много сниженные. Это свидетельст-
вует о совпадении скоростей регене-
рации разных по строению тканей и
в то же время о регенерации нерв-
ных волокон.
В случае дистракции нервов, на-
ходящихся в мягких тканях, провод-
никовая функция нервных волокон
несколько ухудшается, что проявля-
ется в снижении сократимости щеч-
ных мышц и болевой чувствитель-
ности кожи. Это можно объяснить
некоторыми реактивно-дистрофи-
ческими изменениями в нервных
волокнах и уменьшением двигатель-
ных единиц вследствие блокирова-
ния проведения возбуждения час-
тью нервных волокон, находящихся
в процессе роста. Через 1 — 1,5 мес
после снятия КДА чувствительность
кожи щечной области и сократи-
тельные способности новообразо-
ванной щечной мышцы восстанав-
ливаются.
Репаративная регенерация нижне-
го луночкового нерва после остео-
томии, когда нарушена его целост-
ность, подчиняется общебиологи-
ческим законам. В компрессионный
регенерат первоначально прораста-
ют пучками аксоны нижнего луноч-
кового нерва и вступают в контакт с
активно пролиферирующими лем-
моцитами. При дистракции регене-
рация происходит практически в
ростковой зоне, располагающейся
между отломком и остеотомирован-
ным подвижным костным фрагмен-
том, при этом на аксонах появляют-
ся конусы роста. Удлинение кости
сопровождается ростом миелиновых
нервных волокон, что обусловлено
не делением леммоцитов, а увеличе-
нием длины сформировавшихся ин-
тернодальных сегментов. Все это го-
ворит об адаптации нервов к про-
дольному растяжению.
Фактически в процессе дистрак-
ции нижний луночковый нерв рас-
тет в толще формирующегося реге-
нерата. Образующаяся кость обво-
лакивает растущий нерв, где для
него сразу же формируется костный
канал. В это же время образуются
канальцы для тонких ветвей нижне-
го луночкового нерва, идущие к
слизистой оболочке. Реиннервация
слизистой оболочки десны клини-
чески обнаруживается через 1 —
1,5 мес после удаления КДА. Ново-
образованный костный канал очень
долго не определяется на рентгено-
граммах и становится видимым
лишь после образования кортикаль-
ной пластинки на его стенке (см.
рис. 11.24, к, л). В какой-то момент
включается генетический код и от
нервного ствола отделяется боковая
ветвь, которая выходит на поверх-
ность кости и врастает в мягкие
ткани. Чувствительность кожи со-
зданного подбородка появляется
через 4—6 мес после снятия КДА.
После компактостеотомии и при
последующем надломе челюсти при
дистракции неповрежденного ниж-
него луночкового нерва на 10 %
функция нерва не нарушается. Од-
нако при растяжении на 25 % обна-
руживаются выраженные дистрофи-
ческие процессы, которые увеличи-
ваются при дальнейшем удлинении
нерва. Возникшая дегенерация свя-
зана с растяжением нерва и микро-
циркуляторного русла периневрия,
что сопровождается застойными яв-
лениями и нарушением трофики. В
постдистракционном периоде деге-
нерация сменяется регенерацией и
восстановлением нервных структур.
Итак, дозированная дистракция
костного регенерата, возникшего на
месте перелома или остеотомии
кости, вызывая его микроразруше-
ние, способствует регенерации и
росту кости. Дозированное растяже-
ние неповрежденных мягких тканей
также стимулирует их рост, но про-
исходящие изменения существенно
отличаются от тех, которые наблю-
даются в костной ткани. Дозирован-
ная дистракция, таким образом, яв-
ляется механизмом, запускающим
гистогенез. Способность костной и
мягких тканей к регенерации и
росту в процессе дозированной ди-
стракции может с успехом исполь-
зоваться при устранении дефектов и
деформаций лица любого проис-
хождения.
11.3. Реабилитация раненных
в ЛОР-органы
В случаях возникновения значи-
тельных костных дефектов спинки и
боковых скатов носа осуществляют
пластическое закрытие их с исполь-
зованием кожного лоскута на нож-
ке, взятого вдоль носогубной склад-
ки, на переднебоковой поверхности
шеи, на внутренней поверхности
плеча или предплечья левой руки
раненого. Недостатком последних
лоскутов является тонкая фактура
кожи и белый цвет ее. Для закрытия
таких дефектов не следует использо-
вать лоскут на ножке со лба (индий-
ский способ закрытия раневых де-
фектов), так как после заготовки его
остаются грубые обезображивающие
рубцы в области лба.
После энителизации раны для за-
крытия таких дефектов используют
филатовские стебли, заготовленные
на предплечье, плече или передне-
боковой поверхности брюшной
стенки раненого (рис. 11.26). Одна-
ко предпочтение следует отдать ме-
тоду Конверса.
Очень трудным разделом рино-
пластики является сохранение или
восстановление носового дыхания.
При пластике кончика и крыльев
носа в процессе рубцевания носо-
вые ходы резко суживаются и ране-
ным долго приходится вводить в но-
совые ходы резиновые трубки.
При полном или почти полном
отрыве или отстреле ушной ракови-
б
в
Рис. 11.26. Огнестрельное ранение носа,
а — огнестрельный дефект спинки носа; б —
филатовский стебель, предназначенный для
устранения дефекта; в — сформированный из
филатовского стебля наружный нос. .
ны последняя должна быть сохране-
на (прижата повязкой к ране) и
пришита в возможно ранние сроки.
Оптимальными сроками являются
первые 4—6 ч после ранения, но и в
более поздние сроки ушную ракови-
ну необходимо пришить; причем за-
шивание хряща является обязатель-
ным условием успешного прижив-
ления ее. Для улучшения кровооб-
ращения пришитой ушной ракови-
ны на тыльную поверхность ее и на
кожу сосцевидного отростка в пер-
вые 3 сут после операции помещают
медицинские пиявки, предваритель-
но тщательно вымыв кожу от спирта
и йода и смочив ее сахарным сиро-
пом.
Большие дефекты ушной ракови-
ны устраняют с использованием
кожных лоскутов, взятых в заушной
области раненого, или филатовским
стеблем, заготовленным на передне-
боковой поверхности шеи по мето-
дике Блохина. Для армирования со-
здаваемой ушной раковины исполь-
зуют фрагменты реберного аутохря-
ща или коллагеновый матрикс де-
минерализованной кости.
11.4. Реабилитация раненных
в шею
Раннее применение реконструк-
тивных методов оперативного лече-
ния раненых с повреждениями гор-
тани и трахеи, в том числе с исполь-
зованием эндопротезов, служит
мерой профилактики тяжелых ана-
томо-функциональных нарушений,
осложнений гнойного характера и
позволяет пересмотреть существо-
вавшую ранее тактику лечения та-
ких раненых [Костров Н.И. и др.,
1979; Горбунов В.А., Лапченко С.Н.,
1985; Ревской Ю.К., 1987].
Лечение раненых с хроническим
стенозом дыхательных путей — за-
дача не простая, так как хрящи
имеют плохую регенераторную спо-
собность, а кроме того, нередко
присоединяется перихондрит (20 %
при прямых ранениях гортани). Де-
ление раненых с хроническим сте-
нозом гортани на три группы, как
рекомендуют В.А. Горбунов и
С.Н.Лапченко (1985). позволяет в
каждом конкретном случае соста-
вить этапный план лечения, соот-
ветствующий виду стеноза-дефекта.
На первом этапе раненым вы-
полняют ларингофиссуру с реви-
зией просвета органа. После иссече-
ния рубцов производят пластику
слизистой оболочки с целью закры-
тия деэпителизированпых участков
поврежденной области. В случаях
выраженной гнойной инфекции
операцию заканчивают формирова-
нием ларингостомы для последую-
щего открытого лечения раны. При
отсутствии натоения просвет за-
крывают над введенной Т-образной
трубкой.
При открытом способе ведения
раны гортани очень часто наблюда-
ют избыточный рост грануляций,
особенно на границе между горта-
нью и трахеей. Многократные вы-
скабливания грануляций, термичес-
кие и химические прижигания не
дают хорошего результата. Только
применение криоаппликаций по-
зволяет остановить этот процесс, за-
шить ларингостому и деканюлиро-
вать раненого.
На второй этап операции — фор-
мирование просвета — уходит не
менее 3—4 мес.
Пластическое закрытие ларин-
гостомы относится к третьему
этапу. При достаточном кровоснаб-
жении тканей ларингостому закры-
вают местными тканями (лоскут на
ножке, двухслойный кожный лос-
кут) или тканями с отдаленных
участков тела (филатовский сте-
бель). В случаях выраженных деге-
неративных изменений в тканях,
окружающих ларингостому, по-ви-
димому, целесообразно применять
лоскут с питающей ножкой [Неро-
беев А.И., 1985]. В некоторых случа-
ях возможно применение свободно-
го кожного лоскута или ткани «ис-
кусственная кожа».
Профилактикой хронических
стенозов гортани являются рекон-
структивные вмешательства. При
этом скелет ее тщательно репониру-
ют, осуществляют пластику слизи-
стой оболочки за счет ее мобилиза-
ции с неповрежденных участков
гортани, глотки или шейного отдела
пищевода. Для иммобилизации ор-
гана и сохранения просвета в гор-
тань вставляют чаше всего напалеч-
ник, заполненный марлей или воз-
духом. В некоторых случаях приме-
няют Т-образную трубку, сделан-
ную из термопластичной интубаци-
онной. При свежих огнестрельных
ранах применение твердых и грубых
дилататоров (модели Иванова, Кил-
лиана, Паутова) противопоказано,
так как они могут вызвать пролежни
воспаленных тканей.
При низком расположении ране-
вого отверстия в трахее мы не счи-
таем необходимым накладывать тра-
хеостому ниже раны, так как в даль-
нейшем выполняют первичную ре-
конструкцию стенки поврежденной
трахеи либо удлиняют трахеотоми-
ческую канюлю.
В случаях обширных дефектов с
нагноением в ране ушивание дефек-
та должно быть отсрочено до ликви-
дации воспаления.
Глава 12
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАНЕНЫХ
И ИСХОДЫ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЛИЦА,
ЛОР-ОРГАНОВ И ШЕИ
Во время второй мировой войны
в процессе лечения раненых с огне-
стрельными ранениями лица, ЛОР-
органов и шеи встречались осложне-
ния общего (сепсис, авитаминоз,
алиментарная дистрофия, столбняк,
пневмония) и местного характера
(повторное и вторичное кровотече-
ние, огнестрельный остеомиелит,
флегмона, абсцесс, медиастинит, си-
нусит, менингит, тромбоз синусов
твердой мозговой оболочки, кон-
трактура, ложный сустав, паралич
мимической мускулатуры, слюнной
свищ).
В локальных войнах состав ос-
ложнений общего характера значи-
тельно изменился. Так, при огне-
стрельном переломе нижней челюсти
авитаминоза, алиментарной дистро-
фии, сепсиса и столбняка вообще
не бывает, встречаются единичные
случаи бронхопульмональных ос-
ложнений, исчисляемые сотыми до-
лями процента.
Такие осложнения местного ха-
рактера, как повторное и вторичное
кровотечение, контрактура, ложный
сустав и слюнной свищ, благодаря
радикальной хирургической обра-
ботке ран не встречаются. Паралич
мимической мускулатуры возникает
во время ранения и должен быть от-
несен к осложнениям ранения, а не
к осложнениям, появившимся в про-
цессе лечения. По нашим данным,
возникший после ранения паралич
мимической мускулатуры вследствие
повреждения лицевого нерва само-
произвольно ликвидировался у 1,0 %
раненых из 2,8 %. У этих раненых
происходила, очевидно, лишь конту-
зия лицевого нерва, а не перерыв его.
Крайне редко удается найти в огне-
стрельной ране оба конца лицевого
нерва, но образовавшийся дефект
никогда не позволяет сшить его кон-
цы. Заниматься аутопластикой нерва
в свежей огнестрельной ране на фо-
не кровопотери, нервного потрясе-
ния и психической травмы раненого
без микроскопа, специального ин-
струментария и навыков, с непред-
сказуемым послеоперационным те-
чением раны не вполне оправданно.
При ранениях околоушной слюн-
ной железы иногда, спустя 4—6 сут
после ПХО, начинает появляться под
кожей полость, заполненная про-
зрачной слюной. В таких случаях под
местной анестезией рассекают сли-
зистую оболочку латеральнее крыло-
видно-нижнечелюстной складки,
тупым инструментом проделывают
канал в слюнную полость, спускают
слюну и в полость вводят пластмас-
совую трубку от системы для перели-
вания кровезаменителей, которую
фиксируют шелковой лигатурой к
слизистой оболочке и сухожилию
жевательной мышцы. На область же-
лезы на 2—4 сут накладывают давя-
щую повязку. В течение 2 мес слюна
хорошо выделяется через трубочку, а
вдоль нее происходит эпител изация
канала и стабилизация размеров его.
Точнее, эпителизация произойдет за
10—14 сут, но последующее рубцева-
ние без трубки может значительно
уменьшить просвет канала. С целью
предотвращения сужения его руб-
цами и нужна трубка. Обычно через
2 мес эти процессы стабилизируются
и трубка может быть удалена.
Что касается нагноения ран и
расхождения швов после огне-
стрельных ранений нижней челюс-
ти, то статистических данных вре-
мен второй мировой войны нам об-
наружить не удалось. Статистичес-
кие данные относительно частоты
возникновения огнестрельного ос-
теомиелита нижней челюсти во
время второй мировой войны имеют
очень большой разброс. По данным
разных авторов, от 43,4 % [Бронш-
тейн Я.Э., Збарж Я.М., 1951] до
80,0 % [Кьяндский А.А., 1951] и да-
же до 98,0 % [Бубенова М.А., 1951]
раненых имели это серьезное ос-
ложнение огнестрельного перелома
нижней челюсти. Благоприятный
исход остеомиелита нижней челюс-
ти зарегистрирован у 77,6 % ране-
ных [Энтин Д.А., Уваров В.М., 1951].
К сожалению, авторы не указывают,
что, с их точки зрения, является
благоприятным исходом. Это может
быть избавление от остеомиелита,
по что случилось с челюстью — ведь
образовался костный дефект. От-
ломки могли срастись в порочном
положении и вызвать деформацию
лица и прикуса, нарушение жевания
и др., отломки могли не срастись, и
образовался ложный сустав со все-
ми вытекающими отсюда последст-
виями.
Изложенный материал четко по-
казывает, что результаты лечения
раненого, возникающие осложне-
ния и исходы ранения зависят от ха-
рактера ПХО огнестрельной раны
(табл. 12.1).
Как видно по данным табл. 12.1,
в локальных войнах при щадящей
ПХО, проводимой в соответствии с
военно-медицинской доктриной,
нагноение огнестрельных ран, рас-
хождение швов и огнестрельный ос-
теомиелит развиваются чаше, чем
после радикальной ПХО.
Анализ данных табл. 12.1 показы-
вает, что, несмотря на радикальную
обработку раны, ее нагноение и рас-
хождение швов все-таки происходят.
Мы считаем, что это является ре-
зультатом наших ошибок при опре-
делении на глаз жизнеспособности
тканей в процессе проведения ПХО.
По-видимому, в отдельных местах
раны были оставлены сомнительные
мягкие ткани, которые в последую-
щем погибли и отторгались организ-
мом через воспаление. Это же явля-
ется и причиной возникновения ог-
нестрельного остеомиелита. В
нашем варианте мы не можем гре-
шить, как в прошлую войну, на ос-
тавленные в ране якобы живые кост-
ные осколки, которые, погибнув,
послужили причиной возникнове-
ния огнестрельного остеомиелита. В
процессе радикальной ПХО мы из-
влекали все костные осколки, а во
время секвестрэктомии всегда удаля-
ли секвестры, которые без сомнения
отторгались от конца озломка.
Огнестрельный остеомиелит. Об-
щепринятыми причинами возник-
новения огнестрельного остеомие-
лита считаются: 1) поздняя ПХО ог-
нестрельной раны; 2) значительная
кровопотеря и обезвоживание; 3) ин-
фицирование костной раны микро-
флорой полости рта через рану сли-
зистой оболочки; 4) нагноение мяг-
ких тканей в области перелома;
5) нахождение зубов на концах от-
ломков, особенно с хроническим
воспалением периапикальных тка-
ней (хронический гранулирующий и
гранулематозный периодонтит);
6) недостаточно прочная иммобили-
зация отломков; 7) снижение актив-
ности иммунной зашиты; 8) нару-
шение гормонального статуса и др.
Все эти причины находятся на по-
верхности, в то время как основопо-
лагающий этиологический фактор
возникновения травматического ос-
теомиелита расположен гораздо
глубже и скрыт от глаз врача. На ос-
новании экспериментальных иссле-
дований, проведенных Д.Д.Сумаро-
ковым (1988), установлена генети-
чески обусловленная группа риска
возникновения травматического ос-
теомиелита, составляющая как ми-
нимум 25 % от популяции. При со-
Таблица 12.1
Осложнения и исходы огнестрельного перелома нижней челюсти в зависимости от
характера первичной хирургической обработки раны
Характер ПХО Первич-, ный дефект кости. ! % : нагно- ение раны Осложнения, % Исходы, %
расхож- дение швов остео- 1 вторичный годен к не годен к службе инва- лид умер
миелит1 дефект кости* службе
Щадяшая 15.2 28.1 16,2 39,1 26.7 55,2 23,8 21,0 0
Радикальная 21,5 : 6,4 10,6 6,4 14.9 93,1 0 6,1 0,8
*Сюда включены раненые с полным дефектом нижней челюсти, возникшим после
ПХО или секвестрэктомии.
поставлении частоты возникнове-
ния травматического остеомиелита
у больных с различных! психичес-
ким статусом также обнаружена
группа людей, генетически предрас-
положенных к этому осложнению: у
интравертов травматический остео-
миелит возникает в 3,2 раза чаше,
чем у экстравертов [Швырков М.Б.,
1981; Швырков М.Б. и др., 1985|.
