Джон Беннетт ♦ Ричард Маклоулин

МЕХАНИКА

ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ТЕХНИКОЙ ПРЯМОЙ дуги

Под редакцией проф. П.С. Флиса, М.С. Дрогомирецкой
Механика

ортодонтического лечения
техникой прямой дуги
Джон Беннетт, Ричард Маклоулин

МЕХАНИКА

ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ТЕХНИКОЙ ПРЯМОЙ дуги

Под редакцией проф. П.С. Флиса, М.С. Дрогомирецкой
УДК 616.314 - 089.23
Б 46

Джон Беннетт, Ричард Маклоулин

Механика ортодонтического лечения техникой прямой дуги.

Под ред. проф. П.С. Флиса, М.С. Дрогомирецкой. Пер. с англ. - Львов: ГалДент, 2001. - 265 с. - 779 рис.

В практическом пособии подробно описано ортодонтическое лечение техникой прямой дуги, широко применяемой в
последние десятилетия.

Рассматриваются принципы подбора аппаратов, способы их фиксации, а также формы лечебных дуг и последовательность
их использования. Представлены подробно иллюстрированные многочисленные клинические случаи лечения детей и под-
ростков техникой прямой дуги.

Практическое пособие предназначено для ортодонтов-практиков, преподавателей и студентов стоматологических факультетов
медицинских университетов.

Ответственная за выпуск Александра Яремко
Перевод с английского языка Беата Валявская
Редактор перевода на русский язык Оксана Заваринская
Компьютерный набор Юлия Вронская, Марьяна Ярицкая
Технический редактор Александр Степанюк

Издательство медицинской литературы «ГалДент»
ул. Некрасова, 57, 79014, г. Львов, Украина
Напечатано в «Grafos S.A. Arte sobre papel», Барселона, Испания

ISBN 966-7337-05-7

© Copyright 1993 Wolfe Publishing, an imprint of Mosby-Year Book Europe Ltd

Reprinted in 1994 by Mosby-Wolfe, an imprint of Times Mirror International Publishers Limited

© Copyright for the Polish edition Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., 2001

© Издательство «ГалДент», 2001

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Содержание

Предисловие к изданию на русском языке ........................................................6

Предисловие ...................................................................................7

1.	Введение ...................................................................................9

2.	Механика лечения: новый подход ............................................................13

Клинический случай: пациентка С.Б..........................................................27

3.	Выбор аппарата: рекомендованные параметры	брекетов	.....................................41

4.	Виды аппаратов ............................................................................47

5.	Расположение ортодонтических брекетов .....................................................55

6.	Переход со стандартной эджуайз-техники на систему straight-wire ...........................65

Клинический случай:	пациентка М.Б..........................................................79

7.	Контроль фиксации на этапе выравнивания и	перемещения	зубов ..............................89

Клинический случай:	пациент М.М...........................................................107

8.	Лечебные мероприятия при увеличенном вертикальном	прикусе ................................119

Клинический случай:	пациентка К.Ф.........................................................131

9.	Уменьшение сагиттального соотношения .....................................................141

Клинический случай:	пациент Дж.Ш..........................................................165

Клинический случай:	пациент К.Г...........................................................175

10.	Закрытие постэкстракционных промежутков	......................................... 183

Клинический случай: пациентка К.Л.........................................................197

11.	Конечные мероприятия ....................................................................207

Клинический случай:	пациент И.Х...........................................................221

Клинический случай:	пациентка Б.Ш.........................................................227

12.	Лечение без экстракции зубов ............................................................235

Клинический случай:	пациент Дж.Т..........................................................243

Клинический случай:	пациент В.Д...........................................................253

Литература ...................................................................................262

Алфавитный указатель .........................................................................263
Предисловие к изданию на русском языке

В последние годы в стоматологической практике наблюдается
устойчивая тенденция к росту зубочелюстных аномалий и
деформаций. Причем значительно расширяются возрастные
показания к ортодонтическому лечению. Современные не-
съемные ортодонтические аппараты требуют четких показаний
и противопоказаний. Ответственность врача-ортодонта всегда
была высокой, учитывая длительность лечения и значительные
материальные затраты пациента. Особое значение это поло-
жение имеет в случае использования несъемных аппаратов.

В данном практическом пособии рассматриваются вопросы
применения несъемной ортодонтической техники, история ее
разработки, особенности применения.

Авторы приводят данные о моментах сил и способах ее из-
мерения при ортодонтическом лечении несъемной аппара-
турой. Подробно описываются способы дистализации и
закрытия постэкстракционных промежутков.

Предлагаемое пособие содержит большое количество ил-
люстраций конкретных случаев из практической деятельности,
что позволит врачам использовать предложенные методики в
своей работе.

Президент Ассоциации ортодонтов Украины,
вш{,е-президент Ассоциации стоматологов Украины,
заведующий кафедрой ортодонтии
и пропедевтики ортопедической стоматологии
Национального медицинского университета
им. акад. А.А. Богомольца,
академик, профессор, д.м.н.

П.С. Флис

г. Киев

Предлагаемое вниманию практическое пособие - это дейст-
венная помощь врачам-ортодонтам в овладении техникой
прямой дуги. Благодаря данному изданию специалисты
имеют возможность ознакомиться не только с предпосылками
возникновения и истории развития данной техники в орто-
донтическом лечении (аппараты типа straight-wire), но и
подробно изучить модификацию традиционной концепции
механики лечения, предложенную известными врачами-орто-
донтами Джоном Беннеттом и Ричардом Маклоулином. Авто-
ры книги, основываясь на десятилетнем практическом опыте
использования техники прямой дуги, рассматривают особен-
ности подходов к лечению каждого клинического случая, под-
робно иллюстрируя все этапы лечения.

Особое достоинство предлагаемого практического пособия
состоит в том, что оно не только помогает врачу-ортодонту
овладеть техникой лечения, а также способствует тщательному
анализу и осмысливанию каждого принятого решения. Очень
важно также и то, что авторы книги сумели подать научный
материал таким образом, чтобы научить врача, как избежать
возможных ошибок в процессе лечения.

Несомненно, книга будет полезна врачам-ортодонтам, леча-
щим своих пациентов с использованием техники прямой
дуги, и тем, кто лишь начинает познавать ее основы. Необык-
новенная наглядность пособия, высокое качество иллюстратив-
ного материала способствуют овладению данной техникой.

При подготовке книги к изданию на русском языке науч-
ные редакторы стремились полностью сохранить авторские
особенности изложения материала; терминология в переводе
приведена в соответствие с общепринятой в ортодонтии.

Вице-президент Ассоциации ортодонтов Украины,
ассистент кафедры стоматологии детского возраста
Львовского государственного медицинского университета
им. Данила Галицкого

М.С. Дрогомирецкая

г. Львов
Предисловие

За последние тридцать лет в ортодонтии произошли значи-
тельные изменения, которые оказали огромное влияние на
эту область медицины. Использование новых адгезивов и усо-
вершенствованных цементов, эстетичных брекетов, а также
разработка более эффективных ортодонтических дуг лишь
некоторые из изменений, среди которых наибольшее значение
имело внедрение аппарата straight-wire.

Незначительные изменения принципов подбора формы
брекетов, произошли до начала 70-х годов (напр. ангуляции
брекетов с целью уменьшения необходимости выполнения
изгибов второго порядка) до начала исследований и измере-
ний, проведенных Эндрюсом (Lawrence F. Andrews) (на
моделях пациентов с идеальной окклюзией, не проходивших
ортодонтического лечения), в результате которых появился
аппарат Straight Wire1" по Эндрюсу, трехмерная система бре-
кетов, доступная для врачей-ортодонтов. Применение этого
аппарата в ортодонтии имело следующие последствия: во-
первых, снизилась необходимость лечения технически не-
совершенными ортодонтическими аппаратами; во-вторых,
расширились возможности механики лечения, что является
основным содержанием данной книги и подробно рассматри-
вается в разделе 2.

Вначале книги авторы знакомят читателей со своей пози-
цией, представленной в данной работе. Ортодонтическое
лечение касается проблем изменений непосредственно в
зубном ряду и изменений соотношений зубных рядов. Из-
менения непосредственно в зубном ряду направлены на вы-
равнивание и удерживание формы каждого индивидуального
зубного ряда. Они включают установку ортодонтических бре-
кетов, наложение и удаление дуг, а также и другие аспекты,
в частности снятие оттисков, выполнение требований гигиены
полости рта, обнаружение кариозных полостей и корригиро-
вание положения ослабленных колец. Изменения соотноше-
ний зубных рядов - это более сложная задача: установка
верхних и нижних зубов в трехмерном пространстве в пре-
делах комплекса лица таким образом, чтобы они соответст-
вовали эстетическим требованиям, обеспечивали нормальную
центральную окклюзию, протрузионные и боковые функцио-
нальные движения без нарушений прикуса. В связи с этим
при изменении соотношений зубных рядов учитываются
такие факторы как рост и развитие, а также вертикальные, го-
ризонтальные и трансверзальные изменения скелета и зубов.

Первоочередная задача этого пособия - анализ изменений
непосредственно в зубном ряду, а лишь затем - соотношений

зубных рядов. В книге обсуждаются разные аспекты системы
straight-wire, в частности наложения аппарата. Рассматрива-
ются также шесть этапов ортодонтического лечения с учетом
изменений в зубном ряду. В разделе об уменьшении про-
трузии приведена концепция лечения изменений соотноше-
ний зубных рядов, но она не исчерпывает эту сложную тему.
Обобщив, следует отметить, что целью авторов было рассмот-
рение эффективной механики изменений в зубном ряду.
Ортодонты смогут уделить особое внимание этой проблеме.

В книге также рассматривается лечение без и с экстракцией
зубов. Особое внимание уделяется лечению с удалением зубов,
так как его механика более сложная. Однако, не следует делать
вывод, что авторы лечат своих пациентов исключительно пу-
тем удаления зубов. Если это возможно, всегда предприни-
маются попытки проведения лечения без экстракции зубов,
именно так проходило лечение большинства пациентов.

Книга не содержит сравнительного анализа разных систем
аппарата straight-wire. С момента перехода с эджуайз-техники
на straight-wire авторы использовали только аппарат Straight
Wire18 Эндрюса. По этой причине не предпринимались по-
пытки сравнения этого аппарата с другими системами. Од-
нако, следует отметить, что система Эндрюса (в отличии от
других систем) разработана в начале 70-х годов на основании
научного анализа моделей 120 пациентов с нормальной
окклюзией, не проходивших ортодонтического лечения. В
последующих работах Эндрюс указывал, что с целью соответ-
ствующего переноса его измерений с модели на ортодонти-
ческий аппарат необходимо ввести торк в основание паза
брекета вместо выполнения изгиба на дуге. Он также отмечал
необходимость подбора формы основания брекета. Оба ука-
занных фактора способствовали выравниванию линии про-
легания пазов брекетов. Это не свойственно большинству
аппаратов и в связи с этим их точность вызывает сомнения.
На основании 15-летнего практического опыта авторы устано-
вили, что аппарат Straight Wire 5 обеспечивает изменения,
именуемые как «перемещение зубов в зубном ряду».

Авторы выражают благодарность АФ. Эндрюсу за его вклад
в развитие аппарата Straight Wire1® и за многолетние кли-
нические исследования, а также благодарны Морису Берману
(Maurice Berman) за его вклад в разработку шести этапов
ортодонтического лечения с использованием аппарата Straight
Wire®. Д-р Берман тесно сотрудничал с авторами первые
шесть лет развития концепции лечения и без его помощи
выход этой книги не был бы возможным.
1. ВВЕДЕНИЕ

К истории

До середины 70-х годов среди несъемных аппаратов
преобладали стандартные единичные или двойные брекеты
эджуайз-техники с величиной ангуляции основы и паза 90°.
Для достижения оптимальных результатов лечения требовалось
дополнительное изгибание дуги.

Данный метод лечения имел два основных недостатка:

•	Выполнение дополнительных изгибов было трудоемким и
утомительным. Даже для опытного врача точность работы
была труднодостижима, требовалось дополнительное время.

•	Недостатки системы брекетов - наряду с необходимостью
незаурядных способностей ортодонта - приводили к тому,
что значительная часть пациентов оставались «недолечен-
ными». Это выявило еще один недостаток данного метода.
В конечном результате лечения часто достигался «неестест-
венный» вид. Расположение моляров не соответствовало I
классу, а резцы верхней челюсти имели недостаточный торк.
То есть окклюзия свидетельствовала в большей мере об
«удовлетворительном ортодонтическом лечении», а не о ес-
тественности прикуса. Кроме того, из-за отсутствия идеаль-
ного соотношения зубов необходима была длительная
стабилизация.

В практической ортодонтии применялись также и другие
виды техник. Например, техника Бегга (Begg), возникшая в
Аделаиде в Австралии, широко использовалась в 60-70-х годах
и имела недостатки, аналогичные эджуайз-технике. Требо-
вались многочисленные изгибания дуги, а невозможность
осуществления тщательного контроля положения зубов с
помощью брекетов отражалась в конечном итоге на резуль-
татах лечения даже у опытных врачей.

1 Брекеты эджуайз-техники с ангуляцией 90".

2 Типичные результаты лечения при использовании брекетов эджуайз-
техники. Около 10-20% случаев оставались «недолеченными»: непра-
вильное положение моляров и нарушение величины торка резцов.

3 Начальный этап лечения методом Бегга, требующим многочис-
ленных изгибаний дуги.
ВВЕДЕНИЕ

Аппарат straight-wire: начальный этап

Доктор Лоуренс Ф. Эндрюс (Andrews) разработал аппарат
straight-wire, широко используемый в середине 70-х годов. По
мнению ортодонтов это был шаг вперед, обеспечивающий
двойной эффект: уменьшение количества последующих изги-
бов на дуге с одновременным улучшением результатов лече-
ния. Если на конечном этапе и требовалась коррекция, то,
как правило, результаты лечения в целом улучшались, что
обеспечивало излечение вышеуказанных 20% недолеченных
пациентов.

Первоначальные результаты лечения аппаратом straight-wire
были неудовлетворительными, что привело к критическим за-
мечаниям. Клиницисты осознавали, что сами брекеты не
исчерпывают всех возможностей лечения, оставаясь всего
лишь аттачменами сложной конструкции, предназначенными
для фиксации на вестибулярной поверхности зуба и конт-
ролирующими силы, действующие на эту поверхность. Сила,

генерируемая проволочными дугами и эластичными тягами,
определяет механику лечения, которая имеет решающее
значение.

Предыдущая механика лечения и высокий уровень сил,
используемый в эджуайз-технике, не соответствовали новой
сложной системе брекетов. Врачи обнаружили, что большинст-
во нежелательных изменений наблюдается на начальном этапе
лечения вследствие воздействия чрезмерно больших сил.
Преобладал эффект «волнистости» (англ, roller coaster) наряду
с прогрессирующим и нежелательным углублением прикуса.

Часто также наблюдались изменения положения премоля-
ров и клыков, их смещение по направлению к послеэкстрак-
ционным промежуткам. Эти нежелательные смещения зубов
замедляли лечение до такой степени, что теоретически пред-
полагаемая эффективность применения новой системы лече-
ния значительно снижалась.

4-6 Эффект «волнистости», возникающий на начальном этапе лече-
ния аппаратом straight-wire. Нежелательное углубление прикуса воз-
никало вследствие действия чрезмерно больших сил при попытке
использования механики и уровней сил эджуайз-техники в новой
системе брекетов.
2. МЕХАНИКА ЛЕЧЕНИЯ
НОВЫЙ ПОДХОД

Терпение ортодонта

Применение техники straight-wire предусматривает обеспе-
чение равномерных, прогрессивных движений зубов от
неправильного положения к идеальному. Эти движения долж-
ны иметь «векторный» характер, перемещая одновременно
зуб и его корни в требуемое положение.

Нежелательное перемещение зубов (напр. наклон коронок)
будет препятствовать равномерному движению зуба, поэтому
столь важно использовать небольшие силы, не пытаясь ус-
корять движение зубов.

На этапе выравнивания и перемещения зубов не следует
стремиться к быстрой замене лечебных дуг. Лечение продви-
гается быстрее, если дуги меняют не слишком часто.

На этапе закрытия промежутков эластичные модули в
связках tieback не должны растягиваться более, чем в 2 раза.
Как правило, нет необходимости в увеличении сил посредст-
вом соединения двух модулей или другой силой механики -
за исключением некоторых случаев на конечном этапе закры-
тия промежутков.

На завершающем этапе наблюдается тенденция к прежде-
временному завершению лечения. Часто улучшение окклюзии
в следующие три месяца происходит вследствие повторного,
тщательного подвязывания дуги во время каждого посе-
щения.

Паз 0,022 и 0,018 дюйма

Первый разработанный аппарат имел паз 0,022 дюйма,
который, предположительно, остается оптимальным. Неко-
торые ортодонты начинают лечение аппаратом 0,018, а затем
«переходят» на систему 0,022, убедившись в преимуществах
паза данного размера (8). Преимущества системы 0,022 в
следующем:

8 Схемы соотношения дуги диаметром 0,015
дюйма с каналами брекетов высотой 0,018 и
0,022 дюйма.

0,025

0,025

•	Уменьшение лечебных сил, особенно вначале лечения. Боль-
шие пазы брекетов обеспечивают первоначальное, свобод-
ное перемещение дуги, удерживая меньший уровень сил.

•	Можно использовать дугу с прямоугольным сечением раз-
мером 0,019X0,025 дюйма. Эта дуга более гибкая, она хо-
рошо сгибается и загибается при закрытии трем, свободно
перемещается в пазах (9).

9 Дуга с прямоугольным сечением 0,019X0,025 дюйма более ж
кая, чем дуга сечением 0,017X0,025 дюйма и обеспечивает лучг
контроль ротации зубов в процессе закрытия промежутков зуб
Дуги.
Экстракционные брекеты

В качестве усовершенствования основного аппарата straight-
wire Эндрюс предложил широкий ассортимент брекетов, т. н.
«экстракционных» или «перемещающих». Брекеты отличались
величинами ангуляции, торка, ротации и соответствовали каж-
дому индивидуальному клиническому случаю.

Теоретически экстракционные брекеты обладали некоторы-
ми преимуществами, но одновременно выяснилось, что не-
значительный уровень сил в брекетах, описанных в разделе 3,
обеспечивал достижение поставленных целей лечения.

Различают три основных недостатка использования экстрак-

ционных брекетов:

•	Нежелательные векторы сил (особенно ангуляция брекетов
для клыков) увеличены на начальном этапе лечения.

•	В случае применения небольших сил не требуется чрез-
мерная коррекция, введенная в экстракционные брекеты.

•	Необходимость значительного увеличения ассортимента
брекетов и колец или необходимость припаивания крюч-
ков к брекетам в присутствии пациента, что может при-
вести к нарушению точности расположения.
Плечо силы (крючки, расположенные на брекетах)

Плечо силы обеспечивает механическое воздействие в процессе
дистального перемещения клыков, поскольку сближает точку
приложения силы к центру опоры зуба.

На практике крючки не используются настолько часто, как
можно было бы предположить, и ортодонт, начинающий
лечение аппаратом straight-wire, должен избегать их первые
год или два. При использовании крючков не следует к ним
прикладывать силу до момента полного введения дуги круг-
лого сечения диаметром 0,018 дюйма. Силы оттягивания не
должны превышать 100 Gm, а дугу в брекете следует подвязать
металлической лигатурой.

Рекомендуемая авторами механика лечения требует мини-
мальной ретрузии клыков, которые не должны быть ото-
двинуты от боковых резцов, а смещены лишь настолько,
чтобы обеспечить правильное расположение шести передних
зубов. Затем передние зубы перемещаются как группа зубов
с помощью механики скольжения (И).

Минимальная ретрузия, как правило, достигается при ис-
пользовании связок типа laceback (связки в виде «восьмерки»)
и поэтому авторы не считают целесообразным использование
крючков.

10 Крючок на брекете клыка.

11 Клыки дистализированы на расстояние, необходимое для перемещения передних
зубов. Затем зубы перемещаются как группа зубов с помощью механики сколь-
жения.
Дуги для начального этапа

12 Дистальный изгиб (анг. bendback)
позади трубки на последнем моляре
верхней челюсти обеспечивает конт-
роль положения резцов на начальном
этапе выравнивания и перемещения
зубов с помощью скрученной дуги.

Для начального этапа рекомендованы дуги с круглым сече-
нием диаметром 0,015 или 0,0175 дюйма. Силы, применяемые
на начальном этапе лечения, должны быть незначительные,
чтобы минимизировать жесткость опоры. Установлено, что
стальные дуги диаметром 0,014 или 0,016 дюйма образуют
чрезмерные силы.

Можно также использовать никелево-титановые дуги, но
они дорогостоящие, кроме того, гибкие и часто деформи-
руются, что приводит к нежелательным изменениям формы
зубной дуги. Дуги, используемые на начальном этапе, до
введения в брекеты рекомендуется предварительно форми-
ровать. В многих случаях эффективно загибание концов дуги
в виде небольших колечек позади трубок на молярах -
особенно верхней челюсти - с целью ограничения длины
зубного ряда на этапе выравнивания и перемещения зубов.
Выполнение дистальных изгибов рассматривается в разделе 7.

14 Дистальные изгибы на начальном этапе лечения.

13 Дистальный изгиб на позднем
этапе выравнивания и перемещения
зубов на круглой дуге выполняют в
виде обычного загибания конца дуги,
предварительно нагревая ее - вместо
колечка на скрученной дуге.
Связки «восьмеркой» на клыках (анг. laceback)

Связки выполняют с помощью металлических лигатур из
проволоки диаметром 0,09 или 0,010 дюйма. Они особенно
эффективны для контроля положения клыков на этапе вырав-
нивания и перемещения зубов. После введения лечебной дуги
ангуляция на клыке верхней челюсти способствует смещению
коронки клыка в мезиальном направлении. Эта тенденция
более выражена при использовании экстракционных брекетов
или первоначальной фиксации дуги большого диаметра
вместо скрученной дуги диаметром 0,015 или 0,0175 дюйма.

Связка «восьмеркой» эффективна, если нежелателен ме-
зиальный наклон коронок клыков на этапе выравнивания и
перемещения зубов. Это особенно важно для клыков верхней
челюсти в случае аномалий окклюзии II/I классов, для клыков
нижней челюсти в случае аномалии окклюзии III класса, а так-
же актуально для всех клыков при двусторонней протрузии.

Связки «восьмеркой» располагают под основной дугой и
используют вначале лечения. Связки «восьмеркой» должны
быть пассивными и их не следует чрезмерно скручивать. В каж-
дое контрольное посещение необходимо скручивание связок
(около 1 мм), так как они ослабляются вследствие перемещения
зубов. Для максимально жесткой опоры верхние моляры соеди-
няют небной дугой или усиливают внеротовой тягой.

15 В данном случае двусторонней протрузии связка «вось-
меркой» используется с целью предотвращения мезиаль-
ного наклона коронок клыков на этапе выравнивания и
перемещения зубов в ответ на введение первой лечебной
дуги. В очередное контрольное посещение связку подтя-
гивают на 1 мм, чтобы обеспечить контроль положения
зубов.

16 Связки «восьмеркой» располагают под основной
дугой вначале лечения. Они должны быть пассив-
ными; не следует чрезмерно стягивать зубы.

17 С технической точки зрения можно отметить, что
связки «восьмеркой» имеют тенденцию к закрытию дис-
тального конца трубки на моляре, если связка распо-
ложена вокруг трубки, а не на крючке, закрепленном на
кольце второго моляра. Связку из проволоки можно пра-
вильно расположить с помощью инструмента для заги-
бания концов металлических лигатур или обычного зонда.
Расположение брекетов и колец

Аппарат straight-wire - это прецизионная, усовершенствован-
ная система и его расположение на зубах также требует
высокой точности. Большее внимание следует уделить этапу
постановки диагноза, который является залогом высокоэф-
фективного лечения. Если в процессе лечения будет обна-
ружено неправильное расположение брекета или кольца, их
следует установить повторно. Этот способ используют в
следующих случаях:

18 Клык, изображенный на рисунке, прорезался
настолько, что возможно приклеивание брекета.
В это же посещение необходимо приклеить
также другие, ранее неправильно установленные
брекеты или кольца.

•	Перед окончанием этапа использования круглой дуги
диаметром 0,014 для выравнивания и перемещения зубов.
Дуга 0,014 может эффективно улучшить положение зуба
и дает возможность заново установить брекет в правильное
положение.

•	При вовлечении в зубную дугу прорезавшихся зубов, а
именно клыков или вторых моляров. На этом этапе следует
вновь использовать гибкую дугу, обеспечивающую возмож-
ность коррекции положения других первоначально не-
правильно установленных брекетов.

•	В случае, если пациент приходит на контрольное посеще-
ние с отклеенным кольцом или брекетом, и при этом зуб
изменил свое положение.

19 Пациент с отклеившимся брекетом обратился к врачу -
зуб утратил правильное положение. В это же посещение
следует повторно приклеить и другие ранее неправильно
установленные брекеты.
Фиксация аппарата (цементирование и приклеивание)

Как правило, рекомендована фиксация колец на моляры и
премоляры, а также приклеивание брекетов на резцы и клыки
(20). Для точного расположения колец обязательно предва-
рительное разобщение зубов (сепарирование). На премоляры
можно приклеить брекеты, однако, кольца устойчивее и обес-
печивают большую точность. У взрослых пациентов, у которых
клинические коронки зубов хорошо выражены и легкодос-
тупны, более целесообразно приклеивание брекетов - особен-
но при лечении без экстракции (21); иногда эффективна
фиксация колец на клыках с сильно выраженной ротацией,
чтобы с целью деротации зуба использовать зажим с язычной
стороны. Следует также иметь небольшой ассортимент колец
на верхние и нижние резцы для реставрированных зубов или
зубов с коронками (22). Кроме того, если брекет на резце
нижней челюсти отклеивается, целесообразна фиксация коль-
ца, чтобы впоследствии избежать необходимости использо-
вания дуги меньшей толщины.

20 При обычном лечении подростков кольца фиксируют
преимущественно на молярах и премолярах, тогда как
на резцы и клыки приклеивают брекеты.

21 У взрослых пациентов брекеты часто приклеивают на
премоляры, в частности в случаях лечения без экстрак-
ции.

22 Кольца на резцах нижней челюсти эффективны при
наличии зубов с большими пломбами или иногда в слу-
чае частого отклеивания брекета.
дуги из нержавеющей стали

3 Эффективны круглые дуги Special Plus А. Вилкока диаметром
,014; 0,016; 0,018 и 0,020 дюйма.

Диаметр используемых круглых дуг составляет 0,014; 0,16;
0,018 и 0,020 дюйма. Они применяются на этапе выравни-
вания и перемещения зубов - между использованием скру-
ченных дуг и дуг с прямоугольным сечением 0,019X0,025
дюйма. Австралийские дуги А. Вилкока (AJ. Wilcock) особен-
но эффективны при вертикальных аномалиях, однако и
высококачественные стальные дуги могут обеспечить удовлет-
ворительные результаты.

Перед введением дуги в брекеты, с целью обеспечения вы-
полнения дистальных изгибов позади трубок на молярах,
следует раскалить 3 мм дистальных концов стальной дуги. Это
повышает комфорт пациента и предотвращает увеличение
длины зубной дуги на этапе выравнивания и перемещения
зубов. Данные изгибы используются в тех случаях, когда
требуется сохранение или уменьшение длины, и не ис-
пользуются при необходимости удлинения зубного ряда, на-
пример, лечение без экстракции с расширением зубного ряда.
«Размягчение» концов дуги способствует ее беспрепятствен-
ному снятию в ежемесячные контрольные посещения.
Один размер прямоугольной дуги

При обычном лечении преимущественно используется дуга с
прямоугольным сечением 0,019X0,025. Установлено, что дуги
большей толщины, полностью заполняющие зазор паза бре-
кета, более эффективны при контроле положения зубов, но
менее эффективны в механике скольжения. В некоторых слу-
чаях на конечном этапе лечения возможно применение сталь-
ных или никелево-титановых дуг размером 0,0215X0,028
дюйма с целью полного использования параметров брекетов.

Как правило, прямоугольную дугу с сечением 0,019X0,025
дюйма можно ввести в брекеты спустя 4-6 недель после ис-
пользования дуги из круглой стальной проволоки диаметром
0,018 или 0,020 дюйма.

В тех клинических случаях, когда требуется продолжитель-
ный этап выравнивания (нивелирования) и перемещения

зубов целесообразно оставить на некоторое время дугу диа-
метром 0,020 дюйма, что дает возможность легко перейти в
дальнейшем к дуге большей толщины. Очевидно, слишком
частая замена дуг не способствует эффективности лечения.

Теоретически между дугой с сечением 0,019X0,025 дюйма
и пазом брекета системы 0,022 существует «зазор», однако на
практике воздействие дуги 0,019X0,25 эффективнее и превос-
ходит все ожидания. Предположительно, это вызвано остаточ-
ным наклоном, неоткорректированным в момент фиксации
прямоугольной дуги по сравнению со схемой 25.

После фиксации прямоугольной дуги начальные силы
воздействуют на точки X и Y. Они столь незначительны, что
не вызывают ощущения дискомфорта у пациента.

24

25

24 Угол между зазором брекета
и дугой около 10°.

25 Теоретическое положение после вве-
дения прямоугольной дуги в брекет.

26 Действительная ситуация, после вве-
дения в брекет четырехгранной дуги в
точках X и Y не произошла коррекция по-
ложения брекета (зуба).

27 Заново наложенная четырехгранная дуга приводит
к образованию сил в точках X и Y. Они незначитель-
ные и не вызывают ощущения дискомфорта у па-
циента.
Щипцы для наложения лигатур, удерживающих дугу

Очевидно, что ортодонт, используя прецизионную систему
брекетов, предполагает достижение максимального лечебного
эффекта.

На начальных этапах лечения для удерживания дуги в бре-
кетах используют эластичные лигатуры, чтобы уменьшить
уровни воздействующих сил и обеспечить свободное движе-
ние зубов. Перед фиксацией лигатуры можно слегка растя-
нуть для облегчения их наложения. Среди юных пациентов
популярны разноцветные лигатуры, и этим можно воспользо-
ваться как стимулом для соблюдения требований гигиены по-
лости рта, предлагая: «Хорошо, получишь цветные лигатуры,

если будешь соблюдать правила гигиены полости рта». При
использовании четырехгранных дуг эластичные лигатуры
накладывают только вначале на 1-2 месяца. Затем можно
применить металлические лигатуры из дуги диаметром 0,010
дюйма, используя при этом специальные щипцы для подвя-
зывания металлических лигатур, чтобы облегчить введение
дуги в брекет. Закрепления достигнутого результата на конеч-
ном этапе лечения можно достичь, оставляя финишную дугу
на 2-3 месяца, но при этом каждый месяц обязательно подвя-
зывание новых лигатур.

28 Эластичные лигатуры можно предварительно растянуть, чтобы
облегчить фиксацию вокруг крыльев брекета.

29 Цветные эластичные лигатуры популярны среди молодежи и их
можно использовать в качестве стимула для тщательной чистки
зубов.

30 Щипцы Куна (Coon), используемые для скручивания метал-
лических лигатур.

31 Подвязывание металлических лигатур с помощью щипцов Куна
обеспечивает полное использование параметров брекета.
Стандартные формы дуг

Существенное значение имеет использование дуг соответст-
вующей формы. Дуга, используемая авторами книги, несколь-
ко расширена на участке премоляров с целью обеспечения
правильных функциональных движений. Она сходна по
форме с дугой Рота.

Дуга, изображенная на рис. 32, широко используется в
клинической практике в течение 12 лет. Она подошла свыше
80% леченных пациентов; в остальных 20% проводилась не-
значительная коррекция. Часто модифицировался только
размер дуги при сохранении прежней формы (33, 34).

32 Стандартная форма лечебной дуги с обозначен-
ными типичными положениями крючков, при-
паянных на четырехгранной дуге. Такую форму
дуги без дополнительной модификации можно
использовать у свыше 80% пациентов.

34 Стандартная форма дуги, уменьшенная на 5%.
Контроль ротации

Принцип системы состоит в том, что повороты зубов долж-
ны происходить без выполнения изгибов на дуге. Брекеты с
двойными крыльями обеспечивают достаточный контроль
ротации зубов со щечной стороны. Дополнительно можно
использовать зацепы с небной стороны или специальные
клинья.

Язычные зацепы эффективны для деротации моляров,

премоляров и клыков, тогда как металлические клинь
Штейнера (Steiner) могут использоваться для всех зубо]
кроме брекетов, вызывающих значительный наклон зуба,
случае клыков и боковых резцов верхней челюсти металл!
ческие клинья неэффективны, поскольку для достижени
оптимального действия для резцов нижней челюсти необхс
димо укорочение одного крыла клина.

Место обрезания ножницами

36

35 Металлические клинья Штейнера (Steiner) эффективны для всех
зубов, кроме брекетов с большой ангуляцией. Клин можно
использовать до введения дуги (как в данном случае) или позже.
Металлические клинья более прочные, чем резиновые, и не требуют
замены.

36 В случае резцов нижней челюсти эффек-
тивно укорачивание одного крыла клина
Штейнера как показано на рисунке.

37 Резиновые клинья целесообразно использовать в технике straight-
wire независимо от величины ангуляции брекета. Их надевают на
одну пару крыльев брекета перед введением дуги.

38 Если резиновый ротационный клин расположен на одной па[
крыльев брекета, то вторую пару необходимо прочно подвязать
дуге металлической лигатурой.
Механика скольжения

Одно из основных преимуществ системы straight-wire -
обеспечение расположения всех пазов брекетов на одном
уровне. Это в свою очередь создает условия для применения
механики скольжения и перемещения групп зубов (39).
Закрытия промежутков на зубной дуге можно достичь при
использовании связки типа tieback, прикладывая силу между
брекетом на моляре (первым или вторым), и крючком,
припаянным к дуге.

В связке tieback используют, как правило, обычную эластич-

ную лигатуру, растянутую вдвое относительно ее исходного
размера. Для это применяют два способа (40, 41).

Часто возникает вопрос: «Почему нельзя растянуть цепочку
от крючка до крючка?» Многочисленные попытки примене-
ния этого и других способов обнаружили, что эластичная
цепочка не обеспечивает точного действия силы, затрудняет
выполнение требований гигиены полости рта, а иногда
спадает. Рекомендован один из способов выполнения связок
tieback, представленный на рис. 43, 44.

39 Один уровень пазов всех брекетов обеспечивает использование
механики скольжения и перемещение групп зубов.

40 Пример связки типа tieback, используемой для закрытия про-
межутка на нижней дуге с расположением эластичного модуля на
крючке моляра. В данном случае использован цветной эластичный
модуль. Обычно используются модули серого цвета.

41 Пример связки tieback, применяемой для закрытия промежутка
на нижней дуге с расположением эластичного модуля на крючке,
припаянном к дуге. В данном случае использован цветной
эластичный модуль, обычно используются модули серого цвета.
Принцип действия и величина силы такие же, как в случае, пред-
ставленном на рис. 40.

42 Рекомендованная пациенту ежедневная замена эластичных тяг
в процессе закрытия промежутков, как на втором этапе техники
Бегга, ставит врача в зависимость от пациента, что не всегда дает
положительные результаты.
43 Растяжение эластичной цепочки между крючками обеспечивает
силу непостоянной величины. Кроме того затруднительна чистка
зубов, а цепочка иногда спадает.

44 Последние исследования показали обнадеживающие результаты i
использования никелево-титановых пружин, которые обеспечивают
действие постоянных сил и незначительное ускорение перемещения!
зубов. Этот метод подробно описан в разделе 10.

Выполнение изгибов

45 На последнем этапе лечения часто необходимо повторное ис-
пользование стальной дуги диаметром 0,014 дюйма для достижения
правильной интеркуспидации зубов. За две недели до выполнения
снимка частично удалены брекеты и кольца.

На поздних этапах лечения обязательно выполнение изгибов
на основной дуге, что рассматривается в разделе 11.

Нет оснований утверждать, что использование аппарата
straight-wire обеспечит полную коррекцию положения зубов
без необходимости выполнения изгибов на дуге. Такую
ситуацию можно сравнить с путешествием на расстояние 5
миль. Аппарат позаботится о первых 4,5 милях, а оставшиеся
0,5 мили необходимо преодолеть пешком.

Как правило, вначале фиксируют плоскую прямоугольную
немодифицированную дугу. Затем (через 1-3 месяца), в случае
необходимости, выполняют дополнительные изгибы, обеспе-
чивающие пассивность дуги.

Если брекет приклеен неудачно, выполнение компенсацион-
ных изгибов на дуге нецелесообразно. Следует заново при-
клеить брекет или перецементировать кольцо. В последние
недели лечения эффективно повторное использование сталь
ной дуги диаметром 0,014 дюйма для обеспечения доста-
точной интеркуспидации зубов. Это удобно для пациента и
легковыполнимо ортодонтом.
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ: ПАЦИЕНТКА С. Б.

Аномалия окклюзии по I классу,
леченная с удалением четырех премоляров
15-летняя пациентка со скелетной аномалией I класса; нижняя
часть лица средней высоты, умеренная протрузия резцов
верхней и нижней челюсти, а также неполное смыкание губ.

На фронтальных участках наблюдается умеренная скученность
зубов и в связи с этим принято решение об удалении четырех
первых премоляров.

В данном случае достаточно минимальное жесткое крепление;
не использовалась внеротовая тяга и язычная или небная дуга.
50

56

НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ВЫРАВНИВАНИЯ ЗУБОВ

1	Брекеты фиксированы на зубах

2	Стандартный ортодонтический аппарат с пазом 0,022 дюйма

3	Связка laceback для клыков (усиление фиксации)

4	Начальная дуга twistflex 0,015 дюйма

а Дистальный изгиб

б Терпение - удерживание положения коронок, перемеще-
ние корней

5	Очередность дуг

а Дуги twistflex 0,015 и 0,017 дюйма

б Круглые дуги 0,014; 0,016; 0,018; 0,020 дюйма
При лечении на обеих дугах использованы дистальные изгибы
(bendback), положение клыков удерживается с помощью
связок «восьмеркой».

Состояние после двух месяцев лечения; использованы круглые
дуги диаметром 0,014 дюйма.

Дальнейшее использование дистальных изгибов и связок
«восьмеркой» для контроля положения резцов и клыков.

Состояние после трех месяцев лечения.

На верхней челюсти использована дуга с прямоугольным
сечением 0,019X0,025 дюйма с пассивной связкой tieback. На
нижней дуге круглая дуга для дальнейшего выравнивания и пе-
ремещения зубов без использования связок «восьмеркой» -
во избежание чрезмерного смещения клыков от боковых рез-
цов нижней челюсти.

Начало закрытия остаточных промежутков с помощью актив-
ных связок типа tieback и эластичных лигатур при использо-
вании крючков на четырехгранной дуге.

Состояние после 14 месяцев лечения, продолжается закрытие
промежутков. На данном этапе контрольные посещения
непродолжительны.

Как правило, достаточно одной эластичной лигатуры, иногда
возможно использование двух.

Вид с окклюзионной стороны, представляющий результат
использования механики скольжения, который обеспечивает
закрытие промежутков. После закрытия промежутков на
вторых молярах фиксируют кольца.