Хотелось бы напомнить, что пси-
хический статус генетически запро-
граммирован, дается человеку од-
нажды и остается неизменным всю
жизнь. Уже не только признается,
но и хорошо экспериментально изу-
чена связь психического статуса
больного, психических особеннос-
тей его личности с предупреждени-
ем. возникновением,течением и ис-
ходом болезни. Установлено, на-
пример, что рак легких значительно
чаше развивается у лиц экстравер-
тированного типа, чем интраверти-
рованного, а также то, что при нев-
ротическом складе устойчивость к
этому заболеванию выше [Eysenck
H.F., 1984]. Обнаружена избира-
тельность локализации переломов
нижней челюсти, обусловленная
конституциональными особеннос-
тями строения тела, находящимися
в тесной связи с психическими
свойствами личности [Швырков
М.Б. и др., 1985]. Это находит под-
тверждение в специальном исследо-
вании, где было установлено суще-
ствование высокой корреляции
между особенностями развития и
строения скелета и порогами абсо-
лютной чувствительности различ-
ных анализаторов [Русалов В.М.,
1979]. Полученные данные о взаи-
мосвязи различных уровней челове-
ческого ор1анизма рассматриваются
как свидетельства существования
общего генетического фактора, ко-
торый проявляется разными специ-
фическими формами. Можно пред-
положить, что больные с интравер-
тированным складом личности «из-
начально», т.е. конституционально,
более подвержены возникновению
острого воспаления травмирован-
ных тканей в силу меныней приспо-
собительности к действию процес-
сов, развивающихся при переломе
челюсти.
Для организма человека не имеет
существенного значения этиологи-
ческий фактор перелома челюсти
(тупая травма или огнестрельное ра-
нение); все зависит от генетической
принадлежности больного, которая
тесно связана, в частности, с ана-
томическим строением челюсти и
ее микроццркуляторной системой.
В ответ на любую травму организм
реагирует единственной имеющейся
в его распоряжении реакцией —
воспалением. Отсюда следует, что
термины «травматический» и «огне-
стрельный» (остеомиелит) имеют
значение лишь для врача и приме-
няются для указания этиологичес-
кого фактора. Величина участка че-
люсти, вовлеченного в остеомиелит,
будет зависеть от анатомических
особенностей (обусловленных гене-
тически и регистрируемых в процес-
се исследования психического ста-
туса) и величины травмы, прежде
всего величины повреждения мик-
роциркуляторной сети челюсти. От-
сюда ясно, что величина разруше-
ния микроциркуляторной системы
при обширной тупой травме боль-
ше, чем при небольшом огнестрель-
ном ранении, и наоборот. При
переломе челюсти любой этиологии
скорость срабатывания адаптацион-
ных механизмов восстановления
микроциркуляции играет первосте-
пенную роль. Это утверждение ос-
новано на результатах наших экспе-
риментов с одновременным прове-
дением биохимических, морфологи-
ческих и ангиографических иссле-
дований.
Нами были проведены исследо-
вания целого ряда биохимических
показателей крови и мочи крыс с
травматическим остеомиелитом и
раненых с огнестрельным остеомие-
литом нижней челюсти. Мы были
очень удивлены схожестью графи-
ков, отражающих динамику измене-
ний концентрации этих веществ.
Эти кривые были похожи в течение
первых 2 нед от момента травмы.
Исследования были проведены
одновременно в Кабуле и Москве.
Такое синхронное изменение био-
химических показателей наводит на
мысль, что есть один травматичес-
кий остеомиелит, возникающий
после перелома кости либо в резуль-
тате тупой травмы, либо после огне-
стрельного ранения; выделение ог-
нестрельного остеомиелита как
самостоятельной нозологической
единицы не оправдано.
Генетически заложенный психи-
ческий статус является отражением
скрытых от глаз особенностей мета-
болических процессов, состояния
иммунитета и характера репаратив-
ной регенерации у конкретного ин-
дивида. Особенности репаративной
регенерации, также обусловленной
генетическим фактором, играют
одну из главных ролей в возникно-
вении остеомиелита. В интактной
нижней челюсти имеется хорошо
сбалансированная микроциркулято-
рая сеть. При переломе челюсти ее
фукнионирование резко нарушает-
ся. Скорость и полнота восстанов-
ления микроциркуляторного русла
влияют и на развитие защитного
воспаления, и на вероятность воз-
никновения осложнений, и на по-
строение костной мозоли в опти-
мальные сроки, и в конечном итоге
на исход перелома нижней челюсти.
Хорошо известно, что нагноитель-
ные процессы в ране чаще развива-
ются у больных с В(111) группой
крови [Решетников Е.А., 1984], что
прямо указывает на генетическую
зависимость травматического остео-
миелита. Инфицирование раны вы-
зывает воспалительную реакцию в
костном мозге и окружающих кость
мягких тканях. Если у экстраверта
это воспаление чаще всего замирает
на уровне воспалительного ин-
фильтрата, то у интраверта оно за-
канчивается абсцессом или флегмо-
ной, у него достоверно больше
(р=0,01) шансов получить травмати-
ческий остеомиелит, чем у экстра-
верта [Швырков М.Б. и др., 1985].
Генетическая предрасположен-
ность — это не безусловная обре-
ченность индивида на развитие
травматического остеомиелита, это
высокая вероятность его возникно-
вения, обусловленная целым ком-
плексом метаболических и анатоми-
ческих недостатков (пороков). Если
при лечении раненого, предраспо-
ложенного к возникновению остео-
миелита, стихийно или осознанно
будут учтены его особенности, огне-
стрельный остеомиелит может и не
возникнуть или зона поражения
кости будет небольшой.
Патогенез и патан ат о-
м и я. Защитная реакция организма
напрямую связана с состоянием ми-
крониркуляторного русла повреж-
денных тканей. При огнестрельном
переломе наряду с образованием
костного дефекта и большого числа
костных и зубных осколков проис-
ходит молекулярное сотрясение тка-
ней (Н.И.Пирогов), при котором
больше всего страдает микроцирку-
ляторная система челюсти. Практи-
чески сейчас же вслед за ранением
мягких тканей и переломом нижней
челюсти развивается воспалитель-
ный процесс, который является
триггером репаративной регенера-
ции. Однако наличие микрофлоры
и инородных тел в виде осколков
кости, зубов, ранящих снарядов
способствует переходу нормергичес-
кого воспаления в гиперергическое.
В краях раны появляется диффуз-
ный воспалительный инфильтрат,
который локализуется и в костном
мозге. Постепенно он приобретает
гнойный характер.
На 5—6-е сутки костная ткань
на концах отломков, лишенных ос-
теоцитов, и на некотором удалении
подвергается усиленной резорбции
многоядерными остеокластами, к
которым иногда присоединяются
агрессивные одноядерные клетки
типа макрофагов. Рассасывание
этих участков кости, по мнению
А. В.Русакова (1959), свидетельству-
ет о том, что они еше живы, но уже
обречены. Костный мозг концов
отломков и начавшая разрастаться
со стороны периоста грануляцион-
ная ткань инфильтрированы лейко-
цитами. Роста сосудов от концов
отломков в костный дефект не про-
исходит. Вокруг осколков кости и
зубов начинает формироваться гра-
нуляционный вал. Некоторые кост-
ные осколки подвергаются пазуш-
ному растворению с образованием
«жидкой кости» [Русаков А.В., 1959).
Частично этот «бульон» всасывает-
ся в сосуды, частично — использу-
ется на месте для питания клеток и
построения утраченной ткани, т.е.
этот способ удаления первичных
секвестров является самым эко-
номичным: погибший участок кос-
ти не теряется безвозвратно (как
при отторжении), а реутилизиру-
ется. Под надкостницей происхо-
дит разрастание мелких сосудов,
вдоль которых начинается остеоге-
нез. В аваскулярных участках на
фоне гипоксии наблюдается хонд-
рогенез.
Нарастание воспалительного
процесса приводит к образованию
абсцесса между отломками; там же
располагаются осколки кости, окру-
женные созревающей грануляцион-
ной тканью. Остеокластической ре-
зорбции подвергаются лишь неко-
торые костные осколки, другие же
окружаются одноядерными клетка-
ми и грануляционной тканью. Зна-
чительно инфильтрированный кост-
ный мозг местами подвергается
гнойному расплавлению. С целью
очищения костной раны остеоклас-
ты в некоторых местах энергично
резорбируют концы отломков, ли-
шенные остеоцитов. В других мес-
тах остеокласты образуют полости,
расположенные на некотором уда-
лении от конца отломка рядом с ос-
теоцитами, т.е., по-видимому, на
границе погибшей и здоровой кос-
ти. Высвобождающиеся при резорб-
ции челюсти МБК активизируют
перициты для трансформации в ос-
теобласты, а выделяющийся остео-
кальцин стимулирует миграцию и
активность остеокластов. Недоста-
ток МБК восполняется за счет ре-
зорбции даже новообразованной ко-
сти. Возможно, ту же цель преследу-
ет остеопороз отломков на протяже-
нии. Сосудистая регенерация в пе-
риосте усилена, и здесь формирует-
ся костно-хрящевая костная мозоль.
Позже место опорожнившегося
гнойника занимает грануляционная
ткань, растущая со стороны над-
костницы. Она инфильтрирована
лейкоцитами, а местами даже под-
вергается гнойному расплавлению.
Инфильтрация костного мозга
уменьшается. Регенерация сосудов в
эндосте по-прежнему ослаблена, и
поэтому построение костных бало-
чек в межотломковой зоне происхо-
дит медленно и не повсеместно.
К тому же образующиеся костные
балочки, возможно, имеют какой-то
дефект и разрушаются остеокласта-
ми еще до полной импрегнации
гидроксиапатитом. Но, может быть,
таким образом компенсируется не-
достаток МБК. Отмеченный в теле
челюсти остеопороз распространя-
ется и на ветвь, что, возможно, на-
правлено на получение новых пор-
ций МБК. Капиллярная сеть в над-
костнице развита прекрасно, и ак-
тивный остеогенез приводит к обра-
зованию мощных периостальных
напластований, которые, как волна,
вздымаются, закручиваются и на-
клоняются в противоположную от
перелома сторону. В это время впе-
рвые появляются отделяющиеся или
уже отторгшиеся от концов отлом-
ков истинные (вторичные) костные
секвестры. Идентифицировать от-
торгшиеся секвестры несложно, так
как кривизна конца отломка и сек-
вестра совпадают. Эти истинные
(вторичные) секвестры остеокласта-
ми не резорбируются. Некоторые из
них подвергаются пазушному рас-
творению с образованием «жидкой
кости», что, как указывалось, явля-
ется самым быстрым и экономным
способом ликвидации омертвевшего
участка кости. Это явление мало
кому известно, и поэтому наряду с
огнестрельным остеомиелитом бы-
тует диагноз «нагноение костной
раны». Его устанавливают лишь на
том основании, что в рано отсутст-
вуют видимые глазом секвестры.
После стихания острых явлений
грануляционная ткань в дефекте
кости начинает созревать. Кое-где
еще встречаются секвестры, окру-
женные одноядерными клетками и
грануляционной тканью. Одновре-
менно продолжаются процесс па-
зушного растворения секвестров и
подготовка раны к репаративной ре-
генерации кости.
Построение новой костной ткани
начинается с синтеза коллагенового
матрикса, что невозможно при ги-
поксии. Р01 должно быть не менее
16. Поэтому остеогенез происходит
вдоль капилляров, несущих кисло-
род и отрастающих от концов от-
ломков в сторону перелома. При не-
широком костном дефекте костные
балочки разноименных отломков
объединяются, создавая первичную
костную мозоль, построенную из
грубоволокнистой кости. Вследст-
вие недостаточного кровоснабже-
ния и гипоксии тканей в некоторых
местах в эту костную мозоль вкрап-
лены участки хрящевой ткани. При
ширине костного дефекта более
1 см вросшая со стороны периоста
грануляционная ткань созревает и
превращается в грубый рубец, кол-
лагеновые волокна в котором имеют
щечно-язычное направление. Этот
рубец препятствует смыканию кост-
ных балочек. Более того, как отме-
чал А.В.Русаков (1959), коллагено-
вые волокна такого расположения
не способны к минерализации.
Встречая сопротивление этого проч-
ного экрана, костные балочки, рос-
шие в сторону дефекта, начинают
наклоняться в сторону торца отлом-
ка, закругляться и формировать за-
мыкающую пластинку, которая за-
крывает обнаженную губчатую
кость. Позже конец одного из от-
ломков приобретает форму выпук-
лого полушария, а второй — вогну-
тую конгруэнтную поверхность. Оба
конца покрыты слоем компактной
кости и прочной фиброзной капсу-
лой. Формируется так называемый
ложный сустав. Однако с точки зре-
ния ортопедии он не является тако-
вым, так как концы культей не
несут хрящевого покрытия. При на-
личии дефекта большей величины
оба конца имеют закругленную
форму и соединяются тяжем из руб-
цовой ткани.
В заключение хочется подчерк-
нуть, что причиной огнестрельного
остеомиелита являются генетичес-
кая предрасположенность индивида
и плохо обработанная рана, в кото-
рой оставлены мертвые костная и
мягкие ткани. Погибшие мягкие
ткани подвергаются резорбции
микроорганизмами, гнойными и
тканевыми ферментами. Нелизиро-
ванные кусочки выделяются с
гноем и видны глазом. Аналогич-
ные процессы совершаются и с
костной тканью. Погибшие участки
кости подвергаются пазушному
растворению, погибающие — ре-
зорбируются остеокластами. И
лишь в тех случаях, когда оба эти
механизма не справляются с зада-
чей быстрой очистки зоны повреж-
дения, включается механизм изгна-
ния секвестра с помощью растущей
грануляционной ткани через свиш
или рану, которая иногда образует-
ся при самопроизвольном прорезы-
вании секвестра через ткани. Из-
вержение секвестра, ставшего для
организма инородным телом, край-
не важно, так как он препятствует
восстановлению микроциркулятор-
ного русла, без чего невозможно
возмещение утраченного участка
кости. Обнаруживая такие секве-
стры, врачи полагают, что был ос-
теомиелит; не находя таких секве-
стров в ране, они ошибочно счита-
ют, что было нагноение костной
раны. Проведенные морфологичес-
кие исследования позволяют с уве-
ренностью сказать, что нагноение
кости, а точнее костного мозга че-
люсти, на фоне серьезных нару-
шений микроциркуляторной систе-
мы сопровождается образованием
костных секвестров, которые в
целом ряде случаев могут полнос-
тью резорбироваться. Диагноз «на-
гноение костной раны» является
ошибочным и противопоставляется
остеомиелиту лишь на том основа-
нии, что не обнаружено секве-
стров, которые можно увидеть или
пощупать. Однако при микроско-
пическом исследовании удаленных
грануляций всегда можно обнару-
жить мелкие секвестры.
Следовательно, пора признать,
что диагноз «нагноение костной ра-
ны» является ошибочным и проти-
вопоставляется остеомиелиту лишь
на том основании, что не обнаруже-
но видимых глазом секвестров.
Живой организм стремится к по-
ложительной энтропии и бережет
свои материальные и энергетичес-
кие ресурсы. Даже погибшие ткани
он стремится реутилизировать, и от-
торжение секвестра — эта потеря
источника строительного (пласти-
ческого) материала и энергии —
есть мера вынужденная.
Клиника, диагностика,
л е ч е н и е. По клиническому про-
явлению различают острую, подо-
струю и хроническую стадии огне-
стрельного остеомиелита. Клини-
ческое проявление острой стадии
огнестрельного остеомиелита пол-
ностью зависит от того, была ли
рана зашита или нет. После ПХО и
зашивания раны всегда возникает
травматический отек мягких тканей
лица как ответ на повреждение
костной и мягких тканей. Обычно
он увеличивается в течение 2—3 сут
и затем начинает спадать. После-
операционные боли к этому време-
ни значительно уменьшаются или
исчезают, общее состояние улучша-
ется, температура тела нормализует-
ся. Нагноение начинается в конце
3-х — начале 4-х суток. Отек не
только не уменьшается, но продол-
жает увеличиваться. Появляются
или усиливаются дергающие, ломя-
щие, рвущие боли. Ухудшается
общее самочувствие раненого, по-
является головная боль, пропадают
сон, аппетит, появляется неприят-
ный запах изо рта. Повышение тем-
пературы тела может достигать 38—
38,5 °C. Кожа над припухлостью
слегка краснеет. После снятия швов
края раны самопроизвольно расхо-
дятся и из раны вытекает сукрович-
но-гнойное отделяемое. В глубине
раны видны и ощущаются зондом
обнаженные от мягких тканей блед-
ные, с сероватым оттенком, копны
отломков челюсти и осколки, остав-
ленные в ране. Если швы в это
время не были сняты, то на 5—7-е
сулки после ПХО кожа нал припух-
лостью краснеет, начинает лоснить-
ся. При ощупывании этого участка
врач ощущает плотный болезнен-
ный инфильтрат. Вдоль линии швов
определяется размягчение тканей.
Последнее свидетельствует об обра-
зовании полости, заполненной жид-
костью (гноем), — сформировался
абсцесс. В целом ряде случаев на 6—
7-е сутки швы прорезывают кожу,
края раны под напором гноя расхо-
дятся и он вытекает наружу. В ране
обнаруживают участки обнаженной
кости на краях отломков и осколки,
оставленные при ПХО в ране. В это
время уже видно, что эти осколки
никаких питающих мостиков не
имеют. Рот открывается на 2—2,5
см вследствие ношения шин, воспа-
лительной контрактуры жеватель-
ных мышц (тризма) и болезненнос-
ти, возникающей при смещении от-
ломков. Слизистая оболочка вокруг
швов гиперемирована, отечна,
может выбухать и быть неприятно
мягкой при ощупывании. При би-
мануальной пальпации удается оп-
ределить флюктуацию гноя.
При исследовании крови и мочи
раненого обнаруживают изменения,
характерные для острого гнойного
воспалительного процесса.
В тех случаях, когда рана не была
зашита, при возникновении огне-
стрельного остеомиелита из раны
появляется гнойное отделяемое, ко-
личество которого растет по мере
возрастания воспаления. Края раны
покрыты распадающимися Чгканями
и фибрином. В глубине ее видны
бледные безжизненные концы от-
ломков, торцы которых покрыты
бурой тканью. Токсины хорошо эва-
куируются из раны, и температура
тела повышается незначительно.
При лечении такого раненого
рана, безусловно, должна оставаться
открытой для оттока гноя и удале-
ния токсинов. Обнаруженные при
осмотре раны костные осколки под-
лежат обязательному удалению.
После этого в рану рыхло помещают
марлевые тампоны с антисептика-
ми, но лучше с мазью Вишневского.
В клетчатку вокруг раны вводят
раствор новокаина (новокаиновые
блокады) с добавлением антибиоти-
ков или антисептиков (диоксиди-
на). Если на краю отломка имеется
зуб, он подлежит удалению. Это вы-
звано тем, что отрастающие от
конца отломка грануляции, а затем
и костные балочки, как правило, не
прирастают к корню зуба и сохра-
няющаяся в этом месте щель сво-
бодно пропускает содержимое по-
лости рта в область перелома. Хоро-
шие результаты дают капельные
введения антимикробных препара-
тов в клетчатку по периферии ин-
фильтрата. Для этого во флакон с
изотоническим раствором хлорида
натрия вливают антимикробный
препарат, по диаметру инфильтрата
вводят две инъекционные иглы и с
помощью системы для переливания
крови соединяют их с флаконом.
Сначала в ткани вводят 40—50 мл
раствора, а затем через каждый час
по 60—80 капель. Последнее может
выполнять сам раненый. Систему
отключают только на время сна ра-
неного.
Можно провести промывание
костномозговых пространств отлом-
ков. Для этого, отступив от конца
каждого отломка на 1,5—2,0 см, ша-
ровидным бором № I трепанируют
кортикальный слой до губчатого ве-
щества. В отверстия вставляют за-
тупленные инъекционные иглы и
проводят сначала струйный, а затем
капельный лаваж, используя опи-
санную выше систему. При струй-
ном введении раствора иногда уда-
ется наблюдать выделение гноя и
бурых хлопьев из концов отломков.
Промывание костномозговых про-
странств можно чередовать с ка-
пельным введением антимикробных
препаратов в мягкие ткани. Редко
образующиеся глубокие гнойные
полости постоянно промывают че-
рез перфорированные катетеры, под-
веденные через интактные ткани.
Их соединяют со склянкой, содер-
жащей раствор антисептика (хлор-
гексидин).
Внутримышечно, внутривенно
или перорально назначают антибио-
тики и сульфаниламиды, отдавая
предпочтение остеотропным анти-
биотикам (тетрациклин, фузидин-
натрий, линкомицин). Для восста-
новления функционирования мик-
роциркуляторной сети в отломках
вводят спазмолитики (компламин,
но-шпа), дезагреганты (трентал,
ацетилсалициловая кислота), пря-
мой антикоагулянт гепарин, антиги-
поксанты (оксибутират натрия, ок-
сибутират лития).
Назначение физиопроцедур по-
казано только после вскрытия гной-
ника. УВЧ-терапия, вызывающая
прогревание и гиперемию подкож-
ных тканей, способствует рассасы-
ванию инфильтрата и регенерации в
ране. Обычно на 2—3-и сутки после
снятия швов, раскрывания раны и
проведения медикаментозной тера-
пии острые воспалительные явле-
ния стихают, общее состояние ране-
ного значительно улучшается, тем-
пература тела приходит к норме, а в
ране обнаруживаются первые грану-
ляции.
Начинается подострый период ог-
нестрельного остеомиелита, кото-
рый может развиваться по несколь-
ким сценариям. Открытая рана со
временем постепенно заполняется
грануляциями, среди которых нахо-
дится много фибробластов. В цито-
плазме у них обнаруживаются эле-
менты, напоминающие мышечные
волокна. Эти клетки, названные
миофибробластами, обеспечивают
раневую контрактацию, т.е. сближе-
ние краев раны. При наличии неот-
делившегося секвестра можно на-
блюдать два типа изменений в неза-
шитой ране. Первый тип — благода-
ря контрактации рана становится
значительно меньше, происходит
гиперпродукция грануляций, они
выбухают из раны, становятся дряб-
лыми, синюшными, полупрозрач-
ными, легко разрушаются даже от
прикосновения марлевой салфетки
и при этом плохо кровоточат. Выте-
кающая из них кровь имеет темно-
красный цвет (венозная кровь). Из
раны постоянно выделяются сукро-
вично-гнойная жидкость или гной.
Рана не эпителизируется, но посто-
янно уменьшается. При ощупыва-
нии нижней челюсти определяется
ее небольшое утолщение. В конце
концов на месте большой раны ос-
тается овально-вытянутый участок
выбухающих вялых грануляций раз-
мером 0,7—1,0 х 0,3—0,5 см. Зон-
дом, осторожно введенным через
грануляции, удается обнаружить
шероховатую поверхность кости.
Следует обратить особое внима-
ние на эти два очень характерных
диагностических признака. Пер-
вый — наличие свища всегда свиде-
тельствует о нахождении в тканях
какого-то инородного тела, от кото-
рого организм хочет избавиться (ос-
колок кости, зуба, погибший, но
пока еще не отделившийся участок
кости, секвестр, кусочек металла,
стекла, дерева и др.). Второй при-
знак — это обнаружение обнажен-
ной от мягких тканей кости. Живая
кость всегда покрыта слоем мягких
тканей, как минимум надкостни-
цей; в нее можно упираться зондом,
но всегда ощущается прослойка
мягких тканей, по которой беззвуч-
но скользит зонд. Отсюда ясно, что
зонд, непосредственно находящий-
ся на поверхности кости, касается
мертвой кости, при перемещении
зонда по поверхности кости можно
ощутить характерный скребущий
звук. Исключение иногда могут со-
ставлять костные осколки, обнару-
живаемые в ране зондом.
Второй тип изменений характе-
ризуется тем, что грануляции дости-
гают уровня кожи и на них начинает
наползать эпителий с краев раны.
Происходит, таким образом, эпите-
лизация раны. Однако на поверх-
ности рубца сохраняется небольшой
участок грануляций, не покрытый
эпителием. Грануляции в виде крас-
ного округлого, слегка бугристого
выбухания диаметром около 0,5 см
возвышаются над поверхностью руб-
ца. Из центра этого выбухания име-
ется сукровично-гнойное или гной-
ное отделяемое. Через центр свище-
вого хода, из которого выделяется
гной, зондом удается достичь шер-
шавой поверхности кости.
В тех случаях, когда рана была
зашита, возможны как минимум
два варианта проявления подострой
стадии огнестрельного остеомиели-
та. Первый — спустя 1—2 сут после
зашивания раны у раненого появля-
ются чувство распирания, боли и
припухлость в этом месте, кожа на-
чинает понемногу краснеть, а ткани
уплотняться. При снятии одного-
двух швов из раны выделяется жид-
кий гной, иногда с ихорозным запа-
хом. Зонд, погруженный в рану,
упирается в участок обнаженной от
мягких тканей кости. Второй вари-
ант — после заживления раны и
снятия швов через несколько дней
развиваются острые воспалительные
явления в мягких тканях в окруж-
ности рубца, соответствующие кли-
нической картине абсцесса. После
экстренного рассечения тканей по
рубцу выделяется много гноя, а в
ране обнаруживается участок обна-
женной нижней челюсти.
В подострой стадии огнестрель-
ного остеомиелита, длящейся около
2 нед, лечение раненого направлено
на предупреждение обострения про-
цесса и стимуляцию защитных сил
его организма с целью ускорения
отторжения секвестра и образова-
ния костной мозоли.
Назначают поливитамины, уве-
личивают количество витамина С до
2 г в сутки, инъецируют тималин
(по 20 мг в течение 5—7 дней), про-
водят аутогемотерапию, дробное
переливание плазмы крови, УФО,
УВЧ-терапию, рекомендуют прием
пищи, богатой белками, углеводами
и жирами. Причем предпочтение
следует отдавать растительным мас-
лам.
В хронической стадии огнестрель-
ного остеомиелита лицо раненого
несколько деформировано вследст-
вие припухлости или западения на
месте ранения; кожа в этом месте
обычного цвета, ткани мягкие,
легко собираются в складку. Име-
ются послеоперационные рубцы, на
которых виден один или несколько
свищей с обильным или скудным
гнойным отделяемым.
При ощупывании нижней челюс-
ти могут быть различные варианты.
Первый — может быть обнаружено
плотное веретенообразное безболез-
ненное вздутие кости — костная мо-
золь, расположенная на нижней и
наружной поверхности челюсти.
Она создается, как правило, за счет
преостеобластов периоста в услови-
ях жестокой гипоксии, так как
именно здесь формируются гнойни-
ки. Позже именно здесь образуется
свишевой ход и именно сюда грану-
ляции начнут теснить секвестр с
целью его изгнания из тканей. По-
этому эта костная мозоль с полным
основанием может быть названа и
секвестральной капсулой. Как пра-
вило, она бывает наполовину по-
строена из хондроидной ткани.
Обычно условия для формирования
костной мозоли на внутренней по-
верхности челюсти и между отлом-
ками с язычной стороны бывают го-
раздо лучше, что объясняется, в
частности, наличием большого мас-
сива мышечной ткани и, следова-
тельно, хорошей микроциркуляцией
и высокой оксигенацией тканей.
Поэтому здесь образуется типичная
костная мозоль иногда с незначи-
тельными по объему вкраплениями
хондроидной ткани.
При исследовании свища зонд
глубоко погружается в ткани и упи-
рается в шершавую кость. Если зонд
посильнее упереть в кость и пока-
чать его, то часто удается ощутить
синхронное движение этого участка
кости, что свидетельствует об оттор-
жении секвестра.
При исследовании полости рта в
области перелома обнаруживают
утолщенную альвеолярную часть че-
люсти, отечную синюшную слизис-
тую оболочку, свищ с выбухающими
грануляциями. При введении зубо-
врачебного пинцета в эти грануля-
ции на небольшой глубине иногда
удается обнаружить слегка подвиж-
ный костный секвестр. В редких
случаях можно наблюдать прорезы-
вание секвестра через слизистую
оболочку десны или нижний свод
преддверия рта.
При покачивании отломков ру-
ками чаше всего подвижность от-
ломков не обнаруживают, но у не-
которых раненых может быть не-
большая пружинистая подвижность
отломков. Обычно костная мозоль
удерживает отломки, но иногда у
некоторых раненых фиксация от-
ломков обеспечивается заклинива-
нием большого секвестра. Неров-
ные края отломков и секвестра за-
цепляются друг за друга и препятст-
вуют смещению отломков. В этих
случаях обнаружить подвижность
секвестра зондом, введенным через
свищ, не удается, хотя он уже пол-
ностью отделился от отломка.
Второй вариант ощупывания
нижней челюсти — обнаружение
костного дефекта, в который прова-
ливается палец хирурга. У таких ра-
неных уже при осмотре обнаружи-
вают деформацию лица за счет сме-
щения подбородка в сторону, запа-
дение одной из щек и укорочение
одной половины челюсти. Свищ
обычно локализуется в области
лишь одного из отломков. Пальпа-
торно определяют значительную по-
движность отломков и нарушение
прикуса.
На рентгенограммах нижней че-
люсти при хроническом огнестрель-
ном остеомиелите обнаруживают
остеопороз поврежденной полови-
ны челюсти, остеосклероз концов
отломков и просветление между
ними различной протяженности. На
фоне просветления у конца одного
из отломков видна контрастная тень
неправильной формы. Заметна сек-
вестральная капсула, покрывающая
концы отломков.
Лечение раненых с хроническим
огнестрельным остеомиелитом на-
чинают с удаления секвестра. Сек-
вестрэктомию проводят интра- или
экстраоральным подходом, что за-
висит от расположения и величины
секвестра. За 2—3 ч до операции
больному вводят (интраорально или
внутримышечно) ударную дозу вы-
бранного антибиотика, предпочте-
ние отдают остеотропным антибио-
тикам. При наружном доступе про-
изводят два полулунных сходящихся
разреза, иссекая послеоперацион-
ный рубец и свищ. Обнажают на-
ружную стенку секвестральной кап-
сулы и расширяют кусачками имею-
щееся отверстие, через которое вы-
ходит свищевой ход, до размеров,
достаточных для удаления секвестра
и осмотра секвестральной полости.
После удаления секвестра и грану-
ляций с помощью боров, фрез или
циркулярной нилы удаляют слой
склерозированной кости с концов
отломков до появления активного
капиллярного кровотечения. Таким
образом обнажаются участки кости,
способные к регенерации и, следо-
вательно, к заполнению дефекта
новой костью. Если сохранившиеся
внутренняя и нижняя стенки секве-
стральной капсулы недостаточно
прочны, возникает подвижность от-
ломков. Для их закрепления могут
быть использованы накостные
мини-пластинки с шурупами или
внеротовые аппараты.
После удаления больших секве-
стров возникают костные дефекты,
которые можно устранить двумя
способами. Первый — проведение
одномоментной или отсроченной
костной пластики. В обоих случаях
есть опасность инфицирования
трансплантата и последующее его
отторжение. Второй способ — ис-
пользование КДА для проведения
остеопластики местными тканями.
Для этого укрепляют на челюсти
КДА. После удаления секвестра и
склерозированной кости с концов
отломков их сближают и создают
сильную компрессию с помощью
КДА. Рану зашивают наглухо и дре-
нируют. По прошествии 8—10 сут
начинают дистракцию отломков и
устраняют костный дефект (подроб-
нее см. раздел 11.2.2). Любой из на-
званных способов может быть при-
менен и при лечении тех раненых, у
которых не произошло формирова-
ние секвестральной капсулы.
Внутриротовым доступом обыч-
но удаляют небольшие секвестры,
расположенные в верхних отделах
щели перелома. В послеоперацион-
ном периоде следят за туалетом по-
лости рта, корригируют внеротовой
аппарат, если он наложен, а через
3—4 сут назначают физиотерапию.
В случае применения КДА исполь-
зуют приемы, описанные в разделе
11.2.2.
Возвращаясь к ПХО ран и при-
чинам возникновения огнестрель-
ного остеомиелита челюсти, прихо-
дится признать, что определение на
глаз жизнеспособности тканей, без-
условно, не является очень точным
и здесь возможны ошибки. Сюда
следует прибавить естественную ус-
талость хирургической бригады при
большом потоке раненых и много-
часовых операциях. Однако ника-
ких других способов, кроме глаза и
опыта хирурга, мы в настоящее
время не имеем. И в этой, ситуации
нас должна утешать существующая
обратная зависимость между опыт-
ностью врача и количеством оши-
бок: с возрастанием опыта хирурга
число ошибок уменьшается. Неко-
торое облегчение в определении
жизнеспособности тканей могли бы
принести методы, позволяющие вы-
являть состояние микроциркулятор-
ной системы пораженной области
или органа. Раньше мы уже сообща-
ли об успешно проведенных клини-
ческих испытаниях красителя дими-
фена голубого для определения со-
стояния микроциркуляторного рус-
ла конечностей после огнестрель-
ных ранений. Однако для широкой
практики мы его пока не имеем.
Тем не менее предлагаемая нами
радикальная ПХО с иссечением
краев мягкотканной раны и опили-
ванием концов отломков до капил-
лярного кровотечения, которое яв-
ляется индикатором жизнеспособ-
ности тканей, удалением всех кост-
ных осколков с последующим заши-
ванием раны и ранней остеопласти-
кой с помощью КДА уменьшает
число раненых с нагноением раны в
4,4 раза, с расхождением швов — в
1,5 раза, с огнестрельным остеомие-
литом — в 6,1 раза. После такой об-
работки раны количество инвалидов
уменьшается в 3,4 раза; в строй воз-
вращаются почти в 2 раза больше
военнослужащих (93,1 %), чем пос-
ле щадящей ПХО (55,2 %). В амери-
кано-вьетнамской войне, где тоже
применялось высокоскоростное ог-
нестрельное оружие и американские
хирурги проводили щадящую обра-
ботку огнестрельных ран, в строй
вернулись лишь 61,0 % раненых
(Rich N.M., 1968]. т.е. на 32,0 %
меньше, чем после предложенной
нами радикальной ПХО.
Другие осложнения. Огнестрель-
ные ранения верхней челюсти про-
текают более благоприятно: после
радикальной ПХО огнестрельный
остеомиелит и гайморит не возни-
кают. Дефекты твердого неба удает-
ся закрыть местными тканями или
филатовским стеблем у 4,0 % ране-
ных из 4,5 %. У оставшихся 0,5 %
раненых разрушения верхней че-
люсти настолько велики, что нет
места, к которому можно прикре-
пить искусственно созданное небо.
Этим раненым изготавливают слож-
ные зубные протезы. Дефект верх-
ней челюсти во фронтальном отделе
(у 1,9 % раненых) ликвидируют по
методу Мухина, а дефект верхней
челюсти в боковых отделах и альве-
олярного отростка ликвидировать
не удается. Требуется сложное зуб-
ное протезирование.
Инвалидность среди раненных в
верхнюю челюсть составляет 11,4 %,
еще 7,6 % раненых признаются не-
годными к службе вследствие по-
вреждения глазного яблока, к не-
строевой службе годны 13,3 %.
Смерть на этапе специализирован-
ной помощи наступает у 4,8 % ране-
ных в результате шока (редко) и
внутричерепных осложнений (ме-
нингит, абсцесс мозга, тромбоз си-
нусов твердой мозговой оболочки).