Для удержания закрытых промежутков оставляют пассивные
связки tieback. Для повышения стабильности и улучшения
гигиенического ухода на связки tieback надевают эластичные
лигатуры.

После фиксации колец на вторых молярах верхней и нижней
челюсти используют круглую дугу диаметром 0,014 для
повторного нивелирования зубов. На концах дуги бережно
выполняют дистальные изгибы с целью предотвращения
образования промежутков между зубами, используют связки
«восьмеркой».

Состояние перед окончанием лечения. Четырехгранные дуги
с сечением 0,019X0,025 с пассивными связками tieback на
нижней дуге. Активная связка tieback на верхней дуге - для
окончательного закрытия послеэкстракционных промежутков.

106

I
108

111
3. ВЫБОР АППАРАТА:

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПАРАМЕТРЫ БРЕКЕТОВ

К истории

С середины 70-х годов авторы книги работают над развитием
и усовершенствованием механики лечения, соответствующей
новому поколению брекетов системы straight-wire. В 1989 году
в журнале «Journal of Clinical Orthodontics^ опубликован пер-
вый отчет о данном способе лечения.

Работая над эффективным механическим действием и
устанавливая идеальные уровни воздействующих сил, авторы
применяли преимущественно стандартную технику straight-
wire2, а также многочисленные модификации брекетов и
трубок, являющихся разновидностями этой системы. Ис-
пользование большого количества брекетов и трубок в разных
клинических ситуациях способствовало разработке наиболее
эффективного аппарата для рекомендованной механики ле-
чения. Рассмотрим несколько особенностей его развития.

Оригинальный стандартный аппарат straight-wire - это
результат совмещения двойных эджуайз-брекетов с введенны-
ми величинами ангуляции, торка и in/out, определенными
вследствие замеров 120 гипсовых моделей пациентов, не
проходивших ортодонтического лечения, с «идеальной» или
«правильной»3 окклюзией. Аппарат характеризовался также
наличием второстепенных особенностей, облегчающих лече-
ние, в частности: система идентификации брекетов, удлинен-
ные десневые крылья, трубки, которые после снятия верхней
части можно использовать в качестве брекетов, а также

надлежащим образом сформированное основание брекето!
соответствующее поверхности коронок зубов. По истечени
определенного времени использования аппарата очевидным!
стали три важных факта:

•	Модели 120 пациентов, не проходивших ортодонтической
лечения, имели широкий апикальный базис челюстей
средние величины замеров подходили только для те
пациентов, у которых были такие же широкие костны
основания. В отличие от них многочисленные ортодонте
ческие пациенты имеют узкие окклюзионные базис]
верхней или нижней челюсти.

•	Несмотря на то, что у большинства пациентов форма зубо
такая же, как на моделях нелеченных пациентов, в отдел)
ных случаях наблюдаются модификации, которые требую
или дополнительного изгибания дуг на конечном этап
лечения, или подбора дополнительных вариантов брекето
с разными величинами ангуляции, торка и in/out.

•	Замеры стандартного аппарата базировались на положени!
зубов в статике и не обеспечивали надлежащего контрол
компенсаторных изменений в процессе перемещения зу
бов с одного положения в другое. С этой целью использс
вались дополнительные брекеты для пополнения ид
замены стандартной системы straight-wire.

112 Модели пациентов, не проходивших
ортодонтического лечения, имели широ-
кие и закругленные апикальные базисы
челюстей.

113 Большинство ортодонтических
пациентов имеют узкие апикальные
базисы верхней и нижней челюсти.
Этапы развития брекетов

Ассортимент доступных на рынке брекетов расширялся в
течение многих лет, в соответствии с потребностями орто-
донтов, применяющих разные методы лечения.

Кроме потребностей в брекетах с разными величинами
ангуляции, торка и in/out возрастал спрос на брекеты разных
форм, конструкций, а также изготовленных из разных мате-
риалов. Вскоре появилась система двойных брекетов.

Спрос на более удобные брекеты меньших размеров

способствовал разработке брекетов типа Attract™ и Minitwin,
а потребность в более эстетичных брекетах привела к появ-
лению брекетов типа Starfire™. В настоящее время каждый
ортодонт в рамках своей практики может подобрать систему
аппаратов, соответствующую его потребностям, обусловлен-
ным применяемой механикой лечения, а также специфичес-
ким требованиям пациентов.

Факторы, определяющие выбор аппарата

Наличие столь широкой гаммы брекетов усложняет выбор
соответствующего брекета.

Принимая это важное решение, следует учесть следующие
факторы:

•	Обязательное наличие практического и экономического
запаса всех элементов данной системы (с практической и
экономической точки зрения).

•	Применяемую механику лечения и уровни лечебных сил.

•	Предпочтения ортодонта относительно дополнительных
изгибов на конечных этапах лечения или использования
альтернативных брекетов, исключающих необходимость
выполнения дополнительных изгибов на дуге.

Авторы книги уделили значительное внимание изучению и
определению системы аппарата, максимально соответству-
ющей используемой механике лечения. В данном разделе
подробно описана система, составляющая базу для врачей,
которые избрали такую же механику лечения и одновременно
облегчающая выбор среди многочисленных доступных бре-
кетов. Авторы обращают внимание, что некоторые реко-
мендованные величины могут незначительно изменяться и
заменяться, однако это не повлияет на эффективность ме-

ханики лечения. Опыт подтверждает, что большое значение
имеют детали дополнительного изгибания дуг:

•	Размер паза брекета 0,022/0,028 дюйма.

•	Система двойных брекетов.

•	Подбор всех брекетов в соответствии с формой коронки
данного зуба и торком, введенным в основу брекета.

•	Возможность преобразования трубки в брекет на первом
моляре.

•	Трубка диаметром 0,045 дюйма для внеротовой тяги на
первых молярах верхней челюсти, расположенная по на-
правлению к десне.

Брекеты имеют идентификационную систему на премолярах,
клыках и резцах, нанесенную на крылья. На дистальных дес-
невых крыльях верхних брекетов нанесена точка, а на нижних
брекетах - штрихи. Все брекеты для вторых премоляров име-
ют крестик на мезиальном десневом крыле. В основу брекетов
введена величина in/out, которая компенсирует разную тол-
щину зубов. Чтобы дистализировать клыки и переместить
часть передних зубов, применяют связки «восьмеркой» (анг.
laceback), что исключает необходимость использования крюч-
ков.
Рекомендованные параметры отдельных брекетов

Зубы верхней челюсти

Величины моделей, не нуждающихся в ортодонтическом лечении	Ангуляция/Торк  5/-Э	Ангуляция/Торк  5/-9	Ангуляция/Торк  Такие же	Ангуляция/Торк  Такие же	Ангуляция/Торк  Такие же	Ангуляция/Торк  9/3	Ангуляция/Торк  5/7
Рекомендованные величины	0/9	0/9	2/-7	2/-7	11/-7	9/10	5/17

Рекомендованные величины	2/-10	2/—26	2/22	2/-17	5/-11	2/—6	2/—6
Величины моделей, не нуждающихся в ортодонтическом лечении	2/-35  Ангуляция/Торк	Такие же  Ангуляция/Торк	Такие же  Ангуляция/Торк	Такие же  Ангуляция/Торк	Такие же  Ангуляция/Торк	2/-1  Ангуляция/Торк	2/-1  Ангуляция/Торк

7	6	5	4	3	2	1

Зубы нижней челюсти
Резцы верхней и нижней челюсти

Причина отклонения от величин, полученных при измерении моделей пациентов с идеальной окклюзией, не
проходивших ортодонтического лечения

Резцы верхней челюсти

Величины моделей, не нуждающихся в ортодонтическом лечении						Ангуляция/Торк  9/3	Ангуляция/Торк  5/7
Рекомендованные величины						9/10	5/17

116

115-116 Если вместо величин моделей идеальных пациентов, не нуждавшихся в ортодонтическом лечении, применяются рекомендованные
величины брекетов для верхних и нижних резцов, выполнение дополнительного торка на дуге требуется значительно реже.

Рекомендованные величины						2/—6	2/-6
Величины моделей, не нуждающихся в ортодонтическом лечении						2/-1  Ангуляция/Торк	2/-1  Ангуляция/Торк

Резцы нижней челюсти

За годы своей практики авторы в многочисленных случаях
выполняли добавочный торк на четырехгранной дуге, пытаясь
достичь соответствующее небное расположение корней
верхних резцов и лабиальное (губное) расположение корней
нижних резцов, как показано в таблице. Изменение торка
центрального резца верхней челюсти на 10° и бокового на 7°,
а резцов нижней челюсти на 5° уменьшает необходимость
дополнительного изгибания дуги. Эти брекеты особенно

эффективны при лечении протрузии величиной 10 мм, в
случаях аномалий П/2 класса, а также при традиционном ле-
чении аномалий II класса с конечным установлением моляров
по II классу. Авторы предостерегают, что во многих случаях
возникнет необходимость изменения торка резцов на четырех-
гранной дуге, независимо от величины торка, введенного в
брекет, так как вначале лечения невозможно точно определить
конечный торк зуба (после 18 месяцев лечения).
Первые и вторые моляры верхней челюсти

Причина отклонения от величин, полученных при измерении моделей пациентов с идеальной окклюзие
проходивших ортодонтического лечения

Первые и вторые моляры верхней челюсти

1

Величины моделей, не нуждающихся в ортодонтическом лечении	Ангуляция/Торк  5/-9	Ангуляция/Торк  5/-9					
Рекомендованные величины	0/-9	0/-9					

117

ротация 10 ротация 10

118 Как правило, на резцы верхней челюсти надевают
кольца. В случае использования трубки 5/-9 необ-
ходимо установление кольца под углом 5° к щечным
бугоркам зуба для достижения параллельного распо-
ложения трубки относительно щечной бороздки ко-
ронки зуба. Кольцо в таком положении не прилегает
идеально и, обычно, его установление затруднительно.

119 Авторы установили, что более эффективно
использовать трубки 0/-9 и размещать кольцо парал-
лельно щечным бугоркам, так как в таком положе-
нии кольца прилегают плотнее. Это обеспечивает
необходимую ангуля цию 5°.

ротация 10

5/-9

ротация 10

5Z-9

118
орые моляры нижней челюсти

имина отклонения от величин, полученных при измерении моделей пациентов с идеальной окклюзией, не
^ходивших ортодонтического лечения

120

Вторые моляры нижней челюсти

Рекомендованные величины	2/-10						
Величины моделей, не нуждающихся в ортодонтическом лечении	2/-35  Ангуляция/Торк						

7	6	5	4	3	2	1

Авторы установили постоянную тенденцию вторых
моляров нижней челюсти к наклону в язычном
направлении при использовании брекетов 2/-31 или
2/-20. Такое расположение моляров может обуслав-
ливаться следующим:

•	Неодинаковой высотой трубок на первых и вто-
рых молярах.

•	Влиянием формы проволочной дуги - при дис-
тальном сужении позади первых моляров нижней
челюсти.

•	Эффектом давления, вызванным буграми вто-
рого моляра верхней челюсти.

Авторы отметили, что брекеты с ангуляцией и тор-
ком соответственно 2/-10 пригодны для контроля
наклона коронок вторых моляров нижней челюсти.

122 Тенденцию вторых моляров нижней челюсти к наклону в язы
ном направлении можно уменьшить, используя трубки с величия
ми торка и ангуляции соответственно 2/-10.
4. ВИДЫ АППАРАТОВ

Введение

3 типичной ортодонтической практике большинство па-
циентов - это дети, начинающие лечение преимущественно
I возрасте до 14 лет. У таких пациентов необходим тщатель-
яый контроль перемещения зубов с целью достижения высо-
гого качества результатов лечения за непродолжительное
фемя В связи с этим авторы отдают предпочтение металли-
геским аппаратам, описанным в разделе 3. В отдельных слу-
чаях могут преобладать другие приоритеты, и тогда следует
рассмотреть альтернативную систему брекетов, учитывая
.ледующие факторы:

•	Преимущества лечения. Ортодонт может изменить систему
В брекетов, чтобы усилить механику планируемого лечения
и свести к минимуму дополнительное изгибание дуг.

•	Преимущества пациента. Пациент вправе требовать более
удобного или эстетичного аппарата.

Следует проанализировать потребности пациента и необхе
димость соответствующего контроля движения зубов, так ка
выбор более эстетичных брекетов меньшего размера ухудшас
контроль положения зубов. В сложных случаях это можс
привести к увеличению продолжительности лечения и/или
неудовлетворительным результатам по сравнению с результат
ми лечения брекетами с двойными крыльями. Все эти boi
росы следует обсудить с пациентом или его родителями д
начала лечения. В особо тяжелых случаях, требующих орт<
донтического хирургического вмешательства, врач долже
решительно настаивать на максимальном контроле лечения
помощью двойных брекетов. Возможность использовани
более удобных и эстетичных брекетов можно рассматривая
в несложных случаях при лечении без удаления зубов, у кок
рых нет необходимости контроля ротации и значительны
изменений торка зубов.

Преимущества лечения

Эндрюс (Andrews) отдавал предпочтение «полностью запро-

>аммированному» аппарату, в котором система двойных

брекетов подбиралась индивидуально для каждого пациента.

То есть

подбирались такие

брекеты, которые

конце лечения

обеспечивали полную коррекцию окклюзии при минималь-
ном количестве дополнительных изгибов.

Рекомендации Эндрюса представляют радикальный подход
к преимуществам лечения. Оно требует подробного плана и
1ндивидуального подбора брекетов перед фиксацией аппарата
л началом перемещения зубов, предполагая уменьшение
количества изгибов дуги для достижения данного перемеще-
ния. Несмотря на логичность такого идеалистического подхо-

да, он не нашел широкого применения по двум причинам.
Во-первых, до начала лечения невозможно было точно пре-

дусмотреть изменения роста или необходимость изменен,
торка в каждом индивидуальном случае на период 18-2
месяца. Во-вторых, наблюдались постоянные трудности пр
использовании в практике широкого ассортимента брекето
припаивания их к кольцам или приклеивания на зубы,
связи с этим авторы, аналогично Роту (Roth), подбирали си
тему брекетов, соответствующую потребностям большинсп
пациентов и согласились с необходимостью выполнения д<
полнительных изгибов дуги. В большинстве случаев трад1
ционного лечения авторы отдают предпочтение брекетал
описанным в разделе 3, однако в некоторых случаях рассма
ривается возможность использования описанных далее виде
брекетов - в зависимости от типа аномалии.
123

124

125

Аномалии прикуса, требующие использования
внеротовой тяги

Если необходима фиксация внеротовой тяги на первых
молярах верхней челюсти, используют дополнительную трубку
диаметром 0,045 дюйма для внутренней дуги. Эта трубка
смещена в направлении десны таким образом, чтобы прило-
женная сила действовала вблизи центра сопротивления зуба
(123).

Губные щиты (lip bumper) для дисгализации моляров
нижней челюсти

Если рекомендовано применение lip bumper с целью воссоз-
дания места на нижней дуге, тогда на первые модяры ниж-
ней челюсти следует прикрепить дополнительные зацепы.
Трубка, изображенная на рис. 124, является дополнительной
для lip bumper.

Конечная установка моляров по II классу

Если рекомендована конечная установка моляров по II классу
(напр. после удаления только двух премоляров верхней че-
люсти), то улучшение окклюзии достигается при ротации
первых и вторых моляров верхней челюсти в мезиальном
направлении. На конечном этапе лечения в некоторых случаях
необходима коррекция окклюзии для обеспечения правиль-
ных боковых функциональных движений (125, 126).

125 Снимок пациента с установкой моляров по II
классу.

126

126 Трубки с дистальной ротацией 0°. В стандартные
трубки введена ротация 10°. Такие трубки эффективны
при лечении случаев с установкой моляров по II классу.
7зкая нижняя или верхняя челюсть, требующая использования других брекетов для клыков

В отличие от моделей пациентов, не проходивших ортодонти-
ческого лечения, с идеальной окклюзией и широкими зуб-
ными дугами, у типичных ортодонтических пациентов зубные
дуги часто сужены, а клыки верхней и нижней челюсти за-
блокированы со щечной стороны. При коррекции данного
типа аномалий для клыков верхней челюсти лучше исполь-
зовать брекеты с торком -7° и для клыков нижней челюсти

-11°. Часто, когда коронка клыка перемещается в небном
направлении, корень имеет тенденцию к лабиальному накло-
ну. Возникает контакт со щечной кортикальной пластинкой
и ретрузия зуба затруднена. Брекеты для клыков с ангуляцией
0° обеспечивают более глубокое расположение корней в губча-
той кости, что облегчает их ретрузию (рис. 131-135).

127

128

127 Брекеты для клыков верхней челюсти с торком 0° эффективны
для лечения пациентов с узкой верхней челюстью. Тогда корни
клыков отдалены от кортикальной пластинки в пределах губчатой
кости, что облегчает их перемещение.

128 Брекеты для клыков нижней челюсти с торком 0° эффективны
для лечения пациентов с узкой нижней челюстью.

Брекеты с торком -7°

Брекеты с торком 0°

130

129-130 Брекеты для клыков верхней челюсти с торком 0° способствуют удерживанию корней клыков на расстоянии
от кортикальной пластинки в пределах губчатой кости, что облегчает их перемещение.
131-135 У многих ортодонтических пациентов верхняя и нижняя челюсти
значительно уже, чем у моделей идеальных пациентов, не нуждающихся в орто-
донтическом лечении. Для лечения этих пациентов авторы отдают предпочтение
брекетам для клыков с торком 0°.
Отсутствие бокового резца верхней челюсти

Если отсутствуют боковые резцы и принято решение о
закрытии промежутков, необходим контроль торка клыков
верхней челюсти. Для изменения торка с -7° на +7° (136)
можно использовать стандартные брекеты, развернутые на
180°. Это обеспечивает установку корней клыков в небном
направлении. Важно подробно обсудить ситуацию с пациен-
том и его стоматологом до принятия решения о располо-

жении клыка в контакте с центральным резцом. Как правило,
наблюдается различие в цвете с центральным резцом. Располо-
жение корня клыка в небном направлении обеспечивает
лучший эстетический вид (137). По мнению некоторых спе-
циалистов, небное расположение корня клыка уменьшает
вероятность последующего удлинения клинической коронки
зуба.

136

137

136 На схеме отсутствует правый боковой резец
и лечение включает закрытие промежутка по-
средством перемещения клыка в мезиальном на-
правлении. Стандартный брекет развернут на
180° и обеспечивает торк +7° вместо -7°.

137 Возможно достижение удовлетво-
рительного эстетического вида благодаря
расположению клыка в контакте с цент-
ральным резцом.

Расположение боковых резцов в небном направлении

Эти зубы требуют тщательного контроля торка на конечном
этапе лечения. Целесообразно развернуть брекет на 180° для
получения торка -10° (138). С технической точки зрения
важно, чтобы не перемещать расположенные таким образом

резцы до момента образования необходимого места в зубном
ряду. В противном случае они выявляют тенденцию к пово-
роту в направлении десневого края. Вследствие этого в даль-
нейшем необходимо еще большее изменение торка (139).

139

139 Брекет на боковом рез-
це развернут на 180° для по-
лучения торка -10°.

138 Вид с окклюзионной стороны боковых рез-
цов, расположенных в небном направлении.
Такое расположение зубов требует особого конт-
роля торка.
Minitwin^-брекеты

Данные брекеты - это модификация стандартных двойных
брекетов ромбовидной формы. Они обеспечивают более
низкий уровень контроля движения зубов вследствие мень-
ших размеров, но при этом выглядят эстетичнее и не затруд-
няют гигиенический уход (140, 141). Minitwin0'-брекеты

способствуют также надлежащей гигиене полости рта }
пациентов с небольшими клиническими коронками или
заболеваниями десен. Они используются для фиксации на
клыках, резцах, премолярах и их параметры рекомендованы
Ротом (Roth) в разделе 3.

140 Стандартные двойные брекеты системы straight-wire.

141 Minitwin^-брекеты на тех же зубах.

Преимущества пациента

Эстетичные Attract -брекеты

Единичные брекеты значительно удобнее и эстетичнее, чем
двойные. Они популярны среди пациентов, их легко очищать.
Небольшие брекеты обеспечивают более низкий уровень конт-
роля положения зубов и используются в случаях, не требую-
щих особого контроля ротации и торка зубов. При лечении
пациента (случай, описанный в конце раздела 6) данные бре-
кеты использовались по причине двусторонней протрузии.

Attract®-6peKeTbi, используемые для клыков, премоляров и
резцов верхней челюсти, имеют характеристики,
рекомендованные в разделе 3. Для резцов верхней челюсти
пригодны брекеты с ангуляцией 2° и торком -1°; возможно
также использование Сот(бг1®-брекетов с ангуляцией 2° и
торком -5° (величины, рекомендованные для резцов верхней
челюсти - ангуляция 2° и торк -6°).
Starfire®-6peKeTbi

Взрослые пациенты часто настойчиво требуют использования
прозрачных брекетов, доступных в настоящее время на рынке
и обеспечивающих более эстетичный вид, по сравнению с
металлическими брекетами.

Эти брекеты менее прочные, чем стальные, для их фик-
сации применяют специальный силан, а не механическое
соединение - как в случае рифленых оснований металлических
брекетов. Хрупкость материала, а также химический принцип
соединения затрудняют их использование, но эти проблемы
постепенно преодолеваются.

Эстетичные брекеты используются преимущественно на
передних зубах - тогда рекомендуемая механика скольжения
и групповое перемещение зубов действуют правильно, не-
смотря на увеличенное трение, которое, теоретически, может
возникать.

Используя эстетичные брекеты, целесообразно постепенно
переходить от круглой дуги диаметром 0,015 дюйма до
четырехгранной дуги с сечением 0,019X0,025 дюйма: после
стальной дуги 0,018 перед наложением четырехгранной сталь-
ной дуги следует использовать более гибкую и тонкую дугу.
В качестве дополнительной дуги может использоваться нике-
лево-титановая дуга с сечением 0,018X0,025 дюйма или
скрученная дуга прямоугольного сечения.

На эстетичных брекетах расположены специальные указа-
тели (маркеры), обеспечивающие их точное позиционирова-
ние на зубе (142). При отсутствии таких указателей часто
наблюдается неточное расположение брекетов, обусловленное
прозрачностью материала, контактирующего с поверхностью
зуба. Необходима высокая точность для уменьшения образо-
вания избытка вяжущего материала, допустимо также сокра-
щение времени протравливания.

В настоящее время для снятия Starfire®-6peKeTOB авторы
применяют специальные щипцы, обеспечивающие ротацион-
ные движения (143). С особой осторожностью следует удалять
избыток вяжущего материала и устанавливать захваты щип-
цов точно между зубом и брекетом (144).

142 Эстетичные брекеты со специальными цветными указате
лями, облегчающими их правильное расположение на зубе

143 Щипцы для снятия Starfire®-6peKeTOB.

144 Правильное положение щипцов.
5. РАСПОЛОЖЕНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ БРЕКЕТОВ

Концепция расположения брекетов

Фиксация ортодонтического аппарата - это наиболее важное
механическое мероприятие ортодонтического лечения. По
мере приближения к конечному этапу лечения - при условии
правильного расположения брекетов - перемещение зубов
происходит без особых усилий, тогда как неправильно уста-
новленные брекеты могут продлить лечение на месяцы, требуя
коррекции положения зубов. Такие дополнительные тру-
дозатраты и затраты времени особенно нежелательны при
большом объеме ортодонтического лечения. Единственная
альтернатива в сложившейся ситуации - удаление аппарата до
момента получения наилучших результатов лечения. Целесооб-
разность таких действий мотивирована тем, что в данном
случае улучшение окклюзии происходит самопроизвольно. В
других случаях можно использовать позиционер для измене-
ния положения тех зубов, не занявших правильного поло-
жения.

При использовании эджуайз-техники наиболее широко

распространен способ определения необходимого положения
для брекета путем замеров коронки зуба по направлению от
десневого к режущему краю. Например, брекеты на резцах
верхней челюсти устанавливаются на высоте 5 мм от режуще-
го края. Если зубы пациента большого размера, то брекет
расположен ближе к режущему краю (в отличие от неболь-
ших зубов).

Варианты возможных положений брекетов приводили к
разным величинам in/out положения брекетов, а также торка,
введенного в брекет, так как брекеты устанавливались на зуб-
ных поверхностях разной кривизны. Более точной отправной
точкой является середина/центр клинической коронки зуба,
которая - в основном - совпадает у пациентов с небольшими
и большими зубами. В соответствии с рекомендациями Энд-
рюса (Andrews) данная точка избрана в качестве горизон-
тальной линии ориентира.

145

145 Брекеты расположены на одинаковом рас-
стоянии от режущего края на зубах разной вели-
чины. Этим обусловлены разные значения in/out,
а также торка.

146 Используя как отправную точку середину
клинической коронки зуба, получают разную вы-
соту расположения брекетов в зависимости от
величины коронок зубов.

147

147 Аппарат устанавливают в соответствии с
формой коронок. Крылья каждого брекета распо-
ложены параллельно большой оси клинической
коронки зуба.
Ошибки фиксации брекетов

Вертикальные ошибки

Наиболее распространенной ошибкой при установлении бре-
кетов является чрезмерно близкое расположение брекета к
десневому краю или в окклюзионном направлении. Иногда
на момент введения аппарата зубы еще не полностью проре-
зались. Ортодонт должен представить вероятное расположение
середины клинической коронки полностью прорезавшегося
зуба. По мере приобретения опыта неточное вертикальное по-
ложение брекета можно свести к минимуму (148). Поразитель-
но, насколько точно человек может определить середину или
центральную точку каждого предмета, в том числе и поверх-
ности зуба.

148 Положение зуба целесообразно
осмотреть спереди, а не сверху или
снизу. Это позволяет избежать верти-
кальных ошибок положения брекетов.

Ротационные ошибки

149

Такие ошибки могут возникать вследствие неточного
определения направления большой оси зуба или попытки па-
раллельного охватывания ее крыльями брекета. Чтобы пре-
дотвратить ошибки при ротации, необходимо определить
расположение большой оси коронки каждого зуба, особенно
резцов, не принимая во внимание режущий край.

хПлохо

Хорошо
Плохо

149 Положение зуба следует осмотреть
с вестибулярной стороны, что снизит
вероятность горизонтальных ошибок.

Горизонтальные ошибки

Горизонтальные ошибки, в основном, не касаются резцов и
моляров, так как они имеют относительно плоские вести-
булярные поверхности коронок. Поскольку вестибулярные
поверхности коронок клыков и премоляров закруглены,
следует избегать горизонтальных ошибок при фиксации
брекетов. Чтобы точно расположить брекет, необходимо тща-
тельно оценить вестибулярные поверхности этих зубов при
прямом осмотре или с окклюзионной стороны (149, 150).

150 Во избежание горизонтальных
ошибок положение брекетов на клы-
ках и премолярах следует оценить с
окклюзионной стороны с помощью
стоматологического зеркала.
Предотвращение ошибок при фиксации брекетов

Центральные резцы верхней челюсти

Горизонтальные ошибки позиционирования не составляют
большой проблемы для центральных резцов благодаря их
плоским вестибулярным поверхностям. Брекеты следует
расположить таким образом, чтобы их коронки имели
одинаковую длину. Необходимо избегать вертикальных оши-
бок при установке брекетов на резцах. Наиболее распростра-
ненная ошибка - расположение брекетов чрезмерно близко
к режущему краю. Могут также возникать ротационные
ошибки, вызывающие неправильный наклон одного или двух
резцов. Ротационные ошибки чаще возникают в случае, когда,
устанавливая брекет, врач ориентируется на направление
режущего края зуба, а не на вертикальную ось клинической
коронки зуба.

Если брекет не соответствует контуру поверхности зуба,
то перед приклеиванием следует откорригировать его основа-
ние. Необходимо избегать избытка клея под основанием
брекета.

151 Правильно установленный брекет на централь-
ном левом резце верхней челюсти. Брекет распо-
ложен посередине клинической коронки зуба;
крылья брекета установлены параллельно вертикаль-
ной оси коронки. Для данной системы важно,
чтобы на резцах верхней челюсти не устанавливать
брекеты слишком близко к режущему краю.

Боковые резцы верхней челюсти

Наиболее распространенная вертикальная ошибка - рас-
положение брекета слишком близко к режущему краю. Это
вызывает уменьшение коронки латерального резца относи-
тельно центрального зуба и клыка. Одна из причин данной
ошибки состоит в том, что боковые резцы верхней челюсти,
как правило, хуже сформированы и пропорционально
меньше, чем центральные. В связи с этим, при фиксации
брекетов посередине клинических коронок зубов остается
недостаточное количество тканей зуба между центром брекета
и режущим краем по сравнению с центральным резцом.

В этом случае, чтобы получить необходимую длину
клинической коронки данного зуба, брекет на боковом резце
следует установить ближе к десне относительно середины
клинической коронки. При этом возможны и ротационные
ошибки, поскольку определение направления вертикальной
оси коронки затруднено из-за неправильной формы коронки
резцов. Горизонтальные ошибки встречаются реже, они
появляются тогда, когда вестибулярная поверхность коронки
бокового резца закруглена.
Клыки верхней челюсти

Иногда на момент введения аппарата клыки еще не
полностью прорезались и наблюдается тенденция к располо-
жению брекетов слишком близко к режущему краю. В случае
клыков горизонтальные ошибки встречаются чаще, чем на*
резцах вследствие большей кривизны вестибулярной поверх-
ности коронок клыков. Этих ошибок можно избежать, опре-
деляя положение брекета с окклюзионной стороны при
помощи стоматологического зеркала. Ротационные ошибки

на клыках могут возникать из-за неправильного
вертикальной оси клинической коронки зуба.

определения

152 Правильно расположенный брекет на клыке
верхней челюсти. Иногда на момент введения ап-
парата клыки верхней челюсти еще не полностью
прорезались и тогда наблюдается тенденция к слиш-
ком окклюзионному расположению брекетов. Поло-
жение брекета на клыке следует оценить также с
окклюзионной стороны для обеспечения его пра-
вильного горизонтального положения. Важно раз-
местить брекет на зубе максимально точно.

Премоляры верхней челюсти

Часто премоляры еще не полностью прорезались на момент
фиксации несъемного аппарата и поэтому имеется тенденция
слишком окклюзионного положения брекета. Горизонтальные
ошибки на первых и вторых премолярах, как и на клыках
встречаются часто, так как щечные поверхности этих зубов

закруглены. Расположение брекетов относительно ротации
достаточно точное. Существует вероятность ошибки при
фиксации кольца на вторых премолярах верхней челюсти



если кольцо неправильно установлено
коронки зуба.

с дистальной

стороны

153 Правильно установленный брекет на первом
премоляре - вид с окклюзионной стороны.
Первые моляры верхней челюсти

При фиксации колец на первых молярах верхней челюсти
следует оценить положение трубки с целью предотвращения
ротационных ошибок. Щечная борозда коронки первого
моляра верхней челюсти образует вертикальную линию и, как
правило, наклонена под утлом 5° к окклюзионной плоскости.

С целью правильной установки трубки под углом 5° отно-
сительно щечной борозды кольцо следует глубже посадить с
мезиальной стороны коронки по сравнению с дистальной
стороной. Тогда как при использовании колец с наклоном
трубки 0°, как рекомендовано в разделе 3, их устанавливают
параллельно щечным буграм зуба; в таком положении улуч-
шается прилегание кольца. Учитывая это, авторы предпо-
читают трубки с наклоном 0°.

Наиболее распространенная ошибка при установке трубки
на первом моляре верхней челюсти - это слишком близкое
расположение к десне. Это приводит к удлинению первого
моляра относительно второго моляра и второго премоляра.
Горизонтальная установка трубок, в основном, правильная
благодаря плоской щечной поверхности коронок этих зубов.

154 Авторы отдают предпочтение
использованию трубок на первых и
вторых молярах верхней челюсти с
ангуляцией 0°, обеспечивающих луч-
шее прилегание кольца параллельно
буграм моляров

15

155 Правильно расположенное кольцо на первом моляре
с щечной стороны. Горизонтальное положение трубки пра-
вильное и точное благодаря относительно плоской щечной
поверхности зуба. У рекомендованных для первых моляров
верхней челюсти колец ангуляция трубки 0° и их следует
расположить параллельно окклюзионной поверхности зуба.
Мезиальный и дистальный бугор должен быть виден оди-
наково или несколько больше с мезиальной стороны. На
брекете клыка нижней челюсти расположен ротационный
клин. Видны также пассивные связки tieback на верхней и
нижней дуге, предотвращающие образование промежутков.
Резцы нижней челюсти

В случае резцов нижней челюсти наблюдается тенденция
расположения брекетов слишком близко к режущему краю,
что приводит к незначительному открыванию прикуса во
фронтальном участке на конечном этапе лечения. Горизон-
тальное расположение брекетов удовлетворительное благодаря
плоским поверхностям зубов. Ротационные ошибки приводят
к образованию больших, чем в норме, межзубных промежут-
ков (треугольных пространств) на десневом участке. Таких
ошибок следует избегать, используя в качестве линии ориен-
тира вертикальную ось клинической коронки зуба, а не на-
правление режущего края.

156 Правильное положение брекета на левом центральном
резце нижней челюсти.

Клыки нижней челюсти

В случае клыков нижней челюсти следует избегать верти-
кальной ошибки, заключающейся в расположении брекета
слишком окклюзионно. Это приводит к незначительному
открыванию прикуса на участке клыков на конечном этапе
лечения. При осмотре с окклюзионной стороны следует об-
ратить особое внимание на горизонтальное положение бре-
кета, так как вестибулярная поверхность клыка выпуклая. С
точки зрения ротации положение брекетов на клыках в
основном правильное.

157 Правильное положение брекета на левом клыке нижней
челюсти. Вид с вестибулярной стороны - точное вертикальное
и ротационное положение брекета. Характерное соотношение
к большой оси коронки зуба.
Премоляры нижней челюсти

Иногда на момент фиксации аппарата премоляры нижней
челюсти не полностью прорезались и брекеты располагают
слишком окклюзионно. Это в свою очередь приводит к несо-
ответствию уровня десневого края между премолярами и
первым моляром. Точная горизонтальная позиция брекетов
позволяет избежать нежелательных поворотов премоляров,
обусловленных мезио-дистальной кривизной коронки. Очень
важно проверить положение брекета с окклюзионной сто-
роны (159). Ротационные ошибки вызывают несоответствие
уровня десневого края между смежными зубами. Это
особенно заметно в случае второго премоляра нижней челюс-
ти, если кольцо неправильно фиксировано с дистальной сто-
роны. В случае использования аппарата straight-wire это
приводит к наиболее частому нарушению десневого края меж-
ду вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти.

158 Правильное положение брекета (кольца) на первом пре-
моляре нижней челюсти. Вид со щечной стороны - точное
вертикальное и ротационное положение брекета. У взрослых
пациентов на премолярах фиксируют преимущественно коль-
ца, а не брекеты, чтобы обеспечить лучшее удерживание и точ-
ность положения.

159

159 Правильное положение брекета (кольца) на
первом премоляре нижней челюсти. Вид с ок
клюзионной стороны - точное горизонтальное
положение брекета. Данный способ определения
положения брекета очень важен.
Первые и вторые моляры нижней челюсти

Окклюзионные помехи (анг. occlusal interferences) приводят
к наиболее распространенной ошибке, связанной с первым
моляром нижней челюсти, а именно к расположению кольца
на этом зубе слишком близко к десне.

Чаще всего ротационная ошибка возникает тогда, когда
трубка на первом моляре нижней челюсти расположена слиш-
ком близко к десне с мезиальной стороны коронки (161).
Горизонтальное расположение трубки, в основном, правиль-
ное благодаря относительно плоской щечной поверхности

коронки зуба. После фиксации кольца целесообразно отог-
нуть крючок на трубке, чтобы свести к минимуму диском-
форт пациента (162).

Наиболее частые проблемы, возникающие с трубками на
вторых молярах нижней челюсти - это вертикальные ошибки,
обусловленные слишком окклюзионным расположением труб-
ки. Ротационные и горизонтальные ошибки при использо-
вании колец на вторых молярах нижней челюсти встречаются
редко.

160 Правильное положение колец на втором премоляре нижней
челюсти. Важно избегать чрезмерно окклюзионного расположения
этих относительно больших колец. Если при надевании колец ис-
пользуют специальный инструмент, его прикладывают к основанию
брекета или самого кольца. Не следует надавливать на крылья бре-
кета, во избежание их повреждения.

161 Неправильно расположенные кольца на первом и втором
моляре нижней челюсти. Мезиальный и дистальный бугор должен
быть виден в одинаковой мере. Достаточно распространенная
ошибка - расположение кольца слишком близко к десне с мезиаль-
ной стороны моляров нижней челюсти. Обратите внимание на
нарушение десневого края.

162 После фиксации колец на первом и втором моляре соответ-
ственно отгибают крючки.
Вторые моляры верхней челюсти

На вторых молярах верхней челюсти встречаются такие же
ротационные ошибки, как и на первых, если используется
брекет с ангуляцией трубки 5°. Это обусловлено располо-
жением щечной борозды под углом 5° к окклюзионной
плоскости. В связи с этим рекомендовано использование
трубок с ангуляцией 0°. Наиболее распространенная ошибка
на вторых молярах верхней челюсти - это расположение коль-
ца слишком близко к десне.

Сепарация

Авторы установили, что в большинстве случаев для разделения
моляров, а также моляров и премоляров используют эластич-
ные резинки, которые накладывают на период 7 дней. Для
удобства пациента эластичные лигатуры можно использовать
для разделения небольших премоляров или премоляров и
клыков.

Расположить сепарационную резинку между первым и
вторым моляром верхней челюсти иногда затруднительно и
тогда целесообразно использовать сепарационную металличес-
кую дугу, напр. ТР (номер в каталоге 353-020). При лечении
без экстракции целесообразно разделение зубов в два посеще-
ния. После начального разделения надевают кольца на первые
моляры и первые премоляры. Дальнейшее разделение прово-
дят в течение следующей недели перед фиксацией колец на
вторых молярах и вторых премолярах (163). Использование
сепарационных колец на период более 7 дней повышает
вероятность их выпадения. Если разделение продолжается
менее недели, то зубы могут быть более чувствительными и
фиксация колец будет болезненна и затруднительна.

163 Эластичные сепарационные лигатуры, как правило, накладыв;
ют на 7 дней. Обычно их используют между премолярами или пр
моляром и клыком. В большинстве случаев надлежащее разделени
зубов важно для дальнейшего правильного расположения коли

6. ПЕРЕХОД СО СТАНДАРТНОЙ
ЭДЖУАЙЗ-ТЕХНИКИ
НА СИСТЕМУ STRAIGHT-WIRE

Введение

До 70-х годов наиболее распространенными ортодонтически-
ми несъемными аппаратами были аппарат Бегга (Begg) и
эджуайз-аппарат. Они использовались в течение многих лет
и требовали больших затрат времени и усилий для овладения
этими техниками лечения. В 50-е годы как Бегг, так и орто-
донты, которые использовали эджуайз-технику, предприни-
мали попытки разработать новую технику, обеспечивающую
лучшие результаты при меньшем количестве дополнительных
изгибов на дуге и упрощенной механике лечения1. Резуль-
татом этих усилий была разработка концепции идеального
аппарата с характеристиками положения зубов, введенными
в брекеты.