Оториноларингологи обнаружи-
ли, что гнойный гайморит после
ПХО огнестрельной раны возникает
у 10,0 % раненых и протекает в лег-
кой форме. Ими также отмечено,
что периостит и огнестрельный ос-
теомиелит у раненных в верхнече-
люстную пазуху носили вялотеку-
щий характер.
При изолированных и сочетан-
ных огнестрельных ранениях лоб-
ных пазух, помимо внутричерепных
осложнений, другие осложнения
развиваются у 47,2 % раненых, в
том числе гнойный фронтит
у 14,8 % раненых.
Огнестрельный гнойный
этмоидит и остеомиелит
ячеек решетчатого лаби-
ринта развиваются в позднем
послеоперационном периоде у
25,2 % раненых. Они характеризу-
ются образованием свищей на боко-
вой стенке носа, у внутреннего угла
глазной щели, множественных мел-
ких полипов в среднем носовом
ходе на стороне ранения, что в зна-
чительной мере облегчает диагнос-
тику повреждений этой пазухи.
При развитии огнестрельного
гнойного сфеноидита
(32,4 % раненых) появляются гной-
ные выделения из полости носа, не-
редко гной стекает по задней стенке
глотки. Задняя риноскопия облегча-
ет диагностику. Наиболее ценным
методом диагностики ранений кли-
новидной пазухи является рентгено-
графия черепа в боковой проекции,
которая позволяет судить о состоя-
нии костных стенок ее, определить
наличие инородных тел, их разме-
ры, возникновение сфеноидита.
У 36,8 % раненых ранения уха ос-
ложняются огнестрельным гной-
ным отитом, у 19,8 % — огне-
стрельным гнойным мастои-
дитом. Огнестрельный отит отли-
чается относительно благоприятным
течением процесса вследствие того,
что через рану барабанной перепо-
нки осуществляется хороший отток
содержимого барабанной полости.
Такой отит не сопровождается выра-
женной болевой реакцией и значи-
тельным повышением температуры
тела. Гноетечение продолжается 7—
10 сут, при правильном лечении по-
степенно уменьшается и совсем пре-
кращается к концу 2-й недели.
Нарушение слуха у этих раненых
обусловлено не только механичес-
ким повреждением ранящим снаря-
дом. Нередко происходит баротрав-
ма внутреннего уха, что вызывает
стойкое тяжелое нарушение слухо-
вой функции, вплоть до полной глу-
хоты. Длительное и упорное лече-
ние этих раненых не приводит к
улучшению слуха.
Травмированная барабанная по-
лость легко инфицируется не только
со стороны наружного слухового
прохода, слуховой трубы, сосцевид-
ного отростка, но и ранящим снаря-
дом. Ранения ее очень редко оказы-
ваются изолированными. Они прак-
тически всегда сочетаются с повреж-
дением сосцевидного отростка, ску-
ловой кости, височно-нижнечелюст-
ного сустава. Наблюдающиеся иног-
да при этих ранениях общие и мест-
ные мозговые симптомы не всегда
указывают на непосредственное по-
вреждение оболочек и вещества го-
ловного мозга. Они могут возникать
в результате контузии прилежащих к
височной кости участков мозга без
проникновения огнестрельного сна-
ряда в полость черепа.
Тяжелая степень тугоухости или
полная односторонняя глухота при
ранениях височной кости при вы-
писке имеется у 12,3 % раненых.
При сочетанных ранениях уха и че-
репа гнойные осложнения встреча-
ются у 48,6 % раненых. Из них у
37,5 % возникают менингит и ме-
нингоэнцефалит, у 5,5 % — абсцесс
височной доли мозга, у 2,8 % — абс-
цесс мозжечка, у 2,8 % раненых —
тромбоз сигмовидного синуса.
Как было указано выше, при ра-
нении сосцевидного отростка, сред-
него и внутреннего уха разрыв ба-
рабанной перепонки возникает у
20,0 % раненых, резкое понижение
слуха вплоть до полной глухоты —
у 75,0 %, вестибулярные расстрой-
ства — у 27,9 %, паралич мимичес-
кой мускулатуры — у 18,6 %, ликво-
рея — у 13,7 % раненых.
Из общего числа раненых, имев-
ших ликворею сразу же после ране-
ния, у 10,5 % ликворея самопроиз-
вольно прекращается и лишь 3,2 %
раненых нуждаются в операции с
целью закрытия ликворного свища.
После проведенного лечения рваная
рана барабанной перепонки не за-
крывается лишь у 1,5 % раненых,
количество раненых с тяжелой сте-
пенью тугоухости или полной одно-
сторонней глухотой уменьшается и
достигает 12,3 %, вестибулярные
расстройства сохраняются у 1,8 %
раненых, а паралич мимической
мускулатуры — у 13,0 % раненых.
Внутричерепные осложнения при
изолированных ранениях сосцевид-
ного отростка, среднего и внутрен-
него уха происходят у 11J % ране-
ных, а при проникающих ранениях в
полость черепа — у 48,6 % раненых.
Как указывает Д.Г.Гольдберг
(1951), при ранениях уха абсцесс
головного мозга обычно
формируется вокруг проникших в
мозг инородных тел. У 77,0 % ране-
ных абсцесс образуется около кост-
ных осколков, занесенных в мозг, у
10,0 % — около металлических ос-
колков, у 8,0 % — вокруг костных и
металлических осколков, и лишь у
5,0 % раненых он развивается при
отсутствии в мозге инородных тел.
В случаях развития огнестрель-
ных отогенных внутричерепных ос-
ложнений обязательным условием
является раннее оперативное вме-
шател ьство.
Огнестрельный отогенный абс-
цесс мозга характеризуется резкой
головной болью, вялостью, сонли-
востью, оглушенностью, брадикар-
дией, застойным диском зрительно-
го нерва на стороне абсцесса,
многократной рвотой, не принося-
щей облегчения. При абсцессах
височной доли — сужение
нолей зрения, у правшей при абс-
цессе левой височной доли — сен-
сорная афазия. При возникновении
абсцессов мозжечка—
атаксия, адиадохокинез, крупнораз-
машистый мозжечковый нистагм,
часто вертикальный, нарушение
фланговой походки.
Диагностика абсцессов достаточ-
но трудна, решающее значение
имеют клиника, рентгенологичес-
кие исследования, КТ. Поиск абс-
цессов проводится по направлению
хода раневого канала, после выпол-
нения общеполостной операции на
среднем ухе, удаления крыши бара-
банной полости и сосцевидной пе-
щеры, обнажения твердой оболочки
головного мозга: при мозжечковой
локализации абсцесса — после
предварительного выключения сиг-
мовидного синуса. Раненого опери-
рует отоларинголог или нейрохи-
рург, лучше вместе. Целью опера-
ции является не только вскрытие
абсцесса, но и удаление из мозга
инородного тела, которое спровоци-
ровало абсцедирование. Нейрохи-
рурги предпочитают в таких случаях
свой доступ через чешую височной
кости, так как при этом удается со-
здать большое операционное поле и
не затруднен обзор. Отоларингологи
вскрывают абсцесс и удаляют ино-
родные тела через крышу барабан-
ной полости или сосцевидной пе-
щеры, перемещаясь по ходу ранево-
го канала. Этот доступ более труден,
обзор при операции плохой. Если
использовать нейрохирургический
доступ, то не исключаются рециди-
вы заболевания, так как при нем не
убираются костные осколки, не ре-
визуется раневой канал в ухе. Веро-
ятно, имеют право на жизнь оба
оперативных доступа и они должны
дополнять друг друга, но произво-
дить хирургическую обработку кост-
ной раны уха при этих ранениях
нужно обязательно. Эта операция —
в объеме обшеполостной со снятием
задней костной стенки слухового
прохода, пластики его, удаления
крыши барабанной полости (при
необходимости и сосцевидной пе-
щеры). Над местом предполагаемо-
го абсцесса производят рассечение
твердой оболочки головного мозга и
диагностическую пункцию толстой
иглой на глубину не более 3—3,5 см.
При появлении гноя браншами со-
мкнутого корнцанга по игле вскры-
вают абсцесс, опорожняют его и
вводят в полость дренаж «гармош-
кой» из полоски перчаточной рези-
ны. После этого рану ведут откры-
тым путем. Противовоспалитель-
ную, дегидратационную терапию и
обезболивающие назначают по той
же схеме, как и при отогенном огне-
стрельном менингите.
Еще одно грозное осложнение
ранения уха — тромбоз сиг-
мовидного синуса. По-
вреждения синуса могут возникнуть
даже при касательных ранениях со-
сцевидного отростка, а также сквоз-
ных и слепых ранениях. Тромбоз
синуса характеризуется септической
температурой тела в течение 2—
3 сут с ознобом и затем резким па-
дением ее до субфебрильных и нор-
мальных показателей, что сопро-
вождается проливным потом; обна-
руживается болезненность при
пальпации и перкуссии заушной об-
ласти, а в более позднем периоде —
и по ходу внутренней яремной вены
на шее. Огнестрельный тромбоз
сигмовидного синуса — это ступень
развития отогенного сепсиса. Опе-
ративный доступ к синусу осущест-
вляется путем проведения антро-
мастоидотомии из заушного разре-
за. Сначала в проекции треугольни-
ка LIJ ипо на глубине 2—2,5 см
вскрывают сосцевидную пещеру, за-
тем удаляют костные фрагменты со-
сцевидного отростка, вдоль задней
стенки его на глубине 0,5—1,0 см
обнажают стенку сигмовидного си-
нуса. Кость вдоль стенки этого ве-
нозного синуса удаляют кверху и
книзу до обнажения синуса (голу-
бой цвет и мягкая консистенция),
производят диагностическую пунк-
цию его. Если синус оказался тром-
бированным, стенку смазывают 3 %
спиртовым раствором йода и разре-
зают по длине над тромбом, края
раны разводят зажимом и пинцетом
удаляют тромб, после чего сразу
возникает сильное кровотечение.
Для его остановки между стенкой
синуса и костью вводят стерильный
марлевый тампон. Обязательным
условием успешной операции явля-
ется получение кровотечения из
верхнего колена синуса (идущего к
поперечному синусу). Из нижнего
колена не всегда удается получить
кровь. После выключения синуса
производят тщательную ревизию ра-
ны, удаляют свободнолежащие кост-
ные осколки. Противовоспалитель-
ная, дегидратационная терапия —
в тех же объемах и сроках, как в
предыдущих случаях. Дополнитель-
но этим раненым обязательно на-
значают гепарин под контролем
свертываемости крови.
При отогенном огнест-
рельном менингите вы-
полняют обшеполостную операцию
с пластикой слухового прохода и ре-
визией крыши барабанной полости
и сосцевидной пещеры. Металли-
ческие осколки, костные осколки
крыши барабанной полости и со-
сцевидной пещеры удаляют, твер-
дую оболочку головного мозга сред-
ней, реже задней черепной ямки об-
нажают до здоровых пределов (голу-
бого цвета). Рану из шприца через
канюлю промывают теплым раство-
ром левомицетина (мозговые обо-
лочки и мозг хорошо переносят ле-
вомицетин). Рану за ухом не заши-
вают, а рыхло тампонируют тампо-
нами, пропитанными левомицети-
ном, и ведут открытым путем.
В послеоперационном периоде
проводят массивную антибиотико-
терапию (используют не менее двух
антибиотиков широкого спектра
действия), легидратапионную тера-
пию, назначают обезболивающие,
производят спинномозговую пунк-
цию, что позволяет отслеживать ди-
намику процесса: необходимо на-
блюдение невропатолога.
При развитии отогенно г о
раневого сепсиса лечение
начинают с ревизии сигмовидного
синуса и удаления из его просвета
септических тромбов. Всех раненых
с отогенными внутричерепными ос-
ложнениями оперируют под интуба-
ционным наркозом, реже внутри-
венным. Затем проводят лечение
общепринятыми методами.
Результаты лечения раненных в
ЛОР-органы представлены в табл.
12.2.
'Г а б л и и а 12.2
Исходы огнестрельных ранений ЛОР-
органов
Исход Характер ранения уха и носа, %
с повреж- дением костей * без повреж- дения костей
Годные к службе 88,9 90,2
Уволены из армии 10,2 9.8
Умерли 0,9 0
В с е г о... 100,0 100,0
При огнестрельных ранениях
шеи осложнения общего характера
наблюдаются у 57,0 % раненых, ран-
ние местные осложнения — у 25,6 %
и поздние местные осложнения —
всего у 3,0 % раненых. Поздние
местные осложнения встречаются
тем чаще, чем тяжелее было ра-
нение: у 51,6 % тяжелораненых, у
41,9 % раненых с состоянием сред-
ней тяжести и у 6,5 % легкоране-
ных.
Осложнения в виде острых и хро-
нических воспалительных процес-
сов составляю! 18,0 % от общего ко-
личества осложнений у раненных в
шею, из них 3,4 % приходится на
общие: пневмония, трахеобронхит,
эмпиема плевры, сепсис, менингит,
пиелонефрит.
Среди местных осложнений наи-
более часто встречается нагноение
раны (67,1 %). На долю распро-
страненных гнойных поражений
мягких тканей (абсцесс, флегмона
и медиастинит) приходится 23,5 %
от общего числа местных гнойных
осложнений. Реже встречаются
Iионные поражения костных и хря-
щевых образований шеи (9,4 %),
что, по-видимому, связано с их
большей устойчивостью к воспале-
нию.
Ранения шеи с повреждением
полых органов можно относить к
тяжелым, калечащим повреждени-
ям, сопровождающимся большой
частотой инвалидности (43,9 % ра-
неных уволены из армии или при-
знаны оЕрапиченно годными к
службе). Нередко эти ранения при-
водят к летальному исходу (6,1 %
раненых).
Безвозвратные потери от ранений
шеи на догоспитальных этапах (на
поле боя и в ОМедБ) составляют
9,4 % от всех погибших. Госпиталь-
ные потери выглядят следующим об-
разом: в 1-е сутки погибают 15,4 %
раненых, в течение 3 сут — 30,8 %. За
1-ю педелю число погибших возрас-
тает до 57,7 %, а за 2 нед — до 69,2 %
от общего числа безвозвратных по-
терь после ранения шеи. В более
поздние сроки умирают еше 30,8 %
из оставшихся в живых.
Спинальные нарушения являют-
ся основной причиной гибели ра-
неных: при ранениях шеи от числа
смертельных осложнений они со-
ставляют 42,3 или 25,6 % от общего
числа ранений позвоночника. При-
чем в большинстве своем они явля-
ются непрямыми, но, естественно,
сопровождаются несовместимыми с
жизнью повреждениями спинного
мозга, так как у 60,0 % раненых ра-
невой канал проходит паравертеб-
рально. Вторая по частоте причина
смерти (23,1 %) обусловлена необ-
ратимым шоком на фоне массив-
ной кровопотери. На третьем и чет-
вертом месте причинами смерти
являются острые нарушения мозго-
вого кровообращения (15,4 %)
после повреждения магистральных
сосудов шеи и гнойно-септические
осложнения (15,4 %). Среди ране-
ных с гнойно-септическими ослож-
нениями погибают от сепсиса 75,0
%, а остальные — от менингита. На
пятом месте находится небольшая
группа раненых (3,8 %), погибаю-
щих от вторичного кровотечения.
Несмотря на возросшую тяжесть,
множественность и обширность по-
вреждений при современных огне-
стрельных ранениях шеи, применен-
ные нами принцип разделительных
операций при повреждениях стенок
полых органов и комплекс обших и
местных консервативных методов
лечения, основанных на патогенезе
ранений шеи, позволили увеличить
число возвращенных в строй по
сравнению с традиционным лечени-
ем у легкораненых на 2,6 %, раненых
с состоянием средней тяжести — на
14,1 % и тяжелораненых — на 6,9 % с
сокращением у них средней продол-
жительности лечения соответствен-
но на 33,1, 29,7 и 18,1 %. Из армии
уволено в связи с инвалидностью в
2 раза меньше раненых, чем при тра-
диционном лечении (9 и 19,1 % со-
ответственно), а смертность, несмот-
ря на большую тяжесть гнойно-ин-
фекционных осложнений, снизилась
в 1,6 раза.
Заключение
Работа завершена, руководство
написано. В нем проанализированы
истории болезней около 4000 ране-
ных, которых нам пришлось лечить,
представлены данные о частоте, ха-
рактере и особенностях огнестрель-
ных ранений лица, ЛОР-органов и
шеи, о клиническом течении таких
ран, а также информация о приме-
нявшихся методах лечения раненых
и полученных результатах.
Необходимо еще раз подчеркнуть,
что, несмотря на важность консерва-
тивного медикаментозного лечения,
успех борьбы за здоровье раненого
всего-таки в первую очередь зависит
от своевременной и правильно про-
веденной ПХО огнестрельной раны.
Мы, гражданские врачи, в начале
своей работы строго придержива-
лись существующих положений об-
работки огнестрельных ран. Однако
применение нового оружия застави-
ло нас несколько изменить тактику
лечения раненых, что позволило
улучшить результаты этого лечения.
Поэтому хотелось бы, чтобы воен-
ные врачи со вниманием отнеслись к
тем новшествам, которые предлага-
ются гражданскими врачами, так как
они (эти новшества) вырабатывались
в боевых условиях на протяжении
нескольких лет войны при лечении
нескольких тысяч раненых. Прежде
всего имеются в виду: 1) радикальная
ПХО огнестрельной раны в нашем
представлении (нашей разработке);
2) использование КДА при огне-
стрельных переломах нижней челюс-
ти. сопровождающихся дефектом
кости; 3) отказ от ведения огне-
стрельных ран полых органов шеи
открытым способом и переход к раз-
делению полостных органов и мяг-
ких тканей в ране, для чего рану
iлотки зашивать в поперечном на-
правлении, а пищевода — в продоль-
ном одно- или двухрядным швом;
4) местное использование закиси
азота.