Разработка аппарата базировалась на исследованиях идеаль-
ных гнатологических моделей пациентов, не проходивших ор-
тодонтического лечения. Согласно с этим идеальный аппарат
должен:

•	Иметь основания брекетов, точно соответствующие опре-
деленному месту поверхности зуба.

•	Иметь пазы брекетов, сквозь которые может свободно про-
ходить прямая дуга, соответствующая форме зубного ряда
пациента.

Основываясь на данной коцепции Эндрюс (Lawrence F. And-
rews) разработал первый аппарат straight-wire. В 60-х годах на
примере 120 пациентов с нормальной окклюзией, у которых
не проводилось ортодонтическое лечение, он описал шесть
характерных особенностей, которые наблюдались на моделях
всех пациентов2. Затем, избрав точкой отсчета середину кли-
нической коронки зуба, измерял толщину, ангуляцию и торк
клинической коронки зуба на каждой исследуемой модели.

Средние величины измерений Эндрюс использовал при
разработке аппарата straight-wire. В начале 70-х годов аппарат
стал доступным для широкого круга ортодонтов. Вскоре
после его внедрения появились многочисленные варианты
аппаратов straight-wire, что оказало существенное влияние на
развитие ортодонтии. В 1986 году в США аппараты straight-
wire использовались вдвое чаще, чем другие системы3. Эти
изменения создали предпосылки для многочисленных моди-
фикаций механики лечения. В данном разделе рассматрива-
ются основные, существенные изменения в механике лечения,
введенные при переходе с лечения аппаратом эджуайз-техники
на лечение аппаратом straight-wire. Приведены также модифи-
кации авторов и изменения техники лечения. Внесены не-
значительные изменения в случае лечения без экстракции,
введены в экстракционное лечение модификации большего
объема и поэтому данный тип лечения рассматривается под-
робнее. В большинстве случаев ортодонтическое лечение мож-
но разделить на шесть этапов:

•	Контроль опоры.

•	Выравнивание и перемещение зубных рядов.

•	Контроль прикуса по вертикали.

•	Уменьшение прикуса по сагитгали.

•	Закрытие промежутков в зубных рядах.

•	Мероприятия конечного этапа.

Все этапы тесно связаны между собой. На каждом этапе ле-
чения возникали значительные отличия между биомеханикой
стандартной эджуайз-техники и биомеханикой sraight-wire по
мере возрастания частоты ее использования.
Контроль жесткости опоры

Одно из первых выявленных отличий - отличие в опоре.
После введения прямой дуги в брекеты системы straight-wire
возрастала тенденция к наклону резцов и клыков - в ответ
на ангуляцию, введенную в брекеты для этих зубов (176). Эта
тенденция более выражена при работе на верхней дуге, чем
на нижней вследствие больших величин ангуляции в брекетах
передних зубов верхней челюсти.

У многих ортодонтов сложилось мнение, что из-за наклона
передних зубов этот аппарат приводит к нарушению опоры
и некоторые врачи снова начали использовать аппарат эд-
жуайз-техники. Эндрюс не соглашался с замечаниями, каса-
ющимися контроля опоры4. Утверждая, во-первых, что
большинство ортодонтических случаев были в 20% «недоле-
ченными» по сравнению с моделями идеальных пациентов,
не проходивших ортодонтического лечения. Это утверждение
базировалось на сравнительном анализе моделей пациентов,
проходивших ортодонтическое лечение и не нуждающихся
в несъемных аппаратах American Board с моделями пациен-
тов, не проходивших ортодонтического лечения. Во-вторых,
Эндрюс утверждал, что при условии установки зубов в соот-
ветствии с 6 ключами окклюзии необходим одинаковый уро-
вень полного контроля опоры, независимо от того, какая
система несъемного аппарата будет применена. Авторы раз-

деляют мнение Эндрюса.

Полный контроль опоры в аппарате straight-wire такой же,
однако требования к опоре уже в начале лечения значительно
выше, чем в аппарате эджуайз-техники в связи с ангуляцией
брекетов для передних зубов. Если указанные требования
будут соблюдены на начальном этапе лечения, а коронки и
корни зубов установлены в правильное положение, тогда
требования к опоре на конечном этапе лечения снижаются.

Когда ортодонты начали придавать значение данному ас-
пекту контроля опоры в новом аппарате, они стали более
осмотрительно проводить лечение на начальном этапе. Неко-
торые врачи ввели элементы системы эджуайз, в частности
петли омега или связки моляров типа tieback с целью контро-
ля положения резцов и клыков, одновременно удерживая
моляры верхней челюсти с помощью небных дуг или внеро-
товых тяг, а моляры нижней челюсти - дугами или косвенно
эластичными тягами III класса. Другие отдавали предпочтение
использованию дуг без петель, выполняя изгибы позади
наиболее дистально расположенной трубки на молярах с це-
лью контроля положения передних зубов, удерживая положе-
ние моляров вышеописанными способами.

Авторы избрали второй способ и убедились в его большей
эффективности.

176 Результат применения straight-wire на передних зубах с уста-
новленными на них брекетами. Ангуляции, введенная в брекеты
передних зубов, увеличивает тенденцию к их наклону.
Выравнивание и перемещение зубов

По истечении определенного времени использования аппарата
straight-wire очевидными стали два существенных фактора,
влияющих на выравнивание и перемещение зубов.

Первый из них - это чрезмерная компенсация в процессе
лечения вышеописанных проблем, касающаяся контроля опо-
ры. Пытаясь предотвратить наклон передних зубов, на началь-
ных этапах лечения часто преждевременно применялись
эластичные силы, такие как эластичные цепочки, эластичные
модули, внеротовые и внутриротовые тяги между передними
и боковыми зубами. Это приводило к тому, что передние зу-
бы не только не удерживались в своем положении, но и
подвергались наклону. В случаях лечения без экстракции это
не было сложно, так как степень наклона ограничена на-
личием минимального пространства или отсутствием проме-
жутка между зубами.

Но в случаях экстракции зубов проблема обострялась в
связи с нежелательным наклоном зубов. При этом в центре
внимания были клыки, что обуславливалось необходимос-
тью предотвращения мезиального наклона при их дистали-
зации.

Преждевременное воздействие эластичной силы на клыки
приводило к их наклону в дистальном направлении, что в
результате формировало открытый прикус на участке премо-
ляров и углубление прикуса на переднем участке (177, 178).
В целом указанные недостатки поддавались коррекции без
дальнейших побочных эффектов, кроме случаев чрезмерного

наклона. Однако это увеличивало этап выравнивания и пе-
ремещения зубов и, как правило, продлевало лечение.

Второй фактор, касающийся этапа выравнивания и переме-
щения зубов, обуславливался необходимостью компенсации
вышеописанных наклонов, а также необходимостью сверх-
коррекции в процессе перемещения зубов. В биомеханике
аппарата эджуайз-техники компенсация и сверхкоррекция
достигались вследствие изменения количества изгибов дуги
первого, второго и третьего порядка, особенно при исполь-
зовании техники Твида (Tweed)5.

Как упоминалось ранее, аппарат straight-wire, разрабо-
танный Эндрюсом, базировался на статическом положении
зубов идеальных пациентов, не проходивших ортодонтичес-
кого лечения, и в связи с этим в нем отсутствовали характе-
ристики компенсации или сверхкоррекции. Используя идею
уменьшения количества дополнительных изгибов на дуге,
Эндрюс ввел в свой аппарат три новых элемента6. Во-первых,
разработал два комплекта брекетов для резцов с модифициро-
ванными величинами торка для случаев проведения экстрак-
ции зубов и случаев лечения без экстракции зубов. Во-вторых,
для случаев с экстракцией зубов разработал экстракционные
брекеты для клыков и боковых зубов, которые можно подоб-
рать для каждого конкретного случая. В-третьих, к экстракци-
онным брекетам присоединил крючки (плечо силы) для того,
чтобы сила могла действовать ближе к центру резистентности
соответствующего зуба.

177

178

177,178 На схемах с окклюзионной и щечной стороны представлены последствия преждевременного действия эластичных сил,
направленных на клыки нижней челюсти на начальном этапе лечения тонкой дугой (наклон зубов по направлению после-
экстракционных промежутков, открытие прикуса на участке премоляров и углубление прикуса на переднем участке).
Рот (Roth), который часто применял эту систему, отмечал
необходимость определенной компенсации и сверхкоррекции,
но считал обременительным многочисленные рекомендации7.
Базируясь на собственном опыте и особенностях лечения, он
разработал аппарат (аппарат Рота), используемый и рекомен-
дуемый как для случаев проведения экстракции, так и для
случаев лечения без экстракции зубов. Это произошло накану-
не появления других систем аппаратов straight-wire с разными
величинами ангуляции. В результате у ортодонтов появился
широкий выбор аппаратов для разных клинических ситуаций.
Авторы исследовали брекеты систем Эндрюса и Рота, а также
другие системы аппарата straight-wire. Установлено, что неза-
висимо от типа использованной системы, если на начальном
этапе выравнивания зубов проводилась экстракция зубов, на
клыки воздействовали эластичные силы (даже очень незна-
чительные), наблюдался нежелательный наклон зубов. Данный
факт - это не критическая оценка этих аппаратов, а общие
указания относительно побочных результатов действия.

С целью предотвращения этого нежелательного эффекта,
преждевременное применение эластичных сил исключалось.
В качестве замены введена восьмиобразная лигатура (анг.
laceback) из проволоки диаметром 0,010 дюйма, расположен-
ная в каждом квадранте от брекета на последнем моляре до

клыка (179). Она использовалась во всех случаях - с экстрак
цией и без экстракции - там, где наклон коронок клыков бы
нежелательным (наибольший эффект наблюдался при экст
ракции зубов) (180). Чтобы уменьшить наклон резцов, выпол
няли также дистальные изгибы на дуге (англ. Bendback) позади
трубки на последнем моляре (181). Методы, представленные
на схемах 180 и 181, не были новыми в ортодонтии и ши
роко использовались также в других техниках. Жесткое
крепление моляров достигалось вышеупомянутыми спосо-
бами. Восьмиобразная лигатура и дистальные изгибы приме
нялись в многочисленных клинических случаях. Спусп
некоторое время обнаружено, что кроме отсутствия эластич
ного натяжения, восьмиобразная лигатура не только предот
вращала наклон коронок клыков, а также способствовала
эффективному дистальному перемещению клыков бе:
эффекта наклона, наблюдаемому при действии эластичных
сил.

Восьмиобразные лигатуры без жесткой опоры первона
чально вызывали незначительный наклон клыка со сдавли
ванием периодонтальной щели на участке альвеолярного
отростка. Из-за отсутствия постоянной эластичной тяги былс
достаточно времени для выпрямления корня клыка до пра
вильного положения посредством основной дуги.

179

179 Восьмиобразная лигатура (laceback).

180 Использование восьмиобразных лигатур диаметром
0,010 дюйма в случаях экстракции зубов с целью удержи-
вания положения клыков на этапе выравнивания и пере-
мещения зубов.
Эта гипотеза подтверждена клиническими наблюдениями:
при контрольных посещениях пациента восьмиобразные
лигатуры всегда были ослаблены и требовали минимального
подтягивания. Возможно также, что при контакте языка или
частиц пищи с восьмиобразными лигатурами возникал
дополнительный минимальный наклон. Но это были преры-
вистые силы, обеспечивающие необходимое время для
выпрямления корней клыков.

Наблюдения показали, что вследствие применения данной
техники образуется промежуток на переднем участке (в сред-
нем 6-7 мм после 6 месяцев лечения) на этапе выравнивания,
начиная от слабых дуг из скрученной проволоки до круглых
дуг диаметром 0,020 дюйма. В некоторых случаях величина
промежутка превышала предполагаемую (напр. при двусто-

ронней протрузии без скученности зубов). Тогда восьмиоб-
разную лигатуру удаляли до окончания этапа выравнивания.
Если скученность превышала 6-7 мм, то на наиболее заблоки-
рованные зубы брекеты не устанавливали, а использовали
слабые раскрывающие пружины для получения дополнитель-
ного места на данном участке (183). Как правило, такие
раскрывающие пружины не использовались до этапа круглой
дуги диаметром 0,016 и 0,018 дюйма. При необходимости
эффект наклона зубов открытыми раскрывающими пружина-
ми усиливался вышеуказанными способами контроля опоры.
Обобщая, можно утверждать, что использование слабых
восьмиобразных лигатур и дистальных изгибов - это ключ к
эффективному выравниванию и перемещению зубов с по-
мощью аппарата straight-wire.

181

181 Применение дистальных изгибов по-
зади трубок последних моляров с целью
уменьшения наклона резцов в процессе
выравнивания и перемещения зубов.

182 Воздействие восьмиобразных лигатур на клыки, (а) Сос-
тояние после установки брекета на клыке, (б) Состояние после
наложения восьмиобразной лигатуры - виден непосредственный
минимальный дистальный наклон коронки зуба, (в) В проме-
жутках между контрольными посещениями происходит посте-
пенное выравнивание зубов вследствие применения основной
дуги.
183 Дополнительное использование раскрывающих пружин на участке сблокированных зубов. Обратите внимание
на блокирование боковых резцов, наложение пружины и внеротовой тяги, эластичные тяги III класса,
восьмиобразную лигатуру laceback и дистальные изгибы.

онтроль прикуса по вертикали и уменьшение глубокого прикуса

процессе лечения аппаратом straight-wire первой отличитель-
эй чертой контроля прикуса по вертикали был результат
эименения ангуляции брекетов на конечном этапе лечения,
'ли в данной ситуации первоначально брекеты устанавли-
лись на клыки, мезиальная часть паза находилась более
склюзионно, чем его дистальная часть. После введения в
»екеты начальной дуги ее необходимо было изгибать в
сневом направлении, чтобы достичь пазов брекетов на рез-
IX. В результате этого возникали силы вытяжения, которые

действовали на резцы, что приводило к углублению прикуса
(184).

В некоторых случаях, если клыки расположены слишком
прямо или наклонены в дистальном направлении, целесо-
образно оставлять первоначально резцы без брекетов или об-
ходить их. На клыках использовалась восьмиобразная лигатура
(для достижения наклона их корней в дистальном направле-
нии) и более параллельное расположение паза брекета относи-
тельно окклюзионной плоскости (185).
184

184 Влияние на резцы ангуляции брекетов на клыках в случае клыков, расположенных прямо или
с наклоном в дистальном направлении. В данной ситуации основная дуга вызывает экструзию рез-
цов и нежелательное углубление прикуса.

185 Если клыки расположены слишком прямо или наклонены в дис-
тальном направлении, целесообразно фиксировать брекеты на резцах на
более поздних этапах лечения. (Если брекеты приклеены на резцы, основ-
ная дуга может их обходить до момента улучшения положения клыков).
Иногда эффективно начальное неправильное размещение брекетов на
клыках и их дальнейшее переклеивание до идеального положения. В дан-
ном случае клыки имели наклон в дистальном направлении, на резцы в
начале не устанавливали брекеты, изменяя положение клыков.
Вторая проблема контроля прикуса по вертикали - это
эффект действия эластичных сил, описанный ранее на этапе
выравнивания и перемещения зубов. Если эластичные силы
действовали на клыки на начальных этапах лечения, коронки
этих зубов наклонялись в дистальном направлении, вызывая
окклюзионное расположение мезиальной части паза брекета.
В результате это приводило к вытяжению резцов и углуб-
лению прикуса (177, 178). Эффект был незначительным в
случаях без экстракции, так как место для дистального накло-
на клыков (в отличие от послеэкстракционных промежутков)
было ограничено. Как упоминалось ранее, использование

восьмиобразных лигатур на клыках на начальных этапах ле
чения предотвращает наклон этих зубов и одновременно
препятствует углублению прикуса.

Последний фактор, касающийся контроля прикуса по вер-
тикали, учитывал, по возможности, наиболее раннее вовлече-
ние в аппарат вторых моляров нижней челюсти. Установлено
что полный подъем прикуса невозможен вплоть до момента
вовлечения вторых моляров нижней челюсти и выравнивания
зубов до этапа четырехгранной дуги. Этот фактор касается
также аппаратов эджуайз-техники (186).

186 Преимущества вовлечения в аппарат вторых моляров с целью контроля прикуса по
вертикали.
При уменьшении прикуса по вертикали установлено, что не-
которые принципы эджуайз-техники также пригодны для ис-
пользования в технике straight-wire. Единственное различие -
это вышеупомянутая тенденция к наклону резцов верхней
челюсти на начальных этапах лечения аппаратом straight-wire.
При отсутствии надлежащего контроля, была необходима
большая ретрузия резцов верхней челюсти и повышение тре-
бований к опоре на данном этапе лечения.

На нижней челюсти неконтролированный наклон резцов
приводил к необходимости выравнивания этих зубов на этапе
четырехгранной дуги. В противном случае боковые участки
после коррекции протрузии оставались частично во II классе
(187).

Второе отличие между системами стало очевидным в про-
цессе лечения случаев со значительным глубоким прикусом.
При использовании аппаратов straight-wire в процессе умень-
шения глубокого прикуса преимущественно полагались на
торк. В случаях значительного глубокого прикуса контроль
был недостаточным и резцы верхней челюсти устанавливались

слишком прямо, тогда как резцы нижней челюсти наклс
нялись в вестибулярном направлении. Это приводило к усга
новлению боковых зубов частично по II классу (187). Прт
лечении различных случаев из всех характеристик, введенны:
в брекеты системы straight-wire, менее всего можно был<
полагаться на торк резцов. Часто для контроля торка резца
требовались дополнительные изгибы третьего порядка.

Авторы заметили, что сами «прибавляли» торк на прямо
угольной дуге в многих случаях с целью получения небноп
торка корней резцов верхней челюсти и лабиального торк;
корней резцов нижней челюсти. Изменение торка централь
ных резцов верхней челюсти на 10° и боковых резцов на Т
а также резцов нижней челюсти на 5° (сравнивая с величи
нами идеальных случаев без экстракции), уменьшает количесг
во необходимых дополнительных изгибов на дуге.

Такие брекеты рекомендованы и особенно эффективны дл:
лечения начальной протрузии, превышающей 10 мм, случае!
класса П/2, типичных случаев II класса, леченных до момент;
установки моляров по II классу.

187 Результат влияния резцов верхней челюсти, расположенных
слишком прямо и наклоненных резцов нижней челюсти на
бугрово-фиссурные межокклюзионные контакты боковых зубов
(частичное расположение моляров по II классу).
Закрытие промежутков

188 Дуги с закрывающими петлями, используемые для
закрытия промежутков в эджуайз-технике.

Максимальные различия между механикой аппарата эджуайз-
техники и straight-wire проявились на этапе закрытия про-
межутков. Более очевидными они были в случаях проведения
экстракция, а также и в случаях без экстракции зубов при на-
личии промежутков. В эджуайз-технике четырехгранная дуга
не могла эффективно передвигаться в брекетах боковых зубов
из-за наличия изгибов первого, второго и третьего порядка.
Поэтому ортодонты использовали преимущественно дуги с
замыкающими петлями, активируемыми во время посещения
врача путем открытия петель и протягивания дуги сквозь па-
зы брекетов боковых зубов (188).

В новом аппарате в результате выравнивания уровня бреке-
тов впервые в ортодонтии дуга могла передвигаться в бреке-
тах боковых зубов более свободно. В связи с этим многие
ортодонты отказались от применения закрывающих петель и
начали использовать иные формы механики скольжения для
закрытия промежутков. Напр., часто использовались крюч-
ки на переднем участке прямой дуги, на которые действовали
эластичные силы, или пружины, расположенные в направле-
нии брекетов на молярах (189). Сравнение преимуществ и
недостатков обеих техник подтвердило эффективность этих
систем.

189 Механика скольжения, используемая в аппарате
straight-wire.

190 Механика скольжения на этапе закрытия промежутков с помощью
аппарата straight-wire.
Дуги с закрывающими петлями

Преимущества дуг с закрывающими петлями, используемых
в эджуайз-технике:

•	Прецизионный контроль уровня активации петли (часто
закрывающие петли активировались минимально 1 мм, что
ограничивало степень наклона зубов, наблюдавшегося вна-
чале действия петли).

•	Соответствующее время на выравнивание зуба (так как
активация была минимальной и петля достаточно быстро
закрывалась при минимальном наклоне зуба, между оче-
редными посещениями было достаточно времени для вы-
равнивания зуба и сохранения положения в ряду).

Недостатки дуг с закрывающими петлями, используемых
в эджуайз-технике:

•	Дополнительное время, необходимое на изгибание дуги.

•	Недостаточная механика скольжения (закрывающая петля
активируется врачом).

•	Тенденция к уменьшению места, необходимого для акти-
вации петли (после 2-3 активирований петля омега начи-
нает контактировать с брекетом на моляре и необходима
припасовка дуги или формирование новой).

•	Высокие уровни начальных сил.

Механика скольжения

Преимущества механики скольжения в технике straight-wire:

•	Минимальное время дополнительного изгибания дуги.

•	Более эффективное скольжение дуги в пазах брекетов боко-
вых зубов.

•	Достаточное пространство для активации.

Недостатки механики скольжения в технике straight-wire:

•	Неуверенность относительно идеальных уровней сил (в свя-
зи с новизной системы отсутствовали точные указания
относительно величин сил, применяемых при закрытии
промежутков).

•	Тенденция к чрезмерному активированию эластичных и
пружинящих элементов, вызывающих наклон зубов, вслед-
ствие чего оставалось недостаточно времени для их дальней-
шего выравнивания (эластичные и пружинящие силы,
несмотря на разобщенность после первоначального активи-
рования, действуют и далее, вызывая эффект наклона, и
препятствуют выравниванию зуба).
Чтобы увеличить преимущества и уменьшить недостатки
механики скольжения в процессе закрытия промежутков ап-
паратом straight-wire, авторы начали снижать уровни сил
также на этом этапе лечения. Вместо использования пружин
или чрезмерно активированных эластичных сил (генерирую-
щих силы ок. 500 г) на крючок на переднем участке дуги фик-
сировали отдельный эластичный модуль (эластичную лигатуру)
и проволочная лигатура располагалась далее по направлению
к моляру (191, 192). Такие эластичные связки tieback, активи-
рованные на 2-3 мм, обеспечивали силу 100-150 г. Если дуги
предварительно правильно выравнены, такая незначительная
сила обеспечивает эффективное закрытие промежутков при
минимальном наклоне зубов и сохранении выравненной дуги.

При применении больших сил, возникал наклон зубов со
сгибанием дуг и замедлением закрытия промежутков. Наибо-
лее эффективна в данном случае четырехгранная дуга с
сечением 0,019X0,025 дюйма в пазах брекетов 0,022, обеспечи-
вающая максимальную жесткость и соответствующее сво-
бодное положение дуги при скольжении в пазах брекетов
боковых зубов.

Следует отметить, что эффективное закрытие промежутков
не происходило самопроизвольно при использовании одного
из перечисленных способов механики скольжения и необхо-
димо было постоянно следить, чтобы не возникал какой-либо
замедляющий фактор.

191 Схема техники, используемой при закрытии проме-
жутков аппаратом straight-wire.

192 Модификация метода с рис. 191 с применением
эластичного модуля, прикрепленного на крючке на пер-
вом моляре, а не на крючке дуги. Оба способа обеспе-
чивают незначительные силы, достаточные для закрытия
промежутков.

Факторы, замедляющие механику скольжения

•	Недостаточное выравнивание зубов, вызывающее сгибание
дуги.

•	Торк боковых зубов (торк и скольжение зубов не может
происходить одновременно).

•	Блокирование дистального конца основной дуги проволоч-
ной лигатурой.

•	Поврежденные или деформированные брекеты, сгибающие
основную дугу.

•	Сопротивление мягких тканей (наслоение мягких тканей
на послеэкстракционных участках).

•	Сопротивление кортикальной пластинки (сужение альвео-
лярного отростка в послеэкстракционной лунке).

•	Применение чрезмерных сил, вызывающих наклон зубов
и сгибание дуги.

•	Препятствия со стороны зубов-антагонистов.

•	Недостаточные силы.

Есть все основания утверждать, что применение механики
скольжения аппарата straight-wire в большинстве случаев поло-
жительно влияло на эффективность лечения. Особое внима-
ние врачи уделяли уменьшению замедляющих факторов. В
исключительных случаях необходимо было использование дуг
с закрывающими петлями.
Мероприятия конечного этапа

Реальные преимущества аппарата straight-wire наиболее оче-
видны на конечном этапе, поскольку, чем выше точность
аппарата, тем меньше времени и усилий необходимо на
данном этапе лечения. Ангуляция, торк, а также in-out (вклю-
чая контроль ротации моляров верхней челюсти) сократили
время работы с пациентом. Используя аппарат, который
исключил необходимость выполнения изгибов первого,
второго и третьего порядка, можно было больше времени
уделить собственно перемещению зубов.

I Сложилось ошибочное мнение, что новый аппарат straight-
wire исключает необходимость выполнения дополнительных
изгибов дуги. Действительно, на первых пяти вышеописанных
этапах лечения требовались незначительные изгибы, но их
количество увеличивалось на конечном этапе лечения почти
в каждом случае.

Во-первых, следует еще раз подчеркнуть, что все эти аппа-
раты базировались на средних величинах и нормах и, естест-
венно, не могли соответствовать всем разновидностям
зубо-челюстной системы, учитывая величину и форму зубов.
Это не составляло особой проблемы, так как у большинства
пациентов зубы соответствовали норме. Некоторым их них
были необходимы завершающие изгибы для компенсации
отличий величины и формы зубов.

Во-вторых, в процессе лечения аппаратом straight-wire боль-
шое значение имеет положение брекетов. В случае неправиль-
ного расположения брекетов возникала необходимость их
повторного приклеивания или выполнения дополнительных
изгибов дуги. Вскоре выяснилось, что целесообразно изменить
положение брекетов в соответствующий момент лечения
(напр. в процессе включения в аппарат ранее не прорезав-
шихся зубов), чем выполнять компенсаторные изгибы на
конечном этапе. Такие изгибы выполнялись трехмерными,
обеспечивая движения первого, второго и третьего порядка.
Для этого требовалось достаточно много времени и навыков
в отличие от изменения положения брекета.

В-третьих, необходимость сверхкоррекции обуславливала
необходимость выполнения изгибов дуги на конечном этапе
лечения. Авторы убедились, что целесообразно использовать
одинарную систему аппарата с несколькими разновидностями
брекетов, чем хранить разные виды аппаратов и выбирать
отдельные брекеты, пригодные для сверхкоррекции. Установле-
но, что использование широкого ассортимента систем бреке-
тов незначительно экономило время, так как отличия касались
расстояния между перемещаемыми зубами и уровней сил,

необходимых для достижения этого перемещения. Установ-
лено также, что использование сил небольших уровней снижа-
ло необходимость сверхкоррекции. В некоторых случаях на
этапе конечных мероприятий необходимо было учитывать
следующие факторы сверхкоррекции:

•	Контроль ангуляции. В большинстве случаев необходимы-
ми были минимальные изменения ангуляции. При отсутст-
вии первого моляра и мезиальном наклоне второго моляра
целесообразно выполнить изгиб tipback для выпрямления
второго моляра.

•	Контроль торка. Для изменения торка верхних и нижних
резцов требовалось выполнение компенсаторных изгибов,
независимо от вида используемого аппарата. Это обуслав-
ливалось значительным непостоянством начального положе-
ния резцов и расстоянием, на которое необходимо было
переместить зубы, а также требуемым конечным положе-
нием. Изменение торка также было необходимо для боко-
вых зубов, особенно для вторых моляров нижней челюсти
с тенденцией к наклону в язычном направлении, а также
первых и вторых моляров веохней челюсти, требующих
дополнительного торка корней в щечном направлении.

•	Различия ширины дуг. Стандартная форма дуг соответст-
вовала большинству пациентов, в исключительных случаях
их заменяли с целью компенсации различия ширины дуг.
Наиболее часто встречающимся несоответствием была
слишком узкая дуга верхней челюсти по сравнению с дугой
нижней челюсти, что требовало расширения верхней дуги.

•	Контроль ротации. Большинство нежелательных ротаций
откорректировали без дополнительных изгибов на конеч-
ном этапе лечения с помощью резиновых клиньев, рота-
ционных клиньев Штейнера (Steiner) и эластичных язычных
тяг. Исключение составляли ротации первых моляров верх-
ней и нижней челюсти, так как выравнивание зубов и за-
крытие промежутков выполняли с помощью проволочных
лигатур, фиксированных на первых молярах верхней и
нижней челюстей. Эти зубы иногда подвергались мези-
ально-язычным ротациям. Коррекцию проводили с помо-
щью мезиального offset на первом моляре.

•	Коррекция кривой Шпее (Spee). Если верхняя и нижняя
дуга не полностью выравнялись до данного этапа лечения
(как правило, по причине слишком больших сил на преды-
дущих этапах лечения), использовались дуги с кривыми,
открывающими прикус.
Выводы

Данный раздел посвящен дискуссии об основных различиях
между механикой аппарата эджуайз-техники и straight-wire, а
также модификациях, введенных авторами, и развитии их
метода как наиболее оптимального использования аппарата
straight-wire. Наиболее существенные аспекты обобщены ниже.

•	Тенденции к наклону передних зубов верхней и нижней
челюсти на начальных этапах лечения аппаратом straight-
wire предотвращают восьмиобразные проволочные связки,
расположенные по направлению от первых или вторых мо-
ляров к клыкам. Они также приводят к дистализации этих
зубов без их наклона. Использование дистальных изгибов
позади трубок последних моляров уменьшает наклон рез-
цов в вестибулярном направлении.

•	Предотвращение наклона передних зубов вышеописанны-
ми методами вызывает необходимость тщательного и ра-
ционального контроля фиксации моляров на начальном
этапе лечения. С этой целью целесообразно использование
внеротовых тяг, небных дуг, язычных дуг и эластичных тяг

III класса.

•	Механика контроля фиксации и выравнивания таи
наиболее эффективна на начальном этапе контроля верти-
кального прикуса. Для правильного повышения прикуса
большое значение имеет ранее включение в аппарат вторых
моляров.

•	Наиболее эффективное закрытие промежутков достигается
при использовании эластичных связок tieback. Они состоят
из проволочной лигатуры и небольшого эластичного моду-
ля, пролегающего от первых моляров до крючков на
переднем участке дуги. Эти модули, активированные на 2-
3 мм, обеспечивают силу 100-150 г.

•	Преимущества аппарата straight-wire наиболее очевидны на
конечном этапе лечения, так как зубы, в основном, уж
предварительно перемещены. Несмотря на это, необхо-
димы дополнительные изгибы на дуге, чтобы компенсиро-
вать различия формы и величины зубов, неправильно
расположенные брекеты или выполнение компенсации или
сверхкоррекции разных движений зубов.

Сокращенный вариант данного раздела опубликован в
«Journal of Clinical Orthodontics» в мае 1989 г., полностью
материал опубликован на немецком языке в «Orthodontie und
Kieferorthopadie» в 1990 г. под названием «Die Entwicklung der
Stantard-Edgewise-Apparatur zu einem vorgetorqueten und vo-
rangulierten Bracketsystem».
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ: ПАЦИЕНТКА М.Б.

Бимаксилярная протрузия,
лечение с удалением четырех вторых премоляров
Пациентка - 13 лет и И месяцев. Диагноз - скелетная ано-
малия I класса, протрузия резцов верхней и нижней челюсти
с неполным закрытием рта. Гигиена полости рта неудовлетво-
рительная.

Принято решение об удалении четырех вторых премоляров.

1

\

Использованы восьмиобразные связки и дистальные изгибы
из скрученной проволоки диаметром 0,015 дюйма. Для упро-
щения гигиенического ухода использовали брекеты Attract™,
так как в данном случае не было значительных ротаций зубов.
При первом посещении не включен 12 зуб с целью сохра-
нения низких уровней сил.

Выравнивание и перемещение зубов на нижней дуге. Обра-
тите внимание, что восьмиобразные связки вызывали нежела-
тельную тенденцию отодвигания клыков от боковых резцов.
За левым моляром верхней челюсти виден дистальный изгиб.

Состояние после 3 месяцев лечения. На верхней челюсти
использована дуга диаметром 0,014, а на нижней - диаметром
0,018 дюйма. Для предотвращения дальнейшей ретрузии
клыков восьмиобразные связки не используются. На обеих
дугах изгибы направлены кзади.

Состояние после 5 месяцев лечения. На верхней челюсти ис-
пользована прямоугольная дуга с сечением 0,019X0,025 дюй-
ма, что позволило начать закрытие промежутка на нижней
челюсти с помощью эластичных модулей.

211
207

210

213
В процессе закрытия промежутка для контроля фиксации
можно использовать внеротовую тягу, бимаксилярные элас-
тичные тяги, а также небные и язычные дуги, как описано в
разделе 10. У данной пациентки использованы эластичные
тяги II класса.

2:

Для закрытия промежутка использованы активные связки
tieback, расположенные на первых молярах верхней челюсти
и вторых молярах нижней челюсти. На дугах расположены
зажимаемые крючки - авторы отдают предпочтение паянным
крючкам.

После 1 года лечения промежутки почти полностью закрыты.
Дуги подвязаны металлическими лигатурами для полного
контроля и оптимального использования характеристик
брекетов системы straight-wire.

22

Правильная форма зубных дуг. Обратите внимание на по-
ложение колец и брекетов. В данном случае не было необхо-
димости фиксировать кольца на вторых молярах верхней
челюсти. Для лечения использовались дуги стандартных форм.
218
При использовании механики скольжения прямоугольная
дуга выступала позади трубок моляров в дистальном направ-
лении. Для контроля протрузии в процессе закрытия проме-
жутков использовались эластичные бимаксилярные тяги.
Период активного лечения составлял 18 месяцев.

В течение 1 года пациентка надевала на ночь верхний и ниж-
ний ретейнер.

В данном случае лечение проходило при минимальном конт-
роле фиксации без использования внеротовой тяги, язычных
и небных дуг.
230

237
7. КОНТРОЛЬ ФИКСАЦИИ НА ЭТАПЕ
ВЫРАВНИВАНИЯ И ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ЗУБОВ

Выравнивание и перемещение зубов

Переход от эджуайз-техники к straight-wire открыл перед орто-
донтами более эффективный способ лечения пациентов.
Многочисленные способы и приемы эджуайз-техники были
привнесены в технику straight-wire. Несмотря на это, данные
техники существенно отличались, что требовало специальных
изменений в биомеханике лечения. В разделе описаны методы
контроля фиксации, эффективные на этапе выравнивания и
перемещения зубов.

Выравнивание и перемещение зубов - это основная цель
ортодонтического лечения на начальном этапе. В большинстве
техник проведение данного этапа обязательно перед коррек-

цией более значительных нарушений прикуса, напр. умень-
шение глубокого прикуса или закрытие промежутков на дуге.
Понятие «выравнивание и перемещение», несмотря на широ-
кое употребление, еще до настоящего времени не определено
достаточно точно. В предлагаемой книге принято следующее
определение:

Выравнивание и перемещение зубов - это передвижения
зубов, необходимые для пассивного введения четырехгран-
ной дуги стандартной формы 0,019X0,025 дюйма в брекеты,
правильно расположенные на зубах.

Контроль фиксации

Более значительные передвижения зубов, дополненные разны-
ми способами контроля фиксации, выполняют после заверше-
ния выравнивания и перемещения. В процессе выравнивания
и перемещения зубов необходимо, чтобы все передвижения
зубов, даже незначительные, осуществлялись с учетом конеч-
ной цели лечения.

Клиницисты установили, что выравнивание и перемещение
зубов вызывает их нежелательные движения, которые при от-
сутствии контроля приводят к ухудшению состояния, увеличи-
вая продолжительность процесса и усложняя дальнейшее

лечение (напр. в случае увеличения протрузии) на начальном
этапе лечения аномалий прикуса II/1 класса. В предлагаемой
книге термин «контроль фиксации на этапе выравнивания
и перемещения зубов» будет иметь следующее значение:

Мероприятия, направленные на ограничение возникно-
вения нежелательных изменений на начальном этапе ле-
чения с целью выравнивания и перемещения зубов без
ухудшения имеющейся аномалии прикуса.
Отдаленные и ближайшие цели лечения

Целесообразно рассматривать выравнивание и перемещение
зубов, учитывая ближайшие и отдаленные цели лечения:

•	Ближайшие цели (в первые месяцы лечения) - достижение
выравнивания и перемещения зубов до этапа пассивного
введения четырехгранной дуги.

•	Отдаленные цели, достигаемые в конце лечения, - это иде-
альное положение зубных рядов, соответствующее 6 клю-

чам идеальной окклюзии с правильным установление
зубов соответственно профилю лица.

Опыт подтвердил, что попытки достижения ближайпп
целей лечения путем непродолжительного использован!
временных и значительных сил приводило к нежелательнь
изменениям положения зубов. Достижение отдаленных цел
лечения усложнялось и требовало большего времени.

238 Типичные движения зубов на раннем этапе выравнивания и перемещения аппаратом
straight-wire. Значительное передвижение корней зубов наблюдается в точках X, Y и Z,
что отсутствует при эджуайз-технике.
Контроль фиксации в трех плоскостях

Контроль фиксации предусматривал ограничение нежелатель-
мах перемещений зубов, одновременно обеспечивая другие
рижения, направленные на идеальное положение зубов в
в це лечения. Данный контроль можно рассматривать в трех
носкостях: сагиттальной, вертикальной и трансверзальной.

Контроль фиксации в сагиттальной плоскости используют

V рлью получения в конце лечения правильного сагитталь-
№0 расположения зубов соответственно профилю лица (239).
Чапо это требует ограничения мезиального перемещения
боковых зубов при одновременном усилении передвижения
йгэдних зубов кзади. Например: случай максимальной фик-
щии аномалий II/1 класса как пример лечения, при котором

невозможны передвижения верхних боковых зубов кпереди
при одновременной подготовке верхних передних зубов к
максимальной ретрузии.

Контроль фиксации в вертикальной плоскости - это по-
пытка повлиять на вертикальные скелетные нарушения на бо-
ковых участках (напр. пациенты с высоким углом), а также -

в некоторых случаях - попытка ограничения экструзии перед-
них зубов или даже их интрузия (240).

Контроль фиксации в боковой плоскости ограничивается
до сохранения трансверзального расширения, особенно верх-
ней челюсти, а также предотвращения наклона и экструзии
боковых зубов в процессе этапа расширения (241).

239 Сагиттальный контроль фиксации на
раннем этапе лечения облегчает последу-
ющую коррекцию протрузии и способст-
вует сохранению сагиттального положения
зубов соответственно профилю лица в
конце лечения.

240 Ранний контроль фиксации по вертикали имеет особенное
значение в случае большого угла основания челюсти. Контроль
вертикального положения моляров может влиять на высоту ниж-
него отдела лица в конце лечения. В случае экструзии моляров
наблюдается тенденция к удлинению лица и перемещению точки
pogonion кзади. Часто такое изменение нежелательно. Вертикальный
контроль передних зубов целесообразен на раннем этапе коррекции
глубокого прикуса, а также для определения направления окклю-
зионной плоскости относительно линии губ в конце лечения, что
особенно важно при лечении аномалий П/2 класса и пациентов с
«десневой улыбкой».

241 Боковой контроль фиксации часто заключается в сохранении изменений,
полученных в результате расширения. Преимущество отдают корпусному пере-
мещению зубов, а не их наклону. Таким образом, можно корригировать пере-
крестный прикус при наличии достаточного количества костной ткани и
возможности воссоздания места в дуге в определенных пределах. Мышцы будут
способствовать возобновлению аномалии в случае необоснованного расширения.
Контроль фиксации в сагиттальной плоскости

Контроль положения передних фрагментов

Тенденция передних зубов к наклону на этапе выравнивания
и перемещения зубов - это наиболее существенное различие
между эджуайз-техникой и техникой straight-wire. Это обуслов-

лено ангуляцией, введенной в брекеты для передних зубов
большей для зубов верхней челюсти (242-247).

243

244

247

242-247 Влияние начальных дуг на передние зубы в процессе
лечения аппаратом straight-wire: ангуляция, введенная в бре-
кеты передних зубов, увеличивает тенденцию к наклону ко-
ронок этих зубов.
Первоначальные попытки устранения или уменьшения
этого дефекта заключались в соединении переднего фрагмента
дуги с боковыми зубами - преимущественно посредством
эластичных сил. Это выдвигало большие требования к опоре
на начальном этапе лечения. Кроме этого, если эластичные

силы превышали силы начальной дуги, тогда передние зу
имели тенденцию к наклону и ротации в дистальном напр
лении, углубляя кривую Шпее и прикус, что было особен
заметно в случаях лечения с удалением премоляров, рассм
ренных в данном разделе (рис. 248-253).

248

249

250

248-253 Влияние эластичных сил, действующих на начальном этапе лечения
тонкими дугами после удаления зубов: (а) наклон и ротация коронок зубов,
смежных с экстракционными дугами; (Ь) открытие прикуса на участке пре-
моляров; (с) углубление прикуса на переднем участке.
Возможны два способа уменьшения данного эффекта.
Путь, избранный Эндрюсом (Andrews) и Ротом (Roth), заклю-
чался в сохранении уровней сил и механики лечения, а также
введении в систему брекетов характеристик, предотвращаю-
щих нежелательные изменения. В брекеты на резцах вводили
дополнительные характеристики, противодействующие накло-
ну и ротациям. Появились брекеты для случаев лечения с
экстракцией и без экстракции, которые затем были обледе-
нены и образовали окончательный вариант аппарата Рота.
Некоторые брекеты дополнили крючками с целью приближе-
ния сил к центру опоры каждого зуба.

Авторы книги избрали другой путь. Они отказались от
традиционных концепций относительно уровня сил и меха-
ники лечения и заново проанализировали способ приложения

сил с целью оптимизации брекетов нового поколения. Для
этого - по сравнению с альтернативным методом модифи-
кации брекетов потребовалось немало времени. Новую
систему уровня сил можно было разработать только на
основании анализа результатов большого количества случаев
изменения сил. Вначале использовали минимальные эластич-
ные силы, но, как обнаружилось, независимо от использован-
ной системы брекетов, передние зубы имели тенденцию к
наклону и дистальной ротации, а боковые зубы - к наклону
и ротации в мезиальном направлении. В связи с этим источ-
ники эластичных сил впредь не использовались и взамен были
введены восьмиобразные связки (анг. laceback), располо-
женные от кольца на последнем моляре к клыку во всех квад-
рантах зубной системы (254-256).

254-256 Восьмиобразные связки. Изготовлены из стальной про-
волоки диаметром 0,010 дюйма. Связки используются в случаях
экстракции зубов, чтобы предотвратить наклон коронок кпереди
на этапе выравнивания и перемещения зубов.
Восьмиобразные связки первоначально использовались для
предотвращения наклона клыков, затем выяснилось, что эти
связки также эффективны для дистализации клыков и не
приводят к нежелательному наклону. Наиболее вероятно, что
|Вханизм этого движения заключался в начальном незначи-
тельном наклоне коронки в придесневом участке по отно-
ению к альвеолярному отростку, затем наступал период
„гдачи», вызванный выравнивающим воздействием основной
ии, в процессе которого корни клыков могли перемещаться
Дистальном направлении (257). При использовании эластич-
ных источников сил период «отдачи» отсутствовал в связи с
Наличием постоянной силы наклона, тогда как при использо-
пнии восьмиобразных связок незначительные силы приклады-
аались только вначале. Уменьшению наклона резцов кпереди
способствовало также выполнение дистальных изгибов позади
1рубок на последних молярах (258-260).

258

259

257 Влияние восьмиобразных связок на клыки на эта-
пе выравнивания и перемещения зубов.

260

258-260 Дистальные изгибы (анг. bendback). Изгиб дуги
позади трубок последних моляров способствует контро-
лю нежелательного наклона резцов.
Обобщая, можно сделать вывод, что основным способом
контроля передней опоры на этапе выравнивания и переме-
щения было использование восьмиобразных связок для
уменьшения наклона клыков кпереди или их ретрузии (если
это рекомендовалось), а также выполнение дистальных изги-
бов для уменьшения наклона резцов.

С клинической точки зрения восьмиобразные связки имели
положительное действие, но авторы не делали никаких спе-
циальных замеров для точного определения полученного ре-
зультата. И только благодаря исследованиям Робинсона
(Robinson) в 1989 году была более точно определена их эф-
фективность3. Он исследовал нижние дуги на этапе выравни-
вания и перемещения у 57 пациентов после экстракции.
Приблизительно в половине случаев использовались восьмиоб-
разные связки. Исследования подтвердили, что моляры ниж-
ней челюсти переместились в среднем на 1,76 мм в случаях

использования связок и в среднем на 1,53 мм в случаях &
их использования. Резцы нижней челюсти сместились кзад|
приблизительно на 1 мм при наличии восьмиобразных связо:
и на 1,47 мм кпереди без их использования (261).

Таким образом вследствие использования восьмиобразны
связок наблюдалась незначительная утрата опоры на боковы
участках, при одновременном значительном усилении спор-
на переднем участке (в среднем около 2,5 мм на квадран
зубной дуги). В многих типичных случаях не было нео-
ходимости в дополнительной опоре положения моляре
Восьмиобразная связка легко выполняется в клинически
условиях; установлено также, что она устраняет расхождени
6-7 мм длины дуги на переднем участке без дополнительног
воссоздания места и контроля опоры. Случаи более тщатаи
него контроля опоры, описаны в последующих частях данш
го раздела.

261

261 В группе Робинсона, в которой не применялись восьмиобразные
связки, моляры верхней челюсти сместились кпереди в среднем на
1,53 мм, а нижние резцы - в среднем на 1,47 мм. В группе, где при-
менялись восьмиобразные связки, моляры нижней челюсти смести-
лись кпереди несколько больше, чем в предыдущей группе - в
среднем на 1,76 мм. При этом резцы нижней челюсти сместились
кзади в среднем на 1,0 мм, что свидетельствует о надлежащем конт-
роле опоры при использовании восьмиобразных связок.
Контроль положения боковых зубов на верхней дуге

з некоторых случаях может возникнуть необходимость отра-
жения перемещения боковых зубов кпереди, сохранения
иного положения или даже незначительной ретрузии для
«печения правильного положения передних зубов соответ-
венно профилю лица (239). В целом требования, выдвигае-
е к опоре боковых зубов на верхней дуге, более высокие,
i на нижней, что обусловлено пятью следующими факто-

чми:

1 Передние зубы верхней челюсти больше, чем нижней.

• Брекеты для передних зубов верхней челюсти имеют боль-
шие величины ангуляции, чем зубы нижней челюсти.

1 Для резцов верхней челюсти необходим максимальный
контроль торка и осевых смещений, чем для резцов нижней
челюсти, требующих только наклона или выравнивания.

•	Моляры верхней челюсти перемещаются кпереди легче, чем
поляры нижней челюсти.

•	В повседневной ортодонтической практике преобладают
пациенты с аномалиями II класса.

С учетом этих факторов оптимальным способом обеспе-
чения максимального контроля положения боковых зубов
верхней челюсти, как правило, является использование внеро-
товых сил. На рис. 262 изображены три основных типа внеро-
товой тяги и направления ее действия.

В большинстве случаев авторы отдают предпочтение ком-
бинированной тяге (комбинация шейной и высокой тяги).
Уровни сил, применяемых в комбинированной тяге, состав-
ляют 150-250 г для направления высокой тяги, и 100-150 г для
шейной тяги. Такие величины сил приводят к усилению дейст-
вия высокой тяги, образуя вектор силы, проходящий несколь-
ко выше окклюзионной плоскости и снижают тенденцию к
экструзии боковых зубов верхней челюсти при одновре-
менной эффективной дистализации моляров.

262 Три основных типа внеротовой тяги. Авторы отдают предпочтение комбинирован-
ной тяге, при использовании которой направление действующей силы проходит вдоль
и несколько выше окклюзионной плоскости.
263

Длина отростков
лицевой дуги

Длинные внешние
отростки

Внешние отростки
правильной длины

Для предотвращения нежелательного наклона моляров,
большое значение имеет длина внешних отростков тяги.
Отростки должны заканчиваться на участке первых моляров
(263). Слишком длинная или чрезмерно изогнутая книзу
внешняя дуга усиливает тенденцию к дистальному наклону
коронки первого моляра, тогда как короткая или изогнутая
кверху дуга усиливает тенденцию к дистализации корней
первого моляра, как показано на рисунке. У пациентов с вы-
соким углом, где необходима незначительная дистализация
моляров, можно использовать только высокую тягу. У пациен-
тов с низким уголом, где мышцы достаточно сильные для
уменьшения экструзии боковых зубов, целесообразно рассмот-
реть возможность использования шейной тяги.

Второй метод контроля опоры на боковых участках верх-
ней челюсти - это использование небной дуги. Обычно ее ис-
пользуют после деротации и установки первых моляров по
I классу. Небную дугу можно изготовить из проволоки диа-
метром 0,045 или 0,051 дюйма (1,1 или 1,3 мм) и она про-
ходит от одного моляра к другому с петлей в центре неба и
проволоки диаметром 0,25 дюйма (2 мм) (264). Небная дуга
припаяна к кольцам на первых молярах или входит в небные
трубки на кольцах.

Короткие внешние
отростки

263 Схема комбинированной тяги с правильной длиной
внешних отростков лицевой дуги. Силы действуют через
центры сопротивления моляров, предотвращая нежелатель-
ные наклоны.

264 Постоянная небная дуга, расположенная на рас-
стоянии около 2 мм от свода неба.
Контроль положения боковых зубов на нижней дуге

и на боковых участках нижней дуги необходимо допол-
ппсльное усиление опоры, тогда вначале одновременно с це-
ггированием колец можно наложить язычную дугу. Авторы
Bj^ot предпочтение паянной язычной дуге диаметром 0,045
iv। 0,051 дюйма с петлей перед молярами. Язычная дуга,
дьзуемая на этапе выравнивания и перемещения зубов,
Цфктивна и на начальном этапе установки нижних скучен-
11И резцов с помощью восьмиобразных связок. Язычная дуга
йосьмиобразными связками обеспечивает достаточный конт-
В опоры у 80-90% пациентов.

При значительной скученности передних зубов, когда необ-
iraiM максимальный контроль опоры, можно дополнительно
^зовать раскрывающие пружины в местах скученности
пгов и заблокированных вне дуги резцов. Эффективны

елюстные тяги III класса на нижних клыках после приме-
ИС.1ИЯ круглой дуги диаметром 0,016 дюйма (265, 267-275).

л целесообразно отложить использование эластичных тяг III
|!М до этапа круглой дуги диаметром 0,016 дюйма во
вбежание экструзии резцов. На рис. 266 изображены векторы
ом, возникающих при использовании эластичных тяг III класса.

и для моляров верхней челюсти противопоказаны векторы
 > направлении книзу и вперед, целесообразно использовать

ную дугу и высокую внеротовую тягу. Экструзию резцов
щцяо уменьшить, используя тяги только на этапе круглой дуги
.егром 0,016 дюйма - основной вектор силы становится дис-
ирующей силой относительно нижних передних зубов.

266

266 Векторы сил при использо-
вании межчелюстных тяг III класса.

265 Расширяющие пружины применяются при скученности зубов, требующей максимального контроля
опоры. Одновременно используются эластичные тяги III класса, фиксируемые на крючках Кобаяши
(Kobayashi), восьмиобразные связки и дистальные изгибы (см. также рис. 267-275).
267	268	269

270

272

271

273

274

275

267-275 Расширяющие пружины применяются при скученности зубов,
требующей максимального контроля опоры. Одновременно использу-
ются эластичные тяги III класса, фиксируемые на крючках Кобаяши
(Kobayashi), восьмиобразные связки и дистальные изгибы.
Оценка вертикальной опоры

Существуют два важных участка контроля вертикальной
i торы (240):

•	Вертикальный контроль положения резцов. Контроль
положения резцов необходим на этапе выравнивания и
перемещения зубов при глубоком прикусе с целью

ограничения временного углубления прикуса.

•	Вертикальный контроль моляров. Контроль положения
моляров необходим при высоком межчелюстном костном
угле с целью предотвращения экструзии боковых зубов и
дальнейшего открытия плоскости нижней челюсти.

Вертикальный контроль резцов

Аппараты straight-wire вызывают временное углубление при-
гса на фронтальном участке в процессе выравнивания и пе-
;°мещения зубов преимущественно по причине ангуляции
Бекетов для клыков. Данный эффект преобладает на верхней
lyre. При наклоне клыков в дистальном направлении мезиаль-
ный конец брекета расположен более окклюзионно, чем дис-
рльный. После введения дуги в брекет на клыке возникает
анденция к расположению дуги ниже уровня брекетов на
резцах. Если дугу ввести в брекеты на резцах, это приведет к

их экструзии, что во многих случаях нежелательно (276). Это-
го можно избежать, если не использовать вначале брекеты на
резцах (286) или не вводить дугу в брекеты на резцах до мо-
мента выравнивания и дистального перемещения корней клы-
ков с помощью восьмиобразных связок.

Если корни клыков дистализированы, тогда пазы брекетов
будут располагаться более параллельно окклюзионной плос-
кости, обеспечивая возможность подвязывания резцов, что
исключает их экструзию.

276 Влияние ангуляции, введенной в брекеты клыков. Если вначале лечения клыки
расположены прямо или дистально, это может вызвать экструзию резцов с неже-
лательным углублением прикуса.
Очень важно избегать подвязывания клыков, расположен-
ных высоко в вестибулярном направлении, так как это может
привести к нежелательным вертикальным изменениям по-
ложения боковых резцов и премоляров, а также к значи-
тельному скручиванию дуги на начальных этапах лечения

гибкими дугами (277-280).

В некоторых случаях авторы с целью интрузии pt и
используют интрузионные дуги (utility или base). Данн
мероприятие проводится редко и поэтому в книге
описано.

Д

ТП-ТП> Чрезмерное отгибание дуги с целью включе-
ния не полностью прорезавшихся клыков привело к
вертикальным движениям боковых резцов и премоля-
ров. Следует избегать подобных ситуаций.

279-280 Нежелательный эффект, изображенный на рис.
277-278, можно свести к минимуму путем слабого под-
вязывания клыков к основной дуге с помощью эластич-
ной нитки, вместо полного введения дуги в паз брекета
на клыке.
кртикальный контроль моляров

281

влечении случаев с увеличенным углом оснований челюс-
можно использовать следующие методы контроля верти-
ишюго положения моляров:

1 1к правило на вторых молярах не используются кольца
чи брекеты, чтобы свести к минимуму их экструзию. Если
-можение колец неизбежно, позади первого моляра на ду-
ге выполняют уступ для предотвращения экструзии второго
уоляра.

Если необходимо расширение дуги на уровне первых мо-
ляров, целесообразно попытаться достичь более корпусного
движения этих зубов, а не их наклона, что поможет избе-
сать вытяжения их небных бугорков. Наиболее пригодны
для этого постоянные экспандеры, в некоторых случаях в
юмбинации с высокой внеротовой тягой.

I 1и используются небные дуги, они должны располагаться
на расстоянии около 2 мм от слизистой оболочки неба -
•аким образом, чтобы язык оказывал интрузионное дейст-
ве (264,281).

	Если внеротовая тяга используется в случаях высокого угла,
го должна быть высокая или комбинированная тяга.

•	В некоторых случаях для уменьшения экструзии моляров
ффективны верхние или нижние боковые накусочные
члощадки.

281 Небную дугу можно спланировать таким
образом, чтобы она пролегала на расстоянии
около 2 мм от нёба, вследствие чего силы языка
способствуют вертикальному контролю опоры.
См. также рис. 264.

Оценка опоры в трансверзальной плоскости

S йлыпинстве случаев нет необходимости в особом контроле
щгржания положения зубов в боковой плоскости, однако в
горых случаях имеют значение следующие аспекты:

•	Расстояние между клыками. Расстояние между клыками
верхней и нижней челюсти должно быть максимально близ-
ким к исходному, так как это обеспечивает стабильность
результатов лечения. Необходимо действовать так, чтобы
скученность зубов не устранялась в результате неконтроли-
рованного расширения верхней и нижней дуги.

•	Перекрестный прикус на участке моляров. Следует всячески
избегать коррекции перекрестного прикуса на участке моля-
ров путем наклона этих зубов (282).

.то вызывает увеличение небных бугорков моляров и неже-
ельное открытие плоскости нижней челюсти в процессе
дния пациентов с высоким межчелюстным углом или (ча-
tt всего) случаев аномалий II/1 класса. Если это возможно,
.рекрестный прикус на молярах следует корригировать пу-
м корпусного движения этих зубов.

28

282 Пример отсутствия контроля вертикального
положения моляров в процессе расширения про-
межутка между молярами путем наклона зубов,
что в результате приводит к увеличению небных
бугорков.
Можно определить ширину верхней челюсти и, если она
слишком узкая, следует предусмотреть быстрое расширение
как отдельный этап лечения перед началом выравнивания и
перемещения зубов (см. рис. 682-686). Если доступно доста-
точное количество костной ткани, тогда для расширения ус-

пешно можно использовать quadhelix. Минимальный пер
крестный прикус на уровне моляров, как правило, нормам
зуется на конечном этапе выравнивания и перемещения
помощью четырехгранных дуг, которые несколько шире у
ной дуги (283-284).

283

283-284 На схемах изображено использование незначительно расширенной дуги с целью коррекции минимального перекрест-
ного прикуса моляров на конечном этапе выравнивания и перемещения зубов. Необходим также контроль торка зубов для
обеспечения корпусного движения, а не только наклона коронок.

Другие аспекты выравнивания и перемещения зубов

Последовательность используемых дуг

Начальные проволочные дуги должны действовать умеренно
и небольшими силами. Все дуги изгибают в соответствии с
формой зубной дуги. Последовательность дуг, используемых
авторами книги следующая: 0,015 twistflex, 0,0175 twistflex,
круглые диаметром 0,014; 0,016; 0,020 и в конце четырех-
гранная с сечением 0,019X0,025 дюйма.

Точная последовательность дуг обусловлена степенью слож-
ности леченной аномалии прикуса. В особо тяжелых случаях
дугу данного размера можно использовать дольше, чем один
месяц, тогда как в более простых случаях можно использовать

одну из дуг . Никелево-титановые дуги можно использовал
на разных этапах выравнивания и перемещения. Два и
основных недостатка - это высокая стоимость и гибкост
которая может привести к неправильным изменениям!
процессе выравнивания и перемещения зубов (см. рис. 277
Чрезмерный изгиб этих дуг с целью включения зубов, р
положенных вне зубной дуги (в горизонтальной и вертикал
ной плоскости), вызывает деформацию дуги и изменение
окклюзионной плоскости, как описано ранее. Дистальные:
гибы на никелево-титановых дугах трудновыполнимы.
Случаи, при которых вначале лечения не используются все брекеты

1 большинстве случаев рекомендована фиксация брекетов или
.ец на всех зубах уже вначале лечения. Это обеспечивает
рянюю стабилизацию формы зубной дуги и контроль поло-

[ия клыков на начальном этапе ретрузии. Однако сущест-
|’0Т ситуации, при которых невозможна фиксация всех
I тагов уже вначале лечения:

шраи с большим углом оснований челюстей и глубоким при-
зом, при котором резцы верхней челюсти накладываются на
ища нижней челюсти и препятствуют фиксации брекетов.
кие случаи встречаются редко и тогда следует приклеить
екеты на резцы верхней челюсти, оставив резцы нижней
мости вначале лечения без брекетов. Через 2-3 месяца вырав-
вания и перемещения на верхней челюсти, когда резцы
%дут несколько выдвинуты вперед, можно наклеить брекеты
нижние резцы. Это способствует предотвращению нежела-
нной протрузии боковых зубов в процессе выравнивания
йов. У пациентов с низким углом оснований челюстей и
'боким прикусом можно использовать прикусную шину,
’.ц брекеты на резцы нижней челюсти следует наклеить вна-

V печения, насколько это позволяют условия прикуса.

1 Серо, при которых зубы не полностью прорезались или на-
Лю вне зубной дуги.

+и зубы можно оставить без брекетов до момента воссозда-
я для них необходимого места. После этого можно накле-

ить брекеты и подвязать их эластичной нитью к основной
дуге. Необходимо создать достаточно места для перемещения
зубов, стоящих вне дуги так, чтобы опираясь на соседние
зубы они не вызывали неправильной установки корня зуба.
Достаточное количество места обеспечивает корпусное дви-
жение зуба в промежутке и лучшую установку корня (285).

На вторых молярах кольца фиксируют на более позднем эта-
пе лечения. Напр., при экстракции зубов повторное исполь-
зование тонких дуг с целью включения вторых моляров может
быть нецелесообразно до момента завершения значительных
перемещений зубов (закрытие диастем, уменьшение протрузии).
• Клыки расположены или наклонены в дистальном направ-
лении.

Ангуляция, введенная в брекеты для клыков, приводит к тому,
что паз брекета наклонен окклюзионно, как изображено на
рис. 276. После введения дуги он имеет тенденцию к более
окклюзионному расположению, чем пазы брекетов на резцах.
Если дуга будет введена в брекеты на резцах, зубы будут иметь
тенденцию к экструзии. Этот эффект увеличивается на верх-
ней дуге, так как ангуляция верхнего клыка больше. Если это
нежелательно (что преобладает в большинстве случаев), тогда
лучше не использовать брекеты на резцах до момента дистали-
зации корней клыков, вследствие чего пазы брекетов на клыках
расположатся более параллельно окклюзионной плоскости (286).

286

285 Правильный способ перемещения резцов. Если сперва будет
эздано соответствующее количество места и затем применены
незначительные протрузионные силы, тогда наблюдается почти
юрпусное перемещение зубов. Если перед созданием соот-
"егствующего количества места будут применены большие силы,
•гронки зубов будут наклоняться в лабиальном, а корни - в
небном направлениях.

286 Если вначале лечения клыки расположены прямо или дис-
тально, то брекеты на резцы не приклеивают.
Мероприятия повторного выравнивания зубов

При использовании аппарата straight-wire в большинстве
случаев следует повторно провести выравнивание и переме-
щение зубов. Повторное выравнивание неизбежно, если в
аппарат включен прорезавшийся зуб или когда повторно фик-
сируют кольцо или брекет (в случае отклеивания или его
неправильного положения). Повторное выравнивание должно
выполняться в процессе лечения как можно реже, так как это
влияет на его эффективность. Тем не менее, даже опытным
врачам не удается правильно расположить все брекеты с
первой попытки. В процессе повторного выравнивания и
перемещения эти ошибки можно обнаружить и исправить.
Целесообразно повторно приклеить брекеты, а не выполнять
дополнительные изгибы на всех последующих дугах до конца
лечения. Установлено, что в случае неправильно установлен-
ных брекетов эффективны две техники:

Выполнение дополнительного изгиба на этапе круглой дуги
диаметром. 0,014 дюйма с целью компенсации неправиль-
ного положения зуба (287). Такая дуга имеет гибкость,

достаточную для обеспечения незначительных изменений
положения зуба и тогда брекет можно приклеить в ш-
дующее посещение. Часто уже тогда можно наложить дуг-
диаметром 0,016 дюйма без продления времени леченш.
Если изменение положения брекета отложить до этапа кс-
нечных мероприятий, тогда необходимо повторное исполн
зование тонких дуг (вместо круглой дуги), что увеличивает
время лечения.

Переклеивание неправильно установленных брекетов мож-
но провести при установке брекетов на прорезавшиеся
зубы, так как в данном случае необходимо возвратиться к
использованию более тонких дуг, чтобы обеспечить экс-
рузию этих зубов. Кроме того, если кольца на вторых мо-
лярах не наложены до момента проведения значительных
перемещений зубов, таких как закрытие диастем или умень-
шение протрузии, то брекеты можно установить во время
посещения по поводу вторых моляров, и повторное вы-
равнивание проходит без дополнительного времени лече-
ния.

287 В данном случае брекет на верхнем правом бо-
ковом резце приклеен вначале слишком близко к
десне. Дополнительно выполнен компенсирующий
уступ на дуге диаметром 0,014. После правильной ус-
тановки брекета можно использовать дугу 0,016 дюй-
ма без дополнительного времени лечения.

Ключевые аспекты процесса выравнивания
и перемещения зубов	I

•	В каждом случае следует определить требования фиксации
в трех плоскостях.

•	При необходимости следует использовать восьмиобразные
связки (laceback) для контроля положения коронок клыков

•	При необходимости следует использовать дистальные изги-
бы дуги для замедления протрузии резцов.

•	В случаях, требующих максимальной фиксации, боковые
участки должны быть укреплены внеротовой тягой и/или
паянными небными или язычными дугами.

•	Следует использовать незначительные силы (150Gm или
меньше).

•	До момента правильной фиксации брекетов следует приме-
нять дуги диаметром 0,014 дюйма (или меньше), переходя
затем к большим размерам.

•	Выравнивание и перемещение зубов еще не завершено до
момента пассивного введения стальной четырехгранной
дуги с сечением 0,019X0,025 дюйма. До этого этапа не сле-
дует использовать механику скольжения.
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ: ПАЦИЕНТ М.М.

Класс I с умеренной скученностью и значительной протрузией,
лечение с удалением четырех премоляров
Пациентка - 21 год. Диагноз: скелетная аномалия I класса, со
средней высотой нижнего отдела лица, значительной про-
трузией верхних и нижних резцов, а также умеренной скучен-
ностью на переднем участке.

Вид с окклюзионной стороны подтверждает наличие скучен-
ности резцов. Коронки резцов клиновидной формы.

Удалены четыре первые премоляры и проведен контроль
фиксации для получения положительных результатов. Подоб-
рана внеротовая тяга, но сотрудничество пациентки первые
6-9 месяцев лечения было неудовлетворительное. На клыках
зафиксированы кольца с зацепами с небной стороны для
контроля ротации.

Язычные и небные дуги не использовались, однако ретроспек-
тивный анализ данного случая подтверждает их эффектив-
ность, поскольку внеротовая тяга применялась слишком
короткое время.

300

Состояние через 2 месяца. Одновременно с круглыми дугами
диаметром 0,014 дюйма использовались восьмиобразные связ-
ки и дистальные изгибы.

302

Через 3 месяца лечения на нижний зубной ряд фиксирована
дуга 0,018 дюйма с пассивными связками tieback. На верхнем
ряду - дуга 0,020 дюйма с восьмиобразными связками и дис-
тальными изгибами.

305

Использованы стандартные верхние и нижние дуги.

308

Через 9 месяцев лечения выполнен промежуточный снимок
и боковой рентгеновский снимок черепа. Сотрудничество па-
циентки (использование внеротовой тяги) было недостаточ-
ным.

На верхней и нижней челюсти использованы прямоугольные
дуги с сечением 0,019X0,025 дюйма с пассивными связками
tieback. Сотрудничество улучшилось и пациентка пользовалась
эластичными тягами III класса, а также внеротовой тягой.

Состояние через 10 месяцев лечения. Большинство проме-
жутков закрылись без применения активных связок tieback
вследствие использования восьмиобразных связок и пассив-
ных связок tieback.

Формы зубных дуг.
311

312

314

317
Из-за положения верхних и нижних клыков брекеты на этих
зубах приклеены «вверх ногами». Это обеспечило отрица-
тельный торк, чтобы отодвинуть корни клыков от кортикаль-
ной пластинки. Авторы часто используют брекеты для клыков
с торком 0°, как описано в разделе 4 (см. рис 129-130).

Для полного закрытия промежутка использовались активные
связки tieback. Как правило, в связку включен один эластич-
ный модуль. В данном случае использованы 2 модуля.

327

Состояние через 17 месяцев активного лечения до снятия
колец и брекетов.
322

325
Через 2 месяца после снятия несъемного аппарата. Пациентка
пользовалась ночным Hawley-ретейнером и несъемным ретей-
нером на нижней челюсти.

33

Цефалометрическая схема перед и после лечения. На рис. 340
изображены цефалометрические схемы, наложенные вдоль ли-
нии SN в точке S.

33!
341
8. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ УВЕЛИЧЕННОМ
ВЕРТИКАЛЬНОМ ПРИКУСЕ

Особенности диагностики и планирования лечения

h те большинства ортодонтических пациентов можно раз-
дить на шесть отдельных, но взаимозависимых этапов лече-

1 А >нтроль опоры.

• Уравнивание и перемещение зубов.

1	Ьд нтроль прикуса по вертикали.

•	контроль по сагиттали.

•	Закрытие промежутков на дуге.

’ Кожные мероприятия.

1сре(исленные этапы выделены не произвольно, а в опреде-
ай последовательности. Успешное проведение одного
 является обязательным условием успешного завершения

очередного этапа. Напр., контроль прикуса по сагиттали
зависит от правильно проведенного этапа выравнивания и
перемещения зубов, т. е. является его прямым результатом.
В свою очередь уменьшение прикуса по сагиттали и закрытие
промежутков не может проходить правильно, если предвари-
тельно не получен правильный вертикальный прикус.

Это относится в частности к аппаратам straight-wire, для
которых используется механика скольжения. В ранее опубли-
кованных статьях авторы книги представили общий обзор
мероприятий, проводимых на отдельных этапах лечения ап-
паратом straight-wire1, а также подробно рассмотрели этап
закрытия промежутков с помощью этого аппарата2. Тема
данного раздела - вопросы контроля прикуса по вертикали
с точки зрения диагностики и планирования лечения.
Решения об удалении зубов

Коррекция прикуса по вертикали достигается несколькими
способами, включающими:

•	Экструзию боковых зубов (342).

•	Выравнивание боковых зубов (343).

•	Увеличение наклона резцов (344).

•	Интрузию передних зубов (345).

•	Совмещение двух или более движений зубов, указанных
выше.

Основными факторами, которые необходимо учитывать при
планировании лечения, являются:

• Вертикальные зубоальвеолярные и скелетные соотношени
• Сагиттальные зубоальвеолярные и скелетные соотношени
• Протрузия или ретрузия резцов соответственно профил!
лица.

• Скученность в верхнем и нижнем зубном ряду, вклют
тельно с оценкой кривой Шпее (по Штейнеру (Steiner

Вид перемещений зубов, избранный для коррекции глуб
кого прикуса, обусловлен диагностическими потребности
каждого пациента, а решение относительно удаления зубе
становится частью процесса планирования лечения.

343 Выравнивание боковых зубов.

344

344 Увеличение наклона резцов.

345

345 Интрузия передних зубов.
Зубоальвеолярные и скелетные вертикальные соотношения

Правильная оценка вертикальных скелетных соотношений и
положения зубов имеет решающее значение для определения
оптимального плана лечения пациентов с глубоким прикусом.
Авторы используют угол между максилярной плоскостью и
плоскостью нижней челюсти (ММ), который является клю-
чевым диагностическим измерением. В среднем, в возрасте
12 лет угол ММ составляет 28° (346).

Это измерение дополняется углом FM (в среднем 26°), а
также углом между плоскостями GoGn и SN (в среднем 32°)4.
Установлено, что контроль прикуса по вертикали более прос-
той при лечении без удаления зубов в случаях с небольшим
углом ММ (менее 25°). В этих случаях происходит открытие
прикуса в первую очередь как результат нивелирования и не-
значительной экструзии боковых зубов. При этом передние
зубы расположены прямо или наклонены. Протрузия резцов
также способствует открытию прикуса и часто улучшает эсте-
тический вид лица.

В целом в случаях глубокого прикуса не всегда желательна
интрузия передних зубов, так как преимущественно необхо-
димо увеличить высоту нижней трети лица, а не только сохра-
нять его прежнюю величину. Исключение составляет случай
наклоненных нижних резцов после экструзии, где можно
использовать дугу для интрузии, чтобы добиться выдвижения
резцов перед их смещением кпереди.

Наиболее сложно контролировать вертикальные соотноше-

ния, когда удаляют зубы в случае глубокого прикуса у паци-
ентов с небольшим углом оснований челюстей. Большие
мышечные силы затрудняют мезиальное перемещение боко-
вых зубов в постэкстракционные промежутки.

После закрытия промежутков передние зубы имеют тенден-
цию к выравниванию в процессе перемещения кзади, что в
свою очередь приводит к дальнейшему углублению прикуса
и нежелательным изменениям в профиле лица. Поэтому в
таких случаях вообще избегают удаления зубов, кроме си-
туаций со значительной скученностью зубов. В тех случаях,
когда рекомендовано удаление зубов, выравнивание и переме-
щение, а также закрытие постэкстракционных промежутков
следует выполнять очень медленно, используя небольшие силы
с целью надлежащего контроля вертикального прикуса.

Случаи глубокого прикуса с большим углом оснований
челюстей (угол ММ более 31°) выдвигают иные задачи, а
принятие решения об удалении зубов становиться еще более
сложным. В таких ситуациях следует избегать экструзии
боковых зубов, чтобы не вызвать дальнейшего увеличения
межчелюстного угла и постериальной ротации нижней че-
люсти. Оптимально это достигается при использование
небольших сил, иногда при интрузии передних зубов. В такт
случаях наиболее важна оценка факторов, который обуславли-
вает положение резцов и скученность. Тогда целесообразнс
рассмотреть возможность удаления зубов.

346

В НОРМЕ

SNA Z	82“

SNBZ	80“

ANB Z	2°

А - N ± FH	0 mm

Po - N ± FH	-4 mm

WITS	-1 mm

GoGnSN Z	32°

FM Z	26°

MM Z	28°

_L to A - Po	5 mm

T to A - Po	2 mm

± to Max Plane	110°

T to Mand Plane	95°

Cl Z	90°

346 Важный диагностический признак при глубоком прикусе - угол
между плоскостями верхней и нижней челюсти (ММ).
Соотношение в сагиттальной плоскости

Коррекцию глубокого прикуса следует оценить также с точки
зрения наблюдающихся у данного пациента изменений по
сагиттали. Целесообразно рассмотреть случаи II класса с глубо-
ким прикусом, так как чаще всего именно протрузия верхних
зубов обеспечивает экструзию нижних фронтальных зубов и
впоследствии формирование глубокого прикуса.

При лечении таких случаев незначительный наклон нижних
резцов вперед уменьшает необходимость чрезмерной ретрузии
верхних резцов (что может привести к отрицательным измене-
ниям профиля), а также способствует процессу повышения при-
куса. Лечение без экстракции улучшает перемещение нижних
резцов кпереди. Если зубы удаляют, усиливается тенденция
к фиксированной позиции резцов или даже их вырав-
ниванию, что противодействует повышению прикуса. Чем

больше необходимость в ретрузии резцов верхней челюп
(создание тенденции к выравниванию), тем сложнее корриг
ровать прикус по вертикали. Очевидна также эффективное
лечения пациентов, у которых продолжается процесс роста
по сравнению с пациентами, рост которых прекратился.

Если в случае глубокого прикуса II класса зубы верхня
челюсти необходимо удалить (напр. у пациента недостаточн
сотрудничающего с врачом или с завершившимся ростом
тогда особое внимание следует обратить на контроль торк
резцов верхней челюсти в процессе их ретрузии. В некоторы
случаях необходима интрузия резцов для обеспечения пов
шения прикуса. При более тяжелых скелетных нарушены
обеспечить успешные результаты может только хирургическ
вмешательство.

Положение резцов

Как описано выше, при лечении пациентов с глубоким при-
кусом большое значение имеет оценка положения резцов
относительно линии АРо (347). Если резцы чрезмерно на-
клонены кзади, их можно протрудировать, что способствует
повышению прикуса. Если резцы наклонены кпереди и необ-
ходима их ретрузия, тогда возникает тенденция к углублению
прикуса, а механика лечения усложняется.

Скученность

Оценка степени скученности имеет большое значение для
планирования лечения пациентов с глубоким прикусом. Но
она не имеет преимуществ сравнительно с тремя другими
факторами, а именно вертикальными, сагиттальными соотно-
шениями и положением резцов. Если указанные факторы
говорят в пользу лечения без экстракции, то все случаи ску-
ченности, кроме тяжелых, следует лечить именно так, исполь-
зуя методы воссоздания места. Они включают выравнивание
и ретрузию моляров, расширение и выравнивание боковых
участков, перемещение или наклон резцов кпереди, а также
незначительное вертикальное сошлифовывание зубов. С другой
стороны, если три вышеперечисленных фактора указывают на
необходимость удаления зубов, тогда даже минимальную
скученность можно откорректировать таким способом.

347 Линия АРо используется для оценки положения
резцов по сагиттали.
Лечение без экстракции

льшинство мероприятий в случае лечения глубокого
куса без экстракции способствуют повышению прикуса.
!йпр„ при выравнивании и перемещении зубов (при
птичий всех зубов) с использованием более сильных дуг
I "эвые зубы выравниваются и незначительно удлиняются,
мда как передние - наклоняются. Указанные перемещения
ов ведут к быстрому и эффективному повышению при-
L (342,344,349).

| У пациентов с небольшим челюстным углом на начальных
:<iinax лечения глубокого прикуса наиболее эффективно
пользование накусочной пластинки на верхней челюсти.

рат устойчив к мышечному воздействию на боковых
шах, а также усиливает выравнивание и экструзию боко-
кх зубов (348). Накусочная пластинка во фронтальном отде-
Bt обеспечивает возможность раннего приклеивания брекетов
К резцах нижней челюсти, что было бы невозможным из-за
шятствия в виде перекрывающих их верхних резцов.

При лечении редких случаев глубокого прикуса при боль-
)м угле оснований челюстей не следует использовать на-
гные пластинки, так как экструзия боковых зубов
гательна. В данной ситуации на резцы нижней челюсти
момента образования соответствующего количества места
акты не приклеивают. Кроме того, в случаях среднего или
Йеныпенного угла оснований челюстей для открытия прику-
щ целесообразно как можно быстрее зафиксировать кольца
ри вторых молярах (особенно нижних). На основании ана-
ци за многочисленных случаев авторы установили, что полное
Уравнивание кривой Шпее в нижнем зубном ряду невоз-
жно без включения вторых моляров нижней челюсти (349).

348

348 Использование передней верхней накусочной
пластинки наиболее эффективно на начальном
этапе выравнивания в случаях среднего и неболь-
шого угла оснований челюстей при глубоком
прикусе.