В перспективе необходимо про-
должить разработку методов: ]) про-
гнозирования лечения огнестрель-
ного ранения лица, ЛОР-органов и
шеи; 2) определения жизнеспособ-
ности тканей в условиях военно-по-
левого госпиталя; 3) оценки состоя-
ния раны и готовности ее к наложе-
нию глухих швов, что позволит из-
бежать неоправданного ее зашива-
ния и последующего возникновения
гнойных осложнений. Кроме того,
необходимо: 1) расширить набор
ферментов, антибиотиков, антисеп-
тиков и др., иммобилизованных на
носителях, для местного примене-
ния в ране; 2) подготовить к ис-
пользованию адсорбенты нового по-
коления в сочетании с ферментами
и компонентами буферного раство-
ра для этого фермента, что повысит
скорость детоксикации организма и
эффективность очистки раны от не-
кротизировавшихся тканей.
Список основной литературы
Айзенберг С Г., Шушеначев Ю.М. Мате-
риалы к стимуляции заживления
ран после оперативных вмеша-
тельств на ЛОР-органах//Тез, докл.
межобл. науч.-практ. конф, врачей-
отолар. Сибири и Д. Востока (Крас-
ноярск). — Л., 1972. -• С. 39—40.
Александров Н.М. Операции при приоб-
ретенных деформациях верхней че-
люсти//Клиническая оперативная
челюстно-лииевая хирургия/Под
ред. М.В.Мухина. — Л.: Медицина,
1974. - С. 202- 204.
Александров Н.М. Хирургическая обра-
ботка ран//Травмы челюстно-лице-
вой области/Под ред. Н.М.Алек-
сандрова, П.З.Аржанцева. — М.:
Медицина, 1986. — С. 87—92.
Александров Н.М., Роюк В.А. Методоло-
гический подход к диагностике и
лечению ранений челюстно-лице-
вой области//Воен-мед. журн. —
1986. — № 8. — С. 14-16.
Аржанцев П.З. Устройство для времен-
ной остановки кровотечения из со-
судов системы сонных артерий. —
АС. 245984 СССР МКИ А 61 В
17/12. - 1969. - № 20.
Аржанцев П.З., Горбуленко В.Б. Тон-
нельный способ костной пластики
нижней челюсти в тканях филатов-
ского стебля//Современные прин-
ципы восстановительной хирургии
лица и шеи в реабилитации больных
с врожденной и приобретенной па-
тологией: Труды ЦНИИС. Т. 13. -
1984. - С. 24-26.
Аржанцев П.З., Чибисов В.А., Горбулен-
ко В.Б. Костно-пластические опера-
ции по поводу дефектов нижней че-
люсти//Воен-мед. журн. — 1981. —
№ 3. - С. 26-29.
Афанасьев В.В., Заусаев В.И. Термови-
зиография при новокаиновой бло-
каде по поводу хронического па-
ротита//Стоматология. — 1977. —
№ 2. - С. 44-46.
Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г. 11., Кус-
пангалиев М.У. Ультразвук при го-
мопластическом остеосинтезе ниж-
ней челюсти//Материалы Первого
съезда стоматологов Казахстана. —
Алма-Ата, 1974. — С. 265—268.
Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., Яхъя-
ев Б.М. Костная пластика дефектов
нижней челюсти формалинизи-
рованным гомотрансплантатом//
Трансплантация органов и тканей.—
Рига, 1972. - С. 80-82.
Балаценко Д.Н. Огнестрельные ранения
шеи, сочетанные с повреждением
лица//Опыт советской медицины
в Великой Отечественной войне
1941-1945 it.— М.: Медгиз, 1951.-
Т.6. - С. 247-268.
Бегельман И.А. Исходы//Опыт совет-
ской медицины в Великой Отечест-
венной войне 1941 — 1945 гг. — М.:
Медгиз, 1951. - Т.6. - С. 222-225.
Беленький Я.Е., Шерман Д.М. Анализ не-
которых особенностей гипоксии
при травматическом шоке и острой
кровопотере//Гипоксия при патоло-
гических процессах, вызванных экс-
тремальными воздействиями: Сб.
тез. конф. 22 -23 октября 1973 г.
ВМедА. - Л., 1973. - С. 31-32.
Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Мо-
лодкин В.М. Сепсис. — М.: Медици-
на, 1983. - 128 с.
Беркутов А.Н., Долинин В. А., Коле-
сов А.II. и др. Особенности совре-
менных огнестрельных ран//Труды
29-го Всесоюз. съезда хирургов. —
Киев, 1975. - С. 63 -66.
Беркутов А.Н., Дыскин Е.А. Современ-
ное учение об огнестрельной ране//
Вести. АМН СССР.- 1979.- № 3 -
С. 11-17.
Беркутов А.Н. Особенности течения и
лечения травматических и огне-
стрельных ран//Раны и раневая ин-
фекция/Под ред. М. И. Кузина,
Б.М.Костюченка. — М.: Медицина,
1981. - С. 628-663.
Вернадский Ю.И. Аппарат для внерото-
вого эластического вытяжения от-
ломков нижней челюсти и после-
дующей их фиксации//Стоматоло-
гия. - 1957. - № 8. - С. 40-41.
Берченко Г.Н, Шапиро А.М., Стро-
жук В.Т. Иммобилизованные про-
теазы бактериального растительного
происхождения в лечении гнойных
ран молочной железы//Раны и ра-
невая инфекция: Тез. докл. 2-й Все-
союз. конф. — М., 1986. — С. 148—
149.
Берченко ГЛ., Шапошников Ю.Г., Руда-
ков Б.Я. и др. Морфологическая ха-
рактеристика экспериментальных
огнестрельных ран, леченных кол-
лагеновой губкой//Изучение репа-
ративных процессов и методов их
коррекции: Сб. науч, трудов 1
ММИ. - - М., 1985. - С. 81-84.
Биохимия человека/Марри Р., Грени-
ер Д., Мейес П., Родуэлл В. — М.:
Мир, 1993. - Т.2. - С. 5—35.
Богатырев Я.В. ЛОР-травмы по данным
эвакопункта глубокого тыла//Труды
1-й и 2-й конф, оториноларинголо-
гов РСФСР. - М., 1945. - С. 30-
36.
Болдырев ИЛ., Швырков М.Б., Осипо-
ва Л. М., Лопатто Ю. С. Использова-
ние накостных пластин из углеплас-
тика при лечении больных с перело-
мом нижней челюсти//Наследие
А.И.Евдокимова. Сб. трудов. — М.,
1993. - С. 106-108.
Болховитинова Л.А., Павлова М.И. Кело-
идные рубцы. — М., 1977.
Больших В., Пшоник А.Т. Влияние заки-
си азота и циклопропана на возбу-
димость нервно-мышечного аппара-
та//Сб. материалов конф. СНО
КГМИ. — Красноярск, 1968.
Боримечков Л. Костная пластика при
травматични и други дефекти на до-
лната челюст//Стоматология (Со-
фия).- 1965. - № 2. - С. 135-139.
Бронштейн Я.Э., Збарж Я.М. Огне-
стрельные ранения нижней челюс-
ти. Патология, симптоматология,
клиника, диагностика//Опыт совет-
ской медицины в Великой Отече-
ственной войне 1941 — 1945 гг. —
М.: Медгиз, 1951. — Т.6. — С. 134—
165.
Брюсов П.Г. Экстренное определение
величины кровопотери по номо-
граммам//Воен-мед. журн.— 1986.—
№ 9. - С. 61-62.
Буренков Г.И. Применение новокаино-
вых блокад при огнестрельных ране-
ниях шеи и головы//Актуальные во-
просы медицины и здравоохранения
ДРА: Материалы 11 науч.-практ.
конф, врачей, работающих в ДРА. —
Кабул, 1984. - С. 169-172.
Буренков Г.И. Огнестрельные ранения
ЛОР-органон по материалам Цент-
рального военного госпиталя//Акту-
альные вопросы медицины и здра-
воохранения ДРА. — Кабул, 1984. —
С. 172—174.
Буренков Г.И. Внелегочное применение
закиси азота при заболеваниях и ра-
нениях ЛОР-органов//Актуальные
вопросы медицины и здравоохране-
ния ДРА. - Кабул, 1984. — С. 174—
177.
Буренков Г.И. Гипербарическая оксиге-
нация в комплексном лечении ра-
ненных в шею//Указ. инф. мат. по
мед. и здравоохр. — М., 1991. —
№ 4. - С. 64.
Буренков ГИ. Показания и противопо-
казания к применению гипербари-
ческой оксигенации при ранениях
шеи//Взаимосвязь между наукой и
практикой в изучении патологии уха
и в.д.п.: Материалы юбил. регион,
конф, отолар. Сибири и Д. Востока,
посвящен. 50-летию КГМИ и каф.
отолар. и рабочего совет. Моск, и
Санкт-Петерб. НИИ.— М—СПб.—
Красноярск, 1992. — С. 27—29.
Буренков Г. И., Резаи Б.А., Салими ГС.
Огнестрельные ранения ЛОР-орга-
нов и помощь на этапах медицин-
ской эвакуации//Метод. указ, по
военно-полевой хирургии для аф-
ганской армии. — Кабул, 1987. —
12 с.
Буренков Г.И., Резаи Б.А., Салими ГС.
Оценка некоторых иммунологичес-
ких показателей у ЛОР-раненых с
применением интрадермальных
проб//Минно-взрыиная травма. Ра-
невая инфекция: Сб. науч, работ
ЦВГ МО ДРА. - Кабул, 1987. -
С. 75-77.
Буренков Г.И., Резаи Б.А., Кременчуц-
кий Г.Н., Салими ГС. Местное при-
менение антибактериального ком-
плекса ЭТОКСО в лечении гнойных
огнестрельных ран ЛОР-органов//
Минно-взрывная травма. Раневая
инфекция: Сб. науч, работ ЦВГ МО
ДРА. - Кабул, 1987. - С. 77-78.
Буренков Г И., Резаи Б. А., Минну-
лин ИЛ., Валенка А.А. Огнестрель-
ные ранения и возможности гипер-
барической оксигенации в ком-
плексном лечении//Минно-взрыв-
ная травма. Раневая инфекция: Сб.
науч, работ ЦВГ МО ДРА. — Кабул,
1987. - С. 189-191.
Буренков Г. И., Миннулин И.П., Кремен-
чуцкий Т.Н. и др. Бактериальная
флора у раненых//Сб. материалов
IV науч.-практ. конф. Кабульского
гос. мед. ин-та. — Кабул, 1986. —
С. 65-68.
Вайль С.С. Материалы по патологичес-
кой анатомии боевой травмы. —
Киров, 1943. — 138 с.
Васильев Г.А. Хирургия зубов и полости
рта. - М., 1952. - 372 с.
Великанова М.М. Местнопластические
операции лица//Оныт советской
медицины в Великой Отечествен-
ной войне 1941 — 1945 гг. — М.:
Медгиз, 1951. - Т.6. - С. 333-349.
Вильямс Д., Роуф Р. Имплантаты в хи-
рургии. — М., 1978. — 552 с.
Виноградова Т.П., Лаврищева Т.Н. Реге-
нерация и пересадка костей. — М.:
Медицина, 1974. - 247 с.
Вишневский А.А., Шрайбер М.И. Военно-
полевая хирургия. — М.: Медицина,
1975. - 319 с.
Волков МВ, Бережной А.Л.. Вира-
бов С. В. Замещение дефектов костей
аллопластическим материалом по
методу «вязанки хвороста»//Ортопе-
дия, травматол. и протезирование:
Респ. междувед. сборник. — Киев,
1983. - Вып. 13. - С. 10-14.
Воробьев В.П., Синельников Р.Д. Атлас
анатомии человека. — М.— Л.: Мед-
гиз, 1946. - T.I. - С. 24-30.
Востриков М.С. К вопросу о влиянии
вегетативного отдела нервной систе-
мы на резистентность организма к
гипоксии, вызванной кровопоте-
рей//Гипоксия при патологических
процессах, вызванных экстремаль-
ными воздействиями: Сб. тез. докл.
на конф. ВМедА. — Л., 1973. — С.
41-42.
Воячек В. И. Военная отоларинголо-
гия. — Л.: Медгиз, 1946. — 382 с.
Галмош Ю. Травматология челюстно-
лицевого скелета. — Братислава,
1975.
Гершкович И.М. Огнестрельные ранения
ЛОР-органов//Труды оборон, респ.
сессии Туркменского науч. мед. об-
ва и госпитального совета НКЗ
ТССР. — Ашхабад, 1942. — С. 131 —
136.
Горбунов В.А., Лапченко С.Н. Хирурги-
ческая реабилитация с последствия-
ми повреждений гортани и трахеи//
Воен-мед. журн. — 1985. — № 10. —
С. 57-59.
Губайдуллина Е.Я. Артпропластика при
лечении некоторых заболеваний ви-
сочно-челюстного сустава//Теория
и практика стоматологии. — М.,
1976. - С. 145-148.
Давыдовский ИВ. Огнестрельная рана
человека.— М.: АМН СССР, 1952.—
T.I . - 360 с.
Давыдовский ИВ. Общая патология че-
ловека. — М., 1969. — 611 с.
Деменков В.Р. Огнестрельные ранения
ЛОР-органов и шеи. — Луганск,
1998. - 154 с.
Деменков В.Р., Резаи Б.А. Неотложная
помощь при заболеваниях, травмах
и ранениях уха. горла, носа. —
Кабул: Министерство общественно-
го здравоохранения Демократичес-
кой Республики Афганистан. —
1980. - 70 с.
Деменков В.Р., Резаи Б.А. Огнестрельные
ранения и травмы уха, горла, но-
са. - Кабул: Министерство оборо-
ны ДРА. - 1981.- 96 с.
Демичев Н.П. Костная аллопластика в
хирургии опорно-двигательного ап-
парата//Вестн. хир. — 1979. —
Т. 123. - № 8. - С. 110-115.
Дерябин И.И., Воликов А.А. Организация
противошоковых мероприятий на
догоспитальном этапе//Воен.-мед.
журн. - 1980. — № 11. — С. 17—20.
Диагностика и лечение ране-
ний/Ю.Г.Шапошников, Е.А. Решет-
ников, Б.Я.Рудаков и др./Под ред.
Ю.Г. Шапошникова. — М.: Медици-
на, 1984. - 344 с.
Дитерихс М.М. Повреждения шеи//
Военно-полевая хирургия врача
войского района. — Изд. 3-е. —
М.-Л.: Медгиз, 1938. - С. 205-244.
Дмитриева В.С. Переломы челюстей
мирного времени и их лечение. —
М., 1966. - 469 с.
Донской В.В. Внутриротовой остеосин-
тез спицей Киршнера при перело-
мах нижней челюсти//Труды Иркут-
ского гос. мед. ин-та. — 1976. —
Т.29. - С. 112-114.
Дунаевский В.А. Пластические операции
при хирургическом лечении опухо-
лей липа и челюстей. — Л.. 1976. —
191 с.
Дыскин Е.А. Современное представле-
ние о механизме огнестрельных
повреждений//Воен-мед. журн. —
1976. - № 11. - С. 19-24.
Ермолаев И.И., Каганович С.И., Оси-
пян Э.М. Устройство для фиксации
отломков нижней челюсти. — А.С.
№ 829108 от 14.01.1981
Ермолаев И. И., Кулагов С. И. Внерото-
вой компрессионно-дистракцион-
ный аппарат ЕК//Остеосинтез ниж-
ней челюсти: Сб. трудов/Под ред.
С.И.Кагановича. — Ставрополь,
1979. - С. 54-57.
Ефанов О.И., Перегудова Г.Н., Пани-
на А.П. Физиотерапия и реабилита-
ция при травмах челюстно-лицевой
области//Сб. науч, трудов: Вопросы
травматологии и восстановительной
хирургии челюстно-лицевой облас-
ти. Лечение. Реабилитация. Профи-
лактика осложнений. — М.. 1990. —
С. 55-57.
Жаков М.П. Методика ранней костной
пластики при огнестрельных дефек-
тах нижней челюсти//Труды конф,
челюстно-лицевой хир. ЭГ НКЗ
РСФСР и 5-го пленума Совета
инзта. - М., 1945. -- С. 119-132.
Жаков М.П. Острые гнойные воспали-
тельные заболевания лица, шеи и их
лечение. — М.: Медицина, 1969. —
192 с.
Журавлева Г.П. Инструкция по этапно-
му лечению боевой хирургической
травмы. — Л., ДСП, 1980.
Журадян К.М., Джанжугазов А. Г.
Электромиографическое исследова-
ние моторики мочеточников ггри
почечной колике до и после внеле-
гочного применения закиси азота//
Клин, хир.— 1975,— № 10,— С. 46- 49.
Журбенко Т.К. Пломбирование костных
полостей при хирургическом лече-
нии околокорневых и фолликуляр-
ных кист челюстей//Проблемы хи-
рургической стоматологии. — Киев,
1969. - Выл. 4. - С. 138-141.
Захарова К).С., Болгова Д.Ф. Гемосорб-
ция в комплексной терапии гнойно-
септических процессов -челюстно-
лицевой области//Стоматология. —
1985. — № 3. - С. 45-47.
Збарж Я.М. Лечение//Опыт советской
медицины в Великой Отечествен-
ной войне 1941 — 1945 гг. — М.:
Медгиз, 1951. — Т.6. — С. 192—202.
Збарж Я.М. Новая модель накостного
челюстного зажима для закрепления
отломков нижней челюсти при ее
переломах и костно-пластических
операциях//Труды ВМедЛ. — Л.,
1957. -- Т.66. - С. 73-85.
Збарж Я.М. Переломы верхней челюсти
и их лечение. — Л., 1965.
Звягин Л. М., Чудецкая Н.Ф. Влияние ли-
офилизированного гомотрансплан-
тата раны и медицинского гипса на
регенерацию костной инфициро-
ванной раны челюстей//Ученые за-
писки Петрозаводского университе-
та. — 1972. — Т. 19. — Вып. 7 —
С. 315-317.
Земцов Г.М. Анатомический очерк//
Трутнев В.К. Трахеотомия. — М.:
Медгиз, 1954. — С. 11—46.
Золотко Ю.Л. Голова и шея//Атлас то-
но!рафической анатомии челове-
ка. — М.: Медицина, 1964. — 4.1 —
С. 156-214.
Иванов В.В. Влияние низкочастотного
ультразвука на пиогенную микро-
флору//Хирургия. — 1982. — № 4. —
С. 30-32.
Иващенко Г.М. Особенности формиро-
вания огнестрельных ранений и по-
вреждений лица, обусловленные ви-
дом оружия и его баллистическими
свойствами//Организация помощи
и лечение травм челюстно-лицевой
области. М., 1970. -- С. 28—32.
Илизаров Г.А. Новый принцип остео-
синтеза с применением перекрещи-
вающихся спиц и колец//Сб. науч,
работ Курганского обл. науч,-
мед. об-ва. — Курган, 1954. —
С. 146-160.
Илизаров Г.А. Остеосинтез перекрещи-
вающимися спипами//Сб. науч, ра-
бот Курганского обл. науч.-мед. об-
ва. — Курган, 1954. — С. 136—146.
Илизаров Г. А., Хелимскии А.М., Бара-
баш А.П. Морфологическая картина
репаративной регенерации костной
ткани при удлиняющем артродезе
коленного сустава в эксперименте//
Чрескост. компрес., дистракц. и
компрес.-листракц. остеосинтез в
травматологии и ортопедии: Сб.
науч, трудов Курганского НИИ-
ЭКОТ. - Челябинск, 1976. -
Вып. 2. - С. 36-42.
Имамалиев А. С. Гомопластика сустав-
ных концов костей. — М., 1975. —
303 с.
Иоанидис Г.П. Анкилоз височно-нижне-
челюстного сустава и микрогения.—
Ташкент: Медицина, 1974. — 207 с.
Кабаков Б.Д. Исходы//Опыт советской
медицины в Великой Отечествен-
ной войне 1941 — 1945 гг. — М.:
Медгиз, 1951. - Т.6. - С. 172-176.
Кабаков Б.Д. Лечение раненных в лицо
и челюсти и пораженных на этапах
медицинской эвакуании//Краткий
учебник по челюстно-лицевой хи-
рургии и стоматологии/Под ред.
М.В.Мухина. — Л., 1966. — С. 257—
282.
Кабаков Б.Д. Об отсроченной и поздней
хирургической обработке огне-
стрельных ран челюстно-лицевой
области//Вопросы челюстно-лице-
вой хирургии и травматологии: Сб.
трудов ВМедА,— Л., 1968 —Т. 182. -
С. 26-34.
Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы
челюстей. — М., 1981. — 176 с.
Кабаков Б.Д., Руденко А.Т. Питание
больных с травмой лица и челюстей
и уход за ними. — М.: Медицина,
1977. - 136 с.
Кабаков Б.Д., Лукьяненко В.И., Аржан-
цев П.З. Краткий курс военной сто-
матологии,— Л.: Медицина, 1973.—
213 с.
Кавецкий Р.Е. О тестах функционально-
го состояния соединительной тка-
ни//Мед. журн. АН УССР.— 1944.--
Т.13. - С. 14-16.
Каганович С.И. Аппарат для фиксации
отломков нижней челюсти. — А.С.
№ 167008 (опубликовано 12.12.
1964 г. Бюллетень № 24).
Казанцева Г.В. О противовоспалитель-
ном действии закиси азота//Экспер.
хир. - 1974. - № 3. - С. 63-65.
Казанцева Г.В. К механизму противо-
воспалительного действия закиси
азота при подкожном введении//
Актуальные вопросы хирургии: Сб.
науч, работ. — Ставрополь, 1975. —
С. 53.
Карахан В. Б. Повреждение череп-
ных нервов // Нейротравматология:
Справочник/Под ред. А.Н.Конова-
лова и др. — М., 1994. — С. 146—
147.
Карлсон Б.М. Регенерация. — М.: Наука,
1986. - 296 с.
Кишш Ф. Топографическая анатомия
шеи//Топографическая анатомия. —
Будапешт: Изд. АН Венгрии, 1962 —
С. 55-84.
Кованое В.В., Аникина Т.Н. Топографи-
ческая анатомия шеи//Оперативная
хирургия и топографическая анато-
мия/Под ред. В.В.Кованова. - М.:
Медицина, 1978. - С. 111-129.
Кованое В.В., Развадовский В.Д. Пласти-
ческое закрытие различных отделов
скелета формалинизированной го-
мокостью (эксперим. исследова-
ние)//Экспер. хир.— 1974.— № 2.—
С. 4-10.
Козлов В. А., Котов Г. А., Цимбалис-
тов А.В. и др. Оценка эффективнос-
ти применения тималина при лече-
нии больных с травматическим ос-
теомиелитом нижней челюсти//
Весгн. хир. — 1981. — Т. 127. —
№ 12. - С. 3-6.
Колесников И.С. О хирургической обра-
ботке огнестрельных ран//Воен-
мед. журн.— 1982,— № 4.— С. 21—23.
Колесов А.П., Дыскин Е.А., Озерецков-
ский Л. Б. О механизме огнестрель-
ных ранений лег ких//Хирургия. —
1975. _ № 5. - С. 54-59.
Коликов С. И., Богацкий В. А., Ники-
тин А.А. Замещение дефекта ниж-
ней челюсти из надкостницы после
сегментарной резекции по поводу
внутренней ангиомы//Стоматоло-
гия. - 1986. - № 4. - С. 80.
Колмакова А.А., Новгородский В.Е. О не-
которых реконструктивных опера-
циях на нижней челюсти//Транс-
плантация тканей в восстановитель-
ной хирургии: Тез. локл. VII Всесо-
юз. конф, по пересадке органов и
тканей. — Ростов-на-Дону, 1976. —
С. 82-83.
Колчинская А.З. О классификации ги-
поксических состояний//Пат. фи-
зиол. — 1981. — Вып. 4. — С. 3—10.
Корж В.Н., Рынденко В. Г. Регионарная
интенсивная терапия при тяжелых
открытых переломах нижних конеч-
ностей//Хирургия,— 1984,— № 1.—
С. 4-87.
Костров Н.И., Ревской Ю.К., Горо-
хов А.А. Характер и структура огне-
стрельных ранений ЛОР-органов//
Воен-мед. журн. — 1979. — № 4. —
С. 42-44.
Костюченок Б.М. Современные методы
активного хирургического лечения
гнойных ран и гнойных хирургичес-
ких заболеваний // Огнестрельная
рана человека: Тез. докл. науч,
конф. - Л.: ВМедА, 1981. - С. 32-
33.
Костюченок Б.М., Карлов В.А. Клиника
раневого процесса//Раны и раневая
инфекция/Под ред. М.И.Кузина и
Б.М.Костюченка. М.: Медицина.
1990. - С. 186--222.
Костюченок Б.М., Карлов В.А. Местное
лечение гнойных ран//Раны и ране-
вая инфекция/Под ред. М.И.Кузина
и Б.М.Костюченка. — М.: Медици-
на, 1990. - С. 223—297.
Криволуцкая Е.Г., Мальцева Г.М., Саме-
дов Т.Н. Комплексное лечение боль-
ных с обширными дефектами ниж-
ней челюсти//Конструктивные и ре-
конструктивные костно-пластичес-
кие операции в челюстно-лицевой
области: Респ. сб. науч, трудов
Моск. обл. Н.-И. клинич. ин-та им.
М.Ф. Владимирского; Редсовет ин-
та: А.М.Сазонов (отв.ред.) и др. —
М., 1985. - С. 29-34.
Кузин М.И., Шимкевич Л.Л. Патогенез
раненого процесса//Раны и раневая
инфекция/Под ред. М.И. Кузи на и
Б.М.Костюченка. — М.: Мединина,
1990. - С. 90-124.
Кузин М.И., Шимкевич Л.И., Костюче-
нок Б.М. Изучение факторов гемо-
стаза грануляционной ткани гной-
ных ран//Сов. мед.— 1981.— № 4.
С. 67-72.
Кузьмин К. II. О некоторых аспектах пер-
вичной хирургической обработки
ран//Огнестрсльная рана человека:
Тез. докл. науч, конф., иосвящ. 100-
летию со дня рождения академика
АМН СССР, лауреата Гос. премии,
засл. деят. науки РСФСР, генерал-
лейтенанта м.с. С.С.Гирголава. —
Л.: ВМедА. - 1981. - С. 33-34.
Куликова В.С., Сукачев В.А., Веретин-
ская А.Г. и др. Биохимические тесты
для диагностики воспалительных за-
болеваний челюстно-лицевой об-
ласти//Стоматология. — 1980. —
№ 3. - С. 44-45.
Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в
хирургии. — М.: Медицина, 1985. —
271 с.
Кусень С.М., Стойка О.С. Молекуляр-
ные механизмы в действии поли-
пе птидных факторов роста. — М.:
Наука, 1985. - 236 с.
Кьяндский А.А. Остеопластика нижней
челюсти при огнестрельных дефек-
тах. — Л.: Медгиз, Ленинградское
отд., 1949. — 148 с.
Лаврищева Г. И. Свойства костных гомо-
трансплантатов, консервированных
в слабых растворах формалина//Ак-
туальные вопросы травматологии и
ортопедии. Труды ЦИТО. — М.,
1971. - Вып. 3. -- С. 110-111.
Лавров Н.Н. Краткий очерк топографи-
ческой анатомии головы и шеи. —
Фрунзе: Кирг. Госиздат, 1963.— 84 с.
Лапин М.Д., Яцишин Б. С., Тлапшо-
ков Б.Х. К вопросу эндолюмбально-
го введения закиси азота у больных
с острой черепно-мозговой трав-
мой//Материалы науч.-практ. конф,
нейрохирургов. Т.1. — Новоси-
бирск, 1974. - С. 217-219.
Левенец А.А., Прахина О.В., Панова З.В.
Костная пластика нижней челюсти
в различных условиях воспринима-
ющего ложа//Труды ЦНИИС. —
1984. - Т.13. - С. 191-193.
Лимберг А.А. Пластика свободной пере-
садкой кости после огнестрельных
ранений лица//Труды уч. мед. Сове-
та при нач. мед. сан. Упр. военно-
морского флота. — 1946. — Т.4, вып
4. - № 16. - С. 56-57.
Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г., Руда-
ков Б.Я. Особенности современной
раневой баллистики, определяющие
характер и объем хирургической об-
работки огнестрельной раны//
Вестн. АМН СССР,- 1979 - № 3,-
С. 47 -51.
Лисовский В.А., Мирошников М.М., Бара-
новский А.К), и др. Ультрафиолето-
вое облучение аутокрови и возмож-
ность его применения в лечебных
учреждениях//Воен-мед. журн. —
1986. - № 9. - С. 64-66.
Лопухин Ю.М. Анатомо-физиологичес-
кий очерк шеи//Руководство по хи-
рургии/Под ред. Б.В. Петровского.—
М.: Медицина, 1966. — Т. 6. — Кл.
2. - С. 15-33.
Лубоцкий Д.Н. Топографическая анато-
мия шеи//Г.Е.Островерхов, Д.Н.Лу-
боцкий, Ю.М.Бомаш. Курс опера-
тивной хирургии и топографичес-
кой анатомии. — М.: Медицина,
1964. - С. 374-407.
Лурье Т.М., Александров Н.М. Классифи-
кация ранений и повреждений че-
люстно-лицевой области//Травмы
челюстно-лицевой области. — М.:
Мединина, 1986. — С. 14—17.
Мажуга II. II. Кровеносные капилляры
и ретикулоэндотелиальная система
костного мозга. — Киев: Наукова
думка, 1987. — 191 с.
Малова М.Н. Клинико-функциональные
методы исследования в травматоло-
гии и ортопедии. — М.: Мединина,
1985. - С. 128-142.
Маслина Н.М., Цирульникова О.М., Тро-
фименко Ю.В., Сергеев Ю.Н. Изуче-
ние влияния длительной иммобили-
зации нижней челюсти при ее пере-
ломе на функциональное состояние
желчного пузыря//Сб. науч. трудов:
Вопросы травматологии и восстано-
вительной хирургии челюстно-лице-
вой области. Лечение. Реабилита-
ция. Профилактика осложнений. —
М, 1990. — С. 16 18.
Мечников И.И. Академическое собрание
сочинений. Т.З. — М., 1955. — 504 с.
Миннуллин И.П. и др. Изменение пока-
зателей кислотно-основного состоя-
ния и газового состава крови в на-
чальном периоде раневой болезни
при минно-взрывной травме//
Минно-взрывная травма. Раневая
инфекция: Сб. науч, работ ЦВГ МО
ДРА. - Кабул, 1987. - С. 136-140.
Михельсон Н.М. Пластические операции
при наличии гранулирующих ран//
Госпит. дело. — 1944. — № 3. -
С. 22-23.
Монастырский Н.С., Попов В.Д., Мац-
нев А.А. Аппарат для ультрафиолето-
вого облучения крови//Воен-мед.
журн. - 1985. - № 11. - С. 64-65.
Мотлох Н.Н. Регенерация как проблема
биологической физики (методичес-
кие аспекты). — Пущино, 1985. —
72 с.
Мшидобадзе М.В. Ачлотрансплантация
формалинизированных костей и
суставных концов при дефектах
длинных трубчатых костей//Орто-
пед. травматол. — 1979. — № 3. —
С. 46-48.
Нагибин В.И., Кошкин В.И. Замещение
остеомиелитических полостей фор-
малинизированными костными и
хрящевыми гомотрансплантатами в
эксперименте//Вестн. хир.- 1976.—
Т. 117. - № П. - С. 96-98.
Назаров М.С. Оперативная фиксация
отломков нижней челюсти//Стома-
тология. — 1966. — № 5. — С. 36—
38.
Наумов U.В. Восстановительная хирур-
гия лица и челюстей//Руководство
по хирургической стоматологии/
Под общей ред. А.И.Евдокимова. —
М., 1972. - С. 474-537.
Нейфах Э.А. Огнестрельные ранения
гортани и трахеи//Опыт советской
медицины в Великой Отечествен-
ной войне 1941- 1945 гг. — М.:
Медгиз, 1951. - Т. 8. - С. 139-220.
Неробеев А.И. Способ пластики дефек-
тов глотки и шейного отдела пище-
вода. - А.С. 1159563. МКИ. А 61 В
10/00. - 1985. - № 21.
Никандров А.М. Опыт применения
сложного свободного аутотранс-
плантата (отрезком кости с мягкими
тканями) при замещении дефектов
нижней челюсти в апериостальном
ложе//Труды ЦНИИС. — 1984. — Т.
13. - С. 27-29.
Никитин А.А., Золотарева Ю.Б. Рева-
скуляризация и перестройка алло-
трансплантата из лиофилизирован-
ной кости при замещении дефектов
нижней челюсти//Вопросы алло-
трансплантации в стоматологии. —
М.. 1979. - Т. 24. -- С. 11-13.
Новиков Ю.Г., Степанов П.Ф. Клини-
ческая анатомия лица и шеи//Вос-
палительные заболевания челюстно-
лицевой области и шеи/Под ред.
А.Г.Шаргородского. — М.: Медини-
на, 1985. - С. 26-45.
Оборин АН., Мороз В.И. К оценке мето-
дов определения кровопотери на
этапах медицинской эвакуации//
Воен-мед. журн. — 1978. — № 6. —
С. 29-31.
Огарков И.Ф. Огнестрельные поврежде-
ния шеи и причины смерти при
них//Сб. трудов ВМедА. — Л.,
1946. - Т. 39. - С. 38-43.
Оксман И.М. К вопросу об остеопласти-
ке нижней челюсти//Труды Казан-
ского гос. стома г. ин-та. — 1949. —
Вып. 2. - С. 123-130.
Опокин А.А. Общие свойства и особен-
ности ранений осколками артилле-
рийских снарядов, ручных гранат,
бомб, бросаемых с аэропланов и
цеппелинов, ружейными пулями и
холодным оружием//Очерки воен-
но-полевой хирургии. — Июль. —
1916. - № 1. - С. 11 15.
Очерки военно-полевой хирургии/Под
ред. Ю.Г.Шапошникова. — М.: Вое-
низдат, 1977. — 222 с.
Павлов Б.Л. Временные иммедиат про-
тезы при резекциях нижней челюс-
ти//Опухоли челюстно-лицевой об-
ласти (диагностика, клиника и лече-
ние). - Л„ 1974. - С. 149-153.
Павлов Б.Л. Результаты костной плас-
тики нижней челюсти/Друды
ЦНИИС. - 1984. - Т. 13. - С. 31-
34.
Паникаровский В.В., Григорян А.С.. Кага-
нович С.И., Осипян Э.М. Особеннос-
ти репаративного остеогенеза ниж-
ней челюсти в условиях компрес.-
дистракц. остеосинтеза//Стоматоло-
гия. - 1982. - № 3. - С. 21-25.
Парфентьев В.Ф., Развадовский В.Д.,
Дмитриенко В. И. Способ консерва-
ции гомологичных костей. — А.С.
№ 202481, 1965.
Петров Н.П. Свободная пластика кос-
тей. — СПб.: Практическая медици-
на, 1913. - 78 с.
Пирогов Н.И. Начала общей военно-по-
левой хирургии. - М.-Л.: Медгиз,
1941-1944. - 4.1 и 2.
Писчик О.К. Подкожное введение за-
киси азота в комплексном лече-
нии некоторых дерматозов//Вестн.