349 Б случае глубокого прикуса при среднем и небольшом угле оснований челюстей
раннее включение в аппарат вторых моляров, особенно нижней челюсти, наиболее
эффективно при повышении прикуса.
В случаях глубокого прикуса и большого угла оснований
челюстей можно не использовать кольца на вторые моляры
для предотвращения экструзии этих зубов. Если возникает
необходимость использования колец для исправления положе-
ния или торка вторых моляров, тогда на дуге позади первых
моляров можно выполнить уступ до уровня паза трубки на
вторых молярах, что предотвратит экструзию этих зубов.

Распространено мнение, что выравнивание и перемещение
зубов это, в первую очередь, использование круглой дуги в
первые месяцы лечения, но, как правило, этот этап заканчи-
вается только через 1-3 месяца использования четырехгранной
дуги. Иногда необходимо выполнение минимальных дополни-
тельных изгибов на четырехгранной дуге на верхней и нижней
челюсти с целью повышения прикуса и завершения этапа вы-
равнивания (350).

Использование дуги с сечением 0,019X0,025 дюйма в бреке-
тах 0,022 более эффективно для выравнивания и повышения
прикуса по сравнению с дугой 0,017X0,025 в брекетах 0,018.

В процессе лечения аппаратом straight-wire вначале следует
оценить контроль опоры, так как торк брекетов на передних
зубах вызывает протрузию этих зубов. Несмотря на то, что это
движение способствует повышению прикуса, оно может быть

нежелательным по иным причинам и тогда для контроля на
лона резцов эффективна внеротовая тяга и слабые эластичш
тяги III класса, как описано в последнем разделе.

При использовании тонких дуг эластичные тяги III класс
должны быть очень слабыми, чтобы предотвратить экструзи
резцов нижней челюсти и дальнейшее углубление прикуса
этой причине авторы часто медлят с введением тяг III клас
по меньшей мере до момента использования круглой ду]
диаметром 0,016 дюйма при уровнях сил 100 Gm. Если;
таких случаях необходим контроль фиксации для коррекци
установления моляров по II классу, а кроме того на моляр
верхней челюсти действует внеротовая тяга или тяги II класс
тогда дистализации зубов сопутствует незначительная экстр
зия, что также способствует повышению прикуса.

Если в случаях без экстракции глубокого прикуса необх;
дима также коррекция по сагиттали, очень важно, чтоб;
процедура повышения прикуса была завершена или прибл
жалась к завершению до начала следующего этапа лечени
Преждевременное использование эластичных тяг II класса
повышения прикуса) может привести к углублению прику
и чрезмерно большим препятствиям между перемещенным
нижними резцами и дистализированными верхними резцами

350 Иногда при повышении прикуса целесооб-
разны минимальные изгибы, повышающие при-
кус (обратная кривая Шпее на нижней дуге и
углубленная кривая на верхней дуге), выполнен-
ные на четырехгранной дуге; однако они необяза-
тельны во всех случаях.
351 Преждевременное изменение сагиттальных соот-
ношений до коррекции глубокого прикуса может
привести к чрезмерным и нежелательным контактам
передних зубов, а также вызывать перемещение мы-
щелковых отростков кзади.

352 Векторы сил при использовании эластичных тяг II класса.
Сила вытяжения, действующая на боковые зубы нижней челюс-
ти, способствует повышению прикуса. Силы интрузии, воз-
действующие на передние зубы верхней челюсти (напр.,
углубленный изгиб или - в тяжелых случаях - headgear с J-
крючками) могут использоваться с целью противодействия уг-
лублению прикуса при использовании эластичных тяг II класса,
действующих на передний участок верхней челюсти.

Это, в свою очередь, может способствовать травмирующе-
щ воздействию на ткани пародонта, стиранию зубов или
;.юрбции корней резцов, а также перемещению нижней че-
э.сти кзади (351).

Следует избегать применения потенциально повреждающих
ид, действующих на височно-нижнечелюстные суставы. Из-
дание преждевременного использования тяг II класса - это
лиственный эффективный способ уменьшения этих сил.
.энный принцип особенно актуален для случаев глубокого
рикуса, леченных с удалением зубов, когда повышение при-

куса затруднительно. Если повышение прикуса проведено под
контролем, тогда можно эффективно корригировать сагит-
тальный прикус с помощью внеротовой тяги и/или эластич-
ных тяг II класса. На этом этапе лечения тяги II класса особенно
эффективны при небольшом угле оснований челюстей, так как
силы вытяжения, приложенные к боковым зубам нижней че-
люсти, усиливают и удерживают повышение прикуса (352).

В случаях глубокого прикуса и большого угла оснований
челюстей тяги II класса должны использоваться в минималь-
ном объеме во избежание экстракции боковых зубов.

Закрытие промежутков

Зжрытие промежутков в случаях без экстракции зубов при
- убоком прикусе несложно. Минимальные промежутки за-
пивают после выравнивания зубов и повышения прикуса.
Кеченмъ с удалением зубов

Большинство мероприятий, проводимых в случаях без экст-
ракции зубов при глубоком прикусе актуальны также в
случаях экстракции. В частности, это применение накусочных
пластин, фиксация колец на вторых молярах, использование
брекетов 0,022 вместо 0,018 дюйма, внеротовой тяги и
эластичных тяг II класса для контроля опоры и вертикального
прикуса, а также надлежащего контроля по вертикали до
введения механики II класса с целью изменения сагиттальных
соотношений. Следует выделить два важных фактора лечения
глубокого прикуса с удалением зубов:

•	В случаях удаления резцы преимущественно выравнивают
или удерживают на прежнем месте, что затрудняет повы-
шение прикуса.

•	Тенденция к преждевременному закрытию промежутков
до завершения выравнивания и повышения прикуса ведет
к его дальнейшему углублению.

Одно из основных преимуществ системы straight-wire-I
механика скольжения. Ее использование было невозмсмс
аппаратами эджуайз-техники из-за необходимости выпа.не
дополнительных изгибов в задней части, а также петель.

Для обеспечения эффективного перемещения четырех:
ной дуги в пазах брекетов на боковых зубах на этих учаеД
не должно возникать трение. Необходимость получения«
темы без трения» относится ко всем принципам, приме
мым для выравнивания и перемещения зубов, так как без и
дуги не могут свободно передвигаться в пазах брекетов f ।
вых зубов. Если дуги прогнуты вследствие неполного вы
нивания (неполное выравнивание кривой Шпее) возни
трение, которое препятствует их эффективному передвиже
в пазах брекетов боковых зубов в процессе закрытия пр
жутков. Авторы установили, что для эффективной коррец
глубокого прикуса в случаях с удалением зубов необход!
применение незначительных сил в процессе выравнивали
перемещения зубов, а также закрытия промежутков над

Применение незначительных сил в процессе выравнивания и перемещения зубов

В случаях глубокого прикуса удаляют премоляры с целью
протрузии передних зубов, устранения скученности передних
зубов или обеих аномалий одновременно. Особенно важны
соответствующие действия с клыками.

Если имеется протрузия передних зубов без скученности,
целесообразно проводить ретрузию группы зубов. Альтерна-
тивно вначале можно переместить дистально клыки, а затем
резцы.

Если врач выбирает иное решение, необходимо особенно
тщательно следить за тем, чтобы не наклонить дистально
резцы, так как следствием этого будет их экструзия и дальней-
шее углубление прикуса. По этой причине авторы предпочи-
тают одновременную ретрузию шести зубов с помощью
четырехгранной дуги после выравнивания зубов и контроля

прикуса по вертикали.

По мнению некоторых ортодонтов, удерживанию опо
способствует ретрузия отдельно клыков и лишь затем ретрг
резцов, однако отсутствуют существенные преимущества ц
го решения, а продолжительность лечения значительно у,
чивается. Кроме того, при данной технике образуется избь.
десневых тканей и кости альвеолярного отростка между
ковыми резцами и клыками, что необходимо предотвр?"

В случаях скученности передних зубов обязательна ретрг
клыков до момента достижения соответствующего колите
места для перемещения резцов. Тогда по возможности,
дует проводить ретрузию всего участка передних зубов Ак
ры по вышеописанным причинам не практикуют отделы
ретрузии клыков, их отодвигания от боковых резцов.
353 Эластичные силы, применяемые на начальном этапе
уравнивания и перемещения зубов, приводят к их наклону
в направлении постэкстракционных промежутков, вызывая
(вышение прикуса на боковых участках и углубление при-
а на переднем участке. Этот эффект называют «волнис-
Т'ХТью» (англ, roller coaster).

354 Восьмиобразные связки, выполненные из дуги диамет-
ром 0,009 или 0,010 дюйма, расположенные в направлении
от моляров до клыков, могут эффективно проводить
ретрузию клыков без наклона их коронок в дистальном
направлении.

После введения первой дуги резцы и клыки имеют тен-
щию к мезиальному наклону. Это вызвано ангуляцией, вве-
ной в брекеты системы straight-wire. Авторы уже отмечали
гее, что не следует использовать на данном этапе лечения
,стичные силы, так как клыки имеют тенденцию к дие-
зному наклону, вследствие чего увеличивается глубокий
пикус. При этом также происходит зубоальвеолярное укоро-
еж на боковых участках, а вся реакция определяется как
•'феет «волнистости» (анг. roller coaster) (353) и увеличивает
щдолжительность лечения. По этой причине используют
N .тмиобразные связки, предотвращающие наклон клыков и

проводят их ретрузию без дистального наклона (354).

Сначала восьмиобразные связки сдавливают периодон-
тальную связку с дистальной стороны клыка, вызывая не-
значительный наклон коронки. Потом остается достаточно
времени на выравнивание коронки - в ответ на выравниваю-
щее действие основной дуги. Выравнивание коронки проис-
ходит при использовании эластичных цепочек, так как они
обеспечивают постоянную силу, исключающую эффект «воз-
врата». Распространено мнение, что благоприятное начальное
положение клыков - это их незначительный или умеренный
мезиальный наклон.
355 Если брекеты системы straight-wire приклеены на стоящие прямо или наклоненные в
дистальном направлении клыки, то после введения начальных дуг образуется сила вытяжения,
действующая на резцы.

Несмотря на это клыки имеют неблагоприятную ангу-
ляцию, вначале лечения необходима большая осторожность
для обеспечения надлежащего прикуса по вертикали. На рис.
355 показано, каким образом брекеты straight-wire при неправи-
льно расположенных клыках могут приводить к нежелательной
экструзии резцов после наложения начальной выравниваю-
щей дуги.

В общем, авторы предпочитают использовать брекеты на
резцах как можно раньше, чтобы включить их в дугу для обес-
печения большей стабильности формы зубного ряда. При
неблагоприятном расположении клыков нецелесообразно
включать резцы до момента ретрузии клыков для обеспечения

лучшей ангуляции брекетов на клыках. Данная техника зн
чительно уменьшает тенденцию к углублению прикуса, ней
бежную в таких случаях.

Обобщив, можно сделать вывод, что известны много™
ленные факторы, которые приводят к углублению прикуса |
начальном этапе выравнивания зубов.

Для эффективного контроля прикуса по вертикали необх
димы незначительные силы при минимальной активации
достаточном времени для достижения эффекта «возвратам
Установлено, что использование восьмиобразных связок - at
наиболее эффективный способ контроля положения
перемещения клыков.
Незначительные силы на этапе закрытия промежутков

356 Чрезмерные силы, воздействующие на четырехгран-
ные дуги в процессе этапа закрытия промежутков вызы-
вают следующие нежелательные изменения: отгибание
дуги, неэффективную механику скольжения, потерю конт-
роля торка передних зубов, а также углубление прикуса.

357 Активные связки tieback. Эластичные лигатуры закреп-
лены на крючках на переднем участке дуги, а металлическая
лигатура проходит к зацепам на молярах. Они образуют
незначительные и эффективные силы, обеспечивающие за-
крытие промежутков на дуге.

У.тановлено, что при лечении глубокого прикуса с экстрак-
цией зубов на этапе выравнивания и перемещения прикус
«т тенденцию к углублению. Аналогичная тенденция на-
Ьюдается и в процессе закрытия промежутков с помощью
[егырехгранных дуг, если прилагаемые силы чрезмерно боль-
шие. Большие силы приводят к углублению прикуса по сле-
этощим причинам:

1 Резцы наклоняются в направлении постэкстракционных
промежутков, вызывая прогибание дуги; механика сколь-
жения становится неэффективной и увеличивается глубо-
кий прикус.

Чрезмерные силы преодолевают контроль торка резцов на
четырехгранной дуге, особенно верхней (356), вызывая их
наклон и углубление прикуса.

В связи с этим незначительный торк, добавленный на четы-
рехгранной дуге для резцов верхней челюсти в комбинации
с незначительными силами, оказался очень эффективным для
уменьшения указанных двух факторов, углубляющих прикус.

Авторы пытались применять силы разных уровней при
закрытии промежутков и установили, что диапазон 50-150 г
наиболее эффективен. Он уменьшает эффект углубления при-
куса, а также делает возможным использование механики
скольжения и закрытие промежутков. Установлено, что наи-
лучшие результаты обеспечивает использование эластичной
лигатуры, закрепленной на крючке передней части дуги с
металлической лигатурой, пролегающей кпереди от моляра,
для получения силы такой величины (357). Эта связка назы-
вается «активная tieback».
Выводы

В данном разделе рассматривались некоторые методы, исполь-
зуемые авторами для коррекции глубокого прикуса с по-
мощью аппарата straight-wire. Надлежащий контроль по
вертикали можно обеспечить в большинстве случаев, если:

•	Избегать выборочную экстракцию в случаях небольшого
угла оснований челюстей.

•	Использовать брекеты системы 0,022 с четырехгранными
дугами с сечением 0,019X0,025 дюйма.

•	Использовать вначале лечения передние накусочные плас-
тинки в случаях среднего и небольшого угла оснований че-
люстей.

•	Вначале лечения прилагать незначительные силы, чтобы пре-
дотвратить углубление прикуса.

•	Избегать использования эластичных сил ретрузии для клы-
ков.

•	На вторых молярах как можно раньше фиксировать коль-
ца или брекеты.

•	Выборочно использовать эластичные тяги II класса.

•	Без поспешности проводить выравнивание верхней и ниж-
ней дуги, используя первоначально плоские четырехгранные
дуги (если это необходимо) до введения изгибов, повыша-
ющих прикус.

•	Закрытие промежутков в случаях экстракции зубов прохо-
дит без проблем.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ПАЦИЕНТКА К.Ф.

Зубоальвеолярный I класс

с уменьшенным углом оснований челюстей и глубоким прикусом
Пациентка в возрасте 13 лет и 6 месяцев. Установлен зубо-
альвеолярный I класс, глубокий прикус на участке резцов, а
также аномалии П/2 класса с типичной высокой линией губ.
Проведено лечение без экстракции с выравниванием и пере-
мещением зубов и кратковременным периодом использова-
ния эластичных тяг II класса.

Для открытия прикуса, а также выравнивания и перемещения
зубов на начальном этапе лечения, использовалась накусочная
пластинка.

Состояние вскоре после начала лечения - ранний этап вырав-
нивания и перемещения зубов.

370

373

Состояние через 5 месяцев лечения. Наложены прямоуголь-
ные дуги со слабыми активными связками tieback с целью
предотвращения открытия промежутков в процессе придания
торка резцам.

376

Дополнительный торк введен на прямоугольной верхней дуге.
Фиксация колец на вторых молярах должна облегчить над-
лежащий контроль прикуса по вертикали.

379
377
Состояние перед окончанием лечения. Дуга на резцах верхней
челюсти подвязана металлическими лигатурами с целью пол-
ного использования параметров, введенных в брекеты.

На нижней челюсти на первых премолярах фиксирован пос-
тоянный ретейнер. На ночь пациентка надевала также верх-
ний Hawley-ретейнер.
3J
Цефалометрический анализ перед и после лечения подтвердил
правильность контроля прикуса по вертикали путем изме-
нения ангуляции нижних резцов с 85° до 97°, а также резцов
верхней челюсти с 100° до 120°.
392

ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1	Контроль опоры

2	Выравнивание и перемещение зубов

3	Контроль прикуса по вертикали

4	Уменьшение сагиттального соотношения

5	Закрытие промежутков

6	Конечные мероприятия

395
СООТНОШЕНИЯ

Зубоальвеолярные изменения, обуславливающие уменьшение сагиттального соотношения

В предыдущих разделах рассмотрены разные этапы ортодон-
тического лечения, в частности с использованием аппарата
straight-wire. Один из ключевых этапов лечения - уменьшение
сагиттального соотношения, необходимое в большинстве
случаев. В данном разделе рассматриваются проблемы умень-
шения сагиттального соотношения без хирургического вмеша-
тельства, а затем приводятся примеры механики лечения в
типичных клинических ситуациях. В тексте используются при-
веденные ниже цефалометрические измерения (400), базирую-
щиеся на средних величинах, представленных в «Атласероста
черепно-лицевого комплекса» (An Atlas of Craniofacial Growth1),
а также на указаниях, рекомендуемых Штейнером (Steiner),
Макнамарой (McNamara) и Якобсоном (Jakobsen)2-4. Четыре
нехирургические изменения, ведущие к уменьшению сагит-
тального соотношения:

•	Перемещение резцов нижней челюсти кпереди.

•	Перемещение резцов верхней челюсти кзади.

•	Дистализация или задержка роста верхней челюсти кпереди.

•	Перемещение нижней челюсти кпереди вследствие: (а) рота-

ции нижней челюсти кпереди в результате роста или (б)
задержки зубоальвеолярного роста по вертикали.

С уменьшением сагиттального соотношения взаимосвязана
коррекция расположения моляров по II классу (при исполь-
зовании внеротовой тяги или эластичных тяг II класса на весь
зубной ряд верхней челюсти или с помощью функциональных
аппаратов). Четыре нижеперечисленных зубоальвеолярных и
скелетных изменения приводят к коррекции расположения
моляров по II классу:

•	Перемещение моляров нижней челюсти кпереди.

•	Перемещение моляров верхней челюсти кзади.

•	Дистализация или задержка роста верхней челюсти кпереди.

•	Перемещение нижней челюсти кпереди вследствие: (а) рота-
ции нижней челюсти кпереди в результате роста или (б)
задержки зубоальвеолярного роста по вертикали.

Следует отметить, что два первых изменения касаются только
перемещения зубов, тогда как два следующих включают и

400

400 Цефалометрические нормы.

В НОРМЕ

SNA Z

SNBZ

ANBZ

А - N ± FH

Ро - N J FH

WITS

GoGnSN Z

FM Z

MMZ

I to A - Po

T to A - Po

± to Max Plane

T to Mand Plane

82°

80°

2°

0 mm

-4 mm

-1 mm

32°

26°

28°

6 mm

2 mm

110°

95°
изменения скелета. У взрослых пациентов с прекратившимся
ростом скелетные изменения возможны только при хирур-
гическом вмешательстве. Правильный диагноз в случае П-го
класса и/или глубокого прикуса, обуславливает возможность

соответствующего совмещения одного или нескольких с.
детых и зубоальвеолярных изменений.

Каждое изменение по уменьшению сагиттального прикуса б
дет подробно рассмотрено и представлено схематически (401-405

401

402 Уменьшение сагиттального

401 Уменьшение сагиттального
прикуса вследствие перемеще-
ния резцов нижней челюсти в
мезиальном направлении.

403 Уменьшение сагиттального
прикуса вследствие дистализации
или ограничения роста верхней
челюсти кпереди.

прикуса вследствие перемещения
резцов верхней челюсти в дис-
тальном направлении.

403

405

404 Уменьшение сагиттального
прикуса путем перемещения ниж-
ней челюсти кпереди вследствие
роста мыщелковых отростков.

405 Уменьшение сагиттального при-
куса путем перемещения нижней
челюсти кпереди вследствие ограни-
чения вертикальных изменений раз-
вития зубов и скелета.
Мезиальное перемещение резцов нижней челюсти

Конечное положение резцов нижней челюсти имеет решаю-
щее значение по нескольким причинам. Если будет проведена
резмерная ретрузия резцов, возникает тенденция к ретрогна-
ическому профилю и впоследствии - к углублению прикуса
(406). Если нижние резцы будут чрезмерно перемещены в
.сильном направлении, неизбежно возникновение выпук-
исти профиля с вероятной нестабильностью положения
,-ижних фронтальных зубов, так как резцы сместятся в на-
-равлении языка вследствие надавливания губы (407).

Для определения цели лечения целесообразно использовать
|инию АРо, причем как нормальное положение нижних
езцов принимают их расположение 2 мм до линии АРо
408). Ортодонты могут использовать и другие виды анализа.

Точное соблюдение средних цефалометрических величин от-
носительно положения нижних резцов у многих пациентов
не дает ожидаемых результатов. При этом следует учитывать,
что норма была принята в первую очередь для случаев I
класса и часто модифицируется, если необходима зубоальвео-
лярная компенсация. Напр., в случаях III класса может воз-
никнуть необходимость расположения нижних резцов более
вертикально, чтобы получить нормальный контакт с верхними
резцами, тогда как в случаях II класса оптимально оставить
нижние резцы в положении кпереди, чтобы чрезмерно не
перемещать верхние резцы кзади.

Конечная цель лечения - это расположение нижних резцов
под углом 90-95° к плоскости нижней челюсти, идеальный

406

407

406 Конечное положение резцов
нижней челюсти имеет существен-
ное значение по нескольким причи-
нам. Если нижние резцы смещены
кзади, наблюдается тенденция к
впалому профилю и углублению
прикуса.

407 Если резцы расположены
чрезмерно кпереди, создается
впечатление полноты профиля с
нестабильным перемещением
нижнего сагиттального сегмента.

408 Для определения положения резцов используется ли-
ния АРо.
угол будет уменьшаться, если угол оснований челюстей или
угол FM будет увеличиваться. Кроме того, он будет изменя-
ться в случаях, требующих зубоальвеолярной компенсации.

В этиологии аномалий, требующих перемещения нижних
резцов кпереди, имеет место влияние мягких тканей. Напр.,
в случае предыдущего сосания большого пальца или гипер-
активности подбородочной мышцы резцы смещены кзади
или наклонены. В таких ситуациях целесообразно перемеще-
ние нижних резцов кпереди (409).

При лечении аномалий П/2 класса резцы нижней челюсти

часто перемещают кпереди. В таких случаях наблюдаются из-
менения мягких тканей, когда высокая линия губ (и как
результат активность губы) вызывает наклон верхних и ниж-
них резцов. При использовании стандартной механики лече-
ния - после перемещения верхних резцов кпереди с целью
получения II/1 класса - часто обнаруживали смещение ниж-J
них резцов кзади в профиле лица. В данном случае необ-
ходима протрузия нижних резцов для их соответствующегс!
сагиттального расположения соответственно профилю па-
циента, а также благоприятного межрезцового угла (410,411).

409

409 Перемещение нижних резцов кпере-
ди после их предыдущей ретрузии вслед-
ствие сосания большого пальца.

410 Расположение резцов при аномалии
П/2 класса вначале лечения.

411

411 Случай на рис. 410, протрузия верхних резцов.
Адекватный торк верхних резов часто является
основным фактором, влияющим на стабильность
результатов лечения. Для получения соответствующего
взаиморасположения резцов необходимо переме-
щение нижних резцов, изображенное на рис. 409.
Дистальное перемещение верхних резцов

Идеальным положением верхних резцов можно считать их
расположение 6 мм до линии АРо (412) с наклоном к плос-
кости верхней челюсти под углом 110°. Существуют также
другие способы оценки и нормы, которым отдают предпочте-
ние врачи-ортодонты. Если угол ММ (угол оснований челюс-
тей) большой, то угол наклона верхних резцов к плоскости
верхней челюсти и нижних резцов к плоскости нижней че-
тосги может быть уменьшен, что обеспечивает увеличение
межрезцового угла (413).

Перемещение верхних резцов кзади - это основной метод
жчения дефектов II/1 класса (414). Установлено, что истинная
протрузия верхней челюсти наблюдается только в 20% случаев
аномалий II класса5 и тогда перемещение подбородка кпереди
Обеспечивает лучшие результаты (с учетом профиля лица). У
взрослы, пациентов необходимо хирургическое вмешательст-
во на верхней и/или нижней челюсти.

АРо 6 mm

412

412 Положение верхних резцов в норме.

414

413 Нормы изменяются в зависимости от увели-
чения или уменьшения межчелюстного угла (ММ).
Если угол ММ увеличился, протрузия верхних и
нижних резцов будет иметь тенденцию к умень-
шению относительно верхних и нижних резцов
(расположены более прямо при аномалиях II клас-
са и под наклоном при аномалиях III класса).

414 Традиционный метод лечения аномалий
II/1 класса - перемещение верхних резцов
кзади. При этом только в 20% аномалий II
класса наблюдается истинная протрузия верх-
ней челюсти. В связи с этим преимуществен-
но используют перемещение точки pogonion
кпереди, чтобы оптимизировать изменение
профиля лица.
Если исходная ангуляция резцов превышает 115°, начальная
ретрузия достигается часто путем наклона до момента нор-
мальной ангуляции резцов и только тогда предпринимают
попытки дальнейшего корпусного движения этих зубов. По
этой причине на начальных этапах теоретически допустимо
использование круглых дуг. Однако рекомендована четырех-
гранная дуга, так как клинические испытания показали, что
при потере контроля торка резцов его возобновление затруд-
нительно. В случаях с большим изменением прикуса по са-
гиттали целесообразно использовать корпусную ретрузию при

соответствующем контроле торка и незначительных сил

(415, 416).

В данной ситуации рекомендовано также использован
на резцах брекетов с дополнительным торком, как описа
в разделе 3. Другим важным фактором является форма ду
Для многих случаев II/1 класса до лечения характерен зауж!
ный верхний зубной ряд. При его расширении на эта
выравнивания и перемещения впоследствии уменьшается i
гиттальное соотношение при условии контроля положен
моляров (417, 418).

415

415 Уменьшено сагиттальное соотношение, но контроль
торка не был соответствующим. Это обусловлено тем, что
вместо четырехгранной используется круглая дуга и ретру-
зия резцов происходит слишком быстро или брекеты на
резцах приклеены вблизи режущего края.

416 Уменьшение сагиттального соотношения при соотяг!
ствующем контроле торка. Обязательно использование четыре
гранных дуг, часто с изгибанием дополнительного торка пера
этапом уменьшения вертикального прикуса при воздействий
незначительных сил. Б таких ситуациях можно также примени!
брекеты с дополнительным торком для резцов (см. раздел!

417 На рисунке изображена начальная фор-
ма зубного ряда, характерная для аномалий
II/1 класса, суженная на участке премоляров
и протрузией центральных резцов.

418 На рисунке изображена конечная запланированная
форма зубного ряда. В данном случае соотношение по сагит-
тали будет уменьшаться до этапа четырехгранной дуги в про-
цессе выравнивания и перемещения зубов, если положение
моляров контролируется и на ранних этапах используются
дистальные изгибы дуги, а также пассивные связки tieback.
Дистализация верхней челюсти или замедление ее роста кпереди

Положение верхней челюсти можно оценить на основании
№ SNA, рекомендованного Штейнером (Steiner) (норма 82°),
Ши опуская перпендикуляр из точки nasion к франкфуртской
плоскости, принимая как норму 0 мм для точки А по Макна-
мара (McNamara)3. Следует отметить, что эта норма доста-
ло субъективная и определена на основании «111 взрослых
иллодого возраста, у которых, по моему мнению, правильная
Ивнфигурация лица». Ее следует использовать как рекомен-

цию, а не как правило.

Если известно, что увеличенный прикус по сагиттали
шВван расположением верхней челюсти кпереди, то соответ-
вующее лечение в данном случае - это использование
ероговой ортопедической тяги или эластичных тяг II класса
•рассматриваются далее) с целью воздействия на рост верхней
кмости у пациентов с продолжающимся ростом. Как указы-
.лось ранее, такой тип перемещений в большинстве случаев
ie обязателен, так как пациенты с аномалиями II класса и
"огрузней имеют нормальное или ретрузионное положение
I ней челюсти. Дистализация верхней челюсти достаточно
ц емкая и требует надлежащего сотрудничества со стороны
ициента, а также применения больших ортопедических сил.
1|к правило, такие силы, приложенные к верхней челюсти,
Ьаничивают ее рост кпереди, который у растущего ребенка
тавляет около 1 мм в год1.

419 Правильное положение верхней челюсти -
с учетом положения точки А относительно пер-
пендикулярной линии к франкфуртской плос-
кости, проходящей через точку nasion - по
Макнамара.

Мезиальное перемещение нижней челюсти

В значительной части случаев с увеличенным прикусом по
сагиттали перемещение нижней челюсти кпереди, кроме
мшыиения протрузии, также улучшает гармонию лица. Если
ыдвижение возможно, тогда ретрузию верхних резцов
южно контролировать и свести к минимуму с целью дости-
ения оптимальных эстетических результатов. На рис. 420
(Изображено правильное положение нижней челюсти относи-
.льно перпендикулярной линии к франкфуртской плоскости,
роходящей через точку nasion. Кроме того, в качестве точки
ориентира сагиттального положения нижней челюсти можно
«пользовать угол SNA (норма 80° по Штейнеру).

Первый фактор, определяющий мезиальное движение ниж-
Нй елюсти - это ротация нижней челюсти кпереди в резуль-
~че роста. Невозможно точно предусмотреть степень ротации
нижней челюсти в результате роста в каждом индивидуальном
пучае, но существуют общие указания по определению тен-
к-нций роста. Бйорк (Bjork) достаточно подробно представил
ротации роста нижней челюсти и описал две категории: рота-
цию кпереди и ротацию кзади (антериоротации и посте-
риоротации).

420 Правильное положение нижней челюсти от-
носительно перпендикулярной линии к франк-
фуртской плоскости, проходящей через точку
nasion - по Макнамара.
Ротация кпереди (антериоротация) наблюдается чаще и
разделяется на три группы:

•	Ротация с центром вращения в височно-нижнечелюстном
суставе. Такая ротация возникает тогда, когда отсутствуют
зубы, а мышцы достаточно сильные и вызывают углубление
прикуса.

•	Ротация с центром вращения на режущих краях нижних
резцов. Данная ротация возникает при значительном разви-
тии задней высоты лица и нормальном росте передней.
При таком типе роста задняя часть нижней челюсти отдаля-
ется от верхней челюсти.

•	Ротация с центром вращения на участке премоляров. Эта
ротация возникает при отсутствии контакта на переднем
участке. При таком типе роста увеличивается задняя высота
лица, а передняя характеризуется прогрессирующим недо-
развитием. Часто результатом является глубокий скелетный
прикус.

Ротация нижней челюсти кзади (постериоротация) встречается
редко и разделяется на две группы:

•	Ротация с центром вращения в височно-нижнечелюстном
суставе, которая возникает при повышении прикуса в ре-
зультате ортодонтического лечения и приводит к увеличе-
нию передней высоты лица.

•	Ротация с центром вращения в месте наиболее дистально
окклюдирующего моляра. Ротация такого типа возникает
вследствие сагиттального роста мыщелковых отростков

421

нижней челюсти и часто приводит к скелетному повыш(
ному прикусу.

На рис. 421 и 422 изображены контуры нижней челюа
типичные при передней и задней ротации роста нижн
челюсти. Бйорк (Bjork) также установил, что средний рс
нижней челюсти для мальчиков составляет 3 мм в го
препубертатным минимумом 1,5 мм/год в возрасте 11 ла
5 месяцев, тогда как максимальный пубертатный рс
составляет 5,5 мм/год в возрасте 14 лет и 5 месяцев (из
ренный от мыщелковой головки до точки pogonion).

Исследования процессов роста, проведенные в Мичиг;
подтвердили результаты этих измерений,определив, что
мальчиков в возрасте от 6 до 16 лет наблюдается рост длит
нижней челюсти на 103,3-133,6 мм, т. е. в среднем 3 мм в г
У девочек полный рост нижней челюсти составляет от 100
мм до 123,6 мм в возрасте 6-16 лет - при среднем росте 2
мм в год.

Известны гипотезы, что функциональные аппараты стам
лируют рост нижней челюсти, превышающий нормальн:
потенциал роста, но клинические исследования этого
подтвердили. Исследования Харволда (Harvold) установил
что активатор способствовал дополнительному росту на
1,5 мм относительно полного роста длины нижней челю •
что было недостаточным для коррекции протрузии и р
положения моляров по II классу7. Харволд отметил, чз
улучшение положения моляров по II классу с помощью фу
циональных аппаратов достигается в первую очередь в

421 Типичный для антериоротации
контур нижней челюсти.

422 Типичный для постериоротации кон-
тур нижней челюсти.
Iix боковых зубов, что обеспечивает перемещение кпере-
жних боковых зубов.

ановлено, что уменьшение прикуса по сагиттали
кает в первую очередь вследствие дистального наклона
их резцов и мезиального наклона нижних резцов.

а анализе литературы, проведенном Миллзом (Mills)8,
не обнаружены случаи значительного увеличения длины
:й челюсти в результате лечения функциональным аппа-
. Это не означает, что аппараты данного типа не могут
ьзоваться для лечения аномалий II класса с протрузией,
следует переоценивать их лечебные возможности.

рой фактор, влияющий на мезиальное перемещение
:й челюсти - это ограничение заднего вертикального
лвеолярного и скелетного роста. С геометрической точ-
ения каждая механическая процедура, уменьшающая
\ерживающая угол ММ (угол оснований челюстей) будет
ять мезиальное перемещение точки pogonion в профиле
[423). Такому контролю перемещений способствует ис-
ование высоких внеротовых тяг, небных дуг, язычных
боковых накусочных пластинок. Кроме того, удаление
>ляров улучшает контроль вертикальных изменений. В
ж большого межчелюстного угла использование межче-
ых тяг, а также внеротовой шейной тяги или накусоч-
ластинок на переднем участке вызывает тенденцию к
иирвтию этого угла и приводит к отрицательным изме-
гниям положения точки pogonion 424). ечение без экст-
якции также затрудняет предотвращение открытия угла ММ.

Обобщив, можно утверждать, что понимание значения
указанных вертикальных факторов существенно для правиль-
ной тактики лечения в процессе уменьшения прикуса по
сагиттали.

Угол ММ (оснований челюстей) имеет тенденцию к увеличе-
нию в результате:

•	Лечения без экстракции.

•	Использования внеротовой шейной тяги.

•	Пролонгированного использования межчелюстных тяг.

•	Использования накусочных пластинок на переднем участке.

Угол ММ имеет тенденцию к уменьшению или сохранению
в результате:

•	Лечения с экстракцией.

•	Использования высокой внеротовой тяги.

•	Использования небных и язычных дуг.

•	Использования боковых накусочных пластинок.

В случае аномалий П/2 класса со средним или увеличенным
углом ММ важен контроль вертикальных изменений с целью
уменьшения этого угла или по меньшей мере предотвраще-
ния его дальнейшего увеличения. Если угол ММ увеличивает-
ся, тогда точка pogonion смещается дистально, при этом
данное нежелательное изменение геометрически больше в
случаях большего угла ММ.

424

423 С геометрической точки зрения, когда
межчелюстной угол уменьшается, точка
pogonion в профиле смещается мезиально.
Уменьшение межчелюстного угла затруд-
нено при использовании несъемного аппа-
рата. В целом сохранение величины этого
угла является основным показателем правиль-
ного заднего контроля вертикальных изме-
нений в случаях увеличенного угла ММ.

424 Влияние увеличения межчелюстного
угла на точку pogonion.
Механика коррекции прикуса по сагитгали

У пациентов с аномалиями II класса и увеличенным прикусом
по сагиттали наблюдаются разные варианты зубоальвеоляр-
ных и скелетных соотношений5. Б сагиттальных соотноше-
ниях скелетный II класс может быть следствием протрузии,
ретрузии или нормального положения верхней челюсти,
совмещенных с протрузией, ретрузией или нормальным
положением нижней челюсти. Возможен также зубоальвео-
лярный II класс при скелетном I классе. Вертикально может
наблюдаться межчелюстной угол - от увеличенного до умень-
шенного, с плоскостью верхней челюсти, наклоненной в
переднем участке вверх, а также книзу. Кроме того, наб-
людаются асимметричные варианты аномалий II класса, не
рассматриваемые в данной книге.

Несмотря на многочисленность вариантов, имеется только
три основных метода коррекции расположения моляров по
II классу, а также уменьшения сагиттального соотношения. К
этим методам относятся:

•	Эластичные тяги II класса.

•	Внеротовая тяга.

•	Функциональные аппараты.

Указанные аппараты обеспечивают силу или энергию (или

высвобождают силы - как функциональные аппараты), корри-
гирующую имеющиеся нарушения. Несъемные аппараты в
первую очередь предназначены для перемещения зубов, а так-
же фиксации эластичных тяг II класса или внеротовой тяги.
Второй способ уменьшения сагиттального соотношения - это
удаление только верхних премоляров или ретрузия верхних
передних зубов.

Эти три основных метода могут использоваться отдельно
или в комбинации, а их правильное применение имеет
решающее значение для положительных результатов лечения.

ЭЛАСТИЧНЫЕ ТЯГИ II КЛАССА

Эластичные тяги II класса (425) используются одновременно
с несъемными аппаратами и имеют следующие свойства:

•	Перемещают верхние зубы дистально.

•	Перемещают нижние зубы мезиально.

•	Выдвигают нижнюю челюсть кпереди.

•	Не вызывают значительных нарушений речи.

•	Достаточно эстетичны.

•	Не образуют сил вытяжения нижних резцов.

•	Не образуют сил вытяжения верхних резцов.

425 Основные векторы сил, действующих при ис-
пользовании эластичных тяг II класса.
' Окклюзионная плоскость

426

426 Основные векторы сил, действующих при использовании внеротовой высокой, шейной и
комбинированной тяги.

'РОТОВЫЕ ТЯГИ (АНГ. HEADGEAR, FACEBOW)

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АППАРАТЫ

кльзуются внеротовые тяги с тремя основными векторами
: высокая тяга (англ, high pull), шейная тяга, т. е. низкая
г cervical pull), а также комбинированная (high pull/cervical
0(426).

Ьйствие внеротовых тяг следующее:

детально перемещают первые верхние моляры.

Обеспечивают возможность использования соответствую-
цих вертикальных сил, действующих на первые верхние
поляры.

вызывают ортопедические изменения в верхней челюсти.
Не приводят к утрате опоры в нижнем зубном ряду.

Служат опорой для эластичных тяг III класса и ретрузии
ихних резцов.

Когут вызывать эффект дистального перемещения нижней
кяости9.

-^эстетичны и неудобны для пациента.

В данной книге функциональные аппараты не рассматри-
ваются подробно. Действие разных видов аппаратов, фикси-
руемых на зубах, можно описать следующим образом:

•	Обеспечивают смещение нижней челюсти кпереди.

•	Оказывают ортопедическое действие на верхнюю челюсть.

•	Обеспечивают вертикальный контроль боковых зубов.

•	Дистально смещают верхние резцы.

•	Мезиально смещают нижние резцы.

•	Должны удерживаться пациентом в данном положении.