дерматол. -- 1974. — № 3. -- С. 79—
82.
Плотников Н.А. Костная пластика ниж-
ней челюсти. — М., 1979. — 271 с.
Полежаев Л. В. О способе возобновле-
ния регенерационной способности
конечностей у бесхвостых амфи-
бий//Докл. АН СССР. — 1939. —
Т. 22. - С. 652-656.
Полежаев Л.В. Регенерация путем ин-
дукции. — М., 1977. — 184 с.
Преображенский Б. С. Об аэротравме и
акустической травме слухового ап-
парата// Военно-травматические по-
вреждения уха, горла, носа. — М.,
1944. - 112 с.
Процик В.С. Отдаленные результаты ле-
чения кист челюстей с применением
гомохладо кости//Проблемы хирур-
гической стоматологии. — Киев,
1969. - Вып. 4. - С. 175-180.
Пшоник А. Г., Савченко Ю.И., Медве-
дев ВС. Некоторые данные о дейст-
вии внелегочного введения закиси
азота на организм//Проблемы выс-
шей нервной деятельности человека
и животных. Экология животных
Краснояр. края. — Красноярск, 1965
(вып. дан. 1966). - С. 197-202.
Раны и раневая инфекция: Руководство
для врачей/Под ред. М.И.Кузина,
Б.М.Костюченка. — 2-е изд., пере-
раб. и доп,— М.: Медицина, 1990.—
591 с.
Ревской А.К., Белов В.А., Беляев В.Л. Но-
вокаиновые блокады при травмах//
Воен.-мел. журн. — 1986. — № 5. —
С. 53-55.
Ревской А.К., Брюсов П.Г., Харченко В.П.
и др. Восстановление гортани и тра-
хеи с использованием временного
эндопротеза//Воен.-мед. журн. —
1987. - № 3. - С. 36-37.
Решетников Е.А. Значение реактивности
организма в заживлении ран//Диа-
гностика и лечение ранений/Под
ред. Ю. Г. Шапошникова. — М.: Ме-
дицина, 1984. — С. 117—130.
Рихтер ГА. Топография бокового отде-
ла шеи//Руководство по хирургии/
Под ред. Б.В.Петровского, Г.А.Рих-
тера. — М.: Медицина, 1964. —
Т. 10. - С. 13-19.
Рогинский В.В. Способ костной пласти-
ки нижней челюсти у детей при по-
ловинных резекциях//Конструктив-
ные и реконструктивные костно-
пластические операции в челюстно-
лицевой области. — М., 1985. —
С. 37-42.
Родионова И.В. Динамика и ультра-
структурные особенности образова-
ния остеокластов//Цитология. -
1985. - Т. 27, № 9. - С. 995-1000.
Рудаков Б.Я. Поражающее действие ог-
нестрельных ранящих снарядов//
Диагностика и лечение ранений/
Под ред. Ю.Г.Шапошникова. — М.:
Медицина, 1984. — С. 21 -59.
Рудаков Б.Я., Косян Г.А., Варфоломе-
ев В.А. и др. Комплексное лечение
инфицированных ран с использова-
нием УФО аутокрови//Патогенез,
клиника и лечение раневой инфек-
ции: Сб. тез. науч. конф. — Л.,
1985. - С. 83-88.
Русаков А.В. Патологическая анатомия
болезней костной системы. Введе-
ние в физиологию и патологию
костной ткани. — М.: Медгиз,
1959. 532 с.
Русалов В.М. Биологические основы ин-
дивидуально-психических разли-
чий. — М.: Наука, 1979. — 352 с.
Сагатбаев Д.С. Клинико-рентгенологи-
ческая характеристика приживления
трансплантатов в различные вос-
принимающие ложа в эксперимен-
те//Стоматологи я.- 1986.— № S.-
С. 6-7.
Сазон-Ярошевич А.Ю. Топографическая
анатомия шеи//Краткий курс опе-
ративной хирургии с топографичес-
кой анатомией/Пол ред. профессора
В.Н.Шевкунснко. — М.: Медгиз,
1944. - С. 247-274.
Самотесов П.А., Большаков И.Н., Волег-
жанин И.В., Касимцев А.А. Хирурги-
ческая анатомия и оперативная хи-
рургия головы и шеи (методическое
пособие). - Красноярск, 1996. —
С. 205-252.
Самотокин Б.А., Булгаков П.П., Подкол-
зин Ю.Н. Огнестрельные ранения
черепа и головного мозга//Вестн.
АМН СССР. - 1975. - № 1. - С.
65-71.
Серова И. К. Глазодвигательные наруше-
ния // Нейротравматология: Спра-
вочник/Под ред. А.Н.Коновалова и
Др. _ м., 1994. - С. 53.
Скагер А.А. Хирургическая ангиостома-
тология: Кровообращение и реге-
нерация. — Рига: Зинатне, 1985. —
190 с.
Смольянников А. В. Механизм огне-
стрельного ранения. Сообщение 1//
Воен-мед. журн. - 1950. — № 2. —
С. 17-27.
Соловьев М.М., Магарилл Е.Ш. Компрес-
сионный остеосинтез с помощью
модернизированного аппарата Рудь-
ко//Стоматология.— 1966,— №4,—
С. 100-101.
Соловьев М.М., Анисимов А.И., Сысое-
ва Е.И. Стимуляция заживления пе-
реломов нижней челюсти постоян-
ным электрическим током//Стома-
толое'ИЯ,— 1978,- № 3.— С. 31—34.
Соловьев М.М., Алехова Т.М., Сысое-
ва Е.Н. и др. Клинический опыт
применения тималина для профи-
лактики и лечения инфекционно-
воспалительных заболеваний че-
люстно-лицевой области // Вести,
хир. -- 1981. - № 12. - С. 6-11.
Сорокина В. А., Топорова С.М., Топо-
ров Ю.А. Материалы к изучению ор-
ганического матрикса костной мо-
золи при осложненном регенератив-
ном остеогенезе // Биохимические
исследования в травматологии и ор-
топедии. - М.: Медицина, 1972. —
С. 91-93.
Спиричев В.Б., Исаев В.А. Витамин D и
коллаген костной ткани//Вопр. мед.
химии. — 1984. - Т. 30. — № 2. —
С. 5-17.
Стецула В.И. Значение нарушений мик-
роциркуляции в развитии репара-
тивной регенерации//Сессия ЦИТО
и ин-тов травматол., ортопед, и про-
тезирования Украины: Материа-
лы. — Харьков, 1967. — С. 141 — 144.
Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В. Роль бел-
ковых факторов короткодистантно-
го действия в регуляции остеогенеза
в норме и патологии//Пат. физиол. —
1987. - Вып. 2. - С. 141-144.
Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В., Швыр-
ков М.Б. Роль деструктивной фазы
регенерации в репаративном про-
цессе//Пат. физиол. — 1991. — №
2. - С. 40 -42.
Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Гут-
кин Д.В., Шамсудинов А.Х. Возрас-
тные аспекты остеогенеза и возмож-
ные причины патологической осси-
фикации//ХУ1 симпозиум ВОА (Со-
чи, 1987): Тез. докл. - М., 1987. -
С. 5.
Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Шамсу-
динов А.Х. и др. Изменение остеоин-
дуктивной активности костного
матрикса в онтогенезе//Онтоге-
нез. - 1988. - Т. 19. - № 5. -
С. 468-473.
Тигерштедт С.С. Военно-полевая сис-
тема лечения и протезирования ог-
нестрельных челюстных ранений. —
Пг., 1916. - 33 с.
Ткаченко С.С. Костная гомопластика. —
Л.: Медицина, 1970. — 295 с.
Томнюк Н.Д. Некоторые биохимические
изменения крови под воздействием
закиси азота при подкожном приме-
нении в отдаленном периоде трав-
матической болезни//Сб. материа-
лов 4-й науч. конф, физиологов,
биохимиков и фармакологов За-
падно-Сибирского объединения. —
Красноярск, 1969.— Т. 1.— С. 683—
685.
Уваров Б.С. Пути совершенствования
анестезиологической и реанимато-
логической помощи на этапах меди-
цинской эвакуации // Воен.-мед.
журн. — 1985. — № 3. — С. 21—24.
Ундриц В.Ф. Огнестрельные ранения
среднего и внутреннего уха//Опыт
советской медицины в Вели-
кой Отечественной войне 1941 —
1945 гг. — М.: Медгиз, 1951. —
Т. 8. - С. 205- 227.
Уорд П.А. Медиаторы воспалительных
реакций//Механизмы иммунопато-
логии. -- М., 1983. — С. 9—12.
Фокина Т В., Королева И. К., Левина С. О.
Ауто- и аллогрансплантация в прак-
тике челюстно-лицевой хирургии//
Трансплантация органов и тканей:
Материалы 2-й Республиканской
конференции. — Минск, 1974. —
С. 141-142.
Фраучи В.Х. Топографическая анатомия
и оперативная хирургия головы и
шеи (учебное пособие). — Казань:
Изд-во Казанского ун-та, 1967. —
С. 449-518.
Фриденштейн А.Я., Лалыкина К.С. Ин-
дукция костной ткани и остеоген-
ные клетки-предшественники. —
М., 1973. - 224 с.
Хелимский А. М. Остеогенное колониеоб-
разование при репаративной регене-
рации костной ткапи//Чрескостный
компресс, листракц. остеосинт. в
травмат. и ортопедии; Сб. науч, ра-
бот- Л., 1977.- Вып. 3,- С. 57-63.
Хилое К.Л. Клиника слепых огнестрель-
ных ранений лица и шеи//Учебное
пособие для слушателей фак. усо-
вершенствования. — Л.: ВМедА,
1964. - 52 с.
Хэм А., Кормак Д. Гистология. — М.,
1983. - Т. 3. - 292 с.
Чернятина Т.В., Величко А.Л., Свисту-
нов О.А. Оперативные методы лече-
ния переломов верхней челюсти//
Всесоюзный съезд стоматологов, 7-й.
Ташкент, 11 — 15 мая 1981 г. — М.,
1981. - С. 209-211.
Чудаков OIL Устройство для лечения
нижнечелюстных переломов. — А.С.
№ 1082412. - 1985.
Чудаков О.П., Бармуцкая А.З. Компрес-
сионно-дистракционный метод ос-
теосинтеза в лечении осложненных
переломов нижней челюсти//Сто-
матологическая помощь сельскому
населению. — Рига, 1984. — С. 204—
205.
Шанин Ю.Н., Нутов Н.В., Костючен-
ко А.Л. Интенсивное лечение после
операций на органах брюшной по-
лости//Воен-мед. журн. — 1972. —
№4. - С. 28-34.
Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я. Патоге-
нез огнестрельных ран и принципы
их хирургического лечения//Хирур-
гия. - 1986. - № 6. - С. 7-13.
Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я., Верчен-
ко Г.Н. и др. Особенности патогене-
за и лечение огнестрельных ран//
Раны и раневая инфекция: Тез.
докл. 2-й Всесоюз конф. — М.,
1986. - С. 20-21.
Швырков М.Б. Особенности оператив-
ного лечения сочетанных переломов
верхней челюсти и лобной кости//
Стоматология. — 1976. — № 6. —
С. 32-34.
Швырков М.Б. Новые способы замеще-
ния дефектов нижней челюсти и
прилежащих тканей. Актуальные
проблемы военной стоматологии//
Воен.-мел. журн. — 1987. — № 3. —
С. 69-70.
Швырков М.Б. Результаты стадийной ре-
гуляции репаративной регенерации
нижней челюсти // Адаптационно-
компенсаторные и восстановитель-
ные процессы в тканях опорно-дви-
гательного аппарата: Тез. док. VIII
школы по биологии опорно-двига-
тельного аппарата. — Киев, 1990. —
С. 150-151.
Швырков М.Б. Дистракционный остео-
генез//Юбилейный сборник работ,
посвященный 60-летию кафедр гос-
питальной хирургической стомато-
логии и челюстно-лицевой хирургии
и госпитальной терапевтической
стоматологии.— М., 1998,— Ч. И,—
С. 27—28.
Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х. Напря-
женность неспеиифического имму-
нитета и насыщенность тканей ви-
тамином С у раненных в челюстно-
лицевую область//Актуальные во-
просы военной медицины ДРА: Сб.
трудов науч.-практ. конф. ЦВГ МО
ДРА. - Кабул, 1985. - С. 68-69.
Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х. Ис-
пользование компрессионно-ди-
стракционных аппаратов конструк-
ции авторов для лечения огне-
стрельных переломов нижней че-
люсти//Актуальные вопросы меди-
цины и здравоохранения ДРА: Ма-
териалы II науч.-практ. конф. сов.
врачей, работавших в ДРА (14 де-
кабря 1984). — Кабул, 1984. —
С. 155-158.
Швырков М.Б., Шамсудинов А.Х. Спосо-
бы одновременного устранения де-
фектов нижней челюсти и прилежа-
щих мягких тканей//Acta chir. plasti-
сае,— 1989.- Vol. 31, N 4.- Р. 211 -
219.
Швырков М.Б., Амосов И.С., Сазоно-
ва Н.А. Динамика изменений мик-
рониркуляторного русла при ослож-
ненном и неосложненном течении
перелома нижней челюсти//Основ-
ные стоматологические заболева-
ния; Сб. науч, трудов. — М., 1981. —
С. 17-23.
Швырков М.Б., Русалов В.М., Вавили-
на Л.М., Хворостухина Н.Г. Взаимо-
связь исхода перелома нижней че-
люсти с психическим статусом боль-
ного//Стоматология. — 1985. —
№2.-С. 48-50.
Швырков М.Б., Стародубцев В.С., Афа-
насьев В.В., Белостоцкая Н.М. Спо-
соб межчелюстного вытяжения и
скрепления отломков челюстей с
помощью унифицированных крюч-
ков//Стоматология.— 1975.— №4,-
С. 112-114.
Швырков М.Б., Стародубцев В.С., Кара-
ян А.С., Афанасьев В.В. Использова-
ние специальных крючков для меж-
челюстного вытяжения и скрепле-
ния отломков нижней челюсти//
Стоматология. — 1971. — № 2. — С.
20-22.
Швырков М.Б., Сумароков Д.Д., Сазоно-
ва Н.А. и др. Микроангиографичес-
кие исследования репаративной ре-
генерации нижней челюсти при
нормальной консолидации и трав-
матическом остеом иелите//Стома-
тология. — 1986. — № 4. — С. 13—
16.
Шерман Д.М. Механизм формирования
и биологическая сущность синдрома
торнидности при травматическом
шоке//Актуальные вопросы военой
медицины: Сб. науч, работ врачей
Прикарп. ВО. — Львов, 1982. —
Вып. 3. — С. 43 — 56.
Шестаков Ю.Н.. Каспарова Н.Н., Донду-
ков Б. Ц. Костная пластика нижней
челюсти у де гей с использованием
костно-пластических эндопроте-
зов//Стоматология.— 1985.— № I.—
С. 64—66.
Шинбнрев НА., Островский В.К, Брюха-
нова Л. А. Гнойно-воспалительные
процессы на лице и в области ЛОР-
органов, протекавшие с септико-ме-
тастатическими осложнениями //
Журн. ушн., нос. и горл. бол. —
1983. - № 3. - С. 66 - 69.
Шустер Х.П., Шонборн X., Лауэр X. Шок.
Возникновение, распознавание,
контроль, лечение: Пер. с англ. —
М.: Медицина, 1981. — 112 с.
Эйдлин Л.М. О морфологическом свое-
образии огнестрельных ранений//
Сб. трудов 3-й науч. конф. — Са-
марканд, 1961. — С. 203—205.
Элькинд В. Г. Состояние кохлеарно-вес-
тибулярного аппарата при огне-
стрельных ранениях области уха//
Труды 2-го плен. Госп. сов. НК.З
СССР. - М., 1943. - С. 392- 393.
Энтин Д.А. Военная челюстно-лицевая
хирургия. НКЗ СССР. — Медгиз,
1941. - 224 с.
Юденич В. В. Ошибки при хирургичес-
кой обработке огнестрельных ран//
Воен-мед. журн. 1979. — № 4. —
С. 39-41.
Adams РИЛ/. Internal wiring fixation of fa-
cial fractures//Surgery. 1942. — Vol.
12, N 4. - P. 523 -540.
Al-Shavi A. Experience in the treatment of
missile injuries of the maxillofacial re-
gion in lraq//Brit. J. Oral surg. —
1986. - Vol. 24, N 4. - P. 244-250.
Al here E.T., Reeve C.M., Sheridan O.J.
Liophilized bone allografts in peri-
odontal intraosseous defects//.). Perio-
dont. - 1979. - Vol. 50, N 10. - P.
510-519.
Amato J.J., Billy L.J., Lowson N.S., Rich
N.M. High velocity missile injury. An
experimental study of the retentive for-
ces of tissue//Amer. J. Surg.— 1974.—
Vol. 127. - P. 454- 459.
BahrG.M., Rook G.A. ИС, Stanford J.L. In-
hibition of proliferative response of pe-
ripheral blood lymphocytes to myco-
bacterial of fungal antigens by co-
stimulation with antigens from various
mycobacterial species//Immiinology. --
1981. - Vol. 44. - P. 593-598.
Becker R. Stable compression plate fixation of
mandibular fracture//Brit. J. Oral Surg.—
1974. - Vol. 12, N 1. - P. 13-23.
Belanger L.F. Osteocytic osteolysis//Calcif.
Tissue Res.— 1969.— Vol. 4.— P. 1 — 12.
Benoist M. Experience with 220 cases of
mandibular reconstruction//.!. Max.-
fac. surg. — 1978. — Vol. 6, N 1. — P.
40-49.
BeverJ.C. Wound ballistuc. — Washington,
1962. - 265 p.
Blackstone C.H. Freese-dried bank bone
and application in clinical oral sur-
gery//Milit. Surg. — 1954. — Vol. 114,
N 6. - P. 437-443.