•	Влияют на произношение и эстетичный вид.
Клинические примеры

Выбор метода уменьшения сагиттального соотношения сле-
дует проводить на основании начального диагноза, так чтобы
данный этап лечения проходил максимально легко и эффек-
тивно, обеспечивая оптимальные результаты лечения. Избрав
механику, в данном случае важно определить вертикальное
и сагиттальное положение верхней нижней челюсти, положе-
ние задних участков зубов, а также верхних и нижних резцов.
Непосредственно перед этапом коррекции прикуса целесооб-
разно выполнение телерентгенографии с целью повторного
определения начальной цели лечения. Опытные врачи счи-
тают, что во многих случаях возможна клиническая оценка
без выполнения дополнительных рентгеновских снимков. С

целью коррекции соотношений моляров по II
уменьшения протрузии можно использовать один
колько вышеуказанных методов.

Приводим серию примеров клинических меропри
лечении с экстракцией и без экстракции, демонстр
ные клинические ситуации с обсуждением необхо,й
чебных процедур в каждом случае. Б качестве цй
принято положение нижних резцов 2 мм до линии
не менее авторы соглашаются с фактом, что другие 1
гут избрать альтернативные способы оценки и норл
ния резцов.
up А

грактерный пример типичной клинической ситуации,
шжнего ряда перемещены, положение резцов в профиле
юрмалвное. Торк верхних резцов корректный, необхо-
'меньшите, протрузию на 3 мм. Надлежащий конт-
Фикуса по вертикали.

лечения:

шиеся 6 мм пространства в верхнем зубном ряду
вают путем взаимозакрытия промежутков, используя
ику скольжения, так как моляры расположены незна-
мо по III классу. Моляры и премоляры перемещаются
1м мезиально, тогда как клыки и резцы перемещают-
гтально на такое же расстояние. Если моляры будут
1ещаться кпереди быстрее, чем резцы кзади, тогда
юбразно использование внеротовой тяги на ночь. Че-
гранная дуга обеспечивает корпусный контроль поло-
I верхних резцов при использовании незначительных
ей сил или брекетов на верхних резцах с дополнитель-

ным торком (см. раздел 3).

Идеальным было бы включение в аппарат вторых верх-
них моляров, так как их небные бугры имеют тенденцию
к экструзии по мере мезиального перемещения первых
верхних моляров.

В нижнем зубном ряду используют пассивные связки
типа tieback для удерживания зубного ряда после экстрак-
ции закрытым. Активные связки tieback с модулем элас-
тичности, закрепленном на припаянном к дуге крючке
используются в верхнем зубном ряду для закрытия проме-
жутков и одновременной коррекции прикуса по сагиттали.
430	Headgear

Пример Б

Зубы в нижнем зубном ряду перемещены, положение резцов в
профиле лица нормальное. Торк верхних резцов корректный,
необходимо уменьшите протрузию на 3 мм. Моляры располо-
жены по I клаау и в связи с этим в данном случае обязатель-
но усиление опоры в верхнем зубном ряду - по сравнению с
примером А.

Цель лечения:

Оставшиеся постэкстракционные промежутки не могут
быть устранены путем взаимозакрытия в связи с располо-
жением моляров по 1 классу. Без сохранения положения
первых верхних моляров это бы привело к формированию
прикуса по II классу, так как моляры и премоляры в про-
цессе ретрузии клыков и резцов переместились бы мезиаль-
но на 3 мм. Чтобы сохранить положение моляров при
коррекции прикуса по сагиттали, необходимо использовать
внеротовую дугу на ночь и/или небную дугу.

Для надлежащего контроля торка, на вторые верхние
моляры, обычно, можно надеть кольца . Премолярная дуга

обеспечивает корпусный контроль положения верхнг
цов при использовании незначительных уровней си
брекетов с дополнительным торком на верхние резщ
раздел 3).

В нижнем зубном ряду используются пассивные с
типа tieback для удержания закрытыми постэкстрак
ных дуг. Активные связки tieback с модулем эластичг
закрепленном на припаянном к дуге крючке использ;
на верхней дуге для закрытия промежутков и одновр
но уменьшения протрузии.
Пример В

Это характерный пример типичной клинической ситуации.
Постэкстракционные промежутки в нижнем зубном ряду
Закрыты, ретрузия нижних зубов составляет 2 мм отно-
сительно профиля лица. Торк верхних резцов корректный,
закрыть промежуток 4 мм на верхней дуге и

протрузию на 4 мм.

лечения:

'ставшееся количество места в верхнем зубном ряду может
ыть закрыто вследствие взаимозакрытия промежутков,
слючительно с использованием эластичных тяг II класса,
озволяющих сохранить расположение моляров по I клас-
г, а также сместить нижний зубной ряд кпереди, достигая
ри этом расположения нижних резцов 2 мм до линии
Ро. В верхнем зубном ряду моляры и премоляры мезиаль-
о сместятся на 2 мм, а клыки и резцы дистально также

на 2 мм. В данном случае средняя величина межчелюстного
угла (ММ) составляет 28°, а эластичные тяги II класса
можно использовать в случаях уменьшенного или среднего
угла ММ. Межчелюстные тяги могут быть противопоказаны
при увеличенном угле ММ, но резцы в таких ситуациях
редко расположены позади линии угла, обычно, рекомен-
дуется высокая внеротовая тяга с целью сохранения положе-
ния верхних моляров в процессе уменьшения протрузии.
436

Headgear

Пример Г

Зубы в нижнем зубном ряду перемещены, положение резцов в
профиле лица нормальное. Торк верхних резцов некорректный.
Они расположены под углом 122° к основанию челюсти.
Протрузию следует уменьшить на 7 мм, после экстракции
зубов образуется необходимый промежуток 7 мм. Моляры
расположены по I классу.

Це л в лечения:

Оставшиеся промежутки в верхнем зубном ряду не могут
быть закрыты вследствие реципрокного движения, так как
в процессе ретрузии клыков и резцов, моляры и премоляры
сместяться дистально и контакт моляров по I классу будет
утрачен. На схеме изображена круглая дуга (допустимый
наклон зубов 10°), но четырехгранная дуга обеспечивает
лучший корпусный контроль движения верхних резцов при
использовании небольших уровней сил.

Если большую протрузию необходимо уменьшить таким

способом, тогда для верхних резцов рекомендованы
ты с дополнительным торком (см. раздел 3), а такж<
рехгранная дуга. Обязательно использование внерг
тяги на ночь и/или небной дуги. На начальном
уменьшения протрузии для верхних резцов, обычно
ходима меньшая опора, независимо от того испол!
круглая или четырехгранная дуги, так как их началык
жение - это наклон.
Пример Д

Это характерный пример типичной клинической ситуац
Зубы в нижнем зубном ряду перемещены. Нижние резцы с
щены кзади в профиле лица и тогда в нижнем зубном р
можно «потерять» опору. Торк верхних резцов корректн
Необходимо уменьшение протрузии на 3 мм. Прикус по
тикали контролируется надлежащим образом, а моляры
2 мм смещены по II классу. В верхнем и нижнем зубном /
используются пассивные связки типа tieback с целью со.
нения закрытых постэкстракционных промежутков.

тособом, тогда для верхних резцов рекомендованы бреке-
я с дополнительным торком (см. раздел 3), а также четы-
ехгранная дуга. Обязательно использование внеротовой
пи на ночь и/или небной дуги. На начальном этапе
леныпения протрузии для верхних резцов, обычно, необ-
эдима меньшая опора, независимо от того используется
руглая или четырехгранная дуги, так как их начальное дви-
ение - это наклон.

Цель лечения:

Протрузию можно уменьшить на 3 мм, используя элас
ные тяги II класса, так как средняя величина межчем
кого угла (ММ) составляет 28°. Верхние зубы, соединен
четырехгранной дугой, могут создавать элемент опс
Нижние резцы расположены под углом 89° к плосю
нижней челюсти и в данном случае допускается их наг
на 6°. В процессе уменьшения протрузии и мезиалы
движения нижних резцов в профиле лица моляры б
перемещаться по направлению к установлению по I кл.
имер Д

)характерный пример типичной клинической ситуации.
и в нижнем зубном ряду перемещены. Нижние резцы сме-
на кзади в профиле лица и тогда в нижнем зубном ряду
V ho «потерять» опору. Торк верхних резцов корректный,
мходимоуменьшение протрузии на 3 мм. Прикус по вер-
кали контролируется надлежащим образом, а моляры на
м смещены по II классу. В верхнем и нижнем зубном ряду
ользуются пассивные связки типа tieback с целью сохра-
няя закрытых постэкстракционных промежутков.

440

441

ель лечения:

ютрузию можно уменьшить на 3 мм, используя эластич-
|.е тяги II класса, так как средняя величина межчелюст-
го угла (ММ) составляет 28°. Верхние зубы, соединенные
1ырехгранной дугой, могут создавать элемент опоры.
1жние резцы расположены под углом 89° к плоскости
(жней челюсти и в данном случае допускается их наклон
б". В процессе уменьшения протрузии и мезиального
ижения нижних резцов в профиле лица моляры будут
ремещаться по направлению к установлению по I классу.

Предположительно режущие края нижних резцов ме-
зиально сместятся больше, чем нижние моляры (3 мм по
сравнению с 2 мм), а также произойдет их наклон. На
нижней четырехгранной дуге можно ввести дополнитель-
ный торк для резцов, чтобы усилить их вестибулярный
наклон. Верхняя четырехгранная дуга обеспечивает возмож-
ность корпусного контроля положения верхних резцов при
использовании незначительных уровней сил.
442

0,018

Пример Е

0,019/0.025

Это характерный пример типичной клинической ситуации, сходный с примером
Д. Зубы в нижнем зубном ряду перемещены. Нижние резцы смещены кзади в
профиле лица и в нижнем зубном ряду можно «потерять» опору. Торк верхних
резцов корректный. Необходимо уменьшение протрузии на 3 мм. Прикус по
вертикали контролируется надлежащим образом, а моляры на 2 мм смещены
по II классу. На вторые верхние моляры надеты кольца для полного контроля
их положения. В нижнем зубном ряду используется круглая дуга.

Цель лечения:

Протрузию можно уменьшить на 3 мм, используя эластич-
ные тяги II класса, так как средняя величина межчелюстно-
го угла составляет 28°. Верхние зубы, соединенные
четырехгранной дугой, могут создавать элемент опоры.
Нижние резцы расположены под углом 89° к плоскости
нижней челюсти и в связи с этим сначала (для уменьшения
протрузии) можно использовать круглую дугу, в данном
случае допускается наклон резцов на 6°. Если протрузия
больше, целесообразно вместо круглой использовать
четырехгранную дугу для максимального увеличения опоры
в нижнем зубном ряду. Одновременно с уменьшением

протрузии нижние зубы перемещаются мезиа/
профиле лица и моляры располагаются по I классу
положительно режущие края нижних резцов мез
сместятся больше, чем нижние моляры, так как о/
менно произойдет их наклон.

Вторые верхние моляры включены в аппарат для <
чения контроля положения небных бугорков. В вс
и нижнем зубном ряду используют пассивные связк
tieback с целью сохранения закрытых постэкстракци
промежутков. На конечном этапе лечения целесоо!
использовать четырехгранную дугу.
\-----------------

ми с примером
ицены кзади в
I Торк верхних
1М. Прикус по
? мм смещены
\ого контроля

444

Пример Ж

Часто незначительные нарушения 11/1 класса уст}
премоляра. Лечение данной патологии безпроблем!
шения протрузии необходимо осторожно балансир
резцы находятся в нормальном положении в профи
ном ряду следует закрыть 3 мм места, а в верхнем
ются 3 мм по II классу. Прикус по вертикали конт}
образом, протрузию следует уменьшить на 4 мм. 06
молярах фиксируют кольца.

протрузии нижние зубы перемещаются мезиально в
профиле лица и моляры располагаются по I классу. Пред-
положительно режущие края нижних резцов мезиально
сместятся больше, чем нижние моляры, так как одновре-
менно произойдет их наклон.

Вторые верхние моляры включены в аппарат для обеспе-
чения контроля положения небных бугорков. В верхнем
и нижнем зубном ряду используют пассивные связки типа
tieback с целью сохранения закрытых постэкстракционных
промежутков. На конечном этапе лечения целесообразно
использовать четырехгранную дугу.

Пеле лечения:

Данный случай демонстрирует совершенство i
скольжения, а также групповых перемещений
помощью эластичных тяг II класса 4 мм сагитталь
можно уменьшить, так как средняя величина м
него угла (ММ) составляет 28°. Обязательна внеро
для сохранения положения верхних моляров (i
может быть закреплена на переднем верхнем уч;
наблюдается тенденция к обнажению десен).

Эластичные тяги II класса изменяют равновем
пример Ж

асто незначительные нарушения II/1 класса устраняют удаляя четыре
ремоляра. Лечение данной патологии безпроблемно, но в процессе умень-
шая протрузии необходимо осторожно балансировать опорой. Нижние
езци находятся в нормальном положении в профиле лица. В нижнем зуб-
ом ряду следует закрыть 3 мм места, а в верхнем - 4 мм. Моляры смыка-
ется 3 мм по II классу. Прикус по вертикали контролируется надлежащим
(разом, протрузию следуетуменьшить на 4 мм. Обычно, на вторых верхних
юлярах фиксируют кольца.

лечения:

1нный случай демонстрирует совершенство механики
ольжения, а также групповых перемещений зубов. С
мощью эластичных тяг II класса 4 мм сагиттальной щели
зжно уменьшить, так как средняя величина межчелюст-
>го угла (ММ) составляет 28°. Обязательна внеротовая тяга
я сохранения положения верхних моляров (она также
зжет быть закреплена на переднем верхнем участке, если
блюдается тенденция к обнажению десен).

Эластичные тяги II класса изменяют равновесие (баланс)

в процессе закрытия промежутков в нижнем зубном ряду.
Закрытие промежутков не является результатом взаимосбли-
жения зубов; нижние моляры и премоляры переместяться
мезиально, тогда как верхние моляры сохранят прежнее
положение. Обязательны ежемесячные контрольные посеще-
ния врача, а также надлежащее сотрудничество пациента
при незначительном вмешательстве ортодонта. Идеальное
решение - фиксация колец на вторых верхних молярах.
448

Headgear ++

Headgear ?

Пример 3

Данная ситуация часто встречается в (Толее сложных случаях аномалий II
класса, леченных с удалением четырех премоляров. Следует подробно рассмот-
реть необходимость использования опоры в процессе уменьшения протрузии,
в частности усиления опоры. Это сходный с примером Е случай, хотя и Солее
сложный, так как нижние резцы чрезмерно смещены кпереди (на 2 мм). В
верхнем и нижнем зубном ряду остались незакрытыми 4 мм постэкстрак-
ционных промежутков. Моляры расположены 4 мм по II классу. Прикус по
вертикали контролируется надлежащим образом, протрузию следует умень-
шить на 4 мм, причем отсутствует соответствующая опора в нижнем зуС

ном ряду, необходимая для использования эластичных тяг II класса.

Цель лечения:

При использовании эластичных тяг II класса невозможно
уменьшить 4 мм сагиттального прикуса, так как это повле-
чет за собой дальнейшее перемещение нижних резцов в
профиле лица.

Большое значение имеет надлежащее сотрудничество
пациента; следует учитывать возможность использования
внеротовой тяги. Усиление опоры в верхнем зубном ряду
обеспечивает дистальное смещение лабиального сегмента
на требуемые 6 мм. В нижнем зубном ряду целесообразно

взаимозакрытие промежутков. Моляры переместят
ально на 2 мм, а резцы сместятся дистально на т
расстояние. Лучшие результаты лечения наблюдаю!
циента с незавершившимся ростом по сравнению с
лым, так как коррекция данного вида труднодос
только в результате перемещения зубов. Прямоугол
га обеспечивает полный контроль движения верхни.
при использовании незначительных уровней сил. Ц
решение - фиксация колец на вторых верхних мо
452

Пример 14

453

Данный случай сходен с ситуацией Г, но леченный без экстракции зубов. Это
достаточно наглядный пример. Нижние зубы перемещены, но нижние резцы
расположены кзади в профиле лица, вследствие чего нижний зубной ряд можно
использовать в качестве опоры. Надлежащий торк верхних резцов, протрузию
следуетуменьшить на 3 мм. Прикус по вертикали контролируется надлежащим
образом, моляры расположены 2 мм по II классу. На вторых верхних молярах це-
лесообразно зафиксировать кольца, чтобы контролировать положение небных
бугорков, а также предотвратить их удлинение по сравнению с первыми молярами.

На обеих дугах использовались пассивные связки типа tieback с целью предот-
вращения открытия промежутков, однако, они не обязательны в каждом случае.

Цель лечения:

С помощью эластичных тяг II класса можно уменьшить
3 мм протрузии, так как средняя величина межчелюстного
угла составляет 28°. Эластичные тяги II класса можно ис-
пользовать при среднем или уменьшенном межчелюстном
угле, тогда как в случаях увеличенного угла их следует из-
бегать, чтобы предотвратить дальнейшее открытие угла.
Нижние резцы расположены под углом 89° к плоскости
нижней челюсти, допускается их наклон кпереди на 6°.

Верхние зубы, фиксированные на жесткой прямоуголь-
ной дуге могут составлять опору. В процессе коррекции

прикуса по сагиттали нижние зубы переместятся мезиально
в профиле лица и расположение моляров улучшится. Режу-
щие края нижних резцов переместятся мезиально по срав-
нению с нижними молярами, так как они частично будут
наклоняться. У пациента с расположенными таким образом
зубами наблюдается тенденция к смещению нижней челюс-
ти кпереди с последующим расположением по I классу и
хорошая интеркуспидация, но положение мыщелок в сус-
тавных ямках будет мезиальным. Необходима соответствую-
щая коррекция прикуса по сагиттали.
Пример К

Данный пример требует наибольшего внимания из всех пред-
ставленных случаев без экстракции зубов. Первоначально у
пациента наблюдалась аномалия 11/1 класса с расположени-
ем моляров по 11 классу, сагиттальная щель составляла 8 мм.
Начальный этап лечения включал выравнивание и пере-
мещение зубов нижней челюсти прямоугольной дугой с од-
новременной коррекцией расположения моляров с помощью
комбинированной внеротовой тяги. На верхних резцах зафик-
сированы брекеты с целью их перемещения и открытия
прикуса.

Прикус по вертикали корригируют в результате контроля
положения верхних резцов и выравнивания нижних зубов с
помощью прямоугольной дуги. После выравнивания нижние
резцы расположены 1 мм до линии АРо и в процессе уменьше-
ния сагиттальной щели могут незначительно сместиться

кпереди. Верхние резцы имеют соответствующий т
сагиттальная щель и далее составляет 8 мм.

Пациент не использовал внеротовую тягу и моля
прежнему расположены 6 мм по II классу. Удаление в
верхних моляров способствует более эффективной диет
ции первых моляров. Затем для третьих моляров обра
пространство, достаточное для их смещения на мест
рых моляров.

То есть, на начальных этапах лечения с учетом II
предпринята попытка перемещения нижних зубов и л
ции расположения моляров, уменьшение сагиттальног
перенесено на более поздние этапы. Коррекция патол
кого прикуса у данного пациента значительно упрощ
благодаря благоприятному росту.

Цель лечения:

Так как нижние резцы расположены почти в идеальном
положении, дальнейшее лечение проводится при выполне-
нии следующих лечебных процедур, начиная с коррекции
расположения моляров:

• Внеротовая тяга должна использоваться в течение 14 ча-

сов в сутки, когда пациент находится дома или во
сна (456).

• Пациенту рекомендовано использовать эластичные

II класса в течение 10 часов в сутки (457), что обес
вает эффект, изображенный на рис. 458
458

461

459 Ночь.

456 Ночь

(ак утверждает Эндрюс (Andrews) в своей теории10 «сил,
действующих в течение 10 часов», пользование эластичными
ягами II класса в течение указанного времени, при переме-
ченных и связанных (tieback) нижних зубах, дает мини-
мальную потерю опоры в нижнем зубном ряду. После
достижения расположения моляров по I классу коррекцию
го сагиттали осуществляют следующим образом:

> На верхние клыки и премоляры крепятся брекеты и верх-
ний зубной ряд выравнивается при дальнейшем исполь-
зовании внеротовой тяги.

• Внеротовую тягу носят 14 часов в сутки, на верхней дуге
используют связки tieback, начинающие уменьшение

протрузии (459). В течение дня не менее 10 часов ис-
пользуются эластичные тяги II класса, преимущественно
закрепленные на крючке на дуге, а не на скользящем эле-
менте (460), что обеспечивает эффект, изображенный на
рис. 461.

Таким образом на обоих этапах лечения в верхнем зубном
ряду в течение 24 часов приложена сила с целью первона-
чальной коррекции расположения моляров, а затем сагит-
тальной щели. В нижнем зубном ряду используются
исключительно прерывистые силы в виде эластичных тяг II
класса в течение 10 часов.
Данный случай без экстракции зубов требует осторожного
лечения и надлежащего сотрудничества пациента. Нижние
зубы перемещены, почти идеальное положение нижних резцов
в профиле лица, вследствие этого возможна незначительная
опора в нижнем зубном ряду. Для нижних резцов допустимо
мезиальное перемещение на 1 мм. Надлежащий торк верхних
резцов, сагиттальную щель следует уменьшить на 3 мм.

Надлежащий контроль прикуса по вертикали (важнс
данном случае), моляры расположены 3 мм по II классу,
пациента с расположенными таким образом зубами наб/
дается тенденция к выдвижению нижней челюсти по напр
лению I класса с мыщелками, расположенными в суставн
ямках несколько кпереди.

Цель лечения:

С целью коррекции дистального прикуса эластичные тяги
II класса можно использовать только в небольшом объеме
при обязательном усилении опоры внеротовой тягой.
Можно рассмотреть возможность использования внерото-
вой тяги на ночь и эластичных тяг в течение дня. Это
обеспечивает 24-часовую силу дистализации на верхней дуге
и только 12-14 часов мезиальной силы на нижней дуге.

На нижней четырехгранной дуге выполнен дополнитель-
ный язычный торк для резцов, чтобы противодействовать

наклону этих зубов. Нижние зубы должны быть проч1
связаны таким образом, чтобы нижний зубной ряд создав
единицу опоры. Результат лечения, обычно, лучше у г
циентов с незаконченным ростом, чем у взрослых, так к
коррекция данного вида аномалий затруднительна толь
в результате передвижения зубов. Прямоугольная дуга об
печивает полный корпусный контроль верхних резцов п]
использовании незначительных сил. Идеальное решение
это фиксация колец на вторых верхних молярах.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ПАЦИЕНТ Дж.Ш.

Класс II/1, лечение без экстракции
Мальчик в возрасте 12 лет с аномалией II/1 класса с не-
значительной скученностью в нижнем зубном ряду и большей
скученностью в верхнем зубном ряду.

Вид с окклюзионной стороны обнаруживает степень скучен-
ности в нижнем и верхнем зубном ряду. Из-за отсутствия мес-
та верхние клыки прорезываются с вестибулярной стороны.
467

469

472
С целью коррекции расположения моляров на начальном
этапе лечения пациент пользовался попеременно внеротовой
тягой и эластичными тягами II класса, закрепленными на
скользящих крючках с пружинами. Эта система состоит из
дуги диаметром 0,020 дюйма и закрытой пружины, располо-
женной перед моляром, и крючка, скользящего перед пру-
жиной по дуге. На рис. 473, 474 и 475 изображена система,
используемая пациентом во время сна.

Эластичные тяги II класса закреплены на крючках в верхнем
зубном ряду и использовались в течение дня, а внеротовой
тягой пациент пользовался в домашних условиях. На рис.
476, 477 и 478 изображена система, используемая пациентом
в течение дня.

После расположения моляров по 1 классу на верхние премо-
ляры и клыки установлены брекеты, а также завершено умень-
шение протрузии с помощью внеротовой тяги, используемой
ночью, и эластичных тяг II класса.

Нижний несъемный ретейнер зацементирован, а на верхней
дуге пациент использовал съемный Hawley-ретейнер.

В результате лечения зубов без экстракции достигнуто улуч-
шение профиля лица по сравнению с состоянием до лечения
(501).
499

502
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ПАЦИЕНТ К.Г.

Класс П/2
Пациент в возрасте 13 дет и 6 месяцев, типичная аномалия
П/2 класса, уменьшенный межчелюстной угол. Наклон верх-
них и нижних резцов.

Ротация верхних резцов проведена типичным способом.
Наблюдается глубокий травматический прикус.

С целью выравнивания и перемещения верхних зубов исполь-
зована скрученная дуга диаметром 0,015 дюйма. Вначале
лечения по причине глубокого прикуса на нижние резцы бре-
кеты не установлены.

Состояние после 4 месяцев лечения: верхняя дуга почти вы-
ровнялась. Наблюдается незначительная протрузия при анома-
лии II/1 класса.

503

506

509
504

505

508

510

511

513

514
Выравнивание и перемещение нижних зубов проведено с
помощью тонких дуг. С целью улучшения контроля прикуса
по вертикали на вторых нижних молярах зафиксированы
кольца. Верхняя четырехгранная дуга с сечением 0,019X0,025
дюйма использовалась для получения требуемого торка рез-
цов. На верхней дуге обязательно использование связки tie-
back, предотвращающей образование промежутков.

В нижнем зубном ряду наложена австралийская дуга диамет-
ром 0,016 дюйма с легкими тягами II класса, чтобы усилить
контроль прикуса по вертикали и начать коррекцию прикуса
по сагиттали.

С целью деротации верхних боковых резцов использовались
ротационные клинья.
умьньшьпиь lai ииальнш и cuui нишЕНИл

517

520

523
В данном случае внеротовая тяга не использовалась. Ротацион-
ные клинья на боковых верхних резцах сняли одновременно
с аппаратом после 18 месяцев активного лечения.

После лечения пациент получил съемные ретейнеры - верхний
и нижний - для использования во время сна.
533

531
10. ЗАКРЫТИЕ

ПОСТЭКСТРАКЦИОННЫХ ПРОМЕЖУТКОВ

Введение

В результате развития концепции аппарата straight-wire
Лоуренса Эндрюса (Lawrence F. Andrews) отмечено, что в 1986
году в США данный аппарат использовался в два раза чаще,
чем другие системы1'2. Это вызвало необходимость и возмож-
ность изменения механики лечения. В разделах 2 и 6 авторы
рассмотрели механику, эффективную на всех шести этапах
ортодонтического лечения.

В данном разделе подробно описана механика закрытия
промежутков в зубных рядах. Рассматриваются особенности
механики закрытия промежутков, включительно с указанием
уровней сил, а также эффекта применения чрезмерных сил.
Описаны трудности, возникающие при закрытии промежут-
ков, а также клинически апробированные методы выбора
опоры.

Общеизвестно, что для соответствующего лечения некото-
рых аномалий необходимо удаление четырех премоляров.
Характерная особенность подобного лечения - это наличие
7 мм пространства в каждом квадранте зубной дуги, которое
можно использовать с целью:

•	Нормализации скученности зубов.

•	Ретракции резцов.

•	Мезиального перемещения моляров.

До начала лечения врач планирует способ использования дос-
тупного места в соответствии с вышеуказанными потребнос-
тями. Термин «контроль опоры» используется для описания
лечебных процедур, направленных на обеспечение оптималь-
ного использования пространства после удаления выбранных
здоровых зубов.

В разделе 6 авторы отметили, что существенное различие
между механикой эджуайз-техники и механикой аппарата
straight-wire обусловлено этапом закрытия промежутков. Орто-
донты могли отказаться от дополнительного изгибания петли
и использовать преимущества механики скольжения вследст-
вие выравнивания уровней брекетов. Это избавило врачей от
необходимости наблюдения за перемещением отдельных зу-
бов и позволило уделить больше внимания проблемам про-
филя лица.
Механика лечения в процессе закрытия промежутков

Установлено, что в процессе закрытия промежутков при
использовании аппарата straight-wire наиболее эффективна
четырехгранная дуга с сечением 0,019X0,025 дюйма. Дуги
большего сечения, хотя и более жесткие, ограничивали свобод-
ное скольжение брекетов. В качестве альтернативных способов
использовались также круглые дуги и более тонкие четырех-
гранные дуги, но они обеспечивают меньший контроль торка
зубов и прикуса по вертикали. К верхним и нижним основ-
ным дугам приваривали крючки из нержавеющей стали (6
мм) или латунные (7 мм) в местах, указанных на рис. 535.
Средние расстояния между крючками - 38 мм и 26 мм -
удовлетворяют клиническим потребностям свыше 50% паци-
ентов и доступны на рынке как дуги заводского изготовления.
Дополнительные размеры - 35-41 мм на верхней дуге, а также

24 и 28 мм на нижней дуге - пригодны для использования
в большинстве других случаев, для которых не подходит
среднее расстояние между крючками.

С целью закрытия промежутков используется сила, обра-
зуемая эластичными связками tieback (537, 538). Установлено,
что эластичная лигатура, растянутая на 2-3 мм (или вдвое
относительно исходного размера) вызывает постоянное закры-
тие промежутка на 1 мм в течение месяца при условии от-
сутствия сдерживающих факторов, описанных далее. Перед
активацией рекомендуется растянуть эластичную лигатуру на
конусе, чтобы получить требуемый уровень силы. Характерно,
что промежутки лучше закрываются у пациентов с увели-
ченным углом оснований челюстей, где прилегающие мышцы
действуют слабее по сравнению с пациентами с уменьшен-

536 Можно разработать простое приспособление для из-

мерения положения крючков у каждого пациента.

535 Типичные положения крючков на верх-
ней и нижней дуге. Данная форма дуги ис-
пользовалась авторами в течение свыше 8 лет
и была оптимальной в более чем 80% клини-
ческих случаев. Наиболее часто используемые
размеры крючков:

верхняя дуга - 35 мм, 38 мм и 41 мм
нижняя дуга - 24 мм, 26 мм и 28 мм.
ным углом. Анализ альтернативных эластичных систем пока-
зал, что всем им свойственны недостатки. Эластичные
цепочки обеспечивают сменные силы, затрудняют гигие-
нический уход и спадают. Эластичные кольца, надеваемые
ежедневно самим пациентом, не дают соответствующих
результатов из-за влияния фактора, связанного с сотрудничест-
вом пациента. Стальные пружины Плетчера (Pletcher) оказы-
вают чрезмерное воздействие и негигиеничны.

Следует рассмотреть четыре возможных способа опоры
крючков на прямоугольной дуге:

•	Доступны прямоугольные дуги Tru-Arch™ с двумя латун-
ными крючками заводского изготовления, припаянными
в соответствующих местах.

•	Латунные крючки можно припаять вручную с помощью
электрического приспособления для пайки, используя одно-
разовые электроды размером 0,7 или 0,8 мм (0,028 или
0,032 дюйма). Оптимально использование шаровидных
электродов средней величины фирмы «Оггпсо» (кат. номер
758-0233).

•	В местах расположения крючков можно осторожно при-
варить мягкую стальную дугу диаметром 0,6 мм, а затем
припаять ее, используя пасту для пайки, избегая перегрева
основной дуги.

•	На прямоугольную дугу в предварительно обозначенных
местах можно надеть специальные зажимаемые крючки.
Следует обращать внимание на то, чтобы крючки были за-
жаты полностью, предотвращая скольжение по дуге и
ретракцию клыков.

Авторы отдают предпочтение первому, второму или третьему
методам и в настоящее время не используют зажимаемые
крючки. Можно разработать простой способ определения
положения крючков в каждом индивидуальном случае.

Используя рекомендуемую механику и заменяя связки
tieback каждые 4-6 недель, обычно, в течение месяца можно
получить закрытие промежутка на 1 мм больше. Установлено,
что степень закрытия промежутка можно особенно увеличить
у пациентов с большим углом оснований челюстей, незна-
чительно увеличивая силу, используя более тонкую дугу или
прилагая одновременно или попеременно оттягивающие си-
лы с язычной стороны. Но при таком ускоренном закрытии
промежутков возникают нежелательные изменения. Это каса-
ется потери контроля торка, ротации и наклона зубов при
избытке мягких тканей в местах после удаления зубов.

537

538

537, 538 Эластичные связки tieback обеспечивают силы
50-150 г. Для получения незначительного и контроли-
руемого закрытия промежутка групповое перемеще-
ние зубов совмещено с механикой скольжения.
Обычно, в течение месяца наблюдается ретракция рез-
цов на 0,5 мм и мезиальное перемещение моляров
на 0,5 мм.
Эффективность эластичных связок tieback по сравнению с никелево-титановыми пружинами

В 1991 году Сэмюеле, Радж и Мэйр (Samuels, Rudge, Mair)
сравнили степень закрытия промежутка при использовании
эластичных связок tieback и никелево-титановых пружин3.
Они проанализировали движение зубов у 17 пациентов, оце-
нивая гипсовые модели. Во всех случаях удалены четыре пер-
вых премоляра и использован аппарат straight-wire с размером
паза 0,022 дюйма, который накладывали пассивно на период
не менее одного месяца до начала закрытия промежутка.
Использовались закрытые пружины среднего размера (желтые)
Sentalloy™ фирмы «GAC», так как суперэластичный никелево-
титановый сплав обеспечивал незначительную постоянную
силу в течение продолжительного периода.

Они установили, что степень закрытия промежутка был
значительно больше и более постоянный при использовании
никелево-титановых пружин (539) по сравнению с эластич-
ными модулями (540). Пружины обеспечивали закрытие в
среднем на 1,2 мм в течение месяца, тогда как эластичные
лигатуры - на 0,76 мм. Степень закрытия промежутка
представлена на диаграмме (541).

539 Никелево-титановые пружины обеспечивают закрытие
промежутка приблизительно на 1,2 мм в месяц.

0,76 mm

541

Время (дни)

540 Связки tieback обеспечивают закрытие промежутка приб-
лизительно на 0,76 мм в месяц.

541 Сэмюеле, Радж и Мэйр установили, что пру-
жины способствуют более быстрому закрытию
промежутков.
Сэмюеле, Радж и Мэйр установили также более постоянное
действие пружин (542). Они отметили, что быстрое закры-
тие промежутков приводит к нежелательным изменениям по
причине потери контроля наклона и торка зубов, а также
провели исследование в данном направлении5. Они также
независимо исследовали диагностические модели и ортопанто-
мограммы в момент завершения закрытия промежутка и не
обнаружили существенных клинических различий в положе-
ниях зубов. В процессе лечения не отмечались «проблемы,
связанные с контролем торка зубов и чрезмерным скопле-
нием мягких тканей в местах экстракции, также не обнару-
жена тенденция к открытию прикуса на боковых участках».

По мнению авторов книги предварительные исследования
Сэмюелса, Раджа и Мэйра очень ценные. Они подтверждают
эффективность использования эластичных лигатур для закры-
тия промежутков и позволяют предположить, что никелево-
титановые пружины могут быть еще более эффективны.
Разумеется, в будущем будут проведены дальнейшие исследо-
вания, направленные на более точное определение оптималь-
ных уровней сил и методов получения эффективного
закрытия промежутков (543). Так как, напр., может оказаться,
что быстрое закрытие промежутков с помощью пружин не
позволяет на соответствующий контроль торка резцов. Необ-
ходимы дальнейшие основательные исследования.

543 На верхней дуге видны оставленные пассивные связки
tieback после закрытия промежутка. На нижней дуге видна
пружинка Sentalloy 150 г, предназначенная для закрытия
промежутка.

542 Сэмюеле, Радж и Мэйр установили, что пружины оказывают более постоянное действие в
процессе закрытия промежутков.
Нежелательные последствия слишком быстрого закрытия промежутка

Если промежутки закрывали больше, чем на 1,5 мм в месяц,
то отмечали снижение контроля торка. Результатом этого
были слишком прямо стоящие резцы, наличие промежутков
дистально за клыками, а также неэстетический вид (544).
Возобновление утраченного таким образом торка затрудни-
тельно. Установлено также, что быстрое мезиальное перемеще-

ние моляров способствовало удлинению их небных бугорков,
образуя прикусные препятствия (545). Быстрое перемещение
моляров вызывало их ротацию. Снижение контроля ротации
в процессе закрытия промежутка заметно преимущественно
на участках зубов, смежных с постэкстракционными проме-
жутками (546).

----Правильное закрытие промежутка

----Слишком быстрое закрытие промежутка

---- Правильное закрытие промежутка

----Слишком быстрое закрытие промежутка

545

544 Слишком быстрая ретракция резцов
(--) по сравнению с правильным закрыти-

ем промежутка (—), неправильный торк
резцов.

545 Слишком быстрое закрытие промежутка вызывает
также отрицательные изменения торка верхних и ниж-
них моляров. Эти изменения неблагоприятны в отно-
шении нормальных функциональных движений. Для
моляров в этом положении необходим дополнитель-
ный торк для обеспечения правильной ангуляции.
Сниженный контроль ангуляции вызывает отрицательные
зменения на участке клыков, премоляров и моляров, а также
юрмирование бокового открытого прикуса. В случаях увели-
енного угла оснований челюстей, когда нижние моляры пере-
мещались максимально свободно, удлинение их дистальных
угров создавало предпосылки для возможного эффекта рота-
,ии моляров (547).

В некоторых случаях в результате слишком быстрого закры-
ия промежутков в постэкстракционных местах наблюдалось
резмерное разрастание мягких тканей. Это было нежелатель-
!ым с точки зрения гигиены. Кроме того, гипертрофия десны
[репятствовала полному закрытию промежутков или их пов-
орному открытию после окончания лечения. В некоторых
лучаях обязательным было хирургическое удаление тканей,
тобы обеспечить полное закрытие промежутков и предотвра-
ить их повторное открытие.

Разработаны новые варианты аппаратов для устранения

нежелательных эффектов слишком быстрого закрытия проме-
жутков. Они имеют дополнительную ангуляцию, ротацию и
торк и проанализированы авторами. Часто отрицательные
изменения преобладали над теоретическими преимуществами
их использования, так как на начальных этапах выравнивания
и перемещения зубов они создавали большую угрозу для
опоры, чем стандартные аппараты. Кроме того, для разных
вариантов аппарата необходим был ассортимент элементов.

Авторы, работая отдельно и совместно в течение 12 лет
исследовали разные системы, а также уровни сил, необходи-
мых для закрытия промежутков. Это убедило их в том, что
наиболее эффективным методом закрытия промежутков в
настоящее время является механика скольжения вместе со
стандартным вариантом аппарата, обеспечивающая закрытие
1-1,5 мм промежутка в течение месяца при использовании
незначительных сил и с учетом возможных задерживающих
факторов.

546 В ответ на слишком быстрое закрытие промежутка
наблюдалось увеличение тенденции к ротации зубов,
смежных с постэкстракционными промежутками.

547 Нежелательные эффекты слишком быстрого закрытия проме-
жутков охватывали также наклон нижних моляров с удлинением
их дистальных бугров, особенно у пациентов с увеличенным углом
оснований челюстей. Кроме того, наблюдалось также чрезмерное
скопление мягких тканий в постэкстракционных местах, препятст-
вующее в некоторых случаях закрытию промежутков или их пов-
торному открытию.
Преодоление потенциальных факторов, задерживающих механику скольжения

548 Возможно наблюдение степени закрытия прост-
ранства путем измерения величины промежутка. Аль-
тернативно можно измерять длину дуги, выступающей
за трубками на молярах. В этом случае на первый моляр
установлено кольцо для второго моляра. Это может быть
эффективно на начальном этапе лечения глубокого при-
куса для предотвращения помех при дальнейшей фикса-
ции колец.

В случаях, когда задерживающий фактор замедлял закрытие
промежутков, измерения проводились двумя способами.
Циркулем непосредственно измеряли постэкстракционные
промежутки или определяли длину прямоугольной дуги,
выступающей позади трубок на последних молярах.

Для механики скольжения очень существенно правильное
расположение пазов брекетов, так как в противном случае
незначительные расхождения торка, поворотов и верти-
кального положения брекетов вызывали сопротивление в
виде трения. Типичным было использование круглой дуги
диаметром 0,018 дюйма не менее одного месяца до фикса-
ции прямоугольной дуги с сечением 0,019X0,025 дюйма. Как
было установлено, выравнивание и перемещение зубов про-
должается еще в течение месяца с момента введения четы-
рехгранной дуги, поэтому на данном этапе не проводят
закрытия промежутков. Вновь наложенные четырехгранные
дуги пассивно подвязывали (549), в течение первого месяца
пассивные связки использовали до завершения выравнива-
ния и перемещения. Тогда прямоугольные дуги можно было
пассивно вводить в брекеты и трубки. Затем использовали
традиционную эластичную связку tieback (550). В отдельных
случаях использование активных связок tieback было невоз-
можным в течение 3 месяцев.

549

549 Четырехгранная дуга с сечением 0,019X0,025 дюйма после вве-
дения в брекеты с пассивными связками tieback в процессе вырав-
нивания и перемещения зубов с целью достижения пассивности
новой дуги в брекетах.

550 Эластичные связки tieback, установленные для обеспе-
чения начальной механики скольжения в системе невысокого
трения, по сранению с системой высокого трения, возникаю-
щего после установления прямоугольной дуги.
Вначале закрытия промежутков и в течение данного этапа
лечения наблюдалось сопротивление, вызванное трением, воз-
никающим из трех основных источников. Это были источ-
ники первого порядка или ротационные, второго порядка
или наклона и третьего порядка торка (551-553).

Сопротивление первого порядка или ротационное, наблю-
далось на мезио-букальных или дистально-лингвальных краях
пазов брекетов боковых зубов (551).

Причина этого сопротивления связана с приложением сил
на щечной стороне боковых зубов, что приводило к мезиаль-
ной ротации этих зубов. Наиболее эффективным способом
противодействия сопротивлению этого типа было исполь-
зование прерывчастых эластичных тяг с язычной стороны
(попеременно от клыка до первого моляра в течение одного
месяца, а в следующем - от клыка до второго моляра) в про-
цессе закрытия промежутка.

Сопротивление второго порядка или наклона, наблюдалось

на мезио-окклюзионных и дистально-гингивальных краях
пазов брекетов боковых зубов (552). Причина этого сопро-
тивления связана с чрезмерными силами, вызывающими
наклон боковых зубов, отсутствием периода «отдачи» для
выравнивания этих зубов и - в результате - прогиба. Нельзя
переоценить важную роль применения небольших сил (50-
150 г) в процессе закрытия промежутков при использовании
данной механики.

Сопротивление третьего порядка или торка, наблюдалось
в каждом из четырех точек паза брекета, а именно в точках
контакта с краями четырехгранной дуги (553). Причина со-
противления торка, как и сопротивления наклона, объясня-
лось преимущественно чрезмерными силами, вызванными
слишком прочными связками tieback. Как ранее упоминалось
(рис. 545, 546), чрезмерные силы вызывают вытяжение небных
бугров верхних боковых зубов и поворот нижних боковых
зубов в язычном направлении.
В некоторых случаях в процессе закрытия промежутков мо-
жет образоваться щель между первым и вторым моляром,
так как силы прилагались от первого моляра до крючков на
переднем участке дуги. Это можно предотвратить тремя спо-
собами:

•	Первые и вторые моляры до начала закрытия промежутка
можно связать вместе. Эта техника более эффективна для
сохранения опоры.

•	Можно использовать эластичную связку К-2, пролегающую
от второго моляра до крючка на дуге, кроме эластичных
или стальных связок tieback, расположенных на первом
моляре. Это обеспечивает надлежащее закрытие промежут-
ка, но создает пациенту проблемы по гигиеническому
уходу.

•	Эластичные связки tieback могут пролегать от второго мо-
ляра вместо от первого до крючка на дуге. Это было осо-
бенно эффективно после закрытия послеэкстракционного
промежутка (554).

Иногда поврежденные брекеты на нижних премолярах или
первых молярах являлись локальной помехой при закрытии
промежутка. Такие повреждения возникали или в результате
неосторожного использования инструмента для надевания ко-
лец, или несоответствующей диеты пациента. Установлено,
что локальное уменьшение диаметра дуги обеспечивало над-
лежащее закрытие пространства. В большинстве случаев целе-
сообразна замена дуги на новую. Такие случаи повреждения

не были частыми и в ортодонтической практике встречались
не чаще одного раза в месяц. Помехи со стороны зубов-
антагонистов иногда сдерживали закрытие промежутков на
нижней дуге. Это особенно возникало в случаях, когда бре-
кеты были расположены неправильно или боковые верхние
и нижние зубы в прикусе находились в полном II классе (555).
Обычно, изменение положения брекета или кольца обеспечи-
вает дальнейшее закрытие пространства. В исключительных
случаях требовалось сошлифовывание крыла нижнего брекета
шлифовальным диском. Иногда удаляли один или два ниж-
них брекета на несколько недель до момента устранения при-
кусных помех.

По мере закрытия промежутков концы прямоугольной
дуги выступали из трубок за последними молярами. Для
удобства пациента целесообразно периодически укорачивать
дуги. Если дуга выступала за пределы трубки больше, чем на
2 мм, то вследствие жевательных сил преобладала тенденция
к загибанию в десневом направлении. Это препятствовало
свободному изъятию прямоугольных дуг при необходимости
их припасовки. Необходимо определить препятствия, как
лигатуры или прорезывающиеся моляры, которые могут
ограничивать выдвигание дуги дистально за трубками и устра-
нить их как потенциальные факторы, задерживающие меха-
нику скольжение.

Увеличение уровней сил, превышающих уровни сил, обра-
зуемых традиционными эластичными связками tieback, было
неэффективным. В некоторых случаях уменьшенного меж-
челюстного угла увеличивали силы на нижней дуге, если после

554

555

554 В данном случае эластичные связки tieback прилегали к
вторым молярам. Если с трубки на первом моляре будет уда-
лена бляшка и наложен брекет, тогда можно подвязать дугу
металлической лигатурой. Эластичная лигатура недостаточна
для контроля положения моляра.

555 Брекет на верхнем премоляре приклеен с
наклоном в десневом направлении, что препятст-
вует закрытию промежутка на нижней дуге.
двух месяцев приложения обычных сил не наблюдался про
гресс в закрытии промежутков. В некоторых случаях факторы
тканей сдерживали полное закрытие промежутков, но не
обуславливались механикой лечения и могли возникать также
при использовании других методов закрытия промежутков.
Один из факторов - гиперплазия мягких тканей в результате
несоответствующего контроля зубного налета или слишком

быстрого закрытия промежутка. Другой - это тенденция к
сужению альвеолярной кортикальной пластинки перед пер-
вым нижним моляром после удаления второго премоляра,
особенно в случаях уменьшенного межчелюстного угла. Среди
других возможных факторов следует назвать оставшиеся кор-
ни молочных зубов, анкилозные зубы или склерозированную
костную структуру альвеолярного отростка.

Обеспечение контроля опоры

Авторы проанализировали разные методы контроля опоры в
процессе закрытия промежутков. В многих случаях после
нормализации скученных зубов в послеэксгракционных участ-
ках оставалось пространство, которое можно было исполь-
зовать для улучшения расположения зубов и результата
лечения (556). Если оставалось небольшое количество места,
изменение взаимного закрытия промежутка не требовалось.

В других случаях надлежащий контроль опоры требовал
изменения равновесия в процессе закрытия промежутка с
реципрокной опорой (которое можно было предвидеть,
исходя из положения зубов, изображенного на рис. 537-538)
в пользу системы, обеспечивающей приоритетность дисталь-
ного передвижения нижних резцов или мезиального передви-
жения нижних моляров.

556 Возможности обеспечения опоры в процессе закрытия промежутков. В части А 7 мм места использовали для
нормализации скрученных передних зубов. Клыки не отодвинуты от боковых резцов, а дистализированы настолько,
чтобы обеспечить надлежащее расположение шести передних зубов. Затем для контроля опоры ортодонт может
использовать метод Б или В в зависимости от потребностей конкретного случая. Ситуация Б описывается обычно
как «потеря опоры», а ситуация В - как «обеспечение опоры».
557

557 Традиционно в ортодонтии «потеря опо-
ры» обозначает мезиальное передвижение
моляров, а «обеспечение опоры» - дистальное
передвижение резцов. Эти термины не вполне
логичны.

В ортодонтической терминологии «потеря опоры» обозна-
чает ситуацию, при которой моляры смещаются кпереди.
Тогда как «обеспечение опоры» обозначает перемещение
резцов кзади (557). Эти термины не вполне логичны, но имен-
но в таком значении будут употребляться в данной книге.
Напр.: «потеря опоры» целесообразно использовать при ле-
чении аномалий III класса.

Описанные мероприятия проводились обычно в механике
лечения на верхней и нижней дуге. Отдельно упоминали
случаи с принципиальным расхождением между механикой
на верхней и нижней челюсти.

Обнаружено, что опора, большая от предполагаемой, дости-
галась при условии, когда прилагаемые силы сохранялись на
низком уровне, что склонило авторов рассмотреть возмож-
ность удаления у большинства пациентов скорее вторых, а не
первых премоляров.

Возможность принятия разных решений относительно
удаления зубов - это удобный и эффективный метод конт-
роля опоры на верхней челюсти, где удаление первых пре-
моляров обеспечивает большую опору, чем удаление вторых

премоляров. Данный эффект менее заметен на нижней 1
люсти, поскольку кортикальная альвеолярная пластинка имс
тенденцию принимать форму песочных часов, особенно
пациентов с уменьшенным углом оснований челюстей, ч
ограничивает движение первых нижних моляров в мез
альном направлении.

Выбор между:

удалением

удалением

5/5

4/4

4/4

5/5

в случаях III класса и

в случаях II/1 класса

был полезным, в частности при планировании опоры. Эл.
тичные межчелюстные тяги - это удобный и эффективш
метод контроля опоры (558). Установлено, что их мож]
традиционно использовать при уровнях сил 100 г у пациент
со средним и уменьшенным межчелюстным углом.

Большая осторожность требовалась при лечении пациент
с увеличенным межчелюстным углом, где мышечные силы
меньшей степени задерживали эффект вытяжения зуб,
посредством эластичных межчелюстных тяг. В таких случа
тяги использовались выборочно, иногда только ночью,
уровни сил составляли 50-70 г.

Установлено, что паянные небные и язычные дуги высов
эффективны для удерживания опоры на начальном эта

558 Установлено, что эластичные межчелюстные тяги в процес
закрытия промежутков эффективно изменяют равновесие фик.
ции в соответствии с индивидуальными потребностями в данн<
случае.
лечения в процессе выравнивания и перемещения зубов, а
также устранения скученности, но неэффективны в процессе
закрытия промежутков. В связи, с перемещением групп зубов
необходимо было введение петель для предотвращения часто-
го травмирования мягких и твердых тканей неба, что в свою
очередь уменьшало жесткость и эффективность этих дуг. Вре-
мя, необходимое для припасовки небных дуг в процессе за-
крытия промежутков, отрицательно влияло на эффективность
всей системы и поэтому авторы отдают предпочтение другим
методам удерживания опоры в течение этого процесса.

При контролированном закрытии промежутков эффектив-
ны внеротовые силы. Традиционная комбинированная тяга
headgear, используемая во время сна, контролирует положение
верхних моляров с помощью лицевой дуги. В отдельных
случаях headgear с J-крючками закрепляли непосредственно на
крючках основной дуги на верхней челюсти с дугой, распо-
ложенной «вверх дном».

Обычные силы headgear использовались на нижних зубах
для предотвращения риска нежелательного воздействия на ви-
сочно-нижнечелюстные суставы. Обратный headgear (лицевая
маска) хорошо воспринимался пациентами и обеспечивал
удобный способ потери и «уничтожения» опоры. Эластичные
тяги накладывали или непосредственно на крючках моляров
или крючках на дуге после их припасовки. Обратная тяга
headgear обеспечивала использование несимметричных сил в
случаях с односторонними нарушениями или смещениями

срединных линий.

Губные щиты (lip-bumper) оценивали как метод усиления
опоры на нижней дуге. При надлежащем сотрудничестве па-
циента в случае необходимости он обеспечивал максимальную
опору на нижней дуге. Губные щиты целесообразно ис-
пользовать в случаях без экстракции зубов, когда необходимо
выравнивание или дистальный наклон нижних моляров.

В случае необходимости укорочения резцов и выравни-
вания моляров в нижнем зубном ряду использовали ютилити-
дугу. В зависимости от ситуации данный вид механики
лечения обеспечивает также дополнительное усиление опоры
в нижнем зубном ряду.

Определяли также утончение дуг. Несмотря на её эффек-
тивность, преимущественно использовали выборочное введе-
ние торка, так как на участках утончения снижался контроль
положения зубов.

Выборочное введение торка на четырехгранной дуге разме-
ром 0,019X0,025 дюйма обеспечивало эффективный контроль
опоры, в частности на участке резцов (559). Установлено, что
первоначально плоскую дугу можно быстро и безпроблемно
припасовать в присутствии пациента, чтобы получить 10-15°
торка для резцов. Аналогично на участке моляров торк вво-
дился выборочно как способ противодействия мезиальным
движениям моляров, а также для достижения правильных
функциональных движений.

559

559 Если торк вводят на четырехгранной дуге, он влияет на
равновесие опоры в процессе закрытия промежутка - как
на переднем, так и на боковых участках.
Выводы

Б данном разделе подробно рассмотрены методы закрытия
промежутков в зубных дугах, эффективно применяемые
авторами. Основные выводы можно вкратце сформулировать
следующим образом:

•	Важное значение имеют рекомендованные детали по меха-
нике закрытия промежутков. Установлено, что соответству-
ющий размер и форма дуг, правильно подобранный
аппарат, а также соответствующие уровни сил влияют на
результаты лечения. Рассмотрены недостатки других систем
образования сил, а также слишком быстрого закрытия.

*	Подробно рассмотрены потенциальные факторы, задержи-
вающие механику скольжения, то есть надлежащее закры-

тие промежутков. Приведены рекомендации, используем!
в практике для уменьшения вероятности возникновеш
таких проблем. Подчеркнуто значение выравнивания уро
ня пазов брекетов и рекомендовано выравнивание и г
ремещение зубов в соответствии с подобранной системе
брекетов.

•	Рассматриваются разные виды опоры. Рекомендованн;
механика закрытия промежутков несложная и оставляет с
циенту больше времени на такой важный аспект лечен!
как правильная установка зубов. Б дальнейшем необходил
определить эффективность разных методов контроля он
ры, напр., выбор между удалением первых или вторых щ
моляров на нижней дуге челюсти.

Сокращенный вариант данного раздела впервые опубликован
в 1990 году (Bennett J.C. & McLaughlin R.P., J. Clin. Orth. 24:
251-260, 1990), полный текст на немецком языке опубликован
в •Ortbodontit und Kieferorthopadie», также в 1990 году под назва-
нием «Kontrollierter I .ckcnschliiB mit der StrdghtAVireApparatur».
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ: ПАЦИЕНТКА КА

Класс I, уменьшенный угол оснований челюстей
и значительная скученность,
лечение с удалением четырех первых премоляров
Пациентка в возрасте 14 лет и 9 месяцев со скелетной фор-
мой II класса и аномалией I класса, а также значительной
скученностью верхних и нижних резцов. У пациентки умень-
шенный угол оснований челюстей, несмотря на это для
устранения скученности необходимо было удаление четырех
премоляров.

Вид с окклюзионной стороны - значительная скученность
на переднем участке. Верхние резцы расположены типично
для аномалии П/2 класса с наклоном центральных резцов.
Имеется высокая линия губ.
561

562
Использование связок laceback с небольшим уровнем сил. На
оба верхних боковых резца наложены брекеты и эластичные
лигатуры для защиты мягких тканей. Установление брекетов
на этих зубах можно было отстрочить на 2-3 месяца.

Для раннего контроля прикуса по вертикали использовали
съемную накусочную пластинку.

После 3,5 месяцев лечения тонкие дуги полностью введены
в брекеты. На этом этапе далее использовались связки lace-
back.

После 5 месяцев лечения зафиксирована нижняя четырехгран-
ная дуга с сечением 0,019X0,025 дюйма с пассивными связ-
ками tieback На верхнем зубном ряду - дуга диаметром 0,018
дюйма.
570

571

573

574

576

577

579

580
Для закрытия промежутков использовали прямоугольную дугу
с сечением 0,019X0,025 дюйма с эластичными связками
tieback, как описано в разделе 10. Торк зубов удерживался пу-
тем добавления губного корневого торка для нижних резцов
и небного корневого торка для верхних резцов.

Пациент пользовался слабыми эластичными тягами II класса;
выполнены дополнительные изгибы для контроля кривой
Шпее. В данном случае уменьшенного угла оснований че-
люстей эластичные связки tieback были несколько прочнее,
чем обычно. Следует избегать нежелательных изменений (587).

На рис. 588 изображены верхняя и нижняя четырехгранные
дуги. На верхней дуге видна четко обозначенная кривая Шпее
без коррекции торка на переднем участке. На нижней дуге
обозначенная кривая Шпее без коррекции торка на переднем
участке. На нижней дуге видна обратная кривая Шпее - обяза-
тельным было получение нулевого торка для резцов до фикса-
ции дуги. Плоские дуги использовались в течение 1-2 месяцев;
затем можно выполнить 2 или 3 мм изгибы, чтобы усилить
контроль прикуса по вертикали.

Состояние после окончания закрытия промежутков на ниж-
нем зубном ряду; наложены пассивные связки tieback. На
верхнем зубном ряду для окончательного закрытия проме-
жутков используются активные связки tieback.
582

585

583

586

588

589

591

592
Окончательное закрытие промежутков проводят постепенно
и с осторожностью, чтобы не изменить профиль лица и соот-
ветственно контролировать прикус по вертикали.

На нижнем зубном ряду зацементирован несъемный ре
тейнер, расположенный на премолярах. Пациент пользовался
также съемным верхним ретейнером во время сна.

Конечный рентгеновский снимок подтвердил правильность
контроля прикуса по вертикали, в данном случае небольшого
угла оснований челюстей.
594

595

603
11. КОНЕЧНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ведение

предыдущих разделах авторами описана последовательность
мероприятий на разных этапах ортодонтического лечения
ппаратом straight-wire. Сделана попытка объективной оценки
гоеимуществ и недостатков данной системы лечения. Обще-
известно, что аппарат straight-wire высокоэффективен на всех
|тапах ортодонтического лечения.

Теоретически этот аппарат наиболее целесообразно исполь-
овать на конечном этапе лечения. Если введенные в брекеты
Еличины торка, ангуляции и in/out являются соответствую-
ими для данного пациента, брекеты установлены правильно
1 лечение близится к завершению, возникает необходимость
дополнения дополнительных незначительных изгибов на дугах
: целью окончания лечения.

Фактическое количество мероприятий, необходимых в
юнце лечения аппаратом straight-wire, может возрасти по
[ричине следующих сменных:

Разная форма и величина зубов пациента по сравнению со
средними значениями, введенными в брекеты аппарата
straight-wire.

•	Неточность и недостатки конструкции аппарата. В резуль-
тате трехмерного действия сил не достигается точность
требуемого положения зубов.

•	Использование уровней сил «превышающих» возможности
аппарата.

•	Неточная фиксация брекетов.

•	Ошибки, обусловленные ограниченным сроком лечения,
достаточным для обнаружения всех возможностей аппарата
(использование аппарата в течение последующих трех ме-
сяцев после окончания наиболее важных корректировок
и повторное ежемесячное подвязывание дуги часто способ-
ствует достижению дополнительных положительных измене-
ний зубов).

В 1976 году Догерти (Dougherty) описал 17 факторов, которые
следует рассмотреть на этапе конечных мероприятий ортодон-
тического лечения. Цель данного раздела - обзор этих факто-
ров и их соотносимость с аппаратом straight-wire, а также с
пятью вышеуказанными сменными.
Коррекция и сверхкоррекция сагиттального соотношения челюстей

Большинство этих замечаний касаются не только аппарата
straight-wire. Ангуляция и торк, введенные в брекеты для пе-
редних зубов, требуют большей опоры на начальном этапе
лечения, особенно на верхней дуге. Но при этом полная опо-
ра, необходимая для коррекции сагиттальных соотношений
челюстей такая же, как и для всех аппаратов в случае переме-
щения зубов от первоначально неправильного положения до
конечного правильного.

Необходимость сверхкоррекции аномалий П класса - это
самое серьезное испытание для ортодонта.

Многочисленные аномалии II класса, вылеченные только
до этапа конечного желаемого положения, могут возобнов-

ляться с углублением прикуса. Для пациента полезна сверх]
рекция конечного положения и его удерживание с помои
эластичных тяг II класса, используемых во время сна в тече
6-8 недель, что обеспечит расположение зубов в идеалы
II классе.

Некоторые откорректированные случаи аномалий П кл;
в ретенционный период имеют тенденцию роста Ш кл;
и тогд а сверхкоррекция на этапе конечных мероприятий
целесообразна.

Полностью предусмотреть рост трудно и, как ’
упоминалось, это не связано с определенной системой аг
рата.

Обеспечение правильной ангуляции передних верхних и нижних зубов

Введение ангуляции в брекеп ы системы straight-wire обеспе-
чило коррекцию ангуляции передних верхних и нижних
зубов при небольшом усилии. Введение ангуляции в брекеты
исключило необходимость выполнения изгибов второго
порядка на передних участках дуг и тем самым повысило
эффективность лечения. Дополнительное изгибание дуг для
достижения необходимой ангуляции передних зубов обяза-
тельно только в двух особых ситуациях:

•	Если брекеты расположены неправильно относительно
вертикальной референционной линии (значительно проще
повторно приклеить брекет, чем выполнять ненужные до-
полнительные изгибы на переднем верхнем и нижнем
участках).

	Если форма передних зубов неправильная (имеются
туации, при которых необходимо выполнение изгибов
рого порядка с целью компенсации отклонений фор
передних зубов, как напр. в случае конусообраз)
боковых резцов).

С точки зрения механики при промежутке на перед!
участке целесообразна ангуляция, введенная в брек
передних зубов. Если на переднем участке отсутствуют
полнительные изгибы, зубы могут эффективнее перемеща
вдоль дуги. Такая «прямая» дуга позволяет использовать
ханику скольжения для закрытия прюмежутков на перед
участке.
еспечснис правильного торка передних верхних и нижних зубов

ичина уровня торка передних верхних и нижних зубов у
г пациентов разная. Поэтому не существует единая
1чина торка, которую можно рекомендовать для брекетов
крхние и нижние резцы - для широкого спектра случаев,
>ечающихся в ортодонтической практике. По этой при-
е часто необходимо введение дополнительного торка на
нрехгранной дуге переднего верхнего и нижнего участков
)азных этапах лечения. Вероятно, он будет необходим при
гнии незначительных и значительных аномалий II класса

(604), в которых соответствующий торк часто потерян на
переднем участке верхнего зубного ряда в процессе коррек-
ции глубокого прикуса на нижних резцах, протрудируемых
одновременно (605). В такой ситуации часто необходимо
добавление небного корневого торка для верхних резцов и
губного корневого торка для нижних резцов (606). Торк необ-
ходимо ввести на начальном этапе закрытия промежутков и
коррекции прикуса по вертикали, а не в конце лечения, когда
он будет предварительно потерян.

605 Положение зубов в конце этапа коррекции
глубокого прикуса, в процессе которого потерян
торк верхних резцов и проаудированы нижние
резцы.

606 Торк, который следует ввести на четырехгранных дугах для
воссоздания правильной ангуляции резцов. В идеальной си-
туации дополнительные изгибы дут должны выполняться вна-
чале этапа закрытия промежутка и уменьшения прикуса по
вертикали.
Соответствие ширины и формы дуги

Верхнюю и нижнюю дуги следует согласовать, начиная от
ранних этапов лечения и до этапа четырехгранной дуги. Это
позволит исключить нежелательные и проблематичные пере-
крестные прикусы на конечном этапе лечения. Большинство
нарушений ширины зубных рядов можно полностью скор-
ригировать до этапа прямоугольной дуги. Это достигается
фиксированием отсутствия соответствия ширины дуг и даль-
нейшего расширения или сужения их на данных участках. В

некоторых случаях несимметричный зубной ряд пащ
может деформироваться на переднем участке, особег
области клыков. Это можно корригировать, испо
эластичные перекрестные тяги (607), или отгибая д;
противоположную асимметрии сторону (608). Отгибание
и эластичные тяги часто эффективны при коррекции
метрии передних участков, даже до этапа конечных i
приятий.

607 Асимметричная форма верхней дуги по срав-
нению с симметричной линией (— -). С целью кор-
рекции положения зубов можно использовать
перекрестные эластичные тяги.

608 Модифицированная форма верхней дуги (.),

которую можно использовать для компенсации
асимметрии, изображеной на рис. 607.
Истечение правильного торка боковых зубов

зильный торк боковых зубов очень важный для предотв-
ения прикусных помех и обеспечивает правильный кон-
центральных бугорков. Торк, введенный в брекеты для
)вых зубов, в большинстве случаев исключает необхо-
Ьсть выполнения дополнительных изгибов. Но тем не
te, часто наблюдается тенденция к расположению небных
|рков верхних зубов ниже окклюзионной плоскости -
что на четырехгранной дуге на конечном этапе лечения
ует добавить щечный корневой торк (609). На нижней
первые и вторые моляры могут проявлять нежелательный
Loh в язычном направлении и тогда необходимо введение
^мнительного щечного торка для коронок на четырехгран-
дуге на участке нижних моляров.

609 Виды торка, которые необходимо ввести на дугах, что-
бы подобрать корневой торк моляров на конечном этапе
лечения.

(ределение соотношений краев оснований брекетов с десневым краем и контактными пунктами

отношения маргинального края десны обусловлены в
ювном высотой брекетов на конечном этапе лечения. Наи-
lee часто используемый метод измерения высоты брекетов
Эджуайз-технике предполагал измерение определенного
^стояния от режущего или окклюзионного края для каж-
р зуба. Напр., брекеты на верхних центральных резцах
то размещали на расстоянии 5 мм от режущего края. Если
зациента были большие зубы, то брекеты располагали ближе
Режущему краю по сравнению с небольшими зубами (610).

610 Брекеты расположены 5 мм от режущего каря на цент-
ральных резцах длиной 8 мм (А) по сравнению с аналогично
расположенными брекетами на резцах длиной 12 мм. На
схеме А это составляет 62% высоты коронки, а на схеме Б -
42%. Оба положения брекетов изменяют торк и вызывают не-
соответствующее с рекомендуемым Эндрюсом 50% поло-
жением (на 1/2 высоты коронки зуба).
Изменения относительного положения на зубах у разных
пациентов приводят к изменениям величины in/out брекетов
и уровня торка, поскольку они расположены на зубах разной
толщины и выпуклости коронки. Компенсация этих из-
менений достигается путем выполнения изгибов первого,
второго и третьего порядка, традиционно применяемых в
эджуайз технике.

Усовершенствование аппарата straight-wire с целью умень-
шения выполнения дополнительных изгибов у преобладаю-
щего большинства пациентов, требовало оптимизации
способа расположения брекетов на зубах. Более благоприят-
ным был центр клинической коронки зуба, как описано
Эндрюсом, что обеспечивало одинаковое положение брекетов
на больших и небольших зубах (611). По этой причине дан-
ное положение определено как горизонтальная референцион-
ная плоскость для системы straight-wire.

Если положение брекета неправильное, это проявляется уже

на начальном этапе выравнивания и перемещения зубов,
лесообразно изменить положение брекета в начале лече
(что экономит время, необходимое для выполнения дог
нительных изгибов или изменения положения на конеч!
этапе). Авторы установили, что этап круглой дуги диамет]
0,014 дюйма эффективен для изменения положения брек
установленного первоначально неправильно. Во время оче
ного посещения эти брекеты можно повторно приклеить,
незначительно продлит лечение (612, 613).

Брекеты можно также повторно приклеить на других
пах лечения, наир, во время приклеивания брекетов
неполностью прорезавшихся зубах, чтобы не продлег
конечный этап лечения.

Тогд а, обычно, необходимо возвращение к более тонкой ,
и каждый неправильно расположенный брекет можно повто
приклеить во время этого посещения. Примером может 6
момент фиксации колец на вторых молярах.

611

611 Схема для сравнения с рис. 610. В
данном случае брекеты расположены в
рекомендуемом положении 50% в центре
клинических коронок зубов, что обеспе-
чивает постоянный торк и правильную
установку краев брекета.

612 Неправильное положение брекета на
центральном верхнем резце с компенси-
рующим уступом на дуге диаметром 0,014
дюйма.

613 Повторно приклеенный брекет и
денная новая дута большей толщины -
потерь времени лечения.
\

коррекция несоответствия срединных линий

Олыпинство незначительных несоответствий срединных ли-
Ий (3 мм и менее) можно легко скорригировать на этапе
энечных мероприятий. На рисунках 61-4-618 представлены
ять способов наложения эластичных тяг с целью
Ирригирования незначительных различий срединных линий
И этапе четырехгранных дуг:

Одинарная тяга II класса с одной стороны и двойная с дру-
гой стороны в случае аномалий с компонентом П класса (614).
Одинарная тяга II класса с одной стороны, если на другой
стороне моляры расположены по I классу и протрузия обу-
словлена незначительным II классом только с одной сторо-
ны (615).

Эластичная тяга III класса с одной стороны и тяга II класса
с противоположной стороны, если смыкание моляров с од-
ной стороны по Ш классу, а с противоположной - по II
классу (616).

* Эластичная тяга III класса на стороне, где моляры распо-
ложены по III классу, с противоположной стороны смыка-
ние моляров по I классу' (617).

• Передние перекрестные тяги, если нарушения касаются в
первую очередь переднего участка, а не боковых (618).
Асимметричные эластичные тяги следует использовать не-
продолжительное время и только с четырехгранными дуга-
ми, поскольку они имеют тенденцию к деформированию
окклюзионной плоскости. При использовании несимметрич-
ных тяг следует наложить связки tieback, чтобы предотвра-
тить их скольжение, вызывающее нежелательное открытие
промежутка на дуге и деформирование зубной дуги.

Несоответствия срединных линий свыше 3 мм не рассмат-
риваются в данном разделе, так как они требуют особого вни-
мания еще до начала этапа конечных мероприятий.

614 Двухсторонняя аномалия прикуса по II классу. С правой стороны - двойная эластичная
тяга II класса, с левой стороны - одинарная тяга.

615 Прикус с установкой моляров - по II классу с правой стороны и по I классу с левой сто-
роны. Использована одна эластичная тяга II класса с правой стороны.
616 Прикус с установкой моляров - по II классу с правой стороны и по III классу с
левой стороны. Использованы соответствующие межчелюстные тяги.

617 Правосторонний прикус I класса, левосторонний прикус III класса. Использована
одинарная тяга III класса с левой стороны.

618	|класс

I класс

618 Эластичная перекрестная тяга на переднем участке используется в случае, когда нарушения
охватывают передние, а не боковые участки. Она должна использоваться только с четырехгран-
ными дугами при минимальной продолжительности использования во избежание деформации
окклюзионной плоскости. На рис. 614-618 не изображены связки tieback, чтобы не усложнять
схему, но они обязательны во всех случаях для предотвращения скольжения дуг.
оделение позиции интеркуспидации

э при использовании четырехгранной дуги в течение
олжительного времени зубы не могут принять идеальное
зное положение. По этой причине в каждом случае ав-
обспечивают правильную позицию интеркуспидации на
чном этапе лечения до снятия аппарата, используя круг-
»,угу 0,014 дюйма на нижнем зубном ряду и секционную
0,014 дюйма на верхних резцах. Позиция интеркуспида-
достигается в результате использования вертикальных
ольных эластичных тяг (619), обеспечивающих интеркус-
цию аппарата. После двух недель воздействия следует
орно оценить окклюзию. Если интеркуспидация в норме,
:енту можно предложить снять аппарат; если нет, то необ-
мо возвращение к дугам большей толщины и конечным

процедурам. В данной ситуации обязательным может быть
также изменение положения брекетов, что выполняется
обычно на ранних этапах лечения. Если позиция интеркуспи-
дации достигнута без использования четырехгранных дуг, в
определенных границах допускается формирование дуги ин-
дивидуальной формы.

Дуги, используемые в процессе лечения, могут быть нес-
колько шире или уже, чем первоначальная форма зубной дуги
пациента. На этапе стабилизации окклюзии допустима кор-
рекция незначительных отклонений и ретейнеры будут более
эффективны, чем в случае перехода пациента непосредственно
от этапа четырехгранных дуг к ретенции.

619 Вертикальные треугольные эластичные тяги. Крючки Кобаяши необязательны, если не наложена
дуга. Вертикальные тяги могут фиксироваться непосредственно к крыльям брекетов (см. рис.
632-634).
Ц ефалометрическая оценка цели лечения

В некоторых случаях целесообразно выполнение контрольных
рентгенограмм в середине процесса лечения для определения
изменений, происходящих в зубоальвеолярной и скелетной
системе пациента. Такой снимок д ает возможность повторной
оценки опоры, а также пересмотра первоначального плана
лечения и ортодонтических мероприятий. Авторы выполнили
также конечные снимки за 3-4 месяца до снятия аппарата, а
не после лечения. Выполнение конечных рентгенограмм с
научной точки зрения целесообразно для лечения последую-
щих пациентов, а также для оценки успехов и ошибок лече-
ния, но данному пациенту это не приносит конкретной

Определение параллельности корней

В брекеты аппарата straight-wire введены характеристики
положения зубов, обеспечивающие обычно параллельность
корней. Одним из серьезных испытаний для ортодонта,
применяющего эджуайз-технику, было соответствующее вы-
равнивание и параллельная установка корней зубов на экст-
ракционных участках. Это менее проблематично в случае
аппарата straight-wire, но иногда - особенно на верхнем зуб-
ном ряду - корни клыков могут чрезмерно наклоняться, что

пользы. Целесообразно выполнить рентгенограмму до
аппарата, когда еще возможна коррекция положения
Наиболие важные факторы, которые следует опреде
контрольном и конечном снимке - это сагиттальное i
нис и ангуляция резцов, изменения окклюзионной плс
степень вертикального роста, наблюдающийся у nai
или его задержка в результате лечения, а также сагип
зубные и скелетные изменения. Целесообразно наложи!
рольный и конечный снимок на начальный, чтобы то
ределить изменения в ходе ортодонтического лечения

приведет к их контакту с корнями премоляров.

Целесообразно выполнение панорамного снимка до
аппарата для оценки параллельности корней зубов. '
торых ситуациях загиб коронки относительно корня
шает норму. Тогда необходимо изменение положения
или выполнение дополнительного изгиба дуги для изь
положения корня.
а,ерживание закрытых постэкстракционных промежутков

чень важно - особенно в случаях, когда проводилась экст-
кция зубов, чтобы закрытые межзубные промежутки удер-
ивались связками tieback в процессе конечного этапа
чения (620). Пассивные связки tieback очень эффективны,
ри отсутствии связок промежутки часто открываются на
жечном этапе лечения и их необходимо повторно закры-
ть. Кроме того, в случаях, когда проводилась экстракция
бов (если необходимо повторное использование более

тонкой дуги для выравнивания зубов или включение ранее
непрорезавшихся зубов), целесообразно использовать связки
tieback, расположенные от моляров до клыков до момента
возвращения к четырехгранной дуге (621). Использование
этих связок с тонкими дугами и пассивными связками tie-
back, а также прямоугольными дугами исключает проблемы,
связанные с открытием промежутков на конечном этапе ле-
чения.

620 Закрытие промежутка, удерживаемое при помощи пас-
сивной связки tieback между брекетом на моляре и при-
паянном на дуге крючке.

621 Связки tieback на верхней и нижней дуге
удерживают закрытые промежутки в процессе
повторного использования более тонких дуг на
конечном этапе лечения.

эстетического вида лица

а эстетического вида лица обязательна на всех этапах
этического лечения. Эстетику оценивают вначале, а
принимают во внимание требуемую цель лечения.

Эстетическую цель можно наблюдать клинически, а также
определять изменения на контрольных и конечных телерент-
генограммах.
Оценка возникновения нарушений височно-нижнечелюстных суставов (потрескивание, блокирован»

Это обширная тема, требующая подробного рассмотрения,
что не предусмотрено данным разделом. Наиболее целесо-
образно следующее:

•	Описать все признаки нарушений со стороны височно-
нижнечелюстных суставов, наблюдавшихся до лечения, и
информировать об этом пациента.

•	Проводить наблюдение каждого пациента в процессе ле-
чения, чтобы определить случаи возникновения каких-либо
признаков нарушений. Если эти проблемы будут преодо-
лены в сроки до формирования внутрисуставных измене-
ний, тогда в большинстве случаев можно восстановить
правильную функцию суставов и избежать возникновения
необратимых изменений. Такое лечение включает непро-
должительный период использования шины в процессе
ортодонтического лечения, совмещенного с физиотерапией,
до полного устранения патологических признаков. Затем у
большинства пациентов можно продолжить ортодонти-
ческое лечение. Если наблюдаются признаки нарушений,
целесообразно исключить на этот период использование
сил, таких как headgear или эластические тяги.

•	Проводить наблюдение пациентов в ретенционном пер»
относительно проявления изменений височно-нижнечел!
ных суставов. Выполнение топографических снимков
лечения, а также 3-4 месяца до снятия аппарата эффекта
при оценке возможных отклонений в строении суставе
также при клинической оценке положения мыщелко
отростков.

Наиболее оптимальное положение мыщелковых отростке
суставных ямках - это центрическое положение, достигай
в результате ортодонтического лечения. Если у пацие
определено переднее или заднее положение мыщелко:
отростков, это может обуславливаться сагиттальным
вертикальным положением челюстей. В большинстве слу*
незначительные изменения можно провести на конечв
этапе лечения, чтобы скорригировать положение мыще/
Напр., если у пациента обнаружено скольжение кперед
соответствующим положением мыщелок кпереди, целесс
разно продолжать использование headgear или эластичных
II класса, чтобы исключить скольжение кпереди и обеспеч
расположение головок нижней челюсти в суставных ям

622b

622а Если у пациента обнаружено скольжение
кпереди с соответствующим ему положением
мыщелка кпереди, целесообразно продолжать
использование headgear или тяги II класса, чтобы
исключить скольжение кпереди и обеспечить
правильное положение мыщелок в суставных
ямках.