Bloch E.H. The bulbar conjunctiva of man
as a site for the microscopic study of
the circulation//Anat. Reu. — 1954. —
Vol. 120. - P. 349-360.
Blocker T.G., Stout R.A. Mandibular recon-
struction, World War !I//Plast. re-
constr. Surg. — 1949. — Vol. 4, N 2. —
P. 153-156.
Bowness I., Parkinson D. Increased gly-
cosaminoglycan excretion after chy-
mopapain injection of intervertebral
discs//Clin. Biochein. — 1983. — Vol.
16, N 3. - P. 200-201.
Boyne Ph. J. Transplantation, implantation
and grafts//The dental Clin, of North
America. — 1971. — Vol. 15, N 2. —
P. 433-453.
Calnan J. The use of inert plastic materials
in reconstructive surgery. I A biological
test for tissue acceptance. 11 Tissue re-
actions to commonly used materials//
Brit. J. Plast. Surg.— 1963.— Vol. 16.—
P. 1 -22.
Champy M. Is it necessary to remove the
osteosynthesis plates in maxillofacial
surgery?//2ud Meditcrranian Congress
of Oral and Maxillofacial Surgery,
Corfu, Greece, 5--9 June 1993. — Ab-
stracts. — P. 12.
Charnley J. The reconstruction of bone to
self-curing acrylic cement. A long term
histological study in man//J. Bone J.
Surg.- 1970,- Vol. 52,- P. 340-353.
Charters A.C.llL Charters AC. Wounding
mechanism of very high velosity pro-
jectiles//J. Trauma. — 1976. — Vol.
16, N 6. — P. 464-470.
Clarkson P., Wilson H.. Lawrie R.S. Treat-
ment of jaw and face casualties in the
British Army//Ann. Surg. — 1946. —
Vol. 123, N 2. - P. 190-208.
Coccia P.F. Cells that resorption bone//
New Engl. J. Med. 1984/— Vol.
310. - P. 456-458.
Constantinides J., Zachariades N. Homoge-
nous bone grafts to the mandible//J.
Oral Surg. - 1978. - Vol. 36, N 8.-
P. 599-603.
Coorsley D.E. Application of freeze-dried
bone grafts in cysts of the jaws//J.
Dent. Res. - 1954. - Voj. 33, N 3. -
P. 655.
Craven P., Urist M. Osteogenesis by radio-
isotope labelled. Cell population in im-
plants of bone matrix under the influ-
ence of ionising radiation//Clin. Or-
thop a. ReL Res. — 1971. — Vol. 76. —
P. 748-753.
Cuthbert J.B. Communited fractures of the
mandible//Lancet. — 1944. — Vol.
246. - P. 748-753.
Dimbach J., Steinhauser E.W. Resektion
und Rekonstruktion des Unterkiefers
mit dem Titangitter bei osteomielitis-
cher Pseudarthrose//Dtsch. Zahnarztl.
Z. - 1983. - Bd 38, N 4. - S. 423—
475.
Dingman R.O. Use of rubber bands in the
treatment of fractures of the bones
of the face and jaws^/J. Amer.
Dent. Ass.-- 1939. — Vol. 26. — P.
173- 183.
Erich J.B. Treatment of fractures of the
upper jaw.//J. Arner. Dent. Ass. —
1942. - Vol. 29, N 5. - P. 783-793.
Farley J.R., Baylink D.J. Purification of a
sceletal growth factor from human bo-
ne//Biochemistry. — 1982. — Vol. 21,
N 14. - P. 3502—3507.
Federspiel M.N. Maxillofacial injuries//
Wisconsin M.J. — 1934. — Vol. 33. —
P. 561-568.
Friedlaender G.E. Current concepts review
bone banking//J. Bone Jt Surg. -
1982. - Vol. 64, N 2. - P. 307-311.
Gestewitz H.R. Arzt und Verleidigungsbere-
itschaft//Z. arztl Fortbild. — 1968. —
Bd 62. - S. 238-239.
Ginestet G., Frezieres H. La restauration
morphologique de la face//Rev. franc.
Odonto-Stomat. — 1965. — Vol. 12, N
1. - P. 55-75.
Harrison D.F.N. Bullet wounds of the lar-
ynx and trachea//Arch. Otolaryng. -
1984. - Vol. 110, N 3. - P. 203-205.
Hartel J. Zur percutanen Druckosteosyn-
these bei der Behaudlung von Un-
terkieferbruchen//Stomat. DDR.
1974. Bd 24, N 5. S. 352-356.
Harvey E.N., Baller E.G., Me PUlen J.H.
Mechanism of woundihg//War Med. -
1945. - Vol. 8. - P. 91-104.
Heersche J. N.M. Mechanism of osteoblastic
bone resorption: a new hypothesis//
Calc. Tiss. Res. - 1978. - Vol. 26. -
P. 81 84.
Heisterkamp C. Topikal antibiotiks in war
wounds a revoluation//Milit. Med. —
1969. Vol. 134, N !. - P. 1.
Honcox N.t Botfhoryd B. Structure-function
relationships in the osteoclast//Mecha-
nism of hard tissue distruction/Ed.
R.F.Sognaes. — Washington, 1963. -
P. 497-515.
Howard G.A., Bottemiller B.C., Turner R.T.
et al. Parathyroid hormone stimulates
bone formation and resorption in organ
culture: evidens for coupling mecha-
nism//Proc. nat. Acad. Sci. USA. -
1984. - Vol. 78. - P. 3204-3208.
Ivy R.H. Practical method of fixation in frac-
tures of the rnandible//Surg. Gynec.
Obstet.— 1922. - Vol. 34 - P. 670.
Ivy R.H. Iliac bone graft to bridge a
mandibular defect. Forty-nine-years
clinical and radiological follow-
up/Plast. rcconstr. Surg. — 1972. —
Vol. 50, N 5. - P. 483-486.
Jacobs H.G., Solle G. Erhaltung der Funk-
tions stabilitat nach tumorbedingter
Vittelstuckresektion des Unter kiefers
durch lmplantate//Dtsch. Zahnarztl.
Z. - 1977. - Bd 32, N 4. - S. 331.
Kazanjian V.N., Struck M.S. Early treat-
ment of fractures of the mandible//J.
Amer. Dent. Ass.— 1942,— Vol. 29.-
P. 76-81.
Kent J. N., Homsy C.A., Hinds E.C. Prop last
in dental-facial reconstruction//Oral
Surg. - 1975. - Vol. 39, N 3. - P.
347-355.
Klagsbrum M., Neumann J. The serum-free
growth of Balb/СЗТЗ ceils in medium
supplemented with bovine colostrum//
J Supramol. Struct. — 1979. — Vol.
11. - P. 349-359.
Langer R., Conn H., Vacnti J. et al. Control
of tumor growth in animals by infusion
of an angiogenesis inhibitor//Proc. nat.
Acad. Sci. USA. - 1980. - Vol. 77. -
P. 4331-4335.
Laurent G. Collagen in normal lung and
during pulmonary fibrosis//Sch. Tho-
rac med. Erice 1—6 March 1981. —
N.Y., London. 1982. • P. 311-325.
Levander G. Phenomena induction in tissue
regeneration. — Stockholm: Almquist
and Wicksell, 1964. • 238 p.
Lexer E. Die Verwendung der freien Kno-
chenplastik nebst Versnchen uber
Gelenversteieung und Gelenktrans-
plantation//Arch. Klin. Chir. — 1908.
- Bd 86. N 3. - S. 939-954.
Lowry M., Hall D.E., Brosnan J.T. Hy-
droxyprolin metabolism by the rat kid-
ney: distribution of renal enzymes of
hydroxyproline catabolism and renal
conversion of hydroxyprolinc to glycine
and serine//Metabolism. — 1985. —
Vol. 34. - P. 955-961.
Malone J.D., Teitelbaum S.L., Griffin G.L.
et al. Rectuitment of osteoblasts pre-
cursors by purified bone matrix consti-
tution//! Cell. Biol. — 1982. — Vol.
92. - P. 227 -230.
Marshall W.G. An analysis of firearm inju-
ries to the head and face in Belfast
1969- 1977//Brit. J. Oral Surg. -
1986. - Vol. 24, N 4. - P. 233-
243.
Martin T.J. Drug and hormone effects on
calcium release from bone//Pharma-
col. Ther. - 1983. - Vol. 21. -- P.
209-228.
Mathews J.L., Talmage R.V. Parathyroid
hormone and bone cell ultrastructure//
Clin. Orthop. Rel. Res. — 1981. — Vol.
156. - P. 27-38.
McEwen И< Intrahuman bone grafting and
reimplantation of bone//Ann. Surg. —
1909. - Vol. 50, N 6. - P. 967.
Meachim G. Local changes in tissue adja-
cent to metal implant//Paper given to
miting effects on metal in the body. -
London, 1972.
Momma IV. C. Erste Ergebnisse mit einem
alloplastischen Kiefergelenksersatz ein-
schliaplich Pfanne//Dtsch. Zahnarzti.
Z. - 1977. - - Bd 32, N 4. - S. 326-
328.
Nastejf D. Klinische Beobachtungen uber
liophilisiertes Gewebe in der widerher-
stellenden Kiefer — Gesichtschirur-
gie//Dtsch. Stomat. - 1966. — Bd 16,
N 4. - S. 233-241.
O’Brain D.D. Missile wounds, Belfast
1971//Proc. roy. Soc. Med. — 1973. —
Vol. 66. - P. 292-294.
Obwegeser H.L. Correction of the skerletal
anomalies of otomandibular dysos-
tosis//.!. Maxillofacial Surg. — 1974. —
Vol. 2, N 2/3. - P. 73 -92.
Owen-Smith M. Wounds caused by the
weapon of war//Wound care/Ed.
S.Westbay. — London: W.Yeinemann,
1985. - P. 110-120.
Parfitt A.M. The cellular basis on bone re-
modelling: the quantum concept reex-
amined in light of recent advances in
the cell biology of bone//Cacif. Tiss.
Int. - 1984. - Vol. 36, Supl. 1. - P.
37-45.
Pfeifle B., Ditschuneit H.H., Ditschuneit H.
Binding and biological actions of insu-
lin-Пке growth factor on human arte-
rial smooth muscle cells//Hormone
and Metab. Res. — 1982. — Vol. 14. —
P. 409-414.
Posner A. C.. Betts F, Blumental N.C. Prop-
erties of nuclear systems//Metab. Bo-
ne. Dis. Rel. Res. — 1978. — Vol. 1. —
P. 179-183.
Price P.A., Gloper Sh. Concurrent warfarin-
treatment further reduces bone mineral
levels in 1,25-dihydroxyvitamin Dz —
treated rats//! biol. Chem. — 1983. —
Vol. 258, N 10. - P. 6004 - 6007.
Pybus P.K. The new method for a Le For
typ III fracture of the maxilla//S. Afr.
Med.J. - 1971. - Vol. 45, N 36. -
P. 996.
Raisz L.G., Luben R.A., Mundy G.K. et al.
Effect of osteoclast activating factor
from human leukocytes on bone meta-
bolism//.!. clin. Invest. — 1985. — Vol.
56. - P. 408-413.
Rich N.M., Johnson E.G.. Dimond F.C.
Wounding power of missiles used in Vi-
etnam//.!. Amer. Med. Ass. — 1967. —
Vol. 199. - P. 157.
Rodan G.A., Martin T.J. Role of osteoblasts
in hormonal cont role of bone resorp-
tion: a hipotesis//Calc. Tissue Int. —
1981. - Vol. 133. - P. 349-351.
Rowe N.L. Nonunion of the mandible and
maxilla//! Oral Surg. 1969. — Vol.
27, N 7. - P. 520-529.
Rybeck B. Missile wounding and hemody-
namic effects of energy absorption//
Acla Chir. scand. (Suppl.). — 1974. —
Vol. 450. - P. 1-32.
Salmon W.D., Hollanday L.A., Burkhalter
V.J. Partial characterization of soma-
tomedin inhibitor in starved rat
serum//Endocrinology, 1983. — Vol.
112. - P. 360- 370.
Sampath T.K., Weintraub S., Reddi A.H.
Extracellular metrix proteins involved
in bone induction are vitamin D de-
pendet//Biochein. and Biophys. Res.
Commun. — 1984. — Vol. 127, N 3. —
P. 829-835.
Saukaran S., Walt A.J. Penetrating wounds
of the neck principals and some con-
troversies//Surg. Clin. N. Amer. —
1977. - Vol. 57. N 1. - P. 5.
Schenk R., Willenegger H. Morphological
finding in primary fracture healing//
Callus Formation. Symposium on the
biology of fracture healing. — Buda-
pest, 1967. - P. 75-86.
Shuker ST. Immediate management of
several facial war injuries//.!. Maxillo-
facial Surg. — 1983. — Vol. 11. — P.
30-36.
Shvyrkov M.B. New Concepts in Surgical
Management of Ganshot Injuries of the
Mandible//J. Craniomaxilofacial Surg.:
Abst. of the Tvelfth Congress of
EACMFS. — Hague, The Netherlands,
1994. - P. 7.
Shvyrkov M.B. Distraction Osteogenesis in
the Restoration of Large Mandible De-
fects//.!. Craniomaxilofacial Surg.:
Abst. of the Jubilee Congress of
EACMFS. — Zurich, Switzerland,
1996. - P. 107.
Shvyrkov M.B. The Large Human Mandible
Defect Restitution by Gradual Distrac-
tion//Abst.: International Congress on
Cranial and Facial Bone Distraction
Processes. - Paris, France, 1997. -- P.
027.
Shvyrkov M.B. The Large Mandible Defect
Restoration by Distraction Osteogene-
sis and Close Osteotomy of the Both
Mandible Stamps//Abst.: of the 4,h
Mediterranean Congress of Oral and
Maxillofacial Surgery. — 1997. — An-
talia, Turkey. — P. 71.
Shvyrkov M.B. Non-free Osteoplasty of the
Mandible in Maxillofacial gunshot
wounds: Mandibular Reconstruction by
Compression-osteodistraction//Brit. J.
Oral Maxillofacial Surg. — 1999. —
Vol. 37, N 4. - P. 261-267.
Siemssen S.O. Temporomandibular arthro-
plasty by transfer of the stemo-clavicu-
lar joint on a muscle pedicle//Brit. J.
plast. Surg. — 1982. — Vol. 35, N 3 —
P. 225-228.
Simpson E. Growth factor which affect
bone//TIBS — 1984 - Vol. 9, N 12.-
P. 527-530.
Strock M.S. Fractures of mandible//Surg.
Gynec. Obstet. — 1941. — Vol. 72. —
P. 1047-1057.
Swanson L.T., Ha ba I M.B., Leake D.L.,
Murrey J.E. Compaund silicon-bone
implants for mandibular reconstruc-
tion//Plast. reconstr. Surg. — 1973. —
Vol. 51.- P. 402-410.
Takagi G., Veis A., Saule J.I. Relation of
mineralization defects in collagen ma-
trix to noncollagenous protein com-
ponents//Clin. Orthop. — 1983. —
N 176. - P. 282-290.
Thompson N., Casson J.A. Experimental
onlay grafts to the Jaws. A preliminary
study in dogs//Plast. reconstr. Surg. —
1970. Vol. 46, N 4. - P. 341 -349.
Tienkel G., Nienderdellmann H. The possi-
bilities afforded by the use of dense
aluminium oxid ceramic in the recon-
struction of the temporomandibular
joint//Quint. Int. — 1977. - Vol. 8, N
7. - P. 19- 26.
Upton L.G., Hayward J.R. Modified realing
in experimental mandibular fractures//
J. Oral Surg.- 1971- Vol. 29, N 6,-
P. 416-421.
Urist M.R., Delong R.J., Finerman G.A.H.
Bone cell differentiation and growth
factor//Science. — 1983. — Vol. 220,
N 4598. - P. 680-686.
Urist R. Bone morphogenetic protein. --
Пат. 4455256 США. Заявл. 05.05.81
№ 260726, опубл. 19.06.84. МКИ с
07 С 7/00, НИИ 260/112 Р.
Vigneul J. С., Billet R. Suspension cranienne
dans traumatismes cranio-faciaux
graves: Indications et techniques//Rev.
Stomat. (Paris). — T. 71, N 2. — P.
138-146.
Whitlock R.l.H. Experience gained from
treating facial injuries due to civil un-
rest//Ann. of Royal College of Sur-
geons of England. — 1981. — Vol. 63,
N 1. - P. 31-44.
Winter L. Fractures of the mandible. Study
of 200 cases//De nt. Cosmos.— 1934.—
Vol. 76. - P. 316 - 320.
Wong G. Basal activities and hormone re-
sponsiveness of osteoclast-like and
osteoblast-like bone cells are regulated
by glucocorticoids//J. biol. Chem. —
1979. - Vol. 254. - P. 6337-6340.
Руководство для врачей
МИХАИЛ БОРИСОВИЧ ШВЫРКОВ,
ГЕННАДИЙ ИВАНОВИЧ БУРЕНКОВ,
ВАЛЕНТИН РОМАНОВИЧ ДЕМЕНКОВ
Огнестрельные ранения лица,
ЛОР-органов и шеи
Зав.редакцией Т.П. Осокина
Научный редактор И.А Павлова
Художественный редактор С.М. Дымина
Технический редактор В.И. Табенская
Корректор Т.Г. Ганина
ЛР №010215 от 29.04 97. Сдано в набор
20.06.2001. Подписано к печати 14.08.2001.
Формат бумаги 70x100 7;6. Бумага офс. № 1.
Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Усл. псч.
л. 32.50. Усл. кр.-отг. 94,90. Уч.-изд. л. 31,75.
Тираж 3000 зкз. Заказ № 4592.
Ордена Трудового Красного Знамени
издательство «Медииина».
101990, Москва. Петроверигский пер., 6/8.
Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО
• Можайский полиграфический комбинат».
143200. г. Можайск, ул. Мира, 93.