6226 Если у пациента обнаружено выраженное
положение мыщелок кзади при отсутствии
признаков скольжения кпереди, целесообразно
обеспечение незначительной степени скольжения
кпереди - так, чтобы мыщелки заняли более
центрическое положение. Это достигается путем
устранения тяг II класса или headgear или при
использовании тяг III класса. Особенно важно
в случаях с тенденцией к формированию
аномалий III класса.
Е. Наоборот, если у пациента наблюдается четкое
сение мыщелок кзади без признаков скольжения кпе-
реди, целесообразно вызвать незначительное скольжение кпе-
реди - так, чтобы мыщелки приняли более центрическое
юложение в суставных ямках. Это обеспечивается устране-
нием эластичных тяг II класса или headgear, или использова-
нием эластичных тяг III класса. Это особенно важно у
цциентов с тенденциями роста III класса (6226).

Если мыщелки занимают надлежащее центрическое поло-

жение без клинических признаков переднего скольжения,
пациенту можно снять аппарат, сохраняя зубы в данном
положении. Это должно обеспечить правильное развитие
височно-нижнечелюстных суставов и надлежащее функциони-
рование после ортодонтического лечения. Несмотря на то,
что невозможно предвидеть уровень физического и эмоцио-
нального стресса пациента, врач может обеспечить удовлетво-
рительные условия, противодействующие стресогенным
факторам.

рценка функциональных движений

Перед снятием аппарата следует убедиться в отсутствии у
пациента помех при боковых движениях и выдвигании
челюсти кпереди. Важно, чтобы восемь передних зубов при
выдвигании соприкасались с шестью передними верхними
зубами, как описал Рот (Roth)4. Обычно для этого требуется
незначительное расширение дуги в области премоляров, чтобы
^мезиальная поверхность нижних премоляров контактировала
с дистальной поверхностью верхних клыков. При боковых
движениях у пациента ведущим должен быть клык при

незначительном контакте передних зубов и разомкнутых
боковых зубах с рабочей и балансирующей стороны. Аппа-
раты straight-wire наиболее эффективны для достижения таких
результатов, так как обеспечивают торк передних и боковых
зубов, который имеет особое значение для формирования
идеальной функциональной окклюзии.

Важно фиксировать кольца на вторых молярах обычным
способом и правильно их располагать во избежание
возникновения помех при боковых движениях.

Устранение привычек

Разные привычки, как напр. переднее положение языка, обыч-
но корригируют до этапа конечных мероприятий. Это обу-
словлено двумя причинами:

•	По мере роста пациента увеличиваются также дыхательные
пути, вследствие чего язык может занять положение более
кзади.

•	По мере улучшения ортодонтического состояния зубов
язык и губы имеют возможность адаптироваться к этим
улучшенным условиям, что может положить начало нор-

мальной функции мышц.

Авторы установили, что около 80% случаев привычного
положения языка самопроизвольно проходит еще до этапа
конечных мероприятий ортодонтического лечения.

У пациентов с сохранившейся тенденцией к переднему
положению языка можно начинать миотерапию именно на
этапе конечных мероприятий. Часто в случаях закрепившегося
навыка переднего положения языка функциональное лечение
можно начинать в начале или еще до ортодонтического ле-
чения.
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ: ПАЦИЕНТ И.Х.

Случай без экстракции зубов,
демонстрирующий использование треугольных эластичных тяг
для надлежащей интеркуспидации зубов на конечном этапе лечения
Мальчик в возрасте 11 лет и 9 месяцев, с положением моля-
ров по II классу, леченный без удаления зубов.

Прикус по вертикали незначительно увеличен. Несоответствие
срединных линий составляло 2 мм.

Вид с окклюзионной стороны - незначительная скученность
верхних и нижних резцов, а также отсутствие места для верх-
них клыков.

Состояние после 22 месяца лечения. Наложены тонкие круг-
лые дуги с эластичными тягами. На верхней дуге на переднем
участке расположена частичная дуга для контроля ротации
резцов.

623

629

632
624

625

627

630
Состояние после 22,5 месяцев лечения. Для достижения
интеркуспидации зубов в течение 10 дней использовались
треугольные тяги. Авторы рекомендуют использование очень
слабых гибких дуг на нижнем зубном ряду (напр., 0,014
дюйма никелево-титановая или 0,014 дюйма стальная), а также
честичной дуги 2X2 на верхнем зубном ряду. Боковые отрезки
припасованы при помощи треугольных эластичных тяг. Такие
тяги необходимо использовать постоянно в течение 7-10 дней,
затем аппарат снимают.

Состояние после лечения. Скорригированы прикус по
вертикали, скученность передних зубов и несоответствие
срединных линий .
645

1Г

643
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ: ПАЦИЕНТКА Б.Ш.

Случай, демонстрирующий требования изменения торка передних зубов
на более позднем этапе лечения
Пациентка в возрасте 11 лет и 7 месяцев с аномалией П/1
класса.

Установлена средняя величина угла оснований челюстей, а
также скученность верхних и нижних резцов, что обусловило
решение об удалении четырех первых премоляров.
649
Состояние после 14 месяцев лечения. Промежутки закрыты,
наложены прямоугольные дуги. Торк верхних резцов еще не
нормализован. Необходим дополнительный небный корневой
торк для верхних резцов и губной корневой торк для нижних
резцов. Пациентка лечилась в начале 80-х годов с помощью
брекетов с величинами, аналогичными для идеальных случаев,
не леченных ортодонтически. В этот период авторы тес-
тировали также использование крючков, от которых затем
отказались по причинам, указанным в разделе 2.

Дополнительный изгиб торка для верхних и нижних резцов.
Такие изгибы выполняют реже, если используются брекеты
с торком, рекомендованным в разделе 3.

655

658

Шесть месяцев спустя торк резцов нормализовался и были
созданы условия для формирования нормальной окклюзии
боковых зубов.
660
После лечения пациентка использовала съемный верхний
Hawley-ретейнер. На нижней дуге на премолярах зацементи-
рован несъемный ретейнер.
668

671
12. ЛЕЧЕНИЕ БЕЗ ЭКСТРАКЦИИ ЗУБОВ

Введение

В предыдущих разделах описаны механические лечебные
мероприятия, осуществляемые при использовании аппарата
straight-wire. Вначале рассмотрен переход с системы эджуайз-
техники на систему straight-wire, а затем представлены шесть
этапов ортодонтического лечения, как с экстракцией, так и
без экстракции зубов. Особое внимание уделено лечению с
экстракцией зубов, так как его механика более сложна по
сравнению с лечением без экстракции.

В связи с этим могло сложиться впечатление, что авторы
книги отдают предпочтение лечению с удалением зубов и
таким способом лечат большинство пациентов. Если лечение
без экстракции ведет к неудовлетворительным результатам,
тогда зубы удаляют. Несмотря на то, что авторы не прово-
дили специального анализа своей практики, они определили,
что приблизительно 70-80% пациентов лечились без удаления
зубов. В связи с этим в последнем разделе книги приведены
замечания, касающиеся лечения без экстракции.

Обычно, если у пациента определен средний или умень-
шенный межчелюстной угол, предпринимаются все попытки
лечения без экстракции (672). Тем не менее в случаях с
уменьшенным углом при чрезмерной протрузии и/или
скученности зубов мы вынуждены проводить лечение с экст-
ракцией; при этом следует избегать вертикального рецидива
аномалии после удаления премоляров. Механика, описанная
в предыдущих разделах, обеспечивает проведение эффектив-
ного лечения.

Если угол оснований челюстей у пациента увеличенный, то
необходимо рассмотреть возможность удаления зубов (673).
Случаи увеличенного утла с минимальной скученностью, ми-
нимальной протрузией резцов и достаточным прикусом по
вертикали можно лечить без экстракции зубов. Случаи с уве-
личенным межчелюстным утлом, а также протрузией и/или
скученностью резцов при минимальном прикусе по вертикали
или тенденции к открытому прикусу требуют удаления зубов.

672

672 Обычно, если у пациента определен
средний или уменьшенный межчелюстной
угол, предпринимаются попытки лечения
без удаления зубов (672). Несмотря на это,
в случаях с уменьшенным углом при чрез-
мерной протрузии и/или скученности зубов
следует принять решение об лечении с экст-
ракцией.

673 В случае увеличенного межчелюстного
угла следует предположить вероятность
лечения с экстракцией.
Наиболее сложным заданием при лечении без экстракции
является получение соответствующего количества места в зуб-
ных рядах с целью достижению стабильных результатов лече-
ния. Известны четыре основных способа получения места в
случаях без экстракции зубов:

•	Перемещение резцов кпереди (674).

•	Выравнивание моляров (675).

•	Латеральное расширение зубных дуг (676).

•	Вертикальное сошлифовывание зубов (677).

674

674 Перемещение нижних резцов кпереди. В результате перемет
ния резцов кпереди на каждый 1 мм получают 2 мм места (11
с каждой стороны дуги).

675

675 Выравнивание моляров. В большинст-
ве случаев, если это необходимо, моляры
можно выравнять на 1 мм с каждой сто-
роны, что дает 2 мм дополнительного
места.

676 Латеральное расширение. Если имеются ограничения расп
рения зубного ряда ввиду количества доступной костной тка
отростка, часто возможно получение места путем расширения.

677 Вертикальное сошлифовывание зубов можно проводить для получения места на верхнем и
нижнем зубном ряду или с целью согласования величины зубов на обеих зубных дугах.
езиальное перемещение резцов

едсгвие мезиального перемещения резцов на каждые 1 мм
лучают 2 мм места (1 мм с каждой стороны дуги). В боль-
4нстве случаев нижние резцы можно без опасений
двинуть на 2 мм, получая 4 мм места (674). Дискуссия о
двигании резцов представлена в разделе 9. При установке
юв по I классу авторы рекомендуют положение резцов
оло 2 мм перед линией АРо и под углом 95° к плоскости
жней челюсти. Однако точное соблюдение цефалометричес-
х норм не всегда полезно для пациента. Напр., у пациента
шомалией I класса и незначительной скученностью, лечен-
й без экстракции, установка резцов 3,5 мм перед линией
о является компромиссом. В таком случае альтернативное
шение - это удаление первых премоляров, что часто необос-
ванно, если нижние резцы можно оставить на 1,5 мм более
;реди по сравнению с нормой.

Зубная компенсация идеального положения нижних резцов

может быть необходима в случаях III и II скелетного класса.
В случаях III класса компенсация часто необходима, чтобы
удержать нижние резцы в более прямом положении (напр.,
О мм до линии АРо), а верхние резцы в положении более
кпереди. Это обязательно для компенсации скелетных анома-
лий III класса (678).

В случаях II класса часто неизбежно сохранение более
мезиального положения нижних резцов (напр., 44 мм до
линии АРо) и верхних резцов, установленных более прямо,
чтобы компенсировать скелетную аномалию II класса. Такая
установка уменьшает необходимость чрезмерной ретрузии
верхних резцов и позволяет избежать приплюснутости
профиля (679). В таких компенсаторных случаях может наб-
людаться тенденция к скученности резцов после ортодонти-
ческого лечения, что устранимо на ретенционном этапе и
является приемлемым компромиссом.

678 В случаях III класса часто необходимо
сохранение незначительного наклона ниж-
них резцов для компенсации скелетных на-
рушений

679 В случаях II класса часто необходимо
сохранение незначительной протрузии ниж-
них резцов для компенсации скелетных нару-
шений.
Выравнивание или дистализация моляров

При необходимости верхние моляры можно дистализировать
на 2-4 мм, получая дополнительное количество места. Методы
дистализации первых верхних моляров подробно рассмотре-
ны в разделе 9 и включают использование:

•	Headgear.

•	Эластичных тяг II класса, фиксируемых на передвижных
(скользящих) крючках.

•	Эластичных тяг II класса, фиксируемых на всей верхней
дуге.

При необходимости, в большинстве случаев можно выравнять
нижние моляры, получая около 1 мм места с одной стороны
(всего 2 мм), используя следующие методы:

•	Изгибы tip-back на нижней дуге.

•	Губной бампер (lip bumper).

•	Открывающие спиральные пружины.

•	Обратные крючки с пружинами, скользящие на нижней
дуге.

•	Эластичные тяги III класса, фиксируемые на всей зубной дуге.

Изгибы tip-back на нижней дуге

Обычно при использовании лечебных дуг нет необходимости
в дополнительных изгибах второго порядка на боковых участ-
ках, однако существуют ситуации, когда выполнение изгибов
целесообразно. Если нижние моляры имеют мезиальный

наклон, выполнение изгибов tip-back способствует их вырав-
ниванию. Эти изгибы можно дополнить открывающими спи-
ральными пружинами и эластичными тягами III класса.

Губной бампер

Брекеты на нижних молярах могут иметь дополнительную
трубку для губного бампера, используемого для выравнивания
нижних моляров, как описано в разделе 4. Губной бампер
(lip bumper) сконструирован так, чтобы его можно было рас-
положить 2 мм до нижних резцов на высоте десневого края.
На переднем участке бампера можно припаять крючки для

тяг III класса, фиксируемых на первых верхних молярах, что
значительно ускоряет выравнивание зубов. Если используются
тяги III класса, целесообразно припасовывать небную дугу
или headgear, чтобы стабилизировать положение первых верх-
них моляров.
Скрывающие спиральные пружины

'ели место на нижнем зубном ряду утрачено в результате
[реждевременной потери молочных моляров, тогда с целью
х выравнивания перед первыми молярами можно исполь-
овать открывающие спиральные расширяющие пружины,
хли место утрачено с одной стороны, то с целью стабили-
ации рекомендуется наложение язычной дуги, пролегающей
т первого моляра с одной стороны до первого премоляра
другой стороны (680).

680 Если место утрачено с одной стороны,
то для стабилизации эффективно наложение
язычной дуги, пролегающей от первого мо-
ляра с одной стороны до первого премоля-
ра с другой стороны.

Обратные крючки с пружинками

3 случаях со значительно наклоненными первыми молярами
жользящие крючки можно расположить мезиально перед мо-
лярами и для их выравнивания использовать тяги III класса.
Это обеспечивает эффективное одно- или двустороннее воз-

действие. В каждом случае использования эластичных тяг III
класса для стабилизации положения верхних первых моляров
следует рассмотреть возможность использования небной дуги
или headhear III класса.

Эластичные тяги III класса

Эластичные тяги III класса можно использовать на всей нижней дуге, чтобы выравнять и дистализировать нижние моляры.
Расширение дуги

Часто определенное количество места можно получить вслед-
ствие расширения - в пределах, обусловленных количеством
доступной костной ткани альвеолярного отростка. Известны
три основные способа получения места путем расширения:

•	Расширение срединного небного шва - RME (681-6J

•	Наклон коронок верхних и нижних моляров в щс
направлении.

•	Зубоальвеолярное раширение верхней и нижней дуг

Расширение срединного небного шва

Для получения места на верхней дуге эффективен метод
быстрого расширения верхней челюсти (681). Этот способ
лечения можно использовать у пациентов до позднего под-
росткового периода и в начале третьей декады жизни, то есть
до момента образования соединения небного срединного
шва.1 Обычно небный экспандер фиксируется на кольцах
первых моляров и первых премоляров (683). Первоначально
аппарат активируют на 1/4 оборота винта в сутки, что дает
0,25 мм расширения. Если шов начинает расширяться и
пациент не ощущает дискомфорта, винт аппарата можно
активировать дважды в день, получая 0,5 мм расширения (682-
686).

После достижения соответствующего расширения аппарат
можно стабилизировать металлическими лигатурами и оста-
вить на последующие три месяца вплоть до аппозиции кости
в шве. Альтернативно аппарат RME можно заменить небной
дугой до момента реорганизации костной ткани.

681

681 Техника быстрого расширения верхней че-
люсти высокоэффективна при формировании
места на верхней дуге.

Наклон коронок верхних и нижних моляров в щечном направлении

Щечное выравнивание боковых зубов - это метод расшире-
ния, используемый на нижней дуге и часто совмещаемый с
раздвижением небного шва.

Следует отметить, что форма дуги, используемая авторами
и описанная в разделе 2, пригодна для щечного выравнивания
коронок премоляров. Такая форма дуги использовалась более
10 лет; она способствует правильной установке премоляров -

так что в процессе выдвижения нижние премоляры на1
контактировать с верхними клыками.

Эта дуга на участке премоляров несколько шир
зубные дуги большинства пациентов; наблюдается приа
адаптация между языком и щекой, что обеспечива
бильное конечное положение зубов.
682

682 Узкая верхняя челюсть у пациента с III классом
и низким расположением языка.

683 Аппарат RME после окончания активной фа-
зы лечения (после 28 развинчиваний винта).

684 Наложенный несъемный аппарат со спиральной
расширяющей пружиной, активированной на 1 мм
с целью воссоздания места для правого верхнего

685 Окончание этапа выравнивания и перемеще-
ния зубов путем незначительного расширения дуг.

резца.

686

686 Верхняя зубная дуга с установлен-
ными клыками в конце лечения Если
форма дуги воссоздана таким способом,
язык часто адаптируется к ней
Зубоальвеолярное расширение

Определенное количество места можно получить вследствие
зубоальвеолярного расширения, благодаря использованию нес-
колько более широких дуг. Каждый случай следует оценить
до лечения, чтобы определить наличие достаточного ко-
личества костной ткани альвеолярного отростка для подоб-
ного расширения. Напр., если у пациента конусообразно

заужена кость вокруг зуба, маловероятно получение дополю
тельного количества места вследствие зубоальвеолярного ра<
ширения.

Если альвеолярный отросток на щечном участке широкий
возможно получение расширения 1-2 мм с каждой сторон!
ряда.

Вертикальное сошлифовывание зубов

Вертикальное сошлифовывание зубов можно выполнить с
целью получения места на верхней и нижней зубной дуге или
гармоничного сочетания величины зубов на обеих зубных
дугах (рис. 702-704).

Толщина эмали боковой поверхности каждого зуба состав-
ляет 0,75-1,25 мм, из которых безопасно можно удалить около
0,25 мм. Вследствие этого межкорневое пространство умень-
шается на 0,5 мм, однако нет оснований считать, что это от-
рицательно влияет на ткани пародонта или увеличивает риск
кариеса при надлежащей гигиене полости рта. По направле-

нию от мезиальной поверхности первого моляра с одно
стороны до мезиальной поверхности первого моляра с друго
стороны находятся 22 поверхности зубов. Если на каждо
поверхности удалить 0,25 мм эмали, в сумме получим 5,5 mj
дополнительного места на дуге. Сошлифовывание эмал
проводят только в случае необходимости. Такое решение цел«
сообразно, если обеспечиваются условия для лечения без экс
ракции, особенно у пациентов со средним или уменьшенные
углом оснований челюстей.

Выводы

Авторы предпринимают многочисленные попытки, чтобы
лечить своих пациентов без удаления зубов. В данном разделе
описаны способы избежания удаления зубов с целью полу-
чения места.

В случае, если лечение без экстракции не обеспечивает ста-
бильные, эстетичные или функциональные и периодонтальные
результаты, такие как открытый прикус или контакт только

на молярах, следует рассмотреть возможность лечения с экс
ракцией. Книга должна помочь ортодонтам избежать ловуше
лечения с экстракцией, которое может привести к нежел;
тельной приплюснутости профиля, наклону зубов в сторон
постэкстракционных промежутков, открытому прикусу
местах удаления зубов и углублению прикуса.
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ: ПАЦИЕНТ Дж.Т.

Класс I, лечение без экстракции
Пациент в возрасте 13 лет, I зубной и скелетный класс, уме-
ренная протрузия и скученность верхних и нижних резцов.

687

Принято решение о лечении без экстракции с вертикальным
отшлифовыванием зубов.

693

Брекеты и кольца фиксированы на всех зубах, кроме вторых
моляров и нижних клыков.

Последовательность вертикального сошлифовывания зубов:

•	1-е посещение - сошлифовывание мезиальной поверхности
первых моляров и дистальной поверхности вторых премо-
ляров.

•	2-е посещение - сошлифовывание мезиальной поверхности
вторых премоляров, мезиальной и дистальной поверхности
первых премоляров, а также дистальной поверхности клы-
ков.

•	3-е посещение - сошлифовывание мезиальной поверхности
клыков, мезиальной и дистальной поверхности боковых рез-
цов, а также дистальной поверхности центральных резцов.

На одной поверхности сошлифовали 0,25 мм эмали, что в
итоге обеспечило 5 мм места на каждой зубной дуге. Исполь-
зовались высокоскоростные алмазные боры Brasseler ЕТ-3 и
водное охлаждение.

702

Для удерживания положения моляров использовали headhear
и губной бампер. Верхние клыки дистализированы с помо-
щью связок laceback.

705

Для воссоздания места для нижних клыков использовались
спиральные расширяющие пружины, активированные на 1
мм

708
703

BRASSELER USA Inc.

701

704

706

707

709
После трех месяцев лечения на нижние клыки установлены
брекеты.

Для поворота нижних клыков использовались ротационные
клинья. На верхней челюсти использовались активные связки
tieback на четырехгранной дуге с сечением 0,019X0,025 дюйма.
Состояние после 5 месяцев лечения.

Состояние после 6 месяцев лечения. Промежутки на верхней
дуге почти полностью закрыты. На нижней дуге продолжается
выравнивание и перемещение зубов.
721

712

715

718

719
Спустя год после начала лечения. Наложены четырехгранные
дуги с пассивными связками tieback с целью предотвращения
открытия промежутков.

722

После 15 месяцев активного лечения аппарат начали посте-
пенно снимать.

725

Пациенту выдан съемный Hawley-ретейнер для использования
во время сна. На нижней дуге на премолярах зацементирован
несъемный ретейнер.

Нижние резцы удерживались в первоначальном положении,
тогда как верхние резцы дистализированы на 2 мм.
71$

727

733
737

739
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАИ: ПАЦИЕНТ В,

Аномалия II класса,
метод воссоздания места на дуге путем протрузии моляров,
выдвигания резцов и незначительного расширения
Мальчик в возрасте 11 лет и 11 месяцев, у которого установ-
лен незначительный II скелетный и зубной класс, глубокий
прикус, уменьшенная высота нижнего отдела лица и значи-
тельная скученность на обоих зубных рядах.

Вид с окклюзионной стороны, подтверждающий отсутствие
места и скученность зубов.
742
Лечение пациента проводилось без удаления зубов. С по-
мощью нижней ютилити-дуги проведена интрузия резцов и
дистально наклонены моляры. С целью дисгализации верхних
моляров во время сна пациент пользовался headgear.

С целью повышения комфорта пациента и защиты зубного
ряда на дугу надеты эластичные трубочки.

Нижние моляры отклонились под действием дуги, изображен-
ной на рис. 752-754.

После отклонения нижних моляров и интрузии нижних рез-
цов для нормального выравнивания и перемещения зубов
наложен аппарат. В результате достигнуто незначительное дви-
жение резцов кпереди и незначительное расширение зубных
Дуг.

760

766

Конечные исследования установили, что резцы выдвинулись
на 2-3 мм.
770
Осмотр, проведенный спустя 4 года после завершения лече-
ния, подвердил, что его результаты (незначительное расши-
рение и перемещение резцов кпереди) остались стабильными.

В данном случае уменьшенного угла оснований челюстей
лечение без экстракции позволило достичь удовлетворитель-
ных результатов. В случае удаления зубов, вероятно, профиль
лица был бы чрезмерно сплющенным.
78

779
ЛИТЕРАТУРА

3.	Выбор аппарата: рекомендованные параметры брекетов

1.	McLaughlin R.P, Bennett J.C- The Transition from Standard Edgewise to
Preadjusted Appliance Systems, J. Clin. Orth. 23: 142-153, 1989.

2	The ‘A’ Company Straight-Wire appliance. An eight page descriptive
brochure published by ‘A’ Co., San Diego, CA, USA a Johnson & Johnson
Company.

3.	Andrews L.F.: The Six Keys to Normal Occlusion, Am J. Orth. 62: 296-
309, 1972.

4.	Виды аппаратов

1.	Andrews L.F.: Straight-Wire - The Concept and the Appliance, L.A. Wells
Co.. 1989.

6. Переход co стандартной эджуайз-техники на систему straight-wire

1.	Holdaway R.A.. Bracket Angulation as Applied to the Edgewise Appliance,
Angle Orthodontist, 22: 227, 1952.

2.	Andrews L.F.: The Six Keys to Normal Occlusion, Am J. Orth, 62: 296-
309. 1972

3.	JCO Study of Orthodontic Diagnosis and Treatment Procedures, J. Clin
Orth. 20: 573, 1986.

4.	Andrews LFz Advanced II Straigh-Wire Appliance Course, Dec 1-3, 1979

5.	Tweed C.H.: Clinical Orthodontics. St Louis: C.V. Mosby, 1966.

6.	Andrews, L.F_- Straight-Wire Appliance - Syllabus of Philosophy and
Technique, wyd. 2, 1975,

7.	Roth R.H.: The Straigh-Wire Appliance 17 Years Later. J. Clin. Orth. 21
632-642, 1987.

7.	Контроль фиксации на этапе выравнивания и перемещения зубов

1.	Andrews L.F.: Straight-Wire Appliance - Syllabus of Philosophy and
Technique, wyd 2, 1975.

2.	Roth REI.: The Straigh-Wire Appliance 17 Years Later. J. Clin. Orth. 21
632-642. 1987.

3.	Robinson S.N.: An evaluation of the changes in lower incisor posmon
during the initial stages of clinical treatment using a preadjusted edgewise
appliance, MSc Thesis, Univ of London, 1989.

8. Лечебные мероприятия при увеличенном вертикальном прикусе

1.	McLaughlin R.P, Bennett J С.- The Transition from Standard Edgewise
to Preadjusted Appliance Systems. J. Clin. Orth. 23: 142-153, 1989.

2.	Bennett J.C., McLaughlin RP.: Controlled Space Closure with a
Preadjusted Appliance System, J. Clin. Orth 24: 251-260, 1990.

3.	Steiner. C.: Cephalometries for You and Me, Am. J. Orth. 39: 729-755,1953.

4.	Riolo M. et al: An Atlas of Craniofacial Growth, Center for Human
Growth and Development. Univ, of Michigan, 1974

9. Уменьшение сагиттального соотношения

1	Riolo M et al: An Atlas of Craniofacial Growth, Center for Humai
Growth and Development, Univ, of Michigan, 1974.

2.	Steiner, C.: Cephalometries for You and Me, Am. J. Orth 39; 729-755,195;

3.	McNamara J.A.: A Method of Cephalometric Evaluation, Am. J. Orth. 84
449-469, 1984.

4.	Jacobson, A.: The «Wits* Appraisal of Jaw Disharmony, Am. J. Orth. 61
138-155, 1975.

5	Moyers R.E.: Differential Diagnosis of Class II Malocclusions, Am. J Ortl
78: 477-494. 1980.

6.	Bjork A: Mandibular Growth Rotation, J. Dental Research 42:400-411,196

7.	Harvold E.P.: The Activator in Interceptive Orthodontics, C.V. Mosby.!
Louis, 1974.

8.	Mills J.R.E.: Clinical Control of Craniofacial Growth: A Skeptic’s Vie
point, (mt) McNamara J.A., Ribbens KA. (Eds.): Face, Craniofacial Growl
Series, Monograph No 14, Univ, of Michigan, s. 17-39, 1983.

9.	Graber Heavy Intermittent Cervical Traction in ClasslI Treatment:
Longitudinal Cephalometric Asessment, Am. J. Orth. 74: 361-387, 197

10,	Andrews L.F.: Straight-Wire Appliance: Syllabus of Philosophy ar
Technique, wyd. 2. 1975.

10.	Закрытие постэкстракционных промежутков

1	Andrews L.E: Straight-Wire Appliance: Syllabus of Philosophy ai
Technique, wyd. 2, 1975.

2.	Gottleib E.L., Nelson A.H., Vogels D.S.: JCO Study of Orth. Diag. ai
Treatment Procedures, J. Clin. Orth 20: 612-625,1986.

3.	Rudge SJ. - личный контакт.

4	Muira F., Mogi M, Ohura Y-, Karibe, M.: The Superelastic Japanses
Ti alloy wire for use m Orthodontics. Part 3. Studies on the Japanese
Ti alloy coil springs, Am. J. Orth. 94: 89-96, 1988.

5.	Bennett J.C., McLaughlin R.P.: Controlled Space Closure with
Preadjusted Appliance System, J. Clin. Orth 24: 251-260, 1990.

11. Конечные мероприятия

1.	Dougherty H.L.: Lectureseries on finishin and detailing. University
Southern California, April 1976.

2.	Andrews LT: The Straight Wire Appliance Explained and Compared.
Clin. Orth 10- 174-195. 1976.

3.	Roth R.. Gnathalogical Concepts and OrthodonticTreatment Goals, (i
Jarabak JJR, Fizzell J A. (Eds.): Technique and Treatment with Light V
Appliances, wyd. 2, C.V. Mosby, s. 1160-1223, 1972

4.	McLaughlin R.P-, Bennett J.C. Finishing and Detailing with a Preadjus
Appliance System, Clin. Orth 25: 251-264, 1991.

12. Лечение без экстракции зубов

1. Timms DJ.: Rapid Maxiallaty Expansion, Quintessence PublishingCo, Inc, 1!
АЛФАВИТНЫМ УКАЗАТЕЛЬ

А

Активатор 148

Активная tieback 129

Анкилоз 193

АРо линия 122, 143, 237

Аппарат

-	Бегга 9, 65

-	Рота 94

-	RME 241

-	straight-wire 10

-	функциональный 148, 149, 151

-	эджуайз 65

Б

Брекеты

-	Attract™ 42, 52, 82

-	Comfort® 52

-	виды 47-53

-	двойные 9

-	Mini Twin 42, 52

-	Starfire® 42, 53

-	экстракционные 14, 17

-	эстетичные 53

В

Величина

-	ангуляции 11, 41

-	in/out 11, 41, 55

-	торка 11, 41, 55

Височно-нижнечелюстной сустав

-	потрескивание 218

-	блокирование 218

Выравнивание и перемещение 89

Г

Губной бампер 48, 195, 238

Guadhelix 104

Д

Движение

-	корпусное зуба 105

-	функциональное 219

Диагностика 119

Дистализация верхней челюсти

147

Дуга

-	австралийская 20

-	интрузионная 102, 121

-	круглая 20

-	лицевая 98

-	начальная 16

-	небная 103, 195

-	никелево-титановая 16, 104

-	проволочная 104

-	скрученная 176

-	Tru-Arch™ 185

-	частичная 222

-	четырехгранная 21, 26

-	ютилити 195, 256

-	язычная 99

3

Задняя высота лица 148

Зажимаемые крючки 84

Зазор 13

Закрытие промежутков 183

Зацепы язычные 24

Зубная компенсация 237

Зубоальвеолярное расширение 242

И

Изгибы дистальные 16, 30, 68

Изгибы дуги

- второго порядка 74, 208, 212

- первого порядка 74, 77, 212

-	третьего порядка 73, 77, 212

-	tip-back 77, 238

Изменения

-	ростовые 47

Интрузия зубов 120

К

Клин

-	металлический Штейнера 24

-	ротационный 59, 178, 248

-	ротационный резиновый 24

Компенсация и сверхкоррекция

67

Контроль

-	ангуляции 77

-	опоры 66, 89

-	ротации 24, 77

-	торка 77, 146

-	потери 194, 151

-	усиления 99, 195

Кривая П1пее 123. 202

Крючки 15, 184

-	зажимаемые 185

-	латунные 185

-	Кобаяши 215

-	обратные 239

-	паянные 84

Л

Лечение без экстракции 235

Лигатура

-	металлическая 22

-	эластичная 22, 52, 32

Линия

-	АРо 122, 143, 237

-	срединная 222

Лоуренс Ф. Эндрюс 10
М

Маргинальный край 61

Мероприятия конечные 13, 207

Механика скольжения 25

Mini Twin 42

Моляры

-	контроль торка 46

-	коррекция II класса 48, 141

-	перекрестный прикус 103-104

-	расположение брекетов 62

-	расположение колец 62

Мыщелковый отросток 218

Н

Неполное закрытие рта 80

О

Обратная кривая Шпее 202

Окклюзия

-	идеальная 49

-	функциональная 219

Ось большая клинической корон-
ки зуба 55

Открывающая пружина 238, 239

Ошибка

-	вертикальная 56, 57

-	горизонтальная 56, 57

-	ротационная 56, 60, 62

-	установки 56

П

Пассивная связка tieback 32

Переднее положение языка 219

Перемещение срединных линий

195

-	групп зубов 25

Петля 195

-	закрывающая 74, 75

Плечо силы 15

Плоскость

-	окклюзионная 97

-	трансверзальная 103

Pogonion 149

Положение центральное 218

Преимущества лечения 47

Привычки 219

Приклеивание брекетов 19

Прикус

-	вертикальный 119

-	глубокий 101, 141

-	перекрестный 103, 104, 210

Протрузия 107, 108, 244

-	верхней челюсти 145

Профиль

-	вогнутый 143

-	лица 172

-	ретрогнатический 143

Пружины 186

-	никелево-титановые 26, 186

-	расширяющие 69, 99

Р

Резцы

-	контроль торка 73, 146

-	контроль фиксации 95

-	конусообразные 208

-	мезиальное перемещение 142,
143-144

-	перемещение 236, 237

-	расположение брекетов 60

Рентгенограммы

-	конечные 216

-	контрольные 214

Ретейнер

-	несъемный 116, 172, 204, 232,
250

-	ночной 116

-	съемный 180

-	Hawley 38, 172, 232, 250

Рецидив аномалии 208

Рост

-	кпереди 147

-	нижней челюсти 148

Ротация

-	кзади нижней челюсти 147

-	кпереди нижней челюсти 147

-	нижней челюсти 121

RME 240

С

Сверхкоррекция 208

Связка

-	laceback 17, 217

-	tieback 25, 59, 76, 153, 154,

158, 163, 185

Sentalloy™ 186

Сепарация 63

Силы

-	интрузионные 125

-	эластичные 72, 93

Скольжение кпереди 148

Скученность 122, 198

-	зубов 193

-	резцов 222, 244, 228

-	умеренная 107, 108

Снимок

-	контрольный 216

-	начальный 21b

-	панорамный 216

Сопротивление 191

Сошлифовывание 236

-	вертикальное зубов 246

-	зубов 242, 244

Т

Техника Бегга 9

Торк

-	боковых зубов 211

-	величина 11, 41, 55

-	контроль 202

-	отрицательный 114

-	передних зубов 209, 227-234

-	резцов 44
-	утраченный 209, 146
Треугольные пространства 60
Тяга

-	асимметричная 213

-	внеротовая 151

-	высокая 151

-	затылочная 97, 149, 151

-	комбинированная 97, 151

-	межчелюстная III класса 67,
99, 194

-	одночелюстная 67

-	перекрестная 213, 214

- треугольная 221, 224

- эластичная 213, 150

У

Угол

-	межчелюстной 121

-	FM 121, 143

-	ММ 121

- SNA 147

Углубление прикуса 93

Ф

Факторы компенсационные 145

Форма дуг 23

X

Харволд 148

Headgear 48, 97

- обратный 195

Ц

Цели лечения 90

Цементирование 19

Цепочка эластичная 25, 26

Ш

Ширина

- дуг 210

- межклыковая 103

Щ

Щипцы Куна 22

Ю

Ютилити-дуга 102

Э

Эджуайз-техника 9, 41, 65

Экспандер 103

Экструзия зубов 120

Эластичные лигатуры 22, 25-2£

63, 76, 184

Эстетика лица 217

Этап выравнивания и переме!
ния зубов 13
Конец 7G-x годов

Дальнейшее развитие могло происходить в двух направлениях.
Метод избранный Эндрюсом (Andrews), а затем Ротом (Roth),
базировался на использовании аналогичных уровней сил и
механики лечения, а также усовершенствовании системы
брекетов, предотвращающих нежелательные изменения.
Вводился дополнительный торк в брекеты на резцах, а также
антиротационные элементы в брекеты на клыках, премолярах
и молярах. Брекеты применяли для экстракционных и без-
экстракционных случаев, некоторые из них затем были
объединены в одну группу, образуя аппарат Рота (Roth).

Имелся и другой путь, избранный авторами книги. Сле-
довало отказаться от традиционных концепций механики ле-
чения и заново проанализировать величины применяемых
сил, учитывая особенности брекетов новой генерации. Б от-
личие от альтернативной ускоренной модификации брекетов,
второй способ требовал более продолжительного времени.
Необходимый уровень сил можно было определить только
методом проб и ошибок в процессе лечения сотен пациентов
в течение многих лет. Б книге, появившейся в 1992 году в ре-
зультате 12 лет работы, подробно рассматривается концепция
лечения, предложенная авторами. Б настоящее время данный
метод используется многими врачами во всем мире.

Описанная техника рекомендована для активно практикую-
щих ортодонтов, принимающих ежедневно большое коли-

чество пациентов. Б условиях частной практики прои:
водительность лечения не менее важна, чем его высока
эффективность. Несмотря на то, что настоящая книга рас
сматривает преимущественно теоретические вопросы, он
содержит и описание клинических случаев, шаг за шагом д<
монстрируя применяемую механику лечения, легкость проце<
са, его эффективность, а также высокое качество леченш
Книга иллюстрирована многочисленными цветными фотогр;
фиями, дополняющими и разъясняющими текст.

Известно, что врачи-ортодонты имеют собственный взгля
на особенности лечения, часто экспериментируют и изменяю
технику лечения, совершенствуя ее. Авторы рекомендуют все<
врачам, которые намерены применять данный способ ai
чения, в течение первых трех лет избегать модифицировани
предлагаемого метода. За истекшие 12 лет авторы исследовал
в клинике почти все возможные варианты; в книге так»
предложены лучшие альтернативные способы.

Надеемся, что врачи, начинающие лечение данно
техникой, будут тщательно выполнять все требования д
малейших деталей, а лишь затем вводить собственные ус(
вершенствования. Бее указанные детали очень существенн:
и необходимо их точное соблюдение для полного и эффа
тивного использования описанной методики лечения.

7 Эндрюс разработал аппарат типа straight-wire, в котором в
каждый брекет введены величины ангуляции, торка и in/out
для каждого зуба. Данная техника широко использовалась в
70-е годы и базировалась на результатах измерений 120 случаев
физиологической окклюзии пациентов, не проходивших орто-
донтического лечения.
За последние двадцать лет значительно возросло использование аппаратов
straight-wire и в настоящее время их можно считать наиболее эффективными,
достойными доверия ортодонтическими аппаратами. Одновременно с введением
данного типа аппарата возникла необходимость пересмотра механики лечения и
уровней сил, используемых в ортодонтическом лечении. Книга, в которой обоб-
щен десятилетний опыт авторов, в краткой и доступной форме описывает разные
аспекты механики ортодонтического лечения.

Данное практическое пособие:

•	Содержит 560 цветных фотоснимков, более 200 схем и рентгенограмм.

•	Рассматривает принципы выбора аппаратов и способы их наложения, а
также формы лечебных дуг и последовательность их применения.

•	Анализирует каждый этап лечения, включающий:

—	Контроль фиксации.

—	Выравнивание и перемещение зубов.

—	Контроль прикуса по вертикали и сагиттали.

—	Закрытие промежутков.

—	Мероприятия конечного этапа.

Описаны многочисленные клинические случаи у детей и подростков, под-
робно демонстрирующие соответствующую механику лечения.

Практическое пособие предназначено для применения в клинической прак-
тике и будет полезно для врачей-ортодонтов, а также студентов, изучающих дан-
ную технику лечения.